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Defesa Projeto Doutorado - Centro de Epidemiologia Ufpel

1. 31 4 Figuras FIGURA 1 Fluxograma de atua o de cada equipe no recrutamento cinza e nos per odos pr operat rio amarelo trans operat rio vermelho e p s operat rio verde 32 FIGURA 2 Fluxograma do recrutamento de pacientes 33 AVALIA O NUTRICIONAL SUBJETIVA PARTE 1 UMA REVIS O DE SUA VALIDADE AP S DUAS D CADAS DE USO SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT PART 1 A REVIEW OF ITS VALIDITY AFTER TWO DECADES OF USE Maria Cristina G Barbosa Silva MD Aluisio J D Barros PhD Programa de P s gradua o em Epidemiologia Universidade Federal de Pelotas RS Brasil Aceito para publica o na revista Arquivos de Gastroenterologia S o Paulo em 15 de mar o de 2002 Este trabalho foi realizado com aux lio da CAPES Minist rio da Educa o Brasil Correspond ncia Maria Cristina G Barbosa Silva R Ariano de Carvalho 304 96055 800 Pelotas RS Brazil tel fax 55 53 223 3328 Email mcsilva epidemio ufpel org br 34 Resumo Racional A avalia o nutricional subjetiva ANS um m todo cl nico de avalia o do estado nutricional que considera n o apenas altera es da composi o corporal mas tamb m altera es funcionais do paciente um m todo simples de baixo custo e n o invasivo podendo ser realizado beira do leito sendo descrito seu uso pela primeira vez h quase duas d cadas Objetivos Revisar os estudos
2. __ ANEXO 7 QUESTION RIO AVALIA O NUTRICIONAL PR OPERAT RIA Prezado colega f Solicito fornecer dados sobre trans operat rio do a paciente abaixo Antecipadamente obrigada DATA Cirurgia no ___ 1 Nome completo 2 Procedimento planejado 3 Procedimento realizado Associados a 4 b c d 5 Tipo de cirurgia 1 Limpa 2 Limpa com contamina o 3 Contaminada 4 Infectada 6 Classifica o da cirurgia a Explorat ria O nao 1 sim b Bidpsia 0 nao 1 sim c Derivagao 0 nao 1 sim d Com ressecgao 0 nao 1 e Com anastomose 0 nao 1 f Outra sim sim 7 Tipo de anastomose O 2 mecanica n o realizada 1 manual 8 Complica es intra operat rias Hipotens o choque O n o 1 sim Hemorragia O nao 1 sim Perfura es com rafia O nao 1 sim Outras 9 Participa o de residentes 2 procedimento O n o 1 auxilio 10 Tipo de anestesia 1 geral 2 peridural 3 raqui 11 Dura o da cirurgia minutos 12 Transfus o sangu nea ml 167 NCIR __ PCTE _ __ _ PROCPL PROCREJ PROCAS1 PROCAS2 PROCAS3 PROCAS4 TIPCIR __ EXPLOR __ BIOP __ DERIV __ RESSEC __ ANAST __ TECNIC __ TIPANAS _ COMPCIR1 _ COMPCIR2 _ COMPCIR3 _ COMPCIR4 _ RESID _ ANEST _ TCIR __
3. operat rio planejado pelo cirurgi o a avalia o laboratorial albumina e linf citos foi solicitada em apenas 15 1 e 83 5 dos pacientes respectivamente Isto sugere a sub utiliza o da albumina como exame pr operat rio apesar de ser um dos par metros nutricionais objetivos de melhor valor progn stico no paciente cir rgico Os pacientes que tiveram albumina dosada eram significativamente mais velhos e tinham mais neoplasias Apesar de quase um ter o destes pacientes apresentar valores abaixo de 3 5 g dl n o foi poss vel demonstrar uma associa o significativa com a presen a de complica es p s operat ria possivelmente devido ao n mero reduzido de pacientes com esta informa o Utilizando os demais m todos a menor preval ncia de desnutri o foi definida pela perda de peso acima de 10 apenas 16 dos pacientes e a maior pela medida de ngulo de fase quase 74 dos pacientes apresentaram valores abaixo da m dia para sexo e idade demonstrando como a identifica o dos pacientes de risco nutricional pode variar dependendo do crit rio escolhido para seu diagn stico Fatores socioecon micos e demogr ficos tamb m estiveram significativamente associados com a presen a de complica es p s operat rias A maior escolaridade e o estado conjugal com companheiro foram fatores de prote o para o desenvolvimento de complica es p s operat rias na an lise bruta deste estudo Apesar de n o existir refer
4. 118 7 Cor 1 Branca 2 N o branca Esses dados constam da etiqueta de identifica o do paciente sexo e cor Posteriormente dever o ser checados visualmente durante a entrevista com o paciente 8 Estado Civil 1 solteiro 2 com companheiro casado 3 vi vo 4 separado divorciado desquitado Essa informa o n o consta na folha de interna o do prontu rio Posteriormente dever ser obtida com o paciente ou o familiar no momento da entrevista com checagem dos demais dados obtidos do prontu rio NA Copie a data conforme consta da folha de interna o e etiqueta de 9 Data de nascimento identifica o 10 Data de interna o MIMI Copie a data de interna o conforme aparece na folha de interna o e etiqueta de identifica o 11 Diagn stico de interna o Copie o diagn stico que motivou a interna o cir rgica Esse dever constar no laudo de interna o do SUS conforme mostrado no treinamento campo de diagn stico no final da p gina ou na parte superior da folha de interna o dos demais conv nios IP Golden Cross e Unimed possuem prontu rios espec ficos sendo de f cil identifica o o diagn stico de interna o Na d vida solicite o laudo de interna o escritur ria do posto ou o aux lio da investigadora principal 12 Outras doen as cr nicas Essas informa es dever o ser obtidas do paciente caso n o haja hist r
5. FATORES PROGN STICOS PARA COMPLICA ES P S OPERAT RIAS 89 RESUMO ida Ni a ae eee oman 90 ABSTRA E aa essetavaspscvnseccdethucsaaian a O a onsen a a an a 91 INTRODU O ciclos rasgo a aa 92 M TODOS in Un Ro 94 RESULTADOS assi SOL TS ST a 97 DISCUSS O ETEA E E 100 REFER NCIAS EE AAE AE AEEA es 110 AINEX OAE EE E EE AE S AAE EEEIEE 115 ANEXO iss sa EEEN EEE ech a od EE EEA eae 116 MANUAT DEINSTRO ES ese ar as A ES A aa alt 116 QUESTION RIO DO ANEXO 1 corso nn debut ais a S rte GOA 128 ANEXO Disso sisal cn bs ea SD SOLID O GE SO dO DS UPAS Ja E O 131 MANUAL DE INSTRU ES E cerca dias eta O a RE ee ti 131 OUP STION A RIO DOANERO O edad rm ds rn Aden Naess teed RA weg ied hae arta at 138 ANEXO Ss RE OS A a E O A aaa edge tees 140 MANUAL DE INSTRU ES si rios li oa deveasteninee dasetiaulow davoven a aes 140 QUESTION RIO DO ANEXO 3 oca sa ba dled Seattle da Rad a fae 145 ANEXO cats cera ELI aaa CA aC A a A a 146 MANU ATE TINS TRICO Se heated aaa ga le a id ie apt 146 QUESTION RIO DO ANEXO Ais itis ams a als tal ae ie tte a 149 ANDROS a capes ducta e ai A io de Da 150 MANUAL DE INSTRU ES a suoos eine ao tet ES aici Sa CON E eat al O a CO O 150 QUESTION RIO DOANEXOS css tenis seuss Sh eat I use tte tet as ate 158 ANEXO Gens css ai Rd a 160 QUESTION RIO DO ANEXO 6 gaita E A a ati 160 ANEXO E na aa er a ae a a OY RUINS Os RCRA TO ONY nT FO 161 MANUAL DE INS TRENG OR S00 topes lah ah tes he a hae EME a te
6. o e cirurgia O per odo pr operat rio interna o e a cirurgia t m import ncia na medida que podem influenciar a evolu o p s operat ria e o desfecho em estudo Desta forma sua caracteriza o ser feita mediante vari veis como tempo de interna o pr operat rio per odos de jejum tipo de cirurgia realizada limpa ou contaminada cirurgi o assim como diagn stico intra operat rio Este per odo pr operat rio tem como determinante a classe social visto que esta ir determinar o acesso aos Servi os de Sa de e demais processos diagn sticos e recursos terap uticos O per odo p s operat rio ser caracterizado pela coleta de dados sobre a evolu o do per odo p s operat rio presen a de complica es a dieta ser avaliada diariamente os per odos de jejum ser o registrados e o estado imunol gico ser avaliado atrav s da presen a ou n o de febre ou outros sintomas determinados pelos exames laboratoriais existentes na pasta contagem de linf citos s ricos 4 2 Rela es hier rquicas e determina o e Determinantes distais n vel 1 gt Classe s cio econ mica vari veis escolaridade posse de bens de consumo presen a de banheiro no domic lio presen a de empregada diarista Caracter sticas demogr ficas e gen ticas vari veis idade sexo cor estado civil doen as cr nicas heredit rias e Determinantes intermedi rias n vel 2 gt Comorbidade vari
7. Universidade Federal de Pelotas Programa de P s gradua o em Epidemiologia UTILIZA O DA AVALIA O NUTRICIONAL SUBJETIVA E BIOIMPED NCIA COMO FATORES PROGN STICOS PARA COMPLICA ES P S OPERAT RIAS EM CIRURGIAS DO APARELHO DIGESTIVO MARIA CRISTINA GONZALEZ BARBOSA E SILVA Tese apresentada Universidade Federal de Pelotas sob a orienta o do Prof Dr Alu sio J D Barros como parte das exig ncias do Programa de P s Gradua o em Epidemiologia para obten o do t tulo de Doutor PELOTAS Rio Grande do Sul Brasil Novembro de 2002 S586u Silva Maria Cristina Gonzalez Barbosa e Utiliza o da avalia o nutricional subjetiva e bioimped ncia como fatores progn sticos para complica es p s operat rias em cirurgia do aparelho digestivo Maria Cristina Gonz lez Barbosa e Silva orientador Aluisio J D Barros Pelotas UFPel 2002 214f il Tese doutorado Universidade Federal de Pelotas Programa de P s Gradua o em Epidemiologia 2002 1 Nutri o 2 Avalia o Nutricional I Titulo CDD 613 2 Ficha catalogr fica M F tima S Maia CRB 10 1347 Agradecimentos Aos meus pais principal raz o de sempre tentar dar um passo al m pelo incentivo e total participa o A Odilson e Thiago que me permitiram realizar o sonho suportando o sacrif cio da aus ncia A Alu sio orientador amigo e analista pelos conselhos e constante incentivo A D
8. complica o maior e menor 3 Marque 0 n o ou 1 sim para as complica es apresentadas Sepsis O n o 1 sim 1 1 sim O Deisc ncia de parede Pneumonia Insufici ncia renal Insufici ncia respirat ria F stula Infarto do mioc rdio Reopera o bito Bacteremia 1 Infec o de parede Atelectasia Edema pulmonar p s operat rio Cd a Ea Ene Infec o urin ria 1 NN NNN ON ON CN O ce O O e a o OO Oo o o OO OO Oo O o Outras 4 Houve utiliza o de antibi tico O n o pule para quest o 7 1 sim profil tico 2 sim terap utico 5 Quantos dias dias 6 Quantos antibi ticos 1 2 3 4oumais 7 Houve utiliza o de Droga vasoativa O nao 1 sim Cateter venoso central O nao 1 sim Sonda uretral O nao 1 sim Dreno abdominal O nao 1 sim Transfus o de plasma sangue O nao 1 sim ANEXO 10 MANUAL DE INSTRU ES AVALIA O NUTRICIONAL PR OPERAT RIA INSTRU ES GERAIS O manual de instru es serve para esclarecer suas d vidas portanto deve estar sempre com voc Recorra ao manual de instru es sempre que surgir alguma d vida Erros no preenchimento do question rio indicar o que voc n o consultou o manual Todas as perguntas devem ser respondidas baseadas nas respostas obtidas no Anexo 5 Estes ser o entregue
9. especially over 50 years old men and women from NY study had BMI smaller than NHANES III population major mean difference of 1 7 kg m in men and 2 3 kg m in women To correct this difference phase angle values were adjusted by NHANES III BMI mean for each age and sex categories It was found a mean difference of 0 03 and 0 04 between NY values and BMI adjusted values in women and men respectively The highest difference was found in older people over 70 years but of no clinical relevance 0 09 corresponding to 1 5 in women and 0 07 corresponding to 1 1 in men 77 Discussion Phase angle has been reported as a prognostic tool in various clinical 1 gt and lung cancer patients In spite of this relatively situations as HIv 8 rena little is know about reference values of phase angle in healthy population The objective of this study was to obtain phase angle values in a sample of healthy subjects volunteers of other body composition studies This fact enabled us to study not only phase angle values but also its relationship with other characteristics of body composition as body fat measured by reference methods Phase angle can be calculated as the arctangent of the ratio of reactance to resistance and then converted to degrees Some authors use a simplified equation PA reactance resistance converted to degrees to obtain its value Although it s not correct the simplified equation gi
10. o de regress o linear para determinar os fatores que mais contribuiram para o aumento dos custos hospitalares 5 9 Controle de qualidade O controle de qualidade ser realizado em cada fase do trabalho o Avalia es reavalia o por um segundo membro da equipe e calculado o coeficiente kappa em 10 da amostra o Dados coletados do prontu rio confer ncia dos dados por outro membro da equipe em 10 da amostra o Digita o checagem entre os relat rios dos dois digitadores 5 10 Aspectos ticos O protocolo da pesquisa ser submetido aprova o do Comit de tica em Pesquisa da Santa Casa de Miseric rdia de Pelotas hospital onde ser realizado o estudo Tamb m ser obtida a autoriza o do cirurgi o para participa o de seus pacientes na pesquisa Ao paciente ser dada explica o clara dos procedimentos realizados em cada fase do trabalho verbal e por escrito sendo obtido seu consentimento por escrito em folha apropriada 5 11 Produtos A partir dos dados do presente projeto de pesquisa tr s artigos ser o inicialmente produzidos 17 Revis o bibliogr fica Uso da avalia o nutricional subjetiva como m todo de avalia o nutricional Fatores de risco das complica es p s operat rias em cirurgia do aparelho digestivo o papel da desnutri o Quanto custa o paciente desnutrido 18 6 MATERIAL E OR AMENTO Foi estimado um or amento de R 6093 00 conforme custos d
11. o realizado pela ANS e mediante par metros objetivos como vari veis antropom tricas e testes laboratoriais confirmando a sua valida o convergente Entretanto alguns estudos utilizaram t cnicas que n o seriam as mais 44 adequadas para avaliar esta concord ncia Uma vez que os par metros objetivos foram utilizados como vari veis cont nuas na maioria das vezes o ideal teria sido a realiza o de uma an lise de vari ncia destes par metros entre as tr s categorias da ANS e n o uma correla o considerando a ANS uma vari vel cont nua Validade Preditiva Os m todos de avalia o nutricional em pacientes hospitalizados t m sido utilizados n o apenas com o objetivo de diagnosticar o estado nutricional per se mas tamb m para identificar aqueles pacientes que se encontram sob maior risco de desenvolverem complica es durante sua interna o Esta associa o entre estado nutricional e complica es denominada risco nutricional sendo que em pacientes cir rgicos pode incluir deisc ncia de suturas e infec es Para ser usada com este objetivo no qual a ANS deixa de ser um m todo diagn stico e passa a ser considerado um m todo de progn stico cl nico a ANS deveria ser submetida a testes de valida o preditiva ou seja estudos que demonstrem que o m todo identifica adequadamente os pacientes que possuem maior risco de apresentarem complica es O primeiro estudo que demonstrou a validad
12. Diabetes Fase terminal de hepatopatia Fase terminal de nefropatia 133 Incis es n o cicatrizadas Na parte A a informa o sobre o diagn stico deve ser obtida inicialmente atrav s do prontu rio m dico Para tal cheque o laudo de interna o que deve conter informa es sobre a causa de interna o do paciente Verifique tamb m junto a Enfermagem do setor a presen a de lceras de dec bito ou de incis es n o cicatrizadas Em caso de d vida entre em contato com a investigadora principal que se necess rio obter essas informa es diretamente com o cirurgi o respons vel Evite questionar o paciente ou os familiares sobre sua causa de interna o pois nem sempre a informa o ser real Se o paciente n o possui nenhum dos diagn sticos listados deixe todas as alternativas em branco e passe para a Parte B Se o paciente possui qualquer um dos diagn sticos listados j pode ser considerado como de risco nutricional Parte E Pelo question rio original neste caso o question rio j estaria encerrado sem necessidade de preenchimento das demais partes B C e D Para esta pesquisa no entanto continue a responder as demais quest es PARTE B HIST RIA DE INGEST O NUTRICIONAL Se o paciente possui pelo menos UM dos sintomas seguintes marque no par ntesis e siga para a parte E considerando o paciente como de risco nutricional e pare aqui Diarr ia gt 500 ml 3 evacua es l quidas
13. Preencha o question rio sempre a l pis e use borracha para as corre es Os n meros devem ser escritos de maneira leg vel e n o devem deixar d vidas Os n meros devem ser escritos assim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 A letra tamb m deve ser leg vel pois caso contr rio as informa es n o poder o ser lidas Trate as pessoas por Sra ou Sr pois voc n o tem qualquer intimidade com elas Use avental branco e leve com voc sua pasta onde dever o estar os question rios a serem aplicados no dia o manual de instru es o l pis a borracha e o apontador Ainda leve com voc as cartas de permiss o dos hospitais e o crach Quando o paciente ou o informante n o souber responder assinale a resposta n o sabe e complete com 9 99 999 os campos de codifica o de acordo com o n mero de casas Se a resposta for N O SE APLICA NSA preencha os campos de codifica o com 8 88 888 etc conforme o n mero de casas 116 Antes de aceitar um n o sabe 9 tente obter uma resposta sem por m induzir nenhuma especificamente N o esque a que a resposta ignorada uma perda n o serve para nada Quando estiver em d vida sobre a resposta tente esclarecer com o paciente ou o informante Se persistir a d vida anote a resposta por extenso e esclare a com a investigadora principal Respeite os hor rios do hospital Evite o hor rio de visitas a n o ser que seja necess rio para
14. and no significant difference was found between women and men Mean values and standard deviations of phase angle along with the 5 and 95 percentiles by age and sex are shown in Table 2 Phase angle mean was 6 93 overall 7 48 for men and 6 53 for women Phase angle was significantly higher in men than in women in all age categories There was a significant and decreasing linear trend in phase angle with age in both sexes Phase angle decreased from 7 90 youngest group to 6 19 oldest group in men and from 7 04 youngest group to 5 64 oldest group in women Exploring the relationship of phase angle with BMI and body fat mass we found a positive association with BMI and a negative association with body fat mass Figure 2 However when stratifying by sex these relationships were not so clear A linear regression model was used to assess these associations simultaneously and to explore possible interactions between age sex BMI and body fat mass The results are shown in Table 3 All these independent variables were significant in the regression model Male sex adds 0 45 to phase angle value and each age decade decreases phase angle value and this decrease is progressively greater in the older age categories 1 21 to the 7 decade It was found a significant interaction between sex and age decades in men the decrease caused by age is even greater than in women and there s an additional decrease in phase ang
15. cccccsssessssceessecesssesssecesssecsseceussecsseceuseeesseceaseeessecessseessecsseeesseees 13 5 5 TSOGISTICA E E E AE E T E E A ES E EI A 13 5 6 INSTRUMENT OS anar e teti E eai E A T eect Ee eas E EE sou E E A dra 15 5 7 SELE O E TREINAMENTO DA EQUIPE scsesssscsececeesessececececsesssscecececsensnseseeeeeceesensaaeeeeeeeeneneea 16 5 8 PROCESSAMENTO E AN LISE DE DADOS secssssssesesseeescecesscesssecesseeessecssssecssecsassesssecesseeeseees 16 5 9 CONTROLE DE QUALIDADE ne onilin aTe orais Sev cS sate dae aaa RE tania E ad 17 9 10 ASPECTOS TICOS fev te bn creche prado E oat ad Cam Re dae to on E Nive orn hed OE on 17 SAE PRODUTOS eeen e E E ERTE T LEGAIS DE CO eia do 17 6 MATERIALE ORCAMEN TO siovvsseseisoosocosssscovessestososrto sono is seno teneosnona ss cens teeosa 19 6 1 MATERIAE DE CONSUMO sus triuat caro sucos ton etnias SE a na ance veeovesneis esa wo eudowedd cade asa tasas 19 6 2 SERVICOS TEENICOS 2 2 4 3 100 boa stato de dra E pad a Toa CL co Bacchi Ra o de da tea ol 19 6 3 EQUIPAMENTO ssia o Savers tesdeceds seth global dan ties r Allo a EM ada da dd a qu 19 T CRONOGRAMA iis sascscsicscscccdentesstbssccessvensdinsueesscoddeassaddesssdsecsossesddsessevessouseasdesec seseneuessducececstoes 20 8 BIBLIOGRAFIA cassissccoveccensdisiviessesccnssteseadcesencesscscavsvsvecsesuecsscesvndccseuedasiebevooessuucddsuewdsevesdodess 21 iv RELAT RIO DO TRABALHO DE CAMPO Q ccsssssssssssesssssssecsscssscssscsssecsscsssccssccssccs
16. digo a ser preenchido vai caracterizar o tipo de suplemento variando de 0 nenhum suplemento at 3 outro tipo de suplemento Neste caso escreva no espa o ao lado qual o suplemento dieta industrializada ou outros Apenas colocar 154 c digo 0 ap s verificar com a nutricionista se n o est sendo mandado nenhum suplemento que n o tenha sido prescrito Tamb m os alimentos trazidos por familiares frutas bolachas etc devem ser colocados como outros Oferta Cal rica do suplemento 2 E z z 0 nenhum Ver tabela 3 Para ser calculada a oferta cal rica do suplemento existem na tabela 3 os valores dos suplementos mais usados no hospital Verifique n o s a fregii ncia que est prescrita geralmente 2 a 3 vezes por dia mas tamb m a aceita o dado que ser fornecido pelo paciente acompanhante Por exemplo se est prescrito suco albuminoso 2 vezes ao dia valor cal rico da oferta di ria de 248 kcal mas o paciente s aceitou meio copo o valor cal rico que deve ser colocado na coluna 62 cada copo 124 kcal Sempre que houver d vida recorra nutricionista ou a orientadora Nutri o enteral 0 n o 1 SNG 2 SNE 3 jejunostomia m zs ki A nutri o enteral consta sempre da prescri o Pode aparecer apenas como dieta por sonda conforme nutri o ou estar totalmente prescrita com volume e fase definidos dieta modular
17. es em geral e posteriormente analisadas como complica es infecciosas e n o infecciosas de acordo com o question rio 10 O processamento ser feito com a cria o de Banco de Dados atrav s do pacote estat stico Epilnfo 6 01 SPSS vers o 5 0 e Stata vers o 6 0 A digita o ser feita em duplicata por dois membros da equipe Pretende se realizar as seguintes an lises o Preval ncia de desnutri o no per odo pr operat rio e de complica es no per odo p s operat rio mediante an lise bruta o Associa o da presen a de desnutri o pr operat ria com complica es p s operat rias mediante teste de X o Regress o log stica m ltipla tendo como desfecho bin rio a presen a de complica es p s operat rias utilizando as diversas vari veis estudadas diagn stico de desnutri o pr operat ria valores da resist ncia 16 react ncia e ngulo de fase obtidos pela imped ncia bioel trica valores s ricos da albumina e dias de jejum pr operat rio presen a de complica es intra operat rias entre outras o Identifica o de grupo considerado de risco a partir do resultado da regress o log stica m ltipla o Compara o de m dias de dias uso de antibi ticos e tempo de interna o hospitalar entre os pacientes desnutridos ou n o com complica es ou n o o Compara o de custos de interna o dos pacientes considerados desnutridos ou n o e realiza
18. gica do edema pulmonar prova de sua presen a O quadro cl nico sugestivo dispn ia estertora o com melhora ap s uso de diur tico e digoxina n o suficiente para positivar essa complica o Procure o laudo do RX para confirmar a complica o ou entre em contato com a investigadora principal em caso de diagn stico sugerido mas n o confirmado Infec o Urin ria 1 sim cultura gt 100 000 organismos ml Em caso de suspeita geralmente pedido inicialmente o EQU onde a infec o pode ser sugerida mediante pi ria e bacteri ria Por m para confirma o necess ria a presen a de urocultura positiva com mais de 100 000 organismos ml Casos duvidosos devem ser discutidos com a investigadora principal Outras complica es Aqui existe espa o para mais duas complica es diferentes das apresentadas aqui Por m nem todas as complica es devem ser anotadas No trabalho de Buzby ap ndice D p ginas 377 a 379 encontram se as outras complica es ainda n o especificadas que ser o consideradas assim como os crit rios diagn sticos utilizados nesses casos ANTIBI TICOS E USO P profil tico T terap utico Nesta parte devem ser anotados os antibi ticos utilizados durante a semana No bloco esquerdo deve constar o nome e dosagem utilizada assim como a via Em cada dia deve ser marcado o uso do antibi tico Ser considerado profil tico quando 175 foi administrado em doses dura
19. implicasse numa altera o mensur vel de fun o corporal associada com uma pior evolu o da doen a e que fosse especificamente revers vel pela terapia nutricional A presen a de altera es funcionais parece ser um fator mais importante na ocorr ncia de complica es associadas desnutri o do que a presen a de altera es 28 da composi o corporal isoladamente Estas altera es se manifestam principalmente em altera es funcionais no trato digestivo sistema imune e fun o 26 muscular que normalmente s o a causa de morbi mortalidade destes pacientes 37 Sendo assim a avalia o nutricional ideal no paciente hospitalizado deveria ter a sensibilidade de detectar altera es funcionais org nicas que ocorrem precocemente no processo de desnutri o Sob este enfoque a desnutri o seria identificada previamente ao aparecimento de altera es na composi o corporal associada car ncia de nutrientes A partir dessa associa o surgiu o conceito de complica es associadas ao pe ou seja risco aumentado de morbi mortalidade em estado nutriciona decorr ncia do seu estado nutricional fregientemente denominado risco nutricional Desta forma mais importante do que o diagn stico de desnutri o seria a avalia o do risco de deteriora o nutricional naqueles pacientes em situa es que podem estar associadas com problemas nutricionais Jeejeebhoy e colaboradores s
20. o lado esquerdo Caso n o seja poss vel anote que o procedimento est sendo realizado do lado direito e o porqu soro paciente canhoto etc A prega cut nea dever ser pin ada com a sua m o esquerda entre os dedos polegar e indicador Ap s o pin amento da prega certifique se de que seus dedos possam deslizar a prega sobre o tecido subjacente apenas o tecido celular subcut neo est pin ado O paqu metro dever ser aplicado com a m o direita sem apertar 1 cm abaixo do pin amento da prega soltando o lentamente a seguir A leitura deve ser realizada dentro de 3 segundos ap s estabiliza o da queda r pida observada no mostrador do paqu metro Toda medida dever ser realizada tr s vezes e ter seu valor m dio anotado com a maior precis o poss vel Se houver varia o importante entre as tr s medidas verifique se est realizando o exame de forma adequada e anote as medidas encontradas al m do valor m dio Procure achar uma posi o confort vel para o paciente e para voc de forma que a leitura seja realizada sem dificuldades Em pacientes obesos pode ser dif cil isolar uma prega cut nea adequadamente Nesse caso anote no question rio a dificuldade que ocorreu condi es do exame 142 ANEXO 3 AVALIA O NUTRICIONAL PR OPERAT RIA FASE I Nome do paciente Data de interna o Data do question rio Quarto Aplicado por Avalia o
21. o que foi realmente realizado e n o o planejado As linhas seguintes s o para poss veis reinterven es da semana Para preenchimento da parte subsequente deve haver visita di ria ao paciente seguindo a seguinte rotina de pesquisa Verifique prescri o medicamentos e dados anotados na faixa lateral exames pedidos altera es do paciente Em caso de prescri o de antibi ticos verifique qual foi a justificativa enviada para a Farm cia Verifique se foram solicitados exames laboratoriais para o paciente e quais foram esses podem indicar suspeitas de complica es a serem confirmadas Os exames ficam anotados no relat rio da enfermagem e no caderno de controle da escritur ria Verifique todo RX solicitado geralmente se n o h refer ncia do pedido do exame no relat rio da enfermagem existe refer ncia da ida do paciente ao RX Procure ver o laudo e discutir com a investigadora principal em caso de d vida Verifique as anota es feitas no livro da enfermagem em rela o ao paciente em cada plant o Neste livro tamb m ser o encontradas as refer ncias ao uso de sondas uretrais drenos abdominais presen a de cateter venoso central intracath e sinais cl nicos da evolu o da ferida operat ria descri o do curativo Em situa es de d vidas de infec o a Comiss o de Infec o Hospitalar pode auxiliar no diagn stico pois controla todas as culturas positivas e o uso de antibi t
22. poor agreement if x lt 0 20 fair if 0 21 lt x lt 0 40 moderate if 0 41 lt x lt 0 60 good if 0 61 lt x lt 0 80 and very good if x gt 0 80 Unpaired t tests were used to compare mean differences and analysis of variance ANOVA and linear trend tests were used when variable classification was ordinal nutritional status according to SGA The usual significance level of 5 was used for all tests The sensitivity and specificity of new cut off points were assessed by the construction of Receiver Operator Characteristics ROC curves 199 Results Table 1 shows the general characteristics of the 279 studied patients Women were 69 2 of the sample had a mean age of 50 4 years and presented predominantly benign biliary diseases 73 1 Men had a higher mean age 55 3 years and showed a predominance of malignant tumors 43 The sample was predominantly white 91 0 and from socioeconomic classes C and D 72 1 Men had experienced a greater loss of weight compared to women 9 8 vs 6 5 and presented a significantly lower BMI 24 6 kg m than women vs 27 2 kg m Table 2 The prevalence of malnutrition total and by sex according to SGA and the different criteria available for BIA are presented in Table 3 According to SGA 37 7 of all patients were malnourished 29 8 suspected or moderate malnutrition and 7 9 severe malnutrition Malnutrition prevalence was higher among men 52 3 then among women 31 1 p
23. v rios autores t m referido a utiliza o deste m todo sendo avaliada sua repetibilidade validades convergente e preditiva e seu uso em estudos de interven o Os principais resultados destes trabalhos foram analisados para a elabora o desta revis o 38 Vantagens e desvantagens do m todo A ANS tem sido amplamente utilizada por se tratar de um m todo de f cil execu o dispensando recursos dispendiosos e podendo ser realizado por profissionais n o m dicos da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional Estudos comparativos mostraram existir associa o significativa da ANS com os m todos objetivos usados na avalia o nutricional 18 21 2240 A ANS torna se til n o s para uso hospitalar mas tamb m para monitorar pacientes domiciliares 30 ee outta wines ou estudos multic ntricos tornando poss vel a padroniza o da avalia o nutricional em locais de recursos t cnicos diferentes Por combinar informa es sobre altera es na ingest o de nutrientes digest o e absor o mas tamb m seus efeitos na fun o e na composi o corporal os resultados encontrados pela ANS podem diferir daqueles encontrados por outros 7 aah 7 sos 12 38 m todos objetivos como indices nutricionais ou perda de peso isoladamente Segundo Detsky e colaboradores O prop sito da realiza o da avalia o nutricional n o seria apenas o diagn stico mas sim uma maneira
24. 0 001 especially severe malnutrition found in 17 4 of the men and only in 3 6 of the women Malnutrition prevalence based on BIA varied from 59 3 using BCM to 18 5 using the phase angle There was no difference by sex for the malnutrition prevalence based on ECM BCM ratio and phase angle p 0 7 and p 1 respectively Malnutrition was higher among women according to the BCM criterion The Kappa coefficient was used to assess the agreement between each BIA criterion and SGA The results showed poor to moderate agreement Table 4 Basically there was no agreement more than that expected by chance between BIA BCM and SGA Moderate agreement was found between SGA and BIA ECM BCM and BIA PA 200 x 0 42 and 0 39 respectively In both cases agreement was higher for women than for men Table 5 shows the means of each BIA indicator by SGA class and sex All indicators except BCM showed a trend increasing or decreasing with SGA classes Patients classified as severely malnourished by SGA had mean values of ECM BCM greater than 1 22 and BIA phase angle less than 5 In order to determine the best cut off points for PA to detect malnutrition using SGA as the reference ROC curves were constructed An optimal cut off point with high specificity and sensitivity could not be obtained The cut off point of 5 suggested by M ttar showed a sensitivity of 31 95 CI 18 47 and 47 95 CI 34 60 and a specificity of
25. 02 IC 1 50 a 2 71 e complica es RO 2 12 IC 1 61 a 2 89 Num estudo longitudinal com pacientes idosos internados sendo avaliados durante a interna o hospitalar 3 e 12 meses ap s a alta hospitalar a ANS mostrou ter validade preditiva n o apenas para a mortalidade ap s alta hospitalar mas tamb m para desfechos representativos da recupera o funcional destes pacientes como depend ncia para atividades cotidianas di rias e interna o em cl nicas de repouso Foi encontrado aumento progressivo da mortalidade em 3 e 12 meses de acordo com o estado nutricional definido pela ANS Em pacientes considerados desnutridos graves mesmo ap s ajuste para vari veis como caracter sticas demogr ficas gravidade da doen a condi es de comorbidade e n mero de 46 atividades di rias dependentes foram encontrados valores de RO 3 26 IC 1 52 a 6 96 para mortalidade em 3 meses p s alta hospitalar tend ncia linear com p 0 003 e RO 2 83 IC 1 47 a 5 45 para mortalidade em 1 ano ap s alta hospitalar tend ncia linear com p 0 003 A associa o do estado nutricional com a depend ncia em pelo menos 1 das atividades di rias foi significativa na avalia o nos primeiros 3 meses p s alta RO 2 81 IC 1 06 a 7 46 mesmo ap s a an lise ajustada pelas vari veis citadas acima por m n o foi mantida esta associa o na an lise de 1 ano ap s alta Tamb m os pacientes considerados desnutridos graves pela ANS
26. 3 Regress o log stica e de Poisson ajustadas de acordo com o modelo conceitual resultados do modelo final N vel Vari vel 1 Sexo Masculino Estado conjugal Com companheiro Idade De 18 a 39 anos gt 40 a 59 anos 60 anos ou mais 2 Tumor maligno Sim 3 Infec o dist ncia Sim ngulo de fase gt 0 dp De 0 8a 0 dp lt 0 8 dp Regress o logistica RO 2 6 0 4 3 0 5 2 3 6 5 0 4 4 7 9 IC 95 1 1 6 2 0 2 1 0 0 6 14 5 1 0 26 6 1 5 8 6 1 3 18 9 valor p 0 03 0 05 0 08 0 005 0 02 0 003 Regressao de Poisson RR 1I1095 valor p 1 8 1 0 3 1 0 04 0 7 0 4 1 1 0 09 cuia 0 06 3 2 0 8 13 3 4 6 1 1 19 4 1 9 1 1 3 1 0 01 2 1 1 1 4 1 0 02 0 02 3 2 1 1 9 1 4 3 1 6 11 8 Raz o de odds ajustada para todas as vari veis do modelo conceitual da regress o log stica Risco relativo ajustado para todas as vari veis do modelo conceitual da regress o de Poisson 107 N vel 1 Vari veis demogr ficas e s cio econ micas Classe social escolaridade etnicidade sexo estado conjugal e idade N vel 2 Vari vies de comorbidade e tipo de doen a Diabetes mellitus hipertens o arterial insufici ncia card aca congestiva doen a pulmonar obstrutiva cr nica tumor maligno N vel 3 Caracter sticas pr operat rias e vari veis nutricionais Per odo pr operat rio linf citos totais albumina s
27. 3 Creat e ur ia Insufici ncia Respirat ria o n o 1 sim ventila o assistida gt 4 horas F stula 0 n o 1 RX 2 Azul Met VO 3 RX azul Metil 4 fezes Infarto do Mioc rdio 0 n o 1 ECG 2 enzimas 3 ECG e enzimas Reopera o 0 n o 1 causa prim ria 2 outra causa bito O n o 1 sim 178 FOLHA _ PACTE 1 DATA O n o 1 sim 0 PO PO PO 0 PO 0 PO 0 PO 0 PO UTI Uso de droga vasoativa Uso de cateter venoso central Uso de sonda uretral Dreno abdominal secre o Transfus o sangue plasma COMPLICA ES MENORES 0 n o 1 sim Bacteremia 0 n o 1 febre 2 hemocultura 3 febre e hemocultura Infec o de parede 1 cult sem drenagem 2 cult e drenagem O n o Atelectasia 1 sim RX Edema Pulmonar P s op 1 sim RX Infec o Urin ria 1 sim cultura gt 100 000 organismos ml Outras complica es Outras complica es ANTIBI TICOS E USO P profil tico T terap utico 179 FOLHA _ ANEXO 9 MANUAL DE INSTRU ES RESUMO DAS COMPLICA ES No dia em que o paciente teme alta ou bito encerram se as coletas di rias de informa es sobre complica es Com esses dados coletados nas folhas do anexo 8 que ser preenchido o anexo 9 O anexo 9 apenas um resumo final do que foi observado na evolu o di ria do paciente Deve s
28. 43 0 27 14 0 Benign biliary diseases 171 61 3 30 34 9 141 73 1 Other benign diseases 44 15 8 19 22 1 25 13 0 a y test for association with sex 205 TABLE 2 Anthropometric characteristics of the study patients by sex VARIABLE N Men Women p mean sd mean sd Usual weight kg 279 76 3 14 8 68 8 14 6 lt 0 001 Weight at admission kg 275 70 7 17 1 65 4 13 9 0 01 Body mass index 275 24 6 5 1 21 2 5 4 lt 0 001 Y weight loss 213 9 8 8 1 6 5 5 4 lt 0 001 t test for difference of means between sex 206 TABLE 3 Prevalence of malnutrition according to different criteria based on Subjective Global Assessment SGA and Bioelectrical Impedance Analysis BIA by sex Definition criteria for malnutrition Total Men Women p value n n n SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT Malnutrition SGA B C 105 37 7 45 52 3 60 31 1 0 001 Moderate or suspected malnutrition SGA B 83 29 8 30 34 9 53 27 5 lt 0 001 Severe malnutrition SGA C 22 7 9 15 17 4 7 3 6 BIOELECTRIC IMPEDANCE ANALYSIS PA lt 5 51 18 5 15 17 9 36 18 8 1 0 BCM lt 30 women or 35 men 163 59 3 20 23 9 143 74 9 lt 0 001 ECM BCM ratio gt 1 22 113 41 1 36 42 9 77 40 3 0 7 ay test for association of malnutrition with sex PA phase angle BCM body cell mass as of total weight ECM BCM extracellular mass and body cell mass rat
29. 56 Saad IAB Zambon L Vari veis cl nicas de risco pr operat rio Rev Ass Med Brasil 2001 47 117 57 GIBI Brazilian Group for Bioimpedance Study Total Body bioelectrical impedance measurement as a progressive outcome prediction and therapeutic index in the comparison between septic and non septic patients A multicenter brazilian study R Metab Nutr 1995 2 159 58 Jacobs DO Bioelectrical impedance analysis implications for clinical practice NCP 1991 12 204 59 Barbosa Silva MCG Barros AJD Post CLA Waitzberg DL Heymsfield SB Can biolectrical impedance analysis identify malnutrition in preoperative nutritional assessment Nutrition in press 60 Scheltinga MR Jacobs DO Kimbrough TD Wilmore DW Identifying body fluid distribution by measuring electrical impedance J Trauma 1992 33 665 114 ANEXOS MANUAIS E QUESTION RIOS 115 ANEXO 1 AVALIA O NUTRICIONAL PR OPERAT RIA MANUAL DE INSTRU ES INSTRU ES GERAIS O manual de instru es serve para esclarecer suas d vidas portanto deve estar sempre com voc Recorra ao manual de instru es sempre que surgir alguma d vida Erros no preenchimento do question rio indicar o que voc n o consultou o manual Todas as perguntas devem ser feitas exatamente como est o escritas ou seja devem ser lidas em voz alta para o paciente ou seu informante N o leia as op es das perguntas apenas o enunciado a n o ser quando for indicado
