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Manual de Atenção à Saúde do Adolescente

1. adolesc ncia ou inf ncia e adolesc ncia conforme o caso Art 3 Esta lei entrar em vigor na data de sua publica o revogadas as disposi es em contr rio 10 PORTARIA MUNICIPAL N 295 de 19 de maio de 2004 Portaria SMS G N 295 de 19 de maio de 2004 GONZALO VECINA NETO Secret rio Municipal da Sa de no uso das atribui es que lhe s o conferidas por Lei Considerando que a porcentagem de adolescentes usu rias do SUS que engravidam muitas delas de forma n o planejada e cada vez mais jovens permanece elevada Considerando o Projeto Nascer Bem gravidez saud vel e parto seguro implantado pela Prefeitura do Mu nic pio de S o Paulo em que o Planejamento Familiar tem fundamental import ncia n o s pela garantia de um direito constitucional dos cidad os mas tamb m pela oportunidade dos casais planejarem o n mero de filhos que desejam ter assim como o intervalo entre as gesta es Considerando que a gravidez indesejada leva frequentemente ao aborto em condi es inseguras causan do sequelas e at a morte de mulheres e Considerando a Lei do Exerc cio Profissional do Enfermeiro 7498 86 e a Resolu o 271 02 que disp e sobre o que cabe a o Enfermeira o como integrante da equipe de sa de realizar prescri o de medicamentos estabelecidos em programas de sa de p blica e em rotinas aprovadas pela institui o de sa de RESOLVE Art 1 Instituir o Protocolo para o fornecime
2. O tratamento pode ser realizado com DROGA DOSE DOSE M XIMA VIA Nitrofuranto na 3 5 mg kg dia 400mg dia VO cido nalid xico 30 50 mg kg dia 2000mg dia VO Cefalexina 50 mg kg dia 2000mg dia VO Amicacina 15 mg kg dia 1500mg dia IM ou EV Ceftriaxone 50 mg kg dia 2000mg dia IM ou EV dispon vel na rede p blica uso restrito em servi o Uso de novas quinolonas As fluoroquinolonas s o agentes bactericidas derivados do cido nalid xico que inibem a replica o do DNA bacteriano Atuam em dois s tios de a o da bact ria DNA girase e topoisomerase IV apresentando portanto menor possibilidade de desenvolvimento de resist ncia Apresentam amplo espectro de a o com excelente atividade contra Gram negativos incluindo Enterobacteriaceae Dentre as fluorquinolonas a ciprofloxacina 20 30 mg kg dia m ximo de 1 5 g dia a mais ativa na infec o por Pseudomonas A Gatifloxacina tamb m apresenta f cil administra o excelente biodisponibilidade e boa atividade contra bact rias Gram negativas incluindo E coli Klebsiella e Proteus e Estafilococos apesar de frequentemente causar gastrite medicamen tosa H restri es quanto ao uso rotineiro destas drogas em pacientes pedi tricos devido demonstra o de artropatias associadas s quinolonas em modelos animais Entretanto de acordo com o Comit da Academia Americana de Pediatria e Doen as Infecciosas as fluoroquinolonas podem ser utilizadas eventualme
3. GI NECOMASTI A PUBERAL Ocorre em 30 a 60 dos adolescentes masculinos com pico entre 14 e 15 anos e coincide na maioria dos casos com o est gio G3 de Tanner Caracteriza se pela palpa o de n dulo duro e doloroso sob a ar ola ao que tudo indica pela altera o no equil brio andr genos estr genos em que os primeiros est o diminu dos e os segundos apresentam n veis normais Causam sempre grande constrangimento nos jovens que merecem portanto compreens o e apoio emocional dos m dicos e familiares bilateral em 60 90 dos casos quando ocorre de um s lado geralmente predomina no direito A ginecomastia puberal considerada fisiol gica est associada ao aparecimento de v rios sinais de pu berdade Embora quase sempre regrida espontaneamente em at tr s anos deve se observar cada caso com medi es do n dulo em seus di metros vertical e horizontal Para di metros superiores a 3 cm especialmente se houver comprometimento psicol gico importante alguns autores preconizam com o apoio do endocrino logista medicamentos base de tamoxifeno ou danazol Mas os resultados s o lentos e os adolescentes t m pressa N dulos maiores com 4 ou mais cent metros macroginecomastia t m indica o cir rgica GI NECOMASTIA PATOL GICA A ginecomastia patol gica pode ocorrer pelo uso de drogas por endocrinopatias tumores ou doen as cr nicas As medidas a tomar ser o baseadas portanto na suspens o da droga em uso
4. O F rum 2002 em Contracep o Adolesc ncia e tica organizado pela Unidade de Adolescentes do Instituto da Crian a do Hospital das Cl nicas FMUSP reunindo profissionais de Sa de da Justi a e de Comiss es de Bio tica concluiu que a prescri o de contraceptivos s meninas menores de 14 anos n o constitui ato il cito desde que n o haja situa o de abuso ou vitimiza o e que a adolescente detenha capacidade de autodeter mina o com responsabilidade e consci ncia a respeito dos aspectos que envolvem a sua sa de e a sua vida Os adolescentes estando entre a popula o mais vulner vel s DSTs AIDS devem ser orientados para a Dupla Prote o ou seja devem usar um m todo de barreira Preservativo masculino ou feminino as sociado a outro m todo por exemplo um m todo hormonal como a p lula combinada ou a p lula do dia seguinte ou ainda os injet veis Crit rios Cl nicos de Elegibilidade Ap s a escolha do m todo contraceptivo de sua prefer ncia o usu rio receber este m todo de acordo com os crit rios cl nicos de elegibilidade classificados de 1 a 4 em ordem crescente de restri es ao uso preconizados pela OMS e adotados pelo Minist rio da Sa de CATEGORIA 1 M todo pode ser usado sem restri es CATEGORIA 2 M todo pode ser usado com restri es CATEGORIA 3 M todo de ltima escolha e CATEGORIA 4 M todo contra indicado na situa o cl nica encontrada podendo o c
5. SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados e cefal ia leve minimizada pelo uso de antiinflamat rio n o ester ide e hipersensibilidade mam ria e altera es do humor V mitos dentro das primeiras duas horas da tomada do ACO Repetir a dose o ideal que este comprimido extra seja retirado de uma outra cartela para que n o atrapalhe a sequ ncia da que est em uso Diarr ia importante ou v mitos por mais de 24 horas Continuar a tomar o ACO se poss vel mas evitar a atividade sexual ou faz la com uso de um m todo de barreira at que tenha tomado uma p lula por dia por sete dias seguidos depois que a diarr ia e os v mitos tenham cessado Tromboembolismo Embora seja uma complica o muito rara dos ACO de baixa dosagem orienta se quanto s situa es cl nicas que sugiram tal problema quando ent o a adolescente dever parar de tomar a p lula e procurar imediatamente atendimento m dico e dor abdominal intensa e dor tor cica intensa com tosse e dificuldade respirat ria e cefal ia muito intensa e importante dor na perna e perda ou borramento de vis o Adolescentes a serem submetidas a cirurgias nos membros inferiores e ou que necessitem de imo biliza o p s operat ria n o dever o fazer uso de ACO pelo risco aumentado de trombose venosa pro funda ou embolia pulmonar In cio de uso Pode se iniciar o uso da p lula em qualquer momento do ciclo menstrual desde
6. Uma caracter stica importante da infec o pelo HIV a deple o progressiva de linf citos T CD4 o principal reservat rio do HIV DIFEREN A ENTRE HIV E AIDS Essa uma d vida muito comum e a maneira mais f cil de esclarecer referir que o paciente soropo sitivo para o HIV apresenta o v rus mas n o apresenta a doen a Mesmo assim pode estar transmitindo o v rus para seus parceiros sexuais se prescindir do uso de preservativo Pode permanecer desta maneira por muitos anos e como n o apresenta doen a n o necessita de tratamento a n o ser nos casos das gestantes para evitar contamina o do feto J o paciente que apresenta Aids est na fase em que o v rus agrediu seu sistema imunol gico e apre senta sinais e sintomas da doen a o CD4 est baixo e deve receber tratamento FORMAS DE TRANSMISS O ReLa o SEXUAL Sancuinea _ Transmiss o VERTICAL Receptores de sangue e Durante a gesta o menos Desprotegida P 9 9 gaa hemoderivados freq ente no primeiro trimestre Uso comum de drogas injet veis Durante a menstrua o il citas 9 J Durante o trabalho de parto Exposi o ocupacional a material Rela o anal receptiva mo p Durante aleitamento Presen a de outras DST principalmente as Consult rio dent rio ulceradas Obs Apesar de isolado em algumas secre es corp reas como saliva urina e lagrimas estas n o constituem formas de infec o bem como o contato corporal n o sexual e
7. es no ambiente vaginal tornam se patog nicos O desequil brio da flora bacteriana vaginal ocorre nas seguintes situa es mucorr ia cervical abundante secund ria a ectr pios per odo menstrual pois o sangue alcaliniza o ambiente vaginal ato sexual pois o esperma eleva o pH vaginal para 6 0 a 7 0 agress es f sicas e qu micas roupas justas tecidos sint ticos sabonetes etc prec ria higiene perineal presen a de corpo estranho na vagina uso de tamp es vaginais estados de imunodepress o Quadro cl nico variado desde corrimento branco at acastanhado com odor discreto ou f tido Diagn stico hist ria cl nica identificar poss veis fatores desencadeantes A avalia o laboratorial con siste na determina o do pH vaginal teste de aminas exame microsc pico de esfrega os de swabs vagi nais tratados com solu o salina ou hidr xido de pot ssio a 10 e nas adolescentes que iniciaram vida sexual coleta de amostras de colo uterino para pesquisa de clam dia e gonococo Tratamento reduzir o processo inflamat rio melhorar as condi es de higiene local e afastar os fatores desenca deantes Na fase aguda do processo inflamat rio fazer banho de assento com gua morna sem sab o 2x ao dia por 15 minutos Manter a regi o vulvar limpa e seca n o usar roupas justas e sint ticas As vulvovaginites que n o melhoram com o tratamento descrito utilizado ap s 2 semanas e repetido po
8. o da acuidade auditiva Aumento da acuidade visual Broncodilata o e Hipotens o ortost tica Aumento do apetite Xerostomia Tosse e Midriase Efeitos ps quicos e Despersonaliza o Desrealiza o Depress o Alucina es e ilus es Sonol ncia Ansiedade e Irritabilidade Preju zos concentra o e Preju zo da mem ria de curto prazo e Letargia Excita o psicomotora Ataques de p nico Auto refer ncia e paran ia Preju zo do julgamento Fonte Usu rios de subst ncias psicoativas Abordagem diagn stico e tratamento CRM AMB 2003 274 Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia SE O VI Sa de Mental Quadro 2 D ficits motores e cognitivos observados durante a intoxica o aguda por maconha e Redu o da capacidade para solucionar problemas Redu o da capacidade de transferir material da e classificar corretamente as informa es por ex mem ria imediata para a mem ria de longo prazo sintetizar da parte para o todo Habilidades psicoespaciais por ex problemas Piora das tarefas de mem ria de c digos para diferenciar tempo e espa o Piora da compreens o diante de est mulos e Ressaca matinal sensoriais apresentados Redu o da capacidade para realizar atividades Redu o da forma o de conceitos complexas por ex dirigir autom veis Preju zo da representa
9. o das altera es meta b licas A mortalidade alta sendo maior que 10 e as principais causas s o inani o arritmia card aca hemorragia g strica suic dio BULIMIA NERVOSA Bulimia nervosa ocorre em 1 a 3 de adolescentes e adultas jovens Estas pessoas ingerem grandes quantidades de alimentos epis dios bul micos e depois eliminam o excesso de calorias atrav s de jejuns prolongados v mitos auto induzidos uso de laxantes diur ticos ou enemas ou a pr tica obsessiva de exerc cios f sicos Algumas recorrem combina o de todas essas formas de desintoxica o Devido ao comer compulsivo seguido de elimina o em segredo e ao fato de manterem seu peso normal ou acima do normal as pessoas com bulimia conseguem muitas vezes esconder seu problema de familiares amigos e m dicos Regimes rigorosos entre tais epis dios s o tamb m comuns Com o passar do tempo as pessoas com bulimia podem desenvolver anorexia nervosa Essas pacientes geralmente apresentam 1 epis dios recorrentes de compuls o alimentar peri dica caracterizados por ingest o em um per odo de tempo de uma quantidade de alimentos maior do que a maioria das pessoas conseguiria consumir e acompanhada de sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante este epis dio e 2 comportamento compensat rio inadequado e recor rente como auto indu o de v mito uso indevido de laxantes diur ticos ou outros medicamentos
10. o de humor incluindo agressividade e raiva incontro l veis levando a epis dios violentos como suic dios e homic dios principalmente conforme a frequ ncia e quantidade usadas Usu rios apresentam sintomas depressivos ao interromperem o uso sintomas de sindrome de abstin ncia que pode contribuir para a depend ncia Ainda podem experimentar um ci me patol gico quadros psiqui tricos man acos e esquizofren ides extrema irritabilidade ilus es podendo ter uma distor o de julgamento em rela o a sentimentos de invencibilidade distra o confus o mental e esquecimentos al m de altera es da libido com suas consegii ncias importante destacar o dist rbio de percep o de imagem corporal apresentado por alguns dos usu rios destas subst ncias quadro cl nico denominado como dismorfismo muscular vigorexia ou bigorexia apesar do ganho de massa muscular corporal enorme o indiv duo sempre se acha fraco em rela o ao outro Muitas vezes o uso vem acompanhado de outras drogas n o ester ides como horm nio de crescimento insulina analg sicos fortes para dores musculares diur ticos e medicamentos que evitam a ginecomastia Trabalhos mostram que h um consumo aumentado de outras drogas lcool tabaco maconha anfe taminas principalmente em adolescentes O abuso de lcool o mais frequente seguido do uso do fumo e maconha Em 1990 nos Estados Unidos pensou se na possibilidade da depen
11. O exame f sico deve ser completo aferir press o arterial nos quatro membros seguindo rigorosa mente os crit rios metodol gicos descritos calcular ndice de massa corp rea palpar todos os pulsos tire ide e procurar sinais cl nicos que direcionem o diagn stico O exame de fundo de olho deve fazer parte da avalia o de rotina A investiga o laboratorial deve incluir avalia o de fatores de risco e com prometimento de rg os alvo Em todos os pacientes com HA confirmada deve se iniciar a investiga o com os seguintes exames Hemograma Urina tipo I e urocultura Na e K ur ia e creatinina Glicemia de jejum Insulinemia Trigli c rides Colesterol total e fra es Raios X de t rax Ecocardiograma USG renal se poss vel com Doppler das art rias renais Retinografia Quando se trata de hipertens o grave pacientes com est gio 2 de HA ou sintomaticos deve ser des cartada hipertens o secund ria e estendida a investiga o de forma direcionada de acordo com os sinais cl nicos e laboratoriais encontrados na primeira etapa dosagem de renina perif rica dosagem de catecola minas s ricas e urin rias feocromocitoma dosagem de cido vanil mand lico na urina feocromocitoma mapeamento com metaiodobenzilguanidina feocromocitoma T3 T4 TSH cortisol Cushing uretrocisto grafia miccional refluxo vesico ureteral bexiga neurog nica v lvula de uretra posterior cintilografia renal com Tc99DMSA nefropatia do
12. Tioconazol creme 6 5 1 aplica o dose nica ao deitar se b Gestante Nistatina ou Miconazol n o deve ser usado tratamento sist mico Em caso de infec o recorrente Miconazol creme por 14 dias Parceiros devem ser tratados quando sintom ticos ou nas infec es recorrentes da parceira Fluconazol 150mg dose nica VO dispon veis na rede p blica TRICOMON ASE VAGINAL O Trichomonas vaginalis um protozo rio anaer bio e flagelado A tricomoniase considerada uma doen a sexualmente transmiss vel Sempre encaminhar para exame Papanicolaou Quadro cl nico o corrimento abundante amarelo esverdeado espumoso e mal cheiroso homog neo com pH de 4 5 a 5 5 pode ocorrer prurido vulvar e vaginal acompanhado ou n o de dis ria e dispa reunia Colo do Utero em morango e dilata o das papilas vaginais s o sinais cl ssicos de tricomoniase Pode ocorrer ainda cervicite bartolinite e adenopatia inguinal dolorosa Diagn stico confirma o por exame direto a fresco com secre o dilu da em secre o salina em que se detecta a presen a do protozo rio movimentando se ativamente Tratar obrigatoriamente todas as pacientes sintom ticas ou n o O uso de Metronidazol garante uma taxa de cura de 95 a N o gestante Metronidazol 2g VO dose nica ou 500mg VO 2x ao dia por 7 dias ou Tinidazol 2g VO em dose nica b Gestante Deve ser sempre tratada No 1 trimestre Metronid
13. o por m deve obedecer a crit rios estritos gravidade e impossibilidade transit ria para tratamento ambula torial entre outros com r pida devolu o do adolescente ao seu meio social CRIT RIOS DE ALTA A avalia o com finalidade de alta n o deve restringir se apenas remiss o de sintomas e manuten o da abstin ncia mas considerar sobretudo a qualidade de vida do adolescente condi es m nimas de autonomia e as suas inser es s cio afetivas fam lia namoro escola trabalho lazer e esportes SEGUI MENTO P S ALTA FOLLOW UP Embora n o seja um procedimento de rotina nas unidades de atendimento a usu rios de drogas no Brasil recomendada a realiza o de seguimento p s alta por um per odo de pelo menos 1 um ano atrav s de visitas domiciliares retornos peri dicos ao servi o ou entrevistas por telefone tendo em vista saber se o jovem paciente alcan ou a remiss o completa do quadro e se est conseguindo mant la Caso contr rio ser orientado a retomar o tratamento Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia 281 SE O VI Sa de Mental Anexo Classifica o das Principais Drogas A o no SNC _ Depressoras do SNC e lcool e Ansiol ticos calmantes e Barbit ricos e Inalantes solventes lan a perfume etc e Derivados do pio opi ides hero na e B 25 cola para acr lico e GHB Gama hidroxibutirato propriedades anest sicas Es
14. o anterior ou se tiverem sido aplicadas em torno de 1 ano de idade a melhor conduta vacinar Dar prefer ncia vacina com binada mesmo se o adolescente j tiver tido uma das doen as Sarampo Caxumba e Rub ola dose nica via IM ou SC 124 Imuniza o SE O III Aten o Integral Sa de e Hepatite B In til insistir sobre a import ncia desta vacina tendo em vista que a doen a pode se manifestar de formas variadas aguda benigna fulminante ou cr nica com evolu o para cirrose ou carcinoma Hepatite B 3 doses a 22 ap s 1 m s e a 32 seis meses ap s a 12 via IM regi o delt ide f Hepatite A Doen a end mica muitas vezes assintomatica na inf ncia Entre adolescentes e adultos normalmente sintom tica e dura v rias semanas podendo se prolongar por at seis meses Hepatite A 2 doses com intervalo de 6 meses via IM g Hepatite A B a vacina combinada contra os dois tipos de v rus Ideal para aqueles que ainda n o tenham rece bido nenhuma vacina contra hepatite Hepatite A B 3 doses ou apenas duas quando j tenha sido aplicada 1 dose da Hepatite B via L M h Varicela Apesar de ser doen a benigna a varicela pode complicar se com encefalite e s ndrome de Reye al m de infec o bacteriana cut nea Recomendar para n o usar cido acetil salic lico durante 6 sema nas ap s a vacina o at 12 anos dose nica via SC ap s 12 anos ou em
15. o funcional da complac ncia vesical Em 1969 Esperan a e Gerrard compararam o volume vesical entre crian as saud veis e com enurese evidenciando a menor capacidade vesical nos enur ticos Produ o de Horm nio anti diur tico ADH o ADH secretado no hipot lamo armazenado na pituit ria posterior Existe varia o circadiana de sua secre o com pico noturno Segundo alguns autores as crian as enur ticas n o apresentam esse pico de secre o aumentando portanto o volume de diurese noturna Assim sendo admite se que a crian a normal produz 3 a 4 vezes mais urina durante o dia do que noite enquanto nos enur ticos essa rela o seria de 1 8 1 AVALI A O INICIAL Anamnese deve se investigar alguns tens muito importantes para garantir a efic cia do tratamento e Ritmo urin rio e intestinal e A presen a de incontin ncia urin ria diurna e N mero de epis dios por noite e Antecedentes familiares inclusive verificar at que idade os familiares apresentaram os sintomas e verificar se foram realizados tratamentos Exame f sico e Avalia o do abdome e genitais visando detectar a presen a de malforma es e Avalia o da coluna lombossacra presen a de disrafismo e Avaliar a sensibilidade perineal e a motricidade de membros inferiores Exames laboratoriais e Urina tipo 1 e Urocultura e Ur ia e Creatinina s ricas e Ultrassonografia de rins e vias urin rias e Estudo Urodin mico deve
16. regime de exerc cios domiciliares e seu aproveitamento escolar poder ser aferido por meio de trabalhos feitos em casa A Constitui o Federal Brasileira garante a licen a gestante sem preju zo do emprego e do sal rio com dura o de 120 dias a licen a paternidade pelo per odo de cinco dias a contar do dia do nascimento do filho o direito ao recebimento do sal rio fam lia de acordo com o n mero de filhos A Lei n 9 263 1996 planejamento familiar regula um conjunto de a es para a sa de sexual e sa de reprodutiva N o trata a nova lei expressamente sobre a sa de sexual e sa de reprodutiva dos adoles centes o que n o constitui uma barreira para o acesso aos servi os de sa de ao contr rio direito do adolescente o atendimento integral e incondicional decorrente dos princ pios e diretrizes adotados pela Constitui o Federal pelo Estatuto da Crian a e do Adolescente pelo Sistema nico de Sa de e pela pr pria lei sobre o tema A nica restri o estabelecida na lei para a realiza o da esteriliza o cir rgica nas pessoas menores de 25 anos com menos de dois filhos Importante destacar que a respeito do controle de doen as sexu almente transmiss veis na popula o adolescente o Conselho Federal de Medicina por meio do Of cio CFM n 2 797 1998 em resposta solicita o da Coordena o Nacional de DST e Aids do Minist rio da Sa de registrou parecer baseado nos dispositivos do Es
17. ricoceles iniciais ou subcl nicas e dever o ser realizados em posi o ortost tica Os exames hormonais estar o alterados apenas nos casos mais severos e n o devem ser solicitados para fins diagn sticos ou para indica o terap utica 242 Varicocele SE O V Agravos Sa de CLASSIFICA O A classifica o das varicoceles auxilia na conduta terap utica Pode se classificar as varicoceles em graus de O a III Classifica o de Dubin e Amelar 1976 que leva em considera o as caracter sticas das varicoceles quando do exame f sico Tabela 1 Tabela 1 Classifica o de Dubin e Amelar 1976 Grau Tamanho Inspe o Palpa o Di metro Detectado ao ecodopler ou eee 2 Z 0 i invis vel N o palp vel Ultrassonografia Pequena Invis vel Palp vel s com Valsalva lt 1mm II M dia Pouco vis vel Palp vel sem Valsalva 1 a2 mm III Grande Bem vis vel Facilmente palpavel gt 2mm TRATAMENTO O tratamento cir rgico com a ligadura da veia esperm tica interna INDICA O TERAP UTICA sempre indicada a cirurgia nos pacientes pr puberes ou com puberdade completa Durante a puberdade somente est indicada a corre o cir rgica nas varicoceles Grau III com dor intensa ou diminui o do volume testicular ipsilateral independente do grau Realiza se o acompanhamento cl nico semestralmente para a avalia o do volume testicular O espermograma um exame til no estudo
18. s UBS s que n o tiverem os medidores de diafragma esta Area Tem tica recomenda que utilizem o pr prio diafragma como medidor um para cada numera o tomando o cuidado de fazer uma perfura o no meio para n o ser utilizado e esteriliz lo no autoclave C Anticoncep o Hormonal Oral CONTRACEP O DE EMERG NCIA Oral apenas com progestog nio C digo REMUME GO3AC01 ou SUPRI 11 064 009 047 0040 9 Levonorgestrel 0 75mg Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas ou os 2 comprimidos de uma vez at 72 horas podendo o prazo ser ampliado at 5 dias ap s a rela o sexual desprotegida 44 Legisla o e a Sa de do Adolescente SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o M todo de Yuspe Orais combinados C digo REMUME G03AA07 ou SUPRI 11 064 009 047 009 3 contendo 0 15mg de Levo norgestrel e 0 05mg de etinilestradiol Tomar 4 comprimidos de 12 em 12 horas Total de 8 at 72 horas podendo o prazo ser ampliado at 5 dias ap s a rela o sexual desprotegida Enquadra se na Categoria 1 Qualquer mulher pode usar a contracep o de emerg ncia desde que n o esteja gr vida Deve ser usada apenas em situa es de emerg ncia como por exemplo Estupro Ruptura de preservativo ou diafragma Expuls o do DIU Esquecimento de duas ou mais p lulas anticoncepcionais de progestog nio Atraso menstrual h mais de duas semanas para usu ria de acetato de medroxiprogesterona
19. sopesn J8s LISASP ORN eAg I99eUI OOS wejuaseide sopeziyn JOS UISA9P ORN SOAILLdIIVALNO O BH 00L lt eogsera 5Huuuu66 06 eSN9Iseia SOGOLIIN no no TVYLIIN BHWW O9L lt BOOISIS BHYWWESL OF BINOISIS VAIWA Ja OSdVTO dd VALLVOISINSIS YVATVA V NIOA VONQIINIOSNONL v N3odq v H TWldaLuv OVSNALYadIH SeIIUQJD se5u op WOD s zu ped w soAnd oenuo3 ap osn O aJgos sagdeJapisuod sewnbIy z opend Saude Reprodutiva e Agravos Relacionados SE O IV sopnBe soJpenb SOU 1ns BuiouoA 9 woo OAIISOdsiIp op osn o opeoIpui e uoO Ienx s ogssiuusuen ep s ned u seu ojooxe Sepeuolos ss sejusloed w OpeZiijin Jas apod seJopejod ap soupenb sou oeddo eoq ewn oes sepnBe sesa soyjeday seu SOPROIPUI e4JUOD JeInjsoojedey ewouloJeo ep 09SU O Jejusune ep epepiiqissod ejod OSJSAOJUOD S99UBUMSA osn nas seoluQio SIBJIA Sejyedeuy sen ogdeZIn ens e eJueJNp OB BZUO IUOUI ejnjid ep og npou ep sejue eonedey op unj ep oedezijewiou e engssa o u opu s asoulo BAe eu op eu sopeolpul BJJUOD OBISI ALILWds H SDINUYSOUOW AJUAWIDNINUL S19ADISA SAOSV al UOI sp nbp OVS QI ap OSN o vavd sopvuor9ajas S21u2919D d x sepiuuudnssounuul s l u loed seu opeoIpul enuoo e1sd Sepeuol5 s sejusloed w opezi nn Jos epod sopeuiquioo OOV SO eJed sell J sog eJopisuoo sews w SE WOD SOPEZI N JOS WEPOd xed euloidweji OOV SOP Bloeolje e wenulwip e
20. ta es reiteradas sobre os chamados temas de risco ou assuntos problema em Sa de do Adolescente Novamente o trabalho relacionado aos fatores de prote o primordiais anteriormente apresentados auto estima criatividade perspectivas de vida ju zo cr tico bom humor espiritualidade v nculo etc pode ser muito mais efetivo no sentido de prote o Sa de A din mica de grupo aqui apresentada n o psicoterapia de grupo Essa metodologia do trabalho em grupo n o deve aprofundar se em problemas pessoais mas proporcionar benef cios para a coletividade A partir do que trazido inicia se o processo de reflex o e junto com o grupo chega se conceitua o desejada ao ponto comum que o novo conhecimento constru do em produ es criativas e espont neas com toda sua riqueza Durante uma atividade com um Grupo de Adolescentes h especial cuidado para dois pontos percep o de si mesmo com manifesta o de afetividade e sensibilidade espontaneidade e criatividade e percep o do outro Importante ressaltar que os Grupos t m seu pr prio ritmo e din mica Nesse sentido importante respeitar esse movimento Na adolesc ncia os grupos s o inevit veis no trabalho em Grupo tamb m o s o Na adolesc ncia os grupos s o onipotentes os trabalhos em Grupo tamb m podem ser Al m disso mobilizam poderosas for as com influ ncias decisivas nos indiv duos O grupo motiva o indiv duo e o indiv d
21. ticularmente efetivo no tratamento de usu rios de Cannabis por m antidepressivos e ansiol ticos parecem ser teis na s ndrome de abstin ncia cuja sintomatologia inespec fica Farmacoterapia na Comorbidade Na ocorr ncia de transtorno psiqui trico com rbido o esquema terap utico deve ser compat vel com os respectivos diagn sticos e Transtorno depressivo a prescri o de antidepressivos se imp e entretanto controversa a uti liza o destes f rmacos no tratamento da depend ncia com sintomas depressivos sem que sejam preenchidos os crit rios diagn sticos para esta entidade nosol gica e Transtorno afetivo bipolar estabilizadores do humor Antipsic ticos mania e hipomania ou antide pressivos depress o podem ser acrescidos ao esquema terap utico se necess rio e Transtorno de ansiedade a prescri o de benzodiazep nicos deve ser vista com cautela devido ao potencial de indu o de depend ncia por estes medicamentos e Transtorno alimentar anorexia nervosa ou bulimia mais frequente em adolescentes do sexo fe minino Deve ser adotado o esquema terap utico apropriado e evitada a prescri o de anfetaminicos devido ao potencial de abuso destes f rmacos associado ao risco de eclos o de sintomatologia ma niatiforme ou esquizofreniforme e Transtorno de conduta frequente em adolescentes com abuso ou depend ncia de drogas princi palmente nos do sexo masculino F rmacos podem ser prescritos para atenuar a
22. tricas associadas a transtornos por uso de subst ncias psicoativas Por m o uso de drogas de abuso como auto medica o n o se aplica a todos os casos e tampouco explica todo o fen meno da depend ncia O ser humano parece possuir uma tend ncia inata para experimentar estados alterados de consci ncia o que nos faz questionar se a droga n o seria um recurso externo para a obten o de tais experi ncias em geral de car ter prazeroso Sabe se que crian as costumam buscar naturalmente sensa es incomuns e altera es perceptivas atrav s de rodopios e estrangulamento m tuo por exemplo N o raramente elas tamb m descobrem estas possibilidades atrav s da inala o de produtos de uso dom stico principalmente solventes e tintas 272 Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia SE O VI Sa de Mental Principais Fatores de Risco Scivoletto e Andrade apontam os seguintes fatores de risco como sendo os mais citados na literatura especializada e Uso de drogas pelos pais e amigos e Desempenho escolar insatisfat rio e Relacionamento deficit rio com os pais e Baixa auto estima e Sintomas depressivos e Aus ncia de normas e regras claras e Toler ncia do meio s infra es e Necessidade de novas experi ncias e emo es e Baixo senso de responsabilidade e Pouca religiosidade e Antecedentes de eventos estressantes e Uso precoce de lcool No que diz respeito ao desempenho escolar muitas
23. 1 Resposta ideal e Redu o da carga viral plasm tica sendo que o ideal indetect vel ou seja 50 ou 80 c pias mm3 dentro de um per odo de 6 meses Entretanto uma redu o maior que 90 da carga inicial nas pri meiras 4 a 6 semanas ou maior que 99 ap s 12 a 16 semanas considerado bom resultado e Aumento ou interrup o da queda dos linf citos TCD4 2 Falha no tratamento a deteriora o cl nica ou laboratorial imunol gica ou virol gica na vig ncia de algum esquema terap utico antiretroviral A falha um fen meno esperado sendo que 10 a 20 dos pacientes apresenta falha no tratamento inicial falha virol gica prim ria Dos que apresentam boa resposta 20 a 50 apresentaram falha ap s 1 ano de tratamento falha virol gica secund ria As taxas de resposta de resgate s o progressivamen te menores 3 Causas de falha de tratamento e Baixa ades o a principal por efeitos colaterais posologia intera es medicamentosas estados depressivos varia es do humor rea es de ajustamento e medo de enfrentar o diagn stico e o tratamento receio do preconceito e discrimina o no ambiente de trabalho e familiar 172 HIV Aids SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados 4 Ind cios de falha de tratamento presen a de infec o oportunista eleva o da carga viral 3 vezes o valor inicial queda de TCD4 maior que 25 do valor absoluto 5 Considera
24. 10 Meltzer MS et al Macrophages and the immunodeficiency virus Immunol Today 1990 11 247 11 Miedema F et al Aids pathogenesis a dynamic interaction between HIV and the immune system Im munol Today 1990 11 293 12 Minist rio da Sa de Atualiza o das recomenda es para tratamento da co infec o HIV tuberculose em adultos e adolescentes Comit Assessor para Co Infec o HIV Tuberculose Coordena o Nacional de DST e Aids Boletim Epidemiol gico Aids julho a setembro de 2001 13 Minist rio da Sa de Vigil ncia do HIV no Brasil Novas Diretrizes S rie Refer ncia n 2 Bras lia Minist rio da Sa de 2002 14 Minist rio da Sa de Crit rios de Defini o de Casos de Aids em Adultos e Crian as S rie Manuais N 60 Secretaria de Vigil ncia em Sa de Programa Nacional DST e Aids Bras lia Minist rio da Sa de 2003 15 Minist rio da Sa de Recomenda es para Profilaxia da Transmiss o Materno Infantil do HIV e Terapia Anti retroviral em Gestantes S rie Manuais N 46 Secretaria de Vigil ncia em Sa de Programa Nacional DST e Aids Bras lia Minist rio da Sa de 2004 16 Minist rio da Sa de Recomenda es para Terapia Anti retroviral em Adultos e Adolescentes S rie Manuais N 2 Secretaria de Vigil ncia em Sa de Programa Nacional DST e Aids Bras lia Minist rio da Sa de 2004 176 HIV Aids Agravos a Saude Obesidade Transtornos alimentares Hip
25. 54 2 245 66 3 Knobel M Desenvolvimento psicol gico In Comiss o de Sa de do Adolescente Secretaria de Estado da Saude Adolesc ncia e Sa de S o Paulo Paris Editorial 1988 4 Leal MM Saito MI S ndrome da Adolesc ncia Normal In Adolesc ncia Preven o e Risco S o Paulo Atheneu 2001 5 Slap GB Conceitos atuais aplica es pr ticas e resili ncia no novo mil nio Adolesc Latinoam 2001 2 3 64 Vulnerabilidades Desafios do Atendimento sob um olhar de resili ncia SE O II Preven o e Promo o da Sa de EXERC CIOS F SICOS NA ADOLESC NCIA Maur cio de Souza Lima INTRODU O Este texto tem o objetivo de orientar o m dico que trabalha com adolescentes fornecendo informa es sobre como adequar os exerc cios f sicos s altera es fisiol gicas peculiares a esta faixa et ria Um exerc cio bem orientado d ao adolescente conhecimento e no es de limites do pr prio corpo contribuindo de forma geral para a promo o da sa de Segundo a Pesquisa Sobre Padr o de Vida 02 03 IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica so mente 7 9 dos brasileiros fazem exerc cios f sicos na maioria dos dias por mais de 30 minutos A American Heart Association reconhece a inatividade f sica como um fator de risco similar ao tabagismo hipertens o e ao n vel s rico de colesterol elevado V rios estudos epidemiol gicos demonstram o papel ben fico do exerc
26. Diagn stico 1 Bacteriosc pico o esfrega o de material da endoc rvice corado pelo Gram um m todo pouco sens vel 2 Cultura em meios seletivos de Thayer Martin modificado Martin Lewis e CNY o m todo ideal para 224 Leucorr ias SE O V Agravos Sa de diagnosticar a doen a gonoc cica na c rvice e em outras localiza es 3 Imunoensaios ligados a enzimas hibridiza o do cido nucl ico rea o em cadeia da ligase LCR 4 PCR Tratamento o Minist rio da Sa de recomenda um dos seguintes esquemas 1 Ciprofloxacina 500mg VO dose nica 2 Tianfenicol granulado 2 5g VO dose nica 3 Ceftriaxona 250mg IM dose nica 4 Ofloxacina 400mg VO dose nica 5 Cefixima 400mg VO dose nica disponiveis na rede publica Devido possibilidade de coexist ncia de infec o por C trachomatis o Minist rio da Saude recomen da que os esquemas acima sejam associados ao uso de Doxiciclina 100mg VO 2 vezes ao dia por 7 dias ou Azitromicina 1 g VO dose nica dispon veis na rede p blica Considera es importantes 1 pacientes com gonorr ia devem ser submetidas sorologia para s filis e Aids 2 devem ser avaliados e tratados para gonococo e clam dia os parceiros que tiveram contato sexual com a adolescente nos 60 dias que antecederam o in cio dos sintomas ou no momento do diagn stico da infec o ou o parceiro mais recente 3 as rela es
27. Nesses casos indica se o uso de esquemas habituais g A profilaxia da infec o pelo HIV com o uso de anti retrovirais deve iniciar se no menor prazo poss vel no m ximo em 72 horas ap s a viol ncia sexual Os medicamentos devem ser mantidos ininterruptamente por quatro semanas consecutivas Esquema recomendado para adultos e adolescentes O esquema de primeira escolha deve combinar tr s drogas Associar Zidovudina AZT 300mg Lamivudina 3TC 150mg inibidor da transcriptase reversa 1 comprimido a cada 12 horas preferencialmente combinados na mesma formula o Nelfinavir NFV 750mg ou Indinavir IDV 800mg inibidores da protease a cada 8 horas Dura o do esquema 30 dias Nas gestantes o esquema preferencial a associa o de AZT 3TC e NFV 310 Viol ncia Sexual SE O VII Causas externas de Morbimortalidade NOTIFICA O DOS CASOS DE VI OL NCI A SEXUAL Notifica o pode ser definida como a informa o emitida pelo setor da sa de ou por qualquer outro rg o ou pessoa para o Conselho Tutelar ou a Vara da Inf ncia e Juventude com a finalidade de promover cuidados s cio sanit rios voltados prote o de crian as e adolescentes v timas de maus tratos O ato de notificar desencadeia um processo que visa interromper as atitudes e comportamentos violen tos dentro da fam lia ou por parte de qualquer agressor No ano 2000 o Estado de S o Paulo atrav s da Lei n 10 498 estabele
28. SE O III Aten o Integral Sa de Quadro 5 Orienta o para tratamento preventivo da raiva humana baseada em esquema da OMS NATUREZA DO CONTATO CONDI ES DO ANIMAL Clinicamente sadio Clinicamente raivoso Animal selvagem Animal que n o pode ser submetido observa o G Contato indireto N o tratar N o tratar Lambedura de pele lesada Arranh es Mordeduras leves nos bra os tronco e pernas Observar o animal Se o mesmo estiver sadio no 10 dia ap s a agress o encerrar o caso Se o animal se tornar raivoso morrer ou desaparecer durante o per odo de observa o 10 dias aplicar o tratamento 1 dose di ria de vacina at completar 7 sete mais 3 doses de refor o no 10 20 e 30 dias ap s a ltima dose da s rie 1 dose di ria de vacina at completar 7 sete 3 outras doses de refor o ao 10 20 e 30 dias ap s a ltima dose da s rie Mordeduras na cabe a pesco o e m os Mordeduras profundas m ltiplas e dilacerantes em qualquer parte do Uma dose di ria de vacina at completar 5 cinco Se o animal estiver sadio no 5 dia interromper o tratamento e continuar a observa o at o 10 dia Se no 10 dia ap s a agress o o animal estiver sadio encerrar o caso Se o animal se Soro mais uma dose di ria da vacina at completar 10 dez doses corpo tornar raivoso morrer ou desapa
29. SOPEDIPU OBS SOdIVANONIH SOITANLSIC jenugsueu oxn J ou ojusune enboaoJd ogu enb ps p opeziyijn Jos epod 1 s BiouoA WOO OANISOASIA jenJjsusu oxnl j O Jejusune Bp epepilgissod ejod eJsnos eILUSUE woo s lu loed w OPBZI N Jos SA9p Ogu 1qo2 ep OAIISOdSIP O sopo ied sobuo Jod sopezijyn opuenb elassouswe E waznpul enb sieagIeful so ejusuue nojued sopeo pul OBS jengsuou oxnI Op oBdINUIWIp e opiA p oJpenb op BJOUJ LU wos opuinquzuoo SAISNIOU SOPedIpUul ORS VARdOUII VINANY Sepeuolos os sejusloed w opesn 13S epod sopeziiin Jos W pOd eluuo 93 si5 o2 10d epee e u op woo sejonbeu osoJobu ojueweyueduiode woo sew osn op epepIlIgissod Ju uupolui jo epejel no eae eSusop woo s u loed sou sopeoIpui eJjuoo OBS avag VINIISIA va vSNa0q sepituudnssounuu oejse nb seu SOPBODIPUI 24 UOD OBS sepeuolos ss sejusjoed w opesn Jas epod oeSeolpel ep eougjue oediosqge e woo seuu qoiud so opueJsdns eae eSusop ep soseo sou sleJo so O 99xe sopeoIpul oes sejuaioed sess sod sopeziyn ju uu l u nb uj soueiqouoluuijue SO woo SJusuue nogued sesolu uleSIp uu seg eJs ul SISAISSOd se woo opeping e u op ep epepiage eu ojoeduu A SSOd Jeounuap eJed esoJobi op5ezuolluouu e Bjejneo wo jonpise ed5usop eu sopesn Jas Wwepod oediosqe ew E epelioosse no ene e u op eu SOPBDIPUI e4JUOD OBS TWNILSALN VINOLVINVIA
30. com revers o do qua dro ou pelo tratamento da doen a de base Drogas Respons veis Horm nios estr genos andr genos ester ides anabolizantes Psicoativos benzodiazep nicos haloperidol alguns anti depressivos Que causam depend ncia lcool anfetaminas maconha hero na Outras drogas cardiovasculares anti tuberculose quimioter picos Doen as Cr nicas hepatites nefropatias fibrose c stica Endocrinopatias hiper ou hipotireoidismo hiperplasia de supra renal defici ncia de ACTH hipogona dismo prim rio S ndrome de Klinefelter criptorquidia trauma testicular Tumores de c lulas de Leydig das c lulas de Sertoli hipofis rios hep ticos Doen as Genitais varicocele orquite Ginecomastia 261 SE O V Agravos Sa de DIAGN STICO DIFERENCIAL ENTRE GI NECOMASTIA PUBERAL E PATOL GICA PAR METROS GINECOMASTIA PUBERAL Gi NECOMASTIA PATOL GICA Idade entre 10 e 18 anos qualquer idade Drogas causadoras ausentes presentes Hist ria familiar ginecomastia transit ria presente ou ausente n o poca normal precoce ou In cio da puberdade poca normal ou ap s a ginecomastia d Ivi t beral Exame f sico est gios de G2 a G4 de Tanner s sss A AES retardado ou incompleto massa dura assim trica he disco centrado Massa mam ria com ou sem linfoadenopatia subareolar regional Adaptado de Corr a M In Coates Beznos e Fran oso Medicina do Adolescente Sarvier
31. desfavor vel ao uso destes medicamentos para indiv duos que n o completaram o desenvolvimento f sico e psicossocial alimentando a id ia de que n o se trata droga com droga como se outros procedimentos no caso os n o farmacol gicos jamais pudessem ser prejudiciais ou mesmo iatrog nicos se utilizados sem crit rios e princ pios ticos Como mostra a experi ncia norte americana os pais ainda deparam se com d vidas sobre se o medicamen to vai de fato beneficiar o filho ou contribuir para a cronifica o do seu quadro o que refor ado pela m dia e por alguns grupos religiosos que insistem em considerar o uso de psicofarmacos como o ltimo recurso Farmacoterapia Droga Espec fica Na cl nica os medicamentos podem ser teis para o al vio de sintomas dependendo do quadro apresentado Para tal pode se lan ar m o de antidepressivos ansiol ticos antipsic ticos e indutores do sono por exemplo Entretanto existem quatro estrat gias farmacol gicas que s o espec ficas para os transtornos por uso de subst ncias 278 Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia SE O VI Sa de Mental Aversiva Dissulfiram para depend ncia de lcool pela rea o com o etanol ao inibir a a o da enzima hep tica alde do desidrogenase a qual catalisa a oxida o do alde do o maior produto metab lico do etanol para acetato necess rio o consentimento do paciente Trata se de um medicamento
32. dias sist lica e diast lica e lan ar nas tabelas O m todo de elei o o auscultat rio Os esfigmoman metros de merc rio s o os mais indicados O equipamento necess rio para se utilizar em crian as acima de tr s anos at a adolesc ncia inclui dois manguitos pedi tricos de tamanhos diferentes dois manguitos de adulto adulto magro e adulto normal um extra grande para obesos e um para a coxa Os valores obtidos devem ser lan ados em tabelas que levam em cosidera o sexo idade e percentil de estatura As novas tabelas mostram os percentis 50 p50 90 p90 95 p95 e 99 p 99 de PA sist lica PAS e diast lica PAD para os par metros acima CLASSIFICA O e PA normal PA sist lica PAS e ou diast lica PAD menor que o p90 e Pr hipertens o PAS e ou PAD entre p90 e p95 Em adolescentes PA gt 120 80 mmHg conside rada pr hipertens o mesmo que abaixo do p90 para sexo idade e estatura e Est gio 1 de hipertens o PAS e ou PAD entre p95 e p99 mais 5 mmHg Hipertens o Arterial 189 SE O V Agravos Sa de e Est gio 2 de hipertens o HA grave PAS e ou PAD mais que 5 mmHg acima do p99 ou quando h les o de rg os alvo Caso a press o arterial se apresente acima do percentil 90 deve ser aferida mais duas vezes na mesma visita e a m dia obtida lan ada na tabela deve se classificar o est gio e Est gio 1 repetir a aferi o em duas outras ocasi
33. e adolescente a pessoa entre 12 e 18 anos de idade A ficha de notifica o n o e n o vale como den ncia No entanto confunde se frequentemente notifica o com den ncia A notifica o uma comunica o obrigat ria de um fato A den ncia o nome t cnico dado pe a processual que d in cio a a o penal p blica promovida pelo Minist rio P blico MS 2005 Cabe de acordo com o art 13 do ECA aos profissionais de sa de notificarem s autoridades competentes os casos de que tenham conhecimento envolvendo suspeita ou confirma o de maus tratos contra crian as e adolescentes A acusa o nesses casos feita exclusivamente pelo Minist rio P blico por meio de den ncia A experi ncia revela as dificuldades que os profissionais enfrentam em rela o ao preenchimento da ficha de notifica o Observa se a exist ncia de um quadro de resist ncia importante que aparece em pra ticamente todos os n veis dos operadores de sa de aos gestores A cultura do medo que prevalece em nossa sociedade como rea o ao fen meno violento igualmente afetou os trabalhadores da sa de que se sentem inseguros com as eventuais repercuss es e consegii ncias Viol ncia contra o adolescente 299 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade das notifica es e do pr prio trabalho de acolhimento e do cuidado aos usu rios H ainda um desconhecimento quase generalizado a cerca do uso que ser d
34. e Risco para CA g strico casos de adenocarcinoma g strico ou linfoma MALT em familiares 248 Doen a p ptica e a infec o pelo Helicobacter pylori SE O V Agravos Sa de Esquemas de Tratamento A a primeira linha de tratamento inclui IBP em dose padr o associado a 2 antimicrobianos amoxa cilina 1 g dia claritromicina 500 mg 2 vezes ao dia durante 7 dias alguns servi os empregam esse esquema por 14 dias sem que haja fortes evid ncias de que os tratamentos mais prolongados aumentem as taxas de erradica o B alternativas utiliza o da primeira linha de tratamento IBP claritromicina 500 mg 2 x dia metronidazol 400 mg 2 x dia durante 7 dias IBP claritromicina 500 mg 2 x dia furazolidona 200 mg 2 x dia durante 7 dias IBP furazolidona 200 mg 3 x dia tetraciclina 500 mg 4 x dia durante 7 dias Estudos nacionais demonstram melhores resultados de erradica o quando j no esquema inicial de tratamento s o utilizadas as drogas IBP furazolidona e tetraciclina Entretanto s o relatados efeitos adversos em propor es superiores com o uso destas drogas Controle da erradica o Deve ser realizado ap s 8 semanas do t rmino do esquema de tratamento anti HP Quando n o houver indica o de endoscopia procura se utilizar os testes indiretos tais como o teste respirat rio com a ur ia marcada e em fase de implanta o a pesquisa do ant geno fecal do HP Os antisecretores dev
35. gravidez ou secund ria ao uso de ACO Contracep o na Adolesc ncia 133 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados e Hipertens o arterial n veis maiores que 140 x 90mmHg e ou com doen a vascular e Cardiopatia isqu mica ou doen a card aca valvular complicada hipertens o pulmonar fibrila o atrial hist ria de endocardite bacteriana e Enxaqueca com sintomas neurol gicos focais e Diabetes com evid ncia de nefropatia retinopatia neuropatia doen a vascular ou com mais de 20 anos de evolu o e L pus eritematoso sist mico juvenil e Idade maior ou igual a 35 anos e fumante 15 ou mais cigarros dia e Menos de 21 dias p s parto a coagula o sangu nea e a fibrin lise normalizam se em torno de 3 semanas p s parto e Cirurgia de grande porte com imobiliza o prolongada e Sangramento vaginal anormal de etiologia n o diagnosticada e Gravidez b Situa es em que se deve considerar a rela o risco benef cio e idade ginecol gica inferior a 2 anos e fatores de risco para tromboembolismo e exist ncia de outras doen as cr nicas e uso de drogas que interagem com o ACO diminuindo sua efic cia quando se mostra ne cess rio o uso concomitante de m todo de barreira ou preferencialmente utiliza o de um m todo n o hormonal 1 Rifampicina 2 Anticonvulsivantes hidantoina fenobarbital carbamazepina primidona 3 Griseofulvina 4 Alguns retrovirais inibid
36. ias prim ria e secund ria e a diminui o do fluxo menstrual oligomenorr ia ou espaniomenorr ia SANGRAMENTO UTERINO DI SFUNCI ONAL SUD O sangramento uterino anormal frequentemente observado nas adolescentes e pode ser caracteriza do por perda excessiva de sangue durante o per odo menstrual Defini o O sangramento uterino disfuncional SUD a principal causa e pode ser definido como sangramento endometrial anormal sem qualquer patologia estrutural O SUD em adolescentes resulta de ciclos anovulat rios em cerca de 90 dos casos cujo mecanismo subjacente a imaturidade do eixo HHO Ocorre comumente nos dois primeiros anos p s menarca Diagn stico O diagn stico de SUD deve basear se na anamnese exame f sico incluindo exame p lvi co e exames laboratoriais selecionados A hist ria deve incluir idade da menarca tipo e quantidade do san gramento menstrual sintomas de hipovolemia atividade sexual traumatismo genital doen as sist micas uso de algum m todo contraceptivo uso atual ou pregresso de quaisquer f rmacos ou ocorr ncia ou n o de gravidez Al m disso o m dico deve inquirir sobre fatores de estresse social e altera es recentes de peso No exame f sico geral devem constar os sinais vitais ortost ticos que podem indicar perda significa tiva de sangue O exame p lvico recomend vel a todas as pacientes especialmente para as sexualmente ativas O exame especular importante para detectar trau
37. imprescind vel salientar que a aus ncia de acompanhante n o pode ser obst culo para a realiza o da consulta Caso o adolescente compare a sozinho deve ser garantido o seu atendimento e conforme a necessidade poder ser soli citada a presen a de um respons vel posteriormente e Sigilo e confidencialidade de acordo com o artigo 103 do C digo de tica M dica pode se garantir o sigilo ao paciente menor de idade desde que n o incorra em risco de vida para ele pr prio ou para ter ceiros Em todas as situa es em que se caracterizar a necessidade da quebra de sigilo o a adolescente dever ser informado a respeito A Consulta M dica 79 SE O III Aten o Integral Sa de Levando se em considera o esses aspectos ser apresentado a seguir um roteiro padronizado de consulta m dica para adolescentes utilizado em servi o universit rio Instituto de Hebiatria da Faculdade de Medicina do ABC Vale salientar que na rede p blica de sa de pode se adotar este mesmo esquema de forma simplificada ou resumida conforme experi ncia adquirida pela institui o acima mencionada nos cursos de capacita o para profissionais de sa de da regi o do ABCD 1 CONSULTA DE MATR CULA Anamnese Com o adolescente e QD queixa e dura o HPMA hist ria pregressa da mol stia atual diz respeito queixa principal e ao in cio do s sintoma s at a presente data OU MC motivo da consulta
38. jejuns e exerc cios excessivos O diagn stico confirmado quando a este quadro somam se as seguintes caracter sticas 1 a compuls o peri dica e os comportamentos compensat rios inadequados ocorrem em m dia duas vezes por semana por tr s meses 186 Transtornos Alimentares SE O V Agravos Sa de 2 dificuldades com a auto estima a auto avalia o dos indiv duos excessivamente influenciada pela forma e peso do corpo As pacientes com bulimia nervosa mesmo aquelas com peso normal podem prejudicar gravemente seu organismo com o h bito frequente de comerem compulsivamente e se desintoxicarem em seguida Em casos raros a ingest o excessiva de alimentos causa ruptura do est mago a desintoxica o pode resultar em insufici ncia card aca por perda de minerais essenciais como o pot ssio O v mito causa ou tros problemas menos fatais por m graves O cido clor drico presente no v mito desgasta o esmalte dos dentes e pode produzir abras es nas m os quando os dedos s o introduzidos na garganta com o intuito de provocar v mitos Al m disso ocorre inflama o do es fago e intumescimento das gl ndulas salivares As irregularidades menstruais tamb m s o frequentes O interesse sexual tamb m pode diminuir Em resumo as complica es mais frequentes e graves s o e Perda significativa e permanente do esmalte dent rio e Aumento das gl ndulas par tidas e Irregularidad
39. ncia grupal Todos no grupo est o no mesmo momento existencial vivenciando a mesma crise os mesmos questionamentos as mesmas d vidas O forte v nculo com o grupo uma manifesta o de defesa do adolescente numa busca ativa de uma identidade fora do mbito familiar Na turma de alguma forma todos se parecem na procura por suas identidades e na recusa dos valores adultos Num grupo cada componente torna se menos fr gil menos solit rio sendo a ele oferecidos seguran a emocional suporte compreens o e encorajamento A depend ncia dos pais dessa forma parcialmente transferida para o grupo Sentindo se como parte deste o adolescente se afirma se alinha se integra e se assegura O grupo passa a representar fonte de compara es e identifica es Por vezes a vincula o ao grupo t o Trabalho em Grupos de Adolescentes Reflex o em Sa de 57 SE O II Preven o e Promo o da Sa de intensa que parece quase imposs vel essa separa o Comumente nos atendimentos ouvem se relatos de at parece que n o gostam mais da gente fam lia s querem ficar com os amigos A viv ncia grupal uma experi ncia estruturante e positiva e n o necessariamente perigosa ou fortalecedora de condutas anti sociais como entendida por algumas pessoas O favorecimento do esp rito de equipe coopera o responsabilidades e lideran as construtivas representam por exemplo alguns elemento
40. ncias homossexuais como parte do aprendizado sem que signifiquem uma op o sexual j definida A adolesc ncia portanto uma fase evolutiva do ser humano onde ocorrem todas as altera es necess rias para transformar a crian a em adulto uma fase turbulenta marcada por mudan as biop sicossociais que se n o compreendida passa a ser rotulada de problem tica Aqueles que pretendem lidar com adolescentes devem faz lo sem preconceitos acolhendo esses jo vens e apoiando os neste per odo da vida que muitas vezes os assusta A agressividade e a relut ncia mostradas inicialmente nada mais s o que m scaras escondendo a inseguran a diante de tantas mudan as que acontecem sem autoriza o de ningu m sem que se possa voltar atr s Com o conhecimento do desenvolvimento psicol gico e das caracter sticas da S ndrome da Adolesc ncia Normal pode se compreender melhor a juventude e suas formas de express o fortalecendo os v nculos com nossos pacientes Dessa forma poder se colaborar para que tenham uma adolesc ncia saud vel culminando em adultos maduros e respons veis BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Aberastury A Knobel M Adolesc ncia Normal 5a ed Artes M dicas Porto Alegre 1981 2 Saito MI Leal MM S ndrome da Adolesc ncia Normal In Saito MI Silva LEV Adolesc ncia Preven o e Risco 1a ed Atheneu S o Paulo 2001 3 Knobel M Vis o Psicol gica da Adolesc ncia In Coates V Beznos GW Fran
41. o dos riscos de suic dio tamb m a vigil ncia sobre o acesso aos medicamentos da casa SUIC DIO E SA DE MENTAL DOS ADOLESCENTES Muitos dos sintomas das idea es suicidas s o parecidos com os da depress o Assim os pais pediatras e mesmo os professores devem observar os seguintes sinais e Troca dos h bitos alimentares e do sono e Isolamento social amigos familiares e atividades regulares e Atos violentos condutas rebeldes ou fugas de casa e Abuso de lcool ou drogas e Descuido na higiene e apar ncia pessoal e Altera o dos tra os de personalidade e Mau humor persistente dificuldade de concentra o ou baixo rendimento escolar e Queixas frequentes de sintomas f sicos em geral relacionados com fatores emocionais como dor de est mago dor de cabe a fadiga etc e Desinteresse por atividades anteriormente consideradas agrad veis e Pode queixar se de ser uma m pessoa ou se sentir mal por dentro e Ind cios verbais Nada vale a pena Nada mais importa etc e Apresentar sintomas de psicose alucina es ou del rios de ru na OUTRAS FACES DO SUIC DIO Deve se observar que n o apenas ao suic dio cl ssico e franco que o adolescente deprimindo re corre muitas vezes ele a pode tentar suic dio de forma indireta e inconsciente dirigindo de maneira imprudente envolvendo se em acidentes facilmente evit veis abusando de drogas e lcool lidando insensatamente com armas de fogo enfim facilit
42. o mental do ambiente Piora da estimativa de tempo Redu o das atividades da vida di ria Piora da capacidade de concentra o Fonte Usu rios de subst ncias psicoativas Abordagem diagn stico e tratamento CRM AMB 2003 Quadro 3 Sintomas de abstin ncia de maconha e Fissura e Irritabilidade Nervosismo Inquieta o Sintomas depressivos Ins nia Redu o do apetite Cefal ia Fonte Usu rios de subst ncias psicoativas Abordagem diagn stico e tratamento CRM AMB 2003 Fissura Craving Fissura o termo brasileiro para craving um estado subjetivo associado ao desejo impulsivo de usar uma subst ncia psicoativa Sofre influ ncia da neurotransmiss o e pode ocorrer mesmo que o adolescente n o esteja abstinente Este fen meno est diretamente relacionado s situa es de risco Portanto a sua compreens o e a percep o das circunst ncias e emo es desencadeantes s o teis para a preven o de reca das Figura 1 ESTADO HUMANO SUBJETIVO ASSOCIADO SITUA ES DEPEND NCIA DE RISCO DESEJO IMPULSIVO DE USO INFLU NCIA EE DA Ss BO RECA DAS NEUROTRANSMISS O a O ocorr ncia Durante o uso Na abstin ncia Figura 1 Fissura Craving Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia 275 SE O VI Sa de Mental DIAGN STICO A maioria dos transtornos psiqui tricos inicia se na adolesc ncia inclusive aqueles por uso de
43. o se deve esperar pelo desaparecimento espont neo da acne ao contr rio deve se investir no seu tratamento adequado BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Aberastury A Knobel M Adolesc ncia Normal Um enfoque psicanal tico Porto Alegre Artmed editora 1981 2 Arruda ACM Gejer D Isotretinoina em Acne Severa Relato de um Caso In Anais do 8th World Con gress Internacional Association for Adolescent Health Portugal 2005 3 Cunliffe WJ The Sebaceous gland and acne 40 years on Dermatology 1998 196 1 9 15 4 Gollnick HP Cunliffe WJ Kerkhof PC Caputo R Cavicchini S Cooper A Fyrand OL Layton AM Leyden AM Leyden JJ Mascaro JM Ortonne JP Shalita A Roaccutane treatment guidelines results of an interna cional survey Dermatology 1997 194 4 351 7 5 Leyden JJ Current issues in antimicrobial therapy for the treatment of acne J Eur Acad Dermatol and Venereol 2001 15 3 51 5 6 Os rio LC Adolescente Hoje Porto Alegre Artmed editora 1992 7 Sampaio SAP Rivitti EA Dermatologia S o Paulo Artes M dicas 1998 8 Wolf JE Potencial anti inflammatory effects of topical retinoids and retinoid analogues Advances in Therapy 2002 19 3 109 118 Acne Juvenil 203 SE O V Agravos Sa de PIERCINGS E TATUAGENS NA ADOLESC NCIA D bora Gejer Geni Worcman Beznos Benito Louren o O uso de piercings e tatuagens est se tornando cada vez mais popular entre os jovens de diversos pa ses e
44. oso LA Medicina do Ado lescente 2a ed Sarvier S o Paulo 2003 108 Desenvolvimento Psicol gico SE O III Aten o Integral da Sa de DESENVOLVI MENTO DA SEXUALI DADE L gia de F tima N brega Reato De todos os aspectos que constituem o desenvolvimento do adolescente o tema sexualidade tem sido considerado como um dos mais dif ceis de lidar por pais e profissionais Isto porque quando se aborda se xualidade s o envolvidos tamb m valores tabus preconceitos dificuldades pessoais al m de informa es inadequadas ou insuficientes Apesar da preocupa o da maior parte dos educadores e familiares direcionar se para os componentes biol gicos e comportamentos de risco n o se pode restringir o tema sexualidade a estas quest es Este tipo de abordagem n o responde s necessidades do adolescente na medida em que exclui pontos essen ciais como afetividade e prazer Desta maneira imprescind vel que os diferentes profissionais que prestam assist ncia sa de dos adolescentes estejam familiarizados com as peculiaridades da sexualidade nesta faixa et ria Entendida como parte do processo evolutivo do desenvolvimento do ser humano a sexualidade ser enfo cada neste cap tulo como um dos aspectos fundamentais do desenvolvimento psicossocial na adolesc ncia DESENVOLVI MENTO PSI COSSOCI AL De modo gen rico define se desenvolvimento como um processo din mico de diferencia o e matura o
45. s 27 a 32 Paris 1989 1990 9 Colli AS et al Vacina o de adolescentes em atendimento ambulatorial Pediat S o Paulo 1984 6 189 91 10 Crespin J Situa o vacinal de 400 adolescentes vistos em cl nica particular Ped Mod 1987 22 6 244 48 11 Crespin J Vacina o do adolescente Rev Paul Pediatr 1987 5 18 121 22 12 Crespin J Vacina o In Coates V Fran oso LA Beznos GW Medicina do Adolescente S o Paulo Sarvier 1993 13 Farhat CK Carvalho ES Weckx LY Succi RCM Imuniza es fundamentos e pr tica S o Paulo Athe neu 2000 14 Fulgitini VA Comerci GD Immunization for adolescents Paediatrician 1981 10 191 15 Maluf EMCP et al Imuniza o In Coates V Beznos GW Fran oso LA Medicina do Adolescente S o Paulo Sarvier 2003 16 Minist rio da Sa de Funda o Nacional de Sa de Manual de Normas de Vacina o Minist rio da Sa de Bras lia 2001 17 Minist rio da Sa de Funda o Nacional de Sa de Centro Nacional de Epidemiologia Coordena o Geral do Programa Nacional de Imuniza es Recomenda es para vacina o de pessoas infectadas pelo HIV Bras lia 2002 18 Minist rio da Sa de Calend rio de Vacina o da Crian a e Calend rio de Vacina o do Adolescente Bras lia 2005 19 Norma do Programa de Imuniza o Sistema Unificado e Descentralizado de Sa de SUDS do Estado de S o Paulo Comiss o de Assessoramento em Imuniza es 1988 20 Rasmusse
46. saliva e urina Estes testes apresentam sensibilidade e especificidade muito alta 95 mas n o substituem o Elisa como triagem Todos os pacientes que apresentarem positividade nos testes r pidos devem ser encaminhados para a realiza o de testes sorol gicos de triagem Indica o dos testes r pidos e sala de parto e gestantes que n o fizeram o pr natal e acidente ocupacional e abuso sexual e estupro pesquisa no s mem e secre o vaginal Medidas importantes para realiza o dos exames e consentimento do paciente ou respons vel legal e esclarecimento pr vio e aconselhamento pr e p s teste TRATAMENTO Atualmente conta se com a associa o de medicamentos denominada coquetel Existem diversas dro gas e a cada dia surgem medicamentos menos t xicos e mais eficientes por m com custos elevados Muitas medica es podem ser substitu das pois o v rus pode adquirir resist ncia por isso a import ncia das drogas novas e das associa es Medica es mais utilizadas 1 Inibidores da transcriptase reversa an logos de nucleos deos ITRN e Abacavir ABC e Didanisina ddl e Estavudina d4T e Lamivudin TDF e Zalcitabina ddC e Zidovudina AZT ou ZDV 2 Inibidores da transcriptase reversa n o an logos de nucleos deos ITRNN e Delavirdin DLV e Efavirenz EFV e Nevirapina NVP 170 HIV Aids SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados 3 Inibidores da protease IP Agem no ltimo
47. tomografia computadorizada e resson ncia magn tica de acordo com o qua dro apresentado Devem ser realizados em todos os casos de viol ncia sexual e Pesquisa das doen as sexualmente transmiss veis coleta imediata de sangue para sorologias para s filis HIV hepatites Be C e Na menina colher material do conte do vaginal para exame direto a fresco e corado pelo Gram al m de material da endoc rvice e reto para cultura em meio de Thayer Martin pesquisa de go nococo e imunofluoresc ncia direta pesquisa de clam dia quando dispon veis e Repetir sorologia para s filis ap s 30 dias e para HIV ap s no m nimo tr s meses e Pesquisa de gravidez 304 Viol ncia Sexual SE O VII Causas externas de Morbimortalidade CONDUTA O reconhecimento dos sinais de viol ncia sexual contra adolescentes deve fazer parte da rotina dos pro fissionais da sa de assim como a abordagem dessa situa o que de extrema complexidade Estar atento para suspeitar ou comprovar a exist ncia desse tipo de viol ncia requer al m de habilidade sensibilidade e compromisso com essa quest o Todos os profissionais da sa de desempenham papel fundamental no levantamento da suspeita con firma o do diagn stico tratamento das les es e poss veis sequelas no acompanhamento e desencadea mento das medidas de prote o legais cab veis a cada caso Esses mesmos profissionais normalmente encontram muitas dificuldades quando se d
48. triac ou 3 5 3 cido triiodotiroac tico an logo do horm nio tireoidiano para diminui o de peso Quando utilizada em pequenas doses menos que 1 g por dia tem efeito sin rgico com os anabolizantes sendo utilizado por isso para aumentar o desempenho de fisiculturistas e atletas O uso em doses maiores que 1 7 g por dia provoca grandes efeitos colaterais A Portaria 344 de 12 de maio de 1998 estabelece que o controle e a fiscaliza o da produ o com r cio manipula o e uso dos anabolizantes ser o executados em conjunto pelas autoridades sanit rias do Minist rio da Sa de da Fazenda da Justi a e seus cong neres nos Estados Munic pios e Distrito Federal Segundo a lei 9 965 datada de 27 de abril de 2 000 a dispensa o e venda de medicamentos dos grupos de ester ides e pept deos anabolizantes de uso humano estar o restritas apresenta o e reten o pela 318 Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos SE O VII Causas externas de Morbimortalidade farm cia ou drogaria da c pia carbonada da receita emitida pelo profissional da sa de devidamente regis trado em seu Conselho Entretanto h falhas na fiscaliza o e os produtos s o adquiridos facilmente no com rcio e em academias de gin stica SUPLEMENTOS HI PERCAL RI COS O que falar dos suplementos hipercal ricos t o consumidos e vendidos amino cidos carboidratos creatina L carnitina e outros Constituem
49. 150mg ml Legisla o e a Sa de do Adolescente 45 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o Pode se enquadrar em todas as Categorias de 1 a 4 Deve ser prescrito e acompanhado pelo m dico Hormonal injetavel mensal injetavel com Estrog nio e Progestog nio C digo REMUME G03 AC Enantato de Estradiol Acetofenido de algestona Pode se enquadrar em todas as Categorias de 1 a 4 Deve ser prescrito e acompanhado pelo m dico E Dispositivo Intra Uterino DIU C digo REMUME GO2BA ou SUPRI 11 065 004 001 6595 8 DIU T de Cobre 380 Pode se enquadrar em todas as Categorias de 1 a 4 Deve ser indicado inserido e acompanhado pelo m dico Obs Para a elabora o deste Protocolo contamos com a valiosa colabora o das Areas Tem ticas de Sa de do Adolescente e do Jovem e de Assist ncia Farmac utica BIBLIOGRAFIA Johns Hopkins Population Information Program Pontos Essenciais da Tecnologia da Anticoncep o Se tembro de 2 001 Minist rio da Sa de Planejamento Familiar Manual para o Gestor e Manual T cnico S rie A Normas e Manuais T cnicos 2 002 Maria Jos de Oliveira Ara jo e Carmem Simone Grilo Diniz O lugar do Diafragma como m todo anticon cepcional no Brasil Coletivo Feminista Sexualidade e Sa de 1 994 Thomas R Moench Tsungai Chipato e Nancys Padian Preventing disease by protecting the cervix the unexplored promisse of internal va
50. 1998 11 115 26 8 Saito MI Leal MM Silva LEV A confidencialidade no atendimento sa de de adolescentes princ pios ticos Pediatria S o Paulo 1999 21 122 6 9 Sant Anna MJC Coates V Gravidez na adolesc ncia vis o do hebiatra In Coates V Beznos GW Fran coso LA Medicina do Adolescente 22 ed S o Paulo Sarvier 2003 p 361 71 10 Sociedade de Pediatria de S o Paulo Departamentos de Bio tica e de Adolesc ncia Aspectos ticos do atendimento m dico do adolescente Rev Paul Pediatr 1999 17 95 7 11 The United Nations International Conference on Population and Development 1994 Cairo Egypt 12 Treffers PE Teenage pregnancy a worldwide problem Ned Ttijdschr Geneeskd 2003 147 47 2320 5 94 tica no Atendimento do Adolescente SE O III Aten o Integral da Sa de CRESCIMENTO E DESENVOLVI MENTO F SICO Geni Worcman Beznos A puberdade constitui o componente biol gico da adolesc ncia englobando um conjunto de transfor ma es anat micas destacando se 1 Crescimento acelera o e desacelera o do crescimento esquel tico 2 Altera es da composi o corporal principalmente na quantidade e distribui o de gordura e musculatura 3 Desenvolvimento dos sistemas circulat rio e respirat rio levando principalmente no sexo masculino ao aumento de for a e resist ncia 4 Matura o sexual O processo da puberdade desencadeado e regulado por mecanismos neur
51. 77 99 117 118 119 120 122 423 124 81 81 82 82 83 84 84 50 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60 8 90 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74 95 112 112 144 1145 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78 99 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86 50 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61 9 90 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75 95 114 114 1145 117 1148 119 120 76 76 76 77 78 79 79 99 124 124 123 124 125 127 12 83 83 84 84 85 86 87 50 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62 10 90 112 112 144 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76 95 116 116 1147 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80 99 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88 50 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63 11 90 114 114 1146 117 1148 119 120 74 74 74 75 76 77 77 95 118 118 119 121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81 99 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89 50 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64 12 90 116 116 117 4119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78 95 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82 99 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90 50 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65 13 90 117 118 119 424 42 123 124 76 76 76 77 78 79 79 95 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83 99 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91 50 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66 14 90 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80 95 123 123 125 126 127 129 12
52. CRISE HIPERTENSIVA Y ABC DA REANIMA O CARDIORRESPIRAT RIA Y HIST RIA EXAME FISICO EXAMES LABORATORIAIS v PRESEN A DE SINAIS DE DISFUN O ORG NICA LO SIM NAO EMERGENCIA URGENCIA Y Y ABC Acesso venoso UTI Monitorizagao Sondagem vesical Reavaliar PA Medica o oral Nifedipina ou Captopril ou Minoxidil Baixar PA em 20 em 6 horas Observa o por 6 horas Nitroprussiato de s dio baixar PA em 10 15 na 12 hora 20 30 em 6h 30 em 24 36h PA p90 95 em 48 72h Tratar complica es convuls es Hipertens o Arterial 195 SE O V Agravos Sa de _ _ EFEITOS Inativado por luz V ilat Hipotensao NITROPRUSSIATO S Maece ee sss Done DE S DIO 0 5 10ug Kg min leito arteriolar e segundos s g venoso Toxicidade por Tiocianato Hipotens o a Vasodilatador reten o de Na DIAZOXIDO 0 25 5 0ug kg min arteriolar dirato 1 3 min 8 24h e gua est mulo simp tico Vasodilatador h Taquicardia reflexa HIDRALAZINA 0 1 0 5mg kg I dirato 10 30 min 4 12h atalaia N o usar em P estenose de ENALAPRILATO 2 9 kg n InibidordaECA 15min 12 24h art ria renal por 8 a 24h especialmente se bilateral a cape Taquicardia reflexa NICARDIPINA 4 3yg kg min al do olig minutos 10 15 min aumento de canal de Calcio ciclosporina s rica COMENT RIOS Nitroprussiato de s dio vasodilatador perif rico o mais utilizado em nosso meio menor cus
53. INIBIDORES DE ANGIOTENSINA II Losartan pot ssico 0 9 mg Kg dia m ximo 100 mg dia VASODILATADORES DIRETOS Minoxidil 0 2 a 5 mg Kg dia m ximo 100mg dia OBS As doses m ximas referem se s doses utilizadas para adultos dispon veis na rede p blica CRISE HI PERTENSIVA Defini o Eleva o abrupta dos n veis press ricos acompanhada de sinais e sintomas como cefal ia altera es visuais recorrentes e vasoespasmos ao fundo de olho Pode ocorrer em indiv duos previamente h gidos ou em pacientes que j eram sabidamente hipertensos Hipertens o Arterial 193 SE O V Agravos Sa de Fisiopatologia Aumento agudo da resist ncia vascular sist mica relacionado a agentes hormonais vasoconstritores Os aumentos acentuados da PA provocam les o endotelial e posterior necrose fibrin ide das arter olas Urg ncia Hipertensiva Na urg ncia hipertensiva a eleva o da press o n o acompanhada de sinais de disfun o org nica O paciente pode ser assintom tico ou apresentar sintomatologia leve irritabilidade cafal ia dor abdominal Emerg ncia Hipertensiva Na emerg ncia hipertensiva h manifesta es neurol gicas cardiovasculares ou renais sinais de disfun o org nica com risco de morte A gravidade da situa o cl nica n o se correlaciona com o valor espec fico da press o ar terial mas com a presen a de acometimento de rg os alvo Nos casos
54. Latino Americana de Pediatria ALAPE Mestre em Ci ncias da Sa de da Crian a e do Adolescente pela Universidade Federal de Minas Gerais Regina C lia Lucizani Muller Doutora em Pediatria pela Faculdade de Ci ncias M dicas da UNICAMP SP Hebiatra por profici ncia pela Sociedade Brasileira de Pediatria Ex Coordenadora do Ambulat rio de Obesidade na Adolesc ncia do Hospital das Cl nicas da UNICAMP SP Membro do Departamento de Adoles c ncia da Sociedade de Pediatria de S o Paulo Sandra Helena Iglesias Fisioterapeuta especialista em RPG geriatria e psicomotricidade Membro da Equipe de Sa de da Pessoa com Defici ncia da CODEPPS Secretaria Municipal da Sa de de S o Paulo Sandra Maria de Freitas Villela Vieira Fonoaudi loga especialista em linguagem pelo CFFa Especia liza o em Sa de P blica pela UNAERP Membro da Equipe de Sa de da Pessoa com Defici ncia da CODE PPS Secretaria Municipal da Sa de de S o Paulo Simone Paiva Laranjo Mestre em Medicina rea de Pediatria pela Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de S o Paulo Assistente da Unidade de Nefrologia Infantil do departamento de Pediatria da Santa Casa de Miseric rdia de S o Paulo S nia Maria Motta Palma Psiquiatra infantil Membro da Equipe de Sa de Mental da CEDEPPS Secre taria Municipal da Sa de de S o Paulo Ta s Helena Mastrocinque Mestre em Medicina rea de Pediatria pela Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de
