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1. Preven o da doen a dos legion rios An lise comparativa dos sistemas de tratamento existentes Paulo Diegues O ozono inativa instantaneamente a bact ria Legionella Contudo tem um per odo de vida curto A Legionella considerada uma bact ria ambiental e o seu ni cho natural s o guas superficiais como lagos rios nascentes zonas de gua estagnada e guas subterr neas Este bacilo Gram negativo est normalmente presente em concentra es baixas n o excedendo na maior parte dos casos as 10 c lulas por litro A partir destes ambientes naturais pode colonizar os siste mas artificiais de abastecimento de gua a grandes cidades incorporando se nas redes prediais de gua quente e fria nos sistemas de arejamento ventila o aquecimento e climatiza o AVAC dos grandes edif cios tais como empreendimentos tur sticos escrit rios centros comerciais e hospitais sempre que encontre as condi es favor veis sua multiplica o Entre as condi es que favorecem a multiplica o da Legio nella conta se a presen a de nutrientes a forma o de bio filmes a ocorr ncia de pontos mortos ou de estagna o de gua na rede temperaturas entre 25 e 50 C e a exist ncia de produtos resultantes da corros o Legionelose A legionelose uma infe o bacteriana aguda cujo agente etiol gico a bact ria Legionella que pode originar duas entidades cli nicas e epidemiologicamente dist2. gt Em redes grandes sempre necess rio uma segunda desinfe o com um biocida que deixe um residual na gua permitindo apenas uma diminui o da sua dose a Interage com os produtos halogenados gt Destr io cloro gt A sua efic cia diminui drasticamente se a gua apresentar turva o Quando a concentra o de Legionella muito elevada opta se normalmente por um tratamento de choque qu mico recor rendo ao cloro ou di xido de cloro Os custos envolvidos com esta tecnologia devem ser equacio nados face s outras alternativas de tratamento Desinfe o Qu mica recurso ao Cloro Hiperclora o Quando existem casos associados de Doen a dos Legion rios en volvendo sistemas prediais de gua ou os valores detetados s o superiores a 1000 ufc L de Legionella pneumophila muitas vezes necess rio recorrer a tratamentos de choque por via qu mica usan 22 tecno hospitali JAN FEV 2013 do cloro ou seus derivados Deve se sempre avaliar a resist ncia dos materiais que comp em a rede com os qu micos adicionados A hiperclora o um m todo que recorre ao uso de cloro como biocida e precisa de um recipiente para a solu o de biocida e res petiva bacia de emerg ncia de uma bomba doseadora autom tica e de uma sonda para monitorizar o valor do cloro residual livre A sonda d instru es bomba doseadora para injetar mais ou menos biocida ou atrav s de uma bomba doseadora de veloci dad
3. lo das temperaturas em todo o sistema e efetuar a sua monitoriza o reserva t rio de gua quente e controlar as pur gas nas torneiras e Chuveiros Risco de queimaduras se n o existir um controlo correto da temperatura em toda a extens o da rede durante a apli ca o de um choque t rmico No caso de hot is e hospitais Riscos de se formarem incrusta es e dep sitos nas redes tendo em conta a qualidade da gua e dos materiais As redes antigas podem n o resistir a estas temperaturas ou nem sempre a produ o prim ria de gua quente al can a os valores pretendidos De tr s em tr s meses deve se repetir esta opera o Exige que seja um pro cesso c clico Caso seja detetada a Legionella ap s o tratamento t rmico usualmente re corre se a processos de hipercloragem injetando de 20 a 50 ppm de cloro No Ambiente e Conforto em Sa de entanto estas dosagens podem afetar a estrutura da rede caso a mesma ou os mate riais que a comp em n o estejam adaptados a resistir a estes qu micos ou ent o face idade da rede a sua resist ncia aos agentes qu micos ser menor Consumo de gua e de energia Desinfe o T rmica Vapor Este processo consiste na produ o instant nea de vapor fazendo o circular sob a forma de vapor condensado a uma temperatura entre 70 a 80 C pela tubagem da rede predial de gua quente adicionando lhe para o efeito gua quente ou gua fria para atingir a temp
4. Elabora o de manuais de Boas Pr ticas de Higiene Hospitalar Elabora o de planos de monitoriza o de centros de Nefrologia Apoio no levantamento de dados em infe o nosocomial sagilab Laborat rio an lises t cnicas SA importante no entanto distinguir a situa o de coloniza o dos sistemas de gua por bact rias do g nero Legionella da ocorr n cia de um caso de doen a dos legion rios OS V RIOS M TODOS DE TRATAMENTO DA GUA SUAS VANTAGENS E DESVANTAGENS COMPARATIVAS Existem v rios processos para eliminar a bact ria Legionella por via da desinfe o nas redes prediais distinguindo se duas vias gt Por opera es f sicas temperatura da gua produ o de va por e ultra violeta Porvia qu mica Uso de cloro e seus derivados uso de outros agentes como o bromo Br ioniza o do cobre Cu e da prata Ag Desinfe o T rmica uma pr tica comum nos sistemas de distribui o de gua principalmente em hospitais e hot is A temperatura da gua quente elevada a 70 C a qual se deve verificar nos pontos mais cr ticos do sistema ou seja aqueles que est o mais distantes que normalmente coincidem com os pontos terminais das redes nomeadamente torneiras e chuveiros Faz se correr a gua quela temperatura nos chuveiros e tornei ras durante 30 minutos temperatura esta suficientemente eficaz para aniquilar a Legionella A temperaturas inferiores o t