30. 97 95 CI 87 100 and 94 95 CI 88 97 for males and females respectively According the Figures 1 and 2 the values of 6 3 and 5 9 for men and women respectively are the ones with better balance of sensitivity and specificity 201 Discussion SGA stands out in practical clinic among the several methods used for nutritional assessment in hospitalized patients Nevertheless it would be useful to have objective tests that could not only identify risk patients but also quantify the risk and monitor nutritional therapy This study compared BIA to SGA here as the reference test in order to evaluate BIA use as a substitute to the subjective method The overall prevalence of malnutrition found in the present study by SGA 38 was relatively similar to that found in another Brazilian study when the patients were assessed in the first 48 hours The overall prevalence of malnutrition found in the present study by SGA 38 was smaller to that found in another Brazilian study This could be explained by the time that the patients were assessed while in this study they were assessed in the first 72 hours in hospital in IBRANUTRI they were assessed after 18 8 days from hospitalization Malnutrition SGA B or C and mean weight loss were significantly higher in men than in women Severe malnutrition SGA C was not relatively frequent and again it was much more common among men These findings are clearly associated with the great num
31. NUTRICIONAL PRE OPERATORIA Nome do paciente Data de interna o _ Paciente n __ _ BIOIMPED NCIA EL TRICA Avalia o n NAVAL Peso habitual Ikgl Ig PHABIN Peso atual Ikgl Ig PATUIN _ _ _ Altura __ __ cm ALTIN II Resist ncia IRESIST Reactancia REACT Data LN DATAVAL I MI Avalia o n NAVAL Peso habitual kg __ g PHABIN Peso atual Ikgl Ig PATUIN L 11 Altura __ __ cm ALTIN II Resist ncia RESISTIL React ncia REACT Data LN DATAVAL I MI 149 FOLHA ANEXO 5 AVALIA O NUTRICIONAL PR OPERAT RIA MANUAL DE INSTRU ES INSTRU ES GERAIS O manual de instru es serve para esclarecer suas d vidas portanto deve estar sempre com voc Recorra ao manual de instru es sempre que surgir alguma d vida Erros no preenchimento do question rio indicar o que voc n o consultou o manual Todas as perguntas devem ser respondidas diariamente ou seja devem ser verificadas no prontu rio e nos registros da nutri o e perguntadas ao paciente N o se atrase na coleta dos dados pois em caso de d vidas ser mais f cil solucion las se os dados forem recentes Preencha o question rio sempre a l pis e use borracha para as corre es Os n meros devem ser escritos de maneira leg vel e n o
32. Nutritional Analyzer Valores da raz o MEC MCC acima de 1 22 foram considerados indicadores de desnutri o Ap s a realiza o da IB os pacientes foram pesados balan a eletr nica Soehnle modelo BE 02 precis o de 100 g e medidos A percentagem de perda de peso PP foi calculada a partir da medida do peso atual PA e o peso usual referido PU PP PU PA PU x 100 A altura foi medida usando t cnica padr o 9 O ndice de massa corporal IMC foi calculado como IMC kg m PA altura Valores de IMC abaixo de 18 5 ou igual ou superior a 30 foram considerados valores de risco desnutri o e obesidade respectivamente Enfermeiras treinadas realizaram a avalia o de risco nutricional segundo o question rio desenvolvido por Kovacevich As informa es sobre o per odo pr operat rio tais como uso de antibi ticos EV infec o pr operat ria foram coletados de forma retrospectiva a partir do prontu rio m dico pela mesma equipe que acompanhou o per odo p s operat rio Per odo intra operat rio Foi solicitado ao cirurgi o o preenchimento de um question rio padronizado com informa es sobre o tipo e dura o da cirurgia perda estimada de sangue e quantidade de transfus o de plasma e sangue Tamb m foram solicitadas informa es sobre a ocorr ncia de perfura o choque e hemorragia Per odo p s operat rio Os pacientes foram monitorados durante o per odo p s operat rio at
33. Stele alte 161 OUP STIONAR IO DOA NE OT ao atest ta aca e ce tac a 167 ANEXO Sia ed Cr E o aces te eee oe saa DR o tee AAT 168 vi MANUAL DE INSTRU ES sura sita a aot a A RA oN elt a Nae 168 QUESTION RIO DO ANEXO Bro tesco efa cc fab db Oe tunes a DN Sle 177 ANEXO 9 A E O I T OAO E N N E E N A cossesosSecseost 180 MANUAL DE INSTRUCOE Scun mia n e a OT 180 QUESTIONARIO DO ANEXO 9 icc cccirnesccyscscontvsuessccvedvecstuvvonsceteutdsstyseevssutedveoseutountsngerddecevtoneesnven 183 ANEXO 10 riapre aa AA EAEE E aA ENANA A E EAEE EA AT ERA EAA E ERRARE 184 MANUAL DE INSTRU ES inte n todo temas a o htt 184 QUESTIONARIO DO ANEXO LO ech cctdesessteceseetinat A E E E EE 189 ANEXO DT scvccsscsssssnwostescenssonessescencscessvnnseyssenescssoswessescescesssocsossescenesosscenessescendebssouwessyscenesseseseessescentsos 190 ANEXO 12 csiccscsscttssecssicesetissscssscevebeetastecentcesocsetstsccestctseseetastecestcevocsstatsecsstceseesetastecestsesesencstsssestceseeess 191 ANEXO 13 CAN BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS IDENTIFY MALNUTRITION IN PREOPERATIVE NUTRITIONAL ASSESSMENT cccessesses 192 ABSTRACT csccssssssesssscscssrcscscssscserssssecesresssssssscsesssssccsesesesassssescssnesssscsssesasesssecssneesscsesssasssesesssres 193 ACKNOWLEDGEMENT cccssssssssssscssrcsessssccsesssssscssrescsscsscsasssesesssresessssssceasscssassssenessnssaceasenss 194 INTRODUCT IION cccsscsssssssscsesssssscssrescsssssscsesssese
34. _ _ TRANSF __ __ __ __ ANEXO 8 ENTRADA DO PACIENTE NO PER ODO P S OPERAT RIO MANUAL DE INSTRU ES Estado pr operat rio e procedimentos de preparo Preencha o cabe alho com os dados corretos para posterior identifica o do paciente N o numere o paciente no canto esquerdo superior da p gina isso ser feito posteriormente Coloque seu nome para confer ncia se for necess rio Toda essa parte inicial diz respeito ao per odo pr operat rio Dever ser feita uma pesquisa das prescri es e evolu es desde o dia da interna o at o pr anest sico A p gina 1 do anexo 8 Estado pr operat rio e procedimento de preparo uma folha nica por paciente e dever ser preenchida pelo acad mico com as informa es dispon veis no prontu rio Em casos de d vidas ou na falta de algum dado procure a investigadora principal para maiores esclarecimentos Estado pr operat rio e procedimento de preparo Antibi ticos EV 24h pr cirurgia 0 n o 1 sim Antibi ticos VO 24h pr cirurgia 0 n o 1 sim Dever o estar prescritos no dia anterior cirurgia para serem considerados profil ticos ao procedimento Preparo intestinal mec nico 72h pr 0 n o 1 sim Essas respostas dever o ser retiradas do prontu rio das prescri es de at 72 horas pr cirurgia Todos os tipos de enema dever o ser considerados 168 Diabetes 0 n o 1 sim Presen a de prescri o de i
35. __ deixou de fazer a maioria das coisas movimenta se apenas dentro de casa permanece a maior parte ou todo o tempo na cama NSA 2 1 2 3 8 9 nao sabe informar 4 25 Avalia o Nutricional Subjetiva JA B C ANS __ 129 PCTE III PARTE C PERFIL SOCIO ECON MICO 32 O Sr Sra tem r dio em casa RAD O nao Se sim Um ou mais de um __ radios 1 1 2 2 3 3 gt 4 4 Il 33 Tem televis o colorida em casa TVCOL O n amp o Se sim Uma ou mais de uma televis es 1 2 2 3 3 4 gt 4 5 IJ 34 O Sr ou sua familia tem carro AUTO 0 n amp o Se sim Um ou mais de um _ carros 1 2 2 4 3 5 gt 4 5 __ 35 Quais destas utilidades dom sticas o Sr Sra tem em casa Aspirador de p O Jn o 1 Jsim ASPIPO __ Maquina de lavar roupa O nao 1 sim MAQLAV Videocassete 0 Jn o 2 sim VIDEO __ 36 Tem geladeira O nao 2 sim 37 Tem freezer separado ou geladeira duplex 0 n o 1 sim 38 Quantos banheiros tem em casa O nenhum Se sim Um ou mais deum __ banheiros 1 2 2 3 gt 3 4 39 O Sr Sra tem empregada dom stica em casa DOMEST 0 nenhuma Se sim Uma ou mais de uma __ empregadas 1 2 gt 2 4 Il Qual o ltimo ano de estudo do chefe da fam lia ESCOLA nenhum ou prim rio incompleto _ at a 4 s rie antigo prim rio ou ginasial primeiro grau incompleto Ginasial pri
36. altera es funcionais que precedem as altera es na composi o corporal e expressam maior risco nutricional que a perda de peso isoladamente Desta forma a avalia o nutricional objetivando a avalia o de risco do paciente cir rgico torna se incompleta se n o incorporar tamb m a avalia o funcional A avalia o nutricional subjetiva ANS um m todo que leva em conta a presen a de altera es funcionais mas tem como uma de suas principais desvantagens o fato da sua acur cia depender da experi ncia do observador e ser um m todo subjetivo tornando dificil seu uso na monitoriza o do paciente Outro m todo que incorpora avalia o funcional e morfol gica a imped ncia bioel trica bioimped ncia ou imped ncia biol gica IB ou bioelectrical impedance analisys BIA na literatura de l ngua inglesa um m todo port til de avalia o da composi o corporal que surgiu na ltima d cada A partir da 92 imped ncia bioel trica s o obtidas a resist ncia R e react ncia Xc durante a passagem de uma corrente el trica de baixa amplitude A resist ncia inversamente proporcional quantidade de gua corporal e a partir deste princ pio f rmulas de regress o foram desenvolvidas para a estimativa dos compartimentos corporais Por sua vez a react ncia estaria mais relacionada com a estrutura e fun o das membranas celulares podendo desta forma representar uma avalia
37. basta apenas definir h quanto tempo a mudan a ocorreu sendo significativa se tiver sido mais de 2 semanas 02 semanas Se o tempo for referido em meses multiplicar por 4 se for referido em 1 ano contar como 52 semanas Aqui tamb m um ano deve ser o tempo m ximo 52 semanas se for maior o per odo deve ser preenchido o item gt 52 semanas 24 O que consegue fazer depois que ficou doente 1 as mesmas coisas s que mais devagar e com mais cansa o 2 deixou de fazer qualquer coisa s caminha dentro de casa 3 fica a maior parte ou todo o tempo na cama 8 NSA 9 n o sabe informar As alternativas de 1 a 3 podem ser lidas para que o paciente identifique se com a sua situa o atual Notar que existe restri o funcional progressiva da alternativa 1 para a 3 Tentar obter do paciente a informa o de altera o de atividade pela doen a atual se tiver havido diminui o da atividade espont nea ou n o A alternativa 8 ser para aquele paciente que n o tenha modificado suas atividades e a 9 quando se desconhece a atividade do paciente 124 25 Avalia o Nutricional Subjetiva JA B JC Deve ser feita baseada nas quest es respondidas acima e na avalia o do exame f sico No exame f sico dever o ser observadas as perdas de massa muscular e de tecido celular sub cut neo bem como a presen a de edemas Considerar tamb m o grau de stress relacionado a
38. de valida o da ANS descritos na literatura nas ltimas duas d cadas de seu uso M todos Foi realizada uma revis o sistem tica na Medline utilizando o descritor subjective global assessment e selecionado os trabalhos mais relevantes Resultados Por se tratar de um m todo subjetivo a precis o do m todo depende da experi ncia do observador Por m quando usado por observadores experientes o m todo apresenta boa precis o diagn stica A ANS foi validada atrav s da valida o convergente onde o m todo foi comparado com outros m todos objetivos de avalia o nutricional e da valida o preditiva mostrando que a t cnica identificou pacientes de alto risco para desenvolver complica es p s operat rias Conclus o A ANS tem se mostrado uma boa op o na avalia o nutricional de pacientes cir rgicos e algumas modifica es t m sido sugeridas para o uso do m todo tamb m em outras especialidades A experi ncia do observador de extrema import ncia uma vez que dela depende a precis o do m todo 35 Abstract Background The Subjective Global Assessment SGA is a clinical method for nutritional assessment that considers not only body composition alterations but also changes in physiological function The method is simple inexpensive and non invasive and it can be performed at bedside and its use was described for the first time almost two decades ago Aim To review the validity studies of SGA des
39. de baixo custo possui boa sensibilidade e especificidade para identificar pacientes desnutridos graves Embora de grande utilidade na avalia o inicial a avalia o subjetiva n o serve como par metro de acompanhamento do estado nutricional do paciente A avalia o de composi o corporal por imped ncia bioel trica outro m todo de baixo risco e custo que vem tendo sua efic cia comprovada na avalia o nutricional Em algumas situa es cl nicas sua capacidade para avalia o da composi o corporal compara se obtida pela t cnica de dilui o de is topos radioativos Embora sejam relatadas limita es na capacidade de determinar mudan as na gua corporal no paciente cir rgico a imped ncia bioel trica realizada de forma seriada parece detectar pacientes com fal ncia de m ltiplos rg os e pior progn stico tornando se desta forma um exame til para seguimento do paciente no per odo p s operat rio O desenvolvimento de novas t cnicas que permitam a participa o de outros profissionais envolvidos no cuidado do paciente na triagem nutricional tamb m tem 8 23 apresentado bons resultados Atrav s de recursos simples e econ micos como a avalia o nutricional subjetiva t cnicas de triagem e composi o corporal podemos identificar aqueles pacientes que se beneficiar o da terapia nutricional tanto no per odo pr operat rio 17 como planejamento no p s operat rio precoce Desta fo
40. de identificar aqueles pacientes com maior risco de complica es associadas ao estado nutricional durante sua interna o avalia o de risco nutricional Desta forma a avalia o nutricional seria um instrumento tanto progn stico como diagn stico A capacidade progn stica do teste foi demonstrada em v rios estudos nos quais os pacientes identificados como desnutridos graves pela ANS tiveram mais complica es 3 15 19 14 24 5 Pest 14 24 e maiores custos hospitalares Por outro infecciosas maior mortalidade lado apenas os pacientes considerados desnutridos graves pela ANS se beneficiaram da terapia nutricional pr operat ria em estudo multic ntrico realizado em pacientes cir rgicos Evidenciou se tamb m que a habilidade da ANS em prever complica es depende da popula o estudada Em pacientes cl nicos Naber e colaboradores demonstraram que os pacientes desnutridos graves tiveram maior risco de complica es por m fatores como idade tipo e gravidade de doen a podem ter confundido o efeito da desnutri o No ambiente hospitalar o que se denomina desnutri o talvez seja determinado por diversos fatores e n o simplesmente a falta de ingest o inadequada de calorias prote nas e micronutrientes Assim o diagn stico de desnutri o br 39 atrav s da ANS seria na verdade um marcador do estado de sa de sendo a desnutri o grave um indicador da gravidade da
41. de pacientes cir rgicos utilizaram a avalia o nutricional subjetiva como m todo para identifica o do paciente de risco nutricional Conclus o A ANS tem se mostrado uma boa op o na avalia o nutricional de pacientes cir rgicos e algumas modifica es t m sido sugeridas para o uso do m todo tamb m em outras especialidades A experi ncia do observador de extrema import ncia uma vez que dela depende a precis o do m todo 56 Abstract Background The Subjective Global Assessment SGA is a clinical method for nutritional assessment that considers not only body composition alterations but also changes in physiological function The method is simple inexpensive and non invasive and it can be performed at bedside Although Subjective Global Assessment was developed to assess surgical patients many studies have showed its use in other clinical situations evaluating patients with renal failure patients cancer liver disease as well as elderly and HIV infected patients Aim To review SGA s use in other clinical situations and intervention studies Methods It was performed a systematic review in Medline using subjective global assessment as search term and the most relevant papers were selected Results It was found SGA modifications to be applied in renal failure patients cancer and liver disease with good results In patients with cancer SGA has been used to identify patients who are at higher nutr
42. de peso de 5 em 1 ano j clinicamente significante no paciente geri trico sendo sugerido que para a interpreta o da perda de peso em 6 meses na ANS qualquer perda de peso seja considerada significativa Pacientes HIV positivos A ANS tamb m tem sido utilizada na avalia o nutricional de pacientes HIV 25 sy ja que pode ser realizado por profissionais n o m dicos como enfermeiras e nutricionistas positivos O m todo torna se til principalmente em pacientes ambulatoriais A ANS associou se significativamente com outros m todos objetivos de avalia o nutricional tamb m nesta popula o Pacientes HIV positivos considerados desnutridos graves pela ANS apresentaram valores significativamente menores de 5 albumina s rica e contagem de linf citos CD4 e altera es na composi o corporal Em estudos prospectivos a ANS mostrou se til no acompanhamento de pacientes ambulatoriais infectados com o HIV O m todo demonstrou ser sens vel para detectar piora no seu estado nutricional sendo que esta se correlacionou 61 significativamente com piora na classifica o CDC para a doen a Neste estudo por m a desnutri o diagnosticada pela ANS foi subestimada quando comparada com a perda de peso isoladamente como crit rio diagn stico Interven es A ANS parece ser capaz de identificar adequadamente os pacientes de maior risco de apresentarem complica es p s operat rias ou em si
43. de qualidade 6 Anexo 7 Por motivos ticos n o foi poss vel realizar controle de qualidade nas informa es referentes ao per odo trans operat rios fornecidos pelo pr prio cirurgi o ou residentes 7 Anexo 8 9 e 10 Durante o estudo foi realizada a verifica o das informa es coletadas pela equipe 7 estudantes de Medicina em 10 dos casos pela IP Al m disso todos os question rios foram revisados pela IP antes da digita o dos dados sendo que os casos de d vidas foram esclarecidos mediante consulta ao prontu rio hospitalar do paciente 2 4 3 Reuni es com as equipes Foram realizadas reuni es semanais com as equipes para discuss o dos eventuais problemas e entrega do material preenchido Para evitar que coment rios sobre as avalia es do per odo pr operat rio pudessem influenciar as equipes de controle p s operat rio as reuni es foram realizadas separadamente em uma delas a IP encontrava se apenas com a equipe 7 e em outra com as demais equipes exceto equipe 6 3 Digita o Antes da digita o todos os anexos foram revisados e codificados pela IP Ap s a IP e uma das entrevistadoras realizaram dupla digita o dos dados com compara o feita atrav s do software Epilnfo vers o 6 02 1994 CDC USA A seguir os dados foram transferidos para o programa Stata vers o 6 0 1999 Texas USA Stata Corporation Foi realizada a limpeza dos dados e recodifica o das vari veis
44. do hospital ou dieta industrializada Na primeira coluna anotar apenas a via utilizada conforme consta na prescri o Se n o houver especifica o pergunte nutricionista ou orientadora Oferta cal rica NE 3 O nenhuma Ver tabela 4 A tabela 4 especifica a oferta cal rica da nutri o enteral Essa tabela procura cobrir todas as prescri es mais comumente utilizadas tanto os volumes padronizados como as dietas industrializadas padronizadas neste hospital Sempre verifique com a nutricionista se realmente o paciente recebeu todas as dietas prescritas Pode ter havido alguma intercorr ncia como por exemplo pausa para 155 exames ou retirada acidental da sonda e com isso nem sempre a dieta planejada foi oferecida O que realmente conta aquilo que o paciente realmente recebeu Fa a as adapta es necess rias conforme a situa o Na d vida procure o aux lio da orientadora para volumes diferentes antes do preenchimento definitivo Oferta cal rica NP 4 0 nenhuma Ver tabela 5 EE A nutri o parenteral est sempre prescrita e especificada por volume geralmente em ml hora Aqui tamb m vale o racioc nio nem sempre o prescrito o recebido Mas para efeito do trabalho ser anotado o volume prescrito ou seja o m ximo que o paciente receber por via parenteral Devem ser utilizados os valores que cons
45. eletiva de m dio ou grande porte do trato digestivo no per odo de janeiro a novembro de 1998 ser contatado por um membro da equipe que ir verificar a elegibilidade do paciente Caso os crit rios de inclus o sejam preenchidos ser o explicados os objetivos e m todos do estudo e ser feito o convite para a participa o do paciente Ap s a obten o da concord ncia por escrito ser o coletadas informa es conforme descrito a seguir 5 1 1 Fase Interna o 1 48 horas Informa es gerais e avalia o nutricional inicial o Informa es gerais atrav s do question rio geral onde constam informa es sobre dados demogr ficos e s cio econ micos o Avalia o nutricional subjetiva mediante question rio padronizado o Avalia o antropom trica por aferi o de peso altura e pregas cut neas tr ceps b ceps subescapular e supra il aca o Avalia o da composi o corporal massa magra e gordura por meio de Imped ncia bioel trica 5 1 2 Fase Il Pr operatoria Levantamento de dados de prontuario o Registro de dados laboratoriais do prontu rio do paciente solicitados pelo m dico assistente no per odo pr operat rio hemograma leucograma e prote nas totais e albumina s rica quando dispon vel 11 o Registro di rio da dieta prescrita pelo m dico buscando per odos de Jejum pr operat rios para exames preparos cir rgicos etc ou dietas incompletas l quid
46. enteral e iniciou VO l quida incompleta conta se como um dia para a nutri o enteral e um dia para a dieta l quida Quando em dieta n o l quida o paciente teve mais de 5 dias seguidos com aceita o insatisfat ria lt 60 NCB 0 n o 1 sim Se sim por quantos dias _ dias Verifique atrav s da ltima linha do Anexo 5 Oferta cal rica total se houve mais de 5 dias consecutivos preenchidos com o c digo 0 insatisfat ria Note que em caso de dieta l quida a oferta automaticamente n o deve cobrir as necessidades cal ricas do paciente mesmo que a aceita o tenha sido total Por esse motivo conte apenas se a dieta n o tiver sido l quida Em caso de resposta negativa a pr xima quest o deve ser preenchida com o c digo 88 n o se aplica Se a resposta foi afirmativa complete a quest o com o n mero de dias de dieta com aceita o insatisfat ria note que o n mero deve ser gt 5 188 PACTE __ ANEXO 10 R QUESTION RIO _ AVALIA O NUTRICIONAL PRE OPERATORIA Pacte n Registro SAME _ _ _ _ _ _ _ Protocolo de interna o ___ _ _ _ _ Nome 1 Quantos dias o paciente ficou internado no pr operat rio Il DPRE 2 Eno p s operat rio dias DPOS 3 Houve evolu o normal da dieta no per odo p s operat rio EVPOSOP __ O nao 1 sim E 4 O paciente permaneceu mais de 72 horas em dieta l
47. investigadora principal entrar em contato para comunicar se houver algum caso de interna o noite com cirurgia logo pela manh Nessa situa o a antropometria dever ser feita antes da cirurgia de prefer ncia noite pois o paciente ir para o bloco cir rgico antes das 6 h e dever nesse hor rio realizar imped ncia bioel trica Caso a cirurgia n o seja imediata o paciente deve ser avaliado nas primeiras 72 horas de interna o Todo paciente que estiver na lista deve ser avaliado A avalia o antropom trica deve ser repetida a cada 7 dias caso o paciente ainda esteja no per odo pr operat rio Para isso deve ser controlado pelo mapa semanal se o paciente j foi operado ou n o Na reuni o semanal dever o ser entregues todas os anexos dos pacientes da semana Procure manter esta entrega em dia para n o atrasar o trabalho das equipes A seguir ser discutido detalhadamente o preenchimento do question rio 3 Para a realiza o das pregas cut neas baseie se no texto e nas figuras da folha em anexo REALIZA O DAS PREGAS As pregas dever o ser realizadas diretamente sobre a pele devendo ser solicitado ao paciente a retirada de roupas que atrapalhem o exame Caso seja uma 141 enfermaria v rios leitos e acompanhantes veja a necessidade de providenciar um biombo para garantir a privacidade do paciente As pregas dever o ser realizadas no membro n o dominante na maioria das vezes
48. mais bem explicado por algumas vari veis que permaneceram significativas no modelo final como idade presen a de neoplasia ou mesmo o ngulo de fase A an lise de regress o log stica por utilizar a raz o de odds como medida de efeito superestima a associa o medida pela raz o de preval ncias quando o desfecho estudado fregiiente preval ncia maior que 10 Nesta situa o a regress o de Poisson mais adequada para estimar a raz o de preval ncias ou de incid ncias De fato como pudemos observar apesar de serem mantidas as mesmas vari veis no modelo final a magnitude do efeito foi menor na regress o de Poisson Fatores n o nutricionais como idade presen a de neoplasia e comorbidade associada t m sido apontadas como vari veis progn sticas importantes de 42 5153 e podem falsear o efeito preditivo das complica es p s operat rias RE Se 5 27 49 54 56 vari veis nutricionais se n o forem devidamente controladas No presente estudo as analises multivariadas Tabela 3 foram realizadas seguindo um modelo conceitual sendo estes fatores sexo idade presen a de neoplasia e infec o dist ncia considerados como poss veis determinantes da desnutri o Houve uma diminui o da magnitude do efeito e perda de signific ncia estat stica da vari vel idade na regress o log stica e de Poisson provavelmente por seu efeito ser parcialmente mediado pela presen a de neoplasia
49. mostrou se independente da idade tempo de tratamento e dose de eritropoetina Neste mesmo estudo par metros como a albumina e ferritina apenas se mostraram significativamente diferentes naqueles pacientes classificados como desnutridos graves pela ANS Al m de apresentar valida o convergente com par metros objetivos utilizados na avalia o nutricional a ANS tamb m se mostrou associada com citocinas catab licas e fatores de crescimento anab licos Num estudo em 20 pacientes renais cr nicos foram encontrados valores significativamente menores de IGF 1 fator de crescimento semelhante insulina com propriedades anab licas e valores significativamente maiores de TNF a fator de necrose tumoral a citocina 43 pr inflamat ria catab lica entre aqueles pacientes considerados desnutridos pela ANS Tamb m em pacientes com insufici ncia renal aguda Fiaccadori e colaboradores encontraram diferen as significativas entre os valores m dios da prega cut nea do triceps rea muscular do bra o albumina transferrina pr albumina e linf citos totais entre as tr s categorias da ANS Em pacientes com infec o por HIV Bowers e colaboradores demonstraram existir associa o significativa com tend ncia linear entre as categorias de ANS e albumina s rica lt 3 5g dl e linf citos CD4 lt 100 ul enquanto nenhum paciente considerado bem nutrido pela ANS possu a albumina ou linf citos CD4 alterados nos p
50. ncias na literatura a este respeito provavelmente se explica pelo fato de que as pessoas com maior escolaridade e que residem com companheiro recebem cuidado mais precoces 100 A presen a de comorbidade associada per odo pr operat rio maior que 72 horas e uso antibi ticos endovenosos no per odo pr operat rio tamb m mostraram associa o significativa com a maior morbidade p s operat ria na an lise bruta podendo ser marcadores da gravidade da doen a Por m a associa o deixou de ser significativa na an lise multivariada provavelmente por seu efeito ser melhor explicado pelas demais vari veis que permaneceram no modelo presen a de neoplasia infec o dist ncia e ngulo de fase Todas as vari veis indicativas de avalia o do estado nutricional perda de peso acima de 10 ANS avalia o pela enfermagem ngulo de fase e raz o MEC MCC apresentaram associa o significativa com a ocorr ncia de complica es p s operat rias na an lise bruta Os pacientes identificados como de risco nutricional por estes m todos tiveram de 2 a 6 7 vezes mais complica es que os outros Isto indica que as t cnicas utilizadas na avalia o nutricional ou de risco nutricional podem ter valor progn stico no paciente cir rgico V rios autores identificaram a perda de peso associada ou n o a valores anormais de albumina como um fator progn stico importante no paciente 28 30 cir rgico enquanto que Wi
51. no emprego N o esquecer de incluir bab s motoristas cozinheiras copeiras e arrumadeiras considerando sempre os mensalistas 34 Qual o ltimo ano de estudo do chefe da fam lia 0 nenhum ou prim rio completo 1 at a 4 s rie antigo prim rio ou ginasial primeiro grau go p g p S incompleto 2 Ginasial primeiro grau completo ou colegial segundo grau incompleto 3 Colegial segundo grau completo ou superior incompleto 4 Superior completo A defini o de chefe de fam lia ser feita pelo pr prio paciente geralmente se considerando o esposo ou na falta deste o filho mais velho Deve ser considerado o ltimo ano completado n o cursado Acabadas as quest es agende o exame do peso altura e IB explicando a import ncia de ser mantido o jejum absoluto para o exame 127 PCTE LI ANEXO 1 QUESTIONARIO _ i AVALIA O NUTRICIONAL PRE OPERATORIA PARTE A DADOS PESSOAIS As primeiras 12 quest es dever o ser preenchidas com os dados colhidos da ficha de interna o prontu rio e confirmadas com paciente e ou familiares 1 Paciente n Quarto PCTE 2 Protocolo de Internagao PROTOC 3 Registro SAME SAME 4 Nome completo 5 Telefone para contato __ 6 Sexo 1 Masculino 2 Feminino SEX 7 Cor 1 Branca 2 N o branca COR 8 Estado civil 1 solteiro 2 com companheiro casaso 3 vi vo ESTCI
52. o n mero de semanas principalmente se tiver sido superior a duas semanas Se a mudan a tiver ocorrido h alguns dias a resposta deve ser 88 NSA Preencha as duas casas m nimo 2 semanas 02 semanas m ximo 52 semanas Se a informa o de mudan a tiver sido dada em meses multiplique por 4 ex 6 meses 24 semanas se tiver sido por ano considere o ano como 52 122 semanas e a partir dai use o s mbolo gt antes de 52 semanas OBS aqui o interesse de mudan a aguda no m ximo no ltimo ano 20 Qual o tipo de comida que o Sr Sra come ultimamente ler as alternativas 1 comida da casa mas em menor quantidade que normalmente comia 2 comida passada no liquidificador ou leite com suplementos nutricionais 3 sopas ralas ou caldos 4 n o consegue comer ou engolir nada 5 outro tipo de comida 8 NSA 9 n o sabe dizer As respostas dos itens 1 2 3 e 4 podem ser lidas para auxiliar a resposta do paciente Na resposta 1 n o precisa ser feita comida especial para o paciente houve apenas diminui o na quantidade na resposta 2 h refer ncia da passagem da comida no liquidificador ou a suplementa o com leite o item 3 geralmente refere se a sopas e caldos bem ralinhos n o sendo poss vel deglutir nada mais espesso O item 4 refere se ao jejum ou quase jejum e l quidos de forma irregular O item 5 referido principalmente para aquele
53. oriente para utilizar o item f que ser posteriormente classificado Tipo de anastomose 0 n o realizada 1 manual 2 mec nica Caso tenha sido realizada alguma anastomose optar pela resposta 1 ou 2 Se n o responder O 165 Complica es intra operat rias Hipotens o choque 0 nao 1 sim S o referidos na folha de controle da anestesia Hemorragia 0 Jn o 1 sim Ocorr ncia de sangramento anormal para aquele determinado procedimento detectado pelos crit rios do cirurgi o Perfura es com rafia 0 n o 1 sim Ocorr ncia de perfura es em al as com rafias associada ou n o Outras Caso tenha ocorrido alguma outra complica o n o listada use este espa o para cit la Participa o de residentes 0 n o 1 aux lio HM procedimento A resposta n o implica realiza o de cirurgia por equipe sem residentes o item 2 significa que os procedimentos b sicos principalmente ressec es e anastomoses foram realizados pelo residente Tipo de Anestesia 1 geral 2 peridural 3 raqui Anote o procedimento anest sico realizado Dura o da cirurgia minutos Dura o do procedimento cir rgico segundo crit rios do cirurgi o Transfus o sangu nea _ ml Refer ncia transfus o sangu nea realizada ou solicitada na sala durante o procedimento cir rgico A transfus o poder terminar ap s o paciente sair da sala 166 PACTE
54. p Atte Onde XB 4 16 sexo masculino x 0 96 compl casado x 0 88 idade de 40 a 59 x 1 10 ou idade gt 60 x 1 66 neoplasia maligna x 1 27 infec o pr operat ria x 1 60 AF 0 8 a 0 d p x 2 06 ou AF gt 0 8 d p x 1 49 Desta maneira uma mulher casada com menos de 40 anos de idade sem neoplasia ou infec o pr operat ria e com AF maior ou igual m dia seria a condi o de menor risco p s operat rio probabilidade de complica o 0 6 Por outro lado um homem sem companheira com mais de 60 anos com neoplasia maligna e infec o pr operat ria com AF gt 0 8 d p teria probabilidade de 96 7 de apresentar complica es em seu per odo p s operat rio 99 Discuss o A desnutri o pr operat ria est associada a maior morbidade e mortalidade principalmente ap s cirurgias no trato digest rio No entanto os estudos demonstram que a terapia nutricional perioperat ria diminui a morbidade e a mortalidade apenas quando realizadas em pacientes gravemente desnutridos Um dos maiores desafios da nutri o cl nica atualmente a escolha do melhor m todo para identificar este paciente de risco nutricional considerando tamb m outras vari veis n o nutricionais que possam estar contribuindo para o desfecho O presente estudo confirmou a alta preval ncia de desnutri o numa popula o cir rgica Devido log stica do trabalho sendo respeitado o per odo pr
55. percentage of body cell mass However there was only fair overall agreement between SGA and BIA estimates The ROC curves for phase angle suggested the test was either too sensitive or too specific No alternative cut off points resulted in suitable tests that could provide an SGA alternative Conclusions Although not in close agreement with SGA the results suggest that there are some alterations in tissue electrical properties with malnutrition that can be detected by BIA New cut off points may be needed for application of BIA as a complementary method in the nutritional assessment of surgical patients Key words nutritional assessment diagnostic methods bioelectrical impedance analysis subjective global assessment phase angle surgical patients adults 193 Acknowledgements We d like to thank to Santa Casa de Miseric rdia de Pelotas and the surgeons F lix A I Santos Luiz O M Abreu Renato Al Alam Eduardo Rotta Marcelo Rocha Renato A Silva M rio Simon Bruno Hellwig Andr Haack Jo o Luiz M Rosa Jo o B Galv o Gengis K Camargo Nilton Gomes Luiz Bacchilli Alexandre Brito and Jorge Moshoutis who allow us to assess their patients 194 Introduction The prevalence of malnutrition in hospitalized patients has been the subject of many papers in the last 20 years Studies from many centers have reported prevalence varying between 30 and 50 in clinical and surgical patients Malnutrition in hospit
56. por mais de 2 dias V mitos gt 5 dias Ingest o reduzida lt metade da ingest o normal por gt 5 dias A parte B deve ser preenchida mediante informa es obtidas diretamente do paciente ou do prontu rio m dico Note que em caso de diarr ia v mitos e ingest o reduzida os crit rios s o os seguintes Diarr ia presen a de mais de 3 evacua es l quidas ocorrendo de maneira cont nua por pelo menos 2 dias consecutivos Epis dios espor dicos e aumento na frequ ncia de evacua es de fezes de consist ncia n o l quida n o ficam caracterizados como diarr ia V mitos apenas ser o considerados epis dios de v mitos que tenham ocorrido 134 por no m nimo 5 dias consecutivos Epis dios espor dicos de v mitos n o t m import ncia para essa avalia o n o devendo ser considerados Ingest o reduzida questione diretamente do paciente ou verifique a hist ria do prontu rio sobre refer ncia de redu o significativa na ingest o Deve ter sido notado que o paciente est ingerindo menos da metade do que costumava Nesta quest o importante a contra checagem da resposta com familiares Como na quest o anterior somente assinale uma ou mais de uma alternativa em caso afirmativo podendo neste caso assinalar na Parte E como paciente de risco Em caso negativo n o marque nada e siga para a parte C PARTE C PADR O DE PESO CORPORAL IDEAL Compare o peso atual do paciente e sua
57. preval ncia de desnutri o nestes pacientes Estudos prospectivos realizados em pacientes renais utilizando a ANS mostraram que o m todo tamb m tem valor progn stico nesta popula o Em pacientes com insufici ncia renal aguda Fiaccadori e colaboradores mostraram que o diagn stico de desnutri o realizado atrav s da ANS associa se com maior morbi mortalidade e maior custo hospitalar Em pacientes renais cr nicos a piora do estado nutricional avaliada pela ANS associou se com aumento de mortalidade em pacientes que realizam di lise peritoneal por m n o se confirmou como fator que s 6 23 influencie a sobrevida destes pacientes nos estudos de Maiorca e colaboradores 24 Kalantar Zadeh e colaboradores adaptaram a ANS de forma a torn la um m todo quantitativo que pudesse ser utilizado em pacientes submetidos di lise Cada item pontuado de acordo com a intensidade da altera o encontrada variando de normal 1 a muito grave 5 Um escore de desnutri o obtido atrav s da somat ria dos pontos obtidos nos sete itens sendo que os pacientes normais t m valores baixos pr ximo a sete e os gravemente desnutridos t m valores pr ximos a 35 Um aumento no escore durante a monitoriza o do paciente seria indicativo de uma piora no estado nutricional A ANS quantitativa correlacionou se significativamente com medidas antropom tricas e bioqu micas necessitando estudos lon
58. quida LIQUID O nao 1 sim nopr 2 sim no p s pre 5 Se sim quantos dias dias total 6 Recebeu suplementa o proteico cal rica durante este per odo SUPCAL O Jn o pule para a quest o 8 1 sim Se sim que tipo 1 suco albuminoso 2 Batida TIPSUP __ 3 outros 7 Quantas vezes no m nimo foi prescrito o suplemento __ vezes VEZSUP 8 Quantos dias recebeu de cada dieta no p s operat rio Jejum _ DJEJ __ Liquida incompleta __ DLIQIN __ Liquida completa _ DLIQCOMP __ Pastosa DPAST __ Branda l DBRAND Geral I DGERAL __ Suplementos _ DSUPL __ Nutri o enteral _ DNENT __ Nutri o parenteral B DNPAR __ 9 Quando em dieta n o l quida o paciente teve mais de 5 dias VOINSAT __ seguidos com aceita o insatisfat ria lt 60 NCB O nao 1 sim Se sim por quantos dias __ __ dias DVOINS __ 189 QUEST _ ANEXO 11 TERMO DE CONCORD NCIA Concordo com a participa o dos meus pacientes cir rgicos no projeto de tese de Mestrado Avalia o do estado nutricional pr operat rio e sua rela o com complica es p s operat rias em cirurgia do aparelho digestivo Estou ciente de que 1 Todas as informa es coletadas ser o utilizadas apenas para fins de pesquisa sendo garantido o car ter sigiloso das mesmas 2 O paciente dever assinar um termo de concord ncia par
