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Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa

1. Tuberculose JT tano difteria N de doses Ultima dose Lo Lo Hansen ase Febre amarela N de doses _ ltima dosel L HIVIAids Hepatite 8 N de doses ___ Ultima dose Ll Hepatites Tipo Rub ola N de doses ___ Ultima dose __ LU Sifilis Outras Outras especificar E E Data do heis Hist ria de transfus es sang ineas Sim N o Tratamentos realizados Medica es em uso Alergias rea es adversas a medicamentos Acidentes ou viol ncias acidentes ou doen as relacionadas ao trabalho Especificar ES Tratamentos realizados Medica es em uso H bitos de consumo regular lcool Desde anos Atividade f sica Sim JN o Copos dia Y Outras drogas Caminhada JDan a Esporte Outras Fumo Desde ___________ anos Atividades n o programadas caminhar at o trabalho nadar N cigarros dia esporadicamente cuidar de plantas passear com crian as ou animais J tentou parar Sa de Bucal Dentes Naturais Sim JN o Parciais N de dentes Uso de pr tese Dentadura Parcial remov vel ponte Observa o Uso regular de medicamento qual dose Quando Frequ ncia Dura o 185 Procedimento cirurgia Data de in cio 186 PREVEN O DO C NCER DO COLO UTERINO CITOLOGIA ONC TICA Esses exames devem ser feito
2. Classe de mao Apresenta o Via Gs Medicamentos de administra o S Estriol a 1 Hipotrofia da mucosa lg intravaginal Creme vaginal vaginal Estrog ni 0 3 0 625 e eS rd MS Sintomas do climat rio Conjugados Equinos via oral estas dE Sangramentos irregulares 10mg via oral controle endometrial Medroxiprogesterona teste da progesterona 25mcg ou 50mcg Horm nios Estradiol adesivo ou gel Sintomas do climat rio transd rmico Sintomas do climat rio Acetato de 0 35mg via oral controle endometrial e do Noretisterona sangramento Tibolona 2 5mg via oral Sintomas do climat rio Progesterona Natural Micronizada 100 a 300 mg via oral ou vaginal Sangramentos irregulares controle endometrial 181 Anexo D Agenda da Mulher Hist ria Cl nica e Ginecol gica Sugest o de roteiro para atendimento e de incentivo para o uso deste instrumento pelas mulheres usu rias do Sistema nico de Sa de como fonte de informa es sobre sua sa de hist ria cl nica e exames realizados Pode ser acessada e reproduzida na ntegra pelo site lt www saude gov br gt link cidad o link Sa de da Mulher Publica es MINIST RIO DA SA DE Secretaria Especial de Pol ticas para as Mulheres AGENDA MULHER Brasilia DF 2006 182 Hist rico de Sa de Antecedentes familiares especificar ao lado o grau de parentesco JPress o alta Ane
3. A o anti histam nica age por Cinarizina 75mg dia Spd Clonidina 0 1 a 0 2mg dia A o hipotensora agonista alfa Vasoativos adren rgico Derivadas do Espor o 4 5a20mg dia A o vasodilatadora do Centeio Nicergolina 300mg dia Ativadora do metabolismo cerebral Propanolol 80mg dia Acao beta bloqueadora Atuam no eixo Bromoergo hipotal mico criptina hipofis rio Ciclofenil 200 a 400mg dia A o na redu o do FSH e Prolactina 1 25 a 2 5mg dia Deprime os pulsos de LH 13 8 Medicina Natural e Pr ticas Complementares O Minist rio da Sa de lan ou a Pol tica Nacional de Pr ticas Integrativas e Complementares no SUS PNPIC para normatizar sua utiliza o no Sistema nico de Sa de ampliando assim as possibilidades para garantia da integralidade na aten o sa de A Pol tica foi aprovada pelo Conselho Nacional de Sa de em 15 de dezembro de 2005 e visa tamb m atender necessidade de conhecer apoiar incorporar e implementar experi ncias que j v m sendo desenvolvidas na rede p blica de muitos estados e munic pios do pa s A PNPIC no SUS contempla em seu documento inicialmente a medicina tradicional chinesa acupuntura homeopatia fitoterapia medicina antropos fica e o termalismo social crenoterapia Tais sistemas e recursos envolvem abordagens que buscam estimular os mecanismos naturais de recupera o da sa de por meio de tecnologias eficaz
4. 60 contra es deve aumentar gradativamente at chegar a dez segundos e Contrair e relaxar o mais r pido poss vel iniciando com 30 repeti es at chegar a 200 vezes e Em posi o horizontal encostar a coluna em uma base s lida com os joelhos dobrados e os p s apoiados no solo Suspender a pelve e come ar a contrair Os exerc cios podem ser realizados e incorporados s atividades di rias gradativamente em rela o ao tipo frequ ncia e for a muscular aplicada nas contra es Existe assim uma oportunidade nica para a formula o e a implementa o de a es efetivas e estrat gicas para reduzir substancialmente as morbidades Incapacidades e mortes no Brasil por meio da melhoria dos h bitos alimentares e de atividade f sica As evid ncias cient ficas s o bastante convincentes ao mostrar a liga o entre manuten o de h bitos saud veis e a redu o de morbimortalidade por DCNT Oportunidades para promover e manter a sa de e prevenir o crescimento das DCNT devem ser criadas e difundidas no pa s e no mundo Em um pa s como o Brasil onde as desigualdades sociais e regionais s o imensas a garantia da seguran a alimentar e nutricional pressup e a necessidade de um modelo de aten o sa de que integre essas duas faces a desnutri o e outras doen as associadas fome de um lado e do outro o sobrepeso obesidade e as DCNT associadas Dessa forma prop e se que as interven es em
5. o da aten o a sa de sexual e sa de reprodutiva dos as adolescentes e dos as jovens e Implanta o e implementa o de redes integradas para aten o as mulheres e adolescentes em situa o de viol ncia sexual e dom stica e Amplia o dos servi os de refer ncia para a realiza o do aborto previsto em lei e garantia de aten o humanizada e qualificada s mulheres em situa o de abortamento 8 1 Anticoncep o no Climat rio O climat rio compreende atransi o entre o per odo reprodutivo e o n o reprodutivo A instala o da irregularidade menstrual ocorre no in cio desta fase consequente a diminui o da fertilidade e ocorr ncia de alguns ciclos anovulat rios ou com corpo l teo insuficiente Em geral nessa fase as pessoas passam a buscar maior qualidade nas rela es sexuais inversamente proporcional quantidade praticada na juventude o que leva a uma diminui o da periodicidade Devido a estes motivos qualquer m todo de anticoncep o adotado pelas mulheres tem maior efic cia nesta faixa et ria Em que pese a liberdade de escolha da mulher e ou do casal a pr tica da anticoncep o no climat rio comporta grandiosa import ncia pois h uma maior possibilidade de complica es maternas em uma gravidez nessa fase da vida Al m disso h maior ocorr ncia de anomalias cromoss micas fetais e abortamentos espont neos O risco relativo de mortalidade materna aumenta de pr ximo a 1 a
6. o na qual as pessoas vulner veis ou dependentes devem ser protegidas contra danos ou abusos como por exemplo as mulheres ind genas as presidi rias e as com defici ncia No climat rio deve ser considerado o desejo da mulher perante a consci ncia de seu estado de sa de e as respectivas formas de tratamento quando indicadas O segundo princ pio benefic ncia caracteriza se pela obriga o tica de maximizar benef cios e minimizar danos ou preju zos Este princ pio deu origem a normas que exigem que os riscos da pesquisa e ou procedimentos sejam inferiores aos benef cios esperados O pleno exerc cio deste princ pio requer compet ncia profissional isto conhecimento atualizado habilidade e responsabilidade social O terceiro princ pio o da n o malefic ncia que pro be infligir dano deliberadamente ou seja deve se preocupar antes de tudo em n o prejudicar O ltimo princ pio o da justi a refere se obriga o tica de tratar cada pessoa de acordo com o que moralmente certo e adequado de dar o que lhe devido Tamb m conhecido por equidade exige que a distribui o de encargos e benef cios sejam equ nimes para todos justi a distributiva Este princ pio encontra dificuldades na sua aplicabilidade pois depende entre outros fatores da compet ncia do profissional contatado grau de 17 conhecimento da mulher e ou de seus familiares e dos rg os p blicos promotores de sa de O campo da
7. percebido pelo homem 8 4 M todos Comportamentais 75 Entre os m todos comportamentais encontram se a Tabela Ogyno Knauss Temperatura basal Muco cervical Billings Sintot rmico associa o da tabela muco cervical temperatura basal observa o dos sinais e sintomas que indicam o per odo f rtil o coito interrompido e a rela o sexual sem penetra o vaginal Os m todos da Tabela Ogyno Knauss Temperatura basal Muco cervical Billings e Sintot rmico baseiam se na absten o de rela o sexual com penetra o vaginal tempor ria durante o per odo f rtil periovulat rio para propiciar a contracep o Devido efic cia destes m todos ser restrita e dependente da regularidade menstrual s t m lugar enquanto os ciclos permanecerem regulares conservando a periodicidade o que pouco comum nesta faixa et ria Com rela o ao coito interrompido apesar de ser muito usado n o deve ser estimulado como m todo anticoncepcional porque grande a possibilidade de falha pois o l quido que sai pouco antes da ejacula o pode conter espermatoz ides As vezes o homem n o consegue interromper a rela o antes da ejacula o Al m disso a pr tica do coito interrompido pode gerar tens o e insatisfa o entre o casal pois a rela o fica incompleta 8 5 Esteriliza o Cir rgica 8 5 1 Laqueadura tub ria Em franca decad ncia nos pa ses mais desenvolvidos devido ao planejamento famil
8. 12 OSTEOPOROSE A osteoporose definida como uma doen a sist mica progressiva que leva a uma desordem esquel tica caracterizada por for a ssea comprometida predispondo a um aumento do risco de fratura For a ssea primariamente reflete integra o entre densidade e qualidade ssea NIH Consensus Conference 2001 12 1 Incid ncia e Preval ncia A osteoporose considerada pela Organiza o Mundial da Sa de OMS como a Epidemia Silenciosa do S culo atualmente um problema de sa de p blica no mundo inteiro devido ao aumento na expectativa de vida das popula es Afeta indiv duos de maior idade de ambos os sexos principalmente mulheres ap s a menopausa que tamb m apresentam mais fraturas No Brasil somente uma a cada tr s pessoas com osteoporose diagnosticada e destas somente uma em cada cinco recebe algum tipo de tratamento com uma taxa anual de aproximadamente 100 000 fraturas de quadril Cerca de 10 milh es de brasileiros as sofrem com a osteoporose e 24 milh es de pessoas ter o fraturas a cada ano sendo que 200 000 indiv duos morrer o como consequ ncia direta de suas fraturas 12 1 1 Forma o ssea Uma forma o ssea adequada nas duas primeiras d cadas de vida fundamental para se evitar a osteoporose sendo que o pico da massa ssea atingido logo ap s o t rmino do crescimento linear A gen tica contribui com cerca de 70 para o pico de massa ssea enquanto o restante fica
9. ALBUQUERQUE C F M et al Doen a Periodontal e Osteoporose em Mulheres na P s Menopausa Revista FEMINA S 1 v 32 n 4 maio 2004 ALGRANTI E MENEZES A M B ACHUTTI A C Lung Cancer in Brazil Seminars in Oncology S 1 v 28 n 2 p 143 52 2001 ALMEIDA A B Reavaliando o Climat rio Enfoque atual e multidisciplinar S o Paulo Atheneu 2003 AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS Medical guidelines for the clinical use of dietary supplements and nutraceuticals S 1 Endocrine Practice 2003 ARCHER L BISCAIA J OSSWALD W Org Bio tica Lisboa Editorial Verbo 1996 ARTILES DE LE N I la violencia tres estudos sobre un tema Revista Sexologia y sociedad Cuba v 6 n 16 p 34 36 dic 2000 salud y viloencia de g nero Revista sexologia y sociedad Cuba v 6 n 15 p 27 29 150 ago 2000 ASSESSMENT of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis Geneva WHO 1994 Technical Report Series 843 ASSOCIA O BRASILEIRA DE P S GRADUA O EM SA DE COLETIVA Abrasco Ci ncia e Sa de Coletiva Rio de Janeiro v 9 n 1 2004 ASSOCIA O M DICA HEMOP TICA NO BRASIL AMHB Comiss o de Sa de P blica Homeopatia para todos a homeopatia em servi os p blicos de sa de Relat rio da Comiss o de Sa de P blica da Associa o M dica Homeop tica Brasileira Belo Horizonte 2001 BACHMANN G A Fun o Sexual na Pe
10. HUNTER M S Emotional well being sexual behavior and hormone replacement therapy Maturitas S 1 v 12 p 299 314 1990 HUSEMANN E WOLFF O A imagem do homem como base da arte m dica S o Paulo Resenha Universit ria 1978 3 v INSTITUTO NACIONAL DE C NCER INCA Atlas de mortalidade por c ncer no Brasil 1979 1999 Rio de Janeiro 2002 ____ C ncer no Brasil dados dos registros de c ncer de base populacional 2003 Rio de Janeiro 2003 Controle do Cancer de Mama Documento de Consenso 2004 Dispon vel em lt http www inca gov br gt Coordena o de Preven o e Vigil ncia Diretrizes Nacionais para Condutas Cl nicas do C ncer de Mama Rio de Janeiro 2006 Diretrizes Estrat gicas para o Controle do C ncer do Colo do Utero e da Mama Rio de Janeiro 2005 Estimativa da incid ncia e mortalidade por c ncer no Brasil 2003 Rio de Janeiro 2003 Estimativas da Incid ncia e Mortalidade por C ncer Rio de Janeiro 2002 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTAT STICA IBGE An lise da 160 disponibilidade domiciliar de alimentos e do estado nutricional no Brasil pesquisa de or amentos familiares 2002 2003 Rio de Janeiro 2004 Pesquisa Nacional de Demografia e Sa de 1996 Dispon vel em http www ibge gov br Acesso em 20 de novembro 2006 INTERNATIONAL CONFERENCE ON PRIMARY HEALTH CARE 1978 Alma Ata URSS Report of the International Conference on Primary Healt
11. ORWOLL E et al Alendronate for the treatment of osteoporosis in men N Engl J Med S 1 v 343 p 604 10 2000 OUELLET D et al Effect of ritonavir on the pharmacokinetics of ethinyl estradiol in healthy female volunteers Br J Clin Pharmacol S 1 v 46 p 111 116 1998 PARKER S H et al Percutaneous large core breast biopsy a multiinstitutional study Radiology S 1 v 193 p 359 364 1994 PARKIN D M BRAY EI DEVESA S S Cancer burden in the year 2000 The global picture Eur J Cancer S 1 v 37 p S4 S66 2001 PEDACE A F Aspectos Emocionais do Climat rio In HALBE H W Tratado de Ginecologia 2 ed S o Paulo Roca 1994 p 160 164 PEIXOTO J E KOCH H A ALMEIDA C D Manual de instru es para medidas de contraste de qualidade dos par metros t cnicos da mamografia S 1 Centro de 165 Diagn stico Mam rio da Santa Casa da Miseric rdia 1998 PEREIRA FILHO A S SOARES A Endocrinologia da Perimenopausa In TRATADO de ginecologia da Febrasgo Rio de Janeiro Revinter 2001 p 653 654 PESSINI L BARCHIFONTAINE C P Problemas atuais de Bio tica 6 ed S o Paulo loyola Centro Universit rio S o Camilo 2002 PESSINI L BERTACHINI L Orgs Humaniza o e cuidados paliativos S o Paulo Loyola 2004 PHILIPPI S T Tabela de Composi o de Alimentos suporte para decis o profissional Bras lia Anvisa 2001 133 p PHILOCREON G R
12. es de vida das mulheres negras leva as a apresentar em maiores taxas de doen as relacionadas pobreza como o c ncer de colo de tero cuja incid ncia duas vezes maior do que entre as mulheres brancas Al m disso a popula o negra est mais sujeita a anemia falciforme a hipertens o arterial a Diabetes mellitus e a infec o por HIV tamb m alta a ocorr ncia de depress o estresse e alcoolismo neste grupo populacional Apesar destes e de outros dados as pol ticas p blicas historicamente t m ignorado a perspectiva tnico racial da mesma forma que a exist ncia do racismo institucional na sa de necess rio portanto que medidas sejam implementadas para o seu combate Com rela o s mulheres ndias a aten o sua sa de ainda prec ria e os 10 dados epidemiol gicos dispon veis s o insuficientes Na maioria dos povos ind genas o envelhecimento encarado com respeito e as mulheres mais velhas ap s a menopausa tornam se mais aceitas e valorizadas pois o significado do sangue menstrual assume conota o diversa da usual entre as n o ndias Mas em que pese este melhor espa o social as iniguidades na aten o sa de dos povos ind genas ao longo da vida repercutem na sa de das mulheres ndias Para super las s o necess rias pol ticas contextualizadas na perspectiva do etnodesenvolvimento Uma outra discrimina o importante se refere orienta o sexual As pol ticas de sa de
13. identificada como fator de risco 11 3 2 Preven o e detec o precoce Embora alguns fatores ambientais ou comportamentais estejam associados a um risco aumentado de desenvolver o c ncer de mama estudos epidemiol gicos n o fornecem evid ncias conclusivas que justifiquem a recomenda o de estrat gias espec ficas de preven o prim ria H bitos saud veis como a alimenta o balanceada abandono do tabagismo e do alcoolismo e atividade f sica regular devem ser estimulados visando 101 promo o da sa de e a preven o das doen as cr nicas n o transmiss veis em geral A avalia o da real necessidade e dura o da Terapia Hormonal TH no climat rio e a redu o do contato com radia es ionizantes devem ser tamb m consideradas Em rela o s mulheres com muta es gen ticas que predisp em a um risco maior de c ncer de mama identificadas pelo aconselhamento gen tico n o h um consenso nacional sobre a condu o destes casos Da mesma forma n o h estudos sobre a efic cia da quimioprofilaxia na popula o feminina brasileira que justifiquem sua recomenda o A base da preven o do c ncer de mama a sua detec o precoce preven o secund ria por meio do diagn stico das les es em est gios iniciais e o tratamento oportuno destas As medidas recomendadas s o Rastreamento anual por meio do exame cl nico das mamas ECM para todas as mulheres a partir de 40 anos de idade Este pr
14. Dor nas mamas c licas abdominais altera es de humor fadiga depress o irritabilidade altera es na pele ganho de peso ansiedade e dores generalizadas sendo dependentes da dose e tipo do progest geno utilizado 136 13 4 2 Estrog nios N useas dist rbios gastrointestinais quando utilizados por via oral sensibilidade mam ria dor de cabe a reten o de l quido edema prov vel est mulo a leiomiomas e endometriose H varia es individuais e at mesmo entre os diferentes compostos estrog nicos no que se refere aos efeitos colaterais 13 4 3 Controv rsias e A TH n o deve substituir outras medidas de preven o prim ria ou secund ria das doen as cardiovasculares segundo os estudos HERS Heart and Estrogen Progestin Replacement Study I e II e o WHI Women s Health Initiative Para preven o desses agravos medidas j consagradas realizadas durante a assist ncia ao climat rio como a pr tica regular de exerc cios dieta apropriada e uso de terap utica espec fica t m sua efic cia vastamente comprovada e Estudos confirmam que a terapia estroprogestativa aumenta o risco do desenvolvimento do c ncer de mama e Depress o em rela o ao chamado status menopausal quanto aos sintomas ps quicos do climat rio h muitas controv rsias Um estudo na Universidade de Harvard com 996 mulheres revela que aquelas com antecedentes depressivos desenvolveram mais altera es hormonais ao longo
15. Ginecologia Fundamentos de tica M dica In PETROIANU A tica Moral e Deontologia M dicas Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000 PHYSYCIAN S Guide to prevention and treatment of osteoporosis National Osteoporosis Foundation Washington D C s n 1998 PINHEIRO R MATTOS R A Constru o da Integralidade cotidiano saberes e pr ticas em sa de Rio de Janeiro UERJ 2003 PINOTTI J A FONSECA A M BAGNOLI V R Tratado de Ginecologia Rio de Janeiro Revinter 2005 PROGRAMA DAS NA ES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO Organiza o Pan Americana da Sa de OMS Pol tica de Sa de da Popula o Negra Uma quest o de equidade Subs dios para o debate Bras lia PNUD OPAS 2001 QUEIROZ M C O itiner rio rumo s medicinas alternativas uma an lise em representa es sociais de profissionais de sa de Cadernos de Sa de P blica Rio de janeiro 2000 RACHID M SCHECHTER M Manual de HIV AIDS 6 ed revisada e ampliada Rio de Janeiro Revinter 2001 RECOMMENDATIONS for the prevention and treatment of Glucocorticoid induced Osteoporosis 2001 update American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid Induced Osteoporosis Arthritis Rheumat S 1 v 44 p 1496 1503 2001 REDE FEMINISTA DE SA DE Rede Nacional Feminista de Sa de Direitos Sexuais e Reprodutivos Dossi Assimetrias Raciais no Brasil Belo Horizonte s n 2003 Rede Nacional Feminista de Sa de e Dire
16. a que s o suportes terap uticos fundamentais Por outro lado previne lides judiciais posteriores Finalmente caso seja necess ria a interven o cir rgica ou outro procedimento mais invasivo o a profissional dever solicitar a assinatura do consentimento informado da mulher ou de seu representante legal 18 2 3 Alguns Dilemas ticos O objetivo do cuidado profissional em medicina e nas demais profiss es da sa de fazer o melhor para o paciente em seu ato ou t cnica com embasamento cient fico respeitando os crit rios da humaniza o atento ao princ pio primum non nocere H situa es do atendimento ao climat rio que podem colocar o profissional de sa de em posi o vulner vel como sujeito de a es no sistema judici rio ou no seu conselho profissional importante estar atento e buscar atualizar se constantemente visto ser grande a velocidade com que se produzem e divulgam novos conhecimentos cient ficos Muitas condutas tradicionais sob esta tica podem ter perdido sua validade t cnica e tica A seguir apresentamos alguns exemplos de dilemas ticos 2 3 1 Terapia hormonal Em 1966 o Dr Robert Wilson lan ou o livro Feminine Forever em que valorizava os benef cios da terapia de reposi o hormonal para salvar as mulheres da trag dia da menopausa Para o autor o estrog nio na terapia de reposi o hormonal agiria como um elixir da juventude que retardaria o envelhecimento popula
17. apresentar uma lubrifica o vaginal menos intensa e mais demorada sendo necess rio s vezes um maior est mulo sexual poss vel ocorrer tamb m um adelga amento dos tecidos vaginais que pode levar dor nas rela es sexuais tornando a perspectiva do sexo com penetra o motivo de ansiedade e de falta de satisfa o O decl nio da fun o hormonal ovariana no climat rio determina modifica es significativas nos rg o genitais internos e externos que podem influenciar a resposta sexual O maior efeito da defici ncia estrog nica sobre a pelve a diminui o do fluxo sangu neo que pode promover altera es no aparelho genital Os p los pubianos tornam se escassos h redu o de parte do tecido adiposo dos grandes l bios e retra o dos pequenos l bios e do clit ris As altera es observadas na vagina devido diminui o dos n veis estrog nicos s o frequentemente mais marcantes do que as da genit lia externa 26 Os sintomas cl ssicos relacionados com o processo de hipotrofia genital que podem ocorrer devido ao hipoestrogenismo s o ressecamento vaginal prurido irrita o ard ncia e sensa o de press o Esses sintomas podem influenciar a sexualidade da mulher especialmente na rela o sexual com penetra o causando dor dispareunia Fatores relacionados com a manuten o da atividade sexual influenciam diretamente o epit lio e a fisiologia do aparelho genital inferior A frequ ncia
18. atividade antitumoral pela inibi o de tecido neopl sico Pesquisas relacionadas ao uso de plantas medicinais contendo isoflavonas ainda n o 143 comprovaram altera es significativas no endom trio ou tecido mam rio Nesse sentido o Instituto Nacional do C ncer MS vem desenvolvendo no Servi o de Ginecologia Oncol gica do Hospital do C ncer II um estudo com isoflavonas em pacientes tratadas de c ncer ginecol gico Os objetivos da pesquisa s o a avalia o da efic cia das isoflavonas frente aos sintomas do climat rio a poss vel melhora dos ndices de colesterol e fra es e a ocorr ncia de altera es nos tecidos mam rio e endometrial das pacientes submetidas ao tratamento por irradia es www Inca gov br Especifica es de prescri o Soja Glycine max Extrato padronizado de 40 a 70 de isoflavonas Uso 50 a 180mg por dia que devem ser divididos em duas tomadas 12 12h Poss veis efeitos colaterais alergias interfer ncia com a absor o de certos minerais pela presen a de cido f tico constipa o flatul ncia n useas e irrita o g strica 13 11 2 Trevo vermelho trifolium pratense um fitocomplexo que tem na sua composi o v rias isoflavonas al m de outros componentes da planta Vem sendo utilizado por longa data para diversas finalidades sendo til para os sintomas do climat rio devido a sua forte a o estrog nica s mile Pesquisas t m mostrado tamb m uma boa per
19. de A es educativas e de informa o para as mulheres s o fundamentais e as oportunidades devem ser aproveitadas na consulta individual e nas atividades educativas de grupo Este cap tulo n o se prop e a ser utilizado como refer ncia no tratamento das neoplasias apresentadas a seguir O objetivo a abordagem da mulher no climat rio em rela o preven o rastreamento e diagn stico precoce dos c nceres mais incidentes na mulher brasileira a fim de subsidiar o a profissional de sa de em como proceder at o devido encaminhamento ao servi o especializado 11 3 C ncer de Mama O c ncer de mama o segundo tipo de c ncer mais frequente no mundo e o primeiro entre as mulheres Sua incid ncia apresentou um crescimento cont nuo na ltima d cada 100 o que pode ser resultado de mudan as s cio culturais demogr ficas e tamb m pela melhoria do acesso aos servi os de sa de que propicia o diagn stico Apesar do bom progn stico quando diagnosticado e tratado precocemente as taxas de mortalidade por c ncer de mama continuam elevadas no Brasil porque a doen a ainda diagnosticada em est dios avan ados Com base nas informa es dos Registros Hospitalares do Instituto Nacional do C ncer Inca no per odo 2000 2001 50 dos tumores de mama foram diagnosticados nos est dios III e IV O c ncer de mama provavelmente o mais temido pelas mulheres devido sua alta incid ncia estimada em 51 casos 100 mil mu
20. de estejam informados e atualizados para procederem a uma abordagem menos agressiva e invasiva poss vel Por outro lado h pr ticas e terapias tradicionais como a medicina antropos fica e a 12 fitoterapia descritas no cap tulo Op es Terap uticas deste manual que aliadas a um estilo de vida adequadamente saud vel no referente a alimenta o atividade f sica sa de mental e emocional podem apoiar de forma satisfat ria a mulher durante o climat rio Diante das diversas possibilidades necess rio que as mulheres tenham acesso informa o sobre limites riscos e vantagens de cada uma e acesso a atendimento humanizado e de qualidade que garanta seus direitos de cidadania Este um desafio da sociedade e do SUS A expectativa de vida para as mulheres brasileiras considerando todas as cores e ra as segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica 2000 est em torno dos 72 4 anos No caso das mulheres negras esta expectativa reduzida em 4 anos Ap s a menopausa que ocorre em torno dos 50 anos as mulheres disp em de cerca de 1 3 de suas vidas que podem e devem ser vividos de forma saud vel l cida com prazer atividade e produtividade Gr fico 1 Brasil Esperan a de vida ao nascer por sexo e cor ra a 75 00 B 73 80 Mulheres Brancas 70 00 69 52 Mulheres Negras 68 24 Homens Brancos 65 00 B 63 43 Homens 60 58 Negros 60 00
21. dispensa o uso de anestesia e raramente apresenta complica es A PAG ou core biopsy tamb m um procedimento ambulatorial realizado sob anestesia local que fornece material para diagn stico histopatol gico por congela o quando dispon vel permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais Nas les es palp veis com imagem negativa mamografia e ultra sonografia prosseguir a investiga o com PAAF PAG ou bi psia cir rgica Havendo indisponibilidade da realiza o de exames de imagem est indicada a investiga o por meio da PAAF ou PAG 11 4 2 Diagn stico citopatol gico Os crit rios citol gicos para a avalia o das les es mam rias podem ser categorizados como 104 e padr o citol gico benigno negativo para malignidade e padr o citol gico positivo para malignidade apresenta celularidade alta com c lulas epiteliais at picas geralmente isoladas e com citoplasma intacto aus ncia de n cleos nus e redu o da coes o celular Sempre que poss vel acompanha a especifica o diagn stica do processo padr o citol gico de malignidade indeterminada tumor papilar tumor fildide e padr o citol gico suspeito para malignidade les o epitelial proliferativa com atipias 11 4 3 Diagn stico histopatol gico O relat rio histopatol gico deve conter os elementos necess rios para o adequado manuseio cl nico da mulher sob o ponto de vista progn stico e terap utico apresentando a de
22. es e outras caracter sticas Desta forma constr i um estudo global do indiv duo e sua forma de adoecimento possibilitando a prescri o do medicamento mais eficaz para cada caso Por isso se diz que a homeopatia trata doentes e n o somente doen as A implementa o da homeopatia no SUS representa uma importante estrat gia para a constru o de um modelo de aten o centrado na sa de uma vez que e recoloca o sujeito no centro do paradigma da aten o compreendendo o nas dimens es f sica psicol gica social e cultural Na homeopatia o adoecimento a express o da ruptura da harmonia dessas diferentes dimens es Dessa forma essa concep o contribui para o fortalecimento da integralidade da aten o sa de fortalece a rela o m dico paciente como um dos elementos fundamentais da terap utica promovendo a humaniza o na aten o estimulando o autocuidado e a autonomia do indiv duo e atua em diversas situa es cl nicas do adoecimento como por exemplo nas doen as cr nicas n o transmiss veis nas doen as respirat rias e al rgicas nos transtornos psicossom ticos reduzindo a demanda por interven es hospitalares e emergenciais contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos usu rios e contribui para o uso racional de medicamentos podendo reduzir a f rmaco depend ncia Nesse sentido a homeopatia vem a ser uma relevante op o terap utica para a diminui o dos sintomas indesej
23. lvico adelga amento do tecido periuretral danos secund rios a partos cirurgias radia o tabagismo obesidade dist rbios neurol gicos e outros Portanto a conduta deve ser orientada pela natureza e intensidade da disfun o instalada 36 5 5 3 Fen menos atr ficos genitourin rios As manifesta es cl nicas em rela o instala o do hipoestrogenismo se faz de forma diferente nas mulheres na depend ncia de diversos fatores produ o basal de estrog nio pelas supra renais e ov rios convers o perif rica obesidade uso de medicamentos frequ ncia sexual sensibilidade individual s oscila es hormonais fatores psicoemocionais alimenta o etc Em rela o ao tecido mucosa que reveste o aparelho genitourin rio a maioria das mulheres ap s a menopausa apresenta algum grau de adelga amento diminui o de lubrifica o e maior fragilidade nas rela es sexuais Sintomas como dis ria s ndrome uretral urg ncia miccional infec es urin rias dor e ardor ao coito sugerem a necessidade de avalia o do grau de atrofia e institui o de tratamento que pode ser local preferencialmente ou sist mico quando houver outras indica es e aus ncia de contra indica es conforme apresentado no cap tulo 13 sobre Op es terap uticas 5 6 Dist rbios Metab licos 5 6 1 Altera es no metabolismo lip dico A condi o do hipoestrogenismo pode influenciar a eleva o dos n veis de colester
24. ncia Mundial da Mulher 1995 Hera Secretariat website Disponivel em lt www iwhc org hera gt HEARD I et al Early regression of cervical lesion in HIV seropositive womwn receiving highly active antiretroviral therapy AIDS S 1 v 12 p 1459 1464 1998 HENDLER S S Enciclop dia de Vitaminas e Minerais Rio de Janeiro Campus 1994 HITE S O Relat rio Hite 5 ed S o Paulo Difus o Editorial 1979 159 HODD et al Rapid turnover of plasma virions and lymphocytes in HIV 1 infection Nature S 1 v 373 p 123 126 1995 HOOK E B Rates of chromosomal abnormalities at different maternal ages Obstet Gynecol S 1 v 58 p 281 285 1981 HOPE T LOCKWOOD G LOCKWOOD M An Ethical Debate Should Older Women be offered in vitro Fertilization The interests of the potential child In KUHSE H SINGER P Bioethics an Anthology Massachussets Blackwell Publishers 1999 Chapter 11 HOSKING D et al Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women under 60 years of age N Engl J Med S 1 v 338 n 8 p 485 92 1998 HULLEY S et al Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal woman JAMA S 1 v 280 p 605 613 1998 HUNTER C P REDMOND C K CHEN V W Breast cancer factors associated with stage at diagnosis in black and white women J Natl Cancer Inst S 1 v 85 p 1129 1137 1993
25. nio do Crescimento nos processos de remodela o ssea atua com aumento das atividades de reabsor o e neoforma o ssea nas zonas endo e periostais Horm nios sexuais os horm nios sexuais tanto o masculino testosterona como os femininos estrog nios de algum modo desempenham um papel importante na 124 determina o da velocidade de matura o do tecido sseo Em uso experimental os estrog nios t m demonstrado que induzem um aumento da osteog nese aparentemente devido a uma inibi o na fun o de reabsor o do PTH paratorm nio Baseado nesse efeito sobre a reabsor o ssea os estrog nios s o ainda utilizados no tratamento da osteoporose O uso prolongado produz inativa o das c lulas progenitoras determinando como consequ ncia uma predomin ncia dos processos de reabsor o sobre os de osteoforma o questionando desta forma a terapia aplicada Por outro lado h estudos que comprovam que os estrog nios agiriam estimulando a osteoneog nese e assim facilitariam a repara o de fraturas por m mais estudos est o sendo realizados com o objetivo de maior esclarecimento em rela o a indica o doses e tempo de tratamento Cortic ides Adrenais Cortic ides em pequenas doses causam uma inibi o na osteoforma o e indiretamente uma aparente eleva o da reabsor o ssea 12 2 Etiologia da Osteoporose A instala o da Osteoporose resulta de anos de perda ssea Pode ser classif
26. o das a es de promo o da sa de nos servi os e na gest o do Sistema nico de Sa de O incremento das iniciativas intersetoriais de preven o e controle das principais doen as n o transmiss veis constitui uma prioridade Um dos alicerces da atua o nesse contexto consiste na vigil ncia integrada dos principais fatores de risco modific veis e comuns maioria das doen as cr nicas quais sejam o tabagismo a alimenta o n o saud vel e a inatividade f sica de acordo com o Plano Nacional da Sa de Um Pacto pela Sa de no Brasil BRASIL 2006 Os gestores do Sistema nico de Sa de na formula o eimplementa o de programas e a es de promo o preven o e recupera o da sa de devem dispor de informa es e bases de evid ncia acerca dos fatores de risco para doen as e agravos n o transmiss veis A promo o da sa de centra se no compromisso tico de enfrentar as desigualdades de acesso aos modos de viver e aos ambientes favor veis sa de por meio da constru o de graus crescentes da autonomia dos indiv duos fam lias e coletividades no autocuidado no cuidado com os ambientes e na produ o da sa de 47 A menopausa e o climat rio s o vivenciados conforme a hist ria de vida de cada mulher considerando os fatores heredit rios culturais condi es sociais e econ micas o que interfere na frequ ncia e intensidade das manifesta es das doen as e desconfortos Promover a sa de das
27. o gradativa do fluxo menstrual 73 podendo promover amenorr ia por atrofia endometrial embora n o provoque as rea es sist micas relacionadas a progesterona considerado atualmente um bom m todo por n o influenciar endocrinologicamente o restante do organismo enquanto contribui para o controle das hipermenorragias comuns desta fase A grande dificuldade de sua utiliza o est no valor e na necessidade de inser o por ginecologista qualificado para isso Enquanto algumas mulheres consideram como vantagem bloquear todos os sintomas e intercorr ncias menstruais no climat rio outras preferem acompanhar todo o processo de evolu o hormonal e de maturidade de seu organismo Estas ltimas passam a conduzir esta etapa da vida com investimento em dieta h bitos saud veis exerc cios f sicos medica es fitoter picas homeop ticas ou acupuntura optando des ta forma por m todos contraceptivos n o hormonais A escolha do melhor m todo eficaz para evitar uma gesta o nesta fase t o es pecial de maturidade fundamental e individual e a mulher precisa se sentir segura quanto contracep o adotada sem ter um pre o alto de efeitos colaterais a pagar pelo desfrute de sua atividade amorosa e sexual 8 3 M todos de Barreira Estes m todos se baseiam na obstru o da passagem dos espermatoz ides para o interior do tero impossibilitando assim o seu encontro com o vulo A efic cia desses
28. pela pr pria mulher e pessoas de seu conv vio as rela es intra e extrafamiliares podem ser afetadas de forma negativa o que gera conflitos conjugais com filhos adolescentes e jovens 62 com familiares idosos ou mesmo com aquelas que integram seu c rculo de amizades A viol ncia dom stica nesse per odo pode ser observada com grande frequ ncia No entanto pouco valorizada por ser lan ada a responsabilidade sobre os sintomas da menopausa em que a mulher frequentemente acusada de histeria falta de bom senso agressividade As discuss es as ofensas morais a viol ncia f sica a viol ncia sexual cometida por parceiros ocorrem muitas vezes pelo n o entendimento das mudan as hormonais f sicas e psicol gicas que est o ocorrendo necess rio que essas mulheres sejam devidamente acompanhadas e orientadas por profissionais de sa de acerca dos cuidados e atitudes positivas que possam melhorar os fatores naturais do envelhecimento a fim de que sejam reduzidas ao m ximo extinguidas as situa es de vulnerabilidade viol ncia 7 9 Sa de Bucal Medidas de Preven o Aincorpora o de h bitos e de modos de vida mais saud veis requer uma postura ativa e consciente da popula o A informa o e a orienta o b sica da popula o constituem os meios mais efetivos para modificar a autopercep o em rela o aos aspectos de sa de incluindo se a sa de bucal Os profissionais de sa de precisam conhecer as
29. sendo importan POE P P i bel i Castanha do par Brasil mi Sel nio te como co fator para antioxidantes Auxilia na produ o de anticorpos e na a o dos ester ides sexuais lho truta escarola e cogumelos continua 3 continua o NUTRIENTE FUN ES FONTES Vitamina K Importante para a o da osteocalci na e cido gama carboxiglut mico ambos necess rios para a produ o dos ossos Tamb m essencial para produ o dos fatores de coagula o Verduras em geral Peque nas quantidades em cereais frutas e carnes Vitamina D Regula o metabolismo do c lcio e a calcifica o ssea normal tam b m co fator para o crescimento e a atividade neuronal A complemen ta o deve ser feita principalmente nas mulheres que n o se exp em de forma adequada luz do sol Carne vermelha frango pei xe queijos leite manteiga OVOS Vitamina C Manuten o do col geno e tecido conjuntivo ossos cartilagem pele dentes Auxilia na forma o de neurotransmissores estabilizando a es do tecido nervoso Participa do metabolismo do colesterol e di minui a oxida o da LDL Estimula o sistema imune por meio de sua a o antioxidante prevenindo in fec es o principal antioxidante do citoplasma atuando como an tinflamat rio por sua a o estimu lante no citocromo P 450 Acerola caju goiaba kiwi laranja piment o v
30. sexuais e obst tricos colaboram muito para o entendimento do momento atual A orienta o sexual da mulher uma informa o importante e deve ser considerada sem preconceitos de modo a oportunizar a abordagem desta quest o durante a consulta Este tamb m um bom momento para investigar os m todos de anticoncep o utilizados a vulnerabilidade da mulher a DST aids e sobre a realiza o de exames preventivos do c ncer do colo do tero e de detec o precoce do c ncer de mama Dados sobre o funcionamento gastrointestinal indicam a exist ncia ou o risco para o desenvolvimento de doen as Da mesma forma s o importantes informa es acerca de sintomas urin rios como infec es ou incontin ncia imprescind vel investigar os h bitos alimentares ingesta de fibras gorduras alimentos com c lcio e carboidratos simples atividades f sicas tipo regularidade e dura o al m da exist ncia de patologias concomitantes uso de medica es alergias e problemas pessoais do relacionamento amoroso ou familiar Nos antecedentes familiares a investiga o sobre a ocorr ncia de doen as cr nico degenerativas como Diabetes mellitus hipertens o arterial doen as cardiovasculares gastrointestinais osteoporose assim como de c ncer de mama tero colo ou endom trio ov rios ou outros indica a necessidade de maior aten o quanto ado o de medidas de preven o e de preserva o da sa de relacionadas 6 2 Ex
31. um conceito que pode ter diferentes significados Se refere rela o intersubjetiva entre a mulher e os profissionais de sa de diante do crescente uso de aparelhos da tecnologia ou da massifica o do atendimento em unidades de sa de Tamb m tem sido interpretada como a introdu o do estudo de ci ncias humanas especialmente psicologia nos cursos de gradua o da rea de sa de Um de seus significados mais profundos o reconhecimento da dignidade da pessoa A Pol tica Nacional de Humaniza o institu da em 2003 preconiza a humaniza o como a valoriza o dos diferentes sujeitos implicados no processo de produ o da sa de incluindo e enfatizando os usu rios ao lado dos trabalhadores e dos gestores da sa de Nessa perspectiva tem como um dos princ pios a autonomia e o protagonismo dos sujeitos valorizando a co responsabilidade a constru o de v nculos solid rios e a participa o coletiva no processo de aten o e de gest o O profissional de sa de que tem uma pr tica humanizada aquele que oferece uma escuta atenta que valoriza as diversas formas de comunica o e de express o de sofrimento e que examina com cuidado a pessoa que o procura profissional consciente de que para prestar um bom atendimento importante estabelecer uma rela o que n o seja superficial e que abra espa o para a participa o ativa dos demais profissionais da equipe de sa de e da mulher na constru o de um projeto ter
32. veis do per odo do climat rio contribuindo para o bem estar da mulher possibilitando o reequil brio org nico e emocional nesta fase 147 importante ressaltar a necessidade do conhecimento especializado por parte do profissional para a sua devida utiliza o como uma op o terap utica para a sa de da mulher mais especificamente na fase do climat rio enfatizando a sua indica o para aquelas que apresentem limita es ou contra indica o para a terapia medicamentosa hormonal ou n o hormonal ou que optem por este tipo de tratamento 13 13 Medicina Tradicional Chinesa Acupuntura A Medicina Tradicional Chinesa MTC caracteriza se por um sistema m dico integral originado h milhares de anos na China Utiliza linguagem que retrata simbolicamente as leis da natureza e que valoriza a inter rela o harm nica entre as partes visando integridade Como fundamento aponta a teoria do Yin Yang divis o do mundo em duas for as ou princ pios fundamentais interpretando todos os fen menos em opostos complementares O objetivo desse conhecimento obter meios de equilibrar essa dualildade Tamb m inclui a teoria dos cinco movimentos que atribui a todas as coisas e fen menos na natureza assim como no corpo uma das cinco energias madeira fogo terra metal gua Utiliza como elementos a anamnese palpa o do pulso observa o da face e da l ngua em suas v rias modalidades de tratamento acupuntura plantas medicina
33. 100 11 4 Diagn stico 104 11 5 C ncer do Colo Uterino 106 11 6 C ncer do Corpo do tero 109 11 7 Hiperplasia Endometrial 111 11 8 C ncer de Ov rio 114 11 9 C ncer de Vulva 116 11 10 C nce de Pulm o 117 11 11 C ncer do C lon e Reto 119 11 12 C ncer de Pele 120 12 Osteoporose 123 12 1 Incid ncia e Preval ncia 123 12 2 Etiologia da Osteoporose 125 12 3 Fatores de Risco da Osteoporose 126 12 4 Diagn stico da Osteoporose 126 12 5 Interpreta o Cl nica da Densitometria Mineral ssea 128 12 6 Preven o e Tratamento da Osteoporose 129 12 7 Medicamentos 131 12 8 Eficaciano Tratamento 133 13 Op es Terap uticas 135 13 1 Introdu o 135 13 2 Terapia Hormonal 136 13 3 Indica es da Terapia Hormonal 136 13 4 Ffeitos Colaterais 136 13 5 Sugest es para prescri o da terapia hormonal 137 13 6 Intoler ncia ou Contra Indica es aos Estrog nios 138 13 7 Tratamento Medicamentoso n o Hormonal 140 13 8 Medicina Natural e Praticas Complementares 141 13 9 Fitoterapia 141 13 10 A fitoterapia e o climat rio 143 13 11 Principais fitoter picos utilizados no climat rio 143 13 12 Considera es sobre a fitoterapia 146 13 13 Medicina Tradicional Chinesa Acupuntura 148 13 14 Medicina Antroposofica 149 Refer ncias 150 Anexos 173 Anexo A Dez Passos para uma Alimenta o Saud vel 173 Anexo B Escore de Framinghan revisado para mulheres 177 Anexo C Lista de medica es e insumos essenciais na aten o as mulheres no clim
34. 20 e 60 anos veja no quadro abaixo o seu IMC ndice de Massa Corporal que mostra se o peso est adequado para a altura Para calcular divida o seu peso em quilogramas pela sua altura em metros elevada ao quadrado IMC P peso A altura X altura VALORES DO IMC kg m2 ESTADO NUTRICIONAL Menor que 18 5 Baixo peso 18 5 a 24 99 Peso adequado 25 a 29 99 Sobrepeso Maior que 30 Obesidade 176 Anexo B Escore de Framinghan Revisado para Mulheres 1 on a i Ca EM Ed 3 _ ue m 77 Anexo C Lista de Medica es e Insumos Essenciais na Aten o as Mulheres no Climat rio Classe de pano Apresenta o Via indian Medicamentos de administra o SERMs kMpeuladores Cloridrato de Redu o do risco de Seletivos de 60mg via oral Raloxifeno fraturas vertebrais Receptores de Estrog nios Glycine Max 50 a 180mg via oral Sintomas do climat rio Isoflavonas hipocolesterolemia pad a 40 a 60mg via oral Sintomas do climat rio Cimicifuga racemosa 40 a 80mg via oral Sintomas do climat rio Fitoter picos Hiperico perforatum Sintomas do climat rio bs ii 300mg via oral Hip rico ansiedade depress o Valente oreina 300mg via oral Ansiedade ins nia Valeriana a Ra 180mg Ansiedade ins nia Preservativos Unidade Anticoncep o Preven o masculinos DST Camisinha feminina Unidade a cep
35. 9 Coeficientes de incid ncia estimados para os tipos de c ncer mais frequentes exceto pele n o melanoma em mulheres no Brasil e regi es geogr ficas 2008 ae a Regi o m Be Brasil Regiao Regi o Cite Regi o Regi o Norte Nordeste Sudeste Sul Oeste Mama Mama Mama Mama Mama a Colo do E o a o 1 feminina tero 22 feminina feminina feminina feminina 51 28 38 68 67 aj Colo do o Colo do Colo do o Colo do Utero 19 16 Utero 18 Utero 19 21 Utero 24 C lon Est mago C lon C lon Esp d C lon 3 e Reto 5 e Reto e Reto tero 18 e Reto 15 6 11 22 ao Pulm o Pulm o Est mago Pulm o Pulm o Pulm o 10 5 0 5 9 11 16 50 Est mago C lone Pulm o Est mago Est mago Est mago 8 Reto 4 5 6 10 10 Taxa bruta por 100 mil mulheres Fonte Estimativa 2006 Instituto Nacional do Cancer MS 11 2 Detec o Precoce de Neoplasias Malignas no Climat rio A frequ ncia das neoplasias malignas maior no per odo ap s a menopausa Desta forma a es de detec o e diagn stico precoces devem ser dispon veis pois contribuem para a preven o tratamento em fases iniciais e aumento da sobrevida das mulheres necess rio tamb m informar as mulheres no climat rio sobre os fatores de risco de desenvolvimento de c ncer as medidas preventivas e de detec o precoce estimulando as a consultar regularmente um servi o de sa
36. B sica devem desenvolver um planejamento de a o conjunta Se o munic pio est organizado de forma a ter o nutricionista apenas na Aten o Especializada deve quando necess rio ser garantido ao usu rio o atendimento nesse n vel de aten o Para mais detalhes consulte o Caderno de Aten o B sica n 12 Obesidade Minist rio da Sa de 2006 Dispon vel no site www saude gov br nutricao 7 3 Promo o da Alimenta o Saud vel A alimenta o saud vel associada pr tica de atividade f sica e modos de vida saud veis s o os principais elementos para promover sa de e melhoria da qualidade de vida Uma alimenta o saud vel inclui refei es preparadas com alimentos variados com tipos e quantidades adequadas a cada fase do curso da vida compondo refei es coloridas e saborosas que incluam nutrientes tanto de origem vegetal como animal Deve ser composta por tr s refei es ao dia caf da manh almo o e jantar intercaladas por pequenos lanches Na fase adulta e na terceira idade as diretrizes e princ pios da alimenta o saud vel seguem as recomenda es estabelecidas no Guia Alimentar para a Popula o Brasileira BRASIL 2006 Al m disso as mulheres devem ser incentivadas a tornarem o seu dia a dia mais ativo A atividade f sica adotada ao longo da vida contribui para a preven o de muitas doen as e para uma melhor qualidade de vida Uma vida mais ativa est associada diminui o do risc
37. Bio tica um palco de lutas onde encontramos invariavelmente pessoas vulner veis em busca da sa de ou da ci ncia Um dos maiores exemplos dessa vulnerabilidade na mulher o climat rio Nesse per odo de acordo com a integridade de sua sa de al m de fatores culturais sociais psicol gicos e emocionais as mulheres poder o apresentar maior ou menor sintomatologia Podem observar transforma es no seu corpo com sintomas diversos estranhos incompreens veis e muitas vezes dif ceis de serem verbalizados destacando se as ondas de calor suores frios ins nia tristeza instabilidade emocional modifica es nos h bitos sexuais na pele e na distribui o da gordura corporal com modifica es da silhueta A intensidade dos sintomas e ou dos sinais cl nicos influenciada principalmente por tr s fatores e Ambiente sociocultural em que vive e Situa o pessoal estado psicol gico conjugal familiar e profissional e Diminui o de estrog nio end geno Um equil brio na avalia o desses fatores pode resultar em um climat rio sem sofrimento Ao serem analisados observa se que nosso sistema de sa de est mais preparado para tratar a redu o gradativa de estrog nio por meio da medicaliza o do que para promover sa de e prevenir doen as S o necess rios investimentos voltados inser o de a es de educa o em sa de considerando os aspectos sociais e culturais de cada indiv duo e de gru
38. a boa hidrata o e beleza da 65 pele que se origina principalmente de dentro para fora da sa de interna 7 11 3 Atividades psicoeducativas V rias a es voltadas sa de ps quica e org nica das mulheres no climat rio podem ser desenvolvidas Atividades em grupo com profissionais da rea de psicologia enfermagem assist ncia social medicina fisioterapia educa o f sica e outros qualificados para esse trabalho podem realizar interven es variadas em rela o ao processo de envelhecimento saud vel O objetivo principal seja em palestras grupos previamente constitu dos ou formados de forma inesperada durante a espera para consulta estimular medidas e atitudes de promo o da sa de e preven o de doen as contribuindo para melhoria da auto estima e da qualidade de vida dessas mulheres 66 8 SA DE REPRODUTIVA DA MULHER NO CLIMAT RIO Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos s o direitos humanos j reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais sobre Direitos Humanos e em outros documentos consensuais Nestas duas ltimas d cadas registraram se grandes avan os na legisla o internacional e nacional sobre as dimens es da reprodu o e da sexualidade como direitos de cidadania e Direitos Humanos A implementa o destes princ pios em pol ticas p blicas o desafio dos governos dos pa ses que se pautam nestes novos marcos te ricos pol ticos e legais nacionais e internacion
39. ag Prenengag DST DIU NE oh i Anticoncep o Intrauterino M todos Anticoncepcionais o Aitis ncep o Contraceptivos OTIS via ora Anticoncepcionais Variadas rr ee Anticoncep ao injetaveis Intramuscular Diafragma Unidade Anticoncep o P lula l Falha do m todo l Variadas a anticoncepcional de contraceptivo viol ncia ag via oral emerg ncia sexual 178 continua continua o Classe de Emo Apresenta o Via Indicac Medicamentos de administra o s Ac o inibi Alfametildopa 250mg a 500mg dia mao poe ee catecolaminas Atenolol 50mg via oral Hipertens o arterial Anti hipertensivos Captopril via oral Hipertens o arterial pasate Alfmetitdopa 250mg a 500mg via A o inibidora das oral catecolaminas Propanolol 80mg via oral Acao beta bloqueadora Anti hi Diur ticos Hidroclorotiazida 25mg via oral ee ene e diur tico 1 I ml Insulina i as Diabetes Hipoglicemiantes ee Hipoglicemiante oral Estatinas Sinvastatina 40mg via oral l l Terapia de Reposi o Goma de mascar Antitabavistio Terapia anti de Nicotina ou adesivo tabagista Bupropiona Azitromicina tg o aralin DST nica Doxiciclina 100mg via oral DST Fluconazol 150mg via oral Candid ase Antimicrobianos Metronidazol 500mg a 2g via oral ee ass bacteriana Tri ee Metronidazol creme 5g via vaginal ae bacteriana Candidiase Isoconazol creme 5g via vaginal Ea v