5. mica recurso ao ozono O ozono um oxidante extremamente ativo e eficaz para eli minar a Legionella Neste processo recorre se instala o de ozonizadores que atrav s da a o da corrente el trica trans formam o O emO O ozono inativa instantaneamente a bact ria Legionella Contudo tem um per odo de vida curto e decomp e se de novo em oxig J solbequi e Limpeza e Desinfec o de Sistemas de Ar Condicionado contra todos os microorganismos incluindo a Legionella De acordo com as recomenda es do Programa de Preven o da Doen a dos Legion rios Minist rio da Sa de Junho 2007 Tablet 259 Tablet Splits 129 A c Produtos testados e Certificados V rios Institutos incluindo Instituto Nacional de Sa de Dr Ricardo Jorge www solbequi com Telf 262 833 844 nio sendo necess rio usar um segundo desinfetante que deixe um valor residual na gua para estabelecer uma barreira sanit ria em virtude do ozono n o deixar qualquer residual na gua Constata se que s eficaz no ponto de utiliza o podendo ocorrer a recoloniza o da Legionella se existirem condi es favor veis A produ o de ozono obtida quando uma corrente alternada de alta voltagem descarregada na presen a de oxig nio O maior exemplo o que ocorre na Natureza quando em dias de tempestade h grande produ o de ozono na atmosfera devido s elevadas descargas el tricas provenien
6. OCLO um biocida mais eficaz que a solu o aquosa de hipoclorito de s dio e seus derivados apresentando uma a o mais forte no combate carga bacteriana da gua re correndo a menores dosagens e necessitando de menor tempo de contacto gt Deixa um residual de desinfetante na gua que perdura ao longo do tempo gt Apresenta um efeito seletivo n o forma subst ncias t xicas como as cloraminas e os Trihalometanos THM estes lti mos potencialmente cancer genos N o deixa nem sabor nem odor na gua gt Permite destruir os agentes patog nicos e os biofilmes Devido ao seu elevado potencial Redox o di xido de cloro um biocida poderoso eliminando todo o tipo de germes v rus fungos e algas n o necessitando de uma dosagem elevada para se obter o valor de cloro residual livre desejado Mesmo os germes que resistem ao cloro s o eliminados completamente pelo di xido de cloro a A maior diferen a entre o di xido de cloro e o cloro o seu efeito gradual na elimina o do biofilme mesmo em doses baixas JAN FEV 2013 tecno hospitals 23 Concentra es de di xido de cloro de 1 mg l eliminam a Le gionella que esteja presente na gua num per odo de contacto de 18 horas A a o do di xido de cloro independente do pH da gua ao contr rio dos outros derivados do cloro pelo que pode ser usado mesmo em ambientes alcalinos Na gua de consumo humano os valores permitidos oscila
7. juntamente com a aplica o de choques t rmicos de modo s bact rias n o se adaptarem e desenvolverem esp cies multirresistentes Ambiente e Conforto em Sa de gt Usualmente valores de cloro residual livre de 2mg l permi tem manter concentra es de Legionella inferiores a 100 ufc 100 ml quando na presen a de biofilmes Os biofilmes que se formam nas tubagens das redes prediais envolvem a presen a de bact rias algas fungos e protozo rios que est o ligados entre si a um substrato integrando uma mas sa de pol meros extracelulares produzidos pelos organismos Grande parte dos biocidas n o t m a capacidade para pene trar no biofilme sendo muitas vezes necess rio recorrer ao uso de biodispersantes que permitem que o biocida penetre no biofilme facilitando a sua atua o em toda a sua extens o Desinfe o Qu mica recurso ao Di xido de Cloro CLO O di xido de cloro uma alternativa usual desinfe o por cloro quer no tratamento de gua para consumo humano quer no tratamento da gua para processos industriais ten do em conta que al m do poder de desinfe o elevado n o potencia os fen menos de corros o dos materiais das redes um g s de cor alaranjada e sol vel na gua n o pode ser armazenado e deve ser produzido no local de utiliza o re correndo se ao uso de duas solu es dilu das uma de cido hipocl rico e outra de cloreto de s dio Principais Vantagens
8. o risco m ximo Sem d vida quanto menor for o valor verificado menor ser a probabilidade da infe o se declarar os valores referidos na bibliografia e que se apresentam t m como objetivo avaliar a efic cia das medidas tomada do ponto de vista de opera o e manuten o dos sistemas gt Rede predial de gua n vel de alerta gt 1000 ufc L Legionella spp sistema sob controlo 100 ufc L Legionella spp valores na Direc o Geral da Sa de 28 tecno hospitals JAN FEV 2013 importantes para avaliar a efic cia das medidas de opera o e manuten o dos sistemas a Torres de arrefecimento n vel de alerta 1000 a 10000 ufc L de Legionella spp n vel de ac o 105 ufc L de Legionella spp gt Equipamentos de terapia respirat ria O ufc de Legionella spp Nos locais de maior risco numa Unidade Hospitalar como nas UCI Unidades de Controlo de Infe o Hematologia Transplantados e Neonatal o n vel exigido deve ser 0 ufc L de Legionella spp BIBLIOGRAFIA 1 Department oh Human Services Guidelines for Control of Legionnaire Disease Victoria Melbourne Australia 2 Jan Van Wijngaarden Carol Joseph John Lee Maddalena Castellani Pastoris and Vladimir Drasar European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease Sep tember 2003 3 Jamie Bartram Yves Chartier John V Lee Kathy Pond an Susanne Surman Lee Legionella and pre vention
