AplicAção pArA gAstroenterologiA
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1. sujeita a desenvolvimentos constantes Tamb m por esse motivo pode se tornar recomend vel s vezes divergir das indica es contidas aqui Temperatura no tecido Efeito 40 50 C Hipertermia Altera es na membrana celular e nas estruturas moleculares intracelulares cerca de 60 C Coagula o das prote nas intracelulares desvitaliza o cerca de 80 C Coagula o do col geno extracelular destrui o de membranas celulares cerca de 100 C Evapora o do l quido celular desseca o desidrata o e contra o do tecido a partir de cerca de 150 C Carboniza o a partir de cerca de 300 C Vaporiza o evapora o de todo o tecido Aplica es e conselhos Tabela 1 Efeito de aquecimento em tecido biol gico Fonte J Helfmann Thermal effects In H Peter Berlien Ge rard J M ller ed Applied Laser Medicine Editora Springer Berlin Heidelberg 20083 03 VIO 300 D Cirurgia AF na endoscopia A possibilidade de trabalhar com instrumentos AF e son das flex veis cortar sem aplicar press o e ao mesmo tem po interromper hemorragias s o as principais vantagens da cirurgia AF em interven es endosc picas no trato gastrointestinal GIT Polipectomias e papilotomias s o realizadas atualmente quase exclusivamente na t cnica endosc pica A coagula o com plasma de arg nio um tipo especial de cirurgia AF para homorragias endosc pi cas e desvit2. ERBE Elektromedizin GmbH 2012 02 12 85800 431
3. dosagem WU A profundidade de penetra o dos efeitos t rmicos na APC depende de v rios fatores Em estruturas de parede delgada principalmente no c lon direito a energia deve ser dosada com cuidado especial Evitar o contato com o tecido WU A ponta da sonda APC n o deve ser pressionada con tra a mucosa durante a aplica o O g s arg nio ex pelido pode causar um enfisema O contato direto da sonda pode provocar coagula o de contato ou at mesmo perfura o Evitar a proximidade a objetos met licos Q Asonda APC n o pode ser ativada pr xima a clipes de metal pois h passagem de fa scas podendo coagu lar tecidos acidentalmente Aplica es e conselhos 21 Figura 36 O eletrodo neutro deve ser posi cionado o mais pr ximo poss vel do campo operat rio 22 Notas para o posicionamento do eletrodo neutro na t cnica monopolar Considerando a evolu o t cnica mais recente os ris cos da cirurgia AF monopolar s o muito pequenos No entanto em rela o aplica o do eletrodo neu tro EN surgiram quest es e problemas que esclare cemos neste cap tulo Al m da aplica o cuidadosa do EN com um contato em toda a superf cie recomendamos a observa o da seguinte lista de controle de seguran a Q Inspecionar os cabos e as tomadas para detectar eventuais danos N o cortar o EN WU Aplicar o bordo comprido do EN voltado para o cam po operat rio U A sup
4. e inter rup o de hemorragias deve se ajustar uma baixa con centra o de oxig nio na insufla o Aplica es e conselhos Figura 32 Divert culo de Zenker antes a e depois b do tratamento com APC com capa Figura 33 Aplica o de APC em Stent Ingrowth Overgrowth Figura 34 Recanaliza o de uma estenose no sistema traqueobronguial Informa es mais detalhadas ver VIS O GERAL DOS MODOS Descri o do modo Modo de corte com efeitos de coagula o intensos em intervalos de corte e coagula o corte fracionado objetivo corte controlado da papila com hemostase suficiente em intervalos de corte e coagula o corte fracionado objetivo evitar hemorragias devido a falta de coagula o e a perfura o devido ao excesso de coagula o coagula o padr o r pida e eficaz profundidade de penetra o t rmica m dia baixo efeito de carboniza o aplica o elevada de energia no tecido alvo para a coagula o profunda de sangramentos intensos pro fundidade de penetra o conforme a dist ncia da sonda aplica o de energia comparativamente baixa para possibili tar a dosagem fina de efeitos de coagula o a profundidade de penetra o permanece constante at uma dist ncia de sonda de 5 mm aplica o de energia pulsada e consequentemente bem ajust vel para aplica o est tica e din mica de APC coa
5. na medicina e utilizada nas t cni cas laparosc pica endosc pica e de cirurgia aberta Fun es como corte coagula o desvitaliza o e termofus o s o ajustadas como modos no aparelho cir rgico AF sendo a corrente transmitida ao tecido alvo por meio de instrumentos cir rgicos AF e son das Conforme a temperatura ocorrem os seguintes efeitos no tecido ver Tabela 1 Nota importante A ERBE Elektromedizin GmbH elaborou cuidadosa mente as recomenda es de ajuste Entretanto n o poss vel excluir completamente a possibilidade de er ros Os dados e informa es contidos nas recomenda es de ajuste n o justificam quaiquer reivindica es contra a ERBE Elektromedizin GmbH Se houver qual quer tipo de responsabilidade resultante de motivos legais obrigat rios estes se limitar o apenas a inten o delituosa e neglig ncia grosseira As indica es relativas a recomenda es de ajuste lo cais de aplica o dura o de aplica o e utiliza o de instrumentos s o baseadas na experi ncia cl nica po dendo haver centros e m dicos individuais que prefe rem outros tipos de ajuste independente das reco menda es dadas Trata se apenas de valores de orienta o que devem ser verificados pelo operador quanto usabilidade Conforme as circunst ncias indi viduais pode ser necess rio divergir das indica es contidas nesta brochura Devido pesquisa e experi ncia cl nica a medicina est