55. Nacional de Imuniza es PNI n o recomenda que se fa a uma 22 dose de BCG b Vacina Contra a Poliomielite A doen a est erradicada no Brasil e de se supor que o adolescente tendo tomado v rias doses de vacina de v rus atenuado Sabin esteja devidamente imunizado A preocupa o recente relativa poliomielite p s vacinal indica que se fa a no adolescente inadequadamente imunizado somente a vacina inativada Salk Vacina Salk dose nica via IM ou subcut nea c Vacina Contra Difteria e T tano dT ou Tr plice Acelular dpaT Na aus ncia de qualquer informa o sobre essas vacinas faz se no adolescente a vacina o prim ria isto 3 doses com intervalo de 30 60 dias entre cada uma Fazer um refor o ap s 10 anos Caso se queira tamb m imunizar contra a coqueluche a nica vacina isenta de riscos neurol gicos a acelular tr plice acelular dpaT importante manter a vacina antitet nica em dia para evitar os riscos decorrentes da aplica o do soro antitet nico choque anafil tico dT ou dpaT 3 doses 1 a cada 30 a 60 dias refor o ap s 10 anos via IM d Sarampo Caxumba e Rub ola Vacina Tr plice Viral Ser o aplicadas as vacinas isoladas ou combinadas de acordo com cada caso Lembrar que a rub ola geralmente benigna pode causar a embriopatia rub olica por ocasi o de uma gravidez N o sendo poss vel restabelecer o calend rio vacinal e havendo d vidas sobre a aplica
56. Normalmente empregada na preven o de pneumonia otite e sinusite tem efic cia tamb m contra a meningite por pneumococo Dose nica S C ou I M 8 Vacina Contra Meningococo Existem dois tipos de vacina a Meningo A C indicada contra infec es meningoc cicas causadas por Neisseria meningitidis dos grupos A e C frequentemente respons veis por casos de meningite bac teriana e a vacina conjugada contra o meningococo C de emprego mais recente e tudo indica muito eficaz Dose nica por via I M 9 Vacina Contra nfluenza Embora possa ser aplicada em adolescentes em geral t m prioridade nos casos de pneumopatias doen as cardiovasculares e imunodeprimidos Dose nica por via I M 10 Vacina o do Adolescente I nfectado pelo V rus da Imunodefici ncia Humana HIV Quadro 4 Vacina o do adolescente infectado pelo HIV ESTADO CL NICO VACINA ASSINTOMATICO SINTOM TICO Dupla tipo adulto dT Sim Sim Oral contra a poliomielite N o N o Inativada contra a poliomielite Sim Sim Tr plice viral Sim Sim Haemophilus influenzae tipo B Sim Sim Contra o pneumococo Sim Sim Contra a hepatite A Sim Sim BCG Sim N o Fonte Amato Neto V Baldy J L S Silva L J Imuniza es 1991 ATEN O Algumas vacinas s o de aplica o exclusiva dos Centros de Refer ncia para Imunobiol gi cos Especiais CRIE do Minist rio da Sa de 128 Imuniza o 11 Raiva Humana
57. Ocorre a transcri o do RNA viral em DNA complementar que transportado ao n cleo celular e integra se ao genoma da c lula prov rus ou permanece em forma circular isoladamente Esse prov rus reativado passando a produzir RNA mensageiro que retorna ao citoplasma da c lula onde novas prote nas virais s o processadas Finalmente ocorre a s ntese de novas unidades de RNA que juntamente com a forma o da estrutura externa do v rus ir o formar novas part culas virais que ser o liberadas pela c lula hospedeira e poder infectar novas c lulas As c lulas dendr ticas ou de Langerhans constituem a primeira barreira imunol gica quando o v rus entra no organismo por transmiss o sexual Estes macr fagos capturam os v rus nos tecidos perif ricos e migram para os rg os linf ides regionais onde ocorre o contato entre o HIV e os lin f citos T CD4 HIV Aids 167 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados As c lulas de predile o apresentam receptores de membrana CD4 CD4 por m outras c lulas po dem ser infectadas Na fase inicial poucos s tios linf ides est o infectados e medida que a infec o vai progredindo v rios rg os linf ides s o acometidos e come a a ocorrer a deple o das c luas T CD4 As c luas T CD4 natural killer NK tamb m s o suscept veis infec o pelo HIV e em fase mais avan ada da infec o as c lulas T CD8 tamb m s o infectadas
58. PAROX STICOS Ataxia paroxistica e distonia cor ia paroxistica s o exemplos de transtornos do movimento agudos ictais e recorrentes com diversas etiologias mas que invariavelmente n o comprometem o n vel de consci ncia 214 Dist rbios Parox sticos N o Epil pticos SE O V Agravos Sa de ABORDAGEM DO PACI ENTE COM PERDA DE CONSCI NCI A HIST RIA CL NICA FUNDAMENTAL CIRCUNST NCIAS DA OCORR NCIA DIAGN STICO DIFERENCIAL ACRISE EPIL PTICA CRISE EPIL PTICA PRECISA SER CLASSIFICADA DEACORDO COM CLASSIFICA O INTERNACIONAL DAS CRISES EPILEPTICAS EEE EEE EVITAR PRESCRI O DE DROGAS EEE EEE EEE EEE ANTI EPIL PTICAS e TRATAMENTO SEM CERTEZA DIAGN STICA SE CRISE EPIL PTICA e RISCO DE EFEITOS COLATERAIS INVESTIGA O e FALTA DE EXPERENCIA NA PRESCRI O AVALIA O ESPECIALIZADA DE DROGAS PSICOATIVAS ESTIGMA EPIL PTICO e sempre orientar os familiares para que se novos epis dios ocorrerem o paciente deve ser colocado deitado em dec bito lateral de forma que a cabe a esteja na mesma altura do co ra o As pernas podem ser elevadas a 45 graus a fim de facilitar o retorno venoso e tranquilizar os familiares e o paciente informando lhes claramente sobre esta frequente condi o em geral benigna e auto limitada CONCLUS ES O conhecimento b sico das v rias condi es associadas aos dist rbios parox stico
59. POR USO DE DROGAS NA ADOLESCENCIA Alfredo Toscano Jr Crian as e adolescentes t m despertado crescente interesse na cl nica dos transtornos por uso de subs t ncias psicoativas O conhecimento das peculiaridades desta popula o e das suas caracter sticas quanto ao consumo de drogas pode levar a abordagens e procedimentos terap uticos mais apropriados e capazes de aumentar a efetividade dos programas de tratamento No caso dos adolescentes al m daquilo que pr prio desta faixa et ria deve se considerar o momento s cio cultural e os valores compartilhados pelos jovens sem entretanto minimizar a a o farmacol gica das drogas a influ ncia destas para o surgimento de agravos sa de os fatores de risco e os de prote o os crit rios diagn sticos a evolu o dos quadros cl nicos e a individualidade do adolescente a ser atendido pela rede de sa de seja em unidade b sica servi o de emerg ncia hospital geral ou ambulat rio espe cializado CAPSad ADOLESC NCIA E DROGAS O uso precoce de subst ncias psicoativas est relacionado ocorr ncia de problemas diversos e abuso de m l tiplas drogas As consequ ncias mais frequentemente apontadas na literatura especializada s o as seguintes e Atraso do desenvolvimento e Preju zos cognitivos e Baixa auto estima e Maior suscetibilidade s influ ncias do grupo e Maior reatividade a fatores externos e Dificuldade para manter v nculos afetivos e Comprometime
60. Refer ncia Vitaminas IDR 1997 Aug 6 Dig 5 Em K 6 Tiamina mg 09 12 Riboflavina mg 09 13 14 Folato p9 400 400 Bu e 24 18 24 Colina mg 375 550 375 400 Fonte Dietary Reference Intakes Food and Nutrition Board National Academies 1997 Vitamina A Extremamente necess ria para o crescimento para a diferencia o e a prolifera o celular para a re produ o e a integridade do sistema imunol gico O requerimento de vitamina A como tamb m de outras vitaminas para os adolescentes s o inexatos pois s o extrapolados das recomenda es de crian as e de adultos As recomenda es de vitamina A na adolesc ncia s o consideradas separadamente por sexo devido s influ ncias hormonais nos valores sang neos de vitamina A independentemente de suas reservas Muitos trabalhos em pa ses desenvolvidos e em desenvolvimento referem a defici ncia diet tica de vitamina A em adolescentes O Brasil considerado um dos pa ses em que a forma subcl nica de hipovita minose A problema de sa de p blica A vitamina A da dieta prov m dos caroten ides presentes nos alimentos de origem vegetal sendo consi derados alimentos fonte as frutas legumes e hortali as de cor amarelo laranja ou verde escuro cenoura manga mam o ab bora mostarda almeir o agri o e os de origem animal retinol ou vitamina A pr formada como o leo de f gado de bacalhau Vit
61. Sa de 9 Medeiros S Dismenorr ia In Halbe H Tratado de Ginecologia S o Paulo Roca 1987 p 885 93 10 Sanfilippo JS Schroeder B Dismenorr ia e dor p lvica em adolescentes Clin Ped Am Norte 1999 46 555 71 11 Simpson JL Elias J Malinak LR et al Heritable aspects of endometriosis Am J Obstet Gynecol 1980 137 327 12 Widholm O Kanter RC Menstrual patterns of adolescent girls according to the chronological and gyne cological ages Acta Obstet Gynecol Scand 1971 50 Suppl 14 30 13 Zeiguer BK Ginecologia Infanto Juvenil Transtornos del Ciclo Menstrual Buenos Aires Panamericana 1988 Dismenorr ia 219 SE O V Agravos Sa de LEUCORR I AS Athen Maria de Marco Fran a Mauro Leucorr ia o aumento consider vel do conte do vaginal podendo ter ou n o cheiro desagrad vel irri ta o prurido ou ard ncia na vagina ou na vulva dor ou ardor ao urinar e sensa o de desconforto p lvico Pode ser decorrente de secre o fisiol gica inflama o ou infec o da vagina e da vulva vulvovaginite ou do colo do tero cervicite As leucorr ias s o o problema ginecol gico mais frequentemente encontrado entre crian as e adolescentes FI SI OLOGI A DA VAGINA A vagina fetal est ril e tem pH entre 5 0 e 5 7 Nas primeiras 24 horas de vida surge uma flora mista e devido presen a de glicog nio ocorre coloniza o por lactobacilos de D derlein Em pou
62. Sustenta se a importan cia de aten o espec fica e integral para os adolescentes reconhecidamente SUJ EI TOS de DIREITO a SA DE e CIDADANIA Em face s especificidades desse momento e necessidade das a es educativas de promo o de Sa de e preven o de agravos a efetiva o de uma Aten o Integral Sa de do Adoles cente acolhedora de sua demanda espec fica n o fragmentada promotora da cultura de auto cuidado e refor adora de protagonismo deveria portanto constituir se em mais um foco das a es desenvolvidas nesse espa o Quem trabalha com adolescentes frequentemente se questiona acerca de como pode incluir os adoles centes no desenvolvimento das a es de promo o de Sa de absorvendo suas viv ncias e potencializando seu crescimento e desenvolvimento integral A proposta metodol gica das atividades em grupo constitui se num elo importante nessa dire o Consideradas dentro dos pressupostos b sicos de participa o desen volvimento da reflex o cr tica e iniciativa as atividades desenvolvidas em grupo representam uma possibi lidade real de educa o em Sa de mais eficaz Texto escrito com base na a o denominada Grupo de Adolescentes atividade semanal que se de senvolve ininterruptamente desde o ano de 2000 na Unidade B sica de Sa de de Parelheiros regi o perif rica de S o Paulo SP Brasil Um dos componentes mais significativos do desenvolvimento na adolesc ncia compreende a tend
63. a ou adolescente ou utiliz los para obter satisfa o sexual Baseia se em rela o de poder e pode incluir desde car cias manipula o da genit lia mama ou nus voyeurismo pornografia e exibicionismo at o ato sexual hetero ou homossexual com ou sem penetra o Tais pr ticas er ticas e sexuais s o impostas ao adolescente pela viol ncia f sica por amea as ou pela indu o de sua vontade A viol ncia sexual sempre presumida em menores de 14 anos deficientes mentais ou quando o adolescente n o pode por qualquer outra causa oferecer resist ncia art 224 C digo Penal Brasileiro Entretanto fundamental que os profissionais que estiverem diante de uma suspeita de viol ncia sexual em adolescentes maiores de 14 anos utilizem o bom senso e avaliem o caso independentemente da idade do paciente Adolescentes maiores de 14 anos t m maior consci ncia dos fatos e maior capacidade para se defender por m tamb m podem ser induzidos amea ados e for ados a situa es que os prejudiquem A viol ncia sexual pode ocorrer em diferentes contextos de forma que cada um deles apresenta carac ter sticas espec ficas em termos de demanda de atendimento A rela o entre o agressor e o adolescente determina a forma de apresenta o dos casos pois quanto maior o v nculo entre os dois maior ser a dificuldade do adolescente quebrar o sil ncio e denunciar a agress o Quando o abuso sexual extrafamiliar e o agressor desconh
64. a na rela o com a equipe o C digo de tica M dica n o adotou o crit rio et rio mas o do desenvolvimento intelectual determinando expressamente o respeito opini o da crian a e do adolescente e manuten o do sigilo profissional desde que o assistido tenha capacidade de avaliar o problema e conduzir se por seus pr prios meios para solucion lo E vedado ao m dico Art 103 Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade inclusive a seus pais ou res pons veis legais desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir se por seus pr prios meios para solucion los salvo quando a n o revela o possa acarretar danos ao paciente C digo de Etica M dica Art 107 Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que est o obrigados C digo de Etica M dica Considerando as dificuldades para o enfrentamento de algumas quest es recomenda se e que a equipe m dica busque sempre encorajar o adolescente a envolver a fam lia no acompa nhamento dos seus problemas j que os pais ou respons veis t m a obriga o legal de prote o e orienta o de seus filhos ou tutelados 36 Legisla o e a Sa de do Adolescente SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o e que a quebra de sigilo sempre que poss vel seja decidida pela equipe de sa de juntamente com o adolescente e fundamentada no benef cio
65. aconselhamento Explicar detalhadamente e discutir com os usu rios a t cnica de uso do m todo Fornecer preservativos em quantidade suficiente para o primeiro m s de uso considerando a frequ ncia de rela es sexuais do indiv duo e ou do casal Considerar o oferecimento de outro m todo contraceptivo para uso associado ao preservativo por exem plo a contracep o de emerg ncia com vista redu o do risco de gravidez por falha de uso do m todo nos grupos de maior risco como nos adolescentes b Consultas de retorno Podem ser feitas por qualquer profissional de sa de desde que devidamente treinado O fornecimento sistem tico dos m todos n o precisa estar vinculado consulta com profissional de sa de DIAFRAGMA Enquadra se em uma das 3 Categorias Categoria 1 n o existem condi es cl nicas que restrinjam o seu uso pode ser orientado dispensado e acompanhado por Enfermeiro Legisla o e a Sa de do Adolescente 43 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o Categoria 2 m todo pode ser usado com restri es as vantagens geralmente superam riscos poss veis ou comprovados como nos casos de doen a card aca valvular complicada por Hipertens o Pulmonar Fi brila o atrial e hist ria de Endocardite Bacteriana sub aguda e nas usu rias com baixo risco para infec o pelo HIV e outras DST podendo ser orientado fornecido e acompanhado por Enfer
66. adolescente e a preserva o de sua intimidade VII Que as agendas das Unidades B sicas de Sa de contemplem o acompanhamento dos adolescentes com nfase no atendimento m dico notadamente de pediatras ginecologistas cl nicos gerais e genera listas e da oferta de outras a es de promo o da sa de e de preven o dos agravos relacionados aos aspectos de vulnerabilidade dos as adolescentes tais como gravidez DST AIDS e viol ncia favorecendo a ader ncia aos servi os de sa de e facilitando o interc mbio de informa es VIII Que a ger ncia das unidades de sa de deve indicar atrav s de avalia o de interesse e capacita o os profissionais de sa de da equipe multiprofissional que devem se tornar refer ncia no atendimento de adolescentes e de jovens de forma que os mesmos possam ser identificados e reconhecidos pela popula o adolescente de seu territ rio IX Que na aten o sa de de adolescentes e jovens sempre deve ser realizada orienta o relativa sexualidade e sa de reprodutiva e devem ser disponibilizados os m todos contraceptivos a todos os ado lescentes atendidos inclusive contracep o de emerg ncia conforme Port 295 04 SMS G devendo ser dispensada aten o especial nos casos de relatos de resist ncia ao uso de preservativo de experi ncias de gravidez aborto DST AIDS e abuso sexual acolhendo suas d vidas e propiciando espa o de troca isento livre de preconceitos e de ju
67. altera es alimentares de comportamento e psicossociais Essas patologias s o frequentemente coexistentes e necessitam ser inseridas no todo que o adoles cente exigindo uma abordagem global som tica e psicossocial feita num espa o pr prio que respeite sua privacidade e autonomia e com profissionais interessados dispon veis e com forma o adequada A aten o integral a resposta que os v rios grupos de refer ncia devem dar aos indiv duos consi derando sua faixa et ria momento de vida e inser o sociocultural A aten o integral espec fica sa de do adolescente se faz ent o necess ria por levar em conta a singularidade deste momento do processo de crescimento e desenvolvimento marcado pelo impacto de mudan as f sicas e ps quicas vivenciadas de maneira diversa nos diferentes contextos Da a import ncia do m dico e outros profissionais da sa de aprimorarem seus conhecimentos e desenvolverem habilidades para entender e atender pacientes t o especiais e diferenciados por conta desta faixa et ria MODELOS DE ATENDI MENTO Os servi os de aten o sa de do adolescente em nosso meio datam de aproximadamente tr s d ca das j existindo anteriormente em pa ses desenvolvidos Os modelos de atendimento at hoje utilizados apresentam as seguintes caracter sticas a baseiam se na aten o global que considera o adolescente como ser humano indivis vel com suas necessidades problemas de sa de e
68. ao dia VO por 7 dias Levofloxacina 500mg 1x ao dia por 7 dias Amoxacilina 500mg 3x ao dia por 7 dias Gestante Amoxacilina ou Azitromicina Parceiro Azitromicina 1g VO dose nica HERPES GENITAL causado pelo Herpes simplex v rus tipo 2 um DNA v rus em 90 dos casos e em 10 dos casos pelo tipo 1 Per odo de incuba o varia de dois a 20 dias para a infec o prim ria Transmiss o por contato sexual ou objetos contaminados sendo necess rio haver solu o de continuidade Quadro cl nico Infec o prim ria no per odo prodr mico pode ocorrer aumento da sensibilidade local parestesias mialgias ard ncia ou prurido antecedendo o aparecimento das les es leucorr ia mucopurulenta As les es genitais externas s o bilaterais e m ltiplas iniciam se como ves culas ou p stulas sobre base eritematosa evoluindo para lcera crosta e cicatriza o em tr s semanas acompanhada de dor local dis ria parestesia linfadenopatia inguinal dolorosa e de quadro sist mico com febre mal estar cefal ia e mialgia que ocorre tr s a quatro dias ap s o aparecimento das les es Infec o recorrente ap s a infec o prim ria com sintomas ou n o o herpes simples ascende pelos nervos perif ricos sensoriais penetra nos n cleos das c lulas ganglionares e entra em estado de lat n cia A recorr ncia das les es pode estar associada a epis dios de febre exposi o ao sol traumat
69. articula es com o campo de avalia o em servi os de sa de Cadernos de Sa de P blica 1997 13 1 103 7 5 Sociedade Brasileira de Pediatria Guia de adolesc ncia orienta es para profissionais da rea m dica Rio de Janeiro 2000 6 Tanaka Y Melo C Avalia o de programas de sa de do adolescente um modo de fazer S o Paulo Edusp 2001 32 O papel da Unidade B sica de Sa de SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o LEGI SLA O E A SAUDE DO ADOLESCENTE Luc lia Nunes da Silva Fernanda Fernandes Rania A legisla o brasileira contempla a aten o integral sa de dos adolescentes em v rias leis que devem ser do conhecimento de todos os profissionais que se prop em a trabalhar com esses jovens As principais ser o descritas neste cap tulo importante salientar que ao longo do texto abaixo encontram se v rios trechos extra dos do do cumento Marco Legal do Minist rio da Sa de que foram mantidos em sua ntegra a fim de garantir a fidedignidade e precis o das informa es nele contidas ESTATUTO DA CRIAN A E DO ADOLESCENTE ECA O Estatuto da Crian a e do Adolescente ECA Lei n 8 069 de 13 de julho de 1990 um marco e um divisor de guas na hist ria recente da cidadania de meninos e meninas no Brasil Ele substituiu o C digo de Menores Lei n 6 697 de 10 10 1979 que se circunscrevia s crian as e aos adolescentes em situa o irre
70. ceas localizadas principalmente na face que se traduz com aumento da oleosidade da pele e aparecimento da acne A mensura o do volume testicular crit rio importante de avalia o da matura o sexual Utiliza se para este fim o Orquid metro de Prader que consiste em um conjunto de doze modelos de test culos de forma elips ide feitos de madeira ou pl stico graduados em volumes crescentes de 1 a 25 ml com os quais o test culo comparado O encontro de um volume de 4 ml ou mais indicativo de puberdade masculina enquanto que os volumes de 12 a 25 ml significam volumes adultos Se n o se dispuser do orquid metro pode se medir os dois eixos do test culo com uma r gua e calcular o volume pela seguinte f rmula 0 52 x eixo maior x eixo menor Cerca de 25 dos adolescentes podem apresentar diferen as geralmente pequenas entre os vo lumes dos test culos direito e esquerdo Quando o aumento testicular for apenas unilateral deve se levantar a suspeita de tumor principalmente se este estiver endurecido 100 Crescimento e Desenvolvimento F sico SE O III Aten o Integral da Sa de Pr stata gl ndulas bulbouretrais ves culas seminais e epid dimo apresentam tamb m crescimento acentuado a partir do desenvolvimento testicular O in cio do desenvolvimento testicular ocorre em m dia aos 10 9 anos de idade a pilosidade pubiana aos 11 3 anos os p los axilares aos 12 9 anos e
71. com a vacina Tetravalente combina o da vacina DTP com a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b Recomendam se refor os com a Tr plice Bacteriana DTP aos 15 meses e entre 4 e 6 anos 3 A vacina contra febre amarela est indicada para crian as a partir dos 9 meses de idade que residam ou que ir o viajar para rea end mica estados AP TO MA MT MS RO AC RR AM PA GO e DF rea de transi o alguns munic pios dos estados PI BA MG SP PR SC e RS e rea de risco potencial alguns municipios dos estados BA ES e MG 4 Refor o a cada 10 anos por toda a vida Em caso de gravidez e na profilaxia do t tano ap s alguns tipos de ferimentos o intervalo deve ser reduzido para 5 anos 122 Imuniza o SE O III Aten o Integral Sa de Quadro 2 Calend rio de Vacina o do Adolescente Minist rio da Sa de do Brasil Portaria n 597 de 08 04 04 contra hepatite B 17 11a19 anos contra difteria e t tano dT primeira visita contra febre amarela contra sarampo caxumba e rub ola SCR 1 m s ap s a 1 dose Hep B contra hepatite B 2 6 meses ap s a 1 dose Hep B contra hepatite B 3 2 meses ap s a 1 dose dT contra difteria e t tano dT 2 4 meses ap s a 2 dose dT contra difteria e t tano dT 3 tra f la A cada 10 anos por toda a vida Contra ebre amarela contra difteria e t tano Fonte http dtr2001 saude gov br svs imu
72. com as pessoas envolvidas na medida em que o fen meno violento mobiliza muitos sentimentos em rela o s experi ncias de vida de cada um e Evitar confrontar a hist ria do adolescente com a vers o dos pais ou respons veis e Buscar um local reservado para a entrevista e Formular perguntas de forma direta aberta e imparcial A disponibilidade do profissional para ouvir fundamental Entrevista Durante a entrevista analisar o discurso e o comportamento dos respons veis muito importante preciso estar atento aos seguintes fatores e pais ou respons veis que omitem total ou parcialmente a hist ria do trauma e pais ou respons veis que mudam a hist ria toda vez que s o interrogados e hist rias diferentes quando s o questionados os membros da fam lia isoladamente e demora inexplic vel na procura de recursos m dicos na presen a evidente de trauma e adolescentes que n o querem relatar o que aconteceu com medo de repres lias em especial quando os agentes agressores s o os pr prios pais Nos casos suspeitos de viol ncia dom stica deve se levar em conta alguns aspectos do comportamento do adolescente e do membro da fam lia supostamente envolvido na agress o tais como e Atitudes e comportamento do suposto agressor observar atitudes de menosprezo e desaten o para com a v tima responsabiliza o da v tima por problemas familiares rigidez ou permissividade excessivas excesso de zelo ou indiferen a
73. com o intuito de prevenir DST Aids A possibilidade de falhas quando do uso desse m todo isolado deve ser considerada particularmente nos casos onde uma gravidez deter minaria repercuss es importantes na evolu o da doen a ou at risco de morte No caso de acidente com o preservativo indicar se necess rio o mais precocemente poss vel o contraceptivo de emerg ncia o qual n o possui contra indica es O Quadro 2 apresenta algumas considera es sobre o uso de contraceptivos em adolescentes portado ras de doen as cr nicas 146 Contracep o na Adolesc ncia Saude Reprodutiva e Agravos Relacionados SE O IV SDIIMYSOUOUL AJUIWONINUL S19ADISA SAOSV ad WOI sp nbp OPS QI ap OSN o DAvd soppuo122 2 SAJUAIIV x op 1J sul e SJueINp jeben euoJpuis ep apepiligissod e woo opeping eni suau oxn Op ojusune 1311090 apod ejue nBeoojue ap osn w sejualoed SON oAngIsodsIp op og ouS1 OBSJASU eu oolnejiJoid ouerqownue ap osn epusuioos elbojoipseD Sp EUBOLISUIY EILUSpeoy V Sepeuologjas sejualoed w opesn 13S pod OJSI OPUBUUIJUOD SOPejOJJUOO leq sopn se we sixe ogu eloque oeddo eoq ewn 13S Deeg jea oedey6inBe eSupiu oe u 1 1 Ap epepiligissod e Woo opeping oeddo eoq ewn ajsisuoD epnbegns euenaypeq ipieoopu ep eae BOIOQUIBOqWO e usop ep soseo SOU ns BiouoA 9 woo OAI ISOdsIp O opeoipul euju0D SOpeuIquioo so enb op sououl ejusujeloueIs
74. concess o de privil gios para a v tima no sentido de obter o sil ncio postura amea adora ou chantagista baixa auto estima uso abusivo de lcool e drogas atitudes sedutoras justificativa do castigo f sico como instrumento pedag gico O agressor geralmente teme envolver se com a lei mostrando ter receio de sofrer cr ticas e puni es fornece explica es n o convincentes sobre as les es que a v tima apresenta e Fatores relacionados ao adolescente algumas caracter sticas dos adolescentes aumentam a sua vul nerabilidade viol ncia como por exemplo hist rias de separa o e ou de conflitos na fam lia defi ci ncia mental transtorno psiqui trico enfermidade cr nica Hiperatividade transtorno de conduta agressividade excessiva e fracasso escolar tamb m podem desencadear viol ncia e Comportamento do adolescente importante estar atento aos seguintes comportamentos e sinto mas desconfian a do contato com adultos dist rbios do sono mudan a de comportamento alimentar inapet ncia bulimia anorexia obesidade pesadelos agressividade ou passividade comportamento autodestrutivo atitude anti social s bitas mudan as de humor delingii ncia ou comportamento sexual precoce uso de drogas ou lcool dificuldade de concentra o e baixo rendimento escolar mudan as s bitas no desempenho escolar ou no comportamento depress o estado de alerta permanente medo de ficar sozinho ou em companhia de determinadas pe
75. craniana fazendo com que a face pare a emergir do esqueleto O perfil torna se mais fino o nariz mais projetado e a mand bula mais proeminente Todas estas mudan as s o mais marcan tes no sexo masculino M s oclus es dent rias tamb m surgem frequentemente ou se acentuam duran te o estir o puberal Observa se crescimento do globo ocular principalmente do eixo sagital podendo ocorrer mais frequentemente neste per odo a miopia H ainda na puberdade acelera o do crescimento dos di mentros biacromial e biiliaco em ambos os sexos A rela o entre di metro biacromial e biiliaco aumenta no sexo masculino e diminui no sexo feminino e portanto os rapazes passam a ter ombros mais largos e as mo as quadris mais largos ao se considerar sua propor o relativa altura Crescimento e Desenvolvimento F sico 99 SE O III Aten o Integral da Sa de MUDAN AS INTERNAS Al m de importante mudan a no sistema reprodutivo na puberdade existem tamb m mudan as que envolvem estruturas de v rios rg os do corpo assim como suas fun es fisiol gicas incluindo o cora o pulm es e v sceras abdominais f gado rim p ncreas por es n o linf ticas do ba o A laringe por a o da testosterona no sexo masculino apresenta r pido crescimento provocando a t pica mudan a do timbre da voz mais frequentemente observada em fase adiantada do desenvolvimento puberal e as cordas vocais tornam se mais long
76. crian as e adolescentes que vivem o cotidiano da rua H aqueles que passam o dia na rua e que geralmente voltam para casa noite mantendo algum tipo de v nculo familiar Esses s o denominados meninos na rua E h aqueles que j perderam o v nculo com a fam lia ou cuja perda est se processando Esses ou n o dormem mais em casa ou o fazem esporadicamente e s o considera dos de rua Genericamente tem se usado o termo adolescente em situa o de rua Inicialmente preciso desmistificar a pol mica que se criou em torno do termo menino de rua Crian as e adolescentes v o para a rua n o por escolha pr pria mas por conting ncias alheias a seus desejos mant m com a rua uma rela o amb gua de sobreviv ncia lugar de vida e de morte Muitas vezes s o obrigados por adultos a trabalhar em sem foros vendendo mercadorias de baixo valor ou pedindo es mola l que eles ganham a vida por meios l citos ou il citos garantindo a sobreviv ncia Outras vezes a rua a sa da que resta como meio de escape mis ria e viol ncia dom stica mesmo que isso signifique viver em condi es indignas que poder o lev los morte Mesmo assim eles permanecem na rua porque ela fascinante e as suas casas de origem podem ser in spitas violentas e miser veis Eles tamb m podem chegar rua por curiosidade uma fugidela um escape tempor rio e l ficarem sem se dar conta de qu
77. de Endocrinologia 1996 9 Kaplan SA Clinical Pediatric and adolescent endocrinoly Philadelphia Saunders 1982 10 Kreipe RE Normal Somatic Adolescent Growthi and Development In Textbook of Adolescent Medicine Philadelphia WB Saunders Company 1992 11 Minist rio da Sa de Normas de Aten o a Sa de Integral Adolescente Bras lia 1993 12 Marshall WA Tanner IM Puberty In Davis JA Dobbing J Scientific Foundations of Pediatrics Philadel phia Saunders 1974 13 OMS La Salud de los j venes un reto y una esperanza Genebra 1995 14 Setian N Puberdade precoce Como avaliar e como tratar In Manual de Endocrinologia Pedi trica Sociedade Brasileira de Pediatria Comit de Endocrinologia 1996 15 Setian N Puberdade atrasada Como proceder In Manual de Endocrinologia Pedi trica Sociedade Brasileira de Pediatria Comit de Endocrinologia 1996 16 Tanner JM Growth at adolescence 2nd ed Oxford Blackwell 1962 Crescimento e Desenvolvimento F sico 103 SE O III Aten o Integral da Sa de DESENVOLVIMENTO PUBERAL MASCULINO Tabelas de Tanner Genit lia NS A Y Pr P bere Infantil Nae W Aumento do escroto e dos test culos sem aumento do p nis Pele da bolsa escrotal fina e rosada A Aumento do p nis em comprimento Continua o aumento de test culos e escroto N23 aA Aumento do di metro do p nis e desenvolvimento da glande Continua o
78. de ades o ao tratamento por parte dos adolescentes e suas fam lias foi verificada em v rios estudos sendo que a porcentagem de fracasso terap utico varia de 30 a 80 e menos de 5 dos adolescentes que perderam peso conseguem mant lo ao final de dois anos de seguimento S o tr s principais t picos reeduca o alimentar est mulo atividade f sica e apoio psicol gico e educacional As dietas com grande restri o cal rica n o s o mais indicadas para o tratamento nutricional de obesos e muito menos para crian as e adolescentes Sabe se que o peso perdido em curto espa o de tempo rapidamente recuperado pois o organismo humano tem mecanismos que fazem o peso voltar ao inicial O efeito sanfona como um ciclo vicioso em que repetitivamente perde se e ganha se peso associa se a um risco aumentado para as altera es metab licas descritas anteriormente A reeduca o alimentar deve ser sempre enfatizada envolve a escolha do alimento o seu preparo e at o ambiente onde se faz a refei o Deve se sempre considerar o desenvolvimento puberal e as neces sidades nutricionais de cada fase de vida O di rio ou recordat rio alimentar deve ser sempre uma ferramenta de trabalho do profissional passan do se a conhecer as prefer ncias alimentares a rotina alimentar se as refei es s o fartas ou se existe o h bito de beliscagem etc podendo se junto com o adolescente e a fam lia tra ar um plano mais con dizente com
79. de conduta dos transtornos de ansiedade e dos transtornos alimentares TRATAMENTO A identifica o inicial de caso atrav s da observa o de padr es espec ficos de envolvimento com drogas e do preenchimento dos crit rios diagn sticos indica se o adolescente ir necessitar de tratamento especializado As modalidades terap uticas utilizadas devem fazer parte de um protocolo e cumprir metodologia adequa da de modo a facilitar a avalia o posterior de efetividade Por m nenhuma modalidade isolada tem se mos trado superior s demais e o conjunto de interven es parece proporcionar resultados mais satisfat rios Para adolescentes com transtornos por uso de drogas os principais tipos de interven o s o os seguintes e T cnicas e abordagens motivacionais e Desintoxica o e Farmacoterapia e Psicoterapia e Abordagens psicossociais e Tratamento dos transtornos com rbidos e Preven o de reca das e Orienta o e terapia familiar e Seguimento p s alta e Reinser o social Farmacoterapia O tratamento atrav s da prescri o de psicof rmacos tem sido a modalidade terap utica mais negligen ciada A despeito da crescente aceita o da utiliza o de medicamentos para adultos ainda s o poucas as pesquisas avaliando a efic cia e a seguran a deste recurso em adolescentes embora na cl nica n o tenham sido observados problemas relevantes envolvendo a psicofarmacoterapia A opini o p blica tem se mostrado por vezes
80. de consolida o s o t picas de viol ncia f sica da mesma forma que as fraturas clinicamente n o suspeit veis atrav s da anamnese O exame ginecol gico completo deve ser realizado em todos os casos de viol ncia sexual confirmados ou suspeitos independentemente das provid ncias legais tomadas at o momento Devem ser procurados sinais de les es dos f rnices vaginais especialmente o posterior les es do trato urin rio sinais de doen as sexualmente transmiss veis ou de gesta o Avalia o Laboratorial A indica o de avalia o laboratorial e ou radiol gica deve ser direcionada pelo quadro cl nico podendo ser solicitados e Exames Hematol gicos hemograma completo com plaquetas coagulograma e Exames Bioqu micos CPK quase sempre aumentada em casos de traumas amilase transaminases e OGT trauma abdominal e Urina tipo I e Sangue e urina para investigar intoxica o ex gena e Pesquisa das doen as sexualmente transmiss veis nos casos de abuso sexual e Pesquisa de gravidez nos casos de abuso sexual CONSTRUI NDO UMA REDE DE CUIDADOS Para minimizar o impacto da viol ncia sobre os adolescentes que chegam aos servi os municipais de sa de fundamental organizar uma rede de cuidados que possa oferecer aten o de qualidade aos ado lescentes em situa o de viol ncia As experi ncias e a literatura t m mostrado que organizar uma rede que funcione efetivamente vi vel e seu sucesso depende da cap
81. de dep sito injet vel trimestral Rela o sexual no per odo f rtil em casais usu rios de abstin ncia peri dica ritmo Billings entre outros Pode ser prescrita orientada e acompanhada por Enfermeiro inclusive para as adolescentes conforme o item contracep o na adolesc ncia Obs 1 Para se coibir abusos os casos em que a mesma usu ria solicitar a contracep o de emerg ncia mais de uma vez em um per odo inferior a 30 dias dever o ser encaminhados para avalia o m dica 2 A prescri o efetuada pelo enfermeiro s ter validade para dispensa o dentro da pr pria UBS 3 Depois do atendimento de urg ncia a usu ria deve ser encaminhada para o trabalho educativo em grupo ou individual ANTICONCEPCIONAL ORAL COMBINADO P LULA COMBINADA C digo REMUME G03AA07 ou SUPRI 11 064 009 047 009 3 Levonorgestrel 0 15mg Etinilestradiol 0 03mg Pode se enquadrar em uma das 4 Categorias Deve ser prescrito e acompanhado pelo m dico MINIPILULA ORAL COM APENAS PROGESTOGENIO C digo REMUME G03AC01 ou SUPRI 11 064 009 049 0011 4 Noretisterona Acetato 0 35mg Indicada para ser usada durante amamenta o Pode se enquadrar em todas as Categorias igual p lula combinada Deve ser prescrito e acompanhado pelo m dico D Anticoncep o Hormonal I njet vel Hormonal injet vel trimestral injet vel apenas com progestog nio C digo REMUME G03AC03 Medroxiprogesterona Acetato
82. de prescri o controversa em crian as e adolescentes devido a implica es ticas De substitui o Prescri o de subst ncia similar droga usada pelo paciente com a finalidade de controle supervisiona do do uso manuten o e redu o de danos Por exemplo o cloridrato de metadona para depend ncia de hero na trata se de um agonista opi ide sint tico que ocupa os receptores opi ides cerebrais em substitui o hero na e por toler ncia cruzada com esta droga impede a abstin ncia e estabiliza a neuroqu mica cerebral Seu in cio de a o mais lento minimizando assim o efeito euf rico refor ador envolvido na de pend ncia Outro exemplo de terapia de substitui o a pr pria nicotina para o tratamento do tabagismo atrav s de gomas de mascar e adesivos transd rmicos que liberam esta subst ncia de maneira uniforme no sangue impedindo assim que as quedas abruptas dos n veis da droga aumentem a vontade de fumar Bloqueio dos efeitos refor adores anti craving O lcool estimula a a o dos opi ides end genos respons veis pelos efeitos refor adores O naltrexone por ser um antagonista de opi ides bloqueia o efeito destes levando diminui o do desejo de beber aumen tando as taxas de manuten o de abstin ncia e diminuindo os riscos de reca da e de consumo excessivo Na s ndrome de abstin ncia Clonidina um agente hipotensor arterial que atenua a sindrome noradren rgica da absti
83. dem ser tratadas com antibioticoterapia intravaginal Por m devem ser investigadas as seguintes possi bilidades doen a dermatol gica da vulva corpo estranho intravaginal abuso sexual oxiuriase diabetes mellitus e outras doen as cr nicas dist rbios emocionais alergias A aplica o intravaginal de antibi ti cos deve ser cuidadosa e realizada por aplicadores pr prios para virgens ou sondas uretrais quando n o for poss vel utilizar aplicadores convencionais Podem ser utilizadas solu es de ampicilina gentamicina ou cloranfenicol na forma de col rios ou solu es para aplica o parenteral 1 a 2ml intravaginal todas as noites por 7 a 10 dias consecutivos Quando poss vel podem ser utilizados cremes vaginais CERVICITES CERVICITE GONOC CICA Causada pela Neisseria gonorrhoeae Per odo de incuba o 3 a 5 dias Transmiss o contato sexual Quadro cl nico secre o mucopurulenta intensa amarelo esverdeada que se origina na c rvice a qual apresenta congest o e edema Pode ocorrer dis ria e urg ncia miccional decorrentes de uretrite No sexo feminino 60 a 70 podem ter sintomas inespec ficos sendo um ter o assintomatico Complica es bartolinite salpingite obstru o tub ria com esterilidade doen a inflamat ria p lvica aguda endometrite Complica es e localiza es extragenitais incluem anorretite faringite peri hepatite oftalmia dissemina o septic mica dermatite e artrite
84. dentre outros d Parcerias institucionais Estabelecimento de redes interinstitucionais da Unidade B sica de Sa de com escolas organiza es religiosas grupos sociais familiares f bricas associa es juvenis sindicatos clubes etc A escola um espa o privilegiado para a capta o de adolescentes porque agrega grande parte dos adolescentes da comunidade um espa o de socializa o forma o e informa o na escola onde eles passam a maior parte do tempo Sugest es de estrat gias de integra o escola unidade de sa de comunidade Apoiar e implementar as atividades conjuntas entre a escola os servi os de sa de comuni dade e fam lias Envolver os adolescentes em projetos e a es educativas nas escolas e comunidade Trabalhar junto a gr mios estudantis entidades esportivas centros comunit rios para divulga o do servi o e estabelecimento de a es conjuntas Os adolescentes podem criar jingles mensagens curtas e an ncios para promover os servi os e a es a serem trabalhados Criar boletins informativos jornais comunit rios jornais escolares caixas de d vidas e sugest es Realizar eventos que promovam a sa de a cidadania e a qualidade de vida tais como gincanas passeios shows musicais e art sticos campeonatos Viabilizar nas escolas e na comunidade murais relativos aos servi os de sa de Oferecer a unidade para a realiza o de feiras de sa de organizadas
85. e Terap utica S o Paulo Robe Editorial 1998 4 Gomes SMT Aten o integral sa de In Coates V Fran oso LA Beznos GW Medicina do adolescente S o Paulo Sarvier 1993 5 Saito MI Rela o m dico adolescente In Marcondes E Pediatria b sica 82 edi o S o Paulo Sarvier 1991 Aten o Integral Sa de do Adolescente 89 SE O III Aten o Integral da Sa de TICA NO ATENDI MENTO DO ADOLESCENTE Maria Jos Carvalho Sant Anna A adolesc ncia uma etapa da vida do ser humano fundamental para a constru o do sujeito resul tante da inf ncia e determinante da vida adulta onde o futuro agora e o presente para sempre Estas caracter sticas somadas import ncia demogr fica que este grupo representa fazem com que o atendimento do adolescente de uma maneira global abordando o em todos os seus aspectos biopsicos socias torne se um desafio o que justifica plenamente a necessidade de aten o global sa de levando em considera o as peculiaridades espec ficas dessa faixa et ria Atender adolescentes significa acolh los respeitando os dentro dos mais rigorosos princ pios ticos Apesar de j amplamente discutidos ainda existe muita inseguran a e receio nas quest es que norteiam o atendimento ao adolescente tendo sempre presente o bin mio de risco e vulnerabilidade que permeiam esta faixa et ria Na proposta de aten o integral sa de do adolescente deve se
86. em todas as camadas s cio econ micas V rios podem ser os motivos que levam o adolescente a fazer uso dessa pr tica al m do simples modismo na adolesc ncia As caracter sticas inerentes dessa faixa et ria como a procura pela novidade e o est mulo provocado pela m dia provavelmente s o as cau sas mais frequentes O pediatra deve abordar esses assuntos com o adolescente e seus familiares numa postura tica e sensata dispondo de corretas informa es e orienta es TATUAGEM E PIERCING Tatuagem a inser o na derme de pigmentos insol veis que podem permanecer indefinidamente na pele O pigmento mais frequentemente utilizado a tinta da China A express o piercing tem sido usada para designar um tipo de adorno body piercing j ia ou pe a decorativa inserida por perfura o em certas partes do corpo Sua aplica o pode ser realizada em uma ou v rias regi es do corpo como por exemplo orelha regi o superciliar nariz umbigo boca l bio bo checha e l ngua mamilo e genitais Depois de colocado dependendo do local de perfura o existe um tempo vari vel para sua cicatriza o importante que o m dico conhe a esse tempo pois representa um per odo de vulnerabilidade necessitando de intensa vigil ncia para poss veis complica es infecciosas Os locais habitualmente utilizados t m os seguintes tempos de reepiteliza o l bulo da orelha 1 a 2 meses sobrancelha 2 meses asa do nariz
87. encaminhar para o especialista BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Site www tdah org br 2 Rohde LA Mattos P et al Princ pios e Pr ticas em TDAH Artmed Editora 2002 3 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders Washington American Psychiatric Association 1994 4 Organiza o Mundial de Sa de Classifica o de transtornos mentais e de comportamento da CID 10 descri es cl nicas e diretrizes diagn sticas Porto Alegre Artes M dicas 1993 Transtorno do d ficit de aten o e hiperatividade TDAH 289 Causas Externas de Morbimortalidade 1 Viol ncia contra o adolescente 2 Viol ncia sexual 3 Bullying 4 Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos 5 Vivendo no espa o p blico da rua SE O VII Causas externas de Morbimortalidade VIOL NCIA CONTRA O ADOLESCENTE Jonas Melman Mari ngeka Aoki Nelson Figueira Junior Na atualidade o aumento da viol ncia se transformou em um problema central para a humanidade No Brasil as pol ticas p blicas de seguran a justi a e penitenci rias n o t m contido o crescimento dos crimes as viola es dos direitos humanos e a viol ncia em geral Apesar dos investimentos governamentais em recursos materiais e humanos e da renova o das diretrizes institucionais os resultados ainda parecem t midos e pouco vis veis A complexidade e abrang ncia da tarefa de transformar essa realidade vio
88. es fazer tr s refei es e um lanche por dia no lanche escolher uma fruta 6 Evitar refrigerantes e salgadinhos de pacote 7 Fazer as refei es com calma e nunca frente da televis o 8 Aumentar a atividade f sica di ria Ser ativo movimentar se evitar ficar parado voc pode fazer isto em qualquer lugar 9 subir escadas ao inv s de usar o elevador caminhar sempre que poss vel e n o passar longos per odos sentado assistindo TV 10 Fazer trinta minutos de atividade f sica todos os dias Com rela o s orienta es sobre a ingest o alimentar estas baseiam se na pir mide alimentar res tringindo os alimentos que est o no topo da pir mide leos gorduras a cares e doces entretanto importante real ar que algumas gorduras s o importantes para o organismo Os tr s ltimos passos recomendados pelo MS dizem respeito pr tica de atividade f sica regular de pelo menos trinta minutos preferencialmente todos os dias da semana Entretanto as recomenda es recentes convergem para um n vel de atividade f sica maior do que o ac mulo de trinta minutos di rios de atividade f sica moderada O Instituto de Medicina Americano do Comit de Alimenta o e Nutri o recentemente sugeriu que a popula o americana realizasse pelo menos sessenta minutos de atividade moderada caminhada corrida entre 6 e 9km h para a manuten o da massa corporal saud vel e para se obter os benef cios para a sa de da ativida
89. es diferentes e se confirmado o diagn stico de HA iniciar investiga o Est gio 2 encaminhar ao especialista para in cio da investiga o e terap utica Paciente sintom tico n o importa o est gio deve ser encaminhado para atendimento especializado e in cio da investiga o e terap utica Hipertens o Arterial Prim ria ou Essencial Acredita se que a hipertens o arterial prim ria tenha sua origem na inf ncia Estudos sustentam a hip tese de que a origem do processo de hipertens o se d na vida fetal Fatores perinatais relacionados nu tri o materna e ou fetal e o baixo peso ao nascimento t m sido associados a maior n mero de bitos por infarto agudo do mioc rdio entre adultos e aumento dos n veis de press o arterial durante a inf ncia V rias publica es t m mostrado que al m da HAS outros fatores de risco para aterosclerose se manifestam precocemente como obesidade e hiperlipidemia aumento de triglic rides diminui o de HDL Estudos com ultrassonografia de alta resolu o mostram que crian as e adolescentes com hipercolesterolemia apre sentam disfun o endotelial detectada pela diminui o da dilata o fluxo mediada da art ria braquial Hipertens o do Avental Branco Fen meno frequentemente observado em adultos e adolescentes em que os n veis press ricos aferi dos no consult rio s o superiores aos obtidos atrav s da monitoriza o ambulatorial da press o arterial MAPA aos af
90. es importantes no novo esquema Diferenciar falha de intoler ncia ou toxicidade Ap s 2 falhas iniciar o novo esquema o mais r pido poss vel 6 Situa es em estudo Interrup o do tratamento em pacientes com m ltiplas falhas Interrup o programada e peri dica 7 Aspectos importantes Definir o momento do uso da terapia Melhor combina o Acompanhamento por m dico treinado Diagn stico precoce Profilaxia das infec es oportunistas Ades o satisfat ria ao tratamento Comparecimento peri dico ao servi o especializado Paciente adote pr ticas preventivas evitando reinfec o e transmiss o para outras pessoas Sigilo no atendimento HIV E DOEN AS OPORTUNISTAS S o doen as que aparecem nos portadores do HIV medida que a imunidade vai sendo comprometida Tipos de doen as PULMONAR GASTRINTESTINAL NEUROLOGICAS NEOPLASIAS OUTRAS Mi opactenose Colite por CMV Linfomas n o Linfomas n o Hodgkin Histoplasmose Diarr ia por LEMP leucoencefalopatia Carcinoma invasivo Doen a protozo rio multifocal progressiva de colo uterino de Chagas HIV Aids 173 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados Tipos de infec es nas diversas fases INFECCIOSOS N o INFECCIOSOS CD4 gt 500 mm3 sem imunossupress o S ndrome retroviral aguda Linfoadenopatia generalizada persistente e S Guillan Barr e e Meningite ass ptica CD4 entre 200 e 500
91. esportes e nutri o trabalho sa de bucal temas de interesse dos adolescentes 4 A es educativas e de promo o da sa de Devem ser inclu das como componentes fundamentais da consulta As visitas de rotina configu ram se como oportunidades para desenvolver a es de educa o em sa de verificar se as imuniza es est o de acordo com o calend rio vacinal desenvolver v nculos que favore am um di logo aberto sobre quest es de sa de e de outros interesses identificar precocemente fatores de risco que impliquem em vulnerabilidade incentivar a participa o em atividades esportivas culturais de lazer bem como em grupos organizados na comunidade incentivar o di logo nas fam lias e orient las sobre as etapas normais do desenvolvimento de seus filhos os adolescentes dever o receber esclarecimentos a respeito de seu crescimento f sico e desen volvimento psicossocial e sexual 5 A es de participa o juvenil S o estrat gias de fortalecimento da autonomia por meio da participa o criativa construtiva e solid ria de adolescentes no enfrentamento de problemas reais da comunidade A participa o pode se dar de diferentes maneiras tais como identifica o e valoriza o das lideran as estudantis e juvenis da comunidade mobiliza o para debates sobre as condi es de sa de de seu bairro e sobre as necessidades espe cificas para o bem estar social resultando na elabora o de propo
92. est gio da forma o do HIV impedindo a a o da enzima protease que fundamen tal para a clivagem das cadeias prot icas produzidas pela c lula infectada em prote nas virais estruturais e enzimas virais e Indinavir IDV e Ritonavir RTV e Saquinavir SQV e Nelfinavir NFV e Amprenavir APV e Atazanavir ATV e Lopinavir r LPV r 4 Terapia combinada o tratamento com duas ou mais drogas da mesma classe farmacol gica ou de classes diferentes Pode se observar melhora no n vel do CD4 e aumento da atividade antiretroviral e redu o nos t tulos plasm ticos de RNA HIV Al m de redu o na emerg ncia de cepas multirresistentes Objetivos do tratamento com antiretroviral Os objetivos principais s o e supress o m xima e por maior tempo poss vel da replica o viral e recupera o da imunidade dos pacientes quantitativa e qualitativamente e prolongar a expectativa de vida e melhorar a qualidade de vida Quando iniciar a terapia antiretroviral Para se iniciar uma terapia antiretroviral necess ria a avalia o cl nica e laboratorial para determi nar o grau de comprometimento imunol gico Indica es precisas e todo paciente que apresente sintomas ou doen a oportunista independente da contagem de TCD4 e paciente assintom tico com contagem de linf citos TCD4 inferior a 200 c lulas mm3 Indica es relativas e pacientes assintom ticos com TCD4 entre 200 e 350 c lulas mm3 e na impossibilidade de realizar co
93. frequen temente os adolescentes procuram o servi o sem uma queixa espec fica ou com sintomas vagos ou gerais Relatar o que foi dito pelo paciente e ISDA interrogat rio sintomatol gico dos diversos aparelhos dados que devem se obrigatoria mente pesquisados sono apetite atividade ganho ou perda de peso estado emocional mal estar h bito intestinal h bito urin rio caracter sticas dos ciclos menstruais DUM data da ltima menstru a o dores nas costas e Alimenta o dia alimentar Substitui es hor rios h bitos alimentares e Constitui o familiar estrutura relacionamento intra e extra domiciliar posi o do adolescente na fam lia caracter sticas familiares relacionamentos amizades grupos de refer ncia e Condi es s cio econ micas moradia saneamento b sico renda familiar e Escolaridade trabalho lazer escola em que s rie se encontra aproveitamento repet ncias dificuldades trabalho tipo remunera o hor rio lazer o que costuma fazer nas horas de folga tempo de exposi o TV e acesso Internet e Religi o esportes h bitos religi o pr tica esportiva e frequ ncia tabagismo alcoolismo dro gas il citas conhecimento experimenta o utiliza o no grupo ou fam lia uso abuso e Desenvolvimento pubert rio auto avalia o utilizando se como referencial as pranchas ou tabelas com o estadiamento pubert rio segundo Tanner telarca aparecimento do broto
94. graves depress o cl nica ou risco de suic dio grave compuls o de ingest o e elimina o ou psicose A complexa intera o de problemas emocionais e fisiol gicos nos transtornos alimentares torna neces s rio um plano de tratamento abrangente envolvendo uma variedade de especialistas e de abordagens O ideal que a equipe de tratamento inclua cl nicos nutricionistas psicoterapeutas e psicofarmacologista com conhecimento dos medicamentos psicoativos utilizados no tratamento Psicoterapia pode ser indicada conforme o caso podendo ser individual terapia familiar e terapia cog nitivo comportamental Esta ltima parece fornecer resultados mais promissores pois uma forma de terapia que se prop e a ensinar os pacientes a modificarem pensamentos e comportamentos anormais Os medicamentos antidepressivos normalmente utilizados no tratamento da bulimia incluem desiprami na imipramina e fluoxetina dispon veis na rede p blica Resumidamente o tratamento para anorexia compreende Nutricional encorajar h bitos alimentares rotineiros e evitar o ganho de peso como enfoque principal Psicoterapia cognitiva e ou comportamental Medicamentos antidepressivos triciclicos com o efeito colateral de est mulo do apetite e seda o com neurol pticos Para a bulimia o tratamento tem enfoque diferente em resumo Nutricional plano alimentar regular uso do di rio alimentar anota es de pensamentos sentimentos e
95. impulsividade e a agressividade em geral antipsic ticos em baixas doses e antidepressivos como a fluoxetina PSI COTERAPI A Sabe se que os adolescentes raramente buscam atendimento por conta pr pria mas mesmo quando o fazem voluntariamente eles experimentam ambival ncia entre o desejo de abandonar a droga e o de sejo de continuar a us la Este dilema assim como a lembran a do prazer real obtido atrav s da droga acompanha o paciente durante boa parte de um inst vel percurso terap utico no qual as reca das s o 280 Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia SE O VI Sa de Mental previs veis Trata se portanto de uma rela o peculiar e disfuncional estabelecida entre o jovem paciente e a s subst ncia s consumida s Muitas vezes o adolescente chega ao servi o de sa de num est gio chamado por Prochaska e DiCle mente de pr contemplativo no qual ele n o reconhece qualquer problema a ser resolvido e tampouco a necessidade de efetivar mudan as sendo portanto imprescind veis um bom acolhimento assim como a constru o de um v nculo terap utico fundamentado na confian a que permita o progressivo reconheci mento de sua peculiar rela o com a subst ncia e as consequ ncias de seu uso Vaillant relata que o tratamento deve basear se no oferecimento de outras alternativas que n o a droga e tamb m na substitui o progressiva desta pela rela o interpessoal necess rio que o contrat
96. imu03 htm 2005 1 Adolescente que n o tiver comprova o de vacina anterior seguir este esquema Se apresentar documenta o com es quema incompleto completar o esquema j iniciado 2 Adolescente que j recebeu anteriormente tr s doses ou mais das vacinas DTP DT ou dT aplicar uma dose de refor o S o necess rias doses de refor o da vacina a cada dez anos Em ferimentos graves antecipar a dose de refor o para cinco anos ap s a ltima dose O intervalo m nimo entre as doses de 30 dias 3 Adolescente que resida ou que ir viajar para rea end mica estados AP TO MA MT MS RO AC RR AM PA GO e DF rea de transi o alguns munic pios dos estados PI BA MG SP PR SCe RS e rea de risco potencial alguns munic pios dos estados BA ES e MG Em viagem para essas reas vacinar dez dias antes da viagem 4 Adolescente que tiver duas doses da vacina Tr plice Viral SCR devidamente comprovada no cart o de vacina o n o precisa receber esta dose 5 Adolescentes gr vidas que estejam com a vacina em dia mas receberam sua ltima dose h mais de cinco anos precisam receber uma dose de refor o Em caso de ferimentos graves a dose de refor o deve ser antecipada para cinco anos ap s a ltima dose Imuniza o 123 SE O III Aten o Integral Sa de Cada vacina preconizada para o adolescente merece alguns coment rios a Vacina Contra a Tuberculose BCG O Programa
97. inibidoras da s ntese das prostaglandinas na dismenorr ia MEDICAMENTO CADA COMPRIMIDO PosoLOGIA cido mefen mico 500mg 500mg 1x depois 250mg a cada 6 8 horas Naproxeno 250mg 500mg 1x depois 250mg a cada 6 8 horas Naproxeno s dico 275mg 550mg 1x depois 275mg a cada 6 8 horas Ibuprofeno 200mg 400mg 400mg a cada 4 6 horas Piroxicam 20mg 20mg dia Meloxican 7 5mg 15mg 7 5 a 15mg dia Os medicamentos devem ser iniciados na v spera do fluxo menstrual ou t o logo surjam os sintomas de dismenorr ia isto no primeiro sinal de c licas e em geral s o necess rios por apenas um a tr s dias Com as doses usadas por curtos per odos os efeitos colaterais geralmente s o m nimos mas podem surgir cefal ia tonturas e sintomas gastrointestinais como n useas e v mitos O AINH deve ser utilizado por tr s ou quatro ciclos antes que seja considerado ineficaz Depois disso pode se realizar teste com medicamento de outra classe Os anticoncepcionais orais PCO de baixa dosagem tamb m s o altamente eficazes no al vio da dor da dismenorr ia prim ria Eles devem ser usados no lugar das drogas inibidoras da prostaglandina em jovens sexualmente ativas que necessitem de anticoncep o Esses medicamentos inibem a ovula o e a libera o de prostaglandinas Na pr tica o uso por dois a tr s meses demonstra se as Dismenorr ia 217 SE O V Agravos Sa de pacientes apresentar o
98. l ngua e l bios 2 a 4 meses rea cartilaginosa da orelha 4 a 6 meses cicatriz umbilical 6 a 12 meses CONTRA I NDI CA ES Piercings e tatuagens s o contra indicados em gr vidas imunodeprimidos indiv duos com tend ncia para forma o de quel ides com dermatites infecciosas dermatites at picas ou que tenham dermografis mo Tamb m n o s o recomendados em jovens com discrasias sangu neas ou em uso de anticoagulantes e naqueles com doen as card acas cong nitas COMPLICA ES Tanto a coloca o de piercing como a aplica o de tatuagem podem causar complica es Piercings s o descritos em cerca de 10 a 30 dos casos infec o ou sangramento no local de sua inser o Na pele a maior parte das complica es ocorre em regi o umbilical seguida da orelha e nariz Infec o a complica o mais comum mais de 75 das procuras por servi os de sa de cujas manifesta es t picas s o dor e sinais flog sticos locais A dissemina o infecciosa subjacente em particular as condrites em orelhas e nariz temer ria pelas implica es est ticas futuras O risco de complica es infecciosas bastante reduzido se forem tomados os cuidados com assepsia na coloca o e na manuten o do piercing Existe tamb m o risco de transmiss o de hepatite B hepatite C e t tano no procedimento de inser o por material inapropriado O HIV pode ser transmitido por utiliza o de material contaminado n
99. la ua Soa a DST anne OA Sid ag 217 O QUCOFT GIGS E vances nonsssasotedseunraseobecdeantaacccuis E E dota fecastgdas 221 10 Dist rbios menstruais Ee DITADO ARO Us Ra TS dad ERAS neous AS tages 229 11 Altera es mam rias na adolesc ncia r 235 12 Varic cele su yu caraio ada nuqan a DU das apa a ai neo ESA a ED agr anseia 241 13 Doen a p ptica e a infec o pelo Helicobacter pylori a 245 14 Entrese notUMma css cece eck eds passing ue a Dn ca geada a 251 15 Infec o urin rla u ss salas polaca aa aaa C bas qa estatal dial aaa EEE 255 16 GINECOMASUS oid ieee L a asul aa ai Saa Na aqata 261 SE O VI Sa de Mental 263 1 Depress o na adolesc ncia ll n 265 2 SUICIGIO Ma adolesCe c ax us um n aaa ada ag a E aid 269 3 Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia a 271 4 Transtorno do d ficit de aten o e hiperatividade TDAH 287 SE O VII Causas Externas de Morbimortalidade 291 1 Viol ncia contra o adolescente sus cacansache bata iss sonda nn 293 2 Violencia Seda acne lu mun uuu ma ai h ka ii Ena Ne oia aca bsa a aa 303 ED Bullying riar aaa uapa chha huiquy
100. m das diversas formas de agress o sexual e de todas as formas de viol ncia simb lica e institucional Segundo Eric Debarbieux a viol ncia nas escolas apresenta tr s dimens es sociorganizacionais distin tas a degrada o no ambiente escolar a viol ncia que se origina de fora para dentro das escolas e um componente de viol ncia interno das escolas espec fico de cada estabelecimento Atualmente a escola v a ideologia que a sustentou sendo questionada Ela n o a nica fonte de conhecimento n o prepara para o mercado de trabalho e nem abre necessariamente possibilidades de um futuro melhor para os jovens A inf ncia e adolesc ncia s o dois per odos de fundamental import ncia na forma o do ser social na conviv ncia familiar que se desenvolvem no es de limite solidariedade respeito afeto valores ticos e morais Mais tarde na escola estes valores que em tese j est o incorporados dever o florescer No entanto cada vez mais aumenta o n mero de crian as e jovens que adotam posturas anti sociais muitas delas podendo ser definidas como bullying O termo bullying compreende todas as formas de atitudes agressivas intencionais e repetidas que ocor rem sem motiva o evidente adotadas por um ou mais estudantes contra outro s causando dor e ang stia e executadas dentro de uma rela o desigual de poder Portanto os atos repetidos entre iguais estudantes e o desequil brio de poder s o as cara
101. mam rio pubarca apa recimento dos p los pubianos menarca primeira menstrua o semenarca primeira ejacula o e Sexualidade abordar de acordo com a idade est gio de desenvolvimento puberal e receptividade do adolescente Identificar fontes de informa o conhecimento interesse d vidas Pr tica masturbat ria Ati vidade sexual Afetividade Prazer Medidas de preven o e Abordagem psicol gica opini o sobre si mesmo temperamento imagem corporal aspira es futuras projeto de vida Anamnese Com a m e ou acompanhante e QD HPMA nem sempre a queixa do respons vel a mesma do adolescente e Gesta o parto condi es de nascimento de modo resumido gravidez tipo de parto peso ao nascer per odo neonatal intercorr ncias e Crescimento e desenvolvimento ocorreram dentro dos padr es da normalidade controle es fincteriano dist rbios de conduta e Imuniza es situa o atual do esquema de vacina o incluindo refor os 80 A Consulta M dica SE O III Aten o Integral Sa de e Antecedentes m rbidos pessoais doen as pr prias da inf ncia cirurgias convuls es ou des maios interna es alergias uso de medicamentos e Antecedentes familiares Postura do adolescente e acompanhante Impress o a respeito de motiva o receptividade e colabora o durante a consulta m dica HD Hip teses Diagn sticas devem incluir 1 Diagn stico pri
102. matr cula ou nos retornos e Em situa es consideradas de risco por exemplo gravidez abuso de drogas n o ades o a trata mentos recomendados doen as graves risco vida ou sa de de terceiros e frente realiza o de procedimentos de maior complexidade por exemplo interven es cir rgicas torna se necess ria a participa o e o consentimento dos pais ou respons veis 92 tica no Atendimento do Adolescente SE O III Aten o Integral da Sa de e Em todas as situa es em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo m dico o adolescente deve ser informado justificando se os motivos para esta atitude TICA E CONTRACEP O NA ADOLESC NCIA Ao considerar se o n mero cada vez maior de adolescentes iniciando a vida sexual e o risco que envolve a atividade sexual desprotegida pediatras e ginecologistas precisam estar preparados para a abordagem deste tema durante o atendimento dos jovens O m dico que atende adolescente depara se com quest es de ordem pr tica e legais relacionadas contracep o deve conhecer os principais m todos contracep tivos utilizados na adolesc ncia as vantagens e desvantagens de cada um deles sempre valorizando a import ncia da dupla prote o isto prote o contra gravidez e DST doen a sexualmente transmiss vel e ainda a tica e a lei na prescri o destes m todos O Estatuto da Crian a e do Adolescente ECA disp e claramente so
103. mm3 imunossupress o moderada Pneumonias de repeti o Tuberculose pulmonar Herpes zoster Candid ase oral Candid ase autolimitada Leucoplasia pilosa oral Neoplasia intraepitelial cervical C ncer cervical Linfomas de c lulas B Anemia Sarcoma de Kaposi Mononeurite m ltipla P rpura trombocitop nica Linfoma de Hodgkin Pneumonia intersticial linfoc tica CD4 entre 50 e 200 mm imunossupress o grave Pneumonia por Pneumocistis carinii Herpes cr nico ou disseminado Toxoplasmose e Criptococose Coccidiomicose Histoplasmose disseminada Microsporidiose TBC extra pulmonar ou miliar Leucoencefalopatia mutifocal progressiva Candid ase esof gica S ndrome consuptiva Neuropatia perif rica Dem ncia associada ao HIV Linfoma cerebral Cardiomiopatia Mielopatia vacuolar e Polirradiculopatia progressiva e Linfoma imunobl stico cD4 lt 50mm e Citomegalovirus disseminado imunosupress o we lexo M aviun Qi inad gravissima omplexo M avium disseminado SITUA ES ESPECIAIS 1 Quimioprofilaxia ap s exposi o ocupacional Encaminhamento entre 1 e 2 horas ap s o acidente no m ximo at 72 hs A efic cia diminui quando iniciada 24 a 36 horas ap s exposi o A dura o do tratamento de quatro semanas Nos caso de sorologia inicial negativa repetir com 12 semanas e 6 meses Recomenda se em situa es de me
104. n degas parte superior do bra o e parte superior do tronco excluindo se regi es de mamas dependendo da vestimenta usada n o garantem dis cri o mas o fato de ser vis vel ainda um lembrete di rio que facilita o uso consistente e correto do m todo e Pre o superior ao da maioria dos ACO 1 4 Anticoncepcional combinado vaginal anel vaginal Anel de pl stico transparente flex vel macio com um di metro de 54mm que libera diariamente 15mcg de etinilestradiol e 120mcg de etonogestrel metab lito biologicamente ativo do desogestrel Vantagens e Manipula o do anel apenas 2 vezes por m s para colocar e retirar Deve ficar na vagina por 3 se manas e ap s 1 semana de pausa quando ocorrer a menstrua o um novo anel deve ser inserido 3 semanas sim 1 semana n o semelhan a da p lula e do adesivo 138 Contracep o na Adolesc ncia SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados e Alta efic cia pois n o demanda uso di rio e F cil inser o e retirada o lugar exato na vagina n o influencia sua efic cia e Privacidade ningu m percebe que a adolescente o est usando e Diminui o da incid ncia de efeitos gastrintestinais como n useas e v mitos Desvantagens e N o protege contra DST Aids necessitando do uso concomitante de preservativo masculino ou feminino para cumprir o crit rio de dupla prote o e Necessidade de avalia o m dica pr via
105. o agressor for sabidamente vacinado ou quando ocorrer o uso de preservativo masculino ou feminino durante o crime sexual 3 Profilaxia da Infec o pelo HIV a Deve ser indicada quando ocorrer penetra o vaginal e ou anal e o estado sorol gico do agressor n o puder ser conhecido em menos de 72 horas b Nas situa es de viol ncia com sexo oral exclusivo n o existem at o momento evid ncias para assegurar a indica o da profilaxia mesmo que tenha ocorrido ejacula o dentro da cavidade oral Nestes casos devem ser ponderados os riscos e benef cios e a decis o deve ser individualizada c N o devem receber profilaxia para HIV os casos de viol ncia sexual em que ocorra exposi o cr nica e repetida ao mesmo agressor ou quando ocorrer o uso de preservativo masculino ou feminino durante o crime sexual d Deve ser realizado sempre que poss vel o teste anti HIV no agressor mesmo que ap s o in cio da quimioprofilaxia com o objetivo de suspender a medica o anti retroviral se o resultado for negativo e O teste r pido do agressor desde que o mesmo possa ser realizado em menos de 72 horas pode ser indicado para a tomada de decis o a respeito da introdu o ou n o da quimioprofilaxia f Se o agressor for sabidamente HIV positivo e estiver em tratamento com anti retrovirais a decis o do tipo de combina o de medicamentos para a profilaxia dever ser individualizada idealmente sob a orienta o do infectologista
106. o culto ao corpo e trabalhando o resgate da prud ncia com os jovens num trabalho de educa o para a sa de onde se deve focar a aten o no auto cuidado do corpo e na preven o s situa es de riscos imprescind vel que todos os profissionais que trabalham com adolescentes fa am campanhas atrav s de palestras e of cios a todos os setores da sa de educa o e esporte esclarecendo sobre os riscos destes pro dutos Orientar a todas as academias de esporte e solicitar aos respons veis pela sa de no pa s que proibam e evitem o uso indiscriminado de tais subst ncias Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos 319 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Barbosa DJ O adolescente e o esporte In Maakaroun MF Souza RP Cruz AR Tratado de Adolesc ncia um estudo multidisciplinar Rio de Janeiro Cultura M dica 1991 2 Scott DR Wagner JC Bonlow TW Anabolic steroids use among adolescents In Nebraska schools Ame rican Journal Health System Pharmacy 1996 53 17 2068 72 3 Concei o CA Wander FS Massili LP Vianna LAF Gon alves DM Fossati G Uso de anabolizantes entre praticantes de muscula o em academias Revista Pesquisa M dica 1999 33 103 16 4 Comittee on Sports Medicine and Fitness Adolescents and anabolic steroids a subject review American Academy of Pediatrics 1997 5 Ribeiro PCP Alerta os riscos dos ester ides anaboliza
107. o e onde ele deve ser estimulado a pensar e a fazer escolhas Na transmiss o destes conhecimentos n o se pode esquecer o grupo principal refer ncia para o ado lescente Os jovens devem ser envolvidos no processo e incentivados a se tornarem agentes multiplicado res uma vez que s o eles a mais importante fonte de informa o para seus companheiros Quanto aos profissionais de sa de sua atua o pode ser extremamente ampla estendendo se do apoio aos adolescentes ao suporte familiar e ao fornecimento de subs dios para os educadores Para isso ne cess rio que al m de conte do estes profissionais sejam sens veis aos m ltiplos aspectos correlacionados sexualidade e adotem uma postura adequada em rela o ao adolescente A atitude do m dico dever ser baseada no conhecimento pautada pelo acolhimento pelos valores de sa de e pela possibilidade de troca de aprender com o outro Como t o bem colocou Martin fundamental compreender que para a multiplicidade de problemas existe uma multiplicidade de solu es educativas a vida do adolescente n o s seu momento atual mas tamb m seu passado e seu futuro BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Basso SC Sexualidad Humana Aspectos para desarollar docencia en Educaci n Sexual OPAS 28 ed 1991 2 Bearinger LH Sudy Group Report on the Impact of Television on Adolescent Views of Sexuality J Adol Health Care 1990 11 71 5 3 Blum R Television and Teens Health Imp
108. o objetivo de se evitar o t tano umbilical j est consa grada pelo uso Em alguns servi os de pr natal norma a aplica o de tr s doses de tox ide tet nico por via IM no sexto s timo e oitavo m s da gesta o Nas pacientes adequadamente vacinadas aplica se uma nica dose de refor o no s timo m s Outras vacinas ser o aplicadas somente em casos absolutamente necess rios como por exemplo na vig ncia de epidemia de poliomielite vacina Salk ou de meningite As vacinas contra a febre amarela e c lera ser o aplicadas somente se a gestante tiver que se deslocar para regi o epid mica A vacina anti r bica ser feita exclusivamente se houver certeza de que a gestante foi mordida por animal raivoso Est o formalmente contraindicadas as vacinas tr plice viral p lio oral e varicela Portanto al m da vacina antitet nica j rotineira n o vacinar durante a gravidez a n o ser em circunst ncias muito especiais 3 Vacina o de I munodeprimidos A vacina o de imunodeprimidos implica em ter se em mente tr s fatos fundamentais 1 que s o pacientes de risco para a aquisi o de infec es 2 que a resposta imunol gica pode ser d bil ou mesmo inexistente 3 que microrganismos mesmo atenuados podem em condi es especiais manter seu poder patog nico Assim deve ser estudada com muito cuidado a rela o vantagens poss veis riscos A vacina dupla contra difteria e t tano dT de ant gen
