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universidade federal do rio grande do norte centro de

1. o com a popula o usu ria O trabalho em geral e no campo da sa de em particular considerado um dos espa os mais importantes na subjetiva o e defini o de identidades na sociedade Entretanto paradoxalmente observa se que na sociedade capitalista as rela es de trabalho encontram se intrinsecamente relacionadas s condi es socioculturais e ao status social dos atores sociais envolvidos raramente se constituindo como uma forma de realiza o pessoal Traverso Y pez 2008 Dessa forma entende se que o trabalho em sa de n o se encontra descontextualizado do sistema socioecon mico do qual faz parte A Revolu o Industrial favoreceu n o apenas a substitui o dos trabalhadores por equipamentos como tamb m mudan as no arranjo tecnol gico das pr ticas de sa de Portanto a organiza o do trabalho em sa de passou a ser afetada pelo desenvolvimento tecnol gico e pela especializa o Feuerweker amp Cec lio 2007 O que diferencia o processo de trabalho em sa de de outras formas de produ o material e industrial que na medida em que produz servi os tem a peculiaridade de ser consumido no exato momento em que produzido Assim de acordo com Merhy 2002 a aten o sa de envolve sempre o encontro intersubjetivo entre profissionais e usu rios e a utiliza o de diferentes tipos de tecnologias tecnologia dura os equipamentos e os medicamentos tecnologia leve dura os saberes cient f
2. 134 Assim considerando as dificuldades de mudan a de postura ao atendimento do rec m nascido prematuro fica evidente que a maternidade estudada encontra se necessitada de educa o continuada para esses profissionais Pesquisas sobre o processo de implanta o do Programa Canguru no Brasil Colameo amp Rea 2006 Rodrigues 2005 apontaram como dificuldades falta de vontade pol tica resist ncia de ades o dos profissionais que n o foram capacitados e falta de espa o f sico nos hospitais Colameo e Rea 2006 enfatizam a import ncia do treinamento adequado e concordam em que todos os profissionais da unidade neonatal devam ser capacitados atrav s de um treinamento de car ter multiprofissional com conte do program tico bastante amplo sobre os rec m nascidos prematuros e a import ncia do Programa Canguru Esse treinamento deve ter o objetivo de preparar a equipe para oferecer apoio psicoafetivo aos pais e fam lia Durante as conversas informais e nas entrevistas verificou se que as constru es discursivas dos profissionais se voltaram para as usu rias De forma geral ao se referirem acerca do papel materno no programa verificou se que as principais preocupa es dos profissionais em suas pr ticas cotidianas foram a necessidade de incutir nas m es a necessidade do v nculo afetivo com o beb como tamb m sobre a import ncia da m e em permanecer na maternidade cuidando do seu filho Assim sendo esses temas formar
3. 1996 Processo de trabalho em sa de no Brasil no contexto das transforma es atuais na esfera do trabalho Tese de doutorado Instituto de Filosofia e Ci ncias Humanas Universidade Estadual de Campinas Puccini P T amp Cec lio L C O 2004 A humaniza o dos servi os e o direito sa de Cadernos de Sa de P blica20 5 1342 1353 217 Rodrigues C S 2005 Avalia o da implanta o da aten o humanizada ao rec m nascido de baixo peso M todo Canguru no Brasil OPAS 2005 Rohden F 2003 A arte de enganar a natureza contracep o aborto de infantic dio no in cio do s culo XX Rio de Janeiro Editora Fiocruz Rosas M A amp Toma T Programa M e Canguru Dispon vel em lt http www federativo bndes gov br dicas F07 20 20pro htm gt Acessado em 30 11 2005 Rosen G 1994 Uma hist ria da sa de p blica S o Paulo Hucitec Ruiz Pela z J Charpak N amp Cuervo L G 2004 Kangaroo Mother Care na example to follow from developing countries BMJ 329 1179 82 Scavone L 2004 Dar a vida e cuidar da vida feminismo e ci ncias sociais S o Paulo Editora UNESP Salem T 1983 Sobre o Casal Gr vido Incurs o em um Universo tico Rio de Janeiro PPGAS Museu Nacional UFRJ Tese de Doutorado Serruya S J Lago T G and Cecatti J G 2004 Avalia o preliminar do Programa de Humaniza o no Pr Natal e Nascimento no Brasil RBGO 26 7 517 525 Shorter E
4. Para tanto os programas e pol ticas de sa de est o sendo criados a partir do discurso humanizador Este discurso tem de fato sido utilizado como uma pol tica de sa de considerando a institui o de sa de a partir de sua estrutura f sica administrativa tecnol gica e humana como um ambiente que deve valorizar e respeitar a dignidade humana a partir de um atendimento de qualidade sendo a pessoa um paciente familiar ou o pr prio profissional que ali trabalha Backes Lunardi Filho amp Lunardi 2006 Dessa forma argumenta se que a cria o do Programa Canguru oficialmente em 2000 como uma pol tica de humaniza o hospitalar para beb s prematuros e ou de baixo peso visa justamente a aproxima o do beb prematuro com sua m e de forma a promover a amamenta o a cria o do v nculo afetivo redu o do tempo de perman ncia do beb na UTI melhor controle t rmico entre outros Assim a implementa o das diretrizes preconizadas pelo Minist rio da Sa de pressup e equipes de sa de com habilidades n o s para orientar a pr tica do canguru nas unidades neonatais mas tamb m para lidar com os aspectos que podem influenciar o ato de cuidar por parte da m e 26 1 3 Reflex es sobre o Programa Canguru Inicialmente chamado de Madre Canguru este programa foi criado no Hospital San Juan de Dios Instituto Materno Infantil IMI de Bogot Col mbia em 1979 pelos Doutores Edgar Sanabria Rey e H cto
5. filho O hor rio de visita era algo questionado nas conversas informais com as m es Algumas se queixavam que n o deveria ter um hor rio espec fico visto que alguns 185 familiares trabalhavam e n o podiam visitar no hor rio predeterminado pela maternidade Algumas maternidades como a de Itapecerica da Serra SP n o t m hor rio espec fico controlando se apenas o tempo de perman ncia de cada visita Do lado dos profissionais nos seus discursos verificou se a preocupa o com o desejo das m es em irem para casa e a dificuldade em obter a permiss o do servi o social para isso geralmente por medo que elas n o voltem para buscar o beb Desse modo geralmente a estadia imposta m e na maternidade contribu a para a falta de interesse em colaborar com o desenvolvimento do filho ou de participar do programa Filho uma coisa pra ter responsabilidade Eu penso isso A se a m e fica na pressa de ir embora na pressa de ir embora um dia o beb ganha no outro perde peso Tinha uma aqui estressada e o beb morrendo de chorar e ela dizia pode chorar pode morrer de chorar que voc depois se cala Aquilo me do a sabe Ela dizia que queria voltar pro outro filho que tava em casa mas a enfermeira n o deixou e eu dizia mulher ele ta sendo t o bem cuidado l Porque a sogra mesmo que uma m e n Ela cuida igual gente N o assim n o a gente tem que se conformar eu sei que aqui ruim que fica aqui pre
6. qualidade dos servi os de sa de no Brasil encontra se tamb m relacionada falta de qualidade no atendimento Atenta se ao fato de que no modelo hegem nico biom dico na medida em que se enfoca a doen a e desconsidera se o valor da experi ncia subjetiva do paciente negligencia se a pr tica de escuta do outro Dessa forma n o s o consideradas as rela es intr nsecas entre os condicionantes biol gicos psicossociais culturais e ambientais relacionados ao processo sa de doen a Traverso Y pez amp Morais 2004 As reflex es sobre a precariedade desses servi os incentivaram ent o o Governo Brasileiro a admitir que as pr ticas de sa de necessitariam estar sujeitas maior regula o e aos par metros de utiliza o para promover efetividade e efici ncia nesse setor Reconheceu se que a qualidade de atendimento aos usu rios nos servi os de sa de precisava melhorar em todos os aspectos acesso acolhimento qualidade resolutividade Como resultado o Governo investiu na cria o de uma pol tica p blica que preconizasse a constru o de uma gest o participativa que envolvesse trabalhadores da sa de gestores e usu rios em um pacto de corresponsabilidade baseado em contratos e compromissos com o sistema de sa de Trad amp Esperidi o 2009 Dessa forma na tentativa de melhorar a qualidade do trabalho em sa de as pol ticas e os programas empreendidos pelo Governo t m sido elaborados e articulados em torno de um
7. 2006 Humaniza o revisitando o conceito a partir das contribui es da sociologia m dica Em Deslandes S 2006 Humaniza o dos cuidados em sa de conceitos dilemas e pr ticas Rio de Janeiro Fiocruz p 33 47 Diniz S G 2005 Humaniza o da assist ncia ao parto no Brasil os muitos sentidos de um movimento Ci ncia amp Sa de Coletiva 10 3 627 637 Donzelot J 1986 4 pol cia das fam lias Rio de Janeiro Edi es Graal Dzukou T Pinti re A B tr mieux P Vittu G Roussey M Tietche F 2004 Les unit s et soins kangourou revue bibliographique sur les attitudes actuelles leurs int r ts et leurs limites Archives de p diatrie 11 1095 1100 Eisler R 1988 The chalice and the blade Toronto Fitzhenry amp Whiteside Ltda Fairclough N 1995 Analysing Discourse Textual Analysis for Social Research London Routledge Fernandes L P amp Klein C 2009 A gestante n o dona do beb Parternidades veiculadas no programa Primeira Inf ncia Melhor RS Parto e Maternidade 213 profissionaliza o assist ncia pol ticas p blicas Dispon vel em www fazendogenero ufsc br artigos K Klein Fernandes 26 pdf em 30 11 2009 Ferreira L amp Vieira C S 2003 A influ ncia do m todo m e canguru na recupera o do rec m nascido em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal uma revis o de literatura Acta Scientiarum Health Sciences 25 1 41 50 Feue
8. 2008 V ras Morais amp Traverso Y pez no prelo Certamente o trabalho em sa de ultrapassa com sua complexidade os limites dados pela l gica institucional de normatiza o do trabalho atrav s de normas e editais constituindo um desafio singular ao campo da sa de p blica Portanto a cria o de programas ou pol ticas de sa de voltados para atua o do setor diante da proposta de humaniza o necessita incorporar a dimens o sociocultural dos sujeitos que a vivenciam Logo referindo se especificamente Programa Canguru preciso analisar a din mica de trabalho a partir do cotidiano dos atores sociais considerando se as pol ticas p blicas de sa de a din mica institucional social e cultural que perpassam o atendimento nesse setor 198 4 2 A subjetividade negada das usu rias do Programa Canguru Como destacado anteriormente em nenhum momento este trabalho pretende questionar o potencial efeito positivo do Programa Canguru em rela o ao desenvolvimento da liga o afetiva relev ncia do v nculo m e filho ao ganho de peso e aos outros efeitos ben ficos relacionados sa de do beb observados durante o processo desta pesquisa Estes aspectos positivos do programa coincidem com as contribui es de outras pesquisas bem sustentadas na literatura cient fica evidenciando as conquistas em rela o redu o da mortalidade neonatal ao incentivo amamenta o ao aumento de peso do beb proporcion
9. Desse modo percebe se que os trabalhadores mesmo que de forma incipiente encontram uma maneira pr pria de construir e refletir acerca do seu saber fazer determinando o grau de compromisso com o usu rio V ras amp Traverso Y pez 2010 Esse compromisso com o outro pode indicar uma mudan a na atitude do profissional Assim para que ocorram mudan as nos espa os p blicos necess rio repensar todas essas quest es uma vez que o modo de trabalhar n o pode se basear em interesses econ micos ou pol ticos mas nas reais necessidades de trabalhadores e usu rios dos servi os V ras Morais amp Traverso Y pez no prelo Com base nisso tornou se claro que por tr s do interesse em manter as m es na maternidade existia uma explica o para tal comportamento medo que elas n o voltem Assistente social em grupo focal 10 anos de servi o na maternidade A maioria das usu rias possu a outros filhos em casa e quanto mais tempo passavam longe do filho aumentavam as probabilidades de elas n o retornarem para busc lo 145 E porque tamb m a maioria de fora e tem filhos e n o tem com quem deixar deixa com parente com vizinho A elas v o embora e n o querem voltar Algumas voltam cheias de problema As vezes elas abandonam e o beb fica um temp o na UTI at que a vara da inf ncia atue Enfermeira em grupo focal Como fora anteriormente discutido as condi es de vida dessas m es usu rias do SUS s o
10. desesperada pois estava vendo meu filho morrer e n o podia fazer nada s chorar e confiar em Deus que nosso pai M e em entrevista individual 25 anos 3 filho 191 O sentimento de medo e inseguran a que as m es demonstram muitas vezes amenizado atrav s do sentimento de esperan a e f por parte dessas mulheres Seus filhos passam a ser considerados b n os de Deus e o fato de terem sobrevivido mesmo tendo nascido prematuramente os tornam lutadores guerreiros capazes de sobreviver pela interven o de Deus Para mim foi a maior gra a recebida por Deus eu era m e meu filho tinha nascido Que felicidades meu Deus Que maravilha Ao mesmo tempo eu me preocupava chorava muito pois o meu beb nasceu sem oxig nio e com o l bio leporino quanta ang stia pois sabia que ele ia passar por um grande sofrimento e teria uma batalha a superar pois imaginei que fosse um grande guerreiro E um grande guerreiro passar por tudo isso e sobreviver uma ben o dada por Deus M e em entrevista individual 26 anos 2 filho Os discursos das m es bem como os relatos de hist ria de vida destacam a religiosidade e espiritualidade como instrumentos de supera o nos momentos de dor de ang stia de perda do sentido da vida como tamb m de sustenta o para a n o compreens o do fen meno da morte e o morrer Observa se que atrav s da esperan a se atribui um significado exist ncia A esperan a a busc
11. es sociais econ micas e pol ticas da sociedade que devem ser levados em considera o devido ao seu poder em contribuir para moldar o comportamento humano Portanto considerando a import ncia dos determinantes biol gicos e dos aspectos socioculturais parece pertinente trazer discuss o mais uma vis o acerca dessa problem tica Nesse sentido o pr ximo t pico trar uma reflex o acerca da maternidade atrav s de uma perspectiva sociobiol gica baseada na filog nese Como veremos a seguir esta perspectiva ao mesmo tempo em que reconhece a influ ncia dos fatores hormonais tamb m julga relevantes os fatores sociais e econ micos para a forma o do v nculo afetivo entre m e e filho 86 3 3 A Vis o Sociobiol gica da Maternidade A primatologista e sociobi loga Sarah Blaffer Hrdy 2001 estudou o comportamento materno a partir da perspectiva evolucionista de Charles Darwin Sua abordagem analisa como as condutas humanas se desenvolveram durante a evolu o do ser humano filog nese Para Hrdy 2001 a maternidade desde a gravidez uma dura e intensa negocia o entre os interesses da m e e do filho n o tendo em momento algum o car ter sagrado ou irrevog vel quando se fala em instinto materno Esta autora aceita a hip tese de que nem todas as m es exibem um apego sistem tico e completo ao seu beb logo ap s o nascimento Entretanto enfatiza que o instinto maternal existe e respons vel pelo sent
12. institui es Os textos configuram se na Etnografia Institucional como os usos corriqueiros que organizam as pr ticas sociais e d o forma experi ncia local e vida institucional podendo ser documentos normas rotinas protocolos a partir dos textos que organizamos nossos discursos e pr ticas uma vez que eles atuam como chave na conjuntura entre os settings locais do cotidiano das pessoas e as rela es normatizadas Smith 2005 Desse modo a pesquisa em Etnografia Institucional busca mapear 49 esses textos a partir de uma leitura reflexiva procurando analisar como se estrutura e organiza o fen meno em estudo perpassado pelas rela es normatizadoras Campbell amp Gregor 2002 A necessidade de mapear as rela es extra locais fundamenta se no fato de que na din mica de trabalho em sa de as pr ticas cotidianas nesse mbito geralmente s o reproduzidas nos espa os institucionais pelos profissionais de forma n o reflexiva DeVault amp McCoy 2002 Smith 2005 Consequentemente agindo a partir dos automatismos do cotidiano os profissionais passam a desenvolver atividades di rias normatizadas e moldadas pelas rela es de poder locais e translocais vigentes A EI almeja portanto investigar a interconex o entre aspectos locais da vida cotidiana e processos translocais de administra o e governo que t m importante papel na organiza o em n vel local do fazer di rio das pessoas Campbell amp Gr
13. machucaram o narizinho da bichinha vou colocar um pouquinho de leo pra n o machucar A botou um pouquinho de leo Essa um amor de pessoa Botou bem direitinho ajeitou A ficou saindo a ela disse ah ta saindo Ai botou uma pecinha pra n o ficar saindo Pense Um amor Cuidadosa Mas teve uma que eu disse a mesma coisa e ela s fez empurrar assim com a m o A eu fiquei olhando pra ela Se disser parece que ela faz pior num vai nem olhar seu filho Eu penso assim Eu entrego muito a Deus pe o muito que Deus ilumine a vida dela M e em grupo focal 22 anos 2 filho Ressalta se que o sistema hegem nico biom dico em geral ao desconsiderar as rela es dial gicas e a subjetividade dos usu rios imp e popula o assistida uma 150 posi o de submiss o Esse tipo de pr tica controladora al m de comprometer o sucesso do programa toma o usu rio apenas como objeto de interven o impedindo sua participa o de forma a surtir consequ ncias para o destino de sua sa de V ras amp Traverso Y pez 2010 Tem um l da UTI que eu n o gosto Porque ele foi tirar o esparadrapo Esparadrapo quando ta no bra o que puxa puxa os cabelos n Em gente grande d i A o que ele fez Puxou com tudo o esparadrapo que eu vi os cabelos no esparadrapo A eu disse Ei puxe devagar porque t doendo A ele disse isso normal a crian a chorar A eu disse ai meu Deus Eu fiqu
14. mate ou abandone a cria Ou seja considerando as p ssimas condi es de vida a escassez de alimentos e o grande n mero de filhos n o seria surpreendente que as m es rejeitassem uma crian a por significar mais uma na divis o dos poucos recursos dispon veis Dessa forma o infantic dio e o abandono materno s o temas recorrentes em sua obra e ela os relaciona com as pol ticas p blicas Na sua perspectiva as formas eficazes de controle de natalidade bem como de apoio social no cuidado com os filhos devem ser disponibilizados para as m es visando diminui o dos casos de abandono e infantic dio O instinto de sobreviv ncia seria assim a explica o para o desenvolvimento do compromisso materno uma vez que vivendo em prec rias condi es a m e seria propensa a abandonar ou matar seu pr prio filho Verifica se que esta perspectiva ressaltada quando esta autora cita os estudos de Badinter 1985 sobre a entrega dos filhos s amas de leite no s culo XVIII na Fran a tecendo outra forma de enxergar essa pr tica Estas m es podiam ser concebidas como infanticidas na medida em que entregavam seus beb s a cuidadoras despreparadas Mas o que mais poderia se esperar de m es que n o conheciam formas de evitar gravidez e que estavam t o condicionadas a verem beb s morrendo Para esta autora a sa da para essas m es se autoprotegerem emocionalmente da morte de seus c6 filhos era permitindo que outra pessoa tratasse de
15. mesmo nos casos que a m e rejeita o filho Elas criam o v nculo tem m es que chegam e no come o n o querem nem saber medida que voc come a a pedir para ela dar a dieta e ajudar no banho elas come am a criar o v nculo come am a gostar do beb Teve uma m e aqui que ia dar o beb j era certo n o queria o beb de jeito nenhum quando o beb sa a da UTI ela botava ele pra dentro da UTI dizia que ele fazia cianose era uma briga mas no final ela aceitou o beb e desistiu de dar M dica em entrevista individual Atrav s dos depoimentos dos entrevistados confirma se ent o que o amor materno pode ser considerado um sentimento nutrido a partir da conviv ncia Badinter 1985 O desenvolvimento do afeto necessita de proximidade f sica e emocional N o se trata de um sentimento espont neo e inato mas ao contr rio demanda empenho cuidado e investimento dos que integram uma rela o amorosa Com base nessa perspectiva a conviv ncia entre m e e filho passa a ser incentivada pelos profissionais de modo a criar o sentimento de amor entre ambos evitando assim o abandono de 140 crian as Todavia como ser observado no pr ximo t pico muitas vezes o argumento do amor materno serviu como um modo de controle sobre as m es para evitar que as mesmas deixassem a maternidade O per odo de interna o das m es na maternidade Transformar a interna o em uma unidade hospitalar numa perman ncia menos
16. multidisciplinar e na verdade eu e X assistente social que estamos remendando aqui A gente que faz o papel de toda essa equipe Enfermeira em grupo focal O relato da t cnica de enfermagem tamb m enfatiza a necessidade do acompanhamento psicol gico di rio no programa O psic logo vem aqui uma vez por semana mas muito pouco Tem que ter um psic logo dispon vel s para aqui dif cil voc fazer algo que voc n o acredita ou n o aceita No caso dessas m es se elas n o conhecem o m todo elas n o v o fazer Elas t m que conhecer o programa T cnica de enfermagem em entrevista individual Esses objetos discursivos enfatizam dessa forma a falta de recursos f sicos e humanos nesse ambiente o que resulta na descren a e falta de motiva o em mudar o cen rio vigente por parte dos profissionais Essas dificuldades interferem no cotidiano dos profissionais n o atendendo s necessidades tanto dos usu rios quanto dos profissionais nem correspondendo aos ideais evidenciados nos documentos oficiais no que tange aos recursos f sicos e funcionais do programa O compromisso profissional e assist ncia humanizada A rela o do paciente com a equipe de sa de tem grande influ ncia na evolu o do tratamento e na satisfa o do usu rio A no o de trabalho em equipe est associada intera o entre os atores sociais integralidade da aten o sa de co responsabilidade e planejamento compartilhad
17. o tende a se centrar numa perspectiva prescritiva baseada em normas geralmente enfatizando a humaniza o como um padr o do qual as pr ticas de sa de deveriam fazer parte Gastaldo 2005 Entende se que algumas medidas das pol ticas de humaniza o s o necess rias como a publica o de normas e portarias que d o o suporte legal para que algumas pr ticas se concretizem Entretanto algumas dificuldades no processo de implementa o e administra o dos programas de sa de p blica se refletem na forma como as pol ticas de humaniza o v m sendo aplicadas nos servi os de sa de Uma vez 43 que o processo tem se desenvolvido atrav s de normas e portarias tende se a desconsiderar a din mica institucional e a subjetividade dos diferentes atores envolvidos nesse espa o V ras amp Traverso Y pez 2010 V ras Morais amp Traverso no prelo O encontro terap utico entre o usu rio e o profissional certamente apresenta caracter sticas diversas Os distintos atores configuram sua pr pria maneira de trabalhar sendo influenciados pelo contexto local e extra local no qual est o inseridos Ao desenvolver a pr tica cotidiana nas institui es cada profissional al m de ativar as particularidades pessoais ainda lida com vari veis institucionais como posi o social poder sal rio rela o com os outros qualifica o t cnico cient fica entre outros Ayres 2006 Por isso defende se que humanizar al m das sua
18. o Jos do Mipibu com 3 91 Canguaretama com 3 32 e S o Gon alo do Amarante e Goianinha ambas com 3 14 Constata se dessa forma que por se tratar de uma maternidade refer ncia para casos de riscos o n mero de pacientes proveniente de outras cidades muito grande Algumas m es inclusive chegam a parir durante o trajeto para a maternidade na pr pria ambul ncia passando a receber cuidados m dicos ao serem admitidas na institui o como relatou uma m e Esse aqui o beb eu me deitei logo cedo da noite quando foi duas horas da madrugada eu comecei a sentir as dores do parto acordei e j tava menstruada foi quando eu fui pra maternidade de l de S o Paulo do Potengi situada a 76 km de Natal e o m dico disse que eu tinha que ir pra Janu rio Cicco porque o beb ia nascer antes do tempo A me trouxeram pra c e foi quando ele nasceu dentro do SAMU mesmo M e em grupo focal 11 filho proveniente de S o Paulo do Potengi Mas esses casos n o s o muito frequentes na maternidade geralmente as m es s o admitidas ainda com os sintomas do parto Essa m e especificamente entrou em trabalho de parto prematuramente Assim as mulheres que d o luz ao beb prematuro 125 imediatamente ap s o parto seguem para a enfermaria do Programa Canguru com exce o das m es com risco de vida Esse programa especificamente disp e de uma organiza o estabelecida da seguinte maneira A UTI neonatal disp
19. o das m es sobre o desenvolvimento desses beb s No Instituto Materno Infantil de Pernambuco IMIP esse trabalho feito de forma integral s m es A partir do diagn stico de sequela a fam lia recebe tratamento fisioterap utico fonoaudi logo nutricional e m dico at o beb completar 5 anos de idade Entretanto a maternidade Janu rio Cicco demonstrou outra realidade Em conversas informais com os profissionais e com as m es observou se que alguns profissionais n o avisavam s m es sobre o comprometimento neurol gico dos filhos como observado na fala da enfermeira Uma grande parte das m es n o tem conhecimento que o filho vai ficar com sequela N o avisado Tem muito beb neurol gico aqui todo largado pras m es como se fosse um beb normal n o tivesse nada A gente v que um beb hipot nico todo largado Mas elas n o sabem na cabe a delas que um beb normal Outro dia saiu um daqui da UTI eu pensei logo esse beb sindr mico Ent o eu corri pro prontu rio e n o dizia nada nem pedia parecer de geneticista nada A a m e veio com o papel de alta e ela era do interior A eu disse m e eu j marquei uma consulta pra voc venha pra c porque um hospital especializado Venha fazer essa consulta Eu n o podia dizer que esse beb tinha problema porque eu n o posso dar diagn stico mas diante do que eu vi eu corri atr s e tentei ajudar Era um beb sindr mico tava na cara
20. o se volta ent o para os objetivos que os tipos espec ficos de constru o discursiva tentaram atingir bem como para as concep es impl citas nessas constru es Identificando um vi s idealizado na concep o de fam lia e maternidade nos discursos apresentados a maternidade passa a ser vista como um estado nico e igual todas as mulheres Observa se que embora os pais sejam apresentados como os principais respons veis pelos cuidados do seu filho na m e que se centra o cuidado no desenvolvimento do v nculo afetivo com o seu beb Neste estado chamado de preocupa o materna prim ria as m es e tamb m os pais tornam se capazes de se 113 colocar no lugar do beb Isso significa que as m es desenvolvem uma capacidade incomum de se identificar com seus beb s Brasil 2002 p 39 Esses discursos tendem a propor a forma correta e saud vel de maternar baseada na concep o de fam lia nuclear Como resultado a orienta o para a o nos discursos oficiais se dirige responsabiliza o dos pais mais especificamente das m es acerca dos cuidados com o beb prematuro mesmo considerando se as sequelas que a condi o de prematuridade possa acarretar Etapa 4 O estudo dos posicionamentos Nesse item de an lise atenta se s formas como os discursos presentes no documento oficial posicionam os atores que comp em o Programa Canguru No programa as m es s o posicionadas como agentes priori
21. rio e usu ria e entre usu rias podem contribuir para melhorar a assist ncia materno infantil 190 3 8 4 O suporte emocional atrav s da f e da religi o Diante da prematuridade da gravidade do quadro do neonato e da necessidade de a m e se afastar do filho tornou se evidente a utiliza o de estrat gias religiosas por parte das m es como consolo para as situa es adversas surgidas com o nascimento antes da hora Algumas pesquisas sobre a situa o das m es do Programa Canguru Moura amp Ara jo 2005 V ras Vieira amp Morais 2010 enfatizam nos relatos das usu rias deste servi o a presen a do uso da religiosidade para descri o das ocorr ncias no parto e interna o da crian a assim como para minimizar o impacto emocional vivenciado na situa o Assim sendo tendo em vista o sentimento de impot ncia experimentado pelas m es na contribui o da recupera o do filho a utiliza o da religiosidade serviu como amparo e esperan a na sobreviv ncia do beb Eu fiquei muito triste quando vi minha beb naquele estado cheia de aparelhos mas eu entreguei Deus Eu rezo por ela Gra as a Deus ela saiu de l UTI ta comigo aqui agora na enfermaria S Ele mesmo A gente tem que se apegar primeiramente a Ele e depois a gente M e em grupo focal 22 anos 2 filho Para mim foi um choque ver meu filho todo roxinho sem respirar As pessoas massageando para ele respirar Tive vontade de desistir
22. sa de educ 9 17 389 406 Giffin K 1995 Estudos de g nero e sa de coletiva teoria e pr tica Sa de em Debate Rio de Janeiro v 46 p 29 33 Gill R 2002 An lise de discurso In Bauer MW amp Gaskell G Pesquisa qualitativa com texto imagem e som um manual pr tico 3 ed Petr polis Vozes p 244 70 Gon alves M P S 2003 Estudo sobre as necessidades sentidas pelas m es de beb s prematuros na unidade de neonatologia Disserta o de Mestrado Porto Faculdade de Psicologia e Ci ncias da Educa o Goldenberg RL Culhane JF Iams JD Romero R 2008 Epidemiology and causes of preterm birth The lancet 371 75 84 Green J amp Labont R 2008 Critical perspectives in Public Health New York Routledge Hays S 1998 Contradi es culturais da maternidade Rio de Janeiro Gryphus Heckert A L C Passos E Barros M E B 2009 Um semin rio dispositivo a humaniza o do Sistema nico de Sa de SUS em debate Interface com Sa de educa o 13 1 493 502 Henning M A S Gomes M A S M amp Gianini N O M 2006 Conhecimentos e pr ticas dos profissionais da sa de sobre a aten o humanizada ao rec m nascido de baixo peso m todo canguru Rev Bras Sa de Matern Infant 6 4 421 435 Howard J amp Strauss A 1975 Humanizing health care John Wiley amp Sons Nova York 215 Hrdy S B 2001 The past present and future
23. zos de valor e posicionamentos idealizados acerca da maternidade de um lado normalizam o atendimento por parte dos funcion rios do programa Por outro lado anulam as possibilidades de as m es expressarem suas individualidades e a vontade em participarem ou n o do canguru Muitas vezes os profissionais se utilizavam do poder institucional como uma forma de controle social para manter as m es desinformadas acerca da possibilidade de deixar o hospital e voltar para casa enquanto o beb estava na UTI Estes profissionais tendiam a realizar uma interpreta o radical do documento oficial do programa enfatizando apenas o ganho de peso e a necessidade de participa o das m es 201 Nesse cen rio na tentativa de justificar a perman ncia na maternidade o que se percebeu nas entrevistas e nas conversas informais com as m es foi a reprodu o do discurso dominante de que o programa ben fico apenas em fun o do aumento de peso do beb Sendo o aumento de peso uma exig ncia para a alta do beb em torno de 1 800 g torna se esta a principal preocupa o das genitoras Dessa forma para as que descobrem que seu beb realmente aumenta de peso na posi o canguru elas rapidamente desempenham essa fun o acolhedora argumentando que esse sacrif cio em prol do desenvolvimento do beb Sacrif cio porque a maioria das m es durante as observa es participantes e conversas informais alegaram n o gostar dessa posi
24. Ar stegui 2002 Al m disso permite que as m es continuem produzindo leite e diminua o tempo de interna o na maternidade conforme se observa no discurso da assistente social abaixo 136 O objetivo do canguru fazer com que o beb tenha uma recupera o mais r pida n Porque a gente sabe que com o contato da m e ele se recupera mais r pido principalmente esses prematurozinhos eles precisam do contato com a m e Sentir o cheiro da m e a respira o da m e ajuda ele a respirar uma import ncia vital para o beb eu vejo como uma import ncia vital a m e canguru Porque o beb tem menos apn ia ele absorve melhor a dieta ele se recupera bem mais r pido do que um beb que n o feito o canguru nele Assistente social 1 em entrevista individual Tem duas respostas que v m na minha cabe a para criar o v nculo com o beb que ajuda na recupera o e ela saia logo do hospital mas o meu objetivo quando eu vou para l trabalhar com elas ajudar a diminuir essa ansiedade para ajudar a atingir o objetivo do canguru deixar a m e mais tranquila para ela atingir o objetivo do canguru Psic logo em entrevista individual Percebeu se que o v nculo era um tema recorrente nas constru es discursivas dos profissionais Entretanto na maioria das vezes esses profissionais apenas reproduzem o institu do no documento oficial do programa O principio do canguru que o beb entre em contato dir
25. Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso m todo m e canguru manual do curso Bras lia Minist rio da Sa de Brasil 2004 Pol tica nacional de humaniza o documento base para gestores e trabalhadores do SUS Minist rio da Sa de Bras lia Secretaria de pol ticas p blicas 54p 209 Brasil 2006 PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domic lios Minist rio do Planejamento Or amento e Gest o Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica IBGE Brasil 2009 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Pol tica Nacional de Humaniza o da Aten o e Gest o do SUS Redes de produ o de sa de Bras lia Minist rio da Sa de s rie B Textos B sicos de Sa de Brasil 2009 IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica 2009 S ntese de Indicadores Sociais Rio de Janeiro Brazelton T B amp Cramer B G 1989 A rela o mais precoce Os pais os beb s e a interac o precoce Lisboa Terramar Brum E H M amp Schermamnn L 2004 V nculos iniciais e desenvolvimento infantil abordagem te rica em situa o de nascimento de risco Ci ncia amp Sa de Coletiva 9 2 457 467 Bussab V 2005 A fam lia humana vista da perspectiva etol gica natureza ou cultura Intera o em Psicologia 4 18 Calume Z amp Charpak N 1995 Comparaci n entre dos m todos para el manejo de reci n nacidos com peso al nacimiento inferior a 2001
26. F 1989 Ordem m dica e norma familiar Rio de Janeiro Edi es Graal Crevelim M A 2005 Participa o da comunidade na equipe de sa de da fam lia poss vel estabelecer um projeto comum entre trabalhadores e usu rios Ci ncia amp Sa de Coletiva 10 2 323 332 Dal Agnol C M amp Trench M H 1999 Grupos focais como estrat gia metodol gica em pesquisas na enfermagem R Ga cha Enferm 20 1 5 25 Davies B amp Harr R 1990 Positioning the Discursive Production of Selves Journal for the Theory of Social Behaviour 20 1 p 43 63 De Prada M A Actis W amp Pereda C 1989 Infancia moderna y desigualdad social Madrid Documentacion Social Revista de estudios sociales y de sociologia aplicada n 74 212 DeVault M L 2008 People at work life power and social inclusion in the new economy London New York University Press DeVault M L amp McCoy L 2002 Institutional Ethnography Using Interviews to Investigate Ruling Relations In F J Gubrium and J A Holteins Eds Handbook of Interview Research Thousand Oaks London Sage Deslandes S F 2004 An lise do discurso oficial sobre a humaniza o da assist ncia hospitalar Ci ncia amp Sa de Coletiva 9 1 7 14 Deslandes S F 2005 A tica de gestores sobre a humaniza o da assist ncia nas maternidades municipais do Rio de Janeiro Ci ncia amp Sa de Coletiva 10 3 615 626 Deslandes S F
27. F 2004 Discourses in the European Commission s 1996 2000 Health Promotion Programme Journal of Health Psychology 9 1 131 141 Taylor M D 1887 Some points in relation to premature children American Journal of Obstetrics and Diseases of Women and Children 20 1022 1028 In http www neonatology org classics taylor html Teixeira R R 2005 Humaniza o e aten o prim ria sa de Ci ncia amp Sa de Coletiva 10 3 585 597 Tessier R Cristo M Velez S Giron M de Calume ZF Ruiz Palaez JG et al 1998 Kangaroo mother care and the bonding hypothesis Pediatrics 102 e17 Therborn G 2006 Sexo e poder a fam lia no mundo S o Paulo Contexto 219 Toma T S 2003 M todo m e canguru o papel dos servi os de sa de e das redes familiares no sucesso do programa Cadernos de sa de p blica 19 2 Toma T S Ven ncio S I amp Andretto D de A 2007 Percep o das m es sobre o cuidado do beb de baixo peso antes e ap s implanta o do M todo Canguru em hospital p blico da cidade de S o Paulo Brasil Rev Bras Sa de Matem Infant 7 3 297 307 Tornquist C S 2002 Armadilhas da Nova Era natureza e maternidade no ide rio da humaniza o do parto Rev Estud Fem jul dez vol 10 no 2 p 483 492 Tornquist C S 2003 Paradoxos da humaniza o em uma maternidade no Brasil Cad Sa de P blica V 19 supl 2 p 419 427 Tornquist C S 2007 O parto humani
28. G amp Marmot M 2003 Social determinants of health The solid facts 2nd ed Copenhagen World Health Organization Regional Office for Europe Willig C 2001 Introducing qualitative research in psychology Adventures in theory and method Buckingham Open University Press Winnicott D W 2001 Os beb s e suas m es S o Paulo Martins Fontes Yalom M 2002 A hist ria da esposa da virgem Maria Madonna S o Paulo Ediouro 222 ANEXOS 223 Anexo 1 APRESENTA O NA MATERNIDADE J ANU RIO CICCO FUNCIONARIOS T TULO PR TICAS INSTITUCIONAIS DISCURSIVAS ACERCA DOS CUIDADOS COM OS BEB S PREMATUROS E OU DE BAIXO PESO O PROGRAMA CANGURU AUTORA Renata Meira V ras ORIENTADORA Martha Azucena Traverso Y pez INTRODU O O Programa Canguru trata se de um tipo de assist ncia voltada para o atendimento do rec m nascido prematuro que implica colocar o beb em contato pele a pele com sua m e OMS 2004 Esta pr tica faz parte de um conjunto de medidas pol ticas de humaniza o do atendimento que tem sido adotado em diversos hospitais p blicos Este programa foi criado em 1979 pelo Dr Edgar Rey Sanabria no Instituto Materno Infantil de Bogot Col mbia Seu principal objetivo foi o de suprir a falta de incubadoras utilizando as m es como substitutas destas Ao ser implantado no Brasil essa pr tica de assist ncia ao neonato n o argumenta o mesmo objetivo da Col mbia O programa tem s
29. a participa o no Programa Canguru 180 3 8 3 A saudade de casa e a dist ncia da fam lia eeeeereerrareaees 185 3 6 4 O suporte emocional atrav s da f e da religi o 191 Cap tulo IV DISCUSS O seesseeoesecescocsscesesceecoceecccesccessccssocossecesseeso 195 4 1 O Processo interacional entre profissionais e usu rias do programa 196 4 2 A subjetividade negada das usu rias do Programa Canguru 199 Cap tulo V Considera es Finais ccssecessessrrseresesesees 205 REFER NCIAS sensato iiaee eiaa e pedem 208 ANEXOS ET E E E E T Triss 1223 viii Figura 1 Figura 2 Figura 3 LISTA DE FIGURAS Foto do atendimento ao rec m nascido no Instituto Materno Infantil de Bogot Col mbia 56 Foto da Maternidade Janu rio Cicco nos dias atuais 120 Organograma do percurso das m es na Maternidade Escola Janu rio CICCO na qa sia aaa 123 Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 LISTA DE TABELAS Caracteriza o dos grupos focais com os funcion rios 54 Caracteriza o dos grupos focais com as m es 55 Caracteriza o dos nascimentos e mortalidades na maternidade Janu rio CICCO saias ia od 122 Constru es discursivas dos profissionais 130 Caracteriza o das usu rias do Programa Canguru 172 Constru es discursi
30. acho que porque tem gente que trabalha com amor gostam de trabalhar aqui Mas tem gente que n o gosta do que faz faz com raiva j vem trabalhar com aquela cara de estresse Muitas vezes atendem mal a gente na ignor ncia Tinha uma menina aqui operada e precisava empurrar a cama dela e empurraram com toda ignor ncia Ent o eu acho isso muito ruim n o era pra ela fazer isso Se ela ta aqui era pra elas tratarem a gente de maneira direita da mesma forma que a gente trata elas Parece que elas n o gostam de estar aqui M e em grupo focal 26 anos 3 filho 149 A posi o submissa assumida pelas usu rias diante das atitudes da equipe em certos momentos retratava as rela es desiguais de poder evidenciando se por exemplo no momento em que os profissionais da sa de escolhem o melhor tratamento e as usu rias n o t m o poder de reivindicar ou questionar T m umas pessoas que s o um amor tratam voc bem Que cuida bem do seu filho voc v o jeito Mas tem umas aqui que pegam no bra o da crian a e puxa com for a o esparadrapo e tira sangue porque s vezes eles tiram sangue ave Maria Mas a gente entrega a Deus pode nem reclamar porque se reclamar eu acho que fazem at pior Eu fico me segurando n o reclamo Na UTI ela a beb teve um problema respirat rio e botaram um aparelho no nariz mas colocaram t o forte que ficou machucado A hoje de manh chegou outra funcion ria e disse mulher
31. americana na d cada de 1950 a partir da reflex o sobre as pr ticas de atendimento consideradas desumanizantes apontando se resumidamente a as condi es prec rias de trabalho em sa de implicando falhas estresses e defesas ps quicas dos profissionais de um lado e o mau acolhimento longas esperas e dificuldade de acesso por parte dos usu rios Casate amp Corr a 2005 Deslandes 2005 b as necessidades subjetivas culturais e pessoais dos usu rios ignoradas pela hegemonia biom dica levando a um atendimento impessoal focalizando apenas na patologia e n o no ser humano de forma integral Casate amp Corr a 2005 c o uso da tecnologia como substitutivo da rela o profissional paciente desvalorizando se a rela o interpessoal a comunica o e empatia entre ambos Casate amp Corr a 2005 Deslandes 2005 Apenas a partir de 1970 a humaniza o come ou a ser discutida no campo da medicina com um encontro ocorrido em S o Francisco EUA intitulado Humanizando o Cuidado em Sa de derivando uma publica o com essa mesma denomina o Howard amp Strauss 1975 Esse simp sio teve como objetivo conceituar ou pelo menos identificar o que seria humaniza o e desumaniza o do cuidado em sa de e as poss veis maneiras de 35 implementar cuidados humanizados Assim o papel de fatores estrat gicos para des humaniza o do cuidado foi relacionado a partir da rela o m dico paciente da
32. as m es s o encaminhadas para a sala de parto ou o centro cir rgico respectivamente Se o beb nascer a termo a mesma encaminhada para a enfermaria onde deve permanecer por um ou dois dias Se a m e for uma paciente de alto risco vai para a enfermaria de alto risco onde permanecem ali mulheres que ainda n o pariram como tamb m mulheres que j pariram e correm risco de vida Figura 3 Organograma do percurso das m es na Maternidade Escola Janu rio Cicco RECEP O TRIAGEM OBSERVA O CENTRO CIRURGICO ALTO RISCO PREMATURO UTI NEONATAL ENFERMARIA DO PROGRAMA CANGURU FOLLOW UP SALA PR PARTO 123 Se o beb nascer prematuro e ou de baixo peso este ser encaminhado para UTI neonatal e a m e fica internada na enfermaria canguru Ap s a alta do beb da UTI a d ade permanece no alojamento conjunto desta mesma enfermaria canguru at receberem alta iniciando ent o o Follow Up fase ambulatorial De acordo com as normas do Programa Canguru a m e deve realizar a posi o canguru a partir do momento que seu beb encontra se internado na UTI estendendo se durante toda sua estadia no alojamento conjunto Recomenda se que o contato pele a pele seja desempenhado 24 horas por dia inclusive durante a refei o e sono da m e retirando o beb da posi o apenas durante o banho da m e e do beb Todavia o que foi observado durante as frequentes visitas na maternidade que a maioria das