6. o s o ressec es parciais sucessivas t cnica piecemeal Desvantagem a EMR envolve o risco de que les es com di metro superior a 2 cm n o sejam removi das completamente e com borda de ressec o isenta de tumor bem como de que c lulas carcinog nicas permane am na mucosa dificultando a avalia o histol gica Dissec o endosc pica da submucosa ESD A t cnica ESD permite remover tamb m les es maio res inteiras en bloc no trato gastrointestinal Apenas uma ressec o completa histologicamente comprovada da les o uma ressec o RO oferece as condi es ideais para o sucesso da terapia levando a cura Primeiramente a les o da mucosa elevada utilizando a fun o de jato de gua do HybridkKnife O l quido se acu mula na submucosa formando uma almofada e assim uma dist ncia de seguran a parede externa do rg o a membrana muscular A ressec o do tecido realizada por meio da fun o de cirurgia AF do HybridKnife com aux lio dos mosos do sistema VIO As duas fun es integradas jato de gua e cirurgia AF constituem a principal vantagem da utiliza o do Hybrid Knife na ESD Cada um dos passos de trabalho mar ca o eleva o incis o dissec o e coagula o podem ser realizados com o instrumento multifuncional sem mu dan a o instrumento com o m ximo grau de seguran a Informa es mais detalhadas ver 8 Aplica es e conselhos Fig
7. CIRURGIA DE ALTA FREQU NCIA APLICA O E CONSELHOS PR TICOS APLICA O PARA GASTROENTEROLOGIA Perfection for Life 02 NDICE Introdu o 03 Aplica es 12 Cirurgia AF na endoscopia Polipectomia Papilotomia Efeitos t rmicos 05 Corte Coagula o Desvitaliza o Termofus o Procedimentos cir rgicos AF 06 T cnica monopolar T cnica bipolar Coagula o com plasma de arg nio APC Ressec o endosc pica da mucosa EMR Dissec o endosc pica da submucosa ESD Coagula o de hemorragias M forma o de vasos como angiodisplasia GAVE Ectasia Vascular Antral G strica Desvitaliza o recanaliza o de estenoses citorredu o de tumor Terapia APC de um divert culo de Zenker APC e Stents APC no sistema traqueobronquial Modos de corte e coagula o 08 Vis o geral dos modos 16 ENDO CUT Q ENDO CUT I Vis o geral das aplica es 18 FORCED APC PRECISE APC Notas para a utiliza o segura PULSED APC da cirurgia AF e APC 20 SOFT COAG Regras importantes na aplica o de APC FORCED COAG Notas sobre a coloca o do eletrodo neutro na DRY CUT t cnica monopolar Instrumentos 10 Gloss rio 23 Sondas APC Sondas FIAPC Al a de polipectomia Papil tomo esfincter tomo CoagGrasper pin a coag Agulha de inje o Sonda flex vel HybridkKnife Aplica es e conselhos INTRODU O A corrente alternada de alta frequ ncia aplicada de forma diversa
8. a coa Com o CoagGrasper Figura 21 poss vel interromper hemorragias arteriais sendo o tecido levemente elevado da base e coagulado com corrnte AF monopolar Agulha de inje o Esse instrumento flex vel utilizado para aplicar sub in je es em les es do trato gastrointestinal A agulha de inje o Figura 22 inserida no canal de trabalho do en dosc pio e introduzida na rea alvo As agulhas para inje o possuem diversos tipos de extremidade por exemplo cega para o trato gastrointestinal inferior e pontiaguda para o superior Sonda flex vel de jato de gua A sonda flex vel de jato de gua Figura 23 permite er guer a mucosa sem utilizar agulha O l quido forma uma almofada na submucosa o qual pode ser posteriormente dosado da maneira desejada com o HybridKnife Isso pro tege a les o contra perfura o preparando a para a EMR subsequente HybridKnife O HybridKnife Fig 24 um instrumento multifuncional que pode ser utilizado por exemplo para Dissec o en dosc pica da submucosa ESD O instrumento possui fun o integrada de cirurgia AF e cirurgia com jato de gua Isso permite realizar os 4 passos de trabalho relevantes da ESD marca o eleva o incis o dissec o e coagula o sem mudar o instrumento poupando tempo A fun o integrada de jato de gua permite dosar posteriormente a qualquer momento a almofada de eleva o da submu cosa A diferen a entre o