109. o tem rela o com o uso seguro do m todo anticoncepcional e Testes laboratoriais rotineiros hemograma perfil lip dico glicemia enzimas hep ticas s o procedimentos desnecess rios O fato de alguns desses procedimentos n o serem absolutamente necess rios n o significa que n o possam ser realizados em servi os que disponham dos recursos adequados uma vez que s o pertinentes a uma boa pr tica m dica desde que n o considerados pr requisitos para prescri o T picos importantes que devem ser inclu dos na orienta o de uso de um ACO e Aspectos pr ticos como quem vai comprar onde vai guardar principalmente em caso do n o conhecimento da atividade sexual por parte dos pais a que horas tomar o que fazer se esquecer o que fazer em caso de v mitos ou diarr ia etc e Uso correto do m todo incluindo instru es para p lulas esquecidas sinais e sintomas para os quais deve procurar o servi o de sa de e prote o contra DST Aids e Efic cia efeitos colaterais comuns importante causa de abandono do m todo e mudan as no padr o menstrual incluindo sangramento irregular ou ausente e Possibilidade de intera es medicamentosas e necessidade de ao passar por um outro m dico inform lo sobre o uso do ACO e Benef cios n o contraceptivos dos anticoncepcionais pois o conhecimento sobre estes pode au mentar a ades o ao m todo prote o contra o c ncer de ov rio e endom trio melhora da acne da di
110. o tipo compuls o peri di ca purgativo no qual o indiv duo apresenta regularmente comportamento de comer compulsivamente e ou de purga o A desnutri o encontrada na anorexia pode repercutir gravemente no organismo lesando rg os vitais como cora o e c rebro A desidrata o pode ocorrer e contribui para a ocorr ncia de constipa o A redu o de gordura produz diminui o do calor corporal e menor resist ncia ao frio Os pacientes podem apresentar apar ncia emaciada unhas e cabelos tornam se quebradi os a pele ressecada e recoberta por uma pelugem chamada lanugo As pacientes apresentam queixas de dor ab dominal geralmente secund rias constipa o intestinal intoler ncia ao frio e letargia A menstrua o cessa a frequ ncia respirat ria o pulso e a press o arterial diminuem e a tire ide fica menos ativa Pode ocorrer hipotens o arterial hipotermia e bradicardia Sintomas depressivos como humor deprimido retraimento social irritabilidade ins nia s o muito fre quentes entre as pacientes O quadro cl nico da anorexia pode ter seu in cio associado com um determinado acontecimento es tressante A evolu o cl nica altamente vari vel a recupera o pode ocorrer ap s um epis dio isolado ou apresentar padr o flutuante de ganho de peso seguido de reca da ou mesmo desenvolver quadro cr nico e deteriorante A hospitaliza o deve ser sempre indicada para restaura o do peso e corre
111. obeso em projetos de pesquisa deve ser realmente ponderada avaliando se n o somente sob o aspecto da obesidade m rbida como tamb m o perfil psicol gico do adolescente O tratamento da obesidade constitui um desafio para o m dico e o seu manuseio solicita um profissional que tenha v rias compet ncias Entre elas a abordagem integral da sa de Deve se entender a obesidade como patologia nutricional e familiar e n o como um problema de sa de auto regul vel Tabela 1 Recomenda es do Comit em Orienta es Cl nicas a Servi os de Preven o em Obesidade para Crian as e Adolescentes FATORES DE RISCO EXAMES DIAGN STICOS Percentil 85 94 ns O dai Sim insulina e glicemia em jejum 2 1 gt Percentil 95 1 2 e painel bioqu mico perfil hep tico ac rico Dependendo da hist ria Hemograma Avalia o cardiol gica Holter RX cl nica e do exame f sico extremidades Estudo do sono 1 0 Perfil lip dico colesterol total e fra es HDL LDL e triglic rides Perfil hep tico dosagem das transaminases fosfatase alcalina e gama glutamil transferase I O idade ssea BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Aberastury A Knobel M Adolesc ncia normal Porto Alegre Artes M dicas 1981 2 Mendon a C P Anjos Aspectos das pr ticas alimentares e da atividade f sica como determinantes do crescimento do sobrepeso obesidade no Brasil Cad Sa de P blica 2004 20 3 698 709 3 Minist rio da Sa de 10
112. pedidos e a con duta adotada transmitindo lhes seguran a e uma parcela adequada de responsabilidade O manejo do paciente n o deve restringir se queixa que motivou a consulta Deve se tentar encontrar solu o para todos os problemas eventualmente detectados Encaminhar ao especialista quando necess rio sem esquecer se de que o m dico respon s vel pelo caso Perguntar se faltou algo a conversar enfatizar sua disponibilidade para o di logo e colocar se disposi o para eventuais atendimentos e orienta es CONSI DERA ES FI NAI S relevante que frente proposta de atendimento dos adolescentes os profissionais abandonem pre conceitos e estere tipos tais como adolescentes s o sempre problem ticos ou adolescentes s o irrespon saveis Cabe salientar que estere tipos e ou preconceitos n o s o exclusivos da cultura contempor nea ou deste momento hist rico estando quase sempre relacionados ao conflito de gera es S crates em 339 a C j colocava que Nossa juventude mal educada n o respeita a idade ignora a autoridade ou ainda Heriodo s culo VII a C mostrava neles pouca cren a N o vejo esperan a para o futuro de nosso povo se ele depender da fr vola juventude de hoje pois todos os jovens s o indivisivelmente fr volos Quando eu era menino ensinavam nos a respeitar os mais velhos mas os meninos de hoje s o excessivamente sabidos e n o toleram restri es Qualq
113. pelo aparecimento dos p los pubianos Os p los axilares ocorrem um pouco mais tardiamente em torno dos 10 4 anos A menarca ocorre cerca de dois anos e meio ap s o aparecimento do broto mam rio em media aos 12 2 anos Valores correspondentes classe s cio econ mica mais alta do estudo de Santo Andr 1978 A menarca fen meno tardio dentro do desenvolvimento puberal e as primeiras menstrua es costumam ser irregulares durante os primeiros doze a vinte e quatro meses A ovula o pode ocorrer desde a primeira menstrua o por m habitualmente est presente um ano ou mais ap s a menarca Algumas adolescentes apresentam nos meses que antecedem a menarca uma secre o vaginal clara leucorr ia fisiol gica muc ide sem sinais inflamat rios Utero trompas e vagina apresentam desenvolvimento marcante na adolesc ncia O estadiamento puberal no sexo feminino realizado pela avalia o do desenvolvimento mam rio e dos p los pubianos utilizando se a Classifica o de Tanner 1962 P g 105 SEQU NCIA DOS EVENTOS PUBERAIS EM RELA O AO CRESCIMENTO ESTATURAL O crescimento estatural est diretamente relacionado com a matura o sexual Assim sendo no sexo feminino na poca do aparecimento do broto mam rio M2 as jovens j est o acelerando seu cresci mento atingindo velocidade m xima em M3 seguindo se gradual desacelera o nos est gios seguintes A menarca ocorre na fase de desacelera o e o
114. pelos adolescentes e Desenvolvimento de estrat gias espec ficas importante ressaltar aos profissionais envolvidos no atendimento que devem ter um olhar especial para os adolescentes em situa es especiais de agravos Esses grupos n o v m sendo adequadamente atendidos por despreparo dos servi os de sa de para o acolhimento dessa clientela Isso implica no desenvolvimento de estrat gias diferenciadas como a cria o de mecanismos de integra o com as institui es que lidam com esses grupos O papel da Unidade B sica de Sa de 29 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o Dentre esses grupos deve se destacar os seguintes envolvidos com explora o sexual envolvidos com viol ncia profissionais do sexo e de outras formas de trabalho perigoso penoso insalubre e noturno egressos de atividades laborais de risco moradores de rua institucionalizados que estejam cumprindo medidas socioeducativas infectados por HIV discriminados por serem considerados diferentes importante tamb m o desenvolvimento de estrat gias espec ficas para ampliar a capta o de adolescentes do sexo masculino tais como a realiza o de grupos de homens e o estabelecimento de parcerias com entidades que realizam atividades esportivas 2 Recep o Configura se como uma oportunidade de forma o de v nculo com o servi o Para que se estabe le a um clima de confian a e de c
115. per odos menstruais podem ser indicadores suficientes de uma sensibilidade ao tamanho corporal Do mesmo modo outros tra os que evidenciariam uma rela o com anorexia nervosa seriam per odos prolongados de perda de peso significativa no decorrer de uma doen a O padr o alimentar perturbado com prolongada restri o da ingest o de alimentos poderia ocorrer entre os acessos bul micos evidenciando uma rela o entre as duas entidades A d cima revis o da Organiza o Mundial da Sa de em 1986 esclarece o uso do termo bulimia nervosa com a anorexia nervosa em virtude de compartilharem a mesma psicopatologia Entretanto os transtornos que enumera constituem um crit rio diagn stico estrito pois s o todos os necess rios para o diagn stico da bulimia nervosa Deve se fazer uma advert ncia enf tica sobre os riscos que esta generaliza o implica levando se em conta que as exce es se d o em ambos os quadros pois veja se alguns elementos comparativos Quanto percep o dos estados internos parece haver diferen as not veis entre a anorexia nervosa restritiva e a bulimia A primeira tem alexitimia que a dificuldade da paciente em perceber seus estados e sentimentos fome ansiedade tristeza e por outro lado a pessoa mais capaz de exercitar a vontade para controlar as nsias de comer Contrariamente as bul micas t m maior consci ncia dos estados internos e tamb m menor capacidade de controlar seus impul
116. pode estar encur tado Os valores da hemoglobina e do hemat crito s o normais A conduta inclui observa o e calend rio menstrual O emprego de antiinflamat rios n o hormonais inibidores da prostaglandina pode diminuir a intensidade do sangramento Utilizar durante a semana que antecede a menstrua o e nos primeiros dias do fluxo nas doses habituais por exemplo piroxicam 20mg uma vez ao dia por via oral ou cido mefen mico 500mg tr s vezes ao dia A droga poder ser utilizada at sete dias consecutivos Com a matura o do eixo HHO o sangramento deve tornar se mais regular Acompanhamento ambulatorial a cada dois meses SUD MODERADO Menstrua es prolongadas ou ciclos curtos com menstrua es frequentes cada uma a tr s semanas O fluxo de moderado a intenso Os valores da hemoglobina mostram anemia leve 10 a 12g dl Fadiga e lassid o s o queixas comuns A conduta inclui suplementa o de ferro 3 7mg kg dia at o m ximo de 300mg e cido f lico 1mg dia Interromper o sangramento com medica o hormonal Fase aguda Utilizada em casos de hipermenorr ia e ou hipermenorragia Associa o de etinilestradiol 0 01mg acetato de noretisterona 2mg um comprimido VO tr s vezes ao dia por 10 a 15 dias ou esquema com anticoncepcional oral de m dia dosagem 30 microgramas de etiniles tradiol Ministrar um comprimido VO duas a tr s vezes ao dia por 10 a 15 dias A parada do sangramento ocorrer em dois a
117. poderoso diante do grupo de amigos inimigos Algumas causas apontadas para o uso de ester ides anabolizantes incluem insatisfa o com a apar n cia f sica e baixa auto estima A press o social o culto pelo corpo que a nossa sociedade tanto valoriza a falsa apar ncia saud vel e a perspectiva de se tornar s mbolo sexual constituem motivos para o uso abuso destas drogas Boa apar ncia f sica leva aceita o pelo grupo admira o de todos e s novas oportu nidades Uma persegui o a estes itens faz com que o jovem caia em situa es de risco como anorexia bulimia e o uso indevido de ester ides anabolizantes e suplementos hipercal ricos DEFINI O Os ester ides constituem uma classe de componentes que todos os animais possuem S o classifica dos em cortic ides e androg nicos os cortic ides prednisolona cortisona beclometasona budesonide dexametasona etc s o usados em tratamentos de processos inflamat rios e n o t m efeitos anab licos Os ester ides androg nicos secretados pelos test culos s o horm nios sexuais masculinos que incluem a testosterona diidrotestosterona e androstenediona A testosterona no homem produzida principalmente nos test culos e pequena quantidade nas glan dulas adrenais proveniente do colesterol A testosterona e seus metab litos como a diidrotestoterona agem em muitas partes do corpo produzindo as caracter sticas sexuais secund rias masculinas calv cie p
118. porta de entrada para os ester ides anabolizantes segundo alguns autores Destaca se que os produtos base de amino cidos menor unidade das prote nas n o s o ergog nicos s ajudando nos casos de dietas alimentares hipoprot icas e inadequadas apesar da publicidade de aumentarem a massa muscular e o desempenho nas atividades f sicas o que n o comprovam os especialistas O excesso de amino cidos pode levar sobrecarga renal Quanto aos energ ticos carboidratos apesar da promessa de evitar fadiga em pessoas que praticam atividade f sica de for a prolongada sabe se que o produto aumenta o n vel de glicog nio evitando a queima de m sculos quando o estoque de glicose acaba Se consumido sem orienta o tem o efeito de ganho de peso indesej vel Propagandas afirmam que a creatina combina o de amino cidos melhora a resist ncia durante o exerc cio e com desempenho melhor entretanto h diverg ncias entre os especialistas j que a dose uti lizada causa hipertens o e caimbras 20 mg quando a dose segura de apenas 2 mg Quanto L carnitina n o h efeito comprovado no desempenho f sico n o reduz gordura corporal loca lizada abdome e nem atua sobre a lipodistrofia celulite Alguns l quidos similares a refrigerantes cont m apenas mistura de a cares simples e eletr litos combinados e s o vendidos como energ ticos Produtos base de guaran cont m cafe na provocando excita o CONCLUS
119. possa compreender melhor as peculiaridades desta faixa et ria importante ressaltar a diferen a entre os conceitos de puberdade e adolesc ncia A puberdade engloba o conjunto de modifica es biol gicas que transformam o corpo infantil em adulto constituindo se em um dos elementos da adolesc ncia A puberdade constitu da pelos seguintes compo nentes crescimento f sico acelera o desacelera o at a parada do crescimento 2 estir o matura o sexual desenvolvimento dos rg os reprodutores e aparecimento dos caracteres sexuais secund rios mudan as na composi o corporal desenvolvimento dos aparelhos respirat rio cardiovascular e outros A puberdade um par metro universal e ocorre de maneira semelhante em todos os indiv duos A adolesc ncia abrange al m da puberdade os componentes psicol gicos e sociais caracter sticos des sa fase da vida Est sujeita portanto a influ ncias sociais e culturais Quanto ao desenvolvimento sabe se que a adolesc ncia um per odo dif cil onde o indiv duo se prepara para o exerc cio pleno de sua autonomia Basta lembrar as muitas expectativas que s o depositadas nessa etapa corpo adulto capacidade reprodutiva identidade sexual responsabilidade independ ncia maturidade emocio nal escolha profissional que fica f cil compreender porque a adolesc ncia uma fase de tantos conflitos OS ADOLESCENTES NA CIDADE DE S O PAULO Em 2006 a faixa et ria de 1
120. preservativo em todas as rela es sexuais Oferecer preservativos paciente orientando sobre a t cnica de uso Retorno ao servi o de sa de Doen as Sexualmente Transmiss veis 163 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados VERRUGA GENI TAL OU SUSPEITA DE HPV O Papilomav rus humano HPV um DNA virus com risco oncog nico que tem rela o com o desen volvimento das neoplasias intra epiteliais e do c ncer invasor do colo uterino da vagina vulva e p nis A maioria das infec es s o assintom ticas ou inaparentes sub cl nicas mas pode haver les es exof ticas verrugas A infec o pode tamb m assumir uma forma denominada subcl nica ou ainda uma infec o latente Por esse motivo n o poss vel estabelecer o intervalo m nimo entre a contami na o e o desenvolvimento das les es que pode ser de semanas a d cadas Os condilomas dependendo do tamanho e localiza o anat mica podem ser fri veis e ou pruri ginosos Quando presentes no colo uterino vagina uretra e nus tamb m podem ser sintomaticos Menos frequentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas mucosa nasal oral e lar ngea Na forma cl nica as les es podem ser nicas ou m ltiplas localizadas ou difusas e de tamanho va ri vel localizando se mais frequentemente no homem no sulco b lano prepucial na glande ou regi o perianal e na mulher na vulva per neo regi o p
121. psicol gica neglig ncia 1 Viol ncia F sica Definida como uso da for a f sica de forma intencional n o acidental praticada por pais respons veis familiares ou pessoas pr ximas da crian a ou do adolescente com o objetivo de ferir provocar dano ou levar a v tima morte deixando ou n o marcas evidentes 2 Viol ncia Sexual todo ato ou jogo sexual rela o hetero ou homossexual cujo agressor est em est gio de desenvol vimento psicossexual mais adiantado que a crian a ou o adolescente Tem como inten o estimul la se xualmente ou utiliz la para obter satisfa o sexual Tais pr ticas er ticas e sexuais s o impostas crian a ou ao adolescente pela viol ncia f sica por amea as ou pela indu o de sua vontade 3 Viol ncia Psicol gica A viol ncia psicol gica pode ocorrer por meio de agress es verbais humilha o desqualifica o discri mina o deprecia o culpabiliza o responsabiliza o excessiva indiferen a ou rejei o considerada tamb m viol ncia psicol gica a utiliza o do adolescente para atender s necessidades ps quicas dos adul tos prejudicando o seu desenvolvimento Todas essas formas de maus tratos podem causar danos muitas vezes irrevers veis ao desenvolvimento biopsicossocial da v tima Pela sutileza do ato e pela falta de evid ncias imediatas de maus tratos esse tipo de viol ncia muito dif cil de ser identificada apesar de muitas vezes est
122. puberal empobrecem o diagn stico sendo fundamental levar em conta fatores como por exemplo hereditariedade nutri o ambiente siste ma neuroend crino e doen as ORIENTA O DO EXERC CIO A dose adequada de exerc cio para a obten o de um certo resultado desejado semelhante dose do medicamento prescrito em uma receita para produzir determinado efeito Deve se respeitar os intervalos entre as doses e atentar para os poss veis efeitos adversos Dessa forma o objetivo inicial deve estar claro tanto para o m dico como para o adolescente H exerc cios que t m como objetivo a contribui o para re du o de gordura corporal S o exerc cios predominantemente aer bios que mant m a frequ ncia card aca entre 60 e 70 da frequ ncia card aca maxima FCMax Para determinar a FCM x existem testes como o teste ergom trico em esteira Por m este c lculo pode ser feito de forma aproximada para a maioria da popula o da seguinte maneira A partir do n mero 220 constante subtrai se a idade do indiv duo e encontra se a FCM x Exemplo para uma pessoa de 20 anos 220 20 200 Portanto 200 a FCM x 60 de 200 120 70 de 200 140 Se a frequ ncia card aca for mantida entre 120 e 140 batimentos por minuto este indiv duo reduzir a quantidade de gordura corporal de forma mais eficiente Para isso poder caminhar correr andar de bici cleta etc O preconizado que o exerc cio com este objetivo redu
123. que ocorre durante toda a vida Por que ent o mais complexo na adolesc ncia A adolesc ncia conceituada como uma fase de desenvolvimento do ser humano situada entre a infan cia e a idade adulta que apesar de transit ria extremamente importante uma vez que neste per odo s o obtidas as caracter sticas f sicas psicol gicas e sociais de adulto Al m disso a avalia o do desenvol vimento na adolesc ncia reveste se de maior complexidade pois existe uma variabilidade individual muito grande Na m dia sabe se que as meninas entram na puberdade um a dois anos antes dos meninos po r m a idade e a velocidade com que ocorrem as modifica es s o extremamente diversas de um indiv duo para outro Da mesma maneira cada adolescente responde s demandas e oportunidades da vida de modo pessoal e nico Adicionalmente a transi o da inf ncia para a idade adulta pode n o ocorrer de maneira uniforme e conti nua per odos de crescimento podem ser intercalados com fases de regress o Apesar destas diferen as o ponto em comum e que distingue a adolesc ncia a transforma o As sumir mudan as na imagem corporal adotar valores e estilo de vida conseguir independ ncia dos pais e estabelecer uma identidade pr pria s o as principais tarefas da adolesc ncia E mesmo reconhecendo se que nessa fase o crit rio cronol gico perde import ncia sendo mais rele vante o est gio de matura o sexual para que se possa com
124. que se queixam do aumento da severidade ou frequ ncia da dor essa deve ser suspensa Alguns autores contra indicam os contraceptivos orais em meninas que apresentam enxaqueca com aura 210 Cefal ia SE O V Agravos Sa de Tratamento propriamente dito 1 Crises leves Crises mais leves podem ser tratadas apenas com repouso e se poss vel com sono r pido e se neces s rio pode se introduzir Analg sicos simples cido Acetil Salic lico na dose de 500 mg ou Dipirona na dose de 500 mg ou Paracetamol na dose de 650 mg dispon vel na rede p blica dispon vel na rede p blica em apresenta o gotas 200mg ml 2 Crises moderadas Nas crises moderadas e severas o tratamento medicamentoso deve ser feito com Antiinflamat rio n o ester ide Ibuprofeno na dose de 300mg ou Naproxeno na dose de 275 mg 3 Crises fortes Corticoterapia Diazepam Clorpromazima Sumatriptano nasal Intranasal com spray na dose de 5 20 mg dose Derivados do Ergot Tartarato de Ergotamina na dose de 1 2mg VO Repetir ap s 1 ou 2 horas se for necess rio m ximo 4mg dispon vel na rede p blica O pediatra diante de uma cefal ia nesta faixa et ria deve fazer uma avalia o racional na busca da sua causa atrav s de hist ria e exame f sico completos Somente quando estes apontarem para uma doen a espec fica exames complementares devem ser solicitados evitando se assim encaminham
125. reconhecido que a gravidez durante a adolesc ncia especialmente naquelas muito jovens eleva os riscos de mortalidade materna de prematuridade e de baixo peso ao nascer Al m dessas consegii ncias f sicas para a jovem e para o beb existem as consegi ncias psicossociais entre as quais a evas o escolar redu o das oportunidades de inser o no mercado de trabalho gerando por vezes insatisfa o pessoal e manuten o do ciclo de pobreza Em 2005 na cidade de S o Paulo o n mero total de partos foi de 171 416 dos quais 25 257 15 foram de m es adolescentes A regi o Leste concentra o maior n mero de adolescentes gr vidas 17 6 das gestantes seguida das regi es Sul 15 8 da Norte 15 Sudeste 12 4 e da Centro Oeste com 10 3 do total de gestantes da regi o Em todo o munic pio de S o Paulo essas porcentagens t m se mantido praticamente est veis deste 2002 variando cerca de 1 a 2 para mais ou para menos o que mostra que o n mero de adolescentes gr vidas n o vem aumentado significativamente nos ltimos anos entretanto tamb m n o tem diminu do Desta for ma de extrema import ncia que o poder p blico desenvolva a es que tenham como objetivo a preven o da gravidez entre adolescentes o que ocasionaria a redu o significativa desses dados estat sticos Todos estes aspectos que caracterizam a adolesc ncia somados import ncia demogr fica que esse grupo representa na cidade de S o Paulo j
126. referencial para o adolescente na sua integra o com outros espa os sociais como a fam lia e a escola Essa atividade insere se no contexto da Aten o Integral do Adolescente num modelo efetivo para o acompanhamento do adolescente em uma Unidade B sica de Sa de cuja proposta integra as genu nas e fundamentais a es de Preven o e Promo o de Sa de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Blum RW Risk and resilience a model for public health intervention for adolescents Adolesc Lati noam 1997 1 1 2 Carver CS Resilience and thriving issues models and linkages J Social Issues 1998 54 2 245 66 3 Knobel M Desenvolvimento psicol gico In Comiss o de Sa de do Adolescente Secretaria de Estado da Saude Adolesc ncia e Sa de S o Paulo Paris Editorial 1988 4 Leal MM Saito MI S ndrome da Adolesc ncia Normal In Adolesc ncia Preven o e Risco S o Paulo Atheneu 2001 5 Slap GB Conceitos atuais aplica es pr ticas e resili ncia no novo mil nio Adolesc Latinoam 2001 2 3 60 Trabalho em Grupos de Adolescentes Reflex o em Sa de SE O II Preven o e Promo o da Sa de VULNERABI LI DADES _ DESAFI OS DO ATENDI MENTO SOB UM OLHAR DE RESILIENCIA Benito Louren o E quase imposs vel n o nos transformarmos no que os outros pensam de n s Gabriel Garcia Marquez Ao longo da hist ria o estudo da adolesc ncia e a cultura leiga produziram uma cren a ho
127. refluxo rins hipopl sicos cicatrizes renais tomografia computadorizada de cr nio e abdome tumores malforma es Na pesquisa da hipertens o reno vascular teste do captopril sensibilizado com dosagem de renina peri f rica estudo com radiois topo Tc DTPA sensibilizado com captopril estudo com radiois topo Tc MAG 3 angiorresson ncia magn tica de art rias renais ARM angiotomografia computadorizada com recons tru o tridimensional de imagens ou tomografia helicoidal com contraste arteriografia renal convencional ou por subtra o digital e dosagem de renina nas veias renais TRATAMENTO N O FARMACOL GI CO Recomenda se a mudan a no estilo de vida uma vez que diversos estudos mostram correla o positiva entre h bitos indesejados e HAS As primeiras medidas a serem tomadas s o a redu o de peso e preven o do ganho de peso ao longo do tempo seguidas por atividades f sicas regulares exerc cios aer bicos e altera o dos h bitos alimentares diminuir a quantidade de sal dos alimentos dieta rica em pot ssio folhas verdes e fibras evitar fumo lcool medica es que provoquem eleva o da PA etc Hipertens o Arterial 191 SE O V Agravos Sa de CONDUTA TERAP UTICA DE ACORDO COM OS N VEIS DE PRESS O PRESS O Grupo A Grupo B Grupo C ARTERI AL Pr Tratamento n o a sens Tratamento nao f Das Tratamento n o farmacol gico us hipertens o farmacol
128. res pons veis legais desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir se por seus pr prios meios para solucion los salvo quando a n o revela o possa acarretar danos ao paciente O atendimento de crian as e adolescentes em situa o de viol ncia tamb m se submete aos mesmos fundamentos ticos e legais A assist ncia sa de da pessoa menor de 18 anos de idade deve observar o princ pio de sua prote o Se a revela o dos fatos for feita para preserv la de danos est afastado o crime de revela o de segredo profissional Face complexidade do problema sempre bom lembrar que o cuidado em rela o aos adolescentes deve envolver o trabalho em equipe de profissionais de diferentes forma es que possam compartilhar responsabilidades e decis es 300 Viol ncia contra o adolescente SE O VII Causas externas de Morbimortalidade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Brasil Minist rio da Sa de Aspectos Jur dicos do Atendimento s V timas de Viol ncia Sexual pergun tas e respostas para os profissionais de sa de S rie F Comunica o e Educa o em Sa de S rie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 7 Bras lia Minist rio da Sa de 2005 2 Brasil Minist rio da Sa de Preven o e Tratamento dos Agravos Resultantes da Viol ncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes S rie A Normas e Manuais T cnicos S rie Direitos Sexuais e Direitos Reprodu
129. saturada e colesterol Nesta fase da vida muitas vezes o profissional de sa de se depara com problemas relacionados aos h bitos de consumo alimentar que antes inexistiam ou eram pouco frequentes decorrentes de influ ncia exercida por amigos conforme a fase da adolesc ncia em que o indiv duo est e dependente da influ ncia dos pares atitudes para contrariar a fam lia que v o desde mudan as de comportamentos e atitudes no dia a dia at altera es nos padr es comportamentos alimentares numa tentativa de tamb m neste as pecto se auto afirmar e revelar a sua nova identidade entendendo que a alimenta o possa ser mais um setor de controle do poder familiar Lembrar que o adolescente est sujeito a diversas caracter sticas de crescimento e transforma es biopsicossociais devendo se propor uma alimenta o que atenda s suas reais necessidades neste per odo podendo portanto prevenir agravos e quando presentes minimiz los RECOMENDA ES GERAIS No manejo da alimenta o do adolescente para se proceder orienta o correta deve se considerar 1 Obedecer sempre os crit rios de variedade modera o e proporcionalidade 2 A orienta o diet tica do adolescente n o deve ser r gida devendo ser inclu da em programas de promo o da sa de 3 Al m de flex vel deve ser discutida com o adolescente para que resulte em mudan as de atitudes e h bitos alimentares 4 Nunca abordar a alimenta o de form
130. se diferenciaram no que se refere responsabilidade e ao poder e passar o a experimentar formas de se tornarem emocionalmente integrados A atmosfera de intimidade que se apresenta neste per odo favorece a formaliza o neste momento que o produto de toda viv ncia do grupo frutifica Pode haver a percep o do facilitador de um certo distanciamento dos participantes ainda assim precisar manter a postura de refer ncia e suporte O facilitador de grupo precisa de disposi o e abertura frente ao outro escuta saber escutar o que os participantes querem dizer e n o o que ele deseja ouvir para trocar compartilhar e acima de tudo aprender Fixar se numa postura de onipot ncia impede esse crescimento O facilitador n o se antep e interpreta o dos participantes busca de forma provocativa a participa o dos mesmos e pondera em termos de aprofundamento apontando aspectos que n o foram tocados na interpreta o Trabalho em Grupos de Adolescentes Reflex o em Sa de 59 SE O II Preven o e Promo o da Sa de Algumas regras b sicas para operacionaliza o dos grupos devem ser lembradas importante estabe lecer o contrato com o grupo com objetivos e regras espec ficas colocando o contexto espa o e dura o envolvendo o grupo na aceita o e no compromisso Criar um clima favor vel quebra de resist ncias consolida o de v nculos de confian a e respeito m tuos Fundamental
131. se repetir a dose o mais r pido poss vel se os v mitos persistirem uma outra dose de CE pode ser feita via vaginal e Apresenta baixa efic cia e com efeitos colaterais quando utilizada como m todo anticoncepcional rotineiro e frequente e N o existem contra indica es para sua utiliza o mesmo nas mulheres que n o podem receber anticoncepcionais combinados doen a hep tica tromboembolismo etc e N o teratog nico e A CE n o protege contra DST Aids e nem contra outra gravidez no ciclo e O pr ximo ciclo pode ser antecipado ou retardado devendo se pensar na possibilidade de gravidez caso a menstrua o n o ocorra dentro de tr s semanas e Provavelmente o uso repetido mais seguro do que uma gravidez indesejada e ou um aborto n o se devendo portanto negar a prescri o da CE somente porque a adolescente fez uso desta recen temente ainda que no mesmo ciclo menstrual e Ap s a utiliza o do CE um anticoncepcional de rotina mais eficaz deve ser iniciado ou continuado M todos de barreira podem ser utilizados imediatamente Contraceptivos hormonais orais adesivos ou an is vaginais podem ser utilizados de duas maneiras Contracep o na Adolesc ncia 145 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados a Iniciar ou reiniciar no dia seguinte tomada do CE mantendo se abstinente ou utilizando preservativo pelos pr ximos 7 dias b Esperar o pr ximo ciclo menstrual para i
132. seja qual for sua limita o e a evolu o da sexualidade vai depender da autonomia para explorar seu corpo e das condi es oferecidas para se relacionar com o outro Levar em conta somente limita es f sicas ou mentais reflete se em atitudes err neas ou repressivas extremamente comum observar se nos familiares das pessoas com defici ncia a manuten o de um com portamento interativo onde a imagem da eterna crian a se faz presente nas atitudes com consegu ncias extremamente dram ticas para o desenvolvimento integral e harmonioso do adolescente A superprote o atinge catastroficamente o campo sexual onde a pessoa com defici ncia apesar de crescida continua a ser vestida como crian a e barreiras atitudinais inconscientes como o uso de fala infantilizada por parte do interlocutor ou at mesmo a aus ncia de tentativa de comunica o por subestimar a compreens o s o frequentemente verificadas Aten o Sa de do Adolescente com Defici ncia 117 SE O III Aten o Integral da Sa de Dependendo da defici ncia f sica o comprometimento fisiol gico das sensa es sexuais ocorre em diferentes graus e quanto maior a orienta o para o alcance da autonomia a afirma o do valor como homem mulher e a participa o nas v rias reas da vida mais recursos haver para a express o das ne cessidades da pessoa com defici ncia de forma adequada N o se pode ignorar a evidente satisfa o ao est
133. sempre 1 reconhec lo como sujeito sendo a ele devidos prote o e respeito dentro dos princ pios de privaci dade e confidencialidade condicionados responsabilidade 2 abord lo como um ser indivis vel em seus aspectos biopsicossociais n o fragmentando o nesta ou naquela patologia ou rg o 3 sempre ter a promo o de sa de e preven o de agravos como meta principal em atua o prim ria secund ria ou terci ria A CONSULTA DO ADOLESCENTE Frente a essas peculiaridades a consulta do adolescente reveste se de maior complexidade levando fre quentemente a que profissionais da sa de especialmente pediatras deparem se com conflitos de natureza tica A consulta um momento privilegiado onde os princ pios ticos est o relacionados privacidade confidencialidade sigilo respeito autonomia maturidade e capacidade de julgamento do adolescente Estes fatores devem ser considerados para a realiza o de diagn sticos mais precisos detec o de fatores de riscos e interven es mais adequadas Na rela o m dico paciente deve ser observado o respeito individualidade sendo o adolescente visto como pessoa e n o como objeto da pr tica cient fica O adolescente deve ser encarado como indiv duo capaz de exercitar progressivamente a responsabilidade quanto sua sa de e seu corpo O jovem precisa identificar se como sendo ele o cliente pais e ou respons veis n o poder o permanecer margem do atend
134. sico psicol gico e social III estimular o adolescente nas pr ticas educativas e participativas como fator de um desenvolvimento do seu potencial criador e cr tico IV estimular o envolvimento do adolescente dos seus familiares e da comunidade em geral nas a es a serem implantadas e implementadas Artigo 3 Para efeito dos objetivos de que trata o artigo 2 usar se o as seguintes defini es I considerar adolescente aquele cuja idade se situar entre 10 dez e 20 vinte anos completos indepen dentemente de sexo caracter sticas biol gicas ou ps quicas II considerar uma equipe multiprofissional m nima necess ria para atendimento prim rio um m dico um enfermeiro um assistente social e um psic logo Artigo 4 S o reas de atua o do Programa de Sa de do Adolescente I assist ncia social quando ser o analisadas as condi es e problemas de natureza s cio econ mica do adolescente das possibilidades de apoio levantamento de recursos de sua comunidade identifica o das atividades de lazer e culturais II enfermagem quando ser feito um levantamento inicial de dados de orienta o sobre aspectos pre ventivos e educativos para adolescentes HI psicol gico propiciando ao adolescente oportunidades de auto conhecimento acerca de suas potencia lidades bem como reas de conflito dificuldades oferecendo lhes a es que estimulem o desenvolvimento normal de sua personalidade IV aten
135. sico ureteral com cicatrizes renais pregressas apresentar o maior risco de pielonefrite e doen a hipertensiva espec fica da gesta o DHGE devendo ser reavaliadas cl nica e laboratorialmente em consultas mensais Rec m nascidos de m es portadoras de ITU na gesta o podem apresentar risco at quatro vezes maior de ITU no per odo neonatal N o recomend vel que os neonatos recebam alta precoce antes de 72 horas sendo prudente que sejam reavaliados ao final da primeira semana de vida S o sinais de ITU no neonato irritabilidade choro s bito e sem causa aparente diminui o do per odo de sono diminui o da aceita o alimentar regurgita o ou v mitos frequentes distens o abdominal e posteriormente febre alta icter cia Infec o urin ria 255 SE O V Agravos Sa de queda do estado geral toxemia convuls es e urosepsis o per odo de maior risco de dano renal e mor talidade Estudos mostram que estes lactentes apresentam coloniza o precoce do intestino grosso logo nos primeiros dias de vida com a bact ria uropatog nica encontrada na flora materna A contamina o do RN ocorre preferencialmente por via oral atrav s da manipula o materna O aleitamento materno propicia prote o da flora intestinal normal do lactente Lactobacius b fidus devendo ser estimulado se poss vel ainda na sala de parto Paradoxalmente recomenda o habitual as gestantes que apresenta
136. sozinhos ou acompanhados por algum educador social ou qualquer outro acompanhante Carneiro Junior e col 2004 partiram do seguinte conceito de crian a em situa o de risco social por situa o de risco entende se a condi o de crian as que por suas circunst ncias de vida est o expostas viol ncia ao uso de drogas e a um conjunto de experi ncias relacionadas s priva es de ordem afetiva cultural e socioecon mica que desfavorecem o pleno desenvolvimento bio psico social E a partir deste conceito realizaram uma pesquisa sobre os limites e necessidades da atua o do profissional de sa de com crian as em situa o de risco social Um dos resultados encontrados afirma que quando uma crian a em situa o de risco social chega a um servi o p blico de sa de o fato de vir acompanhada e ou ser encami nhada por outro servi o s o considerados facilitadores por parte dos profissionais de sa de preciso lembrar que embora os servi os p blicos de sa de sejam pautados pelos princ pios do Siste ma nico de Sa de que garante aten o em sa de para todos a organiza o dos servi os apresenta um conjunto de regras que pode funcionar como barreira de acesso e meio de exclus o para as popula es que vivem nas ruas Com rela o aos adolescentes em situa o de rua por exemplo em geral n o possuem documentos de identifica o transitam ou permanecem em reas distantes da moradia original n o t m co
137. t cnicas a transforma o da pr tica profissional e da qualidade do servi o A educa o continuada que pode se dar por meio das reuni es da equipe um mecanismo importante no desenvolvimento das rela es entre a pr pria equipe 3 Estrutura f sica importante criar ou adaptar ambientes onde adolescentes e jovens de ambos os sexos se sin tam mais vontade Sempre que poss vel podem ser destinados turnos espec ficos de atendimento para que a sala de espera fique dispon vel para esse grupo De acordo com a realidade de cada local esse ambiente poder contar com v deos jogos murais pain is de mensagens not cias e informa es m sica cartazes revistas livros entre outros Os consult rios devem permitir a necess ria privacidade Equipamentos instrumentos e insumos b sicos a Equipamentos Dentre os equipamentos b sicos necess rios destacam se tensi metro estetosc pio term metro balan a antropom trica fita m trica lanterna e espelho Equipamentos como orquid metro oftalmosc pio otosc pio dever o estar dispon veis nos servi os b Insumos Preservativos e outros m todos contraceptivos fitas de teste imunol gico de gravidez TIG luvas descart veis swab para cultura abaixadores de l ngua Medicamentos padronizados para a rede b sica Impressos Gerais como receitu rios Espec ficos gr ficos de peso altura ndice de massa corporal IMC pranchas de Tan
138. teste da amina positivo libera o de aminas com odor f tido semelhante ao de peixe podre ap s adi o de hidr xido de pot ssio a 10 ao conte do vaginal Tratamento N o gestante 1 Metronidazol 2g VO dose nica ou 500mg 2x ao dia por 7 dias 2 Tinidazol 2 g VO dose nica 3 Metronidazol gel 0 75 1 aplicador vaginal 2x ao dia por 5 dias Gestante 1 trimestre Metronidazol gel 0 75 1 aplicador ao dia por 7 dias 2 ou 3 trimestre Metronidazol 2g em dose nica VO Parceiro v rios trabalhos v m apontando a total inutilidade de se tratar o parceiro sexual Alguns autores defendem o tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes Tratar Metronidazol 2g VO dose nica ou Tinidazol 2g VO dose Unica disponiveis na rede publica VULVOVAGINITE INESPECIFICA SECUNDARIA A OXIURIASE Suspeita se quando houver prurido anogenital noturno acompanhando o quadro de vulvovaginite Diagn stico confirmado pela visualiza o dos vermes e pela realiza o do swab anal Tratamento Albendazol 400mg VO dose nica Repetir ap s 2 semanas Mebendazol 100mg VO 2 vezes ao dia por 3 dias Repetir ap s 2 semanas dispon veis na rede p blica Leucorr ias 223 SE O V Agravos Sa de VULVOVAGINITES INESPEC FICAS Caracterizam se por apresentar flora bacteriana mista constitu da por germes que normalmente colo nizam a vagina e que por altera
139. tipos de les es e extens o Sistema Linf tico Cabe a e Pesco o Aparelho Respirat rio Aparelho Cardiovascular Abdome Aparelho Locomotor exame da coluna vertebral inspe o est tica e din mica identifica o de assimetrias e deformidades Aparelho Genital avaliar pilifica o est gio de desenvolvimento Tanner preferencialmente na consulta de matr cula e posteriormente a cada 06 meses at completar o desenvolvimento estadio 5 Mamas no sexo masculino pesquisar ginecomastia no sexo feminino orientar o auto exame Genit lia feminina inspe o e nos casos indicados exame p lvico completo Sistema Nervoso A Consulta M dica 81 SE O III Aten o Integral Sa de Indica es de exame ginecol gico completo in cio de atividade sexual suspeita de gra videz abuso sexual amenorr ia prim ria ou secund ria dismenorr ia resistente a tratamento vulvova ginite espec fica ou resistente a tratamento amenorr ia de qualquer dura o hirsutismo galactor r ia Nestes casos fazer orienta o e providenciar encaminhamento ao ginecologista Como ROTINA nas fases de estir o do crescimento orientar retorno a cada 03 ou 04 meses No per odo de desacelera o a cada 06 meses CONCLUS O Uma das diferen as mais marcantes da consulta do adolescente em rela o consulta da crian a que na primeira o modelo at ent o estabelecido profissio
140. tr s dias A paciente voltar a menstruar em geral dois e tr s dias ap s o t rmino da medica o Ap s a parada do sangramento e retorno da menstrua o utilizar tratamento de manuten o dispon vel na rede p blica Dist rbios Menstruais 231 SE O V Agravos Sa de Fase de manuten o 1 Progesterona na segunda fase do ciclo acetato de medroxiprogesterona 10mg um comprimido por dia VO por 12 dias do 14 ao 26 dias ou acetato de noretisterona 10mg um comprimido por dia VO por 12 dias do 14 ao 26 dias ou 2 Esquemas com anticoncepcionais orais de baixa dosagem tamb m s o utilizados 20 microgramas de etinilestradiol de prefer ncia nas sexualmente ativas um comprimido por dia VO at o t rmino da cartela Iniciar no primeiro dia da menstrua o ou 3 Associa o de valerato de estradiol 2mg com levonorgestrel 0 25mg um comprimido por dia VO do 5 ao 26 dias do ciclo A manuten o do tratamento dever ser realizada por per odo de tr s a seis ciclos consecutivos Acom panhamento semanal depois mensal SUD GRAVE Sangramento menstrual prolongado com desorganiza o do ciclo menstrual normal e fluxo muito inten so N vel de hemoglobina abaixo de 9g dl Sinais cl nicos de hipovolemia dispn ia taquicardia taquiesfig mia podem estar presentes A conduta preconizada a interna o hospitalar caso haja sinais cl nicos de hipovolemia e a hemoglobina f
141. um ve culo ou operar uma m quina quando prejudicado pelo uso da subst ncia 3 problemas legais recorrentes relacionados subst ncia por ex deten es por conduta desordeira relacionada subst ncia 4 uso continuado da subst ncia apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelos efeitos da subst ncia por ex discuss es com o c njuge acerca das consequ ncias da intoxica o lutas corporais B Os sintomas jamais satisfizeram os crit rios para Depend ncia de Subst ncia para esta classe de subst ncia 282 Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia SE O VI Sa de Mental Crit rios para Depend ncia de Subst ncia Um padr o mal adaptativo de uso de subst ncia levando a preju zo ou sofrimento clinicamente significativo manifestado por tr s ou mais dos seguintes crit rios ocorrendo a qualquer momento no mesmo per odo de 12 meses 1 toler ncia definida por qualquer um dos seguintes aspectos a uma necessidade de quantidades progressivamente maiores da subst ncia para adquirir a intoxica o ou efeito desejado b acentuada redu o do efeito com o uso continuado da mesma quantidade de subst ncia 2 abstin ncia manifestada por qualquer dos seguintes aspectos a s ndrome de abstin ncia caracter stica para a subst ncia consultar os Crit rios A e B dos conjuntos de crit rios para
142. um ponto em comum o fato da sexualidade ter um papel t o relevante O desenvolvimento da sexualidade portanto est intimamente ligado ao desenvolvimento integral do indiv duo Da maneira como cada ser humano aprende a relacionar se consigo mesmo e com os outros e alcan a um equil brio emocional que lhe permita manifestar seus sentimentos dar e receber afeto depender em grande parte do exerc cio harmonioso de sua sexualidade Este processo inicia se na inf ncia e consolida se na adolesc ncia para que possa ser vivenciado em plenitude na idade adulta 110 Desenvolvimento da Sexualidade SE O III Aten o Integral da Sa de DESENVOLVI MENTO DA SEXUALI DADE De acordo com Freud a sexualidade pode ser entendida como uma carga energ tica que se distribui pelo corpo de maneiras distintas conforme a idade no primeiro ano de vida na boca fase oral de 18 meses at 3 ou 4 anos na regi o anal e perineal fase anal dos 3 aos 5 ou 6 anos nos genitais fase genital infantil dos 6 ou 7 anos at a puberdade na atividade muscular e intelectual fase de lat ncia Na pr adolesc ncia o sexo biol gico baseado em cromossomos g nadas e horm nios j est de terminado e a identidade de g nero ou senso de masculinidade e feminilidade est estabelecida Com o in cio da puberdade a energia sexual polarizada at ent o para regi es definidas passa a se transformar juntamente com as mudan as f sica
143. uma atua o eficaz no trabalho com essa faixa et ria aconselh vel que se possa desenvolver uma vis o mais abrangente para a compreens o das demandas e das a es que dever o ser desenvolvidas Na atua o com o adolescente est intr nseca maior mobilidade quer seja na capta o desse jovem para o servi o de sa de quer seja na forma como ele assimilar sua intera o com a equipe multiprofissional O sucesso do trabalho est vinculado capacidade de construir a es conjuntamente adolescentes e servi os de sa de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Brasil Governo do Distrito Federal Secretaria de Estado de Sa de Programa de Sa de do Adolescente Manual do Facilitador Adolescentes Pensando Juntos e Fazendo Juntos Bras lia 2003 Dispon vel em http www saude df gov br sites 100 163 pensando juntos doc Acessado em 29 03 2006 2 Rocha CRM Tassitano CMLN Santana JSS O Acompanhamento do Adolescente na Fam lia Adolescer Compreender Atuar Acolher ABEn Minist rio da Sa de 2002 p 38 44 Dispon vel em www abennacio nal org br revista cap2 2 html Acessado em 29 03 2006 3 Rocha CRM O Acompanhamento do Adolescente no Meio Social Adolescer Compreender Atuar Aco lher ABEn Minist rio da Sa de 2002 p 35 7 Dispon vel em http www abennacional org br revista cap2 1 html Acessado em 29 03 2006 4 Rocha CRM Ferriani MGC Souza MSS O Acompanhamento do Adolescente na Escola Adolescer Com pre
144. vel das amigas impedir a adolescente de utilizar a p lula anticoncepcional por exemplo mesmo ap s minuciosa orienta o t cnica Abordar os temas de forma mais ampla do grupo para o indiv duo pode amenizar essa interfer ncia A viv ncia grupal uma experi ncia estruturante e positiva e n o necessariamente perigosa ou fortalecedora de condutas anti sociais como entendida ainda por algumas pessoas O favorecimento do esp rito de equipe coopera o responsabilidades e lideran as construtivas representam por exemplo alguns elementos positivos da vincula o ao grupo Entretanto h que se reconhecer que o adolescente pode pagar um pre o para fazer parte do grupo pode despir se de prefer ncias e opini es pessoais para adotar uma esp cie de c digo grupal Os adolescentes na institui o turma seguem regras e comportamentos que os uniformizam com seus pares seja no vestu rio na linguagem na prefer ncia musical etc O temor da exclus o justifica a obedi ncia s regras grupais e a homogeneidade da turma Vulnerabilidades Desafios do Atendimento sob um olhar de resili ncia 63 SE O II Preven o e Promo o da Sa de Na adolesc ncia pequenos triunfos entusiasmam e alegram Determinados momentos s o marcados pela euforia do pleno sucesso e felicidade quando o adolescente acredita ser saber e fazer tudo julgando se onipotente e indestrut vel Entretanto subitamente di
145. 0 a 19 anos corresponde a aproximadamente 16 da popula o total da cidade de S o Paulo o que equivale a 1 657 723 adolescentes As regi es Leste e Sul concentram as maiores propor es desses jovens na cidade possuindo respectivamente 17 39 e 16 92 Na regi o Norte a popula o de adolescentes compreende 15 35 da popula o total seguida da regi o Sudeste com 13 87 e da Centro Oeste com 11 9 Com esses valores poss vel perceber que al m de ter import ncia qualitativa por se tratar de uma fase complexa e repleta de conflitos a adolesc ncia possui import ncia quantitativa por representar 16 da popula o do munic pio Desta forma imprescind vel que se voltem aten es especiais para esse p blico que representa o futuro de S o Paulo Introdu o 17 Manual de Aten o Sa de do Adolescente A vulnerabilidade desta faixa et ria outra quest o que faz com que ela necessite de um cuidado ainda mais amplo e sens vel Essa maior vulnerabilidade aos agravos determinada pelo processo de crescimento e desenvolvimento pelas caracter sticas psicol gicas peculiares dessa fase da vida e pelo contexto social em que est inserido coloca o adolescente na condi o de maior suscetibilidade s mais diferentes situa es de risco como gravidez precoce doen as sexualmente transmiss veis DST acidentes diversos tipos de viol ncia maus tratos uso de drogas evas o escolar etc
146. 001 12 Saito MI Educa o Sexual Adolesc ncia Sexualidade e Escola In Sa de Escolar a crian a a vida e a escola 13 Strasburger VC Donnerstein E Children Adolescents and the Media Issues and Solutions Pediatrics 1999 103 129 39 14 Tiba I Adolesc ncia O Despertar do Sexo Editora Gente 1994 15 Tiba I Sexo e Adolesc ncia Editora tica 102 ed 1997 16 Pinto LFM Televis o e Educa o Sexual Jornal de Pediatria 1995 7 248 54 Desenvolvimento da Sexualidade 115 SE O III Aten o Integral da Sa de ATEN O SA DE DO ADOLESCENTE COM DEFICI NCIA Mirna Reni Marchioni Tedesco Sandra Maria De Freitas Villela Vieira Cl udia Regina Tacollini Manzoni Sandra Helena Iglesias No per odo da adolesc ncia estabelece se a cria o da identidade do indiv duo por meio de suas expe ri ncias nos diferentes espa os sociais O adolescente com defici ncia al m da pr pria vulnerabilidade estabelecida pelo per odo do ciclo de vida encontra maiores dificuldades em rela o ao reconhecimento de seus grupos de pertin ncia sexuali dade e escolha vocacional estabelecida por limita es impostas pelas defici ncias espec ficas A conduta social aprendida e refor ada por fatores ambientais sendo que os ambientes integrados oferecem maior probabilidade de refor ar ou reprimir condutas indesej veis Desta forma o isolamento social tem como consequ ncia a diminui o de i
147. 02 77 3 341 3 18 Watson R Crofts N Mitchell C Aitken C Hocking J Thompson S Risk factors for hepatitis C transmis sion in the Victorian population Aust N Z J Public Health 1999 23 6 622 6 208 Piercings e Tatuagens SE O V Agravos Sa de CEFAL I A D bora Gejer Marco C sar Rodrigues Roque INTRODU O A cefal ia uma queixa bastante frequente na adolesc ncia tanto no atendimento ambulatorial bem como nos servi os de emerg ncia Algumas caracter sticas especiais da adolesc ncia como varia es psicol gicas e hormonais influem no aparecimento e intensifica o de determinadas cefal ias O estresse emocional do amadurecimento psiqui co das modifica es do corpo da luta por tornar se independente do estilo de vida irregular horas sem se alimentar falta de sono sono em excesso etc do uso de lcool entre outros podem favorecer o de sencadeamento ou a piora de uma cefal ia Em rela o s varia es hormonais amplamente conhecida a frequente associa o de enxaqueca e de cefal ia tipo tensional a per odos menstruais e eventualmente ao uso de anticoncepcionais orais ETIOLOGIA A cefal ia possui diversas etiologias e de acordo com a Classifica o Internacional das Cefal ias pode ser classificada em prim ria e secund ria A prim ria aquela onde n o se observa nenhuma les o estrutu ral que a provoque e a secund ria aquela em que a dor de cabe a decor
148. 1 4 Crescimento e desenvolvimento f sico U n 95 5 Desenvolvimento psicol gico nn 107 6 Desenvolvimento da sexualidade U I nn 109 7 Aten o a sa de do adolescente com defici ncia a 117 8 IMUNIZA O snae sasi Aea canal AA PA EAE tases inaa Tai E ai aariaa teeated 121 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados 131 1 Contracep o na adolesc ncia doa aaa gi adia andado Dad DAS n nn 133 2 Gravidez na adolesc ncia um novo olhar I a 153 3 Doen as sexualmente transmiss veis U n 159 4 IV J AIMS astesospiatalioaasenis salas ida raul sida pa leis apu vena ete ie ai 167 SE O V Agravos Sadde 177 1 Obesidade suq un aun Su Qala a taq Im kainin Ska assqa 179 2 Transtornos alimentareS zaxs u Avice alee i ad aden Pesa daria u iu ays buyhyakuayu ata 185 3 Hipertens o arterial un wa aa copistas n au aS a cs au aQ aS aus 189 4 Acne Juvenil yau aa aa aaa a daia qaa cece a uh geet ne a 201 5 Piercings e tatuagens na adolesc ncia U r 205 EE e q u Yau tu Sas Su SSL I TES SEE rala uu SSS 209 7 Dist rbios parox sticos n o epil pticos I 213 8 DISImenOfr
149. 1 mg kg dia 2 x ao dia 20 mg 2x ao dia ou 40 mg noite Inibidores da bomba de pr tons Omeprazol Suprime o cido 0 7 3 5 mg kg dia 20 40 mg dia Lansoprazol dose unica ou 2x 15 30mg dia Rabeprazol dose nao estabelecida 20 mg dia Prostaglandinas Suprime o cido e aumenta as Dose pedi trica n o 800 ug ao dia em 2 ou 4 doses Misoprazol defesas da estabelecida mucosa ama RS Sucralfato barreira da Ro E 1g4xao dia 500 mg 4 x ao dia para mucosa crian as maiores Aumenta a Composto de 120 mg 1 73 m 4 x ao dia b d Bo 120 4 d bismuto o E m ximo de 120 mg dose Re EAD medicamentos dispon veis na rede p blica BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 II Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori Arquivos de Gastroenterologia 2005 42 2 128 32 2 What is new related to Helicobacter pylori infection in children and teenagers Arch Pediatr Adolesc Med 2005 159 415 21 3 Helicobacter pylori infection detection investigation and management J Pediatrics 2005 146 3 Suppl S21 S26 4 Helicobacter pylori rescue therapy after failure of two eradication treatments Helicobacter 2005 10 5 363 72 5 Ranitidine bismuth citrate tetracycline and metronidazole followed by triple therapy as alternative strate gy for Helicobacter pylori treatment a pilot study European J Gastroenterol Hepatol 2004 16 10 987 90 6 New once daily highly effective rescue triple therapy after multiple Heli
150. 12 h por 3 dias contra indicado em gestantes nutrizes e menores de 18 anos ou Eritromicina 500mg VO de 6 6 h por 7 dias 22 op o Ceftriaxona 250mg IM dose nica HERPES GENITAL Investigar a possibilidade da ulcera o ou ulcera es serem decorrentes de um epis dio de herpes genital a evid ncia ou hist ria de ves culas agrupadas ou em cacho sobre base eritematosa cujo apa recimento foi precedido de aumento de sensibilidade ou ard ncia ou prurido ou sintomas uretrais dor ou ard ncia especialmente com hist ria de recorr ncia das les es j suficiente para o diagn stico de herpes genital Tratamento Aciclovir 400mg VO de 4 em 4 h por 7 a 10 dias Obs este tratamento s efetivo se iniciado na fase prodr mica primeiros sinais prurido hiperemia e parestesia local Orientar quanto s medidas de melhora da imunidade alimenta o atividade f sica etc Se houver les es com mais de quatro semanas tratar s filis e cancro mole deve se tamb m sus peitar de donovanose linfogranuloma ven reo ou neoplasia Encaminhar o paciente para o Centro de Refer ncia ou se houver condi es realizar bi psia para investiga o diagn stica Ao mesmo tempo iniciar tratamento para donovanose Doen as Sexualmente Transmiss veis 161 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados DONOVANOSE 12 op o Doxiciclina 100mg VO 12 em 12h por no m nimo 3 semanas ou at a cu
151. 129 84 85 86 87 88 88 50 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 10 90 114 112 144 1145 117 119 119 73 73 74 75 76 77 95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 50 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 11 90 113 0 114 1145 117 119 120 121 74 74 75 76 77 78 95 117 118 119 1421 42 124 125 78 78 79 80 81 82 99 124 125 127 129 4130 132 132 86 86 87 88 89 90 50 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 12 90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 50 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 13 90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 95 124 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 50 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 14 90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 99 1341 432 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 50 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 15 90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 99 134 135 136 138 140 44 142 88 89 90 91 92 93 50 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 16 90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 95 129 43 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 50 114 115 116 118 120 12 1
152. 2 65 66 66 67 68 69 17 90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 PA press o arterial PAS press o arterial sist lica PAD press o arterial diast lica Fonte The Fourth Report on The Diagnosis Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents 6 198 Hipertens o Arterial SE O V Agravos Sa de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 III Consenso Brasileiro de Hipertens o Arterial Rev Bras Clin Terap 1998 24 6 231 272 2 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertens o Arterial Arq Bras Cardiol 2004 82 suppl IV 1 40 3 Chobanian AV Bakris GL Black HR et al Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure National Heart Lung and Blood Institute National High Blood Pres sure Education Program Coordinating Committee Seventh report of the Joint National Committee on Pre vention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension 2003 42 6 1206 52 4 Salgado CM Carvalhaes J Arterial hypertension in childhood J Pediatr RioJ 2003 79 Suppl 1 5115 S124 5 Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents a working group report from the National High Blood Pressure Education Program National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in
153. 2003 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Banzato RM Ginecomastia In Fran oso LA Gejer D Reato LFN Sexualidade e Sa de Reprodutiva na Adolesc ncia S o Paulo Atheneu 2001 2 Corr a MGBRM Ginecomastia In Coates V Beznos GW Fran oso LA Medicina do Adolescente S o Paulo Sarvier 2003 3 Girard G Raffa S El Adolescente Var n Buenos Aires Grupo Editorial Lumen 2001 4 Neinstein LS Kaufman FR Gynecomastia In Neinstein LS Adolescent Health Care A Practical Guide Baltimore William amp Wilkins 1996 5 Nigri AA Ginecomastia In Monte O Longui CA Calliari LEP Endocrinologia para o Pediatra S o Paulo Atheneu 1998 6 Setian N Endocrinologia Pedi trica S o Paulo Sarvier 1989 7 Theintz G Les anomalies du d veloppement pubertaire In Michaud PA Alvin P La Sant des Adoles cents Editions Payot Lausanne Doin Editeurs Paris Les Presses Universitaires de Montreal 1997 262 Ginecomastia Saude Mental 1 Depress o na adolesc ncia 2 Suic dio na adolesc ncia 3 Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia 4 Transtorno do d ficit de aten o e hiperatividade TDAH SE O VI Sa de Mental DEPRESSAO NA ADOLESCENCIA S nia Maria Motta Palma INTRODU O Durante muitos anos acreditou se que os adolescentes assim como as crian as n o eram afetadas pela depress o j que supostamente esse grupo et rio n o apresenta problemas vivenciais Atu
154. 37 Em casos de lcera ou processos de maior gravidade o controle de erradica o faz se necess rio no sentido de prevenir recorr ncias O mesmo deve ser executado no prazo de seis semanas at tr s meses ap s o primeiro tratamento Nas falhas de erradica o novos esquemas s o propostos incluindo os sais de bismuto anti cidos e outros antimicrobianos n o utilizados durante o tratamento inicial tais como tetraciclina furazolidona outros derivados imidaz licos HP e dispepsia funcional Casos de dispepsia funcional ou seja dispepsia persistente ou recorrente dor ou desconforto epig s trico com dura o m nima de 12 semanas n o necessariamente consecutivas nos ltimos 12 meses sem evid ncias de doen a org nica que justifiquem os sintomas e sem evid ncias de que a dispepsia seja ali viada exclusivamente pela defeca o ou associada ao aparecimento de altera es na frequ ncia ou forma das fezes acrescido da exclus o de parasitoses intestinais no exame coprol gico Afastadas as causas acima mencionadas e na persist ncia dos sintomas com a utiliza o de anti cidos ao detectar se infec o pelo HP fica indicado o tratamento de erradica o utilizando IBP associado a dois antimicrobianos Indica es para o tratamento do HP e lcera g strica ou duodenal ativa ou cicatrizada e Gastrite histol gica intensa em atividade n o responsiva aos anti cidos e Gastrite atr fica com metaplasia intestinal
155. 4 55 56 57 58 58 95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 50 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 3 90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 99 114 112 144 1146 118 119 120 71 71 72 73 74 75 50 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 4 90 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 95 106 107 109 111 112 114 15 66 67 68 69 70 71 99 113 13444 1146 118 120 142 122 74 75 76 77 78 78 50 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 5 95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 50 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 6 90 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 99 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 50 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 7 90 106 107 109 1111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 95 110 111 1143 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 99 117 148 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 50 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 8 90 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 95 114 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 99 119 120 4342 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 50 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 9 90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 95 113 114 1146 118 119 12 121 76 77 78 78 79 80 99 120 124 123 125 127 128
156. 9 81 81 81 82 83 84 84 99 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92 50 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67 15 90 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81 95 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85 99 1341 192 43 134 436 137 138 89 89 90 91 91 92 93 50 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68 16 90 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82 95 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86 99 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93 50 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68 17 90 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82 95 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86 99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93 PA press o arterial PAS press o arterial sist lica PAD press o arterial diast lica Fonte The Fourth Report on The Diagnosis Evaluation and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents 6 Hipertens o Arterial 197 SE O V Agravos Sa de Tabela 2 N veis de PA para meninos por idade e percentil de estatura Idade Percentil PAS PAD anos PA Percentil de estatura Percentil de estatura 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 50 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 1 90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 95 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 50 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 2 90 97 99 100 102 104 105 106 5
157. 965 144 128 112 96 80 64 48 32 16 GANHO ANUAL EM UNIDADES DE AREA 3 2 1 PVC 1 2 PVC Pico m ximo de velocidade de crescimento O adolescente que ainda n o teve seu estir o n o poder ter o mesmo grau de desenvolvimento e a mesma for a muscular que outro de mesma idade por m em fase adiantada da puberdade Portanto a solicita o para atividades f sicas incompat veis com o grau de desenvolvimento muscular resultar certa mente em fadiga e em sensa o de fracasso Como o aumento da for a muscular atinge seu m ximo somente um ano ap s o pico do estir o ou seja mais pr ximo ao fim da puberdade muitos adolescentes embora fisicamente bem desenvolvidos n o t m o mesmo desempenho e resist ncia f sica do adulto 4 PROPOR ES CORPORAIS Durante a puberdade o crescimento esquel tico n o uniforme As extremidades iniciam o estir o antes do tronco a acelera o de crescimento segue ent o uma dire o distal proximal Assim os p s e as m os s o os primeiros a crescerem seguidos das pernas coxas e por ltimo o tronco Estes segmentos tamb m param de crescer na mesma ordem os p s ao atingirem a velocidade m xima de crescimento param de crescer antes dos outros segmentos O tronco o ltimo segmento a parar de crescer o que implica em aumento na rela o tronco membros A face sofre mudan as significativas durante a puberdade seus ossos crescem mais rapidamente que os da caixa
158. Abstin ncia das subst ncias espec ficas b a mesma subst ncia ou uma subst ncia estreitamente relacionada consumida para aliviar ou evitar sintomas de abstin ncia 3 a subst ncia freq entemente consumida em maiores quantidades ou por um per odo mais longo do que o pretendido 4 existe um desejo persistente ou esfor os mal sucedidos no sentido de reduzir ou controlar o uso da subst ncia 5 muito tempo gasto em atividades necess rias para a obten o da subst ncia por ex consultas a m ltiplos m dicos ou fazer longas viagens de autom vel na utiliza o da subst ncia por ex fumar em grupo ou na recupera o de seus efeitos 6 importantes atividades sociais ocupacionais ou recreativas s o abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da subst ncia 7 o uso da subst ncia continua apesar da consci ncia de ter um problema f sico ou psicol gico persistente ou recorrente que tende a ser causado ou exacerbado pela subst ncia por ex uso atual de coca na embora o indiv duo reconhe a que sua depress o induzida por ela ou consumo continuado de bebidas alco licas embora o indiv duo reconhe a que uma lcera piorou pelo consumo do lcool Especificar se Com Depend ncia Fisiol gica evid ncias de toler ncia ou abstin ncia isto presen a de Item 1 ou 2 Sem Depend ncia Fisiol gica n o existem evid ncias de toler ncia ou abstin ncia isto nem Item 1 nem Item 2 est o presentes Espec
159. Ant nio Carlos Madeira de Arruda Diretor do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus Vice Presidente do Departamento de Dermatologia da Sociedade de Pediatria de S o Paulo tri nio 2004 2006 Benito Louren o M dico Hebiatra da Unidade de Adolescentes do Instituto da Crian a HCFMUSP M dico de Adolescentes da UBS Parelheiros e da Casa do Adolescente do Graja Presidente da Associa o Paulista de Adolesc ncia Membro do Departamento de Adolesc ncia da Sociedade de Pediatria de S o Paulo Clarice Blaj Neufeld Assistente da disciplina de Gastroenterologia Pedi trica da Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de S o Paulo Cl udia Regina Tacollini Manzoni Fonoaudi loga especialista em audiologia pelo CFFa Membro da Equipe de Sa de da Pessoa com Defici ncia da CODEPPS Secretaria Municipal da Sa de de S o Paulo Cl udia Spinelli Rossi Pediatra m dica da Prefeitura de S o Paulo do Hospital Infantil Darcy Vargas e do Hospital Geral de Pirajussara Colaboradora do Servi o de Sa de Escolar do Departamento de Pediatria da Unifesp EPM nos anos 1995 1999 D bora Gejer Chefe do Ambulat rio de Especialidades M dicas e Coordenadora do Programa de Sa de do Adolescente do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus Presidente do Departamento de Adolesc ncia da Sociedade de Pediatria de S o Paulo tri nio 2004 2007 Eliana Biondi Medeiros Guidoni Doutora em Medicina pela Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Cas
160. C USP Mauro Borghi Moreira da Silva M dico Assistente da Unidade de Endocrinologia Pedi trica e do Am bulat rio de Metabolismo sseo do Departamento de Pediatria e Puericultura da Santa Casa de S o Paulo Mestre em Medicina rea de Pediatria pela Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de S o Paulo Mauro S rgio Toporovski Respons vel pela disciplina de Gastroenterologia Pedi trica da Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de S o Paulo Vice Presidente do departamento de Gastroenterologia da Sociedade de Pediatria de S o Paulo Mirna Reni Marchioni Tedesco Fonoaudidloga Mestre e Doutora em Dist rbios da comunica o hu mana no campo da fonoaudiologia pela UNIFESP EPM Assistente T cnica da rea T cnica de Sa de da Pessoa com Defici ncia da CODEPPS Secretaria Municipal da Sa de de S o Paulo Nelson Figueira J unior Psic logo com especializa o em psicologia cl nica pela PUC de Campinas Membro da equi pe da rea T cnica de Cultura de Paz Sa de e Cidadania da CODEPPS Secretaria Municipal da Sa de de S o Paulo Paulo C sar Pinho Ribeiro Preceptor do Curso de Especializa o em Adolesc ncia da Faculdade de Ci ncias M dicas de Minas Gerais Coordenador do Programa Sa de na Escola do Governo de Minas Gerais Presidente do N cleo Cient fico do Departamento de Adolesc ncia da Sociedade Brasileira de Pediatria e Coordenador das Comiss es de Estudo do Comit de Adolesc ncia da Associa o
161. COORDENA O DE DESENVOLVIMENTO DE PROGRAMAS E POL TICAS DE SAUDE CODEPPS Manual de Atencao a Sa de olescente S O PAULO SP 2006 Manual de Aten o a Sa de do adolescente PREFEITURA DA CIDADE DE S O PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAUDE PREFEITO GILBERTO KASSAB SECRETARIA MUNI CI PAL DA SAUDE MARIA CRISTINA FARIA DA SILVA CURY Coordena o de Desenvolvimento de Programas e Pol ticas de Sa de CODEPPS Silvia T Kobayashi MANUAL DE ATEN O A SAUDE DO ADOLESCENTE PREFEITURA DA CIDADE DE SAO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAUDE Area T cnica de Satide da Crianca e do Adolescente CODEPPS Cl a Rodrigues Leone Lucimar A Fran oso Athen M de M F Mauro Luc lia N da Silva Fernanda F Ranfia Geny Marie M Yao L lian dos S R Sadeck FICHA T CNICA Capa Carlos Navarro e Fl via Lundgren UNI REPRO Solu es para documentos Ltda Diagrama o Fernando Minoru Baba UNI REPRO Solu es para documentos Ltda Editora o Jana na Val Bueno UNI REPRO Solu es para documentos Ltda Reprodu o UNI REPRO Solu es para documentos Ltda 1a Edi o 2006 Tiragem 3 000 Exemplares FICHA CATALOGR FICA S24im S o Paulo Cidade Secretaria da Sa de Manual de aten o sa de do adolescente Secretaria da Sa de Coordena o de Desenvolvimento de Programas e Pol ticas de Sa de CODEPPS S o Paulo SMS 2006 328p 1 Aten o sa de 2 Adolesc
162. Children and Adolescents Pediatrics 1996 98 4 Pt 1 649 58 6 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents The fourth report on the diagnosis evaluation and treatment of high blood pressure in chil dren and adolescents Pediatrics 2004 114 2 Suppl 4th Report 555 76 7 Report of the Second Task Force on Blood Pressure in Children 1987 Task Force on Blood Pressure Control in Children National Heart Lung and Blood Institute Bethesda Maryland Pediatrics 1987 79 1 1 25 8 Sorof JM Portman RJ White coat hypertension in children with elevated casual blood pressure J Pediatr 2000 137 4 493 7 9 Barker DJ Winter PD Osmond C et al Weight in infancy and death from ischaemic heart disease Lancet 1989 2 8663 577 80 10 Strong JP Malcom GT Mcmahan CA et al Prevalence and extent of atherosclerosis in adolescents and young adults implications for prevention from the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study JAMA 1999 281 8 727 35 11 Mcgill HC Jr Herderick EE Mcmahan C A et al Atherosclerosis in youth Minerva Pediatr 2002 54 5 437 47 12 Aggoun Y Bonnet D Sidi D et al Arterial mechanical changes in children with familial hypercholestero lemia Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000 20 9 2070 5 13 Clarke WR Schrott HG Leaverton PE et al Tracking of blood lipids and blood pressures in school age children the Muscatine
