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Untitled - Portal Maternidade Escola da UFRJ

1. Negativo Positivo Gestante Gestante n o sensibilizada sensibilizada PAI mensal Doppler 28 Semanas PAI mensal PAI mensal Pr Hidropisia Hidropisia Grupo A Mari et al gt 34 semanas lt 34 semanas 7 Transfus o n ee a intravascular gestag o intrauterina TIV Figura 1 Esquema do acompanhamento da gestante Rh negativo LEITURA SUGERIDA 1 GEAGHAN S M Diagnostic laboratory technologies for the fetus and neonate with isoimmunization Semin Perinatol v 35 n 3 p 1481 54 2011 2 KIM Y A MAKAR R S Detection of fetomaternal hemorrhage Am J Hematol v 87 n 4 p 417 423 2012 3 RATH M E et al Hematological morbidity and management in neonates with hemolytic disease due to red cell alloimmunization Early Hum Dev v 87 n 9 p 583 588 2011 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 187 CBSTEIR CIA DOEN A TROFOBL STICA je GESTACIONAL SIEU Y Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro o termo usado para nomear os tumores do trofoblasto viloso placent rio englobando as diferentes formas da mola hidatiforme a mola invasora o coriocarcinoma e o tumor trofo bl stico do s tio placent rio PSTT As tr s ltimas s o denominadas neoplasia trofobl stica gestacional CLASSIFICA O mola hidatiforme e Mola completa fet
2. RX de t rax PA e perfil ou USG de T rax para avaliar derrame pleural Sangramento lipotimia hipotens o postural vomitos e diurese ausente Eleva o do hemat crito taquicardia e PA convergente Gasometria arterial ou venosa e lactato Dor abdominal intensa Derrame pleural Ascite Hepatomegalia dolorosa Hidrata o imediata 1 etapa solu o salina 5 a 7 ml Kg h Revis o cl nica e laboratorial em 2 h Hidrata o oral de acordo com as necessidades sede diurese mantida nas ltimas 6 h Sinais vitais de 2 2 h Diurese peso Avaliar sinais de hipovolemia Melhora cl nica ap s a 1 etapa de hidrata o NAO Melhora cl nica e labotarorial sinais vitais e PA est veis diurese normal e queda do hemat crito 2 etapa solu o salina 2a5ml kg hem2h 2 etapa soluc o salina 5a7ml kg hem2h CUA Hemat crito mantido ou normalizado NAO Melhora cl nica e laboratorial 3 etapa solu o salina 5 a Crit rio de alta estabiliza o hemodin mica e aus ncia de febre durante 48 h melhora visivel do quadro cl nico Htnormal e est vel por 24 h plaquetas em elevag o e gt 50 000 mm aus ncia de sintomas respirat rios Retorno conforme o grupo B 3 etapa solu o
3. Antinflamatorios n o esteroidais o Moderada Repouso no leito Hidrata o venosa Antinflamat rios n o esteroidais Succinato de sumatriptana Sumax 50mg 8 8h Paracetamol 500 mg e Cafeina 65 mg Excedrin 1 comprimido de 6 6h Blood patch 10 a 20 ml no local da pun o ou abaixo Pode ser repetido na falha do tratamento O procedimento envolve consentimento p s informa o o Grave Semelhante ao tratamento da cefaleia moderada por m priorizando blood patch Considerar a necessidade de parecer neurol gico O acompanhamento pelo Setor de Anestesiologia deve perdurar at completa remiss o dos sintomas ANESTESIA PERIDURAL CONT NUA e Paciente em dec bito lateral ou sentada e Assepsia com lcool a 70 ou clorexidina alco lica e Anestesia da pele e tecido celular subcut neo com lidocaina 1 e Pun o do espa o peridural pelo acesso mediano ou paramediano com agulha de Tuohy descart vel em L2 L3 ou L3 L4 pela perda da resist ncia inje o de ar e ou gua e Introdu o do cateter peridural observando a presen a de dor parestesia aspira o negativa para sangue ou l quor e Administra o de anest sico local o Lidocaina 2 com vasoconstrictor 60 mg como dose teste o Bupivaca na 0 5 ou lidoca na 1 com epinefrina em volume suficiente para blo queio o Fentanil 25 a 50 mcg opcional 16 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal
4. VANTAGENS S o muitas as vantagens que ao longo dos anos v m sendo atribu das ao M todo Canguru Segundo o manual t cnico do Minist rio da Sa de destacam se Redu o do tempo de separa o pai m e filho Aumento do v nculo pai m e filho Est mulo ao AM permitindo maior frequ ncia precocidade e dura o Aumento da compet ncia e confian a dos pais no cuidado do filho inclusive ap s a alta hospitalar Adequado controle t rmico Melhor relacionamento da fam lia com a equipe de sa de Est mulo sensorial adequado Redu o de infec o hospitalar Redu o do estresse e da dor dos RN Melhor qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psicoafetivo dos RN de baixo peso PRIMEIRA ETAPA A primeira etapa pode come ar no acompanhamento pr natal de uma gestante de risco e segue todo o per odo da interna o do RN na UTI neonatal S o passos fundamentais para a aplica o do m todo e Acolher os pais e a familia na unidade neonatal e N o sobrecarregar os pais com muitas informa es e Esclarecer sobre as condi es de sa de do RN os cuidados a ele dispensados a equi pe as rotinas e o funcionamento da unidade neonatal de acordo com as demandas e ne cessidades e Estimular o acesso livre e precoce dos pais UTI sem restri es de hor rio e tempo de perman ncia e Garantir que a primeira visita seja acompanhada por algu m da equipe de sa de e Propiciar aproxima o progre
5. Dist rbios hidroeletrol ticos Cetose Ceton ria Altera es laboratoriais EXAMES LABORATORIAIS Hemograma Perfil eletrol tico Hepatograma Ureia Creatinina Rotina de urina DIAGN STICO DIFERENCIAL Geralmente diagn stico de exclus o e sintomas associados como febre dor abdominal cefaleia b cio sintomas neurol gicos diarreia constipa o ou hipertens o arterial sugerem outros diagn sticos como Neoplasia trofobl stica gestacional Colecistite Apendicite Hepatite Pancreatite Gastroenterite e lcera g strica Obstru o intestinal H rnia de hiato Lit ase biliar ou urin ria Infec o urin ria Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 225 Neuropatias Intoxica es ex genas Hipertens o intracraniana S ndromes paraneopl sicas CONDUTA CUIDADOS GERAIS Interna o Suspender alimenta o nas primeiras 24 horas ou por mais tempo a depender da evo lu o do quadro cl nico Controle di rio de peso e diurese Ap s estabiliza o do quadro introduzir dieta l quida com evolu o progressiva para s lida branda pobre em lip dios e rica em carboidratos conforme aceita o da paciente Avaliar a necessidade de nutri o parenteral nos casos prolongados rebeldes terap u tica institu da Evitar medicamentos base de ferro Esclarecer a paciente e familiares sobre o car ter transit rio dos s
6. O tratamento da doen a de base deve ser realizado sempre que poss vel O tratamento de suporte pode ser realizado com reposi o de eritropoetina para os casos onde h de fici ncia e administra o de ferro por via parenteral enquanto que a transfus o de con centrados de hem cias dever ser reservada para os pacientes sintom ticos Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 119 PERDA AGUDA DE SANGUE e E causa comum de anemia hiperproliferativa Perdas de at 15 do volume sanguineo sao normalmente toleradas por mecanismos compensat rios Perdas maiores levam a hipotensao e choque e No choque hipovol mico ocorre perda sanguinea global de tal forma que os valores he matim tricos podem permanecer normais e n o refletem imediatamente a extens o da perda sangu nea e O tratamento inicial deve ser feito com reposi o de cristal ides para manuten o do volu me plasm tico Para a perda moderada e de curta dura o a infus o de solu o cristaloide costuma ser suficiente A indica o de transfus o de hemocomponentes deve ser avaliada individualmente Se a perda sangu nea for maior que 1500 ml ou maior que 30 do volume plasm tico haver necessidade de reposi o de concentrados de hem cias Quadro 1 Classifica o e tratamento do choque hipovol mico Choque hipovol mico Classe Classe Il Classe Ill Classe IV Perda sang
7. 4 gt minuto o Aumentar 2 mUl minuto a cada 15 minutos at obter padr o contratil adequado ou at a dose maxima de 40 mUl minuto 80 gt minuto ver tabela 1 HIPERATIVIDADE Intensidade gt 50 mm Hg Frequ ncia gt 5 10 minutos T nus gt 12 mmHg o Causas Idiop tica Administra o intempestiva de ocitocina Pr ecl mpsia Parto obstru do S ndrome de compress o da veia cava o Conduta Dec bito lateral esquerdo Oxig nio sob cateter nasal Redu o da dose de ocitocina administrada Avaliar proporcionalidade cefalop lvica e outros obst culos progress o do parto Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 181 HIPOTONIA e T nus lt 5 mmHg utero amolecido a palpa o O 0 Causas n o esclarecidas geralmente associada hipoatividade Conduta ocitocina endovenosa 2 a 8 mU minuto ver tabela 1 HIPERTONIA e T nus uterino gt 20 mmHg tero endurecido palpa o com dificuldade para se identifi car as contra es ou para palpar partes fetais o Causas Sobredistens o polidramnia prenhez m ltipla Metrossistoles incoordenadas Taquissistolia Aut ntica geralmente associada ao descolamento prematuro da placenta o Conduta Esvaziamento da polidramnia Decubito lateral esquerdo Oxig nio sob cateter nasal Corre o das discinesias Analgesia peridural Em casos
8. Investigagao quanto ao uso de antiinflamat rios nao esterdides e uso cr nico de aspirina Utiliza o de subst ncias de a o tocolitica Caracteriza o do ltimo catam nio data dura o e caracter sticas da menstrua o Arguir sobre o in cio da percep o dos movimentos fetais e da ausculta dos batimentos card acos fetais e Presen a de obesidade infertilidade puberdade tardia primiparidade e feto do sexo masculino est o relacionados gesta o prolongada EXAME F SICO e Sinais de oligodramnia palpa o abdominal e Curva de medida do fundo uterino ULTRASSONOGRAFIA e Utilizar sempre o exame que contenha o CCN para c lculo confi vel da idade gestacional e No 2 trimestre utilizar o DBP e o comprimento do f mur para c lculo de idade gestacio nal podendo o erro de c lculo chegar a 10 a 20 e A exist ncia de exames ultrassonogr ficos realizados durante a gravidez torna mais pre cisa a estimativa da idade gestacional Lembrar que quanto mais precoce mais segura a ultrassonografia para o diagn stico da idade da gravidez Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 207 CONDUTA ULTRASSONOGRAFIA e Na gesta o prolongada a ultrassonografia pode mostrar oligodramnia CARDIOTOCOGRAFIA e Em fetos sofridos pelo envelhecimento placent rio a CTG pode mostrar o Desacelerac es umbilicais consequentes a compress o funicular pela oligodramnia O Sinais
9. Metimazol n o deve ser utilizado no primeiro trimestre devido risco de aplasia cutis e embriopatias o Dose inicial 5 15 mg VO a cada 12 horas o Ea melhor op o a partir do segundo trimestre Monitorar T4 livre a cada 2 6 semanas para titula o da dose dos medicamentos Na amamenta o Metimazol em dose at 20 a 30 mg dia e PTU em dose at 300 mg dia podem ser utilizados neste per odo por m sempre em doses fracionadas e ap s a ama menta o CRISE TIREOT XICA SINAIS E SINTOMAS Febre elevada Taquicardia sinusal e outras taquiarritmias Irritabilidade extrema Delirio ou outros sinais e sintomas neurol gicos Ictericia pode estar presente CONDUTA EMERGENCIAL A crise tireot xica deve ser conduzida de prefer ncia em unidades de tratamento inten sivo Manter a paciente aquecida de prefer ncia com cobertor t rmico Reverter a hipotens o com expansor de volume plasm tico Aten o para o estado nutricional pelo catabolismo acentuado apresentado pela paciente Investigar poss veis focos de infec o 234 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro MEDICA O N o prescrever cido acetilsalic lico Drogas antitireoidianas o Propiltiouracil 600 a 1 000 mg dia VO melhor op o o Metimazol 60 a 100 mg dia VO lodeto 500 a 1 000 mg VO quatro vezes ao dia ap s a inibi o da s ntese hormonal Propranolol 40 mg VO a cada seis h
10. No caso de les es muito pruriginosas pode ser utilizado cortic ide t pico com pot ncia baixa e por per odo curto para al vio dos sintomas ERITEMA T XICO Erup o cut nea benigna autolimitada e idiop tica Geralmente ocorre em RN a termo As les es caracterizam se por m culas p pulas e p stulas eritematosas transit rias que se iniciam em geral ao redor de 3 a 4 dias de vida e localizam se em fronte face tronco e membros tendendo a poupar palmas das m os e plantas dos p s Habitualmente t m evolu o r pida desaparecendo de uma rea e surgindo em outra em horas O diagn stico na maioria das vezes cl nico No diagn stico diferencial devem ser con siderados melanose pustular transit ria milium mili ria e impetigo O tratamento desnecess rio pois se trata de condi o autolimitada MELANOSE PUSTULAR TRANSIT RIA Dermatose benigna e autolimitada de etiologia indefinida mais frequente em negros e caracterizada por les es vesicopustulosas superficiais que evoluem para m culas hiper pigmentadas Localizam se na por o inferior da face mento fronte e regi es cervical pr tibial e lombar O diagn stico cl nico podendo se recorrer bi psia cut nea se houver d vida O tratamento tamb m desnecess rio As vesicop stulas duram de 24 a 48 horas e as m culas podem levar semanas a meses para regredir IMPETIGO 18 Inicia se geralmente ao redor de 2 a 3 dias de vida sob a for
11. O A transmiss o do HIV por meio da ingest o de leite de m es infectadas bem documen tada O Minist rio da Sa de do Brasil por meio do Programa Nacional de DST AIDS disponibi liza f rmula infantil durante seis meses para filhos de m es infectadas pelo HIV Al m da garantia do fornecimento da f rmula alimentar fundamental que haja orienta o cuidadosa sobre as raz es da contraindica o do aleitamento materno e os cuidados com rela o ao preparo do leite procurando reduzir o risco de doen a no RN Nas situa es em que o resultado do teste r pido n o estiver dispon vel at o momento da primeira mamada a orienta o da amamenta o antes do conhecimento do resulta do do teste deve ser analisada individualmente Nessa situa o deve se levar em con sidera o a hist ria e o risco de exposi o da m e ao HIV os riscos e benef cios da pri va o do aleitamento materno imediatamente ap s o parto e os riscos e benef cios do 54 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro oferecimento de outros leites que n o o materno Essa decis o deve ser compartilhada com a fam lia e documentada no prontu rio m dico TESTES DIAGN STICOS PARA DETERMINAR SE A CRIAN A PORTADORA DA INFEC O PELO HIV e Os testes sorol gicos rotineiros para detec o de anticorpos n o auxiliam no diagn stico da crian a antes dos 18 meses de idade j que durante a gesta o
12. Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro O cortic ide estimula a s ntese e a libera o do surfactante no alv olo pulmonar Sua utiliza o no per odo antenatal est associada redu o n o apenas na incid ncia da s ndrome de ang stia respirat ria como tamb m de outras complica es como hemorragia intraventricular leucomal cia periventricular retinopatia da prematuridade enterocolite ne crotizante persist ncia do canal arterial e principalmente da mortalidade neonatal INDICA O Um nico curso de cortic ide deve ser administrado gestantes entre 24 e 34 semanas sempre que houver risco de parto pr termo ACELERA O e Entre 24 e 34 semanas de gesta o prescrever um dos seguintes corticoster ides o Betametasona 12mg IM 6mg de fosfato e 6 de acetato Repetir a mesma dose em 24 horas o Dexametasona 6mg IM de 12 12 horas em um total de quatro doses e Efeito m ximo da medica o ocorre 24 horas ap s a administra o da ltima dose e Aten o quanto ao uso concomitante de tocolilticos beta agonistas pelo risco de edema pulmonar e In til a tentativa de acelerar a maturidade pulmonar fetal antes de 24 semanas j que o pulm o do concepto n o responde como desejado ao f rmaco prescrito e A mortalidade neonatal menor mesmo quando o parto ocorre em menos de 24 horas do uso do cortic ide LEMBRETE e A correta determina o da
13. Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 67 A atuac o comeca em fase pr via ao nascimento de um beb pr termo e ou de baixo peso com a identifica o das gestantes com risco desse acontecimento Nesta situa o a futura m e e sua fam lia recebem orienta es e cuidados espec ficos Com o nascimento do beb e havendo necessidade de perman ncia na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal UTIN e ou Unidade de Cuidados Intermedi rios Neonatal UCIN especial aten o dada no sen tido de estimular a entrada dos pais nesses locais e de estabelecer contato pele a pele com o beb de forma gradual e crescente de maneira segura e agrad vel para ambos Trabalha se o estimulo lacta o e a participa o dos pais nos cuidados com o beb A posi o can guru proposta sempre que poss vel e desejada A segunda etapa do m todo exige estabilidade clinica da crian a ganho de peso regular seguran a materna interesse e disponibilidade da m e em permanecer com a crian a o maior tempo desejado e poss vel A posi o canguru realizada pelo per odo que ambos considerarem seguro e agrad vel A terceira etapa se inicia com a alta hospitalar e exige acompanhamento ambulatorial crite rioso do bebe e de sua fam lia O M todo Canguru desde a primeira fase realizado por equipe multidisciplinar capacitada na metodologia de aten o humanizada ao rec m nascido de baixo peso
14. e A transmiss o vertical especialmente frequente caso haja replica o viral HBeAg posi tivo situa o na qual mais de 90 dos infantes infectam se pelo v rus DIAGN STICO LABORATORIAL E ACOMPANHAMENTO e O HBsAg ant geno de superf cie o principal sinal sorol gico da Hepatite B sendo usado para rastreio da infec o no pr natal Diagnostica a doen a e atesta o poder in fectante do paciente e A identifica o na m e dos demais ant genos ant geno e HbeAg e ant genos core HBcAg e seus respectivos anticorpos permite diferenciar casos agudos de cr nicos as sim como a presen a de replica o viral ativa ou n o Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 219 RASTREAMENTO e HBsAg na 1 consulta e no 3 trimestre CONDUTA e Casos agudos sintom ticos Casos cr nicos n o h tratamento para as gestantes N o s o recomendadas restri es diet ticas Abstin ncia alco lica por pelo menos 6 meses Repouso relativo durante a fase sintom tica da doen a com retorno gradual s atividades f sicas PROFILAXIA e Gestantes n o vacinadas ou com vacina o incompleta e exposi o recente ao HBV o Vacina iniciar ou completar s rie e imunoglobulina HBIG e Rec m nascidos de gestante com hepatite aguda ou cr nica o Vacina 0 5 ml IM Primeira dose nas primeiras 12 horas ap s o nascimento segunda dose com 1 m s de vida terceira dose no 6
15. e Hip xia ventila o com Oo Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 317 Hipovolemia reposi o vol mica Acidose bicarbonato O Calemia c lcio ou glico insulino terapia Drogas ant doto espec fico Tamponamento pericardiocentese Pneumot rax pun o e drenagem de t rax Tromboembolismo tromb lise e cirurgia CUIDADOS P S PCR Os principais objetivos s o Otimizar a fun o cardiopulmonar e a perfus o de rg os vitais ap s a RCE Transportar transferir a paciente para UTI com completo sistema de tratamento p s PCR Identificar e tratar s ndromes coronarianas agudas e outras causas revers veis de PCR Controlar a temperatura para otimizar a recupera o neurol gica Prever tratar e prevenir a disfun o m ltipla de rg os Isto inclui evitar ventila o ex cessiva e hiper xia CESARIANA NA PARADA CARDIORRESPIRAT RIA A realiza o de opera o cesariana na vig ncia de uma para cardiorrespirat ria uma decis o dif cil objetivando o aumento das sobrevidas materno e fetal Fatores a serem considerados s o a causa da parada card aca disponibilidade de mate rial para revers o tempo de dura o da parada idade gestacional e disponibilidade de acesso estrutura de UTI neonatal Na vig ncia das manobras de ressuscita o considerar tempo de avalia o de 4 minutos Caso n o ocorra melhora significativa da gestante ou se verifique comp
16. m s de vida o Imunoglobulina HBIG 0 5 ml IM em regi o anat mica diferente da vacina tamb m nas primeiras 12 horas p s parto HEPATITE A e Principal via de transmiss o oro fecal Evolu o benigna Diagn stico laboratorial anti HAV IgM e IgG Transmiss o vertical rara N o parece haver transmiss o intra tero Profilaxia p s exposi o Imunoglobulina padr o at 2 semanas ap s a exposi o e va cina Conduta semelhante descrita para hepatite B e Rec m nascidos de gestantes Anti HAV IgM gt Imunoglobulina 0 2 ml Kg IM ap s o parto HEPATITE C e Principal via de transmiss o parenteral pouco frequente pela rela o sexual e A presen a de anticorpos anti HCV n o diferencia a infec o aguda da cr nica Pode tornar se cr nica em 50 a 80 dos casos e N o recomendado rastreio de rotina e Recomenda se a realiza o do exame apenas em situa es de risco como uso de dro gas injet veis ou parceiro usu rio transfus es de sangue e m ltiplos parceiros al m de portadoras do HIV e Transmiss o vertical de cerca de 5 e parece ser maior na co infec o com HIV e A carga viral elevada pr xima ao parto parece ser o principal contribuinte para a trans miss o vertical mas n o h at o momento nenhuma recomenda o frente a este resul tado e N o h tratamento e profilaxia Conduta semelhante descrita para hepatite B 220 Rotinas Assistenciais da Maternid
17. 2 FERNANDES C R et al Recomenda es da Sociedade Brasileira de Anestesiologia para seguran a em anestesia regional Rev Bras Anest v 61 n 5 p 679 694 2011 3 HADZIC A Ed Textbook of regional anesthesia and acute pain management New York McGraw Hill 2006 4 MAHARAJ D Eating and drinking in labor should it be allowed Eur J Obstet Gyecol Reprod Biol v 146 n 1 p 3 7 2009 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 23 ANBSSTESIO OGA PARTO VAGINAL Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universid ade Federal do Rio de Janeiro MEDIDAS ADMINISTRATIVAS OBRIGAT RIAS e Asolicitac o para o procedimento anest sico com seu respectivo hor rio deve constar na folha de evoluc o m dica acompanhada da identificac o adequada do obstetra e Consentimento p s informa o preenchido e assinado pela paciente ou seu representan te legal e pelo anestesiologista respons vel e Preenchimento completo da ficha de anestesia CUIDADOS PRE ANESTESICOS NECESS RIOS e Certificar se de que a aparelhagem de anestesia e as medica es eventualmente neces s rias estejam acess veis e em ordem e Avaliar o grau de dor pr vio ao bloqueio atrav s da Escala Anal gica Visual EAV e a cada hora de analgesia Sempre que poss vel a paciente deve realizar a higiene corporal previamente Monitoriza o com cardiosc pio oximetro de pulso press o arterial
18. 8 8 horas entre a 2a e a 4a semanas Dura o do tratamento 10 dias e Penicilina G Procaina IM 50 000UI Kg dose dose nica di ria 10 dias e Pen cilina G Benzatina IM 50 000UI Kg dia dose nica 92 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Crian as com idade maior que 4 semanas e Penicilina G Cristalina EV 50 000Ul Kg dose 4 4 horas 10 dias e Penicilina G Procaina IM 50 000UI Kg dose 12 12 horas 10 dias e Penicilina G Benzatina IM 50 000Ul Kg dia dose nica ACOMPANHAMENTO DO RN e importante que todos os RN tratados para s filis cong nita confirmada ou suspeita se jam acompanhados para assegurar que o tratamento foi efetivo e Os testes sorol gicos reag nicos devem ser verificados a cada 2 3 meses ap s o trata mento at que sejam documentados dois t tulos negativos com intervalo m nimo de 30 a 40 dias entre eles A avalia o complementar do RN com suspeita de s filis cong nita deve incluir e VDRL realizado em sangue perif rico do RN e n o no sangue do cord o umbilical Radiografia de ossos longos met fises e di fises de t bia f mur e mero Liquor cefaloraquidiano VDRL celularidade e proteinorraquia Hemograma Dependendo das manifesta es cl nicas dosagem de bilirrubinas enzimas hep ticas Rx de t rax fun o renal etc Os t tulos de VDRL podem ajudar na interpreta o Geralmente s o elevados nas infec es recent
19. CHAVES NETTO H SA R A M OLIVEIRA C A Manual de Condutas em Obstetr cia 3 ed Rio de Janeiro Atheneu 2011 p 75 78 NIEBYL J R Nausea and Vomiting in Pregnancy N Engl J Med V 363 2010 p 1544 1550 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 227 a OBSTETR CIA HIPERTENS O ARTERIAL N x ge CR NICA A Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro considerada a comorbidade mais comum durante a gestac o Est associada ao aumento da morbi mortalidade materna e perinatal e Complica es maternas o AVC o DPP o PE superposta e Complica es fetais o Prematuridade o Natimortalidade o Baixo peso ao nascer o Morte neonatal DEFINI O a presen a de PAS gt 140 mmHg e ou PAD gt 90 mmHg em duas ocasi es com pelo menos 4 horas de intevalo antes da 20 semana de gesta o e que permanece ap s 12 semanas de puerp rio O ideal fazer o diagn stico antes de 12 semanas de gesta o DIAGN STICO e Realizado pela correta aferi o da PA o Equipamento permanentemente calibrado segundo normas pr prias do aparelho o Manguito de tamanho adequado ao bra o da paciente o Aparelho colocado a 3 cm da prega do cotovelo livre do contato com o estetosc pio o Paciente sentada ou em dec bito lateral esquerdo com o bra o direito semi fletido apoiado em superf cie lisa ao n vel do cora o
20. CIUR CONFIRMADO CA lt 10 p CC CA aumentado AU anormal ACM e DV normais PBF 8 10 e vLA normal Asfixia extremamente rara Aumenta risco de SFA Parto por indica o obst trica ou materna Doppler semanal PBF semanal Redistribui o de fluxo CIR crit rios acima Asfixia rara Parto por indica o obst trica ou ACM anormal Hipoxemia poss vel materna DV normal Aumenta risco de SFA Doppler semanal PBF 8 10 e vLA normal PBF 2x semana Redistribui o de fluxo significativo AU DZ DR Hipoxemia comum gt 34 semanas parto DV normal Acidemia ou axfixia poss vel lt 32 semanas interna o PBF 6 10 e oligodramnia In cio comprometimento fetal corticoster ides Doppler e PBF di rios Comprometimento fetal DV PI anormal PBF 6 10 e oligodramnia Hipoxemia comum Acidemia ou axfixia prov vel gt 34 semanas parto lt 32 semanas interna o corticoster ides e individualiza o Doppler e PBF di rios at 3 x dia Descompensa o fetal Crit rios acima DV onda A ausente ou reversa Pulsatilidade veia umbilical PBF lt 6 10 e oligodramnia Instabilidade cardiovascular dist rbio metab lico natimortalidade poss vel mortalidade perinatal elevada independente dos cuidados imediatos Parto imediato em centro de cuidados terci rio com UTI Neonatal especializada Figura 4 Algoritmo do manejo periparto no CIUR Modificado de Baschat amp
21. Hecher 2004 LEITURA SUGERIDA 1 BASCHAT A A HECHER K Fetal growth restriction due to placental disease Semin Perinatol v 28 n 1 p 67 80 2004 2 BASCHAT A A COSMI E BILARDO C M et al Predictors of neonatal outcome in early onset placental dysfunction Obstet Gynecol v 109 p 253 2007 3 MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Crescimento Intrauterino Restrito In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetr cia 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 p 514 518 166 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTETR CIA o DENGUE NA GRAVIDEZ E u Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro doen a febril aguda de etiologia viral de dissemina o urbana transmitida pela picada da f mea do mosquito Aedes aegypti A gesta o considerada condi o cl nica especial e portanto classificada como grupo B pelo Minist rio da Sa de acompanhamento em leito de Maternidade ou Unidade de Sa de PER ODO DE INCUBA O e Nohomem 3 a 15 dias e No mosquito 8 a 12 dias PER ODO DE TRANSMISS O e No homem 1 dia antes da febre e at 6 dias ap s TIPOS DE V RUS e Arbovirus com quatro 4 subtipos de v rus conhecidos DEN 1 DEN 2 DEN 3 E DEN 4 e Todos os sorotipos podem causar doen as graves e fatais Cada sorotipo confere imuni dade permanente e espec fica contra
22. O NEUROL GICA E EXPOSI O CORPORAL Depois de restabelecidas a respira o e a circula o o momento de realizar nova ava lia o do n vel de consci ncia Posteriormente deve se expor o corpo da v tima retirando suas roupas Isto permite ava liar a exist ncia de outras les es como contus es perfura es escoria es e outras le s es que possam comprometer o estado da paciente SUPORTE AVAN ADO DE VIDA Esta etapa caracterizada por garantir acesso definitivo s vias a reas monitoriza o adequada e possibilidade do uso de drogas por via endovenosa Figura 1 Para a obten o de via a rea definitiva dentre os m todos utilizados o de escolha a intuba o orotraqueal Outras op es s o normalmente utilizadas s o a intuba o naso traqueal a m scara lar ngea e a cricotireoidotomia Em qualquer dos casos o objetivo selar as vias a reas superiores impedindo a broncoaspira o e permitir a ventila o com altas concentra es de oxig nio Na situa o de emerg ncia a traqueostomia proscrita Na gestante considera o importante a a o dos horm nios da gesta o promovendo maior vasculariza o e edema nas vias a reas Este fato pode significar maior dificulda de para visualizar as cordas vocais al m de sangramentos a manipula o do tubo endo traqueal Antes de iniciar a ventila o propriamente dita deve se certificar o sucesso da intuba o Isto feito pela auscult
23. Trimetoprim 1 trimestre ooooooo ATIVIDADE F SICA A pr tica de exerc cios f sicos na gesta o melhora a capacidade respirat ria reduz a ansiedade ajuda no controle do peso e beneficia a est tica corporal A maioria das mulheres pode continuar a se exercitar regularmente durante a gravidez procurando manter a pulsa o abaixo da m dia para sua idade As sedent rias devem ser encorajadas a praticar alongamentos caminhadas e hidrogi n stica Modifica es apropriadas devem ser adotadas em fun o da resist ncia diminu da e da menor reserva de oxig nio dispon vel diminuindo a dura o e intensidade dos exerc cios Certos esportes devem ser evitados como aqueles com potencial trauma abdominal risco de quedas esqui e equita o aer bicos de alto impacto e mergulho EXAME F SICO Aferi o do Peso IMC Peso em gramas altura em cent metros ao quadrado e altura O IMC pode ser mais fidedigno na avalia o da distribui o da gordura corporal do que somente a medida do peso corporal pr concepcional Mulheres com baixa estatura lt 1 52m apresentam risco aumentado para despropor o cefalop lvica Press o Arterial Exame cl nico geral Exame ginecol gico completo com citologia c rvico vaginal 152 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro EXAMES COMPLEMENTARES DO CASAL e Mulher o Hemograma completo Tipagem sangu nea Pesquisa de anticorpos
24. com membranas integras e Parto pretermo por rotura prematura das membranas pretermo RPMP e Parto pretermo indicado por raz es maternas ou fetais Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 275 Cerca de 45 dos partos pretermo s o espont neos 25 seguem a RPMP e 30 s o indi cados Este ultimo amp relacionado ao aumento da incid ncia de parto pretermo Outro fator de grande contribuic o a gestac o multipla resultante das t cnicas de reproducao assistida A RPMP amp definida como a amniorrexe espont nea ocorrida antes de 37 semanas de gesta c o no minimo 1 hora precedendo o inicio das contrac es A causa na maioria dos casos amp desconhecida mas a infec o intra uterina assintomatica parece ser bem frequente PREDI O Ap s um parto pretermo as oportunidades de repeti lo chegam a 20 ap s dois partos pre termo anteriores o risco ascende para 35 40 Atualmente existem tr s grandes marcadores de parto pretermo e Vaginose Bacteriana existem evid ncias de aumento significativo do risco de parto pretermo nas portadoras de vaginose bacteriana assintom tica e Medida do comprimento do colo uterino o O comprimento do colo na popula o obst trica geral relativamente est vel nos 2 primeiros trimestres da gravidez o Em mulheres assintom ticas com 24 semanas de gesta o o comprimento cervical lt 25 mm avaliado sempre pela ultrassonografia transvagina
25. es com mais de dois fetos Passou a prevalecer a modalidade tricori nica na medida em que se ampliou a taxa de gesta es m ltiplas iatrog nicas tanto por indu o de ovula o como por t cnicas de reprodu o assistidas Gesta es triplas com placenta o monocori nica ou dicori nica apresentam potencial significativamente aumentado de desfecho perinatal adverso comparadas s tricori ni cas morte fetal intrautero CIUR prematuridade lt 32 semanas paralisia cerebral Preconiza se conduta expectante at 34 semanas mediante aus ncia de complica es maternas e vitalidade fetal preservada Indica o de via alta independente do crit rio obst trico da antecipa o com exce o dos casos de prematuridade extrema gesta o lt 24 semanas ou bito intrauterino de todos os fetos 200 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro LEITURA SUGERIDA 1 CLARK S L et al Oxytocin new perspectives on an old drug Am J Obstet Gynecol v 200 n 1 p 35 e1 e6 2009 2 CHAVES NETTO H SA R A M OLIVEIRA C A Gemelidade In CHAVES NETTO H SA R A M OLIVEIRA C A Manual de Condutas em Obstetricia 3 ed Rio de Janeiro Atheneu 2011 p 221 232 3 CUNNINGHAM F G et al Williams Obstetrics 22nd ed New York McGraw Hill 2005 4 MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Prenhez gemelar In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende Obstetricia 11 ed Rio
26. fico Segundo Nota T cnica n 388 2012 CQV D DST AIDS HV SVS MS foi introduzida nevira pina NVP ao esquema de quimioprofilaxia da transmiss o vertical do HIV para rec m nascidos de m e vivendo com HIV aids que n o receberam antirretrovirais na gesta o mesmo que tenha recebido AZT injet vel no momento do parto ESQUEMA DE QUIMIOPROFILAXIA NEONATAL ARV Posologia Dura o AZT AZT 4 mg kg dose via oral a cada 12h 6 semanas NVP e 1 dose nas primeiras 48h de NVP e Peso de nascimento 1 5 a 2 kg 8 mg 0 8 mL dose vida via oral e 22 dose 48h ap s a 1 dose e Peso de nascimento gt 2 kg 12 mg 1 2 mL dose via e 3 dose 96h ap s a 2 dose oral Posologia para neonatos com idade gestacional gt 35 semanas A quimioprofilaxia dos rec m nascidos expostos ao HIV cujas m es receberam ARV du rante a gesta o continua a ser o AZT em solu o oral 4 mg Kg dose via oral a cada 12h por 6 semanas Se o rec m nascido tiver idade gestacional menor que 35 semanas ou peso de nasci mento menor que 1 5 Kg a quimioprofilaxia para o HIV indicada apenas o AZT por 6 semanas Em casos de rec m nascidos graves que n o possam receber a medica o por via oral ou por sonda orog strica at 48 horas de vida a quimioprofilaxia indicada apenas o AZT intravenoso na dose de 1 5 mg Kg dose a cada 6 horas mesmo que a m e n o te nha recebido ARV na gesta o CUIDADOS COM A ALIMENTA
27. m indica o para a terapia profil tica com a progesterona a ser iniciada a partir de 16 semanas e mantida at ser pequeno o risco de prematuridade 36 semanas O A preven o em mulheres com hist ria de parto pretermo deve ser feita com progesterona vaginal 200 mg via vaginal ao deitar o Observou se resultados significativos para a redu o na taxa de parto pretermo lt 37 semanas rec m nascido de baixo peso lt 2 500 g e morbimortalidade neonatal quando a progesterona foi utilizada Figura 1 e Tratamento da vaginose bacteriana o Mulheres com hist ria de parto pretermo ou de abortamento de 2 trimestre portado ras de vaginose bacteriana assintom tica foram beneficiadas com o diagn stico e tratamento da vaginose O tratamento deve ser precoce de prefer ncia antes de 16 semanas e por isso essas mulheres de risco geralmente assintom ticas devem ser rastreadas rotineiramente no pr natal o Clindamicina 300 mg 2 dia via oral durante 7 dias preferencialmente ou Metronidazol 500 mg VO 8 8h por 7 dias o que capaz de reduzir em 40 o parto prematuro espon t neo antes de 37 semanas e em 80 o abortamento tardio ap s 16 semanas e Suplementos nutricionais o A suplementa o nutricional com o mega 3 cido polinsaturado est associada a redu o na produ o de mediadores inflamat rios Assim pacientes com hist ria de parto pretermo devem consumir peixe rico em mega 3 3 vezes po
28. ncia de bacteri ria assintom tica e de cistite n o tratadas Deve ser considerada emerg ncia obst trica que requer interna o e antibioticoterapia venosa INCID NCIA COMPLICA 0 7 A 1 0 DAS GESTA ES DIAGN STICO Cl nico Dor lombar Febre gt 38 C taquicardia N useas e v mitos Queda do estado geral Sintomas de cistite podem ou n o estar presentes o O O O O Laboratorial Pi ria significativa e hemat ria frequente o Cultura de urina gt 100 000 UFC ml o Hemograma com leucocitose e desvio a esquerda o Anemia o Hemocultura pode ser positiva CONDUTA Interna o da paciente Sinais vitais incluindo d bito urin rio Hidrata o parenteral Cultura de urina com antibiograma Bacterioscopia Gram de urina pode orientar quanto classe de antibi tico a ser prescrita Hemograma completo e avalia o da fun o renal ureia creatinina Hemoculturas em caso de sinais de sepse Antibioticoterapia parenteral emp rica s mente ap s a coleta de urina para cultura o Antibi ticos beta lact micos s o a 1 op o de tratamento Tabela 2 Antibi tico Posologia Cefuroxima 750mg EV de 8 8h Cefepime 2g EV a cada 8 ou 12h Tabela 2 Antibioticoterapia na pielonefrite aguda Quando afebril por 48h trocar para terapia oral preferencialmente com base no antibio grama completando 10 a 14 dias de tratamento Considerar fal ncia terap utica quando mesmo ap s 3 dias
29. ni tas maiores defeitos card acos e do tubo neural Nefropatias e No caso de Doen a Renal pr via a gesta o pode ser um fator de progress o de insufi ci ncia renal e prejudicar o progn stico materno fetal principalmente nos casos de com prometimento moderado a grave com n veis de creatinina s rica superiores a 2mg dL e associa o a hipertens o arterial de dif cil controle e Diab ticas de longa dura o hipertensas cr nicas e pacientes com hist ria pr via de valvulopatias card acas devem se submeter an lise da fun o renal atual avalia o cardiol gica especializada e da retina Psicopatias e Depress o e Identificar mulheres com tend ncia a dist rbios psiqui tricos particularmente as que t m hist ria pessoal ou familiar de transtorno bipolar mania e depress o ou que j est o em tratamento no momento da concep o e Apesar do risco de exposi o aos psicof rmacos o risco benef cio deve ser avaliado pela chance de recidiva de dist rbio psiqui trico grave pela suspens o da medica o Contraindica es absolutas para engravidar e Existem condi es cl nicas associadas alta mortalidade materna dentre elas S ndrome de Eisenmenger Hipertens o Pulmonar Prim ria S ndrome de Marfan com dilata o acentuada da raiz a rtica Coarcta o da Aorta complicada Tetralogia de Fallot n o corrigida Cardiomiopatia dilatada e Os riscos destas gesta es devem ser informados
30. o Aumentar a ingesta h drica O Alimentar se em per odos regulares e curtos a cada 3 horas o Evitar ambientes fechados abafados e exposi o intensa ao sol calor O Tratamento medicamentoso analg sicos comuns Paracetamol 500 a 750 mg VO at de 4 4 horas Medicamentos utilizados para tratamento da enxaqueca est o contraindicados CONGEST O NASAL E EPISTAXE e Resultam da embebi o grav dica da mucosa nasal provocada pelos horm nios esteroi des vasodilata o aumento da vasculariza o e edema do tecido conjuntivo e Conduta o Congest o instila o nasal de soro fisiol gico Casos extremos vasoconstrictores t picos sist micos est o contraindicados o Epistaxe leve compress o na base do nariz Casos mais graves encaminhar ao es pecialista CONSTIPA O INTESTINAL e Dist rbio funcional caracterizado pela dificuldade rotineira na exonera o dos intestinos pelo prolongado intervalo entre as evacua es gt 72h ou pela consist ncia aumentada das fezes e ocasionada pela hipotonia gastrintestinal devido a o inibidora da progesterona so bre a contratilidade da fibra muscular lisa dificultando a peristalse O retardo na progres s o do bolo alimentar pelos intestinos possibilita a maior reabsor o de l quidos e con sequente aumento da consist ncia das fezes Pode agravar doen a hemorroid ria previ amente existente e Conduta o Tratamento diet tico Prescrever alimentos
31. o Semelhante ao tratamento da cefaleia moderada por m priorizando blood patch o Considerar a necessidade de parecer neurol gico o O acompanhamento pelo Setor de Anestesiologia deve perdurar at completa remis s o dos sintomas LEITURA SUGERIDA 28 ALBERS L L The duration of labor in healthy women J Perinatol v 19 n 2 p 114 119 1999 BRASIL Conselho Federal de Medicina Resolu o n 1886 de 2008 Normas m nimas para o funcionamento de consult rios m dicos e dos complexos cir rgicos para procedimentos com interna o de curta perman ncia D O U Poder Executivo Bras lia DF 21 nov 2008 Se o p 271 FERNANDES C R et al Recomenda es da Sociedade Brasileira de Anestesiologia para seguran a em anestesia regional Rev Bras Anest v 61 n 5 p 679 694 2011 HADZIC A Ed Textbook of regional anesthesia and acute pain management New York McGraw Hill 2006 HALPERN S H ABDALLAH F W Effect of labor analgesia on labor outcome Curr Opin Anaesthesiol v 23 n 3 p 317 322 2010 MAHARAJ D Eating and drinking in labor should it be allowed Eur J Obstet Gyecol Reprod Biol v 146 n 1 p 3 7 2009 SALIM R et al Continuous compared with intermittent epidural infusion on progress of labor and patient satisfaction Obstet Gynecol v 106 n 2 p 301 306 2005 SENECAL J XIONG X FRASER W D Effect of fetal position on second stage duration and labor outcome Obstet Gynec
32. o adjacentes Neste caso vista uma proje o triangular do tecido placent rio entre as duas membranas cori nicas que apresentam espessura gt 2 mm o sinal de lambda ou Twin Peak caracter stico da dicorionia Nas gesta es dicori nicas o acompanhamento igual ao da gesta o nica A dicorionia exclui o diag n stico de STGG O A gesta o monocori nica diamni tica MO DI que apresenta uma nica placenta mostra uma fina membrana divis ria espessura lt 2 mm emergindo da massa placen t ria s vezes de dificil identifica o no 1 trimestre sinal do T de mais f cil visuali za o no nicio do 2 trimestre A partir da determina o da corionicidade o acompanhamento pr natal ser diferenciado Nas monocori nicas a frequ ncia das consultas quinzenal at 32 semanas visando o di agn stico precoce da STGG Nas dicori nicas a frequ ncia das consultas em geral a mesma da gesta o nica baseada no exame ultrassonogr fico mensal 2 ENTRE 22 E 26 SEMANAS e recomendada avalia o ultrassonogr fica detalhada da anatomia dos fetos se poss vel associada a ecocardiografia de cada um A identifica o de anomalia fetal precoce per mite a vigil ncia frequente a avalia o da poca e tipo de parto e a consulta com especi alistas para o melhor atendimento a estes beb s 198 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Neste exa
33. o da hemoglobina A2 nas beta talassemias CONDUTA e O tratamento varia de simples observa o e acompanhamento nas formas mais brandas alfa talassemia ou beta talassemia minor at transfus es sangu neas frequentes e es plenectomia nas formas mais severas beta talassemia major e Condutas gerais o Controlar a infec o urin ria o Prescrever cido f lico 5mg dia VO o N o administrar suplementos ferruginosos o N o prescrever drogas oxidativas como as sulfas e As pacientes com talassemia devem ser encaminhadas para aconselhamento gen tico ANEMIA FALCIFORME e Ocorre por muta o que substitui o cido glut mico por valina na posi o 6 da cadeia B da globina A hem cia com a globina mutante quando desoxigenada torna a cl ssica Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 117 forma de foice perdendo a flexibilidade necess ria para atravessar os pequenos capila res Os heterozigotos para a mutac o apresentam uma entidade benigna traco falcifor me sem ocorr ncia de anemia ou obstrug o vascular DIAGNOSTICO e Anemia cr nica crises de dor osteoarticular ictericia e historia familiar frequentemente positiva e O diagn stico feito pela eletroforese de hemoglobina que detecta a presen a da hemo globina mutante Hemoglobina S CONDUTA e Investigar infec o urin ria Suplementar cido f lico mg dia VO Ferro contraindicado Transfus es c
34. o de fibrinog nio e plaquetas com manuten o do n vel elevado de fator VIII em rela o ao final da gravidez CONDUTAS NO PUERP RIO FISIOL GICO EXAME F SICO verifica o de sinais vitas PA frequ ncia card aca temperatura avalia o de colora o da pele e mucosas exame das mamas palpa o abdominal importante que n o ocorra manipula o voluntariosa do tero vi sando manuten o intra cavit ria dos co gulos imprescind veis a trombotamponagem e avalia o de peristalse perdas vaginais de relev ncia cl nica destacam se as varia es na dura o dos l quios n o deve exceder o final da 2 semana constata o de redu o di ria de seu volume e eventual evolu o patol gica para padr o f tido de odor inspe o perineal se p s parto vaginal membros inferiores descartar empastamento de panturrilhas ORIENTA ES Deambula o deve ser estimulada desde as primeiras horas do p s parto e permitida com supervis o devido a ocorr ncia de lipot mias desde que cessados os efeitos da anestesia O desconforto causado pela flacidez abdominal nos primeiros dias de puerp rio pode ser minimizado com o uso de faixas ou cintas apropriadas Alimenta o pode ser liberada logo ap s o parto transp lvico N o h restri es alimen tares A dieta deve conter elevado teor de prote nas e calorias Importante incentivar a ingesta h drica Ap s cesariana ver cap tulo espec fico Higi
35. o e manejo do parto deve obedecer as normas universais de prote o e Deve se postergar ao m ximo a pr tica da amniotomia na condu o do parto transp l vico de pacientes soropositivas e Tentar evitar se poss vel toques vaginais repetidos episiotomia ou parto operat rio f r cipe e As indica es da via de parto s o obst tricas e Quando a carga vira for superior ou igual a 1000 c pias ml ou desconhecida n o investi gada ou anterior a 34 semanas de gesta o indicada a opera o cesariana e Durante o trabalho de parto ou no dia da cesariana programada manter os medicamen tos antirretrovirais orais utilizados pela gestante nos seus hor rios habituais indepen dentemente do jejum ingeridos com pequena quantidade de gua inclusive durante o per odo de infus o venosa do AZT A nica droga que deve ser suspensa at 12 horas antes do in cio do AZT venoso a d4T estavudina e Durante o trabalho de parto deve ser feita a aplica o de AZT por via venosa at o clam peamento do cord o umbilical e Em caso de cesariana eletiva o AZT deve ser utilizado por pelo menos quatro horas an tes do procedimento cir rgico Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 239 e Utilizar antibiotico profil tico materno dose nica de cefazolina ou cefalotina 2g IV logo ap s a expuls o do feto no parto vaginal ESQUEMA POSOLOGICO DA ZIDOVUDINA INJETAVEL e AZT 2mg kg
36. o em 5 das usu rias mas temos assegurada a efic cia contraceptiva pela a o no muco cervical e no endom trio Pode ser inserido 6 semanas ap s o parto sem qualquer interfer ncia na qualidade e quantidade de leite materno 158 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro LEMBRETES e O uso da chupeta mamadeira introdu o de l quidos ou s lidos e longos intervalos entre as mamadas ex intervalo noturno maior que 6 horas podem interferir diretamente na produ o de leite permitindo oscila o da libera o de prolactina facilitando a possibili dade de ovula o e Os estudos demonstram que os anticonceptivos hormonais combinados devido a a o dos estr genos tem efeito delet rio no leite materno tanto na quantidade quanto na qualidade do mesmo com baixa do teor proteico n veis de c lcio f sforo e teor lip dico influenciando diretamente no ganho de peso do beb e fundamental a orienta o da usu ria de progest geno injet vel de a o prolongada que ap s 12 meses dever receber suplementa o de c lcio uma vez que existe uma discreta perda de massa ssea com o uso cont nuo prolongado LEITURA SUGERIDA 1 FEBRASGO Manual de crit rios m dicos de elegibilidade da OMS para uso de m todos anticoncepcionais Rio de Janeiro Febrasgo 2010 330p 2 KORVER T et al Maintenance of ovulation inhibition with the 75 microg desogestrel only contracept
37. o em que demais do exame ginecol gico reassegura se manuten o da amamenta o e procede se orienta o individualizada quanto contracep o EXAMES LABORATORIAIS e Checagem sistem tica da tipagem sangu nea materna titula es de s filis e HIV e Em caso de pu rpera Rh negativo n o sensibilizada PAI negativa torna se obrigat ria a verifica o da tipagem sangu nea do rec m nato al m do Coombs direto e Em caso de paciente HIV positivo suspens o da amamenta o com comunica o ime diata pediatria e VDRL sugestivo de s filis sempre ap s an lise comparativa com titula o pr natal con tactar a pediatria MEDICAMENTOS e N o faz parte da rotina a prescri o de ocitocina no p s parto transvaginal ap s a sa da do CO e Sua utiliza o profil tica no p s operat rio de cesariana se justifica por reduzir a incid n cia de hemorragia puerperal por atonia uterina 20 a 40 UI EV fracionadas e dilu das nas etapas de cristal ides e Sulfato ferroso 300 mg dia VO deve ser mantido pelo menos at o 3 m s de puerp rio CONDUTAS EM DIST RBIOS DO PUERP RIO e Hematomas de episiorrafia ou de ferida operat ria de pequena monta podem ser acom panhados com vigil ncia cl nica aplica o local de compressa gelada e analg sico sis t mico Deve se proceder explora o digital da vagina em busca de hematoma no espa o pararretal que imp e drenagem cir rgica em caso de dor mais intensa
38. o por 12a24h Glicemia de 6 6h monitoriza o Glicemia gt 60mg dl TIG gradualmente e suspender quando TIG lt 2 mg Kg min Prefer ncia mini bolus 200 mg Kg evita hiperinsulinismo rebote Teste de infus o de glicose Avaliar necessidade de doses maiores em bolus at 500 mg Kg 50 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CONDUTA NA HIPOGLICEMIA REFRATARIA quando TIG superior a 12 15 mg Kg min Hidrocortisona 10 15 mg Kg dia de 2 a 3 vezes dia Prednisolona 2 mgKg dia dose nica di ria Considerar glucagon 0 1 a 0 3 mg Kg IM Diaz xido no hiperinsulinismo 10 a 20 mg Kg dia de 2 a 3 vezes IV ou VO segundo avaliac o de especialista Octreotide 2 a 5 mg Kg dia de 3 a 4 vezes SC dose inicial LEITURA SUGERIDA BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o a Sa de Departamento de A es Program ticas e Estrat gicas Aten o sa de do rec m nascido guia para os profissionais de sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2011 v 3 S rie A Normas e Manuais T cnicos Dispon vel em lt http www fiocruz br redeblh media arn_v3 pdf gt Acesso em 13 mar 2013 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 51 A NEOMTOLOGA V RUS DA MUNODEFICI NCIA HUMANA HIV Rotinas Assistenciais da Maternidad e Escola da Universidade Federal
39. recomenda se o uso do saco pl sti co transparente de polietileno de 30 x 50 cm antes de secar o paciente Utilizar tamb m uma touca para diminuir a perda de calor na regi o da fontanela Nos rec m nascidos com peso gt 1 500g ap s coloca o sob fonte de calor radiante e realiza o de medidas para manter vias a reas perme veis secar o corpo e regi o cef lica e desprezar os campos midos Evitar a hipertermia agrava a les o cerebral em pacientes asfixiados Manter a permeabilidade das vias a reas posicionamento da cabe a com leve extens o do pesco o Se houver excesso de secre es nas vias a reas a boca e depois as nari nas s o aspiradas com sonda traqueal conectada ao aspirador a v cuo Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e A aspira o de vias a reas est reservada aos pacientes que apresentam obstru o respira o espont nea por secre es ou que ir o necessitar de ventila o com press o positiva e Avalia se a respira o e a FC Se a respira o regular e a FC gt 100bpm o RN deve receber os cuidados de rotina Se ap s os cuidados iniciais apresentar bradicardia ou respira o irregular indica se a ventila o com press o positiva VPP Figura 1 6 VENTILA O COM PRESS O POSITIVA e Ap s os cuidados para manter a temperatura e a permeabilidade das vias a reas do RN a presen a de apneia respira o irregular e ou FC l
40. rio Oficial da Uni o Poder Executivo Bras lia DF 12 jul 2007 BRASIL Minist rio da Sa de Pol tica Nacional de Humaniza o a humaniza o como eixo norteador das pr ticas de aten o e gest o em todas as inst ncias do SUS Bras lia Minist rio da Sa de 2004 f BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Pol ticas de Sa de Area de Sa de da Crian a Avalia o dos cuidados neonatais sob a perspectiva da aten o humanizada ao rec m nascido de baixo peso Relat rio T cnico M todo Canguru S tio do Minist rio da Sa de Sa de da Crian a 2005 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o a Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Aten o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso Manual T cnico 22 Edi o Serie A Normas e Manuais T cnicos Bras lia DF 2011 Aten o a Saude do Rec m Nascido Guia para os Profissionais de Sa de cuidados com o rec m nascido pr termo volume 4 Bras lia DF 2011 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A NECNATOLOGA PERSIST NCIA DO CANAL ARTERIAL Rotinas Assistenciais da Maternidad e Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro O canal arterial um grande vaso que comunica o tronco da art ria pulmonar com a art ria aorta descendente no feto E uma estrutura de grande import ncia nesse per odo de vida porque desvia cerca de 60 do d bito card aco d
41. 5 a 1 indispens vel exame ultrassonogr fico pr vio para avaliar a vitalidade fetal e a idade da gesta o al m de localizar o s tio de implanta o da placenta e a posi o do feto Pode ser praticado em regime ambulatorial indispens vel que a paciente apresente tipagem sangu nea VDRL e teste de HIV Eli sa antes do procedimento A paciente dever receber o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido preferencial mente com anteced ncia de pelo menos 24 horas antes do procedimento entregue por m dico habilitado dirimindo d vidas e informando sobre as complica es mais frequen temente associadas perda l quida transvaginal contra es febre e dor no baixo ventre Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo e parceiros Rh positivo ou indetermi nados devem ser medicadas com Imunoglobulina anti Rh para preven o de poss vel aloimuniza o Ap s o procedimento e inexistindo complica es a gestante deve guardar repouso relati vo por 48 horas e abstin ncia sexual por 7 dias Nas primeiras 24 horas a paciente poder se necess rio fazer uso de antiespasm dico oral Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 113 TECNICA Inicialmente realizar varredura ultrassonogr fica do abdome materno com transdutor convexo buscando rea com bols o de l quido amni tico pr ximo a parede anterior se poss vel livre da placenta e partes nobres do feto d
42. BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de vigil ncia em Sa de Programa Nacional de DST e AIDS Protocolo para preven o de transmiss o vertical HIV e s filis Bras lia Minist rio da Sa de 2007 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas e Estrat gicas Aten o sa de do rec m nascido guia para os profissionais de sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2011 v 2 S rie A Normas e Manuais T cnicos Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro gt NEOMTOLOGA SINDROME DO DESCONFORTO lt 1 RESPIRAT RIO SDR Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Tamb m conhecida como doen a da membrana hialina DMH tem como principal causa a quantidade inadequada de surfactante pulmonar em decorr ncia de nascimento pr termo mecanismos imaturos de remo o do l quido pulmonar e baixa rea de troca gasosa t pica do pulm o imaturo MANIFESTA ES CL NICAS As manifesta es cl nicas da DMH caracterizam se por Dispneia taquipneia ou bradipneia em casos graves Gemido expirat rio Cianose Batimentos de asas nasais Retra o esternal Dificuldade em iniciar a respira o normal Tiragem intercostal e subcostal Crises de apneia FATORES DE RISCO e Prematuridade e Diabetes materna e Fatores gen ticos Ra a branca Hist ria de
43. Cultura vaginal e anorretal positiva para GBS na gravidez atual o Bacteri ria ou infec o urin ria por GBS durante a gravidez atual o Cultura para GBS n o realizada incompleta ou com resultado desconhecido Indicada a profilaxia nas seguintes situa es Idade gestacional inferior a 37 semanas Amniorrexe prematura com dura o igual ou superior a 18 horas Temperatura axilar superior a 38 C e N o indicada o Gesta o pr via com cultura positiva para GBS a menos que haja cultura positiva na gesta o atual O Parto por cesariana eletiva na aus ncia de trabalho de parto e de amniorrexe prema tura independente do resultado das culturas o Culturas vaginal e anorretal negativas na atual gesta o independente dos fatores de risco intraparto o Bacteri ria ou infec o urin ria por GBS na gesta o anterior a menos que haja ou tra indica o para utiliza o na gesta o atual e Conduta Penicilina G cristalina 5 000 000 UI EV seguidas de 2 500 000 UI EV a cada 4 horas Ampicilina conduta alternativa 2 0 g EV seguidas de 1 g EV a cada 4 horas Clindamicina nos casos de alergia 900 mg EV a cada 8 horas O esquema escolhido dever ser mantido at o parto Recomenda se um m nimo de 4 horas de terapia antes do parto Entretanto n veis bactericidas no sangue do cord o umbilical s o atingidos ap s 30 minutos da admi nistra o Portanto a profilaxia dever ser feita mesmo que o parto pare
44. DILATA O CUIDADOS COM A M E Alimenta o optar por l quidos claros durante o trabalho de parto Evitar alimentos s lidos Atividade e posi o materna caminhar durante o primeiro est gio do trabalho de parto frequentemente recomendado e pode reduzir o desconforto materno N o interfere na du ra o do trabalho de parto na dose de ocitocina no uso da analgesia e no ndice de ce sariana Banhos de chuveiro tamb m aumentam o conforto da paciente Essas atividades dependem do status materno fetal da prefer ncia pessoal e da necessidade de monito ra o Controle do pulso e da press o arterial Corrigir prontamente a hipotens o a hipovolemia a hipoglicemia e os dist rbios da con tratilidade uterina Hidrata o se necess ria o Perfus o venosa de solu o glicosada alternada com Ringer lactato o Prescrever glicose hipert nica parenteral caso o trabalho de parto se prolongue Analgesia peridural cont nua sempre que poss vel ap s certificar se da adequada evo lu o do trabalho de parto atividade uterina coordenada e evolu o da dilata o cervi cal Instalado o bloqueio avaliar ami de a atividade uterina e prescrever infus o venosa de ocitocina se necess rio 122 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro PROFILAXIA DA INFEC O NEONATAL POR ESTREPTOCOCUS BETA HEMOLITICO GBS e Indica es o Rec m nascido pr vio com infec o por GBS o
45. Doen a Trofobl stica Gestacio mal c scssssssssssesssssssssssssssssssssssssssssssssssssnssssssssssesseessssesrsssen 189 43 Estreptococo do Grupo B GBS Profilaxia maes 193 AA G eme AA E Eee 195 45 Gravidez ECt pICas saci amam a RA AAAA A ANAA AANA 203 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 11 12 Gravidez Prolongada 2 GPP Een Hemorragia Puerperal Hepatite Milan naa Hidropisia Fetal N o Imune Hiper mese Grav dica Hipertens o Arterial Cr nica HipertireoidisMO nennen Hipotireoidismo HIN EIG TAVA ZE soci A ON Indu o do Parto Infec o Puerperal eee Infec o Urin ria Aguda Infec es do Trato Genital Inferior Insufici ncia Cervical Investiga o Gen tica Pr Natal Neuroprote o na Prematurid ad e v Opera o Ce SanaNa os cs crs ea esti Ea Parto Pretermo Patologia da Lacta o Pequenos Dist rbios da Gravidez Placenta Pr via nennen Pr Ecl mpsia Ecl mpsia Reten o Placent rla csssesssssssecssessessseessesssessnsesssssecsvsssscsssesssssnsesnsessseseesssassesssesnsesneesneeereavensseanes Rotura Prematura das Membranas O vulares senna 301 Sofrimento Fetal Agudo Suporte de Vida em Obstetricia Toxoplasmose Vacina o sm Verminoses Inte ainia a
46. Du positivo ULTRASSONOGR FICO e Placentomegalia e S o sinais sugestivos de agravamento do processo hemol tico o Polidramnia Crescimento anormal da circunfer ncia abdominal Ascite Derrame pleural Derrame peric rdico Anasarca ooooo REC M NASCIDO e Rh positivo ou Du positivo Coombs direto positivo Anemia grave Icter cia e por vezes Kernicterus Hidropisia neonatal Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 185 CONDUTA Figura 1 GESTANTE RH NEGATIVO N O SENSIBILIZADA e Tipagem do sangue do parceiro se possivel e PAI na primeira consulta repetido com 28 32 e 36 semanas de gesta o e Profilaxia da isoimuniza o pela administra o de 300mcg IM de imunoglobulina anti Rh nas seguintes situa es o oooo nas primeiras 72 horas de p s parto o mais precoce poss vel caso o rec m nato seja Rh positivo ou Du positivo em caso de abortamento prenhez ect pica ou neoplasia trofobl stica gestacional ap s procedimento invasivo nas s ndromes hemorr gicas ap s transfus o de sangue incompat vel GESTANTE RH NEGATIVO SENSIBILIZADA e PAI lt 1 16 o Repetir o exame mensalmente at 28 semanas e a partir da a cada 15 dias e PAI gt 1 16 o A hist ria de gesta es pr vias com mau resultado perinatal deve ser considerada como fator agravante em caso de d vidas em rela o conduta a ser praticada o Dopplerfluxome
47. E G Ethical issues in fetal surgery Semin Perinatol v 27 n 6 p 446 457 2003 3 SA R A M OLIVEIRA C A PEDREIRA D A L Procedimentos invasivos em medicina fetal In MELO V R FONSECA E B Medicina fetal Rio de Janeiro Elsevier 2012 p 335 342 114 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTEIRICA r ee Ve y Tohi A E tae ANEMIAS ft Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A anemia definida como s ndrome caracterizada por diminui o de massa eritrocit ria total Laboratorialmente definimos anemia como hemoglobina menor que 12 g dl em mulheres ou 13 g dl em homens Na gravidez existe anemia relativa por hemodiluic o al m daquela por car ncia nutricional principalmente por defici ncia de ferro e cido f lico Na gesta o os limites considerados normais para o valor da hemoglobina caem para 109 e os do hemat crito para 30 DIAGN STICO A avalia o inicial do paciente com anemia inclui anamnese e exame f sico minuciosos al m de exames laboratoriais Os sintomas relacionados anemia dependem da idade da capacidade f sica do grau de anemia e do tempo de evolu o Pacientes com evolu o aguda apresentam sintomas com valores mais altos de hemoglobina enquanto que os de evolu o cr nica exibem valores mais baixos Os sintomas usuais incluem astenia cansa o fraqueza falta de a
48. EV perfundidos em uma hora seguido de 1mg kg hora at o nascimento Ataque Manuten o Peso Kg SG 5 Velocidade Velocidade un ml gotas min TAN li gotas min 50 10 100 37 5 100 35 60 12 100 37 6 100 35 70 14 100 38 7 100 36 80 16 100 39 8 100 36 90 18 100 39 9 100 36 Figura 1 Esquema posol gico do AZT intraparto e Caso o AZT parenteral n o esteja dispon vel 400mg VO no in cio do trabalho de parto seguido de 200mg VO de 4 4 horas e No caso de cesariana eletiva iniciar a medica o quatro horas antes da interven o cir rgica e N o prescrever outras drogas antirretrovirais CONDUTA NO PUERP RIO e Proibir a m e de amamentar e orient la com nfase sobre os cuidados necess rios para evitar a exposi o do rec m nato ao seu sangue e fluidos corporais e Compress o enfaixamento das mamas se poss vel ainda na sala de parto e Compressa gelada por 10 minutos a cada 6 horas durante 24 horas e A lacta o deve ser inibida com o uso de cabergolina 1 0 mg via oral em dose nica dois comprimidos de 0 5mg LEMBRETE A proped utica fetal invasiva contraindicada pelo significante risco de cont gio do feto LEITURA SUGERIDA 1 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Departamento de DST Aids e Hepatites Virais Recomenda es para profilaxia da transmis o vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes guia de tratam
49. Em princ pio n o Se lactante vacinar Febre amarela a cada dez N o vacinada vacinar mas ap s o sexto m s do anos avaliar risco lactente LEMBRETES e A vacina o antiHPV em mulheres com mais de 26 anos considerada segura e eficaz por rg os regulat rios de alguns pa ses do mundo e A vacina contra hepatite A inativada portanto sem evid ncias de riscos te ricos para a 326 gestante e o feto Em situa es de risco de exposi o ao v rus n o est contraindicada em gestantes No Estado do Par dada as condi es sanit rias toda a popula o inclu sive gestantes vivem em situa o de risco A vacina meningoc cica conjugada quadrivalente tipos A C W135 e Y deve ser consi derada op o para imuniza o das adolescentes e mulheres adultas A vacina dTpa tr plice bacteriana acelular do tipo adulto inativada portanto sem evi d ncias de riscos te ricos para gestante e o feto Em gestantes recomendada ap s a 20 semana de gesta o Est recomendada no puerp rio imediato para gestantes que optaram em fazer dT dupla adulto na gesta o como estrat gia de prote o dos beb s contra a coqueluche Estrat gia Cocoon Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro LEITURA SUGERIDA 1 BALLALAI I Protocolo de imunizac o da gestante e da pu rpera In CLINICA PERINATAL Manual de perinatologia perinatal Rio de Janeiro Grupo Peri
50. Janeiro 25 at vinte minutos Repetir a avaliac o da dor pela Escala Anal gica Visual a cada hora de analgesia Quando houver elevac o do grau de dor para niveis moderados sera necess ria a administra o em bolus de 5 a 10 ml do mesmo anest sico ADMINISTRA O DE OPI CEO E realizada em associa o com o anest sico local escolhido quando se optar pela t cnica de combina o de drogas para analgesia e Fentanil 50 a 100 mcg em associa o com o anest sico local escolhido Ap s o bloqueio regional a paciente pode ser mantida em dec bito dorsal com cabeceira a 30 graus ou dec bito lateral at a completa instala o do bloqueio Ap s a instala o do bloqueio a deambula o da paciente poder ser permitida supervisionada continuamente por profissional de sa de com consentimento do anestesiologista quando for alcan ado o indice 10 na escala de Aldrete Observar os partos com maior chance de parto operat rio e segundo per odo prolongado Primiparas 56 146 minutos Mult paras 18 54 minutos onde h maior risco de ces rea lacera es hemorragia infec o e baixo score no ndice de Apgar o Posi o occipto posterior Parto induzido Idade materna gt 35 anos Parto operat rio pr vio Nuliparidade A pr pria analgesia o0000 Acrescentar morfina 0 5 a 1 mg pelo cateter peridural e No per odo expulsivo acrescentar xiloca na 1 10 ml ou infiltra o local caso a analge sia perinea
51. PAM press o arterial media ScvO saturac o venosa central de oxi g nio IV via intravenosa 44 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro MONITORIZAC O DO CHOQUE O acompanhamento da frequ ncia cardiaca press o arterial tempo de enchimento capilar sao importantes par metros clinicos para avaliar o tratamento do choque O c rebro e os rins s o os rg os com maior fluxo de sangue por rea de superf cie deste modo a avalia o do estado mental atividade e reatividade e do d bito urin rio s o fortes indicadores de melhora cl nica Biomarcadores como o lactato podem ser usados A medida da press o venosa central PVC pode ser um bom indicador do estado de volemia do paciente orientando o intensivista na reposi o de fluidos normal de 8 a 12 mmHg Entretanto press o tor cica aumentada ventila o com press o positiva hipertens o pulmonar e press o abdominal aumentada alteram a medida da PVC A avalia o da satura o venosa central ScvO confi vel se hemoglobina gt 10 g dl para avalia o do d bito card aco devendo ser mantida gt 70 Por m todos os par metros para o estudo hemodin mico descritos acima sofrem algum tipo de interfer ncia estando sujeitos a avalia o incorreta Deste modo cada vez mais encoraja se 0 uso do ecocardiograma transesof gico para monitora o do choque nas unidades intensivas neonatais A medida do fluxo de veia
52. PC e DNPM Fundo de olho a cada 3 meses IgM e IgG para T gondii aos 3 4 6 9 e 12 meses de vida observar quedas de t tulos de IgG Se t tulos ainda altos de IgG por volta do 4 m s ou queda lenta realizar coleta de LCR e TCC e iniciar TT m es com infec o n o definida ou manter tratamento m es com infec o aguda ou recente Manter medicamentos at a exclus o TC 5 Aus ncia de sinais e sintomas SS de infec o cong nita pelo T gondii durante o acompanhamento cl nico e laboratorial IgM e IgG negativas se a crian a recebeu TT espec fico anti toxoplasma confirmar com um 2 exame 3 meses mais tarde sem TT durante este intervalo FO fundo de olho PC per metro cef lico DNPM desenvolvimento neuropsicomotor TT tratamento SS coriorretinite anormalidade do SNC esplenomegalia hepatomegalia icter cia associada a outro SS de TC w Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 101 LEITURA SUGERIDA REMINGTON J S et al Toxoplasmisis In REMINGTON J S et al Ed Infectious dis eases of the fetus and newborn infant 6 ed Philadelphia Elsevier Saunders 2006 p 947 1091 102 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro NEOMTOLOGA TRANSFUS O NEONATAL 2 1 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CONCENTRADO DE HEM CIAS OBJETIVO Aumentar