33. conjunto de valores e pr ticas identificadas atrav s do conceito de humaniza o Invoca se a ideia de um modelo assistencial que a partir de amplo e 42 cotidiano investimento comunicacional entre gestores profissionais e usu rios seja capaz de valorizar como sujeitos os diferentes atores envolvidos no processo de produ o de cuidados Deslandes 2006 Assim o conceito de humaniza o para o Minist rio da Sa de est associado a distintas e complexas categorias relacionadas produ o e gest o de cuidados em sa de tais como integralidade satisfa o do usu rio necessidades de sa de qualidade da assist ncia gest o participativa protagonismo dos sujeitos e a intersubjetividade envolvida no processo de aten o Brasil 2004 O conceito de humaniza o poliss mico comportando diversos enunciados e permeado por imprecis es Todavia os modos de conceituar a humaniza o est o sempre relacionados s pr ticas ditas humanizadoras Seus significados v o desde o senso comum ser bom com o que sofre at as leituras de um humanismo revisitado aberto sinergicamente ao singular de cada experi ncia humana Deslandes 2005 Heckert Passos amp Barros 2009 Nos documentos oficiais e publica es feitas no Brasil os eixos de discuss o sobre humaniza o circulam em torno de um discurso academicista que sugere o bom uso da tecnologia aliado s estrat gias relacionais do cuidado com o outro A discuss
34. constru o dial tica no vivido do sujeito inscrito em sua consci ncia sem buscar ra zes nem no social nem no inconsciente e muito menos no biol gico A mulher era o outro o outro do homem mas alienada na imagem que a sociedade masculina lhe remetia dela mesma Esta perspectiva vai de encontro com a ideia do inconsciente freudiano por julgar que a vis o psicanal tica considerava a mulher apenas a partir de sua biologia restringindo a sua liberdade de optar por ser ou n o m e A maneira de ver a mulher depositando a maior import ncia em sua fun o reprodutiva tem suas reverbera es em nossa cultura nas rela es sociais de trabalho nas rela es entre homem e mulher e na fam lia Segundo Hays 1998 as mulheres talvez at sintam algum instinto para proteger e preservar seus filhotes mas isso constitui apenas uma min scula por o do que entendido como a maternidade socialmente constru da As m es do mundo inteiro engravidam e produzem leite mas as ideias sobre cria o dos filhos variam bastante de uma cultura para outra As ideias de cada m e sobre a maternidade s o formadas por um complexo mapa de sua posi o social heran a tnica hist rico religioso convic es pol ticas prefer ncias sexuais capacidades ou defici ncias f sicas status de cidadania sua participa o em diversas subculturas local onde mora ambiente em que trabalha sua educa o formal t cnicas que por sua vez seus pr p
35. de 37 semanas de gesta o e de baixo peso menos de 2 500g principalmente em pa ses em desenvolvimento WHO 2003 A expans o da cobertura das redes de assist ncia sa de e a melhor qualidade dos cuidados obst tricos e neonatais v m reduzindo constantemente a mortalidade neonatal 0 a 27 dias de vida Todavia estudos apontam que 61 4 da mortalidade neonatal encontram se diretamente co relacionadas ao nascimento prematuro e ou ao baixo peso ao nascer como infec o do trato respirat rio hemorragia intracraniana enterocolite necrosante e doen a da membrana hialina Arag o et al 2004 Victora 2001 A classifica o do prematuro est relacionada com a matura o dos processos fisiol gicos fun es respirat rias digestiva e circulat ria do desenvolvimento fetal que se encontra obviamente mais comprometida medida que a idade gestacional for menor Assim os beb s prematuros de baixo peso ao nascer pesam entre 1 500g e 2 500g e nascem entre as 32 e 35 semanas de gesta o Cerca de 30 possuem imaturidade dos pulm es e necessitam de suporte respirat rio No entanto j possuem matura o das fun es cerebrais rins e sistema digestivo permitindo que cerca de 90 destes beb s sobrevivam Lubchenco 1984 Prematuros de muito baixo peso no nascimento pesam entre 800g e 1 500g e nascem entre 26 e 32 semanas de gesta o Cerca de 70 apresentam imaturidade em n vel de sistema respirat rio e de outros rg
36. dos funcion rios e Por outro lado o senso comum muitas vezes ajudava as m es a compartilhar os benef cios do canguru Durante alguns grupos focais onde as m es explicitavam suas preocupa es sobre os beb s foi percebido que se uma m e falasse para o grupo que seu beb havia ganhado peso colocando o na posi o canguru rapidamente as outras m es tamb m colocavam seus beb s naquela posi o e As m es tamb m recorriam ao apelo divino utilizando a religi o tanto para explicar a situa o do prematuro como para aumentar a esperan a de recupera o e de vida do beb Assim constatou se que Deus era bastante utilizado nos discursos das m es que muitas vezes acreditavam mais na b n o Dele do que na pr pria medicina Assim com base nessa discuss o deve se reconhecer que para incentivar a participa o da m e no Programa Canguru n o se pode restringir o foco nas responsabilidades delas no desenvolvimento do beb ou no papel dos profissionais ou da institui o O suporte do Governo tamb m essencial para reduzir as iniquidades sociais principalmente nas reas rurais onde o sistema de sa de continua deficiente Nota se que 49 3 das mulheres do Nordeste tiveram menos que 5 consultas pr natais em 2006 CNDSS 2008 N o apenas a qualidade dos cuidados pr natais parece ser inadequada mas as prec rias condi es de vida tamb m influenciam a alta preval ncia de nascimento prematuro entre a sociedade econo
37. e de 18 incubadoras para beb s de alto risco e 4 para beb s mais estabilizados de pr alta Em frente UTI encontra se a enfermaria na entrada desta existe um posto de enfermagem que controla o fluxo de pacientes e re ne os profissionais deste setor A enfermaria disp e de 16 leitos por m est o dispostos de dois a dois num espa o reservado para apenas um leito Um destes espa os foi transformado em sala de TV contendo algumas cadeiras e uma televis o Ao lado desta sala na entrada das enfermarias encontra se o posto de sa de onde ficam os medicamentos e materiais para curativos e cuidados gerais Em frente sala da TV existe um banheiro coletivo com dois chuveiros e dois vasos sanit rios Na porta de entrada desse banheiro existe uma pia com gua aquecida para banho dos beb s Acerca dessa estrutura f sica destinada ao Programa Canguru os profissionais tamb m retratam a car ncia de utens lios b sicos que poderiam promover a melhora da estadia das m es nesse ambiente A maternidade n o tem lavanderia As roupas do beb mesmo n o tem onde lavar tem que levar pra casa para lavar dire o tinha prometido comprar uma m quina de lavar para elas mas at agora nada Enfermeira em grupo focal Outras dificuldades f sicas apresentadas tamb m s o observadas logo na primeira etapa do programa O documento oficial do Programa Canguru Aten o Humanizada do Rec m Nascido de Baixo Peso M todo M e Can
38. em entrevista individual 25 anos 1 filho Igualmente outros itens constantes no documento tais como sistema de v cuo para aspira o ber o aquecido carro com equipamento adequado para reanima o cardiorrespirat ria n o estavam presentes nas enfermarias Quando havia necessidade destes equipamentos o beb era levado at a UTI disposta em frente s enfermarias 127 Diante disso observou se que as constru es discursivas de alguns profissionais sobre a estrutura f sica do Programa Canguru indicaram que o ideal para o bom funcionamento e acomoda o das pacientes seria a constru o de uma casa onde as mesmas pudessem residir durante o acompanhamento do beb na UTI ou seja durante a primeira fase Assim os leitos da enfermaria poderiam servir exclusivamente para outras m es da segunda fase Na maternidade Y por exemplo tem canguru e padr o dentro da pr pria UTI come a o canguru e ela n o fica na enfermaria do canguru ela fica l fora numa casa constru da para elas Aqui a m e que tem o beb na UTI fica internada dentro da maternidade A institui o tem que dar condi es a essa m e de ir e vir para n o ocupar um leito sem necessidade M dica em entrevista individual Deveria era ter uma casa de apoio pra elas e os leitos dela serem ocupados com outras m es Enfermeira em grupo focal Logo o que foi percebido nas constru es discursivas dos profissionais e nas observa es parti
39. em rela o ao beb nutri o enteral plena peso m nimo de 1 250g ganho de peso di rio acima de 15g 3 Fase esta etapa a alta hospitalar O beb recebe alta com o peso m nimo de 1 600g variando de acordo com as normas da institui o capacitado a sugar o seio desde que tenha a condi o de recorrer unidade hospitalar em caso de urg ncia Assim os pais e o beb passam a ser acompanhados pela equipe respons vel pelo m todo follow up inicialmente a cada 2 dias e depois semanalmente at que atinja 2 500g ou mais Brasil 2002 Assim diferentemente do atendimento desenvolvido na Col mbia a maioria das m es usu rias do SUS proveniente de reas rurais e de escasso poder econ mico continuam a viver nos alojamentos conjuntos das maternidades at que o beb atinja peso suficiente para receber alta situa o que pode durar entre semanas e at meses Como destacado anteriormente algumas maternidades como o Instituto Materno Infantil de Pernambuco em Recife e o Hospital Guilherme lvaro em Santos S o Paulo j vinham aplicando esta t cnica como um projeto piloto desde meados da d cada de 90 Cardoso Romiti Ramos Issler amp Sanches 2006 Todavia a ideia inicial de transformar esse m todo de interven o em pol tica p blica de sa de surgiu a partir de um grupo de trabalho estabelecido em 1999 pela rea T cnica de Sa de da Crian a e Aleitamento Materno do Minist rio da Sa
40. escritos de Rousseau no s culo XVIII focalizavam o interesse pela sa de e bem estar dos beb s surgindo assim um novo discurso em rela o ao papel social da mulher Refor ava se a necessidade de a mulher ocupar se com seus filhos pois esta seria a maneira natural uma vez que se somente a mulher capaz de gestar e parir tamb m respons vel pela sa de educa o e conforto do seu filho Conservar as crian as significar p r fim aos malef cios da criadagem promover novas condi es de educa o que por um lado possam fazer frente nocividade de seus efeitos sobre as crian as que lhes s o confiadas e por outro lado fazer com que todos os indiv duos que t m tend ncia a entregar seus filhos solicitude do Estado ou ind stria mort fera das nutrizes voltem a educ los Donzelot 1986 p 21 Foi a partir desse contexto que a aten o s crian as come ou a se ampliar e deu se in cio ao que podemos chamar de psicologiza o do indiv duo ou o processo de individua o social tratado mais adiante Para Chodorow 1979 nos Estados Unidos o per odo capitalista inicial produziu uma ideologia da m e moral Essa ideologia 82 destinava s mulheres burguesas o papel de agirem ao mesmo tempo como educadoras e modelos morais para seus filhos assim como deveriam alimentar e apoiar seus maridos no desenvolvimento do trabalho Badinter 1985 sintetiza tr s discursos que levaram a mulher a as
41. favorecida 164 Uma m e que teve aqui com trig meos foi a assistente social X quem mediou essa situa o A realidade dessa m e era cruel O pai era catador de lixo e a m e era do lar Essa m e n o tinha nenhum documento s tinha certid o de nascimento E o marido nem certid o de nascimento tinha T cnica de enfermagem em grupo focal Tem umas m es que n o t m nada em casa ficam felizes porque aqui tem comida roupa Assistente social 2 em grupo focal Evidentemente verificou se nos discursos dos profissionais que existe uma tend ncia em enfatizar o fator cultural socioecon mico e educacional das m es como Justificativa para a falta de sucesso do Programa Canguru o qual n o segue uma rotina uniforme no servi o de atendimento No Di rio de Campo foi registrado o coment rio de uma t cnica de enfermagem que assim se expressou Dessas 18 m es eu posso ver s duas que fazem a posi o canguru e voc v que isso uma barreira educacional Elas n o aceitam Isso porque elas n o concebem a ideia de fazer o canguru Isso um problema cultural As m es que tem outra vis o diferenciada adotam o m todo Uma que aceitou bem foi uma pedagoga O problema financeiro e educacional influencia direto na recupera o do beb T cnica de enfermagem em entrevista individual 165 Igualmente essas diferen as socioecon micas e culturais muitas vezes determinam o real tipo de rela o estabelecida entr
42. ficar sem fazer o canguru S se ficassem com o beb no colo E a a gente come ou a fazer alguma coisa assim mesmo Depois que as pacientes sa am daqui come avam a ganhar dinheiro com o que aprendiam aqui Conhe o 4 pacientes que est o trabalhando com isso S que na poca teve um certo apoio 156 da dire o mas depois n o teve mais E um certo dia eu desisti de tudo porque eu cheguei aqui com 900 bolas de fuxico que eu ficava toda noite na televis o cortando as bolas e no outro dia n o tinha mais nenhuma Todo mundo tem seu limite o meu chegou a Fu continuo ajudando mas n o mais com trabalho manual Falta boa vontade de pessoas que est o muito envolvidas com outras coisas e n o tem tempo pra olhar pra isso aqui muito dif cil trabalhar aqui porque existe falta de pessoas com vontade Muita gente quer s aparecer e n o faz nada Eu vivia fazendo palestras aqui e parei porque n o recebo nenhum apoio da dire o Assistente social 2 em grupo focal Verifica se assim que apesar de muitas barreiras e dificuldades encontradas alguns profissionais modelam seu modo de agir baseando se principalmente nos seus valores e na experi ncia de vida de cada um indo al m dos conceitos do manual e cursos que participaram X t cnica em enfermagem quando chegou aqui foi pra fazer a parte do aleitamento Ela n o veio trabalhar no canguru n o Mas s que ela viu a realidade t o cr tica que arrega ou as mangas p
43. forma o m dica da comunica o e acesso informa o no processo terap utico das rela es hier rquicas e de poder na produ o do cuidado e na tomada de decis es e dos fatores psicol gicos e subjetivos envolvidos Howard amp Strauss 1975 Todavia apesar de a humaniza o ter sido analisada e divulgada na d cada de 1970 pela literatura norte americana os estudos atuais n o utilizam mais este termo Os conceitos de qualidade de atendimento empoderamento dos usu rios e profissionais e os determinantes sociais da sa de passaram a ser enfocados e valorizados ao inv s da utiliza o do termo humaniza o nos servi os de sa de No Brasil as reflex es acerca do tema humaniza o iniciaram de forma mais intensa no final da d cada de 1970 a partir dos amplos movimentos de redemocratiza o pol tica no esp rito do movimento sanit rio O movimento feminista tamb m teve uma maci a influ ncia em torno de pautas de direitos sexuais e reprodutivos como uma cr tica ao modelo m dico hegem nico Deslandes 2006 Diniz 2005 A preocupa o em melhorar a qualidade da assist ncia no Brasil iniciou se primeiramente no mbito obst trico A crescente taxa de partos cesarianos atualmente em cerca de 40 na rede p blica e 80 na rede privada juntamente com o excesso de pr ticas intervencionistas no parto normal serviu como ponto de partida para o descontentamento de grupos de mulheres e profissionais de sa de unidos a
44. g T cnica Canguru de Rey Mart nez vs T cnica tradicional Tribuna M dica 91 4 207 216 Campbell M amp Gregor F 2002 Mapping social relations A primer in doing institutional ethnography Ontario Garamond Press Campos G W S 1997 Reforma da reforma Repensando a sa de S o Paulo Hucitec Campos G W S 2000 Sa de p blica e sa de coletiva campo e n cleo de saberes e pr ticas Ci ncia amp Sa de Coletiva 5 2 219 230 210 Cardoso A C Romiti R Ramos J L A Issler H Grassioto C amp Sanches M T 2006 M todo M e Canguru aspectos atuais Pediatria S o Paulo 28 2 128 34 Carrol W K 2006 Marx s method and the contributions of institutional ethnography In Frampton Kinsman Thomson Tilleczek eds Sociology for changing the world social movements social research Halifax Fernwood Carvalho M R amp Prochnik M 2001 M todo m e canguru de aten o ao prematuro Cole o BNDS Social v 1 Rio de Janeiro BNDES Casate J C amp Corr a A K 2005 Humaniza o do atendimento em sa de conhecimento veiculado na literatura brasileira de enfermagem Rev Lat Am Enfermagem13 1 105 111 Cattaneo A Davanzo R Worku B Surjono A Echeverria M Bedri A Haksari E Osorno L Gudetta B Setyowireni D Quintero S amp Tamburlini G 1998 Kangaroo mother care for low birthweight infants a randomized controlled trial in dif
45. indispens vel dessa forma repensar os programas sociais existentes de modo que passem a promover a es articulando as necessidades da sociedade em uma agenda comum de forma integral a fim de melhorar a qualidade de vida dos brasileiros CNDSS 2008 171 3 8 COM AS USU RIAS DO PROGRAMA CANGURU Conforme se pode visualizar no quadro a seguir foram entrevistadas individualmente 11 m es cujas idades variaram entre 21 e 32 anos e escolaridade entre o analfabetismo e n vel superior O n mero de filhos variou entre 1 e 11 e apenas duas m es planejaram a gravidez Apesar de nove m es terem feito pelo menos uma consulta pr natal apenas quatro delas realizaram o n mero m nimo de consultas de pr natal recomendado pela Organiza o Mundial de Sa de 77 consultas Tabela 5 Caracteriza o das usu rias do Programa Canguru Escolaridade N mero de Pr Natal filhos Ensino fundamental 2 Ensino superior 2 Ensino fundamental Ensino m dio Ensino fundamental Ensino m dio Analfabeta Ensino m dio Ensino m dio incompleto Analfabeta Ensino fundamental 172 Das m es entrevistadas tr s eram solteiras duas estavam casadas e seis afirmaram ter relacionamento est vel Das sete m es que tinham mais de um filho apenas uma m e afirmou que todos os filhos s o do mesmo pai Quatro m es afirmaram que pelo menos um dos seus filhos criado pelas av s e apenas duas m es residem com o conjugue e filhos as demai
46. lugar e a valoriza o da maternidade no mbito sociocultural variaram ao longo de diferentes momentos hist ricos e contextos culturais em resposta a interesses sociais mais amplos como os de ordem econ mica demogr fica e pol tica Ari s 1981 Badinter 1985 Donzelot 1986 Forna 1999 Kitzinger 1978 Assim j que os documentos oficiais tendem a refletir um paradigma vigente na sociedade espera se portanto que eles ressaltem o significado da maternidade a partir do levantamento s cio hist rico e n o apenas incuta nos profissionais que ir o interagir com as m es uma concep o espec fica de maternidade 6 Peculiaridade dos cuidados com o beb prematuro as normas oferecem subs dios para capacitar os profissionais da sa de a fim de favorecer a forma o do v nculo afetivo entre a fam lia e o beb Essa a o considerada profil tica de forma a evitar danos psicol gicos nas rela es sociais futuras A caracter stica maior desse trabalho com a fam lia na UTI Neonatal refere se a uma a o profil tica quanto ao desenvolvimento das rela es desse grupo familiar al m de minimizar o sofrimento daqueles que t m um beb internado Brasil 2002 p 46 Podemos ent o pensar quanto uma aten o cuidadosa oferecida pelos profissionais da sa de nesses primeiros momentos poder reduzir ansiedades e medos Escutar sobre seus temores e preocupa es para depois lhes oferecer informa es so
47. m es n o realizava essa prescri o realmente no m nimo curioso e intrigante ver que no Programa Canguru da maternidade s o poucas m es que realizam realmente a posi o canguru colocando o beb no contato pele a pele Hoje eu contei que das 18 m es internadas no programa apenas uma estava realizando a posi o canguru Enfim a enfermeira me adiantou que o objetivo do programa n o exatamente fazer com que a m e coloque o beb entre os seios mas que ela desenvolva a capacidade de cuidar do seu beb prematuro reconhecendo tamb m os sinais de desconforto respirat rio dele Assim eu voltei para casa no final do dia me perguntando o porqu do nome Canguru Compreendo que a inten o humanizar o atendimento envolvendo toda fam lia no processo de cuidados com esse prematuro Mas se o mais importante n o o contato pele a pele porque esse programa continua sendo revestido sob essa perspectiva de contato pele a pele Di rio de campo do dia 09 05 2007 124 Sobre a popula o atendida nessa maternidade ressalta se que em 2005 do total de atendimentos realizados este ano 40 6 foram de pacientes de outras cidades com ranking liderado pelas pacientes da cidade de Parnamirim cerca de 20 minutos do hospital com 11 3 das pacientes Observa se que em 2005 esta cidade j havia inaugurado uma maternidade com UTI neonatal As outras cidades que mais encaminharam pacientes para a Maternidade Janu rio Cicco foram S
48. m disso os profissionais apelavam 142 para o amor materno estimulando as m es a cuidar dos pr prios beb s na tentativa de incentiv las a permanecerem na maternidade Elas t m que ficar Mas se elas insistirem a gente n o pode prender Eu fui no Juizado da Inf ncia saber qual o limite da gente At onde a gente podia prender essas m es Eu at nem sei onde anda esse documento Ent o me foi dito que elas t m o direito de ficar porque seu beb esta internado aqui mas ao mesmo tempo n o podemos prender porque aqui n o uma deten o Ela sai e o beb fica na UTI Mas eu trabalho muito a quest o do v nculo com essas m es Falo do cheiro que o beb reconhece o cheiro dela Que ele sente quando ela chega A eu digo passe a m o nele e veja como ele fica diferente Quando as enfermeiras tocam um jeito quando voc toca diferente Eu to errada eu sei mas eu trabalho assim Porque eu apelo pra elas ficarem mas pro bem do beb Assistente social 2 em grupo focal De acordo com Deslandes 2005 existe o reconhecimento dos diretos das mulheres por parte dos gestores das institui es de sa de p blica No entanto de forma muito amb gua os depoimentos dos gestores entrevistados por Deslandes identificaram a humaniza o da assist ncia ao parto e nascimento como a normatiza o dos direitos da mulher em ficar com o seu beb imediatamente ap s o parto amament lo e acompanh lo caso ele seja i
49. maioria deles desconsidera o papel ativo da m e nesse m todo de interven o Por outro lado a pesquisa mostrou que as m es veem o programa como uma obriga o e n o uma op o que implique em momentos prazerosos no ambiente hospitalar Ressalta se assim que a implanta o deste programa requer n o s a presen a e o treinamento para o bom atendimento da equipe de funcion rios como tamb m deve ser levado em considera o a complexa rede de determinantes sociais da sa de que podem influenciar na participa o das m es no programa Discutir e problematizar o cotidiano de programas como esse se constitui dessa forma um exerc cio de reflex o sobre cidadania e governan a permitindo espa os para a melhoria dos programas de sa de p blica Palavras chave Programa Canguru Etnografia Institucional Maternidade xi Abstract The Kangaroo Program was implemented in Brazil in 2000 through the Unified Health System Sistema nico de Sa de SUS sustained with a humanized rethoric of health care assistance This program adopts the skin to skin contact contributing to the mother infant bond breastfeeding and promoting security in mother s care The users of SUS are encouraged to live in the maternity ward to follow the baby health improvement However it was verified in previous observations that mothers participation in the Kangaroo Program has been done through an imposed practice Therefore this study intended t
50. n o E infelizmente a gente sabe que imposs vel fazer isso A maternidade precisa de reparos muito mais urgentes como a sala de cirurgia material que tava realmente precisando Mas eu espero que no futuro algu m olhe para o canguru com outra vis o Que veja que tem a necessidade de ter uma estrutura melhor Assistente social 1 em entrevista individual not rio que a quest o estrutural e os recursos m nimos existentes e necess rios para o trabalho tendem a gerar insatisfa es por parte de alguns funcion rios Isso pode favorecer sentimentos de impot ncia e podem delinear pr ticas pouco comprometidas com a sa de dos grupos pela cren a na impossibilidade de mudan as a partir dos contextos locais V ras Morais amp Traverso Y pez no prelo Entretanto as estrat gias de mudan a consolidam se no esfor o coletivo a partir da compreens o do mundo do trabalho e como este pode tornar se tanto um espa o de cria o e de promo o de sa de autonomia protagonismo Por meio do seu trabalho cada trabalhador tem a oportunidade de tornar se um multiplicador Do seu pr prio jeito ele pode apropriar se criticamente dos conceitos e saberes fazer sua an lise sobre sua realidade de trabalho e apresentar suas descobertas e propostas nos espa os institucionais tomando para si a responsabilidade do sucesso do programa Brasil 2009 163 3 7 3 Perspectivas acerca das usu rias do Programa Canguru O posicionamento do
51. o desenvolvimento emocional primitivo baseado em termos de depend ncia entre o beb e sua m e que vai de depend ncia absoluta depend ncia relativa at autonomia relativa Na primeira fase a m e desenvolve o que foi chamado de preocupa o materna prim ria Este estado faz com que a m e seja capaz de ser percept vel s necessidades de seu filho constituindo se com ele como uma nica pessoa Nessa fase crucial este autor determinou que as falhas nesse relacionamento acarretariam o surgimento de patologias mentais na crian a Para Winnicott n o existe sa de para o ser humano que n o tenha sido acolhido e cuidado com amor uma vez que na tenra idade constr i se um relacionamento entre a 97 crian a e o mundo poss vel apenas atrav s de uma maternagem suficientemente boa Assim a priori todas as m es deveriam ser absolutamente devotadas Mas para que a rela o entre m e e beb seja bem sucedida indispens vel que a m e encontre prazer nessa rela o ou nessa devo o Nessa din mica a amamenta o seria um aspecto essencial para se estabelecer esse v nculo afetivo justamente no momento de depend ncia absoluta por parte do beb onde a m e deveria nutrir seu filho ao tempo que demonstrasse carinho e aten o M lanie Klein 1952 forneceu uma contribui o para a exalta o do aleitamento natural e o devotamento materno ao insistir que as crian as que foram amamentadas no seio se desen
52. o devido ao calor como uma cidade nordestina Natal pode atingir temperaturas elevadas ao inc modo limita o de outras atividades e por fim elas associavam a manha ao choro frequente do beb quando n o estava na posi o canguru Entretanto essa perman ncia imposta s m es na maioria das vezes provocava rea es nas usu rias do Programa A observa o participante as entrevistas e as conversas informais diversas vezes demonstraram os conflitos surgidos a partir da participa o materna imposta e Geralmente as m es n o faziam o canguru espontaneamente preferindo deixar o beb na cama Algumas vezes elas expressavam sentimentos negativos como tristeza choro isolamento e at mesmo comportamentos agressivos e A falta de di logo dos profissionais com as usu rias e a aus ncia de considera o acerca das condi es psicossociais destas gerava o escasso conhecimento sobre a t cnica canguru por parte das m es acerca dos benef cios do canguru Esse tipo de pr tica muitas vezes as conduzia a esquecer que tamb m tinham um papel fundamental na inten o de fortalecer o v nculo afetivo Igualmente a falta de di logo tamb m as levava a compartilhar conhecimentos do senso comum para 202 algumas quest es acerca dos fatores que levam redu o ou ganho de peso do beb Talvez esta seja a poss vel explica o do motivo que levava algumas m es a administrarem mamadeiras com leite em p s escondidas
53. o materna para seu filho Essa concep o assumida e aceita como verdade absoluta Por m a distin o clara desses conceitos bem como a considera o das teorias que os discutem tem import ncia fundamental na compreens o do processo de evolu o das concep es de maternidade que at hoje sofrem modifica es Nesse sentido considera se importante aprofundar se nas teorias que discutem e problematizam o sentimento materno assim como tamb m necess rio se estender na reflex o sobre os autores que trabalham com as transforma es do significado da maternidade e da inf ncia 3 2 A maternidade enquanto constru o social e cultural Questionando a vis o universal de maternidade encontramos autores que consideram a experi ncia da maternidade como um fen meno constru do social e culturalmente Agacinski 1999 Ari s 1981 Badinter 1985 2005 Beauvoir 2000 Forna 1999 Kitzinger 1987 Perrot 2007 Rohden 2003 Scavone 2004 Simone de Beauvoir foi uma das percussoras no campo do feminismo e permanece sempre evocada com a frase Ningu m nasce mulher torna se mulher Esta autora 2000 rejeita o fato de que o sexo o g nero e a sexualidade predeterminam um destino Pois se assim acontecer a maternidade ser o centro do processo de constru o da inferioridade e da submiss o das mulheres 74 Beauvoir 2000 atribu a um conte do existencial diferen a entre os sexos concebendo o feminino como uma
54. of the human family Delivered at University of Utah Justo J 1990 Gravidez e Mecanismos de defesa An lise Psicol gica 4 371 376 Klaus M H amp Kennel J H 1992 Pais beb a forma o do apego Porto Alegre Artes M dicas Klaus M H Kennel J H amp Klaus P H 2000 V nculo construindo as bases para um apego seguro e para a independ ncia Porto Alegre Artes M dicas Klein M 1952 Algumas conclus es te ricas sobre a vida emocional do beb Rio de Janeiro Zahar Klein C 2005 A produ o da maternidade no Programa Bolsa Escola Estudos Feministas vol 13 n 1 Florian polis CFH CCE UFSC pp 31 52 Klein C 2007 Mulher e fam lia no Programa Bolsa Escola maternidades veiculadas e institu das pelos an ncios televisivos Cadernos Pagu 29 339 364 Kitzinger S 1978 M es um estudo antropol gico da maternidade Lisboa Presen a Lamy Z C Gomes M A S M Gianini N O M amp Henning M A S 2005 Aten o humanizada ao rec m nascido de baixo peso M todo Canguru a proposta brasileira Ci ncia e Sa de Coletiva 10 3 659 668 Laverack G 2005 Health Promotion Practice Power amp Empowerment London Sage Publications Lubchenco L O 1984 Determina o do peso e idade gestacional In G Avery Org Neonatologia Rio de Janeiro M dica e Cient fica Maingueneau D 1989 Novas tend ncias em an lise do discurso Campinas Pontes amp Edito
55. os e sistemas tornando os dependentes de ventila o mec nica durante v rios dias bem como outros cuidados t rmicos 19 nutricionais e farmacol gicos Consequentemente existe uma maior incid ncia de sequelas ao longo do tempo em rela o ao grupo anterior O termo extremo baixo peso refere se a beb s que pesem menos de 800g e nas am antes de 26 semanas de gesta o Observa se imaturidade de v rios sistemas pulmonar digestivo circulat rio e renal sendo os cuidados muito semelhantes aos de crian as de muito baixo peso entretanto mais duradouros chegando a ultrapassar tr s meses de vida p s natal Menos de 50 destes beb s sobrevivem sendo a maior frequ ncia de sequelas ao longo do tempo Lubchenco 1984 Os partos prematuros ocorrem em situa es de risco tais como gesta es na adolesc ncia e em m es com idade acima de 35 anos Entretanto outras condi es tamb m s o evidenciadas baixo n vel educacional materno tabagismo hipertens o arterial diabetes gestacional infec o do trato genito urin rio aus ncia de acompanhamento pr natal presen a de outros filhos com baixo peso ao nascer e parto cesariano Monteiro amp Cervini 1992 Villar Valladares Wojdyla Zavaleta et al 2006 Observa se que essas condi es de risco s o mais prementes entre a popula o de baixa renda que sofre com as consequ ncias da pobreza baixo n vel educacional nutri o inadequada p ssimas condi es de v
56. profissional atrav s de seus discursos revela na sua estrutura de valores e no uso que faz de determinado repert rio tanto um conjunto conceitual interpretativo quanto uma vis o sobre o usu rio Davies amp Harre 1990 Da mesma forma os enunciados n o apenas descrevem as diferentes realidades dos atores sociais envolvidos mas contribuem para mold las Veiculam o conte do proposicional e a indica o do ato que desejam efetuar Portanto ao falarem a respeito dos usu rios os profissionais tamb m evidenciam o tipo de rela o que estabelecem com eles Traverso Y pez Morais amp Cela 2009 A proposta de humaniza o do Minist rio da Sa de busca superar o tradicional enfoque biom dico hegem nico na assist ncia materno infantil As usu rias s o consideradas junto com os profissionais da sa de como sujeitos de um processo de reflex o que almeja conscientiza o e transforma o diante de situa es de opress o que entre outras quest es afetam diretamente a sa de Giffin 1995 No entanto os discursos e posicionamentos dos profissionais apontaram para a caracteriza o das usu rias em sua maioria a partir de suas limita es socioecon micas e culturais e da falta de apoio familiar e social O fator socioecon mico e cultural Os profissionais entrevistados reconheceram consensualmente que grande parte das usu rias atendidas na maternidade encontra se em situa o social econ mica e cultural menos
57. que levou a pol ticas extremas de isolamento e separa o dos pacientes Como resultado as maternidades hospitalares reuniam os beb s a termo em grandes enfermarias a portas fechadas e os pais e familiares eram exclu dos Essa din mica resistiu at os primeiros estudos no ambiente de UTI Brum amp Schermann 2004 Os estudos de Klaus amp Kennel 1992 foram conclusivos para a afirma o de que no ambiente hospitalar em especial nas UTIs neonatais havia um maior distanciamento dos pais em rela o ao filho Essa situa o acarretava um menor apego e pouco ou nenhum desenvolvimento do v nculo afetivo o que iria desencadear hist rias frequentes de maus tratos e neglig ncias com os beb s ao se integrarem ao ambiente familiar Por outro lado perceberam que um contato maior entre a m e e o beb favorecia a forma o de v nculos Klaus amp Kennel 1992 Klaus Kennel amp Klaus 2000 Spitz 1987 Klaus e Kennel 1992 fizeram uma experi ncia em que deixavam os beb s a termo com as m es durante uma hora nas tr s horas que se sucediam ao parto Ligavam l mpadas de aquecimento para permitir que as m es fizessem o contato pele a pele com os beb s Descobriram que estas m es em compara o com mulheres cujos beb s eram levados para o ber rio achavam muito mais tranquilo relacionarem se com os filhos mais tarde sentiam muito mais prazer na sua rela o com eles e que um ano depois as diferen as entre os dois grupos a
58. que tinha problema Ent o passa muita coisa por aqui enfermaria que l UTI deveria ter mais cuidado Enfermeira em grupo focal 147 A observa o participante como tamb m esse tipo de depoimento mostra a falta de autonomia por parte de alguns profissionais no cuidado com o outro Isso se comprova quando eles se isentam da incumb ncia de diagnosticar e informar usu ria acerca do problema neurol gico do beb prematuro o que faz parte de suas obriga es enquanto m dicas A falta de autonomia do profissional relaciona se com o seu grau de responsabiliza o pelos usu rios Autonomia deve ser entendida como maior capacidade de compreender e de agir sobre si mesmo e sobre o contexto com protagonismo com maior capacidade reflexiva e de estabelecer compromissos e contratos com os outros Campos 1997 2000 Destaca se tamb m que uma comunica o efetiva entre profissional e usu rias apresenta se como necess ria no processo de trabalho em sa de como tamb m o trabalho em equipe Para Bakhtin 1984 toda linguagem todo conhecimento e toda pr tica social em geral s o dial gicas Implica que toda e qualquer express o existe em resposta a coisas que t m sido feitas e ou ditas antes e antecipa outras coisas a serem ditas ou desenvolvidas depois Nada acontece num vazio Portanto tudo na vida humana incluindo a constru o de conhecimento din mico relacional e faz parte de um processo inacab vel No entanto
59. quest o do qual pesquisador e pesquisados fazem parte DeVault amp McCoy 2002 Assim a an lise de discurso n o uma metodologia que apresenta procedimentos formais e rigorosos A nfase dada na exaustiva leitura e identifica o das constru es discursivas relacionadas com o objeto de pesquisa os quais s o estudados no contexto social da fala e do processo interacional a serem apresentados no cap tulo II A an lise do conjunto das informa es geradas atrav s das diferentes estrat gias adotadas foi feita visando 1 desvelar as principais constru es discursivas presentes no documento oficial do programa 2 as inter rela es entre as pr ticas dos diversos atores sociais profissionais e usu rias 3 as condi es de exerc cio dessas pr ticas e 4 os interesses e rela es de poder locais e translocais em jogo 58 Nessa perspectiva a an lise do discurso considerada uma pr tica e um campo da l ngu stica e da comunica o especializada em analisar constru es ideol gicas presentes em um texto De acordo com Maingueneau 1989 o discurso uma pr tica social de produ o de textos Isto significa que todo discurso uma constru o social n o individual e que s pode ser analisado considerando seu contexto hist rico social suas condi es de produ o Significa assim que o discurso tem a capacidade de refletir uma vis o de mundo determinada necessariamente vinculada ao pr prio in
60. s da revaloriza o das tarefas educativas Por outro lado nas fam lias populares a reorganiza o se deu via estrat gias de filantropia Atrav s de novas pol ticas p blicas o Estado incentivou o cuidado das crian as pelas pr prias m es a quem garantia aux lio financeiro tendo como principal objetivo reduzir a mortalidade infantil o abandono de crian as uni es n o legalizadas e as mendic ncias das fam lias Por interm dio dessa pr tica essas crian as ao chegarem fase adulta poderiam compensar este investimento por meio do trabalho Dessa forma a diferen a principal que a alian a com o m dico passa a valorizar as tarefas educativas da mulher burguesa oferecendo uma nova continuidade entre suas atividades familiares e suas atividades sociais A mulher ent o poderia ao mesmo tempo ser suporte de uma transmiss o do patrim nio no interior da fam lia e o instrumento de irradia o cultural no exterior Donzelot 1986 Ao passo que a mulher burguesa assumiu sua miss o de educadora aprendida dentro da fam lia a mulher da classe popular por sua vez passou a desempenhar um papel antag nico com seu novo status materno Sua miss o n o era a de propagar a educa o difundida dentro da fam lia para o meio externo como a outra mas a de contribuir para vigil ncia dos desvios sociais de seu marido e filhos contra as tenta es do exterior a fim de evitar as a es de mendic ncia e vagabundagem Costa 198
61. seu modelo de fam lia e sua concep o da inf ncia se erigiram num modelo imperativo para o conjunto da sociedade Do mesmo modo a forte polariza o e o surgimento de conflitos sociais derivados da industrializa o converteram os trabalhadores em classes amea adoras aos olhos da burguesia E uma das estrat gias para conservar seu papel dominante e garantir a produtividade nas f bricas foi constituir setores de apoio social para esses atrasados Dessa forma a burguesia tida como classe dominante seu conceito de inf ncia se erige em um modelo universal gra as a uma complexa rela o de regula o e domina o dos setores populares Essa clivagem de classes que tem permitido afirmar que o estudo da fam lia burguesa se refere hist ria da cultura da sociedade enquanto a fam lia popular remete s ideias de sobreviv ncia e condi es de vida De Prada Actis amp Pereda 1989 Essa Nova Filosofia refletia um interesse pelos problemas de sa de e bem estar dos pobres mas n o se baseava apenas nos princ pios de caridade como tamb m na inten o de control los frente preocupa o com a mendic ncia e os problemas de sa de Estes pressupostos b sicos da desigualdade social continuam tendo eco na defini o de novos par metros de inser o para os exclu dos e marginalizados Uma compreens o das constru es hist ricas acerca dessa divis o de classes e das rela es de poder impl citas fundamen
62. surgimento das cidades na Europa os habitantes desses centros empenhados no com rcio e na ind stria desenvolveram uma nova classe social a classe m dia ou burguesia Essa nova classe n o se preocupava mais na terra mas na produ o e circula o de artigos de com rcio que se mediam atrav s do dinheiro Rosen 1994 O avan o tecnol gico apoiado no investimento na educa o e no cultivo da ci ncia come ou indicar o surgimento do interesse pela sa de p blica e formas de controle de doen as end micas causadas pela aglomera o de pessoas nas cidades Como o crescimento das cidades se deu de forma r pida e desordenada alguns problemas sociais surgiram tais como o destino da gua de esgoto e de outros refugos das casas e das ruas assim como a falta de gua Cabia popula o se responsabilizar pela limpeza e organiza o das ruas sob pena de multa por parte do Governo Rosen 1994 66 Neste contexto o Estado j se direcionava para um governo nacional centralizado com um conjunto de doutrinas pol ticas e econ micas que influenciariam a administra o da sa de p blica e o Estado tomava para si a responsabilidade absoluta de prote o da sa de do povo Rosen 1994 No entanto o povo n o passava de mero objeto do cuidado do governo uma vez que atrav s de leis e medidas lhes ordenava o que deviam ou n o fazer A assist ncia m dica tamb m refletia esse car ter autorit rio Os hospitais foram sendo cri
63. 000 De acordo com V ras amp Traverso Y pez 2009 embora inconsistente dados estat sticos do Minist rio da Sa de consideram ser 6 5 o ndice de preval ncia de partos prematuros em 2004 Contudo esses n meros foram contestados por Barros et al 2005 e Silveira et al 2008 que relataram um aumento do ndice de partos prematuros de 6 3 em 1982 para 17 1 em 2004 aproximando se mais dos resultados encontrados na Maternidade Escola Janu rio Cicco Igualmente esses dados tamb m demonstram que o coeficiente de neomortalidade precoce estava superior ao preconizado pela Organiza o Mundial de Sa de que 10 bitos para cada 100 000 nascidos vivos Igualmente nessa maternidade o n mero de cesarianas ultrapassou em demasia os 15 recomendados pela OMS Atenta se tamb m para o grande n mero de adolescentes menores de 17 anos atendidas na maternidade 122 Na maternidade Janu rio Cicco ap s o parto o percurso das m es pode ocorrer por caminhos diferentes de acordo com o grau de risco da gravidez e o estado de sa de da m e conforme esquematizado no gr fico a seguir Existe a sala de recep o onde uma t cnica de enfermagem recebe a paciente e encaminha para um residente de medicina Nesse consult rio a m e examinada se ainda n o estiver em trabalho de parto volta para casa ou fica em observa o Se a m e estiver em trabalho de parto dependendo do tipo de parto indicado pelo m dico normal ou ces rio
64. 1975 A forma o da fam lia moderna Lisboa Terramar Silva C O 1994 Curar adoecendo um estudo do processo de trabalho hospitalar em busca da sa de da inventividade e da vida Disserta o de Mestrado Rio de Janeiro Fiocruz Silva T M G 2002 Fam lia e Historiografia POLITEIA His e Soc Vitoria da Conquista 2 1 37 46 Silveira M F Santos I S Barros A J Matijasevich A Barros F amp Victora A C 2008 Aumento da prematuridade no Brasil revis o de estudos de base populacional Rev Sa de P blica 42 5 957 64 218 Smith D E 2005 Institutional ethnography a sociology for people Lanham Altamira Press Souza N L Ara jo A C P Azevedo G D Jer nimo S M B Barbosa L M Sousa N M L 2007 Percep o materna com o nascimento prematuro e viv ncia da gravidez com pr ecl mpsia Rev Sa de P blica 41 5 704 10 Souza N L Ara jo A C P Costa I C C Carvalho J B L Silva M L C 2009 Representa es de m es sobre hospitaliza o do filho prematuro Rev Bras Enferm 62 5 729 33 Spitz R A 1987 O primeiro ano de vida um estudo psicanal tico do desenvolvimento normal e an malo das rela es objetais S o Paulo Martins Fontes Stern M amp Hildbrant K A 1984 Prematury stereotype effects of labeling on adults perceptions of infants Development Psychology 20 3 360 362 Sykes C M Willig C amp Marks D