40. altera es fisiol gicas que ocorrem com o avan ar da idade para que possam orientar as usu rias quanto import ncia da preven o e de se ter h bitos de higiene bucal Para que n o ocorra a doen a periodontal o importante a higieniza o com o uso do fio dental e da escova de dente pois mesmo com as altera es hormonais o processo de perda ssea ocorrer de forma menos expressiva O impacto da osteoporose o maior determinante no fracasso da terapia de implante dental Para se tratar o desconforto bucal preciso atuar na sua etiologia que pode ser variada Por exemplo quando o problema est no uso de medicamentos a prescri o ou dosagem podem ser revistas Se as gl ndulas salivares n o funcionam normalmente mas ainda produzem alguma saliva poder o ser usados medicamentos que estimulem as gl ndulas a funcionarem melhor Se a boca seca n o pode ser eliminada a umidade da boca poder ser restaurada de diversas maneiras como por meio do uso de hidratantes bucais como substituto da saliva e uso de solu es bucais para diminuir a secura Outras formas de prevenir o desconforto com o ressecamento bucal s o e beber gua e bebidas sem a car com frequ ncia e evitar bebidas com cafe na como caf ch ou alguns refrigerantes mascar gomas sem a car para estimular a fluxo salivar se houver gl ndula salivar funcionando e n o utilizar tabaco ou lcool e estar ciente de que alimentos cond
41. anos e Mulheres com defici ncia estrog nica com menos de 45 anos e Mulheres peri e p s menopausa com fatores de risco um maior ou dois menores conforme quadro I e Mulheres com amenorr ia secund ria prolongada por mais de 1 ano e Todos os indiv duos que tenham apresentado fratura por trauma m nimo ou atrau m tica e Indiv duos com evid ncia radiol gica de osteopenia ou fraturas vertebrais e Homens acima de 70 anos e Indiv duos que apresentem perda de estatura maior do que 2 5cm ou hipercifose tor cica e Indiv duos em uso de corticoster ides por tr s meses ou mais doses superiores ao equivalente de 5mg de prednisona e Mulheres com ndice de massa corporal abaixo de 19kg m e Portadores de doen as ou uso de medica es associadas perda de massa ssea e Monitoramento de tratamento da osteoporose Para o acompanhamento da efic cia do tratamento recomendado repetir o exame entre 12 a 24 meses 12 5 Interpreta o Cl nica da Densitometria Mineral ssea Os resultados s o apresentados por meio de 1 Valores absolutos e Densidade mineral ssea DMO e Os valores absolutos s o importantes pois s o os utilizados para monitorizar as mudan as da DMO ao longo do tempo 128 2 T Score Calculada em desvios padr es DP tomando como refer ncia a DMO m dia do pico da massa ssea em adultos jovens Os crit rios diagn sticos propostos pela OMS baseados neste par me
42. chance de reversibilidade desde que seja precoce at tr s anos ap s a 76 cirurgia embora somente deva ser realizada quando houver por parte do homem ou casal plena convic o da necessidade e desejo de esteriliza o permanente Muito tem sido investido para oferecer maior facilidade no acesso e possibilidades para a realiza o da vasectomia e em informa o e esclarecimento popula o de que a vasectomia n o interfere na qualidade da sexualidade masculina para que o n mero aumente consideravelmente em rela o sobrecarga feminina neste sentido 8 6 Gesta o no Climat rio Atualmente muitas mulheres com rela o est vel ou n o t m optado por ter filhos ap s os 35 anos embora este per odo coincida com o decl nio da fertilidade devido ao envelhecimento natural dos ov rios O potencial reprodutivo da mulher diminui gradativamente ap s a terceira d cada de vida mesmo que a fun o ovariana permane a at a menopausa Por m a ocorr ncia de amenorr ia inclusive nesta fase imp e a realiza o de um teste de gravidez quando o casal n o estiver utilizando um m todo contraceptivo seguro No climat rio a possibilidade de ocorr ncia de gesta o menor h uma maior incid ncia de abortamentos e de malforma es cong nitas que refletem o envelhecimento e diminui o da qualidade do vulo o que acontece gradual e naturalmente com a idade Al m disto com o passar do tempo aumenta a possibili
43. cio das fun es profissionais e sociais apresentam menos queixas O climat rio uma fase da vida importante para a incorpora o de novos h bitos em que a mulher tem mais tempo para dedicar se a si fundamental reconhecer as 48 necessidades desejos e limites de cada uma para que se sintam estimuladas a procurar ajuda sempre que necess rio for neste per odo de transi o 7 1 A es de Promo o da Sa de 7 1 1 Alimenta o e nutri o no climat rio A promo o da alimenta o saud vel e a manuten o do peso adequado s o fundamentais para promover a sa de e o bem estar durante toda a vida da mulher principalmente no per odo do climat rio A alimenta o equilibrada importante para manter todas as fun es do organismo em boas condi es Esta uma fase em que o crescimento e o desenvolvimento org nico j se efetivaram e a alimenta o estimular e manter o funcionamento adequado dos diversos rg os e sistemas Vale ressaltar que o consumo inadequado de alimentos pode contribuir para agravos como a osteoporose e o consumo em excesso podem comprometer a sa de com o surgimento da obesidade que al m de ser uma doen a cr nica pode aumentar os riscos para o desenvolvimento de hipertens o arterial Diabetes mellitus e outras Estas doen as constituem algumas das principais causas de morbimortalidade na popula o adulta brasileira necess rio fazer o diagn stico nutricional durante o
44. com mulheres In VILLELA W V Org Investigar para o SUS construindo linhas de pesquisas S o Paulo Instituto de Sa de 2002 p 129 133 S O PAULO Cidade Secretaria Municipal de Sa de Coordena o de Desenvolvimento da Gest o Descentralizada rea Tem tica de Sa de da Mulher O Climat rio em suas m os Manual para Profissionais de Sa de S o Paulo 2004 SARREL P M Sexuality and menopause Obstet Gynecol S 1 v 75 p 26S 1990 Sexuality in the middle years Obstet Gynecol Clin North Am S 1 v 14 p 49 62 1987 SASSONE A M et al Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease evaluation of a new scoring system to predict ovarian malignancy Obstet Gynecol S L v 78 p 70 6 1991 SGRECCIA E Manual de Bio tica I Fundamentos e tica Biom dica S o Paulo Loyola 2002 SHERWIN B B The Effect of Sex Steroids on Brain Mechanisms Relating to Mood and Sexuality In LORRAIN J et al Comprehensive Management of Menopause New York Springer Verlag 1994 p 327 333 167 The Impact of different Doses of Estrogen and Progestin on Mood and Sexual Behavior in Postmenopausal Women J Clin Endocrinol Metab S l v 72 n 2 p 336 343 1991 The role of androgen in the maintenance of sexual functioning in oophorectomized women Psychosom Med S 1 v 49 p 397 1987 SHERWIN B B GELFAND M M Differential symptom response to pareteral oest
45. construir o que h por vir O envelhecer n o s determinado pela cronologia pelo passar dos tempos e pela condi o social tamb m um processo fortemente associado s hist rias pessoais As mudan as corporais previstas podem impactar a auto imagem feminina e potencializar um sofrer ps quico segundo a vis o de cada sociedade a respeito da mulher mais velha Nas ocidentais a hist ria das mulheres passa pela hist ria de seus corpos A tr ade da perfei o f sica juventude beleza e sa de pode trazer consequ ncias psicol gicas no enfrentamento do processo de envelhecimento Na mulher soma se aos preconceitos a respeito do envelhecer o evento marcante da menopausa com suas consequ ncias fisiol gicas e psicol gicas Pesquisas realizadas com diferentes grupos tnico raciais sobre a influ ncia das atitudes de mulheres em face da viv ncia da pr pria menopausa demonstram que as rea es s o diferentes Nas culturas que desvalorizam a velhice e cultuam a juventude as rea es menopausa s o mais negativas e consequentemente podem potencializar um processo mais sintomatol gico O horror de envelhecer pode perturbar a mulher muito antes da cessa o da menstrua o A partir do momento em que ela come a a perder os encantos da juventude e percebe se menos atraente a mulher pode sentir que perdeu o seu valor pessoal Assim o sentido pejorativo que muitas sociedades d o ao envelhecimento feminino f
46. da Mama qualidade em mamografia Radiol Br s S 1 v 29 p 257 69 1996 KOCH H A PEIXOTO J E Bases para um programa de detec o precoce do cancer de mama por meio da mamografia Radiol Br s S 1 v 31 p 329 37 1998 KRONNENBERG F BARNARD R M Modulation of menopausal hot lashes by ambient temperature J Tarm Biol S 1 v 17 p 43 1992 LABINSKYY N et al Vascular dysfunction in aging potential effects of resveratrol an anti inflammatory phytoestrogen Curr Med Chem S 1 v 13 n 9 p 989 96 2006 161 LANSAC J Delayed parenting Is delayed childbearing good thing Human Reprod S L v 10 p 1033 1036 1995 LEE C H et al Follow up of breast lesions diagnosed as benign with stereotactic coreneedle biopsy frequency of mammographic change and false negative rate Radiology S 1 v 212 p 189 194 1999 LEIBLUM S BACHMANN G The Sexuality of the Climacteric Woman In ESKIN B A Ed The Menopause Comprehensive Management New York Field amp Wood Medical Publishers 1994 p 137 154 LIBERMAN L et al US guided core breast biopsy use and cost effectiveness Radiology S 1 v 208 p 717 723 1998 LINDE K et al Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects A metaanalysis of placebo controlled trials Lancet S 1 v 350 p 834 843 1997 LINDSAY R et al Addtion of alendronate to ongoing hormone replacement therapy in the treatmen
47. das vezes teste positivo e endom trio atr fico e falso negativo em 6 das mulheres ap s a menopausa por m quando negativo apresenta alta acur cia O teste da progesterona pode ser utilizado como rastreamento populacional para detec o de les es precursoras e carcinomatosas do endom trio e Ultra sonografia p lvica transvaginal o m todo de rastreamento de patologia endometrial miometrial e ovariana que fornece informa es referentes ao volume do tero espessura e caracter sticas do endom trio O exame deve ser 111 sempre realizado imediatamente ap s o t rmino do sangramento seja menstrual ou provocado ap s o teste da progesterona para visualiza o da camada basal do endom trio possibilitando o diagn stico de poss veis altera es sem o efeito proliferativo induzido pelos horm nios aumentando assim sua acur cia Nestas condi es e em mulheres ap s a menopausa sem terapia hormonal e com a espessura endometrial a partir de 5 mil metros dever ser investigado Bi psia de endom trio pode ser realizada em ambulat rio sem necessidade de anestesia ou dilata o do colo Obt m se o diagn stico em 90 das vezes aceita como primeiro passo de investiga o devendo ser valorizada apenas quando positiva devido a falsos negativos les es focais ou em locais de dif cil acesso Curetagem uterina com dilata o do colo considerada anteriormente a t cnica padr o ouro nos dias atuais
48. de c lcio Alimento Quantidade em 100g ml Leite desnatado 134 Iogurte desnatado 157 Queijo pasteurizado 323 Ricota 253 Couve 135 Agri o 133 Caruru folhas 455 Espinafre 98 Taioba folhas 141 Br colis 86 Castanha do Brasil 146 Noz 105 Peixe tipo pescadinha 332 Peixe tipo sardinha 167 Farinha de soja 206 Gr o de bico 114 Feij o tipo carioca cru 123 Guandu 129 Fontes 1 Unicamp Tabela Brasileira de Composi o de Alimentos Unicamp 206 Vers o II Campinas Nepa Unicamp 2006 Tabela de Composi o de Alimentos Anvisa 52 A partir dessas orienta es ocorre a promo o da sa de de forma geral e a diminui o do n mero de medicamentos a serem utilizados o que diminui al m das complica es e efeitos colaterais os custos para a sa de Ao se identificar determinadas necessidades nutricionais por meio dos problemas inerentes condi o de sa de de cada usu ria poss vel recomendar individualmente a complementa o alimentar dos seguintes nutrientes conforme quadro a seguir NUTRIENTE FUN ES FONTES Sua defici ncia pode estimular o aumento da press o arritmias e Tof queijo de soja g r a fadiga E essencial para o bom men de trigo frutas secas gd funcionamento do tecido nervoso cereais integrais aveia Magn sio A muscular e sseo Converte a vita lentilha ervilha am ndo mina D
49. dura o pode ser de alguns segundos a 30 minutos A etiologia das ondas de calor controversa sendo atribu da na maioria dos estudos a altera es no centro termoregulador provocadas pelo hipoestrogenismo levando a um aumento na noradrenalina e aumento dos pulsos de GnRH e do LH O consumo de bebidas alco licas ou l quidos e alimentos quentes ambientes com alta temperatura estresse emo es intensas aglomera es de pessoas ambientes abafados uso de roupas quentes est o associadas com o desencadeamento dos fogachos devendo ser evitadas Outros sintomas neurovegetativos encontrados frequentemente s o os calafrios a ins nia ou sono agitado vertigens parestesias diminui o da mem ria e fadiga que muitas vezes s o relacionados a etiologias diversas ao climat rio 5 3 2 Sintomas neurops quicos Compreendem a labilidade emocional ansiedade nervosismo irritabilidade melancolia baixa de auto estima dificuldade para tomar decis es tristeza e depress o Esses sintomas podem apresentar se isoladamente ou em conjunto em algum per odo do climat rio em intensidade vari vel importante salientar que estas manifesta es podem ocorrer em qualquer outra fase da vida Do ponto de vista biol gico os estrog nios podem desempenhar uma a o moduladora sobre os neurotransmissores cerebrais especialmente a serotonina relacionada ao humor A diminui o do estrog nio poderia influenciar os n veis de serotonina podendo
50. e a mamografia anual a partir dos 35 anos para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver c ncer de mama S o consideradas mulheres de risco elevado aquelas com um ou mais parentes de primeiro grau m e irm ou filha com c ncer de mama antes dos 50 anos um ou mais parentes de primeiro grau com c ncer de mama bilateral ou c ncer de ov rio hist ria familiar de c ncer de mama masculina les o mam ria proliferativa com atipia comprovada em bi psia As mulheres submetidas ao rastreamento devem ter garantido o acesso aos exames de diagn stico ao tratamento e ao acompanhamento das altera es encontradas O auto exame das mamas n o deve substituir o exame cl nico realizado por profissional de sa de treinado para essa atividade e o INCA n o estimula o auto exame das mamas como estrat gia isolada de detec o Entretanto o exame das mamas pela pr pria mulher ajuda no conhecimento do corpo e deve estar contemplado nas a es de educa o para a sa de As evid ncias cient ficas sugerem que o auto exame das mamas n o eficiente para o rastreamento e n o contribui para a redu o da mortalidade por c ncer de mama Al m disso o auto exame das mamas traz consigo consequ ncias negativas como aumento do n mero de bi psias de les es benignas falsa sensa o de seguran a nos auto exames falsamente negativos e impacto psicol gico negativo nos auto exames falsamente positivos
51. forma ativa e participa as arroz integral espinafre como co fator de mais de 300 rea abobrinha verduras es bioqu micas do organismo Reduz a perda de Ca e Mg aumen o a Alimentos frescos como tando sua fixa o no tecido sseo ae a _ frutas verduras e legumes Boro Potencializa a atividade do estradiol a evitando se alimentos pro e vitamina D sendo importante cesados tamb m na forma o de DHEA Sensibiliza as membranas dos oste oblastos e estimula a produ o de mucopolissacarides refor ando o tecido conjuntivo e a estrutura E a a Cereais integrais aveia R co fator para diversas rea es en Mangan s sore pa i vegetais verdes levedura zim ticas Estabiliza a produ o de aos MR gema de ovo abacate horm nio tireoideano sendo im portante na regula o da fun o da tire ide sistema reprodutor e ner voso Age no crescimento sseo e protege contra a perda de massa ssea sendo tamb m importante para a fun o neuronal e cut nea essencial para Farelo de trigo carne verme Zi a digest o e absor o de nutrientes lha peixes mariscos gema de inco aye z Na no trato digestivo modula a a o ovo cereais integrais espina de v rios horm nios no organismo fre nozes semente de girassol inclusive estrog nio e tem papel ati vo na produ o celular leucocit ria para rea o imunol gica Evita arteriosclerose e produ o de tecido neopl sico
52. gravidez e da menopausa As altera es hormonais que levam ao fim do per odo reprodutivo marcado pela menopausa exigem adapta es f sicas psicol gicas e emocionais Antigos conflitos podem emergir e s o revividos nesta fase O metabolismo como um todo sofre algumas altera es especialmente relacionadas s fun es do sistema end crino e diminui o da atividade ovariana Os rg os genitais assim como o restante do organismo mostra gradualmente sinais de envelhecimento Assim o evento da menopausa pode ser vivenciado por algumas mulheres como a paralisa o do pr prio fluxo vital Se insatisfeitas e desmotivadas podem colocar em d vida tudo o que t m feito com a sensa o de que tudo est errado sem saber bem o qu E uma sensa o de que tudo se desorganizou que a vida um caos Muitas se referem a uma sensa o de trag dia eminente No passado a condi o de estar exclusivamente a servi o dos demais desconhecendo e ou desvalorizando seus pr prios desejos levava a mulher mais velha a desempenhar 21 fortemente o papel de cuidadora dos netos dos filhos dos pais e dos parentes Hoje o per odo do climat rio tem sido para muitas tempo de realiza o de sonhos adiados Apesar de enfrentarem dificuldades socioecon micas muitas passam a se ocupar de si mesmas saindo do lugar de resigna o que at ent o lhes era imposto e buscam re significar a vida at ent o vivida para que possam
53. imediata e a conduta depender dos achados encontrados nas que apresentarem achados colposc picos negativos nova citologia dever ser realizada em seis meses com estrogeniza o pr via A coleta deve ser feitana ectoc rvice e endoc rvice e no fundo de saco vaginal nas mulheres histerectomizadas N o est contra indicada a realiza o do exame em mulheres gr vidas desde que a escova de colheita de material n o seja introduzida no canal endocervical fundamental que os servi os de sa de incorporem a orienta o sobre a import ncia do exame preventivo na aten o s mulheres no climat rio A sua realiza o peri dica com padr o de qualidade e garantia do seguimento adequado das mulheres com exames alterados permitir reduzir incid ncia e a mortalidade por c ncer do colo do tero na popula o de risco A preven o terci ria envolve o tratamento do c ncer invasivo com o objetivo de minimizar danos e facilitar o processo de reabilita o 11 5 4 Diagn stico O diagn stico do c ncer do colo do tero pode ser feito em 90 dos casos a partir do exame preventivo do c ncer do colo do tero colpocitologia onc tica observadas as recomenda es t cnicas ideais de realiza o Nos casos de les es de alto risco devem ser realizadas a colposcopia e a bi psia seguidas do exame histopatol gico do material biopsiado 108 11 5 5 Quadro Cl nico Existe uma fase pr cl nica sem sintomas do c ncer d
54. indica es para tratamento farmacol gico espec fico das doen as abordadas neste cap tulo podem ser encontradas no CADERNO DE ATEN O B SICA n 14 Preven o Cl nica de Doen a Cardiovascular C rebrovascular e Renal Cr nica e n 12 OBESIDADE ambos publicados em 2006 pelo Minist rio da Sa de dispon veis em www sa de gov br publica es 10 7 Diabetes Mellitus DM O consumo excessivo de carboidratos principalmente os refinados contribui para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 ou da fase adulta doen a cuja incid ncia vem crescendo com o aumento de peso da popula o aumentando consequentemente o risco para doen as card acas hipertens o e acidentes vasculares cerebrais O excesso de insulina pode provocar gradativamente a intoler ncia glicose reduzir o HDL colesterol e promover vasoconstric o arterial al m de regular o armazenamento de gordura no corpo e a produ o de colesterol Por isso o desenvolvimento do Diabetes mellitus tamb m um importante fator de risco para a doen a card aca coronariana incrementando a de tr s e sete vezes enquanto que nos homens de duas a tr s vezes 10 7 1 Formas de diabetes mellitus Tipo I Defici ncia de insulina As mulheres jovens portadoras dessa endocrinopatia t m menarca tardia ciclos irregulares e menopausa precoce provavelmente por ser de etiologia auto imune insulino dependente Tipo II Resist ncia insulina e disfun o das c lu
55. infertility Lippincot Willians amp Wilkind 2004 SPEROFE L GLASS R H NATHAN G K Menopause and Perimenopausal Transition In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility 6 ed Baltimore EUA Lippincott Willians amp Wilkins 1999 STEINER R WEGMAN I Elementos fundamentais para uma amplia o da arte de curar S o Paulo Associa o Brasileira de Medicina Antropos fica 1994 STUDD J et al Oestradiol and testosterone implants in the treatment of psychosexual problems in the postmenopausal woman Brit J Obs Gynaecol S 1 v 84 p 314 315 1997 168 TAVASSOLL F A DEVILLE P World Health Organization classification of tumors Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs Lyon IARC Press 2003 TELESI JR E As Medicinas Tradicionais e o Sistema Unico de Sa de a descoberta de uma nova efic cia no campo sa de p blica S 1 s n 2003 Texto de colabora o THOMAS D B et al Randomized trial of breast self examination in Shangai final results J Natl Cancer Inst S 1 v 94 p 1445 57 2002 TORGERSON D J BELL SYER S E Hormone replacement therapy and prevention of vertebral fractures a meta analysis of randomized trials JAMA S 1 v 285 p 2891 7 2001 TRENCH B sa de da mulher reflex es sobre o envelhecer In BRITO C F LITVOC J Envelhecimento Preven o e Sa de S o Paulo Atheneu 2004 p 189 202 U IN
56. leiomiomas uterinos e da ocorr ncia de cistos funcionais ovarianos Al m disso oferecem reversibilidade qualidade importante na poca atual em que as mulheres mostram uma tend ncia em adiar cada vez mais a maternidade Devido aos riscos cardiovasculares a medica o escolhida deve ser a de menor dose poss vel de estradiol e progesterona sendo esta ltima preferencialmente o mais semelhante natural como a drospirenona ou menos androg nica poss vel como o desogestrel e o gestodeno por sua insignificante influ ncia sobre as lipoprote nas plasm ticas O tabagismo a hipertens o arterial as patologias mam rias ou endometriais o diabetes a obesidade o alcoolismo a hiperlipidemia o comprometimento da fun o hep tica e hist ria de acidentes tromboemb licos contra indicam o uso dos anticoncepcionais orais A utiliza o deste m todo pode prosseguir at a menopausa caso a mulher n o apresente complica es ou contra indica es medica o Para a verifica o da ocorr ncia ou n o da menopausa necess rio dosar o FSH na fase folicular precoce ao ciclo que se segue parada do anticoncepcional Valores maiores que 40 mUI ml sugerem fal ncia ovariana o que deve ser repetido e confirmado depois de 30 dias sem medica o suspendendo assim o uso do m todo 8 2 2 Anticoncepcional hormonal oral s de progesterona Minip lula Anticoncepcional hormonal oral que utiliza apenas a progesterona levonorg
57. m dico terap utico que existe h mais de 200 anos como uma pr tica m dica de regras fixas de tratamento e cura cujo uso vem se ampliando e aperfei oando progressivamente no Brasil e no mundo O aspecto doutrin rio filos fico da homeopatia est baseado na vis o vitalista do ser humano na exist ncia de um princ pio vital que anima nosso organismo e a sua import ncia na manuten o da vida e da sa de Foi criada e desenvolvida pelo m dico alem o Samuel Hahnemann a partir do final do s culo XVIII quando publicou no ano de 1796 um estudo intitulado Ensaio sobre um novo princ pio para a determina o do poder curativo das drogas e exames dos princ pios pr vios no qual adota o princ pio da semelhan a Similia similibus curantur o semelhante curando o semelhante enunciado por Hip crates no s culo IV a C como um dos fundamentos da homeopatia Esse princ pio evidenciado quando uma dada subst ncia capaz de causar efeitos em um organismo sadio pode tamb m curar efeitos semelhantes a estes num organismo doente O medicamento homeop tico pode ter origem mineral vegetal ou biol gica e produzido por meio de sucessivas dilui es e dinamiza es do insumo ativo Na pr tica da homeopatia o profissional deve reconhecer a maneira como cada pessoa manifesta seus sintomas numa dada enfermidade assim como a forma que reage e se relaciona com o meio em que vive seus h bitos de vida seus desejos medos avers
58. mulheres no climat rio considerar a rela o de cada uma com seu pr prio corpo com as mudan as vis veis que est o ocorrendo nele e suas rea es f sicas e emocionais nessa fase reconhecer os reflexos de suas rela es na fam lia no emprego e na sociedade ouvindo as e garantindo lhes a palavra construindo espa os de di logo tanto individualmente como tamb m em grupo para que possa haver um aprofundamento na viv ncia maior compreens o da quest o e um interc mbio coletivo de experi ncias entre as pr prias mulheres facilitando a aquisi o de novos conceitos mudan as na mentalidade e modo de vida A promo o da sa de ocorre por meio da institui o de medidas para incorporar h bitos saud veis na rotina dessa popula o visando melhorar a qualidade de vida imediata evitando assim que possam surgir doen as ou acentuar se no climat rio e na velhice Entre as a es de promo o sa de aplicadas ao climat rio est o a ado o da alimenta o saud vel est mulo atividade f sica regular implementa o de medidas anti tabagistas e para o controle do consumo de bebidas alco licas a n o viol ncia os cuidados quanto ao tempo e a qualidade do sono sa de bucal pele e outras recomenda es de autocuidado H formas simples de atua o e interven o que podem diminuir os impactos negativos da menopausa e preservar condi es mais saud veis A abordagem deve ser aquela que v a pesso
59. na procura de descarga patol gica que se encontrada deve ser colhida e enviada para an lise Na seqii ncia s o palpadas as axilas e a cadeia ganglionar procura de altera es com descri o detalhada de suas caracter sticas e localiza o quando encontrada A palpa o abdominal e da pelve direcionada investiga o de anormalidades na parede e na cavidade como dor ou altera es nas caracter sticas dos rg os internos seja na sua localiza o volume consist ncia mobilidade etc A seguir deve se proceder inspe o cuidadosa da vulva com aten o para a ocorr ncia de altera es do trofismo colora o ou adelga amento da pele e mucosa Na inspe o din mica s o comuns as distopias com prolapsos genitais nos mais variados graus e naturezas acompanhados ou n o de roturas perineais sendo um bom momento para indica o cir rgica quando necess rio e ou orienta o da necessidade de realizar exerc cios para recupera o da tonicidade muscular da pelve descritos a seguir no cap tulo 7 Promo o da Sa de Ao exame especular a avalia o da rugosidade da mucosa e da lubrifica o do colo e vagina podem refletir nitidamente o status hormonal Nesse momento se observa a necessidade ou n o do uso de estrog nio oral ou t pico pr vio ao exame de prefer ncia aqueles base de estriol creme 2cc intravaginal por sete dias O mesmo pode tamb m ser usado regularmente 2cc intravaginal
60. necessidade de aumento de sua capilaridade para garantir o princ pio da universalidade 13 14 Medicina Antropos fica A medicina antropos fica MA foi introduzida no Brasil h aproximadamente 60 anos e apresenta se como uma abordagem m dico terap utica complementar de base vitalista cujo modelo de aten o est organizado de maneira transdisciplinar buscando a integralidade do cuidado em sa de Os m dicos antropos ficos utilizam os conhecimentos e recursos da MA como instrumentos para amplia o da cl nica tendo obtido reconhecimento de sua pr tica por meio do Parecer 21 93 do Conselho Federal de Medicina em 23 11 1993 Entre os recursos que acompanham essa abordagem m dica destaca se o uso de medicamentos baseados na homeopatia na fitoterapia e outros espec ficos da medicina antropos fica Integrado ao trabalho m dico est prevista a atua o de outros profissionais da rea da sa de de acordo com as especificidades de cada categoria As experi ncias na sa de p blica t m oferecido contribui es aos campos da educa o popular arte cultura e desenvolvimento social No SUS secretarias municipais de sa de de v rios estados por meio de equipes multidisciplinares vinculadas Estrat gia Sa de da Fam lia vem oferecendo atendimentos baseados nesta abordagem de pr ticas n o alop ticas representadas pela medicina antropos fica juntamente com a homeopatia fitoterapia e a acupuntura incluindo massagem ter
61. necessidades de sa de das mulheres no climat rio e necess rio que a rede esteja organizada para oferecer atendimento com especialistas quando indicado Devem ser efetuadas parcerias com as reas de DST Aids de doen as cr nicas n o transmiss veis incluindo o c ncer sa de mental odontologia nutri o ortopedia entre outras necess ria tamb m a organiza o da refer ncia para realiza o de exames conforme preconizado no cap tulo sobre Abordagem cl nica ver cap tulo 6 Outra quest o importante a disponibilidade de medicamentos anexo C conforme definido no cap tulo sobre Op es Terap uticas ver cap tulo 13 Em ambos os casos muito importante que uma previs o quantitativa seja incorporada ao planejamento da rede de sa de Consult rios adequadamente montados para atendimento ginecol gico s o suficientes desde que disponham de balan a antropom trica esfgmoman metro e estetosc pio al m de material de consumo e descart vel pertinente Sugere se tamb m a exist ncia de ambiente destinado a atividades psicoeducativas Neste ambiente poder o tamb m ser desenvolvidas pr ticas complementares de sa de como grupo de apoio psicol gico medita o ioga automassagem etc Como cidad s de direitos as mulheres no climat rio tamb m devem ser chamadas a participar e exercer o controle social nos espa os do SUS nas experi ncias de gest o participativa na mobiliza o da co
62. o Paulo Antropos fica 1993 GOLDANI A M Mulheres e Envelhecimento desafios para novos contratos intergeracionais e de g nero In CAMARO A A Org Muito al m dos sessenta os novos idosos brasileiros Rio de Janeiro IPEA 1999 p 75 114 GREENBLAT R B TERAN A Z Advice to post menopausal woman In ZICHELLA L WHITEHEAD M VAN KEEP P A Eds The climacteric and Beyond New York Parthenon Publishing 1987 p 39 GREER G Mulher Maturidade e Mudan a Sao Paulo Augustus 1994 HAARBO J et al Relation of body fat distribution to serum lipids and lipoproteins in elderly women Atherosclerosis S 1 v 80 p 57 1989 HALBE H W FONSECA A M S ndrome do Climat rio In HALBE H W Tratado de Ginecologia 2 ed S o Paulo Roca 1994 p 1243 1258 HAN K K et al Beneits of soy isolavone therapeutic regimen on menopausal symptoms Obstet Gynecol S 1 v 99 n 3 p 389 94 mar 2002 HARDY E et al Climat rio Implica es Sociais Femina S 1 v 20 n 4 p 313 320 1992 HARRIS S T et al Effect of risendronate treatment o vertebral and nonvertebral fractures in woman with postmenopausal osteoporosis a randomised controlled trial JAMA S 1 v 282 p 1344 52 1999 HEALTH Empowerment Rights And Accountability HERA Direitos sexuais e reprodutivos id ias para a o S L s n 19 Folder elaborado com base nos conceitos e acordos da CIPD 1994 e da Confer
63. os sintomas neurovegetativos do climat rio fogachos e age na melhora da atrofia da mucosa vaginal a o perif rica 144 Especifica es de prescri o Cimicifuga racemosa Extrato padronizado entre 2 5 e 8 de 27 deoxiacteina Uso 40 a 80mg dia Pode ser associada s isoflavonas Poss veis efeitos colaterais s o muito raros Incluem dor abdominal diarr ia cefal ia vertigens n usea v mito e dores articulares 13 11 4 Hip rico hiperico perforatum uma planta de reconhecidas propriedades antidepressivas e calmantes podendo ser indicada para quadros leves a moderados de depress o n o end gena Atua no SNC inibindo a recapta o de v rios neurotransmissores entre eles a serotonina relacionada ao equil brio emocional e ao humor Especifica es de prescri o Extrato padronizado a 0 3 de hipericinas Uso 300 a 900 mg ao dia No caso de utilizar a maior dose 900 mg dividir em 3 tomadas di rias Poss veis efeitos colaterais Irrita o g strica sensibiliza o cut nea fotodermatite ins nia ansiedade Contra indica es gravidez lacta o Evitar exposi o ao sol 13 11 5 Valeriana valeriana officinalis Conhecida mundialmente pelo seu efeito sedativo al vio da ansiedade e ins nia Especifica es de prescri o Extrato seco com 0 8 de cidos valer nicos Uso 300 a 400mg ao dia divididos em duas a tr s tomadas Poss veis efeitos colaterais Hipersensibil
64. para o conhecimento epidemiol gico deste agravo desde os aspectos etiol gicos at o estabelecimento de medidas de controle As estimativas do n mero de casos novos oferecem base para o planejamento e aprimoramento das a es que visam a preven o e aten o em todos os n veis Para o ano de 2008 s o esperados 234 870 casos novos de c ncer para o sexo feminino no Brasil Estima se que os tumores mais incidentes neste grupo populacional exceto os tumores de pele n o melanoma 59 120 casos novos s o os de mama colo do tero c lon e reto e pulm o Tabela 1 Estimativa do n mero de casos novos de c ncer exceto pele n o melanoma em mulheres Brasil 2008 Localiza o N casos novos Mama Feminina 49400 Colo do tero 18680 C lon e Reto 14500 Traqu ia Br nquio e Pulm o 9460 Est mago 7720 Leucemias 4320 Cavidade Oral 3780 Pele melanoma 2970 Es fago 2650 Outras localiza es 62270 Fonte Estimativa 2006 Instituto Nacional do C ncer MS A distribui o dos casos ocorre de forma heterog nea nas unidades da federa o e capitais do pa s com grande varia o regional na distribui o das taxas brutas de incid ncia de c ncer de forma geral ou por localiza o prim ria Com algumas exce es as taxas s o maiores nas regi es Sul e Sudeste e menores nas regi es Nordeste e Norte com valores intermedi rios na regi o Centro Oeste quadro 8 99 Quadro
65. pelo HIV estava associada a altos n veis de triglicer dios e redu o nos n veis de colesterol Com o HAART baseado em inibidores de protease IP geralmente h um aumento dos triglicer dios e do colesterol podendo os n veis de triglicer dios ultrapassar 1000 mg dl com maior risco de pancreatite e aterosclerose A hiperlipidemia com aumento do LDL e dos triglicer dios est mais associada ao HAART 83 baseada em IP especialmente aos esquemas associados com ritonavir O efavirenz e possivelmente a nevirapina est o relacionados ao aumento do colesterol total e do HDL Tamb m comum em pacientes submetidos terapia anti retroviral de alta pot ncia HAART o surgimento da redistribui o do tecido adiposo corporal Esta condi o de lipodistrofia foi relacionada inicialmente ao uso de inibidores da protease IP A s ndrome se associa a uma perda da gordura perif rica e ao ac mulo de gordura na cavidade abdominal e na parte superior do tronco O ac mulo de gordura na parte superior do tronco tem sido relacionado com o uso de IP por m atualmente est claro que os an logos de nucleos deos TTRN tamb m desempenham um papel importante no desenvolvimento da lipodistrofia J est o dispon veis pelo SUS os tratamentos corretivos da lipodistrofia nos centros de refer ncia de acordo com a Portaria Ministerial n 2 582 de 2 de dezembro de 2004 validada pela Portaria da Secretaria de Aten o Sa de de n 118
66. por isso os profissionais de sa de devem apoiar para que a pessoa escolha o m todo mais adequado para si ou seja aquele que melhor se adapte ao seu modo de vida e sua condi o de sa de A mulher deve ser orientada em rela o natureza funcionamento modo de uso e efeitos colaterais poss veis da escolha realizada para propiciar uma boa adapta o Por seguran a a contracep o nesta fase quando requerida deve ser interrompida somente um ano ap s a menopausa instalada ou atrav s da confirma o laboratorial aumento do FSH acima de 40mIU ml e a Terapia Hormonal quando indicada somente tem lugar ap s a suspens o de qualquer m todo anticoncepcional hormonal importante incentivar a ado o da dupla prote o que consiste no uso do preservativo masculino ou feminino associado a qualquer outro m todo anticoncepcional escolhido A dupla prote o estrat gia fundamental a ser adotada pois a epidemia de aids no Brasil continua em patamares elevados tendo atingido em 2003 19 2 casos por 100 mil habitantes Observa se entre os homens uma tend ncia de estabiliza o Entretanto vem ocorrendo o crescimento da epidemia em mulheres com maior taxa de incid ncia registrada em 2003 15 casos por 100 mil mulheres fen meno que vem sendo conhecido como feminiza o da epidemia Continua crescendo tamb m a forma de transmiss o heterossexual Este manual n o se prop e a uma abordagem detalhada dos m todos con
67. positivos O tratamento dos casos mais graves deve ser feito pelo especialista e baseado em medicamentos antidepressivos e ou ansiol ticos A terapia hormonal pode ser indicada quando o quadro for acompanhado por sintomas f sicos 10 8 1 Controle dos transtornos psicossociais 10 8 1 1 Objetivos e Estimular por meio das varias medidas referidas a adapta o positiva a situa es de estresse e Melhorar no poss vel a qualidade de vida e Estabelecer e manter as conex es sociais 10 8 1 2 Recomenda es 1 Valorizar a presen a de situa es de estresse e a resposta das mesmas como parte da avalia o de rotina 2 Estimular a participa o em atividades sociais de mulheres com tend ncia ao isolamento 3 Avaliar estados depressivos especialmente em mulheres que tenham apresentado um evento cardiovascular recente 4 Considerar tratamento para depress o e ansiedade quando necess rio 10 9 Altera es Gastrointestinais No climat rio podem ocorrer algumas queixas relacionadas ao trato digestivo que n o apresentam rela o direta com o hipoestrogenismo mas interferem na qualidade de vida das mulheres nessa fase S o elas 94 S ndrome da boca dolorosa o desconforto na l ngua ou mucosa oral sem outras altera es cl nicas Mais comum em tabagistas ou usu rias de antidepressivos O tratamento no sentido de estimular as gl ndulas salivares por meio do aumento da ingesta h drica e uso de goma
68. preven o da osteoporose ap s a menopausa estudos bem controlados ainda n o demonstraram com seguran a que previnem a perda da massa ssea ou reduzem a incid ncia de fraturas Entretanto se o uso da soja e das isoflavonas for institu do desde cedo inf ncia e adolesc ncia h uma manuten o importante da massa ssea na senilidade de acordo com v rios estudos realizados em pa ses orientais onde o consumo de soja grande em todas as idades 12 8 Efic cia do Tratamento A avalia o peri dica da densidade mineral ssea por meio do uso de densitometria ssea de dupla emiss o em intervalos de 1 5 a 2 anos a melhor maneira de controlar a resposta ao tratamento O objetivo principal da monitoriza o verificar se a mulher n o est perdendo massa ssea mesmo com determinada terapia Mulheres com ganho ou 133 manuten o da massa ssea devem ser encorajadas a continuar o tratamento O tratamento da osteoporose essencialmente de longa dura o As mulheres devem ser orientadas que o uso das medidas e drogas para preven o ou tratamento da osteoporose traz prote o adicional por algum tempo ap s a parada do tratamento e que a estabiliza o ou o aumento da densidade ssea ocorre lentamente com a implanta o da terap utica A decis o final sobre a dura o e o tipo da terapia deve basear se na avalia o cl nica individualizada considerando suas caracter sticas necessidades e possibilidades 13
69. que 120 80mmHg 10 5 2 Recomenda es 1 Aferir a press o arterial como parte da avalia o de rotina 2 Os valores lim trofes de press o devem ser confirmados em sucessivas visitas 3 O seguimento estar baseado na hist ria pr via nos sintomas na presen a de outros fatores de risco e de danos nos rg os 90 4 Orientar para mudan as no estilo de vida controle do peso corp reo atividade f sica restri o de sal modera o no consumo de lcool 5 Se os valores s o gt 140 90mmHg depois de tr s meses de modifica es no estilo de vida ou se os valores iniciais s o gt 160mmHg de sist lica e gt 100 de diast lica dever ser iniciado o tratamento farmacol gico individualizado 10 6 Obesidade Segundo alguns estudos o IMC ndice de Massa Corp rea alcan a o pico m ximo entre os 50 e 59 anos A mudan a no metabolismo que acompanha o climat rio ocorre custa da redu o da lipase lipoprot ica respons vel juntamente com o estrog nio por regular o ac mulo de gordura e sua distribui o nos tecidos H uma tend ncia ao dep sito de gordura perivisceral com o desenvolvimento de um padr o andr ide abdominal de distribui o de gordura freqiiente a diminui o das atividades f sicas enquanto tamb m ocorre uma menor necessidade cal rica pelo organismo devido maior lentid o metab lica com uma substitui o gradativa da musculatura por tecido adiposo Este padr o se relaciona co
70. que a alimenta o saud vel somente funcionar como fator protetor quando adotada regularmente no decorrer da vida Neste aspecto devem ser valorizados e incentivados antigos h bitos alimentares da popula o brasileira como o uso do arroz e do feij o Entre os jovens comum a prefer ncia por alimentos como hamb rguer cachorro quente e batata frita Tais alimentos incluem a maioria dos fatores de risco alimentares anteriormente relacionados e praticamente n o apresentam nenhum fator protetor Essa 26 tend ncia se observa n o s nos h bitos alimentares das classes sociais mais abastadas mas tamb m nas menos favorecidas Igualmente nesse grupo o consumo de alimentos ricos em fatores de prote o tais como frutas verduras legumes e cereais baixo Para maiores informa es consulte o site do INCA www inca gov br 7 5 1 Medicamentos e C ncer Apesar da valiosa contribui o para o controle de muitas doen as a incorpora o de medicamentos pratica m dica produz tamb m efeitos indesej veis entre os quais a carcinog nese Entre alguns estudos podem ser citados e o efeito carcinog nico indubit vel da clornafazina e do melfalan ea evid ncia que o clorambucil o tiotepa e a ciclofosfamida s o indutores de leucemias e c ncer de bexiga e supressores imunol gicos como a azatioprina e prednisona j foram relacionados com linfomas malignos e com o c ncer de pele Quando administrados a trans
71. que podem afetar as gl ndulas salivares deixando as durante o per odo do climat rio tanto antes quanto ap s a menopausa com uma sensa o constante de secura na boca Com a diminui o da produ o do estrog nio observamos altera es na absor o de c lcio da dieta e um aumento dos n veis de c lcio na urina Isso faz com que estes fatores sist micos interajam com fatores locais aumentando o padr o de perda ssea alveolar doen a periodontal 10 11 1 Doen a periodontal A doen a periodontal caracterizada pela reabsor o do osso alveolar e pela perda dos tecidos de inser o dental e sua etiologia principal a infec o bacteriana mas fatores de risco como a idade altera es imunes uso de medicamentos defici ncias nutricionais fumo estresse gen tica e condi es sist micas como diabetes e outras altera es hormonais acentuam esta doen a Se a pessoa faz a higieniza o correta ela est menos prop cia a sofrer altera es bucais relacionadas a esses fatores de risco 96 10 11 2 Desconforto bucal V rios fatores podem levar a um processo de xerostomia e todos podem apresentar a boca seca vez ou outra especialmente se h apreens o tristeza ou estresse Caso a xerostomia constituir queixa frequente dever ser avaliada pois pode ser manifesta o de problemas de sa de mais s rios ou alguma doen a que mere a maior aten o Podem tamb m apresentar secura dos tecidos bucais palidez
72. relacionar se a um aumento dos casos de depress o durante o climat rio em mulheres predispostas Embora o aparecimento da depress o no climat rio seja mais comum que em outras etapas da vida torna se muito dif cil a comprova o de que somente o hipoestrogenismo seja a sua origem sugerindo uma etiologia multifatorial ambiental sociocultural e individual Em rela o aos fatores ambientais fatores extr nsecos como estilo de vida atividade f sica dieta e tabagismo podem influenciar diretamente os sintomas na perimenopausa 5 3 3 Disfun es sexuais A maioria dos problemas relacionados esfera sexual na peri ou ap s a menopausa se referem s altera es an tomo funcionais deste per odo a partir dos fen menos de hipo ou atrofia no aparelho genitourin rio Entre as disfun es comportamentais est o a diminui o da libido da frequ ncia e da resposta org stica relacionadas a quest es psicossexuais e hormonais Desta forma avalia o criteriosa deve ser feita no sentido de direcionar a conduta em rela o ao tratamento farmacol gico ou a orienta es de comportamento vide cap tulo sobre Sexualidade no Climat rio 5 4 Manifesta es Cl nicas N o Transit rias Alguns sintomas e sinais cl nicos relacionados ao processo de envelhecimento po dem ocorrer durante o climat rio Maiores detalhes na abordagem dessas manifesta es s o apresentadas no Caderno de Aten o B sica n 19 Envelheciment
73. sua pr pria forma de exercer a sexualidade fundamental neste processo Atitudes positivas por parte dos profissionais devem incluir diversas a es tais como e estimular o auto cuidado que influencia positivamente na melhora da auto estima e da inseguran a que pode acompanhar esta fase ver cap tulo 7 sobre Promo o da Sa de e estimular a aquisi o de informa es sobre sexualidade livros revistas ou por meio de outros recursos de m dia qualificada programas direcionados sobre o 29 assunto que estiverem dispon veis e oferecer tratamento para as queixas relacionadas ao climat rio e encaminhar para os servi os de refer ncia para avalia o nos casos de indica o cir rgica doen as end crinas pulmonares psiqui tricas depress o em busca de resolu o do fator prim rio correlacionado ou ajuste do tratamento de modo a abordar a mulher de forma integral respeitando sempre seu protagonismo e apoiar iniciativas da mulher na melhoria da qualidade das rela es valorizando a experi ncia e o auto conhecimento adquiridos durante a vida estimular a pr tica do sexo seguro em todas as rela es sexuais O n mero de mulheres portadoras do HIV nesta faixa et ria relevante por diversos motivos j mencionados ver cap tulo 9 sobre DST e HIV aids no climat rio e esclarecer s mulheres que utilizam a masturba o como forma de satisfa o sexual que essa uma pr tica normal e
74. tamb m surgir n dulos palp veis na s axila s 11 4 Diagn stico 11 4 1 Diagn stico das les es palp veis Em mulheres com menos de 35 anos as les es palp veis t m a ultra sonografia USG como m todo de escolha para avalia o por imagem Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos a mamografia o m todo de elei o e pode ser complementada pela ultra sonografia nas seguintes situa es e N dulo sem express o radiol gica porque a mama densa ou porque est em zona cega na mamografia e N dulo regular ou levemente lobulado que possa ser um cisto e Densidade assim trica difusa que possa ser les o s lida cisto ou par nquima mam rio A ultra sonografia complementar n o deve ser solicitada nas les es Categoria 2 e 5 do Breast Imaging Reporting and Data System BI RADS microcalcifica es distor o da arquitetura e densidade assim trica focal A edi o de 2003 do BI RADS est dispon vel na internet na p gina do Col gio Americano de Radiologia http www acr org Se houver les es suspeitas deve se buscar a confirma o do diagn stico no servi o de refer ncia de m dia complexidade O diagn stico pode ser citol gico por meio de pun o aspirativa por agulha fina PAAF ou histol gico quando o material for obtido por pun o atrav s de agulha grossa PAG ou bi psia cir rgica convencional A PAAF um procedimento ambulatorial de baixo custo e de f cil execu o que
75. tratamento da osteoporose tamb m inclui dieta atividade f sica exposi o solar al m das medidas preventivas de quedas e uso de medicamentos No uso de medicamen tos o mecanismo de a o de cada droga deve ser avaliado para a escolha ideal Os mais utilizados s o os inibidores da reabsor o ssea que podem ser utilizados isoladamente ou como terapia adjuvante No caso da osteoporose secund ria al m das medidas citadas anteriormente a terapia dever ser direcionada doen a de base estabelecida Em 24 de julho de 2002 foi publicada a Portaria MS GM n 470 que aprova o Proto colo Cl nico e Diretrizes Terap uticas para o Tratamento da Osteoporose Bisfosfonados Calcitonina Carbonato de C lcio Vitamina D Estrog nios e Raloxifeno Cont m o con ceito geral da doen a crit rios de diagn stico crit rios de inclus o exclus o de pacientes no protocolo de tratamento esquemas terap uticos preconizados para o tratamento da osteoporose e mecanismos de acompanhamento e avalia o desse tratamento de ca r ter nacional devendo ser utilizado pelas secretarias de sa de dos estados do Distrito Federal e dos munic pios na regula o da dispensa o dos medicamentos nele previstos 129 12 6 1 Dieta necess rio adotar uma alimenta o equilibrada por m voltada para a oferta dos componentes oligo elementos essenciais na s ntese ssea como as calorias o c lcio a pr vitamina D o magn sio zinco bo
76. uma a duas vezes por semana para melhora do trofismo da mucosa diminui o do desconforto urogenital e ao coito e a predisposi o maior a infec es 6 3 Exames Complementares Os exames complementares essenciais para o acompanhamento do climat rio est o abaixo relacionados cuja indica o e periodicidade de realiza o dever seguir as orienta es definidas de acordo com os protocolos cl nicos adotados por este Minist rio seguindo cada especificidade e Avalia o laboratorial Mamografia e ultra sonografia mam ria de acordo com as diretrizes de rastreamento para o c ncer de mama e Exame Preventivo do c ncer do colo do tero e Ultra sonografia transvaginal e Densitometria ssea A rotina b sica de exames na primeira consulta da mulher no climat rio consta de exames para preven o de doen as detec o precoce ou mesmo para a avalia o da sa de em geral Deve ser repetida com regularidade semestral anual bianual trianual de acordo com os protocolos espec ficos em vigor o que pode ser modificado na presen a ou n o de intercorr ncias ou altera es 41 6 4 Exames Laboratoriais A instala o do climat rio gradativa e se evidencia clinicamente em maior ou menor grau a depender de v rios fatores Por m a ocorr ncia da menopausa eminentemente cl nica caracterizada pela cessa o das menstrua es por um per odo de 12 meses ou mais N o h portanto necessidade de dosagens hormo
77. 009 ____ Gesta es Partos normais F rceps ___ Ces reas Abortos Curetagens AMIU Complica es no parto p s parto Amamenta o JHemorragias Depress o HAS Dura o m xima do aleitamento exclusivo o Infeccdes Outros Dura o do aleitamento com alimenta o complementar n M todo anticoncepcional atual m todos anticoncepcionais utilizados anteriormente ver quadro adiante Acompanhamento do climat rio Sintomas Tratamentos N o hormonal Sim Quais Hormonal Doen as Sexualmente Transmiss veis Tratamentos Nao Nao usa Feminino Masculino Uso de preservativo Regular Patologias ginecol gicas pregressas Anomalias cong nitas malforma es Tens o pr menstrual C licas Irregularidade menstrual ov rios polic sticos Hiperprolactinemia hiperandrogenismo Sangramentos uterinos disfuncionais Irregular Doen as benignas das mamas Qual Tumores benignos no tero miomas p lipos Tumores benignos nos ov rios cistos s lidos Les es precursoras do colo uterino pr malignas C ncer de mama C ncer do tero colo corpo m pt cp ps eee Infertilidade Outros c nceres do aparelho genital Endometriose Outras doen as Doen a inflamat ria p lvica m po a a q Vulvovaginites ce
78. 4 13 OP ES TERAP UTICAS 13 1 Introdu o O climat rio contempla algumas mudan as que podem ocorrer em maior ou menor intensidade durante o per odo que acompanha a diminui o da fun o ovariana Desta forma a institui o de tratamento espec fico como a terap utica medicamentosa hormonal ou n o hormonal e ou terapias n o medicamentosas podem ser necess rias quando bem indicadas Qualquer que seja a abordagem terap utica essencial observar que a aten o integral mulher no climat rio inclui medidas gerais orienta o diet tica e apoio psicol gico Neste contexto a mulher deve ser vista como protagonista de sua vida e a ela caber desde que devidamente informada e com apoio profissional a op o de como vivenciar esta fase A terap utica hormonal TH quando adotada deve ser individualizada s necessidades da mulher e condicionada fase em que ela se encontra isto na transi o menopausal perimenopausa ou ap s a menopausa conforme descrito no cap tulo 5 sobre Fisiologia e manifesta es cl nicas a curto m dio e longo prazos O Quadro 1 resume os principais tipos de terapias que podem ser utilizadas no climat rio Apesar dos riscos a hormonioterapia ainda a escolha mais eficaz para o tratamento das manifesta es cl nicas principalmente dos fogachos Contudo para mulheres que experimentaram efeitos adversos significativos que n o desejam o tratamento hormonal ou para as qu