53. ROMERO R Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks gestation a systematic review and metaanalysis Am J Obstet Gynecol v 200 n 6 p 595 609 2009 3 DOYLE L W et al Antenatal magnesium sulfate and neurologic outcome in preterm infants a systematic review Obstet Gynecol v 113 n 6 p 1327 1333 2009 4 MAGEE L et al SOGC Clinical Practice Guideline Magnesium sulphate for fetal neuroprotection J Obstet Gynaecol Can v 33 n 5 p 516 529 2011 270 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro NY e je OPERA O CESARIANA Fu Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola OBSTETR CIA da Universidade Federal do Rio de Janeiro CUIDADOS PR OPERAT RIOS Jejum de no m nimo oito horas nas cirurgias eletivas Tricotomia suprap bica Banho de chuveiro sempre que poss vel Desinfec o do abdome e coxas com clorexidina degermante a 2 Cateterismo vesical com sonda de Foley n 12 ou 14 Antissepsia com clorexidina alco lica e coloca o dos campos cir rgicos Administra o de cefazolina 2 g IV na indu o anest sica Como esquema 2 pode se utilizar cefalotina na mesma dosagem Em pacientes al rgicas clindamicina 900 mg IV T CNICA E CONDUTA PER OPERAT RIA ABERTURA Abertura da pele e do tecido celular subcut neo a bisturi transversal arciforme de cavo superior 2 a 3 cm aci
54. SA R A M OLIVEIRA C A Manual de Condutas em Obstetricia 3 ed Rio de Janeiro Atheneu 2011 p 284 287 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 323 VAGNACA O CBSTEIR CIA Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Idealmente a mulher deveria completar o calend rio vacinal durante o per odo precon cepcional e S o contraindicadas as vacinas de v rus vivo atenuado tr plice viral varicela HPV febre amarela esta ltima pode ser considerada de acordo com o risco entretanto contraindi cada na lactante e As vacinas inativas podem ser usadas durante a gesta o evitando se o primeiro trimestre Quadro 1 Roteiro para vacina o da gestante Consenso SBIM amp FEBRASGO 2010 2011 Vacinas do Calend rio Esquema Situa o antes de Conduta na Conduta ap s a da Mulher completo engravidar gravidez gravidez a j 7 Iniciar esquema de Nao vacinada Nao vacinar q doses HPV Tr s Continuar sem Vacinada Interromper recome ar esquema de doses KR Nenhuma dose E Iniciar esquema de R N o vacinar ee e Duas doses E E 3 A Aplicar a segunda rub ola Uma dose anterior N o vacinar p a Nenhuma dose N o vacinar Iniciar esquema de R anterior doses Varicela Duas Aplicar a segunda Uma dose anterior N o vacinar dose Nenhuma dose Iniciar esquema E A Dar continuidade an
55. SDR em irm os Sexo masculino Dist rbios da metaboliza o e da produ o do surfactante Malforma es tor cicas que causam hipoplasia pulmonar h rnia diafragm tica o0000 Existem tamb m fatores que prejudicam agudamente a produ o de surfactante como asfi xia perinatal em prematuros e parto ces reo n o precedido de trabalho de parto DIAGN STICO e No per odo p s natal o rec m nascido apresenta as manifesta es cl nicas supracitadas e O aspecto radiogr fico cl ssico o de pulm es de baixo volume com padr o reticulogra nular difuso vidro mo do e broncogramas a reos Esse quadro radiol gico pode se apresentar em quatro graus o Grau l leve granula es finas o Grau Il moderada granula o bem evidente em vidro mo do o Grau Ill grave broncograma a reo alcan ando a periferias dos campos pulmona res discreto borramento card aco o Grau IV opacidade total dos campos pulmonares rea card aca impercept vel Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 95 TERAPIA ANTENATAL e Deve ser fornecida a mulheres gr vidas entre 24 e 34 semanas de gestac o com mem branas intactas ou com amniorrexe prematura sem corioamnionite que estejam sob ris co de trabalho de parto prematuro nos pr ximos 7 dias e Essa estrat gia induz a produ o de surfactante e acelera a matura o dos pulm es e outros tecidos fetais diminuindo substancial
56. acompanhamento nas unidades b sicas de sa de e no domic lio pelas equi pes da Estrat gia de Sa de da Fam lia que devem receber para essa atua o apoio matricial A equipe hospitalar muitas vezes n o consegue garantir que o M todo seja realizado no mbito domiciliar Dessa forma a parceria com os agentes comunit rios e com m dicos e enfermeiros da Estrat gia de Sa de da Fam lia pode significar um gran de passo nessa dire o importante refor ar que a posi o canguru deve ser utilizada pelo maior tempo possi vel Caso os pais desejem podem eleger outra pessoa da fam lia para ajudar especial mente os irm os mais velhos e os av s Ressalta se que muitas das atividades cotidia nas podem ser realizadas com o beb em posi o canguru Algumas recomenda es importantes o Ter acompanhamento ambulatorial assegurado at que a crian a atinja o peso de 2 5009 na unidade na qual esteve internada o Orientar o primeiro retorno at 72 horas ap s a alta e os demais no m nimo uma vez por semana Essa frequ ncia pode ser adaptada s condi es cl nicas do beb e ao grau de integra o e suporte oferecidos pelas equipes de Sa de da Fam lia o Garantir a reinternac o na unidade hospitalar de origem a qualquer momento se necess rio at a alta da terceira etapa A PARTICIPA O DOS IRM OS E DOS AV S A descoberta das necessidades da m e e do pai assim como as do pr prio beb de usufruir da pres
57. agentes etiol gicos de uretrite O diagn stico diferencial da pielonefrite aguda deve ser feito com litiase urin ria isola da apendicite colecistite e colite LEITURA SUGERIDA 1 CHAVES NETTO H SA R A M OLIVEIRA C A Gemelidade In CHAVES NETTO H S R A M OLIVEIRA C A Manual de Condutas em Obstetr cia 3 ed Rio de Janeiro Atheneu 2011 p 301 310 JESUS N R et al Col Recomenda es para uso de antimicrobianos em obstetr cia Rio de Janeiro Maternidade Escola CCIH 2011 10p 254 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro y OBSTETR CIA NFEC ES DO TRATO Sg GENITAL INFERIOR E E Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CONDILOMATOSE Manifesta o cl nica benigna associada principalmente aos subtipos 6 e 11 de HPV conside rados de baixo potencial oncog nico DIAGN STICO e Exclusivamene cl nico mediante apresenta o cl ssica de les o genital verrucosa vari vel em n mero localiza o vulva regi o perianal mucosa vaginal perianal e ectoc rvi ce e tamanho de poucos mil metros a v rios cent metros quando h coalesc ncia das les es e Frequente a piora da manifesta o cl nica durante a gesta o Bi psia indicada em casos cujo aspecto e comportamento p s terapia das les es sejam at picos TRATAMENTO e Les es pequenas e ou pouco numerosas o cido tric
58. aha a ai Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Anestesiologia Primeira Parte ANESTESICLOG QURETAGEM CIRURGIAS A N O OBSTETRICAS E AMI U Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CURETAGEM UTERINA MEDIDAS ADMINISTRATIVAS OBRIGAT RIAS e A solicita o para o procedimento anest sico com seu respectivo hor rio deve constar na folha de evolu o m dica acompanhada da identifica o adequada do obstetra e Consentimento p s informa o preenchido e assinado pela paciente ou seu representan te legal e pelo anestesiologista respons vel e Preenchimento da ficha de anestesia CUIDADOS PR ANEST SICOS NECESS RIOS e Certificar se de que a aparelhagem de anestesia e as medica es eventualmente neces s rias estejam acess veis e em ordem e Verificar as condi es cl nicas e os exames complementares da paciente e Observar o jejum de 2 horas para l quidos claros e 6 horas para s lidos em caso de ci rurgia eletiva e Administra o profil tica de antiem ticos ondansetrona metoclopramida ou bromoprida e anti cido venoso ranitidina nas pacientes sob maior risco de aspira o Sempre que poss vel a paciente deve realizar a higiene corporal previamente Monitoriza o com cardiosc pio e ox metro de pulso e press o arterial n o invasiva Ven clise Oxigenagao sob m scara de Hudson Observar a ade
59. ao casal pois est o associadas a ele vada mortalidade materna 50 ou mais o0o0000 RASTREIO DE DOEN AS INFECCIOSAS Na preven o de infec es cong nitas e perinatais de conhecido potencial teratog nico h medidas simples que devem ser incorporadas ao dia a dia de mulheres que planejam engra vidar devido a sua elevada morbimortalidade perinatal HIV e Na programa o da gravidez deve estar inclu do o manejo dos antirretrovirais pois al guns s o potencialmente teratog nicos como o efavirenz e o ajuste da medica o para manter a carga viral lt 1000c mL e A gesta o em si n o agrava a infec o pelo HIV mas importante o rastreamento de infec es que podem ter seu curso alterado pelo HIV Rub ola e O objetivo a preven o da S ndrome da Rub ola Cong nita com a vacina o seletiva dos grupos n o imunes no per odo pr ou p s gestacional e Ainfec o durante a embriog nese altera a mensagem gen mica e aumenta o risco fetal de sequelas e Deve se respeitar o per odo de 3 meses ap s a vacina o para a programa o da gravidez Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 149 Toxoplasmose e Avaliar a imunidade no per odo pr concepcional e Mulheres n o imunes devem aderir s medidas preventivas para evitar a soro convers o na gesta o e se submeter an lise laboratorial bimensal ou no m nimo trimestral e As principais medidas pre
60. cava superior gt 40 ml kg min ou ndice card aco IC de 3 3 L min m Choque frio com press o Arterial normal e fun o ruim de VE se ScvO lt 70 Choque frio com press o arterial baixa e evid ncia de disfun o de VD se Choque quente com press o arterial baixa adicionar volume e norepinefrina considerar fluxo de veia cava superior lt 40 ml kg min ou IC lt 3 3 L m2 min adicionar um vasodilatador milrinona nitrovasodilatador com carga devolume hipertens o pulmonar persistente com ScvO lt 70 fluxo de veia cava superior lt 40 ml kg min ou IC lt 3 3 L m min adicionar xido nitrico considerar milrinona considerar inala o com ilprost ou adenosina IV Choque n o revertido Choque refrat rio afastar a possibilidade e corrigir derrame peric rdico pneumot rax Utilizar hidrocortisona para insufici ncia adrenal absoluta e adicionar T3 para hipotireoidismo vasopressina terlipressina ou angiotensina Utilizar inotr pico para obter ScvO gt 70 fluxo de veia cava superior gt 40 ml kg min ou IC gt 3 3 L m min Iniciar pentoxifilina para rec m nascidos de muito baixo peso Considerar o fechamento do ducto arterioso patente caso altera o hemodin mica importante Choque n o revertido Oxigenac o de membrana extracorp rea Figura 1 Algoritmo para o manejo do suporte hemodin mico em rec m nascidos Adaptado de Brierleyet al 2009 PVC press o venosa central
61. cava superior est relacionada pr carga estimando a volemia do paciente Manter fluxo de veia cava superior gt 40 ml kg minuto O ndice card aco mais confi vel do que as outras avalia es indiretas j descritas do d bito card aco O indice deve ser mantido entre 3 3 e 6 0 L m2 minuto quando menor sinaliza a necessidade de inotr picos associados ou n o a vasodilatadores do mesmo modo que ndices maiores est o relacionados a choque hiperdin mico devendo ser corrigido com vasopressores LEITURA SUGERIDA 1 2 3 CENEVIVA G et al Hemodynamic support in fluid refractory pediatric septic shock Pediatrics v 102 n 2 p e19 1998 EVANS N Support of preterm circulation keynote address to the Fifth Evidence vs Experience Conference Chicago June 2008 J Perinatol v 29 n suppl2 p S50 57 2009 DE BOODE W P Cardiac output monitoring in newborns Early Hum Dev v 86 n 3 p 143 148 2010 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 45 DOEN A DISPLASICA eee DO QUADRIL Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro IMPORTANCIA DA DOENCA DISPLASICA DO QUADRIL O quadril encontra se inst vel em decorr ncia da associac o de displasia acetabular e frou xid o capsular O quadril inst vel e a verdadeira luxa o cong nita do quadril podem determinar sequelas futuras da articula o e at necrose da c
62. cio do procedimento pode se prescrever uterol ticos Salbutamol 5mg em 500 ml de SG 20 gotas por minutos 10microg min Nestes casos logo ap s a sa da da massa placent ria infundir ocitocina venosa para evitar graves hipotonias 20 Ul em 500 ml de soro glicosado a 5 perfundidas na velocidade de 20 gotas min 40 mUl min 310 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro LEMBRETES A mudan a do padr o oscilat rio para o liso ter reflexo sobre o bem estar fetal O tra cado liso sempre ser sinal de sofrimento fetal agudo As desacelera es precoces quando de in cio precoce no trabalho de parto tender o pa ra o sofrimento fetal agudo quando estiverem acompanhadas de perdas de acelera o e de oscila o da linha de base independentemente do valor da frequ ncia basal Elas se r o consideradas como achado normal somente na fase final do per odo expulsivo A aus ncia de acelera es e de movimentos fetais durante o trabalho de parto repre sentam marcadores importantes de baixa oxigena o fetal LEITURA SUGERIDA 1 CARBONNE B et al Maternal position during labor effects on fetal oxygen saturation measured by pulse oximetry Obstet Gynecol v 88 n 5 p 797 800 1996 CLARK S L et al Oxytocin new perspectives on an old drug Am J Obstet Gynecol v 200 n 1 p 35 e 1 6 2009 CUNNINGHAM F G et al Williams obstetrics 22nd ed New York McGraw Hi
63. completos de cefuroxima a paciente ainda apresentar febre e ou sintomatologia urin ria nestes casos investigar obrigatoriamente Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 253 obstruc o do trato urin rio Infec o por bact ria do g nero pseud monas Imunossupress o Infec o por bact rias multirresistentes ooo o Controle de tratamento com nova cultura de urina 7 dias ap s o t rmino do tratamento e depois mensalmente at o parto Avaliar presenca de trabalho de parto prematuro e necessidade de toc lise venosa USG de vias urin rias lit ase urin ria Terapia de supress o quimioprofilaxia recorr ncia da pielonefrite ocorre em 6 a 8 dos casos Assim indica se a profilaxia antibi tica ap s o 1 epis dio o Nitrofurantoina 100mg ou cefalexina 250mg noite at o t rmino da gestac o s o as opc es preferenciais Complicac es Referidas em 25 das pacientes com pielonefrite Trabalho de parto prematuro Anemia Insufici ncia respirat ria Insufici ncia renal Celulite e ou abcesso perirrenal Choque s ptico LEMBRETES A urina para cultura deve ser colhida do jato m dio sem interrup o da mic o ap s rigorosa assepsia da vulva e do intr ito vaginal sendo a amostra imediatamente conser vada a 4 C Quando os sintomas de ITU baixo se associam com urinocultura negativa pensar em Chlamydia trachomatis e gonococo como possiveis
64. considerando se as con di es cl nicas e a concord ncia da mulher para manter o tratamento Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 109 e Para o amolecimento de colo uterino pr vio a AMIU ou curetagem utiliza se a dose de 2 comprimidos de 200 mcg 400 mcg via vaginal 3 a 4 horas antes do procedimento e Contraindica es O O O O 0 ces rea anterior cirurgia uterina pr via paciente asm tica uso concomitante com ocitocina n o usar ocitocina dentro de seis horas ap s a l tima dose de misoprostol placenta pr via LEMBRETES e 70 dos abortamentos at 8 semanas resolvem se espontaneamente e Na alta hospitalar o m dico dever fornecer paciente licen a m dica para repouso domiciliar pelo per odo de 14 quatorze dias a contar da data do abortamento em for mul rio pr prio ou no receitu rio da institui o LEITURA SUGERIDA 1 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o B sica Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Protocolo misoprostol Bras lia Minist rio da Sa de 2012 Dispon vel em lt www saude gov br saudedamulher gt Acesso em 08 jan 2013 2 IPAS A es Afirmativas em Direitos e Sa de Melhoria da qualidade da assist ncia a mulher em situa o de abortamento Rio de Janeiro Ipas Brasil 2013 Dispon vel em lt http www aads org br wp page_id 97 gt Acesso em 05 nov 2012 1
65. da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 143 LABORATORIAL Teste Valores normais Observa o lt 100mg Sugere CID Cs as pa o E ribrinogeme NEON lt 60mg Comprometimento grave da coagula o lt 100 000 Sugere CID se TTPA estiver Plaquetas 150 000 a aumentado 320 000 mm lt 20 000 Limiar de sangramento Avalia fun o plaquet ria doen a de Von Willebrand e integridade vascular Aumentado na CID 20 a 45 segundos Avalia via intr nseca fatores I Il V VIII IX X Xl e XII Aumentado na CID Avalia via extr nseca fatores I Il V VIL e X Aumentado na CID Avalia o grau de fibrin lise Tempo de sangramento 1 a 3 minutos Tempo de tromboplastina parcial ativada TTPa Tempo de protrombina TAP 12 a 15 segundos Produto de degrada o da fibrina PDF lt 20mg ml Figura 1 Exames laboratoriais avalia o da coagula o Teste de Wiener teste de observa o do co gulo e Aspira se 5 a 10ml de sangue com seringa seca e agulha de grosso calibre N o aspirar o sangue sob press o O sangue aspirado depositado cuidadosamente em tubo seco e mantido a 37 C Observa se por per odo m nimo de uma hora sem agitar o tubo Durante o per odo de observa o recurso aceit vel abra ar o tubo de ensaio com a m o para se manter a temperatura necess ria ANA Correla o com dosagem de Coagula o e lise fibrinog nio Co gulo em
66. da gravidez tub ria 206 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Gravidez t pica US Transvaginal Quadro clinico Gravidez tub ria inst vel rota Gravidez tub ria a integra Laparotomia Massa tub ria Massa tub ria lt 3 5 cm gt 3 5cm Declinante B hCG lt 1 000 e a A ae Laparoscopia 1 500 mUI ml Ens Gan Ascens o Expectante Queda do B hCG MIA 0 Mods gt lt 15 entre os dia 1 B hCG dias 4 e 7 semanalmente at mado MTX 22 dose 50 mg IM Sehen OBSTETR CIA D GRAVIDEZ PROLONGADA Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Levando se em considerac o que a gravidez normal deva terminar entre 38 e 42 semanas torna se relevante conceituar alguns termos que nao sendo sin nimos devem ser conheci dos pelo especialista e Gesta o prolongada p s termo aquela que alcan a ou ultrapassa 42 semanas 294 dias de gesta o sem comprometimento do bem estar fetal Organiza o Mundial de sa de OMS 2006 e P s maturidade a gravidez que ultrapassa o termo 42 semanas e que cursa com so frimento fetal consequente a insufici ncia placent ria Pode levar a oligodramnia e hipo xia fetal e P s datismo a gesta o que ultrapassa 40 semanas DIAGN STICO ANAMNESE Caracterizacao dos ciclos menstruais anteriores a concepc o Pesquisar historia de p s maturidade habitual
67. das fraldas Medidas gerais e Identificar e tratar as causas subjacentes e Trocar as fraldas com frequ ncia e Manter a pele seca protegida e livre de infec o Dermatite irritativa ou por atrito Manter o local seco e limpo Trocar as fraldas com frequ ncia Limpar a rea com produtos suaves sem perfumes Expor a regi o acometida ao ar livre sempre que poss vel Usar cremes a base de xido de zinco ou vaselina Usar corticoides de baixa pot ncia e n o fluorados hidrocortisona a 1 1 a 2 vezes ao dia Dermatite por Candida e Medidas gerais associadas ao uso de antif ngico t pico nistatina clotrimazol miconazol ou at mesmo orais em caso mais extensos Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 79 ACRODERMATITE ENTEROP TICA um dist rbio causado pela defici ncia de zinco Os achados mais frequentes s o der matite periorificial estomatite glossite alopecia irritabilidade diarreia atraso no desen volvimento infec o por Candida e fotofobia A presen a da tr ade les es nas extremi dades e periorificiais vesicobolhosas pustulosas e eczematosas diarreia e alopecia muito caracter stica da doen a Ao exame detecta se na pele a presen a de les es em placas eczematosas ou vesiculo sas ou eros es sobre base eritematosa sim tricas e com fissuras variadas De in cio apresentam se com eritema e ap s desenvolvem se as le
68. de Janeiro 159 SE OBSTETR CIA VLA ment he CORDOCENTESE F ft Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro INDICA ES Diagn sticas o Estudo citogen tico o Estudo bioqu mico o Estudo molecular Terap uticas o Transfus o intravascular CUIDADOS amp CONDUTAS Deve ser indicada a partir de 20 semanas de gesta o O risco de perda fetal associada ao procedimento 1 a 2 indispens vel exame ultrassonogr fico pr vio para estudo da idade e vitalidade da ges ta o identifica o da localiza o da placenta e da inser o do cord o umbilical Pode ser praticada em ambiente ambulatorial indispens vel que a paciente apresente tipagem sangu nea VDRL e teste de HIV Eli sa antes do procedimento A paciente dever receber o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido preferencial mente com anteced ncia de pelo menos 24 horas antes do procedimento entregue por m dico habilitado dirimindo d vidas e informando sobre as complica es mais frequen temente associadas perda l quida e sangramento transvaginal contra es febre e dor no baixo ventre Pacientes Rh negativo Coombs indireto negativo e parceiros Rh positivo ou indetermina dos devem ser medicadas com Imunoglobulina anti Rh para preven o de poss vel aloi muniza o Ap s o procedimento e inexistindo complica es a gestante deve guardar repouso relati vo por 48 horas
69. de agravamento progressivo e Exame especular pode orientar sobre o diagn stico diferencial e o grau de oclus o do colo e O exame ultrassonogr fico m todo de escolha para a confirma o do diagn stico que s definitivo no terceiro trimestre CONDUTA Depende da presen a e intensidade do sangramento vaginal e da idade gestacional IG Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 291 GESTAC O PRE TERMO SANGRAMENTO SANGRAMENTO DISCRETO MODERADO PROFUSO e Interna o e Interna o e Repouso no leito e Disponibilidade de e LAB hemoderivados e Avalia o da vitalidade fetal e Considerar corticoterapia Resolu o do sangramento e Conduta Avalia o individualizada hemodin mica com e Corticoterapia reposi o se indicado e Controle ambulatorial e Repouso domiciliar e Abstin ncia de coito e Orienta o quanto novo sangramento e Se PP total ou parcial Ces rea Sn eletiva com 37 385 Sean E rt e Se PP marginal o parto vaginal ee vaginal pode ser Cesariana de ode ser considerado es k considerado urg ncia LAB o Avalia o hemodin mica o Hemograma o Classifica o sangu nea o Pesquisa de anticorpos irregulares se indicado o Em gestantes Rh negativo n o sensibilizadas Imunoglobulina anti Rh Figura 1 Conduta na gesta o pr termo 292 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Ja
70. de carboidratos o 30 a 40 de gorduras o 15 a25 de prote nas e Quanto ao teor cal rico o IMC at 25 30 a 32 Kcal Kg dia o IMC maior que 25 25 Kcal Kg dia INSULINOTERAPIA Indicada para todas as gestantes com DM tipo 1 e para outras cujas glicemias n o est o compensadas com dieta e Insulina NPH na dose di ria total de 0 3 a 0 4 U Kg dia fracionada conforme avalia o das glicemias capilares e Pode ser necess rio usar insulina regular para controle da glicemia A dose ideal de insu lina NPH insulina regular individual e ser alcan ada pela observa o da glicemia medida em diversos per odos do dia e Controle adequado glicemia de jejum at 95mg e glicemia p s prandial at 140mg 1h ou 120mg 2h A monitoriza o com glicemia capilar feita 6 vezes por dia antes e ap s as refei es USO DE CORTIC IDE Utilizado com base em indica o obst trica Deve ser feito com a paciente internada e sob rigoroso controle da glicemia INTERRUP O DA GESTA O e Preferencialmente no termo da gesta o o Pacientes em dieta 40 semanas o Pacientes em uso de insulina 38 39 semanas e Nas pacientes bem controladas a indica o da via de parto obst trica e Cuidados durante a cirurgia o Prescrever na v spera 1 3 a 1 2 da dose de insulina NPH em uso o Manter perfus o venosa de solu o glicosada isot nica durante todo o ato cir rgico e no p s operat rio enquanto em dieta zero o Manter glic
71. de parto prematuro e Os parceiros de pacientes infectadas por gonococo ou clam dia devem ser sempre trata dos e Opera o cesariana indicada apenas em casos de infec o ativa n o tratada at o mo mento do parto GONORREIA DIAGN STICO CL NICO e Sintomatologia ausente ou manifestada inicialmente por cervicite evidente colo hipere miado e fri vel associado leucorreia purulenta DIAGN STICO LABORATORIAL e Citologia da secre o c rvico vaginal corada pelo Gram diplococos Gram negativo baixa sensibilidade e Cultura da secre o c rvico vaginal em meio espec fico m todo mais eficaz TRATAMENTO MATERNO e Cefalosporinas como 1 op o durante gesta o o Cefixima 400 mg VO dose nica ou o Ceftriaxone 250 mg IM em dose nica e Quando diagn stico concomitante de clam dia o Azitromicina 1g VO em dose nica ou amoxacilina 500 mg VO de 8 8hs por 7 dias TRATAMENTO NEONATAL e Profilaxia universal da oftalmite gonoc cica neonatal solu o oft lmica de nitrato de pra ta a 1 m todo de Crede CLAM DIA DIAGN STICO CL NICO e Quando presente quadro de cervicite costuma ser menos exuberante se comparado ao causado por gonococo e Formas raras de manifesta o cl nica s ndrome de Reiter tr ade composta por artrite cervicite e conjuntivite ou linfogranuloma ven reo lceras genitais DIAGN STICO LABORATORIAL e Citologia c rvico vaginal corada pelo Giemsa sensibilidade baix
72. de peso etc e icter cia prolongada gt 8 dias no a termo e acima de 14 dias no pr termo e bilirrubina direta gt 1 5mg dl ou gt 10 da BT e progress o di ria da BT gt 5mg dl ou gt 0 5mg dl h DIAGN STICO LABORATORIAL e bilirrubina total e fra es e grupo sangu neo Rh e triagem de anticorpos maternos realizados durante pr natal e esfregaco de sangue perif rico com an lise da morfologia eritrocit ria e contagem de reti cul citos detec o de doen a hemol tica com Coombs negativo por ex esferocitose hemat crito pode detectar policitemia ou anemia painel de anticorpos nos eritr citos do RN se Coombs direto positivo dosagem de G6PD na icter cia prolongada pesquisar doen as hep ticas infec o cong nita sepse hipoti reoidismo ou defeito metab lico e secolestase presente outros sinais poder o estar associados como acolia fecal e col ria gt nessas situa es outros exames laboratoriais e de imagem dever o ser solicitados TRATAMENTO A hiperbilirrubinemia indireta pode ser tratada pelo aumento da excre o fototerapia ou pela retirada mec nica exsanguinotransfus o FOTOTERAPIA Baseia se no fato de que quando a bilirrubina absorve a luz ocorrem 3 rea es fotoquimicas fotoisomeriza o isomeriza o estrutural e fotoxida o levando a um aumento da excre o No entanto a fototerapia tem sua efic cia influenciada por alguns fatores e tipo de luz l
73. de sofrimento fetal como aus ncia de acelera es movimenta o fetal osci la o comprimida ou lisa INTERRUP O DA GESTA O e Esta indicada a indu o do parto nas pacientes com gesta es de 41 semanas por haver decr scimo da mortalidade perinatal sem eleva o do risco de cesariana menor taxa de mortalidade e morbidade perinatal e por haver maior satisfa o da gestante em rela o a indu o do parto se comparado conduta expectante e Quando houver comprometimento do bem estar fetal macrossomia fetal ou cicatriz ute rina anterior a interrup o da gesta o dever ser feita por opera o cesariana e Com proped utica fetal normal e ndice de Bishop lt 6 utilizar Misoprostol e descolamen to das membranas ovulares Ocitocina pode ser utilizada com ndice de Bishop gt 6 GESTA O gt 41 SEM e 3 DIAS Data confirmada pela USG Colo maduro de 1 trimestre Colo imaturo Bishop gt 6 Bishop lt 6 Sofrimento fetal vLA amp CTG n o vLA amp CTG normais normais sim CESARIANA Descolamenta WA Indu o Misoprostol Ocitocina membranas com ocitocina Figura 1 Conduta no p s datismo 208 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro LEITURA SUGERIDA 1 ALEXANDER J M MCINTIRE D D LEVENO K J Prolonged pregnancy induction of labor and cesarean births Ob
74. de teste confirmat rio trepon mico deve se considerar para o diagn stico de s filis as gestantes com VDRL reagente em qualquer titula o desde que n o tratadas anteriormente de forma adequada e A maioria das crian as mais de 60 assintom tica ou apresenta poucos sinais ao nascer os profissionais devem basear se na hist ria materna para determinar se o RN possui risco de ser portador de s filis cong nita QUADRO CL NICO E DIAGN STICO NO RN Quando sintom ticos ao nascer os RN podem apresentar as seguintes manifesta es em ordem decrescente de frequ ncia Hepatoesplenomegalia Prematuridade Restri o do crescimento intrauterino Les es cut neomucosas p nfigo palmoplantar exantema maculopapular rinite seros sanguinolenta e Les es sseas periostite osteite ou osteocondrite que podem causar dor e pseudopara lisia dos membros Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 91 Adenomegalia generalizada Les es pulmonares pneumonia alba Les es renais s ndrome nefr tica Edema hidropsia Meningoencefalite assintom tica Anemia Os achados laboratoriais mais frequentes na s filis cong nita incluem altera es radiol gicas de ossos longos e altera es no l quor cefalorraqu deo LCR hematol gicas anemia leu copenia ou leucocitose e trombocitopenia e de enzimas hep ticas O diagn stico de menin goencefalite baseado nas alter
75. de todas as quest es j referidas anteriormente acrescen ta se a necessidade de adequa o do espa o f sico Recomenda se que sejam criados espa os acolhedores para a perman ncia da m e de acordo com as possibilidades de cada unidade e o espa o do qual disp em e importante destacar no entanto que uma vez iniciada a segunda etapa a terceira etapa torna se obrigat ria e A terceira etapa implica em garantir tr s quest es b sicas retorno agendado agenda aberta para as intercorr ncias e leito para reinterna o se necess ria O local de acom panhamento do beb pode ser o ambulat rio de seguimento ou quando a maternidade n o conta com esse servi o uma sala de apoio que possa ser utilizada para este fim e Mesmo RN a termo podem beneficiar se do contato pele a pele como facilitador de v n culo e do aleitamento materno Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 7 Criar condi es para a perman ncia da m e e do pai ao lado do seu beb aumentar as chances de recupera o da sa de e de manuten o da vida ap s a alta A inten o de abandono muitas vezes fruto do medo e do desamparo e pode ser modificada pela oportunidade do contato pele a pele prolongado e suporte de redes de apoio LEITURA SUGERIDA 1 72 BRASIL Minist rio da Sa de Portaria GM n 1 683 Aprova na forma do anexo a Normas de Orienta o para a Implanta o do M todo Canguru Di
76. drogas pode ser feita pelo tubo endotraqueal utilizando se doses 100 a 150 maiores que pela via endovenosa seguidas da infus o de 10 ml de solu o salina 316 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Qualidade da RCP Comprima com for a gt 2 pol 5 cm e rapidez gt 100 min e aguarde o retorno total do t rax Minimize interrup es nas compress es Grite por ajuda acione o servi o de emerg ncia Evite ventila o excessiva Alterne a pessoa que aplica as compress es a cada 2 minutos Se sem via a rea avan ada rela o compress o ventila o de 30 2 Capnografia quantitativa com forma de onda Se perco lt 10 mm Hg tente melhorar a qualidade da RCP Press o intra arterial Se a press o na fase de relaxamento diast lica lt 20 mmHg tente melhorar a qualidade da RCP Retorno da circula o espont nea RCE e Pulso e press o arterial Aumento abrupto prolongado no Perco normalmente gt 40 mmHg e Variabilidade espont nea na press o arterial com monitoriza o intra arterial Energia de choque Bif sica recomenda o do fabricante 120 a 200 J se desconhecida Inicie a RCP Fornega oxig nio Aplique o monitor desfibrilado Retorno da circula o espont nea RCE 2 minutos Terapia medicamentosa usar m ximo dispon vel A segunda carga e as subsequentes devem Acesso EV IO ser equivalentes podendo ser cons
77. e Nos casos de embolia a terap utica anticoagulante deve ser mantida por tr s a seis meses Warfarin 1 comprimido ao dia controlando com o tempo de protrombina 248 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e AHeparina pode ser substitu da por Enoxaparina 20 a 40 mg dia SC Refere se como vantagens da enoxaparina a menor preval ncia de complicac es e efeitos colaterais e a n o necessidade de controle laboratorial Como desvantagem cita se o seu custo CHOQUE S PTICO e Quadro grave habitualmente causada por Escherichia coli Dentre suas manifesta es destacam se o Febre constante Calafrios Taquicardia Estado geral comprometido Hipotens o arterial Paradoxalmente o tero pode ser indolor a palpac o e os l quios podem se apre sentar discretos 00000 CONDUTA e Mandat rio o tratamento em Unidade de Terapia Intensiva Antibioticoterapia ver em Endometrite Antiinflamat rios analg sicos e antit rmicos ver em Endometrite Investiga o e drenagem de abscesso porventura existente Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais nos casos de peritonite generalizada resistente terap utica cl nica institu da LEITURA SUGERIDA 1 JESUS N R et al Col Recomenda es para uso de antimicrobianos em obstetr cia Rio de Janeiro Maternidade Escola CCIH 2011 10p 2 MAHARAJ D Puerperal pyrexia a review part Il Obstet Gyneco
78. e abstin ncia sexual por 7 dias Nas primeiras 24 horas a paciente poder se necess rio fazer uso de antiespasm dico oral T CNICA Inicialmente realizar varredura ultrassonogr fica do abdome materno com transdutor convexo Anestesia local sem vasoconstritor limitada pele e tecido celular subcut neo N o utilizar qualquer tipo de antibi tico profil tico ou terap utico Cuidados de antissepsia e assepsia da pele interessando a rea da pun o devem ser realizados com lcool a 70 e campos est reis A est tica fetal e a inser o placent ria do cord o umbilical indicam a melhor via de acesso Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 161 e O local da pun o dever ser de prefer ncia na inser o placent ria do cord o umbili cal por acesso transamni tico ou transplacent rio e Quando da pr tica da cordocentese a pun o em al a livre deve ser conduta excepcio nal por ser mais dif cil e apresentar maior preval ncia de complica es e Aintrodu o da agulha de raquianestesia com mandril calibre 20 ou 22 G e comprimento de 3 a 7 polegadas dever ser monitorada durante todo o trajeto e Atingida a veia umbilical retira se o mandril e adapta se seringa de 5 a 10 ml com ex tensor e heparinizada 0 2 a 0 5 ml de heparina e Aspira se de 2 a 5 ml de sangue fetal que servir proped utica desejada e injeta se 1 ml de solu o salina fisio
79. e da vagina Os seguintes achados caracterizam a parametrite Temperatura elevada gt 39 C com remiss o matutina Param trios endurecidos e dolorosos ao toque vaginal Presenca de tumorac o parametrial de consist ncia c stica sugere abscesso melhor estudado pela ultrassonografia CONDUTA e Namaioria das vezes o quadro regride com medidas cl nicas e Antibioticoterapia ver em Endometrite e Antiinflamat rios analg sicos e antit rmicos ver em Endometrite e Drenagem de abscessos porventura diagnosticados ANEXITE Some se febre sempre presente os seguintes sinais e sintomas Dor abdominal aguda nas fossas iliacas Defesa abdominal localizada no mais das vezes discreta Sensibilidade anexial ao toque vaginal Tumorac es porventura suspeitadas pelo exame f sico devem ser melhor esclarecidas pela ultrassonografia Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 247 CONDUTA e Na maioria das vezes o quadro regride com medidas cl nicas Antibioticoterapia ver em Endometrite Antiinflamat rios analg sicos e antit rmicos ver em Endometrite A salpingectomia est indicada nos casos de piossalpinge com risco de ruptura PERITONITE Febre alta gt 40 C Taquicardia Distens o abdominal leo paral tico Sinal de Blumberg positivo dor intensa descompress o abdominal s bita Dor intensa quando ao toque vaginal mobiliza se o fundo de saco de D
80. e tecido celular subcut neo Introdu o da agulha de raquianestesia com mandril calibre 18 a 20 G e comprimento de 3 a 7 polegadas sob guia ultrass nica inserida paralelamente ao maior eixo da placenta Atingida a rea desejada retira se o mandril e adapta se seringa de 10 a 20 ml contendo 3 ml de meio de transporte Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 141 e Sob press o negativa movimenta se a agulha no sentido longitudinal da placenta de for ma a obter material de mais de uma regi o e Ainda sob press o negativa retira se a agulha e a seringa e analisa se o material obtido m nimo de 10 mg Caso a amostra seja declarada insuficiente repete se o procedimen to para nova coleta e Os batimentos card acos do feto dever o ser registrados antes e ap s o t rmino da coleta e A seringa com o vilo e o meio de transporte dever ser identificada com nome da pacien te registro e data da coleta e Todas as informa es acima descritas ser o registradas em ficha espec fica em 2 vias ficando a primeira via no prontu rio da gestante e a segunda acompanhando a seringa at seu destino LEITURA SUGERIDA 1 GOLOMBECK K et al Maternal morbidity after materno fetal surgery Am J Obstet Gynecol v 194 n 3 p 834 839 2006 2 HOWE E G Ethical issues in fetal surgery Semin Perinatol v 27 n 6 p 446 457 2008 3 S R AM OLIVEIRA C A PEDREIRA D A L Procedimen
81. em perfus o EV cont nua por 24 a 48 horas o O parto pode ser induzido seis horas ap s a interrup o da heparina o Ant doto 1 a 1 5mg de sulfato de protamina EV para cada 100U de heparina utilizada o Terap utica alternativa Enoxaparina 20 a 40mg dia por via subcut nea Hemoderivados Hemoderivados Indica o Observa o Sangue total Reposi o de volume Cada unidade aumenta o hemat crito g Anemia aguda em 3 Concentrado de Anemia aguda ou cr nica Cada unidade aumenta o hemat crito hem cias Menor sobrecarga circulat ria em 5 Concentrado de ad cri Cada unidade aumenta de 5 000 a plaquetas castas pentes nuno 10 000 plaquetas mm Plasma fresco Reposi o de fatores de coagula o a 2 ZEN Crioprecipitado Reposic o de fibrinog nio e Fator VIII Cada unidade aumenta o fibrinog nio Menor sobrecarga circulatoria em 10mg Figura 3 Hemoderivados LEMBRETES e A administra o de hemoderivados dever ser monitorizada por dosagem de hemoglo bina PTTa TAP e contagem de plaquetas e A maioria das pacientes com CID deve receber profilaxia para preven o de tromboem bolismo venoso com o uso de baixas doses de heparina e As medidas de suporte cl nico devem ser aplicadas e monitoradas nos casos graves em unidade de terapia intensiva Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 145 LEITURA SUGERIDA 1 MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Coagulac
82. espesso o a o local sobre o endom trio que se torna fino e atr fico A continuidade do uso leva a amenorreia principalmente ap s 12 meses de uso e Embora seja revers vel a recupera o da fertilidade mais lenta do que com os outros m todos principalmente ap s 12 meses de uso e Indice de falha de 0 2 a 0 5 gesta o em 100 mulheres ano DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS DIU DE COBRE DIU um m todo seguro e efetivo apresentando taxa de continua o mais elevada que os contraceptivos hormonais orais condons diafragmas espermaticidas e m todos naturais Atualmente o Minist rio da Sa de preconiza o uso do DIU T Cu 380 A na sa de p blica mas tamb m encontramos o Multiload 375 O arcabou o de pl stico cuja haste central apresenta cobre na rea de 380 mm em rela o ao 1 tipo e 375 mm ao 2 tipo e Mecanismo de a o do DIU de cobre o O conceito mais aceito em rela o a sua a o de corpo estranho na cavidade uteri na que afeta a capacidade de migra o do espermatoz ide e ou implanta o ovular o O per odo para a inser o do DIU no p s parto dever ser 4 semanas ap s o parto normal e ap s 8 a 12 semanas ap s o parto ces reo o Segundo a Organiza o Mundial de Sa de a validade destes 2 tipos de DIU de 10 anos podendo estender o uso at 12 anos e Contraindica es absolutas Infec o p s parto Doen a Inflamat ria P lvica atual Cervicite purulenta Sangramento vaginal
83. expectativa fatalista de uma pr tica de arrancamento recebeu suavidades em sua Arte palmilhando searas mais ame nas para o bin mio materno fetal Para al m viu nascer a casa rosa de Laranjeiras novel subespecialidade que desvendou os mist rios do feto antes um des conhecido A medicina fetal por n s delineada s foi poss vel merc dos pr stimos da ultrasso no grafia aqui difundida e ensinada Para al m os avan os da Tictologia e da Mai utica impuseram ao parteiro mo demo a necessidade de permanente atualiza o e ado o de pr ticas emb a sadas na Medicina Baseada em Evid ncias Nesse mister essa obra eivada do melhor da literatura especializada n o podendo ser diferente vez que emana do Corpo Cl nico estelar que se ocupa em obstare as pejadas e paridas Cerro me com o regozijo em ver as novas gera es palmilhando os caminhos imp rvios com o mesmo prumo que faz amos nos idos de nossa mocidade Repousa nos jovens toc logos a responsabilidade integral da sa de materna e de seu concepto desde a fecunda o at a alta da matemidade perinatolo gistas por excel ncia e convic o Por fim auguro que os Protocolos Assistenciais da Matemidade Escola da Uni versidade Federal do Rio de Janeiro 2013 possam iluminar os que ainda insis tem nas pr ticas estultas retr gradas e mofinas que ainda envergonham nossa especialidade e ajudam a onerar o obitu rio materno fetal N o seria essa a magna missione
84. feita com oxig nio quando interromper a ventila o colocar um cateter de O pr ximo a face do RN e retirar gradativamente de acordo com a SatO Caso ap s 30 segundos n o haja melhora da FC deve se verificar o ajuste da m scara a permeabilidade das vias a reas e a press o do bal o Se ainda assim n o melhorar deve se aumentar a oferta de oxig nio Se mesmo assim n o houver melhora indica se o uso da c nula traqueal Recomenda se em per odos prolongados de ventila o a inser o de uma sonda orog strica 7 2 Bal o e c nula traqueal As indica es para ventila o atrav s de c nula traqueal s o ventila o com m scara n o efetiva ventila o com m scara facial prolongada necessidade de massagem car d aca e ou adrenalina diagn stico de h rnia diafragm tica prematuridade extrema e ne cessidade de surfactante de acordo com a rotina do servi o Os riscos do procedimento incluem hipoxemia apneia bradicardia pneumot rax lace ra o de tecidos moles perfura o de traqueia ou es fago e risco de infec o Cada tentativa deve durar no m ximo 20 segundos Durante o procedimento um auxiliar deve oferecer oxig nio inalat rio Confirmar a posi o da c nula na pr tica atrav s da inspe o do t rax ausculta visualiza o de condensa o na c nula traqueal e observa o da FC e cor Ap s a intuba o inicia se a ventila o com bal o auto infl vel Se o RN apresenta FC gt
85. for a do tronco do socorrista Quanto profundi dade das compress es recomenda se que o esterno adulto deva ser comprimido no mi nimo 5 cm Devemos tentar minimizar ao m ximo as interrup es nas compress es tor cicas limita las a menos de 10 segundos SUPORTE VENTILAT RIO Para abrir as via a reas posicionar a cabe a fazendo sua extens o para tr s e deslo cando se a mand bula para frente Esta manobra abre e retifica as vias a reas impedin do a obstru o do hipofaringe pela base da l ngua Neste momento deve se verificar e retirar qualquer corpo estranho presente na cavidade oral Em caso de suspeita de trau ma anteriorizar a mand bula A frequ ncia de ventila es de uma a cada 6 a 8 segundos 8 a 10 ventila es por mi nuto ass ncronas com as compress es tor cicas A efic cia da ventila o avaliada pe la eleva o vis vel do t rax DESFIBRILA O PRECOCE T o logo haja disponibilidade do desfibrilador e identificado ritmo card aco que reverta com o est mulo el trico ritmo choc vel recomenda se a desfibrila o precoce que quando integrada com RCP de alta qualidade a chave para melhorar a sobreviv ncia PCR s bita H pouca evid ncia para sustentar ou refutar a RCP antes da desfibrila o A fibrila o ventricular s revertida com o choque e a cada minuto de demora a possi bilidade de revers o do ritmo an malo se reduz em 10 Os desfibriladores atuais pode
86. gravidade do DM ou seja avaliar como o controle glic mico foi obtido s custas de dieta exerc cios ou pelo uso de insulina e tamb m a presen a ou n o de outros fatores de risco para um Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 177 desfecho desfavor vel idade materna avancada hist ria de perda fetal associac o de outras comorbidades como hipertens o e De forma geral recomenda se que pacientes portadoras de DMG que necessitem de insulina devam ser monitoradas da mesma forma que aquelas que sao diab ticas pr gestacionais e O momento de iniciar a avalia o no 3 trimestre a frequ ncia de exames e os testes mais adequados e utilizados variam entre as diversas institui es Em nosso servi o prop e se a rotina de avalia o fetal descrita a seguir o Na 1 consulta pr natal deve se ter avalia o conjunta com a equipe de Nutrologia iniciar monitoriza o da glicemia em jejum e 1h p s prandial suspender hipoglicemiantes orais e iniciar insulina se necess rio solicitar avalia o retiniana fundoscopia e avalia o da fun o renal nos casos de diab ticas pr gestacionais A fundoscopia ser repetida com 16 semanas se a primeira for alterada ou com 28 semanas se a primeira for normal solicitar ultrassonografia para avalia o da viabilidade e idade da gesta o o Ap s esta consulta al m dos exames de rotina do pr natal se
87. hipertens o e proteinuria ap s a 202 semana de gestacao Na sua vig ncia a mor talidade perinatal esta aumentada de cinco vezes FORMAS CLINICAS e Hipertens o gestacional Hipertens o sem proteinuria ap s 20 semanas de gravidez cujos niveis tensionais retornam ao normal 6 a 12 semanas p s parto e Pr ecl mpsia leve quadro 1 e Pr eclampsia grave quadro 1 e Pr eclampsia superajuntada aparecimento da PE em gestante hipertensa cr nica quadro 1 e S ndrome HELLP Forma grave de PE caracterizada por Hem lise Eleva o da enzi mas hep ticas e Plaquetopenia Quadro 1 Diagn stico diferencial entre PE leve grave e superanjuntada Pr ecl mpsia leve Pr ecl mpsia grave Pr ecl mpsia superajuntada PA gt 140 90 2 ocasi es PA gt 160 110 2 ocasi es Aumento s bito da PA espa adas de 4h espa adas de 4h Protein ria gt 300 mg 24h Proteinuria gt 5 g 24h Aparecimento ou aumento s bito da protein ria Olig ria lt 500 ml 24h Hiperuricemia Dor epig strica ou no quadrante S ndrome HELLP superior direito Dist rbios visuais ou cerebrais Trombocitopenia lt 100 000 mm Edema de pulm o ou cianose PREDI O Atualmente o rastreio da pr ecl mpsia realizado no 10 trimestre entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias e a avalia o das art rias uterinas no momento do estudo morfol gico do feto n o s o par metros considerados para iniciar a profilaxia co
88. hipoglicemia individual e Atoler ncia varia com o A idade gestacional prematuros t m glicemias menores que rec m nascidos a termo o Dias de vida glicemias costumam ser mais baixas fisiologicamente nas primeiras 72 horas de vida o Presen a ou n o de sintomas associados glicemias maiores se sintomas compati veis que melhorem com a oferta de glicose e A maioria dos autores define hipoglicemia com glicemia s rica lt 40 mg dl ETIOLOGIA e Baixa produ o de glicog nio hep tico CIUR prematuridade e Aumento do consumo deple o dos estoques de glicog nio hep tico CIUR estresse perinatal sepse hipotermia p s datismo e policitemia e Hiperinsulinismos GIG filho de m e diab tica doen a hemol tica perinatal tumor produ tor de insulina uso materno de Beta adren rgicos e Presen a de doen a de base Erros Inatos do Metabolismo EIM doen as end crinas com hipopituritarismo defici ncia de glucagon hipocortisolismo e Outras p s exsanguineotransfus o total por sangue com anticoagulante citrato fostato dextrose CLASSIFICA O quanto ao tempo de evolu o e Transit rias at 4 8 semanas de vida o Prematuridade GIG e filhos de m es diab ticas policitemia eritroblastose uso de drogas maternas sepse hipotermia PIG e asfixia podem ter hipoglicemia mais dura doura e Persistentes ap s oito semanas de vida O Hiperinsulinismo por insulinomas ou defeitos do canal Pot ssioATP EI
89. horas Paracetamol 500 a 750 mg VO de 6 6 horas ou Dipirona 500 mg VO de 6 6 horas Antimicrobianos o Cefalexina 500 mg VO a cada 6 horas o Cefuroxima 500 mg VO a cada 12 horas o Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas ou clindamicina 600 mg VO a cada 8 horas o Avia de administra o depende das condi es cl nicas do paciente o Tempo recomendado de tratamento 7 a 10 dias A incid ncia de infec o na episiotomia geralmente baixa Em geral n o um caso grave Quando h infec o grave com reas extensas e necrose de estruturas perineais necess rio desbridamento e antimicrobiano sist mico Aproxima o grosseira dos planos subd rmicos evitando se oclus o da ferida ENDOMETRITE ENDOMIOMETRITE MANIFESTA ES CL NICAS e Febre e L quios purulentos e com odor f tido e tero amolecido e doloroso e Secre o purulenta quando da manipula o do colo uterino CONDUTA 246 A curetagem s est indicada quando da exist ncia de restos ovulares devendo ser pratica da ap s iniciada a antibioticoterapia e com a paciente em uso de ocitocina venosa Nas pacientes refrat rias ao tratamento cl nico indicar histerectomia A profilaxia antitet nica deve ser feita com antitoxina 10 000 Ul IV de soro antitet nico SAT se a paciente n o for adequadamente vacinada No caso de paciente com teste de sensibilidade positivo ao SAT a imunoglobulina humana antitet nica dever ser utili zada na dose d
90. infantil e a morbidade materna S o aspectos importantes da consulta de planejamento familiar Informa o correta e clara Acesso f cil aos insumos Anamnese dirigida para afastar patologias que poder o interferir na escolha do m todo Orienta o quanto reversibilidade do m todo Adequa o do m todo a ser adotado pelo casal considerar prole idade n vel cultural dentre outros fatores Incentivo ao aleitamento exclusivo at o sexto m s p s parto M TODO LAM LACTA O AMENORREIA O aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de p s parto garante o espa a mento das gravidezes Consenso de Bellagio 1988 O principal horm nio envolvido na bioss ntese do leite a prolactina cuja concentra o aumenta em resposta ao est mulo da amamenta o Este estado de hiperprolactinemia faz com que o horm nio fol culo estimulante FSH e o horm nio luteinizante LH man tenham se em n veis inferiores normalidade Para garantir a efic cia do m todo fundamental obedecer a 3 regras b sicas o O beb deve ter at 6 meses o O aleitamento deve ser exclusivo ou quase exclusivo o A nutriz deve estar em amenorreia Nas nutrizes amenorreicas a efic cia cerca de 98 e nas nutrizes com menstrua es presentes o ndice de falha de 27 2 gravidezes em 100 mulheres ano M TODOS DE BARREIRA N o exercem impacto sobre o aleitamento sendo uma excelente escolha para o casal motivado S o
91. irregulares Glicemia de jejum Ureia creatinina e cido rico AST e ALT VDRL Anti HIV Sorologias para Toxoplasmose Rub ola Citomegalovirus Hepatites B e C TSH T4 Livre Urina e Urinocultura Citologia c rvico vaginal Mamografia se indicado USG transvaginal das mamas e tiredide omem Hemograma completo Tipagem sanguinea Glicemia de jejum VDRL Anti HIV Sorologias para Hepatites B e C Urina e Urinocultura Espermograma ooooooooroooo ooo oooooo VACINA O e Deve ser oferecida a imuniza o pr concepcional s mulheres consideradas de risco para Hepatite B pelo estilo de vida ou exposi o profissional Rub ola Difteria Influen za T tano e Varicela e O status vacinal se torna relevante pela possibilidade da preven o pela vacina o pr via destas patologias e prudente adiar a concep o por 3 meses ap s receber vacina o com v rus atenuado como no caso de Rub ola e Varicela LEITURA SUGERIDA PEIXOTO S Preconcep o gravidez de 12 meses S o Paulo Roca 2009 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 153 IC CONTRACEPCAO ee NO PUERPERIO Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A rela o entre lacta o e fertilidade um importante aspecto em sa de publica Um interva lo entre nascimentos de dois ou mais anos melhora a sobreviv ncia
92. lt http www combateadengue com br arquivos folder dengue gestante pdf gt Acesso em 16 jan 2013 WHO Dengue guidelines for diagnosis treatment prevention and control 2009 Dispon vel em lt http Awhglibdoc who int publications 2009 9789241547871 eng pdf gt Acesso em 16 jan 2013 172 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTETR CIA DESCOLAMENTO PREMATURO N CA q DA PLACENTA F ft Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Trata se da separa o prematura da placenta normalmente inserida Complica cerca de 1 dos nascimentos e cerca de 80 dos casos ocorrem antes do in cio do trabalho de parto FATORES DE RISCO e DPP em gesta o anterior o maior determinante de risco elevando o em 15 a 20 ve zes na gesta o atual Multiparidade Idade materna avan ada Tabagismo Uso de coca na Trauma Hipertens o materna Rotura prematura das membranas ovulares Gesta o m ltipla Polidramnia com r pida descompress o da cavidade uterina Trambofilias heredit rias ou adquiridas Miomatose e malforma es uterinas Anomalias placent rias Sangramento no in cio da gravidez DIAGN STICO e A hipertens o arterial frequentemente diagnosticada ou referida pela paciente Dor abdominal espont nea subit nea e de intensidade vari vel ou palpa o Hipertonia uterina identific
93. mpadas azuis especiais s o as mais eficientes e dose de irradi ncia deve ultrapassar 5microW cm nm a 425 a 475 nM e RN dever permanecer despido exceto por prote o ocular para maior exposi o cuta nea 58 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e dist ncia entre a fonte iluminadora e o paciente aparelhos convencionais devem ser posicionados a 30 cm do paciente INDICA ES DE FOTOTERAPIA De acordo com a Academia Americana de Pediatria para RNs a termo ou pr termo tardios gt 35semanas saud veis a indica o se baseia na dosagem da BT s rica e sua plota o no normograma espec fico criado por Bhutani Bt mg dil RN de m dio risco gt 38 semanas com fatores de risco ou 35 a 37 6 7 semanas sem fatores de risco u AN de alto risco 35 a 37 6 7 semanas com fatores de risco CE DERSEN A to GSE ATES FRERE O ES Nascimento 24 horas 48 horas 72 horas 96 horas 5 dias 6 dias 7 dias Idade e Em RNs pr termo o lt 1000g iniciar fototerapia se BT gt 5mg dl o 1000 a 1500g iniciar fototerapia em n veis de BT entre 7 e 9 mg dl o 1500 a 2000g iniciar fototerapia em n veis de BT entre 10 e 12mg dl o 2000 a 2500g iniciar fototerapia em n veis de BT entre 12 e 14 mg dl EXSANGU NEOTRANSFUS O Faz remo o mec nica parcial de anticorpos eritr citos e bilirrubina do plasma Indica es e falha da fototerapia em i
94. natal e peso do RN Ela poder ser usada como m todo de triagem na identifica c o do RN de risco mas a extrapolac o dos seus resultados para a bilirrubina s rica deve ser realizada com cautela devendo sempre se realizar coleta s rica quando os niveis de BTc excederem o valor de 8 DIAGN STICO DIFERENCIAL ICTER CIA FISIOL GICA Ocorre por alguns mecanismos e aumento do volume eritr citos kg e menor tempo de sobrevida dos eritr citos 90x120 dias comparado com adulto e maior eritropoiese inefetiva Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 57 aumento da circulac o enterohep tica menor captac o da bilirrubina plasm tica menor conjugacao da bilirrubina indireta Bl reduc o na excrec o hepatica de bilirrubina O nivel de bilirrubina total BT costuma subir em RN a termo at um pico de 6 8mg dl aos 3 dias de vida por m nunca aparece no 1 dia de vida e cai podendo essa eleva o ser at 12mg dl Em RNs pr termo o mesmo ocorre por m o pico pode ser de 10 a 12mg dl no 5 dia de vida podendo subir at gt 15mg dl sem qualquer problema espec fico no metabolismo da bilirrubina ICTER CIA PATOL GICA Pode ser confundida com a fisiol gica por m algumas situa es sugerem o diagn stico de icter cia patol gica e icter cia precoce antes de 24h de vida e associa o com outros sinais cl nicos ou doen as do RN como anemia plaquetopenia letargia perda
95. nos quatro membros RX de t rax Eletrocardiograma Teste da hiper xia Com base nessa avalia o inicial um neonato com suspeita de cardiopatia cong nita tem que ser estabilizado avaliado por um cardiologista pedi trico e se necess rio encaminhado para um centro de tratamento espec fico Figura 1 A estabiliza o realizada pelo intensivista neonatal consiste em e Ressuscita o neonato que apresenta baixo d bito card aco ou choque tem que ter o suporte avan ado da vida via a rea est vel com ventila o adequada acesso vascular confi vel Administra o de volume suporte inotr pico e corre o de acidose metab li ca s o essenciais para melhorar o d bito card aco e a perfus o tecidual e Prostaglandina E PGE utiliz la quando um neonato for reprovado no teste da hiper xia ou quando evoluir com insufici ncia card aca aguda choque por fluxo sangu neo dependen te do canal arterial Logo a PGE1 indicada para manter a permeabilidade do canal Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 37 e Agentes inotr picos As aminas simpaticomim ticas melhoram o desempenho mioc rdi co assim como a perfus o tecidual O diagn stico definitivo se d por ecocardiograma e ou cateterismo card aco AS CARDIOPATIAS CONG NITAS PODEM SER ASSIM AGRUPADAS e Fluxo pulmonar dependente do canal arterial o Obstruc o ao fluxo pulmonar secund ria atresia da valv
96. o eletrocardiograma ECG A radiografia pode ser til para avaliar o grau de hipervolemia e edema pulmonar J o ECG n o importante para o diagn stico TRATAMENTO Deve ser institu do o mais precocemente poss vel objetivando aumentar as chances de sucesso e diminuir os efeitos delet rios da instabilidade hemodin mica no prematuro Medidas gerais devem ser institu das em casos da PCA com repercuss o hemodin mica tais como o suporte ventilat rio adequado O restri o da oferta h drica mant la em torno de 80 da necessidade basal o drogas vasoativas dopamina dobutamina se houver insufici ncia card aca Diur ticos como furosemida devem ser usados com modera o para n o acentuar a hipovolemia e consequentemente piorar a fun o renal ESTRAT GIAS DE TRATAMENTO 74 Tratamento profilatico muito precoce realizado nas primeiras 24 horas de vida Indicado em prematuros menores de 28 semanas alto risco para desenvolver hemorragia pulmo nar ou intracraniana com canal de grande calibre Tratamento precoce em torno do 3 dia de vida indicado em prematuros entre 28 32 semanas de vida com PCAs com repercuss o hemodinamica Tratamento sintomatico realizado mais tardiamente entre 3 e 15 dia de vida nos pre maturos com PCA com repercussao hemodinamica e sintomas de insufici ncia cardiaca O tratamento farmacol gico espec fico realizado com inibidores da ciclo oxigenase ibuprofeno ou indome
97. o ou quando da amea a de parto prematuro CONDUTA e Incentivar a ingesta h drica e Antibioticoterapia o Orientada preferencialmente pelo antibiograma o Os principais esquemas recomendados se a bact ria for suscept vel est o descritos na tabela 1 o Controle de tratamento com nova cultura de urina 7 dias ap s o t rmino do tratamento Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 251 o Terapia de supress o quimioprofilaxia indicada nos casos de bacteriuria recorrente 2 ou mais epis dios Nitrofurantoina 100mg VO a noite at o t rmino da gesta o o esquema de escolha caso o microorganismo seja suscept vel CISTITE E a infec o sintom tica da bexiga INCID NCIA cistite aguda ocorre em 1 a 2 das mulheres gr vidas DIAGN STICO e Cl nico o Polaci ria o Dis ria o Urg ncia urin ria o Desconforto suprap bico e Laboratorial o Cultura de urina gt 100 000 col nias ml CONDUTA e Incentivar a ingesta h drica e Antibioticoterapia o A escolha inicial do antibi tico geralmente emp rica e deve ser baseada nos dados microbiol gicos e de suscetibilidade dispon veis Os esquemas de menor dura o de vem ser preferidos A cultura de urina deve ser colhida antes do in cio do tratamento podendo posteriormente indicar a troca do antibi tico de acordo com o antibiograma o Os esquemas emp ricos preconizados s o os seguintes Anti
98. o00000000 DIAGN STICO CL NICO Astenia Fadiga Intoler ncia ao frio Queda de cabelo Macroglossia Dores osteomusculares Pele seca fria amarelada edemaciada Constipa o intestinal Ganho ponderal excessivo Bradicardia Parestesias Anemia frequente O hipotireoidismo subclinico n o cursa com sintomas cl nicos evidentes por m tem sido as sociado a desfechos adversos maternos e fetais e portanto requer tratamento particular mente naquelas mulheres com Anti TPO Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 237 LABORATORIAL Na gestac o o hipotireoidismo amp definido no primeiro trimestre como um valor de TSH gt 2 5 associado redu o nos n veis de T4 livre ou TSH gt 10 independente dos n veis de T4 livre O hipotireoidismo subcl nico na gesta o definido com TSH entre 2 5 e 10 0 associado a T4 livre normal No hipotireoidismo secund rio hipofis rio ou hipotal mico o T4 livre est baixo e o TSH pode estar normal ou baixo A dosagem de T3 n o necess ria para o diagn stico da doen a CONDUTA OBST TRICA Monitorar o crescimento fetal pela ultrassonografia seriada Avalia o quinzenal da vitabilidade fetal poca e a via do parto obedecem a crit rios obst tricos MEDICA O A levotiroxina sint tica T4 a droga de escolha Deve ser administrada em dose nica matinal em jejum no m nimo 40 minutos antes da ref
99. ocorre transfer ncia dos anticorpos maternos IgG contra o HIV para o feto e Recomenda se que sejam feitos dois testes de detec o de RNA viral carga viral em amostras de sangue plasma sendo o primeiro em torno de 4 semanas de idade Se o resultado for negativo deve se repetir o teste em torno de 12 semanas de idade e Dois testes negativos carga viral indetect vel na aus ncia de manifesta es cl nicas sugestivas de infec o pelo HIV permitem o diagn stico presum vel de n o infec o NOTIFICA O e obrigat ria a notifica o de gestantes infectadas pelo HIV e de RN exposto infec o materna Assim como para s filis as instru es encontram se no s tio do Minist rio da Sa de do Brasil http www aids gov br data Pages LUMIS4A323161PTBRIE htm LEITURA SUGERIDA 1 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de vigil ncia em Sa de Programa Nacional de DST e AIDS Protocolo para preven o de transmiss o vertical HIV e s filis Bras lia Minist rio da Sa de 2007 2 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas e Estrat gicas Aten o sa de do rec m nascido guia para os profissionais de sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2011 v 2 S rie A Normas e Manuais T cniucois 3 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de vigil ncia em Sa de Programa Nacional de DST e AIDS Protocolo para preven o de transmiss o vertica
100. ou derrame pleural ou comorbidades ou sinais de alerta dengue grave ou risco social ou complica es obst tricas Interna o hospitalar Retorno Reavalia o cl nica e laboratorial di ria ou imediata na presen a de sinais de alerta Fornecer o cart o de acompanhamento da dengue Acompanhamento da gestante at 48 h ap s o desaparecimento da febre Ver GRUPO C ou D Exames laboratoriais especificos PCR at o 5 dia do in cio dos sintomas Sorologia a partir do 7 dia da doen a ou a partir do 1 dia sem febre Ns1 e PCR enquanto houver febre Teste r pido negativo n o exclui dengue Figura 1 Conduta da gestante Fluxograma Grupo B Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 169 CONDUTA PARA GESTANTE NA SUSPEITA DE DENGUE Tem sinal de alerta dengue grave choque SIM Interna o hospitalar GRUPOC Sinais de Alerta GRUPO D Acompanhamento em leito de interna o por pelo menos 48 h Exames complementares Exames laboratoriais especificos Hemograma com plaquetas USG abdominal avaliar hepatomegalia e ascite TGO TGP Bilirrubinas Prote nas totais e fra es Albumina Globulina Glicose ur ia e creatinina Avalia o clinica e obst trica USG obst trica Doppler Pesquisar sinais de hipovolemia Na presen a de Observar
101. para a presen a de varizes vulvares extensas que podem sangrar durante o parto Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 289 LEITURA SUGERIDA 1 CHAVES NETTO H SA R A M OLIVEIRA C A Gemelidade In CHAVES NETTO H SA R A M OLIVEIRA C A Manual de condutas em obstetricia 3 ed S o Paulo Atheneu 2011 p 17 20 2 MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Discinesias In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetricia fundamental 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 p 163 167 290 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CBSTEIR CIA a PLACENTA PR VIA Sad Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro a implanta o da placenta parcial ou inteiramente no segmento inferior do tero Incide em 0 3 a 0 5 das gesta es CLASSIFICA O e Pr via total cobrindo todo o orif cio interno Ol cervical e Pr via parcial cobrindo parcialmente o Ol cervical e Pr via marginal borda placent ria situada a 2 3 cm do Ol cervical FATORES DE RISCO Cesariana anterior fator mais importante Multiparidade Idade materna avan ada Gesta o m ltipla Antecedente de placenta pr via Curetagens pr vias DIAGN STICO e Sangramento genital de final do segundo trimestre ou in cio de terceiro O Indolor de colora o vermelho viva o C clico e
102. para retorno Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 121 FASE LATENTE Ap s exame clinico e obstetrico detalhado manter a paciente em observac o por algumas horas para avaliar a evoluc o para trabalho de parto IN CIO DO TRABALHO DE PARTO Interna o Tricotomia n o h evid ncia de que traga benef cios para o parto ou puerp rio Prefe rencialmente realizar a tonsura dos p los pubianos Acesso venoso por ocasi o da coleta dos exames laboratoriais na interna o acon selh vel manter o acesso por meio de jelco n 18 ou 16 salinizado Enema desnecess rio na conduta rotineira Sinais vitais press o arterial pulso temperatura Exame obst trico detalhado o Palpa o abdominal o Ausculta fetal o Exame especular o Toque vaginal Caracter sticas do colo uterino orienta o dilata o apagamento Diagn stico da apresenta o fetal tipo altura atitude flex o e sinclitismo varie dade de posi o Arquitetura da pelve Avalia o laboratorial VDRL se necess rio teste r pido para HIV se desconhecido e se autorizado pela parturiente grupo sangu neo e fator Rh Admission test n o h evid ncia cient fica que justifique a realiza o de rotina de cardio tocografia admissional para gestantes sem risco identificado Tamb m n o necess ria para a comprova o de que a paciente est em trabalho de parto PER ODO DE
103. por via baixa com o emprego do f rcipe se em pe riodo expulsivo e Estando o concepto morto Grau Ill utilizar a via mais segura para a m e preferencial mente o parto vaginal Complica es Imediatas e Utero de Couvelaire S realizar histerectomia subtotal se n o houver resposta contr til do tero ap s a sua sutura e a administra o de ocit cicos e Dist rbios da hemocoagula o e coagula o intravascular disseminada ver rotina espe c fica LEMBRETES e Providenciar reserva de sangue e derivados e Frente ao diagn stico de tero de Couvelaire sem resposta contr til n o adiar a deci s o de histerectomia subtotal mesmo em paciente jovem LEITURA SUGERIDA 1 CARVALHO C M de Sangramento no terceiro trimestre Manual de perinatologia perinatal Rio de Janeiro Grupo Perinatal 2012 p 177 180 2 MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Descolamento prematuro da placenta In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende Obstetr cia 11 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 408 415 174 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTEIRICA Erna ks q DIABETES MELLITUS Rd Fu Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro definido como a intoler ncia a carboidratos de gravidade vari vel com in cio ou primeiro reconhecimento durante a gravidez No entanto pelos novos crit rios preconizad
104. pr natal 266 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro LEITURA SUGERIDA de 2 CRISPI F GRATAC S E Fetal cardiac function technical considerations and potential research and clinical applications Fetal Diagn Ther v 32 n 1 2 p 47 64 2012 GOLOMBECK K et al Maternal morbidity after maternal fetal surgery Am J Obstet Gynecol v 194 n 3 p 834 839 2006 HOWE E G Ethical issues in fetal surgery Semin Perinatol v 27 n 6 p 446 457 2003 LEE T C OLUTOYE O O Evaluation of the prenatally diagnosed mass Semin Fetal Neonatal Med v 17 n 4 p 185 191 2012 MIRSKY D M SHEKDAR K V BILANIUK L T Fetal MRI head and neck Magn Reson Imaging Clin N Am v 20 n 3 p 605 618 2012 SA R A M OLIVEIRA C A PEDREIRA D A L Procedimentos invasivos em medicina fetal In MELO V R FONSECA E B Medicina fetal Rio de Janeiro Elsevier 2012 p 335 342 SAIRAM S CARVALHO J S Early fetal echocardiography and anomaly scan in fetuses with increased nuchal translucency Early Hum Dev v 88 n 5 p 269 272 2012 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 267 CBSTEIR CIA NEUROPROTE O ai NA PREMATURIDADE 3 k Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro O uso do sulfato de magn sio na neuroprote o de prematuros j vem sendo es
