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Sílvia Cristina Ribeiro da Silva Porto, 31 de Março de 2010

1. EQUIPAMENTO DE RAIO X INTRAORAL As doses de radia o e os riscos podem ser modificados com o uso de diferentes equipamentos radiol gicos e t cnicas dent rias Existem uma s rie de caracter sticas b sicas como a voltagem filtra o colima o dist ncia foco pele e tipo de receptor de imagem que quando correctamente S lvia Cristina Ribeiro da Silva 31 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde aplicadas permitem obter doses significativamente inferiores EC 2004 NCRP 2004 Mart nez Beneyto 2003 Em adi o s caracter sticas gerais descritas anteriormente para os equipamentos de radiodiagn stico os aparelhos de radiologia dent ria intraoral devem obedecer s caracter sticas a seguir descritas Feixe de raio X Os aparelhos de raio X para radiografia intraoral s o comercializados com potenciais de opera o que variam de 40 a mais de 100 kVp Todavia a experi ncia adquirida os estudos efectuados e a legisla o existente em diferentes pa ses indicam que o potencial de opera o destes aparelhos n o pode ser inferior a 50 kVp nem superior a 100 kVp assim como n o devem ser inferiores a 60 kVp nem superiores a 80 kVp NCRP 2004 Actualmente reconhecido pelas organiza es internacionais que a ampola de raio X deve ter uma tens o de 60 a 70 kV EC 2004 NRPB 2001 IAEA 2010 Tipo de Cone Pontas c nicas t m sido frequentemente usadas como dis
2. es a Co Manual em papel Ca Informatizado Contem b Incidentes registados na instalac o c Datas das revis es de equipamentos d Valores dos n veis de radia o medidos valor radia o emitido pelo equipamento e Tempo real de utiliza o de cada equipamento f Pessoal t cnico respons vel pelo seu funcionamento 9 Foi remetido DGS no 1 trimestre de cada ano um relat rio anual contendo um resumo do di rio de opera es OBSERVA ES MONITORIZA O E VIGIL NCIA M DICA efectuada a vigil ncia dos n veis de radia o nos postos de trabalho programa de dosimetria com leitura peri dica a Os resultados est o dispon veis para consulta Moni toriza o individual dos trabalhadores efectuada monitoriza o individual aos trabalhadores a Aleitura da dosimetria efectuada por entidade autorizada Qual Moni toriza o dos locais de trabalho Exist ncia de monitoriza o dos locais de trabalho Co Dos metro individual de controlo n Oa Dosimetria de rea interna Calibrado O sim CJ n o Data calibra o Ca Dosimetria de rea externa Periodicidade Data ltima Vigil ncia M dica 10 assegurada a vigil ncia m dica dos trabalhadores expostos a efectuada por servi os especializados aprovados pela DGS Especificar OBSERVA ES BOAS PR TICAS Equipamen
3. o radia o natural As doses em ortopantomografia s o semelhantes s que se obt m numa radiografia ao t rax e apresentam uma maior diferen a correspondendo a uma exposi o de alguns dias a fontes naturais EC 2004 IAEA 2010 Quadro 11 Doses em radiologia dent ria para os pacientes TIPO DE EXAME DosE mGy DOSE EFECTIVA uSv Intraoral 1 8 1 8 Ortopantomografia 100 4 30 Cefalometria 0 25 7 2 3 Fonte IAEA 2010 Em Espanha verificou se que para a mesma situa o de diagn stico em radiologia intraoral a dose variava entre 0 1 mGy anormalmente baixa e 12 mGy implicando um aumento de dose de 120 vezes para obter o mesmo resultado Isto significa que cada vez que realizavam uma radiografia num paciente administravam a mesma dose necess ria para 120 radiografias o que origina uma irradia o desmesurada no paciente Ba os 2008 S lvia Cristina Ribeiro da Siva AT Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde TRABALHADORES EXPOSTOS As refer ncias informac o mundial no per odo de 1990 a 94 mostram um valor m dio anual de dose ocupacional de 0 06 mSv para trabalhadores dent rios UNSCEAR 2000 Esta informa o sugere que o pessoal dent rio n o receber exposi es ocupacionais superiores aos limites recomendados para a monitoriza o 1 mSv ano As doses efectivas recebidas pelos TE na rea da radiologia dent ria diferem entre os pa ses
4. A informa o acerca dos riscos associados ao uso espec fico de radia o deve estar acess vel a todos os que se sujeitam a exposi o ocupacional ICRP 1997 IAEA 2004 Esta informa o considerada de natureza passiva visto fornecer conhecimento da situa o mas n o detalha os procedimentos a seguir como por exemplo a consulta bibliogr fica ou panfletos ICRP 1997 Por outro lado a forma o encarada normalmente como contendo instru es mais espec ficas e pode incluir leituras mais formais exerc cios pr ticos e familiariza o directa com as exig ncias do trabalho A nfase estar na prepara o do indiv duo para o desempenho profissional Em algumas circunst ncias pode ser indicado testar os conhecimentos individuais e a capacidade para assumir determinado tipo de trabalho atrav s de avalia o e demonstra o pr tica da compet ncia ICRP 1997 IAEA 2004 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 43 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Todo o pessoal dent rio deve receber forma o adequada em protec o radiol gica para compreender os riscos existentes e as precau es a tomar ICRP 2008 NCPR 2004 EC 2004 NRPB 2001 de esperar que dentistas e t cnicos de radiologia tenham conhecimentos b sicos para efectuar radiografias no entanto outros profissionais como os assistentes dent rios recebem pouca ou nenhuma forma o em protec
5. M19 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Jodar S Alcaraz M Mart nez Beneyto Y P rez L Velasco E L pez M 2005 Manejo de las radiaciones ionizantes en instalaciones dentales espafiolas intraorales y panor micos Avances en Odontoestomatolog a Vol 21 N 1 361 370 Lan a L Silva A Alves E Serranheira F Correia M 2007 Identifica o dos Par metros T cnicos de Exposi o em Exames Radiol gicos Convencionais na Regi o de Lisboa Uma Compara o com a Refer ncia Europeia Acta Radiol gica Portuguesa Vol XIX N 75 53 59 Looe H K Pfaffenberger A Chofor N Eenboom F Sering M R hmann A Poplawski A Willborn K Poppe B 2006 Radiation exposure to children in intraoral dental radiology Rad Prot Dosim 121 461 465 Ludlow J B Platin E Mol A 2001 Characteristics ok Kodak Insight an F speed intraoral film Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91 120 129 Mart nez Beneyto Y Camacho Alonso F Alcaraz Bafios M L pez Jornet P Perez Lajarin L 2008 Spanish dental hygienist attitudes to dental radiological protection assessment of a 1 day pilot course Int J Dent 6 13 18 Mart nez Beneyto Y 2003 Radiolog a dental intraoral tras la instauraci n de la nueva legislaci n de control de calidad Tesis Doctoral Universidad de Murcia Mart nez Beneyto Y Alcaraz M
6. MESTRADO EM SA DE P BLICA Vv UNIVERSIDADE DO PORTO FACULDADE DE MEDICINA INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMEDICAS ABEL SALAZAR S lvia Cristina Ribeiro da Silva PROTEC O RADIOL GICA EM RADIOLOGIA DENT RIA INTRAORAL NO CONCELHO DE VILA DO CONDE Porto 31 de Mar o de 2010 MESTRADO EM SA DE P BLICA Vv UNIVERSIDADE DO PORTO FACULDADE DE MEDICINA INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMEDICAS ABEL SALAZAR Disserta o apresentada Universidade do Porto para obten o do grau de Mestre em Sa de P blica Orienta o Mestre Jos Manuel Rocha Nogueira S lvia Cristina Ribeiro da Silva PROTEC O RADIOL GICA EM RADIOLOGIA DENT RIA INTRAORAL NO CONCELHO DE VILA DO CONDE Porto 31 de Mar o de 2010 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde AGRADECIMENTOS A todos os que contribu ram para a realiza o deste trabalho MUITO OBRIGADA S lvia Cristina Ribeiro da Silva i Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde RESUMO Os exames dent rios s o o tipo mais frequente de procedimentos radiol gicos usando raio X Os riscos associados com a exposic o s radiac es dependem da dose que as pessoas expostas recebem Para reduzir estes riscos deve se reduzir a dose que se recebe e evitar exposi es desnecess rias atrav s da adop o de medidas apropriadas e procedimentos que optimizem a exposi
7. Qualidade da radia o A voltagem da ampola deve ser de pelo menos 50 kV A filtra o do feixe util deve ser equivalente a um m nimo de 1 5 mm de Al para voltagens de ampola at 70 kV e 2 5 mm para valores superiores a 70 kV A dist ncia entre o foco e a pele deve ser de pelo menos 20 cm para equipamento com FSD dist ncia foco pele voltagens m ximas seleccion veis acima de 60 kV e de pelo menos 10 cm para equipamento com voltagens m ximas seleccion veis de 60 kV ou menos Dimens es do feixe O di metro do feixe deve ter um m ximo de 60 mm na face exterior do aplicador do feixe A exactid o deve ser de 20 no m ximo A precis o deve ser de 10 no m ximo Para voltagens da ampola na banda de 50 70 kV a emiss o deve ser de 30 80 mGy mAs a 1 m do foco Filtra o Cron metro Emiss o Fonte DL 180 2002 EC 1997 MANUTEN O DO EQUIPAMENTO Devem ser implementados programas de manuten o do equipamento a fim de verificar falhas em aspectos el ctricos e mec nicos Por exemplo um cabo defeituoso uma falha num interruptor ou o mau funcionamento dos mecanismos de movimento de rota o no equipamento panor mico podem dar origem a exposi es involunt rias Os registos de manuten o incluindo todos os defeitos encontrados e a sua repara o devem ser mantidos para cada item do equipamento de raios X O respons vel pela manuten o deve apresentar um relat rio escrito antes de entr
8. o nica e Ano de fabrico naunan naunan f Ano do in cio da sua utiliza o rama de Protec o Radiol gica Exist ncia de programa de protec o radiol gica PPR Data da ltima actualiza o a Foi submetido DGS para aprecia o Do programa constam as medidas para controlo regular de todos os dispositivos e aparelhos de protec o com o intuito de verificar se o seu estado localiza o e funcionamento s o satisfat rios Delimita o de reas Divis es em zonas Vigil ncia dos trabalhadores ex equipamento de medi o de doses dosimetria Dispositivos de protec o e seguran a ex EPI OQOoguauaga aaa aoaaa Dispositivos de sinaliza o Regulamento Interno Exist ncia de regulamento interno Data da ltima actualiza o Contem a Identifica o do director cl nico e seu substituto e restantes colaboradores Estrutura organizacional Deveres gerais dos profissionais Fun es e compet ncias por grupos profissionais Qadgauaauaau wu Qadgauauaau ad Normas de funcionamento Manual de boas pr ticas 4 Exist ncia de normas e instru es de trabalho escritas de actua o para a utiliza o da instala o equipamento Exist ncia de procedimentos t cnicos escritos claros expl citos e metodologia bem definida a Abrange todos os tipos de exames Di rio de opera es Exist ncia de um di rio de opera
9. o quando em funcionamento o tubo de raios X Os meios de protec o fundamentais contra a exposi o externa assentam em 3 regras b sicas a dist ncia fonte de radia o a dura o das exposi es e a exist ncia de barreiras de protec o blindagem DL 180 2002 IAEA 2006 Gouveia e Carvalho 2006 Cal ada et al 2007 Lan a et al 2007 Zubeldia 2005 Dist ncia O meio de protec o mais simples consiste em manter um afastamento suficiente fonte de radia o A taxa de exposi o diminui medida que aumenta a dist ncia entre a fonte e o receptor Esta diminui o inversamente proporcional ao quadrado da dist ncia o que significa que a uma dist ncia dupla a taxa de exposi o 4 vezes inferior Zubeldia 2005 Portanto quanto maior a dist ncia fonte de radia o menor a dose recebida pelo operador Gouveia e Carvalho 2006 Blindagem A escolha do material e a espessura dos ecr s de protec o depende da natureza e das caracter sticas da fonte de radia o No caso dos raios X o chumbo geralmente o mais utilizado O planeamento de barreiras de protec o a fim de assegurar que a exposi o dos trabalhadores e membros do p blico seja t o baixa quanto razoavelmente poss vel deve ter em conta a localiza o adequada do equipamento e as poss veis direc es do feixe prim rio de radia o DL 180 2002 Cal ada et al 2007 O uso de equipamento de protec o individual tamb m funcio
10. o ionizante Mart nez Beneyto et al 2006 Tendo em conta que um grande n mero de radiografias realizado por dentistas estima se que cerca de 10 dos 850 cancros atribu dos radiologia m dica sejam produzidos por radiografias dent rias A dose efectiva para a radiografia panor mica de 3 85 30 uSv com um risco de cancro por milh o de 0 2 1 9 enquanto que para a radiografia intraoral a dose efectiva de 1 8 3 uSv estabelecendo se um risco de cancro de 0 02 0 6 Mart nez Beneyto et al 2006 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 84 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde O uso de aventais com protector da tir ide incorporado existentes em 3 cl nicas dent rias considerado para alguns autores como ineficaz Mart nez Beneyto 2003 Bafios 2008 Jodar et al 2005 Opini o diferente tem Zubeldia 2005 referindo que com o fim de absorver eficazmente a radia o secund ria gerada os aventais com protectores da tir ide na mesma pe a s o muito apropriados O uso de aventais com protector da tir ide incorporado foi verificado em 8596 das faculdades dos Estados Unidos e Canad Geist e Katz 2002 A exposi o a radia es ionizantes na mulher gr vida suscita sempre preocupa o na gr vida e familiares e nos profissionais de sa de que muitas vezes desconhecem as doses de radiac o nos exames de diagn stico As radia es ionizantes usadas no diagn stico numa
11. oscilando num intervalo bastante grande como se apresenta no Quadro 12 Quadro 12 Doses em radiologia dent ria para os trabalhadores expostos Pa s DOSE EFECTIVA mSv Reino Unido lt 0 1 Estados Unidos da Am rica 0 2 Espanha ano 2002 1 2 Fonte IAEA 2010 Ba os 2005 NCRP 2004 Face a esta situa o a EC considera a monitoriza o individual em radiologia dent ria como sendo aconselh vel mas n o obrigat ria deixando ao crit rio de cada pa s estabelecer ou n o a sua obrigatoriedade EC 2004 As recomenda es brit nicas n o recomendam a monitoriza o individual a n o ser que a avalia o do risco indique que as doses individuais sejam prov veis de exceder 1mSv ano NCRP 2004 Outros pa ses recomendam a monitoriza o individual para todas as pr ticas dent rias que envolvam raio X EC 2004 Em Portugal a utiliza o de dos metro individual passou a ser obrigat ria em todas as zonas controladas inclusive na radiologia dent ria desde Mar o de 2009 DL 222 2008 tal como se verifica em Espanha Ba os 2008 Tendo em conta as baixas doses referenciadas para a radiologia dent ria os dentistas identificam existir uma aus ncia ou diminuta dose de radia o que podem receber como consequ ncia da sua actividade profissional Isto leva a que os dentistas acreditem na aus ncia de risco no que respeita indu o de les es produzidas pela radia o como consequ ncia da sua actividade prof
12. 2005 Yakoumakis et al 1998 Em Espanha realizou se um estudo que pretendia avaliar as atitudes e conhecimentos dos higienistas orais em protecc o radiol gica antes e depois de frequentar um curso Os resultados demonstraram um n vel de conhecimentos muito baixo em todos os temas aumentando substancialmente os conhecimentos depois da forma o concluindo se que mesmo o pessoal qualificado n o adquire os conhecimentos m nimos requeridos para o uso de radia es ionizantes durante a sua forma o acad mica Mart nez Beneyto et al 2008 Tendo em conta as baixas doses referenciadas para a radiologia dent ria os dentistas consideram ser nula ou diminuta a dose de radiac o que podem receber como consequ ncia da sua actividade profissional Isto leva a que acreditem na aus ncia de risco de indu o de les es produzidas pela radia o e portanto conduz ao desinteresse em aplicar medidas b sicas de protec o radiol gica para diminuir as doses Mart nez Beneyto et a 2003 Jodar et al 2005 Estas atitudes que se transmitem com facilidade aos profissionais que trabalham nas suas cl nicas dent rias reflectem se tamb m em atitudes de protec o radiol gica com os pacientes Jodar et al 2005 semelhanca do descrito por outros autores Poppe et al 2007 Stavrianou et al 2005 tamb m neste estudo se verificou durante o contacto com os dentistas que muitas vezes a transi o para os sistemas digitais d
13. 2006 O conceito e as fun es das AS nacionais nos sistemas reguladores diferem segundo o pa s Para Arias 2006 as AS t m a responsabilidade de emitir opini es em mat ria de sa de assim como as autoridades reguladoras em mat ria de protec o radiol gica t m a miss o de preservar a sa de das pessoas perante esse risco espec fico Por isto independentemente de como se estruturem as fun es reguladoras num pa s as AS n o devem estar desvinculadas do sistema regulador pois a sua opini o especializada pode contribuir de maneira importante e v lida As AS devem participar activamente em pelo menos tr s aspectos na promo o da educa o formal dos profissionais de sa de no mbito da protec o radiol gica na vigil ncia m dica das pessoas sobreexpostas acidentalmente e na protec o radiol gica dos pacientes Forma o dos profissionais de sa de O ensino universit rio e os processos formais de forma o dos profissionais de sa de devem fornecer os conhecimentos necess rios sobre a utiliza o de radia es ionizantes em aplica es m dicas os seus riscos e benef cios No caso dos especialistas isso deve ser complementado com uma profunda capacita o e um intenso conhecimento em determinadas aplica es m dicas Os f sicos m dicos s o essenciais em servi os de radioterapia e na medicina nuclear e devem assessorar na radiologia Embora esta n o seja uma nova especialidade em alguns pa ses n o exi
14. diferente em cada S lvia Cristina Ribeiro da Silva 22 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde caso O conceito de limite de dose foi substitu do pelo de n vel de refer ncia de diagn stico Em termos pr ticos o NRD ser a dose aceit vel para um dado exame No entanto esta dose aceit vel n o fixa pois pode ser excedida se a necessidade de diagn stico assim o exigir ou seja um NRD um n vel fixado para um procedimento padr o para grupos de pacientes de tamanho m dio ou para modelos padr o e n o para exposi es individuais Tendo isto em conta se este n vel for sistematicamente excedido deve se efectuar um reexame dos procedimentos e ou do equipamento e se necess rio adoptar medidas de correc o EC 1999a IAEA 2006 Apontam se diferen as de exposi o 10 20 ou 126 vezes superiores para obter uma imagem radiol gica com qualidade diagn stica compar vel Lan a et al 2007 Arias 2006 Isto significa que a dose desnecess ria pode ser em muitos casos elevada Deve se ter em conta que a dose colectiva mundial gerada pelos procedimentos de radiodiagn stico m dico a maior das atribu das exposi o artificial Assim sup e se que ao melhorar a qualidade dos procedimentos radiol gicos poder reduzir se a correspondente dose efectiva mundial a pelo menos metade sem menosprezar os benef cios do radiodiagn stico Arias 20
15. o baixo quanto for razoavelmente poss vel limita o de doses nenhuma pessoa deve ser exposta a doses inaceit veis O objectivo geral de um PPR reflectir o empenho da entidade na protec o radiol gica e na seguran a de opera o de uma instala o mediante a adop o de estruturas organizacionais adequadas pol ticas e procedimentos adequados natureza e gravidade dos riscos envolvidos O PPR deve ter em conta a protec o quer do p blico quer dos profissionais DGS 2006 IAEA 2004 A protec o operacional dos trabalhadores requer a implementa o de medidas nos postos de trabalho Estas medidas devem incluir entre outros aspectos uma avalia o pr via dos riscos envolvidos a classifica o dos locais de trabalho e dos trabalhadores a monitoriza o dos n veis de radia o e das condi es de trabalho e a vigil ncia m dica A seguran a radiol gica das fontes de radia o requer entre outros aspectos a planifica o isto o design do ponto de vista radiol gico das instala es radiol gicas e o estabelecimento de um programa de garantia da qualidade IAEA 2004 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 24 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 2 5 3 PROTEC O CONTRA A EXPOSI O EXTERNA Numa instala o de radiodiagn stico n o existe risco de contamina o radioactiva sendo o risco de exposi o externa o nico modo de exposi o radia
16. o est a ocorrer A luz deve ser accionada por condi es associadas exclusivamente com o in cio e o fim da emiss o de radia o Al m do alerta visual tamb m devem ser desencadeados avisos sonoros nas mesmas condi es NRPB 2001 Zubeldia 2005 CRIT RIOS M NIMOS DE ACEITABILIDADE O DL 180 2002 estipula os crit rios m nimos de aceitabilidade a observar nos equipamentos de radiodiagn stico em geral e espec ficos tais como fluoroscopia tomografia convencional e tomografia computorizada radiologia dent ria e mamografia n o contemplando a radiologia dent ria panor mica nem equipamentos de radiologia digital em resultado da adop o dos crit rios definidos pela EC em 1997 Destina se a efectuar um programa de controlo de qualidade dos equipamentos radiol gicos para avaliar crit rios m nimos de desempenho Os crit rios apresentados devem ser considerados como n veis de correc o correspondendo a n veis de desempenho para os quais s o necess rias ac es de correc o ex retirada ou substitui o do equipamento ou renova o EC 1997 No caso da radiologia dent ria intraoral os crit rios m nimos de aceitabilidade adoptados s o os constantes no Quadro 4 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 28 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Quadro 4 Crit rios m nimos de aceitabilidade em radiologia dent ria intraoral Par metro Descri o
17. o radiol gica Com este estudo pretendeu se avaliar as condi es de seguran a e protec o radiol gica em radiologia dent ria intraoral no concelho de Vila do Conde Foram realizadas inspec es em 43 cl nicas dent rias no mbito das compet ncias atribu das s autoridades de sa de utilizando se uma ficha de diagn stico para recolha de informa o A informa o recolhida incidiu sobre as condi es de seguran a das instala es a protec o radiol gica dos trabalhadores expostos e pacientes as pr ticas de protec o radiol gica adoptadas as caracter sticas dos equipamentos directamente relacionadas com os factores de redu o de dose e a forma de obten o da imagem Constatou se que nenhuma das cl nicas dent rias tinha sido inspeccionada anteriormente Dos resultados salienta se que em 95 das cl nicas dent rias os equipamentos radiol gicos n o estavam licenciados e nenhuma das cl nicas possuia invent rio do equipamento radiol gico nem programa de controlo de qualidade do equipamento Estrat gias de redu o de dose para o paciente como o uso de colima o rectangular o uso de posicionadores do cone para alinhamento do feixe de raio X com o receptor de imagem o uso de pel cula com maior sensibilidade o uso do m todo tempo temperatura na revela o manual e o uso de avental de chumbo e de protec o da tir ide n o s o usualmente adoptadas pelos dentistas traduzindo se no incumprimento de
18. quest es de escolha m ltipla e abertas a conformidade foi estabelecida por compara o com as normas internacionais e europeias Calcularam se propor es de conformidades atrav s da raz o entre o n mero de conformidades observadas e o n mero total de vari veis do grupo Com esta abordagem obtiveram se 4 grupos de propor es de conformidades Quadro 17 Vari veis do estudo agrupadas ENCCKEMED NENNEN CON Invent rio do equipamento radiol gico Equipamento licenciado Planos de manutenc o do equipamento Programa de controlo de qualidade dos crit rios m nimos de aceitabilidade do equip Manuais de instruc es do equipamento Registo do n mero de exames Programa de Protecc o Radiol gica Regulamento interno Normas e instru es de trabalho escritas para utiliza o do equipamento Procedimentos t cnicos escritos Di rio de opera es Forma o em protec o radiol gica Monitoriza o individual dos trabalhadores expostos Vigil ncia m dica dos trabalhadores expostos Sinaliza o da sala de exposi o trif lio Sinaliza o luminosa da sala de exposi o Textos informativos sobre os tipos de exames disposi o do p blico Identifica o do pessoal da unidade nome e categoria profissional Cumprimento da legisla o nacional Sinaliza o da sala de exposi o trif lio Sinaliza o luminosa da sala de exposi o Planos de manuten o do equipamento Programa de controlo de q
19. ser monitorizadas de acordo com a periodicidade fixada no licenciamento da instala o radiol gica ou sempre que haja altera es no equipamento radiol gico ex substitui o da ampola de raio X ou seja detectada alguma irregularidade pass vel de afectar a protec o radiol gica das pessoas Para tal aquando do pedido de licenciamento e renova es devem ser efectuadas medidas de d bito de dose de radia o transmitidas atrav s das barreiras de protec o da respectiva instala o A vigil ncia das zonas de risco radiol gico deve envolver ainda a monitoriza o individual dos TE atrav s da dosimetria individual DL 180 2002 IAEA 2004 Nenhum trabalhador dever ser autorizado a trabalhar em locais ou zonas controladas sem receber forma o sobre os riscos e medidas de protec o necess rias de acordo com o tipo de opera o que ira desempenhar Cal ada et al 2007 Recomenda se que seja estabelecido um regulamento para as zonas controladas que normalize o acesso e a labora o Assim considera se que o acesso deve ser restrito s pessoas devidamente autorizadas ou seja aos TE conhecedores das normas de trabalho e dos riscos existentes na respectiva zona SEPR 2002 IAEA 2004 As salas de exposic o devem estar devidamente sinalizadas com o s mbolo internacional de perigo radiol gico trif lio negro com fundo amarelo Cal ada et al 2007 DR 9 90 IAEA 2004 Devem tamb m estar dotadas na entrada e em
20. 10 anos e 50 kVp apresentavam valores de dose superiores Yakoumakis 1998 Tamb m na Rep blica Checa descrito que o uso de equipamento obsoleto e com valores inferiores a 60 kVp apresentavam baixos n veis de desempenho Novak 2006 A exist ncia de equipamentos antiquados e desfasados n o se observou s em pa ses menos desenvolvidos como na S ria onde cerca de 16 dos equipamentos utilizados tinham mais de 20 anos S lvia Cristina Ribeiro da Silva 85 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Salti e Waites 2002 Em pa ses desenvolvidos como a Austr lia foram publicados estudos em hospitais em que era referido que 25 dos equipamentos de radiodiagn stico m dico incluindo os dent rios funcionavam incorrectamente quer por incumprimento da legisla o sobre o uso destes equipamentos quer por serem antigos ou desfasados com limita es tecnol gicas Tuchyna et al 2002 O manual de boas pr ticas de radiologia Desp 258 2003 recomenda sem car cter vinculativo a dura o temporal dos equipamentos radiol gicos Todavia n o feita nenhuma refer ncia ao equipamento intraoral assim como tamb m n o foram encontradas outras refer ncias bibliogr ficas com recomenda es sobre a dura o temporal deste tipo de equipamentos Quanto aos par metros t cnicos e funcionais dos equipamentos de um modo geral quando comparados com os valores legais nacionais
21. 2 dispunham de PPR e regulamento interno e 1 tinha normas de actua o e instru es de trabalho escritas para a utiliza o do equipamento De salientar que das 2 cl nicas dent rias com PPR nenhuma cumpria com todos os requisitos que devem constar no PPR e apenas uma tinha regulamento interno com todos os requisitos necess rios Quadro 19 Documenta o relativa s instala es radiol gicas n 43 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Invent rio do equipamento radiol gico 0 0 Programa de Protec o Radiol gica PPR 2 4 7 Regulamento interno 2 4 7 Normas de actua o e instru es de trabalho escritas para utiliza o da instala o equipamento l 23 Procedimentos t cnicos escritos claros expl citos e metodologia bem 0 0 definida Di rio de opera es 0 0 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 59 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 5 2 2 MONITORIZA O E VIGIL NCIA M DICA Nas cl nicas dent rias estudadas apenas 4 7 n 2 efectuavam a vigil ncia dos n veis de radia o Quadro 20 correspondendo essa vigil ncia a uma monitoriza o individual dos trabalhadores n o se verificando em nenhum caso a monitoriza o dos locais de trabalho Apenas uma cl nica dent ria tinha os resultados de dosimetria dispon veis para consulta Ambas as cl nicas efectuavam as leituras dos dosimetros individuais na Dosrad A vi
22. 2005 Colima o rectangular do feixe As normas e recomenda es existentes exigem que todos os procedimentos radiodiagn sticos m dicos e dent rios excepto a radiografia intraoral sejam efectuados com o feixe colimado para a rea de interesse cl nico em nenhum caso podendo ser maior que o receptor de imagem necess rio verificar o alinhamento do feixe para garantir que a imagem obtida corresponder a todo o tecido exposto No entanto as normas e recomenda es t m permitido o uso de feixes circulares na radiografia intraoral cuja rea medida no plano do receptor pode ser at 5 vezes superior rea do receptor Figura 8 A utiliza o de colimadores rectangulares reduz o volume de tecido exposto radia o reduzindo cerca de 1 5 a dose efectiva para o paciente sem efeitos adversos na qualidade da imagem obtida NCPR 2004 Ao aproximar o tamanho e forma do colimador da pel cula ou detector consegue se uma redu o significativa nas doses para o paciente rondando os 60 IAEA 2010 Figura 8 Superf cie irradiada desnecessariamente evit vel com a colima o rectangular Zubeldia 2005 Colima o circular do feixe Actualmente os cones circulares t m maior comprimento 20 40 cm que os antigos e a sua extremidade n o fechada n o produz radia o dispersa s o em estrutura aberta cujo di metro n o deve exceder 6 cm NCRP 2004 NRPB 2001 Zubeldia 2005 No entanto quando se usa este tipo
23. 43 cl nicas dent rias foram contabilizados 49 equipamentos de raio X intraorais de 15 fabricantes diferentes destacando se a marca Trophy com 44 9 dos equipamentos seguida da marca Satelec com 12 2 Quadro 23 Foram identificados 23 modelos diferentes e em 2 equipamentos n o foi poss vel identificar o modelo No que se refere idade do equipamento constatou se que a maioria cerca de 75 tinha menos de 15 anos Em 6 1 n 3 dos equipamentos n o constava a data de fabrico nem foi poss vel obter o ano de in cio de actividade S lvia Cristina Ribeiro da Silva 61 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Quanto exist ncia de licen a de funcionamento do equipamento verificou se que 93 8 n 46 dos equipamentos n o estava licenciado um dos quais com a licen a caducada De salientar que apenas 3 equipamentos 6 1 tinham licen a de funcionamento correspondendo a 2 cl nicas dent rias distintas Relativamente aos 4 processos de licenciamento licenciados e caducados verificou se que 3 estavam dispon veis para consulta das autoridades competentes Quadro 23 Caracteriza o geral dos equipamentos radiol gicos intraorais n 49 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Satelec 6 12 2 Kodak 2 4 1 Microtime 1 2 0 Trophy 22 44 9 Ardet 5 10 2 Philips 2 4 1 SternWeber 2 4 1 Marca Villa 1 2 0 Gendex 1 2 0 Castellini 1 2 0 DabiAtlante 1 2 0
24. Alemanha B lgica Luxemburgo Franca Su ca Su cia Dinamarca Holanda e Reino Unido EC 2008 S lvia Cristina Ribeiro da Siva A 6 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Relativamente radiologia dent ria existia uma grande diferen a entre alguns pa ses na frequ ncia de exames em compara o com a radiologia m dica Em todos os pa ses a radiologia dent ria representava cerca de um ter o dos exames de raio X excepto na Su a com 43 e na Su cia e Dinamarca onde era superior a 50 No entanto como as doses efectivas associados radiologia dent ria s o muito baixas essa diferen a na frequ ncia de exames dent rios n o ter um impacto significativo sobre a dose colectiva total dos exames de raios X em cada pa s EC 2008 Na Su a a radiologia dent ria representava 43 dos exames de raio X contribuindo com 1 para a dose colectiva anual verificando se o mesmo na Dinamarca Na Holanda representava 36 dos exames e contribu a com 0 2 para a dose efectiva colectiva Na Fran a contribui com 0 3 para a dose efectiva colectiva EC 2008 N o existia informa o relativa a Portugal 2 7 1 DOSES DE RADIA O EM RADIOLOGIA DENT RIA PACIENTES As doses para o paciente em radiologia dent ria s o as constantes do Quadro 11 As doses provenientes dos exames intraorais est o regra geral abaixo das doses devidas a um dia de exposi
25. Esperamos que este trabalho possa contribuir para alertar as autoridades competentes sobre a necessidade de se efectuar fiscaliza o no mbito da protec o radiol gica Por outro lado que contribua tamb m para a consciencializa o dos titulares das instala es de modo a implementarem programas de garantia de qualidade e dos profissionais para a mudan a de atitudes e aplica o de boas pr ticas em protec o radiol gica de forma a melhorar e optimizar as pr ticas em radiologia dent ria S lvia Cristina Ribeiro da Silva 97 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 8 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS Alcaraz M Mart nez Y Jodar S Velasco E Garcia M C 2004a Control de Calidad en radiolog a dental intraoral anomal as en el funcionamiento de los equipos radiol gicos Radioprotecci n N 41 Vol XI 22 30 Alcaraz M Mart nez Beneyto Y J dar S Saura Iniesta A M Velasco E 2004 Development of intra oral dental radiology after the establishment of new quality control legislation in Spain IRPA 11 Madrid Alcaraz M Navarro C Vicente V Canteras M 2006 Dose reduction of intraoral dental radiography in Spain Dentomaxillofacial Radiology 35 295 298 Alcaraz M Parra C Mart nez Beneyto Y Velasco E Canteras M 2009 Is it true that the radiation dose to which patients are exposed has decreased with modern radiographic film
26. Figura 16 e 17 dever ser realizada a fixa o pelo paciente mas s quando n o seja poss vel manter a posi o desejada Se o paciente n o puder manter a pel cula no local desejado e for um acompanhante a faz lo dever usar forceps ou outro dispositivo semelhante de forma a n o ter os dedos expostos ao feixe prim rio Em tempos passados esta situa o levou ao aparecimento de cancro nos dedos dos operadores Zubeldia 2005 Figura 16 Suporte de sensor e posicionador do cone com sistema Figura 17 Suporte de sensor com sistema de de alinhamento do feixe Gijbels et al 2005 alinhamento do feixe DOSIMETRIA INDIVIDUAL Monitorizar a exposi o ocupacional individual geralmente exigido quando expect vel que um profissional possa receber uma dose significativa NCRP 2004 Os dados dispon veis sugerem que geralmente o pessoal dent rio n o recebe exposi es ocupacionais superiores aos limites recomendados para a monitoriza o EC 2004 NCRP 2004 NRPB 2001 O limite aplic vel a trabalhadoras gr vidas de 1 mSv de equivalente de dose para o feto durante a gravidez ICRP 2007 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 41 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde pressup e que o uso de dos metro possa ser uma pr tica prudente para estas trabalhadoras NCRP 2004 V rias organiza es reconhecem que o uso de dos metro individual por rotina n
27. Gi Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Quadro 33 Caracteriza o das salas de exposi o ssssseseeeeeeeernenntn tenens 67 Quadro 34 Forma de obten o da radiografia sic 5 Lieder aed ede 68 Quadro 35 Tipo de pel cula usada na auto revela o sssssssssssseenennntete tnt 68 Quadro 36 Tipo da pel cula usada na revela o manual sss 68 Quadro 37 Validade da pel cula sois 69 Quadro 38 Caracteriza o geral dos trabalhadores expostos sse 70 Quadro 39 M dia das propor es de conformidades observadas sse 72 Quadro 40 Propor o de conformidades observadas no cumprimento da legisla o nacional 72 Quadro 41 Propor o de conformidades observadas na seguran a radiol gica das instala es 73 Quadro 42 Propor o de conformidades observadas na protec o radiol gica dos trabalhadores expostos 73 Quadro 43 Propor o de conformidades observadas nas boas pr ticas de protec o radiol gica 74 Quadro 44 Par metros t cnicos do equipamento e compara o com os valores normativos 86 S lvia Cristina Ribeiro da Siva vi Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde SIGLAS E ABREVIATURAS ALAR
28. Prodental 1 2 0 Bluex 1 2 0 Anthos 1 2 0 New Life Radiology 2 4 1 lt 5 14 28 6 6 15 23 47 0 Idade do equipamento 16 25 7 14 3 anos gt 25 2 4 1 Sem refer ncia 3 6 1 Licenciado 3 6 1 Licenciamento N o licenciado 45 91 8 Licen a caducada 1 2 0 TENS O E INTENSIDADE A maioria dos equipamentos 89 8 funcionava com valores fixos de voltagem e de amperagem enquanto que apenas 10 2 n 5 permitiam a varia o destes valores Quadro 24 Nestes casos os profissionais utilizavam somente os valores m ximos permitidos pelo equipamento S lvia Cristina Ribeiro da Silva 62 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Quadro 24 Tens o e intensidade do equipamento radiol gico intraoral n 49 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Fixa 44 89 8 Tens o voltagem Vari vel 60 ou 70 5 10 2 Fixa 44 89 8 Corrente amperagem Vari vel 4 ou 7 2 4 1 Vari vel 4 ou 8 3 6 1 Os equipamentos de radiologia intraoral funcionavam com uma tens o que variava entre os 50 kVp e os 70 kVp sendo este ltimo o valor de tens o mais frequente 71 4 Quadro 25 De salientar que os 3 equipamentos com 50 kVp tinham mais de 25 anos Os valores da intensidade variavam entre 7 mA e 10 mA sendo 8 mA o valor de intensidade mais frequentemente utilizado 81 3 Os 3 equipamentos com intensidades de 9 e 10 mA tinham mais de 17 anos Quadro 25 Tens o e inten