65. 6 Teixeira 2005 Em 2004 a pol tica de humaniza o intensifica se no campo da sa de e passa a ser ampliada deixa de estar limitado a programas que incluem v rios projetos importantes como Parto Humanizado e Humaniza o da Aten o Hospitalar Buscando tra ar um plano comum e transversal por meio da valoriza o da dimens o humana das pr ticas de sa de o PNHAH transformou se em tr s programas pol ticas a Pol tica Nacional de Humaniza o da aten o e gest o em sa de PNH o Humaniza SUS a Norma de Aten o Humanizada do Rec m Nascido de Baixo Peso em 2000 e o Programa de Humaniza o do Parto Humaniza o no Pr Natal e Nascimento em 2002 Tais programas e pol ticas s o acompanhados da produ o de diretrizes t cnicas importantes tais como os manuais Parto aborto e puerp rio Assist ncia humanizada mulher de 2001 e o Aten o humanizada ao rec m nascido de baixo peso M todo M e Canguru de 2002 que seriam a base de v rios cursos de capacita o de profissionais no pa s inteiro Deslandes 2005 Heckert Passos amp Barros 2009 38 1 5 O processo de trabalho em sa de e a humaniza o dos cuidados uma abordagem cr tica O debate sobre a humaniza o da assist ncia hospitalar relaciona se com o processo de trabalho em sa de na medida em que este se situa nas condi es concretas do trabalho dos profissionais no seio das institui es de sa de e a forma de intera
66. 79 pelo Dr Edgar Rey Sanabria no Instituto Materno Infantil de Bogot Col mbia Seu principal objetivo foi o de suprir a falta de incubadoras utilizando as m es como substitutas destas Ao ser implantado no Brasil essa pr tica de assist ncia ao neonato n o argumenta o mesmo objetivo da Col mbia O programa tem sido inclu do na pol tica nacional de humaniza o na sa de visando um atendimento adequado do rec m nascido de baixo peso atrav s de procedimentos humanizados objetivando maior apego incentivo ao aleitamento materno melhor desenvolvimento e seguran a inclusive quanto ao manuseio e ao relacionamento familiar Brasil 2002 pg 18 Todavia surgem alguns questionamentos em rela o ao cotidiano no programa Como a din mica do trabalho em sa de desenvolvido no Programa Canguru Quais as pr ticas discursivas dos funcion rios do programa e das m es acerca do Programa Canguru do trabalho em sa de e da participa o materna OBJETIVOS 1 Mapear as caracter sticas peculiares da implanta o e da din mica institucional do Programa Canguru na maternidade Janu rio Cicco 2 Caracterizar as pr ticas discursivas dos profissionais de sa de envolvidos no programa acerca da maternidade e do Programa Canguru 3 Delinear concep es e posicionamentos das m es participantes acerca desta maternidade e desta estrat gia de interven o M TODO Trata se de um estudo qualitativo que est sendo desenvol
67. 9 Assim para as fam lias de classe popular n o se estabeleceu uma prote o e defesa dos seus direitos mas sim uma vigil ncia efetiva que tratava de eliminar as tend ncias em viver nas ruas e reduzir os comportamentos aleat rios e imprevis veis 71 controle e combate contra as uni es informais concubinato o descaso com a inf ncia vagabundagem infantil e as pr ticas de maus tratos e abandono das crian as Esta opera o de moraliza o e culpabiliza o das fam lias ocorreu por meio de uma pol tica geral cuja finalidade foi o de regular o cotidiano particularmente dos membros de classe popular atrav s de todos os atos da vida incluindo os mais ntimos e os mais privados Na verdade a m e se tornaria numa esp cie de cuidadora da fam lia sob o controle dos m dicos da sa de p blica e da assist ncia social De Prada Actis amp Pereda 1989 Pode se afirmar ent o que o campo da inf ncia e o complexo sistema criado para regul lo n o passavam de um projeto burgu s que visava o controle das fam lias do proletariado urbano E sobre a tica da busca de seguran a para um desenvolvimento saud vel das crian as decorria a extens o do controle m dico sobre os pais e sobre a cria o dos filhos A sa de passou ent o a ser um dos objetivos essenciais da fam lia que se transformou em um alvo constante da medicaliza o A medicaliza o compreende a capacidade do saber m dico de se apropriar de problema
68. Dona Estef nia em Lisboa PT a fim de ressaltar a import ncia em conhecer e discutir como o Programa Canguru funciona em outras institui es A partir do conhecimento da forma como administrado em outras maternidades pode se refletir sobre os fatores que influenciam no car ter adotado por cada programa O Instituto Materno Infantil de Pernambuco centro de refer ncia do Programa Canguru no Brasil 55 O contato da orientadora com o Programa Canguru na Col mbia tamb m permitiu conhecer o contexto em que surgiu este m todo assim como verificar as diferen as na aplica o existentes entre o Brasil e Col mbia Ressalta se que neste pa s o atendimento feito de forma ambulatorial incluindo alta precoce das m es e beb s e acompanhamento sistem tico do desenvolvimento das crian as Por outro lado devido a essa caracter stica institucional esse tipo de interven o na Col mbia possibilita como tamb m incentiva a participa o dos pais e de toda fam lia nos cuidados com o beb prematuro conforme se visualiza na figura a seguir Figura 1 Foto do atendimento ao rec m nascido no Instituto Materno Infantil de Bogot Col mbia 17 02 2007 2 3 O processo de an lise dos dados Para responder aos objetivos dessa pesquisa utilizou se uma abordagem multim todo Em primeiro lugar desenvolveu se uma pesquisa bibliogr fica sobre a constru o s cio hist rica da maternidade a fim de proceder an
69. M todo M e Canguru Manual T cnico e as poss veis maneiras que podem influenciar na forma de pensar e agir dos atores sociais envolvidos nesse programa Esse manual considerado instrumento para treinar e normatizar o trabalho das equipes destinadas a atuarem no Programa Canguru apresenta o programa discute os aspectos psicoafetivos e biol gicos da m e pai e do rec m nascido prematuro como tamb m discorre sobre o desenvolvimento e a avalia o comportamental dos beb s de forma a capacitar os funcion rios a trabalharem nesse tipo de interven o Uma vez que o Programa Canguru enfatiza essencialmente os cuidados maternos apoiando se no conceito do v nculo afetivo entre a d ade m e beb considera se que as mulheres s o as cuidadoras prim rias da crian a Portanto a an lise do documento oficial deste programa assim como seu funcionamento suscita reflex es acerca de alguns aspectos que permeiam o ato de cuidar nesse contexto tais como o amor materno as concep es sobre a maternidade e a responsabilidade da m e sobre o desenvolvimento do beb Nesse sentido visando embasar a an lise do documento oficial temas como a institui o familiar o significado da inf ncia e da maternidade ser o discutidos adiante 63 a partir de uma an lise s cio hist rica desde a Antiguidade articulando os com as transforma es da pr pria medicina 3 1 As transforma es hist ricas do significado de fam lia e inf ncia d
70. O manual do curso de treinamento dos profissionais que atuam no Programa Canguru focaliza principalmente o desenvolvimento satisfat rio do beb m e designado o papel de cuidadora principal cabendo a ela apenas a fun o de incubadora humana Veras amp Traverso Y pez 2010 Entretanto os discursos de algumas profissionais indicaram uma vis o contr ria do manual apoiando se numa percep o integral das usu rias abandonando a perspectiva unilateral de utilizar a m e apenas como instrumento de tratamento do beb Eu acho que se cada um fizesse sua parte ia ser tudo diferente Temos que ter uma vis o voltada para humaniza o na sa de pra estimular uma vis o integral do outro Tem que olhar no olho tocar a pele o corpo se expressa tamb m e isso uma vis o avan ada O toque importante o manejo da m e a sensibilidade Temos que sair da teoria e cair na pr tica sair daquela vis o pequena de melhorar o bebe a partir da m e uma vis o que ta arraigada mas tem como mudar A gente fica triste com isso Eu n o sei quanto tempo eu vou aguentar essa tarefa porque ela muito rdua T cnica de enfermagem em grupo focal 161 A nfase nos cuidados com o beb dada por parte dos profissionais pode ser desgastante para as m es e at gerador de ansiedade marcante a preocupa o das m es nesse programa pelo peso dos seus beb s elas chegam a decorar o peso cada vez que eles s o pesad
71. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CI NCIAS HUMANAS LETRAS E ARTES PROGRAMA DE P S GRADUA O EM PSICOLOGIA SOCIAL DOUTORADO EM PSICOLOGIA SOCIAL PR TICAS INSTITUCIONAIS DISCURSIV AS ACERCA DOS CUIDADOS COM OS BEB S PREMATUROS E OU DE BAIXO PESO O PROGRAMA CANGURU Renata Meira V ras NATAL 2010 Renata Meira V ras PR TICAS INSTITUCIONAIS DISCURSIV AS ACERCA DOS CUIDADOS COM OS BEB S PREMATUROS E OU DE BAIXO PESO O PROGRAMA CANGURU Tese elaborada sob orienta o da Prof Dr Martha Azucena Traverso Y pez e apresentada ao Programa de P s Gradua o em Psicologia Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito para o t tulo de Doutora em Psicologia Social Natal 2010 Cataloga o da Publica o na Fonte Universidade Federal do Rio Grande do Norte Biblioteca Setorial do Centro de Ci ncias Humanas Letras e Artes CCHLA V ras Renata Meira Pr ticas institucionais discursivas acerca dos cuidados com os beb s prematuros e ou de baixo peso o Programa Canguru Renata Meira V ras Natal 2010 223 f il Tese Doutorado em Psicologia Social Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ci ncias Humanas Letras e Artes Programa de P s Gradua o em Psicologia Social Orientadora Prof Dr Martha Azucena Traverso Y pez 1 Psicologia social 2 Programa Canguru 3 Etnografia Institucional 4 Maternidade I Travers
72. a 48 n o transformar as pessoas em objetos pass veis de an lise mas sim preservar suas subjetividades enquanto sujeitos em constante processo de mudan a Carroll 2006 O etn grafo institucional objetiva ent o analisar uma institui o como um todo avaliando de que forma a vida social organizada e como o processo de trabalho ativado A an lise sempre levada a novas quest es e perspectivas que podem ser sempre pass veis de reflex o De Vault amp McCoy 2002 Institui o nesse caso n o se refere a um tipo particular de organiza o ao contr rio o objeto de um projeto de pesquisa emp rica onde a aten o do pesquisador deve ser voltada para investigar e entender as rela es que se processam nos espa os institucionais e como os atores envolvidos as vivem e atuam Por exemplo ao se considerar os cuidados de sa de p blica como uma institui o o vasto campo que abrange o processo de trabalho deve ser levado em considera o tais como hospitais consult rios m dicos determinantes sociais da sa de mercado farmac utico planos de sa de Governo Minist rio da Sa de forma o acad mica dos profissionais da sa de entre outros De Vault amp McCoy 2002 De acordo com Smith 2005 as rela es sociais s o baseadas em textos que modelam as particularidades pessoais de cada indiv duo de forma normatizadas e generalizadas coordenando as atividades di rias desses atores sociais que comp em as
73. a A primeira tentativa de resolver este problema foi o de colocar o rec m nascido numa esteira sobre o vapor emanado pela gua em ebuli o numa pequena banheira Em Paris Pierre Budin no ano de 1907 foi o primeiro idealizador da incubadora com paredes de vidros para permitir que a m e facilmente visualizasse o filho Entretanto os cuidados com estes rec m nascidos consolidaram se inicialmente atrav s da exclus o dos pais aos cuidados com eles Nessa poca verificava se uma preocupa o crescente com o problema das infec es hospitalares tendo sido adotadas medidas de restri o de visitas dos pais aos beb s prematuros Assim at a d cada de 1950 os pais s podiam ver o filho uma vez ao dia atrav s de paredes de vidro Contudo a partir da d cada de 1940 as pesquisas de Ren Spitz 1987 constataram que ap s a separa o de suas m es as crian as hospitalizadas desenvolviam uma s ndrome depress o anacl tica que al m de comprometer o desenvolvimento da crian a ainda poderia culminar na morte Ren Spitz descreveu portanto o resultado da aus ncia dos pais e do afeto como fator determinante no desenvolvimento da crian a Mesmo trabalhando com crian as maiores esses estudos serviram de base para as pesquisas posteriores com beb s internados em UTIs neonatais na d cada de 1970 At essa d cada existia a preocupa o com a prote o de pacientes contra os perigos 23 reais de doen as contagiosas o
74. a mas o beb n o e que ela queria ir embora dali com o beb Contou tamb m que estava sentindo necessidade de usar droga e assim que sa sse dali iria para uma boca de fumo A enfermeira tinha me adiantado que o beb era prematuro e tinha s filis cong nita o que implicava que ele teria que passar pelo menos 10 dias na UTI recebendo medica o e m e deveria aguardar esses dias na enfermaria do canguru e ap s a alta lev lo para casa Era consenso que toda equipe do programa queria que a m e fosse embora da maternidade pois traria transtornos para as outras m es mas ao mesmo tempo temiam que a m e n o retornasse para buscar o filho depois do tratamento Por fim o servi o social ap s entendimento com a m dica autorizou a sa da da m e Assim antes de ir embora a m e apenas pediu para que quando terminassem de dar os medicamentos avisassem a m e dela av do beb para vir apanhar seu filho na maternidade Di rio de campo dia 05 06 2006 Desde o primeiro dia de observa o na maternidade foi poss vel constatar que apesar de muitas m es reconhecerem a import ncia de permanecer na maternidade acompanhando o beb elas explicitam o desejo de voltar o mais cedo poss vel para casa Entretanto a grande maioria das m es n o era informada que possu a o poder de decidir ir para casa e assim elas chegam acreditando que t m que ficar enquanto o beb estiver aqui Enfermeira em grupo focal Al
75. a classe m dica incentivou a formula o de pol ticas p blicas voltadas para o parto e nascimento Inclusive o manual de treinamento do Programa Canguru ap ia se predominantemente nas concep es de instinto materno desenvolvido pelos psicanalistas e apresentadas a seguir Essas id ias redigidas em forma de manual e apresentadas em cursos contribuem para moldar o modo de fazer no cotidiano do trabalho em sa de 93 3 4 A Psicologiza o do amor materno e a concep o da m e devotada Chodorow 1979 indicou a psican lise a psicologia e a sociologia p s freudiana como importantes fontes dos argumentos que contribu ram para a idealiza o e o refor o do papel materno na medida em que enfocaram a rela o amorosa entre m e beb como essenciais para o desenvolvimento saud vel da crian a A rela o entre m e e filho foi enfatizada por alguns autores Bowlby 1995 Klaus amp Kennel 1992 Klein 1952 Spitz 1987 Winiccott 2001 que se dedicaram ao estudo do desenvolvimento infantil e fundamentaram concep es sobre o instinto maternal Essas ideias continuam presentes e influentes em nossa sociedade caracterizando comportamentos e discursos acerca dos deveres das m es de amar seus filhos Segundo estes estudiosos a forma o do apego se daria nos primeiros anos de vida do beb com sua m e por meio do investimento afetivo desta Bowlby 1995 psicanalista ingl s e te rico das rela es de apego descreveu a i
76. a de sua pr pria experi ncia no Programa Canguru Ser o enfatizados dessa forma as limita es estruturais do programa seus posicionamentos e seus modos de fazer nos espa os coletivos de trabalho suas posi es cr ticas sobre o modelo assistencial e por fim seus anseios e propostas que se voltam para a humaniza o do trabalho em sa de As limita es estruturais do programa No Programa Canguru na Maternidade Janu rio Cicco existem seis equipes de profissionais Tr s atuam na UTI neonatal e tr s na enfermaria As equipes que trabalham no turno do dia perfazem uma carga hor ria de 6 horas e as do turno da noite labutam em regime de plant o de 12 horas Cada equipe composta por 1 m dico 1 enfermeiro 3 t cnicos de enfermagem e 2 ou 3 bolsistas e ou volunt rias t cnicos de enfermagem Apenas a UTI neonatal disp e de servi o de fisioterapia e terapia ocupacional Os m dicos da UTI neonatal trabalham em regime de plant o e permanecem nesse setor durante todo o turno Por m na enfermaria n o acontece o mesmo os 152 m dicos apenas comparecem para as consultas individuais s m es e caso ocorra alguma emerg ncia o beb encaminhado UTI Com rela o s enfermeiras todas permanecem no setor tamb m durante todo seu turno de trabalho A essas profissionais cabe a miss o de administrar o servi o burocr tico relatando o plant o do dia as altas e as novas interna es Seu papel ainda o de real
77. a efic cia a participa o materna parece n o estar sendo adequadamente valorizada na pr tica cotidiana dos servi os de modo que a aus ncia de reflex o sobre as condi es sociais que permeiam o envolvimento das m es no programa torna por fim a sua participa o simplificada Nesse sentido o que poderia ser um procedimento amplo e rico acaba por ser reduzido apenas aos aspectos biol gicos Por outro lado tamb m n o existem pesquisas que contemplem as condi es de trabalho no Programa Canguru considerando as principais dificuldades anseios e perspectivas nesse ambiente de trabalho Questiona se ent o o significado do atendimento humanizado como proposta oficial para o Programa Canguru Compreender a abrang ncia desse tipo de interven o analisando criticamente as consequ ncias de sua aplica o pode conduzir a um posicionamento mais cr tico da sociedade diante dessa postura humanizante que as pol ticas p blicas t m adotado 34 1 4 A pol tica nacional de humaniza o HUMANIZA SUS A compreens o e utiliza o do termo humaniza o das pr ticas em sa de implicam a aproxima o cr tica que permita abranger a tem tica para al m dos seus componentes t cnicos instrumentais envolvendo essencialmente as suas dimens es hist ricas pol ticas e filos ficas que lhe imprimem um significado Casate amp Corr a 2005 O movimento de humaniza o do atendimento iniciou se na enfermagem norte
78. a pelo sentido da vida mesmo diante da morte Boff 2006 No cotidiano da m e canguru percebe se que este sentimento o que mais as conforta no enfrentamento da morte Segundo elas a esperan a e a f mesmo com tantas adversidades promovem um al vio diante da realidade vivenciada Constatou se assim que al m do esfor o para enfrentar a situa o de prematuridade do filho era quase sempre apoiado na apela o a Deus Com base nas 192 observa es e nas entrevistas verificou se que durante as visitas das m es aos filhos na UTIN promessas ao pai divino eram feitas tornando se uma grande esperan a de socorro para melhora do beb Eu fiz tudo para tentar salvar a vida do meu filho pois eu confio em Deus que ele vai vencer pois ele vitorioso em nome de Jesus e vai ser pregador da palavra de Deus E isso que me d for a para ficar a todo instante com ele M e em grupo focal 30 anos 3 filho Todos os meus dias eram dedicados ao meu beb ficava horas e horas na UTIN olhando para ele cantando rezando cheirando e pedindo a Deus para que ele se recuperasse mas tudo muito lento e de repente o quadro come ou a se agravar M e em entrevista individual 26 anos 2 filho O apego religioso geralmente passa a ser o suporte para a aceita o deste momento contribuindo para a exist ncia e manuten o de grupos religiosos e ou de ora es nos alojamentos conjuntos e nas UTINS das maternidad
79. a ter prematuro e de repente voc fica ansiosa por ser tudo novo tudo r pido demais dif cil se acostumar Ademais devido imaturidade e baixo peso a apar ncia do rec m nascido prematuro um pouco diferente da dos beb s a termo S o via de regra menores e mais magros possuem a pele engelhada e avermelhada devido falta de gordura existente entre a pele e os canais de sangue que irrigam o organismo Sua cabe a maior e o seu formato mais longo e estreito Dessa forma sua apar ncia por si s torna as crian as prematuras menos atraentes aos olhos dos adultos podendo influenciar a percep o que estes ter o assim como tamb m podem determinar seu comportamento em rela o aos beb s Stern amp Hildebrant 1984 Igualmente o sentimento de medo e inseguran a que as m es demonstram ao se depararem com a situa o do seu filho geralmente surge a partir do pavor diante do desconhecido e da morte do futuro incerto e da possibilidade de n o retornar para sua casa com a crian a t o esperada Eu imaginava que ele tava muito mal mesmo eu imaginava que UTI era pra quem estava muito mal mesmo E eu acho que n A quando eu vi ele eu chorei de ver ele assim Ele tava com uma coisinha no nariz e aquela coisinha 174 t o pequenininha t o magrinha isso aqui dele aponta para o t rax dava pra ver as costelas a eu fiquei logo chorando fiquei com pena Sei l fiquei sentindo uma coisa ruim Fiqu
80. ada de 90 tiveram como consequ ncia menor ndice de crian as abandonadas e maior participa o dos pais na recupera o de seus filhos Al m disso essa nova din mica implicou tamb m na cria o de v nculos de solidariedade entre as m es podendo compartilhar o sofrimento e a dor e assim promover uma recupera o mais r pida do seu beb Cattaneo et al 1998 Klaus amp Kennel 1992 Dessa forma a ideia de que os primeiros contatos entre as m es e os beb s seriam determinantes para a qualidade da rela o que se estabelecer mais tarde come ou a ser difundida nos hospitais que por sua vez passaram a permitir e incentivar o contato precoce entre m e e beb Portanto no mbito materno infantil as unidades hospitalares de atendimento aos rec m nascidos t m sofrido modifica es em sua rotina de processo de trabalho na 25 tentativa de favorecer al m de um atendimento de qualidade a aproxima o f sica e emocional entre m e e beb desde as primeiras horas ap s o parto contribuindo para forma o do v nculo afetivo Cattaneo et al 1998 Charpak Calume amp Hamel 1999 Charpak 2001 Klaus amp Kennel 1992 Nessa perspectiva o Governo Brasileiro vem considerando e estimulando a participa o da m e nas maternidades na cria o e implanta o de pol ticas p blicas de sa de O cuidado materno assim valorizado como uma forma privilegiada de contribuir com a forma o do v nculo entre m e e beb
81. ado pelos profissionais na sua pr tica cotidiana ser determinado pelas diferentes formas de assumirem o compromisso com o trabalho que desenvolvem Propostas de mudan as do sistema atual Autores evidenciam que embora os profissionais da sa de n o tenham o poder de influenciar e modificar as rela es de poder existentes nas institui es de sa de p blica o seu trabalho cotidiano tem um papel fundamental na reprodu o e ou poss vel modifica o na estrutura do Sistema de Sa de Laverack 2005 Traverso Y pez Morais Cela 2009 Portanto o trabalhador tamb m gestor e produtor de saberes e novas formas de a o Dessa forma alguns entrevistados deixaram entrever em suas falas seu sentimento de corresponsabilidade pelas usu rias e pelo desenvolvimento do Programa Canguru A sugest o que eu dei para melhorar o Programa Canguru foi come ando com o aleitamento materno Porque isso integral hol stico uma vis o do todo Eu 160 chamei a enfermeira da UTI e disse pra gente fazer alguma coisa porque isso uma a o em conjunto Temos que detectar o entrave o que acontece que n o t funcionando pra criar sugest es de melhorar Tem uma m e que o beb t na UTI e eu j to preparando ela porque sei que ela tem in cio de depress o N o t motivada ent o eu j to mostrando a ela as outras m es que est o fazendo o canguru e t dando certo T cnica de enfermagem em entrevista individual
82. ados inicialmente para atender pobres idosos cegos e outros incapazes de trabalhar que viviam margem da sociedade Apenas a partir do s culo XVII que se consubstanciou a ideia de que os hospitais deveriam ser lugares para tratamento de doentes e centros de estudos e ensino da Medicina A partir do crescimento da ind stria marcadamente na Inglaterra o trabalho passou a ser essencial na gera o da riqueza da na o E o surgimento do Iluminismo associado ao boom da Revolu o Industrial fortaleceram a preocupa o pela sa de p blica Para o Iluminismo eram essenciais a aceita o do supremo valor da intelig ncia e em consequ ncia a cren a na utilidade da raz o para o progresso da sociedade Para os iluministas suas ideias e atividades seriam um bem para a humanidade pois coincidiam com os interesses do g nero humano Inspirados na confian a no aperfei oamento do homem atrav s da educa o e das institui es livres os fil sofos franceses Diderot d Alembert Voltaire e Rousseau se concentraram na reforma da sociedade Rosen 1994 p 111 67 Assim a partir do s culo XIX com o desenvolvimento da ind stria e do capitalismo surgiu o empenho em desenvolver uma teoria social para a sa de Rosen 1994 Deste modo a classe burguesa passou a se constituir como classe dominante nas sociedades ocidentais n o s nos planos econ micos e pol ticos mas tamb m a partir do sistema de normas e valores Assim
83. ais e os filhos conforme se Estudos no campo da Sa de Mental reconhecem que em muitos casos de dist rbios psiqui tricos existe uma incid ncia significativa elevada de aus ncia de forma o de uma liga o afetiva ou de prolongadas e talvez repetidas rupturas dessa liga o Brasil 2002 p 35 Reconhece se a import ncia da forma o do v nculo afetivo a partir dos benef cios comprovados acerca da redu o do n mero de beb s abandonados e maus tratos com as crian as ao se integrarem no ambiente familiar Klaus amp Kennel 1992 Spitz 1987 Todavia ressalta se que no documento oficial aspectos como o contexto social cultural e econ mico que t m uma enorme contribui o para o comportamento humano s o negligenciados Uma inf ncia saud vel importante para um bom desenvolvimento cognitivo emocional e sensorial para tanto os pais possuem um importante papel no suporte f sico e emocional dos filhos Entretanto os pais n o s o os nicos respons veis no desenvolvimento dos filhos Apesar de reconhecer a import ncia da forma o do v nculo afetivo para o futuro das crian as por outro lado ressalta se o efeito que as prec rias condi es socioecon micas podem exercer no desenvolvimento das crian as Wilkinson amp Marmot 2003 Igualmente atentando para as dificuldades sociais e econ micas das m es constata se a falta de interven o do Estado atrav s de programas sociais voltados para a f
84. almente maior que em rela o incubadora forma o do v nculo afetivo e coopera o materna nos cuidados com os beb s Ar stegui 2002 Arias Garro amp Huerta 2002 Charpak Ruiz Pel ez Charpak 1994 Ruiz Pel ez Charpak amp Cuervo 2004 Tessier et al 2003 Por outro lado constata se a partir dessa pesquisa que pouca aten o dispensada a um elemento essencial aplica o desse programa a m e Sua participa o no programa envolve um amplo conjunto de interesses e possibilidades sociais e pessoais as quais est o permeadas na postura que cada mulher assume diante desta forma espec fica de cuidado No mesmo teor os discursos do m dulo 2 do documento oficial do Programa Canguru Aten o Humanizada ao Rec m Nascido Prematuro e ou de Baixo Peso Manual do curso valorizam a fam lia nuclear idealizada t pica da classe m dia exaltando atrav s de conceitos psicanal ticos a ideia do instinto materno Esse discurso moralizador que se iniciou por volta do s culo XVIII continua at hoje cobrando das mulheres amor e cuidados incondicionais a seus filhos Dessa forma o papel social da mulher enquanto pessoa passa a ser desconsiderado diante da idealiza o do papel materno havendo a tend ncia em se confundir determinismo social 199 e imperativo biol gico Badinter 1985 Apesar de se acreditar atualmente que o comportamento uma constru o social na cultura ocidental a mulher potencialment
85. am lia que poderiam contribuir para a redu o de iniquidades e das p ssimas condi es de vida Por exemplo em 2005 a propor o de crian as de O a 3 anos que frequentavam creches era de apenas 13 3 Brasil 2006 105 Al m disso estudos atuais Klein 2005 2007 apontam algumas pol ticas sociais do Estado como promotor do aumento da taxa de natalidade no pa s como o caso da Bolsa Fam lia e ou Bolsa Escola Constata se nos dados do IBGE que entre as mulheres mais pobres em idade reprodutiva 74 j tinham pelo menos um filho enquanto que entre aquelas com rendimento familiar per capita de 2 sal rios m nimos ou mais a propor o era de 49 2 Brasil 2009 Argumenta se que no Programa Bolsa Escola n o se ensina os pais a contribu rem na educa o forma o e cuidado dos filhos bem como no gerenciamento da fam lia Contribuem na verdade para que a maternidade seja banalizada e se torne moeda de troca por um sal rio que n o supre as necessidades b sicas da fam lia Pol ticas como essas suprimem o car ter constitutivo e plural da maternidade como tamb m desvalorizam a import ncia do cuidado e da educa o de crian as dentro de diferentes grupos culturais Fernandes amp Klein 2009 3 Maternar paternar se aprende desde crian a para o documento a maneira de cuidar dos beb s j existe nos pais a partir de conhecimentos pr estabelecidos desde sua inf ncia atrav s dos cuidados recebidos na p
86. am as constru es discursivas a seguir 135 A nfase no v nculo materno infantil Observou se que os profissionais tendem a enfatizar em seus discursos a import ncia do contato precoce e do conforto emocional por parte das m es como um dos aspectos primordiais desse tipo de interven o Para mim o mais importante do programa o vinculo m e filho E o beb melhora sensivelmente ao lado da m e Isso a gente v desde a UTI a m e presente sempre carinhosa o beb evolui r pido diferente da m e que nem vai l M dica em entrevista individual A promo o do v nculo materno infantil vem sendo um dos aspectos mais enfatizados e comprovados na literatura sobre o Programa Canguru Ar stegui 2002 Cardoso et al 2006 Dzukou et al 2004 Ferreira amp Vieira 2003 Furlan Scochi amp Furtado 2002 Ruiz Pel ez Charpak amp Cuervo 2004 Tessier et al 1998 Igualmente constata o emp rica dos progressos do beb na perspectiva da promo o do v nculo afetivo corroboram os achados de Klaus e Kennel desenvolvidos a partir de 1970 Esses estudos t m oferecido importantes evid ncias de que o v nculo materno infantil pode contribuir para recupera o do beb prematuro interno na UTIN assim como para redu o do n mero de maus tratos e abandonos O contato precoce pele a pele nos primeiros minutos de vida propicia o afeto seguran a satisfa o e confian a por parte da m e nos cuidados com o beb
87. am relacionadas ao controle que elas adquiriam da concep o crescente preocupa o de que as m es deveriam dedicar muito tempo a seus filhos e talvez o 83 mais importante o fato de que as crian as se tornavam economicamente menos teis e mais dispendiosas devido aos novos sistemas de educa o Assim est claro que a mudan a da concep o de maternidade n o foi apenas a consegu ncia dessas transforma es mas tamb m a causa Foi portanto sob a prioriza o dos pressupostos biol gicos instintivos que constru ram a imagem da m e devotada n o sendo poss vel assim considerar os aspectos psicol gicos ou sociais que permearam a complexidade de ser m e Assim a maternidade se tornou um dos estados humanos mais naturais e mais discutidos uma responsabilidade nica da mulher idealizada e cercada de emo o por todos os lados Com isso a psicologia e a medicina passam a fortalecer o mito da maternidade como algo instintivo de forma a regular a conduta da m e o que implica a capacidade da institui o m dica indicar bases biol gicas que possam encobrir os fatores sociais e culturais da maternidade Assim embora o objetivo da interven o m dica seja prevenir poss veis riscos com os beb s esse aspecto quase sempre se reveste de uma base normatizante A medicaliza o do corpo feminino construiu se no cotidiano de pr ticas institucionalizadas que n o possibilitam a plena autonomia das mulheres No entanto e
88. ante o qual o contato estendido entre m e e beb favorece o desenvolvimento de 91 v rios comportamentos ditos maternos quanto amamenta o s trocas e forma o de v nculo Klaus amp Kennel 1992 Mas Bussab 2005 se estende nessa teoriza o atentando para o fato de que a aus ncia de contato neste per odo na verdade n o impede a forma o do v nculo desde que condi es subsequentes favor veis se apresentem Figes 1998 constatou que nos primeiros 35 90 minutos ap s o nascimento os beb s est o mais alertas por este motivo que o primeiro contato visual com o beb pode ter resultados positivos quanto forma o do la o afetivo entre m e e beb Portanto esse momento importante para o desenvolvimento do v nculo afetivo mas n o representa o requisito essencial ao desenvolvimento de uma rela o saud vel Qualquer crian a independente de sua idade precisa de calor afetivo por m a necessidade da presen a e os v nculos de afeto n o podem se limitar apenas figura materna nem apenas presen a ou aus ncia do contato pr ximo Devem se considerar as condi es sociais econ micas e culturais que as m es est o imersas e nem sempre est o desejando a crian a e muito menos est o preparadas para essa nova situa o As emo es e as experi ncias com a maternidade s o fortemente influenciadas pelas condi es sociais e culturais em que se vive Dessa forma a problem tica sobre a matern
89. aproxima o coletiva com os sentidos produzidos pelos usu rios e trabalhadores em sa de Entre as vantagens com o uso dos grupos focais ressalta se a possibilidade de intensificar o acesso a informa es acerca de um fen meno seja pela inten o de gerar 53 tantas id ias quanto poss veis ou pela averigua o de uma id ia em profundidade Na medida em que diferentes olhares e diferentes ngulos de vis es acerca de um fen meno v o sendo colocados pelos sujeitos desperta nos mesmos a elabora o de certas percep es que ainda mantinham se ausentes de reflex es Dall Agnol amp Trench 1999 Os grupos focais foram realizados com os profissionais e com as usu rias separadamente na tentativa de promover um ambiente mais prop cio a reflex es sobre o papel de cada um na institui o Dessa forma foram realizados 3 grupos focais com os profissionais escolhidos e convidados aleatoriamente de acordo com a disponibilidade de participa o A caracteriza o dos grupos focais com os profissionais segue adiante Tabela 1 Caracteriza o dos grupos focais com os profissionais Grupo focal Participantes Tempo decorrido 1 2 Enfermeiras 26 30 1 T cnica de Enfermagem 1 Estagi ria de Enfermagem 2 1 Psic logo 17 20 1 Estagi ria de Psicologia 1 Assistente social 3 1 Enfermeira 41 02 2 T cnicas de Enfermagem 1 Assistente social 1 Psic logo Com as m es usu rias do Programa Canguru foram realizados se
90. ar desperdi ando tempo cuidando do seu beb prematuro que possivelmente poderia n o sobreviver Al m disso na maioria das vezes elas tinham outros filhos em casa e n o contavam com o apoio de marido fam lia ou Governo Descobri ent o que algumas m es ao contr rio do que eu imaginava preferiam voltar para casa deixando o filho aos cuidados da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal UTIN Entretanto essa op o muitas vezes n o lhes era facultada devendo as mesmas permanecerem na maternidade at o momento da alta ou falecimento do beb O curso de psicologia realizado anteriormente ao de fisioterapia contribuiu para oferecer uma vis o cr tica em rela o situa o das m es nesse ambiente assim como me auxiliaram a observar criteriosamente como se desenvolviam os trabalhos em sa de numa determinada institui o de sa de Assim durante esse est gio comecei a refletir sobre o atendimento em sa de principalmente o que envolve a d ade m e beb dada a import ncia da forma o do v nculo afetivo para o desenvolvimento sadio da crian a Passei ent o a investigar mais sobre o Programa Canguru acreditando que poderia ser uma organiza o privilegiada para a an lise das pr ticas de sa de ali desenvolvidas Destaco alguns aspectos tais como 1 por se apresentar como uma pol tica de humaniza o do SUS 2 por se tratar de um programa de sa de p blica abrangendo principalmente usu rias de classe socio
91. ara o pai durante a gesta o de sua companheira alguns sintomas f sicos podem surgir como representantes de suas inquieta es em rela o s modifica es corporais que surgem em sua mulher n useas v mitos aumento de peso palpita es crises renais c lculo renal por exemplo Brasil 2002 p 33 A import ncia do pai ent o enfatizada prescrevendo se sua presen a durante a gesta o e parto importante discutir ainda que todos esses processos gesta o parto e intera o s o extremamente influenciados pela atitude do pai O suporte emocional que oferece para sua esposa contribui em sua adapta o gesta o sua presen a no momento do parto est associada com menos necessidade de uso de medica o contra a dor no p s parto e com viv ncias mais positivas do momento do nascimento Brasil 2002 p 34 Assim observa se que a concep o do Programa Canguru centra se num modelo idealizado de fam lia que pode ser bastante distinto daquele presente na popula o 109 principalmente na classe de baixa renda usu ria desses servi os No Brasil menos de uma em quatro fam lias enquadra se no modelo da fam lia nuclear ou seja pais casados e com filhos Silva 2002 Nos ltimos dez anos a chefia feminina na fam lia aumentou cerca de 35 passando de 22 9 em 1995 para 30 6 em 2005 No nordeste brasileiro verificou se um crescimento das fam lias com mulheres com filhos e sem c nj
92. ari veis e an lises estat sticas Analisar a din mica institucional discursiva de uma determinada organiza o de sa de exigiu me uma postura metodol gica que valorizasse a esfera das experi ncias cotidianas institucionalizadas Cada institui o possui seu contexto organizacional pr prio disposto atrav s de um tipo de cartografia A coordena o do trabalho e as rela es de poder existentes no espa o institucional que fazem as pr ticas cotidianas acontecer de certo modo e n o de outro precisam ent o serem analisadas como se estivessem configuradas na forma de um mapa Smith 2005 Assim a Etnografia Institucional apresentou se como o caminho metodol gico adequando respondendo necessidade de abranger os objetivos de pesquisa deste estudo A Etnografia Institucional El desenvolveu se a partir dos estudos da soci loga Canadense Dorothy Smith e sofreu forte influ ncia do posicionamento epistemol gico desenvolvido no mbito dos estudos feministas da etnometodologia de Garfinkel e do materialismo marxista Tendo as rela es sociais como ponto central de sua an lise a El oferece um caminho para explicar de que forma o cotidiano institucional se articula com as rela es sociais do amplo processo social e econ mico vigentes Smith 2005 denomina essas rela es vigentes de rela es extra locais que por sua vez normatizam e modelam a vida cotidiana das pessoas A proposta da Etnografia Institucional seria dessa form
93. as for as principais poder e norma que por sua vez funcionam como um mecanismo de controle da fam lia A partir do s culo XVIII a prolifera o de tecnologias pol ticas come aram a investir na forma de policiamento sobre o corpo a sa de as formas de se alimentar e morar as condi es de vida e o sentido completo da exist ncia Assim os indiv duos passam a ser regulados a partir de uma ordem de poder para aboli o de condutas n o aceit veis como tamb m para produ o do novo dispositivo de fam lia reorganizada com la os estreitos intensificada a partir de dispositivos de alian a Este ltimo entendido como 69 um sistema de matrim nio de fixa o e desenvolvimento dos parentescos de transmiss o dos nomes e dos bens Ent o existia um interesse pelo controle das fam lias atrav s de t cnicas de domina o com a inten o de normatizar as rela es ali existentes Este controle exercido junto s fam lias buscava disciplinar a pr tica an rquica da concep o e cuidados f sicos dos filhos al m de no caso dos pobres prevenir as perigosas consequ ncias pol ticas da mis ria e o pauperismo Costa 1989 pg 51 Como resposta Revolu o Industrial juntamente divulga o dos ideais do Iluminismo como movimento filos fico e do liberalismo como doutrina econ mica e pol tica o Estado iniciou o movimento sanitarista do s culo XIX E a forma encontrada para intervir nas fam lias
94. as rela es locais do contexto institucional com as rela es extra locais que permeiam o contexto sociocultural Willig 2001 A an lise de discurso trata assim de analisar o complexo processo que perpassa os fen menos individuais institucionais e interinstitucionais o que determina o discurso de cada indiv duo Ressalta se assim que todas as vers es da realidade social s o constru es sociais perpassadas pelo processo cont nuo da produ o discursiva N o existe dessa forma uma verdadeira ou nica representa o da realidade Embora algumas vers es sejam mais leg timas e claras elas s o igualmente produtos da din mica intera o 60 humana Phillips amp Hardy 2002 Nessa perspectiva todas as vers es da realidade podem ser analisadas usando as t cnicas de an lise de discurso para explorar o processo de constru o social e o papel dos atores interessados Consequentemente n o existe uma receita para a an lise A diversidade do fen meno sob investiga o significa que a forma de an lise poder variar de estudo para estudo Phillips amp Hardy 2002 61 CAP TULO HI APRESENTA O DOS RESULTADOS 62 ESTUDO I A MATERNIDADE NO PROGRAMA CANGURU AN LISE DO M DULO 2 DO DOCUMENTO OFICIAL DO PROGRAMA CANGURU Esse cap tulo objetiva analisar o m dulo 2 do documento oficial de treinamento das equipes do Programa Canguru Aten o Humanizada do Rec m Nascido de Baixo Peso
95. atal Por isso as m es passam a residir no alojamento conjunto do programa da maternidade at a alta do beb que muitas vezes pode chegar a tr s meses A maternidade Escola Janu rio Cicco foi idealizada e fundada em 19 de mar o de 1928 pelo m dico norte rio grandense Janu rio Cicco Este foi formado na Bahia em 1906 vindo logo em seguida para Natal onde reorganizou a assist ncia m dica construindo o Hospital de Caridade Juvino Barreto hoje Hospital Universit rio Onofre Lopes Carecendo de autonomia para seu funcionamento pois o Hospital era de propriedade do Estado o Dr Janu rio Cicco em 1926 criou uma Sociedade de Assist ncia Hospitalar com a finalidade de administrar o Hospital como servi o terceirizado Logo depois fundou a Maternidade de Natal cujas obras tiveram in cio em 1932 No in cio da d cada de 1940 a Maternidade estava pronta para funcionar mas o esfor o de Guerra representado na Capital do Estado pela constru o do Campo de Avia o de Parnamirim com uma base americana fez com que a Maternidade fosse ocupada como Quartel General das For as Aliadas e Hospital de Campanha Com o final da II Guerra Mundial e ap s intensa campanha o Dr Janu rio Cicco conseguiu retomar o pr dio restaur lo e coloc lo para funcionar o que ocorreu somente em 1950 Entretanto apenas em 1955 quando foi criada a Faculdade de Medicina da UFRN que passou a ser incorporada universidade instituindo se sob o nome Ma
96. beb era ent o a medida para receberem alta da maternidade e muitas vezes tornava se uma constante preocupa o das m es que decoravam o peso di rio do beb desde o nascimento Ela t cnica de enfermagem falou pra colocar pele a pele porque servia pra aumentar o peso do beb Fu n o acreditei muito n o mas uma vez eu fiz Ela me ajudou a botar dentro da roupa e gra as a Deus o menino aumentou de peso A agora eu fa o direto M e em entrevista individual 23 anos 2 filha Algumas m es diante da ansiedade em voltar logo para casa ofereciam leite artificial em mamadeiras para seu beb na tentativa de faz lo ganhar peso Embora a mamadeira seja um item proibido na maternidade por desestimular a amamenta o e aumentar os riscos de infec o por parte do beb algumas m es pediam aos parentes para trazerem sem o conhecimento da equipe m dica Teve uma fase aqui das m es darem xuquinha escondido A gente pegou a fonoaudi loga e pediu para explicar para elas porque n o pode dar nem xuquinha nem chupeta Eu digo para elas n o escutar o que a sogra diz nem o que a av diz porque elas foram educadas de outra forma Escute o que a gente diz por que a gente trabalha com isso Enfermeira em grupo focal 182 Observou se tamb m que algumas m es se apresentam confusas em rela o ao m todo ou descrentes e quase sempre associam os benef cios dessa pr tica exclusivamente para o seu beb esquecendo se qu
