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As Implicações da Posição Materna No Trabalho de Parto

1. Experi ncia e satisfa o materna Resultados fetais neonatais avaliados Estado fetal n o tranquilizador ndice de Apgar Valores de gasimetria Internamento na neonatologia Necessidade de ventila o Morte Perinatal Revis o Sistem tica da Literatura Inclus o de 9 ensaios cl nicos randomizados controlados com um total de 2 220 mulheres Vari veis avaliadas dura o do primeiro per odo de trabalho de parto tipo de parto recurso a analgesia conforto experi ncia materna necessidade de indu o do trabalho de parto bem estar perinatal Revis o Sistem tica da Literatura Inclus o de 5 ensaios cl nicos controlados randomizados com um total de 1161 mulheres Posi o vertical inclui andar de p ou sentada A posi o dorsal inclui dec bito dorsal e lateral e smi fowler Principais resultados avaliados n mero de instrumentados Resultados maternos secund rios avaliados taxa de cesariana n mero de partos eut cicos necessidade de indu o maternos partos Os principais resultados desta revis o sistem tica sugerem que o encorajamento e a possibilidade das mulheres assumirem a posi o vertical durante o primeiro per odo do trabalho de parto e deambularem leva a uma diminui o da dura o desta mesma fase Contudo devido ao elevado grau de heterogeneidade de cada ensaio clinico n o poss vel afirmar que n o existe qualquer d vida relativame
2. o na medida em que as primeiras 48h p s parto constituem um per odo de grande vulnerabilidade da mulher em todos aspetos n o se encontrando esta capaz e dispon vel para assimilar tudo aquilo que n s pretendemos Desta forma o recurso a panfletos visualiza o de v deos demonstra o da t cnica e a inclus o do marido e dos familiares que ir o estar mais pr ximos nestes primeiros tempos nos ensinos foram medidas fundamentais no sentido de atingir os objetivos pretendidos inerentes a esta pr tica AWHONN 2007 No entanto outro dos focos da nossa aten o centrou se na uniformiza o das orienta es e dos ensinos realizados relativamente 100 pr tica da amamenta o na medida em que s assim que estas m es v o conseguir sair do hospital suficientemente seguras para continuar a amamentar posteriormente No que respeita t cnica de amamenta o este constitui um dos pontos que consideramos pertinente integrar no nosso plano de atua o durante o est gio na medida em que consiste num dos principais fatores determinantes no sucesso da amamenta o Desta forma a t cnica de amamenta o foi avaliada pelo menos uma vez por turno ou sempre que surgiram dificuldades no seu estabelecimento Por sua vez outras dificuldades inerentes amamenta o nomeadamente casos de ingurgitamento mam rio aparecimento de macera o ou fissura mamilar foram tamb m contornadas e prevenidas o mais precocemente po
3. que consiste o exame quais s o os seus objetivos e todos os cuidados inerentes associados Todas estas interven es foram tidas em conta no sentido de diminuir a ansiedade da gr vida durante a realiza o do exame e possibilitar o esclarecimento de d vidas e receios nunca esquecendo que a sua colabora o fundamental para um bom registo cardiotocogr fico No que respeita a esta tem tica a mesma ser desenvolvida posteriormente neste relat rio mais propriamente no mbito do trabalho de parto Repouso no Leito O repouso no leito consiste numa interven o habitual para a preven o do trabalho de parto pr termo e no caso de RPM pr termo reside numa interven o que n o pode deixar de ser considerada devido ao elevado risco de prolapso do cord o umbilical e consequentemente sofrimento fetal Campos Montenegro e Rodrigues 2008 Na maior parte das gesta es de risco ou n o esta interven o prescrita aconselhada com frequ ncia no sentido de melhorar a perfus o uteroplacent ria e a perfus o renal no entanto n o existe evid ncia cient fica que comprove a sua efic cia na redu o da taxa de nascimentos pr termo constituindo uma forma de cuidado de efic cia desconhecida Lowdermilk amp Perry 2008 Para al m da sua efic cia ainda n o estar comprovada o repouso no leito est associado a uma vasta pan plia de efeitos adversos na sa de e bem estar da gr vida quer no mbito f sico psicosso
4. 7 dias ap s o in cio do tratamento n o se tendo demonstrado claros benef cios na redu o da morbimortalidade p rinatal sindrome de dificuldade respirat ria ou hemorragia intraventricular Poder ser vantajosa a sua utiliza o em gr vidas em trabalho de parto pr termo com idades gestacionais entre as 24 e as 34 semanas e 6 dias entendido como a exist ncia de contra es uterinas r tmicas e dolorosas com repercuss o cervical com necessidade de transfer ncia para outra unidade hospitalar e as que n o completaram o ciclo de corticoides para matura o pulmonar fetal Campos Montenegro e Rodrigues 2008 Na toc lise v rios agentes de diferentes grupos farmacol gicos podem ser utilizados no sentido de diminuir ou abolir a contractilidade uterina espont nea que ocorra antes do termo da gesta o Direta ou indiretamente todos os medicamentos com efeito tocol tico atuam atrav s das modifica es que provocam nas concentra es do c lcio nas c lulas do miom trio sendo os mais utilizados a Nifedipina inibidor dos canais de c lcio o Salbutamol B adren rgico e a Indometacina anti inflamat rio n o esteroide Gra a 2010 Neste servi o um dos tocol ticos de elei o diz respeito ao Atosiban inibidor dos recetores de ocitocina que apesar de ter um custo superior provoca menos efeitos laterais tanto na m e como no feto Apesar de uma revis o Cochrane n o ter demonstrado vantagens do atosiban sobre os beta
5. Ao longo dos tempos os profissionais de enfermagem tem vindo a demonstrar uma capacidade de adapta o mudan a que vis vel quer pelo seu percurso formativo quer pela sua ades o s novas tecnologias Todavia face globaliza o s transforma es sociais e s carater sticas do mundo do trabalho de hoje j n o basta dizer que estamos na era da tecnologia mas antes reconhecer que nos encontramos na era do conhecimento Nesta perspetiva no mundo da sa de urge basear as pr ticas na evid ncia cient fica pois para al m de ser uma exig ncia ser produtor e ou consumidor de resultados de investiga o constitui o garante das boas pr ticas para al m de ser tamb m o vetor da visibilidade da enfermagem como uma profiss o de cariz cient fico tal como o j na atualidade A aplicabilidade de estudos de investiga o nas suas pr ticas cl nicas nem sempre tem conseguido o xito desejado Os fatores que o impedem s o m ltiplos desde a escassez de tempo multiplicidade de informa o dispon vel pelo facto de ser necess rio adquirir compet ncias que sejam capazes de gerir a informa o adequadamente 133 Assim com a necessidade premente de criar formas e caminhos que facilitassem a incorpora o de dados oriundos de investiga es qualificadas para a pr tica cl nica surge o importante papel da pr tica baseada na evid ncia com as suas diversas formas de investiga o O realce dado neste relat
6. Atualmente a episiotomia na maioria das situa es continua a ser realizada por rotina no sentido de facilitar a expuls o da cabe a fetal e pela pr pria inseguran a dos profissionais Durante o est gio a maioria dos partos realizados foram acompanhados de realiza o de episiotomia exceto nos casos de algumas mult paras como poss vel verificar posteriormente neste relat rio Ao longo dos anos v rias investiga es t m sido realizadas no sentido de demonstrar que a realiza o de episiotomia por rotina n o vantajosa devendo apenas ser realizada em determinadas situa es Segundo a ACOG 2006 a episiotomia n o deve ser realizada por rotina mas sim por indica o materna ou fetal no sentido de minimizar a ocorr ncia de lacera es maternas graves ou facilitar partos mais dif ceis que necessitem de um maior grau de interven o partos instrumentalizados Assim a decis o executar ou n o de episiotomia deve ser ponderada e individualizada a cada situa o Em concord ncia com estas recomenda es uma revis o sistem tica da Cochrane realizada por Carroli e Mignini 2009 demonstra que a realiza o de episiotomia espor dica comparativamente com a sua execu o de forma rotineira est associada a uma menor taxa de trauma perineal posterior e necessidade de sutura e complica es inerentes No entanto n o se verificaram diferen as estatisticamente significativas no que respeita presen a de traumatismos v
7. adquirida anteriormente diz respeito capacidade de utilizar uma comunica o terap utica no estabelecimento de uma rela o emp tica com os utentes sobretudo numa situa o cr tica ou t o espec fica como esta quando se trata de uma gravidez de risco Assim antes de se proceder elabora o e execu o do plano de interven o delineado procuramos estabelecer uma rela o assertiva quer com a gr vida como com todos os conviventes significativos com o intuito de proporcionar apoio conforto informa o e desenvolver a confian a Contudo os cuidados desenvolvidos neste est gio n o passaram apenas por intervir nos aspetos relacionados com a patologia mas foram tamb m direcionados no sentido da promo o do potencial para o autocuidado e na capacidade da mulher para manter a sua sa de durante a gravidez Em fun o das necessidades identificadas e expressas as interven es realizadas para explicar as mudan as inerentes gravidez e os marcos de desenvolvimento fetal foram uma realidade no quotidiano para auxiliar a mulher e a fam lia a acompanhar a gravidez estimulando a forma o de la os afetivos seguindo a orienta o de Lowdermilk e Perry 2008 Neste sentido tornou se tamb m fundamental o planeamento e a implementa o de interven es de enfermagem quando identificados d fices de conhecimento na gr vida e fam lia sobre estilos de vida saud veis incluindo os que s o realizados nas consultas de v
8. es esta revis o conclui que fundamental continuar a problematizar esta tem tica com a elabora o de mais estudos randomizados sobretudo no mbito da influ ncia desta pr tica nos resultados maternos e neonatais quando a parturiente submetida a analgesia epidural Estes estudos v o influenciar diretamente a pr tica uma vez que se se concluir que mesmo com a epidural a mulher tem mais vantagens em permanecer na posi o vertical e a deambular do que ficar deitada no leito as pr prias t cnicas de analgesia podem e devem sofrer altera es no sentido de proporcionar parturiente a op o de permanecer deitada ou n o recorrendo t cnica da walking epidural Esta mudan a de paradigma no mbito da analgesia durante o trabalho de parto j se verifica em outras institui es devendo ser implementada sempre que poss vel em todas as situa es proporcionando a mulher casal todas as suas vantagens inerentes J que a revis o integrativa emerge como resposta necessidade de implementar a pr tica baseada na evid ncia em diversas reas de atua o incluindo a dos profissionais de enfermagem uma vez que inclui a an lise de pesquisas relevantes que d o suporte nossa tomada de decis o e consequentemente melhoria da pr tica cl nica possibilitando a s ntese do estado de conhecimento de uma determinada tem tica para al m de sobressair lacunas do conhecimento que precisam de ser preenchidas com a elabor
9. espont nea Trabalho de Repouso s 5 659146 Parto 37s IG O 20s Ea di q gemelar ATPPT R P Local de est gio CHVNG Sala de Partos Parto tipo e hora Episiotomia Epidural 21 10 15 12 Parto Eut cico Episiotomia Epidural 00 28 16 12 Parto Eut cico Episiotomia Epidural 2 09 16 12 Parto Eut cico Episiotomia Epidural 8 23 Parto eut cico Epidural Lacerac o 12 grau perineal 8 05 16 12 Parto dist cico por ventosa Epidural Episiotomia 2 20 19 12 Parto eut cico sem epidural lacerac o perineal 12 grau 21 20 19 12 Parto eut cico epidural episiotomia 14 30 20 12 Parto eut cico epidural episiotomia 21 00 21 12 Parto dist cico por ventosa epidural episiotomia 164 Rec m Nascido Sexo Apgar e Peso M 9 10 10 3 1008 F 7 9 10 3 9108 M 9 9 10 3 3708 F 9 10 10 2 7108 F 9 9 10 3 8908 M 9 10 10 2 9408 M 9 9 10 3 1008 F 9 10 10 3 5408 M 7 9 10 2 420g F 6 9 9 2 7008 Registo de experiencias Est gio Autocuidado p s parto e parentalidade Pu rperas Nome do estudante Sara Alexandra Correia Brites Sousa Local de est gio CHVNG Servi o Puerp rio amas Feri Papel A pr N Processo SET Tipo parto Data hora i erida L quios tero Amamenta ane Outras intercorr ncias Paridade cir rgica Colostro Maternal Mamilos leite 1 245246 IGIP P E 5 06 2013 Perinea
10. et al 2009 sensivelmente 85 das mulheres que realizam parto vaginal est o sujeitas a sofrer de algum tipo de trauma perineal incluindo les es das estruturas de suporte de tecido conectivo da pelve das estruturas vasculares dos nervos e ou m sculos ou diretamente do trato urin rio ou fecal Estes traumas s o habitualmente resultantes de lacera es perineais espont neas ou devido realiza o de episiotomia De acordo com o RCOG 2001 as lacera es perineais espont neas s o categorizadas da seguinte forma lacera o de 1 grau les o da mucosa lacera o de 2 grau les o que envolve a musculatura perineal mas n o o esf ncter anal lacera o de 3 grau les o que envolve o complexo esfincteriano anal e por fim a lacera o de 4 grau les o que abrange o complexo esfincteriano anal e a mucosa rectal Desta forma tanto estas les es perineais espont neas como as decorrentes da realiza o de episiotomia podem ser respons veis a curto prazo pelo aumento da perda sangu nea pela necessidade de sutura e pela dor sentida no p s parto A longo prazo o trauma perineal decorrente do parto vaginal considerado como um importante fator de risco para o aparecimento de disfun es do assoalho p lvico incluindo a incontin ncia urinaria e fecal e os prolapsos dos rg os p lvicos Assim fundamental compreender a causa da ocorr ncia do trauma perineal quando associado ao parto vaginal sabendo que esta
11. o cervical completa 10cm e extin o total do colo 100 e termina com o nascimento do rec m nascido Este acontecimento esperado que seja o mais fisiol gico poss vel n o associado a complica es resultando da for a eficaz exercida pelas contra es uterinas pela pr pria gravidade em alguns casos e pelos esfor os expulsivos favor veis ao desenrolar do trabalho de parto APEO 2009 O per odo expulsivo pode ser dividido em tr s fases a fase latente de descida e transi o sendo caracterizadas por comportamentos verbais e n o verbais da parturiente atividade uterina impulso para fazer esfor os expulsivos e pela descida da apresenta o A fase latente pode ser compreendida como um per odo de descanso na qual a apresenta o fetal vai descendo lentamente na cavidade p lvica e rodando para uma posi o anterior sempre que poss vel na presen a de contractilidade eficaz Neste momento a parturiente encontra se calma pode at mesmo dormir n o apresentando necessidade constante de realizar esfor os expulsivos Segundo Downe 2005 optar por uma interven o passiva na qual a mulher s inicia esfor os expulsivos quando sente vontade pode constituir uma medida eficaz no sentido de diminuir a fadiga durante o trabalho de parto promovendo uma maior sensa o de auto controlo resultando assim em esfor os expulsivos eficazes quando necess rios diminui o do n mero de partos instrumentalizados e melhore
12. paridade tipo de parto anterior alergias medicamentosas presen a de SGB positivo tipo de sangue presen a de patologia associada prefer ncias e expectativas da gr vida no que respeita ao parto s o informa es pertinentes que devem ser logo conhecidas e identificadas Uma das primeiras preocupa es da gr vida quando admitida na sala de partos independentemente do seu estado refere se possibilidade de ter consigo um acompanhante significativo sendo ele o companheiro ou outro familiar mais pr ximo Desta forma e sabendo n s que este um dos motivos geradores de grande ansiedade na gr vida neste momento realizado logo que poss vel o esclarecimento desta situa o Segundo a legisla o vigente e o protocolo do servi o a gr vida tem direito a um acompanhante se se encontrar em fase ativa de trabalho de parto uma vez que nesta fase a mesma encaminhada para uma boxe de parto individualizada obtendo desta forma uma maior privacidade Tudo isto explicado desde logo gr vida e respetivo acompanhante significativo com o intuito de estes entenderem o porqu destas condi es A Humaniza o da experi ncia do parto e a promo o da qualidade dos cuidados foi uma constante Desenvolvemos estrat gias de interven o para ajudar e apoiar de acordo com a disposi o legal ainda que fosse necess rio respeitar os protocolos e normas relativas a esta situa o Por sua vez no decurso das consultas de vigil
13. 107 Issue 4 p 956 962 ANDERSON Gene C et al Contacto piel a piel temprano para las madres y sus reci n nascidos sanos Revisi n Cochrane traducida La Biblioteca Cochrane Plus No 2 Oxford 2006 147 ASSOCIA O PORTUGUESA DOS ENFERMEIROS OBSTETRAS APEO Iniciativa Parto Normal Documento de Consenso Loures Lusoci ncia 2009 ISBN 978 972 8930 49 3 ASSOCIATION OF WOMEN S HEALTH OBSTETRIC AND NEONATAL NURSES AWHONN Breastfeeding support prenatal care through the first year second edition Evidence based clinical practice guideline Washington AWHONN Janeiro de 2007 BARACHO Sabrina M et al Influ ncia da posi o de parto vaginal nas vari veis obst tricas e neonatais de mulheres prim paras Revista Brasileira de Sa de Materno Infantil ISSN 1519 3829 Recife Volume 9 n 4 Out Dec 2009 p 409 414 BECK Diana et al Cuidados ao Rec m Nascido Manual de Consulta Washington DC Save the Children Federation 2004 BELL Kathleen M Centering Pregnancy Changing the System Empowering Women and Strengthening Families International Journal of Childbirth Education Vol 27 Issue 1 January 2012 p 70 76 BELLAD M B KAMAL P RAJESHWARI P Does Artificial Rupture of Membranes ARM Reduce Duration of Labor in Primigravidae A Randomized Controlled Trial Journal of South Asian Federation of Obstetrics amp Gynecology Vol 2 Issue 1 Jan Apr 2010 p 37 39 BHUTT
14. 148 BROOME Marion E Integrative literature reviews for the development of concepts In RODGERS B L CASTRO A A Revis o sistem tica e meta an lise 2006 CAMPOS D A MONTENEGRO N RODRIGUES T Protocolos de Medicina materno fetal 22 edi o Lisboa Lidel 2008 ISBN 978 972 757 467 4 CANAVARRO Maria C FONSECA Ana Rea es Parentais ao diagn stico p rinatal de anomalia cong nita do beb implica es para a interven o dos profissionais de sa de Psicologia Sa de amp Doen as ISSN 1645 0086 Vol 11 n 2 2010 p 283 297 CANTILINO Amaury et al Transtornos psiqui tricos no p s parto Revis o da Literatura Revista de Psiquiatria Cl nica ISSN 0101 6083 S o Paulo Vol 37 n 6 2010 p 278 284 CARROLI Guillermo MIGNINI Luciano Episiotomy for vaginal birth Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 1 2009 CATTANEO A et al Promo o prote o e suporte ao aleitamento materno na Europa um projeto em a o It lia Unit for Health Services Research and International Health 2004 COLMAN Arthur D COLMAN Libby L Gravidez A experi ncia Psicol gica Lisboa Edi es Colibri 1994 CONCEI O J A N Higiene f sica In MARCONDES E et al Pediatria b sica pediatria geral e neonatal 92 ed S o Paulo Sarvier 2002 p 113 117 CONSELHO INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS ICN CIPE Vers o 2 Classifica o Internacional Para a Pr tica de E
15. Campos Montenegro e Rodrigues 2008 Em 2003 e 2006 a ICM e a FIGO formularam duas declara es conjuntas sobre a preven o manuseamento e tratamento da hemorragia p s parto tendo resultado num conjunto de recomenda es publicadas pela OMS em 2006 com o principal objetivo de prevenir a hemorragia p s parto Segundo esta publica o estas medidas s o dirigidas a todas as parturientes Desta forma segundo v rios estudos e de acordo com estas recomenda es o manuseamento ativo da dequitadura comparativamente com a atitude expectante est associado a um menor ndice de hemorragias p s parto menor perda de sangue e consequentemente a uma redu o do n mero de transfus es sangu neas Prendiville Elbourne e Mcdonald 2006 Gra a 2010 Jangsten et al 2010 Fern ndez et al 2013 Segundo estes mesmos autores a conduta ativa pode incluir um conjunto de procedimentos tais como administra o de uterot nicos aplica o de tra o controlada do cord o umbilical e por fim realiza o de massagem uterina depois da expuls o da placenta A administra o de ocitocina como f rmaco uterot nico constitui uma das principais medidas adotadas no dequite ativo uma vez que a sua a o praticamente imediata apresentando poucos efeitos secund rios podendo assim ser administrada a todas as parturientes OMS 2006 Nos casos nos quais a ocitocina n o se encontra dispon vel outros f rmacos podem ser util
16. Perry 2008 a mulher em trabalho de parto deve se se sentir segura na sala de partos e livre para usar as medidas de relaxamento e conforto que prefere No que concerne s restantes interven es de enfermagem referentes a cada caso em particular estas diferem consoante o estadio de trabalho de parto na qual a gr vida parturiente se encontra A nossa interven o baseou se para al m dos protocolos existentes na evid ncia mais atualizada O trabalho de parto um processo que tem como objetivo expulsar o feto a placenta e as membranas para o exterior do tero atrav s do canal de parto Lowdermilk amp Perry 2008 O decurso do trabalho de parto normal consiste na progress o regular das contra es uterinas extin o e dilata o progressiva do colo e progress o na descida da apresenta o que ocorrem em simult neo com um conjunto de mecanismos que terminam com o nascimento sendo estes o encravamento descida flex o rota o interna extens o restitui o e por fim expuls o Espera se que estes mecanismos durante o parto se combinem e se conjuguem de uma forma harmoniosa Gra a 2010 Seguidamente ser desenvolvido o processo de trabalho de parto e o respetivo papel do enfermeiro especialista nas diversas fases que o concretizam sendo elas a fase da dilata o expuls o e dequitadura Primeira Fase de Trabalho de Parto Dilata o A primeira fase do trabalho de parto inicia se com as primeiras contra
17. Segundo Lowdermilk amp Perry 2008 ap s as primeiras 24h p s parto habitualmente caracterizadas por sentimentos de felicidade e bem estar ocorre um per odo de maior instabilidade emocional designado por baby blues ou blues p s parto Este epis dio ocorre aproximadamente entre 50 a 80 das pu rperas apresentando se com maior labilidade emocional com choro f cil sem raz o aparente alguma irritabilidade astenia entre outros sintomas Esta situa o apresenta frequentemente o seu pico m ximo por volta do quinto dia e tende a desaparecer por volta do d cimo dia S o v rios os motivos que podem ser atribu dos como causa desta situa o no entanto a sua etiologia ainda n o se encontra bem definida De acordo com Sarmento amp Set bal 2003 este acontecimento pode ser originado pelo conjunto de adapta es necess rias parentalidade e pelas perdas vivenciadas pela pu rpera ap s o nascimento do beb Os lutos vividos na transi o gravidez maternidade podem incluir a perda do corpo grav dico o n o retorno imediato ao corpo original a perda do parto idealizado o beb deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real e diferente da m e e as suas pr prias necessidade passam a ser reguladas pelas necessidades do beb As dificuldades com a amamenta o e a exig ncia dos cuidados prestados ao rec m nascido podem levar a um estado de fadiga que pode contribuir para esta situa o assim como t
18. cios Aos 4 cm de dilata o as mulheres que apresentaram resultado na escala da dor lt 5 permaneceram a maior parte do tempo do trabalho de parto na posi o vertical quando comparadas com aquelas que apresentaram um resultado gt 7 na para chegarmos a um consenso sobre o efeito da posi o vertical no bem estar materno e fetal e sua influ ncia nas vari veis inerentes ao trabalho de parto Segundo a revis o tanto no primeiro per odo de trabalho de parto como no segundo a mulher deve adotar a posi o que lhe seja mais confort vel evitando sempre longos per odos na posi o dorsal Desta forma o importante que a parturiente tenha a liberdade de escolha da posi o que melhor lhe conv m favorecendo em todos os aspetos a evolu o do trabalho de parto A ado o da posi o vertical durante o trabalho de parto pode ser considerada como uma medida n o farmacol gica para o al vio da dor Desta forma os profissionais de sa de devem orientar as parturientes 123 Influ ncia da posi o de parto vaginal nas vari veis obst tricas e neonatais de mulheres primiparas Baracho SM Figueiredo EM Silva LB Cangussu ICAG Pinto DN Souza ELBL Filho ALS Revista Brasileira de Saude Materna e Infantil Recife 2009 Determinar a influ ncia da posi o materna vertical horizontal durante o parto vaginal nas vaidveis obst tricas e neonatais trabalho de parto no que r
19. concluir que a posi o sentada ou semi sentada apenas est associada a um risco acrescido de perda sangu nea quando existir algum tipo de trauma perineal 125 Tabela 7 An lise dos artigos selecionados para a revis o integrativa 126 2 4 Discuss o A fase da discuss o corresponde quinta etapa da constru o da revis o integrativa na qual realizada a interpreta o dos resultados Neste momento a partir dos resultados obtidos atrav s da an lise cr tica de cada estudo inclu do poss vel realizar compara es com o conhecimento te rico do pr prio revisor com as pr ticas institu das inerentes rea em quest o e chegar s t o esperadas conclus es compreendendo qual a aplicabilidade ou o contributo de cada revis o para a evolu o da pr tica clinica e melhoria da qualidade dos cuidados prestados Mendes Silveira e Galv o 2008 Seguidamente a an lise dos resultados obtidos atrav s dos estudos apresentados vai ser realizada de forma a dar resposta pergunta de partida colocada inicialmente Bem estar Fetal e Neontal Dura o do TP Trauma Perineal Dor Satisfa o Materna Figura 2 Implica es da Posi o Materna no Trabalho de Parto A influ ncia que a posi o materna assume perante estas vari veis durante o trabalho de parto encontra se intimamente relacionada na medida em que esta depende sobretudo do efeito fisiol gico conseguido no organismo de cada parturi
20. de poliglactina 910 Vicril Rapid 2 0 est associado a uma menor intensidade da dor nos primeiros dez dias de puerp rio menor necessidade de remo o de pontos menor deisc ncia das feridas melhor satisfa o da pu rpera com a sutura e a uma redu o do n mero de fios utilizados Por sua vez para a corre o de les es perineais e vaginais mais extensas deve ser realizada a corre o por planos finalizando com o encerramento por pontos separados de Donati Campo Montenegro e Rodrigues 2008 Durante este est gio foram poucos os casos nos quais n o se realizou episiorrafia Contudo segundo o protocolo institu do pelo servi o e devido ao facto da t cnica ensinada durante o curso de mestrado e especializa o se focar essencialmente na corre o perineal por planos com encerramento com pontos separados de Donati esta foi a t cnica mais utilizada No entanto pudemos observar num dos casos a realiza o da sutura intrad rmica realizada por uma m dica Quanto ao fio utilizado este sim correspondeu ao Vicril Rapid 2 0 justificando se por todas as suas vantagens como j foi mencionado anteriormente Assim a t cnica de episiorrafia foi realizada da seguinte forma Identifica o do v rtice da ferida executando um cent metro a cima desta um n triplo com sec o da extremidade distal do fio Sutura cont nua n o cruzada da mucosa vaginal at s car nculas himeniais Neste local foi realizado um n t
21. enquanto indiv duo com vida pr pria A resolu o sucessiva das v rias tarefas nomeadamente reavaliar e restruturar a rela o com os pais reavaliar e restruturar a rela o com o conjugue companheiro construir a rela o com a crian a enquanto pessoa separada e por fim reavaliar e reestruturar a sua pr pria identidade papeis valores objetivos pessoais e prioridades permite ascender a n veis de organiza o cada vez mais complexos e consequentemente a uma melhor adapta o Neste processo desempenhamos um papel crucial uma vez que somos respons veis por providenciar informa o apoio e mobiliza o dos recursos necess rios no acompanhamento da concretiza o dos seus projetos de vida individuais Pela natureza dos cuidados que realizamos pelo trabalho de proximidade e pelas compet ncias que possu mos na abordagem da pessoa e das fam lias neste momento t o especial do ciclo vital encontramo nos numa posi o privilegiada para identificar necessidades e potencialidades de respostas congruentes com as expectativas dos pais desempenhando um papel determinante na promo o da adapta o parentalidade Da teoria das transi es em enfermagem sobressai mesmo a ideia de que o enfermeiro tem o dever de assistir e ajudar as pessoas a gerir as transi es ao longo da vida Desta forma os pressupostos b sicos que devem acompanhar as estrat gias de cuidado transicional inserem se na compreens o da transi o a partir da
22. frequ ncia respirat ria pela observa o direta dos movimentos da parede tor cica t nus muscular pelo grau de flex o e movimento das extremidades irritabilidade reflexa pela resposta do rec m nascido estimula o t ctil e pela cor da pele sendo cada item pontuado de 0 1 ou 2 consoante a avalia o ao 1 5 e 10 minuto de vida Lowdermilk amp Perry 2008 Posteriormente estabiliza o do rec m nascido o mesmo foi identificado e pesado Ap s todos estes procedimentos segundo as evid ncias mais recentes o rec m nascido deve ser colocado despido sobre o t rax ou abd men da m e coberto por um len ol aquecido promovendo o contacto pele a pele Segundo Anderson et al 2006 o contacto pele a pele atrav s de diversos est mulos sensoriais como o tato o calor e o odor potencia o est mulo vagal que entre outros efeitos liberta ocitocina Por sua vez esta leva a um aumento da temperatura da pele da m e proporcionando calor ao rec m nascido assegurando a sua temperatura adequada Por outro lado segundo o Manual de Cuidados ao Rec m Nascido Beck et al 2004 o contacto pele a pele para al m de prevenir a perda de calor do rec m nascido promove o estabelecimento da vincula o entre a diade m e beb e favorece o in cio da amamenta o Um ensaio cl nico randomizado demonstrou que os rec m nascidos que foram colocados em contato pele a pele com a m e imediatamente ap s o parto no prim
23. gio para al m de ter em conta que para a conclus o da minha forma o como futura enfermeira especialista teria que realizar 40 partos eut cicos segundo na diretiva de 2005 36 CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 7 de Setembro de 2005 centrou se sobretudo na premissa que mais importante que a realiza o destes mesmos partos a aquisi o e o desenvolvimento adequado das compet ncias anteriormente citadas deveriam constituir o foco da minha aten o sendo cruciais para a excel ncia dos cuidados prestados Sendo assim tentei direcionar todo o meu desempenho neste sentido considerando cada caso cl nico como uma oportunidade de desenvolver as minhas capacidades e compet ncias no mbito da sala de partos e n o apenas como mais um n mero tentando contribuir da melhor forma poss vel para o seu sucesso No que respeita sua din mica funcional a sala de partos conta com o desempenho de uma equipa multidisciplinar que inclui duas enfermeiras especialistas em todos os turnos tr s obstetras coordenados entre si no sentido de responder tamb m s necessidades do servi o de urg ncia e uma assistente operacional Consideramos importante referir este ponto na medida em que na maior parte das vezes constitui uma mais valia no sentido de todo o trabalho ser realizado em equipa com partilha de informa o e pontos de vista sobre cada caso cl nico enriquecendo todo o plano delineado contribuindo para o seu sucesso Tamb m
24. identifica o do tema e defini o da hip tese ou pergunta de partida a procura de evid ncia existente a categoriza o dos estudos a an lise cr tica dos estudos inclu dos a interpreta o dos resultados e por fim a s ntese do conhecimento Mendes Silveira e Galv o 2008 112 Figura 1 Etapas da revis o integrativa Botelho Cunha e Macedo 2011 Face ao exposto para a elabora o da presente revis o integrativa definiu se a seguinte quest o de partida Quais os efeitos da posi o vertical que pode ser adotada pela parturiente durante o trabalho de parto comparativamente com a posi o dorsal na dura o do trabalho do trabalho de parto no tipo de parto na perce o da dor satisfa o materna na ocorr ncia de trauma perineal e no bem estar fetal e neonatal Ap s ter clarificado e objetivado a estrat gia definida para a obten o da evid ncia existente consistiu na realiza o de uma pesquisa exaustiva atrav s do motor de busca EBSCOhost nas seguintes bases de dados eletr nicas Cochrane Database of Systematic Reviews CINHAL Cumulative Index of Allied Health and Nursing Literature MEDLINE e na Nursing Reference Center desde Janeiro a Agosto de 2013 No que concerne a selec o dos estudos v rios crit rios de inclus o foram definidos designadamente estudos atuais realizados entre 2004 e 2013 estudos apresentados em texto integral pass veis de ser analisados publicados em portugu s ingl
25. ncia ao parto Lawrence et al 2013 No que respeita quest o relativa a administra o de analgesia epidural s o v rias as evid ncias que na atualidade demonstram que poss vel ter liberdade de movimentos durante o trabalho de parto mesmo a gr vida sendo sujeita realiza o de analgesia epidural atrav s das t cnicas de epidural de baixa dosagem designadas por walking epidural n o constituindo desta forma esta situa o um entrave Kemp et al 2013 Durante o internamento hospitalar desenvolvemos as compet ncias em colabora o e integradas numa equipa multidisciplinar especializada na qual cada elemento durante todo o processo de interven o potenciou e fez sobressair ao m ximo as suas capacidades e compet ncias no sentido de atingir o melhor resultado poss vel para cada caso Brasil 2010 Esta parceria entre a equipa de enfermagem e a equipa m dica que se p de verificar no decorrer deste est gio como j referi anteriormente 134 considerada uma mais valia e uma vantagem no sentido da excel ncia e da qualidade dos cuidados prestados neste servi o Por outro lado pudemos constatar que este estudo pelo menos para a realidade da sala de partos onde realiz mos o est gio pode ser uma mais valia para repensar nas t cnicas de analgesia utilizadas na medida em que com a administra o cont nua de analgesia epidural com elevadas doses de concentra o imposs vel que
26. o uterina isto o retorno do tero ao seu estado n o grav dico inicia se imediatamente ap s a expuls o da placenta com a contra o do m sculo liso uterino Neste momento no final do terceiro per odo do trabalho de parto o tero dever encontrar se na linha m dia aproximadamente 2cm abaixo do n vel do umbigo Posteriormente ap s as primeiras doze horas o fundo uterino pode ser palpado 1cm acima da cicatriz umbilical medida que o processo de involuc o vai ocorrendo o fundo uterino tende a descer na cavidade p lvica 1 a 2cm em cada vinte e quatro horas Cunningham et al 2012 Contudo nem sempre o processo de involuc o ocorre da melhor forma poss vel podendo ocorrer uma situa o de subinvolu o na qual o tero n o consegue retomar ao seu estado anterior gravidez podendo esta situa o estar associada a reten o de fragmentos placent rios ou infe o Desta forma foi fundamental realizar uma adequada revis o uterina ap s o parto e incentivar a massagem no fundo do tero no sentido de uma maior remo o de co gulos que possam interferir com a sua capacidade de contra o e consequentemente involu o Outra das situa es que pode provocar dificuldades no processo de involu o levando a uma avalia o errada da sua progress o reside na distens o da bexiga Esta situa o provoca uma desloca o do tero acima da cicatriz umbilical afastando o da linha m dia do abd men n o favorecend
27. puerp rio Contudo n o podemos esquecer uma quest o fundamental que determina o sucesso e a manuten o desta pr tica que reside no desejo e na vontade da mulher de amamentar Este ponto deve constituir o ponto de partida na elabora o do nosso plano de atua o certificando nos que a mulher opta de forma consciente e fundamentada respeitando a sua decis o Desta forma segundo Levy amp B rtolo 2008 o sucesso do aleitamento materno como um processo interativo de satisfa o das necessidades f sicas e psicol gicas quer do beb como da m e depende de uma op o consciente e fundamentada em viv ncias pessoais sociais e educativas facilitadoras da amamenta o implicando apoio familiar confian a da m e na sua capacidade para amamentar e para cuidar do seu filho um beb capaz de mamar eficazmente que cresce e que se desenvolve de uma forma adequada e da assist ncia por parte de enfermeiros especializados capazes de responder com efici ncia a todas as necessidades destes casais motivando os esclarecendo todas as suas d vidas no sentido de lhes possibilitar desfrutar com todo o sucesso da pr tica da amamenta o e do aleitamento materno A pr tica do aleitamento materno na maior parte das vezes iniciada no contexto hospitalar uma vez que atualmente Portugal apresenta uma elevada taxa de partos realizados em institui es hospitalares p blicas e privadas INE 2005 Temos assim a responsabilidade de apo
28. sujeito interven o estudada ado o da posi o vertical e no grupo de controlo Segundo Lawrence et al 2013 verifica se uma redu o de sensivelmente uma hora e vinte e dois minutos da dura o do trabalho de parto nas mulheres que adotaram a posi o vertical durante o mesmo Esta redu o tamb m foi comprovada por outros revisores nomeadamente Souza et al 2006 Robert et al 2005 Aguilar Romero e Garcia 2013 e Mamede Almeida e Clapis 2004 Tipo de Parto Por todos os motivos j aqui apresentados f cil perceber que apesar de todos os estudos encorajarem a mulher a adotar a posi o que lhe mais confort vel durante o trabalho de parto continuam a real ar a import ncia ou as vantagens da pr pria optar por uma posi o vertical no sentido de facilitar a todos os n veis a progress o do processo de trabalho de parto culminando este na realiza o de um parto eut cico Apesar de esta evid ncia j estar mais que constatada apenas tr s estudos Lawrence et al 2013 Mamede Almeida e Clapis 2004 e Gupta Hofmeyr e Smith 2012 demostram diferen as estatisticamente significativas no que concerne redu o do n mero de partos dist cicos instrumentados ou cesarianas nos grupos de mulheres que optam pela posi o vertical durante o trabalho de parto comparativamente com as que preferem permanecer numa posi o dorsal Desta forma torna se pertinente a realiza o de mais estudos rand
29. um m todo que contribui para a avalia o do bem estar fetal pois permite o registo cont nuo e simult neo da frequ ncia card aca fetal das contra es uterinas e dos movimentos fetais ativos Existem dois tipos de monitoriza o eletr nica a externa e a interna A monitoriza o externa utiliza um transdutor de ultrassons e um tocotransdutor colocados no abd men da gr vida enquanto a monitoriza o interna utiliza um el trodo espiral aplicado na apresenta o fetal e um cateter de press o intrauterina Gra a 2010 O procedimento identificado pelo requerente como execu o de monitoriza o card aca fetal implica entre outros a aquisi o de conhecimentos cient ficos e t cnicos que permitam identificar no abd men de cada gr vida o foco fetal e o fundo uterino para a respetiva coloca o dos transdutores uma vez que a qualidade do sinal essencial para a interpreta o correta do registo Ordem dos Enfermeiros 2011a A interpreta o do registo cardiotocogr fico envolve a an lise dos par metros obtidos permitindo a classifica o do padr o do tra ado Esta classifica o tem por base a frequ ncia card aca basal do feto a variabilidade e a reatividade fetal e o aparecimento de desacelera es No entanto estes fatores t m de ser relacionados com outros como o conhecimento profundo dos mecanismos de defesa do feto dos efeitos dos est mulos externos no ritmo card aco fetal e da situa o cl nic
30. Birth Issues in Perinatal Care Vol 32 Issue 3 2005 Sep p 164 169 SOUSA Alex S R AMORIM Melania R Avalia o da Vitalidade Fetal Intraparto Acta Med Port Vol 21 n 3 2008 p 229 240 SOUSA Jo o P et al Maternal position during the first stage of labor a systematic review Reproductive Health 2006 3 10 SOUSA Luc lia PEREIRA M Gra a Interrup o da Gravidez por Malforma o Cong nita a perspetiva da mulher Psicologia Sa de amp Doen as Lisboa Vol 11 n 2 2010 p 229 242 SOUZA Alex S R et al Indu o do trabalho de parto conceitos e particularidades Revis o Femina Vol 38 N 4 Abril de 2010 p 185 194 SOUZA Alex S R et al Sulfato de Magn sio nas S ndromes Hipertensivas da Gesta o Efeitos Hemodin micos Revis o Sistem tica da Literatura Femina Vol 34 n 9 Setembro de 2006 p 625 631 SOUZA Raphael F O que um estudo cl nico randomizado Medicina Ribeir o Preto S o Paulo Brasil Vol 42 n 1 2009 p 3 8 TAVARES A et al Protocolo de Atua o na Rutura Prematura de Membranas Pr Termo Servi o de Ginecologia e Obstetr cia do CHVNG Espinho 20123 TAVARES A et al Protocolo de Atua o na Doen a Hipertensiva da Gravidez no Internamento Servico de Ginecologia e Obstetr cia do CHVNG Espinho 2012b 156 TAVARES A et al Protocolo de Atua o na Pr Ecl mpsia Grave Ecl mpsia Ser
31. C um sinal de infe o no entanto tem que ser exclu da a situa o de descida de leite que habitualmente ocorre entre as 48 e as 72h e que frequentemente acompanhada de uma situa o espor dica de aumento da temperatura basal O aumento da prote na C reativa PCR s rica outro sinal sugestivo de infe o que deve ser tido em conta nestes casos Gra a 2010 Durante o est gio a dor constituiu outros dos focos de aten o considerados estando associada na maior parte das vezes presen a de ferida cir rgica perineal ou abdominal presen a de contractilidade uterina sobretudo durante amamenta o presen a de fissuras mamilares e associada a altera es da motilidade intestinal Desta forma o principal objetivo das nossas interven es perante o diagn stico de dor era diminuir e controlar a sua intensidade atrav s da administra o de analg sicos e ado o de medidas n o farmacol gicas sobretudo nos casos de presen a de ferida cir rgica perineal decorrente de episiotomia sendo incentivada a pu rpera a realizar crioterapia no local da ferida durante 10 a 15 minutos tr s vezes ao dia ou a proceder mais regularmente higiene perineal direcionando gua fria para o local da ferida A preven o da obstipa o que resulta consequentemente em desconforto abdominal foi tamb m realizada incentivando a pu rpera a ingerir mais l quidos uma dieta pobre em gorduras e rica em fibras sendo aco
32. Contudo tudo isto s foi poss vel gra as a um conjunto de condi es que estiveram presentes durante todo o est gio tornando o extremamente enriquecedor e promotor do meu crescimento nas mais variadas vertentes como futura Enfermeira Especialista Durante estes dois anos e sobretudo neste est gio final a responsabilidade assumida pela nossa autoforma o muito contribuiu para o culminar com sucesso deste est gio A assiduidade aliada a uma atitude proactiva e interessada foi o suporte para a mobiliza o de conhecimentos da teoria para a pr tica clinica e sua consequente reflex o e aplicabilidade associada a uma recorrente procura de consistente e atualizada evid ncia cient fica no sentido de justificar e melhorar a qualidade dos cuidados prestados 140 Por sua vez a compet ncia das enfermeiras tutoras que me acompanharam durante este est gio constituiu o elo mais favor vel no mbito do meu processo de forma o n o s pela disponibilidade e interesse demostrados mas pelo facto de possibilitarem a exist ncia de verdadeiros momentos de discuss o e reflex o incentivando me continuamente a problematizar cada situa o cl nica no sentido da constru o de um plano de interven o individualizado e que fosse de encontro s necessidades reais de cada caso espec fico Estes mesmos momentos de reflex o cr tica muitas vezes ocorriam em conjunto com a restante equipa multidisciplinar tornando se extremamente enriq
33. Editor 1994 OXFORD CENTRE FOR EVIDENCE BASED MEDICINE CEBM Levels of Evidence University of Oxford March 2009 PAPATSONIS Dimitri N M et al Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3 Art No CDOO4452 PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO DA UNI O EUROPEIA Diretiva 2005 36 CE Relativa ao reconhecimento das qualifica es profissionais Jornal Oficial da Uni o Europeia L255 p 22 2005 PATROC NIO Carla ANTUNES M nica S C A malforma o do beb viv ncias psicol gicas do casal Psicologia Sa de amp Doen as ISSN 1645 0086 Lisboa Vol 8 n 2 Setembro 2007 p 239 252 PEDROLO Edivane et al A Pr tica Baseada em Evid ncias como Ferramenta para a Pr tica Profissional do Enfermeiro Cogitare Enfermagem Paran Brasil Vol 14 n 9 Out Dec 2009 p 760 763 PETROVA Anna et al Management on Neonatal Hyperbilirubinemia Pediatricians Practices and Educational Needs BMC Pediatrics Vol 6 Issue 6 2006 p 1 7 PILLEGI Maria C et al A amamenta o na primeira hora de vida e a tecnologia moderna preval ncia e fatores limitantes Einstein S o Paulo Vol 6 n 4 2008 p 467 472 POMPEO D A ROSSI L A GALV O M G Revis o integrativa etapa inicial do processo de valida o de diagn stico de enfermagem Acta Paulista Enfermagem Vol 22 n 4 2009 p 434 438 PORTE
34. Pr Ecl mpsia PGE Prostaglandina E PGE2 Prostaglandina E2 PPT Parto Pr termo RCIU Restri o de Crescimento Intra uterino RCOG Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RN Rec m nascido RPM Rutura Prematura se Membranas S D Quociente Sisto Diast lico SAPE Sistema de Apoio Pr tica de Enfermagem SGB Estreptococos B hemol ticos do grupo B SI Segmento Inferior SMSL S ndrome de Morte S bita do Lactente SNC Sistema Nervoso Central SV Sinais Vitais TA Tens o Arterial TFNf Teste de Fibronectina Fetal TGO Transaminase Glut mico oxalac tica TP Trabalho de Parto BHCG Hormona Gonadotrofina Cori nica Humana IV NDICE INTRODU O casados 11 1 PROCESSO DE AQUISI O DE COMPET NCIAS ESPEC FICAS DO EESMO 15 1 1 Gravidez e Processo de Adapta o do Casal Parentalidade ooocccocccnnccononnnnnonass 17 1 2 Cuidar a Parturiente Casal e Fam lia durante o Trabalho de Parto e Parto 45 1 3 P s Parto e Cuidados ap s O Nascimento cccccoccccnococnnnnnonnnnnnnonnnnnnnonnnnnnnnnanncnnnncnncnonnss 87 2 A POSI O MATERNA NO TRABALHO DE PARTO REVIS O INTEGRATIVA DA LITERATURA sssi inicioi Feet scents Dono a e ed sand 109 2 1 Contextualizac o da ProblemMatica ccccccccccscssssssssececeeeceesesssaeceeecesseseaeaeeeeseesseseeaees 110 2 2 O MOTOR sieni ainoa an as des eaa na