29. alguns casos mencionaram que quando por engano descontrolavam o equipamento tinham de S lvia Cristina Ribeiro da Silva 79 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde chamar o t cnico Daqui depreende se que alguns dentistas mostraram n o possuir conhecimentos suficientes sobre o funcionamento do equipamento com que trabalham todos os dias Nenhuma das cl nicas efectuava o registo do n mero de exames inviabilizando assim a estimativa do n mero m dio de exames realizados O n mero de exames um registo indispens vel permitindo uma verifica o de seguran a adicional uma vez que a blindagem da sala de exposi o depende do uso radiogr fico da sala DL 180 2002 Quanto ao registo das avarias dos equipamentos foi referido pelos respons veis que em 83 7 das situa es os equipamentos nunca tinham avariado contudo em 16 3 os equipamentos tinham tido avarias sem no entanto haver os respectivos registos para o que poder ter contribu do a falta de sensibiliza o sobre a import ncia de manter um historial de avarias e as respectivas causas A maioria dos equipamentos n o tinha plano de manuten o preventivo verificando se apenas em 6 equipamentos 12 2 a sua exist ncia e 2 que pertenciam mesma cl nica possu am contratos de manuten o embora em nenhum dos casos existisse relat rio das manuten es efectuadas Esta situa o poder ser devida ao
30. am junto ao tubo de raio X para segurar o receptor de imagem dentro da boca do paciente e cerca de 25 protegiam se atr s de uma parede durante a exposi o Em Espanha 87 das instala es possu am disparador fixo fora da sala de exposi o Ba os 2008 SALAS DE EXPOSI O Nenhuma das salas de exposi o possu a o s mbolo internacional de radia o ionizante observando se apenas uma sala com sinaliza o luminosa que n o estava associada ao disparo do equipamento activa o manual e sem sinaliza o do significado da sinaliza o luminosa De referir que esta sala correspondia instala o que tinha a licen a caducada No Brasil apenas 1 9 dos consult rios apresentavam algum tipo de sinaliza o de radia o Melo e Melo 2008 FORMA DE OBTEN O DA IMAGEM A revela o manual era usada em cerca de um ter o das cl nicas dent rias Na revela o manual da pel cula os resultados mostram procedimentos inadequados que s o devidos a m s pr ticas dos dentistas no processo de revela o Novak 2006 No que se refere revela o manual os resultados descritos por v rios autores s o similares quanto aos defeitos e erros que implicam um aumento da dose de radia o administrada bem como um aumento do n mero de exames realizados desnecessariamente devido a factores como as varia es dos tempos de revela o as varia es dos tempos de renova o dos l quidos e a aus ncia de controlo das tempera
31. circular com di metro de 6 cm cone de extens o do feixe com 20 cm e utiliza o de pel cula tipo E FACTORES DO EQUIPAMENTO FACTOR DE MULTIPLICA O DA DOSE Sistemas digitais placas de f sforo x 0 25 0 75 Sistemas digitais CCD x0 5 Colima o rectangular 30x40 mm x0 5 Pel cula tipo F x 0 8 Potencial constante DC x 0 8 Cone de extens o de feixe de 10 cm x1 5 50 kV AC x2 Pel cula tipo D x2 Fonte Royal College of Surgeons 2004 Um outro estudo HPA 2007 demonstra a influ ncia do kV e da sensibilidade da pel cula no efeito da redu o da dose para o paciente Quadro 6 verificando se que os aparelhos com potenciais de 60 70 kV reduzem significativamente a dose Quadro 7 Influ ncia do kV e da sensibilidade das pel culas na redu o de dose para o paciente 1999 study 2005 study DESCRI O N equip raioX Dosem dia N equip raioX Dose m dia na amostra mGy na amostra mGy 45 55 kV 2175 5 0 262 3 1 45 55 kV usando pel cula tipo E 471 4 1 201 2 9 60 70 kV 3105 22 2508 1 8 60 70 kV usando pel cula tipo E 839 1 8 682 1 8 ou mais r pido incluindo digital Fonte HPA 2007 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 39 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 2 6 2 PROTECC O DOS TRABALHADORES EXPOSTOS O equipamento e os procedimentos que reduzem a exposi o do paciente tamb m reduzem a exposi o do trabalhador e a ambiental
32. de 1996 que fixa as normas de base de seguran a relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes DL n 174 2002 de 25 8 Estabelece as regras aplic veis interven o em caso de emerg ncia radiol gica transpondo para a ordem jur dica interna as disposi es do t tulo IX Interven o da Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio que fixa as normas de base de seguran a relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes Directiva n 96 29 EURATOM de 13 de Maio DL 140 2005 de 17 98 Estabelece os valores de dispensa de declara o do exerc cio de pr ticas que impliquem risco resultante das radia es ionizantes e bem assim os valores de dispensa de autoriza o pr via para o exerc cio das mesmas actividades transpondo as correspondentes disposi es da Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio DL n 222 2008 de 17 11 Transp e parcialmente para o ordenamento jur dico interno a Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio que fixa as normas de seguran a de base relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes DL 227 2008 de 25 11 Define o regime jur dico aplic vel qualifica o profissional em protec o radiol gica t
33. de cone pode se adicionar um colimador rectangular de chumbo ao dispositivo para dirigir o feixe Figura 9 e 10 que ajustar o tamanho do feixe s dimens es rectangulares da pel cula Zubeldia 2005 i 4 ee V gt Figura 9 Colima o rectangular anexada a um cone Figura 10 Colimador rectangular de chumbo circular Mupparapu 2005 Zubeldia 2005 S lvia Cristina Ribeiro da Siva 88 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Dist ncia foco pele Dist ncias reduzidas entre a fonte de radia o e a pele originam m distribui o das doses podendo prejudicar a nitidez das imagens e tamb m levar a um aumento excessivo ou distor o da imagem e por vezes limitar a cobertura anat mica desejada A dist ncia entre a fonte e a pele na radiografia intraoral n o deve ser inferior a 20 cm EC 2004 NCPR 2004 IAEA 2010 nem superior a 40 cm NCPR 2004 Este requisito poder ser satisfeito com a jun o cabe a do tubo de raios X de cones longos Isto os equipamentos intraorais devem possuir um dispositivo de extremidade de sa da aberta para posicionar o feixe e limitar a dist ncia foco pele Um cone longo protege mais que um curto tendo como vantagens a diminui o da exposi o superficial a diminui o do volume de tecido irradiado e a diminui o da zona de penumbra Zubeldia 2005 Como ilustra a Figura 11 na situa o A observa se grande quantidade
34. de tecido irradiado com o uso de cones curtos Em B o feixe menos divergente sendo menor a quantidade de tecido irradiado utilizando um cone mais comprido Em C aplica se um colimador rectangular com a m xima restri o da dose Figura 11 Diferentes dist ncias foco pele e quantidade de tecido exposto Zubeldia 2005 Filtra o No feixe de raios X existe uma propor o de fot es que t m baixa energia e portanto com escasso poder de penetra o Esta radia o de baixa energia absorvida pelo paciente exposto o que aumenta a dose de radia o por ele recebida Para reduzir esta radia o de baixa energia e sem interesse para o diagn stico o feixe de raios X deve ser filtrado sa da do tubo Zubeldia 2005 A filtra o da ampola de raios X deve ser suficiente para reduzir a dose superf cie de entrada no paciente mantendo uma qualidade de imagem satisfat ria A filtra o por alum nio um m todo chave para reduzir a dose na pele do paciente EC 2004 que deve ser pelo menos de 1 5 mmAl para tubos com voltagem at 70kV NRPB 2001 DL 180 2002 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 34 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Suporte do cabe ote O sistema de suporte do cabe ote deve garantir que este permane a est vel durante a exposi o evitando que o operador ou outro profissional tenha de o segurar mantendo assim as dist ncias recomendadas N
35. de uma instala o radiol gica depende da obten o de uma licen a a conceder pelo Director Geral da Sa de que fixa as val ncias que o seu titular fica autorizado a desenvolver A licen a deve ser renovada a cada 5 anos e sempre que haja altera es das instala es ou dos equipamentos ou qualquer outra altera o que afecte substancialmente o projecto ou as condi es de funcionamento inicialmente declaradas DL 180 2002 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 26 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde ZONAS DE RISCO Os locais de trabalho devem ser classificados em zonas de risco radiol gico Conforme a probabilidade e a magnitude das exposi es radia o estas s o designadas por zonas controladas e zonas vigiadas IAEA 2004 IAEA 2006 DL 222 2008 As zonas controladas e vigiadas devem estar devidamente delimitadas e assinaladas atrav s de sinaliza o compreens vel e capaz de transmitir a import ncia e natureza do risco A sinaliza o deve estar colocada de forma bem vis vel a quem entrar nessas zonas IAEA 2004 Zubeldia 2005 NRPB 2001 No entanto em algumas situa es a sinaliza o de zonas vigiadas nem sempre necess ria IAEA 2004 DL 222 2008 Por exemplo a sinaliza o de algumas zonas vigiadas em que tenham acesso membros do p blico pode ocasionar uma preocupa o desnecess ria IAEA 2004 As zonas de risco radiol gico devem ainda
36. do motivo da vistoria A FD foi aplicada pela investigadora de forma a que o registo dos dados se processasse sempre com os mesmos crit rios O preenchimento da FD foi efectuado atrav s da consulta da documenta o de informa es fornecidas pelos trabalhadores e respons veis das cl nicas dent rias e da observa o das instala es e equipamentos Os valores dos par metros f sicos dos equipamentos kV mA FSD filtra o avaliados no presente estudo correspondem aos valores registados no pr prio equipamento pelo fabricante 4 5 VARI VEIS EM ESTUDO Numa fase inicial procedeu se operacionaliza o das diversas vari veis utilizadas no estudo Anexo D consoante a sua sequ ncia de aparecimento no instrumento de recolha de dados para posterior processamento no Statistical Package for the Social Sciences SPSS Para uma melhor sistematiza o na apresenta o dos resultados as vari veis foram descritas individualmente da seguinte forma Quadro 16 Vari veis do estudo descritas individualmente TT IM NN Sector Tipo de unidade Val ncias abrangidas Localiza o Inspec es anteriores Processo na DGS Licenciamento dos equipamentos intraorais N de equipamentos intraorais Forma o acad mica do respons vel Caracteriza o das cl nicas dent rias Invent rio do equipamento radiol gico Programa de Protec o Radiol gica Regulamento interno Normas e instru es de trabalho escritas
37. dos Estados Unidos e Canad Geist e Katz 2002 e em 70 no Brasil Melo e Melo 2008 O uso de protector da tir ide pode reduzir em pelo menos um ter o a dose de radia o sobre a gl ndula tir ide Geist e Katz 2002 Svenson et al 2004 Para alguns autores Martinez Beneyto 2003 Bafios 2008 Jodar et al 2005 o colar protector da tir ide n o a melhor forma de eliminar a dose de radia o administrada gl ndula tir ide ou s gl ndulas submaxilares dado que a sua irradia o resulta como consequ ncia da radia o inclu da dentro do feixe prim rio de radia o e n o por radia o dispersa produzida A melhor protec o nesta situa o o escudo submandibular que foi especialmente desenhado para ser utilizado em radiologia intraoral n o se encontrando neste estudo nenhuma cl nica dent ria em que existisse o escudo submandibular Embora as doses de radia o ionizante e os poss veis riscos para a sa de sejam pequenos quando considerados individualmente deve se ter especial aten o quando os exames s o efectuados em crian as e adolescentes Alcaraz et al 2004 O protector da tir ide deve ser sempre utilizado em crian as e adultos Zubeldia 2005 NCRP 2004 EC 2004 IAEA 2010 Apesar de a dose e os riscos considerados na radiologia dent ria serem pequenos existem estudos epidemiol gicos que evidenciam o aumento de tumores no c rebro nas gl ndulas salivares e tir ide induzidos por radia
38. dos dentistas referem ter sido sujeitos a inspec o Melo e Melo 2008 As directivas europeias estabelecem que os estados membros devem garantir um sistema de inspec o que assegure que o equipamento radiol gico em funcionamento seja mantido sob rigorosa vigil ncia e que o respons vel implemente programas de garantia de qualidade Este estudo demonstrou a necessidade das entidades competentes efectuarem inspec es peri dicas s instala es radiol gicas Das 13 cl nicas com processo na entidade licenciadora DGS apenas 3 obtiveram licen as de funcionamento n o tendo as restantes assumido a necessidade de concluir o processo de licenciamento A falta de inspec o poder justificar o elevado n mero de equipamentos n o licenciados bem como o incumprimento de normas legais S lvia Cristina Ribeiro da Silva 92 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde N o foram encontradas refer ncias oficiais sobre inspec es efectuadas em Portugal que permitissem comparar resultados bem como informa o sobre o tipo de equipamentos de radiologia dent ria existentes no pa s o n mero de exposi es realizadas anualmente e o funcionamento correcto ou n o das instala es Situa o semelhante foi descrita em Espanha em 1998 Mart nez Beneyto 2003 6 2 OUTRAS CONSIDERA ES Para os resultados obtidos poder o tamb m ter contribu do factores como a legisla o nac
39. dos trabalhadores e do p blico em geral contra os perigos das radia es ionizantes Prates 2008 Posteriormente foi ent o publicado S lvia Cristina Ribeiro da Silva 8 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde o DL 222 2008 revogando quase na totalidade o DR 9 90 transpondo finalmente a parte da Directiva 96 29 EURATOM relativa s normas de seguran a para a protec o da sa de dos trabalhadores e do p blico em geral contra os perigos das radia es ionizantes No parecer fundamentado enviado ao Estado portugu s contendo os motivos pelos quais considerava haver viola o das normas comunit rias foi feito um reparo ao facto de as medidas transpostas por Portugal se encontrarem dispersas por v rios textos legislativos Quadro A3 do Anexo A o que torna a aplica o da legisla o portuguesa demasiado complexa causando incerteza quanto s disposi es de transposi o aplic veis que se encontram em vigor Prates 2008 2 1 6 A FUN O DAS AUTORIDADES DE SA DE NO SISTEMA REGULADOR not ria a import ncia de uma autoridade reguladora que seja eficaz em mat ria de protec o radiol gica Neste sentido a significativa contribui o que podem proporcionar as autoridades de sa de AS especialmente na protec o dos pacientes submetidos a procedimentos m dicos de diagn stico ou tratamento que usam fontes de radia o ionizante de extrema import ncia Arias
40. e pacientes as pr ticas de protec o radiol gica adoptadas as caracter sticas dos equipamentos directamente relacionadas com os factores de redu o de dose e a forma de obten o da imagem Os resultados obtidos conduzir o implementa o de medidas adequadas nas instala es radiol gicas com meios insuficientes de protec o o que ir traduzir se num menor grau de exposi o a radia es ionizantes dos profissionais pacientes e p blico Estrutura Este trabalho encontra se estruturado essencialmente em duas partes Na primeira parte foi efectuado um enquadramento te rico revis o da literatura onde se abordam os princ pios da protec o radiol gica o sistema regulador os efeitos das radia es para a sa de aspectos aplic veis ao radiodiagn stico em geral e as medidas de protec o radiol gica na medicina dent ria Na segunda parte realizado um estudo das condi es de radioprotec o nas cl nicas dent rias do concelho de Vila do Conde S lvia Cristina Ribeiro da Silva 3 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 2 REVIS O BIBLIOGR FICA 2 1 SISTEMA REGULADOR DA PROTEC O RADIOL GICA 2 1 1 BASES DA REGULAMENTA O DA PROTEC O RADIOL GICA A base cient fica das normas de protec o radiol gica o conhecimento dos efeitos das radia es ionizantes sobre os seres vivos e essencialmente sobre a esp cie humana A variedade de co
41. et al 2008 e S ria Salti e Whaites 2002 N o foram encontrados estudos publicados sobre a situa o actual da radiologia dent ria intraoral em Portugal podendo este estudo constituir um ponto de partida para posteriores investiga es nesta rea A metodologia seguida neste trabalho atrav s da observa o directa das instala es radiol gicas para recolha da informa o foi similar utilizada por outros autores Ban s 2008 Stavrianou et al 2005 Hatziioannou et al 2005 Yakoumakis et al 1998 Cooney et al 1995 sem que no entanto tivesse sido encontrado outro estudo em que fossem descritas t o exaustivamente todas as condi es verificadas na presente investiga o A avalia o das condi es de seguran a e protec o radiol gica das cl nicas dent rias baseou se na verifica o dos requisitos que constavam da FD atrav s da consulta da documenta o de informa es fornecidas pelos trabalhadores e respons veis das cl nicas e da observa o das instala es e equipamentos S lvia Cristina Ribeiro da Silva 75 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Embora fosse de esperar que as entidades oficiais mantivessem um registo actualizado das cl nicas dent rias existentes e em funcionamento a consulta da lista telef nica P ginas Amarelas e a pesquisa na internet foram de grande utilidade para identificar as cl nicas dent rias que n o constava
42. forma o em protec o radiol gica apenas 2 m dicos dentistas tinham frequentado forma o espec fica em protec o radiol gica Quadro 38 e trabalhavam em cl nicas diferentes Ambas as forma es com a dura o de 18 horas tinham sido ministradas pela Ordem dos M dicos Dentistas em parceria com a Isorad em 2007 e 2009 Um dos m dicos dentistas com forma o trabalhava na cl nica cuja instala o tinha a licen a caducada S lvia Cristina Ribeiro da Silva 71 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 5 3 OUTROS PRESSUPOSTOS DE AN LISE Os resultados obtidos nos 4 grupos ap s agrupamento das vari veis encontram se sistematizados no Quadro 39 De um modo geral verificou se existirem cl nicas dent rias com incumprimento total dos requisitos que constitu am cada um dos grupos A melhor situa o verificou se no grupo da protec o radiol gica dos trabalhadores expostos com 80 de conformidades Quadro 39 M dia das propor es de conformidades observadas n 43 Vari vel M dia Desvio padr o M ximo M nimo Cumprimento da legisla o nacional 8 1 8 0 33 3 0 Seguran a radiol gica das instala es 6 0 11 3 42 9 0 Protec o radiol gica dos TE 32 6 17 5 80 0 0 Boas pr ticas de protec o radiol gica 14 6 12 7 57 2 0 5 3 1 CUMPRIMENTO DA LEGISLA O NACIONAL Pode se observar no Quadro 39 e no Quadro 40 que relativamente ao cumprimento da l
43. monitoriza o individual dever ser efectuada em todos os trabalhadores que actuem em zonas controladas ou caso n o seja adequada ou vi vel dever ser avaliada com base na monitoriza o dos locais de trabalho tendo em conta o tempo de exposi o IAEA 2006 IAEA 2004 No caso de TE da categoria A esta monitoriza o baseia se em medi es individuais determinadas por entidades licenciadas DL 167 2002 e dever ser realizada com uma frequ ncia mensal Para os TE da categoria B a frequ ncia de medi o poder ser alongada at 3 meses DL 222 2008 No caso da trabalhadora gr vida importante real ar que esta deve declarar logo que poss vel a gravidez ao titular da instala o isto porque o limite de dose equivalente no feto aplica se a partir do momento em que a gravidez declarada ICRP 2007 ICRP 2000 EC 2004 A restri o de dose para o feto n o significa que seja necess rio proibir gr vida o trabalho com exposi o radia o ou o acesso s zonas de risco devendo ser analisado caso a caso ICRP 2007 ICRP 2000 VIGIL NCIA M DICA Devem ser organizados processos m dicos dos TE assegurando que as suas condi es de sa de s o compat veis com o posto de trabalho que v o ocupar e que se mant m ao longo do tempo e ainda de modo a proporcionar uma base de informa o til para casos de exposi es acidentais ou para casos em que os profissionais venham a sofrer de doen as profissiona
44. mulher que descobriu posteriormente estar gr vida podem tornar se numa fonte de ansiedade quer para a gr vida e familiares quer para o pr prio m dico assistente Videira e Nogueira 2002 Independentemente das imposic es legais de cada pa s quanto obrigatoriedade da exist ncia de EPI recomend vel que a instala o radiol gica disponha de EPI para a eventualidade de serem solicitados pelos pacientes NCRP 2004 Embora em radiologia dent ria os riscos sejam extremamente baixos o uso de EPI quer do avental de chumbo quer do protector da tir ide sempre recomendado em conson ncia com o crit rio ALARA Zubeldia 2005 Borio et al 1994 Por outro lado o seu uso n o implica dificuldades acrescidas nem maior gasto econ mico enquanto que o benef cio reduzir a dose EQUIPAMENTO RADIOL GICO INTRAORAL Foram identificadas 15 marcas comerciais destacando se a Trophy com 44 9 dos equipamentos seguida da Satelec com 12 2 e a Ardet com 10 2 Num estudo verificou se que equipamentos destas 3 marcas comerciais administravam uma dose significativamente menor quando comparados com equipamentos das marcas Castellini e Villa Ban s 2008 Em rela o idade do equipamento cerca de 25 tinha mais de 15 anos referido que a antiguidade do equipamento conduz a um aumento da dose de radia o devido ao facto de possu rem caracter sticas t cnicas desadequadas IAEA 2010 Na Gr cia equipamentos com mais de
45. n de exames por equipamento relacionada com o equipamento Caracteriza o das salas de exposi o Forma de obten o da imagem e revela o Caracteriza o dos trabalhadores expostos Plano de manuten o Programa de controlo de qualidade dos crit rios m nimos de aceitabilidade Registo de avarias do equipamento Exist ncia de sinaliza o trif lio Exist ncia de sinaliza o luminosa Forma de obten o da radiografia Tipo de pel cula Local de armazenamento da pel cula Validade da pel cula Controlo da temperatura de revela o Controlo dos tempos de revela o Periodicidade da renova o dos l quidos de revela o Sexo Profiss o Grupo et rio N mero de anos de exposi o a radia es ionizantes Equipamento de trabalho Dosimetria individual Forma o em protec o radiol gica A vari vel idade do equipamento foi obtida atrav s do ano de fabrico registado no equipamento ou na sua aus ncia pelo ano de in cio de actividade referido pelo titular da instala o S lvia Cristina Ribeiro da Silva 55 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde De acordo com os objectivos do estudo foram analisados outros resultados agrupando se algumas das vari veis descritas anteriormente de forma a determinar propor es de conformidades Considerou se como conformidade a presen a de determinada caracter stica inclu da na FD Nas
46. nicas dent rias utilizava pel cula Ektaspeed tipo E O uso de pel cula com maior sensibilidade Insigth tipo F foi apenas observado numa cl nica dent ria Na B lgica o uso desta pel cula foi verificado em 5 Gijbelds 2005 e no Brasil 70 usavam pel cula tipo E F Melo e Melo 2008 O facto de a maioria dos dentistas utilizar pel culas com pouca sensibilidade tipo D presumivelmente devido aos h bitos adquiridos nas faculdades onde obt m a licenciatura Horner 1994 o que sugere a necessidade de existir forma o continua para actualizar os profissionais em protec o radiol gica e em controlo de qualidade em radiodiagn stico Alcaraz et al 2009 Nos Estados Unidos foi verificado que 85 dos dentistas utilizavam o mesmo tipo de pel cula durante toda a vida profissional e que corresponde ao que comecaram a usar na faculdade Geist e Katz 2002 Por outro lado as casas comerciais n o proporcionam informa o suficiente que leve a uma mudan a de atitude dos dentistas tendo em conta que as vendas das pel culas mais antigas s o maiores apesar de terem custos semelhantes Bafios 2008 No presente estudo o desconhecimento do tipo de pel culas com diferentes sensibilidades foi o motivo mais frequentemente referido pelos dentistas semelhan a de outros pa ses o uso de pel culas auto revel veis foi o m todo de obten o de imagem menos frequente Observou se em 14 das cl nicas inspeccionadas e foi descrito em 1
47. no Concelho de Vila do Conde Quadro 15 N mero de equipamentos licenciados em Portugal em 2006 PR TICA EQUIPAMENTOS LICENCIADOS Radiologia convencional 269 Mamografia 174 Densitometria ssea 162 Tomografia computorizada 138 Radiologia veterin ria 93 Radiologia dent ria 1192 Ortopantomografia 182 Radioterapia externa 22 Braquiterapia 24 Medicina Nuclear 34 Total 2290 Fonte Ros rio 2008 Relativamente a dados oficiais recentes n o foram encontradas refer ncias dispon veis sobre o n mero de exames efectuados anualmente em radiologia dent ria nem sobre o n mero de TE em radiologia dent ria e nem sobre as doses recebidas Embora o DL 167 2002 estabele a que o Instituto Tecnol gico e Nuclear elabore um relat rio anual em conjunto com outras autoridades competentes relativo aos resultados da dosimetria individual cujos dados devem ser apresentados sob forma an nima n o existem dados oficiais publicados S lvia Cristina Ribeiro da Siva 0 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 3 OBJECTIVOS 3 1 OBJECTIVO GERAL Avaliar as condi es de seguran a e protec o radiol gica em radiologia intraoral nas cl nicas dent rias do concelho de Vila do Conde 3 2 OBJECTIVOS ESPEC FICOS e Caracterizar os par metros dos equipamentos radiol gicos intraorais mais relevantes para a dose de radia o administrada nos pacientes e Caracteriza
48. o necess rio NCRP 2004 EC 2004 NRPB 2001 Contudo boa pr tica a utiliza o de dos metros se for previs vel que a dose individual exceda 1mSv ano Na pr tica deve se considerar esta possibilidade para os TE com uma carga de trabalho semanal superior a 100 radiografias intraorais ou 50 panor micas ou um r cio destes dois tipos de exames NRPB 2001 EC 2004 2 6 3 PROTEC O DO P BLICO O p blico inclui todos os indiv duos que est o em zonas n o controladas como salas de espera outras salas de tratamento ou corredores adjacentes dentro ou fora do consult rio dent rio Para um limite de dose efectiva para o p blico a concep o de barreiras deve limitar a exposi o de todos os indiv duos que permane am em zonas n o controladas a uma dose efectiva que n o exceda 1 mSv ano O titular deve demonstrar atrav s de levantamento radiom trico que os n veis de radia o produzidos n o excedem os valores fixados ICRP 2007 NCRP 2004 IAEA 2006 O acesso sala onde existam aparelhos de raios X deve ser limitado ao p blico durante os exames radiol gicos ICRP 2008 IAEA 2006 2 6 4 PROGRAMA DE GARANTIA DE QUALIDADE Para obter uma radiografia necess rio realizar se uma completa actividade em que est o implicados diferentes processos f sicos equipamentos e profissionais A cada poss vel falha em algum destes elementos resulta um detrimento da qualidade da imagem final um aumento da dose de
49. que muitas das cl nicas t m acordos com essas mesmas autoridades como por exemplo no mbito do Programa Nacional de Sa de Oral estando inclusive referenciadas no site oficial da DGS S lvia Cristina Ribeiro da Silva 77 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Da documenta o necess ria para o funcionamento de instala es radiol gicas verificou se que nenhuma das cl nicas dent rias possu a invent rio do equipamento radiol gico procedimentos t cnicos e di rio de opera es Apenas 1 dispunha de regulamento interno com cumprimento de todos os requisitos e apesar de 2 cl nicas disporem de PPR nenhuma cumpria com todos os requisitos A exist ncia de normas de actua o para utiliza o da instala o equipamento tamb m s se verificou numa cl nica dent ria Estes resultados poder o ser explicados pela falta de interesse e desconhecimento da legisla o por parte do titular da instala o ao n o assumir as responsabilidades em providenciar a exist ncia destes documentos contemplados na legisla o nacional DL 180 2002 Desp 258 2003 DL 222 2008 Relativamente vigil ncia m dica dos trabalhadores expostos cerca de metade das cl nicas dispunha de vigil ncia m dica sendo este um dos requisitos relacionados com as responsabilidades do titular da instala o atribu das legalmente que melhor resultado obteve Este valor dever se a ao facto de terem
50. radia o que recebe o paciente ou ambos os efeitos Mart nez Beneyto 2003 A Organizac o Mundial da Sa de estabelece a necessidade de manter um Programa de Garantia de Qualidade PGQ em radiodiagn stico dent rio que assegure que a imagem produzida tenha uma qualidade suficientemente elevada que permita obter a informa o diagn stica adequada ao menor custo poss vel e com a m nima exposi o do paciente a radia es ionizantes OMS 1984 Um princ pio b sico de garantia da qualidade manter um registo escrito de todos os procedimentos nomeadamente a pessoa respons vel pela execu o da tarefa a defini o da frequ ncia das opera es a defini o do conte do dos registos assim como a frequ ncia para a verifica o formal de tais registos NRPB 2001 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 42 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde A EC 1996 19973 enumera em diferentes directivas os aspectos m nimos que deve contemplar um PGQ uma correcta justifica o e optimiza o dos exames radiol gicos medidas de controlo de qualidade do equipamento radiol gico procedimentos para avaliar as doses recebidas pelos pacientes nos procedimentos mais frequentes avalia o da qualidade da imagem taxa de rejei o e ou repeti o das imagens e verifica o dos n veis de radia o ionizante A estes aspectos a NRPB 2001 acrescenta ainda a exist ncia de forma o
51. resultados descritos por Bafios 2008 Este autor verificou ainda que quanto maior a filtra o do equipamento menor a dose de radia o administrada durante a exposi o Sobre a dist ncia foco pele FSD que variava em 11 e 31 cm verificou se que 65 dos equipamentos cumpriam o valor recomendado de 20 cm EC 2004 NCRP 2004 IAEA 2010 tal como o descrito em Espanha para 90 dos equipamentos Ban s 2008 O uso de colimadores de comprimento n o inferior ao recomendado permite reduzir a dose efectiva administrada em 13 nas gl ndulas salivares e em 38 no caso da gl ndula tir ide Gibbs et al 1988 Um procedimento de protec o radiol gica para diminuir as doses de radia o o uso de colimadores rectangulares e de pel culas de emuls o r pida EC 2004 NCRP 2004 Se a esta situac o se acrescentar uma FSD de 20 cm e uma filtra o de 2 mmAl a dose absorvida pelo paciente pode diminuir at 90 Zhang et al 1999 No que diz respeito ao tipo de colima o constatou se que 4 1 n 2 dos equipamentos n o possu am colima o apresentando cones de ponta c nica o que conduz produ o de radia o dispersa Esta situa o foi tamb m verificada em 2001 na Espanha em 0 53 dos equipamentos aquando dos controlos de qualidade Ban s 2005 Foi ainda referido que equipamentos com ponta c nica eram utilizado nos Estados Unidos por 18 dos dentistas Nakfoor e Brooks 1992 na B lgica por 16 dos dentistas
52. ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Quadro 31 Informa o registada no equipamento n 49 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Instru es existentes no equipamento 45 91 8 Em l ngua portuguesa 1 2 2 Marca o CE 29 59 2 Vis vel e leg vel 29 100 0 Fonte de radia o assinalada com trif lio 9 18 4 Forma vis vel 6 66 7 S mbolo regulamentar 3 33 3 5 2 6 REGISTOS DOCUMENTAIS DO EQUIPAMENTO Relativamente s instru es de utiliza o fornecidas pelo fabricante 40 8 n 20 dos equipamentos possu am manuais impressos em papel e destes apenas 20 n 4 estavam em l ngua portuguesa Nenhuma das cl nicas dent rias mantinha registo do n mero de exames radiol gicos efectuados Quadro 32 Quadro 32 Registos documentais relacionados com o equipamento n 49 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Certificado de conformidade 7 14 3 Manual de instru es 20 40 8 Em l ngua portuguesa 4 20 0 Suporte de papel 20 100 0 Registo do n de exames por equipamento 0 0 Plano de manuten o 6 12 2 Contrato de manuten o 2 33 3 Relat rios de manuten o 0 0 Periodicidade da manuten o Anual 4 66 7 Mensal 2 33 3 Entidade respons vel pela manuten o Representante da marca 3 50 0 Empresa de manuten o de equipamento dent rio 3 50 0 Programa de controlo de qualidade dos crit rios m nimos de aceitabilidade 0 0 Registo de avarias do equipamento Sim 0 0 N o 8 16
53. ria de protec o contra radia es recomendando a IAEA a cria o de uma autoridade reguladora A plena e correcta aplica o das Normas B sicas exige que a autoridade reguladora seja dotada dos meios humanos e t cnicos necess rios para assegurar a boa aplica o da legisla o e preferencialmente seja independente do Governo Dever existir uma efectiva e clara delimita o de responsabilidades de tal forma que os profissionais respons veis pela regulamenta o conservem a sua independ ncia de ju zo e decis o como autoridades em quest es de seguran a Prates 2008 Arranz 2008 IAEA 1996 A IAEA recomenda ainda que a autoridade reguladora deve ser investida de poderes de fiscaliza o de forma a ser capaz de assegurar os seguintes aspectos 1 avaliar os pedidos de autoriza o para levar a cabo quaisquer pr ticas suscept veis de implicar a exposi o a radia es 2 autorizar a S lvia Cristina Ribeiro da Silva 6 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde realizac o das referidas pr ticas e das fontes utilizadas 3 realizar inspecc es peri dicas 4 aplicar as san es adequadas para garantir o cumprimento das normas legais Prates 2008 Arranz 2008 Para tal s o necess rios mecanismos de notifica o registo e licen a das fontes adstritas s pr ticas com disposi es para excluir as fontes ou pr ticas do cumprimento dos requisitos regulamentare
54. rias senes 58 Quadro 19 Documenta o relativa s instala es radiol gicas sss 59 Quadro 20 Vigil ncia dos n veis de radia o e vigil ncia m dica sss 60 Quadro 21 Informa o dispon vel ao p blico sse 60 Quadro 22 Equipamentos de Protec o Individual 55 2252 2 0 3p rharkt brat heb a osten chars s data aii 61 Quadro 23 Caracteriza o geral dos equipamentos radiol gicos intraorais sss 62 Quadro 24 Tens o e intensidade do equipamento radiol gico intraoral ses 63 Quadro 25 Tens o e intensidade m ximas do equipamento radiol gico intraoral 63 Quadro 26 Filtra o total do equipamento radiol gico intraoral senes 63 Quadro 27 Distancia Foco Pele do equipamento radiol gico intraoral ses 64 Quadro 28 Di metro e tipo de cone do equipamento radiol gico intraoral sss 64 Quadro 29 Funcionamento do sinal de disparo sonoro e luminoso do equipamento radiol gico intraoral 65 Quadro 30 Forma de disparo do equipamento radiol gico intraoral sse 65 Quadro 31 Informa o registada no equipamento sss 66 Quadro 32 Registos documentais relacionados com o equipamento sene 66 S lvia Cristina Ribeiro da Siva
55. s o significativamente influenciados pelos equipamentos e t cnicas usadas e por medidas de controlo de qualidade utilizadas em cada instala o Jodar et al 2005 Um dos objectivos da radiologia produzir imagens diagn sticas com qualidade suficiente mantendo a dose t o baixa quanto poss vel Esta situa o envolve a aplica o de t cnicas correctas utiliza o de receptores de imagem altamente sens veis irradia o de pequenos volumes optimiza o dos procedimentos na revela o barreiras de protec o e crit rios de selec o adequados Martinez Beneyto et al 2008 Actualmente conhecem se os riscos das radia es pelo que n o se justifica que o seu uso que tantos benef cios pode trazer provoque danos por falta de medidas eficazes de protec o radiol gica ou de procedimentos adequados de garantia de qualidade rias 2006 Justifica o Com este estudo pretendeu se conhecer as condi es de seguran a e protec o radiol gica em radiologia dent ria intraoral no concelho de Vila do Conde Foram realizadas inspec es no mbito das compet ncias atribu das s autoridades de sa de utilizando se uma ficha de diagn stico para recolha de informa o tendo como base orientadora a legisla o portuguesa as directivas europeias e as recomenda es internacionais A informa o recolhida incidiu sobre as condi es de seguran a das instala es a protec o radiol gica dos trabalhadores expostos
56. s radia es ionizantes procedentes de fontes naturais tais como a exposi o das tripula es a reas e espaciais a proveniente da desintegra o do r don em habita es e a proveniente de radia es emitidas por determinados materiais de constru o 3 o acidente da central nuclear de Chernobyl que foi o ponto de partida de numerosas iniciativas no campo da investiga o e da normativa de protec o radiol gica especialmente na regula o da planifica o e resposta a emerg ncias Arranz 2008 Prates 2008 Tudo isto deu origem a um consenso internacional sobre a evid ncia dos efeitos das radia es ionizantes A ICRP resumiu as bases cient ficas deste consenso num valioso documento em 1990 ICRP 1991 que viria a ser a base de todos os regulamentos internacionais e nacionais actuais S lvia Cristina Ribeiro da Silva 4 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Recentemente publicaram se novas recomenda es que acrescentar o muito pouco aos citados regulamentos ICRP 2007 2 1 2 RECOMENDA ES DAS ORGANIZA ES INTERNACIONAIS Embora cada pa s estabele a a sua regulamenta o de acordo com a sua estrutura pol tica e jur dica as refer ncias mais utilizadas s o as emanadas de organismos internacionais que incluem entre as suas fun es estatu rias a emiss o de normas e recomenda es visando proteger o homem e o meio ambiente dos efeitos nocivos das ra
57. todos os pontos de acesso de sinaliza o luminosa a fim de indicar que um procedimento radiol gico est em progresso EC 2004 NRPB 2001 e sinalizac o de aviso do significado da luz como por exemplo rea controlada n o entrar quando a luz estiver acesa NRPB 2001 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 27 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde CONCEP O E FABRICO DOS EQUIPAMENTOS A marca o CE nos equipamentos indica que o produto obedece s exig ncias de concep o e fabrico necess rias para conseguir um elevado n vel de protec o da sa de Zubeldia 2005 NRPB 2001 DL 145 2009 Devem ser fornecidos pelo fabricante manuais de instru o em l ngua portuguesa que contenham as informa es necess rias para a sua utiliza o em completa seguran a tendo em conta a forma o e o conhecimento dos potenciais utilizadores fundamental que as instru es de utiliza o sejam disponibilizadas de forma directa e imediata aos utilizadores O suporte em que s o disponibilizadas n o pode colocar em causa o acesso s mesmas Assim o manual de instru es que acompanha o dispositivo dever ser impresso n o invalidando que o mesmo seja facultado acessoriamente noutro suporte de acesso menos directo ex suporte inform tico DL 145 2009 Todos os equipamentos devem ser providos com uma luz que d uma indica o clara e vis vel ao operador que uma exposi