163. EN O DA GRAVI DEZ NA ADOLESC NCIA O verdadeiro papel do profissional de sa de abordar a crian a e a adolescente de maneira integral abrangendo suas tr s vertentes bio psico social a o que exerce desde a puericultura quando tem rele vante posi o junto aos pais de orientador e muitas vezes conselheiro e deve aproveitar todas as oportu nidades de discutir e orientar o exerc cio da sexualidade de maneira clara e natural incluindo se orienta o contraceptiva os tabus ainda s o muitos em todos os n veis socioculturais e econ micos A sexualidade a mola propulsora da curiosidade humana e de todo seu desenvolvimento papel refor ado na adolesc ncia excelente oportunidade para discuss o e orienta o dos jovens Em pleno s culo XXI os adolescentes na maioria das vezes t m as quest es do exerc cio de sua sexualidade cercadas por mitos e inverdades o que associado fantasia de invulnerabilidade pr pria da faixa et ria levam no a comportamentos de riscos com maiores taxas de gravidez DST e drogadi o A cada 14 segundos um jovem contaminado pelo v rus do HIV no mundo A dificuldade para encarar o exerc cio da sexualidade de adolescentes como um fato tem sido um dos principais obst culos implanta o de programas de educa o sexual e de servi os de sa de reprodutiva para jovens tendo a preven o como enfoque principal BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Akerman M et al Avalia o em promo o da s
164. FERENCIAL e Deve se sempre descartar condi es cl nico pedi tricas e Uso e ou abuso de subst ncias psicoativas e Transtornos da tir ide e Trauma craniano e esclerose m ltipla envolvendo les es no hemisf rio direito e t lamo e tu mores do SNC e Transtornos de D ficit de Aten o e Hiperatividade podendo ser diferenciado pelas id ias de gran diosidade do man aco em contraste com a baixa auto estima e Transtornos de conduta e Esquizofrenia tem geralmente curso insidioso e a personalidade pr m rbida caracter stica s o geralmente esquiz ides ou esquizot micos CONDUTA N o medicamentosa e Atitude acolhedora e de escuta sabendo que muitas vezes eles se recusam a falar se escondem atr s de posturas corporais de desinteresse ou desafiantes e Entrevistar primeiramente o adolescente e depois os familiares junto com o adolescente ou sepa rado desde que ele autorize e O mais importante refor ar o v nculo assegurando o sigilo de informa es que o adolescente n o desejar compartilhar com os familiares e Discutir de forma clara e objetiva a necessidade de medica o tanto com o adolescente como com os familiares informando sobre os efeitos colaterais 266 Depress o na adolesc ncia SE O VI Sa de Mental Medicamentosa Nos casos de depress o leve pode ser tentada uma abordagem psicoter pica e caso n o haja resposta deve se introduzir antidepressivo Nos pacientes que a
165. I Dist rbios c rebro vasculares insufici ncia v rtebro basilar migr nea v rtebro basilar IV Dist rbios mistos ou multifatoriais V Outros dist rbios assemelhados s ncope hip xia hipoglicemia ataques de ansiedade e p nico A s ncope deve ser obrigatoriamente diferenciada da crise epil ptica por caracter sticas cl nicas distintas como e fatores desencadeantes como estresse emocional hipotens o postural e Valsalva e presen a de fatores premonit rios como escurecimento visual e postura ereta e transi o da consci ncia inconsci ncia gradual e breve per odo de inconsci ncia segundos e abalos musculares breves n o mais que alguns segundos e palidez facial e confus o mental p s evento dura poucos minutos e raramente encontra se dor muscular OU mordidas na l ngua p s evento bem como incontin ncia esfincteriana 2 S NDROME VERTI GI NOSA Pode ser decorrente de disfun o labirintica como infec es e trauma s ndrome vertiginosa perif rica OU de altera es do nervo vestibular OU tronco encef lico s ndrome vertiginosa central por causas di versas como isquemia ou desmieliniza o por exemplo As sindromes vertiginosas pouco frequentemente levam perda de consci ncia haja visto a predo min ncia de manifesta es cl nicas como vertigem sintomas auditivos nistagmo desvio de membros superiores manobras espec ficas e puls o 3 DIST RBIOS DO MOVI MENTO
166. I N JOS WSpod AGIOLVNNAY ALLY SOpeuolos os sejuslioed w OpezI yn Jos spod seg eoIpui BJJUOD OPUSABU ogu sopezijyn Jos WSpod seg eoIpui BJJUOO OPUSABU ogu sopezijyn Jos W POd ONSICIOIAILHIAIH 3 OINSICIOIILOdIH opeJ9pISUOD Jas SA9p enb o seoneqeip seu opojgu op engo Jouaw esed uejuode sopnise suny sepeuolos os sejusloed w opezijyn Jos epod oeSN OAS Sp soue QZ Sp siew woo no sejnosea edusop enedoineu enedounes enedoJjou sp BIOUSPIAS woo SSJsgelp woo s u loed seu sopeoIpui enguoo og se ojisodap ap siaAejalul SO ejoJjuoo osoioBu e Pjejneo woo sopezI yn Jess Wepod ORNO ep soue QZ ep siew uuo2 no Je nosea ed5usop enedoJnou enedoungas enedoJjou ep BIOUSPIAS WOOD seon qelip sejualoed seu sopeoIpui eJjuos enid ep og npomui e sode osopepino Jos A p oolpidi Had op eILUS9I b ep jonuoo o eolugboJpue oge eses Woo sousbejsoboJd opusjuoo webesop exieg ep so SO9ISPJ SO S Opulajaid SINO jad sopepu woo 1 OBS SNLITTAI SALAPVIG I8ns BuiouoA WOD NIC eJgoo ap Nid ONIYSLN VYLNI OAILISOdSIA sejuejdu sioAgIofu o SIBJO SOGV1OSI SON3SV1S3SO Id SIBUIBEA sooluuj psuEe1u siongIofu o SIBJO SOQVYNIINOO SIVNOIDdSONOOILNV SOALdIIVALNO O SOGOLAIA 150 Contracep o na Adolesc ncia Saude Reprodutiva e Agravos Relacionados SE O IV sejuaioed sesso sejsodxe ogjse enb e SISAISSILUSUBI JUS e
167. II Aten o Integral da Sa de A dura o do processo pubert rio vari vel podendo levar em m dia de dois a tr s anos para uns e de quatro a cinco anos para outros CARACTERES SEXUAIS DIAGN STICO Surgimento do broto mam rio e p los pubianos entre 8 e 13 anos Res Adolescente com puberdade normal no sexo feminino Aumento do volume testicular di metro igual ou maior que 3 cm x Adolescente com puberdade normal e p los pubianos entre 9 e 14 anos no sexo masculino Aus ncia de caracteres sexuais secund rios No sexo feminino com mais de 13 anos No sexo masculino com mais de 14 anos Presen a de caracteres sexuais secund rios No sexo feminino com menos de 8 anos Puberdade precoce No sexo masculino com menos de 9 anos Fonte Minist rio da Sa de Normas de Aten o a Sa de Integral do Adolescente Bras lia 1993 Puberdade tardia MUDAN AS NO TAMANHO E FORMA DO CORPO As transforma es f sicas de uma crian a at a fase adulta consistem em importantes mudan as em al tura peso distribui o de gordura musculatura e na propor o corporal 1 ALTURA Uma das caracter sticas mais notav is da puberdade a acelara o da velocidade de crescimento a fase em que o indiv duo mais cresce excetuando o 1 ano de vida O ganho de altura durante a adolesc ncia equivale a cerca de 20 da altura final do adulto e resulta da acelera o do crescimento por um per odo de 24 a 36 meses Curva
168. J Bartolome RM Garcia E Andreu A Assessment of the capacity of Lactobacillus to inhibit the growth of uropathogens and block their adhesion to vaginal epithelial cells J Infect Dis 2001 183 485 91 22 Hooton TM Recurrent urinary tract infection in women Int J Antimicrob Agents 2001 17 259 68 23 Smith S Hughes JP Hooton TM Roberts PL Scholes D Stergachis A et al Antecedent antimicrobial use increases the risk of uncomplicated cystitis in young women Clin Infect Dis 1996 25 63 8 24 Stephenson J Experimental vaccine for recurrent UTIs JAMA 2002 287 702 3 25 Kontiokari T Nuutinen M Uhari M Dietary factors affecting susceptibility to urinary tract infection Pediatr Nephrol 2004 19 378 83 260 Infec o urin ria SE O V Agravos Sa de GI NECOMASTI A Jacques Crespin A ginecomastia problema que afeta a imagem corporal do adolescente definida como o crescimento do tecido glandular mam rio no sexo masculino Pode ser fisiol gica ou patol gica Como ginecomastias fisiol gicas devem ser lembradas as dos rec m nascidos pela passagem placent ria de estr geno materno com r pida regress o espont nea nas primeiras semanas de vida a puberal e a senil ambas por desequil brio hormonal na rela o andr genos estr genos fundamental distinguir a verdadeira ginecomastia da pseudo ginecomastia dos obesos em que h aumento do tecido adiposo sem crescimento do tecido mam rio
169. JueAIs nAuool ue SOP OOS 9AIU JEYOI OS S A P ejnjid ep og npomu sody oonedey ouusijoqe ui nes o Je u wne Jod s pioi s SOP OOS SAIU O uu nuluuip soolujdezelpozueq so O9IQJd BA oploe O 0 39X seJuBAIS NAUOOgUE SO sopo siod joipeusajluno ap Brigg owlujw ou 1 U09 USAS sepe IAS JOS uu A p Se9ISBJIJ Se w besop exieq ap sejniid sy VISd31ld3 I8ns BuiouoA uuo2 NIC eJgoo ep Nid ONIYSALN VYLNI OAILISOdSIA sejuejdu SI ARJ U o SIBJO SOGV1OSI SON3SV1S3SO Id SIBUIBEA sool luu psuB1u si AB u o SIBJO SOCYNIINOO SIVNOIDdSONOOILNV SOAILdSDVYLNOD sodolalN 148 Contracep o na Adolesc ncia Saude Reprodutiva e Agravos Relacionados SE O IV op5o Jul Iennsu ui oxn J op ojusune ep O9SU O JEIBPISUOD ejejneo Woo sopesn Jas Wepod yensysuew oxn j Op OBSINUIWIP ewn e weznpul anb siaagjalul so ejusujediound SOPEDIPU OBS u iSed ep osoJoBls siew o u uiguueduuooe woo sew sopezi yn Jos WSpod INHOAIDTV 4 VIN3NV seibeuowey se JejJusune ap COSI o d sopev pul e1 uo9 og s4 oedejnao eu epesow y ep COSI O WenuIWIp si Ap u so seuade enb opuss sopeulquioo OOV So eJed seja s o5e1 pisuoo seuus uu se woo sopeolpul OBS oedejnao e ejueinp eibesouiou ep OOS O OPUINUIWIP e seQdensjsuew se ejueinp sesuindues sepJed sep oedinulwip e eyed opuinguyuoo SAIsn oU
170. N V NIOG SDINUYSOUOW AJUAWUIDNINUL S19ADISA SIQ IA UOI sp nbp OVS QI ap OSN o vavd sopvuorajas SajualoDd x I8ns BuiouoA WO9 NIG eJgoo ep NId ONIYSLN VYLNI OAILISOdSIA sejuejdu si ABp u o SIPIO SOQdV10SI SONIDVISIDO AA sieuibea soo iuu psuB1 si ABp u o SIPIO SOQYNITINOO SIVNOIOd3ONOOILNV SOAILdSDVYLNOD SOCOLAIA Contracep o na Adolesc ncia 149 de Reprodutiva e Agravos Relacionados Saul SE O IV sepnewosdwooounu sejustoed seu sopeoIpui eJjuoo OBS oedoajul Op o9su ojed sejue duu sop oedesul eu ejojneo eynw 19 SS SASd slaaejalul sop ogdezIyn eu esoJodos so sp 09SU JEIBPISUOD sejuaioed sessao esed eujoose ep sopo wu SOpeJSpIsuoo OBS ooned u no Jeuas o u uun uuoiduuo2 Jensen e usop ogsu py d y Was 343 ojinu SIT woo sejuslded w ejojneo eJinuu woo sopezliinn Jos w pod enb wezip sopnjse sunbly SOpe9IpUI BJJUOD OBS ODINTISIS OSOLVINALIYS SNdNT SDINUYSOUOW AJUAWUIDNINUL s1 AD1S2 SIQ IA UOI sp nbp OPS QI ap OSN o vavd sopvuorajas S21u919D x OAIPISOdSIP OP OBSEDIJIOA e w yj q ssodw nb SBISABS SEPePILUOJEp woo sejenbeu SeJosseJdnssounul ep osn we sajuaioed seu sopev pul e1 uo9 og s4 Sepeuolo s ejusioed We sopezi nn Jos WSpod sopezi iin Jos W pOd edus0p ep o U 9uulAJOAu9s p ep O9SU O JIZNpoJ w pod sopeulquioo ODY so enb waJeBns sopnjse SoA SOpeZ
171. NA do agressor constituem provas das mais importantes no abuso sexual sendo suficiente muitas vezes para caracterizar o crime e condenar o perpetrador e A detec o de fluido seminal pode ser importante para as adolescentes abusadas sexualmente que em fun o da condi o emocional n o possam precisar se ocorreu ou n o a penetra o ou a ejacula o Esta condi o tamb m pode ser observada com frequ ncia entre portadoras de defici ncia mental e em crian as Alguns estudos referem encontrar fluido seminal em mulheres que afirmaram n o ter ocorrido penetra o ou ejacula o Orienta o para a coleta e armazenamento de material biol gico Os espermatoz ides podem ser detectados no conte do vaginal at 24 horas da viol ncia ou no canal cervical em at 72 horas Sua presen a tamb m pode ser verificada pela coleta de material da regi o anal ou cavidade oral quando couber O material deve ser colhido por meio de swab ou similar Uma vez obtido material deve se proceder com a confec o de esfrega o em l mina de vidro pode se utilizar l mina para coleta de Papanicolaou N o necess rio o uso de fixadores ou conservantes Terminado o swab deve ser acondicionado em papel filtro est ril e mantido em envelope lacrado em ambiente climatizado Nos locais onde se disponha de nitrog nio l quido a congela o do swab pode ser adotada O material biol gico do agressor eventualmente presente no swab poder ser util
172. NVOLVI MENTO PSI COLOGICO Andrea Hercowitz Adolesc ncia um per odo de mudan a de estilo e de personalidade Durante essa fase a busca da identidade adulta e independ ncia s o os principais objetivos acompanhados pelas modifica es f sicas e cognitivas Para vivenciar todas essas mudan as o adolescente passa por momentos de experimenta o e per das de modo a reformular os conceitos que tem a respeito de si mesmo e do mundo Durante esse rito de passagem o jovem vivencia tr s grandes perdas Luto pela perda do corpo infantil o corpo se modifica independente de sua vontade o que causa grande desconforto mais facilmente percebido nas fases iniciais da adolesc ncia Luto pela perda da identidade infantil a sociedade e o pr prio indiv duo passam a exigir um comportamento diferente daquele mostrado at o momento com responsabilidades e deveres Luto pela perda dos pais da inf ncia os pais deixam de ser vistos como dolos infal veis e pas sam a ser vistos como humanos t o fr geis e capazes de errar como qualquer outro Para elaborar essas perdas o jovem apresenta uma s rie de manifesta es emocionais e altera es comportamentais que se encontradas nesta fase da vida podem ser consideradas normais fazendo parte do processo de crescimento f sico e ps quico Aberastury e Knobel 1981 aglomeraram estas caracter sticas na chamada S ndrome da Adolesc ncia Normal podendo cada uma delas estar ou n o
173. O A testosterona secretada pelos test culos exerce poderoso efeito anab lico anabolismo assimila o no sentido de causar deposi o muito aumentada de prote na em todo o corpo por m especialmente nos m scu los Um homem com boa secre o de testosterona ter m sculos que adquirem volume 40 maior do que os de uma mulher Com a hipertrofia dos m sculos secund ria a programa de treinamento com exerc cios a for a muscular proporcionalmente maior Entretanto importante destacar que estar bem suprido de testostero na n o significa o uso abuso de anabolizantes mas sim a testosterona produzida normalmente nos test culos e os exerc cios de muscula o que fazem aumentar a produ o de testosterona pelo corpo O abuso de anabo lizantes pelos efeitos colaterais graves um exemplo de custo alto para t o pouco benef cio importante que os profissionais da sa de que atendem adolescentes estejam atentos ao fato e questio nem durante a entrevista o uso destas subst ncias Torna se importante alertar que a pr tica do esporte importante na adolesc ncia entretanto demanda se tempo para se conseguir um resultado O jovem desco nhece que h um limite gen tico para o desenvolvimento muscular que depende de atividade f sica ordenada e supervisionada repouso e alimenta o orientada e adequada Pais educadores e profissionais da sa de devem sempre questionar valores preconcebidos de nossa sociedade racionalizando
174. Passos para o peso saud vel Dispon vel em www saude gov br 4 Monteiro CA Conde WL A tend ncia secular da obesidade segundo estudos sociais nordeste e sudeste do Brasil 1975 1989 1997 Arq Brasil Endocrinol Metabolismo 1999 43 3 186 94 5 Must A et al Long term morbidity and mortality of overweight adolescents N Engl J Med 1992 327 135 8 6 Pizzinatto VT Obesidade Infantil processo psicossomatico evolutivo S o Paulo Sarvier 1992 151p 7 Stunkard AJ Factores determinantes de la obesidad opini n actual In La obesidad in la pobreza un nuevo reto para la salud p blica Organiza o Panamericana de Sa de Publica o cient fica no 578 2000 p 27 32 8 World Health Organization Physical status The use and interpretation of anthropometry WHO Tech nical Report Series 854 1995 p 263 311 e 445 449 Obesidade 183 SE O V Agravos Sa de TRANSTORNOS ALI MENTARES Regina Celia Lucizani Muller INTRODU O Os principais transtornos alimentares s o a anorexia nervosa bulimia nervosa e compuls o alimen tar sem purga o Podem ser encontrados outros transtornos como perda do apetite e hiperfagia de origem psicog nica v mitos associados a dist rbios psicol gicos pica etc Muitos autores entre eles Russel chamam a aten o para a dificuldade do diagn stico de transtorno alimentar Sugerem que a perda de peso de 3 5 quilos embora transit ria e a aus ncia de tr s
175. Reprodutiva e Agravos Relacionados BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Bartlett JG Galland JE Clinical Management of HIV Baltimore Johns Hopkins Aids Service 2003 2 Berenguer J Miralles P Arrizabalaga J et al Clinical course and prognostic factors of progressive multi focal leukoencephalopathy in patients treated with highly active antiretroviral therapy Clin Infect Dis 2003 36 8 1047 52 3 Centers of Diseases Control and Prevention Treatment of tuberculosis American Thoracic Society CDC and Infectious Diseases Society of America Morbid Mortal Wkly Rep 2003 5 RR 11 1 88 4 Coelho ICB Pires Neto RJ Aids In Passos MRL Deessetologia DST 5 5a ed Cap 31 Rio de Janeiro Cultura M dica 2005 5 Dalgleish AG et al The CD4 T4 antigen is an essential component of the receptor for the Aids retrovi rus Nature 1984 312 763 6 Demeter LM Reichman RC Detection of human immunodeficiency virus infection In Mandell GJ Ben nett JE Dollin R Mandell Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases 5th ed 2 vol Philadelphia Churchill Livingstone 2000 7 Fox CH Cotller Fox M The pathobiology of HIV infection Immunol Today 1992 13 353 8 Gallant JE Antiretroviral Therapy Update from the 2nd IAS Conference The Johns Hopkins University AIDS Service 2003 5 5 1 4 9 Greenblatt RM et al Genital ulceration as a risk factor for human immunodeficiency virus infection Aids 1988 2 47
176. S o Paulo 1999 p 51 63 2 Beznos GW Campaner AB Sangramento Uterino Disfuncional In Coates V Beznos GW Fran oso LA Medicina do adolescente 23ed S o Paulo Sarvier 2003 p 304 10 3 Bravender T Emans SJ Dist rbios Menstruais Sangramento uterino disfuncional Clin Ped Am Norte 1999 46 545 53 4 Chandran L Menstruation disorders 2004 Disponivel em http www emedicine com ped topic2781 htm 24 5 2004 5 Claessens EA Cowell CA Acute adolescent menorrhagia Am J Obstet Gynecol 1981 139 277 6 Federa o Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetr cia Amenorr ia roteiro diagn stico In Ginecologia end crina Manual de orienta o S o Paulo Ponto ed 2003 p 31 7 7 Halbe HW Sakamoto LC Fonseca AM Hegg R Freitas GC Irregularidades menstruais da adolesc ncia diagn stico tratamento e progn stico Sinopse Ginecol Obstet 1995 3 60 4 8 Halbe HW Sakamoto LC Dolce RB Sangramento uterino disfuncional In Halbe HW Tratado de Gineco logia 38 ed S o Paulo Roca 1999 p 1448 62 9 Hertweck SP Hemorragia uterina disfuncional Clin Obst Ginecol Am Norte 1992 1 145 65 10 Hickey M amp Balen A Menstrual disorders in adolescence investigation and management Hum Reprod Update 2003 9 493 504 11 Levine LJ Catallozzi M Schawrz DF An adolescent with vaginal bleeding Pediatric Case Reviews 2003 3 83 90 12 Muran D Sangramento vaginal na inf ncia e na adole
177. S o Paulo Assistente da Unidade de Nefrologia Infantil do departamento de Pediatria da Santa Casa de Miseric rdia de S o Paulo Veronica Coates Professora Titular e Livre docente da Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de S o Paulo Chefe da Clinica de Adolesc ncia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de Miseric rdia de S o Paulo APRESENTACAO A Secretaria Municipal da Saude considerando as peculiaridades e vulnerabilidades da faixa et ria da adolesc ncia e ciente da sua responsabilidade quanto sa de desses jovens elaborou o Programa de Aten o Sa de do Adolescente PRO ADOLESC que tem como objetivo promover a aten o integral sa de de adolescentes de 10 a 19 anos de idade visando a promo o da sa de a preven o de agravos e a redu o da morbimortalidade nesse grupo et rio O Programa pretende ampliar o acesso e aumentar a ades o dos adolescentes aos servi os de sa de al m de garantir assist ncia de qualidade na rede municipal visando atender s especificidades dessa faixa et ria com a aten o especialmente voltada aos aspectos preventivos Este Manual constituir um instrumento de apoio para os profissionais m dicos ou n o que se propuserem a trabalhar com essa faixa et ria nas Unidades de Sa de fornecendo orienta es e subs dios t cnicos buscando a padroniza o do atendimento e das condutas profissionais em todas as Unidades e garantindo assim a qualidade do aten
178. S ORGANI CAS DA SAUDE As Leis Organicas da Sa de Lei n 8 080 de 19 09 1990 e Lei n 8 142 de 28 12 1990 regulamenta ram o artigo constitucional que criou o Sistema nico de S ude SUS garantindo a sa de como um direito de todos A gest o do SUS complementada pelas Normas Operacionais B sicas NOB diversas portarias e normas t cnicas expedidas pelo Minist rio da Sa de e resolu es do Conselho Nacional de Sa de no mbito da Uni o Os estados os munic pios e o Distrito Federal possuem igualmente compet ncia para gerir o sistema em seu mbito administrativo Dessa forma a aus ncia de uma norma federal por exemplo espec fica para o atendimento do adolescente nos servi os de planejamento familiar n o impede que em n vel estadual e ou municipal o mesmo seja regulado respeitados os limites da legisla o federal vide anexo Lei Estadual n 11 976 de 25 de agosto de 2005 e Portaria Municipal n 527 de 20 de agosto de 2004 A LEI ORG NICA DA ASSIST NCIA SOCIAL A Lei Org nica da Assist ncia Social LOAS Lei n 8 742 93 regulamenta o direito constitucional assist ncia social do Estado independente de contribui o e expressamente garante a prote o especial adolesc ncia e o amparo aos adolescentes carentes Garante um sal rio m nimo de benef cio mensal pessoa portadora de defici ncia que comprove n o possuir meios de prover a pr pria manuten o ou de t la provida por sua fa
179. SD Lipton RB Saper JR Solomon S Young WB Headache and facial pain Continuum 1995 1 5 8 77 212 Cefal ia SE O V Agravos Sa de DIST RBIOS PAROXi STI COS N O EPI L PTI COS Egeu Bosse INTRODU O Entre 10 a 30 das crian as e adolescentes encaminhadas para cl nicas de neurologia e epilepsia rece bem diagn stico incorreto de crise epil ptica no caso de uma primeira ocorr ncia e ou epilepsia no caso de dist rbios ictais recorrentes Uma grande variedade de dist rbios paroxisticos ictais pode parecer pelo menos em parte com crises epil pticas por comprometer o n vel de consci ncia de forma parcial ou total inibir o comportamento alterar as fun es auton micas ou mesmo as manifesta es motoras como abalos musculares ou clonias objetivo deste cap tulo expor e discutir de forma simples e clara um dos principais problemas que o pediatra geral enfrenta ao atender adolescentes e que motiva encaminhamentos ao neurologista ou a introdu o de drogas antiepil pticas desnecess rias no contexto terap utico dos dist rbios parox sticos n o epil pticos DPNE ETI OLOGI AS Dentre as muitas etiologias poss veis para os DPNE ser o expostas aquelas mais freq entes e que pos sam ter seu mecanismo fisiopatol gico conhecido Todas as causas abaixo descritas podem comprometer o n vel de consci ncia rebaixando o parcial ou totalmente 1 S NCOPE Entre os eventos mais comuns qu
180. SINdI eluu ue ep oedenjusoe opuevonod ojueuweJbues e oessaidnssounu E opiA p og oa u ep 09SU o d sopeoIpui ejuoo OBS 290 OU Og O9 JUI Op ODSIJ ojed sopena Jas UISASp sejuejduu SO eae BOI OquISOquION e u op woo NO BJSA9S VH WOOD Sejus oed seu sopeolpul enuoo OBISI SOPBZI N JOS uuSpoq SPOIPQUISOQUION seg eoI duoo Woo no ogsu y d y Woo Sejusloed seu SOpedIpUl e4JUCS 08 s3 elaOUusWJediy uue u s ide anb asijeip w Sejus ded seu soolJ u q opuas ejejneo woo sopezi yn Jos Waepod VOIN O IVWNAY VIONTIDIANSN I8ns BuiouoA WOD NI eJgoo 8p Nid ONIYSLN VYLNI OAILISOdSIG sejuejdu slaAeyolu SIBJO SOGV1OSI SONS9DVLSADOYd sieuibea SOOILWUJOPSUBI si Ap uj o SIBJO SOQVYNIINOO SIVNOIDdSONOOILNV SOALdIIVALNO O SOGOLIIA Contracep o na Adolesc ncia 151 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Blum RW et al Sexual Behavior of Adolescents With Chronic Disease and Disability J Adolesc Health Care 1996 19 2 124 31 2 Blum RW Sexual health contraceptive needs of adolescents with chronic conditions Arch Pediatr Adolesc Med 1997 151 3 290 7 3 Borgelt Hansen L Oral contraceptives an update on health benefits and risks J Am Pharm Assoc 2001 41 6 475 586 4 Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit FFPRHC Guidance October 2004 Cont
181. Sa de do Estado de S o Paulo Condutas Cl nicas Frente aos Resultados do Exame de Papanicolaou Imprensa Oficial do Estado de S o Paulo 2005 3 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Programa Nacional de DST Aids Manual de Controle das Doen as Sexualmente Transmiss veis S rie Manuais n 68 42 ed 2006 Dispon vel em www aids gov br 4 Sweet RS Gibbs RS Infections Diseases of Female Genital Tract Lippincott Williams amp Wilkins 2002 166 Doen as Sexualmente Transmiss veis SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados HIV Aids J lio Jos M ximo de Carvalho INTRODU O O v rus da imunodefici ncia adquirida humana HIV respons vel por uma infec o que pode ser as sintom tica apresentar manifesta es cl nicas leves ou manifesta es cl nicas caracter sticas da Aids Nos anos 80 era conhecida como doen a de homossexuais masculinos usu rios de drogas injet veis e determinados grupos de risco haitianos africanos usu rios de sangue e hemoderivados e presidi rios Nos anos 90 essa estigmatiza o em grupo de risco desapareceu apesar de encontrar se aumento sig nificativo no n mero de casos em algumas regi es devido aos costumes e h bitos culturais Na frica pela frequ ncia da poligamia e pelo fato da prefer ncia pela rela o heterossexual as mulheres predominam entre os infectados No Brasil vem aumentando o n mero de mul
182. T cnica de Sa de da Mulher da CODEPPS Secretaria Municipal da Sa de de S o Paulo J lio Mayer de Castro Filho M dico tocoginecologista respons vel pela Sa de Sexual e Reprodutiva da rea T cnica de Sa de da Mulher da CODEPPS Secretaria Municipal da Sa de de S o Paulo J lio Toporovski Professor livre docente em Pediatria Assistente do Servi o de Nefrologia Infantil do Departamento de Pediatria da Santa Casa de S o Paulo L gia de F tima N brega Reato Pediatra e Hebiatra Doutora em Medicina pela FMUSP Professora da Disciplina de Pediatria e Coordenadora do Instituto de Hebiatria da Faculdade de Medicina da Funda o ABC FMABC Membro do Comit Cient fico do Programa de Sa de do Adolescente da Secretaria Estadual de Sa de de S o Paulo Membro do Departamento de Adolesc ncia da Sociedade de Pediatria de S o Paulo Vice Presidente do Departamento de Adolesc ncia da Sociedade Brasileira de Pediatra Luc lia Nunes da Silva Psic loga cl nica Membro da equipe da rea T cnica de Sa de da Crian a e do Adolescente da CODEPPS Secretaria Municipal da Sa de de S o Paulo Marcia Regina de S A Quedinho Paiva Especialista em Pediatria com rea de rea de atua o em Nefrologia Pedi trica pela Sociedade Brasileira de Pediatria Mestre em Medicina pela Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de S o Paulo Assistente do Departamento de Pediatria da Santa Casa de Miseric rdia de S o Paulo Marco Cesar Ro
183. TPA gamma camera renography in the detection of renovascular hypertension Nucl Med Commun 1993 14 3 169 75 22 Kiratli PO Caner B Altun B et al Superiority of tc 99m MAG3 to tc 99m DTPA in treating a patient with mild renal artery stenosis Ann Nucl Med 2001 15 1 45 8 23 Leung DA Hagspiel KD Angle JF et al MR angiography of the renal arteries Radiol Clin North Am 2002 40 4 847 65 24 Vade A Agrawal R Lim Dunham J et al Utility of computed tomographic renal angiogram in the mana gement of childhood hypertension Pediatr Nephrol 2002 17 9 741 7 25 Flynn JT Pharmacologic management of childhood hypertension current status future challenges Am J Hypertens 2002 15 2 Pt 2 30S 33S 26 Rogan JW Lyszkiewicz DA Blowey D et al A randomized prospective crossover trial of amlodipine in pediatric hypertension Pediatr Nephrol 2000 14 12 1083 7 27 Rokicki W Borowicka E Use of converting angiotensin inhibitors in children II Personal experience with enalapril Wiad Lek 1997 50 4 6 85 93 28 White CT Macpherson CF Hurley RM et al Antiproteinuric effects of enalapril and losartan a pilot study Pediatr Nephrol 2003 18 10 1038 43 29 Adelman RD Coppo R Dillon MJ The emergency management of severe hypertension Pediatr Nephrol 2000 14 422 7 30 Calvetta A Martino S Von Vigier RO et al What goes up must immediatelly come down Which indi cation for short acting nifedipine in children with arte
184. TROFIA MAM RI A uma das queixas mais comuns e causadora de muitos problemas de natureza psicol gica que afetam a imagem corporal da jovem Em fun o do volume exagerado das mamas as adolescentes nessa situa o n o se exp em em praias ou piscinas e lan am m o de blusas e malhas que mascarem o problema Sen tem al m do mais dores nas mamas e pelo peso das mesmas tamb m na regi o tor cica posterior H quase sempre extensas estrias Pode ser uni ou bilateral A causa n o bem conhecida talvez haja hipersensibilidade do par nquima mam rio a o de estr genos A nica solu o poss vel a cirurgia pl stica desde que a menina tenha atingido sua estatura m xima o que ocorre geralmente a partir dos 16 anos Figuras 2 e 3 Fig 2 Hipertrofia mam ria frente Fig 3 Hipertrofia mam ria Perfil Fonte Bastos Ramos e Takiuti Ginecologia Infanto Puberal Fonte Bastos Ramos e Takiuti Ginecologia Infanto Puberal 236 Altera es mam rias na adolesc ncia SE O V Agravos Sa de HI POMASTI A Ao contr rio da hipertrofia mam ria a jovem apresenta mamas muito pequenas e est sempre procu ra de medicamento m gico que aumente seus seios A causa seria uma menor sensibilidade do par nquima mam rio a o hormonal Pode ser uni ou bilateral Levando se em conta o trauma psicol gico a solu o adequada a mamo plastia de aumento com pr tese Figura 4 Fig 4 Me
185. a o N o existe impedimento legal ou tico para o atendimento m dico da pessoa em situa o de viol ncia com realiza o do exame f sico procedimentos m dicos indicados para o caso e a respectiva conduta Viol ncia Sexual 305 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade Entretanto necess rio para fins de processo legal nos casos de abuso sexual que o m dico perito credenciado pelo Instituto M dico Legal IML fa a sua avalia o e coleta de material antes de qualquer outro procedimento O ideal integrar estes dois procedimentos o exigido juridicamente e o da assist ncia m dica propriamente dita criando se centros de refer ncia para atendimento de adolescentes em situa o de abuso sexual onde possa ser solicitada a presen a do perito durante a assist ncia m dica Desta forma evita se a necessidade de in meros relatos da agress o bem como a submiss o do adolescente a repeti dos exames por profissionais diferentes A recusa infundada do atendimento m dico caracteriza tica e legalmente imper cia e omiss o de so corro com todas as suas consequ ncias Atendimento psicoter pico Todo adolescente em situa o de viol ncia deve ser encaminhado para tratamento psicoterap utico pois essa experi ncia pode deixar marcas psicol gicas profundas na perso nalidade e comportamento de extrema import ncia que o agressor tamb m seja encaminhado para esse atendimento a fim de que po
186. a o e uso de qualquer droga uma quest o de decis o se os benef cios terap uticos de seu uso compensam os seus efeitos adversos Em doses terap uticas ester ides anabolizantes causam poucos efeitos colaterais O uso por raz o cosm tica ou fr vola sempre em doses elevadas uso abusivo que traz consegu ncias graves Vale citar alguns medicamentos ester ides anabolizantes nacionais nas apresenta es oral e injet vel decanoato de nandrolona injet vel um dos mais usados pelos esportistas com efeito de ganho de massa muscular e pequenos efeitos colaterais pode ocasionar reten o de l quidos derivados da testosterona como propionato fenilpropionato isocaproato e decanoato de testosterona injet vel produto com quatro tipos de testosterona sint tica muito bom para ganho de massa e for a mas muito carregado de efeitos co laterais principalmente nas mulheres oximetolona ester ide oral que tem o maior poder de ganho de massa muscular e for a de todos os existentes no Brasil e no exterior mas tamb m o mais t xico podendo causar hepatites instant neas independentemente da dose mesterolona toxicidade mediana usado para combater a ginecomastia aumentar a densidade muscular com baixo efeito no ganho de massa mentelona ester ide muito apreciado pelas mulheres undecilenato de boldenone apesar de ser droga de uso veterin rio tem sido utilizada pelos fisiculturistas e pelos adolescentes Outros undecato de testos
187. a pr tica intensa de exerc cios f sicos pode associar se amenorr ia e Realizar idealmente 5 refei es por dia n o permanecendo longos per odos em jejum e Ingerir diariamente frutas legumes verduras e cereais Deve se estar alerta para detectar o quanto antes condutas alimentares de risco para transtornos alimentares e Avaliar a regularidade de hor rios a quantidade ingerida e a qualidade da alimenta o no que se refere s necessidades energ tico prot icas vitam nicas de fibras e de oligoelementos e minerais NECESSIDADES E RECOMENDA ES NUTRICIONAIS Na adolesc ncia o crescimento apresenta velocidade m xima e a nutri o desempenha papel importan te para que seja atingido o seu potencial Nesta poca da vida o indiv duo ganha 50 do peso final e de 20 a 25 da estatura final H diferen as importantes na taxa de matura o e no padr o de crescimento conforme as diferen as tnicas e socioecon micas No Brasil a Pesquisa Nacional sobre Sa de e Nutri o PNSN 1989 revelou maior preval ncia de sobrepeso em adolescentes de renda mais elevada mas em estudos locais se verificou o inverso Estudos de tend ncia de sobrepeso obesidade em adultos brasileiros mostraram que a preval ncia vem diminuindo em classes sociais mais altas e aumentando nas classes sociais mais baixas As necessidades nutricionais nesta fase da vida s o complexas apresentando muitas varia es indivi duais que devem ser r
188. a de foco no munic pio saud vel Rev Sa de P blica 2002 36 5 638 46 2 Coates V Sant anna MJC Gravidez na adolesc ncia In Fran oso LA Gejer D Reato LFN Sexualidade e sa de reprodutiva na Adolesc ncia S o Paulo Atheneu 2001 p 70 8 3 Funda o Sistema Estadual De An lise De Dados SEADE Caracteriza o da fecundidade das adoles centes no Estado de S o Paulo Dispon vel em www seade gov br Acesso em novembro 2003 4 Marianne EF Granados JL Heald FP The young pregnant teenager Impact of comprehensive prenatal care J Adol Health Care 1981 1 193 5 Melhado A Coates V Gravidez na adolesc ncia Preval ncia de nova gravidez ap s realiza o de pr natal multiprofissional XIII F rum de Pesquisa de Inicia o Cient fica CNPQ 2005 6 NCHS Births Final Data for 2000 National Vital Statistics Reports 2002 7 Organizacion Panamericana de la Salud Recomendaciones para la atencion integral de salud delos ado lescentes com nfesis en salud sexual y reproductivas 2000 S rie OPS FNUAP n 2 8 Pantoja ALN Be someone in life a socio anthropological analysis of adolescent pregnancy and mo therhood in Bel m Par State Brazil Cad Sa de P blica 2003 19 suppl 2 p 335 43 9 Pfitzner MA Hoff C Mc Elligott K Predictors of repeat pregnancy in a program for pregnant teens J Pediatr Adolesc Gynecol 2003 3 77 81 10 Rees JM Overwiew Nutricion for pregnant and childbeari
189. a 50 do peso adulto final A velocidade m xima de ganho de peso nas meninas ocorre cerca de 6 meses ap s o pico do estir o nos meninos os picos de peso e estatura coincidem No ano do pico m ximo de crescimento estatural o ganho de peso em m dia de 9 a 10 kg O ganho de peso no sexo masculino resultante principalmente do aumento da massa muscular sob a influ ncia da testosterona enquanto no sexo feminino consequ ncia da deposi o de gordura por a o estrog nica Por volta dos 8 a 10 anos de idade ocorre uma fase de reple o pr puberal onde ocorre acr s cimo de tecido adiposo em ambos os sexos Com o in cio do estir o puberal a velocidade de ganho de gordura diminui atingindo valores m nimos na poca em que o esqueleto tem velocidade m xima pico do estir o Esta diminui o do tecido adiposo mais acentuada no sexo masculino Crescimento e Desenvolvimento F sico 97 SE O III Aten o Integral da Sa de A taxa de deposi o de gordura nas meninas sempre maior do que nos meninos e mesmo diminuindo o ritmo de dep sito as meninas continuam ganhando gordura embora mais lentamente enquanto que os meninos chegam realmente a perder tecido adiposo podendo levar a uma falsa im press o de magreza Figura 2 Figura 2 Velocidade m dia de ganho anual de gordura subcut nea rea transversal combinada de bra o coxa perna em fun o do tempo antes e depois do PVC P
190. a da fam lia nos atendimentos os profissionais que aten dem o adolescente devem sempre lembrar que o paciente o jovem e n o o adulto que o acompanha O trabalho voltado aten o do adolescente deve buscar o desenvolvimento de estrat gias apropria das complexidade de suas demandas aos diferentes espa os de a o respeitando a intersetorialidade e todos os atores envolvidos Capta o e acolhimento do adolescente 21 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o ADOLESCENCIA E SEUS ESPACOS Os servi os de sa de n o s o os espa os por excel ncia de tr nsito ou perman ncia dos adolescentes Pensar em um programa de aten o integral sa de dos jovens significa poder encontr los A necessida de dos jovens em rela o sa de est mais relacionada a quest es de ordem subjetiva busca de compre ens o das mudan as vividas autopercep o orienta es sexualidade dentre outras Ter um olhar mais cuidadoso para os principais espa os onde o adolescente transita ajuda a conhe c lo e compreend lo melhor a encontr lo e tamb m a organizar as a es de sa de Fam lia O conceito de fam lia vem sofrendo diversas altera es O modelo nuclear que por tanto tempo foi considerado a base das rela es sociais e econ micas deixou de ser hegem nico para dar lugar a diversas conforma es tanto em rela o aos seus componentes como ao espa o f sico ocupado por e
191. a de S o Paulo Assistente do Servi o de Nefrologia Infantil do Departamento de Pediatria da Santa Casa de S o Paulo Egeu Bosse M dico Neurologista da Inf ncia e Adolesc ncia do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus e do Hospital Estadual do Graja John Liberato Di Dio UniSA Fernanda Fernandes Rania Psic loga com aprimoramento em psicoterapia psicanal tica de crian as e adolescentes Membro da equipe da rea T cnica de Sa de da Crian a e do Adolescente da CODEPPS Secretaria Municipal da Sa de de S o Paulo Geni Worcman Beznos Doutora em Medicina pela Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de S o Paulo Especialista em Pediatria com rea de atua o em Adolesc ncia pela Sociedade Brasileira de Pe diatria Vice presidente do Departamento de Adolesc ncia da Sociedade de Pediatria de S o Paulo tri nio 2004 2007 J acques Crespin Pediatra e Hebiatra Ex Presidente da Sociedade de Pediatria de S o Paulo SPSP Ex Presidente da Associa o Brasileira de Adolesc ncia ASBRA Jonas Melman M dico psiquiatra e psicoterapeuta Mestre em Medicina pelo Departamento de Medicina Preventiva da FMUSP Assistente T cnico da rea T cnica de Cultura de Paz Sa de e Cidadania da CODE PPS Secretaria Municipal da Sa de de S o Paulo J lio J os Maximo de Carvalho Doutor em Medicina Assistente da disciplina de Urologia da Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de S o Paulo Membro da equipe da rea
192. a de base Hist ria antecedentes e exame f sico adequados s o essenciais Devem ser realizados Hemograma Eletr litos Ur ia e creatinina Complemento total e fra es ASLO Exame de urina tipo I Raio X de t rax ECG Ecocardiograma assim que poss vel USG renal assim que poss vel Fundo de olho papiledema 194 Hipertens o Arterial SE O V Agravos Sa de Tratamento Objetivos Reduzir gradualmente a press o arterial para estabiliza o do quadro preservando se rg os alvo e evitando se complica es da terap utica como neuropatia isqu mica do nervo ptico mielopatia isqu mica transversa acidente vascular cerebral isqu mico innsufici ncia renal A redu o abrupta pode provocar hipotens o indesej vel Reduzir os n veis press ricos em torno de 20 do valor inicial nas primeiras horas A normaliza o da PA ou retorno aos valores anteriores crise deve ser obtida somente em 24 a 48 horas A urg ncia hipertensiva deve ser tratada com anti hipertensivos orais as emerg ncias hipertensivas com anti hipertensivos endovenosos titul veis e em unidade de terapia intensiva Atualmente procura se evitar o uso de nifedipina sublingual nas emerg ncias pois n o h controle sob o efeito obtido O risco maior para pacientes hipertensos cr nicos do que para aqueles previamente h gidos Caso n o haja outro recurso imediato utilizar doses menores 0 Img Kg dose e repetir se necess rio
193. a de uma sociedade que prega o massivo consumo de bens como forma de alcan ar uma identidade pessoal e social aceit vel A experi ncia precoce Vivendo no espa o p blico da rua 321 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade de viverem exclu dos de uma sociedade que dita as regras e que diz quem pertence e quem est fora fragiliza a possibilidade deles de reconhecerem se como pessoas em um mundo com outras pessoas como se fossem reflexos presos em espelhos refletem imagens cujos corpos ningu m v S o invis veis enquanto cidad os Para alcan arem alguma visibilidade invadem o mundo que dita as regras com os recursos que lhes restaram Neste momento s o identificados como intrusos e transgressores preciso que se entenda que esta uma parte do todo e de tudo o que se vive nesta sociedade N o poss vel restringi la trancafi la em guetos como se n o fosse responsabilidade de cada um de n s Com preender que estes adolescentes e jovens s o reflexos de um lado sombrio que se tenta esconder trar a possibilidade de se perceber que ao excluir uma parte se enfraquece o todo E que de responsabilidade coletiva encontrar solu es que permitam a esses adolescentes viverem de forma digna Parece que muito mais do que a mis ria a sensa o de invisibilidade o que leva os adolescentes para a rua Alguns deles t m origem em fam lias economicamente estruturadas o que caracteriza se ta
194. a mon tona baseada em listagens de nutrientes e cobran as que possam causar desest mulo 5 A fase de matura o sexual em que se encontra afer vel pelos estadiamentos puberais de Tanner pois as necessidades nutricionais est o aumentadas durante o estir o pubert rio O pico m ximo de ingest o cal rica coincide com o pico de velocidade m xima de crescimento podendo haver portan to aumento real de apetite nesta fase Conv m ter em mente que na fase de reple o evidente nas mo as imediatamente antes do aumento da velocidade de crescimento dever haver aumento de peso e muitas vezes desacelera o do crescimento 6 A atividade f sica habitual tipo intensidade frequ ncia ou a presen a de sedentarismo 7 O uso de contraceptivo pois afeta o metabolismo dos hidratos de carbono das prote nas lip deos vitaminas e sais minerais podendo haver aumento dos n veis de triglicer deos e dos n veis plasm ti Alimenta o na Adolesc ncia 69 SE O II Preven o e Promo o da Sa de cos de vitamina A diminui o da albumina plasm tica e dos n veis circulantes de vitamina C cido f lico peroxidase vitamina B12 e riboflavina 8 O uso do lcool pois o consumo cr nico pode comprometer o estado nutricional alterando o metabolismo e a utiliza o de alguns nutrientes zinco por exemplo Pode ainda causar danos he p ticos que promovem a diminui o dos estoques de vitamina A Al m diss
195. a realidade Consegue se levar redu o de peso em torno de meio quilograma por semana atrav s da redu o de 30 a 40 da ingest o alimentar de gorduras saturadas e hidratos de carbono Orientar modifica es dos comportamentos nutricionais 1 alimenta o variada 2 substitui o de a cares e gorduras por frutas verduras e legumes 3 n o deixar de fazer as refei es importantes como caf da manh almo o e jantar 4 comer mesa evitando comer em frente televis o 5 evitar e com tempo abolir o alto consumo de alimentos do grupo de calorias vazias baixo valor nutritivo bala chiclete doce refrigerante e o consumo de lcool O Minist rio da Sa de produziu os dez passos para o peso saud vel dentro do Plano Nacional para Promo o da Alimenta o Adequada e do Peso Saud vel cujos objetivos s o 1 aumentar o n vel de conhecimento da popula o sobre a import ncia da promo o sa de e de manter peso saud vel e levar uma vida ativa 2 modificar atitudes e pr ticas sobre alimenta o e atividade f sica 3 prevenir o excesso de peso Os passos s o 1 Ingerir frutas e verduras variadas pelo menos duas vezes por dia 2 Consumir feij o pelo menos quatro vezes por semana 3 Evitar alimentos gordurosos como carnes Obesidade 181 SE O V Agravos Sa de gordas salgadinhos e frituras 4 Retirar a gordura aparente das carnes e a pele do frango 5 Nunca pular refei
196. a se refere a um conjunto de experi ncias de vida peculiaridade com que cada um constr i sua identidade pessoal Sendo assim imposs vel tentar conhecer os adoles centes de um ponto de vista mais gen rico ou ent o pelo enfoque de risco Toda forma de generaliza o gera posturas inadequadas em rela o aos jovens e pode ser uma forma de caracterizar esse per odo da vida de modo restritivo e negativo O conceito de vulnerabilidade mais adequado para que sejam entendidas as experi ncias dos jovens frente aos riscos sendo essa definida como a capacidade do indiv duo de decidir sobre sua situa o de ris co estando associada a fatores individuais familiares culturais sociais pol ticos econ micos e biol gicos Ao trabalhar com adolescentes deve se procurar identificar quest es que possam aumentar o seu grau de vulnerabilidade frente aos riscos tais como quest es de g nero associadas com ra a etnia e classe social condi es de vida condi es de sa de acesso ou n o informa o insufici ncia de pol ticas p blicas em sa de e educa o etc Olhar a adolesc ncia pelo foco do desenvolvimento e entend la n o como tempo de risco mas como um per odo de oportunidades podem tornar os servi os de sa de espa os mais acolhedores para jovens e adolescentes necess rio que os profissionais procurem respeitar o aspecto confidencial das informa es e a priva cidade dos adolescentes Apesar da import nci
197. abelecer rela es de amizade desde as idades mais tenras no dar e receber afeto Para tanto o desen volvimento de uma escuta dessas necessidades trazidas principalmente pelos familiares das pessoas com defici ncia primordial para um direcionamento das a es em sa de De maneira geral a crian a e o adolescente com defici ncia mental precisam de informa o e limites em doses maiores mas isso n o significa repress o do desejo Apenas ouvir mais vezes por exemplo que a masturba o s pode ocorrer em lugares privados e em horas espec ficas longe da presen a de outras pessoas por vezes eficiente A crian a com defici ncia visual tem desenvolvimento sexual normal A diferen a que ela precisa de muita liberdade para descobrir seu corpo pois essa explora o que lhe permite sentir as mudan as fi sicas Se ela reprimida ficar insegura sobre como e como os outros a v em Os pais devem valorizar as transforma es para o filho indicar que ele est crescendo e conversar sobre como essas mudan as o preparam para a vida sexual No caso da defici ncia auditiva a necessidade de estrat gias comunicativas como o uso de materiais visuais ilustrativos ou de comunica o gestual facilita o acesso s informa es Numa sociedade inclusiva o aumento e o direcionamento de estrat gias comunicativas eficientes de vem garantir informa es sobre atividade sexual reprodu o contracep o e preven o de DST
198. acidade da gest o p blica no campo da sa de em posicionar a supera o da viol ncia entre as prioridades de suas pol ticas n o s com a es de recupera o da sa de mas tamb m na constitui o de a es de promo o e prote o ao adolescente atrav s de programas sociais e comuni t rios na parceria entre Sa de A o Social Educa o Seguran a e Defensoria P blica e Sociedade A es inovadoras nesta dire o visam melhoria das pr ticas dos pais na cria o dos filhos introduzir programas no meio escolar para a estimula o de atitudes n o violentas e a es comunit rias envolvendo poderes p blicos equipamentos sociais e popula o para o desenvolvimento de novas habilidades na pro mo o de mudan as da qualidade da vida e do ambiente A preven o da viol ncia de incumb ncia de todos resultado de um esfor o coletivo tanto maior quanto for o movimento de coopera o entre setores governamentais e n o governamentais N o se deve esquecer que a comunidade desempenha papel central na medida em que a viol ncia mais presente em contextos de escassez de atividades de lazer esporte e cultura locais de ocupa o recente e alto cresci mento populacional e com indicadores s cio econ micos desfavor veis como renda e emprego 298 Viol ncia contra o adolescente SE O VII Causas externas de Morbimortalidade V rios arranjos na organiza o dessa rede de cuidados s o poss v
199. act Dermatites 1994 31 308 13 Piercings e Tatuagens 207 SE O V Agravos Sa de 8 Doumat F Kaise W Barbaud A Schmutz JL Basal cell carcinoma in a tattoo Comment On Dermatology 2003 206 4 345 6 9 Erlich A Kucenic M Belsito DV Role of body piercing in the introduction of metal allergies American Journal of Contact Dermatitis 2001 12 151 5 10 Hardee PS Mallya LR Hutchinson IL Tongue piercing resulting in hypotensive collapse Br Dent J 2002 188 657 8 11 Horle S Kuba GB Complications following eyebrown piercing Ophthalmologe 2002 99 200 2 12 Kretchmer MC Moriaty JD Metal piercing througt the tongue and localized loss of attachment a case report J periodontal 2001 72 831 3 13 Malvido KA Forster J Stengel FM Cabrera HN Reacciones de hipersensibilidad sobre tatuaje presen taci n de cinco casos Arch Argent Dermatol 2001 51 6 273 80 14 Nishioka SA Gyorkos TW MacLean JD Tattoos and transfusion transmitted disease risk implications for the screening of blood donors in Brazil Braz J Infect Dis 2002 6 4 172 81 15 Price SS Lewis MW Body piercing involving oral sites J AM Dent Assoc 1997 128 1017 20 16 Ram D Peretz B Tongue piercing and insertion of metal studs three cases of dental and oral conse quences ASDC J Dent Child 2002 67 326 9 17 Talhari S Talhari AC Eczema de contato ap s tatuagem com black henna estudo de dois casos An Bras Dermatol 20
200. acteriza se por sintomas de inflama o do trato urin rio baixo e insta bilidade vesical como polaci ria dis ria 90 dos casos urg ncia dor em regi o supra p bica 62 dos casos e febre baixa lt 38 Os exames laboratoriais mostram hemat ria 81 dos casos pi ria 93 dos casos A investiga o por imagem revela que 63 dos pacientes n o apresenta anormalidades do trato urin rio sendo incomum a associa o com nefrolitiase ou presen a de cateteres Com o in cio da atividade sexual deve se lembrar tamb m de infec es por outros pat genos sexu almente transmiss veis tais como as bact rias do g nero Gardenerella e Chlamydia que necessitam de t cnica e meios de cultura especiais para sua identifica o Salienta se que a ITU por Chlamydia pode ser causa de microhemat ria isolada no adolescente No sexo masculino sintomas de uretrite secre o uretral purulenta presente inclusive entre as mic es dis ria hemat ria geralmente inicial dor supra p bica podem ser decorrentes de gonorr ia Nestes casos o tratamento espec fico e requer avalia o orienta o e tratamento simult neo do parceiro GESTANTES Durante a gesta o pode se observar novo aumento da incid ncia de ITU podendo atingir at 37 das mulheres predispostas Salienta se que a maioria destas gestantes apresenta surtos assintomaticos de ITU que eventualmente poder o tornar se sintom ticos As gestantes portadoras de refluxo v
201. alend rio aplicando apenas as doses que faltam incluir as novas vacinas 32 Hip tese Vacina o duvidosa Se houver impossibilidade de reconstituir a hist ria vacinal ou pairarem d vidas deve se agir como se o adolescente n o estivesse vacinado al m da imuniza o b sica introduzir as vacinas mais recentes Essas v rias hip teses fazem com que na verdade a imuniza o do adolescente seja algo individual sem nunca perder de vista os Calend rios de Vacina o do Estado de S o Paulo Quadro 1 e o do Minis t rio da Sa de para o Adolescente Quadro 2 Os quadros n o fazem refer ncia vacina contra varicela que pode ser aplicada em qualquer fase da adolesc ncia Imuniza o 121 SE O III Aten o Integral Sa de Quadro 1 Calend rio de Vacina o do Estado de S o Paulo Ao nascer Seco contra hepatite B 1 2 meses OPV 19 tetravalente DTP Hib 1 Rotavirus 1 OPV 2 4 meses tetravalente DTP Hib 2 Rotavirus 2 6 meses OPVO tetravalente DTP Hib 3 contra hepatite B 3 triplice viral Sarampo Caxumba e Rub ola SCR 15 meses OPV refor o DTP 1 refor o SCR refor o 4 a 6 anos DTP 2 refor o OPV 2 refor o 1 A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade nas primeiras 12 horas de vida do rec m nascido 2 O esquema de vacina o atual feito aos 2 4 e 6 meses de idade
202. algadinhos principalmente os beliscos entre as refei es e Lembrar que a anemia carencial ferropriva doen a altamente prevalente na sociedade brasileira A ingest o regular de salgadinhos e lanches r pidos em detrimento da dieta do brasileiro arroz com fei jao contribui para aumentar as taxas de anemia N o esquecer portanto de recomendar o consumo 70 Alimenta o na Adolesc ncia SE O II Preven o e Promo o da Sa de de carnes e leguminosas Alimentos como carnes peixe inclusive gr os e vegetais s o fontes impor tantes de ferro Orientar que as carnes e os alimentos ricos em cido asc rbico aumentam a absor o de ferro dos outros alimentos e Sempre respeitar as prefer ncias e o h bito do adolescente mas orient lo adequadamente por exemplo caso s coma ovo e n o goste de carne lembr lo que o ovo pode substituir a carne para satisfazer as necessidades de prote na mas n o as de ferro e Habituar se a comer frutas e verduras e Evitar frituras substituir por exemplo a coxinha por um lanche assado esfiha e Havendo necessidade ocasionalmente pode se substituir as refei es cl ssicas por lanches san du ches desde que atendam s necessidades Mudar o recheio do sandu che incluindo verduras e alimentos com baixo teor de gorduras para que sejam nutricionalmente adequados e Beber muito l quido de prefer ncia gua cerca de 2 litros dia e Co
203. alguma melhora Caso a jovem n o melhore com o uso de AINH ou PCO deve se realizar avalia o rigorosa com a finalidade de excluir outras causas respons veis pela dismenorr ia DISMENORR I A SECUND RIA Defini o a c lica uterina associada ao fluxo menstrual em que se evidencia a presen a de doen a p lvica org nica Raramente ocorre na adolesc ncia com incid ncia de apenas 5 dos casos V rias do en as podem causar dismenorr ia secund ria Quadro 2 Quadro 2 Causas ginecol gicas associadas dismenorr ia secund ria Doen a inflamat ria p lvica Endometriose Malforma es cong nitas do trato genital Dispositivo intra uterino Complica es da gesta o P lipos uterinos Cistos e neoplasias do trato genital Infec es do trato genital Diagn stico suspeita se de dismenorr ia secund ria quando a dor for inco mumente intensa sem sinais de melhora com o tratamento habitual Deve se pen sar em componente org nico quando a dura o das c licas ultrapassar 72 horas Al m de hist ria sugestiva os exames abdominal e p lvico incluindo toque vaginal e ou retal s o fundamentais Exames complementares como hemograma hemossedimen ta o parasitol gico de fezes colpocitologia onc tica e inflamat ria cultura dos fluidos genitais exame ultra sonogr fico e laparoscopia contribuem significativamente A endometriose deve ser afastada pois estudos sugerem alta incid nc
204. alizado pela Cl nica de Adolesc ncia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de S o Paulo CADPSC poder ser adotado na rede b sica municipal de sa de Neste mo delo de PN multiprofissional s o realizadas reuni es de grupo aberto que incluem a equipe as adolescentes gr vidas seus parceiros m es adolescentes que frequentaram o grupo anteriormente e seus filhos com frequ ncia quinzenal at a trig sima sexta semana de gesta o e semanal no ltimo m s Estas reuni es com dura o de 2 horas s o realizadas no dia da consulta de pr natal e representam grande oportunidade para o preparo da jovem para a evolu o da gravidez o parto e a maternidade abrangendo n o apenas os aspectos obst tricos mas tamb m os psicossociais A equipe composta por pediatra assistente social psic loga e fisioterapeuta Os profissionais imbu idos de sensibilidade especial para identificar e trabalhar as necessidades apresentadas pelas jovens co nhecem as caracter sticas dessa fase de transi o e com vocabul rio acess vel visam prevenir os in meros percal os que possam aparecer Os cuidados ginecol gicos que a adolescente deve receber constituem pequena parcela do seguimento global de que a jovem necessita que engloba fam lia promo o de me lhora da auto estima preven o de recidiva de gravidez ainda na adolesc ncia incentivo retomada ou continuidade de seus estudos e profissionaliza o a fim de que n o se perpe
205. almente prescritas 7 ou 10 e n o reiniciar a s rie G Em caso de mordedura por rato aplicar esquema reduzido de vacina o 7 doses seguidas 2 refor os ao 10 e 20 dias ap s a ltima dose da s rie Imuniza o 129 SE O III Aten o Integral Sa de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Ajjan N La Vaccination Institut M rieux Lyon 1987 2 Amato Neto V et al Imuniza es Sarvier S o Paulo 1991 3 American Academy Of Pediatrics Report of the Committee on Infectious Diseases 248 ed 2000 4 American Academy Of Pediatrics Immunization in Special Circumstances In Pickering LK Red Book Report of Committee on Infectious Diseases 254 ed 2000 54 81 5 American Academy Of Pediatrics Committee on Infectious Diseases Recommended Childhood and Ado lescent Immunization Schedule Pediatrics 2003 111 212 6 6 Averhoff FM et al Immunization of adolescents Recommendations of the Advisory Committee on Im munization Practices American Academy of Pediatrics American Academy of Family Physicians American Medical Association J Sch Health 1997 67 298 303 7 Centers for Disease Control And Prevention Measles Mumps an Rubella Vaccine use and strategies for elimination of measles rubella and congenital Rubella Syndrome and control mumps Recommendations of the Advisory Committee on immunization Practices MMWR 1998 47 RR 8 8 Centre International De L enfance Bulletins n
206. almente sabe se que os adolescentes s o t o suscet veis depress o quanto os adultos a qual interfere de maneira significa tiva na vida di ria nas rela es sociais e no bem estar geral do jovem podendo at levar ao suic dio At a aquisi o plena da linguagem a crian a pode n o estar em condi o de relatar sobre seus pr prios sentimentos e experi ncias A partir dos 6 anos crian as devem ser sempre entrevistadas individualmente para que junto com as informa es fornecidas pelos pais se possa obter um diagn stico fidedigno MANI FESTA ES CL NICAS e Adolescentes de 12 a 16 anos 01 Humor depressivo 02 Irritabilidade 03 Desesperan a 04 Dificuldade de concentra o 05 Apatia 06 Baixo rendimento escolar 07 Evas o escolar 08 Pensamento e ou tentativa de suic dio 09 Altera o do ritmo de sono 10 Altera o do apetite 11 Uso abusivo de drogas frequente em adolescentes com transtornos afetivos e muitas vezes resulta de tentativas de auto medica o para al vio de sofrimento depressivo Idea es suicidas ocorrem igualmente em todos os grupos et rios alterando se a intensidade dessas idea es e a ocorr ncia de tentativas de suic dio nas diferentes idades sendo mais frequente quanto mais pr ximo estiver da adolesc ncia Deve se lembrar dos sinais e sintomas presentes nas outras faixas et rias que devem ser sempre in vestigados e Fase pr verbal Deve se estar atento a hist ria
207. amina C A vitamina C atua fundamentalmente como agente redutor em v rias e importantes rea es de hi droxila o no organismo Participa na s ntese de col geno tendo import ncia no processo de cicatriza o forma o de dentes e integridade dos capilares necess ria para a fun o normal dos fibroblastos e oste oblastos al m de intervir na s ntese de horm nios supra renais e nas fun es dos leuc citos A recomenda o pelo RDA ap s revis o pode ser aumentada de 50mg a 60mg dia para 100mg a 200mg dia em ambos os g neros S o fontes de vitamina C as frutas c tricas laranja lim o acerola morango e os vegetais folhosos crus espinafre repolho Deve ser estimulada a ingest o de pelo menos cinco por es de frutas e hortali as por dia para que se garanta a ingest o desse nutriente Tarefa laboriosa quando se trata de adolescente que geralmente n o ingere este tipo de alimento 74 Alimenta o na Adolesc ncia SE O II Preven o e Promo o da Sa de Vitamina D importante para manter a homeostase do c lcio f sforo e a mineraliza o ssea sendo portanto essencial para o crescimento esquel tico Alimentos fonte gema do ovo f gado manteiga e pescados gordos Carnes e peixes magros t m somente tra os desta vitamina sendo que as maiores concentra es s o encontradas no arenque e na cavala Fibras Conforme a regi o do pa s pode haver comportamento a
208. anas necess rio para que se possa concluir se h ou n o resposta droga e para que sejam adotadas outras estrat gias para aumentar a dose Os primeiros resultados do uso de um antidepressivo usualmente n o se observam antes de 7 a 15 dias ap s o in cio do tratamento Os inibidores seletivos de recapta o da serotonina ISRS s o atualmente os antidepressivos mais utilizados nessa faixa et ria e essa tend ncia relaciona se ao perfil de efeitos colaterais mais seguro com redu o da cardiotoxicidade e menor risco de letalidade com superdosagem Fazem parte desse grupo Cloridrato de fluoxetina as doses iniciais sugeridas para crian as s o de 5 a 10 mg A dose te rap utica tende a ser entre 10 e 20 mg administrada pela manh para evitar ins nia Nos adolescentes inicia se com uma dose matinal de 10 mg aumentando para 20 mg em 1 a 2 semanas Os principais efeitos colaterais incluem inapet ncia perda de peso n usea aumento de ansiedade ins nia e agita o A fluoxetina metabolizada no sistema enzim tico P450 2D6 e por isso existe o potencial para intera o com outras drogas metabolizadas por este sistema podendo causar aumento de n veis plasm ticos de antidepressivos tric clicos carbamazepina diazepam e fenito na entre outros Cloridrato de sertralina as doses iniciais s o de 25 mg pela manh ou noite com aumentos de 25 mg semanais de acordo com a resposta cl nica As doses terap uticas relatadas
209. ando para que o acaso possa acabar com sua vida Suic dio na adolesc ncia 269 SE O VI Sa de Mental Segundo Ant nio Goulart de modo geral os jovens morrem principalmente de causas violentas e para cada suic dio de um adolescente existem 10 tentativas As mo as tentam 3 vezes mais suic dio do que os rapazes mas estes alcan am a morte mais frequentemente do que as mo as e utilizam m todos mais violentos FATORES DE RISCO Muitos fatores podem ser considerados de risco como pobreza facilidade de acesso a armas de fogo abuso f sico ou sexual condutas agressivas problemas de disciplina uso de subst ncias t xicas e consumo de lcool Em pacientes com depress o transtornos impulsivos e hist ria de tentativa violenta de suic dio encontram se baixos n veis de serotonina neurotransmissor cerebral mostrando correla es org nicas Assim circunst ncias adversas da vida em combina o com outros fatores de risco como depress o podem levar ao suic dio PREVEN O E TRATAMENTO Baseia se no diagn stico precoce e tratamento da depress o avalia o precisa do pensamento suicida limitar o acesso dos adolescentes a agentes letais armas de fogo subst ncias t xicas e medicamentos e principalmente abrir permanentemente um canal de escuta para estes jovens Orienta o aos Profissionais da Sa de Frente a um adolescente que compartilha sua idea o ou hist ria de tentativas anteriores de su
210. anismos de a o seriam 1 pH cido no intr ito vaginal 2 lise das bact rias por produ o de H O e bacteriocinas 3 competir com a ader ncia bacteriana dos uropat genos no trato urin rio As ra as de Lactobacillus produtoras de H O mostraram se mais efetivas do que as n o produtoras Dessa maneira recomenda se o Lactobacillus crispatus como grande produtor de H O Salienta se a import ncia do Lactobacillus crispatus que o mais comumente isolado na flora vaginal A defici ncia na flora deste Lactobacillus produtor de H O comprovadamente favorece o surgimento de vaginose tricomoniases assim como de ITU Nas mulheres sexualmente ativas o emprego de espermici das pode determinar um efeito delet rio para os Lactobacillus facilitando o aumento neste s tio das E coli e outros uropat genos O mesmo fato verifica se quando ocorre defici ncia de estr genos assim como o emprego de alguns microbianos Vacinas Nas ltimas d cadas existe empenho de v rios grupos de pesquisa em elaborarem uma vacina que de termine prote o contra ITU por m sem sucesso efetivo Mais recentemente v rios estudos est o sendo desenvolvidos com reais possibilidades de se conseguir esta prote o contra ITU condicionada por E coli e tamb m outros uropat genos Outros fatores N o est comprovado que suplementa o com vitamina C seja recomendada para preven o de ITU Estudos em pacientes com inj ria espinal n o comprova
211. ante de m nimas frustra es sentem se deprimidos angustiados solit rios isolando se em seus espa os negando qualquer contato com familiares ou amigos S o permitidas ao adolescente essas micro depress es sem que representem qualquer evento patol gico Cabe aos profissionais que se dedicam ao acompanhamento dos adolescentes luz do conhecimento dessas caracter sticas habituais e singulares dessa etapa do desenvolvimento humano o desafio de ul trapassar a vis o de risco e do problema para uma vis o protetora e de solu es Considera se portanto a exist ncia de dois grandes desafios a serem claramente discutidos entre os profissionais que atendem adolescentes e que quando superados refletir se o em melhora sens vel de nossas a es de Sa de S o eles o da vis o de PROTE O e RESI LI NCI A e da considera o da ESPE CIFICIDADE do adolescente Todos os denominados problemas de sa de da adolesc ncia e juventude quais sejam os relacionados Sa de Reprodutiva DST e Gravidez por exemplo uso abusivo de drogas viol ncias transgress es e todos os comportamentos de risco poderiam ser redimensionados com a ob serv ncia e aten o a esses pontos de reflex o BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Blum RW Risk and resilience a model for public health intervention for adolescents Adolesc Lati noam 1997 1 1 2 Carver CS Resilience and thriving issues models and linkages J Social Issues 1998
212. ar as interven es urgentes que se fa am ne cess rias e em seguida abordar o adolescente de forma clara sobre a necessidade de que um respons vel o assista e o auxilie no acompanhamento A resist ncia do adolescente em informar determinadas circunst ncias de sua vida fam lia uma dificuldade que deve ser enfrentada pela equipe de sa de preservando sempre o direito do adolescente em exercer seu direito sa de Dessa forma recomenda se que havendo resist ncia fundada e receio de que a comunica o ao respons vel legal implique em afastamento do usu rio ou dano a sua sa de se aceite pessoa maior e capaz indicada pelo adolescente para acompanh lo e auxiliar a equipe de sa de na condu o do caso aplicando se analogicamente o princ pio do art 142 do ECA Os menores de dezesseis anos ser o representados e os maiores de dezesseis e menores de vinte e um anos assistidos por seus pais tutores ou curadores na forma da legisla o civil ou processual SIGILO PROFI SSIONAL E vedado aos profissionais Art 154 Revelar a algu m sem justa causa segredo de que tenha ci ncia em raz o de fun o minist rio of cio ou profiss o e cuja revela o possa produzir dano a outrem Pena deten o de tr s meses a um ano C digo Penal Brasileiro Considerando que a revela o de determinados fatos para os respons veis legais pode acarretar conse qu ncias danosas para a sa de do jovem e a perda da confian
213. ar associada s demais formas de viol ncia Viol ncia contra o adolescente 295 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade 4 Neglig ncia o ato de omiss o do respons vel em prover as necessidades b sicas para o desenvolvimento f sico emo cional e social da crian a ou adolescente O abandono considerado uma forma extrema de neglig ncia Pode caracterizar se pela omiss o de cuidados b sicos como a priva o de alimentos e medicamentos aus ncia de cuidados necess rios sa de n o provimento de condi es para a frequ ncia escola Devido situa o de mis ria e de extrema pobreza em que muitas fam lias vivem no Brasil grande parte delas chefiada por mulheres que precisam trabalhar fora de casa para garantir a sobreviv ncia dos filhos a identifica o da neglig ncia frequentemente um ato de dif cil discernimento Tal dificuldade aumenta quando o profissional ou a equipe de sa de depara se com o questionamento da exist ncia de intenciona lidade numa situa o objetiva de neglig ncia Alguns autores indicam que uma boa refer ncia comparar os recursos que aquela fam lia disp e para suas crian as com os recursos oferecidos por outras fam lias de mesmo n vel social Tamb m poss vel comparar a qualidade do trato dispensado a cada filho buscando identificar algum tratamento desigual No entanto independente da responsabilidade dos pais ou respon s veis pelos cuidados da
214. ar na adolesc ncia ain da diante de seus filhos imp beres E continua se ouvindo Prepare se imagine quando chegar aquela fase Como construir uma id ia mais saud vel de adolesc ncia diante destas provoca es Cuidados especiais devem ser tomados para que estas id ias n o contaminem o espa o da consulta do adolescente Outro aspecto preocupante quantos jovens se justificam diante da express o tem paci ncia comigo afinal estou naquela fase Sabe se entretanto que os r tulos determinados sobre o comportamento adolescente baseados em pontos espec ficos do desenvolvimento e nos aspectos paradoxais do comportamento que incomodam por vezes a sociedade e os pais nem sempre correspondem realidade O entendimento da exist ncia de uma clara vulnerabilidade do adolescente aos denominados comportamentos de risco do desprovimento da cr tica e da liga o desses fen menos simplesmente ao conceito de rebeldia jovem podem e refor am ainda mais o estere tipo p blico de hostilidade sobre o adolescente Em Sa de e Educa o os estudos sobre risco s o muito mais comuns na literatura do que os que avaliam os fatores de prote o e resili ncia definida como capacidade de competi o com a adversidade Existe hoje certa clareza no entendimento de que o pior fator de risco para a adolesc ncia paradoxalmente a considera o de que essa uma faixa et ria de risco Hoje talvez a sociedade e
215. as A sensibilidade e especificidade do teste da urease s o de aproximadamente 85 a 100 A presen a da bact ria que produz urease faz com que a ur ia seja degradada modificando o pH do corante que modifica a cor alaranjada para vermelha Teste do ar expirado um m todo n o invasivo utilizando como substrato o Carbono 13 ou 14 O adoles cente ingere ur ia marcada com C13 ou C14 e se apresentar infec o pelo Helicobacter pylori a produ o de urease faz com que a ur ia seja degrada e libere bicarbonato e CO2 este ltimo rapidamente difus vel e eliminado no ar expirado A sensibilidade e especificidade do m todo est o em torno de 80 A sorologia para pesquisa de anticorpos anti H pylori da classe IgG portanto n o permite distinguir se o indiv duo teve infec o pregressa ou est ainda em fase aguda Dessa forma o m todo mais utilizado em estudos epidemiol gicos e n o individual Pesquisa de ant genos do H pylori nas fezes estudos iniciais demonstram boa sensibilidade e espe cificidade desse m todo til para controle de erradica o ap s tratamento N o est ainda dispon vel rotineiramente nos laborat rios e servi os de gastroenterologia no nosso meio Doen a p ptica e a infec o pelo Helicobacter pylori 247 SE O V Agravos Sa de TRATAMENTO Indica es para erradica o da infec o pelo H pylori A partir do consenso de Maastricht em 2000 recomenda se c