35. Trabalho de Parto Apesar de j ser do conhecimento de todos os especialistas que a liberdade de movimentos e ado o da posi o vertical pela mulher durante o trabalho de parto influencia favoravelmente a sua progress o e promove o bem estar materno fetal poucos ainda conseguem integrar estes princ pios no seu plano de interven o mulher em trabalho de parto arranjando diversas justifica es centradas quer na seguran a da pr pria parturiente como na do beb ou baseando se no simples facto destas medidas n o serem poss veis de implementar caso as gr vidas j tenham sido submetidas a analgesia epidural Contudo o direito deambula o durante o trabalho de parto e o encorajamento da ado o de posi es n o supinas por parte da mulher j se encontram descritos em v rios documentos nomeadamente na publica o que a OMS em 1996 redigiu sobre as Recomenda es na Assist ncia ao Parto Normal no consenso Pelo direito ao Parto Normal Uma Vis o Partilhada publicado pela Associa o Portuguesa dos Enfermeiros Obstetras APEO 2009 e pela Ordem dos Enfermeiros em 2012 na orienta o politico profissional relativa promo o do parto normal Keeping Birth Normal publicada pela pr pria Confedera o internacional de Parteiras ICM em 2009 e no Livro Iniciativa ao Parto Normal redigido pela Federaci n de Asociaciones de Matronas de Espanha FAME em conjunto com a APEO em 2009 in
36. aos crit rios de avalia o de cada vari vel que interpretada Gra a 2010 Durante este est gio tivemos a oportunidade de confirmar esta mesma situa o na medida em que em alguns casos existiam opini es d spares relativamente aos diversos pontos interpretados gerando d vida inseguran a e por vezes atitudes menos positivas entre as equipas o que n o desej vel Assim no sentido de chegar a uma uniformiza o na interpreta o dos tra ados cardiotocogr ficos foram marcadas sess es de discuss o de v rios casos cl nicos na qual tanto a equipa de enfermagem como a equipa m dica poderiam esclarecer todas as suas d vidas no que respeita interpreta o com um t cnico especializado em cardiotocografia Outro dos pontos desenvolvidos nestas sess es era referente monitoriza o cardiotocogr fica interna associada realiza o de eletrocardiografia fetal STAN an lise automatizada do segmento ST do eletrocardiograma fetal como m todo complementar de diagn stico de sofrimento fetal Felizmente tivemos a possibilidade de assistir a algumas destas sess es constituindo estes momentos enriquecedores e de aprendizagem neste est gio Por outro lado segundo o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG 2001 a cardiotocografia cont nua intraparto s deve ser realizada em gesta es de elevado risco de morte perinatal encefalopatia neonatal ou paralisia cerebral ou durante o trabalho de part
37. aparecimento da icter cia fisiol gica que aparece por volta do terceiro ao quinto dias de vida Lissauer amp Clayden 2007 Esta situa o considerada clinicamente benigna e etiologicamente n o patol gica sendo vista como um dos processos de transi o para a vida extra uterina que requer maior interven o m dica A icter cia que surge nas primeiras vinte e quatro horas e ap s os primeiros dez dias de vida considerada patol gica podendo estar associada nas primeiras horas de vida a patologia hemol tica imunol gica ou n o imunol gica ou a casos de s psis Petrova et al 2006 A fototerapia o tratamento de elei o para a hiperbilirrubin mia do RN podendo ser realizada de forma profil tica ou terap utica Harris 2001 Em rec m nascidos de termo sem fatores de risco de hiperbilirrubin mia grave inicia se quando os n veis de bilirrubina s 24 48 horas forem superiores a 15 mg dL superiores a 18 mg dL s 49 72 horas e superiores a 20 mg dL depois das 72 horas Se o RN apresentar fatores de risco como hem lise policitemia hipoxemia s psis e acidose a fototerapia deve iniciar se quando a bilirrubina s rica s 24 48 horas superior a 7 mg dL superior a 12 mg dL s 49 72 horas e superior a 15 mg dL ap s as 72 horas Alkalay amp Simmons 2005 Durante o est gio foram poucas as situa es nas quais o RN teve de ser transferido para a neonatologia para realizar fototerapia intensiva permanecendo no
38. avaliar a efic cia dos ensinos realizados durante o per odo pr natal e internamento avaliar se este processo de adapta o est a ocorrer da melhor forma poss vel tentando identificar dificuldades ou at mesmo situa es cr ticas que coloquem em risco esta transi o e consequentemente o bem estar dos pais e da pr pria crian a Desta forma a visita domicili ria ap s a alta possibilita uma continuidade neste acompanhamento e por sua vez poder levar a melhores resultados em todo este processo de adapta o parentalidade Segundo Fagerskidld Wahlberg e Ek 2001 as visitas domicili rias podem influenciar o desenvolvimento relacional familiar sendo significativas na preven o de disfun es familiares e na promo o da sa de Ao serem realizadas in loco possibilitam detetar mais fielmente as necessidades os recursos e os apoios de que a fam lia disp e par fazer face s necessidades encontradas De acordo com Ahlborg e Strandmark 2001 estas visitas devem ocorrer no per odo perinatal no sentido de ser poss vel a resolu o atempada das dificuldades e riscos Durante este est gio esta foi uma das nossas principais preocupa es uma vez que em diversos casos consideramos que determinadas fam lias n o se encontravam bem adaptadas a esta nova etapa de vida e que sem d vida iriam precisar de ajuda especializada brevemente Apesar de termos consci ncia que atualmente os cuidados de sa de prim rios j a
39. bebidas alco licas A utiliza o da chupeta est associada a menos epis dios de SMSL podendo ser uma medida adotada se o RN assim o quiser O tabagismo durante a gravidez e ap s o nascimento aumenta o risco de SMSL sendo este ainda maior se outros conviventes significativos tamb m fumarem Outra das compet ncias desenvolvidas neste est gio centrou se em proporcionar informa o apoio e assist ncia ao casal em diversas situa es que possam surgir e que causem inseguran a receio desconforto quer em rela o pr pria pu rpera como em rela o ao rec m nascido Durante o internamento uma das situa es mais comuns e geradoras de todos estes sentimentos centrava se na necessidade do RN ter que realizar fototerapia A icter cia neonatal define se como a colora o amarela da pele e das mucosas por deposi o de bilirrubina o que se verifica quando os n veis de bilirrubina total s rica excedem os 5 mg dl Porter amp Dennis 2002 No que respeita sua etiologia esta a mesma quer no RN de termo como no prematuro ou seja a altera o na produ o de hemoglobina fetal para a de adulto condiciona um aumento na destrui o dos gl bulos vermelhos fetais que consequentemente origina um aumento na quantidade de bilirrubina que chega aos hepat citos Por sua vez a pr pria imaturidade hep tica do RN faz com que haja uma dificuldade na metaboliza o e excre o desta mesma bilirrubina que se traduz no 104
40. cir rgica abdominal antes de se realizar o levante o penso compressivo removido averiguando se se o penso que est por baixo precisa de ser trocado uma vez que pode estar completamente repassado Por sua vez se se apresentar com algumas reas de repasse mas que se apresentam circunscritas a pequenas reas as mesmas s o delimitadas no sentido de avaliar a sua evolu o verificando se se ou n o necess rio executar o tratamento ferida cir rgica Relativamente aos restantes ensinos referentes preven o da infe o e promo o do conforto os mesmos foram transmitidos ap s o levante da pu rpera Uma das situa es que no est gio tivemos a oportunidade de observar reside no facto de algumas pu rperas cir rgicas n o conseguirem tolerar o levante referindo fortes cefaleias e tonturas quando deixavam de permanecer na posi o horizontal Estes sintomas habitualmente s o caracter sticos de uma situa o particular que consiste na pun o da dura m ter Ap s este acontecimento as mudan as posturais fazem com que o volume diminu do de l quido cefalo raquidiano exer a tra o sobre as estruturas do sistema nervoso central sens veis dor provocando cefaleias intensas aquando da mudan a de posi o Nestes casos um aumento do aporte h drico ingest o de cafeina e permanecer em repouso por mais algumas horas num ambiente calmo e escurecido poder solucionar o problema Quando esta situa o n o reverte o tampo
41. cuidados que presta diretamente mulher e pela identifica o atempada de situa es de risco mais elevado e que exigem outros n veis de cuidados encontrando se habilitado para detetar complica es e aplicar medidas de emerg ncia A pr tica cl nica do EESMO caracteriza se assim pela pr pria interven o na gest o de cuidados de Sa de Mulher pelo enfoque na promo o da sa de e preven o da doen a considerando a gravidez como um acontecimento natural na vida da mulher como j referi anteriormente Ordem dos Enfermeiros 2011 Contudo no mbito desta ultima premissa s o v rias as compet ncias que o EESMO deve desenvolver para al m das adquiridas no servi o de internamento de gr vidas de risco Surge assim o est gio desenvolvido no primeiro ano deste Curso de Mestrado realizado na Unidade de Sa de Familiar Soares do Reis e no Servi o de Consulta Externa de Obstetr cia deste mesmo centro hospitalar como complemento a este segundo est gio de gr vidas No que respeita nossa rea de interven o no mbito dos cuidados de sa de prim rios prestados Mulher em idade reprodutiva ou j no per odo pr natal tivemos oportunidade de adquirir e desenvolver outras compet ncias espec ficas que s o igualmente importantes para o percurso formativo uma vez que se pode dizer que constituem a base da componente t cnico cient fica a desenvolver no decurso desta especialidade Desta forma uma destas compet
42. diagnosticada quando est o presentes os seguintes crit rios ACOG 2002 Eleva o tensional e pelo menos um dos seguintes fatores Sintomas de disfun o do SNC Vis o turva escotomas altera es do estado mental cefaleia severa ou que n o regride com analgesia Sintomas sugestivos de Dor epig strica ou no quadrante superior direito distens o capsular hep tica N useas e V mitos Les o Hepatocelular Eleva o das transaminases pelo menos duas vezes o normal Eleva o tensional severa Sist lica gt 160mmHg ou diast lica gt 110mmHg medidas em 2 ocasi es separadas por 6h Trombocitopnia Plaquetas lt 100 000 plag mm Protein ria 5g ou mais em urina 24h na tira teste Combur Olig ria lt 500 ml em 24h e clearance de creatinina lt 60ml min RCIU severo Oligo mnios Fluxo diast lico invertido AVC e Edema pulmonar cianose Tabela 3 Crit rios de diagn stico de PE Grave No que respeita sua fisiopatologia a pr ecl mpsia caracterizada por vasoespasmos altera es no sistema de coagula o e dist rbios relacionados com o volume e o controle da tens o arterial Estas mudan as provocam uma s rie de complica es em todos os rg os e sistemas nomeadamente Lowdermilk amp Perry 2008 Fisiopatologia Vasoconstri o Generalizada Les es arteriolares uteroplacent rias Les o Glomerular Edema Generalizado Espasmos do C rtex Cerebral Edema Pulmonar Espasmos a
43. efficacy parenting satisfaction and infant sex Issues in Comprehensive Pediatric Nursing 2001 Vol 24 No 1 p 31 43 IB NES DIAZ Maria B Opini n de las gestantes sus acompanhantes y los professionales de salud que las atienden sobre el acompan miento en el parto Matronas Profesi n Vol 5 N2 16 2004 p 25 31 IMPEY Lawrence et al Admission cardiotocography a randomised controlled trial The Lancet Vol 361 Issue 9356 Feb 2003 p 465 470 INFARMED Folheto informativo Diprofos Depot 14 mg 2 ml Suspens o inject vel Betametasona Infarmed Online 15 de Maio de 2007 Citac o 12 de Novembro de 2012 http www infarmed pt infomed download_ficheiro php med_id 322428 tipo_doc fi INTERNACIONAL CONFEDERATION OF MIDWIVES INTERNACIONAL FERDERATION OF GYNAECOLOGY AND OBSTETRICS Declaraci n conjunta Manejo de la tercera etapa del parto para evitar una hemorragia post parto La Haya ICM Londres FIGO 2003 JONGE Ank et al Increased blood loss in upright birthing positions originates from perineal damage BJOG An International Journal of Obstetrics 8 Gynaecology Vol 114 Issue 3 Mar 2007 p 349 355 JUARES Ant nio J C et al S ndrome de Rendu Osler Weber relato de caso e revis o de literatura Revista Brasileira de Otorrinolaringologia ISSN 0034 7299 S o Paulo Vol 74 n2 3 Maio Junho 2008 p 452 457 KEMP Emily et al Position in the second stage of labour for women
44. epinefrina hormona do stress que por sua vez pode levar a uma diminui o da contractilidade uterina levando a um atraso na evolu o do trabalho de parto assim como pode provocar bradicardia e hipotens o fetal levando a baixos valores do ndice de Apgar APEO 2009 No nosso pa s o acompanhante significativo na maior parte das vezes o companheiro no entanto devido ao atual contexto multicultural e tnico as gr vidas podem preferir outras op es que devem ser respeitadas Apesar do companheiro poder ter um papel ativo durante o trabalho de parto fundamental que a mulher se consciencialize que tem que desempenhar o papel principal em todo este processo direcionando e focalizando toda a sua energia para o momento do parto responsabilizando se tamb m por este Esta consciencializa o que deve ser iniciada no decurso da gravidez quer nas consultas de vigil ncia pr natal como nos cursos de prepara o para o parto designada por empowerment Segundo Bowen e Lawer 1995 cit por Fitzgerald 2011 o empowerment quer dizer poder distribu do conhecimento informa o e recompensa resultando em resultados positivos atrav s da interdepend ncia dos termos Desta forma a mulher casal deve ser envolvida num processo de parceria em conjunto com os profissionais especializados no seu pr prio trabalho de parto envolvendo a no plano de interven o delineado no sentido de a responsabilizar e de lhe fazer compree
45. estes deviam ser revistos e atualizados mais regularmente devendo tamb m ser do conhecimento de toda a equipa multidisciplinar Apesar de termos assistido a uma atitude mais proactiva no mbito da investiga o de nova evid ncia pensamos que ainda h um longo caminho a percorrer no sentido de consciencializar todos os profissionais envolvidos sobre a import ncia e vantagem de cada vez mais incorporarmos esta nova e consistente evid ncia nos cuidados que prestamos conseguindo justificar e argumentar as interven es que delineamos para cada caso em particular Por outro lado torna se urgente fazer com que todos os enfermeiros acreditem que s construindo um corpo de conhecimentos espec fico da nossa rea da atua o que a nossa profiss o come a a ser valorizada e considerada como uma profiss o aut noma No que respeita implementa o da pr tica investigada nos cuidados prestados mulher durante o trabalho de parto a falta de seguran a pode ser considerada como um dos motivos para que a maioria dos profissionais n o adote este tipo de atitude Contudo existem formas de contrariar esta situa o possibilitando por exemplo que a parturiente deambule e que ao mesmo tempo consiga estar monitorizada cardiotocograficamente atrav s de aparelhos espec ficos e que mais tarde ou mais cedo v o ter que ser adquiridos pela maior parte dos servi os uma vez que j s o comuns em outras maternidades Finalizando acreditamos que
46. exist ncia de uma linha de apoio amamenta o ou outras dificuldades j mencionada anteriormente dispon vel 24 horas que o casal tinha disposi o contando sempre com a opini o de um enfermeiro especialista Para al m disso foi sempre referido ao casal que se podiam dirigir ao servi o de internamento sempre que necessitassem de ajuda para algum caso em particular Outro dos pontos a favor consistiu na realiza o de uma carta de enfermagem dirigida enfermeira de fam lia que iria seguir o casal mencionando as principais dificuldades e necessidades de assist ncia de forma a que o plano de interven o elaborado fosse continuado no p s parto e se poss vel at mesmo no domicilio com visitas regulares se necess rias O facto do casal sentir apoio e disponibilidade por parte da equipa de enfermagem durante o internamento e durante o momento da alta promove a sua confian a e adapta o a esta nova fase sentindo que sempre que necessitar poder contar com o apoio de uma equipa de profissionais especializados n o hesitando em procurar a sua ajuda Lowdermilk amp Perry 2008 107 108 2 A POSI O MATERNA NO TRABALHO DE PARTO REVIS O INTEGRATIVA DA LITERATURA Na atualidade depreende se que gradualmente a pr tica profissional exige a necessidade de uma valida o dos conhecimentos produzidos pelas pesquisas sistem ticas aliados compet ncia cl nica do avaliador e aos princ pios da epidemiol
47. hiperestimula o uterina e anestesia regional mal conduzida Assim estes tra ados assumem na sua grande maioria o seguinte padr o FCF basal lt 100bpm ou gt 180 bpm variabilidade reduzida ou nula padr es peri dicos de mau progn stico desacelera es tardias desacelera es vari veis graves ou presen a de padr o sinusoidal Por sua vez os tra ados n o tranquilizadores intraparto ocorrem com alguma frequ ncia e constituem situa es dif ceis de interpreta o Na maioria dos casos estes tra ados aparecem em fetos razoavelmente bem oxigenados ou pelo menos n o acid ticos apresentando se o rec m nascido com boa vitalidade Assim podemos constatar que a errada interpreta o destes tra ados como sendo indicativos de hipoxia fetal tem levado a que se realize cada vez mais cesarianas n o justificadas adequadamente ou seja desnecess rias n o contribuindo assim para a diminui o da sua taxa sendo este um dos principais objetivos de todas as institui es Desta forma este tipo de tra ados est associado a um grande n mero de falsos positivos referentes a casos diagnosticados de sofrimento fetal e apresentam o seguinte perfil variabilidade diminu da n o associada a padr es peri dicos desacelera es vari veis ligeiras moderadas com variabilidade normal da FCF basal desacelera es vari veis graves espor dicas com variabilidade normal da FCF basal desacelera es tardias geralm
48. melhor esta prescri o nomeadamente Solicitar a um dos familiares que traga alguns objetos que em casa lhe proporcione mais conforto enquanto descansa como por exemplo a sua pr pria almofada Se poss vel pedir que lhe tragam um computador port til com DVD e internet para assistir a series filmes possibilitando a tamb m entrar em contacto com amigas e outros familiares Explorar os seus interesses relativamente a um novo passatempo como por exemplo bordar pintar entre outras coisas Trocar revistas livros com outras gr vidas No caso do repouso relativo utilizar uma cadeira de rodas para visitar outras gr vidas Participar se poss vel na organiza o do seu plano de cuidados juntamente com toda a equipa Para al m de todas estas interven es de enfermagem outras tamb m foram realizadas no mbito do autocuidado vigil ncia de sinais vitais e perda de LA registo das suas caracter sticas administra o de antibioterapia e sempre que necess rio proporcionar apoio emocional quer gr vida como restante fam lia Amea a de Trabalho de Parto Pr Termo Define se como amea a de parto pr termo APPT a ocorr ncia de contractilidade uterina frequente e regular com forma o do segmento inferior uterino antes das 37 semanas mas sem altera es cervicais O trabalho de parto pr termo est associado a uma sintomatologia semelhante mas acompanhada de dilata o e extin o cervical Campo
49. mpsia grave o que at h alguns dias tudo isto ainda n o se tinha demonstrado relevante O principal objetivo do EESMO nestes e noutros casos de gravidez com complica es sempre promover o bem estar materno fetal detetando o mais precocemente poss vel todas as complica es associadas agindo da forma mais eficaz e com a maior calma e perspic cia Lowdermilk amp Perry 2008 As atividades de vigil ncia as interven es resultantes de prescri o e os diagn sticos de enfermagem identificados e as respetivas interven es s o parte constituinte de um plano de cuidados nunca devendo ser descurados No entanto temos o dever de refletir continuamente em todo este processo de interven o avaliando se se encontra direcionado para todas as dimens es de cada caso de cada gr vida de cada casal devendo desta forma ir de encontro a todas as suas necessidades Atividades de Vigil ncia O nosso plano de atua o nestes casos baseou se sobretudo no protocolo existente no servi o direcionado para esta patologia Este por sua vez vai de encontro ao protocolo elaborado pelo professor Ayres de Campos e Nuno Montenegro 2008 e s evid ncias demonstradas pela ACOG 2002 e pela RCOG 2006 Durante o per odo no qual a gr vida permaneceu internada no servi o de gr vidas de risco foram v rias as atividades de vigil ncia realizadas nomeadamente Monitoriza o de tens o arterial e frequ ncia card aca hor ria se c
50. n vel 2B a estudos de coorte e o n vel 3B a estudos casos controle Por outro lado acrescenta ainda outro ponto sendo que estes dois primeiros n veis de evid ncia apresentados que dizem respeito a 10 estudos selecionados est o associados a um grau de recomenda o A enquanto que os ltimos 4 dizem respeito a um grau de recomenda o B constituindo assim a sele o dos seguintes artigos uma mais valia para a elabora o da presente revis o integrativa Seguidamente os artigos selecionados ser o apresentados sob a forma de uma tabela que inclui informa o sobre o t tulo autor s publica o objetivos metodologia resultados conclus es e por fim o respetivo n vel de evid ncia 115 116 T tulo Maternal Positions and Mobility during first stage labour Systematic Reviews Autores Lawrence A Lewis IL Hofmeyr GJ Dowswell T Styles C Publica o Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Austr lia Abril de 2013 Objetivos Comparar os efeitos da posi o vertical andar de p sentada de joelhos m os e joelhos no ch o e c coras com a posi o dorsal dec bito dorsal smi fowler e dec bito lateral assumida pela parturiente na primeira fase do trabalho de parto nos v rios resultados maternos fetais e neonatais Metodologia Revis o sistem tica da literatura de estudos randomizados e quase randomizados que comparassem mulheres que adotassem a
51. ncia da gravidez ou durante os cursos de prepara o para o parto e parentalidade foi nosso objetivo para al m de refor ar a import ncia da presen a de um acompanhante significativo durante o parto promover o esclarecimento de d vidas do mesmo de forma a que este compreenda que n o vai estar presente s para ver o que se est a passar mas para assumir um papel ativo durante o trabalho de parto realizando mesmo um trabalho de acompanhamento Quer no nosso pa s quer em Espanha entre outros a percentagem de mulheres que est o acompanhadas pelos seus companheiros durante o parto varia entre os 87 e os 96 referindo os pr prios companheiros que uma viv ncia extremamente agrad vel e gratificante no sentido de poderem contribuir de uma forma ativa em todo este processo Ib ez Diaz 2004 Por sua vez segundo uma revis o sistem tica da Cochrane Hodnett et al 2007 o apoio cont nuo intraparto est associado a uma menor utiliza o de analgesia farmacol gica a uma diminui o do n mero de partos instrumentados e cesarianas e aumento do n mero de partos eut cicos e a um maior grau de satisfa o da mulher casal com a sua experi ncia de parto Por outro lado este apoio diminui as consequ ncias adversas do medo e do stress associado quer ao trabalho de parto quer ao facto de se encontrar num ambiente desconhecido Como f cil de compreender a ansiedade durante o parto est associada eleva o dos n veis de
52. o beb ficar relaxado com o banho e se os pais tiverem disponibilidade o mesmo pode ser dado noite no sentido de promover o relaxamento do RN Lowdermilk amp Perry 2008 Segundo Blume Peytavi et al 2012 n o existe qualquer problema em dar banho completo de banheira nos primeiros dias de vida antes da queda do cord o umbilical 102 devendo este ser o m todo preferencial a n o ser que os pais se sintam inseguros devido fragilidade do RN Este m todo possibilita menor perda de calor maior sensa o de conforto para o RN e n o interfere com o processo de mumifica o do coto umbilical Foi tamb m referido aos pais que antes de dar o banho devem ter aten o temperatura ambiente do local onde o banho vai ocorrer devendo esta encontra se entre os 23 e 24 C Todo o material necess rio deve ser reunido assim como a roupa que pode e deve estar organizada pela ordem que vai vestir e j desabotoada no sentido do RN perder o menor calor poss vel A gua do banho deve ent o ser preparada colocando em primeiro lugar a gua fria e s depois a quente at atingir uma temperatura de 36 37 C No que respeita t cnica do banho foi explicado aos pais que deve ser no sentido cefalo caudal sendo a rea genital a ultima a ser lavada tendo os respetivos cuidados dependendo ser o RN for do s culo masculino ou feminino Lowdermilk amp Perry 2008 Relativamente aos produtos que devem ser utilizados os pais foram acon
53. o de alimentos sugere lhe uma maior sensa o de auto controlo acabando esta por preferir medida que o trabalho de parto progride pela ingest o de pequenas quantidades de l quidos evitando a ingest o de alimentos s lidos Lowdermilk amp Perry 2008 Durante o trabalho de parto outra dos focos de aten o considerados referiu se elimina o vesical Desta forma a parturiente foi encorajada a urinar pelo menos de duas em duas horas uma vez que uma bexiga distendida pode impedir a decida da apresenta o inibir as contra es uterinas e provocar uma diminui o do t nus da bexiga ou atonia no p s parto Gra a 2010 Quando a parturiente n o conseguia urinar procedia se a algalia o Relativamente elimina o intestinal o enema de limpeza realizado com a aplica o de clisteres s foi realizado sempre que era pedido pela mulher ainda durante a fase latente do trabalho de parto n o sendo realizado de forma rotineira indo de encontro as evid ncias mais recentes Tzeng et al 2005 No que respeita s restantes atividades de vigil ncia realizadas durante a fase latente de trabalho de parto de acordo com o protocolo do servi o os sinais vitais foram avaliados a cada quatro horas a avalia o cardiotocogr fica deve manter se durante 20 minutos de duas em duas horas se n o tiver sido realizado nenhum procedimento administra o de f rmacos ocorr ncia de rutura de membranas ou presen a de algum sin
54. organismo na medida em que apresenta diversas fun es nomeadamente regula o da press o sangu nea por modula o da reatividade do t nus vascular e da resist ncia perif rica total Wallace et al 2003 cit por Souza et al 2006 Para al m disso interfere com a liberta o de acetilcolina nas sinapses diminuindo a irritabilidade neuromuscular deprimindo a condu o card aca e a irritabilidade do sistema nervoso central Lowdermilk amp Perry 2008 O sulfato de magn sio deve ser administrado por via endovenosa atrav s de m quina perfusora para um maior rigor da administra o na medida em que rapidamente pode atingir n veis t xicos principalmente se houver uma diminui o da diurese Desta forma a monitoriza o hor ria da diurese aquando da sua administra o foi realizada Outros dos par metros que foram vigiados e monitorizados dizem respeito aos sinais e sintomas de toxicidade do sulfato de magn sio e os seus n veis s ricos Campos Montenegro e Rodrigues 2008 1 5 2 5 mg L 4 8 mg L 9 12 mg L 15 17 mg L 30 35 mg L Normal N veis terap uticos Perda do reflexo Paralisia muscular Paragem card aca na profilaxia das rotuliano Paragem respirat ria convuls es Tabela 5 Toxicidade do Sulfato de Magn sio Se existir suspeita de toxicidade FR lt 16 min ou satura o O2 lt 96 arreflexia deve se suspender de imediato a perfus o de sulfato magn sio ou administrar 1g de gluconato de c lcio por via e
55. produzindo um saber fundamentado e uniforme no sentido de os enfermeiros realizarem uma pr tica cl nica de qualidade Whittemore amp Knafl 2005 um m todo espec fico que resume o passado da literatura emp rica ou te rica para fornecer uma compreens o mais abrangente de um fen meno particular Broome 2006 Consiste num m todo de revis o extremamente amplo uma vez que permite incluir literatura te rica e emp rica assim como estudos com diferentes abordagens metodol gicas quantitativa e qualitativa possibilita aumentar a profundidade e a abrang ncia das conclus es da pr pria revis o gerando uma fonte de conhecimento atual e global sobre o problema identificado Mendes Silveira e Galv o 2008 Este m todo de pesquisa objetiva tra ar uma an lise sobre o conhecimento j constru do em pesquisas anteriores sobre um determinado tema A revis o integrativa possibilita a s ntese de v rios estudos j publicados dando lugar a conhecimentos emergentes dos resultados apresentados pelas pesquisas anteriores Mendes Silveira e Galv o 2008 Benefield 2003 Polit e Beck 2006 cit por Botelho Cunha e Macedo 2011 A elabora o de uma revis o integrativa pressup e uma s rie de etapas que se encontram bem claras e definidas na literatura Apesar de alguns autores subdividirem o processo de elabora o de formas diferentes na sua generalidade a realiza o de uma revis o integrativa compreende seis fases nomeadamente
56. prolongamento da gravidez esteja associado a um maior risco de vida materno ou fetal Souza et al 2010 Em gesta es p s termo e casos de rutura prematura de membranas a termo a indu o do parto fortemente recomendada Rutura prematura de membranas em fetos pr termo gesta o gemelar oligo hidr mnio diabetes colestase doen a card aca materna pr ecl mpsia grave e ecl mpsia em gesta es pr termo indu o comparada cesariana restri o de crescimento fetal e gastrosquise foram considerados motivos de recomenda o fracos para a indu o As situa es de macrossomia fetal e pr ecl mpsia grave em gesta es pr termo apresentam fraca recomenda o para o processo de indu o comparativamente com a conduta expectante ACOG BJOG 2009 cit por Souza et al 2010 Indica es sociais como a conveni ncia do m dico e dos pais n o s o referidas em qualquer evid ncia ou diretriz apesar de serem admitidas por alguns obstetras Sampaio et al 2004 cit por Souza et al 2010 Por outro lado os riscos de uma indu o do trabalho de parto n o podem ser descurados nomeadamente rutura uterina infe o intracavit ria prolapso do cord o umbilical prematuridade iatrog nica sofrimento ou morte fetal e falha da indu o ACOG 2009 RCOG 2001 AAFP 1999 cit por Souza et al 2010 Quando se fala num processo de indu o de trabalho de parto as principais recomenda es que devem ser t
57. que tipo de colabora o O bloqueio epidural realizado entre a quarta e a quinta vertebra lombar habitualmente recorrendo a dois tipos de f rmacos um anest sico a ropivacaina e um analg sico opi ide o sufentanil Para realizar a pun o a mulher pode estar sentada com as costas curvadas ou na posi o de Sims modificada com os ombros paralelos os membros inferiores ligeiramente fletidos e as costas arqueadas Podem ser diversos os m todos utilizados para realizar a analgesia epidural nomeadamente pode ser conseguido um bloqueio intermitente injetando repetidamente o anest sico ou analg sico sendo este o m todo menos utilizado Mais frequente o m todo de bloqueio cont nuo no qual a administra o dos f rmacos realizada por seringa perfusora atrav s de um cateter epidural sendo este nico m todo que pude observar A administra o controlada pela utente constitui o m todo mais recente no qual colocado um cateter ligado a uma bomba perfusora sendo esta controlada pela pr pria parturiente A dosagem e o tipo de anest sicos ou analg sicos utilizados variam consoante o objetivo pretendido como por exemplo nos casos da necessidade de realiza o de uma cesariana nos casos de partos instrumentalizados ou simplesmente quando se pretende que a parturiente deambule ou consiga realizar esfor os expulsivos eficazes que na minha opini o e segundo a realidade vivenciada n o constituem aspetos tidos em conta Gra a
58. rio revis o integrativa como um m todo de excel ncia n o em v o pois permite nos problematizar as pr ticas associadas a uma determinada tem tica e tamb m que o profissional consiga separar evid ncias cient ficas de opini es e ideias para al m de poder compreender qual o estado do conhecimento na atualidade promovendo assim a sua aplicabilidade na pr tica de hoje Mendes Silveira e Galv o 2008 A realiza o desta revis o integrativa vai de encontro nossa forma de encarar e estar na profiss o j que pugnamos no nosso quotidiano pela qualidade dos cuidados especializados n o s no momento do parto mas desde a conce o ao nascimento onde na nossa perspetiva o papel dos enfermeiros especialistas se revela de extrema import ncia Consideramos que o estudo sobre esta tem tica das implica es da posi o materna no trabalho de parto constituiu uma mais valia para minimizar a controv rsia em torno desta rea encontrando se a maioria dos profissionais ainda muito renitentes mudan a Tal como compreender que a liberdade de movimentos e de posi o da mulher durante o trabalho de parto um direito adquirido da mesma e o reconhecer a import ncia da posi o vertical como um desafio que n o pode ser esquecido na medida em que esta pr tica suportada pelas recomenda es nas principais guidelines de assist ncia ao parto normal AWHONN 2007 e preconizadas pelo movimento de humaniza o de assist
59. s 113 ou espanhol que apresentassem no seu t tulo ou resumo descritores relacionados com a quest o de partida posi o materna no trabalho de parto posi o vertical posi o dorsal deambula o dura o do trabalho de parto tipo de parto dor satisfa o materna trauma perineal hemorragia p s parto bem estar fetal e neonatal analgesia epidural estudos que apresentassem o maior n vel de evid ncia que dessem resposta s duas perguntas iniciais promovendo a melhoria da qualidade dos cuidados prestados Na medida em que esta revis o integrativa tem como principal objetivo avaliar os resultados de uma determinada interven o ado o da posi o vertical durante o trabalho de parto comparativamente com outra ado o da posi o dorsal durante o trabalho de parto num grupo de parturientes os estudos inclu dos devem preferencialmente ser estudos randomizados ou seja ensaios cl nicos controlados aleat rios no sentido de minimizar a influ ncia de fatores de confus o sobre as rela es causa efeito proporcionando evid ncias v lidas para os cuidados de sa de No entanto a sele o de revis es sistem ticas desde que baseadas em estudos randomizados continuam a ser ainda melhor op o Souza 2009 2 3 Resultados No decorrer da pesquisa realizada incluindo os crit rios anteriormente definidos foram identificados nas diversas bases de dados 142 artigos dos quais 64 foram rejeitados pelo pr prio t
60. satisfat rio Frequentemente a sua etiologia est relacionada com a exist ncia de apresenta es an malas ou incompatibilidade feto p lvica IFP situa es de hiperdistens o uterina gravidez gemelar ou hidr mnios ou casos de rigidez cervical nuliparas idosas ou fibrose do colo Cunningham et al 2012 No entanto antes de se proceder ao seu diagn stico e respetivo tratamento fundamental ter a certeza que a mulher se encontra mesmo na fase ativa de trabalho de parto ou n o estamos perante uma situa o de incompatibilidade feto p lvica Se de facto a parturiente estiver na fase ativa de trabalho de parto e se a posi o estiver encravada poder se proceder amniotomia procedimento este j desenvolvido anteriormente realizando se todos os cuidados inerentes Ap s 30 a 60 minutos verificando se as altera es ocorridas ou a aus ncia delas se n o houver nenhum ind cio de sofrimento fetal poder proceder se estimula o da contractilidade uterina atrav s da perfus o de ocitocina No entanto antes de se realizar este procedimento fundamental ter a certeza que n o se est perante uma IFP uma vez que se esta estiver presente a cesariana dever ser efetuada Quando aparentemente n o existem ind cios de IFP mas ainda est presente alguma d vida dever ser realizada a Prova de Trabalho de Parto que consiste no in cio da perfus o ocit cica a um ritmo progressivo at se obter contractilidade uter
61. servi o junto da m e a realizar fototerapia em regime simples recorrendo se ao sistema de BiliBed o aparelho de fototerapia colocado no ber o do RN Nestes casos focar a aten o dos pais para o bom funcionamento do aparelho coloca o e posicionamento adequado do RN import ncia da amamenta o frequente e regular se poss vel de 2 2 horas import ncia de o RN apresentar mic es e deje es regulares no sentido de uma maior excre o foi fundamental para o sucesso da interven o Por sua vez o apoio dado e a disponibilidade demostrada no sentido de esclarecer e facilitar todo este processo foram cruciais para atenuar as inseguran as e receios demostrados pelos pais Muitas outras situa es inesperadas podem surgir nas primeiras horas de vida do RN podendo este ter a necessidade de ser transferido para o servi o de neonatologia como por exemplo nos casos de suspeita de infe o neonatal cardiomiopatias casos de hipoglicemia que n o revertem com uma alimenta o frequente entre outras situa es Todos estes acontecimentos s o geradores de stress nos pr prios pais e familiares tornando esta viv ncia um pouco menos positiva e diferente daquilo que idealizaram Cabe a n s enfermeiros especialistas ajudar e apoiar estas fam lias em tudo o que precisarem funcionando como agentes facilitadores desta situa o nova que em muitas das vezes requer uma restrutura o dos planos realizados e uma adapta o sobretud
62. with epidural anaesthesia Review Cochrane Database of Systematic Review 2013 Issue 1 Art No CD008070 KESKIN Huseyin L et al Pethidine versus Tramadol for pain relief during labor Internacional Journal Gynecology e Obstetrics Vol 82 Issue 1 July 2003 p 11 16 151 LAVENDER T HART A SMYTH R M D Efecto del uso del partograma en las medidas de resultado para mujeres con trabajo de parto espont neo a t rmino Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistem tica 2008 No 4 Pub 2 Art n 2 CDOO5461 LAWRENCE Annemarie et al Maternal positions and mobility during first stage labour review Cochrane Database of Systematic Review 2009 Issue 2 Art No CD003934 LEAL Isabel Psicologia da Gravidez e da Parentalidade Lisboa Fim de S culo 2005 ISBN 972 754 235 2 LEI n 111 2009 Di rio da Republica S rie N 180 de 2009 09 16 Sec o Il Artigo 782 92 LEVIN R SINGLETON J K JACOBS S K Developing and evaluating clinical practice guidelines A systematic approach In CAPEZUTI Elizabeth et al Evidence based geriatric nursing protocols for best practice Third Edition New York Springer Publishing Company 2008 LEVY Leonor BERTOLO Helena Manual de Aleitamento Materno Lisboa Comit Portugu s para a UNICEF Comiss o Nacional Iniciativa Hospitais Amigos dos Beb s 2008 ISBN 96436 LISSAUER Tom CLAYDEN Graham Neonatal Medicine In LISSAUE
63. 011 Assim procuramos assumir sob a orienta o de uma Enfermeira especialista a responsabilidade por diversas reas de interven o nomeadamente gravidez na assist ncia mulher que viv ncia processos de sa de e doen a durante o per odo pr natal trabalho de parto efetuando o parto em ambiente seguro no sentido de otimizar a sa de da parturiente e do rec m nascido na sua adapta o vida extrauterina e no per odo p s parto no sentido de potenciar a sa de da pu rpera e do rec m nascido apoiando o processo de transi o e adapta o parentalidade Por fim a apresenta o e consequente fundamenta o das atividades realizadas em cada rea de forma o tendo em conta a aquisi o e desenvolvimento de compet ncias em cada dom nio em particular consoante o Regulamento de Compet ncias Espec ficas do EESMO Ordem dos Enfermeiros 2010 constitui uma forma eficaz de demonstrar o nosso percurso formativo cumprindo assim as diretrizes publicadas para a obten o do t tulo de enfermeira especialista Assim sendo seguidamente ser o apresentadas as atividades desenvolvidas em cada m dulo parcelar do est gio por ordem natural do processo de maternidade Gravidez Trabalho de Parto e P s Parto apesar de por quest es relativas organiza o e capacidade de resposta dos servi os no que respeita orienta o de alunos os est gios tivessem sido realizados numa ordem diferente Trabalho de
64. 0ug e 200ug Contudo as doses necess rias na gravidez de termo tendo em vista o amadurecimento do colo uterino situam se na ordem dos 25 a 50 ug e as vias de administra o usadas t m sido a vaginal oral e sublingual A dose inicial n o deve ultrapassar os 25ug e os intervalos de administra o as 3 6 horas O intervalo de tempo para iniciar a perfus o ocit cica deve respeitar as 4 horas ap s o amadurecimento cervical com esta prostaglandina O misoprostol por via vaginal parece ser semelhante comparativamente dinoprostona intravaginal tendo em vista o amadurecimento cervical indu o do trabalho de parto e efeitos colaterais Este f rmaco associa se a uma diminui o da dura o do trabalho de parto e do intervalo indu o trabalho de parto sem aumento da taxa de cesarianas Teixeira 2010 Por sua vez a ocitocina um neuropept deo com efeitos a n vel central e perif rico As suas principais a es perif ricas s o a estimula o da contractilidade do miom trio durante o parto e a eje o do leite durante a lacta o Gra a 2010 Ainda segundo o mesmo autor a ocitocina sint tica o f rmaco mais usado para a indu o do trabalho de parto O aumento dos recetores de ocitocina no miom trio com o aumento da IG explica o aumento de sensibilidade para este f rmaco medida que a gravidez avan a As diferen as nos n veis requeridos de ocitocina para produzir contra es efetivas entre as gr vidas refletem a
65. 102 110 FERN NDEZ Anadys S et al Influencia del alumbramiento activo sobre la morbilidad materna por hemorragia posparto Revista Cubana de Medicina Militar ISSN 0138 6557 La Habana Vol 42 n 3 2013 p 258 367 FIGO SAFE MOTHERHOOD AND NEWBORN HEALTH SMNH COMMITTEE FIGO Guidelines Preventions and treatment of postpartum hemorrhage in low resource settings Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics 2012 Vol 117 p 108 118 FILHO Jorge R MONTENEGRO Carlos A Rezende Obstetr cia 112 edi o Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2010 FITZGERALD T Let families write a birth plan Patient Education Management 2011 Vol 18 Issue 1 FLEURY Maria T L FLEURY Afonso Construindo o Conceito de Compet ncia Revista de Administra o Contempor nea Edi o Especial 2001 p 183 196 FREIRE D M C CECATTI J G PAIVA C S M A altura uterina capaz de diagnosticar os desvios do volume de l quido amni tico Revista Brasileira Ginecologia Obstetricia 2013 Vol 35 n 2 p 49 54 GARCIA Maria Jos Biblioteca da dor Protocolos em Analgesia P s Operat ria Lisboa Permanyer Portugal 2006 ISBN 972 733 133 5 GOLINO P S CHEIN M B C BRITO L M O Rutura Prematura de Membranas Fisiopatologia Diagn stico e Conduta Femina Universidade Federal do Maranh o Vol 34 n 10 Outubro 2006 p 711 717 GRACA Lu s M Medicina Materno Fetal 42 edic o Lis
66. 2010 de conhecimento geral que a analgesia epidural apresenta v rias vantagens nomeadamente possibilita que a mulher permane a acordada durante o parto conseguindo colaborar conseguido um bom relaxamento os reflexos das vias a reas mant m se inalterados a paralisa o motora parcial o tempo de esvaziamento g strico n o afetado e as perdas hem ticas n o s o excessivas Por outro lado as situa es de sofrimento fetal s o pouco frequentes mas podem ocorrer em casos em que a absor o r pida ou quando surge hipotens o materna acentuada Lowdermilk amp Perry 2008 Contudo segundo os estudos mais atuais apesar de constituir um dos m todos mais eficazes para al vio da dor durante o trabalho de parto pode se tornar um fator pejorativo da sua evolu o Segundo O Hana et al 2008 no seu estudo que inclu a 39498 nascimentos dos quais 9960 ocorram sob analgesia epidural concluiu que as parturientes nul paras que tinham sido sujeitas a analgesia epidural apresentavam uma maior taxa de partos dist cicos sobretudo partos por ventosa Em concord ncia com esta mesma ideia Hasegawa et al 2013 concluiu atrav s do seu estudo que inclu a um grupo de controlo de 1400 mulheres que n o foram sujeitas a analgesia epidural e um grupo de 350 parturientes que realizaram esta mesma analgesia que esta estava associada a um trabalho de parto mais prolongado que na sua grande maioria terminava em partos instrumental
67. A Zulfiqar A et al Community based interventions for improving perinatal and neonatal health outcomes in developing countries a review of the evidence Pediatrics Springfield Vol 115 No 2 Feb 2005 p 519 617 BITTAR R E FONSECA E B ZUGAIB M Predi o e preven o do parto pr termo Femina Vol 38 n 1 Janeiro 2010 p 13 22 BLOOM Steven L et al A randomized trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor American Journal of Obstetrics and Gynecology Vol 194 Issue 1 2006 p 10 13 BLUME PEYTAVI Ulrike et al Skin Care Practices for Newborns and Infants Review of the Clinical Evidence for Best Practices Pediatric Dermatology Vol 29 No 1 Jan Feb 2012 p 1 14 BOCCOLINI Cristiano S et al Breastfeeding during the first hour of life and neonatal mortality Jornal de Pediatria Rio Janeiro Volume 89 Issue 2 March April 2013 p 131 136 BOTELHO Louise L R CUNHA Cristiano C A MACEDO Marcelo O m todo da revis o integrativa nos estudos organizacionais Revista Gest o e Sociedade Belo Horizonte Volume 5 N mero 11 Maio Agosto 2011 p 121 136 ISSN 1980 5756 BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de Ac es Program ticas Estrat gicas Manual T cnico da Gesta o de Alto Risco 52 edi o Bras lia Brasil Editora do Minist rio da Sa de 2012 ISBN 978 85 334 1767 0
68. A maioria dos ensaios inclui gr vidas com mais de 36 semanas sem complica es m dicas ou obst tricas excepto dois estudos que incluem gr vidas com 34 e 35 semanas de gesta o 6 Ensaios comparam a utiliza o da cadeira de parto comparativamente com a posi o dorsal ou smi fowler 7 Ensaios comparam a posi o de c coras com a posi o dorsal ou smi fowler 3 Ensaios comparam a posi o sentada e de p com a posi o dorsal 5 Ensaios utilizados permitiram que as gr vidas deambulassem na primeira fase de trabalho de parto Principais resultados maternos avaliados Dura o da segunda fase do trabalho de parto Resultados secund rios maternos avaliados Dor e recurso a analgesia Tipo de parto realizado Grupo Il Parturientes analgesia epidural N o foram encontradas diferen as estaticamente significativas no que se refere aos diversos resultados analisados entre os dois grupos com Na totalidade de todas as parturientes estudadas nul paras e multiparas n o se verificou uma redu o significativa da dura o da segunda fase do trabalho de parto quando comparada a posi o vertical com a posi o dorsal assumida pelas mulheres durante este per odo Verificou se uma redu o estatisticamente significativa no n mero de partos dist cicos nos casos de parturientes que preferiram e assumiram a posi o vertical durante este per odo assim como houve uma diminui o da necess