59. recusavam se se deslocar do quarto principalmente pela manh em jejum Foi ent o providenciada a aquisi o de balan a digital port til para que o paciente pudesse ser avaliado beira do leito 2 3 Trabalho de Campo A partir de abril de 1998 foi iniciada a coleta dos dados Nos primeiros meses de trabalho a entrada de pacientes ficou muito aqu m do previsto devido a alguns fatores imprevistos e incontrolaveis e mudan a de cidade de um dos cirurgi es com maior demanda cir rgica o reforma da enfermaria cir rgica restringindo de maneira significativa os leitos dispon veis para as interna es pelo Sistema Unico de Sa de SUS e aumento das cirurgias realizadas por via laparosc pica reduzindo com isso o volume de cirurgia de m dio porte mais comum colecistectomia Devido a esses fatores o trabalho de campo teve sua dura o aumentada at novembro de forma a obter o n mero necess rio de pacientes Ap s o m s de maio houve estabiliza o na entrada dos pacientes at o final do per odo do estudo A figura 2 apresenta o fluxograma de recrutamento de pacientes salientando perdas e exclus es 28 Durante o per odo de abril a novembro de 1998 foram realizadas 2808 interna es cir rgicas na Santa Casa de Miseric rdia de Pelotas exclu das as interna es obst tricas e pedi tricas Desses 242 pacientes preencheram inicialmente os crit rios de elegibilidade para o estudo Durante esse per od
60. ser verificada diariamente em pelo menos dois hor rios no Servi o de Interna o Hospitalar sendo realizada uma verifica o adicional nas Unidades de Interna o de interesse enfermarias cir rgicas e unidades de Conv nios Nas 48 horas seguintes os pacientes ser o avaliados por um dos membros da equipe que ir verificar a elegibilidade do paciente Ser o considerados eleg veis os pacientes adultos maior de 18 anos com previs o de cirurgia de m dio ou grande porte do aparelho digestivo Ser o exclu dos os pacientes operados em 13 situa es de urg ncia com interna o hospitalar ou cirurgia nos ltimos 30 dias com presen a de doen as org nicas graves ou progn stico de sobrevida menor que 90 dias Os objetivos e a metodologia do estudo ser o explicados aos pacientes eleg veis sendo solicitada sua concord ncia por escrito Em seguida ter in cio a Fase I do estudo com a realiza o da entrevista geral do paciente e a aplica o dos question rios de avalia o nutricional subjetiva e triagem nutricional A antropometria ser realizada por uma nutricionista da equipe nas primeiras 72 horas m 2 25 de interna o conforme padroniza o A avalia o da composi o corporal por imped ncia bioel trica tamb m ser realizada nas primeiras 48 horas de interna o pela manh antes do caf ou em outro per odo de jejum que o paciente necessite para a realiza o de outros exames segundo padr
61. surgery JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987 11 440 446 66 10 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP Johnston N Whittaker S Mendelson RA Jeejeebhoy KN What is subjective global assessment of nutritional status JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987 11 8 13 11 Detsky AS Nutritional status assessment does it improve diagnostic or prognostic information Nutrition 1991 7 37 38 12 Ek A C Unosson M Larsson J Ganowiak W Bjurulf P Interrater variability and validity in subjective global assessment of elderly patients Scan J Caring Sci 1996 10 163 168 13 Enia G Sicuso C G GA Zoccali C Pustorino D Biondo A Subjective global assessment of nutrition in dialysis patients Nephrol Dial Transplant 1993 8 1094 1098 14 Faintuch J Cohen RV Machado MCC Pinotti HW Avalia o nutricional subjetiva de pacientes cir rgicos com c ncer Rev Paul Med 1988 106 155 160 15 Fiaccadori E Lombardi M Leonardi S Rotelli CF Tortorella G Borghetti A Prevalence and clinical outcome associated with preexisting malnutrition in acute renal failure a prospective cohort study J Am Soc Nephrol 1999 10 581 593 16 Hasse J Strong S Gorman MA Liepa G Subjective global assessment alternative nutrition assessment technique for liver transplant candidates Nutrition 1993 9 339 343 17 Hirsch S Obaldia Nd Petermann M Rojo P Barrientos C Iturriaga H Bunout D Subjective global assessment of nutritional status furt
62. tinham maior probabilidade de encontrar se em cl nicas de repouso 1 ano ap s a alta hospitalar RO 3 22 IC 1 05 a 9 87 ap s an lise ajustada Em resumo apesar do m todo ter sido desenvolvido para uso em pacientes cir rgicos a ANS teve sua validade preditiva para morbi mortalidade comprovada em diversas situa es cl nicas No entanto deve ser observada a classifica o original do m todo uma vez que a cria o de novas categorias pode alterar sua performance Conclus o Diante da falta de um m todo que possa ser considerado padr o ouro na avalia o nutricional a utiliza o da ANS tem se mostrado uma boa op o principalmente em pacientes cir rgicos onde se deseja avaliar realmente a presen a de risco nutricional pr operat rio Por sua facilidade de execu o al m de sua boa repetibilidade ap s treinamento adequado do observador a ANS vem se tornando o m todo de escolha tamb m em outras situa es cl nicas seja na sua forma original ou ap s adapta es Apesar de possibilitar a participa o de todos os membros da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional na realiza o da avalia o nutricional indispens vel o treinamento adequado de todos os observadores que desejam pratic la pois a precis o do m todo depende da capacidade do observador em detectar as altera es nutricionais significativas atrav s da avalia o subjetiva Devem ser feitas algumas cr ticas a respeito dos est
63. tipo mesmo conjunto com a televis o deve ser considerado 30 Tem geladeira 0 n o 1 sim N o importa o modelo o tamanho etc Tamb m n o importa o n mero de portas ser comentado posteriormente 31 Tem freezer separado ou geladeira duplex O n o 1 sim O que importa a presen a de freezer Valer como resposta sim se for um eletrodom stico separado ou uma combina o com a geladeira duplex com freezer no lugar do congelador 32 Quantos banheiros t m em casa 0 nenhum Se sim Um ou mais de um __ banheiros 126 Todos os banheiros presen a de vaso sanit rio ser o computados mesmo os de empregada e lavabos Para a ANEPE os que est o localizados fora de casa tamb m contam desde que de uso exclusivo da fam lia n o coletivo Para a ABIPEME somente s o computados os localizados dentro do domic lio Dever o ser anotados os totais no local indicados e quantos se localizam fora do domic lio entre par nteses 33 O Sr Sra tem empregada dom stica em casa 0 nenhuma Se sim Uma ou mais de uma __ empregadas Dependendo da apar ncia do entrevistado fica melhor a pergunta Quem faz o servi o dom stico em sua casa Caso ele responda que n o feita pelos familiares geralmente esposa e ou filhas noras ou seja se existe uma pessoa paga para realizar tal tarefa perguntar se funciona como mensalista ou n o pelo menos 5 dias por semana dormindo ou n o
64. vasoativas EV Raramente n o acompanhado de febre Um epis dio de hipotens o isolado n o diagnostica sepsis Como n o se trata de uma situa o facilmente revers vel o quadro pode ser de in cio duvidoso com piora progressiva at n o haver d vidas sobre sua presen a Crit rio de cura t rmino dos antibi ticos do tratamento 171 Deisc ncia de parede 1 s ressutura 2 c ressutura A deisc ncia de parede sempre notada constando nas anota es da enfermagem e na necessidade de ressutura ou n o Pode ser acompanhada de eviscera o neste caso sendo mais comum a ressutura e geralmente aparece na descri o do curativo da enfermagem como parcial total etc Crit rio de cura ressutura cir rgica ou cicatriza o por segunda inten o Pneumonia 1 Cult secre o 2 RX 3 RX e cultura O diagn stico de pneumonia vai ser baseado apenas na presen a de exames confirmat rios Por isso muito importante a evolu o di ria verifique os resultados dos exames pedidos e a institui o de antibi ticos novos assim como a justificativa para o seu uso Crit rio de cura melhora radiol gica e t rmino da antibioticoterapia Insufici ncia Renal 1 Creat gt 5 2 Ur ia gt 80 3 Creat e ur ia A insufici ncia renal diagnosticada atrav s do aumento da ur ia e da creatinina s rica Pode ser ou n o precedida de olig ria tratada com di lise ou n o Crit rios de cura diminui o dos n veis s ricos
65. 0 1 15 1 13 1 16 6 36 6 23 6 50 16 1 15 5 16 6 26 8 25 6 28 0 1 30 1 26 1 35 5 14 4 82 5 46 13 2 10 5 15 8 30 6 26 5 34 6 1 54 1 22 1 86 4 22 3 02 5 43 lt 0 001 0 6 lt 0 001 lt 0 001 Linear trend for means across SGA classes BCM body cell mass BCM as of total weight ECM BCM extracellular mass and body cell mass ratio PA phase angle 209 SPECIFICITY 100 80 60 40 20 0 100 Re 90 o N a SENSITIVITY u 40 30 20 10 Figure 1 ROC curve assessing the best cut off point for phase angle using SGA defined malnutrition as reference for men Area under curve 0 72 210 SPECIFICITY 100 90 so 70 60 50 40 30 20 10 0 100 i 90 80 70 4 60 50 SENSITIVITY 40 30 20 40 10 Figure 2 ROC curve assessing the best cut off point for phase angle using SGA defined malnutrition as reference for women Area under curve 0 83 211 References 1 Butterworth CE The skeleton in the hospital closet Nutr Today 1974 9 4 2 Bistrian BR Blackburn GL Vitale J Cochran D Naylor J Prevalence of malnutrition in general medical patients JAMA 1976 235 1567 3 Bistrian BR Blackburn GL Hallowell E Protein status of general surgical patients JAMA 1974 230 858 4 Hill GL Body composition research implications for the
66. 1 1 FOSFALCALINA 1 1 1 1 1 1 1 1 GAMAGT Spot dolls E E CULTURAS E DATA 160 ANEXO 7 AVALIA O NUTRICIONAL PR OPERAT RIA MANUAL DE INSTRU ES INSTRU ES GERAIS O manual de instru es serve para esclarecer suas d vidas portanto deve estar sempre com voc Recorra ao manual de instru es sempre que surgir alguma d vida Erros no preenchimento do question rio indicar o que voc n o consultou o manual Todas as perguntas devem ser respondidas diariamente ou seja devem ser verificadas no prontu rio e nos registros da enfermagem N o atrase na coleta dos dados pois em caso de d vidas ser mais dif cil solucion las Preencha o question rio sempre a l pis e use borracha para as corre es Os n meros devem ser escritos de maneira leg vel e n o devem deixar d vidas Os n meros devem ser escritos assim 1234567890 A letra tamb m deve ser leg vel pois caso contr rio as informa es n o poder o ser lidas Trate as pessoas do posto de enfermagem com gentileza para que elas possam ajud lo quando necess rio Procure manter em ordem as pastas respeitando as folhas de interna o prescri es e exames Depois de examin las guarde as no local adequado Use avental branco e leve com voc sua pasta onde dever o estar os question rios a serem aplicados no dia o manual de instru es o l pis e a borracha 161 Respeite os
67. 1800 cal 5 250 ml fase 3 6X d Ensure HN Plus 250 ml 6X d 2250 cal 6 300 ml fase 3 6X d Ensure HN Plus 300 ml 6X d 2700 cal 7 350 ml fase 3 6X d Ensure HN Plus 350 ml 6X d 3150 cal 8 30 ml h fase 1 180 ml 4X d Osmolite HN 720 cal 9 40 ml h fase 1 240 ml 4X d Osmolite HN 960 cal 10 50 ml h fase 1 300 ml 4X d Osmolite HN 1200 cal 11 60 ml h fase 1 360 ml 4X d Osmolite HN 1440 cal 12 70 ml h fase 1 420 ml 4X d Osmolite HN 1680 cal 13 80 ml h fase 1 480 ml 4X d Osmolite HN 1920 cal 14 90 ml h fase 1 540 ml 4X d Osmolite HN 2160 cal 15 100 ml h fase 1 600 ml 4X d Osmolite HN 2400 cal 16 110 ml h fase 1 660 ml 4X d Osmolite HN 2640 cal 17 120 ml h fase 1 720 ml 4X d Osmolite HN 2880 cal ml hora TABELA 5 OFERTA CAL RICA NUTRI O PARENTERAL INFUS O VOLUME TOTAL GLICOSE GLICOSE PROTE NA CALORIAS ml 1008 g 252 kcal g 857 50 4 1020 60 1224 72 1428 84 1714 100 8 1836 108 2040 120 2244 132 2448 144 158 kcal totais 1058 1260 1512 1764 2117 2268 2520 2772 3024 PACTE 1 ANEXO 5 AVALIA O NUTRICIONAL PRE OPERATORIA CONTROLE DE DIETOTERAPIA Paciente n Registro SAME Protocolo de interna o Data da cirurgia Nome completo Idade anos Altura cm Peso habitual Peso pr operat rio 3 60 NCB kcal QUESTION RIO DIA DE INTERNA O CONTROLE DA DIETOTERAPIA Dieta via oral Ver tabela 1 Aceita o 1 Ver tabela 2 Supl
68. 19 Forse RA Shizgal HM The assessment of malnutrition Surgery 1980 88 17 20 Nagano M Suita S Fukuoka TY The validity of bioelectrical impedance phase angle for nutritional assessment in children J Pediatr Surg 2000 35 1035 21 Pupim LB Kent P Ikizler TA Bioelectrical impedance analyisis in dialysis patients Miner Electrolyte Metab 1999 25 400 22 Schwenk A Beisenherz A R mer K et al Phase angle from bioelectrical impedance analysis remains an independent predictive marker in HIV infected patients in the era of highly active antiretroviral treatment Am J Clin Nutr 2000 72 496 23 Maggiore Q Nigrelli S Ciccarelli C et al Nutritional and prognostic correlates of biompedance indexes in hemodialysis patients Kidney Int 1996 50 2103 24 0tt M Fischer H Polat H et al Bioelectrical impedance analysis as a predictor of survival in patients with human immunodeficiency virus infection J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995 9 20 25 Mattar JA Application of total body bioimpedance to the critically ill patient Brazilian Group for Bioimpedance Study New Horiz 1996 4 493 26 Toso S Piccoli A Gusella M et al Altered tissue electric properties in lung cancer patients as detected by bioelectric impedance vector analysis Nutrition 2000 16 120 111 27 Warnold I Lundholm K Clinical significance of preoperative nutritional status in 215 noncancer patients Ann Surg 1984 199 299 28 Bellantone R Doglietto
69. 2 h n 225 N o 149 66 2 19 12 8 lt 0 001 Sim 76 33 8 31 40 8 3 2 1 9 5 3 Antibi ticos EV pr operat rio n 224 N o 167 74 6 30 18 0 0 01 Sim 57 25 5 20 35 1 2 0 1 2 3 2 Infec o dist ncia n 224 N o 210 93 7 42 20 0 0 004 Sim 14 6 3 8 57 1 2 9 1 7 4 9 Perda de peso gt 10 n 213 N o 179 84 0 31 17 3 0 001 Sim 34 16 0 15 44 1 2 5 1 6 4 2 ANS n 225 Bem nutrido 151 67 1 17 11 3 lt 0 001 Moderadamente desnutrido 63 28 0 25 39 7 3 5 2 1 6 1 Gravemente desnutrido 11 4 9 8 72 7 6 5 3 6 11 5 x para tend ncia linear ANS avalia o nutricional subjetiva 105 TABELA 2 Continua o Complica es Risco Relativo valor p N vel Vari vel N N IC 95 3 Risco Nutricional n 225 Nao 163 72 4 25 15 3 lt 0 001 Sim 62 27 6 25 40 3 2 6 1 6 4 2 ngulo de Fase IB n 222 gt 0 dp 58 26 2 3 5 2 lt 0 001 De 0 8 a 0 dp 72 32 4 14 19 4 3 8 1 1 12 5 lt 0 8 dp 92 41 4 32 34 8 6 7 2 2 21 0 MEC MCC IB gt 1 22 n 221 N o 146 66 1 20 13 7 lt 0 001 Sim 75 33 9 28 37 3 2 7 1 7 4 5 Classifica o de risco nutricional segundo Kovacevich Angulo de fase a partir da imped ncia bioel trica padronizado por idade e sexo 4 pra tend ncia linear MEC MCC raz o da massa extracelular e massa celular corporal a partir da imped ncia bioel trica 106 TABELA
70. 3 0 82 37 7 90 0 47 17 7 04 0 85 20 lt 0 001 6 03 8 75 6 97 8 75 5 90 8 91 20 29y 7 51 0 99 349 8 02 0 75 178 698 0 92 171 lt 0 001 5 90 9 09 6 83 9 17 5 64 8 55 30 39y 7 35 1 01 420 8 01 0 85 178 6 87 0 84 242 lt 0 001 5 78 9 08 6 64 9 48 5 57 8 36 40 49y 7 27 0 95 286 7 76 0 85 121 6 91 0 85 165 lt 0 001 5 73 8 79 6 53 9 00 5 57 8 33 50 59y 6 81 0 95 311 7 31 0 89 106 6 55 087 205 lt 0 001 5 55 8 45 6 12 8 68 5 48 7 96 60 69y 6 3541 06 291 6 96 1 10 111 597 0 83 180 lt 0 001 4 81 8 05 5 40 8 88 4 69 7 48 gt 70y 5 88 104 273 6194097 121 5644102 152 lt 0 001 4 29 7 39 4 77 8 01 4 22 7 04 Overall 6 93 1 15 7 48 1 10 6 53 1 01 5 11 8 86 5 48 9 11 4 97 8 13 gt 2 t test between sexes linear trend between age categories lt 0 001 81 TABLE 3 Results from linear regression of phase angle from sex age decade BMI and body fat Independent variable Coeficient p value Intercept 3 94 Male sex 0 45 lt 0 001 20 to 29 years old 0 07 lt 0 001 30 to 39 years old 0 15 40 to 49 years old 0 13 50 to 59 years old 0 42 50 to 59 years old 0 88 70 or more years old 1 21 Male sex and 20 to 29 years old 0 04 0 001 Male sex and 30 to 39 years old 0 06 Male sex and 40 to 49 years old 0 18 Male sex and 50 to 59 years old 0 22 Male sex and 50 to 59 years old 0 07 Male sex and 70 or mo
71. 617 88 IMPED NCIA BIOEL TRICA E CARACTER STICAS INDIVIDUAIS COMO FATORES PROGN STICOS PARA COMPLICA ES P S OPERAT RIAS T tulo curto Fatores progn sticos para complica es p s operat rias Maria Cristina G Barbosa Silva MD Alu sio J D Barros PhD Programa de P s gradua o em Epidemiologia Universidade Federal de Pelotas RS Brasil Este trabalho contou com o apoio da CAPES Minist rio da Educa o Brasil Correspond ncia para Maria Cristina G Barbosa Silva R Ariano de Carvalho 304 96055 800 Pelotas RS Brazil tel fax 55 53 223 3328 Email mcsilva epidemio ufpel org br Artigo a ser submetido aos Arquivos de Gastroenterologia Sao Paulo 89 Resumo Introdu o e Objetivos V rios m todos de avalia o nutricional t m sido utilizados para identificar os pacientes de maior risco nutricional existindo outras vari veis que podem contribuir para este efeito M todos novos como a imped ncia bioel trica n o foram avaliados com esta finalidade O objetivo deste trabalho foi avaliar a import ncia das vari veis nutricionais como preditores de morbidade p s operat ria numa regress o multivariada M todo 225 pacientes adultos candidatos cirurgia do aparelho digestivo tiveram seu estado nutricional avaliados por v rios m todos inclusive imped ncia bioel trica ngulo de fase AF e raz o massa extra celular massa celular corporal MEC MCC e avalia o
72. 95 e poder de 80 seria necess ria uma amostra entre 142 e 153 pacientes para uma preval ncia de 30 a 50 respectivamente Com acr scimo de 10 para perdas e 15 para controle de poss veis fatores de confus o a amostra m nima dever ser de 180 a 194 pacientes 12 5 3 Defini o do desfecho Os desfechos estudados ser o as complica es ocorridas no per odo p s operat rio at o momento da alta hospitalar ou bito Para isto ser o utilizadas as defini es de Reilly descritas em detalhes no manual de instru es do anexo 8 5 4 Vari veis explanat rias As vari veis explanat rias de maior interesse foram as que definem o estado nutricional ou risco nutricional V rios m todos foram utilizados para este fim tendo sido considerados desnutridos ou pacientes de risco nutricional segundo os crit rios descritos a seguir e Dosagem de linf citos totais lt 1200 cel mm e Dosagem de albumina s rica lt 3 5 g dl e Pregas cut neas lt 5 percentil de acordo com idade e sexo e Perda de peso gt 10 em rela o ao peso usual e Avalia o nutricional subjetiva B ou C e Avalia o da enfermagem de risco nutricional qualquer resposta positiva no question rio do anexo 2 e IMC de risco IMC calculado a partir do peso atual lt 18 5 kg m ou gt 30 kg m e Angulo de fase lt 5 e Raz o massa extracelular massa celular corporal gt 1 22 5 5 Logistica A interna o dos pacientes
73. Be C para a maioria dos par metros analisados mas nenhum par metro mostrou diferen a entre as m dias das categorias A e B Estes resultados 1 foram confirmados em estudo posterior do mesmo grupo Ap s estes estudos iniciais varios autores comprovaram a exist ncia de valores m dios de testes bioqu micos e antropom tricos significativamente diferentes entre as tr s categorias da ANS 2 2 No Inqu rito Brasileiro de Desnutri o Hospitalar IBRANUTRD estudo multic ntrico realizado em nosso meio tamb m foi encontrada associa o entre valores baixos de ndice de massa corporal e albumina s rica e desnutri o de acordo com a ANS Em estudo comparativo entre ANS e outros ndices nutricionais como o ndice de Risco Nutricional INR e ndice de Maastricht IM ambos obtidos a partir de par metros objetivos como albumina s rica percentual peso atual peso usual transtirretina e linf citos foram encontrados resultados diferentes entre os tr s m todos Uma menor preval ncia de desnutri o foi encontrada pela ANS quando comparada com o INR e IM No entanto al m de utilizar popula o cl nica os 42 autores utilizaram uma classifica o diferente da proposta por Baker e Detsky visto que foi criada uma categoria de desnutri o leve inexistente na ANS original Em pacientes nefropatas apesar das limita es do uso dos par metros laboratoriais e antropom tricos presentes tamb m foi en
74. Brazil Correspondence to Maria Cristina G Barbosa Silva R Ariano de Carvalho 304 96055 300 Pelotas RS Brazil tel fax 55 53 223 3328 Email mcsilva epidemio ufpel org br Este artigo sera submetido a revista Nutrition Elsevier Science 69 Abstract Background amp Aims Phase angle PA is a direct measure obtained from bioelectrical impedance analysis BIA Although its biologic meaning is not very clear it seems to have an important prognostic role The aim of this study is to calculate population averages and standard deviations of PA that could be used as reference values Methods 1967 healthy adults were submitted to BIA and other body composition tests including hydrodensitometry total body water whole body K counting and DEXA PA was calculated directly from Xc and R and fat mass FM was estimated using the 3 compartment Siri equation PA values were compared between sexes and age body mass index BMI and of fat mass categories Results Phase angle is smaller in women and decreases with aging Its values are directly proportional to BMI and it was found a significative inverse linear trend in phase angle values between percent of fat in men In a regression analysis sex age BMI and of fat seem to be significant variables to predict phase angle Conclusions PA differs between sex age BMI and percentage of fat categories The use of these reference values may show the predictive role of
75. Entre as vari veis nutricionais apenas o ngulo de fase permaneceu significativo ap s o ajuste para as demais vari veis hierarquicamente superiores Isto comprovou seu valor progn stico mesmo ap s ajuste para outros determinantes como idade sexo e presen a de neoplasia No processo de sele o de vari veis os outros indicadores de estado nutricional perderam a signific ncia estat stica na presen a do ngulo de fase Outros autores j demonstraram que valores baixos de ngulo de fase podem significar pior progn stico em diversas situa es cl nicas como pacientes com HIV 22 24 57 23 58 positivo renais cr nicos em di lise e s pticos Em outro estudo pr vio foi demonstrado que o ngulo de fase poder ser considerado um indicador do estado nutricional uma vez que seus valores m dios diminu ram significativamente conforme piora do estado nutricional avaliado pela ANS em pacientes cir rgicos Outros autores sugerem que o ngulo de fase possa ser um indicador da gravidade da 102 a x 23 58 60 doen a n o apenas relacionado desnutri o per si 58 Neste estudo foram usados pela primeira vez os valores de refer ncia obtidos a partir de uma popula o 36 normal de adultos mostrando que ha um aumento do risco de complica es proporcional ao afastamento dos valores m dios ajustados para sexo e idade O ponto de equil brio encontrado pela curva ROC a partir do mode
76. GB Bossola M et al Validity of serum albumin total lymphocyte count and weight loss in predicting postoperative nutrition associated complications Nutrition 1990 6 264 29 Naber THJ Bree Ad Schermer TRJ et al Specificity of indexes of malnutrition when applied to apparently healthy people the effect of age Am J Clin Nutr 1997 65 1721 30 Mughal MM Meguid MM The effect of nutritional status on morbidity after elective surgery for benign gastrointestinal disease JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987 11 140 31 Anderson CF Moxness K Meister J Burritt MF The sensitivity and specificity of nutrition related variables in relationship to the duration of hospital stay and the rate of complications Mayo Clin Proc 1984 59 477 32 Associa o Nacional de Empresas de Pesquisa ANEP Crit rio de classifica o econ mica Brasil In Avaliable from URL http www anep org br mural anep 04 12 97 cceb htm 1997 33 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective global assessment of nutritional status JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987 11 8 34 Bioelectrical impedance analysis in body composition measurement National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement Am J Clin Nutr 1996 64 524S 35 Baumgartner RN Chumlea WC Roche AF Bioelectric impedance phase angle and body composition Am J Clin Nutr 1988 48 16 36 Barbosa Silva MCG Barros ADJ Heymsfield SB Bioelectrical impedance analysi
77. IAS BIBLIGR FICAS c ccccscssssscosccsessssecececcccecsececessccesscsssesececsccecsssesucececcesscsececaceecees 50 ARTIGO 2 AVALIA O NUTRICIONAL SUBJETIVA PARTE 2 UMA REVIS O DE SUAS ADAPTA ES E UTILIZA ES NAS DIVERSAS ESPECIALIDADES CL NICAS 55 RESUMO sas ia ai DS 56 ABST TR O saia Adi cscs hasan CR TR oo er 57 INTRODU O sita rai doe aaa 58 USO DO M TODO EM DIVERSAS SITUA ES CLINICAS c sssssssssssssssesssesstessecseesseesseeaes 58 INTERVEN ES patoes annern annaa a a vistiele nasa E N aS 62 CONCLUS ES AAEE AAEE REE OEE E E E EE A laa ce 64 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS sssssssssssssssssssssssssssssssesosesesesesosesesesesesesesrsrsesesesrsrsesesrsrsesrseses 66 ARTIGO 3 BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS POPULATION REFERENCE VALUES FOR PHASE ANGLE BY AGE AND SEX nsssssssseeeeeesssssssescecceeersrsssssssssesesceerorsrssssssss 69 ABS TIRA sabio id a a a a a i a 70 LIST OF ABBREVIATIONS sgassiiianiapa rising aiii iai re Ad ie ai aa 71 ACKNOWLEDGEMENTS sssssssisssssrsossessestovsssssspsessosiossssvsssssssesesssisesssvossvsssossosssss evosssessss ssteissi ss 72 INTRODUCT IION ccccssssssssssssssssssscssrescsscssscsessssesssrescssnssscscessesassssecssnesssscssscsasecesscsasesssasssscsaseess 73 METHOD PER 75 Aa A OI DA ESE A E E 76 DISCUSSION E E E T E TT 78 REFERENCES seeesesseseseecescsossesesceceecsoseesesceoceesosseseececesesoesesesecccsosorseseececeooseeeeecoosoeseseeceeesoseesosseseeeeoe 87
78. M 100 x BCM current weight Men with a BCM lower than 35 of body weight and women with a BCM lower than 30 were considered malnourished For ECM BCM ratios values higher than 1 22 were considered indicative of malnutrition After BIA was carried out the patients were weighed Soehnle electronic scale model BE 02 precision of 100 g and had their height measured The percentage of weight loss YoWL was calculated from this measurement of current weight CW and the reported usual weight UW WL UW CW UW x 100 Standing height was measured using a stadiometer Body mass index BMI was calculated as BMI kg m CW PP Demographic information such as age sex skin color and marital status were collected The socioeconomic classification proposed by the Associa o Nacional de Empresas de Pesquisa ANEP was used This classification is based on the ownership of household assets e g number of radios TV sets motor vehicles monthly paid domestic servants and the education level of the household head According to this criterion individuals are classified in one of five groups from A higher purchasing status to E lower purchasing status 198 Statistical analysis was done using Stata 5 0 Association among the categorical variables was evaluated using the y test and the agreement between both tests was assessed according to the Kappa x coefficient using the interpretation suggested by Altman
79. V 4 separado divorciado desquitado Il 9 Data de nascimento IH IH LL ou 10 Data de interna o 1 IN NH CJ TN 11 Diagn stico de interna o CIDINT DIAB 12 Outras doen as cr nicas Diabetes 0 nao 1 sim Hipertens o arterial 0 n o 1 sim HIPERT _ Insufici ncia card aca O n o 1 sim iec _ Insufici ncia renal cr nica O n o 1 sim RC Enfizema ou DBPOC 0 n o 1 sim DBPOC IMEDCIR M dico assistente o Hemat crito entrada HTINIC os es Hemoglobina entrada gidl ee aa ALBINIC LJ Linf citos entrada o E Albumina entrada __ mg dl 128 PCTE II I PARTE B AVALIA O NUTRICIONAL SUBJETIVA 13 Seu ou Dona usar nome do paciente qual era o seu peso quando o Sr estava PHABI bem antes de adoecer I kilose gramas 999 9 n o sabe I III tiro 14 O Sr Sra sabe qual a sua altura __ __ cm 999 nao sabe ie TRE PESE TA ee nm Ae m 15 Quantos kilos o Sr Sra perdeu nos ltimos 6 meses PPERD kilos lIgramas 88 8 n o perdeu 99 9 n o sabe LI Ikgl Ig 16 Nestas duas ltimas semanas como ficou seu peso ler as alternativas PP15D 1 aumentou 2 diminuiu 3 ficouigual 9 nao sabe _ 17 O Sr Sra notou ter diminuido a quantidade de comida que anda comendo no ultimo m s O n o 1 sim 9 ndosabe e 18 E no tipo
80. a incorporado a outro aparelho de som ou televisor Radios tipo walkman conjunto 3 em 1 ou microsystems devem ser considerados N o deve ser considerado o radio do autom vel 27 Tem televis o colorida em casa 0 n o Se sim Uma ou mais de uma _ televis es 125 N o considere televis o preto e branco que conta como 0 n o mesmo que mencionada Se houver mais de uma TV perguntar e descontar do total as que forem preto e branco N o importa o tamanho da televis o pode ser port til desde que seja colorida Televisores de uso de empregados dom sticos declara o espont nea s devem ser considerados caso tenha m sido adquirido s pela fam lia empregadora 28 O Sr ou sua fam lia tem carro 0 n o Se sim Um ou mais de um __ carros S contam ve culos de passeio n o contam ve culos como t xi vans ou pick ups usados para fretes ou qualquer outro ve culo usado para atividades profissionais Ve culos de uso misto laser e profissional n o devem ser considerados 29 Quais destas utilidades dom sticas o Sr Sra tem em casa Aspirador de p 0 n o 1 sim M quina de lavar roupa 0 n o 1 sim Videocassete 0 n o 1 sim N o existe preocupa o com quantidade ou tamanho Considere aspirador de p mesmo que seja port til ou m quina de limpar a vapor Vaporetto Tamb m vale tanquinho como m quina de lavar roupa desde que mencionado espontaneamente Videocassete de qualquer
81. a a sua participa o 3 N o ser necess ria nenhuma modifica o na minha conduta em virtude do trabalho 4 Durante o trabalho n o ser o solicitados exames de qualquer esp cie 5 A avalia o da composi o corporal realizada atrav s de bioimped ncia el trica isenta de custo ou risco ao paciente 6 A avalia o nutricional realizada no per odo pr operat rio n o implica que o paciente receber qualquer tipo de suporte nutricional a menos que seja por mim solicitado 7 Fornecerei informa es sobre o per odo trans operat rio que possam implicar em complica es p s operat rias conforme question rio pr elaborado 8 Ser o coletadas informa es a respeito da aceita o da dieta junto ao paciente atrav s de profissionais do Grupo de Suporte Nutricional deste hospital 9 Os dados referentes ao per odos p s operat rio ser o coletados da folha de evolu o da enfermagem e resultados de exames do prontu rio sem manipula es do paciente 10 Poderei ser solicitado a esclarecer d vidas quanto exist ncia de complica es p s operat rias que n o tenham sido devidamente notificadas no prontu rio com o objetivo de que os dados sejam de absoluta confian a e sigilo Pelotas de de 1998 Dr CRM Ass PACTE __ ANEXO 12 Prezado paciente Sr a Estamos realizando um estudo sobre operat ria Gostar amos de contar com sua participa o no seguinte sentido Aval
82. a vez que foi utilizada uma categoria denominada desnutri o leve inexistente na ANS original que corresponde a quase metade dos pacientes considerados com algum grau de desnutri o Desta maneira a ANS pode ter tido sua capacidade preditiva subestimada Pikul e colaboradores tamb m utilizaram a ANS com quatro categorias incluindo desnutri o leve numa coorte retrospectiva de pacientes submetidos a transplantes hep ticos Neste estudo apenas foi capaz de encontrar diferen as significativas entre as m dias de dias de interna o em UTI dias de ventila o e dias de hospitaliza o entre os pacientes considerados desnutridos moderados e graves quando comparados aos desnutridos leves e normais Estes estudos refor am a necessidade de utilizar a classifica o original da ANS para que n o ocorra erro de classifica o do estado nutricional diminuindo assim as associa es que poderiam ser encontradas Em pacientes nefropatas mostrou se que al m de validade convergente a ANS tamb m apresentou validade preditiva Houve aumento progressivo da mortalidade e morbidade entre as categorias A Be C da ANS com tend ncia linear significativa tanto para as complica es infecciosas como n o infecciosas A desnutri o grave pr existente foi considerada vari vel preditora independente para mortalidade hospitalar na regress o log stica m ltipla mesmo quando ajustado para outros vari veis de comorbidade RO 2
83. abaixo de 18 5 siga para a parte E considerando o paciente como de risco nutricional e pare aqui Peso kg Altura cm IMC PARTE D HIST RIA DO PESO Teve alguma perda de peso nos ltimos 6 meses n o planejada nao sim kg Se sim esta perda ocorreu nas ltimas ____ semanas ou______ meses Peso atual kg Peso usual kg Altura cm Percentagem de perda de peso Peso usual Peso atual X 100 Perda de peso Peso usual Compare a de perda de peso com os valores da tabela e marque o valor apropriado Tempo Significativa Severa 1 semana 1 2 gt 2 2 3 semanas 2 3 gt 3 1 m s 3 5 gt 5 3 meses 7 8 gt 8 gt 5 meses 10 gt 10 Se o paciente teve UMA perda significativa ou severa siga para a parte E e considere o paciente como de risco nutricional PARTE E AVALIA O DA ENFERMAGEM Usando os crit rios acima qual o grau de risco nutricional do paciente Baixo risco nutricional Em risco nutricional ANEXO 3 AVALIA O NUTRICIONAL PR OPERAT RIA MANUAL DE INSTRU ES INSTRU ES GERAIS O manual de instru es serve para esclarecer suas d vidas portanto deve estar sempre com voc Recorra ao manual de instru es sempre que surgir alguma d vida Erros no preenchimento do question rio indicar o que voc n o consultou o manual Preencha o question rio sempre a l pis e use borracha para as corre es Os n meros devem ser escritos de maneira leg vel e n o deve
84. acientes desnutridos graves 63 6 possu am albumina alterada e 90 9 linf citos CD4 diminu dos Este trabalho sugere com estes resultados que a albumina s rica n o um par metro sens vel para detectar desnutri o no paciente HIV positivo vindo a se alterar tardiamente na evolu o da doen a Em estudo comparativo da ANS com a classifica o do sistema CDC para pacientes infectados por HIV foi encontrada associa o significativa entre as suas categorias Nenhum paciente classificado como A paciente assintom tico ou B pouco sintom tico pelo CDC foi classificado como desnutrido grave demonstrando boa especificidade do m todo Todos os pacientes classificados como desnutridos graves estavam na categoria C pelo CDC com AIDS por m isto representava apenas 14 dos pacientes com AIDS pouca sensibilidade Em rela o s vari veis antropom tricas e da bioimped ncia tamb m foram encontradas diferen as significativas nos valores m dios entre as categorias da ANS comprovando a validade convergente do m todo nesta situa o cl nica Em pacientes geri tricos Ek e colaboradores demonstraram valida o convergente entre as vari veis antropom tricas e a ANS por m os valores de albumina s rica e transtirretina n o mostraram diferen a significativa entre os pacientes considerados desnutridos ou n o pela a ANS A maioria dos trabalhos mostrou que existe uma concord ncia entre o diagn stico de desnutri
85. ago e Odilson Sem voc s nada seria poss vel Um beijo iii ndice PROJETO DE DOUTORADO siiecsssisccssscsesecsestesenssedesstsinsassdssvdesssdsscessceseteassoesssedesssese siesseseeessdesessosses 1 1 JUSTIFICATIVA csiicsccsisncscsssedeetesccccctustadcotecovsealeccidcntuecessetacstivctededdualacssduccdsesevelisatcsetededcsssensey 2 2 CHIPOTESES sas cial EER dial coin aa A a iil alates 5 3 OBJETIVOS sesvsessesssseddssecccovesccacsdsscvesveesctecsseeasvsnucecevcasacsvevuededusessesuandecsuccdssssecdoesevsesesucdeoveusedsessee 6 3 1 OBJETIVO GERAL ss nt ee a A A E E A AE A E a ae 6 3 2 OBJETIVOS SI O O O OR 6 4 MARCO E MODELO TEORICOw sccsssssssssssssssssssssssscssesscsssssssssssssssssssssssessssscssessssssssessessesssess 6 4 1 MARCO TE RICO 2 2 des eete eero Geis Aes Be Sid EE SDR RAS ee he aE ee BS 6 4 2 RELA ES HIER RQUICAS E DETERMINA O ccccccssscssseceesseessecesssecssecesssecssecessecsuseeseeesseeees 9 4 3 MODELO TEORICO non 2200 corto Sole e SE Bo Ds EEE Sp DA COLE ama dE CGA MES saga 10 5 METODOLOGIA asecscsissssscccccsssdesessindecssesodetsacscdsccovsadesesecesecdesceeetbvdeedactsies Eta dido devedesodstbedsudeces es 11 5 1 GERAL Aepat earn rin ae Rn AN O NEUE REET BORER ORT CTETE OER OR DO REET E READE OE OEE 11 S2 AAMOSTRAGEDM E EEE E E E E ES 12 5 3 DEFINI O DO DESFECHO sccccccesessssseceeececsesssseeeccceceeneaaececececsesssaeceeececeesesaseeeeeecseneasaeeeeeees 13 5 4 VARI VEIS EXPLANATORIAS 1
86. alized patients has been associated with a higher incidence of complications and mortality Complications associated with malnutrition in surgical patients seem to be related to functional status rather than to body composition alterations Thus an optimal nutritional assessment test should be capable of detecting organic functional impairment resulting from malnutrition In this sense malnutrition would become a general marker of changes in health status that are caused by different factors and not only by an inappropriate nutrient intake Among the several methods used for nutritional assessment in hospitalized patients SGA stands out as simple safe and inexpensive SGA classes are associated with other objective measurements convergent validity In the absence of true reference tests which incorporate both body composition and physiological function to diagnose malnutrition in hospitals the evaluation of new proposed tests has been made through their ability to identify patients who might suffer from complications associated with malnutrition during hospitalization SGA has been shown suitable to identify patients either surgical or oncologic with a higher risk of nutritional complications and who would potentially benefit from nutritional therapy Nevertheless it would be useful to have objective tests which could not only identify patients at risk but also to quantify the risk and monitor nutritional therapy Bioel
87. ally injured and healthy subjects Am J Clin Nutr 1999 69 426 212 14 GIBI Brazilian Group for Bioimpedance Study Total Body bioelectrical impedance measurement as a progressive outcome prediction and therapeutic index in the comparison between septic and non septic patients A multicenter brazilian study R Metab Nutr 1995 2 159 15 Kotler DP Tierney AR Wang J Jr RNP Magnitude of body cell mass depletion and the timing of death from wasting in AIDS Am J Clin Nutr 1989 50 444 16 0tt M Lembcke B Fischer H et al Early changes of body composition in human immunodeficiency virus infected patients tetrapolar body impedance analysis indicates significant malnutrition Am J Clin Nutr 1993 57 15 17 Pupim LB Kent P Ikizler TA Bioelectrical impedance analysis in dialysis patients Miner Electrolyte Metab 1999 25 400 18 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective global assessment of nutritional status JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987 11 8 19 Bioelectrical impedance analysis in body composition measurement National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement Am J Clin Nutr 1996 64 524S 20 Mattar JA Bioimpedancia react ncia e resist ncia par metros biof sicos teis em Suporte Nutricional e Medicina Intensiva R Metab Nutr 1995 2 58 21 Coppini LZ Bottoni A Silva MdLTd Waitzberg DL Aplica o da an lise de imped ncia bioel trica na avalia o nutricional Rev Bras Clin 1998 13 81 22 Fl