79. 4 dia de cada m s poss vel utilizar estrog nios sem pausa e um progest geno por 14 dias a cada dois ou tr s meses Com esse esquema pode haver sangramento uterino peri dico poss vel utilizar tamb m as associa es hormonais como valerato de estradiol associado ao acetato de medroxiprogesterona acetato de ciproterona ou levonorgestrel estrog nios conjugados associados acetato de medroxiprogesterona estradiol associado ao acetato de noretisterona diidrogesterona trimegestona drosperinona ou gestodeno todos por via oral 17 Beta estradiol associado ao acetato de noretisterona por via transd rmica entre outras associa es Para mulheres histerectomizadas preconiza se apenas o uso de estrog nios conjugados de 0 3 a 0 625 mg dia por via oral ou 17 Beta estradiol 25 ug a 50 ug dia ou 0 5g a 1 5g por via transd rmica na forma de adesivo ou gel respectivamente ininterruptamente As mulheres com atrofia urogenital vaginite atr fica s ndrome uretral ou incontin ncia urin ria e sem as demais indica es de TH sist mica recomenda se o uso exclusivo da estrogenioterapia t pica vaginal Utilizam se estriol ou promestriene 2cc do creme uma a duas vezes por semana Quando a atrofia for intensa e houver urg ncia nos resultados pode ser utilizado creme base de estrog nios equinos conjugados 1 a 2cc do creme uma ou mais vezes por semana sempre atentando para poss veis sintomas ou sinais sist mic
80. 56 98 55 00 50 00 1980 1991 2000 Fonte IBGE Censos de 1980 1991 e 2000 1 4 Alguns Aspectos de Gest o Para que a aten o sa de da mulher no climat rio se concretize uma passo fundamental a decis o pol tica do gestor Este grupo populacional precisa estar inclu do no planejamento e necess rio que haja recursos financeiros para implementa o das a es al m de apoio t cnico envolvimento com a sociedade civil entre outros elementos destinados a este fim O planejamento envolve o estabelecimento de objetivos com metas a exist ncia de uma organiza o com responsabilidades definidas e um sistema de informa o para medir o desempenho com crit rios de avalia o e monitoramento Recomenda se que as rotinas fluxos e protocolos sejam estabelecidos para otimizar o atendimento e a utiliza o 13 dos recursos do SUS Para racionalizar e qualificar a aten o o sistema de sa de deve adotar estrat gias de co gest o com acolhimento escuta qualificada oferta programada e capta o precoce na perspectiva da promo o da sa de considerando tamb m um espa o para a demanda espont nea A implanta o da aten o sa de da mulher no climat rio pressup e a exist ncia de profissionais de sa de devidamente capacitados as e sensibilizados as para as particularidades inerentes a este grupo populacional A aten o b sica o n vel de aten o adequado para atender a grande parte das
81. 6 4 2 Preventivo ginecol gico Conforme descrito anteriormente a inspe o da vulva deve ser realizada rotineiramente uma vez ao ano durante o exame f sico e caso haja anormalidades deve se proceder genitoscopia e bi psia ver cap tulo 11 A coleta do material para citopatologia deve abranger a ectoc rvice e endoc rvice e nas mulheres histerectomizadas o fundo de saco vaginal A ocorr ncia de hipo ou atrofia da mucosa pode comprometer a qualidade do material citol gico podendo ocorrer sangramentos por traumatismos e processo inflamat rio que s o comuns nesta fase A JEC 43 Jun o Escamo Colunar migra para o interior do canal endocervical causando entropia e dificuldade de obten o das c lulas glandulares na amostra O pH vaginal tamb m sofre altera es com tend ncia alcaliniza o e mudan a da flora predispondo muitas vezes ao crescimento bacteriano com ocorr ncia de vaginite ou vaginose As les es suspeitas identificadas devem ser biopsiadas e tratadas A presen a de atrofia que comprometa a qualidade do exame ou traga desconforto importante mulher indica a utiliza o pr via de estrog nio vaginal Preferencialmente utiliza se estriol ou promestriene aplicando se 2 cc do creme durante sete dias e aguardando de tr s a cinco dias ideal para a coleta Quando a atrofia for intensa pode ser utilizado creme base de estrog nios conjugados 1 a 2 cc do creme durante sete dias aguardando de tr
82. 65 anos o que significa que 32 das mulheres no Brasil est o na faixa et ria em que ocorre o climat rio Pela hist ria m ltiplas condi es f sicas e mentais foram atribu das menopausa A cren a de que dist rbios do comportamento estavam relacionados com as manifesta es do trato reprodutivo embora muito antiga persistiu em nossos tempos Dados atuais t m mostrado que o aumento dos sintomas e problemas da mulher neste per odo reflete circunst ncias sociais e pessoais e n o somente eventos end crinos do climat rio e menopausa O climat rio n o uma doen a e sim uma fase natural da vida da mulher e muitas passam por ela sem queixas ou necessidade de medicamentos Outras t m sintomas que variam na sua diversidade e intensidade No entanto em ambos os casos fundamental que haja nessa fase da vida um acompanhamento sistem tico visando promo o da sa de o diagn stico precoce o tratamento imediato dos agravos e a preven o de danos Os profissionais de sa de que atendem a clientela feminina devem cuidar para que haja a maior efetividade poss vel Os servi os de sa de precisam adotar estrat gias que evitem a ocorr ncia de oportunidades perdidas de aten o s mulheres no climat rio Isto evitar ocasi es em que as mulheres entram em contato com os servi os e n o recebem orienta es ou a es de promo o preven o e ou recupera o de acordo com o perfil epidemiol gico deste grupo popu
83. A G2 3 Radioterapia tratamento IB G1 2 3 aia adjuntiva adjuvante IC G1 2 3 II G1 2 3 Lavado Radioterapia peritoneal Hormonioterapia HTA SOB Considerar Omentectomia 3 aah Linfadenectomia Laparotomia 3 P seletiva Lavado peritoneal HTA SOB Omentectomia 11 8 C ncer de Ov rio 11 8 1 Epidemiologia O c ncer do ov rio uma das neoplasias malignas ginecol gicas mais freq entes Diversos tipos histol gicos comp em o universo dos tumores malignos do ov rio Os tumores epiteliais s o os mais freq entes enquanto que os tumores germinativos os tumores mullerianos mistos e tumores do estroma ovariano s o mais raros Aproximadamente 5 a 10 dos tumores s o familiares e tr s padr es diferentes de hereditariedade foram identificados c ncer de ov rio c ncer de ov rio e mama e c ncer de ov rio e colo retal A incid ncia dos tumores epiteliais de ov rio aumenta com a idade e a idade m dia de diagn stico est em torno de 60 65 anos enquanto que os tumores germinativos acometem as mulheres mais jovens Cerca de 90 dos tumores de ov rio s o do tipo cel mico epitelial Estes tumores geralmente s o diagnosticados em est gios avan ados quando j ocorreu extensa dissemina o pela cavidade abdominal e p lvica devido a implantes peritoneais Os tumores epiteliais do ov rio est o entre as neoplasias malignas ginecol gicas mais freq entes 11 8 2 Fatores de risco Fat
84. A hipertens o arterial tem car ter heredit rio tanto em homens como em mulheres e associada com alguns h bitos e estilo de vida como comer em excesso principalmente quando se trata de dietas com muito sal gordura e a car H evid ncias de que os principais fatores de risco para as doen as cardiovasculares sejam a hipertens o o tabagismo as dislipidemias aumento do colesterol LDL diminui o do HDL e aumento dos triglicer deos o Diabetes mellitus a obesidade o sedentarismo a alimenta o inadequada o envelhecimento os fatores psicossociais e a hist ria familiar A hipercolesterolemia e o aumento dos triglicer deos s o elementos importantes para o desenvolvimento da aterosclerose e da doen a coronariana Enfatizar a preven o da doen a coronariana na mulher ap s a menopausa particularmente importante porque a incid ncia dessa doen a aumenta com a idade A diminui o dos estr genos naturais pode contribuir ao incremento do risco sendo que aquelas que apresentam uma menopausa precoce ou cir rgica t m um risco aumentado para doen a coronariana 88 A ado o de h bitos alimentares saud veis com controle do peso por meio da reeduca o alimentar com redu o de sal caf e gorduras saturadas o abandono do cigarro realiza o de atividade f sica regularmente consultas peri dicas aos servi os de sa de para controle da press o arterial e do lipidograma al m de medidas de planejamento das ativid
85. B atribu das ou complicadas pelo HIV caracterizam o desenvolvimento de aids O mesmo ocorre na categoria C que inclui lcera cr nica por herpes simples e c ncer de colo uterino invasivo As altera es da flora vaginal com o aumento da incid ncia de vaginose bacteriana Gardnerella vaginalis e outras bact rias e candid ase vulvovaginite por c ndida est o entre as doen as mais comuns encontradas no trato genital inferior de pacientes soropositivas Inicialmente faz se o tratamento convencional Como as recidivas s o habituais em alguns casos necess ria a utiliza o de terapia supressiva A evolu o da herpes HSV genital costuma ser mais arrastada e resistente aos tratamentos habituais Quando as les es s o extensas e se acompanham de infec o 84 secund ria deve se proceder ao tratamento da infec o e terap utica supressiva naquelas pacientes com mais de seis recidivas no per odo de um ano Fazendo parte do cen rio das DST associadas a s filis aparece com importante incid ncia nas pacientes soropositivas O rastreio de rotina ser realizado por meio do VDRL e sua confirma o em casos positivos atrav s de FTA abs Fluorescent Treponemal Antibody absorption TPHA Treponema pallidum Hemaglutination Assay ou ELISA Enzyme linked Immunosorbent Assay O tratamento se imp e para titulagens ascendentes ou VDRL reagente em qualquer titula o especialmente quando s o t tulos baixos se n o houver po
86. Bras lia 2006 Minist rio da Sa de Pol tica Nacional de Direitos Sexuais e Reprodutivos Bras lia 2005 Minist rio da Sa de Pol tica Nacional de Planejamento Familiar Reprodutivo Bras lia 2005 Minist rio da Sa de Portaria n 470 de 24 de julho de 2002 Regulamenta o Protocolo Cl nico e Diretrizes Terap uticas Osteoporose Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF 2002 Se o I Minist rio da Sa de Portaria n 687 de 30 de mar o de 2006 Aprova a Pol tica de Promo o da Sa de Di rio Oficial da Uni o Bras lia DF p 138 mar 2006 Se o I Minist rio da Sa de Portaria n 971 de 3 de maio de 2006 Aprova a Pol tica Nacional de Pr ticas Integrativas e Complementares no SUS Di rio Oficial da Uni o Bras lia DF 2002 Se o I Minist rio da Sa de Portaria n 1 318 de 23 de julho de 2002 Deine o grupo 36 Medicamentos da Tabela Descritiva do Sistema de Informa es Ambulatoriais do Sistema nico de Sa de Di rio Oficial da Uni o Bras lia DF p 147 2006 Se o I Minist rio da sa de Portaria n 3 916 de 30 de outubro de 1998 Aprova a pol tica nacional de medicamentos Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF 10 nov 1998 Se o 1 p 18 Minist rio da Sa de Resolu o CIPLAN n 8 de 8 de mar o de 1988 Implanta a pr tica da Fitoterapia nos servi os de sa de Di rio Oficial da Uni o Poder Executi
87. EINSTEIN R S New developments in the pathogenesis and treatment of steroid induced osteoporosis J Bon Miner Res S 1 v 14 p 1061 1066 1999 MARIGO C Cancer na Am rica Latina Perspectivas Sombrias Rer Br s Cancer S 1 v 41 n 2 p 63 74 1995 MASON J E et al Postmenopausal Hormone Replacement Therapy N Engl J M d S L v 345 n 1 p 34 40 2001 MASTERS W H A Incompet ncia Sexual Rio de Janeiro Civiliza o Brasileira 1970 MASTERS W H JOHNSON V E 4 Conduta Sexual Humana 3 ed Rio de Janeiro Civiliza o Brasileira 1979 MATHEWS A WHITEHEAD A KELLETT J Psychological amp hormonal factors in the treatment of female sexual dysfunction Psychol Med S 1 v 13 p 83 92 1983 MATHEWS K A et al Influences of natural menopause on psychological characteristics and symptoms of middle aged healthy women J Consulnting Clin Phychiatr S 1 v 58 p 345 1990 MC DONEL K B et al Predicting progression to AIDS Combined usefulness of CD4 lymphocyte counts and p24 antigenemia Am J Med S 1 v 89 p 760 712 1990 MCCOY N L The menopause and Sexuality In SITRUK WARE R WULF H U Eds The Menopause and Hormonal Replacement Therapy New York Marcel Dekker 1991 p 73 100 MCKINLAY S M BIGANO N L MCKINLAY J B Smoking and age at menopause Ann Intern Med S 1 v 103 p 350 1992 MENDON A E A P Representa es
88. FLUENCING public nutrition for non communicable disease prevention from community intervention to national programme experiences from Finland Public Health Nutr S 1 n 5 p 245 51 2002 UNI O DE MULHERES DE S O PAULO Uma Pesquisa sobre a Menopausa S o Paulo s n 1998 UNIVERSIDADE DE CAMPINAS Tabela Brasileira de Composi o de Alimentos Nepa Unicamp Versao II Campinas 2006 105p USUI T Pharmaceutical prospects of phytoestrogens Endocr J S 1 v 53 n 1 p 7 20 feb 2006 VAN KEEP P A HASPELS A A THERAPY In OESTROGEN therapy during the climacteric and afterwards Amsterdam Excerpta Medica 1977 p 33 VAN STAA T P et al Use of oral corticosteroids and risk of fractures J Bone Miner Res S 1 v 5 p 993 1000 2000 VIDAL M tica da Sexualidade S o Paulo Loyola 2002 VINCENT C Complementary Medicine a research perspective Great Britain s n 1997 VITIELLO N Disfun o Sexual Fatores Org nicos Femina S 1 v 15 n 1 p 42 57 1987 VITIELLO N RODRIGUES J R O M As bases anat micas e funcionais do exerc cio da sexualidade S o Paulo Iglu 1997 WATT N B Clinica l Utility of biochemical markers of bone remodeling Clinical Chemistry S 1 v 45 p 1359 68 1999 169 WEISS N S Breast cancer mortality in relation to clinical breast examination and breast self examination Breast J S 1 v 9 p S86 9 May Jun 2003 Supp
89. Hist ria de transfus es sang ineas Sim N o Tratamentos realizados r 7 Medica es em uso Alergias rea es adversas a medicamentos Acidentes ou viol ncias acidentes ou doen as relacionadas ao trabalho Especificar Dado i Tratamentos realizados Medica es em uso H bitos de consumo regular Atividade f sica lcool Desde anos Sim N3o Copos dia Outras drogas JCaminhada JDan a JEsporte Outras Fumo Desde 8 108 Atividades n o programadas caminhar at o trabalho nadar N cigarros dia esporadicamente cuidar de plantas passear com crian as ou animais J tentou parar Sa de Bucal Dentes Naturais Sim Nao Parciais N de dentes Uso de pr tese Dentadura Parcial removivel ponte Observa o Uso regular de medicamento qual dose Frequ ncia Dura o 183 Hist ria cl nica ginecol gica Deve ser preenchido pela o profissional de sa de de prefer ncia m Idade da primeira menstrua o Data da ltima menstrua o Idade da primeira rela o sexual Orienta o sexual Heterossexual Homossexual Bissexual Transexual Ciclos menstruais periodicidade dura o intensidade do fluxo Transg nero Antecedentes obst tricos Nascidos vivos Nascidos mortos _____ Partos prematuros RN de baixo peso lt 2 5
90. IL Minist rio da Sa de Planejamento familiar Manual para o gestor Bras lia 2002 S rie avalia o n 4 151 BLACK D M et al Randomized trial of effect of alendronate on risk of fracture in woman with existing vertebral fractures Lancet S 1 v 348 p 1535 41 1996 BLOT W J The Epidemiology of Cancer In BENNET J C PLUM F Eds Cecil Textbook of Medicine Philadelphia W B Saunders Company 1996 p 1020 4 BONE H G et al Alendronate and Estrogen effects in Postmenopausal woman with low bone mineral density J Clin Endocrinol Metab S 1 v 85 p 720 26 2000 BORDMAN et al Positive cone biopsy specimen margins in women infected with the human immunodeficiency virus Am J Obst Gynecol S 1 v 181 p 1395 1399 1999 BORTOLETTO C C R Estudo cl nico morfol gico e ultra sonogr fico do endom trio de mulheres na p s menopausa consoante o teste provocativo pelo progestog nio 1994 Tese Mestrado Escola Paulista de Medicina de S o Paulo S o Paulo 1994 BOTT V Medicina Antropos fica uma amplia o da arte de curar 3 ed S o Paulo Associa o Beneficente Tobias 1991 BRASIL Alendronate and estrogen effects in postmenopausal women with low bone mineral density J Clin Endocrinol Metab S 1 v 85 p 720 2 2000 Minist rio da Sa de Centro de Documenta o do Minist rio da Sa de Programa de Assist ncia Integral Sa de da Mulher PAISM bases d
91. MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Manual de Aten o Mulher no Climat rio Menopausa 1 edi o 1 reimpress o S rie A Normas e Manuais T cnicos S rie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 9 Ss yS wer Brasilia DF 2008 O 2008 Minist rio da Sa de Todos os direitos reservados permitida a reprodu o parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que n o seja para venda ou qualquer fim comercial A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea t cnica A cole o institucional do Minist rio da Sa de pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sa de do Minist rio da Sa de http www saude gov br bvs O conte do desta e de outras obras da Editora do Minist rio da Sa de pode ser acessado na p gina http www saude gov br editora S rie A Normas e Manuais T cnicos S rie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 9 Tiragem 1 edi o 1 reimpress o 2008 115 000 exemplares Elabora o distribui o e informa es MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica da Sa de da Mulher Esplanada dos Minist rios Bloco G Edif cio Sede 6 andar sala 629 CEP 70058 900 Bras lia DF Tel 61 3315 2933 2082 E mail sa
92. a o e das desigualdades Uma das principais discrimina es se refere s rela es de g nero Enquanto o sexo define as caracter sticas biol gicas de cada indiv duo g nero uma constru o social e hist rica dos atributos e pap is da masculinidade e da feminilidade O g nero delimita campos de atua o para cada sexo e d suporte elabora o de leis e suas formas de aplica o Na maioria das sociedades as rela es de g nero s o desiguais e com base nisso que se distinguem os pap is do homem e da mulher na fam lia na divis o do trabalho na oferta de bens e de servi os Em fun o da organiza o social das rela es de g nero homens e mulheres est o expostos a padr es distintos de adoecimento sofrimento e morte A discrimina o por ra a cor e por etnia tamb m determinante para o adoecimento das pessoas O racismo uma doen a social que repercute nas institui es inclusive nos servi os de sa de Apesar de ser crime no nosso pa s o racismo praticado de diversas formas desde as mais sutis e disfar adas s violentamente expl citas Ele se concretiza nos relacionamentos estabelecidos entre as pessoas A dor e o sofrimento que n o t m visibilidade concreta geram adoecimento e morte Segundo dados do SAUDE BRASIL 2005 as mulheres negras t m menos chances de passar por consultas ginecol gicas completas por consultas de pr natal e de puerp rio A precariedade das condi
93. a como um todo considerando os diversos aspectos tanto f sicos como emocionais o energ tico o mental e o socioecon mico O movimento de mulheres pela sa de vem h muitas d cadas questionando a medicaliza o do corpo feminino e o uso abusivo das tecnologias sobre a sa de das mulheres S o propostas diversas solu es m dicas e t cnicas para eventos normais da vida cotidiana como a menstrua o o parto e a menopausa A conversa entre o profissional de sa de e a mulher na fase do climat rio precisa conter informa es claras e precisas sobre as mudan as que ocorrem no seu organismo S o essenciais orienta es sobre a import ncia de incorporar h bitos alimentares nutritivos e uma rotina com pr tica de exerc cios f sicos que podem atuar na diminui o do estresse e da depress o no aumento da oxigena o tecidual na manuten o da massa muscular e ssea na melhora da fun o cardiocirculat ria no aumento da resist ncia na sensa o de bem estar pela produ o de endorfinas al m de outros benef cios O investimento no autocuidado com medidas simples como n o fumar garantir um sono adequado tomar sol pela manh ou cuidar da pele fazem bem para a auto estima em qualquer fase da vida especialmente no climat rio onde as pequenas mudan as se bem conduzidas proporcionam resultados bastante positivos As mulheres que se mant m ativas nas atividades de rotina quer seja no cuidado com plantas como no exerc
94. a da promo o da sa de importante que sejam tomados cuidados desde a inf ncia em rela o ao consumo exagerado e frequente de doces principalmente base de carboidratos simples que t m r pida absor o levando ao aumento da concentra o s rica de glicose Pode ainda gerar sobrecarga pancre tica aumento na produ o insul nica e caso n o tratada levar a intoler ncia glicose por resist ncia insulina e finalmente a diabete Em consequ ncia ao aumento da insulina e de sua resist ncia perif rica ocorre maior desenvolvimento de aterog nese por a o direta no vaso ou por alterar os fatores de risco para DCV 10 8 Transtornos Psicossociais Muitos fatores interferem com a g nese dos quadros ps quicos no climat rio A rela o entre a fal ncia ovariana e tais sintomas parece n o ser direta Ao contr rio do transtorno disf rico pr menstrual e dos transtornos puerperais do humor n o existe consenso sobre a exist ncia de uma verdadeira s ndrome psicoafetiva associada ao hipoestrogenismo A exemplo uma maior preval ncia de transtorno depressivo unipolar no sexo feminino ocorre durante os primeiros anos reprodutivos da mulher em rela o aos homens Ap s a menopausa quando os n veis estrog nicos est o baixos mas constantes n o h diferen a significativa na preval ncia de depress o entre os sexos Deve ser considerado o hist rico de s ndrome depressiva como fator de risco para a intensidade dos sin
95. a de algumas doen as 58 Preven o e tratamento das distopias genitais 60 Sa de Bucal medidas de preven o 63 Autocuidado 64 Cuidados com a pele 65 8 Sa de Reprodutiva da Mulher no Climat rio 67 8 1 8 2 8 3 8 4 8 5 8 6 Anticoncep o no climat rio 69 M todos hormonais 70 M todos de barreira 74 M todos comportamentais 75 Esteriliza o cir rgica 76 Gesta o no climat rio 77 9 As Doen as Sexualmente Transmiss veis e HIV Aids no Climat rio 79 9 1 9 2 9 3 9 4 9 5 Doen as sexualmente transmiss veis 79 S ndrome da Imunodefici ncia Adquirida Aids 81 Efeitos colaterais dos ARV anti retrovirais em rela o aos agravos mais comuns no climat rio 83 Doen as sexualmente transmissiveis HIV 84 Terapia hormonal e intera es medicamentosas com anti retrovirais 85 10 Agravos Sa de mais Frequentes durante o Climat rio 87 10 1 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 10 8 10 9 Indisposi o 87 Hipotireoidismo 88 Doen as Cardiovasculars DCV 88 Controle das DCV 89 Hipertens o Arterial Sist mica HAS 90 Obesidade 91 Diabetes Mellitus DM 92 Transtornos psicossociais 93 Altera es gastrointestinais 94 10 10 Altera es urogenitais 95 10 11 Altera es da Sa de Bucal 96 10 12 Efeitos do Tabagismo 97 11 C ncer no Climat rio 99 11 1 Epidemiologia do C ncer nas Mulheres 99 11 2 Detec o Precoce de Neoplasias Malignas no Climat rio 100 11 3 C ncer de mama
96. a oral ou progesterona natural 200 a 300 mg por via oral ou vaginal ou gestodeno 25mcg dia por via oral nos ltimos 14 dias Outra op o seria apenas o uso do progest geno se n o houver sintomas vasomotores Nos casos de sangramento uterino anormal hipermenorragia menorragia metrorragia indicado ap s pr via avalia o endometrial ultra sonografia e se poss vel histeroscopia com bi psia dirigida o esquema preconizado para o tratamento do sangramento uterino disfuncional Mulheres com Diabetes mellitus ou com resist ncia insul nica obesas nul paras e ou com hist ria de anovula o cr nica s o de alto risco para neoplasia endometrial Nas mulheres em que a TH indicada ap s a suspens o dos ciclos e n o apresentam contra indica es administram se estrog nios equinos conjugados 0 3 a 0 625 mg dia por via oral estradiol micronizado 1 a 2mg dia por via oral ou valerato de estradiol 1 a 2mg dia por via oral ou 17 Beta estradiol 25ug a 50 ug dia ou 0 5g a 1 5g por via transd rmica na forma de adesivo ou gel respectivamente diariamente sem interrup o Em mulheres com tero qualquer forma de estrogenioterapia deve ser associado um progest geno que pode ser o acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol 5mg dia por via oral ou diidrogesterona 10 mg dia por via oral ou progesterona natural 200 a 300 mg por via oral ou vaginal ou gestodeno 25 mcg dia sempre do 1 ao 1
97. abalho da rea T cnica de Sa de da Mulher e muitas outras reas do Minist rio da Sa de em parceria com especialistas no tema advindos de sociedades cient ficas e do movimento de mulheres pela sa de Ela possibilita uma vis o global das orienta es do Minist rio da Sa de no que se refere aten o sa de da mulher no per odo do climat rio menopausa reconhecendo a necessidade de que as a es multiprofissionais sejam colocadas em pr tica nos servi os de sa de e construindo dessa forma uma rela o humanizada e respeitosa com as usu rias 1 ATEN O INTEGRAL SA DE DA MULHER NO CLIMAT RIO 1 1 Evolu o das Pol ticas para as Mulheres no Climat rio A sa de da mulher no Brasil foi incorporada s pol ticas nacionais no in cio do s culo XX e a aten o sa de deste grupo populacional vem seguindo um processo de evolu o no qual os antecedentes podem ser considerados a partir da d cada de 70 Neste per odo o Minist rio da Sa de adotava uma concep o mais restrita da sa de da mulher que se x pN limitava sa de materna ou aus ncia de agravos associados reprodu o biol gica Na d cada de 1980 ocorreu o lan amento do documento Assist ncia Integral Sa de da Mulher bases de a o program tica que serviu de apoio para o Programa de Assist ncia Integral Sa de da Mulher o PAISM elaborado pelo Minist rio da Sa de em 1983 e publicado em 1984 Esse programa incor
98. acometem as mulheres e abrange tumores que atingem o intestino grosso nas por es do c lon e do reto Trata se de uma doen a trat vel e frequentemente cur vel quando localizada no intestino sem extens o para outros rg os A maior incid ncia de casos ocorre na faixa et ria entre 50 e 70 anos mas as possibilidades de desenvolvimento j aumentam a partir dos 40 anos 11 11 2 Fatores de risco Os principais fatores de risco s o e idade acima de 50 anos e hist ria familiar de c ncer de c lon e reto e hist ria pessoal pregressa de c ncer de ov rio endom trio ou mama e dieta com alto conte do de gordura carne e baixo teor de c lcio e obstipa o cr nica obesidade e tabagismo e sedentarismo Doen as inflamat rias do c lon como retocolite ulcerativa cr nica Doen a de Crohn algumas condi es heredit rias Polipose Adenomatosa Familiar FAP e C ncer C lon Retal Heredit rio sem Polipose HNPCC tamb m s o fatores de risco 11 11 3 Preven o A preven o prim ria inclui o est mulo aos fatores de prote o como a atividade f sica regular e a alimenta o pobre em gorduras animais e rica em frutas vegetais e cereais Os alimentos protetores s o aqueles ricos em fibras c lcio sel nio folato vitaminas A C e E e carotenos A redu o do tabagismo e do consumo excessivo e prolongado de bebidas alco licas s o tamb m recomendados 119 11 11 4 Detec o precoce O c ncer c lon re
99. ades e do tempo para o controle da ansiedade pela pr tica de t cnicas de relaxamento s o eficazes na preven o dessas doen as Para avalia o do risco global e classifica o do risco cardiovascular da mulher o Minist rio da Sa de recomenda o Modelo de Framinghan ver anexo II embora n o haja consenso no escore a ser utilizado adaptado para o contexto brasileiro 10 4 Controle das DCV 10 4 1 Objetivos prim rios Mulheres sem DCV Baixo risco lt 2 fatores de risco e Manter os valores do LDL lt 160mg dl sendo que o desejado lt 130mg dl Alto risco gt 2 fatores de risco e Manter os valores do LDL lt 130mg dl Mulheres com DCV e Manter os valores do LDL lt 100mg dl 10 4 2 Objetivos secund rios e Manter os valores do HDL gt 35mg dl e Manter os valores dos triglicer deos lt 200mg dl e Nota os n veis considerados timos para as mulheres s o de triglic rides 150mg dle HDL gt 45mg dl 10 4 3 Recomenda es Para todas as mulheres 1 Investigar os h bitos alimentares como parte da avalia o de rotina 2 Promover modifica es do estilo de vida dieta saud vel controle do peso corporal atividade f sica adequada e regular abandono do tabagismo 3 Descartar causas secund rias de dislipidemia hipotireoidismo etc Mulheres sem DCV 1 Medir colesterol total CT e HDL e valorizar outros fatores de risco n o lip dicos O seguimento est baseado nos valores iniciais de CT valores e
100. aior ou igual a 85 Sobrepeso ADULTAS Pontos de corte estabelecidos para adultas de 20 anos e at 60 anos de idade Menor que 18 5 Baixo peso Entre 18 5 e at 25 Adequado Entre 25 e at 30 Sobrepeso Maior ou igual a 30 Obesidade 189 EQUIPE T CNICA Supervis o Geral Maria Jos de Oliveira Ara jo Regina Coeli Viola Coordena o da Elabora o Revis o Giani Silvana Schwengber Cezimbra Autores Adson Roberto Fran a dos Santos Ana L cia Vasconcelos C lia Regina Andrade Costa Cl udia Ara jo de Lima Daphne Rattner D cio Luis Alves Edmund Chada Baracat Eduardo Campos de Oliveira Giani Silvana Schwengber Cezimbra Gulnar Azevedo e Silva Mendon a Helenice Alves Teixeira Gon alves Isa Paula Hamouche Abreu Kelva Karina Nogueira de C de Aquino Luciane Maria Oliveira Brito Maria Am lia de Almeida Telles Maria Auxiliadora da Silva Benevides Maria Elisabeth Mori Silvia Cavalcanti T nia das Gra as Mauadie Santana Valdir Monteiro Pinto Colabora o T cnica Ana Cristina Ribeiro Fonseca Celina M rcia Cerqueira e Silva Dilian Adelaine da Silva Goulart Edenice Reis da Silveira Francisco Cordeiro Jana na Gomes Bordini Fagundes Jana na Rodrigues Cardoso 191 Jos Maria Soares J nior Karime da Fonseca Porto Mie Okamura M nica de Assis Ronaldo Corr a Ferreira da Silva Rosa Maria Sampaio Vilanova de Carvalho S nia Maria Santos Silva Vera L cia Decnop Coelho Revis o T cni
101. ais Destacam se entre os marcos referenciais internacionais que definem os direitos sexuais e os direitos reprodutivos e Confer ncia Internacional sobre Popula o e Desenvolvimento CIPD realizada no Cairo Egito em 1994 que conferiu um papel primordial sa de e aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos abandonando a nfase na necessidade de limitar o crescimento populacional como forma de combater a pobreza e as desigualdades focalizando se no desenvolvimento do ser humano e IV Confer ncia Mundial sobre a Mulher realizada em Beinjing em 1995 em que se reafirmam os acordos estabelecidos no Cairo e avan a se na defini o dos direitos reprodutivos e dos direitos sexuais como Direitos Humanos definindo se os direitos sexuais de maneira mais aut noma em rela o aos direitos reprodutivos No cap tulo 7 da Plataforma de A o do Cairo os direitos reprodutivos est o definidos da seguinte forma Esses direitos se ancoram no reconhecimento do direito b sico de todo casal e de todo indiv duo de decidir livre e responsavelmente sobre o n mero o espa amento e a oportunidade de ter filhos e de ter a informa o e os meios de assim o fazer e o direito de gozar do mais elevado padr o de sa de sexual e reprodutiva Inclui tamb m seu direito de tomar decis es sobre a reprodu o livre de discrimina o coer o ou viol ncia Entre os direitos sexuais por sua vez incluem se 1 o direito de viver e express
102. ais que embasam a terapia hormonal na preven o prim ria n o sustentam esta indica o quando confrontados com os resultados de ensaios cl nicos Na preven o secund ria um nico ensaio cl nico que incluiu 75 mulheres osteopor ticas com fraturas de v rtebras demonstrou benef cio em reduzir o n mero de novas fraturas Atualmente esta terapia n o considerada como primeira op o para a preven o e tratamento da osteoporose porque apesar dos benef cios que propicia para a atenua o dos sintomas climat ricos apresenta importantes riscos relacionados ao c ncer de mama e ao tromboembolismo Quando houverem indica es cl nicas relacionadas ao climat rio a terapia hormonal n o deve ser considerada de primeira escolha isoladamente no tratamento da osteoporose estabelecida mas poder ser til quando associada a um bisfosfonato Algumas op es de TH podem ser encontradas no cap tulo 13 referente a Op es terap uticas 12 7 4 SERMs Moduladores Seletivos de Receptores de Estrog nios O raloxifeno um SERM que promove aumento na densidade mineral ssea no f mur e coluna vertebral O tratamento com raloxifeno 60mg ao dia indicado para redu o o risco de fraturas vertebrais em mulheres com ou sem fraturas vertebrais pr vias Efeitos adversos incluem c imbras de membros inferiores sintomas vasomotores 132 e tromboembolismo venoso 12 7 5 Calcitonina A calcitonina um horm nio produzido
103. ais esta conduta contra indicada h alternativas como os medicamentos n o hormonais e outras formas de terapia n o medicamentosa como a acupuntura e a medicina antropos fica Medicamentosa Hormonal Medicamentosa n o Hormonal Estrogenioterapia Moduladores Agentes a Suplemento isolada Seletivos do Antidopamin rgicos Bisfosfonados de Calcio e Tipos de Progestagenioterapia Receptor de Antidepressivos Vitamina Tratamento isolada Estrog nio Hipno sedativos D e seus efeitos Associa o SERMs Vasoativos estroprogestativa Tamoxifeno Associa o estro Raloxifeno androg nica Sintomas Sim N o Sim N o N o Climat ricos Altera es Sim N o N o N o N o Urogenitais Dist rbios da Sim N o Sim N o N o Sexualidade Preven o de Sim Sim N o Sim Sim osteoporose 135 13 2 Terapia Hormonal O tratamento pela administra o de horm nios visa em especial combater os sintomas vasomotores o ressecamento vaginal que causa a dispareunia e da pele preservar a massa ssea melhorar o sono impedir a deterioriza o da fun o cognitiva e estimular a libido Resultados de metan lises e do estudo WHI sobre terapia estroprogestativa e c ncer de c lon retal indicam redu o significativa no risco de desenvolver a doen a A prote o do estrog nio ex geno parece estar associada redu o da produ o secund ria de cidos biliares que podem iniciar ou p
104. algumas desordens metab licas sendo mais frequente a ocorr ncia e o agravamento de determinadas doen as cr nicas A pr tica de exerc cios respirat rios artes marciais ou outras pr ticas orientais como Yoga Tai Chi Chuan medita o al m de melhorar o condicionamento f sico auxiliam a promo o do equil brio mental e emocional entre as mulheres Al m de melhorar a sa de global a pr tica de atividades f sicas constitui uma excelente estrat gia contra a baixa da auto estima 7 7 Atividade F sica na Preven o e Melhora de Algumas Doen as 7 7 1 Doen as cardiovasculares O risco relativo para doen as cardiovasculares devido ao sedentarismo estimado 58 em 1 9 para hipertens o arterial igual a 2 1 e do h bito de fumar igual a 2 5 J foi demonstrada uma rela o inversa entre press o arterial e pr tica de exerc cios aer bicos com diminui o da press o arterial sist lica e diast lica tanto em indiv duos normotensos como em hipertensos mesmo ap s ajuste por peso e gordura corporal 7 1 2 Diabetes mellitus Estudos longitudinais mostram que o aumento da atividade f sica reduz o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2 independente do grau de adiposidade O exerc cio aer bico de leve a moderada intensidade em conjunto com leve perda de peso e dieta saud vel diminui em 50 o risco de indiv duos com intoler ncia glicose evoluirem para diabetes Ensaios cl nicos randomizados documentam
105. ame F sico A avalia o consta de um exame f sico geral com aten o voltada para alguns aspectos espec ficos deste grupo et rio Inicialmente a verifica o do peso e altura para c lculo do ndice de Massa Corp rea IMC peso altura define a necessidade de um maior cuidado com a alimenta o quando detectados ndices de baixo peso IMC lt 18 5 sobrepeso IMC gt 25 ou obesidade IMC gt 30 A verifica o da press o arterial tamb m de suma import ncia sendo uma boa oportunidade para rastreamento de altera es acompanhamento e encaminhamentos necess rios A simples medida da circunfer ncia abdominal gt 80 cm nas mulheres associada a outros fatores indica a aten o para a avalia o da s ndrome metab lica vide cap tulo 7 e risco cardiovascular A inspe o deve iniciar pelo f scies aspecto da pele f neros mucosas seguida da ausculta card aca e pulmonar palpa o da tire ide e do abd men e observa o dos membros inferiores procura de edema e outras altera es circulat rias ou ortop dicas A sa de bucal no envelhecimento apresenta algumas especificidades portanto neste momento tamb m oportuno verificar a condi o dos dentes gengivas e l ngua e orientar a mulher para ado o de h bitos saud veis e consulta regular ao dentista 40 O exame ginecol gico inicia se pela avalia o mam ria com inspe o e palpa o cuidadosa das mesmas culminando na express o papilar
106. ando toda esta problem tica est a quest o da viol ncia contra a mulher seja dom stica intrafamiliar ou sexual A viol ncia atinge uma parcela importante da popula o repercute na sa de e um grave problema de sa de p blica tamb m um dos principais indicadores da discrimina o de g nero contra a mulher que ocorre tanto frente sociedade em geral quanto aos pr prios profissionais de sa de Mulheres que vivenciam situa es de viol ncia s o tidas como poliqueixosas com suas queixas vagas e seus sintomas cr nicos que n o s o esclarecidos em resultados de exames Este quadro pode estar refletindo dores e traumas vivenciados traduzidos por meio da psicossomatiza o As manifesta es da viol ncia podem ser agudas ou cr nicas f sicas mentais ou sociais 1 3 Climat rio Mais uma Fase na Vida da Mulher O climat rio definido pela Organiza o Mundial da Sa de como uma fase biol gica da vida e n o um processo patol gico que compreende a transi o entre o per odo reprodutivo e o n o reprodutivo da vida da mulher A menopausa um marco dessa fase correspondendo ao ltimo ciclo menstrual somente reconhecida depois de passados 12 11 meses da sua ocorr ncia e acontece geralmente em torno dos 48 aos 50 anos de idade De acordo com estimativas do DATASUS em 2007 a popula o feminina brasileira totaliza mais de 98 milh es de mulheres Nesse universo cerca de 30 milh es t m entre 35 e
107. anormal dos tecidos gengivais vermelhid o e sangramento na escova o resultando muitas vezes em um aumento na incid ncia de c rie O desconforto bucal inclui sintomas como e Sensa o de secura e boca pegajosa e Dificuldade de degluti o Sensa o de queima o na l ngua e Sensa o de secura na garganta e L bios rachados e Paladar reduzido ou gosto met lico na boca e Feridas na boca e Mau h lito frequente e Dificuldade de mastigar falar Orienta es para a preven o dos agravos sa de bucal podem ser consultadas no cap tulo 7 sobre promo o da sa de 10 12 Efeitos do Tabagismo Hoje no mundo estima se que 250 milh es de mulheres s o consumidoras di rias de produtos do tabaco Estudos indicam ainda que o consumo de derivados do tabaco causa em torno de 50 doen as diferentes principalmente as doen as cardiovasculares infarto angina o c ncer e as doen as respirat rias obstrutivas cr nicas DPOC enfisema e bronquite Em rela o aos outros riscos de doen as tabaco relacionadas as mulheres fumantes al m de terem maiores tend ncias de desenvolverem c ncer em geral doen as cardiovasculares DPOC tamb m apresentam outros tipos de riscos espec ficos ao g nero Al m disso a depress o co morbidade psiqui trica mais comumente associada ao tabagismo mais frequente entre mulheres sendo um dos fatores que contribuem para dificultar a cessa o e aumentar a probabilidade de re
108. ap utico singular A abordagem humanizada se baseia especialmente na possibilidade do acesso ao servi o e ao tratamento e na resolutividade das demandas apresentadas e identificadas Nenhuma m quina ou procedimento t cnico capaz de substituir o di logo e o entendimento entre duas pessoas O atendimento humanizado acolhe a mulher com suas queixas e n o desvaloriza ou minimiza seus sintomas Reconhece seus direitos a esclarecimentos e informa es oferecendo lhe no es sobre como preservar e ou promover a qualidade de sua vida compartilhando as decis es informando alternativas de tratamento e respeitando sua op o mesmo quando seja diversa da qual considera mais indicada caso a mulher deseje procurar al vio para seus sintomas de outras formas ou por meio de diferentes abordagens terap uticas Reconhece ainda que cada pessoa nica e pode trazer lhe um enriquecimento desde que o profissional se debruce na compreens o de sua singularidade 16 A observa o emp rica sugere que quanto menos o m dico se interessa pelo caso e disp e de tempo para o atendimento mais medicamentos s o prescritos e mais exames de laborat rio solicitados pratica a medicina farmacol gica e tecnol gica Em um atendimento mais qualificado e humanizado importante que se constituam equipes com diversidade de profissionais visando abranger outras especialidades m dicas e n o m dicas Enfim para oferecer uma aten o que busca o bem est
109. apia utilizada para diminuir a possibilidade da recidiva do tumor Quando a doen a est disseminada com met stases para o f gado pulm o ou outros rg os as chances de cura diminuem 11 12 C ncer de Pele 11 12 1 Epidemiologia O c ncer de pele o mais comum entre todos os c nceres em ambos os sexos Podem ser classificados como c ncer de pele melanoma e n o melanoma O c ncer de pele n o melanoma tem uma incid ncia alta por m uma mortalidade baixa O c ncer de pele melanoma tem uma incid ncia baixa por m uma mortalidade alta O risco de c ncer de pele n o melanoma na popula o feminina brasileira de 65 casos novos para cada 100 mil mulheres enquanto que o melanoma 4 casos para cada 100 mil mulheres Em rela o ao c ncer de colo retal n o h at o momento consenso do INCA sobre o seu rastreamento populacional ou oportun stico A recomenda o da OMS 2002 o diagn stico precoce para esse tipo de c ncer 120 11 12 2 Fatores de risco O principal fator de risco para o c ncer de pele a exposi o radia o Ultra Violeta UV Alguns fatores ambientais s o capazes de influenciar o n vel de radia o UV A exposi o ao sol no per odo entre 10 14h a proximidade da linha do equador altitudes elevadas e a diminui o da camada de oz nio aumentam a exposi o radia o UV Pessoas de pele cabelo e olhos claros est o sob maior risco pois se queimam com facilidade sem se
110. apia art stica e aplica es externas Considerando ainda a pequena representatividade no SUS e as avalia es iniciais positivas que os servi os apresentam acerca de sua inser o a PNPIC prop e no mbito das experi ncias consolidadas a implementa o de observat rios de medicina antropos fica com o objetivo de aprofundar os conhecimento sobre suas pr ticas e seu impacto na sa de 149 REFER NCIAS ABELOFE M D et al Clinical Oncology 2nd edition USA Churchill Livingstone 2001 ABREU M C Depress o amp Maturidade Brasilia Plano Editora 2003 ADACHI J D et al Intermitent etidronate therapy to prevent corticosteroid induced osteoporosis N Engl J Med S 1 v 337 p 328 37 1997 ADDINOFE A D HOLLISTER J R Steroid induced fractures na dbone loss in patients with asthma N Engl J Med S 1 v 309 p 265 8 1983 AGENCIA FRANCESA DE SEGURANCA SANITARIA DE PRODUTOS PARA A SAUDE Farmacop ia 10 ed Paris 1990 AG NCIA NACIONAL DE VIGILANCIA SANIT RIA Anvisa Resolu o de Diretoria Colegiada RDC n 33 de 05 de maio 1999 Institui as boas pr ticas de manipula o em farm cias Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF 6 maio 1999 Se o I Resolu o de Diretoria Colegiada RDC n 48 de 16 de mar o de 2004 Disp e sobre o registro de medicamentos fitoter picos Di rio Oficial da Uni o Poder Executio Bras lia DF 18 mar 2004 Se o 1
111. ar livremente a sexualidade sem viol ncia sem discrimina es ou imposi es e com respeito pleno ao corpo do a parceiro a 2 direito de escolher o a parceiro a sexual 3 direito de viver plenamente a sexualidade sem medo vergonha culpa e falsas cren as 4 direito de viver a sexualidade independentemente de estado civil idade ou condi o f sica 5 direito de escolher se quer ou n o quer ter rela es sexuais 6 direito de expressar livremente sua orienta o sexual heterossexual homossexual bissexual entre outros 67 Os Programas e as Plataformas de A o propostos nessas Confer ncias enfatizam a necessidade de promover se a igualdade entre homens e mulheres como requisito essencial para a conquista de melhores condi es de sa de e de qualidade de vida Exortam tamb m os governos a propiciarem aos adolescentes informa es e servi os adequados para aten o sua sa de sexual e reprodutiva e enfatizam a necessidade de promover se o efetivo envolvimento e co responsabilidade dos homens adultos e adolescentes nas quest es referentes sa de sexual e sa de reprodutiva Para o pleno desenvolvimento de homens e mulheres importante a constru o de parcerias igualit rias baseadas no respeito entre os parceiros e em responsabilidades compartilhadas Portanto fundamental o envolvimento dos homens com rela o paternidade respons vel preven o de gesta es n o desejadas ou de alto ri
112. ar das mulheres no climat rio preciso compreender a complexidade dessa fase e seu impacto para suas vidas trata se de uma fase de transi o no processo de envelhecimento que frequentemente necessita de algumas adapta es Cabe aos profissionais de sa de apoi las na compreens o de que se esse momento de crise mais do que o luto pela perda da capacidade de gerar ou o temor quanto ao desconhecimento do que se seguir trata se de uma oportunidade de repensar a vida e aceitar que mudan as s o fatos naturais na evolu o do ser humano 2 2 tica na Aten o Sa de O ser humano ao mesmo tempo um ser biol gico produto da natureza e social produto da cultura e para resolver este conflito que se desenvolve o sentido tico De acordo com Chalita 2003 a tica o grande caminho para o encontro com a felicidade e ningu m feliz se n o faz feliz o outro A Bio tica parte da tica ramo da filosofia que enfoca as quest es referentes vida humana portanto sa de tendo a vida como objeto de estudo Tem como princ pios norteadores a autonomia a benefic ncia a n o malefic ncia e a justi a A autonomia refere se ao respeito pela pessoa e incorpora duas quest es ticas fundamentais o respeito pela autonomia em que pela instrumentaliza o do conhecimento possam deliberar sobre suas escolhas pessoais auto determina o e a prote o de pessoas com autonomia alterada ou diminu da situa
113. ara Terapia Anti Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV do ano em vig ncia O mecanismo de transmiss o mais frequente nesta popula o espec fica a rela o heterossexual sendo a mulher quatro vezes mais suscet vel do que o homem O comportamento do parceiro geralmente ignorado pelas mulheres um dos fatores de risco que as coloca vulner veis para a infec o pelo HIV e ou outras DST Al m destes dados torna se bastante dificultado por motivos socioculturais e religiosos o aconselhamento entre mulheres com mais de 40 anos com uni o heterossexual est vel ou n o na medida em que o s parceiro s na sua grande maioria n o cr em na possibilidade de seu pr prio estado sorol gico positivo Outro fator a lembrar que nessa faixa et ria h menor taxa de fecundidade dificultando a negocia o com o parceiro sexual para o uso do preservativo H tamb m menor demanda aos servi os de sa de para a testagem volunt ria ou a oportunidade de receber aconselhamento para a realiza o do teste anti HIV o que contribui para o aumento de infec es pelo HIV nessa popula o importante que os profissionais de sa de que cuidam dessas mulheres ofere am o teste anti HIV possibilitando assim o diagn stico e tratamento precoce dessa condi o o controle da infec o e consequentemente a preven o da doen a aids Testes para detec o dos anticorpos anti HIV devem ser oferecidos a todas as mulhe
114. as ae Tricomoniase ces protozoario sim sim vaginalis Papilomav rus 2 Verrugas Condiloma p v rus sim n o Humano A ocorr ncia dessas infec es se d predominantemente em indiv duos jovens em idade reprodutiva no entanto n o desprez vel o acometimento de mulheres com mais de 35 anos Com a evolu o da supress o hormonal fisiol gica ocorrem modifica es no trofismo da vagina assim como h uma diminui o do muco cervical tornando o ambiente mais suscept vel com a redu o dos mecanismos de defesa aos traumas advindos do ato sexual com penetra o Aumenta assim a vulnerabilidade e conseq entemente o risco de infec es incluindo o risco da transmiss o do HIV A vaginose bacteriana apesar de n o ser classificada como DST e sim o resultado do desequil brio da microbiota vaginal em mulheres predispostas pode ser mais comum nessas mulheres Evid ncias v m demonstrando que tal fato pode estar associado ao aumento do pH vaginal ap s a cessa o dos ciclos menstruais As DST podem ocorrer em mulheres no climat rio sem qualquer modifica o em sua hist ria natural ou seja n o h especificidades quanto ao per odo de incuba o na evolu o cl nica e na resposta terap utica Para maiores esclarecimentos recomenda se a utiliza o da estrat gia da abordagem sindr mica das DST que uma a estrat gia do Minist rio da Sa de para o atendimento a portadores as de queixas relacionadas
115. at rio 178 Anexo D Agenda da Mulher Hist ria Cl nica e Ginecol gica 182 Equipe t cnica 191 APRESENTA O O Manual Aten o Integral Sa de da Mulher no Climat rio Menopausa elaborado pela rea T cnica de Sa de da Mulher do Minist rio da Sa de concretiza um dos objetivos da Pol tica Nacional de Aten o Integral Sa de da Mulher de qualificar a aten o s mulheres nessa fase da vida Este manual cont m diretrizes que orientam os profissionais de sa de para a aten o integral e humanizada considerando as diversidades e especificidades das mulheres brasileiras Aborda princ pios fundamentais da aten o em sa de como o acolhimento e a tica nas rela es entre profissionais e usu rias os aspectos emocionais e psicol gicos a sexualidade e as poss veis repercuss es cl nicas das transforma es hormonais que acompanham o climat rio menopausa Discute tamb m as medidas preventivas e promotoras da sa de que incluem est mulo ao autocuidado e a ado o de h bitos de vida saud veis que influenciam a qualidade de vida e o bem estar das mulheres nesta fase A abordagem diagn stica e as op es terap uticas preconizadas por este manual conferem uma vis o hol stica da mulher atualizam dados sobre as indica es corretas da terapia de reposi o hormonal e incluem outras possibilidades de tratamento como a fitoterapia medicina antropos fica e a homeopatia Esta publica o resultado do tr
116. atendimento cl nico da mulher pois por meio dele que identificamos o estado nutricional O peso inadequado baixo peso ou excesso de peso fator de risco para o desenvolvimento e ou agravamento de doen as 7 1 2 Diagn stico nutricional Para realizar o diagn stico nutricional em mulheres adultas gt 20 e lt 60 anos o profissional de sa de deve calcular o IMC ndice de Massa Corporal IMC Peso Kg Altura m Quadro 4 Pontos de Corte Estabelecidos para Adultos Segundo o IMC IMC Kg m Diagn stico Nutricional lt 18 5 Baixo peso 18 5 24 9 Adequado ou eutr fico 25 29 9 Sobrepeso gt 30 Obesidade Fonte World Health Organization WHO Para complementar o diagn stico nutricional do adulto o profissional poder utilizar a medida da circunfer ncia da cintura Este indicador correlaciona se com o IMC e avalia o tecido adiposo visceral 49 Quadro 5 Risco de complica es metab licas associadas obesidade na mulher estabelecidos para mulheres adultas de acordo com a medida de circunfer ncia da cintura Elevado Muito Elevado gt 80 cm gt 88cm Fonte World Health Organization WHO 7 2 O Peso Excessivo Sobrepeso e Obesidade As preval ncias de sobrepeso e obesidade e do grupo das outras doen as cr nicas n o transmiss veis DCNT cresceram de maneira importante nos ltimos 30 anos Neste cen rio epidemiol gico destaca se a obesida