69. Enfermagem que est elaborado no sentido de recorrer linguagem CIPE Classifica o Internacional para a P tica de Enfermagem B2 uniformizando e simplificando todas os diagn sticos e interven es realizadas Outra das situa es que tamb m contribuiu para o desenvolvimento do pensamento critico reflexivo referente a cada caso e que consideramos favor vel neste est gio diz respeito ao facto de existirem regularmente momentos de discuss o e partilha de informa o entre a equipa m dica e a de enfermagem conseguindo desta forma compreender e problematizar melhor cada situa o e em conjunto elaborar um plano de interven o mais adequado a cada casal fam lia Por outro lado a pr tica desenvolvida em cada dom nio foi tamb m auxiliada pelos protocolos de enfermagem e m dicos existentes no servi o apesar de considerarmos 137 que a equipa de enfermagem deveria ter uma no o mais consistente de cada um deles no sentido de em determinadas situa es principalmente nas de risco poder atuar em conformidade e com maior efic cia No que respeita a um dos objetivos a que nos propusemos a pertin ncia da realiza o de um estudo sobre uma problem tica sob a revis o integrativa da literatura permitiu problematizar uma das reas de interesse e que acreditamos que pode fazer com que ocorram algumas altera es na pr tica sobretudo na din mica da sala de partos centrando se nas Implica es da Posi o Materna no
70. Escola Superior de Enfermagem do Porto Mestrado em Enfermagem de Sa de Materna e Obstetr cia As Implica es da Posi o Materna No Trabalho de Parto Relat rio de Est gio Sara Alexandra Correia Brites Sousa Porto 2014 Escola Superior de Enfermagem do Porto Mestrado em Enfermagem de Sa de Materna e Obstetr cia As Implica es da Posi o Materna No Trabalho de Parto Relat rio de Est gio Orienta o Prof Maria Vit ria Barros de Castro Parreira Sara Alexandra Correia Brites Sousa Porto 2014 AGRADECIMENTOS A elabora o deste relat rio constitui o final de uma etapa extremamente marcante e decisiva no meu percurso pessoal profissional e acad mico cuja conclus o s foi poss vel com o apoio e colabora o de algumas pessoas a quem n o posso deixar de expressar os meus sinceros agradecimentos minha Orientadora Professora Maria Vit ria Barros de Castro Parreira por toda a sua colabora o dedica o e disponibilidade demostrados durante estes dois anos de forma o assim como pela sua compet ncia cient fica Tamb m pela sua capacidade de me motivar a continuar a trabalhar na excel ncia ao longo do percurso acad mico e profissional s o atitudes que nunca vou esquecer restante Equipa Docente da Escola Superior de Enfermagem do Porto por terem contribu do para o sucesso do meu desenvolvimento acad mico e consequente conclus o desta forma o e de uma forma especial Coo
71. FIGURA 1 Etapas da revis o integrativa c ie nono nono nc cocoa ncco nano anno 113 FIGURA 2 Influ ncia da Posi o Materna no Trabalho de Parto oocccccccccnnononccos 127 FIGURA 3 N mero de Gr vidas alvo de cuidados e vigil ncia on onnn 140 FIGURA 4 N mero de Partos Executados com sem episiotomia e Participados cef licos ooo diia 140 FIGURA 5 N mero de Pu rperas e Rec m Nascidos alvo de cuidados e vigil ncia 140 Vil VIII RESUMO O presente relat rio pretende fazer a s ntese do est gio profissionalizante realizado no mbito do Curso de Mestrado em Enfermagem de Sa de Materna e Obstetr cia A sua narrativa visa as atividades desenvolvidas no mbito do Est gio de Gravidez com Complica es Trabalho de Parto e Parto P s Parto e Adapta o Parentalidade De uma forma geral evidenciado o percurso rumo aquisi o de compet ncias espec ficas do Enfermeiro Especialista em Sa de Materna e Obstetr cia nestas tr s reas de atua o tamb m enfatizada a tomada de decis o e o recurso autonomia nas a es desenvolvidas n o s em situa es que requeriam cuidados de baixo risco e em processos fisiol gicos como tamb m a atividade diagn stica de enfermagem e interven es realizadas nos processos normais e patol gicos ou disfuncionais no processo de maternidade Foram objetivos deste percurso n o s des
72. Para al m disso envolve tamb m as dimens es da educa o dos clientes e dos pares de orienta o de aconselhamento lideran a incluindo a responsabilidade de descodificar disseminar e levar a cabo a investiga o relevante no sentido de avan ar e melhorar a pr tica de enfermagem Ordem dos Enfermeiros 2010a O C digo Deontol gico dos Enfermeiros inserido no estatuto da OE republicado como anexo pela Lei n 111 2009 de 16 de Setembro constitui tamb m um suporte para o desenvolvimento e aquisi o de compet ncias comuns e espec ficas de cada enfermeiro especialista na medida em que o seu principal objetivo reger a atua o dos profissionais de enfermagem sendo crucial na garantia da qualidade dos cuidados prestados a n vel t cnico e humano tendo como m xima o respeito pela vida e dignidade humana Nesta perspetiva seguimos as orienta es em que segundo o regulamento de compet ncias no futuro e j no decorrer do nosso exerc cio profissional vamos desenvolver interven es aut nomas em todas as situa es de baixo risco compreendidas como aquelas nas quais est o envolvidos processos fisiol gicos e processos de vida normais no ciclo reprodutivo da vida mulher e interven es aut nomas e interdependentes nas situa es de m dio e alto risco entendidas como aquelas que est o relacionadas com processos patol gicos e processos de vida disfuncionais do ciclo reprodutivo da mulher DR Regulamento n 127 2
73. Parto Gravidez e P s Parto 1 1 Gravidez e Processo de Adapta o do Casal Parentalidade Este est gio decorreu no Servi o de Internamento de Gr vidas de Risco e foi realizado com vista ao desenvolvimento e aquisi o de um conjunto de compet ncias espec ficas essenciais para a implementa o de cuidados especializados mulher gr vida com patologia associada A gravidez um acontecimento fisiol gico que deve ser considerado pela gr vida casal e pelos profissionais de sa de como uma experi ncia de vida saud vel que envolve altera es sob o ponto de vista f sico social e emocional Brasil 2010 Representa uma situa o nova que pode implicar riscos quer no mbito da sa de materna como no que respeita pr pria sa de fetal existindo um determinado n mero de gr vidas que por apresentarem diversas caracter sticas individuais apresentam uma maior probabilidade de vir a desenvolver complica es durante o processo de gravidez sendo consideradas gr vidas de risco Lowdermilk amp Perry 2008 Os fatores que podem despoletar uma gravidez de risco podem ser agrupados em quatro grupos nomeadamente caracter sticas individuais e condi es sociodemogr ficas desfavor veis hist ria ginecol gica obst trica anterior patologia obst trica na gravidez atual e interfer ncias cl nicas Brasil 2010 Tamb m para Gra a 2010 uma gravidez considerada de risco quando a probabilidade de se verificar um desf
74. Patroc nio amp Antunes 2007 refere que posteriormente ao diagn stico inicia se um processo de luto pela perda do beb saud vel enquanto novas expectativas come am a ser incorporadas na vida do casal Este processo implica uma preocupa o com a imagem do objeto perdido sentimentos de culpa e preocupa o com pequenos esquecimentos e neglig ncias hostilidade em rela o ao meio circundante bem como altera es profundas nos padr es de procedimento e comportamento Lindeman 1990 cit por Patroc nio amp Antunes 2007 O processo de luto para muitos autores Set bal et al 2003 cit por Patroc nio amp Antunes 2007 a nica solu o para ultrapassar esta viv ncia t o destrutiva passando por diferentes fases Choque A primeira rea o constitui uma paralisia emocional ocorrendo predominantemente ideias e sentimentos de incapacidade de lidar com a situa o e at mesmo a impossibilidade de sobreviv ncia face mesma Nega o Consiste na etapa em que os pais acreditam que alguma coisa falhou no diagn stico que esta situa o n o pode ser poss vel e que t m que procurar outros profissionais na esperan a da n o confirma o da situa o Tristeza e Raiva Diz respeito primeira etapa de adapta o ps quica da situa o O casal come a a conseguir expressar sentimentos de tristeza e frustra o face situa o de perda do beb idealizado sendo capazes de chorar e ficar com raiva p
75. R Meredith L DENNIS Beth L Hyperbilirubinemia in the Term Newborn Am Fam Physician Virginia USA Vol 65 Issue Feb 2002 p 599 606 PRENDIVILLE W J ELBOURNE D MCDONALD S Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Revisi n Cochrane traducida Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistem ticas 2006 N mero 3 Art n CDO00007 PUCKETT Renee M OFFRINGA Martin Uso Profil tico de la vitamina K para la hemorragia por defici ncia de vitamina K en reci n nascidos Revisi n Cochrane traducida La Biblioteca Cochrane Plus 2008 N mero 4 154 PUGLIESI Vania E M et al Efeitos do banho logo ap s o nascimento sobre as adapta es t rmica e cardiorrespirat ria do rec m nascido a termo Revista Paulista de Pediatria S o Paulo Vol 27 n 4 Dez 2009 p 410 415 RABE H REYNOLDS G DIAZ ROSSELO J Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issue 4 Art No CD003248 REGULAMENTO n 127 2011 Di rio da Republica ll S rie N 35 de 2011 02 18 p 8662 8666 RICHETTO A M SOUZA Asp sia B G A Higiene do rec m nascido e cuidados com o coto umbilical In SOUZA Asp sia B G et al Enfermagem neonatal cuidado integral ao rec m nascido 12 ed S o Paulo Martinari 2011 ROBERTS C L ALGERT C S OLIVE E Impact of first stage ambulation on mode of delivery among
76. R Tom CLAYDEN Graham Illustrated Textbook of Paediatrics Third Edition Edinburgh Mosby Elsevier 2007 P 145 168 LONG Louise Redefining the second stage of labour could help to promote normal birth British Journal of Midwifery Vol 14 Issue 2 Feb 2006 p 104 106 LOPES Catarina PEDRO Sandra Pele do Rec m Nascido cuidados essenciais para a proteger Porto Informar Ano XI n 34 2005 LOWDERMILK Deitra L PERRY Shannon E Enfermagem na Maternidade 72 edic o Loures Lusodidacta 2008 ISBN 978 989 8075 16 1 MAMEDE F V ALMEIDA A M CLAPIS M J Movimenta o deambula o no trabalho de parto uma revis o Acta Scientiarum Health Sciences Maring Vol 26 n 2 2004 p 295 302 MANNEL R MARTENS P J WALTER M Manual Pr tico para Consultores de Lacta o 22 edic o Loures Lusoci ncia 2011 ISBN 978 972 8930 59 2 MELEIS Afaf I Transitions Theory middle range and situation specific theories in nursing research and practice New York Springer Publishing Company 2010 ISBN 978 0 8261 0535 6 MENDES K D S SILVEIRA R C C P GALV O C M Revis o integrativa m todo de pesquisa para a incorpora o de evid ncias na sa de e na enfermagem Texto amp Contexto Enfermagem ISSN 0104 0707 Florian polis Vol 17 n 4 Out Dez 2008 p 758 764 152 MERCER Judith S Current best evidence A review of the literature on u
77. a o de novos estudos este tipo de metodologia apresenta se como a mais indicada para este estudo Pompeu Rossi e Galv o 2009 No que concerne recetividade e disponibilidade demonstrada quer por parte da equipa de enfermagem quer por parte da equipa m dica neste processo de integra o aliada ao nosso envolvimento no decorrer de todo o est gio constitu ram um fator significativamente positivo para o seu sucesso que n o podemos deixar de referir Esta articula o com a equipa multidisciplinar bem como a postura proativa que adotamos aliado ao interesse e busca sistem tica de evid ncia cient fica constitu ram o suporte para as nossas interven es no sentido de atingir a excel ncia no processo de aprendizagem e na consolida o desta etapa final do percurso formativo evidenciando o 145 seu inquestion vel papel no futuro e desenvolvimento da profiss o no que respeita autonomia certifica o e constru o de um corpo de conhecimento Por fim posso dizer mais uma vez que este est gio final foi extremamente enriquecedor uma vez que para al m de ter conseguido atingir os objetivos inicialmente propostos com a aquisi o das devidas compet ncias espec ficas em cada rea de atua o este est gio proporcionou um crescimento pessoal e profissional assim como desenvolver capacidades n o s como futura enfermeira especialista mas tamb m como Enfermeira que sou No decorrer do est gio tive a possibili
78. a o ou por suspeita de sofrimento fetal no sentido de colocar um STAN com vista ao diagn stico de situa es de hipoxia fetal ocorridas intra parto No que concerne administra o de fluidos por via endovenosa durante o trabalho de parto segundo as recomenda es mais recentes n o deve ser realizada por rotina Na maioria dos casos uma solu o polieletr litica sem glicose mais adequada uma vez que a glicose em excesso pode levar ocorr ncia de hiperglicemia materna e hiperinsulinemia fetal que posteriormente ao nascimento se traduz em situa es de hipoglicemia Por outro lado as solu es que cont m glicose tamb m podem diminuir os n veis de s dio na m e e no feto podendo provocar taquipneia neonatal transit ria Contudo se a parturiente se encontrar em jejum j por um per odo prolongado pode ser necess ria a perfus o de fluidos com alguma percentagem de glicose no sentido de diminuir a produ o de corpos cet nicos Lowdermilk amp Perry 2008 No entanto esta opini o n o unanime Segundo Shrivastava et al 2009 durante o trabalho de parto a administra o de uma solu o com glicose independentemente da sua concentra o encontra se associada a uma dura o do trabalho de parto mais reduzida em nul paras com gesta es de termo Por sua vez Sousa amp Amorim 2008 refere que a vitalidade fetal evidenciada pelo registo de movimentos no tra ado cardiotocogr fico e pela variabilidade demonstrad
79. a pu rpera dever ter a bexiga vazia e estar posicionada numa posi o confort vel Seguidamente deve contrair os m sculos do pavimento p lvico como se estivesse a tentar parar de urinar durante tr s a cinco segundos Para avaliar se estes est o a ser realizados corretamente o EESMO pode introduzir dois dedos na vagina da pu rpera e verificar se os m sculos do pavimento p lvico se contraem e relaxam eficazmente Santos amp Pedroso 2007 Ap s a realiza o de uma cesariana a pu rpera permanece em repouso seis horas nos casos de uma anestesia geral ou epidural ou doze horas nos casos de raquianestesia sendo incentivada a mobilizar os membros inferiores durante este per odo Segundo o protocolo do servi o at iniciar dieta a pu rpera fica com soroterapia em curso habitualmente um polieletr litico com glicose a 80 ml h A dor controlada atrav s de administra o de analg sicos por via endovenosa ou epidural Na maior parte das situa es as pu rperas que foram sujeitas a uma cesariana trazem um DIB Drug Infusion Baloon que um sistema de infus o cont nua de analgesia composto por dois elementos principais o bal o de silicone e um microrregulador de cer mica Nestes casos o bal o preenchido com o volume do f rmaco que se pretende administrar morfina bupivaca na fentanil entre outros atrav s de uma v lvula unidirecional perfundindo para o cateter epidural atrav s de uma v lvula que controla a un
80. a de base bradicardia taquicardia acelera o e desacelera o fundamental tendo sido necess rio a recontextualiza o destes conhecimentos j adquiridos durante o curso Segundo Sousa amp Amorim 2008 a principal vantagem da cardiotocografia cont nua o registo cont nuo e concomitante da FCF e das contra es uterinas que podem ser gravados e analisados a qualquer hora do trabalho de parto ou subsequentemente se for necess rio no caso de forma es auditorias clinicas ou situa es m dico legais Por sua vez Gra a 2010 refere que este tipo de monitoriza o tamb m permite avaliar adequadamente a variabilidade da FCF possibilita detetar a identifica o de padr es peri dicos assim como a vigil ncia materno fetal de v rias parturientes por uma enfermeira especialista No que respeita s suas principais desvantagens a monitoriza o cardiotocogr fica cont nua exige custos acrescidos pode levar a interpreta es erradas do bem estar fetal e consequentemente a uma maior interven o compromete a mobiliza o da parturiente durante o trabalho de parto levando a uma menor humaniza o do pr prio parto e por fim pode gerar no casal a ideia e a convic o de que todos os casos de mortalidade perinatal e danos neurol gicos podem ser prevenidos Sousa amp Amorim 2008 Por todos estes motivos atualmente ainda n o existe um consenso sobre a realiza o de monitoriza o cardiotocogr fica cont nua o
81. a de cada gr vida de forma a detetar precocemente problemas potenciais e resolver ou minimizar os problemas reais identificados no bem estar materno e fetal Desta forma foi essencial demonstrar conhecimentos consolidados neste mbito e baseados na evid ncia cient fica Ordem dos Enfermeiros 2011a Em 1990 Devoe et al descreviam que a CTG aparecia como m todo excelente para predizer a sa de dos fetos Relataram que o teste bastante recomend vel para predizer quais fetos n o necessitam de interven es obst tricas precoces Entretanto a CTG apresenta resultados falsos positivos de 40 a 50 Uma revis o sistem tica da Cochrane com quatro estudos envolvendo 1 588 gestantes teve como objetivo avaliar o efeito da CTG anteparto na morbidade e mortalidade p rinatal como tamb m na morbidade materna concluindo que a cardiotocografia anteparto n o tem efeito significante nos resultados p rinatais de morbidade e mortalidade bem como no aumento de cesariana eletiva ou indu o do parto Contudo a CTG anteparto tem como principal fun o a redu o das interven es neonatais Costa Gadelha e Lima 2009 Neste caso em espec fico no qual de RPM pr termo ocorreu s 27s segundo o protocolo do servi o a CTG foi realizada uma vez por dia por um per odo de uma hora uma vez que n o se verificou qualquer instabilidade materna ou fetal Antes de realizarmos a cardiotocografia devemos informar e explicar gr vida casal no que
82. a na sala de partos antes da diade m e beb chegar ao internamento Assim este primeiro contacto consegue ser muito mais individualizado e muito mais simples fazendo com que a pu rpera n o tenha que responder a uma serie de quest es relacionadas com o momento anterior podendo relaxar e usufruir do acontecimento chegada s o avaliados os sinais vitais a presen a de globo de seguran a de Pinard eficazmente formado e a respetiva perda hem tica assim como assegurado o controlo da dor Se a pu rpera ainda n o tiver iniciado a alimenta o deve inicia la neste momento O primeiro levante realizado assim que a pu rpera assim o desejar na presen a de um enfermeiro no entanto aconselhado um per odo m nimo de repouso de quatro horas ap s o parto se a mulher tiver realizado analgesia epidural segundo o protocolo do servi o Durante este per odo de repouso a pu rpera incentivada a mobilizar os membros inferiores de forma a promover uma perfus o sangu nea adequada dos mesmos Lowdermilk amp Perry 2008 Diversas s o as altera es fisiol gicas inerentes ao per odo p s parto nomeadamente altera es nos rg os reprodutores e genitais da mulher altera es end crinas altera es gastrointestinais urin rias e cardiovasculares devendo a sua cont nua avalia o fazer parte do plano de vigil ncia puerperal no sentido de despistar o mais precocemente complica es No que respeita ao processo de involu
83. a pode ser melhorada oferecendo l quidos com glicose por via oral parturiente ou atrav s da perfus o de uma solu o com glicose Contudo segundo as Guidelines cl nicas da NICE 2006 a perfus o de fluidos endovenosos s deve ser realizada com indica es espec ficas como por exemplo no caso do tratamento da hipotens o em emerg ncias hemorr gicas e na administra o de analgesia no sentido de evitar a hipervol mia e consequente reten o de l quidos Neste est gio a nossa atua o foi de encontro s evid ncias mais atuais pelo que a administra o de fluidos por via endovenosa s ocorreu em situa es de administra o de f rmacos aquando da realiza o da analgesia epidural quando a parturiente se encontrava em jejum ou estivesse perante uma emerg ncia obst trica e na presen a de baixa variabilidade ou desacelera o fetal por diminui o da glicose no organismo materno ou em casos de hipotens o perfundindo nestes casos em particular um polieletr litico com glicose ou uma glicose a 5 No decurso deste est gio tamb m tivemos a possibilidade de desenvolver compet ncias no mbito do cuidar de parturientes com patologia associada sendo a mais frequente a diabetes gestacional Dependendo desta ser controlada com dieta ou com insulina o protocolo a seguir institu do pelo servi o diferente no sentido de manter um adequado controlo glic mico e metab lico Nos casos de parturientes com diabetes gestacio
84. a respira o pode desencadear a manobra de Valsalva comprometendo o bem estar materno e fetal tendo sido esta pr tica desencorajada durante o est gio Por sua vez a descida da apresenta o fetal pode estar comprometida pela pr pria posi o da parturiente fazendo com que esta tamb m n o sinta necessidade de realizar esfor os expulsivos prolongando a dura o do trabalho de parto Esta situa o ocorre essencialmente quando a parturiente se encontra na posi o dorsal devendo ser encorajada se poss vel a adotar uma posi o vertical de p de c coras de joelhos e m os no ch o de forma a que a gravidade possa atuar facilitando todo este processo Como j referimos anteriormente e como poss vel compreender segundo os estudos apresentados seguidamente neste relat rio a posi o vertical est associada a diversos benef cios constituindo uma das principais recomenda es de varias organiza es mundiais relativas aos cuidados que o EESMO deve ter durante o trabalho de parto no sentido da sua humaniza o e promo o da sua evolu o favor vel Esta interven o foi poss vel em alguns casos nos quais as parturientes n o apresentavam grande comprometimento da mobiliza o dos membros inferiores devido administra o de analgesia epidural podendo comprovar a efic cia destas recomenda es quer no que respeita aos resultados inerentes na progress o adequada da apresenta o fetal como a n vel do
85. a significativa no n mero de casos com presen a de lacera es perineais sendo maior no grupo de parturientes que se encontravam em posi o vertical N o houve diferen a significativa no que se refere s restantes vari veis A taxa de cesariana presente neste estudo foi de 4 6 sobretudo devida a condi es fetais mec nio espesso bradicardia e registos cardiotocogr ficos Os resultados deste estudo mostram que n o existe diferen a significativa entre os dois grupos avaliados no que respeita dura o do primeiro e segundo per odo de trabalho de parto tipo de parto facilidade na progress o do trabalho de parto necessidade de analgesia e utiliza o de indutores Relativamente dor n o existem diferen as observadas no entanto as mulheres que adotaram a posi o vertical apresentaram um menor valor segundo a escala visual anal gica da dor aos 6cm de dilata o e uma maior satisfa o com esta posi o No que concerne aos resultados fetais e neonatais n o existe A posi o vertical assumida durante o trabalho de parto n o est associada a melhores resultados perinatais nem diminui significativamente as complica es obst tricas No entanto verificou se que na sua maioria leva a uma diminui o da dura o do segundo per odo de trabalho de parto mas por outro lado tamb m se apresenta como fator de risco acrescido para a ocorr ncia de lacera es perineais ou vag
86. ada acompanhadas muitas vezes estas interven es por musicoterapia ou diminui o da luz ambiente Quando a parturiente referia que o desconforto n o diminu a e que a intensidade da dor estava a aumentar um novo exame vaginal era realizado no sentido de avaliar localmente a evolu o a n vel de extin o dilata o integridade de membranas e progress o da apresenta o fetal de forma a podermos optar consoante estas condi es qual o analg sico que devia ser utilizado Atualmente no trabalho de parto o tipo de analgesia mais utilizada para controlo da dor a analgesia epidural no entanto esta s era administrada segundo o protocolo do servi o quando a parturiente entrava na fase ativa de trabalho de parto ou seja quando apresentar contra es uterinas regulares extin o igual ou superior a 80 e tinha pelo menos quatro cent metros de dilata o no sentido de n o prolongar a dura o do trabalho de parto Contudo os seus efeitos colaterais no que respeita evolu o do trabalho de parto ainda gerem alguma controv rsia Sendo assim se a parturiente ainda se encontrar na fase latente um dos f rmacos mais utilizados a Petidina A Petidina um analg sico opi ceo agonista tal como fentanil particularmente eficaz no al vio da dor intensa persistente ou recorrente Habitualmente administrado pela via intramuscular na dose de 50mg Ap s a administra o o enfermeiro especialista deve ter em aten o
87. ada ap s a expuls o da placenta no sentido de promover a contra o uterina e a manuten o do globo de seguran a Desta forma o tero deve ser massajado at que esteja contra do verificando se a sua presen a de quinze em quinze minutos nas primeiras duas horas p s parto A massagem deve ser realizada sempre que necess rio devendo ser despistada a descontra o uterina ap s a sua realiza o FIGO 2012 Contudo no servi o em quest o antes de se proceder de imediato a estas medidas optou se por assumir uma atitude expectante considerando se a dequitadura fisiol gica como um final l gico de um processo fisiol gico podendo esta manter se at uma hora ap s o parto segundo o protocolo do servi o desde que a hemorragia seja escassa e exista estabilidade hemodin mica Assim na maioria das situa es aguardou se pelo aparecimento dos sinais de descolamento da placenta sinal do cord o realizando a manobra de Krustner pequena perda de sangue e presen a de tero firme e globoso Ap s a confirma o de descolamento a mulher foi solicitada no sentido de realizar esfor os expulsivos durante as contra es para que a placenta se exteriorizasse Uma pequena tra o controlada do cord o foi exercida no sentido de facilitar a exterioriza o da placenta desde que existissem sinais de descolamento Aquando da sa da da placenta realizou se a manobra de Jacob Dublin que consiste na tor o delicada da placenta e das
88. aginais ou perineais grave assim como na dor percecionada Por outro lado a restri o da realiza o de episiotomias encontra se associada a um maior risco de desenvolver trauma perineal anterior Contudo os v rios estudos afirmam que a episiotomia deve ser realizada no parto instrumentalizado no parto pr termo no parto p lvico nas situa es de macrossomia ou amea a de lacera o perineal apesar de constatarem a necessidade de realiza o de mais estudos randomizados f cil de compreender que os fatores de risco associados ocorr ncia de trauma perineal episiotomia ou lacera es incluem a nuliparidade a posi o da m e a desadequa o p lvica a apresenta o e variedade fetal presen a de macrossomia e a necessidade de realiza o de partos instrumentalizados Para al m isso est comprovado que a taxa de episiotomias superior nos partos assistidos por obstetras do que naqueles que s o realizados por enfermeiros especialistas Shorten et al 2002 cit por Lowdermilk amp Perry 2008 Segundo a nossa pr tica cl nica durante o est gio nos casos nos quais n o foi realizada a episiotomia a presen a de lacera o perineal ou vaginal foi frequente no entanto tratavam se sobretudo de lacera es de 1 e 2 grau atingindo apenas a pele ou a estrutura muscular perineal respetivamente No que respeita dor sentida esta foi sem d vida menor no p s parto segundo a maioria das pu rperas Ap s a re
89. al atrav s da DUM Segundo Whitworth et al 2010 este m todo quando realizado precocemente indica com maior fiabilidade a idade gestacional resultando em menos indu es do parto por gesta es p s termo Outros estudos em concord ncia com o anterior que compararam a acuidade da DUM com a ecografia na primeira metade da gravidez permitem concluir que no c lculo da data prov vel do parto DPP a biometria ecogr fica era mais eficazmente preditiva da data de termo da gesta o mesmo quando a discrep ncia entre os dois valores era inferior a sete dias NICE 2006 Por sua vez a regra de N gele permite a determina o da DPP com um razo vel grau de exatid o Esta consiste em adicionar sete dias DUM subtrair tr s meses e adicionar um ano ou somar sete dias DUM e acrescentar nove meses Esta regra considera que a mulher tem ciclos de 28 dias e que a gravidez se deu no d cimo quarto dia se assim n o acontecer necess rio realizar um ajustamento Na maioria das mulheres o parto ocorre num per odo compreendido entre sete dias antes ou ap s a DPP O rigor destes c lculos extremamente relevante na medida em que pode fazer toda a diferen a no plano de atua o dos profissionais de sa de especializados no que concerne ao diagn stico de uma gravidez de termo pr termo e p s termo e na sua rela o com os resultados materno fetais Lowdermilk amp Perry 2008 Para clarificar a import ncia que teve o est gio
90. al sugestivo de sofrimento fetal diminui o da variabilidade presen a de desacelera es prolongadas e aus ncia de acelera es bradicardia ou taquicardia fetal ou taquissistolia mais de cinco contra es em dez minutos medida que o trabalho de parto ia progredindo a parturiente habitualmente referia maior desconforto e maior sensa o de dor sendo encorajada a adotar diferentes medidas para o seu controlo e diminui o O al vio da dor durante esta fase contribui para o aumento do bem estar f sico e emocional da parturiente do bem estar fetal e para uma favor vel evolu o do trabalho de parto constituindo este um dos principais focos da nossa aten o Miquelutti et al 2009 A dor experimentada pelas mulheres durante o trabalho de parto consiste no produto final de uma acumula o de est mulos fisiol gicos psicol gicos e socioculturais e a sua sensa o subjetiva e diferente de mulher para mulher Neste sentido a express o de dor por parte de cada mulher foi respeitada tendo sido mobilizados os recursos dispon veis para al vio da mesma de acordo com as suas prefer ncias APEO 2009 Como m todos n o farmacol gicos poss veis de ser adotados nesta sala de parto tivemos oportunidade de oferecer o duche com gua quente a deambula o e a liberdade de movimentos e posi es o balanceamento na bola de parto a massagem suave effeurage e a contrapress o press o constante na regi o sagr
91. ala dos primeiros cuidados ao rec m nascido para os mesmos serem realizados No que concerne clampagem do cord o umbilical o momento em que este procedimento ocorre difere de institui o para institui o Na maioria das institui es a clampagem do cord o umbilical ocorre imediatamente ap s o nascimento situa o esta que vai de encontro com o protocolo institu do neste servi o em particular No entanto tem se realizado v rios estudos no sentido de identificar as vantagens da clampagem tardia ou seja clampar o cord o quando este deixa de pulsar Segundo Lainez et al 2005 em condi es normais ap s o nascimento do beb enquanto as art rias umbilicais se contraem espontaneamente a placenta transfere sangue oxigenado permitindo manter a respira o placent ria e aumentar o volume sangu neo do feto Por sua vez a Sociedade Espanhola de Neonatologia 2006 afirma que a clampagem do cord o s dever ser realizada quando o rec m nascido estiver estabilizado Por outro lado Mercer 2001 defende com a sua revis o da literatura que a clampagem tardia consiste num mecanismo fisiol gico que fornece ao rec m nascido um volume de sangue necess rio para perfundir pulm es intestinos rins e pele substituindo assim as fun es respirat ria nutritiva excretora e termorreguladora que realizaria a placenta Executar a clampagem do cord o umbilical quando este deixa de pulsar promove tempo suficiente para que ocorra t
92. aliza o ou n o de episiotomia a sa da da cabe a do rec m nascido foi assistida com procedimentos suaves prevenindo a descompress o brusca com a prote o do per neo de forma a minimizar o risco de ocorr ncia de lacera es Manobra modificada de Ritgen Posteriormente sa da da cabe a foi realizada uma palpa o suave a n vel cervical no sentido de despistar ocorr ncia de circulares do cord o Estas situa es foram frequentes no entanto tratavam se essencialmente de circulares largas facilmente resolvidas sendo necess rios apenas em duas situa es a laquea o do cord o vulva por se tratar de circulares apertadas Seguidamente o movimento de restitui o rota o externa foi apoiado procedendo se liberta o do ombro anterior e em seguida do posterior mantendo a prote o posterior do per neo com a m o direita Ap s o nascimento a hora do mesmo foi verificada e registada procedendo se higiene do nariz e boca do rec m nascido com compressas de sentido de retirar o excesso de secre es e sangue permeabilizando a via a rea avaliando se em simult neo o ndice de Apgar ao primeiro minuto de vida se necess rio estimulando tactilmente o rec m nascido Caso este se encontrasse est vel era colocado no abd men materno no sentido de caso os pais assim o desejassem clampar o cord o umbilical Posteriormente o rec m nascido foi colocado num len ol quente mostrado aos pais e levado para a s
93. alizante foi desenvolvido no mbito do Curso de Mestrado em Enfermagem de Sa de Materna e Obstetr cia de acordo com a possibilidade que dada ao estudante para desenvolver o seu projeto individual de est gio com relev ncia para a pr tica cl nica que v de encontro aos objetivos definidos para o processo de aquisi o de compet ncias Constituiu uma das mais importantes unidades curriculares do segundo ano do Curso de Mestrado em Enfermagem de Sa de Materna Obstetr cia Decorreu no per odo entre 10 de Dezembro de 2012 e 25 de Julho de 2013 com uma carga hor ria total de 900 horas a realizar em diferentes unidades de cuidados nomeadamente no servi o de Gr vidas de Risco Sala de Partos e Servi o de Puerp rio do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Espinho EPE em regime de tutoria neste contexto que este relat rio foi constru do no sentido de demonstrar o caminho percorrido no mbito da aquisi o e desenvolvimento de compet ncias do Enfermeiro Especialista em Sa de Materna e Obstetr cia EESMO definidas pela Ordem dos Enfermeiros 2010 e contempladas no regulamento do segundo ciclo de estudos da ESEP 2012 A problem tica desenvolvida como forma de experienciar um m todo que permita basear a pr tica na evid ncia centra se nas Implica es da Posi o Materna no Trabalho de Parto sobretudo na posi o vertical Pois de acordo com Lawrence et al 2009 a pr tica da ado o da posi o vertical d
94. ando um conjunto de interven es como por exemplo informar regularmente a gr vida sobre a progress o do trabalho de parto envolvendo a ativamente na tomada de decis o relacionada com os cuidados inerentes promover o auto controlo e o t o apreciado empowerment consciencializando a de que ela capaz e que se se mentalizar disso tudo ser mais f cil promover medidas de conforto e de distra o no sentido de diminui a dor e a fadiga encorajar refor ar e elogiar a sua postura assertiva Para al m do suporte emocional e psicol gico a promo o do conforto fundamental como j foi mencionado anteriormente adequando se poss vel as condi es f sicas da boxe s prefer ncias da parturiente promovendo medidas de relaxamento e conforto como a massagem o toque assim como uma regular higiene quer da pr pria parturiente como do pr prio leito No que respeita s restantes interven es de enfermagem inerentes vigil ncia do trabalho de parto e fase ativa temos a avalia o dos sinais vitais de quatro em quatro horas monitoriza o cardiotocogr fica externa cont nua exceto nas parturientes obesas e ou quando existia elevada perda de sinal que se realizava monitoriza o interna exame tocol gico horariamente exceto se se justificasse realizar mais precocemente No que concerne realiza o de monitoriza o cardiotocogr fica cont nua versus ausculta o intermitente durante o trabalho de parto desde s
95. ansiedade e desta forma facilitar a evolu o favor vel do trabalho de parto Lowdermilk amp Perry 2008 A deambula o e a ado o de posi es n o supinas durante o trabalho de parto s o recomenda es como se pode verificar posteriori neste trabalho institu das e incentivadas por v rias institui es no sentido de facilitar e promover um trabalho de parto saud vel quer para a pr pria parturiente como para o pr prio beb No que respeita ingest o de l quidos ou alimentos durante o trabalho de parto tivemos a possibilidade de verificar que este servi o segue as principais recomenda es baseadas nas evid ncias mais atualizadas que referem que a restri o h drica ou alimentar durante o parto n o constitui uma mais valia para o seu favorecimento Desta forma durante a fase latente do trabalho de parto a parturiente se assim o desejasse poderia ingerir l quidos ou at mesmo realizar leves e pequenas refei es Por sua vez durante a fase ativa era permitido que a mesma ingerisse l quidos claros Segundo a OE e APEO 2012 no livro Pelo direito ao parto normal uma vis o partilhada a parturiente se desejar pode ingerir durante todo o trabalho de parto l quidos claros no sentido de favorecer a progress o do trabalho de parto e promover o bem estar materno e fetal Esta medida tamb m defendida pela American College of Nurse Midwives 2000 advogando a n o restri o ingest o de alimentos sob
96. aos seus principais efeitos adversos nomeadamente n useas e v mitos seda o confus o sonol ncia taquicardia ou bradicardia prurido reten o urin ria depress o respirat ria diminui o da variabilidade bradicardia fetal e diminui o da atividade uterina n o devendo desta forma ser administrado numa fase muito inicial Devido a todos estes efeitos os sinais vitais maternos devem ser avaliados regularmente devendo proceder se monitoriza o cardiotocogr fica cont nua pelo menos durante duas horas no sentido de despistar sofrimento fetal Campos Montenegro e Rodrigues 2008 Se o parto ocorrer entre uma a quatro horas ap s a administra o deve se vigiar sinais de depress o respirat ria do rec m nascido tendo sempre dispon vel o ant doto correspondente que neste caso refere se naloxona O Tramadol outro dos analg sicos opi ides que tamb m pode ser utilizado nesta fase inicial no entanto segundo Keskin et al 2003 a Petidina parece ser uma melhor alternativa comparativamente com o Tramadol devido sua superioridade em efic cia analg sica e devido a se encontrar associada a uma baixa incid ncia de efeitos colaterais maternos Tivemos oportunidade de colaborar como elementos da equipa no bloqueio epidural mas antes tivemos a preocupa o de procurar atualizar os nossos conhecimentos sobre em que consistia o tipo de f rmacos usados e as contraindica es e clarificar qual o nosso papel e
97. as primeiras duas horas p s parto foi outra das interven es realizadas Ap s a dequitadura estar completa e a mulher se encontrar hemodin micamente est vel foi verificada a integridade do canal de parto identificando a presen a de lacera es vaginais e perineais e se fosse o caso era tamb m localizado o v rtice da ferida cir rgica resultante da episiotomia Desta forma antes de se proceder s necess rias corre es foi realizada a higiene perineal e colocados novos campos esterilizados Seguidamente todo o material necess rio para execu o do procedimento foi preparado e a mulher informada relativamente ao mesmo Outro dos focos da nossa aten o residiu no controlo da dor assegurando desta forma que a mulher n o referia dor ou se esta se encontrasse desconfort vel era refor ada a analgesia por via epidural Nos casos em que esta n o foi realizada que foram muito poucos procedia se a analgesia por planos da mucosa vaginal e perineal com Lidoca na a 2 segundo o protocolo institu do Segundo as evid ncias mais recentes a sutura cont nua com encerramento perineal intrad rmico o m todo de primeira escolha para a realiza o da episiorrafia e para a corre o de lacera es de primeiro e segundo grau caso as feridas sejam de moderada e extens o e n o apresentem cicatrizes de les es perineais pr vias varizes vulvares condilomatose perineal entre outras Este tipo de corre o juntamente com a utiliza o
98. basicos de puericultura ao rec m nascido Sa de Infantil Coimbra Portugal Vol 25 n 2 2003 p 5 12 ORDEM DOS ENFERMEIROS Documento de Consenso Pelo Direito ao Parto Normal Uma Vis o Partilhada Lisboa OE Maio de 2012 ORDEM DOS ENFERMEIROS Regulamento das Compet ncias Comuns do Enfermeiro Especialista Lisboa OE 2010a ORDEM DOS ENFERMEIROS Regulamento das Compet ncias Espec ficas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Sa de Materna Obst trica e Ginecol gica Lisboa OE 2010b ORDEM DOS ENFERMEIROS Mesa do Col gio da Especialidade de Sa de Materna e Obst trica Compet ncias do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Sa de Materna Obst trica e Ginecol gica e do Enfermeiro de Cuidados Gerais no mbito da Sa de Sexual e Reprodutiva Lisboa OE Parecer N 3 2010c 153 ORDEM DOS ENFERMEIROS Mesa do Col gio da Especialidade de Sa de Materna e Obst trica Realiza o e Posicionamento da Gr vida durante a Monitoriza o Registo Cardiotocogr fico Eletr nico Externo em Consulta de Vigil ncia Pr Natal Lisboa OE Parecer N 16 2011a ORDEM DOS ENFERMEIROS Mesa do Col gio da Especialidade de Sa de Materna e Obst trica Compet ncia para a Vigil ncia da Gravidez e Prescri o de exames Complementares de Diagn stico Lisboa OE Parecer N 19 2011b ORGANIZA O MUNDIAL DE SA DE OMS Alimenta o Infantil Bases Fisiol gicas S o Paulo James Akr
99. boa LIDEL 2010 ISBN 978 972 757 654 8 GRAHAM Ernest M et al Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring and the prevention of perinatal brain injury Obstetrics amp Gynecology Vol 108 Issue 6 December 2006 GUPTA J K HOFMEYR G J SMYTH R Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 4 Art No CDOO2006 HAHN L P A Pele do rec m nascido prematuro Curitiba Departamento de Pediatria Hospital de Cl nicas da Universidade Federal do Paran 2001 150 HARRIS C H Neonatal Hyperbilirrubinemia In POLIN R A YODER M C BURG F D Workbook in Pratical Neonatology 3th ed WB Saunders Company 2001 p 71 90 HASEGAWA Junichi et al Effects of epidural analgesia on labor length instrumental delivery and neonatal short term outcome Journal Anesthesiology Vol 27 Issue 1 February 2013 p 43 47 HODNETT Ellen DAVIES Barbara L Labor support nurses self efficacy and views about factors influencing implementation Journal of Obstetric Gynecologic amp Neonatal Nursing Volume 31 Issue 1 January 2002 p 48 56 HODNETT Ellen D et al Continuous support for women during chidbirth Review Cochrane Database of Systematic Review 2007 Issue 3 Art No CD003766 HUDSON D ELEK S FKEK M First time mothers and fathers transition to parenthood Infant care self
100. cia 2013 tamb m apresentam uma maior incid ncia de lacera es perineais associada posi o vertical Por fim no que respeita perda de sangue superior a 500ml durante um parto eut cico esta s se encontra associada posi o vertical caso haja necessidade de corre o de lacera o ou da realiza o de episiorrafia Jonge et al 2007 Bem estar Fetal e Neonatal Fisiologicamente a ado o da posi o vertical durante o trabalho de parto est associada a um conjunto de benef cios no mbito do bem estar fetal e neonatal Estes mesmos benef cios justificam se pelo facto da mulher quando adota a posi o vertical permite que ocorra uma redu o do risco de compress o da aorto cava e consequentemente melhor oxigena o fetal Para al m disso na posi o vertical encontram se assegurados os interc mbios materno feto placent rios durante mais tempo diminuindo desta forma o risco de sofrimento fetal mesmo perante um per odo expulsivo arrastado A avalia o da ventila o pulmonar e do equil brio cido b sico do rec m nascido comprovam estes mesmos benef cios apresentando melhores resultados nos casos em que a mulher prefere ficar na posi o vertical quer durante o per odo da dilata o como no decorrer do per odo expulsivo Mamede Almeida e Clapis 2004 Lawrence et al 2013 na sua revis o concluem que a taxa de rec m nascidos que s o internados nas unidades de neonatologia menor quando a
101. cial e na maior parte das vezes tamb m sob o ponto de vista econ mico Como consequ ncias f sicas o repouso no leito pode provocar perda de peso deple o e fraqueza muscular desmineraliza o e descalcifica o ssea diminui o do volume plasm tico e do d bito card aco aumento do risco de tromboflebites obstipa o altera es do sono e fadiga e uma recupera o mais lenta no p s parto Do ponto de vista psicol gico as gr vidas que se encontram em repouso no leito apresentam se na maior parte das vezes mais aborrecidas tristes ansiosas sozinhas podendo mesmo levar depress o Economicamente o facto de a gr vida ter que ficar em repouso quer no domic lio como no hospital acarreta alguns preju zos associados perda do rendimento materno e outros custos inerentes Lowdermilk amp Perry 2008 Ainda segundo as mesma autoras neste caso em particular no qual o repouso fundamental temos que motivar a m e para esta interven o explicando lhe em primeiro lugar as suas vantagens quer para si como para o seu beb no seu caso em especifico e quais seriam as consequ ncias da sua n o ades o Seguidamente devemos lhe demonstrar que estamos ali para as ajudar e para ouvir todas as suas d vidas e receios fazendo a perceber que n o est sozinha e que pode sempre contar com toda a equipa multidisciplinar Esta foi a conduta assumida por n s durante o est gio sugerindo gr vida diversas medidas que a ajude a gerir
102. cliente a ser proactivo na consecu o do seu projeto de sa de Diversas s o as circunst ncias em que a parceria deve ser estabelecida para envolver as pessoas significativas do cliente individual fam lia convivente significativo e otimizar desta forma todas as interven es de enfermagem que visem a altera o de comportamentos ou estilos de vida compat veis com a promo o da sa de Ordem dos Enfermeiros 2011b Tivemos em conta tamb m que no exerc cio e desenvolvimento de compet ncias o enfermeiro especialista o enfermeiro com um conhecimento profundo num dom nio espec fico de enfermagem tendo em conta as respostas humanas aos processos de vida e aos problemas de sa de que demonstram n veis elevados de julgamento cl nico e tomada de decis o traduzidas num conjunto de compet ncias especializadas relativas a um campo de interven o Ordem dos Enfermeiros 2010a Para uma melhor compreens o Fleury et Fleury 2001 definem compet ncia como um saber agir respons vel que implica mobilizar integrar transferir conhecimentos recursos e habilidades Independentemente da sua rea de especialidade todos os enfermeiros especialistas partilham de um grupo de dom nios consideradas compet ncias comuns definindo que a atua o do enfermeiro especialista inclui compet ncias aplic veis em ambientes de sa de prim rios secund rios e terci rios em todos os contextos de presta o de cuidados de sa de