97. bre a rotina sobre os aparelhos e sobre os cuidados que cercam 111 seu filho poder em muitos casos facilitar a rela o t o especial que dever surgir com a Equipe de Sa de Brasil 2002 p 47 48 Por m observa se que as normas s o apenas prescritas esquecendo se que cada institui o de sa de possui um funcionamento pr prio nem sempre adequado para esse tipo de assist ncia A partir do entendimento e da forma de atua o de cada gestor de hospital sobre o programa assim como a disponibilidade dos recursos econ micos e as particularidades da popula o a ser atendida que se configura o car ter do Programa Canguru em cada maternidade Etapa 2 Os tipos de discursos Nesse n vel de an lise atenta se para os ju zos de valor que perpassam os discursos e situam as constru es discursivas atrav s de um determinado vi s Assim observa se que um discurso psicologista constitui se como principal alicerce para as pr ticas discursivas no documento oficial 1 Psicologiza o do amor materno e da fam lia idealizada ao analisar as justificativas para a implementa o do programa apresentadas nas normas que o regem encontra se um referencial te rico baseado na perspectiva de autores psicanalistas que ressaltam a import ncia da cria o do v nculo afetivo entre a m e e o beb Desse modo no texto afirma se que n o devemos fazer um julgamento precipitado quando achamos que um beb n o ser amado simpl
98. cais que normalizam as pr ticas de interven o imp em popula o assistida uma posi o de submiss o Pinheiro amp Luz 2003 Talvez se o programa em lugar de uma postura autorit ria adotasse um posicionamento baseado no di logo e respeito refletindo junto com as m es sobre a import ncia desse tipo de cuidado a participa o destas no programa fosse mais eficaz Contudo para se libertar da perspectiva autorit ria n o basta a boa vontade de profissionais e governantes precisa se pensar em alternativas de democratiza o do controle social que questionem a l gica sociopol tica tradicional predominante nesses espa os de sa de Alvarez Ur a amp Varela 1994 Al m de informar e respeitar a vontade da pessoa em escolher determinado tratamento articulando os avan os tecnol gicos com o bom relacionamento deve se considerar tamb m as condi es de funcionamento dos servi os assistenciais Considera se importante oferecer tanto aos profissionais quanto aos usu rios espa os de reflex o sobre seus respectivos pap is nos servi os de sa de Apenas quando esses atores sociais em rela o se percebem como uma equipe torna se poss vel a autotransforma o sendo essa coletividade atingida atrav s desses espa os de reflex o Se as pol ticas de humaniza o visam justamente a melhorar e a qualificar o processo de intera o entre os atores sociais entende se que tal mudan a n o pode 206 ocorrer simples
99. ceitos tais como casal gr vido parentalidade beb fantasm tico beb imagin rio e beb real os quais pertencem a uma tradi o psicanal tica Um beb come a a existir para seus pais muito antes de sua concep o Ele tem in cio no desejo que cada homem e cada mulher possuem desde sua tenra inf ncia de um dia formarem uma fam lia e continua sendo formado enquanto o casal vai descobrindo quando adultos os dois juntos como pretendem configurar sua fam lia Brasil 2002 p 28 Da mesma forma nas constru es discursivas apresentadas no manual percebe se uma aus ncia de reflex o sobre o car ter s cio hist rico cultural das rela es parentais e as mudan as sociais na institui o familiar ao longo dos tempos Shorter 1975 Therborn 2006 Dessa maneira as tradi es e os mitos de cada fam lia v o passando de gera o a gera o fazendo com que um beb ao chegar desencadeie lembran as e 103 mem rias de uma hist ria anterior Esses passos incluem portanto as hist rias passadas das rela es afetivas existentes entre ambas as fam lias que ao unirem se permitem o in cio de uma nova hist ria que passa a ser narrada com esses mesmos personagens mas acrescida de um novo integrante Ou seja oferecem subs dios para constru o de uma nova fam lia Brasil 2002 p 27 Entretanto para a antrop loga T nia Salem 1983 que tamb m analisa o conceito de casal gr vido atrav s da
100. cipantes que a l gica de ocupa o e organiza o desses espa os reflete a din mica de fragmenta o do atendimento que constitui um espa o de intera o conflito ou coopera o e dom nio Este ambiente acaba se tornando tenso devido prec ria infraestrutura e falta de espa o f sico podendo significar sofrimento para o profissional e bem como para o usu rio Para compreender o contexto institucional do Programa Canguru necess rio tamb m investigar de que forma esse m todo de interven o foi criado e implantado na maternidade na perspectiva dos profissionais Assim ap s a caracteriza o dos atores 128 sociais envolvidos na pesquisa as constru es discursivas dos profissionais e das usu rias ser o discutidos 129 3 7 COM OS PROFISSIONAIS DO PROGRAMA CANGURU Os profissionais participaram de tr s grupos focais com uma m dia de quatro pessoas em cada grupo As entrevistas individuais foram desenvolvidas com oito destes uma m dica uma enfermeira duas t cnicas em enfermagem uma terapeuta ocupacional uma assistente social um psic logo e uma estagi ria de psicologia Ressalta se tamb m que as assistentes sociais e o psic logo n o trabalhavam exclusivamente no programa mas atendiam demanda de toda maternidade No estudo com os profissionais do programa as perguntas chave feitas nas entrevistas foram acerca da din mica institucional do Programa Canguru do desenvolvimento do seu trabalho
101. coletividade e rela es solid rias 64 De fato autores como Mariotti 2006 preferem falar que essa classifica o de matriarcal e patriarcal n o se refere ao sexo em si mas a determinadas atitudes de vida que s o tidas como femininas ou masculinas Por exemplo a sociedade matriarcal caracterizada pela postura sist mica acolhedora e libertadora enquanto a patriarcal marcada pela compet ncia for a e autoritarismo Mariotti 2006 Nos per odos e culturas identificados como matriarcais a influ ncia feminina tinha um alto status em fun o da sua capacidade de procria o e tendiam a ser sociedades marcadas por valores como a criatividade e a menor repress o social e sexual Contudo os achados arqueol gicos demonstraram que essa cultura matriarcal foi destru da pelos indo europeus que vieram do Oriente para onde alguns haviam emigrado antes e come aram a invadir a Europa por volta de 5 000 a C Dessa forma a cultura matriarcal deu origem ao patriarcado europeu a partir de mudan as sociodemogr ficas que determinaram uma inova o hist rica mundial Com o Cristianismo as culturas influenciadas por estes valores religiosos passaram a definir o papel da mulher espelhando se no exemplo supremo da Virgem Maria de obedi ncia e castidade Embora o casamento de Jos e Maria seja colocado meramente como um caminho para a miss o de Maria de gerar o filho de Deus esta se tornou um s mbolo de esposa ideal Dessa for
102. cometer o assassinato as m es estavam usando as amas de leite como forma legal de infantic dio Hrdy 2001 pg 13 88 Hrdy tece ainda coment rios sobre a situa o das m es na atualidade Estas continuam entregando seus filhos a outras pessoas para poderem trabalhar per odo integral ou meio expediente Entretanto para certas m es essa pr tica n o se trata de nenhum sacrif cio uma vez que algumas demonstram mais prazer em trabalhar do que de cuidar dos filhos O compromisso materno refere se ao grau de comprometimento com a cria o de seu beb enquanto o amor materno indica a demonstra o de sentimento para com este Assim sendo o compromisso materno tem mudado nos dias de hoje o que necessariamente n o implica uma mudan a dos sentimentos nutridos para com este beb At o in cio da Revolu o Industrial as m es precisavam se dedicar integralmente aos cuidados dos seus filhos por n o contarem com os mesmos artif cios que possuem as m es modernas como o leite pasteurizado e chupetas Ou seja o tempo gasto para criar os beb s passou a ser reduzido devido ao avan o da tecnologia em rela o aos cuidados maternos Outro fator relevante o aumento da carga valorativa atribu da ao papel materno e o consequente ac mulo de tarefas e de responsabilidades Atualmente al m das atividades dom sticas e da educa o dos filhos as mulheres assumiram o trabalho fora de casa e a fun o de dividir com
103. da Assist ncia Hospitalar PNHAH Deslandes 2005 O PNHAH visava dentre outras quest es humanizar a assist ncia p blica da sa de prestada aos pacientes do SUS assim como aprimorar as rela es existentes entre usu rios e profissionais entre os profissionais e entre o hospital e a comunidade com vistas a melhorar a qualidade e efic cia dos servi os prestados Brasil 2001 Este discurso tem de fato sido utilizado como uma pol tica de sa de considerando a institui o de sa de a partir de sua estrutura f sica administrativa tecnol gica e humana como um ambiente que deve valorizar e respeitar a dignidade humana a partir de um atendimento de qualidade seja a pessoa um paciente familiar ou o pr prio profissional que ali trabalha Backes Lunardi Filho amp Lunardi 2006 37 Um dos aspectos mais relevantes desse interesse em melhorar a assist ncia na sa de o de reordenar as prioridades dos servi os em sa de oferecendo um novo olhar abrangendo os aspectos sociais dos usu rios e trabalhadores Nesse momento a humaniza o deixa de estar restrita ao campo da obstetr cia e passa a abranger toda rede de cuidados na sa de A discuss o sobre o acolhimento a import ncia do di logo da conversa ganha enquadramentos te ricos luz da filosofia sociologia m dica psicologia e psican lise sendo vistos como estrat gicos na produ o de cuidados em sa de Campos 2000 Deslandes 2006 Filgueiras 200
104. da for a dos Estados tornando se um fato social A significa o da inf ncia teve sua contribui o para a idealiza o e responsabiliza o materna O interesse pela preserva o da vida das crian as posiciona as m es como principais respons veis pelo bem estar dos filhos Baseando se nessa perspectiva autores como Del Prada Actis e Pereda 1989 posicionam a inf ncia como o resultado de um grande processo de institucionaliza o que vem se cristalizando atrav s de sucessivos conjuntos de normas e significa es sobre o que ou deve ser uma crian a Esses conjuntos de normas tendem a configurar os processos de subjetiva o das pessoas uma vez que os discursos sobre a sociedade s o elementos essenciais na reprodu o dos processos sociais por meio das pr ticas ou intera es sociais Dessa forma o discurso sobre o novo conceito da inf ncia possibilitou o controle por especialistas com finalidade de normalizar comportamentos maternos A partir dessa dedica o aos filhos foi poss vel difundir e generalizar os conceitos de instinto materno e amor materno atribuindo um sentimento de anomalia para as mulheres que infringissem as leis da natureza Perrot 2007 73 Entretanto esses conceitos de instinto materno e amor materno se apresentam de forma pol mica uma vez que quase sempre s o evocados como sin nimos na tentativa de se conceber este sentimento como inerente natureza feminina indicando uma devo
105. da percep o da situa o das m es e finalmente acerca das propostas de mudan as do programa Nessa perspectiva as constru es discursivas dos profissionais foram divididas a partir de categorias descritas adiante Tabela 4 Constru es discursivas dos profissionais 3 7 1 O posicionamento dos profissionais com rela o ao programa A nfase no v nculo materno infantil O per odo de interna o das m es na maternidade As express es das rela es desiguais de poder 3 7 3 O cotidiano do processo de trabalho em sa de As limita es estruturais do servi o O compromisso profissional e assist ncia humanizada Propostas de mudan as do sistema atual 3 7 3 Perspectivas acerca das usu rias do Programa Canguru O fator socioecon mico e cultural A falta de apoio social e familiar 130 3 7 1 O posicionamento dos profissionais com rela o ao programa De acordo com os profissionais da maternidade o Programa Canguru foi implantado nessa maternidade em 2001 Constatou se que esse programa foi inicialmente desenvolvido a partir de uma necessidade dos usu rios Todavia n o ficou bem esclarecido sobre a exist ncia de uma coordena o ou supervis o para dar in cio implanta o dessa assist ncia humanizada No in cio n o era bem um canguru os beb s sa am da UTI e eles iam pra onde a m e estivesse em qualquer alojamento comum mesmo S que a gente come ou a perceber que as m es que tinham b
106. da que cuidam dele O contato pr ximo entre m e e beb propicia a forma o do apego entre eles Badinter 1985 Kitzinger 1978 Entretanto esse processo se d aos poucos no conv vio di rio estabelecendo se paulatinamente uma liga o afetiva s lida com os seus filhos Portanto a chegada de um beb prematuro pode constituir uma quebra nesse processo repercutindo de forma significativa no relacionamento entre pais e filho O nascimento prematuro pode ser ent o vivido de forma angustiante por parte da m e e dos familiares Brum amp Schermann 2004 Primeiramente ressalta se que a situa o do parto prematuro por si s j ocorre de forma urgente privando a m e da prepara o psicol gica do final da gravidez Existe tamb m a separa o imediata entre a m e e o beb logo ap s o parto Ou seja a m e al m de ter que se recuperar do choque de ter dado luz a um beb prematuro ainda tem que lidar com essa situa o de separa o Quando o beb necessita de cuidados especiais e levado para o ber rio o afastamento pode ser total de modo que pode ser dif cil para a m e sentir que ele realmente seu filho e por vezes ela o rejeita mesmo 21 quando tem de cuidar dele Kitzinger 1978 p 144 Al m disso quando o beb corre risco de morte os pais sentem medo de iniciar uma liga o afetiva com o filho devido ao fato de ele provavelmente vir a falecer Gon alves 2003 Justo 1990 Esse momen
107. das incubadoras assim ele praticado no Zimb bue e em outros pa ses africanos 3 Como processo de estreitamento do v nculo afetivo m e beb nos servi os de neonatologia assim ele praticado na Gr Bretanha Alemanha Dinamarca Su cia Canad Fran a frica do Sul e alguns Estados do Brasil Na Col mbia este programa ainda hoje consiste basicamente em manter o rec m nascido prematuro ou de baixo peso ligeiramente vestido em contato com a regi o do colo de um adulto aliment lo com leite materno e dar alta precoce com 28 controles ambulatoriais frequentes sendo a incubadora substitu da por uma fonte humana de calor direto Colameo amp Rea 2006 Calume amp Charpak 1995 Neste pa s esta pr tica feita em duas fases a de adapta o hospitalar e a de adapta o ambulatorial A primeira etapa ocorre na UTI neonatal onde o beb permanece na incubadora para tratamento de patologias existentes e adapta o vida extra uterina Logo em seguida inicia se a fase ambulatorial ou seja o treinamento dos pais sobre o manejo do beb para alta hospitalar Nesse processo toda fam lia estimulada a participar permanecendo o dia inteiro na maternidade para a an lise cl nica e treinamento dos cuidados gerais No final do dia os pais levam o beb para casa retornando em m dia tr s vezes por semana para o acompanhamento cl nico na maternidade Charpak Calume amp Hamel 1999 Apesar de ser uma es
108. de que reuniu representantes da Sociedade Brasileira de Pediatria da Federa o Brasileira de 30 Ginecologia e Obstetr cia UNICEF Universidades UNB e UFRJ Secretaria de Estado da Sa de do Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado da Sa de do Estado de S o Paulo Instituto Materno Infantil de Pernambuco e BNDES Esse encontro gerou a publica o em mar o de 2000 da portaria n mero 72 intitulada Norma de Orienta o para Implanta o do Projeto Canguru regulamentando a remunera o para essa modalidade de atendimento no Sistema de Interna es Hospitalares do Sistema nico de Sa de No dia 5 de julho de 2000 sob o numero 693 o projeto foi publicado na ntegra do Di rio Oficial da Uni o Essa norma atualizada na Portaria de numero 1 683 de 12 de julho de 2007 cont m as informa es necess rias aplica o das tr s fases do Programa Canguru especificando se a popula o alvo os recursos necess rios para ado o do programa as normas gerais e as vantagens para a promo o da sa de do beb Objetiva tamb m apoiar a capacita o da equipe multiprofissional m dicos enfermeiros psic logos fisioterapeutas terapeutas ocupacionais assistentes sociais fonoaudi logos e nutricionistas na implanta o do programa nas unidades de sa de do pa s conveniadas pelo SUS com aten o gestante de alto risco Entretanto apenas em 2002 o Minist rio da Sa de em parceria com o Banco Naciona
109. div duo e sociedade em que vive Dessa forma na an lise de discurso a fala toma uma dimens o mais espec fica a inter rela o entre textos e as pr ticas de sua produ o dissemina o e recep o a transforma em algo pass vel de an lise Phillips amp Hardy 2002 Em outras palavras a realidade social produzida e praticada atrav s de discursos Assim as intera es sociais podem ser mais bem compreendidas a partir dos significados que os discursos oferecem Fairclough 1995 Para dar sentido ao discurso das pessoas necess rio ent o analisar o contexto social de cada uma e situ lo na sua fala Willig 2001 Para tanto deve se considerar 1 O discurso em si mesmo a partir do conte do e da organiza o dos textos 2 A linguagem como construtiva e constru da a partir dos recursos lingu sticos preexistentes atentando para a variedade existente da l ngua 3 Discurso como forma de a o todo discurso visto como pr tica social estando orientado pelo contexto interpretativo interacional 4 Convic o na organiza o ret rica do discurso a vida social apresenta se perpassada por conflitos e os discursos intentam oferecer uma vers o para esses conflitos Gil 2002 Para Willig 2001 a an lise de discurso pode assim ser descrita como um caminho diferenciado de leitura leitura da orienta o para a a o ou seja o que o 59 texto est fazendo ao inv s de simplesmente ler s
110. dotado por outra pessoa ao inv s de levar para casa e n o ter como aliment lo superam as idealiza es do amor materno inato Reconhece se que o Programa Canguru vem assumindo um papel de import ncia fundamental possibilitar o conv vio precoce entre m e e filho visando diminuir a mortalidade infantil atrav s da amamenta o e treinamento da m e em prestar os primeiros socorros ao prematuro como tamb m a redu o do abandono e maus tratos contra essas crian as Contudo necess rio repensar os fatores sociais econ micos emocionais e pol ticos que permeiam as decis es da m e em participar do programa antes de apenas tentar evitar mais abandonos 3 8 2 Significando a participa o no Programa Canguru Quando o beb recebe alta da UTI e passa a conviver com a m e no alojamento conjunto do Programa Canguru surge ent o uma nova possibilidade de interven o A mulher passa a assumir os cuidados com o beb tornando se sua nica ocupa o nesse 180 ambiente Como anteriormente relatado a maioria das m es recusava se a praticar o contato pele a pele pelo menos nos primeiros momentos de interna o Assim diante do reconhecimento dessa recusa alguns profissionais utilizavam uma estrat gia que aparentemente obtinha sucesso associavam a pr tica da posi o canguru com o tempo de interna o das m es fazendo um paralelo ao ganho de peso do beb As enfermeiras mesmo dizem que o beb vai sair mais r p
111. e considerada a partir de sua natureza biol gica em fun o da sua capacidade de gerar e parir filhos Por esse vi s a maternidade encontra se teorizada como uma marca de g nero produzida por um grupo espec fico em um determinado tempo hist rico e as pol ticas p blicas de sa de e sociais que incluem a fam lia em seu funcionamento passam a investir nas mulheres a partir de uma proposta universal e biol gica posicionando as como provedoras protetoras cuidadoras e educadoras naturais das crian as Klein 2005 2007 Ademais como o Programa Canguru atende basicamente a popula o usu ria do Sistema nico de Sa de ele atinge principalmente a classe socioecon mica menos favorecida Como foi destacado antes historicamente a interven o do Estado sob essa classe se deu em forma de vigil ncia e filantropia incentivando o cuidado das crian as pelas pr prias m es atrav s de aux lio financeiro tendo como principal objetivo reduzir a mortalidade infantil o abandono de crian as uni es n o legalizadas e as mendic ncias das fam lias Essa perspectiva pode ser verificada na atualidade atrav s dos benef cios sociais na inten o de manter as m es como cuidadoras dos filhos com o programa bolsa fam lia Klein 2005 ou em pol ticas de sa de como o Programa Canguru investindo na forma o do v nculo afetivo Portanto a aplica o do Programa Canguru dirigida a uma determinada classe social tende a s
112. e abriram caminhos para o sucesso A Rafaela Pedrosa a Fainha que me acompanhou nessa trajet ria me ensinando um mundo melhor sem o ego smo e a individualidade Arnaldo Cohim pela preciosidade de um amor singular O cuidado o apoio e o sentimento de orgulho que tem por mim tornam me uma pessoa mais feliz Finalmente C ssia revisora cuidadosa do texto Seu trabalho competente foi um al vio imenso na fase de maior ansiedade de todo o trabalho A todos voc s meu muito obrigado vi SUM RIO Lista de Figuras cassss siso cucice cin eseassaicmenst e deneriso ces ceroca sato tiia ae IX Lista d Tabelas cacessesiisisecaise tee itegnacan cos desctaseticisciccen o vebci iene cane vesiai oo X Res sespesrisaesarse resida nuaa verao eisato acta ssea sait asa dis aceita ana r es aan ae agenda d o xi Abstraclsossesussiantssicaceniess T sn ace ando marisco escocesa cesisisacos isentas neto XII Introdu o AE EER OREL OET nico vias v aa Doasaa code E TET 13 Cap tulo I O Programa Canguru como uma proposta de aten o humanizada ao rec m nascido prematuro e ou de baixo D SO sisson ssssssrsesiosrissiosisesiososis earita sasies edessa issia a esseas serdes 18 1 1 O parto prematuro sesssoeesoeesoossoossoossoosssososesosesosesssesosesesosesosesocesocesoossose 19 1 2 As transforma es na assist ncia neonatal da exclus o materna da UTI ao alojamento conjunto e scessooesocssocscoossooscoosss
113. e apoiar na perspectiva inata do amor materno trazendo tona um conflito tico ao posicionar a m e como mero instrumento para recupera o da sa de de seu filho As m es por sua vez incorporam essa perspectiva e se reduzem ao papel de meras coadjuvantes nesse programa 200 Atentando se para essa observa o insiste se na necessidade de uma reflex o acerca da forma como o programa est sendo aplicado Uma vez que seus princ pios partem de uma concep o universal e generalizada do amor materno e da fam lia verifica se uma tend ncia reprodu o dos discursos prescritivos nos servi os de atendimento Os profissionais se baseiam nos princ pios da relev ncia do v nculo materno infantil para estimular a participa o das m es nesse programa enfatizando apenas o desenvolvimento saud vel do beb Dessa forma desconsidera se a subjetividade das pessoas envolvidas assim como todos os condicionantes sociais econ micos culturais e familiares os quais perpassam os posicionamentos em rela o experi ncia da maternidade e viv ncia com um filho Igualmente no documento oficial pouco se menciona sobre o apoio emocional s m es ou de a es voltadas a fortalecer sua rede de suporte social por exemplo Essa postura indica a super valoriza o dos aspectos cl nicos em detrimento da din mica s cio familiar das usu rias Deslandes 2005 Desse modo os discursos encontrados no documento oficial carregados de ju
114. e duras no trabalho em sa de implicando um empobrecimento dos aspectos dial gicos da rela o profissionais usu rios Feuerweker amp Cec lio 2007 Franco amp Merhy 2004 Pires 1996 em sua tese de doutoramento concluiu que o trabalho em sa de majoritariamente um trabalho institucionalizado seu ato assistencial resulta de um trabalho coletivo realizado por diversos profissionais da sa de entretanto o m dico o elemento central do processo assistencial Os m dicos ocupam dessa forma o topo do 40 processo de trabalho em sa de persistindo uma sobrevaloriza o do trabalho desse profissional em detrimento dos outros profissionais da sa de Feuerweker 2005 Consequentemente o m dico ainda visto como agente principal nos cuidados sa de em fun o do modelo hegem nico prevalecente em detrimento dos demais profissionais que tamb m tem uma import ncia fundamental no trabalho em sa de Traverso Y pez 2001 Essa ordem hier rquica que tamb m reflete a origem social dos trabalhadores em sa de algumas categorias como atendente e auxiliar de enfermagem s o desempenhadas por pessoas de n vel socioecon mico menos privilegiado reproduz na organiza o do trabalho hospitalar as rela es de desigualdade e domina o da sociedade Ademais Campos 1997 aponta a fragmenta o a imobilidade e a burocratiza o como problemas importantes no trabalho de sa de p blica no contexto brasileiro Para es
115. e elas tamb m fazem parte da inten o de fortalecer o v nculo afetivo como se pode verificar nessa sequ ncia de relatos M e Ontem que eu passei o dia inteirinho com ele aqui como ta agora na posi o canguru a fui olhar hoje ele j aumentou 50 gramas S porque eu passei o dia inteirinho com ele no peito importante pra ganhar peso M e em grupo focal 22 anos 1 filho M e por um lado bom porque ele ganha logo peso mas por outro lado ruim porque ele tamb m pega manha fica chorando toda hora porque quer estar no peito direto e noite n o d pra fazer n o porque ele pode cair M e em grupo focal 20 anos 2 filho M e E se esquentar demais tamb m n o bom pra ele Porque ele fica com calor M e em grupo focal 19 anos 1 filho Renata a gente sabe que deve ter algumas dificuldades o calor n o ajuda para dormir n o muito confort vel M e E cada funcion ria diz uma coisa n Uma me disse pra botar a colcha por cima a outra chega e diz n o bote n o porque esquenta demais Eu botava ele de fralda no peito e o vestido por cima e a bata Todo dia ele aumentava 10 gramas e um dia aumentou 5 gramas s Ai eu fui na m dica e ela disse que era super aquecimento e se ficar super aquecido pode ficar com febre e perder 183 peso A n o coloco mais no canguru parei M e em grupo focal 19 anos 1 filho M e Olhe voc pegar um beb e s colocar no peito n o va
116. e priva o do contato com sua m e j que pelo menos no in cio estando em situa es delicadas estes ficam nas incubadoras respirando atrav s de ventiladores artificiais oxig nio antibi ticos alimenta o parenteral ou enteral com leite materno ou f rmula artificial Essa situa o pode dessa forma sofrer danos que por vezes a d ade torna se como se um e o outro fossem dois estranhos Kitzinger 1978 4 A responsabilidade de um pai idealizado a figura do homem surge no manual como um pai sempre presente que apoia a esposa nesse momento de acompanhar o beb prematuro fundamental que cada vez mais possamos observar no pai companheiro da m e no ato de criar e cuidar dos filhos as implica es que a necessidade de assumir novas fun es e pap is determina em seu funcionamento ps quico Brasil 2002 p 33 O pai figura como o provedor das necessidades da fam lia esfor ando se para oferecer sua prole e sua esposa tudo que for necess rio para o bem estar da 108 institui o familiar A chegada desse novo membro da fam lia o beb lhe faz um sem n mero de exig ncias preocupa se com sua capacidade de prover as necessidades da fam lia oferecer apoio esposa dispor de tempo para cuidar do beb Brasil 2002 p 34 No documento o papel da figura paterna diretamente relacionado aos sintomas f sicos da futura m e Como nas sociedades industrializadas n o existem ritos p
117. e profissional e usu ria comprometendo a efic cia do tratamento Aqui eu vejo dois extremos Eu vejo aquela m e que escuta eu estou sempre orientando informando eu sempre pergunto se tem d vida A eu vejo essa m e que volta com o beb maravilhoso Mas tem o outro lado voc trabalha tudo isso com a m e e quando ela retorna voc v que tudo que voc fez n o adiantou de nada Porque semana passada quando X usu ria chegou aqui eu disse esse beb n o pegou peso A eu pedi pra pesarem esse beb quando eu olhei essa m e tinha uma semana que tinha sa do daqui e o beb perdeu 30 gramas Perdeu 30 gramas o menino A ela pediu um leitinho pro menino Eu pedi a menina pra fazer um leite extra do banco de leite Ela j estava usando xuquinha Eu vi que a xuquinha tava suja imunda Eu vi que aquilo que ela tava dando nem era leite artificial de f rmula n o Eu acho que era leite de saquinho do governo que ela recebe A voc v dois extremos n Enfermeira em grupo focal Reconhece se que os usu rios do Sistema nico de Sa de s o em sua maioria de classes sociais menos favorecidas Aliado a isso verifica se que o modelo biom dico da aten o cl nica individual curativa e tecnicista muitas vezes pauta o cotidiano dos servi os e a conduta dos profissionais Vasconcelos 1999 Por outro lado constata se que esses profissionais n o s o indiferentes s necessidades sociais econ micas e culturais da
118. e vida se refletem tamb m nas limitadas possibilidades de sucesso da tradicional educa o em sa de evidente nos depoimentos dos profissionais Sendo assim ainda que existam profissionais interessados em contribuir para educa o das usu rias verifica se em geral que a falta de uma integra o 167 maior entre institui o e profissionais e mesmo entre profissionais tende a produzir um trabalho descompromissado especialmente se dirigido popula o na base da pir mide social Traverso Y pez Bernardino amp Gomes 2007 Por outro lado o fato de os profissionais apontarem a pobreza e suas deriva es como o aspecto preponderante na forma como as mulheres aderem ou n o ao programa j revela o quanto a discuss o sobre a maternidade fam lia e amor materno adjacente discuss o sobre pobreza e destitui o num contexto macroestrutural de explora o Dessa forma compreende se que embora os manuais enfatizem os aspectos biol gicos e psicol gicos em detrimento dos sociais e econ micos estes ir o servir de suporte para modelar o cotidiano de trabalho dos profissionais da sa de A falta de apoio social e familiar Como enfatizado anteriormente a grande maioria das m es proveniente do interior do Estado do Rio Grande do Norte Por esse motivo passam a residir na maternidade por dias ou muitas vezes at meses Essa situa o quase sempre as impede de manter contato frequente com os familiares visto que muit
119. eb s com menos de dois quilos e demoravam a receber alta elas come avam a ficar ansiosas as meninas eram treinadas a dar dieta por sonda E n s solicitamos dire o um local para separar essas m es que tinham os beb s com menos de 2 kgs Ent o conseguimos um lugar perto da UTI porque o canguru tem que ser perto do canguru M dica em entrevista individual Em conversas informais constatou se que o programa surgiu sob a coordena o de uma assistente social que o administrou at 2004 Entretanto desde ent o o Programa Canguru encontra se sem um coordenador oficial Dessa forma sabendo se da import ncia de uma coordena o compromissada com seu trabalho para o sucesso de qualquer programa de sa de verificou se que os pr prios profissionais apresentaram queixas em rela o falta de uma coordena o do programa 131 Eu acho que o maior problema que a gente encontra aqui no canguru a falta de algu m que conduza esse programa algu m que chame que v frente Psic logo em entrevista individual Eu acho que o que ta faltando aqui uma orienta o ter algu m que informe que oriente que fique sempre em cima Estagi ria de psicologia em entrevista individual A queixa principal dos profissionais que nas outras institui es que t m o Programa Canguru implantado a equipe multidisciplinar exclusiva do programa eles n o trabalham em outros setores da maternidade E tem psic logo fisi
120. ec Veras R M amp Traverso Y pez M A 2009 Social determinants of health and preterm birth trends in Brazil and Canada Sa de em debate 33 83 429 442 Veras R M amp Traverso Y pez M A 2010 A maternidade na pol tica de humaniza o dos cuidados ao beb prematuro e ou de baixo peso Programa Canguru Revista Estudos Feministas 18 1 Veras R M Morais F R R amp Traverso Y pez M A no prelo O programa de humaniza o e a assist ncia materno infantil no contexto institucional do SUS Interface Comunica o Sa de Educa o Veras R M Vieira J M amp Morais F R R 2010 A maternidade prematura o suporte emocional atrav s da f e religiosidade artigo aceito para publica o Psicologia em Estudo Victora C G 2001 Interven es para reduzir a mortalidade infantil pr escolar e materna no Brasil Rev Bras Epidemiol 4 1 3 69 Villar J Valladares E Wojdyla D Zavaleta N et al 2006 Cesarian delivery rates and pregnancy outcomes the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America Published Online May 23 221 Wagner M 1994 Pursuing the birth machine the search for appropriate birth technology Austr lia ACE graphics WHO World Health Organization 2003 Kangaroo Mother Care a practical guide Department of Reproductive Health and Research Geneva Website http www unicef org index php Wilkinson R
121. econ mica menos favorecida 3 por lidar de forma rotineira e intensa com o est mulo forma o do v nculo afetivo entre m e e beb o que delimita um campo bem demarcado de intera es entre os sujeitos profissionais usu rias e familiares 4 por ser um ambiente onde as usu rias residem dias ou at meses longe do seu conv vio familiar 14 A sensibiliza o com o Programa no momento do est gio levou me a querer aprofundar o meu interesse o qual se deu por meio do Doutorado Para tanto o campo de pesquisa j n o era mais aquele da cidade de Jo o Pessoa PB mas na cidade de Natal RN Trata se do Programa Canguru implantado na Maternidade Escola Janu rio Cicco Dessa forma essa Tese teve como objetivo geral investigar as pr ticas institucionais discursivas no Programa Canguru no contexto institucional dessa Maternidade em Natal RN atentando para os significados que os diferentes atores sociais profissionais e usu rias constroem tanto em rela o ao seu papel desempenhado no Programa Canguru quanto assist ncia prestada no cotidiano da institui o Procurei ent o mapear e interpretar essas pr ticas institucionais discursivas atrav s de dois estudos diferentes definidos a partir de seus objetivos espec ficos ESTUDO I e An lise do significado de maternidade e fam lia atrav s do estudo do documento oficial que orienta a implanta o e funcionamento do Programa Canguru Aten o Humanizada do Rec m Nascid
122. egor 2002 DeVault amp McCoy 2002 O interesse na Etnografia Institucional justamente porque ela possibilita unir duas vertentes numa s uma vez que as experi ncias rotineiras das pessoas s o ativadas no contexto institucional a partir dos textos precisamos mapear os textos para analisar a pr tica cotidiana ao mesmo tempo em que tamb m precisamos da an lise das pr ticas cotidianas para an lise dos textos Smith 2005 Esse tipo de mapeamento anal tico promovido pela EI pode esclarecer reas de dificuldade para o atendimento nos servi os de sa de assim como indicar dire es para potenciais mudan as que interferem na vida cotidiana das pessoas DeVault amp McCoy 2002 DeVault 2008 A partir de uma problem tica particular que no caso da presente pesquisa procura mapear e explorar de que forma se desenvolvem as pr ticas institucionais discursivas no Programa Canguru pretende se entender como as pr ticas cotidianas s o definidas e passam a institucionalizar as formas de a o nesse contexto 50 2 2 A organiza o do processo de pesquisa e as estrat gias metodol gicas O passo inicial dessa presente pesquisa foi a sua aprova o junto ao Comit de tica do Hospital Universit rio Onofre Lopes cuja c pia encontra se anexada ao final da tese Em seguida deu se in cio revis o bibliogr fica que continuou durante todo o processo de pesquisa Uma consistente sele o e revis o de literatura tem sido
123. eguir enfocar essa rela o oferecendo uma reflex o sobre o cotidiano institucional do Programa Canguru 117 ESTUDO II AN LISE DA DIN MICA INSTITUCIONAL COTIDIANA NA MATERNIDADE JANU RIO CICCO O segundo estudo dessa pesquisa foi realizado na Maternidade Escola Janu rio Cicco na cidade de Natal RN Este cap tulo caracterizou primeiramente o contexto institucional da maternidade Posteriormente os dados desse segundo estudo foram organizados a partir dos olhares e vers es dos profissionais bem como das usu rias Assim o material constru do a partir das conversas informais entrevistas di rio de campo e grupos focais serviram como pontos de reflex o sobre o trabalho dos profissionais e o dia a dia das usu rias do Programa Canguru Essa segunda etapa foi ent o dividida em duas partes 1 com os profissionais do Programa Canguru e 2 com as usu rias do Programa Canguru 3 6 O contexto institucional A Maternidade Escola Janu rio Cicco localiza se na Cidade de Natal capital do Rio Grande do Norte Essa maternidade faz parte da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN sendo refer ncia no atendimento materno infantil para o Estado do Rio Grande do Norte Grande parte das m es atendidas de baixo n vel de escolaridade e baixa renda econ mica Elas s o usu rias do Sistema nico de Sa de SUS advindo a maioria delas das cidades circunvizinhas de Natal que n o possuem 118 servi o de UTI neon
124. ei com uma raiva daquele homem A no outro dia eu fui e ele tava l mas quando eu vi eu voltei pra tr s esperei ele terminar pra ir no beb Deus me livre M e em grupo focal 32 anos 2 filho A defici ncia do di logo caracterizada pela debilidade do processo comunicacional entre profissionais e usu rios e entre profissionais e gestores contribui para a qualidade do cuidado prestado Deslandes 2004 Mota Martins amp V ras 2006 Segundo Traverso Y pez e Morais 2004 necess rio reconhecer e valorizar a dimens o subjetiva dos usu rios participantes n o apenas por uma quest o t cnico assistencial mas por uma quest o tica uma vez que somente por meio da reflex o consciente e compartilhada do problema que se desenvolvem rela es ticas ou seja quando se v o outro como interlocutor v lido e como agente social das pr prias mudan as 151 3 7 2 O cotidiano do processo de trabalho em sa de Os frequentes desencontros entre a proposta do Programa Canguru e a realidade institucional tamb m estavam presentes em algumas constru es discursivas conversas informais e observa es participantes Nessa perspectiva no intuito de refletir sobre a coer ncia entre a conceitualiza o acerca do processo de humaniza o baseado no documento oficial do programa e o grau de compromisso exercido nas suas pr ticas cotidianas tornou se imprescind vel solicitar que os profissionais discutissem acerc
125. ei pensando at de n o criar ele mas Deus grande e Gra as a Deus ele nasceu com 850 gramas e j ta pesando 1 080gramas M e em entrevista individual 22 anos 1 filho Por outro lado considerando se o risco de morte do beb n o de se espantar o fato de a m e negar o contato com o filho criando empecilhos para visit lo muitas vezes rejeitando o A maioria delas discutiu sobre o medo da morte do seu beb prematuro o que definiu seu interesse em desenvolver o contato precoce imediato Disseram que ela podia n o sobreviver que ela era muito prematura a eu tinha medo de ver e depois ficar impressionada se ela morresse Eu olhei assim bem r pido N o olhei muito n o A trouxeram ela pra c UTD E eu fiquei l embaixo na sala de risco A depois que terminou a curetagem foi que me subiram pra c A eu fiquei aqui na enfermaria n o vi logo ela n o Eu s fui ver noite A quando eu cheguei l eu fiquei triste porque ela era muito pequenininha quase toda pretinha e a fralda cobria ela e a veia era no umbigo Fiquei com pena dela do sofrimento dela M e em entrevista individual 25 anos 2 filha Eu tive g meos depois do parto eu ouvi o m dico dizendo seus filhos nasceram com problema respirat rio viu A no outro dia que eu fui pra UTI e vi eles com um neg cio enrolado na cabe a e eu pensei que eles iam morrer e passei 2 dias sem ir l com medo deles morrerem A o meu marido ia duas
126. endido n Tanto na sa de como social qualquer que seja a rea todo mundo gosta de ser bem atendido Ent o por a voc dar um bom acolhimento em qualquer lugar que voc chega E aqui a gente tenta fazer isso porque infelizmente a estrutura f sica da maternidade ainda est sobrecarregada e a humaniza o deve ter a quest o do acolhimento Porque voc pode estar sentado aqui nessa cadeira e chega algu m e explica olhe voc t sentado aqui por estar passando por um transtorno tem que dar uma explica o uma satisfa o e promete que vai dar uma solu o a voc diferente de jogar voc em qualquer canto e n o dar nenhum apoio Acho que a humaniza o passa por a voc dar uma satisfa o ao cliente dar um apoio e mostrar que est interessado no bem estar dela Assistente social 1 em entrevista individual 159 Diante disso podemos perceber que existem profissionais comprometidos com seu trabalho mas h tamb m aqueles que apenas reproduzem o discurso politicamente correto presente nos documentos oficiais No cotidiano continuam com pr ticas que n o favorecem o desenvolvimento do Programa Canguru tornando o motivador e atrativo para as m es mudarem suas atitudes De acordo com Franco e Merhy 2004 o modo de cuidar das pessoas est ligado concep o que cada um tem de trabalho e ao surgimento de uma din mica de intersubjetividade entre o trabalhador e o usu rio Evidentemente o car ter adot
127. es No caso da Maternidade Escola Janu rio Cicco h um grupo espiritual intitulado M es em Ora o coordenado por uma t cnica de enfermagem Esse grupo serviu muitas vezes de apoio emocional para algumas m es conforme se verificou nos relatos Percebeu se que os sentimentos de medo e solid o devido ao distanciamento familiar e social foram amenizados ao serem compartilhados pelas outras m es nesse grupo Durante os encontros no grupo de ora o as m es se emocionavam bastante quando se reproduziam m sicas religiosas assim como ao ouvirem os relatos das outras mulheres que esperavam a cura dos seus filhos A express o das emo es aliada 193 diminui o da ansiedade tendia a auxili las a manterem confian a e esperan a na recupera o dos seus filhos Foi poss vel observar tamb m que as m es se comoviam com o sofrimento das outras numa rela o de identifica o m tua despertando a solidariedade o respeito pelo outro que padece e o encorajamento para enfrentar situa es de riscos 194 CAP TULO IV DISCUSS O 195 4 1 O processo interacional entre profissionais e usu rias do programa Al m da participa o da m e a aplica o do Programa Canguru envolve a atua o de diversos profissionais da sa de Cada um deles com suas caracter sticas pr prias certamente desenvolve graus vari veis de implica o pessoal e profissional com o programa Consequentemente tanto o profissional c