117. avaliar o excesso de gordura abdominal em adultas utiliza se a medida da circunfer ncia da cintura conforme demonstrado anteriormente no item de Avalia o Nutricional As recomenda es alimentares para a mulher na p s menopausa em rela o ao controle de peso n o diferem das outras etapas da vida devendo ser adotadas portanto o mais precocemente poss vel desde a inf ncia A ado o da alimenta o saud vel e o incentivo pr tica de atividade f sica devem ser recomendadas em todas as fases do ciclo da vida Apesar de uma baixa preval ncia da influ ncia dos fatores psicossociais e biol gicos estes tamb m devem ser avaliados para que os resultados sejam positivos Nas mulheres obesas ou com sobrepeso as calorias devem ser reduzidas a um ponto em que os estoques de gorduras sejam utilizados para se atingir as necessidades di rias de energia o qual varia de acordo com as atividades realizadas pela mulher A maioria dos adultos consegue redu o de peso com uma ingest o de 1 200 a 1 300 Kcal dia Portanto necess ria a participa o de uma equipe multidiscilplinar 50 Os profissionais da Aten o B sica Sa de da Fam lia devem dar orienta es gerais relacionadas alimenta o e s pr ticas corporais atividade f sica Caso sejam necess rias orienta es nutricionais e de pr ticas corporais atividades f sicas espec ficas as equipes dos munic pios que possuem nutricionista e ou educador f sico na Aten o
118. az com que as mulheres tenham dificuldades at em definir sua pr pria experi ncia nesta etapa da vida O fato de o climat rio ser caracterizado por mudan as biol gicas ps quicas e sociais talvez induza a associ lo com doen a durante esta fase que as mulheres s o mais medicalizadas com psicotr picos Alguns estudos mostram que h um n tido predom nio no uso de benzodiazep nicos entre as mulheres quando comparado aos homens e este uso tende a ser mais acentuado nas mulheres acima de 35 anos de 3 7 entre 18 a 21 anos para 5 3 naquelas acima de 35 anos Isto pode indicar tanto uma maior demanda de medicamentos para amenizar diversos conflitos decorrentes de fatores relacionais sociais e psicol gicos como uma posi o do profissional m dico de medicalizar a mulher em sofrimento antes de proporcionar a ela uma escuta mais qualificada Dessa forma importante quea prescri o de medicamentos seja feita de maneira criteriosa visando obter o efeito desejado considerando a avalia o individual O potencial de depend ncia destas subst ncias tamb m deve ser revisto em cada avalia o durante a decis o pela prescri o ou n o de psicotr picos Felizmente muitos profissionais de sa de reagem contra essa pr tica e compreendem que o climat rio uma etapa da vida das mulheres com oportunidades de crescimento e de reavalia o Op es passadas atuais e futuras podem ser reconsideradas sob o prisma de novas necess
119. bronzearem Outros fatores de risco s o hist ria familiar de c ncer de pele e epis dios pregressos de queimadura solar 11 12 3 Quadro cl nico A maioria das les es ocorre em regi es expostas ao sole se apresentam como m culas p pulas n dulos ou lceras que requerem um certo conhecimento para identific las como les es malignas Deve se suspeitar de c ncer quando a les o uma lcera que n o cicatriza uma ceratose act nica que apresenta altera es como ulcera o ou sangramento e ulcera o ou nodularidade em regi o exposta radia o ionizante Os melanomas podem se apresentar como manchas ou n dulos enegrecidos les es pigmentadas ou n o com mudan as de colora o bordas e di metro 11 12 4 Diagn stico As les es suspeitas devem ser removidas para diagn stico histopatol gico Para as les es suspeitas de melanoma deve se preferir a bi psia excisional bi psia incisional 11 12 5 Estadiamento Os melanomas s o classificados de acordo com os n veis de invas o na pele A classifica o pelo sistema de Clark e pelo sistema de Breslow s o as mais utilizadas 11 12 6 Preven o A preven o do c ncer de pele se baseia na diminui o da exposi o radia o UV no trabalho quando o trabalho realizado ao ar livre ou no lazer culos escuros protetor solar FPS 15 ou mais bon s e chap us de abas largas camisas de mangas longas guarda s is e barracas s o recomendados 121
120. ca Ivis Bezerra de Andrade Maria Auxiliadora da Silva Benevides S nia Maria Rolim Rosa Lima EDITORA MS Coordena o Geral de Documenta o e Informa o SAA SE MINIST RIO DA SA DE SIA trecho 4 lotes 540 610 CEP 71200 040 Telefone 61 3233 2020 Fax 61 3233 9558 E mail editora ms saude gov br Home page http www saude gov br editora Brasilia DF junho de 2008 OS 0588 2008 192
121. ca da ap s a parada do h bito de fumar Estudos tamb m mostram que mulheres come am e continuam a fumar para manterem se magras aspecto bastante explorado nas estrat gias de marketing de produtos espec ficos para o p blico feminino O medo do ganho de peso ap s a cessa o do tabagismo maior entre mulheres o que tem sido importante fator de reca da 97 No Brasil o c ncer de pulm o a segunda causa de morte por c ncer entre as mulheres Al m disso observa se que a mortalidade por c ncer de pulm o nesse grupo est aumentando de forma mais r pida do que entre os homens O tabagismo tamb m tem sido associado de forma consistente com c ncer de colo de tero embora ainda n o esteja esclarecido em que extens o essa associa o independe da infec o pelo HPV Alguns estudos sugerem que a exposi o passiva fuma a de tabaco principalmente durante a adolesc ncia associada com um maior risco de c ncer de mama embora essa associa o ainda continue incerta necessitando de maiores pesquisas Quanto sa de reprodutiva entre as mulheres que usam contraceptivo oral e fumam o risco de desenvolverem doen as cardiovasculares passa a ser 20 a 40 vezes maior quando comparado com o risco entre mulheres que n o fumam e nem usam contraceptivos Alguns estudos sugerem que o tabagismo pode alterar a fun o menstrual aumentando o risco de dismenorr ia amenorr ia secund ria e outras irregularidades menstruais A m
122. ca do rg o em que o tumor se localiza e a presen a ou aus ncia de met stases dist ncia 11 4 6 Tratamento O c ncer de mama deve ser abordado por uma equipe multidisciplinar para o tratamento integral da mulher As modalidades terap uticas dispon veis atualmente s o a cir rgica e a radioter pica para o tratamento loco regional e a hormonioterapia e a quimioterapia para o tratamento sist mico Informa es detalhadas sobre o estadiamento e tratamento do c ncer de mama podem ser obtidas no site do INCA www inca gov br em c ncer condutas cl nicas 11 5 C ncer do Colo Uterino No Brasil o c ncer de colo do tero a segunda neoplasia maligna mais comum entre as mulheres exceto c ncer de pele n o melanoma sendo superado apenas pelo c ncer de mama Para o ano de 2008 estima se a ocorr ncia de 18680 novos casos de c ncer do colo do tero O c ncer do colo do tero a quarta causa de morte por c ncer em mulheres no pa s O est dio da doen a conforme dados dos hospitais que adotam o registro hospitalar de c ncer avan ado em 70 dos casos o que reduz a possibilidade de cura A m dia de idade das mulheres com Les o Intra epitelial LIE 15 anos mais jovem do que das mulheres com c ncer invasor sugerindo uma lenta progress o da doen a Nos ltimos anos o carcinoma invasor do colo uterino acometeu mais frequentemente mulheres jovens principalmente em decorr ncia da maior incid ncia de papi
123. cas As mulheres apresentam peculiaridades que parecem resultar em efeitos delet rios do lcool tais como n veis s ricos da enzima lcool desidrogenase mais baixos maior produ o de gordura em rela o gua corp rea fazendo com que alcancem maior alcoolemia por dose ingerida corrigida pelo peso do que os homens al m de varia es da metaboliza o do lcool nas diferentes fases hormonais Outra manifesta o atribu da ao menos em parte a fatores gen ticos o fato de que as mulheres desenvolvem depend ncia do lcool e complica es m dicas associadas ingerindo menores quantidades de bebida e em menos tempo do que os homens Um aconselhamento breve sobre o consumo de lcool e seus efeitos em usu rias da subst ncia eficaz na redu o do consumo e das consequ ncias m rbidas do lcool embora mais em usu rias com consumo leve a moderado do que nas dependentes graves 7 8 4 Viol ncia dom stica e sexual As mulheres no climat rio passam por altera es fisiol gicas que podem modificar caracter sticas f sicas e psicol gicas antes n o manifestadas ou que eram controladas com maior facilidade Dores de cabe a ins nia altera es de humor irritabilidade ansiedade e depress o se evidenciam e podem ser causas geradoras de situa es de viol ncia dom stica sexual interpessoal no trabalho e em outros espa os sociais Nesse per odo quando n o h um bom entendimento sobre essa nova fase da vida
124. ceras e mi dos como o f gado bovino moela cora o de galinha entre outros Esses alimentos s o excelentes fontes de ferro nutriente essencial para evitar anemia 174 6 Consuma no m ximo uma por o por dia de leos vegetais azeite manteiga ou margarina Reduza o consumo de alimentos gordurosos como carnes com gordura aparente embutidos salsicha lingui a salame presunto mortadela queijos amarelos frituras e salgadinhos para no m ximo uma vez por semana Use pequenas quantidades de leo vegetal quando cozinhar canola girassol milho algod o e soja sem exagerar nas quantidades Uma lata de leo por m s suficiente para uma fam lia de quatro pessoas Use azeite de oliva para temperar saladas sem exagerar na quantidade Prepare os alimentos de forma a usar pouca quantidade de leo como assados cozidos ensopados e grelhados Evite cozinhar com margarina gordura vegetal ou manteiga Na hora da compra d prefer ncia a margarinas sem gorduras trans ou a marcas com menores quantidades desse ingrediente procure no r tulo essa informa o 7 Evite refrigerantes e sucos industrializados bolos biscoitos doces e recheados sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimenta o Coma os no m ximo duas vezes por semana Consuma no m ximo uma por o do grupo dos a cares e doces por dia Valorize o sabor natural dos alimentos e das bebidas evitando ou reduzindo o a car adic
125. cleos deos ITRN associado a um inibidor da transcriptase reversa n o an logo de nucleos deo ITRNN ou a um inibidor da protease IP o que significa que esquemas duplos apenas com dois ITRN n o devem mais ser utilizados 9 3 Efeitos Colaterais dos ARV Anti Retrovirais em Rela o aos Agravos mais Comuns no Climat rio V rios para efeitos foram reconhecidos e atribu dos aos anti retrovirais alguns desses efeitos t xicos s o potencialmente graves e podem limitar a capacidade ou o desejo do indiv duo em manter o tratamento As rea es adversas aos agentes anti retrovirais compreendem o desenvolvimento ou agravamento de Diabetes mellitus altera es lip dicas s ricas associadas ao risco de doen a coronariana e AVE acidose l tica esteatose do f gado atribu da aos an logos de nucleos deos e toxicidade hep tica A resist ncia insulina observada em 30 a 90 dos pacientes tratados com inibidores da protease IP As altera es na sensibilidade insulina e na glicemia ocorrem em 2 a 4 meses ap s o in cio da terapia anti retroviral e podem ser identificados pelos testes de toler ncia glicose As altera es nos lip dios sang neos surgiram como uma complica o importante do HAART Highly Active Antiretroviral Therapy Terapia de Alta Pot ncia com a preocupa o bvia do potencial de aterosclerose e doen a coronariana prematura Estudos demonstraram que a pr pria evolu o da infec o
126. cme para 2 a 3cm alguns anos ap s a menopausa A produ o hormonal de estrog nios e de androg nios com predom nio do estradiol durante todo o per odo reprodutivo tende a oscilar significativamente durante os anos que antecedem a cessa o dos ciclos diminuindo gradativamente com a instala o da menopausa No entanto permanece ap s a menopausa uma produ o basal de estrona androstenediona testosterona e m nima de estradiol e progesterona muitas vezes suficiente e capaz de manter o equil brio endocrinol gico e cl nico Em mulheres submetidas a histerectomia a instala o da menopausa ocorre artificialmente embora os ov rios mantenham seu funcionamento J nas situa es de ooforectomia bilateral a menopausa pode ser acompanhada das manifesta es cl nicas do hipoestrogenismo ocorrendo com mais freqii ncia e intensidade do que na menopausa natural Inicialmente no per odo da transi o menopausal os ov rios v o se tornando menos sens veis aos est mulos gonadotr ficos Os fol culos c lulas da granulosa diminuem a produ o de inibina e estradiol O FSH se eleva e provoca uma hiperestimula o folicular podendo ocorrer algumas vezes ovula es precoces e encurtamento da fase folicular sem altera o da fase l tea O estradiol sofre flutua es importantes chegando muitas vezes a elevar se consideravelmente Conclui se portanto que o aumento do FSH ocorre mais em fun o da queda das concentra es
127. com que as mulheres se sintam compreendidas e acolhidas o que repercute positivamente na melhora dos sintomas Na aus ncia de intercorr ncias a consulta ginecol gica da mulher no climat rio deve ser realizada a cada ano principalmente em fun o dos exames preventivos e orienta es de promo o da sa de assim como de acompanhar a evolu o desta fase Na presen a de intercorr ncias cada caso necessita de avalia o individualizada Atividades de apoio mulher no climat rio direcionadas promo o prote o e recupera o da sa de envolvendo uma equipe multidisciplinar s o estrat gias que podem ser oferecidas rotineiramente pelos servi os de sa de com resultados bastante positivos 6 1 Anamnese A hist ria da mulher deve ser semelhante a quela colhida durante a menacme acrescida de alguns aspectos importantes para esta fase Nas queixas cl nicas pode haver refer ncia a fogachos ins nia irritabilidade artralgia mialgia palpita es diminui o da mem ria e do interesse pelas atividades 39 de rotina da libido dispareunia astenia e sintomas g nito urin rios relacionados com a hipotrofia das mucosas A idade da menarca e a data da ltima menstrua o menopausa s o importantes al m da forma como cada uma se instalou A presen a de irregularidades menstruais comum nesta fase necessitando abordagem individualizada A avalia o dos antecedentes pessoais familiares menstruais
128. com suspeita de c ncer de ov rio deve incluir anamnese exame f sico alguns exames laboratoriais e a dosagem do marcador tumoral CA 125 Um exame ginecol gico apurado pode detectar aumento de volume dos ov rios ou nodula es no fundo de saco reto vaginal Em algumas situa es a solicita o de exames de imagens como a Ultra sonografia abdominal a Tomografia Computadorizada e Resson ncia Nuclear Magn tica de abdome permitem avaliar a extens o de doen a abdominal e p lvica At o momento n o existem programas de rastreamento para detec o precoce do c ncer do ov rio Mesmo nas popula es de alto risco para c ncer do ov rio n o parece haver benef cio da utiliza o de US transvaginal e dosagem do CA 125 como estrat gia de rastreamento A extens o da les o prim ria a dissemina o peritoneal e o comprometimento de rg os dist ncia s o fatores progn sticos importantes assim como o tipo histol gico a idade no momento do diagn stico o volume de doen a e o grau de diferencia o tumoral 11 8 5 Estadiamento O sistema de estadiamento da FIGO utilizado para o cancer de ov rio A classifica o reflete o padr o de dissemina o deste tipo de tumor Na ocasi o do diagn stico a grande maioria das mulheres apresenta tumor estadio III extens o extrap lvica e comprometimento peritoneal 11 8 6 Preven o A ooforectomia profil tica est associada a risco menor de c ncer do ov rio em mulheres d
129. ctures in women at highest risk results from the fracture intervention trial Arch Intern Med S 1 v 157 p 2617 24 1997 ESHRE CAPRI WORKSHOP European Society for Human Reproduction and 157 Embryology Optimal uses of infertility diagnostic tests and treatments Human Reprod S 1 v 15 p 723 732 2000 ETTINGER B et al for the Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation MORE Investigators Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene Results from a 3 year randomized clinical trial JAMA S 1 v 282 n 7 p 637 45 FEDERACAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLOGIA E OBSTETR CIA Tratado de Ginecologia Climat rio Rio de Janeiro Revinter 2000 v 1 FERNANDES C E et al Terap utica Hormonal no Climat rio Feminino Onde estamos e para onde vamos Sao Paulo Segmento 2004 FERNANDES C E BARACAT E C LIMA G R Climat rio Manual de Orienta o Sao Paulo Ponto 2004 FERNANDES C E MELO N R WEHB A S Climat rio Feminino Fisiopatologia Diagn stico e Tratamento S o Paulo Lemos 1999 FLETCHER S W ELMORE J G Mamographic screening for breast cancer N Engl J Med S 1 v 348 p 1672 80 2003 FLINT M P The menopause reward or punishment Psychosomatics S 1 v 16 n 4 p 161 163 1975 FORUM NACIONAL DE HOMEOPATIA 1 2004 Brasilia A homeopatia que queremos implantar no SUS relator
130. da base de nonoxinol 9 N 9 a 2 o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo Entretanto o N 9 pode provocar irrita o e ou microfissuras na mucosa vaginal e cervical quando usado v rias vezes ao dia aumentando o risco de infecciosidade e transmissibilidade de DST HIV Al m disso podem agravar a colpite hipoestrog nica atr fica A OMS orienta que as mulheres que t m risco aumentado para DST HIV especialmente as que t m rela es sexuais frequentes diariamente n o devem usar o espermicida como m todo contraceptivo O espermicida para o m ximo de efetividade deve ser usado com o diafragma ou com os preservativos O espermicida efetivo por um per odo de uma hora ap s ser colocado 8 3 4 Diafragma Consiste em um capuz macio de l tex ou silicone c ncavo com borda flex vel que cobre o colo uterino podendo ser colocado minutos ou horas antes da rela o sexual Previne algumas DST e complica es por elas causadas especialmente gonococos e clam dia Entretanto n o protege contra HIV HPV herpes genital e tricomonas porque n o recobre a parede vaginal e a vulva Pode ser usado com ou sem espermicida Quando a mulher foi devidamente orientada para o seu uso a coloca o do diafragma t o simples quanto de uma lente de contato e n o d i O diafragma n o deve ser retirado de 6 a 8 horas ap s a ltima rela o sexual Quando o diafragma est bem colocado n o atrapalha a rela o sexual nem
131. dade de desenvolvimento de infertilidade em decorr ncia de doen as ginecol gicas como as infec es p lvicas e a endometriose Na ocorr ncia da gesta o os riscos maternos a partir dos 35 anos incluem a maior possibilidade de desenvolvimento de agravos como hipertens o arterial e Diabetes mellitus o que mais prevalente nas mulheres negras relacionadas predisposi o individual e ao processo metab lico pr prio do envelhecimento agravadas pela condi o da gesta o imprimindo um risco de morbidade e mortalidade maior mulher A indica o de investiga o de infertilidade em uma mulher ap s os 35 anos ocorre ap s 6 meses de tentativas para engravidar Al m de uma hist ria cl nica bastante cuidadosa na busca de etiologias poss veis procede se an lise da ocorr ncia de ovula o e da integridade e permeabilidade uterina e tub rea e do espermocitograma do parceiro A reserva ovariana de uma mulher se refere ao n mero de fol culos primordiais presentes nos ov rios naquele momento relacionada diretamente com seu potencial reprodutivo diminuindo mensalmente at a ocorr ncia da menopausa O valor preditivo da idade hereditariedade n mero de gesta es a termo anteriores e idade da menarca limitado na estimativa sobre as chances de gesta o e de resposta aos tratamentos que envolvam indu o de ovula o devendo ser pesquisados outros par metros que avaliem o potencial reprodutivo S o necess rio
132. dade uterina H aumento da concentra o de v rios tipos de leuc citos prostaglandinas e enzimas nos fluidos uterino e tub rio Essas mudan as interferem na motilidade e vitalidade dos espermatoz ides e podem provocar altera es nos vulos O DIU n o abortivo O DIU mais usado o modelo de DIU TCu 380 A Esse modelo o mais eficaz dos DIUs com cobre e seu efeito dura 10 anos ap s a sua inser o A mulher que usa DIU pode apresentar aumento do sangramento menstrual e aumento na dura o da menstrua o ou apresentar c licas Tais efeitos geralmente s o discretos e n o trazem problemas para a sa de a menos que a mulher tenha anemia severa A fecundidade retorna logo ap s a retirada do DIU O DIU um bom m todo para ser utilizado na pr menopausa desde que a mulher n o apresente nenhuma condi o que contra indique o seu uso Todas as mulheres que optarem pelo DIU devem ser orientadas ao uso do preservativo em todas as rela es sexuais principalmente aquelas que t m mais de um parceiro sexual ou cujos parceiros t m outros parceiros parceiras pois o risco de desenvolver DIP Doen a inflamat ria P lvica na presen a de DSTs maior em usu rias de DIU 8 2 9 Endoceptivo DIU medicado Consta de um Dispositivo Intra Uterino que libera 20mg dia de levonorgestrel com efic cia de 99 8 em cinco anos ap s a inser o agindo localmente no tero endom trio com m nima absor o sangitinea Provoca diminui
133. das concentra es s ricas hormonais em ambos os sexos refletindo se 27 sobre a fun o sexual Quadros depressivos neoplasias malignas e insufici ncia card aca tamb m influenciam na resposta sexual assim como alguns medicamentos e tratamentos utilizados para essas situa es Mulheres submetidas ao abuso ou viol ncia sexual tamb m podem apresentar dificuldades no exerc cio da sua plena sexualidade especialmente em casos em que n o foram devidamente acompanhadas por suporte psicol gico Disfun es sexuais do a parceiro a podem desencadear dificuldades sexuais na mulher Al m disso o interesse e disponibilidade do a parceiro a s o da mesma forma importantes para que a sexualidade possa continuar a ser exercida satisfatoriamente no climat rio como em qualquer outra poca da vida Em muitas situa es a falta de comunica o e at mesmo de compreens o e afeto entre os casais com o culto individualidade da vida moderna induz perda da cumplicidade e intimidade Assim pode ser rompido o elo amoroso das rela es comprometendo o interesse e a resposta sexual Os fatores sociais tamb m podem contribuir para diminuir o desejo sexual As atividades relacionadas com a reprodu o social tais como o desempenho das tarefas dom sticas o cuidado com as pessoas idosas a dupla jornada constru da socialmente podem provocar uma sobrecarga f sica e mental que afeta negativamente o processo sa de doen a Nesse ca
134. das para evitar o aparecimento destas doen as s o assunto do cap tulo 7 Promo o da Sa de no Climat rio As interven es para preven o das doen as c rdio e cerebrovasculares devem envolver todos os profissionais de sa de da aten o b sica assim como os especialistas que prestam assist ncia s mulheres A maior nfase precisa ser dada ado o de h bitos saud veis por meio de medidas para o abandono do tabaco a realiza o de atividades f sicas regularmente e a manuten o do peso corporal adequado O consumo de uma dieta com baixa quantidade de gorduras saturadas alta em frutas vegetais gr os e fibras e com adequado aporte de prote nas tamb m deve ser incentivado Estas recomenda es devem estar inclu das em cada atendimento para ajudar as mulheres a reduzir seu pr prio risco de doen as cardiovasculares e tamb m porque elas est o em posi o privilegiada para influenciar mudan as de atitude e estilo de vida para seus filhos para toda a fam lia e pessoas de sua conviv ncia A seguir as principais manifesta es cl nicas e agravos relacionados ao processo de envelhecimento que podem ocorrer ou se agravar durante o per odo do climat rio 10 1 Indisposi o Esta queixa comum a muitas mulheres com mais de 30 anos e se justifica muitas vezes t o somente pelo excesso de atribui es a que se submetem O estresse a m alimenta o a falta de atividades f sicas s o muitas vezes fato
135. de 4 de fevereiro de 2005 Todos os anti retrovirais foram implicados como causas de hepatotoxicidade A acidose l tica com esteatose hep tica pode ocorrer com os an logos de nucleos deos ITRN Os IP especialmente o ritonavir podem causar hepatotoxicidade e tamb m ocorre hepatite medicamentosa com ITRNN especialmente a nevirapina Deve ser feito um controle rigoroso das enzimas hep ticas durante o tratamento A monitoriza o dos n veis das aminotranferases recomendada para todos os pacientes recebendo nevirapina independentemente de terem ou n o doen a hep tica subjacente A osteonecrose e a necrose avascular s o outras poss veis complica es tardias que podem ser atribu das ao HAART A preval ncia descrita com base em resson ncia magn tica de rotina de 1 3 a 4 4 O local mais comum a cabe a do f mur A osteopenia e a osteoporose s o relativamente comuns embora n o exista uma associa o clara com agentes espec ficos classes de medicamentos ou lipodistrofia 9 4 Doen as Sexualmente Transmiss veis HIV Desde 1993 o CDC Centro de Controle de Doen as EUA expandiu sua defini o dos casos de aids incluindo doen as ginecol gicas graves Isso significa que em pacientes HIV positivos a presen a de doen as como candid ase frequente persistente ou pouco responsiva ao tratamento neoplasia intra epitelial moderada a grave SIL de alto grau e doen a inflamat ria p lvica inclu das na categoria
136. de colesterol doen as cardiovasculares Diabetes mellitus neoplasias benignas e malignas obesidade dist rbios urin rios osteoporose e doen as auto imunes Estes agravos que n o apresentam rela o direta com a diminui o da fun o ovariana podem no entanto provocar uma mudan a na imagem que a mulher tem de si levando a inseguran a e ansiedade Tais fatores aliados a predisposi es biol gicas problemas de ordem subjetiva e social podem evoluir gradualmente para um processo de depress o Os profissionais de sa de exercem importante fun o no atendimento dessas mulheres sendo necess rio que tenham esses aspectos em mente qualifiquem sua escuta acolham as queixas e estimulem a mulher a investir em si pr pria no seu autocuidado e a valorizar se Devem contribuir para que cada mulher exer a o protagonismo de sua hist ria de sa de e de vida importante assegurar que apesar de algumas vezes apresentar dificuldades o climat rio um per odo importante e inevit vel na vida devendo ser encarado como um processo natural e n o como doen a s vezes vivenciado como uma passagem silenciosa sem queixas outras vezes essa fase pode ser muito expressiva acompanhada de sintomatologia que gera altera es na rotina mas no geral uma fase com perdas e ganhos altos e baixos novas liberdades novas limita es e possibilidades para as mulheres Na aten o sua sa de precisam ser oferecidas informa
137. de por ser simultaneamente uma doen a e um fator de risco para outras DCNT com destaque para as cardiovasculares e diabetes que consistem nas principais causa de bitos em adultos Este risco aumenta progressivamente de acordo com o ganho de peso O excesso de peso tamb m est associado a doen as como litiase biliar osteoartrite alguns tipos de c ncer apn ia do sono refluxo gastroesof gico e h rnia de hiato Quanto s diferen as de sexo e idade pode se observar que as preval ncias de obesidade s o semelhantes para homens e mulheres at os 40 anos mas entre a idade 40 a 65 anos as mulheres passam a apresentar preval ncia duas vezes maior que os homens Indiv duos com excesso de gordura abdominal definida como obesidade andr ide apresentam aumento do tecido adiposo visceral que confere risco para dist rbios metab licos em especial a hipertens o arterial independentemente do IMC ao passo que a distribui o mais igual e perif rica definida como obesidade ginec ide apresenta menores implica es sa de Dessa forma a preven o e o diagn stico precoce da obesidade s o importantes aspectos para a promo o da sa de e redu o de morbimortalidade aumento na dura o e melhoria na qualidade de vida como tamb m influencia nas rela es sociais e na auto estima da mulher O IMC recomendado para a avalia o da obesidade em n vel populacional e na pr tica cl nica De modo complementar com o objetivo de
138. de potencialmente ser combatida pela pr tica regular de atividade f sica de moderada intensidade 7 7 5 Doen as do aparelho m sculo esquel tico O envelhecimento est associado a mudan as na composi o corporal com redu o no conte do de gua desidrata o cr nica sseo osteopenia e muscular sarcopenia 59 e aumento da gordura corporal A inatividade f sica est relacionada a todos esses fatores A osteoporose caracterizada pela perda de massa e desorganiza o da estrutura ssea sendo a principal causa de fraturas em idosos principalmente em mulheres O exerc cio de resist ncia muscular com carga est associado menor perda ssea ao longo da vida e ao aumento da densidade ssea na p s menopausa Atividades variadas podem ser realizadas para este fim Muscula o hidrogin stica e at a caminhada com passos r pidos podem ser indicados para a preven o da osteoporose contribuindo para o aumento da densidade ssea em todo o esqueleto Al m disso estudo controlado envolvendo idosas com osteoporose revelou aumento de perda ssea em seis meses nos controles contra a manuten o da densidade mineral naquelas envolvidas em programas de exerc cios com peso 7 7 6 C ncer de c lon A an lise da rela o entre atividade f sica e c ncer de c lon a partir de dados de estudos longitudinais e estudos caso controle multic ntricos mostrou que a atividade f sica n o meramente um marcador de esti
139. dica o ou complica o associada Os progest genos isolados injet veis t m como vantagem poderem ser utilizados quando for contra indicado o uso do estr geno e tamb m a facilidade do seu uso quando as op es forem de longa dura o Por m apresentam uma grande incid ncia de efeitos indesejados como irregularidades menstruais com amenorr ia e sangramentos de disrup o ganho de peso depress o diminui o da libido e muitas vezes diminui o da lubrifica o vaginal provocando assim a descontinuidade do seu uso Tamb m foram relatados estudos de ocorr ncia de perda ssea com seu uso prolongado Al m disso pode haver um atraso no retorno da fertilidade da mulher ap s a interrup o do seu uso Assim sendo n o constituem uma boa escolha para a perimenopausa restringindo sua indica o quando da impossibilidade do uso de outros m todos 8 2 4 Implantes Os implantes subd rmicos s o compostos de progesterona e t m a vantagem de poderem ser removidos a qualquer tempo na ocorr ncia de efeitos adversos A dura o longa com seguran a contraceptiva de 3 a 5 anos As desvantagens s o semelhantes a qualquer outro m todo comutiliza o exclusiva de progest geno por m tem reversibilidade da fertilidade mais r pida com aus ncia da subst ncia no plasma sangitineo ap s 48 horas da sua retirada 8 2 5 Anel vaginal Apresenta uma efic cia superior aos contraceptivos orais devido a n o depender do fator
140. do seguimento sendo a depress o um fator de risco associado ao desenvolvimento precoce de sintomas vasomotores e irregularidades menstruais e Os efeitos na doen a de Alzheimer s o ainda question veis principalmente ap s os resultados do estudo WHI e Mulheres em uso de terapia antiretroviral devem ser avaliadas com reserva em rela o ao uso de TH ver cap tulo 9 sobre HIV aids e outras DST no Climat rio 13 5 Sugest es para Prescri o da Terapia Hormonal 13 5 1 Estrog nio e progest genos Em mulheres na pr ou perimenopausa transi o menopausal com ciclos eumenorr icos sintomatologia vasomotora intensa fogachos e que n o apresentam contra indica es preconizam se estrog nios conjugados equinos 0 3 mg a 0 625mg VO do 50 ao 25 dia do ciclo ou 17 estradiol 25 ug a 50 ug por via transd rmica do 5 ao 24 dia do ciclo associados ao acetato de medroxiprogesterona ou ao acetato de nomegestrol 2 5 a 5 mg VO do 13 ao 24 dia ou a outro progest geno drosperinona trimegestona diidrogesterona ou gestodeno Naquelas com espaniomenorr ia empregam se estrog nios conjugados equinos 0 625 mg por via oral ou estradiol ou 17 Beta estradiol 50 ug por via transd rmica ou valerato de estradiol 1 a 2mg por via oral ao dia do dia 1 ao dia 25 de cada m s 137 associados ao acetato de medroxiprogesterona ou acetato de nomegestrol 5mg por via oral ou diidrogesterona 10 mg por vi
141. duzam perda de massa ssea e Sexo feminino e Amenorr ia prim ria ou secund ria e Baixa massa ssea e Menarca tardia nuliparidade e Ra a branca ou asi tica Hipogonadismo prim rio ou secund rio e Idade avan ada em ambos os sexos e Baixa estatura e peso IMC lt 19kg m e Hist ria familiar de osteoporose ou fra tura do colo do f mur e Perda importante de peso ap s os 25 anos e Menopausa precoce antes dos 40 anos n o tratada e Baixa ingest o de c lcio alta ingest o de s dio e Uso de cortic ides e Alta ingest o de prote na animal e Pouca exposi o ao sol imobiliza o prolongada quedas frequentes e Sedentarismo tabagismo e alcoolismo e Medicamentos como heparina ciclos porina horm nios tireoidianos anticon vulsivantes e l tio e Alto consumo de xantinas caf refrige rantes base de cola ch preto 12 4 Diagn stico da Osteoporose 12 4 1 Hist ria cl nica fundamental na hist ria cl nica a pesquisa minuciosa dos fatores de risco para a osteoporose e para fraturas Deve se considerar a avalia o de mulheres ap s a menopausa que apresentam um ou mais fatores de risco citados anteriormente QUADRO 10 e ap s os 65 anos independentemente da presen a de fatores de risco A osteoporose uma doen a assintom tica e geralmente o primeiro sinal a fratura sendo as de v rtebras f m
142. e a o program tica Bras lia 1984 Minist rio da Sa de Conselho Nacional de Sa de Desenvolvimento do Sistema nico de Sa de no Brasil avan os desafios e reafirma o de princ pios e diretrizes Bras lia 2002 Minist rio da Sa de Conselho Nacional de Sa de Pol tica Nacional de Pr ticas Integrativas e Complementares no SUS Bras lia 2005 ____ Minist rio da Sa de Conselho Nacional de Sa de Resolu o n 338 de 6 de maio de 2004 Aprova a Pol tica Nacional de Assist ncia Farmac utica Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF 20 maio 2004 Se o 1 p 52 Minist rio da Sa de Decreto n 5 813 de 22 de junho de 2006 Aprova a Pol tica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoter picos e d outras provid ncias Di rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF jun 2006 Se o I Minist rio da Sa de HumanizaSUS Pol tica Nacional de Humaniza o Documento base para Gestores e trabalhadores do SUS 3 ed Bras lia 2006 Minist rio da Sa de HumanizaSUS Pol tica Nacional de Humaniza o Documento base para Gestores e Trabalhadores do SUS 2 ed Bras lia 2004 Minist rio da Sa de HumanizaSUS Pol tica Nacional de Humaniza o relat rios de atividades 2003 Bras lia 2004 152 Minist rio da Sa de HumanizaSUS Pol tica Nacional de Humaniza o Bras lia 2005 Minist rio da Sa de Politica Nacional de Promo o da Sa de
143. e alto risco muta es gen ticas no BRCAI e BRCA2 a partir de evid ncias obtidas em estudos populacionais 115 11 9 C ncer de Vulva 11 9 1 Epidemiologia O c ncer de vulva doen a da mulher idosa mas tamb m pode eventualmente ser observado nas mulheres na transi o menopausal Os tumores malignos da vulva respondem por um n mero pequeno de casos entre todos os tumores ginecol gicos O carcinoma epiderm ide o tipo histol gico predominante embora outros tipos histol gicos como sarcomas melanomas e adenocarcinomas podem estar presentes A idade m dia de diagn stico 60 65 anos 11 9 2 Fatores de risco Diversos fatores est o associados ao c ncer vulvar Entre eles temos obesidade hipertens o Diabetes mellitus menopausa precoce e nuliparidade S o considerados fatores de risco para c ncer vulvar a infec o pelo HPV e a idade 11 9 3 Quadro cl nico O c ncer de vulva invasivo incide mais frequentemente em mulheres ap s a menopausa com queixa de prurido vulvar cr nico e com les o ou n dulo vulvar Algumas les es precursoras podem simular o c ncer de vulva tais como a Doen a de Paget da vulva a distrofia e a neoplasia intraepitelial de vulva 11 9 4 Diagn stico O C ncer vulvar tem alto ndice de cura quando diagnosticado precocemente Qualquer les o vulvar deve ser biopsiada V rios s o os procedimentos utilizados para o diagn stico das neoplasias vulvares sendo que a maneira mais efica
144. e incid ncia para o c ncer de colo de tero e das taxas de mortalidade para ambos O Plano apresenta seis diretrizes estrat gicas e a es a serem desenvolvidas nos distintos n veis de aten o sa de S o elas Aumento da Cobertura da Popula o Alvo Garantia da Qualidade Fortalecimento do Sistema de Informa o Desenvolvi mento de Capacita es Mobiliza o Social e Desenvolvimento de Pesquisas Estas di retrizes est o sendo implementadas no SUS em todo o pa s com a urg ncia poss vel visando garantir os resultados almejados em um curto espa o de tempo 11 6 C ncer do Corpo do tero 11 6 1 Epidemiologia O c ncer do corpo do tero predominantemente uma doen a das mulheres ap s a menopausa com a idade m dia do diagn stico em torno dos 60 anos A incid ncia tende a aumentar a partir dos 50 anos sendo que apenas 5 dos casos ocorrem antes dos 40 anos O adenocarcinoma do endom trio responde por cerca de 95 dos casos de c ncer do 109 corpo do tero enquanto que menos de 5 dos casos s o sarcomas Os adenocarcinomas se originam do endom trio enquanto que os sarcomas se originam do endom trio ou da camada muscular do tero 11 6 2 Fatores de risco O endom trio um tecido horm nio responsivo que sofre o efeito proliferativo do estrog nio e secretor da progesterona A transforma o proliferativa at pica e neopl sica temsido associada a uma exposi o estrog nica cr nica n o antag
145. e os receptores hormonais espec ficos receptores beta melhorando assim as manifesta es cl nicas apresentadas O grande diferencial desses fitoter picos a sua a o altamente seletiva sendo considerados Moduladores Seletivos dos Receptores Estrog nicos SERMs o que faz com que tais subst ncias tenham baix ssimos ndices de efeitos colaterais Os principais fitoter picos utilizados no climat rio s o comumente conhecidos como fitoestrog nios por sua a o estrog nio simile embora por serem moduladores possam exercer tamb m a o antiestrog nica a depender da quantidade de horm nios circulantes no organismo como no caso das flutua es hormonais e picos hiperestrog nicos na pr menopausa A atividade biol gica extr nseca desses fitoter picos decorre de sua composi o qu mica que cont m an is fen licos heteroc clicos similares aos estrog nios naturais e sint ticos compat veis aos receptores beta estrog nicos Entre eles os mais utilizados para o climat rio s o o Glycine Max Trifolium pratense e a Cimic fuga racemosa apesar de existirem muitos outros fitoter picos com esta finalidade Para os sintomas psicoemocionais que podem acompanhar esta fase da vida da mulher existem fitoter picos para al vio de quadros leves e moderados de depress o e ansiedade utilizados tamb m em cardiologia neurologia psiquiatria etc necess rio para otimizar os efeitos dos fitoter picos que ao in cio do tra
146. eagir O RNA do HIV ou o ant geno P24 ant geno do caps deo detect vel no plasma mesmo quando ainda n o se detecta anticorpo contra o HIV Dentro de uma a quatro semanas de infec o alguns umas pacientes desenvolvem uma s ndrome retroviral aguda ou infec o prim ria pelo HIV com febre mal estar exantema artralgia cefal ia faringite mialgia e linfadenopatia generalizada habitualmente durando de 3 a 14 dias seguida por soroconvers o para anticorpos contra o HIV A s ndrome retroviral aguda frequentemente confundida com infec o febril das vias a reas superiores ou s ndrome mononucleose s mile Estas manifesta es desaparecem persistindo em gerala linfadenopatia generalizada presen a de g nglios em mais de duas cadeias extra inguinais maior que um cent metro de di metro com evolu o de tr s ou mais meses sem outros sinais ou sintomas associados Assim os pacientes passam a um estado de portador assintom tico com anticorpos positivos para o HIV Alguns desenvolvem sintomas leves e sinais que n o preenchem a condi o definidora de aids A leucopenia comum anemia e trombocitopenia tamb m podem ocorrer A s ndrome aguda do HIV acompanhada por s bita diminui o da contagem de c lulas CD4 altos n veis de viremia plasm tica e concentra es consider veis de RNA HIV no plasma A recupera o cl nica acompanhada pela redu o dos n veis de RNA plasm tico representando o desenvolvim
147. edicamentos de modo a alcan ar os objetivos cl nicos virol gicos e imunol gicos O uso criterioso dos anti retrovirais ARV visa preservar as op es terap uticas minimizar os efeitos colaterais e t xicos al m de maximizar a ades o ao tratamento As recomenda es para a terapia anti retroviral TARV s o revisadas anualmente pelo Programa Nacional de DST Aids e incorporam sempre que necess rio os avan os aceitos pela comunidade m dica e cient fica mundial De acordo com o atual consenso para tratamento de adultos os indicadores para as recomenda es terap uticas se baseiam nos sintomas contagem de CD4 e carga viral Est indicado o tratamento para todos pacientes infectados pelo HIV que estejam sintom ticos as independentemente da contagem de CD4 e queles com CD4 menor do que 200 c lulas mm Para pacientes com quantitativos de c lulas CD4 entre 200 e 350 c lulas mm o in cio da terapia controverso embora o in cio da terapia anti retroviral possa ser considerada de acordo com os par metros imunol gicos decl nio na contagem de CD4 virol gicos incremento nos valores da carga viral e com outras caracter sticas do paciente motiva o e capacidade de ades o Est contra indicado o in cio da terapia em pacientes assintom ticos com n veis de CD4 maior do que 350 c lulas mm A decis o da terapia inicial sempre deve incluir tr s drogas sendo dois inibidores da transcriptase reversa an logos de nu
148. elo HPV De acordo com esses dados a recomenda o do Minist rio da Sa de semelhan a do CDC para o controle e o seguimento das mulheres positivas para o HIV a realiza o do exame colpocitol gico cujo resultado sendo normal dever ser repetido ap s seis meses e se assim persistir poder ser realizado anualmente nas pacientes com CD4 gt 200 cels mm enquanto a paciente apresentar CD4 lt 200cels mm aconselha se a realiza o semestral da colpocitologia Quando o citopatol gico apresentar les es inflamat rias e ou atipias dever ser repetido em tr s meses A presen a de les es intra epiteliais de significado indeterminado ASC US e ASC H realizar colposcopia e bi psia se necess rio 9 5 Terapia Hormonal e Intera es Medicamentosas com Anti Retrovirais Aspectos referentes TH Terapia Hormonal em mulheres no climat rio est o descritas no cap tulo 13 Op es Terap uticas A decis o de iniciar ou dar continuidade ao tratamento hormonal deve sempre considerar a peculiaridade de cada mulher procurando individualizar o regime terap utico a ser adotado as doses e as vias a serem empregadas o tempo de utiliza o dos horm nios os benef cios e os riscos desta modalidade de tratamento 85 A hormonioterapia que baseada fundamentalmente na administra o de estrog nio mais comumente administrada por via oral sofrendo metabolismo de dupla passagem hep tica O horm nio absorvido e me
149. em gl ndula tire ide tendo a o efetiva na diminui o da atividade dos osteoclastos inibindo a reabsor o ssea Necessita de administra o n o oral uma vez que a absor o por esta via baixa Atualmente a sua maior indica o como analg sica nos casos de fraturas na dose de 200UI por dia via intranasal 12 7 6 Outras op es Embora n o estejam contemplados na portaria supracitada outros tratamentos e drogas t m sido estudados como o ibandronato e o cido zoledr nico De qualquer forma s o importantes algumas considera es sobre o uso do Paratorm nio e da fitoterapia 12 7 6 1 Paratorm nio PTH O PTH estimula a forma o e a reabsor o ssea dependendo da forma de administra o A infus o cont nua promove reabsor o ssea Ao contr rio aadministra o intermitente via subcut nea acarreta forma o ssea Ensaios cl nicos controlados mostraram que a administra o di ria subcut nea de PTH 20 ou 40 microgramas diminui o risco de fraturas em mulheres ap s a menopausa com osteoporose 12 7 6 2 Fitoterapia A fitoterapia apresenta subst ncias que s o estrutural e funcionalmente semelhantes ao 17 estradiol atuando como SERMs tendo portanto efeitos estrog nicos principalmente em receptores espec ficos Os mais estudados e utilizados para preven o e tratamento da perda ssea s o as isoflavonas encontradas principalmente na soja e no trevo vermelho Quanto sua a o na
150. enopausa em fumantes se instala mais precocemente que em n o fumantes al m de poderem apresentar sintomas de menopausa mais severos Mulheres que fumam com 60 anos ou mais tamb m sofrem uma redu o da densidade mineral ssea nos ossos do quadril quando comparadas s n o fumantes No mundo mais de meio milh o de mulheres morrem a cada ano devido a doen as relacionadas ao tabaco E medida que o consumo de tabaco cresce entre as mulheres tamb m cresce a mortalidade por doen as causadas pelo tabaco nesse grupo Nos pa ses desenvolvidos onde as mulheres j v m fumando h muito tempo a taxa de mortalidade devido a doen as causadas pelo tabaco responde por 25 a 30 de todas as mortes femininas no per odo do climat rio Atualmente o c ncer de pulm o o segundo em mortalidade nas mulheres brasileiras que mant m alto ndice de tabagismo O Minist rio da Sa de vem desenvolvendo a es voltadas para o tabagismo e as quest es de g nero por meio de campanhas de esclarecimento na m dia assim como pelas proibi es do fumo em ambientes p blicos e de trabalho est desenvolvendo a es voltadas para o tabagismo e s quest es de g nero com o objetivo de controlar as doen as tabaco relacionadas no pa s envolvendo especialmente as mulheres 98 11 C NCER NO CLIMAT RIO 11 1 Epidemiologia do C ncer nas Mulheres A distribui o da incid ncia e da mortalidade por c ncer nas mulheres de fundamental import ncia
151. ensidade assim trica focal 11 3 3 Exame cl nico das mamas O exame cl nico das mamas ECM parte fundamental da proped utica para o diagn stico de c ncer e quando realizado por um m dico ou enfermeira treinados pode 102 detectar tumor de at 1 um cent metro se superficial O ECM deve ser realizado como parte do exame f sico e ginecol gico constituindo a base para a solicita o dos exames complementares Para sua adequada realiza o o ECM o deve seguir os seguintes passos conforme as recomenda es t cnicas do Controle do C ncer de Mama Documento de Consenso INSTITUTO NACIONAL DO C NCER 2004 e inspe o est tica e din mica e palpa o das axilas e palpa o da mama com a mulher em dec bito dorsal com os bra os estendidos acima da cabe a A sensibilidade do ECM varia de 57 a 83 em mulheres com idade entre 50 e 59 anos e em torno de 71 nas que est o entre 40 e 49 anos 11 3 4 Mamografia A mamografia permite a detec o precoce do c ncer pois identifica les es em fase inicial ainda n o palp veis Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame cl nico como exame adicional o que torna dif cil distinguir a sensibilidade do m todo como estrat gia isolada de rastreamento A sensibilidade varia de 46 a 88 e depende de fatores tais como tamanho e localiza o da les o densidade do tecido mam rio mulheres mais jovens apresentam mamas mais densas qualidade do
152. ento da resposta T citot xica T CD4 A diminui o da contagem de c lulas CD4 ocorre por morte celular induzida pelo HIV A contagem de CD4 cai de forma progressiva As concentra es plasm ticas de RNA HIV mostram um pico inicial durante a infec o aguda diminuindo ent o para um ponto de equil brio como resultado da soroconvers o e do desenvolvimento de uma resposta imunol gica A doen a avan ada demonstrada pela contagem de c lulas CD4 lt 200 mm e pelo desenvolvimento de infec es oportunistas determinadas neoplasias s ndrome consumptiva e complica es neurol gicas V rios novos princ pios de tratamento para a infec o pelo HIV surgiram na d cada de 90 Novos m todos para avaliar rapidamente os efeitos das drogas sobre o HIV no sangue isto supress o dos n veis plasm ticos de RNA HIV e uma melhor compreens o da r pida produ o viral mesmo nos est gios clinicamente inativos da infec o alteraram a abordagem e o manejo cl nico da doen a desde o seu aparecimento O in cio do tratamento da infec o pelo HIV tem como objetivo proporcionar um aumento da sobrevida com melhor qualidade ao indiv duo infectado A abordagem terap utica visa a maior redu o poss vel da carga viral pelo maior tempo poss vel com o objetivo de deter a progress o da doen a prevenindo e ou reduzindo a possibilidade do 82 surgimento de variantes virais resistentes Nesse sentido importante o uso racional de m
153. eoporose ocorre um desequil brio no processo de remodela o predominando a reabsor o sobre a forma o e consequentemente diminui o da massa ssea Figura 1 Osso normal Figura 2 Osso com osteoporose Na forma o ssea v rios s o os fatores que influenciam sendo os nutricionais e os hormonais os de maior import ncia Nutricionais As vitaminas D A e C al m do C lcio Magn sio Boro Mangan s e vitamina K s o imprescind veis para a forma o de massa ssea As defici ncias de sais minerais vitaminas essenciais e prote nas na alimenta o acarretam dist rbios na fun o osteobl stica Hormonais Paratorm nio PTH quando ocorre a diminui o da taxa de C lcio no plasma as paratire ides s o estimuladas a liberar o seu horm nio paratorm nio que vai atuar sobre as c lulas do tecido sseo aumentando o n mero de osteoclastos promovendo absor o da matriz ssea calcificada Os ossos tornam se descalcificados e sujeitos a fraturas osteite fibrosa e mostram cavidades de reabsor o de tecidos fibrosos n o calcificados Horm nios Tireoidianos a calcitonina ou tireocalcitonina atuam opondo se ao paratorm nio A calcitonina atua inibindo a reabsor o ssea diminuindo o c lcio sang neo Admite se que a calcitonina e o paratorm nio agem juntos para impedir ou neutralizar qualquer altera o significativa da regula o homeost tica da concentra o de c lcio no plasma Horm
154. er INCA o rastreio para detec o precoce do c ncer mam rio em mulheres assintom ticas assim como as condutas cl nicas a serem adotadas para o diagn stico e tratamento devem seguir as recomenda es descritas vide cap tulo 11 C ncer no Climat rio A es recomendadas 1 Exame Cl nico das Mamas O exame cl nico das mamas faz parte do exame f sico de rotina e deve ser realizado conforme as recomenda es t cnicas do Consenso para o Controle do C ncer de Mama Diretrizes Nacionais para Condutas Cl nicas do C ncer da Mama www inca gov br 42 e Deve ser realizado em todas as mulheres em qualquer idade durante a consulta por profissional qualificado m dico ou enfermeiro e A partir dos 40 anos deve ser realizado anualmente em todas as mulheres 2 Mamografia A mamografia permite a detec o precoce do c ncer por ser capaz de descobrir les es em fase inicial Neste exame a mama comprimida e radiografada de forma a fornecer melhores imagens portanto melhor capacidade de diagn stico O desconforto provocado discreto e suport vel Estudos sobre a efetividade da mamografia sempre utilizam o exame cl nico como exame adicional o que torna dif cil distinguir a sensibilidade do m todo como estrat gia isolada de rastreamento Deve ser solicitada de rotina para as mulheres com idade entre 50 e 69 anos com o intervalo m ximo de dois anos entre os exames Est indicado o exame cl nico das mamas
155. er controlista da natalidade ou seja que implique em imposi es do Governo sobre a vida reprodutiva de homens e mulheres A supera o da situa o de pobreza existente no Pa s passa pela implementa o de pol ticas que promovam desenvolvimento sustent vel e distribui o mais igualit ria da riqueza diminuindo dessa forma as enormes desigualdades existentes O Minist rio da Sa de entende que fundamental o pleno exerc cio dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos e nessa perspectiva lan ou em mar o de 2005 a Pol tica Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos Entre as principais diretrizes dessa Pol tica est o 68 e Amplia o da oferta de m todos anticoncepcionais revers veis no SUS Sistema nico de Sa de Incentivo implementa o de atividades educativas em sa de sexual e sa de reprodutiva para usu rios as da rede de sa de do SUS e Capacita o dos profissionais de sa de da aten o b sica em sa de sexual e sa de reprodutiva e Implanta o e implementa o da aten o integral em reprodu o humana assistida na rede SUS para casais com infertilidade conjugal e para os casais portadores de doen as infecto contagiosas particularmente os portadores do HIV e das hepatites virais e gen ticas que possam se beneficiar do uso dessa t cnica e Amplia o do acesso esteriliza o cir rgica volunt ria laqueadura tub ria e vasectomia no SUS e Implementa