58. uma quarta parte de todos os exames radiol gicos correspondia pr tica dent ria Ban s 2005 No relat rio da UNSCEAR 2000 pela an lise da informa o referente a Portugal englobado nos pa ses de n vel para o per odo de 1991 1996 e considerando uma popula o de 9860 mil habitantes podemos dizer que e Foi estimado um n mero de dentistas em 65 milh o de habitantes e Foi estimado um n mero de exames radiol gicos dent rios intraoral e panor mica em 100 1000 habitantes ano verificando se um aumento relativamente ao per odo de 1985 1990 86 1000 habitantes ano N o foram apresentados resultados individuais para cada tipo de exame dent rio e A informa o relativa ao n mero de equipamentos existentes dose efectiva exame Sv e dose t pica de entrada de superf cie exposic o Gy n o constava de nenhuma das refer ncias o que significa que n o existia ou n o foi compilada de forma institucional Informa o mais recente da EC 2008 relativa distribui o do n mero de exames dent rios por 1000 habitantes e por ano em alguns pa ses da Uni o Europeia demonstra uma diferen a significativa entre os pa ses Figura 18 D Medical Bg Denta a o a 2 S gt p E G x o E lt BE LU FR CH NO SE DK NL UK 2001 2002 2002 1988 2002 1995 1995 2002 2001 Country Figura 18 N mero de exames radiol gicos m dicos e dent rios por 1000 habitantes e por ano na
59. vidas se submetem a exames diagn sticos procedimentos intervencionistas e radioterapia devemos ter em conta os efeitos referidos anteriormente Deve se procurar um equil brio entre a sa de do paciente e os potenciais efeitos prejudiciais para a sa de do embri o feto ICRP 2008 Recomenda se ainda que para o diagn stico nos rec m nascidos se substitua o uso de raios X por ultra sons ICRP 2003 Quando a classe m dica explica aos pacientes os riscos das radia es ionizantes deve faz lo de modo a que sejam facilmente compreendidos Por exemplo o uso de frases como um em cada 10 000 podem vir a sofrer de cancro induzido por radia es ionizantes prefer vel ao uso de estimativas de risco sob a forma de 104 Para ajudar o paciente a avaliar o n mero indicado deve se simultaneamente inform lo sobre riscos id nticos para adultos como por exemplo a redu o da esperan a de vida em fun o de outros factores de risco Figura 4 Outra possibilidade a utiliza o de valores de base para os efeitos gen ticos graves e para o cancro infantil mortal Anomalias cong nitas vis veis s o diagnosticadas em 6 de todos os rec m nascidos e o n mero de cancros infantis mortais cerca de 1 em 1000 durante o per odo entre o nascimento e os 10 anos EC 1999 Dias perdidos pe Star LE er e Y A nccoismo ES Fumaderes homens Furnadoras mulheras P Volunt rio 15 do excesso de peso TM MO SACS OOCESOQOOCK Cardi
60. 0 0 1 23 S lvia Cristina Ribeiro da Silva T3 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 5 3 4 BOAS PR TICAS EM PROTEC O RADIOL GICA Quanto s boas pr ticas implementadas nas cl nicas dent rias a m dia das propor es de conformidades foi de 14 6 desde a aus ncia de boas pr ticas n 11 at ao m ximo de 57 2 n 1 Quadro 39 e Quadro 43 A exist ncia de avental de chumbo foi o requisito mais frequente 60 seguido da exist ncia de suporte de pel cula sensor 14 Quadro 43 Propor o de conformidades observadas nas boas pr ticas de protec o radiol gica n 43 Vari vel Propor o de conformidades Frequ ncia n Percentagem 0 11 25 6 14 3 24 55 8 Boas pr ticas de protec o 286 5 116 radiol gica 42 9 2 4 7 57 2 1 2 3 Silvia Cristina Ribeiro da Silva 74 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 6 DISCUSS O 6 1 DISCUSS O DOS RESULTADOS O presente estudo realizou se com o apoio da autoridade de sa de local que permitiu a integra o da investigadora na equipa t cnica de inspec o s cl nicas dent rias e autorizou a utiliza o da informa o recolhida com garantia do anonimato e salvaguarda das quest es ticas inerentes investiga o A realiza o das ac es inspectivas por parte da autoridade de sa de permitiu detectar defici ncias que foram poste
61. 06 2 5 2 RESPONSABILIDADES E FUN ES DOS PROFISSIONAIS Em Portugal relativamente s exposi es radiol gicas m dicas s o atribu das fun es e responsabilidades aos seguintes profissionais titular da instala o director cl nico m dico que prescreve o exame m dico respons vel pela realiza o da exposi o radiol gica t cnico de diagn stico que executa a exposi o radiol gica especialista em f sica m dica Anexo B DL 180 2002 O titular da instala o respons vel pelo funcionamento da instala o radiol gica e por fornecer as condi es necess rias para que as actividades realizadas v o de encontro s boas pr ticas de radioprotec o IAEA 2004 A n vel organizativo e de funcionamento de uma instalac o radiol gica entre outros aspectos o titular dever manter um invent rio do equipamento um regulamento interno um di rio de opera es e um Programa de Protec o Radiol gica PPR DL 180 2002 DR 9 90 IAEA 2004 INVENT RIO Em cada instala o radiol gica deve existir um invent rio actualizado dos equipamentos Deste invent rio deve constar a marca e modelo do equipamento n mero de s rie ano de fabrico e ano de in cio de utiliza o DL 180 2002 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 23 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde REGULAMENTO INTERNO Deve existir um regulamento interno onde conste a identifica o do di
62. 1 e Medex n 3 sendo respectivamente do tipo E e tipo D n o sendo poss vel verificar a marca usada em 2 cl nicas dent rias por terem as pel culas esgotadas Quadro 35 Quadro 35 Tipo de pel cula usada na auto revela o n 6 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Tipo D Medex 3 50 0 Tipo E Ergonom X 1 16 7 Esgotadas 2 33 3 Marca e tipo de pel cula usada na auto revelac o Na revela o manual verificou se o uso de 2 marcas de pel culas Kodak e Agfa Em 86 7 n 13 das cl nicas dent rias dispunham de pel cula Ultraspeed da Kodak pel cula com sensibilidade tipo D Apenas uma cl nica dent ria utilizava pel culas Insight da Kodak com sensibilidade tipo F Somente uma cl nica dent ria usava pel cula Dentus M2 da Agfa Quadro 36 Tipo de pel cula usada na revela o manual n 15 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Tipo D Kodak Ultraspeed 13 86 7 Tipo F Kodak Insight 1 6 7 Dentus M2 Agfa 1 6 7 Marca e tipo de pel cula usada na revela o manual S lvia Cristina Ribeiro da Silva 68 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde VALIDADE DA PEL CULA Relativamente ao prazo de validade das pel culas utilizadas revela o manual e auto revela o 2 cl nicas dent rias 9 5 n o foram consideradas uma vez que tinham as pel culas esgotadas Nas 19 cl nicas dent rias em que foi poss vel avaliar a valida
63. 1 na Espanha Ba os 2008 em 4 na Gr cia Yakoumakis 2001 e em 7 na Eslov nia Zdesar et al 2008 Relativamente ao local de armazenamento da pel cula observou se que todas as cl nicas dent rias armazenavam as pel culas no interior da sala de exposi o A revela o da pel cula em excesso de luz ou a sua irradia o por radia o dispersa quando s o armazenadas dentro da sala de exposi o influencia a qualidade da imagem Mart nez Beneyto 2003 Bafios 2008 Neste caso sup e se que em muitas ocasi es as pel culas estejam a ser violadas antes da sua utiliza o o que consequentemente diminuir a qualidade de imagem obtida Mart nez Beneyto 2003 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 90 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde No que se refere validade da pel cula verificou se que em 6396 n 12 das cl nicas as pel culas tinham validade em 1096 n 2 as pel culas estavam fora do prazo de validade e em 26 n 5 as pel culas n o tinham embalagem o que impossibilitou esta avalia o Estes resultados sugerem que em pelo menos 36 n 7 das cl nicas n o existia nenhum tipo de controlo do prazo de validade das pel culas A situa o descrita anteriormente tipo de pel cula armazenamento e validade agrava se com o facto de todas as cl nicas possu rem tamb m procedimentos de revela o inadequados Nenhuma das cl nicas dent rias realiz
64. 1996 Capacitaci n y formaci n en radioprotecci n de odont logos en Brasil In Medina Gironzini Eduardo Protecci n radiol gica en Am rica Latina y el Caribe Proyecto Arcal Vol Il 1091 1095 Paurazas S B Geist J R Pink F E Hoen M M Steiman H R 2002 Comparison of diagnostic accuracy of digital imaging by using CCD and CMOS APS sensors with E speed film in the detection of periapical bony lesions Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 89 356 362 Pedroso de Lima J J 2009 Efeitos biol gicos das pequenas doses de radia o ionizante Revista Radioprotec o Vol 2 14 15 16 21 Pimenta H Gra a J Relvas J 2008 Radioprotec o Estudo sobre a Seguran a e Protec o Radiol gica nas Instala es do Servi o de Imagiologia do Hospital Infante D Pedro E P E Escola Superior de Sa de da Universidade de Aveiro Platin E Janhom A Tyndall D 1998 A quantitative analysis of dental radiography quality assurance practices among North Carolina dentist Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 86 1 115 120 Poppe B Looe H K Pfaffenberger A Eenboom F Chofor N Sering M R hmann A Poplawski A Willborn K 2007 Radiation exposure and dose evaluation in intraoral dental radiology Radiat Prot Dosimetry 123 2 262 267 Prates M G 2008 Princ pios gerais em mat ria de protec o contra radia es ionizantes e a sua consagra o na legisla
65. 2 EURATOM do Conselho de 22 de Dezembro relativa ao controlo de fontes radioactivas seladas incluindo as fontes de actividade elevada e de fontes rf s e estabelece o regime de protec o das pessoas e do ambiente contra os riscos associados perda de controlo extravio acidente ou elimina o resultantes de um inadequado controlo regulamentar das fontes radioactivas Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Quadro A1 Legisla o vigente por ordem cronol gica de publica o em mat ria de seguran a e protec o radiol gica cont DIRECTIVA COMUNIT RIA DIREITO INTERNO meiTO Procede primeira altera o ao Decreto Lei n 165 2002 de 17 de Julho primeira altera o ao Decreto Lei n 167 2002 DL n 215 2008 de 18 de Julho e primeira altera o ao Decreto Lei n de 10 11 180 2002 de 8 de Agosto estabelecendo o regime de fixa o de taxas para o licenciamento de instala es radiol gicas e de prestadores de servi os de protec o radiol gica Transp e parcialmente para o ordenamento jur dico interno Directiva n DL n 222 2008 a Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de 96 29 EURATOM d Maio que fixa as normas de seguran a de base relativas de 17 11 5 xU B de 13 de Maio protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes Define o regime jur dico apl
66. 3 Nunca avariou 41 83 1 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 66 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Apenas 12 2 n 6 dos equipamentos tinha plano de manuten o e destes s 2 dispunham de contrato de manuten o e pertenciam mesma cl nica dent ria Nenhum dos equipamentos tinha relat rio de manuten o Dos equipamentos que mantinham plano de manuten o a periodicidade era anual em 66 7 n 4 e mensal em 33 3 n 2 A manuten o dos equipamentos era efectuada pelo representante da marca em 50 n 3 e por empresa de manuten o de equipamento dent rio 50 n 3 Relativamente exist ncia de registo de avarias do equipamento observou se que na maioria dos casos 83 7 o equipamento nunca tinha avariado Nos restantes casos n o existia registo das avarias 5 2 7 CARACTERIZA O DAS SALAS DE EXPOSI O Nas 43 cl nicas dent rias foram avaliadas 49 salas de exposi o correspondentes ao n mero de equipamentos radiol gicos intraorais existentes Em nenhuma das salas de exposi o existia afixada sinaliza o de seguran a trif lio nas portas de acesso sala Quadro 33 Apenas uma das salas possu a sinaliza o luminosa activada manualmente no nico ponto de acesso e em bom estado de funcionamento Contudo n o existiam junto dessa sinaliza o avisos sobre radia es como previsto no anexo V do DR 9 90 Quadro 33 Caracteriz
67. A As low as reasonably achievable ARS Administrac o Regional de Sa de AS Autoridade de Sa de Desp Despacho DGS Direc o Geral da Sa de DL Decreto Lei DR Decreto Regulamentar EC European Commission EPI Equipamento de Protec o Individual EURATOM European Atomic Energy Community FD Ficha de Diagn stico FSD Focus to skin distance IAEA International Atomic Energy Agency ICRP International Commission on Radiological Protection NCRP National Council on Radiation Protection and Measurements NRD N veis de Refer ncia de Diagn stico NRPB National Radiological Protection Board PGQ Programa de Garantia de Qualidade PPR Programa de Protecc o Radiol gica RCM Resolu o do Conselho de Ministros RVG Radiovisiography SSST Servi o de Seguran a e Sa de no Trabalho TE Trabalhador Exposto UNSCEAR United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation S lvia Cristina Ribeiro da Siva k Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde CONCEITOS ALARA as low as reasonably achievable princ pio de reduc o de dose das pessoas expostas a n veis t o baixos quanto razoavelmente poss veis tendo em conta factores econ micos e sociais Categoria A aqueles trabalhadores expostos que s o suscept veis de receber uma dose efectiva superior a 6 mSv por ano ou uma dose equivalente superior a tr s d c
68. A DO DISPARO Apenas 1 instala o radiol gica dispunha de disparador fixo fora da sala de exposi o situa o adequada para uma m xima protec o radiol gica dos TE Quadro 30 A maioria das instala es 89 8 cumpria as recomenda es da EC 2004 dispondo de um cabo com comprimento superior a 2 m havendo no entanto 3 6 1 que dispunham de cabo com comprimento inferior a 2 m Numa instala o observou se a exist ncia de um disparador fixo junto do equipamento sem medidas de protec o radiol gica por exemplo barreira de protec o Quadro 30 Forma de disparo do equipamento radiol gico intraoral n 49 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Cabo gt 2 m 44 89 8 Cabo lt 2m 3 6 1 Forma de disparo Dispositivo fixo fora sala 1 2 0 Dispositivo fixo dentro sala 1 2 0 INFORMA O REGISTADA NO EQUIPAMENTO Na maior parte dos equipamentos 91 8 verificou se a exist ncia de instru es escritas no pr prio equipamento no entanto apenas num equipamento estavam em l ngua portuguesa Quadro 31 Observou se que mais de metade dos equipamentos 59 2 ostentavam a marca o CE e apenas 14 3 n 7 tinham declara o CE de conformidade No que diz respeito sinaliza o da fonte de radia o apenas 18 4 n 9 estavam correctamente assinalados e destes apenas 33 3 n 3 tinham o simbolo regulamentar S lvia Cristina Ribeiro da Silva 65 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent
69. BSERVA ES Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Introral no Concelho de Vila do Conde ANEXO D Operacionalizac o das Vari veis S lvia Cristina Ribeiro da Silva Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Introral no Concelho de Vila do Conde Data da vistoria codificada numericamente em formato de DD MM AAAA VARI VEIS REFERENTES IDENTIFICA O E CARACTERIZA O DA CL NICA DENT RIA Designa o o nome da cl nica foi codificado numericamente Sector codificada como p blico ou privado Tipo de unidade codificada como radiodiagn stico dent rio e radiodiagn stico m dico e dent rio Val ncias codificada como intraoral panor mica ortopantomografia cefalom trica e tomografia multidireccional M dico respons vel codificada como m dico dentista estomatologista e odontologista Localiza o codificada como cave r c 1 piso e 2 piso Inspec o anterior no mbito da protec o radiol gica codificado como com inspec o ou sem inspec o Processo na DGS codificada como com processo ou sem processo A restante informa o existente na ficha de diagn stico quanto identifica o da cl nica dent ria al m de n o ter interesse para os resultados n o foi tida em conta possibilitando assim a protec o dos dados VARI VEIS REFERENTES DOCUMENTA O VERIFICADA Invent rio codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe inv
70. CRP 2004 Zubeldia 2005 Bot o disparador Deve ser instalado fora da sala de exposi o ou colocado de forma que o operador ao accion lo possa ficar a uma dist ncia de pelo menos 2 metros do tubo e do paciente durante a exposi o Zubeldia 2005 O Quadro 7 indica alguns requisitos estabelecidos pela IAEA 2006 para a radiologia intraoral quanto tens o do equipamento tipo de colima o e tipo de pel cula e forma de processamento Quadro 5 Requisitos estabelecidos pela IAEA 2006 REQUISITOS DESCRI O Os equipamentos dever o operar com potenciais superiores a 50 kVp preferencialmente 70 kVp O colimador deve permitir uma dist ncia foco pele de pelo menos 20 cm O tamanho de campo n o deve ser superior a 6 cm de di metro no final do colimador e preferencialmente limitado s dimens es do receptor de imagem Devem ser utilizados apenas colimadores abertos na extremidade Devem ser utilizadas pel culas tipo E ou mais r pidas e processadas de acordo com as Pel cula instru es do fabricante o ajuste de tempo de processamento adequado dependendo da temperatura da solu o Tens o kVp Colima o OBTEN O DA IMAGEM Quando um paciente exposto a raios X com a finalidade de produzir uma radiografia mas a imagem resultante n o de qualidade adequada para uso cl nico pode se dizer que o paciente foi colocado em risco sem obter qualquer benef cio Assim garantir a qualidade a
71. Contudo existem medidas adicionais que reduzem ainda mais a exposi o ocupacional e do p blico sem alterar a dose para o paciente nem a qualidade de imagem INSTALA O DO EQUIPAMENTO INTRAORAL Cuidados na concep o da sala e das barreiras fornecem m todos adequados implementa o do princ pio ALARA Contudo a concep o de barreiras n o significa salas de raio X revestidas de chumbo Em alguns casos os habituais materiais de constru o s o suficientes Uma orienta o especializada pode permitir a concep o da sala sem custos acrescidos apenas com pequenas barreiras maior dist ncia fonte geradora e posicionamento do operador NCRP 2004 Barreiras A blindagem das salas onde s o realizados exames intraorais regra geral pode ser obtida pelas pr prias paredes que garantem uma protec o adequada das reas circundantes NCRP 2004 Zubeldia 2005 NRPB 2001 No entanto dever ser tida em conta a energia da radia o kVp a carga semanal de funcionamento workload a direc o do feixe de radia o e o tipo de ocupa o das reas a proteger De uma forma geral o equipamento deve ser instalado numa sala onde as paredes expostas radia o apresentem uma espessura m nima equivalente a 0 4 mm de chumbo que pode ser obtida por combina o dos materiais indicados no Quadro 8 ex uma parede de tijolo de 18 cm de espessura garante a protec o necess ria para a sala em condi es normais Quadr
72. EAR 2002 descreve que a radiografia dent ria um dos procedimentos radiol gicos mais frequentes embora as doses de radia o administradas individualmente no paciente sejam pequenas Os exames radiol gicos dent rios mais comuns incluem a radiologia intraoral e panor mica quer com pel cula radiogr fica quer mediante a utiliza o de sistemas digitais A estimativa global anual de exames radiol gicos para o radiodiagn stico dent rio de 520 milh es de exames dent rios em todo o mundo o que corresponde a uma frequ ncia de 90 exames 1000 habitantes No entanto verifica se que 90 dos exames dent rios se realizam em pa ses de n vel ou bem desenvolvidos sendo os pa ses de n vel aqueles em que existe pelo menos um m dico por cada 13 000 habitantes UNSCEAR 2000 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 44 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde A dose efectiva global anual resultante de procedimentos m dicos que utilizam raio X para o per odo de 1991 1996 estimou se em aproximadamente 2 330 000 Sv o que equivale a uma dose individual de 0 4 uSv pessoa Mais uma vez 80 da dose colectiva corresponde aos pa ses de n vel descrito que o radiodiagn stico dent rio contribui de forma significativa para a dose colectiva anual global com uma dose sobre a popula o mundial de aproximadamente 14 000Sv que equivale a 0 0002 USv pessoa Cerca de 68 desta dose colec
73. ESTUDO TIPO EXAME DOSE MGY Molar superior 1989 1990 M dia 9 2 Mediana 6 3 Fonte Carvalho et al 1992 Na ltima publicac o do Instituto Nacional de Estat stica sobre indicadores sociais verifica se que em Portugal o n mero total de profissionais de medicina dent ria e odontologia tem vindo a aumentar Quadro 14 tal como em Espanha Ba os 2005 Quadro 14 N mero de profissionais de medicina dent ria e odontologia em Portugal PROFISS O 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Estomatologista 730 723 713 709 700 696 686 M dicos Dentistas 4134 4404 4707 5056 5665 5629 6033 Odontologistas 290 386 384 384 374 374 374 Total 5154 5513 5804 6149 6739 6699 7093 Fonte INE 2009 Tendo em conta que em Portugal a populac o em 31 de Dezembro de 2008 foi estimada em 10 627 250 indiv duos com 7093 profissionais de medicina dent ria e odontologia correspondendo a um ratio de 1 dentista 1498 habitantes 0 66 dentistas 1000 habitantes Quanto ao n mero de equipamentos compete DGS a realiza o do invent rio do parque radiol gico DL 180 2002 Em 2006 o n mero de equipamentos radiol gicos m dicos era de 2290 dos quais 1192 e 182 correspondiam respectivamente a equipamentos intraorais e de ortopantomografia que s o 52 e 7 9 de todos os equipamentos radiol gicos m dicos licenciados no nosso pa s Quadro 15 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 49 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral
74. Gijbels et al 2005 e na Gr cia por 51 Syriopoulos et al 1998 De salientar que o uso de colima o rectangular apenas se verificou em 2 cl nicas dent rias 4 1 o que poder revelar falta de forma o em protec o radiol gica Gijbels et al 2005 Demonstrou se que a utiliza o do colimador rectangular permite reduzir a exposi o do paciente em 40 Rohlin e White 1992 O uso de colimadores rectangulares permite diminuir a superf cie irradiada mas S lvia Cristina Ribeiro da Silva 87 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde necessita de dispositivos posicionadores de forma a adaptar a pel cula correctamente s dimens es do colimador White et al 2001 Zubeldia 2005 O uso de colimadores rectangulares verificou se em 8 no Canad Nakfoor e Brooks 1992 entre 5 47 nos Estados Unidos Horner e Hirschmann 1990 Platin et al 1998 Geist e Katz 2002 entre 29 36 na Su cia Svenson e Peterson 1995 Svenson et al 1996 18 na Inglaterra Tugnait et al 2003 5 5 na Turquia Ilguy et al 2005 6 na B lgica Jacobs et al 2004 e 15 na Su a Aroua et al 2004 Est demonstrado que a troca de um colimador redondo 6 cm de di metro por um rectangular 3x4 cm reduz a exposi o radia o ionizante cerca de quatro vezes Freeman e Brand 1994 permitindo diminuir at 60 a dose administrada ao paciente Horner 1994 O uso de col
75. Jodar S Armero D Velasco E Saura A M 2002 Tipos de pel cula radiogr fica intraoral en la pr ctica cl nica privada en Espafia Revista Europea de Odontoestomatologia 14 6 342 348 Mart nez Beneyto Y Alcaraz M P rez L Rushton V E 2006 Criterio de selecci n radiol gica dental en poblaci n pedi trica y pacientes j venes Revista Europea de Odontoestomatolog a versi n on line Acedido em 5 de Fevereiro de 2010 em http www redoe com ver php id 44 Medina J et al 2007 Certifica o de instala es e equipamentos de radiodiagn stico dent rio uma quest o de qualidade e sa de p blica Resumos do XXVII Congresso da SPEMD Revista Portuguesa de Estomatologia Medicina Dent ria e Cirurgia Maxilofacial Vol 48 N 3 176 Melo F A Khoury H J Hazin C A Lira C A B 1999 Semiconductor based quality control system for dental radiology Radiat Prot Dosimetry 84 1 4 345 348 Melo M Melo S 2008 Condi es de radioprote o dos consult rios odontol gicos Ci ncias e Sa de Coletiva 13 2 2163 2170 Mupparapu M 2005 Radiation protection guidelines for the practicing orthodontist Am J Orthod Dentofacial Orthop 128 2 168 72 Mutyabule T K Whaites E J 2002 Survey of radiography and radiation protection in general dental practice in Uganda Dentomaxillofac Radiol 31 3 164 9 Nakfoord C A Brooks S L 1992 Compliance of Michigan dentists with ra
76. NEXO C Instrumento de Recolha de Dados S lvia Cristina Ribeiro da Silva FICHA DE DIAGN STICO PROTEC O RADIOL GICA RADIOLOGIA DENT RIA Data l 12009 Designa o Est Nome Titular Morada Freguesia C digo Postal Telefone Fax E mail NIF Licen a de Utiliza o Licen a de Funcionamento Hor rio de Funcionamento M dico respons vel C dula profissional n Localiza o Ocupa o Oo Cave Oo Habitacional Ju RIC Ju Servicos Jo 1 piso Jo Comercial Oa 2 piso Oa Mista g piso Outra Alguma inspec o anterior no mbito da protec o radiol gica Do Sim Entidade FJ N o N de processo na DGS OBSERVA ES CONCELHO DE Vila do Conde SECTOR CJ P blico Co Privado Treo UNIDADE C o Radiodiagn stico dent rio Cu Radiodiagn stico dent e m dico VAL NCIAS O Intraoral 0 sim 1 nao C Panor mica Ortopantomografia 0 sim 1 n o C Cefalom trica 0 sim 1 n o C Tomografia multidirecional 0 sim 1 n o DOCUMENTA O A VERIFICAR So N Invent rio O titular preserva um invent rio do equipamento radiol gico a Est actualizado Data da ltima actualiza o O invent rio cont m relativamente a cada equipamento a seguinte informa o b Nome do fabricante c Modelo d N mero de s rie ou outra identifica
77. Servi os de Seguran a e Sa de no Trabalho SSST organizados que al m de serem obrigat rios t m vindo a ser impostos por diversas entidades O empregador deve apresentar anualmente Autoridade para as Condi es do Trabalho ACT um relat rio sobre os SSST Devido a uma troca de informa o entre entidades da Administra o P blica recentemente a ACT come ou a enviar aos empregadores a senha de acesso para registo dos dados relativos ao relat rio sem que tivesse sido solicitada pelo empregador Isto conduziu a que muitos empregadores organizassem os SSST sob pena de serem alvo de coimas A monitoriza o das doses recebidas pelos trabalhadores expostos apenas foi verificada em 2 cl nicas dent rias Esta monitoriza o era efectuada atrav s de dos metro individual em apenas 2 m dicos dentistas 1 8 dos TE Resultados ligeiramente melhores foram descritos no Brasil com 8 7 Melo e Melo 2008 e na Turquia com 3 6 Ilg y et al 2005 A EC 2004 considera a monitoriza o individual em radiologia dent ria como sendo aconselh vel mas n o obrigat ria deixando ao crit rio de cada pa s estabelecer ou n o a sua obrigatoriedade Tal como em Espanha Ba os 2008 em Portugal o uso de dosimetro individual em zonas controladas obrigat rio DL 222 2008 sendo da responsabilidade do titular da instala o assegurar a avalia o das doses recebidas pelos TE DL 180 2002 Uma possivel raz o para apenas 2 cl nic
78. URATOM El Mid de 27 de Novembro DL n 95 95 de 09 5 RCM n 61 95 de 28 06 Desp n 51 95 2 s rie de 12 12 95 Directiva n DR n 29 97 90 641 EURATOM de 29 7 de 4 de Dezembro Desp n 8934 97 2 s rie de 9 10 DL n 311 98 de 14 10 Directivas n 5 96 29 EURATOM DL oL de 13 de Maio S lvia Cristina Ribeiro da Silva MBITO Estabelece normas e directivas de protec o contra as radia es ionizantes Derrogado pelo DL n 180 2002 de 8 8 e DL n 165 2002 de 17 7 Estabelece os princ pios e as normas de seguran a destinados protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes bem como as medidas fundamentais relativas protec o contra radia es das pessoas submetidas a exames e tratamentos m dicos Alterado pelo DR n 3 92 de 6 3 Derrogado pelo DL n 180 2002 de 8 8 DL n 165 2002 de 17 7 e DL n 140 2005 de 17 8 Revogados art 1 a 6 8 12 20 a 29 31 a 33 37 a 43 46 a 56 pelo DL n 222 2008 17 11 Altera o DR n 9 90 de 19 4 relativo protec o contra radia es ionizantes Transp e para o direito interno a Directiva n 89 618 EURATOM relativa informa o da popula o sobre medidas de protec o sanit ria aplic veis em caso de emerg ncia radiol gica Estabelece os procedimentos a que deve obedecer a instala o do equipamento m dico pesado n
79. US ES octo iau M Nt S dcin SaaS Pes ae nih PME ME m CM Hd 97 8 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS eae antran ttt ttt ttt natnra naat 98 ANEXOS eas a onto onerare aa vd A NY MVC d Dabit ed 107 S lvia Cristina Ribeiro da Silva V Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde NDICE DE FIGURAS Figura 1 Sistema Regulador em Portugal iunii tton toits tpe tet oon pite eset te orb UI te toes Lati i da 8 Figura 2 Efeitos da radia o ionizante a nivel celular usu cicius tnst leitet aras ditus skate certe h cadebant 13 Figura 3 Diagrama representativo da resposta celular radia o ionizante sss 14 Figura 4 Redu o da esperan a de vida compara o de riscos aeee 17 Figura 5 Limites de dose para exposi o ocupacional ao longo dos anos sss 20 Figura 6 Contribui o de diferentes fontes de exposi o e a dose recebida pela popula o 21 Figura 7 pode CONE D OON 32 Figura 8 Superf cie irradiada desnecessariamente evit vel com a colima o rectangular 33 Figura 9 Colima o rectangular anexada a um cone circular ereta 33 Figura 10 Colimador rectangular de chumbo eterna 33 Figura 11 Diferentes dist ncias foco pele e quantidade de tecido exposto sss 34 Figura 12 Colar protector
80. Vari veis em Estudo ccccccscssccccesesesessesesesesesscscscecseecesesesecatansnsnsnssasacaceteeeeesees 59 5 2 1 Documenta o Necess ria ao Funcionamento de Instala es Radiol gicas 59 5 2 2 Monitoriza o e Vigil ncia M dica sso or rte a ia ea Wik ane aba ae 60 5 2 3 Informa o Dispon vel ao P blico xui ouo tede casis Pet tease Sd tue 60 5 2 4 Equipamentos de Protec o Individual seen 60 5 2 5 Caracteriza o do Equipamento Radiol gico Intraoral see 61 5 2 6 Registos Documentais do Equipamento seen 66 5 2 7 Caracteriza o das Salas de Exposic o sss 67 5 2 8 Forma de Obten o da Imagem e Caracteriza o do Tipo de Revelag o 67 5 2 9 Trabalhadores EXPOSTOS rcm erecti a tret Ra Eca tacar TO 5 3 Ouffos Pressupostos de An ANSEIO A cac A DN 72 5 3 1 Cumprimento da Legisla o Nacional essent 72 5 3 2 Seguran a Radiol gica das Instala es sees tenente tenete T3 5 3 3 Protec o Radiol gica dos Trabalhadores Expostos eee 73 5 3 4 Boas Pr ticas em Protec o Radiol gica oe ioci du ur ede ese tbe Mo den apra 74 6 DISCUSS O anta aiat nde nate db ula li ds 75 6 1 Discuss o dos Resultados sss 75 6 2 Outras Consider d DB scotch cho asin a 93 T CONCL
81. a o das salas de exposi o n 49 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Exist ncia de sinaliza o trif lio 0 0 Exist ncia de sinaliza o luminosa nas salas de exposi o 1 2 0 5 2 8 FORMA DE OBTEN O DA IMAGEM E CARACTERIZA O DO TIPO DE REVELA O Todas as cl nicas dent rias independentemente do n mero de equipamentos de raios X intraorais tinham apenas uma forma de obter a imagem FORMA DE OBTEN O DA IMAGEM Cerca de metade das cl nicas dent rias utilizava sistemas digitais do tipo RVG Radiovisiography para obten o da imagem em aproximadamente um ter o das cl nicas a revela o era manual enquanto que em 14 eram usadas pel culas auto revel veis Quadro 34 Em nenhuma cl nica a revela o era autom tica S lvia Cristina Ribeiro da Silva 67 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Os sistemas digitais usados eram de 4 marcas destacando se a marca Trophy e a Kodak Quadro 34 Forma de obten o da radiografia n 43 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Revela o manual 15 34 9 Material opaco 14 93 3 Material acr lico vermelho 1 6 7 Autom tica 0 0 Forma de obten o da Auto revela o 6 14 0 radiografia Sistema digital 22 51 2 Trophy 10 45 2 Kodak 9 40 9 Visiodent 2 9 1 Owandy 1 4 5 TIPO DE PEL CULA No uso de pel cula auto revel vel verificou se que as marcas usadas eram Ergonom X n
82. a limites de dose para os aprendizes e estudantes Para os aprendizes e estudantes menores de 16 anos aplicam se os limites do p blico em geral enquanto que para os maiores de 18 anos aplicam se os valores limites de dose previstos para os TE Para os que t m idades compreendidas entre os 16 18 anos apresentam limites de dose espec ficos dose efectiva 6 mSv ano dose equivalente no cristalino 50 mSv ano dose equivalente nas extremidades e pele 150mSv ano A Figura 5 resume a evolu o dos limites de dose para exposi o ocupacional estabelecidos pela ICRP ao longo dos anos 720 Limite de dose para exposi o ocupacional recomendados pela ICRP gt 4 E 2 I 9 2 td 9 wn o a Figura 5 Limites de dose para exposi o ocupacional ao longo dos anos adaptado de rias 2006 S lvia Cristina Ribeiro da Siva J DO Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 2 5 SEGURAN A E PROTEC O RADIOL GICA EM RADIODIAGN STICO As fontes de radia o ionizante usadas na medicina s o as mais numerosas e as que contribuem com maior valor para a exposi o artificial da popula o Figura 6 EC 1999a UNSCEAR 2000 Estimou se em aproximadamente dois milh es de fontes declaradas em todo o mundo tanto para diagn stico como para tratamento m dico ICRP 2008 UNSCEAR 2000 As exposi es radia o ionizante t m vindo a crescer nos ltimos anos p
83. a protec o radiol gica Em algumas situa es em que s estava presente o titular da instala o que n o era o dentista respons vel pelo equipamento houve dificuldade na recolha de alguns dados Assim fundamental que durante uma inspec o estejam presentes sempre que sejam pessoas diferentes o titular da instala o e o dentista respons vel pelo equipamento A aplica o da Ficha de Diagn stico FD apenas pela autora do estudo em todas as inspec es minimizou o risco da introdu o de enviesamentos no estudo nomeadamente a exist ncia de vi s de informa o Fortin 2009 Por outro lado o facto de ter contactado com os dentistas e titulares das instala es permitiu uma melhor interpreta o dos resultados obtidos o que n o seria poss vel se fossem outras pessoas a recolher os dados Na elabora o da FD a falta de experi ncia da autora em inspec es na rea da protec o radiol gica e a inexist ncia de suportes de avalia o em radiodiagn stico dent rio na bibliografia pesquisada foram minimizados pela consulta da legisla o nacional de normas europeias e internacionais bem como pela sujei o da FD aprecia o de peritos na mat ria e realiza o do pr teste Fortin 2009 Esta ficha permitiu a obten o de resultados para atingir os objectivos definidos na investiga o Contudo em futuras utiliza es a FD poder ser complementada com outros requisitos considerados relevante
84. a Directiva n 97 43 EURATOM do Conselho de 30 de Junho que aproxima as disposi es dos Estados Membros sobre a mat ria Minist rio da Sa de Decreto Lei n 222 2008 D R n 223 S rie de 2008 11 17 Transp e parcialmente para a ordem jur dica interna a Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio que fixa as normas de seguran a de base relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes Minist rio da Sa de Decreto Lei n 227 2008 D R n 229 S rie de 2008 11 25 Define o regime jur dico aplic vel qualifica o profissional em protec o radiol gica transpondo para a ordem jur dica interna as disposi es correspondentes em mat ria de peritos qualificados da Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio que fixa as normas de seguran a de base relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes Minist rio da Sa de Decreto Lei n 233 2001 D R n 197 S rie I A de 2001 08 25 Aprova o regime de licenciamento e de fiscaliza o das cl nicas e dos consult rios dent rios como unidades privadas de sa de Minist rio da Sa de Decreto Lei n 279 2009 D R n 193 S rie de 2009 10 06 Estabelece o regime jur dico a que ficam sujeitos a abertura a modifica o e o funcionamento das unidades privadas de servi o
85. a estimativa da dose e o factor de multiplica o tendo como refer ncia uma exposi o feita com 65 kV colima o circular com di metro de 6 cm cone de extens o do feixe com 20 cm e utiliza o de pel cula tipo E sse 39 Quadro 7 Influ ncia do kV e da sensibilidade das pel culas na redu o de dose para o paciente 39 Quadro 8 Blindagem de uma sala de exposi o com equipamento intraoral sss 40 Quadro 9 Varia o da dose efectiva em fun o de diferentes par metros t cnicos ssss 45 Quadro 10 N mero de equipamentos e exames dent rios anuais por n vel de cuidados de sa de 1991 1996 45 Quadro 11 Doses em radiologia dent ria para os pacientes s sse 47 Quadro 12 Doses em radiologia dent ria para os trabalhadores expostos seems 48 Quadro 13 Dose numa radiografia a um dente molar superior seen 49 Quadro 14 N mero de profissionais de medicina dent ria e odontologia em Portugal 49 Quadro 15 N mero de equipamentos licenciados em Portugal em 2006 sss 50 Quadro 16 Vari veis do estudo descritas individualmente senes 54 Quadro 17 Vari veis do estudo agrupadas rear eee 56 Quadro 18 Caracteriza o geral das cl nicas dent
86. adiologia Dent ria no Campo Internacional seen 44 2 1 1 Doses de Radia o em Radiologia Dent ria arent tentent ertet acnknkes 47 2 5 Radiologia Dent ria em Portugal socia eati t een O astuce ca tr aiebat danda 49 zXNa Tizsj jefe ee ee 51 3 1 Objectivo Geral T 51 3 2 Objectivos Especificos saeco cca sa chee td ces ccatacectastleecine race chant cpaeeteneataedeniesccantehashtentedcdecalaseteoiescchebabacidescee 51 4 MATERIAIS E METODUS uncos dan RN HUC CS 52 41 Tipo de ESTUDO er 52 4 2 Defini o da Popula o do ESTUG Os c6s5 c5sicsasdssatosaiessisassSeataseisstanabeancdoieisjildulasssdcsaissdnaabdseadesWibseuiobabeabaicasinaid 52 S lvia Cristina Ribeiro da Siva ig Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 4 3 Instrumento de Recolha de Dados seen tnn 52 4 4 Recolha de Dados addere rient eren cete ber ere eee pueden ee ES Ea na pa 54 4 5 Vari veis em ESIUGdO iir etc ert e te eie HER He ERE Eee e ERA teer v Een e 54 4 6 An lise dos Dados sse tette nter tnit retener tees 57 A TAE uen eee ek RM LM DM ELEM M M Id 57 5 sid eeiane 58 5 1 Caracteriza o Geral das Cl nicas Dent rias sesenta tenens 58 5 2 An lise Descritiva das