216. as e espessas e a voz mais grave Praticamente todos os rg os participam do processo de acelera o do crescimento com exce o do tecido linf ide que sofre involu o MATURA O SEXUAL A matura o sexual engloba o desenvolvimento das g nadas rg os de reprodu o e caracteres sexuais secund rios 1 SEXO MASCULINO A primeira manifesta o de puberdade no sexo masculino consiste no aumento do volume testicular gonadarca s custas do aumento dos t bulos seminiferos que passam a ter luz e se tornam tortuosos A gonadarca ocorre em m dia aos 10 9 anos podendo variar de 9 a 14 anos A matura o das c lulas de Leydig e o consequente aumento da produ o dos n veis s ricos de testosterona ocasiona o crescimento de p los pubianos o desenvolvimento peniano e o aparecimento de p los axiliares e faciais O aumento dos n veis s ricos de testosterona ocorre ap s o in cio do desenvolvimento dos t bulos seminiferos assim de se esperar que na puberdade normal masculina o aumento do volume testicular anteceda as outras manifesta es sexuais Os p los axilares se desenvolvem geralmente dois anos ap s o in cio dos p los pubianos seguin do se o aparecimento dos p los faciais e posteriormente os p los do resto do corpo A a o androg nica estimula o funcionamento das gl ndulas sudor paras com aumento da sudorese e surgimento do odor adulto caracter stico H tamb m est mulo sobre as gl ndulas seb
217. as pacientes em uso de CE o sangramento menstrual dever ocorrer em torno da data habitualmente prevista Apenas um pequeno percentual delas ter algum sangramento imediato ap s o t rmino da CE ou apresentar antecipa o ou atraso menstrual significativo e As rea es adversas mais comuns incluem n useas v mitos cefal ia mastalgia e tonturas Se ocorrerem v mitos nas primeiras 2 horas deve se repetir a dose da CE O uso rotineiro de antiem ti cos diminui sensivelmente esses efeitos excetuando se a mastalgia Raramente se observam rea es adversas graves e Nos casos de falha da CE n o h ind cios acerca de efeitos teratog nicos ou aumento do risco de gravidez ect pica e N o h contra indica es para a utiliza o da CE com o uso de progest genos ou M todo de Yuzpe Regimes de Administra o da Contracep o de Emerg ncia 1 Primeira op o Progest genos Dose 1 5 mg de levonorgestrel em dose nica Pode se utilizar levonorgestrel 0 75 mg 2 comprimi dos ou levonorgestrel 1 5 mg 1 comprimido VO em dose nica 2 Segunda op o M todo de Yuzpe 200 ug de etinilestradiol associado a 1g de levonorgestrel em duas doses Podem ser utilizadas a p lulas contendo 50 ug de etinilestradiol e 0 25 mg de levonorgestrel 2 comprimidos VO a cada 12 horas total de 4 comprimidos ou b p lulas contendo 30 ug de etinilestradiol e 0 15 mg de levonorgestrel 4 comprimidos VO a cada 12 horas total de 8 comprimido
218. asos t picos a dor ocorre junto ou logo ap s o in cio do fluxo menstrual Costuma ser mais intensa no primeiro dia da menstrua o e raramente ultrapassa dois ou tr s dias Quadro Cl nico os sintomas da dismenorr ia incluem dor de natureza espasm dica em c lica na re gi o suprap bica podendo irradiar se para a regi o lombar sacra e face anterior das coxas A intensidade vari vel desde dolorimento ou peso no abdome inferior at dor intensa e incapacitante mais intensa em jovens nul paras com o passar dos anos e paridade crescente os sintomas tendem a diminuir O exame p lvico normal Etiologia as pesquisas dos ltimos anos evidenciam as prostaglandinas PG E2 e F2 alfa subst ncias sintetizadas localmente no tecido endometrial como respons veis por sua g nese Diagn stico na maioria dos casos pode ser estabelecido pela anamnese Tratamento a principal modalidade terap utica representada pelos inibidoras da s ntese das prosta glandinas que s o medicamentos antiinflamat rios n o hormonais AINH O uso limitado aos per odos sintom ticos e o al vio em alguns casos imediato Nos casos leves pode se utilizar calor local bolsa de gua quente na regi o suprap bica e analg sicos comuns deve se evitar cido salic lico devido a altera o na agrega o plaquet ria Nos casos moderados e graves utilizam se drogas inibidoras da s ntese das prostaglandinas Quadro 1 Quadro 1 Drogas
219. atendimento e dividir responsabilidades fundamental Por tanto quando ocorrer alguma discord ncia nos procedimentos adotados importante conversar com o conselheiro e dar sugest es para melhorar a condu o do caso A integra o e parceria com o Minist rio P blico e ou Vara da Inf ncia e Juventude tamb m de grande import ncia para a condu o do caso sempre que o profissional de sa de considerar necess ria SIGILO PROFI SSIONAL Os profissionais de sa de tamb m questionam a quebra do sigilo profissional quanto se notifica s auto ridades competentes os casos suspeitos ou confirmados de maus tratos contra a crian a e o adolescente De acordo com a Norma T cnica do MS 2005 O atendimento de pessoas em situa o de viol ncia sexual exige o cumprimento dos princ pios de sigilo e segredo profissional A Constitui o Federal art 5 garante que s o inviol veis a intimidade a vida privada a honra e a imagem das pessoas assegurado o direito indeniza o material ou moral decorrente de sua viola o O art 154 do C digo Penal caracteriza como crime revelar a algu m sem justa causa segredo de que tem ci ncia em raz o de fun o minist rio of cio ou profiss o e cuja revela o possa produzir dano a outrem Da mesma forma o C digo de tica M dica art 103 estabelece que vedado ao m dico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade inclusive a seus pais ou
220. aumento de test culos e escroto cuja pele escurece e engrossa Nesta tr lt S Genital adulto em tamanho e forma 104 Crescimento e Desenvolvimento F sico P los pubianos Se g Pr P bere Infantil P los longos finos e lisos na base do p nis P los mais escuros mais espessos e encaracolados sobre o p bis P los escuros espessos e encaracolados cobrindo totalmente o p bis sem atingir as ra zes das coxas P los estendendo se at as ra zes das coxas SE O III Aten o Integral da Sa de DESENVOLVIMENTO PUBERAL FEMININO Tabelas de Tanner Genit lia Pr P bere somente eleva o da papila 7 Broto mam rio sub areolar J Maior aumento da mama e da ar ola sem separa o dos seus contornos I Proje o da ar ola e da papila com ar ola saliente em rela o ao contorno da mama Ar ola volta ao contorno da mama sali ncia somente da papila Mama adulta P los pubianos J N7 Pr P bere aus ncia de p los i P los longos finos e lisos ao longo dos grandes labios P los mais escuros mais espessos e encaracolados parcialmente sobre o pubis No 4 P los escuros espessos e encaracolados cobrindo totalmente o p bis sem atingir as ra zes das coxas P los estendendo se at as raizes das coxas Crescimento e Desenvolvimento Fisico 105 SE O III Aten o Integral da Sa de DESE
221. auto estima levando o ao afastamento das atividades so ciais com consequente depress o falta de est mulo para atividade f sica de lazer e outras pr prias na vida do adolescente como o relacionamento afetivo e sexual A obesidade dos pais representa a mais forte e consistente associa o com a obesidade em crian as pois quando os pais s o obesos h risco 15 vezes maior das crian as se tornarem adultos obesos inde pendente do peso da crian a A obesidade em crian as est tamb m associada ao tamanho da fam lia filho nico ordem de nascimento o mais jovem entre muitos classe social ao estado conjugal ao n vel de apoio social e baixa escolaridade dos pais Os estudos dos padr es de intera o das fam lias de obesos t m revelado que h um funcionamento denominado simbi tico ou seja os membros n o se separam dificultando a emancipa o do adoles cente e perpetuando a rela o de depend ncia infantil DIAGN STICO E AVALIA O DA OBESI DADE A proposta da Organiza o Mundial da Sa de 1995 para defini o de sobrepeso e obesidade na ado lesc ncia o uso do ndice de massa corp rea IMC como o melhor indicador do estado nutricional pois tem a informa o para a idade e foi validado como indicador da gordura corporal total nos percentis su periores das curvas de peso de uma popula o de refer ncia Calcula se o IMC da seguinte maneira peso Kg dividido pela altura ao quadrado m2 Os adole
222. avalia o recente de m es adolescentes que frequentaram o PNM da CADPSC cujos filhos tinham idade entre 6 meses e 2 anos notou se que todos os lactentes moravam com suas m es e que 43 8 receberam aleitamento materno exclusivo at o sexto m s Observou se desenvol vimento neuropsicomotor e ponderoestatural adequado em todas as crian as com boa intera o m e filho 90 9 das jovens m es sentem se felizes com a experi ncia a maioria permanece solteira 59 4 muitas continuam seus estudos 46 9 e trabalham para seu pr prio sustento 43 33 Os dados analisados mostram que de maneira geral a maternidade trouxe s jovens mudan as significativas caracterizadas por aumento de responsabilidade e perda de liberdade pessoal A viv ncia da maternidade tem sido mais praze rosa para 68 8 das jovens e mais dif cil do que imaginavam em 51 5 dos casos As m es e seus filhos s o seguidos mensalmente no primeiro semestre e a cada dois meses no segundo semestre avaliando as globalmente e realizando consultas de puericultura em seus beb s Acredita se que o seguimento destas m es adolescentes e de seus filhos deva prosseguir durante toda a inf ncia avalian do se o bin mio m e filho a cada tr s meses no segundo ano e semestralmente a partir do terceiro ano ou conforme necessidade individual 156 Gravidez na Adolesc ncia Um Novo Olhar SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados PAPEL DO M DICO NA PREV
223. avidez no ano seguinte ao parto A primeira consulta conjunta da m e adolescente e de seu filho deve ser o mais precoce poss vel na CADPSC ocorre na semana seguinte alta Neste atendimento feito por pediatra al m da consulta geral avaliada a maturidade da jovem dando lhe apoio e seguran a valorizando sua capacidade de ser boa m e apesar da pouca idade enfatizando se sempre a import ncia do aleitamento materno exclusivo e do planejamento familiar com valoriza o da sua auto estima As adolescentes devem ser orientadas que a gravidez pode ocorrer apesar de estarem amamentando e orienta se um m todo anticoncepcional seguro discutindo se a escolha do m todo mais indicado para cada paciente enfatizando se sempre a dupla prote o preservativo associado a outro m todo A qualidade da aten o que m es adolescentes dispensam a seus filhos frequentemente questionada devido s caracter sticas pr prias da adolesc ncia per odo este de conflitos oposi o realiza o de tarefas e a responsabilidades ambival ncia de opini es altera o de temporalidade dentre tantas Com rela o ao aleitamento materno a maternidade pode ser geradora de ansiedade na m e que n o estiver adequada mente amparada comprometendo o desempenho da lacta o sendo mais intensamente vivido por m es adolescentes Dados da literatura revelam maior incid ncia de desmame precoce em m es adolescentes comparativamente s m es adultas Em
224. ayq DSP basu yaku TT STEPPE CES RR 313 4 Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos 315 5 Vivendo no espa o p blico da rua U I nn nsn 321 Manual de Aten o Sa de do Adolescente INTRODU O L gia de F tima N brega Reato Luc lia Nunes da Silva Fernanda Fernandes Rania A adolesc ncia pode ser definida de diferentes formas Trata se de uma etapa de crescimento e desen volvimento do ser humano marcada por grandes transforma es f sicas ps quicas e sociais Mais preci samente entende se adolesc ncia como o per odo de desenvolvimento situado entre a inf ncia e a idade adulta delimitado cronologicamente pela Organiza o Mundial da Sa de como a faixa dos 10 aos 19 anos de idade esta tamb m adotada no Brasil pelo Minist rio da Sa de A Organiza o Mundial da Sa de OMS considera ainda como juventude o per odo que se estende dos 15 aos 24 anos identificando adolescentes jovens de 15 a 19 anos e adultos jovens de 20 a 24 anos A lei brasileira atrav s do Estatuto da Crian a e do Adolescente considera adolescente o indiv duo de 12 a 18 anos O Programa de Aten o Sa de do Adolescente PRO ADOLESC da Secretaria Municipal da Sa de da cidade de S o Paulo adota a defini o cronol gica da OMS e por isso considera adolescente o indiv duo de 10 a 19 anos de idade ADOLESC NCIA E PUBERDADE Para que se
225. azer POLU O NOTURNA A polu o noturna acontece quando os espermatoz ides j formados n o s o eliminados atrav s da masturba o ou da rela o sexual e buscam uma sa da durante o sono Este processo seria decorrente de um est mulo cerebral para sonhos er ticos que levariam ao orgasmo da a denomina o popular de so nhos molhados Apesar de se tratar de uma particularidade fisiol gica esta ejacula o noturna involunt ria s vezes causa constrangimento ao adolescente que deve ser tranquilizado quanto a sua normalidade J OGOS SEXUAIS Na segunda etapa do desenvolvimento quando existe uma tend ncia maior ao contato f sico e o comportamento ainda basicamente explorador podem surgir atividades sexuais entre adolescentes do mesmo sexo a chamada fase pubert ria homossexual do desenvolvimento Um dos jogos sexuais praticados pelos meninos o vulgarmente conhecido como troca troca que quando descoberto pelos adultos costuma gerar d vidas e preocupa es quanto a uma possi vel identifica o homossexual na vida adulta Segundo Tiba este tipo de pr tica est mais relaciona da ao treino do papel do que busca da satisfa o sexual nestas situa es o adolescente visualiza o outro como um espelho A possibilidade de dano s real quando existe diferen a de idade ou de n 112 Desenvolvimento da Sexualidade SE O III Aten o Integral da Sa de fase de desenvolvimen
226. azol gel 0 75 um aplicador 1 vez ao dia por 7 dias e considerar tratar sistemicamente ap s 14 semanas de gesta o 222 Leucorr ias SE O V Agravos Sa de No 2 e 3 trimestre Metronidazol 2g VO em dose nica Parceiro sempre dever ser tratado Metronidazol 2g VO em dose nica dispon veis na rede p blica VAGINOSE BACTERIANA A vaginose bacteriana caracterizada por um desequil brio da flora vaginal representado por um au mento exagerado de bact rias anaer bias Gardnerella vaginalis Mobiluncus sp Mycoplasma sp associado a uma diminui o importante dos lactobacilos acid filos que s o agentes da vagina normal respons veis pelo pH cido que serve de barreira protetora contra bact rias patog nicas Sintomatologia corrimento vaginal de odor p trido caracter stico de peixe proveniente da volatiza o de aminas produzidas pelos anaer bios mais acentuado ap s o coito e per odo menstrual Metade das mulheres s o assintomaticas Atualmente a vaginose n o classificada como DST Encaminhar para exame Papanicolaou Diagn stico pH vaginal acima de 4 5 sintomatologia acima presen a de c lulas caracter sticas mi croscopia ptica denominadas clue cells c lulas do epit lio vaginal escamosas recobertas por cocobacilos aderidos sua superf cie com aspecto granuloso e desaparecimento da nitidez das bordas celulares com aus ncia de lactobacilos
227. bre a prioridade do atendimento m dico do adolescente o direito autonomia e sua absoluta prote o vida e sa de de forma a permitir seu desenvolvimento sadio e harmonioso Em nenhum momento o ECA condicionou o acesso do adolescen te a esses servi os ou direitos atrav s da anu ncia de seus pais ou respons veis Por outro lado garante que toda crian a ou adolescente seja ouvido e sua opini o considerada no momento em que se decidirem sobre fatos que envolvam sua vida ntima Portanto deve se entender que os direitos dos adolescentes assist ncia sa de sexual e reprodutiva consistem em direitos individuais garantidos pelo ECA e podem ser exercidos independentemente da autoriza o da fam lia ou respons vel A popula o entre 10 e 14 anos fase inicial da adolesc ncia tamb m deve ser considerada como de risco para atividade sexual consentida e frequentemente desprotegida Sustentam esta afirma o entre outras a matura o biol gica mais cedo com in cio precoce da atividade sexual e o aumento das taxas de gravidez e aborto entre 10 e 14 anos Assim m todos e t cnicas de preven o precisam estar direcionados adolesc ncia inicial N o esquecer que neste grupo prevalecem a curiosidade experimenta o e conse quentemente comportamentos de risco interessante ainda lembrar que nesta faixa et ria onde preva lece a fantasia imprescind vel que se garanta uma abordagem mais ampla da sexualidade
228. carem fortes comprados no mercado negro j que desde 1990 s o medicamentos controlados nesse pa s Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos 315 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade CAUSAS DO USO A tenta o de ganhar m sculos rapidamente leva cada vez mais jovens ao abuso dos ester ides sem orienta o m dica Os efeitos colaterais por m podem ser devastadores Depois das chamadas drogas il citas maconha coca na solventes alucin genos crack e tantas outras e das l citas fumo lcool ano rex genos sedativos uma nova droga come a a preocupar autoridades e profissionais da sa de em todo o mundo os ester ides anabolizantes A m dia internacional sempre veicula esc ndalos envolvendo atletas treinadores e esportistas em virtude do uso indevido de ester ides anabolizantes No Brasil a preocupa o n o tanta com os atletas mas com aquele jovem adolescente que no seu imediatismo quer ganhar massa e m sculos rapidamente um corpo atl tico a curto prazo entregando se aos anabolizantes muitas vezes receitados por instrutores e professores de educa o f sica sem nenhum conhecimento na rea que indicam e vendem essas drogas as quais podem ser compradas em farm cias sem exig ncia de receita m dica apesar da tarja vermelha venda sob prescri o m dica Na linguagem dos jovens bombar significa ficar mais atraente para as garotas e mais forte e
229. ceu a obrigatoriedade da noti fica o compuls ria de maus tratos contra crian as e adolescentes O artigo 66 do C digo Penal Brasileiro caracteriza como crime a omiss o de comunica o de um crime O artigo 13 do Estatuto da Crian a e do Adolescente ECA estabelece que a autoridade competente o Conselho Tutelar do local de resid ncia da v tima Nas localidades onde o Conselho Tutelar inoperante a comunica o pode ser feita diretamente Vara da Inf ncia e Juventude da localidade de moradia da v tima recomend vel que a notifica o seja reali zada atrav s da Institui o hospital unidade b sica de sa de etc Vale ressaltar que a notifica o n o tem poder de den ncia policial mas tem a finalidade de chamar o Poder P blico sua responsabilidade Notificar os casos de suspeita ou confirma o de viol ncia de responsabilidade de qualquer cidad o que testemunhe ou tome conhecimento de viola o dos direitos da crian a e do adolescente O artigo 245 do ECA define como infra o administrativa a n o comunica o de tais eventos por m dicos professores ou respons veis por estabelecimentos de sa de e de ensino fundamental pr escola ou creche autoridade competente estando os mesmos sujeitos multa de tr s a vinte sal rios de refer ncia O profissional de sa de deve conversar com a fam lia mostrando sensibilidade ao problema pelo qual est o passando e explicar a import ncia que tem a no
230. ciais menos favorecidas Existem algumas condi es consideradas como necess rias para que a experi ncia sexual seja enrique cedora o indiv duo deve estar informado a respeito dos aspectos biol gicos e preventivos da sexualidade deve ser capaz de lidar com eventuais press es familiares sociais e com o aprofundamento da rela o e deve estar apto a exercer essa atividade de maneira agrad vel para ambos livre de culpa e consciente Ou seja n o induzida pelo medo de perder o outro ou pela incapacidade de dizer n o OBSERVA ES FINAIS V rias quest es se colocam quando se discute sexualidade na adolesc ncia maturidade f sica precoce senso de indestrutibilidade postura da fam lia vis es opostas e muitas vezes contradit rias da sociedade sobre o tema press o do grupo influ ncia da m dia Impulsionados por seus pares pelos meios de comunica o e por sensa es como curiosidade desejo necessidade de afeto ou de independ ncia os adolescentes frequentemente agem por impulso e envolvem se em atividades sexuais sem estarem emocionalmente preparados Neste sentido vale a pena salientar o papel dos meios de comunica o particularmente da televis o Os jovens t m recebido um alto conte do sexual nas programa es e propagandas veiculadas pela TV atrav s de mensagens que valorizam o sensacionalismo a erotiza o as rela es casuais estabelecendo se uma rela o direta com caracter sticas do comportamento ado
231. cinar o adolescente em particular o asm tico na vig ncia de crise b N o vacinar se o jovem est em tratamento com cortic ides ou se o mesmo foi suspenso h pouco um prazo de quatro semanas deve ser observado c Assegurar se de que a vacina a ser aplicada n o contenha antibi ticos ou conservantes aos quais o paciente seja al rgico d Em caso de d vidas iniciar tratamento anti histam nico no dia da vacina o mantendo o por 7 10 dias nos indiv duos muito al rgicos 5 Vacina o de Diab ticos Desde que a doen a esteja sob controle e o paciente em bom estado geral com glicos ria m nima diurese normal e aus ncia de corpos cet nicos na urina o adolescente diab tico pode receber todas as vacinas normalmente indicadas Como h frequentes acidentes hipoglic micos por ocasi o de epidemias de gripe recomenda se a vacina o dos jovens diab ticos com a vacina respectiva H quem recomende tamb m a vacina antip neumoc cica A vacina tifo paratifo est contra indicada no diab tico Imuniza o 127 SE O III Aten o Integral Sa de 6 Vacina Contra a Febre Amarela Indicada para os residentes em zonas end micas ou para adolescentes que viajam para reas con sideradas de risco Inje o I M dose nica 7 15 dias antes da viagem 7 Vacina Contra Pneumococo A vacina anti pneumoc cica pode ser aplicada em casos de portadores de doen as cr nicas ou em imunodeprimidos
232. cio regular para todas as faixas et rias Portanto a atividade e o condicionamento f sicos est o diretamente associados a uma redu o da taxa de mortalidade O grande problema enfrentado principalmente por quem trabalha com adolescente como dosar os exerc cios f sicos Dependendo da quantidade dessas atividades os resultados poder o promover a sa de ou ao contr rio provocar s rios danos ao corpo inclusive imagem corporal agravan do dificuldades de ordem psicol gica A PROCURA DO CORPO IDEAL comum durante a consulta do paciente adolescente do sexo masculino um pedido para a libera o de atividades esportivas relacionadas a pr ticas que possam proporcionar um aumento de massa mus cular com a finalidade est tica exerc cios predominantemente anaer bios levantamento de pesos J no sexo feminino a maior preocupa o est relacionada elimina o de gordura sendo que o ganho de massa muscular pouco importante para a maioria O que incomoda o n mero de quilos apontado pela balan a E apenas uma pequena minoria das adolescentes julga o seu peso adequado ou inferior ao desej vel De forma geral adolescentes dos sexos masculino e feminino apresentam em comum o culto boa forma ou desejo de r pidas e m gicas mudan as corporais E muitas vezes est o dispostos execu o de programas de treinamento f sico extremamente pesados e inadequados s suas condi es porque t m como meta a conquis
233. cobacter pylori treatment failures a pilot study Alimentary Pharmacology amp Therapeutics 2005 21 6 783 87 250 Doen a p ptica e a infec o pelo Helicobacter pylori SE O V Agravos Sa de ENURESE NOTURNA Simone Paiva Laranjo DEFI NI O Enurese noturna a presen a de mic es involunt rias numa idade em que a crian a j deveria ter estabelecido o controle vesical 5 anos nas meninas e 6 anos nos meninos Pode ser classificada em Prim ria quando o paciente nunca apresentou contin ncia urin ria Secund ria quando ap s um per odo de 6 meses de controle miccional volta a ocorrer perda urin ria PREVAL NCI A Aos 5 anos de idade 15 das crian as apresenta enurese Entre aquelas que permanecem enur ticas cerca de 15 adquirem controle miccional a cada ano de tal maneira que na idade adulta apenas 1 dos indiv duos se mant m enur tico Existe predom nio no sexo masculino 3 2 a 2 1 na ra a negra nas crian as de baixo peso ao nascimento com retardo de desenvolvimento neuropsicomotor institucionalizadas e de classes sociais desprivilegiadas ETIOLOGIA Fatores Gen ticos s o considerados como uma das caracter sticas mais importantes na etiologia da enurese Assim sendo quando um dos pais foi enur tico 40 da prole pode apresentar enurese aumen tando para 77 quando pai e m e apresentaram o dist rbio Acredita se que a transmiss o na maioria das fam lias se faz a
234. com nfase para a afetividade e o prazer Independentemente da idade os profissionais devem valorizar a autonomia de decis o e capacidade do adolescente de administrar suas tarefas O m dico pode desempenhar importante papel na discuss o sobre sexualidade Deve aproveitar todas as oportunidades de contato com adolescentes e suas fam lias para promover a reflex o e a divulga o de informa es sobre temas relacionados sexualidade e sa de reprodutiva Mesmo que n o haja solicita o dever realizar a orienta o sexual pertinente ressaltando se a import ncia da informa o sobre todos os m todos anticoncepcionais com nfase no uso de preservativos sem colocar a priori ju zo de valor A prescri o de anticoncepcionais est relacionada solicita o dos adolescentes respeitando se os crit rios de elegibilidade independente da idade Em rela o ao temor da prescri o de anticoncepcionais para menores de 14 anos faixa em que haveria viol ncia presumida estupro esse deixa de existir frente informa o ao profissional da n o ocorr ncia da viol ncia a partir da informa o da adolescente e da avalia o criteriosa do caso que deve ser devida mente registrada no prontu rio m dico Devem ser consideradas todas as medidas cab veis para a melhor prote o da sa de do adolescente Os adolescentes de ambos os sexos t m direito educa o sexual ao sigilo sobre sua atividade sexual ao acesso e disponibil
235. complexa com determinantes socioecon micos que v o muito al m da quest o pura mente cl nica Nas d cadas de 1970 e 1980 na sa de escolar buscou se formar comiss es de profissionais de sa de e educa o no aparelhamento do Estado medidas eram impostas de cima para baixo sem se levar em conta as experi ncias locais Somente na d cada de 1980 com a VIII Confer ncia Nacional de Sa de houve grande avan o no conceito de sa de ampliado com a no o de cuidado Vive se hoje o momento pol tico econ mico da globaliza o quando o avan o tecnol gico n o gerou por si s melhores condi es de vida para a maioria quando as diferen as entre pobres e ricos do mundo est o acirradas aumentando o abismo entre estes dois grupos no tocante s benesses da democracia Exemplo disto ocorre quando se pergunta a um adolescente de camadas pobres da popula o quais s o seus planos para o futuro N o raramente h um grande vazio como resposta No Brasil medida que a faixa et ria avan a a propor o de jovens que estudam cai e aproximadamente 13 dos jovens n o estu dam n o trabalham e n o procuram emprego A literatura os chama de popula o de isolados Como nem tudo est perdido nas ltimas d cadas t m se discutido novas estrat gias para melhorar a condi o de sa de da popula o Destaca se aqui a Promo o da Sa de definida pela Carta de Ottawa como um processo de capacita o da comunidade para a
236. comportamentos vivenciados em cada situa o Psicoterapia cognitiva e ou comportamental planejar hor rios das refei es e atividade f sica Psiqui trico antidepressivos como fluoxetina ou tric clicos BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Abreu CN Cangelli RF Anorexia nervosa e bulimia nervosa abordagem cognitivo construtivista de psi coterapia Rev Psiquiatr Clin 2004 31 4 67 9 2 Cord s TA Neves JEP Escala de avalia o de transtorno alimentares Rev Psiquiatr Clin 1999 26 1 127 30 3 Cord s TA Transtornos alimentares Classifica o e diagn stico Rev Psiquiatr Clin 2004 31 4 154 7 4 Cord s TA Transtornos alimentares em discuss o Rev Bras Psiquiatr 2001 23 4 178 5 Herscovici CR Bay L Anorexia nervosa e bulimia amea as autonomia Porto Alegre Artes M dicas 1997 6 Manual Diagn stico e Estat stico dos Transtornos Mentais DSM IV 4a ed Porto Alegre 1995 7 Russel G Bulimia nervosa an ominous variant of anorexia nervosa In Herscovici CR Bay L Anorexia nervosa e bulimia amea as autonomia Porto Alegre Artes M dicas 1997 188 Transtornos Alimentares SE O V Agravos Sa de HI PERTENS O ARTERI AL Ta s Helena Mastrocinque Sindrome composta pela presen a de n veis elevados de press o arterial PA associados a altera es hormonais e fen menos tr ficos como a hipertrofia ventricular e vascular S o considerados hipertensos os adolescen
237. cordo com o sexo No masculino h um adicional apenas durante o estir o pubert rio Para o sexo feminino o adicional devido fase do estir o e menarca permanecendo maior at a idade adulta pelas perdas menstruais Ap s os 16 anos a necessidade di ria de ferro no sexo feminino tr s vezes maior do que no masculino Enfatiza se que preciso observar a biodisponibilidade do ferro ingerido na dieta e a intera o alimentar pois h fatores facilitadores e inibidores S o fontes de ferro a carne os cereais e os vegetais folhosos C lcio As necessidades de c lcio s o maiores durante a puberdade e adolesc ncia do que em qualquer poca da vida devido ao acelerado crescimento muscular e esquel tico Nesse per odo a densidade ssea m xima e a massa esquel tica equivale a 45 do total da fase adulta que se completar at aproximada mente os 30 anos de idade Alimentos ricos em c lcio leite e derivados couve feij o feij o de soja mostarda e folhas de nabo Muitas vezes o adolescente se recusa a consumir leite por relacion lo a alimento infantil O profissio nal de sa de deve estar atento orientar a import ncia do consumo e oferecer outras fontes alternativas Vitaminas As necessidades di rias de vitaminas na adolesc ncia s o apresentadas no Quadro 2 Alimenta o na Adolesc ncia 73 SE O II Preven o e Promo o da Sa de Quadro 2 Ingest o Diet tica Di ria de
238. corretamente presen a de espermatoz ides no l quido pr ejaculat rio e N o protege contra DST Aids e Possibilidade de interferir no prazer sexual e Risco de desenvolvimento de disfun o sexual Contracep o na Adolesc ncia 143 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados 2 CALEND RIO tabelinha A tabelinha exige registro dos ltimos 6 ciclos menstruais pelo menos para c lculo do in cio e fim da abstin ncia In cio subtrair 18 do n mero de dias do ciclo menstrual mais curto T rmino subtrair 11 do n mero de dias do ciclo mais longo Exemplo ciclos variando entre 26 e 32 dias Ciclo mais curto 26 18 8 Ciclo mais longo 32 11 21 Periodo f rtil 8 a 21 dia de cada ciclo Vantagens e N o requer drogas ou dispositivos contraceptivos e Promo o do di logo do casal e Seu uso aumenta os conhecimentos sobre a fisiologia da reprodu o Desvantagens e N o protege contra DST Aids necessitando do uso concomitante de preservativo masculino ou feminino para cumprir o crit rio de dupla prote o e Baixa efic cia ainda mais ineficaz quando os ciclos s o irregulares e Requer registro e conhecimento dos ciclos menstruais e planejamento da atividade sexual e Determina abstin ncia de 1 3 a 1 2 do ciclo e Desejo e oportunidade n o est o relacionados com o ciclo menstrual e Necessidade de anotar todos os ciclos menstruais pois os c lculos devem ser
239. cos dias o pH cai para 4 0 a 5 0 Ap s duas a tr s semanas com o decr scimo dos n veis estrog nicos a mucosa vaginal torna se delgada atr fica mais seca e levemente hiperemiada O epit lio fica ausente de glicog nio desa parecendo os lactobacilos de D derlein e o pH eleva se para 6 5 a 7 5 Na puberdade devido ao est mulo estrog nico ocorre a pluriestratifica o do epit lio vaginal que volta a conter glicog nio A flora mista com predom nio de lactobacilos de D derlein e o pH cai para 3 8 a 4 5 LEUCORR IA FISIOL GICA Surge cerca de seis meses a um ano antes da menarca podendo cessar ou reduzir se ap s a primeira menstrua o ou persistir at a regulariza o dos ciclos menstruais Decorre do aumento da produ o de estrog nios e proveniente da transuda o de fluido da parede vaginal produ o de gl ndulas seb ceas e de Bartholin secre o mucosa do epit lio colunar cervical e c lulas de descama o do epit lio vaginal incolor ou branco acinzentada transparente e fina com aspecto de clara de ovo que se torna amarelada na roupa ap s ressecamento N o tem odor ou prurido ardor ou processo inflamat rio vulvar Tratamento n o necessita de medicamentos consiste em orientar a adolescente quanto normalidade da secre o Usar roupas ntimas de algod o evitar roupas justas orientar higiene da regi o genital VULVOVAGI NITES A vulvovaginite um dos problemas ginecol gic
240. cosae Detecta se nos ltimos anos doen a p ptica com maior frequ n cia especialmente em adolescentes com dor abdominal de localiza o epig strica O dano da mucosa g strica e duodenal depende do desequil brio entre os fatores de agress o e de defesa da mucosa g strica Fatores agressores Fatores de defesa 1 inj ria vascular microcircula o adequada 2 agentes quimioter picos renova o adequada de c lulas epiteliais 3 aspirina aumento da secre o de bicarbonato 4 antiinflamat rios n o ester ides inibi o da secre o cida g strica 5 agentes infecciosos CMV e Herpes v rus fluxo vascular microcircula o 6 estresse gt secre o de catecolaminas integridade da superf cie epitelial 7 aumento da secre o de pepsina camada de muco glicocalix glicoproteinas 8 H pylori imunoglobulinas IgA e IgG As gastrites e lceras podem ser prim rias infec o pelo Helicobacter pylori ou secund rias ao uso de drogas estresse produ o excessiva de cido ingest o de lcool e ocorr ncia de doen as metab licas imunoal rgicas ou outros processos m rbidos INFEC O PELO HELICOBACTER PYLORI HP O Helicobacter pylori um bacilo gram negativo de forma espiralada que coloniza exclusivamente o epit lio g strico Estima se que aproximadamente metade da popula o adulta mundial seja infectada por esta bact ria por m a preval ncia da infec o n o homog nea nas diferentes popu
241. crian a ou adolescente necess ria a notifica o e a tomada de decis o a favor da prote o da pessoa vulner vel DIAGN STICO O diagn stico de viol ncia contra adolescentes em sua grande maioria dif cil importante ressaltar que em algumas oportunidades as v timas n o possuem evid ncias f sicas de agress o e nestes casos a suspeita de viol ncia surge geralmente no momento da entrevista ou no decorrer do exame f sico Os profissionais devem ter em mente que a v tima encontra se fr gil e vulner vel podendo manifestar sentimentos de degrada o humilha o vergonha culpa medo labilidade emocional desestrutura o ps quica e depress o O adolescente em geral teme por sua seguran a e quando tem uma rela o de depend ncia emocional e material com o agressor pode assumir uma postura de prote o importante que o paciente sinta se acolhido A postura do profissional deve ser cuidadosa sendo mui to importante que se estabele a um bom v nculo inclusive com os respons veis mesmo que se suspeite de um deles como suposto agressor Explicar os procedimentos tentando conquistar confian a e respeitar as limita es emocionais e a fragi lidade do jovem ajuda no estabelecimento do v nculo Conv m evitar contatos f sicos desnecess rios que podem ser interpretados pelo adolescente como amea a de novo abuso Dados sobre a viol ncia sofrida e suas circunst ncias achados do exame f sico exam
242. cter sticas essenciais que tornam poss vel a intimida o da v tima Optou se por conservar o termo bullying porque em ingl s ele tem v rios significados agredir assediar aterrorizar amedrontar bater chutar colocar apelidos discriminar dominar empurrar excluir encarnar fazer sofrer ferir humilhar isolar ignorar intimidar gozar ofender quebrar pertences roubar tiranizar zoar importante ressaltar que o bullying um problema mundial sendo encontrado em qualquer tipo de escola p blica ou privada ocorrendo tamb m no ambiente de trabalho na fam lia em diferentes contextos basta observar a programa o da TV recheada de exemplos de bullying Pode ser direto pelo contato f sico ou verbal ou indireto isto quando h dissemina o de hist rias que prejudicam o outro ou fazem press o sobre o grupo para que haja discrimina o do alvo do bullying forma mais comum entre as me ninas embora o bullying seja mais frequente entre os meninos Bullying 313 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade Os envolvidos em bullying podem ser alvos pessoas que n o disp em de recursos status ou habilidade para interromper as agress es por eles sofridas Acabam por ficar pouco soci veis sem esperan a e insegu ros T m medo depress o e ansiedade e muitas vezes sua auto estima est t o baixa que chegam a pensar que s o merecedores desta condi o Resistem a ir escola trocam de
243. d ncia f sica pelas doses crescentes e os indiv duos nunca estarem satisfeitos com os m sculos adquiridos RESTRI ES E PORTARIAS Atletas treinadores f sicos e mesmo m dicos relatam que os anabolizantes aumentam significativamen te a massa muscular for a e resist ncia Apesar dessas afirma es at o momento n o existe nenhum es tudo cient fico que comprove que essas drogas melhoram a capacidade cardiovascular agilidade destreza ou desempenho f sico Devido a todos esses efeitos o Comit Ol mpico Internacional colocou 20 ester ides anabolizantes e compostos relacionados a eles como drogas banidas ficando o atleta que fizer uso deles sujeito a duras penas O mercado negro de drogas para esporte est ficando mais sofisticado e apesar da preocupa o das autoridades esportivas no teste de antidoping ap s as competi es foi criada recentemente uma subst ncia a tetrahidrogestrinona conhecida pela sigla THG um ester ide convencional at ent o invi s vel ao teste de detec o e que vinha burlando o antidoping sendo encomendada por atletas e que s recentemente tem sido detectada pelo teste S o conhecidas tamb m subst ncias como os estimulantes sydnocarb e bromantam criados na antiga Uni o Sovi tica e os anabolizantes turinabol Alemanha Oriental e norboletona capazes de enganar os testes de detec o Uma nova subst ncia tem sido utilizada sem controle Trata se do tiratricol conhecido tamb m como
244. da fertilidade e dever ser realizado um ano ap s o trata mento cir rgico desde que tenha completado a puberdade Nele realiza se a quantifica o dos esper matoz ides avalia o da motilidade estudo morfol gico e contagem de leuc citos O adolescente poder levar at dois anos ap s a espermarca para adquirir o padr o adulto Espermograma valores de refer ncia e Aspecto habitual branco perolado e Liquefa o inferior a 30 minutos e Viscosidade normal e Volume 2 0 a 5 0 ml e N mero de espermatoz ides gt 20 milh es ml gt 40 milh es no volume total e Formas r pidas e direcionais gt 60 na 14 hora e gt 40 na 62 hora e pH 7 0 a 8 3 e Morfologia segundo classifica o da OMS valor de refer ncia gt 30 de formas ovais Morfologia Es trita de Espermatoz ides valores de refer ncia gt 14 f rtil 5 14 sub f rtil bom progn stico 0 4 sub f rtil mau progn stico Varicocele 243 SE O V Agravos Sa de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Pfeiffer D Berger J Schoop C Tauber R A Doppler based study on the prevalence of varicocele in Ger man children and adolescents Andrologia 2006 38 1 13 9 2 Raman JD Nobert CF Goldstein M Increased incidence of testicular cancer in men presenting with in fertility and abnormal semen analysis J Urology 2005 174 5 1819 22 3 Diamond DA Zurakowski D Atala A Bauer SB Borer JG Cilento Jr BG Palti
245. de da adolescente Por m considerando o grau de complexidade da quest o a equipe deve encaminhar o caso para o Conselho Tutelar ou Promotoria da Inf ncia e Juventude que deve r o por interm dio do devido processo legal solucionar o impasse O C digo Penal Brasileiro quando trata o C digo Penal dos crimes contra a liberdade sexual e integrida de f sica da pessoa que inadequadamente denomina Crimes Contra os Costumes crime de estupro aten 38 Legisla o e a Sa de do Adolescente SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o tado violento ao pudor sedu o de menores rapto agrava a pena do infrator quando a v tima encontra se na faixa et ria de 14 a 21 anos e presume crime qualquer ato sexual com menor de 14 anos constituindo um crit rio et rio para decidir sobre o exerc cio da sexualidade Nos casos de gravidez em pessoa menor de 14 anos em princ pio permitida a realiza o do aborto em raz o da presun o de viol ncia e agravando a pena nos casos de crimes de estupro ou atentado vio lento ao pudor quando a v tima estiver na faixa et ria de 14 a 18 anos A jurisprud ncia vem reduzindo o rigor do dispositivo desde que fique comprovado o discernimento do adolescente para consentir a pr tica do ato sexual O in cio da vida sexual dos adolescentes tem se tornado cada vez mais precoce importante que o profissional avalie o contexto no qual o adolescente est inserido e consid
246. de dificuldade de se trabalhar deste jeito novo pois n o h guidelines n o existem rotinas pr estabelecidas Modelos novos s o constru dos a todo instante a partir da experi ncia vivida Trabalhar com promo o da sa de desenvolver a habilidade de integrar setores sociais sendo facilitador e ator do di logo na medida em que novas propostas concretas de atua o surjam deste encontro Para finalizar seguindo os campos de a o da promo o da sa de propostos pela Carta de Ottawa trabalhar com a comunidade no sentido de conquistar um ambiente f sico e emocional melhor estimular a participa o comunit ria na constru o da cidadania cobrar a implanta o de pol ticas p blicas saud veis como exemplo cita se a Iniciativa de Cidades Saud veis e a Iniciativa das Escolas Promotoras de Sa de Dentro desta ltima proposta escola e profissionais da sa de trabalham juntos para a promo o e manuten o da sa de de crian as e adolescentes no seu significado mais amplo procurando prevenir agravos futuros BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Silva CS Programa de Sa de Escolar numa Perspectiva Cr tica Rio de Janeiro sd 2 Abramovay M Viol ncia na escola Am rica Latina e Caribe Unesco Brasilia 2003 p 96 7 3 Carta de Otawa I Confer ncia Internacional de promo o da Sa de Otawa Canad 1986 4 Harada J Introdu o In Sociedade Brasileira de Pediatria Escola Promotora de Sa de S o Paulo 2003 5 Organ
247. de f sica independentemente da massa corporal Assim para a ades o do paciente obeso s o necess rios programas que reduzem a inatividade ou o sedentarismo programando se mudan as na rotina di ria levando se ao desenvolvimento do gosto pelo exerc cio f sico e garantindo a manuten o do h bito Deve se estimular o treinamento f sico que a ativi dade f sica composta por exerc cios adequados aos n veis da capacidade funcional do indiv duo em quest o O treinamento f sico produz o consumo de oxig nio adapta es metab licas e neuroend crinas que podem ser vantajosas para a preven o e tratamento da obesidade Alguns autores sugerem que o exerc cio aer bio acompanhado de treinamento de for a mostra maior efic cia em prevenir a diminui o de massa magra e aumentar a queima de gordura em adultos crian as e adolescentes obesos O treinamento de for a deve ser muito bem indicado e rigorosamente supervisionado Apoio psicol gico importante que toda a fam lia colabore Se houver restri o a determinado alimento muito ca l rico este n o deve ser consumido pelos familiares O ideal que a fam lia mude o seu card pio baseado nas propostas da reeduca o alimentar O apoio psicol gico do profissional de sa de ao adolescente obeso e fam lia importante constituindo um m todo especial de compreens o da patologia prevenindo se o risco de haver boicotes ao processo de tratamento Muitas veze
248. de hipertens o grave sempre h risco eminente de complica es Principais causas de crise hipertensiva na inf ncia e adolesc ncia As causas podem ser transit rias ou permanentes e Glomerulonefrite aguda ou cr nica e Pielonefrite e Coarta o de aorta e Estenose de art ria renal hipertens o reno vascular Encefalopatia Hipertensiva Ocorre sempre que a press o arterial ultrapassa os limites de controle do fluxo sangu neo cerebral havendo extravasamento de l quido para o espa o peri vascular e consequente edema Em hipertensos cr nicos esse limite ultrapassado com n veis de press es mais altos e o mecanismo de auto regula o cerebral est alterado de tal forma que esses pacientes s o mais suscept veis a fen menos isqu micos quando h redu o abrupta da PA Sinais e Sintomas N useas e v mitos cefal ia altera es visuais crise convulsiva acidente vascular cerebral rebaixamento do n vel de consci ncia Insufici ncia Card aca Vasoconstric o perif rica fal ncia biventricular Quadro cl nico taquicardia dispn ia aos esfor os hepatomegalia congest o pulmonar estase jugular em crian as maiores Insufici ncia Renal olig ria uremia dist rbios hidro eletrol ticos Investiga o na Urg ncia Lembrar que quanto menor a faixa et ria e mais grave a hipertens o maior a probabilidade de se tratar de hipertens o secund ria Nos casos graves e sintom ticos geralmente h caus
249. de identifica o pode mudar v rias vezes Necessidade de intelectualizar e fantasiar o pensamento concreto da inf ncia torna se abstrato podendo o jovem formular hip teses a partir de suas viv ncias ao mesmo tempo uma fuga para o seu interior diante das mudan as que est o acontecendo em seu corpo as quais assiste passivamente sem poder modificar Mais uma vez os desentendidos tendem a criticar estes jovens taxando os de desaten tos ou pregui osos quando est o na realidade exercitando suas capacidades mentais Crises religiosas a experimenta o da identidade acompanhada pela busca de uma dimens o religiosa Pode variar do ate smo a cren as ortodoxas independente do credo de suas fam lias Desenvolvimento Psicol gico 107 SE O III Aten o Integral da Sa de Z Essa identifica o n o est tica podendo ser modificada no decorrer dos anos e tendendo muitas vezes a se definir no in cio da vida adulta com os padr es de seus pais Distor o temporal existe uma distor o do tempo considerando urgentes situa es n o t o ur gentes assim e protelando atitudes que aos adultos parecem urgentes H uma dilata o da dimens o do presente e um afastamento da dimens o do passado e futuro O adolescente imediatista vivendo para o aqui e o agora Esperar atitudes preventivas espont neas nesta fase da vida um engano pois para eles o futuro muito distante Contra
250. de maconha por poucos anos capaz de pre judicar a organiza o e integra o de informa es complexas envolvendo v rios mecanismos de aten o e mem ria Os processos de aprendizagem sofreriam preju zos ap s per odos mais breves de tempo Estudos recentes mostram que os d ficits cognitivos j podem ser detectados ap s apenas sete dias de consumo intenso Tais altera es seriam revers veis e n o relacionadas ao uso cumulativo ao longo da vida Nos quadros 1 2 e 3 s o apresentados os sinais e sintomas do consumo desta subst ncia os d ficits motores e cognitivos observados na intoxica o aguda muitas vezes negligenciados na cl nica al m dos sintomas de abstin ncia os quais embora n o sejam exclusivos da depend ncia de maconha s o marcan tes na evolu o deste transtorno Quadro 1 Sinais e sintomas decorrentes do consumo da maconha Efeito euforizante Aumento do desejo sexual Sensa o de lentifica o do tempo Hilariedade Aumento da sociabilidade Aumento da autoconfian a e grandiosidade e Risos imotivados Loquacidade Sensa o de relaxamento Aumento da percep o de cores sons texturas e paladar Aumento da capacidade de introspec o Efeitos f sicos e Taquicardia e Hiperemia conjuntival Boca seca Hipotermia e Tontura Retardo psicomotor Redu o da capacidade para execu o de atividades motoras complexas Incoordena o motora Redu
251. de manifesta es do tipo inquieta o retraimento e choro frequente quan do crian a recusa de alimentos perturba es de sono apatia n o resposta aos est mulos visuais e verbais e Idade pr escolar aten o para a hist ria de 01 Dores de cabe a e abdominais 02 Diminui o do prazer em brincar e ir pr escola 03 Dificuldade nas aquisi es de habilidades sociais adequadas para a idade 04 Ansiedade 05 Fobias 06 Agita o e hiperatividade Depress o na adolesc ncia 265 SE O VI Sa de Mental 07 Irritabilidade 08 Diminui o de apetite 09 Altera o do sono 10 Perda de habilidades previamente adquiridas como regress o da linguagem ecolalia e enurese s o comuns em crian as que h pouco adquiriram linguagem 11 Manifesta o de depend ncia excessiva ansiedade de separa o controle prec rio de impulsos e altera es na modula o afetivo emocional principalmente entre 2 e 5 anos Entre 6 e 11 anos aten o para 01 Tristeza irritabilidade e ou t dio 02 Falta de habilidade em divertir se 03 Apar ncia triste 04 Choro f cil 05 Fadiga 06 Isolamento perda de interesses e absten o de atividades extracurriculares anedonia 07 Baixa auto estima fala de modo desesperan ado e sofrido fala sobre si mesmo em termos negativos 08 Decl nio no rendimento escolar 09 Ansiedade de separa o 10 Fobias 11 Desejos ou fantasias de morte DIAGN STICO DI
252. de precisa estar atento s adolescentes gestantes da comunidade e orient las sobre a import ncia do pr natal e onde elas podem realiz lo Atividades em grupo podem ser organizadas para trabalhar assuntos de extrema import ncia n o apenas para essas futuras m es como para todos os adolescentes Quando est o em grupo os adolescentes sentem se mais seguros e confiantes para interagir com os outros e exporem suas d vidas para os colegas e para o coordenador que pode ser um profissional da sa de que est na UBS Atrav s de atividades em grupo os profissionais t m a oportunidade de se aproximarem mais dos jo vens de detectarem suas reais necessidades e consequentemente maiores chances de conquistar a con fian a deles podendo traz los para o mbito das UBS Esses grupos devem focalizar temas de interesse e que despertem a curiosidade dessa faixa et ria A adolesc ncia caracterizada como uma fase de muitas mudan as f sicas psicol gicas e sociais fazen do do adolescente um investigador do mundo das pessoas das coisas e principalmente de si pr prio Desta forma muitos temas como sexualidade doen as sexualmente transmiss veis preservativos drogas todos eles diretamente relacionados sa de podem ser bastante atraentes DESENVOLVI MENTO DE ESTRAT GIAS ESPEC FICAS importante ressaltar que existem grupos de adolescentes e jovens em situa es espec ficas de agra vos que devem ser priorizados na ate
253. de sua identidade para al m da fam lia neste momento que o indiv duo come a a adquirir mais consci ncia sobre o meio no qual est inserido percebendo condicionamentos e diferen as sociais existentes buscando algum equil brio entre sua subjetividade e as exig ncias externas A escola um dos espa os onde o adolescente come a a planejar seus projetos de vida futura Meio social Os servi os de sa de n o s o tradicionalmente espa os onde se encontram os adolescentes em sua maioria pois nesse ciclo da vida n o apresentam quest es com grande demanda de atendimento cl nico individual como ocorre por exemplo com crian as e idosos Entende se o meio social como espa o privilegiado do trabalho com adolescentes Os espa os de inser o dos adolescentes s o estrat gicos e fundamentais para o trabalho no campo da sa de na medida em que se valorizam os grupos de conviv ncia a expressividade do contingente de adolescentes no espa o da rua al m da comunidade Quest es de ordem social podem afetar de modo marcante a sa de dos adolescentes tais como altos ndices de evas o escolar e a inser o precoce no mercado de trabalho sem as garantias previstas em lei das cl usulas de prote o ao desenvolvimento f sico e intelectual dos jovens Al m de estarem vivendo numa sociedade de crescentes ndices de viol ncia e empobrecimento muitos adolescentes est o abandonados no espa o p blico a rua Por isso
254. decorrentes do excesso de exerc cios com pesos podem provocar danos ao corpo ou afastar o jovem da atividade f sica por um per odo longo Este erro poderia ser facilmente evitado se a prescri o de exerc cios fosse adequada desde o in cio Portanto durante a fase de acelera o do estir o puberal os adolescentes n o devem realizar exerci cios de levantamento de peso com uma carga acentuada Deve se priorizar o n mero de repeti es para um grupo muscular Por exemplo levantar um peso de 5 Kg realizando 4 s ries de 20 repeti es mais aconselh vel que levantar um peso de 10 Kg realizando 3 s ries de 8 repeti es para o mesmo grupo muscular As atividades aer bias como corrida nata o andar de bicicleta devem ser estimuladas nesta etapa Exerc cios com pesos ou de muscula o com a finalidade est tica de ganho de massa muscular s devem ser realizados na fase de desacelera o do crescimento ou seja ap s o estadio IV de Tanner Outro fator importante que a generaliza o n o aconselh vel Cada adolescente faz seu crescimento de forma singular N o h uma padroniza o utilizando por exemplo o crit rio cronol gico para indicar qualidade e quantidade de exerc cios f sicos O crit rio que deve ser levado em conta o est gio de de senvolvimento puberal que ir ser alcan ado em diferentes idades pelos adolescentes A avalia o deve ser individual uma vez que generaliza es sobre o desenvolvimento
255. di es sucessivas na manifesta o de conduta o adolescente est procura de seu papel na sociedade e atrav s da experimenta o que dever encontr lo N o esperado que apre sente uma linha de conduta r gida pois sua personalidade ainda male vel sendo moldada atrav s das viv ncias de cada um Atitude social reivindicat ria o processo do amadurecimento envolve uma necessidade de auto afirma o com a contesta o dos padr es vigentes Associada capacidade de fantasiar um mundo ideal o jovem vai luta procurando um universo melhor e quando n o encontra espa o para sua bus ca pode agir com agressividade Diferente dos adultos o adolescente ainda n o se decepcionou muitas vezes e portanto acredita poder transformar a humanidade Constantes flutua es de humor diante de tantas modifica es conquistas e impedimentos percebem se sentimentos de exalta o e euforia intercalados com depress o e solid o S o muitas as experi ncias vividas a cada dia e a rea o a cada uma delas muito variada assim que o jovem vai aprendendo a ter sentimentos pr prios e a elaborar as suas dificuldades Evolu o sexual a sexualidade evolui do auto erotismo de car ter explorat rio da fase inicial da ado lesc ncia passando pela rela o genital descompromissada at chegar ao relacionamento onde predomi na a preocupa o com o parceiro e a estabilidade emocional comum ocorrerem nesta fase experi
256. dicado o uso de preservativo mesmo nos per odos assintom ticos BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Bagnoli VR Fonseca AM Halbe HW Ramos LO Pinotti JA Infec o genital baixa por C tracomatis Br s M d 1995 51 135 41 2 Brasil Minist rio da Sa de Manual de Controle das Doen as Sexualmente Transmiss veis 34 edi o 1999 3 Centers for Disease Control and Prevention CDC Dispon vel em www cdc gov 4 Fran oso LA Leucorr ias In Coates V Beznos GW Fran oso LA Medicina do Adolescente S o Paulo Sarvier 2003 p 318 32 5 Sweet RS Gibbs RS Infectious Diseases of Female Genital Tract Lippincott Williams amp Wilkins 2002 6 Silva EP Vulvovaginites In Piato S Ginecologia da Inf ncia e Adolesc ncia S o Paulo Atheneu 1991 p 105 15 Leucorr ias 227 SE O V Agravos Sa de DIST RBIOS MENSTRUAIS Geni Worcman Beznos O ciclo menstrual inclui o per odo de tempo decorrido entre o in cio de um fluxo menstrual e o in cio do fluxo subsequente sendo resultado da intera o din mica entre o eixo hipot lamo hip fise ov rios HHO e o trato genital O termo menarca designa a primeira menstrua o e constitui importante evento na sequ ncia de amadurecimento do eixo HHO sendo que n o h dura o determinada do fluxo nem quantidade especi ficada de sangramento para sua caracteriza o No Brasil a idade m dia de ocorr ncia da menarca de 12 2 anos com va
257. dicamentos estabelecidos em programas de sa de p blica e em rotinas aprovadas pela institui o de sa de Preferencialmente a primeira consulta individual ou do casal dever ser no mesmo dia em que participar da atividade educativa N o havendo esta possibilidade por dificuldade pessoal ou por que a UBS n o disp e de grupo formado o usu rio dever ser encaminhado para uma consulta m dica ou de enfermagem onde as atividades de orienta o e educa o ser o individuais de modo a garantir o acesso ao servi o Anticoncep o na adolesc ncia Em rela o aos usu rios adolescentes a Lei Federal 8 069 90 Estatuto da Crian a e do Adolescente re conhece os como sujeitos de direitos devendo ser assegurado atendimento crian a e ao adolescente por meio do Sistema nico de Sa de garantindo o acesso universal e igualit rio s a es e servi os para a promo o prote o e recupera o da sa de Os C digos de tica M dica art 103 e de tica do Enfer meiro COREN SP art 29 determinam a import ncia do sigilo profissional no atendimento aos menores de idade inclusive em rela o a seus pais ou respons veis legais desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir se por seus pr prios meios salvo quando a n o revela o possa acar retar danos aos pacientes A Sociedade de Pediatria de S o Paulo e a Federa o Brasileira de Ginecologia e Obstetr cia referendam estas recomenda es
258. diction disorders Focus on heroin and cocaine de pendence The American Journal of Psychiatry 1985 142 11 1259 64 284 Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia SE O VI Sa de Mental 12 Maremmani I Pacini M Perugi G Akiskal H Addiction and the bipolar spectrum Dual diagnosis with a common substrate Addictive disorders and their treatment 2004 3 4 156 63 13 Marques ACPR A import ncia da avalia o inicial In Pinsky I Bessa MA Adolesc ncia e Drogas S o Paulo Contexto 2004 p 151 63 14 Mello VA Andrade F D Elia G Carvalho SM Costa Leite M Psicoterapia e depend ncia In Costa Leite M Guerra de Andrade A Coca na e crack dos fundamentos ao tratamento Porto Alegre Artes M dicas 1999 p 275 90 15 Newcomb MD Bentler PM Substance use and abuse among children and teenagers Am Psychol 1989 44 242 48 16 Organiza o Mundial de Sa de Classifica o de transtornos mentais e de comportamento da CID 10 Porto Alegre Artes M dicas 1993 17 Ribeiro M Marques ACPR Maconha Abuso e depend ncia In Laranjeira R Usu rios de subst ncias psicoativas abordagem diagn stico e tratamento 24 ed S o Paulo Conselho Regional de Medicina do Estado de S o Paulo Associa o M dica Brasileira 2003 p 107 13 18 Rieck L Formigoni MLOS Avalia o laboratorial In Formigoni MLOS A interven o breve na depen d ncia de drogas A experi ncia brasileira S o Pa
259. dimento MARIA CRISTINA FARIA DA SILVA CURY SUMARIO Introdu o wi saieeneics cssvevevcessscccusivenestuevatwntesanavscunvatwesveterasdusuuatedsetsndosecsasvacadvatanasswootwurvasanas 17 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legislacao 19 1 Capta o e acolhimento do adolescente I I nannaa 21 2 O papel da Unidade B sica de Sa de ll a 27 3 Legisla o e a Sa de do Adolescente U U a 33 SE O II Preven o e Promo o da Sadde 53 1 Sa de nas escolas a escola o adolescente e o pediatra 55 2 Trabalho em grupos de adolescentes reflex o em sa de 57 3 Vulnerabilidades desafios do atendimento sob um olhar de resili ncia 61 4 Exerc cios f sicos na adolesc ncia U n 65 5 Alimenta o na adolesc ncia sms sa censos Wile U genial n nn 69 SE O III Aten o Integral Sa de 77 T SACGCOnSUIA m dia sas tdi iu Sula ig ala atentar ao oa che sta ote tater ts 79 2 Aten o integral sa de do adolescente U n 85 3 tica no atendimento do adolescente rec pa E a 9
260. dimento s v timas para que se consiga no futuro reduzir a incid ncia da viol ncia contra crian as e adolescentes Os profissionais precisam estar dispostos a dar orienta es aos pais no sentido de ajud los a perceberem as reais possibilidades e necessidades dos filhos Discuss es sobre viol ncia devem ser esti muladas entre os diferentes profissionais e destes com a comunidade em geral Nesses momentos podem ser apresentadas e discutidas as formas de viol ncia suas causas consequ ncias e o que pode ser feito para evita la Atendimento M dico O papel do m dico diante de um caso de abuso sexual envolve diversas atri bui es entre elas identificar ou levantar suspeita sobre os casos trazidos a seu conhecimento atrav s da anamnese e exame f sico prestar o atendimento emergencial necess rio cl nico e ou cir rgico indepen dentemente da situa o da investiga o policial prestar atendimento ambulatorial e interagir com os de mais membros da equipe multidisciplinar Se poss vel durante o atendimento emergencial deve ser colhido material para provas forenses e necessariamente devem ser prescritas a contracep o de emerg ncia e a profilaxia para doen as sexualmente transmiss veis Nos casos de gravidez indesejada o abortamento legal previsto em Lei e realizado pelo SUS as pacientes devem ser encaminhadas para avalia o em servi os que oferecem o abortamento legal caso manifestem o desejo de interrup o da gest
261. dimento cl nico ou pedi trico com o intuito de prevenir diagnosticar tratar e recuperar a sa de do adolescente V a es educativas que ser o desenvolvidas de acordo com as principais diretrizes da Organiza o Mun dial da Sa de como atividades de preven o primordial acolhendo discutindo analisando e orientando os problemas os anseios e as expectativas do adolescente que dizem respeito sua sa de Artigo 5 O Programa procurar fomentar atividades j realizadas pelo Poder P blico tais como I pesquisa de Sexualidade II disque adolescente III projeto Janela IV casa do adolescente V programa Parceiros do Futuro Par grafo nico O Programa promover sua integra o com as atividades de que trata este artigo Artigo 6 As eventuais despesas decorrentes da aplica o desta lei correr o conta das dota es or a ment rias pr prias 50 Legisla o e a Sa de do Adolescente SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o Artigo 7 O Poder Executivo regulamentar esta lei no prazo de 120 cento e vinte dias a contar de sua publica o Artigo 8 Esta lei entra em vigor na data de sua publica o Legisla o e a Sa de do Adolescente 51 Prevencao e Promocao da Saude 1 Sa de nas escolas a escola o adolescente e o pediatra 2 Trabalho em grupos de adolescentes reflex o em sa de 3 Vulnerabilidades desafios do atendiment
262. do mioc rdio diabetes mellitus h bitos diet ticos e outros Indagar sobre tabagismo etilismo uso de drogas l citas ou il citas uso de anticoncepcionais hormonais irregularidade menstrual e hipertricose nas adoles centes uso de suplementos nutricionais dist rbios do sono antecedente de doen as renais ou urol gicas sindrome nefr tica ou pielonefrite traumatismos cardiopatias Os sintomas s o muito vari veis e frequentemente os pacientes s o assintomaticos especialmente ado lescentes com HAS prim ria Da mesma forma os sinais cl nicos s o m nimos e podem passar despercebi dos ou n o serem valorizados pelo m dico Nos adolescentes a queixa principal cefal ia que costuma ser confundida com enxaqueca ou v cio de refra o oftalmol gico Tamb m podem ocorrer n useas v mitos poli ria e polidipsia altera es visuais cansa o irritabilidade epistaxe crescimento deficiente e outros Alguns sinais e sintomas s o proeminentes e sugerem hipertens o secund ria crise hipertensiva ou ence falopatia hipertensiva edema agudo de pulm o e insufici ncia card aca congestiva cardiomegalia retinopatia hipertensiva febre de origem indeterminada com perda de peso paralisia de Bell que pode ser recorrente e associar se a crise hipertensiva em hipertensos cr nicos com doen a de base crises de palpita o sudorese e palidez em pacientes com feocromocitoma perda de peso e taquicardia em casos de hipertireoidismo
263. do desejo e participa o do adolescente Nesse sentido deve se estimular para que o adolescente participe ativamente na solu o de seus problemas de sa de discutindo sugerindo e autocuidando se tornando se independente e resolutivo para elaborar o seu projeto de vida Caso seja poss vel localizar as fam lias deve se trabalhar essa possibilidade juntamente tamb m oportuno ressaltar que muitos destes adolescentes jamais voltar o para suas casas de ori gem Mesmo assim importante saber que voltar para casa n o condi o necess ria para que eles sejam reintegrados a um meio social que promova seu desenvolvimento aconselh vel que os profissionais das unidades de sa de discutam entre si essa forma de trabalho Muitas vezes esse adolescente em situa o de rua ser encaminhado para atendimento ir acompanhado por educador ou espontaneamente procurar atendimento na unidade de sa de A imagem que este jo vem carrega a forma como se traja suas condi es de higiene podem suscitar alguma forma de rejei o tanto por parte dos funcion rios quanto dos usu rios do servi o importante minimizar estas situa es favorecendo ao adolescente sentir se acolhido pelo servi o de sa de CONCLUS O preciso cuidar do adolescente em situa o de rua para que ele se torne cidad o Faz parte da interseto rialidade das a es de sa de contribuir para que esse jovem reconhe a como seu o direito de cuidar se e de reiv
264. dom sticas indica a exist ncia de uma disfun o que express o da desigualdade de g nero e ou de gera o em que o sujeito mais forte procura impor sua vontade A viol ncia dom stica um fen meno democraticamente distribu do nas diferentes classes sociais As classes menos favorecidas tendem a recorrer com maior frequ ncia aos servi os p blicos e gratuitos No caso das classes sociais mais ricas a caracter stica do segredo mantida com maior facilidade sendo mais camufladas as situa es de viol ncia A maioria das pessoas que vitimiza foi vitimizada em sua inf ncia Muitos agressores foram formados em fa m lias disfuncionais e acabaram introjetando modelos inadequados de cuidados e prote o resultando na baixa toler ncia frustra o na impossibilidade de se colocar no lugar do outro e na tend ncia impulsividade Estima se que 10 dos atendimentos por trauma apresentados como acidentes em servi os de emer g ncia s o na verdade decorrentes de agress es intencionais Apesar das dificuldades poss vel desen volver uma sensibilidade para detectar os casos de viol ncia por meio da identifica o de sinais e sintomas que permitem reunir evid ncias suficientes para a suspeita ou confirma o CLASSIFICA O DAS MODALI DADES DE VI OL NCI A DOM STICA QUE ATI NGEM O ADOLESCENTE As formas de viol ncia contra adolescentes podem ser classificadas em viol ncia f sica viol ncia sexual viol ncia
265. drigues Roque M dico Neuropediatra do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus e do Hospital do Servidor P blico Estadual Maria J os Carvalho Sant Anna Mestre em Medicina pela Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de S o Paulo Assistente da Cl nica de Adolesc ncia do Departamento de Pediatria da Santa Casa de Miseri c rdia de S o Paulo Membro do Departamento de Adolesc ncia da Sociedade de Pediatria de S o Paulo Maria Sylvia de Souza Vitalle Doutora em Medicina pela Universidade Federal de S o Paulo Escola Paulista de Medicina UNIFESP EPM M dica assistente do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da disciplina de Especialidades Pedi tricas do Departamento de Pediatria da UNIFESP EPM M dica do la borat rio de pesquisa da disciplina de Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP EPM Mari ngeka Aoki Psic loga Assistente t cnica do Departamento de Apoio Descentraliza o DAD SAS Minist rio da Sa de Marta Miranda Leal M dica assistente da Unidade de Adolescentes do Instituto da Crian a do Hospital das Cl nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo Mauricio de Souza Lima M dico da Unidade de Adolescentes do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP P s graduado em Medicina Esportiva pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina e pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia do H
266. e o s o abordados de maneira conjunta Quantas gravidezes nomeadas pregressamente de indesejadas hoje s o compreendidas e embebidas de desejo velado que determina plano perspectiva e papel social para a jovem adolescente Quantos jovens em conflito com a lei vitimaram se com os olhares de desconfian a de uma sociedade que banaliza a viol ncia Quantos adolescentes s o encaminhados aos profissionais pela suspeita de experimenta o de uma droga destitu dos de qualquer progn stico positivo pela sua fam lia mesmo neles se encontrando um repert rio saud vel de fatores de prote o que de certa forma nos garantem a transitoriedade desse momento Ao contr rio quantos jovens assustam ou preo cupam pela completa aus ncia de caracter sticas que os tornam competidores em um ambiente hostil Os problemas portanto podem e devem ser redesenhados Porque pensar em resili ncia quando se discute Sa de do Adolescente Estudos sobre resili ncia inicia ram se em contraponto exuber ncia dos estudos de risco existentes na rea da Sa de Tomando como exemplo o assunto drogas atual e preocupante aprendeu se um dia que filhos de fam lias com problemas relacionados s drogas manifestam o risco do uso e abuso dessas subst ncias a velha teoria do filho de peixe A ci ncia e a bioestatistica provam essa teoria Mas particularmente na ltima d cada come cou se a desviar o olhar para os que mesmo nesse ambiente ad
267. e Sintomas de instabilidade vesical manobras para iniciar a mic o incontin ncia urg ncia tenesmo reten o enurese podem de saparecer com a antibioticoterapia ou necessitar de orienta es espec ficas exerc cio de Kegel associadas eventualmente a drogas como oxibutinina ou imipramina 256 Infec o urin ria SE O V Agravos Sa de A terap utica medicamentosa deve ser escolhida criteriosamente levando se em considera o a re percuss o que pode advir sobre a flora intestinal normal uma vez que este o principal reservat rio das bact rias uropatog nicas Na ITU n o complicada adquirida na comunidade a introdu o da antibioticote rapia emp rica baseada em testes terap uticos e deve ser iniciada logo ap s a coleta de urina para uro cultura diminuindo o risco de dano renal Recomenda se nesta circunst ncia o emprego de laminocultivo urobac urotube cujo resultado pode ser obtido rapidamente aproximadamente 24 48hs confirmando ou afastando o diagn stico de ITU Sempre que poss vel deve se optar pelo tratamento por via oral facilitando a administra o e melho rando a ader ncia do paciente ao tratamento Opta se pelo tratamento parenteral IM ou IV quando a ITU e causada por bact ria resistente s drogas de administra o por via oral e acompanhada de sinais e sintomas sugestivos de pielonefrite ou septicemia febre alta queda do estado geral v mitos toxemia
268. e Www presidencia gov br ccivil 03 LEIS 1970 1979 L6202 htm 6 LEI N 9 263 de 12 de janeiro de 1996 Planejamento Familiar Www presidencia gov br ccivil 03 Leis L9263 htm 7 C DIGO DE TICA M DICA www portalmedico org br index asp 0pcao codigoetica amp portal www cremesp com br 8 CODIGO PENAL BRASILEIRO www presidencia gov br CCIVIL Decreto Lei Del2848 htm 9 LEI N 13 187 de 16 de outubro de 2001 LEI N 13 187 16 de outubro de 2001 Projeto de Lei n 84 2000 da Vereadora Aldaiza Sposati PT Pro be o uso da palavra menor na descri o dos projetos e atividades referentes a crian as e adolescentes inseridos no Or amento Programa anual do Munic pio de S o Paulo A Prefeita do Munic pio de S o Paulo no uso das atribui es que lhe s o conferidas por lei faz saber que a C mara Municipal de S o Paulo nos termos do disposto no inciso I do artigo 84 do seu Regimento Interno decretou e eu promulgo a seguinte lei Art 1 Fica proibido o uso da palavra menor na descri o dos projetos e atividades referentes a crian as e adolescentes inseridos no Or amento Programa anual do Munic pio de S o Paulo 40 Legisla o e a Sa de do Adolescente SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o mw Art 2 Em substitui o palavra menor dever o ser utilizadas as palavras crian a adolescente a E mw crian a e adolescente inf ncia
269. e pro be o uso da palavra menor na descri o de projetos e atividades inseridos no Or amento Programa Anual do Munic pio de S o Paulo Lei n 13 187 de 16 de outubro de 2001 Direitos e Deveres A quest o dos direitos e deveres da crian a e do adolescente pela primeira vez na hist ria brasileira tem priori dade absoluta e a sua prote o dever da fam lia da sociedade e do Estado Contudo comum verificar que muitas pessoas acreditam somente na exist ncia dos direitos das crian as e dos adolescentes O grande m rito do Estatuto foi transformar crian as e adolescentes em cidad os sujeitos de direitos e deveres estabelecendo regras de prioridade absoluta das pol ticas p blicas C digo de Menores N o havia distin o entre crian as e adolescentes Todo indiv duo com idade inferior a 18 anos era considerado menor e portanto sujeito ao C digo de Menores Crian as e adolescentes n o eram considerados sujeitos de direitos eram tratados pela Legisla o como seres inferiores objetos tutelados pela lei e pela justi a O C digo de Menores dispunha sobre a assist ncia prote o e vigil ncia da crian a e ou do adolescente que se encontrasse abandonado exposto carente ou que apresentasse desvio de conduta O Poder Judici rio era a nica inst ncia que controlava as omiss es e os abusos De acordo com o ECA a interven o tanto da pol cia quanto da justi a passou a ser permitida som