105. prematuro de placenta fraturas fetais roturas de rg os internos e trabalho de parto prematuro Vida Profissional e Importante pelas altera es neuroend crinas mediadas pelo estresse e risco de exposi o ambiental a radia es ou outros elementos com potencial risco teratog nico e Atividades profissionais que envolvam esfor o f sico extenuante levantamento de peso perman ncia em p por longos per odos e trabalho com m quinas industriais devem ser evitadas Vida conjugal e Na sociedade atual a forma o das fam lias nem sempre se comporta de forma tradicional e cada vez mais comum a op o pela gravidez de mulheres homossexuais ou sem com panheiros por m todos de fertiliza o com doa o de gametas Nestes casos o preparo psicol gico e o apoio do parceiro a s o fundamentais DOEN AS CL NICAS PR EXISTENTES Pacientes portadoras de doen as cr nicas devem programar a gravidez para um per odo de estabilidade cl nica ap s rigorosa avalia o cl nico laboratorial para que sejam estimadas as complica es que a doen a possa trazer para a gesta o bem como os riscos que a gravidez imponha patologia O ajuste precoce das medica es a efic cia da terapia e rigo roso acompanhamento cl nico s o fundamentais As mais frequentes s o Anemias Cr nicas e N o h consenso sobre a necessidade de suplementa o de ferro de rotina no per odo pr concepcional e No caso de hemoglobina abai
106. prontu rio e Doen as de Notifica o Compuls ria no per odo neonatal rub ola cong nita s filis con g nita exposi o perinatal ao v rus da AIDS t tano neonatal e hepatite B LEITURA SUGERIDA BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o a Sa de Departamento de A es Program ticas e Estrat gicas Aten o sa de do rec m nascido guia para os profissionais de sa de cuidados gerais Bras lia Minist rio da Sa de 2011 v 1 S rie A Normas e Manuais T cnicos Dispon vel em lt http www fiocruz br redeblh media arn v1 pdf gt Acesso em 14 mar 2013 32 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro x x NEONATOLOGA AMAMENTA O PROMO O PROTE O E APOIO Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CENTRO OBST TRICO Manter um ambiente de apoio e conforto emocional para que sempre que poss vel o rec m nascido seja colocado em contato ntimo com sua m e logo ap s o nascimento Realizar os procedimentos neonatais de rotina e reconduzir o rec m nascido ao acon chego da sua m e sempre que poss vel A primeira mamada dever ocorre preferencialmente na 1 hora de vida Liberar m e e rec m nascido juntos sempre que poss vel e encaminh los ao aloja mento conjunto Incentivar as m es de rec m nascidos de risco a comparecer Unidade de Tratamento Intensivo neonatal ou Unid
107. que formam residuos legumes verduras frutas citricas mam o ameixa Ingest o liberal de gua O Insucesso do tratamento diet tico Reguladores da fun o intestinal concentrados de fibras vegetais pela manh Caso n o melhore laxativo base de leo mineral ao deitar EDEMA e Em geral surge no 3 trimestre da gravidez limitando se aos membros inferiores e oca sionalmente s m os Desaparece pela manh e acentua se ao longo do dia e piora com ortostatismo prolongado e deambula o Deve se atentar para a possibilidade do edema patol gico associado hipertens o sinal importante de pr ecl mpsia e O extravasamento de fluidos para o espa o extravascular ocasionado por aumento da permeabilidade capilar a o dos esteroides sobre a parede dos vasos aumento do vo lume plasm tico com diminui o intravascular da for a coloidosm tica e aumento da press o intravascular e da estase sangu nea nos membros inferiores compress o das veias il acas e cava inferior pelo tero grav dico 286 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Conduta o Evitar a posi o sentada por longo per odo e o ortostatismo prolongado o Repouso peri dico em dec bito lateral e ou com os membros inferiores elevados o Uso de meia el stica Coloc las sempre com os membros inferiores elevados por um m nimo de 10 minutos para evitar agravamento dos sintomas o
108. que termina o per odo premonit rio e tem in cio o per odo de dila ta o primeira etapa do trabalho de parto frequentemente imposs vel de ser determi nado Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 125 LEITURA SUGERIDA 126 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Committee Opinion n 441 Oral intake during labor Obstet Gynecol v 114 n 3 p 714 2009 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Practice Bulletin n 70 Replaces Practice Bulletin Number 62 May 2005 Intrapartum fetal heart rate monitoring Obstet Gynecol v 106 n 6 p 1453 1460 2005 AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS TASK FORCE ON OBSTETRIC ANESTHESIA Practice guidelines for obstetric anesthesia an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia Anesthesiology v 106 n 4 p 843 863 2007 BASEVI V LAVENDER T Routine perineal shaving on admission in labour Cochrane Database Syst Rev n 1 CD001236 2001 BEGLEY C M et al Active versus expectant management for women in the third stage of labour Cochrane Database Syst Rev n 11 CD007412 2011 BLOOM S L et al Lack of effect of walking on labor and delivery N Engl J Med v 339 n 2 p 76 79 1998 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Group B Strep GBS Table 3 Indications and nonindications for intrapartum antibiotic prophylaxis to prevent
109. residentes e alunos que t m na nossa institui o um campo de treinamento em servi o Esperamos que este trabalho possa servir a todos como orien ta o sem que deixemos de discutir e estudar cada caso indi vidualmente como exigem as boas pr ticas de um hospital uni versitario Os textos deste manual est o tamb m dispon veis na home page da Maternidade Escola www matemidade ufrj br na aba Aten o Sa de e ser o periodicamente atualizados Cr ticas e sugest es ser o bem recebidas pelo e mail protoco lo sassistenciaisme gmail com A Dire o Pref cio Sinto me honrado em prefaciar os Protocolos Assistenciais da Maternidade Es cola da Universidade Federal do Rio de Janeiro que vem a lume em 2013 Essa iniciativa mostra vivo nosso legado quando come amos nos c lidos anos da d cada de 1980 a escrever nossas Rotinas O bst tricas permeadas pela me lhor doutrina que emana dessa casa de parir mais que centen ria Bem verdade os pref cios de nada servem poucos os leem e seu conte do n o assevera a qualidade da obra De certo que os Protocolos Assistenciais da Maternidade Escola de Laranjeiras n o precisam de apresenta o Falam por si e em nome da Escola Obst trica do Rio de Janeiro cuja origem linhagem e teci tura remontam aos prim rdios do Ensino M dico no Brasil Muito evoluiu a Tocologia nesses mais de 200 anos da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro Do confinamento da
110. sal 2 g dia trimestres s o os mesmos da 1 e Acompanhamento multidisciplinar consulta e Exames laboratoriais de 2 e 3 trimestres s o os e Proped utica fetal individualizada caso a mesmos da 1 consulta caso ver cap tulo Avalia o da e Proped utica fetal mensal ver cap tulo Avalia o da Vitalidade Fetal Vitabilidade Fetal e Parto com 37 semanas ou em idade e A indica o da via de parto obst trica n o devendo gestacional mais precoce quando do ultrapassar 40 semanas comprometimento fetal grave e ou complica o materna grave Figura 1 Classifica o e conduta na Hipertens o arterial cr nica na gesta o Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 231 LEMBRETES e A diminuic o fisiol gica da PA observada na gestante normotensa durante o primeiro e segundo trimestres nadir entre 16 e 18 semanas tamb m ocorre na hipertensa cr ni ca dificultando o diagn stico na gravidez e Nas hipertensas cr nicas que desenvolvem crise hipertensiva grave fazer diagn stico de PE superposta devendo ser conduzidas como PE grave ver cap tulo de pre eclampsia LEITURA SUGERIDA 1 AMES M M RUEDA J J CAUGHEY A B Ambulatory manegement of chronic hipertension in pregnancy Clin Obstet Gynecol v 55 n 3 p 744 755 2012 2 AUGUST P Management of hypertension in pregnant and postpartum women Dispon vel em lt http www up
111. se no campo C digo do Agravo Doen a o CID J06 O exame laboratorial para diagn stico espec fico de influenza pand mica H1N1 2009 somente est indicado para acompanhar casos de Sindrome Respirat ria Aguda Grave com interna o hospitalar e em casos de surtos de S ndrome Gripal em comunidades fechadas segundo orienta o da Vigil ncia Epidemiol gica tr s amostras s o necess rias 212 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro LEITURA SUGERIDA BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Vigilancia em Sa de Departamento de Vigilancia Epidemiol gica Protocolo de manejo clinico de Sindrome Respiratoria Aguda Grave SRAG Bras lia Minist rio da Sa de 2010 Emerg ncia de Sa de P blica de Import ncia Internacional ESPII Dispon vel em lt http portal saude gov br portal arquivos pdf protocolo manejo influenza 22 04 pdf gt Acesso em 14 jan 2013 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 213 OBSTETR CIA je HEMORRAGIA PUERPERAL SIEU q Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Tradicionalmente definida como a perda de sangue gt 500 ml ap s o parto vaginal ou gt 1 000 ml ap s o parto ces reo Para fins de defini o cl nica qualquer perda de sangue que cause instabilidade hemodin mica tamb m pode ser considerada como hemorragia p s parto Princi
112. significado patol gico quando apresentarem elevada frequ ncia de aparecimento forem profundas 60 bpm apresentarem retorno lento aus ncia de acelera o compensat ria houver perda das acelera es ocorrer modifica o das oscila es da linha de base linha de base com padr o liso e a frequ n cia card aca fetal basal de modo geral apresentar taquicardia MEC NIO O achado de mec nio por si s n o sinal de sofrimento fetal agudo Exige maior cuidado do obstetra no acompanhamento da vitabilidade fetal quando do tipo recente espesso tipo pasta de ervilha Sugere sofrimento fetal quando acompanhado de altera es da frequ ncia card aca fetal A aus ncia de acelera es e de movimentos fetais durante o trabalho de parto represen tam marcadores importantes de baixa oxigena o fetal CONDUTA A ansiedade da parturiente amenizada com a presen a constante do m dico assistente Administrar oxig nio sob m scara 8 a 10 I min Alterar a posi o da paciente para dec bito lateral Suspender a infus o de ocitocina venosa mantendo se a via de acesso com soro glicosado Se presente hipotens o arterial materna pelo uso de anestesia de bloqueio corrigir com infus o de l quidos e vasiconstritores Abreviar o per odo expulsivo com o uso do f rcipe desde que presentes condi es de praticabilidade No insucesso das medidas assumidas indicar opera o cesariana de urg ncia Enquan to se aguarda o in
113. transmiss o vertical da hepatite viral e Nenhuma forma das hepatites contraindica o aleitamento materno e O acompanhamento das gestantes com hepatite dever ser feito em conjunto com infec tologista QUADRO CL NICO E LABORATORIAL e Aicter cia rara na gesta o Quando ocorre 40 a 50 devem se s hepatites virais e Quando presentes os sintomas s o inespec ficos com dura o de 3 a 7 dias prurido cut neo febre baixa n useas v mitos cefaleia dores musculares generalizadas aste nia artralgia com ou sem icter cia Evolu o e progn stico semelhantes n o gr vidas e As aminotransferases TGO e TGP est o aumentadas 400 a 4 000 mUl ml Seus valores n o se associam a gravidade da doen a e Bilirrubinas aumentadas 5 a 20mg podendo continuar aumentadas ap s queda das aminotransferases HEPATITE B e A Hepatite B de transmiss o sexual e parenteral respons vel pela maior agress o gestante e ao feto sendo a nica a justificar rastreamento rotineiro no pr natal e Ap s a infec o aguda cerca de 90 dos infectados apresentam completa resolu o dos sintomas e adquirem imunidade para o resto da vida 10 tornam se cronicamente infectados e 1 apresenta hepatite fulminante e A transmiss o transplacent ria rara e A transmiss o vertical ocorre quando h infec o aguda pr xima ao termo ou se a m e portadora cr nica do v rus principalmente no trabalho de parto e no parto
114. trimestre o S deve ser feito o esvaziamento uterino ap s a expuls o do feto Misoprostol o Perfus o venosa de ocitocina em solu o glicosada na velocidade de 40 mUl min 20 UI do f rmaco em 500 ml de soro glicosado a 5 a 20 gotas min 108 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro o Esvaziamento da cavidade uterina uma hora ap s o inicio da terap amp utica com ocit ci to e antibi tico AMIU ou curetagem por t cnica convencional ap s a expuls o do feto O inibi o da lacta o Cabergolina 1 mg 2 comprimidos VO em dose nica ABORTAMENTO RETIDO e A ultrassonografia realizada com intervalo de 15 dias define o diagn stico dos dois tipos de abortamento retido o Reten o do ovo morto ou missed abortion presen a de embri o sem vida no SG ntegro o Ovo anembrionado ou ovo cego aus ncia de embri o no SG ntegro e conduta expectante pode ser uma op o nessas pecientes e Ao optar pelo esvaziamento uterino O Interna o da paciente o Medidas gerais o Ovo cego e missed abortion com idade gestacional sonogr fica lt 12 semanas Misoprostol AMIU ou dilata o do colo e curetagem uterina o Missed abortion com idade gestacional sonogr fica gt 12 semanas Misoprostol Contra indicado em caso de histerotomia pr via o Perfus o venosa de ocitocina em solu o glicosada na velocidade de 40 mUl min 20 UI do f rmaco em 500 ml de so
115. vi veis a concentra o de B hCG aumenta no m nimo 66 a cada 48 h durante os primeiros 40 dias da gravidez apenas 15 das gesta es vi veis apresentam eleva o inferior e A menor taxa de eleva o registrada no per odo de 48 h e associada a gravidez vi vel foi de 53 e Todos os casos selecionados para tratamento cl nico com MTX devem ser discutidos com a chefia da obstetr cia LEITURA SUGERIDA 1 CAHILL D J SWINGLER R WARDLE P G Bleeding and pain in early pregnancy In JAMES D Ed High risk pregnancy management options 4 th ed St Louis Elsevier Sunders 2011 p 57 74 2 MONTENEGRO C A B DESMARAIS C C F REZENDE FILHO J Gravidez ect pica In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetr cia 12 ed Rio de Janeiro Guanabrara Koogan 2013 p 390 401 3 UPTODATE Tests for suspected ectopic pregnancy 2013 Organograma Dispon vel em lt http www uptodate com contents image imageKey OBGYN 2F806068 topic Key OBGYN 2F5487 amp rank 1 150 amp source see_link amp utdPopup true gt Acesso em 19 ago 2013 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 205 Atraso menstrual dor p lvica sangramento B hCG positivo Fluxograma 1 Diagn stico e tratamento
116. 0 5 VERANI J R SCHRAG S Group B streptococcal disease in infants progress in pre vention and continued challenges Clin Perinatol v 37 n 2 p 375 392 2010 62 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A NEONATO OG A INFEC O PELO TOMEGALOV RUS Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A infec o pelo citomegalov rus CMV pode ocorrer antes durante ou ap s o nascimento e Tipos de transmiss o de acordo com o momento da ocorr ncia o Cong nita ou intrauterina o Perinatal intraparto p s natal precoce e chamada de infec o intraparto a que ocorre pela exposi o secre o cervical no canal de parto e de p s natal precoce a que se d por meio do leite materno ou transfu s o de sangue de doadores soropositivos para o CMV e A diferencia o entre infec o cong nita e perinatal tem import ncia do ponto de vista de progn stico e de delineamento do seguimento das crian as em longo prazo T CNICAS LABORATORIAIS PARA DIAGN STICO Basicamente s o tr s as t cnicas laboratoriais utilizadas para pesquisa de infec o pelo CMV e Isolamento viral em cultura de fibroblastos humanos e Detec o do DNA viral pela rea o em cadeia da polimerase PCR e Testes sorol gicos o IgM anti CMV o IgG anti CMV A detec o do DNA viral pela PCR na urina ou na saliva um m todo alterna
117. 0 SAAB NETO J A Puerperio e suas complica es fisiologia e assist ncia In BENZECRY R Ed Tratado de obstetr cia FEBRASGO Rio de Janeiro Revinter 2000 p 355 357 SAO PAULO Estado Secretaria da Sa de Coordenadoria de Planejamento em Sa de Assessoria T cnica em Sa de da Mulher Aten o gestante e pu rpera no SUS SP manual t cnico do pr natal e puerp rio S o Paulo SES SP 2010 130 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTETR CIA ED ASSIST NCIA PR NATAL E E Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro o conjunto de medidas preventivas e curativas com o fim de proporcionar condi es de bem estar f sico mental e social durante a gesta o e assegurar o nascimento de uma cri an a saud vel com risco m nimo para a m e OBJETIVOS e Estratificac o do risco gestacional e Avalia o cont nua do bem estar materno e fetal e Identifica o de problemas e interven o se poss vel para prevenir ou minimizar morbi dades e Educa o da paciente aprimorando o cuidado e a qualidade de vida das pessoas envol vidas m e filho e familiares Neste cap tulo abordaremos a rotina de avalia o obst trica assim como de exames com plementares que devem ser realizados em todas as gestantes sem risco identificado Os ambulat rios especializados que acompanham gestantes de alto
118. 013 9 ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS Preterm prelabour rupture of membranes Green top Guideline n 44 oct 2010 Disponivel em lt http www neonatalformulary com pdfs uk_guidelines AMPICILLIN RCOG_guideline_on_PPROM pdf gt Acesso em 26 fev 2013 10 YUDIN M H et al Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes J Obstet Gynaecol Can v 31 n 9 p 863 874 2009 304 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CBSTEIR CIA Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A preval ncia da sifilis em gestantes e na populac o adulta em geral ainda amp muito elevada A s filis cong nita resulta da infec o intra tero do feto pela s filis decorrente da transmiss o vertical da infec o da mulher para o concepto durante a gesta o Pode resultar em abor tamentos perdas fetais tardias bitos neonatais rec m natos enfermos ou assintom ticos que podem evoluir com complica es graves caso n o sejam tratados Persiste como rele vante problema de sa de p blica em nosso meio com n mero elevado de casos e formas graves da doen a Requer interven o imediata para que se reduza ao m ximo a possi bilidade de transmiss o vertical A meta brasileira de incid ncia de s filis cong nita de menos de 1 1 000 nascidos vivos sendo atualmente de 9 4 1 000 no Munic pio do Rio de Janei
119. 10 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTETR CIA AR AMIU ASPIRACAO MANUAL INTRAUTERINA au Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A t cnica da aspira o manual intrauterina AMIU indicada para teros de tamanho equi valente a no m ximo 12 semanas de gesta o Tal procedimento deve ser feito sob analgesia ou anestesia pois a dilata o cervical princi palmente do orif cio interno e os espasmos do esvaziamento da cavidade s o causas de dor abdominal e c licas A anestesia comumente empregada o bloqueio paracervical INDICA ES Bi psia de endom trio Abortamento inevit vel Abortamento incompleto Abortamento infectado Reten o de restos placent rios Abortamento terap utico Esvaziamento de mola hidatiforme T CNICA Exame ginecol gico bimanual para avalia o da forma posi o e tamanho do tero e Esvaziamento vesical Inserir o esp culo e ap s a verifica o do estado da c rvice aprender o l bio anterior do colo do uterino com pin a Pozzi exercendo suave tra o para posicionar o canal cervical e Proceder ao bloqueio paracervical ou seda o anestesia Dilatar a c rvice pelo emprego de dilatadores mec nicos de Denniston ou das pr prias c nulas da AMIU e Inserir atrav s da c rvice imobilizada c nula compat vel com o tamanho do tero imprimindo lh
120. 100 bpm e movimentos respirat rios espont neos e regulares avalia se a extuba o Se o paciente estiver recebendo oxig nio suplementar deve se fornecer oxig nio inalat rio e retirar gradativamente Caso ap s 30 segundos n o houver melhora verificar a posi o da c nula permeabili dade das vias a reas e press o do bal o Caso esteja tudo correto e o RN mantiver FC lt 60 bpm est indicada a massagem card aca 7 3 Ventilador manual em T com m scara facial ou c nula traqueal Deve se fixar o fluxo em 10L min a press o m xima em 40 cm H20 a press o inspirat ria em 20 cmH20 e a PEEP em 5 cm H 0 Ajustar a press o inspirat ria durante o procedimento Iniciar com a fra o inspirada de oxig nio FiOz de 40 nos prematuros lt 34 semanas e 21 nos gt 34 semanas ajus tando de acordo com a SatO A frequ ncia deve estar entre 40 e 60 bpm seguindo a regra ocluir a pe a em T soltar soltar ocluir 7 4 Pressao positiva continua nas vias a reas CPAP 86 O uso precoce do PEEP pode minimizar o edema pulmonar e a libera o de citocinas melhorando a complac ncia e a resposta ao surfactante Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro E ben fico nos prematuros com IG lt 32 semanas com FC gt 100bpm com respirac o espont nea por m com desconforto respirat rio logo ap s o nascimento MASSAGEM CARD ACA Se ap s 30 segundos de VPP com oxig ni
121. 12 mg dl Enterocolite necrosante Cardiopatia cong nita dependente do canal arterial Em geral pode se realizar at dois ciclos de tratamento sendo as chances de sucesso me nores no segundo ciclo Em cerca de 10 a 30 dos casos em prematuros menores de 28 semanas ocorre a reaber tura do canal arterial ap s o fechamento inicial Se houver insucesso no tratamento farmacol gico ou impossibilidade de realiz lo deve se indicar o tratamento cir rgico com a ligadura do canal arterial COMPLICA ES Devido instabilidade hemodin mica causada pela diminui o do fluxo sangu neo sist mico e aumento do fluxo pulmonar pode haver e Hemorragia pulmonar e Insufici ncia card aca e Displasia broncopulmonar e Enterocolite necrosante LEITURA SUGERIDA BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o a Sa de Departamento de A es Pro gram ticas e Estrat gicas Aten o sa de do rec m nascido guia para os profissi onais de sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2011 v 3 S rie A Normas e Manuais T cnicos Dispon vel em lt http www fiocruz br redeblh media arn_v3 pdf gt Acesso em 14 mar 2013 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 75 NEOMTOLOGA PROBLEMAS DERMATOL GICOS Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Devido a peculiaridades do per odo neonatal h maior risco de
122. 5 a 10 minutos que permanece firme nos 15 minutos subsequentes Normal Co gulo normal em 10 minutos com lise parcial em uma hora 100 a 150mg Co gulo mole e frouxo dissolvido totalmente no prazo de uma hora 60 a 100mg N o se forma co gulo em 10 minutos lt de 60mg Figura 2 Teste de Wiener interpretac o TRATAMENTO Medidas Gerais Suporte clinico e Elimina o da sua causa quando poss vel Interrup o da gesta o na pr ecl mpsia e no DPP esvaziamento do tero no ovo morto retido tratamento da septicemia 144 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Controle rigoroso e corre o dos dist rbios hemodin micos medida priorit ria a ma nuten o do estado circulat rio da paciente que mais importante que as altera es da coagula o na maioria dos casos de CID leve ou moderada Anticoagulante Controle rigoroso e corre o dos dist rbios da coagula o sangu nea Manter a oxigena o adequada da paciente N o aquecer o sangue ou derivados acima de 37 C A transfus o de cada unidade de sangue ou derivados n o deve ultrapassar 4 horas N o usar agentes antifibrinoliticos Para bloquear o consumo de fibrinog nio na primeira fase da CID quando o compartimento vascular estiver intacto e a gestante fora do trabalho de parto como no ovo morto retido e Heparina o Dose de ataque 5 000U EV o Dose de manuten o 1 000U h
123. 6 semanas ou peso menor que 600 gramas t m mortalidade estimada de 50 o Entre a 26 28 semanas cada dia que o feto permanece intra tero melhora em 2 a chance de sobreviv ncia O Fetos com di stole zero ou reversa n o tem nenhum benef cio na posterga o do parto ap s 34 semanas de idade gestacional e A idade gestacional e a experi ncia individual de cada unidade de tratamento intensivo neonatal dever o ser consideradas para a discuss o das possibilidades terap uticas junto aos pais no periparto e Quando indicada a interrup o da gravidez cuidados adicionais para a prote o do con cepto como a neuroprote o e a corticoterapia dever o ser praticados conforme a rotina estabelecida LEITURA SUGERIDA 1 BASCHAT A A Neurodevelopment following fetal growth restriction and its relationships with antepartum parameters of placental dysfunction Ultrasound Obstet Gynecol v 37 n 5 p 501 514 2011 2 TURAN S MILLER J BASCHAT A A Interpreted tests and management in fetal growth restriction Semin Perinatol v 32 n 3 p 194 200 2008 3 TURAN S et al Computerized fetal rate analysis Doppler ultrasound and biophysical profile score in the prediction of acid base status of growth restricted fetus Ultrasound Obstet Gynecol v 30 n 5 p 750 756 2007 138 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTETR CIA RE ACELERACAO DA MATURIDADE FETAL E u
124. A 2 aferi es com intervalo de 14 dias Estimativa do volume de l quido amni tico vLA Estudo da maturidade placent ria A combina o da circunfer ncia abdominal fetal e do Doppler da art ria umbilical AU constitui o melhor procedimento para diagnosticar o CIUR de causa placent ria o0000 Procedimentos complementares dependem da hist ria cl nica e dos achados sonogr ficos Ultrassonografia morfol gica para excluir anomalia fetal Cari tipo fetal Sorologia Materna e PCR no LA para pesquisa de infec o Diagn stico preditivo e precoce de pr ecl mpsia Doppler de art rias uterinas Diagn stico das trombofilias Diagn stico da insufici ncia placent ria Doppler de art ria umbilical o00000 CONDUTA NA GESTA O Repouso relativo e controle diet tico Desestimular fumo lcool e drogas il citas Tratar as doen as de base se existentes Ultrassonografia n vel Il para estudo morfol gico do concepto Dopplerfluxometria avalia o da circula o feto placent ria Acelerar a maturidade pulmonar fetal se indicado ver rotina espec fica CIUR Sim trico ou Precoce Estudo gen tico do concepto ver rotina espec fica Pesquisar infec o fetal L quido amni tico PCR sangue de cord o IgM IgG Solicitar Ecocardiografia fetal Avaliar a vitabilidade fetal ver rotina espec fica Monitorar o crescimento fetal pela ultrassonografia CIUR Assim trico ou Tardio Monit
125. Ataque Sulfato de Magn sio 4 g EV em dose nica diluir 8 ml da solu o a 50 em 42 ml de soro glicosado a 5 e ministrar com bomba de infus o em 10 minutos o Manuten o Sulfato de Magn sio 1 a 2 g por hora EV diluir 20 ml da solu o a 50 em 480 ml de soro glicosado a 5 e ministrar com bomba de infus o 50 a 100 ml por hora o S continuar a medica o se Diurese gt 30 ml por hora Frequ ncia respirat ria gt 10 IRPM Reflexo patelar presente Manter a medica o por 24 horas apos o parto Ant doto do Sulfato de Magn sio Gluconato de C lcio 19 EV perfundidos em 10 minutos oo Interromper a gestac o o Quatro horas ap s estabilizado o quadro cl nico se gravidez gt 34 semanas o Quarenta e oito horas depois de iniciada a acelera o da maturidade pulmonar fetal se gravidez lt 34 semanas e se a resposta cl nica e laboratorial ao tratamento for adequada o Se ocorrer comprometimento da vitabilidade fetal ECL MPSIA Interna o da paciente com assist ncia intensiva Garantir permeabilidade das vias a reas aspira o de secre es Oxig nio sob cateter nasal Cateterismo venoso e vesical com controle hor rio da diurese Conten o da paciente no leito e prote o da l ngua durante a convuls o Avalia o laboratorial o De urg ncia coagula o sangu nea TAP PTT fibrinog nio s rie vermelha e plaquetas o Complementar conforme r
126. EZENDE FILHO J Rezende obstetr cia 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 p 563 579 NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMEN S AND CHILDREN S HEALTH Diabetes in pregnancy management of diabetes and its complications from pre conception to the postnatal period Nice Clinical Guideline n 63 jul 2008 Dispon vel em lt http www nice org uk nicemedia live 11946 41320 41320 pdf gt Acesso em 20 fev 2013 180 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTETR CIA DIST RBIOS DA ESL CONTRATILIDADEUTERINA Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Os parametros da contratilidade uterina que devem ser observados sao frequ ncia in tensidade durac o sentido da progress o e t nus uterino As contra es iniciam se com frequ ncia de 2 a 3 em 10 minutos e dura o de 40 se gundos chegando ao final do per odo de dilata o frequ ncia de 4 a 5 em 10 minutos e dura o de at 60 a 70 segundos O acompanhamento da contratilidade pode ser feito pelo simples palpar abdominal ou atrav s da monitora o eletr nica externa As principais anormalidades s o HIPOATIVIDADE Intensidade lt 25 mm Hg Frequ ncia lt 2 10 minutos T nus lt 8 mmHg o Causas nao esclarecidas o Conduta ocitocina endovenosa preferencialmente em bomba o 5UI de ocitocina em 500 ml de SG a 5 2 mUl minuto
127. Federal do Rio de Janeiro Obstetricia Terceira Parte Shp OBSTEIR CIA y ABORTAMENTO 3 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro O aborto amp a interrupc o da gestac o antes do inicio do periodo perinatal definido pela OMS CIE 10 a partir de 22 semanas completas 154 dias de gestac o quando o peso ao nascer normalmente de 500 g Costuma se classificar o aborto como precoce quando ocorre antes de 13 semanas da gravidez e como tardio quando se d entre as 13 e 22 semanas O diagn stico das diferentes formas cl nicas pode ser realizado atrav s de sinais e sintomas e dos exames complementares conforme exposto na Tabela 1 Sinais amp ABORTAMENTO formas cl nicas Sintomas Amea a Inevit vel Completo Incompleto Infectado Retido Presente e Presente e 5 Discreto ou ca Sangramento Discreto por vezes acorta por vezes Vari vel Ausente abundante abundante C licas C licas Sinais de sempre Ausente sempre peritonite Ausente presentes presentes ocasionais Discret Dor screta ou ausente Febre Ausente Ausente Ausente Ausente Presente Ausente Sa da de tecido pelo colo Hemorragia pelo orif cio externo Sem altera es Sem altera es Secre o Sem purulenta altera es Exame especular Orif cio interno do colo uterino Fechado Entreaberto Fechado Entreaberto Entreaberto Fechado Ovo deformado Sem Hematoma BCF ou em
128. GALOBL STICA Pode ser causada por defici ncia de vitamina B12 ou cido f lico que ocorre por baixa in gesta defici ncia de folato ou por impacto na absor o como o caso da anemia pernicio sa defici ncia de vitamina B12 DIAGN STICO e Neutr filos plurissegmentados no sangue perif rico e A defici ncia de vitamina B12 pode cursar com pancitopenia e A investiga o inicia se pela dosagem de cido f lico e vitamina B12 As dosagens s ri cas de cido metilmal nico e homocisteina s o usadas para confirma o diagn stica PROFILAXIA e Reposi o rotineira de cido f lico 5 mg dia via oral CONDUTA e Investigar as principais causas da defici ncia de cido f lico nutricional m absor o intestinal e uso de anticonvulsivantes pirimetamina trimetropim e lcool e Tratar com cido f lico via oral 5 mg dia via oral e ou vitamina B12 intramuscular A transfus o de hem cias como na anemia ferropriva encontra se reservada para pacientes com sintomas que denotam grave hip xia tecidual TALASSEMIA e doen a heredit ria resultante de um defeito gen tico na s ntese de uma ou mais cadei as glob nicas da hemoglobina e H dois principais tipos de talassemia alfa e beta que podem se manifestar como mi nor ou tra o talass mico interm dia ou major DIAGN STICO e Hemograma com microcitose hipocromia e reticul citos aumentados e A eletroforese de hemoglobina apresenta eleva
129. IONAL Conduzir como a Pr Ecl mpsia Leve PR ECL MPSIA SUPERAJUNTADA Conduzir como se fosse Pr Ecl mpsia pura LEITURA SUGERIDA 1 2 3 AMES M M RUEDA J J CAUGHEY A B Ambulatory manegement of chronic hipertension in pregnancy Clin Obstet Gynecol v 55 n 3 p 744 755 2012 AUGUST P Management of hypertension in pregnant and postpartum women Dispon vel em lt http www uptodate com contents management of hypertension in pregnant and postpartum women source see_link amp anchor H3 H8 gt Acesso em 07 jan 2013 MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Toxemia grav dica pr eclampsia eclampsia In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Obstetr cia Fundamental 12 ed 2011 p 243 256 298 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro SR OBSTETR CIA q RETEN O PLACENT RIA un Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Considera se a placenta retida quando sua expuls o n o ocorre at 30 minutos ap s o nas cimento apesar do manejo ativo do 3 per odo tra o controlada do cord o massagem ute rina administra o de drogas uterot nicas PREVAL NCIA Varia de 1 5 a 2 7 sendo mais frequente em popula es de alto risco FATORES DE RISCO Parto pr termo Hist ria de placenta retida em outra gesta o Curetagem pr via Parto acelerado ou induzido Uso de metilergonovina
130. LIS CONSIDERADA INADEQUADAMENTE TRATADA SE o tratamento for incompleto o tratamento for feito com droga que n o a penicilina benzatina o parceiro n o for tratado ou fizer tratamento incompleto o tratamento for institu do menos de 30 dias da ocorr ncia do parto o tratamento da gestante e do parceiro n o forem adequadamente registrados no cart o e no prontu rio LEMBRETES Se houver alergia materna penicilina o uso de drogas alternativas como a eritromici na n o tratar a infec o fetal existindo poucos estudos a respeito de drogas alternati vas como o ceftriaxone e a azitromicina em gestantes lu ticas Vale lembrar a recomenda o de Ingraham em 1951 e v lida at hoje o valor da penicili na para prevenir a passagem da s filis da m e para a crian a aproxima se perfei o Nos casos de alergia penicilina recomenda se a dessensibiliza o da gestante e a posterior aplica o de penicilina benzatina As gestantes na fase secund ria da s filis devem receber a primeira dose do tratamento de prefer ncia em ambiente hospitalar devido a possibilidade de desenvolvimento da Rea o de Jarish Herxheimer e risco de abortamento Fazem parte da rea o febre calafrios mialgias hipotens o e exacerba o das les es cut neas devido ao aumento de antigenos antitrepon micos na circula o com in cio ocorrendo de 2 a 4 horas ap s a administra o da 1 dose de penicilina benzatina Existem r
131. M doen as end crinas QUADRO CL NICO e Inespec fico e Choro anormal apneia cianose gem ncia hipotonia tremores irritabilidade v mitos sudorese taquicardia e convuls es PREVEN O e Evitar tanto jejum materno prolongado quanto oferta excessiva de glicose intravenosa durante o trabalho de parto e ato operat rio Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 49 e Determina o seriada e glicemia capilar nos grupos de risco esquemas vari veis o GIG e PIG 1h 2h 3h 4h 6h 9h 12h 24h e 48h o Filhos de mae diab tica 1h 2h 3h 4h 6h 9h 12h e 48h o P s cirurgia EXTF 3h 6h 9h e 12h e No geral 1 2 4 e 6 horas de vida Ap s 6 horas de vida 6 6 horas pelo menos 24 a 48 horas CONDUTA FLUXOGRAMA ABAIXO Glicemia lt 40 mg dl lt 20 mg dl ou com sintomas ado SG 10 2 ml kg SG 10 2 ml kg TIG 5 a 8 mg Kg min Entre 20 40 mg dl Boa aceita o VO Oferecer complemento e medir glicemia 30 minutos ap s Glicemia lt 40 mg dl TIG 3 a 4 mg Kg min Glicemia 1 hora ap s Glicemia lt 20 mg dl Com sintomas A SG 10 2 ml Kg y Y TIG 10 a 15 Kr Glicemia entre 20 40 mg dl 1 TIG 10 a 15 Glicemia 1 h ap s Glicemia gt 40 mg dl Estabiliza
132. N o prescrever diur ticos nem dieta hiposs dica ESTRIAS Les es dermatol gicas que aparecem na 2 metade da gesta o localizadas no abdome inferior regi o gl tea coxas e mamas Surgem como les es lineares levemente pruriginosas avermelhadas e hipertr ficas e evoluem com aspecto hipocr mico e atr fico Resultam de predisposi o gen tica al m de altera es do col geno por aumento da atividade suprarrenal e eleva o do cortisol livre e efeito f sico da distens o e rotura do tecido conjuntivo forma o de rea cicatricial S o agravadas por situa es que provocam hiperdistens o da pele como macrossomia fetal gesta o m ltipla polidramnia e ganho ponderal excessivo Conduta o Evitar ganho ponderal s bito e ou excessivo o Massagens locais e cremes hidratantes n o mostram resultados satisfat rios o cido retin ico tratamento de escolha de estrias recentes formalmente contraindicado na gravidez e na amamenta o GENGIVORRAGIA e Hemorragia espont nea produzida na gengiva causada pela congest o da mucosa oral Pode complicar com hipertrofia gengival e doen a periodontal e Conduta o Higieniza o delicada com escova de cerdas macias o Bochechos com solu o antiss ptica o Encaminhamento ao odontologista HEMORR IDAS Dilata o varicosa das veias anorretais submucosas Ocorrem devido press o venosa persistentemente elevada no plexo hemorroid rio causada pelo
133. N R da AMIM JUNIOR J Assist ncia pr natal In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetr cia 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 p 186 197 BRASIL Minist rio da Sa de Atenc o ao pr natal de baixo risco Bras lia Minist rio da Saude 2012 Cadernos de Aten o B sica n 18 Dispon vel em lt http ovsms saude gov br bvs publicacoes abcad18 pdf gt Acesso em 19 fev 2013 NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE Antenatal care Nice Clinical Guideline n 62 jun 2010 Dispon vel em lt http www nice org uk nicemedia live 11947 40115 40115 pdf gt Acesso em 19 fev 2013 NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE Hypertension in pregnancy the management of hypertensive disorders during pregnancy Nice Clinical Guideline n 107 jan 2011 Dispon vel em lt http www nice org uk nicemedia live 13098 50418 50418 pdf gt Acesso em 19 fev 2013 SAO PAULO Estado Secretaria da Sa de Coordenadoria de Planejamento em Sa de Assessoria T cnica em Sa de da Mulher Aten o gestante e pu rpera no SUS SP manual t cnico do pr natal e puerp rio S o Paulo SES SP 2010 136 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTEIRICA 29 O doppler da art ria umbilical o nico par metro consagrado como rastreador do risco fetal Cada caso dever ser personalizado considerando se patologias maternas de
134. Na maioria das vezes ocorre durante o trabalho de parto Por m em algumas situa es pode ser observado no per odo anteparto ETIOLOGIA e Insufici ncia teroplacent ria aguda O Hiperatividade uterina hipersistolia taquissistolia hipertonia sem causa evidente ou Ap s administra o intempestiva e imprudente de ocit cicos Associada pr ecl mpsia Associada ao parto obstru do o Hipotens o arterial materna Hemorragias Mau posicionamento da paciente Anestesia de condu o e Insufici ncia fetoplacent ria aguda o Associada a patologia funicular Circulares cervical em membros no abdome N s falsos e verdadeiros Procid ncia e prolapso o Por autocompress o Oligodramnia PROFILAXIA e Reduzir a ansiedade materna proporcionando ambiente tranquilo e incentivando o apoio familiar e N o efetuar amniotomia precoce e N o acelerar o parto que progride normalmente e S utilizar ocitocina quando a evolu o do parto se det m ou se retarda por defici ncia na contratilidade uterina e Se houver indica o m dica para indu o do parto observar rigorosamente as rotinas referidas no cap tulo correspondente e Monitorar todos os partos induzidos e ou de alto risco e Diagnosticar tempestivamente e corrigir os dist rbios da contratilidade uterina e Corrigir prontamente a hipovolemia a hipotens o a hipoglicemia e os dist rbios eletrol ticos maternos
135. Pr ecl mpsia Mal forma es uterinas ETIOLOGIA E TRATAMENTO e Encarceramento placent rio placenta descolada por m retida por um anel de cons tric o segmentar ou pelo fechamento parcial do colo o Manobra de Cred o Anestesia geral o Extra o manual da placenta sob anestesia e Falha da contratilidade miometrial no s tio placent rio procura se estimular a con tratilidade do miom trio retroplacent rio o Ocitocina por via endovenosa o Misoprostol 200 a 400mcg por via retal o Extra o manual da placenta quando n o se obt m sucesso com os agentes utero t nicos e Acretismo placent rio geralmente diagnosticado durante a extra o manual da pla centa quando percebe se uma rea onde a placenta est firmemente aderida ao tero ou a aus ncia completa de um plano de clivagem o Curagem seguida ou n o de curetagem uterina em centro cir rgico sob anestesia e ocitocina venosa e com hemocomponentes dispon veis o Histerectomia em caso de acretismo placent rio completo ou hipotonia e hemorra gia persistente ap s a curagem uterina o Em pacientes jovens de baixa paridade considerar manejo conservador deixando se a placenta in situ ap s a ligadura alta do cord o aguardando se sua absor o espont nea Monitoriza o rigorosa e antibioticoprofilaxia de amplo espectro s o necess rias N o h evid ncias de benef cios com o uso de Metotrexate Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da
136. Protocolos Assistenciais Maternidade Escola Universidade Federal do Rio de Janeiro Anestesiologia Neonatologia Obstetricia CAPA Maternidade Escola no ano 2000 Oleo sobre tela de Maira Serr o 38 x 55 cm Pertencente ao acervo da Biblioteca Jorge de Rezende Organizadores Rita Gu rios Bornia Ivo Basilio da Costa Junior Joffre Amim Junior Protocolos Assistenciais Maternidade Escola Universidade Federal do Rio de Janeiro Anestesiologia Neonatologia Obstetr cia 2 Edi o Pewee Jet PoD leditora Rio de Janeiro 2013 Pob PoD Os ORGANIZADORES respon sabilizam se inteiramente pela originalidade e integridade do conte do da sua OBRA bem como isenta a EDITORA de qualquer obriga o judicial decorrente da viola o de di reitos autorais ou direitos de imagem contidos na OBRA que declara sob as penas da Lei ser de sua nica e exclusiva autoria Protocolos Assistenciais Maternidade Escola Universidade Federal do Rio de Janeiro Anestesiologia Neonatologia Obstetr cia Copyright O 2013 Rita Gu rios Bornia Ivo Bas lio da Costa J nior e Joffre Amim Junior 22 Edi o para o Brasil N o pode circular em outros pa ses Direitos reservados PoD Editora Rua do Catete 90 202 e Gl ria Rio de Janeiro Tel 21 2236 0844 e atendimento O podeditora com br www podeditora com br Capa layout e diagrama o Luiz Cl udio Furtado Impress o e Acabamento Con
137. Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 309 DIAGN STICO ALTERA ES DA FREQU NCIA CARD ACA FETAL FCF E DO TRA ADO CARDIOTOCOGRAFICO Taquicardia frequ ncia card aca fetal com valores acima de 160 bpm por per odo supe rior a 10 minutos sinalizar hipoxemia fetal exceto nos casos de febre materna uso de drogas simpaticomim ticas No tra ado cardiotocogr fico poder estar acompanhada de altera es como a perda das acelera es a mudan a do tra ado perda das oscila es da linha de base e a presen a de desacelera es Bradicardia frequ ncia card aca abaixo de 110 bpm por per odo superior a 10 minutos poder converter se em bradicardia severa evoluindo para bito fetal Na cardiotocografia pode representar sofrimento fetal agudo quando acompanhada de perda das acelera es e ou das oscila es da linha de base e na presen a de desacelera es Desacelera es dips tardias s o as desacelera es retardadas em rela o contra o uterina o tempo entre o pico da contra o e o fundo do dip igual ou maior que 18 30 segundos Est o associadas estase de sangue interviloso e s o sempre ominosas pa ra o feto acompanhadas de qualquer valor da frequ ncia card aca fetal basal Na aus n cia de acelera es e movimentos fetais com oscila o lisa evoluem para bradicardia terminal e morte intraparto As desacelera es vari veis ir o adquirir
138. S U Avery s disease of the newborn 9th ed Philadelphia Saunders 2012 p 1123 1142 2 GREGORY M L P MARTIN C R CLOHERTY J P Neonatal hyperbilirubinemia In CLOHERTY J P et al Manual of neonatal care 7th ed Philadelphia Lippincott 2012 p 304 339 3 BERHMAN R E KELLGMAN R JENSON H B Icter cia e hiperbilirrubinemia no rec m nascido In BERHMAN R E KELLGMAN R JENSON H B Nelson tratado de pediatria 17th ed Philadelphia Elsevier 2005 Cap 91 pt 3 60 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro NEONATOLOGA INFEC O NEONATAL PELO ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro O estreptococo do grupo B GBS ou estreptococo agalactiae o principal agente causador de sepse precoce em rec m nascidos e A infec o ocorre no momento do parto por via ascendente da vagina de m es coloni zadas O reservat rio prim rio o trato gastrointestinal e geniturin rio A coloniza o po de ser transit ria intermitente ou persistente e preconizada coleta de cultura vaginal retal de todas as gestantes entre 35 e 37 sema nas de gesta o para a detec o de coloniza o e identifica o das gestantes que de vem receber profilaxia antibi tica intraparto e A infec o neonatal por GBS pode ser precoce ou tardia A forma precoce a mais fre quente e ocorre nos pri
139. Sangramento Sangramento vaginal ap s per odo de amenorreia Sensac o de peso vaginal Sintomas gerais Inexistentes Sinais de hipovolemia Exame pelvico Palpac o abdominal Forte dor a mobilizag o uterina Dor a compress o do fundo de saco Irritag o peritoneal localizada Sinais claros de irrita o peritoneal ou ausente Abdome agudo Dosagem de hCG Frequentemente positiva Frequentemente negativa Pun o do fundo de saco Ultrassonografia Hemoperit neo Sangue incoagul vel Aus ncia de saco gestacional intrauterino Cole o l quida na pelve Por vezes tumora o anexial Tabela 1 Diagn stico da gravidez tub ria interrompida Idealmente o diagn stico deve suspeitado antes que o quadro cl nico se apresente pois permite diferentes abordagens Fluxograma 1 PRENHEZ TUB RIA NTEGRA e Conduta cir rgica laparoscopia ou opera o a c u aberto e Tratamento conservador Methotrexate MTX 50mg IM em dose nica quando O 0 O O o 204 paciente hemodinamicamente est vel saco gestacional lt 3 5 cm dosagem de B hCG lt 5 000 mUI ml aus ncia de atividade card aca fetal Solicitar hemograma e provas de fun o hep tica e renal antes de iniciar o tratamento Cerca de 15 a 20 das pacientes ir o necessitar de segunda dose e menos de 1 de mais de duas doses Dosar o B hCG no dia 1 dia da administra o e no dia 7 Administrar segunda dose se n o houver qued
140. Universidade Federal do Rio de Janeiro 197 o E forma atipica cr nica da STGG que se apresenta como uma grande diferenca na concentrag o de hemoglobina entre os g meos sem a sequ ncia oligo polidr mnio o ATAPS espont nea na aus ncia de outros sinais clinicos de STGG tem sido relata da em 3 a 6 das gesta es MC DA n o complicadas anteriormente o A maioria dos casos s o identificados no final do segundo ou terceiro trimestre pelo Doppler da art ria cerebral m dia ACM pico da velocidade sist lica ACM PSV gt 1 5 MoM no g meo doador e lt 0 8 MoM no g meo receptor 2 2 1 COMPLICA ES DA MONOAMNIONICIDADE e Entrela amento dos cord es e G meos acolados gemelidade imperfeita ASSIST NCIA PR NATAL O pr natal especializado para gesta o gemelar tem como pr requisito fundamental o di agn stico precoce 1 ANTES DE 14 SEMANAS e A ultrassonografia tem como objetivo datar a gravidez diagnosticar a gesta o gemelar determinar a corionicidade e fazer o rastreio para aneuploidias e pr ecl mpsia e Um dos par metros ultrassonogr ficos mais importantes no 1 trimestre a determina o da corionicidade e amnionicidade o Na gesta o dicori nica diamni tica DI DI a ultrassonografia mostra a presen a de duas ves culas vitelinas um feto em cada saco amni tico separados por duas mas sas placent rias em localiza es distintas ou uma massa placent ria nica quando as placentas s
141. Universidade Federal do Rio de Janeiro 299 LEITURA RECOMENDADA 1 CHEUNG W M et al The retained placenta historical and geographical rate variations J Obstet Gynaecol v 31 n 1 p 37 42 2011 2 COMBS C A LAROS JUNIOR R K Prolonged third stage of labor morbidity and risk factors Obstet Gynecol v 77 n 6 p 863 867 1991 3 ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS National Collaborating Centre for Women s and Children s Health Intrapartum care care of healthy women and their babies during childbirth Clinical Guideline set 2007 Disponivel em lt http www nice org uk nicemedia pdf CG55FullGuideline pdf gt Acesso em 02 mar 2013 4 WHO WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta 2009 Dispon vel em http whalibdoc who int publications 2009 9789241598514 eng pdf gt Acesso em 02 mar 2013 300 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTETR CIA ROTURA PREMATURA DAS gt MEMBRANAS OVULARES Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Rotura Prematura das Membranas Ovulares RPMO amp a rotura das membranas antes do inicio do trabalho de parto A rotura de membrana que ocorre antes de 37 semanas de gestacao referida como RPMO pr termo e Complica cerca 8 a 10 das gesta es a termo e apenas 2 das pr termo entretanto esta associada a 40 dos nas
142. V o Conduta expectante ou intervencionista nao difere daquela proposta para as pacien tes nao portadoras do virus o Na decis o da via do parto utilizar protocolo proposto para as pacientes portadoras do virus Ver capitulo especifico e Circlagem do colo uterino manter os pontos at completar curso do cortic ide Rotura Prematura das Membranas Ovulares Infec o ausente Infec o presente IG lt 24 semanas IG 24 a 33 semanas IG gt 34 semanas completas Individualizada Expectante Ativa Ativa e Aconselhamento do Antibi ticos para Iniciar tratamento para casal prolongar lat ncia corioamnionite e Avaliar riscos fetais x riscos maternos Corticoster ides Profilaxia GBS se Profilaxia GBS se Prefer ncia indu o indicada indicada do parto MgSO4 para Pode se aguardar de 18 a 24 horas para o neuroprote o at 31 in cio espont neo do trabalho de parto semanas 6 dias Figura 1 Conduta na rotura prematura das membranas ovulares Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 303 LEITURA SUGERIDA 1 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Practice Bulletin n 80 Premature rupture of membranes Clinical management guidelines for obstetrician gynecologists Obstet Gynecol v 109 n 4 p 1007 1019 2007 2 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS Committee Opinion n 455 Magnesium sulfate before anticipated preterm birth
143. VES NETTO H SA R A M OLIVEIRA C A Assist ncia ao parto In CHAVES NETTO H SA R A M Manual de condutas em obstetricia 3 ed S o Paulo Atheneu 2012 p 421 442 2 MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Discinesias In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetricia fundamental 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 p 505 515 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 183 DOEN A HEMOLITICA Cer 0 ji PERINATAL SIEU q Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro doen a fetal que cursa com anemia podendo comprometer a sa de fetal e o resultado neonatal E pass vel de tratamento durante a gravidez Na ltima d cada houve redu o sig nificativa na sua frequ ncia em virtude da administra o preventiva de imunoglobulina anti Rh durante a gesta o e no puerp rio imediato DIAGN STICO CL NICO e Investigar a exist ncia de incompatibilidade sanguinea entre os pais e Arguir sobre a ocorr ncia de situa es pass veis de sensibiliza o materna e Pesquisar hist ria pr via de natimortos hidr picos ou rec m natos que necessitaram de exanguineotransfus es ou de transfus es intrauterinas LABORATORIAL e Sangue materno o Rhnegativo e Du negativo pesquisa de anticorpos irregulares PAI positiva o Aumento s bito dos t tulos de anticorpos e Sangue paterno o Rh positivo ou
144. Ven clise Assepsia da regi o a ser puncionada com lcool a 70 ou clorexidina alco lica N o h restric es quanto ao grau de dilatac o cervical uma vez indicada a analgesia pelo obstetra ANESTESIA PERIDURAL CONT NUA e Paciente em dec bito lateral esquerdo preferencial ou sentada e Anestesia da pele e subcut neo com lidocaina 1 sem epinefrina e Punc o do espa o peridural pelo acesso mediano ou paramediano com agulha de Tuohy descart vel em L3 L4 ou em L2 L3 Identifica o do espa o peridural pela t cnica da perda da resist ncia inje o do ar e ou gua e Introdu o do cateter peridural observando a presen a de dor parestesia aspira o negativa para sangue ou l quor e fixa o do mesmo e Administrar anest sico local como dose teste para detectar inje o vascular inadvertida O Lidocaina a 2 com vasoconstrictor 60 mg e Como escolha para analgesia peridural o Ropivacaina a partir de 0 1 o Bupivaca na a partir de 0 0625 Utilizar um destes dois anest sicos procurando a concentra o anest sica m nima eficaz a fim de obter a menor interfer ncia poss vel com a dura o do trabalho de parto e ou instru mentaliza o Inicialmente administrar em bolus um volume de 10 a 15 ml do anest sico escolhido Confir mar atrav s da Escala Anal gica Visual a redu o do grau de dor a n veis satisfat rios em Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de
145. a e uma desordem gen tica ligada ao cromossomo X e A defici ncia desta enzima diminui a capacidade da hem cia de manter se integra frente aos agentes oxidantes e Infec es altera es metab licas e exposi o a alguns f rmacos provocam epis dio hemol tico agudo com hem lise intravascular 118 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro O diagn stico pode ser confirmado pela presenca do Corpusculo de Heinz no esfregaco de sangue perif rico e pela pesquisa de G6PD A maioria dos indiv duos assintom tica realizando se o diagn stico por estudo familiar O tratamento de suporte com transfus o de hem cias quando necess rio A profilaxia das crises extremamente importante evitando o uso de subst ncias oxidantes ANEMIA HEMOL TICA AUTOIMUNE Ocorre quando h destrui o precoce das hem cias mediada por auto anticorpos fixados a ant genos da membrana eritrocit ria que determina uma s rie de rea es em cascata terminando na lise dessas c lulas hem lise intravascular al m de fagocitose pelo sis tema macrofagoc tico hem lise extravascular Pode ocorrer de forma idiop tica induzido por drogas ou de forma secund ria a proces sos autoimunes infecciosos ou neopl sicos O quadro cl nico t pico demonstra sinais e sintomas de anemia associada icter cia dor abdominal e febre Esplenomegalia de pequena monta pode ser encontrada O esfrega o de sang
146. a es sorol gicas citol gicas e ou bioqu micas do LCR sendo utilizadas para diagn stico de neurosifilis Essas altera es geralmente est o presen tes nas crian as sintom ticas mas tamb m podem ocorrer nas assintom ticas TRATAMENTO PARA S FILIS PRECONIZADO DURANTE A GESTA O E RESPOSTA SOROLOGICA Toda vez que ocorrerem as seguintes situa es o tratamento materno deve ser considerado inadequado e Uso de terapia n o penicil nica ou penicil nica incompleta tempo e ou dose e Institui o de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto ou t rmino da terapia preconizada menos de 30 dias antes do parto e Manuten o de contato sexual com parceiro n o tratado e Aus ncia de confirma o de decr scimo dos t tulos reag nicos e Evid ncia de reinfec o incremento dos t tulos reag nicos em pelo menos quatro vezes TRATAMENTO DO RN Todo RN com s filis cong nita confirmada ou prov vel deve ser tratado e acompanhado at a confirma o da cura O regime terap utico preferencial em casos de infec o prov vel o uso de penicilina cris talina podendo se utilizar a penicilina proca na preferencialmente nos casos com exame de LCR normal A penicilina G benzatina pode ser utilizada nos casos de infec o pouco prov vel TRATAMENTO DA S FILIS CONG NITA RN at 4 semanas de idade e Pen cilina G Cristalina EV 50 000UI Kg dose 2 doses por dia 12 12 horas na ta semana 3 doses por dia
147. a o Risco de parto vaginal operat rio para um ou ambos os fetos Maior incid ncia de ces rea eletiva ou de emerg ncia antes ou ap s o nascimento do 1 gemelar Hemorragia p s parto Maior incid ncia de depress o p s parto e dificuldades com o aleitamento Mortalidade materna risco duas vezes maior que nas gesta es nicas N FETAIS Al m das complica es comuns a todas as gesta es a gesta o gemelar apresenta aquelas pr prias da gemelidade e algumas exclusivas da monocorionicidade Devem ser conduzidas por equipe especializada em medicina fetal 2 1 COMPLICA ES PR PRIAS DA GEMELIDADE Podem ocorrer em ambos os fetos ou em apenas um discordante e Anomalia fetal o O risco de prematuridade quando um dos fetos apresenta anomalia de 78 o O feto an malo apresenta alto risco de bito intrauterino e em especial nos casos de monocorionia pode acarretar alta morbidade e mortalidade para o sobrevivente e Crescimento fetal o Considera se crescimento discordante quando os pesos estimados apresentam 20 ou mais de diferen a ou quando a diferen a entre as circunfer ncias abdominais gt 20 mm ap s a 24 semana o Nos g meos MC a divis o dos blast meros pode alterar o potencial de crescimento e responder pela discord ncia muito precocemente Tr s fatores parecem influenciar nessa discord ncia A divis o de uma placenta nica entre dois fetos As anastomoses vasculare
148. a o dif cil na presen a de obesidade Sangramento vaginal 80 dos casos podendo ser m nimo eventual ou n o observado sangramento oculto hematoma retroplacent rio em 10 a 20 dos casos Bolsa das guas tensa L quido amni tico ocasionalmente hemorr gico hemo mnio Sinais de hipovolemia materna podem estar presentes Bradicardia fetal importante ou BCF inaud vel Cardiotocografia geralmente anormal com padr o n o reativo ou bradicardia fetal acen tuada e A ultrassonografia importante para o diagn stico de bito fetal Quando normal n o afasta o DPP Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 173 Classificagao clinica do DPP orienta a conduta Grau Ill Par metros SE au Grave ILA Il B Hipertonia N o Sim Sim Sim Concepto Vivo Vivo Morto Morto Retrospectivo Diagn stico pelo exame da Cl nico Cl nico Cl nico placenta Coagulopatia N o N o N o Sim CONDUTA MEDIDAS GERAIS Interna o imediata Cateterismo vesical Administra o de oxig nio mido sob m scara Avalia o laboratorial da s rie vermelha da fun o renal e da coagula o sangu nea Reposi o da volemia se necess rio Corre o dos dist rbios de coagula o se presentes Grau IIIB Conduta Obst trica e Estando o concepto vivo Grau Il realizar o parto o mais r pido poss vel por opera o cesariana conduta preferencial ou
149. a e Swab endocervical e uretral o cultura em meio espec fico pouco utilizado o imunofluoresc ncia direta ou ELISA o captura h brida alta sensibilidade e especificidade Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 257 TRATAMENTO e Estearato de Eritromicina 500 mg VO de 6 6 horas por 7 dias ou e Amoxacilina 500 mg VO de 8 8 horas por 7 a 10 dias ou e Azitromicina 1g VO em dose nica MONILIASE CANDID ASE e Candida albicans o agente etiol gico mais prevalente 85 a 90 e Outras esp cies como C tropicalis e C glabrata embora pouco frequentes apresentam maior grau de resist ncia ao tratamento e Maior incid ncia na gesta o quando ocorre acidifica o fisiol gica do pH da vagina e N o apresenta rela o com complica es obst tricas DIAGN STICO CL NICO e Leucorreia branco leitosa em grumos ou em placas sem odor associada a prurido e hi peremia locais e Dis ria e dispaurenia tamb m podem ocorrer DIAGN STICO LABORATORIAL e Microscopia a fresco da secre o vaginal tratada com KOH a 10 com identifica o de hifas ou esporos do fungo e Teste do pH fita de acidez mostra n vel de pH vaginal lt 4 e Cultura da secre o em meio espec fico em casos de recorr ncia com suspeita de esp cie diferente da C albicans TRATAMENTO e Cremes ou vulos de aplica o vaginal s o seguros em qualquer poca da gesta o o Nistatina cre
150. a B12 Talassemia Doenca renal Defici ncia de minor Les o medular folato Anemia Mielodisplasia siderobl stica Figura 1 Causas de anemia e sua classifica o de acordo com a contagem de reticul citos e com a morfologia das hem cias ANEMIA FERROPRIVA A defici ncia de ferro representa a causa mais comum de anemia DIAGN STICO e Hemograma com anemia microc tica e hipocr mica e Ferritina lt 10 ng e Ferro s rico lt 30mcg o que denota baixo estoque e Capacidade de liga o ao ferro TBIC alta PROFILAXIA Dever ser feita com ferro oral durante a gesta o e a lacta o e mantida por 3 a 6 meses ap s a recupera o dos n veis hematim tricos com a finalidade de manter reserva m nima de ferro 300mg dia de sulfato ferroso 60mg de ferro elementar TRATAMENTO e Suporte nutricional e Reposi o de ferro preferencialmente por via oral 900mg dia 180mg de ferro elemen tar divididos em 3 tomadas e Nos casos de intoler ncia gastrointestinal ou falha de resposta ao ferro oral pode ser utilizado ferro por via parenteral 10ml ou 200mg de hidr xido de ferro dilu dos em 200ml de soro fisiol gico durante uma hora Administra o semanal em ambiente hospitalar A transfus o de hem cias dever ser reservada para pacientes com sintomas que denotam grave hip xia tecidual 116 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro ANEMIA ME
151. a Universidade Federal do Rio de Janeiro 271 Incis o do segmento uterino a bisturi arciforme de c ncavo superior superficialmente nas laterais e aprofundando se na regi o central Botoeira na regi o central com pin a de Kelly Divuls o digital das fibras uterinas orientada pela incis o superficial Amniotomia se necess rio PARTO Extra o do concepto na apresenta o cef lica o Orientar o occipital do concepto para a incis o o Retirar a v lvula de Doyen o Manter a m o espalmada entre o pube e a apresenta o fetal conduzindo a de en contro histerotomia enquanto o auxiliar faz ligeira press o no fundo uterino o Desprendimento do p lo cef lico o Desprendimento delicado das demais partes fetais Clampeamento do cord o umbilical 8 a 10 cm da sua inser o abdominal e se poss vel 1 a 3 minutos ap s o desprendimento fetal Coleta de sangue do cord o Aguardar o desprendimento da placenta auxiliando sua sa da com a manobra de Cred Nos casos em que houver demora da resposta uterina realizar a extra o manual da placenta Ap s a sa da da placenta administrar o Ocitocina 10 U EV seguido de 20 U dilu da em 500 ml de solu o glicosada a 40 gotas minuto Pin amento das bordas da histerotomia com pin a de Allis Revis o e limpeza da cavidade uterina com compressas cir rgicas ou com chuma o de gaze montado em pin a FECHAMENTO Manter reparadas as bordas da histerotomia His
152. a capacidade de carrear oxig nio em pacientes com anemia ou hemoglobinopatias CRITERIOS DE TRANSFUSAO e Ht lt 45 ou Hb lt 15 g dl o o Cardiopatia cong nita cian tica Oxigena o atrav s de membrana extracorp rea e Ht lt 40 o o Doen a card aca ou pulmonar grave Depend ncia cr nica de oxig nio displasia broncopulmonar e Ht lt 35 ou Hb lt 12 g dl 0 oO 0 Hood ou CPAP com FiO gt 35 Ventila o mec nica com FiO gt 40 ou MAP gt 6 a 8 cm H20 Anemia nas primeiras horas de vida independente da etiologia e Ht lt 30 ou Hb lt 10 g dl o o o oooooo Hood ou CPAP com FiO lt 35 ou uso de c nula nasal de O Ventila o mec nica com FiO lt 40 ou MAP lt 6 cm H20 Apneia gt 6 epis dios em 12 horas sem necessidade de interven o ou 2 epis dios em 24 horas com uso de bolsa m scara em doses terap uticas de metilxantinas Frequ ncia card aca gt 180 bpm por mais de 48 horas Ganho ponderal lt 10 g dia por quatro dias recebendo mais de 100 kcal kg dia Necessidade de cirurgia Perda sangu nea com avalia o peri dica do hemat crito Sepse com redu o s bita do hemat crito e descompensa o cl nica Prematuros com PCA com repercuss o cl nica ou doen a pulmonar cr nica com necessidades de suporte de oxig nio aumentadas e Ht lt 20 ou Hb lt 7 g dl o 0 Com baixa contagem de reticul citos e sintomas de anemia Dose 10 a 15 ml Kg de co
153. a de 15 do valor obtido no dia 1 Recomenda se no m ximo 3 doses Repetir dosagem semanal do B hCG at que seja indetect vel Durante o tratamento com MTX evitar Toques vaginais risco de rotura Rela es sexuais Exposi o ao sol risco de dermatite pelo MTX Antiinflamat rios n o esteroidais AINEs pelo risco de anemia apl stica e toxici dade gastrointestinal quando associados ao MTX Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Conduta expectante o Pacientes com GE inicial e n veis baixos lt 1 000mUl ml de B hCG s o as candidatas o Aproximadamente 20 a 30 das GE est o associadas a n veis decrescentes de B hCG Mais de 80 dos casos evoluem para resolu o espont nea quando os n veis s o inferiores a 200 mUI ml o O seguimento deve ser feito a cada 48 horas com dosagem de B hCG e ultrassono grafia transvaginal PRENHEZ TUB RIA INTERROMPIDA Avalia o da volemia materna sinais vitais hemograma e Reposi o vol mica e tratamento do choque hipovol mico e Salpingectomia e Em casos eventuais admite se a salpingostomia com microcuretagem tub ria e recons titui o da trompa atingida conduta alternativa reservada a paciente em boas condi es que deseja filhos e que possui a outra trompa comprometida LEMBRETES e Administrar imunoglobulina anti Rh para as pacientes Rh negativo e PAI negativa e Em 85 das gesta es intrauterinas
154. a de ocitocina com concentra o inicial de 0 01 Ul ml Observar o campo operat rio para ajustar a velocidade de infus o e ou aumento de concentra o considerando o tempo do in cio de a o a cada novo ajuste CUIDADOS P S ANEST SICOS DE RESPONSABILIDADE DO ANESTESIOLOGISTA 22 Encaminhar a paciente para a enfermaria ou para a recupera o p s anest sica at que atinja o ndice de Aldrete compat vel com alta Pacientes que necessitam de maior vigi l ncia devem permanecer por mais tempo no centro obst trico m nimo 1 hora de obser va o o Hemorragias perioperat rias o Subinvolu o uterina O Hipertens o arterial moderada ou grave A paciente dever permanecer em repouso no leito por no m nimo 6 horas O primeiro deambular dever ser obrigatoriamente acompanhado Relatar as complica es e ou efeitos colaterais na ficha de anestesia Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Introduzir a alimenta o e deambula o subsequentemente de acordo com a aus ncia de complica es e ou efeitos colaterais observando o Indice m ximo da escala de Aldrete LEITURA SUGERIDA 1 BRASIL Conselho Federal de Medicina Resolu o n 1886 de 2008 Normas m nimas para o funcionamento de consult rios m dicos e dos complexos cir rgicos para procedi mentos com interna o de curta perman ncia D O U Poder Executivo Bras lia DF 21 nov 2008 Se o p 271
155. a do epig strio e de ambos os hemit rax Ru dos no epig strio significam que o tubo deve ser reposicionado por encontrar se no es fago Ru dos au sentes o epig strio e presentes em um dos hemit rax significa que o tubo se alojou de forma seletiva igualmente requerendo seu reposicionamento Conferido o sucesso da in tuba o o tubo deve ser fixado para evitar sua mobiliza o com a ventila o Enfim iniciada a ventila o com ambu enriquecendo se o ar ventilado com oxig nio em con centra es entre 10 e 15 litros por minuto A massagem card aca externa mantida na mesma frequ ncia da abordagem prim ria no m nimo de 100 min O retorno do pulso carot deo checado a cada 2 minutos Na sequ ncia o ritmo card aco deve ser monitorado utilizando se o pr prio desfibrilador ou monitores de tra o convencionais eletrocardiogr ficos A seguir providenciar dois acessos venosos calibrosos Os vasos preferenciais s o as veias antecubitais sendo op es as femorais e as jugulares externas N o utilizar acesso venoso profundo por ser tecnicamente mais dif cil e por ensejar risco de pneumot rax A expans o do volume plasm tico o pr ximo passo e deve ser feita pela infus o intrave nosa de solu es cristal ides Por fim inicia se a infus o de drogas vasoativas na tentativa de restabelecer a fun o card aca e a consequente estabilidade hemodin mica Na impossibilidade inicial do acesso venoso a infus o de