103. co de extrema felicidade e at mesmo fascinante para outras simplesmente pode ser um ato aterrorizador no sentido de que a pu rpera pode ficar extremamente ansiosa com a possibilidade de falhar uma vez que o seu modelo de realiza o pode ser o de m e perfeita que nunca falha Assim no seu desejo de conseguir amamentar de n o falhar a experi ncia esta m e encontra se mais vulner vel s press es que adv m do marido da fam lia mais pr xima e at mesmo dos profissionais de sa de interrogando se constantemente sobre a sua capacidade para amamentar quanto quantidade e qualidade do seu leite questionando se sobre a sua capacidade de compreender o seu pr prio filho Todas estas inseguran as e d vidas claramente que podem comprometer o sucesso da amamenta o tendo sido neste est gio esclarecidas da melhor forma poss vel numa atitude de apoio e incentivo consciencializando a pu rpera que mais ningu m vai compreender o filho como ela pr pria e que sem d vida vai conseguir amamentar sendo todas estas dificuldades normais e inerentes a todo o processo No per odo p s parto reavaliar a exist ncia de conhecimentos inerentes pr tica da amamenta o foi tamb m fundamental uma vez que temos que compreender se esses mesmos conhecimentos se encontram adequados e atualizados no sentido de favorecer o seu sucesso ou se pelo contr rio teremos que iniciar um plano de ensinos incidindo apenas nos principais focos de aten
104. co cont nuo ou expuls o do rolh o mucoso CTG com duas ou mais contra es em dez minutos durante 40 minutos aus ncia de rotura de membranas ou de PPT dilata o gt 3cm extin o gt 80 ou altera es cervicais constituem um conjunto de indica es para realizar TFNf e US c rvix Campos Montenegro e Rodrigues 2008 Ainda de acordo com os mesmos autores no que respeita orienta o cl nica esta vai depender dos resultados dos testes anteriores se TFNf negativo alta se TFNf positivo e US c rvix gt 30mm alta se TFNf positivo e US c rvix negativo internamento Neste caso em particular com o qual nos deparamos durante o est gio a gr vida de 28s de gesta o encontrava se nesta ultima situa o tendo que ficar internada realizar CTG uma vez por turno iniciar processo de estimula o de maturidade pulmonar fetal e toc lise com Atosiban uma vez que apresentava contractilidade uterina Placenta Pr via A entidade placenta pr via consiste na implanta o placent ria no segmento inferior SI distanciando se no m ximo sete cent metros do orif cio interno Ol do colo do tero compondo juntamente com o descolamento prematuro e a rotura uterina causas de sangramento vaginal do terceiro trimestre de gesta o A sua classifica o varia de acordo com a proximidade com o colo em placenta pr via central total recobre completamente o orif cio interno do colo do tero central parcial r
105. colo uterino e com a progress o do feto atrav s do canal de parto at sua expuls o Gra a 2010 No decurso deste est gio tivemos a possibilidade de assistir a alguma situa es de dist cia que podem ser devidas a mecanismos de natureza din mica exist ncia de anomalias das for as expulsivas relacionadas quer com a disfun o contr ctil uterina que com o esfor o muscular volunt rio inadequado durante o per odo expulsivo ou a mecanismos de natureza mec nica anomalias que resultam de altera es a n vel da apresenta o da posi o ou das dimens es do feto anomalias da bacia materna ou anomalias dos tecidos moles do canal de parto Segundo Cunningham et al 2012 a maior parte das dist cias s o devidas associa o da contra o p lvica com disfun o contr ctil uterina De uma forma geral a disfun o contr ctil ocorre quando existe uma despropor o entre a apresenta o fetal e as dimens es do canal de parto Por sua vez a disfun o contr ctil uterina define se pela aus ncia de for as uterinas suficientemente fortes ou devidamente coordenadas para levar extin o e dilata o cervical A disfun o contr ctil hipot nica caracteriza se por contra es de baixa amplitude inferior a SOmmHg e a sua dura o n o ultrapassa os 45 segundos sendo o intervalo entre as mesmas alargado menos de duas contra es em dez minutos insuficiente para extinguir e dilatar o colo adequadamente e a um ritmo
106. controlo da dor e bem estar fetal Nas situa es nas quais era imposs vel a parturiente adotar uma posi o vertical a mesma era aconselhada a dotar uma posi o lateralizada na medida em que esta tamb m est associada a resultados mais vantajosos Gupta Hofmeyr e Smith 2009 Relativamente realiza o da manobra de Kristeller ou press o no fundo uterino durante o per odo expulsivo n o est comprovada a sua efic cia estando mesmo associada a taxas superiores de morbilidade materna APEO 2009 Frequentemente esta manobra utilizada quando a administra o de analgesia e anestesia diminui o poder expulsivo da parturiente em casos de dist cia de ombros e quando se verifica situa es de bradicardia fetal ou tra ados n o tranquilizantes No entanto a sua execu o por enfermeiros especialistas est desaconselhada uma vez que n o existe uma t cnica padronizada para a sua realiza o e uma base legal profissional ou norma de procedimentos que regule a sua utiliza o Lowdermilk amp Perry 2008 Segundo a Guideline da Association of Women s Health Obstetric and Neonatal Nurses AWHONN 2007 a realiza o desta manobra por rotina deve ser evitada Por sua vez a Ordem dos Enfermeiros juntamente com a APEO no Livro Pelo direito ao Parto Normal Uma vis o partilhada 2012 tamb m referem que uma interven o a n o realizar pelas complica es a que pode estar associada invers o uterina e descolamento
107. d ria de s psis complicada les o pulmonar aguda insufici ncia renal ou doen a multiorg nica com coagula o intravascular disseminada CID No que respeita sua cl nica esta muita vari vel podendo estar presente hipertens o protein ria epigastralgias e ou dor no hipoc ndrio direito n useas v mitos cefaleias altera es de vis o olig ria hiperreflexia e convuls es Lowdermilk amp Perry 2008 Relativamente ao seu progn stico este geralmente bom no entanto podem surgir algumas complica es nomeadamente coagula o intravascular disseminada descolamento prematuro da placenta normalmente inserida insufici ncia renal aguda edema pulmonar ou hematoma subcapsular hep tico Gra a 2010 No que concerne ao progn stico fetal este essencialmente afetado pela prematuridade eventual restri o de crescimento intrauterino e em caso de DPPNI No caso dos rec m nascidos que sobrevivem o progn stico semelhante aos rec m nascidos com a mesma idade gestacional Gra a 2010 De uma forma geral a forma de atua o tanto na pr ecl mpsia grave como no s ndrome de HELLP semelhante apesar de bastante complexa Segundo a ACOG 2002 o acompanhamento de mulheres com pr ecl mpsia grave deve ser dirigido por especialistas em sa de materna e obstetr cia Para al m disso os profissionais de sa de devem estar sensibilizados para a import ncia das an lises laboratoriais para a gest o da pr ecl
108. da atrav s de uma escala de pesagem e O estudo demonstra que a maioria das mulheres 65 9 pariu na posi o semi dorsal Das 1 679 mulheres 44 5 que necessitaram de episiotomia a maioria encontrava se em posi o semi dorsal Por outro lado a posi o m os e joelhos no ch o est associada a uma menor necessidade de episiotomia e ocorr ncia de lacera es Estas associa es foram mais significativas nos casos de primeiro parto vaginal e rec m nascidos com peso superior a 3 5008 Quando foi realizada analgesia epidural a posi o semi dorsal continua a estar associada a um maior numero de casos de episiotomia enquanto que a posi o em dec bito lateral considerada uma posi o protetora No estudo a perda total de sangue e a incid ncia de perda entre os 500 e os 1000ml foi maior nos casos em que houve a ado o da posi o sentada ou semi sentada No entanto a ado o destas posi es s constituem fatores de risco estatisticamente significativos nas mulheres que apresentam trauma O estudo conclui que as mulheres t m o direito de optar pela posi o que lhe mais confort vel mas de uma forma consciente tendo os profissionais de sa de especializados um importante papel a desempenhar neste sentido A realiza o de mais estudos incentivada no sentido de encorajar a ado o de novas pr ticas com vista melhoria dos cuidados prestados A partir do estudo pode se
109. dade de contactar e gerir de alguma forma diversas situa es mais exigentes e complexas que conseguiram fazer sobressair e aprimorar as nossas compet ncias relacionais e humanas fundamentais para o estabelecimento de uma rela o assertiva com os diversos casais envolvidos Por fim gostaria que o meu percurso nesta forma o n o tivesse aqui o seu t rmino pois abriu espa o necessidade de continuar a procurar e a realizar estudos que demonstrem outras evid ncias tal como o que realizamos mas tamb m noutras reas no sentido de serem produzidos resultados que possam servir a todos os profissionais de sa de bem como s pr prias gr vidas parturientes permitindo uma tomada de decis o consciente e fundamentada sobre a condu o do seu trabalho de parto e parto Em jeito de conclus o diria N o basta dirigir se ao rio com a inten o de pescar peixes necess rio tamb m levar a rede Prov rbio chin s 146 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS ACADEMY OF BREASTFEEDING MEDICINE PROTOCOL COMMITTEE Breastfeeding promotion in the prenatal setting Guideline S l Breastfeed Med Mar o de 2010 AGUILAR O C ROMERO A L F GARCIA V E M Comparaci n de resultados obst tricos y perinatales del parto en postura vertical versus supina Ginecolog a y Obstetricia de M xico ISSN 0300 9041 Vol 81 n 1 Janeiro de 2013 p 1 10 AHLBORG Tone STRANDMARK Margaretha The baby was the focus of attention first ti
110. de A fibronectina fetal uma glicoprote na de alto peso molecular produzida pelo trofoblasto A sua fun o consiste em manter a ader ncia do blastocisto dec dua Normalmente a fibronectina fetal FNf est presente no conte do cervicovaginal durante as primeiras 20 a 22 semanas de gesta o Ap s a 222 semana ocorre a fus o do mnio com o c rio e a FNf desaparece da vagina at a 36 semana a menos que haja rotura prematura de membranas na presen a de fator mec nico que separe o c rio da dec dua ou diante de um processo inflamat rio infecioso ou isqu mico na interface materno fetal O teste de fibronectina fetal TFNf apresenta em mulheres sintom ticas valores de sensibilidade de 90 a 100 especificidade de 71 a 83 valor preditivo positivo de 6 a 29 e valor preditivo negativo de 99 a 100 na previs o de PPT nos 7 dias seguintes constituindo desta forma um dos melhores marcadores bioqu micos para o respetivo diagn stico Bittar Fonseca e Zugaib 2010 Por sua vez a avalia o ultrassonogr fica transvaginal do colo uterino US c rvix tamb m apresenta em gr vidas sintom ticas um elevado valor preditivo negativo para o comprimento do colo superior a 30mm de 97 a 99 Campos Montenegro e Rodrigues 2008 Desta forma gesta es que se encontrem entre as 24 e as 34 semanas gr vidas com cl nica de APPT dores abdominais lombares sugestivas de contra es uterinas r tmicas sensa o de peso hipog stri
111. de indu o de trabalho de parto fizeram parte da nossa realidade no decorrer deste est gio sendo importante referir que para colaborar na presta o de cuidados inerentes a este processo tivemos que adquirir a aprofundar conhecimentos te ricos nesta rea no sentido de conseguir justificar e fundamentar as respetivas interven es desenvolvendo compet ncias neste mbito A indu o do trabalho de parto consiste em estimular artificialmente as contra es uterinas coordenadas e efetivas antes destas se iniciarem espontaneamente levando ao desencadeamento do trabalho de parto em mulheres a partir da 22 semana de gravidez ACOG 2009 No decurso dos v rios anos com o avan o da tecnologia e da ci ncia a indu o artificial do trabalho de parto tem sido indicada em diversas circunst ncias nas quais os riscos de espera para o nicio do parto espont neo s o superiores aos riscos associados redu o do tempo de gravidez atrav s do processo de indu o quer para a m e como para o pr prio beb OMS 2011 Desta forma as principais indica es para a indu o do trabalho de parto foram descritas pela American Academy of Family Phisicians AAFP pelo RCOG e pelo ACOG incluindo desde indica es eletivas como gesta es de 41 semanas n o associadas a nenhuma patologia obst trica ou situa es nas quais a interrup o da gravidez se torna de facto necess ria devido a patologias maternas ou fetais que fazem com que o
112. de atua o Como futura EESMO esta revis o surgiu no sentido de rever algumas pr ticas com as quais me deparei na sala de partos e que penso que podem e devem ser diferentes no que respeita liberdade de movimentos e posi es que a parturiente pode adotar durante o trabalho de parto Desta forma com a realiza o da presente revis o integrativa conclu mos que devido sobretudo sua a o f sica e fisiol gica a posi o vertical comparativamente com a posi o dorsal est associada a um conjunto de benef cios que a parturiente pode usufruir durante o trabalho de parto nomeadamente encurtar a dura o do pr prio trabalho de parto apresentar maior probabilidade de ter um parto eut cico sentir um maior controlo do seu pr prio corpo adotando as posi es que lhe s o mais confort veis junto da pessoa significativa sentindo consequentemente menos dor e maior satisfa o durante todo o processo Por sua vez sobretudo se adotar a posi o de c coras ou m os e joelhos no ch o tem menor probabilidade de necessitar de realizar episiotomia apesar de segundo alguns estudos apresentar um maior risco de ocorr ncia de lacera es de 2 grau No que respeita ao bem estar fetal e neonatal s o poucos os estudos que apresentam diferen as estatisticamente significativas no que se refere s duas posi es estudadas mas todos eles afirmam que sem ser em situa es de risco a parturiente deve adotar a posi o que lhe mai
113. de vigil ncia da gravidez e prepara o para a parentalidade de referir que na consulta externa de Obstetr cia a maioria das gr vidas seguidas nesta consulta apresentava alguma patologia associada As gr vidas assistidas eram gr vidas de termo que a partir das 37 semanas encontrando se a ser seguidas no Centro de Sa de eram encaminhadas para o hospital no sentido de rastrear a presen a de estreptococos B hemol ticos do grupo B SGB no trato vaginal e rectal e para uma vigil ncia materno fetal mais regular segundo o protocolo das duas institui es Nestes casos em particular foi poss vel adquirir e desenvolver compet ncias t cnicas no mbito da monitoriza o cardiotocogr fica essencial para os restantes est gios Ainda no decurso deste est gio tivemos oportunidade de desenvolver compet ncias no mbito da promo o da sa de ginecol gica e na preven o e tratamento da patologia inerente e tamb m para a aquisi o e desenvolvimento de compet ncias inerentes vigil ncia pr natal e tamb m atingir os crit rios propostos pela diretiva de 2005 36 CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 7 de Setembro de 2005 que determinam que para a obten o do t tulo de enfermeiro especialista o enfermeiro tem que realizar pelo menos 100 consultas a gr vidas no per odo pr natal e prestar cuidados a pelo menos 40 gr vidas com complica es associadas gravidez Outra das compet ncias que desenvolvemos apesar de j
114. dez legal em diversas situa es Quando constituir o nico meio de remover perigo de morte ou de grave ou irrevers vel les o para o corpo ou para a sa de f sica ou ps quica da mulher gr vida e se for realizada nas primeiras doze semanas da gravidez Se houver seguros motivos para prever que o rec m nascido vir a sofrer de forma incur vel de grave doen a ou malforma o cong nita e se for realizada nas primeiras vinte e quatro semanas de gravidez ou em qualquer altura se se tratar de um feto invi vel Se a gravidez resultar de uma viola o pode ser interrompida at s dezasseis semanas Por op o da mulher a gravidez pode ser interrompida at s dez semanas Nos casos de IMG pela exist ncia de malforma es cong nitas ou morte fetal o EESMO para al m de acompanhar e atuar no processo de abortamento at s 22 semanas ou trabalho de parto do feto morto a partir das 22 semanas assume um papel crucial no que respeita dimens o psicol gica e emocional que envolve todo este processo O diagn stico de uma malforma o cong nita pode mesmo constituir o final de um projeto de vida Esta situa o leva inicialmente a rea es de choque trauma e rutura com a conce o pr via do mundo ap s a not cia do diagn stico que tem subjacente a perda de expectativas pr vias de um beb saud vel Lagor et al 2006 cit por Canavarro amp Fonseca 2010 Desta forma Set bal et al 2004 cit por
115. diminui o da atividade fetal da variabilidade da frequ ncia card aca e dos epis dios de movimentos respirat rios que regridem ap s 3 7 dias sendo estes efeitos observados em menor escala ap s administra o de dexametasona Desta forma foi fundamental termos em conta estas altera es aquando da realiza o da interpreta o do tra ado cardiotocogr fico n o chegando a falsas conclus es Relativamente repeti o dos ciclos a evid ncia mais atual afirma que um nico ciclo de corticoterapia mais vantajoso do que a sua repeti o uma vez que esta pode aumentar a taxa de complica es maternas como a infe o e a insufici ncia suprarrenal e de complica es fetais que podem incluir a doen a pulmonar cr nica supress o suprarrenal encerramento prematuro do canal arterial s psis neonatal atraso psicomotor altera es comportamentais e mortalidade neonatal Campos Montenegro e Rodrigues 2008 Na pesquisa realizada encontramos refer ncia de que a corticoterapia est contraindicada nas situa es de suspeita de corioamnionite infe o materna grave nomeadamente tuberculose e porfiria No que respeita s interven es de enfermagem que foram realizadas inerentes execu o deste procedimento temos Informar e ensinar a gr vida casal sobre regime terap utico indica es para a administra o do f rmaco seus benef cios e efeitos secund rios Explicar procedimento gr vida casal diminuin
116. do a ansiedade e promovendo a sua colabora o Vigiar efeitos secund rios altera o do ritmo card aco reten o de l quidos press o arterial elevada fraqueza muscular ou dor rubor edema facial dist rbios g stricos ou intestinais convuls es ins nias tonturas cefaleias perturba es oft lmicas incluindo glaucoma Infarmed 2007 Toc lise Define se como parto pr termo PPT aquele que ocorre antes de se completarem 37 semanas de gesta o Contudo a evid ncia mostra que a morbilidade e a mortalidade p rinatal a longo prazo ocorrem predominantemente nas crian as que nascem antes das 34 semanas completas O nascimento muito longe do termo isoladamente o mais importante fator determinante dos desfechos neonatal e infantil desfavor veis A preven o e ou o tratamento do PPT t m como principal objetivo evitar ou minimizar estas consequ ncias e n o especificamente o prolongamento da gravidez No entanto fundamental ter em considera o que existem determinadas situa es de risco de PPT em que n o est indicado instituir qualquer tipo de terap utica que vise evitar o nascimento como o caso da corioamniotite do descolamento prematura de placenta normalmente inserida DPPNI ou das hemorragias profusas do 3 trimestre Nestes casos a tentativa de diferir o parto pode ser a pior op o para a m e e para o feto Gra a 2010 Os agentes tocol ticos reduzem a propor o de nascimentos at
117. do com R 166 167
118. e assim como avaliar a integridade das membranas amni ticas devendo apenas ser realizado no momento de admiss o ou se houver algum ind cio de progress o do trabalho de parto aumento da contractilidade uterina rutura de membranas e presen a de press o perineal O recurso t cnica ass tica obrigat rio assim como a informa o pr via da gr vida e seu respetivo consentimento respeitando sempre a sua privacidade Gra a 2010 Se a gr vida admitida se encontrar na fase latente do primeiro per odo de trabalho de parto ou seja com menos de quatro cent metros de dilata o sem contra es r tmicas e regulares e in cio de descida da apresenta o segundo o protocolo do servi o deve permanecer na sala de expectantes na medida em que pode gerar ansiedade e falsas expetativas na gr vida casal podendo por outro lado levar a que os pr prios profissionais de sa de intervenham de uma forma injustificada realizando por exemplo amniotomia indu o com ocitocina ou monitoriza o cardiotocogr fica cont nua APEO 2009 Desta forma se a gr vida admitida ainda n o apresentasse rutura da bolsa amni tica ou rutura acompanhada da apresenta o no segundo Plano de Hodge ou seja n o encravada e altera es do bem estar fetal que obrigassem a monitoriza o cont nua e a repouso no leito esta era incentivada a deambular a balan ar na bola de parto a tomar duches de gua quente no sentido de minimizar o desconforto a
119. e Termo 38s 2d IIGIP x 23 18 06 2012 68955 Consulta de Termo 37s 5d IG x Ol o O WM BW N PR 163 Data Entrada 11 12 2012 15 12 2012 15 12 2012 16 12 2012 14 12 2012 18 12 2012 19 12 2012 20 12 2012 20 12 2012 Registo de experiencias Est gio Trabalho de Parto e Parto Nome do estudante Sara Alexandra Correia Brites Sousa Exame local vaginal Rotura i 5 A Diagn stico Idade A Grupo Interc dilatac o cm Processo E 2 Paridade SGB E Membr extinc o de entrada gestacional sangue gravidez Ne data e hora consist ncia posic o descida fetal 11 12 Obs 12024816 Trabalho de 38s 1d IG z A 0 19 30 a ds Parto pa 2 plano espont nea In cio de 15 12 18h 18h 5cm 70 32916598 trabalho de 39s 4d IG A 0 nen em 70 artificial 22 plano parto E aa O 702393 Trabalho de 405 IIG o 0 16 12 1 45 00 30 9cm 90 parto espont nea 32 plano A Y 70 268300 Trabalho de 39 6d IG At 0 16 12 6h 6h 6cm 70 2 Parto espont nea plano nicio 3 30663000 Trabalho de 37s 4d IG A 0 15 12 23h 23h 5em 70 artificial 2 plano Parto 90 32 148954 Trabalho de 395 IVGIIIP o 0 19 12 01h 01h 9cm 90 3 parto espont nea plano Trabalho d 19 12 17h 17h 4cm 60 12 48213 e 38s 4d IG A 0 cm 60 Parto espont nea plano 20 12 ones 238502 Trabalho de 40s 5d IG E A 0 12 15 12 15 7em 80 parto R 22 plano
120. e a perda da autonomia da mulher sobre o seu pr prio corpo e sua fisiologia demonstram o poder que os profissionais de sa de exercem na transforma o de eventos fisiol gicos em processos intervencionistas e patol gicos Aguilar Romero e Garcia 2013 Contudo atualmente tem se assistido a um conjunto de movimentos impulsionados pela OMS que associada a outras entidades internacionais pugnam por um processo de nascimento e maternidade que n o seja considerado como um processo patol gico e que seja vivenciado de forma segura e o mais natural e fisiol gico poss vel Miquelutti Cecatti e Makuch 2007 Neste contexto orientar o trabalho de parto e o parto inclui um conjunto de condutas procedimentos e atitudes que tem como objetivo primordial a promo o do parto e nascimento saud veis e a preven o da morbimortalidade materna e perinatal oferecer parturiente bem estar e seguran a Esta perspetiva real a a necessidade de ter respeito pela dignidade e liberdade da mulher como principal ator social em todo o processo de parto e nascimento sem desvalorizar a sua hist ria familiar e social bem como as suas necessidades afetivas e de conforto Mamede Almeida e Clapis 2007 A obstetr cia Ocidental teve o seu in cio na Europa no s culo XVII quando Mauriceau passou a encorajar as mulheres a adotarem a postura em dec bito dorsal Esta postura foi sobretudo recomendada para o momento do parto No entanto esta posi o prevaleceu
121. e da sua temperatura corporal Por outro lado este estudo tamb m demonstrou que os rec m nascidos que foram sujeitos ao banho na sala de partos foram mais tocados pelos pr prios pais estabelecendo se mais eficazmente amamenta o Desta forma a realiza o deste procedimento durante o est gio foi sempre ponderada sendo executado apenas nos casos em que o rec m nascido estava estabilizado num ambiente com uma temperatura adequada e demorando o menor tempo poss vel no sentido de prevenir as perdas de calor Caso fosse poss vel as prefer ncias dos pais eram sempre tidas em conta Seguidamente procedeu se desinfe o do coto umbilical com lcool a 70 puro segundo a antiga orienta o da Dire o Geral de Sa de DGS 2012 e realizou se a profilaxia de hemorragia por defici ncia de vitamina K no rec m nascido e da conjuntivite neonatal A administra o de vitamina K deve ser realizada nas primeiras duas a quatro horas ap s o nascimento n o devendo ultrapassar as primeiras doze horas de vida sendo a dose recomendada Img por via intramuscular na face antero lateral do m sculo da coxa esquerda Puckett amp Offringa 2008 A aplica o do col rio ou pomada oft lmica no sentido da profilaxia da infe o ocular deve apenas ser realizada uma hora ap s o nascimento de forma a n o influenciar o contacto visual m e beb podendo utilizar se diversos agentes antimicrobianos Beck et al 2004 No est gio o mais uti
122. e for o primeiro um acontecimento que implica grandes mudan as tendo um enorme impacto na vida pessoal e familiar dos pais O in cio da vida do beb apesar de frequentemente esperado e desejado aciona um processo irrevers vel que altera decisivamente a identidade papeis e fun es dos pais e de toda a fam lia Desta forma a parentalidade pode ser descrita como um processo de incorpora o e transi o de pap is que come a antes mesmo da conce o e que termina quando o pai m e desenvolvem um sentimento de confian a no desempenho dos respetivos pap is adaptando se a esta nova fase das suas vidas Colman e Colman 1994 cit por Leal 2005 Por mais simples e natural que todos estes acontecimentos pare am nem tudo f cil e nem sempre ocorre da melhor forma Assim segundo o seu regulamento de compet ncias cabe ao EESMO ser um elemento facilitador de todo este processo tornando o o mais saud vel poss vel Sendo assim o ESSMO nesta rea em espec fico assume como principais compet ncias a promo o da sa de da mulher e do RN no per odo p s natal o diagn stico precoce e preven o de complica es para a sa de da mulher e do RN durante o per odo p s natal e por fim providencia cuidados nas situa es que possam afectar negativamente a sa de da mulher e do rec m nascido durante este per odo No decorrer do est gio todas estas compet ncias foram adquiridas e desenvolvidas como poss vel verificar no q
123. echo adverso para a gr vida e ou para o feto superior incid ncia dessa complica o na popula o em geral Todavia n o basta definirmos gravidez na sua dimens o fisiol gica pois quando falamos de gravidez estamos a referir nos a um processo de transi o j que transi o tudo aquilo que envolve mudan a e a forma como esta incorporada na nossa vida Assim transi o poder ser definida como o modo como a pessoa responde aos eventos de vida quando necessita de integrar novos e diferentes aspetos no seu dia a dia Meleis et al 2000 Meleis 2010 Ao considerarmos a gravidez como um processo de transi o na vida da mulher casal implicou reconhecer indubitavelmente que era da nossa responsabilidade ajudar a que os mesmos sejam capazes de mobilizar mecanismos de adapta o no sentido de conseguir dar resposta s novas mudan as com as quais se deparam diariamente e de que assumir um novo papel social e pessoal compreende facilmente que o seu papel imprescind vel em todo este processo principalmente se se tratar de uma gravidez com complica es Desta forma o est gio que decorreu no Servi o de Internamento de Gr vidas de Risco foi realizado com vista ao desenvolvimento e aquisi o de um conjunto de compet ncias espec ficas essenciais para a implementa o de cuidados especializados mulher gr vida com patologia associada Assim e segundo o seu regulamento de compet ncias espec ficas neste mbit
124. ecobre parcialmente o orif cio cervical interno marginal margeia o orif cio interno do colo do tero e lateral ou de baixa inser o distanciando se at 7 cm do orif cio interno do colo Santana Filho e Mathias 2010 Todas as formas de placenta pr via apresentam um risco elevado de hemorragia anteparto acretismo placent rio 5 a 25 e hemorragia p s parto Campos Montenegro e Rodrigues 2008 A incid ncia de placenta pr via de aproximadamente 0 5 Por sua vez os principais fatores de risco incluem hist ria anterior de placenta pr via cesariana anterior e curetagem aspirativa por aborto espont neo ou induzido gesta o m ltipla espa os intergen sicos curtos idade materna avan ada etnia africana ou asi tica multiparidade consumo de drogas e tabagismo Lowdermilk amp Perry 2008 O seu diagn stico e classifica o s o baseados principalmente no resultado da ecografia transvaginal No caso de placenta de inser o baixa importante quantificar a dist ncia entre o bordo placent rio e o orif cio cervical interno Perante casos de placenta pr via central ou marginal o toque vaginal est contra indicado Campos Montenegro e Rodrigues 2008 Quanto orienta o cl nica nos casos de placenta pr via central total ou parcial ou marginal recomenda se a abstin ncia sexual desde a altura do diagn stico e o repouso no leito a partir do terceiro trimestre ou do primeiro epis dio hemorr gico Ne
125. eiro minuto ap s o nascimento e permaneceram em torno de uma hora e meia apresentaram taxas significativamente maiores de sucesso na primeira mamada e necessitaram de menos tempo para estabelecer uma amamenta o efetiva em compara o com rec m nascidos que tinham sido enrolados em cobertores e s colocados perto da m e Moore et al 2012 No entanto se a m e demonstrar que n o pretende o contacto pele a pele o rec m nascido deve ser vestido adequadamente e colocado junto da m e ou do pai Apesar do conhecimento por parte de toda a equipa sobre os benef cios deste procedimento raras foram as situa es nas quais tivemos a possibilidade de o realizar tendo nos justificado que era mais seguro para o rec m nascido e que a maior parte das m es fica constrangida com este procedimento Assim pensamos que esta uma das atitudes que deve ser alterada em prol do bem estar materno e do pr prio beb devendo mais estudos serem realizados neste sentido Desta forma na maior parte das situa es o rec m nascido ap s terem sido prestados os seus primeiros cuidados e se o mesmo estivesse est vel era vestido e colocado no colo do pai enquanto se aguardava pela dequitadura e se realizasse se necess rio a episiorrafia Outra das situa es que atualmente gera ainda alguma controv rsia diz respeito ao momento do primeiro banho do rec m nascido sendo diferente de institui o para institui o O objetivo deste procedimento consi
126. eiros dias p s parto aleitamento materno cuidados ao rec m nascido e prepara o para a alta Cuidados Pu rpera no P s Parto O puerp rio do parto vaginal em mulheres sem patologia associada fisiol gico encontrando se associado a um conjunto m nimo de complica es Estas podem estar relacionadas sobretudo com o risco de infe o e hemorragia dor altera es na elimina o vesical ou intestinal dificuldades inerentes amamenta o entre outras altera es psicol gicas caracter sticas deste per odo e que podem interferir na capacidade de adapta o parentalidade Campos Montenegro e Rodrigues 2008 Desta forma estas primeiras 48 horas de internamento nos casos de partos vaginais e 72 horas nos casos de cesariana s o cruciais para que consigamos monitorizar e avaliar todas as altera es e adapta es fisiol gicas inerentes e ao mesmo tempo conseguir despistar precocemente complica es que podem surgir promovendo uma viv ncia saud vel deste per odo Ap s a chegada da pu rpera e do rec m nascido ao servi o de internamento os mesmos s o acolhidos e direcionados para uma unidade de cuidados ap s sermos detentores da informa o relativa ao parto altera es e complica es que possam ter surgido com a m e e com o beb se o rec m nascido iniciou ou n o a amamenta o e se esta foi eficaz entre outras situa es Esta informa o transmitida pelo enfermeiro especialista que se encontr
127. empre foram realizados estudos que evidenciaram as vantagens e as desvantagens de cada um destes procedimentos no que respeita a diversas vari veis nomeadamente bem estar materno fetal e respetivas consequ ncias neonatais n mero de partos instrumentados e taxa de cesarianas A cardiotocografia foi iniciada em 1960 com o objetivo de avaliar simultaneamente a frequ ncia card aca fetal e as contra es uterinas promovendo um melhor progn stico neonatal por garantir a sobrevida fetal intra parto Sousa et al 2008 Pode ser realizada de um forma cont nua ou intermitente externa ou interna como j tinha mencionado anteriormente Constitui um m todo seguro para a m e e para o feto sendo um exame de baixo custo e n o invasivo Por sua vez deve ser padronizado com uma t cnica adequada evitando as diferen as entre os operadores O tra ado cardiotocogr fico operador dependente uma vez que necessita de uniformiza o dos termos utilizados e aten o cuidadosa do operador Habitualmente estes tra ados s o observados e interpretados por diferentes observadores podendo levar a falhas de diagn sticos se n o houver uma congru ncia na sua avalia o Desta forma fundamental uma cont nua aprendizagem relativamente utiliza o e interpreta o dos tra ados cardiotocogr fico quer por parte da equipa m dica quer por parte da equipa de enfermeiros especialistas no sentido de chegarem tamb m a um consenso no que respeita
128. ent rios sendo em alguns casos necess rio proceder se a uma curetagem Gra a 2010 Durante o est gio tivemos a possibilidade de acompanhar dois casos de interrup o m dica da gravidez por diagn stico de malforma o cong nita grave incompat vel com a vida Nos dois casos segundo o protocolo institu do a inativa o do feto foi realizada atrav s da administra o de uma solu o de cloreto de pot ssio via umbilical ou intracard aca fetal atrav s da t cnica de amniocentese Seguidamente o trabalho de abortamento ou parto foi induzido atrav s da administra o de misoprostol n o se tendo prolongado esta situa o por mais de 20 horas Em ambos os casos a administra o de analg sicos por via epidural foi realizada Durante todo o trabalho de abortamento ou parto todas as interven es mencionadas anteriormente foram realizadas no sentido de tornar esta situa o o menos penosa poss vel favorecendo o reajustamento destes casais a todo este processo 1 3 P s Parto e Cuidados ap s o Nascimento O per odo p s parto ou puerp rio define se como o intervalo que decorre desde o nascimento da crian a at ao momento em que ocorre o retorno dos rg os reprodutores ao estado n o grav dico No que respeita sua dura o esta fase habitualmente dura sensivelmente seis semanas no entanto vari vel de mulher para mulher Lowdermilk amp Perry 2008 Por sua vez o nascimento de um filho principalmente s
129. ente S o diversas as vantagens apresentadas na maioria dos estudos sobre a liberdade de movimentos durante o trabalho de parto e sobre a ado o da posi o vertical comparativamente com a posi o dorsal por v rios motivos No entanto conv m real ar os seus principais efeitos para uma melhor compreens o dos resultados obtidos nos 13 estudos apresentados 127 Dura o do Trabalho de Parto De uma forma geral segundo a maioria dos estudos os benef cios da posi o vertical e da deambula o durante o trabalho de parto encontram se associados sua efic cia e efici ncia no mbito da contractilidade uterina uma vez que o peso da gravidade coopera com as contra es uterinas e com os esfor os expulsivos apresentando se o corpo grav dico em harmonia com o sentido da for a gravitacional e com o ngulo de incid ncia do tero Para al m disso a posi o ereta possibilita um melhor fluxo sangu neo permitindo que estas mesmas contra es sejam mais eficazes Por outro lado a progress o da apresenta o fetal facilitada pela pr pria a o da gravidade e pelo aumento dos di metros da bacia p lvica Mamede Almeida e Clapis 2004 Desta forma f cil compreender como todos estes fatores s o respons veis pela redu o da dura o do trabalho de parto Esta vari vel analisada na maioria dos estudos apresentados no entanto s alguns apresentam diferen as estatisticamente significativas quando comparada no grupo
130. ente acompanhando s algumas contra es com variabilidade normal da FCF basal bradicardia fetal ligeira 90 110 bpm taquicardia fetal ligeira 160 180 bpm com a parturiente apir tica e padr o sinusoidal espor dico Perante estes tra ados uma adequada e experiente interpreta o necess ria sendo por vezes vantajoso associar outro tipo m todo de avalia o ou institui o de medidas de recupera o in tero tais como interrup o da indu o nos casos de contractilidade espont nea realizar toc lise se taquissistolia modifica o da posi o da parturiente no sentido de aumentar a perfus o tero placent ria administra o r pida de cristaloides no sentido de corrigir uma eventual hipotens o materna e consequentemente fetal e administra o de oxig nio apesar desta medida ainda n o estar devidamente comprovada O toque vaginal para despistar uma situa o de procid ncia do cord o constitui uma medida que tamb m deve ser realizada Gra a 2010 Nestes casos tivemos a oportunidade de avaliar a efic cia da realiza o destas medidas que em muitas situa es foram institu das no sentido de melhorar o bem estar materno fetal detetando assim se se tratava de facto de uma situa o de sofrimento fetal irrevers vel sendo a realiza o do parto obrigat rio Para uma adequada avalia o dos tra ados cardiotocogr ficos a interpreta o correta das respetivas vari veis avaliadas variabilidade linh
131. ente dito preparamo nos adequadamente colocando uma touca m scara cir rgica e bata esterilizada e luvas esterilizadas No sentido de manter a t cnica ass ptica foi colocado um campo esterilizado por baixos da regi o p lvica da mulher sendo tamb m colocados prote es esterilizadas nos membros inferiores e abd men da mulher posteriormente ao seu posicionamento em posi o ginecol gica e higieniza o da regi o perineal Durante o momento de espera de expuls o do rec m nascido a monitoriza o cardiotocogr fica cont nua foi mantida no sentido de despistar algum sinal de sofrimento fetal sendo somente desligada ap s o nascimento do rec m nascido Durante este per odo a parturiente se necess rio foi encorajada a realizar esfor os expulsivos durante a contra o sendo incentivada a recuperar entre as mesmas com respira o lenta e profunda Seguidamente as condi es do per neo foram continuamente avaliadas medida que a cabe a come ava a coroar no sentido de avaliar a necessidade de realiza o de tricotomia local e episiotomia mediolateral esquerda apenas nas situa es de emin ncia de lacera o perineal e vaginal nos casos de rec m nascidos prematuros no sentido de diminuir o risco de les o cerebral ou nas situa es de macrossomia fetal Este procedimento n o era realizado se a parturiente tivesse assinado o consentimento informado para a n o execu o do mesmo exceto em situa es de emerg ncia
132. envolver compet ncias de suporte ao diagn stico e interven o em cuidados de enfermagem especializados mulher casal e fam lia no processo de maternidade e na transi o para a parentalidade mas tamb m desenvolver compet ncias que promovam pr ticas emancipat rias para o exerc cio do papel parental A elabora o de um estudo sob o m todo da revis o integrativa da literatura sobre as implica es da posi o materna no Trabalho de parto e parto permitiu nos problematizar pr ticas em rela o orienta o da posi o da parturiente no que concerne melhor posi o a adotar pela mesma no sentido de potenciar a sua efic cia durante o trabalho de parto e parto Consolidou tamb m as nossas compet ncias no mbito da investiga o em enfermagem Pelos resultados emergentes pudemos constatar que no que se refere s vantagens e desvantagens da ado o da posi o vertical durante o trabalho de parto comparativamente com a posi o dorsal a posi o vertical referida como a mais eficaz tendo por refer ncia as seguintes vari veis em an lise dura o do trabalho de parto tipo de parto perce o da dor satisfa o materna presen a de trauma perineal e tamb m o bem estar fetal e neonatal Em jeito de considera es finais sugerimos que outros estudos sejam realizados no sentido de ser respeitada na pr tica a posi o vertical de acordo com a singularidade de cada parturiente no ensino a abordagem de con
133. er as membranas Com a m o esquerda mantinha se a press o no fundo uterino com o intuito de manter a cabe a apoiada e com a m o direita introduzia se a pin a at chegar s membranas e realizava se uma pequena rota o com o objetivo do seu rompimento Seguidamente apresenta o era mobilizada ligeiramente permitindo lentamente a sa da do l quido amni tico sempre com cuidado de forma a evitar o prolapso do cord o que exigiria uma cesariana de emerg ncia Posteriormente realiza o do procedimento o mesmo era registado a n vel inform tico e no respetivo partograma indicando a hora da sua ocorr ncia e as caracter sticas do l quido amni tico quantidade cor e cheiro Seguidamente a este procedimento a monitoriza o cardiotocogr fica cont nua obrigat ria no sentido de despistar qualquer sinal de sofrimento fetal Perante uma situa o de sa da de l quido amni tico tingido com mec nio velho ou recente ou mesmo impregnado de mec nio pur de ervilha era contactado de imediato o obstetra e o neonatalogista assim como se procedia prepara o do material para realizar o procedimento de aspira o aquando o parto A vigil ncia cont nua do bem estar fetal atrav s do tra ado cardiotocogr fico crucial nestas situa es A amniotomia pode tamb m ser mesmo necess ria realizar nos casos em que se tenha que proceder monitoriza o cont nua interna como j referi anteriormente por descapt
134. es uterinas regulares e termina quando ocorre a dilata o completa do colo Quanto sua dura o esta primeira fase muito mais prolongada que a segunda e a terceira em conjunto Numa mult para a dilata o pode estar completa em menos de uma hora enquanto numa nul para esta fase habitualmente n o dura menos de dezoito a vinte horas As varia es na sua dura o est o normalmente relacionadas com as caracter sticas da parturiente ou com a gest o cl nica do trabalho de parto e parto Albers 1999 cit por Lowdermilk amp Perry 2008 Esta primeira fase do trabalho de parto pode ser dividida em tr s fases diferentes a fase latente a fase ativa e a fase de transi o Na fase latente poss vel observar uma progress o acentuada no que respeita extin o do colo uterino No decorrer das fases ativa e de transi o poss vel verificar grandes progressos na dilata o cervical e descida da apresenta o A avalia o do nicio do trabalho de parto pelo enfermeiro especialista um dos aspetos mais importantes para a sua condu o Assim devemos valorizar os seguintes sinais presen a de contra es uterinas regulares in cio de extin o e dilata o do colo uterino perda de l quido amni tico ou sa da do rolh o mucoso Todas estas altera es devem ser continuamente registadas num partograma Este consiste numa folha de registo devidamente elaborado no sentido de mais f cil e adequadamente avaliarmos a
135. espeita dor e satisfac o materna O estudo foi realizado pelo Departamento de Obstetr cia e Ginecologia da Faculdade de Ci ncias M dicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP O grupo de estudo era composto por 54 mulheres que receberam indica es para adotarem a posi o vertical durante o trabalho de parto E o grupo de controlo era constitu do por 53 mulheres que n o receberam esta indica o Foram inclu das gr vidas de baixo risco com idades compreendidas entre os 16 e os 40 anos com idade gestacional compreendida entre as 37 e as 42 semanas e com nicio de dilata o cervical entre os 3 e os 5 cm A escala da dor e satisfa o foram colocadas s gr vidas em diferentes momentos do trabalho de parto aos 4 aos 6 e aos 8 cm de dilatac o se n o tivessem recebido qualquer tipo de analgesia Estudo de corte transversal incluindo uma amostra de 176 mulheres primiparas que realizaram parto vaginal entre Julho de 2006 e Fevereiro de 2007 Foi avaliada a rela o entre a posi o materna durante o parto vaginal e as seguintes vari veis Obst tricas Ocorr ncia e grau de lacera o perineal espont nea Episiotomia Uso de ocitocina Necessidade de instrumenta o escala da dor Aos 6 cm no que respeita avalia o da dor n o houve diferen as estatisticamente significativas Entre os 4 6 cm de dilata o foi verificada uma maior satisfa o nas mu
136. est gio CHVNG Servi o Puerp rio N RN A SE aan DO Nimemta o Normal Sd Pa 3 Tipo Parto Sexo Peso Comp iii Coto umbilical Outras intercorr ncias Risco RN Nascimento Apgar Leite Leite materno artificial 1 714302 8 06 2013 P V 3400 9 10 10 x Em vias de mumifica o Necessidade de 2 R 7141423 6 06 2013 CST F 2545 44 8 9 10 x x Em Vias de mumifica o renina passado 24h por intoler ncia alimentar 3 714161 6 06 2013 CST F 3445 51 9 10 10 x Em vias de mumifica o 4 R 714296 8 06 2013 P V F 2915 49 9 10 10 x Em vias de mumifica o Fototerapia 5 714116 5 06 2013 CST M 3100 50 8 9 10 x Em vias de mumifica o gemelar 6 714117 5 06 2013 oT F 2820 47 8 9 10 x Em vias de mumifica o gemelar 7 714320 8 06 2013 P V F 3140 46 9 10 10 x Em vias de mumifica o 8 714351 10 06 2013 P E M 3250 49 9 10 10 x Em vias de mumifica o 9 714352 10 06 2013 P V F 3600 49 8 10 10 x Em vias de mumifica o 10 R 714348 9 06 2013 CST F 3410 48 8 9 10 x x Em vias de mumifica o Ocorr ncia de hipoglicemia 11 714344 9 06 2013 CST M 3515 50 9 10 10 x Em vias de mumifica o 12 R 714456 11 06 2013 P V M 2465 46 9 10 10 x x Em vias de mumifica o RCIU 13 714382 9 06 2013 CST F 3180 48 5 8 9 10 x Em vias de mumifica o 14 R 714393 11 06 2013 P E F 2745 44 5 9 10 10 X Em vias de mumifica o Fototerapia 15 714395 11 06 2013 P E F 3375 51 8 10 10 x Em Vvas de mumifica o 1 Sempre que o RN seja de risco deve ser assinala