9. ada depende da aplica o Queimadura debaixo do eletrodo neutroQueimadura da pele em consequ ncia do desenvolvimento de demasiado calor devido densidade de corrente excessiva debaixo ou junto do eletrodo neutro Termofus o Fus o de tecido por coagula o Vaporiza o Evapora o de tecido Aplica es e conselhos 23 Refer ncias adicionais to O N oU A U N 1 Brochura b sica da cirurgia AF n 85800 403 Brochura de usu rio de cirurgia AF n 85800 427 Brochura de usu rio de APC n 85800 121 Brochura de usu rio de polipectomia n 85800 117 Brochura de usu rio de papilotomia n 85800 119 Brochura de usu rio de ESD n 85800 123 Brochura de usu rio de NESSY Q n 85800 107 Prospecto do HybridkKnife n 85100 458 Prospecto de sondas FIAPC n 85100 140 Prospecto da fam lia de produtos VIO n 85140 190 Pasta de informa es para gastroenterologia Nr 85810 126 Informa es adicionais European Society of Gastrointestinal Endoscopy ESGE guideline The use of electrosurgical units Informa es atuais de produto e aplica o podem ser obtidas em www erbe med com como por exemplo o nosso cat logo de acess rios E as Nisa E ISO 9001 AISO 13485 gt lt O FyricIS ERBE Elektromedizin GmbH Waldhoernlestrasse 17 72072 Tuebingen Alemanha Telefone 49 7071 755 0 Telefax 49 7071 755 179 infoBerbe med com www erbe med com Perfection for Life O
10. alisa les es de tecido sem contato direto entre o instrumento e o tecido Como sistema geral a worksta tion VIO Gl est otimizada para esse tipo de interven es endosc picas no GIT em termos de hardware software e atrav s da ampla gama de sondas e instrumentos Em sua vers o completa o sistema consiste no aparelho cir rgico AF VIO 300 D VIO 200 D como m dulo mestre nos aparelhos para coagula o com plasma de arg nio APC 2 e cirurgia com jato de gua ERBEJET 2 e numa bomba de lavagem endosc pica EIP 2 que permite lavar a regi o alvo para melhorar a vis o As fun es de cada m dulo s o explicadas nos cap tulos modos aplica es APC 2 ERBEJET 2 EIP 2 Informa es mais detalhadas ver 04 Workstation de gastroenterologia com aparelhos para cirurgia AF coagula o com plasma de arg nio cirurgia com jato de gua Lavagem endosc pica Aplica es e conselhos EFEITOS T RMICOS Corte Em tens es a partir de 200 V s o criadas fa scas entre o eletrodo e o tecido Devido energia el trica s o geradas temperaturas em torno de 100 C ou superiores O l quido intra e extracelular vaporiza se t o rapidamente que as membranas celulares e os grupos de c lula se rompem resultando num corte Coagula o Atrav s da corrente de coagula o as hemorragias s o interrompidas A transforma o da energia el trica em calor faz com que ocorram tem
11. ar Antral G strica angiodisplasia Desvitaliza o recanaliza o de estenoses citorredu o de tumor divert culo de Zenker Stent Ingrowth Overgrowth Instrumento Al a de polipectomia Papil tomo papil tomo de precut papil tomo de agulha Sonda flex vel de jato de gua Al a AF instrumento de agulha sonda APC Al a AF Instrumento de agulha HybridKnife tipo l tipo T sonda APC HybridKnife sonda APC 2 3 mm tipo A S C Figura 35 Sonda APC tipo A C Sonda APC tipo A C sonda APC 2 3 mm tipo A S sonda APC 2 3 mm tipo A C Needle Knife sonda APC traqueia sistema br nquico citorredu o de tumor traqueia br nquios hemorragias sonda APC sonda APC sonda APC Aplica es e conselhos Recomenda o de ajuste Marca o da les o FORCED COAG efeito 2 60 Watt PULSED APC efeito 1 25 Watt Marca o PULSED APC 20 Watt FORCED COAG efeito 1 20 Watt C lon direito PULSED APC efeito 2 5 10 Watt PULSED APC efeito 1 2 10 40 Watt PRECISE APC efeito 3 FORCED APC efeito 2 30 50 Watt PULSED APC efeito 1 40 50 Watt PULSED APC efeito 2 20 30 Watt FORCED APC 30 60 Watt FORCED APC 30 50 Watt PULSED APC efeito 2 10 25 Watt Pr coagula o ressec o de p lipos gt 10 mm FORCED COAG efeito 2 60 Watt Coagula o FORCED COAG efeito 2 60 Watt C lon res
12. didade de penetra o t rmica m dia DRY CUT O modo DRY CUT realiza cortes hemostase acentuada devido s formas de corrente moduladas Aplica es e conselhos Figura 14 O modo PULSED APC utilizado numa angiodisplasia no c lon Figura 15 Uma pequena hemorragia pode ser coagulada com SOFT COAG Figura 16 Exemplo de uma aplica o FOR CED COAG coagula o posterior de uma hemorragia em ESD Figura 17 O DRY CUT oferece formas de corrente ideais para a ESD Informa es mais detalhadas ver 12 09 INSTRUMENTOS Sondas APC Atrav s de um endosc pio s o posicionadas sondas APC flex veis na rea alvo do trato gastrointestinal A igni o ocorre na extremidade distal do instrumento atrav s da tens o AF que transforma o g s arg nio quimicamente Figura 18 ne inerte num plasma de arg nio condutor O cabo de liga o e o filtro s o completamente integrados nas sondas FIAPC Est o dispon veis sondas APC com diferentes di metros comprimentos e aberturas de sa da para as diversas apli ca es no trato gastrointestinal Elas permitem coagular ou desvitalizar tecidos sem realizar contato podendo ser adquiridas em modelo descart vel ou reutiliz vel Infor ma es mais detalhadas ver gt PATR Sondas FiAPC Al a de polipectomia Dotada de filtro integrado a sonda esterilizada FIAPC Fi g