87. ados anualmente com uma frequ ncia que variava entre menos de um a mais de 800 exames por 1000 habitantes por ano UNSCEAR 2000 Em toda a Uni o Europeia estimou se que a radiologia dent ria representava aproximadamente 25 do total de exames de radiodiagn stico realizados anualmente Zubeldia 2005 Alcaraz et al 2006 Stavrianou et al 2005 com cerca de 200 milh es de exames Alcaraz et al 2006 Embora as doses individuais sejam pequenas as doses colectivas n o podem ser ignoradas devido ao elevado volume de procedimentos UNSCEAR 2000 EC 2004 NRPB 2001 Os dados dispon veis mostram claramente que a radia o ionizante quando ministrada em doses suficientes pode provocar danos biol gicos Contudo nem evidente que a radia o nas doses requeridas para a radiografia dent ria apresente algum risco nem que estas pequenas doses estejam isentas de risco NCRP 2004 N o existem dados comprovativos que permitam estabelecer um limiar de dose para o aparecimento de efeitos estoc sticos considerando se que qualquer exposi o por mais pequena que seja a dose contribui para aumentar a probabilidade de indu o de cancro e de efeitos heredit rios ICRP 2007 rias 2006 Os riscos associados com a exposi o s radia es dependem da dose que as pessoas expostas recebem Para reduzir estes riscos deve se reduzir a dose que se recebe e evitar exposi es desnecess rias atrav s da adop o de medidas apropriad
88. al VARI VEIS REFERENTES CARACTERIZA O DOS TRABALHADORES EXPOSTOS Nome o nome do trabalhador foi codificado numericamente Sexo codificada como masculino ou feminino Data de nascimento codificada numericamente em formato de DD MM AAAA Profiss o codificada como m dico dentista estomatologista odontologista assistente dent ria enfermeiro Ano de in cio de actividade exposi o a radia es ionizantes codificada numericamente em formato de DD MM AAAA Equipamento de trabalho codificada como intraoral ortopantom grafo e intraoral e ortopantom grafo N de horas de trabalho semana codificada numericamente Dos metro individual codificada como sim ou n o Considera se correcto o uso de dos metro individual Categoria codificada como A e B Per odo de monitoriza o codificada como mensal e trimestral S lvia Cristina Ribeiro da Silva Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Introral no Concelho de Vila do Conde Forma o em protec o radiol gica codificada como sim ou n o Considera se correcto a frequ ncia de forma o N de horas de forma o codificada numericamente Entidade formadora codificada pelo nome da entidade Data da ltima ac o frequentada codificada numericamente em formato de DD MM AAAA A restante informa o existente na ficha de diagn stico quanto identifica o dos trabalhadores al m de n o ter interesse para os resultados n o
89. al Sem dosimetria 109 98 2 Forma o em protec o Com forma o 2 1 8 radiol gica Sem formac o 109 98 2 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 70 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde A maioria dos TE cerca de 87 tinha entre 21 e 50 anos Apenas 8 dos TE tinham mais de 50 anos e 3 6 idade igual ou inferior a 20 anos Quadro 38 EXPOSI O A RADIA ES lONIZANTES Dos TE 94 6 estavam expostos a radia o resultante do equipamento intraoral e 5 4 tamb m estavam expostos a radia o devida utiliza o do ortopantom grafo Quadro 38 Quanto ao n mero de anos de exposi o a radia es ionizantes 9 dos TE tinham mais de 20 anos cerca de 64 tinha entre 6 e 20 anos de exposi o e cerca de 24 tinham 5 ou menos anos de exposi o Relativamente ao n mero de horas de trabalho por semana verificou se que 13 5 trabalham mais de 40 horas por semana enquanto que 71 2 trabalham menos de 40 horas semanais N o foi poss vel obter informa o relativamente a 15 3 dos TE DOSIMETRIA INDIVIDUAL Apenas 2 m dicos dentistas usavam dos metro individual Quadro 38 ambos classificados na categoria B e com leituras de dosimetria trimestrais e trabalhavam em cl nicas onde eram os nicos trabalhadores Nestas cl nicas as instala es j estavam licenciadas embora uma delas com a licen a caducada FORMA O EM PROTEC O RADIOL GICA Relativamente
90. ala de exposi o Oo dentro da sala de exposi o On fora da sala de exposi o Oo v lida On n o valida Oo sim Ou n o CJ sim Ou n o Registc rit Oo sim Oa n o Tipo autom tica ou manual Em todas as portas acesso Bom funcionamento Advert ncias sobre radia o Lingua portuguesa Sinaliza o trif lio Do sim CJ n o Afixado em todas as portas Oo sim Oa n o Vis vel Oo sim CJ n o S mbolo regulamentar Do sim Oa n o Sinaliza o luminosa Oo sim Oa n o Oo autom tica Oa manual Do sim Oa n o Do sim Oa n o Oo sim DJ n o CJ sim Ou n o OBSERVA ES IDENTIFICA O E CARACTERIZA O DOS TRABALHADORES EXPOSTOS Identifica o Exposi o a Radia es lonizantes Dosimetria Individual Forma o em Protec o Radiol gica Data Ano In cio Equipamento N horas Dosimetro Categoria Periodo No Entidade Data ltima Bilhete C dula Forma o MESJ Actividade Trabalho trab sem Individual 15 Monitoriza o horas X Formadora ac o Identidade Profissional Profiss o Nome Sexo Co M dico Dentista Estomatolo ista Ch intraoral Oo F E NL os On orto Dosim CoA Oo mensal Oo sim CJ M Ou Oiz intra amp orto Oa nao On B trimestral D n o 3 Assistente Dent a g O
91. ally Exposed to lonizing Radiation Guidance for Occupational Physicians IAEA Safety Reports Series N 5 IAEA 1999 Safety assessment plans for authorization and inspection of radiation sources IAEA TECDOC N 1113 S lvia Cristina Ribeiro da Siva t Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde IAEA 2002 Radiological Protection for Medical Exposure to lonizing Radiation IAEA Safety Guide RS G 1 5 IAEA 2004 Occupational Radiation Protection IAEA Safety Guide N RS G 1 1 IAEA 2004a Health Effects and Medical Surveillance IAEA Pratical Radiation Techical Manual N 3 IAEA 2006 Applying Radiation Safety Standards in Diagnostic Radiology and Interventional Procedures Using X Rays IAEA Safety Reports Series N 39 IAEA 2009 Radiation protection in diagnostic an interventional radiology L22 Optimization of Protection in Dental Radiology Acedido a 20 de Janeiro de 2010 em http rpop iaea org RPOP RPoP Content Documents TrainingRadiology Lectures RPDIR L22 Dental WEB ppt IAEA 2010 Radiation Protection of Patients Dental Radiology Acedido a 18 de Janeiro de 2010 em http rpop iaea org RPOP RPoP Content InformationFor HealthProfessionals 6 OtherClinicalSpecialitie s Dental index htm ICRP 1991 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection ICRP Publication 60 Annals of the ICRP 21 1 3 ICRP 1996 Rad
92. am cumpridas rigorosamente todas as normas de seguran a procedimentos de garantia de qualidade e sejam seguidas as instru es de utiliza o dos equipamentos NCRP 2004 Para Zubeldia 2005 os pacientes devem estar sempre devidamente protegidos devendo utilizar se por rotina o avental de chumbo tanto em crian as como em mulheres em idade f rtil Tamb m os operadores devem utilizar avental de chumbo nas situa es em que n o seja possivel manter a dist ncia recomendada Zubeldia 2005 Stavrianou et al 2005 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 83 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde como por exemplo casos em que o operador tenha de segurar a pel cula devido impossibilidade de usar posicionador ou de ser o pr prio paciente a segurar a pel cula Zubeldia 2005 Apenas 3 cl nicas dent rias 7 dispunham de dois aventais de chumbo situa o recomendada por outros autores dado que no mesmo momento o profissional e o paciente podem necessitar Ba os 2008 Jodar et al 2005 Relativamente protec o da tir ide apenas 5 cl nicas dent rias 11 6 dispunham de meios de protec o Em 2 cl nicas dent rias verificou se a exist ncia de colares protectores da tir ide e 3 cl nicas possu am aventais com protector da tir ide incorporado O uso de protec o da tir ide descrito em 49 no Michigan Nakfoor e Brooks 1992 em 88 nas faculdades dent rias
93. amente 10 cm 20 cm etc Tipo de cone codificada como redondo rectangular e ponta c nica Di metro do colimador codificada numericamente 5 cm 6 cm etc Dimens es do colimador codificada como 3x4 S lvia Cristina Ribeiro da Silva Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Introral no Concelho de Vila do Conde Tipo de disparo codificada como cabos gt 2m de cumprimento cabos lt 2m de cumprimento disparo fixo dentro da sala de exposi o disparo fixo fora da sala de exposi o Exist ncia de sinal sonoro codificada como sim ou n o Considera se correcta quando durante o disparo se ouve sinal no equipamento que nos indica que se est realizando o disparo Exist ncia de sinal visual codificada como sim ou n o Considera se correcta quando durante o disparo se acende uma luz no painel do equipamento que nos indica que se est realizando o disparo Instru es no equipamento codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existem instru es no equipamento e est o em l ngua portuguesa Marca o CE codificada como sim ou n o Considera se correcta quando o equipamento disp e de marca o CE Fontes de radia o assinaladas codificada como sim ou n o Considera se correcta quando o equipamento disp e de sinaliza o da fonte de radia o Instru es no fabricante codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existem manuais de instru es do fabricant
94. ando na mesma cl nica todas as salas as cumpriam A vari vel disparo do equipamento foi considerada como conformidade quando o disparo era efectuado fora da sala de exposi o ou o equipamento possu a cabo superior a 2 metros A vari vel forma o em protec o radiol gica foi considerada como conformidade quando pelo menos um TE obteve forma o 4 6 AN LISE DOS DADOS Os dados foram sujeitos a an lise estat stica com recurso ao SPSS vers o 17 para Windows O Procedeu se an lise estat stica descritiva determina o de frequ ncias e respectivas percentagens para descri o e caracteriza o das cl nicas dent rias bem como para cada uma das vari veis estudadas As propor es de conformidades foram ainda descritas atrav s de medidas de tend ncia central m dia e dispers o desvio padr o 4 7 TICA Tendo em considera o a natureza da informa o inerente a este estudo foi solicitada autoriza o autoridade de sa de de modo a ser poss vel o desenvolvimento desta investiga o tendo sido salvaguardada a confidencialidade nomeadamente no que respeita ao anonimato das cl nicas dent rias e dos trabalhadores expostos S lvia Cristina Ribeiro da Silva 97 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 5 RESULTADOS 5 1 CARACTERIZA O GERAL DAS CL NICAS DENT RIAS Como apresentado no Quadro 18 todas as cl
95. ando existe vigil ncia m dica dos trabalhadores expostos VARI VEIS REFERENTES AO EQUIPAMENTO DE PROTEC O INDIVIDUAL Equipamentos de Protec o Individual codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe o EPI VARI VEIS DISPONIBILIZA O DE INFORMA O AO P BLICO Informa es para gr vidas codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe informa es para gr vidas para comunicar a gravidez antes de efectuar o exame radiol gico Textos informativos para o p blico codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe disposi o do p blico textos informativos sobre o tipo de exames que se realizam as suas indica es e contra indica es e prepara es Identifica o do pessoal codificada como sim ou n o Considera se correcta quando o pessoal est devidamente identificado incluindo nome e categoria profissional VARI VEIS REFERENTES CARACTERIZA O DO EQUIPAMENTO INTRAORAL Marca descreve o nome do fabricante casa comercial Modelo modelo do equipamento pertencente a cada fabricante casa comercial Ano de fabrico codificada numericamente Ano de in cio de actividade codificada numericamente Tens o kV codificada numericamente 60 kV 65 kV 70 kV etc Corrente mA codificada numericamente 7 mA 8 mA etc Filtra o total mm de Al codificada numericamente 1 5 mm Al 2 mm Al etc Dist ncia Foco Pele FSD codificada numeric
96. antes ano de in cio de actividade equipamento de trabalho n horas de trabalho semana aspectos relacionados com a dosimetria individual presen a aus ncia de dos metro individual categoria per odo de monitoriza o aspectos relacionados com a forma o profissional forma o em protec o radiol gica n horas entidade formativa data da ltima ac o ADEQUA O DO INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS Com o objectivo de verificar a efic cia do instrumento de recolha de dados foi efectuado um pr teste Fortin 2009 Para tal procedeu se aplica o da FD em tr s cl nicas dent rias de outros concelhos durante o m s de Abril de 2009 para verificar aspectos relacionados com a clareza e sequ ncia dos itens Foram efectuados os ajustes necess rios para posterior aplica o no concelho de Vila do Conde S lvia Cristina Ribeiro da Silva 53 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 4 4 RECOLHA DE DADOS O estudo compreendeu a visita a todas as cl nicas dent rias durante os meses de Junho e Julho de 2009 As inspec es s cl nicas dent rias foram enquadradas nas compet ncias de fiscaliza o da autoridade de sa de tendo a investigadora integrado a equipa t cnica de inspec o Todas as ac es inspectivas foram realizadas durante o per odo normal de funcionamento em visitas anunciadas com uma semana de anteced ncia no m ximo e sem indica o
97. arca onde apenas 40 dos equipamentos funcionavam com estas caracter sticas Hintze 1993 Os resultados s o similares aos descritos em estudos realizados nas faculdades dent rias nos Estados Unidos e Canad onde 88 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 86 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde dos equipamentos funcionavam com 70 kVp Geist y Katz 2002 na B lgica 76 Gijbels et al 2005 e na Alemanha 90 funcionavam com valores entre 60 a 70kVp Poppe et al 2007 Relativamente amperagem e como referido por outros autores Bafios 2008 Mart nez Beneyto 2003 s o escassos os estudos que analisam este par metro Os valores encontrados variavam entre 7 e 10 mA com 80 dos equipamentos a funcionar com 8 mA valor similar ao obtido em Espanha Bafios 2008 Na Finl ndia a situa o muito mais flex vel oscilando entre 5 e 15 mA no entanto estes resultados foram referenciados em 1988 Havukainen 1988 e naturalmente j dever o estar desfasados da realidade Por outro lado na B lgica a maioria dos equipamentos funcionava com valores entre os 10 e os 12mA Jacobs et al 2004 No que se refere filtra o todos os equipamentos apresentavam valores de filtra o total superior a 1 5 mmAl valor estabelecido para os equipamentos que funcionam com voltagem at 70kVp DL 180 2002 em que 70 dos equipamentos referiam uma filtra o total de 2 5 mmAl tal como os
98. articularmente em exames de radiodiagn stico Lan a et al 2007 O valor global m dio da dose efectiva por exame radiol gico aumentou 20 e a dose efectiva colectiva anual aumentou cerca de 50 no per odo compreendido entre 1991 e 1996 UNSCEAR 2000 zd ES E Li hi Es t we lt Figura 6 Contribui o de diferentes fontes de exposi o e a dose recebida pela popula o CSN 2006 No hospital Riverside nos EUA em 1976 393 pacientes foram expostos a doses de cobalto 60 entre 10 a 41 acima dos valores m ximos permitidos de que resultou a morte de 10 pacientes Este acidente alertou a comunidade internacional para a fraca prepara o e supervis o dos t cnicos e para a aus ncia de um eficaz processo de licenciamento das instala es radiol gicas dado que o acidente teve origem num erro de calibragem do equipamento Prates 2008 As normas internacionais e europeias preconizam a necessidade de adoptar medidas fundamentais relativas protec o radiol gica das pessoas submetidas a exames e tratamentos m dicos devendo se estabelecer requisitos relativos a equipamentos instala es radiol gicas fun es responsabilidades e qualifica es do pessoal envolvido nas instala es radiol gicas m dicas procedimentos e pr ticas IAEA 1996 EC 1997 Em resultado da transposi o da Directiva 97 43 EURATOM o DL 180 2002 veio estabelecer as normas relativas protec o da sa de das pessoas c
99. as e procedimentos que optimizem a exposi o radiol gica rias 2006 NCRP 2004 A distribui o arquitect nica do espa o o equipamento e os procedimentos adoptados que minimizem a exposi o do utente tamb m a reduzem para o operador e para o p blico Contudo podem ser necess rias medidas adicionais para assegurar que as doses recebidas pelos operadores e pelo p blico estejam dentro dos limites estabelecidos As doses devem ser mantidas nos valores m nimos alcan veis tendo em conta factores econ micos e sociais Assim devem ser desenvolvidos todos os esfor os para reduzir ou eliminar exposi es radiol gicas evit veis tendo em conta que outras necessidades sociais mais prementes podem necessitar desse recurso limitado NCRP 2004 NCRP 1990 Muitos exames s o realizados com equipamentos antigos e com procedimentos incorrectos tanto na exposi o como no processamento das pel culas Alcaraz et al 2004 Stavrianou et al 2005 Como consequ ncia entre 49 54 das radiografias intraorais que se realizam s o consideradas inaceit veis S lvia Cristina Ribeiro da Silva 2 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde por falta de qualidade para uma boa interpreta o radiogr fica Mart nez Beneyto et al 2006 Alcaraz et al 2004 aceite internacionalmente que os baixos n veis de dose que individualmente se administram aos pacientes em radiologia dent ria
100. as efectuarem essa avalia o a falta de licenciamento dos equipamentos uma vez que um requisito obrigat rio para obten o da licen a de funcionamento De S lvia Cristina Ribeiro da Silva 78 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde referir que as 2 cl nicas em que os trabalhadores dispunham de dos metro j estavam licenciadas embora uma com a licen a caducada A informa o dispon vel indica que a dose individual anual m dia em dentistas nos USA em 1980 foi de 0 2 mSv verificando se que poucos trabalhadores receberam mais de 1 mSv e a maior parte 68 receberam exposi es abaixo do limite detect vel NCRP 2004 Em Espanha no ano de 2002 foi descrito que a dose individual anual m dia em radiologia dent ria foi de 1 12 mSv correspondendo ao dobro da apresentada para o resto dos TE em radiodiagn stico Bafios 2005 Esta diferen a pode ser justificada mais pelas diferentes pr ticas de utiliza o nos diversos pa ses do que propriamente pela exist ncia de um parque de equipamentos mais ou menos moderno visto que a maior parte dos equipamentos para radiologia dent ria s o fabricados por empresas multi nacionais com clientes nos varios pa ses Ba os 2008 No que diz respeito disponibiliza o de informa o ao p blico prevista no manual de boas pr ticas de radiologia Desp 258 2003 apenas uma cl nica dent ria dispunha de textos informat
101. asaceseteeeees 7 2 1 5 Regulamenta o eot NER Oo 8 2 1 6 A Fun o das Autoridades de Sa de no Sistema Regulador sss 9 2 2 Inspec o de Instala es Radiol gicas 2 odere pb eteba a amie a enu mesh eb ta utu taa qa aa ado 11 2 3 Efeitos Biol gicos das Radia es lonizantes eee eee 12 2 3 1 Classifica o dos Efeitos Biol gicos 1 1 erasure tenera router P in Ganda DE entren a 13 2 4 Principios da Protec o RaUIOIDIOR nica tn neca Ra la hb c aa 18 2 5 Seguran a e Protec o Radiol gica em Radiodiagn stico ses 21 2 5 1 Princ pios Aplicaveis s Exposi es Radiol gicas M dicas eia 22 2 5 2 Responsabilidades e Fun es dos Profissionais eee 23 2 5 3 Protec o Contra a Exposi o EX SIMIA 12 0 terra pase mbi Cosa Rashid ai 25 2 5 4 Seguran a Radiol gica das Fontes de Radia o aerea 26 2 5 5 Protec o Radiol gica dos Trabalhadores Expostos aaa 29 2 6 Protec o Radiologica em Radiologia D rif rig ss uci rit ern asec trita st Gba da 31 2 6 1 Protec o do Pe MG NEN o TO eds 31 2 6 2 Protec o dos Trabalhadores EXDOBIOS nutus bitu tnettieben lenta Mt ntu Sup ssa Spagna 40 2 6 3 Protec o do P blico PERTERRITI T 42 2 6 4 Programa de Garantia de Qualidade uaoe beato petes gres olet tl Ua REL a ecu 42 By UPON AO a iii ONE NP UE IN NE 43 2 7 R
102. ava controlo dos tempos de revela o nem das temperaturas dos l quidos sendo a revela o efectuada temperatura ambiente Embora o m todo tempo temperatura seja o mais indicado no processamento da pel cula a realiza o de inspec o visual durante o processamento manual foi o m todo referido pelos dentistas e assistentes dent rios Foi descrito que 49 54 das radiografias periapicais realizadas eram consideradas inaceit veis para um bom diagn stico cl nico Smith et a 1993 Rushton e Horner 1995 Syriopouslos et al 1998 Para Ba os 2008 uma poss vel explica o a atribui o do processo de revela o ao pessoal auxiliar assim como uma escassa prepara o do pessoal auxiliar para valorizar o interesse da redu o da dose de radia o Por outro lado o tipo de unidades de revela o manual existentes no mercado geralmente n o t m sistemas de resist ncia el ctrica que permitam assegurar a temperatura do processamento de acordo as recomenda es do fabricante Zubeldia 2005 A revela o manual exige um controlo mais exaustivo por parte dos profissionais dos tempos de revela o e na renova o dos l quidos de revela o do controlo da temperatura dos l quidos e do armazenamento da pel cula de forma correcta Estes par metros utilizados de forma inadequada podem resultar numa imagem n o adequada para o diagn stico cl nico aumentando indirectamente as doses administradas aos pacientes Ma
103. bele am uma ac o coordenada com as autoridades reguladoras Arias 2006 Em conclus o as AS mesmo quando n o exer am fun es reguladoras directas nesta mat ria podem contribuir mediante a sua ac o coordenada com os rg os reguladores para proteger a sa de dos trabalhadores e da popula o contra os riscos que implicam as fontes de radia o Devem tamb m cumprir uma importante fun o na organiza o dos meios necess rios para a vigil ncia das pessoas sobreexpostas por acidentes com fontes de radia o e desempenhar um papel de lideran a na protec o dos pacientes devido sua rela o directa com a classe m dica Para isso devem contar com profissionais de sa de com conhecimentos em mat ria de protec o radiol gica promover a utiliza o de equipamento adequado e implementar procedimentos apropriados de garantia de qualidade A participa o adequada das AS nacionais pode contribuir significativamente para a redu o de doses desnecess rias em procedimentos m dicos e reduzir a probabilidade de acidentes nesta rea COMPET NCIAS DAS AUTORIDADES DE SA DE EM PORTUGAL Em Portugal entende se por AS a entidade qual compete a decis o de interven o do Estado na defesa da sa de p blica na preven o da doen a e na promo o e protec o da sa de bem como no controlo dos factores de risco e das situa es suscept veis de causarem ou acentuarem preju zos graves sa de dos cidad os ou do
104. bilidade Estes resultados poder o reflectir a falta de conhecimento da obrigatoriedade definida na legisla o DL 180 2002 principal motivo referido durante a recolha de dados bem como a falta de sensibiliza o ou forma o em protec o radiol gica S lvia Cristina Ribeiro da Silva 80 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde dos dentistas ao n o reconhecer a import ncia deste controlo de qualidade para a redu o da dose de radia o Situa o diferente foi verificada num estudo realizado em faculdades dent rias onde a maioria dos equipamentos eram sujeitos a controlo de qualidade com periodicidade m xima anual Geist e Katz 2002 Na Rep blica Checa apenas 30 das auditorias realizadas foram satisfat rias em rela o a todos os par metros controlados Novak 2006 Na Irlanda 71 dos equipamentos testados tiveram pelo menos um teste em que n o cumpriam as toler ncias definidas e em 13 dos equipamentos foram identificadas grandes falhas Gallagher et al 2008 Na Gr cia 38 dos equipamentos sujeitos a controlo de qualidade tamb m apresentavam falhas Gallagher et al 2008 Os resultados de um estudo que envolveu v rios pa ses europeus confirmam que equipamentos em uso cl nico operavam fora das toler ncias e em alguns casos de forma significativa Gallagher et al 2008 Num estudo realizado em Espanha os resultados mostraram que um ter o dos equipame
105. cessibilidade e disponibilidade da autoridade de sa de local para permitir a realiza o do estudo 4 3 INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS Para a recolha de dados foi criada uma ficha de diagn stico FD Anexo C elaborada especificamente para o estudo tendo por base as condi es de seguran a e protec o radiol gica definidas em normas europeias e internacionais e na legisla o portuguesa As quest es foram agrupadas por assuntos sendo ordenadas de forma a que as quest es gen ricas precedessem as espec ficas O instrumento de recolha de dados era constitu do por quest es abertas e fechadas dicot micas e de escolha m ltipla Nas quest es dicot micas quando as respostas poss veis eram Sim e N o a descri o das vari veis foi efectuada de tal forma que sempre que a situa o se verificasse a resposta a assinalar seria Sim sendo esta considerada como situa o ideal Nas quest es de escolha m ltipla foram apresentadas as respostas poss veis Nas quest es abertas as respostas foram codificadas consoante o tipo de resposta transmitida S lvia Cristina Ribeiro da Silva 52 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Al m da identifica o e caracteriza o da cl nica dent ria a FD era constitu da por cinco partes i Documenta o a verificar ii Monitoriza o e vigil ncia m dica iii Boas pr ticas iv Caracteriza o dos equipamentos ra
106. conhecimento dos efeitos e dos princ pios de protec o da radia o s o definidas as normas das exig ncias em mat ria de seguran a e protec o radiol gica A International Atomic Energy Agency IAEA partindo dos princ pios difundidos pela ICRP estabeleceu que o principal objectivo da protec o contra radia es o de proporcionar humanidade padr es de protec o e de seguran a sem contudo limitar os benef cios das pr ticas que impliquem exposi o a radia es e Medidas e Unidades de Radia o O organismo respons vel pela metrologia das radia es ionizantes o International Commission on Radiation Units amp Measurements ICRU tendo como principal objectivo o desenvolvimento de recomenda es internacionalmente aceites sobre 1 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 5 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde quantidades e unidades de radia o e de radioactividade 2 procedimentos apropriados para a medida e a aplica o destas quantidades na radiologia diagn stica terapia de radia o biologia da radia o medicina nuclear protec o de radia o e actividades industriais e ambientais 3 dados f sicos necess rios que assegurem a uniformidade dos relat rios de avalia o da aplica o destes procedimentos 2 1 3 ESTRUTURAS NACIONAIS NECESS RIAS PARA APLICA O DAS NORMAS B SICAS Os elementos essenciais de uma estrutura nacional s
107. ctiva n 96 29 EURATOM de 13 de Maio Directiva n 97 43 EURATOM de 30 de Junho Directiva n 96 29 EURATOM de 13 de Maio Directiva n 2003 122 EURATOM de 22 de Dezembro Silvia Cristina Ribeiro da Silva DIREITO INTERNO DL n 167 2002 de 18 7 DL n 174 2002 de 25 8 DL n 180 2002 de 8 8 Desp n 258 2003 2 s rie de 8 1 RCM n 129 2004 de 14 09 DL 138 2005 de 17 98 DL 139 2005 de 17 98 DL 140 2005 de 17 98 Desp n 14 665 2006 2 serie de 11 07 DL 38 2007 de 19 02 Ameito Estabelece o regime jur dico relativo ao licenciamento e ao funcionamento das entidades que desenvolvem actividades nas reas de protec o radiol gica e transp e para a ordem jur dica interna disposi es relativas s mat rias de dosimetria e forma o da Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio de 1996 que fixa as normas de base de seguran a relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes Alterado pelo DL n 215 2008 de 10 11 Estabelece as regras aplic veis interven o em caso de emerg ncia radiol gica transpondo para a ordem jur dica interna as disposi es do t tulo IX Interven o da Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio que fixa as normas de base de seguran a relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores con
108. cumprem adequadamente o estabelecido Quadro 44 quando em compara o com as recomenda es da EC 2004 verifica se um ligeiro decr scimo de conformidades Quadro 44 Par metros t cnicos do equipamento e compara o com os valores normativos Valor definido no Valor recomendado Par metro Min Max Moda DL n 180 2002 Conf EC 2004 Conf e kVp 50 70 70 gt 50 100 60 70 93 9 Coreia VR s SO a ae as SERENO oa Gra wa E E 20 O pedes LAM 100 Minmode20cm 97 5 mu Mu E IE ME M ximo de 6 cm 867 M xmode6cm 867 Conf de conformidades A colima o rectangular a recomendada Os equipamentos apresentavam par metros similares aos utilizados em pa ses industrializados Ba os 2008 Geist y Katz 2002 Jacobs et al 2004 uma vez que s o fabricados por grandes marcas ou empresas multinacionais que produzem um determinado tipo de equipamento Quanto tens o os equipamentos funcionavam com valores entre os 50 e os 70 kVp Resultados melhores do que os descritos por outros autores que referem valores extremos de 45 kVp e 90 kVp Havukainen 1988 Nakfoor e Brooks 1992 Geist y Katz 2002 Na S ria 45 das cl nicas dent rias utilizavam equipamentos que funcionam com voltagem inferior a 50 kVp Salti e Whaites 2002 Dos equipamentos inspeccionados a maioria 94 funcionava entre os 60 e os 70 kVp valores recomendados pela EC 2004 situa o melhor que a descrita na Dinam
109. da 0 sae TC 38 Figura 13 Escudo submandibular EE NER RC ah actin nal stencantsle Rts Eca def ceed ARE deste 38 Figura 14 Operador na traject ria do feixe prim rio rrenan tentes 41 Figura 15 Localiza o do opetador M in nanda 41 Figura 16 Suporte de sensor e posicionador do cone com sistema de alinhamento do feixe 41 Figura 17 Suporte de sensor com sistema de alinhamento do feixe sse 41 Figura 18 N mero de exames radiol gicos m dicos e dent rios por 1000 habitantes e por ano na Alemanha B lgica Luxemburgo Fran a Su a Su cia Dinamarca Holanda e Reino Unido 46 S lvia Cristina Ribeiro da Siva Ni Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde NDICE DE QUADROS Quadro 1 Factor multiplicativo de risco por grupo de idade seen 15 Quadro 2 Limites de dose recomendados pela ICRP sees 20 Quadro 3 Dose recebida pelo operador durante a realiza o de uma radiografia ao t rax com uma unidade de aio XmoVelcsssso tem cete edt tetto RAE ROI SRP RU RO RNP PPP M 25 Quadro 4 Crit rios m nimos de aceitabilidade em radiologia dent ria intraoral 29 Quadro 5 Requisitos estabelecidos pela IAEA sssssssseenennnnetn nnns 35 Quadro 6 Rela o entre os diferentes factores que podem alterar
110. de incluindo benef cios econ micos e sociais que superem os riscos ou potenciais efeitos na sa de que lhe est o associados IAEA 2004 ICRP 2007 IAEA 2006 A t tulo de exemplo um programa de rastreio em massa de cancro da mama por mamografia s deve ser implementado se for demonstrado que os ganhos em S lvia Cristina Ribeiro da Silva 18 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde sa de provenientes da sua detec o precoce s o superiores ao risco associado dose de radia o recebida Optimiza o O princ pio da optimiza o recomenda que toda a exposi o a radia es seja t o baixa quanto razoavelmente poss vel ALARA as low as reasonably achievable considerando factores econ micos e sociais Na pr tica este princ pio indica que as fontes de radia o e as instala es devem estar dotadas das melhores protec es poss veis considerando todos os factores econ micos e sociais Desta forma a pr tica diz se optimizada IAEA 2004 ICRP 2007 NCRP 1990 IAEA 2006 Limita o das doses O princ pio da limita o das doses visa manter os riscos resultantes de uma exposi o dentro de limites que a ci ncia e a ordem jur dica considerem aceit veis ou dito de outra forma que a exposi o de indiv duos seja mantida abaixo desses limites pr estabelecidos Os limites para a exposi o ocupacional destinam se a assegurar que nenhum indiv duo expos
111. de verificou se que em 63 2 n 12 das cl nicas as pel culas tinham validade em 10 5 n 2 as pel culas estavam fora do prazo de validade e em 26 3 n 5 as pel culas n o dispunham de embalagem o que impossibilitou a avalia o Quadro 3r De real ar que em pelo menos 36 8 n 7 das cl nicas n o existia nenhum tipo de controlo do prazo de validade das pel culas radiogr ficas Quadro 37 Validade da pel cula n 19 Vari vel Frequ ncia n Percentagem V lida 12 63 2 Validade da pel cula N o V lida 2 10 5 Sem embalagem 5 26 3 ARMAZENAMENTO DA PEL CULA Nas cl nicas dent rias que usavam pel culas n 21 verificou se que as pel culas estavam armazenadas dentro de arm rios no interior da sala de exposi o n o se encontrando nenhuma situa o em que existissem pel culas armazenadas na cadeira de tratamento CARACTERIZA O DA REVELA O MANUAL Nos casos de revela o manual n 15 a revela o realizava se temperatura ambiente em todas as cl nicas dent rias sem controlo das temperaturas dos l quidos de revela o lavagem e fixador Relativamente renova o dos l quidos revela o lavagem e fixador observou se que em 2 cl nicas 13 3 n o existia controlo do tempo de renova o dos l quidos em 7 46 7 a renova o era semanal e em 4 26 796 era quinzenal Por outro lado numa cl nica a renova o era mensal e noutra era efectuada de 2 em 2 dias N
112. de trabalho Assegurar a vigil ncia e o controlo m dico dos TE bem como a assist ncia m dica em caso de acidente Elaborar o manual de boas pr ticas da instala o Propor ao titular ac es de forma o relativas aos requisitos de protec o radiol gica no caso de Director cl nico utiliza o de novas t cnicas radiol gicas de diagn stico e Encarregar se de toda a gama de t cnicas e reas tecnol gicas envolvidas e avaliar a qualidade cl nica do trabalho desenvolvido M dico que e Respons vel pela justifica o da exposi o devendo fornecer por escrito e de forma clara todos os prescreve o dados necess rios de modo a habilitar o m dico respons vel pela realiza o da exposi o de exame informa o para decidir se h para o paciente um benef cio n tido e Respons vel pela justifica o da exposi o ou seja dever assegurar de que a informa o a obter n o poder ser encontrada com outros exames ou t cnicas que n o impliquem menores riscos ou atrav s de resultados de exames anteriores e Respons vel pela optimiza o da exposi o juntamente com o t cnico de diagn stico que executa a exposi o radiol gica e Deve dar particular aten o aplica o destes 2 princ pios quando envolva gr vidas mulheres em M dico respons vel pela realiza o da exposi o Aer une Rd par 2m cR idade f rtil crian as pessoas envolvidas em programas de rastreio m dico e pessoas sujeita
113. dequada portanto fundamental para a protec o contra as radia es Utiliza o de pel cula O mais comum receptor de imagem para a radiografia intraoral a pel cula de exposi o directa com velocidade do grupo D lan ada em meados da d cada de 50 No entanto pel culas mais r pidas grupo E foram introduzidas no in cio dos anos 80 com vers es melhoradas a meio dos anos 90 Estudos publicados mostram que estas pel culas mais r pidas permitem reduzir at 50 a dose no paciente Actualmente s o comercializadas pel culas para radiografia intraoral com velocidade do grupo F sugerindo v rios autores que o seu uso por rotina desej vel Receptores de imagem com velocidades inferiores ao grupo E n o devem ser usados na radiografia intraoral NCRP 2004 IAEA 2006 da responsabilidade do dentista dentro das pel culas adequadas a cada diagn stico utilizar as mais r pidas IAEA 2010 A dose no paciente pode ser significativamente reduzida sem comprometer a S lvia Cristina Ribeiro da Siva 5 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde qualidade do diagn stico utilizando pel culas do tipo E e F NCRP 2004 IAEA 2010 Estas requerem uma dose de radia o que cerca de metade das do tipo D IAEA 2010 Utiliza o de sistemas digitais As t cnicas radiogr ficas de imagem digital devem ser ajustadas dose m nima necess ria para o paciente
114. dia es ionizantes Arranz 2008 Prates 2008 As normas internacionais s o um conjunto de exig ncias cruciais baseadas no conhecimento dos efeitos biol gicos da radia o e em princ pios de protec o dos efeitos indesej veis e s o publicadas tendo em conta e Efeitos das radia es As normas surgem da informa o derivada de pesquisa exaustiva e do trabalho desenvolvido por organiza es cient ficas e de engenharia sobre os efeitos para a sa de decorrentes da radia o e das t cnicas seguras na concep o e no manuseamento de fontes de radia o Igualmente surgem das experi ncias de muitos pa ses no uso da radia o e de t cnicas nucleares O UNSCEAR em resultado das investiga es efectuadas compila avalia e publica periodicamente informa o sobre as fontes de radia o existentes no mundo os n veis de exposi o das pessoas e os efeitos da radia o ionizante na sa de e Princ pios de Protec o Os princ pios para a protec o s o obtidos das recomenda es emanadas pela ICRP Esta estabelece regras b sicas de protec o radiol gica para a exposi o ocupacional trabalhadores exposi o m dica pacientes e pessoas que lhes prestam conforto e exposi o do p blico em geral atrav s da formula o dos princ pios fundamentais da justifica o das pr ticas da optimiza o da protec o do indiv duo exposto e da limita o da dose individual e Normas B sicas de Seguran a Do