137. estas situa es verificadas anteriormente assim como a presen a de alergias medicamentosas Aquando da chegada do anestesista a parturiente era encorajada a esclarecer todas as d vidas optando ou n o por assinar o consentimento informado No que respeita s restantes interven es de enfermagem associadas a este procedimento temos a cateteriza o de uma veia preferivelmente no antebra o esquerdo de grande calibre colocando em perfus o um Lactato de Ringer 1000ml ao ritmo de 100ml h monitoriza o card aca cont nua no sentido de despistar consequ ncias da terap utica administrada e avaliac o dos sinais vitais na primeira hora de dez em dez minutos e nas restantes de quinze em quinze minutos Todas estas interven es foram realizadas segundo o protocolo do servico que v o de encontro aos protocolos de medicina materno fetal do Dr Diogo Ayres dos Campos Nuno Montenegro e Teresa Rodrigues 2008 Posteriormente a parturiente era posicionada confortavelmente de prefer ncia em dec bito lateral esquerdo para uma adequada perfus o materno fetal e iniciava se a perfus o cont nua da terap utica institu da Ao final de trinta minutos procedia se algalia o no sentido de evitar a ocorr ncia de reten o urin ria Neste momento segundo as normas da sala de partos o companheiro ou a pessoa significativa poderia entrar se a parturiente assim o desejasse Todos estes procedimentos eram explicados previamente partu
138. estes fluxos n o esperada uma gravidez com evolu o normal tendo na maior parte das vezes sido interpretada como premonitora de vasculopatia placent ria incluindo a pr ecl mpsia RCIU e DPPNI Nunes 2009 Especificamente neste caso estas altera es foram devidas presen a de uma patologia gen tica que foi transmitida para o feto tendo se diagnosticado atrav s da realiza o de uma resson ncia magn tica fetal uma malforma o da art ria cerebral m dia Na medida em que a idade gestacional j era de 37s aquando do diagn stico imediatamente foi proposta uma cesariana eletiva Contudo devido ao facto de tratar de uma patologia rara no nosso pa s foi contactado um hospital franc s especializado nestes casos para vir ao nosso pa s realizar a cesariana situa o esta que acabou por decorrer da melhor forma poss vel tendo segundo relat rio cl nico o rec m nascido o bom progn stico Neste caso em espec fico a nossa interven o baseou se sobretudo no grande apoio disponibilizado gr vida e respetiva fam lia no sentido de estes perceberem o que estava a acontecer possibilitando esclarecimento de d vidas e a express o de emo es Outro das interven es consideradas centrou se na vigil ncia do bem estar fetal atrav s da realiza o de CTG 1 vez turno Dist rbios Hipertensivos Pr Ecl mpsia Sindrome de HELLP A hipertens o a complica o m dica mais frequente da gravidez apresentando u
139. estudo randomizado controlado conclui que a rutura artificial de membranas reduziu significativamente a dura o do trabalho de parto sem estar associada a efeitos prejudiciais materno fetais e no tipo de parto Os mesmos autores referem que extremamente necess rio continuar a investigar os efeitos deste procedimento chegando a novas evid ncias apesar de considerarem que n o existe nenhuma raz o para tentar manter a integridade das membranas amni ticas num trabalho de parto espont neo numa primigesta na qual a amniotomia n o est contra indicada Bellad Kamal e Rajeshwari 2010 No decurso do est gio tivemos oportunidade de realizar algumas vezes o procedimento da amniotomia sempre que todas as condi es necess rias estivessem reunidas nomeadamente a parturiente se encontrasse em fase ativa de trabalho de parto com mais de cinco cent metros de dilata o cervical a apresenta o fetal estivesse bem apoiada no sentido de evitar a ocorr ncia de prolapso do cord o e n o houvesse qualquer ind cio de sofrimento fetal Antes da realiza o do procedimento o mesmo era explicado mulher referindo inclusive as suas poss veis vantagens e riscos podendo esta optar pela n o realiza o Segundo o protocolo do servi o a amniotomia uma t cnica ass tica realizada atrav s da identifica o do colo uterino e das membranas amni ticas atrav s do exame tocol gico com a introdu o da pin a de amniotomia no sentido de romp
140. evidente ou subcl nica A abordagem conservadora da RPM pr termo dever ser efetuada em regime de internamento hospitalar com repouso no leito e vigil ncia frequente do estado materno fetal De uma forma geral de acordo com o protocolo adotado pode se dizer que foram realizadas a maior parte das interven es de enfermagem inerentes nomeadamente Corticoterapia Antenatal para a Estimula o da Maturidade Fetal A prematuridade continua a ser uma das principais causas de morbilidade e mortalidade infantil A administra o materna de glucocorticoides capazes de atravessar a barreira placentar diminui a incid ncia de morte neonatal s ndrome da membrana hialina e hemorragia intraventricular em rec m nascidos pr termo independentemente da sua ra a e sexo Os benef cios desta terap utica estendem se a todas as idades gestacionais a partir das 24 semanas apesar de existir alguma evid ncia de que s o significativamente menores a partir das 34 semanas Campos Montenegro e Rodrigues 2008 O Consensus Development Conference of the National Institutes of Health NIH 1994 d suporte a estas afirma es concluindo que a efic cia m xima do tratamento anteparto com glucocorticoides se centra nos RN que nas am entre as 24 e as 32 semanas sendo estes benef cios aditivos ao da terap utica neonatal com surfactante A corticoterapia deve ser iniciada o mais precocemente poss vel nas gesta es entre as 24 e as 36 semanas e 6 dias n
141. evolu o do trabalho de parto de forma a diminuir o n mero de interven es desnecess rias realizadas APEO 2009 Antes de mais o partograma deve ser corretamente identificado e seguidamente deve incluir a seguinte informa o dados relativos ao n mero de gesta es paridade idade gestacional patologias associadas presen a de SBG positivo tipo de sangue data da rutura de membranas espont nea terap utica e caracter sticas do l quido amni tico dados referentes extin o dilata o e progress o da apresenta o planos de Hodge sinais vitais materno frequ ncia card aca fetal administra o de f rmacos entre outras situa es Lavender Hart e Smyth 2008 Contudo para o seu preenchimento necess rio realizar na admiss o sala de partos uma correta avalia o da gr vida incluindo a avalia o dos sinais vitais monitoriza o cardiotocogr fica por um per odo m nimo de vinte minutos no sentido de avaliar o bem estar fetal e presen a de contractilidade uterina e suas caracter sticas e por fim fundamental realizar o exame vaginal exceto se tiver sido realizado h pouco tempo O exame vaginal foi realizado no sentido de avaliar a extin o e dilata o do colo o tipo de apresenta o cef lica p lvica ou esp dua a situa o fetal longitudinal transversal ou obliqua a variedade fetal anterior posterior ou transversa a progress o ou n o da apresenta o fetal planos de Hodg
142. formar os pais que a crian a deve dormir em dec bito dorsal com a cabe a lateralizada preferindo o dec bito ventral para momentos em que a crian a est acordada na medida em que esta posi o est associada a um sono mais profundo com aumento do 103 limiar do despertar O dec bito lateral tamb m deve ser evitado uma vez que facilmente o RN poder ficar em dec bito ventral At aos 2 anos o beb deve dormir numa cama de grades sobre um colch o firme e bem adaptado ao tamanho da cama ou ber o para que n o fique qualquer espa o entre o colch o e as grades A utiliza o de colch es moles e de edred o em vez de len is e cobertor pode possibilitar a sufoca o Para al m disso os p s do beb devem tocar o fundo da cama de forma a que n o haja risco de escorregar para debaixo dos len is Por sua vez a roupa da cama n o deve cobrir a cabe a do beb assim como tamb m n o se deve usar pe as que possam cobrir a cabe a como o caso de almofadas fraldas brinquedos entre outras coisas N o sobreaquecer o beb devendo os pais estarem atentos temperatura do quarto 18 21 C roupa que o beb tem vestida avaliando a sua temperatura colocando a m o na nuca ou no tronco do beb Evitar que o beb durma na cama com os pais uma vez que esta situa o aumenta o risco de SMSL e asfixia principalmente se os pais estiverem muito cansados se fizerem medica o para dormir ou se tiverem ingerido
143. i ado Pope deo tebe 112 2 3 Resulta lO uri aa 114 2A DISCUSS O iii ii ei 127 2 5 Conclus o da Revis o Integrativa serisi iee a i a aa aasan Eada 132 2 6 Implica es para a Pr tica Cl nica Ensino e Investigacdo ccoocccccnonocnccnononnccnonnnnnnnno 133 3 AN LISE CRITICO REFLEXIVA SOBRE O DESENVOLVIMENTO DO EST GIO PROFISSIONALIZANTE sora epa ao aera aes 137 CONCLUS O tai 143 REFER NCIAS BIBLIOGRAFICAS cccsccccscscssssesescsescecesesesesesescsvanesesescscacecesesesessseananeneess 147 ANEXOS ai E ees 159 Anexo Exemplo de Instrumento Utilizado no Registo de Experi ncias Vigil ncia da Gravidez Sala de Partos Puerp riO cccononococoncncnnnnnononnnncnncnnnnnononnnnnnnnnnnnnononnnnnnnnnnnnnenonnannnnnos 161 Vi LISTA DE TABELAS TABELA 1 Impacto da RPM pr termo no Bin mio Materno Fetal 23 TABELA 2 Protocolo de Administra o de Atosiban serias 27 TABELA 3 Crit rios de Diagn stico de Pr Ecl mpsia Grave oooooconoccccoccconoconoconoconnnconnnos 36 TABELA 4 Fisiopatologia da Pr Eclampsia c ccccssccssscecssscesssecseseecseeeessesssnaeessseeesaees 37 TABELA 5 Toxicidade do Sulfato de Magn sio erre reereeeeereeeeernes 39 TABELA 6 ndice de Bishop co iiinnain ida 43 TABELA 7 An lise dos artigos selecionados para a revis o integrativa 117 LISTA DE FIGURAS
144. iar e ajudar estas m es a iniciarem a amamenta o e a superar as primeiras dificuldades fornecendo orienta es eficientes e atualizadas numa atitude emp tica Embora o trabalho de parto e o nascimento sejam acontecimentos previs veis na etapa final de uma gravidez e possam ser aparentemente simples revestem se de grande complexidade sendo o acontecimento f sico de dar luz tremendo e inesquec vel e frequentemente mais intenso que o esperado Colman et Colman 1994 No sentido de promover a amamenta o na primeira hora de vida como j foi mencionado anteriormente a execu o de determinados protocolos realizados na sala de partos podem e devem ser adiados assim como outras interven es devem ser implementadas como por exemplo possibilitar o contato pele a pele iniciando logo que poss vel a amamenta o Contudo determinados aspetos que possam influenciar a capacidade da m e para a amamentar e a do beb para receber o leite materno n o podem ser descurados nomeadamente o tipo de parto todas as pr ticas realizadas assim como toda a medica o administrada que pode ter consequ ncias no processo de inicia o desta pr tica Sempre que houver necessidade de administrar leite artificial deve evitar se a utiliza o de bicos artificiais recorrendo ao copo ou seringa Academy of Breastfeeding Medicine 2010 Por outro lado n o podemos esquecer que apesar de para algumas mulheres amamentar pode ser um momento ni
145. ico tingido com mec nio segundo o protocolo institu do foi preparado todo o material necess rio para proceder aspira o da orofaringe vulva apesar de este procedimento s ser realizado quando o rec m nascido se encontrasse hipot nico cianosado e com dificuldade respirat ria sendo na maior parte das vezes transferido para a UCIN no sentido de uma maior vigil ncia e despiste de complica es J na sala de cuidados ao rec m nascido a realiza o de aspira o suave das vias reas a estimula o t ctil e a manuten o da temperatura corporal foram interven es realizadas e que na sua grande maioria s o suficientes para a maior parte dos rec m nascidos estabelecerem a sua adapta o vida extra uterina No entanto realizou se o despiste de situa es de dificuldade respirat ria verificando a poss vel exist ncia de adejo nasal cianose p ri bucal tiragem ou gemido expirat rio Segundo Gra a 2010 estima se que cerca de 1 dos rec m nascidos necessitam de manobras de reanima o diferenciadas sofrendo alguns asfixia grave ao nascer e outro apresentam incapacidade de estabelecerem uma respira o eficaz nos primeiros minutos de vida sendo a sua adapta o cardiorrespirat ria extra uterina anormal A avalia o do ndice de Apgar constituiu uma excelente forma de avaliar esta mesma adapta o incluindo a avalia o dos seguintes par metros frequ ncia card aca pela ausculta o com estetosc pio
146. idade de realizar episiotomia Por outro lado nas mulheres que assumiram preferencialmente a posi o vertical apresentaram com maior frequ ncia lacera es de segundo grau e perda sangu nea gt 500ml Contudo n o se verificou taxas significativas de estado fetal n o tranquilizador No caso espec fico das nul paras a redu o que houve relativamente dura o da segunda fase de trabalho de parto foi sobretudo devida utiliza o de cadeiras de nascimento deve ser consciencializada por profissionais especializados sobre as vantagens desvantagens das diversas posi es que pode assumir Atrav s dos resultados desta revis o pode se constatar que s o diversos os benef cios associados postura vertical assumida pelas parturientes durante a segunda fase de trabalho de parto apesar de estar associada a um risco acrescido de maior perda sangu nea Desta forma conclui se que cada vez mais com a certeza dos riscos e benef cios associados a cada posi o deve ser dada parturiente a possibilidade de optar de forma consciente pela posi o na qual se sente mais confort vel e segura para ter o seu beb 118 Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia Systematic Review Kemp E Kingswood CJ KibuKa M Thornton JG Cochrane Pregnancy and Childbirth Group 2013 Avaliar os efeitos das diferentes posi es vertical e dorsal que as mulhere
147. idas em conta neste tipo de procedimento no sentido de minimizar ao m ximo os riscos materno fetais tamb m n o podem ser esquecidos Segundo a RCOG 2001 recomenda se que antes de iniciar o processo de indu o todas as gr vidas devem ser informadas devidamente no que respeita a todos os cuidados inerentes t cnica e a todos os riscos a que as mesmas e os seus beb s podem ser sujeitos possibilitando desta forma que consigam optar conscientemente pela indu o ou conduta expectante Outra quest o centra se no local no qual deve ser realizada a indu o estando recomendado que at fase ativa de trabalho de parto as gr vidas de baixo risco podem iniciar o processo na enfermaria enquanto que as gr vidas de alto risco suspeita de altera o de crescimento fetal frequ ncia card aca fetal n o tranquilizadora cesariana anterior e multiparidade devem ser submetidas a uma vigil ncia mais rigorosa no pr parto RCOG 2001 A indu o do trabalho de parto em regime de ambulat rio n o se encontra recomendada uma vez que n o existem evid ncias suficientes para a sua realiza o nestas condi es Kelly et al 2009 cit por Souza et al 2010 Uma outra recomenda o refere que durante um processo de indu o deve existir uma enfermeira especialista por gr vida permitindo fornecer um cuidado cont nuo e individualizado RCOG 2001 Para al m disso segundo uma revis o sistem tica comprovou se que o suporte cont
148. ido de elaborar um plano de interven o diferenciado com o intuito de atingir os melhores resultados poss veis A import ncia da componente de investiga o para atingir e garantir o caminho da excel ncia dos cuidados que procuramos seguir implicou basear as interven es delineadas em evid ncia consistente e atualizada como poss vel verificar ao longo da descri o das atividades neste Relat rio A elabora o de uma revis o integrativa da literatura cuja quest o central baseou se nas Implica es que a Posi o Materna tem no Trabalho de Parto foi um processo de extrema gratifica o na medida em que mais uma vez foi poss vel comprovar que incentivar sempre que poss vel a parturiente a adotar uma posi o vertical durante o trabalho de parto deve ser uma atitude assumida por parte de toda a equipa uma vez que influencia favoravelmente o progresso do trabalho de parto obtendo se maiores ganhos 144 em sa de quer para a m e como para o pr prio beb diminuindo assim simultaneamente o n mero de partos dist cicos Relativamente ao ensino dos resultados desta investiga o podem resultar uma maior seguran a sentida pelo professor ao permitir investigar e problematizar esta tem tica no mbito dos cuidados prestados pelo enfermeiro especialista na sala de partos refor ando as vantagens da deambula o e ado o da posi o vertical durante o trabalho de parto No que se refere a futuras investiga
149. iformidade do d bito Durante a perfus o desta medica o diferentes efeitos secund rios devem ser despistados como a presen a de n useas ou v mitos tonturas parestesias ou prurido devendo a administra o da medica o ser interrompida se estes sintomas se exacerbarem Garcia 2006 A estabilidade hemodin mica e a presen a do globo de seguran a de Pinard bem formado bem como a quantidade da perda hem tica apresentada constituem outros dos focos da nossa aten o durante as primeiras doze horas p s cesariana sendo incentivada a pu rpera a realizar enquanto est em repouso a massagem no fundo uterino no sentido de facilitar a sa da de co gulos promovendo uma contractilidade mais eficaz O conforto e o bem estar da pu rpera s o outras das preocupa es assegurando uma higiene regular e um ambiente tranquilo promovendo o esclarecimento de todas as d vidas Enquanto a pu rpera estiver em repouso no leito os cuidados ao rec m nascido s o da nossa responsabilidade assim como iniciar e manter a amamenta o se a pu rpera assim o desejar Ap s ter sido realizado o levante e se ter procedido desalgalia o o risco de reten o urin ria foi identificado tendo a pu rpera sido avisada sobre a import ncia da primeira mic o espont nea A ingest o h drica ent o incentivada assim como a deambula o fundamentais para prevenir diversas complica es mencionadas anteriormente No que respeita ferida
150. igil ncia da gravidez descritos anteriormente Outro foco de aten o desenvolvido sempre que poss vel diz respeito adapta o parentalidade Parafraseando o ICN 2011 a adapta o parentalidade circunscreve as necessidades parentais relacionadas com os comportamentos que incidem no ajustamento gravidez empreender a es para se preparar para ser m e pai interiorizando as expetativas das fam lias amigos e sociedade quanto aos comportamentos parentais adequados ou inadequados No decurso de v rios momentos de di logo com as gr vidas foi avaliada a sua adapta o gravidez parentalidade e aos novos processos familiares O reconhecimento de aspetos como o planeamento da gravidez sentimentos positivos inerentes gravidez e ao feto rela o conjugal funcional cumplicidade entre o casal a presen a de uma rede de suporte familiar a defini o de um plano de parentalidade e de parto foram indicadores de uma parentalidade respons vel A avalia o inicial da gr vida constituiu na maior parte das vezes uma boa forma de iniciar uma rela o emp tica com esta tornando mais f cil a dete o e a compreens o de todos estes dados assim como outros nomeadamente se a gr vida iniciou ou pretende iniciar um curso de prepara o para o parto quais as suas expetativas relativamente ao pr prio parto no sentido de identificar outras necessidades de interven o com o intuito de tornar toda esta viv ncia o ma
151. igo mnios associados frequentemente a doen as hipertensivas da gravidez Lowdermilk amp Perry 2008 Existem v rios tipos de aplica o do Doppler em emiss o cont nua em emiss o pulsada e com codifica o em cor No sentido de assegurar uma utiliza o racional e eficaz da fluxometria Doppler desenvolveram se m todos de an lise qualitativa das ondas de velocidade de fluxo Desta forma foram propostos cerca de vinte par metros fluxom tricos sendo os mais vulgarizados o ndice de Pulsatilidade IP o ndice de Resist ncia IR e o Quociente Sisto Diast lico S D Dos tr s referidos apenas o IR parece ter uma distribui o normal admitindo curvas de refer ncia em termos de m dia e desvio padr o enquanto que para os outros dois mais adequada a distribui o por percentis Gra a 2010 Classicamente o espectro do fluxo nas art rias uterinas durante a gravidez caracterizado no primeiro trimestre pela presen a de uma incisura notch protodiast lica e resist ncia vascular aumentado fluxo diast lico diminu do A partir do segundo e terceiros trimestres de gesta o normalmente verificam se as caracter sticas contr rias nomeadamente aus ncia de incisura fluxo diast lico aumentado apresentando assim IR ou IP diminu dos Por sua vez a ACM no primeiro trimestre apresenta um ndice de resist ncia aumentado e uma velocidade diast lica baixa Quando no segundo e terceiro trimestre ocorre a invers o d
152. ina regular mantendo se a partir desse momento o ritmo de perfus o atingido A perfus o ent o interrompida nos casos que evidenciem ou sugiram sofrimento fetal ou quando n o se verificarem modifica es nas condi es do colo ou progress o da apresenta o Gra a 2010 Segundo o protocolo institu do a perfus o ocit cica deve ser realizada por via endovenosa colocando dez unidades de ocitocina numa glicose 1000ml a 5 a um ritmo de 15 ml h Ap s 40 minutos ver proceder se ao aumento do d bito de 20 em 20 minutos a um ritmo de 15 ml h de acordo com a din mica uterina at a um limite de cinco contra es em dez minutos com um per odo m nimo de relaxamento de um minuto Se hiperestimula o uterina suspender de imediato a perfus o Se necess rio reiniciar com metade do ritmo suspenso e aumentar de 20 em 20 minutos a um ritmo de 10 ml h Durante a perfus o ocit cica crucial a realiza o de cardiotocografia cont nua no sentido de despistar situa es de sofrimento fetal ou taquissistolia mais de cinco contra es em dez minutos Por outro lado a disfun o contr ctil hipert nica consiste numa incoordena o da contractilidade uterina por aus ncia da domin ncia f ndica do est mulo contr ctil ou seja nesta situa o existem um conjunto de focos ect picos desencadeadores de contractilidade uterina levando desta forma ao seu assincronismo provocando uma anarquia dos est mulos contr cteis dirigidos ao seg
153. inais Contudo o estudo refere que a parturiente deve poder escolher a posi o na qual se sente mais confort vel devendo se sentir apoiada por todos os profissionais de sa de Com este estudo pode se verificar que a posi o vertical n o contribui significativamente para uma menor dura o do trabalho de parto mas por outro lado tamb m n o influencia negativamente as outras vari veis obst tricas e perinatais Desta forma conclui se que a posi o vertical uma posi o segura quer para a m e como pra o beb devendo a sua ado o ser encorajada caso as parturientes se sintam mais confort veis Contudo necess rio o desenvolvimento de mais estudos cl nicos randomizados 122 Movimenta o Mamede 3 FV Almeida deambulac o no y s AM Clapis trabalho de MJ parto uma revis o The vertical Miquelutti position during MA Cecatti JG Morais labor pain and ss Makuch satisfaction MY Acta Scientiarum Health Sciences 2004 Revista Brasileira de Sa de Materna e Infantil Recife 2009 Avaliar os efeitos da deambula o liberdade de posi o durante o trabalho de parto Avaliar o efeito da posi o vertical adotada por mulheres nuliparas durante o trabalho de parto relativamente dor e satisfa o materna Revis o sistem tica da literatura com inclus o de 20 artigos selecionados na base de dados Medline Identifica o de cinco temas relevan
154. inda suscita muitas d vidas como interven o favor vel da progress o do trabalho de parto Segundo Smyth Markham e Dowswell 2013 o mecanismo pelo qual a amniotomia facilita a evolu o do trabalho de parto ainda n o se encontra bem definido no entanto estes autores acreditam que posteriormente rutura de membranas a liberta o de prostaglandinas e ocitocina aumenta levando ocorr ncia de contra es mais fortes e a uma dilata o cervical mais r pida Contudo segundo esta revis o sistem tica da Cochrane que inclui 5583 parturientes a amniotomia n o pode ser recomendada como interven o de rotina no cuidado mulher durante a fase ativa do trabalho de parto uma vez que n o se conseguiu identificar diferen as estatisticamente significativas relativamente dura o do trabalho de parto n mero de partos instrumentalizados e taxa de cesariana e resultados neonatais no que concerne ao grupo experimental e ao grupo de controlo Por outro lado Wei et al 2013 em outra revis o sistem tica na qual pretendem avaliar quais os efeitos da amniotomia associada perfus o de ocitocina na preven o ou resolu o do atraso da progress o do trabalho de parto no sentido de diminuir a realiza o de cesarianas e a morbilidade materna e neonatal conclu ram que de facto segundo os v rios estudos a realiza o da amniotomia associada perfus o de ocitocina pode levar a uma diminui o das taxas de cesariana Por sua vez um
155. intravenosa intracervical e extra amni tica Duas prepara es de dinoprostona est o comercialmente dispon veis para a matura o do colo uterino em gesta es de termo um gel de 2 5mL contendo 0 5mg de dinoprostona para ser utilizado via intracervical e um dispositivo de liberta o lenta para coloca o no fundo do saco vaginal que cont m 10 mg de dinoprostona libertando 0 3 mg hora da subst ncia ativa Teixeira 2010 Por sua vez a prescri o sequencial de prostaglandinas e ocitocina para indu o do trabalho de parto deve ter em considera o um intervalo m nimo de seguran a Tem sido recomendado que ap s a aplica o de dinoprostona a perfus o ocit cica deva ser adiada em 6 12 horas para evitar a amplia o do efeito uterot nico da prostaglandina Al m do custo elevado a dinoprostona necessita de ser armazenada temperatura de 2 a 82C Teixeira 2010 Como contraindica es para a sua administra o podemos considerar antecedentes de hipersensibilidade s prostaglandinas hemorragia genital com significado cl nico estado fetal n o tranquilizador despropor o feto p lvica apresenta o n o cef lica gesta o gemelar e asma br nquica Campos Montenegro e Rodrigues 2008 No que respeita ao misoprostol an logo da PGE este constitui um agente farmacol gico seguro e eficaz na matura o do colo uterino e indu o do TP sendo comercializado sob a forma de comprimidos de duas dosagens 10
156. iol gicos normais Todas as parturientes t m direito a ser assistidas por parteiras durante a fase de pr conce o da gravidez do parto e do p s parto Esta assist ncia deve se basear nas prefer ncias e op es da mulher casal no que respeita experi ncia de parto que querem vivenciar tendo em conta as suas cren as valores e tradi es No nosso pa s segundo o Dec Lei 333 87 de 1 de Outubro o t tulo profissional atribu do para quem desenvolve as atividades de parteira o de Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Sa de Materna e Obst trica Segundo o seu Regulamento de Compet ncias OE 2010b o EESMO assume no decurso do seu exerc cio profissional no mbito da sala de partos o cuidado mulher inserida na sua fam lia e comunidade durante o trabalho de parto efetuando o mesmo num ambiente seguro com vista a otimizar a sa de quer da parturiente como do pr prio rec m nascido na sua adapta o vida extra uterina Desta forma surgem ent o as seguintes unidades de compet ncia que o enfermeiro especialista deve adquirir e desenvolver durante a sua forma o Promover a sa de da mulher durante o trabalho de parto otimizando a sa de do rec m nascido vida extra uterina Diagnosticar precocemente e prevenir complica es para a sa de da mulher e do rec m nascido e por fim Providenciar cuidados mulher com patologia associada e ou concomitante com a gravidez e ou trabalho de parto Assim este est
157. ior Gra a 2010 Foi poss vel verificar que estes casos est o associados a um trabalho de parto mais prolongado com uma progress o lenta da apresenta o fetal Este tipo de dist cia pode ser solucionado realizando rota o manual que na maioria das vezes n o eficaz ou com f rceps ou simplesmente alterando a posi o da parturiente de supina ou lateral para quatro apoios m os e joelhos no ch o APEO 2009 No entanto durante o est gio a maior parte das situa es terminou na realiza o de uma cesariana Casos de dist cia de ombros foram outras das experi ncias vivenciadas A dist cia de ombros considerada uma emerg ncia obst trica pouco frequente 1 que aumenta o risco de morbilidade e mortalidade materna e fetal durante a tentativa de assegurar o nascimento por via vaginal Trata se de uma situa o na qual a cabe a nasce mas o ombro anterior n o consegue passar sobre a arcada p bica A incompatibilidade feto p lvica e a presen a de fetos macross micos parecem constituir as principais causas desta situa o Lowdermilk amp Perry 2008 Decorrente desta situa o os principais risco para o rec m nascido s o asfixia les o do plexo braquial e fratura especialmente da clav cula Por sua vez os principais riscos para a m e resultam da perda hem tica excessiva que pode advir da atonia ou rutura uterina da extens o da episiotomia ou da endometrite As les es do canal de parto tamb m s o frequentes G
158. iro de 2007 Analisar a associa o entre a posi o materna durante o trabalho de parto e a ocorr ncia de trauma perineal em mulheres que foram acompanhadas por parteiras que tiveram parto vaginal espont neo e gravidez sem complica es a longo prazo Avaliar se existe um risco acrescido de perda de sangue associado posi o sentado ou semi sentada adotada durante o parto e se houver se se encontra relacionado com a ocorr ncia de trauma perineal Neonatais Idade gestacional peso estatura per metro cef lico e ndice de apgar ao 12 e 52 minuto Posi o vertical considerada sentada semi sentada c coras e de joelhos Posi o horizontal considerada dec bito dorsal litotomia ou dec bito lateral esquerdo Estudo de caso controle retrospetivo com inclus o de informa o relativa a 3 756 nascimentos ocorridos num grande hospital p blico terci rio de ensino na Austr lia A necessidade de episiotomia ou a ocorr ncia de lacera es foram avaliadas relativamente a v rios fatores posi o materna idade materna primeiro parto vaginal necessidade de ocitocina apresenta o e variedade fetal e peso do rec m nascido An lise secund ria de um ensaio cl nico randomizado sobre a gest o ativa ou fisiol gica do terceiro per odo de trabalho de parto Amostra de 1 646 mulheres de baixo risco que tiveram parto vaginal espont neo A perda de sangue foi quantifica
159. is recorrentes desde a inf ncia telangiectasias da mucosa oral malforma es arteriovenosas pulmonares detetadas nesta altura e enxaqueca com aura desde os seis anos que foi revertendo com terap utica Em Outubro de 2011 realizou emboliza o das malforma es arteriovenosas pulmonares na medida em que pretendia engravidar estas altera es podiam se agravar com a gesta o No momento do internamento da gr vida no servi o de gr vidas de risco esta apresentava uma idade gestacional de 36s 5dias tendo sido internada por constata o de altera es fluxom tricas particularmente pela invers o dos fluxos da art ria uterina AU e da art ria cerebral m dia ACM O crescimento e desenvolvimento fetal dependem essencialmente do funcionamento correto da placenta fornecimento adequado de nutrientes e de oxig nio ao feto garantido por condi es hemodin micamente essenciais presen a de circula es fetais e materno placent rias arteriais de baixa resist ncia e alto d bito Quando tal n o acontece o feto entra em hipoxia que pode levar a les es neurol gicas irrevers veis e morte Lowdermilk amp Perry 2008 A Fluxometria por Doppler permite explorar de forma n o invasiva o fluxo sangu neo do feto e da placenta importante no rastreio diagn stico e avalia o das situa es de hipoxia fetal cr nica que clinicamente se podem exprimir ou revelar atrav s de atraso de crescimento intrauterino e ou ol
160. is gratificante e o mais realista poss vel Por sua vez de uma forma geral no decurso deste est gio foram prestados cuidados a gr vidas com diferentes patologias e complica es obst tricas sendo as mais frequentes Rutura Prematura de Membranas Pr Termo RPM Pr Termo Amea a de Trabalho de Parto Pr Termo ATPPT Placenta Pr via Altera es Fluxom tricas associadas a Restri es de Crescimento Intra uterino RCIU e dist rbios hipertensivos nomeadamente situa es de Pr Ecl mpsia PE e S ndrome de HELLP Outra das situa es existentes no servi o e nas quais tive tamb m a possibilidade de desenvolver compet ncias dizem respeito aos Processos de Indu o de Trabalho de Parto Seguidamente iremos realizar uma breve abordagem aos cuidados prestados a mulheres gr vidas casal com patologia apresentando alguns dos casos vivenciados tendo em conta de uma forma geral as respetivas interven es de enfermagem planeadas e implementadas no decorrer deste est gio referente a cada caso cl nico recontextualizando conhecimentos te ricos e baseando nos sempre na evid ncia mais atualizada e partindo do pressuposto que importante descrever os cuidados de enfermagem mas que a dimens o das ci ncias biom dicas devem tamb m estar presentes para podermos fazer o diagn stico e delinear as interven es de acordo como a mulher manifesta os sinais e sintomas Rutura Prematura de Membranas Pr Termo A RPM est defi
161. ista de Ci ncias M dicas Campinas Vol 12 n 3 Jul Set 2003 p 261 268 SHRIVASTAVA Vineet K et al A randomized double blinded controlled trial comparing parenteral normal saline with and without dextrose on the course of labor in nulliparas American Journal of Obstetrics amp Gynecology Vol 200 April 2009 p 379 e1 379 e6 155 SMYTH R M D MARKHAM C DOWSWELL T Amniotomy for shortening spontaneous labour Review Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 6 Art No CD006167 SOCIEDAD ESPANHOLA DE NEONATOLOGIA SEN Manual de reanimaci n neonatal 12 ed Madrid Grupo de Reanimaci n Neonatal de la Sociedad Espanhola de Neonatologia 2006 SOCIEDAD ESPANOLA DE NEONATOLOGIA SEN Recomendaciones para el cuidado y atencion del recien nacido sano en el parto yen las primeras horas despues del nacimiento Anales de Pediatria Barcelona Vol 71 n 4 2009 p 349 361 SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA Preven o da Morte S bita 2014 SOCI T FRAN AISE DE SANT PUBLIQUE Health and human nutrition elements for European action Nancy 2000 SODR Thelma M et al Necessidade de cuidado e desejo de participa o no parto de gestantes em Londrina Paran Texto amp Contexto Enfermagem Vol 19 n 3 Julho Setembro 2010 p 452 460 SOONG Barbara BARNES Margareth Maternal position at midwife attended birth and perineal trauma is there an association
162. istem tica partilham da mesma opini o assim como Miquelutti Cecatti e Makuch 2007 Por sua vez Miquelutti et al 2009 no seu estudo concluem que a posi o vertical auxilia o al vio da dor melhora o conforto e a satisfa o da mulher durante o trabalho de parto reconhecendo que a mulher ao ter liberdade de movimentos sente que tem um maior controlo sobre o seu pr prio corpo sobre a situa o em si conseguindo desta forma gerir melhor todo o processo de trabalho de parto sentindo se desta forma mais confort vel mais segura e consequentemente mais satisfeita Lowdermilk et Perry 2008 referem ainda que a pr pria deambula o para al m de facilitar em todos os aspetos o trabalho de parto constitui uma excelente forma de distra o dos desconfortos do mesmo possibilitando tamb m uma maior intera o da parturiente com a pessoa significativa tornando este momento muito mais satisfat rio Os restantes estudos n o apresentam diferen as estatisticamente significativas no que respeita a esta vari vel relativamente aos dois grupos estudados sobretudo porque a dor considerada uma experi ncia subjetiva perante a qual se podem observar comportamentos diferentes que podem variar consoante a pr pria cultura de cada mulher o ambiente social na qual est inserida experi ncias anteriores e at mesmo o pr prio apoio que cada uma tem nesta fase Mamede Almeida e Clapis 2004 129 Trauma Perineal Segundo Baracho
163. itudes rumo ado o de medidas protetoras e beneficentes que contribuam para uma adequada evolu o do trabalho de parto 135 136 3 AN LISE CRITICO REFLEXIVA SOBRE O DESENVOLVIMENTO DO EST GIO PROFISSIONALIZANTE O est gio de Gravidez Trabalho de Parto e P s Parto desenvolvido na primeira parte deste relat rio pauta se pela aquisi o de compet ncias do EESMO em cada dom nio espec fico e centrou se na premissa que mais do que fazer importa fazer bem ou seja antes de delinear e implementar o plano de a o a nossa postura foi procurar justificar e fundamentar as interven es tendo em conta cada caso em particular o seu contexto a sua situa o cl nica baseando se na teoria adquirida e nas evid ncias mais recentes e atualizadas No decorrer do est gio e nos constantes momentos de reflex o e problematiza o das pr ticas institu das e realizadas foram muitas as que suscitaram d vidas e que nos fizeram questionar se as interven es que estavam a ser delineadas eram as mais adequadas para cada situa o pois constatamos que nem tudo o que aprendemos na teoria pass vel de ser realizado face aos constrangimentos dos locais de trabalho Desta forma pudemos constatar que o m todo de trabalho adotado baseava se no m todo individual que na nossa perspetiva o mais adequado No que respeita aos registos de enfermagem a equipa conta com o apoio do SAPE Sistema de Apoio Pr tica de
164. itulo e por estarem relacionados com outras tem ticas 11 encontravam se repetidos 46 pela leitura do seu resumo e 8 pela sua leitura integral A exclus o destes estudos foi sobretudo devida ao facto dos mesmos n o apresentarem um elevado n vel de evid ncia na medida em que n o se tratavam de estudos randomizados ou revis es sistem ticas Desta forma foram inclu dos neste estudo 13 artigos 7 dos mesmos s o referentes a revis es sistem ticas 2 constituem estudos randomizados e os 4 restantes dizem respeito a um estudo de coorte transversal a um estudo caso controle retrospetivo e os dois ltimos consistem numa an lise secund ria de dois estudos randomizados Antes de proceder apresenta o e an lise dos respetivos artigos n o posso deixar de mencionar que para avaliar o n vel de evid ncia de cada um recorremos estrutura hier rquica sob a forma de pir mide de Levin et al 2008 Nesta organiza o o topo da pir mide ou seja o maior n vel de evid ncia n vel corresponde a revis es sistem ticas o 114 n vel Il est atribu do a estudos randomizados o n vel lll diz respeito a estudos quasi experimentais Em concord ncia com este tipo de classifica o encontra se o Oxford Centre for Evidence Based Medicine 2009 que tamb m atribui o n vel 1A de evid ncia a revis es sistem ticas de ensaios cl nicos randomizados o n vel 1B a ensaios cl nicos randomizados com intervalo de confian a estreito o
165. izados Por sua vez os resultados neonatais eram menos favor veis nestes casos n o devido apenas ao tipo de analgesia mas sim ao tipo de parto realizado Todavia muitas s o ainda as discord ncias relativamente a esta tem tica sendo necess rios mais estudos Quando a parturiente pretendia ent o ser submetida analgesia epidural ponderava se dependendo da fase de trabalho de parto em que se encontrava se deveria ou n o realizar o procedimento no entanto se se apresentasse muito queixosa mesmo que ainda se encontrasse na fase latente era questionado ao m dico qual a sua opini o sobre a interven o Ap s se ter decidido pela realiza o do procedimento era avisado o m dico anestesista e preparado todo o material necess rio A parturiente era ent o transferida da sala de expectantes para a sala de partos e posicionada da forma mais adequada poss vel Neste momento o procedimento ent o explicado parturiente podendo ser complementado com alguma informa o adicional dada pelo anestesista A import ncia da sua colabora o no procedimento explicando como poderia controlar melhor a dor em cada contra o sem se mobilizar constituiu um dos focos da nossa aten o enquanto dialog vamos com a parturiente Outra das informa es relevantes para realiza o do procedimento era relativa presen a de altera es da coagula o estar a ou n o a fazer hipocoagula o ou presen a de alguma patologia hematol gica sendo
166. izados para a mesma situa o como o caso da ergometrina metilergometrina e misoprostol No entanto estes medicamentos apresentam mais efeitos adversos e contraindica es n o podendo ser utilizados em mulheres hipertensas OMS 2006 No nosso pa s estes f rmacos sobretudo o misoprostol s o mais utilizados em casos de hemorragia p s parto Por sua vez a tra o controlada do cord o umbilical corresponde segunda medida que deve ser realizada durante a gest o ativa da dequitadura no sentido de prevenir a hemorragia p s parto Segundo as recentes Guidelines da FIGO 2012 o cord o umbilical deve ser clampado perto do per neo logo que deixe de pulsar num rec m nascido saud vel Seguidamente deve ser colocada uma m o acima da p bis da mulher aplicando uma press o no sentido contr rio ao do tero A tra o delicada do cord o s deve ser exercida durante uma contra o forte de forma a que a pr pria parturiente possa tamb m auxiliar no dequite com esfor os expulsivos Se a placenta n o descer e for expulsa ao final de 30 a 40 segundos de tra o controlada do cord o deve se suster o cord o cuidadosamente e aguardar por uma nova contra o uterina medida que a expuls o da placenta ocorre a mesma deve ser segurada rodando a delicadamente assegurando a sua sa da completa A massagem uterina apresenta se como a terceira medida adotada na gest o ativa do dequite Esta interven o frequentemente realiz
167. l Hem ticos Involu o Proeminentes Colostro Extra o RN internado les OEI par 21 11 mec nica prematuridade Drt Sim 2 606807 IIGIP P D Ventosa 8 06 2013 Perineal aero Involu o proeminente Colostro mamilo Adequado 10 42 hem ticos Esqu de umbilicado silicone Sim 3 702057 IIGIIP CST 6 06 2013 Abdominal Hem ticos Involu o Rasos Colostro mamilo Adequado Patologia Ocular i 11 00 de heredit ria degenerativa silicone CST eletiva 2 4 49202 WIGIIP aE 6 06 2013 Abdominal Hem ticos Involu o Proeminentes Colostro Adequado anteriores 11 32 laquea o tubar 8 06 2013 Sero P Leite d 59805 IIGIIP P D Ventosa 06 Perineal ae Involu o F E F mam e Adequado DG Insulinotratada 1 28 hem ticos proeminentes Transic o de silicone CST Sim um 6 688599 IGIP gemelar p s 5 06 2013 Abdominal aero Involu o Proeminentes Colostro de cada Adequado 10 24 26 hem ticos ICSI vez 7 589253 IIGIIP P D Ventosa so Perineal Hem ticos Involu o Proeminente Colostro Sim Adequado CST 8 22139 IGIP apresenta o 9 06 2013 Abdominal Hem ticos Involu o Pouco Colostro Sim Adequado Trombofilia 21 34 proeminentes face 9 388857 IGIP EST Estado 9 06 2013 Abdominal Hem ticos Involu o Proeminentes Colostro Sim Adequado fetal n o tranq 19 39 165 Registo de Experiencias Est gio Autocuidado p s parto e parentalidade Rec m Nascidos Nome do estudante Sara Alexandra Correia Brites Sousa Local de
168. l comunique um com o outro exponha as suas ang stias e d vidas com o objetivo de promover um reajustamento entre os dois extremamente importante referir que cada um ir passar por estas fases de uma forma e com uma dura o diferente Ferreira et al 1990 cit por Patroc nio amp Antunes 2007 Por sua vez durante o trabalho de abortamento ou parto do feto morto tamb m da nossa compet ncia identificar e monitorizar continuamente estas situa es assegurando continuamente o controlo da dor da mulher a sua estabilidade hemodin mica a manuten o dos efeitos secund rios da medica o e o seu conforto e privacidade permitindo a presen a cont nua de um convivente significativo se a mesma assim o desejar Disponibilizar o nosso apoio constante informando sobre a progress o da situa o durante todo o processo quer mulher como ao convivente significativo faz parte do nosso papel assim como providenciar este mesmo apoio numa situa o p s aborto ou parto Possibilitar que a mulher e ou convivente significativo veja o feto morto se algum assim o desejar pode facilitar todo o processo de luto devendo nos demonstrar dispon veis para esta situa o Lowdermilk amp Perry 2008 Finalmente tamb m da nossa responsabilidade a vigil ncia cont nua numa situa o p s aborto no sentido de despistar o mais precocemente poss vel complica es tai como situa es de reten o de restos ovulares ou plac
169. lar Lowdermilk amp Perry 2008 Perante um diagn stico de malforma o cong nita a decis o que tem que ser tomada de interromper ou n o a gravidez constitui um grande dilema para o casal Sobretudo se este diagn stico for realizado j tardiamente perto das 24 semanas esta situa o torna se ainda mais complicada uma vez que o casal tem pouco tempo para refletir e optar ou n o pela interrup o Muitos s o as d vidas e a ansiedade que gira em torno deste processo pensando se o diagn stico presente est correto se n o h nenhum erro se o beb conseguiria sobreviver e ter algum bem estar mesmo nascendo com o problema se posteriormente conseguir o ter mais filhos entre outras muitas quest es que surgem no momento desta decis o Conflitos morais tamb m podem evidenciar se nestes casos sobretudo nos casais com cren as religiosas que n o s o a favor do aborto dificultando ainda mais todo o processo Sousa amp Pereira 2010 Nos casos de morte fetal esta viv ncia tamb m extremamente penosa sobretudo quando n o existe um motivo uma raz o conhecida para um desfecho como este sendo esta situa o muito complicada sobretudo para a mulher que se culpabiliza e responsabiliza por algo ter acontecido Sousa amp Pereira 2010 A viv ncia da perda do beb saud vel ou do pr prio beb real pode ser diferente dependendo da fase em que o diagn stico realizado ou do momento em que ocorre a morte fetal p
170. lheres que permaneceram na posi o vertical em mais de 50 do tempo Para os 8 cm de dilata o cervical n o existem dados suficientes uma vez que a maioria das parturientes j tinha recebido alguma analgesia Apenas houve diferen a estatisticamente significativa entre a preval ncia da realiza o de episiotomia e a posi o materna durante o parto vaginal sendo esta maior nos partos em posi o horizontal Os resultados demonstram que as diferentes posi es adotadas na segunda fase de trabalho de parto n o interferiram no bem estar fetal para a ado o desta posi o com o intuito de se sentirem mais confort veis minimizando a dor nesta fase O estudo conclui que a posi o de parto vaginal vertical minimiza a ocorr ncia de episiotomia demostrando tamb m que a posi o de parto quando adequadamente indicada n o influencia o estado geral do rec m nascido Contudo mais estudos s o necess rios para avaliara a condi o metab lica fetal no momento do parto para melhores recomenda es 124 Maternal Position at Midwife Attended Birth and Perineal Trauma Is There an Association Increased blood loss in upright birthing positions originates from perineal damage Soong B Barnes M Jonge A Diem MTH Scheepers PLH Pal de Bruin KM Lagro Janssen ALM BIRTH 32 3 Setembro de 2005 BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology Jane