156. erduras em geral 24 continua continua o NUTRIENTE FUN ES FONTES e Bl levedura de cerveja se mentes de girassol feij o aveia f gado arroz integral e pescados As vitaminas do complexo B funcio e B2 f gado br colis leite nam como co enzimas em in meras am ndoas iogurte ovos rea es bioqu micas atuando na di g rmen de trigo aves minui o da ansiedade depress o e fogachos S o necess rias para o pe re atum a ke bom funcionamento do sistema br colis Ae de gi Complexo B nervoso sseo e tecido conectivo Tassol requeij o aumentando a forma o de osteo B6 arroz integral pei calcina Diminuem a forma o de ve atum frango f gado placas de ateroma auxiliam a Pro uvas repolho g rmen de du o de cidos graxos e ester ides trigo e s o essenciais na composi o das c lulas vermelhas B12 carnes ovos e latici nios e Acido pantot nico f gado feij o semente de girassol ovo repolho br colis Diminui a degrada o prot ica e es tos ar e leos vegetais g rmen de lip dica potente antioxidante re ne trigo cereais integrais cas Vitamina E duzindo a ateromatose e fogachos E tanhas sementes abacate Atua na manuten o dos tecidos de na vegetais folhosos kiwi sustenta o e pele Atua na preven o da anemia efadi PE j E Gr o de bico feij o bran Cobre ga na sustenta
157. ervalo de 1 ano apresentarem resultado normal o exame pode passar a ser feito a cada tr s anos 11 5 3 Recomenda es para o exame Para realiza o do exame preventivo em padr o que garanta a qualidade dos resultados a mulher deve evitar rela es sexuais uso de duchas ou medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores ao exame Al m disto o exame n o deve ser feito no per odo menstrual pois a presen a de sangue pode prejudicar o diagn stico citol gico Por vezes em decorr ncia do d ficit estrog nico a visualiza o da jun o escamo colunar e da endoc rvix encontra se prejudicada assim como pode haver dificuldade no diagn stico citopatol gico devido atrofia do epit lio Nestes casos recomenda se o uso de cremes de estrog nio intravaginal dar prefer ncia ao estriol devido baixa ocorr ncia de efeitos colaterais por 7 dias antes do exame aguardando um per odo de 3 a 7 dias entre a suspens o do creme e a realiza o da colheita do exame preventivo Na impossibilidade do uso do creme a estrogeniza o pode ser feita atrav s da administra o oral de estrog nios conjugados por 07 a 14 dias 0 3 mg dia a depender da idade inexist ncia de contra indica es e grau de atrofia da mucosa A qualidade do exame depende da observa o de crit rios espec ficos As mulheres que apresentarem anormalidades citopatol gicas ap s a estrogeniza o devem ser encaminhadas colposcopia
158. es com nfase na escuta acolhedora no desenvolvimento do v nculo terap utico e na integra o do ser humano com o meio ambiente e suas rela es sociais H uma amplia o da vis o do processo sa de doen a valorizando o autocuidado 13 9 Fitoterapia Desde a Declara o de Alma Ata em 1978 a Organiza o Mundial da Sa de OMS tem expressado a sua posi o a respeito da necessidade de valorizar a utiliza o de plantas medicinais no mbito sanit rio considerando que 80 da popula o mundial utiliza essas plantas nos seus cuidados b sicos com a sa de Ao lado disso destaca se a participa o dos pa ses em desenvolvimento nesse processo j que possuem 67 das esp cies vegetais do mundo Em alguns pa ses Europeus como a Alemanha a fitoterapia j utilizada h mais 141 de 30 anos e reconhecida pelos organismos oficiais de sa de sendo que na atualidade mais de 50 dos medicamentos prescritos na Alemanha s o fitoter picos A OMS publicou em maio de 2005 o documento Pol tica Nacional de Medicina Tradicional e Regulamenta o de Medicamentos Fitoter picos National Policy on Traditional Medicine and Regulation of Herbal Medicines onde apresenta e discute a situa o mundial a respeito das pol ticas e regulamenta o nessa rea onde se incluiu o Brasil O Brasil possui in meras vantagens e oportunidades para o desenvolvimento dessa terap utica como a maior diversidade vegetal do mundo o u
159. es detalhadas sobre as variadas facetas dessa nova etapa da vida encorajando a mulher a viv la com mais energia coragem e a aprender os limites e oportunidades do processo de envelhecimento abrangendo as transforma es que ocorrem durante esse per odo 15 Frequentemente as queixas n o aparecem durante a anamnese cl nica em que os interrogat rios m dicos e dos demais profissionais da sa de est o baseados podem ser subliminados aparecendo em conversas informais Como j mencionado cada mulher vivencia seu climat rio de acordo com sua singularidade poss vel que ocorram sintomas neurops quicos que muitas vezes s o os primeiros a surgir dist rbios vasomotores cefal ia ansiedade depress o fadiga ins nia diminui o da libido entre outros Tamb m as altera es hormonais podem trazer algum desconforto para as mulheres ante o imprevis vel diminuir sua capacidade produtiva determinar disfun es em seu ritmo de sono vig lia predisp las fadiga e irritabilidade exp las a respostas de ampla labilidade emocional Os profissionais de sa de podem apoiar a mulher ajudando a a encarar essa fase com mais tranquilidade e a vislumbrar novas possibilidades importante que ela compreenda que no processo de transforma o na medida em que integre em sua vida as mudan as seus sintomas ir o se modificando at que um novo equil brio seja encontrado 2 1 Aten o Humanizada Mulher Humaniza o
160. esquecimento por ser introduzido na vagina at o 5 dia da menstrua o e trocado apenas uma vez ao m s proporcionando maior comodidade posol gica O anel composto de estrog nio e progesterona envoltos por uma camada de sil stico microperfurada com libera o constante dos horm nios para a corrente sangu nea Normalmente n o causa sintomas g stricos al m de ser metabolizado apenas uma vez no f gado e n o interferir na absor o de outros medicamentos Promove um bom controle do ciclo embora tenha dosagens baixas Suas contra indica es s o as mesmas dos AHCO al m da presen a de c rvico colpites 8 2 6 Adesivo anticoncepcional transd rmico Em forma de patch medicado com estrog nio e progest geno que s o absorvidos atrav s da pele Provoca anovula o pelo mesmo mecanismo dos AHCO e do anel vaginal Pode ser uma escolha apropriada em casos de intoler ncia g strica ou da dificuldade de uso das p lulas anticoncepcionais pela ocorr ncia de esquecimentos frequentes Possui tamb m uma alta efic cia sendo claramente uma op o confort vel a qualquer faixa et ria utilizado em ciclos de 28 vinte e oito dias 21 vinte e um dias usando o adesivo e 7 sete dias de descanso Cada adesivo usado por 7 sete dias O custo mensal um 72 fator que dificulta seu uso 8 2 7 P lula anticoncepcional de emerg ncia um m todo indicado para evitar uma gravidez indesejada ap s uma rela o sexua
161. essa fase da vida Os conflitos s o mais frequentes no ocidente do que em outras culturas como a oriental principalmente devido desvaloriza o dos indiv duos mais maduros incluindo as mulheres ap s a menopausa A sexualidade da mulher no climat rio carregada de muitos preconceitos e tabus Isso porque existem v rios mitos que refor am a id ia de que nesse per odo a mulher fica assexuada Um deles a identifica o da fun o reprodutora com a fun o sexual Outro a id ia de que a atra o er tica se faz s custas somente da beleza f sica associada jovialidade H ainda um terceiro mito que considera a sexualidade feminina relacionada diretamente aos horm nios ovarianos vinculando a diminui o da fun o do ov rio com a diminui o da fun o sexual 25 Segundo dados da literatura muitas mulheres comparam sua experi ncia da menopausa da adolesc ncia As duas compreendem um processo de adapta o que pode ser inicialmente tumultuado Em ambas as situa es s o comuns flutua es bruscas nos horm nios que podem gerar alguns sinais e sintomas influenciando tamb m os sentimentos as rela es e a sexualidade O mito da velhice assexuada associado concep o de que sexo poss vel e bom apenas na juventude Os estudos de Masters e Johnson 1979 sobre a sexualidade das pessoas idosas contribu ram significativamente para uma vis o mais ampla sobre o assunto e para desmistificar uma s
162. estrel noretisterona ou desogestrel com a vantagem em ser uma alternativa quando contra indicado o uso dos estrog nios Apresenta poucos efeitos colaterais e entre eles o mais comum o sangramento de disrup o devido atrofia endometrial que pode provocar Oferece efic cia um pouco inferior aos AHCO o que contrabalan ada pela menor fertilidade no climat rio Pode ser utilizado durante a amamenta o 8 2 3 Anticoncep o hormonal injet vel Esta escolha tem vantagens em rela o anticoncep o por via oral como um menor dano hep tico a n o ocorr ncia de intera es com outras medica es tamb m utilizadas pela via oral al m de efic cia superior decorrente do n o esquecimento da tomada di ria Existem dois tipos de anticoncepcionais injet veis a o injet vel mensal que uma combina o de um ster de um estrog nio natural o estradiol e um progest geno sint tico diferentemente dos anticoncepcionais orais combinados nos quais ambos os horm nios s o sint ticos b o injet vel que cont m apenas um progest geno o acetato de medroxiprogesterona que liberado lentamente na circula o sangu nea Os injet veis 71 combinados s o usados mensalmente enquanto aqueles apenas com progesterona podem ser mensais trimestrais ou semestrais As contra indica es s o basicamente as mesmas dos contraceptivos hormonais orais podendo ser mantidos at a menopausa caso n o haja qualquer contra in
163. gmas na sociedade e se referem inclusive valoriza o tanto da sa de sexual quanto da sa de reprodutiva Uma estrat gia importante para sua supera o ter acesso a informa es sobre as mudan as biopsicossociais que ocorrem nesse per odo e os recursos terap uticos dispon veis Isso contribui tanto para a viv ncia do climat rio com maior tranquilidade seguran a e satisfa o quanto para o exerc cio pleno da sexualidade sem culpa e sem preconceitos 4 4 Recomenda es aos Profissionais de Sa de A atua o dos profissionais de sa de deve incorporar aspectos como a escuta qualificada a integralidade na aten o a possibilidade de diversas orienta es sexuais e o est mulo ao protagonismo da mulher Avaliar cuidadosa e individualmente cada caso com objetivo de identificar quais os fatores relacionados etiologia das dificuldades referidas e muitas vezes at omitidas favorece sensivelmente o resultado da conduta adotada necess rio que os profissionais de sa de busquem informa es na literatura recomendada ver bibliografia utilizada no final deste manual sobre a sexualidade humana e entendam as particularidades dessa faixa et ria No atendimento a essas mulheres o profissional precisa entender as diferen as e semelhan as de cada uma e antes de qualquer julgamento ou atitude preconceituosa cumprir seu papel no aux lio da resolu o dos problemas Ajudar as pessoas a aceitar as mudan as f sicas e a buscar
164. h d vidas quanto metodologia empregada nesse estudo e controv rsias em rela o ao seu uso em mulheres com c ncer de mama 13 6 2 Androg nios Atualmente h tend ncia mundial em se utilizar doses hormonais m nimas eficazes para melhorar ou abolir os sintomas com o objetivo de reduzir os riscos relacionados ao seu uso Os androg nios t m relevantes fun es fisiol gicas nas mulheres sendo que alguns pesquisadores acreditam que o decl nio dos seus n veis que ocorre com a idade pode se manifestar pela tr ade de sintomas caracterizada por diminui o da libido falta de motiva o e fadiga persistente A defici ncia androg nica ocorre mais frequentemente em mulheres que foram submetidas ooforectomia bilateral no menacme j que os ov rios representam uma das principais fontes Quando a mulher se encontra na p s menopausa os n veis de testosterona normalmente diminuem especialmente se ela estiver sob terapia estrog nica TE que pode reduzir significativamente a testosterona biodispon vel pelo aumento da globulina transportadora de horm nios sexuais SHBG Estudos sugerem o papel ben fico dos androg nios ao n vel do SNC incluindo efeitos positivos sobre humor cogni o mem ria e libido Experi ncias cl nicas com a associa o estrog nio androg nio ou com androg nio isolado mostram que os benef cios sa de excedem o potencial risco quando o tratamento corretamente manejado Em extensa rev
165. h Care jointly sponsored by the Word Health Organization and the united Nations Organization and United Nations Children s Fund Geneva WHO 1978 p 61 INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER UNITED STATES TNM Classification of malignantth tumors 6 ed New York John Wiley amp Sons 2002 JACKMAN R J et al Stereotactic automated large core needle biopsy of nonpalpable breast lesions false negative and histologic underestimation rates after long term follow up Radiology S 1 v 210 p 799 805 1999 JACYNTHO C ALEMIDA FILHO G MALDONADO HPV Infec o genital feminina e masculina Rio de Janeiro Revinter 1994 KAARI C et al Randomized clinical trial comparing conjugated equine estrogens and isolavones in postmenopausal women a pilot study Maturitas S 1 v 53 n 1 p 49 58 jan 2006 KAPLAN H S A Nova Terapia do Sexo 6 ed Rio de Janeiro Nova Fronteira 1974 KARPE D B et al Prevention of nonvertebral fractures by alendronate a meta analysis JAMA S 1 v 277 n 14 p 1159 64 1997 KIM S S BATTAGLIA D E SOULES M R The future of human ovarian cryopreservation and transplantation fertility and beyond Fertil Steril S 1 v 75 p 1049 56 2001 KINSEY A C et al Sexual behavior in human female Philadelia Saunders 1953 KLEIJNEN J KNIPSCHILD P TERRIET G Clinical trials of homoeopathy B M J S L v 302 p 316 323 1991 KOCH H A et al Radiologia
166. her que se depara com todas as desvantagens acumuladas ao longo de uma vida de discrimina o e desigualdades estruturais No Brasil vivemos um processo de feminiza o da pobreza e da velhice Segundo o Censo de 2000 IBGE a popula o de mulheres negras brasileiras de 36 milh es e corresponde a aproximadamente 30 da popula o feminina A subnotifica o da vari vel cor quesito cor na maioria dos sistemas de informa o da rea de sa de tem dificultado uma an lise mais consistente sobre a sa de da mulher negra no Brasil Entre todas portanto as mulheres negras ainda vivem a dupla discrimina o de sexo e de cor na sociedade brasileira Nas fam lias em que a mulher a refer ncia chefes de fam lia seus ganhos s o a nica fonte de renda em 90 dos casos Ou seja al m de n o existir uma renda complementar nestas fam lias cabe mulher realizar todas as tarefas da vida familiar e com um sal rio na maioria das vezes muito aqu m ao dos homens A dificuldade de sobreviv ncia econ mica e de participa o no mercado de trabalho as infinitas responsabilidades familiares e dom sticas somadas aos preconceitos culturais em rela o ao envelhecimento do corpo feminino intensificam o sofrimento ps quico das mulheres mais velhas que buscam atendimento nos servi os p blicos de sa de Ao longo da vida a mulher vivencia mudan as de diversas naturezas como o evento da menarca da inicia o sexual da
167. ia por 6 meses Hiperplasia simples com atipia na transi o menopausal histerectomia Ap s a menopausa histerectomia exceto nos casos em que n o h condi es cir rgicas quando ent o op o o uso do acetato de medroxiprogesterona em altas doses 200 mg IM a cada 2 meses num total de 3 doses O acompanhamento dever ser realizado em 6 meses 11 7 4 Estadiamento 112 O estadiamento cir rgico do c ncer de endom trio o adotado pela FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics 1988 que permite identificar certos fatores progn sticos que n o podem ser determinados pelo estadiamento cl nico tais como histologia profundidade da invas o dissemina o linf tica extens o da invas o cervical met stases abdominais e citologia peritoneal Os tumores s o classificados em categorias de I a IV de acordo com a extens o para o miom trio colo serosa vagina ou rg os pr ximos e dist ncia O grau de diferencia o das c lulas tumorais definido de G1 a G3 sendo G1 para os tumores bem diferenciados at G3 para os tumores indiferenciados Quanto maior o estadiamento pior o progn stico Quanto mais indiferenciado os tumores maior a probabilidade de invas o miometrial e met stases para linfonodos p lvicos 11 7 5 Tratamento e Cirurgia A abordagem cir rgica consiste de lavado peritoneal da histerectomia total abdominal extra fascial salpingooforectomia bilateral linfadenecto
168. iar dispor atualmente de in meros outros m todos revers veis de menor custo menor risco e menores complica es em longo prazo a laqueadura tub rea LT ainda apresenta lugar de destaque como op o frequente em nosso pa s A decis o da esteriliza o deve ser da mulher ou do casal com a orienta o dos profissionais de sa de Atualmente com a maior ocorr ncia de separa es de casais as taxas de arrependimento ap sas laqueadurastub rias v m aumentando pois em um relacionamento em sequ ncia um filho poder ser desejado e a reversibilidade quase imposs vel A Laqueadura tub rea pode ser realizada por via laparosc pica abdominal ou vaginal culdoscopia por variadas t cnicas sendo um dos m todos mais eficazes de contracep o importante salientar que com o avan o da idade os riscos relacionados morbiletalidade s o maiores e as queixas menstruais como o aumento do volume do fluxo algia p lvica hipermenorr ia e outras irregularidades tendem a piorar com a esteriliza o cir rgica Deve ser indica o de exclus o quando os benef cios realmente compensarem os riscos e n o houverem outras op es 8 5 2 Vasectomia Ao contr rio da esteriliza o feminina a vasectomia deve ser incentivada por tratar se de um procedimento mais f cil e seguro em rela o esteriliza o na mulher uma tima forma de dividir a responsabilidade sexual e de procria o com o parceiro Oferece tamb m maior
169. icada em prim ria quando n o apresenta causa bem definida e secund ria nos casos em que identificada sua etiologia conforme exposto no quadro abaixo Quadro 9 Poss veis Causas de Osteoporose Secund ria Endocrinopatias Outras patologias que afetam o metabolismo Hiperparatireoidismo sseo e Tireotoxicose Desnutri o Condi es de hipoestrogenismo Neoplasias produtora de ap s a menopausa fisiol gica paratohorm nio cir rgica ou iatrog nica Uso prolongado de cortic ides Hipogonadismo heparina anticonvulsivantes Hipertireoidismo Anorexia nervosa Diabetes mellitus Doen a Pulmonar Obstrutica Hiperprolactinemia prolactinoma Cr nica e Hipercortisolismo Doen as hematol gicas S ndrome de Cushing infiltrativas da medula como mastocitose mieloma leucemias e linfomas Aids Doen as renais e Doen as do aparelho conjuntivo como artrite reumat ide osteog nese imperfecta Doen as gastrointestinais como sindrome de m absor o doen a inflamat ria intestinal doen a cel aca e colestase P s transplantes e Imobiliza o prolongada 125 12 3 Fatores de Risco da Osteoporose Os fatores de risco para osteoporose e fraturas sseas podem ser divididos em maiores e menores conforme tabela abaixo Quadro 10 Fatores de Risco para Osteoporose MAIORES MENORES e Fratura anterior causada por pequeno trauma e Doen as que in
170. idade aos componentes da f rmula Devem ser respeitadas as dosagens pois em excesso pode causar cefal ia e agita o Grandes quantidades podem induzir a sonhos dispepsia e rea es al rgicas cut neas Contra indica es hipersensibilidade gesta o e lacta o 13 11 6 Melissa melissa officinalis Pode ser utilizada para o al vio de ansiedade ins nia e algumas desordens digestivas como c licas intestinais flatul ncia dispepsia al m de outras indica es principalmente quando associada valeriana 145 Especifica es de prescri o Extrato seco N o menos que 0 5 de leo vol til contendo citral n o menos que 6 de derivados hidroxicin micos totais calculados como cido rosmar nico Uso 80 a 240mg ao dia em tr s tomadas Poss veis efeitos colaterais Entorpecimento e bradicardia em indiv duos sens veis Contra indica es gestantes portadores de glaucoma e de hipertiroidismo e hipersensibilidade aos constituintes da planta A associa o de valeriana com melissa j pode ser encontrada comercialmente e tem sido indicada como indutor do sono e para ansiedade 13 12 Considera es Sobre a Fitoterapia 13 12 1 Orienta es sobre uso de TH e fitoterapia A TH poder ser associada fitoterapia durante a transi o de uma terapia outra assim como o uso de medica es para ansiedade ins nia e depress o concomitante ao uso de horm nios A utiliza o de medicamentos para a os
171. idades A prescri o indiscriminada e quase rotineira de terapia hormonal tamb m tem contribu do para a constru o de uma imagem negativa em rela o s altera es hormonais na fisiologia feminina Na tentativa de combater um certo mal estar f sico e psicol gico caracter stico e passageiro desse momento de vida muitos m dicos transformam as queixas ouvidas nas consultas ginecol gicas em uma doen a cujo tratamento passa a ser 22 obrigatoriamente base de horm nios e antidepressivos perdendo a oportunidade de uma abordagem integral voltada para a promo o da sa de Diante dessas quest es que se entrecruzam poss vel entender como um mal estar ps quico gerado e quando expresso pela mulher que o vivencia muitas vezes diagnosticado como sintoma depressivo V rios aspectos contribuem para um estado de humor depressivo a diminui o da auto estima acompanhada de labilidade afetiva e irritabilidade isolamento dificuldades de concentra o e mem ria al m de queixas relacionadas esfera sexual mais especificamente diminui o de interesse sexual No entanto essas manifesta es n o deveriam ser tratadas necessariamente com medica o psicoativa mas entendidas como parte do complexo processo de revis o da vida Cabe verificar se os epis dios de tristeza ou sintomas depressivos est o associados hist ria pr via de depress o ao pouco suporte psicossocial na maturidade ou ao poss vel desconf
172. ie Pactos pela Sa de v 4 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Diabetes Mellitus Bras lia 2006 Caderno de Aten o B sica n 16 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Preven o Cl nica de Doen a Cardiovascular Cerebrovascular e Renal Cr nica Bras lia 2006 Caderno de Aten o B sica n 14 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Obesidade Bras lia 2006 Caderno de Aten o B sica n 12 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Aten o B sica Normas e Manuais T cnicos Sa de Bucal Bras lia 2006 Caderno de Aten o B sica n 17 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas e Estrat gica rea T cnica de Sa de da Mulher Direitos Sexuais e Reprodutivos uma prioridade do Governo Bras lia 2005 S rie A Normas e Manuais T cnicos Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de Planejamento familiar manual para o gestor Bras lia 2002 Minist rio da Sa de Secretaria de Ci ncia Tecnologia e Insumos Estrat gicos Sa de no Brasil contribui es para a agenda de prioridades de pesquisa Bras lia 2004 306 p S rie B Textos B sicos de Sa de Minist rio da Sa de Secretaria de Ci ncia Tecnologia e Insu
173. ij o com arroz todos os dias todos os dias ou pelo menos cinco vezes por semana Esse prato brasileiro uma combina o completa de prote nas e bom para a sa de Misture uma parte de feij o para duas partes de arroz cozidos Varie os tipos de feij es usados preto da col nia manteiguinha carioquinha verde de corda branco e outros e as formas de preparo Use tamb m outros tipos de leguminosas soja gr o de bico ervilha seca lentilha fava As sementes de girassol gergelim ab bora e outras e as castanhas do Brasil de caju nozes nozes pecan am ndoas amendoim e outras s o fontes de prote nas e de gorduras de boa qualidade 5 Consuma diariamente tr s por es de leite e derivados e uma por o de carnes aves peixes ou ovos Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da prepara o torna esses alimentos mais saud veis Leite e derivados s o as principais fontes de c lcio na alimenta o Carnes aves peixes e ovos fazem parte de uma alimenta o nutritiva e contribuem para a sa de e para o crescimento saud vel Todos s o fontes de prote nas vitaminas e minerais Os adultos devem preferir leite e derivados com menores quantidades de gorduras desnatados Coma mais peixe e frango e sempre prefira as carnes magras Procure comer peixe fresco pelo menos duas vezes por semana tanto os de gua doce como salgada s o saud veis Coma pelo menos uma vez por semana v s
174. imentados ou salgados podem causar dor em uma boca seca 7 9 1 Odontologia preventiva 63 A pr tica interdisciplinar fundamental na odontologia preventiva pois o contato com os profissionais da rea odontol gica podem ocorrer tardiamente Assim como os profissionais de sa de as mulheres precisam estar cientes dos potenciais problemas de sa de sist micos e localizados que ocorrem com o avan ar da idade e da import ncia da higiene bucal di ria principalmente medida que as condi es debilitantes sist micas se agravam 7 9 2 Reabilita o bucal Embora a odontologia preventiva seja priorit ria a reabilita o bucal por meio de restaura es diretas e todos os tipos de pr teses s o importantes no restabelecimento da fun o mastiga o fona o e degluti o e da est tica dos dentes as quais influenciam o bem estar do indiv duo A interven o curativa tem implica es na alimenta o na auto imagem na auto estima e no conv vio social O uso inadequado de pr tese total ou parcial m adaptada quebrada frouxa e a presen a de dentes fraturados restos radiculares devem ser diagnosticados precocemente e removidos para que esses fatores traum ticos n o se tornem uma les o que possa evoluir para maligniza o A dificuldade em se alimentar falar e as queixas de dor s o sinais e sintomas importantes de que alguma altera o bucal est ocorrendo Higiene bucal pr tese A higiene da boca e das
175. inas podem apresentar intera o com o efavirenz devendo se ent o estar atento para a possibilidade de ocorrer toxicidade grave havendo relato de casos de disfun o hep tica e rabdomi lise Nessas situa es d se prefer ncia ao uso de pravastatin e fluvastatin devido a sua maior seguran a O uso da TH em mulheres HIV positivas acompanham as mesmas indica es e contra indica es daquelas com sorologia negativa Cuidados especiais devem ser observados em pacientes em uso de HAART onde n o raro s o observadas altera es na fun o hep tica e no perfil lip dico 86 10 AGRAVOS SA DE MAIS FREQUENTES DURANTE O CLIMAT RIO A menopausa e o climat rio fazem parte de um processo de envelhecimento lento e cont nuo que come a com mudan as sutis do metabolismo S o adapta es fisiol gicas do organismo s consequ ncias de diversos fatores alguns deles muitas vezes agressivos ou t xicos ao seu funcionamento Da paralelamente aos fatores heredit rios psicol gicos e emocionais a explica o do maior ou menor adoecimento ou condi es de envelhecimento A maturidade traz consigo um maior respeito para com o sistema glandular e a alimenta o conferindo a necessidade de reajustes em alguns h bitos de vida para que o equil brio seja mantido Frequentemente sintomas s o atribu dos ao climat rio quando no entanto h outra patologia associada As medidas preventivas e promotoras de sa de que podem ser adota
176. io Brasilia Minist rio da Satide 2004 52 p S rie D Reuni es e Confer ncias FRAIMAN A P Coisas da Idade 2 ed S o Paulo Hermes 1991 FRAN A G V Coment rios ao C digo de tica M dica 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2000 FRARE S M et al Terceira Idade Quais os Problemas Bucais Existentes Dispon vel em lt http www apcd org br biblioteca revista1997 odontogeriatria06 asp gt FUNDA O NACIONAL DE SA DE Funasa Sa de da popula o negra no Brasil Contribui o para promo o da equidade Bras lia 2005 FUNDA O ONCOCENTRO DE S O PAULO Manual de Oncologia Cl nica Uni o Internacional Contra o C ncer 6 ed S o Paulo 1999 GAINES H VON SYDOW M PETHERSON P O Clinical picture of primary HIV infection presenting as glandular fever like illness BR Med J S 1 v 297 p 1363 1368 1998 GAMBRELL JR R D Do Progestogens Protect Against Endometrial Cancer in 158 Estrogen Users In SITRUK WARE R UTIAN W H Eds The Menopause and Hormonal Replacement Therapy New York Marcel Dekker 1991 p 119 141 GEORGE T Menopause Some interpretations of the results of a study among a non western group Maturitas S 1 v 10 p 109 1985 GINDOFE P R JEWELEWICZ R Reproductive potencial in the older woman Fertil Steril S 1 v 46 p 989 1001 1986 GOEBEL W GLOCKER M Consult rio pedi trico um conselheiro m dico pedag gico 2 ed S
177. io prosseguir a investiga o por histeroscopia e bi psia endometrial ou mesmo curetagem para estudo anatomopatol gico A proped utica por meio da utiliza o dos m todos invasivos para investiga o endometrial indicados a partir de anormalidades identificadas na ultra sonografia ser descrita no cap tulo referente ao C ncer no Climat rio 6 4 4 Rastreamento ovariano O rastreio de patologias ovarianas feito por meio da anamnese e do exame f sico que indicam as manifesta es cl nicas sugestivas de patologia ovariana assim como 44 de antecedentes familiares positivos que acrescentam risco a essas mulheres o que requer avalia o dirigida ver cap tulo 11 sobre c ncer e climat rio A ultra sonografia transvaginal associada ou n o dopplerfluxometria e dosagem do CA 125 s o exames indicados na investiga o de patologias ovarianas 6 4 5 Avalia o ssea As indica es e crit rios para realiza o da densitometria ssea e marcadores de forma o e reabsor o podem ser consultados no cap tulo 12 sobre Osteoporose 45 7 PROMO O DA SA DE E MEDIDAS PREVENTIVAS APLICADAS AO CLIMAT RIO O Brasil tem passado por um acelerado processo de industrializa o urbaniza o o que se reflete em um profundo impacto na din mica populacional cultural e sanit ria do pa s Como resultado da queda da mortalidade e da fecundidade a popula o envelheceu Por outro lado a inser o de novos pr
178. ionado a eles Diminua o consumo de refrigerantes e de sucos industrializados a maioria dessas bebidas cont m corantes aromatizantes a car ou edulcorantes ado antes artificiais que n o s o bons para a sa de Prefira bolos p es e biscoitos doces preparados em casa com pouca quantidade de gordura e a car sem cobertura ou recheio 8 Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa A quantidade de sal por dia deve ser no m ximo uma colher de ch rasa por pessoa distribu da em todas as refei es do dia Utilize somente sal iodado N o use sal destinado ao consumo de animais que prejudicial sa de humana Evite consumir alimentos industrializados com muito sal s dio como hamb rguer charque e embutidos salsicha ling i a salame presunto mortadela salgadinhos e outros produtos como conservas de vegetais sopas molhos e temperos prontos Leia o r tulo dos alimentos e prefira aqueles com menor quantidade de s dio O consumo excessivo de s dio aumenta o risco de hipertens o arterial e doen as do cora o e rins Utilize temperos como cheiro verde alho cebola e ervas frescas e secas ou suco de frutas como lim o para temperar e valorizar o sabor natural dos alimentos 175 9 Beba pelo menos dois litros seis a oito copos de gua por dia D prefer ncia ao consumo de gua nos intervalos das refei es A gua muito importante para o bom funcionamento do organi
179. is dietoterapia pr ticas corporais e mentais A acupuntura um tecnologia de interven o em sa de que aborda de modo integral e din mico o processo sa de doen a no ser humano podendo ser usada isolada ou de forma integrada com outros recursos terap uticos Origin ria da MTC a acupuntura compreende um conjunto de procedimentos que permitem o est mulo preciso de locais anat micos definidos por meio da inser o de agulhas filiformes met licas para promo o manuten o e recupera o da sa de bem como para preven o de agravos e doen as O efeito terap utico da estimula o de zonas neurorreativas ou pontos de acupuntura foi a princ pio descrito e explicado numa linguagem de poca simb lica e anal gica consoante com a filosofia cl ssica chinesa No ocidente a partir da metade do s culo XX a acupuntura foi assimilada pela medicina contempor nea e gra as s pesquisas cient ficas empreendidas em diversos pa ses tanto do oriente como do ocidente seus efeitos terap uticos foram reconhecidos e t m sido paulatinamente explicados em trabalhos cient ficos publicados em respeitadas revistas cient ficas Admite se atualmente que a estimula o de pontos de acupuntura provoca a libera o no sistema nervoso central de neurotransmissores e outras subst ncias respons veis pelas respostas de promo o de analgesia restaura o de fun es org nicas e modula o imunit ria A OMS recomenda a ac
180. is o sobre o uso de androg nios orais alquilados como a metiltestosterona conclui se que os efeitos virilizantes hirsutismo acne mudan a 139 da voz e alop cia s o dose e dura o dependentes Estudos constatam n o haver risco aumentado para dist rbios cardiovasculares com o uso em longo prazo de baixas doses Com rela o toxidade hep tica relatos de icter cia e carcinoma hepatocelular s o extremamente raros com as doses habitualmente empregadas ou seja de 1 25mg dia a 2 5mg dia Com o surgimento dos derivados da testosterona natural que liberam doses mais constantes e reduzidas e asseguram boa efic cia com m nimos efeitos adversos haver possibilidade da reposi o androg nica no climat rio oferecer mais benef cios s mulheres que necessitem associados ou n o TH convencional Outra forma de administra o por meio da manipula o de propionato de testosterona a 2 ou 3 em forma de creme para uso na vulva mucosa dos pequenos l bios e clit ris duas a tr s vezes por semana A forma t pica necessita de nica passagem hep tica e est relacionada a menos efeitos gastrointestinais 13 7 Tratamento Medicamentoso n o Hormonal O tratamento medicamentoso n o hormonal pode melhorar os sintomas vasomotores sobretudo quando leves ou moderados As mulheres com quadros de ansiedade e ou depress o relacionados ou n o ao climat rio podem se beneficiar tamb m com esses recursos As principais indica e
181. itos Reprodutivo Dossi Sa de da mulher e direitos reprodutivos dossi s S o Paulo s n 2001 Dossi Menopausa Belo Horizonte s n 2003 166 REID D M et al Eficacy and safety of daily Residronate in the treatment of corticosteroid induced Osteoporosis in men and women a randomized trial J Bone Miner Res S 1 v 15 p 1006 13 2000 REINWALD S WEAVER C M Soy isolavones and bone health a double edged sword J Nat Prod S 1 v 69 n 3 p 450 9 mar 2006 REIS R M et al Semiologia do Climat rio In TRATADO de Ginecologia da Febrasgo Rio de Janeiro Revinter 2001 p 659 666 v 1 RESEARCH ON THE MENOPAUSE IN THE 1990 Report ofa WHO Scientiic Group Geneva World Health Organization 1996 WHO Technical Report Series n 886 ROCHA M I B ARA JO M J O Sa de da mulher e direitos reprodutivos dossi s S o Paulo Rede Nacional Feminista de Sa de e Direitos Reprodutivos 2001 ROSAS C F Org tica em Ginecologia e Obstetr cia 3 ed S o Paulo CREMESP 2004 S rie Cadernos CREMESP ROSEMBERG J Tabagismo s rio problema de sa de p blica 2 ed S o Paulo Almed Editora 1987 SANTANA T G M Condi es do Climat rio s o Influenciadas pelo Estilo e Norma de Vida Rev Pr tica Hospitalar S 1 vol 7 n 8 p 27 29 1992 SANTOS C G Onde est o as hist rias de l sbicas Menopausa envelhecimento mulheres que se relacionam sexualmente
182. izes No Plano de A o dessa pol tica nacional com rela o ao climat rio o objetivo implantar e implementar a aten o sa de da mulher no climat rio em n vel nacional que detalhado na estrat gia de ampliar o acesso e qualificar a aten o com a es e indicadores definidos 1 2 A Mulher no Climat rio e a Equidade As mulheres s o a maioria da popula o brasileira e as principais usu rias do Sistema nico de Sa de Considerando a sa de numa vis o ampliada diversos aspectos da vida est o a ela relacionados como a alimenta o o lazer as condi es de trabalho a moradia a educa o informa o e renda as rela es sociais e familiares a auto imagem e a auto estima e o meio ambiente Nessa perspectiva a sa de est para al m do simples acesso aos servi os de sa de ou aus ncia de doen a Outras vari veis relacionadas discrimina o e aos preconceitos tamb m comp em o processo de sa de doen a e aumentam a vulnerabilidade frente a determinados agravos que est o para a popula o feminina mais relacionados com situa es de discrimina o que aos fatores biol gicos A equidade um dos princ pios do SUS e significa a garantia de acesso de qualquer pessoa em igualdade de condi es aos diferentes n veis de complexidade do sistema de acordo com a suas necessidades Esse princ pio est relacionado com a justi a e a igualdade social e pretende romper as barreiras da discrimin
183. l 2 WHELAN A M JURGENS T M BOWLES S K Natural health products in the prevention and treatment of osteoporosis systematic review of randomized controlled trials Ann Phamacother S 1 v 40 n 5 p 836 49 may 2006 WHITE HOUSE Comission on Complementary and Alternative Medicine Policy Final Report Washington DC 2002 WICHTL M BISSET N G Eds Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals Sttutgart Medpharm Scientific Publishers 1994 WILKINSON E J Pap smear and screening for cervical neoplasia Clin Obstet Gynecol S 1 v 33 p 817 25 1990 WILSON R A Feminine Forever Nova York Evans 1966 WIMALAWANSA S J A four year randonized trial of hormone replacement and bisphosphonate alone and in combination in women with postmenopausal osteoporosis AM J Med S l v 104 p 219 226 1998 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Confronting the Tobacco Epidemic in an Era of Trade Liberation Geneva 2003 ___ Department of Chronic Diseases and Health Promotion CHP Dispon vel em lt http www who int noncommunicable_diseases about chp en gt Acesso em 10 ago 2004 General Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine Geneva 2000 Obesity Preventing and managing the global epidemic Report of a WHO consultation on obesity Geneva 1998 Physical Status the use and interpretation of anthropometry Geneva 1995 WHO Technical Report Series
184. l 0 3 1 0 ng ml Testosterona 0 3 0 8 ng ml 0 1 0 5 ng ml Progesterona 0 5 ng ml 20 ng ml 0 5 ng ml Rela o E2 E1 gt lt 1 O climat rio compreende uma fase de transi o caracterizada por flutua es hormonais que podem levar a irregularidades menstruais at chegar amenorr ia Clinicamente os sinais e sintomas associados a essas mudan as podem se manifestar na depend ncia de diversos fatores desde os n veis hormonais basais individuais resposta dos receptores at a forma como a mulher vivencia estas mudan as Ao mesmo tempo a ado o de medidas promotoras de qualidade de vida com h bitos saud veis como alimenta o equilibrada atividade f sica adequada postura pr ativa perante a vida capacidade de fazer projetos atividades culturais sociais profissionais l dicas e de lazer s o capazes de proporcionar sa de e bem estar a qualquer mulher em qualquer idade 5 1 Manifesta es Cl nicas a Curto M dio e Longo Prazo A maioria das mulheres apresenta algum tipo de sinal ou sintoma no climat rio que varia de leve a muito intenso na depend ncia de diversos fatores Embora no Brasil haja uma tend ncia pelas sociedades cient ficas em consider lo como uma endocrinopatia verdadeira a Organiza o Mundial da Sa de OMS define o climat rio como uma fase biol gica da vida da mulher e n o um processo patol gico Os sinais e sintomas cl nicos do climat rio ainda podem ser divididos em transi
185. l desprotegida Pode ser usada nas seguintes situa es a rela o sexual sem uso de nenhum m todo anticoncepcional b rompimento da camisinha c em caso de deslocamento do diafragma ou retirada antes de seis horas ap s a ltima rela o sexual d em caso do DIU sair do lugar ou se for expulso e falha do coito interrompido com ejacula o na vagina ou na vulva f uso incorreto do m todo da tabela ou do muco cervical g esquecimento de tomar p lulas ou injet veis h nos casos de estupro A p lula anticoncepcional de emerg ncia n o deve ser usada como m todo anticoncepcional de rotina ou seja substituindo um outro m todo anticoncepcional Deve ser usada apenas em situa es emergenciais porque a dose de horm nios grande A p lula anticoncepcional de emerg ncia n o abortiva Deve ser usada no m ximo at cinco dias ap s a rela o sexual desprotegida tomando se os dois comprimidos de uma s vez ou em duas doses a primeira dose at cinco dias ap s a rela o sexual e a segunda doze horas ap s a primeira Quanto mais r pido a p lula for usada maior a sua efic cia para evitar uma gravidez indesejada 8 2 8 Dispositivo Intra Uterino DIU O dispositivo intra uterino DIU um objeto pequeno de pl stico flex vel que pode ser recoberto de fios de cobre ou conter horm nio DIU medicado O DIU recoberto com cobre age provocando uma rea o inflamat ria pela presen a de corpo estranho na cavi
186. lacional As oportunidades ocorrem durante a anamnese que valoriza a escuta no exame cl nico que inclui aferi o do peso da altura da circunfer ncia abdominal e da press o arterial no elenco de exames solicitados Tamb m no encaminhamento para grupos psico educativos ou para outros profissionais sa de bucal endocrinologia cardiologia ortopedia oftalmologia etc na orienta o sobre sexualidade alimenta o saud vel preven o do c ncer e das DST aids na oferta de atividades de promo o da sa de e outros recursos dispon veis na rede em outros servi os p blicos e na comunidade A ci ncia coloca disposi o da sociedade diversos recursos op es ou modalidades terap uticas e tecnologias para abordagem da sa de das mulheres no climat rio que devem no entanto ser utilizadas de modo criterioso e individualizado Embora muitas das queixas comportamentais no climat rio possam ser explicadas por influ ncias socioculturais e psicol gicas n o significa que n o existam importantes intera es entre biologia psicologia e cultura A medicaliza o do corpo das mulheres com o uso sistem tico de horm nios durante o climat rio tem sido uma pr tica usual na medicina As mulheres no climat rio n o sofrem de uma doen a de car ncia hormonal e o tratamento hormonal deve ser encarado como uma op o terap utica para os casos em que existam indica es espec ficas fundamental que os profissionais de sa
187. las beta Respons vel por 90 dos casos de diabetes interfere nos n veis dos horm nios sexuais na gordura abdominal e no metabolismo da insulina por m parece n o afetar a idade da menopausa A ado o de dieta hipoglic mica e atividade f sica di ria favorecem o controle da glicemia muitas vezes dispensando a medica o ou retardando o aparecimento da doen a 10 7 2 Controle do diabetes mellitus 10 7 2 1 Objetivos Para popula o em geral e Glicemia lt 110mg dL atualmente h tend ncia em diminuir este valor para lt 100mg dL 92 Para Diab ticas e Manter os valores de glicemia em Pr prandial 80 a 120 mg dl Antes de deitar se 100 a 140mg dl e Manter a hemoglobina glicosilada lt 7 e Press o Arterial lt 130 80 e LDL lt 100 mg dL se houver antecedente de DCV e LDL lt 130 mg dLl se n o houver antecedente de DCV apesar de alguns pesquisadores considerarem ideal o LDL lt 100 mg dl para todas e Triglic rides lt 150 mg dL 10 7 2 2 Recomenda es 1 Solicitar a glicemia como rotina para as mulheres com fatores de risco para DM 2 Promover uma dieta para diab ticas e orientar atividade fisica regular 3 Controlar os outros fatores de risco como HAS sobrepeso e obesidade 4 Monitorizar as mulheres com diabetes com glicemia e hemoglobina glicosilada na avalia o de rotina 5 Instituir farmacoterapia com hipoglicemiantes orais ou insulina quando necess rio Na perspectiv
188. ldades dessa fase cabendo ao ginecologista muitas vezes o papel de cl nico geral Podem ocorrer concomitantemente patologias sist micas repercutindo em queixas como as dores articulares ou musculares o ganho de peso gradativo a depress o ou mesmo sintomas de um hipotireoidismo ainda n o diagnosticado simulado por uma coincid ncia na transi o hormonal ovariana A import ncia do ESCUTAR a mulher nessa fase fundamental para um diagn stico e acompanhamento adequados Assim como necess ria a aten o para n o considerar que todas as mulheres apresentar o sintomas ou agravos relacionados com o hipoestrogenismo tamb m n o se deve perder a oportunidade de identificar doen as que se tornam mais comuns com o avan ar da idade como Diabetes mellitus e hipertens o arterial ou realizar encaminhamentos que se fa am necess rios O ginecologista necessita ir al m de diagnosticar tratar ou acompanhar as patologias transtornos ou altera es ginecol gicas preciso adotar uma vis o mais global da mulher em sua integralidade complexidade e sensibilidade peculiar especialmente nessa etapa de vida Muitas vezes apenas a escuta orienta es simples e o esclarecimento sobre o que est ocorrendo com o organismo durante climat rio tranquiliza a mulher ajudando a a entender e aceitar melhor as poss veis mudan as estimulando a a assumir mais amplamente o protagonismo de sua vida O apoio psicol gico tamb m importante e faz
189. lheres para 2008 e sobretudo pelos seus efeitos psicol gicos que afetam a percep o da sexualidade e a pr pria imagem pessoal Ele relativamente raro antes dos 35 anos de idade mas acima desta faixa et ria sua incid ncia cresce r pida e progressivamente 11 3 1 Fatores de risco Os grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do c ncer de mama s o e Mulheres com hist ria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau m e irm ou filha com diagn stico de c ncer de mama abaixo dos 50 anos de idade e Mulheres com hist ria familiar de pelo menos um parente de primeiro grau m e irm ou filha com diagn stico de c ncer de mama bilateral ou c ncer de ov rio em qualquer faixa et ria e Mulheres com hist ria familiar de c ncer de mama masculino e Mulheres com diagn stico histopatol gico de les o mam ria proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ Outros fatores de risco para o c ncer de mama s o Idade obesidade menarca precoce menopausa tardia primeira gravidez ap s os 30 anos nuliparidade exposi o a radia es ionizantes terapia hormonal ingest o regular de lcool A idade considerada um importante fator de risco Quanto maior a idade maior a probabilidade de a mulher ter c ncer de mama A obesidade ap s a menopausa um dos principais fatores de risco para o c ncer de mama A ingest o regular de lcool mesmo em quantidade moderada tamb m
190. limenta o rica nesses alimentos ajuda a diminuir o risco de c ncer de pulm o c lon reto est mago boca faringe e es fago Provavelmente reduzem tamb m o risco de c ncer de mama de bexiga de laringe de p ncreas e possivelmente o de ov rio endom trio c rvix tire ide f gado pr stata e rim Asfibras apesar de n o serem digeridas pelo organismo ajudam a reduzir a forma o de subst ncias cancer genas no intestino grosso e a diminuir a absor o de gorduras Especial nfase deve ser dada ingest o de cebola de br colis repolho e couve flor de legumes vermelhos ou amarelos cenoura ab bora batata baroa batata doce etc e das folhas em geral principalmente os vegetais folhosos verde escuros Frutas c tricas como a laranja o caju a acerola e muitas outras como o mam o devem ter seu consumo estimulado Evid ncias epidemiol gicas t m demonstrado que existe uma rela o entre o consumo de frutas frescas e vegetais e a menor incid ncia de c nceres origin rios em epit lios de revestimento de cavidade bucal de es fago de est mago e de pulm o Tem se evidenciado que a vitamina A protege contra o c ncer da cavidade bucal faringe laringe e pulm o e poss vel que a vitamina E diminua o risco de se desenvolver o c ncer A tend ncia cada vez maior da ingest o de vitaminas em comprimidos n o substitui uma boa alimenta o e s deve ser feita com orienta o m dica Vale a pena frisar
191. lo de vida mais saud vel mas sim um preditor independente de efeito protetor para o c ncer de c lon 7 7 7 C ncer de mama A maioria dos estudos de revis o observa um menor risco de c ncer de mama em mulheres ativas H evid ncias convincentes do decr scimo de risco de c ncer de mama com a pr tica de pelo menos quatro horas semanais de atividade f sica de intensidade moderada Entretanto as evid ncias ainda s o insuficientes no que se refere rela o dose resposta entre atividade f sica e o risco do c ncer de mama 7 8 Preven o e Tratamento das Distopias Genitais 7 8 1 Exerc cios de Kegel Os exerc cios descritos a seguir apresentam comprovada efic cia para o refor o da musculatura do assoalho p lvico e a conserva o de sua est tica A pr tica dos exerc cios de Kegel necessita de continuidade em sua realiza o que pode ser iniciada a qualquer momento em qualquer lugar e em qualquer idade independente da posi o adotada em p sentada ou em dec bito Para identificar o grupo muscular a ser trabalhado basta interromper o fluxo urin rio pois a contra o ser proveniente da a o desses m sculos embora seja questionada a realiza o dos exerc cios durante a mic o Sugest o t cnica de realiza o dos exerc cios de Kegel e Deve ser contra do com for a o m sculo pubo cocc geo e mant lo assim por tr s segundos Relaxar tr s segundos e repetir consecutivamente A dura o das
192. lomav rus neste grupo et rio Todavia observou se o aumento da incid ncia de carcinoma in situ em mulheres ap s a menopausa o que justifica a import ncia da continuidade das a es de preven o 106 e detec o precoce nesta fase da vida da mulher 11 5 1 Fatores de risco Os principais os fatores de risco identificados para o c ncer do colo do tero s o e baixa condi o s cio econ mica e in cio precoce da atividade sexual e multiplicidade de parceiros sexuais e tabagismo diretamente relacionado quantidade de cigarros fumados e higiene ntima inadequada e uso prolongado de contraceptivos orais e DIU Dispositivo Intra Uterino devido ao n o uso de preservativos e imunodefici ncia A mulher em situa o de risco pode ser identificada durante o atendimento pelos profissionais de sa de e deve receber aten o particularizada A data do ltimo exame preventivo realizado antecedente de algum tipo de tratamento no colo do tero sangramento vaginal intermenstrual sangramento vaginal ao coito sinusiorragia s o tens que devem ser investigados Infec o por herpes v rus como marcador da atividade sexual tabagismo corticoterapia diabetes l pus e AIDS situa es de imuno supress o comp em a identifica o de um perfil de risco Estudos recentes mostram ainda que o HPV v rus do papiloma humano tem papel importante no desenvolvimento da neoplasia das c lulas cervicais e na sua transf
193. lvar e neoplasia vulvar intra epitelial permite evitar alguns casos de c ncer de vulva invasivo 11 10 C ncer de Pulm o 11 10 1 Epidemiologia No Brasil considerando o sexo feminino o c ncer de pulm o ocupa o segundo lugar entre as causas de morte e o quarto lugar em incid ncia Tem sido observado que mesmo com a alta efetividade da preven o prim ria por meio da preven o e do controle do tabagismo a sua incid ncia permanece elevada a partir de dados que demonstram que as taxas em mulheres v m aumentando enquanto as taxas nos homens t m se mantido est veis com tend ncia ao decl nio Segundo dados do INCA as taxas de mortalidade por c ncer de pulm o entre 1979 e 2000 evidenciaram que houve um aumento de 134 entre as mulheres tendo passado de 2 33 100 000 para 5 33 100 000 11 10 2 Fatores de risco O risco atribu vel ao tabagismo na ocorr ncia do c ncer de pulm o superior a 90 o que o torna potencialmente suscept vel a medidas preventivas de sa de p blica Outros fatores de risco como a exposi o a poeiras minerais s lica asbesto e pesticidas tamb m foram relacionados ao c ncer de pulm o 11 10 3 Quadro cl nico Al m da hist ria de tabagismo ativo passivo ou exposi o a outros fatores de risco ainda h os sintomas ou sinais de alerta para o c ncer de pulm o que incluem e Tosse persistente ou com piora progressiva e Dor no peito constante e Escarro com sangue e Dispn ia chiad
194. m dicas e de g nero na promo o da sa de no climat rio menopausa Ci ncia e Sa de Coletiva Rio de Janeiro v 9 n 3 2000 MENEGON V S M Menopausa imagin rio social e conversas do cotidiano 1998 Disserta o Mestrado em Psicologia Social Pontif cia Universidade Cat lica de S o Paulo S o Paulo 1998 MEUNIER P J et al Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women clinical guidelines Clin Ther S 1 v 21 p 1027 44 1999 MEYER BUCHTELA E Tee RezepturenEin Handbuch f r Apotheker und rzte Sttuttgart Deutscher Apotheker Verlag 1999 MICHEL B A et al Fractures in Rheumatoid Arthritis an evaluation of of associated risk factors J Rheumatol S 1 v 20 p 1666 9 1993 163 MILLER A B et al Canadian national breast screening study 2 13 year results of a randomized trial in women aged 50 59 years J Natl Cancer Inst S 1 v 92 p 1490 9 2000 MILLER B A FEUER E J HANKEY B F Recent incidence trends for breast cancer in women and the relevance of early detection an update Cancer J Clin S 1 v 43 p 27 41 MONTGOMERY J C STUDD J W W Psychological and sexual aspects of the menopause Br J Hosp Med S 1 v 45 p 300 1991 MOREIRA NETO G Homeopatia em Unidade B sica de Sa de UBS um espa o poss vel 1999 118f Disserta o Mestrado em Sa de P blica Faculdade de Sa de P blica Universidade de S o Paulo S o Pa