9. of legionellosis World Health Organization 2007 4 Real Decreto 909 2001 de 27 de Julio Crit rios higi nico sanitarios para la prevencion y control de legionelosis 5 Real Decreto 865 2003 de 4 de Julio por el que se estabelecen los criterios higi nico sanitarios para la prevencion y control de legionelosis 6 Matthias Trautmann MD Simone Halden MD J Hoegel Phd and Mathias Hallen MD Point of use water filtration reduce endemic Pseudomonas aeruginosa infection American Journal of Infection Control August 2008 Volume 36 number 6 7 Judy H Angelbeck Nosocomial Aspergillosis The Risk at The Water tap ou Shower Pall Medical John Watkins Carol Francis and Rachel Chalmers Evaluation of The Pall Aquasafe Water Filter for Removal of Cryptosporidium Oocysts from tap Water Centre for Research in to Environmental and Health Leeds UK 9 United States Environmental Protection Agency EPA Legionella Human Health Criteria Docu ment EPA 822 R 99 001 November 1999 www epa gov 10 Grundfos Alldos Dosing amp Disinfection Guidelines for combating Legionella with Oxiperm Pro chlo rine dioxide systems www grundfosalldos com 11 Pall Medical Prevention Legionella infection using point of use medical water filtration www pall com 12 AquaAmbiente Tratamento das guas Ultra Violeta 2004 www aquaambiente pt Paulo Diegues Formado em Engenharia do
10. os n veis de concentra o de Legionella spp na gua sejam inferiores aos detetados pelos m todos anal ticos Para se conseguir este objetivo necess rio verificar se o sis tema de tratamento garante o n vel de O ufc de Legionella spp ou seja avaliar a sua efic cia e em alternativa equacionar a coloca o de filtros terminais nos pontos de utiliza o com poros de di metro 0 2um de modo a garantir a aus ncia de Legionella spp e de outras bact rias e fungos como Pseu domonas spp Aspergillus spp etc a Osfiltros devem ser colocados substitu dos e mantidos segun do os procedimentos estipulados pelo fabricante que permi tam respeitar os objetivos de aus ncia de Legionella spp a Previamente instala o dos filtros os pacientes de alto ris co devem ser informados dos pontos de utiliza o de risco torneiras e chuveiros Todas as sa das de gua nos pontos de utiliza o devem ser regularmente inspecionadas e mantidas com recurso a pes soas qualificadas devendo se equacionar a monitoriza o peri dica do sistema de abastecimento de gua ao hospital no respeitante Legionella spp No caso de surtos pode se considerar os doentes de alto risco como acamados obrigando a uma log stica pr pria enquanto n o se instalam sistemas de tratamento comple mentar da gua gt Pode se tamb m recorrer a outros tratamentos f sicos que envolvam a temperatura ou mesmo ao uso de gua esteri liza
11. rede Seccionar tro os da rede para interven o v lvulas de seccio namento Separar corretamente o sistema de combate a inc ndios da rede de gua para consumo humano Contudo se o sistema de doseamento falhar deixar o caminho livre para a recoloniza o por Legionella Desinfe o Qu mica recurso a i es de Cobre e Prata Os principais aspetos a ter em conta neste processo est o relacio nados com o sua dosagem e monitoriza o e as principais a es a realizar no livro de registo s o Determinar a taxa de liberta o dos i es para os sistemas da rede predial a Verificar a concentra o da prata do ponto de vista anal tico em algumas torneiras sentinelas pelo menos trimestralmente Determinar a concentra o dos i es de prata em torneiras re presentativas de todo o sistema numa base rotativa Observar constantemente a limpeza dos el trodos com uma frequ ncia m nima mensal sempre que se verifiquem incrusta es ou outras impurezas nos el trodos deve se proceder sua limpeza de imediato gt Controlar o pH da gua assim como efetuar outras an lises gt Efetuar regularmente a monitoriza o anal tica do cobre e da prata no caso de n o existir um tratamento autom tico do sistema cuja falta pode originar flutua es na concentra o destes elementos Manter a concentra o do cobre e da prata nos valores reco mendados de 400 ugr I para o cobre Cu e 40 ugr para a pr
12. sujeita a um tratamento posterior com cloro adicional para manter uma prote o sanit ria adequada do sistema Os custos envolvidos consistem em dois dep sitos de reagentes de Na CIO e HCI cifrando se o custo do tratamento aproxima damente em 75 ano por cada 10 m h de gua tratada dia O equipamento recorre ao uso de dois dep sitos contendo cada um o seu reagente nomeadamente o cido hipocl rico e clorito de s dio estes alimentam duas bombas doseadoras que por sua vez alimentam a c mara de mistura permitindo em conjuga o com a gua transformar os dois reagentes em di xido de clo ro O produto acabado vai alimentar uma terceira bomba dosea dora que injeta o produto final na rede As principais rea es s o CI 2NaCIO gt 2CIO 2NaCI 1 HCI NaOCI 2NaCIO gt 2CIO 2NaCl NaOH 2 Para concentra es de Legionella na gua pr ximas das 100 ufc 100 ml recorre se usualmente desinfe o por cloro para se efetuar a descontamina o Se a concentra o for superior ao valor anterior o que indicativo do crescimento do biofilme deve se proceder limpeza da rede antes da desinfe o com di xido de cloro Outros fatores para al m do recurso ao uso de biocidas podem auxiliar o processo de descontamina o com sucesso nomea damente Figura 8 Processo Oxiperm Retirado de 10 24 tecno hospitalis JAN FEV 2013 Melhorar o sistema de circula o da gua na