270. e AIDS voltado para cada tipo de defici ncia A aus ncia de uma aprendizagem sobre a sexualidade leva as pessoas com defici ncia a sentirem di ficuldades em valorizar e respeitar o seu eu e a relacionar se saudavelmente com o outro exprimindo seus sentimentos A sexualidade depara se com as limita es da pessoa e com as dificuldades em adequar comportamentos a contextos acrescidos de conceitos que n o permitem pessoa com defici ncia a sua plena inclus o Uma integra o da unidade de sa de com os espa os sociais priorizando a fam lia e a escola onde sejam respeitadas as situa es individuais deve ser favorecida por atividades educativas de sa de ESCOLHA VOCACIONAL E DEFICI NCIA A escolha da profiss o est intimamente relacionada forma o da identidade As pessoas com defici ncia manifestam muitas d vidas sobre esta escolha denotando uma tend ncia em tra ar seu futuro profissional considerando unicamente sua defici ncia A dificuldade de proceder a uma escolha profissional que lhe traga realiza o est intimamente relacio nada escassez de oportunidades de inclus o em ambientes que possibilitem ao adolescente com defici ncia se apropriar de seu potencial criativo e garantir a express o do seu eu A possibilidade de viver criativamente o instrumento atrav s do qual o indiv duo poder ser capaz de entrar em contato com objetos e situa es novas de forma transformadora tanto no qu
271. e Tomar uma p lula ativa assim que poss vel 2 p lulas no mesmo dia e at de uma nica vez se ne cess rio e continuar o uso da cartela no hor rio regular P lulas com 30 a 35mcg de etinilestradiol esqueceu 3 ou mais p lulas ou come ou a cartela com 3 dias de atraso P lulas com 20mcg ou menos de etinilestradiol esqueceu 2 ou mais p lulas ou come ou a cartela com 2 dias de atraso e Tomar a ltima p lula esquecida assim que poss vel 2 p lulas no mesmo dia e at de uma nica vez se necess rio deixar as demais p lulas esquecidas na cartela e continuar o uso da cartela no hor rio regular e Abster se das rela es sexuais ou usar preservativo at que tenha tomado 7 p lulas ativas em sequ ncia e Se o esquecimento foi na 32 semana da cartela terminar de tomar as p lulas ativas e iniciar a pr xima cartela imediatamente ap s sem intervalo Se a adolescente atrasou o in cio da cartela por 2 ou mais dias ou esqueceu de tomar 2 ou mais p lulas e teve uma atividade sexual desprotegida deve se considerar o uso do contraceptivo de emerg ncia 1 2 Anticoncepcional combinado injet vel Os injet veis combinados de uso mensal intramuscular possuem as mesmas contra indica es e semelhantes efeitos colaterais da p lula combinada de uso oral Est o dispon veis no mercado as apre senta es com enantato de noretisterona 50mg valerato de estradiol 5mg e acetato de medroxipro gesterona 25mg cipionato de estradi
272. e ability of enuretic children yo hold urine Acta Paediatr 1950 39 87 7 Jakult MW Lerman SE Churchil BM Enuresis Pediat Chil North Am 2001 48 1461 89 8 Koff S Enuresis In Walsh P Reik A Jr et al Campbell s Urology ed 7 Philadelphia WB Saunders 1998 p 2055 68 9 Koff S Estiatting bladder capacity in children Urology 1983 21 248 10 McKendry JB Stewart DA Enuresis Pediatr Clin North Am 1974 21 1019 28 11 Moffat ME Nocturnal enuresis Psychologic implications of treatment and nontreatment J Pediatr 1989 114 697 704 Enurese noturna 253 SE O V Agravos Sa de 12 Moffat ME Harlos S Kirshen AJ et al Desmopressin acetate and nocturnal enuresis How much we Know Pediatrics 1993 92 420 5 13 Muller D Florkowoski H Katu KC Carlsson G Eggert P The effect of desmopressin on short term me mory in children with primary nocturnal enuresis J Urology 2001 166 2423 32 14 Neveus J Tuvemo T Lackgren G Stenbreg A Badders capacity and renal concentranting ability in enu ressi pathogenic implications J Urology 2001 165 2022 5 15 Neveus J Tuvemo T Lackgren G Stenbreg A Desmopressin resistant enuresis pathogenetic and the rapeutic considerations J Urology 1999 162 2136 40 16 Sakomoto K Blaivas JG Adult onset enuresis J Urology 2001 165 1914 7 254 Enurese noturna SE O V Agravos Sa de INFEC O URI NARIA Eliana Biondi Medeiros Guid
273. e aplicam s situa es de viol ncia sexual consultar o citado cap tulo 2 Exame F sico Durante o exame f sico o m dico e toda a equipe devem ficar atentos ao comportamento do adoles cente que pode apresentar se ap tico e indefeso extremamente temeroso com postura defensiva encolhendo se fechando os olhos e protegendo o rosto pois tal atitude assemelha se postura adotada durante as agress es sofridas O corpo todo precisa ser examinado procura de poss veis les es Exame ginecol gico completo deve ser realizado em todos os casos de viol ncia sexual confirmados ou suspeitos independentemente das provid ncias legais Se necess rio o profissional deve realiz lo sob narcose da paciente a fim de evitar nova viol ncia decorrente de um exame for ado Devem ser investigados sinais de les es nos f rnices vaginais especialmente o posterior les es do trato urin rio sinais de doen as sexualmente transmiss veis ou de gesta o 3 Avalia o laboratorial e por imagem A indica o de avalia o laboratorial e ou por imagem deve ser direcionada pelo quadro cl nico e pelo tipo de agress o sofrida se abuso sexual isolado ou acompanhado de outras agress es f sicas Podem ser solicitados e Exames hematol gicos hemograma completo coagulograma e Exames bioqu micos CPK quase sempre aumentada em casos de agress es f sicas amilase transaminases e 9GT trauma abdominal e Urina tipo I e Ultrassonografia
274. e de conhecimentos As metodologias atuais multiplicam se numa diversidade te rica e de t cnicas grupais N o cabe a esse texto a apresenta o e teoriza o das t cnicas dispon veis mas o compromisso com uma mudan a real uma nova vis o a respeito das atividades em Grupo para que se possa criar uma nova tica de trabalho em Sa de do Adolescente Conforme apresentado no cap tulo Vulnerabilidades desta publica o perigosa a cen traliza o das atividades educativas para adolescentes nos temas relacionados Gravidez DST e Drogas fato que infelizmente permeia a metodologia de orienta o preventiva na adolesc ncia em in meros locais Quantas vezes indagados sobre a realiza o de atividades relativas Sa de dos adolescentes ouvem se Sim fazemos temos um grupo de DST ou um grupo de distribui o de camisinhas Apresentar de forma 58 Trabalho em Grupos de Adolescentes Reflex o em Sa de SE O II Preven o e Promo o da Sa de tutorial para um grupo de pessoas os sinais e sintomas da s filis ou gonorr ia ou os efeitos adversos da ma conha garantem prote o Numa atividade onde se discute curiosidade por exemplo pode se trabalhar melhor a preven o da gravidez n o planejada do que numa aula expositiva sobre a biologia da ovula o Portanto atividades aqui referidas de grupo n o se limitam a aulas expositivas e muito menos em apresen
275. e diz respeito trans forma o pessoal quanto transforma o ambiental A sa de requer mais projetos com car ter inclusivo junto a outros segmentos sociais e pol ticos no sentido de desmistificar as diferen as ou mesmo de conceb las como aspectos positivos abrindo a possibilidade de espa os para a consecu o de projetos de vida diferentes pelo simples fato de pertencerem a pessoas com caracter sticas particulares 118 Aten o Sa de do Adolescente com Defici ncia SE O III Aten o Integral da Sa de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Assump o J nior FB Sproviere MH Introdu o ao estudo da defici ncia mental Memnon 1991 p148 78 2 Gomes AMA Id ias gerais sobre a sexualidade dos deficientes In F lix I Marques A E n s somos diferentes 14 ed Lisboa Associa o para o Planejamento Familiar 1995 p 11 28 3 Bastos ALG O adolescente com defici ncia e seu processo de escolha profissional Adolesc Latinoam 2002 3 1 Aten o Sa de do Adolescente com Defici ncia 119 SE O III Aten o Integral Sa de IMUNIZA O Jacques Crespin A vacina o o cap tulo mais importante da Medicina Preventiva e o uso racional e oportuno das vacinas existentes a melhor arma no combate a doen as end micas e ou epid micas N o h melhor exemplo desse fato do que ocorreu com a var ola hoje totalmente erradicada no mundo gra as vacina o em ma
276. e em outros locais da comuni dade Recomenda se identifica o de todos os equipamentos sociais existentes na comunidade reuni es com os representantes das diferentes institui es entidades incluindo os adolescentes nesses debates realiza o de um planejamento conjunto de atividades voltadas para essa popula o onde cada institui o tenha uma defini o clara de suas responsabilidades acompanhamento e avalia o das principais a es de forma integrada Cria o de parcerias que viabilizem o acesso dos adolescentes a atividades culturais profissio nalizantes e desportivas oferecidas pelas demais institui es 7 Refer ncia e contra refer ncia Deve se assegurar acesso universal e oportuno em termos de aten o que corresponda ao pro blema identificado A contra refer ncia fundamental pois a equipe de sa de tomar conhecimento dos procedimen tos realizados dando continuidade ao acompanhamento dos casos BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Brasil Minist rio da Sa de Coordena o Nacional de DST e AIDS Manual do multiplicador adolescente Bras lia DF Minist rio da Sa de 1997 160p 2 Minist rio da Sa de Sa de e desenvolvimento da juventude brasileira construindo uma agenda nacio nal Bras lia DF Minist rio da Sa de 1999 3 Minist rio da Sa de Sa de Integral de Adolescentes e Jovens Bras lia DF Minist rio da Sa de 2005 4 Deslandes SF Concep es em pesquisa social
277. e n o est conclu do at esta idade e n o se disp e de outro crit rio al m do et rio Hoje sabe se que o amadurecimento dos circuitos neuronais ocorre mais tardiamente depois dos 20 anos A simples distin o entre uso ocasional abuso uso nocivo e depend ncia j til na identifica o de caso para tratamento Entretanto necess rio chamar a aten o para o fato de que a droga apresentada como a mais importante por ocasi o da chegada do adolescente ao servi o de sa de nem sempre a droga principal A Figura 2 mostra as correla es entre os principais transtornos por uso de drogas psicoativas e esquemati za a grosso modo o car ter evolutivo os n veis de gravidade e a presen a de comorbidade e complica es USO SEM PROBLEMAS i ses OVERDOSE LEVE y DEPENDENCIA MODERADA t GRAVE COMORBI DADE PSI QUI TRI CA transtornos associados COMPLI CACOES Fi SI CAS E PS QUI CAS Figura 2 Diagn stico Principais transtornos evolu o n veis de gravidade presen a de comorbidade e complica es 276 Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia SE O VI Sa de Mental Crit rios Diagn sticos Conforme o DSM IV o diagn stico de transtorno por uso de subst ncia psicoativa implica em um padr o de uso mal adaptativo levando a disfun es e preju zos caracterizados atrav s de crit rios que s o defi nidos para cada um dos diagn sticos de acordo com o s tipo s de dr
278. e o tempo passou Fala se em menino de rua como se esta fosse uma categoria especial de pessoa S o crian as e ado lescentes que vivem uma situa o espec fica provocada pela exclus o social Sabe se que quanto menos tempo uma crian a ficar na rua maior ser a probabilidade dela conseguir voltar e permanecer no lar original ou substituto Especialistas dizem que as pol ticas p blicas deveriam cuidar para que uma crian a ou adolescente n o permanecesse na rua por mais do que dois ou tr s dias Consideram que o per odo de um ano na rua devastador para se conseguir reinserir socialmente essas crian as ou adolescentes Quanto mais eles se associam ao espa o da rua mais se distanciam das pol ticas p blicas mais invis veis se tornam para a sociedade DESCONSTRUI NDO CIDAD OS Como todos os adolescentes os que est o em situa o de rua possuem necessidades pr prias fase de desenvolvimento na qual se encontram inclusive as que se referem sa de Eles vivem em situa o de intensa vulnerabilidade social Desde muito cedo em suas vidas a teia das rela es intrafamiliares e sociais sofre press es s vezes superiores s que poderiam suportar Isso compromete o desenvolvimento de seu potencial sem receber afeto e recursos materiais suficientes esses adolescentes deixam de ter a oportunidade de aprender com a sociedade o cuidado com o outro e consigo mesmos E al m disso como qualquer pessoa sofrem a influ nci
279. e se assemelham s convuls es est o as interrup es da respira o e a hipoxemia com hipoperfus o cerebral transit ria causadores de sinais e sintomas parox sticos por falha do metabolismo energ tico cerebral cortical genericamente chamados de s ncope e que incluem causas espec ficas que podem cursar com bradicardia menos que 40 batimentos por minuto OU taquicar dia mais de 150 batimentos por minuto OU assistolia por mais de 4 segundos OU press o arterial sist lica menor que 50 mmHg Indistintamente da causa espec fica a hip xia isquemia cortical transit ria leva a uma sequ ncia de eventos incluindo perda de consci ncia e do t nus postural que pode seguir com aumento do t nus com posturas em opist tono decortica o e mesmo breves abalos musculares clonias Constituem poss veis causas de s ncope I Dist rbios agudos do t nus vascular ou do volume sangi neo sincope neurocardiog nica vasovagal e vasodepressora estima se aproximadamente 50 dos casos de s ncope hipotens o postural aten o ao uso de drogas anti hipertensivas e anti depressoras hipersensibilidade do seio carot deo sincope situacional ou circunstancial tosse valsalva mic o degluti o II Dist rbios cardio vasculares arritmias card acas bradiarritmias ou taquiarritmias cardiopatias estruturais Dist rbios Paroxisticos N o Epil pticos 213 SE O V Agravos Sa de II
280. e seguimento posterior e Exist ncia de contra indica es mesmas do ACO e N o rara a ocorr ncia de efeitos colaterais menores e risco baixo de complica es s rias seme lhantes ao ACO e Raros problemas relacionados ao anel expuls o espont nea geralmente associada parede vagi nal mais fl cida sensa o de corpo estranho percep o do anel durante a rela o sexual descon forto vaginal e vaginites e Pre o superior ao da maioria dos ACO e Dif cil utiliza o por adolescentes com tabus relacionados manipula o dos genitais frequentes na cultura local 2 ANTI CONCEP O APENAS COM PROGESTAG NI O 2 1 Anticoncepcional oral contendo apenas progestag nio As p lulas contendo apenas progest geno ao contr rio do ACO s o tomadas ininterruptamente sem pausa entre as cartelas tanto as com 28 quanto aquelas com 35 comprimidos Est o indicadas nas mulheres com contra indica es ao componente estrog nico existindo 2 op es no mercado e Mini p lula ou p lula progest nica contendo progestageno em baixa dosagem metade a um d cimo da quantidade de progestag nio contido nos ACO noretisterona 0 35mg 35 p lulas ativas levonorgestrel 0 030mg 35 p lulas ativas linestrenol 0 5mg 28 p lulas ativas e Anticoncepcional oral com m dia dosagem de progestag nio contendo 75mg de desogestrel em cada comprimido Com uma quantidade maior de progest geno apresenta teoricamente uma efi c cia supe
281. e sem contraste exceto nos seguintes casos cefal ia de car ter progressivo despertar no turno ou matutino com v mitos cefal ia recorrente matinal ataques repentinos de cefal ia aparecimento de altera o ao exame neurol gico ou fundo de olho crises convulsivas previamente inexistentes sinais de hipertens o intracraniana mudan as no padr o da cefal ia aumento da frequ ncia e intensidade da cefal ia resposta at pica ao tratamento TRATAMENTO Orienta o sobre fatores predisponentes e desencadeantes No tratamento das cefal ias prim rias essencial tranquilizar o jovem e sua familia sobre o bom prog n stico de sua dor pois esses est o sempre muito preocupados com doen as graves sist micas O fato de esclarec los sobre a natureza benigna das enxaquecas ou cefal ias do tipo tensional j diminui muito a ansiedade do adolescente e de seus pais A orienta o sobre a exist ncia de fatores desencadeantes e o seu reconhecimento como falta de sono fome alguns tipos de alimento queijos chocolates estresse ingest o de lcool ansiedade fadiga mu dan a de h bito de sono uso excessivo de cafe na entre outros poder ajud lo Suporte psicol gico para eventuais problemas emocionais pode ser importante O adolescente deve ser encorajado a ter h bitos alimentares saud veis e sono regular Contraceptivos orais n o s o contra indicados na enxaqueca Por m em pacientes que est o fazendo uso da p lula e
282. ecido a viol ncia sexual geralmente ocorre uma nica vez de forma abrupta e acompanha se de viol ncia f sica Como n o h v nculo entre agressor e v tima a den ncia acontece mais facilmente Esse tipo de viol ncia acomete mais frequentemente adolescentes do sexo feminino e s o comuns as situa es em que existe penetra o vaginal anal ou oral Quando o abuso sexual extrafamiliar com agressor conhecido pode acontecer mais de uma vez e tende a ocorrer de forma gradual ou seja as atividades sexuais praticadas v o se tornando gradativa mente mais intensas at culminar com a rela o sexual com penetra o Geralmente vem acompanhada de amea as verbais ou de sedu o fazendo com que o adolescente n o denuncie por medo vergonha ou para proteger a si mesmo sua fam lia ou at mesmo o pr prio agressor Se o abuso sexual for intrafamiliar o sil ncio muito dif cil de ser quebrado porque o adolescente est vinculado afetivamente ao agressor A den ncia passa a afetar n o apenas o adolescente e o abusador mas toda a fam lia que sempre est direta ou indiretamente envolvida Desta forma este tipo de viol ncia sexual exige interven o mais aprofundada por parte da equipe multidisciplinar DIAGN STICO Profissionais da sa de precisam estar atentos para a quest o da viol ncia Na maioria das vezes as v timas n o apresentam evid ncias f sicas de agress o e nestes casos a suspeita de viol ncia surge ge
283. ecimento da viol ncia como quest o de sa de p blica constitui se em grande avan o no setor Ao mesmo tempo essencial trabalhar no sentido de articular as m ltiplas dimens es do fen meno a partir de uma abordagem interdisciplinar e intersetorial que possibilite formular pol ticas p blicas integradas de supera o da viol ncia e preven o dos acidentes 294 Viol ncia contra o adolescente SE O VII Causas externas de Morbimortalidade Nessa perspectiva torna se cada vez mais relevante que o setor sa de se organize para atender de forma qualificada as pessoas em situa o de viol ncia que chegam nos servi os de sa de com a finalidade de interromper o ciclo de viol ncia em que elas vivem A invisibilidade de certas formas de viol ncia principalmente aquelas que ocorrem no mbito das rela es familiares exige que os profissionais desenvolvam uma sensibilidade para detectar os sinais e sintomas do fen meno violento A viol ncia intrafamiliar implica no exame de quest es culturais delicadas envolvendo as atribui es e os limites do papel dos pais na educa o dos filhos o exerc cio do poder e da domina o o di logo entre a necessidade de prote o e os movimentos de autonomia Vale lembrar que em nossa sociedade a viol ncia ainda encontra legitimidade como instrumento disciplinador Muitas pessoas ainda acreditam na viol ncia para resolver conflitos O fen meno da viol ncia nas rela es
284. ecomendar o retorno ao servi o de sa de encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros as sexuais do ltimo m s para que possam ser atendidos e tratados notificar o caso no formul rio apropriado LCERAS GENITAIS As patologias que cursam com lceras genitais s o S FILIS Doen a infecciosa sist mica de evolu o cr nica sujeita a surtos de agudiza o e per odos de la t ncia quando n o tratada O risco de infec o em um nico intercurso sexual de 60 nas les es de cancro duro e condiloma plano O cancro duro uma les o erosada ou ulcerada geralmente nica indolor com bordos endurecidos fun do liso brilhante e secre o serosa escassa A les o aparece entre 10 e 90 dias m dia de 21 ap s contato sexual infectante acompanhada de adenopatia regional n o supurativa m vel indolor e m ltipla No homem aparece com maior frequ ncia na glande e sulco b lano prepucial Na mulher dificilmen te detectada nessa fase quando aparece mais comumente observada nos pequenos l bios paredes vaginais e colo uterino Exame f sico No homem retrair o prep cio verificar a presen a de lcera ou de outros sinais de infec o genital Inspecionar per neo e nus palpar a regi o inguinal Na mulher examinar a genit lia externa afastar os l bios vaginais visualizar o intr ito vaginal exa minar a vagina suas paredes fundo de saco e colo uterino quando poss vel Semp
285. eis e v lidos Apesar dos diferentes mo dos de organiza o o fator mais importante para a efic cia do sistema est no apoio institucional dos diversos n veis da gest o na constitui o e acompanhamento da equipe interdisciplinar e da rede de apoio Outra vari vel significativa na qualidade da aten o diz respeito ao envolvimento e motiva o dos profissionais para a realiza o da tarefa Profissionais capacitados e motivados s o fundamentais no exerc cio da sua fun o A rede de cuidados pode iniciar se com a constitui o de uma equipe interdisciplinar de refer ncia na unidade de sa de pode ser em cada unidade de sa de ou elege se no territ rio uma unidade de refer n cia para oferecer assist ncia em sa de de acordo com as necessidades da pessoa Entretanto n o s as equipes de refer ncia devem se responsabilizar pelo cuidado mas todos os pro fissionais de sa de devem ser capazes de identificar acolher atender e encaminhar pessoas em situa o de viol ncia quando necess rio Para que a detec o dos casos de viol ncia e os respectivos cuidados fa am parte das rotinas institucio nais e do fazer do profissional importante acionar dispositivos que garantam o atendimento integral dos usu rios dos servi os de sa de considerando as diferentes necessidades de aten o As necessidades em sa de das pessoas n o s o homog neas considerando os riscos de adoecimento e da pr pria doen a e no caso dos adol
286. el H Peters CA Retik AB Is adolescent varicocele a progressive disease process J Urology Papers presented at Annual Meeting of the Section on Urology American Academy of Pediatrics 2004 172 4 Part 2 of 2 Supplement 1746 8 4 Gat Y Bachar GN Zukerman Z Belenky A Gorenish M Physical examination may miss the diagnosis of bilateral varicocele A comparative study of 4 diagnostic modalities J Urology 2004 172 4 Part 1 of 2 1414 7 5 Tam Po Chor Varicocele Current controversies in pathophysiology and treatment Annals of the College of Surgeons of Hong Kong 2004 8 3 90 7 6 Trussell JC Haasi GP Wojtowycz A Landas S Blank W High prevalence of bilateral varicoceles confirmed with ultrasonography International Urology amp Nephrology 2003 35 1 115 8 7 Kochi C Varicocele In Monte O Longui CA Calliari LEP Endocrinologia para o Pediatra 22 ed S o Paulo Atheneu 1998 p 217 9 244 Varicocele SE O V Agravos Sa de DOEN A P PTICA E A INFEC O PELO HELICOBACTER PYLORI Mauro S Toporovski Clarice Blaj Neufeld INTRODU O A doen a p ptica definida como a presen a de les es ulcerosas e n o ulcerosas decorrentes da a o cloridrop ptica da secre o g strica sobre a mucosa do trato gastroduodenal A gastrite erosiva caracte rizada por processo inflamat rio que se estende da mucosa at a submucosa e a lcera p ptica quando o mesmo ultrapassa a muscularis mu
287. em ser sus pensos pelo prazo de 10 dias antes da realiza o do exame Retratamento Deve ser realizado pelo prazo de 10 a 14 dias incluindo 1a op o IBP dose plena 2 x ao dia subcitrato de bismuto 240 mg 2 x ao dia 2 antimicrobianos que n o foram utilizados no primeiro esquema 2a op o IBP dose plena 2 x ao dia levofloxacina 500 mg 1 x ao dia amoxacilina 1g 2 x ao dia por 10 dias ou IBP dose plena 1 x ao dia levofloxacina 500 mg 1 x ao dia furazolidona 400 mg administrados em dose nica di ria por 10 dias Coment rios os esquemas acima mencionados tem como base as proposi es e alternativas de tra tamento anti H pylori recomendados por consensos em mbito nacional publicados no ano de 2005 e de outras entidades internacionais Os mesmos s o continuamente reavaliados e sujeitos a altera es na medida em que novos progressos cient ficos sejam adquiridos e incorporados literatura Doen a p ptica e a infec o pelo Helicobacter pylori 249 SE O V Agravos Sa de dos receptores H2 Suprime parte da Agente A es Dose pedi trica Dose adulto e Neutraliza o do 0 97 mg kg dia Wmi _ Anti cidos bai 1 a 3 horas ap s a 1 a 3horas ap s a alimenta o e ao cido alimenta o e ao se deitar deitar Bloqueadores Cimetidina produ o cida 20 40 mg kg dia 2x dia 800 mg dia Ranitidina 4 8mg kg dia 2x ao dia 150 mg 2x ao dia Famotidina 0 5
288. empre as v timas do bullying Como cada escola representa uma realidade diferente as estrat gias devem ser definidas nos seus respectivos contextos Aos profissionais de sa de fica a fun o de diagnosticar precocemente o bullying e orientar do melhor modo os envolvidos BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Lopes Neto AA Saavedra LH Diga n o para o Bullying Programa de redu o do comportamento agres sivo entre estudantes Rio de Janeiro Abrapia 2003 p 22 2 Abramovay M Viol ncia na escola Am rica Latina e Caribe Unesco Bras lia 2003 p 102 3 Abramovay M Viol ncia na escola Am rica Latina e Caribe Unesco Bras lia 2003 p 94 4 Van der Val MF De Wit CA Hirasing R Psychosocial health among Young and offenders of direct and indirect bullying apud Lopes Neto AA e Saavedra LH op cit 2003 314 Bullying SE O VII Causas externas de Morbimortalidade ESPORTES E O USO I NDEVI DO DE ANABOLI ZANTES E SUPLEMENTOS Paulo C sar Pinho Ribeiro INTRODU O A pr tica esportiva constitui um dos fatores indispens veis para uma vida saud vel No Brasil felizmen te este conceito tem se disseminado fazendo com que as pessoas incorporem o exerc cio f sico na sua rotina di ria apesar de ser ainda pequena a popula o adolescente que pratica atividade f sica e esporte A pr tica esportiva uma das atividades mais importantes para o ser humano principalmente na adoles c ncia e seus benef c
289. en o Sindrome de d ficit da aten o com hiperatividade Transtorno de d ficit da aten o com hiperatividade Transtorno de hiperatividade e d ficit da aten o Exclui transtorno hipercin tico associado a transtorno de conduta F90 1 F90 1 Transtorno hipercin tico de conduta F90 8 Outros transtornos hipercin ticos F90 9 Transtorno hipercin tico n o especificado Rea o hipercin tica da inf ncia ou da adolesc ncia SOE Sindrome hipercin tica SOE TRATAMENTO e Combina o de medicamentos orienta o aos pais e professores al m de t cnicas espec ficas que s o ensinadas ao paciente e Psicoterapia indicada a Terapia Cognitivo Comportamental e Tratamento com fonoaudi logo est recomendado nos casos onde existe simultaneamente Transtorno de Leitura Dislexia ou Transtorno da Express o Escrita Disortografia e Metilfenidato _ Medicamento para o tratamento do TDAH podendo ser utilizado tanto em crian as e adolescentes como em adultos vendido com receita especial talon rio do tipo A amarelo em diversas far m cias No Brasil existe a forma de curta dura o entre 4 a 6 horas o que significa que deve ser tomado de modo ideal 3 vezes ao dia _ Pertence classe dos estimulantes que s o considerados medicamentos de primeira escolha no tratamento do TDAH _ Dose recomendada 0 5 mg Kg dia Cada comprimido tem 10 mg _ Este medicamento n o causa depend ncia em uso terap utico podend
290. ender Atuar Acolher ABEn Minist rio da Sa de 2002 p 45 52 Dispon vel em http www abennacional org br revista cap2 3 html Acessado em 29 03 2006 5 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de rea de Sa de do Adolescente e do Jovem Marco Legal Sa de um Direito de Adolescentes S rie A Normas e Manuais T cnicos Bras lia 2005 6 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de rea de Sa de do Adolescente e do Jovem Sa de Integral de Adolescentes e Jovens Orienta o para Organiza o de servi os de Sa de S rie A Normas e Manuais T cnicos Bras lia 2005 7 Bursztyn I Branco VMC Tura LFR Avalia o do PROSAD uma constru o a partir dos atores Sa de em Foco 2001 21 97 114 8 Ventura M Chaves Jr Oliveira E Direitos da Popula o Jovem um Marco para o Desenvolvimento Fundo de Popula o das Na es Unidas UNFPA Bras lia 2003 26 Capta o e acolhimento do adolescente SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o O PAPEL DA UNI DADE B SICA DE SAUDE Athen Maria de Marco Fran a Mauro A necessidade da exist ncia de servi os de sa de de qualidade tem sido colocada como um desafio para o alcance de melhores condi es de vida e de sa de dos adolescentes o que tamb m significa compreen der a import ncia das dimens es econ mica social e cultural que permeiam a vida desse grupo Os servi os t m como ob
291. ente em situa es em que ocorre ato infracional contra a lei criminal Tamb m ficou impossibilitada a priva o de liberdade do adolescente sem o devido processo legal Estabeleceu tipos penais aos atos praticados contra crian as e adolescentes por a o ou omiss o e determinou medidas espec ficas aplic veis a pais ou respons veis na hip tese de maus tratos opress o ou abuso sexual Anteriormente n o existiam medidas espec ficas aplic veis a pais ou respons veis em situa es de maus tratos opress o ou abuso sexual A LEI DE DIRETRIZES E BASES DA EDUCA O NACI ONAL A Lei de Diretrizes e Bases da Educa o Nacional Lei n 9 394 de 20 12 1996 estabelece a incumb n cia da Uni o Federal na elabora o do Plano Nacional de Educa o outorgando ao Conselho Nacional de Educa o fun es normativas e de supervis o Os Par metros Curriculares Nacionais incluem o tema Educa o para a Sa de como obrigat rio a ser tratado de forma transversal por todas as reas incluindo t pico especial para a quest o da orienta o sexual A reformula o das diretrizes educacionais em 1996 harmonizou se com o novo conceito de sa de conectado ao social e refletiu a preocupa o e a estrat gia de reduzir a gravidez n o planejada a Aids e outras doen as sexualmente transmiss veis na adolesc ncia 34 Legisla o e a Sa de do Adolescente SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o AS LEI
292. ento do adolescente apresentam as seguintes recomenda es e O m dico deve reconhecer o adolescente como indiv duo progressivamente capaz e atend lo de forma diferenciada e O m dico deve respeitar a individualidade de cada adolescente mantendo uma postura de acolhimen to centrada em valores de sa de e bem estar do jovem e O adolescente desde que identificado como capaz de avaliar seu problema e de conduzir se por seus pr prios meios para solucion lo tem o direito de ser atendido sem a presen a dos pais ou respons veis no ambiente da consulta garantindo se a confidencialidade e o acesso aos recursos diagn sticos e terap uticos necess rios Dessa forma o jovem tem o direito de fazer op es sobre procedimentos diagn sticos terap uticos ou profil ticos assumindo integralmente seu tratamento Os pais ou respon s veis somente ser o informados sobre determinados conte dos das consultas como por exemplo nas quest es relacionadas sexualidade e prescri o de m todos contraceptivos com o expresso consen timento do adolescente e A participa o da familia no processo de atendimento do adolescente altamente desej vel Os limites desse envolvimento devem ficar claros para a fam lia e para o jovem O adolescente deve ser incentiva do a envolver a fam lia no acompanhamento dos seus problemas e A aus ncia dos pais ou respons veis n o deve impedir o atendimento m dico do jovem seja em con sulta de
293. entos indevidos Ap s instituir o tratamento o m dico dever solicitar retorno entre 2 e 3 meses Caso n o haja melhora na frequ ncia e intensidade dos sintomas com o tratamento proposto o diagn stico deve ser revisto e se necess rio o paciente deve ser encaminhado ao especialista Neurologista Pedi trico BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Bille B Migraine in school children Acta Pediatrica Scandinava 1962 51 suppl 136 1 151 2 Gherpelli JLD Tratamento das cefal ias Jornal de Pediatria 2002 78 supl 1 S3 S8 3 Comit AD HOC da Sociedade Brasileira de Cefal ia Recomenda es para o tratamento da crise migra nosa Arq neuropsiquiatr 2000 58 2A 371 89 Cefal ia 211 SE O V Agravos Sa de 4 International Headache Society Classiification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders Cranial Neuralgias and Facial Pain Cephalalgia 1988 8 suppl 7 9 96 5 Mac Gregor E A Menstruation sex hormones and migraine Neurologic Clinics 1997 15 1 125 41 6 Medline Plus Medical encyclopedia migraine treatment Em www Nlm Nih Gov 7 Rabello GD Tratamento da enxaqueca e tipos de cefal ia Condutas em Neurologia HC FMUSP 1995 17 28 8 Rosemberg S Arita FN Cefal ia In Coates V Beznos GW Fran oso LA Medicina do Adolescente S o Paulo Sarvier 2003 p 215 20 9 Rothner AD Headache in children and adolescent update 2001 Semin Pediatr Neyrol 2001 8 2 6 10 Silberstein
294. eocupa es sobre acne e estatura por exemplo s o conduzidos pela fam lia e pelos m dicos como triviais sem avalia o da repercuss o negativa sobre a auto estima e comportamento Ser normal durante a adolesc ncia n o deve significar o n o merecimento eventualmente uma abordagem terap utica ou no m nimo de um suporte mais subs tancial ao paciente adolescente Nessa etapa evolutiva do adolescente h uma evolu o significativa sob o ponto de vista intelectual caracterizada pelo aparecimento da l gica que permite a teoriza o acerca de grandes modifica es que ocorrem no mundo exterior Isso facilita a cr tica as contesta es e as reivindica es A capacidade de fan tasiar sustenta os movimentos de experimenta o e a busca de uma particular identidade As oscila es e flutua es repercutem sobre a postura do profissional na consulta preventiva Hoje a opini o francamente favor vel sobre o preservativo por exemplo pode transformar se numa significativa avers o algum tempo depois Os temas preventivos devem ser reiteradamente discutidos impr prio portanto o entendimento de que sobre isso j discuti com o meu cliente e o assunto est encerrado Aflorado do fasc nio pelo novo uma id ia constante permeia o pensamento do adolescente o como seria se N o seria surpresa se durante a consulta de um adolescente que refere frequentes rela es sexuais com a namorada sem pre proteg
295. eparam com si tua es de viol ncia contra crian as e adolescentes devido falta de preparo t cnico e ao fato dessas situa es envolverem a transgress o de quest es morais e sociais Al m disso existe o medo ou recusa em envolver se com o que considerado culturalmente como um problema de justi a ou problema que n o pertence ao mbito da sa de Faz se portanto necess rio o treinamento para capacitar os profissionais para o adequado atendimento dessas fam lias ATENDI MENTO GLOBAL O atendimento pelos profissionais da sa de aos adolescentes que est o em situa o de viol ncia sexual ou sob suspeita de tal situa o e s suas respectivas fam lias deve seguir as seguintes etapas Acolhimento O profissional devem ouvir atentamente n o julgar a partir de seus preconceitos refletir sobre o caso e avali lo com outros profissionais da equipe multidisciplinar Prote o Os profissionais n o devem agir prematura ou impulsivamente mas precisam buscar infor ma es complementares sobre o caso discutir com a equipe as formas de interven o e encaminhamento medidas protetivas Interven o Cabe equipe multidisciplinar decidir sobre a melhor forma de interven o e enca minhamento dos casos A quest o da viol ncia deve ser vista como um problema familiar e n o apenas relacionado v tima e ao agressor Preven o A es de preven o prim ria e promo o necessitam caminhar em paralelo s de aten
296. er a cadeia de transmiss o da forma mais efetiva e imediata poss vel Visa ainda evitar as complica es advindas da DST em quest o a cessa o imediata dos sintomas e de acordo com resultados de um estudo realizado na Tanz nia 1994 a utiliza o do tra tamento por abordagem sindr mica em DST reduz em aproximadamente 40 a incid ncia de HIV Este cap tulo vai abordar as DST atrav s do diagn stico sindr mico tentando prover em uma nica consulta diagn stico tratamento e aconselhamento adequados N o h impedimento para que exames laboratoriais sejam colhidos ou oferecidos A conduta no entanto n o dever depender de demorados processos de realiza o e interpreta o dos exames O profissional ainda que n o especialista estar habilitado a determinar um diagn stico sindr mico implementar o tratamento imediato realizar aconse lhamento para estimular a ades o ao tratamento para a redu o de riscos para a convoca o orienta o e tratamento de parceiros promo o de incentivo ao uso de preservativos dentre outros aspectos importante ressaltar que os medicamentos utilizados para o tratamento das DST est o dispon veis na rede b sica O diagn stico sindr mico baseia se no agrupamento das DST em CORRIMENTO URETRAL Fluxograma das uretrites BACTERIOSCOPIA DISPON VEL NO MOMENTO DA CONSULTA DipLococcos GRAM INTRACELULARES PRESENTES TRATAR s TRATAR CLAM DIA CLAM DIA E G
297. er e aos cuida dos m nimos necess rios para o pleno desenvolvimento de suas potencialidades Em 2004 na cidade de S o Paulo a popula o de adolescentes era de aproximadamente 1 700 690 considerando a faixa et ria compreendida entre os 10 e 19 anos OPAS e MS e representavam 16 do total da popula o paulistana No per odo de 2000 a 2004 ocorreram 34 615 mortes por homic dio acidente de tr nsito e suic dio Tabela 1 17 dessas mortes s o de adolescentes Tabela 2 Tabela 1 Mortalidade de residentes no munic pio de S o Paulo por causas externas espec ficas 2000 a 2004 Toa Fonte PROAIM SMS PMSP 2006 Causas externas Ac Trans e Transp Suicidio Homicidio Viol ncia contra o adolescente 293 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade Tabela 2 Mortalidade de Adolescentes residentes no munic pio de S o Paulo por causas externas espec ficas de 2000 a 2004 por faixa et ria Causas externas 2000 2001 2002 2003 2004 E usas externas 10al4 15a19 10a14 15al9 10al4 15al9 l0al4 I5al9 10al4 I5al9 s lt gt gt w gt Suicidio 3 162 Homicidio 52 626 4872 Tota I 773 5827 Fonte PROAIM 2006 Os dados revelam o perfil dos adolescentes mortos por causas violentas na cidade de Sao Paulo A maioria do sexo masculino t m idade entre 15 e 19 anos negro ou pardo e reside em reas de maior exclus o social ob
298. erar sua solicita o Se um adolescente procura um servi o de sa de com alguma quest o relacionada a sua vida sexual importante que ele seja acolhido ouvido e atendido por exemplo disponibiliza o de contraceptivos mesmo que ele tenha menos do que 14 anos de idade e que n o esteja acompanhado por um respons vel vide anexa Portaria 527 04 SMS Al m disso esse adolescente tamb m deve ser convidado a participar de algum programa espec fico para essa faixa et ria na Unidade de Sa de para que tenha um espa o no qual possa discutir de forma mais ampla essa sua etapa de vida e as demandas correspondentes As quest es de sa de dos adolescentes muitas vezes n o est o relacionadas com patologias e sim com a organiza o de sua vida nos aspectos bio psico sociais A sa de sexual e reprodutiva do adolescente causa tanta controv rsia porque os tabus que envolvem o sexo ainda est o muito arraigados em nossa cultura Toda aparente libera o da pr tica sexual ainda carrega conceitos arcaicos sobre o direito ao exerc cio da vida sexual de cada um O profissional de sa de deve tomar cuidado para n o permear suas a es com cren as pessoais impedindo o acesso do adolescente ao atendimento que lhe seja necess rio Deve ser feita uma avalia o sobre o n vel de vulnerabilidade a que esse adolescente esteja exposto A a o do profissional de sa de n o dever aumentar essa vulnerabilidade Se o profissional n o se sentir segur
299. erda significativa de sangue na menarca ou ciclos menstruais copiosos a triagem para dist rbios hemorr gicos torna se oportuna Ultrassonografia p lvica pode ser realizada pelas vias trans abdominal ou transvaginal nas sexu almente ativas Fornece informa es importantes sobre os volumes uterino e ovariano bem como a avalia o endometrial Diagn stico diferencial do sangramento uterino disfuncional Causas uterinas complica o gestacional endometrite por Clamidia p lipos endometriais leiomio mas malforma es arteriovenosas les es cervicais Causas vaginais traumatismo corpo estranho vaginite neoplasia vaginal Medicamentos anticoagulantes inibidores plaquet rios horm nios warfarina cido valpr ico carbamazepina Anormalidades end crinas sindrome do ov rio polic stico hipotireoidismo hipertireoidismo hiperpro lactinemia doen a de Cushing doen a de Addison insufici ncia ovariana prematura tumor ovariano Coagulopatias doen a de Von Willebrand defici ncias de fatores da coagula o p rpura tromboci top nica idiop tica Doen as sist micas cr nicas doen a hep tica insufici ncia renal leucemia anemia apl sica anemia por defici ncia de ferro Tratamento Iniciar ap s exclus o de gravidez A necessidade e o tipo de tratamento dependem da gravidade do sangramento SUD LEVE Menstrua es mais prolongadas do que o normal O intervalo entre as menstrua es
300. erianal vagina e colo O diagn stico do condiloma basicamente cl nico podendo ser confirmado por bi psia que ir con firmar altera es celulares caracter sticas do v rus coilocitose na histologia e a presen a do DNA viral quando esta bi psia for encaminhada para testes de biologia molecular como PCR captura h brida e hi bridiza o in situ O principal objetivo do tratamento da infec o pelo HPV a remo o das verrugas Tratamentos crioterapia eletrocoagula o podofilina cido tricloroac tico ATA ex rese cir r gica ou laser Ap s fazer a hip tese diagn stica o profissional deve encaminhar o paciente para consulta gineco l gica se mulher ou encaminh lo para servi o de refer ncia em DST SERVI OS DE REFER NCIA EM DST SAE Herbert de Souza Betinho Av Arquiteto Vilanova Artigas 515 Teot nio Vilela tel 6704 3341 SAE Butant Av Corifeu de Azevedo Marques 3596 tel 3768 1523 R SAE Marcos Luttemberg Santana Dr Luiz Lustosa da Silva 339 Mandaqui tel 6950 9217 SAE Cidade Dutra Cristina de Vasconcelos Ceccato 109 Cidade Dutra tel 5666 8301 SAE Campos Elisios Albuquerque Lins 40 Sta Cecilia tel 3825 2176 SAE Cidade Lider II M dio Iguacu 86 Cidade Lider tel SAE J ardim Mitsutani Frei Xisto Teuber 50 Campo Limpo tel 5841 9020 164 Doen as Sexualmente Transmiss veis SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionad
301. eridos em casa ou por outras pessoas que n o m dicos CAUSAS DE HIPERTENS O ARTERIAL NA ADOLESC NCI A As causas variam de acordo com a faixa et ria De 6 a 12 anos Doen a do par nquima renal estenose de art ria renal doen a renovascular hiper tens o prim ria ou essencial coarta o da aorta causas end crinas iatrog nicas Adolescentes com mais de 12 anos hipertens o prim ria ou essencial hipertens o do avental branco doen a do par nquima renal drogas medica es como coca na anfetaminas cafe na anticon cepcionais doen a renovascular causas end crinas INVESTIGA O CLi NICO LABORATORI AL A segu ncia de investiga o da HA depender da faixa et ria do est gio de hipertens o arterial e da presen a de sintomatologia Independente da situa o realizar hist ria e exame f sico meticulosos em busca de dados sinais ou sintomas que auxiliem no diagn stico etiol gico Objetivos da investiga o cl nico laboratorial Confirmar a eleva o da press o arterial Avaliar les es de rg os alvo Identificar fatores de risco para doen as cardiovasculares Diagnosticar a etiologia da hipertens o arterial 190 Hipertens o Arterial SE O V Agravos Sa de A anamnese deve incluir hist ria familiar antecedentes pessoais e perinatais a fim de identificar fatores de risco como HAS obesidade hipercolesterolemia acidentes vasculares cerebrais ou infarto agudo
302. erona As adolescentes devem ser orientadas para evitar estresse e no sentido de usarem suti firme e confort vel MASTITES Podem ocorrer no ciclo gr vido puerperal de algumas adolescentes tanto quanto na mulher adulta No entanto na adolescente n o gestante as mastites aparecem a partir de processo infeccioso nas regi es cir cunvizinhas como por exemplo as que surgem na regi o axilar p s depila o n o cuidadosa Quase sem pre s o resolvidas com tratamento antibi tico Cefalexina Tetraciclina sem necessidade de drenagem TUMORES S o muito raros na adolesc ncia e quase sempre benignos fibroadenomas Situam se geralmente no quadrante s pero externo e merecem rigorosa investiga o laboratorial ultrassonografia bi psia e t m indica o cir rgica ex rese do tumor Altera es mam rias na adolesc ncia 239 SE O V Agravos Sa de GALACTORR I A Eventualidade rara definida como a presen a de secre o leitosa na mama independentemente de gravidez ou lacta o Geralmente idiop tica a galactorr ia poderia estar ligada a tumor de hip fise ao hipotireoidismo uso de drogas anfetaminas maconha p lula anticoncepcional etc ansiedade estresse e a atividades mas turbat rias com estimula o frequente dos mamilos Quase sempre a galactorr ia est associada amenorr ia ou hiperprolactinemia Eventual patologia hipofis ria deve ser descartada O SUTI O
303. ertensao arterial Acne juvenil Piercings e tatuagens na adolesc ncia Cefal ia Dist rbios paroxisticos n o epil pticos Dismenorr ia Leucorr ias 10 Disturbios menstruais 11 Altera es mam rias na adolesc ncia 12 Varicocele 13 Doen a p ptica e a infec o pelo Helicobacter pylori 14 Enurese noturna 15 Infec o urin ria 16 Ginecomastia O OO ADM OQ NS P SE O V Agravos Sa de OBESI DADE Regina Celia Lucizani Muller INTRODU O A obesidade definida como doen a caracterizada pelo ac mulo excessivo de gordura corporal sendo consegu ncia de balan o energ tico positivo e que acarreta repercuss es sa de A obesidade altamente predominante no mundo industrializado e desempenha importante papel nos m ltiplos fatores de risco para a hipertens o doen as cardiovasculares e outras doen as cr nico degene rativas sendo que estas complica es s o as que mais levam morte nestes pa ses Os autores chamam a aten o para o desenvolvimento de obesidade central em crian as e adolescen tes apresentando portanto maior probabilidade de risco para dislipidemia hiperinsulinismo e diabetes tipo 2 que em conjunto constituem a sindrome metab lica A s ndrome metab lica constitui um grupo de fatores de risco incluindo a obesidade resist ncia a insulina hipertens o e outras anormalidades metab licas altamente prevalente entre crian as e adoles cente
304. erto que a equipe de sa de deve apurar corretamente os fatos e buscar o consentimento e a participa o do adolescente para desencadear as provid ncias legais reconhecemos que n o tarefa f cil Por isso recomenda se a atua o integrada e conjunta do setor de Sa de com os Juizados e Promotorias da Crian a e Adolescente e Conselhos Tutelares buscando estabelecer um consenso sa dey justi a segu ran a quanto conduta que os profissionais devem adotar diante de determinados fatos Iniciativas locais dessa natureza viabilizar o uma melhor assist ncia reduzindo a resist ncia e o medo dos profissionais de se envolverem em quest es judiciais A comunica o sem as devidas cautelas pode trazer s rias consequ ncias para a pr pria v tima afas tando a definitivamente dos servi os de sa de SA DE SEXUAL E REPRODUTIVA O Plano de A o da Confer ncia Mundial de Popula o e Desenvolvimento Cairo 1994 que introduziu na normativa internacional o conceito de direitos reprodutivos inseriu os adolescentes como sujeitos que dever o ser alcan ados pelas normas programas e pol ticas p blicas Em 1999 a ONU realizou um processo de revis o e avalia o da implementa o do programa Cairo 5 avan ando nos direitos dos jovens Na revis o do documento deixou de ser inclu do o direito dos pais em todas as refer ncias aos adolescentes garantindo o direito dos adolescentes privacidade ao sigilo ao consentimento informad
305. es de promo o da sa de no espa o escolar podem ser tanto os profissionais de sa de como os da educa o bem como os pr prios adolescentes A possibilidade destas a es ocorrerem tanto dentro da escola como em outros espa os da comu nidade garante o fortalecimento do conceito de que sa de algo que vai muito al m do cuidado de patologias Sa de um conceito amplo que diz respeito qualidade de vida ao cuidado consigo mesmo e com o meio ambiente a rela es afetivas com proximidade e intimidade dentre outros A articula o entre os equipamentos de educa o os de sa de e os espa os espec ficos de adoles centes e seus interesses fundamental para o desenvolvimento das a es coletivas em sa de e para o envolvimento genu no destes ltimos no processo formando uma rede de refer ncia em torno da quest o da adolesc ncia Na experi ncia de trabalho com adolescentes constata se a import ncia e o valor atribu dos escola por parte dos adolescentes da fam lia e da comunidade A escola uma institui o de grande signifi cado na vida do jovem o primeiro espa o social fora da fam lia onde a crian a se insere ocorrendo a partir da um enriquecimento na forma o de sua identidade pessoal Na adolesc ncia a escola torna se importante centro de amplia o da socializa o um espa o que possibilita o estabelecimento de uma ampla rede de rela es interpessoais proporcionando ao adolescente a expans o
306. es diagn sticos realizados e terap uticas institu das devem ser cuidadosamente descritos e registrados no prontu rio do paciente Isto garante a prote o eventualmente necess ria nos casos de interesse da Justi a As informa es obtidas devem ser registradas da forma mais fidedigna poss vel com o relato apresentado evitando se resumos s nteses ou abrevia es Deve se informar quem presta as informa es e manter o vocabul rio utilizado pelo declarante importante relatar os fatos como s o contados procurando evitar o relato re sumido na forma de conclus es Posturas e atitudes dos profissionais de sa de e Procurar assumir uma atitude receptiva e acolhedora de um t cnico interessado em compreender e analisar a complexidade dos problemas e O papel do profissional de sa de de cuidador Ouvir com aten o e disponibilidade as v timas e seus fa miliares fundamental Procurar compreender e aceitar a pessoa do agressor n o significa concordar com a a o violenta Frequentemente verifica se que agressores foram v timas de maus tratos e viol ncias no passado Sugere se evitar julgamentos e cr ticas n o assumindo postura de policial 296 Viol ncia contra o adolescente SE O VII Causas externas de Morbimortalidade e Procurar manter a calma e evitar demonstrar sentimentos de pena desaprova o raiva ou indigna o Os profissionais de sa de apresentam a tend ncia de se identificarem
307. es menstruais ou amenorr ia e Dist rbios hidroeletroliticos graves e Raras por m fatais ruptura do es fago ruptura g strica e arritmias card acas TRANSTORNO DO COMER COMPULSI VO Uma doen a que se assemelha bulimia nervosa o transtorno do comer compulsivo Como a buli mia caracteriza se por epis dios de ingest o exagerada e compulsiva de alimentos epis dios bul micos No entanto difere da bulimia pois as pessoas afetadas n o possuem a elimina o for ada dos alimentos ingeridos Geralmente desenvolvem sobrepeso ou obesidade AVALI A O LABORATORIAL E RADIOLOGICA DE ANOREXIA E BULIMIA Os principais exames laboratoriais s o hemograma dosagem s rica de eletr litos fun o renal gaso metria avalia o do eixo hipotal mico pituit rio gonadal Os achados laboratoriais s o leucopenia e leve anemia uremia alcalose metab lica e hipocalemia ou acidose metab lica n veis de T4 diminu dos altera es no eixo hipotal mico pituit rio gonadal como di minui o do estr geno e secre o de horm nio luteinizante Nestas pacientes a ingest o de c lcio baixa e parece haver comprometimento do aproveitamento do c lcio a avalia o radiol gica importante para a detec o precoce de osteopenia e osteoporose TRATAMENTO Os transtornos alimentares s o tratados com maior xito quando diagnosticados precocemente Infe lizmente mesmo quando t m o dist rbio constatado por fa
308. es recursos para a comprova o do uso pelo adolescente a pe dido dos pais familiares e professores pois isto pode gerar desconfian a e prejudicar a ader ncia do jovem ao tratamento Tais exames somente devem ser requisitados por servi os de sa de a crit rio m dico Exames complementares laboratoriais como as provas de fun o hep tica TGO TGP e Gama GT e o volume corpuscular m dio VCM s o marcadores biol gicos a serem pesquisados em diferentes fases do trata mento para avaliar a manuten o e a evolu o do uso como tamb m o grau de comprometimento somatico Hemograma completo ELISA anti HIV e provas para detec o de hepatite B e C devem ser pedidos de rotina Recursos de neuroimagem como a tomografia computadorizada TC e a resson ncia magn tica RM m todos estruturais a tomografia por emiss o de p sitrons PET e a tomografia computadorizada por emiss o de f ton nico SPECT m todos funcionais t m sido recomendados entretanto os achados n o s o espec ficos patognom nicos A avalia o neuropsicol gica atrav s da aplica o de testes psicol gicos deve ser solicitada sobretudo em caso de suspeita de d ficit cognitivo COMORBI DADE PSI QUI TRI CA O termo Comorbidade foi utilizado pela primeira vez em Psiquiatria no ano de 1970 por Feinstein Re fere se a s ndromes cl nicas sobrepostas e um conceito amplamente utilizado desde 1987 a partir do DSM III R Deriva do emprego de um sis
309. escent drinking behavior an observational study of the influence of situation factors on adolescent drinking rates Journal of Studies on Alcohol 1990 51 6 548 5 28 Zoja L Nascer nao basta Sao Paulo Axis Mundi 1992 Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia 285 SE O VI Sa de Mental TRANSTORNO DO DEFICIT DE ATEN O E HI PERATI VI DADE TDAH Sonia Maria Motta Palma O QUE E Transtorno do D ficit de Aten o e Hiperatividade TDAH um quadro caracterizado por hiperatividade impulsividade e ou d ficit de aten o al m de agita o motora falta de persist ncia na continuidade de tarefas antecipa o de respostas a quest es n o conclu das entre outros Esses sinais prejudicam tanto o desenvolvimento emocional e global da crian a e adolescente como sua adapta o social e acad mica com evas o e at expuls o escolar mesmo quando esses pacientes apresentam n vel normal de intelig n cia interferindo diretamente na auto estima PREVAL NCIA Apesar das diferen as nas taxas de preval ncia por conta de padr es culturais elas s o muito seme lhantes 3 a 5 em culturas distintas tais como na Am rica do Sul China Jap o Europa e ndia S o 2 a 3 vezes mais comuns em meninos do que em meninas e com frequ ncia o transtorno persiste na adolesc ncia e vida adulta DIAGN STICO Sinais e sintomas presentes antes dos 7 a 12 anos Comprometimento em pelo menos 2 con
310. escente tica no atendimento do adolescente Crescimento e desenvolvimento f sico Desenvolvimento psicol gico Desenvolvimento da sexualidade Aten o sa de do adolescente com defici ncia 8 Imuniza o No UF WN SE O III Aten o Integral Sa de A CONSULTA M DICA L gia de F tima N brega Reato INTRODU O Os adolescentes representam aproximadamente 25 da popula o mundial e al m de sua grandeza num rica a gravidade de seus problemas abuso de drogas gravidez viol ncia DST etc e sua singulari dade transformam essa faixa et ria num grupo mais vulner vel para diversos problemas de sa de Apesar de sua evidente import ncia ainda h uma s rie de obst culos a serem suplantados para que se garanta o atendimento integral sa de dos adolescentes Falta de espa o de tempo n mero pequeno de profissionais habilitados e dificuldade para lidar com aspectos emocionais s o algumas das justificativas mais frequentemente referidas Entretanto pelo exposto fica f cil perceber que os motivos alegados est o relacionados ou aos profissionais ou aos servi os de sa de As dificuldades apresentadas s o portanto de f cil resolu o pois implicam basicamente em sensibiliza o e capacita o Compreender de que maneira deve ser conduzida a consulta m dica do paciente adolescente pode ser o primeiro passo para que o atendimento a essa faixa et ria ocorra de modo adequado Pa
311. escentes levar em conta as quest es mais espec ficas desse segmento al m das quest es de ra a cor de g nero de sa de mental de defici ncia etc Dependendo do grau de complexidade do caso o servi o encaminha para um servi o de sa de especia lizado e ou para outras redes de cuidado de gest o p blica ou parceira da sociedade civil NOTI FI CACAO DOS CASOS DE VIOL NCIA fundamental a identifica o e processamento da informa o sobre as diversas formas de viol ncia para se dimensionar o impacto da viol ncia na vida das pessoas e nos servi os de sa de Do ponto de vista das pol ticas p blicas as notifica es viabilizam um sistema de registro com informa es fidedignas dos casos de suspeita ou confirma o de viol ncia Essas informa es s o essenciais para a elabora o de estrat gias de preven o e promo o de a es de sa de al m de contribuir para incorporar o cuidado s pessoas em situa o de viol ncia nas rotinas institucionais importante efetuar a notifica o dos casos suspeitos ou confirmados de viol ncia na Ficha de Notifi ca o de Casos Suspeitos ou Confirmados de Viol ncia definida pela Secretaria Municipal da Sa de e encaminh la ao Conselho Tutelar e Promotoria Regional da Inf ncia e Juventude conforme determina o Estatuto da Crian a e do Adolescente ECA Lei n 8 069 de 13 de julho de 1990 O ECA considera crian a a pessoa at 12 anos de idade incompletos
312. escolas com frequ ncia e muitos passam a ter mal desempenho escolar Podem ter quando adultos s rios problemas de relacionamento como consequ ncia da baixa auto estima inclusive tamb m podendo assumir comportamento agressivo Os alunos autores podem ser classificados em tr s tipos segundo Stephenson e Smith confiante ou presun oso ansioso e v tima agressor Geralmente pertencem a fam lias desestruturadas que fornecem modelos violentos de resolu o de problemas Admite se que teriam uma chance maior de no futuro ado tarem comportamentos anti sociais e ou violentos As testemunhas do bullying vivem num ambiente de tens o com medo de serem as pr ximas v timas A escola deve adotar medidas contra a pr tica do bullying contribuindo para a cultura de paz no mundo Quando isto n o ocorre h uma grande desesperan a sobretudo das testemunhas que passam a adotar muitas vezes este comportamento como defesa O bullying muito mais frequente do que se imagina encontrado em todas as escolas independen temente de suas caracter sticas econ micas sociais e culturais mas n o deve em hip tese alguma ser considerado um comportamento normal de adolescentes um problema de dif cil solu o no entanto h v rias experi ncias de projetos de redu o de bullying sendo sempre necess rio o envolvimento de toda a comunidade escolar e fam lias A escola deve debater esta quest o n o permitindo omiss es deve pro teger s
313. espeitadas Quadro 1 Alimenta o na Adolesc ncia 71 SE O II Preven o e Promo o da Sa de Quadro 1 Recomenda es Diet ticas Di rias de Nutrientes RDA 1989 Masculino Feminino dade anos Calorias kcal Prote nas g 45 59 46 44 C lcio mg 15 45 46 12 12 5 15 50 60 50 6 Vitamina A ug Fonte Recommended Dietary Allowances Food and Nutrition Board National Research Council 1989 Vitamina C mg Energia As recomenda es atuais sugerem que o melhor indice para a estimativa de ingest o de energia a rela o de energia por unidade de estatura pois o crescimento linear o evento que melhor representa o estado anab lico deste per odo Prote nas H bitos alimentares inadequados durante o per odo da adolesc ncia principalmente aqueles com res tri o energ tica representam grande risco nutricional quando fontes prot icas s o usadas como energia particularmente durante o estir o pubert rio podendo causar comprometimento do crescimento As prote nas de alto valor biol gico s o encontradas em todos os tipos de carnes e v sceras de animais e tamb m no leite e derivados nos embutidos e nos ovos Alguns alimentos de origem vegetal s o fontes de prote nas como os gr os as nozes e as castanhas Embora estes ltimos sejam considerados como prote nas de baixo valor biol gico ou seja cont m um ou mais amino cido li
314. ess Instructor s Handbook 2nd ed Champaign IL Human Kinetics Mcardle W Fisiologia do Exerc cio 4a ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1998 2 3 4 Neinstein LS Adolescent Health Care A Practical Guide 3rd ed Baltimore Williams amp Wilkins 1996 5 Powers S Howley E Fisiologia do Exerc cio 3a ed S o Paulo Manole 2000 6 Siscovick DS et al The incidence of primary cardiac arrest during vigorous exercise New Engl J Med 1984 311 874 7 68 Exercicios Fisicos na Adolesc ncia SE O II Preven o e Promo o da Sa de ALIMENTA O NA ADOLESC NCIA Maria Sylvia de Souza Vitalle INTRODU O O padr o alimentar brasileiro tem apresentado mudan as devido ao maior consumo de alimentos in dustrializados substituindo as tradicionais comidas de preparo caseiro Essa transforma o do padr o ali mentar provocada pelo estilo de vida moderno que propicia o consumo em excesso de produtos ricos em gorduras a cares doces e bebidas a ucaradas de elevado ndice glic mico e a diminui o da ingest o de cereais e ou produtos integrais frutas e verduras fontes de fibras Como parte do estilo de vida os adolescentes t m por h bito omitir refei es principalmente o desje jum Entre as v rias mudan as nos h bitos alimentares citam se a utiliza o de alimentos industrializados geralmente com elevado teor energ tico denunciado pela presen a abundante de gordura
315. estinado a informa o registrada O problema se amplia no que se refere notifica o de maus tratos contra crian as e adolescentes em fun o da obrigatoriedade do encaminhamento de uma via para os Conselhos Tutelares respons veis por intervir sempre que houver viola o dos direitos das crian as e dos adolescentes Conselhos Tutelares Cabe aos Conselhos Tutelares a averigua o de todos os casos notificados por meio de entrevistas com a fam lia e o adolescente de visitas domiciliares e de estudos de caso podendo acionar os recursos da comunidade em que a fam lia mora para ajud la em seus problemas Em situa es mais graves enca minha se o caso ao Minist rio P blico ou Vara da Inf ncia e da Juventude Observa se que os Conselhos Tutelares cuja responsabilidade do poder p blico municipal prover os recursos para o seu funcionamento n o est o ainda organizados e estruturados o suficiente para exercer plenamente o papel que lhe foi atribu do pelo ECA Essa situa o se agrava com a insufici ncia de servi os de suporte de acordo com a necessidade do caso importante al m de se fazer os investimentos necess rios refor ar e valorizar o papel dos conse lheiros Os Conselhos Tutelares constituem interlocutores indispens veis dos profissionais de sa de para garantir a continuidade da aten o a quest es que est o fora da esfera de atua o da sa de Acompanhar o caso trabalhar em parceria compartilhar o
316. eu 2001 12 Crespin J Consulta Cl nica e tica no Atendimento ao Adolescente In Coates V Beznos GW Fran oso LA Medicina do Adolescente 2a ed S o Paulo Sarvier 2003 A Consulta M dica 83 SE O III Aten o Integral Sa de ATEN O I NTEGRAL A SAUDE DO ADOLESCENTE M rcia Regina de S A Quedinho Paiva INTRODU O A adolesc ncia per odo marcado por mudan as no crescimento e desenvolvimento f sicos altera es emocionais hormonais e sociais uma fase de oportunidades e riscos na qual o adolescente saud vel ter oportunidade de percorrer esta caminhada tirando o m ximo proveito de seus recursos e potencialidades assim como escolher livremente os seus riscos durante a adolesc ncia que o indiv duo elabora sua identidade pessoal e sexual cria independ ncia fa miliar desenvolve valores ticos e morais pr prios e tamb m escolhe a profiss o e o of cio para seu futuro Geralmente um per odo marcado por crises caracterizadas por perdas e ganhos que v m contribuir para o auto conhecimento e amadurecimento individual Via de regra o adolescente um indiv duo saud vel que recorre pouco aos servi os de sa de Assim perde se a oportunidade de prestar cuidados antecipat rios e preventivos e muitas afec es podem passar despercebidas Alguns exemplos dessas afec es s o as altera es do crescimento e desenvolvimento pubert rio a acne patologias ginecol gicas
317. ez na Adolesc ncia Um Novo Olhar SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados rela o de confian a e respeito com a jovem O pediatra deve explicar como o envolvimento dos pais pode ser til e que estes s o geralmente o maior apoio apesar de muitas vezes terem rea o negativa inicial As rea es ao diagn stico da gravidez variam algumas jovens podem sentir se felizes enquanto outras fi cam perturbadas ou confusas A confirma o da gesta o gera mescla de sentimentos que podem se traduzir tanto em termos de euforia como de sensa o de grande poder por estar carregando dentro de si um novo ser e de al vio pela capacidade comprovada de gestar por outro lado podem apresentar apreens o e d vi da quanto ao momento de ter o filho e as dificuldades e responsabilidades futuras frente maternidade O m dico deve estar preparado para quest es de car ter familiar religioso social e cultural que podem influenciar a adolescente no enfrentamento da gravidez Em qualquer situa o o profissional deve encora j la a continuar seus estudos e tentar melhorar sua auto estima O ideal saber apoiar e compreender o momento de ang stia vivido pela jovem gr vida PR NATAL MULTI PROFISSIONAL DE APOIO PSICOSSOCIAL GESTANTE ADOLESCENTE A presun o de que a gravidez um desastre na vida da adolescente fantasia a id ia de que sempre trar s rios riscos jovem e seu filho Quanto mais jovem for a ado
318. f mites ASPECTOS CL NICOS Infec o aguda Presente em cerca de 50 a 90 dos pacientes sendo que o diagn stico pouco realizado e geralmente ocorre entre 5 e 30 dias do contato suspeito caracterizada por viremia elevada e resposta imune inten sa Durante a viremia ocorre queda dos linf citos CD4 que posteriormente aumentam mas n o chegam aos ndices pr vios infec o Os sintomas podem ser de uma gripe comum at sintomas semelhantes mononucleose duram aproximadamente 14 dias e o quadro autolimitado A viremia se estabiliza em n veis vari veis dependendo da velocidade de replica o viral A queda de c lulas TCD4 ocorre entre 30 a 90 c lulas por ano dependendo da velocidade de replica o e evolu o para Aids 168 HIV Aids SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados Janela sorol gica o per odo em que a pessoa j entrou em contado com o HIV e foi infectada por m os testes sorol gicos s o negativos ou seja o tempo entre a aquisi o da infec o e a soro convers o Varia de 6 a 12 semanas ap s a aquisi o do v rus com per odo m dio de dois meses Os testes s o capazes de identificar amostras de soro convers o em at 95 dos casos 5 8 meses ap s a transmiss o Fases da doen a E A SINTOMATICA INICIAL OU AIDS in cio DE DOEN AS ASSINTOMATICA LAT NCIA CL NICA A PRECOCE OPORTUNISTAS Linfadenopatia generalizada flutuante Sina
319. f sico bem detalhados A anamnese deve ser o mais abrangente poss vel e conter caracter sticas da dor como Cefal ia 209 SE O V Agravos Sa de e Hora de in cio e Fatores desencadeantes atividade realizada antes da dor e Pr dromos e Intensidade fraca moderada ou forte e Tipo aperto press o pontada latejando facada e Localiza o e Sinais e ou sintomas que acompanham escotomas tontura n useas ou v mitos foto e ou fono fobia sudorese palidez parestesias ou outros e Limitante ou n o das atividades e Dura o minutos horas ou dias e Periodicidade e Fatores de melhora e Fatores de piora Para auxiliar no diagn stico progn stico e conduta deve se orientar o adolescente a preencher o di rio ou agenda da cefal ia que deve conter as caracter sticas descritas acima em cada epis dio de dor O exame f sico geral do paciente n o deve ser negligenciado bem como o exame neurol gico e o fundo de olho Essencial tamb m a avalia o dos diferentes aparelhos pois pode indicar certas altera es que podem levar dor de cabe a como altera es press ricas sopros card acos secund rios a les es valvares altera es pulmonares que podem levar hip xia importante ressaltar que sendo o diagn stico das cefal ias eminentemente cl nico n o h necessidade de realizar exames subsidi rios como Eletrencefalograma ou Tomografia Computadorizada de Cr nio com
320. ganho de altura ap s a menarca de aproximadamente 7 cm Figura 4 dentro dos pr ximos dois anos Crescimento e Desenvolvimento F sico 101 SE O III Aten o Integral da Sa de Figura 4 Correla o entre a matura o sexual e o estir o do crescimento Foram utilizados valores para adolescentes brasileiros de Colli 1988 M vel max g peso Estirao F M max for a muscular maxima Vel max g velocidade maxima de ganho IDADE No sexo masculino observa se que ao iniciar o desenvolvimento genital G2 os meninos mant m ainda a velocidade de crescimento constante quando os ganhos correspondem a 5 a 6 cm por ano A acelera o do crescimento come a cerca de um ano ap s concomitantemente ao crescimento do p nis G3 O pico do estir o de crescimento coincide frequentemente com o est gio G4 seguindo se gradual desacelera o em G5 Figura 5 Figura 5 Correla o entre a matura o sexual e o estir o do crescimento Foram utilizados valores para adolescentes brasileiros de Colli 1988 o Estir o P nis 4mL 12mL Test culo 2 3 4 5 6 P FM max for a muscular maxima Vel max g velocidade maxima de ganho A import ncia pr tica de se conhecer a sequ ncia dos eventos puberais em rela o ao crescimento de um adolescente est entre outros no fato de que quanto mais ele estiver na fase inicial da matura o se xual independen
321. gico farmacol gico Tratamento n o HA est gio 1 farmacol gico at 12 meses HA est gio 2 Terapia medicamentosa Terapia medicamentosa Terapia medicamentosa Tratamento n o farmacol gico Terapia medicamentosa at 6 meses p Grupo A Sem fatores de risco e sem les es em rg os alvo Grupo B Presen a de fatores de risco exceto diabetes mellitus insufici ncia card aca ou renal e sem les es de rg os alvo Grupo C Presen a de les es em rg os alvo doen a cardiovascular renal e ou diabetes mellitus Fonte III Consenso Brasileiro de Hipertens o Arterial TRATAMENTO FARMACOL GI CO Indica es hipertens o arterial secund ria hipertens o arterial grave est gio 2 ou acompanhada de sintomatologia ou les o de rg os alvo hipertens o leve ou moderada mas sem resposta ao tratamento n o farmacol gico Objetivo reduzir a press o para valores abaixo do percentil 95 Quando h associa o com outros fatores de morbidade a PA deve ser reduzida para valores abaixo do percentil 90 Princ pios gerais do tratamento medicamentoso e O medicamento deve ser eficaz por via oral e Deve ser bem tolerado e O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas e se n o houver respos ta aumentar gradativamente a dose e ou associar outro hipotensor de classe farmacol gica diferente quanto maiores as doses maior a probabilidade de efeitos colaterais e Respeitar o
322. ginal barrier devices Lippincott Willians amp Wilkins 2 001 11 PORTARIA 667 04 SMS O Secret rio Municipal da Sa de do Munic pio de S o Paulo no uso das suas atribui es legais RESOLVE I Efetuar altera es na Portaria 295 04 SMS publicada no DOM de 18 05 04 nos itens abaixo especificados M todo de Yuspe orais combinados Onde se l 0 05mg de Etinilestradiol Leia se 0 03mg de Etinilestradiol Hormonal Injet vel Trimestral Injet vel apenas com Progestog nio Onde se l C digo Remune GO3ACO3 Leia se GO3ACO6 Hormonal Injet vel Mensal Injet vel com Estrog nio e Progestog nio 46 Legisla o e a Sa de do Adolescente SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o Onde se l C digo Remune GO3 AC Enantanto de Estradiol e Acetofenido de Algestona Leia se C digo Remune GO3AC50 Valerato de Estradiol Enantato de Noretisterona II Esta Portaria entrar em vigor da data de sua publica o revogadas as disposi es em contr rio 12 PORTARIA MUNICIPAL N 527 de 20 de agosto de 2004 OS SERVICOS DE SA DE DEVEM EFETIVAR O DIREITO DE ADOLESCENTES E J OVENS ENTRE 10 E 24 ANOS ATENC O INTEGRAL SAUDE PORTARIA 527 04 SMS O Secret rio Municipal da Sa de no uso das atribui es que lhe s o conferidas por Lei e CONSIDERANDO 01 Que a Lei Federal 8 069 90 Estatuto da Crian a e do Adolescente afirma o valor intr nseco da crian a e do ado