88. althy and sick people to its 78 age and sex reference phase angle resulting in standardized values which could be a more powerful predictive indicator than simple comparison to the mean value group The finding of higher phase angle in people with higher BMI is not surprising Phase angle is directly related to cell membranes amount and functional status which are what reactance stands for People with higher BMI have larger amount of cells fat or muscle cells and this results in higher phase angle values Only one paper could be found about phase angle in healthy subjects In this study done on a Swiss population the main objective was to determine reference values for fat free mass fat mass and percentage of fat mass obtained from BIA The phase angle values from the Swiss population were smaller than those found in this study 10 5 in men and 7 7 in women The study showed a lower prevalence of overweight and obesity than that we had for the United States But even after adjusting for BMI and body fat the values of phase angle remained smaller than our results This may suggest that phase angle like other anthropometric variables may have reference values specific for each population Further studies are necessary to show how phase angle differs between different populations Once the sample was obtained from volunteers we needed to know if it could be considered representative of US population We found that the
89. altura IMC peso g altura m Se o IMC estiver abaixo de 18 5 siga para a parte E considerando o paciente como de risco nutricional e pare aqui Peso kg Altura cm IMC A id ia inicial seria a de verifica o direta de peso e altura pela enfermeira Por m para evitar manipula es excessivas com o paciente e para padronizar a pesagem em jejum utilize para esta quest o os valores de peso e altura que j foram obtidos para a avalia o da Imped ncia bioel trica Anexo 4 Calcule o IMC e verifique se o valor menor que 18 5 Nesse caso o paciente j pode ser considerado em risco nutricional Parte E PARTE D HIST RIA DO PESO Teve alguma perda de peso nos ltimos 6 meses n o planejada n o C sim _ kg Se sim esta perda ocorreu nas ltimas semanas ou meses Peso atual kg Peso usual kg Altura cm Percentagem de perda de peso Peso usual Peso atual X 100 _ ss Perda de peso Peso usual 135 Compare a de perda de peso com os valores da tabela e marque o valor apropriado Tempo YSignificativa Grave 1 semana 1 2 gt 2 2 3 semanas 2 3 gt 3 1 m s 3 5 gt 5 3 meses 7 8 gt 8 gt 5 meses 10 gt 10 Se o paciente teve UMA perda significativa ou grave siga para a parte E e considere o paciente como de risco nutricional As informa es para o preenchimento da parte D ser o obtidas diretamente com o paciente utilizando como peso atual o mesmo acima obtido do Anexo 4 Consid
90. as 5 1 3 Fase Ill Cirurgia o Verifica o de peso e biomped ncia pr operat ria a cada 7 dias caso o per odo de pr operat rio seja maior ou igual a 7 dias Quando houver mais de uma medida ser considerada para diagn stico de desnutri o pr operat ria aquela realizada mais pr xima ao momento cir rgico o Mediante preenchimento de question rio o cirurgi o ou assistente fornecer informa es sobre o procedimento cir rgico realizado t cnica utilizada c digo do cirurgi o participa o de residentes no ato operat rio e complica es intra operat rias 5 1 4 Fase IV P s operat ria Levantamento de dados do prontu rio visando identificar o Dias de jejum p s operat rio e evolu o diet tica e uso de terapia nutricional prescri es o Prescri o de antibi ticos e objetivos profil tico ou terap utico o Presen a de complica es gerais e infecciosas p s operat rias o Data de alta hospitalar bito 5 2 Amostragem A popula o alvo do estudo ser constitu da por pacientes acima de 18 anos submetidos cirurgia de m dio ou grande porte do aparelho digestivo excluindo cirurgias de urg ncia Nesta popula o estima se uma preval ncia de desnutri o entre 30 e 50 e uma incid ncia de complica es p s operat rias em 10 nos pacientes considerados eutr ficos sendo considerado um RR 3 para os pacientes desnutridos Para obten o de um n vel de confian a de
91. as do per odo pr operat rio a interna o pr operat ria acima de 72 horas uso de antibi ticos e presen a de infec o dist ncia constitu ram fatores de risco com associa o significativa com complica es p s operat rias Das vari veis estudadas referentes ao estado nutricional a perda de peso acima de 10 o diagn stico de desnutri o pela avalia o nutricional subjetiva presen a de risco nutricional ou altera es detectadas pela IB ngulo de fase padronizado ou raz o MEC MCC gt 1 22 estiveram significativamente associadas com a presen a de complica es p s operat rias com RR que variaram de 2 a 6 5 A Tabela 3 apresenta as raz es de odds obtidas atrav s da regress o log stica realizada segundo o modelo conceitual apresentado na Figura 1 No modelo final sexo masculino presen a de companheiro idade acima de 40 anos presen a de neoplasia maligna infec o pr operat ria dist ncia e ngulo de fase padronizado abaixo da m dia constitu ram fatores significativamente associados mesmo ap s ajuste para as demais vari veis As RO variaram de 0 4 prote o pela presen a de companheiro a 7 9 ngulo de fase padronizado abaixo de 0 8 d p Como a RO superestima a RR em situa es em que a preval ncia do desfecho maior que 10 realizamos a regress o de Poisson para verificar o real valor do risco relativo de cada vari vel Tabela 3 N o houve modifica es entre as vari vei
92. as s o adequadamente seguidas Por exemplo apesar de as interna es teoricamente serem realizadas at s 17 h foi necess rio que as equipes envolvidas no per odo pr operat rio ficassem de RAM plant o espera de pacientes pois frequentemente ocorreram interna es noturnas com planejamento cir rgico para o primeiro hor rio da manh seguinte Outro setor que necessitou vigil ncia constante foi o mapa cir rgico que sofria modifica es durante o dia tanto para inclus o de pacientes como para suspens o de cirurgias Para evitar perdas foi padronizada a verifica o do mapa em tr s per odos noite pelo meio da manh e in cio da tarde Tamb m foram necess rias modifica es em algumas equipes durante o trabalho de campo Na equipe 4 devido falta de assiduidade foram necess rias 29 duas substitui es da estudante de Nutri o at que se conseguisse pessoa qualificada Devido a essas trocas houve quatro pacientes que n o tiveram acompanhamento da ingest o nutricional Anexo 5 e 10 Na equipe 7 estudantes de Medicina houve necessidade de substitui o dos estudantes devido realiza o de est gio em Porto Alegre A troca por m ocorreu sem preju zo para o estudo com treinamento adequado dos novos estudantes 2 4 Controle de qualidade 2 4 1 Equipamentos Os equipamentos utilizados foram aferidos da seguinte forma 1 Paqu metro antes do in cio do estudo utilizando bloc
93. at rias e componentes da equipe cir rgica anexo 7 5 6 4 FaselV o Ficha para dados p s operat rios dias de jejum dieta utilizada e aceita o pelo paciente verifica o di ria de ingest o anexo 5 15 prescri o de antibi ticos dias doses e tipo presen a de complica es gerais e infecciosas e data de alta bito anexo 8 5 7 Sele o e treinamento da equipe Ser o convidados a participar do projeto estudantes das reas de nutri o e medicina al m de m dicos nutricionistas e enfermeiras da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do pr prio hospital As equipes que ir o atuar no per odo pr operat rio e p s operat rio ser o distintas para permitir a cegueira dos m todos de avalia o Todos os componentes da equipe ser o treinados individualmente a princ pio e posteriormente mediante pr teste dos instrumentos Ser realizado um estudo piloto nos meses de janeiro a mar o de 1998 a fim de testar a metodologia e a log stica propostas assim como identificar dificuldades t cnicas que a equipe possa apresentar Tamb m neste per odo ser realizado contato pessoal com os cirurgi es que atuam no hospital para a obten o do consentimento para inclus o de seus pacientes na pesquisa 5 8 Processamento e an lise de dados O desfecho ser determinado atrav s da vari vel dicot mica presen a de complica es p s operat rias Ser o consideradas as complica
94. atio is a better index of nutritional status than standard anthropometric and biochemical indices Surg Forum 1987 38 56 33 Jacobs DO Bioelectrical impedance analysis implications for clinical practice Nutr Clin Prac 1997 12 204 34 Scheltinga MR Jacobs DO Kimbrough TD Wilmore DW Identifying body fluid distribution by measuring electrical impedance J Trauma 1992 33 665 35 0tt M Fischer H Polat H et al Bioelectrical impedance analysis as a predictor of survival in patients with human immunodeficiency virus infection J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995 9 20 36 Schwenk A Beisenherz A Romer K et al Phase angle from bioelectrical impedance analysis remains an independent predictive marker in HIV infected patients in the era of highly active antiretroviral treatment Am J Clin Nutr 2000 72 496 214
95. baixo ser discutida passo a passo cada quest o dos question rios 8 e 9 e alguns coment rios sobre as d vidas que poder o surgir em cada uma delas Tenha sempre este manual m o e caso sua d vida n o seja esclarecida aqui dirija se investigadora principal O question rio n mero 7 do cirurgi o tamb m tem seu manual Caso haja alguma d vida o cirurgi o pode ter acesso a ele As perguntas do question rio est o em negrito exatamente como s o apresentadas no question rio Abaixo de cada pergunta est o as informa es para seu preenchimento correto Juntamente com este manual existe a c pia dos trabalhos originais nos quais foram baseados Seria muito importante a leitura desses textos para auxiliar o seu trabalho A seguir ser o esclarecidas algumas d vidas que poder o surgir no preenchimento do question rio auto aplicativo para os cirurgi es fase intra operat ria Da mesma forma para qualquer esclarecimento mais detalhado dirija se a investigadora principal 163 ANEXO 7 FOLHA DO CIRURGI O DATA o Cirurgian _ Data da cirurgia realizada assim como n mero de cirurgia do paciente no caso de reinterven es durante a mesma interna o Nome completo Esse item j deve ter sido previamente preenchido Procedimento planejado Esse item j deve ter sido previamente preenchido Procedimento realizado Aqui a resposta pode ser a mesma da quest o acima ou outro procedim
96. ber of patients with biliary diseases in this population and a higher proportion of malignant tumors in the male group Women on the other hand presented a mean BMI above the cut off point for overweight indicating a high prevalence of this condition Malnutrition as diagnosed by percentage of BCM did not agree well with SGA according to Kappa coefficients We also did not observe a decrease in BCM as a percentage of total weight across SGA classes A to C These findings may indicate an important loss of other body compartments fat and ECM making BCM useless in this context although absolute BCM values might be associated with nutritional 202 status In fact mean BCM in kg showed a progressive decrease according to worsening of nutritional status for both sexes The same result was found in HIV infected adults when SGA was compared to BIA and others methods of assessing nutritional status In other study of HIV patients BCM loss detected by BIA was the earliest indicator of malnutrition even in asymptomatic patients ECM BCM represents the ECM relative to the metabolic active mass BCM Due to its dynamic nature these are considered good indicators of malnutrition and good predictors of clinical evolution and morbidity Using a cut off point of 1 22 for ECM BCM ratio agreement with SGA was moderate in general but only fair for men As with BCM mean values ECM BCM mean significantly increased with worsening nu
97. breve poss vel para que n o se percam informa es importantes Telefones para contato com a investigadora principal 982 1328 ou 23 3328 73 5103 INSTRU ES ESPEC FICAS SA DA DOS PACIENTES Diariamente verifique o mapa semanal dos pacientes que est afixado no mural da sala de Nutri o Todo paciente que tiver alta do trabalho ou alta hospitalar ou bito dever ter seu anexo 5 entregue s nutricionistas o mais breve poss vel o ideal que seja entregue no mesmo dia Cada paciente no dia em que sair do trabalho dever ter sua ficha do anexo 5 finalizada A partir da ser feito o resumo do seu acompanhamento durante o estudo anexo 10 Abaixo ser discutida passo a passo cada quest o do question rio 10 e alguns coment rios sobre as d vidas que poder o surgir em cada uma delas Tenha sempre esse manual m o Caso sua d vida n o seja esclarecida aqui dirija se investigadora principal As perguntas do question rio est o em negrito exatamente como s o apresentadas no question rio Abaixo de cada pergunta est o as informa es para seu correto preenchimento As informa es necess rias para o preenchimento desse question rio ser o coletadas a partir do Anexo 5 Se necess rio consulte os mapas do Servi o de Nutri o e Diet tica 185 ANEXO 10 Preencha o cabe alho com os dados corretos para posterior identifica o do paciente N o numere o paciente no canto esquerdo s
98. c ncia de 5 foi utilizado para todos os testes Foram estimados a raz o de odds e o risco relativo ajustados para os fatores de confus o por uma regress o log stica e de Poisson respectivamente a partir de um modelo conceitual de an lise Figura 1 para orientar a estrat gia de constru o do modelo Ap s a regress o log stica foi tra ada uma curva ROC para avaliar o poder preditivo do modelo 96 Resultados Foram estudados 225 pacientes sendo a maioria 90 7 da ra a branca e do sexo feminino 74 7 Apresentaram idade m dia de 51 8 14 5 anos sendo que 75 1 viviam com companheiro Foi encontrado na admiss o um IMC m dio de 27 0 5 3 kg m ap s perda de peso m dio de 6 8 5 9 kg A maioria dos pacientes apresentava doen as benignas biliares 70 2 sendo que 17 8 apresentavam tumores malignos Apenas 20 4 dos pacientes foram submetidos a cirurgias de grande porte sendo as mais frequentes colecistectomia com explora o de vias biliares 10 2 e amputa o abdomino perineal 2 7 As cirurgias de m dio porte mais frequentes foram colecistectomia 55 6 e colectomia parcial 10 1 Na evolu o p s operat ria 50 pacientes 22 2 apresentaram algum tipo de complica o Tabela 1 sendo mais frequentes as complica es n o infecciosas 8 9 dos casos Onze pacientes evolu ram para bito 1 deles apresentou bito sem outra complica o associada Houve grande varia o na preval ncia de al
99. cia o Nacional de Empresas de Pesquisa ANEP O onde s o dados pontos para a posse de bens de consumo e escolaridade do chefe da fam lia formando um escore que pode variar de zero a 34 Desta maneira os indiv duos s o classificados em uma das cinco classes de A maior poder aquisitivo a E menor poder aquisitivo Informa es sobre o diagn stico principal e comorbidades associadas diabetes hipertens o e exames laboratoriais pr operat rios hemograma contagem de linf citos totais e albumina s rica foram coletados dos registros de interna o dos pacientes Foi realizada a avalia o nutricional subjetiva ANS de acordo com Detsky et al Cada paciente foi classificado como normal ANS A desnutri o suspeita ou moderada ANS B ou gravemente desnutrido ANS C A IB foi realizada usando o pletism grafo port til BIA Quantum 101 RJL Systems com uma corrente de 800uA e frequ ncia nica de 50 kHz O exame foi realizado de acordo com os padr es do National Institute of High Technology O ngulo de fase AF foi X calculado segundo a equa o PA actan 57 296 Z O AF foi padronizado 94 a partir dos valores de refer ncia obtidos a partir do nosso estudo anterior de acordo com o sexo e idade AF padronizado AF obtido AF m dio grupo de sexo e idade desvio padr o dp A massa extra celular MEC e a massa celular corporal MCC foram obtidas utilizando o programa Fluids and
100. cio sugerido da interven o nutricional na forma de nutri o parenteral Este benef cio se resumiu a uma menor incid ncia de complica es maiores infecciosas e n o infecciosas 25 8 comparando se com o grupo controle 47 4 A redu o de complica es observada n o foi estatisticamente significante sendo que o limitado n mero de pacientes neste subgrupo certamente comprometeu o poder do estudo Detsky e colaboradores j haviam considerado anteriormente que a via utilizada para a interven o nutricional interfere na decis o de se tratar todos alguns ou nenhum paciente submetido cirurgia do trato gastrintestinal Pela sua an lise a decis o deve ser tomada levando se em considera o n o apenas as propriedades preditivas do m todo diagn stico utilizado mas tamb m as complica es iatrog nicas inerentes ao m todo de interven o nutricional Em pacientes oncol gicos a utiliza o da ANS para identificar os pacientes que se beneficiariam da interven o nutricional tem tido bons resultados Um algoritmo utilizado baseando se na classifica o do estado nutricional segundo uma vers o modificada da ANS e no risco nutricional que terapia oncol gica a ser aplicada oferece considerada de baixo ou alto risco para o aparecimento de sintomas de impacto nutricional tais como n usea v mitos diarr ia etc Segundo o algoritmo os pacientes s o encaminhados para receber apenas material educativo gera
101. co cal rica durante este per odo 0 n o pule para a quest o 8 1 sim Se sim que tipo 1 suco albuminoso 2 Batida 3 outros Essa uma pergunta dupla Verifique em toda a planilha do Anexo 5 se houve a prescri o de suplementos proteico cal rico n o apenas durante o per odo de dieta l quida da quest o anterior mas durante qualquer fase da interna o hospitalar Caso a resposta seja negativa pule para a quest o 8 e preencha a quest o 7 com o c digo 8 n o se aplica Se o paciente recebeu suplementa o preencha qual foi o tipo utilizado Caso tenha utilizado mais de um tipo marque o que foi usado por maior n mero de dias Quantas vezes no m nimo foram prescritas o suplemento __ vezes Compare o valor da oferta cal rica do suplemento anotado com os valores indicados na tabela 3 do anexo 5 Verifique se a oferta corresponde a uma duas ou tr s vezes de oferta do suplemento e anote nessa quest o Quantos dias recebeu de cada dieta no p s operat rio Jejum L quida incompleta L quida completa Pastosa Branda Geral Suplementos Nutri o Enteral Nutri o Parenteral 187 Baseada nas anota es do per odo p s operat rio anexo 5 preencha quantos dias o paciente recebeu cada dieta Deve ser verificada a soma total de cada dieta n o apenas os dias consecutivos Se o paciente recebeu mais de uma dieta no mesmo dia por exemplo se estava recebendo nutri o
102. coletar algumas informa es ignoradas pelo paciente e seu atual acompanhante Lembre se de que o paciente est doente nervoso por estar internado para ser submetido a uma cirurgia e o seu acompanhante tamb m est preocupado com seu familiar Trate os com delicadeza e paci ncia esclarecendo todas as d vidas quantas vezes forem necess rias O paciente j concordou inicialmente em participar do trabalho Por m se ele recusar se a responder alguma pergunta tente lembr lo da import ncia de sua colabora o em cada item e do sigilo de suas informa es Se mesmo assim persistir a recusa solicite a presen a da investigadora principal N o demonstre inseguran a diante do paciente ou de seu informante Procure ler as quest es com calma e seguran a INSTRU ES ESPEC FICAS A seguir ser o discutidas passo a passo cada quest o do question rio da fase I e alguns coment rios sobre as d vidas que poder o surgir em cada uma delas Tenha sempre este manual m o Caso sua d vida n o seja esclarecida aqui dirija se investigadora principal 982 1328 ou 23 3328 As perguntas do question rio est o em negrito exatamente como s o apresentadas no question rio Abaixo de cada pergunta est o as informa es para seu preenchimento correto 117 ANEXO 1 PARTE A DADOS PESSOAIS As perguntas de 1 a 10 exceto a 8 ser o preenchidas conforme os dados que aparecem na folha de interna o hospita
103. contrada converg ncia de resultados em alguns estudos realizados Em um estudo com pacientes em esquema de hemodi lise ou CAPD pelo menos por quatro meses foi demonstrado que a albumina s rica e o ngulo de fase obtido pela imped ncia bioel trica foram significativamente diferentes entre os pacientes considerados nutridos ou desnutridos pela ANS A an lise bruta mostrou uma correla o negativa entre estes par metros e as categorias da ANS sendo a correla o de r 0 58 para o ngulo de fase e r 0 51 para a albumina A correla o obtida entre os diversos par metros objetivos utilizados e a ANS mostrou ser no m nimo compar vel quela obtida entre os par metros objetivos Em estudo posterior Jones tamb m encontrou valores m dios menores de peso atual ndice de massa corporal massa corporal magra circunfer ncia muscular do bra o e for a muscular em pacientes considerados desnutridos pela ANS numa popula o de pacientes renais em CAPD Kalantar Zadeh e colaboradores estudaram a capacidade total de liga o ao ferro CTLF como um dos par metros laboratoriais utilizados para se estimar a transferrina e sua associa o com a ANS Seus resultados mostraram que a CTLF obtida era significativamente diferente entre as tr s categorias de estado nutricional diagnosticado pela ANS Esta rela o entre os valores de CTLF e estado nutricional ou seja menores valores em pacientes com pior estado nutricional
104. cribed in literature in the last two decades of its use Methods It was performed a systematic review in Medline using subjective global assessment as search term and the most relevant papers were selected Results Being a subjective method SGA s precision depends on the observer s experience Nevertheless the method showed a good diagnostic precision when performed by trained observers SGA was validated by convergent validity when this method was compared to other objective nutritional assessment methods and by predictive validity showing that SGA could identify patients who were at high risk for developing postoperative complications Conclusions SGA has been a good option in nutritional assessment in surgical patients and some modifications have been suggested to adjust the method to other clinical situations The observer experience is of extreme importance since the precision of the method depends on it 36 Introdu o O estudo da preval ncia de desnutri o no ambiente hospitalar tem tido destaque nos ltimos vinte anos e trabalhos em todo o mundo t m mostrado preval ncias que variam de 30 a 50 em pacientes cl nicos e cir rgicos Entretanto diferentes crit rios e diferentes m todos foram utilizados nestes estudos devido falta de um conceito universal para definir desnutri o D O termo desnutri o proteico cal rica refere se a um antigo conceito baseado principalmente em medidas objetiva
105. da ur ia e creatinina Insufici ncia Respirat ria 1 Sim ventila o assistida por mais de 4 horas Apenas a insufici ncia respirat ria com necessidade de entuba o com ventila o assistida por mais de 4 horas ser valorizada Descri o de dispn ia pela enfermagem ou uso de cateter de O2 n o servem para seu diagn stico Crit rio de cura retorno ventila o espont nea Fistula 1 RX 2 Azul de metileno 3 RX azul metileno 4 fezes A presen a de fistula tamb m n o deixa d vidas inicialmente pode haver descri o de secre o f tida no dreno abdominal ou na ferida operat ria sendo mais frequentemente utilizado o teste de azul de metileno por VO com exterioriza o pelo 172 dreno ou ferida Em casos de fistulas de c lon pode haver a sa da de fezes por esses orif cios Normalmente h suspens o da via oral e entrada de suporte nutricional adequado podendo ser nutri o parenteral ou enteral dependendo da situa o Uma vez detectada deve haver registro di rio do controle do d bito Crit rios de cura teste de azul de metileno negativo realimenta o por VO Infarto do mioc rdio 1 ECG 2 enzimas 3 ECG e enzimas O infarto do mioc rdio ser diagnosticado por eleva o das enzimas CK MB CPK TGO e TGP al m de altera es t picas do ECG altera o de segmento ST aparecimento de corrente de les o etc A simples presen a de queixa de dor precordial pelo relat rio da enfermage
106. das NCB cabe alho Caso o valor da oferta seja menor do que o valor calculado a oferta cal rica deve ser considerada insatisfat ria e assinalado 0 nesta coluna Se houve uma aceita o da oferta cal rica maior do que o calculado a oferta deve ser considerada satisfat ria qr 157 TABELA 1 OFERTA CAL RICA DAS DIETAS E C DIGO DAS DIETAS 1 2 3 4 5 6 REFEI O JEJ LIQ LIQ PAST BRAN S RES D NOR COMP DA MAL Desjejum 60 183 163 445 184 445 Cola o Ee p 158 158 Almo o 58 148 436 541 353 830 Lanche 60 198 123 184 Jantar 57 119 437 530 353 576 TOTAL 235 806 1317 1516 1074 1851 TABELA 2 C DIGO DE ACEITA O C DIGO ACEITA O 0 nenhuma 1 lt 50 2 gt 50 3 completa TABELA 3 OFERTA CALORICA DOS SUPLEMENTOS SUPLEMENTO MEDIDA OFERTA MEDIDA OFERTA DI RIA Suco albuminoso Copo 190 ml 124 kcal 248 kcal 2 X d Batida sem res duo Por o 325 ml 382 kcal 1146 kcal 3 X d Batida normal Por o 313 ml 482 kcal 1446 kcal 3 X d Hiper Diet TCM Copo 175 ml 200 kcal 600 kcal 3X d Ensure HN Plus Lata 237 ml 355 kcal 711 kcal 2 X d TABELA 4 OFERTA CAL RICA NUTRI O ENTERAL C D DIETA MODULAR DIETA INDUSTRIALIZADA OFERTA CAL RICA 1 150 ml fase 1 6X d Hiper Diet Osmolite 150 ml 6X d 900 cal 2 150 ml fase 2 6X d Conforme dilui o 1125 cal 3 150 ml fase 3 6X d Ensure HN Plus 150 ml 6X d 1350 cal 4 200 ml fase 3 6X d Ensure HN Plus 200 ml 6X d
107. de comida o Sr Sra notou alguma modifica o ALTDIET O n o pule se dupla negativa 1 sim 9 n o sabe _ 19 Ha quantas semanas percebeu que mudou a comida tipo ou quantidade TEMPALT __ semanas 88 nao mudou 99 n o sabe _ 20 Qual o tipo de comida que o Sr Sra come ultimamente ler as alternativas TIPDIET 1 comida da casa alimentos s lidos mas em menor quantidade que normalmente __ comia 2 comida passada no liquidificador ou leite com suplementos nutricionais 3 somente sopas ralas caldos e l quidos 4 consegue comer ou engolir muito pouco quase nada 5 outro tipo de comida 8 A NSA nao sabe dizer 21 O Sr Sra sentiu algumas destas coisas nas Ultimas duas semanas ou mais ler ENJ as alternativas __ e enj o 1 sim 8 NSA 9 n o sabe hae v mitos wo sim 8 NSA 9 n o sabe DIAR e diarr ia 1 sim 8 NSA 9 n o sabe E e falta de apetite 1 sim 8 NSA 9 n o sabe ANOR 22 O Sr Sra consegue fazer com a mesma disposi o as coisas que fazia antes de MUDATIV adoecer trabalhar caminhar cuidar da casa etc Il O n o 1 sim pule para a quest o 25 2 mais ou menos 9 n o sabe 23 H quantas semanas percebeu a mudan a TATIV semanas 88 NSA 99 n o sabe II O que consegue fazer depois do in cio da doen a ler as alternativas TIPATIV as coisas de costume s mais devagar ou um pouco menos
108. deral de Pelotas RS Brasil 4 Departamento de Gastroenterologia Faculdade de Medicina Universidade de S o Paulo SP Brasil 5 Obesity Research Center ST Luke s Roosevelt Hospital Center Columbia University NY USA This work was partially funded by CAPES Ministry of Education Brazil Correspondence to Maria Cristina G Barbosa Silva R Ariano de Carvalho 304 96055 800 Pelotas RS Brazil tel fax 55 53 223 3328 Email mcsilva epidemio ufpel org br 192 Abstract Background amp Aims Malnutrition is characterized by changes in cellular membrane integrity and alterations in fluid balance both of which can be detected by bioelectrical impedance analysis BIA The aim of this study was to evaluate if bioelectrical impedance analysis BIA measured variables could detect malnutrition as defined by Subjective Global Assessment SGA in preoperative surgical patients Methods 279 patients hospitalized for elective gastrointestinal surgery were prospectively evaluated during the first 72 hours after admission BIA estimates were used to derive body cell mass extracellular mass body cell mass ratio and phase angle PA Malnutrition diagnosed using these measures was compared with the SGA score Receiver operator ROC curves were also formulated to explore alternative cut off points for one measure phase angle Results A linear trend for means across SGA categories was found for all indicators used except
109. devem deixar d vidas Os n meros devem ser escritos assim 1 2 3 4 5 6 7 8 90 A letra tamb m deve ser leg vel pois caso contr rio as informa es n o poderao ser lidas Trate as pessoas do posto de enfermagem com gentileza para que elas possam ajud la quando necess rio Procure manter em ordem as pastas respeitando as folhas de interna o prescri es e exames Depois de examin las guarde as na mesma ordem Use avental branco e seu crach Leve com voc sua pasta onde dever o estar os question rios a serem aplicados no dia o manual de instru es o l pis e a borracha 150 Respeite os hor rios do hospital Evite o hor rio de congestionamento no posto hor rio de prescri es ou troca de plant o da enfermagem ou hor rios de visita pois nesse hor rio ser dif cil ter a aten o do paciente e do acompanhante para prestar lhe as informa es de que precisa Lembre se de que a tend ncia do paciente e dos acompanhantes acharem que doente n o precisa comer muito portanto especifique bem as quantidades que foram aceitas pelo paciente Tente obter esses dados com delicadeza e paci ncia sem deduzi los Em situa es de d vida quanto aceita o da dieta discuta com a nutricionista para que possa ser feita uma verifica o mais rigorosa Quando surgir d vida em alguma informa o procure esclarec la inicialmente com as nutricionistas se for o caso Se n o houver
110. dialysis Adv Perit Dial 1996 12 79 88 25 Niyongabo T Melchior JC Henzel D Bouchaud O Larouze B Comparison of methods for assessing nutritional status in HIV infected adults Nutrition 1999 15 740 743 26 Ottery FD Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology Nutrition 1996 12 S15 S19 27 Ottery FD Nutritional Oncology a proactive integrated approach to the cancer patient In Shikora SA Blackburn GL editors Nutrition support theory and therapeutics New York Chapman amp Hall 1997 p 395 409 28 Persson C Sjoden PO Glimelius B The Swedish version of the patient generated subjective global assessment of nutritional status gastrointestinal vs urological cancers Clin Nutr 1999 18 71 77 29 The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Group Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients N Engl J Med 199153257525 532 68 BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS POPULATION REFERENCE VALUES FOR PHASE ANGLE BY AGE AND SEX Running head Reference values for phase angle by age and sex Maria Cristina G Barbosa Silva MD Alu sio J D Barros PhD Steven B Heymsfield MD Programa de P s gradua o em Epidemiologia Universidade Federal de Pelotas RS Brasil Obesity Research Center ST Luke s Roosevelt Hospital Center Columbia University NY USA This work was partially funded by CAPES Ministry of Education
111. do mostrador Deixe o paciente apoiar se e a seguir coloque o p direito na mesma posi o direita do mostrador ver desenho 146 dos p s na balan a Espere o peso estabilizar se e anote Pe a para o paciente sair da balan a ap s essa se desligar automaticamente e repetir a mesma opera o Havendo coincid ncia do peso na segunda pesagem anote o valor como v lido Caso haja diferen a entre os dois pesos repita a opera o pela terceira vez para haver coincid ncia dos valores Se em tr s medidas ocorrerem tr s valores diferentes anote os e verifique se est havendo alguma dificuldade do paciente em se firmar na balan a ou alguma outra causa da varia o Altura _ em A altura deve ser medida com o paciente descal o ou com meias finas Caso seja poss vel deslocar o paciente at a parede mais pr xima para que haja apoio dorsal Colocar o antrop metro na posi o vertical imediatamente atr s da coluna vertebral apoiando a extremidade m vel na cabe a sem for ar O paciente deve estar com a cabe a reta olhando para frente com os bra os relaxados ao lado do corpo Caso haja deformidades na coluna que impe am a retid o do paciente anote ao lado Uma s medida com aproxima o de 0 5 cm deve ser anotada Resist ncia Pe a para o paciente deitar se sobre as cobertas ou seja n o deve haver React ncia len ol ou cobertor sobre o corpo do paciente A cama dever estar se
112. doen a e n o apenas um indicador 14 19 20 3 Tsto explicaria a capacidade da magnitude do d ficit de nutrientes preditiva do m todo e tamb m a incapacidade de se demonstrar claramente diminui o de risco nos pacientes desnutridos graves apenas com o uso da terapia nutricional Outra limita o do m todo sua utiliza o para monitorar a evolu o dos pacientes Como a ANS baseada exclusivamente em crit rios qualitativos pequenas altera es do estado nutricional n o seriam detectadas embora os demais m todos objetivos utilizados na pr tica cl nica para avalia o do estado nutricional tamb m n o possuam sensibilidade ou precis o suficientes para detectar pequenas 29 varia es no estado nutricional ocorridas em curto prazo No entanto 6 9 puderam demonstrar que os pacientes que Braunschweig e colaboradores apresentaram piora do seu estado nutricional segundo a ANS de interna o e de alta tiveram os custos hospitalares significativamente mais altos e maior incid ncia de complica es que aqueles que mantiveram seu estado nutricional Nestes estudos por m foram inclu dos apenas pacientes com interna o superior a sete dias sendo este o intervalo m nimo para que a avalia o fosse repetida Repetibilidade Por se tratar de um m todo subjetivo a ANS tem sua precis o diagn stica dependente da experi ncia do observador sendo esta a sua principal desvantagem Em seu trabalho
113. dos pacientes pacientes novos pacientes que foram para cirurgia e pacientes que sa ram do trabalho No momento da alta hospitalar a ficha dever ser entregue completa para uma das nutricionistas para que possam preencher o anexo 10 Anote no mapa semanal a data de alta do paciente ou bito Abaixo ser discutida passo a passo cada quest o do question rio 5 e alguns coment rios sobre as d vidas que poder o surgir em cada uma delas Tenha sempre este manual m o e caso sua d vida n o seja esclarecida aqui dirija se s nutricionistas ou orientadora As perguntas do question rio est o em negrito exatamente como s o apresentadas no question rio Abaixo de cada pergunta est o as informa es para seu preenchimento correto As informa es necess rias para o preenchimento deste question rio ser o coletadas a partir da prescri o m dica e com o paciente e seus acompanhantes No entanto sempre deve ser verificado na planilha da copa do setor e ou com as nutricionistas se realmente o paciente est recebendo o que est prescrito ou se est sendo mandado algum tipo de dieta ou suplemento que n o conste na prescri o Isso deve ser feito diariamente 152 ANEXO 5 CONTROLE DE DIETOTERAPIA Preencha o cabe alho com os dados corretos para posterior identifica o do paciente N o numere o paciente no canto esquerdo superior da p gina isso ser feito posteriormente Os dados de peso habi
114. e preditiva da ANS foi o de Baker e colaboradores onde se mostrou que os pacientes considerados desnutridos graves pela ANS tiveram maior incid ncia de infec o maior uso de antibi ticos e maior interna o hospitalar Numa popula o maior de 202 pacientes cir rgicos Detsky e colaboradores demonstraram que a ANS teria sua capacidade preditiva ee De js 17 aumentada quando associada dosagem s rica pr operat ria da albumina Apesar das vantagens associadas ao uso da ANS como m todo preditivo os autores chamam a aten o de que a habilidade do m todo depende tamb m da popula o estudada Os melhores resultados preditivos probabilidade p s teste s o obtidos com a combina o do resultado da ANS com a probabilidade pr teste Scr potas 16 que depende das circunst ncias cl nicas de cada doente Naber e colaboradores realizaram um estudo com pacientes cl nicos 38 comparando a validade preditiva da ANS e outros indices nutricionais Seus achados sugerem que ap s corre o para fatores de confus o tais como capacidade 45 funcional n mero de drogas usadas dura o da interna o categoria da doen a e cirurgia a raz o de odds RO da ANS para complica es torna se muito pequena RO 1 2 para complica es graves a RO 1 9 para complica es n o graves e deixa de ser significante No entanto existe a possibilidade de erro de classifica o neste estudo um
115. e ser considerado como de maior risco para desenvolvimento de complica es p s operat rias quando comparado queles pacientes com bom estado ago nd Ses 14 nutricional ou desnutri o moderada A terapia nutricional como utilizada atualmente comprovadamente eficaz apenas no sentido de melhorar a evolu o cl nica de pacientes com desnutri o no 14 18 proteico cal rica grave Portanto a identifica o precoce destes pacientes de maior risco nutricional seria a melhor maneira de minimizar os efeitos delet rios da desnutri o proteico cal rica pois possibilitaria n o s uma interven o nutricional adequada como cuidados cl nico cir rgicos especiais Para isto torna se necess ria a utiliza o de t cnicas que permitam a identifica o de pacientes desnutridos graves que poder o se beneficiar da terapia nutricional Embora existam v rios m todos para a avalia o do estado nutricional nenhum considerado isoladamente como padr o ouro pela aus ncia de defini o universal de desnutri o no adulto No paciente hospitalizado de maior import ncia identifica o do paciente considerado de risco nutricional ou seja aquele que poder desenvolver complica es p s operat rias em decorr ncia do seu estado nutricional A partir de 1987 Detsky e col mostraram uma nova forma de avalia o nutricional denominada avalia o nutricional subjetiva ANS Al m de ser isenta de riscos e
116. eclines in nutricional status on outcomes in adult patients hospitalized for more than 7 days J Am Diet Assoc 2000 100 1316 1322 7 Campos ACL Meguid MM A critical appraisal of the usefulness of perioperative nutritional support Am J Clin Nutr 1992 55 117 130 8 Canada USA CANUSA Peritoneal Dialysis Study Group Adequacy of dialysis and nutrition in continous peritoneal dialysis association with clinical outcomes J Am Soc Nephrol 1996 7 198 207 9 Coppini LZ Waitzberg DL Ferrini MT Silva MdLT Gama Rodrigues JJ Ciosak SI Compara o da avalia o nutricional subjetiva global X avalia o nutricional objetiva Rev Ass Med Brasil 1995 41 6 10 10 Corish CA Pre operative nutritional assessment Proc Nutr Soc 1999 58 821 829 11 Corish CA Kennedy NP Protein energy undernutrition in hospital in patients Br J Nutr 2000 83 575 591 50 12 Correia MITD Avalia o nutricional subjetiva Rev Bras Clin 1998 13 68 73 13 Correia MITD Assessing the nutritional assessment NCP 1999 14 142 143 14 Covinsky KE Martin GE Beyth RJ Justice AC Sehgal AR Landefeld CS The relationship between clinical assessments of nutritional status and adverse outcomes in older hospitalized medical patients J Am Geriatr Soc 1999 47 532 538 15 Detsky AS Baker JP Mendelson RA Wolman SL Wesson DE Jeejeebhoy KN Evaluating the accuracy of nutritional assessment techniques applied to hospitalized patients met