195. m ticas podem ocasionalmente exibir c lulas endometriais no exame preventivo de c ncer do colo do tero Outros sintomas incluem piometra dor p lvica ou massa p lvica 11 7 2 Diagn stico Qualquer mulher que apresente sangramento uterino anormal dever ser investigada O exame p lvico essencial incluindo exame retal Baseado em s lidas evid ncias o rastreamento em mulheres assintom ticas com ultra sonografia transvaginal poder resultar em exames adicionais desnecess rios dolorosos e com riscos de infec o e sangramento A maioria dos c nceres endometriais diagnosticada pelos sintomas referidos e em alta propor o dos casos o diagn stico feito em est gios precoces apresentando altos ndices de sobrevida O rastreamento desta neoplasia em popula o de risco por meio do uso de diferentes m todos e n o somente um a mais adequada maneira de se promover o diagn stico precoce e Teste da progesterona tem indica o na p s menopausa e consiste em administra o de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por via oral durante 10 dias com sangramento por depriva o at 15 dias ap s o t rmino da medica o caso haja prolifera o endometrial pr via Se o teste for positivo h necessidade de se prosseguir na investiga o com a ultra sonografia p lvica por via transvaginal de prefer ncia que poder indicar histeroscopia e bi psia endometrial O teste apresenta resultado falso positivo em 56
196. m todos est aumentada nesta faixa et ria devido a possibilidade de maior experi ncia na sua utiliza o assim como menor frequ ncia coital e maior ocorr ncia de ciclos anovulat rios Entre eles est o a camisinha masculina preservativo ou condom a camisinha feminina espermaticidas e o diafragma Podem ser utilizados como op o nica ou associados a qualquer outro m todo contraceptivo proporcionando assim maior efic cia anticoncepcional importante enfatizar mais uma vez que a incid ncia da infec o pelo HIV e de casos de Aids vem aumentando entre as mulheres com mais de 50 anos heterossexuais ver cap tulo 12 Da ser uma estrat gia fundamental o incentivo ao uso da camisinha masculina ou feminina 8 3 1 Camisinha masculina ou preservativo A camisinha considerada hoje um m todo de excel ncia pela dupla prote o que oferece protege ao mesmo tempo das DST HIV Aids e da gravidez quando usada em todas as rela es sexuais antes de qualquer contato do p nis com a vagina com o nus ou com a boca A camisinha masculina consiste em um envolt rio de l tex que recobre o p nis durante o ato sexual Algumas s o lubrificadas com silicone ou lubrificante base de gua e algumas s o revestidas tamb m com espermicidas A camisinha pr tica usada apenas na hora da rela o sexual e n o atrapalha o prazer sexual Nunca devem ser usadas duas camisinhas ao mesmo tempo nem masculina com feminina ne
197. m duas masculinas nem duas femininas pois o risco de rompimento maior 74 Os parceiros sexuais principalmente os de faixa et ria mais avan ada precisam ser estimulados ao uso do preservativo pois podem apresentar alguma resist ncia devido a dificuldades no mbito da esfera cultural provocando dist rbios psicossexuais como o medo dos dist rbios de ere o 8 3 2 Camisinha feminina A camisinha feminina consiste de um tubo de poliuretano com uma extremidade fechada e outra aberta acoplada a dois an is flex veis tamb m de poliuretano J fabricada com lubrificante para melhorar o desconforto e o ru do Podem ser colocadas at 8 horas antes da rela o sexual Nunca devem ser usadas junto com o preservativo masculino exemplo da camisinha masculina a camisinha feminina tamb m oferece dupla prote o e um bom m todo inclusive porque a mulher pode utiliz lo se o parceiro n o concordar em utilizar a camisinha masculina preciso estimular o uso ao passo que a camisinha feminina vem sendo gradativamente de forma crescente e ampla em todo o pa s como forma de garantir s mulheres sua prote o e autonomia 8 3 3 Espermicidas S o subst ncias qu micas usadas para recobrir a vagina e o colo do tero antes ou durante as rela es sexuais com o objetivo de impedir a penetra o dos espermatoz ides no canal cervical e bioquimicamente imobilizar ou destruir os espermatoz ides O produto espermici
198. m mg dl 89 e CT lt 200 HDL gt 45 avaliar em 5 anos e CT lt 200 HDL lt 45 seguimento com perfil lip dico total e CT entre 200 239 HDL gt 45 e lt 2 fatores de risco avaliar em 1 a 2 anos e CT entre 200 239 HDL lt 45 e lt 2 fatores de risco seguimento com perfil lip dico total e CT gt 240 seguimento com perfil lip dico total Orientar para uma dieta com ingest o di ria de menos de 30 de gordura sendo at 8 10 de gordura saturada Mulheres com DCV 1 Medir perfil lip dico total os valores podem levar entre quatro a seis semanas para estabilizar depois de um evento cardiovascular ou de um procedimento de revasculariza o 2 Promover uma dieta com menos de 30 de gordura menos de 7 de gordura saturada 3 Agregar terapia farmacol gica dieta se e LDL gt 220mg dl em mulheres na pr menopausa sem fatores de risco LDL gt 190mg dl em mulheres na p s menopausa com lt 2 fatores de risco LDL gt 160mg dl em mulheres com gt 2 fatores de risco LDL gt 100mg dl em todas as mulheres com DCV A escolha do medicamento dever basear se tamb m nos n veis de triglic rides 10 5 Hipertens o Arterial Sist mica HAS A presen a da hipertens o arterial aumenta tr s a quatro vezes o risco da doen a coronariana Controle da Press o Arterial em n veis normais 10 5 1 Objetivos Manter os valores da press o arterial menor que 140 90mmHg e Valores timos menor
199. m um risco elevado de doen as cardiovasculares end crinas e neoplasias O IMC normal est entre 20 e 25 e calculado dividindo se o peso pela altura ao quadrado em metro e a medida da circunfer ncia abdominal normal quando lt 80cm Outro par metro adotado a rela o cintura quadril que reflete a gordura central em que um valor acima de 0 85 reflete aumento do risco cardiovascular Quadro 8 Classifica o de sobrepeso obesidade em rela o ao IMC Classifica o IMC Normal De 18 5 a 24 9 Sobrepeso De 25 a 29 9 Obesidade Grau I De 30 a 34 9 Obesidade Grau II De 35 a 39 9 Obesidade Grau III gt a 40 Controlar o excesso de peso atual contribui para reduzir o risco de doen a coronariana no futuro 10 6 1 Tratamento da obesidade 10 6 1 1 Objetivos ndices desejados e cintura lt 80cm e IMC entre 18 5 e 24 9 kg m 10 6 1 2 Recomenda es 1 Medir a circunfer ncia da cintura e o IMC como parte da avalia o de rotina 91 2 Adquirir e manter o peso ideal por meio de dieta e atividade f sica 3 Recomendar e apoiar a diminui o de peso nas mulheres com HAS dislipidemia DM ou com antecedentes familiares de enfermidades cardiovasculares 4 Controlar o aumento excessivo de peso durante a gesta o Orienta es diet ticas relacionadas s atividades f sicas podem ser encontradas no cap tulo 7 sobre Promo o da sa de As recomenda es bem como as
200. mia falciforme Doencas do cora o J Doen as pulmonares tuberculose Derrame tromboembolismo Doen as m sculo esquel ticas JDiabete Doen as reum ticas colagenoses Varizes Doen as dos ossos osteoporose Obesidade Transtornos psiqui tricos Doencas da tire ide C ncer Outras Antecedentes pessoais Doen as n o transmiss veis Press o alta Doen as dos ossos osteoporose JDoen as do cora o Doen as m sculo esquel ticas Derrame tromboembolismo Doen as reum ticas colagenoses JDiabete Doen as pulmonares Varizes Transtornos neurol gicos JObesidade Colesterol alto i Transtornos psiqui tricos Doen as da tire ide Doen as do aparelho gastrointestinal Anemia falciforme Anemia ferropriva Cancer Infec o urin ria repetida Outras Outras doen as do aparelho urin rio Data do inicio Tratamentos realizados Medica es em uso Doen as transmiss veis Hist rico de Imuniza es Tuberculose T tano difteria N de doses ltima dose it Hansen ase Febre amarela N de doses __ Ultima dose __ LO HIV Aids Hepatite 8 N de doses Ultima dose __ 4 1 Hepatites Tipo Rub ola N de doses ____ Ultima dose t Sifilis Outras Outras especificar E Data do inicio
201. mia para rtica e p lvica seletiva e omentectomia Realiza se o invent rio da cavidade abdominal e linfonodos retroperitoneais Cirurgias mais extensas s o recomendadas para os casos de tumores que invadem o colo do tero entretanto mais frequente o uso da combina o de histerectomia extra fascial e radioterapia p lvica externa e Quimioterapia Considerada medida paliativa indicada em mulheres com met stases A doxorrubicina e a cisplatina isoladas ou combinadas s o as drogas mais frequentemente usadas no momento e Radioterapia O reconhecimento da import ncia dos fatores progn sticos nos achados cir rgicos desestimulou a pr tica da radioterapia pr operat ria sendo indicada como terap utica adjuvante Pode ser a nica abordagem nos tumores inoper veis ou em mulheres sem condi es cl nicas de serem submetidas a um ato cir rgico e Hormonioterapia O acetato de megestrol o acetato de medroxiprogesterona e o tamoxifeno t m sido usados nos casos de recidiva 11 7 6 Preven o A preven o prim ria consiste na redu o dos fatores de risco evit veis ado o de dieta equilibrada e atividade f sica regular A preven o secund ria refere se ao diagn stico e tratamento das les es precursoras hiperplasia adenomatosa e da doen a assintom tica e sintom tica 113 IAGI Estadio I e II Estadio III Estadio IV Sem 7 I
202. mos Estrat gicos Semin rio Nacional de Plantas Medicinais Fitoter picos e Assist ncia Farmac utica preparat rio Confer ncia Nacional de Medicamentos e Assist ncia Farmac utica Bras lia 2003 11 p Relat rio T cnico Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de rea T cnica de Sa de da Mulher Assist ncia em Planejamento Familiar Manual T cnico 4 ed Bras lia 2002 Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de Projeto de Promo o da Sa de A Constru o de vidas mais saud veis Bras lia 2002 Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de Proposta de Pol tica 154 Nacional de Plantas Medicinais e Medicamentos Fitoter picos Bras lia 2002 Vers o Sistematizada Minist rio da Sa de Sistema de Vigil ncia Alimentar e Nutricional Sisvan Orienta es b sicas para a coleta o processamento a an lise de dados e a informa o em servi os de sa de Bras lia 2004 Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Departamento de Analise de Situa o em Sa de Sa de Brasil 2005 uma analise da situa o de sa de Bras lia 2005 Minist rio da Sa de Secretaria de Vigilancia em Sa de Programa Nacional de DST AIDS Recomenda es para a terapia anti retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV 2004 Bras lia 2004 Minist rio da Saude Secretaria de Vigil ncia em Sa de Programa Nacional de DST e Aid
203. munidade para as a es de sa de coletiva 14 2 HUMANIZA O E TICA NA ATEN O SA DE DA MULHER NO CLIMAT RIO Na vida da mulher h marcos concretos e objetivos que sinalizam diferentes fases tais como a menarca a gesta o ou a ltima menstrua o S o epis dios marcantes para seu corpo e sua hist ria de vida que em cada cultura recebem significado diverso A menstrua o e a menopausa s o fen menos naturais da fisiologia feminina e por longo tempo foram tratados como inc modos e vistos como doen a Ainda nos dias de hoje h uma id ia presente que associa feminilidade aos aspectos da fertilidade e da juventude A discrimina o de g nero que interfere nas rela es sociais e culturais pode fazer com que as mulheres no climat rio e especialmente ap s a menopausa venham a se sentir incompetentes e incapazes de desempenhar normalmente suas atividades ou empreenderem se em novos projetos de vida Podem tamb m vir a desenvolver alguma inseguran a quando atingem a menopausa seja pelo medo de adoecer ou pela maior consci ncia do processo de envelhecimento Envelhecer significa entre outras coisas tornar vis vel a passagem do tempo que inexor vel para homens e mulheres A rela o estabelecida entre mulher beleza juventude no imagin rio da sociedade ocidental est associada sa de Al m do fato concreto da interrup o dos ciclos menstruais as mulheres nessa fase podem apresentar aumento das taxas
204. n 854 The world health report 2002 reducing the risks promoting healthy life Geneva 2002 Tradicional Medicine Strategy 2002 2005 Geneva 2002 65p World no Tobacco Day Tobacco Alert Geneva 1996 WUNSCH FILHO V MONCAU J E Mortalidade por Cancer no Brasil 1980 1995 Padr es Regionais e Tend ncias Temporais Rev Assoc M d Br s S 1 v 48 n 3 2002 YACH D BETTCHER D Globalisation of tobacco industry influence and new global responses Tobacco Control S 1 vol 9 p 206 2016 2000 170 YEN S S C The biology of menopause J Reprod Med S 1 v 18 p 287 290 1997 YING S Y Inhibins activins and folllistatins gonadal proteins modulating the secretion of follicule stimulating hormone Endocr Rev S 1 v 9 p 267 1988 ZICHELLA L WHITEHEAD M VAN KEEP P A Eds The climacteric and Beyond New York The Parthenon Publishing 1987 p 39 171 ANEXOS Anexo A Dez Passos para uma Alimenta o Saud vel Vamos apresentar para voc os Dez Passos para uma Alimenta o Saud vel Estes passos podem e devem ser seguidos por todas as pessoas da fam lia com mais de 2 anos de idade N o necess rio que voc tente adotar todos os passos de uma vez e tamb m n o precisa seguir a ordem dos n meros Para iniciar escolha aquela orienta o que lhe pare a mais f cil interessante ou desafiadora e procure segui la todos os dias Caso em algum dia voc n o co
205. n o persistem nas mulheres idosas No entanto essa associa o n o significa que todos os sintomas sejam espec ficos desta faixa et ria Enquanto os sintomas vasomotores como os fogachos s o t picos deste per odo os sintomas neurops quicos embora ocorram com certa frequ ncia nesta poca principalmente nos pa ses ocidentais n o s o espec ficos do climat rio As altera es do humor a ansiedade e a depress o tamb m s o encontradas em outras faixas et rias e portanto n o t m rela o exclusiva com a insufici ncia estrog nica Al m do mais alguns sintomas s o restritos a pa ses ocidentais sendo que os poucos estudos feitos em outras popula es da frica e sia revelaram que o decl nio estrog nico universal mas n o as manifesta es cl nicas Isso significa que nem toda mulher no climat rio afetada por sintomas relacionados insufici ncia estrog nica 5 2 1 Altera es menstruais Durante a fase da transi o menopausal os ciclos menstruais apresentam varia es na regularidade e nas caracter sticas do fluxo Inicialmente pode ocorrer uma tend ncia ao encurtamento gradativo da periodicidade devido matura o folicular acelerada e consequente ovula o precoce o que pode ser seguido por uma fase l tea com baixa produ o de progesterona e instala o de ciclos pr io ou polimenorr icos com fluxo diminu do ou aumentado Ap s esta fase inicial comumente passam a ocorrer ciclos anov
206. nais a n o ser quando a menopausa for cir rgica e ou houver d vidas em rela o ao quadro hormonal A dosagem do FSH suficiente para o diagn stico de hipofun o ou fal ncia ovariana quando o resultado for maior do que 40 mUI ml Os exames laboratoriais de rotina para o acompanhamento do climat rio constam no quadro abaixo e devem ser colhidos ap s 12 horas de jejum exce o da pesquisa de sangue oculto nas fezes PSO que requer orienta es diet ticas para os dias anteriores ao exame As solicita es de exames relacionados com investiga es mais espec ficas devem seguir as indica es preconizadas para cada caso e sua possibilidade de realiza o Quadro 3 Exames laboratoriais para avalia o de rotina EXAME AGRAVOS ASSOCIADOS Anemia irregularidades menstruais Hemograma processos infecciosos altera es imuno l gicas TSH Distireoidismo Glicemia Intoler ncia glicose diabetes Teste de toler ncia glicose TTG Colesterol total e HDL Dislipidemias Triglic rides TGO TGP Altera es na fun o hep tica Infec o do trato urin rio comprometi Sum rio de urina e urocultura mento da fun o renal Pesquisa de sangue oculto nas fezes PSO Doen as do aparelho digestivo 6 4 1 Rastreamento mam rio A detec o precoce a principal estrat gia para controle do c ncer de mama Segundo as recomenda es do Instituto Nacional do C nc
207. nismo como um todo que se modifica com a idade e dentro desse contexto a sexualidade tamb m se transforma A maioria dos autores concorda que o ressecamento e a hipotrofia vaginal s o causados pelo decr scimo da produ o de estrog nio Em estudos sobre o efeito do tratamento hormonal em mulheres na menopausa com queixas sexuais foram verificados a exist ncia de uma rela o direta entre alguns sintomas como secura vaginal dor penetra o e sensa o de ardor e os n veis de estradiol Esses sintomas responderam terapia estrog nica local ou sist mica J em rela o a outros comportamentos sexuais mais complexos como o desejo sexual e o orgasmo a maioria dos autores considera a influ ncia de alguns fatores respons veis por esses fen menos entre os quais est o os psicol gicos os socioculturais os interpessoais e os biol gicos Mulheres submetidas a cirurgias como a mastectomia a histerectomia e a ooforectomia podem muitas vezes desenvolver um sentimento de mutila o eincompletude sexual A presen a de prolapsos genitais e incontin ncia urin ria tamb m podem ser situa es constrangedoras atuando sobre a sensualidade e a auto estima Mulheres que desenvolvem doen as end crinas como Diabetes mellitus hiperprolactinemia hipotireoidismo e disfun es adrenais podem evoluir com diminui o da libido Estudos v m demonstrando que doen as pulmonares relacionadas a algum grau de hip xia induzem redu o
208. normalmente contribui para o diagn stico 10 3 Doen as Cardiovasculares DCV Atualmente as doen as cardiovasculares est o entre 3 das 10 mais frequentes causas de morte da popula o feminina Segundo Laurenti 2002 em pesquisa realizada para o MS o acidente vascular cerebral AVC lidera a lista seguido pela hipertens o arterial 7 lugar e pela doen a isqu mica do cora o 8 lugar V rios estudos sugerem que o estradiol apresenta uma fun o protetora para a doen a coronariana mas segundo evid ncias recentes a terapia hormonal est associada ao aumento no risco da incid ncia de eventos isqu micos cardiovasculares bem como de tromboembolismo venoso Desta forma n o existe no momento indica o para uso de qualquer forma ou dosagem de terapia hormonal com estr genos e progest genos como medida de preven o cardiovascular Com a diminui o dos n veis s ricos do estrog nio no climat rio os riscos passam a ser semelhantes aos dos homens da mesma faixa et ria embora estes nunca tenham apresentado este fator de prote o e apresentem riscos mais elevados tamb m nesta faixa et ria natural a compreens o de que altera es metab licas ocorrem gradativamente em ambos os sexos tendo como consequ ncia o aumento nos n veis de colesterol principalmente o LDL com perda da prote o do HDL Este fen meno pode ser evitado com a orienta o clara e sistem tica para ado o de h bitos saud veis
209. nsiga n o desanime tente novamente no dia seguinte Quando sentir que o passo escolhido j faz parte da sua rotina ent o acrescente um novo 1 Fa a pelo menos tr s refei es caf da manh almo o e jantar e dois lanches saud veis por dia N o pule as refei es Fazendo todas as refei es voc evita que o est mago fique vazio por muito tempo diminuindo o risco de ter gastrite e de ficar com muita fome e exagerar na quantidade quando for comer Evite beliscar pois isso vai ajudar voc a controlar o peso Aprecie a sua refei o Coma devagar mastigando bem os alimentos Saboreie refei es variadas dando prefer ncia a alimentos saud veis t picos da sua regi o e dispon veis na sua comunidade Escolha os alimentos mais saud veis lendo as informa es e a composi o nutricional nos r tulos dos alimentos Siga as normas b sicas de higiene na hora da compra da prepara o da conserva o e do consumo de alimentos A higiene essencial para a redu o dos riscos de doen as transmitidas pelos alimentos e pela gua 2 Inclua diariamente seis por es do grupo dos cereais arroz milho trigo p es e massas tub rculos como as batatas e ra zes como a mandioca macaxeira aipim nas refei es D prefer ncia aos gr os integrais e aos alimentos na sua forma mais natural Alimentos como cereais arroz milho trigo p es e massas preferencialmente na forma integral tub rculos como as ba
210. ntestinal Deve ser administrado com gua em jejum 30 minutos antes do caf da manh e recomenda se n o deitar ou recostar se nos 30 minutos subsequentes ingest o do medicamento A administra o de risedronato s dico 5mg por dia ou 35mg em dose nica semanal promove o aumento da densidade mineral ssea na coluna vertebral e no colo do f mur assim como na totalidade dos ossos do organismo Estudos demonstram redu o nas taxas de fraturas em mulheres com e sem fraturas pr vias O uso do risedronato causa poucos efeitos gastrointestinais Deve ser ingerido em jejum com gua ou duas horas antes ou ap s uma refei o e deve se permanecer 30 minutos sem deitar 12 7 3 Terapia estrog nica com progest geno nas mulheres com tero Estudos observacionais sugerem um benef cio desta terapia nos ossos entretanto tais estudos s o pass veis de vi ses principalmente de sele o e o efeito de querer viver V rios ensaios cl nicos de preven o prim ria mulheres sem osteoporose e de preven o secund ria mulheres com osteoporose demonstram o benef cio da terapia hormonal na densidade mineral ssea Quando o objetivo principal a redu o do risco de fraturas os ensaios cl nicos de preven o prim ria falham embora resultados de recente metan lise que incluiu preven o prim ria e secund ria sugiram a redu o de fraturas por meio da terapia com estrog nios De qualquer forma os estudos observacion
211. o Menopausa Est dios Terminologia morte gt 2 falhas do ciclo qu Nenhum periodos SMRRL Finalmente a menopausa se instala quando ha um esgotamento folicular ou insensibilidade dos receptores de gonadotrofinas nos foliculos Na p s menopausa o FSH poder estar aumentado cerca de 10 a 15 vezes enquanto que o LH de 3 a 5 vezes O estradiol por sua vez diminu do em at 80 vai sendo nesta fase substitu do pela estrona que predomina na p s menopausa O estradiol s rico ent o resultante da convers o perif rica dos androg nios produzidos pelos ov rios estroma e supra renais em estrona Essa convers o atrav s da aromatiza o pode ocorrer no tecido adiposo f gado m sculos rins e provavelmente na pele Nas mulheres obesas principalmente naquelas com resist ncia insulina h uma diminui o na produ o da globulina carreadora dos horm nios ester ides SHBG com uma maior quantidade de androg nios livres que s o transformados perifericamente em estrog nios Tamb m na depend ncia dessas convers es hormonais existem mulheres assintom ticas com sintomatologia discreta ou ainda com manifesta es androg nicas 32 Quadro 2 Compara o entre os Ester ides na pr e p s Menopausa Pr menopausa P s menopausa Horm nio M nimo M ximo M dia Estradiol 50 pg ml 500 pg ml 5 25 pg ml Estrona 30 pg ml 300 pg ml 20 60 pg ml Androstenediona 2 0 ng m
212. o A invas o do miom trio pode ocorrer simultaneamente A extensa rede linf tica propicia o comprometimento dos g nglios para rticos no abdome superior dos ligamentos de sustenta o linfonodos p lvicos inguinais superficiais nas mais variadas combina es A bexiga o c lon e anexos podem ser comprometidos por invas o direta Fragmentos de tumor podem migrar pelas Trompas de Fal pio e atingir a cavidade abdominal A dissemina o hematog nica pouco frequente A dissemina o dist ncia se faz para o pulm o f gado ossos e c rebro 110 11 7 Hiperplasia Endometrial a prolifera o do endom trio com altera es glandulares arquiteturais e citol gicas que variam desde endom trio proliferativo desordenado at modifica es complexas de dif cil distin o do adenocarcinoma bem diferenciado Quanto mais at pica for a hiperplasia maior risco de evoluir para carcinoma Pode ser consegii ncia de est mulo estrog nico prolongado end geno ou ex geno n o antagonizado pela progesterona ou progest genos As hiperplasias endometriais s o classificadas como simples com ou sem atipia ou complexa com ou sem atipia 11 7 1 Quadro cl nico O c ncer de endom trio deve ser considerado na mulher ap s a menopausa com sangramento vaginal na perimenopausa com sangramento abundante e persistente e na transi o menopausal nas mulheres obesas ou oligovulat rias com padr o anormal de sangramento Mulheres assinto
213. o inclua subst ncias ativas isoladas de qualquer origem nem as associa es destas com extratos vegetais RDC 48 16 3 2004 Anvisa As plantas medicinais e ou fitoter picos podem ser utilizados em um ou mais dos seguintes produtos planta medicinal in natura planta medicinal seca fitoter pico manipulado e fitoter pico industrializado As plantas medicinais in natura ou secas podem ser utilizadas na forma de sucos ch s emplastros etc e s o geralmente de uso popular Nos ltimos anos tem havido o crescimento do uso de fitoter picos na forma de extratos padronizados que apesar de preservarem a maior parte das subst ncias encontradas na planta de origem apresentam um elemento diferenciador a subst ncia marcadora ou padr o Tal subst ncia deve ser encontrada sempre na propor o ou concentra o predeterminada garantindo a qualidade e efic cia do produto para que possa ser considerada um medicamento Os extratos podem ser veiculados sob v rias formas desde que a subst ncia padr o esteja na dose correta como por exemplo hip rico a 0 3 de hipericina cimic fuga racemosa entre 2 5 e 8 de 27 deoxiacteina 13 10 A Fitoterapia e o Climat rio 142 A fitoterapia na atualidade tem se mostrado como importante op o terap utica no climat rio especialmente no tratamento da sintomatologia associada Para o climat rio descompensado particularmente existem fitoter picos com propriedades estimulantes sobr
214. o colo do tero em que a detec o de poss veis les es precursoras feita atrav s da realiza o peri dica do exame preventivo Conforme a doen a progride os principais sintomas s o sangramento vaginal corrimento e dor Em fases mais avan adas o odor pode estar presente 11 5 6 Tratamento Na vig ncia de anormalidades citol gicas deve se proceder conforme as Diretrizes Nacionais da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas As condutas dependem de avalia o individualizada que abrangem desde controles citol gicos peri dicos colposcopia bi psia do colo e estudo histopatol gico de um fragmento da les o at coniza o em casos de LIE les es intraepiteliais de alto grau A partir do diagn stico de invas o deve ser feito o encaminhamento aos centros de aten o oncol gica PLANO DE A O PARA O CONTROLE DO C NCER DE MAMA E DO COLO DO TERO As estrat gias de preven o e controle do c ncer do colo do tero e da mama t m por objetivo reduzir a incid ncia a mortalidade e as repercuss es f sicas ps quicas e so ciais desses tipos de c ncer por meio da oferta de servi os para a preven o e detec o em est gios iniciais da doen a e para o tratamento e reabilita o das mulheres Tais constata es motivaram a constru o do Plano de A o para o Controle do C ncer de Mama e do Colo do tero no Brasil com o objetivo de alcan ar as metas de redu o da taxa d
215. o da pele na com posi o e qualidade das cartilagens co lentilha cidos graxos insaturados Agem na manuten o da atividade neuronal diminuindo ansiedade e fogachos Diminuem ateromatose por diminui o da peroxida o li p dica e o aumento do HDL Regu lam a produ o e a o tecidual dos esteroides melhorando o trofismo da pele e da vagina Reduzem a ve locidade de crescimento tumoral mama endom trio Semente de linha a azeite de oliva continua DO continua o NUTRIENTE FUN ES FONTES Kiwi e outras frutas vege tais carnes aves peixes leite e queijos batata com casca gr os integrais cas tanhas essencial para a fun o da insuli Cromo BOr na e o metabolismo dos lip dios 7 5 Preven o de C ncer Algumas mudan as nos h bitos alimentares podem tamb m contribuir para a preven o do c ncer e outras enfermidades cr nicas como a pris o de ventre por meio da introdu o de uma dieta rica em fibras Frutas verduras legumes e cereais integrais cont m nutrientes tais como vitaminas fibras e outros compostos que auxiliam as defesas naturais do corpo a destru rem os carcin genos antes que eles causem s rios danos s c lulas Esses alimentos tamb m podem bloquear ou reverter os est gios iniciais do processo de carcinog nese e portanto devem ser consumidos com frequ ncia Hoje j est estabelecido que uma a
216. o de desenvolver doen as cr nicas n o transmiss veis Ao final desse manual no anexo A est o dispon veis os DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTA O SAUD VEL direcionados para a popula o brasileira saud vel com mais de 2 anos de idade que podem ser diretamente reproduzidas e fornecidas s usu rias Estas recomenda es podem ser utilizadas para orienta o individual ou coletiva em atividades educativas No caso espec fico de algumas doen as pode ser necess rio o encaminhamento para um nutricionista da unidade de sa de ou de um servi o de refer ncia 7 4 Alimenta o Saud vel Preven o e Controle da Osteoporose A osteoporose vem despontando nas ltimas d cadas como um importante problema de sa de p blica principalmente em mulheres A alimenta o tem papel fundamental para preven o e controle da osteoporose O consumo excessivo de s dio e de carnes vermelhas devido ao seu elevado teor de amino cidos sulfurados est relacionado ao maior risco de osteoporose Este mais um motivo para orientar o consumo moderado carnes vermelhas sal e alimentos processados com alto teor de s dio 51 Os nutrientes mais diretamente associados com a preven o da perda ssea s o o c lcio e a vitamina D ver Quadro a seguir A vitamina D est presente em alimentos como leite e seus derivados e nos ovos mas a sua melhor fonte a exposi o ao sol que ativa a pr vitamina D O consumo de c lcio deve ser estimulado du
217. o e Sa de da Pessoa Idosa MS 35 5 5 Altera es Urogenitais 5 5 1 Distopias A etiologia dos prolapsos genitais relacionada a muitos fatores como a constitui o estrutural ssea e muscular da pelve a qualidade da assist ncia obst trica a paridade fatores raciais metabolismo do col geno e envelhecimento dos tecidos A insufici ncia estrog nica relativa que se inicia com o climat rio desempenha papel relevante para o surgimento ou agravamento das distopias devido diminui o da elasticidade e hipotrofia m sculo ligamentar No entanto este um dos fatores respons veis pelo adelga amento das estruturas que um processo catab lico geral do envelhecimento Esse fen meno tamb m ocorre com mulheres jovens portadoras de doen as debilitantes nutricionais doen as neurol gicas ou associadas a defici ncias constitucionais das estruturas de fixa o e sustenta o da pelve Al m disso esfor os f sicos intensos e ou repetidos podem lesar permanentemente as estruturas p lvicas Fatores raciais tamb m est o relacionados ocorrendo com maior frequ ncia nas mulheres brancas em rela o s orientais e pretas Entre as distopias em seus variados graus est o as cistoceles uretroceles retoceles prolapsos uterinos da c pula vaginal e enteroceles A ruptura perineal decorrente de lacera es de parto embora n o sejam distopias s o importantes por interferirem na funcionalidade das estruturas do ass
218. o ou rouquid o e Pneumonia ou bronquite recorrente 117 e Incha o em face e pesco o e Perda do apetite ou perda de peso e Cansa o Estes sintomas podem ser causados por c ncer de pulm o ou outras doen as importante o controle desses sinais com o aux lio de um cl nico geral ou pneumologista 11 10 4 Diagn stico O diagn stico precoce dificultado pois a ocorr ncia dos sintomas tardia Apenas 20 s o descobertos em fase inicial Na ocorr ncia de algum sintoma suspeito os antecedentes pessoais o hist rico do fumo a exposi o ambiental e ocupacional e antecedentes familiares de c ncer s o importantes Ap s o exame f sico e an lise da radiografia dos campos pulmonares caso haja suspeita de c ncer poder ser solicitada a citologia de escarro e com o objetivo da avalia o do estadiamento e extens o da les o uma tomografia computadorizada A broncoscopia endoscopia respirat ria deve ser realizada para avaliar a rvore traqueobr nquica e eventualmente permitir a bi psia fundamental obter um diagn stico preciso seja pela citologia ou pelo estudo anatomopatol gico Uma vez obtida a certeza da doen a realiza se o estadiamento Existem v rios procedimentos poss veis para obter a amostra para estudo e a decis o vai depender de cada caso e Broncoscopia e Aspira o por agulha fina e Toracocentese e Toracotomia Apesar do c ncer de pulm o poder metastatizar para qualquer rea do cor
219. oalho p lvico O tratamento cl nico das distopias genitais pode ser fisioter pico por meio dos exerc cios de Kegel ver no cap tulo 7 sobre Promo o da Sa de medicamentoso ou com uso de pess rios A indica o cir rgica precisa ser cuidadosa em rela o oferta de resultados em vista das recidivas frequentes do processo gradativo de atrofia muscular e da complexidade das estruturas musculares ligamentares e nervosas envolvidas respons veis pela manuten o funcional e est tica do aparelho genital feminino 5 5 2 Incontin ncia urin ria A incontin ncia urin ria ou perda involunt ria de urina um s rio problema de sa de que afeta milh es de pessoas e pode ocorrer em qualquer idade tendendo a manifestar se mais frequentemente no processo de envelhecimento principalmente nas mulheres Muitos tratamentos s o utilizados para resolu o desta disfun o como o caso das terapias comportamentais que se baseia no treinamento da mic o programada e em t cnicas para o fortalecimento do assoalho p lvico Al m disso ap s avalia o individual podem ser indicados o tratamento medicamentoso e ou cir rgico Vale salientar que al m do aspecto f sico s o afetadas a esfera psicoemocional e social da mulher que envergonhada com frequ ncia n o exp e seu problema para os m dicos e afasta se do conv vio social A incontin ncia urin ria ocorre devido a diversos fatores como o enfraquecimento do assoalho p
220. ocedimento comp e o atendimento integral sa de da mulher devendo ser realizado em todas as consultas cl nicas independente da faixa et ria vide Caderno de Aten o B sica n 13 Controle dos C nceres do Colo do tero e das Mamas Rastreamento por mamografia para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos com o intervalo m ximo de dois anos entre os exames Exame cl nico da mama e mamografia anual a partir dos 35 anos para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolver c ncer de mama Garantia de acesso ao diagn stico tratamento e seguimento para todas as mulheres com altera es nos exames realizados Para mulheres com mamas muito densas a ultra sonografia mam ria pode ser indicada A ultra sonografia USG o m todo de escolha para avalia o por imagem das les es palp veis em mulheres com menos de 35 anos Naquelas com idade igual ou superior a 35 anos a mamografia o m todo de elei o Ela pode ser complementada pela ultra sonografia nas seguintes situa es e N dulo sem express o porque a mama densa ou porque est em zona cega na mamografia e N dulo regular ou levemente lobulado que possa ser um cisto e Densidade assim trica difusa que possa ser les o s lida cisto ou par nquima mam rio A ultra sonografia complementar n o deve ser solicitada nas les es Categoria 2 e 5 BI RADS microcalcifica es distor o da arquitetura e d
221. ocessos de trabalho determinou mudan as de estilos de vida que v m sendo muitas vezes estimulados pela globaliza o de mercados e da comunica o Esses fatores refletem se no quadro sanit rio do pa s em um grande aumento da preval ncia de Doen as e Agravos N o Transmiss veis DANT entre as quais se destacam as doen as do aparelho circulat rio os c nceres os traumas e o Diabetes mellitus No Brasil essas doen as s o respons veis por 55 2 dos bitos totais e 58 dos anos de vida perdidos por mortes prematuras Hipertens o arterial tabagismo consumo de lcool inatividade f sica obesidade e hipercolesterolemia s o apontados pela Organiza o Mundial da Sa de OMS no The World Health Report 2002 como os principais fatores de risco para DANT sendo que o padr o alimentar est envolvido em tr s deles Diante dessa situa o o Minist rio da Sa de estabeleceu a implementa o de pol ticas promotoras de Modos de Viver Saud veis incentivando iniciativas na rea de estrutura o do sistema de vigil ncia em Doen as Cr nicas N o Transmiss veis DCNT seus fatores de risco e de prote o em conformidade com as diretrizes da Estrat gia Global de Alimenta o Saud vel Atividade F sica e Sa de e Preven o do Tabagismo proposta pela OMS 2004 A publica o da Pol tica Nacional de Promo o da Sa de MS 2006 ratifica o compromisso da atual gest o do Minist rio da Sa de na amplia o e qualifica
222. ografia Se houver disponibilidade recomenda se eleger a USG para guia de procedimento invasivo quando a les o for percept vel pelos dois m todos Nos casos de PAG e mamotomia com resultado histopatol gico benigno necess rio saber como foi o procedimento para decidir a conduta O procedimento PAG mamotomia considerado adequado se produzir fragmentos 105 ntegros m nimo 3 se a les o for atingida Nas les es Categoria 4 BI RADS nos casos de procedimento adequado e resultado histopatol gico benigno deve se fazer dois controles radiol gicos com intervalo semestral seguidos de dois controles com intervalo anual nos casos n o adequados indicar bi psia cir rgica Nas les es Categoria 5 BI RADS se o resultado histopatol gico for benigno deve se proceder investiga o com bi psia cir rgica tanto nos casos de procedimento adequado quanto nos casos de procedimento n o adequado A bi psia cir rgica tamb m est indicada nos casos de exame histopatol gico radial scar hiperplasia at pica carcinoma in situ carcinoma microinvasor e material inadequado quando a bi psia for realizada em material obtido por meio PAG ou mamotomia 11 4 5 Estadiamento O estadiamento do c ncer de mama baseado na classifica o dos Tumores Malignos TNM proposta pela Uni o Internacional Contra o C ncer UICC conforme as caracter sticas do tumor prim rio dos linfonodos das cadeias de drenagem linf ti
223. ol e triglic rides ocorrendo um aumento nas taxas de LDL e diminui o nas de HDL Essa situa o pode ser favor vel instala o de dislipidemia aterosclerose doen a coronariana infarto do mioc rdio e acidente vascular cerebral que est o entre as principais causas de mortalidade nas mulheres Al m disso podem ocorrer efeitos sobre a hemostasia com o aumento de elementos envolvidos no mecanismo de coagula o O aumento do fator VII pr coagulante do fibrinog nio e do PAI 1 ativador do inibidor do plasminog nio pode levar a um estado de hipercoagulabilidade aumentando assim o risco de tromboembolismo no climat rio 5 6 2 Altera es no metabolismo sseo As altera es relacionadas ao climat rio sobre o metabolismo sseo podem ser consultadas no cap tulo 12 sobre Osteoporose Medidas preventivas precoces e promotoras de sa de por meio da ado o de h bitos saud veis apresentadas no cap tulo 7 s o consideradas as melhores formas de preservar a sa de Em casos de dif cil controle relacionados a fatores familiares ou outras doen as ocorre a necessidade de tratamento medicamentoso 37 6 ABORDAGEM CL NICA A avalia o cl nica da mulher no climat rio deve ser voltada ao seu estado de sa de atual e tamb m pregresso e envolve uma equipe multidisciplinar A aten o precisa abranger al m da promo o da sa de preven o de doen as assist ncia aos sintomas cl nicos e poss veis dificu
224. onizada pela progesterona ou progest genos O c ncer de endom trio associado ao estrog nio adenocarcinoma pode progredir de um est gio pr maligno hiperplasia adenomatosa para maligno Por m vale lembrar que nem toda a hiperplasia adenomatosa evolui para c ncer Alguns raros c nceres de endom trio s o de predisposi o familiar sendo que nesses casos o risco de desenvolver a doen a pode chegar a 50 O c ncer de endom trio tamb m mais comum em mulheres com antecedente de c ncer de mama c lon ou ov rio As hiperplasias at picas s o as que apresentam o maior risco de evoluir para c ncer Outros fatores de risco s o e Terapia estrog nica n o antagonizada por progesterona ou progest geno e Menarca precoce menopausa tardia e Tumores secretores de estrog nio e Nuliparidade anovula o cr nica e Caracter sticas demogr ficas idade avan ada ra a caucasiana status s cio eco n mico elevado e Doen as associadas Diabetes mellitus obesidade hipertens o colecistopatias e Radioterapia p lvica pr via 11 6 3 Hist ria natural e padr o de dissemina o O crescimento inicial do c ncer de endom trio ocorre na camada glandular que reveste a cavidade uterina sendo desta forma o sangramento vaginal ap s a menopausa sintoma presente em 90 das mulheres Com o crescimento progressivo o tumor estende se pela cavidade endometrial at o segmento inferior podendo comprometer o colo do ter
225. onto Futuro DENNERSTEIN L et al Hormone therapy and effect Maturitas S 1 v 1 p 247 259 1979 DENNERSTEIN L et al Hormones amp sexuality effect of oestrogen and progestogen Obs Gynae S 1 v 56 n 30 p 316 322 1980 DENNERSTEIN L Psychologic changes In MISHELL J Menopause physiology and pharmacology Chicago Library of Congress Cataloging in Publication Data 1987 DEUTSCH H Psychology of Women New York Grunne amp Stratton 1944 DEUTSCHES Arzneibuch 7 ed Stuttgart Deutscher Apotheker Verlag 1998 DFID BRASIL Manual de Treinamento em Desenvolvimento Social Brasilia 2004 DOW M G T GALLAGER J A controlled study of combined hormonal e psychological treatment for sexual unresponsiveness in women Br J Clin Psychol S L v 28 p 201 212 1989 DUNCAN B B et al Medicina ambulatorial Condutas de aten o baseadas em evid ncias 3 ed Porto Alegre Artmed 2004 EASTELL R Treatment of Postmenopausal osteoporosis N Engl J Med S 1 v 338 p 736 46 1988 ELLERINGTON M C et al Intranasal salmon calcitonin for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis Calcif Tissue Int S 1 v 59 p 6 11 1996 ENSPTEC Tecnologia em Saude para Qualidade de Vida Projeto carga de doenga 2004 Dispon vel em lt http ensp iocruz br projetos carga index1 htm gt Acesso em 1 out 2004 ENSRUD K E et al Treatment with alendronate prevents fra
226. ores hormonais ambientais e gen ticos t m sido identificados como importantes no desenvolvimento do c ncer de ov rio Cerca de 90 dos c nceres de ov rio s o espor dicos isto n o apresentam fator de risco reconhecido A infertilidade a menarca precoce e a menopausa tardia s o fatores que aumentam o risco enquanto que a alta paridade e o uso de anticoncepcionais diminuem o risco A hip tese da ovula o incessante 114 postula que o risco de c ncer de ov rio fun o direta do n mero de ciclos ovulat rios ao longo da vida pelos sucessivos processos de repara o pelos quais passaria a superf cie do ov rio Cerca de 10 dos c nceres de ov rio apresentam um componente familiar Hist ria familiar o fator de risco isolado mais importante As mulheres com maior risco parecem ser aquelas com dois ou mais parentes de primeiro grau com c ncer de ov rio Mulheres com um parente de primeiro grau e outro de segundo grau com c ncer de ov rio tem menor risco 11 8 3 Quadro cl nico O c ncer de ov rio assintom tico na maioria das vezes Os sinais e sintomas s o inespec ficos Os sintomas ocorrem pelo aumento do volume do tumor com ou sem compress o de estruturas adjacentes A ocorr ncia de sintomas indica estadio avan ado da doen a onde o desconforto o aumento do volume abdominal a dor abdominal e p lvica s o os sintomas e sinais mais frequentes 11 8 4 Diagn stico A avalia o inicial das mulheres
227. orma o em c lulas cancerosas Este v rus est presente em mais de 90 dos casos de c ncer do colo do tero 11 5 2 Preven o e detec o precoce A preven o prim ria do c ncer de colo de tero consiste em evitar o aparecimento da doen a por meio de a es sobre o ambiente e os fatores de risco Dentre estas se destacam o est mulo ao sexo seguro por meio do uso de preservativos para evitar o cont gio pelo HPV v rus que tem papel importante no desenvolvimento deste c ncer e de suas les es precursoras e a diminui o da exposi o ao tabaco A preven o secund ria consiste na detec o precoce pela realiza o do exame preventivo do c ncer do colo do tero e no tratamento oportuno das les es precursoras e do carcinoma in situ O rastreamento citol gico a principal estrat gia para detec o precoce da doen a O exame consiste da an lise de c lulas oriundas da ectoc rvice e da endoc rvice colhidas no colo do tero t cnica de alta efic cia baixo custo indolor e de modo geral bem aceita pela popula o O exame pode ser realizado em unidades b sicas de sa de que tenham recursos materiais e humanos qualificados para realiz lo 107 Toda mulher que tem ou j teve atividade sexual deve submeter se a exame preventivo peri dico especialmente se estiver na faixa et ria dos 25 aos 59 anos de idade Inicialmente um exame deve ser feito a cada ano e caso dois exames seguidos no int
228. orra a redu o de peso O exerc cio escolhido pela mulher no climat rio deve ser agrad vel acess vel e f cil de fazer contribuindo assim para seu bem estar auto estima e regularidade S o recomendadas atividades de variadas naturezas dando se prioridade aos exerc cios aer bicos caminhada nata o hidrogin stica e o7 muscula o desde que devidamente orientados por profissionais da rea Estes podem ser exerc cios programados em academias clubes ou parques ou ainda em atividades de lazer dan a jardinagem jogos ao ar livre brincadeiras com crian as andar de bicicleta ou mesmo passear com o animal de estima o precisam ser estimulados O Minist rio da Sa de seguindo os princ pios da Estrat gia Global da OMS recomenda que os indiv duos adotem n veis adequados de atividade f sica durante toda a vida Diferentes tipos e quantidades s o necess rios para se obter diferentes resultados na sa de a pr tica regular de 30 minutos de atividade f sica de moderada intensidade na maior parte dos dias da semana reduz o risco de doen as cardiovasculares e diabetes c ncer de c lon e de mama O treinamento de resist ncia muscular e equil brio podem reduzir quedas e aumentar a capacidade funcional nos idosos Maiores n veis de atividade f sica podem ser necess rios para o controle de peso No Brasil observa se o aumento da expectativa de vida e o crescimento expressivo da popula o idosa Entretan
229. ortisol urin rio e ou teste de supress o com Img de dexametasona noite para investigar Sindrome de Cushing e PTH se houver suspeita de hiperparatireoidismo Da mesma forma podem contribuir para o diagn stico quando necess rio os marcadores de forma o e de reabsor o ssea que s o a fosfatase alcalina ssea a osteocalcina e o pr col geno tipo I C Terminal Peptideo PICP assim como os marcadores de reabsor o ssea como a hidroxiprolina desoxipiridolina piridinolina e o Ntx A piridinolina e desoxipiridinolina s o dosadas na urina como est o presentes nas liga es do col geno s o indicadoras do catabolismo sseo e n o sofrem influ ncia da dieta 127 12 4 5 Avalia o por imagem No diagn stico por imagem s o utilizadas radiografias e a densitometria ssea O exame radiogr fico pode mostrar diminui o da densidade ssea por m s s o detectadas altera es quando a perda ssea for superior a 30 sendo baixa sua sensibilidade diagn stica indicada para a avalia o das fraturas A densitometria mineral ssea DMO exame de refer ncia para o diagn stico da osteoporose realizada pela avalia o da coluna lombar do colo do f mur e antebra o segundo os crit rios da OMS Dever ser realizada em mulheres consideradas de alto risco para osteoporose e de apresentar fratura Quadro 10 Quadro 11 Indica es de Realiza o de Densitometria ssea e Mulheres acima de 65
230. orto f sico e emocional associados aos sintomas da menopausa As rea es depressivas podem ser uma express o afetiva comum desta fase da vida j que se trata de um momento caracterizado por fatores psicossociais que alteram os pap is familiares e sociais sa da dos filhos de casa aposentadorias perda dos pais relacionamentos conjugais muitas vezes desgastados e intensificam perdas interpessoais Conflitos inerentes subjetividade al m do pr prio envelhecimento f sico com suas repercuss es cl nicas podem fazer com que o climat rio passe a ser palco de sofrimento ps quico Apesar de o corpo feminino ser marcado pelo ciclo biol gico reprodutivo o destino da mulher n o pode ser reduzido dimens o fisiol gica No climat rio as altera es hormonais acompanhadas pela desvaloriza o est tica do corpo e por toda uma sintomatologia de intensidade vari vel que no limite aparece como sofrimento depressivo sinalizam o envelhecimento inevit vel Nesta etapa as mulheres se d o conta que a vida tem um fim Trata se de um tempo vivido com muita contradi o pois diante da percep o do limite de tempo cronol gico certezas podem ruir e d vidas aumentarem Esta inter rela o de aspectos biopsicossociais que abarca o climat rio tem apontado para a import ncia da participa o de mulheres em grupos terap uticos de car ter psicoeducativo Ouvir outras mulheres que vivenciam problemas t o semelhantes aos
231. os como as altera es endometriais ou mastalgia nas mulheres mais idosas e ou mais sens veis ao tratamento hormonal 13 6 Intoler ncia ou Contra Indica es aos Estrog nios Para as mulheres com intoler ncia ou contra indica o aos estrog nios como terapia medicamentosa pode se utilizar 138 e Acetato de medroxiprogesterona isolado 150 mg dia IM a cada 90 dias repetindo sempre que os sintomas vasomotores reaparecerem preciso aten o com os efeitos colaterais como depress o reten o h drica e aumento do ndice massa corp rea e Fitoterapia No caso dos fitoestrog nios s o necess rios cuidados com as neoplasias estrog nio dependentes e SERMS moduladores seletivos dos receptores de estrog nio tamoxifeno 10mg dia VO nas mulheres que tiveram c ncer de mama ou raloxifeno 60mg dia VO Estes dois f rmacos podem ser administrados no tratamento da osteoporose Contudo podem aumentar os sintomas vasomotores Outros f rmacos podem ser indicados conforme o Quadro 12 no in cio deste cap tulo 13 6 1 Tibolona Estudos cl nicos mostram benef cios com o emprego da tibolona derivado norester ide com efeito antigonadotr fico progestacional androg nico e estrog nico n o apenas sobre os sintomas climat ricos e na massa ssea como tamb m sobre a sexualidade Todavia houve aumento no diagn stico de c ncer em usu rias de tibolona no The Million Women Study and Breast Cancer No entanto
232. perma de seu companheiro Hoje em dia j um direito de todas as mulheres o acesso fertiliza o assistida e esse tema apresenta v rios aspectos ticos e sociais Um desses o bem estar da crian a em potencial Um argumento usado para tentar dissuadir o casal ou a mulher a possibilidade de que a m e venha a falecer com o filho ainda jovem Esse argumento n o procede pois o que importa a qualidade de vida da fam lia enquanto houver a possibilidade de conviv ncia e quanto a isso n o h como prever e nem cabe ao profissional opinar Caso a mulher no climat rio deseje intensamente uma crian a o profissional dever esclarecer as dificuldades e os riscos inerentes ao processo e ao mesmo tempo informar que esse um direito que lhe assiste encaminhando a aos servi os competentes 20 3 ASPECTOS PSICOSSOCIAIS DA MULHER NO CLIMAT RIO Estudos de g nero t m demonstrado diferentes modos de constru o da subjetividade feminina a partir da inser o social das mulheres em culturas descritas como patriarcais Nestas sociedades o momento atual tem se caracterizado por transforma es nas quais as mulheres t m atuado como protagonistas Pap is sociais at ent o restritos aos homens como por exemplo o de provedor financeiro da vida familiar s o cada vez mais exercidos pelas mulheres que tamb m passaram a ocupar os diversos campos do espa o p blico As mudan as sociais est o interferindo no modo de envelhecer da mul