156. a execu o da cesariana perimortem s o 1 2 Preparar equipes equipamentos para realiza o do procedimento e a reanima o neonatal Vestir equipamentos adequados de prote o para preven o de acidentes biol gicos A cesariana deve ser feita pelo m todo Joel Cohen ou incis o cut nea mediana infraumbilical A histerotomia deve ser preferencialmente corporal Encher o tero de compressas midas Desfazer a inclina o lateral do tero As manobras de RCP n o devem ser interrompidas ao longo do procedimento Quando a paciente estiver hemodinamicamente est vel remova a placenta e execute a histerorrafia assim como fechamento anat mico dos demais planos LEITURA SUGERIDA AMERICAN HEART ASSOCIATION Destaques das diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE Dallas American Heart Association 2010 Dispon vel em lt http www heart org idc groups heart public wcm ecc documents downloadable ucm_317343 pdf gt Acesso em 28 fev 2013 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 319 OBSTETR CIA ee TOXOPLASMOSE SIEU q Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Trata se de parasitose causada pelo Toxoplasma gondii podendo acometer o feto de mulhe res infectadas durante a gesta o A transmiss o vertical ocorre em cerca de 1 3 dos fetos das gestantes afetadas A grande maioria permanecer assintom t
157. a geral hipertonia uterina prolapso de cord o l quido amni tico meconial uso de opi ides nas 4 horas anteriores ao parto des colamento prematuro de placenta sangramento intraparto significante e Atemperatura ambiente na sala de parto deve ser de 26 C e fundamental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanima o neonatal esteja presente em todo parto e As precau es padr o compreendem lavagem higieniza o das m os uso de luvas aventais e m scaras 2 AVALIA O DA VITALIDADE AO NASCER e Perguntas o gesta o a termo o aus ncia de mec nio o respirando ou chorando o t nus muscular bom e Sea resposta sim para todas as perguntas considera se o RN com boa vitalidade n o necessitando de manobras de reanima o e Avalia se simultaneamente a respira o e a frequ ncia card aca FC sendo esta ltima o principal determinante da decis o de indicar manobras de reanima o devendo estar acima de 100 bpm A avalia o deve ser feita atrav s da ausculta do prec rdio com este tosc pio ou da palpa o do pulso na base do cord o umbilical e N o utiliza se mais a colora o da pele e mucosas do RN para decidir procedimentos na sala de parto Em rec m nascidos saud veis a satura o de oxig nio com 1 minuto situa se ao redor de 60 65 atingindo valores entre 87 92 no quinto minuto e O boletim de Apgar n o deve ser utilizado para determinar o in cio da rea
158. a iminente o0000 PROGRESS O DO TRABALHO DE PARTO e A frequ ncia dos toques vaginais depende da evolu o do trabalho de parto o Avaliar o grau de dilata o e apagamento altura da apresenta o variedade de posi o estado da bolsa amni tica e perdas vaginais sangue l quido amni tico e sua co lora o O As informa es devem ser anotadas em um gr fico hor rio Partograma e Quando indicada a amniotomia pratic la durante a contra o uterina e aguardar o es coamento do l quido antes de terminar o toque vaginal e Monitora o do parto sempre que poss vel os partos devem ser acompanhados com monitora o eletr nica Na sua impossibilidade sugere se o Palpa o abdominal minuciosa a cada 60 minutos por no m nimo 10 minutos ano tando se a frequ ncia e a dura o das contra es e o tono uterino o Ausculta card aca fetal a cada 15 30 minutos antes durante e no m nimo um minuto ap s a contra o uterina o Corrigir dist rbios da contratilidade uterina ver cap tulo espec fico Acompanhamento da Vitabilidade Fetal e Valorizar a presen a de mec nio em especial o recente pasta de ervilha dispersa no l quido amni tico como sinal de alerta para o sofrimento fetal Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 123 Ausculta cardiaca fetal a cada 15 30 minutos antes durante e no minimo um minuto ap s a contrac o uterina na impossibilidade
159. a indica o seja apropriada confirmar a aus ncia de contraindica es e para avaliar a probabilidade de xito na indu o e Minimamente essa avalia o deve incluir a reavalia o da idade gestacional a estimati va do peso fetal e do potencial de distocia determina o da apresenta o fetal avalia o do colo uterino verifica o do padr o da frequ ncia card aca fetal e revis o do hist rico m dico e pr natal da paciente AMADURECIMENTO DO COLO Bishop lt 6 O amadurecimento do colo uterino um processo complexo que resulta no amolecimento e no aumento da distensibilidade do colo levando ao seu apagamento e dilata o As duas principais formas de amadurecimento do colo s o e M todo de Krause indu o mec nica o Coloca o de sonda de Foley n 14 ou 16 atrav s do colo atingindo a cavidade uterina o Enchimento do bal o com 30ml de gua destilada ou soro fisiol gico e Misoprostol o 25a 50 mcg 6 6h VV iniciado preferencialmente durante o dia o Este esquema deve ser mantido at o colo atingir um ndice de Bishop gt 6 em 24h o Caso n o seja atingido um ndice de Bishop gt 6 em at 24h o caso deve ser revisto e avaliada a possibilidade de novo ciclo por mais 24h o Ap s 48h sem evolu o satisfat ria considerar como falha do procedimento INDUCAO COM OCITOCINA Bishop gt 6 e Perfus o venosa de ocitocina em bomba de infus o e Diluir 5Ul de ocitocina em 500ml SG5 10 mUI m
160. a mais do que a pulmonar Os efeitos adversos s o aumento do d bito card aco da resist ncia vascular perif rica hipertens o taquicardia Em prematuros pode haver aumento do lactato e da glicemia transit ria Noradrenalina tem atividade e a1 potente aumentando a resist ncia vascular sist mica e press o sangu nea Entretanto pode reduzir o d bito por deprimir a frequ ncia card aca Seu uso indicado no choque com baixa resist ncia sist mica na dose de 0 05 a 0 5 mcg kg min e Milrinona um inibidor da fosfodiesterase com a o vasodilatadora sist mica e pulmonar e importante inotropismo Possui metabolismo lento com meia vida de 4 6 horas o que torna seus efeitos adversos hipotens o e arritmias de dif cil controle E indicado no choque com aumento da resist ncia vascular sist mica e disfun o ventricular na dose de 0 1 a 1mcg kg minuto Vasopressina e seu an logo Terlipressina atuam na regula o do t nus vascular e homeostase E utilizado no choque com vasodilata o na dose de 0 0002 a 0 002 mUl kg minuto e Alternativas terap uticas ao tratamento do choque podem ser associadas o Hidrocortisona para tratar hipotens o refrat ria no prematuro extremo na dose de 1 mg kg dose a cada 12 horas durante 2 a 3 dias corrigir a acidose metab lica com bicarbonato a fim de manter o pH acima de 7 25 necess rio para permitir que as catecolaminas atuem nos seus respectivos receptores e desencadeiem as respostas intrac
161. a pulmonar ou estenose pulmonar grave o H shunt direito esquerdo intracard aco associado redu o do fluxo pulmonar de pendente da permeabilidade do canal arterial o Manifesta es cl nicas Cianose acentuada que n o responde ao oxig nio Sem sinal de baixo d bito Sem desconforto respirat rio RX com trama vascular diminu da e Fluxo sist mico dependente do canal arterial o Obstrucao ao fluxo sist mico secund ria a atresia ou estenose cr tica da valva a rti ca ou obstru o do arco a rtico o S o elas S ndrome da hipoplasia do cora o esquerdo Estenose a rtica cr tica Coarcta o da aorta Interrup o do arco a rtico o Ocorre obstru o ao fluxo sist mico na via de sa da do ventr culo esquerdo ou na re giao do arco a rtico tornando o dependente da permeabilidade do canal o Manifesta es cl nicas Taquipneia por congest o pulmonar Baixo d bito sist mico Cianose discreta o O RX de t rax mostra rea card aca aumentada e trama vascular pulmonar aumentada e Circula o em paralelo o Transposi o dos grandes vasos onde o retorno venoso sist mico orientado para a aorta e o pulmonar para a art ria pulmonar caracterizando uma circula o em paralelo o Manifesta es cl nicas cianose importante e de in cio precoce taquidispneia progressiva O RX com rea card aca normal ou aumentada e trama vascular pulmonar aum
162. abe a do f mur De f cil diagn stico e tratamento no rec m nascido Geralmente surge isoladamente e sem manifesta es externas Por n o haver outros sinais cl nicos a instabilidade s ser diag nosticada se pesquisada objetivamente Com o passar do tempo as manobras tornam se negativas s se percebendo a assimetria quando o beb engatinha Quanto mais precoce o tratamento melhor o progn stico articular FATORES DE RISCO e Sexo feminino e Apresenta o p lvica e Hist ria familiar de luxa o cong nita de quadril e Associa o com torcicolo muscular cong nito e ou p torto cong nito por adu o dos metatarsos DIAGN STICO CL NICO e Os testes de Barlow e Ortolani s o medidas obrigat rias no exame f sico do RN e O neonato h que estar tranquilo para a correta realiza o dos referidos testes TESTE DE BARLOW DESLOCA O QUADRIL INST VEL e Estabiliza se a pelve do RN com uma m o Com a outra m o flexiona se e aduz se o quadril ao mesmo tempo em que se aplica uma for a posterior e Seo quadril desloc vel sente se um click TESTE DE ORTOLANI REDUZ O QUADRIL RECENTEMENTE LUXADO e Mais frequentemente positivo entre 1 e 2 meses de vida e Ap s os 2 meses de idade geralmente n o mais poss vel a redu o e Estabiliza se a pelve do RN com uma m o Com a outra m o flexiona se e aduz se o quadril ao mesmo tempo em que se desloca a cabe a femoral anteriormente para den tro do
163. absor o percut nea de subst ncias infec es e les es No RN pr termo o problema ainda maior pois o estrato c rneo tamb m se apresenta imaturo acarretando maior perda de gua atrav s da epiderme tornando o mais suscet vel a apresentar desidrata o desequil brio hidroeletrol tico e instabi lidade t rmica Existem fen menos fisiol gicos caracter sticos desde per odo tais como V RNIX CASEOSO Material gorduroso branco acinzentado atua como prote o natural da pele enquanto sub mersa no l quido amni tico e geralmente desaparece durante as primeiras semanas de vida espontaneamente com as trocas de vestu rio e banhos CUTIS MARMORATA Quando exposta ao frio a pele do RN pode adquirir aspecto reticulado marm reo azulado Esse fen meno resultante da imaturidade do sistema nervoso em controlar a vasoconstri o e vasodilata o de capilares e v nulas Manifesta se com maior frequ ncia no tronco e extremidades tendendo a desaparecer quando o beb reaquecido Pode ser recorrente durante as primeiras semanas ou meses de vida n o havendo necessidade de tratamento ANORMALIDADES DO TECIDO SUBCUT NEO ESCLEREDEMA Manifesta se como endurecimento difuso lenhoso a pele apresenta se reticulada de colora o branco amarelada Ocorre principalmente durante as primeiras semanas de vida em RN pr termo desnutridos ou debilitados let rgicos em mau estado geral Costuma associar se com quadros gr
164. acet bulo Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 47 CONDUTA e Solicitar exame ultrassonogr fico do quadril e Orientar a m e sobre a benignidade do quadro cl nico e sua evolu o para cura se bem conduzido e O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente poss vel e consiste no uso de rte ses que mant m o quadril em posi o de abdu o rota o externa e flex o ficando o quadril encaixado ao m ximo no fundo do acet bulo O tratamento dura 2 a 3 meses PROGN STICO e Bom ficando o quadril normal em quase a totalidade dos casos tratados no per odo neo natal LEITURA SUGERIDA BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o a Sa de Departamento de A es Program ticas e Estrat gicas Aten o sa de do rec m nascido guia para os profissionais de sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2011 v 3 S rie A Normas e Manuais T cnicos Dispon vel em lt http www fiocruz br redeblh media arn_v3 paf gt Acesso em 14 mar 2013 48 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro NEOMTOLOGA HIPOGLICEMIA NEONATAL Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro H diverg ncia de valor m nimo aceit vel da glicemia s rica quanto ao risco de complica es neuropsicomotoras futuras visto que e N o h ponto de corte espec fico e A sensibilidade
165. aconselhamento e orien ta es VISITA NO SEGUNDO DIA DE VIDA Avalia o do grau de liga o m e beb Avalia o da amamenta o posicionamento e suc o do RN avalia o do colostro Tirar as d vidas existentes de prefer ncia acompanhando uma mamada Caso seja necess rio dever ser realizado o exame das mamas Verificar as fun es eliminat rias do RN a primeira diurese deve ocorrer no m ximo com 24 horas de vida a primeira evacua o de mec nio em at 48 horas ap s o nascimento Exame Cl nico Completo com nfase em O Sopros card acos podem surgir a partir do segundo dia de vida com a diminui o fisi ol gica da press o na art ria pulmonar Fratura de clav cula pode n o ser notada no primeiro exame Luxac o cong nita de quadril Icter cia Exame ocular catarata cong nita e glaucoma o000 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 31 VISITA NO TERCEIRO DIA DE VIDA e Ap s 36 a 48 horas de vida podemos dar alta ao rec m nascido se o Existe boa rela o mae beb o A amamenta o transcorre sem problemas o O RN n o apresenta nenhuma morbidade que o coloque em risco o Peso gt 2 000g ou gt 1 900g com ganho ponderal di rio gt 20 g dia por pelo menos tr s dias ORIENTA ES DE ALTA HOSPITALAR e Instru es de alta e Resumo de alta caso o rec m nascido tenha apresentado algum problema durante a perman ncia na materni
166. ade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A amamentac o nao esta contraindicada recomendando se restric o apenas aos casos em que ha sangramento e feridas no s mamilo s HEPATITE E Principal via de transmiss o oro fecal Durante a gesta o tem grande import ncia 20 de mortalidade Infec o rara ocorrendo principalmente nos dois ltimos trimestres Testes sorol gicos Anti HEV IgM e IgG onerosos e pouco dispon veis desconhecida a frequ ncia da transmiss o vertical estando associada a comprometi mento perinatal significativo N o existe vacina HEPATITE D Sua manifesta o dependente da presen a do v rus da hepatite B Principal via de transmiss o parenteral Testes sorol gicos Anti HDV IgM e IgG Transmiss o vertical raramente ocorre Preven o estrat gias para preven o da transmiss o do HBV previnem a transmiss o do HDV LEITURA SUGERIDA BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Aten o ao Pr natal de baixo risco Bras lia Minist rio da Sa de 2012 S rie A Normas e Manuais T cnicos Cadernos de Aten o B sica n 32 Dispon vel em lt http pt scribd com doc 111630972 100833982 Manual Pre natal 2012 gt Acesso em 14 jan 2013 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 221 CBSTEIR CIA Sat 3 HIDROPISIA FETAL NAO IMUNE SIEU q Rotinas Assistenciais da Materni
167. ade Intermedi ria visando o aleitamento materno ou a es press o manual do leite o mais precocemente poss vel de acordo com cada caso Capacitar de forma continuada toda a equipe de sa de incluindo acad micos e p s graduandos tendo em vista o cumprimento destas rotinas ALOJAMENTO CONJUNTO Levar a pu rpera e o rec m nascido sem fatores de risco diretamente do Centro Obst trico para o alojamento conjunto ficando o rec m nascido ao lado da m e Os dois se r o supervisionados por pessoal treinado Informar m e que a crian a dever ser colocada para mamar sob livre demanda a qualquer hora do dia ou da noite e que nenhum outro bico chupeta ou alimento dever ser oferecido ao rec m nascido Nas contraindica es e na necessidade de complemen ta o da dieta o leite ser oferecido em copinho Orientar as pu rperas sobre a pega correta da mama pelo rec m nascido e o seu me lhor posicionamento durante a amamenta o esclarecendo tamb m que cada m e dever amamentar exclusivamente o seu filho Ensinar as pu rperas durante a sua perman ncia no hospital o mecanismo de lacta o t cnicas de amamenta o cuidados com a mama extra o manual do leite e sua con serva o Incentivar as m es no momento da alta hospitalar a manter a amamenta o exclusiva at 6 meses de vida e a participar de grupos de apoio amamenta o Em caso de difi culdades orient las a procurar ajuda no Ambulat rio da M
168. afia computadorizada de cr nio ao nascimento e se alterada repetir de acordo com a necessidade cl nica Exames complementares e Hemograma completo com contagem de plaquetas 64 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Bilirrubina total e fra es e Transaminases s ricas e Exame liqu rico celularidade proteinorraquia glicorraquia e pesquisa do DNA do CMV O envolvimento do sistema nervoso central deve ser avaliado com especial aten o A to mografia computadorizada de cr nio deve ser realizada sempre que poss vel em todas as crian as com infec o cong nita por CMV mesmo naquelas assintom ticas Os achados anormais frequentemente observados em crian as sintom ticas s o calcifica es e ou cistos periventriculares reas de gliose vasculite ventriculomegalia raramente causando hidroce falia dist rbios na migra o neuronal e em casos mais graves atrofia cortical porencefalia e hidranencefalia Radiografias de cr nio ou exames ultrassonogr ficos n o s o recomenda dos pela baixa sensibilidade para visualiza o dessas altera es INDICA ES DO USO DOS ANTIVIRAIS PARA TRATAMENTO DA INFEC O CONG NITA OU PERINATAL e At o momento ganciclovir e sua pr droga valganciclovir s o os dois antivirais licencia dos para o tratamento da infec o pelo CMV Entretanto seu uso limitado pela poten cial toxicidade A indug o de neutropenia pode ser parti
169. al distenda o per neo o Servir se de bisturi para incis o da pele e tesoura para os planos profundos e mucosa vaginal F rcipe de al vio O Para abreviar o per odo expulsivo quando indicado preferir o f rcipe de al vio Evitar a manobra de Kristeler No desprendimento da cabeca fetal nas apresentac es de v rtice o Proteger o per neo posterior com compressa para prevenir o prolongamento da episi otomia o Evitar a deflex o brusca da cabe a para impedir traumatismos do per neo anterior o Corre o da circular cervical de cord o caso presente Ap s o desprendimento do p lo cef lico nas apresenta es de v rtice aguardar que se complete espontaneamente a rota o fetal e auxiliar no desprendimento do ombro abaixamento da cabe a para o ombro anterior e eleva o do p lo cef lico para o ombro posterior Clampeamento do cord o umbilical 8 a 10 cm de sua inser o abdominal Em parto sem intercorr ncias o momento ideal entre 1 e 3 minutos ap s o desprendimento fetal 124 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro SECUNDAMENTO e Proceder ao manejo ativo O Imediatamente ap s a expuls o fetal administrar agente terot nico ocitocina 10 a 20 UI em 500 ml de solu o salina endovenosa ou 5 a 10 UI IM N o havendo res posta ou em caso de sangramento persistente usar metilergonovina 0 2 mg IM ou misoprostol 1000 mcg via retal e Procedimentos ind
170. alor ra diante posicionar a cabe a com leve extens o do pesco o aspirar o excesso de secre es da boca e nariz com sonda n 10 e a seguir secar e desprezar os campos midos Verificar novamente a posi o da cabe a e avaliar a respira o e FC Se a avalia o for normal proceder aos cuidados de rotina Caso o neonato com l quido amni tico meconial fluido ou espesso n o apresente ritmo respirat rio regular t nus alterado e ou FC lt 100 bpm o pediatra dever retirar o mec nio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualiza o direta sob fonte de calor radi ante A aspira o traqueal deve ser feita atrav s de c nula traqueal conectada a um dis positivo de aspira o de mec nio e ao aspirador v cuo press o m xima de 100 mmHg Aspirar o excesso uma nica vez e caso o RN permane a com FC lt 100 bpm respira o irregular ou apneia iniciar ventila o com press o positiva ASSIST NCIA AO REC M NASCIDO COM NECESSIDADE DE REANIMA O Se o RN prematuro e apresenta boa vitalidade ao nascer clampear o cord o em 30 a 60 segundos por m se o RN prematuro estiver hipot nico ou n o apresentar respira o preciso clampear o cord o imediatamente e encaminha lo mesa de reanima o Prover calor posicionar a cabe a em leve extens o aspirar vias a reas se necess rio e secar o paciente Manter temperatura corporal entre 36 5 e 37 C Em pacientes com peso ao nascer inferior a 1 500g
171. amado de Suporte de Vida em Obste tr cia Sendo assim podemos elencar diversas entidades cl nicas muito frequentes na viv ncia do obstetra e que podem representar risco iminente de morte tais como Placenta pr via des colamento prematuro de placenta atonia uterina lacera es do trajeto invers o uterina abortamento incompleto abortamento s ptico doen as hematol gicas cardiopatias pneu mopatias e etc PROCEDIMENTOS INICIAIS e Frente constatac o de insufici ncia cardiorrespirat ria uma s rie l gica de procedi mentos de suporte deve ser iniciada imediatamente e Esta sequ ncia adv m do trabalho de sistematiza o da American Heart Association por meio do Guideline 2010 SUPORTE B SICO DE VIDA A cadeia de sobreviv ncia de atendimento cardiovascular de emerg ncia ACE do adulto baseia se nos seguintes elos Quadro 1 1 Reconhecimento imediato da parada cardiorrespirat ria PCR e acionamento da equipe multidisciplinar de sa de 2 Reanimac o cardiopulmonar precoce RCP com nfase nas compress es tor cicas sequ ncia C A B compress es tor cicas via a rea respirac o 3 R pida desfibrila o 4 Suporte avan ado vida avan ado eficaz 5 Cuidados p s PCR integrados S O SINAIS CL NICOS DE PARADA CARDIORRESPIRAT RIA e Inconsci ncia e Respira o ausente ag nica ou gasping e Aus ncia de pulsos vasculares centrais Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Univer
172. amente Nesses casos a conduta expectante estando indicados compressa morna no local e Paracetamol 500 a 750 mg VO de 6 6 horas e Nos grandes hematomas nos subaponeur ticos ou naqueles que cursam com quadro lgico importante o Abertura e explora o da ferida operat ria sob anestesia o Lavagem exaustiva com soro fisiol gico O Ligadura dos vasos sangrantes o Drenagem da regi o afetada dreno de Penrose Nos CASOS DE COAGULA O INTRAVASCULAR DISSEMINADA e Ver capitulo espec fico PROFILAXIA e Exame sistem tico da placenta ap s o delivramento e Revis o sistem tica do canal do parto e Ocitocina IV 20 a 40 Ul em 500 ml de SF 0 9 ap s o nascimento do concepto LEMBRETE Na falta de sangue fresco utilizar concentrado de hem cias e corrigir adequadamente os dist rbios de coagula o caso presentes LEITURA SUGERIDA SILVA L G P PAULA G M Hemorragia P s parto In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende Obstetr cia 11 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 881 886 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 217 SR CBSTEIR CIA q HEPATITES VIRAIS un Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro GENERALIDADES e A doen a n o altera o curso da gesta o e Nenhuma forma das hepatites virais parece ser teratog nica e A opera o cesariana n o recomendada para a redu o da
173. ando n o h resposta satisfat ria ao tra tamento cl nico doses persistentemente elevadas de drogas antitireoidianas ou em de corr ncia de efeitos adversos das drogas antitireoidianas O momento ideal para a cirur gia o segundo trimestre lodo s est formalmente contraindicado na gesta o Monitorar o crescimento fetal pela ultrassonografia seriada Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 233 Observar presen a de b cio fetal primeiro sinal de disfun o tireoidiana e taquicardia fetal persistente sinal de hipertireoidismo fetal Avalia o quinzenal da vitabilidade fetal poca e a via do parto obedecem a crit rios obst tricos Lembrar que o neonato filho de mulher que fez uso de droga antitireoidiana pode apre sentar hipotireoidismo transit rio e deve ser acompanhado nos primeiros meses ap s o nascimento MEDICA O Drogas antitireoidianas como atravessam a placenta e podem bloquear a tire ide fetal devemos prescrever a dose m nima necess ria para controlar os sintomas e manter o T4 livre no limite superior da normalidade N o indicar droga antitireoidiana nos casos de hi pertireoidismo transit rio da gesta o Propiltiouracil PTU a droga de escolha para o primeiro trimestre o Dose inicial de pende da severidade dos sintomas 50 a 300 mg VO fracionados a cada 8h O Tem risco de hepatotoxicidade que pode ocorrer em qualquer momento
174. anest sico com seu respectivo hor rio deve constar na folha de evolu o m dica acompanhada da identifica o adequada do obstetra Consentimento p s informa o preenchido e assinado pela paciente ou seu representan te legal e pelo anestesiologista respons vel Preenchimento da ficha de anestesia CUIDADOS PR ANEST SICOS NECESS RIOS Certificar se de que a aparelhagem de anestesia e as medica es eventualmente neces s rias estejam acess veis e em ordem Verificar as condi es cl nicas e os exames complementares da paciente Observar o jejum de 2 horas para l quidos claros e 6 horas para s lidos em caso de ci rurgia eletiva Sempre que poss vel a paciente deve realizar a higiene corporal previamente Ven clise Monitoriza o com cardiosc pio e oximetro de pulso press o arterial n o invasiva e diu rese Administra o profil tica de antiem ticos ondansetrona metoclopramida ou bromoprida e anti cido venoso ranitidina nas pacientes sob maior risco de aspira o Assepsia da regi o a ser puncionada com lcool a 70 ou clorexidina alco lica ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA RAQUIDIANA T CNICA PREFERENCIAL Paciente em dec bito lateral esquerdo preferencial ou sentada Pun o do espa o subaracn ideo em L2 L3 ou em L3 L4 pelo acesso mediano ou para mediano com agulha de calibre 25 ou 27 descart vel observando sa da de l quor Administra o de anest sico local por via raquidiana bupi
175. arto In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende Obstetricia 11 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 263 272 3 SHANCHES RAMOS I DELKE I Induction of labor and termination of the previable pregnancy In JAMES D et al High risk pregnancy management options 4th ed Philadelphia Saunders 2011 p 1145 1168 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 243 SR CBSTEIR CIA en INFEC O PUERPERAL E E Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro a que se origina no aparelho genital ap s parto recente No Brasil a 3 causa de mortali dade materna DIAGN STICO e Temperatura gt 38 C com dura o superior a 48 horas que surge nos 10 primeiros dias de p s parto exclu das as primeiras 24 horas e Fogem regra as pu rperas acometidas de infec o limitada ferida operat ria episio tomia ou cesariana que raramente apresentam quadro febril EXAMES LABORATORIAIS e Podem auxiliar na identifica o do prov vel agente etiol gico na localiza o da infec o e na avalia o da gravidade do caso o Hemograma e hemocultura Rotina e cultura de urina Cultura de secre es aparentes Raios X de t rax e de abdome Ultrassonografia til na suspeita de cole es e abscessos oooo INFEC O DA FERIDA OPERAT RIA MANIFESTA ES CL NICAS e Sinais e sintomas flog sticos locais do
176. as microcefalia atrofia cortical surdez neurossensorial liquor anormal e coriorre tinite e RN com quadro de s ndrome sepsis like viral pneumonite intersticial por CMV exclu das outras etiologias e Idade inferior a 1 m s na ocasi o do diagn stico Administra o da droga e Ganciclovir na dose de 8 a 12 mg Kg dia de 12 12 horas redilu do em soro fisiol gico 0 9 ou soro glicosado a 5 n o ultrapassando 10 mg ml em infus o endovenosa lenta por 1 hora durante seis semanas Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 65 Contraindica es do uso da droga ou modifica es da dose quando j estiver em uso e Neutropenia lt 500 c lulas mm e plaquetopenia lt 50 000 mm redu o da dose para 4 a 6 mg kg dia e Creatinina s rica gt 2 0 mg dL Se essas alterac es persistirem por mais de uma semana ou piorarem a droga dever ser suspensa at a normaliza o dos par metros laboratoriais Controle laboratorial durante o tratamento e Hemograma completo com plaquetas ureia e creatinina TGO bilirrubina total e fra es nos dias 3 5 7 10 14 17 21 28 35 42 e 49 de tratamento e Monitoriza o da vir ria coleta de urina para isolamento viral e PCR nas semanas 1 2 4 6 8 10 e 12 e Liquor antes do in cio do tratamento e se alterado repetir no dia 42 LEITURA SUGERIDA 1 BOPPANA S B et al Symptomatic congenital cytomegalov rus infection neona
177. as consecutivas dos lo mensalmente por 6 meses Ap s 6 meses consecutivos de negativa o do beta nCG a gravidez pode ser permitida Ultrassonografia til para sugerir maligniza o ap s o esvaziamento e para acompanhar os cistos tecalute nicos Histeroscopia pode ser utilizada para inspecionar a cavidade uterina ap s esvaziamento Anticoncep o importante evitar nova gravidez durante o per odo de seguimento pois prejudica a an lise do beta nCG que o marcador tumoral Crit rios da FIGO para diagn stico de neoplasia trofobl stica gestacional atrav s da do sagem de beta hCG o Estabilizac o de 4 valores dosados no periodo de 3 semanas dias 1 7 14 21 o Aumento do nivel de hCG gt 10 a partir de 3 valores obtidos no periodo de 2 sema nas dias 1 7 e 14 o Persist ncia de hCG detect vel por mais de 6 meses ap s esvaziamento molar Figura 2 O acompanhamento das formas malignas ser feito em Servi o de refer ncia com poste rior estadiamento e tratamento que seguir protocolos de utiliza o dos agentes quimio ter picos Figura 3 DOEN A TROFOBL STICA GESTACIONAL MOLA HIDATIFORME MOLA INVASORA CORIOCARCINOMA TUMOR TROFOBL STICO Completa amp Parcial DO S TIO PLACENT RIO V cuo aspira o Estadiar o Cirurgia Seguimento risco FIGO p s molar hCG zo Baixo risco Alto risco N vei
178. as formas mais antigas de controle de concep o Dentre os m todos de barreira os mais conhecidos at hoje s o o condom masculino condom feminino diafragma e espermicida Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 155 CONDOM MASCULINO Previne a gravidez e doencas sexualmente transmissiveis inclusive HIV AIDS Pode ser de latex ou plastico com lubrificante espermicida ou nao Indice de falha em torno de 3 a 7 gestac es em 100 mulheres ano CONDOM FEMININO Atua como uma barreira f sica entre o p nis e a vagina servindo de reservat rio ao s mem e impedindo o risco de DST AIDS de poliuretano com 2 an is flex veis sendo 1 em cada extremidade assegurando o ancoramento na cervix uterina como o diafragma e externamente se adaptando ao in tr ito vaginal O ndice de falha de 3 a 12 gesta es em 100 mulheres ano M TODOS HORMONAIS ORAIS Minip lula o A efic cia anticonceptiva das p lulas constitu das apenas por progest genos baseia se em Altera es no muco do colo uterino que prejudicam o movimento e viabilidade do espermatoz ide o muco torna se mais espesso Altera o do movimento da trompa uterina e fun o do corpo l teo elemento ovariano que existe a partir da ovula o Altera o do endom trio de maneira que seja evitada a implanta o o endom trio torna se hipotr fico ou seja a camada interna do tero torna se fina
179. aternidade Escola ou em Centro de Sa de pr ximo da resid ncia Impedir a publicidade e a distribui o de bicos artificiais mamadeiras e amostras de f rmulas l cteas na Institui o UTI NEONATAL E UNIDADE INTERMEDI RIA CONVENCIONAL E CANGURU Informar sobre as contraindica es do uso de bicos chupetas e mamadeiras explicando o uso do copinho como instrumento de transi o para a amamenta o assim como as t cnicas de espress o manual e de conserva o do leite materno objetivando manuten o da lacta o Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 33 Sensibilizar a equipe de sa de sobre a import ncia da perman ncia prolongada ou da reinterna o das m es para o sucesso do aleitamento materno e o restabelecimento do rec m nascido fortalecendo o v nculo m e beb AMBULAT RIO P S NATAL Manter cursos de atualiza o e reciclagem em manejo cl nico da lacta o para todos os profissionais e estudantes envolvidos no atendimento ambulatorial Manter a rotina do exame mam rio e a orienta o necess ria s pu rperas no atendi mento ambulatorial Formar grupos de pu rperas e seus familiares nas consultas de retorno ambulatorial atrav s das A es Educativas do planejamento familiar e do aleitamento materno vi sando manter o incentivo amamenta o exclusiva e esclarecer mais uma vez sobre os preju zos do uso do lcool tabaco bicos chupetas e mamade
180. atol S v 10 n 3 p 271 276 1993 JORDAN W E LAWSON K D BERG R W Diaper dermatitis frequency and severity among a general infant population Pediatr Dermatol v 3 n 3 p 198 207 1986 MEMPEL M ABECK D LANGE J The wide spectrum of clinical expression in Adam Oliver Syndrome a report of two cases Br J Dermatol S 1 v 140 p 1157 1160 1999 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro NEOMTOLOGA REANIMAC O NEONATAL Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro W Y 1 PREPARO PARA A ASSIST NCIA EM SALA DE PARTO e Anamnese materna e Disponibilidade do material e Disponibilidade da equipe Condi es perinatais relacionadas necessidade de reanima o e Fatores antenatais Idade lt 16 ou gt 35 anos diabetes hipertens o doen as maternas infec o materna alo imuniza o ou anemia fetal uso de medica es bito fetal ou ne onatal anterior aus ncia de pr natal gesta o m ltipla polidr mnio ou oligodr mnio sangramento de 2 ou 3 trimestres hidropsia fetal malforma o ou anomalia fetal dimi nui o da atividade fetal e Fatores relacionados ao parto parto ces reo uso de f rcipe ou extra o v cuo apre senta o n o cef lica trabalho de parto prematuro corioamnionite rotura de membrans gt 18 horas trabalho de parto gt 24 horas anestesi
181. aumento do volume uterino e ou pela presen a de constipa o intestinal Causa dor edema e sangramento Pode complicar com trombose hemorroid ria aguda fissura anal e abscesso perianal Diagn stico baseado na hist ria cl nica e no exame f sico Conduta o Prevenir e tratar a constipa o intestinal o Evitar a perman ncia na posi o sentada por longos per odos o Orientar uso de anest sicos t picos e compressas midas aquecidas o Tratamento cir rgico n o est indicado na gesta o Exce o feita nos casos de trombose da veia retal nos quais pode ser realizada a remo o do co gulo sob anestesia local Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 287 N USEAS E V MITOS e Sintoma mais comum da 1 metade da gravidez Incide na gesta o inicial podendo per sistir at o in cio do segundo trimestre Em 20 das gestantes permanece durante toda a gesta o 1 a 3 complicam com a forma grave denominada hiper mese grav dica Quando isso ocorrer deve se referenciar a gestante para um servi o de alto risco e Sua etiologia multifatorial no entanto os n veis elevados de beta hCG e estrog nio s o tidos como os grandes respons veis pelos sintomas e Condutas gerais Oferecer suporte emocional Orientar dieta fracionada Evitar frituras alimentos gordurosos com odores fortes ou muito temperados Preferir alimentos s lidos e ricos em carboidratos biscoitos g
182. aumento gradual da atividade uterina contra es com ritmo irregular inco ordenadas por vezes dolorosas e Amadurecimento do colo uterino amolecimento altera o da sua orienta o no eixo vaginal e princ pio do seu encurtamento apagamento e Acomoda o do p lo fetal ao estreito superior da pelve e Aumento das secre es cervicais perda do tamp o mucoso elimina o de muco por vezes acompanhado de sangue e Descida do fundo uterino caracterizado por seu abaixamento em cerca de 2 a 4 cm FASE LATENTE Corresponde ao final do per odo premonit rio e in cio do trabalho de parto quando as con tra es embora r tmicas s o incapazes de promover a dilata o do colo uterino TRABALHO DE PARTO Tipicamente o diagn stico feito por contra es uterinas que resultam em dilata o e ou apagamento cervical e Contra es uterinas regulares r tmicas em geral dolorosas que se estendem por todo o tero e Frequ ncia m nima de 02 contra es a cada 10 minutos dura o maior que 15 a 20 se gundos mantidas ap s repouso no leito por per odo m nimo de 30 minutos e Colo uterino dilatado para no m nimo 2 cm centralizado e com apagamento parcial ou total com modifica o progressiva CONDUTA PER ODO PREMONIT RIO e Exame cl nico e obst trico e Orientar a paciente quanto aos sinais e sintomas do trabalho de parto e Prescri o de medica o antiespasm dica se indicado e Orienta o
183. aves sepse doen a card aca pulmonar desidrata o diarreia DOEN AS CUT NEAS DIVERSAS MILI RIA e Maior incid ncia nas primeiras semanas de vida S o fatores predisponentes a prematu ridade o uso de roupas em excesso e o uso de sab es cremes produtos oclusivos e oleosos e As les es cl nicas s o classificadas em o Mili ria cristalina sudamina O nivel da obstru o superficial extrac rneo Mani festa se por ves culas superficiais transparentes de 1 a 2mm de di metro sem ativi dade inflamat ria ao redor contendo exclusivamente suor Localizam se em reas in tertriginosas regi o cervical axilas e tronco o Mili ria rubra brotoeja O nivel da obstru o intraepid rmico As les es caracte rizam se por pequenas p pulas ves culas ou vesicop pulas eritematosas e prurigi nosas Pode haver infec o secund ria e da o nome mili ria pustulosa Localizam se Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 77 geralmente em reas cobertas da pele do tronco do dorso da face interna dos bra cos e das dobras do corpo at a da face As les es n o s o foliculares E a mili ria mais frequente A preven o feita evitando se calor e umidade excessivos uso de roupas justas e de tecidos sint ticos e uso de pastas ou cremes oleosos Deve se preferir o uso de roupas de algod o banhos mais frios e at mesmo o uso de ar condicionado quando poss vel
184. base e as possibilidades de patologias fetais associadas ou isoladas como o crescimento intrauterino restrito e as aneuploidias O fluxograma abaixo sugerido para o seguimento de gesta es de alto risco Za AVALIA O DA e VITABILIIDADE FETAL Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Doppler Art ria umbilical AU Normal Anormal Di stole zero ou reversa Doppler Art ria cerebral m dia ACM y y Centralizac o Centralizag o ausente presente Feto higido Comprometimento Sofrimento fetal fetal inicial compensado Doppler amp PBF Dopple amp PBF Doppler amp PBF 2 3x sem ou semanal 2x sem di rio se vLA lt 2cm Doppler venoso Normal Alterado Comprometimento fetal severo Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro interrup o da gesta o feaman Interrup o da gesta o LEMBRETES e A art ria cerebral media ACM quando apresenta resist ncia diminu da ap s a 35 se mana isoladamente pode estar associado ao sofrimento fetal cr nico e Nas gr vidas com idade gestacional inferior a 32 semanas a interrup o da gesta o baseado na experi ncia com crescimento intrauterino restrito deve levar em considera o O Fetos com idade gestacional inferior a 2
185. bcut neo Detecta se ao exame ulcera o assintom tica estrelada com tamanho de 1 a 3 cm de di metro presente desde o nascimento A localiza o mais comum o couro cabelu do 80 no v rtice ou linha m dia mas tamb m pode ocorrer na face tronco e extremi dades Na maioria das vezes 70 dos casos isolada podendo haver 2 20 ou mais de 3 les es 10 Associadas aplasia cut nea cong nita podem ser encontradas embora raramente outras anormalidades do desenvolvimento tais como altera es gastrointestinais oftal mol gicas card acas neurol gicas vasculares e esquel ticas al m de l bio leporino fenda palatina entre outras Recomenda se realizar sempre avalia o cromoss mica quando houver aplasia cut nea cong nita associada a anomalias cong nitas Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e A etiologia amp desconhecida O fechamento incompleto do tubo neural ou interrupc o em brion ria do desenvolvimento cut neo s o sugest es para as les es que ocorrem na li nha m dia couro cabeludo Por m essa teoria falha em explicar a ocorr ncia nas de mais reas Foram descritos fatores associados aplasia cut nea cong nita como uso de medicamentos teratog nicos pela mae antitireoidianos metimazol malforma es embrion rias infec es e epiderm lise bolhosa e O diagn stico diferencial deve ser feito com les es provocadas pelo trauma
186. bi tico Posologia Nitrofurantoina 100mg VO de 6 6h por 5 dias Cefalexina 500mg VO de 6 6h por 3 a 7 dias Cefuroxima 500mg VO de 12 12h por 3 a 7 dias Tabela 1 Antibioticoterapia na infec o urin ria baixa Evitar o seu uso no ltimo trimestre pelo risco de hem lise no rec m nascido considerar seu uso at o parto nos ca sos de quimioprofilaxia S deve ser utilizada quando h sensibilidade no antibio grama j que a resist ncia da E coli chega a 50 o Controle de tratamento com nova cultura de urina 7 dias ap s o t rmino do tratamento o Terapia de supress o quimioprofilaxia indicada nos casos de recorr ncia 2 ou mais epis dios ou ap s o 1 epis dio quando a gestante apresenta outras condi es que potencializam o risco de complica es durante o epis dio de cistite ex diabetes anemia falciforme Nitrofuranto na 100mg VO noite at o t rmino da gesta o o esquema de escolha caso o microorganismo seja suscept vel 252 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro o Considerar a profilaxia p s coito quando os epis dios forem associados a relac o se xual Nitrofurantoina 100mg ou cefalexina 250mg VO p s coital PIELONEFRITE AGUDA Ocorre quando h o comprometimento infeccioso agudo renal a maior causa n o obst trica de internac o materna durante o ciclo gr vido puerperal e est intimamente relacionada persist
187. bito urin rio e Exames laboratoriais o Hemat crito e hemoglobina o Coagulograma o Amostra sangu nea para prova cruzada em vista da eventual necessidade de transfus o de sangue e Expans o de volume com cristal ides Ringer lactato ou soro fisiol gico e ou expansores plasm ticos sint ticos e Transfus o de sangue fresco caso hemoglobina lt 79 NOS CASOS DE ATONIA UTERINA e Massagear o fundo uterino e Ocitocina 20 a 40 mU minuto em perfus o venosa e Ergometrina 0 2 mg IM e Misoprostol 200 mcg por via retal para a administra o dividir o comprimido ao meio NOS CASOS DE LACERA ES DO CANAL DE PARTO e Hemostasia e s ntese cuidadosa da les es e Compressa de gelo na regi o perineal NAS PACIENTES COM RETEN O PLACENT RIA e Ver cap tulo espec fico 216 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro NOS CASOS DE INVERS O UTERINA AGUDA e Corre o manual via vaginal manobra de Taxe e Cirurgia de Huntington via abdominal NAS SUSPEITAS DE FRAGMENTOS OU RESTOS PLACENT RIOS e Ultrassonografia pode auxiliar no diagn stico de restos placent rios e Ocitocina 20 a 40 mU minuto em perfus o venosa e Ergometrina 0 2 mg IM e Curagem e curetagem uterina sob anestesia de prefer ncia sob guia ultrassonogr fica NA PRESEN A DE HEMATOMAS e Hematoma da ferida operat ria o No geral os pequenos hematomas perineais e abdominais resolvem se espontane
188. bri o ausentes em Sugere Pode presen a de visualizar altera es retro ovular Uso verie reslos restos dois exames ovulares ovulares Ovo m uto intrauterinos intrauterinos intercalados baixo de 15 dias Ultra som Tabela 1 Formas cl nicas de abortamento CONDUTA AMEA A DE ABORTAMENTO e Acompanhamento ambulatorial Repouso relativo Abstin ncia sexual Ultra sonografia seriada em intervalos dependentes da evoluc o do quadro Hioscina 1 comprimido VO de 6 6 horas em caso de c licas Progesterona natural micronizada 200 a 400 mg via vaginal por dia divididos em duas doses at a 12 semana de gesta o Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 107 ABORTAMENTO INEVIT VEL E ABORTAMENTO INCOMPLETO Medidas gerais o Internac o da paciente o Sinais vitais a cada seis horas temperatura axilar pulso radial e pressao arterial o Hemograma completo para monitorar a espolia o e rastrear a infec o O Tipagem sangu nea Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com Imunoglobulina anti Rh para preven o de poss vel aloimuniza o no momento da administra o do misoprostol O Acesso venoso com corre o da volemia se necess rio sangue e solutos adminis trados em veia distinta daquela utilizada para perfus o de ocit cito Gesta o de 1 trimestre o Misoprostol o AMIU ou dilata o do colo e
189. categoria B na gravidez 300 mg VO de 12 12 horas por 7 dias O tratamento do parceiro n o conduta rotineira Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 259 LEITURA SUGERIDA E FREITAG B C GRAVETT M G Infection other infectious conditions In JAMES D K et al High risk pregnancy management options 3rd ed Philadelphia Saunders 2006 p 671 696 HOLMES K et al Sexually transmitted disease 4th ed Toronto McGraw Hill Medical 2008 PASSOS M R L et al Doencas sexualmente transmissiveis DST In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetr cia 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan p 746 776 QUEENAN J T Gravidez complicada por herpes genital In QUEENAN J T Gestac o de alto risco diagn stico e tratamento baseados em evid ncias Porto Alegre Artmed 2010 p 307 316 RUANO R et al Intercorr ncias cl nico cir rgicas doen as sexualmente transmiss veis In ZUGAIB M Ed Zugaib obstetr cia S o Paulo Manole 2008 p 967 991 SOBEL J D Bacterial vaginosis 2013 Disponivel em lt http www uptodate com contents bacterial vaginosis source search_result amp search Bacterial vaginosis and Jack D Sobel amp selectedTitle 1 85 gt Acesso em 21 mar 2013 SOBEL J D Candida vulvovaginitis 2013 Dispon vel em lt http www uptodate com contents candida vulvovaginitis source search_result amp search Candi
190. cimentos prematuros e a 18 das mortes perinatais FATORES DE RISCO Infec o intra amni tica Baixo nivel socioecon mico Sangramentos no segundo e terceiro trimestre IMC menor que 19 8 defici ncias nutricionais de cobre e cido asc rbico Doengas do tecido conjuntivo Tabagismo Coniza o Circlagem Trauma abdominal Hiperdistens o uterina Amniocentese DIAGN STICO CL NICO e A hist ria cl nica a inspe o vulvar e o exame especular est ril s o suficientes para con firmar o diagn stico em 90 dos casos e Exames digitais devem ser evitados uma vez que poucas informa es adicionam ao exame especular LABORATORIAL e Cristaliza o do conte do vaginal o esfregaco do conte do vaginal aplicado sobre l mina e ap s secagem examinado ao microsc pio A presenca de padr o arboriforme sugere RPMO e Ultrassonografia a presen a de oligodramnia associada hist ria cl nica pode auxiliar no diagn stico Afastar oligodramnia por anomalias renais e insufici ncia placent ria Nor modramnia n o descarta RPMO e Detec o da 1 microglobulina placent ria presente no l quido amni tico em concentra es 10 000 vezes maiores que nas secre es cervicovaginais O AmniSure apresenta sensibilidade de 98 9 e especificidade de 88 100 devendo ser utilizado quando dis pon vel no servi o Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 301 CONDUTA Int
191. crit rios diagn sticos IgM ou IgA ou IgE espec fica positiva ap s o 5 dia de vida IgG espec fica persistentemente positiva ap s o 12 m s de vida e altera es sugestivas de infec o cong nita associa das presen a de IgM e ou IgG espec fica em t tulos ascendentes o Valores de IgG no RN s o frequentemente superiores aos valores maternos e pro gressivamente decrescem com queda pela metade a cada 30 dias Assim observam se valores m nimos por volta do 4 m s Se ap s este per odo ainda permanecem n veis aumentados de IgG cuidado pois pode ser indicativo de infec o con g nita o As ntese de IgG pela crian a pode ser inibida por IgG materna ou tratamento especi fico iniciado precocemente e a demonstra o da produ o pode se dar tardiamente Crian as nascidas de m es que adquiriram a infec o muito perto do parto podem apresentar t tulos baixos de IgG especialmente durante as primeiras semanas de vi da nestes casos 0 diagn stico poder n o ser suspeitado IgM positivo diagn stico Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 99 de infec o cong nita exceto nos primeiros 5 dias escape placent rio A IgM ne gativa n o exclui o diagn stico de infec o cong nita o Considerar crian a n o infectada se apresentar duas sorologias negativas com inter valo de pelo menos quatro semanas TRATAMENTO Figura 1 Iniciar precocemente e e
192. cularmente prejudicial para RN sintom ticos porque alguns deles s o prematuros e necessitam permanecer em unida des de terapia intensiva e Embora o tratamento da infec o cong nita sintom tica ainda seja motivo de debates existem evid ncias de que o tratamento antiviral possa trazer benef cios em curto prazo nos quadros de s ndrome sepsis like viral pneumonite e trombocitopenia grave refrat ria Essas manifesta es geralmente s o encontrados nos RN gravemente enfermos A es tabilizac o ou melhora do progn stico auditivo ao longo dos anos seria o objetivo princi pal do uso do antiviral uma vez que a perda auditiva pode aparecer ap s o per odo neo natal ou se tornar progressivamente mais grave e A indica o atual do tratamento com ganciclovir em crian as com infec o cong nita por CMV est restrita a casos selecionados ou seja RN com infecc o confirmada sintom ticos e com evid ncias de envolvimento do SNC calcifica es intracranianas microcefalia atro fia cortical LCR anormal alterac o auditiva e ou coriorretinite Devem se excluir outras eti ologias de infec o cong nita especialmente s filis e toxoplasmose cujos sinais e sintomas podem ser semelhantes O tratamento deve ser iniciado no per odo neonatal ESQUEMA DE TRATAMENTO PARA CITOMEGALOVIROSE CONG NITA Crit rios de inclus o para tratamento e RN sintom ticos com evid ncias de envolvimento do SNC incluindo calcifica es intra cranian
193. curetagem uterina Gesta o de 2 trimestre o Misoprostol o Perfus o venosa de ocitocina em solu o glicosada na velocidade de 40 mUl min 20 UI do f rmaco em 500 ml de soro glicosado a 5 a 20 gotas min o Esvaziamento da cavidade uterina AMIU ou curetagem por t cnica convencional ap s a expuls o do feto O Inibi o da lacta o Cabergolina 1 mg 2 comprimidos VO em dose nica ABORTAMENTO INFECTADO Medidas gerais vide abortamento inevit vel e incompleto Antibioticoterapia o Sem peritonite Cefazolina 2 y EV de 8 8 horas e metronidazol 500 mg EV de 8 8 horas o Com peritonite Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas e Gentamicina 3 5 mg kg IV m x 240 mg uma vez ao dia Tempo recomendado de tratamento 7 a 10 dias A profilaxia antitet nica deve ser feita com antitoxina 10 000 UI IV de soro antitet nico SAT se a paciente n o for adequadamente vacinada No caso de paciente com teste de sensibilidade positivo ao SAT a imunoglobulina humana antitet nica dever ser utili zada na dose de 3 000 a 6 000 UI Se a paciente for imunizada fazer dose de refor o da vacina se a ltima dose tiver sido administrada h mais de 5 cinco anos Solicitar parecer da CCIH sempre que desej vel e em casos de n o haver melhora em 48 a 72 horas Gestacao de 12 trimestre o AMIU ou dilata o do colo e curetagem uterina uma hora ap s o inicio da terap utica com ocit cito e antibi tico Gesta o de 2
194. da es para uso de antimicrobianos em obstetr cia Rio de Janeiro Maternidade Escola CCIH 2011 10p 2 MARIANI NETO C AQUINO M M A Patologia da Lactac o In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetr cia 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 p 1012 1017 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 283 OBSTETR CIA PEQUENOS DIST RBIOS ei DA GRAVIDEZ gt Fu Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Decorrem das modifica es fisiol gicas do organismo materno e n o necessariamente ne cessitam de tratamento ARTRALGIAS e Resultam da diminui o da estabilidade articular por relaxamento dos ligamentos decor rentes da embebi o grav dica pela a o da progesterona e da sobrecarga da bacia e dos membros inferiores por aumento de peso e adapta o postural da gestante e Podem ser induzidos ou agravados por movimentos bruscos v cios posturais ou perma n ncia em posi es que for am as articula es e Conduta o Corre o da postura o Evitar movimentos bruscos o Praticar exerc cios f sicos e de relaxamento ex hidrogin stica ioga C IMBRAS e Espasmos musculares involunt rios e dolorosos que acometem principalmente os m s culos da panturrilha Mais comuns noite in cio do per odo de repouso ou pela manh in cio do per odo de vig lia despertar Induzidas geralmen
195. da vulvovaginitis amp selectedTitle 1 49 gt Acesso em 21 mar 2013 ZENILMAN J M Genital chlamydia trachomatis infections in women 2013 Dispon vel em _ lt http www uptodate com contents genital chlamydia trachomatis infections in women gt Acesso em 21 mar 2013 260 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTETR CIA ED INSUFIGENGA CERVICAL Es Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro entidade cl nica que determina a fal ncia do sistema oclusivo da matriz de tal modo que a c rvice n o se mant m cerrada tornando se incapaz de reter o produto da concep o at o final da gravidez Sua incid ncia de 4 5 1 000 partos QUADRO CL NICO E DIAGN STICO e Exibindo quadro cl nico caracter stico a insufici ncia cervical uma das principais cau sas de abortamento tardio ou de parto pretermo habituais A dilata o cervical sem dor e o concepto nasce vivo e morfologicamente normal e usualmente precedida pela hist ria de trauma cervical causado por coniza o lacera o cervical no parto dilata o cervical exagerada em casos de termina o da gravidez Secre o muc ide vaginal e dilata o de 4 5 cm sem desconforto apreci vel ou percep o de contra es uterinas dolorosas refor am o diagn stico e A insufici ncia cervical aguda definida como a dilata o cervical d
196. dade e Comprovante de vacina o contra a Hepatite B o Declara o de nascimento vivo e Procurar o posto de sa de mais pr ximo para a administra o da vacina da BCG coleta do teste do pezinho a partir do terceiro dia de vida e acompanhamento de puericultura e Orientar que ap s o banho o coto umbilical deve ser seco com gaze e limpo com lcool e Orientar a amamenta o exclusiva sob livre demanda e Recomenda se a posi o supina para o RN dormir LEMBRETES e S o preenchidas na sala de parto as fichas do Conselho Latino americano de Perinato logia CLAP o relat rio do primeiro exame cl nico e a primeira prescri o e Preencher a evolu o di ria no verso do primeiro exame cl nico salvo quando houver intercorr ncias e A Declara o de Nascido Vivo DNV deve ser destacada do bloco folhas carbonadas As tr s vias rosa amarela e branca devem ser preenchidas sem rasuras A princ pio a secret ria do Servi o de Neonatologia far o preenchimento o Via rosa fica anexada ao prontu rio o Via branca colocada em pasta pr pria e posteriormente enviada Secretaria Municipal de Sa de o Via amarela deve ser entregue fam lia o Caso haja rasura a retifica o deve ser feita na margem esquerda assinada e carimbada e Quando o RN apresentar algum problema que necessite ficar internado por mais de 48 horas deve ser preenchida folha de Autoriza o de Internac o Hospitalar AIH e ane xada ao
197. dade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Corresponde ao ac mulo excessivo de fluidos fetais em ao menos duas cavidades serosas ou no tecido corporal subcut neo ocasionado por causa n o imune Respons vel por 90 dos casos de hidropsia fetal atualmente FISIOPATOLOGIA Desequil brio da regula o do fluxo de l quido entre o compartimento vascular e intersticial tendo como poss veis mecanismos Aumento da produ o de l quido intersticial Obstru o do retorno linf tico Aumento da permeabilidade capilar Diminui o da press o osm tica plasm tica Obstru o do retorno venoso ETIOLOGIA Dist rbios cardiovasculares 21 7 S ndromes Cromoss micas 13 7 Desordens hematol gicas 10 4 Infec es cong nitas 6 7 Massas intrator cicas 6 0 Dist rbios placent rios 5 6 Desordens renais 2 3 Erros inatos do metabolismo 1 1 Desordens gastrointestinais 0 5 Idiop tica 17 5 Outros 14 5 DIAGN STICO e Ultrassonografico normalmente poss vel j a partir do final do primeiro trimestre da ges ta o o Edema placent rio espessura gt 5 mm e ou aspecto de vidro mo do o Presen a de ascite derrame peric rdico ou derrame pleural fetal o Diminui o da movimenta o fetal o Polidramnia e Crescimento do fundo uterino incompat vel com a idade gestacional CONDUTA e Pesquisar infec es maternas o S filis o Rub ola Rotinas A ssistenc
198. de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 432 453 5 SEMINARS IN PERINATOLOGY New York W B Saunders v 29 n 5 oct 2005 6 SEMINARS IN FETAL amp NEONATAL MEDICINE Amsterdam Elsevier v 15 2010 7 ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS Management of monochorionic twin pregnancy Green top Guideline n 51 2008 Disponivel em lt http www rcog org uk womens health clinical guidance management monochorionic twin pregnancy gt Acesso em 08 jan 2013 8 SOCIETY FOR MATERNAL FETAL MEDICINE SMFM SIMPSON L L Twin twin transfusion syndrome Am J Obstet Gynecol v 208 n 1 p 3 18 2013 9 SOCIETY OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA SOGC clinical practice guideline n 260 Ultrasound in twin pregnancies J Obstet Gynaecol Can v 33 n 6 p 643 656 2011 Dispon vel em lt http www sogc org guidelines documents gui260CPG1106E pdf gt Acesso em 08 jan 2013 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 201 Sehen OBSTETR CIA ge GRAVIDEZ ECT PICA gt ft Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Corresponde a nidac o do ovo fora da cavidade uterina e incide em 1 5 a 2 de todas as gestac es A gravidez tub ria responde por 95 dos casos Fora do tero pode se desenvolver nas trompas istmica ampular infundibular ou fimbri ria no perit nio abdominal no ligamento largo intraliga
199. de monitorac o eletr nica do parto As principais altera es da frequ ncia card aca do concepto que denunciam o sofrimento fetal s o listadas abaixo e comentadas em rotina espec fica Taquicardia o Perda da oscila o o Desacelera o vari vel o Desacelera o tardia o Bradicardia o PER ODO EXPULSIVO Posic o da parturiente classicamente a posic o de dec bito dorsal com flex o m xima das coxas sobre o abdome e abduc o dos joelhos ou semi sentada permitida nos casos de leito PPP Ausculta fetal a cada 5 minutos ou preferencialmente monitoriza o eletr nica cont nua Sonda vesical de alivio se necess rio obrigat ria na utilizac o do f rcipe Assepsia perineal Anestesia locorregional caso a paciente n o tenha sido submetida a analgesia peridural ou se ainda sentir dor perineal apesar desta o Bloqueio troncular bilateral do nervo pudendo interno na altura da extremidade da es pinha ci tica 10ml de lidoca na a 1 O Infiltra o dos m sculos elevadores do nus e da rafe mediana 10 a 20ml de lidocai na a 1 O Infiltra o em leque da pele e tecido celular subcut neo a ser incisado 10ml de lido ca na a 1 Episiotomia mediolateral deve ser limitada aos partos com risco de lacerac o perineal com distocia de partes moles ou em caso de necessidade de facilitar o parto de feto pos sivelmente comprometido Quando indicada o Pratic la antes que a apresentac o fet
200. de tocol tico contraindicado pois al m de dificultar a avalia o dos sinais mater nos de hipovolemia pode agravar a hemorragia e Nos casos de PP marginal cuja dist ncia entre a borda placent ria e o Ol for de 2 3 cm o parto vaginal pode ser considerado e Suspeitar de acretismo placent rio nos casos de placenta pr via com hist ria de cesari ana ou outras cirurgias uterinas particularmente quando a placenta anterior ou reco bre a cicatriz da cesariana LEITURA SUGERIDA 1 NAVTI O B KONJE J C Bleeding in late pregnancy In JAMES D et al High risk pregnancy management options 4th ed Philadelphia Saunders 2011 p 1037 1051 2 OPPENHEIMER L W FARINE D A new classification of placenta previa measuring progress in obstetrics Am J Obstet Gynecol v 201 n 3 p 227 229 2009 3 ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS Placenta praevia placenta praevia accreta and vasa praevia diagnosis and management Green top Guideline n 27 2011 Dispon vel em lt http www rcog org uk files rcog corp GTG27PlacentaPraeviaJanuary2011 pdf gt Acesso em 08 jan 2013 294 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CBSTEIR CIA PRE ECLAMPSIA ECLAMPSIA 68 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Pr eclampsia PE amp doenca exclusiva da gestac o humana e se caracteriza pelo apareci mento de
201. deral do Rio de Janeiro ciplinar com estreita integra o entre as equipes obst trica endocrinol gica de nutricio nistas e de enfermagem importante destacar ainda que a gesta o pode levar a piora de retinopatia nefropatia neuropatia hipertens o arterial cr nica e dificuldade no controle glic mico COMPLICA ES MAIS FREQUENTES DO DMG Macrossomia esta condi o aumenta o risco de parto operat rio e desfechos neonatais adversos tais como dist cia de ombro les o de plexo braquial e fratura de clav cula Pr ecl mpsia gestantes portadoras de DMG apresentam maior risco de desenvolver pr ecl mpsia possivelmente devido resist ncia insul nica Polidramnia embora seja mais comum em pacientes portadoras de DMG n o parece estar associada maior morbidade e mortalidade perinatal bito fetal intrauterino fetos de mulheres com DMG parecem apresentar maior risco para este evento sendo este risco relacionado ao pior controle glic mico Morbidade neonatal risco aumentado para hipoglicemia hipocalcemia policitemia e s ndrome de ang stia respirat ria Ao contr rio do que se observa nas pacientes com DM pr gestacional gestantes porta doras de DMG geralmente n o apresentam vasculopatia ou risco aumentado de malfor ma es cong nitas Por outro lado existem riscos associados ao DMG que v o al m do per odo gestacional e neonatal As mulheres que apresentaram DMG t m maior risco de desenvo
202. do Rio de Janeiro Considerando se cerca de tr s milh es de nascimentos por ano em nosso pa s em torno de 12 000 crian as brasileiras seriam expostas anualmente infec o materna pelo HIV com risco de adquirir a infec o Programas de preven o bem sucedidos reduziram a transmiss o para menos de 2 com a implementa o das seguintes medidas principais Aconselhamento e triagem pr natal Profilaxia antirretroviral Ces rea eletiva Suspens o do aleitamento materno RECOMENDA ES E PROFILAXIA PARA TRANSMISS O VERTICAL DO HIV CUIDADOS NA SALA DE PARTO Os profissionais devem adotar as precau es b sicas e universais para evitar a sua pr pria contamina o na manipula o de sangue e secre es Recomenda se o uso de lu vas m scaras culos e aventais de prote o O trabalho de parto e o parto s o os momentos em que a maior parte das infec es pelo HIV s o transmitidas da m e para o RN A transmiss o ocorre devido exposi o de mucosas do RN s part culas virais presen tes no sangue e secre es maternas Dessa forma devem ser tomados cuidados no sen tido de se evitar o prolongamento dessa exposi o ou les es de mucosas que rompam barreiras protetoras penetra o viral A aspira o de boca narinas ou vias a reas deve ser evitada e se for necess ria deve ser cuidadosa Caso tenha havido degluti o de sangue ou mec nio pode se promover a lavagem g s trica cuidadosa e
203. do Rio de Janeiro BLOQUEIO PARACERVICAL Lidoca na 1 3 a 5 ml bilateralmente CIRURGIAS N O OBST TRICAS S o exemplos neurocirurgias laparoscopias laparotomias e outras interven es MEDIDAS ADMINISTRATIVAS OBRIGAT RIAS A solicita o para o procedimento anest sico com seu respectivo hor rio deve constar na folha de evolu o m dica acompanhada da identifica o adequada do obstetra Consentimento p s informa o preenchido e assinado pela paciente ou seu representan te legal e pelo anestesiologista respons vel Preenchimento da ficha de anestesia Enfatizar os riscos envolvidos para o bem estar fetal e evolu o obst trica como a teratogenicidade e o trabalho de parto prematuro CUIDADOS PR ANEST SICOS NECESS RIOS Certificar se de que a aparelhagem de anestesia e as medica es eventualmente neces s rias estejam acess veis e em ordem incluindo agentes tocol ticos Verificar as condi es cl nicas e os exames complementares da paciente Observar o jejum de 2 horas para l quidos claros e 6 horas para s lidos em caso de ci rurgia eletiva Administra o profil tica de antiem ticos ondansetrona metoclopramida ou bromoprida e anti cido venoso ranitidina nas pacientes sob maior risco de aspira o Sempre que poss vel a paciente deve realizar a higiene corporal previamente Monitoriza o com cardiosc pio e ox metro de pulso e press o arterial n o invasiva Ven clise Oxigenagao s
204. do Rio de Janeiro 255 quadros sist micos de hepatite endometrite p s parto meningite e encefalite raros e associados a d ficit imunol gico e primo infec o e preven o do herpes neonatal fundamental por sua elevada morbidade e letalidade S o fatores de risco reconhecidos O les es genitais maternas ativas na ocasi o do parto seu contato direto com o con cepto olhos nasofaringe e trauma no escalpo determinante na contamina o in traparto o est gio da doen a materna relacionado ao tempo da gravidez infec o prim ria no 3 trimestre O tipo de HSV isolado do trato genital neonatos expostos ao HSV 1 no parto apresen tam maior predisposi o para tornarem se infectados comparados aos expostos ao HSV 2 embora estes ltimos com maior potencial de gravidade com envolvimento do SNC O procedimentos obst tricos invasivos intraparto podem acarretar les es de continui dade na pele facilitando transmiss o direta do HSV DIAGN STICO e Geralmente cl nico mediante manifesta o genital caracter stica m ltiplas pequenas ve s culas cut neas e ou mucosas que evoluem para lceras rasas e dolorosas autolimita das em 10 a 20 dias e Teste imunol gico com sorologia HSV tipo espec fica immunoblot ELISA e Western blot uma ferramenta diagn stica importante principalmente para gestantes com hist ria su gestiva que n o apresentam les es no momento da consulta TRATAMENTO Tabela 1 e Med
205. do a termo pode ser feito 10 ml kg de soro fisiol gico a 0 9 em 10 minutos podendo chegar at 60 ml kg na 1 hora no prematuro 10 ml kg em 30 minutos at no m ximo 30 ml kg em prematuros extremos at 20 ml kg se n o houver evid ncia de perdas A infus o r pida de volume pode causar hemorragia intracraniana e dificultar o fechamento fisiol gico do canal arterial AMINAS VASOATIVAS e A dopamina um precursor natural da adrenalina e noradrenalina sendo capaz de estimular todos os receptores que aumentam a contratilidade a pr e a p s carga Em doses at 5 mcg kg min a a o predominante dopamin rgica com vasodilata o renal e mesent rica de 5 a 10 mcg kg min o efeito inotr pico acima de 10 mcg kg min tem a o vasopressora Nos prematuros pode ocorrer vasoconstri o pulmonar proporcional sist mica com hipertens o pulmonar taquicardias arritmias Dobutamina uma catecolamina sint tica capaz de promover vasodilata o efeito B aumento da frequ ncia card aca e contratilidade efeito a til no choque que cursa com disfun o mioc rdica e aumento da resist ncia perif rica Promove vasodilata o perif rica e pulmonar A dose varia de 5 20 mcg kg min e Adrenalina em doses baixas de 0 03 a 0 5 mcg kg min tem efeito inotr pico cronotr pico vasodilata o sist mica e pulmonar Em doses mais altas o efeito predominante passa a ser vasopressor a adren rgico aumentando a press o sist mic
206. e da vagina de m es colonizadas O reservat rio prim rio o trato gastrointestinal e geniturin rio A coloniza o pode ser tran sit ria intermitente ou persistente NA ASSIST NCIA PR NATAL e preconizada coleta de cultura vaginal retal de todas as gestantes entre 35 e 37 sema nas de gesta o para a detec o de coloniza o e identifica o das gestantes que de vem receber profilaxia antibi tica intraparto e Fazer inicialmente um swab no intr ito vaginal sem utiliza o de esp culo A amostra dever ser colhida da vagina inferior introduzindo o swab por cerca de 2 cm fazendo movimentos girat rios por toda a circunfer ncia da parede vaginal Fazer posteriormente um outro swab anal introduzindo levemente ultrapassando o esf ncter anal Identificar os swabs com o nome completo e registro da paciente NA ASSIST NCIA AO PARTO INDICA ES e Rec m nascido pr vio com infec o por GBS e Cultura vaginal e anorretal positiva para GBS na gravidez atual e Bacteri ria ou infec o urin ria por GBS durante a gravidez atual e Cultura para GBS n o realizada incompleta ou com resultado desconhecido Indicada a profilaxia nas seguintes situa es o Idade gestacional inferior a 37 semanas o Amniorrexe prematura com dura o igual ou superior a 18 horas o Temperatura axilar superior a 38 C N O INDICADA e Gesta o pr via com cultura positiva para GBS a menos que haja cultura positiva na gesta o a