323. gns BJOQUIS soquuol ep OOS O Jejusune wepod souabeIsaboJd SO SJuSLUB91O9 eae eSusop eu sopeziyn JOS WAP ORN osoJO6u siew oJu9 uueuueduioop w f x ls BiouoA woo niq Op seuensn sy sepeuolo s sejualoed w opesn Jos epod sopeoIpul BJJUOD OBS solisod p ap sieagjalul SO seuensn sep osoJobl slew o ju uiguueduuooe wn webixe sew sopesn Jos w pod sejuejduul SILIO euensn ep osoJobu slew ojuaueyueduode wn ebixe sew sopesn Jas wepod weque ollsod p ap sieneyalu sO saQdujseu Was sopesn Jas wepod sejue duu so sleJo segdejuesaide sy jeJjseBJouona wo Id 1q09 8p NI ONIHILNNVAANI OAILISOdSIG sejuejduu sloAeyolu o SIBJO SOGV1OSI SON3SV1S3SO Id Contracep o na Adolesc ncia 147 e1Bjeipsooeid elpseoinbe op e u s id eolloquisoqwod e u op ep eu ys ogsu li diu poenbexus owsibeqe OWOD OSI Bp SSJ0JB SOJjNO WOd sejusided w OPBJIAS JOS SAS OSJSAOJJUOD 9 OSN O OQUOISIY Jeje og ejuqy op oos Jeuou nd oesu li diu sopeolj dwoo soseo sou sopeoIpui eJjuoo 9 USWIE O epeoijduoo ORU Jejnajea PoBIpIBo e usop eu J9s W pPOd euSuL soquuo1 ep O09SU op OJUSWNE SAISSOd sieuibea SOOILUJOPSUBI SI A J fU o SIBJO SOQVYNIINOO aie d iene OSH SIVNOIOdSONODILNV wn WeJejuasaide Jod sopesn Jos LUSASP ORN OPOJ9UI op solo J u q so wesedns sopeAoiduiooS SIBAISSOd SODSIL SO
324. gular e ditou regras e normas durante 10 anos Entretanto sua presen a cultural termos v cios de linguagem vis o estrutural das institui es ainda perdura impedindo que a pr pria sociedade reconhe a os direitos e deveres das crian as e dos adolescentes O ECA passa a reconhecer todas as crian as e todos os adolescentes como sujeitos de direitos nas diversas condi es sociais e individuais Segundo tal estatuto a condi o de pessoa em desenvolvimento n o retira da crian a e do adolescente o direito inviolabilidade da integridade f sica ps quica e moral abrangendo a identidade a autonomia os valores e as id ias o direito de opini o e express o de buscar ref gio aux lio e orienta o O Estatuto da Crian a e do Adolescente n o se resume a um conjunto de leis isoladas Sua proposta muito mais ampla porque prev a cria o de uma rede de atendimento caracterizada por a es inte gradas Dessa rede fazem parte as organiza es governamentais e n o governamentais os movimentos sociais comunidades locais grupos religiosos entidades nacionais organismos internacionais catego rias de trabalhadores e a pr pria popula o Todos devem participar da discuss o dos problemas locais formulando propostas negociando optando pela melhor pol tica a ser desenvolvida e principalmente oferecendo servi os Para garantir a cria o desta rede o Estatuto estipula a implanta o em cada munic pio brasilei
325. h Care A Pratical Guide 34 ed 1996 4 Reato LFN Azevedo MRD Desenvolvimento Psicol gico do Adolescente A s ndrome da adolesc ncia normal Sinopse de Pediatria 1999 3 57 9 5 Parolin ICH Adolesc ncia nossa de cada dia In Weinberg C Gera o Delivery Adolescer no Mundo Atual S o Paulo S Editora 2001 p 216 6 Poit ML Desenvolvimento Puberal In Sexualidade e Sa de Reprodutiva na Adolesc ncia S o Paulo Atheneu 2001 p 21 32 7 Reato LFN Desenvolvimento da sexualidade na adolesc ncia In Fran oso LA Gejer D Reato LFN Sexualidade e Sa de Reprodutiva na Adolesc ncia S rie Atualiza es Pedi tricas SPSP S o Paulo Atheneu 2001 82 A Consulta M dica SE O III Aten o Integral Sa de 8 Saito MI Aten o Integral Sa de do Adolescente In Saito MI Silva LEV Adolesc ncia Preven o e Risco S o Paulo Atheneu 2001 9 Saito MI Aten o Integral Sa de do Adolescente In Marcondes E Vaz FAC Ramos JLA Okay Y Pediatria B sica Tomo I 9a ed S o Paulo Atheneu 2002 10 Sociedade de Pediatria de S o Paulo Departamentos de Adolesc ncia e Bio tica Aspectos ticos do Aten dimento ao Adolescente Rev Paulista de Pediatria 1999 17 02 95 7 11 Crespin J Consulta M dica do Adolescente In Fran oso LA Gejer D Reato LFN Sexualidade e Sa de Reprodutiva na Adolesc ncia S rie Atualiza es Pedi tricas da SPSP S o Paulo Athen
326. heres infectadas Em 1985 a propor o entre mulheres infectadas e homens era de 1 para 30 e em 1997 essa propor o j era 1 para 2 Segundo dados da OMS em dezembro de 2003 havia 40 milh es de pessoas vivendo com HIV Aids sendo 37 milh es de adultos e 2 5 milh es de crian as com menos de 15 anos Estima se que ocorram cerca de 15 000 novos casos de HIV por dia HIST RICO Descrita pela primeira vez em 5 de junho de 1981 em Los Angeles sendo que os primeiros casos foram 5 homossexuais masculinos com Sarcoma de Kaposi e pneumonia Em 1982 a nova entidade passou a ser denominada de Aids ou Sida Foi em 1983 que os cientistas Luc Montagnier Fran a e Robert Gallo EUA identificaram o v rus res pons vel por essa doen a denominado inicialmente de Linphadenopathy Associated V rus LAV e Human T Lynfphotrophic Virus HTLV IIN respectivamente Em 1985 um comit internacional recomendou o termo Human Immunodeficiency V rus HIV para os dois v rus HIV 1 e 2 passam a ser os nomes definitivos dos agentes etiol gicos da Aids Em 1985 surgem os primeiros kits comerciais para diagn stico sorol gico Em 1987 o FDA Food and Drug Administration aprova a primeira droga para uso cl nico a zidovudina PATOGENI A O v rus infecta a c lula e se liga a receptores de membrana espec ficos ocorre fus o do envelope do v rus com a membrana da c lula hospedeira e ent o h a libera o do core do v rus para o citoplasma
327. hipertr ficas ou atr ficas e hipocr micas com sequelas piores que a pr pria tatuagem A remo o das tatuagens atrav s dos raios laser o m todo mais eficaz embora caro atuando sem prejudicar as estruturas de pele ao redor O pigmento absorve a luz e a tinta fragmentada pelo laser em micropart culas que s o removidas pelo pr prio organismo Em geral s o necess rios de quatro a seis sess es para a remo o dependendo do tamanho profundidade e das cores utilizadas na tatuagem As cores escuras como o azul e preto s o as mais f ceis enquanto as mais claras como o amarelo e o verde as mais dif ceis Ap s a remo o podem ocorrer manchas escuras ou claras que em geral s o transit rias rea es al rgicas no local da remo o e casos raros de choque anafil tico As cicatrizes s o complica es raras E se houver complica es O uso de tatuagens e piercings pode envolver o adolescente em determinadas situa es de risco sem que ele muitas vezes tenha capacidade de perceb las ou de se preocupar com consegii ncias futuras Deve ser clara e expl cita a orienta o ao adolescente sobre todas as potenciais complica es descritas para o procedimento desejado e suas consequ ncias a curto e a longo prazo Estrat gias de redu o dos riscos como as orienta es de perfura es em partes menos sujeitas a complica es podem ser teis Deve haver sensibiliza o do adolescente aos cuidados espec ficos de man
328. i os de Sa de S rie A Normas e Manuais T cnicos Bras lia 2005 Vivendo no espa o p blico da rua 327
329. ia 1 a 3 meses minociclina 100mg 1x dia 1 a 3 meses limeciclina 150mg a 300mg 1x dia 1 a 3 meses azitromicina 500mg 1x dia 3dias 3semanas disponivel na rede publica N o usar antibi tico t pico concomitantemente ao sist mico Os antibi ticos t picos ou sist micos n o curam a afec o permitem somente o controle e algumas vezes precisam ser repetidos por v rios ciclos Em casos mais graves como na acne grau IV ou grau III resistente terapia habitual imp e se a administra o de isotretinoina por via oral 202 Acne Juvenil SE O V Agravos Sa de Em resumo tem se como orienta o terap utica ACNE GRAU I e retin ide t pico sabonete esfoliativo ou e per xido de benzo la sabonete esfoliativo ou e cido azelaico sabonete esfoliativo ACNE GRAU II e tratar como Grau I antibi tico t pico ACNE GRAU III e Grau I antibi tico sist mico ACNE GRAU III REFRAT RIO OU GRAU IV e isotretinoina VO As cicatrizes deixadas pela acne s o irrevers veis e ao contr rio das les es n o t m cura Sabe se que para o adolescente a auto imagem essencial no desenvolvimento da confian a e na procura de sua inde pend ncia Torna se ent o inconceb vel nos dias de hoje com o conhecimento da fisiopatologia da acne e com o arsenal terap utico moderno disposi o do m dico que essa dermatose seja considerada como parte normal da puberdade Portanto n
330. ia na adolesc ncia Nestes casos a dor muitas vezes inicia se v rios dias antes do sangramento menstrual e torna se gradualmente mais intensa O diagn stico diferencial inclui dismenorr ia prim ria e outras doen as que cursam com dor p lvica cr nica Tratamento necess rio tratar a causa subjacente BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Beznos GW Dismenorr ia In Coates V Beznos GW Fran oso LA Medicina do Adolescente 22 ed S o Paulo Sarvier 2003 p 299 303 2 Reis JTL Silveira JS Dismenorr ia e Tens o Pr Menstrual In Magalh es MLC Reis JTL Comp ndio de Ginecologia Infanto Juvenil Rio de Janeiro Medsi 2003 p 239 51 3 Bastos AC Dismenorr ia dor intermenstrual tens o pr menstrual In Bastos AC Ginecologia Infanto Juvenil 22 ed S o Paulo Roca 1988 p 39 46 4 Coupey SM Ahlstrom P Dist rbios menstruais comuns Clin Ped Am Norte 1989 3 573 93 5 Kenneth N Dor p lvica c clica Clin Obstet Ginecol Am Norte 1990 2 417 29 6 Klein JR Litt IF Epidemiology of adolescent dysmenorrhea Pediatrics 1981 68 661 7 Kulig JW Menstrual disorders In Strasburger CV Basic Adolescent Gynecology Baltimore Urban amp Schwarzenberg 1990 p 157 67 8 Laufer MR Goiten L Bush M et al Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy J Pediatr Adolesc Gynecol 1997 10 199 218 Dismenorr ia SE O V Agravos
331. iada pela teoria da deple o de dopamina por uso cr nico O craving seria reduzido por estimula o dopamin rgica crescente Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia 279 SE O VI Sa de Mental e Neurol pticos antipsic ticos bloqueadores de dopamina que atuam na euforia e na sintomatolo gia paran ide induzida por coca na decorrente da a o dopamin rgica nas vias de recompensa me solimbicas e mesocorticais O decanoato de flupentixol parece diminuir 0 craving por coca na com a vantagem de n o ter efeito aned nico e Carbamazepina agente anticonvulsivante e estabilizador de humor Sua indica o s se justifica para diminuir o efeito kindling ou seja a sintomatologia causada pela estimula o progressiva da droga com consequente aumento do risco de ocorr ncia de convuls es dispon veis na rede p blica Determinados anticorpos podem catalisar a degrada o da coca na para uma forma inativa Portanto prov vel que vacinas imuniza o passiva venham a ser utilizadas no futuro para o tratamento e preven o da depend ncia de coca na 3 Depend ncia de Nicotina e Bupropiona inibidor seletivo da recapta o de dopamina noradrenalina e em menor grau de serotonina e Gomas de mascar e adesivos transd rmicos de nicotina terapias de substitui o 4 Depend ncia de Maconha At o momento n o h evid ncia cient fica que permita a prescri o de medicamento que seja par
332. ic dio o profissional de sa de dever ter uma postura acolhedora e encaminhar o caso para o Psiquiatra n o neces sariamente especialista em adolescentes Caso n o consiga o agendamento r pido o melhor ser remarcar a consulta at que se possa encaminhar com seguran a o adolescente para avalia o em servi o especializado Deve se redefinir a no o de encaminhamento como proposto no documento Caminhos para uma Pol tica de Sa de Mental Infanto Juvenil e denominado encaminhamento implicado Essa redefini o exige que aquele que encaminha se inclua no encaminhamento se responsabilize pelo estabelecimento de um ende reco para a demanda acompanhe o caso at seu novo destino Muitas vezes o servi o que encaminha tem de fazer um trabalho com o servi o para o qual o caso encaminhado que consiste em discutir as pr prias condi es de atendimento do caso BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Romero RG Garcia GJJ Ruano EC Voluntary intoxication as a form of attempted suicide Anales Espa noles de Pediatria 2000 53 3 213 6 2 Organiza o Mundial da Sa de The Second Decade Improving Adolescent Health and Development Genebra 1998 3 Transtornos Emocionales y Conductuales de Nifios Y Adolescentes Programa de Educaci n en Salud Mental de la Federaci n Mundial de Salud Mental World Federation for mental Health USA 2003 270 Suic dio na adolesc ncia SE O VI Sa de Mental TRANSTORNOS
333. icina 500mg VO cada 6 horas por 7 dias cancro mole Estearato de eritromicina 500mg VO cada 6 horas por 7 dias ou Ceftriaxona 250mg IM dose nica tricomoniase Secnidazol ou Tinidazol 2 09 VO dose nica Evitar durante o primeiro trimestre da gravidez dispon veis na rede p blica Viol ncia Sexual 309 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade 2 Profilaxia da Hepatite B a Todos os pacientes em situa o de viol ncia sexual n o imunizados ou com esquema vacinal incompleto devem receber dose nica de Imunoglobulina Hiperimune para Hepatite B IGHAHB 0 06 ml Kg via IM Se a dose ultrapassar 5ml a aplica o deve ser dividida em duas reas corporais diferentes em extremidade diferente da aplica o da vacina A IGHAHB pode ser administrada at no m ximo 14 dias ap s a viol ncia sexual embora o ideal seja utiliz la nas primeiras 48 horas A IGHAHB est dispon vel nos Centros de Refer ncia para Imunobiol gicos Especiais CRIE b A vacina para hepatite B deve ser aplicada no m sculo delt ide ou na regi o do vasto lateral da coxa c A gravidez n o contraindica a imuniza o para hepatite B nem a aplica o da IGHAHB indepen dentemente da idade gestacional d N o existe at o momento imunoprofilaxia para hepatite C e N o devem receber imunoprofilaxia para hepatite B os casos de viol ncia sexual em que ocorra exposi o cr nica e repetida ao mesmo agressor se
334. ico de Velocidade de Crescimen to adaptado de Tanner 1965 GANHO ANUAL EM UNIDADES DE REA 3 2 1 1 2 3 PVC ANOS O dep sito de gordura ap s a fase de decr scimo volta a aumentar sendo mais acentuado e prolongado no sexo feminino de forma que que h duas vezes mais gordura na mulher adulta do que no homem As mulheres tem corpos mais arredondados do que os homens devido deposi o de gordura em reas como a regi o da pelve peito costas quadril e n degas 3 MUSCULATURA E FOR A O desenvolvimento muscular do adolescente devido ao aumento do n mero hiperplasia e tama nho hipertrofia das c lulas musculares A massa muscular aumenta gradativamente em tamanho e for a durante a puberdade atingindo seu pico m ximo na mesma poca ou logo ap s o pico de crescimento estatural Figura 3 Antes da puberdade n o h diferen a significativa entre massa e for a muscular entre meninos e meninas a discrep ncia aparece durante a puberdade e persiste na idade adulta Entre 11 e 16 anos a massa muscular dobra nos meninos e aumenta apenas 50 nas meninas aos 17 anos os rapazes tem 30 a 50 mais c lulas musculares que as meninas 98 Crescimento e Desenvolvimento F sico SE O III Aten o Integral da Sa de Figura 3 Velocidade m dia de ganho anual de tecido muscular rea transversal combinada de bra o coxa perna em fun o do tempo antes e ap s o PVC Adaptado de Tanner 1
335. icos pectinas A Academia Americana de Pediatria recomenda a ingest o de 0 5g kg de peso dia ap s o primeiro ano de vida Outras recomenda es para a idade dos 3 aos 19 anos t m sido de 6 8 a 34 5g dia para o sexo mascu lino e de 6 a 28 5g dia para o feminino A oferta de 25g dia para adolescentes cifra segura que n o ocasiona perda energ tica Existem varia es nessas quantidades na depend ncia do tipo de alimento que o indiv duo recebe no conjunto e que influem sobre a presen a ou n o de constipa o A regra da idade 5g dia sup e cifras que variam de 8g aos 3 anos a 25g di rios aos 20 anos que parece recomend vel pois propicia boa fun o intestinal sem os inconvenientes com rela o absor o de energia e minerais Alimenta o na Adolesc ncia 75 SE O II Preven o e Promo o da Sa de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Albuquerque MFM Monteiro AM Ingest o de alimentos e adequa o de nutrientes no final da inf ncia Rev Nutr Campinas 2002 15 3 291 9 2 Andrade A Bosi MLM M dia e subjetividade impacto no comportamento alimentar feminino Rev Nutr Campinas 2003 16 1 117 25 3 Ballabriga A Carrascosa A Nutrici n en la infancia y adolescencia 2a ed Edicions Ergon 2001 p 583 602 4 Barnen LA Pediatric Nutrition Handbook 3rd ed Elk Grove Village III American Academy of Pediatrics 1993 p 100 6 5 Carvalho CMRG Nogueira AMT Teles JBM Paz SMR So
336. idade gratuita dos m todos anticoncepcionais A consci ncia desse direito implica em reconhecer a individualidade do jovem estimulando o a assumir a responsabilidade por sua pr pria sa de O respeito sua autonomia faz com que ele passe de objeto a sujeito de direito tica no Atendimento do Adolescente 93 SE O III Aten o Integral da Sa de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Brasil Leis e decretos Estatuto da crian a e do adolescente Lei Federal n 8069 90 de 13 de julho de 1990 Bras lia Presid ncia da Republica 1990 2 Conselho Federal de Medicina C digo de tica m dica Bras lia CFM 1988 3 Funda o Sistema Estadual de An lise de Dados SEADE Caracteriza o da fecundidade das adoles centes no Estado de S o Paulo Dispon vel em www seade gov br Acesso em novembro 2003 4 Melhado A Coates V Gravidez na adolesc ncia Preval ncia de nova gravidez ap s realiza o de pr natal multiprofissional XIII F rum de Pesquisa de Inicia o Cient fica CNPQ 2005 5 NCHS Births Final Data for 2000 National Vital Statistics Reports 2000 6 Organizacion Panamericana de la Salud Recomendaciones para la atencion integral de salud de los adolescentes com nfesis en salud sexual y reproductivas 2000 S rie OPS FNUAP n 2 7 Rigsby DC Macones GA Driscoll DA Risks factors for rapid repeat pregnancy among adolescent mo thers a review of the literature J Pediatr Adolesc Gynecol
337. idas com uso do preservativo quando perguntando se nunca houvera vontade de n o utiliz lo ele referisse que apenas uma vez na ltima semana quis experimentar o sexo sem a camisinha obser vem que toda a conduta e postura do profissional dever se adequar a essa nova informa o Adolescentes vivem numa certa transitoriedade com comportamentos paradoxalmente diferentes em ambientes diversos em casa com os amigos ou na escola nos envolvimentos tempor rios em v rias tri bos adolescentes ou mesmo nas fugazes manipula es da imagem corporal cabelos moda linguagem etc Padr es alimentares religiosidade movimentos sociais s o questionados s vezes de forma veemen te e com extremismo Antes de apavorar os adultos e sustentar a vis o estereotipada do adolescente rebel de deveriam ser considerados mecanismos modificadores da ordem vigente Adolescentes protagonistas de a es sociais e de trabalhos volunt rios envolvidos ativamente em movimentos pol ticos ou religiosos s o exemplos da positiva experi ncia da contesta o Num forte v nculo com o grupo onde de alguma forma todos se parecem cada componente torna se me nos fr gil menos solit rio sendo a ele oferecidos seguran a emocional suporte compreens o e encorajamen to A turma representa fonte de compara es e identifica es No atendimento hebi trico deve se considerar essa caracter stica N o incomum o fato de uma opini o desfavor
338. ificadores de curso ver texto para defini es Remiss o Completa Inicial Remiss o Parcial Inicial Remiss o Completa Mantida Remiss o Parcial Mantida Em Terapia com Agonista Em Ambiente Controlado Anexo III Lista de Categorias Diagn sticas Uso Nocivo S ndrome de Depend ncia pela CI D 10 Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de subst ncia psicoativa F10 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de lcool F11 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opi ceos F12 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabin ides F13 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipn ticos F14 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de coca na F15 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes inclusive a cafe na F16 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucin genos F17 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo F18 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes vol teis F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de m ltiplas drogas e ao uso de outras subst ncias psicoativas Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia 283 SE O VI Sa de Mental Uso nocivo Um padr o de uso de subst ncia psicoativa que est causando dano sa de O da
339. iga o endosc pica imediata A anemia cr nica decorre da perda por sangramento oculto do trato digest rio ou pela pr pria infec o pelo Helicobacter pylori que compete com o metabolismo do ferro diminuindo sua biodisponibili dade e absor o S o considerados sinais de complica es das formas ulcerosas a presen a de v mitos persistentes indicando subestenoses deformidades pil ricas ou bulboduodenais Perda de peso e diminui o do apetite s o constatados frequentemente Como sinal cl nico mais encon trado destaca se a sensibilidade dolorosa na regi o epig stica sendo esta de intensidade vari vel DIAGN STICO Os exames laboratoriais como hemograma parasitol gico de fezes sangue oculto fecal sedimento uri n rio transaminases e amilase orientam o m dico no sentido de detectar a ocorr ncia de anemia sangra mento do trato digest rio afastar enteroparasitoses infec o do trato urin rio colecistite e pancreatite O diagn stico da doen a p ptica gastroduodenal realizado conjugando se os dados cl nicos com os detectados pela proped utica armada O exame radiol gico apenas detecta complica es anat micas da doen a p ptica ulcerosa n o conve nientemente reconhecida e tratada O exame ultrassonogr fico do abdome n o visualiza les es da mucosa e indicado para afastar outras causas de dor abdominal A endoscopia digestiva alta considerada a t cnica de investiga o de elei o para
340. imento s o importantes e funcionam como retaguarda para a execu o de orienta es prescri es sem que se esque a do papel formativo do adolescente e tamb m dos familiares O atendimento deve ser feito em tempos diferentes entrevista com o adolescente e o momento do profissional com os pais e ou respons veis e o adolescente prevalecendo o v nculo com o jovem Nesta oportunidade deve se explicar quest es como sigilo m dico confidencialidade e que nenhuma informa o obtida dos jovens ser repas sada aos pais e ou respons veis sem a explicita concord ncia do adolescente O m dico manter o sigilo respaldado pelo C digo de tica M dica Artigo 103 publicado no DOU de 26 de janeiro de 1983 vedado ao m dico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade inclusive a seus pais ou respons veis legais desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir se por seus pr prios meios para solucion lo salvo quando a n o revela o possa acarretar danos ao paciente tica no Atendimento do Adolescente 91 SE O III Aten o Integral da Sa de Segundo o parecer n 1734 87 do CREMESP o m dico deve guardar segredo profissional sobre todas as confid ncias que receber de seu paciente mesmo menor de idade A revela o do segredo m dico s deve acontecer quando o m dico e Entender que o menor n o tenha capacidade para avaliar a extens o do problema ou c
341. imiza o este deve ser internado para que permane a sob prote o da institui o hospitalar e deve se notificar a Vara da Inf ncia e Juventude da regi o de moradia da v tima Tal notifica o precisa ser realizada mediante of cio contendo relat rios m dico social e se poss vel psicol gico Ao juiz da Vara da Inf ncia e Juventude de cada regi o cabe decidir o encaminhamento a ser dado ao caso A alta hospitalar depender de crit rios cl nicos e da decis o judicial PROFI LAXI A DAS DOEN AS SEXUALMENTE TRANSMISS VEIS DST O Minist rio da Sa de recomenda os seguintes esquemas para profilaxia das DST n o virais e virais nos casos de viol ncia sexual 308 Viol ncia Sexual SE O VII Causas externas de Morbimortalidade 1 Profilaxia das DST n o virais em adolescentes com mais de 45 Kg a Profilaxia da s filis Penicilina G Benzatina 2 4 milh es UI IM dose nica Aplicar 1 2 milh es UI em cada n dega b Profilaxia da Gonorr ia Ciprofloxacina 500mg ou Ofloxacina 400mg VO dose nica c Profilaxia da clam dia e do cancro mole Azitromicina 1g VO dose nica ou n o d Profilaxia da tricomoniase Metronidazol 2g VO dose nica 2 Profilaxia das DST n o virais em adolescentes gestantes e naquelas com menos de 45 Kg a Penicilina G Benzatina 2 4 milh es UI IM dose nica Aplicar 1 2 milh es UI em cada n dega Nas menores de 45 Kg 50 mil UI Kg b Ceftriaxo
342. imunodeprimidos 2 doses com 1 m s de intervalo VACI NA ES EM SITUA ES ESPECIAIS E OU CI RCUNSTANCI AI S 1 Em Emerg ncia acidentes ferimentos A necessidade de vacina o contra o t tano e mesmo do soro antitet nico vai depender do tipo e das condi es do ferimento bem como da hist ria de imuniza o pr via Quadro 3 Imuniza o 125 SE O III Aten o Integral Sa de Quadro 3 Profilaxia do t tano p s ferimentos FERIMENTO LIMPO Outros FERIMENTOS Hist ria DA VACINA O PR VIA E ou SUPERFICIAL VACINA SAT ou IGHAT Vacina SAT ou IGHAT Incerta Sim N o Sim Sim ltima dose h menos de 5 anos N o N o N o N o ltima dose entre 5 e 10 anos N o N o Sim N o ltima dose h mais de 10 anos Sim N o Sim N o Fonte Minist rio da Sa de Normas de Vacina o 1 Dar prefer ncia vacina dupla dT ou Tr plice acelular dpaT 2 Aproveitar para completar o esquema SAT soro antitet nico IGHAT imunoglobulina humana antitet nica 2 Vacina o da Adolescente Gr vida A administra o de qualquer medicamento mulher gr vida adolescente ou n o exige do m dico a maior prud ncia levando se em conta os eventuais preju zos ao concepto O mesmo deve ocorrer com rela o s vacinas cujas consegu ncias devem ser analisadas em fun o do bin mio m e filho A vacina o antitet nica na gestante com
343. ina para cultura dever obrigatoriamente ser realizada por sondagem vesical em qualquer faixa et ria evitando se contamina o da urina pela infec o perineal DIAGN STICO POR IMAGEM O principal objetivo da investiga o por imagem em adolescentes detectar as poss veis consequ ncias dos surtos pregressos de ITU sobre o par nquima renal j que o principal per odo de predisposi o renal forma o de cicatrizes pielonefr ticas ocorre nos primeiros cinco anos de vida O estudo consta inicialmen te de ultrassonografia de rins e vias urin rias que dever ser complementada com cintilografia renal com DMSA para detec o de eventuais cicatrizes e avalia o da fun o renal A urografia excretora uretrocis tografia miccional tomografia computadorizada e uroresson ncia est o indicados apenas nos casos cujas anormalidades encontradas necessitem melhor visualiza o estrutural e morfol gica do trato urin rio TRATAMENTO O tratamento visa principalmente erradicar a bact ria do trato urinario com consequente melhora dos sintomas urin rios e bem estar do paciente As orienta es gerais tais como car ter recorrente da ITU aporte h drico adequado corre es dos h bitos miccional e intestinal aumentam a efic cia do tratamento medicamentoso e o intervalo entre as infec es O tratamento de patologias perineais associadas leucor r ias e balanopostites tamb m importante para a melhora cl nica do pacient
344. indicar pol ticas p blicas que atendam s suas necessidades de cidadania Sa de cultura e profissionaliza o s o recursos que podem contribuir para a sa da da situa o de exclus o que os condena a eternamente vive rem dependentes de recursos assistencialistas que n o os far o crescer que os deixar o exatamente onde se encontram ou ainda pior que poder o reduzir ainda mais seu tempo de exist ncia Vivendo no espa o p blico da rua 325 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade O Meu Guri Chico Buarque de Holanda Quando seu mo o nasceu meu rebento N o era o momento dele rebentar J foi nascendo com cara de fome E eu n o tinha nem nome pra lhe dar Como fui levando n o sei lhe explicar Fui assim levando ele a me levar E na sua meninice ele um dia me disse Que chegava l Olha a Olha a Olha a ai o meu guri olha a Olha a o meu guri E ele chega Chega suado e veloz do batente E traz sempre um presente pra me encabular Tanta corrente de ouro seu mo o Que haja pesco o pra enfiar Me trouxe uma bolsa j com tudo dentro Chave caderneta ter o e patu Um len o e uma penca de documentos Pra finalmente eu me identificar olha a Olha a ai o meu guri olha a Olha a o meu guri E ele chega Chega no morro com o carregamento Pulseira cimento rel gio pneu gravador Rezo at ele chegar c no alto Essa onda de assaltos t um horror Eu consolo ele ele me con
345. interven es de sa de no meio social em que vivem os adolescentes e que tenham como ob jetivo o fortalecimento do grupo reduzindo as vulnerabilidades a que est o expostos contribuem na for ma o de cidad os sujeitos de direitos capazes de decidir e de se responsabilizarem por suas escolhas Capta o e acolhimento do adolescente 23 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o ESPA O DE ATENDI MENTO A entrada do adolescente na unidade na medida do possivel ndo deve ficar restrita aos esquemas tradicionais de marca o de consulta para as especialidades b sicas que definem previamente alternativas de atendimento Todo profissional da UBS pode fazer o acolhimento do adolescente em sua chegada ao equipamento de sa de Isso significa que todo profissional mesmo os que n o sejam da assist ncia direta tem papel fundamental na entrada desse jovem venha ele acompanhado ou n o ao servi o Muitas pessoas chegam UBS e pedem informa o a quem primeiro encontram pode ser o agente de seguran a que est na entrada da unidade algum funcion rio administrativo ou algu m que trabalhe com servi os gerais Isso significa que esses profissionais tamb m devem estar minimamente sensibilizados para essa recep o preciso estar atento ao fato de que quase sempre a demanda trazida pelo adolescente n o a sua real preocupa o Esta camuflada at que o jovem sinta se seguro para expressar o real
346. iol gicas para a m e e filho s o mais frequentes e de maior gravidade quando a adolescente tiver 15 anos ou menos idade ginecol gica menor que dois anos ou quando ocorrem gesta es m ltiplas durante a adolesc ncia com intervalos menores do que dois anos Entre as consequ ncias psicossociais preocupa a interrup o da escolariza o e da profissionaliza o S o comuns a evas o o abandono e dificuldade de retorno escola A baixa escolaridade e o despreparo dificultam a inser o no mercado de trabalho perpetuando o ciclo de pobreza Diferentes pesquisas t m mostrado alta incid ncia de baixa escolaridade e pouca profissionaliza o entre adolescentes gr vidas PAPEL DO M DICO FRENTE AO DIAGN STICO Quando o m dico suspeitar de uma gravidez n o planejada deve tentar saber quais s o as expectativas e os sentimentos da adolescente em rela o sua poss vel gesta o Frente ao diagn stico positivo deve se considerar a capacidade da adolescente compreend lo avaliar suas implica es e se poss vel deve ser comunicado privadamente jovem ou ao casal N o se deve esquecer da possibilidade de abuso sexual ou incesto principalmente nas adolescentes mais jovens ou naquelas com defici ncia mental As jovens devem ser encorajadas a conversar espontaneamente com seus pais e em casos de recusa avisadas que seus genitores ser o comunicados o que raramente necess rio se o m dico conseguir 154 Gravid
347. ios incluem refor o da auto estima menor predisposi o s doen as controle do balan o ingest o consumo de calorias preven o de situa es de risco ajuda na busca de objetivos e est mulo socializa o criando sentimento de equipe e solidariedade entre os participantes Hoje vive se um momento do culto exagerado ao corpo e est tica triplicaram as cirurgias pl sticas no pa s observa se aumento dos frequentadores de academias e nunca se vendeu tantos cosm ticos e pro dutos para emagrecer apesar da crise econ mica imperativo ser bonito musculoso magro e saud vel o grande consumo da imagem Adolescentes adultos jovens e idosos buscam uma imagem corporal perfeita n o medindo consegu n cias para o alcance dos seus objetivos Buscam o melhor corpo um corpo musculoso atrav s do consumo de subst ncias um corpo sem gordura pele lisa sem espinhas sem estrias sem rugas e at sem p los Esta a chamada era da est tica muitas vezes com procedimentos sem preocupa o com as quest es ticas Um novo mito se incorpora s pr ticas esportivas em nossos dias o de que subst ncias diversas est o dispon veis para ganho de massa muscular e conseqiiente melhoria do rendimento e desempenho f sico Pretende se com o presente artigo desmistificar o relatado acima e mostrar que as pr ticas esportivas sem orienta o pr via e sem alertas por parte dos profissionais da sa de podem ser desastro
348. ir a si mesmo Nesse caminho de constru o da identidade alguns radica lizam mais do que outros podendo mesmo chegar a rompimentos dr sticos tempor rios ou duradouros Ao mesmo tempo os pais se inquietam com o comportamento rebelde dos filhos com a vulnerabilidade a que est o expostos quanto s amizades atividade sexual uso de subst ncias psicoativas dentre ou tras Quando se trabalha com fam lia fundamental incluir temas como relacionamento familiar direitos sexuais e reprodutivos vulnerabilidade social educa o esporte lazer cultura condi es de habita o situa es de viol ncia uso de subst ncias psicoativas trabalho infanto juvenil dentre outros de fundamental import ncia trabalhar com as compet ncias familiares mesmo nos momentos de crise preciso fortalecer os recursos que as fam lias possuem Isto identifica potencialidades e novas perspectivas de vida e futuro al m de enriquecer o trabalho em sa de 22 Capta o e acolhimento do adolescente SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o Escola Parte das fun es do sistema de sa de tamb m pode ser assumida pelas institui es escolares sem que isso signifique que devam ser instalados equipamentos espec ficos dentro das escolas para prevenir ou intervir no processo sa de doen a de alunos Cada vez mais a integra o Sa de Educa o se faz presente propondo a es de promo o de sa de Os agent
349. ir suas demandas Ela deseja ser acolhida orientada compreendida em suas necessidades pois assim sente se confiante de que est segura e bem amparada Logicamente isso n o diferente em se tratando de adolescentes Muito pelo contr rio a grande maioria deles sente vergonha medo de ser repreendido e intimidado pela figura do profissional fazendo da atitude de procurar a unidade de sa de um ato dif cil e que necessita de certa coragem Por esse motivo fundamental que o adolescente sinta se reconfortado ajudado e respeitado para que possa confiar e dar continuidade ao tratamento A maneira como ele ser tratado no atendimento desde a recep o na Unidade B sica de Sa de at a consulta propriamente dita e seus eventuais encaminha mentos v o definir o v nculo que ele estabelecer com o tratamento e com a unidade como refer ncia de ajuda e apoio Existe despreparo dos servi os de sa de para o trabalho com adolescentes para a aten o s peculiari dades e complexidade das suas necessidades faltando espa os e suporte apropriados s suas demandas No imagin rio social os adolescentes s o desinteressados rebeldes e at agressivos um preconceito que refor a a intoler ncia necess rio priorizar investimentos na transforma o do profissional da sa de que trabalha com adolescentes Existe uma certa tend ncia para olhar a adolesc ncia como uma etapa do desenvolvimento humano homog nea Na verdade a adolesc nci
350. is bem assimilados se o profissional puder fundament los O di logo a base para que o adolescente se comprometa com o tratamento ou outra a o que seja indicada Desta maneira quando o profissional se expressa com linguagem simples clara e objetiva d um grande passo para facilitar a comunica o permitindo mais proximidade e possibilitando a cria o de v nculo afetivo o v nculo que facilitar a inser o do adolescente no servi o de sa de na perspectiva de sujeito de direito n o como paciente passivo mas como protagonista de sua exist ncia As a es em sa de podem ser meios para o fortalecimento da cidadania tamb m importante deixar claro qual o suporte que os adolescentes podem ter do servi o e dos aten dimentos quando eles entendem o funcionamento da estrutura fica mais f cil ampliar a express o de suas necessidades mesmo que estas n o sejam somente aquelas relacionadas ao servi o de sa de recomend vel que o tempo de consulta seja o necess rio para que o adolescente possa expressar suas quest es o motivo que o levou at o servi o e a realiza o dos procedimentos A confian a ser conquistada gradativamente No trabalho com adolescentes importante que os seguintes aspectos sejam abordados sua motiva o espa os e posturas que facilitem a express o de seus valores conhecimentos comportamentos difi culdades e interesses elementos de troca e reflex o que favore am o controle da p
351. is e sintomas V rus citomegalov rus Altera es no hemograma inespec ficos herpes simples ene 2 leucoencefalopatia multifocal Exames bioqu micos fun o renal Sudorese noturna iva P Ei rogressiva hep tica amilase DHL Emagrecimento prog Peas e Bact rias micobacterioses e Sorologia para s filis hepatite Trombocitopenia tuberculose e Mycobacterium toxoplasmose herpes citomegalov rus avium intracellulare RX de t rax Processos oportunistas pneumonias S pneumoniae e PPD mais comuns salmonelose e Perfil imunol gico Candidiase oral e vaginal e Fungos pneumocistose e Leucoplasia pilosa oral candid ase criptococose Gengivite histosplasmose lceras aftosas Protozo rios toxoplasmose Diarr ia criptosporidiose Isospor ase Neoplasias Sarcoma de Kaposi linfomas nao Hodgkin NIP anal e cervical cancer de Herpes zoster colo uterino Sinusopatias Herpes simples recorrente 1 Apesar de n o ter sintomas algumas altera es podem ser observadas que auxiliam no diagn stico precoce 2 a fase em que se instalam as infec es oportunistas por queda imunol gica geralmente s o infecciosas mas podem ser tamb m neopl sicas DIAGN STICO Exames laboratoriais e detec o do ant geno do HIV e detec o de anticorpos contra o v rus apesar de m todos indiretos s o os mais utilizados na pr tica cl nica e s o ele
352. is pr xima preciso trabalhar entendendo que cada encontro pode ser nico que o adolescente poder n o voltar ou n o seguir as indica es necess rio que o profissional reverta suas expectativas de que um trabalho efetivo aquele que segue e completa um determinado roteiro Um momento de encontro genu no de respeito aos valores do jovem de troca de conhecimentos pode ser uma semente que germinar que o ajudar a come ar a sentir se um sujeito de direito um sujeito que necessita de cuidados e que capaz de cuidar se recomend vel planejar a discuss o de temas sugeridos pelos adolescentes de acordo com suas necessidades A linguagem deve ser acess vel clara e objetiva Os encontros podem ocorrer em espa os 324 Vivendo no espa o p blico da rua SE O VII Causas externas de Morbimortalidade p blicos que os pr prios jovens poder o indicar Rodas de conversa s o bem vindas As hist rias de vida desses jovens devem ser absolutamente respeitadas mesmo diante de situa es claras de infra es cometidas sempre evitando julgamento de valor Essa forma de aproxima o facilitar o acolhimento desses jovens no servi o de sa de De acordo com Santana 2001 a solu o dos problemas evidenciados implicar em a es articuladas multiprofissional e intersetorialmente desde o tratamento de doen as at a reinser o familiar escolar e social consideran do se o tempo para o despertar
353. ismo estresse f sico ou emocional antibioticoterapia prolongada ou imunodefici ncia Os sintomas locais s o mais leves as les es em menor n mero geralmente unilaterais Diagn stico Cultura de v rus do material das ves culas e p stulas colhido at 7 dias ap s o aparecimento das les es na infec o prim ria e dois dias na recorrente se negativa n o exclui a infec o Permite a ti pifica o do v rus Citologia revela a presen a de c lulas gigantes multinucleares A colora o de Papanicolaou detecta inclus es virais PCR e imunofluoresc ncia direta Sorologia til para triagem de infec o herp tica pregressa ou soroconvers o na infec o prim ria Tratamento N o erradica a infec o tem por finalidade encurtar o curso da doen a e diminuir a sintomatologia Encami nhar a paciente para exame ginecol gico onde ser avaliada a necessidade ou n o de tratamento espec fico Na infec o prim ria pode se usar Aciclovir 400mg VO de 8 8 horas por 7 a 10 dias Aciclovir 200mg VO 5 vezes ao dia por 7 a 10 dias Na infec o recorrente usar Aciclovir nas mesmas doses por 5 dias dispon vel na rede p blica 226 Leucorr ias SE O V Agravos Sa de Tratamento sintom tico analg sicos ou antiinflamat rios A limpeza das les es pode ser realizada com solu o fisiol gica Deve ocorrer absten o sexual enquanto existirem as les es In
354. iva e saturadas origem animal divididas em partes iguais 72 Alimenta o na Adolesc ncia SE O II Preven o e Promo o da Sa de Ferro Os requerimentos do ferro na adolesc ncia s o mais altos do que na idade adulta em fun o do cres cimento acelerado Na adolesc ncia a necessidade de ferro aumenta em ambos os g neros decorrente do acelerado crescimento linear do incremento da massa muscular do aumento do volume sang neo e das enzimas respirat rias Al m disso em particular no sexo feminino a necessidade maior na fase de desacelera o do estir o pela perda de ferro durante a menstrua o No sexo masculino a necessidade de ferro maior durante o pico do estir o pubert rio A eritropoiese est aumentada na puberdade masculina podendo chegar ao aumento de duas a tr s vezes em rela o aos n veis basais Essas altera es na hemoglobina circulante aumentam a necessidade de ferro durante um per odo relativamente curto Embora o progressi vo decr scimo no ferro estocado seja observado enquanto a puberdade avan a a perda de associa o com os par metros de crescimento provavelmente indica aumento na absor o intestinal A dr stica diminui o dos estoques ocorre ainda no in cio da puberdade fazendo crer que esse fato funcione como est mulo para um aumento na absor o intestinal de ferro A recomenda o nutricional de ferro na fase da adolesc ncia passa a diferir de a
355. iza o Panamericana de Sa de Escuelas Promotoras de Salud Modelo y Guia para la Acci n Washington DC 1996 6 Westphal MF O movimento Cidades Municipios saud veis um compromisso com a qualidade de vida Ci ncia e Sa de Coletiva 2000 5 1 56 Sa de nas Escolas A escola o Adolescente e o Pediatra SE O II Preven o e Promo o da Sa de TRABALHO EM GRUPOS DE ADOLESCENTES REFLEXAO EM SAUDE Benito Louren o Voc pode descobrir mais sobre uma pessoa em uma hora de brincadeira do que em um ano de conversa Plat o A adolesc ncia compreende uma s rie de transforma es corporais psicol gicas e de inser o social que ocorrem na segunda d cada de vida constituindo um per odo de particular vulnerabilidade pelas in tensas e r pidas modifica es que nela ocorrem a puberdade a evolu o da sexualidade o afastamento progressivo dos pais as atitudes reivindicat rias as contesta es e as percep es paradoxais de invulnera bilidade do adolescente Os riscos da adolesc ncia s o sustentados refor ados e ampliados pelas frequen tes d vidas questionamentos e preocupa es sobre eventos normais que ocorrem nesse per odo e que comumente n o encontram espa os para adequada orienta o A Unidade B sica de Sa de UBS espa o saud vel de aten o prim ria merece amplia o de sua atua o al m da tradicionalmente voltada Sa de Materno Infantil e do Idoso
356. izado para an lise de DNA ACOMPANHAMENTO Manejo dos casos de gesta o decorrente de viol ncia sexual Cerca de 1 a 5 das mulheres envolvidas em situa o de viol ncia sexual terminam gr vidas do perpe trador situa o intimamente relacionada com o desconhecimento da v tima e de seus familiares sobre os direitos de aten o sa de e possibilidade de prote o contra a gesta o al m do despreparo dos servi os de sa de em estabelecer medidas profil ticas eficientes Tamb m necess rio considerar se a possibilida de de falha da contracep o de emerg ncia ainda que esta seja baixa Nesse sentido alguns hospitais da rede SUS realizam interrup es da gesta o decorrente de viol ncia sexual conforme Lei 2848 Artigo 128 do C digo Penal Brasileiro Interna o Hospitalar da V tima Quando o adolescente em situa o de viol ncia apresentar les es leves e n o for detectado risco de reviti miza o com seu retorno para a resid ncia deve se notificar o Conselho Tutelar da regi o de resid ncia do pa ciente mediante relat rio m dico social e ou psicol gico encaminhado no primeiro dia til ap s o ocorrido Considera se como risco de revitimiza o o fato do agressor n o ser control vel ou a fam lia ou cuida dores do paciente n o parecerem competentes e capazes de proteger o adolescente Na presen a de les es graves ou quando o retorno desse adolescente para sua resid ncia puder resultar em revit
357. je um tanto cristalizada de que esse por si um per odo problem tico do desenvolvimento humano Presencia se um momento s cio cultural onde o adolescente considerado sob uma vis o de risco constante A adoles c ncia problem tica causa por vezes transtornos sociedade e est vulner vel a toda sorte de viv ncias de risco Considerados prom scuos e erotizados ao extremo s o submetidos a uma press o constante da m dia que exerce verdadeira sedu o est tica S o apresentados como protagonistas do exerc cio da sexualidade irrespons vel culpada por uma verdadeira epidemia de gravidezes consideradas precoces e representando potenciais disseminadores das doen as sexualmente transmiss veis S o agentes e v timas da viol ncia e de risco para o uso e abuso de subst ncias l citas ou n o A sociedade os cunhou com o neo logismo aborrecentes Ser adolescente torna se sin nimo de ser rebelde irrespons vel descompromissa do e inconseguente N o causaria surpresa se um dia se assistisse uma palestra ou visse em um artigo ou projeto de pesquisa a express o Prevenindo a adolesc ncia Mas ser que a Adolesc ncia sin nimo de encrenca Essa a precipitada conclus o a que alguns podem chegar se prestarem aten o aos manuais ou artigos leigos das publica es teens tradicionalmente oferecidos aos pais ou mesmo aos jovens Quantos pais se inquietam com o pensamento como ser quando ele a cheg
358. jetivo principal garantir o acesso de adolescentes e jovens a a es de promo o sa de preven o aten o aos agravos e doen as bem como reabilita o respeitando os princ pios organizativos e operacionais do Sistema nico de Sa de SUS Para essa organiza o devem ser levados em considera o a disponibilidade a forma o e a educa o permanente dos recursos humanos a estrutu ra f sica os equipamentos os insumos e o sistema de informa o adequando os ao grau de complexidade da aten o a ser prestada A Unidade B sica de Sa de UBS deve adequar os servi os de sa de s necessidades espec ficas de adolescentes respeitando as caracteristi cas da aten o local vigente os recursos humanos e materiais dispon veis respeitar as caracter sticas socioecon micas e culturais da comunidade al m do perfil epidemiol gico da popula o local estimular a participa o ativa dos jovens nas a es de preven o e promo o sa de PLANEJ AMENTO DAS ATI VI DADES DE PROMO O E ATEN O A SAUDE DOS ADOLESCENTES Diagn stico Recomenda se inicialmente realizar um diagn stico que considere os seguintes aspectos a Caracter sticas dos adolescentes que residem na rea de atua o da unidade de sa de Idade sexo orienta o sexual etnia ra a n vel socioecon mico escolaridade inser o no mercado de trabalho formal e informal pessoas com defici ncias Informa es sobre m
359. l gicas e sociais na pr pria jovem em seu filho e em toda a sociedade O n mero de partos em adolescentes corresponde cerca de 10 do total de nascimentos mundiais por ano no Brasil o n mero de RNs rec m nascidos de m es adolescentes corresponde a 26 75 dos nascimentos havendo varia es regionais com maiores taxas no Norte e Nordeste Diferen as no n mero de adolescentes gr vidas entre os pa ses desenvolvidos s o causadas prin cipalmente pela disposi o de efetivos m todos contraceptivos para jovens e n o pelas diferen as de comportamento sexual pesquisas realizadas na Am rica Latina t m verificado que mulheres com baixa escolaridade iniciam seus relacionamentos sexuais mais precocemente em rela o s de maior escolarida de Adolescente sem suporte emocional seja pela presen a de conflitos na fam lia ou aus ncia dos pais apresentam poucos planos e expectativas quanto escolaridade e profissionaliza o sendo mais vulner veis aos fatores de risco desta faixa et ria Acredita se hoje que o risco da gravidez na adolesc ncia n o seja apenas biol gico ou obst trico mas muito determinado por fatores psicossociais Esse fato estaria no entender de v rios autores ligado ao atendimento inadequado destas gestantes que ficariam imersas na problem tica social e econ mica de sua condi o de adolescente enfrentando situa es penosas familiares e existenciais somadas pr pria crise da adolesc ncia N
360. l se defrontar com quest es relacio nadas a modos peculiares de comportamentos de vestu rio de atitudes e de relacionamentos trazidos pelos pr prios pacientes ou pelos pais como inten es queixas d vidas ou preocupa es Quem atende adolescentes deve sentir se apto para abordar esses assuntos com seu cliente e com seus familiares numa postura tica e sensata despindo se de preconceitos e dispondo corretas informa es e orienta es A percep o do conjunto de particularidades do desenvolvimento do adolescente especificidade longe de representar um modelo restrito para o conhecimento do comportamento permite a compreens o desse momento de vida e oferece instrumentos para a avalia o da singularidade que representa o desenvol vimento dos jovens O adequado entendimento e particularmente a apropriada postura do profissional 62 Vulnerabilidades Desafios do Atendimento sob um olhar de resili ncia SE O II Preven o e Promo o da Sa de diante de certos eventos comportamentos e preocupa es dos jovens constitui a chave essencial para as efetivas e eficazes estrat gias de Preven o de Agravos e Promo o de Sa de A adolesc ncia o per odo da vida onde mais se questiona a normalidade Ressalta se que a simples pontua o desse fato por vezes n o garante a tranquiliza o completa do adolescente e nem deve garan tir o cumprimento da tarefa b sica de orienta o ao jovem Quantas pr
361. la es S o descritas in meras va ri veis epidemiol gicas tais como idade pa s de origem etnia e condi es s cio econ micas Nos pa ses industrializados as taxas de infec o s o baixas na inf ncia e chegam a aproximadamente 10 dos indiv duos na puberdade Nos pa ses em desenvolvimento especialmente nas camadas com pio res condi es higi nico sanit rias a coloniza o crescente desde o primeiro ano de vida e ao atingir a idade pubert ria os ndices s o 3 a 10 vezes superiores O homem o principal reservat rio desse microrganismo e a forma de transmiss o mais aceita a fecal oral oral oral e g strica oral comum a transmiss o da infec o intrafamiliar especialmente entre pais e irm os Descreve se tamb m contamina o atrav s da gua e mananciais Estima se que dos indiv duos infectados com o transcorrer dos anos 10 a 15 desenvolvam doen a ulcerosa e na idade adulta um pequeno percentual tenha risco para desenvolver linfoma tipo MALT ou ade nocarcinoma g strico A grande maioria dos adolescentes e adultos infectados permanece assintom tica Doen a p ptica e a infec o pelo Helicobacter pylori 245 SE O V Agravos Sa de A magnitude do processo inflamat rio depende de fatores relacionados patogenicidade das diferentes cepas da bact ria e dos fatores de defesa do hospedeiro S o considerados importantes fatores agressores da bact ria a secre o de cit
362. lenta exigem um esfor o de articula o de todos os segmentos sociais na sua supera o Nesse movimento coletivo n o h d vida de que a sa de tem papel fundamental O reconhecimento da viol ncia como quest o priorit ria na sa de p blica relativamente recente Nos ltimos vinte anos o campo da sa de tem se tornado cada vez mais ref m da viol ncia pesando sobre ela o nus da repara o do cuidado da reabilita o das v timas assim como a elabora o de estrat gias de preven o Em geral o setor sa de apresenta uma tend ncia de agir reativamente respondendo de forma especializada e fragmentada aos efeitos do fen meno Frequentemente perde se a vis o global e articulada do problema privilegiando iniciativas individuais e localizadas Apesar dos avan os o desafio fazer com que os diferentes setores da sa de trabalhem em forma de parceria articulados com a comunidade local Em outra perspectiva a sa de p blica tem procurado orientar os modelos de interven o priorizando estrat gias e iniciativas comunit rias entendendo a viol ncia como um fen meno complexo a ser enfren tado em suas m ltiplas dimens es Em nosso pa s considerando o grau de desigualdade social e econ mica existente os adolescentes est o entre os grupos populacionais mais vulner veis aos efeitos da cultura da viol ncia Seus direitos s o constantemente violados como o acesso escola a assist ncia sa de ao esporte ao laz
363. lescente tend ncia grupal onipot ncia atemporalidade e pensamento m gico Nas novelas e seriados a maioria dos atores s o jovens e belos mudam constantemente de parceiros n o usam m todos contraceptivos nem de prote o contra DST e mesmo assim n o se contaminam n o engravidam e os finais s o sempre felizes Essa imagem irreal do comportamento sexual aliado ao despreparo do adolescente pode resultar em uma barreira para desenvol ver atitudes e valores saud veis a respeito do sexo Desenvolvimento da Sexualidade 113 SE O III Aten o Integral da Sa de No entanto preciso deixar claro que este espa o ocupado pela m dia ampliou se porque al m da so ciedade ter se tornado mais permissiva durante muito tempo fontes prim rias de informa o como escola e fam lia adotaram uma postura omissa no que diz respeito educa o sexual Por este motivo primordial que os pais assumam o seu papel formador e preparem se para educar seus filhos e que as escolas complementem as informa es transmitidas Na realiza o desta tarefa tanto familiares quanto educadores devem enfatizar n o apenas os compor tamentos de risco mas tamb m prazer afetividade envolvimento responsabilidade como possibilidade efetiva de preservar a sa de f sica e emocional do adolescente e de seus pares Segundo Saito a educa o deve ser entendida como um processo atrav s do qual o jovem recebe ajuda pela informa
364. lescente como seres humanos a necessidade de especial respeito s suas condi es de pessoas em desenvolvimento o seu reconhecimento como sujeitos de direitos e a prioridade absoluta crian a e ao adolescente nas pol ticas p blicas e que os direitos assegurados aos adolescentes devem ser efetivados por meio de pol ticas sociais p blicas tal como expresso pela Constitui o Federal no art 227 81 e pelo pr prio ECA em seus art 7 11 17 e 18 02 O art 103 do C digo de tica M dica em que fica vedado ao m dico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade inclusive a seus pais ou respons veis legais desde que o menor te nha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir se por seus pr prios meios para solucion lo salvo quando a n o revela o possa acarretar danos ao paciente 03 A Lei Mun 11 288 de 21 11 92 que disp e sobre a obrigatoriedade da assist ncia de sa de aos adolescentes na Rede Municipal de Sa de do Munic pio de S o Paulo ressaltando a perspectiva do trabalho em equipe multiprofissional 04 As recomenda es da Sociedade de Pediatria de S o Paulo que orienta como campo de atua o do Pe diatra a faixa compreendida entre 0 e 20 anos incompletos referendadas pela Sociedade Brasileira de Pedia tria e pela Federa o Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetr cia de que para a boa pr tica da con sulta aos adolescentes devem ser garantidas a confide
365. lescente maior a demora na procura pelo de servi o de pr natal PN Estas garotas em geral escondem a gravidez da fam lia por medo de assumi la publicamente sendo este o fator mais importante do in cio tardio do pr natal Cuidado global da adolescente gr vida essencial para o bom progn stico da m e e seu beb Atualmente acredita se que o risco da gravidez precoce seja mais psicossocial do que org nico A adolescente gr vida interage num contexto multifatorial um sujeito complexo do conhecimento um ser mulher em idade cr tica um corpo uma alma um ser biol gico com movimento sentimento sofrimen to dor Demanda acolhimento das m ltiplas reas e formas de abordagem e tratamento dispon veis um trabalho com equipes multiprofissionais e interdisciplinares no intuito de tornar mais abrangente a investi ga o e assist ncia numa pr tica em que se estabele am a sinergia e os resultados compartilhados Tem se comprovado claramente que adolescentes que recebem atendimento pr natal PN em locais com equipes multiprofissionais e interdisciplinares t m melhores resultados org nicos e psicossociais du rante e ap s a gravidez O PN deve oferecer gestante adolescente um atendimento global al m da rotina estabelecida nos pr natais tradicionais ofertar cuidados especiais que proporcionem a profilaxia das com plica es f sicas sociais e emocionais inerentes gravidez precoce Um modelo de PN multiprofissional re
366. lgamentos morais X Que o fornecimento de m todos contraceptivos a adolescentes e jovens principalmente os preservati vos para preven o de DST AIDS e gravidez deve ocorrer de forma simples e desburocratizada XI Desenvolver a es integradas entre os servi os de sa de e outras reas tais como a rea da educa o tra balho assist ncia social articulando e complementando pol ticas e atividades XII Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publica o revogadas as disposi es em contr rio Legisla o e a Sa de do Adolescente 49 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o 13 LEI ESTADUAL N 11 976 de 25 de agosto de 2005 LEI N 11 976 de 25 de agosto de 2005 Projeto de lei n2679 2002 do deputado Arnaldo J ardim PPS Cria o Programa de Sa de do Adolescente O GOVERNADOR DO ESTADO DE S O PAULO Fa o saber que a Assembl ia Legislativa decreta e eu promulgo nos termos do artigo 28 8 da Cons titui o do Estado a seguinte lei Artigo 1 Fica criado o Programa de Sa de do Adolescente Artigo 2 S o objetivos do Programa de Sa de do Adolescente I desenvolver a es fundamentais na preven o cont nua prim ria secund ria e terci ria com nfase preven o primordial de modo que o adolescente sinta a necessidade de ter e resguardar sua sa de II assistir as necessidades globais de sa de da popula o adolescente a n vel f
367. lications Executive Summary J Adol Health Care 1990 11 86 90 4 Brown JD Childers KW Waszak CS Television and Adolescent Sexuality J Adol Health Care 1990 11 62 70 5 Friedman HL Ferguson JB Enfoques de la OMS sobre la Salud de los Adolescentes In Maddaleno M Mu nist M Serrano CV Silber TJ Ojeda ENS Yunes J La Salud del Adolescente y del Joven OPAS 552 1995 6 Knobel M A Sindrome da Adolesc ncia Normal In Aberastury A Knobel M Adolesc ncia Normal Porto Alegre Artes M dicas 104 ed 1992 7 Luna MF Aspectos Psicol gicos en Sexualidad Humana In Basso SC Sexualidad Humana Aspectos para desarollar docencia en Educaci n Sexual OPAS 22 Ed 1991 8 Neinstein LS Kaufman FR Normal Physical Growth and Development In Neinstein LS Adolescent He alth Care A Pratical Guide 32 ed 1996 9 Neinstein LS Juliani MA Shapiro J Psychosocial Development in Normal Adolescents In Neinstein LS Adolescent Health Care A Pratical Guide 38 ed 1996 114 Desenvolvimento da Sexualidade SE O III Aten o Integral da Sa de 10 Reato LFN Azevedo MRD Desenvolvimento Psicol gico do Adolescente A s ndrome da adolesc ncia normal Sinopse de Pediatria 1999 3 57 9 11 Reato LFN Desenvolvimento da sexualidade na adolesc ncia In Fran oso LA Gejer D Reato LFN Sexuali dade e Sa de Reprodutiva na Adolesc ncia S rie Atualiza es Pedi tricas SPSP S o Paulo Atheneu 2
368. limentar diferente O mesmo acontece com rela o s fibras Sendo assim somente para citar um exemplo Lima et al 2004 observaram em ado lescentes matriculados em programa ambulatorial no Rio Grande do Norte m dia de ingest o de fibras que demonstra a necessidade de est mulo ao maior consumo de alimentos ricos em fibras Moura e Sonati 1998 encontraram consumo m dio de fibras satisfat rio em escolares na cidade de Campinas SP A import ncia do consumo de fibras reside no fato de sua a o em Diminuirem a absor o de gorduras Aumentarem o peristaltismo intestinal Produzirem cidos graxos de cadeia curta que atuam no combate ao colesterol Regularem o tempo de tr nsito intestinal Apresentarem alto poder de saciedade Fibras do ponto de vista fisiol gico s o a soma de celulose hemicelulose pectinas e outros polissaca rideos goma mucilagem polissacarideos de algas provenientes da dieta A m dia de polissacar deos n o celul sicos celulose e liginina presente nos cereais corresponde a respectivamente 75 17 e 7 e nas frutas 63 20 e 17 As frutas e vegetais t m maior quan tidade de celulose que os cereais e o conte do de lignina maior nas frutas com sementes comest veis e nos vegetais maduros P es fornecem o aporte de 20 do total da fibra diet tica Fontes de fibras portanto s o os vegetais e gr os celulose os legumes e produtos de aveia gomas e as ma s e frutos citr
369. los no rosto e corpo voz grossa maior massa muscular pele mais grossa e maturidade dos genitais Na puberdade produz acne crescimento peniano e testicular fus o da ep fise ssea cessando o crescimento em altura efetiva na manuten o dos rg os sexuais no adulto exigindo uma pequena concentra o para isso A produ o normal no homem adulto de cerca de 4 a 9 mg por dia que pode ser aumentada pelo est mulo do exerc cio pesado As mulheres produzem somente 0 5 mg de testosterona por dia da a dificuldade em adquirir massa muscular Os anabolizantes possuem v rios usos cl nicos nos quais sua fun o principal a reposi o da testoste rona nos casos em que por algum motivo patol gico tenha ocorrido um d ficit Al m desse uso m dico eles t m a propriedade de aumentar os m sculos e por esse motivo s o procurados por atletas ou pessoas que querem melhorar o desempenho e a apar ncia f sica O uso est tico n o m dico portanto ilegal e ainda acarreta problemas sa de O mecanismo de a o dos ester ides anabolizantes inclui os seguintes efeitos placebo a n vel psico l gico euforizante diminuindo o cansa o anticatabolizante diminuindo a perda de massa muscular e aumento da utiliza o e da s ntese prot ica 316 Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos SE O VII Causas externas de Morbimortalidade OS ESTER I DES ANABOLIZANTES S O SEGUROS A aprov
370. lvez uma quest o mais complexa VIVER EM SITUA O DE RUA A perman ncia na rua se d com o encontro de outros adolescentes que est o vivendo a mesma situa o Em grupo eles se sentem mais fortalecidos e protegidos Tentam reproduzir estruturas que lembram a constitui o de uma fam lia pai de rua e m e de rua em geral s o jovens um pouco mais velhos que os protegem mas que tamb m podem vir a explor los de diversas maneiras Assim os adolescentes em situa o de rua continuam expostos a diversas situa es de viol ncia S o desconfiados temem ser agredidos pela pol cia por transeuntes ou por outros moradores de rua Muitas vezes n o dormem noite para permanecer em vig lia Procuram lugares escondidos abandonados marquises de pr dios viadutos buracos onde tentam se abrigar As fontes das pra as p blicas s o usadas tanto para banho como para espa o l dico mas em geral utilizam os espa os das ONGs para banho e troca de roupa Santana 2001 relata que na aproxima o com adolescentes em situa o de rua percebe se que eles fazem uso de um vocabul rio pr prio assim como de express es n o verbais um c digo de preserva o do grupo e quando fazem refer ncia a assuntos considerados impr prios pelas regras sociais vigentes usam termos compreendidos apenas por eles como meio de preserva o e seguran a Na situa o de rua por exemplo muitas meninas travestem se de meninos como f
371. m dico da equipe n o deve substituir especialistas mas tamb m n o pode ser um simples triador de casos Precisa colaborar efetivamente discutindo cada caso com os especialistas para a tomada de decis es comuns sem eventualmente esquecer se de que o m dico do paciente e deve assumi lo como um todo A primeira tarefa do m dico separar os aspectos peculiares f sicos e psicol gicos da adolesc ncia da doen a real No primeiro caso sua fun o informar esclarecer e acalmar a fam lia A equipe de sa de dever atuar em conjunto pois campos complementares do saber ampliam a aborda gem frente ao adolescente Esse trabalho por m n o f cil e exige preparo tempo de conviv ncia onde s o aparadas as arestas e o firme prop sito de torn lo eficaz S o pr requisitos para sua realiza o a ter o adolescente como objetivo de trabalho b interesse genu no de todos os profissionais envolvidos c n o fragmenta o do cliente pelas v rias reas profissionais envolvidas d conhecimento por parte de todos os membros da equipe das caracter sticas e singularidades da adolesc ncia e privacidade confidencialidade credibilidade estando presentes atitudes de compreens o orienta o sendo evitados o julgamento e o preconceito f respeito m tuo e companheirismo entre os profissionais g uso de prontu rio nico para facilitar a atua o h diagn stico global realizado com a contribui o de todos cond
372. m lia As a es governamentais nessa rea s o realizadas com recursos do or amento mediante programas especiais O enfrentamento da pobreza um dos maiores problemas nacionais que reflete diretamente na sa de do adolescente aumentando a vulnerabilidade e retirando dos jovens as oportunidades de constru o de uma vida digna Na defini o das linhas de a o para o atendimento da crian a e do adolescente o Estatuto da Crian a e do Adolescente destaca as pol ticas e programas de assist ncia social determinando o fortalecimento e amplia o de benef cios assistenciais e pol ticas compensat rias como estrat gia para redu o dos riscos e agravos de sa de dos jovens Esses s o os novos marcos tico legais que devem nortear as pol ticas nacionais de aten o sa de dos jovens no Sistema nico de Sa de LIMITA O LEGAL PARA O EXERC CIO DE DIREITOS E ATENDI MENTO DO ADOLESCENTE Um dos pontos mais controvertidos no dia a dia dos profissionais que atendem adolescentes e jovens s o as diversas limita es legais para o exerc cio pessoal de direitos fixados pela lei civil e penal Todas as legisla es seguindo a recomenda o internacional fixam faixas et rias ou condi es para o seu exerc cio considerando a idade a sa de ou o desenvolvimento intelectual de determinadas pessoas com o fim de proteg las No direito brasileiro foram fixados diversos limites et rios A exist ncia de diversas limita es e
373. m grupo dependendo das circunst ncias esclare cendo qual a inten o de sua presen a de onde vem a que institui o est ligado o que pode ofere cer lhes e porque est envolvido nesta atividade importante n o criar a expectativa de que dever o falar sobre eles mesmos nesse primeiro contato mas que poder o fazer algumas queixas e perguntas nesse momento eles come am a detectar se ter o algum benef cio nesta rela o que se inicia Deve ficar assegurada a inten o de manter com eles uma rela o de apoio no que concerne aos as pectos de sa de sem alimentar sonhos materiais que n o possam ser concretizados Na medida em que o profissional de sa de conquista a confian a dos adolescentes as demandas co me am a surgir O profissional deve ter sempre claro que eles s o adolescentes como os demais que apre sentam din micas de vida semelhantes e que a situa o na qual se encontram que provoca diferen a na forma como vivem as quest es caracter sticas da faixa et ria O profissional de sa de dever ter uma postura de respeito e sigilo Esses adolescentes poder o for necer informa es que n o correspondam realidade quer seja como meio de se protegerem de algu m que n o conhecido quer seja por desconhecimento Mesmo assim o profissional sempre poder ser til de alguma forma no acolhimento na capacidade de escuta e de espera respeitando o tempo necess rio para que a rela o seja ma
374. m rela o s dietas lembrar que a dieta lacto ovo vegetariana e aquelas que permitem o consumo de peixe s o menos lesivas do que aquelas estritamente vegetarianas Estas ltimas por serem pobres em ferro e c lcio al m de ricas em fitatos e oxalatos poder o comprometer o estir o pubert rio Al m disso poder haver tamb m o risco aumentado de anemia pois devido escassa quantidade de c lcio dispon vel os fitatos e oxalatos se ligar o ao ferro dificultando ainda mais a sua absor o e De modo geral a alimenta o de adolescentes atletas e daqueles que praticam atividades f sicas suficiente para garantir que suas necessidades sejam adequadamente supridas Por m existem atletas em que preciso considerar a necessidade do uso de suplementos alimentares principalmente no to cante a vitaminas minerais ou suplementos hipercal ricos para n o haver preju zo em seu crescimento f sico ou em suas atividades esportivas Nestes o ganho de peso isoladamente n o medida adequada para o acompanhamento devendo se utilizar outros par metros como por exemplo a monitoriza o do percentual de gordura que permitir a institui o da conduta alimentar mais correta Deve se desenco rajar o uso de suplementos alimentares por conta pr pria e insistir na incorpora o do conceito de que esses suplementos sem a institui o de uma dieta balanceada n o t m efeito adequado e Lembrar que dieta pobre em calorias e gordura aliad
375. matismo vaginal ou presen a de corpo estranho e coleta de amostras laboratoriais para pesquisa de infec es por Clamidia e N gonorrhoeae al m de realiza o de esfrega o de Papanicolaou O SUD diagn stico de exclus o Os exames laboratoriais podem incluir Teste de gravidez Hemograma completo Provas funcionais da tire ide seus dist rbios influem no ciclo menstrual Em geral o hipotireoidismo prim rio pode provocar irregularidade menstrual e anovula o Provas funcionais do f gado insufici ncia hep tica em geral pode determinar hiperestrogenismo Se o estradiol n o for metabolizado passar a exercer a o mais intensa e continuada sobre o endom trio causando hiperplasia endometrial A menorragia pode ser agravada pela hipoprotrombinemia Prolactina FSH e LH O aumento da prolactina est relacionado com irregularidade menstrual e anovula o Se o LH estiver aumentado o FSH for normal e a rela o LH FSH for superior ou igual a dois ou tr s deve se suspeitar da s ndrome dos ov rios polic sticos SOP importante causa de anovula o Perfil androg nico importante para o diagn stico de SOP que pode estar alterado mesmo sem ou tras manifesta es cl nicas al m do sangramento disfuncional 230 Dist rbios Menstruais SE O V Agravos Sa de Tempo de sangria de coagula o e contagem de plaquetas se houver hist ria familiar de dist rbios hemorr gicos p
376. mbora a resposta possa ser de t nue a nula Nenhuma vacina ser aplicada na vig ncia de tratamento com cortic ides 4 Vacina o de Al rgicos A vacina o de al rgicos envolve ainda muitos temores tanto m dicos como leigos No entanto o preparo de vacinas cada vez mais purificadas em que somente os ant genos dotados de poder imunog nico s o mantidos faz com que as rea es al rgicas bem como os efeitos secund rios ap s vacina o se tornem cada vez mais raros preciso conhecer todos os elementos que constituem determinada vacina bem como seu meio de cultura capazes de produzir eventual rea o al rgica H vacinas que cont m antibi ticos penicilina neomicina polimixina Outras al m de certos conservantes s o cultivadas em ovos embrionados vacinas contra gripe febre amarela sarampo caxumba rub ola esta ltima em embri o de pato Rea es al rgicas ao BCG s o raras e consistem em discreta erup o cut nea quatro a oito se manas ap s a vacina o As vacinas tr plice difteria coqueluche e t tano aplicadas at os 6 anos de idade e dupla difteria e t tano tipo adulto aplicada al m daquela idade podem produzir al m de febre importantes rea es locais e at rea o geral do tipo asm tico Nestas condi es cabe ao m dico julgar se determinado adolescente em fun o de seus antecedentes pode ou n o ser vacinado tomando as seguintes pre cau es b sicas a N o va
377. meiro Categoria 3 o m todo de ltima escolha pois os riscos poss veis e comprovados superam os benef cios do m todo nos casos de alergia ao l tex n o se aplica ao diafragma de silicone ou de hist ria de Sindro me do Choque T xico sendo necess rio acompanhamento rigoroso pelo m dico Atua o do Profissional de Sa de a Primeira consulta Explicar detalhadamente a t cnica de uso do m todo Determinar o tamanho adequado do diafragma Verificar se o tamanho escolhido est adequado Agendar retorno em uma semana com o diafragma colocado em casa para verificar se est adequado Na ocorr ncia de coito desprotegido orientar a mulher para o uso de anticoncep o de emerg ncia b Primeiro retorno uma semana ap s a primeira consulta Verificar se a coloca o do diafragma est correta pelo toque vaginal Solicitar que a mulher retire e recoloque o diafragma Verificar a exatid o da t cnica Agendar novo retorno em 30 dias recomendando que a mulher traga consigo o diafragma c Demais consultas de retorno Retornos anuais Obs A rea Tem tica de Sa de da Mulher recomenda o uso do diafragma sem a Gel ia espermaticida base de nonoxinol 9 pois h trabalhos mostrando que sua efic cia n o se altera e al m disso ele pode aumentar o risco de transmiss o sexual do HIV e outras DST por provocar les es fissuras microfissuras na mucosa vaginal e retal Em rela o