13. erf cie de aplica o deve estar seca e lisa isenta de desinfetantes pelos de pregas e les es de pele Q Bolhas de ar entre a pele e o EN devem ser evitadas n o usar gel de contato WU O EN n o deve ser posicionado em pele cicatrizada ou inflamada em estruturas sseas ou pr ximo de im plantes met licos que n o possam situar se em vias de corrente WU A prefer ncia deve ser dada a tecido muscular com resist ncia el trica reduzida e n o a reas com tecido adiposo subcut neo Recomendamos o bra o supe rior OU a coxa WU O eletrodo neutro deve ser posicionado de forma que cabos e eletrodos ECG n o estejam situados em meio ao fluxo de corrente WU Ao transferir o paciente verificar novamente a posi o correta do eletrodo e a liga o Q O EN NESSY n o adequado para a reutiliza o e deve ser renovado cada vez que for descolado por exemplo em caso de corre o da posi o WU O eletrodo neutro deve ser posicionado o mais pr xi mo poss vel do campo operat rio U Os implantes devem ser observados ao posicionar o NE Eles n o devem estar em meio ao fluxo de corrente Aplica es e conselhos Conselhos gerais WU Podem ocorrer choques el tricos que passam tamb m atrav s das luvas na cirurgia AF monopolar se uma pin a n o isolada for ativada atrav s de um eletrodo monopolar uso inadequado Uma vez que esta for ma de utiliza o n o rara na pr tica recomendamos a utiliza o de uma pin a i
14. erfura o A base do p lipo coagulada antes dos intervalos de corte e coagula o e em seguida cortada Informa es mais detalhadas ver Papilotomia Numa papilotomia o canal papilar do duto biliar no duodeno separado em um a dois cent metros por meio de cirurgia de AF Atrav s dessa abertura papilar poss vel por exemplo remover c lculos do duto biliar Atrav s do procedimen to de corte fracionado em intervalos CUT COAG o modo ENDO CUT impede o corte descontrolado o indesejado efeito z per Os intervalos podem ser otimizados indi vidualmente conforme a forma do instrumento a loca lza o e a maneira de trabalho do gastroenterologista Informa es mais detalhadas ver gt Aplica es e conselhos Ressec o endosc pica da mucosa EMR No processo de eleva o por alta press o utilizando a sonda flex vel de jato de gua o l quido se acumula na submucosa criando um abaulamento Essa almofada se letiva e limitada pela submucosa forma uma dist ncia de seguran a mucosa muscular minimizando o risco de perfura o em incis es iniciais e circulares da les o na t cnica ESD e na ressec o da al a Se necess rio pos s vel dosar posteriormente a almofada de l quido Na t cnica de ressec o de al a EMR as les es podem ser removidas apenas at o tamanho de 2 cm en bloc ou seja em cada fragmento A partir do di metros de 2 cm a nica op
15. esvitaliza o Mortifica o de tecido biol gico Diatermia Sin nimo de cirurgia AF Eletrocirurgia Sin nimo de cirurgia AF Eletrodo Condutor que transmite ou recebe a corrente por exem plo eletrodo ativo eletrodo neutro Eletrodo ativo A parte do instrumento cir rgico AF que transmite a corrente AF ao tecido do paciente no local onde se pretende o efeito sobre o tecido Abreviatura AE Eletrodo neutro Superf cie condutora que durante uma aplica o monopolar fixada no paciente para receber a corrente AF Conduz a corrente de volta ao aparelho cir rgico AF para fechar o circuito Abreviatura EN Sin nimos eletrodo dispersivo ingl s neutral electrode Frequ ncia Frequ ncia dos per odos por segundo durante os quais alterada por exemplo duas vezes a dire o da corrente Unidade Hertz Hz 1 kHz 1000 Hz Gerador de alta frequ ncia Aparelho ou parte de aparelho que transforma uma corrente cont nua ou uma corrente alternada de baixa frequ ncia numa corrente cir rgica AF de alta frequ ncia Hemostase Paragem de hemorragia Les o Danifica o ferimento ou perturba o de uma estrutura anat mica ou de uma fun o fisiol gica Necrose Morte celular patol gica Pot ncia Energia por segundo A pot ncia el trica o produto da corrente e da tens o Unidade Watt W Qualidade de corte As caracter sticas do corte sobretudo o grau de coagula o na margem do corte A qualidade de corte desej
16. gula o cuidadosa com efeito de profundidade sem carboniza o colagem m nima do eletrodo no tecido coagulado Aplica es e conselhos Instrumento Aplica o no trato gastrointestinal GIT HybridkKnife Eletrodo de agulha Polipectomia Dissec o endosc pica da submucosa ESD Ressec o endosc pica da mucosa EMR Esfincter tomo Al a de polipectomia Papilotomia Manobra precut Polipectomia Dissec o endosc pica da submucosa ESD Ressec o endosc pica da mucosa EMR HybridkKnife marca o de les o antes de ESD coagula o posterior de um leito de ressec o de ESD sonda APC citorredu o de tumor coagula o de estenoses malignas extensas coagula o de hemorragias de lcera agudas e hemorra gias intensas sonda APC coagula o de angiodisplasias em estruturas de parede fina c lon direito intestino delgado sonda APC coagula o de hemorragias difusas e extensas por exemplo angiodisplasias les es pequenas e superficiais em estruturas de paredes finas em aplica o est tica citorredu o de tumor pin a flex vel monopolar coagula o de pequenas hemorragias ou pequenos p lipos Aplica es e conselhos VIS O GERAL DAS APLICA ES Aplica o Stent trimming Polipectomia Papilotomia EMR hemostase de hemorragia M s forma es de vasos sangu neos GAVE Ectasia Vascul