117. ectrical impedance analysis BIA is a simple quick non invasive method that is used to assess body composition at the bedside Body composition evaluation 195 using BIA is based on regression equations which use resistance R and reactance Xc parameters to estimate total body water and then lean body mass or fat free mass FFM body cell mass BCM and body fat Criticism of this kind of analysis has been based on two of its suppositions that tissue hydration is constant in all individuals healthy obese critical and surgical patients etc and that the human body behaves as a cylinder which would conduct homogeneously the electric flow BIA then is not a good method for the evaluation of body composition in situations where tissue hydration is altered However the method was considered satisfactory as a BCM predictor compared to whole body potassium method BCM as independent from extracellular water variations would not present any use limitations in different clinical conditions Thus evaluation of BCM through BIA could be indicative of body composition variations Phase angle PA obtained directly from R and Xc values is the difference between voltage and current and can be used as an indicator of body cell mass BCM So changes in BCM and functional defects of the cellular membrane can result in changes in impedance and PA Clinical studies show that low BCM gt or low PA is associated with morbidi
118. ed by bioelectric impedance vector analysis Nutrition 2000 16 120 10 GIBI Brazilian Group for Bioimpedance Study Total Body bioelectrical impedance measurement as a progressive outcome prediction and therapeutic index in the comparison between septic and non septic patients A multicenter brazilian study R Metab Nutr 1995 2 159 11 Mattar JA Application of total body bioimpedance to the critically ill patient Brazilian Group for Bioimpedance Study New Horiz 1996 4 493 87 12 Bioelectrical impedance analysis in body composition measurement National Institutes of Health Technology Assessment Conference Statement Am J Clin Nutr 1996 64 524S 13 StataCorp Stata Statistical Software Release 6 0 College Station TX Stata Corporation 1999 14 Flegal KM Troiano RP Changes in the distribution of body mass index of adults and children in the US population Int J Obes Relat Metab Disord 2000 24 807 15 Chertow GM Johansen KL Lew N Lazarus JM Lowrie EG Vintage nutritional status and survival in hemodialysis patients Kidney Int 2000 57 1176 16 Kyle UG Genton L Slosman DO Pichard C Fat free and fat mass percentiles in 5225 healthy subjects aged 15 to 98 years Nutrition 2001 17 534 17 Wu TJ Relationships between age sex anthropometry and bioelectrical impedance J Formos Med Assoc 1992 91 1143 18 Chertow GM Lazarus JM Lew NL Ma L Lowrie EG Bioimpedance norms for the hemodialysis population Kidney Int 1997 52 1
119. eecsetateiebes R 5229 00 OTA T EE ora RE BR SRU RAR NOR AE R 6093 00 19 7 CRONOGRAMA Foi realizados um cronograma da pesquisa baseado em levantamento do movimento cir rgico do ano de 1996 e no lo semestre de 1997 com o objetivo de avaliar em torno de 220 pacientes DEZ JAN ABR DEZ AGO JAN JAN ABR AGO 97 a a MAR NOV 98 98 Treinamento da X X Equipe Estudo Piloto X Coleta de dados X An lise dos dados Mestrado An lise dos dados Doutorado Levantamento X X Bibliogr fico Artigo Revis o Delineamento final 20 a a a a a a JUL DEZ DEZ MAR JUL SET 99 99 00 01 01 01 X X X X X X X X X X X X X X 8 BIBLIOGRAFIA 1 Gallagher Allred C Voss AC Finn SC McCamish MA Malnutrition and clinical outcomes The case for medical nutrition therapy J Am Diet Assoc 1996 96 361 2 Waitzberg DL Caiaffa WT Correia MITD Inqu rito Brasileiro de Avalia o Nutricional Hospitalar IBRANUTRI Rev Bras Nutr Clin 1999 14 123 3 Mora RJF Malnutrition organic and functional consequences World J Surg 1999 23 530 4 Hill GL Body composition research implications for the practice of clinical nutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992 16 197 5 Wilmore DW Postoperative protein sparing World J Surg 1999 23 545 6 Horvath O Petri I Kaiser G Kar csonyi S Connection of immune status nutritional state and postoperative complications in patients after stricture of the esophagus Z Exp Chir Transplant Kiinst
120. ela o com necessidades nutricionais Diagn stico prim rio especificar Demanda metab lica stress sem stress baixo stress stress moderado stress elevado B Exame F sico para cada categoria especificar 0 normal 1 leve 2 moderada 3 grave perda de gordura subcut nea triceps t rax perda muscular quadriceps deltdide edema tornozelo edema sacral ascite C Avalia o Subjetiva Global selecione uma A bem nutrido B moderadamente ou suspeita de ser desnutrido C gravemente desnutrido FIGURA 1 Avalia o subjetiva global segundo Detsky e colaboradores 1987 49 Refer ncias Bibligr ficas 1 Abdullah MS Wild G Jacob V Milford Ward A Ryad R Zanaty M Ali MH Nahas AME Cytocines and the malnutrition of chronic renal failure Miner Electrolyte Metab 1997 23 237 242 2 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000 16 590 593 3 Baker JP Detsky AS Wesson DE Wolman SL Stewart S Whitewell J Langer B Jeejeebhoy KN Nutritional assessment a comparison of clinical judgment and objective measurements N Engl J Med 1982 306 967 972 4 Bowers JM Dols CL Subjective global assessment in HIV infected patients J Assoc Nurses AIDS Care 1996 7 83 89 5 Braunschweig CA Creating a clinical nutrition registry prospects problems and preliminary results J Am Diet Assoc 1999 99 467 470 6 Braunschweig CA Gomez S Sheean PM Impact of d
121. emento proteico cal rico 0 n o 1 sim Tipo O nenhum 1 suco albuminoso 2 Batida 3 outros Oferta Cal rica do suplemento 2 O nenhum Ver tabela 3 Nutri o enteral O n o 1 SNG 2 SNE 3 jejunostomia Oferta cal rica NE 3 O nenhuma_ Ver tabela 4 Oferta cal rica NP 4 O nenhuma_ Ver tabela 5 Oferta cal rica total 1 2 3 4 O insatisfat ria lt 60 NCB 1 satisfat ria PACTE __ ANEXO 6 AVALIA O NUTRICIONAL PR OPERAT RIA FICHA DE EXAMES LABORATORIAIS Protocolo HEMAT CRITO p Std A ee ees e LEUC CITOS Setores ks BASTONETES E a a E a T E SEGMENTADOS 1 1 1 1 1 S S 1 EOsIN FILOS 1 1717 1 1 1 1 T 1 IBASOFILOS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 MONOCITOS 1 1 1 1 1 1 1 1 LiNF cIOS 1 11 1 1 1 1 1 1 1 PLAQUETAS 1 1 1 1 1 141 1 S RE cssy stosi ss e e peos 1 1 1 1 1 1 TT S OS a ossos ss f sf s s dio 1 1 1 1 1 1 1 1 1 POTASSIO E C LCIO ER E Se e e eS O SS CNE SR a SC GLCcEMA 1 1 1 14 1 S ST T AMLASE 1 1 1 1 1 1 Ti Re sh e S S e EINE CREATININA 1 1 14 1 S ST T C Md pr SS SAS PROTE NAS TOTAIS 1 1 1 1 141 1 S ALBUMINA 1 1 1 1 1 141 1 S GLOBULINAS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 CKIOTAL 1 1 1 1 1 141 1 S ckMms 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 TGQ O e S S PR O S RPC d e S o a e BILIRTOTAIS 1 1 141 1 1 S T BILIRDIRETA 1 1 1 1 1 141 1 S 1 BILIRINDRETA Jo 1 1 1 1 1 1
122. ence values has limited its use in clinical and epidemiological situations The availability of such values is important to properly assess individual deviations in relation to the population average and to analyze the influence of PA in various outcomes within epidemiological studies We carried out this study to calculate population averages and standard deviations of PA and to identify whether there was important variation of PA across sex and age groups 74 Methods Between 1986 and 1999 a study to evaluate body composition was performed at the St Luke s Roosevelt Hospital Center using 1967 healthy adults recruited from hospital staff and local residents All subjects were fully informed about the study objectives and methods and were asked to sign a written consent The Institutional Review Board of the St Luke s Roosevelt Hospital approved the study The subjects were studied after an overnight fast 12 hour fast A large number of body composition tests were performed such as hydrodensitometry HD total body water TBW whole body K counting and dual energy X ray absorptiometry DXA Of direct interest to the present analysis body weight BW was measured to the nearest 0 1 kg using a Weight Tronix Scale Scale Electronics Development New York NY with each subject wearing a hospital gown and underwear and height H to the nearest 0 1 cm via a wall mounted stadiometer Holtain Limited Crosswell Wales UK BMI
123. ento realizado de acordo com os achados trans operat rios Procedimentos associados a b c d Todos os demais procedimentos realizados e n o descritos na quest o 4 dever o ser listados ressec es rafias coloca o de drenos ou sondas etc 164 Tipo de cirurgia 1 Limpa 2 Limpa com contamina o 3 Contaminada 4 Infectada Devem ser seguidos os crit rios b sicos para a classifica o de cada tipo tais como limpa quando n o h abertura de v scera limpa com contamina o abertura n o planejada de viscera com extravasamento do seu conte do na cavidade contaminada quando houve o extravasamento de material contaminado para a cavidade al as sem preparo com conte do fecal infectada quando h a presen a de cole o de material purulento com drenagem 6 Classifica o da cirurgia a Explorat ria 0 n o 1 sim b Bi psia 0 n o 1 sim c Deriva o 0 nao 1 sim d Com ressec o 0 nao 1 sim e Com anastomose 0 nao 1 sim f outra Essa classifica o refere se ao procedimento principal e associados citados nas quest es 3 e 4 Deve ser o procedimento mais agressivo Por exemplo se foi realizado uma cirurgia de ressec o gastrectomia mesmo que tenha havido explora o hep tica com bi psia conjuntamente o procedimento maior foi a ressec o que poder ter sido associada ou n o a anastomoses neste caso sim Na d vida
124. er preenchido o mais r pido poss vel para que em caso de d vidas juntamente com a investigadora principal o cirurgi o possa responder dados que n o ficaram bem claros Os dados poder o basear se na folha de alta preenchida pelo cirurgi o 1 Nome completo Trata se da identifica o obrigat ria podendo ser substitu da pela etiqueta do paciente colada no rodap da folha para n o cobrir nenhuma informa o 2 O paciente apresentou alguma complica o p s operat ria 0 n o 1 complica o maior 2 complica o menor 3 complica o maior e menor Deve ser preenchido conforme anota es do anexo 8 folha di ria n o importando quantos dias ocorreu a complica o 3 Marque 0 n o ou 1 sim para as complica es apresentadas Sepsis 0 n o 1 sim Deisc ncia de parede 0 n o 1 sim Pneumonia 0 nao 1 sim Insufici ncia renal 0 nao 1 sim 180 Insufici ncia respirat ria 0 n o 1 sim Fistula 0 nao 1 sim Infarto do miocardio 0 nao 1 sim Reoperacao 0 nao 1 sim Obito 0 n o 1 sim Bacteremia 0 nao 1 sim Infec o de parede 0 n o 1 sim Atelectasia 0 nao 1 sim Edema pulmonar p s operat rio 0 nao 1 sim Infec o urin ria 0 nao 1 sim Outras 0 nao Verifique a ocorr ncia di ria de cada uma dessas complica es A ocorr ncia de um nico epis dio positivo por exemplo na ocorr ncia de bacteremia correspo
125. er valores de concord ncia satisfat rios entre seus observadores quando apenas um deles tinha experi ncia com avalia o nutricional com m todos objetivos e subjetivos Neste estudo obteve kappa 0 56 sendo este valor sugestivo de precis o inadequada para utiliza o do m todo em pesquisa Uma explica o para este resultado pode ser o diferente grau de experi ncia dos dois observadores sendo que apenas o observador mais experiente obteve boa concord ncia com os m todos objetivos e ANS Mais uma vez se refor a a id ia de que a precis o do m todo depende mais da experi ncia e treinamento dos observadores na identifica o dos aspectos significativos da avalia o nutricional do que de caracter sticas espec ficas 12 x gt em seu estudo multic ntrico das popula es em estudo Correia e colaboradores IBRANUTRI demonstraram que com treinamento adequado pode se conseguir boa concord ncia entre diferentes avaliadores Obtiveram kappas que variaram de 0 78 a 0 83 entre tr s observadores avaliados Outros autores na tentativa de tornar o m todo mais preciso modificaram a ANS mediante escores num rico fornecido a cada item na tentativa de transform la num m todo quantitativo O m todo subjetivo original foi modificado tanto para uso 35 geral na popula o hospitalar como para uso em pacientes nefropatas ou hepatopatas Ap s a utiliza o da ANS modificada Kalantar Zadeh e colaboradore
126. ere como perda n o planejada aquela obtida sem dieta especial seja para emagrecer seja por modifica o diet tica intencional dieta para diab ticos ou hipertensos visando a perda de peso por retirada de carboidrato ou alimentos gordurosos por exemplo Caso tenha havido perda anote inicialmente quantos quilos e a seguir em que per odo ocorreu essa perda semanas ou meses A partir das informa es de peso atual e altura calcule o percentual de perda de peso e compare o resultado com a tabela a seguir Para perdas que ocorreram em 2 ou 4 meses que n o constarem da tabela interprete as pelos valores intermedi rios para 2 meses ser o significativas perdas de 5 a 7 e graves perdas gt 7 para 4 meses ser o significativas perdas entre 8 e 9 e graves maiores que 9 Perdas significativas ou graves determinam o risco nutricional do paciente PARTE E AVALIA O DA ENFERMAGEM Usando os crit rios acima qual o grau de risco nutricional do paciente 0 Baixo risco nutricional RISCNUT 1 Em risco nutricional 136 Se em qualquer item da parte A B C ou D o paciente foi considerado como de risco nutricional assinale a alternativa 1 Caso contr rio se nenhum dos crit rios foi preenchido nas quest es acima considere o paciente como de baixo risco nutricional 137 PACTE __ ANEXO 2 QUESTION RIO AVALIA O NUTRICIONAL PR OPERAT RIA Nome do paciente Data de inte
127. g impedance methods In Bjorntorp P Brodoff BN editors Obesity Philadelphia Lippincott Company 1992 p 67 23 RELAT RIO DO TRABALHO DE CAMPO AVALIA O DO ESTADO NUTRICIONAL PR OPERAT RIO E SUA RELA O COM COMPLICA ES P S OPERAT RIAS EM CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO Realizado no per odo de abril a novembro de 1998 na Santa Casa de Miseric rdia de Pelotas 24 1 Introdu o Este relat rio refere se ao trabalho de campo realizado para a coleta de dados do trabalho Avalia o do estado nutricional pr operat rio e sua rela o com complica es p s operat rias em cirurgia do aparelho digestivo Parte desses dados foram analisados inicialmente para a elabora o do artigo Can bioelectrical impedance analysis identify malnutrition in preoperative nutritional assessment anexo 13 para a defesa do t tulo de Mestre em Epidemiologia 2 Log stica A realiza o deste trabalho envolveu a participa o de equipes diferentes em cada etapa do acompanhamento A Figura 1 mostra resumidamente o fluxograma da atua o de cada equipe 2 1 Sele o e Treinamento Cada equipe foi composta de pelo menos dois profissionais um titular e um suplente treinados para a realiza o daquela etapa da avalia o As equipes foram constitu das da seguinte forma e Equipe 1 composta de uma m dica investigadora principal IP e tendo como suplente uma nutricionista ambas treinadas para real
128. gitudinais para avaliar sua capacidade preditiva de complica es Pacientes com neoplasias Devido necessidade de um m todo f cil e de baixo custo que pudesse ser utilizado em pacientes oncol gicos ambulatoriais Ottery desenvolveu uma forma modificada da ANS denominada Avalia o Subjetiva Global do Estado Nutricional Produzida Pelo Paciente ANS PPP A avalia o consta de um question rio dividido em duas partes sendo a primeira delas auto aplicada com perguntas sobre perda de peso altera o da ingest o sintomas sendo acrescentados alguns relacionados ao paciente oncol gico e altera es na capacidade funcional A 59 segunda parte do question rio ser completada pelo m dico enfermeira ou nutricionista atrav s da avalia o de fatores associados ao diagn stico que aumentem a demanda metab lica como por exemplo estresse febre depress o fadiga estadiamento do tumor ou tratamento e exame f sico semelhante a ANS original Al m da vantagem do paciente sentir se mais participativo este m todo tamb m diminui o tempo gasto pelo profissional para finalizar a avalia o O m todo mostrou se adequado para identificar pacientes oncol gicos que se beneficiariam de uma interven o nutricional preventiva durante a terap utica oncol gica A ANS PPP pode ser utilizada em diversos tipos de paciente oncol gico havendo boa concord ncia entre os resultados das avalia es realizadas por m dicos e n
129. guntar a outros familiares etc 14 O Sr Sra sabe qual a sua altura Jem 999 n o sabe Aqui geralmente a resposta um metro e e pouco Tente especificar da mesma maneira da quest o anterior De qualquer maneira a verifica o ser feita posteriormente essa apenas a altura informada devendo ser usado o c digo 999 na falta dessa informa o 15 Quantos quilos o Sr Sra perdeu nos ltimos 6 meses __ __ quilos __ gramas 88 8 n o perdeu 99 9 n o sabe Anote a informa o que o paciente ou a informante souberem Se souberem informar o peso anterior h 6 meses exemplo no final do ano passado e o peso da ltima vez em que foi pesado anote o ltimo peso do lado como ltimo peso XX e fa a a diferen a Caso n o saiba informar preencha 99 9 nos dois campos quilos e gramas ou 88 8 caso o paciente refira que n o houve perda de peso Caso o per odo seja inferior a 6 meses anote ao lado 16 Nestas duas ltimas semanas como ficou seu peso ler as alternativas 1 aumentou 2 diminuiu 3 _ ficou igual 9 n o sabe 121 Aqui vale a sensa o subjetiva da fam lia e do paciente caso n o tenha controle do peso O importante a estabilidade a progress o ou a recupera o da varia o do peso Caso n o haja informa o nenhuma use o c digo 9 17 O Sr Sra notou ter diminu do a quantidade de comida que anda comendo no l
130. ha corresponde a um resumo do dia se houve ou n o algum tipo de complica o menor Tamb m s o usados os mesmos crit rios 0 para nenhuma complica o menor 1 para qualquer complica o menor ou outras complica es Bacteremia 1 febre 2 hemocultura 3 febre e hemocultura O diagn stico de bacteremia feito mediante sintomas sinais e dados laboratoriais Normalmente existe descri o de febre gt 38 5 C acompanhada de tremores A comprova o feita pela hemocultura com melhora ap s in cio da antibioticoterapia de acordo com o resultado Em caso de n o tratamento pode haver evolu o subseqiiente para sepsis Infec o de parede 1 cult sem drenagem 2 cult e drenagem Para confirma o de infec o de parede important ssimo o aux lio da enfermagem j que o curativo n o pode ser avaliado por voc Procure a descri o do curativo e qualquer sinal sugestivo hiperemia dor local ou secre o A comprova o feita com a cultura do swab sem drenagem ou do material drenado Procure registro do pedido das culturas no livro de registro de exames 174 Atelectasia 1 sim RX A atelectasia s pode ser confirmada atrav s do RX visto que poucos sintomas cl nicos podem certificar o diagn stico Por isso importante checar todos os exames pedidos e verificar a presen a de atelectasia pelos laudos Edema Pulmonar P s operat rio 1 sim RX Tamb m nesse caso a confirma o radiol
131. he efficacy of preoperative artificial nutrition be proved Ann Fr Anesth Reanim 1995 14 47 18 Torosian MH Perioperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery critical analysis and recommendations World J Surg 19993233565 19 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective global assessment of nutritional status JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987 11 8 20 Melchior JC How to assess preoperative nutritional status Ann Fr Anesth Reanim 1995 14 19 21 Sluys TEMS Ende MEvd Swart SR Berg JWOvd Wilson JHP Body composition in patients with acquired immunodeficiency syndrome a validation of bioelectric impedance analysis JPEN J Parenter Enteral Nutr 1993 17 404 22 Jacobs DO Bioelectrical impedance analysis implications for clinical practice NCP 1991 12 204 23 Kovacevich DS Boney AR Braunschweig CL Perez A Stevens M Nutrition risk classification a reproducible and valid tool for nurses NCP 1997 12 20 24 Associa o Nacional de Empresas de Pesquisa ANEP Crit rio de classifica o econ mica Brasil In Avaliable from URL http www anep org br mural anep 04 12 97 cceb htm 1997 22 25 Harrison GG Buskirk ER Carter JEL et al Skinfold thicknesses and measurement technique In Lohman TG Roche AF Martorell R editors Anthropometric standardization reference manual Champaign Human Kinetics Books 1988 p 55 26 Lukaski HC Body composition assessment usin
132. her validation Nutrition 1991 7 35 38 18 Irving GF Olsson BA Cederholm T Nutritional and cognitive status in elderly subjects living in service flats and the effect of nutrition education on personnel Gerontology 1999 45 187 194 19 Jeejeebhoy KN Detsky AS Baker JP Assessment of nutritional status JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990 14 193S 196S 20 Jones CH Newstead CG Will EJ Smye SW Davison AM Assesment of nutritional status in CAPD patients serum albumin is not a useful measure Nephrol Dial Transplant 1997 12 1406 1413 67 21 Kalantar Zadeh K Kleiner M Dunne E Ahern K Nelson M Koslowe R Luft FC Total iron binding capacity estimated transferrin correlates with the nutritional subjective global assessment in hemodialysis patients Am J Kidney Dis 1998 31 263 272 22 Kalantar Zadeh K Kleiner M Dunne E Lee GH Luft FC A modified quantitative subjective global assessment of nutrition for dialysis patients Nephrol Dial Transplant 1999 14 1732 1738 23 Maiorca R Brunori G Zubani R Cancarini GC Manili L Camerini C Movilli E Pola A d Avolio G Gelatti U Predictive value of dialysis adequacy and nutritional indices for mortality and morbidity in CAPD and HD patients A longitudinal study Nephrol Dial Transplant 1995 10 2295 2305 24 Maiorca R Cancarini GC Brunori G Zubani R Camerini C Manili L Movilli E Comparison of long term survival between hemodialysis and peritoneal
133. hodology and comparisons JPEN J Parenter Enteral Nutr 1984 8 153 159 16 Detsky AS Mendelson RA Baker JP Jeejeebhoy KN The choice to treat all some or no patients undergoing gastrointestinal surgery with nutritional support a decision analysis approach JPEN J Parenter Enteral Nutr 1984 8 245 253 17 Detsky AS Baker JP O Rourke K Johnston N Whitwell J Mendelson RA Jeejeebhoy KN Predicting nutrition associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987 11 440 446 18 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP Johnston N Whittaker S Mendelson RA Jeejeebhoy KN What is subjective global assessment of nutritional status JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987 11 8 13 19 Detsky AS Nutritional status assessment does it improve diagnostic or prognostic information Nutrition 1991 7 37 38 20 Detsky AS Smalley PS Chang J Is this patient malnourished JAMA 1994 271 54 58 21 Egger NG Carlson GL Shaffer JL Nutritional status and assessment of patients on home parenteral nutrition anthropometry bioelectrical impedance or clinical judgment Nutrition 1999 15 1 6 51 22 Ek A C Unosson M Larsson J Ganowiak W Bjurulf P Interrater variability and validity in subjective global assessment of elderly patients Scan J Caring Sci 1996 10 163 168 23 Enia G Sicuso C G GA Zoccali C Pustorino D Biondo A Subjective global assessment of nutrition in dia
134. hor rios do hospital Evite o hor rio de congestionamento no posto hor rio de prescri es ou troca de plant o da enfermagem a n o ser que seja necess rio para coletar algumas informa es diretamente com o m dico do paciente Nesses hor rios ser dif cil ter aten o de alguma enfermeira para lhe ajudar Suas informa es ser o coletadas a partir de observa es do m dico da enfermagem ou dos resultados de exames Para isso voc dever verificar diariamente o prontu rio do paciente revisando as anota es da prescri o os exames solicitados e a folha de sinais Tamb m dever ser checado o livro de anota es da enfermagem procura de intercorr ncias que n o foram anotadas na prescri o Tente obter esses dados com delicadeza e paci ncia sem deduzi los Para cada um existem crit rios para serem preenchidos Em situa es de discord ncia discuta com a investigadora principal Ap s utilizar o prontu rio verifique se todas as folhas foram corretamente recolocadas em seus lugares folha de exames prescri es etc N o desarrume os prontu rios nem fique com nenhuma parte deles os dados devem ser copiados nas suas folhas Quando surgir d vida em alguma informa o procure esclarec la inicialmente com o pessoal da enfermagem se for o caso Caso haja oportunidade informe se com a equipe m dica envolvida cirurgi o ou residentes Se n o houver possibilidade traga a d vida para a
135. ia o nutricional pr 1 Responder perguntas sobre sua sa de e estado nutricional peso h bitos de alimenta o al m de algumas perguntas pessoais para a m dica e enfermeira 2 Avalia o de seu estado nutricional pela m dica e nutricionista Estes exames ser o realizados na beira do leito em jejum antes do caf da manh Ser medido seu peso sua altura e verificado sua composi o corporal quantidade de gordura Caso sua interna o antes da cirurgia seja maior que 7 dias estes exames ser o repetidos 3 Informar como est aceitando a alimenta o no hospital Dr seu m dico est ciente e de acordo com sua participa o Nada ser mudado no seu tratamento nem nos exames al m do que ele pedir Todas as informa es deste trabalho somente ser o utilizadas para a pesquisa Voc poder deixar de participar do trabalho a qualquer momento sem necessidade de oferecer justificativa Sua participa o ser muito importante e agradecemos antecipadamente Pelotas de de 1998 Ass do paciente respons vel Grau de parentesco 191 ANEXO 13 CAN BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS IDENTIFY MALNUTRITION IN PREOPERATIVE NUTRITIONAL ASSESSMENT Running head Can BIA identify malnutrition Maria Cristina G Barbosa Silva MD Alu sio J D Barros PhD Cora L A Post PhD Dan L Waitzberg PhD Steven B Heymsfield MD 3 Programa de P s gradua o em Epidemiologia Universidade Fe
136. ia de interna o na pasta Perguntar se o paciente tem alguma doen a cr nica do tipo diabetes ou a car no sangue press o alta ou problemas card acos pulmonares ou renais graves que necessitem o uso de medicamentos Caso haja refer ncia de medica es em uso anote ao lado de cada item M dico Assistente 119 Copie o nome do m dico assistente conforme consta na etiqueta de interna o Hemat crito entrada Hemoglobina entrada gidl Albumina entrada mg dl Linf citos entrada Esses exames dever o ser copiados daqueles exames que est o sendo considerados como pr operat rios pr ximos interna o sejam eles trazidos pelo paciente ou realizados no hospital Copiar tamb m a data de realiza o dos exames e considerar albumina 9 9 quando n o foi realizada PARTE B AVALIA O NUTRICIONAL SUBJETIVA Ap s entrar no quarto aproxime se do leito do paciente e identifique se A investigadora principal j dever ter passado antes explicado sobre o trabalho e solicitado a autoriza o pr via de participa o Inicie a entrevista conferindo com o paciente os dados coletados no prontu rio pedindo que sejam feitas as corre es necess rias O texto abaixo mostra como deve ser feita essa apresenta o e confer ncia de dados Seu ou Dona fulano usar nome do paciente Meu nome sou da equipe do trabalho sobre avalia o nutricional que est sendo real
137. icos de largo espectro 170 DATA i COMPLICACOES PO PO PO MAIORES 0 n o 1 sim Cada coluna corresponde a um dia de p s operat rio Dever ser anotada a data na linha superior sendo que a primeira coluna corresponde ao 1 PO e assim sucessivamente A linha COMPLICA ES MAIORES deve ser um resumo ap s o preenchimento das demais linhas abaixo Caso n o tenha havido nenhuma complica o maior naquele dia seu valor ser 0 caso tenha ocorrido qualquer complica o maior seu valor ser 1 Para toda complica o 0 corresponde a aus ncia dela a n o ocorr ncia Em caso de ocorr ncia poder o variar os crit rios diagn sticos sendo explicados a seguir Uma vez que tenha apresentado uma complica o valor diferente de 0 na marca o di ria s em algumas situa es haver crit rios de cura para revers o ao 0 Para facilitar a an lise final marque a ocorr ncia at o ltimo dia do paciente Assim ao se verificar a ltima semana haver id ia de tudo o que o paciente apresentou O mais importante a presen a da complica o Uma vez detectada n o importa o n mero de dias em que o paciente a apresenta Sepsis 1 hipotens o 2 hemocultura 3 hipotensao e hemocultura O quadro de sepsis geralmente se manifesta por hipotens o e febre persistente comprovada por hemocultura sendo revertida ap s uso de antibi ticos e em alguns casos de drogas
138. iente que estiver na lista deve ser avaliado t o logo tenha condi es de ser entrevistado de prefer ncia no per odo pr operat rio Na reuni o semanal dever o ser entregues todos os anexos dos pacientes da semana Procure manter essa entrega em dia para n o atrasar o trabalho das equipes 132 Nome do paciente Data de interna o Data do question rio Paciente n Aplicado por Preencha o nome completo e a data de interna o conforme a etiqueta de identifica o do prontu rio do paciente A data do question rio tamb m deve ser preenchida N o preencha o n mero do paciente esse n mero ser designado posteriormente Coloque o seu nome no item seguinte PARTE A DIAGN STICO Se o paciente possui pelo menos UM dos diagn sticos seguintes marque no par ntesis e siga para a parte E considerando o paciente como de risco nutricional e pare aqui Anorexia nervosa bulimia nervosa S ndrome de m absor o doen a cel aca colite ulcerativa doen a de Crohn s ndrome de intestino curto Traumatismo m ltiplo TCE trauma penetrante fraturas m ltiplas lcera de dec bito Cirurgia de grande porte no trato digestivo no ano anterior esofagectomia gastrectomia colectomia enterectomia extensa esofagectomia gastroduodenopancreatectomia Caquexia escava o no temporal fraqueza muscular c ncer caquexia card aca Coma
139. imentar por mudan as ambientais e psicol gicas do doente A DPC no adulto afeta a maior parte dos rg os e sistemas sendo que a perda de massa muscular tamb m se faz sentir em m sculos considerados vitais para o paciente hospitalizado como a musculatura intercostal e diafragm tica propiciando maior incid ncia de afec es respirat rias O paciente cir rgico em virtude do estresse provocado pela pr pria cirurgia sofre maior perda prot ica Pacientes desnutridos possuem altera es na cicatriza o como no seu sistema imunol gico quando comparados com aqueles em bom estado nutricional no momento cir rgico A literatura demonstra existir associa o entre o grau de desnutri o e das complica es p s operat rias sendo que os pacientes desnutridos apresentam maior incid ncia de complica es gerais e infecciosas assim como maior mortalidade quando comparados com aqueles em bom estado nutricional no 7 13 momento cir rgico Mesmo em doen as sem efeito direto sobre o trato so ae 11 gastrintestinal esta associa o tamb m encontrada Pacientes desnutridos tendem a permanecer mais tempo internados tendo seu custo hospitalar aumentado seja por suas complica es gerais levando a interna o prolongada ou pelo uso de antibi ticos m ltiplos devido a maior n mero de s R 8 processos infecciosos Tendo em vista as altera es decorrentes da desnutri o o paciente desnutrido grave pod
140. in Kg m was calculated as BW H2 BIA was performed using a RJL instrument model 101 RJL Systems Mt Clemens MI which applies an 800 uA current at a frequency of 50 KHz The measurements were performed under a strict standardization of the procedure according to National Institutes of Health Phase angle was calculated directly from Xc and R PA arc tangent Xc R x 180 m Fat mass FM was estimated using the 3 compartment Siri equation and the other body composition methods are described in detail elsewhere but they were not used in this study The statistical analyses were performed using Stata 6 0 Chi squared tests for association were used to compare the age distribution of subjects between this study and NHANES III Unpaired two tailed t tests were used to compare mean differences between men and women Analysis of variance ANOVA and linear trend tests were used to compare PA means across age groups The usual significance level of 5 was used for all tests A multiple linear regression analysis was used to evaluate the effects of sex age BMI and fat mass on phase angle concurrently Potential interactions to be tested in the model between sex BMI and fat mass were hypothesized before the analysis and tested in the model 75 Results Age weight height and body mass index BMI of the 1967 study subjects are presented in Table 1 The women 58 were significantly older than men The mean BMI was 25 9 kg m
141. informa o anterior antibi ticos infec o etc e fechamento da ficha no dia de alta bito 14 A equipe utilizar recursos pr prios para acesso ao Hospital e n o ser prevista verba para este fim Todas as fichas ser o arquivadas no Hospital sendo escolhido como Unidade Central a Farm cia por ser um local de acesso a todos os componentes da equipe e ter funcionamento permanente 5 6 Instrumentos 5 6 1 Fase o Question rios para coleta de informa es gerais e avalia o nutricional subjetiva conforme Detzky anexo 1 e de triagem nutricional conforme Kovacevish anexo 2 ficha para coleta de dados antropom tricos e composi o corporal resultados da imped ncia bioel trica na interna o anexo 3 e 4 o Balan a port til e antrop metro para avalia o de peso e altura o Paqu metro da marca Lange para aferi o de pregas cut neas o Pletism grafo tetrapolar marca RJL Systems modelo Q101 para realiza o de avalia o de composi o corporal por Imped ncia bioel trica 5 6 2 Fase Il o Ficha para coleta de dados laboratoriais anexo 6 e ficha para coleta de dados sobre evolu o di ria da dieta no per odo pr operat rio onde constar dieta prescrita e recebida pelo paciente diariamente al m de per odos de jejum para exames anexo 5 5 6 3 Fase Ill o Ficha para coleta de dados sobre tipo de cirurgia diagn stico pr e p s operat rio intercorr ncias trans oper
142. inicial Baker e colaboradores obtiveram uma boa concord ncia entre seus observadores kappa 0 72 Posteriormente Detsky e colaboradores 9 encontraram uma boa concord ncia quando a avalia o foi realizada por dois m dicos kappa 0 78 e concord ncias vari veis quando a avalia o foi realizada por residentes e enfermeiras treinadas kappa de 0 6 a 1 0 Num estudo de valida o 29 feces 29 a concord ncia obtida por posteriormente realizado por Hirsch e colaboradores um m dico residente e um especialista foi considerada boa kappa 0 66 sendo que o m dico residente subestimou a o diagn stico de desnutri o quando comparado com o especialista 40 Outros autores utilizando o m todo em outras popula es de pacientes tamb m obtiveram bons resultados de precis o do m todo A avalia o pr operat ria atrav s da ANS de pacientes pr transplante hep tico mostrou que houve discord ncia no diagn stico em apenas um paciente sendo os dois observadores 41 experientes com o m todo Na avalia o de pacientes geri tricos os resultados t m se mostrado controverso Covinsky e colaboradores obtiveram boa concord ncia kappa 0 71 quando a avalia o foi realizada concomitantemente por um m dico internista e por uma enfermeira ambos com treinamento na pr tica de avalia o nutricional No entanto em um estudo realizado em pacientes idosos Ek e colaboradores n o conseguiram obt
143. inicial at 72 horas p s interna o Punho em A circunfer ncia do punho dever ser medida no bra o n o dominante Caso haja soro no local ou impossibilidade de realizar a medida nesse bra o anote a causa e o bra o em que foi medido A fita m trica n o deve apertar o local apenas envolver todo o punho verificando o ponto em que alinhe com o zero Aproxime os valores em 0 5 cm se necess rio Circunfer ncia do bra o __ __ __ cm Com o paciente sentado e com o bra o flexionado em 90 ou se n o for poss vel deitado em dec bito lateral sobre o lado dominante procure identificar os dois processos sseos de refer ncia para esta medida o acr mio esc pula ombro e o ol crano ulna cotovelo Me a e marque com caneta o ponto m dio Nesse ponto dever ser colocada a fita m trica e ser realizada a medida N o deve haver compress o do bra o a fita deve envolv lo todo sem apert lo Fa a tr s medidas e anote a m dia 143 PCT _ _ _ mm Com o bra o estendido e relaxado fa a uma prega da pele na face posterior do bra o ver figura em anexo 1 cm acima do ponto onde foi realizada a circunfer ncia do bra o Aplique o paqu metro no ponto m dio marcado PCB _ _ _ mm Com o bra o estendido e relaxado procure o ponto m dio do biceps mais ou menos na altura do mamilo na mesma linha onde foi realizada a circunfer ncia do bra o Fa a uma prega 1 cm acima desse ponto seg
144. investigadora principal para juntos resolverem as d vidas N o marque sim ou n o se n o houver certeza Procure criar uma rotina de hor rio nas suas visitas e se poss vel descubra qual a atendente que est cuidando do seu paciente Assim ser mais f cil detectar complica es na evolu o atrav s das informa es que ela poder lhe passar O cirurgi o j concordou inicialmente em participar do trabalho Por m se ele recusar se a responder alguma pergunta ou atrasar a entrega do anexo 7 comunique a investigadora principal para resolver pessoalmente o problema Procure entregar os question rios completos semanalmente na reuni o A reuni o semanal portanto n o a espere para esclarecer suas d vidas de preenchimento Elas devem ser esclarecidas o mais breve poss vel para que n o se percam informa es importantes Entre em contato direto com a investigadora principal pelos telefones 982 1328 ou 23 3328 73 5103 162 INSTRU ES ESPEC FICAS O acad mico receber o paciente a partir de seu aparecimento no mapa cir rgico Neste momento o anexo 7 folha do intra operat rio j deve ter sido colocada na pasta do paciente pela investigadora principal Caso n o a encontre certifique se com a investigadora principal se foi mesmo colocada Caso a encontre em branco procure comunicar o cirurgi o sobre seu preenchimento atrav s da escritur ria do setor enfermeira ou investigadora principal A
145. io 207 TABLE 4 Agreement of malnutrition diagnosis between Subjective Global Assessment SGA B C and three different criteria based on Bioelectrical Impedance Analysis BIA measured by the Kappa coefficient x BIA criteria for malnutrition Kappa coefficient 95 Cl Total Men Women BCM lt 30 women or 35 men 0 11 0 22 0 01 0 01 0 19 0 22 0 02 0 14 0 10 ECM BCM ratio gt 1 22 0 42 0 30 0 53 0 27 0 07 0 47 0 48 0 35 0 61 PA lt 5 0 39 0 26 0 51 0 27 0 07 0 47 0 46 0 31 0 61 BCM body cell mass ECM BCM ratio extracellular mass and body cell mass ratio PA phase angle 208 TABLE 5 quantities estimated by Bioelectrical according malnutrition and sex to Subjective Global Assessment Impedance Analysis SGA Mean values and 95 confidence intervals of different BIA levels of BIA estimate Malnutrition SGA Normal A Mean 95 Cl Suspected or Moderate B Mean 95 Cl Severe C Mean 95 CI MEN BCM kg BCM ECM BCM ratio PA 29 7 28 4 31 0 36 8 35 8 37 9 1 14 1 10 1 18 6 65 6 33 6 98 25 1 23 7 26 4 38 0 36 7 39 2 1 20 1 15 1 25 6 13 5 75 6 50 19 5 17 4 21 6 38 3 36 1 40 5 1 43 1 30 1 55 4 70 4 03 5 36 lt 0 001 0 1 lt 0 001 lt 0 001 WOMEN BCM kg BCM ECM BCM ratio PA 18 3 17 9 18 7 27 4 26 8 28