13. 5 A o da luz ultravioleta sobre o material gen tico da c lula bacteriana retirado de 12 A efici ncia destas opera es com recurso s l mpadas de UV depende dos seguin A radia o UV penetra na parede celular da c lula A energia dos fot es da radia o absorvida pelas prote nas e pelo DNA da c lula A luz danifica a estrutura proteica O DNA sofre uma altera o qu mica ou seja o DNA sofre uma divis o celular e n o pode reproduzir se levando sua morte Os organismos incapazes de metabolizar e reproduzir se n o podem causar doen as sum tes fatores Das caracter sticas da gua a tratar do ponto de vista f sico qu mico e bacteriol gico 20 Da intensidade da radia o UV tecno hospitala JAN FEV 2013 Do tempo de contacto dos microrga nismos com a radia o UV Usualmente consegue se uma efici ncia pr xima dos 99 9 na remo o da carga bacteriana da gua e os principais par metros a ter em conta quando se opta por esta tecnologia s o O tempo de exposi o que deve estar compreendido entre 1a 2 seg gt Os equipamentos dimensionam se de modo a proporcionar uma dose de UV entre os 25 a 30 m J cm dose esta que suficiente para eliminar 999 das bact rias de Legionella Apresentam se de seguida alguns valores tipo de dose recomendadas para v rios tipos de bact ria Tabela 1 Dose de radia o UV a 253 7nm requerida para um ndice de
14. 6 Espetro da radia o retirado de 12 A l mpada de m dia press o tem uma capacidade germicida 15 a 20 vezes mais in tensa constatando se que desinfeta mais rapidamente tendo uma capacidade maior para penetrar na membrana celular pelo facto de ser mais intensa A C mara de irradia o onde se submete o fluxo de gua ao efeito da radia o UV que circula em fluxo turbulento normalmente constitu da por a o INOX 316L o interior em a o inox polido em espelho aumenta a efic cia entre 20 a 30 aproxi madamente Ambiente e Conforto em Sa de Neste sistema necess rio usar um filtro a montante para remover as part culas em suspens o que interferem com a a o do UV e a sua efic cia impedindo a transmiss o de UV e o contacto direto com as c lulas do microrganismo O sistema de esteriliza o por UV requer uma manuten o em continuo de forma a evitar os fen menos de incrusta o na estrutura que afetam todo o sistema de tratamento Hoje em dia a tecnologia j evoluiu e tem muitas aplica es at ao n vel de trata mento de gua de processo nas industrias tendo aumentado significativamente o pe r odo de vida destas l mpadas A t tulo ilustrativo apresenta se na Figura 7 o esquema de tratamento Principais Vantagens Elimina v rus bact rias algas e os seus esporos efetivo no combate aos mi crorganismos incluindo o Cryptospori dium parvum e a Giardia Destr
15. Ambiente Ramo Polui o Entre outras actividades trabalhou na Lusagua SA em explora o de Esta es de Tratamento de guas Residuais foi respons vel da Divis o de Opera o e Manuten o nos Servi os Municipalizados de Set bal Colaborou na Divis o de Sa de Ambiental da DGS Dedicou se a desenvolver v rios tra balhos na rea da Doen as dos Legion rios como autor com o livro A Doen a dos Legion rios na rea hoteleira e formador Participou na elabora o de Normas sobre a Doen a dos Legion rios chefe de Divis o de Sa de Ambiental e Ocupacional
16. a o com til como medida de curto prazo descargas N o limita a forma o de biofilme F cil de aplicar nas instala es de gua quente Risco de queimaduras T cnica comprovada para sistemas de arrefecimento N o adequado para sistemas de gua pot vel A maior parte n o aplic vel aos spas Podem se desenvolver bact rias resistentes Biocidas n o oxidantes Necessidade de alternar 2 tipos de biocidas Concentra o frequentemente n o pode ser monitorizada com facilidade Dif cil de neutralizar para efeitos de recolha de amostras WHO 2007 Legionella and prevention of legionellosis 3 Valores do ponto de vista de Opera o a serem considerados na avalia o das medidas implementadas no combate Doen a dos Legion rios importante distinguir a situa o de coloniza o dos sistemas de gua por bact rias do g nero Legionella da ocorr ncia de um caso de doen a dos legion rios A exist ncia de uma an lise positiva de Legionella na gua n o significa que ocorram imediatamente casos diretamente relacio nados com a doen a dos legion rios assim como uma an lise negativa pode levar a uma falsa sensa o de estabilidade e de seguran a o que n o garantia absoluta de que n o possa es tar presente no sistema Neste sentido a OMS n o prop e um valor guia porque n o existe um valor a partir do qual o risco m nimo ou a partir do qual
17. ata Ag Se a gua for macia a concentra o de prata Ag pode considerar se eficaz entre os 20 a 30 ugr Em guas com elevada dureza pode ser dif cil manter a concen tra o de prata podendo a concentra o elevada de s lidos em suspens o provocar a precipita o da prata dif cil manter a concentra o de prata para valores de pH supe riores a 7 6 em redes que possuam uma prote o cat dica com Zinco Zn j que este anula a a o da prata Principais Desvantagens gt A efic cia da atua o do cobre e da prata depende da ca pacidade incrustante da gua potenciando a forma o de dep sitos nos el trodos gt Depende tamb m do pH da gua afetando a concentra o da prata na gua e da ser recomendado um valor de pH in ferior a 8 Ambiente e Conforto em Sa de Elevadas concentra es de cobre e prata podem imprimir colora o gua e s pe as sanit rias cor acastanhada t xico para os seres humanos e os valores permiti dos na gua para consumo humano s o exigentes DL n 306 2007 de 27 de Agosto Cobre 2mg I a prata n o apresenta valor param trico OMS necess rio instalar dispositivos nas torneiras de modo a remover a prata e o cobre em excesso sendo necess rio uma vigil ncia apertada A EPA Ag ncia Americana do Ambiente recomenda valo res na gua de consumo Humano de 1 3 mg l para o Cobre e 100 ugr para a prata Desinfe o Qu