17. hemorragias em caso de coagula o muito fraca ou perfura es devido a coagula o muito intensa Informa es mais detalhadas ver ENDO CUTI O modo de corte fracionado ENDO CUT por exemplo utilizado para papilotomia e outras aplica es de agulha ou arame na endoscopia Os ciclos de corte e coagula o podem ser adaptados individualmente para minimizar riscos em papilotomias ou esfincterotomias como por exemplo cortes descontrolados da papila efeito z per Informa es mais detalhadas ver gt FORCED APC Esse modo de coagula o com plasma de arg nio incide uma energia elevada no tecido alvo resultando em coa gula o profunda e desvitaliza o efetiva PRECISE APC Ao contr rio do FORCED APC PRECISE APC trabalha na faixa de energia mais baixa Isso permite uma dosagem fina dos efeitos de coagula o constantes no tecido alvo independente da dist ncia da sonda at o tecido PULSED APC Esse modo de APC baseado em ativa o pulsada on off PULSED APC pode ser aplicado de forma vari vel tanto para a coagula o quanto para a desvitaliza o do tecido PULSED APC pode ser bem dosado e oferece resul tados com efeitos homog neos sobre o tecido SOFT COAG SOFT COAG uma forma de coagula o convencional cuidadosa com efeito de profundidade A ader ncia do eletrodo ao tecido coagulado minimizada FORCED COAG Trata se de uma coagula o padr o r pida e eficaz com profun
18. m o NESSY Q que pode ser posicionado independente da dire o 06 PROCEDIMENTOS CIR RGICOS AF T cnica monopolar Na cirurgia AF monopolar a corrente AF flui num circuito fechado do aparelho ao instrumento pelo corpo do paciente ao eletrodo neutro EN e de l novamente ao aparelho Figura 5 O efeito cir rgico ocorre na ponta do eletrodo ativo EA Sua superf cie de contato relativamente pequena resultando nessa rea a densidade de corrente mais alta O se gundo eletrodo o eletrodo neutro de grande super f cie posicionado num ponto adequado da pele do paciente para dissipar a corrente Atrav s da alta densidade de corrente o efeito t rmico re sultante gera por exemplo um corte ou uma coagula o no local de aplica o pontual Devido baixa densidade de corrente o aquecimento na superf cie grande do ele trodo neutro n o oferece riscos Fatores de seguran a da cirurgia AF monopolar na endoscopia Ambos os componentes o sistema de seguran a de ele trodo neutro NESSY e o eletrodo neutro NESSY Q redu zem os riscos de seguran a da cirurgia AF monopolar na endoscopia O NESSY verifica se o eletrodo neutro de duas partes est posicionado corretamente e com toda a sua superf cie comparando permanentemente as correntes que fluem atrav s de ambas as superf cies de eletrodo neutro Figura 6 No caso de diferen as pequenas poss vel a ativa o No caso de discrep ncias g
19. ncia sobre a mo nopolar Escolher ajustes baixos Se poss vel desativar o marca passo ou ICD antes da aplica o AF Antes durante e ap s a interven o o marca passo deve ser verificado para detectar um eventual funcio namento deficiente Breves impulsos de ativa o devem ser evitados O marca passo poderia interpret los como arritmia card aca e emitir sinais de estimula o Regras importantes na aplica o de APC Efici ncia mais alta de gera o de VIO WU VIO APC 2 possui com a mesma configura o de Watt um efeito 50 mais alto em compara o tecnologia ICC e APC 300 Por isso as configura es de pot ncia da APC 2 via monitor VIO devem ser reduzidas em rela o ao APC 300 A sonda APC deve permanecer sempre no campo visual do gastroenterologista LU Para evitar danos ponta do endosc pio e do canal do instrumento a sonda APC deve ficar pelo menos 10 15 mm para fora do endosc pio Durante a aplica o din mica o endos pio sempre movimentado para a frente e para tr s junto com a sonda APC em sua totalidade e nunca a sonda sozinha Trabalhar sempre com o campo de vis o adequado Q A ativa o APC deve ser sempre realizada provida de campo de vis o adequado Uma ativa o do jato de plasma em curva por exemplo no caso de uma do bra deve ser realizada apenas por gastroenterologis tas com pr tica e experi ncia suficientes Observar a profundidade de penetra o e a