146. italar IBRANUTRI Rev Bras Nutr Clin 1999 14 123 7 Campos ACL Meguid MM A critical appraisal of the usefulness of perioperative nutritional support Am J Clin Nutr 1992 55 117 8 Carney DE Meguid MM Current concepts in nutritional assessment Arch Surg 2002 137 42 9 Larsson J Akerlind I Permerth J H rnqvist Jo The relation between nutritional state and quality of life in surgical patients Eur J Surg 1994 160 329 10 Studley HO Percentage of weight loss a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer JAMA 1936 106 458 11 Corish CA Pre operative nutritional assessment Proc Nutr Soc 1999 58 821 12 Detsky AG Nutritional status assessment does it improve diagnostic or prognostic information Nutrition 1991 7 37 13 Jeejeebhoy KN Nutritional assessment Nutrition 2000 16 585 110 14 Buzby GP Mullen JL Matthews DC Hobbs CL Rosato EF Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery Am J Surg 1980 139 160 15 Hebuterne X Schneider S Screening and prognostic value of malnutrition in the hospital setting Ann Med Interne Paris 2000 151 557 16 Schneider SM Hebuterne X Use of nutritional scores to predict clinical outcomes in chronic diseases Nutr Rev 2000 58 31 17 Hill GL Body composition research implications for the practice of clinical nutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992 16 197 18 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000 16 590
147. itional risk and would need an aggressive nutritional support Few intervention studies in surgical patients used SGA to identify nutritional risk patients Conclusions SGA has been a good option in nutritional assessment in surgical patients and some modifications have been suggested to adjust the method to other clinical situations The observer experience is of extreme importance since the precision of the method depends on it 57 Introdu o A avalia o nutricional subjetiva ANS um m todo cl nico de avalia o do estado nutricional desenvolvido por Baker e colaboradores Este m todo se diferencia dos demais m todos de avalia o nutricional utilizados na pr tica cl nica por englobar n o apenas altera es da composi o corporal mas tamb m altera es funcionais do paciente um m todo simples de baixo custo e n o invasivo podendo ser realizado beira do leito Apesar de possibilitar a participa o de todos os membros da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional na realiza o da avalia o nutricional indispens vel o treinamento adequado de todos os observadores que desejam pratic la pois a precis o do m todo depende da capacidade do observador em detectar as altera es nutricionais significativas atrav s da avalia o subjetiva Por se tratar de um m todo de f cil execu o e boa repetibilidade a ANS vem se tornando o m todo de escolha tamb m em outras situa es cl nica
148. izado neste hospital Vim conversar com o Sr Sra Primeiro gostaria de conferir seus dados Se alguma coisa estiver errada por favor avise me para corrigir Seu nome completo Iniciar a leitura das quest es do bloco anterior a partir da quest o n 4 j preenchida pelo prontu rio at a quest o 10 N o mencione nada a respeito do diagn stico de interna o referido no prontu rio Caso todos os dados estejam corretos siga para o texto abaixo 120 Eu vou fazer algumas perguntas a respeito do seu peso e alimenta o nos ltimos tempos O que o Sr ou Sra n o lembrar poder ter a ajuda de seu parente para responder Podemos come ar 13 Seu ou Dona lt usar o nome do paciente gt qual era o seu peso quando o Sr estava bem antes de adoecer quilos e __ gramas 999 9 n o sabe Geralmente o paciente ou familiar v o dizer uma faixa de peso entre 80 e 82 ou 80 e poucos Dificilmente v o ser informados quilos e gramas Anote a faixa informada ao lado Use sempre o limite inferior se for dado uma faixa no exemplo acima 80 quilos e aproximar para O ou 5 os poucos no exemplo acima perguntar se era entre 80 e 85 ou 85 e 90 quilos e seguir a regra acima limite inferior Usar 999 somente quando n o houver mesmo nenhuma id ia do peso Essa a informa o mais importante de bloco peso habitual portanto merece insist ncia na obten o da resposta per
149. izar identifica o dos pacientes eleg veis obter consentimento por escrito realizar a avalia o subjetiva global obter peso e altura de forma padronizada e realizar a imped ncia bioel trica S o tamb m respons veis pelo preenchimento dos Anexos 1 4 e 12 e Equipe 2 composta de uma nutricionista e tendo como suplente uma m dica ambas treinadas para a realiza o de antropometria pregas cut neas de forma padronizada sendo tamb m respons veis pelo preenchimento do Anexo 3 e Equipe3 formada por duas enfermeiras sendo uma suplente treinadas para o preenchimento do Anexo 2 avalia o de risco nutricional 25 e Equipe 4 composta de tr s nutricionistas e uma estudante de Nutri o treinadas para a avalia o de ingest o cal rica de forma padronizada com visitas di rias aos pacientes e com resumo final no momento da alta hospitalar ou bito S o respons veis pelo preenchimento dos Anexos 5 e 10 e Equipe 5 composta de duas farmac uticas bioquimicas que coletam todos os dados referentes aos exames laboratoriais realizados pelos pacientes durante a interna o S o respons veis pelo preenchimento do Anexo 6 e Equipe 6 formada pelos cirurgi es e residentes da cirurgia da Universidade Federal de Pelotas que consentiram a participa o de seus pacientes no trabalho Segundo orienta o da coordenadora do estudo foram respons veis pelo preenchimento dos dados referentes ao per odo tran
150. ja primeiro na prescri o m dica e depois cheque com a nutricionista ou na planilha da nutri o na copa do setor pois s vezes existem diferen as entre a prescri o e o que o paciente recebe Aceita o 1 Ver tabela 2 Para avaliar a aceita o n o sendo poss vel realizar a an lise da ingest o vamos tentar analisar esta atrav s da informa o da aceita o da dieta de forma subjetiva Deve se perguntar ao acompanhante como foi a aceita o da dieta oferecida tentando estabelecer uma classifica o nenhuma aceita o menos da metade mais da metade e aceita o completa Para cada classifica o existe um c digo correspondente de 0 a 4 e esse c digo que deve ser preenchido na coluna correspondente Suplemento proteico cal rico 0 n o 1 sim Inicialmente deve ser verificado se existe prescri o m dica de suplemento A seguir como explicado inicialmente deve ser verificado se o Servi o de Nutri o est enviando algum suplemento extra Tal informa o deve ser coletada na planilha da copa ou direto com a nutricionista do setor Preste aten o nas dietas em que os lanches j fazem parte do c lculo cal rico ver tabela 1 Nesse caso os suplementos n o s o considerados como oferta extra Tipo 0 nenhum 1 suco albuminoso 2 batida outros O c
151. l orienta o nutricional espec fica ou interven o nutricional que pode variar desde suplementa o oral a terapia nutricional enteral ou parenteral preventiva se necess rio Desta maneira tem se obtido a manuten o ou melhora do peso e das prote nas viscerais durante a terapia oncol gica 63 Em resumo s o poucos os estudos de interven o nutricional que utilizaram a ANS como m todo de avalia o inicial de crit rio de elegibilidade na identifica o do paciente de risco nutricional O maior estudo realizado utilizou o m todo n o como crit rio de elegibilidade e os resultados obtidos n o podem ser conclusivos devido a v rios problemas metodol gicos do estudo No entanto em pacientes oncol gicos a ANS tem sido til como m todo de identifica o de pacientes com maior risco nutricional e potencias candidatos a uma intenven o nutricional precoce e preventiva Conclus es Apesar de originariamente desenvolvido para uso em pacientes cir rgicos a ANS vem se tornando o m todo de escolha tamb m em outras situa es cl nicas seja na sua forma original ou ap s adapta es A ANS tem sido utilizada tamb m em outras reas cl nicas al m do paciente cir rgico Pequenas modifica es t m sido sugeridas para individualizar o m todo para cada particularidade da situa o cl nica em quest o Desta maneira tem se comprovado a id ia de que uma boa avalia o cl nica realizada por profissional aten
152. l Organe 1990 23 217 7 Dempsey DT Mullen JL Buzby GP The link between nutritional status and clinical outcome can nutrition intervention modify it Am J Clin Nutr 1988 47 352 8 Reilly JJ Hull SF Albert N Waller A Bringardener S Economic impact of malnutrition a model system for hospitalized patients JPEN J Parenter Enteral Nutr 1988 12 371 9 Buzby GP Mullen JL Matthews DC Hobbs CL Rosato EF Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery Am J Surg 1980 139 160 10 Detsky AS Is this patient malnourished JAMA 1994 271 54 11 Savio GCD Zelicof SB Wexler LM et al Preoperative nutritional status and outcome of elective total hip replacement Clin Orthop 1996 326 153 12 Costanzo JD Role of preoperative nutritional status on postoperative morbidity Ann Fr Anesth Reanim 1995 14 33 21 13 Yamanaka H Nishi M Kanemaki T et al Preoperative nutritional assessment to predict postoperative complication in gastric cancer patients JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989 13 286 14 The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Group Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients N Engl J Med 1991 325 525 15 Campos ACL Meguid MM A critical appraisal of the usefulness of perioperative nutritional support Am J Clin Nutr 1992 55 117 16 Meguid MM Campos AC Hammond WG Nutritional support in surgical practice Part I Am J Surg 1990 159 345 17 Yakoun M In wich patients has t
153. lar que todo paciente possui na pasta de interna o Paciente n Quarto I N o numere o paciente O paciente ser numerado ap s ter sido devidamente conferido Deixe esse espa o em branco sem preencher O n mero do quarto assim como seus complementos dever o ser preenchidos Protocolo de Interna o _ 1 Esse n mero consta da etiqueta e da folha de interna o do paciente Ele identifica o protocolo da interna o atual do paciente enquanto que o registro do SAME identifica a pasta do paciente no SAME com todas as suas interna es Qualquer d vida quanto a esses dois n meros pergunte escritur ria do posto Registro SAME _ 1 __ Esse n mero aparece na etiqueta que identifica todos os documentos do paciente na pasta Copie os seis n meros nos espa os adequados Nome completo Aqui voc deve copiar todo o nome do paciente sem abrevia es exatamente como consta da folha de interna o N o se esque a de utilizar letra leg vel ou de forma Cuidado com sobrenomes estrangeiros confira exatamente as letras Telefone para contato __ 1 LIM LILI Anote corretamente o telefone para posterior contato com o paciente Caso o telefone seja da resid ncia do paciente anote as demais informa es que constam ao lado do telefone nome do familiar ou vizinho trabalho etc Confirme esses dados posteriormente com o paciente 6 Sexo 1 Feminino 2 Masculino
154. le 4 86 References 1 Baumgartner RN Chumlea WC Roche AF Bioelectric impedance phase angle and body composition Am J Clin Nutr 1988 48 16 2 Wang ZM Deurenberg P Guo SS et al Six compartment body composition model inter method comparison of total body fat measurement Int J Obes 1998 22 329 3 Heymsfield SB Matthews D Body composition research and clinical advances 1993 A S P E N Research Workshop JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994 18 91 4 Schwenk A Beisenherz A R mer K et al Phase angle from bioelectrical impedance analysis remains an independent predictive marker in HIV infected patients in the era of highly active antiretroviral treatment Am J Clin Nutr 2000 72 496 5 Maggiore Q Nigrelli S Ciccarelli C et al Nutritional and prognostic correlates of biompedance indexes in hemodialysis patients Kidney Int 1996 50 2103 6 Nagano M Suita S Fukuoka TY The validity of bioelectrical impedance phase angle for nutritional assessment in children J Pediatr Surg 2000 35 1035 7 Pupim LB Kent P Ikizler TA Bioelectrical impedance analyisis in dialysis patients Miner Electrolyte Metab 1999 25 400 8 Ott M Fischer H Polat H et al Bioelectrical impedance analysis as a predictor of survival in patients with human immunodeficiency virus infection J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995 9 20 9 Toso S Piccoli A Gusella M et al Altered tissue electric properties in lung cancer patients as detect
155. le values in all age decades except for 3th decade The pure effect of BMI and of body fat increases phase angle value 0 19 for each BMI unit and 0 143 for each 10 of body fat But it was found a significant interaction between BMI and of body fat which modifies the final effect Figure 3 In this example it was showed the values of phase angle in men and women with a fixed age 30 years old according to BMI and of body fat values The interaction between BMI and of body fat decreases phase angle and this decrease is greater as BMI and of body fat increase 76 The subjects of this study were volunteers so it was necessary to assess how similar they are to US population to make sure that phase angle values are valid Table 4 presents the age distribution by gender for our sample and for the sample used in NHANES HI third National Health and Nutrition Examination Survey which was population based There was no significant difference between both samples for either men or women showing that despite the enrollment strategy used in this study the sample obtained has an age structure comparable to a study designed to be representative of the whole population As BMI showed to be an important variable in phase angle distribution it was studied if BMI distribution in this study was similar to NHANES III It seems to be a difference of BMI distribution between NHANES III and the NY population studied data not shown
156. lo final da regress o log stica sugere que situa es nas quais a probabilidade de ocorr ncia de complica es seja maior que 26 6 possam ser considerados de risco Neste caso a sensibilidade e especificidade do modelo ficaram em torno de 75 Um ponto de corte maior que 26 6 implicaria em um aumento da especificidade por m com perda da sensibilidade ou seja ter amos poucos casos de falso positivos pacientes que n o complicariam por m aumentariamos a chance de termos paciente falso negativo pacientes que complicaram e n o foram identificados Em conclus o encontramos uma associa o significativa entre morbidade e desnutri o quando esta diagnosticada mediante m todos objetivos como perda de peso maior que 10 subjetivos como a ANS e avalia o de risco nutricional ou m todos habitualmente utilizados para avalia o da composi o corporal como a IB Vari veis como sexo masculino presen a de companheiro idade presen a de neoplasia e infec o pr operat ria tamb m se associaram com maior morbidade p s operat ria Ap s an lise multivariada com ajuste pr vio para estas vari veis apenas o ngulo de fase manteve se significativamente associado a complica es p s operat rias em pacientes cir rgicos Futuros trabalhos poder o mostrar sua utilidade na identifica o de pacientes de maior risco nutricional candidatos terapia nutricional pr operat ria na tentativa de diminuir a morbidade e m
157. lysis patients Nephrol Dial Transplant 1993 8 1094 1098 24 Fiaccadori E Lombardi M Leonardi S Rotelli CF Tortorella G Borghetti A Prevalence and clinical outcome associated with preexisting malnutrition in acute renal failure a prospective cohort study J Am Soc Nephrol 1999 10 581 593 25 Foulks CJ What is Subjective Global Assessment NCP 2001 16 263 26 Green CJ Existence causes and consequences of diease related malnutrition in the hospital and the community and clinical and financial benefits of nutritional intervention Clin Nutr 1999 18 3 28 27 Hasse J Strong S Gorman MA Liepa G Subjective global assessment alternative nutrition assessment technique for liver transplant candidates Nutrition 1993 9 339 343 28 Hill GL Body composition research implications for the practice of clinical nutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992 16 197 218 29 Hirsch S Obaldia Nd Petermann M Rojo P Barrientos C Iturriaga H Bunout D Subjective global assessment of nutritional status further validation Nutrition 1991 7 35 38 30 Irving GF Olsson BA Cederholm T Nutritional and cognitive status in elderly subjects living in service flats and the effect of nutrition education on personnel Gerontology 1999 45 187 194 31 Jeejeebhoy KN Detsky AS Baker JP Assessment of nutritional status JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990 14 193S 196S 32 Jeejeebhoy KN Nutritional assessment Nutritio
158. m deixar d vidas Os n meros devem ser escritos assim A letra tamb m deve ser leg vel pois caso contr rio as informa es n o poder o ser lidas Quando estiver em d vida sobre a resposta tente esclarecer com o paciente ou o informante Se persistir a d vida anote a resposta por extenso e esclare a com a investigadora principal Lembre se de que o paciente est doente nervoso por estar internado para ser submetido a uma cirurgia e o seu acompanhante tamb m est preocupado com seu familiar Trate os com delicadeza e paci ncia esclarecendo todas as d vidas quantas vezes forem necess rias O paciente j concordou inicialmente em participar do trabalho Por m se ele recusar se a realizar o exame tente lembr lo da import ncia de sua colabora o Se mesmo assim persistir a recusa solicite a presen a da investigadora principal 140 N o demonstre inseguran a diante do paciente ou de seu informante Procure realizar o procedimento com calma e seguran a INSTRU ES ESPEC FICAS A seguir ser discutida passo a passo a realiza o das medidas antropom tricas que ser o realizadas Tenha sempre este manual m o Caso sua d vida n o seja esclarecida aqui dirija se investigadora principal 982 1328 ou 23 3328 ENTRADA DOS PACIENTES Diariamente verifique o mapa semanal dos pacientes que est afixado no mural da sala de Nutri o Toda tarde de domingo a quinta feira a
159. m delicadeza e paci ncia esclarecendo todas as d vidas quantas vezes forem necess rias O paciente j concordou inicialmente em participar do trabalho Por m se ele recusar se a responder alguma pergunta tente lembr lo da 131 import ncia de sua colabora o em cada item e do sigilo de suas informa es Se mesmo assim persistir a recusa solicite a presen a da investigadora principal N o demonstre inseguran a diante do paciente ou de seu informante Procure ler as quest es com calma e seguran a INSTRU ES ESPEC FICAS A seguir ser discutida passo a passo cada quest o do question rio do Anexo 2 e alguns coment rios sobre as d vidas que poder o surgir em cada uma delas Tenha sempre este manual a m o e caso sua d vida n o seja esclarecida aqui dirija se investigadora principal 982 1328 ou 23 3328 As perguntas do question rio est o em negrito exatamente como s o apresentadas no question rio Abaixo de cada pergunta est o as informa es para seu preenchimento correto Para preenchimento desse question rio ser necess ria a consulta ao prontu rio do paciente a consulta direta ao paciente e a consulta ao Anexo 4 onde constam informa es sobre o peso atual e a altura obtidas em jejum no momento da avalia o para a Imped ncia bioel trica ENTRADA DOS PACIENTES Diariamente verifique o mapa semanal dos pacientes que est afixado no mural da sala de Nutri o Todo pac
160. m n o crit rio diagn stico Crit rio de cura estabiliza o do quadro Reopera o 1 Causa prim ria 2 Outra causa A reopera o sempre diagnosticada e devem ser anotados a data e tipo de cirurgia nas linhas abaixo do cabe alho Como causa prim ria anota se qualquer procedimento relacionado primeira cirurgia drenagem de abcessos hemorragias ressuturas de parede etc Outras causas s o todas n o relacionadas com o procedimento prim rio por exemplo o aparecimento de hemorragia digestiva crise aguda de colecistite em p s operat rio de cirurgia de est mago trombose mesent rica etc Sem crit rio de cura bito 1 Sim Aqui nada precisa ser comentado apenas se poss vel tentar anotar a causa do bito abaixo desta linha PROCEDIMENTOS ASSOCIADOS 0 n o 1 sim UTI Anote caso o paciente necessite transfer ncia para UTI Uso de cateter venoso central Uso de sonda uretral 173 Dreno abdominal secre o A presen a de cateter venoso central intracath sonda uretral e dreno abdominal secre o geralmente constam na descri o do paciente no relat rio da enfermagem ou nos cuidados na prescri o m dica Se houver d vida pergunte enfermeira ou entre no quarto e verifique pessoalmente Transfus o de sangue plasma A transfus o de sangue ou plasma sempre consta na prescri o m dica e tem seu r tulo afixado no verso da prescri o COMPLICA ES MENORES Esta primeira lin
161. m nenhuma inclina o nem travesseiros O paciente deve deitar se sem encostar a cabe a ou os p s nas extremidades das grades da cama com o corpo relaxado os bra os estendidos ao lado do corpo sem tocar no tronco e as pernas em ligeira abdu o em torno de 300 N o deve haver ponto de contato entre os bra os e o tronco nem entre as pernas Em pacientes muito obesos quando n o se consegue afastar totalmente as coxas que fiquem sem se tocar coloque uma toalha entre as pernas ir funcionar como isolante Realizar as manobras lentamente de forma que possibilite que o paciente repouse nesta posi o alguns minutos antes de ligar o aparelho Retirar a meia do p direito Verificar as condi es da pele se estiver gordurosa limpar com lcool para 147 melhor fixa o do adesivo Os quatro adesivos dever o ser colocados da seguinte forma no membro superior superf cie dorsal da m o na altura do terceiro metacarpo distal e entre as proemin ncias sseas distais da ulna e r dio no membro inferior superf cie dorsal do p na altura do terceiro metatarso distal e entre as proemin ncias sseas distais entre o mal olo medial e distal do tornozelo ver figura em folha anexa Se houver impossibilidade no local de realiza o do exame no lado direito realize o exame esquerda e anote o motivo Ap s a coloca o dos eletrodos vermelhos proximais da m o e p pretos distais da m o e p ligue o a
162. m terceiro item completa a avalia o com informa es sobre condi es m rbidas pr existentes presen a de encefalopatia infec es cr nicas ou recorrentes disfun o renal e varizes Diferentemente da ANS original 60 o resultado final da avalia o nutricional deve ser baseado nestes tr s itens conjuntamente Apesar da pequena popula o estudada o m todo modificado obteve boa concord ncia entre os observadores sendo que as perdas das massas musculares e gorduras subcut neas foram os fatores que mais influenciaram a avalia o nutricional deste pacientes Pacientes geri tricos A ANS permite a avalia o nutricional de pacientes geri tricos hospitalizados ou residentes em cl nicas geri tricas pois dispensa maiores recursos si E E alo 4 on O t cnicos e pode ser realizada beira do leito 9 Em pacientes geri tricos hospitalizados o diagn stico de desnutri o realizado atrav s da ANS associou se com maior mortalidade em 90 dias e 1 ano ap s alta hospitalar assim como recupera o funcional mais lenta e maior chance de interna es em cl nicas geri tricas sendo estes efeitos independentes da maior gravidade da doen a comorbidade ou depend ncia funcional do paciente no momento da interna o Beck e colaboradores realizaram uma revis o onde analisam os valores de perda de peso significativo e ndice de massa corporal adequado para pacientes idosos Segundo este autor perda
163. meiro grau completo ou colegial segundo grau incompleto Colegial segundo grau completo ou superior incompleto superior completo N O TEM TEM1 TEM2 TEM3 TEM4OUMAIS Televis o colorida 0 2 3 4 5 Radio 0 1 2 3 4 Banheiro 0 2 3 4 4 Autom vel 0 2 4 5 5 Empregada mensalista 0 2 4 4 4 Aspirador de p 0 1 1 1 1 Maquina de lavar 0 1 1 1 1 Videocassete 0 2 2 2 2 Geladeira 0 2 2 2 2 Freezer 0 1 1 1 1 130 AVALIA O NUTRICIONAL PR OPERAT RIA ANEXO 2 MANUAL DE INSTRU ES INSTRU ES GERAIS O manual de instru es serve para esclarecer suas d vidas portanto deve estar sempre com voc Recorra ao manual de instru es sempre que surgir alguma d vida Erros no preenchimento do question rio indicar o que voc n o consultou o manual Preencha o question rio sempre a l pis e use borracha para as corre es Os n meros devem ser escritos de maneira leg vel e n o devem deixar d vidas Os n meros devem ser escritos assim A letra tamb m deve ser leg vel pois caso contr rio as informa es n o poder o ser lidas Quando estiver em d vida sobre a resposta tente esclarecer com o paciente ou o informante Se persistir a d vida anote a resposta por extenso e esclare a com a investigadora principal Lembre se de que o paciente est doente nervoso por estar internado para ser submetido a uma cirurgia e o seu acompanhante tamb m est preocupado com seu familiar Trate os co
164. mpartments as a function of resistance R reactance Xc anthropometric variables weight and height sex and age Prediction equations are only valid for the specific population they are developed for making them inappropriate for the clinical situations In the presence of malnutrition critically ill patients and eating disorders there is a fluid imbalance and in these situations the use of a constant hydration of lean body mass may not be acceptable Phase angle PA is a direct measure obtained from the relation between R and Xc as could be seen in Figure 1 Phase angle is calculated directly from Xc and R PA arc tangent Xc R x 180 7 Its biologic meaning and pathogenic effects are not completely understood PA has been interpreted as an indicator of membrane integrity and water distribution between the intra and extra cellular spaces PA has 5 6 also been used to predict body cell mass BCM and for this reason as a nutritional indicator in adults and children 7 Some authors have studied the role of PA as a prognostic indicator It was showed a positive correlation between PA and survival of AIDS patients HIV lung cancer hemodialysis and critical ill patients These authors suggested that PA could be an important parameter for evaluating clinical outcome or monitoring disease progression better than other serum or anthropometrical nutritional parameters 73 The lack of PA refer
165. n 2000 16 585 590 52 33 Jones CH Newstead CG Will EJ Smye SW Davison AM Assesment of nutritional status in CAPD patients serum albumin is not a useful measure Nephrol Dial Transplant 1997 12 1406 1413 34 Kalantar Zadeh K Kleiner M Dunne E Ahern K Nelson M Koslowe R Luft FC Total iron binding capacity estimated transferrin correlates with the nutritional subjective global assessment in hemodialysis patients Am J Kidney Dis 1998 31 263 272 35 Kalantar Zadeh K Kleiner M Dunne E Lee GH Luft FC A modified quantitative subjective global assessment of nutrition for dialysis patients Nephrol Dial Transplant 1999 14 1732 1738 36 Klein S Kinney J Jeejeebhoy KN Alpers D Hellerstein M Murray M Twomey P Nutrition support in clinical practice a review of published data and recommendations for future research directions JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997 21 133 156 37 McClave SA Snider HL Spain DA Preoperative issues in clinical nutrition Chest 1999 115 64S 70S 38 Naber THJ Schermer T Bree Ad Nusteling K Eggink L Kruimel JW Bakkeren J Heereweld Hv Katan MB Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications Am J Clin Nutr 1997 66 1232 1239 39 Niyongabo T Melchior JC Henzel D Bouchaud O Larouze B Comparison of methods for assessing nutritional status in HIV infected adults Nutrition 1999 15 740 743 40 Otte
166. na popula o adulta de pacientes candidatos cirurgia eletiva de m dio ou grande porte do trato digestivo e estudar a associa o entre o estado nutricional pr operat rio e a evolu o p s operat ria principalmente em rela o ocorr ncia de complica es gerais infecciosas e mortalidade 3 2 Objetivos Espec ficos o Determinar a preval ncia de desnutri o moderada e grave na popula o de pacientes de cirurgia eletiva de m dio e grande porte do trato digestivo o Avaliar a associa o entre complica es p s operat rias e estado nutricional do paciente pr e p s operat rio o Comparar os m todos de avalia o nutricional de baixo custo e risco tais como avalia o nutricional subjetiva imped ncia bioel trica e antropometria em rela o ao diagn stico de desnutri o e progn stico de complica es no per odo p s operat rio o Analisar a influ ncia dos per odos de jejum NPVO na fase pr operat ria no estado nutricional do paciente o Descrever como a terapia nutricional tem sido indicada em pacientes submetidos cirurgia eletiva de m dio e grande porte do trato digestivo 4 MARCO E MODELO TE RICO 4 1 Marco te rico Diversas categorias anal ticas ir o compor o modelo te rico do estudo conforme descritas a seguir Classe s cio econ mica conceitualmente define se classe social como grupos de indiv duos que se diferenciam entre si pelo lugar que ocupam no sis
167. nde a presen a da complica o 4 Houve utiliza o de antibi tico 0 n o 1 sim profil tico 2 sim terap utico A prescri o de antibioticoterapia profil tica deve ser considerada apenas nas situa es em que iniciou no pr operat rio com doses definidas at as primeiras 48 horas de p s operat rio Todo antibi tico prescrito al m desse per odo deve ser considerado terap utico 5 Quantos dias __ dias Aqui se quer a somat ria total de dias de antibi tico Por exemplo 7 dias de antibioticoterapia triplice contam como 21 dias 3 X 7 dias 181 6 Quantos antibi ticos 1 2 3 4oumais Responda com o total de antibi ticos diferentes prescritos durante toda a interna o No item 4 ou mais coloque fora do par ntese o n mero total 7 Houve utiliza o de Droga vasoativa 0 nao 1 sim Cateter venoso central 0 nao 1 sim Sonda uretral 0 nao 1 sim Dreno abdominal 0 nao 1 sim Transfus o de plasma sangue 0 n o 1 sim As informa es dever o ser as mesmas contidas no anexo 8 folha di ria Em caso de d vida recorrer enfermagem ou investigadora principal para esclarecimentos 182 PACTE __ ANEXO 9 QUESTION RIO 1 Nome completo PACTE __ __ __ 2 O paciente apresentou alguma complica o p s operat ria COMPLIC __ n o pule para quest o 4 1 complica o maior 2 complica o menor 3
168. ndo feita uma subdivis o nas duas classes superiores obtendo se desta forma sete segmentos de renda e poder de compra Al A2 BI B2 C De E Caracter sticas individuais as caracter sticas individuais s o determinadas por vari veis demogr ficas como cor idade sexo caracter sticas gen ticas h bitos entre outras As condi es de sa de e caracter sticas individuais relacionadas aos h bitos de vida s o determinadas pelas caracter sticas s cio econ micas e devem portanto ser consideradas como determinantes intermedi rios As caracter sticas demogr ficas sexo idade e caracter sticas gen ticas devem ser consideradas como determinantes distais pois independem das caracter sticas s cio econ micas mas ir o influenciar diretamente todas as demais categorias at o desfecho do processo sa de doen a Ou seja apesar de todas as exposi es anteriores certas caracter sticas individuais poder o determinar o aparecimento de complica es p s operat rias Comorbidade e tipo de doen a cir rgica Nesta categoria temos a caracteriza o do grau de catabolismo resultante do tipo de doen a benigna ou maligna e de seu estadiamento ou seja qu o avan ada a doen a est Tamb m temos a presen a de comorbidades ou seja caracter sticas individuais relacionadas aos h bitos de vida e determinadas pelas caracter sticas s cio econ micas como diabetes hipertens o arterial insufici ncia card aca conges
169. ndsor e Hill sugerem que apenas quando associada disfun o ela passa a ser de import ncia progn stica de morbidade Em estudos que realizaram an lises multivariadas os resultados s o controversos Em pacientes com carcinoma de es fago a perda de peso n o foi fator preditor significativo para sobrevida ap s ajuste para outras vari veis No entanto em estudo com pacientes cir rgicos gerais a perda de peso permaneceu juntamente com o sexo masculino e maior idade como fatores preditivos significativos para complica es p s operat rias ap s controle para outros fatores de confus o No presente estudo a associa o entre perda de peso e morbidade n o se manteve significativa ap s controle para poss veis fatores de confus o A ANS tem sido considerada por v rios autores como uma das melhores e E SE S O eita MAS 13 15 1 t cnicas para identificar pacientes cir rgicos de risco nutricional 5 7 No entanto outros grupos de investigadores n o encontraram associa o significativa da ANS 479 ou multivariadas com complica es p s operat rias em an lises brutas Neste estudo a ANS foi uma das vari veis nutricionais de maior associa o na an lise bruta prevendo de 3 5 a 6 5 vezes mais complica es em pacientes considerados desnutridos Tal efeito por m n o se manteve significativo ap s ajuste 101 para outras vari veis Entendemos com isto que seu efeito pode estar sendo
170. nformation was obtained on changes in usual body weight functional activity feeding habits and on the presence of digestive symptoms Additionally a brief physical exam was performed to assess muscle mass fat storage edema and ascite Each patient was then classified as normal SGA A or having moderate or suspected malnutrition SGA B or severe malnutrition SGA C BIA was performed using a BIA Quantum 101 portable plethysmograph RJL Systems that applies an 800 pA current at a frequency of 50 kHz The exam was performed according to the National Institutes of Health standards The patients had been fasting for at least 4 hours The four electrodes were placed on the dorsal surface of the right hand and foot at the 3 metacarpophalangeal and metatarsophalangeal joints respectively on the dorsal surface of the right wrist 197 medially between the distal prominences of the radius and the ulna and on the right ankle between the medial and lateral malleoli Three measurements of R and Xc were made for each patient and mean values were calculated and used in the analyses Phase angle was calculated directly from Xc and R PA arc tangent Xc R x 1807 Values under 5 were considered abnormal for PA Estimates of extracellular mass ECM and BCM were obtained using the Fluids and Nutritional Analyzer Program following the formulas reported by Kotler BCM in kg was transformed into a current weight percentage value Yo BC
171. nicialmente cabe alho com nome n mero do quarto e data de interna o n o preencher o n do paciente Avalia o no Preencha o n mero da avalia o do paciente se a primeira na interna o no 1 caso esteja internado h mais de uma semana sendo uma avalia o subsequente avalia o n 2 e assim semanalmente Se o paciente estiver deitado realize primeiro a imped ncia bioel trica aproveitando as condi es de repouso para o exame Caso esteja sentado ou caminhando realize primeiro peso e altura e por ltimo a imped ncia bioel trica sendo necess rios neste caso alguns minutos de repouso em dec bito dorsal Peso habitual Sl Ikgi Ig Esse peso deve ser o mesmo informado na quest o 13 do question rio anterior Caso tenha havido perda de peso anote ao lado o ltimo peso conhecido pelo paciente e o intervalo entre eles Peso atual l Ikgi_ig Para obter esse peso o paciente deve estar em jejum absoluto no minimo 4 horas ap s a ltima refei o e vestindo roupas leves pijama leve ou avental do hospital Confirme se o paciente seguiu o jejum indicado Caso o paciente esteja usando roupas pesadas cal a jeans ou blus es de l deve ser solicitada a troca de roupa A balan a deve ser colocada ao lado da cama e o observador deve posicionar se ao lado esquerdo do paciente Coloque inicialmente o p esquerdo do paciente na balan a imediatamente ao lado esquerdo
172. nsulina fixa ou conforme controle de HGT hipoglicemiante oral Uso de cortic ides at 14 dias pr O n o 1 sim Essa informa o caso n o conste do prontu rio dever ser coletada diretamente do paciente de maneira direta ou atrav s da enfermeira e ou investigadora principal Infec o local a dist ncia 0 n o 1 sim Dever o ser revisadas as prescri es do pr operat rio e verificada a folha de uso de antibi tico para esclarecimento do local da infec o Toalete pulmonar 7 dias pr cirurgia 0 n o 1 sim Pesquisar a prescri o de fisioterapia ou nebuliza es no per odo pr operat rio assim com broncoscopia para aspira es Descompress o biliar pr cirurgia 0 n o 1 sim Verificar a refer ncia drenagem biliar na prescri o ou descri o da realiza o desse procedimento cir rgico ou endosc pico 169 COMPLICA ES P S OPERAT RIAS Esta se o do question rio de extrema import ncia N o pode haver preenchimento duvidoso das quest es Preencha a l pis cada item e em caso de d vida n o deixe de tentar esclarecer inicialmente com a enfermagem e se n o for poss vel comunique investigadora principal para discuss o conjunta da quest o Preencha o cabe alho com os dados a partir do nome do paciente N o colocar n do paciente O c digo a sua inicial para sua identifica o A data da cirurgia deve ser a que consta do mapa e o procedimento
173. nte os per odos peri operat rios 24 48 pr e p s operat rios O uso durante maiores per odos deve ser considerado terap utico 176 PACTE __ ANEXO 8A QUESTION RIO _ i AVALIA O NUTRICIONAL PRE OPERATORIA Nome do paciente Data de interna o ss __ Aplicado por Antibi ticos EV 24 h pr cirurgia ANTEV __ Antibi ticos VO 24 h pr cirurgia ANTVO Preparo intestinal mecanico 72 h pr PREPINT __ Diabetes a DIAB __ Uso de cortic ides at 14 dias pr CORT __ Infec o local a distancia INFEC __ Toilete pulmonar 7 dias pr cirurgia SECPUL Descompress o biliar pr cirurgia DESCBILE 177 FOLHA PACTE 1 Data Paciente n __ ANEXO 8 AVALIA O NUTRICIONAL PR OPERAT RIA QUESTION RIO COMPLICA ES POS OPERAT RIAS ___ Nome completo Cirugia realizada C digo Data Cirugia realizada Data Cirugia realizada DATA l l COMPLICA ES MAIORES _ PO _ PO _ PO _ PO PO _ PO _ PO 0 n o 1 sim Sepsis 0 n o 1 hipotens o 2 hemocultura 3 hipotens o e hemocultura ER Deisc ncia de parede O n o 1 s ressutura 2 c ressutura Pneumonia O n o 1 cult secre o 2 RX 3 RX e cultura Insufici ncia Renal O n o 1 creat gt 5 2 Ur ia gt 40
174. nutricional subjetiva ANS Poss veis vari veis de confundimento tamb m foram avaliadas Foram monitorizadas as complica es p s operat rias at o momento da alta hospitalar Resultados Perda de peso acima de 10 ANS avalia o de risco nutricional raz o MEC MCC e AF foram fatores progn sticos significativos de complica es p s operat rias na an lise bruta Na regress o log stica e de Poisson multivariada ap s ajuste para vari veis como sexo estado civil idade neoplasia e presen a de infec o pr operat ria apenas o AF permaneceu como fator nutricional progn stico significativo RR 4 3 IC95 1 6 11 8 para AF lt 0 8 d p Conclus es O AF um fator progn stico nutricional significativo mesmo ap s ajuste para poss veis vari vies de confus o Outros estudos poder o mostrar sua utilidade na identifica o de pacientes de risco nutricional que necessitem de terapia nutricional pr operat ria Palavras chave desnutri o avalia o subjetiva global bioimped ncia imped ncia bioel trica ngulo de fase fatores progn sticos complica es p s operat rias cirurgia gastrintestinal adultos 90 Abstract Rationale and objectives Several nutritional assessment methods have been used to identify patients under a higher nutritional risk but other variables may contribute to this effect New methods such as bioelectric impedance analysis BIA have not been validated for