128. esde a Antiguidade A concep o da fam lia e da inf ncia nunca foi homog nea variando de uma cultura para a outra Apenas no ltimo s culo a ideia da fam lia nuclear passou a se desenvolver a partir das rela es igualit rias entre seus membros Todavia estudos relatam que at a Idade M dia a partir da hegemonia do sistema patriarcal o homem era percebido como superior mulher e crian a os quais deveriam ser submissos sua autoridade Mariotti 2006 Therborn 2006 Segundo Therborn 2006 o modo de fam lia patriarcal refere se domina o do pai e domina o do marido no lar nesta ordem Assim se o homem estava no lugar central da fam lia o papel da mulher relacionava se apenas servid o Esse sistema patriarcal subsiste ainda na idade moderna determinando muitas vezes o car ter familiar de certas sociedades Por outro lado Riane Eisler mostra em seu livro The Chalice and the Blade 1988 que as mulheres de fato tiveram uma forte influ ncia nos prim rdios da humanidade prevalecendo a cultura matr stica em diferentes sociedades ditas primitivas ao longo da hist ria Esta autora destaca que quase tudo que hoje se sabe sobre a Antiguidade baseado em suposi es e dedu es principalmente nas culturas como Babil nia Sum ria e Creta Por m o importante saber que existiram culturas pr patriarcais cujo modelo de conviv ncia n o era baseado na autoridade e na competitividade mas sim na
129. esmente porque n o foi devidamente planejado e desejado porque o desejo de ter filhos pode ser consciente e tamb m inconsciente Brasil 2002 p 38 Nota se nesses discursos o processo de psicologiza o ao afirmar que n o se deve julgar as m es que n o planejaram o beb porque existe o desejo inconsciente das 112 mulheres de serem m es Observa se sob esse vi s uma tentativa de conceber a subjetividade do indiv duo sem contextualiza o normatizando o desejo inconsciente de todas as mulheres em serem m es como se fosse a nica explica o poss vel para a maternidade n o planejada Isso refor a ainda a perspectiva de que toda mulher deseja ser m e e no momento em que a gravidez acontece generalizam se as formas de se conceber a vida enfatizando se at mesmo a constitui o familiar como prioridade na vida da mulher Acredita se que a pol tica de humaniza o tem como proposta modificar as pr ticas de sa de do sistema p blico a partir de um tipo de discurso a fim de melhorar a assist ncia no mbito materno infantil Contudo nesse teor de reflex o cr tica questiona se se as pr ticas discursivas impl citas na pol tica realmente viabilizam mudan as necess rias principalmente quando os discursos se apresentam carregados de ju zos de valor Etapa 3 A orienta o para a a o Nesse n vel de an lise a proposta identificar as principais fun es das constru es discursivas A aten
130. esquisados fazem parte DeVault amp McCoy 2002 Dessa forma as entrevistas semiestruturadas foram utilizadas no percurso metodol gico tanto com as usu rias quanto com os profissionais do Programa Canguru Oito profissionais foram entrevistados individualmente uma m dica uma enfermeira duas t cnicas em enfermagem uma terapeuta ocupacional uma assistente social um psic logo e uma estagi ria de psicologia Al m disso 11 m es tamb m foram entrevistadas individualmente Os roteiros das entrevistas com os dois grupos est o nos anexos 1 e 2 ao final da tese A sele o dos profissionais que foram entrevistados individualmente foi realizada de forma aleat ria respeitando a vontade em participar do estudo Depois de esclarecido os aspectos ticos e legais da pesquisa iniciava se cada entrevista de forma individual geralmente no posto de sa de do Programa Canguru A sele o das m es que foram entrevistadas individualmente tamb m ocorreu de acordo com a disponibilidade em participar Como a escolha era feita aleatoriamente ap s o acordo e a assinatura no termo de consentimento as m es eram solicitadas a participar da entrevista que geralmente se desenvolvia na enfermaria com a m e sentada na sua pr pria cama Grupos focais Al m da observa o participante as conversas informais e as entrevistas os grupos focais tamb m foram utilizados para uma maior imers o no contexto institucional das pr ticas cotidianas e uma
131. eto com a pele da m e pois isso vai proporcionar uma energia de forma que essa crian a respire melhor mantenha o calor da m e que isso preocupante em crian as prematuras que causa a perda de peso e a prote o a seguran a imediata das m es com seu beb O princ pio do m todo pele a pele Sentindo o calor e o cora o Toda essa linguagem corporal que estabelecida entre m e e filho fundamental por 137 ter uma import ncia corporal e emocional al m do aumento de peso A seguran a a afetividade a rela o de afetividade estabelecida nesse contato pele a pele T cnica de enfermagem em entrevista individual Aponta se o v nculo afetivo e o contato pele a pele como primordiais para o desenvolvimento cognitivo e comportamental posteriores Ar stegui 2002 Da mesma forma na perspectiva dos profissionais os benef cios da posi o canguru estavam intrinsecamente calcados na forma o do v nculo afetivo entre m e e beb Eu vejo que tem muitas crian as que eu acredito que saem da UTIN por conta do amor da m e de tanto querer que ela saia pela insist ncia pelo amor de m e que faz com que o beb melhore contraria tudo que a equipe diz do beb do progn stico mas o beb termina saindo Enfermeira em grupo focal Verifica se dessa forma que os cuidados maternos est o fortemente relacionados com a forma o do v nculo afetivo Referir se a cuidados maternos n o significa some
132. eu significado o que o texto est dizendo Igualmente Fairclough 1995 argumenta que o foco de interpreta o do discurso pode ser esquematizado atrav s de tr s dimens es da pr tica discursiva 1 sua manifesta o na forma l ngu stica textos escritos ou verbalizados 2 sua classifica o como pr tica social e 3 focalizada no processo socialmente constru do de produ o distribui o e consumo das ideias determinando a forma como os textos s o elaborados circulados e utilizados Assim o que os analistas de discurso fazem produzir leituras de textos e contextos que est o garantidos por uma aten o cuidadosa aos detalhes e que emprestam coer ncia ao discurso em estudo Gil 2002 p 255 6 Nessa perspectiva ressalta se ainda que os textos individuais n o produzem por si s a realidade social mas fazem parte de pr ticas discursivas ou pr ticas perpassadas por discursos que constituem um fen meno social Especificamente na assist ncia sa de reconhece se que os discursos dos profissionais e usu rios s o constru dos a partir de diversas viv ncias rela es e intera es sociais entre seus pares familiares vizinhos m dia sociedade em geral Governo gestores e tantos outros Esses discursos s o permeados pela situa o socioecon mica condi o de g nero e poder a que esses indiv duos est o vinculados tendo portanto um car ter multifacetado Existe dessa forma uma conex o entre
133. ev Esc Enferm USP 40 2 221 7 Badinter E 1985 Um amor conquistado o mito do amor materno Rio de Janeiro Nova Fronteira 208 Badinter E 2005 Rumo equivocado Rio de Janeiro Civiliza o Brasileira Barros A J D Victora C G Cesar J A et al 2005 Brazil are health and nutrition programs reaching the neediest Washington DC The World Bank Beauvoir S 2000 O segundo sexo Rio de Janeiro Nova Fronteira Benevides R Passos E 2005 Humaniza o na sa de um novo modismo Interface comunic sa de educ 9 17 389 406 Bernardes J de S amp Menegon V S M 2007 Documentos de dom nio p blico como produto e autores sociais PSICO Porto Alegre 38 1 11 15 Boaretto M C 2004 Avalia o da Pol tica de Humaniza o ao Parto e Nascimento no Munic pio do Rio de Janeiro Rio de Janeiro Funda o Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sa de P blica Disserta o apresentada a Funda o Oswaldo Cruz 141p Boff L 1999 Saber Cuidar tica do humano compaix o pela Terra Petr polis Vozes Boff L 2006 Espiritualidade um caminho de transforma o Rio de Janeiro Sextante Bowlby J 1995 Cuidados Maternos e Sa de Mental S o Paulo Martins Fontes Brasil 2001 Parto aborto e puerp rio Assist ncia humanizada mulher Minist rio da Sa de FEBRASCGO ABENFO Bras lia Brasil Secretaria de Pol ticas de Sa de rea de sa de da crian a 2002
134. experi ncias de aprendizado acad mico e pessoal inesquec veis A professora Natalie Beausoleil respons vel por uma das disciplinas cursadas durante o interc mbio na Memorial University of Newfoundland Sua generosidade em aceitar me em sala como ouvinte assim como a postura amiga e acolhedora adotada em nosso conv vio tornaram a estadia em St John s ainda mais proveitosa e agrad vel As amigas e colegas do Programa de P s Gradua o em Psicologia Social da UFRN F tima Raguel e Luciana pela amizade e companheirismo nesses quatro anos de luta Nossos encontros regados a cappuccinos geraram maravilhosos momentos de vV reflex es e questionamentos compartilhados que foram muito importantes para a constru o desse estudo Aos meus pais Napole o e Gra a que me apoiaram durante toda minha busca por uma forma o de qualidade Suas presen as afetuosas e constantes serviram como um porto seguro inclusive durante minha estadia em Natal Lisboa e St John s Aos amigos que deixei em Portugal e no Canad Hugo Felipe Samanta Kenny Hammond A J Sandra Cooke Arnault Le Bris Keith Pike e Rafael Deminice que suavizaram os dias quentes em Lisboa e os frios no Canad contribuindo para minha forma o pessoal e profissional A Cilene presen a providencial para todos n s do Programa A amizade solidariedade presteza e profissionalismo que sempre demonstrou facilitaram a supera o de ocasionais dificuldades
135. ferent settings Acta Paediatr 87 3 976 85 Charpak N 2001 Kangaroo mother care in developing countries 5 World Congress of Perinatal Medicine 1023 1027 Charpak N Calume Z F de amp Hamel A 1999 O m todo m e canguru pais e familiares dos beb s prematuros podem substituir as incubadoras Rio de Janeiro McGraw Hill Interamericanas do Brasil Charpak N Ruiz Pel ez J G amp Charpak Y 1994 Rey Martinez Kangaroo Mother Program na alternative way of caring for low birth weight infants One year mortality in a two cohort study Pediatrics 94 6 804 810 211 Charpak N amp Ruiz Pel ez J G 2006 Resistance to implemening Kangaroo Mother Care in developing countries and proposed solutions Acta Pediatrica 95 529 534 Charpak N Ruiz J G Zupan J Cattaneo A Figueroa Z Tessier R Cristo M Anderson G Ludington S Mendoza S Mokhachane M Worku B 2005 Kangatoo Mother Care 25 years after Acta Paediatrica 94 514 522 Chodorow N 1979 The reproduction of mothering California University of California Press Colameo A J amp Rea M F 2006 Kangaroo Mother Care in public hospitals in the State of S o Paulo Brazil an analysis of the implementation process Cad Sa de P blica Rio de Janeiro 22 3 Comiss o Nacional sobre Determinantes Sociais da Sa de CNDSS 2008 As causas sociais das iniquidades em sa de no Brasil Fiocruz Costa J
136. fermagem em entrevista individual Esses tipos de depoimentos dos profissionais apontam uma vis o mais compromissada dos servi os que prestam e essa consci ncia leva os a buscarem melhorar a sua pr tica no seu cotidiano institucional Eu estou aqui h pouco tempo minha rea era no banco de leite mas de qualquer forma eu n o deixava de estar envolvida porque n o fazemos uma parte isolada a ideia de um todo No momento que eu trabalho com o aleitamento materno o beb prematuro tamb m faz parte dela e o meu trabalho extensivo a esse programa Eu tenho que contribuir para a recupera o desse beb Uma 158 ideia a educa o da m e Temos que come ar a trabalhar numa vis o integrada da m e T cnica de enfermagem em entrevista individual Percebe se em discursos como esse o interesse e o compromisso dessa profissional em considerar as condi es socioecon micas das usu rias assim como a import ncia do seu papel como uma express o da humaniza o da sua pr tica de sa de atrav s de uma vis o integrada das usu rias Por outro lado tamb m foi percebido a exist ncia de outros profissionais que expressam sua forma de trabalhar por interm dio da reprodu o do discurso politicamente correto suprimindo a reflex o cr tica sobre a import ncia do seu papel enquanto agente de sa de Eu entendo a humaniza o assim em outro sentido desde que a pessoa chega aqui porque a gente gosta de ser bem at
137. foi a partir da ressignifica o do sentido de inf ncia Considerando que as taxas de mortalidade infantil eram t o altas quanto as de natalidade passou a existir uma forte preocupa o pelo desperd cio de vidas e sua incid ncia na economia nacional Assim nasceu um movimento de reforma das condi es respons veis pelas mortes de crian as Essas a es sanitaristas envolveram a melhora dos cuidados das crian as at a idade adulta de forma que a inf ncia passou a ter um novo valor a partir do surgimento da fam lia nuclear Ari s 1981 Costa 1989 Rosen 1994 Essa din mica de interven o nas fam lias ocorreu em dois p los distintos de acordo com a classe socioecon mica da popula o Nas camadas mais abastadas prevaleceu a difus o da medicina dom stica onde a alian a entre o m dico e a m e beneficiou tanto a promo o da mulher a seu novo status dentro da fam lia como refor ou o papel do m dico sobressaindo se s normas religiosas e aos cuidados leigos de outrora As mulheres foram promovidas socialmente em fun o do desempenho exclusivo de seu papel materno Tradicionalmente presa ao servi o do marido da casa 70 e da propriedade familiar a mulher ver se repentinamente elevada categoria de mediadora entre os filhos e o Estado Costa 1989 p 73 Na perspectiva de Donzelot 1986 esse status foi o que contribuiu para que a mulher burguesa abrisse para si um novo campo profissional atrav
138. geralmente prec rias Algumas eram moradoras de rua e apresentavam doen as como HIV s filis e DSTs Era percept vel e confirmado pelas profissionais que quanto maior o grau de pobreza e o n mero de filhos maiores as chances das m es abandonarem o beb prematuro Alguns profissionais destacavam casos de abandono e recusa das m es em receber o beb ao sa rem da UTI Nesse momento mesmo eu estou com cinco beb s de alta da UTI e as m es n o v m buscar Uma tem hist ria de droga usu ria A outra tem cinco filhos em casa e disse que n o pode vir buscar agora A outra o beb tem um problema neurol gico e a m e disse que n o ia querer o beb j tem dois saud veis em casa e n o precisa desse E a outra disse que vem est ajeitando as coisas em casa e vem buscar E mais uma disse que tem mil problemas em casa e disse que n o vem buscar ningu m pode julgar os problemas de cada uma Se a m dica ent o diz v para casa e depois volte quando tem uma crian a com uma m forma o o primeiro a abandonar o pai vai embora n o quer mais nem conversa a m e quem s vezes fica lutando Terapeuta ocupacional em entrevista individual 146 As complica es neurol gicas s o frequentes nos beb s prematuros o que pode aumentar ainda mais o risco de as m es abandonarem os filhos Assim a presen a dos servi os assistenciais p blicos fundamental para essa popula o como tamb m a informa o e conscientiza
139. guru recomenda que a UTI neonatal disponha de cadeiras e bancos para facilitar o empenho dos pais em 126 praticar o m todo Por m essa disponibilidade n o era facilmente encontrada uma vez que muitas m es permaneciam por muito tempo em p ao lado da incubadora Outra observa o que na enfermaria cada conjunto leito materno ber o do rec m nascido deve obedecer norma de pelo menos 5m Por m devido ao pequeno espa o de circula o cada quarto composto de dois leitos O espa o entre os leitos t o estreito que para uma m e entrar no quarto a outra tinha que sair para dar passagem O espa o fica reduzido apenas ao tamanho dos leitos Salienta se a import ncia de lembrar que muitas m es chegam a morar neste ambiente por v rias semanas chegando algumas vezes a 3 ou 4 meses De acordo com o documento oficial cada enfermaria deveria possuir um banheiro Mas foi observado nesse programa que existia uma divis o de 16 leitos para um banheiro coletivo Essa quest o muitas vezes foi motivo de reclama o por parte das usu rias Com a grande quantidade de usu rias desse ambiente o ac mulo de sujeira e res duos deixava o banheiro muitas vezes impossibilitado de ser utilizado Eu acho que precisam limpar mais o banheiro porque tem mulher que suja e deixa sujo joga papel no ch o O cheiro ta muito forte O vaso ta quebrado ent o as m es deviam ter consci ncia como eu de encher o balde e jogar gua n M e
140. icos Constata se tamb m que o comportamento das mulheres pode diferir totalmente conforme a classe social Fazer uma compara o das situa es que vivem as mulheres menos favorecidas muitas vezes em condi es subumanas das que pertencem classe m dia ou superior realmente imposs vel A realidade infinitamente mais complexa j que o contexto sociocultural e econ mico influencia nos pap is da mulher na fam lia e na sociedade Assim as diferen as econ micas e sociais podem implicar diferentes significados atribu dos maternidade Por este motivo o comportamento da m e deve ser considerado a partir das particularidades culturais sociais econ micas e hist ricas sobre a maternidade por m sempre enfatizando se uma base biol gica para as vincula es afetivas O amor que surge ap s o nascimento do beb consequ ncia de v rios determinantes A aproxima o cont nua com o beb ap s o ato de cuidado produz mudan as end crinas neurol gicas e psicol gicas que favorecem a forma o do apego 90 Dessa forma entende se que o anexo emocional da m e pode come ar desde a gesta o mas necess ria a uni o de v rios processos como uma janela de oportunidades que pode durar semanas e meses Hrdy 2001 Esta autora cita os estudos de Rachel Fuchs no s culo XIX desenvolvidos em uma maternidade da Fran a Devido ao grande n mero de abandono materno a m e passou a ser obrigada a permanecer na ma
141. icos da 39 cl nica e da epidemiologia tecnologia leve as tecnologias relacionais por meio das quais se produz o cuidado escuta v nculo responsabiliza o singulariza o entre outras Trata se ent o de um tipo de servi o que n o se realiza sobre objetos e sim a partir da rela o entre pessoas Por esse motivo que se entende que o trabalho em sa de um processo sempre relacional de encontro com o outro perpassado pelas experi ncias de vida pelos saberes de sa de pelas pr ticas e materialidades do sistema assistencial e da sociedade da qual os envolvidos fazem parte gerando portanto formas de a o e formas de intersubjetiva o complexas Traverso Y pez Bernardino amp Gomes 2007 Dessa forma o modo de trabalhar em sa de uma produ o que se alicer a na interface das subjetividades de seus pr prios membros Franco amp Merhy 2004 Merhy 2002 Silva 1994 Entretanto essa complexidade da produ o do cuidado a partir de uma rela o dial gica muitas vezes n o conduz necessariamente a uma abordagem interdisciplinar Ao contr rio devido hegemonia biom dica percebe se o car ter parcelar e fragmentador do pr prio trabalho em sa de Igualmente a institucionaliza o das pr ticas de sa de a perda do controle sobre os meios de trabalho a crescente especializa o e a maci a incorpora o das tecnologias duras contribu ram para que as tecnologias duras prevalecessem sobre as lev
142. ida aos sete meses de gesta o quando quase teve uma overdose de crack e foi internada numa cl nica para dependentes qu micos em Capim Macio Nessa cl nica o psiquiatra diagnosticou sua gravidez e de l mesmo fora encaminhada para o Janu rio Cico Logo depois do parto ficou sabendo que era HIV positivo e estava com a cabe a muito cheia por causa desse problema Disse que vai sair das drogas porque j conseguiu ficar limpa dois meses Ela tem outro filho de 7 anos e disse que tomou uma dosagem grande de droga quando soube q o SOS CRIAN A tinha recolhido seu filho da rua pois estava pedindo dinheiro e n o estava estudando Seu beb passou 8 dias na UTI e ela disse que n o sabia o que estava sentindo em rela o a isso porque nem sabia que estava gr vida Di rio de Campo dia 16 10 2006 139 Depois de acompanhar o caso dessa paciente e visit la periodicamente um dia ela recebeu alta e n o a encontrei na enfermaria Ao perguntar enfermeira ela me adiantou que X deu o beb para doa o ainda na maternidade e que voltou a morar nas ruas e a utilizar drogas Nessa perspectiva mesmo se deparando com casos como este existe a inten o de evitar a doa o desses beb s por parte das m es geralmente moradoras de rua ou desempregadas com outros filhos Como se pode verificar no relato abaixo a m dica do programa incentiva o contato precoce entre m e e filho a fim de contribuir para o surgimento do v nculo afetivo
143. ida e baixa qualidade de acompanhamento pr natal o que influencia a sa de materno infantil em geral Goldenberg et al 2008 Monteiro amp Cervini 1992 Assim enquanto em pa ses desenvolvidos o parto prematuro corresponde a 7 do ndice total de partos no Brasil onde as estat sticas nem sempre s o confi veis este ndice estimado entre 10 e 14 Silveira et al 2008 Os beb s prematuros e ou de baixo peso al m de serem suscept veis mortalidade tamb m est o mais propensos s complica es decorrentes das infec es e 20 das les es as quais podem levar paralisia cerebral ao retardo mental e a outros dist rbios f sicos e neurol gicos Al m disso essas consequ ncias da prematuridade podem demandar acompanhamento especializado crian a por longos per odos ou at mesmo por toda a vida atrav s de tratamentos m dicos fonoaudi logos fisioterap uticos e educa o especial Arest gui 2002 Precisam portanto ao nascer de cuidados especiais intensivos sendo muitas vezes internos em unidades de terapia intensiva neonatais UTIn at sa rem da situa o de risco que pode demorar entre dias e meses Consequentemente nesses ambientes os beb s prematuros muitas vezes s o separados de suas m es dificultando a amamenta o e privando os do contato afetivo necess rio Colameo amp Rea 2006 Geralmente ap s o nascimento os pais passam a conhecer e conviver com seu beb medi
144. idade n o se refere apenas a crian as m es ou mesmo fam lias mas abarca um conjunto de aspectos econ micos pol ticos sociais e culturais al m da hierarquia de g nero Conseguentemente o surgimento do compromisso materno estar sempre dependente das circunst ncias sociais favor veis a cada mulher Por outro lado segundo Therborn 2006 a fam lia e a posi o social da mulher est o sendo cada vez mais apontados como chave para o processo de mudan a socioecon mica Enquanto a fam lia for o principal regulador do produto da sexualidade humana todas as mudan as importantes da fecundidade ficam dependentes do sistema familiar 92 Portanto ao inv s de se discutir sobre a falta ou a presen a de instinto materno seria mais prudente refletir acerca das iniquidades econ micas e sociais de forma a propor pol ticas de assist ncia por parte do Estado visando uma melhor qualidade de vida s fam lias Todavia as propostas n o deveriam ser simplesmente refletir acerca da nova configura o do papel da mulher na sociedade nem a devo o materna aos seus filhos As propostas e pol ticas relacionadas ao bem estar e sa de das fam lias deveriam contribuir para a reflex o sobre um sistema social que proponha a nfase no suporte social s fam lias atrav s do incentivo educacional da popula o Constata se que a nfase na devo o materna e na concep o da m e devotada bastante defendida pelos psicanalistas e pel
145. idados b sicos como alimenta o e higiene mas o amor o carinho e a aten o que os pais podem oferecer lhes Nessa formula o a satisfa o das necessidades fisiol gicas desempenha um papel secund rio no desenvolvimento do sistema comportamental Este autor ao fazer uma liga o entre o relacionamento das m es com os poss veis desvios morais de crian as criadas sem essa rela o afetiva recorre a uma explica o simplista deixando de lado a complexidade das rela es sociais Alega afirmando categoricamente que Existem de fato fortes raz es para acreditar se que a separa o prolongada de uma crian a de sua m e ou m e substituta nos primeiros cinco anos de vida ocupa o primeiro lugar entre as causas de desenvolvimento de uma personalidade delinquente Bowlby 1995 p 39 Essas constata es foram baseadas nas pesquisas que Bowlby desenvolvia com jovens delinquentes e ladr es juvenis Ele constatou que estes indiv duos n o tiveram uma rela o saud vel com suas m es e alguns deles foram criados em orfanatos 95 Destaca ainda que essas crian as que sofreram priva es afetivas provavelmente n o se tornar o pais e se chegarem a ser ser o p ssimos pais como um c rculo vicioso O papel da fam lia passa ent o a ter uma import ncia insubstitu vel uma vez que se postula que o amor materno que uma crian a necessita facilmente encontrado no seio da fam lia e extremamente dif cil fo
146. ido inclu do na pol tica nacional de humaniza o na sa de visando um atendimento adequado do rec m nascido de baixo peso atrav s de procedimentos humanizados objetivando maior apego incentivo ao aleitamento materno melhor desenvolvimento e seguran a inclusive quanto ao manuseio e ao relacionamento familiar Brasil 2002 pg 18 Todavia surgem alguns questionamentos em rela o ao cotidiano no programa Como a din mica do trabalho em sa de desenvolvido no Programa Canguru Quais as pr ticas discursivas dos funcion rios do programa e das m es acerca do Programa Canguru do trabalho em sa de e da participa o materna OBJETIVOS 1 Mapear as caracter sticas peculiares da implanta o e da din mica institucional do Programa Canguru na maternidade Janu rio Cicco 2 Caracterizar as pr ticas discursivas dos profissionais de sa de envolvidos no programa acerca da maternidade e do Programa Canguru 3 Delinear concep es e posicionamentos das m es participantes acerca desta maternidade e desta estrat gia de interven o M TODO Trata se de um estudo qualitativo que est sendo desenvolvido na Maternidade Escola Janu rio Cicco RN Tanto os funcion rios quanto as usu rias deste servi o participa o desta pesquisa a fim de aprofundar uma discuss o acerca do processo de maternidade e 224 do trabalho em sa de no Programa Canguru Para tanto ser o utilizados as observa es participantes as en
147. ido pra casa que ela fica mais apegada m e tamb m Eu acho que ela ta mais apegada a mim e eu acho que ela ta ganhando peso Assim que ela saiu da UTI ela perdeu mas depois come ou a ganhar peso Eu percebi que ela fica bem quentinha quando eu boto no canguru M e em entrevista individual 25 anos 2 filho Ela t cnica de enfermagem explicou que voc tira a roupa do beb e deixa s de fralda e coloca aqui dentro do peito pra sentir as batidas do cora o e o cheiro da gente Foi ela quem ensinou falou que a gente vai embora mais r pido pra casa M e em entrevista individual 32 anos 2 filho Apesar de algumas m es apenas reproduzirem o discurso dos profissionais acerca dos benef cios do programa observou se nos discursos de outras m es que quando elas pr prias percebem os benef cios da posi o canguru especialmente pelo ganho de peso atrelado possibilidade de voltarem para casa que assumem o programa de forma mais comprometida Ao ser perguntada para que serve a posi o canguru pra botar nos peitos pra eu e ele ir embora mais r pido pra casa n Essa menina ai sua colega de 181 quarto n o acreditava n o N o botava de jeito nenhum Mas no dia que o menino ficou no meio dos peitos e n o perdeu peso ela agora bota direto o dia inteiro o menino nem chora pra n o perder peso M e em entrevista individual 23 anos 3 filho Percebe se atrav s desses relatos que o peso do
148. imento de prote o para com os filhos E esse instinto serve de suporte para o desenvolvimento do amor materno Assim baseando se na observa o de primatas mam feros ela toma algumas precau es ao falar de instinto materno Este considerado um comportamento involunt rio que demanda cuidados por parte da m e Sua presen a foi observada nos primatas estudados por Hrdy por m esta autora cuidadosamente distingue a poderosa influ ncia da cultura humana das situa es limitadas dos outros mam feros Dessa forma concebe o instinto como algo que n o foi apagado na esp cie humana mas ele vem passando por modifica es e leituras diferenciadas de acordo com o ponto de vista assumido O comportamento materno passa ent o a ser moldado a partir das condi es de cada sociedade e cada fam lia como por exemplo os valores culturais a gravidez na adolesc ncia o intervalo entre os nascimentos ao sedentarismo a situa o econ mico social Esses eventos associados falta de um suporte social podem levar m e a 87 rejeitar sua cria ou a praticar o infantic dio uma vez que esses tipos de comportamentos s o facetas do instinto materno por mais paradoxal que possa parecer Segundo observa es em mam feros n o humanos Hrdy 2001 aponta que se a m e julgar que n o tem condi es f sicas ou psicol gicas para levar a termo a gesta o ou cria o dos filhotes o instinto materno far com que ela aborte
149. incipal do beb Essa falta do que fazer me incomoda Porque a nica coisa que tem pra fazer aqui dormir e cuidar do meu filho Eu queria aprender era a fazer croch Eu gosto de pintura de ler livros que tenha poemas Incomoda ficar sem ter o que fazer M e em entrevista individual 22 anos 1 filho Constata se com isso que as m es estavam sempre desejando realizar outras atividades durante sua estadia tornando se muitas vezes inc moda essa situa o de inatividade Por outro lado a ociosidade assim como a falta do apoio emocional por parte da fam lia e amigos diversas vezes era amenizada com a solidariedade entre as m es e entre m es e profissionais nesse dif cil momento de solid o e preocupa o com o bem estar do filho assim a gente fica escutando pega na m o da outra m e escuta as hist rias das outras m es e acaba incentivando sabe Como por exemplo a gente pensa ave Maria a filha dela tem isso e isso e a minha n o tem a coitada t pior que eu assim a gente tem que estar preparada pra tudo A gente tem que estar preparada pra luta Uma passa for a pra outra M e em grupo focal 24 anos 1 filho o meu primeiro filho e eu fiquei aqui 2 meses T muito feliz porque estou de alta At que enfim chegou o dia t o esperado Eu pedi muito a Deus pra que 189 meu filho ficasse bem e eu pudesse ir pra casa com ele Como tudo tem seu lado bom e seu lado ruim foi bom aqui que eu
150. inda eram significativas Nessa perspectiva de acordo com estes autores embora se aumentem as chances de sobrevida do beb ao ir ao ber rio ou incubadora a qualidade humana do ambiente em que nasce torna se muitas vezes inferior podendo ele sofrer car ncias emocionais desde o momento do parto 24 Partindo desse pressuposto pesquisadores prop em a perman ncia do rec m nascido junto m e por pelo menos cinco horas por dia Klaus amp Kennel 1992 Essa proposta juntamente com os avan os da medicina relativos detec o e tratamento das infec es colaborou para o desencadeamento da pr tica do alojamento conjunto rooming in em que o beb permanece vinte e quatro horas por dia ao lado da m e Nessa nova condi o a m e assume todas ou quase todas as tarefas relativas aos cuidados de seus filhos de tal modo que o relacionamento entre ambos torna se bastante estreito possibilitando o estabelecimento do v nculo m e beb Esses mesmos pressupostos aplicam se de maneira mais contundente aos beb s prematuros impossibilitados de sair do ber rio e menos preparados para a experi ncia extra uterina para quem os autores prop em a abertura dos ber rios para a entrada dos pais que estabelecer o a o contato com seus filhos pr tica que vem sendo desenvolvida em v rios lugares do mundo inclusive no Brasil Algumas maternidades brasileiras que j vinham permitindo a entrada dos pais na UTI desde a d c
151. is grupos focais com uma m dia de seis m es em cada grupo focal tamb m escolhidas aleatoriamente e de acordo com a vontade de participar 54 Tabela 2 Caracteriza o dos grupos focais com as m es Grupo focal N mero de Participantes Tempo decorrido 1 6 25 00 2 5 18 20 3 3 15 35 4 6 30 00 5 7 43 20 6 4 17 00 Dessas m es que participaram dos grupos focais apenas 4 foram entrevistadas individualmente Al m dessas 4 m es 7 outras m es que n o participaram dos grupos focais tamb m foram entrevistadas individualmente somando se 11 no total Geralmente os grupos focais se realizavam no corredor da enfermaria Dessa forma as m es permaneciam sentadas em cadeiras ou nas camas Algumas m es deixavam o beb na cama para participar do grupo e outras levavam seus beb s Nesses grupos focais ap s a minha apresenta o eu decorria brevemente acerca do hist rico e benef cios do Programa Canguru o que de imediato j estimulava a participa o das m es buscando mais informa es e esclarecendo d vidas acerca do tema Depois algumas perguntas previamente elaboradas iam sendo propostas gerando sempre a participa o das m es o que determinava o caminho tem tico das discuss es do grupo Al m desses recursos utilizados foram feitas tamb m visitas a outros programas Maternidade C ndida Vargas PB Instituto Materno Infantil de Pernambuco IMIP PE Hospital Geral de Itapecerica da Serra SP e o Hospital
152. izar procedimentos pr prios de sua profiss o estimular e avaliar o aleitamento materno pun o do acesso perif rico nos beb s e ou nas m es introduzir sonda orog strica entre outros Al m disso as enfermeiras organizam o trabalho das t cnicas de enfermagem delegando os cuidados materno infantis gerais Dessa forma as t cnicas em enfermagem se responsabilizam pelos cuidados gerais tais como banho dos beb s curativos administra o de dieta e medicamentos acompanhamento do ganho de peso dos beb s e tamb m o est mulo ao aleitamento materno No manual existe a recomenda o de que a m e e o beb sejam atendidos por uma equipe multiprofissional composta por m dicos enfermeiros psic logos fisioterapeutas fonoaudi logos assistentes sociais terapeutas ocupacionais nutricionistas e t cnicos de enfermagem Recomenda se que toda equipe de sa de respons vel pelo atendimento da m e e filho conhe a toda a extens o e import ncia do m todo e esteja adeguadamente treinada para que possa ser aplicado de maneira plena Brasil 2002 p 21 Todavia embora seja recomendada pelo documento oficial do programa a exist ncia de uma equipe multidisciplinar exclusiva para o Programa Canguru profissionais como nutricionista psic logo assistente social e fonoaudi logo respondem a toda maternidade sendo solicitados a se dirigirem ao programa apenas quando h necessidade 153 O trabalho desses especialistas de g
153. ki S 1999 Pol tica dos sexos Rio de Janeiro Nova Fronteira lvarez Ur a F amp Varela J 1994 Las redes de la psicologia an lisis sociol gico de los c digos m dico psicol gicos Spain Libertarias Prodhufi S A Anderson G C Moore E Hepworth J amp Bergman N 2004 Early skin to skin contact for mothers and their healthy newborn infants The Cochrane Library issue 2 Dispon vel em lt http cochrane bireme br cochrane show php db reviews gt Acessado em 30 11 2005 Arag o V M F Silva A A M Arag o L F Barbieri M A Bettiol H Coimbra L C amp Ribeiro V S 2004 Risk factors for preterm births in S o Luis Maranh o Brazil Cad Sa de P blica 20 1 57 63 Ar stegui R U 2002 El M todo Canguro em el Hospital Nacional Docente Madre Nino HONADOMAND San Bartolom Paediatrica 4 3 41 46 Arias M A M Garro A G amp Huerta C E A 2002 Estudio de la t cnica mam canguro Revista del hospital general La Quebrada 1 1 16 19 Ari s P 1981 Hist ria social da crian a e da fam lia Rio de Janeiro LTC Ayres J R C M 2006 Cuidado e humaniza o das pr ticas de sa de In Deslandes S org Humaniza o dos cuidados em sa de conceitos dilemas e pr ticas Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ Backes D S Lunardi Filho W D amp Lunardi V L 2006 O processo de humaniza o do ambiente hospitalar centrado no trabalhador R
154. l do Desenvolvimento Econ mico e Social BNDES e a Funda o ORSA lan aram um manual de treinamento das equipes de sa de do Programa Canguru O documento Aten o Humanizada do Rec m Nascido de Baixo Peso M todo M e Canguru Manual do Curso enfoca os aspectos psicol gicos biol gicos os cuidados com o prematuro de baixo peso e o acompanhamento ambulatorial E considerado O BNDES financia com recursos n o reembols veis a realiza o de pesquisas ou estudos que contribuam para a forma o de pol ticas p blicas ou a gera o de projetos relacionados ao desenvolvimento econ mico e social do Brasil e da Am rica Latina O Grupo ORSA empresa nacional que processa produtos de origem florestal desde madeira at papel e derivados destina 1 do seu faturamento bruto para a Funda o ORSA que investe em tecnologias sociais em benef cio de crian as adolescentes fam lias e comunidades 31 instrumento para treinar e normatizar o trabalho das equipes destinadas a atuarem no Programa Canguru Brasil 2002 As vantagens do programa indicadas pelo documento oficial do Programa Canguru Brasil 2002 s o 1 aumentar o v nculo m e filho 2 menor tempo de separa o m e filho evitando longos per odos sem estimula o sensorial 3 est mulo ao aleitamento materno favorecendo maior frequ ncia precocidade e dura o 4 maior compet ncia e confian a dos pais no manuseio de seu filho de baixo peso me
155. las m es na maternidade o que pode repercutir no processo de vincula o m e filho Souza et al 2007 Souza et al 2009 Puccini amp Cec lio 2004 se estendem em rela o ao direito informa o como simples componente do direito sa de por parte do cidad o Os usu rios dos servi os devem ser estimulados a usar essas informa es criticamente criando novos patamares de necessidades e assim buscar mudan as nos projetos na reorganiza o e pr ticas de sa de Dessa forma embora haja uma prescri o nos manuais a estimular a participa o da popula o nos cuidados sa de no encontro com o cuidador que os direitos sa de ganham sua materialidade nessa intera o din mica e dial gica que determina a integralidade do atendimento Dessa forma essa situa o s pode se estabelecer a partir do reconhecimento das necessidades de cada indiv duo enquanto ser humano Etapa 6 As formas de subjetiva o poss veis A rela o entre os posicionamentos e as pr ticas dos atores sociais condiciona os processos de subjetiva o que podem determinar as formas de ser e estar no mundo construindo realidades sociais e psicol gicas O manual apresenta como objetivo propor uma abordagem Brasil 2002 p 11 no intuito de construir nos profissionais a no o da import ncia do v nculo e do amor materno para o desenvolvimento saud vel do rec m nascido prematuro Tal finalidade defendida como se os profi
156. le de nada tem que brincar com ele falar com ele dar aten o Eu brinco com o meu e tudo na cama n o preciso colocar no canguru Eu n o fa o canguru M e em grupo focal 32 anos 2 filho A partir desses relatos verificou se que a falta de uma equipe interdisciplinar que trabalhe em coopera o entre eles resultou na descren a dos benef cios do programa por parte de algumas m es Esses discursos discordantes dos profissionais n o inspiram confian a nas usu rias produzindo dessa forma um efeito negativo na ades o posi o canguru Ademais apesar da preocupa o de algumas m es em interagir com seu beb o que se percebe na maioria dos seus relatos a reprodu o do discurso dominante de que o programa ben fico apenas em fun o do aumento de peso do rec m nascido Sendo o aumento de peso uma exig ncia para a alta do beb em torno de 1 800g torna se esta a principal preocupa o das genitoras Assim essa situa o perpetuada pela perman ncia imposta no programa e sua colabora o de certa forma incentivada pela m dica quando diz Eu vejo uma data pr xima S o Jo o por exemplo e digo olhe voc s v o passar o S o Jo o aqui come o a torturar no bom sentido para que elas colaborem M dica em entrevista individual Entretanto deve se atentar para o fato de que se a m e n o entende e n o reflete sobre seu papel no programa em muitos dos casos ela apenas empresta seu co
157. licitar a aten o do Governo para a exist ncia de algumas fam lias de classe popular que vivem em situa es especiais de risco tornando as incapazes de articular minimamente os cuidados de seus membros e por isso necessitam aten o diferenciada do Estado para garantir os direitos de cidadania das crian as Alguns profissionais ilustram a situa o de algumas m es que por n o receberem apoio da fam lia e ou do Governo pedem para voltar para casa deixando o beb prematuro aos cuidados da equipe da maternidade 169 Assim esses problemas sociais s o vistos pelos profissionais como empecilhos para a perman ncia da m e no programa e para sua eficaz participa o Teve uma m e aqui que tava aqui no canguru e deixou dois filhos com a vizinha porque n o tinha parente e j tava mais de um m s aqui e a vizinha ligou e disse que ia botar os meninos na rua porque n o tinha o que dar de comer a eles A vizinha pensou que a mulher ia passar um ou dois dias aqui muito problema social aqui Terapeuta ocupacional em entrevista individual H in meros aspectos sociais da vida dos menos favorecidos que influenciam as condi es de sa de da popula o brasileira em geral e que passaram a ser objetos de programas e a es sociais do Governo O Programa Bolsa Fam lia por exemplo criado em 2003 pelo Governo Federal alcan ou em 2006 uma cobertura de 11 2 milh es de fam lias Esse programa visa entre outros aspectos co
158. lise do documento 56 oficial do programa atrav s da concep o de maternidade constru da e difundida nesse ambiente Conforme explicado na Introdu o a an lise dos dados organiza se a partir de dois estudos intitulados Estudo I e Estudo II O Estudo I refere se an lise documental A interpreta o dos discursos contidos no m dulo II do manual Aten o Humanizada do Rec m Nascido de Baixo Peso M todo M e Canguru Manual T cnico foram analisados luz da an lise de discurso proposta por Willig 2001 Existem diversas formas de an lise de discurso Em geral elas apresentam em comum o fato de situarem o discurso como uma pr tica social perpassada pelas rela es de poder e ideologias vigentes no contexto social em que produzido Willig 2001 Assim para esse primeiro estudo empreendeu se a an lise documental no intuito de avaliar os tipos de discursos presentes no documento oficial do Programa Canguru Al m disso esse tipo de an lise tamb m tratou de oferecer uma reflex o acerca da forma como esses discursos influenciam a maneira de as pessoas pensarem e sentirem modelando a pr tica cotidiana de cada uma Tendo em vista que as mulheres s o consideradas cuidadoras principais no Programa Canguru considerou se importante estudar os conceitos de maternidade fam lia e inf ncia impl citos nos documentos oficiais e como estes configuram tamb m as pr ticas Essa necessidade apoiou se no fato de que os docume
159. m recursos or ament rios indispens veis para a ado o acompanhamento e avalia o cont nua Somando se a isso em conversa informal com a enfermeira da UTI neonatal foi destacado que embora alguns profissionais da maternidade tivessem participado do curso sobre humaniza o e sobre o Programa Canguru em Minas Gerais e em Fortaleza com o incentivo financeiro do BNDES esse programa de humaniza o ainda n o est cadastrado no Minist rio da Sa de Assim para manuten o do programa o hospital recebe incentivo do programa Hospital Amigo da Crian a que estimula o aleitamento materno e contribui com o pagamento de 2 reais por dia para cada leito ocupado na institui o Talvez por esse motivo n o exista grande interesse por parte da dire o em qualificar os profissionais ou de investir na qualidade de atendimento do programa Ressalta se por outro lado que dos profissionais que receberam esse curso no in cio da implanta o do programa apenas essa enfermeira citada e uma assistente social continuam atuando nele Os outros profissionais que receberam o treinamento encontram se atuando em outra rea ou j deixaram a maternidade A consequ ncia disso que atualmente a grande maioria dos profissionais n o escolheu atuar nessa rea mas devido demanda foram solicitados a trabalhar no programa 133 Teve gente que recebeu treinamento prepara o para trabalhar no canguru Mas eu vim pra c jogada me colocaram aqui