20. or Com o modo de alta energia FORCED APC a coagula o com plasma de arg nio oferece possibilidades incr veis de recanaliza o de tumores endoluminais Tecidos tumorais maiores s o removidos atrav s da APC principalmente por meio de vaporiza o com pot ncias elevadas Terapia APC de um divert culo de Zenker O divert culo de Zenker uma evers o em forma de saco da parede do es fago Muitas vezes o dist rbio funcional do esf ncter esof gico superior tratada endoscopica mente por meio da coagula o com plasma de arg nio Para isso uma sonda APC introduzida pelo endosc pio para remover total ou parcialmente a ponte muscular en tre o es fago e o divert culo Em compara o a outros procedimentos a t cnica minimamente invasiva conheci da como APC oferece vantagens como hemostase eficien te e aplica o sem contato de corrente AF Al m da t cnica de APC a cirurgia AF convencional com agulha cortante e ENDO CUT Q tamb m utilizada para remover a ponte muscular em casos de divert culo de Zenker APC e Stents Na remo o de tecido tumoral prolifera o a APC pro vou ser extremamente eficiente em compara o com ou tros m todos como por exemplo o laser Ajustando se a pot ncia de forma adequada poss vel evitar a destrui o indesejada do Stent APC no sistema traqueobronquial Em procedimentos t rmicos como APC no sistema tra queobronguial para recanaliza o de estenoses
21. osos Posicionamento do paciente Q O paciente deve ser posicionado de forma seca e iso lada Len is da mesa de opera o e campos para co bertura molhados devem ser substitu dos durante a cirurgia Em caso de uma interven o prolongada aplicar cate ter urin rio O paciente n o deve tocar em objetos condutores el tricos como suportes de infus o ou pe as met licas da mesa de opera o Evitar contatos pontuais de pele a pele no paciente por exemplo m o coxa Os cabos de liga o n o devem passar sobre outros cabos e n o devem constituir risco de trope o duran te a opera o Os instrumentos devem ser depositados sobre a mesa de instrumentos e n o em cima ou ao lado do paciente Aten o aos desinfetantes a base de lcool o lcool contido nos mesmos pode ser incendiado por fa scas el tricas Por isso os desinfetantes devem estar com pletamente secos Aplica es e conselhos Outros conselhos Gravidez E N o h conhecimento de qualquer incidente Mesmo assim recomendamos a aplica o AF bipolar Interven es em pacientes portadores de marca passo E Observar as recomenda es do fabricante do marca passo Evitar que a corrente passe pelo marca passo pela sonda e pelo m sculo card aco O eletrodo neutro deve ser posicionado t o pr ximo quanto poss vel do campo operat rio mas com uma dist ncia m nima de 15 cm ao do marca passo A aplica o bipolar deve ter prefer
22. peraturas de 60 a 100 C durante a coagula o Devido vaporiza o dos l quidos o tecido seca e se contrai Por meio de pontos de coagula o poss vel marcar uma les o de tecido Desvitaliza o Essa t cnica cir rgica AF utilizada na destrui o orien tada de tumores A partir de uma temperatura de 50 a 60 C a les o celular irrevers vel Termofus o A termofus o sela vasos e agrupamentos de tecido de for ma segura Em seguida o tecido selado pode ser remo vido atrav s de um corte cir rgico mec nico ou AF Esse processo cada vez mais utilizado para substituir clipes e suturas Aplica es e conselhos Figura 1 Corte endosc pico em uma papilotomia Figura 2 Uma les o de tecido marcada com pontos de coagula o as hemorragias s o interrompidas atrav s da corrente de coagula o Figura 3 Exemplo de aplica o de APC Plasma de Arg nio na desvitali za o de tumor Figura 4 Fecho seguro de vasos sangu neos sem selagem segura ou sutura com termofus o Informa es mais detalhadas ver 05 Figura 6 Monitor do VIO com sinal verde do NESSY Ativa o poss vel Figura 5 Circuito de corrente na cirurgia AF monopolar Figura 7a Alta densidade de corrente na extremidade voltada para o pro cedimento operat rio em caso de eletrodo mal posicionado Figura 7b Distribui o de corrente sem aquecimento parcial co
23. ra evitar ferir a mesma GLOSS RIO Alta frequ ncia Na acep o da cirurgia AF Norma IEC 60601 2 2 frequ ncia de pelo menos 200 kHz Abreviatura AF ingl s tamb m Radiofrequency RF Carboniza o Carboniza o de tecido biol gico Cirurgia AF Aplica o de corrente el trica de alta frequ ncia em tecido biol gico com o objetivo de obter um efeito cir rgico atrav s do aquecimento Sin nimos eletrocirurgia diatermia cirurgia de radiofrequ ncia e em ingl s RF Surgery Cirurgia AF bipolar Procedimento cir rgico AF em que os dois eletrodos est o integrados no mesmo instrumento Cirurgia AF monopolar Procedimento cir rgico AF em que o eletrodo ativo aplicado no local da interven o e o circuito de corrente fechado por um eletrodo neutro Coagula o 1 Desnatura o de prote nas 2 Efeito cir rgico AF em que se verifica a coagula o das prote nas e a contra o do tecido Coagula o com plasma de arg nio Coagula o monopolar sem contato O plasma de arg nio eletricamente condutor transmite a corrente ao tecido Abreviatura APC do ingl s Argon Plasma Coagulation Corte Efeito cir rgico AF em que o l quido intracelular evapora de forma explosiva e as paredes celulares rompem espontaneamente Densidade de corrente Quantidade de corrente por rea de se o transversal Quanto maior a densidade de corrente mais calor produzido Desseca o Desidrata o de tecido biol gico D