18. da evitando se grande parte das doen as nosocomiais Nos locais do hospital onde est o localizados os doentes de alto risco deve se equacionar um tratamento suplementar gua de abastecimento unidade hospitalar chegando se em alguns casos a providenciar gua esterilizada para os do entes beberem e para sua higiene pessoal Recomenda es do Minist rio da Sa de da Alemanha pacien tes severamente imunocomprometidos reas de risco 0 Trimestral Coloca o filtros gt 1 ufc 100 ml de Semestral nos pontos terminais Pall Medical Ambiente e Conforto em Sa de Apresenta se de seguida a tabela comparativa para os v rios m todos de Desinfe o no combate Doen a dos Legion rios gt 50 C Simples eficaz e f cil de monitorizar M todo Vantagens Desvantagens Manter temperatura Simples eficaz e f cil de monitorizar S aplic vel aos sistemas de gua para consumo humano lt 20 C Pouco significativo a n vel do crescimento da Legionella N o elimina a Legionella Manter temperatura Requer temperaturas de recircula o pr ximas dos 60 C Dificuldade em manter esta temperatura em toda a rede Requer prote o para evitar queimaduras Purgas peri dicas com gua quente a temperaturas de 50 60 C parte do processo de controlo acima Simples eficaz e f cil de monitorizar N o aplic vel aos sistemas de g
19. de bacteriol gica nomeadamente No tratamento da gua ultra pura para a ind stria eletr nica e de semicondutores Industria farmac utica Industria alimentar nomeadamente cervejeiras e bebidas macias de modo a impedir danos provocados por bact rias gua para consumo humano quer escala dom stica at abastecimento de grandes comunidades gua quente sanit ria de modo a minimizar o risco de infe o por Legionella O sistema de tratamento por UV consiste na transfer ncia de energia eletromagn tica de uma l mpada de arco merc rio para um organismo de material gen tico RNA ou DNA Quando a radia o UV penetra na estrutura da c lula atrav s da parede celular de um organismo destr i a estrutura de DNA e a capacidade reprodutora da c lula ou seja a radia o UV gerada pela descarga el trica no vapor de merc rio penetra no material JAN FEV 2013 tecno hospitalsa 19 gen tico e retarda a capacidade para a c lula se reproduzir sendo equivalente ao pro cesso de esteriliza o As l mpadas de UV est o no interior de tubos de quartzo permitindo proteger a l m pada e dissipar o calor gerado apresentando se as seguintes figuras ilustrativas SS es E Figura 3 Ilustra o de diversas disposi es das l mpadas de radia o Figura 4 Exemplos de l mpadas ultravioletas retirado de 12 Quando as c lulas est o expostas radia o UV ocorrem as seguintes fases Figura
20. e vari vel ou por uma maior ou menor abertura da v lvula de inje o do biocida na rede predial Este m todo obriga a obter valores de cloro residual livre de 20 a 50 mg l existindo v rias metodologias que envolvem sempre uma limpeza pr via ao sistema recorrendo a uma dosagem infe rior a qual pode variar entre valores de cloro residual livres entre 5 e 15 mg l fazendo circular a gua clorada e o biodispersante no sistema entre 5h a 24 horas Posteriormente faz se uma cloragem da gua com valores de clo ro residual livre compreendido entre 20 a 50 mg l durante um tempo de contacto de 1h a 2h casos h em que se pode optar por valores entre os 20 mg l e os 30 mg l durante 2 a 3h Deve se monitorizar regularmente para verificar estes valores e de prefer ncia o valor de pH da gua deve ser inferior a 8 e a temperatura inferior a 30 C se n o a efic cia diminui obrigando a alterar as dosagens O n vel de cloro residual varia tendo em conta a qualidade da gua o seu pH o caudal envolvido e a quantidade de biofilme existente no sistema rede e respetivos reservat rios realce se que os produtos utilizados devem ser compat veis com o uso da gua para consumo humano Ap s a hiperclora o os valores de cloro residual livre na rede devem estar compreendidos entre os 0 5 mg l a 1 mg l ap s duas horas do processo Pode se recorrer ao uso de sais clorados hipoclorito de c lcio Ca OCI estado s lido e hipoc
21. empo Atividade da bact ria na gua A N o Sobrevive inactiva rea de crescimento da bact ria sobrevive a que se criou acima de esta temperatura rea de pico de crescimento da bact ria 25 42 C 20 C N Figura 2 Legionella e temperatura retirada de 10 18 tecno hospitala JAN FEV 2013 mais dilatado Nos pontos de utiliza o a temperatura deve ser comprovada e monitorizada n o devendo ser inferior a 60 C e devendo circular a gua em todo o sistema durante duas horas mantendo o mesmo em carga Contudo existem outras metodologias que recomendam como por exemplo o EWGI European Work Group for Legionella In fection que se eleve a temperatura da gua quente para valores de 70 a 80 C recorrendo s caldeiras que constituem o siste ma assim como aos permutadores de calor fazer recircular a gua no sistema durante 1 a 3 horas e assegurando que sa da das torneiras se verificam os 65 C nos pontos de extremidade devendo se alertar as pessoas para as elevadas temperaturas de modo a evitar escald es acidentais Posteriormente deve se abrir sequencialmente todas as tornei ras e chuveiros durante cinco minutos ap s os quais se confirma a temperatura estabelecida Quando n o for poss vel obter as temperaturas recomendadas nos v rios processos de desinfe o t rmica tem de se recorrer desinfe o qu mica Em qualquer das situa es necess rio recolher amostras de gua pas