233. plantados aumentam agudamente em meses o risco de desenvolver o linfoma linfoc tico e outros tumores malignos nesses pacientes e a fenacetina tem sido responsabilizada por tumores da pelve renal e a comprova o da rela o entre o uso de dietilestilbestrol por mulheres gr vidas e o desenvolvimento em suas filhas expostas intra tero ao horm nio de adenocarcinoma de c lulas claras de vagina e o uso de estrog nios conjugados para o tratamento dos sintomas da menopausa correlaciona se com uma maior ocorr ncia do c ncer de endom trio e alguns estudos relacionaram o c ncer de mama com o uso prolongado de contraceptivos antes da primeira gravidez 7 6 Atividade F sica O sedentarismo associado a uma alimenta o n o balanceada apontado como a principal causa de ganho de peso O exerc cio combinado restri o energ tica promove redu o no peso corporal maximizando a perda de gordura e minimizando a perda de massa magra A pr tica regular de exerc cio f sico resulta em muitos benef cios para o organismo melhorando a capacidade cardiovascular e respirat ria promovendo o ganho de massa ssea a diminui o da press o arterial em hipertensas a melhora na toler ncia glicose e na a o da insulina Portanto as mulheres devem ser encorajadas a realizar atividade f sica regularmente de fundamental import ncia que haja um equil brio entre a ingest o de calorias e o gasto energ tico para que oc
234. po os locais mais comuns de met stases s o para o pr prio pulm o ossos c rebro f gado e as supra renais As met stases podem causar dificuldades respirat rias dores sseas dores abdominais dores de cabe a fraqueza e ou confus o mental 11 10 5 Tratamento O tratamento depende de v rios fatores como tipo tamanho localiza o extens o do tumor e estado geral do paciente Muitos tratamentos diferentes e combina es de tratamento podem ser usados para o controle do c ncer de pulm o e ou para aumentar a qualidade de vida com a redu o dos sintomas O tipo de cirurgia depende da localiza o do tumor Alguns tumores s o inoper veis devido ao tamanho ou localiza o e alguns pacientes podem n o ter condi es f sicas de suportar uma cirurgia de grande porte Muitas vezes a radioterapia combinada com a quimioterapia sem cirurgia como tratamento principal contra o c ncer de pulm o A radioterapia pode ser usada para diminuir sintomas como dispn ia 118 11 10 6 Preven o O controle do tabagismo e da exposi o ocupacional aos agentes cancer genos s o as principais formas de preven o do c ncer de pulm o Informa es e orienta es espec ficas para apoio ao fumante podem ser encontradas no Consenso Nacional de Abordagem e Tratamento do Fumante no site http www inca gov br 11 11 C ncer do C lon e Reto 11 11 1 Epidemiologia O c ncer c lon retal respons vel por 8 dos c nceres que
235. por conta da ingest o de c lcio exposi o ao sol pr tica de atividades f sicas durante toda vida especialmente durante a puberdade aproximadamente 60 da massa ssea s o formados durante o desenvolvimento puberal Ap s a menarca a taxa de aumento de massa ssea desacelerada no entanto uma forma o m nima permanece em m dia at os 35 anos de idade As mulheres no climat rio podem apresentar uma diminui o acelerada da massa ssea ap s a ltima menstrua o a qual pode ser at 10 vezes maior do que a observada no per odo de pr menopausa Nos primeiros 5 a 10 anos que seguem a ltima menstrua o essa perda pode ser de 2 a 4 ao ano para osso trabecular e de 1 ao ano para o osso cortical 12 1 2 Organiza o do esqueleto A osteoporose se desenvolve como decorr ncia de uma desordem de remodela o ssea O esqueleto adulto composto de 80 de osso cortical compacto e 20 trabecular esponjoso O colo femural tem 75 de osso cortical e a coluna lombar tem 66 de osso trabecular O osso trabecular apresenta um metabolismo maior que o cortical 123 Estima se que ao longo da vida a mulher possa perder 35 do osso cortical e 50 do osso trabecular 12 1 3 Remodela o ssea um processo cont nuo de forma o e reabsor o ssea com sinergismo das fun es dos osteoblastos e osteoclastos relacionado homeostasia de c lcio e f sforo O ciclo completa se geralmente em 8 12 semanas Na ost
236. porose definida por escore T igual ou inferior a 2 5 desvios padrao com ou sem fratura pr via Os crit rios de exclus o dependem das contra indica es e precau es de acordo com cada droga Na preven o da osteoporose glicocortic ide induzida a suplementa o de c lcio 1000mg ao dia e vitamina D 400 800UI ao dia via oral ajudam na preven o da perda ssea devendo ser iniciados no in cio do tratamento com glicocortic ides que tenham dura o mais de tr s meses Mulheres com defici ncia de ester ides sexuais devem ser avaliadas individualmente quanto aos riscos e benef cios em rela o possibilidade de tratamento hormonal concomitante Para aquelas que apresentarem densitometria mineral ssea abaixo da normal escore T lt 1 0 deve se iniciar um bisfosfonato Os esquemas de administra o referentes a cada medicamento podem ser encontrados na Portaria MS GM n 470 publicada em 24 de julho de 2002 As drogas apresentadas abaixo podem ser utilizadas no tratamento e preven o da osteoporose 12 7 2 Bifosfonatos Os bifosfonatos podem ser indicados para aumentar a massa ssea corporal O uso do alendronato de s dio em doses di rias 10mg ou semanais 70mg promove o aumento 131 da densidade mineral ssea corporal Ocorre redu o no risco de fraturas vertebrais tanto em mulheres com fraturas como naquelas sem fraturas pr vias Os efeitos adversos mais frequentes s o os relacionados ao aparelho gastroi
237. porou o ide rio feminista para a aten o sa de da mulher com nfase em aspectos da sa de reprodutiva mas com propostas de a es dirigidas aten o integral da popula o feminina nas suas necessidades priorit rias significando uma ruptura com o modelo de aten o materno infantil at ent o desenvolvido Nas prioridades estava inclu da a aten o ao climat rio j que contemplava uma abordagem geracional da mulher em todas as fases da vida da adolescente idosa Dentro dessa perspectiva passaram a ser desenvolvidas em diversos estados da federa o atividades de capacita o em aten o integral sa de da mulher e em alguns deles a es de sa de espec ficas direcionadas s mulheres no climat rio Nesse contexto em 1994 foi lan ada pelo Minist rio da Sa de a Norma de Assist ncia ao Climat rio Em 1999 a rea T cnica de Sa de da Mulher do Minist rio da Sa de incorporou no seu planejamento a aten o sa de da mulher acima de 50 anos No entanto nenhuma a o espec fica foi implementada naquela oportunidade Um balan o institucional realizado em 2002 apontou entre outras esta lacuna considerando necess rio super la Em 2003 essa rea t cnica assumiu a decis o pol tica de iniciar a es de sa de voltadas para as mulheres no climat rio e incluiu um cap tulo espec fico sobre esse tema no documento Pol tica Nacional de Aten o Integral Sa de da Mulher Princ pios e Diretr
238. pos populacionais para oferta de informa es sobre h bitos saud veis com inclus o de orienta es diet ticas atividade f sica direcionada e est mulo ao autocuidado e realiza o de exames preventivos H algumas situa es que exigem dos profissionais de sa de uma atitude diferente da conduta rotineira para que a rela o de confian a seja fortalecida Por exemplo quando surgem suspeitas diagn sticas de doen as graves importante compartilhar o fato com a mulher s vezes necess rio adiar ou fornecer gradativamente as informa es at que ela se sinta mais segura Nesses casos conv m saber o que dizer e quando Pode se ainda na fase de investiga o diagn stica indagar quanto a pessoa deseja saber Eu prometo lhe dizer o que sei a respeito do que voc tem se voc me perguntar necess rio habilidade e tato para sentir o quanto a mulher deseja saber s vezes uma pergunta como ser que eu tenho c ncer pode esconder outras que n o ser o formuladas como Quando e como vou morrer Vou sentir muita dor interessante evitar longas explica es sobre a patologia Caso se constate que a mulher n o tenha condi es de conviver com o conhecimento de sua doen a preciso compartilhar com uma pessoa da fam lia ou de sua confian a o que ser feito e as raz es dos exames e do tratamento escolhido Um relacionamento baseado na confian a transmite tranquilidade e oferece seguran
239. pr teses fundamental na preven o de problemas bucais indispens vel a orienta o do profissional de forma individualizada de acordo com a situa o bucal e sa de geral da usu ria Dicas de como orientar a higieniza o e Na presen a de dentes naturais ou implantados deve ser orientada a escova o com escova macia e fio dental e Na presen a de dentes e uso de pr tese deve se limpar a pr tese fora da boca com escova e pasta de dentes utilizar uma escova especifica para isso Em seguida se a pr tese parcial for remov vel os dentes devem ser escovados e recolocados a pr tese e Quando na aus ncia de dentes ou de pr tese a limpeza da boca deve ser feita com fralda molhada em gua e n o esquecer de limpar bem a l ngua com escova de dente macia ou limpador de l ngua fazendo movimentos no sentido de dentro para fora nunca com a escova voltada para o final da l ngua o que evita que machuque a garganta e para n o causar nsia de v mito e A fluorterapia recomendada para manter os n veis de fl or na cavidade oral e para ajudar na redu o da c rie Pode ser feito por meio do uso de pastas de dentes com fl or 7 10 Autocuidado Os profissionais de sa de durante o atendimento s mulheres no climat rio devem incentivar o autocuidado em geral o que influencia na melhora da auto estima e da inseguran a frente s mudan as que podem acompanhar esta fase Entre as orienta es 64 gerais promo
240. precisam incorporar a agenda de necessidades das mulheres l sbicas Esta agenda se refere a um atendimento ginecol gico que considere a homossexualidade e que os profissionais de sa de reconhe am a orienta o sexual como um direito de cidadania e a possibilidade de parte de sua clientela ser composta por pessoas n o heterossexuais Alguns problemas de sa de devem ser priorizados no atendimento s mulheres l sbicas como a vulnerabilidade s DST principalmente aids e hepatites e a sensibiliza o delas para o risco de c ncer de colo de tero e de mama A discrimina o geracional com base na idade cronol gica ocorre na nossa sociedade como algo naturalizado Para as mulheres esta discrimina o mais intensa e evidente O mito da eterna juventude a supervaloriza o da beleza f sica padronizada e a rela o entre o sucesso e a juventude s o fatores de tensionamento que interferem na auto estima e repercutem na sa de f sica mental emocional e nas rela es familiares e sociais Uma discrimina o potencializa a outra e h diversos grupos femininos que tamb m sofrem preconceitos e discrimina es o caso das mulheres com defici ncia transtornos mentais e em situa o de pris o Estrat gias de humaniza o e qualifica o na aten o ao climat rio devem ser incorporadas pelo SUS atendendo ao princ pio da equidade em rela o s variadas especificidades e diferen as que existem entre as mulheres Perpass
241. preven o de muitas doen as 61 Entre seus in meros efeitos nocivos no climat rio o fumo estimula o SNC provoca ansiedade e depress o aumento do estresse oxidativo e destrui o celular prejudica a microcircula o levando ao envelhecimento precoce piora o progn stico cardiovascular promove aumento da excre o de c lcio com incremento da perda de massa ssea est relacionado etiologia do c ncer de pulm o de boca laringe faringe etc e contribui para patologias variadas na cavidade oral No climat rio as mulheres tabagistas sofrem com a ocorr ncia de sintomatologia mais acentuada como no caso dos fogachos Quando em uso de horm nios normalmente necessitam do dobro da dosagem para obterem os benef cios desta terap utica se comparadas s n o fumantes Mulheres que usam horm nios e fumam t m um risco at dez vezes maior de apresentar infarto do mioc rdio tromboembolismo e acidente vascular cerebral O tratamento da depend ncia do tabaco pode prevenir uma grande variedade de doen as cr nicas de custo elevado representando uma grande economia aos gastos com sa de p blica H evid ncias suficientes que demonstram que orienta es sistem ticas com um programa educacional e seguimento atingem taxas de remiss o de at 20 O profissional minimamente deve realizar uma interven o breve alertando a mulher tabagista em rela o aos riscos a que ela est exposta 7 8 3 Uso de bebidas alco li
242. que a pr tica de exerc cio f sico associado as mudan as alimentares produz redu es relativas de 58 no risco de progress o para diabetes em menos de tr s anos 7 7 3 Obesidade O aumento do n vel de atividade f sica por si s insuficiente para a perda ou a manuten o do peso de pessoas obesas Quando associado dieta j foi demonstrado que a atividade f sica e o exerc cio contribuem para a perda de peso mais r pida sem redu o concomitante de massa magra e com menor ndice de recidiva do aumento de peso Dislipidemia Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia O exerc cio aer bico de moderada intensidade pode elevar o HDL colesterol HDL C reduzir o colesterol total e os triglic rides Ap s a menopausa frequentemente as mulheres evoluem com um perfil lip dico menos favor vel com aumento do colesterol total LDL colesterol LDL C e triglic rides e redu o do HDL C Uma revis o de estudos transversais e longitudinais sugere que exerc cios aer bicos regulares no per odo p s menopausa aumentam os n veis de HDL C diminuem os n veis de LDL C do colesterol total e da gordura corporal 7 7 4 S ndrome metab lica Essa s ndrome caracterizada basicamente por obesidade central dislipidemia HDL C baixo e triglic rides elevado hiperglicemia hipertens o arterial sist mica e muitas vezes diminui o da fibrin lise associada resist ncia insulina e inflama o cr nica e branda po
243. r o em rela o ao gluconato e ao lactato Nas mulheres propensas a lit ase renal o citrato de c lcio deve ser preferido 12 6 3 Vitamina D A vitamina D pode ser adquirida por meio da alimenta o medica o e exposi o ao sol no m nimo 15 minutos ao dia em hor rios e durante per odos adequados in cio da manh e final da tarde No caso da necessidade de suplementa o deve ser administrada na dose de 400 a 800 Ul dia especialmente em mulheres acima de 65 anos institucionalizadas ou com osteoporose estabelecida Entretanto revis o sistem tica demonstrou que ainda permanecem d vidas quanto ao uso de vitamina D e derivados isoladamente para preven o de fraturas 12 6 4 Exerc cios H bitos saud veis como a pr tica regular de exerc cios s o de grande import ncia para a manuten o da densidade mineral ssea e para o tratamento da osteoporose Evid ncias demonstraram a efetividade da pr tica regular de exerc cios para a preven o da osteoporose na mulher Especificamente os exerc cios aer bicos e com peso muscula o t m sido associados com manuten o e ganho da massa ssea em mulheres ap s a menopausa tanto na coluna vertebral quanto no quadril observando 130 sempre as possibilidades de cada uma Em mulheres com osteoporose estabelecida deve se evitar exerc cios de alto impacto pelos riscos de fraturas que podem acarretar Al m dos efeitos ben ficos sobre o tecido sseo a pr tica
244. ra manter a fun o reprodutiva das mulheres que necessitam fazer quimioterapia radioterapia cirurgia p lvica radical ou mesmo preservar a fertilidade permitindo assim que as mulheres submetidas a tratamento oncol gico ou que desejem postergar a concep o possam dispor de seus ov citos sem preju zo qualidade Em frente s dificuldades reprodutivas no climat rio todas as op es indicadas devem ser consideradas no aconselhamento planejamento e acompanhamento das mulheres que desejarem gestar em idades mais avan adas respeitando os princ pios ticos e considerando as poss veis repercuss es f sicas e psicol gicas 78 9 AS DOEN AS SEXUALMENTE TRANSMISS VEIS E HIV AIDS NO CLIMAT RIO 9 1 Doen as Sexualmente Transmiss veis As doen as sexualmente transmiss veis DST s o um grupo de infec es de grande incid ncia global determinando graves consequ ncias sa de individual e coletiva Infertilidade infec es cong nitas e at bito podem ser o desfecho dessas infec es que experimentaram um decl nio em sua incid ncia com a descoberta e a ampla utiliza o de antibi ticos a partir de meados do s culo 20 mas que n o tardou a recrudescer resultado de uma s rie de novas posturas frente ao exerc cio da sexualidade com a difus o dos anticoncepcionais hormonais e uso insuficiente de preservativo Mais recentemente tamb m os pa ses mais desenvolvidos v m experimentando a eleva o das incid ncia
245. ra que esta seja conservada com a melhor apar ncia poss vel durante o processo natural de envelhecimento 7 11 1 Limpeza Deve ser feita regularmente ao menos duas vezes ao dia manh e noite A limpeza da face e do colo na maioria das vezes necessita somente gua fresca em abund ncia com aux lio de um sabonete neutro nos casos de pele oleosa O pesco o demonstra precocemente os efeitos do adelga amento da pele e o envelhecimento Portanto nunca deve ser esquecido durante os cuidados com a pele Quando poss vel o uso de um t nico sem lcool para fechar os poros ap s a limpeza recomendado 7 11 2 Hidrata o e prote o O uso di rio de um filtro solar com SFP 15 ou maior preferentemente acima de 30 com base umectante no rosto pesco o e m os todas as manh s ap s a limpeza permite que a pele seja protegida dos efeitos nocivos do sol e conserve a umidade necess ria s c lulas cut neas Deve ser reaplicado periodicamente a cada tr s ou quatro horas sempre que poss vel ap s nova limpeza com gua Uma m scara natural de tratamento pode ser feita com ingredientes como aveia mel iogurte sem a car e frutas como ma banana ou morango Pode ser aplicada sobre a pele uma vez por semana durante 15 minutos devendo ser retirada completamente com gua em abund ncia recomendado n o haver exposi o ao sol durante ou ap s o uso de m scaras A ingest o de muita gua ch s e sucos contribui para
246. rante a inf ncia e adolesc ncia para que haja uma boa forma o do tecido sseo essencial na preven o da osteoporose A principal fonte de c lcio o leite e seus derivados por m para o adulto deve ser incentivado o consumo desses alimentos desnatados para n o exceder o consumo de gordura animal Vale ressaltar que a pr tica de atividade f sica tamb m aumenta a absor o de c lcio O consumo regular de alimentos que s o fontes de c lcio e pr vitamina D a exposi o ao sol em hor rios recomendados antes das 10 horas e ap s as 16 horas e a pr tica regular de atividade f sica devem ser estimuladas e incentivadas pelo profissional de sa de em todas as fases da vida Crian as de 3 e de 4 a 8 anos necessitam respectivamente de 500mg e 800mg de c lcio por dia A necessidade di ria de c lcio dos adolescentes de ambos os sexos de 1 300mg Os adultos de 19 a 50 anos devem consumir de 800mg a 1 000mg de c lcio ao dia enquanto os maiores que 50 anos e os idosos 1 200 mg de c lcio por dia Para mulheres com osteoporose preconizado o consumo de 1 500mg ao dia associados a 400 800UI de vitamina D Outras fontes de calcio como br colis repolho couve tofu queijo de soja castanhas peixes e frutos do mar al m do leite e derivados queijo iogurte e coalhada devem ser consumidos diariamente A presen a de magn sio al m de outros minerais fundamental para absor o do c lcio Quadro 6 Principais fontes
247. raramente utilizada devido aos riscos e ao custo tendo sido substitu da pela bi psia de endom trio e pela histeroscopia onde esta dispon vel Caso haja suspeita de c ncer de endom trio e a histeroscopia n o estiver dispon vel dever ser obrigatoriamente realizada A bi psia de endom trio n o substitui a curetagem uterina em casos de suspeita de c ncer quando a histeroscopia n o for dispon vel Histeroscopia com bi psia endometrial possibilita a avalia o do canal cervical da cavidade endometrial e cornos uterinos com identifica o de les es focais orientando a coleta de amostragem endometrial Pode ser realizada no ambulat rio sem seda o ou anestesia em 90 dos casos Apresenta sensibilidade de 95 e especificidade de 85 considerada atualmente o padr o ouro para investiga o endometrial A avalia o pr cir rgica da extens o da doen a importante para a detec o de doen a inoper vel e consiste de exame f sico laboratoriais raio X de t rax eletrocardiograma e o CA 125 A tomografia computadorizada urografia excretora e resson ncia magn tica devem ser reservadas para aquelas com doen a avan ada ou risco cir rgico severo O tratamento das co morbidades deve ser individualizado uma vez que essas mulheres s o frequentemente idosas diab ticas e hipertensas 11 7 3 Conduta nas hiperplasias Hiperplasia simples sem atipia na transi o menopausal acetato de medroxipro gesterona 20 mg d
248. ras que um processo catab lico geral do envelhecimento Este processo tamb m ocorre com mulheres jovens portadoras de doen as debilitantes nutricionais doen as neurol gicas ou associadas a defici ncias constitucionais das estruturas de fixa o e sustenta o da pelve Al m disso esfor os f sicos intensos e ou repetidos podem lesar permanentemente as estruturas p lvicas Fatores raciais tamb m est o relacionados ocorrendo com maior incid ncia nas mulheres brancas em rela o s orientais e negras Entre as distopias em seus variados graus est o as cistoceles uretroceles retoceles prolapsos uterinos da c pula vaginal e enteroceles A ruptura perineal decorrente de lacera es de parto embora n o seja distopia importante no que se refere manuten o da funcionalidade das estruturas do assoalho p lvico O tratamento cl nico das distopias genitais pode ser fisioter pico atrav s dos exerc cios de Kegel vide cap tulo 7 medicamentoso ou com uso de pess rios A indica o cir rgica precisa ser criteriosa em rela o oferta de resultados em vista das recidivas frequentes do processo gradativo de atrofia muscular e da complexidade das estruturas musculares ligamentares e nervosas envolvidas respons veis pela manuten o funcional e est tica do aparelho genital feminino 95 10 10 2 Incontin ncia urin ria A incontin ncia urin ria ou perda involunt ria de urina um s rio problema de
249. regular de exerc cios melhora o equil brio a elasticidade e a for a muscular que em conjunto diminuem os riscos de quedas e consequentemente de fraturas Recomenda se caminhadas de 30 a 45 minutos no m nimo tr s a quatro vezes por semana preferentemente luz do dia Outras informa es complementares podem ser encontradas no cap tulo 7 sobre Promo o da Sa de 12 6 5 Medidas de preven o de quedas Para pessoas com maior risco o ambiente dom stico deve ser adaptado para diminuir ao m ximo o risco de quedas que aumentam naturalmente com a idade por diversos fatores como por exemplo alguns medicamentos que comprometem o equil brio e a coordena o motora Cuidados especiais devem ser dedicados em rela o ao banho com uso de tapetes de borracha e chinelos antiderrapantes assim como em rela o a evitar tapetes escorregadios Devem ser alertadas sobre a maior facilidade de quedas ao levantar da mesa s refei es assim como da cama Os cal ados utilizados devem ser apropriados para aumentar a rea de contato com o solo e assim diminuir riscos Barras de apoio podem ser colocadas em ambientes como corredores banheiros escadas al m de manter o ambiente constantemente com alguma ilumina o e aumentar a altura do vaso sanit rio tamb m s o medidas eficazes 12 7 Medicamentos 12 7 1 Crit rio de inclus o no protocolo de tratamento Crit rio de inclus o no protocolo de tratamento o diagn stico de osteo
250. res que procuram avalia o e tratamento para outras DST pois est o expostas a um risco maior de infec o principalmente quando se trata de doen as ulcerativas Da mesma forma dever o ser avaliadas para a presen a de co infec es sexualmente transmiss veis testando para s filis por exemplo todas as mulheres com diagn stico do HIV A transmiss o do HIV ocorre por meio das rela es sexuais da inocula o de sangue e derivados contaminados e da m e infectada para o concepto A transmiss o nas rela es sexuais bidirecional tanto nas heterossexuais como nas homossexuais O risco da transmiss o aumenta com a pr tica do intercurso anal na presen a de lceras genitais e quando o estado de imunodefici ncia e os n veis altos RNA HIV carga viral do transmissor mais avan ado A presen a de doen as sexualmente transmiss veis os 81 processos inflamat rios infecciosos genitais al m das rela es sexuais durante o per odo menstrual aumentam a possibilidade de transmiss o do HIV O HIV provoca um amplo espectro de problemas cl nicos que podem simular v rios tipos de enfermidades Imediatamente ap s a infec o e durante um per odo prolongado 2 4 semanas at 3 meses existe um breve estado de portador a com anticorpos ainda n o detect veis pelos testes anti HIV dispon veis per odo de janela imunol gica Durante esse per odo o v rus se reproduz rapidamente at que o sistema imunol gico comece a r
251. res que se relacionam a tal queixa No entanto em casos de fadiga cr nica as causas mais comuns s o a anemia hipoglicemia e o hipotireoidismo Portanto importante uma avalia o mais apurada com an lise laboratorial sempre que este dado estiver presente Muitas mulheres seguem dietas de restri o cal rica pouco balanceada comprome tendo muitas vezes a ingest o de nutrientes essenciais De qualquer forma uma alimenta o equilibrada essencial ou mesmo o uso de suplementos com ferro cido f lico complexo B e vitamina C al m de uma ingest o regular de carboidratos integrais ver cap tulo 7 podem ser indicados 87 10 2 Hipotireoidismo A insufici ncia tireoidiana tem sido cada vez mais comum entre as mulheres com uma instala o gradativa e muitas vezes n o detectada aos exames cl nicos forma subcl nica Os sintomas n o s o espec ficos o que muitas vezes retarda o diagn stico No entanto em face de um quadro de indisposi o transtornos menstruais metabolismo lento com tend ncia a aumento de peso obstipa o queda de cabelos ressecamento de pele edema palpebral h de suspeitar de hipotireoidismo Muitas vezes por ser de instala o lenta e gradativa os exames laboratoriais TSH e T4 livre n o demonstram altera es sendo necess ria a avalia o do anticorpo anti tireoideano AAT A forma subcl nica est presente em 65 da popula o feminina a partir dos 65 anos A hist ria familiar
252. ridos pelas pr prias mulheres poder o alimentar as discuss es desses grupos sob a coordena o dos profissionais de sa de sensibilizados e qualificados para essa a o Cabe tamb m a esses profissionais estimular a participa o das mulheres em atividades comunit rias que incrementem estilos de vida mais saud veis O compartilhamento de experi ncias possibilitar a constru o de saberes acerca das crises inevit veis vivenciadas pelas mulheres no climat rio e oportunidades de express o de sentimentos e sensa es muitas vezes n o elaborados conscientemente A cr tica sobre como a contemporaneidade tem potencializado o sofrimento ps quico pode amenizar o senso de inadequa o das mulheres em rela o ao modo de estarem no mundo 24 4 SEXUALIDADE A sexualidade das mulheres ainda em parte desconhecida n o somente para os homens mas sobretudo para as pr prias mulheres Durante anos o modelo de sexualidade dominante normativo aceito socialmente o que corresponde sexualidade masculina A ignor ncia e os tabus que ainda rodeiam a sexualidade durante o climat rio trazem como conseqii ncia que as diversas mudan as que acontecem no corpo e nas rela es sexuais nesse per odo da vida s o frequentemente atribu das muitas vezes indevidamente menopausa O comportamento sexual humano influenciado por aspectos psicol gicos e socioculturais e est relacionado com a sa de f sica e mental com a q
253. rie de tabus e preconceitos Atualmente com o aumento da expectativa de vida a mulher passa uma parte significativa da sua vida no per odo do climat rio tendo ainda muitos anos para desfrutar de uma sexualidade plena Algumas mulheres nesse per odo podem sentir diminui o do desejo enquanto outras experimentam o processo inverso ou seja uma libera o do desejo e o exerc cio de uma sexualidade menos conflituada Nessa fase mais experiente da vida o conceito de satisfa o muda permitindo a procura de novas formas para exercer a sexualidade motivada pela sabedoria adquirida melhor conhecimento do corpo e maturidade para buscar outras op es Para alguns autores a maior parte das barreiras sexuais n o s o propriamente sexuais mas sim problemas e dificuldades que se refletem na vida sexual A m qualidade de vida em geral um dos fatores mais impeditivos do exerc cio pleno e da realiza o sexual em qualquer fase da vida 4 2 Altera es Org nicas no Climat rio e Resposta Sexual As modifica es org nicas que ocorrem na mulher durante o climat rio n o obrigatoriamente implicam na diminui o do prazer mas podem influenciar a resposta sexual que pode ser mais lenta Em outras palavras as altera es fisiol gicas que ocorrem pouco influem sobre a sexualidade entretanto podem limitar qualitativa e quantitativamente a resposta er tica As mulheres no climat rio mais frequentemente ap s a menopausa podem
254. rimenopausa In DAVID H et al Sexuality in sexagenarian women Maturitas S 1 v 13 p 43 1991 BAGNOLI V R et al Climat rio Terap utica n o hormonal S 1 Roca 2005 BAINES C J MILLER B A Mammography versus clinical examination of the breast J Natl Cancer Inst Monogr S 1 v 22 p 125 9 1997 BALCH J F Receita para Cura atrav s de Nutrientes S o Paulo Campus 1996 BARTLLET J G GALLANT J E Tratamento Cl nico da Infec o pelo HIV 2002 2003 Baltimore Faculdade de Medicina da Universidade John Hopkins 2002 BARTON M B HARRIS R FLETCHER S W Does this patient have breast cancer The screening clinical breast examination shoud it be done How JAMA S 1 v 282 p 1270 80 1999 BASTOS M H Sorria voc est na menopausa um manual de terapia natural para a mulher S o Paulo Ground 2001 BELO HORIZONTE Cidade Edital n 2 de fevereiro de 1996 Concursos para M dico Antropos fico Di rio Oficial do Munic pio Belo Horizonte MG ano II n 99 24 a 26 fev 1996 BENEDEK T RUBINSTEIN JR E C Studies in Psychosomatic Medicine Psychosexual Functions in Women New York Ronald 1952 BEREK J S Novak Tratado de Ginecologia 13 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 BERLINGUER G Quest es de vida Etica Ci ncia Saude Salvador APCE 1993 BERQUO E Comportamento sexual da popula o brasileira e percep es do HIV aids In BRAS
255. rizando o conceito de que menopausa uma doen a de defici ncia hormonal Muitos profissionais de sa de ainda hoje refor am essa concep o medicalizando o atendimento e prescrevendo horm nios generalizadamente Al m disso grande parte ignora ou n o considera outras op es de tratamento dispon veis para al vio dos sintomas que inclui atitudes mais saud veis como alimenta o adequada atividades f sicas e eventualmente o uso de fitoterapia homeopatia e ou acupuntura importante lembrar que nem todas as mulheres vivem essa fase da mesma maneira e algumas podem n o apresentar sintomas Todavia a terapia hormonal pode ser utilizada sempre que houver indica o individualizando cada caso optando se pelo esquema mais adequado com a menor dose e pelo per odo necess rio importante estar atento aos princ pios ticos da benefic ncia e da n o malefic ncia tendo em mente que qualquer procedimento terap utico desnecess rio al m de infringir o princ pio tico da benefic ncia pode desencadear futuras implica es sa de 2 3 2 Cirurgia A histerectomia a segunda cirurgia mais realizada em mulheres s sendo superada pela cesareana Apesar de ter indica es precisas alguns profissionais a adotam como procedimento de rotina ao atender uma mulher no climat rio principalmente se h queixa de sangramento vaginal um pouco mais acentuado antes mesmo de investigar a causa ou oferecer alternativas de tratamen
256. ro vitamina K e vitamina C diariamente Uma lista de alimentos com os respectivos teores das vitaminas e minerais citados c lcio magn sio magan s boro e vitaminas K e C est dispon vel no capitulo 7 sobre Promo o da sa de no climat rio Uma lista de alimentos com os respectivos teores de c lcio magn sio mangan s boro e vitaminas K e C est dispon vel no cap tulo 7 sobre Promo o da sa de no climat rio 12 6 2 C lcio Todas as mulheres se beneficiar o de uma dieta rica em c lcio ou da sua suplementa o para manuten o da sa de em geral e em particular do tecido sseo Crian as de 3 e de 4 a 8 anos necessitam respectivamente de 500mg e 800mg de c lcio por dia A necessidade di ria de c lcio dos adolescentes de ambos os sexos de 1 300mg Os adultos de 19 a 50 anos devem consumir de 800mg a 1 000mg de c lcio ao dia enquanto os maiores que 50 anos e os idosos 1 200 mg de c lcio por dia Para mulheres com osteoporose preconizado o consumo de 1 500mg ao dia associados a 400 800 UI de vitamina D O c lcio pode ser pouco absorvido na presen a de alimentos ricos em oxalato como o espinafre a batata doce e o aspargo ou ricos em fitato como o farelo de trigo A presen a de magn sio al m de outros minerais fundamental para absor o do c lcio Nos casos de suplementa o medicamentosa deve se dar prefer ncia ao c lcio quelato e ao carbonato de c lcio devido a sua maior abso
257. rogen and or androgen administration in the surgical menopause Amer J Obs Gynaecol S 1 v 151 p 153 160 1985 SIMOES R D BARACAT E C Climat rio mitos e realidades In GALVAO L DiAS J Sa de Sexual e Reprodutiva no Brasil Dilemas e Desafios S o Paulo Hucitec 1999 SINGER P Bioethics an Anthology Massachussets Blackwell Publishers 1999 SIRIS E S et al Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women Results from the National Osteoporosis Risk Assessment JAMA S 1 v 286 p 2815 22 2001 SOARES S M Pr ticas terap uticas no servi o p blico de sa de caminhos e descaminhos Tese de doutorado na Faculdade de Sa de P blica da USP S o Paulo 2000 SOCIETY for assisted Reproductive Technology and the American Society for Reproductive Medicine Assisted reproductive technology in the United States 1998 results generated from the American society for Reproductive Medicine Society for Assisted Reproductive technology Registry Fertil Steril S 1 v 77 p 18 31 2002 SOLER J T et al Associations of abdominal adiposity fasting insulin sex hormone binding globulin and estrogen with lipids and lipoproteins in post menopausal women Atherosclerosis S 1 v 79 p 21 1989 SPEROFE L Climat rio Guia Cl nico de atendimento mulher Rio de Janeiro Revinter 1996 SPEROFF L FRITZ M A Clinical Gynecologic endocrinology and
258. romover modifica es neopl sicas no epit lio col nico Contudo h ainda controv rsias sobre esta hip tese 13 3 Indica es da Terapia Hormonal As sociedades cient ficas internacionais entraram em consenso de que a TH deve ser iniciada para al vio dos sintomas desagrad veis relacionados redu o dos ester ides sexuais como as altera es menstruais fogachos sudorese e aqueles consequentes atrofia urogenital A dose ministrada deve ser a m nima eficaz para melhorar os sintomas devendo ser interrompida assim que os benef cios desejados tenham sido alcan ados ou os riscos superem os benef cios Atualmente a TH n o deve mais ser iniciada com o objetivo de preven o prim ria ou secund ria de doen a cardiovascular O mesmo ocorre em rela o osteoporose em que a TH n o a primeira escolha de tratamento j que existem outras condutas com resultados bastante satisfat rios a n o ser que hajam tamb m outras indica es para a terapia hormonal ver cap tulo 12 sobre Osteoporose Contra Indica es Absolutas Terapia Hormonal e C ncer de Mama e C ncer de Endom trio e Doen a Hep tica Grave e Sangramento Genital N o Esclarecido Hist ria de Tromboembolismo Agudo e Recorrente e Porfiria Entre as contra indica es relativas est o a hipertens o arterial e o Diabetes mellitus n o controlados a endometriose e miomatose uterina 13 4 Efeitos Colaterais 13 4 1 Progest genos
259. rvicites Tratamentos realizados Procedimentos e cirurgias ginecol gicas ou mam rias inclui tratamento quimioter pico radioter pico e outros P s Resultado 184 Hist rico de Sa de Antecedentes familiares especificar ao lado o grau de parentesco JPress o alta Anemia falciforme JDoen as do cora o Doen as pulmonares tuberculose Derrame tromboembolismo Doen as m sculo esquel ticas Diabete Doen as reum ticas colagenoses Jvarizes Doen as dos ossos osteoporose Obesidade Transtornos psiqui tricos Doencas da tire ide C ncer JOutras Antecedentes pessoais Doen as n o transmiss veis Press amp o alta Doen as dos ossos osteoporose Doencas do cora o Doen as m sculo esquel ticas Derrame tromboembolismo Doen as reum ticas colagenoses Diabete Doen as pulmonares Varizes Transtornos neurol gicos JObesidade Colesterol alto Transtornos psiqui tricos t Doen as da tire ide Doen as do aparelho gastrointestinal JAnemia falciforme Anemia ferropriva Cancer Jinfec o urin ria repetida Outras Outras doen as do aparelho urin rio Data do in cio Tratamentos realizados Medica es em uso Doen as transmiss veis Hist rico de Imuniza es
260. s Recomenda es para Terapia anti retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV Bras lia 2006 Minist rio da Sa de Secretaria Especial de Pol ticas para as Mulheres Pol tica de Aten o Integral Sa de da Mulher Bras lia 2003 Minist rio da Sa de Secretaria Nacional de Assist ncia Sa de O Cigarro Brasileiro an lises e propostas para a redu o do consumo Bras lia 2000 Minist rio da Sa de Sistema de informa es sobre mortalidade SIM Dispon vel em lt http tabnet datasus gov br cgi sim obtmap htm gt Acesso em 1 out 2004 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o B sica An lise da Estrat gia Global para alimenta o saud vel atividade f sica e sa de Bras lia 2004 Minist rio da Sa de Boletim Epidemiol gico Aids e DST ano III n 1 Bras lia 2006 Minist rio da Sa de Projeto Sa de Brasil A o Nacional em favor de Modos de Viver Saud veis Bras lia 2005 BRAUN R et al Standardzulassugen fr fertigarzneimitteltext and kommentar Stutgart Deustscher Apotheker Verlag 1997 BRUNETON J Pharmacognosy phytochemistry medicinal plants Paris Lavoisier Publishing 1995 CANELLA P R B Climat rio Fisiologia ou Patologia G O S L v 2 n 4 p 100 112 1993 CANGUILHEM G Lo Normal y lo patol gico Buenos Aires Siglo Veintiuno Argentina Editores 1971 CARLINI E A et al I Levantamento Domiciliar sobre o uso de droga
261. s ricas da inibina do que em fun o da diminui o do estradiol refletindo verdadeiramente a reserva folicular ovariana Nesta fase o LH pode permanecer inalterado A inibina por sua vez tem como fun o a inibi o da produ o e ou secre o das gonadotrofinas hipofis rias especialmente o FSH Faz parte do sistema de retrocontrole no qual o FSH regula a sua produ o de inibina Estudos recentes sugerem que existe consist ncia no papel da inibina imunorreativa associada ao estradiol na regula o do FSH durante a fase folicular com o avan ar da idade 31 Na perimenopausa que pode ser definida como o per odo de tempo pr ximo da menopausa as altera es hormonais tornam se mais intensas gerando um encurtamento ou alongamento dos ciclos al m daqueles considerados normais A maior parte dos ciclos s o anovulat rios podendo gerar sangramentos irregulares Essa irregularidade tamb m est relacionada com o hiperest mulo estrog nico sem contraposi o da progesterona resultando em altera es endometriais Nesta fase uma vez que j n o h produ o da progesterona suficiente pelo corpo l teo pode ser necess ria a complementa o de progesterona c clica para evitar hemorragias indesej veis em qualquer per odo da vida das mulheres e indicativas de investiga o endometrial Quadro 1 Est gios nomenclatura de envelhecimento normal reprodutivo Est dios nomenclatura de envelhecimento normal reprodutiv
262. s DST Neste material as DST s o agrupadas em s ndromes cl nicas de acordo com a presen a de sintomas e sinais cl nicos e por essa raz o n o s o teis na triagem de indiv duos assintom ticos mas s o extremamente sens veis em pacientes sintom ticos Para detalhes ver Manual de controle das Doen as Sexualmente Transmiss veis 4 edi o Bras lia 2006 Minist rio da Sa de Dispon vel em http www aids gov br 80 9 2 Sindrome da Imunodefici ncia Adquirida Aids A aids por defini o caracteriza se por imunodefici ncia grave e por aparecimento de doen as oportunistas sendo uma doen a de notifica o compuls ria De acordo com os dados do Minist rio da Sa de at junho de 2007 foram notificados 131 127 casos de Aids em mulheres sendo que 40 72 t m mais de 35 anos A maior incid ncia ocorre entre 35 e 49 anos Considerando que a demanda volunt ria para a testagem do HIV nesta poca da vida seja relativamente baixa quando comparada com mulheres mais jovens e em idade reprodutiva franca em que h o oferecimento da testagem para o HIV no pr natal estima se que a incid ncia da infec o pelo HIV seja bem maior do que o n mero de casos identificados pelos servi os de sa de A maioria dos casos de aids em mulheres ainda identificada na fase mais avan ada da doen a Desta maneira importante incentivar o diagn stico do HIV e iniciar o tratamento precocemente conforme as Recomenda es p
263. s a cinco dias para coleta sempre atentando para poss veis altera es endometriais sangramentos ou mastalgia nas mais idosas ou mais sens veis ao tratamento hormonal Em rela o a condutas e outras especificidades do c ncer genital ver cap tulo 11 referente ao C ncer no Climat rio 6 4 3 Investiga o endometrial A indica o da investiga o endometrial na rotina est relacionada a sintomas genitais como sangramentos irregulares na pr durante ou ap s a instala o da menopausa Mulheres mesmo assintom ticas em utiliza o de terapia hormonal TH moduladores seletivos dos receptores de estrog nios SERMs tibolona fitoter picos e outros que apresentem a o estrog nica devem ser avaliadas atrav s de ultra sonografia da pelve anualmente M todos n o invasivos e Teste de Progesterona consta da administra o de 10mg de acetato de medroxiprogesterona durante 7 a 10 dias O teste positivo quando da ocorr ncia de sangramento uterino durante ou at 15 dias ap s a suspens o da medica o quando n o houver uso pr vio de estrog nio o que sugere espessamento endometrial e indica necessidade de avalia o Somente tem indica o ap s a menopausa Ultra sonografia p lvica preferentemente por via transvaginal possibilita a mensura o e observa o do aspecto endometrial considerado normal at 5mm e at 8mm nas mulheres usu rias de TH Nos casos de espessamento obrigat r
264. s a partir dos 25 anos de idade com intervalo de um ano A partir de dois exames normais com um ano entre eles s necess rio fazer exames a cada tr s anos 187 Esse exame deve ser feito entre 50 e 69 anos de idade com intervalo de dois anos Se voc apresentar altera es no Exame Cl nico das Mamas ou fatores de risco siga as indica es m dicas Resumo do resultado BI RADS 0 1 2 3 4 35 BI RADS 0 1 2 3 4 95 BI RADS 0 1 2 3 4 5 BIRADS 0 1 2 3 4 95 B RADS 0 1 2 3 4 95 CPO CT 2 3 74 CYS ON ka DLL Dos T O DA ELE BI RADS 0 1 2 3 4 5 g 8 2 gt o nw BI RADS 0 1 2 3 4 S IST ID Gi oe as US Th ENE BIRADS 0 1 2 3 94 5 BrRADS 0 1 2 3 4 95 CUSTA RE RELER RE ULTRA SONOGRAFIAS P LVICA TRANSVAGINAL MAMARIA ABDOMINAL E OUTRAS Resultado 188 ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL O controle peri dico do peso muito importante para manter a sa de e evitar v rias doen as Peso kg Altura m IMC peso altura Diagn stico nutricional IMC ndice de Massa Corp rea ADOLESCENTES Percentil de IMC por idade Adolescente sexo feminino Pontos de corte estabelecidos para adolescentes entre 10 anos e at 20 anos de idade PERCENTIL DO IMC DIAGN STICO NUTRICIONAL Menor que 5 Baixo peso Entre5 e at 85 Adequado M
265. s de s filis e linfogranuloma ven reo por exemplo assim como cepas de gonococos cada vez mais resistentes a antibi ticos s o identificadas em v rios pa ses Uma importante caracter stica da hist ria natural dessas infec es em mulheres o fato de que cerca de 75 delas se desenvolver de modo discreto ou assintom tico o que redunda em menores chances de diagn stico maior per odo de transmissibilidade e maiores riscos de complica es Isto particularmente importante nas cervicites gonococo e clamidia As principais DST e seus agentes etiol gicos est o resumidos no quadro a seguir Quadro 7 S ndromes cl nicas seus agentes transmiss o e cura Transmiss Sindrome DST Agente Tipo ransmissao Cyr vel Sexual uia Ti Sifilis g ee bact ria sim sim pallidum H hil es f Cancro Mole o di bact ria sim sim ducreyi lceras Herpes Herpes simplex v rus sim n o P v rus HSV 2 Klebisiella Ra Donovanose bact ria sim sim granulomatis hlamydi ia f Linfogranuloma Camy i bact ria sim sim trachomatis continua 79 continua o E Transmiss o Sindrome DST Agente Tipo Cur vel Sexual Vaginose ee a E e m ltiplos bact ria n o sim bacteriana ee Candida e l Candid ase fungo n o sim albicans i Neisseria RE f Corrimentos Gonorr ia bact ria sim sim gonorrhoeae zi Chlamydia PE Clamidia n bact ria sim sim trachomatis Trichomon
266. s de mascar e Refluxo gastroesof gico devido idade e mais comumente em obesas ocorre a gradativa incompet ncia do esfincter esofagico inferior Os sintomas s o pirose e regurgita o cida al m de tosse laringite e dor tor cica encontradas com menor frequ ncia O tratamento feito por meio da substitui o de medicamentos que agravam o refluxo e uso de medica es anti secretoras g stricas podendo chegar ao tratamento cir rgico nos casos em que n o houver resposta satisfat ria e Dispepsia definida como dor ou desconforto no abd men superior associada ou n o pirose n useas v mitos e empachamento p s prandial Pode ser funcional tratada atrav s de bloqueadores de H2 pr cin ticos ou inibidores da bomba de pr tons ou org nica relacionada lcera p ptica e a les es provocadas por medicamentos 10 10 Altera es Urogenitais 10 10 1 Distopias A etiologia dos prolapsos genitais relacionada a muitos fatores como a constitui o estrutural ssea e muscular da pelve a qualidade da assist ncia obst trica a paridade aos fatores raciais ao metabolismo do col geno e ao envelhecimento dos tecidos A insufici ncia estrog nica relativa que se inicia com o climat rio desempenha papel relevante para o surgimento ou agravamento das distopias devido diminui o da elasticidade e hipo ou atrofia m sculo ligamentar No entanto este um dos fatores respons veis pelo adelga amento das estrutu
267. s dessa modalidade terap utica s o e para mulheres que n o desejam a hormonioterapia para mulheres que apresentam efeitos colaterais durante a TH e contra indica o TH e para mulheres sintom ticas em que a resposta terapia hormonal insatisfat ria As op es atualmente dispon veis no mercado s o os agentes antidopamin rgicos antidepressivos hipno sedativos vasoativos e os que atuam no eixo hipotal mico hipofis rio Quadro 13 Tratamento medicamentoso n o hormonal cs oS Farmaco Dose Mecanismo de A o Medicamentos Veraliprida 100mg dia A o central Antidopamin r Sulpiride 100mg dia A o central gicos Domperi x pa done 10 a 20mg dia A o perif rica Aatidepreseives Vena 37 5mg a 75mg A o central inibidores da recap dia ta o da serotonina e noradrenalina ean 300mg dia A o central Antidepressivos de l tio tric clicos Imipramina 25a50mg dia A o central Nomifensina 25 a 50mg dia A o central Antidepressivos Cloridrato F tetrac clicos de fluoxetina eae aoc 140 continua o Classe de E F rmaco Dose Mecanismo de A o Medicamentos Agem no metabolismo do cido Fenobarbital 50mg dia fs gama aminobutirico Hipno sedati PRO SCANS Alfametil 250mg a dpi 500mg dia A o inibidora das catecolaminas A o vasodilatadora cerebral e Benciclano 300mg dia oe perif rica
268. s outros testes para an lise da reserva ovariana como par metros para avalia o do potencial reprodutivo como a dosagem do FSH e do Estradiol no 3 dia do ciclo a rela o FSH LH e o teste do clomifeno A avalia o ultrassonogr fica do aparelho genital principalmente do aspecto e volume ovariano tamb m pode contribuir no diagn stico de infertilidade Quando etiologia dainfertilidade encontrada procede se ao tratamento espec fico Para casos de infertilidade tub rea peritonial e sem causa aparente procedimentos de reprodu o assistida s o ap s os 37anos a primeira escolha de tratamento 77 As principais alternativas reprodutivas no climat rio se referem a melhorar a qualidade do ov cito das mulheres atrav s de v rias t cnicas a seguir Transfer ncia de Citoplasma Prop e inje o de citoplasma de ov citos jovens de doadoras f rteis em ov citos de pacientes inf rteis sendo melhor o resultado em mulheres de comprovada baixa fecundidade e Ovodoa o Consiste na utiliza o de ov citos de uma doadora jovem para fertiliza o pelos espermatoz ides do parceiro da receptora quando esta inf rtil No climat rio onde a reserva ovariana diminu da esta atualmente a melhor op o no entanto este procedimento precisa ser muito bem entendido e aceito pelo casal pois envolve a carga gen tica de outra mulher e Criopreserva o de ov citos e tecido ovariano uma t cnica desenvolvida pa
269. s para as mulheres no climat rio 9 1 2 A mulher no climat rio e a equidade 10 1 3 Climat rio mais uma fase na vida da mulher 11 1 4 Alguns aspectos de gest o 13 2 Humaniza o e tica na Aten o Sa de da Mulher no Climat rio 15 2 1 Aten o humanizada mulher 16 2 2 tica na aten o sa de 17 2 3 Alguns dilemas ticos 19 Aspectos Psicossociais da Mulher no Climat rio 21 Sexualidade 25 4 1 Envelhecimento e sexualidade 25 4 2 Altera es org nicas no climat rio e resposta sexual 26 4 3 Terapia hormonale sexualidade 28 4 4 Recomenda es aos profissionais de sa de 29 5 Fisiologia e Manifesta es cl nicas a curto m dio e longo prazo 31 5 1 Manifesta es cl nicas a curto m dio e longo prazo 33 5 2 Manifesta es cl nicas transit rias 33 5 3 Dsturbios Neurovegetativos 34 5 4 Manifesta es cl nicas n o transit rias 35 5 5 Altera es Urogenitais 36 5 6 Dist rbios Metab licos 37 6 Abordagem Cl nica 39 6 1 Anamnese 39 6 2 Exame f sico 40 6 3 Exames complementares 41 6 4 Exames laboratoriais 42 7 Promo o da Sa de e Medidas Preventivas Aplicadas ao Climat rio 47 7 1 A es de promo o da sa de 49 7 2 O peso excessivo sobrepeso e obesidade 50 7 3 Promo o da alimenta o saud vel 51 7 4 7 5 7 6 dod 7 8 7 9 7 10 7 11 Alimenta o saud vel preven o e controle da osteoporose 51 Preven o do c ncer 56 Atividade f sica 57 Atividade f sica na preven o e melhor
270. s psicotr picas no Brasil 2001 S o Paulo CEBRID UNIFESP 2002 CARVALHO P R Medicina Ortomolecular Rio de Janeiro Nova Era 1999 155 CASSIDY A HOOPER L Phytoestrogens and cardiovascular disease J Br Menopause Soc S l v 12 n 2 p 49 56 jun 2006 CAVALCANTI R C O Sexo no Climat rio e na Velhice In CAVALCANTI R C VITIELLO N Eds Sexologia I S o Paulo Fundo Editorial Febrasgo 1984 p 9 24 CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION 2001 Dispon vel em lt http www cdc gov tobacco sgr sgr forwomen gt CHALITA G B I Os dez mandamentos da tica Rio de Janeiro Nova Fronteira 2003 CHAPUY M C et al Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women N Engl J Med S 1 v 327 n 23 p 1637 42 1992 CHESNUT C H et al A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis the prevent recurrence of osteoporotic fractures study Am J Med S 1 v 109 p 267 76 2000 CLARK S J et al High titers cytopathic virus in plasma of patients with symptomatic primary HIV 1 infection N Engl J Med S 1 v 324 p 954 960 1991 CLIMATERIO In TRATADO de ginecologia da Febrasgo Rio de Janeiro Revinter 2001 v 1 p 8 p 653 658 COHEN J et al Ooplasmic transfer in mature human oocytes Mol Hum Reprod S L v 4 p 269 80 1998 COHEN S et al Risendronate therapy prevents corticos
271. s recursos t cnicos e habilidade de interpreta o do radiologista 11 3 5 Auto exame das mamas O Instituto Nacional do C ncer MS preconiza que o exame das mamas realizado pela pr pria mulher ajuda no conhecimento do corpo por m n o deve ser uma estrat gia isolada de detec o precoce do c ncer de mama Evid ncias cient ficas sugerem que o auto exame das mamas n o eficiente para o rastreamento e n o contribui para a redu o da mortalidade por c ncer de mama Al m disso o auto exame das mamas pode possibilitar o aumento do n mero de bi psias de les es benignas falsa sensa o de seguran a nos exames falsamente negativos e impacto psicol gico negativo nos exames falsamente positivos Portanto o exame das mamas realizado pela pr pria mulher n o substitui o exame f sico ECM realizado por profissional de sa de m dico a ou enfermeiro a qualificado para essa atividade A preven o terci ria envolve o tratamento adequado do c ncer a fim de minimizar danos e facilitar o processo de reabilita o Avan os tecnol gicos t m sido direcionados para o diagn stico precoce e o tratamento no sentido de melhorar o progn stico e sobrevida das mulheres 103 11 3 6 Quadro cl nico O c ncer de mama quando palp vel apresenta se como n dulo ou tumor em uma das mamas acompanhado ou n o de dor descarga papilar altera es na pele da mama abaulamentos retra es ou um aspecto semelhante a casca laranja Podem