24. randes o NESSY emite um sinal de aviso e interrompe a ativa o monitor sem foro verme lho Para evitar necroses t rmicas o sistema cir rgico s pode ser novamente ativado quando o eletrodo neutro estiver corretamente posicionado Aplica o f cil e segura com NESSY Q O eletrodo neutro NESSY Q simplifica o posicionamento O anel equipotencial exterior isolado do NESSY Q permi te a aplica o do eletrodo neutro independentemente da dire o Figura 7a b A corrente distribu da uniforme mente sobre as duas superf cies de contato internas A superf cie de contato menor que a de eletrodos con vencionais facilitando o seu posicionamento no corpo do paciente Dessa forma o NESSY Q pode ser utilizado universalmente em crian as e adultos Recomendamos a utiliza o do NESSY Q para a seguran a m xima na cirurgia AF monopolar Informa es mais detalhadas ver e as listas de checagem NESSY anexas brochura Aplica es e conselhos T cnica bipolar Os instrumentos bipolares de cirurgia AF possuem dois eletrodos ativos integrados A corrente flui apenas na rea do tecido entre os dois p los e n o atrav s do corpo do paciente Figura 8 Na t cnica bipolar n o necess rio um eletrodo neutro Coagqula o com plasma de arg nio APC Na APC a corrente AF transmitida ao tecido alvo atrav s de g s arg nio ionizado sem contato entre o instrumen
25. s tipos de sonda est na extremidade distal Tipo l vers til na aplica o grau de liberdade mais alto Tipo T modelo com as melhores propriedades para prepara o e trabalho sob tens o excelentes pro priedades de coagula o Aplica es e conselhos Figura 21 CoagGrasper pin a coag Figura 22 Exemplo de agulha de inje o com extremidade pontiaguda Figura 23 Sonda flex vel de jato de gua a AA ss Figura 24 O instrumento HybridkKnife completo tipo tipo T incluido punho e cabo de liga o Figura 25 Remo o segura de P lipos com o modo de corte ENDO CUT Q Figura 26 Separa o de papilas segura com o modo de corte ENDO CUT APLICA ES Polipectomia Para a remo o de tumores no trato gastrointestinal como em polipectomias ressec o da mucosa ou dis sec o da submucosa foi desenvolvido o modo de corte fracionado ENDO CUT Q Os intervalos alternados de corte e coagula o podem ser adaptados ao estilo de trabalho do gastroenterologista forma do p lipo ou da les o ou al a do p lipo Durante todo o procedimento de corte realizado um corte con trolado com henostase segura e ao mesmo tempo baixo risco de perfura o O princ pio tanta coagula o quanto necess rio profilaxia de hemorragia e t o pouca quan to poss vel profilaxia de p
26. solada U As interfer ncias de ECG devido cirurgia AF podem ser evitadas se forem usados sistemas de filtragem com monitor ou acess rios compat veis com AF Aplica o em crian as WU Seo bra o superior ou a coxa forem muito finos o eletrodo neutro pode ser colocado tamb m no corpo Q Nos bebes os eletrodos neutros devem ser aplicados sempre no corpo Sempre que poss vel trabalhar com uma pot ncia AF abaixo dos 50 W ou em modo bipolar U Os eletrodos neutros para crian as s devem ser usa dos em pacientes que n o t m condi es para o po sicionamento de eletrodos neutros maiores Quanto maior o eletrodo neutro menor o aquecimento da pele Cirurgias em pacientes que usam joias piercing corrente anel etc Via de regra recomendamos retirar as joias piercing corrente anel etc No entanto a utiliza o da cirurgia de alta frequ ncia em pacientes portadores de piercings n o remov veis n o considerada contraindicada desde que se ob servem as seguintes regras Q As joias n o podem entrar em contato direto com o eletrodo ativo ou o eletrodo neutro WU Nem o eletrodo ativo nem o eletrodo neutro devem ser aplicados nas proximidades imediatas de piercings WU O piercing n o deve situar se na via de corrente entre o eletrodo ativo e o eletrodo neutro Q As joias n o devem entrar em contato com materiais condutores E depois da interven o Q Retirar o eletrodo neutro cuidadosamente da pele pa