22. eratura indicada Esta op o permite evitar custos excessivos em virtude de n o necessitar de pessoal es pecializado para a opera o podendo ser a equipa de pessoal da manuten o do edif cio a executar esta tarefa Por outro lado a manuten o deste sistema usualmente mais complexa do que o recurso a tanques de gua quente para a desinfe o t rmica Este sistema de desinfe o com o recurso produ o instant nea de vapor funciona me lhor quando na conce o do sistema da rede sanit ria de gua quente foi logo prevista a instala o deste sistema do que instalada ap s a ocorr ncia de um caso da Doen a dos Legion rios Principais Desvantagens gt Arede sanit ria de gua fria n o pode ser desinfetada por este processo Afim de se obter uma desinfe o eficaz e completa devem se efetuar purgas nos pon tos de utiliza o torneiras e chuveiros com gua quente a uma temperatura pr xima dos 60 C Contudo muitas vezes face s perdas t rmicas do sistema nem sempre poss vel de obter de uma forma cont nua e para o per odo pretendido Nem sempre as caldeiras e os permutadores de calor como circuito prim rio de aque cimento permitem que a temperatura da gua em toda a rede de gua quente sanit ria se mantenha a 60 C durante trinta minutos Desinfe o por Ultra Violeta UV Este tratamento da gua usado hoje em dia em algumas situa es para se obter uma gua de elevada qualida
23. essidade de monitoriza o frequente do cobre e da prata Necessidade de pr tratamento pH dureza Aumento da concentra o de cobre e prata na gua Oxida o an dica T cnica de desinfe o comprovada Necessidade de pr tratamento consoante o efeito do pH e da dureza Desconhecido o efeito da Legionella no biofilme Desinfe o por UV ultravioleta T cnica de desinfe o comprovada Eficaz apenas no ponto de aplica o n o deixa residual de biocida na gua Simples de utilizar N o recomendado para guas com turbidez N o tem efeitos na forma o do biofilme Ultrafiltra o entrada do edif cio Barreira f sica de desinfe o N o inativa a Legionella a jusante ap s a filtra o no sistema Remo o da biomassa e das part culas Efeito desconhecido na forma o de biofilmes e sedimentos Utiliza o de filtros terminais nas torneiras e chuveiros Barreira f sica S aplic vel nos pontos de uso F cil de instalar pode requerer modifica o das torneiras Exigem uma substitui o regular Pode ser usado em sistemas de gua quente e fria Part culas na gua podem reduzir o fluxo e a vida til Adequado para sistemas em que existam pacientes de alto risco Custo elevado JAN FEV 2013 tecno hospitalsa 27 Barreira de desinfe o Efeito tempor rio na Legionella Aquecimento de pasteuriz
24. i as cloraminas fot lise e reduz os trihalometanos THM N o requer uma manuten o di ria M nimo espa o requerido N o confere nem sabor nem odor gua e n o varia com o pH Oxida o avan ada produ o de radi cais hidroxilo OH GESTCARE GestCare solution A solu o GestCare PICC apresenta v rios factores diferenciadores Centraliza o no doente Defini o e acompanhamento do Plano Individual de Interven o Defini o e acompanhamento do Plano Individual de Cuidados Registos para todos os profissionais Na pr tica as unidades de cuidados continuados podem aferir a qualquer momento o que foi feito quando por quem e com que prop sito GestCare SOFTWARE DE GEST O HOSPITALAR Tel 351 21 362 07 88 e mail care4it care4it pt V lvula entrada de gua By pass solation Filtro de sedimenta o Pronto a utilizar V lvula de efluente tratado Carbon filters Descalcificador post darbon 40 gallon pressuretank 40 gallon pressuretank Tank valve Efluente principal do descalcificador Figura 7 Ilustra o de tratamento de gua onde se inclu um sistema de UV Principais Desvantagens N o deixa um residual de biocida na gua ineficaz na remo o do biofilme que potencia a forma o da Legionella
25. intas a doen a dos Legion rios tamb m denominada pneumonia dos Legion rios ou legionelose 16 tecno hospitala JAN FEV 2013 pneum nica CID 10 A48 1 e a febre de Pontiac ou legionelose n o pneum nica CID 10 48 2 A Doen a dos Legion rios potencialmente epid mica com uma taxa de letalidade elevada 5 a 30 dos casos e pode apresentar sintomas semelhantes a outras formas de pneumonia sendo por isso de dif cil diagn stico Os sintomas come am normalmente 2 a 14 dias ap s a exposi o bact ria e podem incluir febre alta superior a 39 C arrepios e tosse seca pneumonia focal e sintomas gastrointestinais Afebre de Pontiac uma doen a benigna afeta 90 a 95 das pes soas expostas indiscriminadamente per odo de incuba o 2 a 6 dias Tem como sintomas mal estar fadiga mialgias febre e cefa leias A recupera o ocorre em 2 a 5 dias sem qualquer tratamento Conhecem se at data 51 esp cies de Legionella e cerca de 64 serogrupos j foram identificados associando se pelo menos 20 deles a est gios patol gicos em humanos portanto s estes po der o vir a causar doen a em pessoas que venham a estar expos tas gua contaminada Destas esp cies e serogrupos a Legionella pneumophila serogru po 1 a respons vel pela maior parte dos casos cerca de 80 Uma das caracter sticas importantes desta bact ria a sua capa cidade de crescer e de se multiplicar em ambiente intrace