160. m resposta a esse discurso surgiu o movimento feminista que teve como consequ ncia p r abaixo a teoria da m e devotada e passiva Para Badinter 1985 a contradi o entre os desejos femininos e os valores dominantes da classe m dia exigiu uma nova conduta da mulher Observa se que h d cadas as mulheres mesmo dispondo de meios para permanecer no lar e mimar os filhos preferem delegar essas tarefas a outros e passar a maior parte do tempo fora de casa Se levarmos em considera o o n mero de mulheres que se recusam a sacrificar suas ambi es e desejos em prol do bem estar do filho ent o estas n o seriam exce o regra Nesse sentido Badinter 1985 ao refutar a ideia de que existe um instinto 84 materno comum a todas as mulheres apoia se na concep o de que o amor materno fruto de uma constru o social apoiado no desejo e assim como qualquer sentimento humano incerto imperfeito e sofre grande influ ncia social a partir dos valores da sociedade N o existe ent o nenhum componente biol gico que explique a devo o materna inerente a todas as mulheres Na verdade o amor materno n o passa de um sentimento que pode ser nutrido a partir da conviv ncia O amor materno apenas um sentimento humano E como todo sentimento incerto fr gil e imperfeito Contrariamente aos preconceitos ele talvez n o esteja profundamente inscrito na natureza feminina Observando se a evolu o das atitudes ma
161. ma as mulheres crist s por muito tempo se espelhavam na pureza miraculosa de Maria Yalom 2002 Assim a partir dos anos II e III d C o matrim nio no mundo crist o adotou uma dimens o psicol gica e moral de forma que o casamento e seus frutos passaram a ser considerados sagrados desta maneira o nascimento de um beb era considerado uma riqueza um fruto indispens vel e insubstitu vel De Prada Actis amp Pereda 1989 65 Entretanto apesar de o nascimento ser considerado algo sagrado e muito valorizado nesta poca n o existia uma consci ncia sobre a particularidade do significado da inf ncia A crian a ao atingir os sete anos pertencia sociedade dos adultos e n o existia uma imagem ou um tratamento diferenciado por parte destes integrando estes pequenos precocemente vida social A influ ncia dos eclesi sticos e do Cristianismo ao longo da Idade M dia tiveram repercuss es na configura o da fam lia crist e na escolariza o das crian as na medida em que se permitiu o surgimento de um sentimento de fam lia como valor espec fico indicando os principais deveres dos pais na cria o dos filhos Por m as maiores mudan as em rela o fam lia e inf ncia ser o percebidas apenas a partir do Renascimento mais marcadamente com a sociedade moderna Esta poca apresenta se como uma fase no processo de desaparecimento da civiliza o medieval e sua transforma o em um mundo moderno A partir do
162. mbater a fome e estimular a emancipa o sustentada das fam lias que vivem em situa o de pobreza e extrema pobreza CNDSS 2008 Entretanto interven es deste tipo n o costumam ser categorizadas e percebidas pela popula o como sendo determinantes para as condi es de sa de em geral Dessa forma programas e pol ticas sociais que embora frequentemente tenham alguma abrang ncia intersetorial apresentam efetividade limitada n o conseguindo atuar adequadamente sobre os mecanismos determinantes das iniquidades em sa de CNDSS 2008 No caso da m e acima referida em conversa informal a terapeuta ocupacional afirmou que a mesma recebia o benef cio social o qual era destinado alimenta o situa o que ocorre com 48 7 dos benefici rios deste programa Todavia como a oferta de creches de qualidade em sua regi o escassa restou genitora deixar seus 170 outros filhos na casa da vizinha que por sua vez tamb m n o tinha recursos financeiros suficientes para manter al m de seus pr prios filhos os de sua vizinha Diante disso constata se que n o existe uma articula o efetiva e pr ativa de a es de sa de educa o e de servi os comuns dirigidos aos benefici rios de renda O Governo disponibiliza verba financeira para suprir a fome da maior parcela da sociedade brasileira entretanto servi os b sicos de transporte educa o e sa de n o se encontram integrados ao Programa Bolsa Fam lia Torna se
163. mente atrav s de normas editais e cursos Considera se que a reestrutura o na forma de enxergar o outro deve caracterizar o movimento de humaniza o importante para isto considerar a complexidade e os processos de subjetiva o desenvolvidos de acordo com as experi ncias pessoais e com as formas por meio das quais as pessoas significam o mundo a sua volta Diante dessas considera es esse estudo aponta para o car ter processual coletivo e contextualizado dos processos de mudan a das pr ticas sociais no contexto da sa de materno infantil Esses aspectos precisam ser exaustivamente ressaltados a fim de possibilitar s usu rias aos profissionais e aos gestores o reconhecimento da import ncia de sua participa o na forma o das pol ticas de sa de Essa reflex o faz se particularmente relevante no momento em que a discuss o acerca das pol ticas de humaniza o na sa de sinaliza para a sociedade a oportunidade de um espa o coletivo de reflex o e tomada de decis es no campo da sa de materno infantil imprescind vel no entanto continuar com os estudos acerca das pol ticas de humaniza o em outros setores da sa de enfatizando principalmente a an lise documental dos programas uma vez que se reconhece sua contribui o para a reprodu o dos discursos e pr ticas hegem nicos e portanto para a domina o e viola o dos direitos de cidadania da popula o assistida 207 REFER NCIAS Agacins
164. micamente menos privilegiada Por exemplo a preven o de algumas doen as epidemiologicamente control veis como a s filis uma das principais causas do nascimento prematuro na maternidade estudada poderia ser um importante in cio para redu o do parto prematuro no Brasil 203 Por outro lado reconhece se que a implanta o deste programa requer n o s a presen a e o treinamento para o bom atendimento da equipe de funcion rios como tamb m deve ser levado em considera o a complexa rede de determinantes sociais da sa de que podem influenciar na participa o das m es no programa Este tipo de assist ncia n o deve ser visto pelas m es como uma obriga o e sim como uma op o que implique em momentos prazerosos no ambiente hospitalar deixando carga desta participar ou n o do programa 204 CAP TULO V CONSIDERA ES FINAIS 205 Como reflex o acerca da an lise dos resultados desse estudo conclui se que apesar do documento oficial do Programa Canguru discorrer sobre aspectos biol gicos e psicol gicos do comportamento materno por outro lado tende a abster se da reflex o sobre os condicionantes sociais culturais econ micos e pol ticos que exercem influ ncias nas rela es sociais experi ncias e processos de gera o de sentidos nos cuidados dessas crian as Ressalta se que as pol ticas de sa de em geral ao desconsiderar a subjetividade dos seus usu rios formulando normas e discursos verti
165. mport ncia das primeiras rela es para o desenvolvimento formulando desse modo a teoria do apego quando descreve as rela es do beb com sua m e ou cuidador desde o nascimento at os seis anos de idade Aludindo que todo ser humano herda um potencial para desenvolver determinados comportamentos como sugar sorrir chorar e seguir com os olhos Bowlby enfatiza que a conduta instintiva o resultado do controle desses comportamentos integrados que s o ativados a partir da intera o com a m e Nesta perspectiva o v nculo da m e com a crian a chamado de apego tem uma fun o biol gica que lhe espec fica e o produto da atividade destes sistemas comportamentais que t m a proximidade com a m e como resultado previs vel Portanto ao longo do desenvolvimento a crian a passa a revelar um comportamento de 94 apego que facilmente observado e evidencia a forma o afetiva entre a d ade m e beb Brum amp Schermann 2004 Dessa forma Bowlby tamb m trabalhou com a quest o da priva o materna baseando se na constata o de que a qualidade dos cuidados parentais que uma crian a recebe em seus primeiros anos de vida de import ncia vital para sua sa de mental futura Entende se por priva o da m e quando uma crian a mesmo vivendo com sua fam lia a m e ou m e substituta permanente incapaz de proporcionar lhe os cuidados amorosos de que as crian as pequenas precisam Isso n o se refere aos cu
166. n lise documental Aten o Humanizada ao rec m nascido de baixo peso M todo Canguru Manual T cnico ccccccecseereseesererescceseresseseceseeso 101 vii ESTUDO II An lise da din mica institucional cotidiana na Maternidade Escola Janu rio CiCCo esseeseeseseeseccsscesoesoesosossoessee 118 3 6 O contexto Institucional cas scussessamrsicenscicermrento uciironsanfasro ter uiap amadoras veress danado 118 3 7 COM OS PROFISSIONAIS DO PROGRAMA CANGURU 130 3 7 1 O posicionamento dos profissionais com rela o ao programa 131 A nfase no v nculo materno infantil teieeeereeerreeeeereererercareanos 136 O per odo de interna o das m es na maternidade soesoenan 141 As express es das rela es desiguais de poder tetas 149 3 7 2 O cotidiano do processo de trabalho em sa de 152 As limita es estruturais do programa ceecerecerrecenecerereerrenceanos 152 Identidade profissional e assist ncia humanizada remar 155 Propostas de mudan as do sistema atual eeeeeereeer are eeenarena 160 3 7 3 Perspectivas acerca das usu rias do Programa Canguru 164 O fator socioecon mico e cultural sessrrsseessressesssse 164 A falta de apoio social e familiar cieeeeeeeeerereeeerenereranarererereanaesa 168 3 8 COM AS USU RIAS DO PROGRAMA CANGURU ceneemeene 172 3 6 1 O impacto do nascimento prematuro e o amor Materno 174 3 6 2 Significando
167. nguru deve ser algo proposto pela equipe de sa de e nunca uma imposi o Igualmente que algumas mulheres est o dispon veis f sica e emocionalmente apenas para o contato corpo a corpo m e e beb permanecem vestidos e n o para o contato pele a pele que a base para a transmiss o do calor e do est mulo sensorial Carvalho 2001 Assim os condicionantes sociais influenciam na forma como o Programa se apresenta e de fato implantado Por este motivo que se entende que existam v rios 33 Programas Canguru no Brasil de acordo com as particularidades de cada institui o N o h portanto um Programa Canguru nico consensual Verifica se que cada Estado aplica o m todo de maneira divergente Por exemplo em Natal RN e em Jo o Pessoa PB a maioria das usu rias proveniente do interior do Estado o que dificulta a operacionaliza o em n vel ambulatorial restando m e residir no hospital at a alta de seu filho Mas em Itapecerica da Serra SP o programa atende basicamente popula o desta cidade a qual pequena Desse modo n o h necessidade da m e residir no hospital o canguru realizado na maternidade todos os dias durante o dia retornando a m e para dormir em casa Conseguentemente a participa o das m es no programa tamb m se diferencia de acordo com o car ter adotado por cada institui o Portanto o que de fato contesta se nessa pesquisa que mesmo sendo um programa de tamanh
168. nte incluir higiene e alimenta o mas tamb m o amor o carinho e a aten o que a m e pode oferecer ao beb Bowlby 1995 O posicionamento dos profissionais do programa enfatiza a rela o que fazem entre sua perspectiva sobre o amor materno e o observado nas usu rias Nas reuni es eu vejo que o amor materno uma coisa indescrit vel muda muito a vida da mulher porque voc se dedica ao filho As que tinham mais de um filho diziam que por mais que ela ame todos o amor diferente Uma delas disse que tinha dois filhos que eram criados pelos av s mas esse que tinha 138 nascido agora ela ia cuidar e desse ela ama mais porque ela quem vai cuidar Eu acho que o contato pr ximo quem vai dar essa intensidade do amor isso igual com qualquer pessoa Quem cuida ama Voc as vezes ama pessoas que nem s o da fam lia Psic logo em grupo focal Contudo apesar de aproximar a m e e o beb a partir do contato prolongado os conflitos das m es observados a partir das conversas informais e grupos focais que se expressaram em ansiedade choro e isolamento serviram como um indicador das pr ticas realizadas nesse servi o A pr tica cotidiana na maternidade demonstrava outra realidade Muitas m es n o queriam permanecer na maternidade algumas queriam dar o beb ou mesmo deix lo na UTI Hoje eu conheci X 25 anos moradora do M e Luiza viciada em crack e HIV positivo Essa m e descobriu que estava gr v
169. nter o 1985 p 153 Nessa perspectiva o papel materno passou a ser valorizado e atrelado oy condi o inata e instintiva de cuidadora principal dos filhos garantindo sua dedica o educa o e bem estar deles Assim As justificativas ticas sociais e pol ticas que sustentaram as reformas empreendidas pelo Estado franc s incluindo trabalho feminino escolariza o pol tica familiar e sanit ria foram ancoradas no mito do eterno feminino ou seja na ideia de que existe uma natureza ou ess ncia feminina eterna imperme vel historia e que pode funcionar como garantia para a conserva o da sociedade Rohden 2003 p 35 Atrav s de livros os especialistas recomendavam s m es a cuidarem pessoalmente de seus filhos Estas deviam se sentir privilegiadas ao assumirem um 81 trabalho t o necess rio sociedade o de contribuir para a promo o da sa de e educa o dos filhos Badinter 1985 Forna 1999 Igualmente as transforma es na maneira de pensar na Europa do Iluminismo impulsionaram as mudan as dos sentimentos uma vez que esta escola filos fica ressaltava o direito do homem felicidade o car ter verdadeiramente nobre do homem o amor rom ntico a liberdade e a natureza Assim o amor seria a raz o principal para se casar e o filho viria a ser o fruto desse amor A partir dessa mudan a que o amor materno come ou tamb m a ser exaltado Forna 1999 Nesta poca os
170. nternado Nessa atribui o de sentido o direito compreendido como dever de uma boa m e e de um servi o comprometido com as metas da amamenta o Igualmente na maternidade Janu rio Cicco ficou evidente que os profissionais apenas trabalham na perspectiva de que a m e tem o direito de permanecer na maternidade acompanhando o filho e n o na perspectiva de que a m e 143 tem o direito de ir e vir de acordo com sua vontade Portanto os relatos obtidos atrav s das conversas informais as entrevistas e os grupos focais com os profissionais destacaram uma forma de imposi o da perman ncia das m es que muitas vezes estabelecida atrav s da omiss o da informa o ou do controle social Uma m e adolescente aqui tomou citotec rem dio abortivo e ela nem queria ver o beb mas a gente colocou eles no alojamento Ela n o queria o beb amea ava jogar ele mas aos poucos ela come ou a criar o v nculo Ela n o demonstrava que gostava pra gente antes ela deixava o beb na cama e ia fumar n o cuidava dele mas aos poucos ela foi mudando porque ela viu que todo mundo ia embora e ela ficava E eu amea ava voc n o vai sair daqui vai passar natal ano novo carnaval aqui dentro Ent o ela come ou a perceber que se n o colaborasse ela n o ia embora Ent o ela come ou a perceber que quando ela fazia o canguru o beb ganhava peso E foi assim que a gente conseguiu M dica em entrevista indi
171. ntos oficiais n o s o considerados apenas como um modo de express o mas tamb m como pr ticas institucionais ou seja como formas de organiza o enquanto reguladoras e administradoras da vida social Enquanto as constru es discursivas presentes nos documentos oficiais legitimam e refor am as rela es existentes nas estruturas institucionais estas ao mesmo tempo tamb m apoiam e validam os discursos Bernardes amp Menegon 2007 Sykes et al 2004 Willig 2001 57 Assim ao utilizar irreflexivamente as normas os formul rios os protocolos e os documentos oficiais assim como ao adotar sem questionamentos os procedimentos e pr ticas estabelecidas os diferentes atores sociais convertem se em instrumentos das rela es desiguais de poder que embora organizadas para al m do setting local nele se reproduzem O Estudo II aborda o processo de trabalho na Maternidade Janu rio Cicco e a situa o das usu rias deste servi o A an lise dos dados obtidos com a aplica o das entrevistas di rio de campo grupos focais e observa o participante na maternidade foi tamb m conduzida a partir do referencial da an lise de discurso Gil 2002 importante ressaltar que na Etnografia Institucional os enunciados dos entrevistados n o s o considerados como janelas da experi ncia interna dos mesmos mas como reveladores das rela es de poder que modelam as experi ncias locais e perpassam o contexto intersubjetivo em
172. nui o dos casos de beb s abandonados nas maternidades e dos maus tratos contra essas crian as ao se integrarem ao ambiente familiar Charpak et al 2005 Assim ao ser considerado uma tecnologia de cuidado humanizado permitindo fam lia participar de forma ativa no cuidado do beb espera se que a implanta o do Programa Canguru atente para a complexidade dos aspectos sociais biol gicos e emocionais que permeiam a participa o dos atores sociais envolvidos nessa din mica Diante dessa preocupa o apesar de reconhecer os benef cios do programa algumas pesquisas no Brasil t m suscitado reflex es acerca de aspectos psicossociais permeando a experi ncia da maternidade que dificultam a participa o das m es Entre esses aspectos relacionados s condi es sociais de vida est o a falta de planejamento da gravidez perdas em gesta es pr vias a falta de apoio da fam lia Moura amp Ara jo 2005 Toma 2003 Em um estudo realizado numa maternidade de S o Paulo constatou se que 60 das usu rias optaram por n o participar do Programa Canguru As principais barreiras relatadas por estas m es em residir na maternidade foram a exist ncia de outros filhos a falta de ajuda relativa para as tarefas dom sticas e a escassez de recursos para o transporte Toma Ven ncio amp Andretto 2007 Tende se a desconsiderar que esse tipo de interven o na avalia o dos doutores Martinez e Sanabria idealizadores do Programa Ca
173. o a fim de incentivar a forma o do apego entre ela e o beb tornando a a principal respons vel pelo seu desenvolvimento Brasil 2002 27 Ap s tr s d cadas de implanta o e pesquisa no mundo o Programa Canguru vem provando suas contribui es a partir dos diversos benef cios para m es e beb s Trata se de um m todo efetivo para o controle t rmico uma das necessidades do prematuro Tamb m incentiva as condi es maternas para amamenta o e a prote o do beb contra infec o favorecendo devido proximidade f sica o desenvolvimento do v nculo afetivo entre m e e beb Cattaneo et al 1998 Charpak 2001 Charpak amp Ruiz Pela z 2006 Atualmente este programa vem se desenvolvendo em diferentes espa os geogr ficos variando sua aplica o no que diz respeito abrang ncia tempo de in cio e t rmino e tempo de perman ncia do beb na posi o canguru N o h portanto um Programa Canguru nico consensual As formas de aplica o desse m todo s o diversas variando de acordo com a cultura as condi es sociais e os desenvolvimentos dos servi os de sa de nos quais ele aplicado Charpak Calume amp Hamel 1999 conforme descrevem se abaixo 1 Como uma alternativa parcial ou complementar incubadora assim ele praticado principalmente na Col mbia Bol via Equador Guatemala Peru Mo ambique Argentina Nicar gua e em algumas regi es do Brasil 2 Como substituto total
174. o comida feita casa arrumada No s bado eu voltei pra c vim o caminho todo chorando Eu queria ficar de vez em casa ter levado minha filha e n o voltar mais pra c M e em entrevista individual 32 anos 2 filho Assim al m da ambival ncia de sentimentos das m es em rela o aos seus filhos em casa e o prematuro internado muitas vezes elas ainda t m que contar com a falta da presen a dos familiares por quest es econ micas e sociais Eu ficava chorando toda hora todo mundo que chegava aqui me via chorando todo mundo perguntava o que voc tem Eu n o falava nada mas eu queria ir embora pra casa pra minha outra filha e tinha pena de deixar ele aqui e queria ele perto de mim A saudade de casa era grande queria ir embora logo mas ficava 187 com pena de deixar ele ai Minha sogra veio j aqui me ver mas meu marido ainda n o veio ele trabalha e n o pode sair do emprego pra vir e longe pra vim aqui Eu falo no telefone com ele e ele chora querendo que eu volte logo Ele n o tem dinheiro mulher pra vir pra c e pra alugar um carro 20 reais A a assistente social perguntou se eu queria ir em casa e depois de 2 dias voltar mas eu n o tenho dinheiro pra pagar ai ela disse pra eu pedir na prefeitura de l um carro mas dif cil a gente n o consegue isso f cil n o E eu queria passar uma semana em casa porque eu sei que dif cil conseguir carro Por exemplo se a gente precisar da ambul ncia da
175. o Y pez Martha Azucena II Universidade Federal do Rio Grande do Norte III T tulo RN BSE CCHLA CDU 159 9 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CI NCIAS HUMANAS LETRAS E ARTES PROGRAMA DE P S GRADUA O EM PSICOLOGIA SOCIAL DOUTORADO EM PSICOLOGIA SOCIAL A tese Pr ticas institucionais discursivas acerca dos cuidados com os beb s prematuros e ou de baixo peso o Programa Canguru elaborada por Renata Meira V ras foi considerada aprovada por todos os membros da Banca Examinadora e aceita pelo Programa de P s Gradua o em Psicologia Social como requisito parcial obten o do t tulo de DOUTORA EM PSICOLOGIA SOCIAL Natal RN 23 de fevereiro de 2010 BANCA EXAMINADORA Prof Dra Martha Traverso Y pez Prof Dra N dia Maria Salom o Prof Dra Isabel Fernandes de Oliveira Prof Dra Ana Cec lia Bittencourt Bastos Prof Dr George Dantas de Azevedo O grande desafio para o ser humano combinar trabalho com cuidado Eles n o se op em mas se comp em Limitam se mutuamente e ao mesmo tempo se complementam Juntos constituem a integralidade da experi ncia humana por um lado ligada materialidade e por outro espiritualidade LEONARDO BOFF iii Dedico este trabalho a Martha Traverso Y pez Pela generosidade a sens vel sabedoria e a eterna acolhida necess rias no decorrer desta caminhada Minha eterna gratid o iv Agradecimentos Quem me viu sozinha no
176. o a partir do di logo entre os trabalhadores integrantes do 155 grupo Crevelim 2005 Assim a falta de integra o e comunica o entre os pares muitas vezes pode interferir no grau de envolvimento e compromisso do funcion rio para com o paciente Apesar de alguns trabalhadores estarem empenhados em realizar a es que promovam o bem estar dos usu rios os discursos denunciam campos conflituosos nas rela es entre funcion rios Eu fui atr s dela terapeuta ocupacional pra trazer novas ideias novas sugest es pra me ajudar aqui mas o mundo dela s aquele ela n o tem uma vis o ampla A eu pensei n o poss vel que ela n o ajude Ent o eu fui trabalhar sozinha fiz uma apresenta o com essas m es sobre o trabalho delas elas fizeram pintura colagem e trabalhos manuais T cnica de enfermagem em grupo focal Igualmente o n vel de envolvimento e compromisso dos diretores com o servi o tamb m pode servir como uma poderosa influ ncia para os demais trabalhadores Boaretto 2004 Crevelim 2005 por demonstrar se a gest o organizada a partir das necessidades da institui o ou do setor pol tico hegem nico Nesse caso uma assistente social demonstra se insatisfeita com a pouca falta de interesse por parte da diretoria e de seus colegas Fui na Secretaria de Sa de pra oferecerem um curso de artesanato pra essas m es mas foi negado porque essas m es tinham que assistir 2 horas de aula e n o podiam
177. o de Baixo Peso M todo M e Canguru Manual T cnico ESTUDO II e An lise da din mica institucional cotidiana na Maternidade Janu rio Cicco atentando o Para a forma como se desenvolve o cotidiano do trabalho em sa de dos profissionais do Programa Canguru analisando a influ ncia do contexto institucional na produ o da assist ncia nas rela es de poder e nos aspectos 15 psicossociais que conformam o modo de fazer nessa determinada institui o o Para a an lise da estadia das m es na maternidade a hist ria psicossocial de cada uma e sobre a din mica de atendimento acolhimento intera o com os profissionais conhecimentos sobre o Programa Canguru e expectativas Nessa perspectiva nos cap tulos dessa tese ser o encontradas ideias e reflex es que permeiam o objeto de pesquisa desse estudo o Programa Canguru O Cap tulo I discute acerca do Programa Canguru no cen rio mundial Ser o discutidos os progressos verificados na assist ncia neonatal o desenvolvimento do Programa Canguru enquanto pol tica p blica de sa de a pol tica de humaniza o na sa de p blica e por ltimo o processo de trabalho em sa de e a humaniza o dos cuidados a partir de uma abordagem cr tica O Cap tulo II descreve o percurso metodol gico utilizado e os procedimentos que permearam a pesquisa Esse tipo de pesquisa que envolve o cen rio institucional das pol ticas p blicas de sa de aponta para a necessidade de
178. o marido as despesas da fam lia Mas apesar desse ac mulo de fun es a mulher continua a administrar o cotidiano familiar mantendo o encargo de respons vel pela educa o dos filhos A constata o da permanente dedica o das mulheres aos filhos traz impl cita a quest o de g nero e da divis o do trabalho O que se observa na atualidade que mesmo as mulheres que trabalham fora de casa arduamente se sentem t o respons veis pelos filhos e t o culpadas pelas horas que passam fora de casa que n o t m tempo para competir com os homens por melhores posi es na carreira profissional 89 Assim para as mulheres mesmo quando trabalham por remunera o seu dever de cuidar da casa acaba relacionando as s tarefas dom sticas apelidadas de trabalho de mulher Dessa forma verifica se que a ideologia da maternidade atribu da mulher tende a desvaloriz la uma vez que empenhar se nessa tarefa de pouco valor social ajuda a mant la em sua posi o subordinada na sociedade Hays 1998 Entretanto Hays 1998 constatou em suas pesquisas que as m es n o consideram uma carga injusta os esfor os pela cria o dos filhos mesmo tendo que dividir seu tempo com a labuta Por sua vez Chodorow 1979 argumenta que o amor materno realmente profundo e emocionalmente poderoso no entanto a raz o para este amor ser frequentemente mais atribu do s m es deve estar nos sistemas de domina o historicamente espec f
179. o n mero de cidad os e portanto impedindo o progresso econ mico e amea ando a soberania da na o Al m disso o infantic dio acaba com a vida que j pertencia sociedade e que dela foi usurpada Enquanto o aborto ainda n o se trataria de um ser completamente formado sendo menor o preju zo e menos desumano o ato j que a mulher ainda n o interagiu com o beb Rohden 2003 p 60 Alguns historiadores conclu ram que nessa poca os pais n o gostavam l muito de seus filhos Shorter 1975 a partir das atitudes das m es em rela o aos 80 beb s Ari s 1981 observa que no s culo XVIII n o era comum a demonstra o de carinho em p blico principalmente por parte do pai que deveria manter a autoridade As car cias e ternuras eram traduzidas em termos de frouxid o e pecado que iriam estragar a crian a Badinter 1985 Somando se ao fato de muitas delas morrerem ao nascer investir tempo e emo o nessas estranhas e fr geis criaturas n o era nada pr tico Assim as ideologias e normas sociais sobre as crian as ajudariam a refor ar e legitimar essa pr tica Ent o a partir da preocupa o com o alto ndice de mortalidade neonatal o Estado iniciou uma tentativa de sensibilizar as m es para que cuidassem de seus filhos A verdade que a crian a especialmente em fins do s culo XVIII adquire um valor mercantil Percebe se que ela potencialmente uma riqueza econ mica Badi
180. o no manual atentando para a forma como est o constru dos e para os argumentos apresentados Assim o tema objeto de estudo contemplado atrav s dos seguintes objetos discursivos 1 A constru o da parentalidade o nascimento de um beb aparece no documento como um momento importante no ciclo vital dos pais causando repercuss es no meio familiar A maternidade e o papel da m e no Programa Canguru s o discutidos a partir de uma perspectiva idealizada da fam lia nuclear sustentando se na perspectiva de alguns autores psicanalistas Bowlby 1995 Spitz 1987 Winnicott 2001 O manual demonstra um gr fico na p gina 27 da representa o de uma fam lia e o texto aponta que a uni o entre homem pai e mulher m e recebe influ ncia da fam lia de origem de cada c njuge o que ir configurar a sua pr pria Este arranjo juntamente com o nascimento de um beb 102 traz tona mem rias e lembran as relativas ao nascimento e inf ncia dos pais a forma que foram cuidados e atendidos em suas necessidades durante seus primeiros anos de vida as representa es afetivas que fizeram parte de seu desenvolvimento inicial S o essas informa es que v o favorecer refer ncias para que possam assumir esse lugar e desempenhar essas novas fun es em seu ambiente social e familiar Brasil 2002 p 27 Assim o processo da constru o da maternidade paternidade desenvolvido nesse documento atrav s de con
181. o permanente em todos os n veis de forma o dos profissionais da sa de que cuidam dos rec m nascidos prematuros e ou de baixo peso Contudo como em qualquer organiza o social no hospital existem tamb m espa os para os contra discursos e para as pr ticas mais compromissadas O cotidiano de servi os nem um mundo harm nico nem tampouco um lugar dissonante mas pode agregar os dois aspectos De fato existem muitos profissionais dedicados vestindo a 197 camisa da institui o que fazem a diferen a no atendimento da sa de materno infantil Traverso Y pez 2008 O grau de compromisso dos profissionais est perpassado pelo processo de significa o que conforma o trabalho em sa de Esse processo de significa o est permeado pelas hist rias de vida de cada um pelo sentimento de responsabiliza o pelo outro e pelo pr prio momento circunstancial do encontro Traverso Y pez 2008 Dessa forma mesmo que os profissionais recebam treinamento ou no caso presente n o recebam eles possuem a capacidade de construir sua pr pria maneira de agir como tamb m de refletir acerca do seu trabalho Por isso entre os profissionais n o apenas coexistem diferentes formas de compromisso mas tamb m diferentes formas de assumirem esse compromisso com o trabalho que desenvolvem O que vai caracterizar o trabalho em sa de para cada profissional n o a produ o de sa de mas sim a produ o de cuidados Traverso Y pez
182. o understand the texts that permeate the kangaroo practice This research was developed through two studies 1 an historic exploration of motherhood concept and an analysis of how the motherhood is presented in the official document that orients the program 2 an analysis of institutional dynamic of Kangaroo Program emphasizing the study about the health workers everyday practice the mothers view about their life in the maternity wards and the attendance practice It is highlighted that the relation between this two studies allowed the comprehension about how the official discourses can influence the health workers behaviors and how their viewpoint and position can shape the everyday work in a public health program This research supported by Institutional Ethnography considers that people s practices and experiences are socially organized and shaped by broad social forces The discourse method was used in the documental analysis and in the analysis of qualitative data from empiric research The research showed that the kangaroo program has been an excellent way to save resources and to improve some baby s biologic and psychological aspects However this program has failed to consider the social economic and cultural complexity of mothers and the structural limitation of the health care system The official document uses the economic and medical approach following the hegemonic biomedical model and the life style of the people that don
183. ociais em seus pr prios contextos O observador como parte do contexto estabelece uma rela o face a face com os observados e nesse processo tem a oportunidade de modificar ou ser modificado pela situa o DeVault amp McCoy 2002 Dessa forma a observa o participante representa um caminho para se obter conhecimento a respeito das cren as valores atitudes e outros aspectos de um determinado grupo cultural Portanto nessas observa es buscou se interagir com os profissionais e com as usu rias do programa no intuito de participar da vida deles no seu ambiente natural de conviv ncia Di rio de Campo O di rio de campo constitui se em um instrumento pessoal e instransfer vel do pesquisador dispon vel para registrar suas percep es ang stias questionamentos e informa es que n o seriam obtidas por meio de outras t cnicas Ademais muitas vezes as entrevistas formais limitam o fornecimento de informa es que podem aparecer mais facilmente nas conversas informais e situa es presenciadas Por esse motivo as conversas informais registradas tamb m em di rios de campo serviram como importante instrumento para an lise dos dados Entrevistas Na Etnografia Institucional os discursos obtidos atrav s das entrevistas funcionam como reveladores das rela es de poder que modelam as experi ncias particulares e perpassam o contexto subjetivo dos atores sociais em quest o do qual 52 ambos pesquisador e p
184. om crian as na d cada de 1940 Seus estudos aprofundaram se nas consequ ncias da priva o s cio afetiva constatando que ap s a separa o de suas 96 m es as crian as hospitalizadas desenvolviam uma s ndrome depress o anacl tica que muitas vezes culminava na morte de algumas delas A s ndrome anacl tica caracterizava se por atraso motor olhar vago perda da express o m mica do sorriso mutismo anorexia ins nia e perda de peso Estas crian as n o apresentavam o comportamento de fixa o do olhar nas pessoas que se aproximassem e n o esbo avam nenhuma express o na presen a de outros Entretanto Spitz tamb m apontou que a depress o anacl tica que resultaria de uma car ncia afetiva parcial era considerada revers vel Seus sintomas rapidamente cessavam quando a m e ou o substituto materno era restitu da crian a O termo hospitalismo foi substitu do posteriormente por priva o emocional em fun o da observa o de que o quadro descrito ocorria em crian as mesmo n o estando institucionalizadas mas submetidas a uma situa o de car ncia afetiva da figura materna Foi ent o que este estudioso enfatizou que a explica o para este fato coincidia com as explica es de Bowlby a falta de uma rela o amorosa com a figura materna Outro te rico do desenvolvimento infantil foi Donald Winnicott 2001 que iniciou seus estudos a partir do tratamento psicanal tico em beb s e crian as Para ele
185. omo as usu rias j v m carregados de significados em estreita rela o com o modo como estes se identificam e posicionam um ao outro no processo interacional Portanto presume se que ao se estabelecer uma intera o na aten o sa de esta n o se inicia se retoma Ayres 2006 Assim nos encontros que v o se estabelecendo ao longo da vida essas refer ncias identit rias v o se transformando reconstruindo continuamente a percep o de si e do outro Essa reconstru o cont nua de identidades no cuidado um aspecto que deve ser valorizado na assist ncia sa de Pode ser considerado um exerc cio saud vel para o surgimento de novos objetos novas possibilidades t cnicas e novos sucessos pr ticos Traverso Y pez e Morais 2004 ressaltam o papel do profissional na defini o do tipo de rela o estabelecida com o usu rio dos servi os de sa de O car ter humanizado e horizontal desta rela o tem de fato um importante papel na melhoria e transforma o do atual quadro justamente pelo reconhecimento de sua relevante dimens o educativa Dessa forma a hist ria pessoal de cada um dos p los envolvidos no programa e as condi es concretas que cada institui o oferece para seu desenvolvimento implicam diretamente no modo como este se organiza As constru es discursivas s o ilustrativas da variedade de posicionamentos e perspectivas que permeiam as rela es profissionais usu rios dos servi os Por es
186. oportunidades para a a o Observa se que o manual oferece alguns conceitos e passos a serem seguidos pela equipe t cnica do Programa Canguru de forma a acolher a m e e a fam lia no processo de favorecer o desenvolvimento do v nculo afetivo Esses conceitos referem se ao acolhimento comunica o fam lia ampliada intera o social e maternagem Brasil 2002 p 46 Embora em algum momento o documento oficial atente para a necessidade de considerar o usu rio a partir de sua hist ria individual desejos e sentimentos pr prios ao mesmo tempo a maioria dos textos posiciona pessoas e fam lias como grupos homog neos Sustentando se no modelo de fam lia de classe m dia negligenciam se as profundas diferen as socioculturais especialmente entre estratos sociais diferenciados Evidencia se tamb m o car ter impositivo da pol tica para as m es usu rias do SUS Nos hospitais privados esse m todo n o um programa de sa de e sim uma op o cabendo m e decidir pela participa o ou n o Dessa forma torna se uma escolha para algumas mulheres e uma imposi o para outras A maioria das usu rias do SUS acaba por aceitar essa imposi o mas fortalece se ao mesmo tempo a submiss o e a falta de autonomia entre essas mulheres 115 A falta de informa o acerca dos procedimentos m dicos da situa o de sa de do beb e da permiss o da m e em deixar a maternidade tendem a agravar as dificuldades vividas pe
187. os Essa atitude refor ada principalmente pelo posicionamento dos profissionais que utilizam o peso como uma medida para avaliar a possibilidade de alta do beb Di rio de Campo 28 11 2006 Nesse contexto geralmente as m es sentem se como instrumentos de tratamento do seu beb ausentando se de um posicionamento ativo o que coincide com os resultados das pesquisas de Furlan Scochi e Furtado 2003 fundamental que a m e perceba se a partir de seu papel ativo nos cuidados com o beb de forma integral considerando se os aspectos biopsicossociais O profissional possui um importante papel no est mulo participa o das m es no momento que resgata al m da integralidade na aten o sa de materno infantil a sua pr pria integridade como sujeito de um trabalho que lida com quest es humanas delicadas e sens veis Entretanto o ltimo depoimento demonstrou como a profissional considera rdua essa tarefa para a qual muitas vezes ela se sentiu a nica a tomar a si a responsabilidade para com as usu rias Por outro lado encontramos o outro extremo outro discurso de uma profissional que culpabiliza a estrutura f sica como respons vel pelo insucesso do programa isentando se da responsabilidade sobre o programa A proposta seria ter uma estrutura como o IMIP risadas At o Santa Catarina outra maternidade do SUS que possui o Programa canguru tem estrutura 162 quando eles fizeram l foi tudo pensado aqui
188. os n o possuem recursos financeiros para se deslocarem para outra cidade A maior queixa delas a falta da fam lia pois elas ficam s vezes 1 ou 2 meses sem receber visitas Elas t m saudade de casa e por mais que as pessoas venham visitar n o a mesma coisa Estagi ria de psicologia em entrevista individual 168 Igualmente os depoimentos da enfermeira e da m dica retratam a situa o de abandono dessas m es enfatizando ainda a desconex o entre as condi es citadas no documento oficial do programa e a realidade cotidiana nessa maternidade Esse manual do Programa Canguru traz uma vis o que pai m e av s est o todos ao redor da paciente e quando a gente chega aqui se depara com outra realidade A maioria delas fica jogada aqui sem assist ncia da fam lia o pai n o existe A clientela maior que temos aqui adolescente e a que mais apresenta problemas Enfermeira em grupo focal A realidade do manual n o existe Olhe eu j peguei pais aqui de todo tipo pai dedicado pai que fazia canguru pai que chega aqui na hora da visita e descontenta a m e ele chega aqui e diz voc j est aqui h dois meses se n o voltar pra casa eu vou arrumar outra Ele tortura a m e E a gente proibiu a entrada do pai ele estava interferindo no desenvolvimento do beb A realidade completamente diferente M dica em entrevista individual Nesse mbito Vasconcelos 1999 aponta a necessidade de so
189. osecossossoosesosesososssesssessssse 23 1 3 Reflex es sobre o Programa Canguru eesceescoesooessosseoeseoeseseseseceseosseoe 27 1 4 A pol tica nacional de humaniza o HUMANIZA SUS 35 1 5 O processo de trabalho em sa de e a humaniza o dos cuidados uma abordagem Criticas sscessacceseregrssesonsecsiso dia isuocas ai nsietelno ienes SoRsea eoor srra an S 39 Cap tulo II Perspectiva te rico metodol gica da pesquisa 47 2 1 A Etnografia Institucional c sess cresce rrerrerseerscrseererore coco cosreessa es 48 2 2 A organiza o do processo de pesquisa e as estrat gias metodol gicas 51 2 3 O processo de an lise dos dados ccsecceeerererereereserererescersceosererecerseesss 56 Cap tulo III Apresenta o dos resultados eccsececserrses 62 ESTUDO I A maternidade no Programa Canguru an lise do m dulo 2 do documento oficial do Programa Canguru 63 3 1 As transforma es hist ricas do significado de fam lia e inf ncia a partir da Antiguidade c secs s scr rrrrrrrerocererereresmeoseorec seco sentes snares comes sand 64 3 2 A maternidade enquanto constru o social e cultural ecccs 74 3 3 Vis o s cio biol gica da maternidade ccecceeseereeresereserersecesenesaness 87 3 4 A psicologiza o do amor materno e a concep o da m e devotada 94 3 5 A
190. oterapeuta assistente social m dico enfermeiro auxiliar de enfermagem nutricionista e outros trabalhando exclusivamente como uma equipe com essas m es Di rio de Campo 20 11 2006 Por outro lado ao questionar acerca do motivo da falta de um coordenador uma enfermeira indicou a falta de apoio da dire o levando desmotiva o dos profissionais em assumir e liderar o programa As pessoas que se interessam por esse projeto n o tiveram apoio da dire o Come ou a esfacelar esfacelar e as pessoas foram se afastando Por exemplo Dra X era uma pessoa que vestia a camisa do programa se doava mesmo e hoje em dia passa aqui rapidinho faz s a visita m dica e pronto Enfermeira em grupo focal 132 O envolvimento e o grau de compromisso do gestor com as pr ticas de sa de s o considerados aspectos chave para o sucesso da implanta o e desenvolvimento de programas de humaniza o A postura dos gestores e a escolha de processos gerenciais podem apenas adotar o modelo de humaniza o da assist ncia de forma burocr tica e passageira como tamb m podem adotar uma l gica de aten o centrada na qualidade das rela es humanas na satisfa o dos usu rios e profissionais e na abertura de espa os para um verdadeiro exerc cio dos direitos do paciente Deslandes 2005 Assim torna se indispens vel e urgente que a maternidade receba apoio da dire o para elei o de um coordenador do programa assim como tamb
191. perspectiva do individualismo o la o conjugal n o sofre influ ncia direta do campo das rela es familiares A conjugalidade suficientemente forte e autorreferida remetendo para a pressuposi o de que a fam lia deve estar dotada de uma identidade interna mais forte do que aquela que vincula cada um de seus membros aos respectivos n cleos de origem Ademais Salem 1983 afirma que o casal gr vido n o nasce gr vido mas torna se gr vido Em outras palavras a parentalidade n o algo que existe desde j como algo inato no casal mas algo que vai se construindo culturalmente a partir das viv ncias dos dois A autora ainda afirma que uma vez introjetado o natural como modelo e valor os casais acabam por desconsiderar a cultura e passam a naturalizar a natureza ou seja reproduzindo as ideias de parentalidade inata sem refletir sobre a realidade que configura os pap is sociais da paternidade e maternidade 2 A responsabilidade dos pais pelo seu beb o documento responsabiliza os pais pelo desenvolvimento de seu beb enfatizando reiteradamente a no o de fam lia nuclear como o meio saud vel para receber seu filho As rela es iniciais entre o beb e seus pais s o consideradas o prot tipo de todas as rela es sociais futuras Brasil 2002 p 35 104 Observa se nos discursos que o desenvolvimento do beb analisado apenas a partir da suposta rela o saud vel entre os pais e entre os p