115. dicas o ys ano Controlo das doses individuais de radia o dos trabalhadores expostos o z A REE Protec o operacional dos trabalhadores expostos CN n 46 DSA Aplicac o do Decreto Lei n 180 2002 de 8 de Agosto que estabelece as regras relativas de 27 10 2003 protec o da Sa de das pessoas contra os perigos resultantes de radia es ionizantes em exposi es radiol gicas m dicas S lvia Cristina Ribeiro da Silva Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Quadro A3 Transposic o das directivas comunit rias e correspondentes diplomas legais ae DL n 165 2002 de 17 7 Estabelece as compet ncias dos organismos intervenientes na rea da protec o contra radia es ionizantes bem como os princ pios gerais de protec o e transp e para a ordem jur dica interna as disposi es correspondentes da Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio que fixa as normas de base de seguran a relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes DL n 167 2002 de 18 7 Estabelece o regime jur dico relativo ao licenciamento e ao funcionamento das entidades que desenvolvem actividades nas reas de protec o radiol gica e transp e para a ordem jur dica interna disposi es relativas s mat rias de dosimetria e forma o da Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio
116. diographic safety recommendations Oral Surg Oral Med Oral Pathol 73 4 510 513 NCRP 1990 Implementation of the Principle of As Low as Reasonably Achievable ALARA for Medical an Dental Personnel NCRP Report n 107 NCRP Publications Bethesda MD S lvia Cristina Ribeiro da Siva e 4 V6 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde NCRP 2004 Radiation Protection in Dentistry NCRP Report n 145 Revised 2004 NCRP Publications Bethesda MD Nielsen L Hoernoe M Wenzel A 1996 Radiographic detection of cavitation in aproximal surfaces of primary teeth using a digital storage phosphor system and concencional fil and the relationship between cavitatio and radiographic lesion depth an in vitro study J Pediatr Den 6 167 172 Novak L 2006 The quality of dental radiography in the Czech Republic results of a TLD and film postal audit Radiat Prot Dosimetry Vol 120 1 4 155 158 NRPB 2001 Guidance Notes for Dental Practitioners on the Safe Use of X Ray Equipment Department of Health London Ogundare F O Oni O M Balogun F A 2002 Measurements of x ray absorbed doses to dental patients in two dental x ray units in Nigeria Radiat Prot Dosimetry 102 4 355 358 OMS 1984 Garantia de Qualidade em Radiodiagn stico Publica o cient fica n 469 Genebra Organiza o Mundial de Sa de Padilla Filho L G Borges J C
117. diol gicos intraorais salas de exposi o e forma de obten o da imagem v Caracteriza o dos trabalhadores expostos A identifica o e caracteriza o da cl nica dent ria contemplavam itens como designa o nome do titular morada contactos hor rio de funcionamento sector tipo de unidade val ncias abrangidas ocupa o do edif cio localiza o da instala o radiol gica inspec es anteriores no mbito da protec o radiol gica A parte i inclu a itens referentes ao invent rio do equipamento radiol gico ao programa de protec o radiol gica ao regulamento interno ao manual de boas pr ticas e ao di rio de opera es A parte ii era composta por aspectos referentes monitoriza o individual dos trabalhadores monitoriza o dos locais de trabalho e vigil ncia m dica A parte iii referia se exist ncia e quantidade de equipamentos de protec o individual informa o disponivel ao p blico e identifica o pessoal A parte iv correspondia caracteriza o dos equipamentos radiol gicos caracteriza o das salas de exposi o e caracteriza o da forma de obten o da imagem A parte v era composta por quest es referentes caracteriza o dos trabalhadores expostos nomeadamente aspectos s cio demogr ficos e de identifica o do trabalhador Bl c dula profissional sexo data nascimento profiss o aspectos relacionados com a exposi o a radia es ioniz
118. dos profissionais e a realiza o de auditorias ao programa de qualidade Para tal imprescind vel 1 manter um registo dos controlos efectuados onde se anotar o resultado do controlo as anomalias encontradas as ac es correctivas as ac es propostas e o seguimento das repara es 2 dispor de um manual de procedimentos dos controlos a realizar 3 avaliar a efic cia do PGQ tendo como indicadores de xito do programa a redu o do n mero de imagens rejeitadas ou repetidas a redu o do n mero de paragens ou avarias do equipamento a redu o da dose para os pacientes ou a melhoria da qualidade da imagem Martinez Beneyto 2003 2 6 5 FORMA O Embora os benef cios que se obt m para o diagn stico e tratamento de doen as sejam indiscut veis os riscos que se desprezam na aplica o indiscriminada das radia es ionizantes s o ineg veis Estes riscos n o s o apenas para o paciente mas tamb m para os trabalhadores e p blico em geral Assim de primordial import ncia o conhecimento das normas b sicas de protec o radiol gica por todas as pessoas que trabalham com radia es ionizantes Zubeldia 2005 A forma o em protec o radiol gica deve ser vista como um componente essencial de programas de implementa o do princ pio de optimiza o da protec o no controlo de exposi es quer normais quer potenciais Deve se distinguir a informa o geral da forma o mais formal ICRP 1997
119. e ainda o facto do DL 165 2002 estabelecer que a DGS dever fomentar ac es de forma o e de informa o na rea da protec o contra radia es ionizantes com a participa o das AS sempre que adequado 2 2 INSPEC O DE INSTALA ES RADIOL GICAS Uma inspec o destinada a comprovar o cumprimento dos regulamentos e condi es de seguran a deve ser baseada na observa o directa das actividades desenvolvidas entrevistas com os trabalhadores medi es independentes dos n veis de radia o bem como numa revis o dos registos existentes IAEA 1999 As inspec es poder o ser de dois tipos anunciadas ou n o anunciadas A principal vantagem de uma inspec o n o anunciada o facto de permitir observar as condi es normais de funcionamento da instala o No entanto nas inspec es n o anunciadas o pessoal chave pode n o estar dispon vel ou parte da instala o n o estar em funcionamento o que se torna desvantajoso IAEA 1999 AUTORIDADE COMPETENTE PARA INSPEC O DE INSTALA ES RADIOL GICAS M DICAS Em Portugal as compet ncias de fiscaliza o em mat ria de seguran a e protec o radiol gica encontram se fragmentadas por v rias entidades de acordo com o DL 165 2002 estabelecido neste diploma legal que compete Administra o Regional de Sa de ARS territorialmente competente proceder fiscaliza o e controlo do funcionamento de instala es e equipamentos radiol gicos d
120. e est o em l ngua portuguesa e em suporte de papel Certificado de conformidade codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe certificado CE de conformidade fornecido pelo fabricante ou certificado CE emitido pelo organismo notificado Licenciamento codificada como licenciado n o licenciado ou licen a caducada Considera se correcta quando o equipamento est licenciado e a documenta o dispon vel N de exames codificada numericamente Registo de avarias codificada como sim n o ou nunca avariou Considera se correcta quando se mant m um mant m um registo de avarias do equipamento Plano de manuten o codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe um plano de manuten o do equipamento presen a de contrato e relat rios Plano de aceitabilidade codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe um plano de controlo de qualidade dos crit rios m nimos de aceitabilidade do equipamento presen a de contrato e relat rios VARI VEIS REFERENTES FORMA DE OBTEN O DA IMAGEM E CARACTERIZA O DA REVELA O Forma obten o imagem codificada como revela o manual revela o autom tica auto revela o sistema digital Sistema digital codificada segundo os dados encontrados por tipo e marca Tipo de pel cula codificada segundo os dados encontrados por marca caracter sticas da pel cula utilizada e tamanho S lvia Cristina Ribeiro da S
121. e installations Issue n 91 EC 19973 Council Directive 97 43 EURATOM of the 30 June 1997 on health protection of individuals against the dangers of ionising radiation in relation to medical exposure Official Journal of the European Communities 40 L 180 22 27 EC 1999 Guidance for protection of unborn children and infants irradiated due to parental medical exposures Radiation Protection n 100 EC 19998 Guidance on diagnostic reference levels DRLs for medical exposures Radiation Protection n 109 EC 2004 European guidelines on radiation protection in dental radiology The safe use of radiographs in dental pratice European Commission Issue n 136 EC 2008 European Guidance on Estimating Population Doses from Medical X Ray Procedures and annexes European Commission Radiation Protection n 154 EC 2009 Radiation Protection Cone Beam CT for Dental and Maxillofacial Radiology Provisional Guidelines v1 1 May 2009 SEDENTEXCT Fortin M F 2009 Fundamentos e etapas do processo de investigac o Loures Lusodidacta Freeman J P Brand J W 1994 Radiation doses of commonly used radiographic surveys Oral Surg Oral Med Oral Pathol 77 3 285 289 Gallagher A Dowling A Devine M Bosmans H Kaplanis P Zdesar U Vassileva J Malone J F 2008 European survey of dental X ray equipment Radiat Prot Dosimetry 129 1 3 284 287 Geist J R Brand J W 2001 Sensitometric comparis
122. e in radiological protection were verified only in 1 8 of exposed workers We concluded that security conditions radiological protection and the accomplishment of national laws are not satisfactory which may be related to the lack of supervision maladjustment and complexity of legal requirements as well as lack of interest and of adequate formation by professionals Supervision in security and radiological protection should be a priority of competent authorities On the other hand the organization of educational campaigns and conferences for clarifying radiological protection rules may contribute to actualization of professionals knowledge and skills S lvia Cristina Ribeiro da Silva i Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde NDICE GERAL INTRODUDAD a itii nU Dd dE UE Ra SER LC ME UIROS ED 1 E REVIS O BIBLIOGR FICA asia io 4 2 1 Sistema Regulador da Protec o Radibloglog sue E Eee 06 cesdsati acct tte pn ne unco SONS ae SG ASS RGE Eel bailes 4 2 1 1 Bases da Regulamenta o da Protec o Radiol gica sss0 axtssssinsassscsisenicsisicansnsintoseniisasadiadtansamnsiiaaes 4 2 1 2 Recomenda es das Organiza es Internacionais senes 5 2 1 3 Estruturas Nacionais Necess rias para Aplica o das Normas B sicas sss 6 2 1 4 As Normas B sicas da Uni o Europeia ccececcscsssseseseseseseesesesesessacseecsceeecenesisesatenensnsnses
123. e medida o Sievert Efeitos determin sticos efeitos para os quais existe um limiar de dose necess rio para a sua ocorr ncia e cuja gravidade aumenta com o aumento da dose Efeitos estoc sticos efeitos para os quais n o existe um limiar de dose para a sua ocorr ncia e cuja gravidade independente da dose Exposi o o processo de ser exposto a radia es ionizantes Feixe prim rio a radia o proveniente do tubo de raio X Fonte de radia o aparelho subst ncia radioactiva ou instala o capaz de emitir radia es ionizantes ou subst ncias radioactivas Fontes de radia o natural fontes de radia o ionizante de origem natural terrestre ou c smica S lvia Cristina Ribeiro da Silva X Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Garantia de qualidade todas as ac es planeadas e sistem ticas necess rias para garantir uma confian a adequada quanto ao funcionamento satisfat rio de uma estrutura sistema componente ou procedimento de acordo com normas aprovadas Gray Gy designa o especial da unidade de dose absorvida Inspec o uma investiga o por uma autoridade competente para verificar que o equipamento utilizado ou as instala es radiol gicas cumprem as disposi es nacionais em mat ria de protec o radiol gica Instala o radiol gica um local que contenha equipamento radiol gico Limites de dose as refer ncias m xima
124. e obten o da imagem foi realizada sem o cuidado de ajustar os par metros do equipamento tal como o tempo de exposic o Os dentistas referiam que com o uso destes sistemas estavam a administrar menos dose de radia o ao paciente o que nos leva a pensar que esta no o est ligada ao marketing e n o aos verdadeiros conhecimentos sobre protec o radiol gica S lvia Cristina Ribeiro da Silva 82 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde EQUIPAMENTO DE PROTEC O INDIVIDUAL De uma forma geral foi not rio durante as inspec es que n o era pr tica habitual o uso de EPI por parte dos dentistas Quando questionados sobre a exist ncia e apresenta o de EPI verificou se que a maioria dos dentistas desconheciam o local exacto onde os mesmos estavam guardados admitindo que n o os usavam Todavia 70 das cl nicas dent rias apresentavam pelo menos um tipo de EPI Embora 6 cl nicas 14 tivessem suporte de pel cula sensor o seu uso n o era habitual Foi frequentemente assumido pelos dentistas que seguravam com os dedos as pel culas durante o exame radiol gico situa o assumida em 8 dos dentistas num estudo realizado na B lgica Jacobs et al 2004 De salientar que em 4 cl nicas os suportes de pel cula sensor eram simultaneamente dispositivos de posicionamento do cone para alinhamento do feixe de raio X com o receptor Resultados melhores foram observados na B l
125. egar o equipamento de volta para uso cl nico Qualquer altera o pode afectar a dose de radia o ou a qualidade da imagem NRPB 2001 2 5 5 PROTEC O RADIOL GICA DOS TRABALHADORES EXPOSTOS Para garantir a protec o dos TE as principais medidas a implementar em radiodiagn stico s o classifica o dos TE vigil ncia radiol gica vigil ncia m dica e elabora o de um registo de participa o de ocorr ncias para relatar os poss veis incidentes radiol gicos IAEA 2004 CLASSIFICA O DOS TE Para efeitos de monitoriza o e vigil ncia os TE devem ser classificados na categoria A ou categoria B consoante a quantidade de dose anual a que est o sujeitos DL 222 2008 De um modo geral pertencem categoria A os TE que realizam a maior parte do seu trabalho no interior da sala de radiologia com o equipamento a irradiar enquanto os TE da categoria B exercem maioritariamente as suas fun es fora da sala de radiologia Zubeldia 2005 S lvia Cristina Ribeiro da Siva 4 23 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde VIGILANCIA RADIOL GICA A monitorizac o da dose individual permite estimar a dose efectiva e a dose equivalente nos tecidos mais expostos de modo a que se possa demonstrar que as doses recebidas pelos TE se mant m abaixo dos limites fixados assegurando que as actividades s o realizadas em aceit veis condi es de seguran a radiol gica A
126. egisla o nacional a m dia das propor es de conformidades inferior a 10 verificando se situa es de incumprimento total da legisla o n 10 at um m ximo de 33 n 2 de cumprimento Dos requisitos que mais frequentemente foram avaliados como conformidade destacam se a exist ncia de vigil ncia m dica dos TE assim como a exist ncia de manuais de instru es do equipamento Por outro lado observou se o incumprimento de 5 requisitos em todas as cl nicas aus ncia do invent rio do equipamento do registo do n mero de exames de procedimentos t cnicos escritos de sinaliza o da sala de exposi o trif lio e de programas de controlo de qualidade dos crit rios m nimos de aceitabilidade dos equipamentos Nos restantes requisitos deste grupo obtiveram frequ ncias de conformidade que variavam entre 1 e 5 Quadro 40 Propor o de conformidades observadas no cumprimento da legisla o nacional n 43 Vari vel Propor o de conformidades Frequ ncia n Percentagem 0 10 23 3 5 6 16 37 2 Cumprimento da legisla o 11 1 12 27 9 nacional 16 7 2 47 27 8 1 2 3 33 3 2 4 7 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 72 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 5 3 2 SEGURANCA RADIOL GICA DAS INSTALAC ES Quanto seguran a radiol gica das instala es observou se que a m dia das propor es de conformidades era de 6 desde a aus ncia de condi e
127. ehugh V Hirschmann P N 2003 Radiographic equipment and techniques used in general dental practice a survey of general dental practitioners in England and Wales J Dent 31 3 197 203 UNSCEAR 2000 Sources and Effects of lonizing Radiation United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation Report to the General Assembly wich Scientific Annexes Vol Source United Nations New York Videira A Nogueira A 2002 Exposi o s radia es ionizantes na gravidez efeitos biol gicos no embri o e no feto Arq Mat Alfredo da Costa Vol 18 N 2 66 71 S lvia Cristina Ribeiro da Siva O Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Wagner et al 1997 Exposure of the pregnant patient to diagnostic radiations A Guide to Medical Management 2nd Edition Publisher Medical Physics Publishing Madison WI White S C Heslop E W Hollender L G Mosier K M Ruprecht A Shrout M K 2001 Parameters of radiologic care An official report of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91 5 498 511 Yakoumakis E N Tierris C E ITsalafoutas l Stefanou E P Phanourakis G Proukakis C C 1998 Quality Control in Dental Radiology in Greece Rad Prot Dosim 80 1 3 89 93 Yakoumakis E N Tierris C E Stefanou E P Phanourakis 1 G Proukakis C C 2001 Image qual
128. enhuma das cl nicas mantinha registo dessas renova es O controlo do tempo de revela o n o era efectuado em nenhuma das cl nicas dent rias S lvia Cristina Ribeiro da Silva 69 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 5 2 9 TRABALHADORES EXPOSTOS CARACTER STICAS S CIO DEMOGR FICAS Foram identificados 111 TE sendo 80 2 do sexo feminino Quanto profiss o exercida 54 1 n 60 eram m dicos dentistas 1 8 n 2 estomatologistas 0 9 n 1 odontologista 39 6 n 44 assistentes dent rios e 3 6 n 4 enfermeiros mas que desempenhavam fun es de assistentes dent rios Quadro 38 Quadro 38 Caracteriza o geral dos trabalhadores expostos n 111 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Feminino 89 80 2 Sexo Masculino 22 19 8 Medico Dentista 60 54 1 Estomatologista 2 1 8 Profiss o Odontologista 1 0 9 Assistente dent rio 44 39 6 Enfermeiro 4 3 6 lt 20 4 3 6 21 30 31 27 9 31 40 47 42 3 Grupo et rio 41 50 19 17 1 51 60 8 7 2 gt 60 1 0 9 Missing 1 0 9 Intraoral 105 94 6 Equipamento de trabalho Intraoral e ortopantom grafo 6 5 4 lt 5 27 24 3 6 10 39 35 1 N de anos de exposi o a 11 20 32 28 8 radia es ionizantes 21 30 9 8 1 gt 30 1 0 9 Missing 3 2 7 lt 40 horas semana 79 71 2 0 Node nora de gt 40 horas semana 15 13 5 trabalho semana Missing 17 15 3 Com dosimetria 2 1 8 Dosimetria individu
129. ent rio Programa de Protec o Radiol gica PPR codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe PPR Regulamento interno codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe regulamento interno Normas e instru es de trabalho codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe normas e instru es de trabalho escritas de actua o para a utiliza o da instala o equipamento radiol gico Procedimentos t cnicos codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe procedimentos t cnicos escritos claros expl citos e com metodologia bem definida Di rio de opera es codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe di rio de opera es VARI VEIS REFERENTES MONITORIZA O E VIGIL NCIA M DICA Monitoriza o codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe monitoriza o individual ou dos locais de trabalho dos n veis de radia o Monitoriza o individual codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe monitoriza o individual dos trabalhadores S lvia Cristina Ribeiro da Silva Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Introral no Concelho de Vila do Conde Monitoriza o dos locais de trabalho codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe monitoriza o dos locais de trabalho Vigil ncia m dica codificada como sim ou n o Considera se correcta qu
130. eral dental practice J Dent Res 72 712 716 Stavrianou K Pappous G Pallikarakis N 2005 A quality assurance program in dental radiographic units in western Greece Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99 5 622 627 Svenson B Petersson A 1995 Questinonnaire survey on the use of dental X rays film and equipment among general practitioners in the Swedish Public Dental Health Service Acta Odontolo Scand 53 230 235 Svenson B Sjoholm B Jonsson B 2004 Reduction of absorved doses to the thyroid gland in orthodontic treatment planning by reducing the area of irradiation Dent J 28 3 137 147 Svenson B Soderfeld B Grondahl H G 1996 Attitudes of Swedish dentists of the choice of dental X ray film and collimator for oral radiology Dentomaxillofac Radiol 25 3 157 161 Syriopoulos K Velders X L Sanderink G C Van Der Stelt P F 2001 Sensitometric and clinical evaluation of a new F speed dental X ray film Dentomaxillofac Radiol 30 1 40 44 Syriopoulos K Velders X L Van Der Stelt P F Van Ginkel F C Tsiklakis K 1998 Mail survey of dental radiographic techniques and radiation doses in Greece Dentomaxillofac Radiol 27 321 328 Tuchyna T Wilkinson S Jacob C S 2002 Compliance testing of medical diagnostic x ray equipment three years experience at a major teaching hospital in Western Australia Australas Phys Sci Med 25 1 22 30 Tugnait A Cler
131. es ionizantes O estabelecimento de NRD poder contribuir para identificar m s pr ticas radiol gicas t cnicas inadequadas e avarias no equipamento caso os valores sejam constantemente excedidos Langa et al 2007 Poppe et al 2007 A directiva 97 43 EURATOM define que os estados membros devem promover a fixa o e a utiliza o de NRD e providenciar orienta es neste dom nio Desconhecendo se actualmente a n vel nacional os padr es de pr tica em radiologia dent ria sugerem se estudos para avalia o das doses aplicadas contribuindo para estabelecer os NRD nacionais Por outro lado a falta de conhecimentos em protec o radiol gica dos dentistas e que poder justificar alguns dos incumprimentos verificados neste estudo poder ser devida fraca prepara o durante a forma o acad mica No Rio de Janeiro verificou se que os programas curriculares das faculdades dent rias mostravam pouca ou nenhuma preocupa o com a protec o radiol gica Atrav s de um question rio aplicado aos estudantes dessas faculdades verificou se que a maioria n o conhecia os procedimentos para licenciamento de uma instala o radiol gica Padilla Filho e Borges 1996 Sugerem se estudos para avaliar os conhecimentos em protec o radiol gica dos dentistas no nosso pa s bem como conhecer as suas atitudes na aplica o de medidas de redu o de dose quer para o paciente quer para os TE podendo contribuir para promover a adequa o do
132. esentavam pelo menos um tipo de EPI Quadro 22 A presen a de avental de chumbo verificou se em 60 das cl nicas n 26 sendo o tipo de EPI mais frequente Por outro lado nenhuma das cl nicas dispunha de escudo submandibular A exist ncia de S lvia Cristina Ribeiro da Silva 60 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde meios de protec o da tir ide observou se em 11 6 n 5 das cl nicas e 14 n 6 apresentavam suporte de pel cula sensor De salientar que em 4 cl nicas os suportes de pel cula sensor eram simultaneamente dispositivos de posicionamento do cone para alinhamento do feixe de raio X com o receptor Quanto ao n mero de suportes de pel cula sensor verificou se que apenas tr s cl nicas dispunham de 3 ou mais suportes duas de 2 e uma de 1 Relativamente ao n mero de aventais 21 cl nicas dispunham apenas de 1 avental enquanto que 3 cl nicas dispunham de 2 aventais Quadro 22 Equipamentos de Protec o Individual n 43 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Equipamentos de protec o individual 30 69 8 Suporte de pel cula sensor 6 14 0 1 1 16 7 2 2 33 3 23 3 50 0 Avental 23 53 5 1 19 82 6 2 2 13 0 missing 1 4 3 Avental com protector da tir ide 3 7 0 1 2 66 7 2 1 33 3 Colar protector da tir ide 2 4 7 1 1 50 0 missing 1 50 0 Escudo submandibular 0 0 5 2 5 CARACTERIZA O DO EQUIPAMENTO RADIOL GICO INTRAORAL Nas
133. estoc sticos Zubeldia 2005 Bafios 2003 EFEITOS DETERMIN STICOS E ESTOC STICOS A maioria dos efeitos adversos para a sa de por exposi o a radia o ionizante podem se agrupar em duas categorias Figura 3 determin sticos reac es tecidulares e estoc sticos cancro e efeitos heredit rios ICRP 2007 ICRP 2008 S lvia Cristina Ribeiro da Siva RB Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Exposi o radia o T nos Neutr es Par i nico Radicais livres em constituintes Estado org nicos e na gua F sico Qu mico P a li DNA N o repara o do DNA Repara o do DNA Processo Re l N Biol gico R Letal R correcta R incorrecta di Morte celular Mutac o Estado lares lat Efeito biol gico Sem efeito Efeito biol gico determin stico estoc stico com limiar sem limiar Figura 3 Diagrama representativo da resposta celular radia o ionizante adaptado de Ba os 2003 Os efeitos determin sticos s o os causados pela diminui o ou perda de fun o de um rg o devido a danos ou morte de c lulas Est o relacionados com uma quantidade conhecida de radia o a partir da qual ocorrem ou seja existe uma dose limiar A gravidade dos efeitos em fun o da dose recebida O tempo de lat ncia curto ICRP 2008 NCRP 2004 Na medicina tais efeitos podem ocorrer na radioterapia e em procedimentos intervencionis
134. ffective Dose Evaluation from Rando Phantom Measurements Radiat Prot Dosimetry 51 2 137 140 Cal ada C Miranda J Macedo A Correia F 2007 Ambientes de Trabalho com Risco de Exposi o a Radia o N veis de Exposi o dos Profissionais de Sa de num Servi o de Radioterapia Acta Radiol gica Portuguesa Vol XIX N 73 41 47 Carvalho A F Oliveira A D Amaral E M Carreiro J V Galv o J P 1992 Dental Radiographic Exposures in Portugal Radiat Protect Dosim 43 61 64 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 98 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Cooney P Gavin G Rajan J Malone J F 1995 Radiation Protection Problems with Dental Radiological Equipment Radiat Prot Dosimetry 57 1 4 339 342 CSN 2006 Gu a del profesor El CSN y la Protecci n Radiol gica Consejo de Seguridad Nuclear Decreto Regulamentar n 9 90 D R n 91 S rie de 1990 04 19 Estabelece a regulamenta o das normas e directivas de protec o contra as radia es ionizantes Minist rio da Sa de Decreto Lei n 145 2009 D R n 115 S rie de 2009 06 17 Estabelece as regras a que devem obedecer a investiga o o fabrico a comercializa o a entrada em servi o a vigil ncia e a publicidade dos dispositivos m dicos e respectivos acess rios e transp e para a ordem jur dica interna a Directiva n 2007 47 CE do Parlamento Europeu e do Consel
135. foi tida em conta possibilitando assim a protec o dos dados S lvia Cristina Ribeiro da Silva
136. gica onde 40 dos dentistas referiram usar este dispositivo Jacobs et al 2004 e 62 no Brasil Melo e Melo 2008 Nas cl nicas dent rias que possu am dispositivos de posicionamento do cone foi referido pelos dentistas que os mesmos tinham sido oferecidos quando adquiriram o sistema RVG motivo pelo qual dispunham destes dispositivos e n o pela preocupa o do dentista em adquiri los A n o utiliza o deste dispositivo poder implicar um maior numero de exposi es devido a erros de posicionamento e consequente necessidade de repeti o do exame Gijbels et al 2005 O avental de chumbo foi o tipo de EPI mais frequente existindo em 60 das instala es Num estudo efectuado no Michigan a quase totalidade dos dentistas dispunham de avental de chumbo Nakfoor e Brooks 1992 Geist e Katz 2002 descrevem que em 65 faculdades dent rias dos Estados Unidos e Canad 96 dos dentistas referiram usar avental de chumbo na radiologia intraoral defendendo estes autores a import ncia do seu uso O uso de avental de chumbo verificou se tamb m na Gr cia em 30 dos dentistas Yakoumakis et al 1998 no Brasil em 98 Melo e Melo 2008 e apenas 3 7 na Turquia Ilguy et al 2005 O uso de avental de chumbo por rotina n o consensual Para algumas organiza es tendo em contas as baixas doses administradas aos pacientes na radiologia intraoral o seu uso por rotina n o necess rio EC 2004 NCRP 2004 NRPB 2001 desde que sej
137. gil ncia m dica dos trabalhadores era efectuada em cerca de metade das cl nicas dent rias Quadro 20 Vigil ncia dos n veis de radia o e vigil ncia m dica n 43 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Vigil ncia dos n veis de radia o nos postos de trabalho 2 4 7 Vigil ncia m dica dos trabalhadores expostos 21 48 8 5 2 3 INFORMA O DISPON VEL AO P BLICO Apenas 9 3 n 4 das cl nicas dent rias tinham afixado informa es para gr vidas para comunicar a gravidez antes de efectuar o exame radiol gico colocadas de forma bem vis vel e leg vel Quadro 21 Apenas 1 cl nica 2 3 tinha disposi o do p blico textos informativos gen ricos sobre os tipos de exames as suas indica es e contra indica es Constatou se que apenas em 5 cl nicas 11 6 os profissionais estavam devidamente identificados incluindo o nome e categoria profissional Quadro 21 Informa o dispon vel ao p blico n 43 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Informa es para gr vidas para comunicar a gravidez antes de efectuar o aie 4 9 3 exame radiol gico Textos informativos sobre os tipos de exames disposi o do p blico 1 2 3 Identifica o do pessoal da unidade incluindo o nome e a sua categoria 5 116 profissional i 5 2 4 EQUIPAMENTOS DE PROTEC O INDIVIDUAL Quanto exist ncia de equipamento de protec o individual EPI 70 das cl nicas dent rias apr
138. ho de 5 de Setembro Minist rio da Sa de Decreto Lei n 165 2002 D R n 163 S rie I A de 2002 07 17 Estabelece as compet ncias dos organismos intervenientes na rea da protec o contra radia es ionizantes bem como os princ pios gerais de protec o e transp e para a ordem jur dica interna as disposi es correspondentes da Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio que fixa as normas de base de seguran a relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes Minist rio da Sa de Decreto Lei n 167 2002 D R n 164 S rie I A de 2002 07 18 Estabelece o regime jur dico relativo ao licenciamento e ao funcionamento das entidades que desenvolvem actividades nas reas de protec o radiol gica e transp e para a ordem jur dica interna disposi es relativas s mat rias de dosimetria e forma o da Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio de 1996 que fixa as normas de base de seguran a relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes Minist rio da Sa de Decreto Lei n 180 2002 D R n 182 S rie I A de 2002 08 08 Estabelece as regras relativas protec o da sa de das pessoas contra os perigos resultantes de radia es ionizantes em exposi es radiol gicas m dicas e transp e para o ordenamento jur dico interno
139. ic vel qualifica o profissional em protec o radiol gica transpondo para a ordem jur dica interna as disposi es correspondentes em mat ria de DL 227 2008 peritos qualificados da Directiva n 96 29 EURATOM do de 25 11 Conselho de 13 de Maio que fixa as normas de seguran a de base relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes Directiva n 96 29 EURATOM de 13 de Maio Fixa os montantes das taxas destinadas a pagar as despesas dos servi os prestados pela Direc o Geral da Sa de nos Port n 596 2009 eons ee PR termos da legisla o relativa protec o sanit ria da REDE Ecke sud populac o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes Port n 1106 2009 Aprova o regulamento do controlo metrol gico dos de 24 9 instrumentos de medi o de radia es ionizantes Quadro A2 Circulares Normativas da Direc o Geral da Sa de cano CN n 15 DAA Crit rios a observar pelas unidades privadas na rea da radiologia da ultra sonografia e da de 30 10 2002 resson ncia magn tica com vista emiss o de licen a de funcionamento Aplica o do Decreto Lei n 180 2002 de 8 de Agosto que estabelece as regras relativas CN n 14 DSA A ME e de 30 10 2002 protec o da Sa de das pessoas contra os perigos resultantes de radia es ionizantes em exposi es radiol gicas m
140. ientes Sensor um dispositivo para a detec o de uma imagem final de raios X que foram transmitidos atrav s do paciente Sievert Sv designa o especial de unidade de dose equivalente e de dose efectiva Titular pessoa singular ou colectiva juridicamente respons vel pela instala o radiol gica Trabalhador exposto pessoa submetida durante o trabalho por conta pr pria ou de outrem a uma exposi o decorrente de pr ticas com radia es ionizantes suscept veis de resultar numa dose superior a qualquer um dos limites de dose fixados para os membros do p blico Zonas controladas reas em que por virtude das condi es de trabalho existentes seja prov vel que a exposi o a que os trabalhadores est o sujeitos durante um ano possa ultrapassar tr s d cimos dos limites de dose fixados Zonas vigiadas reas em que por virtude das condi es de trabalho existentes seja prov vel que a exposi o a que os trabalhadores est o sujeitos durante um ano possa ultrapassar um d cimo dos limites fixados e improv vel que possa ultrapassar tr s d cimos S lvia Cristina Ribeiro da Siva Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 1 INTRODUC O Enquadramento A popula o humana est continuamente exposta a radia es ionizantes e n o ionizantes de origem natural rochas solos c smica e artificial procedimentos m dicos centrais nucleares A radia o i
141. ilva Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Introral no Concelho de Vila do Conde Armazenamento da pel cula codificada como dentro ou fora da sala de exposi o Validade da pel cula codificada como v lida ou n o v lida Temperatura dos l quidos de revela o codificada segundo os dados encontrados controlo ou n o da temperatura dos l quidos temperatura utilizada e t cnica empregue para conseguir a temperatura Controlo dos tempos de revela o codificada segundo os dados encontrados controlo ou n o do tempo de revela o tempo de revela o e t cnica utilizada Renova o dos l quidos de revela o codificada segundo os dados encontrados de periodicidade 2 em 2 dias semanal quinzenal mensal Tipo de material da unidade de revela o codificada segundo os dados encontrados como material opaco e material acr lico vermelho VARI VEIS REFERENTES CARACTERIZA O DAS SALAS DE EXPOSI O Sinaliza o trif lio codificada como sim ou n o Considera se correcta quando existe sinaliza o afixada em todas as portas de acesso vis vel e de acordo com a simbologia regulamentar Sinaliza o luminosa codificada como sim ou n o Considera se correcta quando a sala de raio x possui sinaliza o luminosa em todos os pontos de acesso em bom funcionamento e com advert ncias sobre radia es em l ngua portuguesa Tipo sinaliza o luminosa codificada como autom tica e manu
142. imador redondo verificou se na maioria das cl nicas dent rias 91 8 situa o similar aos resultados verificados nos Estados Unidos com 90 Nakfoor e Brooks 1992 na Espanha com 100 em 2003 Bands 2008 e noutros pa ses da Uni o Europeia Gallagher et al 2008 Poppe et al 2007 Quanto ao di metro do colimador 13 dos equipamentos apresentavam di metro superior a 6 cm valor recomendado EC 2004 resultado melhor do que o referido na Gr cia em que 34 dos equipamentos tinham um valor superior ao recomendado Syriopoulos et al 1998 Quanto sinaliza o ac stica e luminosa todos os equipamentos estavam dotados de indicadores visuais e sonoros em boas condi es de funcionamento havendo apenas um equipamento com o sinal luminoso avariado o que positivo porque avarias na sinaliza o ac stica luminosa nos equipamentos provocam um aumento significativo na dose de radia o administrada ao paciente Alcaraz et al 2004a Resultados melhores do que os referidos no Uganda em que 28 dos equipamentos n o dispunham de sinaliza o luminosa e 17 de sinaliza o sonora Mutyabule et al 2002 A marcac o CE que assegura a homologac o para os pa ses da Uni o Europeia existia em 59 296 dos equipamentos No entanto este resultado n o traduz que os restantes equipamentos estivessem a infringir o legalmente estabelecido Apenas seria correcto efectuar esta leitura se todos os equipamentos em funcionamento fossem pos
143. imas de um dos limites anuais fixados para o cristalino a pele e as extremidades Categoria B todos os restantes trabalhadores expostos n o classificados como sendo de categoria A Cl nicas dent rias as unidades ou estabelecimentos de sa de que prossigam actividades de preven o diagn stico e tratamento das anomalias e doengas dos dentes boca maxilares e estruturas anexas independentemente da forma jur dica e da designa o adoptadas Colima o m todo de restringir as dimens es do feixe de raios X Controlo de qualidade como parte da garantia de qualidade consiste no conjunto das opera es programa o coordena o e execu o destinadas a manter ou a melhorar a qualidade e abrange a monitoriza o avalia o e manuten o aos n veis exigidos de todas as caracter sticas de funcionamento do equipamento que possam ser definidas medidas e controladas Dentista considera se m dico dentista m dico estomatologista ou odontologista Dist ncia Foco Pele FSD A dist ncia entre o ponto focal e a superf cie da pele Dose absorvida a energia absorvida por unidade de massa A unidade de medida o Gray Dose efectiva a soma das doses equivalentes ponderadas em todos os tecidos e rg os do corpo resultantes da irradia o interna e externa A unidade de medida o Sievert Dose equivalente dose absorvida no tecido ou rg o ponderada em fun o do tipo e qualidade de radia o A unidade d
144. imizada a dose aplicada no paciente dever ser t o baixa quanto poss vel ALARA ICRP 2008 ICRP 1996 IAEA 2002 De uma forma simples podemos dizer que o m dico deve analisar a justifica o de cada procedimento que prescreve e o equipamento radiol gico que o realiza deve ser optimizado Em geral uma protec o eficaz contra as radia es inclui a elimina o da exposi o a radia es desnecess rias ou improdutivas EC 1999a O uso optimizado das radia es para fins de diagn stico radiol gico envolve a conjuga o de tr s aspectos inerentes ao processo radiol gico a escolha da t cnica radiol gica a dose de radia o que o paciente recebe a qualidade do diagn stico proporcionada pela imagem radiogr fica Estes tr s aspectos s o determinantes para a qualidade diagn stica das imagens e dependem das op es tomadas no momento da realiza o dos exames aos pacientes A escolha da t cnica radiol gica mais adequada a cada situa o envolve assim a escolha de par metros t cnicos de exposi o O operador tem o dever de identificar seleccionar e aplicar os procedimentos t cnicos mais correctos entre os quais se incluem os par metros t cnicos de exposi o Lan a et al 2007 N VEIS DE REFER NCIA DE DIAGN STICO NRD Os limites de dose aplicam se apenas aos trabalhadores e membros do p blico No caso do paciente n o se podem estabelecer limites de dose uma vez que a rela o dose benef cio