175. o 51 pacientes com interna es cl nicas tiveram indica o de tratamento cir rgico e preencheram os crit rios de elegibilidade do estudo totalizando portanto 293 pacientes que deveriam participar do estudo Entretanto houve perda de seis pacientes tr s pacientes foram enviados para o bloco cir rgico antes do hor rio planejado adiantamento da cirurgia dois pacientes n o tiveram registro adequado da cirurgia e por isto n o puderam ser avaliados antes da cirurgia e um paciente com registro de interna o cl nica e encaminhado cirurgia n o foi detectado em tempo h bil antes do procedimento cir rgico para a avalia o nutricional Oito pacientes foram exclu dos do trabalho sendo quatro devido alta hospitalar sem cirurgia tratamento cl nico indicado nas primeiras 72 horas de interna o e quatro pacientes tinham diagn stico real diferente do diagn stico do laudo de interna o utilizado para determinar a elegibilidade do paciente Nenhum paciente recusou se a participar do estudo Dos 279 pacientes avaliados 54 foram exclu dos ou por terem sido submetidos a procedimentos de pequeno porte ou por terem alta hospitalar apenas com tratamento cl nico decidido ap s as primeiras 72 horas de interna o Foram acompanhados 225 pacientes at o momento de alta hospitalar ou bito O maior problema encontrado durante a realiza o do trabalho de campo dentro de um hospital foi que nem sempre as rotinas previst
176. o diagn stico Avalia o A representa bom estado nutricional sem perda de peso atividade funcional mantida e grau de stress leve relacionado ao seu diagn stico prim rio Avalia o B representa tanto situa es em que existe risco de desnutri o pelo diagn stico hist ria alimentar ou perda de peso ou presen a de sinais de desnutri o leve moderada Avalia o C indica evid ncia clara de desnutri o seja pela importante perda ponderal gt 10 em 6 meses anorexia perda funcional ou sinais no exame f sico de deple o cal rica ou prot ica grave Em casos de d vida entre por exemplo A ou B marque A entre B ou C marque B O paciente classificado como C deve ter sinais inequ vocos de desnutri o grave PARTE C PERFIL S CIO ECON MICO Nesse bloco deve se considerar os seguintes casos para os eletrodom sticos em geral bem alugado em car ter permanente bem emprestado de outro domic lio h mais de 6 meses e bem quebrado h menos de 6 meses N o considerar os seguintes casos bem emprestado para outro domic lio h mais de 6 meses bem quebrado h mais de 6 meses bem alugado em car ter eventual e bem de propriedade de empregados ou pensionistas 26 O Sr Sra tem r dio em casa 0 nao Sesim Um ou mais de um _ radios A pergunta deve ser feita e em caso de resposta afirmativa tentar quantificar o numero de radios Considere qualquer tipo de radio no domicilio mesmo que estej
177. o funcional al m de morfol gica Alguns de seus par metros como a raz o massa extra celular massa celular corporal e ngulo de fase embora n o espec ficos podem ser 19 21 considerados como indicadores nutricionais O ngulo de fase por ser uma raz o direta entre resist ncia e react ncia tamb m pode indicar altera es funcionais 2 as ae so 22 al m de ser considerado um indicador progn stico em 21 23 26 da membrana celular v rias situa es cl nicas Atualmente tem sido proposta uma defini o de desnutri o como um estado desencadeado por defici ncia de qualquer nutriente produzindo uma altera o mensur vel na fun o corporal com repercuss es na evolu o do paciente e que possam ser revertidas pela terapia nutricional Apesar da import ncia na pr tica cl nica nenhuma t cnica utilizada na avalia o nutricional pode ser considerada como padr o ouro por esta defini o ou seja nenhum teste realmente expressa exclusivamente o estado nutricional e outros fatores tais como gravidade da doen a idade e tipo de doen a podem superestimar o valor preditivo das vari veis nutricionais 18 273 Sendo assim os m todos de avalia o de risco nutricional no paciente cir rgico s o valorizados conforme sua capacidade preditiva ou seja sua capacidade de identificar os pacientes que desenvolvem complica es no per odo p s operat rio ap s controle destes outros fatores n
178. o material listado a seguir A previs o de que o projeto seja mantido com recursos pr prios 6 1 Material de consumo 2000 folhas de papel para ImpressA0 ccceesceesceeeteceeeeeeeeeeeeeeeens R 45 00 3 cartuchos de tinta para impressora R 195 00 3 caixas de disquetes para ALQUIVOS cccceesseceteceteeeeseeeseeceseceteenees R 15 00 2 caixas de transpar ncias 100 casa ieee ch dad an ed R 72 00 1 caixa l pis e borrachas 60 cada asian ie iiniiss punida R 16 00 400 envelopes paro dito psi a ii Td R 40 00 lO pastas plasticas secs Sins shel fia Aid face Sia ado q a aa R 24 00 IKORE ETE a aca AANE DS pal Sa a R 3 00 DU ATQUIVOS MOTTO Joie a eed dE Dn erate A a R 30 00 400 etiqueta Sanaa ia cel o a R 6 00 S fChat OSa o cath ar hall dd a E e Sat th R 18 00 SITLL E E E E E E EE PR R 464 00 6 2 Servi os t cnicos Fotocopias ana areia tid red sued Sed eae mina Aa e A RR DAS R 400 00 Sub total asas diria eai cet idas indirecta R 400 00 6 3 Equipamento 1 computador Pentium e impressora Desk Jet R 2500 00 1 balan a port a Valent a Vatu ite aaaddtes R 198 00 2 antrop metros e 2 fitas m tricas saias irearinaca na R 51 00 paqu metro marca Lane a Ra tin cas legate aoe nae R 350 00 Pletism grafo marca RJL Systems modelo port til Q101 R 2000 00 Adesivos para Imped ncia bioel trica is R 130 00 SUID CO EAM E E E E E wnccnee alada sn
179. o momento de alta ou bito A equipe cl nica respons vel pela coleta dos dados desconhecia o objetivo do estudo e o resultado das avalia es pr operat rias Os dados referentes ao per odo p s operat rio foram coletados diariamente a partir dos registros m dicos e da enfermagem As complica es p s operat rias foram definidas de acordo com os crit rios y 40 i a E E descritos por Reilly Foram classificadas como complica es infecciosas sepsis pneumonia bacteremia infec o de parede e infec o urin ria ou complica es n o 95 infecciosas deisc ncia de parede insufici ncia renal insufici ncia respirat ria f stula infarto do mioc rdio reopera o atelectasia e edema pulmonar e bito Foi calculada uma amostra m nima necess ria para fornecer poder de 80 com um n vel de confian a de 95 com uma preval ncia estimada de desnutri o entre 30 a 50 uma incid ncia de complica es de 10 no grupo de refer ncia e um risco relativo de 3 para complica es nos pacientes desnutridos Ap s um acr scimo de 10 para perdas e 15 para controlar fatores de confus o seriam necess rios que 194 pacientes fossem estudados Toda a an lise foi realizada utilizando o programa Stata vers o 6 00 As associa es entre as vari veis categ ricas foram avaliadas atrav s do teste de y e testes de tend ncia linear foram utilizados quando as vari veis eram ordinais O n vel usual de signifi
180. o nutricionais O objetivo deste trabalho comparar o papel progn stico de m todos utilizados na avalia o de risco nutricional entre eles a ANS e a IB em rela o sua capacidade de prever a ocorr ncia de complica es p s operat rias em pacientes de cirurgia eletiva do trato digest rio 93 M todos Foram estudados prospectivamente 225 pacientes admitidos para realiza o de cirurgia gastrintestinal eletiva no per odo de abril a novembro de 1998 A idade dos pacientes variou de 18 a 80 anos O estudo foi realizado num hospital de Pelotas regi o Sul do Brasil Os pacientes que tiveram procedimento cir rgico nos ltimos 30 dias e aqueles com doen a benigna cr nica grave ou progn stico de sobrevida inferior a 90 dias foram exclu dos do estudo Foi obtido consentimento escrito dos pacientes e dos cirurgi es ap s explica o detalhada dos objetivos e procedimentos do estudo Este foi aprovado pelo Comit de tica do hospital antes do seu in cio Os dados foram coletados por tr s equipes diferentes durante cada fase do estudo per odo pr operat rio intra operat rio e p s operat rio supervisionado pelo investigador principal Per odo pr operat rio Todos os pacientes foram avaliados nas primeiras 72 horas ap s interna o hospitalar Foram coletadas informa es demogr ficas tais como idade sexo cor da pele e situa o conjugal Foi utilizada a classifica o econ mica proposta pela Asso
181. oniza o de Lukaski Nesta ocasi o tamb m ser o avaliados o peso e a altura Um terceiro membro da equipe bioqu mica ir coletar os dados referentes aos exames pr operat rios na ficha correspondente Na fase II pr operat rio o paciente ser visitado diariamente pela nutricionista a fim de verificar per odos de jejum e aceita o da dieta Esta avalia o ser mantida no per odo p s operat rio at o momento da alta ou bito do paciente O question rio auto aplic vel da fase III ser preenchido pelo cirurgi o e suas eventuais d vidas ser o esclarecidas pelo entrevistador respons vel pelo paciente estudantes de Medicina ou pela coordenadora do estudo No per odo p s operat rio fase IV os entrevistadores estudantes de Medicina ir o coletar os dados diretamente do prontu rio m dico verificando tamb m a solicita o de exames junto ao laborat rio e as justificativas de uso de antibi ticos com a farmac utica Nesta fase haver aux lio da enfermeira da Comiss o de Infec o Hospitalar que realiza busca ativa de prov veis complica es infecciosas Na Fase II III e IV apenas as nutricionistas ter o contato com o paciente durante o hor rio de visita de rotina di ria para verificar a aceita o da dieta Os demais componentes da equipe far o o levantamento dos dados dos prontu rios sem hor rio pr determinado sendo verificado diariamente a ocorr ncia de altera es de alguma
182. ordenadora A coordenadora ficou respons vel pela manuten o do estoque e recebimento dos anexos preenchidos durante a reuni o semanal e pela organiza o de pastas individuais para cada paciente assim como da cobran a dos anexos em atraso Relat rios semanais e mensais foram realizados para acompanhamento da situa o de cada paciente em rela o entrega dos anexos 2 2 Estudo piloto O estudo piloto foi realizado durante os meses de janeiro fevereiro e mar o Durante esse per odo foi avaliadas a viabilidade da log stica prevista e a adequa o do material a ser utilizado sendo detectados os seguintes pontos vulner veis o Interna o dos pacientes a Central de Processamento de Dados CPD do hospital forneceu uma listagem di ria de todos os pacientes cir rgicos internados A todas as funcion rias do setor de interna o foi explicada a necessidade do controle absoluto para a capta o desses pacientes Cada setor cir rgico do hospital funcion rios e escritur ria foi orientado sobre a pesquisa para auxiliar a capta o dos pacientes cir rgicos internados No decorrer dessa din mica verificou se que falhas na digita o dos pacientes internados poderiam prejudicar a capta o desses pacientes Adicionalmente os funcion rios dos setores cir rgicos informavam IP sobre novas interna es cir rgicas Desta forma pacientes que poderiam escapar da capta o atrav s da folha de interna o foram de
183. ortalidade associada a este grupo 103 TABELA 1 Propor o dos 225 pacientes que apresentaram diferentes tipos de complica es p s operat rias categorias n o s o mutuamente exclusivas Tipo de complica o N Yo N o infecciosa 20 8 9 Infecciosa 13 5 8 N o infecciosa e infecciosa 16 7 1 Obito 11 4 9 Qualquer complica o 50 22 2 104 TABELA 2 Distribui o dos fatores progn sticos potenciais e suas associa es com complica es p s operat rias organizadas de acordo com o modelo hier rquico conceitual N vel Vari vel N Complica es Risco Relativo valor p N IC 95 1 Escolaridade n 223 0 a lt 4 anos 87 39 0 27 31 0 0 04 4 a lt 8 anos 80 35 9 13 16 3 0 5 0 3 0 9 8 a lt 11 anos 33 14 8 5 15 2 0 5 0 2 1 2 12 ou mais 23 10 3 4 17 4 0 6 0 2 1 4 Sexo n 225 Feminino 168 74 7 29 17 3 0 003 Masculino 57 25 3 21 36 8 2 1 1 3 3 4 Estado conjugal n 225 Sem companheiro 56 24 9 22 39 3 lt 0 001 Com companheiro 169 75 1 28 16 6 0 4 0 3 0 7 Idade n 225 18 a 39 anos 53 23 6 3 8 lt 0 001 40 a 59 anos 97 43 1 17 17 5 4 6 1 1 19 3 60 anos ou mais 75 33 3 31 41 3 11 0 2 7 43 8 2 Comorbidade associada n 225 N o 140 62 2 24 17 1 0 02 Sim 85 37 8 26 30 6 1 8 1 1 2 9 Tumor maligno n 225 N o 185 82 2 27 14 6 lt 0 001 Sim 40 17 8 23 57 5 3 9 2 5 6 1 3 Per odo pr operat rio gt 7
184. os com medidas padr o 2 Balan a digital semanalmente contra pesos de 2 kg 3 Impedancidmetro semanalmente mediante resistores de 500 Ohms fornecidos pelo fabricante 2 4 2 Question rios O controle de qualidade dos question rios foi feito de maneira diferente para cada anexo 1 Anexo 1 Foi repetido em 5 dos pacientes pela suplente que tinha treinamento para realizar a avalia o subjetiva 2 Anexo2 Repetido em 10 dos pacientes pela IP conforme dados presentes nos Anexos 1 e 4 3 Anexo3 e 4 N o foi poss vel repetir a antropometria e a imped ncia bioel trica para realizar controle de qualidade Essa atitude foi tomada para evitar maior manipula o dos pacientes ou repeti o do per odo de Jejum necess rio para o exame Outro fato que impossibilitou a realiza o do controle foi de que na maioria das vezes o paciente foi avaliado momentos antes da cirurgia n o sendo poss vel repetir posteriormente os exames nas mesmas condi es 30 4 Anexo 5 e 10 O Anexo 5 foi controlado mediante visitas nos finais de semana pelas nutricionistas do Servi o de Nutri o e Diet tica que checavam as informa es sobre o padr o de ingest o cal rica que o paciente vinha mantendo O Anexo 10 preenchido pelas nutricionistas foi revisado em 10 dos casos pela nutricionista da equipe 2 5 Anexo 6 Por se tratarem de c pias de exames obtidos diretamente do computador n o foi realizado controle
185. parelho para verificar a resist ncia Anote o valor mostrado ap s a estabiliza o do aparelho Me a tr s vezes e anote o valor Se forem diferentes o valor m dio Desligue e passe para a verifica o da react ncia Repita mais duas medidas e anote o valor m dia em caso de valores diferentes Se houver muita oscila o entre os valores verifique se o paciente n o est se mobilizando ou se n o est tendo nenhum ponto de contato entre os membros A cabe a n o dever ser levantada durante a leitura dos valores Os adesivos desde que estejam em boas condi es poder o ser usados at quatro vezes antes de descartados Para isso fa a uma marca cada vez que utilizar um jogo de quatro adesivos Caso o adesivo fique gelatinoso ou com res duos de pele despreze o independente do n mero de vezes utilizado CALIBRA O DOS INSTRUMENTOS Aos domingos realize a calibra o dos instrumentos da seguinte forma Balan a dever ser calibrada mediante pesagem da pesquisadora sem e com material de peso conhecido Checagem das pilhas dever ser feita atrav s da luminosidade do visor sempre levando pilhas de reserva Aparelho de imped ncia bioel trica dever ser realizado o teste com resistor de 500 Ohms que acompanha o aparelho o qual dever acusar resist ncia de 500 Tamb m dever o ser checadas as pilhas atrav s da luminosidade do visor 148 PACTE ANEXO 4 E QUESTION RIO _ i AVALIA O
186. phase angle in clinical application Key words bioelectrical impedance analysis phase angle nutritional assessment diagnostic methods adults 70 List of abbreviations BIA bioelectrical impedance analysis R Resistance Xc Reactance PA Phase angle DEXA dual energy X ray absorptiometry FM fat mass BMI body mass index 71 Acknowledgements We d like to thank to Obesity Research Center in St Luke s Roosevelt Hospital Center and specially Frederick Rubiano Human Body Composition Laboratory Supervisor and Dana Kotler 72 Introduction Bioelectrical impedance analysis BIA is a noninvasive inexpensive and portable method that has been used mainly for body composition analysis in the last decade However BIA does not measure body composition directly It measures two bioelectrical parameters body resistance R and reactance Xc Resistance is the opposition offered by the body to the flow of an alternating electrical current and it is inversely related to the water and electrolytes tissue contents Reactance stands for cell membrane and its capacitor behavior and variations can occur depending on membrane integrity function and composition BIA can be considered a statistically derived fat estimation method since it depends on a regression analysis between impedance and a reference method for the development of a prediction formula Many prediction equations are available to estimate body co
187. possibilidade traga a para a orientadora para juntos resolverem as quest es N o marque nenhuma resposta se n o houver certeza Procure criar uma rotina de hor rio em suas visitas e se poss vel descubra qual o familiar que presencia as refei es do seu paciente Assim ser mais f cil conversar com a mesma pessoa diariamente Se for necess rio pe a que ela passe as informa es para os demais acompanhantes Procure entregar os question rios completos semanalmente na reuni o A reuni o semanal portanto n o a espere para esclarecer suas d vidas de preenchimento Elas devem ser esclarecidas o mais breve poss vel para que n o se percam informa es importantes Entre em contato direto com as nutricionistas ngela Cl udia e In s ou com a orientadora pelos telefones 982 1328 ou 23 3328 73 5103 INSTRU ES ESPEC FICAS ENTRADA DOS PACIENTES Diariamente verifique o mapa semanal dos pacientes que est afixado no mural da sala de Nutri o Todo paciente que estiver na lista deve ser acompanhado at que receba alta do trabalho ou alta hospitalar Cada paciente no dia em que ingressar no trabalho dever ter sua ficha do anexo 5 iniciada e a partir da ser acompanhado diariamente Ao abrir a ficha do paciente coloque sua rubrica na lista 151 para haver certeza de que todo paciente do mapa est sendo acompanhado A lista deve ser revisada diariamente para certificar se das modifica es
188. practice of clinical nutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992 16 197 5 Detsky AS Smalley P Chang J Is this patient malnourished JAMA 1994 271 54 6 Detsky AS Baker JP O Rourke K et al Predicting nutrition associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987 11 440 7 Melchior JC Comment valuer l tat nutritionnel pr op ratoire Ann Fr Anesth R anim 1995 14 19 8 Ottery FD Nutritional oncology a proactive integrated approach to the cancer patient In Shikora SA Blackburn GL editors Nutrition Support theory and therapeutics 1st ed New York Chapman amp Hall 1997 p 395 9 Klein S Kinney J Jeejeebhoy KN et al Nutrition support in clinical practice a review of published data and recommendations for future research directions JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997 21 133 10 Heymsfield SB Matthews D Body composition research and clinical advances 1993 A S P E N Research Workshop JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994 18 91 11 Maggiore Q Nigrelli S Ciccarelli C et al Nutritional and prognostic correlates of bioimpedance indexes hemodialysis patients Kidney Int 1996 50 2103 12 Fearon KCH Richardson RA Hannan J et al Bioelectrical impedance analysis in the measurement of the body composition of surgical patients Br J Surg 1992 79 421 13 Frankenfield DC Cooney RN Smith JS Rowe WA Bioelectrical impedance plethysmographic analysis of body composition in critic
189. r Steven Heymsfield e equipe do Obesity Reasearch Center em especial Frederick Rubiano e Dana Kotler pela forma gentil que fui recebida e por toda a experi ncia nica que pude desfrutar Aos meus amigos do Doutorado que me deram for a para ultrapassarmos juntos os obst culos da caminhada e dividiram a alegria nas festas ap s nossas vit rias As funcion rias do Centro de Pesquisa pela colabora o e aten o A CAPES pelo patroc nio que tornou poss vel a realiza o da pesquisa s amigas Ana Cristina ngela Cristina Daniela Denise Grace In s Margareth Maria Cl udia pela participa o no trabalho e paci ncia com a investigadora Aos estudantes Alejandra Jo o K tia Leandro Paulo Ricardo e Simone pela colabora o na coleta dos dados Aos colegas cirurgi es Dr Alexandre Britto Andr Haack Bruno Hellwig Eduardo Rotta F lix Santos Gengis Camargo Jo o B Galv o Jo o L Rosa Jorge Moshoutis Luiz Abreu Luiz Bacchilli Marcelo Rocha M rio Simon Nilton Gomes Renato Al Alam e Renato Silva que permitiram que esse trabalho se realizasse s funcion rias dos setores de Interna o Secretaria do Bloco Cir rgico Farm cia e Contas M dicas e escritur rias das enfermarias Ana Nery Santo Ant nio S o Jo o S o Francisco S o Lu s Medianeira e Bom Conselho da Santa Casa de Miseric rdia de Pelotas pelo constante colabora o e apoio durante todo o trabalho il Thi
190. racion global subjetiva nutricional en un hospital clase A Rev M d Costa Rica Centroam 1999 56 23 25 3 Baker JP Detsky AS Wesson DE Wolman SL Stewart S Whitewell J Langer B Jeejeebhoy KN Nutritional assessment a comparison of clinical judgment and objective measurements N Engl J Med 1982 306 967 972 4 Beck AM Ovesen L At which body mass index and degree of weight loss should hospitalized elderly patients be considered at nutritional risk Clin Nutr 1998 17 195 198 5 Bowers JM Dols CL Subjective global assessment in HIV infected patients J Assoc Nurses AIDS Care 1996 7 83 89 6 Canada USA CANUSA Peritoneal Dialysis Study Group Adequacy of dialysis and nutrition in continous peritoneal dialysis association with clinical outcomes J Am Soc Nephrol 1996 7 198 207 7 Covinsky KE Martin GE Beyth RJ Justice AC Sehgal AR Landefeld CS The relationship between clinical assessments of nutritional status and adverse outcomes in older hospitalized medical patients J Am Geriatr Soc 1999 47 532 538 8 Detsky AS Mendelson RA Baker JP Jeejeebhoy KN The choice to treat all some or no patients undergoing gastrointestinal surgery with nutritional support a decision analysis approach JPEN J Parenter Enteral Nutr 1984 8 245 253 9 Detsky AS Baker JP O Rourke K Johnston N Whitwell J Mendelson RA Jeejeebhoy KN Predicting nutrition associated complications for patients undergoing gastrointestinal
191. re years old 0 36 BMI 0 19 lt 0 001 Fat from Siri 0 01 lt 0 001 BMI and fat from siri 100 0 24 lt 0 001 p value for the variable 82 TABLE 4 Age distribution by gender for NHANES III n 14468 and this study n 1967 Women Men Age group y NHANESII NYstudy p NHANESIII NYstudy p value value 20 29 22 1 16 8 0 9 23 7 23 7 1 0 30 39 23 6 21 3 21 3 23 7 40 49 18 0 14 5 17 7 16 1 50 59 13 3 18 1 12 4 14 1 60 69 15 5 17 0 17 0 14 8 70 74 7 5 9 2 7 9 7 6 Total n 7552 1135 6916 832 1x test for association 83 Xc EEE EEE EEE Impedance Z Phase Angle ER FIGURE 1 The graphical representation of the relationship between reactance Xc resistance R impedance Z and phase angle 84 Phase angle lt 10 10 20 30 40 50 fat mass FIGURE 2 Phase angle means by BMI and of fat mass from Siri equation categories P lt 0 001 for linear trend between BMI categories in women and men subjects Inverse linear trend found in men P lt 0 001 but not in women in fat mass categories 85 Men Women Phase angle Phase angle 0 10 20 30 40 50 60 Body fat 0 10 20 30 40 50 60 Body fat BMI 30 BMI 20 BMI 25 FIGURE 3 Phase angle values according to body fat and BMI in 30 years old women and men The values are obtained from a linear regression with the variables presented in Tab
192. rica uso de antibi ticos EV no per odo pr operat rio infec o dist ncia pr operat ria perda de peso avalia o nutricional subjetiva avalia o de risco nutricional IMC AF MEC MCC IMC ndice de massa celular AF ngulo de fase padronizado por sexo e idade MEC MCC raz o massa extracelular e massa celular corporal FIGURA 1 Niveis e vari veis do modelo conceitual utilizado na an lise multivariada 108 Area under ROC curve 0 8516 wee H DE sq 1 00 0 75 gt gt D 0 50 Cc oO no 0 25 0 00 0 25 0 1 Sp 50 0 75 ecificity FIGURA 2 Curva ROC ap s modelo final da regress o log stica 109 Refer ncias 1 Bristian BR Blackburn GL Hallowell E Heddle R Protein status of general surgical patients JAMA 1974 230 858 2 Blackburn GL Skeleton in the hospital closet then and now Nutrition 1995 11 193 3 Bruun LI Bosaeus I Bergstad I Nygaard K Prevalence of malnutrition in surgical patients evaluation of nutritional support and documentation Clin Nutr 1999 18 141 4 McWhirter JP Pennington CR Incidence and recognition of malnutrition in hospital BMJ 1994 308 945 5 Gallagher Allred C Voss AC Finn SC McCamish MA Malnutrition and clinical outcomes The case for medical nutrition therapy J Am Diet Assoc 1996 96 361 6 Waitzberg DL Caiaffa WT Correia MITD Inqu rito Brasileiro de Avalia o Nutricional Hosp
193. rious complications in patients admitted to a surgical ward Br J Surg 2002 89 94 47 Hirsch S Obaldia Nd Petermann M et al Nutritional status of surgical patients and the relationship of nutrition to postoperative outcome J Am Coll Nutr 1992 11 21 48 Jagoe RT Goodship THJ Gibson GJ The influence of nutritional status on complications after operations for lung cancer Ann Thorac Surg 2001 71 936 113 49 Naber THJ Schermer T Bree Ad et al Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications AM J Clin Nutr 1997 66 1232 50 Hirakata VN Alternativas de an lise para um desfecho bin rio em estudos transversais e longitudinais MSc dissertation Pelotas Universidade Federal de Pelotas 1999 51 Di Costanzo J Influence of preoperative nutritional status on postoperative morbidity Ann Fr Anesth Reanim 1995 14 33 52 Klotz HP Candinas D Platz A et al Preoperative risk assessment in elective general surgery Br J Surg 1996 83 1788 53 Wolters U Wolf T Stiitzer H Schroder T Pichlmaier H Risk factors complications and outcome in surgery a multivariate analysis Eur J Surg 1997 163 563 54 Hall JC Use of internal validity in the construct of an index of undernutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990 14 582 55 Pillai SB van Rij AM Williams S et al Complexity and risk adjusted model for measuring surgical outcome Br J Surg 1999 86 1567
194. rma a utiliza o adequada da terapia nutricional de forma preventiva poder minimizar os efeitos negativos da desnutri o nestes pacientes reduzindo com isto as complica es p s operat rias encontradas nestes pacientes 2 HIP TESES 1 A desnutri o pr operat ria no paciente submetido cirurgia de m dio ou grande porte do aparelho digestivo prejudica sua evolu o p s operat ria aumentando a incid ncia de complica es e a mortalidade O paciente desnutrido tende a permanecer mais dias internado e tem um custo hospitalar m dio mais alto do que pacientes eutr ficos em fun o de sua pior evolu o p s operat ria A avalia o do estado nutricional e a triagem nutricional realizadas por diversos profissionais enfermeiro m dico nutricionista s o capazes de identificar o paciente desnutrido moderado ou grave A avalia o nutricional subjetiva capaz de identificar o paciente desnutrido com risco de desenvolver complica es p s operat rias A avalia o nutricional atrav s da medida de pregas cut neas um bom m todo para avalia o de massa magra em pacientes n o obesos A imped ncia bioel trica um bom m todo para identificar o paciente desnutrido moderado ou grave no per odo pr operat rio e pode ser til na avalia o progn stica de complica es no p s operat rio 3 OBJETIVOS 3 1 Objetivo Geral Determinar a preval ncia de pacientes com desnutri o
195. rna o Doado Data do question rio i Paciente n Aplicado por PARTE A DIAGN STICO Se o paciente possui pelo menos UM dos diagn sticos seguintes marque no par ntesis e siga para a parte E considerando o paciente como de risco nutricional e pare aqui Anorexia nervosa bulimia nervosa S ndrome de ma absor o doen a cel aca colite ulcerativa doen a de Crohn s ndrome de intestino curto _ Traumatismo m ltiplo TCE trauma penetrante fraturas m ltiplas lcera de dec bito Cirurgia de grande porte no trato digestivo no ano anterior esofagectomia gastrectomia colectomia enterectomia extensa esofagectomia gastroduodenopancreatectomia Caquexia escava o no temporal fraqueza muscular cancer caquexia card aca Coma Diabetes Fase terminal de hepatopatia Fase terminal de nefropatia Incis es n o cicatrizadas PARTE B HIST RIA DE INGEST O NUTRICIONAL Se o paciente possui pelo menos UM dos sintomas seguintes marque no par ntesis e siga para a parte E considerando o paciente como de risco nutricional e pare aqui Diarr ia gt 500 ml 3 evacua es l quidas por mais de 2 dias V mitos gt 5 dias Ingest o reduzida lt metade da ingest o normal por gt 5 dias PACTE __ PARTE C PADR O DE PESO CORPORAL IDEAL Compare o peso atual do paciente e sua altura IMC peso so altura cm Se o IMC estiver
196. roc nio da CAPES Minist rio da Educa o Brasil Correspond ncia Maria Cristina G Barbosa Silva R Ariano de Carvalho 304 96055 800 Pelotas RS Brazil tel fax 55 53 223 3328 Email mcsilva epidemio ufpel org br 55 Resumo Racional A avalia o nutricional subjetiva ANS um m todo cl nico de avalia o do estado nutricional que considera n o apenas altera es da composi o corporal mas tamb m altera es funcionais do paciente um m todo simples de baixo custo e n o invasivo podendo ser realizado beira do leito Embora a ANS tenha sido desenvolvida para avaliar pacientes cir rgicos v rios estudos mostram seu uso em outras situa es cl nicas como pacientes com insufici ncia renal pacientes oncol gicos hepatopatas geri tricos e HIV positivos Objetivo Revisar o uso da ANS em outras situa es cl nicas e estudos de interven o M todos Foi realizada uma revis o sistem tica na Medline utilizando o descritor subjective global assessment e selecionados os trabalhos mais relevantes Resultados Foram encontradas adapta es da ANS para seu uso em pacientes com insufici ncia renal pacientes oncol gicos e hepatopatas com bons resultados neste tipo de pacientes Em estudos de interven o em pacientes oncol gicos a ANS tem sido utilizada para identificar pacientes de maior risco nutricional e necessitam de terapia nutricional agressiva Poucos estudos de interven o
197. ry FD Nutritional Oncology a proactive integrated approach to the cancer patient In Shikora SA Blackburn GL editors Nutrition support theory and therapeutics New York Chapman amp Hall 1997 p 395 409 41 Pikul J Sharpe MD Lowndes R Ghent CN Degree of preoperative malnutrition is predictive of postoperative morbidity and mortality in liver transplant recipients Transplantation 1994 57 469 472 42 Schneider SM Hebuterne X Use of nutritional scores to predict clinical outcomes in chronic diseases Nutr Rev 2000 58 31 38 53 43 The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Group Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients N Engl J Med 1991 325 525 532 44 Waitzberg DL Caiaffa WT Correia MITD Hospital malnutrition the brazilian national survey IBRANUTRD a study of 4000 patients Nutrition 2001 17 573 580 54 AVALIA O NUTRICIONAL SUBJETIVA PARTE 2 UMA REVIS O DE SUAS ADAPTA ES E UTILIZA ES NAS DIVERSAS ESPECIALIDADES CL NICAS SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT PART 2 A REVIEW OF ITS ADAPTATIONS AND UTILIZATION IN DIFFERENT CLINICAL SPECIALTIES Maria Cristina G Barbosa Silva MD Aluisio J D Barros PhD Programa de P s gradua o em Epidemiologia Universidade Federal de Pelotas RS Brasil Aceito para publica o na revista Arquivos de Gastroenterologia S o Paulo em 15 de mar o de 2002 Este trabalho foi realizado sob pat
198. s population reference values for phase angle by age and sex Em preparacao 37 Fluids and nutritional analyser In Vers o 3 2 ed Clinton Twp MD RJL Systems Inc 1997 112 38 Gibson RS Anthropometric assessment of growth In Gibson RS editor Principles of nutritional assessment New York Oxford University Press 1990 p 163 39 Kovacevich DS Boney AR Braunschweig CL Perez A Stevens M Nutrition risk classification a reproducible and valid tool for nurses NCP 199731220 40 Reilly JJ Hull SF Albert N Waller A Bringardener S Economic impact of malnutrition a model system for hospitalized patients JPEN J Parenter Enteral Nutr 1988 12 371 41 StataCorp Stata Statistical Software Release 6 0 College Station TX Stata Corporation 1999 42 Torosian MH Perioperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery critical analysis and recommendations World J Surg 1999 23 565 43 Gibbs J Cull W Henderson W et al Preoperative serum albumin level as a predictor of operative mortality and morbidity results from the National VA Surgical Risk Study Arch Surg 1999 134 36 44 Windsor JA Hill Gl Weight loss with physiologic impairment Ann Surg 1988 207 290 45 Christein JD Hollinger EF Millikan KW Prognostic factors associated with resectable carcinoma of the esophagus Am Surg 2002 68 258 46 Veltkamp SC Kemmeren JM van der Graaf Y Edlinger M van der Werken C Prediction of se
199. s seja na sua forma original ou ap s adapta es Ser o discutidos a seguir seu uso e resultado em diversas situa es cl nicas assim como estudos de interven o Uso do m todo em diversas situa es cl nicas Originariamente a ANS foi desenvolvida e validada para pacientes 6 9 sendo posteriormente utilizada como m todo de avalia o nutricional cir rgicos Ma a 2 14 17 29 em outros estudos em pacientes cir rgicos Em todos estes estudos exceto um a ANS conseguiu identificar o grupo de pacientes com maior morbi mortalidade V rios autores t m relatado seu uso em diversas situa es cl nicas sendo que em alguns casos foram sugeridas algumas adapta es do m todo Pacientes nefropatas Devido s dificuldades da utiliza o dos par metros nutricionais e antropom tricos usualmente utilizados na avalia o nutricional a ANS tem sido usada como m todo de avalia o nutricional alternativo nestes pacientes Em pacientes com insufici ncia renal cr nica foi encontrada correla o entre o 58 diagn stico de desnutri o realizados pela ANS e m todos objetivos tanto er 21 bioqu micos como a dosagem de transferrina quanto os de composi o corporal 2 Abdullah e colaboradores encontraram menores n veis de fatores anab licos como IGF 1 e maiores n veis de citocinas catab licas em pacientes considerados desnutridos pela ANS podendo ser esta uma das causas da alta
200. s do estado nutricional tais como avalia o da ingest o oral peso corporal e perda de peso antropometria dosagem de prote nas hep ticas avalia o da imunidade celular e avalia o da composi o corporal Embora estes indicadores sejam teis em estudos epidemiol gicos de desnutri o nenhuma medida isoladamente pode ser considerada v lida para avalia o individual do paciente hospitalizado Todos apresentam limita es sendo a mais importante o fato de serem influenciados por fatores independentes ao estado nutricional Testes precisos considerados como padr o ouro para avalia o da composi o corporal como medida de pot ssio corporal total K para quantificar a massa celular corporal ou nitrog nio corporal total para avalia o do conte do prot ico corporal tem seu uso limitado na pr tica cl nica devido ao custo e a pouca praticidade dos 13 42 m todos ficando restritos a ambientes de pesquisa 4 No ambiente hospitalar desnutri o seria mais bem descrita como um processo continuo que se desencadeia com a ingest o inadequada de nutrientes em rela o s suas necessidades e progride mediante uma sequ ncia de altera es funcionais que precedem as altera es na composi o corporal Allison sugere uma defini o baseada na repercuss o cl nica onde desnutri o seria um estado de defici ncia energ tica prot ica ou de qualquer outro nutriente espec fico que
201. s encontraram uma concord ncia muito boa entre seus avaliadores kappa 0 83 sendo a avalia o realizada por um m dico e uma nutricionista Em rela o a repetibilidade pode se concluir que sendo realizada por avaliadores bem treinados pode se obter bons resultados compar veis aos m todos objetivos comumente utilizados 41 Validade Convergente Na falta de um teste de refer ncia para diagn stico de desnutri o diferentes estrat gias s o utilizadas para validar novas t cnicas de avalia o nutricional Uma delas a chamada valida o convergente em que o resultado da nova t cnica comparado com outras t cnicas j comprovadas e os resultados devem convergir para a mesma resposta Em seu estudo inicial Baker e colaboradores compararam os resultados da ANS com as t cnicas de avalia o nutricional objetivas como dosagem de albumina s rica transferrina linf citos totais percentual de massa magra atual massa magra ideal percentual de peso atual peso ideal ndice creatinina altura percentual de gordura corporal nitrog nio e pot ssio corporal total e provas de sensibilidade cut nea A an lise de vari ncia foi significativa para as m dias entre as categorias A B e C da maioria dos par metros objetivos estudados exceto transferrina linf citos totais e nitrog nio corporal total Atrav s da an lise de Newman Keuls foram identificadas diferen as entre os valores m dios das categorias A e C ou
202. s no momento da alta ou bito do paciente Procure preencher o Anexo 10 o mais breve poss vel pois em caso de d vidas ser mais f cil solucion las junto estagi ria que coletou os dados Preencha o question rio sempre a l pis e use borracha para as corre es Os n meros devem ser escritos de maneira leg vel e n o devem deixar d vidas Os n meros devem ser escritos assim 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 A letra tamb m deve ser leg vel pois caso contr rio as informa es n o poder o ser lidas As quest es que por ventura n o tiverem resposta por falta de dados dever o ser preenchidas com o n mero 9 c digo para perda de dado em todos d gitos da resposta Exemplo resposta com um d gito 9 resposta com dois d gitos 9 9 resposta com tr s digitos 9 9 9 O n mero 8 c digo para n o se aplica deve ser utilizado apenas nas situa es explicadas em cada quest o Quando surgir d vida em alguma informa o procure esclarec la inicialmente com a estagi ria da nutri o que coletou os dados Se n o houver 184 possibilidade traga a d vida para a investigadora principal para juntos decidirem o preenchimento N o marque nenhuma resposta se n o houver certeza Procure entregar os question rios completos semanalmente na reuni o A reuni o semanal portanto n o a espere reuni o para esclarecer suas d vidas de preenchimento Elas devem ser esclarecidas o mais