192. po de pr ticas que as racionalidades e materialidades do sistema socioecon mico vigente viabilizam A reflex o sobre esses usos e as pr ticas de 45 sa de a eles relacionadas t m nos levado preocupa o por espa os sociais que favore am pr ticas alternativas tais como cuidar e acolher Traverso Y pez 2008 Nessa perspectiva o Programa Canguru apresenta se como um contexto institucional privilegiado para a an lise das pr ticas ali desenvolvidas por se tratar de um programa de humaniza o do SUS e por ser um ambiente marcado pela intera o constante entre profissionais da sa de e usu rias delineando o car ter de trabalho em sa de nesse contexto institucional Portanto na inten o de desvelar como se desenvolvem as pr ticas cotidianas nesse ambiente permeadas pelos documentos oficiais do programa este trabalho insere se na din mica de funcionamento do Programa Canguru atentando para as particularidades do trabalho em sa de conformada pelos atores sociais profissionais e usu rias 46 CAP TULO II PERSPECTIVA TE RICO METODOL GICA DA PESQUISA 47 2 1 A Etnografia Institucional As metodologias qualitativas s o mais frequentemente utilizadas na rea das ci ncias sociais devido s peculiaridades do objeto social Parte se do conhecimento da natureza din mica e negociada da ordem social constitu da de m ltiplas realidades e que n o podem ser operacionalizadas atrav s de v
193. prefeitura pra vir pro m dico s uma vez por m s s se adoecer mais de uma vez por m s a gente n o tem ambul ncia Ai a m dica disse que ent o melhor n o ir porque se o beb sair da UTI e eu n o tiver aqui como vai fazer A eu ent o resolvi n o sair n o fiquei esperando o beb M e em entrevista individual 23 anos 2 filha Essa situa o de abandono das m es na maternidade perpetuada pela falha do Governo em oferecer suporte socioecon mico para essas m es Em visita ao IMIP em Recife a m dica respons vel pelo programa declarou se orgulhar da efic cia do servi o social desse programa que exige das prefeituras o transporte para levar e trazer n o s as m es como tamb m os familiares para visit las Entretanto reconhece se que cada institui o tem suas pr prias caracter sticas imposs vel normatizar todas maternidades do SUS no Brasil no que tange implanta o e aplica o do Programa Canguru O compromisso tico e as prioridades de cada gestor t m repercuss es diretas no funcionamento do programa Assim poss vel ficar atento e atualizado sobre os direitos e deveres de cada cidad o e de cada institui o de modo a contribuir para efic cia do m todo de interven o 188 Devido situa o de isolamento na maternidade e a falta de atividades das m es na enfermaria muitas vezes estas relatavam sentimentos de ociosidade mesmo sendo lhe atribu do o papel de cuidadora pr
194. quando o barco j tava andando Eu aprendi aqui na marra n o fiz curso nem nada A gente fica dando continuidade pra n o ver tudo jogado mas n o tivemos nenhum apoio nenhuma prepara o Eu n o fui treinada nem preparada pra trabalhar com Projeto Canguru Eu vim Jogada pra c Eu continuo fazendo alguma coisa porque vejo necessidade J uma coisa improvisada n E as pessoas que fizeram curso fizeram treinamento tiveram bagagem se distanciaram Trabalham na maternidade mas em outras reas est o fazendo outras coisas E as coisas se perdem por a A institui o investe no profissional pra fazer aquilo ali e depois cada um vai pro seu canto dizendo ah eu n o gosto mais ah eu cansei achei uma coisa melhor e procura outra coisa E a botam pessoas que n o foram preparadas pra trabalhar com isso Enfermeira em grupo focal Igualmente percebeu se que mesmo os profissionais que receberam o curso estes n o foram questionados ou motivados a realizarem o treinamento tendo em vista a declara o de uma assistente social que realizou o curso Eu mesmo fui fazer esse curso porque uma pessoa desistiu e me ofereceu como era pra viajar e conhecer outra cidade eu disse de gra a at inje o na testa Eu trabalhava em outra rea nessa poca e quando iniciaram o canguru me empurraram para c Me empurraram mesmo a palavra certa essa Me obrigaram mas depois eu fui gostando Assistente social 2 em grupo focal
195. que n o aumentaria a probabilidade de sobreviver E preciso insistir no fato de que esses diferentes tipos de infantic dios foram caracter sticas das mulheres mais pobres da sociedade Elas estavam reduzidas a uma tal pen ria f sica e moral que justo indagar se teria havido 19 lugar pra um outro sacrif cio vital como o amor e a ternura teriam podido expressar se nessa situa o catastr fica Badinter 1985 p 76 Por m as mulheres de camada mais abastada n o eram exclu das dessa pr tica O infantic dio tamb m era praticado por mulheres de boa reputa o e condi o social elevada Essas mulheres eram levadas a tal atitude em fun o de sentimentos nobres associados manuten o da honra A preocupa o com a honra era tanta que se expunham ao risco de serem penalizadas por esta pr tica de infantic dio Essa pr tica em meados do s culo XIX era condenada pela justi a e pela classe m dica e a maioria dessas mulheres sofria penaliza es chegando at tr s anos de pris o A loucura puerperal era frequentemente associada ao infantic dio e era tratada pela obstetr cia Ent o o crime da m e que mata o pr prio filho de tal forma contr rio ao ideal da maternidade supervalorizado no transcorrer desta poca que foi preciso entend lo como um caso de psicose Rohden 2003 Inclusive o aborto era mais aceit vel do que o infantic dio visto que este crime estaria coibindo o crescimento d
196. r pria fam lia O beb que surge desse desejo interno do casal est presente em suas fantasias e em suas idealiza es h muito tempo talvez desde o in cio de suas pr prias vidas Seus primeiros registros podem ser encontrados nas brincadeiras de meninos e meninas que repetem atividades de maternagem e paternagem que observam em seus pais brincam de bonecas montam casinhas criando situa es que imitam as atividades que seus pais e m es realizam rotineiramente 106 e que envolvem o cuidado e a aten o com todo o grupo familiar Brasil 2002 p 28 Em outras palavras destaca se o papel dos processos de socializa o ao mesmo tempo em que se reconhece a exist ncia de diferen as de g nero no processo de maternar paternar A ideia central nesse objeto discursivo que existem ra zes universais quanto forma o de padr es interativos entre o beb e sua fam lia partindo da premissa de que os pais j possuem conhecimentos adquiridos no seu pr prio mbito familiar Assim eles s o apresentados desenvolvendo certas atividades rotineiras estereotipadas em que a m e cuida da casa e dos filhos enquanto o pai se ausenta para trabalhar Entretanto antrop logos que estudam a maternidade defendem que o comportamento materno e paterno modelado pela cultura em que os mesmos se inserem Quando os valores da sociedade mudam tamb m muda a forma de criar os filhos Assim os pap is sociais s o inculcados pela
197. r Mart nez Gomes em resposta ao elevado ndice de mortalidade entre os rec m nascidos prematuros cuja principal causa era a infec o hospitalar Carvalho amp Prochnick 2001 A preocupa o na poca era encontrar uma alternativa para a dificuldade de acesso tecnologia o que obrigava a equipe de sa de a colocar dois ou tr s beb s juntos numa mesma incubadora multiplicando as possibilidades de infec o hospitalar Assim utilizando as m es como substitutas de tal tecnologia esse m todo supriria a sua falta e consequentemente reduziria tanto a mortalidade neonatal intra hospitalar como tamb m o tempo de perman ncia das m es e seus beb s prematuros na maternidade Rosas amp Toma 2005 O Programa Canguru implica a coloca o do beb diretamente no colo da m e em contato pele a pele A denomina o desta pr tica surgiu a partir da observa o dos filhotes de canguru que ap s o nascimento migram at o mars pio de suas m es esp cie de bolsa que a canguru f mea traz consigo permanecendo no interior do mesmo at se completar a gesta o O contato pele a pele a chave para esta interven o uma vez que as m es colocam seus beb s contra seus seios na tentativa de mant los aquecidos Essa postura vertical previne o refluxo e aspira o pulmonar como tamb m favorece a forma o do vinculo afetivo devido ao contato prolongado Nessa din mica estimula se a participa o da m e nos cuidados com seu filh
198. r refletir sobre a forma como essa assist ncia se organiza as rela es que se constroem na pr tica as vicissitudes dos processos de trabalho e os recursos f sicos e humanos Isso promover a desconstru o dos saberes e pr ticas estabelecidas abrindo espa os de possibilidade para o surgimento do novo Assim a humaniza o n o pode ser pensada como um padr o a ser seguido Deve ser entendida como uma estrat gia pol tica de interfer ncia no processo de produ o de sa de considerando se os sujeitos sociais que quando mobilizados s o capazes de modificar realidades transformando se a si pr prios neste complexo processo Trata se sobretudo de investir na produ o de um novo tipo de intera o entre os sujeitos que constituem os sistemas de sa de e deles usufruem acolhendo tais atores e formulando seu protagonismo Mota Martins amp V ras 2006 Igualmente estudar a humaniza o como norma de pol tica p blica implica n o s em discutir o termo e analisar a atual situa o em que se encontram os servi os de sa de Implica a aceita o da pluralidade humana e a reflex o sobre a intersubjetividade dos atores sociais envolvidos enquanto principais respons veis para mudan as no assistencialismo do mbito da sa de Entretanto o termo humanizar tem sido cada vez mais frequente nos servi os de sa de funcionando muitas vezes como chav o negligenciando se a relev ncia de ir al m das palavras para o ti
199. ra casa e meu medo era de receber uma not cia de que algo ia acontecer Mas a quando eu cheguei de volta aqui na UTI que eu vi a beb fiquei transformada Ela tava maior mais gorda ela mexia muito sabe Como se fosse brincando com as perninhas A me deu 176 uma alegria Meu marido foi embora com meu filho e eu nem chorei M e em entrevista individual 32 anos 2 filha No caso dessa m e percebe se que ap s a constata o do fim do risco de vida do filho ela iniciou a preocupa o em desenvolver o contato com ele O contato prolongado atrav s dos cuidados que o beb precisa importante para o desenvolvimento do apego entre m e e beb Klaus amp Kennel 1992 2000 Para estes estudiosos existe um per odo sens vel materno que se inicia logo ap s o nascimento favorecendo a forma o do amor materno Todavia Badinter 1985 que tamb m analisou o significado do amor materno constata que a partir do interesse ou desejo da m e que esse sentimento surge Assim se n o h o conv vio entre m e e filho provavelmente o amor n o surgir Kitzinger 1987 Rohden 2003 Partindo desse pressuposto o alojamento conjunto favorece a liga o afetiva que implicar uma poss vel redu o do n vel de abandono e maus tratos nessas crian as Nessa condi o a m e dever permanecer vinte e quatro horas por dia ao lado do seu beb assumindo todas ou quase todas as tarefas relativas aos cuidados de seus filho
200. ra da Unicamp Mariotti H 2006 As paix es do ego complexidade pol tica e solidariedade S o Paulo Editora Palas Athena 216 Merhy EE 2002 Sa de a cartografia do trabalho vivo em ato S o Paulo Hucitec Monteiro M F G amp Cervini R 1992 Perfil estat stico de crian as e m es no Brasil aspectos de sa de e nutri o de crian as no Brasil Rio de Janeiro Funda o Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica FIBGE Moura S M S R 2003 Maternidade e pr ticas de sa de o institu do e o poss vel Disserta o de Mestrado UNESP Moura S M S R amp Ara jo M F 2005 Produ o de sentidos sobre a maternidade uma experi ncia no Programa Canguru Psicologia em Estudo Maring v 10 n 1 p 37 46 jan abr 2005 Mota R A Martins C G M amp V ras R M 2006 Papel dos profissionais da sa de na pol tica de humaniza o hospitalar Psicologia em Estudo 11 2 323 330 Perrot M 2007 Minha hist ria das mulheres S o Paulo Contexto Phillips N amp Hardy C 2002 Discourse analysis Investigating processes of social construction California Sage Publications Pinheiro R amp Luz M T 2003 Pr ticas eficazes x Modelos Ideais a o e pensamento na constru o da integralidade In Pinheiro R Camargo JR R M K R Org Constru o da Integralidade cotidiano saberes e pr ticas em sa de Rio de Janeiro UERJ IMS ABRASCO 228p Pires D
201. ra da mesma Por este motivo Bowlby 1995 ressalta que melhor a crian a viver em maus lares do que em timas institui es pois os filhos necessitam dos pais para desenvolver liga es amorosas fato que n o poss vel em orfanatos ou creches Assim Bowlby 1995 empreende uma tentativa de explica o sobre as causas que poderiam levar desestrutura o da fam lia e consequentemente num desenvolvimento patol gico das crian as 1 Grupo familiar n o estabelecido ou seja ilegitimidade 2 Grupo familiar natural intacto mas sem funcionar eficazmente por condi es econ micas mis ria doen a cr nica ou incapacidade f sica e ou mental de um dos pais 3 Grupo natural dissolvido n o funcionante em fun o de morte enfermidade pris o abandono div rcio dos pais e at pelo fato de um dos pais estarem trabalhando em outra cidade ou em hor rio integral Apoiando se sempre na imagem da m e perfeita um ideal de fam lia passou a ser prescrito a fim de se produzir crian as saud veis Na perspectiva dessa autor as pol ticas p blicas de sa de deveriam ter um papel fundamental para evitar a gravidez n o planejada e consequentemente filhos indesejados Reduzir o ndice de natalidade de crian as ileg timas socialmente rejeitadas quest o para medidas de higiene mental a longo prazo Bowlby 1995 p 108 Outra refer ncia relevante Ren Spitz 1987 citado anteriormente que realizou estudos c
202. ra se envolver nesse projeto E ela ta aprendendo alguma coisa ela pergunta a mim sempre ta aprendendo me pediu o manual emprestado Ela tem boa vontade vai atr s de artigo Mas ela n o veio determinada pra isso n o Nem recebeu treinamento Fez por interesse pr prio Enfermeira em grupo focal Destaca se a necessidade da equipe saber lidar com as emo es adquirindo sensibilidade e capacidade de escuta incorporando a dimens o subjetiva e social do 157 paciente Boaretto 2004 A partir do sentimento de empatia o funcion rio se apodera da percep o do paciente sobre a sua situa o ajudando o a reduzir medos e ansiedades oferecendo um suporte emocional necess rio Desse modo alguns profissionais reconhecem a import ncia de seu trabalho na vida das usu rias Quando eu fiquei no aleitamento materno eu tive uma vis o melhor da maternidade pois eu tinha que atender toda maternidade todas as m es inclusive as do canguru E a a gente via o outro lado do paciente o lado social emocional e n o s daqui de dentro da maternidade preciso ter uma vis o voltada pro social E o t cnico de enfermagem fundamental aqui porque ele ta em contato direto com o paciente e ele que estabelece a rela o com o outro que se comunica e ele quem mais precisa ter essa vis o diferenciada Eu percebi que depois que eu vim para c os beb s est o indo para casa mais cedo as m es est o amamentando mais T cnica de en
203. rande import ncia nesse ambiente na perspectiva da maioria dos profissionais O documento oficial recomenda que Sempre que poss vel a equipe multiprofissional deve ser constitu da por m dicos neonatologistas e obstetras em cobertura de 24 horas e pediatras e oftalmologista enfermeiras com cobertura de 24 horas auxiliares de enfermagem psic logos fisioterapeutas terapeutas ocupacionais assistentes sociais fonoaudi logos e nutricionistas Brasil 2002 p 22 Al m disso tamb m existe a necessidade de treinamento da equipe multidisciplinar para atuar no Programa Canguru Recomenda se que toda a equipe de sa de respons vel pelo atendimento da m e e do filho conhe a toda a extens o e a import ncia do m todo e esteja adequadamente treinada para que ele possa ser exercido de maneira plena Enfatiza se portanto a necessidade da mudan a de comportamento e da filosofia profissional para que a implanta o dessa aten o humanizada n o sofra solu o de continuidade em nenhuma de suas etapas Brasil 2002 p 21 Entretanto o que recomendado pelo documento n o se faz presente no cotidiano da maternidade estudada A falta de uma equipe multidisciplinar continua sendo perpetuada desde a implanta o do Programa Canguru Ou seja existe uma desconex o entre a realidade institucional dessa determinada maternidade e o que preconiza as normas de aten o do programa Agui no manual se fala em equipe 154
204. relevante para a an lise e cr tica do conhecimento produzido sobre os eventos explorados o que tem ajudado a refletir sobre a tem tica em estudo e ainda acerca da sua forma de pensar sobre a problem tica Esse exerc cio de sele o e leitura na Etnografia Institucional ajudou assim a configurar a minha posi o te rico epistemol gica no estudo Realizei tamb m uma an lise dos documentos oficiais relativos implanta o e treinamento dos funcion rios que atuam no Programa Canguru Aten o Humanizada do Rec m Nascido de Baixo Peso M todo M e Canguru Manual T cnico Estas normas foram examinadas a partir da an lise de discurso baseada em Willig 2001 A an lise do documento oficial baseou se na identifica o dos principais objetos discursivos sobre a maternidade e a fam lia nesse contexto Paralela a esta an lise durante dois anos de pesquisa de campo frequentei a Maternidade Escola Janu rio Cicco em Natal a fim de mapear o atendimento s usu rias do Programa Canguru desta institui o A observa o participante nesta Maternidade Escola foi desenvolvida no per odo aproximado de dois anos entre junho de 2006 e abril de 2008 A seguir descrevo as t cnicas utilizadas durante a pesquisa de campo desse estudo 51 Observa o Participante A t cnica de observa o participante possibilita o contato direto do pesquisador com o fen meno observado conseguindo informa es acerca da realidade dos atores s
205. rios pais usaram para cri la e assim por diante Hays 1998 p 99 75 Uma perspectiva hist rica nos leva a redefinir as suposi es b sicas sobre a natureza feminina e sobre a maternidade pois o que aparece como natural em determinada poca aparece como n o natural em outra Para Forna 1999 a maternidade varia ao longo do tempo Como fora j observado o estilo de maternidade que herdamos com ra zes na fam lia nuclear foi moldado em um determinado tempo da hist ria de acordo com as necessidades da poca Sua import ncia est entrela ada especialmente a partir da preocupa o leg tima com o abandono da inf ncia e o contexto econ mico espec fico mais do que propriamente a natureza e o lugar da mulher A preocupa o com a maternidade como categoria espec fica de estudo das ci ncias humanas surgiu em 1762 com o livro Emilio ou da Educa o de Jean Jacques Rousseau atentando para a falta de cuidados com os beb s Antes dessa data n o havia nenhuma comprova o de que as crian as tinham algum valor para a sociedade Para Ari s 1981 a ideia de inf ncia era algo que simplesmente n o existia era um conceito estranho sociedade E pior pela influ ncia da Igreja acreditava se que o homem nascia em pecado sustentado pela origem de Ad o e Eva e era obriga o dos pais incutirem lhe o senso moral Dessa forma se n o existia inf ncia tamb m n o existia a no o da relev ncia da maternidade Edward Sho
206. rogramas que incentivam o alojamento conjunto e amamenta o exclusiva por exemplo o Programa Canguru Nesse programa verifica se que a figura materna sempre invocada como a principal respons vel pelos cuidados com seus filhos de forma que apelando para a import ncia do v nculo afetivo prescreve se um modelo ideal de ser m e tornando a vulner vel manipula o das pol ticas p blicas de sa de Reconhece se a grande contribui o dos autores citados para compreens o do desenvolvimento da intera o m e beb por existirem algumas vantagens em apoiar se nessa teoria do apego Uma delas o esclarecimento do processo de desenvolvimento do apego relacionando o ao papel da m e j que a crian a apresentar dist rbios de personalidade caso n o desenvolva o v nculo afetivo Dessa forma ao se desvendar esse processo abrem se possibilidades de preven o interven o e cuidados especiais para a intera o m e beb prescrevendo o relacionamento para que seja o mais sadio poss vel A influ ncia desses estudos sobre a teoria do apego e o fato de esses te ricos considerarem o comportamento materno e o v nculo m e beb como decorrentes de sistemas inatos e tendo uma base instintiva contribuiu para a constru o e manuten o da idealiza o do amor materno tanto no meio cient fico quanto no p blico em geral Todavia a explica o para o comportamento desviante do filho n o pode ser analisado a pa
207. rpo para recupera o do seu beb o que a condiciona ao papel de incubadora humana V ras amp Traverso Y pez 2010 Ademais n o poder amos esperar outro discurso por parte das 184 m es As dificuldades de trabalhar o conhecimento e a informa o sobre o programa com essas m es parecem estar sendo perpetuadas pelos posicionamentos de alguns profissionais e pelo tipo de discurso utilizado nos documentos oficiais funcionando assim como entraves no desenvolvimento do sentimento de autonomia por parte das m es 3 8 3 A saudade de casa e a dist ncia da fam lia Conforme dito anteriormente a maioria das m es usu rias do Programa Canguru proveniente das reas rurais circunvizinhas a Natal Por serem geralmente de classe social menos favorecida e n o receberem suporte do governo para transporte seus familiares raramente v m visit las agravando a tens o e sentimentos de solid o O problema que tem muitas m es que tem muitos filhos mas eles profissionais n o entendem entendeu Esse hor rio de visita muito ruim porque muito pouco tempo Tem gente que mora no interior e mais dif cil de vir Querem vir mas pouco tempo de visita Tinha uma m e aqui que nunca recebeu uma visita ningu m da fam lia dela vinha ela chorava o tempo todo Eu tinha muita pena dela porque ningu m vinha ver ela Porque era muito longe a casa dela e eles n o tinham condi es de vir M e em grupo focal 22 anos 1
208. rter 1975 tamb m estudou as mudan as que impulsionaram a forma o da fam lia moderna Para este autor ser uma boa m e inven o da moderniza o Na sociedade tradicional as m es assistiam com indiferen a ao desenvolvimento e felicidade das crian as com menos de dois anos p 183 Baseando se nessa mesma perspectiva Badinter 1985 no seu levantamento hist rico sobre a maternidade analisou as pr ticas maternais das francesas no s culo XVIII O comportamento comum s m es desta poca era mandar os beb s para serem 76 amamentados por outras mulheres pagas para isto as amas de leite Logo depois que os beb s nasciam eram retirados sem ter mamado uma nica vez e levados para a casa de uma mulher de classe popular a quil metros de dist ncia Essas mulheres recebiam soldo para serem amas de leite e geralmente viviam em estado de mis ria em condi es subumanas As crian as eram entregues aos intermedi rios mercen rios que muitas vezes nem sabiam seus nomes Esses intermedi rios respons veis por muitas crian as ao mesmo tempo poderiam n o se dar conta da perda de um beb que ca sse da carro a que conduziam os rec m nascidos para a nova moradia Quando o beb sobrevivia at a casa da ama de leite enfrentava outras dificuldades Essas amas de leite geralmente de renda muito baixa levavam para sua casa v rios beb s em troca de um m sero sal rio preciso lembrar que as amas tinham tamb m o
209. rtir de uma rela o causa efeito luz de apenas uma vari vel a aus ncia materna Aspectos como o contexto social cultural e econ mico t m uma enorme 99 contribui o para o comportamento humano Dessa forma culpabilizar a m e de todo o desenvolvimento do seu filho ben fico apenas para normalizar e prescrever formas ideais de maternar seu filho tornando essas mulheres pass veis ao controle social 100 3 5 An lise documental Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru Manual T cnico O manual t cnico do Programa Canguru foi elaborado por 13 autores possui 196 p ginas e apresenta se dividido em seis m dulos O primeiro refere se s pol ticas de sa de voltadas para o rec m nascido prematuro O segundo foco de an lise deste trabalho envolve os discursos acerca da constru o da maternidade paternidade da forma o dos la os afetivos entre a fam lia e o filho prematuro e os aspectos relevantes sobre o desenvolvimento do beb O terceiro m dulo discorre sobre os aspectos biol gicos caracter sticos da prematuridade Os cuidados com o rec m nascido de baixo peso s o tratados no quarto m dulo e o seguimento ambulatorial para os beb s que recebem alta do programa s o discutidos no m dulo quinto Por fim o sexto m dulo traz uma ficha de avalia o institucional sobre o Programa Canguru a ser aplicado nas maternidades Como explicitado na metodologia a interpreta o do
210. rweker L M 2005 Modelos tecnoassistenciais gest o e organiza o do trabalho em sa de nada indiferente no processo de luta para a consolida o do SUS Interface comunic sa de educ 9 18 489 506 Feuerweker L M amp Cec lio L C O 2007 O hospital e a forma o em sa de desafios atuais Ci ncia amp Sa de Coletiva 12 4 965 971 Figes K 1998 A mulher e a maternidade Lisboa Editorial Presen a Filgueiras S 2006 Eu n o sou s o HIV que eu tenho humaniza o acolhimento e escuta no atendimento a mulheres que vivem com AIDS In Deslandes S org Humaniza o dos cuidados em sa de conceitos dilemas e pr ticas Rio de Janeiro Editora FIOCRUZ Forna A 1999 M e de todos os mitos como a sociedade modela e reprime as m es Rio de Janeiro Ediouro Foucault M 2006 O nascimento da cl nica Rio de Janeiro Editora Forense Universit ria Franco T B Merhy E E 2004 Programa de Sa de da Fam lia PSF Contradi es de um programa destinado mudan a do modelo tecnoassistencial In O trabalho em sa de olhando e experienciando o SUS no cotidiano S o Paulo Hucitec p 55 124 214 Furlan C E F B Scochi C G S amp Furtado M C C 2003 Percep o dos pais sobre a viv ncia no m todo m e canguru Rev Latino am Enfermagem 11 4 444 52 Gastaldo D 2005 Humaniza o como processo conflitivo coletivo e contextual Interface comunic
211. s ltimos quatro anos lendo ou digitando no computador n o fazia a menor id ia de que realizava um trabalho coletivo S o tantas as pessoas e institui es cuja participa o colaborou para a viabiliza o desse trabalho que nome las implica o risco de ser injusta Na impossibilidade de fazer refer ncia a todos relaciono dentre os muitos que me ocorrem agora aqueles cujas contribui es mostraram se mais significativas A Martha orientadora e amiga Sua dedica o e compromisso com o trabalho serviram para mim como exemplos de altru smo e solidariedade com o outro Mais que apenas orientar uma tese de doutorado sua influ ncia possibilitou me viver ricas e inesquec veis experi ncias de vida aprendizado e consequentemente de conquistas CAPES pela concess o da bolsa de estudos e da bolsa do Est gio de Doutorando no Exterior O apoio financeiro viabilizou o aprimoramento de minha forma o acad mica e o sandu che em Lisboa Portugal Ao Governo Canadense pela concess o da bolsa de interc mbio na Memorial University of Newfoundland e Shree Mulay diretora do Community Health Division que contribu ram para realiza o do est gio em St John s Canad Prof Nat lia Ramos do Departamento de Psicologia da Universidade Aberta de Lisboa minha co orientadora no est gio de doutorando em Portugal A disponibilidade em comprometer se com a supervis o de minhas atividades de est gio viabilizou
212. s ticos e metodol gicos incluindo o termo de consentimento livre e esclarecido de acordo com as diretrizes da Resolu o 196 96 e complementares do Conselho Nacional de Sa de em reuni o plen ria do CEP HUOL realizada no dia 30 de mar o de 2007 Toda e qualquer al o j sos que venham a ocorrer dever o ser ao CEPHUOL O rel encaminhado ac CEP HUOL ap s o t rmino do est de rosto Natal 30 de mar o de 2007 Coordenador do CEP HUOL uD pub Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universit rio Onofre Lopes CEP HUOL Av Nilo Pe anha 620 Petr polis Natal RN 59 012 300 Fone 84 32023719 Ramal 242 email cep huol iyahoo com br 228
213. s vai saber o que ser m e quando tiver o seu M e em grupo focal 23 anos 1 filho Ser m e pra mim pensar no filho Em primeiro lugar ele e depois eu Eu tenho que parar de viver como eu vivia m e usu ria de crack tenho que pensar primeiro nele Minha vida mudou e vai mudar muito mais Eu to achando bom vou achar melhor ainda quando sair daqui com ele M e em entrevista individual 21 anos 3 filho Portanto esses discursos demonstram a mudan a ou o desejo da mudan a de comportamentos ap s o nascimento do beb Por outro lado constatou se na observa o participante e nos grupos focais que algumas m es principalmente as que tinham mais 179 de um filho e estavam desempregadas mesmo se referindo maternidade como um estado especial abandonavam seus filhos na UTI Esse paradoxo encontra sustenta o nos estudos de Ari s 1981 Badinter 1985 Kitzinger 1987 Rohden 2003 e Scavone 2004 Para estes autores o amor materno n o passa de um sentimento que pode ser nutrido a partir da conviv ncia Por outro lado reconhece se que as pr ticas de maternagem t m rela o direta com as condi es sociais e econ micas das m es tanto que talvez o fato da m e deixar o beb prematuro aos cuidados dos profissionais para n o deixar os outros filhos em casa merc da fome e descuido seja considerado uma prova de amor Ou ainda as causas que levam a m e a deixar o filho na UTI para ser a
214. s cotidianos e revesti los de significado e explica es da medicina estimulando o aumento do consumo de servi os m dicos A base dessa pr tica foram as descobertas biol gicas que ampliaram o poder social da medicina cujo discurso naturalista e universalizante foram gradativamente adquirindo legitimidade e ingressando nos espa os privados das fam lias ditando normas e t ticas m dicas e higi nicas da burguesia Costa 1989 lvarez Ur a e Varela 1994 descrevem quatro fases que contribu ram para o processo de medicaliza o apresentadas ordenadamente Primeira fase domin ncia do modelo hospitaloc ntrico segunda fase domin ncia da medicina social terceira fase 12 especializa o da medicina e integra o nos programas de assist ncia social quarta fase avan o tecnol gico da medicina e a fragmenta o das interven es m dicas Dessa forma a domina o da classe m dica atrav s da medicaliza o aliada ao interesse do Estado em defender suas vantagens econ micas erigiu um discurso s m es em que se refor ava a necessidade de a mulher ocupar se de seus filhos Este discurso baseava se no argumento de que esta seria a forma natural e adequada de cuidados com a crian a uma vez que concernente apenas natureza feminina a educa o e os cuidados com os filhos Assim a partir do s culo XVIII in meras publica es passaram a exaltar o amor materno e a fun o materna como pilar da sociedade e
215. s de tal modo que o relacionamento entre ambos se torne estreito Essa fun o de cuidadora foi observada nos relatos de algumas m es que admitiam estarem aos poucos aprendendo como cuidar do seu beb prematuro Agora eu to aprendendo a cuidar dele uma responsabilidade minha Antes eu ia l na UTI s pegar nele mas agora aqui direto n A diferente porque aqui a gente tem que aprender Quando ele tava l eu pedia as meninas pra me ensinarem muitas coisas Assim a fazer fralda uma delas foi dar banho e 177 perguntou se eu queria dar banho eu quis mas ainda n o sei bem porque tenho medo dele cair M e em entrevista individual 22 anos 1 filho Considerando se que o Programa Canguru enfatiza tamb m os cuidados maternos como uma estrat gia de interven o para favorecer a forma o do v nculo afetivo o ato de cuidar encontra se dessa forma atrelado aos conceitos sobre amor materno Para algumas m es os conceitos de ser m e e cuidado est o intimamente relacionados Ser m e um momento feliz Acho que cuidar dar conforto Tratar bem ter amor M e em entrevista individual 25 anos 2 filho um orgulho grande ser m e quando ele anda ou faz alguma coisa o seu filho mesmo que ele n o preste ele o seu filho tem que cuidar e dar apoio a ele M e em grupo focal 28 anos 4 filho Mas pra mim ser m e ter o nosso filho amamentar cuidar educar Eu acho que
216. s de leite As m es solteiras pobres por sua vez 78 entregavam seus filhos bastardos numa tentativa de sobreviv ncia ou at acreditando que estariam fazendo o melhor para eles Assim muitos beb s nessa poca foram abandonados na roda dos expostos um recurso de acolhimento das institui es religiosas s crian as enjeitadas Desse modo a entrega s amas e o abandono das crian as na roda dos enjeitados poderiam ser considerados uma forma legal de planejamento familiar para n o falar em infantic dio Fab ola Rohden 2003 tamb m fez uma revis o hist rica sobre o controle da natalidade entre os s culos XIX e XX Ela constatou que o infantic dio e o aborto eram pr ticas corriqueiras no s culo XIX pois estes faziam parte de um cont nuo de pr ticas de controle de natalidade e constitu am um recurso utilizado principalmente pelas mulheres de classes menos favorecidas que tinham menores condi es de criar v rios filhos Inclusive esta autora relata que algumas destas mulheres usavam roupas folgadas para esconder a barriga Assim no momento que sentiam as dores do parto tinham o beb no meio do mato deixando o ou matando o e logo depois voltavam para trabalhar Para casais muito pobres da sociedade o filho chegava a ser uma amea a pr pria sobreviv ncia A escolha mais certa seria livrar se dele oferecendo o a um orfanato roda dos enjeitados ou entregando o ama menos exigente poss vel o
217. s discursos contidos nesse manual foram analisados luz da an lise foucaultiana de discurso proposta por Willig 2001 Para este tipo de an lise Willig 2001 prop e a organiza o das constru es discursivas a partir de seis est gios Esses est gios permitem que os discursos encontrados no documento oficial sejam estudados em profundidade Assim o foco dessa an lise detalhou se em cada etapa a seguir 1 Nas constru es discursivas que lidam com a tem tica da maternidade paternidade em situa es especiais como a prematuridade e ou baixo peso 2 Nos tipos de discursos que agrupam essas constru es em categorias mais abrangentes atentando para os ju zos de valor envolvidos no texto 3 Na orienta o para a a o que esses discursos apontam considerando o seu car ter funcional 4 No estudo dos posicionamentos que 101 os discursos viabilizam aos atores sociais envolvidos 5 No estudo das pr ticas ou formas em que as constru es discursivas e os posicionamentos dos sujeitos nelas contidos abrem ou fecham oportunidades para a a o 6 Nas formas de subjetiva o poss veis a partir da orienta o para a a o dos posicionamentos e das pr ticas presentes nos textos Etapa 1 As constru es discursivas Esse primeiro est gio de an lise envolve a identifica o das diferentes constru es ou objetos discursivos que lidam com a tem tica da maternidade paternidade e da fam lia em rela o ao beb prematur
218. s discursos podem influenciar o comportamento dos profissionais de sa de e que implica es os discursos destes t m na pr tica cotidiana do atendimento em sa de A pesquisa fundamentada na metodologia da Etnografia Institucional considera as pr ticas e experi ncias como socialmente organizadas procurando entend las na sua din mica e interdepend ncias A perspectiva adotada para a an lise documental como tamb m para o estudo dos dados qualitativos constru dos na pesquisa emp rica foi a an lise do discurso A pesquisa mostrou que embora o Programa Canguru venha demonstrando resultados positivos tanto em rela o economia de recursos quanto aos aspectos psicol gicos e biol gicos do beb por outro lado ele falha em considerar a complexidade social econ mica e cultural das m es e as limita es estruturais do sistema de sa de p blica O documento oficial deste programa apoia se na racionalidade m dica e econ mica cuja concep o centra se no modelo biom dico hegem nico e nas condi es de vida e estrutura o de fam lia de uma popula o que n o usu ria do Sistema nico de Sa de Essa disson ncia dificulta o sucesso do programa uma vez que suas a es s o planejadas e criadas sem considera o s condi es de vida e experi ncias das pessoas que fazem uso desse servi o Com rela o din mica institucional observou se que embora alguns profissionais se diferenciem no tratamento com as usu rias a
219. s dividem a moradia com os pais irm os e ou sogros Al m dessas entrevistas foram realizados seis grupos focais com uma m dia de seis m es em cada grupo proporcionando assim um ambiente mais natural que a entrevista individual uma vez que facilita a exposi o de ideias confrontos e argumenta es Com o intuito de compreender e analisar o dia a dia das m es s o apresentados nesse cap tulo os discursos dessas usu rias do Programa Canguru agrupados e selecionados atrav s de constru es discursivas Assim os temas mais frequentes observados nos discursos emergidos a partir dos grupos focais e das entrevistas individuais foram Tabela 6 Constru es discursivas das usu rias do programa 3 8 1 O impacto do nascimento prematuro e o amor materno 3 8 2 Significando a participa o no Programa Canguru 3 8 3 A saudade de casa e a dist ncia da fam lia 3 8 4 O suporte emocional atrav s da f e da religi o 173 3 8 1 O impacto do nascimento prematuro e o amor materno Geralmente o nascimento de um beb um evento vivido com expectativas para a m e e ou a fam lia No entanto se a crian a nasce prematuramente ou com baixo peso necessitando de cuidados m dicos especiais e mesmo de interna o o seu nascimento pode ser experenciado de forma angustiante por parte da m e e de familiares como destacou uma m e de 22 anos em um grupo focal primeiro filho Voc t gr vida e n o t preparada pr
220. s implica es para a formula o das pol ticas de sa de para a gest o dos servi os para a forma o e supervis o t cnica e tica dos profissionais significa tamb m transformar as a es assistenciais propriamente ditas ou seja o cuidado com o outro De acordo com Boff 1999 cuidar mais que um ato trata se de uma atitude Portanto abrange mais que um momento de aten o de zelo e de desvelo Representa uma atitude de ocupa o preocupa o de responsabiliza o e de envolvimento afetivo com o outro Portanto o grande desafio para o ser humano combinar trabalho com cuidado Eles n o se op em mas se comp em Dar centralidade ao cuidado n o significa deixar de trabalhar e de intervir no mundo Significa renunciar vontade de poder que reduz tudo a objetos desconectados da subjetividade humana Ao assumirmos verdadeiramente o modo de ser cuidado no momento assistencial admitimos que a sa de e doen a n o s o apenas objeto configuram modos de ser no mundo Deve se ent o avan ar na perspectiva de pr ticas operacionais transformadoras reflexivas contextualizadas com a din mica dos atores e dos servi os que reconhe am 44 os processos de produ o de subjetividades e a din mica da desumanidade da determina o social da sa de Gastaldo 2005 Agir sobre a assist ncia visando um novo modelo de aten o sa de que reconhe a o outro enquanto ser humano e a si mesmo enquanto cuidador reque
221. s seus pr prios filhos e isto as condicionava a produzirem leite para dar de mamar aos seus filhos e aos das outras m es A prec ria alimenta o dessas mulheres contribu a para oferecer crian a atrav s da amamenta o um leite de p ssima qualidade Assim a neglig ncia era alta e muitos beb s morriam de desidrata o queda fome e outras doen as Para evitar luxa es na coluna os beb s eram enfaixados com os bra os sobre o ventre e panos entre as pernas e muitas vezes eram pendurados em pregos para impedir de serem presas de animais Esse enfaixamento impedia que os excrementos se afastassem do corpo e causava inflama o e lceras no corpo al m de pressionar as costelas e dificultar a alimenta o e respira o Apertar o beb dessa maneira certamente era um meio de mant lo quieto e de minimizar a quantidade de energia gasta com ele Hays 1998 p 30 Al m disso a administra o de pio s crian as agitadas era uma pr tica comum assim como o a oite era tido como um m todo de disciplina EM A crian a permanecia com estas amas de leite at completarem quatro ou cinco anos Os pais raramente se davam ao inc modo de visitar os filhos recebiam not cias pelos atravessadores ou intermedi rios demonstrando pouco interesse no destino da crian a A morte de uma crian a era um evento comum nesta poca e pouco merecia de luto e lamenta es Os pais inclusive raramente se davam ao trabalho de ir ao en
222. s usu rias Seus discursos na maioria das vezes al m de culpar as condi es socioecon micas das m es pelo insucesso do 166 programa tamb m ilustram a iniciativa por parte de alguns profissionais em educar as usu rias S o muitas m es pra poucas pessoas tentarem educar falar Isso envolve muita coisa desde a higiene at a concep o de maternidade pra essas m es Eu n o consigo dar conta de tudo A gente tem que conseguir trabalhar de forma a atingir todo mundo de todas as classes sociais T cnica de enfermagem em grupo focal A gente fala fala com as m es mas cansa Ontem um beb teve uma apneia e eu disse X voc ta toda errada Ela tinha superaquecido o beb que estava com roupinha normal e eu disse que pode ser uma infec o porque voc est toda errada fazendo canguru com roupa normal e super aquecendo o beb Ta lavando as m os Ontem eu cheguei na cama dela e tinha uma visita sentada l A o beb fez uma apneia Colhi exames e era anemia mas isso n o significa que ele n o v infectar A hoje ela tava de batinha toda arrumada fazendo o canguru Mas quando o beb ganha peso elas fazem tudo de novo As adolescentes tamb m d o trabalho demais M dica em entrevista individual certo que existem in meros fatores de risco para a popula o em desvantagem socioecon mica que podem influenciar a qualidade da sua sa de Green amp Labont 2008 Essas p ssimas condi es d
223. se motivo a aplica o do Programa Canguru realizada 196 atrav s de um conjunto de pr ticas cotidianas espec ficas confere ao programa caracter sticas vari veis e nem sempre coerente com os documentos oficiais que normatizam seu funcionamento Moura 2003 Verificou se nas observa es participantes entrevistas e conversas informais que a maioria dos profissionais n o possu a habilidades ou n o foram treinados para criarem um ambiente de suporte para a sa de materno infantil Apesar de em v rias situa es ficar claro que muitos profissionais conheciam os conceitos da aten o humanizada e da relev ncia do v nculo materno infantil no Programa Canguru eles ainda n o foram plenamente incorporados em sua pr tica cl nica Os estudos de Souza et al 2007 demonstraram que as atitudes dos profissionais diante da mulher com o filho internado na UTIN revelaram que as rela es entre profissionais de sa de e usu rias s o geradoras de conflitos e d vidas Os profissionais tenderam a oferecer informa es insuficientes com o uso da linguagem t cnica que favoreceram a constru o de realidades distorcidas na perspectiva das m es De acordo com Henning et al 2006 existe uma lacuna entre os conhecimentos e a aplica o pr tica das mudan as propostas pelo manual do Programa Canguru A aplica o dessas normas exige mais do que a ado o de rotinas e o treinamento formal de alguns profissionais necess ria a educa