171. lizado era a pomada oft lmica de cloridrato de oxitetraciclina colocada na p lpebra inferior dos olhos do rec m nascido Finalmente logo que poss vel o rec m nascido foi colocado mama no sentido de a pu rpera iniciar a amamenta o na primeira hora de vida caso esta demonstrasse inten o de o fazer e se se encontrasse estabilizada A amamenta o na primeira hora de vida est associada a um conjunto de vantagens nomeadamente estimula a liberta o de ocitocina promovendo uma maior contractilidade uterina diminuindo a perda hem tica p s parto o rec m nascido durante a primeira hora de vida apresenta se mais reativo com reflexos eficazes possibilitando ma maioria dos casos uma pega correta e uma sensa o de seguran a na m e favorece o v nculo afetivo entre m e e filho e por fim a amamenta o na primeira hora de vida est associada a uma diminui o da taxa de mortalidade e morbilidade neonatal Boccolini et al 2013 Terceira Fase do Trabalho de Parto Dequitadura A dequitadura ou terceiro per odo de trabalho de parto decorre desde o nascimento at expuls o da placenta e das membranas fetais Lowdermilk amp Perry 2008 Durante este per odo a parturiente permanece em dec bito dorsal com a cabeceira baixa sendo lhe explicado que vai continuar a sentir algumas contra es uterinas cruciais para a expuls o da placenta sendo fundamental a sua colabora o A pr pria expuls o do fe
172. m ao longo do est gio bem como a atividade diagn stica e as respetivas interven es realizadas face ao diagn stico diferencial os objetivos e os crit rios de resultado esperados refletir sobre as pr ticas tendo em conta os focos de aten o de enfermagem mais frequentes em cada rea no dom nio do cuidado especializado prestado como estudante do EESMO Os objetivos supracitados assentam na diretiva de 2005 36 CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 7 de Setembro de 2005 que determinam as diretrizes para a obten o do t tulo de EESMO e exerc cio da atividade profissional e est o de acordo com o reconhecimento das compet ncias do EESMO definido pelo Essential Competencies for Basic Midwifery Practice 2002 ICM 2002 cit por OE 2010b Conscientes de que a procura da excel ncia dos cuidados de sa de prestados tem sido apan gio dos profissionais de sa de em geral e em particular tem constitu do uma preocupa o constante por parte dos enfermeiros tomamos a decis o de aproveitar as potencialidades da pr tica baseada na evid ncia por esta ter vindo a demonstrar que atrav s dos resultados da investiga o cient fica produzida poss vel melhorar a efic cia dos cuidados de forma a serem congruentes com as necessidades reais da utente casal e fam lia como foco de aten o do EESMO e obter maiores ganhos em sa de face realidade social no dom nio dos cuidados e processo da maternidade No sentido de a
173. ma taxa de incid ncia entre os 12 e os 22 sendo respons vel por 17 6 da mortalidade materna nos USA ACOG 2002 A distribui o et ria permanece em forma de U sendo mais frequente em mulheres com menos de 20 anos e com mais de 40 anos de idade Lowdermilk amp Perry 2008 No que respeita aos principais fatores de risco temos a doen a renal cr nica hipertens o cr nica hist ria familiar de pr ecl mpsia gravidez gemelar nuliparidade diabetes incompatibilidade Rh obesidade etnia afro americana resist ncia insulina pr ecl mpsia em gesta o anterior gravidezes por procria o medicamente assistida ACOG 2002 Segundo Lowdermilk amp Perry 2008 os estados hipertensivos da gravidez podem classificar se em v rias categorias consoante as suas caracter sticas nomeadamente Hipertens o gestacional desenvolvimento de hipertens o moderada durante a gravidez numa mulher previamente normotensa sem protein ria ou edema patol gico Pr ecl mpsia desenvolvimento de hipertens o e protein ria numa mulher previamente normotensa ap s as 20 semanas de gesta o ou no per odo p s parto inicial Ecl mpsia desenvolvimento de convuls es ou coma numa mulher com pr ecl mpsia Hipertens o Cr nica hipertens o e ou protein ria numa mulher gr vida com hipertens o cr nica antes das 20 semanas de gesta o Pr ecl mpsia ou ecl mpsia sobreposta desenvolvimento de pr ecl
174. mbilical cord clamping Journal of Midwifery amp Women s Health Vol 46 No 6 Nov Dec 2001 p 402 412 MERCER J S et al Pr ticas baseadas em evid ncias para a transi o de feto a rec m nascido Rev Tempus Actas Sa de Colet Bras lia 2010 MIQUELUTTI M A CECATTI J G MAKUCH M Y Upright position during the first stage of labor a randomised controlled trial Acta Obstet Gynecol Scand Campinas Brazil Vol 86 no 5 2007 p 553 558 MIQUELUTTI Maria A et al The vertical position during labor pain and satisfaction Revista Brasileira de Sa de Materno Infantil ISSN 1519 3829 Recife Vol 9 no 4 Out Dec 2009 p 393 398 MOORE Elizabeth R et al Early skin to skin contact for mothers and their healthy newborn infants Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 5 Art No CD003519 NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR PRIMARY CARE Postnatal Care Routine postnatal care of women and their babies London UK Royal College of General Practitionares 2006 NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMEN S AND CHILDREN S HEALTH Antenatal care routine care for the healthy pregnant women Clinical Guideline London RCOG 2008 O HANA Hanny Pal et al The effect of epidural analgesia on labor progresso and outcome in nulliparous women The Journal of Maternal Fetal and Neonatal Medicine Vol 21 Issue 8 August 2008 p 517 521 OLIVA Monica SALGADO Manuel Cuidados
175. me parents experiences of their intimate relationship Scandinavia Journal Caring Sciences Vol 15 Issue 4 2001 p 318 325 ALFIREVIC Z DEVANE D GYTE G M L Continuous cardiotocography CTG as a form of electronic fetal monitoring EFM for fetal assessment during labour Review Cochrane Database of Systematic Review Issue 3 2006 ALKALAY Arie L SIMMONS Charles F Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants Pediatrics Volume 115 n 3 March 2005 p 824 825 AL OMARI Wafa R et al Atosiban and nifedipine in acute tocolysis A comparative study European European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology Volume 128 Issues 1 2 September 2006 p 129 134 AMERICAN COLLEGE OF NURSING MIDWIVES Intrapartum Nutrition Clinical Bulletim N 3 February 2000 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Practice Bulletin No 33 Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia Obstetrics Gynecology Washington DC ACOG January 2002 Volume 99 Issue 1 p 159 167 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Practice Bulletin No 107 Induction of Labor Obstetrics amp Gynecology Washington DC ACOG August 2009 Volume 114 Issue 2 Part 1 p 386 397 AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG Practice Bulletin No 71 Episiotomy Obstetrics amp Gynecology Washington DC ACOG April 2006 Volume
176. menor no grupo de mulheres que adotaram a posi o vertical A necessidade de realiza o de analgesia epidural tamb m foi menor no grupo de mulheres se mantiveram na posi o vertical No que respeita aos rec m nascidos os filhos de parturientes que preferiram a posi o vertical estiveram menos propensos a ser internados na unidade de neonatologia contudo estes resultados necessitam de ser confirmados com novos estudos uma vez que este resultado foi baseado apenas num estudo com 200 mulheres Relativamente aos restantes resultados inerentes ou dura o do segundo per odo de trabalho de parto ou ao bem estar materno fetal e neonatal n o houve diferen as significativas Conclus es Esta revis o mostrou que existem evid ncias claras e comprovadas que a posi o vertical assumida pela parturiente durante a primeira fase do trabalho de parto assim como a pr pria deambula o favorece uma mais r pida progress o do trabalho de parto uma menor necessidade de recorrer a analgesia epidural uma diminui o de partos dist cicos incluindo cesarianas sem comprometer o bem estar materno e fetal neonatal No entanto devido grande heterogeneidade dos v rios estudos e da possibilidade de vi s s o ainda necess rios mais ensaios cl nicos randomizados para comprovar a efic cia da posi o vertical em todas as parturientes com todas as suas diferen as paridade realiza o ou
177. mente atribu da presen a de contractilidade uterina eficaz e diminui o da necessidade de se recorrer a analgesia reduzindo tamb m desta forma a realiza o de partos instrumentados Bloom et al 1998 Por sua vez a pr tica baseada na evid ncia apresenta neste relat rio uma devida posi o de destaque n o s como m todo de valida o e justifica o da tomada de decis o no sentido de melhorar a qualidade da pr tica cl nica no mbito do est gio realizado como tamb m evidenciado o seu inquestion vel papel para o futuro e desenvolvimento desta profiss o no que respeita sua autonomia e certifica o e constru o de um corpo de conhecimento espec fico e s lido Neste sentido a procura de nova e consistente evid ncia cient fica constituiu uma constante no decorrer de todo o percurso formativo uma vez que reconhecemos a necessidade de como enfermeiros especialistas no futuro n o s garantir a qualidade dos cuidados como tamb m contribuir para a excel ncia dos mesmos em cada situa o Dada a multidisciplinaridade que o conhecimento e a pr tica de enfermagem exigem para al m do aprofundar de conhecimento da nossa rea em particular foi fundamental considerarmos a componente bio psico social e cultural de cada pessoa que implicou recorremos ao apoio de outras ci ncias complementares enfermagem tais como as ci ncias biom dicas sociais e humanas psicologia socio antropologia entre outra
178. mento inferior Este tipo de disfun o graficamente representada por ondas contr cteis de diferentes formas e amplitudes com intervalos curtos e irregulares sendo observado sobretudo na fase latente do trabalho de parto podendo ocorrer hipertonia uterina aumento patol gico da atividade miometrial com maior amplitude frequ ncia e dura o das contra es com aumento do t nus basal ou taquissistolia Cunningham et al 2012 Nestes casos a terap utica institu da tem como principal objetivo diminuir a dor materna e a atividade uterina an rquica de forma a que o trabalho de parto prossiga normalmente Perante estas situa es durante o est gio se n o houvesse ind cios de sofrimento fetal era administrada analgesia nomeadamente Petidina e caso estivessem a ser utilizados indutores de trabalho de parto estes eram retirados Por sua vez quando a descoordena o contr ctil surgiu espontaneamente verificou se um resultado eficaz da administra o de ocitocina no sentido de normalizar e coordenar a atividade uterina favorecendo a evolu o normal do trabalho de parto No que respeita a epis dios de dist cia mec nica estes foram essencialmente devidos a situa es de incompet ncia feto p lvica e apresenta es de v rtice occipito posteriores Esta ltima situa o habitualmente provocada pelo estreitamento transverso da bacia materna n o possibilitando assim a rota o espont nea para uma posi o anter
179. mestre mas que se influenciam de uma forma psicodin mica Podem estar presentes sentimentos de ambival ncia nega o regress o introspe o entre outros Numa gravidez de alto risco as dificuldades de adapta o emocional s o ainda maiores come ando simplesmente pelo pr prio nome que se lhe atribui como de alto risco ou seja diferente das outras Por outro lado o pr prio fator de risco existente constitui como f cil de compreender uma das maiores componentes geradoras de stress vivenciando a gr vida um processo de luto relacionado com a morte da gravidez idealizada surgindo sentimentos de culpa raiva e censura A pr pria hospitaliza o por si s tamb m constitui um fator adicional de stress Brasil 2010 No que respeita aos elementos familiares mais pr ximos da gr vida estes tamb m podem e em princ pio est o a experienciar alguns dos mesmos sentimentos ainda que possa ser com intensidades diferentes devendo desta forma tamb m constituir um foco de aten o do EESMO Um suporte familiar adequado no qual privilegiado sentimentos e atitudes de apoio companheirismo empatia contrariamente presen a de sentimentos de evitamento raiva exclus o culpa pode contribuir e muito para o sucesso de todo o plano de interven o Lowdermilk amp Perry 2008 Indu o do Trabalho de Parto ITP Apesar de n o constituir uma situa o inerente gravidez de risco os processos
180. mim ticos ou em rela o a um placebo em termos de efic cia tocol tica e do desfecho p rinatal Papatsonis et al 2005 dados mais recentes mostram que o f rmaco mais eficaz que o placebo no diferimento do parto por 24 48 horas e 7 dias Al Omari et al 2006 Fase Regime Taxa de perfus o Dose de Atosiban 1 Bol s intravenoso de 0 9 ml mais de 1 minuto 6 75 mg 2 3 Horas de perfus o de carga intravenosa 24 ml hora 18 mg hora 3 Perfus o intravenosa subsequente at 24 horas 8 ml hora 6 mg hora 2 Frascos de 5ml dilu das em 90 ml de Soro Fisiol gico Tabela 2 Protocolo de Administra o de Atosiban Segundo Lowdermilk e Perry 2008 os cuidados de enfermagem associados administrac o deste f rmaco e que foram tidos em conta s o Informar e ensinar a gr vida casal sobre regime terap utico indica es para a administrac o do f rmaco seus benef cios e efeitos secund rios Explicar procedimento gr vida casal diminuindo a ansiedade e promovendo a sua colabora o Posicionar a mulher em dec bito lateral preferencialmente esquerdo para melhorar a perfus o placent ria e reduzir a press o sobre colo Vigiar os sinais vitais maternos e resposta fetal terap utica atrav s de CTG Vigiar efeitos secund rios n useas v mitos cefaleias e tonturas Cardiotocografia CTG A cardiotocografia ou monitoriza o eletr nica da frequ ncia card aca fetal e da atividade uterina
181. mpre que houver essa possibilidade identificando os principais focos de aten o para cada parturiente e as respetivas interven es de enfermagem tendo sempre em conta que o nosso plano de atua o deve ser o mais individualizado poss vel Contudo existem alguns focos da aten o do enfermeiro especialista que s o transversais a todos os casos nomeadamente o foco trabalho de parto dor associada ao trabalho de parto nascimento ferida cir rgica perineal se existir infe o hemorragia reten o urin ria amamentar e bem estar Relativamente ao rec m nascido temos o mamar o desenvolvimento infantil e a ferida associada ao coto umbilical Outra das situa es que contribu ram para o desenvolvimento de compet ncias refere se aos casos de interrup es m dicas da gravidez do primeiro e segundo trimestre ou morte perinatal Consideramos pertinente desenvolver estas situa es neste cap tulo uma vez que foi neste est gio que com as mesmas contactamos devido a todo o acompanhamento do enfermeiro especialista decorrer aqui na sala de partos por existir um quarto espec fico para estas situa es assegurando se uma vigil ncia cont nua e o m ximo de privacidade poss vel As restantes situa es de abortamento espont neo ou interrup es volunt rias da gravidez eram seguidas no servi o de ginecologia Em Portugal de acordo com a Lei n 16 de 17 de Abril de 2007 Di rio da Rep blica a interrup o m dica da gravi
182. mpsia ou ecl mpsia na mulher com hipertens o cr nica antes das 20 semanas de gesta o No que concerne especificamente pr ecl mpsia esta constitui uma s ndrome espec fico da gravidez que consiste num processo vasosesp stico multissist mico caracterizado essencialmente por hipertens o e protein ria como acabei de mencionar ACOG 2002 A hipertens o definida como uma TA sist lica superior a 140 mmHg ou uma diast lica superior a 90 mmHg Para o diagn stico estes valores t m que ser obtidos em duas medi es intervaladas por pelo menos de 4 a 6h A mulher deve estar preferencialmente sentada para a avalia o ou se estiver deitada deve estar em DLE como bra o ao n vel do cora o Ainda se recomenda a abstin ncia de tabaco e caf nos 30min procedentes avalia o RCOG 2006 A protein ria definida como uma concentra o gt 30 mg dl numa amostra ou mais de urina em pelo menos duas amostras aleat rias com intervalos de pelo menos 6h Numa amostra de urina 24h a protein ria definida com uma concentra o de gt 300mg 24h RCOG 2006 O edema apesar de habitualmente estar presente principalmente na face m os ou abd men que n o responde ao repouso de 12h no leito j n o constitui um elemento diagn stico de pr ecl mpsia uma vez que comum a qualquer gravidez Lowdermilk amp Perry 2008 A pr ecl mpsia segundo as suas caracter sticas pode ser considerada leve ou grave sendo esta ltima
183. multifatorial S o v rios os fatores obst tricos e neonatais inclu dos nomeadamente a necessidade de realiza o de episiotomia segundo per odo de trabalho de parto prolongado utiliza o de indutores de trabalho de parto partos instrumentados rec m nascidos com peso superior a 4000g e nuliparidade Sendo que alguns destes n o se conseguem controlar nomeadamente a condi o de nulipara e o facto de o rec m nascido pesar 4000g Contudo noutros pode se interferir nomeadamente na posi o que a mulher adota durante o per odo expulsivo A posi o vertical adotada sobretudo nesta fase encontra se associada aos benef cios j descritos anteriormente sendo prefer vel a posi o de c coras ou m os e joelhos no ch o Baracho et al 2009 Por fim este estudo acabou mesmo por comprovar que h menor incid ncia da realiza o de episiotomia nas parturientes que adotaram a posi o vertical do que naquelas que permaneceram na posi o horizontal Soong amp Barnes 2005 partilham da mesma opini o concluindo no seu estudo que a posi o m os e joelhos no ch o uma posi o protetora da realiza o de episiotomia e ocorr ncia de lacera es J Gupta Hofmeyr e Smith 2012 na sua revis o afirma que a posi o vertical est associada a uma menor ocorr ncia de episiotomia mas a um maior n mero de incid ncia de lacera es perineais de 2 grau e perda de sangue 130 superior a 500 ml Aguilar Romero e Gar
184. n o de analgesia situa es de risco entre outras Contudo por fim atrav s da an lise desta revis o emerge uma ideia transversal que se centra no facto de que qualquer parturiente de baixo risco ou seja sem complica es associadas deve ser encorajada a adotar a posi o que lhe mais confort vel que lhe proporciona maior controlo do seu pr prio corpo e que seja mais favor vel progress o do trabalho de parto Desta forma 117 N vel de Evid ncia Gupta JK Hofmeyr GJ ShehmarM Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia Systematic Review Cochrane Pregnancy and Childbirth Group UK Mar o de 2012 Comparar os efeitos da posi o vertical andar de p sentada de joelhos m os e joelhos no ch o e c coras com a posi o dorsal dec bito dorsal smi fowler e dec bito lateral assumida pela parturiente na segunda fase do trabalho de parto nos v rios resultados maternos fetais e neonatais Resultados secund rios fetais neonatais avaliados ndice de Apgar Internamento na neonatologia Morte Neonatal Revis o sistem tica da literatura de estudos randomizados e quase randomizados que comparassem mulheres que adotassem a posi o vertical ou dorsal na segunda fase do trabalho de parto Inclus o de 22 estudos 7280 mulheres 5 Ensaios incluem apenas mulheres nuliparas 9 Ensaios incluem nuliparas e mult paras
185. nais quer m dicos quer enfermeiros A deambula o associada posi o vertical da mulher em trabalho de parto continua a n o ser aceite nem adotada em todas as situa es desej veis A inseguran a e o receio de poss veis complica es aliadas por vezes falta de recursos materiais implicam 109 um recuo por parte dos profissionais Por outro lado o recurso analgesia epidural constitui outro entrave ou evasiva injustificada na medida em que atualmente j poss vel atrav s das novas t cnicas de administra o analgesia epidural de baixa dosagem continuar a deambular e permanecer na posi o vertical durante todo o trabalho de parto Contudo apesar da maioria dos profissionais de sa de especializados nesta rea serem detentores de todos os conhecimentos prevalecem os argumentos em como a posi o dorsal a mais vantajosa para o bem estar materno fetal A justifica o fundamentada a maioria das vezes de que possibilita uma monitoriza o cont nua mais adequada durante o trabalho de parto permite mais facilmente realizar a avalia o da progress o do trabalho de parto fundamental para a realiza o de analgesia epidural cont nua durante o trabalho de parto esquecendo se na maior parte das vezes de questionar a necessidade e a vantagem de todas estas interven es Lawrence et al 2009 Para uma melhor compreens o do estudo entendemos ser pertinente fazer refer ncia s posi es ass
186. nal controlada com dieta quando a parturiente entrasse na fase ativa de trabalho de parto e diminu sse a quantidade de alimentos ingeridos era iniciada uma perfus o de um polieletr litico com glicose a 125ml h e monitorizada a pesquisa de glicemia capilar horariamente Por sua vez nos casos de parturientes com diabetes gestacional insulinotratadas quando estas estivessem na mesma situa o era colocado em perfus o tamb m um soro polieletrol tico com glicose a 125 ml h assim como era colocado a perfundir uma seringa infusora com 50 unidades de insulina de a o r pida dilu da em 50 ml de soro fisiol gico a um d bito que variava consoante o valor da pesquisa de glicemia capilar realizada horariamente Posteriormente ao parto era realizada ao rec m nascido uma pesquisa de glicemia capilar no sentido de despistar situa es de hipoglicemia e complica es inerentes J no internamento esta vigil ncia materna e do pr prio rec m nascido continuava segundo o protocolo institu do Outra situa o espec fica diz respeito s parturientes que apresentavam SGB positivo As gr vidas podem apresentam coloniza o recto vaginal assintom tica por estreptococos beta hemol ticos do grupo B sendo considerado a transmiss o desta bact ria ao rec m nascido a principal causa de infe o neonatal podendo levar a quadro de s psis neonatal No rec m nascido o SGB pode causar s psis pneumonia meningite e infe es focais como mieli
187. nal destas situa es s o realizadas an lises hemograma bioqu mica e estudo da coagula o no sentido de prevenir e diagnosticar complica es Caso esta situa o n o reverta a pu rpera dever ser encaminhada de imediato para o bloco cir rgico com o intuito de corrigir esta complica o podendo terminar na realiza o de uma histerectomia Desta forma a preven o da hemorragia p s parto ou perda sangu nea abundante constitui outro dos focos da nossa aten o no mbito da vigil ncia puerperal A perda sangu nea p s parto frequentemente classificada como escassa ligeira moderada ou abundante sendo esta mesma avalia o subjetiva e pouco rigorosa Apesar de avaliarmos as caracter sticas dos l quios pelo menos uma vez por turno nas primeiras 24h e termos conhecimento da sua evolu o normal na maior parte das situa es dif cil conseguir quantificar a quantidade da perda apresentada Assim crucial saber de quanto em quanto tempo a pu rpera efetua a troca do penso higi nico no sentido de despistar uma perda mais abundante Outras das interven es que foram realizadas de forma a diagnosticar uma situa o de instabilidade hemodin mica por perda sangu nea abundante s o avalia o das caracter sticas da pele e mucosas da pu rpera avalia o da frequ ncia respirat ria e card aca d bito urin rio e avalia o do estado de consci ncia Caso algum destes par metros esteja alterado s o realizada
188. namento sangu neo epidural aut logo pode ser a nica solu o sendo uma t cnica que consiste em injetar sangue da pu rpera lentamente no espa o epidural lombar de forma a criar um mbolo que recobre a les o ou o orif cio que circunda o local da pun o Lowdermilk amp Perry 2008 Durante o est gio nunca houve necessidade de se proceder a tal procedimento No que concerne preven o da isoimuniza o Rh devemos ter em conta que esta dever ser realizada nas primeiras 72h p s parto prevenindo a sensibiliza o das mulheres Rh negativas que tiveram uma transfus o feto materna de eritr citos fetais Rh positivo Nestes casos a administra o de 300ug de imunoglobulina Rh por via intramuscular habitualmente suficiente para prevenir a sensibiliza o materna Campos Montenegro e Rodrigues 2008 Para al m de todas estas altera es f sicas o per odo de puerp rio encontra se revestido de um conjunto de altera es psicol gicas e psicossociais associadas ao processo de adapta o parentalidade que tamb m foram tidas em conta Ap s o nascimento do beb inicia se um per odo de grande fragilidade ps quica e emocional decorrente n o s de altera es hormonais como tamb m devido ao processo de reorganiza o social e adapta o a um novo papel sentindo a pu rpera um aumento s bito de responsabilidade por uma pessoa nova indefesa que est completamente dependente de si Cantilino et al 2010
189. nas d cadas seguintes com a institucionaliza o do parto em hospitais e foi incorporada em todo o processo de trabalho de parto devido s muitas interven es obst tricas nomeadamente monitoriza o cardiotocogr fica cont nua indu o do trabalho de parto administra o de analgesia por via epidural Estas situa es exigiam que a mulher se mantivesse deitada imobilizada durante todo o trabalho de parto Mamede Mamede e Dotto 2007 Todavia diversa literatura continuava a demonstrar que as mulheres n o ocidentais continuavam a preferir adotar posi es eretas durante o trabalho de parto e que esta op o lhes traria diversas vantagens Neste sentido foram v rios os obstetras famosos que desde o final do s culo XVII enfatizaram a import ncia da posi o ereta durante o trabalho de parto incluindo o pr prio Mauriceau que finalmente acabou por perceber que a pr pria posi o horizontal prejudicava a evolu o do trabalho de parto Aguilar Romero e Garcia 2013 Contudo foi ignorada esta situa o durante d cadas e s nos ltimos 30 anos que este tema tem vindo a ser motivo de discuss o sobretudo no que respeita s desvantagens 111 da posi o dorsal durante o trabalho de parto e s vantagens da mobilidade da mulher e da postura vertical no decorrer de todo este processo 2 2 O M todo A revis o integrativa apresenta se como um m todo de excel ncia para a constru o de conhecimento em enfermagem
190. ncias diz respeito ao diagn stico e monitoriza o da gravidez de baixo risco OE 2010 No que respeita ao diagn stico da gravidez este pode ser realizado por interm dio de diversos m todos nomeadamente diagn stico cl nico sinais de presun o probabilidade e certeza e laboratorial presen a da Hormona Gonadotrofina Cori nica Humana BHCG na urina ou no sangue da mulher presente ap s o 21 dia do ciclo Filho e Montenegro 2010 Por sua vez a data da ltima menstrua o DUM constitui tamb m um dado de refer ncia a considerar na determina o da idade gestacional No entanto para Gra a 2010 este m todo pouco fi vel j que em 10 45 das gr vidas n o identificam com rigor a DUM ou na maior parte das vezes mesmo desconhecida Apenas 30 das mulheres sabe com certeza esta data todavia muitas apresentam irregularidades menstruais ou abandonaram o anticoncecional oral recentemente podendo desta forma influenciar todos estes resultados Outro m todo utilizado para datar a gravidez a ecografia abdominal e transvaginal que surgiu como um apoio preciso correta identifica o da idade gestacional A ecografia para avalia o biom trica foi introduzida pela primeira vez em 1969 por Stewart Campbell tornando se o m todo preferido para data o da gravidez O autor refere ainda que apesar de poder existir uma pequena margem de erro nesta estimativa o mesmo muito inferior ao c lculo da idade gestacion
191. nder que a sua participa o fundamental para o sucesso desta viv ncia Bell 2012 Baseado em princ pios ticos e fundamentado em evid ncias o parto deve ser considerado evento fisiol gico no qual a mulher deve assumir a orienta o de todo o processo Sodr et al 2010 No decurso deste est gio pode se verificar que a maioria das parturientes n o se encontra preparada para assumir uma posi o pr ativa durante o trabalho de parto direcionando todas as responsabilidades e todas as decis es quer para a equipa de enfermagem como para a equipa m dica No entanto pensamos que para contrariar esta forma de estar perante o trabalho de parto fundamental antes de mais estabelecermos uma rela o emp tica com a gr vida de confian a questionando lhe quais s o as suas prefer ncias e expectativas referentes a toda esta situa o verificando inclusive se tem algum plano de parto Segundo a APEO 2009 o plano de parto trata se de um documento escrito no qual a gr vida manifesta e deixa claro os seus desejos e expectativas referentes ao trabalho de parto e nascimento do seu beb Aspetos como acompanhante significativo presente administra o ou n o de analgesia epidural liberdades de movimentos e posi es a adotar durante o parto a op o de ingerir ou n o l quidos e alimentos assim como aspetos relacionados com o rec m nascido nomeadamente laquea o do cord o umbilical contacto pele a pele ap s o part
192. ndovenosa durante dez minutos no sentido de evitar efeitos indesej veis como por exemplo arritmias bradicardia e fibrilha o ventricular Lowdermilk amp Perry 2008 Ap s uma profunda an lise e avalia o das necessidades de cada gr vida casal em cada caso em particular foram identificadas as principais necessidades no que respeita aos cuidados de enfermagem no sentido de planear um programa de interven o especializado o mais individualizado poss vel Contudo perante esta patologia alguns diagn sticos de enfermagem s o comuns nomeadamente Ansiedade Perfus o dos Tecidos Comprometida Risco de Desenvolvimento Fetal Comprometido Risco de Les o Materna por irritabilidade do SNC Risco de Toxicidade Medicamentosa Dor Edema Risco de Trabalho de Parto Pr termo Conhecimento sobre processo patol gico diminu do entre outros espec ficos a cada caso As interven es de enfermagem planeadas foram de encontro a estes mesmos diagn sticos No que concerne ao conte do emocional da mulher gr vida em qualquer uma das situa es patol gicas anteriormente desenvolvidas entram em jogo fatores ps quicos preexistentes e atuais e entre os ltimos os componentes da gravidez e fatores ambientais Tudo isto manifesta se principalmente por interm dio da ansiedade mecanismo emocional basal que se estende durante toda a gravidez de forma crescente at o termo A ansiedade tem v rias causas identific veis para cada tri
193. nfermagem Lisboa Portugal Ordem dos Enfermeiros 2011 ISBN 978 92 95094 35 2 COSTA A G GADELHA P S LIMA G P An lise cr tica dos m todos de avaliac o da vitalidade fetal com base em evid ncias cient ficas Revis o Sistem tica da Literatura Femina Vol 37 n28 Agosto de 2009 p 453 457 CUNNIGHAM Gary F et al Obstetr cia de Williams S o Paulo ARTMED 2012 978 85 63308 96 6 DECRETO LEI n 16 2007 Di rio da Rep blica S rie N 75 de 2007 04 17 p 2417 2418 DOWNE Soo Rebirthing midwifery RCM Midwives Vol 8 Aug 2005 p 346 349 ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DO PORTO Regulamento do Segundo Ciclo de Estudos 2012 Porto Portugal EU PROJECT ON PROMOTION OF BREASTFEEDING IN EUROPE Dublin June 18th 2004 Protection promotion and support of breastfeeding in Europe review of interventions European Commission Directorate for Public Health Luxembourg 2004 EURODIET Nutrition and diet for healthy lifestyles in Europe science and policy implications Journal Public Health Nutrition Vol 4 Issue 2 A 2 B 2001 p 265 273 149 FAGERSKIOLD A WAHLBERG V EK A C Maternal expectations of the child health nurse Nursing and Health Sciences Vol 3 Issue 3 September 2001 p 139 147 FERNANDES J D MACHADO M C R OLIVEIRA Z N P Preven o e cuidados com a pele da crian a e do rec m nascido An Bras Dermatol S o Paulo 2011 Vol 86 1 p
194. nida como a perda de l quido amni tico LA antes de se iniciar o trabalho de parto independentemente da idade gestacional Quando ocorre antes das 37 semanas designada como RPM pr termo Machado et al 2002 cit por Golino Chein e Brito 2006 Ocorre entre 2 a 18 das gesta es de termo e entre 20 a 40 nas gesta es pr termo Entre 30 a 40 dos casos considerada causa principal de partos prematuros sendo respons vel por 20 dos bitos p rinatais Golino Chein e Brito 2006 A sua etiologia multifatorial podendo estar relacionada com fatores mec nicos estruturais ou infeciosos Gra a 2010 No que respeita ao seu diagn stico a colheita da anamnese fundamental devendo incluir a determina o do momento em que ocorreu a perda bem como a caracteriza o do l quido perdido nomeadamente da sua cor consist ncia odor ou quantidade Quanto ao exame f sico a RPM evidenciada quando se observa l quido amni tico no fundo de saco posterior da vagina ou quando o mesmo flui atrav s do orif cio externo do colo do tero ao mobilizar se a apresenta o fetal ou quando a gr vida executa manobra de Valsalva Relativamente aos exames laboratoriais estes apresentam como principal objetivo a pesquisa de elementos qu micos ou histol gicos de LA no conte do vaginal teste do papel de nitrazina teste da fibronectina fetal cristaliza o do conte do vaginal Por fim como meio complementar de diagn stico pode rec
195. nossa realidade na qual a cardiotocografia realizada continuamente Nas gesta es de alto risco a cardiotocografia cont nua obrigat ria segundo os protocolos para a gesta o de alto risco AAFP 1999 cit por Souza et al 2010 Quanto metodologia adotada esta depende sobretudo da pontua o do ndice de Bishop IB 0 1 2 3 Dilata o cm Fechado 1 2 3 4 25 Extinc o 0 30 40 50 60 70 2 80 Descida acima plano plano Il plano lll plano Consist ncia Duro Medio Mole Posi o Posterior Interm dio Anterior Tabela 6 ndice de Bishop Gra a 2010 Quando este inferior a sete deve ser realizada previamente a matura o cervical indu o de trabalho de parto com prostaglandinas Nos casos em que este superior ou igual a sete est indicada a indu o de trabalho de parto com ocitocina Campos Montenegro e Rodrigues 2008 No mbito do amadurecimento cervical os dilatadores mec nicos como por exemplo o cateter transcervical para al m do efeito mec nico direto no colo uterino tamb m estimulam a liberta o end gena de prostaglandinas Ainda assim os m todos farmacol gicos podem ser os eleitos para proceder matura o do colo uterino quando as condi es deste s o desfavor veis Teixeira 2010 A dinoprostona an loga de PGE2 tem a vantagem de promover o amadurecimento cervical e simultaneamente induzir contractilidade no miom trio Pode ser administrada por via vaginal oral
196. nselhada tamb m a deambula o No caso da presen a de prolapso hemorroidal a realiza o crioterapia local tamb m foi aconselhada assim como a aplica o de um creme anti hemorroid rio como por exemplo o Sheriproct duas vezes ao dia Campos Montenegro e Rodrigues 2008 A utiliza o de cinta p s parto n o uma medida obrigat ria nem nos casos de cesariana uma vez que n o h um consenso sobre as suas vantagens ou desvantagens deixando se assim ao crit rio da pu rpera Lowdermilk amp Perry 2008 A estabilidade hemodin mica e metab lica puerperal constitui tamb m outro dos focos da nossa aten o principalmente em situa es de patologia hipertensiva anterior ou concomitante com a gravidez e nos casos de diabetes gestacional assegurando desta forma todos os cuidados inerentes a estas duas patologias Situa es de incontin ncia urin ria s o comuns ap s um parto vaginal uma vez que durante a gesta o e o parto o t nus muscular diminui devido dilata o e estiramento dos tecidos do assoalho p lvico desta forma a promo o dos exerc cios que fortalecem esta musculatura no per odo p s parto outro dos aspetos que o EESMO deve ter conta Assim os exerc cios de Kegel foram incentivados a partir do nascimento logo que poss vel como medida preventiva da incontin ncia urin ria e promo o de uma cicatriza o saud vel podendo ser realizados v rias vezes por dia Aquando da sua realiza o
197. nte a esta quest o A avalia o das restantes vari veis sugere que a posi o vertical materna durante o trabalho de parto e a deambula o s o op es seguras que n o prejudicam nem beneficiam qualquer uma das situa es mencionadas N o existem diferen as estat sticas significativas relativamente a todas as vari veis avaliadas no que respeita a mulheres com epidural que deambularam e adotaram a posi o vertical durante o trabalho de parto comparativamente com aquelas que se mantiveram na posi o dorsal Por outro lado tamb m n o se verificou qualquer efeito adverso da deambula o no que respeita s vari veis maternas e neonatais no entanto esta informa o foi Atrav s da an lise desta revis o pode se concluir que apesar da deambula o e da ado o da posi o vertical durante o trabalho de parto constitu rem medidas seguras e que devem ser encorajadas se preferidas pelas parturientes n o podem ser recomendadas como interven es eficazes e efetivas na redu o da dura o do trabalho de parto Embora n o esteja comprovado que a deambula o e a posi o vertical n o influenciem positivamente as vari veis avaliadas tamb m n o foram identificadas quaisquer desvantagens devendo desta forma estas op es serem encorajadas caso seja de prefer ncia da mulher 120 A meta analysis of upright positions in the second stage to reduce instrumental deliveries in
198. nto cr tico do plano de atua o para o sucesso desta pr tica pelos v rios grupos de profissionais que trabalham diretamente com estas m es casais Cuidados ao Rec m Nascido A maioria dos rec m nascidos nasce saud vel e de termo A aten o e os cuidados que recebem durante as primeiras horas dias e semanas de vida podem 101 determinar o seu bem estar e sa de Apesar de alguns beb s necessitarem de uma maior vigil ncia e cuidados especiais como o caso dos prematuros ou aqueles que apresentam alguma patologia todos os rec m nascidos precisam de cuidados b sicos no sentido de assegurar sua sobreviv ncia e conforto Estes cuidados b sicos s o designados de cuidados essenciais ao rec m nascido Beck et al 2004 Os cuidados inerentes ao banho do rec m nascido limpeza do coto umbilical vestu rio posi es para dormir sono e per odos de reatividade diferentes tipos de choro t cnicas de al vio das c licas e promo o do conforto elimina o intestinal e urin ria amamenta o e aspetos inerentes ao desenvolvimento infantil diagn stico precoce e vacina o e por fim preven o de acidentes foram focos da nossa aten o durante este est gio no sentido de assegurar cuidados de qualidade ao rec m nascido promovendo a confian a e a seguran a dos pais durante a execu o destes mesmos cuidados Para al m da aquisi o de conhecimentos foi igualmente importante a aprendizagem de habilidades inst
199. nuo intraparto quer numa situa o de indu o ou n o fundamental estando associado a uma menor taxa de realiza o de cesarianas a uma menor necessidade de analgesia diminui o do tempo de trabalho de parto e a uma maior satisfa o materna Hodnett et al 2007 cit por Souza et al 2010 No que respeita monitoriza o cont nua da frequ ncia card aca fetal e das contra es uterinas atrav s de cardiotocografia no processo de indu o est comprovado que tamb m se devem seguir algumas recomenda es na medida em que se trata de um processo invasivo e que pode estar associado a uma taxa de altera o da frequ ncia card aca fetal at 5 RCOG 2001 Desta forma recomenda se que mulheres saud veis com gesta es de baixo risco e que iniciem um processo de indu o sejam submetidas inicialmente a uma avalia o inicial incluindo a realiza o de cardiotocografia No decorrer da indu o recomenda se a cardiotocografia cont nua ou pelo menos a sua realiza o durante 120 minutos ap s cada aplica o do m todo de indu o que foi poss vel observar e realizar durante o est gio segundo o protocolo do servi o No decorrer da fase ativa de trabalho de parto a cardiotocografia deve ser realizada por um per odo de 30 minutos iniciais para confirmar a normalidade da frequ ncia card aca fetal podendo posteriori optar se pela ausculta o intermitente RCOG 2001 situa o esta que n o se verifica na
200. o assume a compet ncia de cuidar da mulher inserida na fam lia e na sua comunidade durante o per odo pr natal no sentido de potenciar a sua sa de a detetar e a tratar precocemente complica es promovendo o bem estar materno fetal Mais especificamente segundo as suas unidades de compet ncia e respetivos crit rios de avalia o diagnostica precocemente e previne complica es na sa de da mulher durante o per odo pr natal informando e orientando a gr vida e conviventes significativos sobre os sinais e sintomas de risco monitoriza e avalia a sa de materno fetal pelos meios cl nicos e t cnicos apropriados prescreve exames auxiliares de diagn stico necess rios dete o da gravidez de risco identifica e monitoriza desvios ao padr o de adapta o gravidez referenciando as situa es que est o para al m da sua rea de atua o Ainda neste mbito desenvolvemos compet ncias no sentido de providenciar cuidados mulher facilitando a sua adapta o ao per odo pr natal concebendo planeando implementando e avaliando interven es mulher com patologia associada e ou concomitante cooperando com outros profissionais no tratamento da mulher com complica es da gravidez ainda que com patologia associada e ou concomitante e por fim aplicar medidas de suporte b sico de vida mulher em situa o cr tica Ordem dos Enfermeiros 2011b Desta forma o enfermeiro especialista nesta rea respons vel pelos
201. o amamentar na primeira hora de vida entre outros aspetos culturais ou religiosos devem estar inclu dos neste documento No entanto todas estas op es apesar de sempre que poss vel serem respeitadas devem ser ajustadas realidade de cada situa o e din mica funcional e organizacional de cada servi o Outro aspeto que n o deve ser esquecido que quando a gr vida por volta das 28 32 semanas de gesta o elabora este documento deve ser consciencializada de que n o existem partos perfeitos e que nem sempre a situa o vai de encontro s suas expectativas podendo todas estas op es serem alteradas por ele pr pria de acordo com a sua vontade naquele momento ou pela equipa de enfermagem ou m dica no sentido facilitar todo o trabalho de parto culminando com o seu sucesso Ap s terem sido identificadas as prefer ncias e op es da gr vida casal quer na sala de expectantes quer nas pr prias boxes de parto a gr vida tem direito sua privacidade e a vivenciar este momento da melhor forma poss vel Neste sentido durante este est gio sempre que poss vel tentamos proporcionar um ambiente calmo acolhedor e at mesmo confort vel reduzindo a luminosidade colocando musica ambiente caso a gr vida demonstrasse essa vontade transmitindo todas as informa es pedidas sobre a evolu o do trabalho de parto no sentido de deixar a gr vida casal no maior estado de tranquilidade e confian a poss vel Segundo Lowdermilk amp
202. o devendo esta ser realizada com gua t pida e sab o neutro sempre no sentido da frente para tr s O penso deve ser trocado sempre que necess rio ou pelo menos a cada ida casa de banho A lavagem das m os outra das medidas que tamb m foi incentivada No sentido de prevenir a infe o urin ria a ingest o abundante de gua consistiu noutra das medidas explicadas s pu rperas assim como o esvaziamento vesical regular No sentido de prevenir a mastite o ingurgitamento mam rio foi diagnosticado o mais precocemente poss vel com o intuito da sua r pida resolu o assim como a preven o do aparecimento de fissuras mamilares Quanto ferida perineal ap s episiotomia esta foi observada pelo menos uma vez por dia averiguando se existiam sinais de infe o sendo os cuidados inerente refor ados explicando que a sua higiene regular fundamental Lowdermilk amp Perry 2008 Perante uma ferida cir rgica abdominal o penso da ferida segundo o protocolo do servi o s deve ser trocado se estiver descolado repassado ou se a pu rpera apresentar queixas no sentido de minimizar a manipula o da ferida diminuindo assim o risco de infe o No entanto antes da alta foi sempre executado o tratamento ferida cir rgica Altera es nas caracter sticas dos l quios sobretudo se estes apresentarem um cheiro intenso tamb m podem ser sugestivas de presen a de infe o O aumento da temperatura corporal acima dos 38
203. o emocional 105 Prepara o para a Alta A prepara o para a alta inicia se desde o in cio do internamento no entanto determinados ensinos s o direcionados mais para o final deste per odo Durante estas 48 ou 72 horas o casal recebe um grande conjunto de informa o relativo a diversos focos de aten o nomeadamente preven o da infe o estrat gias para al vio da dor amamenta o cuidados ao rec m nascido entre outras coisas Desta forma foi da nossa responsabilidade dosear esta mesma informa o consoante a sua pertin ncia e necessidade no sentido de evitar confus o e ansiedade nos pais Durante a estadia hospitalar o EESMO tem a possibilidade de identificar as reais necessidades de aprendizagem da pu rpera e do companheiro avaliando se se trata de um primeiro filho se j t m alguma experi ncia com crian as se frequentaram algum curso de adapta o parentalidade se tem apoio de familiares e se esse apoio favor vel ao sucesso da transi o ou se por outro lado pode dificultar esta adapta o constatando as verdadeiras dificuldades presentes Perante esta avalia o o EESMO pode elaborar um plano de interven o individualizado no mbito do ensino e de aprendizagem de habilidades de acordo com os d fices de conhecimento identificados estabelecendo prioridades na realiza o dos ensinos optando por deixar alguns focos de aten o para o momento da alta Durante o est gio apesar de existir um
204. o induzido ou conduzido com ocitocina Desta forma a cardiotocografia cont nua durante o trabalho de parto n o deve ser utilizada como rotina reservando se a casos particulares nomeadamente gesta es de alto risco casos de indu o do trabalho de parto na presen a de l quido amni tico com mec nio e quando ocorrem anormalidades na ausculta o fetal intermitente bradicardia taquicardia ou desacelera es O tra ado cardiotocogr fico pode classificar se como tranquilizador n o tranquilizador e patol gico Gra a 2010 Os cardiotocogramas tranquilizadores ou normais que asseguram o bem estar fetal ou seja na presen a dos quais muito improv vel a possibilidade de existir hipoxia e ou acidose do feto apresentam as seguintes caracter sticas frequ ncia card aca fetal FCF basal entre os 120 e os 160 bpm variabilidade normal gt 5bpm e lt 25 bpm aus ncia de desacelera es que s o normais numa fase mais avan ada do parto e por fim presen a de acelera es espor dicas Os tra ados patol gicos frequentemente est o associados a situa es de asfixia deteriora o fetal causada por situa es agudas compress o grave do cord o umbilical descolamento prematuro da placenta normalmente inserida hemorragia feto materna entre outras situa es por situa es cr nicas insufici ncia tero placent ria atraso do crescimento intrauterino infe o fetal quer ainda por situa es iatrog nicas