145. incipalmente nos rg os em desenvolvimento no momento da exposi o Esses efeitos t m um limiar de cerca de 100 mGy No radiodiagn stico a dose para o nascituro s em casos muito raros atingir este n vel pelo que muito pouco prov vel que exposi es radiol gicas da m e durante o diagn stico causem malforma es ICRP 2008 ICRP 2003 EC 1999 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 16 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Sistema nervoso central Da 8 25 semana ap s a concep o o sistema nervoso central particularmente sens vel radia o A redu o do quociente de intelig ncia n o pode ser identificada clinicamente em doses fetais inferiores a 100 mGy Durante o mesmo per odo de tempo doses fetais de cerca de 1 Gy provocam com alta probabilidade atraso mental severo A sensibilidade maior da 8 15 semana ap s a concep o e menor da 16 25 semana de idade gestacional ICRP 2008 EC 1999 Cancro Quanto ao risco de cancro devido irradia o in tero os estudos caso controlo sobre irradia o m dica demonstraram evid ncia no aumento de todos os tipos de cancro na inf ncia O risco de cancro em toda a vida ap s exposi o in tero similar ao risco ap s irradia o de crian as at aos 10 anos ou seja cerca de tr s vezes superior ao da popula o em geral ICRP 2003 ICRP 2008 EC 1999 Quando pacientes gr
146. iological Protection in Safety and Medicine ICRP Publication 73 Annals of the ICRP 26 2 ICRP 1997 General Principles for the Radiation Protection of Workers ICRP Publication 75 Annals of the ICRP 27 1 ICRP 2000 Pregnancy and Medical Radiation ICRP Publication 84 Annals of the ICRP 30 1 ICRP 2003 Biological effects after prenatal irradiation embryo and fetus ICRP Publication 90 Annals of the ICRP 33 1 2 ICRP 2004 Managing patient dose in digital radiology ICRP Publication 93 Annals of the ICRP 34 1 ICRP 2007 The 2007 Recommendation of the Recommendations of the International Commission on Radiological Protection ICRP Publication 103 Annals of the ICRP 37 2 4 ICRP 2008 Radiological protection in medicine ICRP Publication 105 Annals of the ICRP 37 6 Ilg y D Ilguy M Din er S Bayirli G 2005 Survey of dental radiological practice in Turkey Dentomaxillofac Radiol 34 4 222 227 INE I P 2009 Indicadores Sociais 2008 Tema B Popula o e Sociedade Lisboa Instituto Nacional de Estat stica IP IPAC I P 2010 Servi o de Acredita o Protec o Radiol gica Acedido a 29 de Mar o de 2010 em http www ipac pt docs publicdocs regras OECO04 pdf Jacobs R Vanderstappen M Bogaerts R Gijbels F 2004 Attitude of the Belgian dentist population towards radiation protection Dentomaxillofac Radiol 33 5 334 9 S lvia Cristina Ribeiro da Siva 0
147. ional Analisando a legisla o em Portugal verifica se que as compet ncias em termos de protec o radiol gica s o partilhadas por diversas entidades e que o quadro regulamentar est longe de poder ser considerado harmonioso claro coerente ou eficaz Prates 2008 A t tulo de exemplo o Quadro A3 do Anexo A mostra que em Portugal a transposi o das directivas comunit rias faz se de forma lenta o que nos deixa atrasados em rela o aos restantes pa ses da Uni o Europeia e mais importante ao conhecimento t cnico e cient fico entretanto alcan ado Embora Portugal disponha de v rios diplomas legais em mat ria de protec o radiol gica existem determinadas exig ncias na legisla o que s o imposs veis de cumprir por exemplo os servi os de dosimetria e o estudo das condi es de protec o radiol gica das instala es serem prestados por entidades de presta o de servi os devidamente autorizadas Analisando a legisla o podemos verificar que a inten o do legislador nem sempre se tornou vi vel e eficaz na pr tica Ora vejamos 1 A atribui o da fiscaliza o s ARS DL 180 2002 atrav s das Comiss es de Verifica o T cnica CVT mostrou se completamente ineficaz uma vez que para a medicina dent ria as CVT nunca foram nomeadas 2 Quanto s entidades de presta o de servi os na rea da protec o contra radia es ionizantes o DL 167 2002 estabelece o regime de licenciamento e func
148. ionamento sendo aplic vel s entidades que desenvolvam 1 estudos das condi es de protec o radiol gica das instala es que produzam ou utilizem radia es ionizantes 2 dosimetria individual e de rea 3 forma o na rea da protec o contra radia es Este regime de licenciamento n o se verificou vi vel requisito obrigat rio para emiss o da licen a de funcionamento a conceder pela DGS a acredita o da entidade Contudo a acredita o da entidade s poss vel quando a mesma j se encontre em funcionamento o que pressup e o seu licenciamento Por outro lado s em Mar o de 2010 que foi aprovado pelo Instituto Portugu s de Acredita o o servi o de acredita o em protec o radiol gica IPAC 2010 No nosso pa s apenas existe uma entidade com licen a para a val ncia de forma o em protec o contra radia es ionizantes estando apenas autorizada para a rea espec fica de S lvia Cristina Ribeiro da Silva 93 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde radiodiagn stico e radiodiagn stico dent rio cujo processo de licenciamento foi conclu do em 2009 Desp extracto n 5841 2010 de 31 03 3 Dos documentos necess rios instru o do pedido de licenciamento de um equipamento radiol gico conforme o art 34 do DL 180 2002 consta o documento comprovativo da avalia o verifica o das condi es de seguran a radiol gica da ins
149. is IAEA 2004a IAEA 1998 IAEA 2006 A vigil ncia m dica dos TE deve ser efectuada por servi os m dicos especializados devidamente aprovados Zubeldia 2005 DL 222 2008 e realizar se conforme os princ pios gerais da medicina ocupacional IAEA 2004 PARTICIPA O DE OCORR NCIAS O titular da instala o deve comunicar DGS todas as situa es em que se verifiquem doses superiores aos limites nomeadamente nos casos de exposi es acidentais ou de emerg ncia DL 180 2002 Apesar de esta situa o ocorrer raramente num servi o de radiodiagn stico deve existir junto de cada unidade de raio X um documento que permita participar ocorr ncias deste g nero IAEA 2004 Zubeldia 2005 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 30 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 2 6 PROTEC O RADIOL GICA EM RADIOLOGIA DENT RIA 2 6 1 PROTEC O DO PACIENTE Os potenciais benef cios para a sa de resultantes da exposi o radiol gica excluem o estabelecimento de limites de dose para os pacientes Todavia o objectivo espec fico da protec o do paciente passa por obter a necess ria informa o cl nica evitando exposi es desnecess rias A radiografia dent ria intraoral um dos m todos mais utilizados no radiodiagn stico Embora a dose para o paciente seja pequena o n mero destas radiografias efectuadas anualmente exige que se mantenham esfor os para evitar exposi o des
150. issional e portanto conduz ao desinteresse em aplicar medidas b sicas de protec o radiol gica para diminuir as doses Mart nez Beneyto et at 2003 Jodar et al 2005 Atitudes que se transmitem com facilidade aos profissionais que trabalham nas suas cl nicas dent rias e como consequ ncia reflectem se no trato e em atitudes de protec o radiol gica com os pacientes Jodar et al 2005 S lvia Cristina Ribeiro da Siva 88 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 2 8 RADIOLOGIA DENT RIA EM PORTUGAL Existe pouca informa o sobre a situa o actual da radiologia dent ria portuguesa N o foram encontrados dados oficiais que demonstrem resultados obtidos nos controlos de qualidade sobre a dose administrada por exposi o o tipo de equipamentos de radiologia dent ria existentes no pa s o n mero de exposi es realizadas anualmente e o funcionamento correcto ou n o das instala es Por outro lado existe tamb m muito pouca informa o na literatura cient fica sobre a radiologia dent ria em Portugal Os escassos estudos encontrados com refer ncias a pr ticas na radiologia dent ria s o antigos encontrando se certamente desajustados da realidade actual Carvalho et al 1992 Os resultados obtidos neste estudo est o sistematizados no Quadro 13 Quadro 13 Dose numa radiografia a um dente molar superior considerando projec o periapical e bitewing ANO DO
151. ity assessment and radiation doses in intraoral radiography Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 91 3 362 368 Zdesar U Fortuna T Valantic B Skrk D 2008 Is digital better in dental radiography Rad Prot Dosim 129 138 139 Zhang G Yasuhiko O Hidegiko Y 1999 Absorbed doses to critical organs from full mouth dental radiography Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 34 1 5 8 Zubeldia F 2005 Protecci n en Radiolog a Odontol gica Metodologia 14 Barcelona Universitat de Barcelona S lvia Cristina Ribeiro da Siva 106 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde ANEXOS S lvia Cristina Ribeiro da Silva 107 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde ANEXO A Legisla o e Normas existentes em Portugal em mat ria de seguran a e protec o radiol gica S lvia Cristina Ribeiro da Silva Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Quadro A1 Legisla o vigente por ordem cronol gica de publica o em mat ria de seguran a e protec o radiol gica DIRECTIVA COMUNIT RIA DIREITO INTERNO DL n 348 89 de 12 10 Directiva n 80 836 EURATOM de 15 de Julho Directiva n 84 467 EURATOM eae de 3 de Setembro Directiva n 84 466 EURATOM de 3 de Setembro DR n 3 92 de 06 03 Directiva n 89 618 E
152. ivos sobre os tipos de exames que se realizavam na unidade suas indica es e contra indica es em 5 cl nicas 11 6 o pessoal andava devidamente identificado incluindo nome e categoria profissional e em 4 cl nicas 9 3 existiam avisos afixados para comunicar a gravidez antes de se efectuar o exame radiol gico Estes resultados poder o ser devidos ao desconhecimento da legisla o ou falta de sensibiliza o ou de interesse por parte do titular da instala o uma vez que n o acarretam grandes custos Quanto aos requisitos relacionados com os registos documentais do equipamento verificou se que os resultados ficam muito aqu m do esperado sendo alguns destes requisitos de primordial import ncia para a implementa o do Programa de Garantia de Qualidade Apenas 20 equipamentos 40 8 dispunham de manual de instru es dos quais somente 4 estavam em l ngua portuguesa Os principais motivos referidos pelos respons veis para a aus ncia dos manuais foram n o terem sido fornecidos pelo fabricante ou terem perdido esses manuais Quando solicitados os manuais constatou se que a maioria dos dentistas tinham dificuldades em encontr los Por outro lado quando questionados sobre alguns aspectos de funcionamento do equipamento nomeadamente qual a fun o de determinados bot es no equipamento n o sabiam responder acrescentando que s utilizavam os indicados pelo fornecedor aquando da aquisi o do equipamento Em
153. izado prestando especial aten o optimiza o da t cnica EC 1999 IAEA 2010 Apesar de n o existir contra indica o para efectuar radiogr ficas dent rias em gr vidas evidente que esta pr tica deve ser justificada Zubeldia 2005 Devido ao medo generalizado de a radia o induzir les es no feto dever o ser explicadas s pacientes gr vidas as condi es de realiza o do exame radiol gico os efeitos das radia es e os poss veis S lvia Cristina Ribeiro da Siva 88 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde riscos antes de efectuar o exame Al m disso dever o existir avisos explicativos nas salas de espera IAEA 2010 bem como a afixa o de um cartaz de modo destacado pedindo paciente para avisar se estiver gr vida EC 1999 Zulbeldia 2005 FACTORES DE REDUC O DE DOSE EM RADIOLOGIA DENT RIA INTRAORAL Para a radiografia intraoral o efeito resultante da altera o dos diversos factores do equipamento demonstrado no Quadro 5 poss vel verificar que quer a mudan a do equipamento para um potencial constante quer a colima o rectangular ou o uso de pel cula tipo F levariam a uma redu o da dose em cerca de dois ter os do n vel original EC 2004 Quadro 6 Rela o entre os diferentes factores que podem alterar a estimativa da dose e o factor de multiplica o tendo como refer ncia uma exposi o feita com 65 kV colima o
154. limiar de dose Tamb m n o est claro que tipo de mecanismos celulares e tecidulares podem estar implicados neste grupo heterog neo de desordens n o cancerosas ICRP 2007 Apesar de reconhecer a potencial import ncia das observa es de doen as n o cancer genas a ICRP estima que os dados dispon veis n o permitem a sua inclus o para a estimativa do detrimento de baixas doses de radia o menores que aproximadamente 100 mSv Esta postura est de acordo com a conclus o da UNSCEAR 2008 que encontrou pouca evid ncia de qualquer excesso de risco abaixo de 1 Gy ICRP 2007 EFEITOS RADIOL GICOS NO EMBRI O FETO Existem riscos para o embri o feto devido irradia o in tero que est o relacionados com a fase da gravidez e com a dose absorvida pelo embri o feto tais como efeitos letais malforma es efeitos no sistema nervoso central e cancro EC 1999 ICRP 2008 Efeitos letais H sensibilidade embrion ria aos efeitos letais da irradia o no per odo pr implantat rio da concep o implanta o Com base em dados obtidos com animais calcula se que em doses inferiores a 100 mGy os efeitos letais ser o muito raros e n o h raz o para acreditar que riscos significativos para a sa de se manifestar o ap s o nascimento ICRP 2008 ICRP 2003 EC 1999 Malforma es Durante o per odo de maior organog nese da 3 8 semana ap s a concep o as malforma es podem ser causadas pr
155. limites de dose estabelecidos pela ICRP nas ltimas recomenda es ICRP 2007 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 19 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Quadro 2 Limites de dose recomendados pela ICRP ICRP 2007 TIPO DE LIMITE OCUPACIONAL P BLICO 20 mSv ano medido em 1 mSv ano ri e 5 anos consecutivos per odos d Pode ser excedido num determinado ano desde que a dose m dia ao longo de 5 anos consecutivos n o exceda 1 mSv por ano Dose efectiva A dose efectiva n o deve exceder os 50 mSv em nenhum dos anos Dose equivalente anual Cristalino 150 mSv 15 mSv Pele 1 cm 500 mSv 50 mSv Extremidades m os e p s 500 mSv preconizado pela ICRP que na mulher gr vida profissionalmente exposta se deve proporcionar uma protec o do embri o feto semelhante que se proporciona aos membros do p blico A trabalhadora gr vida com exposi o ocupacional deve declarar de imediato ao titular da instala o que se encontra gr vida com vista protec o do embri o feto A partir do momento em que o titular seja informado deve ser concedido ao feto uma protec o equivalente dispensada a qualquer membro do p blico garantindo que a dose equivalente recebida pela crian a em gesta o seja t o reduzida quanto poss vel e que n o exceda 1 mSv durante o per odo da gravidez ICRP 2007 ICRP 2000 A Directiva 96 29 EURATOM estabelece aind
156. m nos registos das entidades oficiais Na DGS apenas constavam as cl nicas dent rias que tinham de alguma forma iniciado o processo de licenciamento da instalac o radiol gica na ARS as que tinham iniciado o processo para obten o da licen a de funcionamento na Entidade Reguladora da Sa de site constavam as que estavam registadas como unidades de presta o de cuidados de sa de e na AS local as cl nicas dent rias que tinham sido objecto de processo de licenciamento municipal bem como as que tinham solicitado a emiss o do certificado higio sanit rio O facto de as cl nicas dent rias terem sido previamente avisadas da inspec o n o parece ter influenciado os resultados do estudo uma vez que os respons veis das cl nicas se mostraram surpreendidos com as quest es colocadas ou seja n o esperavam que o mbito da inspec o fosse a protec o radiol gica O aviso pr vio da inspec o permitiu ainda evitar desloca es desnecess rias da equipa t cnica de inspec o s cl nicas dent rias uma vez que poderiam n o estar em pleno funcionamento Por outro lado se a inspec o n o fosse anunciada poderia levar a que o titular da instala o n o estivesse presente o que dificultaria a recolha de dados necess rios ao presente estudo IAEA 1999 A presen a do dentista respons vel pelo equipamento radiol gico durante a inspec o tamb m imprescind vel para o esclarecimento de diversas quest es no mbito d
157. mente com a pel cula convencional EC 2004 IAEA 2010 PROCESSAMENTO DA PEL CULA A manutenc o da qualidade da imagem com um m nimo de exposic o para o paciente depende da adequada preparac o da pel cula Os fabricantes recomendam preparac es qu micas e procedimentos estandardizados para a emuls o da pel cula Como em qualquer processo qu mico o tempo necess rio para completar o processo de revela o de uma imagem inversamente proporcional temperatura Por isso o tempo de revela o deve ser ajustado temperatura da solu o por m todos manuais ou autom ticos A redu o no tempo de revela o com aumento da exposi o permite obter imagens mais densas e menos contrastadas NCRP 2004 As pel culas radiogr ficas dent rias devem ser reveladas segundo as instru es do fabricante usando o m todo tempo temperatura e os produtos qu micos recomendados Por outro lado n o deve ser efectuada qualquer inspec o visual da pel cula durante os procedimentos manuais NCRP 2004 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 36 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde EQUIPAMENTOS DE PROTEC O Aventais de chumbo O uso de aventais de chumbo pelos pacientes foi recomendado h muitos anos atr s quando os equipamentos de radiografia dent ria eram muito menos sofisticados e as pel culas muito mais lentas do que as actuais Permitiam uma fixa o r pida dos fei
158. n o possu am colima o apresentando cones de ponta c nica Estes equipamentos tinham 20 e 45 anos Quadro 28 Apenas 2 equipamentos 4 1 dispunham de colimador rectangular com dimens es de 3x4cm adaptados ao tamanho da pel cula A maioria dos equipamentos 91 8 operava com colimadores redondos de di metro entre os 5 cm e 7 cm verificando se que 13 3 dos colimadores tinham di metro de 7 cm superior ao recomendado Quadro 28 Di metro e tipo de cone do equipamento radiol gico intraoral n 49 ada Frequ ncia n Percentagem Ponta c nica 2 41 Rectangular 41 Redondo 45 918 Tipo de cone e di metro 2m 23 51 1 5 3 cm 1 22 5 5 cm 5 11 1 6 0 cm 10 222 7 0 cm 6 133 Silvia Cristina Ribeiro da Silva 64 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde SINALIZA O AC STICA E LUMINOSA Todos os equipamentos radiol gicos intraorais estavam dotados de indicadores visuais e sonoros de emiss o da radia o durante o procedimento radiol gico em boas condi es de funcionamento havendo apenas um equipamento com o sinal luminoso avariado Quadro 29 Quadro 29 Funcionamento do sinal de disparo sonoro e luminoso do equipamento radiol gico intraoral n 49 Vari vel Frequ ncia n Percentagem Bom funcionamento 49 100 0 Sinal de disparo sonoro Avariado 0 0 Bom funcionamento 48 98 0 Sinal de disparo luminoso Avariado 1 2 0 FORM
159. na Ribeiro da Silva 12 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 4 A c lula afectada consegue reparar se parcialmente e as c lulas filhas sobrevivem com Sas B Reparac o dos danos Morte da c lula Repara o incorrecta com Morte na reprodu o possibilidade de reprodu o muta es Figura 2 Efeitos da radia o ionizante a n vel celular Ros rio 2008 Das formas ilustradas na Figura 2 a que apresenta maiores riscos do ponto de vista da protec o radiol gica a ltima uma vez que pode actuar como precursora de desenvolvimento de casos de cancro Note se no entanto que a indu o de cancro n o directa sendo necess ria a conjuga o de uma s rie de factores 2 3 1 CLASSIFICA O DOS EFEITOS BIOL GICOS EFEITOS GEN TICOS E SOM TICOS Em fun o dos tipos de tecidos e das c lulas irradiadas os efeitos das radia es no organismo podem se classificar em efeitos gen ticos e som ticos Os efeitos gen ticos s o aqueles que afectam as c lulas germinativas podendo produzir muta es e dada a sua fun o podem se manifestar em futuras gera es afectando a sa de dos descendentes do irradiado Os efeitos som ticos s o aqueles que unicamente afectam c lulas do pr prio indiv duo irradiado Dependendo de quando aparecem as altera es podem ser precoces ou tardias Segundo a sua g nese podem se classificar em determin sticos e
160. na como protector da radia o Gouveia e Carvalho 2006 A t tulo exemplificativo o Quadro 3 demonstra o efeito na redu o da dose recebida pelo operador quando s o usados como meios de protec o a dist ncia e o uso de avental de chumbo junto de uma unidade de raio X m vel Bontrager 1999 Quadro 3 Dose recebida pelo operador durante a realiza o de uma radiografia ao t rax com uma unidade de raio X m vel dist ncia de 3 m do doente 0 025 dist ncia de 3 m do doente com avental de chumbo 0 00055 dist ncia de 2 m do doente 0 07 dist ncia de 1 m do doente 0 25 dist ncia de 30 cm do doente imobiliza o do doente 1 5 dist ncia de 30 cm do doente com avental de chumbo 0 004 Junto do doente com as m os a imobilizar o doente 3 5 Unidade de Rx m vel 65 kV 5 mAs dist ncia fonte receptor de imagem 1 2 m Espessura equivalente a 0 5 mm de chumbo Fonte Gambini e Granier 1997 citado por Bontrager 1999 S lvia Cristina Ribeiro da Siva 25 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Tempo de exposi o Outro meio de protec o a ter em conta reduzir o tempo de exposi o sendo que a dose recebida pelo operador directamente proporcional ao tempo de exposic o Zubeldia 2005 Os TE s devem permanecer na sala de exposi o quando for imprescind vel a sua presen a e sempre que poss vel dever existir r
161. nd procedures that optimize the radiologic exposure The goal of this study was to evaluate radiologic security and protection conditions in dental intraoral radiology in Vila do Conde s area A total of 43 dental clinics were inspected using an evaluation form All visits were integrated in Health Authority routine inspections The questions referred to security conditions in the premises radiological protection of workers and patients equipments characteristics related with dose reduction and the different image display techniques None of the dental clinics had been previously inspected The results showed that in 95 of dental clinics the radiology equipments weren t legalized and none had nor an inventory of radiologic equipment neither an equipment quality control plan Dose reduction strategies for patients such as the use of rectangular collimation beam aiming devices used for alignment of X ray beam with image receptor the use of a more sensitive film the time temperature method in manual revelation and the common use of lead aprons and thyroid shielding weren t usually adopted by dentists The result is the lack of achievement of fundamental principles in radiologic protection the optimization principle ALARA Manual revelation procedures were inadequate for quality image improvement leading to a considerable amount of radiation dose administrated to patient Use of individual dosimeters and the frequency of a formation cours
162. nde Quanto localiza o das instala es radiol gicas a maioria estava localizada no r s do ch o e no primeiro piso Constatou se ainda que apenas 13 cl nicas 30 2 tinham processo na entidade licenciadora do equipamento DGS e destas apenas 2 cl nicas dispunham dos equipamentos j licenciados Nenhuma das cl nicas tinha sido inspeccionada pelas autoridades competentes em mat ria de seguran a e protec o radiol gica Quanto ao n mero de equipamentos intraorais verificou se que 38 cl nicas dispunham de 1 equipamento intraoral 4 cl nicas dispunham de 2 e apenas 1 cl nica dispunha de 3 equipamentos Relativamente ao respons vel pela instala o radiol gica verificou se que em 40 cl nicas 93 o respons vel era m dico dentista em 2 4 7 era estomatologista e em apenas 1 2 3 era odontologista 5 2 AN LISE DESCRITIVA DAS VARI VEIS EM ESTUDO A informa o a seguir descrita corresponde apenas relacionada com as actividades dent rias n o se considerando neste estudo a informa o relacionada com actividades diferentes do radiodiagn stico intraoral ex apenas foram contemplados os TE afectos s actividades dent rias 5 2 1 DOCUMENTA O NECESS RIA AO FUNCIONAMENTO DE INSTALA ES RADIOL GICAS Constatou se que n o existia invent rio do equipamento radiol gico procedimentos t cnicos escritos nem di rio de opera es em nenhuma das cl nicas dent rias Quadro 19 Apenas
163. necess ria adoptando medidas e procedimentos que optimizem a exposi o radiol gica JUSTIFICA O DO EXAME Evitar procedimentos radiol gicos desnecess rios a forma mais eficaz de reduzir a dose em radiologia dent ria Deve ser sempre ponderado o benef cio cl nico para cada paciente antes de se decidir a realiza o de um exame radiol gico Assim a realiza o de exames radiol gicos de rotina para todos os pacientes n o uma pr tica justificada HAS 2006 IAEA 2010 EC 2009 Dever o ser aplicadas medidas de redu o da dose que passam por uma manuten o e controlo de qualidade peri dicos do equipamento de forma a manter as doses para os pacientes e para os trabalhadores t o baixas quanto razoavelmente poss vel ALARA mas permitindo obter a qualidade de imagem desejada HAS 2006 IAEA 2010 EC 2009 N VEIS DE REFER NCIA DE DIAGN STICO NRD A exposi o do paciente na radiografia intraoral medida do ponto de entrada na pele sofreu significativa redu o desde o in cio da radiologia dent ria gra as melhoria dos equipamentos aos procedimentos dos trabalhadores e s pel culas necess rio manter esfor os continuados para obter uma maior redu o da exposi o por imagem Um m todo para alcan ar este objectivo a utiliza o de NRD que se constantemente excedidos na pr tica cl nica sejam impeditivos da continua o da investiga o cl nica por essa via NCRP 2004 EC 2004
164. nhecimentos fruto de numerosos estudos realizados em centros de investiga o de todo o mundo e os seus resultados t m sido recompilados e sistematizados por diferentes organiza es entre as quais se destacam o United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation UNSCEAR e o Biologic Effects of lonizing Radiation BEIR da Academia de Ci ncias dos Estados Unidos Arranz 2008 Os trabalhos realizados por estes organismos servem de base para que a ICRP elabore as suas recomenda es que s o o ponto de partida efectivo para a promulga o das normas por parte dos diferentes pa ses Arranz 2008 Embora n o exista unanimidade sobre o modelo que represente de forma rigorosa a rela o que existe entre a exposi o s radia es ionizantes e os seus efeitos em todo o n vel de doses a maioria das institui es cient ficas e reguladoras aceitam que a rela o linear e sem limite na zona de doses baixas o melhor ponto de partida para estabelecer as bases da regula o da protec o radiol gica Arranz 2008 Foram tr s as circunst ncias que marcaram o debate em torno da protec o radiol gica e dos seus princ pios e fundamentos 1 os avan os cient ficos na avalia o epidemiol gica das doses e seus efeitos sobretudo tardios sobre a popula o japonesa como consequ ncia da sua exposi o s radia es produzidas pelas bombas de Hiroshima e Nagasaki 2 os novos estudos sobre a exposi o
165. nicas dent rias estudadas pertenciam ao sector privado e apenas 2 4 7 estavam integradas em unidades com outros tipos de radiodiagn stico m dico Todas as cl nicas dent rias dispunham de pelo menos um equipamento intraoral Dos 3 ortopantom grafos existentes 2 estavam integrados em unidades com outras modalidades de radiodiagn stico m dico Quadro 18 Caracteriza o geral das cl nicas dent rias n 43 Vari vel Frequ ncia n Percentagem P blico 0 0 Sector Privado 43 100 Radiodiagn stico dent rio 41 95 3 Tipo de unidade Radiodiagn stico dent rio e m dico 2 4 7 Intraoral 43 100 E Panor mica Ortopantomografia 3 7 Val ncias Cefalom trica 3 7 Tomografia multidirecional 0 0 Cave 1 2 3 Localiza o da instala o R C 28 65 1 radiol gica 1 piso 11 25 6 2 piso 3 7 Com inspecc o 0 0 Inspecc o anterior Sem inspecc o 43 100 Com processo 13 30 2 Processo na DGS Sem processo 30 69 8 Licenciados 2 4 7 Clinicas n equipamentos N o licenciados 40 93 0 licenciados Licen a caducada 1 2 3 1 Equipamento intraoral 38 88 4 5 M i dn amos 2 Equipamentos intraorais 4 9 3 intraorais 3 Equipamentos intraorais 1 1 0 Forma o acad mica do M dico Dentista 40 93 0 respons vel pela instala o Estomatologista 2 4 7 radiol gica Odontologista 1 2 3 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 58 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Co
166. ns vel por estabelecer normas de seguran a relativas protec o da sa de dos trabalhadores e da popula o em geral e velar pela sua aplica o em todo o territ rio da Uni o Elabora directrizes que s o de cumprimento obrigat rio em toda a Uni o Europeia devendo os pa ses membros adaptar a sua legisla o s mesmas Zubeldia 2005 Cal ada et al 2007 A Publica o 60 da ICRP de 1990 desencadeou um longo processo de revis o na UE que resultou na publica o da Directiva 96 29 EURATOM em 1996 na qual se estabeleceram as novas normas b sicas de protec o dos trabalhadores e do p blico e na Directiva 97 43 EURATOM em 1997 relativa protec o dos pacientes exposi es radiol gicas m dicas NRPB 2001 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 7 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 2 1 5 REGULAMENTA O EM PORTUGAL No nosso pa s a legisla o prov m essencialmente da transposi o das directivas europeias promulgadas no quadro do Tratado EURATOM Uma reforma da legisla o portuguesa decorreu em 2002 em consequ ncia da transposi o das Directivas 96 29 EURATOM e 97 43 EURATOM referentes utiliza o das radia es ionizantes Os Quadros A1 e A2 do Anexo A indicam respectivamente as principais disposi es legais em vigor e as Circulares Normativas da Direc o Geral da Sa de DGS em mat ria de seguran a e protec o radiol gica exis
167. nte e durante um longo per odo de tempo como as recebidas pelos pacientes de radiodiagn stico ou pelos trabalhadores expostos TE Zubeldia 2005 De entre os factores de risco a idade assume grande import ncia devendo ter se em especial aten o quando se trata de crian as pois a crian a tem maior imaturidade celular que o adulto e um n mero esperado de anos de vida superior o que permite um largo per odo de lat ncia do efeito estoc stico Zubeldia 2005 O Quadro 1 apresenta um factor multiplicativo de risco por grupo de idade sendo estimado quanto m dia para ambos os sexos embora o risco para a mulher seja sempre relativamente superior ao do homem EC 2004 Quadro 1 Factor multiplicativo de risco por grupo de idade GRUPO DE IDADE FACTOR DE RISCO 10 x3 10 20 x2 20 30 x 1 5 30 50 x 0 5 50 80 x 0 3 gt 80 Risco negligenci vel Fonte ICRP 1991 A partir dos 80 anos o risco negligenci vel porque o largo per odo de lat ncia que ocorre entre a exposi o e a manifesta o da doen a ir provavelmente exceder a esperan a de vida do paciente Contrariamente o tecido celular dos jovens mais radiosens vel e a esperan a de vida ultrapassa de longe o per odo latente Desta avalia o recomenda se que a exposi o volunt ria seja realizada por maiores de idade e com prioridade pelos mais velhos salvo condi o mais favor vel EC 2004 Contudo a ICRP adverte que algumas consequ ncia
168. ntos apresentava altera es significativas nos par metros f sicos kVp tempo de exposi o rendimento linearidade sinaliza o ac stica luminosa detectadas em revis es de controlo de qualidade e que a situa o n o melhorou durante os varios anos desse estudo Bafios 2008 Para Medina 2007 esta situa o reflecte uma poss vel falta de interesse por parte do dentista para solucionar problemas t cnicos e de funcionamento dos equipamentos contribuindo para a exposi o inadequada do paciente e obrigando a repeti es e ou aceita o de imagens radiogr ficas suscept veis de n o evidenciarem informa es cl nicas desej veis Por outro lado a impossibilidade de ajustar os equipamentos aos limites de toler ncia a falta de experi ncia necess ria de alguns fornecedores em corrigir falhas e o facto de n o privilegiarem o equipamento dent rio em compara o com a prioridade dada a outro tipo de equipamentos de raio X m dico que eles tamb m forneciam e a que prestavam assist ncia s o factores que poder o contribuir para os resultados descritos Gallagher et al 2008 Relativamente a Portugal n o foram encontrados dados publicados sobre o controlo de qualidade de equipamentos em radiologia dent ria Situa o diferente da verificada em outros pa ses da Uni o Europeia Finl ndia Est nia B lgica Luxemburgo Alemanha Eslov nia ustria Hungria It lia Espanha Bulg ria Gr cia onde descrita a im
169. o Servi o Nacional de Sa de S lvia Cristina Ribeiro da Silva 11 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde O DL 180 2002 em articulac o com o DL 222 2008 estabelece que compete s ARS a fiscalizac o das instala es radiol gicas que prossigam pr ticas m dicas Acrescentando que a fiscaliza o pode ser efectuada por comiss es de verificac o t cnica que funcionam junto de cada ARS nomeadas por despacho do Ministro da Sa de Acrescenta ainda que compete entidade fiscalizadora verificar regularmente as condig es de seguran a radiol gica com periodicidade n o superior a metade do prazo de validade da licen a de funcionamento concedida instala o Al m das inspec es peri dicas referidas compete lhe tamb m efectuar sempre que se lhe afigure pertinente ou possua informa es que o justifiquem todas as dilig ncias para garantir a observ ncia das normas institu das nomeadamente e Verificar a satisfa o dos requisitos exigidos para a instala o organiza o e funcionamento e Reconhecer o cumprimento das instru es constantes no manual de boas pr ticas e Avaliar a implementa o dos programas de controlo de qualidade no que se refere a qualidade dos procedimentos qualidade dos resultados dos exames de diagn stico ou das terapias e Verificar os equipamentos m nimos exigidos para cada val ncia Verificar as condi es de manuten o do
170. o 8 Blindagem de uma sala de exposi o com equipamento intraoral TENS O DA CHUMBO BET O BET O TIJOLO AMPOLA KVP BARITA MM cw Fonte DL 180 2002 Dist ncia O equipamento intraoral deve ser instalado numa sala com dimens es suficientes para permitir ao operador manter a dist ncia de pelo menos 2 metros do cabecote e do paciente Caso n o seja poss vel manter esta dist ncia dever ser criada uma barreira de protec o Zubeldia 2005 NCPR 2004 NRPB 2001 EC 2004 Posi o O operador n o deve colocar se na direc o do feixe prim rio nem segurar o cabe ote ou o cone durante as exposi es Figura 14 Deve realizar o disparo de radia o fora da sala ou caso n o seja poss vel usar um cabo disparador a mais de 2 m do tubo colocando se numa posi o sujeita ao S lvia Cristina Ribeiro da Silva 40 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde m nimo de radia o que geralmente se situa entre os 90 e 135 em rela o ao eixo do feixe prim rio Figura 15 Zubeldia 2005 X Figura 14 Operador na traject ria do feixe prim rio Zubeldia Figura 15 Localiza o do operador Zubeldia 2005 2005 POSICIONAMENTO DAS PEL CULAS SENSORES As pel culas ou sensores digitais nunca devem ser fixadas pelos trabalhadores da cl nica dent ria expondo as suas m os s radia es Caso seja necess rio e na impossibilidade de usar suportes
171. o a legisla o e uma autoridade reguladora concebida para autorizar e inspeccionar as actividades regulamentadas e o cumprimento da legisla o dotada de recursos adequados e pessoal capacitado em n mero suficiente ICRP 2007 O International Basic Safety Standarts Against lonizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources BSS em 1996 elaborou um conjunto de princ pios que vieram influenciar em diversos ordenamentos jur dicos internacionais a elabora o de legisla o espec fica sobre protec o contra radia es ionizantes O documento e os princ pios nele expostos partiram dos seguintes pressupostos 1 a exposi o a radia es mesmo em pequenas doses sempre suscept vel de causar efeitos nocivos aos indiv duos a ela expostos 2 os riscos associados exposi o a radia es podem ser controlados e reduzidos mas nunca totalmente eliminados 3 a utiliza o de fontes de radia o essencial nos nossos dias estando o seu uso generalizado na sa de ensino ind stria e agricultura IAEA 1996 Prates 2008 Os princ pios referidos visaram regular a actividade das entidades legalmente autorizadas a levar a cabo pr ticas que impliquem a exposi o a radia es sendo que segundo a IAEA essas entidades devem ser responsabilizadas pela boa aplica o desses princ pios IAEA 1996 Prates 2008 Compete aos Governos dos diversos pa ses legislar e regulamentar para implementa o das normas em mat
172. o portuguesa Revista Radioprotec o Vol 2 12 13 18 43 Price C 2001 Sensitometric evaluation of a new F speed dental radiographic film Dentomaxillofac Radiol 30 1 29 34 Roberto M A 2009 Abordagem e tratamento do doente queimado em consequ ncia de um acidente radiol gico Revista Radioprotec o Vol 2 14 15 40 43 Rohlin M White S C 1992 Comparative means of dose reduction in dental radiography Editorial review Prosthodont Endodont 2 1 9 S lvia Cristina Ribeiro da Siva A Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Ros rio P 2008 Protec o e Seguran a contra Radia es lonizantes Forma o sobre Protec o e Seguran a contra Radia es lonizantes Administra o Regional de Sa de do Norte IP Porto Royal College of Surgeons 2004 Selection Criteria for Dental Radiography 2nd Edition London Faculty of General Dental Practitioners Royal College of Surgeons Rushton V E Homer K 1995 The impact of quality control on radiography in general dental practice Br Dent J 179 254 261 Salti L Whaites E J 2002 Survey of dental radiographic services in private dental clinics in Damascus Syria Dentomaxillofac 31 2 100 105 SEPR 2002 Manual General de Protecci n Radiol gica Sociedad Espafiola de Protecci n Radiol gica Smith N J D et al 1993 Assessment of the quality of panoramic radiographs taken in gen