224. ser m e isso n o s mimar tamb m Porque crian a muito mimada s vezes chega a errar M e em entrevista individual 22 anos 1 filho Percebe se que a imagem da m e idealizada e devotada assim como amor materno numa perspectiva inata s o temas recorrentes nos discursos das m es A dedica o a ren ncia e o cuidado fazem parte do papel materno na cria o dos filhos Essa vis o vem sendo incutida nas m es tanto atrav s de programas de sa de e sociais 178 no Brasil como por meio dos estudiosos do desenvolvimento infantil Bowlby 1995 Klaus amp Kennel 2000 Winnicott 2001 Desse modo a partir da vis o da ren ncia total da m e em favor da cria o do filho o papel da mulher passa a ser atrelado exclusivamente ao cuidado com a fam lia e especialmente com os filhos Essa afirma o baseia se na cren a de que a mulher por ser quem gera os filhos desenvolve um amor inato por suas crias sendo esta a pessoa mais capacitada para cri los Ari s 1981 Badinter 1985 2005 Kitzinger 1987 Scavone 2004 Persiste se ent o na concep o de que as m es devem ficar em casa e que o bem estar dos filhos exige sua dedica o absoluta e inabal vel tarefa de ser m e Alguns relatos das m es retratam essa perspectiva Ser m e renunciar muita coisa Antes eu era independente trabalhava E agora eu tenho que cuidar dela n o trabalho mais E muito bom mas tem que renunciar muita coisa A pessoa
225. smo ap s a alta hospitalar 5 melhor controle t rmico 6 menor n mero de rec m nascidos em unidades de cuidado intermedi rios devido a maior rotatividade de leitos 7 melhor relacionamento da fam lia com a equipe de sa de 8 diminui o de infec o hospitalar 9 menor perman ncia hospitalar O Brasil foi o primeiro pa s a adotar o Programa Canguru como pol tica p blica de sa de no Sistema nico de Sa de SUS padronizando e sistematizando seu atendimento atrav s de portarias normas e manuais de treinamento Atrav s dessa pol tica percebe se que o Governo Brasileiro pretende mudar a postura da assist ncia prestada tendo como objetivo difundir e instrumentalizar profissionais da rea da sa de na utiliza o da norma no sentido de melhorar a efici ncia e a efic cia dos servi os em sa de p blica Enfatiza se o termo humaniza o na elabora o desse tipo de pol tica p blica como uma estrat gia de qualifica o do cuidado associado ao reconhecimento dos direitos do paciente e dos trabalhadores do SUS de suas subjetividades e refer ncias culturais Benevides amp Passos 2005 Deslandes 2004 Salem 1983 Tornquist 2002 2003 2007 Reconhece se que o Programa Canguru vem demonstrando resultados positivos tanto em rela o economia de recursos quanto aos aspectos psicol gicos e biol gicos 32 controle t rmico est mulo amamenta o aumento do v nculo afetivo entre m e e beb dimi
226. so Mas eu quero a sa de da minha filha quero sair daqui quando ela tiver boa mesmo Quando ela ficar boa n o tiver mais nada que eu quero ir embora M e em grupo focal 25 anos 1 filho Quando as m es residem em Natal e ou possuem algum recurso financeiro para ir e voltar para casa isso se torna mais simples Quando no entanto elas residam em outra cidade permitido que elas voltem para casa enguanto o beb est na UTI sendo solicitadas a retornarem para a maternidade assim que o beb receba alta para ir para a 186 enfermaria Todavia o discurso de uma m e que retornou para casa enquanto seu beb estava na UTI retrata bem a dificuldade em lidar com o sentimento de d vida entre ficar na maternidade ou voltar para casa junto dos seus filhos e do marido Eu fui em casa eu tava feliz porque eu tava junto da minha fam lia Mas eu tamb m chorava porque eu tinha deixado um peda o de mim aqui A eu voltei pra c na segunda feira mas a menina continuou l na UTI e novamente eu entrei em desespero Assim eu chorava muito pra ir novamente pra casa porque eu n o tinha esperan a que ela vivesse Ela tava l dentro da UTI A quando foi quinta feira o medico me disse que ia sair de l da UTI direto pra meus bra os aqui na enfermaria a eu pedi a ele pra ir em casa antes dela sair e ele deixou E disse que era pra mim voltar o mais r pido poss vel A eu fui pra casa quando eu cheguei em casa tudo pront
227. sociedade desde a inf ncia e a poca em que o beb rec m nascido vestido de cor de rosa ou de azul conforme o sexo e admirado como um mach o ou como uma mocinha Ari s 1981 Badinter 1985 Forna 1999 Kitzinger 1978 Mais uma vez a concep o da fam lia nuclear idealizada aceita a partir da premissa de que todos os indiv duos tiveram uma fam lia acolhedora e foram cuidados de maneira saud vel Dessa forma espera se que os pais cuidem do seu beb da mesma maneira que foram maternados ou seja de modo satisfat rio O beb se encontra impregnado das experi ncias que cada indiv duo tem de sua pr pria inf ncia e dos cuidados que recebeu de seus pais Esse beb de 107 2 acordo com Michel Soul o chamado beb fantasm tico Totalmente inconsciente ele acompanha para sempre a vida emocional interna de cada um dos pais mas possibilita alguns arranjos quando de sua aproxima o com experi ncias e viv ncias atuais e reais do casal com seu filho Brasil 2002 p 28 Todavia grande parte do que se considera inconsciente ou inato na maternidade pode ser de concebido como um produto da cultura Apenas nas primeiras horas de vida do beb pode se afirmar que sua rela o com a m e pode ser instintiva e natural Mas at mesmo este primeiro encontro fadado a sofrer interfer ncias visto que na situa o do prematuro por exemplo a interna o do beb continua sendo motivo d
228. ssionais fossem capazes de incutir essas ideias na vida das mulheres participantes do programa apresentando as como a nica forma de maternar 116 Igualmente especificamente no caso do Programa Canguru pelo fato de sua implanta o e desenvolvimento virem determinados atrav s de normas que regulam as formas de aplica o estas tendem a ser acriticamente adotadas com um car ter vertical e autorit rio desconsiderando se a realidade econ mica social e cultural que os atores sociais est o envolvidos Traverso Y pez 2007 Essa perspectiva vertical baseada em no es de objetividade desconsidera que o bem estar uma produ o conjunta e relacional entre as pessoas A intera o autorit ria tende a deixar de lado as compet ncias potenciais dos usu rios fortalecendo assim as rela es de poder institu das Portanto a an lise dos documentos oficiais do Programa Canguru enquanto uma pol tica de humaniza o do Minist rio da Sa de pode contribuir para a reflex o mais cr tica dos modelos e a es em sa de p blica Como anteriormente destacado os discursos presentes nos documentos oficiais s o textos capazes de normatizar e modelar o processo de trabalho em sa de num contexto institucional Consequentemente torna se necess rio investigar como as pr ticas cotidianas s o definidas e passam a institucionalizar as formas de a o amparadas pelas constru es discursivas do documento oficial O estudo II a s
229. stetr cia destes 16 leitos s o exclusivos para o Programa Canguru 10 para alto risco e os demais para p s parto normal ou cesariano A maternidade disp e tamb m de 22 leitos na UTI neonatal N o existia um setor respons vel pelos dados estat sticos acerca do n mero e caracter sticas dos partos na maternidade Esse controle era feito voluntariamente por uma m dica que estava realizando um programa de p s gradua o e passou a colher e utilizar os dados colhidos na UTI neonatal entre 2001 e 2004 Assim esses n meros indicavam que nessa maternidade foram realizados aproximadamente 25 atendimentos de emerg ncia por dia Al m disso ocorrem cerca de 20 cirurgias eletivas por semana e 4 500 partos por ano Os dados sobre os tipos de partos nesta maternidade assim como a caracteriza o das m es e dos beb s estavam dispon veis entre os anos de 2001 e 2004 demonstrados na tabela a seguir 121 Tabela 3 Caracteriza o dos nascimentos e mortalidades na maternidade Janu rio Cicco 2001 2002 2003 2004 Total nascimentos 4 832 4 984 4 670 4 868 Parto Normal 55 25 54 27 51 52 62 78 Parto Ces rio 40 23 41 51 44 26 37 22 Beb s Pr termo 13 35 14 58 14 9 14 M es adolescentes menores de 17 anos 23 07 21 61 20 50 Coeficiente de Neomortalidade precoce antes de 7 dias 10 46 1 000 9 86 1 000 10 1000 15 48 1 000 Coeficiente de Neomortalidade tardia ap s 7 dias 2 99 1 000 3 60 1 000 2 48 1 000 2 35 1
230. sumir esse papel sem questionamentos o discurso econ mico em que a crian a passa a ter um novo status por ser uma m o de obra em potencial uma nova filosofia de igualdade e felicidade revestindo de romantismo a concep o da preocupa o em alimentar e amar o filho e por ltimo o discurso dos intermedi rios no qual a partir da influ ncia do Iluminismo o Estado passa a incutir e prometer ideais de sa de beleza felicidade e gl ria das m es por amamentar e cuidar dos filhos Hays 1998 atenta para o fato de que com essa mudan a as taxas de fertilidade das mulheres ca ram Sem d vida essa queda explicada a partir da nfase maior na cuidadosa educa o dos filhos juntamente com as transforma es decorrentes da era da industrializa o Durante essa poca observou se que um maior n mero de mulheres passou a fazer parte da m o de obra assalariada mais que em qualquer outra poca anterior Assim as mulheres sentiam as contradi es culturais da maternidade em seu cotidiano tinham que ser calorosas altru stas e protetoras no papel de m es e ao mesmo tempo trabalhar num ambiente onde a competi o pelo ganho privado era valorizada acima de tudo Hays 1998 Contudo n o devemos pressupor uma rela o direta de causa e efeito Primeiro porque as ideias do amor materno surgiram antes do decl nio das taxas de mortalidade infantil Al m do mais podemos inferir que as taxas inferiores de natalidade tamb m estari
231. t rias para seu sucesso sendo imprescind vel contar com sua participa o no desenvolvimento satisfat rio do beb Enfatiza se por essa raz o a import ncia do v nculo afetivo a partir de uma concep o universal e generalizada do amor materno Os profissionais por sua vez s o posicionados como transmissores instrutores da forma saud vel de maternar que deve ser aceita e reproduzida entre as usu rias A ado o do M todo Canguru visa fundamentalmente uma mudan a de atitude no manuseio do rec m nascido de baixo peso com necessidade de hospitaliza o e da atitude de sua fam lia Brasil 2002 p 23 Contudo refor ando as id ias j colocadas como s oferecido aos profissionais uma nica perspectiva da maternidade atrav s do manual do curso eles tendem a reproduzi la isentando se da reflex o sobre os condicionantes sociais pol ticos econ micos e hist ricos que podem determinar o comportamento materno 114 Desse modo as m es e os outros familiares tornam se apenas receptores dessas pr ticas e passam a ser cobradas pelo comportamento ideal de responsabiliza o pelo seu beb Etapa 5 O estudo das pr ticas Reserva se esse t pico para identificar e relacionar o tipo de pr ticas favorecidas pelas constru es discursivas antes enumeradas Isso requer uma explora o sistem tica dos caminhos atrav s dos quais essas constru es e os posicionamentos dos sujeitos nelas contidas abrem ou fecham
232. t use the public health system Consequently the program has not been successful because it is planned without people participation On the other hand it was verified that although some professionals are committed with their work the mainly does not consider mothers participation as an active process using the institutional power as a social control to keep mothers uninformed about the possibility to leave the maternity wards As a result the research also showed that mothers perceive the program as mandatory and not as option that can improve pleasure moments It is therefore necessary to consider the complex social determinants of health that can increase mothers participation in the Kangaroo Program Bringing these issues into debate can be a reflective exercise on citizenship and governance allowing spaces for the improvement of public health programs Key Words Kangaroo Program Institutional Ethnography Motherhood xii INTRODU O O Programa Canguru constitui se em um tipo de assist ncia voltada para o atendimento do rec m nascido prematuro que implica colocar o beb em contato pele a pele com sua m e Apoiado nas Normas de Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso esse m todo de interven o vem sendo aplicado em maternidades p blicas conveniadas ao Sistema nico de Sa de Esse programa faz parte da pol tica nacional de humaniza o na sa de visando a um atendimento adequado do rec m nascido de bai
233. tal para abrir espa os para reflex o sobre as pol ticas de sa de 68 Concomitantemente a Revolu o Industrial impulsionou um movimento de crescimento populacional o que acarretou numa pauperiza o desse novo proletariado que migrava para o modo de vida urbano em busca de ocupa o implicando uma mudan a profunda do sistema de fam lia patriarcal A estrutura familiar sofreu portanto grandes mudan as sociais e econ micas no decorrer do s culo XIX A primeira delas foi a proletariza o que afetaria o patriarcado uma vez que o pai prolet rio n o teria propriedades a transmitir a seus descendentes A segunda grande mudan a foi a urbaniza o visto que a grande heterogeneidade da popula o escapava do controle social E a ltima foi a industrializa o pois esta afeta o patriarcado e qualquer arranjo familiar existente principalmente pela separa o em grande escala entre o lugar de trabalho e a resid ncia enfraquecendo o controle paterno Therborn 2006 Ademais as mudan as sociopol ticas tamb m poderiam ser inclu das nessa pauta uma vez que o incentivo escolariza o das crian as de certa maneira as retirava do dom nio do pai passando a educa o ser responsabilidade do Estado Aprofundando se nas transi es por que passou o significado da fam lia Foucault 2006 apresenta uma an lise hist rica das rela es de poder refletindo sobre a estrutura o dos padr es de comportamento a partir de du
234. talvez devido organiza o fragment ria do trabalho em sa de ou l gica biom dica hegem nica n o se verificou nesse presente caso a exist ncia de pr ticas dial gicas entre usu rias e profissionais E pior uma responsabilidade conjunta entre os profissionais na hora de diagnosticar e comunicar m e acerca do comprometimento neurol gico do beb 148 As express es das rela es desiguais de poder As rela es estabelecidas entre as usu rias e profissionais do Programa Canguru foram mencionadas na maioria das entrevistas ocupando lugar de destaque ao contextualizar o pr natal o momento do parto o nascimento e durante sua estadia no programa As t cnicas e as auxiliares de enfermagem apresentaram uma proximidade maior com as m es por serem respons veis pelos cuidados gerais das m es e dos beb s Portanto mesmo quando as m es afirmavam a exist ncia de um v nculo emocional com essas profissionais por outro lado tamb m relataram seus sentimentos negativos em rela o a algumas atitudes das auxiliares t cnicas de enfermagem T m umas profissionais que uma b n o de Deus mas t m outras que uma cara feia parece que n o gosta da gente N o sei acho que isso delas entendeu Eu acho que o problema n o da gente Mas fazem na ignor ncia podendo fazer com gosto pra ajudar as pessoas Elas deviam trabalhar com amor Ter orgulho do que faz M e em grupo focal 22 anos 2 filho Eu
235. te autor o trabalho em sa de sofre influ ncia da linha taylorista traduzida pela acumula o de normas administrativas e padroniza es t cnicas guiadas por cren as na possibilidade de controlar e regulamentar o conjunto total do trabalho Nessa perspectiva considera se esse tipo de assist ncia fragmentado resultante de um trabalho parcelado e compartimentalizado Talvez devido a essa situa o nas ltimas d cadas os servi os de assist ncia no setor da sa de v m sofrendo in meras cr ticas Essas cr ticas principalmente relativas ao modelo biom dico praticado na assist ncia refletem um debate sobre as pr ticas cl nicas em geral O ponto de partida desse debate seria a percep o de que as t cnicas atualmente empregadas obedecem a uma l gica de valores em que a tecnologia aparece como o cone m ximo na assist ncia Serruya Lago amp Cecatti 2004 O desenvolvimento cient fico e tecnol gico tem trazido uma s rie de benef cios sem d vida mas tem como efeito adverso o distanciamento entre usu rios e 41 profissionais da sa de A teia inter relacional ou seja o conjunto das rela es que se estabelecem nas institui es como profissional paciente gestores profissionais profissional equipe e outros necessita ser considerada e avaliada no sentido de contribuir para consolidar um conjunto de a es dirigidas aos cuidados em sa de Mota Martins amp V ras 2006 Al m disso a impress o de m
236. ternas constata se que o interesse e a dedica o crian a se manifestam ou n o se manifestam A ternura existe ou n o existe As diferentes maneiras de expressar o amor materno v o do mais ou menos passando pelo nada ou o quase nada Badinter 1985 p 22 Nessa perspectiva Elisabeth Badinter 1985 questiona o discurso moralizador em rela o obrigatoriedade do amor materno demonstrando o quanto o desenvolvimento do afeto necessita de proximidade f sica e emocional O sentimento de amor n o pode ser garantido desde a gesta o uma vez que este conquistado na conviv ncia e na intimidade das rela es N o se trata de um sentimento espont neo e inato mas ao contr rio demanda empenho cuidado e investimento dos que integram uma rela o amorosa O amor materno n o inerente s mulheres adicional p 367 85 Tamb m para Hays 1998 o discurso sobre o amor como um sentimento inato n o apresenta sustenta o pr tica As tentativas de se alegar que as mulheres t m uma aptid o natural para a maternidade igualmente deixam de lado as circunst ncias as rela es de poder e os interesses que transformaram as mulheres em principais respons veis pela maternidade e que levaram tanta gente a supor que a capacidade de ser m e das mulheres instintiva A exist ncia ou n o de um instinto materno n o pode ser identificada apenas a partir do cuidado ou n o dos filhos Existem outras implica
237. ternidade Escola Janu rio Cicco 119 Figura 2 Foto da Maternidade Janu rio Cicco nos dias atuais 20 11 2007 Considerando o fato de ser uma maternidade constru da na d cada de 1940 e n o ter passado por uma importante reforma na estrutura f sica observou se que este fator apresentou se como um ponto negativo para a implanta o e funcionamento do Programa Canguru na perspectiva de alguns profissionais uma maternidade velha constru da em 1940 capenga constru da para guerra a gente n o tem espa o f sico para fazer uma instala o adequada para essas m es elas ficam muito ociosas porque n o tem um espa o f sico adequado s tem uma min scula sala com televis o n Se tivesse uma salinha organizada que elas tivessem um espa o para ficar as coisas l para fazer trabalho manual para pintar alguma coisa mas n o t m Ent o o espa o f sico o que detona mais o canguru porque n o preparado ele foi adaptado uma adapta o bem fora da real necessidade Assistente social 1 em entrevista individual 120 2 Por outro lado necess rio considerar que atualmente essa maternidade reconhecida como hospital de refer ncia terci ria do SUS funcionando como um campo de ensino e aplica o pr tica para as profiss es da rea da sa de cumprindo um trabalho de ensino pesquisa e aten o popula o pobre A estrutura f sica desta maternidade comp e se de 93 leitos destinados ob
238. ternidade por oito dias ap s o nascimento do beb O que se percebeu foi que o percentual de beb s abandonados caiu de 24 para 10 sem que conceitos culturais ou condi es econ micas das m es tivessem mudado Mas a explica o para essa mudan a n o t o simplista ao ponto de encontrar a causa apenas na forma o do apego entre m e e filho O melhor caminho para visualizar esse processo multifacetado segundo Hrdy 2001 compreender que a mulher sofre altera es hormonais desde a gravidez A placenta e o cord o umbilical produzem progesterona que ajudam a sustentar a gravidez e contribuir para mudar os n veis de estrog nio e progesterona de modo a permitir que a m e responda de forma maternal p 76 Aliado a estas modifica es hormonais a aproxima o cont nua com seu beb tamb m propicia a forma o inicial do v nculo afetivo Igualmente esta teoria enfatiza que o beb de maneira alguma um ser passivo medida que a m e interage com seu filho este tamb m a modificar A partir de pesquisas com mam feros e seres humanos chegou se conclus o que o cuidado com o outro inscreve novos caminhos para o c rebro por ser uma rela o de m o dupla Assim a forma o do v nculo entre m e e beb facilitada tanto por altera es hormonais decorrentes da gesta o e parto como tamb m pelas estimula es interacionais rec procas Acumulam se evid ncias de um per odo sens vel p s parto dur
239. terro quando havia enterro Assim o desinteresse dos pais contribu a para o alarmante ndice de mortalidade neonatal Badinter 1985 Shorter 1975 Contudo n o podemos colocar os pais em situa o de infanticidas sem antes tecer uma reflex o sobre a situa o s cio hist rica da poca O que os levaria a agir dessa forma Observa se que essa pr tica iniciou se com a aristocracia no s culo XVI e continuou com os burgueses no s culo XVIII Para as mulheres desta classe suas ocupa es na corte tinham prioridade sobre os filhos Estas eram envolvidas em pol tica intrigas da corte e eram dedicadas a temas intelectuais e art sticos As m es achavam as crian as irritantes e tinham coisa melhor a fazer do que cri las E as que tinham condi es de faz lo n o queriam pois n o era digno para uma mulher burguesa amamentar um filho Badinter 1985 Forna 1999 Al m disso acreditava se que o leite das mulheres que viviam em fazendas era mais rico em vitaminas por terem uma alimenta o mais saud vel Do mesmo modo as cidades tamb m eram consideradas um ambiente carregado de doen as insalubre para os beb s Na verdade as mulheres acreditavam que mandando seus filhos para longe deste ambiente estariam fazendo o melhor para eles Forna 1999 Aos poucos essa pr tica tamb m passou a ser utilizada na classe menos favorecida As mulheres oper rias precisavam voltar imediatamente a trabalhar e entregavam seus beb s s ama
240. tive toda assist ncia pra o meu filho Os funcion rios foram legais conquistei a amizade de muitos o lado ruim a dist ncia de casa de tudo n o tive apoio da fam lia de nada mas tive dos funcion rios Ent o deu pra superar Eu sofri um pouco no come o eu chorava muito obrigada pela for a tudo se transformou em alegria agora M e em grupo focal 20 anos 1 filho Verifica se que mesmo sem um apoio psicol gico e emocional de qualidade cada m e encontra na outra um porto seguro um sentimento de solidariedade Nessa perspectiva ressalta se a import ncia do profissional no apoio a estas m es Uma vez que a pol tica de humaniza o visa justamente melhorar e qualificar o atendimento n o basta valorizar e reconhecer o outro como igual a si ou permitir acompanhantes na interna o hospitalar N o basta apenas informar e respeitar a vontade do paciente em escolher determinado tratamento ou articular os avan os tecnol gicos com o bom relacionamento ou tampouco melhorar as condi es de trabalho dos funcion rios Brasil 2004 Dessa forma retomando a discuss o acerca das pr ticas dial gicas considera se que s se desenvolvem rela es ticas quando se v o outro como interlocutor v lido e como agente social das pr prias mudan as por meio da reflex o consciente e compartilhada do problema Traverso Y pez e Morais 2004 Assim verifica se que as rela es de solidariedade e apoio emocional entre funcion
241. to marcado dessa forma pela coexist ncia de sentimentos amb guos A esperan a de que ele viva mesclada com desejos de morte que levam os pais a se sentirem culpados Ressalta se assim que a mulher pode reagir positiva ou negativamente ap s o parto a partir do seu posicionamento frente s dificuldades que a rodeiam O seu equil brio durante a gravidez pode contribuir para a possibilidade de se organizar e reagir ap s o nascimento da crian a Gon alves 2003 Justo 1990 Desse modo a atitude da mulher para com a gravidez e a maternidade extremamente vari vel mas existe sempre um investimento de uma enorme carga de sentimentos Nessa perspectiva constata se a necessidade essencial do contato imediato da m e com o beb prematuro logo ap s o nascimento uma vez que as condi es do parto prematuro por si s podem prejudicar o desenvolvimento da afetividade entre a d ade devido sua separa o e interna o do beb na UTI Brazelton e Cramer 1989 Klaus amp Kennel 1992 Kitzinger 1978 22 1 2 As transforma es na assist ncia neonatal O cuidado m dico institucional dos rec m nascidos particularmente os prematuros tem suas ra zes na Europa h mais de 100 anos Taylor 1887 publicou um artigo onde utilizou pela primeira vez o termo prematuro descrevendo algumas caracter sticas pr prias desses beb s O principal problema destas crian as era a hipotermia quest o crucial para sua sobreviv nci
242. trat gia de interven o inicialmente utilizada na Col mbia para redu o da mortalidade neonatal e dos gastos com os servi os m dicos no Brasil este programa tem uma identidade diferenciada justamente a partir de sua identifica o como pr tica humanizada enfatizando se os efeitos ben ficos do v nculo afetivo comprovados especialmente para a sa de da crian a Anderson Moore Hepworth amp Bergman 2004 Cattaneo et al 1998 Charpak Calume amp Hamel 1999 Charpak 2001 Klaus amp Kennel 1992 Klaus amp Kennel 2000 Lamy et al 2005 A proposta do Programa Canguru no contexto Brasileiro divide se em tr s fases segundo a Norma de Orienta o para a Implanta o do M todo Canguru 1 Fase Nesta fase o beb encontra se internado na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal A norma determina que haja livre acesso e participa o da fam lia nos cuidados com o beb est mulo ao aleitamento materno e o contato pele a pele progressivo at a coloca o do prematuro em posi o canguru Para tanto 29 geralmente as m es passam a residir no alojamento conjunto da maternidade aguardando a alta do beb para segunda fase 2 Fase Nesta fase o beb encontra se em condi es de ficar em alojamento conjunto com a m e onde permanecem em posi o canguru pelo maior tempo poss vel A m e amamenta e fornece os cuidados espec ficos ao beb prematuro ambos apoiados pelos profissionais do hospital
243. traum tica e mais agrad vel para o paciente um dos desafios da humaniza o da assist ncia hospitalar no Brasil Brasil 2004 O Programa Canguru por ser uma pol tica de humaniza o enfoca o bem estar dos usu rios no ambiente hospitalar Todavia tende se a desconsiderar que esse tipo de interven o na avalia o dos doutores Edgar Sanabria Rey e Hector Martinez idealizadores do Programa Canguru deve ser algo proposto pela equipe de sa de e nunca uma imposi o Assim foi poss vel verificar como complexa a decis o de permitir a sa da da m e da maternidade O meu primeiro dia de observa o no Programa Canguru n o foi nada convencional Chegando enfermaria me deparei com um grupo de m es inquietas reunidas em frente ao posto da enfermagem A enfermeira logo me adiantou que tinha acabado de acontecer uma briga entre duas m es Uma delas estava muito agressiva tinha arranhado outra m e com um caco de vidro de um copo quebrado Essa m e era moradora de rua e usu ria de crack As profissionais estavam agitadas Uma delas a assistente social queria chamar a pol cia para prender esta m e pela tentativa de agress o A outra assistente social 141 tentava um di logo com esta m e que estava sentada na cama e seu beb deitado ao seu lado apresentando tremores de extremidades A m e n o falava apenas resmungava e falava palavr es Aos poucos eu entrei na conversa e a m e ent o contou que estava de alt
244. trav s da Rede pela Humaniza o do Parto e do Nascimento REHUNA Diniz 2005 Essa discuss o ganhou grande impulso a partir de 1985 quando representantes e convidados da Organiza o Mundial da Sa de e da Organiza o Pan Americana de Sa de reuniram se em Fortaleza Interregional Conference on Appropriate Technology 36 for Birth a fim de estipular algumas recomenda es para um conjunto de pr ticas consideradas desumanizantes na assist ncia ao parto Wagner 1994 Nesse momento come ou a surgir um movimento de absoluta nega o ao modelo tecnocr tico Surgiu ent o um forte e imediato consenso necess rio humanizar o parto e o nascimento Dessa forma a proposta da humaniza o passou a ser inicialmente o reconhecimento da autonomia da mulher enquanto ser humano e da necessidade de respeitar seu bem estar e do seu rec m nascido Serruya Lago amp Cecatti 2004 Essas reflex es que at ent o estavam arraigadas apenas no campo da obstetr cia e setores feministas da classe m dia educada v o ser incorporadas como um conjunto de diretrizes que constituir o o escopo de diversos programas e pol ticas de sa de no Brasil a partir de 1990 Algumas secretarias municipais e estaduais de Sa de seriam precursoras do processo de humaniza o sendo ampliado posteriormente atingindo uma abrang ncia nacional extensivo toda aten o hospitalar no ano 2000 atrav s do Programa Nacional de Humaniza o
245. trevistas em profundidade e os grupos focais QUEST ES DE PARTIDA PARA BREVE DISCUSS O E REFLEX O 1 2 Como voc s v em a organiza o e o trabalho desenvolvido no Programa Canguru da Maternidade Janu rio Cicco Como se estrutura o trabalho de voc s com as m es desses beb s prematuros QUEST ES PARA DIRIGIR A DIN MICA 1 2 3 4 5 6 7 Como funciona o Programa Canguru Como se estrutura o trabalho de voc s no cotidiano Qual a vis o de voc s sobre o papel dessas m es Como voc s enxergam a situa o dessas m es Como v em sua forma de trabalhar com m es de beb s prematuros Quais as mudan as voc s consideram necess rias no Programa Canguru Quais mudan as voc s consideram necess rias para melhorar o trabalho coletivo na maternidade 225 Anexo 2 APRESENTA O NA MATERNIDADE JANU RIO CICCO M ES T TULO PR TICAS INSTITUCIONAIS DISCURSIVAS ACERCA DOS CUIDADOS COM OS BEB S PREMATUROS E OU DE BAIXO PESO O PROGRAMA CANGURU AUTORA Renata Meira V ras ORIENTADORA Martha Azucena Traverso Y pez INTRODU O O Programa Canguru trata se de um tipo de assist ncia voltada para o atendimento do rec m nascido prematuro que implica colocar o beb em contato pele a pele com sua m e OMS 2004 Esta pr tica faz parte de um conjunto de medidas pol ticas de humaniza o do atendimento que tem sido adotado em diversos hospitais p blicos Este programa foi criado em 19
246. uge na chefia familiar passando de 17 4 em 1995 para 20 1 em 2005 Brasil 2006 5 O processo do desenvolvimento do v nculo afetivo m e beb o amor materno apresentado no manual a partir de uma perspectiva inata e comum a todas as mulheres A forma o do v nculo afetivo associada aos sentimentos surgidos durante a gravidez relacionados com o desenvolvimento f sico do feto e com as mudan as no corpo e no psiquismo materno Apresenta se um modelo das fases pelas quais a mulher experimenta para desempenhar a maternidade 1 aceitando a novidade 2 os primeiros movimentos 3 aprendendo sobre o futuro do beb e 4 constela o da maternidade Brasil 2002 p 29 30 A mudan a de postura para desempenhar esse novo papel de m e identificada no documento atrav s da reorganiza o de identidade Em ess ncia a m e deve mudar seu centro de identidade de filha para m e de esposa para progenitora de profissional para m e de fam lia de uma gera o para a precedente Portanto ocorrem exig ncias de um novo trabalho mental a mulher transformando se em m e precisa alterar seus investimentos emocionais sua distribui o de tempo e energias redimensionar suas atividades Brasil 2002 p 31 110 Essa perspectiva ideol gica que restringe o papel da mulher maternidade est sendo questionada e redefinida pela nova configura o de fam lia e mulher da atualidade Os historiadores demonstram que o
247. um instrumento te rico metodol gico que contemple a sua complexidade A Etnografia Institucional respondeu a essa necessidade uma vez que tenta desvelar como ocorrem as pr ticas cotidianas mediante a identifica o e o mapeamento das complexas condi es que determinam as rela es entre os atores sociais no cotidiano do contexto institucional No Estudo I o documento oficial do programa foi analisado sob a perspectiva da an lise de discurso proposta por Willig 2001 No Estudo II a an lise das constru es discursivas dos atores sociais obtidas com a aplica o de entrevistas di rio de campo grupo focais e observa o participante na Maternidade Janu rio Cicco foi tamb m conduzida a partir do referencial da an lise de discurso 16 O Cap tulo III refere se apresenta o dos resultados Estes se encontram divididos em duas etapas estudo I e estudo II O primeiro estudo trata da an lise do m dulo 2 do documento oficial que regulamenta e normatiza a implanta o funcionamento e treinamento dos profissionais que atuam no Programa Canguru Considerando que a maternidade um tema enfatizado nesse documento os conceitos de inf ncia maternidade e amor materno serviram como base para a an lise documental bem como para a an lise dos dados emp ricos da pesquisa O estudo II refere se an lise da din mica institucional cotidiana na maternidade Janu rio Cicco atrav s das pr ticas considera es e perspecti
248. vas das usu rias do programa 173 Resumo O Programa Canguru foi implantado no Brasil em 2000 atrav s de uma pol tica p blica do Sistema nico de Sa de SUS sustentado sob a ret rica da humaniza o dos servi os de sa de Este programa adota a pr tica de colocar o beb prematuro e ou de baixo peso em contato pele a pele com sua m e com o intuito de fortalecer o v nculo afetivo entre m e e beb incentivar o aleitamento materno e promover maior seguran a nos cuidados com seu filho As m es usu rias do SUS s o dessa forma solicitadas a residirem na maternidade participando dos cuidados com o beb at sua alta No entanto constatou se em observa es pr vias que a participa o no Programa Canguru tem sido geralmente uma imposi o para essas usu rias Assim sendo procurou se interpretar os textos que permeiam o desenvolvimento da pr tica Canguru Essa pesquisa foi realizada atrav s de dois estudos 1 explora o hist rica do conceito de maternidade e an lise de como a maternidade apresentada no m dulo do documento oficial que orienta o programa 2 an lise da din mica institucional que permeia o Programa Canguru enfatizando o estudo acerca do processo de trabalho dos profissionais da sa de e a compreens o da percep o das usu rias sobre sua estadia na maternidade e sobre a din mica de atendimento Destaca se que a rela o entre esses dois estudos permitiu a compreens o da forma que o
249. vas dos profissionais do programa bem como das suas usu rias Assim no caso dos profissionais as constru es discursivas estudadas foram sobre o posicionamento dos profissionais com rela o ao Programa Canguru o cotidiano do processo de trabalho em sa de e as perspectivas acerca das usu rias do Programa No caso das express es das usu rias do Programa as constru es discursivas analisadas foram o impacto do nascimento prematuro e o amor materno o significado do Programa Canguru a saudade de casa e a dist ncia da fam lia e o suporte emocional atrav s da f e da religi o O Cap tulo IV refere se discuss o dos dados constru dos no processo da pesquisa Enfatizam se dois t picos que se destacam nos dados analisados o processo interacional entre usu rias e profissionais perpassado pelas rela es desiguais de poder e a consequente nega o da subjetividade das usu rias do Programa Canguru Al m disso ser o apresentadas as reflex es acerca da situa o das m es nesse ambiente Finalmente nas considera es finais busco adotar uma perspectiva cr tica acerca dos resultados deste estudo como tamb m proponho novas sugest es de pesquisa no mbito da assist ncia sa de p blica 17 CAP TULO I O PROGRAMA CANGURU COMO UMA PROPOSTA DE ATEN O HUMANIZADA AO REC M NASCIDO PREMATURO E OU DE BAIXO PESO 1 1 O parto prematuro A cada ano nascem aproximadamente 20 milh es de beb s prematuros menos
250. vezes por dia 175 olhar eles na UTI mas eu s comecei a ir depois porque eu chorava pensando que eles iam morrer Com 3 dias eles sa ram do oxig nio Ai depois que eles sa ram do oxig nio que eu vi que eles n o iam morrer eu ia direto toda hora M e em entrevista individual 31 anos 3 e 4 filhos g meos Assim percebe se que muitas vezes o medo da morte pode desenvolver na m e uma rejei o como uma forma de prote o contra o seu pr prio sofrimento Estas observa es coincidem com os estudos de Badinter 1985 quando relaciona a banaliza o da morte do beb com a alta taxa de mortalidade vigente O infantic dio e o aborto eram pr ticas corriqueiras no s culo XIX fazendo parte de um cont nuo de pr ticas de controle de natalidade Badinter 1985 Rohden 2003 Dessa forma somando se ao fato de muitas crian as morrerem ao nascer nesta poca investir tempo e emo o nessas crian as n o era nada pr tico Na maternidade estudada algumas m es residentes da cidade Natal e ou quando o beb encontrava se em estado grave na UTI ap s o consentimento m dico e do servi o social eram liberadas para voltarem para casa por uns dias retornando maternidade quando solicitadas Algumas m es ofereceram explica es interessantes sobre esse momento de retorno resid ncia Eu fui embora para casa porque eu via ela antes assim muito min scula eu tinha certeza que ela n o ia sobreviver A fui p
251. vido na Maternidade Escola Janu rio Cicco RN Tanto os funcion rios quanto as usu rias deste servi o participa o desta pesquisa a fim de aprofundar uma discuss o acerca do processo de maternidade e 226 do trabalho em sa de no Programa Canguru Para tanto ser o utilizados as observa es participantes as entrevistas em profundidade e os grupos focais QUEST ES DE PARTIDA PARA BREVE DISCUSS O E REFLEX O 1 2 3 4 5 6 7 8 Fale me um pouco sobre a gesta o e o nascimento do seu beb O que voc sentiu quando seu filho estava na UTI O que voc sente agora que ele est no alojamento conjunto com voc O que voc entende por Programa Canguru Como voc percebe o seu papel na recupera o do seu beb Fale me um pouco sobre seu cotidiano na enfermaria do programa Como voc s enxergam o trabalho dos funcion rios do Programa Canguru Quais as mudan as que voc s consideram necess rias para melhorar o trabalho coletivo na maternidade 227 Anexo3 MINIST RIO DA EDUCA O CERTIFICADO O Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universit rio Onofre Lopes CEP HUOL devidamente reconhecido pela Comiss o Nacional de tica em Pesquisa CONEP MS analisou o projeto T tulo Estudo das pr ticas institucionais do Programa Canguru em uma maternidade de regi o Nordeste Protocolo 033 06 Pesquisador Respons vel Renata Meira V ras Este projeto foi aprovado em seus aspecto
252. vidual Por outro lado verificou se que apesar de alguns funcion rios reproduzirem o discurso oficial da import ncia do v nculo afetivo para convencer as m es a n o voltarem para casa h o reconhecimento entre outros profissionais das condi es socioecon micas de cada usu ria indicando uma pr tica compromissada com o outro Mas eu vejo o outro lado essas m es est o abandonando o lar para ficar aqui Elas v o morar aqui por 2 3 meses Ent o na hora que ela recebe alta e se diz voc pode ir na sua casa ter contato com sua fam lia organize sua casa e depois volte para se organizar aqui A ela vai em casa v os filhos v o marido e a ela 144 volta pra cuidar do filho que ficou aqui Imagine voc morar aqui distante de sua origem seu lar sua comida E isso foi o que elas mais relataram pra mim Que elas se sentem abandonadas esquecidas Ent o a solu o que eu vejo ir pra casa organizar as coisas e depois ela volta dando essa liberdade a elas elas se organizam melhor Teve uma aqui que tinha um n vel melhor era professora e ela sa a ia no banco ia resolver as coisas dela ia em casa e depois voltava Ela se sentia melhor fazendo isso Elas passam a conseguir equilibrar com esse estresse aqui T cnica em enfermagem em grupo focal Constata se com isso que embora o discurso prescritivo institucional seja seguido acriticamente por alguns profissionais ele questionado e refletido por outros
253. volveram muito bem Para Klein 1952 o desenvolvimento do ser humano teria sido diferente e melhor se tivesse sido beneficiado por um aleitamento bem sucedido Assim para enfatizar a import ncia desta pr tica Klein conclui que as crian as cujo desenvolvimento apresenta problemas embora tenham sido amamentadas no seio estariam ainda pior sem isso O apego entre m e e beb tamb m foi estudado por Klaus e Kennel 1992 2000 que difundiram a import ncia do contato prolongado a partir dos resultados de suas pesquisas Para estes estudiosos existe um per odo sens vel materno que se inicia logo ap s o nascimento favorecendo a forma o do amor materno Partindo desse pressuposto o alojamento conjunto favorece uma liga o afetiva que implicar uma redu o do n vel de abandono e maus tratos nessas crian as Nessa condi o a m e permanece vinte e quatro horas por dia ao lado do seu beb assumindo todas ou quase todas as tarefas relativas aos cuidados de seus filhos de tal modo que o relacionamento entre ambos se torne estreito 98 Esses resultados tiveram grande repercuss o na classe m dica e nas pol ticas p blicas de sa de sendo utilizados inclusive como refer ncia nos manuais de humaniza o do parto e aten o ao rec m nascido do Minist rio da Sa de Assim o conceito de apego transcendeu a cl nica psicanal tica e a psicologia ao se implantar em pol ticas p blicas de sa de como o caso de alguns p
254. xo peso objetivando maior apego incentivo ao aleitamento materno melhor desenvolvimento e seguran a inclusive quanto ao manuseio do beb e ao relacionamento familiar Brasil 2002 O programa prescreve o acompanhamento das m es aos seus beb s prematuros e ou de baixo peso durante a interna o hospitalar estimulando sua participa o nos cuidados com seu filho a fim de incentivar a forma o do apego entre ela e o beb tornando a a principal respons vel pelo seu desenvolvimento Este contato considerado imprescind vel para o desenvolvimento saud vel da crian a Nessa perspectiva cogita se o interesse por parte do Estado em garantir condi es de vida adequadas para essas crian as assim como minimizar os ndices de abandonos e maus tratos futuros acrescentando se tamb m o ganho secund rio de reduzir custos com a sa de destes rec m nascidos Contudo ao realizar um est gio na rea de fisioterapia no Programa Canguru da Maternidade C ndida Vargas em Jo o Pessoa PB pude perceber que apesar de a m e ser parte essencial desse programa foi poss vel observar que elas n o eram levadas a refletir sobre sua participa o Tornando se muitas vezes invis veis passavam ent o a desempenhar apenas o papel de incubadoras humanas Por outro lado essas m es se 13 encontravam numa situa o delicada residiam na maternidade por meses contribuindo para recupera o do filho Assim muitas m es relatavam que poderiam est
255. zado e a REHUNA Anais do II Semin rio Nacional Movimentos sociais participa o e democracia Florian polis Trad L A B amp Espiridi o M A 2009 Gest o participativa e corresponsabilidade em sa de limites e possibilidades no mbito da Estrat gia de Sa de da Fam lia Interface comunica o sa de educa o 13 1 557 70 Traverso Y pez M 2001 A interface psicologia social e sa de perspectivas e desafios Psicologia em Estudo 6 2 49 56 Traverso Y pez M A 2007 Dilemas na promo o da sa de reflex es em torno da Pol tica Nacional recentemente implementada Interface Comunic Sa de Educ vers o on line Traverso Y pez M A 2008 4 Psicologia Social e o trabalho em sa de Natal Editora da UFRN Traverso Y pez M A amp Morais N A 2004 Reivindicando a subjetividade dos usu rios da Rede B sica de Sa de para uma humaniza o do atendimento Cad Sa de P blica 20 1 p 80 88 220 Traverso Yepez M A Morais A S amp Cela M 2009 Constru es discursivas acerca do usu rio do Programa Sa de da Fam lia Psicologia Ci ncia e Profiss o 29 2 364 379 Traverso Y pez M A Bernardino J M amp Gomes L O 2007 Fazem um PSF l de cima Discursos permeando a implementa o de uma nova unidade do PSF Psicologia em estudo 12 3 593 602 Vasconcelos E M 1999 Educa o popular e a aten o sa de da fam lia S Paulo Hucit

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