205. o o seu t nus normal Assim a pu rpera foi encorajada a esvaziar espontaneamente a bexiga logo que poss vel mesmo que ainda se encontrasse em repouso no leito Gra a 2010 Durante o est gio algumas das pu rperas referiram dificuldade em iniciar a primeira mic o estando este acontecimento associado na maior parte das vezes diminui o do t nus vesical ao edema provocado pelo traumatismo ou simplesmente ao medo pelo desconforto Outra das situa es que pode levar a complica es mais graves e que est associada incapacidade do tero em se contrair adequadamente a atonia uterina Em caso de atonia o tero enche se de sangue e co gulos os vasos sangu neos do local da placenta n o ocluem provocando a hemorragia Gra a 2010 Nestes casos segundo o protocolo do servi o e em concord ncia com o Protocolos de Medicina Materno fetal Campos Montenegro e Rodrigues 2008 a equipa m dica foi contactada de imediato a massagem uterina foi realizada continuamente foram administradas 10 unidades de ocitocina por via endovenosa lentamente e colocada uma perfus o com 40 unidades de ocitocina em 500 ml de soro fisiol gico a 125 ml h a administra o de misoprostol 10001ug por via rectal constituiu outra das medidas realizadas Durante toda esta situa o a estabilidade hemodin mica da pu rpera foi assegurada atrav s da administra o de solu es cristaloides e cont nua monitoriza o dos sinais vitais No fi
206. obre o momento mais adequado para coloca o de STAN as suas vantagens desvantagens entre outras situa es Contudo estas sess es de forma o em servi o tamb m se verificaram no est gio no servi o de puerp rio sendo bastante construtivas sobretudo na rea de amamenta o preven o de acidentes no primeiro ano de vida situa es de icter cia assim como na revis o de alguns protocolos institu dos Por sua vez no decorrer de todo o est gio as sess es de orienta o tutorial organizadas e determinadas pela Orientadora do Est gio Professora Vit ria Parreira tamb m se apresentaram como uma mais valia na medida em que possibilitaram a troca 141 de experi ncias partilha de conhecimentos constituindo tamb m verdadeiros momentos de an lise e reflex o da nossa pr tica como futuras enfermeiras especialistas Como pontos menos positivos sentidos no decurso deste est gio final posso apontar a exigente carga hor ria que tinha de ser compat vel com os nossos hor rios de trabalho mas que compreendo que a exigida pelo col gio de especialidades No que respeita ao servi o em quest o apenas real o a falta de condi es f sicas que em algumas situa es foram um pouco constrangedoras mas que por outro lado tamb m apelaram minha imagina o de forma a garantir a privacidade das utentes assistidas Em rela o ao conjunto de protocolos existentes direcionados para cada situa o espec fica penso que
207. ociadas posi o vertical andar estar de p sentada de joelhos m os e joelhos no ch o e de c coras Por sua vez a posi o dorsal pode dizer respeito ao facto de estar em dec bito dorsal semi fowler e dec bito lateral Esta categoriza o foi realizada com base nos artigos utilizados 2 1 Contextualiza o da Problem tica Desde a antiguidade que o nascimento considerado como um evento natural mobilizador e marcante na vida de cada mulher e respetiva fam lia No entanto todo este acontecimento associado sobretudo a processos fisiol gicos encontra se envolvido por um conjunto de atitudes e comportamentos socialmente controlados e culturalmente definidos que o influenciam de uma forma extremamente particular A op o quanto ao local onde o parto deve ocorrer quem deve orientar e assistir a todo o processo e os comportamentos a serem adotados durante o trabalho de parto constituem algumas das principais quest es que sofrem esta mesma influ ncia Mamede Almeida e Clapis 2007 Tamb m a OMS 1996 tem diretivas que apontam para as medidas que devem orientar o parto normal das quais se destaca a import ncia da liberdade de posi o e do movimento durante o trabalho de parto e o encorajamento na ado o de posi es n o supinas 110 Por outro lado o pr prio modelo de assist ncia obst trica que foi sendo adotado marcado por uma intensa medicaliza o e abuso de pr ticas evasivas sofridas pelo corpo feminino
208. odas as aten es que s o agora direcionadas para o novo elemento da fam lia Durante o est gio tivemos a possibilidade de contactar com este tipo de situa es considerando que o enfermeiro especialista pode constituir um elemento facilitador durante o decurso deste processo Foi fundamental informar a pu rpera e os restantes familiares significativos sobre a normalidade desta situa o e sobre a sua habitual dura o no sentido de poderem despistar outro tipo de complica es como a ocorr ncia de depress o p s parto Por outro lado foi importante referir pu rpera que quando for para o domic lio deve tentar ter um tempo s para ela no qual possa relaxar e cuidar de si mesma possibilitando que outros fiquem com o beb Descansar sempre que poss vel foi outra das orienta es dadas assim como realizar uma pequena sa da com amigos Partilhar estas emo es com o companheiro pode ser vantajoso na medida em que ele pr prio pode estar a sentir o mesmo conseguindo assim juntos delinear um plano no sentido de vivenciar esta fase da melhor forma poss vel Lowdermilk amp Perry 2008 A transi o para a parentalidade pautada pela mudan a a diferentes n veis exigindo um processo de adapta o onde importa cumprir um conjunto de tarefas desenvolvimentais espec ficas De acordo com Leal 2005 estas permitir o a resolu o de algumas tarefas iniciadas durante a gravidez e a constru o da rela o com o novo ser
209. odendo esta ser dirigida a eles pr prios para pessoas pr ximas ou at para a pr pria crian a fundamental informar e explicar que a ocorr ncia destes sentimentos normal e que a melhor forma de lidar com eles apresentar consci ncia dos mesmos Equil brio Surge quando o casal compreende corretamente as informa es inerentes patologia levando consequentemente a um entendimento da situa o e prov vel adapta o Reorganiza o Ocorre quando o casal envolvido e participa ativamente no diagn stico pr natal sendo as suas ansiedades acolhidas tornando se mais f cil a sua reorganiza o emocional Contudo nem sempre este processo de luto vivenciado da melhor forma Por um lado a exist ncia da cren a social de que n o existe qualquer dificuldade em engravidar e que desta habitualmente resulta o nascimento de uma crian a saud vel Por outro lado a pr pria rede social que envolve o casal quando tem conhecimento que alguma coisa n o correu bem para al m do apoio inicial dado ao mesmo tende a minimizar a import ncia do problema esquecendo se rapidamente dele evitando falar nessa quest o sentindo se o casal cada vez mais sozinho sofrendo na maior parte das vezes em silencio Por sua vez os casais que adiaram a primeira gravidez por alguma raz o e aqueles que apresentam algum problema de fertilidade frequentemente vivenciam esta situa o de uma forma mais intensa que nem sempre f cil de contro
210. odendo haver um maior ou menor investimento na gravidez No entanto em qualquer um destes casos esta situa o extremamente dif cil de vivenciar trazendo consigo diversas consequ ncias a n vel pessoal social profissional e entre os pr prios elementos do casal Por um lado existem casais que ao experienciarem esta situa o conseguem reorganizar se reaproximando se cada vez mais levando mesmo a uma matura o da rela o entre os dois elementos Por outro lado na situa o oposta sobressaem casais que ao se sentirem incapacitados face ang stia e dor inerente a todo o processo distanciam se um do outro podendo mesmo chegar a uma situa o de div rcio Canavarro amp Fonseca 2010 No que respeita dura o e intensidade atribu da ao processo de luto realizado estas diferem de casal para casal e entre os pr prios elementos do casal podendo demorar meses ou anos para a sua resolu o Sousa amp Pereira 2010 Como poss vel de compreender face complexidade de toda esta situa o de diagn stico de anomalia cong nita e decis o do casal de interromper a gravidez ou de morte fetal devemos assumir uma posi o de apoio ao casal no sentido de facilitar todo este processo Desta forma da nossa explicar a cada membro do casal os sentimentos e rea es que podem surgir em cada etapa deste processo de transi o proporcionando um ambiente favor vel express o de emo es dando espa o para que o casa
211. ogia cl nica princ pios esses integrados pela pr tica baseada na evid ncia Domenico 2001 cit por Pedrolo et al 2009 neste contexto que a realiza o deste estudo visa problematizar o tipo de posi o adotada pela parturiente no trabalho de parto e desenvolver simultaneamente compet ncias no mbito da investiga o em enfermagem pelo recurso a um m todo que nos permite demonstrar como poss vel sermos produtores e consumidores dos resultados de investiga o para assegurarmos que poss vel desenvolvermos as nossas pr ticas com base na pr tica baseada na evid ncia Neste sentido a pr tica baseada na evid ncia consiste numa abordagem de solu o do problema para a tomada de decis o que se centra numa procura constante do mais elevado n vel e da mais recente evid ncia cient fica tendo sempre em conta a compet ncia cl nica de cada profissional os valores e prefer ncias de cada utente em cada contexto do cuidado com o intuito de atingir a excel ncia Melnyk 2003 cit por Pompeu Rossi e Galv o 2009 A abordagem neste estudo sobre as implica es da posi o materna no trabalho de parto emerge n o s porque que se trata de uma rea de interven o aut noma do EESMO mas tamb m porque devido ao facto de no decorrer do est gio na sala de partos em reuni es de servi o realizadas semanalmente era uma das problem ticas que gerava alguma controv rsia no seio das pr ticas adotadas pelos profissio
212. omeadamente nestas situa es amea a de trabalho de parto pr termo hemorragia uterina rutura prematura de membranas e em qualquer outra situa o que poder resultar previsivelmente em parto pr termo Tavares et al 2012a A administra o de glucocorticoides atinge o seu maior benef cio quando o intervalo de tempo entre o nicio da terap utica e o nascimento superior a 24h e inferior a 7 dias Contudo mesmo quando o intervalo se situa fora destes limites verifica se uma tend ncia nas vantagens desta terap utica Campos Montenegro e Rodrigues 2008 No que concerne escolha do corticosteroide utilizado tanto a betametasona como a dexametasona podem ser utilizados uma vez que reduzida a sua inativa o na placenta e apresentam bioatividade semelhante S o destitu dos de a o mineralocortic ide e quando usados em tratamentos de curta dura o t m escassos efeitos imunossupressores A betametasona tem semivida mais prolongada Por esta raz o e na medida em que a betametasona apresenta resultados mais significativos de redu o da mortalidade p rinatal este corticosteroide assumido como a primeira op o no processo de estimula o da maturidade fetal pela maioria dos servi os de gr vidas de risco sendo este mesmo servi o no qual realizei o est gio um deles No entanto Gra a 2010 chama a aten o para as altera es que a betametasona pode provocar no comportamento fetal como por exemplo
213. omizados no sentido de esclarecer estas diferen as 128 Dor Satisfa o Materna O processo de perce o de dor e da satisfa o da mulher durante o trabalho de parto extremamente complexo uma vez que influenciado por v rios fatores nomeadamente fatores fisiol gicos psicol gicos e ambientais Lowdermilk et Perry 2008 Mamede Almeida e Clapis 2004 no seu estudo ao citar v rios autores refere que a dor percecionada durante o trabalho de parto vai se alterando consoante a fase em que a mulher se encontra Na primeira fase ou estadio de trabalho de parto a parturiente independentemente da liberdade de posi o sente com maior intensidade dores na regi o abdominal e lombar J na segunda fase de trabalho de parto as sensa es lgicas apresentam um car cter migrat rio das regi es superiores para as inferiores regi o p bica sagrada e perineal nas parturientes que assumem posi o vertical e que n o foram submetidas a qualquer tipo de anestesia Por outro lado as que realizaram anestesia epidural mant m sensa o dolorosa na regi o abdominal como f cil de compreender Esta mesma revis o tamb m apresenta resultados que afirmam que a maioria das pacientes que se mantiveram numa posi o vertical sentiram menor dor do que aquelas que preferiram permanecer na posi o dorsal sendo a dor e o aumento da fadiga dois fatores inibidores da progress o do trabalho de parto Lawrence et al 2013 na sua revis o s
214. on of a study on the method of integrative literature review about the implications of maternal position in labour and delivery has allowed us to discuss practices in relation to the orientation of the position of the mother in the best position to adopt by the same in order to enhance its effectiveness during labour and delivery It simultaneously strengthened our skills in nursing research The emerging results we have seen that with regard to the advantages and disadvantages of adopting vertical position during labour comparatively with the dorsal position the vertical position is referred to as the most effective and by reference the following variables in the analysis duration of labour type of delivery lack of pain maternal satisfaction presence of perineal trauma and fetal and neonatal well being too By way of final considerations suggest that other studies are performed in order to be respected in practice the vertical position according to the uniqueness of each parturient in teaching the content approach to demonstrate the scientific evidence to students of this practice and to research the incentive to conduct other studies that will give greater consistency to the evidence found Keywords Maternal Position Labour Midwife Skills Integrative Literature Review INTRODU O A realiza o deste est gio Gravidez com Complica es Trabalho de Parto e Parto P s Parto e Adapta o Parentalidade de cariz profission
215. ontrolada lt 160 100 mmHg passa a ser monitorizada de 4 4h sem necessidade de avaliar de noite se as tens es estiverem controladas durante o dia Monitoriza o dos restantes sinais vitais uma vez por turno Monitoriza o de balan o h drico e diurese hor ria atrav s de algalia o Monitoriza o de peso corporal uma vez por dia sempre mesma hora e na mesma balan a Monitoriza o de protein ria uma vez por dia Vigil ncia de sinais sintomas de alerta cefaleias epigastralgias altera es visuais hiperreflexia convuls es uma vez por turno Vigil ncia sinais e sintomas de toxicidade do sulfato de magn sio Avalia o dos par metros laboratoriais atrav s do estudo anal tico di rio ou de 12 12h se agravamento V rias interven es resultantes de prescri o tamb m podem surgir nestes casos consoante cada situa o em particular nomeadamente estimula o da maturidade pulmonar fetal toc lise repouso relativo ou absoluto no leito sem d vida a avalia o cardiotocogr fica pelo menos uma vez por turno e a preven o e ou tratamento de convuls es No que concerne preven o de convuls es a administra o de sulfato de magn sio constitui a medida mais eficaz em dose de manuten o 2 3g h 8 ampolas de 50 em 1000 ml de SG Campos Montenegro e Rodrigues 2008 Hoje em dia compreende se que o magn sio constitui um dos cati es mais abundantes e importantes do nosso
216. orrer se ecografia para diagnosticar presen a de oligo mnios Contudo fundamental proceder se ao diagn stico diferencial excluindo situa es de expuls o do rolh o mucoso fluxo vaginal aumentado caracter stico da gravidez leucorreia infeciosa e de incontin ncia urin ria Golino Chein e Brito 2006 No que concerne ao impacto da RPM pr termo no bin mio materno fetal temos Complica es Materno Fetais Complica es Fetais Parto pr termo Prematuridade Maior taxa de infe o corioamniotite Doen a da membrana hialina Descolamento prematuro da placenta Hipoplasia Pulmonar Maior taxa de cesariana Deforma es Fetais Hipoxia Fetal S psis fetal e neonatal Tabela 1 Impacto da RPM pr termo no Bin mio Materno Fetal Gra a 2010 Em rela o conduta adotada quando ocorre RPM h duas solu es poss veis a interrup o da gravidez ou conduta conservadora Esta decis o depende da idade gestacional da presen a de maturidade pulmonar da presen a de infe o de sofrimento fetal e da exist ncia de recursos neonatais Geralmente ap s o diagn stico da RPM o internamento obrigat rio Gra a 2010 concorda com o protocolo do servi o vigente Tavares et al 2012a referindo que os maiores riscos nesta fase da gravidez s o a imaturidade fetal e a morte neonatal pelo que a atitude expectante a conduta geralmente preconizada nas situa es em que n o h infe o corioamni tica
217. para uma melhor compreens o da referente din mica org nica funcional penso que de valorizar a estrutura f sica do respetivo servi o sendo este constitu do por uma sala de expectantes com seis unidades tr s boxes de parto individualizadas uma sala de recobro com tr s unidades uma boxe individual para situa es de abortamento ou situa es de interrup o m dica da gravidez IMG e uma casa de banho completa partilhada A admiss o das utentes na sala de partos pode ser devida a v rias situa es nomeadamente gr vidas em trabalho de parto vindas do exterior da urg ncia de obstetr cia ou do servi o de internamento de gr vidas por indu o ou trabalho de parto espont neo gr vidas que necessitem de vigil ncia permanente com monitoriza o de cardiotocografia cont nua ou gr vidas que se encontrem em situa o de abortamento espont neo ou quando s o sujeitas a interrup o m dica da gravidez Quando uma gr vida admitida realizada se poss vel uma apresenta o do servi o dando conhecimento das suas regras de funcionamento Por sua vez dado in cio a uma breve entrevista inicial no sentido de conhecermos de uma forma geral a gr vida que estamos a cuidar a sua hist ria cl nica e situa o atual Toda esta informa o completada pelos dados que se encontram no processo cl nico e que se a situa o assim o permitir deve ser consultado logo que poss vel Dados como o n mero de gesta es
218. parar os resultados p rinatais e obst tricos quando assumida a posi o vertical ou dorsal durante o parto Avaliar o efeito da posi o vertical assumida por nul paras no primeiro per odo de trabalho de parto no que respeita dor satisfa o e outros resultados obst tricos e perinatais Ensaio cl nico randomizado duplamente cego que inclui mulheres saud veis que s o submetidas a permanecerem em posi o vertical ou dorsal durante o trabalho de parto As vari veis avaliadas foram as seguintes perda sangu nea dor no segundo per odo do trabalho de parto e p s parto imediato dura o do segundo per odo de trabalho de parto presen a de lacera es perineais e vaginais necessidade de parto instrumentado ou cesariana experi ncia conforto durante o trabalho de parto e resultados perinatais As 164 mulheres foram distribu das de forma aleat ria em dois grupos posi o vertical e posi o dorsal Estudo prospetivo randomizado controlado que inclui um grupo de 54 mulheres que foram informadas e incentivadas a adotar a posi o vertical durante o primeiro per odo de trabalho de parto e um grupo de controle de 53 mulheres que n o tiveram esta informa o Houve diferen a significativa constatada entre os grupos no que se refere dura o do segundo per odo de trabalho de parto sendo esta menor nos casos de parturientes que assumiram a posi o vertical Houve tamb m diferen
219. parativamente com a posi o dorsal nas mais diversas vari veis nomeadamente n mero de partos dist cicos dura o do segundo per odo de trabalho de parto necessidade de realiza o de episiotomia ou ocorr ncia de lacera o acidose respirat ria ou metab lica fetal e necessidade de internamento na neonatologia Esta revis o mostra que n o existe informa o suficiente para recomendar a melhor posi o para adotar durante o segundo per odo de trabalho de parto sob analgesia epidural No entanto afirma que as gr vidas devem ser encorajadas a adotar a posi o que lhe mais confort vel durante este per odo 119 Maternal Souza JP position during Miquelutti MA Cecatti the first stage Of JG Makuch labor a MA sistematic review Impact of first Roberts CL stage Algert cs 3 Olive E ambulation on mode of delivery among women with epidural analgesia Systematic Review Reproductive Health BioMed Central 2006 Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004 Avaliar os efeitos da adop o da posi o vertical e da deambula o durante o primeiro per odo de trabalho de parto nas diversas vari veis obst tricas e perinatais Determinar os efeitos da deambula o e da posi o vertical adotada por mulheres com epidural durante o primeiro per odo de trabalho de parto no tipo de parto e em outras vari veis maternas e neonatais
220. pelo objetivo do curso e unidade curricular importa tecer algumas considera es pr vias que foram norteadoras deste percurso No sentido de atingir estes objetivos o percurso formativo foi estruturado em cada rea em particular tendo em conta as compet ncias espec ficas a atingir em cada dom nio da especialidade sendo estas desenvolvidas neste cap tulo De uma forma geral o exerc cio profissional da enfermagem centra se na rela o interpessoal entre um enfermeiro e uma pessoa ou entre um enfermeiro e um grupo de pessoas fam lia ou comunidades Quer o enfermeiro quer as pessoas clientes dos cuidados de enfermagem possuem quadros de valores cren as e desejos da natureza individual fruto das diferentes condi es ambientais em que vivem e se desenvolvem Assim no mbito do exerc cio profissional o enfermeiro distingue se pela forma o e experi ncia que lhe permite compreender e respeitar os outros numa perspetiva multicultural mas singular num quadro onde procura abster se de ju zos de valor relativamente pessoa como cliente dos cuidados de enfermagem Ordem dos Enfermeiros 2011b No que respeita rela o terap utica promovida no mbito do exerc cio profissional de enfermagem esta caracteriza se pela parceria estabelecida com o cliente no respeito pelas suas capacidades e na valoriza o do seu papel Esta rela o desenvolve se e fortalece se ao longo de um processo din mico que tem por objetivo ajudar o
221. perspetiva de quem a experiencia e na identifica o das suas necessidades Meleis 2010 Para Sanjari et al 2009 s o quatro os tipos de apoio que o EESMO pode disponibilizar aos progenitores nomeadamente informativo emocional refor o positivo e instrumental Dada a complexidade de influ ncias e intera es em causa na parentalidade de real ar a necessidade dos enfermeiros serem criativos no desenvolvimento de programas de interven o dirigidos a estas influ ncias proporcionando simultaneamente oportunidades privilegiadas de aprendizagem e de desenvolvimento pessoal aos progenitores Sess es de educa o para a sa de em grupo no sentido de promover a adapta o parentalidade no mbito dos cursos de prepara o para o parto e parentalidade s o um bom exemplo deste tipo de programas sobretudo se inclu rem a import ncia do papel do pai em todo este processo Hudson Elek e Fkek 2001 Durante o internamento tivemos em conta que estas sess es educativas devem ser realizadas quando a pu rpera ou pais estiverem dispon veis psicologicamente quando o beb estiver calmo ap s um per odo de descanso da pu rpera no sentido de assimilarem melhor a informa o Esta mesma informa o deve ser objetiva e clara e dada de forma sucinta devendo ser pertinente para o momento em quest o no sentido de captar maior aten o Por sua vez os restantes ensinos foram realizados gradualmente fornecendo pu rpera ou casal um
222. placent rio maior n mero de lacera es situa es de incontin ncia urin ria e fecal p s parto entre outras No que respeita dura o do per odo expulsivo esta pode ser influenciada por v rios fatores como f cil de compreender nomeadamente efic cia das contra es uterinas prim rias e secund rias tipo e dosagem de analgesia administrada condi o f sica e emocional materna posi o adotada n vel de atividade paridade e compatibilidade p lvica tamanho apresenta o e situa o do feto fonte e tipo de suporte que a mulher recebe Assim numa nul para o per odo expulsivo pode durar entre 45 a 60 minutos e 15 a 20 minutos numa mult para Se este per odo se arrastar por mais de duas horas dever ser comunicado ao m dico obstetra no entanto se houver ind cios de progress o do trabalho de parto bem estar fetal e materno n o h motivos para a realiza o de interven es prematuras que podem levar ocorr ncia de partos instrumentalizados Lowdermilk amp Perry 2008 No que concerne propriamente t cnica de realiza o do parto eut cico foram asseguradas e institu das as interven es e medidas preconizadas tendo sempre em considera o as evidencias mais atuais Segundo o protocolo do servi o para a execu o do parto eram necess rias pelo menos duas pessoas uma respons vel pela realiza o do parto e outra pelos cuidados ao rec m nascido Aquando do per odo expulsivo propriam
223. por poucos estudos Este estudo verificou que a posi o vertical n o est associada a uma redu o estatisticamente significativa do risco de ter partos instrumentados ou cesariana No entanto ambos os estudos apresentam uma redu o estatisticamente significativa no que respeita dura o do trabalho de parto associada ado o da posi o vertical Relativamente s outras vari veis n o existe informa o nem dados suficientes para chegar a uma conclus o Contudo a realiza o de mais estudos necess ria N o existem dados suficientes para comprovar o benef cio significativo da posi o vertical comparativamente com a posi o dorsal no trabalho de parto em mulheres que optam por realizar analgesia epidural Contudo a magnitude das taxas de redu o do n mero de partos instrumentados e cesarianas associados ado o da posi o vertical mostra que s o necess rios mais estudos randomizados para demonstrar significativamente tais benef cios 121 Comparaci n de resultados obst tricos y perinatales del parto en postura vertical versus supina Upright position during the first stage of labour a randomised controlled trial Aguilar OC Ginecologia y Flores Obstetricia de Romero AL M xico Morales 2013 Garcia VE Makuch Acta MA Cecatti Obstetricia et JG Gynecologica Miquelutti Department MA of Obstetrics and Gynecology Brasil Campinas 2007 Com
224. posi o vertical ou dorsal na primeira fase do trabalho de parto Inclus o de 25 estudos 5218 mulheres dos quais 18 estudos 3337 mulheres eram referentes a mulheres que n o realizaram epidural e 7 estudos 1881 mulheres diziam respeito a mulheres que tinham sido submetidas a analgesia epidural Principais resultados maternos avaliados Dura o do primeiro per odo do trabalho de parto Tipo de parto realizado eut cico ou dist cico instrumentado ou cesariana Satisfa o experi ncia materna Principais resultados fetais neonatais avaliados Estado fetal n o tranquilizador necessitando de parto imediato Recurso a ventila o mec nica neonatal Resultados secund rios maternos avaliados Dor e recurso a analgesia Dura o do segundo per odo de trabalho de parto Utiliza o de ocitocina Realiza o de Amniotomia Hipotens o Perda sangu nea gt 500 ml Trauma perineal episiotomia e lacera es Resultados Grupo Parturientes sem analgesia epidural Comparando as duas posi es vertical e dorsal assumidas pelas parturientes no que respeita dura o do primeiro per odo de trabalho de parto as que se encontravam numa posi o vertical apresentaram uma primeira etapa do trabalho de parto aproximadamente 1hora e 22minutos mais curta do que as que se mantiveram numa posi o dorsal Quanto taxa de realiza o de cesariana esta foi
225. protocolo de prepara o para a alta que referia quais os focos de aten o que devem sem desenvolvidos tivemos sempre a possibilidade de adequar o nosso plano de educa o para a sa de de acordo com as maiores dificuldades mencionadas pelo casal intervindo sobretudo na amamenta o e nos cuidados ao rec m nascido solidificando os conhecimentos j transmitidos esclarecendo todas as d vidas colocadas Esta situa o foi frequente uma vez que apesar destes aspetos j serem trabalhados durante o internamento o momento da alta por ser um momento de grande ansiedade e stress para a maioria dos casais suscita um conjunto de d vidas e incertezas caracter sticas de quem vai iniciar uma nova etapa t o diferente sobretudo nos casos do primeiro filho Focos de aten o como preven o de acidentes do rec m nascido incidindo nos sistemas de reten o e respetivas regras sa de infantil incluindo a realiza o do diagn stico precoce administra o de primeiras vacinas e primeira consulta pedi trica assim como a import ncia da realiza o da consulta de revis o do puerp rio sexualidade p s parto bem como os diferentes m todos contracetivos que podem ser utilizados de 106 acordo com a op o ou n o de amamentar bem como a preven o de infe o na pu rpera e no RN foram focos trabalhados no momento da alta em todos os casos seguidos Outra quest o esclarecida e mencionada no momento da alta esteve relacionada com a
226. qualquer parturiente assuma outra posi o que n o seja a dorsal Desta forma a walking epidural administra o de analgesia epidural de baixa dosagem pode constituir uma boa sugest o para possibilitar que as parturientes possam adotar a posi o que lhe mais confort vel durante o trabalho de parto podendo todo este processo ser experienciado de uma forma mais positiva e gratificante De uma forma geral os resultados evidenciados neste estudo vieram validar a teoria apresentada no decorrer do Curso de Mestrado e Especialidade no que respeita import ncia da ado o da posi o vertical durante o trabalho de parto e assim continuar a refor ar a ideia no sentido da excel ncia do desempenho prestado pelo EESMO no mbito da sua pr tica de cuidados Ap s a an lise dos resultados emergentes deste estudo reconhecemos que em muito veio contribuir para a reflex o e mudan a nas pr ticas na medida em que permitiu consolidar a necessidade premente de alterar a posi o inflex vel face necessidade de mudar as pr ticas por parte de alguns profissionais Contudo apesar de todas as sugest es que n s possamos deixar e o reconhecimento das mais valias encontradas sugerimos que continuem a ser estimulados os estudantes mas tamb m os profissionais para a realiza o de outros estudos no sentido de criar o h bito de implementar na sua pr tica de cuidados os resultados de estudos que venham consolidar conhecimentos e mudar at
227. quer pela realiza o desta revis o integrativa quer pela nossa participa o nos projetos do servi o este est gio constituiu uma mais valia para toda a equipa de enfermagem no sentido desta repensar e tentar fundamentar as pr ticas implementadas e institu das consciencializando se da necessidade da sua atualiza o atrav s das evid ncias mais consistentes e atuais fomentando mesmo esta vontade de procura de investigar t o crucial e ainda t o pouco sentida por todos n s enfermeiros especialistas de forma a crescermos com esta especialidade que est em constante evolu o e mudan a 142 CONCLUS O O Est gio de Gravidez com Complica es Trabalho de Parto e P s Parto constituiu o culminar destes dois anos intensivos de forma o e crescimento nas mais variadas vertentes Ao realizarmos uma an lise retrospetiva do desenvolvimento deste est gio torna se essencial refletir sobre a forma como os objetivos foram atingidos e como foram delineadas as estrat gias em fun o das compet ncias espec ficas a adquirir em cada dom nio em particular Tendo em conta a sua organiza o e os seus objetivos podemos afirmar que de acordo com o plano de estudos estipulado e segundo os dom nios de aquisi o de compet ncias espec ficas do EESMO preconizadas pela Ordem dos Enfermeiros em 2010 passiveis de serem desenvolvidas neste est gio acreditamos ter atingido os objetivos Adquirimos compet ncias que permitiram inte
228. r Geneva Switzerland WHO 2011 ISBN 978 92 4 150115 6 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage Geneva Switzerland WHO 2012 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Department of Making Pregnancy Safer Recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage Geneva Switzerland WHO 2007 157 158 ANEXOS 159 160 ANEXO Exemplo de Instrumento Utilizado no Registo de Experi ncias Vigil ncia da Gravidez Sala de Partos Puerp rio 161 162 Registo de experiencias Est gio Vigil ncia da Gravidez Nome do estudante Sara Alexandra Correia Brites Sousa Local de est gio Consulta Externa de Obstetricia Servi o de Gr vidas de Risco Data de Consulta E aren o S NE GELE Admiss o Neee Nous a Consultay Risco Idade gestacional Gesta Para SGB RCF CTG Patologia Associada Poa 15 06 2012 324162 Hipertens o 3lssd GOP ox fo Poo 42 45 06 2012 20995190 Hipertemsio Based one o OU fy 13 15 06 2012 218163 ConsultadeTermo 37setd ode oo fo ox Po ds 15 06 2012 569844 Hiperten o 3ued IG o fo ox Poo 18 45 06 2012 218231 ConsultadeTermo gama ode fox 19 15 06 2012 574059 Diabetes Gestacional 29s 6d IG x 20 15 06 2012 235649 Consulta de Termo 38s 2d IIGOP x 21 15 06 2012 383843 Consulta de Termo 39s IG x 22 18 06 2012 674523 Consulta d
229. ra a 2010 Nestes casos segundo o protocolo do servi o foi chamado o chefe de equipa ou o obstetra mais graduado contando tamb m com o apoio do anestesista e neonatologista Seguidamente iniciaram se as seguintes manobras Campos Montenegro e Rodrigues 2008 Hiperflex o das coxas sobre o abd men materno Manobra de McRoberts devendo esta ser realizada com o apoio de dois ajudantes enquanto outro realiza a tra o cont nua e progressiva da cabe a fetal Press o suprap bica deve ser conjugada com a manobra anterior sendo efetuada de forma firme e cont nua 1 a 2 minutos por um dos ajudantes A press o deve ser realizada de forma a rodar o ombro anterior na dire o do t rax fetal Habitualmente nestas situa es a episiotomia alargada no sentido facilitar a execu o das manobras anteriores Nas duas situa es que presenciamos estas manobras foram suficientes para solucionar os casos em quest o No entanto pode haver necessidade de mudar de estrat gia e proceder se a outro tipo de manobras nomeadamente a manobra de rota o de Woods rota o do ombro posterior ou a exterioriza o do ombro posterior Os casos de insucesso nos quais se tem que proceder sinfisectomia e manobra de Zavanelli introdu o da cabe a fetal na pelve para se proceder cesariana s o raros Segunda Fase do Trabalho de Parto Per odo Expulsivo A segunda fase do trabalho de parto inicia se com a dilata
230. ral AWHONN Association of Women s Health Obstetric and Neonatal Nurses BCF Batimentos Card acos Fetais CIPE Classifica o Internacional para a Pr tica de Enfermagem CTG Cardiotocografia DGS Dire o Geral de Sa de DPP Data Prov vel do Parto DPPNI Descolamento Prematuro da Placenta Normalmente Inserida DUM Data ltima Menstrua o Dx Diagn stico EESMO Enfermeiro Especialista em Sa de Materna e Obstetr cia EMA European Mildwives Association ESEP Escola Superior de Enfermagem do Porto FAME Federaci n de Asociaciones de Matronas de Espanha FCF Frequ ncia Card aca Fetal FIGO Internacional Federation of Gynaecology and Obstetrics IB ndice de Bishop ICM International Confederation of Midwives ICN International Council of Nurses IFP Incompatibilidade Feto p lvica IG Idade Gestacional IMG Interrup o M dica da Gravidez INE Instituto Nacional de Estat stica IP ndice de Pulsatilidade IR ndice de Resist ncia ITP Indu o de Trabalho de Parto LA L quido Amni tico LDH Desidrogenase L ctica MCEESMO Mesa do Col gio de Especialidade de Enfermagem de Sa de Materna e Obst trica NICE National Institute of Health and Clinical Excellence NIH National Institutes of Health OE Ordem dos Enfermeiros Ol Orif cio Interno OMS Organiza o Mundial de Sa de PCR Prote na C Reativa PE
231. ransfus o placent ria que aporta ao rec m nascido cerca de 30 de volume sangu neo adicional e at 60 mais de eritr citos os quais ao serem destru dos por hem lise aumentam em cerca de 50mg de ferro as reservas do beb APEO 2009 Em concord ncia com estes resultado uma revis o sistem tica incluindo 297 rec m nascidos verificou que o adiamento da clampagem do cord o em 30 a 120 segundos parece estar associado a uma menor necessidade de transfus o por anemia baixa press o arterial e menor taxa de hemorragia intraventricular Rabe Reynolds e Diaz Rosselo 2004 Durante a nossa experi ncia a clampagem do cord o efetuou se calmamente sem urg ncia nos casos poss veis indo de encontro com as evid ncias mais recentes Se necess rio posteriormente era colhido sangue do cord o para criopreserva o das c lulas estaminais e recolhido o respetivo tecido e ou para determina o do grupo sangu neo fetal incompatibilidade Rh ABO e grupo O No que respeita aspira o da orofaringe do rec m nascido vulva na presen a de mec nio no l quido amni tico n o h evidencias que demonstrem a sua efic cia comparativamente com a n o aspira o no que respeita preven o do s ndrome de aspira o de mec nio baixos valores correspondentes ao ndice de apgar ou internamento nas unidades de cuidados intensivos neonatais Mercer et al 2010 No entanto perante esta situa o de presen a de l quido amni t
232. rdenadora do Curso Professora Marinha Carneiro pela disponibilidade e orienta o ao longo de todo o percurso s minhas Tutoras de Est gio Enfermeira Palmira Miranda e Aurora Bastos por me terem proporcionado momentos nicos de aprendizagem e por toda a sua disponibilidade motiva o e amizade restante Equipa do Servi o de Obstetr cia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Espinho EPE por tornarem este percurso de aprendizagem e forma o ainda mais gratificante e satisfat rio Ao meu Marido Bruno Sousa pelo incans vel apoio carinho e compreens o sempre demonstrados Por nunca me ter deixado desistir dos meus sonhos motivando me para a concretiza o de mais um deles tornando esta etapa o mais agrad vel poss vel minha M e pela ternura e dedica o por nunca desistir de me ajudar a tornar uma pessoa ainda melhor contribuindo sempre para o meu crescimento e desenvolvimento a todos os n veis Aos meus amigos e restante fam lia por todo o apoio incondicional e pela compreens o de tantos momentos de aus ncia A Deus por toda a for a e coragem que me transmitiu em mais uma etapa decisiva da minha vida SIGLAS E ABREVIATURAS AAFP American Academy of Family Phisicians ACM Art ria Cerebral M dia ACOG American College of Obstetricians and Gynaecologists APEO Associa o Portuguesa dos Enfermeiros Obstetras ATPPT Amea a de Trabalho de Parto Pr termo AVC Acidente Vascular Cereb
233. resumo do que foi dito uma vez que neste momento t o exigente e de grandes altera es sob o ponto de vista f sico e psicol gico a pu rpera n o consegue reter a maior parte da informa o Atitudes positivas e expectativas realistas relativamente ao RN e adapta o parentalidade comportamentos afetivos para com o RN e verbaliza o de fatores positivos na mudan a do estilo de vida s o indicadores de que o processo de adapta o est a ocorrer saudavelmente Por sua vez uma inadequada vincula o com o RN uma postura de indiferen a perante os ensinos ou interven es realizadas constante presen a de sentimentos de incompet ncia ou inseguran a relativamente aos cuidados ao RN demostra que esta transi o pode estar comprometida ou n o esteja a ocorre da melhor forma poss vel Estas situa es podem ser devidas a diversos motivos nomeadamente ocorr ncia de uma gravidez indesejada gravidez nos extremos da vida casos de depend ncias aditivas situa es familiares disfuncionais falta de recursos econ micos presen a de complica es p s parto e complica es ou anomalias neonatais Lowdermilk amp Perry 2008 Nestes casos cabe nos a n s a identifica o precoce deste tipo de situa es implementar um plano de atua o adequado a cada situa o encaminhando se necess rio o caso para outras reas de interven o como a assistente social ou psic loga O per odo p s alta constitui um excelente momento para
234. retudo nas mulheres de baixo risco Os principais riscos apresentados pelas institui es que n o defendem a ingest o h drica e de alimentos durante o trabalho de parto s o complica es anest sicas e consequentes sequelas caso seja necess rio uma anestesia geral perante uma situa o de emerg ncia Estas sequelas incluem a aspira o de conte do g strico e consequente compromisso da perfus o de oxig nio podendo colocar em risco a vida da m e e do feto No entanto tudo isto pode ser refutado uma vez que atualmente a anestesia regional epidural e subdural mais utilizada que a geral mesmo em situa es de cesariana de emerg ncia encontrando se a mulher acordada consciente capaz de proteger a via rea APEO 2009 Assim fundamental uma ingest o adequada de l quidos e de calorias no sentido de combater as necessidades energ ticas e a perda h drica associadas ao parto Num trabalho de parto arrastado desenvolvem se corpos cet nicos se estas necessidades n o forem preenchidas No entanto a sua excessiva produ o pode influenciar a atividade uterina e relacionar se com uma maior incid ncia de partos instrumentalizados Desta forma fundamental que a parturiente possa ingerir l quidos ou alimentos pobres em res duos no sentido de diminuir a produ o de corpos cet nicos mantendo a reserva energ tica mais importante para a m e como para o beb que a glicose O facto de a parturiente poder gerir a ingest
235. riente obtendo o seu consentimento para a sua realiza o Quando a parturiente se encontra na fase ativa de trabalho de parto para al m de poder contar com o apoio do companheiro ou outra pessoa significativa continua a necessitar da assist ncia e apoio por parte do enfermeiro especialista Segundo Hodnett amp Davies 2002 o suporte durante o trabalho de parto e nascimento inclui o apoio emocional cuidados f sicos e medidas de conforto assim como o aconselhamento e informa o mulher Desta forma e segundo o estudo realizado por estes dois autores o suporte prestado mulher pode levar a uma redu o na dura o do trabalho de parto a uma diminui o das complica es e interven es cir rgicas e obst tricas e aumentar a autoestima e satisfa o e consequentemente maior colabora o por parte da parturiente Tendo a no o que o suporte f sico emocional e psicol gico mulher em trabalho de parto extremamente ben fico no decurso do est gio da sala de parto este constituiu mais um dos principais focos da nossa aten o Assim perante os diagn sticos de enfermagem frequentemente identificados relacionados com estes aspetos tais como ansiedade relacionada com o trabalho de parto e nascimento dor intensa associada progress o do trabalho de parto risco de coping ineficaz relacionado com o processo de trabalho de parto e fadiga pudemos elaborar um plano de a o que fosse de encontro a estas necessidades deline
236. riplo seguindo se a sec o do fio restante Encerramento por planos dos m sculos e tecido celular subcut neo perineais com pontos separados e n triplo Por fim encerramento do per neo em dire o vagina com pontos separados de Donatie n triplo Seguidamente foi realizada a higiene perineal e verificada a efic cia da corre o analisando se a perda hem tica resultante da ferida n o existia ou se ainda existiam mais algumas les es que necessitasse de corre o Uma das preocupa o constantes na realiza o da episiorrafia consistia em n o deixar espa os mortos que pudessem sangrar e formar hematomas que tivessem que ser drenados posteriori Por fim foram realizados os respetivos ensinos mulher no mbito da preven o da infe o da ferida cir rgica controlo da dor localizada e caracter sticas do fio utilizado dura o absor o queda O cateter epidural foi ent o retirado e a pu rpera transferida para uma sala de recobro na qual permaneceu cerca de duas horas at ser transferida para o servi o de puerp rio Durante estas duas horas tr s dos focos da nossa aten o basearam se na manuten o da estabilidade hemodin mica controlo da perda sangu nea e na promo o do estabelecimento da amamenta o eficaz A privacidade dada tr ade familiar foi tamb m assegurada No que respeita aos registos de enfermagem estes devem ser continuamente realizados durante todo o trabalho de parto se
237. rteriolares da retina Hem lise Microembolia Hep tica Agrega o Plaquet ria Resultados Hipertens o RCIU Descolamento de placenta e Aumento da contractilidade uterina Protein ria Aumento do cido rico e da creatinina Olig ria Aumento da reten o de s dio Edema vis vel da face m os e abd men Edema depressivel ap s 12h de repouso no leito Cefaleias Hiperreflexia Actividade Convulsiva Dispneia Altera es visuais Diminui o da hemoglobina Hiperbilirrubin mia materna Aumento das enzimas hep ticas n useas v mitos epigastralgias dor no hipoc ndrio dt hipoglicemia ruptura hep tica Trombocitopnia CID Tabela 4 Fisiopatologia da Pr Ecl mpsia Por sua vez o S ndrome de HELLP caracteriza se pelo aparecimento de anemia hemol tica microangiop tica disfun o hep tica e trombocitopenia considerado por muitos autores uma variante das formas graves de pr ecl mpsia sendo acompanhado de riscos maternos 24 e p rinatais 30 40 consider veis Lowdermilk amp Perry 2008 Pode surgir em gr vidas normotensas e sem protein ria e em pu rperas As primeiras manifesta es da desordem surgem geralmente ap s as 25 semanas e em cerca de um ter o dos casos ocorrem no per odo p s parto Gra a 2010 O s ndrome de HELLP pode apresentar se com uma fase inicial de instala o lenta seguida por uma fase final de evolu o mais r pida Pode tamb m ser uma express o secun
238. ruindo e treinando com os pais determinadas t cnicas como o pr prio banho limpeza do cord o o al vio de c licas atrav s da massagem infantil coloca o do RN na cadeira de transporte entre outras situa es fundamentais para que cada vez mais os pais se sintam confort veis e seguros para cuidar do rec m nascido de forma aut noma Perante cada tr ade familiar foram identificadas as principais necessidades estabelecendo se um plano individualizado de ensino no sentido de se proceder gest o e resolu o dessas mesmas dificuldades Neste relat rio n o ser o desenvolvidos todos os focos de aten o mencionados anteriormente devido ao facto de ser extremamente exaustivo incidindo apenas em alguns que refletem algumas mudan as na pr tica como por exemplo o banho os cuidados ao coto e preven o do sindrome de morte s bita No que respeita sua frequ ncia o banho di rio mais um ritual de prazer que uma necessidade Ol via amp Salgado 2003 Os benef cios do banho di rio n o foram comprovados pelo que a frequ ncia do banho dever ser de acordo com as necessidades individuais e com os valores de cada fam lia Lopes amp Pedro 2005 Quanto sua dura o o banho n o deve ultrapassar os cinco dez minutos de forma a prevenir o arrefecimento do RN Hanh 2001 O banho pode ser dado em qualquer altura do dia exceto a seguir s refei es uma vez que a manipula o excessiva pode provocar regurgita o Se