173. o radiol gica Os assistentes dent rios e os higienistas orais t m um papel importante no processamento da obten o da imagem De acordo com as normas europeias todo o pessoal auxiliar que seja implicado na realiza o de exposi es como no procedimento da revela o deve realizar um curso de operador de instala es de radiodiagn stico dental Ba os 2008 A National Radiological Protection Board NRPB no Reino Unido criou recomenda es espec ficas para a forma o dos dentistas em radiologia incluindo protec o radiol gica Estas recomenda es incluem a acredita o da faculdade a adequa o dos recursos e dos curr culos para a forma o p s graduada e a frequ ncia obrigat ria de cursos de actualiza o Provou se que os dentistas melhor informados na rea da protec o radiol gica mais facilmente adoptam as modernas tecnologias de doses reduzidas NCRP 2004 A tecnologia da radiologia dent ria muda rapidamente A forma o cont nua um recurso dispon vel para manter o dentista actualizado face aos novos desenvolvimentos O dentista deve com regularidade frequentar cursos de forma o continua em todos as vertentes da radiologia dent ria incluindo protec o radiol gica NCPR 2004 EC 2004 sendo tamb m necess rio alargar esta forma o ao pessoal auxiliar respons vel principalmente pelo processo de revela o Bafios 2008 2 7 RADIOLOGIA DENT RIA NO CAMPO INTERNACIONAL A UNSC
174. ocedimento o Instituto Tecnol gico e Nuclear e as institui es de ensino superior Passado mais de um ano a portaria que determinar os crit rios necess rios ao reconhecimento das entidades formadoras pela DGS n o foi ainda publicada impedindo assim a forma o de profissionais qualificados 6 A publica o da nova legisla o das unidades privadas de servi os de sa de DL 279 2009 veio revogar a obrigatoriedade da obten o da licen a de funcionamento de uma instala o radiol gica Ora mais uma incongru ncia do nosso quadro legal em que se confunde o licenciamento da unidade de sa de com o licenciamento da instala o radiol gica Situa o que com a entrada em vigor da referida legisla o ir causar ainda mais confus o quanto ao licenciamento das instala es radiol gicas Por outro lado a legisla o portuguesa muito vaga na descri o de medidas espec ficas de protec o radiol gica em radiologia dent ria apenas descreve alguns dos crit rios m nimos de aceitabilidade dos equipamentos e instala es Esta situa o poder constituir um obst culo S lvia Cristina Ribeiro da Silva 94 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde exig ncia de normas b sicas de protec o em radiologia dent ria por parte das autoridades que inspeccionam uma vez que n o t m fundamenta o legal para o exigirem Seria fundamental que em futuras re
175. ocumentos da instala o como por ex resultados dos programas de garantia de qualidade resultados da monitoriza o do pessoal contratos de aquisi o do equipamento bem como os planos de manuten o e Providenciar para que sejam fixadas normas escritas de actua o para a utiliza o da instala o de modo a que as doses recebidas pelos TE cumpram o ALARA e os limites legais impostos e Assegurar o estabelecimento de recomenda es relativas a crit rios de refer ncia para exposi es m dicas bem como de programas de garantia de qualidade Titular da e Estabelecer procedimentos escritos relativos a cada tipo de pr tica radiol gica instala o e Assegurar a exist ncia de um di rio de opera es e remeter um relat rio anual DGS e Assegurar que os m dicos e os t cnicos envolvidos na exposi o radiol gica satisfazem os requisitos de forma o necess rios e Assegurar que os resultados de cada exposi o m dica sejam devidamente registados de modo a permitir a respectiva avalia o cl nica e c lculo de dose a qualquer instante Garantir o cumprimento dos crit rios m nimos de aceitabilidade das instala es e equipamentos Assegura a realiza o das manuten es peri dicas e dos testes de aceitabilidade do equipamento radiol gico e Dotar as instala es e as pessoas que nela trabalham de dispositivos de seguran a e protec o radiol gica Garantir a vigil ncia dos n veis de radia o nos postos
176. on of speed group E and F dental radiographic films Dentomaxillofac Radiol 30 3 147 152 S lvia Cristina Ribeiro da Siva 140 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Geist J R Katz J O 2002 Radiation dose reduction techniques in North American dental schools Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93 496 505 Gibbs S J Pujol A Jr Chen T S Malcolm A W James A E Jr 1988 Patient risk from interproximal radiography Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 58 347 354 Gijbels F Debaveye D Vanderstappen M Jacobs R 2005 Digital radiographic equipment in the Belgian dental office Radiat Prot Dosimetry 117 1 3 309 12 Ginja M M D e Ferreira A J A 2002 Efeitos biol gicos da radia o X e radioprotec o em medicina veterin ria Revista Portuguesa de Ci ncias Veterin rias 97 543 101 109 Gouveia L e Carvalho F 2006 Radioprotec o na Unidade Terap utica da Dor Rev CAR Clube Anest Regional N 46 28 30 HAS 2006 Guide des indications et des procedures des examens radiologiques en odontostomatologie Recommandations pour les professionnels de sant 1 dition Haute Autorit de Sant Acedido em 19 de Janeiro de 2010 em http www has sante fr portail upload docs application pdf guide exam rx oct2006 2007 12 07 12 37 35 794 pdf Hatziioannou K Psarouli E Papanastassiou E Bousbou
177. onizante desde h muito tempo considerada um perigo ambiental e ocupacional Paradoxalmente ao avan o do conhecimento humano acerca dos efeitos indesej veis da radia o tem se verificado um aumento do n vel de exposi o radia o artificial especialmente para fins m dicos No entanto a sua utiliza o na medicina justificada porque os benef cios cl nicos que proporciona compensam os potenciais riscos desde que seja usada de forma criteriosa Ginja e Ferreira 2002 A possibilidade de obter imagens no interior da mat ria surpreendeu o mundo quando R entgen descobriu o raio X rias 2006 O uso inestim vel do raio X no radiodiagn stico m dico foi estabelecido num curto prazo assim como os efeitos adversos para a sa de se tornaram vis veis rapidamente resultantes de exposi es n o protegidas Muitos m dicos radiologistas pioneiros tiveram morte prematura ou sofreram les es graves nos membros que culminaram na perda dos mesmos Dados os riscos bvios das exposi es agudas s radia es a protec o radiol gica cresceu rapidamente como uma rea cient fica e uma profiss o Pimenta et al 2008 A protec o radiol gica ou radioprotec o consiste na aplica o de princ pios leis e conhecimentos conducentes a prevenir e minimizar os efeitos indesej veis produzidos pelas radia es ionizantes sobre o homem e o meio ambiente Zubeldia 2005 Em Portugal a legisla o prov m das directivas eu
178. ontra os perigos das radia es ionizantes em exposi es radiol gicas m dicas bem como determinar os crit rios m nimos de aceitabilidade das instala es e equipamentos S lvia Cristina Ribeiro da Silva 21 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 2 5 1 PRINC PIOS APLIC VEIS S EXPOSI ES RADIOL GICAS M DICAS Um dos objectivos primordiais em radiologia minimizar a dose de radia o transmitida ao paciente na realiza o de um exame de diagn stico com raios X sem comprometer a qualidade da imagem necess ria a um correcto diagn stico O risco decorrente da exposi o dever ser minimizado estando este objectivo vertido nos princ pios de protec o radiol gica Lan a et al 2007 JUSTIFICA O E OPTIMIZA O A exposi o dos pacientes a radia es para fins m dicos dever obedecer aos princ pios da justifica o e da optimiza o ICRP 2008 A justifica o compete ao m dico que dever garantir que o recurso a radia es ionizantes o meio mais eficaz para o correcto diagn stico IAEA 2002 IAEA 2006 A optimiza o est estreitamente relacionada com a qualidade dos procedimentos bem como com a concep o selec o e constru o dos equipamentos e instala es Tendo a exposi o para diagn stico o prop sito de proporcionar um benef cio directo pessoa exposta se a pr tica estiver clinicamente justificada e a exposi o opt
179. or outro lado existem zonas anat micas que precisam de um dispositivo mais flex vel para poder adaptar se bem zona a radiografar Bafios 2008 evidente que a utiliza o destes sistemas digitais agiliza os tratamentos mas tamb m pode aumentar indirectamente as doses administradas aos pacientes uma vez que a resolu o da imagem n o muitas vezes a desejada acarretando repeti es das exposi es de forma r pida e indiscriminada Mart nez Beneyto et al 2002 Tamb m foi descrito que enquanto que anteriormente o operador sa a da sala para realizar a exposi o radiol gica agora permanece junto ao tubo de raio X durante a exposi o estimulado pela forma imediata com que aparece a imagem no monitor do computador aumentando assim a dose que recebem como TE Ba os 2008 INSPEC O DE INSTALA ES RADIOL GICAS Constatou se que nenhuma das instala es radiol gicas tinha sido alguma vez inspeccionada como prev a legisla o nacional ao estabelecer que compete entidade fiscalizadora verificar regularmente as condi es de seguran a radiol gica com periodicidade n o superior a metade do prazo de validade ou seja 2 5 anos da licen a de funcionamento concedida instala o DL 180 2002 Situa o diferente da verificada na Rep blica Checa onde descrita a realiza o de inspec es de controlo de qualidade na radiologia intraoral no mbito da supervis o estatal Novak 2006 e no Brasil onde 65
180. os estabelecimentos de sa de p blicos e privados Estabelecimento do ratio para a instala o do equipamento m dico pesado EMP Pro be o funcionamento de equipamento de radioscopia sem intensificador de imagem Estabelece o regime de protec o dos trabalhadores externos que interv m em zonas controladas Aprova o modelo de documento individual de controlo radiol gico referido no n 2 do artigo 4 do DR n 29 97 de 29 7 e as normas a que o mesmo deve obedecer Estabelece regras relativas org nica do sector da protec o radiol gica e seguran a nuclear Alterado pelo DL n 139 2005 de 17 8 Estabelece as compet ncias dos organismos intervenientes na rea da protec o contra radia es ionizantes bem como os princ pios gerais de protec o e transp e para a ordem jur dica interna as disposi es correspondentes da Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio que fixa as normas de base de seguran a relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes Alterado pelo DL n 215 2008 de 10 11 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Quadro A1 Legisla o vigente por ordem cronol gica de publica o em mat ria de seguran a e protec o radiol gica cont DIRECTIVA COMUNIT RIA Directiva n 96 29 EURATOM de 13 de Maio T tulo IX Dire
181. os crit rios m nimos de aceitabilidade e apenas um pequeno n mero de equipamentos estava licenciado e Os procedimentos efectuados no processo de revela o manual s o inadequados para obter uma imagem com qualidade podendo levar a um aumento consider vel na dose de radia o administrada ao paciente e Estrat gias de redu o de dose para o paciente como o uso de colima o rectangular o uso de posicionadores do cone para alinhamento do feixe de raio X com o receptor de imagem o uso de pel cula com maior sensibilidade o uso do m todo tempo temperatura na revela o manual e o uso de avental de chumbo e de protec o da tir ide n o s o usualmente adoptadas pelos dentistas traduzindo se no incumprimento de um dos princ pios fundamentais da protec o radiol gica que o princ pio da optimiza o ALARA e O cumprimento da legisla o nacional insatisfat rio n o assumindo os titulares das instala es as responsabilidades que lhes s o legalmente atribu das e As condi es de seguran a das instala es e de protec o radiol gica dos trabalhadores expostos s o insatisfat rias bem como a exist ncia de boas pr ticas em protec o radiol gica ficam aqu m do esperado e O elevado n mero de incumprimentos observado poder ser justificado pela falta de fiscaliza o desajustamento e complexidade da legisla o nacional bem como por desinteresse e falta de forma o dos profissionais
182. ositivo fixo fora da sala CJ dispositivo fixo dentro da sala Func Sinal disparo luminoso Oo sim Oa n o Func Sinal disparo sonoro Oo sim Oa n o Instru es no equipamento Do sim Oa n o Em portugu s Do sim Oa na Marca o CE Do sim Ou n o Vis vel leg vel indel vel Oo sim Ou n o Fontes de radia o assinaladas Do sim Oa n o Vis vel Do sim CJ n o S mbolo regulamentar CJ sim Ou n o Instru es do fabricante Oo sim Oa n o L ngua portuguesa Do sim Oa n o Impressas ou Suporte inform Oo papel Oi suporte inform tico Certificado de conformidade Oo sim Ou n o Licenciamento Oo lic Oa n o lic Oo lic caducada Documenta o dispon vel Oo sim Ou n o Mant m registo n exames Do sim Ou n o N exames m s Suporte papel ou inform tico Co papel M1 suporte inform tico Registo de avarias Do sim CX n o O nunca avariou Plano Manuten o Do sim Oa n o Presen a do contrato Do sim Oa n o Presen a dos relat rios CJ sim Ou n o Periodicidade Entidade Data da ltima revis o Plano Aceitabilidade Oo sim Ou n o Presen a do contrato Do sim Oa n o Sala de Exposic o Presen a dos relat rios Periodicidade Entidade licenciada Data da ltima revis o Do sim DJ n o Mo Manual CJ Autom tica Oa Auto revela o CJ Sistema digital Tipo Marca Oo dentro da sala de exposi o 1 fora da s
183. otatividade dos TE Gouveia e Carvalho 2006 2 5 4 SEGURAN A RADIOL GICA DAS FONTES DE RADIA O O objectivo da seguran a radiol gica proteger os indiv duos a sociedade e o ambiente dos danos impondo e mantendo defesas eficazes contra os riscos provenientes de fontes radiol gicas IAEA 1996a A legisla o portuguesa prev medidas que permitem a seguran a radiol gica das fontes de radia o e consequentemente a protec o dos trabalhadores do p blico e dos pacientes que nela permanecem As principais medidas a ter em conta s o as normas de constru o das instala es radiol gicas o licenciamento das instala es radiol gicas a delimita o das zonas de risco radiol gico as exig ncias de concep o e fabrico dos equipamentos radiol gicos e o controlo de qualidade dos equipamentos radiol gicos no mbito dos crit rios m nimos de aceitabilidade DL 180 2002 e DL 222 2008 NORMAS DE CONSTRU O As paredes tectos divis rias ch o e anteparos de protec o devem ter uma composi o e espessura de blindagem adequadas conforme se trate de barreiras estruturais prim rias ou secund rias O planeamento de uma sala de radiodiagn stico deve ainda ter em conta a sua localiza o configura o e dimens es Devem se situar ao n vel do solo ou subsolo quando integradas em pr dios de habita o ou de servi os excepto as instala es da medicina dent ria DL 180 2002 LICENCIAMENTO O funcionamento
184. ovascular eal Cancra s ORELLA CC Doen a Debes ur Acidentes de via o EP Homicides P Exames de medicina ES nuclear Acidente Radia o D sem 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 Figura 4 Redu o da esperan a de vida compara o de riscos EC 1999 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 17 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde ESTIMATIVAS E INCERTEZAS As radia es ionizantes e os seus efeitos biol gicos s o uma das reas da pesquisa biom dica mais intensamente investigada Os efeitos das altas doses s o bem conhecidos e objecto de muitas publica es contudo mant m se a incerteza quanto ao risco de efeitos nocivos de doses muito baixas como as encontradas em medicina dent ria NCRP 2004 A ICRP reconhece a import ncia dos efeitos sin rgicos entre a radia o e outros agentes Por m actualmente n o existe evid ncia segura de tais interac es com doses baixas que justifiquem uma modifica o na estimativa actual do risco da radia o Tendo em conta a informa o actualmente dispon vel o sistema de protec o radiol gica recomendado pela ICRP continuar a ser baseado na suposi o de que para doses abaixo de 100 mSv um aumento da dose produzir um aumento proporcional na probabilidade de desenvolver cancro ou efeitos heredit rios atribu dos radia o Contudo considera que a gest o dos riscos na exposi o a baixas do
185. para utiliza o do equipamento Procedimentos t cnicos escritos Di rio de opera es Parte documental S lvia Cristina Ribeiro da Silva 54 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Quadro 16 Vari veis do estudo descritas individualmente cont ENCCRKMENBZD ONE MM Monitoriza o e vigil ncia m dica Informa o dispon vel ao p blico e Vigil ncia dos n veis de radia o nos postos de trabalho Vigil ncia m dica dos trabalhadores expostos Informa es especiais para gr vidas para comunicar a gravidez antes de efectuar o exame radiol gico Textos informativos sobre os tipos de exames disposi o do p blico Identifica o do pessoal da unidade nome e categoria profissional e Suporte de pel cula sensor Equipamentos de e Avental de chumbo u protecc o individual e Avental de chumbo com protector da tir ide e Colar protector da tir ide e Escudo submandibular Caracteriza o do equipamento radiol gico intraoral Marca e modelo Idade do equipamento Licenciamento Voltagem da ampola Intensidade da corrente Filtra o total Dist ncia foco pele FSD Tipo de cone Dimens es do feixe Sinaliza o ac stica e luminosa Forma de disparo do equipamento Instru es existentes no equipamento Marca o CE Fonte de radia o assinalada com trif lio Manual de instru es Informa o Certificado de conformidade documental Registo do
186. permitindo obter uma qualidade de imagem adequada aos objectivos do exame A principal vantagem da digitaliza o da imagem a capacidade para alterar as propriedades da imagem obtida atrav s de recursos do software como por exemplo ajustar a densidade e o contraste da imagem a qualidade da imagem pode ser optimizada depois da sua obten o Estes procedimentos podem compensar sobre ou subexposi es eliminando a necessidade de novo exame EC 2004 ICRP 2004 NCRP 2004 IAEA 2010 Outras vantagens da radiologia digital s o a seguran a no arquivo e a possibilidade de ser teletransportada ou efectuar medi es com cursores Zubeldia 2005 No caso da radiologia intraoral os detectores digitais oferecem um potencial significativo na redu o da dose EC 2004 IAEA 2010 Embora a radiografia digital ofere a a possibilidade de uma redu o significativa da dose pode na pr tica levar a um aumento da dose para o paciente sem benef cios cl nicos adicionais EC 2004 ICRP 2008 Isto pode resultar de um aumento do n mero de imagens devido sua facilidade de obten o uso de uma qualidade de imagem superior ao necess rio tempos de exposi o demasiado longos e repeti o de radiografias devido ao mau posicionamento do sensor EC 2004 ICRP 2008 IAEA 2010 Na radiologia intraoral devido ao pequeno tamanho do sensor pode ser necess ria mais que uma exposi o para cobrir a rea anat mica radiografada comparativa
187. plementa o de programas de garantia de qualidade em radiologia dent ria incluindo o teste dos equipamentos de raio X Gallagher et al 2008 Quanto forma o em protec o radiol gica apenas 2 m dicos dentistas 1 8 dos TE que trabalhavam em cl nicas diferentes tinham frequentado forma o em protec o radiol gica tal como o previsto na legisla o nacional e recomendado por v rias organiza es ICRP 2008 NCPR 2004 EC 2004 NRPB 2001 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 81 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Foi descrito que a forma o e a informa o dos TE sobre medidas de radioprotec o contribuem para baixar os valores da dosimetria nos TE Gouveia e Carvalho 2006 Outros autores verificaram que o uso de estrat gias de redu o de dose como o uso de suporte de pel cula e de colimador rectangular estava associado a dentistas com forma o p s graduada Tugnait et al 2003 Num estudo sobre a pr tica radiol gica dent ria na Turquia verificou se que mais de 80 dos dentistas desconheciam a voltagem do equipamento que utilizavam e mais de 60 desconheciam o tipo de pel cula que usavam Ilg y et al 2005 Para minimizar a radia o desnecess ria os dentistas devem ter forma o cont nua de forma a melhorar os conhecimentos sobre t cnicas de redu o da dose de radia o e m todos adequados de processamento da pel cula IIguy et al
188. positivos indicadores para dirigir os feixes na radiologia intraoral Contudo n o s o adequados para o alinhamento do feixe com o receptor e t m sido substitu dos por dispositivos circulares de extremidade aberta e paredes paralelas ou dispositivos rectangulares em corte transversal Os dispositivos com pontas c nicas n o s o considerados colimadores As suas dimens es interiores s o iguais ou ligeiramente superiores s do feixe na extremidade do dispositivo NCPR 2004 O cone deve ser revestido com metal para absorver a radia o dispersa decorrente do colimador e filtro Figura 7 Os cones devem ser abertos na extremidade e devem ser constru dos de modo que o feixe prim rio n o interaja com a extremidade de sa da do dispositivo NCPR 2004 focal spot m m filter we metal scatter plastic main beam Penumbra Good Bad Bad Figura 7 Tipo de cone IAEA 2009 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 32 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Todos os equipamentos devem possuir um sistema de colimac o para limitar o campo de raios X ao m nimo necess rio para cobrir a rea do exame NCPR 2004 EC 2004 A colima o coerente com o crit rio ALARA evita a exposic o desnecess ria do organismo Ao restringir o volume de tecido exposto diminui a quantidade de radia o dispersa desnecess ria para o diagn stico aumentando a qualidade radiogr fica Zubeldia
189. r o processo de obten o da imagem utilizado na radiologia intraoral e Avaliar o cumprimento da legisla o nacional e das recomenda es da Uni o Europeia sobre protec o radiol gica e Avaliar as condi es de seguran a das instala es radiol gica e Avaliar as condi es de protec o radiol gica dos trabalhadores expostos e Avaliar a exist ncia de boas pr ticas de protec o radiol gica S lvia Cristina Ribeiro da Silva 51 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 4 MATERIAIS E M TODOS 4 1 TIPO DE ESTUDO Estudo descritivo transversal 4 2 DEFINI O DA POPULA O DO ESTUDO A popula o alvo do estudo foi constitu da pela totalidade das cl nicas dent rias existentes no concelho de Vila do Conde O estudo incidiu sobre as 43 cl nicas dent rias que foram identificadas atrav s da recolha de informa o em v rias entidades autoridade de sa de local Administra o Regional de Sa de do Norte IP Direc o Geral da Sa de Entidade Reguladora da Sa de bem como da consulta da lista telef nica e pesquisa na internet Todas as cl nicas dent rias em estudo possu am instala es radiol gicas para diagn stico dent rio e tinham pelo menos um equipamento de radiologia dent ria intraoral art 25 do DL 233 2001 n o sendo por isso exclu da nenhuma das cl nicas dent rias identificadas A escolha do concelho foi devida a raz es de a
190. ranspondo para a ordem jur dica interna as disposi es correspondentes em mat ria de peritos qualificados da Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio que fixa as normas de seguran a de base relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes DL n 180 2002 de 8 8 Estabelece as regras relativas protec o da sa de das pessoas contra os perigos resultantes de radia es ionizantes em exposi es radiol gicas m dicas e transp e para o ordenamento jur dico interno a Directiva n 97 43 EURATOM do Conselho de 30 de Junho que aproxima as disposi es dos Estados Membros sobre a mat ria Directiva n 97 43 EURATOM de 30 de Junho Silvia Cristina Ribeiro da Silva Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde ANEXO B Fun es e responsabilidades dos profissionais envolvidos em exposi es radiol gicas m dicas S lvia Cristina Ribeiro da Silva Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde PROFISSIONAL FUN ES e Manter um invent rio actualizado dos equipamentos radiol gicos e Apresentar o pedido de licenciamento das instala es radiol gicas DGS bem como comunicar o seu encerramento e Elaborar o regulamento interno e Manter dispon veis os documentos relativos ao processo de licenciamento e Manter um arquivo dos d
191. ras P Kodona H Kimoundri O Delichas M 2005 Quality control and diagnostic reference levels in intraoral dental radiographic facilities Dentomaxillofac Radiol 34 5 304 307 Havukainen R 1988 Survey of dental radiographic equipment and radiation doses in Finland Acta Radiol gica 29 481 485 Hintze H 1993 Radiographic screening examination frequency equipment and film in general dental practice in Denmark Br J Radiol 67 1041 1049 Horner K 1994 Review article radiation protection in dental radiology Br J Radiol 67 1041 1049 Horner K Hirschmann P N 1990 Dose reduction in dental radiography J Dent 18 171 184 Horner K Shearer A C Walker A Wilson N H 1990 Radiovisography an initial evaluation Br Dent J 168 244 248 HPA 2007 Doses to Patients arising from Dental X ray Examinations in the UK 2002 2004 A Review of Dental X ray Protection Service Data HPA RPD 022 Health Protection Agency Huysmans M C Hintze H Wenzel A 1997 Effect of exposure time on in vitro caries diagnosis using the Digora system Eur J Oral Sci 105 15 20 IAEA 1996 International Basic Safety Standards for Protection against lonizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources IAEA Safety Standards Series N 115 IAEA 1996a Protection Radiation and the Safety of Radiation Sources IAEA Safety Standards Series N 120 IAEA 1998 Health Surveillance of Persons Occupation
192. rector cl nico e do seu substituto bem como dos restantes colaboradores a estrutura organizacional da instala o os deveres gerais dos profissionais as suas fun es e compet ncias e as normas de funcionamento da instala o As normas de funcionamento tamb m sob a forma escrita devem incluir os procedimentos de utiliza o da instala o de modo a que as doses recebidas pelos TE sejam mantidas sempre inferiores aos limites legalmente fixados DL 180 2002 DI RIO DE OPERA ES Deve existir um di rio de opera es onde seja inscrita entre outra informa o a ocorr ncia de qualquer tipo de incidente registado na instala o as datas das revis es dos equipamentos e os valores dos n veis de radia o medidos bem como o tempo real de utiliza o de cada aparelho e o pessoal t cnico respons vel pelo seu funcionamento DL 180 2002 IAEA 2004 Zubeldia 2005 PROGRAMA DE PROTEC O RADIOL GICA PPR Para garantir que sejam cumpridas as normas b sicas de protec o radiol gica as unidades que desenvolvem pr ticas que envolvam um risco de radia o incluindo as actividades de radiodiagn stico devem definir um PPR IAEA 2004 e submet lo DGS para aprecia o DR 9 90 A elabora o do PPR dever ter em conta os princ pios b sicos da protec o radiol gica justifica o os benef cios devem ser superiores aos inconvenientes optimiza o maximizar os benef cios e reduzir as doses a um n vel t
193. riormente notificadas aos respons veis das instala es contribuindo para a implementa o de medidas correctivas das defici ncias encontradas nas instala es radiol gicas e no processo de revela o traduzindo se numa menor exposi o dos profissionais pacientes e p blico s radia es ionizantes Com este estudo pretendeu se avaliar as condi es das instala es radiol gicas intraorais no concelho de Vila do Conde O conhecimento do funcionamento dos equipamentos radiol gicos e o processo de obten o da imagem s o fundamentais uma vez que permitem reduzir consideravelmente os riscos quer para o paciente quer para o trabalhador EC 2004 NCRP 2004 NRPB 2001 A preocupa o com as medidas de radioprotec o adoptadas pelos dentistas na radiologia dent ria intraoral tem levado diversos pesquisadores a estudar o assunto em todo o mundo como nos Estados Unidos da Am rica Geist e Katz 2002 Nakfoord e Brooks 1992 Platin at al 1998 e em v rios outros pa ses casos de Espanha Bafios 2008 Austr lia Tuchyna et al 2002 Su cia Svenson e Petersson 1995 Svenson et al 1996 Uganda Mutyabule et al 2002 B lgica Jacobs et al 2004 Gijbels et al 2005 Gr cia Yakoumakis et al 1998 Syriopoulos et al 1998 Stavrianou et al 2005 Turquia llg y et al 2005 Brasil Melo e Melo 2008 Su a Aroua et al 2004 Finl ndia Havukainen 1988 Dinamarca Hintze 1993 Eslov nia Zdesar
194. ropeias que por sua vez se fundamentam nas publica es da International Commission on Radiological Protection ICRP cujas recomenda es evoluem com a contribui o de novos dados cient ficos Uma reforma da legisla o portuguesa ocorreu em 2002 em consequ ncia da transposi o das Directivas 96 29 EURATOM e 97 43 EURATOM referentes respectivamente s normas de seguran a b sicas para a protec o da sa de dos trabalhadores e do p blico contra os perigos da radia o ionizante e s exposi es radiol gicas m dicas Para garantir que se mantenha um n vel apropriado de protec o necess ria uma autoridade reguladora que seja respons vel pelo controlo e inspec o de estabelecimentos que utilizem radia es ionizantes e pela imposi o de regulamenta o ICRP 2007 Problem tica A radiologia um componente essencial que permite aos profissionais de medicina dent ria e odontologia diagnosticar planear tratamentos e monitorizar os seus resultados e a evolu o das les es S lvia Cristina Ribeiro da Silva 1 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde NCRP 2004 IAEA 2002 Os exames dent rios s o o tipo mais frequente de procedimentos radiol gicos usando raio X correspondendo a cerca de 21 do total de exames realizados em todo o mundo UNSCEAR 2000 IAEA 2002 Estimou se em cerca de 520 milh es o n mero de exames radiol gicos dent rios efectu
195. rt nez Beneyto et al 2003 Alcaraz et al 2009 Os sistemas digitais para obten o da radiografia observaram se em cerca de metade das cl nicas dent rias o que pode ser devido forma imediata e comodidade que apresentam em comparac o com os problemas de perdas de tempo na revela o da pel cula Mart nez Beneyto et al 2002 Estes resultados s o melhores do que os descritos na B lgica em que apenas um ter o dos dentistas usava sistemas digitais Gijbels et al 2005 e na Eslov nia que eram usados em 38 das instala es intraorais Zdesar et al 2008 As doses de radia o usadas com sistemas digitais s o muito inferiores s dos sistemas convencionais chegando a reduzir se entre 40 e 60 a dose de radia o em compara o com as pel culas de emuls o r pida tipo E Nielsen et al 1996 Huysmans et al 1997 Paurazas et al S lvia Cristina Ribeiro da Silva 91 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 2002 Entre os diferentes tipos de sistemas digitais n o existem diferen as significativas na qualidade de imagem Bafios 2008 A principal limita o destes sistemas o tamanho e a rigidez do sensor em compara o com a pel cula radiogr fica Esta circunst ncia leva a que seja necess ria mais do que uma exposi o para cobrir a mesma superf cie anat mica que se pretende radiografar com uma pel cula convencional Horner et al 1990 e p
196. s Dentomaxillofacial Radiology 38 92 97 Arias C F 2006 La regulaci n de la protecci n radiol gica y la funci n de las autoridades de salud Rev Panam Salud Publica 20 2 3 188 197 Aroua A Buchillier Decka Dula K Nedjadi Y Perrier M Vader J P Valley J F 2004 Radiation exposure in dental radiology a 1998 nationwide survey in Switzerland Dentomaxillofac Radiol 33 211 219 Arranz L 2008 Necessidade de se definirem Entidades Reguladoras e Licenciadoras Sua import ncia no Quadro Comunit rio Como se processa em Espanha Revista Radioprotecc o Vol 2 12 13 11 16 Ba os M 2003 Bases f sicas y biol gicas del radiodiagn stico m dico Texto y cuaderno de pr cticas 2 Edici n Murcia Universidad de Murcia Servicio de Publicaciones Ba os M 2005 Evoluci n de la protecci n radiol gica y control de calidad en la radiologia dental espan la 1996 2001 1 Edici n Murcia Universidad de Murcia Servicio de Publicaciones e Consejo de Seguridad Nuclear Bafios M 2008 La radiolog a dental en Espafia 1 Edici n Murcia Editum Ediciones de la Universidad de Murcia Bontrager K L 1999 Tratado de t cnica radiol gica e base anat mica 4 Edi o Guanabara Koogan Borio R Chiocchini S Cicioni R Degli Esposti P Rongoni A Sabatini P Saetta D M S Regi L Caprino G 1994 Optimisation Need of Dental Radiodiagnostic Procedures Results of E
197. s a radiol gica receber doses elevadas e Eobrigat ria a sua presen a nas val ncias de mamografia tomografia computorizada e em todos os exames de radiologia que exijam administra o de contaste T cnico que AE A T za CU e Respons vel pela optimiza o das exposi es radiol gicas m dicas e nomeadamente pelos Vim tos t cni xposi o radiol gica exposi o aspectos t cnicos da exposi o radiol gica e Quando necess rio actua ou d parecer sobre a dosimetria a aplicar ao paciente o desenvolvimento e a utiliza o de t cnicas e equipamentos complexos a optimiza o da protec o e seguran a contra radia es a garantia da qualidade incluindo o controlo de qualidade e sobre a outros assuntos relacionados com a protec o contra radia es nas exposi es radiol gicas Especialista em RES b or m dicas f sica m dica E a T e Mm T EFM e No cumprimento de recomenda es relativas a crit rios de refer ncia para as exposi es m dicas e de programas de garantia de qualidade o titular deve assegurar que o m dico respons vel pela realiza o da exposi o sempre que necess rio possa consultar um EFM e O tempo de perman ncia do EFM em radiodiagn stico condicionado complexidade das exposi es e s fun es de protec o radiol gica do pessoal e dos utentes S lvia Cristina Ribeiro da Silva Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde A
198. s aglomerados populacionais Compete lhes em especial vigiar o n vel sanit rio dos aglomerados populacionais dos servi os estabelecimentos e locais de utiliza o p blica e determinar as medidas correctivas necess rias defesa da sa de p blica DL 82 2009 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 10 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde N o obstante s atribui es e compet ncias de outros organismos competia s autoridades de sa de de acordo com o art 8 do DL 336 93 fazer cumprir as disposi es legais de protec o e seguran a contra radia es ionizantes Na sequ ncia da entrada em vigor em Julho de 2009 do DL 82 2009 e consequente revoga o do DL 336 93 deixou de existir essa compet ncia t o abrangente das AS em mat ria de seguran a e protec o radiol gica Contudo mant m se em vigor outras disposi es legais que lhes atribuem responsabilidades nesta rea O DL 180 2002 refere que os titulares das instala es devem manter um invent rio do equipamento radiol gico e fornec lo s AS quando o mesmo lhes for solicitado Por outro lado no que respeita s normas de seguran a relativas protec o sanit ria da popula o e dos trabalhadores contra os perigos resultantes das radia es ionizantes o DL 222 2008 estabelece que compete s AS zelar para que sejam cumpridas as disposi es relativas exposi o de membros do p blico Acresc
199. s cl nicas dent rias e aos 49 equipamentos radiol gicos intraorais existentes nessas cl nicas OBRIGA ES DOS TITULARES Quanto exist ncia de licen a de funcionamento dos equipamentos verificou se que 93 8 n 46 dos equipamentos n o estavam licenciados No caso das cl nicas com equipamento licenciado n o foi poss vel verificar se a situa o no local correspondia ao declarado no processo de licenciamento uma vez que a equipa de inspec o n o dispunha dos processos de licenciamento Tendo em conta que as cl nicas com equipamentos licenciados n o cumpriam os requisitos que seriam de esperar para obter a licen a de funcionamento admite se que o processo de licenciamento tivesse sido desencadeado com declara es de inten es Num desses casos n o era efectuada dosimetria individual dos TE mas o respons vel admitiu que tinha declarado no processo de licenciamento a realiza o da mesma Esta situa o poder ter sido devida ou falta de interesse ou ao desconhecimento da legisla o por parte do titular da instala o Por outro lado a falta de fiscaliza o da autoridade competente pode contribuir para este resultado tendo em conta que existem instala es radiol gicas em funcionamento h v rios anos sem que nunca os titulares tenham sido abordados neste sentido Reconhece se como dificilmente aceit vel a alega o do desconhecimento da exist ncia por parte das autoridades competentes uma vez
200. s custos acrescidos para o titular em assumir a programa o da manuten o do equipamento que considera n o avariar Existe tamb m um escasso servi o de manuten o por parte das marcas originando muitas vezes que perdurem as avarias que possam surgir Bafios 2008 dificultando desta forma a realiza o de contratos de manuten o com os titulares Por outro lado a maioria dos dentistas acredita que as doses recebidas s o desprez veis dando pouca ou nenhuma aten o manuten o do equipamento Melo et al 1999 Num estudo realizado no sector p blico da Irlanda Cooney et al 1995 verificou se que nenhum dos equipamentos intraorais observados tinha por rotina manuten o preventiva sendo apenas revistos quando uma avaria os tomava inoper veis Foram ainda nesse estudo relatados incidentes com equipamentos intraorais devidos a falhas el ctricas e mec nicas que poderiam ser evitados com adequados programas de manuten o Na Gr cia 10 dos equipamentos sujeitos a controlo de qualidade apresentavam problemas a n vel da instabilidade mec nica do equipamento devido ao desvio do bra o de raio X ap s a sua montagem Em 8 dos equipamentos o colimador n o era exactamente perpendicular pel cula devido a um ligeiro desalinhamento vertical do bra o Yakoumakis et al 1998 Nenhum dos equipamentos inspeccionados no presente estudo tinha sido sujeito a controlo de qualidade dos crit rios m nimos de aceita