207. e elevar cabeceira aumentar a concentra o anest si ca e adicionar fentanil 50 mcg Cirurgia indicada durante analgesia inadequada escores altos na Escala Anal gica Visu al at horas antes da indica o da ces rea Substituir o cateter pela t cnica espinhal com doses de anest sico espinhal ou geral Bloqueio de curta dura o com altas doses aspira o do cateter se positiva reposicio nar se negativa mais alta concentra o com fentanil taquifilaxia CUIDADOS P S ANEST SICOS Retirar o cateter peridural cuidadosamente Monitoriza o da paciente no centro obst trico por pelo menos 60 minutos A alta deve observar ndices compat veis na escala de Aldrete Quando utilizada morfina no bloqueio regional manter vigil ncia da fun o respirat ria assim como outros efeitos colaterais relacionados a mesma por pelo menos 12 horas Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 27 CEFALEIA P S PUNC O MENINGEA Leve o Repouso no leito o Hidrata o venosa o Antinflamat rios n o esteroidais Moderada o Repouso no leito o Hidrata o venosa o Antinflamat rios n o esteroidais o Succinato de sumatriptana Sumax 50mg 8 8h o Paracetamol 500 mg e Cafe na 65 mg Excedrin 1 comprimido de 6 6h o Blood patch 10 a 20 ml no local da pun o ou abaixo Pode ser repetido na falha do tratamento O procedimento envolve consentimento p s informa o Grave
208. e 3 000 a 6 000 UI Se a paciente for imunizada fazer dose de reforco da vacina se a ltima dose tiver sido administrada h mais de 5 cinco anos Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro ANTIBIOTICOTERAPIA e Se poss vel orientada pelo antibiograma Como conduta geral sugere se o Clindamicina 900 mg IV 8 8 horas Gentamicina 1 7 mg kg peso IV m x 240 mg uma vez ao dia OU o Ampicilina 1 5 a 2 g IV de 6 em 6 horas Gentamicina 3 5 mg kg m x 240 mg uma vez ao dia IV ou IM Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas OU o Amoxacilina Acido Clavul mico 1 g IV 8 8h e O antibi tico dever ser interrompido decorridos tr s dias do desaparecimento dos sintomas e Emcasos mais graves a antibioticoterapia poder ser mantida por at 21 dias e Em7 a 10 dias no geral a paciente j se encontra assintom tica e Depois de iniciada a medica o a presen a de febre por mais de 48 horas indica insu cesso terap utico Reexamina e considerar o Infec o por Enterococcus spp quando utilizado esquema que n o oferece cobertura Infec o de parede necessitando de drenagem Abscesso p lvico Tromboflebite s ptica p lvica Febre por droga oooO ANTIINFLAMAT RIOS ANALG SICOS E ANTIT RMICOS e Diclofenaco s dico 50 mg VO ou retal de 12 12 horas e Paracetamol 500 a 750 mg VO de 6 6 horas ou Dipirona 500 mg VO de 6 6 horas PARAMETRITE e Decorre no geral de lacerac o de colo
209. e 37 semanas e Revis o puerperal 30 dias ap s o parto ROTINA DE ATENDIMENTO NAS CONSULTAS SUBSEQUENTES e Anamnese direcionada aos pequenos dist rbios da gesta o e Palpa o abdominal e Ausculta fetal e Toques vaginais de acordo com a indica o cl nica e Orienta o sobre h bitos de vida sobre o parto e aleitamento e Conduzir os pequenos dist rbios da gravidez ver rotina espec fica e Aten o especial para Registro do peso C lculo do ganho ponderal semanal Mensura o do fundo do tero Quadro 2 Registro da press o arterial Medica es em uso Registro vacinal ver rotina espec fica Exames complementares ver Quadro 1 O correto preenchimento do prontu rio e do cart o da gestante com todas as informa es relevantes com assinatura e carimbo do s respons vel is pelo atendimento oooooooo 134 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Caso seja identificado algum fator de risco a gr vida deve ser encaminhada para atendimen to em ambulat rio especializado Quadro 2 Medida do fundo uterino Idade da Gestac o Medida do Fundo do tero cm Semanas Percentil 90 20 23 21 23 5 22 24 23 24 5 24 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 30 30 31 31 32 32 33 33 34 34 35 35 36 36 36 5 37 34 37 38 37 5 39 38 40 38 5 41 38 5 MEDICAC ES DE ROTINA e Suplementac o de ferro 60 mg de ferro elementar VO preferencialmente na for
210. e do cord o umbilical fetal obtidos por pun o transabdo minal Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 265 Idade gestacional para realiza o gt 24 a 26 semanas Risco m dio de complica o 1 a 2 Tempo m dio para o resultado tr s semanas M todo preciso para o diagn stico de cromossomopatias Ecocardiografia fetal Exame que utiliza o ultrassom e o doppler para avalia o da morfologia e da fun o do cora o fetal Idade gestacional para realiza o gt 24 semanas Tempo m dio para o resultado imediato M todo mais preciso para o diagn stico de cardiopatias cong nitas com acur cia de 80 Pode ser necess ria a repeti o do exame durante a gesta o e ap s o parto RESSON NCIA NUCLEAR MAGN TICA Permite melhor individualiza o dos diferentes tecidos fetais Importante na defini o de malforma es do Sistema Nervoso Central e tumores fetais volumosos til para elucidar malforma es em gesta es com idade gestacional gt 32 a 34 semanas e na gemelidade imperfeita Idade gestacional para realiza o gt 24 a 26 semanas Risco m dio de complica o nenhum Tempo m dio para o resultado imediato Caracteriza o cl nica do risco Transluc ncia Nucal Proped utica Invasiva Biopsia de vilo corial Amniocentese Cordocentese Cariotipagem Figura 1 Esquema para Investiga o gen tica
211. e movimento girat rio at ultrapassar ligeiramente o orif cio interno e Aprofundar lentamente a penetra o da c nula at tocar o fundo da cavidade uterina A histerometria pode ser realizada gradativamente observando se as marca es existentes na pr pria c nula e Ap s efetuar a histerometria retrair a c nula para evitar rotura da parede uterina e encaixar a seringa na sua extremidade livre ap s ter feito o v cuo e Soltar as v lvulas de ajuste da seringa permitindo a passagem do conte do uterino atrav s da c nula para a seringa O processo facilitado ao se imprimir c nula Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 111 movimento de vaivem lento ao mesmo tempo em que a seringa rodada em torno de seu eixo e O procedimento pode ser considerado terminado quando se observa na seringa espuma vermelha ou rosa e n o se constata a exist ncia de tecido percebe se e ouve se aspereza ao raspar a parede do tero com a c nula e nota se que o tero encarcera a c nula DIFICULDADES A principal dificuldade t cnica que pode ocorrer durante o procedimento da AMIU a perda do v cuo ocasionada por e Enchimento da seringa e Retra o da c nula aqu m do orif cio externo da c rvice e Obstru o do orif cio da c nula pela presen a de tecido LEMBRETES e Sempre que poss vel antes da realiza o do procedimento confirmar a idade gestacio nal pela ultrassono
212. e no m nimo 2 cm com hernia o das membranas visualizadas ao exame especular e As perdas gestacionais ocorrem tipicamente no segundo ou no inicio do terceiro trimes tre com cada interrup o ocorrendo mais cedo que a anterior Usualmente h hist ria de duas ou mais perdas gestacionais e O diagn stico feito pela hist ria de rotura espont nea das membranas e dilata o cer vical sem dor e N o h nenhum teste diagn stico pr concepcional que mere a ser recomendado para confirmar a presen a de insufici ncia cervical TRATAMENTO Podemos considerar tr s categorias de pacientes com insufici ncia cervical que preenchem a rubrica de abortamento habitual e Primeiro aquelas com a hist ria cl ssica de insufici ncia cervical com tr s ou mais perdas de 2 trimestre sem sangramento ou sinais claros de parto precedendo a interrup o candidatas circlagem eletiva e A segunda categoria de mulheres com dilata o cervical gt 2 cm ou prolapso das mem branas mas sem contra es dolorosas e regulares poss veis candidatas circlagem de emerg ncia e H ainda a considerar categoria nova surgida do exame do colo com o ultrassom vagi nal candidata circlagem terap utica ou indicada Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 261 CIRCLAGEM ELETIVA A hist ria de duas ou mais perdas gestacionais associadas com dilatac o cervical indolor no 2 ou no 3 trimest
213. e regi o perianal e Tratamento Pamoato de Pirantel Mebendazol Albendazol TEN ASE e Agente etiol gico Taenia solium e Taenia saginata e Habitat intestino delgado e Tratamento Praziquantel Niclosamida Mebendazol Albendazol TRICUR ASE e Agente etiol gico Trichuris trichiura e Habitat intestino grosso e Tratamento Mebendazol Albendazol 330 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Quadro 1 Drogas Antiparasit rias Posologia e Classifica o de Risco na Gesta o L CLASSIFICA O DROGA POSOLOGIA DE RISCO Albendazol 400 mg dia VO por 1 a 5 dias C Cambendazol 360 mg VO em dose nica C Ivermectina 150 mcg Kg de peso VO em dose nica C Levamisol 150 mg VO em dose nica C Mebendazol 100 mg VO de 12 12 horas por 3 dias C Metronidazol 250 mg VO de 8 8 horas por 5 dias Giard ase X 1 tri 500 mg VO de 8 8 horas por 5 dias Amebiase B Ap s 1 tri Niclosamida 2 g VO em dose nica C Oxamniquina 15 mg Kg de peso VO em dose nica C Piperazina 65 mg Kg VO de peso em dose nica B Pirantel 11 mg Kg VO de peso em dose nica C Praziquantel 5 a 10 mg Kg de peso vo em dose nica D AR D 1 tri Secnidazol 2 g VO em dose nica C Ap s 1 tri C 1 e 2 tri Tiabendazol 50 mg Kg de peso VO de 12 12 horas por 2 a 5 dias E E Tinidazol 2 y VO em dose nica D EMBRETE A dose do mebendaz
214. e sustentada que pode estar acompanhada de instabilidade hemodin mica e Em caso de palpac o da bexiga por via abdominal bexigoma deve se realizar catete rismo vesical caso a paciente seja incapaz de esvazi la e Aparecimento ou agravamento de hemorr idas comum nos primeiros dias que se se guem ao parto s o conduzidos com aplica o local de pomadas analg sicas e banhos de assento com gua morna e Suporte psicol gico pu rpera que evolui com blues puerperal e Para dist rbios da amamenta o vide cap tulo espec fico e Distens o abdominal com timpanismo e ileo paral tico comum principalmente no p s operat rio de cesariana Deve ser conduzido com antifis ticos dieta laxativa e deambu la o estimulada Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 129 LEITURA SUGERIDA E 2 AMBROSE A REPKE J T Puerperal problems In JAMES D J Ed High risk pregnancy management options 4 ed St Louis Elsevier 2011 p 1313 1329 CUNNINGHAM F G et al The puerperium In CUNNINGHAM F G et al Williams obstetrics 22 ed New York Mcgraw Hill 2005 p 693 710 GABBE S G et al Ed Obstetrics normal and problems pregnancies 6 ed Philadelphia Saunders 2012 Section IV Postpartum Care FRANCISCO R P V FONSECA E S V B da SAPIENZA A D Parto e puerperio puerp rio normal In ZUGAIB M Ed Zugaib obstetricia Barueri Manole 2008 p 429 44
215. early onset group B streptococcal GBS disease Dispon vel em lt http www cdc gov groupbstrep guidelines downloads indications pdf gt Acesso em 07 jan 2013 CUERVO L G RODRIGUEZ M N DELGADO M B Enemas during labor Cochrane Database Syst Rev n 2 CD000330 2000 LAWRENCE A et al Maternal positions and mobility during first stage labour Cochrane Database Syst Rev n 2 CD003934 2009 PACIFICI G M Placental transfer of antibiotics administered to the mother a review Int J Clin Pharmacol Ther v 44 n 2 p 57 63 2006 ROBERTS C L ALGERT C S OLIVE E Impact of first stage ambulation on mode of delivery among women with epidural analgesia Aust N Z J Obstet Gynaecol v 44 n 6 p 489 494 2004 WHO Report of a Technical Working Group Care in normal birth a practical guide 1996 Maternal and Newborn Health Safe Motherhood Unit Disponivel em lt http www who int maternal_child_adolescent documents who_frh_msm_9624 en gt Acesso em 07 jan 2013 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTETR CIA 5 ASSIST NCIA AO PUERPERIO 21 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro O per odo p s parto tamb m conhecido como puerp rio inicia se ap s o nascimento do concepto e a sa da da placenta O final do puerp rio n o t o bem definido sendo muitas vezes descrito como
216. ectiva dura o CUIDADOS P S ANEST SICOS e Encaminhar a paciente para a enfermaria ou para a recupera o p s anest sica at a obten o de Indice de Aldrete compat vel com a alta LEMBRETE Na AMIU com anestesia local o anestesiologista dever estar presente confeccionando a ficha de anestesia e relatando o acompanhamento Na op o por utiliza o de seda o ou anestesia utilizar o protocolo de curetagem uterina LEITURA SUGERIDA 1 BRASIL Conselho Federal de Medicina Resolu o n 1886 de 2008 Normas m nimas para o funcionamento de consult rios m dicos e dos complexos cir rgicos para procedi mentos com interna o de curta perman ncia D O U Poder Executivo Bras lia DF 21 nov 2008 Se o p 271 2 FERNANDES C R et al Recomenda es da Sociedade Brasileira de Anestesiologia para seguran a em anestesia regional Rev Bras Anest v 61 n 5 p 679 694 2011 3 HADZIC A Ed Textbook of regional anesthesia and acute pain management New York McGraw Hill 2006 4 MAHARAJ D Eating and drinking in labor should it be allowed Eur J Obstet Gyecol Reprod Biol v 146 n 1 p 3 7 2009 18 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro ANESTESIO LOGA OPERACAO CESARIANA Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universid ade Federal do Rio de Janeiro MEDIDAS ADMINISTRATIVAS OBRIGATORIAS A solicita o para o procedimento
217. efeitos colaterais na ficha de anestesia Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 21 O Introduzir a alimenta o e deambula o subsequentemente de acordo com a aus n cia de complica es e ou efeitos colaterais observando o Indice maximo da escala de Aldrete RECOMENDA ES PARA EVITAR A FALHA Pun o pr xima ao segmento medular envolvido no procedimento Posicionamento adequado da paciente Preferir a t cnica cont nua com fixa o adequada e comprimento do cateter adequado no espa o peridural FALHA NA ANESTESIA PERIDURAL Proceder a raquianestesia ou anestesia geral ANESTESIA GERAL Indica es o Falha da anestesia regional o Recusa da paciente o Contraindica es de bloqueios regionais Preparo e monitoriza o da gestante Pr oxigena o da paciente por 5 minutos Medica o profil tica metoclopramida e ocasionalmente anti cidos n o particulados Indu o r pida e intuba o orotraqueal com manobra de Sellick Planejamento da analgesia p s operat ria A paciente permanecer em dec bito dorsal com deslocamento manual do tero para a esquerda Observar a adequa o vol mica com administra o de fluidos visando estabilidade he modin mica durante todo o procedimento Administra o de vasoconstritores para a estabilidade da press o arterial pr xima aos n veis iniciais A partir da extra o do concepto manter infus o venos
218. effects of blood transfusion In HARMENING D Ed Modern blood banking and transfusion practices Philadelphia F A Davis Company 2005 p 336 358 GIBSON B E et al Transfusion guidelines for neonates and older children Br J Haematol v 124 n 4 p 433 453 2004 HAMERSCHLAK N BRITTO J L B C Uso racional de sangue e componentes em pediatria In JUNQUEIRA P C HAMERSCHLAK N ROSENBLIT J Hemoterapia cl nica S o Paulo Rocca 2009 HEDDLE N M Universal leukoreduction and acute transfusion reactions putting the puzzle together Transfusion v 44 n 1 p 1 4 2004 KING K E et al Universal leukoreduction decreases the incidence of febrile nonhemolytic transfusion reactions to RBCs Transfusion v 44 n 1 p 25 29 2004 PETRIDES M et al Practical guide to transfusion medicine 2nd ed Maryland AABB Press 2007 ROSEFF S D Pediatric transfusion a physician s handbook 3rd ed Bethesda AABB Press 2009 ROSEFF S D LUBAN N L MANNO C S Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion Transfusion v 42 n 11 p 1398 1413 2002 WENDEL S Guia de condutas hemoter picas 2 ed S o Paulo Sociedade Beneficente de Senhoras Hospital S rio e Liban s 2010 Dispon vel em lt http www hospitalsiriolibanes org br hospital banco de sangue Publishinglmages guia de conduta pdf gt Acesso em 13 mar 2013 104 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade
219. ei o O objetivo do tratamento a normaliza o dos n veis maternos de TSH de acordo com o trimestre 1 trimestre 0 1 a 2 5 mUI L 2 trimestre 0 2 a 3 0 mUI L 3 trimestre 0 3 a 3 0mUI L Mulheres com anticorpo anti TPO e TSH lt 2 5 mUI L devem repetir a dosagem do TSH a cada 4 a 6 semanas Iniciar com 25 a 50 mcg dia VO aumentando se necess rio 25 mcg a cada 1 a 2 se manas Monitorar T4 livre e TSH a cada 4 semanas at 16 20 semanas Depois monitorar o TSH ao menos mais uma vez entre 26 32 semanas Mulheres com hipotireoidismo pr vio assim que engravidam devem ter sua dose de levo tiroxina aumentada em torno de 25 a 30 com o objetivo de normalizar o TSH Mulheres com hist rico de tireoidectomia total ou de radioabla o tireoidea podem necessitar au mentar 50 da dose de levotiroxina pr gestacional No p s parto as pacientes com hipotireoidismo pr vio devem retornar dose pr gestacional e ter o T4 livre TSH dosados 6 semanas ap s o parto LEITURA SUGERIDA 1 DE GROOT L et al Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab v 97 n 8 p 2543 2565 2012 STAGNARO GREEN A et al Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid v 21 n 10 p 1081 1125 2011 238 Rotinas Assistenciais da Matemid ade Esc
220. eio regional a paciente permanecer em dec bito dorsal com deslocamento manual do tero para a esquerda Observar a adequa o vol mica com administra o de fluidos visando estabilidade he modin mica durante todo o procedimento Administra o de vasoconstritores para a estabilidade da press o arterial pr xima aos A partir da extra o do concepto manter infus o venosa de ocitocina com concentra o inicial de 0 01 Ul ml Observar o campo operat rio para ajustar a velocidade de infus o e ou aumento de concentra o considerando o tempo do in cio de a o a cada novo ajuste CUIDADOS P S ANEST SICOS DE RESPONSABILIDADE DO ANESTESIOLOGISTA Encaminhar a paciente para a enfermaria ou se necess rio para a recupera o anest sica at que atinja ndice de Aldrete compat vel com alta Pacientes que necessitam de maior vigil ncia devem permanecer por mais tempo no centro obst trico m nimo 1 hora de observa o o Hemorragias perioperat rias o Subinvolu o uterina o Hipertens o arterial moderada ou grave O emprego de morfina espinhal exige observa o mais atenta pela enfermagem pelo per odo m nimo de 12 horas Frequ ncia respirat ria menor que 8 IRPM e ou sonol ncia dever o ser comunicadas ao m dico plantonista o A paciente dever permanecer em repouso no leito por no m nimo 6 horas O primeiro deambular dever ser obrigatoriamente acompanhado o Relatar as complica es e ou
221. elatos de que pode desen cadear contra es uterinas e consequentemente partos prematuros e sofrimento fetal A s filis doen a de notifica o compuls ria para a gestante e seu parceiro caso este seja diagnosticado na institui o Encaminhar a notifica o para a CCIH anotar no car t o e na ficha LEITURA SUGERIDA 1 GUINSBURG R SANTOS A M N Criterios diagn sticos e tratamento da sifilis cong nita Sao Paulo Sociedade Brasileira de Pediatria 2010 Disponivel em lt http www sbp com br pdfs tratamento_sifilis pdf gt Acesso em 04 jan 2013 SARACENI V et al Vigilancia da s filis na gravidez Epidemiol Serv Sa de v 16 n 2 p 103 111 2007 f SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE Rio de Janeiro RJ Superintend ncia de Aten o Prim ria Guia de refer ncia r pida Aten o ao pr natal rotinas para gestantes de baixo risco vers o profissional Rio de Janeiro SMSDC RJ 2013 Dispon vel em http www subpav org _baixar_forcar php file download prot destaque APS prenatal final completo pdf Acesso em 11 out 2013 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 307 Sehen OBSTETR CIA D SOFRIMENTO FETAL AGUDO Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Define se sofrimento fetal agudo como a presenca de hipoxemia e hipercapnia acidose me tab lica decorrentes do comprometimento da troca de gases
222. eleia de frutas Aumentar ingest o de l quidos preferencialmente gelados nos intervalos das refei es o Evitar deitar se ap s as grandes refei es e Tratamento medicamentoso o Diferenciar os sintomas quanto sua apresenta o cl nica O Sintomas vestibulares respondem melhor a anti histam nicos e anticolin rgicos Doxilamina Piridoxina 10 mg terapia de primeira linha Iniciar com a dose de 2 comprimidos ao deitar um pela manh e um tarde Orientar a redu o gradual da dose para evitar a recorr ncia dos sintomas ap s a interrup o Dimenidrinato Piridoxina 50 a 100 mg a cada 4h numa dose maxima de 400 mg dia tamb m apresenta boa efic cia O Sintomas viscerais apresentam melhor resposta terapia com antagonistas dopami n rgicos e serotonin rgicos Metoclopramida 5 a 10 mg via oral 3x dia Ondansetrona 4 a 8 mg via oral ou sublingual As duas medica es acima citadas tamb m est o dispon veis para uso endove noso caso necess rio e Terapia n o farmacol gica o Gengibre em c psulas 250 mg via oral 4x dia o Acupuntura utilizada em casos de n useas persistentes PIROSE e Sintoma muito comum na gesta o frequentemente no terceiro trimestre O aumento do volume uterino que desloca e comprime o est mago associado ao relaxamento do es f ncter esofagiano levam ao refluxo do conte do g strico para o es fago causando a pi rose A sintomatologia geralm
223. elulares o O uso do xido n trico em concentra es iniciais de 20 ppm tratamento de elei o para hipertens o pulmonar associado a inotr pico e adequada seda o Seu uso cont nuo pode aumentar a metemoglobina piorando a oxigena o o Alcalose moderada e hiperventila o auxiliam no tratamento por produzirem vasodilata o pulmonar Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 43 Reconhecer desconforto respirat rio cianose e diminui o da perfus o perif rica O min Manter via a rea e obter acesso de acordo com as recomenda es de ressuscita o neonatal Ressuscita o inicial infus o em bolus de 10 ml kg de SF 0 9 ou col ides at 60ml kg ou at a melhora da perfus o Interromper se ocorrer hepatomegalia Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia Smin Iniciar antibi ticos na 12 hora Iniciar prostaglandinas at que possa excluir les es card acas dependentes do ducto arterioso Choque n o revertido 15min Choque refrat rio a fluidoterapia titular dopamina na dose de 5 a9 mcg kg min Adicionar dobutamina em doses acima de 10 mcg kg min Choque n o revertido Choque refrat rio a fluidoterapia e resistente a dopamina titular epinefrina na dose de 0 005 a 0 3 mcg kg min Choque n o revertido Choque resistente a catecolamina monitorar PVC obter uma pr ess o de perfus o normal PAM PVC e uma 60min satura o venosa central gt 70 fluxo de veia
224. emanas mantendo se exclusivamente a espira micina e Monitorar mensalmente a gr vida que estiver se submetendo ao esquema tr plice com hemograma s rie vermelha e contagem de plaquetas Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 321 Sorologia antes da gestac o IgG positiva IgG e IgM negativas IgM negativa ou nao realizadas Imune Solorogia nas primeiras 8 N o necessita de semanas de gestac o IgG positiva IgG e IgM IgG e IgM IgM negativa positivas negativas Imune Avidez de N o necessita de anticorpos da novos exames classe IgG novos exames N o Imune Acompanhamento sorol gico na gestac o e medidas de prevenc o lt 30 Entre 30 e 60 Infecg o recente resultado inconclusivo lt 3 meses quanto ao prov vel per odo de infec o Positivo Indica infec o fetal Negativo gt 60 Infec o pregressa gt 3 meses PCR para toxoplasmose em l quido amni tico Figura 1 Fluxograma de diagn stico laboratorial da toxoplasmose Indica aus ncia de infec o fetal 322 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro LEITURA SUGERIDA 1 ANDRADE J Q AMORIM FILHO A G ZUGAIB M Toxoplasmose In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetricia 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 p 834 840 2 CHAVES NETTO H SA R A M OLIVEIRA C A Gemelidade In CHAVES NETTO H
225. emia durante o parto entre 70 e 110mg verificando de 1 1 hora ACOMPANHAMENTO P S PARTO e DM pr gestacional O retornar a 1 3 da dose de insulina de antes da gesta o O retornar 1 semana ap s a alta hospitalar ao ambulat rio de Nutrologia e DMG O prescrever dieta livre ap s o parto O n o usar de rotina insulina no p s parto O retornar ao ambulat rio de Nutrologia 6 semanas ap s o parto para TOTG 75g e Anticoncep o DIU minip lula AC base de progesterona ou m todos de barreira Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 179 LEITURA SUGERIDA 1 2 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Practice Bulletin n 30 Gestational diabetes Obstet Gynecol v 98 n 3 p 525 538 2001 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Practice Bulletin n 60 Pregestational diabetes mellitus Obstet Gynecol v 105 n 3 p 675 685 2005 HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP et al Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes N Engl J Med v 358 n 19 p 1991 2002 2008 INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES AND REGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL et al International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy Diabetes Care v 33 n 3 p 676 682 2010 MONTENEGRO C A B BRAGA A REZENDE FILHO J Diabetes melito In MONTENEGRO C A B R
226. en a dos demais representantes da fam lia durante a hospitaliza o tem sido um dos 70 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro grandes ganhos do M todo Canguru Sua presen a traz para todos viv ncias de uma estru tura familiar que mesmo em situa o de crise pode ser mantida pelas fun es relacionais de cuidado e afetividade Se para o beb internado esses parceiros trazem a narrativa da hist ria familiar para os irm os e os av s sua participa o refor a o valor dos v nculos fami liares que neste momento s o reconhecidos pela equipe do hospital como capazes e ne cess rios nas medidas de interven o no RN Para os irm os mais velhos que participam dos programas das rela es fraternas em UTI neonatal os benef cios s o muitos Eles percebem que existe um espa o no ambiente hos pitalar para que seus medos ansiedade e temores face hospitaliza o do beb possam ser acolhidos Em rela o aos av s ao visitarem seus filhos pais dos beb s e seus netos constatando as necessidades dos RN e partilhando destas experi ncias encontram maior est mulo e sen tem se mais aptos a constituir a rede de suporte para seus descendentes E importante lem brar ainda que s o eles junto com seus filhos que permitir o a este beb experimentar um sentimento de pertencimento familiar Em algumas situa es esta rede de suporte pode tamb m surgir por meio de pessoa
227. ene a vulva e o per neo devem ser lavados com gua e sab o ap s cada mic o e evacua o orientar a higiene sempre na dire o do nus e evitar o uso de papel higi nico Episiorrafia desnecess ria a prescri o rotineira de antiss pticos e pomadas cicatrizan tes compressas de gelo na regi o perineal podem reduzir o edema e o desconforto da episiorrafia nas primeiras horas Aleitamento manuten o das mamas limpas e elevadas atrav s de suti apropriado ingurgitamento mam rio por ocasi o da apojadura deve ser abordado com esvaziamento manual compressa gelada ap s amamenta o e eventualmente uso de ocit cico spray nasal antes da mamada Em caso de ingurgitamento mam rio na ocasi o da apojadura o Retirar o excesso de leite ap s amamenta o por esvaziamento manual 128 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro o Bombas de suc o devem ser evitadas o Compressa de gelo ap s amamenta o por no m ximo 10 minutos e Alta obst trica salvo intercorr ncias pode ser autorizada ap s 48 horas Em se tratando de parto vaginal admite se antecip la quando al m de evolu o puerperal fisiol gica em parto eut cico constata se aus ncia de comorbidade materna e Atividade sexual liberada ap s 4 semanas do parto respeitado o conforto e desejo da paciente e Revis o consulta obst trica dever ser rotineiramente agendada para 30 a 40 dias ap s o parto ocasi
228. entada e Shunt misto o S o eles Conex o an mala das veias pulmonares Truncus e ventr culo nico sem estenose pulmonar o Ocorre shunt esquerda direita e direita esquerda Manifesta es cl nicas cianose dis creta taquidispneia insufici ncia card aca o RX com rea card aca aumentada e trama vascular pulmonar aumentada 38 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Shunt esquerda direita o Comunicacao interventricular o Defeito do septo atrioventricular total e persist ncia do canal arterial o Manifesta es cl nicas Taquidispneia Insufici ncia card aca Aus ncia de cianose e sopro o RX com rea card aca aumentada e trama vascular aumentada DIAGN STICO Sinais Cl nicos o Sopro o Taquipneia o Cianose RX t rax rea card aca e trama vascular Teste da hiper xia oferecer oxig nio a 100 para o RN e verificar a PO por gasome tria arterial pr membro superior direito e p s ductal membros inferiores Teste positi vo PO2 gt 250mmHg POs lt 100mmHg cardiopatia cong nita grave e entre 100 e 250mmHg prov vel cardiopatia cong nita com shunt misto Se houver diferen a na PO pr e p s ductal maior que 20mmHg suspeitar de hipertens o pulmonar Ecocardiograma com doppler colorido Cateterismo card aco TRATAMENTO Oxigenioterapia requer aten o pois algumas cardiopatias podem apresentar piora cl nica com
229. ente leve e aliviada pelas medidas comportamentais e Conduta Refei es ligeiras e frequentes Evitar alimentos gordurosos Ingerir l quido gelado durante a crise Evitar deitar logo ap s as refei es Manter a cabeceira da cama elevada Terapia medicamentosa caso necess rio Hidr xido de alum nio ou magn sio ap s as refei es e ao deitar Bloqueadores H2 e inibidores da bomba de pr tons N o utilizar bicarbonato de s dio o0000 288 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro SINDROME DOLOROSA Pode ser abdominal baixa ou lombossacra A primeira descrita como sensa o de peso no baixo ventre e na prega inguinal em virtude da press o do tero gr vido nas estruturas p lvicas de sustenta o e do relaxamento das articula es da bacia A dor lombar em diferentes graus acomete a maioria das gestantes Cerca de 1 3 des tas apresenta dor grave interferindo na vida social e profissional Tem origem na em bebi o das articula es sacroil acas e no espasmo muscular decorrente de altera es posturais lordose exagerada Conduta o Corre o da postura e uso de cintas apropriadas o Evitar ortostatismo e posi o sentada por per odos prolongados o Orientar per odos de descanso durante o dia para relaxar a musculatura o Massagens especializadas acupuntura e exerc cios de relaxamento ex ioga e hi drogin stica s o ben fic
230. entemente da situa o vacinal O tratamento deve ser iniciado mesmo ap s 48 h do in cio dos sintomas S NDROME RESPIRAT RIA AGUDA GRAVE SRAG Interna o com monitoramento frequente Avalia o cl nica minuciosa avaliar hidrata o venosa e oxigenioterapia Coletar amostras de material biol gico para identifica o viral at 7 dias ap s o in cio dos sintomas secre o nasofaringeana para detec o de v rus influenza sangue para he mocultura para realiza o de pesquisa de agentes microbianos e avalia o da resis t ncia antimicrobiana Oseltamivir 75 mg VO de 12 12 h por 5 dias n o se deve aguardar confirma o labora torial independentemente da situa o vacinal O tratamento deve ser iniciado mesmo ap s 48 h do in cio dos sintomas Considerar o uso de antibi ticos em caso de suspeita de infec o bacteriana secund ria Interna o em terapia intensiva em caso de instabilidade hemodin mica persistente in sufici ncia respirat ria ou evolu o para outras disfun es org nicas comprometimento neurol gico insufici ncia renal insufici ncia hep tica LEMBRETES Casos de S ndrome Respirat ria Aguda Grave SRAG com interna o hospitalar e bi tos por SRAG devem ser notificados individual e imediatamente no Sinan on line usando a Ficha de Investiga o Individual Surto de S ndrome Gripal SG deve ser notificado de forma agregada no m dulo de Surto no SinanNET assinalando
231. ento Bras lia Minist rio da Sa de 2010 S rie Manuais n 46 2 DUARTE G HIV AIDS In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetr cia 11 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 707 720 240 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTEIRICA 0 INDUC O DO PARTO Es Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro INDU O DO PARTO E a estimula o artificial das contra es uterinas para realizar o parto antes do seu in cio espont neo A resolu o da gesta o antes do in cio do trabalho de parto espont neo indi cada quando h riscos materno fetais associados a continuidade da gravidez Quando n o h contraindica es para o trabalho de parto e parto vaginal a indu o geralmente preferi da dado o aumento dos riscos maternos associados cesariana INDICA ES e Gesta o p s termo Rotura prematura de membranas ovulares S ndromes hipertensivas bito fetal Condi es m dicas maternas Diabetes mellitus doen a renal doen a pulmonar cr nica s ndrome antifosfolipidio Restri o do crescimento fetal Corioamnionite Malforma es fetais incompat veis com a vida Oligodramnia Doen a Hemol tica Perinatal Interrup o legal da gravidez CONTRAINDICA ES Cicatrizes uterinas corporais Rotura uterina pr via Herpes genital ativo Placenta pr via ou va
232. epse enterocolite necrotizante malforma es gastrintestinais e O choque cardiog nico ocorre em detrimento da reserva card aca geralmente relacionado transi o da circula o fetal neonatal No tero cerca de 85 da circula o fetal atravessa o forame oval e ducto arterial n o passando pelo pulm o cuja press o encontra se mais elevada que a sist mica No nascimento com a respira o os pulm es s o aerados havendo queda da press o no territ rio pulmonar e a ativa o da cascata inflamat ria que culmina com o fechamento do forame oval e do ducto arterioso No entanto a resist ncia vascular pulmonar pode permanecer elevada nestes casos o choque estar acompanhado de hipertens o pulmonar persistente aumentando o trabalho do ventr culo direito Se em associa o houver obstru o ao fluxo de sa da do ventr culo esquerdo poder haver insufici ncia card aca biventricular e O choque s ptico a forma mais comum de colapso circulat rio Apresenta se com comprometimento precoce da fun o card aca seja por sobrecarga press rica ou por a o direta de citocinas no mioc rdio altera o da microcircula o com aumento da resist ncia vascular sist mica e da resist ncia vascular pulmonar como produto da hip xia e acidose QUADRO CL NICO e A redu o da perfus o manifestada por altera o do estado mental enchimento capilar lento extremidades frias e moteadas redu o do d bito urin rio lt 1
233. erior da placenta solicita se paciente que esvazie a bexiga medida que anterioriza o tero e exp e a sua parede posterior N o h necessidade de ambiente cir rgico para sua execu o podendo ser praticada em regime ambulatorial indispens vel que a paciente apresente tipagem sangu nea VDRL e teste de HIV Eli sa antes do procedimento A paciente dever receber o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido preferencial mente com anteced ncia de pelo menos 24 horas antes do procedimento entregue por m dico habilitado dirimindo d vidas e informando sobre as complica es mais frequente mente associadas perda sanguinea transvaginal contra es febre e dor no baixo ventre Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo e parceiros Rh positivo ou indetermi nados devem ser medicadas com Imunoglobulina anti Rh para preven o de poss vel aloimuniza o Ap s o procedimento e inexistindo complica es a gestante deve guardar repouso relati vo por 48 horas e abstin ncia sexual por 7 dias Nas primeiras 24 horas se necess rio poder fazer uso de antiespasm dico oral T CNICA Inicialmente realizar varredura ultrassonogr fica do abdome materno com transdutor convexo buscando o s tio de implanta o placent rio Cuidados de antissepsia e assepsia abdominal interessando a rea da pun o dever o ser realizados com lcool a 70 e campos est reis Anestesia local sem vasoconstrictor limitada pele
234. ernag o da paciente Figura 1 Diagn stico da idade gestacional os crit rios de data o da gesta o devem ser revistos uma vez que as condutas ser o direcionadas por esta informa o Avalia o da vitalidade fetal os testes de avalia o biofisica fetal t m valor limitado na predi o de infec o fetal A CTG pode auxiliar na identifica o compress o do cord o umbilical atividade uterina assintom tica e taquicardia fetal sugestiva de infec o Rastrear infec o pelo estreptococo do grupo B GBS o Colher swab vaginal retal o A profilaxia antibi tica recomendada para pacientes em trabalho de parto pr termo e ou a termo e amniorrexe por mais de 18 horas a menos que a paciente tenha cultu ra recente negativa lt 5 semanas Ver cap Assist ncia ao Parto Rastreamento de processo infeccioso o Monitorar temperatura materna e frequ ncia card aca materno fetal a cada 4 horas O Indicadores de infec o Febre acima de 38 C Palpa o uterina dolorosa Secre o vaginal purulenta Taquicardia materna ou fetal o Contagem de leuc citos e dosagem da prote na C reativa s o inespec ficos quando n o h nenhuma evid ncia cl nica de infec o especialmente se corticoster ides fo ram administrados Antibi ticos indicados entre 24 e 33 semanas completas o Para prolongar a lat ncia Ampicilina 2 g IV 6 6 horas por 48 horas azitromicina 1g VO dose nica A
235. ersidade Federal do Rio de Janeiro Avaliac o da vitalidade fetal Afastar a corioamnionite hist ria exame fisico e leucograma Investigar amniorrexe prematura Toc lise Acelerac o da maturidade pulmonar entre 24 e 34 semanas ver capitulo especifico Profilaxia para GBS exceto para pacientes com cultura negativa recente lt 5 semanas ver capitulo de Assist ncia ao Parto e Neuroprote o na falha ou contraindica o da toc lise ver cap tulo espec fico TOC LISE As drogas tocol ticas atualmente utilizadas na Institui o s o e Bloqueadores de canal de c lcio O O O 0 0 A nifedipina o bloqueador de c lcio mais utilizado e estudado tendo sido demonstrado in vitro potente efeito relaxante no miom trio Efeitos colaterais leves rubor cefaleia e n usea Efeitos adversos graves 0 9 dos casos t m sido relatados infarto do mioc rdio dispneia intensa hip xia materna hipotens o com morte fetal e fibrila o atrial A taxa de efeitos adversos graves mais elevada quando a dose total de nifedipina gt 60 mo A dose tima inicial de 10 mg VO Se as contra es persistirem essa dose pode ser repetida a cada 15 a 20 minutos at a dose m xima de 40 mg durante a 12 hora do tratamento e ent o 10 a 20 mg VO a cada 4 a 6 horas Contraindicac es hipotens o e doencas card acas e Agonistas 0 oo0oo Dos agonistas B gt o salbutamol o mais empregado no B
236. ersos frequentes por m o mais grave a hemorra gia pulmonar que felizmente menos frequente sendo mais comum em neonatos de ex tremo baixo peso A administra o ajustada de acordo com a toler ncia do rec m nas cido Alguns neonatos respondem rapidamente e necessitam de ajuste cuidadoso dos par metros do respirador para prevenir hipotens o ou pneumot rax secund rio melho ra s bita da complac ncia OXIG NIO e Sua administra o deve manter a satura o entre 88 e 93 a qual geralmente sufici ente para satisfazer as demandas metab licas e N veis de FiO mais altos que os necess rios podem potencializar o desenvolvimento de les o pulmonar e retinopatia da prematuridade Sua satura o deve ser monitorizada continuamente 96 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro GASOMETRIAS e No est gio agudo da doenca podem ser coletadas aliquotas mais frequentes de sangue arterial por cateter arterial permanente para essa finalidade e OPH gt 7 20 al m de PaCO lt 55 a 60 mm Hg e PaO gt gt 50 mm Hg s o os ideais PRESS O POSITIVA CONT NUA NAS VIAS RESPIRAT RIAS CPAP e Instituir essa terapia t o logo poss vel ap s o nascimento em neonatos que tenham difi culdade respirat ria leve e O tratamento precoce na sala de parto com CPAP pode reduzir a necessidade de venti la o mec nica e a incid ncia de morbidade pulmonar a longo prazo e Essa modalidade de
237. es gt 1 16 gt 1 32 apesar de poderem ser menores ou at negativos nas infec es maternas muito recentes Quando estiver dispon vel mais de um teste no per odo pr natal pode se identificar a convers o de negativo para positivo ou incremento dos t tulos Nas infec es latentes ou anteriormente tratadas os t tulos s o usualmente menores lt 1 8 e est veis com o passar do tempo POSS VEIS INTERPRETA ES DE RESULTADOS DE TESTES SOROL GICOS PARA S FILIS EM M ES E RN e Mae e RN VDRL negativos e TPHA ou FTA ABS na m e negativo sem s filis ou com s filis em incuba o na m e e no RN e Mae e RN com VDRL positivos e TPHA ou FTA ABS na m e negativo M e sem s fi lis teste reag nico falso positivo na m e com transfer ncia passiva para o RN e Mae e RN com VDRL positivos e TPHA ou FTA ABS na m e positivo S filis materna recente ou latente com poss vel infec o do RN ou m e tratada para s filis durante a ges ta o e M e VDRL positivo RN VDRL negativo e TPHA ou FTA ABS na m e positivo S filis materna recente com poss vel infec o do RN ou m e tratada durante a gesta o e Mae e RN VDRL negativos e TPHA ou FTA ABS na m e positivo M e tratada com sucesso para s filis na gesta o Teste trepon mico falso positivo Infec o materna re cente com VRDL falso negativo O teste VDRL negativo no RN n o exclui a possibilidade de s filis cong nita Se n o h ou tros elementos suge
238. esen a de rea de condensa o EFEITOS SOBRE O EMBRI O OU FETO e Existem poucas evid ncias sobre o tema A passagem transplacent ria do v rus parece ser rara e Alguns estudos sugerem associa o com l bio leporino defeitos do tubo neural e defei tos card acos cong nitos PREVEN O e Todas as mulheres gestantes ou que pretendem engravidar devem receber a vacina trivalente inativada para a gripe independente do trimestre de gesta o e Existe benef cio adicional prote o ao lactente at 6 meses ap s o nascimento EVOLU O CL NICA e A evolu o usual a resolu o espont nea em 7 dias embora tosse mal estar e fadiga possam persistir por algumas semanas Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 211 Sinais de agravamento o Dispneia taquipneia ou hipoxemia o Persist ncia ou aumento da febre por mais de tr s dias pode indicar pneumonite pri m ria pelo v rus influenza ou secund ria a uma infec o bacteriana Desidrata o Descompensa o de doen a pulmonar ou card aca pr existente Miosite comprovada laboratorialmente Altera o do sens rio oooo CONDUTA S NDROME GRIPAL Medicamentos sintom ticos preferencialmente o paracetamol hidrata o venosa e re pouso domiciliar orienta es sobre sinais de agravamento Oseltamivir 75 mg VO de 12 12 h por 5 dias n o se deve aguardar confirma o labora torial independ
239. estabilidade t rmica e melhor desenvolvimen to De acordo com o preconizado na poca haveria alta hospitalar precoce e o acompanha mento ambulatorial se tornaria um dos pilares fundamentais no atendimento dessas crian as que no domicilio deveriam continuar sendo mantidas em contato pele a pele com a m e na posi o canguru O sucesso do tratamento de um RN internado em UTI neonatal n o determinado apenas pela sua sobreviv ncia e alta hospitalar mas tamb m pela constru o de v nculos que ir o garantir a continuidade do aleitamento materno AM e dos cuidados ap s a alta DESTACAM SE COMO PILARES DO M TODO Acolhimento ao beb e sua fam lia Respeito s individualidades Promo o de v nculos Envolvimento da m e nos cuidados do beb Est mulo e suporte para o AM Constru o de redes de suporte EQUIPE DEVE ESTAR HABILITADA A PROMOVER e A aproxima o o mais precocemente poss vel entre a m e e o beb para fortalecer o v nculo afetivo seja nos cuidados intensivos ou garantindo o alojamento conjunto desde que poss vel e O est mulo logo que poss vel ao reflexo de suc o ao peito necess rio para o aleita mento materno e para estimular a contratilidade uterina e A garantia de acesso aos cuidados especializados necess rios para a aten o ao re c m nascido em risco A promo o desses aspectos inclui o respeito s condi es f sicas e psicol gicas da mulher diante do nascimento
240. eta de culturas e iniciar antibioticoterapia precoce A transfus o de plaquetas n o necess ria na maioria das vezes mesmo quando lt 50 000 mms Pode estar indicada quando lt 50 000 mms no tratamento da CID com sangramento ativo ou no pr operat rio de parto ces reo Em caso de choque ou sangramento ativo considerar concentrado de hem cias se Ht lt 30 Solu o salina se refere tanto a SF a 0 9 como a ringer lactato ou solu o de ringer Em gestantes obesas a reposi o vol mica dever ser calculada tomando como base o peso ideal e n o o peso corp reo Durante e ap s a hidrata o venosa em gestantes ficar atento aos sinais de congest o pulmonar Em caso de choque ou instabilidade hemodin mica a avalia o obst trica dever ser repetida em intervalos menores Ap s o nascimento encaminhar a placenta para a patologia que dever ser guardada at a conclus o do caso LEITURA SUGERIDA 1 BRASIL Ministerio da Saude Secretaria de Vigilancia em Saude Departamento de Vigilancia Epidemiol gica Dengue diagn stico e manejo cl nico crian a Brasilia Minist rio da Sa de 2011 Dispon vel em lt http portal saude gov br portal arquivos pdf web dengue crian 25 01 pdf gt Acesso em 16 jan 2013 RIO DE JANEIRO Estado Secretaria de Sa de e Defesa Civil Subsecretaria de Aten o Sa de Superintend ncia de Aten o B sica e Gest o do Cuidado Dengue na gravidez Dispon vel em
241. extremos prescrever tocol ticos Quando do descolamento prematuro da placenta ou do insucesso na corre o da hipertonia com repercuss es na sa de fetal indicar opera o cesariana INCOORDENA O e Classifica se em O INCOORDENA O DE PRIMEIRO GRAU a atividade dos 2 marcapassos uterinos se so brep e nova contra o se inicia antes do t rmino da anterior bigeminismo O INCOORDENA O DE SEGUNDO GRAU v rias regi es do tero se contraem de forma independente assincr nica e desordenada As contra es s o de pequena intensida de e alta frequ ncia o que leva eleva o do t nus uterino O INVERS O DO TRIPLO GRADIENTE DESCENDENTE invers o na propaga o da onda con tr til com o segmento uterino contraindo se antes do corpo e do fundo uterino e Causas parecem se relacionar dor ao medo emo o e ansiedade e Conduta O 0 0 O O 182 Dec bito lateral esquerdo Oxig nio sob cateter nasal Ocitocina endovenosa 2 a 8mU minuto ver tabela 1 Amniotomia Analgesia peridural Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Dose gotas Dose gotas Dose gotas Dose gotas mUl min mUI min mUI min mUI min 2 4 12 24 22 44 32 64 4 8 14 28 24 48 34 68 6 12 16 32 26 52 36 72 8 16 18 36 28 56 38 76 10 20 20 40 30 60 40 80 Tabela 1 Doses de ocitocina em bomba de infus o LEITURA SUGERIDA 1 CHA
242. fatores como acidose doen a da membrana hialina uso do surfactante fototerapia uso de furosemida e administra o excessiva de l quidos oo0oo QUADRO CL NICO A persist ncia do canal arterial PCA geralmente acarreta alterac es hemodin micas signifi cativas nas circulac es sist mica e pulmonar do prematuro desde os primeiros dias de vida Quanto maior o di metro do canal menor o fluxo sangu neo sist mico e maior o pulmonar Os principais sintomas s o Sopro card aco mais intenso em foco pulmonar irradiando para o dorso Taquicardia Prec rdio hiperdin mico Aumento da amplitude do pulso Deteriora o do quadro respirat rio Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 73 Nos primeiros dias de vida mesmo na presen a de grande canal com fluxo esquerda direita a press o pulmonar geralmente est muito elevada n o havendo gradiente de press o entre as art rias aorta e pulmonar suficiente para ocasionar turbul ncia ou sopro card aco Por isso pode haver retardo do aparecimento do sopro na PCA DIAGN STICO feito pelo ecocardiograma que idealmente deve ser realizado entre o 1 e o 3 dia de vida nos RNs com idade gestacional menor do que 30 semanas Considera se uma PCA de grande calibre quando o di metro medido na extremidade pulmonar do canal maior do que 2 mm ou maior do que 1 5 mm kg de peso Exames complementares s o a radiografia de t rax e
243. for neuroprotection Obstet Gynecol v 115 n 3 p 669 671 2010 3 AUSTRALIAN RESEARCH CENTRE FOR HEALTH OF WOMEN AND BABIES Antenatal magnesium sulphate prior to preterm birth for neuroprotection of the fetus infant and child National Clinical Practice Guidelines v 16 mar 2010 Dispon vel em lt _http www adelaide edu au arch antenatalMagnesiumSulphateGuidlines pdf gt Acesso em 26 fev 2013 4 BUCHANAN S L et al Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks gestation for improving pregnancy outcome Cochrane Database Syst Rev n 3 CD004735 2010 5 KAYEM G et al Active versus expectant management for preterm prelabor rupture of membranes at 34 36 weeks of completed gestation comparison of maternal and neonatal outcomes Acta Obstet Gynecol Scand v 89 n 6 p 776 781 2010 6 MACKEEN A D et al Tocolytics for preterm premature rupture of membranes Cochrane Database Syst Rev n 10 CD007062 2011 7 MIYAZAKI K et al Aggressive intervention of previable preterm premature rupture of membranes Acta Obstet Gynecol Scand v 91 n 8 p 923 929 2012 8 ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS Magnesium sulphate to prevent cerebral palsy following preterm birth Scientific Impact Paper n 29 aug 2011 Dispon vel em lt http www rcog org uk files rcog corp uploaded files SIP_No_29 pdf gt Acesso em 26 fev 2
244. funcionar O escape de ar entre a face e m scara e complac ncia pulmonar s o pontos cr ticos na efetividade da ventila o A press o inspirat ria m xima limitada pela v lvula de escape mantida em 30 a 40 cm H20 Oferece a concentra o de oxig nio de 21 quando n o conectado ao oxig nio e o reservat rio ou de 90 100 conectado fonte de oxig nio a 5L minuto e ao reservat rio e O bal o anest sico tem o manuseio mais dif cil e precisa obrigatoriamente de uma fonte de g s para inflar e O ventilador mec nico manual em T permite administrar press o inspirat ria e press o expirat ria final positiva PEEP sendo utilizado principalmente em prematuros Deve ser conectado a uma fonte de g s e caso haja disponibilidade de fonte de ar comprimido oxig nio e blender pode se titular a oferta de oxig nio Pode ser utilizado com m scara facial ou c nula traqueal Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 85 7 TECNICA DA VENTILA O 7 1 Bal o e mascara Utiliza se a frequ ncia de 40 a 60 movimentos minuto atrav s da regra aper ta solta solta aperta Utilizar inicialmente press o de 20 cm H20 podendo alcan ar 30 a 40 cm H20 nos pacientes com pulm es muito imaturos ou doentes Observar a expans o pulmonar e a adapta o da m scara face do RN Se ap s 30 segundos houver melhora da FC suspende se o procedimento Se a reanima o estiver sendo
245. gem sanguinea X Hemograma completo X X X Glicemia de jejum X TOTG 75g 24 a 28 semanas X Teste r pido trepon mico X VDRL X X Toxoplasmose X X X HbsAg X x HIV X X EAS X X X Cultura de urina X X x Citologia c rvico vaginal X GBS 35 a 37 semanas x Vide capitulo 71 132 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Ultrassonografia Data o da gesta o IG gt 13 semanas e 6 dias Entre 22 e 24 semanas e USG morfol gica e Doppler obst trico e US TV para medida do colo IG lt 13 semanas e 6 dias Marcar rastreio de primeiro tri mestre entre 11 e 13 seme 6d Se morfol gico normal e independente da incisura 32 semanas e USG obst trica e Perfil hemodin mico fetal PHF Entre 38 e 40 semanas e USG obst trica e Avaliar indica o para CTG PHF Figura 1 Rotina de exames ultrassonogr ficos durante o pr natal sem risco identificado DETERMINA O DA IDADE GESTACIONAL e Data da ltima menstrua o bem definida e Ultrassonografia Caso haja diferen a menor ou igual a 5 dias entre estas aferi es da idade gestacional no primeiro trimestre considerar a calculada pela data da ltima menstrua o ENCAMINHAR A GESTANTE A SERVI O SOCIAL PSICOLOGIA E NUTRI O PROFILAXIA DA PR ECL MPSIA Gestantes portadoras de quaisquer das condi es a seguir apresentam alto risco de desen volver pr ecl mpsia e Hiperten
246. grafia e O ideal que o procedimento e seja realizado sob vis o ultrassonogr fica LEITURA SUGERIDA IPAS A es Afirmativas em Direitos e Sa de Melhoria da qualidade da assist ncia mulher em situa o de abortamento Rio de Janeiro Ipas Brasil 2013 Dispon vel em lt http www aads org br wp page_id 97 gt Acesso em 05 nov 2012 112 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro SR OBSTETR CIA X ent iR AMNIOCENTESE Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro INDICACOES DIAGNOSTICAS e Estudo citogen tico Estudo bioquimico Estudo molecular TERAPEUTICA Amniorredu o Descompressao em casos de polidramnia No geral a amniorredu o ou amniodrenagem um procedimento f cil Fundamenta se no princ pio de que a nor maliza o dos n veis de fluido reduz o desconforto materno melhora a perfus o utero placent ria especialmente no contexto da s ndrome de transfus o g melo gemelar e prolonga a gravidez Pode ser realizada com aspira o manual ou com dispositivos de v cuo Agulhas de ca libres diferentes podem ser utilizadas tipicamente calibre 18 ou 20 Gauge e quantidade vari vel de l quido pode ser removida dependendo da situa o cl nica CUIDADOS amp CONDUTAS Deve ser praticada a partir da 16 semana O risco de perda fetal associada ao procedimento segundo a literatura varia de 0
247. hem tico e Aparelho urin rio edema e les es traum ticas do tr gono vesical e uretra podem acar retar reten o urin ria A esta soma se a maior capacidade vesical e eventual cateteris mo para justificar predisposi o ocorr ncia de ITU e Aparelho digestivo comum o retardo na primeira evacua o pelo relaxamento da mus culatura abdominal e perineal assim como pelo desconforto em caso de episiorrafia e hemorr idas e Altera es ps quicas breves crises de choro por instabilidade emocional com marcan tes mudan as de humor disforia p s parto ou blues puerperal incidem em mais de 50 das pacientes nas duas primeiras semanas do puerp rio Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 127 Mamas o colostro ja pode estar presente desde a 2 metade da gravidez ou no mais tardar surge nos primeiros dias p s parto Apojadura com ingurgitamento mam rio por volta do 3 dia p s parto ALTERA ES LABORATORIAIS Ascens o dos n veis de hemoglobina e hemat crito em rela o gesta o Manuten o por at uma semana da leucocitose do trabalho de parto em especial custa de granul citos N o h desvio para esquerda Linfopenia relativa e eosinopenia absoluta s o comuns Maior preval ncia de complica es tromboembolicas atribu da associa o de fatores cl nicos em especial limita o de mobiliza o e altera es na coagula o sangu nea eleva
248. heres que preencham um dos seguin tes crit rios na primeira consulta pr natal e Glicemia plasm tica de jejum 2126 mg dl ou e Hemoglobina glicosilada 26 5 ou e Glicemia plasm tica aleat ria 2200 mg dl confirmada subsequentemente por eleva o da glicemia de jejum ou da hemoglobina glicosilada O diagn stico de diabetes gestacional pode ser feito em mulheres que preencham um dos seguintes crit rios e Glicemia plasm tica de jejum 292 mg dl mas lt 126 mg dl em qualquer idade gestacio nal ou e Entre 24 28 semanas de gesta o teste oral de toler ncia a glicose de 2 horas com 75g de glicose anidra apresentando pelo menos 1 dos valores alterados glicemia de jejum 292 mg dl mas lt 126 mg dl ou glicemia com 1 hora 2180 mg dl ou glicemia com 2 horas 2153 mg dl DIABETES MELLITUS PR GESTACIONAL e Trata se de doen a sist mica cr nica e progressiva caracterizada por altera o do me tabolismo de carboidratos gorduras e prote nas Pode evoluir com altera es morfol gi cas e funcionais dos vasos sangu neos microangiopatia acometendo a retina e os glo m rulos renais e A classifica o do diabetes mellitus DM e as complica es maternas associadas n o s o objetivo espec fico deste cap tulo No entanto cabe ressaltar que a associa o desta patologia gravidez implica fundamentalmente em acompanhamento pr natal multidis 176 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Fe
249. iais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 223 Toxoplasmose Citomegalovirus Hepatite o Parvovirose B19 Investigar diabete teste oral de toler ncia glicose TOTG Diagn stico diferencial com hidropisia imune ver rotina espec fica o Grupo sangu neo e fator Rh o Painel de hem cias para pesquisa de anticorpos irregulares Ultrassonografia morfol gica nivel II Ecocardiografia fetal Pesquisa de infec o fetal ver rotina espec fica Estudo gen tico ver rotina espec fica Monitora o da vitabilidade fetal ver rotina espec fica Acompanhar semanalmente a evolu o do quadro de hidropisia pela ultrassonografia Acelerar a maturidade pulmonar fetal entre 26 e 34 semanas ver rotina espec fica ooo TERAP UTICA FETAL INTRAUTERINA Reservada para casos especiais com diagn stico etiol gico preciso Transfus o sangu nea intravascular nos casos de anemia fetal severa e de infec o do concepto por parvovirus Fetoscopia para abla o de anastomoses placent rias em caso de transfus o g melo gemelar Cirurgia fetal intrauterina em determinadas altera es card acas ou pulmonares fetais PARTO Deve ocorrer em centro terci rio de aten o m dica Par metros obst tricos dever o orientar quanto via do parto Observam se altos ndices de opera o cesariana pela elevada incid ncia de sofrimento fetal agudo COMPLICA ES Polidramnia em 75 dos caso
250. ic ides Hipertens o essencial ou relacionada gravidez RASTREAMENTO Objetiva identificar as gestantes assintom ticas que tenham alta probabilidade de desenvol verem diabetes Como 90 das mulheres gr vidas apresentam algum fator de risco para intoler ncia glicose atualmente o rastreio universal parece ser a melhor abordagem O m todo ideal de rastreio ainda controverso sendo a abordagem proposta pelo American College of Obstetricians and Gynecologists diferente daquela defendida pelo IADPSG e pela American Diabetes Association Em nosso Servi o adaptamos a metodologia proposta pelo IADPSG 2010 ver Figura 1 Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 175 Glicemia de jejum 8 a 12h lt 92 mg Entre 92 e 125 mg gt 126 mg gt 200 mg em repetir imediatamente a repetir imediatamente a glicemia ao Normal glicemia de jejum glicemia de jejum acaso lt F YD lt 92mg eee Ens Caso confirme Gestacional 92 e 125 mg Diabetes Mellitus TOTG com 75g entre Se las Teste feito ap s 3 dias de dieta livre e em jejum Diabetes jejum 1h 2h es 92 180 153 Nas pacientes de risco com TOTG normal repeti lo em 4 semanas 1 ponto gt Diabetes gestacional Figura 1 Rastreio do diabetes gestacional INTERPRETA O DOS RESULTADOS O diagn stico de diabetes pr vio pode ser feito em mul
251. ica o antiviral sist mica acelera a cura da les o e reduz a excre o viral al m de aliviar sintomatologia materna e O aciclovir a droga melhor estudada considerada categoria B na gravidez Tabela 1 Doses recomendadas da aciclovir para o herpes durante a gravidez Indica o Aciclovir Infec o prim ria ou primeiro epis dio de HSV 400 mg VO 3x ao dia por 7 14 dias HSV recorrente sintom tico 400 mg VO 3x ao dia por 5 dias Tratamento supressivo di rio 400 mg VO 3x ao dia a partir de 36 semanas at o parto CONDUTA NO PARTO e Indicada a opera o cesariana em caso de les es genitais vis veis ao exame f sico e Devem ser evitados amniotomia e parto operat rio transp lvico durante assist ncia ao trabalho de parto em pacientes com herpes genital mesmo sem manifesta o cl nica e O aleitamento n o contraindicado 256 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CERVICITES e Etiologia infecciosa e na maior parte das vezes causadas por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis e Aus ncia de sintomatologia ou manifestac es clinicas brandas e inespecificas na maioria dos casos leucorreia dor em baixo ventre disuria e dispaurenia explica retardo no di agn stico e potencial de complica es obst tricas Por isso a pesquisa destas patologias deve ser sistem tica em gestantes que evoluem para amniorrexe prematura e ou traba lho
252. ica ap s o nascimento e at 4 evoluir o com bito ou sequelas como defici ncia neurol gica ou visual graves Estima se que o risco de infec o intrauterina seria de 15 no primeiro trimestre 30 no segundo e quase 60 no terceiro trimestre Enquanto o risco de infec o intrauterina au menta com a dura o da gravidez a sua gravidade maior no in cio da prenhez especial mente at 20 semanas Cerca de 10 da infec o pr natal resulta em abortamento e apenas 10 a 20 dos rec m nascidos infectados in tero mostram sinais de toxoplasmose ao nascimento ver cap tulo espec fico DIAGN STICO LABORATORIAL Figura 1 CONDUTA e Solicitar teste imunoenzim tico IgG e IgM de rotina na primeira consulta pr natal e Nos casos de paciente suscept vel repetir o teste a cada trimestre da gesta o e instituir profilaxia o evitar ingest o de carnes mal passadas e vegetais mal lavados o evitar contato com gatos e Tratar pacientes com infec o aguda e investigar infec o fetal e Solicitar exame histopatol gico da placenta no p s parto TRATAMENTO e Espiramicina 3g dia VO at o final da gesta o e Se infec o fetal confirmada alternar a espiramicina em ciclos de 3 semanas a partir do segundo trimestre com a associa o de o Sulfadiazina 4 g VO por dia 2 cp 500 mg VO 6 6h O Pirimetamina 25 a 50 mg VO por dia o Acido folinico 15 mg VO por dia e Suspender o esquema tr plice com 34 s
253. icados na condu o do secundamento O Tra o controlada do cord o associada sustenta o do tero atrav s da parede ab dominal o Procedimento de Harvey quando houver demora na dequitac o o Artif cio de Jacob Dublin facilita o desprendimento das membranas ap s a expuls o placent ria e Revis o sistem tica do colo uterino e da cavidade vaginal com sutura de lacera es por ventura existentes utilizando se fios absorv veis naturais ou sint ticos O ou 00 e Episiorrafia por planos com fios absorv veis naturais ou sint ticos 0 ou 00 Pontos sepa rados para aproxima o do plano muscular e para a s ntese da pele chuleio na mucosa vaginal medida til o reparo inicial da f rcula vaginal para que se mantenha a simetria perineal e Certificar se de que o utero se encontra firmemente contra do Desnecess ria a adminis tra o rotineira de metilergonovina e N o realizar express o manual do tero para expuls o de co gulo que se forma j que essa etapa trombotamponagem faz parte do processo de hemostasia uterina puer peral e A pu rpera dever ser mantida em observa o por no m nimo uma hora ap s o parto 4 per odo do parto e O secundamento que n o se completa ap s 30 minutos do parto caracteriza a reten o placent ria ver cap tulo espec fico LEMBRETES e A placenta e seus anexos devem ser sistematicamente examinados para se afastar a reten o de restos e O momento exato em
254. icossocial adequa o de medica es risco teratog nico identifica o e preven o de potenciais complica es obst tricas T PICOS DA CONSULTA PR CONCEPCIONAL INDICA ES DE ACONSELHAMENTO GEN TICO Esclarecimentos sobre os mecanismos gen ticos de doen a espec fica sua gravidade progn stico possibilidades de tratamento e os riscos de recorr ncia familiar e Mulheres com idade gt 35 anos e Hist rico obst trico desfavor vel e Hist ria familiar e gen tica desfavor vel HIST RIA PESSOAL E CONDI ES PSICOSSOCIAIS Hist ria Ginecol gica e Hist ria de cirurgias pr vias ginecol gicas miomectomias corre o de malforma es microces reas curetagens Hemorragias puerperais Complica o anest sica Hemotransfus es Coniza o a remo o de mais de 10 mm de profundidade do colo uterino um fator independente para o trabalho de parto pr termo e baixo peso ao nascer Viol ncia Dom stica e problema de sa de p blica que acomete todas as classes sociais e O risco das agress es aumenta com a gravidez e em m dia 4 a 8 das gestantes sao agredidas por seus companheiros o que implica em um alto risco materno fetal Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 147 e A mulher precisa ser esclarecida sobre recursos legais e sociais cab veis e orientada co mo lidar com o agressor e A viol ncia dom stica aumenta o risco de descolamento
255. ida em 500 ml de soluc o glicosada a 40 gotas minuto Dieta zero nas primeiras 6 horas Dieta branda a partir de 6 8 horas conforme aceita o Deambula o e banho com ajuda depois de retirada a sonda vesical 12 horas Abrir o curativo entre 12 e 24 horas a depender da hora da cirurgia Analgesia o Diclofenaco s dico 75 mg IM ap s conclu do o curativo da ferida operat ria O Dipirona 2 ml IV depois a cada 6 horas Per odo de interna o de 48 a 72 horas Retirada dos pontos com 7 a 10 dias de p s parto Revis o ap s 30 a 40 dias LEITURA SUGERIDA 1 2 JESUS N R et al Col Recomenda es para uso de antimicrobianos em obstetr cia Rio de Janeiro Maternidade Escola CCIH 2011 10p MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Opera o cesariana In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetr cia 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 p 1066 1114 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 273 OBSTETR CIA ee PARTO PRETERMO SIEU q Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro parto pretermo PPT o ocorrido antes de 37 semanas de gesta o 259 dias Concomi tantemente rec m nascido de baixo peso aquele com peso inferior a 2 500 g Os limites inferiores para o parto pretermo e para o baixo peso embora omissos pelas defini es inter nacionais parecem estar situados respect
256. ida extrauterina por m na pr tica nem sempre a idade gestacional conhecida O peso deve ser considerado com cautela e No que se refere s malforma es cong nitas necess rio ter comprova o diagn stica antenatal e considerar a vontade dos pais e N o se deve esperar para decidir o inicio da reanima o pois o frio a hipoglicemia a hipotens o e a hipoxemia podem resultar em les es que aumentam ainda mais a morbi dade e mortalidade e Dados de literatura sugerem que reanima es por um per odo maior que 10 minutos de assistolia n o se justificam pela elevada frequ ncia de morte e de sequelas graves e O uso da hipotermia terap utica 33 34 C iniciada nas primeiras 6 horas de vida e man tida por 72 horas vem mostrando que poss vel utilizar estrat gias de neuroprote o para melhorar o progn stico dos neonatos com idade gestacional acima de 35 semanas que necessitaram reanima o na sala de parto 88 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Cuidados de rotina junto a m e Prover calor manter vias a reas Gesta o a termo m END is A p rvias secar e avaliar FC O e respirac o de modo cont nuo I I I I Prover calor l Posicionar cabe a i Aspirar vias a reas s n Secar I I I I a ee 30 SEGUNDOS i Desconforto respirat rio Es es nn l l l l l 60 SEGUNDOS VPP considerar Considerar
257. idade gestacional fundamental para o diagn stico da pre maturidade e Avaliar o melhor momento para administrar o cortic ide nos casos em que o risco do parto prematuro existe mas n o iminente LEITURA SUGERIDA 1 NEILSON J P Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth Obstet Gynecol v 109 n 1 p 189 190 2007 Cochrane Update 2 MONTENEGRO C A B et al Parto pr termo In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetr cia 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 p 482 505 3 MURPHY K E et al Multiple courses of antenatal corticosteroids for preterm birth MACS a randomised controlled trial Lancet v 372 n 9656 p 2143 2151 2008 Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 139 SEP OBSTETR CIA BIOPSIA DE VILO CORIAL E E Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro INDICA ES Estudo citogen tico Estudo bioqu mico Estudo molecular CUIDADOS amp CONDUTAS Deve ser praticada entre 11 e 13 semanas de gesta o pela via transabdominal O risco de perda fetal associada ao procedimento segundo a literatura varia de 0 5 a 1 indispens vel exame ultrassonogr fico pr vio para avaliar a vitalidade fetal e a idade da gesta o al m de localizar o s tio de implanta o da placenta Quando da inser o post
258. ideradas cargas mais altas Epinefrina a cada 3 a 5 minutos Monof sica 360 J Amiodarona para FV TV refrat ria Terapia medicamentosa Dose EV IO de epinefrina 1 mg a cada 3 a 5 minutos Dose EV IO de vasopressina 40 unidades podem substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina Dose EV IO de amiodarona Primeira dose bolus de 300 mg Segunda dose 150 mg Via a rea avan ada Via a rea avan ada supragl tica ou intuba o endotraqueal e Capnografia com forma de onda para confirmar e monitorar o posicionamento do tubo ET 8a 10 ventila es por minuto com compress es tor cicas continuas Considere via a rea avan ada Capnografia quantitativa com forma de onda Causas revers veis Hipovolemia Tens o do tor x por pneumot rax Hip xia Tamponamento card aco Hidrog nio acidose Toxinas Hipo hipercalemia Trombose pulmonar Hipotermia Trombose coron ria Figura 1 Algoritmo de SAVC Suporte Avancado de Vida Cardiovascular circular PRINCIPAIS CAUSAS REVERSIVEIS DE PCR Sao sumarizadas no mnem nico dos 5Hs e 5Ts a saber Hipovolemia Hip xia Hipotermia Hidrog nio acidose Hipo Hipercalemia Tablets drogas Tamponamento card aco Tens o no t rax pneumot rax Tromboembolismo pulmonar Tromboembolismo coronariano O tratamento baseia se nas manobras de ressuscita o e na remo o precoce da causa de base ou seja e Hipotermia aquecimento