26. lorito de s dio NaOCI estado aquoso obtendo se valores de cloro residual livre de 2 a 6 mg l Para o caso da Legionella opta se usualmente por valores de mg l de cloro residual livres Existem documentos cient ficos que sugerem n veis de cloro residual livre entre 1 a 2 mg l contudo artigos mais recentes demonstram que o recurso a valores de cloro residual livre entre 3a 5 mg l s o mais efetivos em contrapartida a agressividade para os materiais da rede aumenta e deve se ter sempre este aspeto em considera o quando se recorre a este m todo de tratamento Principais Desvantagens gt Custos significativos gt Potencia os fen menos de corros o nas redes prediais sen do necess rio adicionar produtos qu micos anticorrosivos e materiais silicatados gt Qualquer falha no sistema de doseamento se n o for deteta da pode permitir a recoloniza o da Legionella gt Pode levar forma o elevada de Trihalometanos THM no sistema de gua quente quando o teor de cloro residual livre excede os 4 mg l produtos estes potencialmente cancer ge nos gt O cloro n o penetra no biofilme sendo necess rio recorrer adi o de biodispersantes A Legionella mais resistente ao cloro de que outras bact ria como a Escherichia coli Os dados demonstram que no caso da Legionella necess rio uma atividade 40 vezes superior para a aniquilar relativamente E coli Pode se tamb m optar pela hiperclora o
27. lular aproveitando o aux lio metab lico do hospedeiro tanto em protozo rios como em macr fagos humanos gl bulos brancos constituindo o primeiro o reserva t rio natural deste organismo no ambiente Em ambientes aqu ticos naturais e artificiais como instala es de edif cios a pre sen a de protozo rios e de algas desempenha um papel importante suportando o seu mecanismo de sobreviv ncia em condi es ambientais desfavor veis Figura 1 Desenvolvimento da Legionella em ambientes artificiais e modo de transmiss o adaptado de 10 A infe o transmite se por via a rea respirat ria atrav s da inala o de got cu las de gua aeross is contaminadas com bact rias N o se transmite de pessoa a pessoa nem pela ingest o de gua contaminada Existem contudo alguns ca sos associados aspira o seguida de ingest o de gua contaminada Devido ao seu per odo de incuba o pode pois acontecer que a doen a s se manifeste depois do viajante ter regressado a casa H que real ar o facto de um caso s poder ser considerado associado a viagens quando o doente passou pelo menos uma noite fora de casa nos dez dias anteriores ao in cio da doen a Por m nestas situa es o empreendimento tur stico onde o doente pernoitou n o pode ser implicado com toda a certeza como fonte de infe o Considera se como um elemento a ter em aten o na investiga o epidemiol gica e n o um dado adquirido com
28. m en tre os 0 2 mg l a 0 8 mg l de cloro residual livre gt Diminui a necessidade de efetuar choques t rmicos rede de gua quente sanit ria A t tulo de exemplo apresenta se o processo Oxiperm do grupo Grundfos ALLDOS sobre o di xido de cloro no combate Doen a dos Legion rios existindo outras empresas no mercado que tam b m recorrem ao uso do mesmo agente para a desinfe o da gua A forma o do di xido de cloro autom tica para tal recorre se ao uso de dois recipientes um com uma solu o dilu da de cido hipocl rico concentra o 9 em peso e outro com uma solu o dilu da de cloreto de s dio concentra o em peso de 7 5 A so lu o resultante de di xido de cloro a 2 adicionada ao fluxo de gua atrav s de uma bomba doseadora Existe uma sonda de monitoriza o cont nua da dosagem efetu ada que permite o reajustamento autom tico do sistema de de sinfe o o di xido de cloro pode ser adicionado diretamente tubagem mestra atrav s de uma picagem na mesma ou atrav s de um sistema de bypass sem recorrer abertura da conduta mestra podendo efetuar se o doseamento em mais que um ponto Contata se que a a o do di xido de cloro mais eficaz que a do cloro Contudo menos efetiva que a do ozono Este ltimo apre senta a desvantagem de ap s a sua aplica o necessitar de ser removido da gua uma vez que n o pode ser ingerido e necessita que a gua seja
29. mortalidade de 99 9 adaptado de 12 Esherichia coli 7 0 Salmonela enteritidis 7 6 Streptococus lactis 8 8 Pseudomonas aeruginosa 10 5 Pseudomonas aeruginosa 7 0 A dose necess ria obtida pela seguinte equa o H ExT H dose de radia o m J cm E intensidade m J cm seg T Tempo de exposi o seg Os principais componentes de um siste ma de UV s o l mpadas de merc rio um reator e um quadro de controlo A origem da radia o de UV a l mpa da de arco de merc rio de baixa m dia press o e com baixa ou alta intensidade A esteriliza o mais eficaz para um comprimento de onda de 254 nm e tempe ratura pr ximas de 40 C Ex UVA 315 a 400 nm provoca o bronzeamento da pele UVB 1 280 a 315 nm causa queimaduras solares UVC A 200 a 280 nm absorvido pelo DNA e causa muta es e a gama mais efetiva para a inativa o bacteriana UVV A 100 a 200 nm fortemente absorvido pela gua e pelo ar s pode transmitir se pelo vazio O comprimento de onda que conduz a uma elimina o mais eficaz dos microrganis mos encontra se no intervalo entre 250 a 270 nm constatando se que a intensidade da radia o dissipa se medida que a dist ncia l mpada aumenta Raio X Ultra violeta Luz vis vel 100 200 400 780 280 315 Comprimento de onda mm Camprimento de onda utilizado pelas l mpadas UV 253 7 nm Figura