272. sa de ampliem seu escopo tomando como objeto os problemas e necessidades de sa de seus determinantes e condicionantes de modo que a organiza o da aten o e do cuidado envolvam ao mesmo tempo as a es e servi os que operem sobre os efeitos do adoecer e queles que visem ao espa o para al m dos muros das unidades e do sistema de sa de incidindo sobre as condi es de vida e favorecendo a amplia o de escolhas saud veis por parte dos sujeitos e coletividades no territ rio onde vivem e trabalham As proposi es da EG refor am a tem tica intersetorial da seguran a alimentar e nutricional no pa s A ado o desse conceito em mbito mundial redimensiona a alimenta o e a nutri o como elementos essenciais para a promo o prote o e recupera o da sa de A proposta de promo o da alimenta o saud vel e da atividade f sica da Organiza o Mundial da Sa de deve ser encarada como um avan o trazendo para a esfera dos debates econ micos e de rela es externas do Pais os interesses da sa de da popula o 7 8 2 Tabagismo O aconselhamento s mulheres para parar de fumar cigarros ou semelhantes deve fazer parte da rotina de orienta es para a preven o de doen as Atualmente o n mero de mulheres fumantes est muito pr ximo ao dos homens sendo que elas v m respondendo bem menos favoravelmente s medidas e campanhas anti tabagismo Evitar o tabagismo essencial para promo o da sa de e
273. sa de que afeta milh es de pessoas e pode ocorrer em qualquer faixa et ria tendendo a manifestar se mais frequentemente com o aumentar da idade principalmente nas mulheres na perimenopausa Muitos tratamentos s o atualmente utilizados para resolu o desta disfun o que muito al m do aspecto f sico afeta a esfera psicoemocional e social do ser humano que constrangido pode ter receio de expor seu problema para o profissional de sa de e afasta se do conv vio social A incontin ncia urin ria ocorre devido a diversos fatores como enfraquecimento do assoalho p lvico adelga amento do tecido periuretral danos secund rios a partos cirurgias radia o tabagismo obesidade dist rbios neurol gicos e outros Altera es relacionadas diretamente aos fatores hormonais sobre o aparelho genital podem ser vistas no cap tulo 5 sobre Fisiologia e manifesta es cl nicas a curto m dio e longo prazo 10 11 Altera es da Sa de Bucal Muitos problemas odontol gicos encontrados nas mulheres que est o no climat rio s o na realidade acompanhados por mudan as f sicas algumas das quais na cavidade bucal sendo as mais comuns o desconforto bucal e a perda ssea alveolar resultante da osteoporose sendo que esta pode ser tamb m influenciada pelo fator etiol gico da doen a periodontal que a infec o bacteriana Principais Altera es Fisiol gicas nas Mulheres no Climat rio e Mudan as nos n veis hormonais
274. saud vel independente de faixa et ria estimular o reaquecimento da rela o ou a reativa o da libido por diversas formas segundo o desejo e os valores das mulheres A conclus o desse cap tulo reafirma a necessidade de romper os estere tipos culturais da diminui o do desejo sexual no climat rio A menopausa n o o fim da vida mas o come o de uma nova etapa 30 5 FISIOLOGIA E MANIFESTA ES CL NICAS A CURTO M DIO E LONGO PRAZO A instala o da menopausa j definida anteriormente como per odo de 12 meses sem menstrua es um fato previs vel e esperado no climat rio tanto quanto o in cio dos ciclos menstruais na puberdade Portanto a s rie de eventos end crinos acontece de forma natural com sua gama de sintomas e sinais semelhante menarca sendo tamb m necess ria como nesta uma fase de adapta o Ocorrem variadas altera es na estrutura e na fun o ovariana com gradativa diminui o da produ o estrog nica e consequente aumento das gonadotrofinas hipofis rias caracterizando um estado de hipogonadismo hipergonadotr fico Dos aproximadamente dois milh es de fol culos primordiais ovarianos que nascem com a menina e dos quais existem em m dia quatrocentos mil na ocasi o da puberdade somente algumas centenas ainda a acompanham no climat rio e os demais evoluem cont nua e permanentemente para a atresia Em consequ ncia o volume m dio dos ov rios diminui de 8 a 9cm na mena
275. sco preven o das DST HIV aids dividindo tamb m com as mulheres as responsabilidades no cuidado dos filhos e na vida dom stica Em mbito nacional como marcos referenciais em rela o aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos est o e Constitui o Federal de 1988 e Lei n 9 263 que regulamenta o planejamento familiar A Constitui o Federal promulgada em 1988 inclui no T tulo VIII da Ordem Social em seu Capitulo VII art 226 7 a responsabilidade do Estado no que se refere ao planejamento familiar nos seguintes termos Fundado nos princ pios da dignidade da pessoa humana da paternidade respons vel o planejamento familiar livre decis o do casal competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e cient ficos para o exerc cio desse direito vedada qualquer forma coercitiva por parte de institui es oficiais ou privadas A Lei n 9 263 de 12 de janeiro de 1996 que regula o 7 do art 226 da Constitui o Federal que trata do planejamento familiar estabelece em seu art 2 Para fins desta Lei entende se planejamento familiar como o conjunto de a es de regula o da fecundidade que garanta direitos iguais de constitui o limita o ou aumento da prole pela mulher pelo homem ou pelo casal O Governo brasileiro pauta se pelo respeito e garantia aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos e neste sentido coloca se claramente contr rio a qualquer pol tica com car t
276. scri o das caracter sticas da neoplasia do estado linfonodal do comprometimento das margens cir rgicas de ressec o e o resultado dos marcadores progn sticos avaliados por imunohistoqu mica O diagn stico pr vio fornecido por meio das pun es reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento do procedimento cir rgico a que ser submetida otimiza o planejamento das atividades do centro cir rgico al m de ser de custo inferior quando comparado a uma interna o para bi psia cir rgica convencional 11 4 4 Diagn stico das les es n o palp veis detectadas na mamografia A conduta nas les es n o palp veis segue a proposta do sistema BI RADS publicado pelo Col gio Americano de Radiologia ACR e recomendada pelo Col gio Brasileiro de Radiologia CBR em reuni o de Consenso em 1998 www acr org Nos casos Categoria 3 BI RADS deve ser realizados dois controles radiol gicos mamografias com intervalo semestral seguidos de dois controles com intervalo anual Nas les es Categoria 4 e 5 BI RADS est indicado estudo histopatol gico que pode ser realizado por meio de PAG mamotomia ou bi psia cir rgica Por tratar se de les o n o palp vel a bi psia cir rgica deve ser precedida de marca o MPC marca o pr cir rgica que pode ser guiada por raios X m o livre biplanar ou estereotaxia ou por ultra sonografia PAG e mamotomia podem ser guiadas por raios X estereotaxia ou por ultra son
277. sem dificuldade Esse fato atribu do regularidade da pr tica sexual entre outros aspectos Um dos sintomas mais inc modos relatados pelas mulheres nessa fase da vida a fragilidade da mucosa vaginal com sensa o de ardor e prurido que tamb m pode ser 28 tratados com outros meios n o hormonais Como a lubrifica o nessa fase se faz mais lentamente o per odo de estimula o sexual necessita ser mais prolongado podendo ser utilizado um lubrificante antes da penetra o As car cias tamb m necessitam de mais delicadeza porque o adelga amento leva maior sensibilidade da mucosa e do clit ris uma boa ocasi o para desgenitalizar um pouco a sexualidade e descobrir outras zonas de prazer O conhecimento acerca da sexualidade humana est em constante evolu o havendo ainda algumas lacunas Por isso importante o aprofundamento sobre aspectos org nicos e principalmente sobre os aspectos psicol gicos e socioculturais da mulher no climat rio para nortear tanto as orienta es para a promo o da sua sa de sexual quanto conduta terap utica que se fizer necess ria Ao abordar quest es da sexualidade importante que se considere tanto a sa de sexual quanto a sa de reprodutiva numa perspectiva do exerc cio de direitos humanos Muitas das dificuldades enfrentadas por algumas mulheres nessa poca da vida com rela o sexualidade est o inseridas num contexto de mudan as de valores e de paradi
278. seus pode contribuir para que uma mulher compreenda melhor o processo d sentido s pr prias viv ncias do envelhecimento amplie os grupos de amizades e aumente sua auto estima No compartilhamento de experi ncias a crise pessoal pode encontrar novas possibilidades de se re significar diante da complexidade enfrentada nesta etapa de vida Cabe aos profissionais da sa de incorporar na pr tica a perspectiva da diversidade atentando para a escuta de mulheres nas suas particularidades As mulheres no climat rio v timas de viol ncia por exemplo podem encontrar nesses espa os terap uticos um lugar para expressarem o sofrimento advindo das agress es psicol gicas morais e f sicas vivenciadas e at ent o n o elaboradas As mulheres l sbicas e as mulheres negras que enfrentam no decorrer da vida diversas manifesta es de discrimina o inclusive nos servi os de sa de poder o se beneficiar com a es equ nimes de escuta e apoio Esta tamb m a situa o das mulheres com defici ncia que est o alcan ando idade mais avan ada Dimens es psicossociais do climat rio como estas precisam ser vistas sob o olhar da inclus o 23 importante que os servi os de sa de promovam grupos psicoeducativos espa os de escuta que sanem as d vidas a respeito da viv ncia do climat rio Assuntos como o significado da menopausa a viv ncia da sexualidade os estados depressivos a viv ncia do envelhecer e outros temas suge
279. sexual o uso de medica es locais e exerc cios de Kegel ver cap tulo 7 sobre Promo o da Sa de podem melhorar os sinais j descritos ou seja podem modificar a perda da elasticidade vaginal ea lubrifica o O mito de que o fim da menstrua o significa o fim da sexualidade totalmente falso Ao contr rio a vis o e a pr tica da sexualidade podem se tornar mais amplas e livres entre outros motivos pela aus ncia da possibilidade de uma gravidez indesejada A libido influenciada pela presen a de outros horm nios como os androg nios que est o presentes durante toda a vida e nesta fase encontram menor contraposi o estrog nica Manter uma atividade sexual desejada e prazerosa saud vel e o orgasmo pode melhorar a irriga o p lvica e consequentemente colaborar para manter o trofismo da p lvis e da mucosa vaginal O desejo sexual depende muito mais da natureza e da qualidade do relacionamento em si do que das circunst ncias da idade Os sintomas da menopausa e as respostas sexuais n o s o os mesmos para todas as mulheres necess rio compreender esses fatos de forma mais global levando em considera o a integralidade da vida A idade determina algumas mudan as fisiol gicas na resposta sexual mas estas altera es funcionais que s o menos ostensivas nas mulheres que nos homens n o podem ser dissociadas do contexto geral de outras fun es org nicas tamb m modificadas pelo tempo o orga
280. smo das pessoas em todas as idades O intestino funciona melhor a boca se mant m mida e o corpo hidratado Use gua tratada fervida ou filtrada para beber e preparar refei es e sucos Ofere a gua para crian as e idosos ao longo de todo o dia Eles precisam ser estimulados ativamente a ingerir gua Bebidas a ucaradas como refrigerantes e sucos industrializados n o devem substituir a gua 10 Torne sua vida mais saud vel Pratique pelo menos 30 minutos de atividade f sica todos os dias e evite as bebidas alco licas e o fumo Al m da alimenta o saud vel a atividade f sica regular importante para a manter um peso saud vel Movimente se Descubra um tipo de atividade f sica agrad vel O prazer tamb m fundamental para a sa de Caminhe dance ande de bicicleta jogue bola brinque com crian as Aproveite o espa o dom stico e espa os p blicos pr ximos a sua casa para movimentar se Convide os vizinhos e amigos para acompanh la Incentive as crian as a realizarem brincadeiras mais ativas como aquelas que voc fazia na sua inf ncia e ao ar livre pular corda correr pular amarelinha esconde esconde pega pega andar de bicicleta e outras Evitar o fumo e o consumo frequente de bebidas alco licas tamb m ajuda a diminuir o risco de doen as graves como c ncer e cirrose e pode contribuir para melhorar a qualidade de vida Mantenha o seu peso dentro de limites saud veis Se voc tem entre
281. so a sobrecarga pode expressar se como cansa o fadiga depress o ansiedade e diminui o do desejo sexual 4 3 Terapia Hormonal e Sexualidade O papel dos horm nios no tratamento de problemas sexuais bastante controverso evidente o beneficio da estrogenioterapia no al vio dos sintomas vasomotores e geniturin rios Em rela o ao uso da testosterona que tem sido recomendado para mulheres que apresentam diminui o do desejo sexual alguns trabalhos sugerem que este horm nio pode aumentar a motiva o sexual e ou melhorar a resposta sexual Outros estudos demonstram a possibilidade da interfer ncia de muitos outros fatores nesses resultados O hipoestrogenismo pode acarretar altera es do aparelho geniturin rio que se n o forem corrigidas podem afetar a qualidade de vida da mulher no climat rio A genit lia feminina e as vias urin rias t m origem embriol gica comum Os epit lios vaginal e uretral possuem receptores de estrog nio de maneira que ambos s o comprometidos com a queda dos n veis estrog nicos e respondem terapia hormonal T H por via local ou sist mica Quando s o empregados esquemas adequados de ester ides sexuais os sintomas do climat rio podem ser aliviados ou mesmo eliminados impedindo o aparecimento de disfun es sexuais decorrentes da defici ncia hormonal Contudo v rios autores ressaltam que algumas mulheres mesmo n o fazendo tratamento hormonal continuam mantendo atividade sexual
282. so de plantas medicinais associado ao conhecimento tradicional e tecnologia para validar cientificamente este conhecimento Al m desses fatores h o crescente interesse popular e institucional pela implementa o da fitoterapia no SUS H ainda v rios documentos elaborados e publicados dando nfase introdu o de plantas medicinais e fitoter picos no SUS Em adi o queles j citados encontram se a Portaria n 3 916 98 que aprova a Pol tica Nacional de Medicamentos e a Resolu o n 338 04 do Conselho Nacional de Sa de que aprova a Pol tica Nacional de Assist ncia Farmac utica ambas referindo se utiliza o das plantas medicinais e fitoter picos no processo de aten o sa de A fitoterapia uma terap utica caracterizada pelo uso das plantas medicinais e suas diferentes formas farmac uticas sem a utiliza o de subst ncias ativas isoladas ainda que de origem vegetal NETTO 1998 L Conceitualmente fitoter pico todo medicamento obtido empregando se exclusivamente mat rias primas ativas vegetais caracterizado pelo conhecimento da efic cia e dos riscos de seu uso assim como pela reprodutibilidade e const ncia de sua qualidade A sua efic cia e seguran a s o validadas por meio de levantamentos etnofarmacol gicos de utiliza o documenta es t cnico cient ficas em publica es ou ensaios cl nicos fase 3 N o se considera medicamento fitoter pico aquele que na sua composi
283. spectiva para a manuten o dos perfis sseo e lip dico assim como a o antineopl sica inflamat ria cicatrizante e cumar nica diminuindo a coagulabilidade sangiiinea e a perfus o perif rica No entanto os produtos registrados pela Anvisa se referem padroniza o e dosagem espec ficas para ao al vio dos fogachos Especifica es de prescri o Trevo vermelho extrato padronizado a 8 de isoflavonas Uso 40mg a 60mg por dia com dose nica di ria Poss veis efeitos colaterais semelhantes aos de produtos base de isoflavonas O uso concomitante de anticoagulantes orais ou heparina pode ter seu efeito potencializado O uso de contraceptivos hormonais bem como de tamoxifem podem sofrer interfer ncia Drogas de metaboliza o hep tica como antial rgicos fexofenadine antif ngicos itraconazol cetoconazol antineopl sicos paclitaxel vimblastina vincristina e redutores de colesterol sinvastatina lovastatina podem ter sua a o alterada Contra indica es hipersensibilidade aos componentes da f rmula e presen a de coagulopatias Mulheres gestantes ou amamentando n o devem fazer uso Em caso de manipula o cir rgica de m dio e grande porte interromper o uso 48 horas antes do procedimento 13 11 3 Cimicifuga cimicifuga racemosa utilizado para o tratamento dos sintomas do climat rio tendo a o central hipotal mica e perif rica nos receptores Est indicado principalmente para
284. ssibilidade de realizar testes confirmat rios ou sem documenta o de tratamento anterior A pun o liqu rica deve ser considerada para algumas pacientes com o objetivo de avaliar a ocorr ncia de neuross filis que nesses casos pode ser mais incidente Al m disso o quadro cl nico laboratorial pode sofrer profundas modifica es determinando dificuldades para o diagn stico e na qualidade da resposta terap utica Seguindo se as vaginoses bacterianas e as candid ases o HPV Papilomav rus tamb m tem alta incid ncia nessas pacientes As les es por HPV costumam ter evolu o agressiva nas mulheres imunodeprimidas com frequ ncia significativa de recidivas e progress o para neoplasia anogenital diretamente proporcional intensidade da imunodepress o Diversos estudos prospectivos mostraram um aumento de dez vezes na frequ ncia de esfrega os colpocitol gicos alterados em mulheres que s o portadoras do v rus HIV Estes em 97 das vezes apresentam incid ncia de infec o pelo HPV Demonstrou se em estudo com mulheres HIV positivas gravemente imunossuprimidas que a incid ncia de les o de alto grau SIL de alto grau extremamente alta atingindo taxas superiores a 69 estabelecidas por meio da identifica o viral por PCR ou hibridiza o molecular importante ressaltar o fato de que a terapia anti retroviral reduz tanto a incid ncia de les es condilomatosas como as de alto grau apesar da persist ncia da infec o p
285. t os 30 anos para 4 9 dos 35 40 anos para 8 3 dos 40 44 anos e 22 2 a partir dos 45 anos A possibilidade de anomalias cromoss micas de 1 192 aos 35 anos 1 66 aos 40 anos 1 21 aos 45 anos e 1 10 aos 48 anos Estat stica semelhante tamb m ocorre em rela o aos abortamentos devido a v rios motivos como as anomalias cromossomiais e a fase l tea inadequada Nesta fase da vida a gravidez pode ser muitas vezes indesejada por motivos de sa de sociais econ micos e da pr pria op o ou necessidade de ter mais tempo dispon vel para atividades culturais de laser e autocuidado que tendem a ser dificultadas por ocasi o 69 da maternidade Exce o se faz aos casos onde a chance ou a escolha da maternidade ocorre neste per odo e a vontade da mulher ou do casal ciente dos riscos inerentes a este momento reprodutivo imperativa devendo ser respeitada A mulher nessa fase da vida pode usar qualquer m todo anticoncepcional desde que n o apresente alguma das condi es cl nicas que contra indiquem o seu uso A escolha do m todo anticoncepcional deve ser livre e informada e deve levar em considera o fatores individuais e os riscos e benef cios relativos a cada m todo N o existe um m todo melhor que o outro cada m todo tem vantagens e desvantagens Assim como tamb m n o existe um m todo 100 eficaz todos t m uma probabilidade de falha Dessa forma um m todo pode ser adequado para uma pessoa e n o ser para outra
286. t rios representados pelas altera es do ciclo menstrual e pela sintomatologia mais aguda e n o transit rios representados pelos fen menos atr ficos genitourin rios dist rbios no metabolismo lip dico e sseo 5 2 Manifesta es Cl nicas Transit rias Existe uma ampla varia o na frequ ncia e intensidade com que as mulheres de diferentes grupos et rios tnicos raciais n veis socioecon micos e culturais relatam a ocorr ncia de sintomas associados ao climat rio A maioria dos estudos mostra que h um aumento na perimenopausa sendo que mais de 50 das mulheres nos pa ses ocidentais industrializados os apresentam S o representados pelos cl ssicos sintomas neurovegetativos ou vasomotores como os fogachos com ou sem sudorese e uma variedade de sintomas neurops quicos Podem aparecer de forma isolada na mulher que ainda menstrua regularmente ou como ocorre com mais frequ ncia quando iniciam as altera es do ciclo menstrual 33 Em adi o aos sintomas cl ssicos de hipoestrogenismo algumas mulheres relatam quadros cl nicos que s o sugestivos de concentra es s ricas de estrog nios elevadas tais como distens o abdominal e mastalgia principalmente na perimenopausa Essas manifesta es cl nicas refletem a intensa flutua o que os estrog nios apresentam nessa fase necessitando de uma abordagem cl nica e terap utica espec fica e individualizada Os sintomas associados ao climat rio frequentemente
287. t of osteoporosis a randonized controlled clinical trial J Clin Endocrinol Metab S 1 v 84 p 3076 81 1999 LINDSAY R et al Risk of new vertebral fracture in year following a fracture JAMA S 1 v 285 n 3 p 320 323 2001 LINDSAY R The role of estrogen in the prevention of osteoporosis End Clin North Am S 1 v 27 p 399 409 1998 LLOYD T et al Calcium supplementation and bone mineral density in adolescent girl JAMA S 1 v 270 p 841 1993 LOOKER A C et al Prevalence of low femoral bone density in older U S adults from the NHANES III J Bone Miner Res S 1 v 12 n 11 p 1761 8 1997 LOPES G P Sexualidade Humana Rio de Janeiro Medsi 1989 LUFKIN E G et al Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen Ann Intern M d S 1 v 117 p 1 9 1992 LUZ NETTO JR N Memento Terap utico Fitoter pico do Hospital das For as Armadas Bras lia EGGCF 1998 15p LUZ M T A quest o da Homeopatia Rio de Janeiro PEC ENSP 1987 Racionalidades m dicas e terap uticas alternativas Rio de Janeiro UERJ 1993 S rie Estudos de Sa de Coletiva n 62 M KINTAY S M BRAMBLIA D POSNER J G The normal menopaused transition Naturitas S l v 14 p 103 1992 162 MANNOCCL J F et al Causas sociais das disfun es sexuais In Disfun es Sexuais S o Paulo Fundo Editorial Byk 1995 p 32 34 MANOLAGAS S C W
288. tabolizado a n vel hep tico provocando a modifica o de v rias prote nas carreadoras SHBG CBG e TGB sem preju zo ao organismo e de outras que podem eventualmente serem prejudiciais fatores da coagula o VII IX X e substrato de renina Portanto quando indicada a TH Terapia Hormonal prefer vel utilizar o estrog nio na forma de estradiol valerato ou 17 Beta por via parenteral nas pacientes em tratamento com anti retrovirais assim como nas hipertensas hepatopatas ou com fen menos tromboemb licos A via vaginal mais indicada para pacientes com queixas exclusivamente urogenitais A nicotina e alguns f rmacos alteram a fun o do citocromo P450 que respons vel direto pelo metabolismo hep tico dos ester ides sexuais Altera tamb m a convers o mitocondrial do colesterol pregnenolona comprometendo o metabolismo hormonal reduz os n veis de LH e converte estradiol em 2 metoxi estrona metab lito nocivo ao endot lio conhecida a intera o entre etinil estradiol e inibidores de protease notadamente o ritonavir e o nelfinavir tamb m devido utiliza o da mesma via de metaboliza o citocromo P450 isoenzima CYP3A havendo redu o de aproximadamente 50 dos n veis s ricos do estrog nio Entretanto este dado farmacol gico n o resultou em altera es clinicamente significativas n o havendo at o momento contra indica o na associa o de estrog nios com anti retrovirais As estat
289. tal quando detectado em seu est gio inicial possui grandes chances de cura diminuindo a taxa de mortalidade associada ao tumor Mulheres com mais de 50 anos devem se submeter anualmente ao exame de pesquisa de sangue oculto nas fezes Indiv duos com exame positivo devem realizar colonoscopia As mulheres com hist rico pessoal ou familiar de c ncer de c lon e reto portadoras de doen a inflamat ria do c lon retocolite ulcerativa e Doen a de Crohn e de algumas condi es heredit rias FAP e HNPCC devem ser avaliadas cuidadosamente e se necess rio encaminhadas ao especialista 11 11 5 Quadro cl nico Mulheres acima de 50 anos com anemia de origem indeterminada e que apresentam a suspeita de perda cr nica de sangue no hemograma devem realizar endoscopia gastrointestinal superior e inferior Outros sintomas que podem ocorrer s o dor abdominal massa abdominal melena obstipa o diarr ia n useas v mitos fraqueza e tenesmo 11 11 6 Diagn stico O diagn stico da doen a feito atrav s de bi psia endosc pica com estudo histopatol gico 11 11 7 Tratamento A cirurgia o tratamento prim rio e envolve a retirada de parte do intestino afetada e os linfonodos pr ximos a esta regi o Muitos tumores do reto s o tratados com cirurgias que preservam o esfincter anal atrav s da utiliza o dos grampeadores evitando assim as colostomias Ap s o tratamento cir rgico a radioterapia associada ou n o quimioter
290. tamento seja corrigida eventual disbiose caracterizada por m digest o m absor o dos alimentos constipa o e gases intestinais O quadro pode ser resolvido por meio de modifica es das condi es alimentares restri o de a cares e farin ceos aumento de fibras vegetais e introdu o de probi ticos importante que alguns fitoter picos como Glycine Max Trifolium pratense e a Cimic fuga racemosa n o sejam tomados em hor rios pr ximos ingest o de alimentos para garantir a devida absor o da dose administrada pois os mesmos t m sua absor o aumentada em meio cido 13 11 Principais Fitoter picos Utilizados no Climat rio 13 11 1 soja glycine max A soja cont m isoflavonas que s o as subst ncias com maior quantidade de estudos para o climat rio e que est o indicadas s mulheres que desejam conduzir esta fase utilizando terapias baseadas em plantas medicinais em detrimento da terapia hormonal pelos efeitos colaterais que estes apresentam ou ainda nos casos em que h contra indica es ao uso da hormonioterapia Sua a o predominantemente estrog nica s mile para os sintomas do climat rio bem como para a melhora do perfil lip dico Embora ainda sem suficiente comprova o cient fica para justificar os usos citados a seguir in meros trabalhos v m sendo desenvolvidos no sentido de referenciar sua utiliza o na manuten o da massa ssea a o antioxidante a o antinflamat ria e
291. tatas e as ra zes s o as mais importantes fontes de energia e devem ser os principais componentes da maioria das refei es Nas refei es principais preencha a metade do seu prato com esses alimentos Se utilizar biscoitos para os lanches leia os r tulos escolha os tipos e as marcas com menores quantidades de gordura total gordura saturada gordura trans e s dio 3 Coma diariamente pelo menos tr s por es de legumes e verduras como parte das refei es e 3 por es ou mais de frutas no caf da manh nas sobremesas e lanches 173 Frutas legumes e verduras s o ricos em vitaminas minerais e fibras e devem estar presentes diariamente nas refei es pois contribuem para a prote o sa de e na diminui o do risco de ocorr ncia de v rias doen as Varie o tipo de frutas legumes e verduras consumidos durante a semana Compre os alimentos da poca esta o e esteja atenta para a qualidade e o estado de conserva o deles Para alcan ar o n mero de por es recomendadas necess rio que esses alimentos estejam presentes em todas as refei es e lanches do dia D prefer ncia a verduras e legumes crus Procure combinar verduras e legumes de maneira que o prato fique colorido garantindo assim diferentes nutrientes Sucos naturais de fruta feitos na hora s o os melhores a polpa congelada perde alguns nutrientes mas ainda uma op o melhor que sucos artificiais em p ou em caixinha 4 Coma fe
292. teoporose pode ser feita em associa o fitoterapia A mudan a do regime terap utico de TH para fitoester ides quando indicada deve ser gradativa com introdu o imediata e di ria da dose efetiva de fitoter picos e retirada gradual dos horm nios um comprimido em dias alternados no primeiro m s um a cada tr s dias no segundo m s e um a cada quatro dias no terceiro m s Os mesmos cuidados devem ser tomados em rela o ao rastreamento de neoplasias horm nio dependentes 13 12 2 Tempo de uso e acompanhamento O acompanhamento destas pacientes o mesmo que est recomendado no cap tulo referente abordagem cl nica Exames regulares bioqu mica do sangue exames preventivos do c ncer mamografia ultra sonografia da pelve densitometria ssea devem ser solicitados respeitando a mesma rotina N o existe um limite definido para o t rmino da terap utica desde que n o sejam detectadas contra indica es ou complica es associadas Sem d vida a introdu o da fitoterapia vem oferecer mais tranquilidade s mulheres na medida em que se apresenta como op o para abordagem medicamentosa no climat rio Muitas pesquisas ainda est o em curso de modo que nos pr ximos anos maiores esclarecimentos poder o ser demonstrados sobre o uso desses medicamentos principalmente para aquelas mulheres que apresentem restri es TH ou n o desejam utiliz los 146 13 12 3 Homeopatia A homeopatia constitui um sistema
293. teroi induced bone loss Arthritis amp Rheumatism S 1 v 42 n 11 p 2309 18 1999 COLLINS G European Society for Human Reproduction and Embryology Female Infertility treatment options for complicated cases Human Reprod S 1 v 12 p 12191b 1196b 1997 Sexo Seguro Importante em qualquer idade The Female Patient S 1 v 20 p 4 8 2000 CORLETTO F Menopausa e terapie naturali Milano It lia Tecniche Nuove 1998 CULTURA contempor nea e medicinas alternativas novos paradigmas em sa de no fim do s culo Revista de Sa de Coletiva Rio de Janeiro 1997 CUMMINGS S R et al Effect of alendronate on risk of fracture in woman with low bone density but without vertebral fractures Results from the Fracture Intervention Trial JAMA S 1 v 280 p 2077 82 1998 CUPPARI L Nutri o Clinica no Adulto Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar 2 ed Sao Paulo Manole 2005 156 CUZICK J et al Overview of the main outcomes in breast cancer prevention trials Lancet S 1 v 361 n 9354 p 296 300 2003 DAWSON HUGHES B et al Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older N E J M S 1 v 337 n 10 p 670 6 1997 DE JONG E H Inhibin Phys Rev S 1 v 68 p 555 1988 DEL PRIORE Corpo a corpo com a mulher pequena hist ria das transforma es do corpo feminino no Brasil S o Paulo Senac 2000 S rie P
294. th Iniciative WHI JAMA S 1 v 288 n 3 p 321 333 2002 NIH CONSENSUS DEVELOPMENT PANEL Osteoporosis Prevention Diagnosis and 164 Therapy JAMA S 1 v 285 p 785 95 2001 NISSIM R Mamam lis manual de ginecologia natural para mulheres Rio de Janeiro Record 1997 NORTHRUP C A sabedoria da menopausa curando e criando sa de f sica e emocional Tradu o Marcello Borges S o Paulo Gaia 2004 O QUE sa de bucal Terra Sa de Bucal 2007 Dispon vel em http www terra com br saudebucal colgate problemas comuns boca seca2 htm OFFICE OF TECHNOLOGY ASSESMENT Assessing the eficacy and safety of medical technologies Washington DC US Government Priting Office 1978 OJEDA L Menopausia sin Medicina Mas Alla Del mito sexo dieta y salud S L Espa a Ediciones Paidos 1995 OKTAY K KAN M T ROSENWAKS Z Recent progress in oocyte and ovarian tissue cryopreservation and transplantation Curr Opin Obstet Gynecol S 1 v 13 p 263 8 2001 OLSEN O GOTZSCHE P C Screening for breast cancer with mammography Cochrane Database Syst Rev S 1 n 4 p CD001877 2001 ORGANIZACAO MUNDIAL DA SAUDE OMS Politica Nacional de Medicina Tradicional e Regulamenta o de Medicamentos Fitoter picos RDC 48 16 mar 2004 ANVISA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD OMS Investigaciones sobre la menopausia en los a os noventa Genebra 1996 Serie de Informes T cnicos n 866
295. to importante ter em mente que a histerectomia um procedimento invasivo e mutilante que envolve riscos e complica es diversas durante e ou ap s o ato cir rgico Al m disso a mulher histerectomizada pode vir a sentir se lesada al m de fisicamente tamb m nos campos psicol gico e sexual 19 Quando houver indica o esta deve ser precisa e muito discutida ficando claro tanto para a mulher quanto para o profissional que o procedimento s indicado e realizado quando todos os outros tratamentos oferecidos falharam 2 3 3 Pesquisas A necessidade de investiga o cl nica em mulheres no per odo do climat rio vem se tornando cada vez mais necess ria medida que aumenta a expectativa m dia de vida da popula o e que muitos estudos ainda v m sendo desenvolvidos em grupos populacionais restritos indiv duos jovens e saud veis Ao mesmo tempo imp e se o cumprimento das Normas para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos conforme Resolu o n 196 96 do Conselho Nacional de Sa de CNS respeitando as particularidades e poss veis limita es das pessoas em faixas et rias mais avan adas 2 3 4 Fertiliza o in vitro Algumas mulheres com a chegada ao per odo do climat rio e mesmo ap s a menopausa n o tendo filhos podem apresentar o desejo de procriar famoso o caso da inglesa que com 59 anos foi capaz de parir g meos por meio da fertiliza o in vitro com vulos doados e fertilizados pelo es
296. to a maior expectativa devida da popula o se n o acompanhada de investimento na promo o da sa de dos indiv duos pode resultar em aumento de anos vividos com doen as cr nicas n o transmiss veis DCNT e Incapacidades Assim a possibilidade de preven o ou revers o de limita es funcionais por meio da atividade f sica e do exerc cio um assunto de grande interesse para a sa de p blica no nosso Pa s A atividade f sica pode ser definida como qualquer movimento realizado pelo sistema esquel tico com gasto de energia J o exerc cio uma categoria da atividade f sica definido como um conjunto de movimentos f sicos repetitivos planejados e estruturados para melhorar o desempenho f sico A aptid o f sica definida pela presen a de atributos relacionados habilidade no desempenho de atividades f sicas Treinamento ou condicionamento f sico compreende a repeti o de exerc cios durante per odos de semanas ou meses com o objetivo de melhorar a aptid o f sica H mais de dez anos an lise de estudos epidemiol gicos prospectivos demonstram que tanto o estilo de vida ativo como um condicionamento aer bico moderado est o associados de forma independente diminui o do risco de incid ncia de DCNT e da mortalidade geral por doen as cardiovasculares Durante o climat rio que integra mais uma etapa do processo de envelhecimento que se inicia ao nascimento aumenta a possibilidade de desenvolvimento de
297. tomas f sicos fogachos e das altera es de humor perimenop usicas A influ ncia 93 de fatores extr nsecos alimenta o exerc cio f sico atividade ocupacional social lazer etc e aspectos socioculturais podem determinar as diferen as dos sintomas ps quicos Quando ocorrem os mais frequentes s o tristeza des nimo cansa o falta de energia humor depressivo ansiedade irritabilidade ins nia d ficit de aten o concentra o e mem ria anedonia perda do prazer ou interesse diminui o da libido Estes sintomas variam na frequ ncia e intensidade de acordo com os grupos et rio e tnico al m da interfer ncia dos n veis social econ mico e educacional Nas culturas onde as mulheres no per odo do climat rio s o valorizadas e nas quais elas possuem expectativas positivas em rela o ao per odo ap s a menopausa o espectro sintomatol gico bem menos intenso e abrangente Na maioria das vezes o apoio e incentivo da fam lia para o in cio ou manuten o de uma atividade ocupacional profissional e social com reintegra o da mulher ao seu papel de cidad ativa e produtiva ajudando a a destruir mitos o suficiente para minimizar tais sintomas Em outros casos al m das medidas anteriores necess ria a introdu o de t cnicas de relaxamento medita o yoga ou mesmo medica es fitoter picas homeop ticas ou de acupuntura acompanhadas de suporte psicoter pico com resultados bastante
298. toras de sa de e na preven o das doen as precisam ser estimuladas a exposi o ao sol a ingest o de gua o sono adequado sem interrup es diariamente entre 6 e 8 horas de sono profundo ao dia os cuidados com a limpeza e a hidrata o da pele e cabelos auto massagem t cnicas de medita o e relaxamento e outras tantas formas que proporcionam o bem estar f sico e psicoemocional necess ria a aten o em rela o ao uso excessivo de medicamentos comum nessa fase como o caso dos diur ticos que podem provocar espolia o de minerais como magn sio s dio e pot ssio anti cidos que diminuem a acidez g strica alterando a digest o e absor o de nutrientes antibi ticos que alteram a flora bacteriana normal propiciando m absor o laxantes que aumentam a perda de nutrientes e podem levar depend ncia e sedativos e neurol pticos que diminuem a atividade cerebral 7 11 Cuidados com a Pele Oinvestimento na sa de da pele inicia se desde a juventude com cuidados na exposi o ao sol em hor rios e durante per odos adequados in cio da manh e final da tarde boa alimenta o e n o tabagismo As consequ ncias da falta de aten o com esses aspectos s o vis veis precocemente nas mulheres em idades mais maduras com perda da elasticidade manchas e rugas em maior n mero e profundidade necess rio estimular h bitos saud veis e cuidados b sicos de limpeza hidrata o e prote o pele pa
299. traceptivos o que pode ser encontrado no manual do Minist rio da Sa de Assist ncia em Planejamento Familiar manual t cnico de 2002 a Pol tica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos de 2005 e a cartilha Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos uma prioridade de governo que se encontram disponibilizados em arquivo PDF no site www saude gov br mas a oferecer informa es quanto aos m todos mais utilizados nesta faixa et ria suas indica es e particularidades no climat rio A oferta dos m todos contraceptivos nos servi os de sa de relaciona se com a op o da mulher e ou do casal com a indica o cl nica e com sua disponibilidade na rede p blica de sa de 8 2 M todos Hormonais 8 2 1 Anticoncepcional hormonal combinado oral AHCO S o comprimidos que cont m dois horm nios sint ticos estrog nio e progest geno parecidos com os produzidos pelos ov rios da mulher 70 No climat rio al m de oferecer seguran a contraceptiva com efic cia maior que 99 apresentam algumas vantagens como o controle do ciclo menstrual diminui o da dura o da quantidade do fluxo da dismenorr ia e da s ndrome de tens o pr menstrual que geralmente se intensificam nesta fase Segundo v rios estudos realizados outras vantagens indiretas se encontram na associa o do uso dos AHCO e a diminui o na incid ncia do c ncer ovariano e endometrial al m de possibilitar um controle da endometriose dos
300. tro s o e at 1 0 DP gt normal e de 1 1 a 2 5DP gt osteopenia e abaixo de 2 5DP gt osteoporose e abaixo de 2 5DP na presen a de fratura gt osteoporose estabelecida Esta classifica o est bem definida para mulheres ap s a menopausa N o h consenso no uso desses crit rios em outras situa es cl nicas jovens homens e osteoporose secund ria 3 Z Score Calculado em desvios padr es DP tomando como refer ncia a DMO m dia esperada para indiv duos da mesma idade etnia e sexo Resultados exibindo Z Score 2 0 DP ou abaixo podem sugerir causas secund rias de osteoporose sugerindo a necessidade de investigar outras doen as associadas 12 6 Preven o e Tratamento da Osteoporose Evid ncias sugerem que se medidas preventivas forem adotadas a incid ncia de osteoporose pode cair dramaticamente A preven o deve come ar na inf ncia com a re aliza o de exerc cios com frequ ncia regular associada a uma dieta equilibrada e rica em c lcio e exposi o regular ao sol que converte a pr vitamina D3 em vitamina D3 al m da melhoria das condi es de equil brio e vis o Se essas medidas forem tomadas todos os indiv duos atingir o o seu potencial m ximo de aquisi o de massa ssea Desse modo com a chegada da menopausa ou se houver necessidade de utilizar drogas que aumentam a reabsor o ssea o indiv duo ter uma reserva ssea adequada mantendo os ossos mais resistentes O
301. ualidade de vida e a auto estima Entretanto como o ser humano dotado de grande versatilidade reagindo de maneira diversa e de acordo com cada situa o n o raro se observar manifesta es da sexualidade mesmo em condi es org nicas psicol gicas ou sociais adversas No climat rio as repercuss es hormonais no organismo da mulher se somam s transforma es biol gicas psicol gicas sociais e culturais Embora os autores se refiram ao climat rio como sendo um fen meno biopsicossocial historicamente o enfoque maior tem sido dado aos fatores biol gicos aos sinais e sintomas inclusive referindo o climat rio algumas vezes como uma s ndrome ou um per odo patol gico e anormal Apesar de constituir uma etapa normal do ciclo biol gico da mulher da mesma forma que a adolesc ncia e n o uma doen a que incapacita ou a limita para a vida verifica se que alguns profissionais de sa de ao abordarem esse assunto acabam por refor ar uma vis o do climat rio como um fato anormal ou uma doen a Visto desta maneira julgam ser necess rio intervir quimicamente por meio de terapia medicamentosa caracterizando o uso indiscriminado e muitas vezes desnecess rio de medicamentos Talvez esta seja uma das raz es pelas quais a terapia hormonal seja assunto de grande controv rsia 4 1 Envelhecimento e Sexualidade O envelhecimento sexual um dos fatores mais frequentemente apontados como fonte de ang stia para mulheres e homens n
302. ude mulher saude gov br Home pages http www saude gov br Impresso no Brasil Printed in Brazil Ficha Catalografica Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Manual de Aten o Mulher no Climat rio Menopausa Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Bras lia Editora do Minist rio da Sa de 2008 192 p S rie A Normas e Manuais T cnicos S rie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 9 ISBN 978 85 334 1486 0 1 Sa de da Mulher 2 Climat rio 3 Menopausa 3 Sa de da Mulher I T tulo II S rie NLM WJ 580 Cataloga o na fonte Coordena o Geral de Documenta o e Informa o Editora MS OS 2008 0588 T tulos para indexa o Em ingl s Handbook on Care of Woman in Menopause Em espanhol Manual de Atenci n a la Mujer en la Menopausia EDITORA MS Documenta o e Informa o SIA trecho 4 lotes 540 610 CEP 71200 040 Bras lia DF Tels 61 3233 1774 2020 Fax 61 3233 9558 E mail editora ms saude gov br Home page www saude gov br editora EQUPE EDITORIAL Normaliza o Val ria Gameleira da Mota Revis o Mara Soares Pamplona Capa diagrama o e proj to gr fico Alisson Albuquerque SUM RIO Apresenta o 7 1 Aten o Integral Sa de da Mulher no Climat rio 9 1 1 Evolu o das pol tica
303. ulat rios iniciando se o maior espa amento entre as menstrua es Isto ocorre em consequ ncia de uma persist ncia folicular longa com produ o irregular de estrog nios podendo levar a ciclos espaniomenorr icos e a per odos de amenorr ia Nesta fase o fluxo poder apresentar aumento da dura o e intensidade em consequ ncia das altera es endometriais expressando as altera es hormonais o que n o deve descartar sempre que necess rio a investiga o do endom trio O aumento dos n veis de FSH no in cio do ciclo e a diminui o da progesterona na fase l tea indicam a proximidade da menopausa A condu o adequada desta fase quando gera desconfortos mulher pode ser feita com suplementa o progest nica peri dica conforme descrito no ver cap tulo 13 sobre Op es terap uticas 5 3 Dist rbios neurovegetativos 5 3 1 Sintomas vasomotores Os fogachos ou ondas de calor constituem o sintoma mais comum nas mulheres ocidentais podendo ocorrer em qualquer fase do climat rio Manifestam se como sensa o transit ria s bita e intensa de calor na pele principalmente do tronco pesco o e face que pode apresentar hiperemia acompanhada na maioria das vezes de sudorese Al m 34 disso pode ocorrer palpita o e mais raramente sensa o de desfalecimento gerando desconforto e mal estar Sua intensidade varia muito desde muito leves a intensos ocorrendo esporadicamente ou v rias vezes ao dia A
304. ulo 1999 MORI M E A vida ou Vida a escuta psicol gica e a sa de da mulher de meia idade 2002 174 p Disserta o Mestrado em Psicologia Instituto de Psicologia Universidade de Bras lia Bras lia 2002 MORI CRUZ N Decifra me ou Te Devoro O caos urbano nas cidades contempor neas O caso de Bras lia 2003 161 p Disserta o Mestrado em Sociologia Instituto de Ci ncias Sociais Universidade de Bras lia Bras lia 2003 MOSEKILDE L et al Hormonal replacement therapy reduces forearm fracture incidence in recent postmenopausal woman results of the Danish Osteoporosis Prevention Study Maturitas S 1 v 36 p 181 93 2000 MOSS R BACCHETTI P Natural history of HIV infection AIDS S 1 v 3 p 55 61 1989 MURRAY M PIZZORNO J Enciclop dia da Medicina Natural S o Paulo Editora Andrei 1994 MUSAPH H The trigger function of the menopause In HASPELS A A MUSAPH H Eds Psycosomatics in Peri menopause Baltimore University Park Press 1979 NACHTIGALL L E et al Complementary and hormonal therapy for vasomotor symptom relief a conservative clinical approach J Obstet Gynaecol Can S 1 v 28 n 4 p 279 89 apr 2006 NACHTIGALL L E Sexual Function in the Menopause and Postmenopause In LOBO R A Ed Treatment of the Postmenopause Woman Basic and Clinical Aspects New York Raven Press Ltd 1994 p 301 306 NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH EUA Women s Heal
305. ulvovaginites PE 10mg via oral Osteoporose Bifosfonatos E Risedronato s dico 5mg via oral Osteoporose continua 179 continua o Carbonato de l tio 300mg via oral Classe de nto Apresenta o Via dis Medicamentos de administra o 5 Carbonato de c lcio ee ate Osteoporose Suplementos via oral alimentares i Vitamina D pi eae i Osteoporose oral Nortriptilina Cloridrato de 25mg via oral Amitriptilina 37 5 mg a 75mg via A o central inibidores da i recapta o da serotonina e Venlafaxina oral noradrenalina Antidepressivos A o central Imipramina 25 a 50mg via oral A o central Bupropiona 25 a 50mg dia A o central Cloridrato de 20 mg via oral A o central Vasoativos fluoxetina i i i A taboli d Hipno sedativos Fenobarbital 50 mg via oral EATA DOBRAS Gm o aO cido gama aminobut rico Cinarizina 75mg via oral A o anti histam nica age por competi o H 1 di A o hipot ist Clonidina 0 1 a 0 2mg via oral o hipotensora agonista alfa adren rgico Derivadas do Espor o do Centeio 4 5 a 20mg dia A o vasodilatadora Nicergolina 300mg dia Ativadora do metabolismo cerebral Atuam no eixo Bromoergocriptina 1 25a2 5mg dia Deprime os pulsos de LH hipotal mico hipofis rio Ciclofenil 200 a 400mg dia A o na redu o do FSH e prolactina 180 continua continua o
306. upuntura aos seus Estados Membros tendo produzido v rias publica es sobre sua efic cia e seguran a capacita o de profissionais bem como m todos de pesquisa e avalia o dos resultados terap uticos e das medicinas complementares e tradicionais O consenso do National Institute of Health dos Estados Unidos referendou a indica o da acupuntura de forma isolada ou como coadjuvante em v rias doen as e agravos sa de A MTC inclui ainda pr ticas corporais lian gong chi gong tuina tai chi chuan pr ticas mentais medita o orienta o alimentar e o uso de plantas medicinais fitoterapia tradicional chinesa No Brasil a acupuntura foi introduzida h cerca de 148 30 anos Em 1988 por meio da Resolu o n 5 88 da Comiss o Interministerial de Planejamento e Coordena o Ciplan teve suas normas fixadas para atendimento nos servi os p blicos de sa de Em 1999 o Minist rio da Sa de inseriu na tabela Sistema de Informa es Ambulatorias SIA SUS do Sistema nico de Sa de a consulta m dica em acupuntura c digo 0701234 o que permitiu acompanhar a evolu o das consultas por regi o e em todo pa s Dados desse sistema demonstram um crescimento de consultas m dicas em acupuntura em todas as regi es e em 2003 foram 181 983 consultas Diante do exposto necess rio repensar luz do modelo de aten o proposto pelo Minist rio da Sa de a inser o dessa pr tica no SUS considerando a
307. ur e antebra o as mais frequentes 12 4 2 Exame f sico Os seguintes itens s o de fundamental import ncia na avalia o das mulheres com risco para osteoporose 126 e estatura peso corporal e cifose dorsal moderada a acentuada e abd men protuso e outras deformidades esquel ticas e sinais f sicos de doen as associadas osteoporose como por exemplo exoftalmia hipertireoidismo deformidades e edema articular artrite reumat ide f scies cushing ide etc 12 4 3 Avalia o laboratorial Deve ser dirigida principalmente exclus o das doen as que causam perda ssea e para avaliar os dist rbios do metabolismo mineral que tamb m contribuem para isso Hemograma completo dosagem de TSH VHS dosagens de c lcio e f sforo ur ia e creatinina plasm tica fosfatase alcalina total com a finalidade de avaliar a presen a de defeitos na mineraliza o ou osteomal cia especialmente nos idosos e an lise urin ria EAS Para avalia o laboratorial espec fica quando houver possibilidade outros exames podem ser solicitados como a calci ria de 24 horas e outros que ser o solicitados pelo a especialista 12 4 4 Avalia o laboratorial espec fica Para avalia o laboratorial espec fica outros exames podem ser solicitados pelo a especialista de acordo com a necessidade de cada caso e da disponibilidade Entre eles est o e Calci ria de 24 horas para avaliar perda de c lcio e C
308. vo Bras lia DF mar 1988 Se o I Minist rio da Sa de Secretaria Executiva 2004 ano da mulher Bras lia 2004 Minist rio da Sa de Secretaria Executiva Cartilha da PNH cl nica ampliada Bras lia 2004 S rie B Textos b sicos de Sa de Minist rio da Sa de Secretaria Executiva Coordena o Nacional de DST e AIDS A pol tica do Minist rio da Sa de para a aten o integral a usu rios de lcool e outras drogas Bras lia 2003 Minist rio da Sa de Secretaria Executiva Departamento de Apoio Descentraliza o Coordena o Geral de Apoio Gest o Descentralizada Diretrizes Operacionais Pactos pela Vida em Defesa do SUS e de Gest o Bras lia 2006 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o B sica An lise da Estrat gia Global para alimenta o saud vel atividade f sica e sa de Bras lia 2004 153 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Controle dos c nceres do colo do tero e da mama Bras lia 2006 Cadernos de Aten o B sica n 13 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Guia alimentar para a popula o brasileira Promovendo a alimenta o saud vel Bras lia 2006 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Pol tica de Aten o Integral Sa de da Mulher Bras lia 1984 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Pol tica Nacional de Aten o B sica Bras lia 2006 S r
309. z de diagnosticar promover a inspe o meticulosa da regi o vulvar durante o exame ginecol gico e proceder a bi psia rotineira de toda rea suspeita Frente a les o deve se proceder a vulvoscopia genitoscopia que realizada com a utiliza o de lentes de aumento colposc pio realizando se a inspe o ampliada de toda vulva da regi o perineal perianal anal das pregas intergl teas e intercrurais e da vagina a fim de se excluir a multicentricidade ou multifocalidade das les es A aplica o de cido ac tico a 5 torna o epit lio anormal mais evidente direcionando a bi psia Utiliza se tamb m o teste de Collins que consiste na embroca o de toda a vulva com azul de toluidina a 1 Imp e se tamb m o exame do colo uterino A bi psia da vulva pode ser realizada com anestesia local e requer a inclus o da pele circunjacente assim como o tecido conjuntivo subjacente como margem de seguran a a fim de que o patologista possa adequadamente avaliar a profundidade da invas o estromal Les es menores que 1 cm de di metro deve ser globalmente excisadas 116 11 9 5 Estadiamento O estadiamento do c ncer de vulva dado pelo sistema de estadiamento cir rgico do FIGO 1988 Tumores localizados na vulva e sem comprometimento linfonodal e dist ncia s o os que apresentam o melhor progn stico 11 9 6 Preven o A identifica o e tratamento das les es pr invasivas Doen a de Paget da vulva distrofia vu

Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa

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