259. inas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro DIAGN STICO SINAIS E SINTOMAS Astenia Sudorese Intoler ncia ao calor Pele quente fina macia mida Diarreia ou aumento na frequ ncia de evacuac es Perda de peso sem hiporexia Taquicardia Tremores de extremidade Nervosismo Irritabilidade Ins nia Exoftalmia pode estar presente na Doen a de Graves B cio pode estar presente Anemia frequente DIAGN STICO LABORATORIAL Lembrar que na gesta o ocorre aumento fisiol gico de T3 e de T4 total devido aumento s rico da TBG proteina carreadora dos horm nios tireoidianos Os n veis de T4 livre entretanto permanecem normais O TSH pode estar reduzido principalmente ao longo do 1 trimestre devido a a o inibit ria do beta HCG N veis baixos de TSH s o frequen temente observados na hiper mese grav dica e retornam a valores normais com a reso lu o da hiper mese quadro que caracteriza o hipertireoidismo transit rio da gesta o No hipertireoidismo os n veis de T4 livre est o aumentados e os n veis de TSH diminu dos O anticorpo anti receptor do TSH TRAb quando solicitado confirma o diagn stico de Doen a de Graves e ajuda a diferenciar do hipertireoidismo transit rio da gesta o Quando este anticorpo est presente aponta para um risco maior de hipertireoidimo ne onatal CONDUTA A cirurgia da tire ide est indicada somente qu
260. inistrar dose de ataque 4g IV MgSO4 por 30 min e Pacientes n o eleg veis para MgSO4 e Seguir com dose de manuten o 1g h IV at o nasci para neuroprote o mento ou no m ximo por 24h e Administrar cortic ide para matura o fetal e Monitorizar sinais vitais maternos de acordo com os protocolos de administra o de MgSO4 e Monitoriza o cont nua da FCF Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 269 LEMBRETES e Seo MgSOA4 foi iniciado a toc lise deve ser descontinuada e O MgSO4 pode ser administrado antes que as drogas tocol ticas sejam eliminadas da circula o materna O uso pr vio de nifedipina n o contraindica o uso do MgSO4 para neuroprote o e O parto n o deve ser postergado para a administra o de MgSO4 para neuroprote o nos casos em que houver indica o para interrup o de urg ncia por indica o materna e ou fetal e N o necess ria a monitoriza o dos n veis de magn sio s rico e Quando o parto pretermo for eletivo por indica o materna e ou fetal o MgSO4 deve ser iniciado idealmente 4 h antes do nascimento dose de ataque de 4g IV por 30 min se guida por infus o de 1g h at o parto LEITURA SUGERIDA 1 COSTANTINE M M WEINER S J Effects of antenatal exposure to magnesium sulfate on neuroprotection and mortality in preterm infants a meta analysis Obstet Gynecol v 114 n 2pt1 p 354 364 2009 2 CONDE AGUDELO A
261. intomas e da necessi dade da gestante de aten o e apoio Psicoterapia pode ser indicada MEDICA ES Esquema de reposi o hidroeletrol tica o Primeiras 24 horas 1000 ml de soro fisiol gico SF 0 9 em 2 h com 20 mmol de KCI seguidos de 1000 ml de SF 0 9 em 4 h com 20 mmol de KCI 1000 ml de SF 0 9 em 6 h 1000 ml de SF 0 9 em 8 h 1000 ml de SF 0 9 em 8 h manutenc o Reposi o de pot ssio de acordo com os n veis s ricos Evitar solu es com alta concentra o de glicose Evitar reposi o vigorosa de s dio N o exceder 6000 mi de fluidos por dia Piridoxina Vitamina B6 a droga mais segura utilizada na dose de 10 a 25 mg a cada 8 horas Antiem ticos 1 escolha o Metoclopramida 10 a 20mg IV de 6 6 h o Dimenidrinato 50 mg IV de 6 6 h o Prometazina 25 mg IM de 8 8 h o Ondansetron em casos graves 4 a 8 mg IV at de 6 6 h evitar o uso no primeiro trimestre Sedativos 2 escolha o Levometromazina solu o a 4 3 gotas 6mg VO de 8 8 h o Diazepam 5 mg VO ou 10 mg IV at de 8 8 h Corticoster ides 3 escolha o Metilprednisolona 16 mg IV de 8 8 h evitar o uso antes de 10 semanas 226 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro TERAPEUTICA ADJUVANTE Ranitidina 150 mg VO 12 12h ou 50 mg IV 8 8h Omeprazol 20 mg VO dia RECOMENDA ES DIET TICAS Ao preparar as refei es o Evi
262. iopatia com fluxo sist mico dependente do canal arterial ex atresia a rtica TRATAMENTO IMEDIATO Figura 1 Fluxograma do diagn stico do RN com suspeita de cardiopatia cong nita LEITURA SUGERIDA AMARAL F et al Quando suspeitar de cardiopatia cong nita no rec m nascido Medicina Ribeir o Preto v 35 n 2 p 192 197 2002 KEMPER A R et al Strategies for implementing screening for critical congenital heart disease Pediatrics v 128 n 5 p 1259 1267 2011 MAHLE W T et al Role of pulse oximetry in examining newborns for congenital heart disease a scientific statement from the American Heart Association and American Academy of Pediatrics Circulation v 120 n 5 p 447 458 2009 WECHSLER S B WERNOVSKY G Dist rbios card acos In CLOHERTY J P EICHENWALD E C STARK A R Manual de neonatologia 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 p 349 394 ZAHKA K G The cardiovascular system Part 4 principles of neonatal cardiovascular hemodynamics In MARTIN R J FANAROFF A A WALSH M C Neonatal perinatal medicine diseases of the fetus and infant 8th ed Philadelphia Elsevier 2006 p 1211 1215 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro NEOMTOLOGA CHOQUE Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro E um estado agudo de disfunc o circulat ria que leva a i
263. iras bem como a intro du o de outros alimentos antes dos 6 meses Aten o especial para o atendimento da mulher no p s parto em caso de complica es mam rias ingurgitamento mastite evitando a interrup o da lacta o Estimular o M todo de Amenorreia Lactacional LAM e outros m todos que n o preju diquem a amamenta o durante a assist ncia do planejamento familiar Fornecer informa es sobre aleitamento materno e planejamento familiar para nutrizes e familiares atrav s de cartazes cartilhas e outros meios AMBULAT RIO DE PEDIATRIA Capacitar em manejo cl nico da lacta o todo o pessoal que trabalhe nos ambulat rios docentes t cnicos e estudantes Examinar as mamas das nutrizes e observar uma mamada dando as orienta es ade quadas em caso de problemas com ingurgitamento fissuras e erros de t cnica entre outros Personalizar o atendimento aplicando as t cnicas de Aconselhamento e tentando que um mesmo profissional acompanhe a nutriz a cada consulta Possibilitar a forma o de grupos de nutrizes visando dinamizar as discuss es sobre o tema Manter afixados cartazes e orienta es de incentivo ao aleitamento materno Elaborar e distribuir cartilhas sobre amamenta o e sobre cuidados p s natais que ori entem as nutrizes e seus familiares Registrar no prontu rio m dico os problemas e d vidas das pacientes bem como as orienta es feitas Orientar a nutriz sobre a import ncia da int
264. ireito da art ria pulmonar para a aorta descendente Sua pat ncia no feto se deve ao fluxo sangu neo intenso e presenca de prostaglandina E2 PGE2 O fechamento p s natal funcional do canal arterial no rec m nascido a termo ocorre com 12 a 15 horas de vida e o permanente com 5 a 7 dias alcan ando em alguns casos at 0 21 dia No prematuro o canal arterial permanece aberto por um periodo mais prolongado e a frequ ncia da persist ncia do canal arterial amp proporcionalmente maior quanto mais ima turo for o rec m nascido Em 50 a 70 dos prematuros com idade gestacional menor do que 30 semanas o canal persiste aberto Os fatores que promovem o fechamento funcional s o o diminui o do fluxo dentro do canal aumento do fluxo pulmonar diminui o da produ o de PGE2 apresenta efeito vasodilatador redu o da sensibilidade PGE2 aumento da press o parcial de oxig nio efeito vasoconstritor Ao nascimento com o aumento da concentra o de oxig nio e a redu o dos n veis de PGE2 circulantes ocorre redu o do fluxo sangu neo na parede do canal com consequente redu o da nutri o das c lulas da musculatura lisa que diante da hip xia e da isquemia local apresentam um desarranjo celular culminando com a oclus o do canal Nos prematuros a pat ncia est relacionada a mecanismos de fechamento imaturos diminui o da sensibilidade aos constritores aumento da sensibilidade PGE2 e outros
265. is cong nita podem apresentar se como p pulo escamosas ou vesiculosas difusas inclusive nas palmas das m os e planta dos p s semelhantes s da s filis secund ria do adulto As palmas das m os e plantas dos p s podem apresentar fissuras eritematosas e brilhantes Podem ser encontradas les es planas na regi o ano genital narinas e ngulos da boca As placas mucosas ocorrem em 1 3 dos lactentes podendo deixar fissuras ao redor da boca e do nus Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 81 LEITURA SUGERIDA 82 Aten o a Sa de do Rec m Nascido Guia para os Profissionais de Sa de volume 3 BYKOWSKY M J Generalized seborrheic dermatitis in an immunodeficient newborn Cutis New York v 70 n 6 p 324 2002 BURDEN A D KRAFCHIK B R Subcutaneous fat necrosis of the newborn a review of 11 cases Pedriatr Dermatol S v 16 n 5 p 384 387 1999 DI GIANTONIO E SCHAEFER C MASTROIACOVO P P Adverse effects of prenatal methimazole exposure Teratology S v 64 p 262 266 2001 FOLEY P ZUO Y PLUNKETT A The frequency of common skin conditions in preschool aged children in Australia Seborrheic dermatitis and pityriasis capitis Arch Dermatol New York v 139 n 3 p 318 322 2003 HICKS M J LEVY M L ALEXANDER J Subcutaneous fat necrosis of the newborn and hypercalcemia case report and review of the literature Pediatr Derm
266. ispens vel anestesia local N o utilizar qualquer tipo de antibi tico profil tico ou terap utico Cuidados de antissepsia e assepsia da pele interessando a rea da pun o devem ser realizados com lcool a 70 e campos est reis A introdu o da agulha de raquianestesia com mandril calibre 20 ou 22 Gauge e compri mento de 3 a 7 polegadas dever ser monitorada durante todo o trajeto Atingida a cavidade amni tica retira se o mandril e adapta se seringa de 20 ml com per fusor Aspirar de 15 a 30 ml de l quido amni tico m dia de 1 ml para cada semana de gravi dez que ser processado para estudos gen ticos citol gicos bioqu micos e biof sicos A retirada da agulha tamb m dever ser monitorada pelo ultrassom Havendo sangramento no s tio da pun o para o interior da cavidade uterina o tempo de sangramento dever ser observado e anotado at que cesse Os batimentos card acos do feto dever o ser registrados antes e ap s o t rmino da am niocentese A seringa com o l quido amni tico dever ser identificada com nome da paciente registro e data da coleta Todas as informa es acima descritas ser o registradas em ficha espec fica em 2 vias ficando a primeira via no prontu rio da gestante e a segunda acompanhando a seringa at seu destino LEITURA SUGERIDA 1 2 GOLOMBECK K et al Maternal morbidity after materno fetal surgery Am J Obstet Gynecol v 194 n 3 p 834 839 2006 HOWE
267. ivamente em 22 semanas e em 500 q O parto pretermo a causa principal de morbidade e de mortalidade perinatal e um dos prin cipais respons veis pela mortalidade infantil CLASSIFICA O O parto pretermo pode ser dividido de acordo com a idade gestacional em e Prematuridade extrema lt 28 semanas 5 e Prematuridade grave 28 30 semanas 15 e Prematuridade moderada 31 33 semanas 20 e Prematuridade quase termo 34 36 semanas 60 FATORES DE RISCO e Hist ria reprodutiva de PPT anterior e de reprodu o assistida e Hemorragia anteparto rotura prematura das membranas anomalias uterinas mioma coniza o do colo notadamente aquelas feitas com l mina de bisturi frio e Fatores fetais intrauterinos prenhez gemelar anomalias fetais polidr mnio e Infec o corioamnionite bacteri ria vaginose bacteriana com hist ria de PPT e Fatores demogr ficos baixo n vel socioecon mico e educacional etnicidade em pa ses desenvolvidos idade materna lt 18 e gt 35 anos e H bitos de vida tabagismo uso de drogas il citas estresse abuso f sico e Assist ncia pr natal deficiente baixo peso pr grav dico e ganho de peso inadequado na gravidez Os diagn sticos mais frequentemente associados ao parto pretermo indicado s o as desor dens hipertensivas hemorragia e sofrimento fetal agudo e cr nico CIUR ETIOLOGIA O parto pretermo pode ser dividido em tr s grupos e Parto pretermo espont neo
268. ive pill Cerazette after scheduled 12 h delays in tablet intake Contraception v 71 n 1 p 8 13 2005 3 NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMEN S AND CHILDREN S HEALTH Long acting reversible contraception the effective and appropriate use oflong acting reversible contraception Nice Clinical Guidelines n 30 oct 2005 Dispon vel em lt http www nice org uk nicemedia live 10974 29912 29912 pdf gt Acesso em 20 fev 2013 4 POWER J FRENCH R COWAN F Subdermal implantable contraceptives versus other forms of reversible contraceptives or other implants as effective methods of preventing pregnancy Cocharne Database Syst Rev v 3 n CD001326 2007 5 RODRIGUES da CUNHA A C DOREA J G CANTUARIA A A Intrauterine device and maternal cooper metabolism during lactation Contraception v 63 n 1 p 37 39 2001 6 SILVA C R Anticoncepg o na nutriz In REGO J D Ed Aleitamento materno um guia para pais e familiares 2 ed Sao Paulo Atheneu 2008 p 189 200 7 SITRUK WARE R INKI P The levonorgestrel intrauterine system long term contraception and therapeutic effects Women s health Lond Engl v 1 n 2 p 171 182 2005 8 WHO Medical eligibility criteria for contraceptive use 4th ed Geneva WHO 2009 Dispon vel em lt _http whqlibdoc who int publications 2010 978924 1563888_eng pdf gt Acesso em 30 jan 2013 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio
269. l e Velocidade de infus o 2 mUl min 12 ml h 242 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Aumentar a velocidade em 2 mUl min a cada 15 min at atingir padr o contratil adequado para a fase do trabalho de parto at a dose maxima de 40 mUl min 240 ml h e Caso a atividade uterina n o tenha atingido o padr o desejado em 2 horas de adminis tra o de dose m xima de ocitocina considerar como falha de indu o MONITORIZA O DA INDU O e Quando ocorrer taquissistolia hipertonia uterina e sofrimento fetal diminuir ou suspen der a perfus o de ocitocina administrar oxig nio sob cateter nasal hidrata o venosa e mudan a de dec bito da paciente e Monitoriza o eletr nica fetal intraparto LEMBRETES e A resposta uterina ocitocina depende da idade gestacional H aumento gradual na resposta entre 20 e 30 semanas seguido por plateau entre 34 semanas e o termo e A propor o gotejamento infus o cont nua em bomba de 1 3 e Exemplo para infundir 2 mUI ml de ocitocina minuto usar 5 U de ocitocina em 500 ml de soro glicosado 5 gotejar em equipo 4 gotas minuto ou 12 microgotas min ou 12 ml hora em bomba de infus o LEITURA SUGERIDA 1 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Practice Bulletin n 107 Induction of labor Obstet Gynecol v 114 n 2pt 1 p 386 397 2009 2 FIGUEIRA V S FIGUEIRA JUNIOR O PEREIRA M N Indu o do p
270. l Surv v 62 n 6 p 400 406 2007 3 Van DILLEN J et al Maternal sepsis epidemiology etiology and outcome Curr Opin Infect Dis v 23 n 3 p 249 254 2010 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 249 OBSTETR CIA Y z gt INFECCAO URIN RIA AGUDA SIEU q Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro a complica o cl nica mais comum da gesta o A morbidade e a mortalidade materna e perinatal variam segundo cada forma cl nica da infec o FATORES DE RISCO Hemoglobinopatias Diabetes mellitus Anormalidades anat micas do trato urin rio Litiase urin ria Antecedentes de infec o geniturin ria de repeti o Baixo n vel s cio econ mico Uretra curta FATORES PREDISPONENTES e Modifica es anat micas e funcionais do sistema urin rio j presentes desde a s tima semana de gesta o o Aumento do fluxo plasm tico renal em 50 o Taxa de filtra o glomerular aumentada resultando em glicos ria e aminoacid ria que propiciam excelente meio de prolifera o para bact rias o Aumento do di metro e hipotonia ureteral com reten o de 50 a 200 ml de urina o Hipotonia vesical BACTERI RIA ASSINTOM TICA Incid ncia 2 a 7 das gesta es DIAGN STICO e Assintomatica e Diagnosticada pela cultura de urina gt 100 000 col nias ml solicitada em cada trimestre da gesta
271. l define o risco aumentado de parto pretermo quanto mais curto o colo maior o risco o O comprimento do colo pode discriminar entre as mulheres que n o est o em verdadeiro trabalho de parto e aquelas com risco pronunciado de parto pretermo o Quando o comprimento do colo for gt 30 mm a probabilidade de parto na semana subsequente de apenas 1 e Fibronectina fetal o E marcador bioqu mico de parto pretermo glicoprote na presente na secre o cervicovaginal marcadora de disrupc o coriodecidual O Tipicamente a fibronectina est ausente da secre o vaginal de 24 semanas at o termo todavia 3 4 das mulheres com fibronectina positiva gt ou 50 ng ml no rastreamento de 24 26 semanas apresentam risco elevado de parto pretermo o Em virtude de seu alto custo n o utilizado na pr tica cl nica DIAGN STICO Devem estar presentes e Contratilidade uterina precocemente aumentada 1 a 2 contra es 10 minutos e Considera se elevado o padr o contr til quando dolorosas as contra es com frequ ncia igual ou superior s acima apontadas que modificam o colo progressivamente persistin do no m nimo por uma hora estando a gr vida em repouso no leito pelo per odo m nimo de 30 minutos e Altera es do colo uterino apagamento gt 80 dilata o gt 2 cm centraliza o CONDUTA e Interna o da paciente e Confirma o da idade gestacional 276 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Univ
272. l gica acompanhando se pela ultrassonografia o seu turbi lhonamento no cord o flush o que confirma a correta pun o da veia umbilical e Terminado o procedimento a agulha retirada e o sangramento residual do cord o e a fre qu ncia card aca fetal devem ser monitorados e anotados at a estabiliza o do quadro e seringa com o sangue fetal dever ser identificada com nome da paciente registro e data da coleta e Todas as informa es acima descritas ser o registradas em ficha espec fica em 2 vias ficando a primeira via no prontu rio da gestante e a segunda acompanhando a seringa at seu destino LEITURA SUGERIDA 1 GOLOMBECK K et al Maternal morbidity after materno fetal surgery Am J Obstet Gynecol v 194 n 3 p 834 839 2006 2 HOWE E G Ethical issues in fetal surgery Semin Perinatol v 27 n 6 p 446 457 2003 3 SA R A M OLIVEIRA C A PEDREIRA D A L Procedimentos invasivos em medicina fetal In MELO V R FONSECA E B Medicina fetal Rio de Janeiro Elsevier 2012 p 335 342 162 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CBSTEIR CIA CRESA MENTO INTRAUTERINO RESTRITO QUR Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Define o feto que n o consegue atingir o seu potencial gen tico de crescimento O CIUR repre senta um grupo heterog neo onde a maior parte corresponde a fetos constit
273. l gico positivo O Transmiss o nos primeiros 4 anos e ap s somente por transmiss o vertical Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 305 Sifilis terci ria ou tardia Tem sinais e sintomas que normalmente aparecem 3 a 12 anos ap s a infecc o com les es cut neas mais especificas na forma de tuberculos les es elevadas ou gomas ulcerac es e pode estar acompanhada de altera es neurol gicas cardiovasculares e articulares Nesta fase n o se observam treponemas nas les es DIAGN STICO LABORATORIAL E CONDUTA Realizar o teste r pido trepon mico para s filis na consulta de acolhimento exceto nas gestantes com hist ria documentada de s filis em qualquer fase da vida Se teste r pido negativo o acompanhamento pr natal ser com o VDRL trimestral e no parto Caso VDRL positivo lt 1 8 no decorrer do pr natal realizar o teste r pido imedia tamente Se neste caso o teste trepon mico for negativo considerar a possibilidade de rea o cruzada com falso positivo Se teste r pido positivo O Instituir tratamento imediato o Solicitar VDRL para titula o o Testar e tratar o parceiro Em caso de teste r pido positivo com posterior VDRL negativo pesquisar antecedente de tratamento pr vio que se for comprovado autoriza a descontinua o do tratamento Repetir VDRL ap s 30 dias para confirmar persist ncia de negatividade Quando o teste r pido for positivo o
274. l HIV e s filis Bras lia Minist rio da Sa de 2007 4 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas e Estrat gicas Aten o sa de do rec m nascido guia para os profissionais de sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2011 v 2 S rie A Normas e Manuais T cniucois Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 55 NEOMTOLOGA ICTERIGA Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro E um dos sinais clinicos mais comuns observados nos rec m nascidos RNs ocorrendo em 60 dos RN a termo e 80 dos RN pr termo E causada pelo ac mulo de bilirrubina na esclera e na pele DIAGN STICO CL NICO A digitopress o sobre a pele sob luz natural permite a classifica o da icter cia nas zonas de Kramer zonas d rmicas DEE ED AS ZONA Local N veis S ricos de Bilirrubina Zona 1 Cabeca e pescoco 4 a 8 mg dl media 6 mg dl Zona 2 Tronco at umbigo 5 a 12 mg dl m dia 9 mg dl Zona 3 Hipog strio at coxas 8 a 17 mg dl m dia 12 mg dl Zona 4 Bracos antebracos e pernas 11 a 18 mg dl m dia 15 mg dl Zona 5 M os e p s gt 15 mg dl media gt 18 mg dl Em RNs maiores de 30 semanas a avaliac o de bilirrubina transcut nea BTc pode ser uti lizada apresentando resultados confi veis independente da cor da pele idade gestacional idade p s
275. l esteja insuficiente e Em caso de ces rea durante a analgesia de parto o Bupivaca na a 0 5 ou lidoca na 2 com epinefrina em volume suficiente para blo queio para cirurgia Acrescentar morfina 1 mg ANESTESIA COMBINADA e Utilizar na necessidade de instala o mais r pida como trabalho de parto em fase avan ada ou paciente com dor intensa e consequente agita o e Maior incid ncia de bradicardia fetal normalmente sem repercuss es cl nicas fetais 1 INJE O RAQUIDIANA e Posi o em dec bito lateral preferencial ou sentada e Anestesia da pele e tecido celular subcut neo com lidoca na a 1 e Pun o do espa o subaracn ideo com agulha descart vel calibre 27 preferencialmente ou 25 em L2 L3 ou L3 L4 pelo acesso mediano ou paramediano observando a sa da de liquor e Administra o de anest sico local Bupivacaina hiper ou isob rica 2 5 mg e Adminstrag o de opi ceo o Fentanil 10 a 25 mcg 26 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro o Morfina 40 mcg nos partos com maior chance de parto oper t rio e segundo per odo prolongado Em caso de instala o da analgesia j no segundo per odo do trabalho de parto a inje o raquidiana poder ser realizada isoladamente 2 PUN O DO ESPA O PERIDURAL Pelo acesso mediano ou paramediano com agulha de Tuohy descart vel em L2 L3 ou L3 L4 pela perda da resist ncia inje o de ar e ou gua In
276. ll 2005 DANIELIAN P STEER P J Fetal distress in labor In JAMES D et al High risk pregnancy management options 4th ed Philadelphia Saunders 2011 p 1191 1210 DANTI L et al Cardiotocografia guida practica Padova Piccin Nuova 2010 FURLEY P R Cardiotocografia pratica anteparto e intraparto 2 ed Rio de Janeiro Rubio 2012 MILLER D A Intrapartum fetal monitoring maximizing the benefits and minimizing the risks Contemp Ob Gyn v 55 n 2 p 26 36 2010 MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Obstetricia fundamental 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 311 CBSTEIR CIA SUPORTE DE VIDA EM OBSTETR CIA Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro INTRODUC O Para o m dico o exerc cio da obstetr cia cotidianamente recheado por uma s rie de condi es cl nicas que representam risco de vida imediato ao bin mio materno fetal Tais situa es podem surgir durante a gesta o parto ou puerp rio e a capacidade da equipe de sa de para manej las corretamente um dos fatores progn sticos mais importantes O restabelecimento cardiopulmonar tem por objetivo maior a preserva o da integridade dos rg os nobres sistema nervoso central cora o e suprarrenais O suporte m dico a estes dois sistemas durante o ciclo grav dico puerperal ch
277. loroac tico a 50 para mucosa e 80 a 90 para pele aplica o local semanal at o desaparecimento das les es com dura o m dia de 6 semanas e Les es grandes e ou numerosas e ou resistentes ao tratamento cl nico o criocauteriza o eletrocauteriza o ou excis o cir rgica Evitar o tratamento cir rgico ap s 36 semanas de gesta o Podofilina 5 fluoracil e interferon s o contraindicados na gesta o As taxas de recidivas s o elevadas ap s qualquer modalidade de tratamento N o dispensar exame colpocitol gico da gestante e pesquisa da doen a no parceiro CONDUTA NO PARTO e Baixo risco de transmiss o vertical do HPV durante o parto transp lvico Sua consequ n cia a papilomatose respirat ria recorrente do neonato e A amniotomia deve ser postergada na assist ncia ao trabalho de parto e Indica o de cesariana na presen a de les es extensas e ou numerosas com algum grau de obstru o do canal do parto HERPES GENITAL e Ocorre cont nua ascen o da soropreval ncia do HSV 1 e 2 em mulheres em idade re produtiva e A transmiss o sexual acontece em sua maioria durante epis dios de reativa o subcli nica em pessoas com infec es n o reconhecidas e Gestantes soropositivas para HSV 2 tipo viral mais frequente e mais associado a recidi vas genitais podem evoluir desde aus ncia de manifesta o cl nica muito comum at Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal
278. lverem diabetes tipo 2 incluindo doen a vascular associada Os filhos de mulheres que apresentaram DMG t m maior risco de se tornarem obesos ou de desenvolverem resist ncia insulina ou s ndrome metab lica ACOMPANHAMENTO PR NATAL O acompanhamento da gestante portadora de DM gestacional ou pr vio inclui o conhe cimento dos riscos maternos e fetais associados a esta patologia o uso da ultrassono grafia para avalia o do crescimento e bem estar do feto a monitoriza o materna e fetal intraparto a tomada de decis o sobre o momento e a via de parto e a abordagem p s parto importante destacar que nestas gestantes al m de seguir toda a rotina pr natal habi tual deve se ter sempre como objetivo a identifica o precoce das principais complica es A manuten o adequada do controle glic mico o aspecto fundamental nesse processo pois reduz a frequ ncia e a gravidade das complica es A abordagem multidisciplinar durante o pr natal mandat ria sendo a equipe constitu da por obstetras nutr logos nutricionistas enfermeiros psic logos Os objetivos s o O instituir dieta adequada O implementar modifica es de estilo de vida com a pr tica regular de atividade f sica O iniciar tratamento com insulina quando necess rio Quanto monitoriza o fetal anteparto n o h consenso a respeito do melhor m todo a ser utilizado Do ponto de vista pr tico deve se levar em considera o a
279. m AAS em nosso Servi o Considera os seguintes par metros hist ria materna avalia o da PA m dia PI das art rias uterinas e marcadores bioqu micos PAPP A e PIGF Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 295 PROFILAXIA Gestantes portadoras de quaisquer das condic es a seguir apresentam alto risco de desen volver pr eclampsia Hipertens o arterial cr nica Hist ria de doen a hipertensiva durante gesta o anterior Diabetes tipo 1 ou tipo 2 Doen a renal cr nica Doen as autoimunes tais como Lupus Eritematoso Sist mico ou S ndrome do Anticorpo Antifosfolip deo Essas pacientes devem iniciar AAS 100 mg dia noite a partir de 12 semanas mantendo o at 37 semanas Pacientes que apresentem mais de um dos fatores abaixo possuem risco moderado de de senvolver pr ecl mpsia Primeira gesta o Idade materna maior ou igual a 40 anos Intervalo entre as gesta es superior a 10 anos IMC maior ou igual a 35 na primeira consulta Hist ria familiar de pr ecl mpsia Gesta o m ltipla Nestes casos recomenda se tamb m o uso de AAS 100mg dia desde 12 at 37 semanas CONDUTA PR ECLAMPSIA LEVE e Tratamento ambulatorial com consultas semanais Per odos de repouso di rios em dec bito lateral Dieta normoss dica e hiperproteica N o prescrever diur ticos Evitar dieta hiposs dica Avalia o da vitabilidade fetal ver rotina e
280. m da Cadeira de Mol stias das Mulheres Pejadas e Paridas e dos Meninos Rec m Nascidos da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro Carlos Antonio Barbosa Montenegro Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 9 Sum rio Anestesiologia Primeira Parte un uunnunnnunnnnuunnuunnnunnnunnnnuunnunnnnunnnnnnnnnunnunnnnnnnnnnnn 13 1 Curetagem Cirurgias n o Obst tricas e AMIU inician 15 2 OiperaGao gt Cesandna ana dde caca dats 19 3 Parto Vaginal tasas aa ada aia ana Liar 25 Neonatologia Segunda Parte nuannuunnunnuunnunnnunnuunnunnnunnunnnunnnunnunnnunnnunnunnnunnnunnnnnn ZO 4 Alojamento CONJUNTO Viviana 31 5 Amamenta o promo o prote o e ap O O ssri 33 6 Cardiopatias Cong nitas Tee CHOQUE sita ents acta chat Shee iad eh aa ale eins data aaa ae eats tg 8 Doen a Displ sica do Quadi anesan n E S 47 9 Hip OGiEemMiaiNeONatal erkennen ea a cadente A 49 10 Virus da Imunodefici ncia Humana HIV nenem aereas 53 A SSL ces Arara s naeh cis ash DN eres 57 12 Infec o Neonatal pelo Estreptococo do Grupo B amam 61 13 Infec o pelo Citomegalo v rus temente 63 14 M todo CU iia 67 15 Persist ncia do Canal Arterlal ueneneseeeeeneeseennseennnennsennnsennseennsensenensennnensennensnennnennenann 73 16 Problemas Dermato lO GCOS a rd eira dead 77 17 Reanimacad Neonatal u ne a e ATE EANN the 83 18 SMS Hy A nee erg cass aida 91 19 S ndrome do Desco
281. m produzir dois tipos de correntes el tricas sendo assim diferenciados em monof sicos ou bif sicos Nos primeiros a corrente percorre apenas uma vez o percurso entre os eletrodos Nos bif sicos a corrente sofre invers o de polaridade percorrendo novamente o percurso entre os eletrodos Isto permite o uso de menores in tensidades de corrente com menor risco de queimaduras e a mesma efici ncia 314 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro SEQUENCIA DE USO DOS DESFIBRILADORES e Despir o t rax e sec lo e Nos aparelhos autom ticos aplicar os eletrodos nas por es do t rax correspondentes base e ao pice card aco e Afastar a equipe e Ligar o aparelho e aguardar que ele identifique o ritmo card aco ou em caso de aparelho manual identifique o ritmo no monitor Em caso de ritmo choc vel aguardar que o aparelho carregue e Apertar o bot o de descarga ou em caso de aparelho manual aplique as p s e realize a descarga e Aplicar cargas de 200 J bif sico ou 360 J monof sico a cada 60 segundos Retomar a RCP mais brevemente poss vel caso mantenha se as PCR entre os choques Quadro 1 Cadeia de sobreviv ncia do atendimento cardiovascular de emerg ncia Componente Recomenda es N o responsivo Sem respira o ou com respira o anormal isto apenas com Reconhecimento gasping Sem pulso palpado em 10 segundos apenas para pr
282. m sangue Anemia Desidrata o Anorexia Perda ponderal Obstru o intestinal Prurido anal Sintomas respirat rios Mialgia AMEB ASE e Agente etiol gico Entamaoeba hystolytica e Habitat intestino grosso Forma extra intestinal disseminada por diversos rg os e Tratamento Metronidazol Secnidazol Tinidazol ANCILOSTOM ASE e Agente etiol gico Ancylostoma duodenalis e Necator americanus e Habitat intestino delgado e Tratamento Albendazol Mebendazol Pamoato de Pirantel ASCARID ASE e Agente etiol gico Ascaris lumbricoides e Habitat intestino delgado e Tratamento Albendazol Mebendazol Levamisol Pamoato de Pirantel Citrato de Piperazi na para casos de obstru o intestinal Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 329 ESQUISTOSSOMOSE e Agente etiol gico Schistosoma mansoni e Habitat sistema venoso mesenterico e Tratamento Praziquantel e Oxamniquina CONTRAINDICADO NA GRAVIDEZ ESTRONGILOID ASE e Agente etiol gico Strongiloides stercoralis e Habitat intestino delgado e nas formas graves a por o pil rica do est mago e o intestino grosso e Tratamento Cambendazol Tiabendazol Ivermectina Albendazol GIARD ASE e Agente etiol gico Giardia lamblia e Habitat intestino delgado e Tratamento Metronidazol Secnidazol Tinidazol OXIUR ASE e Agente etiol gico Enterobis vermicularis e Habitat intestino grosso
283. ma de ferro quelato ap s 20 semanas e Acido f lico 5mg dia VO at 12 semanas RECOMENDA ES DURANTE O PR NATAL SEM RISCO IDENTIFICADO e Realizar atividade f sica regularmente sob supervis o e N o h contraindica o para atividade sexual em qualquer fase da gesta o e Fornecer orienta es sobre amamenta o e cuidados com as mamas ver cap tulo espe c fico e Fumo e lcool est o proibidos NUTRI O A dieta da gr vida deve ser hiperprot ica hipoglicidica e hipolip dica Incentivar a ingesta de carne de qualquer esp cie gelatina em folha leite e derivados 1000 mi dia legumes ver duras frutas Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 135 LEMBRETES As gestantes adolescentes s o acompanhadas em ambulat rio especializado mas se guem a mesma rotina de exames proposta para o pr natal sem risco identificado O di ferencial deste ambulat rio esta na atividade de Ac o Educativa Multidisciplinar realiza da em grupo e voltada especificamente para a faixa etaria em questao As pacientes com exame colpocitol gico alterado les es de baixo e alto grau dever o ser encaminhadas a Patologia Cervical para colposcopia Oferecemos ainda em nosso pr natal ambulat rios especializados no acompanhamen to de gestantes portadoras de Hipertens o Arterial Diabetes Gesta o M ltipla e Pato logias Fetais LEITURA SUGERIDA E BORNIA R G SILVA
284. ma de les es superficiais vesiculares pustulosas ou bolhosas sobre base eritematosa as quais se rompem facil mente formando crostas Localizam se habitualmente em reas midas da pele como rea das fraldas virilha axilas e dobras do pesco o O tratamento do impetigo ser t pico ou sist mico dependendo do estado cl nico do RN Se n o houver manifesta es sist micas de infec o o tratamento poder ser t pico Considerando se que os agentes etiol gicos mais frequentes s o o Staphylococcus au reus coagulase positivo e eventualmente o Streptococcus beta hemolitico recomenda se o uso de unguento ou creme de mupirocina a 2 nas les es Deve se evitar o contato do medicamento com os olhos Quando ocorrerem manifesta es sist micas de infec o utiliza se a via parenteral com uso de antibi ticos espec ficos de acordo com a sensibilidade dos micro organismos iso lados ou ainda de acordo com a experi ncia de sensibilidade nas unidades de atendi mento at que se tenha o resultado dos exames bacteriol gicos Recomenda se sem pre que a hemocultura seja coletada antes de se iniciar a antibioticoterapia Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro DERMATITE SEBORREICA Erup o escamosa eritematosa e autolimitada inicia se com crostas escamosas no couro cabeludo crosta l ctea A seguir surgem escamas finas e gordurosas nas regi es das fral das intertriginosas retr
285. ma do pube com 10 a 12 cm de extens o incis o de Pfannenstiel Pin amento e ligadura dos vasos atingidos Incis o da aponeurose a bisturi transversal arciforme de concavidade superior prolon gando se lateralmente com tesoura de Metzembaum por 1 a 2 cm al m da incis o da pele Pin amento da aponeurose com pin as de Kocher Descolamento dos retalhos superior e inferior da aponeurose por divuls o digital no sen tido cranial criando espa o suficiente para a extra o fetal Descolamento caudal at a s nfise pubiana Hemostasia dos vasos perfurantes da apo neurose Descolar a linha m dia com tesoura de Metzembaum ou bisturi el trico Pin amento e ligadura dos vasos atingidos Pin amento dos retos abdominais com pin as de Allis Divuls o digital longitudinal dos retos abdominais Libera o do perit nio parietal por divuls o digital Pin amento do perit nio parietal com pin as de Kelly Celiotomia parietal longitudinal com tesoura de Metzembaum protegendo se os intesti nos com os dedos indicador e m dio da m o oposta colocados sob o perit nio para cima at a altura da abertura dos m sculos reto abdominais e para baixo at a proximidade do fundo vesical Coloca o da v lvula de Doyen suprap bica Incis o do perit nio visceral com bisturi ou tesoura de Metzembaum transversal arcifor me de c ncavo superior na altura da prega v sico uterina Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola d
286. me tamb m feita a avalia o do colo uterino a medida do comprimento cer vical atualmente considerada til para predi o do risco de parto pretermo espont neo c rvice igual ou lt 25 mm na 23 semana parto pretermo lt 28 sem sensibilidade de 100 3 ENTRE 26 E 32 SEMANAS e Junto com a prematuridade extrema a anormalidade do crescimento fetal contribui subs tancialmente para a morbimortalidade na gesta o gemelar 4 AP S 32 SEMANAS e O retorno semanal e A vigil ncia fetal realizada atrav s de exames seriados a cada duas semanas avalian do o peso estimado fetal volume de l quido amni tico PHF e CTG e As anormalidades do crescimento altera es no volume do l quido amni tico ou altera o no fluxo fetoplacent rio quando identificadas ditam a frequ ncia da repeti o dos exames 5 DETERMINA O DO MOMENTO DO PARTO e A poca ideal para o momento do parto da gesta o gemelar n o complicada incerta mas quest o importante para atingir resultados perinatais timos e Via de parto figura 2 e O nadir da mortalidade fetal para gesta es gemelares ocorre entre 36 37 semanas com pesos aproximados entre 2500 2800g e Al m de 38 semanas as taxas de mortalidade neonatal come am a se elevar e Estima se que apenas 50 das gesta es gemelares diagnosticadas no 1 trimestre terminem em parto gemelar e Avaliar risco de morte intrauterina com risco de prematuridade iatr
287. me vaginal 1 x ao dia ao deitar durante 14 dias o Derivados imidaz licos como miconazol clotrimazol isoconazol fenticonazol ou tio conazol em apresenta o de cremes aplicados 1x ao dia ao deitar durante 7 dias ou em vulos vaginais aplicados em dose nica e Tratamento medicamentoso associado a recomenda es relativas higiene e vestu rio adequados assim como corre o de dist rbios metab licos como o diabetes TRICOMON ASE e Doen a de transmiss o essencialmente sexual causada pelo protozo rio anaer bico Trichomonas vaginalis e Est associada a complica es na gesta o trabalho de parto prematuro amniorrexe prematura e baixo peso ao nascer DIAGN STICO CL NICO e S o descritas 3 formas cl nicas vaginite assintom tica at 50 dos casos vulvovagini te sintomas cl ssicos de corrimento amarelo esverdeado bolhoso de odor f tido reco brindo paredes vaginais e colo uterino que se apresenta hiperemiado e com pontos de sangramento em aspecto de framboesa prurido local e dispaurenia podem estar presen tes e uretrite com dis ria 258 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro DIAGN STICO LABORATORIAL Microscopia a fresco da secrec o vaginal tratada com soro fisiol gico 0 9 visualizac o direta dos parasitas Teste do pH fita de acidez mostra pH vaginal gt 4 5 Exame de Papanicolaou identifica o do protozo rio no esfregaco cervicovagi
288. meiros 7 dias de vida As manifesta es cl nicas s o desconforto respirat rio apneia sinais de sepse que se iniciam nas primeiras 24 horas de vida e po dem evoluir para bito em 48 horas e A forma tardia acomete RN de 7 a 12 semanas de idade A transmiss o pode ser hori zontal nosocomial e raramente vertical As manifesta es cl nicas mais comuns s o me ningite bacteremia sem foco aparente artrite s ptica onfalite e osteomielite ESTRAT GIAS PARA A PREVEN O DA DOEN A PERINATAL PELO GBS IMUNIZA O Estrat gia promissora ainda em pesquisa com vantagem de prevenir forma precoce e tardia da doen a Antibioticoprofilaxia intraparto Estrat gia mais efetiva na preven o de infec o precoce pelo GBS Ver cap tulo Assist ncia ao Parto MANEJO DO REC M NASCIDO e Rec m nascidos com sinais de sepse Avalia o diagn stica completa hemograma completo hemocultura PCR RX de t rax e pun o lombar e iniciar antibioticoterapia espec fica com ampicilina e aminoglicos deo e Rec m nascido assintom tico e m e com suspeita de corioamnionite Colher avalia o diagn stica limitada hemocultura hemograma completo e PCR e iniciar antibioticotera pia emp rica at o resultado da cultura e Rec m nascido assintom tico m e sem corioamnionite e sem indica o de profilaxia intraparto Cuidados de rotina e Rec m nascido assintom tico e m e com profilaxia antibi tica adequada intraparto Ob
289. melhor conduta para reduzir riscos gestacionais em mulheres obesas a perda de pe so antes da concep o e Mulheres submetidas a qualquer procedimento de cirurgia bari trica devem ser suple mentadas com folato c lcio e vitamina B12 para reduzir o risco de defici ncia nutricional subcl nica e O ideal seria o adiamento da gravidez por 12 18 meses no p s operat rio para evitar o per odo de catabolismo com r pida perda de peso Fenilceton ria e Uma dieta restrita em fenilalanina institu da 3 meses antes da concep o pode reduzir os riscos de malforma es fetais e o risco de baixo peso ao nascer se os n veis de fenila lanina estiverem normais na 8 semana de gesta o Cafe na e Nenhuma recomenda o padronizada existe com rela o ao consumo de cafe na na gravidez e A associa o do consumo de caf com tabagismo pode elevar o risco de baixo peso ao nascer USO DE DROGAS E SUBST NCIAS IL CITAS Tabaco e a principal causa evit vel de baixo peso ao nascer e Est associado a demora na concep o aumento da incid ncia de abortamento espon t neo e de gravidez ect pica descolamento prematuro de placenta trabalho de parto prematuro diminui o de movimentos fetais crescimento intrauterino restrito e placenta o baixa e A cessa o do fumo no final do primeiro trimestre pode reduzir a maioria dos riscos as sociados Coca na e provavelmente a droga mais delet ria na gesta o
290. mentar e no ovario ovariana No utero fora do seu corpo pode se implantar no colo cervical e no intersticio tubario intersticial ou cornual FATORES DE RISCO Idade entre 25 e 34 anos Infertilidade risco 4 vezes maior Doen as sexualmente transmiss veis especialmente Chlamydia Antecedente de laqueadura ou reconstru o tub ria Paciente usu ria de DIU Endometriose QUADRO CL NICO As manifesta es cl nicas surgem tipicamente entre 6 e 8 semanas ap s o ltimo per odo menstrual normal mas podem ocorrer mais tardiamente se a gravidez estiver fora da trompa Os sintomas da gravidez inicial normal tamb m est o presentes aumento da sensibilida de mam ria n useas e polaci ria Na maioria das vezes a prenhez tub ria ntegra assintom tica e s se manifesta na ocasi o da rotura J a prenhez abdominal pode evoluir at alcan ar o termo Os sintomas cl ssicos da prenhez ect pica s o o Dor abdominal O Atraso menstrual o Sangramento vaginal irregular DIAGN STICO E CONDUTA O diagn stico da gravidez tub ria interrompida mostrado na tabela que se segue Tabela 1 Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 203 Formas clinicas Forma subaguda Forma aguda Etiologia Abortamento tub rio Rotura tub ria Quadro cl nico Inespec fico Exuberante Evolu o Insidiosa R pida e tumultuada Dor Dor abdominal moderada Dor abdominal intensa
291. mente a SDR a enterocolite necrotizante e a mortalidade perinatal e Um ciclo completo consiste em duas doses de betametasona 12 mg IM separadas por intervalo de 24 horas ou quatro doses de dexametasona 6 mg IM a intervalos de 12 ho ras e Mesmo o ciclo incompleto pode melhorar o progn stico MANUSEIO As principais atitudes da equipe contra a s ndrome do desconforto respirat rio s o e Prevenir a hipoxemia e a acidose e Otimizar o manejo h drico e Reduzir demandas metab licas Prevenir atelectasias e Ventilar gentilmente os pulm es da crian a SURFACTANTE EX GENO e No Brasil encontramos o de origem natural porcino e o bovino e o sint tico e In meros trabalhos demonstram que o melhor momento da administra o na primeira hora de vida chamado de resgate precoce de prefer ncia nos primeiros quinze minu tos e A resposta ao tratamento varia de um neonato para outro assim como com a idade ges tacional se foi feito cortic ide antenatal se a estrat gia de ventila o foi correta e se a taxa h drica foi adequada e A administra o feita por meio de sonda orog strica que cortada ligeiramente maior que o tubo endotraqueal desconecta se a crian a do respirador por um per odo breve e se instila o volume do surfactante numa velocidade que n o pode ser excessivamente lenta A observa o cuidadosa essencial durante o procedimento Queda de satura o bradicardia e apneia s o efeitos adv
292. mente infec tadas podem transmitir o T gondii para seus fetos H maior risco de infec o cong nita aparente se a infec o materna ocorreu no 1 e 2 trimestres da gesta o por m a infec o fetal mais frequente se ocorrer no 3 trimestre O uso de drogas anti toxoplasma na gestante pode diminuir as les es no feto QUADRO CL NICO A maioria das crian as assintom tica ao nascer Hidrocefalia retinocoroidite e calcifica es intracranianas comp e a tr ade cl ssica da TC Podem ocorrer adenomegalia hepatoesple nomegalia anemia trombocitopenia eosinofilia pneumonia microftalmia amaurose micro cefalia retardo mental e anormalidades no LCR DIAGN STICO LABORATORIAL Figura 1 e Hemograma com plaquetas anemia plaquetopenia eosinofilia neutropenia e RX de cr nio pode se visualizar calcifica es intracranianas e Ultrassonografia transfontanela USGTF e tomografia computadorizada do cr nio TCC calcifica es intracranianas dilata o ventricular atrofia cortical e Exame do l quido c falo raquidiano LCR pleocitose e ou aumento de prote nas e ou detec o do parasita e Exame oftalmol gico retinocoroidite cicatrizes na retina uveite vitri te catarata microf talmia nistagmo estrabismo etc e Exame audiol gico perda auditiva e Sorologias os m todos sorol gicos mais utilizados s o ELISA e ELISA captura de IgM que t m alta sensibilidade para diagn stico de TC S o
293. mitida ao feto por m e portadora de infec o ativa em qualquer est gio principalmente nos est gios prim rio e se cund rio Raramente adquirida por meio do contato com les o genital ou mam ria H dois tipos principais de testes sorol gicos para s filis n o trepon micos e trepon micos Testes n o trepon micos reaginicos e Sao eles o VDRL Venereal Diseases Research Laboratory e o RPR Rapid Plasma Reagin e No Brasil o VDRL o teste mais comumente utilizado um teste quantitativo cujo re sultado se d em dilui es 1 8 1 16 1 32 etc E de f cil realiza o e baixo custo mas deve ser cuidadosamente interpretado S o altamente sens veis 78 a 100 A quantifi ca o permite estimar o est gio da infec o e a resposta terap utica quando dois ou mais testes s o feito em diferentes momentos Testes trepon micos e S o eles TPHA Treponema pallidum Hemaglutination FTA Abs Fluorescent Trepone mal Antibody Absorption e ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay S o testes mais complexos e de maior custo Detectam anticorpos espec ficos contra o treponema S o teis para confirma o diagn stica quando um teste reaginico for positivo e O Minist rio da Sa de do Brasil preconiza realizar o VDRL na primeira consulta pr natal idealmente no primeiro trimestre da gravidez e no in cio do terceiro trimestre 28 sema na sendo repetido na admiss o para parto ou aborto Na aus ncia
294. ml kg h Choque com baixa resist ncia perif rica acompanhado de vasodilata o pulsos amplos e difusos e enchimento capilar r pido tamb m pode estar presente e A hipotens o surgir na fase mais tardia do choque quando os mecanismos n o ser o suficientes para compensar o desequil brio entre a oferta e a demanda pelo oxig nio TRATAMENTO Figura 1 e Os objetivos do manejo do choque s ptico na primeira hora incluem o manter via a rea oxigena o e ventila o restabelecer a circula o perfus o e press o arterial normalizar a frequ ncia card aca manter a circula o neonatal revertendo a hipertens o pulmonar administrar antibi ticos e colher culturas corrigir dist rbios do c lcio e da glicose manter a temperatura excluir a presen a de cardiopatia canal dependente erro inato do metabolismo e canal arterial patente em prematuros e A veia umbilical a via vascular preferencial na sua aus ncia podem ser obtidos dois acessos vasculares perif ricos ou intra sseo O cateter venoso umbilical pode ser posicionado na jun o da veia cava inferior com o trio direito ou na veia cava superior para aferi o da satura o venosa mista de oxig nio A art ria umbilical pode servir para medida da press o arterial invasiva oooooo 42 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e A reposi o de volume no choque deve respeitar alguns conceitos no rec m nasci
295. mo menor massa contr til do mioc rdio paredes do ventr culo esquerdo VE ainda n o espessadas e aumento da resist ncia pulmonar fatores determinantes para baixa reserva contr til capacidade limitada em aumentar o volume sist lico em resposta ao aumento da pr carga e pouca toler ncia a incrementos da p s carga associado a imaturidade do controle do t nus vasomotor Para manter o d bito card aco mais dependente da frequ ncia card aca e da estimula o simp tica CLASSIFICA O e O choque pode ser classificado como hipovol mico cardiog nico ou distributivo sendo este ltimo o mais comum no per odo neonatal e O choque hipovol mico ocorre por diminui o do volume sangu neo circulante com redu o da pr carga do volume sist lico e do d bito card aco Esta redu o leva ao Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 41 aumento da frequ ncia cardiaca contratilidade e resist ncia vascular periferica secund rios ao aumento do t nus simpatico A reduc o do fluxo sanguineo renal ativa o sistema renina angiotensina aldosterona facilitando a absor o de gua pelos rins e altera es na microcircula o s o capazes de redistribuir l quidos do extra para o intravascular Este tipo de choque pode ocorrer devido a perdas hemorr gicas transfus o feto materna ou feto fetal prolapso de cord o umbilical descolamento prematuro de placenta perda plasm tica s
296. monitorar SatOz GOLDEN MINUTE Monitorar a SatO Considerar CPAP I FC lt 100bpm I sim Assegurar VPP adequada Considerar O2 suplementar Considerar intuba o I FC lt 60bpm A Cam Massagem card aca coordenada com VPP FC lt 60bpm a E Adrenalina endovenosa Figura 1 Fluxograma da reanima o neonatal em sala de parto Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 89 LEITURA SUGERIDA 1 BRANCO M F GUINSBURG R Programa de reanimac o neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria condutas 2011 Rio de Janeiro SBP 2011 Disponivel em lt http www sbp com br pdfs PRN SBP Reanimac oNeonatalFinal 2011 25mar11 pdf gt Acesso em 14 mar 2013 2 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o a Sa de Departamento de A es Program ticas e Estrat gicas Atenc o a saude do rec m nascido guia para os profissionais de sa de cuidados gerais Bras lia Minist rio da Sa de 2011 v 1 S rie A Normas e Manuais T cnicos Dispon vel em lt http Avww fiocruz br redeblh media arn_v1 pdf gt Acesso em 13 mar 2013 90 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro NEOMTOLOGA ar N a un Es 4 z EN S FILIS ee y Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A s filis cong nita causada pela bact ria Treponema pallidum trans
297. mpedir aumento da bilirrubina at n veis t xicos e para interromper hem lise e remover anticorpos e eritr citos sensibilizados e RN prematuro lt 1500g com bilirrubina nos 2 primeiros n meros do peso exemplo RN com peso ao nascimento de 1100g est indicada exsanguinotransfus o se a BT atingir 11mg dl e naisoimunizagao Rh se o BT de cord o gt 4 5mg dl ou Hb lt 11 g dl o aumento de BI gt 0 5mg dl h apesar da fototerapia o on vel de Hb entre 11 e 13g dl aumentando mais que 0 5mg dl h apesar da fototerapia o Bl gt 20mg dl Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 59 COMO MONITORAR OS NIVEIS DE BILIRRUBINA e Clinicamente pela avalia o da colora o da mucosa oral e escler tica lembrando se que ap s in cio da fototerapia a avalia o pela digitopress o e da BTc s o prejudicadas e Laboratorialmente pelos n veis de hemat crito e bilirrubina colhidos com a seguinte fre qu ncia o RN de m e Rh negativo com Coombs indireto positivo colher a cada 4 ou 6 horas mesmo se os resultados dos exames iniciais de sangue de cord o n o indicarem foto terapia ou exsanguineotransfus o para c lculo de velocidade de aumento da BT em mg dl h Manter o RN em fototerapia profilaticamente O n vel s rico inicial de bilirrubina na zona de fototerapia pelos gr ficos convencionais sem uspeita de doen a hemol tica colher exames ap s 12 ou 24 horas ap s in cio de foto
298. mpressas geladas por 10 min de 2 2 horas e Para ablacta o prescrever o Cabergolina 0 5mg 2 comprimidos VO em dose nica no primeiro dia p s parto e Para supress o da lacta o j estabelecida o Cabergolina 0 125mg 4 comprimido VO de 12 12 horas por 48 horas 282 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Quadro 1 Esquemas recomendados de antimicrobianos para mastite puerperal Esquema Antibi ticos Observac es 4 Oxacilina 1 2g IV a cada a cada 4 horas z f Utilizar a via parenteral nos casos mais graves dose m x 12g dia p 9 2 Cefalexina 500mg 1g VO a cada 6 horas Tempo de tratamento de 7 dias Utilizar em pacientes al rgicas a Penicilina Usar preferencialmente o estearato de 3 Eritromicina 500mg VO a cada 6 horas eritromicina uma vez que o estolato de eritromicina est relacionado a um risco aumentado de colestase 4 Clindamicina 600mg VO a cada 6 horas Alternativa para pacientes al rgicas Penicilina 5 Clindamicina 900mg IV a cada 8 horas Utilizar a via parenteral nos casos mais graves LEMBRETE A massagem da mama deve ser suave com movimentos circulares especialmente nas reas enrijecidas e dolorosas para tornar o leite mais fluido Deve ser repetida antes de cada ma mada visando promover maior flexibilidade da ar ola e assim facilitar a pega correta LEITURA SUGERIDA 1 JESUS N R et al Col Recomen
299. na dose de 20 mcg de levonorges trel dia ao longo de 5 anos consiste em um dispositivo plastico em forma de T que apre senta um reservat rio do horm nio ao redor da haste vertical Os ciclos ovulat rios ocorrem em 45 a 85 das usu rias Sua efic cia ocorre devida sua a o no muco cervical tornando o viscoso e tamb m de vido a sua a o direta no endom trio o qual n o se sensibiliza diante do estrog nio cir culante notado o efeito anti proliferativo pois inibe a a o mit tica do estrog nio no endom trio O ndice de gravidez em v rios estudos com mais de 3 anos de uso varia de 0 a 0 3 ges ta o em 100 mulheres ano O padr o de sangramento menstrual de amenorreia podendo ocorrer 15 de taxas de oligomenorreia Os estudos comprovam que n o h efeitos delet rios deste endoceptivo em rela o amamenta o Em rela o ao retorno fertilidade sabe se que ap s a remo o do Mirena prontamente ser restabelecido IMPLANTES HORMONAIS Consiste em bast o flex vel de vinilacetato de etileno com 40 mm de comprimento por 2 mm de largura contendo 68 mg de etonogestrel metab lito ativo do desogestrel O bast o inserido com um trocater na regi o subd rmica da face interna do bra o e ter a o por 3 anos Os estudos demonstram alta efic cia com ndice de falha igual a zero Sua principal a o a inibi o da ovula o A ovula o come a a ocorrer 2 anos e meio ap s inser
300. nal com desvantagem na demora do resultado TRATAMENTO Metronidazol classificado como categoria B na gravidez 2g VO dose unica ou 250mg VO de 8 8 horas por 7 dias O parceiro deve ser tratado com Tinidazol 2g VO em dose unica VAGINOSE BACTERIANA S ndrome cl nica polimicrobiana caracterizada por desequil brio na composi o da flora microbiana vaginal com exagerada prolifera o de germes anaer bios associado dimi nui o de lactobacillus sp Comprovada associa o com complica es obst tricas como trabalho de parto prematu ro e amniorrexe prematura o que justifica sua investiga o sistem tica em gestantes as sintom ticas com elevado risco para prematuridade DIAGN STICO LABORATORIAL Teste das aminas positivo Whiff test odor semelhante a peixe podre mediante adi o de 2 gotas de KOH 10 em l mina de conte do vaginal Teste do pH fita de acidez mostra pH vaginal gt 4 5 Microscopia ptica pela colora o de Gram em esfregaco do conte do vaginal presen a de c lulas indicadoras ou clue cells c lulas epiteliais superficiais recobertas por cocoba cilos Secre o vaginal tratada com KOH a 10 libera odor f tido TRATAMENTO Metronidazol classificado como de categoria B na gravidez 500 mg VO de 12 12 horas por 7 dias ou 250 mg VO de 8 8 horas por 7 dias ou 2 g VO dose nica ou Metronidazol creme vaginal aplica o vaginal di ria por 7 dias ou Clindamicina classificado como
301. nascido atrav s de copinho at a ci catriza o das fissuras INGURGITAMENTO MAM RIO e Estimular amamenta o por livre demanda e Massagem e ordenha das mamas e Compressas geladas por 10 minutos a cada duas horas e Manter as mamas erguidas com suti adequado ee OBSTRUIDO Estimular amamentag o por livre demanda e Orientar mudan a de posi o do rec m nascido dirigindo a suc o para a rea do ducto obstru do e Massagem e ordenha procurando esvaziar a regi o obstru da MASTITE e Orienta o geral e repouso Tratamento da causa N o interromper a lacta o Massagem e ordenha da mama afetada MEDICA ES e Antibidtico Cefalexina 500mg VO de 6 6 horas e Antiinflamat rio Diclofenaco s dico 50mg VO de 8 8 horas e Analg sico antit rmico optar por um dos seguintes f rmacos o Paracetamol 500mg VO ou Via Retal de 6 6 horas o Dipirona 500mg VO de 6 6 horas Ver protocolo de antimicrobianos Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 281 ABSCESSO MAM RIO e Interna o Repouso Preservar amamenta o na mama n o afetada Proceder ao completo esvaziamento da mama afetada A amamenta o na mama afetada deve ser mantida exceto quando o local da incis o for muito pr ximo ao mamilo ou quando houver drenagem purulenta espont nea para o inte rior do ducto e Ultra sonografia para localiza o e dimensionamento preciso do s ab
302. natal 2012 p 29 39 2 CHAVES NETTO H S R A M LINS C P Imuniza es e administra o de f rmacos gestante In CHAVES NETTO H SA R A M Obstetr cia b sica 2 ed rev atual S o Paulo Atheneu 2009 p 161 174 3 SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZA ES FEDERA O BRASILEIRA DE GINECOLOGIA E OBSTETR CIA Vacina o da mulher S o Paulo SBIM Rio de Janeiro FEBRASGO 2012 Consenso 2010 2011 Dispon vel em http www itarget com br clients febrasgo org br docs consenso sbim febrasgo pdf Acesso em 21 jan 2013 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 327 OBSTETR CIA A mid q VERMINOSES INTESTINAIS SIEU Y Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro S o doen as provocadas por parasitas que acometem qualquer indiv duo incluindo as mu lheres no ciclo grav dico puerperal S o mais frequentes em regi es com defici ncia no sis tema sanit rio e a preven o a melhor forma de evitar a contamina o Portanto o sanea mento b sico a limpeza e a armazenagem adequadas dos alimentos os filtros d gua e o simples h bito da lavagem das m os podem evit las Diagn stico Podem ser assintom ticas ou cursar com variados sinais e sintomas O diagn stico no geral laboratorial pelo exame parasitol gico das fezes PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS Dor abdominal N useas e v mitos Diarreia com ou se
303. ncentrado de hem cias aumentam a concentra o de hemoglobina em 2 a 3 g dl A administra o se faz em 1 a 2 horas e n o mais que 4 horas Usar equipos com filtro para remover plaquetas degeneradas leuc citos e fi brina Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 103 CONCENTRADO DE PLAQUETAS CRITERIOS DE TRANSFUS O Pacientes est veis e lt 30 000 plaquetas mm 3 Pacientes inst veis e lt 50 000 plaquetas mm 3 Uma unidade cont m aproximadamente 5 5 x 10 plaquetas em 20 a 50 ml de volume As plaquetas devem ser ABO ou Rh compat veis com o sangue do receptor Dose 10 ml kg em 20 30 minutos LEMBRETES Na vig ncia de perdas sangu neas agudas a Hemoglobina Hb e o hemat crito Ht podem n o refletir a magnitude da perda Nesses casos os sinais e sintomas de hipovo lemia hipoperfus o devem orientar a necessidade transfusional A cl nica soberana Coletas repetidas de amostras para exames laboratoriais s o causa frequente de ane mia iatrog nica em rec m nascidos LEITURA SUGERIDA 1 ANVISA Brasil Resolu o RDC n 129 de 24 de maio de 2004 Aprova as diretrizes para a transfus o de plaquetas que constituem recomenda es para indica o do uso do hemocomponente D O U Poder Executivo Bras lia DF 25 maio 2005 Dispon vel em http redsang ial sp gov br site docs_leis rs rs11 pdf Acesso em 12 mar 2013 COOK L WISE S LARISON P Adverse
304. neiro GESTAC O A TERMO IN PP total ou parcial PP marginal PP total ou parcial Internac o Interna o com 38 Avalia o hemodin mica semanas Considerar parto materna com reposi o Avalia o materno fetal vaginal desde que se necess rio Disponibilidade de presentes condi es Disponibilidade de hemoderivados que permitam hemoderivados Cesariana eletiva cesariana de urg ncia Cesariana de urg ncia Figura 2 Conduta na gesta o a termo VASA PREVIA e anormalidade rara do desenvolvimento cori nico em que os vasos sangu neos da su perf cie fetal da placenta atravessam o segmento inferior do tero sobre a membrana amni tica que recobre o Ol cervical e Tem risco de 60 a 70 de morte fetal quando h ruptura das membranas e Est associado placenta baixa placenta com lobos acess rios e gravidez m ltipla CONDUTA Depende da presen a e intensidade do sangramento vaginal e da idade gestacional IG Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 293 CONDUTA FA Na Emerg ncia No Pr natal Vasa Previa Trabalho de parto e ruptura das membranas Diagn stico ultrassonogr fico e Doppler colorido dos vasos que cobrem Ol cervical Cesariana imediata Cesariana eletiva com Preparo de transfus o 36 semanas sangu nea neonatal Figura 3 Conduta na vasa previa LEMBRETES e Toques vaginais devem ser evitados e O uso
305. nforto Respirat rio SDR 95 207 TOXOPIASMOSO un nei Eee hie eek 99 21 gt Transfus o Neonatal ici se siim esteio ii id hen nn 103 Obstetr cia Terceira Parte a LOS 22 Abonament ee irn aT E oie TA Sa 107 23 AMIU Aspira o Manual Intrauterina ssssssesssesesssesssssssssnsesnsesesssessesrcsssssssssnsesnseaeesen 111 24 Ami Contes Ania LA idas an ado dd occ 113 25 ANCIMIAS rinnen ee dan Dl heb deinen 115 ZO 2A ssisL ncia dO Palo cent en GET nda te dE tan dit d 121 27 Assist ncia do Puerpenlo cuiieseiiiienehe lenken laser 127 28 Assist ncia Pr Natal con coccion 131 29 Avalia o da Vitabillidade Fetal cccsesccssssssssssssessssssssssssssssnssrssssessssesssssssnsersssseessresssesees 137 30 Acelera o da Maturidade Fetal iene eres ne eae are raros 139 31 Blopsiaide Vilo Colina 141 32 Coagula o Intravascular Disseminada msm 143 33 Consulta Pr iconcep ClO Nal ssa indir ti aro cn ara nr 147 34 Contracep o no Puerp rio meneame enem emana 155 35 COPMOCENLESE un ie len RAR ad A A RR 161 36 Crescimento Intrauterino Restrito CIUR i atraentes renais 163 37 DENGUE NA Gravidez anerkennen onen 167 38 Descolamento Prematuro da Placenta seems 173 39 Diabetes Me US seis cis aiid ail ial a 175 40 Dist rbios da Contratilidade Uterina scssesssssssssesssssssssssssssssssssssssssssssssnsssssesssssssnsssssesrsssses 181 41 Doen a Hemolitica Perinatal 185 42
306. nima o mas sim para avaliar a resposta do paciente s manobras realizadas Caso o escore seja menor que Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 83 7 no 5 minuto recomenda se realiz lo a cada 5 minutos at 20 minutos de vida Sempre documentar as manobras concomitantemente aos procedimentos realizados ASSISTENCIA AO RECEM NASCIDO A TERMO COM BOA VITALIDADE O clampeamento tardio do cord o amp ben fico com relac o aos indices hematol gicos na idade de 3 a 6 meses podendo elevar os niveis de bilirrubina na primeira semana de vi da Recomenda se que o rec m nascido saud vel seja posicionado sobre o abdome ma terno ou no n vel da placenta por um a tr s minutos antes de clampear o cord o O contato pele a pele com a m e imediatamente ap s o nascimento reduz o risco de hipo termia desde que cobertos por campos pr aquecidos iniciando se a amamenta o ASSIST NCIA AO REC M NASCIDO COM L QUIDO AMNI TICO MECONIAL Na presen a de l quido amni tico meconial fluido ou espesso o obstetra n o deve reali zar a aspira o das vias a reas pois isto n o diminui a incid ncia de s ndrome de aspi ra o meconial O pediatra deve avaliar a vitalidade ao nascer na presen a de l quido tinto de mec nio Caso o neonato apresente movimentos respirat rios r tmicos t nus muscular adequado e FC gt 100 bpm levar o paciente mesa de reanima o coloca lo sob fonte de c
307. no momento do parto por f rceps ou iatrog nicas e Tratamento da aplasia cut nea cong nita Cuidados locais na rea de les o aberta e Limpeza local e Antimicrobiano t pico para preven o de infec es p ex neomicina e bacitra cina mupirocina a 2 e Prote o local com curativos at cicatriza o completa Ap s a cicatriza o e Exames anuais para assegurar a integridade da les o j que h potencial neopl sico em todas as cicatrizes Corre es est ticas da cicatriz com implantes e Les es grandes gt 4cm2 podem requerer cirurgia com enxertia para prevenir complica es hemorr gicas trombose venosa seio sagital e meningite e Apesar de deixar cicatriz o progn stico benigno LES ES DE PELE NAS INFEC ES CONG NITAS e Na rub ola cong nita pode se detectar al m de icter cia e pet quias p pulas e n dulos infiltrativos e vermelho azulados e m culas purp ricas de 2 a 3mm e Na varicela cong nita podem se encontrar ves culas e ou cicatrizes distribu das em um derm tomo e O herpes neonatal manifesta se na pele e mucosas por ves culas e ou eros es cut neas que podem tornar se p stulas em 24 a 48 horas Ocorrem tamb m les es purp ri cas pet quias e grandes bolhas As les es aparecem mais frequentemente nos locais de contato com as les es maternas como couro cabeludo e face no parto cef lico e nos gl teos no parto p lvico e As les es de pele na s fil
308. nsfus o G melo Gemelar STGG o Ocorre em 10 a 20 das gesta es MC DA consequente s anastomoses arterio venosas presentes na placenta O In cio entre 15 e 26 semanas o O diagn stico da STGG feito quando o maior bols o vertical MBV de um dos fetos gt 8 cm feto receptor e o MBV do outro doador lt 2 cm independente do tama nho dos fetos o Otratamento mais eficaz a fetoscopia seletiva por fotocoagula o a laser o ASTGG quando n o diagnosticada e tratada em tempo h bil apresenta taxa de mor talidade que se aproxima de 100 para ambos os fetos e Sequ ncia TRAP Twin Reversed Arterial Perfusion o Resulta de uma anastomose art rio arterial entre os g meos o O feto perfundido denominado feto ac rdico e o perfusor feto bomba o A malforma o no ac rdico secundaria ao fluxo reverso de sangue da art ria do fe to bomba sangue pobre em O nos vasos il acos do ac rdico o que promove um desenvolvimento parcial das por es inferiores do corpo n o permitindo o desenvol vimento da cabe a cora o e membros superiores o O tratamento tem por objetivo obliterar o fluxo sangu neo para o feto ac rdico atrav s de ligadura do cord o umbilical por via endosc pica ou coagula o a laser do cord o umbilical do feto ac rdico visando evitar a deteriora o card aca do feto bomba e Sequ ncia TAPS Twin Anemia polycythemia sequence Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da
309. nsufici ncia na perfus o tecidual utiliza o de oxig nio e produ o de energia celular A persist ncia deste estado pode causar danos celulares irrevers veis fal ncia de m ltiplos rg os e morte Oxigena o tecidual resultado do equil brio entre a oferta DO e o consumo VO de oxi g nio sendo DO CO d bito card aco X CaO conte do arterial de oxig nio CO HR frequ ncia card aca X SV volume sist lico CaO Hgb X 1 34 X SaO 0 003 X PaO e O volume sist lico influenciado por tr s for as a contratilidade a pr carga e a p s carga A contratilidade pode ser definida como a for a de contra o do mioc rdio E o inotropismo e A pr carga o estiramento da parede ventricular ao final da diastole determinado pelo volume de sangue e A p s carga s o todos os fatores que contribuem para a tens o da parede mioc rdica resist ncia vascular sist mica e pulmonar raio e espessura da parede ventricular e Em hemodin mica o d bito card aco expresso como ndice card aco IC relacionado com a superf cie de rea corp rea e O conte do arterial de oxig nio definido por duas fra es como na equa o a fra o ligada a hemoglobina e a sol vel no plasma de menor import ncia e O consumo de oxig nio determinado pelo metabolismo celular O rec m nascido apresenta algumas peculiaridades capazes de interferir na fisiopatologia e na resposta ao choque co