30. o prova inquestion vel A doen a afeta preferencialmente pessoas adultas com mais de 50 anos de idade duas a tr s vezes mais homens do que mulheres sendo rar ssima em indiv duos abaixo dos vinte anos Ser fumador um fator de risco j que esta doen a atinge em especial fumado res S o igualmente fatores de risco doen as cr nicas debilitantes alcoolismo diabetes cancro insufici ncia renal ou ainda doentes imunocomprometidos que tomem medica o com corticoides ou estejam a ser sujeitos a quimioterapia N o existe vacina contra a doen a dos legion rios A doen a dos legion rios as sim uma pneumonia bacteriana grave que implica a ado o de medidas especiais de alerta e de interven o sempre que ocorra em grandes edif cios PUB Solu o integrada no controlo Hospitalar Controlo de Legionella a Controlo de gua para consumo humano Controlo de dispositivos m dicos servi os de esteriliza o Controlo de gua para hemodi lise Controlo de gua de processo torres descalcificadores osmoses Controlo de guas residuais e Controlo de Qualidade de ar zonas comuns blocos operat rios Controlo de Cozinhas e copas de leite Controlo de alimentos Controlo de superf cies Controlo de operadores Controlo de higiene em t xteis hospitalares Levantamento das condi es higiene e sanit rias Acompanhamento e despiste de infec es nosocomiais
31. sados alguns dias para avaliar analiticamente a efic cia das medidas executadas Estudos apontam que a Legionella erradicada a temperaturas superiores a 60 C e demora aproximadamente 10 minutos a ser eliminada J a temperaturas ligeiramente inferiores aos 60 C demora aproximadamente 25 minutos Sobrevive Sobrevive inactiva Come a a N o activa sem a que se criou morer sobrevive proliferar abaixo de esta fun o temperatura tempo e temperatura 50 C 60 C 70C 80 C Principais Desvantagens Para ser eficaz a temperatura de 70 C a 80 C tem que ser mantida em todo o sistema durante alguns minutos Contu do existem perdas t rmicas ao longo do percurso da gua quente mesmo quan do os sistemas est o bem isolados A garantia de manter estes valores de temperaturas em todo o sistema de gua quente sanit ria dif cil face s perdas t rmicas que normalmente ocorrem Verifica se que normalmente a temperatura do circuito de retorno 10 a 15 C inferior quela que sai das caldeiras A temperatura atua sobre as bact rias superf cie das tubagens Contudo caso exista um biofilme que sirva de pro te o s bact rias este m todo n o eficaz na sua erradica o nem remove o biofilme podendo ocorrer condi es futuras para a sua recoloniza o se n o existirem outros tratamentos comple mentares Nem todas as torneiras s o acess veis necess rio muito pessoal para contro
32. tes dos rel mpagos O gerador de ozono basicamente reproduz de forma controlada e eficaz este fen meno natural aliando alta tecnologia na rea de materiais eletroeletr nica avan ada Nos sistemas das redes prediais recomenda se concentra es de valores de ozono residual de 1 a 2 mg l causando uma re du o da presen a de Legionella de 5 Log na Legionella pneu mophila A t tulo comparativo apresentam se os poderes oxidantes de alguns qu micos Radical hidroxilo 2 8 Ozono 2 07 Per xido de hidrog nio 1 78 Permanganato de pot ssio 1 70 Hidrocloreto 1 49 Cloro 1 36 Di xido de cloro 1 27 Oxig nio 1 23 Principais Desvantagens Custo do equipamento gt S eficaz no ponto de utiliza o n o deixando valor resi dual livre necess rio recorrer ao uso de um outro biocida secund rio para manter a barreira sanit ria Recurso a Filtros terminais eletroest ticos nos Hospitais Dentro dos hospitais e nos locais de maior risco como Centros de Transplantes e Unidades de Controlo de Infe o e de Doen tes Imunodeprimidos doentes cr nicos renais respirat rios e card acos a gua sa da das torneiras e dos chuveiros n o deve 26 tecno hospitali JAN FEV 2013 conter Legionella spp 0 ufc L principalmente nos locais onde se libertam aeross is recomenda es da OMS Neste sentido recomenda se que nos pontos de utiliza o de maior risco
33. ua fria Requer prote o para evitar queimaduras Deve ser mantido e inspecionado para garantir a consist ncia Pode ocorrer recoloniza o ap s algunsdias Doseamento com hipoclorito de s dio T cnica de desinfe o eficaz Forma o de trihalometanos Simples de utilizar Necess rio utilizar filtros de prote o de carbono no caso de doentes de hemodi lise Relativamente barato T xico para os peixes Afeta o sabor e o odor N o est vel particularmente nos sistemas de gua quente Aumenta a corros o do cobre Doseamento de monocloramina Mais persistente que o cloro Necess rio utilizar filtros de prote o de carbono no caso de doentes de hemodi lise Simples de utilizar nas linhas principais de distribui o T xico para os peixes Penetra o no biofilme Afeta as borrachas N o existem kits comerciais dispon veis para pequenos sistemas de gua Doseamento de di xido de cloro T cnica de desinfe o eficaz Forma o de cloritos Simples de utilizar Necess rio utilizar filtros de prote o de carbono no caso de doentes de hemodi lise Considera es de seguran a conforme o m todo de gera o Doseamento de per xido de hidrog nio Simples de utilizar Desinfetante fraco Suspei o de efeitos mutag nicos oniza o de cobre e prata Eficaz quando s o mantidas as concentra es prescritas Nec
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