239. rvir no dom nio dos cuidados enfermagem especializados na vigil ncia e cuidado da gr vida de risco em trabalho de parto e no puerp rio Desenvolvemos compet ncias de suporte ao diagn stico e interven o de enfermagem especializada mulher e fam lia na sa de reprodutora e gravidez no processo de maternidade e exerc cio da parentalidade Desenvolvemos compet ncias que nos ajudaram a promover pr ticas emancipat rias para empoderar os pais para o exerc cio do papel parental Aprofund mos as compet ncias nos dom nios da pr tica profissional tica e legal presta o e gest o de cuidados e desenvolvimento profissional Recontextualiz mos os saberes te ricos no contexto das pr ticas Desde o in cio a forma como este est gio estava organizado e estruturado entre o contacto permanente com a pr tica cl nica e os momentos de discuss o partilha de experi ncias e reflex o para al m da aquisi o e desenvolvimento de compet ncias 143 pr ticas e t cnicas possibilitou a recontextualiza o e a mobiliza o constante dos conhecimentos te ricos adquiridos no decorrer de todo o curso No processo ativo e cont nuo de aquisi o e desenvolvimento de conhecimentos e compet ncias comuns e espec ficas inerentes ao Est gio de Gravidez Trabalho de Parto e P s Parto como foi a situa o que vivenciamos todos os princ pios foram respeitados tendo consci ncia que durante este percurso era necess rio as
240. s Sintetizando as restantes semanas de est gio deram espa o para a concretiza o do respetivo projeto de forma o delineado Incluindo este a integra o e envolvimento na din mica dos projetos de cuidados de enfermagem a an lise critico reflexiva da constru o do processo de aprendizagem e sua operacionaliza o nas pr ticas planeadas realizando simultaneamente a mobiliza o e recontextualiza o de todos os conhecimentos te ricos adquiridos no sentido de delinear o mais adequado plano de enfermagem face especificidade de cada casal fam lia que se encontrava a vivenciar um processo de maternidade nascimento ou de perda Face a an lise pormenorizada sobre o desenvolvimento deste est gio em cada unidade de cuidados realizada anteriormente neste relat rio e de acordo com os dados 139 apresentados em seguida me poss vel afirmar que os objetivos inicialmente propostos foram atingidos e as devidas compet ncias adquiridas Figura 3 N mero de Gr vidas alvo de cuidados e vigil ncia m Gr vidas de Risco Gr vidas Figura 4 N mero de Partos Executados com sem episiotomia e Participados cef licos m Partos Executado com episiotomia A m Partos Executado sem episiotomia Partos Participados cef licos Figura 5 N mero de Pu rperas e Rec m Nascidos alvo de cuidados e vigil ncia m Pu rperas 31 m Pu rperas de Risco m Rec m Nascidos y Rec m Nascidos de e Risco
241. s Montenegro e Rodrigues 2008 A etiologia do parto pr termo desconhecida e considerada multifatorial Segundo v rios estudo a presen a de infe es cervicais vaginais ou urin rias est associada a um risco mais elevado deste ocorrer Desta forma os cuidados pr natais precoces no sentido de possibilitar o diagn stico mais r pido poss vel destas infe es e o seu tratamento s o fundamentais No entanto nem todos os partos pr termo podem ou devem ser evitados na medida em que 25 dos mesmos s o iatrog nicos ou seja realizados uma vez que em alguns casos a gravidez ao estar associada a um conjunto de complica es pode colocar em causa quer a vida do feto como a da m e n o sendo poss vel continuar com a gesta o Por sua vez outros 25 s o precedidos de rutura espont nea de membranas pr termo que acaba por desencadear o trabalho de parto n o podendo estes ser evitados Os restantes 50 apresentam esta possibilidade atrav s da sua preven o sendo considerados quanto sua etiologia de idiop ticos Lowdermilk amp Perry 2008 Na medida em que o seu diagn stico dif cil de estabelecer diversas interven es m dicas podem ser prescritas mesmo n o sendo necess rias como por exemplo a toc lise a corticoterapia o internamento hospitalar entre outras Gra a 2010 De uma forma geral a maior parte dos marcadores bioqu micos utilizados para o diagn stico de parto pr termo apresentam uma baixa acuida
242. s com analgesia epidural podem assumir durante o trabalho de parto nas diferentes vari veis maternas fetais e neonatais Realiza o de episiotomia presen a de lacera o Perda sangu nea gt 500 ml Necessidade de dequite manual Presen a de incontin ncia urin ria fecal Resultados secund rios fetais neonatais avaliados Estado fetal n o tranquilizador Internamento na neonatologia Morte Neonatal Revis o sistem tica da literatura de estudos randomizados e quase randomizados que comparassem mulheres que adotassem a posi o vertical ou dorsal na segunda fase do trabalho de parto e que estivessem sob analgesia epidural Inclus o de 5 estudos 879 mulheres Tipo de Participantes Gr vidas de termo prim paras e mult paras no segundo per odo de trabalho de parto sendo este induzido ou espont neo sob analgesia epidural Principais resultados maternos avaliados Parto dist cico parto instrumentado ou cesariana Dura o do trabalho de parto segundo per odo de Resultados secund rios maternos avaliados Realiza o de episiotomia presen a de lacera o Perda sangu nea gt 500 ml Segundo per odo de trabalho de parto demorado puxos por mais de 60 mints A presente revis o n o identificou nenhuma diferen a estaticamente significativa no que respeita aos efeitos da posi o vertical durante o segundo per odo de trabalho de parto com
243. s resultados maternos e neonatais Durante o est gio esta atitude foi a preferencial no entanto quando a parturiente estava sujeita a analgesia epidural verificou se que esta apresentava necessidade de orienta o no que se refere ao momento de iniciar os esfor os expulsivos n o devendo estes serem iniciados apenas quando a dilata o estiver completa mas quando se verificar qua apresenta o fetal j se encontra no terceiro plano de Hodge e numa posi o anterior Lowdermilk amp Perry 2008 O impulso expulsivo involunt rio ocorre quando a contra o alcan a 30mmHg de amplitude e a apresenta o fetal distende os m sculos do assoalho p lvico provocando o refelexo de Fergunson que ocorre simultaneamente com a libera o de ocitocina aumentando a qualidade e a intensidade das contra es favorecendo o esfor o expulsivo realizado Long 2006 Durante os esfor os expulsivos foi avaliada a respira o da mulher de forma a que esta n o a sustenha por mais de cinco a sete segundos de cada vez aconselhando a a realizar inspira es profundas no sentido de promover uma oxigena o materna e consequentemente fetal adequada Assim a parturiente deve realizar os esfor os expulsivos durante a expira o esfor o de glote aberta e deve respirar entre os mesmos resultando aproximadamente em cinco esfor os expulsivos por contra o devendo durar cada esfor o cinco segundos Realizar esfor os expulsivos cont nuos sustendo
244. s an lises cl nicas no sentido de diagnosticar por exemplo uma prov vel anemia para se proceder de imediato sua corre o tamb m fundamental perante uma perda sangu nea p s parto mais abundante retificar a integridade do canal de parto averiguar a presen a de hematomas vaginais ou vulvares e reten o de restos placentares no sentido da sua resolu o imediata Cunningham et al 2012 Por sua vez o risco de infe o constitui outro dos diagn sticos identificados no puerp rio A infe o pode estar associada s feridas cir rgicas presentes perineais ou abdominais a uma elimina o urin ria ineficaz a uma situa o de reten o de fragmentos placentares obstru o e infe o do tecido mam rio mastite ou pode simplesmente ocorrer associada a outro rg o Desta forma a sua preven o deve ser bastante abrangente devendo mesmo come ar pelos pr prios profissionais com uma correta lavagem das m os nos momentos mais apropriados Por sua vez os assistentes operacionais devem assegurar a manuten o de um ambiente limpo com a troca regular das roupas das camas com uma higiene eficaz dos locais partilhados pelas pu rperas assim como os respetivos cuidados adequados com os res duos hospitalares No que respeita s pu rperas estas foram incentivadas a uma higiene pessoal regular com a troca de roupa sempre que necess rio Enfatizou se a import ncia da higiene perineal a cada ida casa de banh
245. s confort vel na medida em que n o foram encontradas quaisquer desvantagens de assumir qualquer uma das posi es No entanto alguns estudos referem que a posi o vertical melhora os interc mbios materno feto placent rios durante mais tempo havendo menor risco de ocorrer sofrimento fetal assim como o rec m nascido ser internado numa unidade de cuidados intensivos neonatais 132 Apesar de todas estas conclus es todos os estudos inclu dos na revis o afirmam que necess ria a realiza o de mais estudos randomizados no sentido de minimizar o risco de contamina o de resultados e de forma a chegar a mais evid ncias sobre as restantes vari veis avaliadas Por fim a ideia transversal a todos os estudos analisados centra se no direito que cada parturiente se n o estiver em situa o de risco tem de optar pela posi o que lhe mais confort vel e que pensa que ser mais vantajosa para o seu trabalho de parto No entanto esta mesma decis o deve ser tomada de forma consciente e devidamente fundamentada e aqui que n s enfermeiros especialistas devemos intervir e fazer toda a diferen a devendo estas orienta es serem fornecidas e trabalhadas nos cursos de prepara o para o parto que s o da nossa inteira responsabilidade n o havendo desta forma desculpa para n o a trabalharmos da forma mais adequada e segundo as evid ncias mais atualizadas 2 6 Implica es para a Pr tica Cl nica Ensino e Investiga o
246. s diferen as de sensibilidade e de fun o uterina pr existente A ocitocina sint tica geralmente administrada por via endovenosa consoante o protocolo de cada servi o Teixeira 2010 As complica es mais frequentes dos f rmacos utilizados na indu o de trabalho de parto s o a taquissistolia uterina altera es da frequ ncia card aca fetal fal ncia de indu o do trabalho de parto com consequente aumento da taxa de cesariana e a rotura uterina Teixeira 2010 No que respeita ao papel do EESMO em situa es de abortamento espont neo ou em casos de interrup o m dica da gravidez o mesmo ser desenvolvido posteriormente neste relat rio na medida em que estes casos s o reportados para a Sala de Partos para uma unidade espec fica tendo sido desenvolvido o processo de aquisi o de compet ncias nesta segunda parte do est gio Por fim sendo o nosso plano de interven o t o abrangente e complexo podemos dizer que de uma forma geral foi muito gratificante desenvolver compet ncias no mbito da Gravidez de Risco 1 2 Cuidar a Parturiente Casal e Fam lia durante o Trabalho de Parto e Parto Segundo a Associa o Europeia de Parteiras EMA 2005 cit por APEO 2009 ter um filho um acontecimento emocional e social no qual a confian a e a autoestima da mulher devem ser fomentadas e desenvolvidas A parturiente deve poder dar luz num ambiente calmo silencioso que reforce os aspetos fis
247. s parturientes assumem a posi o vertical durante o trabalho de parto Contudo nos restantes estudos n o h diferen as estatisticamente significativas no que respeita a esta vari vel uma vez que se trata de um n mero reduzido de estudos apresentando estes amostras muito pequenas No entanto nenhum deles demonstrou consequ ncias negativas tanto para o feto como para o rec m nascido pelo facto da parturiente adotar a posi o vertical durante o trabalho de parto muito pelo contr rio todos conclu ram que a posi o vertical pode estar associada a melhores resultados no mbito do bem estar fetal e neonatal todavia s o necess rios mais estudos para o comprovar 131 2 5 Conclus o da Revis o Integrativa A realiza o desta revis o integrativa constituiu uma excelente forma de aprofundar e consolidar capacidades no mbito da investiga o em enfermagem sobretudo nesta rea de especializa o Considerando que a constante procura de evid ncia atualizada e devidamente fundamentada sobre o nosso campo de atua o deve ser um exerc cio cont nuo de qualquer profissional especialmente os que exercem fun es na rea da sa de penso que apesar de j existir alguma evolu o neste sentido necess rio continuar a incentivar os profissionais de sa de incluindo os enfermeiros a reverem as suas pr ticas no sentido de melhorar a qualidade dos cuidados prestados possibilitando a obten o de maiores ganhos na sua rea
248. selhados a utilizar produtos hipoalerg nicos e sem perfume e de prefer ncia todos da mesma marca no sentido de mais facilmente identificar algum produto que o beb fa a alergia Aspetos como a limpeza dos olhos e cuidados na muda da fralda tamb m foram considerados e discutidos com cada casal No que concerne limpeza do coto umbilical segundo as novas orienta es esta deve ser realizada com uma compressa humedecida com gua e sab o devendo se secar seguidamente com uma compressa seca OMS 1998 Associa o Espanhola de Pediatria 2009 A limpeza do coto deve ser realizada ap s o banho sempre que o cord o estiver em contacto com urina ou fezes ou sempre que se encontrar sujo Os pais tamb m foram alertados para os poss veis sinais que podem sugerir infe o como presen a de rubor cheiro intenso associado a secre o purulenta devendo perante esta situa o contactar um pediatra No que respeita ao Sindrome de Morte S bita do Lactente SMSL esta situa o de interesse mundial na medida em que se trata da primeira causa de morte no primeiro ano de vida excluindo o per odo neonatal Em diversos pa ses a ado o de medidas relativamente simples tornou poss vel reduzir muito significativamente a taxa de mortalidade por SMSL Segundo a Sociedade Portuguesa de Pediatria 2014 s o v rias as recomenda es que o EESMO deve incluir no seu plano de ensino no sentido de prevenir esta situa o nomeadamente In
249. spiradas pela campanha Campaign for normal Birth iniciada em 2005 pelo Royal College of Midwives entre outros Quando a parturiente submetida a analgesia epidural esta situa o pode ou n o condicionar a ado o da posi o vertical consoante as t cnicas e as concentra es de f rmacos utilizados podendo e devendo ser adotada sempre que poss vel a t cnica da walking epidural possibilitando a mulher de deambular e adotar diferentes posi es durante o trabalho de parto Por outro lado a pr pria cultura ocidental da maioria das parturientes pode constituir outro entrave fazendo com que as mesmas adotem preferencialmente a posi o dorsal na maior parte do tempo durante o trabalho de parto assumindo os enfermeiros especialistas a responsabilidade de trabalhar esta quest o nos cursos de prepara o para o 138 parto no sentido de instruir ensinar e orientar as parturientes para compreenderem as vantagens e ou desvantagens das diversas posi es e poderem at mesmo experimentar a mais confort vel para cada uma podendo posteriormente tomar uma decis o consciente e fundamentada neste sentido Gupta Hofmeyr e Smith 2012 Relativamente dura o do trabalho de parto est demonstrado que a deambula o especialmente se ocorrer nas primeiras tr s horas da fase ativa do trabalho de parto encontra se associada a uma diminui o do mesmo Mamede Almeida Clapis 2007 Esta diminui o frequente
250. ss vel no sentido de n o constitu rem entraves para o estabelecimento e continuidade de todo o processo Mannel Martens e Waker 2011 Em determinadas situa es o pr prio rec m nascido pode ter dificuldade em iniciar a amamenta o por diversos motivos presen a de secre es ou leite mal digerido no est mago presen a de reflexos d beis ou sua aus ncia situa es de hipoglicemia entre outras situa es que foram diagnosticadas o mais precocemente poss vel com o intuito da sua r pida resolu o Lowdermilk amp Perry 2008 Neste est gio um dos aspetos que consider mos extremamente positivo como medida promotora da manuten o da amamenta o ap s a alta reside no facto de existir uma linha de apoio amamenta o dispon vel 24h sendo da responsabilidade de um enfermeiro especialista Atrav s desta linha as pu rperas poder o colocar todas as suas d vidas e dificuldades e se necess rio podem mesmo ser aconselhadas a regressar ao internamento para uma melhor avalia o da situa o no sentido de apoiar o aleitamento materno sendo este um dos seus principais objetivos assim como um dos seus principais indicadores de qualidade Por fim consideramos que as compet ncias inerentes promo o suporte e apoio do aleitamento materno foram adquiridas e desenvolvidas neste est gio tendo a no o que ainda h muito por trabalhar neste mbito sobretudo na uniformiza o da conce o dos cuidados e pensame
251. sseguram grande parte das situa es muitas fam lias ainda n o contam com este apoio Desta forma sendo o acompanhamento no p s parto outra das principais compet ncias do EESMO pensamos que novas iniciativas neste mbito devem ser desenvolvidas e estabelecidas no sentido de garantir o sucesso desta transi o Aleitamento Materno A promo o prote o e suporte do aleitamento materno constituem uma prioridade mundial no mbito da sa de p blica A diminui o das taxas de aleitamento materno ou a sua cessa o precoce pode ter implica es desfavor veis importantes para a sa de e estrutura social da mulher da crian a da comunidade e do meio ambiente resultando num aumento das despesas do servi o nacional de sa de assim como no aumento das desigualdades na sa de Cattaneo et al 2004 A OMS em 1992 num documento referente estrat gia global para a alimenta o das crian as real a o papel atribu do aos governos s organiza es internacionais s institui es e profissionais de sa de e sociedade civil em geral incluindo as organiza es n o governamentais e as equipas baseadas na comunidade como parceiros para a mobiliza o a favor da boa alimenta o dos lactentes Por outro lado a promo o prote o e apoio do aleitamento materno incide sobretudo no dom nio dos direitos humanos Neste sentido ao longo dos anos v rias foram as iniciativas de sa de p blica realizadas neste mbito Des
252. stas situa es e na placenta de inser o baixa com menos de dois cent metros de dist ncia entre bordo placent rio e o orif cio cervical interno frequente a hemorragia abundante quando da dilata o cervical pelo que recomend vel programar uma cesariana eletiva para as 37 38 semanas Na placenta pr via de inser o baixa com mais de dois cent metros de dist ncia do orif cio cervical interno o risco de hemorragia genital do terceiro trimestre baixo no entanto esta pode ocorrer durante a dilata o cervical Contudo o parto eut cico n o est contra indicado e caso n o esteja presente sintomatologia cl nica associada n o est o recomendados cuidados adicionais No caso espec fico observado trata se de uma placenta pr via central parcial tendo a cesariana sido programada para as 37 semanas uma vez que j tinha vindo a apresentar hemorragia vaginal escassa e contractilidade irregular Campos Montenegro e Rodrigues 2008 Relativamente s interven es de enfermagem realizadas estas basearam se sobretudo na realiza o de CTG 1xturno vigil ncia de sinais vitais e perda sangu nea promo o do repouso no leito assist ncia no auto cuidado e promo o do bem estar psicol gico materno Altera es Fluxom tricas Restri o de Crescimento Intrauterino RCIU No decorrer do est gio o caso desta gr vida chamou nos imediatamente a aten o n o por se tratar apenas de um caso cl nico de altera es fl
253. ste na diminui o da coloniza o microbiana remo o das secre es maternas diminuindo o risco de contamina o do rec m nascido e dos seus cuidadores sobretudos no casos de diagn stico de HIV herpes e hepatite B Por outro lado tamb m est associado a um conjunto de quest es est ticas culturais e expectativas da fam lia Richetto amp Souza 2011 Por sua vez o banho tamb m proporciona estimula o t til e da circula o geral da pele promovendo conforto relaxamento e bem estar Concei o et al 2002 Pillegi et al 2008 favorecendo uma intera o harmoniosa com os pais auxiliando desta forma a adapta o do rec m nascido vida extra uterina Pillegi et al 2008 No entanto tamb m pode estar associado a situa es de stress e hipotermia do rec m nascido Segundo Bhutta et al 2005 e Fernandes et al 2011 o primeiro banho deve ser dado ap s seis horas depois do parto devido ao risco de hipotermia e descompensa o do rec m nascido durante esta fase cr tica de transi o Por sua vez Richetto e Souza 2011 referem que este procedimento idealmente deveria ser realizado apenas quando o rec m nascido estivesse estabilizado entre as tr s e seis horas de vida Contudo Pugliesi et al 2009 com o seu estudo concluiu que nos casos de rec m nascidos saud veis e de termo o banho nos primeiros minutos de vida n o interferiu na sua adapta o cardiorrespirat ria e na estabilidad
254. suas membranas com o intuito de evitar uma situa o de reten o parcial placent ria ou ocorr ncia de membranas fragmentadas Durante a dequitadura foi tamb m identificado qual o mecanismo presente mecanismo de Shultze a placenta sai aparecendo primeiro a face fetal ou o mecanismo de Duncan aparece primeiro a face materna sendo este menos frequente mas associado a uma maior perda sangu nea No entanto este acontecimento n o tem import ncia clinica Seguidamente verificou se a forma o e presen a do globo de seguran a de Pinard massajando circularmente o fundo uterino tendo sido iniciado na maior parte das situa es uma perfus o de glicose com ocitocina no sentido de prevenir a hemorragia p s parto de acordo com o protocolo institu do 10 UI em 500 ml de SF a 125ml h Posteriormente a placenta avaliada verificando se se est completa se apresenta reas de calcifica o ou anormalidades assim como o cord o umbilical verificando o seu local de inser o comprimento presen a dos tr s vasos presen a de n s ou outra altera o e por fim as membranas analisando se a presen a e a integridade dos dois folhetos Por fim foi realizada a revis o uterina averiguando a n o exist ncia de co gulos ou fragmentos de membranas no sentido de favorecer a sua contra o e consequentemente promover a diminui o da perda hem tica A verifica o da presen a do globo de seguran a a cada quinze minutos n
255. sumir as interven es aut nomas e interdependentes em cada rea em particular tendo sempre como base do exerc cio profissional o respeito pelos direitos humanos quer na rela o que estabelecemos com os utentes quer com os restantes profissionais envolvidos Seguimos a orienta o ICN 2002 cit por OE 2010c de que s poss vel a obten o de cuidados de sa de materna de qualidade se houver respeito confian a e comunica o efetiva entre toda equipa multidisciplinar devendo ser esta colabora o construtiva e focalizada nas necessidades da mulher nos mais diversos n veis de atua o Em concord ncia com a premissa que a ESEP sempre nos tentou transmitir que n o adianta s saber fazer bem mas sim questionarmo nos o porqu de agirmos de uma determinada forma com a obrigatoriedade de sempre fundamentar adequadamente o plano de interven o que delineamos para cada situa o baseando nos nas melhores evid ncias encontradas assumimos que no contexto deste percurso formativo a nossa atitude n o poderia ser diferente Assim consideramos que este est gio correspondeu s nossas expectativas ao pretender ser um projeto individual de desenvolvimento pessoal e profissional que evolu sse para uma pr tica de cuidados especializados de crescente complexidade que n o s demonstrasse as nossas capacidades pr ticas e cognitivas mas que ficasse marcado por um olhar critico reflexivo sobre cada caso em particular no sent
256. ta forma n o podemos esquecer que a promo o e o suporte do aleitamento materno constituem uma quest o que diz respeito a todo o pessoal de sa de que se relaciona com esta mulher casal no per odo pr natal no momento do parto e no per odo p s parto sobressaindo o crucial papel do EESMO assim como o de toda equipa m dica envolvida Segundo Ven ncio 2003 um apoio eficaz requer empenho e responsabilidade no sentido de estabelecer padr es de boas pr ticas referentes ao aleitamento materno em todas as institui es que apresentem unidades de cuidados obst tricos e pedi tricos No que concerne a um n vel individual este apoio consiste no acesso de todas as mulheres a servi os de apoio ao aleitamento materno liderados por enfermeiros especialistas nesta rea devidamente acreditados Tradicionalmente amamentar era o padr o normal de comportamento Os conhecimentos eram transmitidos de gera o em gera o crescia se a observar pessoas a amamentar havia sempre por perto algu m com o saber e a disponibilidade para ajudar corrigir e apoiar Atualmente esta situa o j n o se verifica Assim absolutamente nico e imprescind vel o papel que os profissionais de sa de especialmente os enfermeiros especialistas em sa de materna e obstetr cia podem e devem desempenhar na prote o promo o e apoio ao aleitamento materno devendo esta iniciativa ser iniciada ao longo a gravidez mas efetivada sobretudo durante o
257. tade nestes casos de ocorr ncia de convuls es neonatais No que respeita ao n mero de cesarianas verificou se um aumento significativo associado cardiotocografia cont nua Desta forma os resultados de todos estes estudos apontam para a realiza o de ausculta o intermitente por rotina durante o trabalho de parto primeiro estadio um minuto de ausculta o intermitente a cada quinze minutos no segundo estadio em todos os intervalos das contra es reservando a monitoriza o cont nua para casos de elevado risco de comprometimento fetal ou materno Gra a 2010 Contudo o que sem tem verificado na pr tica que durante a fase ativa do trabalho de parto o recurso cardiotocografia cont nua uma constante e na realidade em que estivemos faz todo o sentido porque devido ao r cio EESMO parturiente imposs vel realizar uma ausculta o intermitente em todas estas ocasi es preconizadas em todas as parturientes admitidas sendo desta forma muito mais seguro quer para n s enfermeiros especialistas como para o bin mio m e beb a realiza o da cardiotocografia cont nua durante a fase ativa do trabalho de parto Relativamente amniotomia ou seja rutura artificial de membranas este tamb m constitui outro dos procedimentos que gera alguma pol mica entre a equipa m dica e a de enfermagem ou at mesmo entre os membros de cada equipa o que f cil de entender uma vez que se trata de um procedimento invasivo que a
258. te artrite s ptica ou celulite A infe o neonatal precoce ocorre durante a primeira semana de vida sobretudo nas primeiras 72h sendo a principal via de infe o o contacto com o trato genital materno durante o parto Por sua vez a infe o neonatal tardia ocorre depois da primeira semana podendo surgir at aos 90 dias de vida Na maioria dos rec m nascidos a meningite a principal manifesta o cl nica de infe o tardia apesar da taxa de mortalidade ser relativamente baixa 2 nos RN de termo Nesta situa o a infe o j n o transmitida pelo contacto com o trato genital materno mas sim atrav s de uma transmiss o nosocomial Gra a 2010 Desta forma s o v rios os estudos que comprovam a efic cia da administra o de antibi ticos por via endovenosa durante o per odo intraparto na preven o da infe o neonatal por SGB Assim segundo o protocolo do servi o e em concord ncia com Campos Montenegro e Rodrigues 2008 devem realizar profilaxia intraparto as gr vidas que tivessem um rec m nascido anterior com infe o por SGB a gr vida que apresentassem bacteri ria com SGB na presente gravidez sempre que apresentassem cultura positiva para SGB na presente gravidez exceto se cesariana eletiva na aus ncia de trabalho de parto ou rutura de membranas naquelas que n o houvesse conhecimento sobre a coloniza o de SGB cultura n o realizada incompleta ou resultado desconhecido na presen a de trabalho de par
259. te dos que demonstrem a evid ncia cient fica aos estudantes desta pratica e para investiga o o incentivo a realizar outros estudos que venham a dar maior consist ncia evid ncia encontrada Palavras chave Posi o Materna Trabalho de Parto Enfermeiro Especialista em Sa de Materna e Obstetr cia Compet ncias Revis o integrativa da literatura ABSTRACT This report seeks to make the synthesis of the vocational training course held in the framework of the Master Course in Maternal Health Nursing and Obstetrics Its narrative aimed at the activities developed in the Internship of Pregnancy with Complications Labour and Delivery Post Partum and Adaptation to Parenthood Generally speaking it is evidenced the path towards the acquisition of specific skills of a Midwife in these three areas It is also emphasized the decision making and the use of autonomy on the actions taken not only in situations that required care low risk and physiological processes as well as the nursing diagnostic activity and interventions carried out in the normal and pathological processes or dysfunctional in case of maternity Were goals of this route not only develop competencies to support diagnosis and intervention in specialized nursing care to the woman couple and family in the process of motherhood and in the transition to parenthood but also develop skills that promote emancipatory practices for the exercise of the parental role The preparati
260. tes perspetiva hist rica e cultural dor dura o do trabalho de parto e parto efeito da posi o sobre a efic cia das contra es uterinas bem estar materno e bem estar fetal neonatal An lise secund ria com avalia o da efic cia anal tica aplicada aos resultados provenientes de um ensaio cl nico controlado randomizado publicado anteriormente que avaliou o efeito da posic o vertical em mulheres gr vidas nul paras durante a primeira fase de diferenca significativa entre os dois grupos nos quais o bem estar dos mesmos foi evidente Os resultados obtidos nesta revis o demonstram que a ado o da posi o vertical faz com que o trabalho de parto seja vivenciado de forma menos dolorosa com menos desconforto e menor dificuldade associada aos esfor os expulsivos com maior intensidades e maior efici ncia das contra es uterinas e consequentemente esta posi o est associada a uma melhor progress o do trabalho de parto Para al m disso a posi o vertical assegura os interc mbios materno fetais placent rios durante mais tempo diminuindo o risco de sofrimento fetal Contudo nesta revis o pode se verificar que a maior parte das parturientes adotam preferencialmente a posi o dorsal por influ ncia cultural devido sobretudo ao facto de n o serem orientadas e estimuladas durante o acompanhamento pr natal para adotarem a posi o vertical consciencializando as sobre os seus benef
261. tingir os objetivos preconizados o relat rio desenvolve se sob a organiza o de tr s cap tulos O primeiro cap tulo possibilita a partilha e o desenvolvimento de todo o caminho percorrido nas tr s reas de atua o do EESMO demonstrando as atividades realizadas no sentido da aquisi o e desenvolvimento de compet ncias O segundo cap tulo por sua vez abre espa o para a realiza o da revis o integrativa sobre as implica es da posi o materna no trabalho de parto Por fim o terceiro cap tulo refere se an lise critico reflexiva de todo o percurso desenvolvido neste est gio No que respeita op o metodol gica adotada como suporte ao desenvolvimento de todo o percurso formativo deste est gio final e do presente relat rio est impl cita a pr tica baseada na evid ncia que se encontra sustentada numa extensa pesquisa bibliogr fica realizada nas bases de dados Academic Search Complete Business Source Complete CINAHL Complete CINAHL Plus with Full Text ERIC Library Information Science amp Technology Abstracts MedicLatina MEDLINE with Full Text Cochrane Database of Systematic Reviews National Institute of Health and Clinical Excellence NICE e Academic Search Complete atrav s da plataforma EBSCO host 14 1 PROCESSO DE AQUISI O DE COMPET NCIAS ESPEC FICAS DO EESMO Ao iniciar o relato do percurso formativo e a trajet ria seguida para adquirir e desenvolver as compet ncias preconizadas
262. to com menos de 37 semanas ocorr ncia de febre intraparto ou rutura de membranas superiores a 12h Nestes casos procedia se ent o profilaxia apenas por via endovenosa na medida em que s assim se consegue atingir concentra es elevadas intra amni ticas A profilaxia deve ser iniciada no momento de admiss o por trabalho de parto ou rutura prematura de membranas e deve terminar no per odo expulsivo O antibi tico de elei o para a profilaxia a penicilina numa dose de inicial de 5 milh es e 2 5 milh es de 4 4h at ao parto ou ampicilina numa dose inicial de 2g e de 1g de 4 4 horas at ao parto Caso a parturiente seja al rgica penicilina pode se optar pela clindamicina ou eritromicina Outros dos casos no qual se procede tamb m profilaxia com antibioterapia no sentido de diminuir o risco de infe o materna e neonatal referente ao caso de gr vidas que apresentem rutura de membranas superior a doze horas optando preferencialmente nestes casos pela administra o de ampicilina 2g numa toma inicial e 1g de 4 4 h Para al m destas compet ncias desenvolvidas nestes casos em particular devemos ter em conta que nem sempre o trabalho de parto decorre da forma mais adequada podendo surgir anomalias associadas aos mecanismos de trabalho de parto Por dist cia compreende se uma evolu o anormalmente lenta do trabalho de parto associada presen a de fen menos patol gicos que interferem com a dilata o do
263. to e a ocorr ncia simult nea de contractilidade uterina leva a uma sens vel diminui o do tamanho do tero Por sua vez atrav s deste mecanismo a superf cie interna do corpo do tero diminui enquanto que a superf cie da placenta se mant m do mesmo tamanho o que faz com que esta se contraia e se separe da parede uterina atrav s da dec dua esponjosa Desta forma ocorre uma contra o e retra o do miom trio provocando um efeito de colapso das fibras obl quas em torno dos vasos sangu neos formando as ligaduras vivas de Pinard designando se por globo de seguran a de Pinard Fern ndez et al 2013 No que respeita ao grau de perda sangu nea este depende da rapidez com que a placenta se desprende da parede uterina e da efic cia das contra es uterinas Se estas n o ocorrem da forma mais adequada pode ocorrer hemorragia p s parto sendo a causa mais frequente a hipotonia uterina Prendiville Elbourne e Mcdonald 2006 A hemorragia p s parto define se como a perda sangu nea genital de volume superior a 1000ml ou a perda de qualquer volume associada a compromisso hemodin mico A hemorragia uterina grave que ocorre dentro das primeiras vinte e quatro horas ap s o parto a causa mais importante de morte materna S o v rias as complica es que podem estar associadas hemorragia p s parto nomeadamente coagula o intravascular disseminada insufici ncia renal e hem tica e sindrome de dificuldade respirat ria
264. u ausculta o intermitente durante o trabalho de parto tendo sido desenvolvidos ao longo dos anos diversos estudos como j mencionei anteriormente Impey et al 2003 realizaram um estudo comparando a cardiotocografia cont nua intraparto com a ausculta o intermitente no que concerne aos resultados neonatais incluindo um grupo de 8 580 parturientes Conclu ram que a cardiotocografia cont nua por rotina n o melhorou o progn stico neonatal nestes casos Por sua vez tamb m n o houve um aumento significativo do n mero de cesarianas no entanto esta situa o deve se sobretudo ao facto da utiliza o de uma amostra de sangue fetal nos casos de tra ados n o tranquilizadores diminuindo desta forma a percentagem de falsos positivos Em concord ncia com os resultados anteriores Graham et al 2006 realizaram uma revis o sistem tica na qual inclu ram 41 artigos chegando tamb m conclus o que a cardiotocografia cont nua n o est associada a uma diminui o da mortalidade perinatal ou morbilidade neurol gica Por sua vez uma revis o sistem tica da Cochrane Alfirevic Devane e Gyte 2006 incluindo 12 ensaios cl nicos com mais de 37000 parturientes comparando estes dois procedimentos n o encontraram diferen as estatisticamente significativas entre a realiza o da cardiotocografia cont nua por rotina e a diminui o da taxa de mortalidade perinatal e de paralisia cerebral No entanto houve uma redu o pela me
265. ue descrito seguidamente neste relat rio Para al m disso durante este per odo foi poss vel constatar que o servi o de puerp rio apesar de ser um servi o aparentemente sem grandes exig ncias demonstra uma enorme necessidade de cuidados especializados sendo esta mesma necessidade mais que evidente quando n o se verifica o sucesso do plano de interven o no que respeita promo o do bem estar materno e do RN preven o e tratamento de situa es de risco e promo o da adapta o parentalidade N o criticando negativamente o trabalho desempenhado pelos enfermeiros generalistas que muitas vezes est o em grande n mero nestes servi os cabe nos a n s enfermeiros especialistas fazer a diferen a no sentido de justificar a nossa presen a num campo de atua o que t o nosso No servi o onde estivemos o facto da equipa ser constitu da praticamente por enfermeiros especialistas constituiu uma mais valia uma vez que tivemos a oportunidade de refletir e problematizar muitas das pr ticas institu das e realizadas com algu m que tamb m presta cuidados diferenciados e especializados Optamos por dividir esta parte do relat rio em quatro principais focos da nossa aten o tendo em conta a aquisi o e desenvolvimento das compet ncias espec ficas anteriormente mencionadas Desta forma os principais campos de atua o durante este est gio estiveram relacionados com os cuidados prestados pu rpera nos prim
266. uecedores na medida em que n o s se refletia sobre a nossa atua o como enfermeiras especialistas como se partilhavam diversos conhecimentos e pontos de vista oriundos de outras reas envolvidas como o caso da anestesiologia obstetr cia pediatria entre outros promovendo assim a melhoria da qualidade dos cuidados prestados por toda a equipa Por outro lado a desconstru o e problematiza o de cada caso cl nico motivava os pr prios profissionais a investigarem cada vez mais procurando nova evidencia que fundamentasse as interven es delineadas ou que por sua vez promovesse a mudan a das pr ticas institu das Outro dos pontos positivos e que n o podemos deixar de mencionar diz respeito grande capacidade demonstrada por toda a equipa multidisciplinar de humaniza o de cada cuidado prestado tendo sempre que poss vel em conta a prefer ncia de cada mulher casal as suas convic es e valores e os seus ideais A componente cultural nunca foi esquecida tentando se adequar sempre que necess rio as interven es aos costumes e tradi es de cada pessoa respeitando as nas mais variadas vertentes As sess es de forma o realizadas no mbito da presta o de cuidados na sala de partos tamb m se mostraram favor veis para o desenvolvimento de novos conhecimentos e esclarecimento de d vidas sobretudo na rea da monitoriza o cardiotocogr fica mais especificamente no campo da monitoriza o interna incidindo s
267. urante o trabalho de parto est associada a uma diminui o da dura o do trabalho de parto das taxas de partos dist cicos da diminui o da dor do desconforto e a um maior grau de satisfa o por parte da mulher casal no que respeita ao processo de nascimento assim como promove o bem estar fetal e neonatal O interesse por esta tem tica adv m da observa o e reflex o ao longo do est gio pelo facto de verificarmos que no mbito dos cuidados prestados pelo EESMO na sala de partos nem sempre a orienta o dada visava esta perspetiva quer por decis o pr pria quer por interfer ncia de outros profissionais no sentido de mudar as praticas tendo em conta as vantagens da ado o de outra posi o que n o fosse a posi o de dec bito dorsal e ou lateral Assim os objetivos da realiza o deste relat rio de est gio visam demonstrar compet ncias no dom nio da investiga o cient fica problematizar as pr ticas e os processos de cuidados de Enfermagem de Sa de Materna e Obstetr cia demonstrar compet ncias no mbito do planeamento de cuidados mulher casal nas diferentes reas de atua o do EESMO demonstrar a import ncia de ter desenvolvido pr ticas emancipat rias para vivenciar a gravidez de uma forma esclarecida e como promover o exerc cio do papel parental como foi poss vel recontextualizar conhecimentos e desenvolver as pr ticas com base na evid ncia cient fica descrever os processos de enfermage
268. uxom tricas mas por provavelmente estar associado a esta situa o uma patologia gen tica autoss mica dominante que a gr vida apresentava sendo esta designada por S ndrome Rendu Osler Weber ou Telangiectasia Hemorr gica Heredit ria Esta patologia consiste numa rara displasia fibrovascular sist mica que tem como defeito b sico uma altera o da l mina el stica e camada muscular da parede dos vasos sangu neos o que os torna mais vulner veis a traumatismos e ruturas espont nea A doen a apresenta transmiss o autoss mica dominante apesar de em 20 dos casos n o existir hist rico familiar A sua incid ncia na popula o de 1 2 100 000 apresentando uma distribui o homog nea entre ra a e sexo O diagn stico feito seguindo os crit rios de Cura ao telangiectasias em face m os e cavidade oral epist xis recorrentes malforma es arteriovenosas com comprometimento visceral hist rico familiar O diagn stico confirmado na presen a de pelo menos 3 destas manifesta es As manifesta es otorrinolaringol gicas s o as mais frequentes sendo o epist xis recorrente uma das principais Vasos sangu neos de outras regi es tamb m podem estar acometidos principalmente nos pulm es no c rebro pele e trato gastrointestinal Juares et al 2008 Neste caso em particular o diagn stico de patologia foi realizado em 2009 apresentando a gr vida antecedentes familiares de epist xis e telangiectasias epist x
269. vico de Ginecologia e Obstetr cia do CHVNG Espinho 2012c TEIXEIRA Liliana R M Indu o do Trabalho de Parto m todos farmacol gicos Faculdade de Medicina Universit ria do Porto Abril 2010 Tese de Mestrado TZENG Ya ling et al Enema prior to labor a controversial routine in Taiwan Journal of Nursing Research Vol 13 No 4 2005 p 263 367 VENANCIO Sonia Dificuldades para o estabelecimento da amamenta o o papel das pr ticas assistenciais das maternidades Jornal de Pediatria Vol 79 n 1 2003 p 1 2 WEIS Shugin et al Early amniotomy and early oxytocin for delay in first stage spontaneous labour compared with routine care Review Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 8 Art No CD006794 WHITTEMORE Robin KNAFL Kathleen The integrative review updated methodology Journal of Advanced Nursing Vol 52 Issue 5 Dec 2005 p 546 553 WHITWORTH Melissa et al Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Review Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 4 Art No CDOO7058 WHO UNICEF Protecting promoting and supporting breast feeding The special role of maternity services Geneva Switzerland WHO UNICEF Statement 1989 ISBN 92 4 156130 0 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Care of the umbilical cord a review of the evidence Geneva Switzerland WHO 1998 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Recommendations for induction of labo
270. women with epidural analgesia Roberts CL Ata Algert CS Obstetricia et Cameron Gynecologica CA e Scandinavica Torvaldsen 2005 Sa Avaliar a efic cia de manter uma posi o vertical durante o segundo per odo de trabalho de parto no sentido de diminuir o n mero de partos instrumentados nas gr vidas que optam por realizar analgesia epidural do trabalho de parto dura o do primeiro e segundo per odo de trabalho de parto presen a de lacera o perineal hemorragia p s parto dor e satisfa o materna Potenciais efeitos adversos avaliados hipotens o materna bloqueio motor bradicardia fetal e quedas durante a deambula o Resultados neonatais avaliados valor do ndice de Apgar necessidade de ventila o ap s o parto necessidade de internamento na neonatologia trauma de nascimento e morte perinatal Revis o de 2 ensaios cl nicos controlados randomizados com um total de 281 mulheres utilizando a t cnica da meta an lise Principais resultados maternos avaliados n meros de partos instrumentados Resultados secund rios maternos avaliados taxa de cesariana dura o do segundo per odo de trabalho de parto ocorr ncia de trauma perineal episiotomia ou lacera o hemorragia p s parto dor e satisfa o materna Resultados neonatais avaliados ndice de Apgar necessidade de ventila o necessidade de internamento na neonatologia e morte perinatal comprovada
271. women with epidural analgesia Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology Vol 44 Issue 6 Dec 200 p 489 494 ROBERTS Christine L et al A meta analysis of upright positions in the second stage to reduce instrumental deliveries in women with epidural analgesia Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica Vol 84 Issue 8 Aug 2005 p 794 798 ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS RCOG The Management of Severe Pre Eclampsia Eclampsia Guideline No 10 A London RCOG Mar o de 2006 ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS RCOG The Use of Electronic Fetal Monitoring The use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance Guideline No 8 London RCOG May 2001 ISBN 1 900364 49 2 SANJARI Mahnaz et al Nursing support for parents of hospitalized children Issues in Comprehensive Pediatric Nursing Vol 32 Issue 3 2009 p 120 130 SANTANA D S N FILHO N L M MATHIAS L Conceito diagn stico e tratamento de placenta pr via acreta com invas o de bexiga Revis o sistem tica da literatura Femina Vol 38 n 3 Marco 2010 SANTOS Patr cia G PEDROSO Marilda A Exerc cios perineais para prevenir a incontin ncia urin ria no puerp rio Revista de Enfermagem UNISA 2007 Vol 8 p 54 57 SARMENTO Regina SET BAL Maria S V Abordagem Psicol gica em Obstetr cia Aspetos Emocionais da Gravidez Parto e Puerp rio Rev

As Implicações da Posição Materna No Trabalho de Parto

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