310. ntervenc o ainda no primeiro ano de vida O periodo de apresentac o e a evoluc o dos sintomas dependem da natureza e gravidade do defeito anat mico e das alterac es na fisio logia cardiovascular secund rias aos efeitos da circula o transit ria fechamento do canal arterial e da diminui o da resist ncia vascular pulmonar SINAIS CL NICOS IMPORTANTES e Cianose As cardiopatias cong nitas que se apresentam com cianose geralmente s o aquelas em que o fluxo pulmonar dependente do canal arterial ex atresia pulmonar Hipoxemia que n o responde a oxigenioterapia e Baixo d bito sist mico Cardiopatias com les es obstrutivas do lado esquerdo com fluxo sist mico dependente do canal arterial ex atresia de aorta causam baixo d bito manifestando se com taquipneia cansa o s mamadas palidez cut nea sudorese ta quicardia diminui o da amplitude dos pulsos perif ricos e hipotens o e Taquipneia Cardiopatias com grande shunt esquerda direita ex comunica o inter ventricular grande apresentam taquipneia em repouso que piora durante a mamada sem outros sinais de baixo d bito e Soprologia rec m nascidos com sopro necessitam de ecocardiograma para o diagn s tico mas n o esquecer das muitas cardiopatias graves que cursam sem ele A avalia o inicial do neonato com suspeita de doen a card aca cong nita deve seguir os seguintes passos Exame f sico completo Aferi o da press o sangu nea
311. o cord o e membranas est o ausentes e o cari tipo invariavelmente feminino 46 XX e Mola parcial feto cord o e membrana amni tica frequentemente presentes O cari tipo tripl ide com par adicional de cromossomos de origem paterna QUADRO CL NICO e Sangramento vaginal e Aumento do volume uterino em desacordo com a idade gestacional e Cistos tecalute nicos dos ov rios e Hiper mese e Toxemia grav dica precoce ULTRASSONOGRAFIA o melhor m todo n o invasivo para o diagn stico de mola Na mola completa evidencia tero contendo material ecog nico com m ltiplas ves culas anec icas de tamanhos diferen tes sem fluxo intrauterino aus ncia de feto e BCF Na mola parcial placenta grande de as pecto normal com les es intraplacent rias anec icas difusas CONDUTA FIGURA 1 e Solicitar para todas as pacientes em que h suspeita de gesta o molar antes do esvazi amento o Hemograma completo o Grupo sanguineo e fator Rh o Determina o do n vel de beta hCG o Raio X de t rax e Encaminhar para Servi os de Refer ncia 33 Enfermaria da Santa Casa de Miseric rdia do Rio de Janeiro ou Hospital Universit rio Antonio Pedro da Universidade Federal Flu minense Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 189 SEGUIMENTO POS MOLAR Dosagem de beta hCG deve ser realizada 48 h ap s o esvaziamento molar e depois semanais Quando for negativo por 3 seman
312. o m nimo 1 hora de observa o o Hemorragias perioperat rias o Subinvolu o uterina o Hipertens o arterial moderada ou grave e O emprego de morfina espinhal exige observa o mais atenta pela enfermagem pelo per odo m nimo de 12 horas Frequ ncia respirat ria menor que 8 IRPM e ou sonol ncia dever o ser comunicadas ao m dico plantonista e A paciente dever permanecer em repouso no leito por no m nimo 6 horas O primeiro deambular dever ser obrigatoriamente acompanhado e Relatar as complica es e ou efeitos colaterais na ficha de anestesia e Introduzir a alimenta o e deambula o subsequentemente de acordo com a aus ncia de complica es e ou efeitos colaterais observando o ndice m ximo da escala de Aldrete CEFALEIA P S PUN O MEN NGEA e Leve o Repouso no leito o Hidrata o venosa o Antinflamat rios n o esteroidais e Moderada Repouso no leito Hidrata o venosa Antinflamat rios n o esteroidais Succinato de sumatriptana Sumax 50mg 8 8h Paracetamol 500 mg e Cafe na 65 mg Excedrin 1 comprimido de 6 6h Blood patch 10 a 20 ml no local da pun o ou abaixo Pode ser repetido na falha do tratamento O procedimento envolve consentimento p s informa o e Grave o Semelhante ao tratamento da cefaleia moderada por m priorizando blood patch o Considerar a necessidade de parecer neurol gico O acompanhamento pelo Setor de Anestesiologia deve perdurar at completa remiss o d
313. o GRUPO C Instabilidade hemodin mica lt Ht aumentado Ht diminuido Repetir hidrata o venosa em Classifica o sangu nea bolus 10 a 20 ml Kh em 1h Investigar hemorragias ocultas e CID Considerar col ides para evitar congest o pulmonar NAO SIM Avaliar hiperidrata o ICC Considerar concentrado de hem cias se Ht lt 20 Considerar redu o da infus o de l quidos e Com coagulopatia CID considerar outros diur tico furosemida inotr pico se indicado nemoce mponenies Plasma fresco crioprecipitado realizar ecocardiograma antes ou decidir plaquetas Medidas terap uticas para o choque clinicamente na aus ncia de ecocardiograma Classifica o sanguinea Figura 3 Conduta da gestante Fluxograma Grupo D Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 171 LEMBRETES A notifica o de casos suspeitos de dengue obrigat ria Teste r pido NS1 negativo n o exclui a dengue Em caso de parada cardiorrespirat ria em gesta o gt 20 semanas lateralizar o tero para a esquerda durante manobras de ressuscita o e proceder a retirada do feto em cesariana de urg ncia O diagn stico diferencial deve contemplar pr ecl mpsia ecl mpsia s ndrome HELLP e sepse que tamb m podem ser concomitantes Na suspeita de sepse bacteriana reali zar col
314. o O uso da minip lula conveniente em nutrizes se poss vel iniciando ap s 6 sema nas do parto o No Brasil temos 3 tipos de minip lulas sendo comercializadas Noretisterona 350 mcg dia Levonorgestrel 30 mcg dia Linestrenol 500 mcg dia o O ndice de falha varia entre 1 e 4 gesta es em 100 mulheres ano o Orienta es fornecidas nutriz O hor rio de tomada n o deve sofrer varia es al m de 3 horas O uso deste m todo pode provocar amenorreia ciclos irregulares ou sangramen tos vaginais imprevis veis ex spotting Atomada di ria do progestageno n o deve ser interrompida caso isto ocorra Progesterona de ltima gera o o A utiliza o de progest geno oral base de desogestrel 75 ug dia al m das a es que os outros progest genos apresentam j descritos tamb m atua inibindo a ovu la o em 97 quando a nutriz j apresenta per odos ovulat rios eventuais Efic cia maior ndice de falha ou Pearl IP 0 14 Independe de Amamenta o exclusiva Independe do N mero de mamadas Independe da Amenorreia Per odo de esquecimento at 12 horas o0000 156 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro INJETAVEL A BASE DE PROGESTAGENO e Acetato de medroxiprogesterona na dose de 150 mg a cada 90 dias e Mecanismo de a o O inibi o da ovula o suprime o pico de LH O altera o do muco cervical tornando o
315. o Pretermo CIRCLAGEM DE EMERG NCIA Em pacientes com dilata o cervical avan ada lt 4cm e hernia o das membranas no in cio da gravidez entre 14 e 24 semanas 262 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CONTRAINDICAC ES e Hemorragia ativa e Amniorrexe e Corioamniotite e Anomalia fetal incompat vel com a vida REMO O DA CIRCLAGEM e Deve ser removida com 36 semanas e Em mulheres com circlagem e rotura prematura das membranas a sutura deve ser reti rada imediatamente apenas entre 24 e 32 semanas da gesta o deve se esperar 48 h para o cortic ide amadurecer o pulm o fetal LEMBRETE O exame especular deve sempre ser realizado na primeira consulta pr natal com o intuito de identificar dilata o cervical ou hernia o de bolsa assintom ticas LEITURA SUGERIDA MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Abortamento In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende Obstetr cia 11 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 361 368 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 263 2 OBSTETR CIA INVESTIGA O GEN TICA N x je PRE NATAL F ft Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CARACTERIZA O DO RISCO e considerada de alto risco para doen as cromossomiais a gestante que apresenta O Idade avan ada gt 35 anos Hist ria pregressa p
316. o intravascular disseminada In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende Obstetricia 11 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 416 422 2 ROHLOFF R MARINS S Coagula o intravascular disseminada In NETTO H C SA R A M Obstetricia B sica 2 ed Rio de Janeiro Atheneu 2008 p 277 286 146 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTETR CIA FR CONSULTA I PRE CONCEPCONAL E E Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro O planejamento pr concepcional deve preceder a gravidez como um investimento Um sig nificante percentual das gesta es n o s o planejadas e danos ao desenvolvimento fetal podem ocorrer antes mesmo da percep o da gravidez A primeira consulta pr natal geral mente ocorre em torno de 6 8 semanas de idade gestacional e altera es teratog nicas ir revers veis j podem ter ocorrido A procura pelo aconselhamento pr concepcional pode coincidir com a consulta anual de rotina ou consulta espec fica por infertilidade abortamento espont neo patologia cr nica materna ou anormalidade fetal pr via OBJETIVOS Para otimizar esta avalia o necess rio que a mulher compare a n o somente a uma consulta mas que haja um seguimento peri dico por toda a sua vida reprodutiva visando ades o a h bitos saud veis e educa o alimentar atividade f sica adequada e adapta o ps
317. o mesmo sorotipo como tamb m imunidade cruza da a curto prazo contra os outros 3 que pode durar v rios meses CASO SUSPEITO e Febre com dura o m xima de 7 dias associada a pelo menos dois dos seguintes sin tomas cefaleia dor retrorbit ria exantema prostra o mialgia artralgia n useas e v mitos e Deve se pesquisar data de in cio dos sintomas e hist ria epidemiol gica compat vel e A gestante deve aguardar o resultado dos exames laboratoriais obrigat rios na materni dade ou unidade de sa de e Exames obrigat rios o Hemograma com plaquetas o RX de t rax PA e perfil ou USG de T rax para avaliar derrame pleural e Confirmado o diagn stico a gestante classificada inicialmente no grupo B sendo indi cados exames espec ficos o PCR at 0 5 dia do in cio dos sintomas o Sorologia a partir do 7 dia da doen a ou a partir do 1 dia sem febre o NS1 e PCR enquanto houver febre FASES DA DENGUE e 1 fase fase febril e 2 fase vai do 3 ao 6 dia de evolu o H redu o da temperatura e 3 fase convalesc ncia paciente sem febre prostrado podendo ocorrer aumento das transami nases Esta fase pode durar at 3 semanas Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 167 SINAIS DE ALERTA Dor abdominal intensa e continua ou dor a palpac o abdominal V mito persistente Hipotens o postural e ou lipotimia Sonol ncia agita o ou irri
318. o suplementar o RN mantiver FC lt 60 bpm indica se a massagem card aca A compress o realizada no ter o inferior do esterno preferencialmente atrav s da t c nica dos dois polegares posicionando os abaixo da linha intermaxilar evitando o ap ndi ce xifoide As complica es da massagem card aca incluem fratura de costelas pneumot rax he mot rax e lacera o de f gado A ventila o atrav s de c nula traqueal e a massagem card aca s o realizadas sincro nicamente com uma rela o de 3 1 Continuar a massagem at a FC estar gt 60 bpm A ventila o poder ser suspensa quando a FC estiver gt 100 bpm sendo administrado oxig nio e depois retirado gradualmente de acordo com a SatO Caso ap s 30 segundos de massagem card aca e VPP com c nula traqueal e oxig nio a FC se mantiver lt 60 bpm deve se verificar todos os procedimentos e corrigi los se ne cess rio Se ap s a corre o n o houver melhora est indicado o uso de medica es MEDICA ES Quadro 2 Adrenalina expansor de volume ou ambos est o indicados na bradicardia que permane ce ap s a massagem e ventila o feitas adequadamente mas sem sucesso A via preferencial a endovenosa sendo a veia umbilical de acesso f cil e r pido A adrenalina pode ser administrada por via endovenosa e endotraqueal sendo esta ltima utilizada enquanto n o foi obtido o acesso venoso podendo ser utilizada apenas uma vez A adrenalina endoven
319. o tireoidiana T4 livre e TSH e Avalia o de rg o alvo realizada por especialista ECG Ecocardiograma se necess rio Fundoscopia e Aconselhar exerc cios f sicos de natureza leve e Combater situa es que possam agravar a hipertens o tabagismo ganho ponderal excessivo e estresse f sico e emocional y y BAIXO RISCO ALTO RISCO e PA lt 160 x 110 mmHg leve e PA gt 160 x 110 mmHg grave e Aus ncia de rg o alvo atingido e Presen a ou n o de rg o alvo atingido e Resultados semelhantes da popula o em geral e PE superposta e Presen a de comorbidades y y e Consultas de 2 2 sem at 30 semanas semanais ap s e Consultas semanais at o controle com rigoroso acompanhamento da PA sinais de PE e press rico CIUR e Avaliar a necessidade de internac o e Descontinuar a terapia anti hipertensiva pr via no in cio hospitalar para controle da PA do pr natal n o ha evid ncias de beneficios de uso de avalia o de bem estar fetal e medicac o anti hipertensiva na melhora dos desfechos realizagao de exames laboratoriais materno fetais e Orientar necessidades nutricionais e Terapia anti hipertensiva s deve iniciada quando ganho de peso ingest o de sal PAS gt 150 mmHg ou PAD gt 100 mmHg 2g dia e PAD lt 80 mmHg n o deve receber tratamento e Acompanhamento multidisciplinar e Orientar necessidades nutricionais ganho de peso e Exames laboratoriais de 2 e 3 ingest o de
320. oauriculares facial umbilical perineal inguinal e no tronco Figura 31 O prurido leve ou ausente e Tratamento da dermatite seborreica Couro cabeludo e Uso de xampus com maior frequ ncia embora o cetoconazol possa ser utilizado dar prefer ncia ao uso de xampus mais leves para evitar irrita es nos olhos e leo mineral vegetal ou de beb para remo o das crostas massageando suave mente com escova macia antes de lavar com xampu e Cortic ide local de baixa pot ncia para les es mais resistentes ou irritadas pode ser usado eventualmente Corpo e Corticdide local de baixa pot ncia hidrocortisona 0 5 a 1 com ou sem enxofre precipitado 1 a 2 x dia por per odos curtos 2 a 3 dias para crises agudas e Antif ngicos locais nistatina ou miconazol em caso de suspeita cl nica de infec o f ngica e Antimicrobianos locais em les es com exsudac o purulenta EXANTEMA NA REA DAS FRALDAS e A dermatite da rea das fraldas a doen a cut nea mais comum do come o da vida O termo descreve rea o cut nea inflamat ria aguda nas reas cobertas pela fralda A der matite da rea das fraldas n o um diagn stico espec fico mas sim um conjunto de si nais e sintomas desencadeados por uma combina o de fatores sendo os mais significa tivos o contato prolongado com urina e fezes macera o da pele e infec es secund rias bact rias e fungos e Tratamento dos exantemas na rea
321. ob m scara de Hudson Manter o deslocamento uterino para esquerda no perioperat rio nas cirurgias realizadas no terceiro trimestre Considerar as alterac es fisiol gicas decorrentes da idade gestacional a teratogenicida de e efeitos dos agentes anest sicos sobre o fluxo uteroplacent rio Preferir o bloqueio regional quando n o houver contraindica o Planejamento da anal gesia p s operat ria Se n o houver interfer ncia com o campo operat rio a monitoriza o fetal intermitente ou cont nua deve ser realizada para assegurar a otimiza o do ambiente intrauterino no per odo perioperat rio Quando necess ria seda o cautelosa Mobiliza o precoce no p s operat rio se poss vel ou hepariniza o profil tica Observar a adequa o vol mica com administra o de fluidos visando estabilidade he modin mica desde o in cio da anestesia at a estabiliza o da paciente Administra o de vasoconstritores para a estabilidade da press o arterial pr xima aos Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 17 ANESTESIA RAQUIDIANA e Vide descric o acima ANESTESIA PERIDURAL CONTINUA e Vide descric o acima ANESTESIA GERAL e Usar nas pacientes com o jejum preconizado utilizando agentes de curta dura o O Midazolan 2 5 a 5 mg o Fentanil 25 a 50 mcg o Propofol em infus o e Manuseio adequado das vias a reas na depend ncia do tipo de procedimento e sua res p
322. odate com contents progesterone supplementation to reduce the risk of spontaneous preterm birth contributors gt Acesso em 07 jan 2013 7 ROBINSON J N NORWITZ E R Risk factors for preterm labor and delivery Dispon vel em lt http www uptodate com contents risk factors for preterm labor and delivery contributors gt Acesso em 07 jan 2013 8 SOCIETY FOR MATERNAL FETAL MEDICINE PUBLICATIONS COMMITTEE BERGHELLA V Progesterone and preterm birth prevention translating clinical trials data into clinical practice Am J Obstet Gynecol v 206 n 5 p 376 386 2012 280 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTEIRICA N x NE ae PATOLOGIA DA LACTACAO SIEU q Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Frente a quaisquer intercorr ncias cl nicas no per odo da lacta o deve se observar as ma madas e corrigir poss veis desvios oferecendo apoio e suporte emocional pu rpera De modo geral as patologias deste per odo decorrem do mau posicionamento e ou da t cnica inadequada de aleitamento FISSURAS MAMILARES e Observa o da mamada corrigir pega e posi o principais causas de fissuras mamilares e N o prescrever cremes cicatrizantes usar o pr prio leite sobre o mamilo e Esvaziar as mamas por ordenha manual se a mamada n o for toler vel e Caso seja necess rio administrar o leite ao rec m
323. oferta exagerada de oxig nio Ventila o mec nica utilizar quando a hipoxemia for muito acentuada lt 60 Prostaglandina E1 permite a estabiliza o do RN e ajuda a ganhar tempo para a con firma o diagn stica e planejamento adequado do tratamento Iniciar a PGE1 antes do diagn stico em duas situa es cianose acentuada que n o melhora com o oxig nio e Il choque sem resposta ao tratamento habitual Seu principal efeito colateral a apneia Ent o sempre que iniciada essa medica o devemos estar preparados para uma possi vel intuba o Cateterismo card aco procedimento diagn stico e terap utico Muito utilizado para realizar uma atriosseptostomia amplia o da comunica o interatrial muitas vezes ne cess ria para a manuten o da vida de RNs que pouco ou n o melhoram com a prosta glandina Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 39 Cianose acentuada Teste da hiper xia negativo Eds Choque baixo d bito sist mico sem resposta ao tratamento habitual RX T rax trama vascular pulmonar diminuida RX t rax trama vascular pulmonar aumentada RX torax trama vascular pulmonar aumentada Cardiopatia com fluxo pulmonar dependente do canal arterial ex atresia pulmonar Cardiopatia com circula o em paralelo ex transposi o dos grandes vasos Card
324. ofissionais de sa de Sequencia da RCP C A B Frequ ncia de Compress o No m nimo 100 min Profundidade da compress o No m nimo 2 polegadas 5cm Retorno na parede tor cica Permitir retorno total entre as compress es Profissionais de sa de alternar as pessoas que aplicam as compress es a cada 2 minutos Interrup es nas compress es Minimizar interrup es nas compress es tor cicas Tentar limitar as compress es a menos de 10 segundos Inclina o da cabe a eleva o do queixo profissionais de sa de Vias a r NE asacreas que suspeitarem de trauma anteriorizac o da mand bula Rela o compress o 30 2 ventila o at a coloca o de via ARA rea avan ada 1 ou 2 socorristas Ventila o quando socorrista n o treinado ou treinado e n o proficiente Apenas compress es Ventila es com via a rea avan ada profissionais de sa de 1 ventila o a cada 6 ou 8 segundos 8 a 10 ventilac es min Ass ncronas com compress es tor cicas Cerca de 1 segundo por ventila o Eleva o vis vel do t rax Desfibrila o Colocar e usar o desfibrilador assim que ele estiver dispon vel Minimizar a as interrup es nas compress es tor cicas antes e ap s o choque reiniciar a RCP come ando com compress es imediatamente ap s cada choque Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 315 AVALIA
325. og nica e A poca de qualquer interven o depende da clareza do diagn stico do gemelar com prometido e das chances de sobreviv ncia e progn stico para cada feto e Nos casos de crescimento discordante severo de in cio precoce pode ser prefer vel re tardar o parto at que o risco de morte e mau progn stico para o desenvolvimento pro vocado pela prematuridade iatrog nica para o gemelar normal AIG sejam m nimos in dependente da condi o do PIG e Administrar corticoterapia somente na eventualidade de parto prematuro Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 199 cef lico ou n o Primeiro gemelar cefalico Segundo gemelar gt Parto cef lico vaginal Primeiro gemelar gt Sucesso cefalico Segundo E Vers o externa gemelar gt intraparto n o cef lico gt Peso fetal Parto gt 1 5009 p lvico gt Insucesso gt Peso fetal gemelar lt 1 500g n o cef lico Segundo Opera o gemelar cesariana Primeiro Figura 2 Fluxograma da escolha da via de parto na gesta o gemelar Fonte Chaves Netto H S RAM Oliveira CA 2011 GRAVIDEZ TRIGEMELAR E DE ORDEM MAIOR Cursa com agravamento de risco materno e perinatal proporcional ao n mero de fetos im pondo rigor ainda maior na vigil ncia pr natal das j referidas complica es A trigemelaridade incide em mais de 90 dos casos de gesta
326. ol v 105 n 4 p 763 772 2005 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Neonatologia Segunda Parte NEQ ATOLOGA ALOJAMENTO CONJUNTO Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Sempre que as condi es da m e do RN permitirem o primeiro contato pele a pele deve ser feito na sala de parto Ap s os procedimentos de sala de parto estando o beb em condi es dever o m e e filho seguir para um local que permita a eles ficarem juntos 24 horas por dia at a alta hospitalar Este o sistema de alojamento conjunto VANTAGENS DO ALOJAMENTO CONJUNTO Conviv ncia cont nua Maio envolvimento dos pais Promo o do v nculo afetivo e do aleitamento materno Oportunidade para as m es aprenderem no es b sicas dos cuidados com o RN Tranquilidade para as m es por estarem sempre com o filho Troca de experi ncias com outras m es Diminui o do risco de infec o hospitalar INDICA O DO ALOJAMENTO CONJUNTO RN com boa vitalidade capacidade de suc o e controle t rmico Em geral com peso acima de 2000 g mais de 35 semanas de gesta o e Apgar maior que 6 no quinto minuto recomend vel que o bin mio m e beb permane a no alojamento conjunto por no m nimo 48 horas O atendimento no alojamento conjunto deve ser feito na presen a da m e As boas pr ticas no alojamento conjunto incluem Acolhimento
327. ol para o tratamento da teniase de 02 comprimidos 2x dia por 03 dias Nas demais indica es a dose de 01 comprimido 2x dia por 03 dias LEITURA SUGERIDA 1 2 3 lacta o guia pr tico 2 ed S o Paulo Manole 2009 com gt Acesso em 07 jan 2013 2002 DRUGS for parasitic infections Med Lett Drugs Ther v 40 n 1017 p 1 12 1998 KULAY JUNIOR L KULAY M N C LAPA A J Medicamentos na gravidez e na LEDER K et al Intestinal tapeworms 2012 Dispon vel em lt http www uptodate NEVES D P et al Parasitologia humana 10 ed S o Paulo Atheneu 2002 REY L Bases da parasitologia m dica 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 331 Control CHE WWW podeditora com br atendimento ciric com br 212236 0844 CompostoelmpressonoBrasil Impress o Sob Demanda
328. ola da Universidade Federal do Rio de Janeiro LEP OBSTETR CIA ERA ce HIV E GRAVIDEZ EF Fu Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e A gesta o acelera a evolu o da doen a nas m es portadoras do v rus e cerca de 20 dos rec m natos de m es aid ticas n o medicadas tamb m carregam o HIV e A import ncia do seu estudo na gesta o reside no esfor o de reduzir as taxas de trans miss o vertical que pode ocorrer por via transplacent ria intraparto por inocula o direta ou atrav s da amamenta o e A carga viral elevada o principal fator de risco associado transmiss o vertical DIAGN STICO E CONDUTA e Deve se solicitar de rotina o teste ELISA para HIV na primeira consulta pr natal e na rotina de 3 trimestre na depend ncia da autoriza o da gr vida lembrar que no nosso meio o rastreamento do HIV necessita da autoriza o expressa da paciente assinatura no prontu rio e Em caso de positividade do ELISA durante o pr natal confirmar com novo ELISA e Western blot em uma 22 amostra Se positivos encaminhar a gestante para atendimento em Centro Especializado no Controle e Tratamento da AIDS IPPMG e acompanhamen to pr natal e Na interna o deve ser solicitado o teste r pido para HIV quando n o houver sorologia pr via ou se esta tiver mais de tr s meses CONDUTA NO PARTO e A prote o da equipe de sa de durante a condu
329. om concentrado de hem cias lavadas nos casos de hemoglobina lt 79 Evitar a ocorr ncia de fatores que precipitam a crise falc amp mica como desidrata o aci dose hipotens o arterial hipoxemia e infec o A indica o de opera o cesariana est condicionada a fatores obst tricos e As pacientes com anemia falciforme devem ser encaminhadas para aconselhamento ge n tico CRISE FALC MICA e Interna o e Hidrata o e Transfus o de concentrado de hem cias lavadas o objetivo reduzir o porcentual de HbS para lt 40 e elevar a Hb para cerca de 10g dl e Seda o e analgesia com 50mg IM de Meperidina se necess rio e Investigar poss veis focos de infec o ocorr ncia que precipita a crise falc mica ANEMIAS HEMOL TICAS ESFEROCITOSE HEREDIT RIA e Representa a mais comum desordem cong nita da membrana eritr ide e caracterizada por disfun o de uma ou mais prote nas de membrana gerando altera o na flexibilidade da hem cia com destrui o perif rica precoce Clinicamente varia desde anemia discreta compensada at grave anemia hemol tica e O tratamento inclui reposi o de cido f lico e esplenectomia para os pacientes com anemia mais grave e A transfus o de concentrados de hem cias dever ser reservada para pacientes em crise apl sica ou hem lise grave DEFICI NCIA DE GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE G6PD e Representa a anormalidade mais comum do metabolismo da hem ci
330. ong nita Iniciar Tratamento Coleta de LCR M es com diagn stico Avaliar corticoterapia ap s n o estabelecido resultados do LCR e FO durante a gesta o M es com infec o aguda ou recente na gesta o M es infectadas pelo HIV Avalia o neurol gica Avalia o da acuidade auditiva Fundo de olho a cada 3 meses Avalia o cl nica mensal Encaminhamento fisioterapia e fonoaudiologia se necess rio Infec o cong nita pelo T gondii confirmada manter Infec o cong nita tratamento pelo T gondii Avaliar corticoterapia ap s exclu da LCR ou FO Alta do ambulat rio de DIP Ap s o 1 ano de vida Avalia o cl nica neurol gica e da acuidade auditiva anual Fundo de olho a cada 6 meses Acompanhamento fisioter pico e fonoaudiol gico se necess rio Figura 1 Abordagem diagn stica e terap utica na suspeita de toxoplasmose cong nita 1 Avalia o cl nica cuidadosa inclui PC hemograma plaquetas TGO Fundoscopia IgM e IgG para T gondii da m e e beb Rx de cr nio USTF TCC se manifesta es cl nicas presentes ou se exames anteriores alterados 2 Encaminhamento do beb para avalia o devido a m e ter apresentado IgM positivo para T gondii durante a gesta o Realizar coleta de LCR Iniciar tratamento e seguir passo 4 4 Avalia o cl nica mensal observar curva de
331. orar o crescimento fetal pela ultrassonografia Avaliar a vitabilidade fetal ver rotina espec fica Interromper a gesta o caso haja indica o materna ou sofrimento fetal 164 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CONDUTA NO PERIPARTO A periodicidade das avaliac es fetais aqui propostas dever o SEMPRE levar em considera o a evolu o deteriora o da doen a materna de base caso ela exista O manejo das gesta es complicadas por CIUR de dever ser baseado na realiza o do Doppler e Perfil Biof sico Fetal Figura 4 Resultado do teste diagn stico Tipo de CIUR CA lt 10 percentil Ultrassonografia morfol gica Fetal vLA Malforma o fetal ou Aneuploidias Cari tipo polidramnia Sindromes gen ticas PCR LA Malformac es estruturais Ecocardiografia fetal Infec o Normal ou oligodramnia AU anormal Di stole zero reversa Centraliza o Doppler Placent rio Art ria umbilical AU Insufici ncia Art ria cerebral m dia ACM Placent ria normal Repetir exames em 14 dias Constitucional Figura 3 Diagn stico do CIUR modificado de Baschat et al 2007 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 165 CIUR POUCO PROV VEL CA CC CA AU ACM DV PBFe vLA normais Axfixia extremamente rara Baixo risco para SFA Parto por indica o obst trica ou materna
332. oras para controle dos sinais adren rgicos Hidrocortisona 100 mg EV a cada oito horas Seda o da paciente com benzodiazep nico 10 mg VO ou IM at de 8 8 horas LEITURA SUGERIDA 1 2 DE GROOT L et al Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab v 97 n 8 p 2543 2565 2012 STAGNARO GREEN A et al Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum Thyroid v 21 n 10 p 1081 1125 2011 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 235 CBSTEIR CIA a HIPOTIREOIDISMO ya Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro RASTREAMENTO e O rastreamento universal n o est indicado e As mulheres consideradas de alto risco para desenvolver disfun o tireoidiana devem ser rastreadas Acima de 30 anos Hist ria familiar de doen a auto imune da tireoide ou hipotireoidismo Presen a de b cio Anticorpos antitireoperoxidase presentes Anti TPO Sinais ou sintomas sugestivos de hipotireoidismo Diabetes Mellitus tipo 1 ou outras doen as auto imunes Hist rico de infertilidade Hist ria pr via de abortamento ou parto prematuro Submetidas tireoidectomia ou irradia o da cabe a pesco o Mulheres que j tomam levotiroxina o
333. os o Casos mais resistentes analg sicos e antiinflamat rios TONTEIRAS E LIPOT MIAS Ocorrem devido vasodilata o efeito da progesterona e estase sangu nea nos membros inferiores e territ rios espl ncnico e p lvico Essas altera es reduzem o d bi to card aco a press o arterial e o fluxo cerebral causando os sintomas A hipoglicemia tamb m pode contribuir para o dist rbio Conduta o Orientar refei es frequentes evitando jejum por mais de 2 horas o Desaconselhar ambientes fechados quentes e mal ventilados o Evitar o ortostatismo prolongado o Em casos reincidentes recomendar o uso de meias el sticas favorecem o retorno venoso o Evitar dec bito dorsal relacionado s ndrome de hipotens o supina no 3 trimestre por compress o da veia cava inferior pelo tero grav dico VARICOSIDADES Ocorrem devido predisposi o gen tica agravada pelo ortostatismo prolongado e pela pr pria gesta o Tendem a piorar com a evolu o da gravidez e como aumento de pe so Causam desconforto vespertino dor edema ulcera es podem complicar com tromboflebite e flebotrombose Conduta o Evitar ortostatismo ou permanecer sentada por per odos prolongados o Recomendar repouso peri dico com membros inferiores elevados e uso de meias el sticas o Tratamento cir rgico n o est indicado na gesta o Em casos graves pode ser necess ria interven o com inje o ou ligadura o Atentar
334. os Vegetarianismo estrito pica bulimia e ou anorexia hipovitaminoses cido f lico ou hipervitaminoses vitamina A e car ncia de alguns minerais ferro s o alguns exemplos Suplementos adicionais e Suplementa o de cido f lico 400 mcg ao dia para a preven o de defeitos do tubo neu ral DTN deve ser institu da 28 dias antes at 8 semanas depois da ltima menstrua o e Em caso de mulheres com antecedentes de feto com DTN a dose deve ser de 4 mg de folato ao dia a partir de um m s antes da concep o at o final do 1 trimestre e Adolescentes que tiveram a menarca dentro dos ltimos 2 anos tabagistas usu rias de drogas ou lcool e vegetarianas estritas podem requerer suplementos adicionais 150 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Peso Materno e O peso pr concepcional deve se aproximar do ideal para o IMC ndice de Massa Corpo ral 15 acima ou abaixo e Mulheres com diagn stico de anorexia ou bulimia devem aguardar a remiss o da desor dem alimentar para engravidar e IMC menor que 19 8 pr concepcional e o baixo ganho de peso na gesta o se associam a anovula o rec m natos de baixo peso e parto pr termo e Por outro lado o sobrepeso pr gestacional IMC superior a 25 e o alto ganho de peso na gravidez se associam a macrossomia fetal hipertens o arterial diabetes na gesta o infec o na ferida operat ria e tocotraumatismo e A
335. os pelo In ternational Association of Diabetes and Pregnancy Study Group IADPSG 2010 o diabetes diagnosticado durante a gravidez pode ser classificado como pr vio ou gestacional A forma gestacional da doen a respons vel por 90 dos casos de diabetes e sua preval ncia va ria de acordo com o crit rio diagn stico utilizado podendo chegar a 18 A gesta o um per odo caracterizado por resist ncia a insulina em consequ ncia da pro du o placent ria de determinados horm nios que se contrap em a sua a o Exemplos destes horm nios diabetog nicos s o o horm nio de crescimento o horm nio liberador de corticotropina o lactog nio placent rio e a progesterona Associa se ainda o aumento do aporte cal rico e da deposi o de gordura materna assim como a diminui o da pr tica de exerc cios f sicos Todos estes fatores predisp em algumas mulheres a desenvolverem dia betes FATORES DE RISCO e Hist ria familiar de diabetes principalmente em parentes de 1 grau e ndice de massa corporal IMC pr gestacional gt 30 ou ganho ponderal excessivo du rante a gravidez Idade superior a 25 anos Hist ria de feto com peso superior a 40009 Hist ria de intoler ncia glicose Hist ria de perda fetal inexplicada ou malforma o fetal Peso de nascimento da m e superior a 4000g ou inferior a 27009 Glicosuria na primeira visita pr natal S ndrome dos ov rios polic sticos Uso regular de glicocort
336. os sintomas o00000 RECOMENDA ES PARA EVITAR A FALHA e Observa o do fluxo de liquor pr e p s inje o e Sele o de espa o adequado e Posicionamento adequado da paciente 20 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Pacientes obesas com alterac es morfol gicas ou cirurgias ortop dicas pr vias na colu na devem de prefer ncia apresentar exames anteriores com laudo ou proceder ao exame ultrassonogr fico da coluna O tempo para o diagn stico de falha completa amp de 20 minutos FALHA NA RAQUIANESTESIA Repetir a t cnica sem aditivos mudando o posicionamento um espaco acima Convers o para anestesia combinada preferencialmente em outro espaco ANESTESIA PERIDURAL Paciente deitada em dec bito lateral esquerdo preferencial ou sentada Anestesia da pele e subcut neo com lidocaina 1 sem epinefrina Punc o do espaco peridural com agulha de Touhy descart vel em L3 L4 ou em L2 L3 pelo acesso mediano ou paramediana observando a perda da resist ncia a injec o do ar e ou agua Introdu o do cateter peridural observando a presen a de dor parestesia aspira o negativa para sangue ou l quor Administra o de anest sico local o Lidocaina 2 com vasoconstrictor 60 mg como dose teste o Bupivacaina 0 5 ou lidoca na 2 com epinefrina em volume suficiente para blo queio peritoneal Administra o de opi ceos morfina 1 mg Ap s o bloqu
337. osa poder ser repetida a cada 3 5 minutos devendo se considerar o uso de expansores de volume caso o paciente esteja p lido ou existam sinais de choque Utiliza se preferencialmente solu o cristaloide isot nica administrada lentamente Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 87 Quadro 2 Medica es necess rias para reanima o do rec m nascido na sala de parto Adrenalina Adrenalina Expansores de Endovenosa Endotraqueal Volume 1 10 000 1 10 000 SF 0 9 Diluig o 1 mL adrenalina 1 mL adrenalina Ringer lactato 1 1000 em 9mL 1 1 000 em 9mL Sangue Total de SF 0 9 de SF 0 9 Preparo 1mL 5mL 2 seringas de 20 mL Dose 0 1 0 3 mL kg 0 5 1 mL kg 10 mL kg mL Peso ao nascer 1kg 0 1 0 mL 0 5 1 0 mL 10 mL 2kg 0 2 0 6 mL 1 0 2 0 mL 20 mL 3kg 0 3 0 9 mL 1 5 3 0 mL 30 mL 4kg 0 4 1 2 mL 2 0 4 0mL 40mL Infundir r pido na veia Infundir diretamente Infundir o expansor de Velocidade e umbilical e a seguir na c nula traqueal e volume na veia umbilical Precau es Infundir 0 5 1 0 mL de ventilar a seguir lentamente SF 0 9 USO NICO em 5 a 10 minutos 10 ASPECTOS TICOS e As quest es relativas s orienta es para n o iniciar a reanima o neonatal ou para in terromper a manobras s o controversas e As recomenda es atuais concordam que neonatos abaixo de 22 23 semanas de idade gestacional n o apresentam viabilidade para a v
338. ositiva para cromossomopatias Hist ria familiar positiva para cromossomopatias Gestante ou marido portadores de transloca o balanceada Malforma es fetais rastreadas pelo ultrassom Feto mostrando crescimento intrauterino reduzido grave e precoce sem patologia ma terna associada Feto apresentando hidropisia n o imune Marcadores n o invasivos de cromossomopatia fetal positivos o0000 oo CONDUTA Grupo de Baixo Risco e Solicitar exame ultrassonogr fico para o Entre 11 e 13 semanas e 6 dias transluc ncia nucal osso nasal e ducto venoso o Entre 20 e 24 semanas ultrassom morfol gico o Ap s 20 a 22 semanas doppler materno fetal GRUPO DE ALTO RISCO Biopsia de vilo corial ver rotina espec fica Exame em c lulas trofobl sticas obtidas por punc o aspirativa transabdominal Idade gestacional para realizac o 11 a 13 semanas Risco m dio de abortamento 0 5 a 1 Tempo m dio para o resultado duas semanas Achado de pseudomosaicismo indica repetic o do exame citogen tico em material obtido por amniocentese Amniocentese ver rotina espec fica Exame em fibroblastos em amostra de l quido amni tico obtida por amniocentese Idade gestacional para realizac o 16 a 22 semanas Risco m dio de complicac o 0 5 a 1 Tempo m dio para o resultado quatro semanas M todo preciso para diagn stico de cromossomopatias Cordocentese ver rotina espec fica e Exame em linf citos do sangu
339. otina da Pr Eclampsia Leve Hidralazina parenteral e Sulfato de Magn sio conforme rotina da Pr Eclampsia Grave Tratamento das complica es cl nicas como o Edema Agudo de Pulm o se presente Interromper a gesta o 4 horas depois de estabilizado o quadro cl nico em qualquer idade gestacional Manter o tratamento at 48 a 72 horas ap s o parto Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 297 S NDROME HELLP Avaliar coagula o pelo teste de Wiener ver Coagula o Intravascular Disseminada Avalia o laboratorial o De urg ncia coagula o sangu nea TAP PTT fibrinog nio s rie vermelha e plaquetas o Complementar conforme rotina da Pr Eclampsia Leve Corre o dos dist rbios da coagula o se presentes o Corrigiro TAPe o PTT prolongados o Manter o fibrinog nio plasm tico gt 100 mg Uma unidade de crioprecipitado cont m 250 mg de fibrinog nio 01 unidade de cri oprecipitado aumenta o fibrinog nio em 10 mg Uma unidade de plasma fresco cont m 500 mg de fibrinog nio o Transfundir concentrado de plaquetas quando sua contagem for lt 50 000 mm3 Uma unidade de concentrado de plaquetas eleva a contagem em 5 000 mms A quantidade usualmente transfundida est em torno de 6 a 8 unidades Ultra sonografia para investigar hematoma subcapsular hep tico Estabiliza o do quadro cl nico Interrup o da gravidez HIPERTENS O GESTAC
340. ouglas que po de estar abaulado cole o purulenta CONDUTA e Antibioticoterapia ver em Endometrite e Antiinflamat rios analg sicos e antit rmicos ver em Endometrite e Drenagem de abscesso do fundo de saco de Douglas por colpotomia e Laparotomia com histerectomia e pesquisa de outros focos abdominais nos casos de peritonite generalizada resistente terap utica cl nica institu da e Admitir a hip tese de tromboflebite p lvica s ptica associada quando persistir o quadro febril TROMBOFLEBITE P LVICA S PTICA e Febre puerperal persistente a despeito da antibioticoterapia associada dor abdominal mal localizada sugere tromboflebite p lvica s ptica e Nesses casos aconselhada prova terap utica com heparina que se eficaz leva r pida regress o do quadro e a paciente se toma afebril em 36 horas CONDUTA e Antibioticoterapia ver em Endometrite e Antiinflamat rios analg sicos e antit rmicos ver em Endometrite ANTICOAGULANTE e Heparina 1 000 UI por hora EV preferencialmente com bomba de infus o e Controlar a dose de heparina diariamente com o tempo de tromboplastina parcial ativa da TTPA que dever se manter entre 1 5 e 2 5 vezes o valor do controle e Ap s estabiliza o do quadro o acompanhamento com o TTPA pode ser feito a cada quatro ou cinco dias e Manter o tratamento por 10 a 14 dias e Ant doto da heparina sulfato de protamina 1 mg antagoniza 100U de heparina
341. p s 48 horas substituir a ampicilina por amoxicilina 500 mg VO de 8 8 horas por 5 dias N o usar amoxicilina clavulanato devido ao risco de maior incid ncia de enteroco lite necrosante o Nainfec o intra amni tica Iniciar tratamento para corioamnionite clindamicina 900 mg IV 6 6 horas e genta micina 240 mg IV 1x dia Antecipa o do parto em qualquer idade gestacional Corticoster ides Administrar entre 24 e 33 semanas completas N o prescrever na pre sen a de infec o intra amni tica ver cap tulo espec fico Tocol ticos o No momento n o h consenso a favor ou contra a administra o da toc lise para permitir a a o dos antibi ticos e corticoster ides na paciente com RPMO pr termo o Na presen a de metross stoles a toc lise s deve ser iniciada para possibilitar a corti coterapia entre 24 e 32 semanas por no m ximo 48 horas Ver cap tulo espec fico Sulfato de Magn sio Utilizado para neuroprote o do feto entre 24 e 30 semanas Ver cap tulo espec fico Infec o pelo Herpes simples o O per odo de lat ncia n o aumenta o risco de infec o neonatal Se no momento do parto les es ativas est o presentes a cesariana deve ser indicada o O tratamento profil tico com antivirais acyclovir 400 mg 3 vezes ao dia no per odo periparto pode ser considerado 302 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Infec o pelo HI
342. pal causa de morte materna em todo mundo acontecendo em sua maioria nas primei ras 4 horas p s parto Al m do bito grave morbidade pode estar associada hemorragia p s parto incluem a s ndrome de ang stia respirat ria do adulto coagulopatia choque e necrose hipofis ria S ndrome de Sheehan CLASSIFICA O e Prim ria precoce o ocorre dentro de 24 horas do puerp rio o causada pela defici ncia da contratilidade uterina atonia uterina e Secund ria tardia o quando o sangramento excessivo incide entre 24 horas e 12 semanas p s parto o geralmente associada subinvolu o do leito placent rio reten o de restos ovulares infec o endometrite defeitos heredit rios da coagula o doen a de Von Willebrand p rpura tromboci top nica idiop tica p rpura trombocitop nica tromb tica e hemofilia A FATORES DE RISCO multiparidade distens o uterina exagerada pela prenhez gemelar polidr mnio e macrossomia parto r pido ou prolongado anestesia geral sulfato de magn sio infec o amni tica ETIOLOGIA Segue a regra dos 4 T s tono trauma tecido trombina e Aatonia uterina a causa mais comum de hemorragia p s parto e Trauma deve sempre ser exclu do Lacera es e hematomas resultam do traumatismo do parto e causam significante perda sangu nea A episiotomia especialmente a mediola teral aumenta o sangramento e deve ser evitada de rotina Outra causa de
343. pernas descruzadas Respeitar o repouso m nimo de 10 minutos e a estabilidade f sica e ps quica da paci ente no momento da aferi o da PA o Observar a lenta desinsufla o do manguito para melhor percep o visual dos valo res corretos evitando arredondamentos na medi o o A PAD deve ser considerada no 5 ru do de Korotkoff o Na primeira consulta a PA deve ser medida em ambos os bra os considerando aquela que estiver mais alta o FATORES DE RISCO e Idade e Obesidade e Hipertens o em gesta o anterior e Hist ria familiar de hipertens o cr nica Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 229 CLASSIFICA O E CONDUTA ver Figura 1 METAS DA TERAPIA ANTI HIPERTENSIVA FORA DA GESTA O e A terapia anti hipertensiva diminui a morbi mortalidade cardiovascular e a incid ncia de AVC e Os benef cios da terapia s s o atingidos ap s 5 anos de terapia regular NA GESTA O e Baixo risco n o h evid ncias de benef cios devido curta dura o do tratamento 9 meses al m de expor o feto medica o que pode ser prejudicial ao mesmo e Alto risco reduz o risco materno de AVC insufici ncia renal aguda permitindo prolongar a gesta o sempre atento ao risco benef cio perinatal MEDICA O HIPOTENSORA e Metildopa 1 a 3 g dia em 2 a 4 tomadas e Segunda escolha associa es o Hidralazina 50 a 300 mg dia VO em 2 a 4 tomadas o Man
344. pertens o gemelidade anomalias cong nitas e doen as do parceiro Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 131 EXAME F sico e Registrar peso habitual e atual altura IMC avalia o do estado nutricional e Aferi o da press o arterial preferencialmente com a paciente sentada e Exame cl nico geral e Exame ginecol gico e obst trico o exame das mamas o exame obst trico palpa o abdominal com delimita o do fundo uterino e auscul ta dos batimentos card acos fetais com Sonar Doppler o exame especular e toque vaginal EXAMES COMPLEMENTARES vide Quadro 1 e Grupo sangu neo e fator Rh Quando Rh for negativo solicitar tipagem sangu nea do parceiro e pesquisa de anticorpos irregulares PAI da paciente Coombs indireto Hemograma completo Glicemia de jejum VDRL Teste r pido trepon mico Sorologia para Toxoplasmose IgM e IgG repetir no 2 e 3 trimestres apenas se IgG negativo HBsAg Sorologia para HIV com consentimento da gestante Rotina de urina EAS e urinocultura com antibiograma Citologia c rvico vaginal colheita triplice Coleta de cultura para GBS 35 37 semanas Ultrassonografia e Dopplervelocimetria de acordo com Figura 1 Quadro 1 Rotina de solicitac o de exames complementares durante o pr natal sem risco identificado Exames aula connie 2 trimestre 3 trimestre Tipa
345. quac o vol mica com administrac o de fluidos visando estabilidade he modin mica desde o in cio da anestesia at a estabilizac o da paciente e Administra o de vasoconstritores para a estabilidade da press o arterial pr xima aos ANESTESIA GERAL T cnica preferencial e Usar nas pacientes com o jejum preconizado utilizando agentes de curta dura o O Midazolan 2 5mg a 5mg o Fentanil 25 a 50 mcg o Propofol em infus o CUIDADOS P S ANEST SICOS e Encaminhar a paciente para a enfermaria ou para a recupera o p s anest sica at a obten o de Indice de Aldrete compat vel com a alta ANESTESIA RAQUIDIANA e Paciente em dec bito lateral ou sentada Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 15 e Assepsia com lcool a 70 ou clorexidina alco lica e Anestesia da pele e tecido celular subcut neo com lidocaina 1 e Pun o do espa o subaracn ideo em L2 L3 ou em L3 L4 pelo acesso mediano ou para mediano com agulha descart vel de calibre 25 ou 27 e Ap s a sa da do l quor administrar 10mg de bupivaca na hiperb rica 0 5 e Fentanil 10 a 25 mcg opcional e Corrigir as altera es hemodin micas CUIDADOS P S ANEST SICOS e Encaminhar a paciente para a enfermaria ou para a recupera o p s anest sica at a obten o de Indice de Aldrete compat vel com a alta e Cefaleia p s pun o meningea o Leve Repouso no leito Hidrata o venosa
346. r o realizadas as ava lia es descritas na tabela 1 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre Entre 11 sem e 13 sem 6 Entre 22 e 24 semanas e US para avaliar crescimento fetal dias e US morfol gica e volume de l quido amni tico com e US para estimativa da e Doppler obst trico 28 32 36 38 39 semanas idade gestacional e e USTV medida do colo e CTG semanal a partir de 32 rastreio de 1 trimestre semanas para pacientes em uso Entre 24 e 26 semanas de insulina e Ecocardiografia fetal e CTG no termo para pacientes em somente para pacientes dieta portadoras de DM pr vio e Doppler fetal com 32 semanas e Individualizar seguimento na presenca de vasculopatia ou outro fator de risco para CIUR Tabela 1 Proped utica fetal para acompanhamento do DMG APRAZAMENTO DE CONSULTAS SUBSEQUENTES e Consultas com Nutrologista a cada 1 2 semanas ao longo de toda a gesta o nos casos de DM pr vio e de acordo com a necessidade nos casos de DMG e Consultas de pr natal nos casos de DM pr vio e DMG em uso de insulina o mensal at 20 semanas O quinzenal at 32 semanas o semanal ap s 32 semanas e Consultas de pr natal nos casos de DMG em controle com dieta o mensal at 28 semanas O quinzenal at 34 semanas o semanal ap s 34 semanas 178 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL e Quanto composi o o 40 a 50
347. r rubor e calor e Febre moderada ocasional e Secre o por vezes purulenta e Em casos raros quando existe contamina o por Clostridium perfringens a infec o pode evoluir com necrose dos tecidos afetados CONDUTA e Higiene local com solu es antiss pticas e Quando o abscesso localizado sem ind cios de infec o sist mica e a paciente est em bom estado geral apenas drenagem e cuidados locais s o suficientes e N o ocorrendo melhora ap s 48 horas de terap utica cl nica indicar o Abertura e explora o da ferida operat ria sob anestesia o Lavagem exaustiva com soro fisiol gico o Desbridamento do tecido necr tico o Drenagem da regi o afetada dreno de Penrose Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 245 MEDICAC O Diclofenaco s dico 50 mg VO ou retal de 12 12 horas Paracetamol 500 a 750 mg VO de 6 6 horas ou Dipirona 500 mg VO de 6 6 horas Antimicrobianos s o indicados em casos de comprometimento extenso e ou com sinais e sintomas de acometimento sist mico Cefazolina 1g IV de 8 8 horas 1 escolha em pacientes internados Cefalexina 500 mg VO de 6 6 horas 2 escolha Oxacilina 1 a 2 g IV de 4 4 horas esquema recomendado nos casos mais graves Tempo recomendado de tratamento 7 a 10 dias o ooo INFEC O NA INCIS O DA EPISIOTOMIA CONDUTA Higiene local com solu es antiss pticas Diclofenaco s dico 50 mg VO ou retal de 12 12
348. r e palpita es No exame f sico o achado mais caracter stico a palidez mucocut nea A investiga o laboratorial inicial consiste na realiza o dos seguintes exames e Hemat crito hemoglobina e contagem de eritr citos para avaliar o grau de anemia e ndices hematim tricos VCM HCM e CHCM para determinar se os eritr citos s o em m dia normoc ticos macroc ticos VCM gt 100 ou microc ticos VCM lt 80 e se s o hi pocr micos O aumento da amplitude de distribui o do volume dos eritr citos RDW uma medida de anisocitose e Contagem de reticul citos para estimar se aresposta medular sugere incapacidade da produ o ou hem lise ou perda sanguinea recente e Exame microsc pico da distens o sangu nea l mina de sangue perif rico para avaliar o aspecto dos eritr citos e as altera es concomitantes dos leuc citos e das plaquetas CLASSIFICA O As s ndromes an micas podem ser classificadas quanto prolifera o pelo ndice de reti cul citos e quanto morfologia pela ectoscopia da hem cia ou valores de VCM e HCM Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 115 ANEMIA Hb lt 109 Ht lt 30 Reticul citos lt 2 Reticul citos gt 2 Microcitica Normocitica Macrocitica Hemorragia aguda VCM lt 70 VCM 70a 90 VCM gt 90 Anemia hemol tica Defici ncia de Anemia de Defici ncia de ferro doenca cr nica Vitamin
349. r semanas antes de 22 semanas o que reduz em 40 na incid ncia de parto pretermo A ingest o acima desta quantidade n o oferece nenhum benef cio adicional ASSIST NCIA AO PARTO PRETERMO Na falha da toc lise iniciar assist ncia ao parto prematuro 218 monitoriza o fetal cont nua analgesia peridural amniotomia tardia acima de 8 cm de dilata o episiotomia ampla f rcipe de al vio se peso fetal estimado pela USG for gt 1500 g na apresenta o p lvica indicar opera o cesariana A via vaginal restrita aos fetos invi veis Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Colo uterino curto identificado ao USG TV em gesta o nica Sem antecedente de parto pretermo Com antecedente de parto pretermo USG TV entre 22 e 24 semanas Progesterona vaginal a partir de durante USG morfol gica 16 semanas USG TV seriado entre 16 e 24 semanas CC entre 25 e Manter progesterona com ou sem circlagem Progesterona Rotina Manter progesterona vaginal at 36 Obstetrica semanas Figura 1 Fluxograma do rastreio universal do comprimento do colo uterino para predi o e preven o do parto pretermo Repetir a medida do comprimento do colo a cada 2 semanas se CC entre 25 e 29 mm e semanal mente se CC lt 25 mm Considerar custo efetividade efeitos adversos e as prefer ncias da paciente e do obstetra para a indica o da circlagem visto que o
350. rasil principalmente em decorr ncia de seu baixo custo A via de escolha IV na dose inicial de 5 mcg min podendo se dobrar a dose a cada 20 minutos at o m ximo de 40 mcg min O salbutamol encontrado em ampolas de 1 ml contendo 0 5 mg de sulfato de salbutamol A soluc o pode ser preparada colocando se 5 ou 10 ampolas em 500 ml de soro glicosado a 5 Efeitos colaterais maternos pulso gt 120 bpm e ou queda da PA gt 15 Manter a toc lise por 24 h ap s a cessa o das contra es uterinas No caso de retorno das contrac es reiniciar o esquema endovenoso Contraindicac es cardiopatia principalmente se associada a arritmia Deve ser usada com cautela em diab ticas n o controladas e nos casos de hipertireoidismo PREVENC O e Comprimento do colo uterino 0 O 0 A identifica o de um colo uterino curto pela ultrassonografia transvaginal mostrou se um poderoso preditor do parto pretermo O colo uterino curto tem etiologia multifatorial o que justifica o seu rastreio universal por ocasi o da ultrassonografia morfol gica entre 22 e 24 semanas A preven o do parto pretermo tem por base a medida do comprimento do colo CC e o antecedente de parto pretermo PPT Figura 1 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 277 e Progesterona o Mulheres com hist ria de parto pretermo anterior e ou o colo curto entre 18 e 24 semanas ao ultrassom transvaginal t
351. re comp e o grupo de mulheres que se beneficiariam da circlagem eletiva ou profil tica A cirurgia deve ser realizada entre 12 e 14 semanas da gravidez ap s o ul trassom mostrar feto vivo e sem anomalias T CNICA DA CIRCLAGEM e No curso da prenhez os diversos procedimentos t m em comum procurar o fechamento do colo deiscente e Mais utilizado atualmente o procedimento de McDonald sutura em bolsa ao n vel da jun o cervicovaginal com fio Ethibond 5 Fundo de saco anterior Colo uterino Fundo de saco posterior Vista frontal Vista lateral Esquema da circlagem do colo uterino pela t cnica de MacDonald e No pr operat rio e ap s a interven o prudente o tratamento ou a profilaxia de infec es locais utilizando se Clindamicina vaginal e Iniciar toc lise duas horas antes do procedimento cir rgico e manter por 12 horas ap s o ato operat rio Repouso relativo por 30 dias com proibi o do coito Mesmo com a simplicidade da t cnica de McDonald a circlagem eletiva n o est isenta de complica es aumento da atividade ou irritabilidade uterina rotura das membranas corio amnionite deslocamento da sutura cicatriza o cervical levando distocia cervical CIRCLAGEM TERAP UTICA O exame seriado sonogr fico para acompanhamento do comprimento do colo ser oportu no na paciente com fator de risco para parto pretermo e iniciado no segundo trimestre ver Cap tulo de Part
352. rindo s filis cong nita deve se repetir o teste com intervalo de 30 dias para confirmar a aus ncia de infec o Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 93 Situa es em que o tratamento materno deve ser considerado inadequado Uso de terapia n o penicil nica ou penicil nica incompleta tempo e ou dose Institui o de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto ou t rmino da terapia preconizada menos de 30 dias antes do parto Manuten o de contato sexual com parceiro n o tratado Aus ncia de confirma o de decr scimo dos t tulos reag nicos Evid ncia de reinfec o incremento dos t tulos reag nicos em pelo menos quatro vezes Interpreta o da radiografia de ossos longos e exame de l quor LCR A import ncia da avalia o dos ossos longos deve se ao fato de que s o encontradas les es em 75 a 100 das crian as que se apresentam com evid ncias cl nicas de sifi lis cong nita Podem tamb m representar a nica altera o em RN sem outros sinais de infec o em 4 a 20 dos casos Sinais radiol gicos de periostite oste te ou osteocon drite podem ser facilmente identificados Altera es liqu ricas tamb m s o mais comuns em crian as portadoras de outras mani festa es O exame pode identificar altera es em pequena propor o de crian as assin tom ticas e auxiliar na orienta o do tratamento e seguimento LEITURA SUGERIDA 1
353. risco apresentar o suas rotinas em cap tulos espec ficos PRIMEIRA CONSULTA ANAMNESE e Hist ria da gesta o atual determinar da forma mais precisa poss vel a idade da gravi dez caracterizar se a gravidez foi planejada perguntar sobre as queixas atuais e Hist ria obst trica registrar a paridade o peso dos filhos ao nascer os tipos de parto o intervalo interpartal e avaliar o aleitamento nas gesta es anteriores Explorar ainda a hist ria dos pr natais pr vios com nfase nas complica es cl nicas e obst tricas Re gistrar abortamentos perdas fetais determinando frequ ncia e poca da gesta o em que ocorreram e Hist ria ginecol gica O Hist ria menstrual caracterizar com precis o se poss vel o primeiro dia do ltimo ciclo a menarca e o tipo de ciclo menstrual o Hist ria contraceptiva m todo de contracep o e poca da interrup o Questionar sobre tratamentos para infertilidade o Sexualidade O Avaliar doen as sexualmente transmiss veis e Hist ria cl nico cir rgica interven es pr vias especialmente ginecol gicas patologias cl nicas associadas transfus es uso regular de medica es hist ria vacinal e Alergias a fatores ambientais e medicamentosos H bitos de vida tabagismo etilismo uso de drogas il citas pr tica de atividades f sicas e Hist ria familiar avaliar doen as heredit rias ou comportando fatores de hereditariedade Aten o para diabetes hi
354. ro DIAGN STICO CL NICO e S filis prim ria Cancro duro A les o ocorre com maior frequ ncia na vulva pequenos l bios e com visuali za o mais dif cil nas paredes vaginais e colo uterino Normalmente aparece cerca de 21 dias ap s o contato sexual e pode estar acompanhada da presen a de g nglios Outras re gi es em que podem ocorrer a les o primaria no nus mucosa retal cavidade oral ou e em qualquer regi o da pele em que houver solu o de continuidade O cancro usualmente desaparece em 3 a 4 semanas sem deixar cicatrizes Entre a segunda e quarta semanas do aparecimento do cancro as rea es sorol gicas tornam se positivas e S filis secund ria o Suas manifesta es cl nicas e dermatol gicas ocorrem de 6 a 8 semanas ap s o t rmino da fase prim ria o As manifesta es cl nicas mais comuns s o Poliadenopatia generalizada por grande dissemina o linfo hematog nica do tre ponema Adinamia artralgias febr cula e cefaleia Alop cia couro cabeludo e por o distal das sobrancelhas o As les es dermatol gicas tamb m s o ricas em treponemas Ros olas podendo formar exantema morbiliforme P pulas cut neas eritemato acastanhadas Sua localiza o nas superf cies pal moplantares s o sugestivas de s filis secundaria Condiloma plano principalmente na regi o vulvar e em regi es de dobra cut nea e S filis latente o Aus ncia de les es clinicas o Teste soro
355. ro glicosado a 5 a 20 gotas min Esvaziamento da cavidade uterina AMIU ou curetagem por t cnica convencio nal ap s a expuls o do feto Inibigao da lacta o Cabergolina Img 2 comprimidos VO em dose nica Tratamento medicamentoso com misoprostol e Embora se reconhe a a efetividade do misoprostol quando administrado por via oral sub lingual ou retal as evid ncias cient ficas apontam a via vaginal como forma preferencial aplicando se os comprimidos nos fundos de saco laterais e As doses a serem utilizadas na indu o do abortamento dependem da idade gestacional O At 12 semanas e 6 dias 1 op o 4 comprimidos de 200 mcg 800 mcg via vaginal a cada 12 horas 3 doses 0 12 e 24 horas 2 op o 2 comprimidos de 200 mcg 400 mcg via vaginal a cada 8 horas 3 doses 0 8 e 16 horas Observa o a 1 op o apresenta maior efic cia com expuls o do produto da concep o nas 24 horas podendo alguns casos demorar 48 ou 72 horas sem aumento dos efeitos colaterais o De 13 a 16 semanas e 6 dias 1 comprimido de 200 mcg via vaginal cada 6 horas 4 doses o De 17 semanas e 26 semanas 1 comprimido de 100 mcg via vaginal a cada 6 horas 4 doses Observa o Se necess rio repetir ap s 24 horas da ltima dose em ambos os esquemas Ap s os dois dias de uso do misoprostol deve se aguardar 72 horas pelo abortamento Caso ele n o ocorra pode se repetir o mesmo esquema de misoprostol
356. rodu o oportuna e correta dos alimentos complementares com base nos alimentos da fam lia a partir dos 6 meses continuando a amamenta o at os 2 anos ou mais contraindicando o uso de chupetas mamadei ras bicos de silicone e f rmulas infantis Refor ar a import ncia de uma dieta adequada no per odo de lacta o Quando indica do a orienta o dever ser fornecida por nutricionista Desencorajar durante a lacta o o uso de lcool tabaco e de outras drogas assim como medicamentos sem orienta o m dica Apoiar as nutrizes na escolha de m todos de planejamento familiar que n o prejudiquem a amamenta o Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro LEITURA SUGERIDA BRASIL Minist rio da Saude Secretaria de Aten o a Sa de Departamento de A es Pro gram ticas e Estrat gicas Aten o sa de do rec m nascido guia para os profissio nais de sa de cuidados gerais Bras lia Minist rio da Sa de 2011 v 1 S rie A Nor mas e Manuais T cnicos Dispon vel em lt http www fiocruz br redeblh me dia arn_v1 pdf gt Acesso em 14 mar 2013 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 35 NEOMTOLOGA CARDIOPATIAS CONGENITAS Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Ocorrem em nove de cada mil nascidos vivos e aproximadamente 25 deles necessitar o de i
357. rometimento fetal progressivo est indicada a cesariana Observa se uma grande maioria de rec m nascidos sadios se o parto se d at 5 minu tos ap s a parada ao passo que a sobrevida e o ndice de les es aumentam progressi vamente ap s esse per odo De forma geral no tocante a idade gestacional considera se que o Abaixo de 24 semanas a gesta o invi vel sendo todos os esfor os no sentido da salva o da vida gestante o Entre 24 e 32 semanas j h possibilidade de sobrevida fetal devendo ser conside rada a possibilidade de cesariana Levar em considera o a disponibilidade de UTI neonatal e as causas da parada card aca o Ap s 32 semanas a cesariana deve ser s ria e precocemente considerada Al m da aproxima o da maturidade pulmonar do feto neste momento ele apresenta maior chance de ressuscita o nas m os da equipe de neonatologia importante salientar que o parto ces reo perimortem tamb m aumenta a chance de sobreviv ncia materna pois o esvaziamento uterino pode aumentar o d bito card aco em torno de 20 a 25 pelo al vio da compress o aorto cava Este procedimento n o deve ser retardado tentando ouvir a frequ ncia card aca fetal ou realizar uma ultrassonografia A omiss o ou atraso na realiza o desse procedimento pode levar a perda desnecess ria de duas vidas 318 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Os principais passos par
358. rrubinemia direta Microcefalia Calcificac es periventriculares Trombocitopenia Aminotransferases s ricas aumentadas Perda auditiva neurossensorial DIAGNOSTICO DE INFECC O CONGENITA E PERINATAL e A presen a do CMV na urina vir ria e ou na saliva do RN nas primeiras 3 semanas de vida detectada por isolamento viral ou por identifica o de DNA viral pela PCR consi derada marcador definitivo de infec o cong nita pelo CMV Urina e saliva s o as amos tras cl nicas ideais para o diagn stico de infec o cong nita pelo CMV por conterem grandes quantidades do v rus ao nascimento em praticamente 100 das crian as infec tadas e A aus ncia do v rus na saliva e ou na urina do nascimento at 2 a 3 semanas de vida exclui o diagn stico de infec o cong nita A detec o do v rus a partir da quarta at 12 a semana de vida indica infec o adquirida no per odo perinatal ou p s natal precoce AVALIA O CL NICA E EXAMES COMPLEMENTARES PARA CRIAN AS COM INFEC O CONG NITA PELO CMV Avalia o cl nica e Peso comprimento e per metro cef lico e Hepatimetria e tamanho do ba o e Fundoscopia ocular ao nascimento e com 12 e 60 meses Avalia o auditiva e Otoemiss es ac sticas e Potencial evocado da audi o BERA ao nascimento com 3 6 12 18 24 30 e 36 me ses A partir dessa idade audiometria infantil condicionada a cada 6 meses at 6 anos de idade Exames de imagem do SNC e Tomogr
359. s A efic cia de cada por o placent ria na invas o das art rias espiraladas 196 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Morte intra tero o O diagn stico da morte de um dos g meos feito com facilidade pela USG o Monitorar a vitalidade e o crescimento do feto remanescente o E usual a conduta expectante at a 34 semana de gesta o o O parto deve se dar em centro terci rio de aten o m dica pelos riscos de complica o em especial de prematuridade o A preval ncia de les o intracraniana decorrente do sangramento maci o do feto so brevivente para o morto por anastomoses vasculares de aproximadamente de 50 para MC a partir do segundo trimestre e praticamente inexistente na DC e Amniorrexe prematura pretermo o E mais frequente na bolsa que se apresenta o Na gesta o lt 23 semanas conduta expectante ou o t rmino da gesta o inteira o Entre 23 e 31 semanas conduta conservadora interna o antibioticoterapia cortico terapia parto com 32 semanas o Na gesta o gt 32 semanas conduta ativa corticoterapia e parto e Parto prematuro o Alguns estudos mostram que retardar o parto do segundo gemelar melhora o resulta do perinatal O O risco materno aumentado para corioamnionite 36 e sepse 5 o E condi o cuja conduta deve ser discutida caso a caso 2 2 COMPLICA ES EXCLUSIVAS DA MONOCORIONICIDADE e Sindrome de Tra
360. s Anemia materna em 45 dos casos Pr eclampsia em 29 dos casos Dificuldade no secundamento e hemorragia puerperal em 64 dos casos LEITURA SUGERIDA 1 2 BELLINI C HENNEKAM R C Non immune hydrops fetalis a short review of etiology and pathophysiology Am J Med Genet A v 158A n 3 p 597 605 2012 CHAVES NETTO H SA R A M Obstetr cia b sica 2 ed rev atual S o Paulo Atheneu 2009 CUNNINGHAM F G et al Williams obstetrics 23rd ed New York McGraw Hill 2010 GABBE S A et al Obstetrics normal and problem pregnancies 6th ed Philadelphia Saunders 2012 224 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CBSTEIR CIA as N x NE A q HIPER MESE GRAVIDICA SIEU Y Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A ocorr ncia de n useas e v mitos ocasionais at cerca de 14 semanas de gesta o cha mada emese grav dica e pode ser considerada normal Sua forma grave a hiper mese ocorre em 0 3 a 2 das gesta es com v mitos persistentes que obrigam ao jejum for ado e levam perda de peso A maior parte das pacientes apresenta melhora a partir da segun da metade da gesta o mas em alguns casos o quadro cl nico pode persistir at o parto DIAGN STICO V mitos incoerc veis antes de 20 semanas de gravidez Perda de peso corporal 4 a 10 Sinais de desidrata o grave
361. s ee estabilizados ou 0 6 en p em eleva o V rios agentes EMA CO Estadiamento Agente nico MTX FC Figura 1 Sum rio de tratamento da Doen a Trofobl stica Gestacional Fonte Rezende Obstetr cia 2010 Metotrexate cido fol nico Etoposide Metotrexate Actinomicina D Ciclofosfamida Oncovin 190 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro SISTEMA DE CONTAGEM REVISADO DA FIGO 2000 Fatores de risco 0 1 2 4 Idade lt 39 gt 39 Gesta o antecedente Mola Aborto Gesta o a termo Intervalo da gravidez ey 4 6 7 19 512 antecedente meses N vel de hCG pr tratamento mUI ml Tamanho do maior tumor 3 4 5 incluindo o tero cm lt 1000 1000 10000 gt 10000 100000 gt 100000 Pulm o Local das met stases vagina Ba o rim Gastrointestinal C rebro f gado N mero de met stases 0 1 4 4 8 gt 8 gt ou igual a 2 Falha na quimioterapia Agente nico agentes Figura 2 Escore de risco da DTG maligna Indice total 0 6 baixo risco gt 7 alto risco Figura 2 ESTADIAMENTO ANAT MICO DA DOEN A TROFOBL STICA GESTACIONAL FIGO 2000 Tumor confinado ao tero Tumor estende se a outras estruturas genitais vagina ov rio ligamento largo e trompa por met stase ou extens o direta Met stase para pulm o com ou sem envolvimento do trato genital Outras met stases a dist ncia c rebro f gado com ou sem en
362. s es vesiculosas e eczemato erodidas A acrodermatite pode ser heredit ria ou adquirida o A heredit ria autoss mica recessiva por muta o em SCL39A que codifica um car reador de zinco intestinal Manifesta se nos primeiros dias a poucas semanas ap s o nascimento em RN que ingerem leite de vaca desde o nascimento Em RN em alei tamento materno as les es s se manifestam semanas ap s o desmame O A adquirida ocorre em crian as ou adultos em situa es em que ocorre baixa inges t o ou aumento da perda intestinal de zinco nutri o parenteral sem zinco bypass in testinal doen a de Crohn fibrose c stica etc A suspeita laboratorial se d pela dosagem do zinco s rico abaixo de 50ug dL e aumento da fosfatase alcalina Para elucidar a causa pode se dosar o zinco no leite materno em crian as amamentadas Tratamento da acrodermatite enterop tica e Suplementa o de zinco com sulfato de zinco 5 mg kg dia fracionada em duas a tr s tomadas por dia e Em casos graves aplica o intravenosa de ZnCl e Monitoriza o do zinco s rico a cada 6 a 12 meses Ap s o in cio do tratamento espera se melhora no temperamento e na irritabilidade em um ou dois dias A melhora do apetite diarreia e les es cut neas costumam aparecer em tr s dias ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO DA PELE DO RN APLASIA CUT NEA CONG NITA Caracteriza se por aus ncia localizada de epiderme e derme ou at mesmo de su