203. s operat rio Anexo 7 e Equipe 7 formada por cinco estudantes de Medicina da Universidade Federal de Pelotas no m nimo cursando o 10 semestre treinados para obter dados referentes evolu o p s operat ria e suas complica es at o momento da alta hospitalar ou bito sendo tamb m respons veis pelo preenchimento dos Anexos 8 e 9 Foi organizada uma escala de segunda a sexta feira dias de cirurgia eletiva onde cada estudante ficou respons vel pelos pacientes operados naquele dia Fazem parte da equipe 4 as tr s nutricionistas do Servi o de Nutri o e Diet tica do hospital que participaram colaborando na elabora o dos Anexos 5 e 10 Foi tamb m selecionada uma estudante de Nutri o para a realiza o das visitas di rias aos pacientes Para a equipe 7 foram selecionados estudantes de Medicina a partir do 10 semestre que j conheciam o funcionamento das enfermarias cir rgicas do hospital Foram escolhidos cinco estudantes para o treinamento e estudo piloto Para a equipe 6 cirurgi es e residentes todos foram convidados a participar do estudo sem recusa de nenhum profissional Todas as outras equipes foram formadas por profissionais da rea da Sa de do hospital participantes do Grupo de Terapia Nutricional da Santa Casa de Miseric rdia de Pelotas 26 Para gerenciar toda a din mica do trabalho foi designada uma Central do estudo localizada na Farm cia do hospital sob os cuidados de uma co
204. s pacientes que fizeram dietoterapia sob orienta o dieta hipogordurosa dieta para diabetes etc O item 8 deve ser usado quando n o houve qualquer mudan a alimentar e o 9 quando n o houver informa o a esse respeito 21 O Sr Sra sentiu algumas dessas coisas por mais de 15 dias enj o 0 nao 1 sim 8 NSA 9 n o sabe vomitos 0 nao 1 sim 8 NSA 9 n o sabe diarr ia 0 nao 1 sim 8 NSA 9 n o sabe falta de apetite O nao 1 sim 8 NSA 9 n o sabe Aqui devem ser lidas as alternativas do item 1 a 4 O paciente pode responder que tem sentido mais de um sintoma por m s ter o import ncia quando 123 sentidos por mais de 15 dias consecutivos no m nimo duas vezes por semana n o sendo importante se ocorreram em epis dios espor dicos neste caso considerar n o 22 O Sr Sra consegue fazer com a mesma disposi o as coisas que fazia antes de adoecer trabalhar caminhar cuidar da casa etc 0 nao 1 sim 9 IGN Essa quest o deve ser respondida de prefer ncia pelo paciente e ser mais detalhada adiante Aqui importa apenas a refer ncia da diminui o ou n o das atividades cotidianas Se a resposta da quest o 22 for sim n o houve mudan a nas fun es responda s quest es 23 e 24 com o c digo 88 e 8 e pule para a quest o 25 23 H quantas semanas percebeu a mudan a semanas 88 NSA 99 n o sabe Nessa quest o
205. s presentes no modelo final por m os RR encontrados s o inferiores s RO apresentadas na Tabela 3 Os RR variaram de 0 7 prote o pela presen a de companheiro a 4 3 ngulo de fase padronizado abaixo de 0 8 d p O sexo masculino constituiu risco 1 8 vezes maior de complica es p s operat rias IC 95 1 0 3 1 enquanto que pacientes acima de 40 anos t m 3 2 vezes mais risco de complica es IC 95 0 8 13 3 aumentando para 4 6 vezes se tiverem mais de 60 anos de idade IC 95 1 1 19 4 A presen a de neoplasia maligna e a infec o pr operat ria dist ncia quase que duplicam as chances de complica es RR 1 9 e 2 1 respectivamente com IC 95 1 1 3 1 e 1 1 4 1 Mesmo ap s ajuste para todas estas vari veis o ngulo de fase permaneceu como um fator progn stico significativamente associado com as complica es p s operat rias valores entre a m dia at 0 8 d p apresentaram RR 3 2 IC 95 1 1 9 1 enquanto que valores abaixo de 0 8 d p implicaram em RR 4 3 IC 95 1 6 11 8 98 A curva ROC Figura 2 mostrou rea sob a curva de 0 85 sugerindo alto poder preditivo do modelo O ponto de equil brio da curva sensibilidade e especificidade em torno de 75 ocorre quando a probabilidade de ocorr ncia de complica es est em torno de 26 6 A partir da regress o log stica a probabilidade de complica es p s operat rias Pcompi pode ser prevista pela f rmula P
206. sample was similar to NHANES III study in gender and age distribution The smaller BMI found in older subjects in this sample didn t cause any impact in the phase angle values after the adjustment for mean BMI value from NHANES HI This allowed us to consider our results as reference from US population In conclusion phase angle is smaller in women and decreases as people getting old Phase angle values are higher in people with higher BMI and it was found a significative inverse linear trend in phase angle values between fat categories in men but in women this relationship was not significance In a regression analysis sex age BMI and of fat seem to be significant variables to predict phase angle Further studies using these reference values may show the predictive role of phase angle in clinical application 79 TABLE 1 Mean values and std deviation of age weight height and body mass index for the study subjects CC Total Men Women pvaluel n 1967 N 832 n 1135 Age y 47 3 18 0 46 3 18 3 48 1 17 7 0 02 Weight kg 72 0 17 0 77 5 14 7 67 9 17 5 lt 0 001 Height cm 166 6 9 4 173 6 7 6 161 5 7 0 lt 0 001 BMI kg m 25 9 5 6 25 6 4 2 26 0 6 4 0 1 OERA t test between sexes 80 TABLE 2 Phase angle according to age categories and sex CC Total Mal Female ooo Mean SD n Mean SD n Mean SD n p value 5 95 1967 5 95 832 5 95 1135 lt 20y 7 4
207. secenecsnccsnesnee 24 ANERODU O staind aba aca a GS E iaa 25 Do EGU A a A AAE A E AE PE EE neste TO 25 21 SELE O E TREINAMENTO koren E cade Seb soba Ta dau ee tee bac E tate COLO RUA TOO ieee eben tee ud ca 25 2 2 ESTUDO PILOTO eain n ata see ES aye eae E aa E WET be EE See So ete 27 2 3 TRABALHO DEICAMPO So cx ireen ioi ere E o su EE USSG GOSTO aU COUTO pe SEO ES 28 2 4 CONTROLE DE QUALIDAD BiivceissstescesveseeteieeveevesWecvoe eevee exes E Wess Osea ge ua a So Sad sua sa 30 3 DIGITA O actos posto 31 A FIGURAS ss ss na da oO aN a R a O os Ra a 32 ARTIGO 1 AVALIA O NUTRICIONAL SUBJETIVA PARTE 1 UMA REVIS O DE SUA VALIDADE AP S DUAS D CADAS DE USO ccsssssssssssssssssssssssscssssssscssesssesesssssssssesessees 34 RESUMO sessvsssedscesessasuesevecstsnachevecsesedecasabvelavecoccseseeshsebasesedsdsoatectenieuvcdestves e a a a 35 ABS TRA EA AARSE EEE A FEA AS EEES EE AREE 36 INTRODE O rria AREA RARR ARAR ANARAN a ia A ta AAA a Ai 37 VANTAGENS E DESVANTAGENS DO M TODO cscscssssscescscecssececessccesscsececescecscsesececsceeeee 39 REPETIBILIDADE ennnen naa aa a A aa E ER NR 40 VALIDADE CONVERGENTE s s sseseseseoseseseseseseoseoeesesesessoscssosesessososcrscseseseososcoseseseseosescoeesesessosese 42 VALIDADE PREDITIVA sescsccvsecoissscicoscccsccucvsssucoceovsevesootutavseutsecessetshcosecedecudvadscusestveetensstosvseesecesstabe 45 OE B OS O sui EEE EA EE E EOE AEE EEEE davevadasecheGpanadeac 47 REFER NC
208. sesssscssnescescssscsaessesacsssescssnsscceasenesccscsesssasensseeees 195 METHOD PR 197 RESULTS PRP 200 DISCUSSION niisiis niaii eiii ii 202 REFERENCE G scsscssssscsssscssscseresssecssrencssnssscscssscsasssssncssnescsscssscsasssssacssssesassssenessnescesessscsasessseeees 212 vil Universidade Federal de Pelotas Programa de P s gradua o em Epidemiologia PROJETO DE DOUTORADO AVALIA O DO ESTADO NUTRICIONAL PR OPERAT RIO E SUA RELA O COM COMPLICA ES P S OPERAT RIAS EM CIRURGIAS DO APARELHO DIGESTIVO Maria Cristina Gonzalez Barbosa e Silva Orientador Alu sio J D Barros Mar o de 2001 1 JUSTIFICATIVA A desnutri o proteico cal rica um s rio problema entre pacientes adultos hospitalizados A literatura cita uma preval ncia de desnutri o proteico cal rica DPC que varia de 30 a 50 j no momento da interna o hospitalar enquanto que no nosso meio a preval ncia de desnutri o entre pacientes hospitalizados foi de 48 1 Nas doen as do aparelho digestivo a desnutri o pode ocorrer por redu o da ingest o ou por perda de nutrientes causada por disfagia v mitos anorexia m absor o fistulas ou diarr ias Outros se tornam desnutridos durante sua hospitaliza o devido a v rios fatores como dietas limitadas e insuficientes preparo para investiga es cl nicas ou cir rgicas jejum prolongado NPVO dor intera o medicamentosa al m de altera es do ritmo e padr o al
209. so da nutri o parenteral O estudo multic ntrico 29 mostrou pela primeira vez que parte dos coordenado por Buzby e colaboradores resultados da terapia nutricional dependem da via que se utiliza parenteral ou enteral No seu ensaio cl nico e aleatorizado in meras considera es poderiam ser feitas tais como pequeno n mero de pacientes que efetivamente participaram do estudo 395 pacientes entre 3259 potencialmente eleg veis e ao pr prio m todo de interven o utilizado nutri o parenteral mesmo com trato digestivo dispon vel e 62 excesso de calorias ofertadas Neste estudo n o foi observada uma boa concord ncia entre os m todos objetivos e subjetivos uma vez que ap s serem selecionados para o estudo crit rios objetivos peso ideal albumina pr albumina ou ndice de Risco Nutricional INR a classificados pela ANS mostrou que 30 dos pacientes que foram inclu dos na aleatoriza o n o apresentavam d ficit nutricional pela avalia o subjetiva No grupo controle tanto a classifica o subjetiva ANS como a objetiva INR sugere uma maior incid ncia de complica es conforme a piora da gravidade da desnutri o por m esta associa o n o foi estatisticamente significativa No grupo que recebeu NPT os pacientes identificados como desnutridos moderados tiveram um aumento significativo das complica es infecciosas e apenas os pacientes que foram considerados desnutridos graves pela ANS tiveram benefi
210. tam na ltima coluna CALORIAS conforme a infus o de ml h prescrito Oferta cal rica total 1 2 3 4 O insatisfat ria lt 60 NCB 1 satisfatoria as Es E E Esse o item que provavelmente ser mais trabalhoso Deve ser feito inicialmente um c lculo aproximado da oferta cal rica da dieta por via oral Para isso deve ser visto na tabela 1 o valor cal rico total da dieta oferecida ltima linha da coluna TOTAL e deve ser verificada a propor o dessa oferta cal rica que foi realmente aceita pelo paciente linha ACEITA O que pode variar de 0 a 100 Neste trabalho n o est sendo poss vel realizar uma an lise precisa de ingest o ent o ser o padronizadas as seguintes propor es Nenhuma aceita o c digo 0 0 calorias lt 50 da dieta c digo 1 50 das calorias da dieta oferecida total das calorias da dieta X 0 5 gt 50 da dieta c digo 2 75 das calorias da dieta oferecida total das calorias da dieta X 0 75 completa c digo 3 100 das calorias da dieta oferecida 156 Esse valor corresponde a fra o 1 do valor cal rico da dieta via oral Para obter a oferta cal rica total some com a oferta cal rica do suplemento 2 oferta cal rica NE 3 e oferta cal rica NP 4 A soma corresponde a oferta cal rica m xima que o paciente deve ter recebido Esse valor deve ser comparado com o c lculo inicialmente realizado do que seriam 60
211. tectados satisfatoriamente e Indica o cir rgica de pacientes cl nicos esses pacientes somente puderam ser detectados com o aux lio dos colegas m dicos e das escritur rias dos setores que comunicaram toda realiza o de avalia o cir rgica de paciente cl nico em que fosse indicado tratamento cir rgico Outra forma de detec o desses pacientes foi atrav s do mapa cir rgico checado toda noite para verifica o das cirurgias planejadas para o dia seguinte o Modifica es nos question rios foi verificada a inadequa o de perguntas a respeito de sal rios e renda familiar dentro de um ambiente 27 hospitalar Desta forma foi modificado o Anexo 1 realizando a avalia o de classe social atrav s dos crit rios da Associa o Nacional de Empresas de Pesquisa ANEP O Anexo 3 que seria a ficha para a coleta dos dados antropom tricos e composi o corporal foi desdobrado em Anexo 3 para a antropometria realizado por uma nutricionista e Anexo 4 para a imped ncia bioel trica realizado pela IP Tamb m no question rio preenchido pelos cirurgi es foram feitas modifica es de forma a facilitar o preenchimento do mesmo e Obten o do peso do paciente o planejamento inicial foi de que os pacientes seriam pesados em balan as localizadas nos postos de enfermagem de cada setor tendo sido solicitada inclusive a revis o das mesmas para esse fim Durante o estudo piloto verificou se que alguns pacientes
212. tema de produ o pelas rela es que estabelecem com os meios de produ o pelo papel que desempenham na organiza o social do trabalho Lenin Mediante estas rela es ser o determinadas as diferen as entre as classes principalmente determinadas pelas diferen as nos processos de produ o e consumo Como determinante distal a classe s cio econ mica pode influenciar todas as demais vari veis De maior import ncia neste modelo seria a determina o de n veis de consumo representados pelo rendimento Como consequ ncia dos n veis de consumo ter amos o acesso a bens materiais de vida sendo neste exemplo a alimenta o e assist ncia m dica as principais vari veis que influenciariam o processo sa de doen a em estudo Para a operacionaliza o da classe social ser utilizado o Crit rio de Classifica o Econ mica Brasil Este crit rio adotado pela ANEP Associa o Nacional de Empresas de Pesquisa com a concord ncia da ABIPEME Associa o Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado a partir de 1997 tem como fun o primordial estimar o poder de compra das pessoas e fam lias urbanas priorizando desta forma a classifica o de classes econ micas ao inv s de classes sociais Atrav s da informa o da presen a de bens de consumo presen a de sanit rio no domic lio presen a de empregada mensalista e escolaridade do paciente ou do chefe da fam lia ser o identificadas cinco classes econ micas se
213. tera es nutricionais dependendo do crit rio utilizado A contagem de linf citos foi menor que 1200 em 9 0 enquanto que a albumina s rica estava inferior a 3 5 g dl em 32 4 dos pacientes s realizada em 34 pacientes A perda de peso foi superior a 10 em 16 0 dos pacientes enquanto que IMC inferior a 18 5 ou igual ou superior a 30 foi encontrado em 4 1 e 26 8 dos pacientes respectivamente A avalia o de risco nutricional realizada pela enfermagem considerou 27 6 dos pacientes como de risco nutricional enquanto que com a utiliza o da ANS 32 9 dos pacientes apresentavam se com algum grau de desnutri o sendo que 4 9 foram considerados desnutridos graves O ngulo de fase encontrava se abaixo da m dia esperada por sexo e idade em 73 9 dos casos e raz o MCC estava superior a 1 22 em 26 9 dos pacientes A Tabela 2 apresenta a distribui o das vari veis que se associaram significativamente com a presen a de complica es p s operat rias Entre as vari veis s cio econ micas e demogr ficas estudadas a escolaridade acima de 4 anos e presen a de companheiro foram fatores de prote o enquanto que o sexo masculino e idade acima de 40 anos se constitu ram em fatores de risco significativamente associados com as complica es p s operat rias A presen a de comorbidade associada e de neoplasia maligna constitu ram fatores de risco 97 significativos RR 1 8 e 3 9 respectivamente Entre as caracter stic
214. this use The objective of this work was to assess the importance of nutritional variables as predictors of post operative complications in a multivariable regression model Methods The nutritional status of 225 adult patients scheduled to suffer gastrointestinal surgery was assessed by several methods including bioelectric impedance analysis and subjective global assessment Potential confounding factors were also studied Patients were screened for post operative complications until the hospital discharge Results Weight loss greater than 10 subjective global assessment nutritional risk assessment MEC MCC ratio and phase angle from BIA were the prognostic factors significantly associated with post operative complications in the crude analysis After adjusting for sex age marital status tumors and pre operative infections only phase angle remained as a nutritional prognostic factor RR 4 3 CI95 1 6 11 8 for phase angle lt 0 8 sd Conclusions Phase angle was the most important nutritional prognostic factor after adjusting for other individual predictors and confounders Its utility in the identification of patients eligible for nutritional therapy has now to be evaluated Keywords malnutrition subjective global assessment bioelectric impedance analysis phase angle prognostic factors post operative complications gastrointestinal surgery adults 91 Introdu o A partir da d cada de 70 v rios au
215. timo m s 0 n o 1 sim 9 n o sabe Se ocorreu mudan a significativa na por o de alimentos ingeridos a cada refei o ou diminui o do n mero de refei es no m nimo nas ltimas duas semanas certamente o paciente ou o familiar perceberam e ir o referir como sim muito importante saber se essa diminui o ocorreu de maneira intencional para perda de peso mesmo sob orienta o m dica ou de maneira espont nea caracterizando anorexia Escrever ao lado se foi intencional pois nesse caso n o ser significativo para a avalia o subjetiva Usar n o se n o houve altera o na quantidade de alimentos ingeridos ou essa mudan a tiver ocorrido h menos de 15 dias e 9 quando n o houver informa o a esse respeito 18 E no tipo de comida o Sr Sra notou alguma modifica o 0 n o 1 sim 9 n o sabe Aqui a import ncia a consist ncia das refei es a mudan a que ocorreu em rela o rotina do paciente devido doen a Geralmente referem que passaram a ingerir s l quidos ou s sopinha etc N o anote a mudan a anote apenas se ela ocorreu ou n o ou se foi ignorada Se a resposta foi n o nas quest es 17 e 18 as quest es 19 e 20 devem ser preenchidas com o c digo NSA 88 na quest o 18 e 8 na quest o 19 e siga para a quest o 21 19 H quanto tempo percebeu que mudou a comida semanas 88 NSA 99 IGN Deve ser anotado
216. tiva e doen a pulmonar obstrutiva cr nica que poder o modificar a evolu o do per odo p s operat rio Sua operacionaliza o ser feita mediante dados coletados do prontu rio m dico e ficha de interna o assim como resultados de exames realizados durante a interna o Estado nutricional conjunto de caracter sticas que representam em ltima an lise a reserva proteico cal rica do paciente ao estar submetido a uma situa o de stress neste estudo uma doen a cir rgica Neste momento inicial o estado nutricional ser influenciado n o s pela doen a b sica que poder ter um grau de catabolismo maior ou menor mas tamb m como consegii ncia direta do seu nivel de consumo visto que poder se acrescentar a esta desnutri o aguda um quadro de desnutri o cr nica j pr existente A operacionaliza o da avalia o do estado nutricional ser feita mediante diversos crit rios tais como crit rios subjetivos mediante question rios os pacientes ser o classificados em desnutridos moderados graves ou nutridos crit rios antropom tricos peso altura IMC pregas cut neas percentual de massa magra e gordura corporal laboratoriais albumina contagem de linf citos Al m de sofrer influ ncia direta da classe social e do tipo de doen a cir rgica benigna ou maligna o estado nutricional poder alterar outros determinantes proximais como por exemplo o estado imunol gico p s operat rio Interna
217. to obtain a test with high sensitivity and high specificity The cut off points of 6 3 and 5 9 for men and women respectively yielded higher sensitivities than specificities and might be used in a hospital environment to screen patients to be submitted to further nutritional evaluation In conclusion the diagnosis of malnutrition as defined by cut off values described in the literature for BCM ECM BCM and PA cannot be compared to what it was found with SGA However BIA might detect nutritional state variations as shown by variations in mean values of BCM ECM BCM and PA across the SGA classes Further studies are needed to evaluate BIA as a method of monitoring nutritional changes as suggested by our findings or as a prognostic method to identify nutritional risk This would be useful due to the lack of objective tests that can be used for assessing and following malnourished patients under nutritional therapy 204 TABLE 1 Socio demographic characteristics of the study patients by sex MARUSBEE Total Men Women p n n n Number of patients 279 100 0 86 30 8 193 69 2 lt 0 001 Skin color white vs non white 254 91 0 81 94 2 173 89 6 0 6 Has a partner 200 71 7 66 76 7 134 69 4 0 2 Social Class ANEP 0 2 A B 30 10 9 12 14 0 18 9 5 C 91 33 0 31 36 1 60 31 6 D 108 39 1 26 30 2 82 43 2 E 47 17 0 17 19 8 30 15 8 Diagnosis lt 0 001 Malignant tumors 64 22 9 37
218. to para as modifica es que a desnutri o pode ocasionar consegue identificar os pacientes de maior risco nutricional nas diversas situa es cl nicas seja o paciente portador de uma neoplasia ou um renal cr nica Mais estudos de interven o utilizando o m todo como diagn stico do risco nutricional tornam se necess rios para melhor avalia o do m todo As evid ncias de que o m todo consegue identificar os pacientes que realmente poderiam beneficiar se de uma terapia nutricional ainda n o s o suficientes para que seu uso seja universalmente utilizado como avalia o inicial no paciente hospitalizado O fato de identificar os pacientes de maior risco para morbi mortalidade sem a certeza de meios de reverte lo torna a avalia o de risco nutricional de pouco valor pr tico no manuseio cl nico do paciente A complementa o da ANS com outras t cnicas de avalia o nutricional sugerida uma vez que o m todo n o possui sensibilidade adequada para identificar 64 pequenas varia es no estado nutricional e portanto n o indicado como m todo de acompanhamento da evolu o do paciente em terapia nutricional 65 Refer ncias Bibliogr ficas 1 Abdullah MS Wild G Jacob V Milford Ward A Ryad R Zanaty M Ali MH Nahas AME Cytocines and the malnutrition of chronic renal failure Miner Electrolyte Metab 1997 23 237 242 2 Arias MS Choisoul AA Fallas ML Rojas J Esquivel RQ Aplicacion de la valo
219. tores t m relatado uma alta preval ncia de o desnutri o em pacientes cir rgicos Embora a probabilidade de desenvolver desnutri o durante a interna o tenha diminu do nas ltimas duas d cadas a preval ncia de desnutri o no momento da interna o permanece em torno de 40 4 5 E 3 ee 6 TAS seja em estudos europeus norte americanos ou brasileiros A desnutri o promove altera o das fun es imunol gicas e da musculatura respirat ria retardo 7 8 da cicatriza o e altera es da fun o renal resultando em uma pior qualidade de vida em pacientes cir rgicos Como conseqii ncia Studley 5 11 e posteriormente por outros autores observaram uma maior morbidade e mortalidade em pacientes desnutridos Desta associa o entre desnutri o e morbidade surgiu o conceito de 12 Nes Doa 12 e indicadores do estado nutricional complica es associadas nutri o passaram a ser utilizados como indicadores progn sticos no paciente cir rgico A avalia o do peso corporal e a antropometria t m sido utilizadas isoladamente ou associadas com exames laboratoriais como dosagem de albumina s rica e provas de imunocompet ncia chamados ndices nutricionais para identificar pacientes com x na r ros 11 14 16 maior risco de desenvolver complica es p s operat rias 12 19 O conceito atual de desnutri o envolve a presen a de
220. tritional status according to SGA This finding reinforces the idea that body composition as estimated by BIA might detect nutritional state variations even though they could not be compared to SGA results when the cut off of 1 22 is used Differently from the indicators previously discussed PA can be directly obtained from the quantities measured by BIA Xc and R Therefore PA can be estimated even in patients whose current weight and height cannot be evaluated Also it does not depend on regression equations to be calculated eliminating a large source of random error In our study malnutrition defined by a PA below 5 did not show good agreement with SGA The test performed better for women suggesting that different cut off points for each sex might be useful PA means decreased significantly with worsening nutritional status according to SGA once again suggesting BIA s ability to detect changes in nutritional status Some studies suggest that PA can measure 11 33 34 some illness status only partially related to nutritional depletion It was also 14 35 36 showed that PA might be useful as a prognostic tool in HIV positive renal 11 33 dialysis septic and critically ill patients 203 It was clear from our analyses that using different PA cut off points for men and women would be a better alternative for the construction of a test closer to SGA results However even using this strategy it was not possible
221. tua es cl nicas e considera se que estas complica es sejam mediadas pelas altera es funcionais decorrentes da desnutri o Segundo este racioc nio a interven o terap utica neste caso terapia nutricional deveria ser capaz de reverter o maior risco encontrado em pacientes desnutridos graves No entanto alguns aspectos devem ser discutidos Em primeiro lugar existe a possibilidade de que a ANS possa ser um marcador para um estado de sa de doen a que vai al m da defini o de desnutri o decorrente da L 19 Sob este ingest o inadequada de calorias prote nas e micronutrientes racioc nio a reple o de macro e micronutrientes somente n o seria capaz de modificar o risco nutricional associado aos pacientes considerados desnutridos graves Outra possibilidade seria que a desnutri o como diagnosticada pela ANS seria um fen meno cont nuo apenas iniciado pela ingest o insuficiente de macro e micronutrientes progredindo a partir de altera es funcionais que precedem as altera es da composi o corporal e seriam estas altera es funcionais as oon FS s FS 19 a respons veis pelo maior risco de complica es Sendo assim apenas a restaura o da fun o poderia diminuir o risco nutricional destes pacientes Tamb m se deve considerar a via pela qual ser realizada a interven o nutricional uma vez que o pr prio m todo pode estar associado presen a de complica es como no ca
222. tual altura e peso pr operat rio dever o ser coletados do anexo 4 na farm cia dentro da pasta geral dos pacientes O c lculo das necessidades cal ricas basais NCB ser feito a partir da f rmula de Harris Benedict Homens 66 5 13 7 X peso atual 5 X altura em cm 6 8 X idade em anos Mulheres 655 9 6 X peso atual 1 8 X altura em cm 4 7 X idade em anos A partir da calcula se o que seria a ingest o cal rica m nima satisfat ria 60 NCB Toda essa parte inicial pode ser discutida com a orientadora ou as nutricionistas em caso de d vidas no preenchimento DIA DE INTERNA O Tr a Se CONTROLE DE DIETOTERAPIA _Pr _Pr P s _ P s Cada coluna corresponde a um dia de interna o no trabalho Dever ser anotada a data na linha superior sendo que a primeira coluna corresponde ao primeiro no trabalho e assim sucessivamente Na linha CONTROLE DE DIETOTERAPIA deve ser marcado se per odo pr ou p s operat rio Dieta via oral Ver tabela 1 A primeira linha diz respeito a qual dieta o paciente vem recebendo por via oral Na tabela 1 do anexo 5 A existe um c digo acima de cada tipo de dieta 153 padronizada no hospital O c digo 0 corresponde a jejum at c digo 6 dieta normal S o esses n meros que devem ser anotados no espa o correspondente ao dia de an lise Para verificar a dieta ve
223. ty and mortality in HIV and hemodialysis patients BCM and PA can be considered nutritional indicators and for this reason their assessment may be useful in preoperative assessment of surgical patients Our objective with this work was to compare the performance of BIA an objective method of nutritional assessment of surgical patients with SGA considered here as the reference method BIA was evaluated not only as a body composition assessment method but also through its direct biophysical components R X and PA 196 Methods Two hundred and seventy nine patients admitted for an elective gastrointestinal surgical procedure were studied prospectively from April to November 1998 The patients were 18 to 80 years old The study was based in a hospital in the town of Pelotas Southern Brazil Patients who had been admitted for clinical or surgical treatment in the previous 30 days and those with severe chronic illnesses or a survival prognosis of less than 90 days were excluded from the study Written consent was obtained from the patients after detailed explanation of the study purposes and procedures The study was approved by the hospital ethical committee prior to patient enrollment Patients were evaluated in the first 72 hours after admission during the preoperative period The patients were in absence of fever and with no alteration of hydration state in the moment of evaluation SGA was performed according to Detsky et al 8 I
224. udos utilizados na avalia o do m todo A maioria deles usou a correla o com m todos objetivos para mostrar sua validade No entanto seria mais adequado considerar o m todo como 47 vari vel categ rica e realizar an lises de vari ncia com os demais m todos objetivos como medidas antropom tricas e testes laboratoriais A complementa o da ANS com outras t cnicas de avalia o nutricional sugerida uma vez que o m todo n o possui sensibilidade adequada para identificar pequenas varia es no estado nutricional e portanto n o indicado como m todo de acompanhamento da evolu o do paciente em terapia nutricional 48 AVALIA O SUBJETIVA GLOBAL DO ESTADO NUTRICIONAL Selecione a categoria apropriada com um X ou entre com valor num rico onde indicado por A Hist ria 1 Altera o no peso Perda total nos ltimos 6 meses total kg perda Altera o nas ltimas duas semanas aumento sem altera o diminui o 2 Altera o na ingest o alimentar sem altera o alterada dura o semanas tipo dieta s lida sub tima dieta l quida completa l quidos hipocal ricos inani o 3 Sintomas gastrintestinais que persistam por gt 2 semanas nenhum n usea v mitos diarr ia anorexia 4 Capacidade funcional sem disfun o capacidade completa disfun o dura o semanas tipo trabalho sub timo ambulat rio acamado 5 Doen a e sua r
225. ugerem que o m todo ideal de avalia o do estado nutricional para que tenha import ncia cl nica deve ser capaz de predizer a ocorr ncia de complica es associadas ao estado nutricional Alguns autores diferenciam este processo de identifica o de risco nutricional denominando o de m todo de rastreamento de risco nutricional Baker e colaboradores validaram o uso da avalia o cl nica como m todo capaz de identificar pacientes cir rgicos de risco nutricional Este m todo cl nico obteve boa correla o com a morbidade p s operat ria assim como com os dados antropom tricos e laboratoriais comumente utilizados para a avalia o nutricional Detsky e colaboradores padronizaram este m todo essencialmente cl nico criando uma vers o em forma de question rio denominado avalia o subjetiva global ou avalia o nutricional subjetiva ANS do estado nutricional figura 1 Este m todo simples de baixo custo que pode ser realizado em poucos minutos beira do leito inicialmente foi motivo de controv rsia uma vez que sugeria que o julgamento a E RE ops 25 cl nico fosse superior a medidas objetivas comumente utilizadas Ap s sua compara o com m todos considerados padr es ouro a ANS obteve grande aceita o na pr tica cl nica sendo atualmente utilizado n o apenas em pacientes cir rgicos mas tamb m adaptado para v rias outras situa es cl nicas Desde sua publica o inicial em 1987
226. uids and nutritional analyser In Vers o 3 2 ed Clinton Twp Ml RJL Systems Inc 1997 23 Kotler DP Burastero S Wang J Pierson RN Jr Prediction of body cell mass fat free mass and total body water with bioelectrical impedance analysis effects of race sex and disease Am J Clin Nutr 1996 64 489S 24 Forse RA Shizgal HM The assessment of malnutrition Surgery 1980 88 17 25 Gibson RS Anthropometric assessment of growth In Gibson RS editor Principles of nutritional assessment New York Oxford University Press 1990 p 163 26 Associagao Nacional de Empresas de Pesquisa ANEP Crit rio de classificagao econ mica Brasil In Avaliable from URL http www anep org br mural anep 04 12 97 cceb htm 1997 213 27 Stata Statistics data analysis In Vers o 5 0 ed Texas USA Stata Corporation 1997 28 Altman DG Practical statistics for medical research London Chapman amp Hall 1991 29 Waitzberg DL Caiaffa WT Correia MITD Hospital Malnutrition The Brazilian National Survey IBRANUTRI a study of 4000 patients Nutrition 2001 17 573 30 Niyongabo T Melchior JC Henzel D Bouchaud O Larouze B Comparison of methods for assessing nutritional status in HIV infected adults Nutrition 1999 15 740 31 Tellado JM Garcia Sabrido JL Hanley JA Shizgal HM Christou NV Predicting mortality based on body composition analysis Ann Surg 1989 209 81 32 Tellado Rodriguez JM Garcia Sabrido JL shizgal HM Christou NV Nae Ke r
227. uindo o pregueamento natural da pele orienta o vertical PSE _ _ _ mm Na regi o dorsal numa inclina o de 45 em rela o coluna vertebral e logo abaixo do ngulo inferior da esc pula identificar atrav s da palpa o fa a uma prega cut nea seguindo o pregueamento natural da pele PSI __ __ __ mm Logo acima da crista il aca na altura da linha axilar m dia fa a uma prega cut nea seguindo a orienta o do pregueamento natural da pele obliqua em torno de 45 em rela o ao plano horizontal Condi es do exame satisfat ria insatisfat ria Em casos de obesidade ou de pacientes musculosos em que tenha ficado duvidosa a medida adequada da prega cut nea anote como condi es insatisfat rias Caso contr rio marque satisfat rias 144 PACTE __ ANEXO 3 QUESTION RIO _ i AVALIA O NUTRICIONAL PRE OPERATORIA Nome do paciente Data de interna o ss __ Data do question rio Quarto Aplicado por ANTROPOMETRIA Avalia o inicial at 72 horas p s interna o Punho __ __ _ cm PUNHO Il Circunfer ncia do bra o cm CB _ PCT __ __ __ mm PCT _ _ _1 PCB __ __ __ mm PCB __ __ __ PSEL L Imm PSE _ PSIL l Imm IPSN Condi es do exame satisfat ria insatisfatoria 145 FOLHA ANEXO 4 MANUAL DE INSTRU ES IMPED NCIA BIOEL TRICA Preencha i
228. uperior da p gina isso ser feito posteriormente Quantos dias o paciente ficou internado no pr operat rio _ E no p s operat rio _ _ dias Essas duas perguntas n o precisam ser respondidas A partir das datas de interna o cirurgia e alta hospitalar bito ser o calculados esses per odos Houve evolu o normal da dieta no per odo p s operat rio 0 nao 1 sim Nessa quest o sup e se por evolu o normal a evolu o da dieta por consist ncia l quida incompleta l quida completa pastosa branda e normal Caso o paciente evolua nessa seqii ncia mesmo que fique mais de um dia em alguma fase a evolu o considerada normal Caso tenha que regredir em alguma delas ou retornar ao jejum suspens o da dieta em qualquer fase a evolu o n o normal O paciente permaneceu mais de 72 horas em dieta l quida 0 n o 1 sim nopr 2 sim no p s Aqui o que deve ser valorizado se o per odo de 72 horas foi seguido verificando atrav s da planilha di ria anexo 5 se isso ocorreu durante o per odo pr ou p s operat rio Se sim quantos dias __ dias total A resposta aqui deve ser no minimo 3 dias ou mais Para esse total conte todos os dias de dieta liquida mesmo que nao tenham sido consecutivos Caso a resposta da quest o anterior seja n o essa quest o deve ser preenchida com 888 c digo para n o se aplica 186 Recebeu suplementa o protei
229. utricionistas No mesmo estudo os pacientes oncol gicos considerados desnutridos pela ANS PPP tiveram n veis significativamente menores de albumina e pr albumina s rica assim como menor sobrevida No entanto n o foram encontradas diferen as significativas entre pacientes considerados desnutridos moderados e graves sendo questionado se neste grupo de pacientes esta classifica o teria import ncia cl nica Pacientes hepatopatas Os sintomas associados hepatopatia cr nica tais como ascite edema altera o da imunocompet ncia diminui o da s ntese prot ica e insufici ncia renal podem alterar os crit rios objetivos tradicionalmente utilizados na avalia o nutricional Desta forma a perda de peso medidas antropom tricas ndice creatinina altura balan o nitrogenado excre o de 3 metil histidina testes de sensibilidade cut nea contagem de linf citos e dosagem s rica de albumina transferrina pr albumina e prote na ligada ao retinol devem ser interpretados com restri es na avalia o do estado nutricional destes pacientes Hasse e colaboradores 9 introduziram adapta es na ANS original de forma a torn la mais adequada a pacientes hepatopatas candidatos a transplante hep tico As informa es da hist ria s o obtidas diretamente do paciente ou de seus familiares quando existe presen a de encefalopatia que possa prejudicar o recordat rio Al m dos itens da hist ria e exame f sico u
230. veis presen a de diabetes hipertens o arterial insufici ncia card aca congestiva doen a pulmonar obstrutiva cr nica Estadiamento e tipo de doen a cir rgica vari vies diagn stico na interna o e Determinantes proximais n vel 3 gt Caracter sticas da interna o pr operat ria e cirurgia vari veis tempo de interna o pr operat ria exames realizados tipo de dieta e dias de nutri o inadequada cirurgia realizada tipo de dieta e aceita o avalia o di ria exames laboratoriais e de secre es diagn stico de infec es e complica es Estado Nutricional vari veis peso altura avalia o nutricional subjetiva avalia o composi o corporal antropometria e bioimped ncia dados laboratoriais 4 3 Modelo te rico N VEL 1 Caracter sticas s cio econ micas Caracter sticas individuais N VEL 2 Comorbidade Tipo de doen a N VEL 3 Interna o peri operat ria Estado nutricional COMPLICA ES P S OPERAT RIAS 5 METODOLOGIA 5 1 Geral O estudo ser realizado na Santa Casa de Miseric rdia de Pelotas hospital filantr pico e que atende predominantemente a pacientes do Sistema nico de Sa de SUS com 450 leitos cl nicos e cir rgicos Tem delineamento transversal e os pacientes ser o acompanhados do momento da interna o at a alta hospitalar ou bito Todo paciente internado com indica o de cirurgia
231. ves similar results because the ratio between reactance and resistance results in very small values from 0 06 to 0 2 in our sample In this situation the arctangent returns to a very similar value but this would not happen if the values were larger The age and sex related differences found in our study were previously studied Baumgartner in the first study about phase angle and body composition couldn t find any significative difference in phase angle values among sex and age groups This could be justified by his very small sample 74 adults and 48 subjects lt 18 years of age and consequently lack of power This difference could be shown 16 17 later in larger studies with healthy adults and in a hemodialysis population The decreasing of phase angle values along older age categories may suggest that phase angle stands for an indicator of function and general health not only a parameter of body composition or nutritional status The phase angle values found in a hemodialysis population was clearly smaller than those found in our healthy sample median of 5 16 in men and 4 01 in women In the same study the presence of diabetes results in phase angle values even smaller It was found a mean phase angle value of 4 57 in lung cancer patients and the survival of patients with a phase angle smaller than this value was significantly shorter The values found in our study makes possible the individual comparison of he

Defesa Projeto Doutorado - Centro de Epidemiologia Ufpel

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