201. s de protec o radiol gica n 31 at um m ximo de 43 n 2 Quadro 39 e Quadro 41 Neste grupo o requisito mais frequentemente verificado foi a exist ncia de sinaliza o na fonte de radia o em 20 dos casos seguido da exist ncia de plano de manuten o do equipamento Quadro 41 Propor o de conformidades observadas na seguran a radiol gica das instala es n 43 Vari vel Propor o de conformidades Frequ ncia n Percentagem 0 31 72 1 Seguran a radiol gica das 14 3 8 18 6 instala es 28 6 2 47 429 2 4 7 5 3 3 PROTEC O RADIOL GICA DOS TRABALHADORES EXPOSTOS A n vel da protec o radiol gica dos TE verificou se que a m dia das propor es de conformidades foi de 32 6 desde a aus ncia de condi es de protec o radiol gica dos TE n 3 at ao m ximo de 80 n 1 Quadro 39 e Quadro 42 O requisito que obteve maior frequ ncia de conformidade com cerca de 90 foi a forma do disparo do equipamento exterior da sala de exposi o ou o equipamento dispor de cabo com comprimento superior 2m De salientar que este foi o nico grupo que obteve frequ ncia em todos os requisitos avaliados Quadro 42 Propor o de conformidades observadas na protec o radiol gica dos trabalhadores expostos n 43 Vari vel Propor o de conformidades Frequ ncia n Percentagem 0 3 7 0 20 0 17 39 5 Protec o radiol gica dos 40 0 17 39 5 trabalhadores expostos 60 0 5 11 6 8
202. s de sa de Minist rio da Sa de S lvia Cristina Ribeiro da Silva 99 Protec o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Decreto Lei n 336 93 D R n 229 S rie I A de 1993 09 29 Estabelece o regime jur dico da nomea o e das compet ncias das autoridades de sa de Minist rio da Sa de Decreto Lei n 82 2009 D R n 65 S rie de 2009 04 02 Estabelece o regime jur dico da designa o compet ncia e funcionamento das entidades que exercem o poder de autoridades de sa de Minist rio da Sa de Despacho extracto n 5841 2010 D R n 63 S rie Il de 2010 03 31 Publica a lista de entidades e val ncias cujo processo de licenciamento foi conclu do durante o ano de 2009 Minist rio da Sa de Despacho n 258 2003 2 s rie D R n 6 S rie Il de 2003 01 08 Aprova Manual de Boas Pr ticas de Radiologia Minist rio da Sa de DGS 2006 Programa de Protec o Radiol gica Linhas Gerais Vers o 1 0 19 07 2006 Acedido em 21 de Janeiro de 2010 em http www dgs pt default aspx cr 11085 EC 1996 Council Directive 96 29 EURATOM of the 13 May 1996 laying down basic safety standards for the protection of health of workers and the general public against the dangers arising from ionising radiation Official Journal of the European Communities 39 L 159 1 114 EC 1997 Criteria for acceptability of radiological including radiotherapy and nuclear medicin
203. s em certas condi es Tamb m necess rio prever a vigil ncia controlo radiol gico exame verifica o e inspec o das fontes e estabelecer planos adequados para responder aos acidentes que impliquem exposi o a radia es e para levar a cabo interven es de emerg ncia Arranz 2008 IAEA 1996 A pr pria IAEA reconhece no entanto que em v rios pa ses as responsabilidades e compet ncias em mat ria de protec o contra radia es podem encontrar se repartidas por diversos organismos em fun o dos v rios tipos de radia o Independentemente do tipo de estrutura reguladora com maior ou menor reparti o de responsabilidades a IAEA recomenda aos v rios Governos que assegurem que as diversas reas suscept veis de implicar risco de exposi o a radia es se encontrem devidamente enquadradas por legisla o capaz de assegurar a protec o das popula es e do meio ambiente Prates 2008 Da mesma forma a IAEA recomenda que as estruturas nacionais respons veis providenciem a forma o de especialistas em protec o contra radia es assim como promovam a troca de informa o entre eles Por ltimo feito um alerta para a necessidade de as autoridades nacionais adoptarem as medidas adequadas informa o da popula o e dos media Prates 2008 Arranz 2008 IAEA 1996 2 1 4 As NoRMAS B SICAS DA UNIAO EUROPEIA Na Uni o Europeia a European Atomic Energy Community EURATOM o organismo respo
204. s equipamentos e a periodicidade das verifica es e Apreciar as regras de armazenamento seguran a e certifica o dos produtos 2 3 EFEITOS BIOL GICOS DAS RADIA ES IONIZANTES As les es por exposi o a radia es ionizantes podem resultar da detona o de uma bomba nuclear num conflito militar dum acidente industrial como aconteceu em Chernobyl e da terapia do cancro ou outra doen a A gravidade das les es dos tecidos depende do tempo de exposi o e da energia depositada O corpo humano quando exposto a radia es ionizantes sofre altera es muito espec ficas e complexas com altera es das fun es dos rg os e sistemas que podem p r em risco de vida os indiv duos expostos a este tipo de traumatismo Roberto 2009 A radia o ionizante sempre fez parte do universo do Homem e de todos os seres vivos Diariamente cerca de 1012 c lulas das 1014 que constituem em m dia o corpo humano s o atingidas por radia o ionizante Estas colis es geram i es e aglomerados de radicais livres reactivos que podem produzir de forma aleat ria danos nos constituintes celulares incluindo o ADN Pedroso de Lima 2009 A n vel celular os efeitos das radia es ionizantes podem enquadrar se sob 4 formas Ros rio 2008 1 A c lula afectada consegue reparar se 2 c lula afectada sofre danos extremos e morre 3 A c lula afectada consegue reparar se parcialmente mas as c lulas filhas morrem S lvia Cristi
205. s fixadas para as doses resultantes da exposi o a radia es ionizantes dos trabalhadores aprendizes e estudantes e membros do p blico e que se aplicam soma das doses relevantes provenientes da exposi o externa e de incorpora es num per odo de 50 anos 70 anos para crian as Membros do p blico elementos da popula o com excep o dos trabalhadores expostos dos aprendizes e dos estudantes durante as suas horas de trabalho e indiv duos durante exposi es radiol gicas m dicas indiv duos que com conhecimento de causa e de livre vontade participem no apoio e reconforto a pacientes submetidos a diagn stico ou tratamento m dico ou ainda indiv duos que voluntariamente participem em programas de investiga o m dica e biom dica N veis de refer ncia de dose n veis de dose na pr tica m dica de radiodiagn stico que n o devem ser ultrapassados nos procedimentos habituais quando s o aplicadas as boas pr ticas correntes relativas ao diagn stico e qualidade t cnica Pr tica actividade humana de que pode resultar um aumento da exposi o dos indiv duos s radia es provenientes de uma fonte de radia o Posicionadores dispositivo de posicionamento dispositivos de alinhamento do feixe de raio X com o receptor de imagem Radia o ionizante a transfer ncia de energia sob a forma de part culas ou de ondas electromagn ticas com um comprimento de onda igual ou inferior a 100 nan metros o
206. s na rea da protec o radiol gica nomeadamente a disposi o do equipamento na sala de S lvia Cristina Ribeiro da Silva 76 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde exposic o embora o equipamento possa dispor de cabos com comprimento superior a 2 metros as salas podem n o possuir as dimens es suficientes que permitam manter essa dist ncia a verifica o do bom estado de conserva o das portas a verifica o do tipo de blindagem material e espessura e a estabilidade do suporte do cabe ote Relativamente an lise dos dados recolhidos n o foi poss vel verificar a exist ncia de poss veis associa es entre as condi es de seguran a e protec o radiol gica com outras vari veis de caracteriza o das cl nicas dent rias forma o dos trabalhadores em protec o radiol gica sector tipo de unidade val ncias abrangidas inspec es anteriores forma o acad mica do respons vel e n mero de equipamentos existentes devido ao facto de os valores das frequ ncias destas vari veis serem demasiado baixos inviabilizando a compara o destes grupos A investiga o com um n mero maior de cl nicas dent rias poderia proporcionar resultados que permitissem estabelecer estas compara es Os resultados obtidos dizem respeito s 43 cl nicas dent rias em estudo localizadas no concelho de Vila do Conde aos 111 TE que se encontravam a exercer fun es na
207. s para a sa de associadas radia o particularmente alguns efeitos diferentes do cancro ainda n o se encontram suficientemente esclarecidas para serem atribu das a algumas das categorias referidas ICRP 2007 OUTRAS DOEN AS DIFERENTES DO CANCRO Desde 1990 t m se verificado evid ncias de que tem aumentado a frequ ncia de doen as diferentes do cancro em algumas popula es irradiadas A evid ncia estat stica mais forte sobre a indu o destes S lvia Cristina Ribeiro da Siva Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde efeitos n o cancerosos a doses efectivas na ordem de 1 Sv resulta da an lise recente da mortalidade dos sobreviventes japoneses s bombas at micas Este estudo demonstrou evid ncia estat stica de uma associa o com a dose de radia o particularmente para doen as card acas tais como enfarte do mioc rdio doencas digestivas e respirat rias ICRP 2007 Actualmente a ICRP observou incertezas na forma de resposta a baixas doses sendo os dados do Life Span Study coerentes quer para a inexist ncia de um limiar de dose para os riscos de mortalidade por doen a quer para um limiar de dose aproximado de 0 5 Sv Evid ncia suplementar dos efeitos n o cancer genos da radia o apesar de doses elevadas referida em estudos com pacientes de cancro tratados com radioterapia mas estes dados n o clarificam a quest o da exist ncia de um poss vel
208. s programas escolares nas faculdades S lvia Cristina Ribeiro da Silva 95 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde No sentido de melhorar a situac o descrita neste estudo e que muito provavelmente se verificar noutras zonas do pa s outras ac es podem ainda ser desenvolvidas e que j foram referidas por outros autores Ogundare et al 2002 Melo e Melo 2008 nomeadamente a organiza o de campanhas educativas confer ncias e workshops esclarecendo quais as normas de protec o requeridas de modo a manter actualizados os profissionais sobre os mais recentes desenvolvimentos e aplica es das t cnicas mais modernas S lvia Cristina Ribeiro da Silva 96 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde 7 CONCLUS ES A realiza o deste trabalho permitiu avaliar as condi es de seguran a e protec o radiol gica em radiologia dent ria intraoral nas cl nicas dent rias do concelho de Vila do Conde atingindo se assim os objectivos propostos Podemos pois concluir que e maioria dos equipamentos intraorais cumpre os par metros definidos na legisla o nacional Contudo face s recomenda es da EC verificou se que existem lacunas em par metros kVp FSD colima o circular que implicam um aumento da dose de radia o para o paciente Em nenhum dos equipamentos radiol gicos intraorais havia controlo de qualidade d
209. ses de radia o proporciona uma base prudente para os objectivos da protec o radiol gica ICRP 2007 2 4 PRINC PIOS DA PROTEC O RADIOL GICA A protec o radiol gica ou radioprotec o consiste na aplica o de princ pios leis e conhecimentos conducentes a prevenir e minimizar os efeitos indesej veis produzidos pelas radia es ionizantes sobre o homem e o meio ambiente Zubeldia 2005 O objectivo crucial da protec o radiol gica prevenir nos indiv duos expostos a ocorr ncia de efeitos determin sticos e reduzir a capacidade de provocar efeitos estoc sticos para um n vel aceit vel mantendo benef cios consider veis Bafios 2003 NCRP 2004 IAEA 19963 O sistema de protec o radiol gica recomendado pela ICRP baseia se em tr s princ pios gerais justifica o optimiza o e limita o das doses ICRP 2007 Justifica o O princ pio da justifica o pro be as pr ticas que envolvam uma exposi o a radia es salvo se os benef cios resultantes de tais pr ticas excederem os danos que tais pr ticas possam vir a causar Em protec o radiol gica a decis o de adop o de novas actividades envolvendo radia es ionizantes ou a continua o de actividades j existentes deve ter em conta os potenciais riscos resultantes da sua utiliza o Uma actividade que envolva exposi o de indiv duos s deve ser adoptada se acarretar benef cios suficientes para o indiv duo ou para a socieda
210. sidade m ximas do equipamento radiol gico intraoral n 49 Vari vel Frequ ncia n Percentagem 50 3 6 1 Tens o m xima kVp i i j 65 8 16 3 70 35 71 4 7 6 12 2 8 39 79 6 Corrente m xima mA 9 1 2 0 10 2 41 Sem refer ncia 1 2 0 FILTRA O TOTAL Os valores de filtra o total do equipamento variavam entre 2 mmAl e 2 86 mmAl sendo 2 5 mmAl o valor mais utilizado 69 4 Em 3 equipamentos n o estava referenciado o valor da filtra o total Quadro 26 Quadro 26 Filtra o total do equipamento radiol gico intraoral n 49 Vari vel Frequ ncia n Percentagem 2 0 11 22 4 2 5 34 69 4 Filtra o total mmAl 2 86 1 2 0 Sem refer ncia 3 6 1 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 63 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde DIST NCIA Foco PELE FSD Todos os equipamentos possuiam cone A FSD descrita nos equipamentos variava entre 11 cm e 31 cm sendo 20 cm a FSD mais frequente 80 tal como recomendado De salientar que apenas um equipamento estava abaixo do valor recomendado Em 18 4 dos equipamentos esse valor n o constava Quadro 27 Quadro 27 Dist ncia Foco Pele do equipamento radiol gico intraoral n 49 Vari vel Frequ ncia n Percentagem 11 1 2 0 20 32 65 3 Dist ncia Foco Pele cm 21 1 2 0 31 6 12 2 Sem refer ncia 9 18 4 TIPO DE COLIMADOR E DIMENS ES DO FEIXE Constatou se que 2 equipamentos 4 1
211. ste um n mero suficiente de f sicos m dicos nem institui es adequadas para a sua forma o As AS podem contribuir de forma importante para o desenvolvimento consolida o e reconhecimento desta especialidade Arias 2006 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 9 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde A IAEA 2002 tamb m reconhece que a autoridade reguladora deve encorajar as AS universidades e associa es profissionais a projectar e implementar programas de educa o e forma o em seguran a e protec o radiol gica para os profissionais envolvidos em radiologia diagn stica e intervencionista Vigil ncia m dica das pessoas sobreexpostas radia o Outro aspecto em que as AS devem desempenhar um papel de lideran a na vigil ncia da sa de das pessoas sobreexpostas acidentalmente A avalia o diagn stica e a estrat gia terap utica a ser seguida incubem aos profissionais de sa de e devem planear se estabelecendo os devidos consensos com as institui es m dicas envolvidas Arias 2006 Protec o radiol gica dos pacientes A protec o radiol gica dos pacientes est relacionada com o exerc cio da profiss o m dica s vezes os organismos reguladores est o limitados n o invadindo a rea m dica originando lacunas que nenhum organismo cobre portanto desej vel que as AS se interessem especificamente pela protec o radiol gica dos pacientes e esta
212. tala o elaborado por uma entidade acreditada para o efeito Tendo em conta que n o existem empresas licenciadas no pa s a emiss o das licen as de funcionamento das instala es radiol gicas est a ser efectuada em alguns casos sem que se cumpra o estabelecido na legisla o No caso da radiologia dent ria a emiss o da licen a processa se numa troca de correspond ncia entre a entidade licenciadora e o titular da instala o sem que haja alguma verifica o pr via da instala o por parte da entidade licenciadora 4 Quanto vigil ncia m dica dos TE estabelecido que seja efectuada por servi os especializados devidamente aprovados pela DGS segundo crit rios que seriam posteriormente estabelecidos em portaria de acordo com os princ pios da medicina ocupacional DL 222 2008 Decorrido mais de um ano desde a sua publica o os crit rios ainda n o foram regulamentados em portaria originando que n o haja servi os especializados de vigil ncia m dica dos TE devidamente autorizados 5 Relativamente qualifica o dos profissionais que actuem na rea da protec o radiol gica estabelecido que o reconhecimento das entidades formadoras desses profissionais seja efectuado pela DGS DL 227 2008 As entidades formadoras devem requer lo DGS demonstrando que possuem compet ncia cient fica e t cnica para ministrar os programas relativos aos n veis de qualifica o pretendidos exclui se deste pr
213. tar sempre dispon vel caso o paciente o solicite NCRP 2004 IAEA 2010 Sempre que houver outras pessoas na sala durante a exposi o ex acompanhantes de crian as dever o utilizar aventais de chumbo e estar colocadas fora do alcance do feixe prim rio IAEA 2010 NRPB 2001 Protectores da tir ide A gl ndula tir ide especialmente em crian as um dos rg os mais vulner veis a tumores induzidos pela radia o Mesmo usando as melhores t cnicas o feixe prim rio da radia o pode passar perto e ocasionalmente atrav s da gl ndula Contudo em pacientes n o colaborantes onde imposs vel utilizar o colimador rectangular e o alinhamento feixe receptor na radiografia intraoral o uso de protectores da tir ide Figuras 12 e 13 reduz a dose para a gl ndula sem interferir com a qualidade da imagem A protec o da tir ide contra radia es deve ser usada em crian as e adultos sempre que a gl ndula estiver exposta ao feixe prim rio e a sua utiliza o n o interferir com o exame NCRP 2004 EC 2004 IAEA 2010 Por m alguns estudos referem que a S lvia Cristina Ribeiro da Silva 37 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde protec o mais eficaz da tir ide obtida mediante o uso de escudo submandibular Figura 13 Mart nez Beneyto 2003 Ba os 2008 Jodar et al 2005 gt c Figura 12 Colar protector da tir ide Figura 13 Escudo s
214. tas especialmente quando estes procedimentos conduzidos por fluoroscopia s o complexos e exigem mais tempo de fluoroscopia ou aquisi o de v rias imagens ICRP 2008 A radiologia dent ria contempla n veis de exposi o t o baixos que se mostram incapazes de gerar tais efeitos sobretudo se a t cnica optimizada Zubeldia 2005 Os efeitos estoc sticos s o os que resultam de modifica es provocadas pelas radia es em c lulas que mant m a sua capacidade de divis o Estas c lulas modificadas podem em alguns casos iniciar uma transforma o maligna da c lula e conduzir ao desenvolvimento de um clone maligno e finalmente a um cancro clinicamente declarado Por outro lado podem ser iniciados efeitos gen ticos por irradia o de c lulas reprodutoras A probabilidade da ocorr ncia proporcional dose ou seja aumenta com a dose recebida N o existe um limiar de dose a partir dos quais seja seguro dizer que S lvia Cristina Ribeiro da Siva y Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde ocorrer o efeito tendo per odos de lat ncia muito longos superiores a 8 10 anos ICRP 2008 NCRP 2004 Qualquer dose de radia o mesmo que muito pequena capaz de gerar um efeito estoc stico o qual se processa no tempo e as manifesta es podem aparecer anos depois efeitos tardios Este efeito pode ser induzido por baixas doses ainda que administradas cronicame
215. tentes no nosso pa s Actualmente tendo em conta o quadro legal e regulamentar verificamos que as compet ncias nacionais em termos de protec o radiol gica e seguran a nuclear est o distribu das por diversos minist rios conforme o apresentado na Figura 1 DL 165 2002 Portugal possui hoje um quadro normativo complexo em mat ria de protec o contra radia es ionizantes A legisla o algo dispersa o que nem sempre facilita a tarefa de quem com ela tem de lidar Prates 2008 O conjunto de normas sobre protec o contra radia es acabou por instituir uma estrutura reguladora tamb m ela complexa com compet ncias fragmentadas por v rias entidades o que designadamente em caso de uma emerg ncia radiol gica poder em termos pr ticos vir a revelar se ineficaz Prates 2008 M Sa de ARS Fiscaliza o sa de DGS Comiss o Nacional de Protec o Contra Radia es M Economia Licenc legisla o consultivo DRE Fiscaliza o ind DGEG Lic comb nuclear para a Protec o Radiol gica e Seguran a Nuclear DL 138 2005 Figura 1 Sistema Regulador em Portugal adaptado de Ros rio 2008 A Comiss o Europeia instaurou em Outubro de 2006 um processo contra o Estado Portugu s por n o ter transposto a Directiva 96 29 EURATOM tendo passado mais de dez anos desde a sua publica o na parte relativa s normas de seguran a para a protec o da sa de
216. teriores entrada em vigor do diploma legal que instituiu esta obrigatoriedade A exig ncia da marca o CE nos dispositivos m dicos foi regulamentada pela primeira vez em Portugal atrav s do DL 273 95 em vigor a 23 11 1995 transposi o da Directiva 93 42 CEE Dos equipamentos com data de fabrico posterior a 1995 n 39 apenas se verificou a exist ncia de um equipamento sem marca o CE data de fabrico de 2000 equipamento esse adquirido no Brasil Relativamente forma de disparo do equipamento apenas um equipamento 2 dispunha de disparador fixo fora da sala de exposi o situa o ideal para protec o dos TE minimizando desta S lvia Cristina Ribeiro da Silva 88 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde forma a dose de radia o absorvida Em 90 dos equipamentos existiam cabos superiores a 2 metros permitindo ao operador manter se afastado do paciente e fora da incid ncia do feixe principal e ao abrigo da radia o secund ria Zubeldia 2005 Em 3 equipamentos 6 1 existiam cabos inferiores a 2 metros e 1 equipamento 2 dispunha de dispositivo fixo dentro da sala junto ao equipamento de raio X levando a uma exposi o excessiva do operador e n o permitindo a dist ncia de seguran a de 2 metros Yakoumakis et al 1998 Jacobs et al 2005 descreveram que na B lgica a dist ncia m dia do dentista ao tubo de radiac o 2 2 metros embora 8 permane
217. tiva global administra se dentro dos pa ses de n vel reconhecido internacionalmente que os baixos n veis de dose que se administram nos pacientes dent rios s o significativamente influenciados pelos equipamentos e t cnicas usadas e pelas medidas de controlo de qualidade utilizadas em cada instala o UNSCEAR 2000 Alguns valores de dose efectiva para exames radiol gicos dent rios podem ser observados no Quadro 9 Estes dados indicam amplas varia es nas doses administradas aos pacientes em consequ ncia da diferen a de par metros t cnicos utilizados nos procedimentos radiol gicos intraorais e panor micos Quadro 9 Varia o da dose efectiva em fun o de diferentes par metros t cnicos T CNICA RADIOGR FICA Dose ERECINE uSv 70 Kv 200 mm fsd colima o rectangular pel cula tipo E 2 Two bitewing films 70 Kv 200 mm fsd colima o circular pel cula tipo E 4 50 60 Kv 100 mm fsd colima o circular pel cula tipo E 8 50 60 Kv 100 mm fsd colima o circular pel cula tipo D 16 Single panoral film Rare earth intensifying screens 7 Calcium tungstate intensifying screens 14 Fonte UNSCEAR 2000 A utilizac o do radiodiagn stico dentario a nivel internacional apresenta se no Quadro 10 Tendo sido referido por diversos autores que actualmente a exposi o radiol gica no radiodiagn stico dent rio tem um aumento progressivo muito importante Nos pa ses desenvolvidos o tratamento dent rio alargo
218. to a riscos inaceit veis bem como a impedir quaisquer efeitos determin sticos e minimizar os riscos de efeitos estoc sticos IAEA 2004 ICRP 2007 IAEA 2006 Estes tr s princ pios s o aplicados para avalia o da exposi o ocupacional e do p blico enquanto que os dois primeiros apenas se aplicam exposi o dos pacientes Contudo nenhuma dose limite foi estabelecida para a exposi o diagn stica ou terap utica de doentes O principal objectivo assegurar que em resultado da exposi o os benef cios superam os riscos para a sa de do paciente NCRP 2004 IAEA 2006 Por outro lado enquanto os dois primeiros princ pios imp em limites qualitativos este ltimo da limita o procura estabelecer limites quantitativos e linhas de orienta o no que toca dosagem de radia es A ICRP alerta contudo que um crit rio puramente quantitativo pode ser insuficiente dado que diferentes tipos de radia es ionizantes possuem diferente capacidade de causar danos nos tecidos humanos e que o risco de les es pode variar em fun o dos diversos tipos de rg os e tecidos Prates 2008 VALORES DOS LIMITES DE DOSE A limita o da dose um requisito estabelecido para assegurar uma protec o radiol gica adequada Os limites de dose regulamentares s o decididos pela autoridade reguladora tendo em conta as recomenda es internacionais e aplicam se a trabalhadores e membros do p blico O Quadro 2 indica os valores
219. tos de Protec o Individual EPI Exist ncia de EPI a Suporte pel cula sensor b Suporte pel cula sensor com posicionador do cone c Avental d Avental com protector da tir ide e Colar protector da tir ide f Escudo submandibular 9 Outros oaaao aogaaugaaucoct Infor ma o ao p blico 12 Informa es especiais para gr vidas para comunicar a gravidez antes de efectuar o exame radiol gico a Colocadas de forma bem vis vel e leg vel OQ OU 13 Existem disposi o do p blico textos informativos gen ricos sobre os tipos de exames que se realizam na unidade sobre as suas indica es contra indica es e prepara es Identifica o do pessoal 14 O pessoal da unidade dever estar devidamente identificado incluindo o nome e a sua categoria profissional OBSERVA ES Equipamento Intra oral CARACTERIZA O DO EQUIPAMENTOS SALA DE EXPOSI O E FORMA DE OBTEN O DA IMAGEM Marca Nome Fabricante Modelo N mero de s rie Ano de fabrico Ano de in cio actividade Tens o kV Corrente mA Filtra o total mm Al FSD Dist ncia foco pele cm Tipo cone colimador CJ redondo CJ rectangular Okia ponta c nica Di metro colimador cm Dimens es colimador cm Co cabo gt 2m C3 cabo lt 2m Tipo de disparo are P P Mz disp
220. tra os perigos resultantes das radia es ionizantes Estabelece as regras relativas protec o da sa de das pessoas contra os perigos resultantes de radia es ionizantes em exposi es radiol gicas m dicas e transp e para o ordenamento jur dico interno a Directiva n 97 43 EURATOM do Conselho de 30 de Junho que aproxima as disposi es dos Estados Membros sobre a mat ria Rectificada pela Declara o de Rectifica o n 30 A 2002 de 30 9 Alterado pelo DL n 215 2008 de 10 11 Aprova Manual de Boas Pr ticas de Radiologia Cria um grupo de trabalho para a elabora o do Plano Nacional de Protec o Radiol gica e Seguran a Nuclear Aprova o sistema de monitoriza o ambiental do grau de radioactividade Altera o Decreto Lei n 311 98 de 14 10 modificando a composi o e as compet ncias da comiss o ora designada Comiss o Independente para a Protec o Radiol gica e Seguran a Nuclear Estabelece os valores de dispensa de declara o do exerc cio de pr ticas que impliquem risco resultante das radia es ionizantes e bem assim os valores de dispensa de autoriza o pr via para o exerc cio das mesmas actividades transpondo as correspondentes disposi es da Directiva n 96 29 EURATOM do Conselho de 13 de Maio Nomea o dos membros da Comiss o Independente para a Protec o Radiol gica e Seguran a Nuclear Transp e para a ordem jur dica interna a Directiva n 2003 12
221. turas dos l quidos de revela o Mart nez Beneyto 2003 Alcaraz e et al 2004 Bafios 2008 Havukainen 1988 Novak 2006 Hintze 1993 Uma forma de evitar doses excessivas o uso de pel culas com velocidade de emuls o r pida permitindo reduzir os tempos de exposi o Foi descrito que o uso de pel cula tipo E Ektaspeed diminui a dose de radia o em 50 comparativamente com a pel cula tipo D Ultraspeed Por outro lado a pel cula tipo F Insight apresenta mais 25 de velocidade de emuls o que a pel cula tipo E S lvia Cristina Ribeiro da Silva 89 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Geist e Brand 2001 reduzindo a dose em 20 em compara o com a pel cula tipo E Mart nez Beneyto 2003 Alcaraz et al 2009 Quanto ao tempo de exposi o destaca se que necessita de cerca de 49 menos que a Ultraspeed Price 2001 33 menos que a pel cula Ektaspeed Ludlow et al 2001 e 20 menos que a pel cula Ektaspeed Plus Syriopoulos et al 2001 Quanto ao tipo de pel cula a maioria das cl nicas dent rias 8696 usavam a pel cula Ultraspeed tipo D apesar de ser a menos sens vel e que mais dose de radia o requer Jodar et al 2005 O uso de pel cula tipo D verificou se em 7396 dos dentistas nos Estados Unidos Nakfoor e Brooks 1992 8096 em Espanha Bafios 2008 11 na Gr cia Yakoumakis 2001 e 3 9 no Brasil Melo e Melo 2008 Nenhuma das cl
222. u se a toda a popula o aplicando se com elevada frequ ncia a todas as crian as que do ponto de vista radiol gico apresentam um maior risco de efeitos adversos induzidos pelas radia es ionizantes chegando a ser descrito um aumento do risco que para alguns autores se multiplica por um factor entre 2 a 8 Ban s 2008 Quadro 10 N mero de equipamentos e exames dent rios anuais por n vel de cuidados de sa de 1991 1996 N MERO POR MILH O DE HABITANTES E POR N VEL DE CUIDADOS DE SA DE QUANTIDADE l Il IlI IV Total Equipamentos dent rios 440 60 10 0 1 150 Ble anual a 310 000 14 000 200 90 000 dent rios Fonte UNSCEAR 2000 S lvia Cristina Ribeiro da Silva 45 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Atendendo aos resultados descritos para os pa ses do n vel salienta se que Ban s 2005 e Os equipamentos de radiodiagn stico dent rio existentes rondavam os 440 equipamentos milh o de pessoas o que equivalia a cerca de 57 de todos os equipamentos de raio X usados no radiodiagn stico m dico e O n mero anual global de exames radiol gicos dent rios estimou se em 310 000 exames milh o de habitantes o que equivalia a 25 de todos os exames de radiodiagn stico realizados na popula o mundial Neste sentido pode se constatar que metade dos geradores existentes nos equipamentos de radiodiagn stico era para uso dent rio assim como
223. u uma frequ ncia igual ou superior a 3 x 1015 Hz e capazes de produzir ides directa ou indirectamente Radiodiagn stico refere se radiologia de diagn stico m dico e dent rio Radiografia digital m todo de apresenta o da imagem de forma digital em vez de uma forma anal gica Radiografia intraoral radiografia produzida num receptor de imagem colocado no interior da cavidade oral bitewing periapical e oclusal Radiografia panor mica m todo radiogr fico que permite numa s imagem obter ambas as arcadas dent rias e estruturas associadas Tamb m designada ortopantomografia S lvia Cristina Ribeiro da Siva Xi Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde Raios X energia do f ton da radia o electromagn tica capaz de causar radia o ionizante directa Os raios X s o gerados pela interac o de electr es com a mat ria Receptor de imagem um m todo pelo qual todas as informa es recebidas pelo feixe do raio X podem ser transferidas para um meio adequado para visualiza o O m todo de transfer ncia pode ser pel cula placas de f sforo fotoestimul veis PSP photostimulable storage phosphor ou um detector de estado s lido CCD charge coupled device Seguran a e protec o radiol gica definida como o conjunto dos factores f sicos t cnicos e de procedimento envolvidos na protec o dos membros do p blico dos trabalhadores expostos e dos pac
224. ualidade dos crit rios m nimos de aceitabilidade Equipamento licenciado Normas e instru es de trabalho escritas para utiliza o do equipamento Fontes de radia o assinaladas Seguran a das instala es radiol gicas Monitoriza o individual Vigil ncia m dica Forma o em protec o radiol gica Suporte de pel cula sensor Disparo do equipamento exterior da sala de exposi o ou com cabo gt 2m Protec o radiol gica dos trabalhadores Informa es especiais para gr vidas para comunicar a gravidez antes de efectuar o exame radiol gico Textos informativos sobre os tipos de exames disposi o do p blico Identifica o do pessoal da unidade nome e categoria profissional Aventais de chumbo Protector da tir ide Suporte de pel cula sensor Procedimentos t cnicos escritos Registo do n mero de exames Boas Pr ticas S lvia Cristina Ribeiro da Siva 6 Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde As vari veis plano de manuten o controlo de qualidade dos equipamentos manuais de instru es fonte de radia o assinalada equipamento licenciado e registo do n mero de exames foram consideradas como conformidade apenas quando na mesma cl nica todos os equipamentos as cumpriam As vari veis sinaliza o trif lio e sinaliza o luminosa foram consideradas como conformidade qu
225. ubmandibular Embora a exposi o radia o decorrente da radiologia dent ria seja baixa uma crian a pode ser exposta a v rios procedimentos durante a inf ncia e adolesc ncia Assim o efeito cumulativo da exposi o radia o deve ser ponderado As gl ndulas salivares e tir ide est o entre os rg os de risco em radiologia dent ria As gl ndulas salivares est o muitas vezes dentro do feixe prim rio enquanto que a tir ide recebe dose principalmente devido radia o secund ria reflectida Looe et al 2006 De salientar que a colima o e a direc o correcta do raio X s o muito mais importantes e efectivas para reduzir a dose que o uso de protectores da tir ide ou de aventais de chumbo Zubeldia 2005 EXPOSI O DE PACIENTES DURANTE A GRAVIDEZ No caso de exposic o de pacientes gr vidas estima se que a dose absorvida pelo feto decorrente da realiza o de um exame radiol gico dent rio intraoral seja de 0 3 1 uGy Wagner et al 1997 muito abaixo da dose di ria recebida de fontes naturais IAEA 2010 N o obstante dever haver sempre a preocupac o do m dico que realiza a exposic o de questionar a paciente em idade f rtil sobre a possibilidade de estar gr vida Se a paciente estiver gr vida dever ser ponderada a realiza o de exames alternativos quando os houver que n o recorram utiliza o de radia es ionizantes Se o exame radiol gico for imprescind vel deve ser real
226. um dos princ pios fundamentais da protec o radiol gica que o princ pio da optimiza o ALARA Os procedimentos efectuados no processo de revela o manual s o inadequados para obter uma imagem com qualidade podendo levar a um aumento consider vel na dose de radia o administrada ao paciente O uso de dos metro individual e a frequ ncia de forma o em protec o radiol gica apenas se verificou em 1 8 dos trabalhadores expostos Concluiu se que as condi es de seguran a e protec o radiol gica e o cumprimento da legisla o nacional s o insatisfat rios podendo ser justificados pela falta de fiscaliza o desajustamento e complexidade da legisla o bem como pelo desinteresse e falta de forma o dos profissionais Neste sentido a fiscaliza o em mat ria de seguran a e protec o radiol gica dever constituir uma prioridade das autoridades competentes Por outro lado a organiza o de campanhas educativas e confer ncias esclarecendo as normas de protec o radiol gica poder contribuir para manter os profissionais actualizados S lvia Cristina Ribeiro da Siva d Protecc o Radiol gica em Radiologia Dent ria Intraoral no Concelho de Vila do Conde ABSTRACT The dental exams are the most frequent X ray procedures The associated risk of radiation exposure depends on the doses patients get To reduce those risks we must lower the doses and avoid unnecessary exposures using appropriate measures a
227. vis es da legisla o fossem inclu dos outros requisitos de protec o radiol gica espec ficos da radiologia dent ria e fossem revistos os crit rios de aceitabilidade dos equipamentos de forma a obedecer s ltimas recomenda es da EC 2004 Seria de estabelecer a periodicidade dos controlos de qualidade dos equipamentos semelhan a de outros pa ses como por exemplo na Espanha Alcaraz et al 2009 e Eslov nia Zdesar et al 2008 onde a legisla o imp e controlos anuais As autoridades reguladoras n o podem limitar se a cumprir fun es administrativas devem estar em condi es de avaliar a protec o e seguran a radiol gica de cada fonte ou pr tica exigindo as correc es necess rias rias 2006 ICRP 2007 Como preconizado pela IAEA 1999 uma inspec o realizada por uma autoridade competente e destinada a comprovar o cumprimento dos regulamentos e condi es de seguran a deve ser baseada na observa o directa das actividades desenvolvidas entrevistas com os trabalhadores medi es independentes dos n veis de radia o bem como numa revis o dos registos existentes fundamental que as autoridades competentes em Portugal sejam dotadas de equipamento t cnico possibilitando a realiza o de medi es independentes dos n veis de radia o IAEA 1999 A optimiza o da exposi o um mecanismo de controlo fundamental para limitar as exposi es desnecess rias dos pacientes s radia
228. xes radiol gicos que poca n o eram filtrados nem colimados As doses gonadais ou do corpo inteiro destes primeiros exames atingiam 50 mGy podendo ser substancialmente reduzidas pelos aventais de chumbo As doses gonadais para os actuais exames panor micos ou intraorais usando tecnologia e procedimentos mais recentes n o excedem 5 p Oy sendo que uma por o significativa desta dose gonadal resulta da irradia o vinda do corpo do pr prio paciente Os aventais de chumbo n o s o eficazes na redu o destas doses NCRP 2004 Pode se dizer que actualmente bem instalado o equipamento e o procedimento optimizado n o h necessidade de por rotina usar aventais de chumbo para o paciente em radiologia dent ria IAEA 2010 NCRP 2004 NRPB 2001 EC 2004 A utiliza o de aventais de chumbo pode oferecer alguma protec o para o paciente apenas em certas incid ncias do feixe de radia o ex exame oclusal e pode ser prudente como meio de protec o de pacientes gr vidas ex exame oclusal IAEA 2010 NRPB 2001 Contudo alguns pacientes aparecem na expectativa de usar avental de chumbo e podem solicit lo NCRP 2004 IAEA 2010 A utiliza o dos aventais de chumbo pelo paciente vai demonstrar lhe que est o a ser feitos todos os esfor os para garantir a sua seguran a podendo reduzir a quantidade de tempo que em muitos casos necess ria para tranquiliz lo IAEA 2010 Assim o avental de chumbo dever es

Sílvia Cristina Ribeiro da Silva Porto, 31 de Março de 2010

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