363. s o arterial cr nica e Hist ria de doen a hipertensiva durante gesta o anterior e Diabetes tipo 1 ou tipo 2 e Doen a renal cr nica Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 133 e Doen as autoimunes tais como Lupus Eritematoso Sist mico ou S ndrome do Anticorpo Antifosfolip deo Essas pacientes devem iniciar AAS 100 mg dia noite a partir de 12 semanas mantendo o at 37 semanas Pacientes que apresentem mais de um dos fatores abaixo possuem risco moderado de de senvolver pr ecl mpsia Primeira gesta o Idade materna maior ou igual a 40 anos Intervalo entre as gesta es superior a 10 anos IMC maior ou igual a 35 na primeira consulta Hist ria familiar de pr ecl mpsia Gesta o m ltipla Nestes casos recomenda se tamb m o uso de AAS 100mg dia desde 12 at 37 semanas Atualmente o rastreio da pr ecl mpsia realizado no 1 trimestre entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias e a avalia o das art rias uterinas no momento do estudo morfol gico do feto n o s o par metros considerados para iniciar a profilaxia com AAS em nosso Servi o Considera os seguintes par metros hist ria materna avalia o da PA m dia PI das art rias uterinas e marca dores bioqu micos PAPP A e PIGF CONSULTAS SUBSEQUENTES APRAZAMENTO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES e Mensais at 32 semanas e Quinzenais de 32 a 36 semanas e Semanais a partir d
364. s amigas vizinhos compadres grupos de associa o de moradores O fato de n o existirem la os consangu neos traz uma nova forma de se darem as rela es afetivas e de suporte e suas a es podem trazer como resultado os mesmos benef cios IMPLANTA O e A implanta o do M todo Canguru em uma maternidade depende mais de mudan as de atitudes do que estruturais E fundamental que esta quest o seja compreendida para que beb s que necessitam de interna o neonatal n o continuem sendo privados da presen a cont nua de sua m e de seu calor por meio do contato pele a pele e da garan tia de aleitamento materno durante a interna o e ap s a alta A implanta o pode acon tecer de maneira gradual as tr s etapas n o precisam ser obrigatoriamente implanta das ao mesmo tempo e Para a implanta o da primeira etapa as mudan as envolvem quase que exclusivamen te as rela es e as normas e rotinas da unidade N o h necessidade de mudan a es trutural do ambiente Qualquer unidade desde aquelas pequenas com pouca tecnologia dispon vel at as mais complexas podem come ar o M todo Canguru com os recursos dos quais disp em N o h necessidade de esperar por mudan as estruturais embora elas devam ser sempre buscadas visando melhoria do ambiente E necess rio agir de forma a possibilitar a livre perman ncia dos pais com acolhimento e aten o para as suas necessidades individuais e Para a segunda etapa al m
365. s importante que a paterna idade materna avan ada alta paridade hist ria pessoal de gemelidade indu o da ovula o e t cnicas de reprodu o assistida vem aumentando a incid ncia da gesta o m ltipla no mundo inteiro CLASSIFICA O A gesta o gemelar pode resultar da fertiliza o de dois vulos produz g meos dizig ticos ou fraternos com c digos gen ticos diferentes sexos iguais ou n o ou da fertiliza o de um vulo que se divide posteriormente origina g meos monozig ticos ou id nticos com o mesmo c digo gen tico e sexos iguais GEMELIDADE DIZIG TICA MONOZIG TICA Dicori nica Dicori nica Monocori nica Diamni tica Diamni tica 72 8 Diamni tica Monoamni tica 20 1 Figura 1 Fluxograma dos tipos de gesta o gemelar Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 195 COMPLICAC ES 1 MATERNAS e Hiper mese gravidica e Risco aumentado de abortamento incid ncia duas vezes maior de perda nica vanishing ou da gravidez inteira Anomalias cong nitas Queixas exacerbadas dor lombar dispneia dificuldade para andar edema varicosida des etc Anemia Parto prematuro Baixo peso ao nascer Amniorrexe prematura Pr ecl mpsia ecl mpsia Diabetes gestacional Placenta pr via e DPP Polidramnia Maior necessidade de intern
366. s m todos apresentam efic cia semelhante na preven o do parto pretermo LEMBRETE Na gesta o m ltipla nenhuma destas interven es mostrou se eficaz na preven o do par to pretermo Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 279 LEITURA SUGERIDA 1 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Practice Bulletin n 130 Prediction and prevention of preterm birth Obstet Gynecol v 120 n 4 p 964 973 2012 2 BERGHELLA V Universal cervical length screening for prediction and prevention of preterm birth Obstet Gynecol Surv v 67 n 10 p 653 658 2012 3 CHAVES NETTO H SA R A M OLIVEIRA C A Gemelidade In CHAVES NETTO H SA R A M OLIVEIRA C A Manual de condutas em obstetricia 3 ed S o Paulo Atheneu 2011 p 125 136 4 CONDE AGUDELO A et al Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix previous preterm birth and singleton gestation a systematic review and indirect comparison metaanalysis Am J Obstet Gynecol v 208 n 1 p 42 e1 42e18 2013 5 MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Descolamento prematuro da placenta In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetricia 11 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 p 409 415 6 NORWITZ E R Progesterone supplementation to reduce the risk of spontaneous preterm birth Dispon vel em lt http www upt
367. sa pr via Prolapso de cord o umbilical ou apresenta o funicular persistente Apresenta es an malas C ncer cervical invasivo Despropor o cefalop lvica Tra ado de frequ ncia card aca fetal categoria Ill padr o sinus ide ou aus ncia de variabilidade da fcf basal e qualquer das seguintes altera es desacelera es tardias recorrentes desacelera es vari veis recorrentes ou bradicardia O status do colo um dos mais importantes fatores preditivos da probabilidade de sucesso da indu o do parto O ndice de Bishop parece ser a melhor forma de avaliar o colo uterino e predizer a probabilidade de a indu o resultar em um parto vaginal Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 241 INDICE DE BISHOP A 2 Pontos Atribuidos Par metros avaliados 0 1 2 3 Altura da apresentag o fetal 3 2 EA 0 ou De Lee abaixo 2 Dilatac o cm 0 1 2 3 4 gt 5 Apagamento 0 30 40 50 60 70 gt 80 2 Consist ncia Firme M dio Amolecido 2 Posi o Posterior Intermedi rio Central e ndice lt 6 necess rio amadurecimento cervical pr vio a indu o e ndice gt 6 indu o ocitocina e ndice gt 8 a probabilidade de parto vaginal ap s a indu o semelhante quela ap s trabalho de parto espont neo e Avalia o detalhada das condi es maternas e fetais deve ser realizada antes do in cio da indu o para assegurar que
368. salina 25ml kg hem8a12h Estabilidade cl nica Hidratac o IV de acordo com a necessidade cl nica por 24 a 48 h Figura 2 Conduta da gestante Fluxograma Grupo C 10ml kg hem1a2h Revis o cl nica e laboratorial MEA Melhora cl nica e Estabilidade cl nica e laboratorial 170 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Tem sinal de alerta dengue grave choque y SIM Internac o hospitalar Internag o na UTI Iniciar a terap utica durante a remo o enquanto aguarda a interna o Extremidades frias Pulso r pido e fraco PA convergente lt 20mmHg Dispn ia taquipn ia Enchimento capilar gt 2 s Letargia Diminui o da diurese Cianose Diminui o repentina da temperatura Exames complementares Exames laboratoriais espec ficos Hemograma com plaquetas RX de t rax PA e perfil ou USG de T rax para avaliar derrame pleural USG abdominal avaliar hepatomegalia e ascite TGO TGP Bilirrubinas Prote nas totais e fra es Albumina Globulina Gasometria venosa ou arteriala e lactato Avalia o cl nica e obst trica USG obst trica Doppler 1 etapa solu o salina 10 a 20 ml kg h em 1 h seguida de 7a 10ml Kg hem1a2h SIM e Melhora cl nica e laboratorial Ver 2 etapa n o N O d
369. scesso s e Drenagem cir rgica sob anestesia geral com incis o radiada o mais distante poss vel da ar ola para que se possa preservar a amamenta o e evitar sec o dos ductos princi pais MEDICA ES e Analg sico Dipirona 100mg EV de 4 4 horas e Antibi tico Cefazolina 1 09 EV de 8 8 horas durante 48 horas seguida de Cefalexina 500mg VO de 6 6 horas por mais 5 dias e Antiinflamat rio Diclofenaco s dico 50mg VO ou via retal de 8 8 horas MONIL ASE AR OLOMAMILAR e Geralmente transmitida pela crian a e Facilitada por umidade local traumatismo mamilar antibi ticos contraceptivos hormonais e uso de chupeta contaminada e Sintomas prurido local ardor e dor em pontada durante e ap s as mamadas e Inspe o mostra hiperemia e descama o da pele da regi o ar olomamilar Por vezes podem se identificar placas brancas de dif cil remo o na cavidade oral da crian a e Tratamento Fungicida local para a m e e para o rec m nato mesmo que assintom tico nistatina cetoconazol miconazol clotrimazol N o raro a m e tamb m apresenta moni l ase vaginal que dever tamb m ser tratada com fluconazol 150 mg via oral em dose nica ABLACTA O INDICA ES e Morte fetal ou neonatal e Doen as sist micas maternas e Uso de drogas que contraindiquem a amamenta o CONDUTA e Suspender as mamadas ordenha ou qualquer excita o dos mamilos e Faixas compressivas nas mamas e Co
370. seis a oito semanas ap s o parto per odo em que as modifica es anat micas e fisiol gicas do orga nismo materno em especial do seu aparelho reprodutor s o marcadamente notadas Dextrodesvio Consist ncia firme e gradual involu o uterina Regenera o endometrial Alongamento do colo uterino com retomada gradativa de imperviedade Crise vaginal p s parto descama o atr fica de seu epit lio acompanhada por processo de ressurgimento de pregueamento e t nus de suas paredes Didaticamente o puerp rio se divide em tr s etapas e Do1 ao 10 dia puerp rio imediato e Do 10 ao 45 dia puerp rio tardio e Al m do 45 dia puerp rio remoto MANIFESTA ES CL NICAS e Temperatura fen menos fisiol gicos como ingurgitamento mam rio relacionado apo jadura e prolifera o com ascens o de bact rias vaginais cavidade uterina justificam discreta eleva o de temperatura por volta do 3 dia cuja dura o n o excede 48 h e Dor abdominal tipo c lica exacerbada durante as mamadas de maior intensidade du rante a 1 semana Decorre de contra es uterinas por a o local da ocitocina liberada na hip fise posterior pelo reflexo de suc o mamilar e L quios secre o vaginal p s parto composta por sangue fragmentos deciduais bact rias exsudatos e transudatos vaginais Apresenta odor forte e caracter stico com volume e aspecto influenciados por gradual redu o do conte do
371. sem diagn stico etiol gico Tuberculose p lvica C ncer genital Altera es anat micas do tero o Suspeita de gravidez e Contraindica es relativas o Risco aumentado de DST o AIDS o Doen a trofobl stica gestacional benigna mola hidatiforme e Complica es mais frequentes o Perfura o uterina frequ ncia de 1 22 a cada 100 inser es o C licas menstruais que tendem a melhorar ap s o 3 m s o Expuls o varia de 1 a 7 o Gravidez ect pica incid ncia de 1 5 por 1000 mulheres ano e ndice de falha do m todo o Varia entre 0 3 a 0 8 gesta o em 100 mulheres ano o0o00000 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 157 o A remo o do DIU poder ser realizada a qualquer momento que a mulher desejar mas dever do m dico remover o DIU nos casos de gravidez mediante consentimento in formado infec o p lvica expuls o parcial sangramento excessivo comprometendo o estado geral perfura o uterina ou ainda no fim do t rmino de validade Inser o no puerp rio O Imediatamente ap s a dequita o ou ap s 35 dias o No puerp rio imediato p s parto p s cesariana ou p s aborto a inser o imediata dever ser evitada em caso de Atonia uterina Hemorragia genital Amniorrexe h mais de 12 horas e nos casos de suspeita de infec o Diu DE PROGESTERONA ENDOCEPTIVO O dispositivo intrauterino liberador de progesterona
372. servac o por 48 horas Nenhuma avaliac o diagn stica recomendada e Rec m nascido assintom tico com IG gt 37 semanas e tempo de amniorrexe lt 18 horas e mae com antibioticoprofilaxia inadequada Observac o por 48 horas Nenhuma avali ac o diagn stica recomendada Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 61 e Rec m nascido assintom tico IG lt 37 semanas ou tempo de amniorrexe gt 18 horas e m e com antibioticoprofilaxia inadequada Colher avalia o diagn stica limitada he mocultura hemograma completo e PCR e observar por 48 horas LEITURA SUGERIDA 1 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Commit tee Opinion n 485 Prevention of early onset group B streptococcal disease in newborns Obstet Gynecol v 117 n 4 p 1019 1027 2011 2 COSTA H P F Preven o da doen a perinatal pelo estreptococo do grupo B 2010 Dispon vel em lt http www abenfomg com br site arquivos outros manuais 28_PREVE NCAO DOENCA PERINATAL EGB SBP set2010 pdf gt Acesso em 12 mar 2013 3 SCHRAG S J WHITNEY C G SCHUCHAT A Neonatal group B streptococcal dis ease how infection control teams can contribute to prevention efforts Infect Control Hosp Epidemiol v 21 n 7 p 473 483 2000 4 VERANI J R et al Prevention of perinatal group B streptococcal disease revised guidelines from CDC 2010 MMWR Recomm Rep v 59 n RR 10 p 1 36 201
373. set2010 pdf gt Acesso em 12 mar 2013 SCHRAG S J WHITNEY C G SCHUCHAT A Neonatal group B streptococcal disease how infection control teams can contribute to prevention efforts Infect Control Hosp Epidemiol v 21 n 7 p 473 483 2000 VERANI J R et al Prevention of perinatal group B streptococcal disease revised guidelines from CDC 2010 MMWR Recomm Rep v 59 n RR 10 p 1 36 2010 VERANI J R SCHRAG S Group B streptococcal disease in infants progress in prevention and continued challenges Clin Perinatol v 37 n 2 p 375 392 2010 194 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTEIR CIA GEMELIDADE Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A presen a simult nea de dois ou mais conceptos no tero ou fora dele constitui a prenhez m ltipla classificada em dupla ou gemelar tripla qu drupla etc Cada produto da prenhez m ltipla um g meo e o uso consagrou a nomenclatura g meos para a prenhez dupla trig meos quadrig meos etc Mulher que concebe pela primeira vez uma gesta o gemelar Gesta e quando do trabalho de parto Para O sufixos gesta e para se referem s gra videzes e partos havidos e n o ao n mero de conceptos uma das condi es de alto risco mais comumente encontradas na pr tica obst trica FATORES DE RISCO e hist ria familiar a hist ria materna mai
374. sia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade sendo que o risco dessas complica es aumenta inversamente com o peso ao nascer e ida de gestacional devido ao uso de oxig nio suplementar Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 97 LEITURA SUGERIDA 1 CLOHERTY J P STARK A R EICHENWALD E C Manual de neonatologia 6 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 2 MAC DONALD M G SESHIA M M K MULLETT M D Avery s neonatology path ophysiology and management of the newborn 6th ed Philadelphia Lippincott 2005 3 SWEET D G et al European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants 2010 update Neonatology v 97 n 4 p 402 417 2010 4 VAZ F A C et al Neonatologia Sao Paulo Manole 2010 Cole o Pediatria do Ins tituto da Crian a HC FMUSP 98 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro a NEOMTOLOGA TR TOXOPLASMOSE ue A Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A toxoplasmose cong nita TC resulta da infec o aguda usualmente assintom tica da gestante que se infecta com Toxoplasma gondii pela ingest o de oocistos encontrados em gua verduras frutas ou cistos em came crua ou mal cozida A infec o fetal ocorre pela passagem transplacent ria dos taquizo tos Gestantes imunodeficientes cronica
375. sidade Federal do Rio de Janeiro 313 O profissional de sa de deve chamar a v tima permitindo avalia o inicial de seu nivel de consci ncia Iniciar a RCP se a paciente n o estiver respirando ou apresentar respira o anormal Portanto a respira o deve ser verificada rapidamente seguindo se a checagem do pulso carot deo ou femoral S ap s essas primeiras a es devem chamar por ajuda dos demais membros da equipe recomendado o uso de prote o biol gica permitindo a execu o das manobras sem risco de contamina o dos profissionais Posicionar a paciente em dec bito dorsal para acesso r pido cabe a pesco o e t rax As gestantes devem ter o tero quando palp vel no abdome desviado para a esquerda de forma a evitar compress o do tero sobre a veia Cava otimizando o retorno venoso SUPORTE CIRCULAT RIO A compress o tor cica massagem card aca externa deve ser feita antes das ventila es Identificado a PCR o profissional deve aplicar 30 compress es e s ent o abrir a via a rea e aplicar duas ventila es 30 2 A frequ ncia de compress es deve ser de no m nimo de 100 por minuto As compres s es devem ser realizadas no hemit rax esquerdo com as m os do socorrista entrela a das e a regi o hipotenar posicionada cerca de 3 cm acima do ap ndice xifoide O socorrista deve manter o tronco perpendicular v tima com os bra os esticados sen do a compress o realizada apenas pela
376. spec fica Avalia o laboratorial proteinuria de 24 horas clearence da creatinina hemat crito he matoscopia contagem de plaquetas ureia creatinina cido rico prote nas totais e fra es enzimas hep ticas e bilirrubinas e Interromper a gesta o apenas se ocorrer comprometimento da vitabilidade fetal PR ECLAMPSIA GRAVE Interna o da paciente e estabiliza o do quadro cl nico Controle r gido da press o arterial PA e dos sintomas Cateterismo venoso e vesical Dieta normoss dica e hiperproteica Avalia o da vitabilidade fetal ver rotina espec fica Acelera o da maturidade fetal ver rotina espec fica Avalia o laboratorial conforme rotina da Pr Eclampsia Leve a cada 3 dias Hipotensor O Ataque manter PA diast lica entre 90 e 100mmHg 296 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Hidralazina 5 mg EV em bolus lentamente durante um a dois minutos repetida a cada 15 minutos diluir 1 ampola de 20 mg em gua destilada qsp 20 ml e aplicar 5 ml A dose de bolus m ximo de 20 mg A queda na press o sangu nea come a dentro de 10 a 30 minutos e dura de duas a quatro horas o Manuten o caso a PA diast lica se estabilize em valores lt 100mmHg Hidralazina 25 a 50 mg VO de 6 6 horas dose m xima de 200 mg dia e ou Metildopa 250 a 750 mg VO de 6 6 horas dose m xima de 3g dia Profilaxia da convuls o O
377. ssiva facilitando o toque os cuidados e o contato pele a pele 68 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Oferecer suporte e orienta o para a amamenta o ou para a ordenha de leite Estimular a participa o do pai em todas as atividades desenvolvidas Assegurar a atua o dos pais e da fam lia como importantes moduladores para o bem estar do beb Facilitar aos pais o reconhecimento das peculiaridades do seu beb e de suas compe t ncias Garantir pu rpera a perman ncia na unidade hospitalar pelo menos nos primeiros cinco dias ap s o parto oferecendo suporte assistencial necess rio Diminuir os n veis de est mulos ambientais adversos da unidade neonatal tais como odo res luzes e ru dos garantindo ao beb medidas de prote o contra estresse Proporcionar posicionamento adequado do beb e medidas contra dor propiciando maior conforto organiza o e melhor padr o de sono favorecendo assim o desenvolvimento Executar procedimentos como pesagem higiene aspira o de tubo orotraqueal e pun es buscando a organiza o e o bem estar do beb Os pais se desejarem podem dar uma importante ajuda Garantir cadeira adequada para a m e e espa o que permita seu descanso Desenvolver oficinas e outras atividades complementares que contribuam para melhor ambienta o desenvolvidas pela equipe e ou volunt rios A primeira etapa termina quando o RN encontra se e
378. st vel e pode contar com o acom panhamento cont nuo da m e na segunda etapa que acontece na unidade canguru Os cri t rios para ingresso nessa unidade devem ser relativos ao beb e m e RELATIVOS AO BEB Estabilidade cl nica Nutri o enteral plena seio materno sonda g strica ou copo Peso m nimo de 1 250g RELATIVOS M E Desejo de participar disponibilidade de tempo e de redes de apoio Capacidade de reconhecer sinais de estresse e situa es de risco do RN Conhecimento e habilidade para manejar o beb em posi o canguru SEGUNDA ETAPA Para a segunda etapa na unidade canguru algumas recomenda es s o muito importantes N o estipular tempo em posi o canguru Oferecer ajuda para que a m e sinta se segura tanto no posicionamento do beb quanto na poss vel identifica o de sinais de alerta Certificar se que a posi o canguru traz prazer e satisfa o para a crian a e para a m e Disponibilizar ber o com possibilidade de eleva o da cabeceira para os momentos em que a m e e a equipe de sa de entenderem necess rio Estimular a participa o do pai N o obrigar a perman ncia da m e na unidade durante toda a interna o do beb per mitindo que ela saia do hospital com direito a retornar quando poss vel Permitir acesso dos irm os e av s Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 69 Oferecer todo suporte necess rio para o
379. stender at um ano de idade mesmo nos casos de infec o subcli nica O tempo ideal para terapia nas crian as n o conhecido A terapia n o tem mostrado efetividade em erradicar a forma c stica especialmente no SNC e olhos DOSES ESQUEMAS DE TRATAMENTO Sulfadiazina 100 mg kg dia em duas doses di rias VO 1 comp 500mg Pirimetamina 1mg kg dia em dose nica di ria por 2 a 6 meses e posteriormente esta dose 3 vezes por semana s segundas quartas e sextas feiras VO A pirimetamina utilizada diariamente nas formas graves 1comp 25mg cido fol nico 5 a 10 mg uma vez ao dia tr s vezes por semana 1 comp 15mg Prednisona 1 a 2 mg kg dia VO a cada 12 horas se retinocoroidite em atividade ou prote na no LCR acima de 1g dl Controle hemograma e plaquetas a cada 15 dias durante o uso de sulfadiazina e pirime tamina INDICAC ES DE PUNC O DE LCR Crian as com sintomas de infec o cong nita Filhos de m es com infecc o aguda ou recente durante a gestac o independente do tratamento materno Reativac o de toxoplasmose durante a gestac o em mulher imunocomprometida Presenca de IgM mesmo quando assintom ticos 4 m s de vida com t tulos de IgG ainda altos sem queda mesmo quando assintom ti cos 100 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro RN e lactente com suspeita de toxoplasmose congenita Sinais e sintomas de toxoplasmose c
380. stet Gynecol v 97 n 6 p 911 915 2001 2 BRUCKNER T A CHENG Y W CAUGHEY A B Incresed neonatal mortality among normal weight births beyond 41 weeks of gestation in California Am J Obstet Gynecol v 199 n 4 p 421e 1 7 2008 3 CLINICAL PRACTICE OBSTETRICS COMMITTEE et al Guidelines for the management of pregnancy at 41 0 to 42 0 weeks J Obstet Gynecol Can v 30 n 9 p 800 823 2008 4 CAUGHEY A B et al Who is at risk for prolonged and postterm pregnancy Am J Obstet Gynecol v 200 n 6 p 683 e 1 5 2009 5 CAUGHEY A B et al Systematic review eletive induction of labor versus expectant management of pregnancy Ann Intern Med v 151 n 4 p 252 263 2009 6 DE MIRANDA E et al Membrane sweeping and prevention of post term pregnancy in low risk pregnancies a randomized controlled trial BJOG v 113 n 4 p 402 408 2006 7 DIVON M Y et al A functional definition of prolonged pregnancy based on daily fetal and neonatal mortality rates Ultrasound Obstet Gynecol v 23 n 5 p 423 426 2004 8 GULMEZOGLU A M et al Induction of labor for improving birth outcomes for women at or beyond term Cochrane Database Syst Rev v 6 n CD004945 2012 9 HANNAH M E et al Induction of labor as compared with serial antenatal monitoring in post term pregnancy A randomized controlled trial N Engl J Med v 326 n 24 p 1587 1592 1992 10 MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obste
381. sucesso do AM Desenvolver a es educativas que preparem a mae para os cuidados com o beb no domic lio o A alta da segunda etapa representa a alta hospitalar mas n o do M todo Canguru o qual dever ter continuidade em casa com acompanhamento ambulatorial o A decis o da alta deve ser sempre partilhada entre a equipe a m e o pai e a rede familiar e ou social e atender aos seguintes crit rios M e segura psicologicamente motivada bem orientada e familiares conscientes quanto ao cuidado domiciliar do beb Compromisso materno e familiar para a realiza o da posi o canguru pelo maior tempo poss vel Peso m nimo de 1 600g Ganho de peso adequado nos tr s dias que antecederem a alta Suc o exclusiva ao peito ou em situa es especiais m e e fam lia capacitadas para realizar a complementa o TERCEIRA ETAPA Tem in cio com a alta hospitalar Implica na utiliza o da posi o canguru e no acompa nhamento do beb pela equipe que o assistiu durante a interna o at que alcance o peso de 2 500g N o deve estar restrita exist ncia de um ambulat rio de seguimento follow up Deve ser realizada em todas as unidades que utilizam o M todo Canguru Ap s alta desta etapa o beb deve ser encaminhado para o ambulat rio de seguimento na pr pria unidade ou em outra que seja sua refer ncia Al m do acompanhamento especializado na unidade hospitalar de origem muito im portante o
382. t 100 bpm indica VPP A ventila o pulmonar deve ser iniciada no primeiro minuto de vida sendo o procedimento mais sim ples importante e efetivo na reanima o na sala de parto 6 1 Oxig nio suplementar e Seo RN gt 34 semanas apresentar apneia respira o irregular e ou FC lt 100 bpm deve se iniciar a ventila o com ar ambiente Acompanhar com oximetria de pulso para moni torar a oferta do oxig nio suplementar Se o RN n o apresentar melhora e ou n o atingir os valores desej veis de satura o de oxig nio SatO2 recomenda se o uso do oxig nio suplementar atrav s de um blender Oferecer inicialmente 40 e ajustar a oferta de acordo com a SatO desej vel Quadro 1 Quadro 1 Valores de SatO pr ductais desej veis segundo a idade Minutos de vida SatO pr ductal At 5 70 80 5 10 80 90 gt 10 85 90 e No RN lt 34 semanas utilizar na VPP a concentra o inicial de 40 ajustando por meio de um blender de modo a manter a FC superior a 100 bpm e a SatOz nos limites de monstrados acima Se n o houver normaliza o da FC oferecer O2 suplementar guiado pela oximetria Caso o blender ou o ox metro n o estiverem dispon veis iniciar a VPP com ar ambiente e se n o houver melhora em 90 segundos continuar a VPP com oxig nio a 100 6 2 Equipamentos para a ventila o e O bal o auto infl vel um equipamento de f cil manuseio e n o necessita de fonte de g s para
383. tabilidade Hepatomegalia gt 2 cm ou f gado doloroso palpa o Sangramento de mucosa Hemorragias importantes hemat mese e ou melena e ou sangramento vaginal Olig ria an ria nas ltimas 6 h Aumento repentino do hemat crito Queda abrupta das plaquetas SINAIS DE DENGUE GRAVE e S ndrome de vazamento capilar com choque ou desconforto respirat rio e Sangramento grave e Disfun o org nica grave SINAIS DE CHOQUE e Hipotens o postural ou hipotens o arterial e PA convergente PA diferencial lt 20 mmHg e Extrremidades frias pulso r pido e fino enchimento capilar lento gt 2 s DIAGN STICO E CONDUTA e Verfluxogramas B Ce D 168 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CONDUTA PARA GESTANTE NA SUSPEITA DE DENGUE Tem sinal de alerta dengue grave choque Ver GRUPOC ouD Acompanhamento em leito de observag o em Maternidade ou Unidade de Saude GRUPO B Exames complementares Exames laboratoriais especificos Hemograma com plaquetas RX de t rax PA e perfil ou USG de T rax para avaliar derrame pleural Avalia o cl nica e obst trica USG obst trica aten o para amea a de parto prematuro parto prematuro DPP Oligodramnia Monitorar os sinais de alerta Hidrata o oral de acordo com as necessidades sede diurese mantida nas ltimas 6 h Ht gt 40 ou Ht com aumento de 2 0
384. tacina A via preferencial de administra o a intravenosa No en tanto a via enteral pode ser utilizada desde que haja condi es clinicas adequadas o A indometacina costuma ser mais efetiva em RNs com menos de duas semanas A dose de 0 2 mg kg em infus o lenta de 30 minutos com intervalo de 12 horas Total de 3 doses A maioria dos prematuros apresenta uma diminui o transit ria na taxa de filtra o glomerular e do volume urin rio O uso de diur ticos deve ser evi tado por um per odo de 12 horas antes do uso dessa droga para n o aumentar o risco de olig ria e insufici ncia renal o J sobre o ibuprofeno autores relatam menos efeitos colaterais Mas h relatos de hipertens o arterial pulmonar ap s seu uso Estudos recentes preconizam doses di ferentes de acordo com o tempo de vida independente da idade gestacional As sim para rec m nascidos com menos de 70 horas de vida as doses s o 10 5 e 5 mg kg entre 70 108 horas de vida doses de 14 7 e 7 mg kg e entre 108 e 180 ho Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro ras de vida doses de 18 9 e 9 mg kg As doses s o administradas com intervalos de 24 horas Ambos os tratamentos farmacol gicos apresentam as seguintes contraindica es Hemorragia nas ltimas 24 horas Contagem de plaquetas menor do que 50000 mm Insufici ncia renal creatinina s rica maior do que 1 8 mg dl Bilirrubina s rica maior do que
385. tal morbidity and mortality Pediatr Infect Dis v 11 n 2 p 93 99 1992 2 KIMBERLIN D W et al Efect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalov rus disease involving the central nervous system a randomized controlled trial J Pediatr v 143 n 1 p 16 25 2003 3 ROSS S A BOPPANA S B Congenital cytomegalov rus infection outcome and diagnosis Semin Pediatr Infect Dis v 16 n 1 p 44 49 2005 66 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro NEOMTOLOGA METODO CANGURU Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A Atenc o Humanizada ao Rec m Nascido de Baixo Peso M todo Canguru amp politica de sa de institu da pelo Minist rio da Saude no contexto da humaniza o da assist ncia neona tal regulamentada por norma t cnica lan ada em dezembro de 1999 publicada em 5 de julho de 2000 pela Portaria Ministerial n 693 e atualizada pela Portaria GM n 1683 de 12 de julho de 2007 O M todo Canguru foi inicialmente idealizado na Col mbia no ano de 1979 no Instituto Ma terno Infantil de Bogot pelos Dr Reys Sanabria e Dr Hector Martinez como proposta de melhorar os cuidados prestados ao rec m nascido pretermo naquele pa s visando reduzir os custos da assist ncia perinatal e promover atrav s do contato pele a pele precoce entre a m e e o seu beb maior vinculo afetivo maior
386. tanto do ponto de vista fetal quanto materno e Porser um agente vasoconstritor causa aumento da resist ncia vascular e diminui o do fluxo sangu neo e Seu uso no 1 trimestre resulta em risco maior de abortamento espont neo anomalias cong nitas particularmente urogenitais hemorragia intraventricular atraso no desenvol vimento f sico ps quico e cognitivo Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 151 Maconha Seu principio ativo atravessa a barreira placent ria e pode ser encontrado no leite materno Ha suspeita de que possa elevar a ocorr ncia de Leucemia Aguda em filhos de usu rias Suas a es psicofarmacol gicas podem cursar com altera o da atividade motora com prometimento da mem ria aprendizado e aumento do risco de transtornos psiqui tricos lcool Nenhum n vel de consumo considerado seguro O risco de abortamento ou de S ndrome Alco lica Fetal vai depender da frequ ncia quantidade do consumo e tamb m do per odo gestacional ou seja na fase inicial de or ganog nese Atualmente o Col gio Americano de Obstetr cia e Ginecologia recomenda a abstin ncia de lcool tamb m no per odo pr concepcional Antibi ticos Podem ser usados com seguran a o Penicilinas o Cefalosporinas o Macrolideos Devem ser evitados Estolato de eritromicina Aminoglicos deos Tetraciclinas Quinolonas Sulfonamidas Cloranfenicol 3 trimestre
387. tar cozinhar se poss vel Pedir a ajuda de amigos ou familiares e preparar prefe rencialmente alimentos frios como sandu ches o Evitar o cheiro de comida quente o Tentar ingerir alimentos frios e l quidos gelados limonada suco dilu do de frutas sopa o Evitar comer em lugar abafado ou com odores de comida Ao comer o Preferir pequenas refei es frequentes e lanches leves entre as refei es o Diminuir a ingesta l quida durante as refei es beber l quidos 30 min a 1 hora ap s O Evitar alimentos gordurosos frituras apimentados e muito doces O Preferir alimentos leves e secos amidos de f cil digest o arroz batata macarr o cereais e p o e com baixo teor de gorduras e prote nas COMPLICA ES S ndrome de Mallory Weiss Tromboembolismo venoso Depress o Encefalopatia de Wernicke LEMBRETES Comer quando estiver se sentindo bem ou com fome Descansar ap s as refei es Evitar movimentos bruscos Usar roupas soltas O uso de polivitam nico na poca da concep o pode diminuir a gravidade de n useas e v mitos dutante a gravidez Evitar o estresse A reposi o de tiamina piridoxina e cido f lico 5 mg dia recomendada LEITURA SUGERIDA 1 ZUGAIB M NOMURA R M Y Hiper mese grav dica In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetricia 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 p 326 338 f CHAVES NETTO H SA R A M OLIVEIRA C A Gemelidade In
388. te por estiramento volunt rio intenso e ou s bito dos m sculos comprometidos ato de espregui ar e Acredita se resultar de uma acidose locorregional decorrente da diminui o de c lcio e acr scimo de f sforo na circula o materna associados estase venosa nos membros inferiores por compress o das veias il acas e cava inferior pelo tero e Conduta o Evitar o alongamento muscular excessivo ao acordar em especial dos p s o Evitar ortostatismo e a posi o sentada por longos per odos na gesta o avan ada o Nas crises calor local massagens na perna movimenta o passiva de extens o e flex o do p o Diminuir a ingest o de f sforo pela redu o no uso leite e suplementos diet ticos fos fato de c lcio O Tratamento medicamentoso resultados duvidosos Hidr xido de alum nio ap s as refei es para reduzir a absor o de f sforo Pode causar ou agravar constipa o intestinal Carbonato de c lcio para aumentar a ingest o de c lcio CEFALEIA e Decorrente da vasodilata o e edema cerebral por a o da progesterona e da diminui o da for a coloidosm tica intravascular pela hemodilui o fisiol gica da gravidez Mais Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 285 intensa em pacientes com hist ria previa de enxaqueca Agravada por hipoglicemia ca lor e fadiga Intensificada pela ansiedade com a aproxima o do parto e Conduta
389. ter a prescri o de diur tico caso a paciente j fa a uso do f rmaco O hidroclorotiazida 12 5 a 25 mg dia VO e Os inibidores da Enzima de Convers o da Angiotensina ECA s o contra indicados e Nacrise hipertensiva utilizar Hidralazina 5 mg EV lentamente repetida a cada 15 minu tos diluir uma ampola de 20 mg em 19 ml de gua destilada e aplicar 5 ml de 15 15 mi nutos HOSPITALIZA O CASO A GESTANTE APRESENTE e Dif cil controle da press o arterial e ou crise hipertensiva e Pr Eclampsia sobreposta e Comprometimento da vitalidade fetal PUERP RIO e Captopril 50 a 150 mg dia divididos em 2 a 3 tomadas e Nacrise hipertensiva utilizar Hidralazina EV como descrito acima 230 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 1 Consulta e A PA inicial pode n o refletir o grau de hipertens o e Hist ria aprofundada da hipertens o arterial dura o e uso de medica o comorbidade card aca renal diabetes tireoide e AVC e Hist ria obst trica DPP PE ecl mpsia prematuridade PIG morte intrauterina morbimortalidade neonatal e Avalia o laboratorial rotina laboratorial semelhante realizada em gesta es de baixo risco ver cap tulo de assist ncia pr natal devendo ser inclu das tamb m O Avalia o da fun o renal Ureia Creatinina cido rico Protein ria 24h e Clearence de creatinina o Pesquisa de diabetes o Avalia o da fun
390. terapia O nivel s rico inicial de bilirrubina pr ximo ao n vel que indica exsanguinotransfus o ou se houver anemia colher exames a cada 4 ou 6 horas o RN submetido exsanguineotransfus o colher exames a cada 4 a 6 horas ap s o t rmino do procedimento para c lculo da velocidade de aumento de BT em mg dl h QUANDO SUSPENDER TRATAMENTO e Quando BT sair da zona de tratamento pelos gr ficos e Nesses casos nova dosagem dever ser feita 12 a 24 horas ap s a suspens o da fotote rapia a chamada bilirrubina rebote que dever permanecer fora dos n veis que indiquem o tratamento E idealmente n o devem ser maiores do que 1 a 2mg dl dos n veis de quando terminada a fototerapia ACOMPANHAMENTO P S ALTA HOSPITALAR TRATAMENTO Os pacientes com maior risco de evoluirem com anemia importante encefalopatia cr nica ou surdez devem ser encaminhados para acompanhamento especializado S o eles e RNs com diagn stico de doen a hemol tica perinatal e RNs submetidos exsanguineotransfus o e e RNs que apresentaram n veis s ricos de BT pr ximos ou superiores a 20mg dl LEMBRETE A principal causa de icter cia patol gica e de doen a hemol tica neonatal a incompatibili dade sangu nea materno fetal que cursar com redu o de hematocrito aumento dos ni veis s ricos de BT e reticul citos gt 5 LEITURA SUGERIDA 1 WATCHCO J F Neonatal hiperblirrubin indirect and kernicterus In GLEASON C A DEVASKAR
391. terapia ventilat ria ajuda a prevenir atelectasias melhorando a fun o pulmonar preservando as propriedades do surfactante e permitindo a redu o da concentra o de oxig nio medida que a PaO sobe e Costuma se instituir press o de 5 a 7 cm de H20 com fluxo alto bastante para evitar a reinala o at no m ximo 8 cm de H20 observando se esfor o frequ ncia respirat ria e satura o de oxig nio VENTILA O MEC NICA e influenciada pela decis o de administrar surfactante As indica es para inici la s o o Acidose respirat ria com PaCO2 gt 55 mm Hg ou rapidamente crescente o PaO gt x 50 mm Hg ou satura o de oxig nio lt 90 com FiO acima de 0 50 ou apneia grave e As gasometrias arteriais ir o nortear os par metros no respirador e A ventila o ser feira no respirador ciclado por tempo limitado por press o e de fluxo cont nuo sendo prefer vel a ventila o mec nica intermitente sincronizada SIMV que sincroniza o esfor o respirat rio do rec m nato com o do respirador e Importante observar os cuidados de suporte o Controle da temperatura O Hidrata o o Circula o O Sinais de infec o COMPLICA ES AGUDAS Pneumot rax Pneumomediastino Pneumoperic rdio Enfisema intersticial Infec o secund ria devido manipula o e invas o de cateteres Hemorragia intracraniana acompanhar com ultrassonografia transfontanela A longo prazo podemos incluir a displa
392. terior de doses Continuar Hepatite B Tr s Uma dose anterior esquema de Dar continuidade doses Aplicar a terceira Duas doses anteriores p dose Nenhuma dose Iniciar esquema eee Dar continuidade anterior de doses Hepatite A Duas Continuar Uma dose anterior esquema de doses Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 325 Vacinas do Calendario Esquema Situac o antes de Conduta na Conduta apos a da Mulher completo engravidar gravidez gravidez Nenhuma dose Iniciar esquema cidade anterior de doses Continuar alle ae Tr s Uma dose anterior esquema de Dar continuidade combinadas d oses Duas doses anteriores SE dose Meningie nica Nora dose Avaliar risco conjugada anterior Nenhuma dose Iniciar esquema ae tarot doses Dar continuidade 7 Aplicar dT ou Ultima dose de dT h dTpa se houver Se aplicou a dT fazer mais de cinco anos justificativa para dTpa no puerp rio A a segunda Tr plice bacteriana Ultima dose de dTpa Aplicar dT A acelular difteria t tano h mais de cinco anos e coqueluche Aplicar dT ou ltima dose de dT h dTpa se houver Se aplicou a dT fazer menos de cinco anos justificativa para dTpa no puerp rio a segunda Ultima dose de dTpa ha menos de cinco Aplicar dT anos Uma dose Ainda nao vacinada na Influenza gripe arial sazonalidade Vacinar Uma dose
393. terorrafia em plano nico chuleio cruzado fio absorv vel poliglactina 910 Vicryl ou similar n 0 Neste tempo fazer a revis o da hemostasia da sutura uterina com pontos em X caso haja rea sangrante Revis o da cavidade p lvica com retirada do sangue coletado e inspe o dos anexos Reparo do perit nio visceral com pin as de Kelly que levemente tracionadas facilitam a revis o da histerorrafia Reparo do perit nio parietal com pin as de Kelly O fechamento dos perit nios visceral e parietal n o recomendado rotineiramente a n o ser para hemostasia dos bordos Revis o da hemostasia da borda inferior dos retos abdominais Aproxima o das bordas dos retos abdominais com pontos em U ou simples com poli glactina 910 Vicryl 2 0 Revis o da hemostasia do espa o subaponeur tico Reparo da aponeurose com pin as de Kocher Sutura em plano nico da aponeurose chuleio cruzado interrompido a cada tr s pontos ou pontos separados em X com poliglactina 910 Vicryl 0 Revis o da hemostasia do tecido celular subcut neo Aproxima o da f scia superficial e do tecido celular subcut neo com poliglactina 910 Vicryl 2 0 pontos separados 272 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Sutura da pele com fio inabsorvivel de n ilon 4 0 pontos simples Curativo oclusivo CONDUTA POS OPERATORIA Manter hidratag o venosa e ocitocina por 12 horas o Ocitocina 5 U dilu
394. tivo e r pido com sensibilidade e especificidade semelhantes as do isolamento viral A PCR apresenta algumas vantagens sobre o isolamento viral como a rapidez da obten o do resultado em menos de 24 horas e a possibilidade de congelamento e armazenamento das amostras a serem testadas DIAGN STICO MATERNO e A demonstra o de soroconvers o durante a gesta o intervalo entre dois exames mai or que quatro semanas confirma a infec o prim ria materna pelo CMV Para tanto necess rio que a primeira amostra seja negativa e a segunda positiva para a detec o de anticorpos IgM e IgG anti CMV Apesar da presen a de IgM anti CMV sugerir a ocorr n cia de infec o recente esses anticorpos podem persistir at seis meses podendo signi ficar infec o recente ou que ocorreu semanas a meses antes da concep o A identifi ca o de eleva o de t tulos de IgG e ou a detec o de IgM tamb m pode ocorrer na presen a de infec o recorrente Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 63 e A detec o de anticorpos IgG e IgM anti CMV n o define a ocorr ncia de infec o prim ria gestacional ou maior risco de transmiss o fetal INFEC O CONG NITA S o os seguintes os sinais cl nicos mais frequentemente observados na infec o cong nita por CMV Restri o do crescimento intrauterino Pet quias Hepatoesplenomegalia Ictericia associada colestase Hiperbili
395. todate com contents management of hypertension in pregnant and postpartum women source see_link amp anchor H3 H8 gt Acesso em 07 jan 2013 3 MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Toxemia grav dica pr eclampsia eclampsia In MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Obstetricia fundamental 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2011 p 447 451 4 SASS N CAMANO L MORON A F Hipertens o arterial e nefropatias na gravidez Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006 5 CHAVES NETTO H SA R A M OLIVEIRA C A Gemelidade In CHAVES NETTO H SA R A M OLIVEIRA C A Manual de condutas em obstetricia 3 ed Rio de Janeiro Atheneu 2011 p 351 357 6 ACOG AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS Committee on Practice Bulletins n 125 Chronic hypertension in pregnancy Obstet Gynecol v 119 n 2 pt 1 p 396 407 2012 7 NATIONAL INSTITUTE for HEALTH and CLINICAL EXCELLENCE Hypertension in pregnancy the management of hypertensive discords during pregnancy NICE Clinical Guideline n 107 2011 Dispon vel em lt http www nice org uk nicemedia llive 13098 50418 50418 pdf gt Acesso em 07 jan 2013 8 MAGEE L A et al Diagnosis evaluation and management of the hypertensive discords in pregnancy J Obstet Gynaecol Can v 30 n suppl 3 p s1 48 2008 232 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro SE OBSTETR CIA a HIPERTIREOIDISMO Es Rot
396. tos invasivos em medicina fetal In MELO V R FONSECA E B Medicina fetal Rio de Janeiro Elsevier 2012 p 335 342 142 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro CR Be DISSEMINADA Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola 3 OBSTEIRICA COAGULA O INTRAVASCULAR da Universidade Federal do Rio de Janeiro s ndrome adquirida caracterizada pela ativa o da coagula o intravascular at a forma o de fibrina intravascular ETIOLOGIA Descolamento prematuro da placenta Ovo morto retido Embolia por l quido amni tico Pr eclampsia Septicemia Infec o intrauterina F gado gorduroso agudo da gravidez DIAGN STICO CL NICO Hemorragia vaginal cont nua intensa durante ou ap s o parto Sangramento prolongado na gengiva e nos locais de pequenos traumatismos como na pun o venosa praticada para proped utica ou para terap utica Epistaxe Pet quias Equimoses Hemat ria Sangramento gastrintestinal Manifesta es neurol gicas sangramento intracraniano O sangramento ocorre de forma peculiar porque n o se formam os habituais co gulos man tendo se o sangue liquefeito A incoagulabilidade pode se manifestar apenas no ato cir rgico pelo sangramento abundan te em len ol dos pequenos vasos e dos pontos de penetra o das agulhas de sutura Em pouco tempo pode evoluir para o choque hemorr gico Rotinas A ssistenciais
397. tr cia 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 209 OBSTETR CIA ay N x IHN EN GRIPE SIEU q Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A infec o pelo v rus influenza durante a gesta o costuma determinar quadro cl nico de maior gravidade e apresenta maior taxa de mortalidade em rela o popula o geral Desta forma as gr vidas em qualquer idade gestacional e as pu rperas at 2 semanas ap s o parto mesmo as que tiveram um aborto formam um grupo considerado de risco para com plica es da gripe DEFINI O DE S NDROME GRIPAL SG Indiv duo apresentando febre de in cio s bito mesmo que referida acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas cefaleia mialgia ou artralgia DEFINI O DE CASO DE S NDROME RESPIRAT RIA AGUDA GRAVE SRAG Quadro de SG associado dispneia ou satura o de O gt menor que 95 em ar ambiente e ou e Taquipneia ou piora nas condi es cl nicas de base em cardiopatias e pneumopatias cr nicas e Hipotens o em rela o press o arterial habitual do paciente O quadro cl nico pode ou n o ser acompanhado de altera es laboratoriais e radiol gicas e Altera es laboratoriais leucocitose leucopenia ou neutrofilia e Radiografia de t rax infiltrado intersticial localizado ou difuso ou pr
398. trauma puer peral hemorr gico a rotura uterina hoje em dia mais comum nos pa ses desenvolvidos Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 215 a p s ces rea que ocorre no parto vaginal de mulheres anteriormente operadas Nos pa ses em desenvolvimento ainda comum a rotura uterina por parto obstru do e Reten o de tecido placent rio ocorre quando a placenta n o se descola de seu situo habitual total caso de acretismo ou parcialmente restos placent rios e As desordens da coagula o s o causas raras de hemorragia p s parto Coagulopatias heredit rias est o representadas pela Doen a de Von Willebrand p rpura trombocitop nica idiop tica p rpura trombocitop nica tromb tica e hemofilia A A coagula o intra vascular disseminada CID pode ser vista em pacientes com a s ndrome HELLP desco lamento prematuro da placenta DPP embolia por l quido amni tico ELA sepse reten o prolongada de ovo morto DIAGN STICO e Inspe o cuidadosa do sistema genital inferior buscando a presen a de lacera es e hematomas Revis o sistem tica do canal de parto e Sinais de rotura uterina no parto O Altera es hemodin micas maternas o Sangramento vaginal o Dor abdominal e Reten o placent ria ver cap tulo espec fico e Defeitos da coagula o TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS e Acesso venoso adequado e Sonda vesical de demora para controle do d
399. tria da art ria cerebral m dia ACM do concepto para avaliar o pico de velocidade do fluxo que dever ser lt que 1 5 m ltiplos da mediana Mari et al www perinatology com calculators O Ultrassonografia para estudo da placenta volume amni tico edema e hidropisia fetal o Transfus o Intravascular Intrauterina TIV se indicado O Interrup o da gesta o por opera o cesariana nos casos de comprometimento da vitabilidade fetal ou em qualquer situa o ap s 34 semanas o Acelerar a maturidade pulmonar fetal ver rotina espec fica o Avalia o da vitabilidade fetal ver rotina espec fica TRANSFUS O INTRAVASCULAR INTRAUTERINA TIV e ATIV otratamento de escolha para fetos anemiados at 34 semanas de gravidez e Indica es 0 0 0 Pico de velocidade de fluxo da art ria cerebral m dia situado no Grupo A da curva de Mari at al www perinatology com calculators Sinais sonogr ficos de pr hidropisia placentomegalia polidramnia Sinais sonogr ficos de hidropisia ascite derrames viscerais anasarca e O intervalo entre as transfus es deve ser individualizado lembrando que o hemat crito nos fetos transfundidos cai um ponto percentual ao dia e Sinais sonogr ficos de agravamento fetal s o tamb m relevantes para o planejamento de nova TIV 186 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Pesquisa de Anticorpos Irregulares PAI
400. trodu o do cateter peridural observando a presen a de parestesia aspira o negativa para sangue Administra o de anest sico local o Lidoca na 2 com vaso 60 mg como dose teste o Bupivacaina 0 0625 em bolus Iniciar ap s 20 minutos do bloqueio raquidiano repe tindo quando necess rio de acordo com a Escala Anal gica Visual 5 a 10 ml Ap s o bloqueio regional a paciente pode ser mantida em dec bito dorsal com cabecei ra a 30 graus ou dec bito lateral at a completa instala o do bloqueio Ap s a instala o do bloqueio a deambula o da paciente poder ser permitida supervisionada conti nuamente por profissional de sa de com consentimento do anestesiologista quando for alcan ado o ndice 10 na escala de Aldrete No per odo expulsivo acrescentar xilocaina 1 10 ml ou infiltra o local caso a analgesia perineal esteja insuficiente Em caso de ces rea durante a analgesia de parto o Bupivaca na 0 5 ou lidocaina 2 com epinefrina em volume suficiente para bloqueio peritoneal Morfina 1 mg somente quando esta medica o n o tiver sido utilizada du rante a analgesia CUIDADOS COM O CATETER DURANTE A ANALGESIA DE PARTO Observa o cont nua da funcionalidade do cateter peridural principalmente em pacientes com IMC elevado e trabalho de parto com dura o superior a 6 horas Bloqueio unilateral Puxar o cateter 1 a 2 cm Injetar 3 a 5 ml no dec bito lateral Bloqueio de raiz sacra insuficient
401. trol C Impressos sob Demanda Nenhuma parte desta publica o pode ser utilizada ou reproduzida em qual quer meio ou forma seja mec nico fotoc pia grava o nem apropriada ou estocada em banco de dados sem a expressa autoriza o dos organizadores CIP BRASIL CATALOGA O NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS RJ L812c Protocolos assistenciais Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Ja neiro colet nea de artigos anestesiologia neonatologia obstetricia organizag o Rita Gu rios Bornia Janeiro PoD 2013 332p il 25cm Inclui bibliografia Ivo Bas lio da Costa Junior Joffre Amim Junior 1 ed Rio de SBN 978 85 8225 025 9 1 Hospitais Servi os de maternidade Rio de Janeiro RJ Aspectos sociais 2 Obstetr cia Rio de Janeiro RJ Aspectos sociais 3 Livros eletr nicos Bornia Rita Gu rios Il Costa J nior Ivo Bas lio da Ill Amim Junior Joffre 13 05825 04 10 13 CDD 610 8 CDU 610 8 07 10 13 Professores Colaboradores Alvio Palmiro Evelise Pochmann da Silva Flavia Cunha dos Santos Giovanni Fraga Lenza Ivo Basilio da Costa Junior Jorge Fonte de Rezende Filho Jose Leonidio Pereira Jos Paulo Pereira Junior Lenita Zajdenverg Marcio Augusto Pinto de Avila Marcos Nakamura Pereira Miriam Santos Guimar es Nancy Ribeiro da Silva Pedro Rog rio Furley dos Santos Rita Gu rios Bornia M dicos Colaboradores Anal
402. tual e Parto por cesariana eletiva na aus ncia de trabalho de parto e de amniorrexe prematura independente do resultado das culturas e Culturas vaginal e anorretal negativas na atual gesta o independente dos fatores de risco intraparto e Bacteri ria ou infec o urin ria por GBS na gesta o anterior a menos que haja outra indica o para utiliza o na gesta o atual Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 193 CONDUTA Penicilina G cristalina 5 000 000 UI EV seguidas de 2 500 000 UI EV a cada 4 horas Ampicilina conduta alternativa 2 0 g EV seguidas de 1 g EV a cada 4 horas Clindamicina nos casos de alergia 900 mg EV a cada 8 horas O esquema escolhido devera ser mantido at o parto LEMBRETE Recomenda se um minimo de 4 horas de terapia antes do parto Entretanto niveis bacteri cidas no sangue do cord o umbilical sao atingidos ap s 30 minutos da administrac o Por tanto a profilaxia dever ser feita mesmo que o parto pare a iminente LEITURA SUGERIDA AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Committee Opinion n 485 Prevention of early onset group B streptococcal disease in newborns Obstet Gynecol v 117 n 4 p 1019 1027 2011 COSTA H P F Preven o da doen a perinatal pelo estreptococo do grupo B 2010 Dispon vel em lt http www abenfomg com br site arquivos outros manuais 28_ PREVENCAO_DOENCA_PERINATAL_EGB SBP_
403. tudado h algum tempo Na d cada de 80 alguns trabalhos j descreviam a menor incid ncia de les es do sistema nervoso central SNC em rec m natos filhos de pacientes com pr ecl mpsia que receberam sulfato de magn sio A prematuridade importante fator de risco para parali sia cerebral PC Os quatro principais tipos de paralisia cerebral s o a esp stica com t nus muscular eleva do a discin tica com movimentos sem controle ou lentos a at xica e a mista O risco de ocorrer PC maior quanto mais prematura for a gesta o Comparando se com o termo a chance de ocorrer entre 34 e 36 semanas 3 vezes maior entre 30 e 33semanas sobe para 8 a 14 vezes entre 28 e 30 semanas 46 vezes maior e quando menor de 28 semanas pode ser at 80 vezes maior Importante ressaltar que mesmo os fetos saud veis por m prematuros pertencem ao grupo de risco para les o cerebral O uso do sulfato de magn sio tem sido referendado como importante droga na preven o PC em prematuros RECOMENDA ES PR TICAS PARA O USO DO SULFATO DE MAGN SIO PARA NEUROPROTECAO FETAL NAS MULHERES COM PARTO PREMATURO IMINENTE Mulheres com IG lt 31 6 sem e parto prematuro iminente e Trabalho de parto com dilata o gt 4 cm falha ou contraindica o para toc lise e Dilata o gt 4 cm com modifica es progressivas do colo e RPPMO com trabalho de parto ativo e Parto eletivo por indica o materna ou fetal SIM N O e Adm
404. u indispon vel qualquer titula o do VDRL deve ser considerada infec o Instituir tratamento a n o ser que haja comprova o de tratamento pr vio adequado ESQUEMAS TERAP UTICOS Todas as gestantes eleg veis para tratamento da s filis devem ser tratadas concomitan temente com seu s parceiro s sexual ais com um dos seguintes esquemas o S filis prim ria penicilina G benzatina 2 400 000 UI IM 1 200 00 UI aplicado em cada gl teo em dose nica o S filis latente ou com dura o ignorada tr s s ries de penicilina benzatina 2 400 000 UI IM 1 200 00 UI aplicado em cada gl teo com intervalo de uma semana entre elas dose total 7 200 000UI No caso de n o se realizar o exame de VDRL do parceiro ele dever ser aconselhado a receber o mesmo tratamento da gestante No caso de parceiro com VDRL negativo contactante sexual realizar a profilaxia da sifi lis com uma dose de penicilina G benzatina 2 400 000 UI IM 1 200 00 UI aplicado em cada gl teo em dose nica SEGUIMENTO Repetir mensalmente o VDRL quantitativo Os t tulos devem cair duas vezes em 3 4 me ses na s filis prim ria e em 6 8 meses na s filis secund ria Considerar a possibilidade de reinfec o quando os t tulos de VDRL aumentarem de du as vezes ap s o tratamento ou mesmo quando n o ca rem no prazo e na propor o es peradas 306 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A S FI
405. ucionalmente pe quenos mas saud veis Pode estar associado ou n o a v rias etiologias Demanda diagn stico correto visando estabelecer rotina para o acompanhamento pr natal e durante o parto O ganho ponderal depende de fatores que provocam redu o no seu potencial de cresci mento intra tero O crescimento fetal se processa em tr s fases Figura 1 At 16 semanas De 16 a 32 semanas Hiperplasia celular Hiperplasia e hipertrofia celular Figura 1 Caracter sticas das fases do crescimento fetal CLASSIFICA O amp ETIOLOGIA E estabelecida conforme Figura 2 Terceira Fase Ap s 32 semanas Hipertrofia celular Infec es Cromossomopatias Malforma es Insufici ncia placent ria Terceira Fase da Fase Primeira Fase Segun CIUR sim trico CIUR assim trico ou ou precoce tardio CIUR misto Figura 2 Classifica o do CIUR em fun o da sua etiologia e da poca em que acomete o crescimento fetal Rotinas A ssistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 163 DIAGN STICO Figura 3 Identificar fatores de risco Atentar para o correto diagn stico da idade gestacional Rastrear doen as pr prias e intercorrentes na gesta o Avaliar o ganho ponderal materno Avaliar a medida do fundo uterino e acompanhar seu crescimento Ultrassonografia Predi o do peso fetal Medida da circunfer ncia abdominal fetal C
406. ue perif rico revela microesfer citos hem cias mordidas e eri troblastos O teste da antiglobulina direta Coombs direto caracteristicamente positivo O tratamento consiste em administra o de glicocortic ides Nos casos refrat rios pode ser realizada esplenectomia ou terapia com imunossupressores A transfus o dever ser reservada para pacientes com sinais de fal ncia circulat ria ANEMIA HEMOL TICA MICROANGIOP TICA Caracterizada por hem lise microvascular causada por fragmenta o de eritr citos nor mais passando por vasos anormais A s ndrome hemol tico ur mica e a p rpura trombocitop nica tromb tica s o causas pri m rias enquanto que entre as secund rias encontramos as complica es da gravidez como o DPP pr ecl mpsia ecl mpsia e a s ndrome HELLP Clinicamente constata se a tr ade cl ssica anemia microangiop tica plaquetopenia e insufici ncia renal aguda O tratamento consiste em plasmaf rese observando se que a transfus o de plaquetas contraindicada por resultar em agravamento da trombose microvascular ANEMIA DE DOEN AS CR NICAS Cursa com anemia normoc tica e normocr mica geralmente leve a moderada Sua causa multifatorial e as doen as infecciosas autoimunes neoplasias e insufici ncia renal cr nica s o condi es associadas Os exames laboratoriais demonstram ferritina normal ou alta com ferro s rico baixo em decorr ncia de desordem no metabolismo do ferro
407. uinea ml At 750 750 1500 1500 2000 gt 2000 Volume de sangue At 15 15 30 30 40 gt 40 Frequ ncia cardiaca lt 100 gt 100 gt 120 gt 140 Pressao arterial Normal Normal Diminuida Diminuida D bito urin rio ml h gt 30 20 30 5 20 lt 5 ne Ree a it ee Cristaldide Cristaldide Reposi o vol mica Cristal ide Cristal ide hemocomponente hemocomponente LEITURA SUGERIDA 1 CAN ADO R D Anemia winning elbow room in the field of hematology and hemotherapy Rev Bras Hematol Hemoter v 34 n 4 p 251 253 2012 2 HEMORIO Rio de Janeiro Protocolos de tratamento hematologia e hemoterapia do Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti 2 ed Rio de Janeiro Expresso Gr fica e Editoria 2008 120 Rotinas Assistenciais da Matemidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro OBSTETR CIA gt ASSIST NCIA AO PARTO E E Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro A OMS define parto normal como aquele cujo in cio espont neo e sem risco identificado no in cio do trabalho assim permanecendo at o parto A crian a nasce espontaneamente em posi o de v rtice entre 37 e 42 semanas completas de gesta o Ap s o parto m e e filho est o em boas condi es PER ODO PREMONIT RIO e Caracteriza se por adapta es fisiol gicas com dura o extremamente vari vel que antecedem o trabalho de parto e Observa se
408. vaca na 0 5 hiper ou isob ri ca 12 5 mg Administra o de opi ceo morfina 80 mcg Observar a adequa o vol mica com administra o de fluidos visando estabilidade he modin mica durante todo o procedimento Ap s o bloqueio regional a paciente permanecer em dec bito dorsal com deslocamento manual do tero para esquerda Administra o de vasoconstritores para a estabilidade da press o arterial pr xima aos o Metaraminol 10 mg diluir uma ampola para 10 ml Desprezar 8 ml e diluir 2 mg res tantes novamente para 10 ml Aplicar em bolus 1 a 2 ml 200 a 400 mcg Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 19 O Efedrina 50 mg diluir uma ampola para 10 ml Aplicar em bolus 1 ml da solu o 5 mg o Etilefrina 10 mg diluir uma ampola para 10 ml Aplicar em bolus 1 ml da solu o 1 mg e A partir da extra o do concepto manter infus o venosa de ocitocina com concentra o inicial de 0 01 Ul ml Observar o campo operat rio para ajustar a velocidade de infus o e ou aumento de concentra o considerando o tempo do in cio de a o a cada novo ajuste CUIDADOS P S ANEST SICOS DE RESPONSABILIDADE DO ANESTESIOLOGISTA e Encaminhar a paciente para a enfermaria ou se necess rio para a recupera o p s anest sica at que atinja ndice de Aldrete compat vel com alta Pacientes que necessi tam de maior vigil ncia devem permanecer por mais tempo no centro obst tric
409. ventivas s o Filtragem da gua Lavar bem vegetais verduras e frutas cruas antes do consumo N o comer carnes cruas ou malpassadas Evitar carne defumada curada ou salgada que possam estar contaminadas Lavar as m os ap s manusear carnes cruas evitando o contato com mucosas o Usar luvas ao lidar com a terra plantas ou fezes de gatos o0000 Tuberculose e O tratamento deve continuar mesmo se a paciente j em tratamento engravidar ou se for feito o diagn stico durante a gesta o e Alguns antituberculosos est o contraindicados na gravidez como a estreptomicina pelo risco de surdez cong nita por les o do VIII par craniano Infec es Urogenitais e Devem ser rastreadas e tratadas principalmente nas pacientes com hist ria de parto prematuro incluindo infec es por Gram negativos vaginose bacteriana tricomoniase e outras DSTs Hepatite B e Mulheres portadoras cr nicas do v rus da Hepatite B devem estar cientes da import ncia da administra o da imunoglobulina da Hepatite B bem como da vacina dentro das pri meiras 12 horas de vida dos rec m nascidos Citomegalov rus CMV e Higiene e lavagem das m os nas profissionais que cuidam de lactentes e crian as meno res diminuem a exposi o a secre es de crian as excretando o CMV e uso de condom nos contatos sexuais NUTRI O E SUPLEMENTOS H dist rbios alimentares que podem representar riscos potenciais para a gesta o e devem ser abordad
410. vitando se traumas de mucosas tanto durante a passagem da sonda g strica quanto durante a aspira o O RN deve ser banhado com gua e sab o logo ap s o parto assim que esteja est vel Somente ap s a remo o de secre es maternas pode se administrar medica es inje t veis IDENTIFICA O DOS RN EXPOSTOS INFEC O MATERNA PELO HIV E INSTITUI O DA PROFILAXIA ANTIRRETROVIRAL ARV Quando o teste sorol gico anti HIV n o tiver sido realizado na gestante segundo as re comenda es vigentes na primeira consulta pr natal e sempre que poss vel repetido no in cio do 3 trimestre utilizando se testes r pidos se necess rio o profissional que a atende no momento da resolu o da gravidez deve garantir que a parturiente seja testa da preferencialmente antes do parto Dessa forma ser poss vel a institui o das medi Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 53 das profil ticas recomendadas ARV intraparto parto ces reo eletivo quando indicado e ARV parao RN A profilaxia com ARV deve ser administrada crian a logo ap s o nascimento dentro de 12 horas de vida preferencialmente nas primeiras 2 horas mesmo que seja indicada com base apenas em um resultado positivo de teste r pido N o necess rio aguardar testes confirmat rios A parturiente deve receber zidovudina por meio de infus o endovenosa desde o in cio do trabalho de parto ver cap tulo espec
411. volvimento pulmonar Figura 3 Estadiamento anat mico da DTG LEITURA SUGERIDA 1 BAGSHAWE K D Introduction In HANCOCK B W et al Ed Gestational trophoblastic disease 2 ed London Chapman amp Hall Medical 2004 p 1 2 BELFORT P BRAGA A Mudan as nos par metros cl nicos da gravidez molar Rev Bras Ginecol Obstet v 26 n 6 p 483 488 2004 3 FELTMATE C M et al Placental site trophoblastic tumor a 17 year experience at the New England Trophoblastic Disease Center Gynecol Oncol v 82 n 3 p 415 419 2001 4 MONTENEGRO C A B REZENDE FILHO J Rezende obstetr cia 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 5 SOPER J T MUTH D G SCHINK J C Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease ACOG Practice Bulletin n 53 Gynecol Oncol v 93 n 3 p 575 585 2004 6 WHO Gestational trophoblastic diseases 1983 Technical Report Series n 692 Dispon vel em lt http whqlibdoc who int trs WHO_TRS_692 pdf gt Acesso em 15 fev 2013 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro 191 ESTREPTOCOCO DO GRUPOB STAA P GBS PROFILAXIA Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro O estreptococo do grupo B GBS ou estreptococo agalactiae o principal agente causador de sepse precoce em rec m nascidos A infecg o ocorre no momento do parto por via ascendent
412. xo de 11g dL a maioria dos autores recomenda que sejam adotadas medidas diet ticas e corre o das causas de perdas cr nicas de sangue ou avalia o com hematologista risco de hemoglobinopatias p ex Hipertireoidismo e O equil brio hormonal antes da concep o essencial e O propiltiouracil deve ser prescrito como primeira escolha durante o per odo da organo g nese por ter uma menor passagem pela barreira placent ria e pela associa o do uso do metimazol com altera es cong nitas e Ap s primeiro trimestre o metimazol tamb m pode ser prescrito Epilepsias e Aterapia anticonvulsivante deve ser otimizada antes da concep o idealmente com mo noterapia na menor dose poss vel associada suplementa o de cido F lico e Nenhum anticonvulsivante deve ser considerado totalmente seguro durante a gesta o devido ao potencial risco de teratogenicidade Doen as Autoimunes e A associa o da S ndrome Antifosfolip deo SAF com trombose e perda gestacional est bem estabelecida e No caso do Lupus Eritematoso Sist mico LES o desfecho mais favor vel se a doen a estiver em remiss o h 6 meses ou mais antes da concep o 148 Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro Diabetes e Diab ticas pr vias devem programar a gravidez pois o mau controle glic mico no perio do da embriog nese est associado aumento da incid ncia de malforma es cong
413. zira Gomes Azevedo Loureiro Berenice Nogueira Torres Ana Carolina Nunes Cavalcante Carolina Castro Nogueras C lia Regina da Silva Cristos Pritsivelis Danielle Rodrigues Lopes Eduardo Bruno Giordano Fernanda Moraes Pinheiro das Chagas Fernanda Freitas Oliveira Ara jo Ge rgia Chalfun Glaucio de Moraes Paula Giselle Passos da Costa Gribel Guilherme Pires Gon alves da Rocha Jair Roberto da Silva Braga Juliana da Silva Ormond Braga Juliana Loureiro da Silva de Medeiros Karina Bilda de Castro Rezende Lucia Maria Nolasco Fonseca Lyvia Cristina Cardozo Kalil Marcelo Trindade de Menezes M rcia Bondarovsky Marcus Miranda dos Santos Oliveira Maria Claudia Almeida Aguiar Maria Isabel Vieira Peixoto Cardoso Mariana Mitidieri Maura Rodrigues de Castilho Mayra Rachel S Fontainhas Nina de Siqueira Kuperman Paulo Jorge de Almeida Paulo Pereira Pires Neto Pen lope Saldanha Marinho Nilson Ramires de Jesus Rebecca Sotelo Pinheiro da Silva Renata Sawen Amarante de Y de Espinola Ricardo lannarella Roberto de Azevedo Antunes Rodrigo Rocco Peres Pesce Salhua Jamile Mesquita Sofia de Oliveira Cerqueira Tatiana Cohen Pimentel Barbosa A primeira edicao dos Protocolos Assistenciais da Maternidade Escola da UFRJ foi publicada ano de 2005 com a colabora o do Professor Herm genes Chaves Netto Passados oito anos torna se obrigat ria a revis o e atualiza o dos textos para orientar e principalmente facilitar a precepto ria de m dicos

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