27. tante reto PULSED APC efeito 1 2 20 Watt Indica es detalhadas sobre as recomenda es de ajuste podem ser obtidas nas brochuras individuais no verso Aplica es e conselhos m CUT COAG E jato de gua Figura 35 Dire o do fluxo de g s arg nio seta em diversas aberturas de sonda plasma e efeito no tecido das sondas A Se C Formas de sa da Axial beam Side Fire A Wide Beam SW o y Side Fire Circum Conical Beam ferential Beam SC i i 20 NOTAS PARA A UTILIZA O SEGURA DA CIRURGIA AF E APC Com uma utiliza o correta da cirurgia AF os riscos para o paciente e o pessoal podem ser praticamente exclu dos Esta lista de controle pretende sensibilizar o usu rio para os riscos a fim de exclui los Notas gerais Q Familiarizar se com o funcionamento e a utiliza o correta antes de colocar o sistema em servi o ver MPBetreibV Al m do manual de instru es a ERBE oferece cursos de forma o e literatura de acompa nhamento O aparelho cir rgico AF os instrumentos e os acess rios alinham se entre si por isso sempre que poss vel deve ser usado o equipamento completo do mesmo fabricante ou acess rios recomendados Informa es mais detalhadas ver manuais de instru o da ERBE Antes da sua utiliza o o aparelho cir rgico AF o ins trumento e os acess rios devem ser testados quanto ao seu bom funcionamento e a pontos defeitu
28. to e o tecido O processo descomplicado e possibilita a interrup o segura de hemorragias e a coagula o homog nea da superf cie com profundidade de penetra o regul vel Por ser um procedimento sem contato o APC tem a van tagem de que a extremidade distal do instrumento n o adere no tecido coagulado podendo romper novamente o tecido cauterizado O jato de plasma e o efeito sobre o tecido dependem do tipo da sonda Al m disso o efeito influenciado pela dura o da aplica o de APC e pelo modo de APC Informa es mais detalhadas ver e as dicas para aplica o de APC na lista de checagem anexa brochura Arg nio AF Aplica es e conselhos Figura 8 Circuito de corrente em cirurgia AF bipolar Figura 9 Circuito de corrente em t cnica APC monopolar 07 Figura 10 Polipectomia endosc pica com ENDO CUT Q Figura 11 Papilotomia endosc pica com ENDO CUT I Figura 12 Desvitaliza o efetiva com FORCED APC Figura 13 O modo PRECISE APC utilizado numa angiodisplasia 08 MODOS DE CORTE E COAGULA O Aplica es e conselhos ENDO CUT Q ENDO CUT Q fraciona o corte em intervalos de corte e coagula o por exemplo para polipectomia endosc pica com al a para EMR ou ESD com HybridKnife Os ciclos de corte e coagula o podem ser adaptados individual mente para minimizar os riscos na polipectomia como por exemplo
29. ura 18 protege contra contamina es causadas pelo re fluxo de secre es As sondas FIAPC est o dispon veis em diversas vers es comprimento di metro com sa das de g s arg nio axiais laterais e circulares As sondas FIAPC da ERBE se ad quam a todos os endosc pios flex veis con vencionais Al a de polipectomia Figura 20 Papil tomo As al as de polipectomia Figura 19 s o introduzidas no endosc pio como instrumentos flex veis e posicionadas no p lipo A al a depositada ao redor da base do p lipo e ativada com o modo de corte fracionado ENDO CUT Q para reduzir o p lipo As al as de polipectomia est o dispon veis em diferentes formatos e modelos como pro duto descart vel ou reutiliz vel A al a consiste em um arame ou fita plana em monofilamento ou multifilamento tran ado podendo ter sua forma alterada simetricamente ou assimetricamente alterada O formato da al a geral mente oval ou hexagonal Papil tomo esfincter tomo Um papil tomo Figura 20 uma sonda flex vel com um arame de corte na extremidade distal para realizar a cis o de papilas no duto pancre tico ou biliar Existem papil tomos em diversos modelos As diferen as est o princi palmente no comprimento do arame de corte 20 ou 30 mm na configura o da ponta normal ou filiforme e na presen a de um l men ou m ltiplos l mens 10 Aplica es e conselhos CoagGrasper pin
30. ura 27 Eleva o da mucosa com especi ficidade de camada por meio de jato de gua sem utiliza o de agulha Figura 28 Eleva o anterior ressec o em ESD com HybridkKnife 4 passos de trabalho 1 instrumento Figura 29 Hemostase de hemorragia com APC Figura 30 Coagula o de superf cie extensa de Ectasia Vascular Antral G strica com APC Figura 31 Angiodisplasia com APC Informa es mais detalhadas ver Aplica es e conselhos Coagula o de hemorragias A coagula o com plasma de arg nio indicada para o trato gastrointestinal principalmente em casos de hemor ragias agudas bem como de hemorragias ap s a retirada de material de bi psia Hemorragias difusas de grande superf cie exigem uma coagula o extensiva com baixa profundidade de penetra o Os diversos modos de APC e op es de sondas com diferentes aberturas de sa da possibilitam um efeito hemost tico eficiente e com pre cis o pontual M s forma es de vasos sangu neos como anaiodisplasia GAVE Ectasia Vascular Antral G strica As m s forma es de vasos sangu neos podem ocorrer em todas as se es do trato gastrointestinal A APC per mite por exemplo tratar angiodisplasias de forma efe tiva utilizando ajustes de baixa pot ncia Para esse tipo de aplica o s o suficientes os n veis de efeito baixos da APC Desvitaliza o recanaliza o de estenoses citorredu o de tum
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