378. miliares ou diagnosticado por algum m dico os pacientes podem negar que t m um problema Assim pessoas com anorexia podem n o receber trata mento m dico ou psicol gico at que estejam muito desnutridas Pessoas com bulimia frequentemente t m peso normal e s o capazes de esconder sua doen a durante anos Transtornos alimentares em homens po dem passar despercebidos j que a anorexia e a bulimia s o relativamente raras em meninos e homens Deve se enfatizar a import ncia do tratamento o mais precoce poss vel Sabe se que quanto mais tempo persistir o comportamento alimentar anormal mais dif cil ser superar o dist rbio e seus efeitos no orga nismo Em alguns casos pode ser necess rio tratamento de longa dura o O apoio e incentivo da fam lia e dos amigos podem desempenhar importante papel no xito do tratamento Transtornos Alimentares 187 SE O V Agravos Sa de Em caso de suspeita de um transtorno alimentar especialmente se houver perda de peso a primeira provi d ncia deve ser o exame f sico completo para descartar outras doen as Quando for diagnosticado transtorno alimentar o m dico deve avaliar se o paciente est em risco iminente e se requer hospitaliza o Embora a maioria dos pacientes possa receber tratamento ambulatorial alguns podem necessitar interna o hospitalar As condi es que exigem hospitaliza o s o a perda de peso r pida e excessiva desequili brios metab licos
379. minuindo a intensidade do sono e permitindo a percep o da bexiga cheia Dose 0 5 a 1 5 mg kg dia m x 75mg dia Efeitos colaterais como boca seca dist rbios digestivos alop cia s o relatados e em caso de superdo sagem arritmias card acas hipotens o e convuls o Desmopressina um an logo do horm nio anti diur tico ADH indicado nos enur ticos para suprir sua defici ncia noturna diminuindo desta forma o volume urin rio noturno Dose spray nasal 20 a 40 ug aplicados antes de dormir Comprimidos 0 2 a 0 6 mg antes de dormir A efic cia e o sucesso do tratamento dependem de uma capacidade vesical adequada Efeitos colaterais hiponatremia intoxica o h drica com convuls es por superdosagem ou excesso de ingest o h drica BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Benson H The mind Body effect How Behavioral Medicine can show you the way to better health New York Simon and Schuster 1979 2 Esperan a M Gerrard JW Nocturnal Enuresis Comparasion of the effect of imipramina and dietary res trictionon bladder capacity CMAJ 1969 101 65 8 3 Esperan a M Gerrard JW Studies in bladder function in normal children and enuretics Can Med Assoc J 1969 101 324 4 Forysthe WI Redmond A Enuresis and spontaneous cure rate Study of 1129 enuretics Arch Dis Child 1974 49 259 5 Gontard A Schaumburg H Hollmann E Eibreg H Rittig S The genetics of Enuresis J Urology 2001 166 2438 43 6 Hallman N On th
380. mitantes podem ser transfor madas em alto valor se associados por exemplo o arroz com o feij o A alimenta o do adolescente deve conter propor es adequadas das duas fontes Gorduras Desde a inf ncia e adolesc ncia deve ser incentivada a ingest o de dieta balanceada com baixos teores de gordura saturada colesterol e s dio para prevenir doen as cardiovasculares aterosclerose e hiper tens o Essas doen as podem ter in cio na inf ncia por isso apropriado iniciar as mudan as no h bito alimentar e estilo de vida o mais cedo poss vel No Brasil devido ao grande desequil brio socioecon mico o adolescente de baixa renda consome mui tos alimentos ricos em gordura saturada como substitutos da prote na animal cujo custo mais alto frequente incluir na alimenta o embutidos como lingui as salsicha mortadela e ovos como alternativa ao consumo de carne bovina o h bito frequente de ingerir frituras e a grande quantidade de leo utilizada durante o preparo das refei es s o fatores que tornam a dieta hipergordurosa recomendada para a crian a e o adolescente a ingest o de dieta balanceada 15 a 20 de pro te nas 30 de gorduras e 50 a 55 de carboidratos proporcionando 300 mg de colesterol por dia ou 100mg por cada 1000 kcal consumidas O percentual recomendado de 30 de gordura na dieta deve ser originado de alimentos com gorduras poliinsaturadas de origem vegetal monosaturadas leo de ol
381. mora no atendimento Lembrar que a consulta do adolescente mais demorada pela necessidade de entrevistas separadas e em conjunto com o paciente e seus familiares Se poss vel a sala de espera deve ser separada de adultos ou crian as ou caso n o seja pos s vel que as consultas de adolescentes sejam marcadas em dias ou hor rios separados para garantir maior privacidade e liberdade dos pacientes b Aspectos pr ticos do atendimento Considerar que a empatia criada na primeira consulta fundamental para o sucesso de qualquer abordagem O adolescente deve ser cumprimentado em primeiro lugar e o atendimento e di logo estabele cidos preferencialmente com ele O m dico e os outros profissionais de sa de eventualmente presentes dever o ser apresentados Saber o nome pelo qual o adolescente gosta de ser tratado O adolescente poder ser observado numa primeira abordagem com os pais mas dever ser sempre reservado um momento de privacidade do adolescente com o m dico ou outro profissio nal da equipe A confidencialidade dever ser explicada e assegurada ao adolescente e aos pais logo na primeira consulta e s poder ser quebrada de acordo com os termos legais se estri tamente necess rio Adotar uma linguagem de f cil compreens o rejeitando utilizar a linguagem utilizada pelos adolescentes entre si Al m do motivo da vinda consulta deve ser realizada uma anamnese completa que permita analisar dados relevan
382. motivo que o leva a pedir ajuda Por isso fundamental criar um ambiente preservado com garantia de sigilo para que paciente e profissional possam estabelecer uma rela o de confian a e credibilidade S assim o adolescente poder sentir se mais vontade e seguro para expor o que o aflige de verdade e o profissional poder intervir atrav s de suas a es e orienta es na profilaxia e preven o de agravos ABORDAGEM A SER UTILIZADA A consulta pode ser individual ou em grupo e esta escolha deve respeitar as necessidades do adoles cente e o car ter da atividade proposta Nunca se deve esquecer de que a confian a a troca e o respeito ao modo de ser do adolescente s o os principais trunfos do profissional para que aquele tenha a unidade de sa de como refer ncia de ajuda e d continuidade ao tratamento quando for necess rio A fam lia deve ter um espa o no atendimento respeitadas as regras do sigilo da privacidade e da con cord ncia do adolescente recomend vel que familiares e adolescentes conhe am e aceitem a proposta de atendimento do servi o Quando o profissional desenvolve uma postura acolhedora permite que o adolescente expresse suas quest es dentro de seu pr prio tempo O profissional necessita ser cuidadoso n o emitindo qualquer ju zo de valor ou reprova o diante das manifesta es do jovem Assim o mesmo entender que seus valores e conhecimentos s o respeitados Os encaminhamentos ser o ma
383. mprovante de endere o necess rio que os servi os de sa de se adaptem a estas circunst ncias Esses adolescentes tendem a procurar o pronto socorro quando apresentam algum problema de sa de porque j est o em algum estado emergencial e por considerarem que seja um servi o com menos restri es Ainda de acordo com a experi ncia de Carneiro J nior e col 2004 o fluxo de atendimento de crian as em situa o de risco social nas Unidades B sicas de Sa de da regi o S o mesmo das outras crian as atendidas pelas unidades diferenciando se no que diz respeito maior agilidade no atendimento dessa crian a necess rio que os servi os de sa de criem fluxos que facilitem o atendimento do adolescente em situa o de rua Vivendo no espa o p blico da rua 323 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade ORGANIZANDO O ATENDI MENTO Organizar um atendimento em sa de que leve o profissional a explorar seus arredores tem sido a meta do Programa de Sa de da Familia J existem alguns Agentes Comunit rios de Sa de que trabalham com morado res de rua preciso desenvolver a es espec ficas nas regi es que contam com grande n mero de adolescen tes e jovens em situa o de rua porque a aproxima o com os adolescentes tem caracter sticas pr prias De acordo com Santana 2001 a atua o da equipe de sa de junto aos adolescentes em situa o de rua deve passar por dois momentos Primeiro m
384. n o sa de Isso implica no desenvolvimento de estrat gias dife renciadas como a cria o de mecanismos de integra o com as institui es que lidam com esses grupos Pela dimens o da cidade de S o Paulo poss vel constatar que a preval ncia desses grupos n o uni forme o que faz pensar que as estrat gias de abordagem dessas quest es precisam ser regionalizadas de modo que cada territ rio desenvolva a es de acordo com suas necessidades Dentre esses grupos deve se destacar os seguintes e os envolvidos com explora o sexual e os envolvidos com viol ncia e os profissionais do sexo e de outras formas de trabalho perigoso penoso insalubre e noturno e os egressos de atividades laborais de risco e os moradores de rua e de reas de invas o e os institucionalizados e os que estejam cumprindo medidas socioeducativas Capta o e acolhimento do adolescente 25 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o e os que apresentam alguma defici ncia e os infectados pelo HIV Nos servi os em que for observada uma participa o majorit ria de mulheres importante o desenvol vimento de estrat gias espec ficas para ampliar a capta o de adolescentes do sexo masculino tais como a realiza o de grupos de homens CONCLUS O Trabalhar com adolescentes na rea da Sa de remete os profissionais a quest es que nem sempre s o levadas em conta Quando se deseja realmente ter
385. n ncia de hero na Desipramina tem o seu uso farmacol gico apoiado por uma teoria de maior suporte neurobiol gico O craving seria mediado pela supersensibilidade dos receptores pr sin pticos inibidores dopamin rgicos O f rmaco dessensibilizaria estes receptores facilitando a abstin ncia por diminuir o desejo de consumo de cocaina por um per odo de 7 a 14 dias ap s o in cio do tratamento Tratamento Farmacol gico da Depend ncia de Subst ncias Psicoativas 1 Depend ncia de lcool e Acamprosato trata se de um f rmaco de a o gaba rgica semelhante a dos amino cidos neuro transmissores como a taurina e o cido homociste nico Inibe os efeitos agudos da abstin ncia e evita as reca das alco licas mas o seu mecanismo de a o ainda n o foi suficientemente esclarecido e Fluoxetina inibidor seletivo de recapta o de serotonina Parece reduzir o consumo de lcool uma vez que o sistema serotonin rgico teria um papel na fisiologia da depend ncia de lcool e Dissulfiram e Altas doses de diazepam reposi o hidroeletrol tica vitaminoterapia tiamina e medidas para melhora do estado geral s o recomendadas na s ndrome de abstin ncia aguda 2 Depend ncia de Coca na Crack A dopamina o neurotransmissor mais relacionado aos efeitos refor adores espec ficos da cocaina e seus mecanismos de craving e abstin ncia e Desipramina e Bromocriptina atua por efeito agonista dopamin rgico Sua utiliza o apo
386. n CM Lochner FE How immune are our teenagers Am Fam Physician 1974 10 100 21 Secretaria de Estado da Sa de de S o Paulo Centro de Vigil ncia Epidemiol gica Prof Alexandre Vran jac Comiss o Permanente de Assessoramento em Imuniza es 22 ed 2000 22 Veronesi R Doen as Infecciosas e Parasit rias 74 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1982 23 Weckx LY Amato Neto V Controv rsias em Imuniza es S o Paulo Lemos 2002 130 Imuniza o Saude Reprodutiva e Agravos Relacionados 1 Contracep o na adolesc ncia 2 Gravidez na adolesc ncia um novo olhar 3 Doen as sexualmente transmiss veis 4 HIV Aids SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados CONTRACEP O NA ADOLESC NCIA Marta Miranda Leal M TODOS HORMONAIS 1 M TODOS HORMONAIS COMBI NADOS ESTROG NI O PROGESTERONA 1 1 Anticoncepcional combinado oral p lula combinada O anticoncepcional combinado oral ACO ou p lula como comumente chamado o anticon cepcional mais conhecido e talvez por isso seja a demanda inicial da maioria das adolescentes Vantagens e Alta efic cia se usado corretamente e Utiliza o independente da atividade sexual n o requerendo qualquer a o no momento da rela o e Regulariza o do ciclo menstrual e Diminui o da frequ ncia e intensidade da dismenorr ia e Prote o contra anemia por diminuir o volume e o tempo de sangramento menstr
387. na IM dose nica Gestantes 250mg menores de 45Kg 125mg c Azitromicina VO dose nica Gestantes 1g menores de 45Kg 20mg Kg m ximo 1g ou n o d Metronidazol VO Gestantes 250mg 3 vezes dia por 7 dias evitar durante o primeiro trimestre da gravidez menores de 45Kg 15mg Kg dia de 8 8 horas por 7 dias m ximo 29 dispon veis na rede p blica Observa es 1 N o devem receber profilaxia para DST n o virais as v timas de viol ncia sexual submetidas expo si o cr nica e repetida ao agressor situa o comum nos casos de viol ncia intrafamiliar ou quando ocorrer o uso de preservativo masculino ou feminino durante todo o crime sexual 2 Como a tricomoniase apresenta baixo impacto para a sa de reprodutiva a administra o profil tica de metronidazol facultativa 3 O uso de Ofloxacina contraindicado em adolescentes com peso menor do que 45Kg 4 A gravidez n o contraindica a profilaxia para as DST n o virais independentemente da idade gesta cional Entretanto visando a seguran a fetal alguns medicamentos devem ser substitu dos Por exem plo o metronidazol assim como o tinidazol e o secnidazol devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez 5 Alternativas para a profilaxia das DST n o virais em gestantes S filis Estearato de eritromicina 500mg VO cada 6 horas por 15 dias gonorr ia Ceftriaxona 250mg IM dose unica clam dia Estearato de eritrom
388. na Adolesc ncia 141 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados e Danos no preservativo de causa mec nica unhas j ias ou bijuterias cortantes piercings dentes etc e N o retirada do p nis ainda ereto da vagina imediatamente ap s ejacula o segurando o preser vativo pela base causa de extravasamento do s men Assim como usar em que momento do ato sexual colocar como retirar data de validade etc s o quest es que devem ser abordadas mesmo quando o adolescente diz j saber tudo sobre camisinha Vantagens e Se utilizado corretamente garante dupla prote o contracep o eficaz e prote o contra DST Aids e F cil obten o e uso e Baixo custo e Sem necessidade de prescri o m dica e Responsabilidade da contracep o partilhada pelo casal e Sem efeitos colaterais e contra indica es exceto rea o al rgica ao l tex Desvantagens e Deteriora o com o tempo e exposi o ao sol calor e ou umidade e Possibilidade de furar ou romper S o fundamentais a orienta o prescri o e at fornecimento pr vio do contraceptivo de emerg ncia para a utiliza o pela parceira nos casos de acidente e Interrup o do ato sexual e Tabus relacionados diminui o do prazer sexual Necess rio discutir que embora o preservativo mo difique a sensibilidade n o a diminui nem interfere no prazer sexual pode ao contr rio prolongar o tempo at a ejacula o o que m
389. na literatura tendem a variar entre 25 e 200 mg ao dia Os tric clicos foram por muitos anos os antidepressivos mais usados na inf ncia e adolesc ncia A Imipramina o seu representante mais conhecido Outras indica es para o tratamento com os tric clicos s o enurese transtorno de d ficit de aten o e hiperatividade e ang stia de separa o Depress o na adolesc ncia 267 SE O VI Sa de Mental As doses iniciais sugeridas para o tratamento de transtorno depressivo maior s o de 25 mg noite aumentando se 25 mg a cada 3 dias de acordo com a resposta cl nica ou at atingir a dose m xima de 5 mg kg dia prefer vel que se administre a medica o noite devido ao efeito sedativo A resposta terap utica pode ser demorada e n o se aconselha a troca da medica o antes de completar 6 semanas de tratamento com n vel s rico adequado 125 a 250 mg ml Os tric clicos podem diminuir o limiar convulsivo e em doses acima de 3 mg kg podem causar altera es de condu o card aca sendo sugerido que se fa a ECG para fins de controle dispon veis na rede p blica BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Ajuriaguerra J Manual de Psiquiatria Infantil Rio de Janeiro Atheneu 1981 2 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders Washington DC American Psychiatric Association 1994 3 Organiza o Mundial de Sa de Classifica o de transtornos mentais e de c
390. nal m e ou respons vel passa a ser substitu do pela rela o direta m dico adolescente constituindo se em verdadeiro rito de passagem Essa mudan a representa inclusive uma possibilidade concreta de est mulo para que o adolescente assuma progressivamente a responsabilidade pelo seu auto cuidado Tamb m n o deve ser esquecido que cada adolescente nico e o respeito a essa individualidade deve permear a consulta O profissional que atende adolescentes n o pode adotar posturas preconceituosas e deve se respaldar por valores de sa de Finalmente toda oportunidade de envolvimento do jovem com o servi o de sa de deve ser bem apro veitada importante que n o se estabele am regras r gidas que dificultem ou impossibilitem o acesso do adolescente aos servi os para que n o se percam oportunidades de propiciar orienta o e apoio nas ques t es referentes sua sa de f sica seja nos aspectos f sicos ou emocionais assim como preven o dos mais diferentes agravos BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Narvaez RO Salud Integral del Adolescente Su Abordaje Interdisciplinario Adolesc ncia Latino Ameri cana 1997 1 5 10 2 Friedman HL Ferguson J B Enfoques de la OMS sobre la Salud de los Adolescentes In Maddaleno M Munist MM Serrano CV Silber TJ Ojeda ENS Yunes J La Salud del Adolescente y del Joven OPAS 552 1995 3 Neinstein LS Kaufman FR Normal Physical Growth and Development In Neinstein LS Adolescent Healt
391. nas de Morbimortalidade Bullying Cl udia Spinelli Rossi embora na hist ria da humanidade a viol ncia sempre tenha estado presente n o devemos entend la como parte inevit vel da condi o humana Em todo o mundo a viol ncia na escola um tema cotidiano de m xima import ncia como objeto de reflex o da sociedade No Brasil este debate come ou nos anos 80 e alguns resultados de estudos apon tam para v rias modalidades de viol ncia a es contra o patrim nio como depreda o e viol ncia foram caracter sticas da d cada de 1980 j na d cada seguinte aparecem as formas interpessoais de agress o principalmente entre os pr prios alunos Pode se entender por viol ncia todo ato que implica na ruptura de um nexo social pelo uso da for a Nega se assim a possibilidade de rela o social que se instala pela comunica o pelo uso da palavra pelo di logo e pelo conflito importante destacar aqui que as desigualdades sociais s o potencializadoras da vio l ncia e a sua banaliza o impede muitas vezes que atos violentos sejam reconhecidos como tal Uma outra defini o diz respeito viol ncia como a interven o f sica de um indiv duo ou grupo contra a integridade de outro s ou de grupo s e tamb m contra si mesmo abrangendo desde suic dios espancamentos de v rios tipos roubos assaltos homic dios e at viol ncia no tr nsito disfar ada sob a denomina o de acidentes al
392. nb sejusloed sesseu sesolJu uueoIp uu s o2e1u lul siSAIssod JeJBpISUOD pjueindos ens uj Aoiduiuoo sopnjyse sonou enb eye ejejneo Woo sopesn Jes opuepod OSJ9AOJJUOD e osn nos VOILSIQ asot o duu x Jod eul iJouluue ep asop ep 0 l p og npal e olless 25 u JES BPO eluse ep elod 1311090 es ejueujediouud SOPpEZIIOJIUOUI JOS LUSA9P SODUPS SISAIU SO eonedau oedezijoqe aw weyus enb sepezin segdpoIpou se o e n d e nu SeSOJUSLUBDIPSW seodsesejul se WoD OjUSJe JEDI s A p Wasod sopezI n JOS WSpod opol uu op osn o ejueinp 220 eo nbexu uupAJoAu s p anb sejusped seu jeJjsobiouona woo OAnISOdSIp O opeaipu eguos Sepeuolo s s ju bed LS OPEZIIIIN JOS BPO Opojeu op osn o ejueJNP SOPIAjOAUSsep SIB90 SPWO UIS LUOO seo nbexu seu sopeoIpui e juoo sopezi nn JOS WSpod ejnjid ep og npo u e sode sasiso sep seojsijajoeseo sep ed5uepnw no elouenbey gpepisuejul ep ojusune oe ojuenb sepezliolluouu J s WeASp s lu 5s ope sejuaioed siewap sy s1e90 sooiBojoineu SBWOUIS NO seine woo sesenbexus seu SOPBOIPUI e4 UOD OB SI VOANOVXNA op5ouu 91 o oediasul e ajueinp jeben OSEA SdodUIS SEAIS NAUOO Sos seQdeo dwo0o eJed opeiedeid Je s s A p wod Sepeuolo j s s lu led w OPEZI N 19s pocq SOOLI9S SIBAJU suoq Jejueu Jod og do eoq ewn ogs singolu SO sopena J s uu A p s ue duul so e sejnjld Iuiu sy s
393. ncia I Coordena o de Desenvolvimento de Programas e Pol ticas de Sa de CODEPPS II T tulo MANUAL DE ATENCAO A SAUDE DO ADOLESCENTE COORDENADORAS LUCI MAR APARECI DA FRANCOSO Doutora em Medicina pela Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de Sao Paulo Assistente da Clinica de Adolesc ncia do Depar tamento de Pediatria da Santa Casa de Miseric rdia de S o Paulo Especialista em Pediatria com Habilita o em Adolesc ncia pela So ciedade Brasileira de Pediatria Membro da equipe da Area T cnica de Sa de da Crian a e do Adolescente da CODEPPS SMS SP ATHENE MARIA DE MARCO FRAN A MAURO Pediatra com especializa o em Hebiatria pela UNIFESP Escola Pau lista de Medicina Membro da equipe da Area T cnica de Sa de da Crian a e do Adolescente da CODEPPS SMS SP M dica assistente do Ambulat rio de Adolescentes do Servi o de Pediatria do Hospital do Servidor P blico Estadual SECRETARIA MUNICIPAL DA SA DE S o Paulo 2006 MANUAL DE ATEN O A SAUDE DO ADOLESCENTE COLABORADORES Alfredo Toscano J r M dico psiquiatra e psicoterapeuta do PRODAF Departamento de Psiquiatria UNI FESP Escola Paulista de Medicina Andr a Hercowitz Especialista em Pediatria com area de atua o em Adolesc ncia pela Sociedade Brasileira de Pediatria Professora colaboradora do Instituto de Hebiatria da Faculdade de Medicina do ABC Membro do Departamento de Adolesc ncia da Sociedade de Pediatria de S o Paulo
394. ncialidade e o sigilo das informa es mesmo perante seus familiares desde que n o se incorra em riscos vida dos adolescentes de que pais ou respons veis s poder o ser informados sobre o conte do das consultas com o expresso consentimento dos adolescentes de que a aus ncia de pais ou respons veis n o deve impedir o atendimento m dico aos adolescentes seja nas consultas iniciais ou nas de retorno e de que em todas as situa es em que se caracterizar a necessidade da quebra do sigilo os adolescentes devem ser informados tanto das condutas quanto de suas justificativas 05 As orienta es da Federa o Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetr cia para os servi os de orienta o em sa de sexual e reprodutiva para adolescentes que indicam a confidencialidade das in forma es a privacidade no atendimento a facilidade de acesso aos servi os a boa comunica o com linguagem simples e sem julgamentos morais ou valorativos e a focaliza o do interesse da entrevista nos as adolescentes sendo que a presen a de pais ou familiares s deve ocorrer por solicita o do a ado lescente como pr requisitos m nimos para a boa qualidade da aten o sa de Legisla o e a Sa de do Adolescente 47 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o 06 O Plano de A o da Confer ncia Mundial de Popula o e Desenvolvimento CAIRO 1 994 que intro duziu o conceito de direitos sex
395. ncipal ou o que motivou a vinda do adolescente ao servi o 2 Diagn sticos secund rios 3 Estado nutricional 4 Desenvolvimento puberal compat vel atrasado ou precoce em rela o idade 5 Desenvolvimento psicol gico sindrome da adolesc ncia normal desvios 6 Situa o imunit ria vacinas atualizadas ou atrasadas Aten o Situa es de risco como por exemplo abuso de drogas comportamento de risco para gravidez ou DST AIDS devem ser inclu das entre as hip teses diagn sticas quando for o caso 2 CONSULTA DE RETORNO e Quando a consulta de rotina em caso de retorno ha mais de 06 meses rever principalmente os dados positivos anteriormente e aqueles pass veis de modifica o Como alimenta o condi es s cio econ micas relacionamento familiar escolaridade trabalho lazer atividade f sica h bitos desen volvimento puberal sexualidade Exame f sico completo excluir exame de genitais quando n o houver queixa espec fica ou j tiver completado desenvolvimento puberal Exame f sico Dados antropom tricos peso percentil estatura percentil c lculo do IMC percentil Dados gerais temperatura PA colocar no gr fico ou tabela ATEN O Antes de iniciar o exame no caso de adolescente do sexo oposto ao exa minador recomend vel a presen a de outra pessoa na sala acompanhante ou profis sional de sa de Exame geral Pele n o esquecer de pesquisar acne
396. ncontrada em 35 dos homens com infertilidade prim ria e at 80 daqueles com infertilidade secund ria Est presente em aproximadamente 15 dos adultos e n o obrigatoriamente causa de infertilidade Raramente vista abaixo dos 10 anos de idade Varicocele 241 SE O V Agravos Sa de QUADRO CL NICO A varicocele assintom tica na maioria dos casos 90 Quando presentes os sinais e sintomas mais frequentes s o dor principalmente nas grandes varicoceles e durante esfor o f sico sensa o de peso e aumento do volume escrotal As varicoceles ocorrem predominantemente do lado esquerdo pois a veia espermatica esquerda maior e tem disposi o perpendicular em rela o veia renal Figura 2 Figura 2 Anatomia dos vasos esperm ticos Fonte Barreda P Qu es el varicocele Dispon vel em www pediatriachile com varicocele htm EXAME F SICO O exame f sico dever sempre ser realizado na posi o ortost tica em p palpando se as varicosida des ao longo do fun culo esperm tico A distens o venosa aumenta com a manobra de Valsalva e se colapsa com o dec bito Uma varicocele fixa sugestiva de tumor como tamb m os casos de varicocele unilateral direita A termografia diferen a entre a temperatura axilar e escrotal bilateral m todo sens vel para o diagn stico O uso de exames complementares como ecodopler ou ultrassom s o teis para identifica o das va
397. ner para avalia o do estadiamento puberal tabela de aferi o da press o arterial Material educativo sugerido folhetos kit educativo dos m todos anticoncepcionais material au diovisual lbuns seriados v deos educativos cartazes modelo p lvico feminino modelo de genit lia masculina jogos educativos Trazer adolescentes para a unidade de sa de 1 Capta o Deve ser realizada por meio de a es e atividades estrat gicas desenvolvidas tanto no interior das unidades de sa de quanto nas comunidades 28 O papel da Unidade B sica de Sa de SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o A capta o envolve diferentes estrat gias a Divulga o interna na unidade cartazes contendo os diferentes servi os hor rios e profissionais de contato a serem afixados na entrada da unidade e em setores estrat gicos folhetos com as informa es sobre os servi os oferecidos e as formas de acesso para serem entregues aos adolescentes e seus familiares divulga o por meio de funcion rios da unidade a partir da porta de entrada ou recep o b Visitas domiciliares Durante as visitas devem ser divulgados os servi os que a unidade de sa de local oferece refor ando a import ncia dos adolescentes participarem das atividades educativas c Divulga o na comunidade Podem ser usados os recursos dispon veis na comunidade como por exemplo r dio carro de som murais nas Igrejas
398. nforma es sobre os temas relacionados s mudan as ocorridas neste per odo de vida A melhora dos cuidados com a sa de e o processo de inclus o social das ltimas d cadas tem contri bu do para a diminui o dos riscos e o estabelecimento de responsabilidades e liberdade de escolha da pessoa com defici ncia Durante a adolesc ncia importante que os jovens tenham acesso s informa es sobre as trans forma es f sicas e sociais inerentes a este per odo particular da vida quando o profissional de sa de assume um papel de extrema import ncia na divulga o deste conhecimento SEXUALI DADE E DEFICI NCIA A sexualidade humana compreende tanto a fun o fisiol gica relacionada necessidade de reprodu o quanto a fun o er tica cuja finalidade o prazer Por si s muito complexa com tend ncia a se moldar pelo processo de socializa o A influ ncia dos valores e normas de conduta social no campo da sexualidade um fato e um tabu que somado defici ncia torna se imensamente amplificado A falta de estimula o em aspectos que contribuem para a constru o de uma personalidade mais equilibrada como a exposi o a experi ncias de rela es de intimidade e afeto assim como a escassez de rela es interpessoais saud veis e diversificadas configuram se num mal estar afetivo e social As mudan as f sicas e hormonais que despertam para a sexualidade est o presentes no adolescente com defici ncia
399. ng adolescents In Adolescent Nutricional Disorders Prevention and Treatment Jacobson M Rees JM Golden NH et al The New York Academy of Science New York 1997 p 214 41 11 Rigsby DC Macones GA Driscoll DA Risks factors for rapid repeat pregnancy among adolescent mo thers a review of the literature J Pediatr Adolesc Gynecol 1998 11 115 26 Gravidez na Adolesc ncia Um Novo Olhar 157 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados 12 Sant anna MJC Coates V Gravidez na adolesc ncia vis o do hebiatra In Medicina do Adolescente Coates V Beznos GW Fran oso LA 24 ed S o Paulo Sarvier 2003 p 361 71 13 Sant anna MJC Fabr cio VC Coates V Estudo Comparativo de varios tipos de pr natal e ganho de peso da gestante adolescente In Congresso Latino Americano de Obstetr cia y Ginecologia de la Inf ncia y la Adolesc ncia 6 La Havana Cuba 1999 Anais La Havana 1999 14 Taffa N A comparison of pregnancy and child health outcomes between teenage and adult mothers in the slums of Nairobi Kenya J Adolesc Med Health 2003 15 4 321 9 15 Treffers PE Teenage pregnancy a worldwide problem Ned Ttijdschr Geneeskd 2003 147 47 2320 5 158 Gravidez na Adolesc ncia Um Novo Olhar SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados DOEN AS SEXUALMENTE TRANSMI SS VEI S Athen Maria de Marco Fran a Mauro O atendimento de pacientes com DST visa interromp
400. nho Linguagem obscena palavr es Masturba o a Idealiza o Dom nio relativo sobre z Amigo ntimo as mudan as corporais e I y i Canaliza o da energia sexual atrav s de contos 14 15 anos Procura de figuras oa ia Rae Sera confid ncias de identifica o n o i Masturba o parentais RN Experi ncias homossexuais INCERTEZA ABERTURA Afirma o da identidade 7 Rela es entre ambos os sexos intensas PARA A HETERO 15 17 anos sexual ambivalentes com pouco compromisso fugazes SEXUALIDADE Narcisismo Maior estabilidade emocional ConsoLipa o 17 19 anos Identidade definida Busca de objeto amoroso nico Capacidade de troca dar e receber FONTE Sexualidad Humana Aspectos para desarrollar docencia en educaci n sexual Desenvolvimento da Sexualidade 111 SE O III Aten o Integral da Sa de Alguns aspectos do comportamento sexual na adolesc ncia merecem coment rios parte pelas pecu liaridades com que se apresentam MASTURBA O A masturba o definida como a procura solit ria do prazer sexual atrav s da auto estimula o No in cio da adolesc ncia a atividade masturbat ria apresenta car ter basicamente explorador sendo acompanhada de curiosidade experimenta o e avalia o do desempenho principalmente no sexo mas culino Na medida em que vai ocorrendo o amadurecimento a masturba o passa a se direcionar para a busca d
401. niciar o m todo mantendo se abstinente ou utili zando preservativo durante todo o per odo de espera Contraceptivos injet veis implantes e dispositivos intra uterinos esperar o pr ximo ciclo menstrual para iniciar o m todo mantendo se abstinente ou utilizando preservativo durante esse per odo CONTRACEP O NA ADOLESCENTE PORTADORA DE DOEN A CR NICA A escolha de um m todo anticoncepcional adequado para as pacientes portadoras de doen as cr nicas deve ser sempre precedida por uma revis o bibliogr fica cuidadosa e consiste em decis o que deve ser tomada conjuntamente pelo m dico que atende a adolescente pelo ginecologista e pela pr pria cliente Encontra se dispon vel na Internet o consenso da OMS Crit rios de Elegibilidade M dica para Uso dos M todos Anticoncepcionais www reprolatina net website_portugues html ref_bibliog criterios2004_pdf criterios_medicos2004_integral pdf atualizado em 2004 cujo objetivo prover o profissional com infor ma es que lhe permitam pesar os riscos de uma gravidez contra os riscos do m todo contraceptivo em cada situa o em particular Ainda pacientes portadoras de doen as cr nicas frequentemente utilizam v rias medica es diferentes e as intera es entre o m todo contraceptivo e os medicamentos utilizados devem ser consideradas Independente da situa o cl nica o preservativo masculino ou feminino deve ser sempre indicado associado a outros m todos ou n o
402. nina de 12 anos com hipomastia E iatrog nica causada por interven o cir rgica sobre o bot o mam rio Fonte Maakaroun Souza e Cruz Tratado de Adolesc ncia POLI MASTI A Tamb m denominada mama acess ria ou supranumer ria eventualidade bastante rara A mama acess ria pode se tornar funcionante Quase sempre a solu o cir rgica Figura 5 Fig 5 Mama supranumer ria Fonte Testut Latarjet Altera es mam rias na adolesc ncia 237 SE O V Agravos Sa de POLITELIA a presen a de ar olas e papilas na chamada linha mam ria ou l ctea Constitui na mulher o que comum nos animais e adquire o significado das anomalias reversivas ou filogen ticas com a diferen a de que estas pseudo mamas geralmente n o s o funcionantes Tem indica o cir rgica se esteticamente causar problemas paciente Figuras 6 e 7 2 Fig 7 Caso de mama supranumer ria na face ntero interna da coxa direita Fonte Testut Laterjet Fig 6 Linha L ctea Fonte Menke CH In Maakaroun Souza Cruz Tratado de Adolesc ncia ATELIA a aus ncia de papila e ar ola havendo esbo o de tecido mam rio AMASTIA a aus ncia de uma ou de ambas as mamas Constitui fen meno cong nito feliz mente raro Quando unilateral e acompanha do de atrofia dos m sculos peitorais deve se pensar na s ndrome de Poland Figura 8 Fig 8 S ndrome de Poland atrofia dos peitorais e hip
403. no pode ser f sico como nos casos de hepatite decorrente de auto administra o de drogas injet veis ou mental p ex epis dios de transtorno depressivo secund rios a um grande consumo de lcool S ndrome de depend ncia Um conjunto de fen menos fisiol gicos comportamentais e cognitivos no qual o uso de uma subst n cia ou uma classe de subst ncias alcan a uma prioridade muito maior para um determinado indiv duo que outros comportamentos que antes tinham maior valor Uma caracter stica descritiva central da s ndrome de depend ncia o desejo frequentemente forte algumas vezes irresist vel de consumir drogas psicoativas as quais podem ou n o ter sido medicamente prescritas lcool ou tabaco Pode haver evid ncia de que o retorno ao uso da subst ncia ap s um per odo de abstin ncia leva a um reaparecimento mais r pido de outros aspectos da s ndrome do que o que ocorre com indiv duos n o dependentes BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Abra o I Factores de risco e factores protectores para as toxicodepend ncias Uma breve revis o Re vista Toxicodepend ncias ano 5 n 2 Lisboa 1999 p 3 11 2 American Psychiatric Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM IV 48 ed Washington DC American Psychiatric Association 1994 3 Brasil HHA Desenvolvimento da vers o brasileira da K SADS PL Schedule for affective disorders and schizophrenia for school aged children present and lifetime
404. nor risco 2 ITRN AZT 3TC preferencialmente em formula o Unica e em situa es de maior risco adicionar um IP recomenda se NFV ou IDV 2 Estupro e outras formas de exposi o sexual Situa es e Estupro e Ruptura de preservativo com parceiro sabidamente infectado Recomenda o e iniciar tratamento dentro das 2 primeiras horas no maximo at 72 horas ap s o contato e informar sobre a falta de garantia da efic cia efeitos colaterais e ades o estrita ao esquema e esquema recomendado AZT 3TC NFV ou AZT 3TC IDV por 4 semanas e contracep o de emerg ncia e profilaxia de outras DST s filis gonorr ia hepatite B e outras 174 HIV Aids SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados 3 Gestante HIV positiva Vem aumentando o n mero de mulheres infectadas pelo HIV no mundo todo atrav s de rela es heterossexuais A transmiss o vertical a principal forma de infec o por HIV na popula o infantil chegando a 90 dos casos notificados de Aids em menores de 13 anos no Brasil Aproximadamente 15 a 30 das crian as nascidas de m e soropositiva para HIV adquirem o v rus na gesta o durante o trabalho de parto ou por amamenta o Essa transmiss o ocorre mais no final da gesta o durante o trabalho de parto ou no parto propriamente dito Estudos Protocolo 076 de Aids Clinical Trials Group ACTG comprovaram que o uso de AZT pela mulher durante a gesta o trabalho de
405. ntagem de TCD4 linf citos totais no hemograma menor que 1000 mm3 e Hb menor que 13g dl Esquemas de tratamento Atualmente o esquema ideal a combina o de pelo menos 3 drogas denominado de terapia antire troviral potente dando se prefer ncia para drogas de diferentes classes Iniciar todas ao mesmo tempo em dose m xima Combina es mais utilizadas e 2 ITRN 1 ITRNN e 2ITRN 1 ou 2 IP HIV Aids 171 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados Combina es de resgate e 2 ITRN 2 IP e 2 ITRN 1 ITRNN 1 ou 2 IP Combina es contra indicadas e AZT e d4T efeito antag nico de uma droga com a outra e 3 ITRN AZT 3TC ABV d4T 3TC ABV TDF 3TC ABC baixa efic cia Em outubro de 2004 o Comit Assessor para Terapia Antiretroviral em adultos e adolescentes infec tados pelo HIV do Minist rio da Sa de sugeriu o uso de esquema com ITRNN como primeira op o e esquema com IP para pacientes virgens de tratamento A combina o AZT e 3TC a associa o de ITRN considerada de escolha para compor com outra droga de outra classe ITRNN ou IP como tratamento inicial Nos casos de intoler ncia ao AZT o d4T a droga de escolha para substitu lo O TDF devido ao alto custo e experi ncia limitada est indicado como terceira op o Al m disso o TDF deve ser obrigatoriamente associado ao 3TC e ao EFV quando usado na terapia inicial Avalia o da resposta e falha terap utica
406. nte em casos de ITU complicada diminuindo a indica o e tempo de hospitaliza o dispon vel na rede p blica FATORES DI ET TI COS PROTETORES DA ITU Cranberry Ainda controverso o efeito protetor das frutas berry na flora intestinal de indiv duos predispostos a ITU Estas frutas em especial a cranberry t m sido empregadas nos EUA como agentes alternativos no tra tamento da ITU Sua a o mediada pela presen a da proanthocyanidina cuja a o diminui a adesividade Infec o urin ria 257 SE O V Agravos Sa de bacteriana no epit lio intestinal bloqueando principalmente a P f mbria A a o de inibi o da adesividade tamb m foi demonstrada em urinas coletadas ap s ingest o recente do suco desta fruta Este suco ingerido frequentemente tamb m poderia prevenir ou pelo menos diminuir a presen a destas bact rias no intestino uma vez que favoreceria sua elimina o nas fezes O suco de cranberry tamb m parece reduzir a produ o de biofilme pela bact ria tornando a mais suscept vel ao ataque antimicrobiano Al m disso esta fruta altamente acidificante devido a presen a de cido hip rico o que tamb m determina efeito protetor Lactobacillus O emprego das ra as probi ticas de Lactobacillus vem sendo recentemente descrito na literatura salien tando se a possibilidade de impedir a coloniza o da E coli e outros uropat genos no trato urin rio Os mec
407. ntes Boletim da Associa o Mineira de Adolesc n cia Belo Horizonte 1999 6 Ribeiro PCP O uso indevido de ester ides anabolizantes e energ ticos In Coates V Beznos GW Fran coso LA Medicina do Adolescente S o Paulo Sarvier 2 ed 2003 7 Karnikowski MGO N brega OT Oliveira MPF Campanella FZ Relat rio T cnico sobre a utiliza o do tiratricol para fins de emagrecimento Universidade de Bras lia Bras lia mar o de 2003 8 Silva PRP Danielski R Czepielewski MA Ester ides anabolizantes no esporte Revista Brasileira de Medi cina do Esporte Porto Alegre julho de 2002 320 Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos SE O VII Causas externas de Morbimortalidade VIVENDO NO ESPA O P BLICO DA RUA Luc lia Nunes da Silva A RUA A rua segundo dicion rios uma via p blica para circula o urbana Cada uma tem denomina o pr pria e al m de se referir a determinado espa o geogr fico tamb m importante espa o social o local por excel ncia de tr nsito e ou perman ncia e que abriga diversos cen rios A rua tem vida pr pria um espa o p blico que causa grande fasc nio no adolescente Ela o caminho para se chegar onde se deseja mas tamb m o local para estar de modo transit rio ou mais ou menos permanente Estar na rua tamb m pode refletir nuances de exclus o social De acordo com Santana 2001 exis tem duas categorias de
408. ntinua a fazer parte da sociedade Cada vez mais crian as e adolescentes assumem um estilo de vida que leva ao menor gasto energ tico horas assistindo televis o jogando videogame constituindo um grande fator de risco para o aumento de peso Ressalta se que nesta fase est o sendo desenvolvidos os potenciais metab licos capazes de estabelecer padr es predisponentes para sobrepe so que se manter o durante a vida adulta Comportamento quanto ao h bito alimentar O desenvolvimento da obesidade pode ser influenciado por numerosos fatores ambientais e de com portamento que variam desde a condi o s cio econ mica at a percep o da imagem corporal O desenvolvimento da fun o alimentar n o inato e se faz atrav s das experi ncias precoces do beb com a alimenta o e ao longo de todo o processo evolutivo na primeira inf ncia O dist rbio do apetite pode ser somente um componente de uma altera o maior na organiza o psicol gica que se mant m ou se concretiza na adolesc ncia Os adolescentes encontram se mais vulner veis influ ncia da m dia aos modismos s dietas da moda e s o muito influenciados pelo grupo de amigos cujo papel importante na manuten o de h bitos alimentares inadequados como por exemplo comer alimentos de r pido preparo e industrializados Al m disso os indiv duos obesos sofrem v rias discrimina es e recebem apelidos pejorativos esta pouca aceita o pelo grupo refor a a baixa
409. nto de contraceptivos revers veis na Rede de Aten o B sica do Munic pio de S o Paulo com a finalidade de ampliar e agilizar a oferta dos m todos aos usu rios do SUS de forma segura e com acompanhamento adequado nico Garantir o cumprimento deste protocolo atrav s da publica o anexa esta Portaria para conheci mento dos Gerentes Gestores e Profissionais de Sa de da Rede P blica do SUS do Munic pio de S o Paulo Art 2 Esta Portaria entrar em vigor na data de sua publica o revogadas as disposi es em contr rio ANEXO NICO PROTOCOLO PARA O FORNECIMENTO DE CONTRACEPTIVOS REVERS VEIS NA REDE B SICA A atua o dos Profissionais de Sa de na aten o Sa de Sexual e Reprodutiva com nfase na anticon cep o deve seguir um Fluxo de Atendimento dentro da UBS para facilitar a organiza o do processo de trabalho e melhorar a qualidade da assist ncia prestada Propomos que preferencialmente o usu rio seja encaminhado para as Atividades Educativas em Sa de Sexual e Reprodutiva Planejamento Familiar e a seguir encaminhado para a Consulta M dica e ou Consulta Legisla o e a Sa de do Adolescente 41 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o de Enfermagem Esta consulta de enfermagem esta respaldada na Lei do Exercicio Profissional 7 498 86 e na Resolu o 271 02 onde determinam que cabe ao Enfermeiro como integrante da equipe realizar prescri o de me
410. nto no desempenho de pap is na vida adulta O sentimento de invulnerabilidade experimentado com frequ ncia pelos adolescentes e a falta de rituais de passagem da inf ncia vida adulta nas sociedades atuais sobretudo nas ocidentais fortemente influen ciados pelos avan os tecnol gicos t m gerado condutas substitutivas de risco entre elas o consumo de drogas com o seu car ter de transgress o ainda mais evidente no caso das drogas il citas A omiss o dos pais o distanciamento afetivo a falta de gerenciamento das atividades dos filhos e a dificuldade que eles pais apresentam para impor normas e limites claros s o situa es frequentemente observadas em popula es cl nicas Este cen rio em geral acompanhado de um baixo n vel de aceita o e cumprimento das normas parentais por parte dos adolescentes o que n o raramente se reflete na trans gress o s normas sociais externas fam lia importante ressaltar por m que a necessidade de trans gress o faz parte do processo de desenvolvimento normal e n o exclusiva do repert rio de adolescentes usu rios de drogas Cada vez mais precocemente os adolescentes t m iniciado o uso de drogas O in cio do consumo de bebidas alco licas e tabaco por exemplo costuma ocorrer em torno de 10 a 12 anos de idade sendo a curiosidade o principal fator de experimenta o envolvido A necessidade de pertencer ao grupo na busca de um modelo identificat rio tamb m tem influ ncia n
411. nxes se u op op oosi opueib ojed opesipul 9 ORN sejualoed sesso esed sopeoipul siew so ogs sejue du so sieagIeful souabeIsaboJd so jyu nb uj siew oedejndiuew welixe nb sopojou soe BlougsEpe ap epepjnoup ejod sieuibea no sSI ABp1 u SOL BIDUGISJSJA SOPEZIIIIN Jos WEPOd svood ada soraynsh SDINUPSOUOUL ajuawpnynu S124P1SI SaQ5p ad U02 spjanhp OVS NIC ap OSN o pipd SOPHUOIIATAS SAUAIIV x soppp ap waecdsip as opu sipnb so argos ojavd sod opssaidap a apjodig wapslosap 0199X7 jenxes osnge souleosed sojdiyjnu Woo sag ejal e sesusdojd w s ays oqqueweb nf ep epepioedeou eyed anb sajusioed seu 1Sq ep OOS oe ogdualy oeSoOWas OBSIESUI ens ep o u uuouu ou JeJodooo ap zedeo Jo ejusioed e es sopezI yn Jos w pod sejuejdul sO sejueloed sejsep eusibiy e eljixne jensjSusw oxn op OBSINUIWIp V OBSIAJOdNS wes sjusweueIp end e Jewo ep sezedeou sejusloed eJed op do sjus 99xe ewn oes si Ap u sou Be s Boid so sejueloed se s p eusibiy eu eijxne jensjsusw oxn Op oBSINUIWIp V e 1109 op5ensiuluupe ens JjueJeb ap zedeo jongsuodsal win weyud enb sejanbeu no sepezijeuolonynsul sejusloed w sopeziyn Jes LUSpod seodsejusseide siewap sy SIBABJO UI Sp osn op epepIjoe JOIBIA seg5BoIpul eJjuoo BY ORN TV1N3 A OGUVLAY gx Sepeuolo l s sojusioed w u uuesolJ lu5 opezIjyn Jas poqd seoQdseoipul BJJUOD BU ORN seg eo pui BJJUOD BU ORN OVS
412. o educa o inclusive sexual no curr culo escolar informa o e assist ncia sa de reprodutiva O Comit de Direitos da Crian a tra ou recomenda o espec fica Recomenda o Geral n 4 de 6 de junho de 2003 sobre o direito sa de dos adolescentes fixando o alcance dos princ pios da Conven o Internacional dos Direitos da Crian a e as obriga es dos estados em promov lo Legisla o e a Sa de do Adolescente 37 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o O Comit destaca a recomenda o internacional do direito preserva o da autonomia do sigilo e da privacidade do adolescente menores de 18 anos e ao seu acesso aos servi os de sa de independente da anu ncia ou presen a dos pais e respons veis para o enfrentamento das suas quest es inclusive sexual e reprodutiva e o direito do adolescente n o ser discriminado em raz o de alguma defici ncia f sica mental sorol gica HIV AIDS ou por quest es de sexo orienta o sexual e estilo de vida No plano normativo nacional possu mos algumas leis que tratam do tema relacionadas a seguir A Lei n 6 202 1975 estabelece que a gestante estudante tem direito a receber o conte do das mat rias escolares em casa a partir do oitavo m s de gesta o e durante os tr s meses ap s o parto podendo de acordo com indica o m dica esse per odo ser prolongado A presta o dos exames escolares garan tida por
413. o pode causar danos mucosa intestinal alterando a absor o de nutrientes 9 Vig ncia de gravidez e lacta o situa es que co existindo com o crescimento da adolescente resultam em aumento das necessidades nutricionais Lembrar que o crescimento da adolescente n o termina antes de dois anos p s menarca 10 H bito de fazer dietas modismos alimentares e dietas esdr xulas podem causar defici ncias nutricionais s rias N o impor e orientar sobre dietas restritivas Geralmente na fase de reple o a adolescente inicia algum tipo de dieta sem orienta o adequada por sentir se gorda 11 Transtornos alimentares padr es de beleza f sica incompat veis com a constitui o org nica po dem desencadear transtornos como a anorexia nervosa a bulimia e a compuls o alimentar Como resultante poder haver padr es alimentares restritivos com ingest o inadequada de nutrientes e consequentemente com agravos fisico emocionais para a adolescente 12 Diagn stico individual do estado nutricional e acompanhamento da velocidade de crescimento 13 Monitoriza o do ndice de Massa Corporal IMC quando houver aumento do IMC nos ltimos 12 meses atentar para co morbidades como hist ria familiar de doen a cardiovascular prematura hipertens o arterial obesidade diabetes melito preocupa o com o pr prio peso eleva o da lipi demia possibilidade de anemia 14 Que o senso de onipot ncia e indestrutibilidade ca
414. o c digo de tica de outras profiss es do campo da sa de a import ncia do sigilo profissional na rela o com os pacientes inclu dos crian as e adolescentes e no cuidado com vistas ao estabelecimento de confian a para a interven o em sa de 09 A import ncia de se propiciar condi es adequadas de sigilo escuta e cuidado aos adolescentes de ambos os sexos que procuram os servi os de sa de ou s o por ele abordados como nas a es do Pro grama Sa de da Fam lia para que se estabele a uma rela o de confian a de fato que conduza maior resolutividade das demandas identificadas e 10 Que na experi ncia de vida de adolescentes encontram se a cria o de identidade pr pria atrav s de grupos de pertin ncia reconhecimento de seu espa o social exclus o social entrada no mercado de traba lho escolha educacional profissional as rela es familiares e seus conflitos a viol ncia dom stica o in cio da vida sexual a eventual ocorr ncia de uma gravidez as DST AIDS o aborto o contato com drogas l citas e il citas ou seja uma grande diversidade de experi ncias que interferem em suas condi es de sa de e nas suas possibilidades de se cuidar DETERMINA I Que os servi os de sa de sob a gest o municipal devem efetivar o direito de adolescentes e jovens pes soas entre 10 e 24 anos aten o integral sua sa de respeitando as especificidades e as condi es de vulnerabilidade relacionadas a e
415. o com espermicida aumenta muito sua efic cia anticon cepcional Vantagens e Boa efic cia se uso apropriado e In cuo e Pode ser inserido antes do ato sexual e Durabilidade 2 a 3 anos se observadas as recomenda es de conserva o do produto Desvantagens e N o protege contra DST Aids necessitando do uso concomitante de preservativo pelo parceiro para cumprir o crit rio de dupla prote o e Necessidade de avalia o m dica para medi o do colo uterino prescri o e orienta o para apren dizagem da coloca o e retirada e Necessidade de reavalia es posteriores por poss veis mudan as nas caracter sticas locais p s parto obesidade ap s ganho superior a 5kg etc e Avers o cultural manipula o de genitais e Possibilidade de deslocamento durante o ato sexual e Necessidade do uso de espermicida e Rea es al rgicas ao l tex ou ao espermicida M TODOS COMPORTAMENTAI S 1 COITO INTERROMPI DO um m todo falho mesmo entre adultos mais ineficaz entre adolescentes ainda sem controle e conhecimento adequados da din mica sexual Dada frequ ncia com que utilizado nessa faixa et ria importante que se fa a durante a orienta o anticoncepcional discuss o detalhada sobre suas desvantagens Vantagens e Nenhum custo e Sem necessidade de prescri o m dica e Responsabilidade da contracep o partilhada com o parceiro Desvantagens e Baixa efic cia mesmo quando praticado
416. o consumo precoce de drogas pelo mesmo mecanis mo psicossocial que leva ao comportamento delinquente e forma o de gangs Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia 271 SE O VI Sa de Mental Fatores de Risco e Fatores de Prote o Fatores de risco s o aquelas condi es que aumentam a probabilidade de ocorr ncia de comportamen tos com potencial para afetar a sa de em seus componentes biol gicos psicol gicos e sociais Os fatores de prote o ao contr rio diminuiriam tal probabilidade Ocorre por m que a influ ncia de ambos os tipos de fatores de risco e de prote o n o se submetem a rela es causais expl citas havendo uma intera o din mica entre eles uma vez que s o reciprocamente atuantes podendo indiv duos expostos aos mesmos fatores serem afetados ou n o A eclos o de agravos sa de decorrentes do uso de drogas depende de fatores biol gicos psicol gicos sociais culturais e econ micos O peso de cada fator de risco ou de prote o vari vel o que explica como um garoto criado na favela apesar da sua exposi o a diversos fatores de risco pode desenvolver se satis fatoriamente de forma a n o fazer um percurso em dire o ao abuso ou depend ncia de subst ncias Classifica o dos Fatores de Risco Os fatores de risco s o de diversos tipos e Relacionados ao pr prio adolescente caracter sticas pessoais funcionamento psicol gico peculiar e Relacionad
417. o da fertilidade quase imediatamente ap s retirada e Privacidade e N o causa os efeitos colaterais dependentes de estr geno op o interessante para adolescentes que apresentam contra indica es ao uso do estr geno e que busquem uma anticoncep o prolongada e N o interfere na amamenta o 140 Contracep o na Adolesc ncia SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados Desvantagens e N o protege contra DST Aids necessitando do uso concomitante de preservativo masculino ou feminino para cumprir o crit rio de dupla prote o e Necessidade de avalia o m dica pr via e seguimento posterior e Exist ncia de contra indica es e Comuns altera es do fluxo menstrual como sangramento prolongado ou amenorr ia e Necessidade de profissional treinado para sua inser o e retirada e Alto custo DISPOSITIVOS CONTRACEPTIVOS INTRA UTERI NOS O dispositivo intra uterino de cobre DIU de cobre e o sistema intra uterino de levonorgestrel s o contracepti vos eficazes mas n o protegem contra DST e suas contra indica es relativas limitam seu uso na adolesc ncia Vantagens e Necessidade de motiva o para seu uso apenas inicial e Anticoncep o eficaz e duradoura e N o interfere na rela o sexual e Retorno r pido da fertilidade ap s retirada e Troca somente a cada 1 a 5 anos e Ap s inser o reavalia es m dicas somente anuais Desvantagens e N o protege contra DST Aid
418. o diagn stico da doen a p ptica gastroduodenal sendo recomendada como indispens vel o exame histol gico obtido pelas amostras de bi psia do es fago antro fundo corpo g strico e duodeno O mesmo possibilita o diagn stico de infec o pelo Helicobacter pylori teste da urease exame histol gico e eventual cultura do fragmento Altera es his tol gicas podem ser detectadas em parte dos pacientes que apresentam exame endosc pico normal 246 Doen a p ptica e a infec o pelo Helicobacter pylori SE O V Agravos Sa de Em crian as comum a ocorr ncia de nodularidade antral como indicativo de infec o pelo Helicobacter pylori por m este achado menos detectado em adolescentes que em geral apresentam o quadro como gastrite de car ter difuso Em rela o lcera p ptica utiliza se a classifica o endosc pica proposta por Sakita est gios A de atividade H em processo de cura e S processo de cicatriza o e Al ulcera o arredondada recoberta por fibrina com hiperemia marginal e A2 surge discreta converg ncia de pregas com bordas arredondadas e H1 n tida converg ncia de pregas em dire o ulcera o e H2 fen menos de cicatriza o mais evidentes e S1 pregas convergem para linha deprimida e avermelhada sem fibrina e S2 linha cicatricial branca correspondente completa cicatriza o da lcera A lcera duodenal prim ria mais prevalente que a g strica na
419. o e o setting terap uticos sejam compat veis com a necessidade de normas est veis e objetivas O servi o deve ser capaz de oferecer ao adolescente referenciais de tempo e espa o que favore am a sua organiza o interna O grupo terap utico por sua vez deve funcionar como um outro elemento identificat rio bastante til num momento em que ele tenta afastar se dos amigos de balada aliviando a solid o e oferecendo uma oportunidade de inser o social diferente da anterior na qual o elo de liga o entre as pessoas era muitas vezes a pr pria droga Quanto utiliza o de recursos psicol gicos no tratamento sabe se que as modalidades n o farmacol gi cas s o as mais difundidas mundialmente Entretanto quando a psicoterapia a nica modalidade utilizada s o altas as taxas de abandono e a frequ ncia de reca das se comparadas ao tratamento multidisciplinar Dentro de uma proposta de assist ncia ao dependente deve se tamb m prestar fam lia alguma forma de atendimento orienta o e ou terapia familiar pois reconhecida a exist ncia de um significativo fun cionamento familiar relacionado manuten o da conduta drogadictiva A inser o do adolescente em modalidades terap uticas complementares como a arteterapia e a terapia corporal por exemplo tem se mostrado empiricamente favor vel nos programas de tratamento A possibilidade de interna o deve ser considerada em qualquer fase do tratamento Sua indica
420. o educativo sem consider los meros receptores nos quais se depositam conhecimentos e informa es Nesse enfoque valorizam se os conhecimentos e experi ncias dos participantes envolvendo os na discuss o identifica o e busca de solu es para as quest es cotidianas Os temas ligados Sa de Integral do Adolescente particularmente os relacionados sexualidade desenvolvimento fam lia e relacionamentos viol ncia doen as transmitidas pelo sexo gravidez uso de drogas etc suscitam a emerg ncia de emo es valores mitos tabus e preconceitos que est o arraigados na identidade pessoal e social dos jovens Portanto para o desenvolvimento das a es de promo o de Sa de e preven o de agravos um m todo participativo facilita os processos de reflex o pessoais e inter pessoais e num contexto onde v nculos de afetividade e respeito m tuo s o estabelecidos identificam se os resultados positivos As atividades em Grupo alicer am se em alguns princ pios na cria o de um clima l dico e de liberdade que comprometa e fa a emergir a motiva o para aprendizagem no trabalho participativo numa vis o sist mica e s cio interacionista onde os participantes s o agen tes ativos e atores de sua pr pria hist ria protagonismo na dinamiza o da aplica o das t cnicas que motiva o compromisso e a reflex o cr tica no proces so de conscientiza o oportunizando a re significa o de emo es valores
421. o esterilizado Outras complica es descritas s o as cicatrizes quel ides e as rea es eczematosas Piercings e Tatuagens 205 SE O V Agravos Sa de dermatites de contato pelo material do dispositivo Linfadenopatia pode ocorrer em qualquer indiv duo que tem um piercing As complica es do adorno oral s o dor edema obstru o das vias a reas ranhura ou fratura de dentes trauma gengival ou em mucosa interfer ncia na mastiga o dificuldade de fona o hipersaliva o halitose periodontite e aspira o Tatuagens os riscos de transmiss o de infec es tamb m existem com este procedimento principal mente com equipamentos n o esterilizados A complica o mais descrita a dermatite de contato pelos pigmentos injetados na derme Vale ressaltar que mesmo as tatuagens ditas tempor rias realizadas com henna podem determinar complica es al rgicas interessante salientar que durante a adolesc ncia devido ao crescimento a tatuagem sofre deformidade e distor o Al m disto os pigmentos tatuados com o decorrer dos anos tendem a ficar turvos e se localizarem em regi es mais profundas da derme LEGISLA O N o existe regulamenta o sobre forma o e certifica o dos profissionais que inserem piercings e tatuagens Comumente os piercers pessoas que inserem os dispositivos n o t m forma o espec fica e aprendem a t cnica simplesmente por observa o Al m disso
422. o orgasmo com o objetivo de saciar a necessidade sexual A frequ ncia da pr tica masturbat ria alta nos meninos e bem maior nestes do que nas meninas Apesar de se saber que a normalidade n o medida numericamente importante ficar atento para aqueles casos onde a frequ ncia muito grande Em algumas situa es o jovem pode estar tentando compensar frustra es ou descarregar tens es atrav s da masturba o Portanto diante de uma queixa desse tipo necess rio que se verifique se est havendo interfer ncia nas condi es habituais de vida De vem ser discutidas com o adolescente suas atividades perspectivas relacionamentos e a inadequa o da realiza o desta pr tica de forma compulsiva na medida em que ela n o modifica as situa es frustrantes que deveriam ser resolvidas de outra maneira Outros aspectos a serem considerados dizem respeito no caso das meninas utiliza o de objetos masturbat rios na vagina e em ambos os sexos a quest o da privacidade condi o a ser respeitada tanto pelo adolescente como por seus familiares Finalmente vale ressaltar que embora a masturba o tenha sofrido uma s rie de recrimina es morais e religiosas no decorrer dos tempos e de ainda hoje ser motivo de v rios tabus raramente sua pr tica na adolesc ncia traz algum dano ao desenvolvimento normal Essencialmente a masturba o funciona para o adolescente como uma forma de auto conhecimento e busca de pr
423. o para tomar uma decis o individualmente acon selh vel que o fa a ap s discutir com a equipe de trabalho E se a situa o for muito delicada e gerar muitas d vidas a equipe pode buscar ajuda com o Conselho Tutelar e ou Vara da Inf ncia BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de rea de Sa de do Adolescente e do Jovem Marco Legal Sa de um Direito de Adolescentes S rie A Normas e Manuais T cnicos Bras lia 2005 2 Leis ver anexos AGRADECI MENTO Especial agradecimento a Dra Miriam Ventura autora do texto Marco Legal Sa de um direito do ado lescente pela sua luta incans vel para garantir os direitos humanos especialmente dos adolescentes Legisla o e a Sa de do Adolescente 39 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o ANEXOS 1 ESTATUTO DA CRIAN A E DO ADOLESCENTE ECA www presidencia gov br CCIVIL LEIS L8069 htm www mj gov br sedh dca eca htm 2 LEIS ORGANICAS DA SAUDE Lei n 8 080 de 19 09 1990 www presidencia gov br CCIVIL leis L8080 htm Lei n 8 142 de 28 12 1990 www presidencia gov br CCIVIL LEIS L8142 htm 3 LEI DE DIRETRIZES E BASES DA EDUCA O Lei n 9 394 de 20 12 1996 www mec gov br legis pdf LDB pdf 4 LEI ORG NICA DA ASSIST NCIA SOCIAL LOAS Lei n 8 742 de 07 12 1993 Www presidencia gov br CCIVIL leis L8742 htm 5 LEI N 6 202 de 17 de abril de1975 Gestante estudant
424. o se encontra nada que possa fundamentar antigos conceitos de risco apenas biol gico mesmo quando se estudam as gravidezes mais precoces em meninas mais jovens Ao considerar todos estes fatores a gravidez na adolesc ncia vem tornando se objeto de preocupa o e estudo dos especialistas da rea com o objetivo de diminuir sua incid ncia problema que precisa estar na pauta de toda a sociedade dos meios cient ficos aos sociais e pol tico econ micos quest o complexa sob v rios aspectos mas que n o deve ser tratada apenas como problema ou como desastre na vida das adolescentes Muitas mulheres brasileiras iniciam sua vida reprodutiva na adolesc ncia at por quest o cultu ral e isto n o se transforma necessariamente em problema Por outro lado a sociedade e o estado devem prover servi os que contemplem a sa de reprodutiva e sexual das mulheres em todas as fases de sua vida FATORES PREDISPONENTES Entre os fatores biol gicos o in cio cada vez mais precoce da puberdade e da idade da menarca tem acar retado uma antecipa o da inicia o sexual A presen a de bloqueios emocionais fatores que interferem de forma consciente ou inconsciente no uso inadequado de m todos anticoncepcionais pode ocorrer nesta faixa et ria e os mais importantes s o o pensamento m gico isto nunca vai acontecer comigo a confirma o de sua fertilidade a agress o aos pais o sentimento de culpa e desejo de ser m e E
425. o sob um olhar de resili ncia 4 Exerc cios f sicos na adolesc ncia 5 Alimenta o na adolesc ncia SE O II Preven o e Promo o da Sa de SA DE NAS ESCOLAS A ESCOLA O ADOLESCENTE E O PEDIATRA Cl udia Spinelli Rossi A sa de escolar iniciou se no Brasil no final do s culo XIX com o nome de Higiene Escolar inspirada no ide rio higienista da Rep blica Estava preocupada sobretudo com a alta preval ncia de doen as contagiosas o que poderia comprometer a m o de obra interferindo na atividade econ mica Concentravam se esfor os no sentido de inspecionar indiv duos verificar a situa o vacinal e o ambiente da escola Esta pol tica n o levava em conta os determinantes socioecon micos da falta de sa de A partir da d cada de 1950 o avan o tecnol gico traz a biologiza o das quest es de sa de escolar O baixo rendimento escolar era visto como consequ ncia da desnutri o e do estado mental do indiv duo Na d cada de 1970 a sa de escolar recebe o nome de Medicina Escolar dando nfase aos exames de massa atrav s dos registros de sa de Diante da crescente demanda e da insufici ncia dos servi os de sa de priorizaram se as crian as com supostos d ficits acarretando um fluxo de alunos das salas de aula para os consult rios m dicos Heran a que se carrega at hoje frequente a situa o do pediatra atender crian as e adolescentes com dificuldades escolares uma quest o multifatorial
426. o ter efeito protetor quanto ao abuso de drogas e lcool no final da adolesc ncia e da vida adulta Deve se lembrar que os portadores de TDAH apresentam maior incid ncia de abuso de drogas do que o resto da popula o e quando tratados com Metilfenidato t m menor incid ncia deste problema do que aqueles que n o s o tratados _ Os efeitos colaterais mais comuns s o inapet ncia ins nia irrita o g strica e dores de cabe a que surgem numa minoria de pacientes e quando ocorrem tendem a desaparecer em poucos dias ou semanas _ N o h fundamenta o cient fica para a cren a de que o Metilfenidato diminua a estatura de crian as podendo haver uma desacelera o inicial do desenvolvimento mas depois ocorre o estir o normal da adolesc ncia terminando com estatura adequada 288 Transtorno do d ficit de aten o e hiperatividade TDAH SE O VI Sa de Mental MEDI CA ES UTILIZADAS NO TRATAMENTO DO TDAH MEDI CAMENTO POSOLOGI A EFEITO MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA Metilfenidato oye Hees a o curta 5 a 20mg de 2 a 3 vezes ao dia Metienieate Cerca de 8 horas a o intermedi ria 20 a 40mg pela manh Metilfenidato a o prolongada MEDI CAMENTOS DE SEGUNDA LI NHA n o s o a primeira op o Imipramina antidepressivo 18 a 72mg pela manh Cerca de 12 horas 2 5 a mg por kg de peso divididos em 2 doses Nos casos com suspeita de TDAH e comorbidades associadas discutir e ou
427. oend crinos ainda n o totalmente conhecidos Do ponto de vista hormonal observam se de in cio picos noturnos de horm nio luteinizante LH que expressam maturidade do centro hipotal mico at ent o inibido pelos baixos n veis circulantes dos ester ides sexuais Com o progredir da puberdade ocorre aumento da secre o do horm nio fol culo estimulante FSH e do LH Estes horm nios hipofis rios estimular o a s ntese e secre o dos ester ides sexuais responsav is pelas modifica es fisicas caracter sticas deste per odo A puberdade est conclu da com o fim do crescimento esquel tico que coincide com a soldadura das cartilagens de conjuga o dos ossos longos e com o amadurecimento gonadal que permite a plena exe cu o da fun o reprodutora O t rmino da adolesc ncia mais dif cil de determinar pois sofre influ ncia de fatores s cio culturais Grupos de adolescentes de mesma faixa et ria podem se mostrar em diferentes est gios de matura o sexual As principais varia es normais da puberdade se relacionam diferen a na poca de in cio na dura o na intensidade ou inter rela es dos eventos puberais influenciados principalmente por fatores gen ticos e ambientais Fatores gen ticos ou heredit rios influenciam acentuadamente o crescimento e o desenvolvimen to f sico do adolescente e em condi es ambientais favor veis o potencial gen tico se expressa em sua plenitude Por exemplo na maio
428. oga s Assim como a CID 10 esta classifica o utilizada para fins epidemiol gicos de estat stica e pesquisa mas tamb m tem a finalidade de facilitar a comunica o entre especialistas do mundo inteiro Os Anexos II e III apresentam os principais crit rios diagn sticos pelo DSM IV e CID 10 respectivamen te sendo que os crit rios elaborados pela OMS CID 10 s o os de uso oficial no Brasil Avalia o Inicial Uma anamnese cuidadosa e abrangente deve ser realizada n o somente em Psiquiatria e Medicina da Adic o mas tamb m em especialidades correlatas como Pediatria e Medicina do Adolescente Hebiatria Na avalia o inicial a hist ria de consumo deve conter dados sobre o s tipo s de droga s a s via s de administra o e o padr o de uso pelo adolescente incluindo a frequ ncia e o tempo de uso assim como as circunst ncias e situa es relacionadas fissura craving Devem ser pesquisadas as diversas reas de prov vel comprometimento m dica psicol gica s cio familiar legal escolar e ocupacional se for o caso imprescind vel a realiza o de exame ps quico incluindo a avalia o do estado cognitivo al m de um adequado exame f sico Exames para detec o de drogas no organismo seja diretamente no sangue seja atrav s da presen a de metab litos urin rios devem ser solicitados no caso de intoxica o aguda de risco e para fins de pesquisa Entretanto questiona se a import ncia dest
429. ol 5mg Vantagens e Aplica o a cada 30 dias op o interessante para as jovens que apresentam dificuldade para aderir ao uso di rio da p lula e Alta efic cia pois n o demanda uso di rio e Privacidade e Diminui o da incid ncia de efeitos gastrintestinais como n useas e v mitos Desvantagens e N o protege contra DST Aids necessitando do uso concomitante de preservativo masculino ou feminino para cumprir o crit rio de dupla prote o e Necessidade de avalia o m dica pr via e seguimento posterior e Exist ncia de contra indica es mesmas do ACO Contracep o na Adolesc ncia 137 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados e N o rara a ocorr ncia de efeitos colaterais menores e risco baixo de complica es s rias seme lhan a do ACO 1 3 Anticoncepcional combinado transd rmico adesivo um adesivo de cor bege medindo 20cm que libera via transd rmica diariamente 20mcg de etinilestradiol e 150mcg de norelgestromim com efeitos colaterais indica es e contra indica es se melhantes s apresenta es combinadas orais Vantagens e Troca do adesivo tr s vezes por ciclo Cada embalagem vem com 3 adesivos para serem utilizados por 3 semanas consecutivas No 1 ciclo colocar o adesivo entre o 1 e 5 dia cada adesivo deve permanecer no local por 7 dias quando deve ser trocado por um novo Ap s a retirada do 3 adesivo permanecer sem o anticonce
430. om oscila es e mudan as podem constituir se em elementos a serem considerados na tomada de decis o para a ader ncia a um movimento tipo de grupo ou vestu rio S o comuns na pr tica cl nica as flutua es nos referenciais trazidos por adolescentes durante o seu acompanhamento A experi ncia demonstra que com a mesma intensidade com que um adolescente deseja por exemplo tatuar se ou aplicar uma tintura em seu cabelo ele procura no futuro retir la in teressante que o adolescente perceba se num momento de experimenta es identificando suas oscila es de gostos e envolvimentos postergando eventualmente atitudes intempestivas e por vezes irrevers veis Nomes de namoradas escudos de time de futebol sinais cabal sticos ou uma simples men o ao surf pode virar algo indesejado O crescimento e o desenvolvimento conduzem o adolescente a novas posi es sociais Algumas mar cas podem tornar se inadequadas nesse novo momento e por vezes indel veis As t cnicas de remo o 206 Piercings e Tatuagens SE O V Agravos Sa de de tatuagens embora desenvolvidas ainda est o distantes de grande parte da popula o In meras vezes uma obra de arte pode se transformar em uma cicatriz inest tica Para a remo o das tatuagens podem ser utilizados m todos mec nicos qu micos t rmicos cir rgicos e lasers S o tratamentos dif ceis muitas vezes provocam hemorragias e cicatrizes
431. omastia D numa adolescente de 15 anos Fonte Menke CH In Maakaroun Souza Cruz Tratado de Adolesc ncia 238 Altera es mam rias na adolesc ncia SE O V Agravos Sa de Al m das anomalias do desenvolvimento quase sempre solucion veis atrav s da cirurgia est tica comum a adolescente apresentar as seguintes altera es ASSIMETRIA Sabe se que na puberdade incipiente as mamas podem apresentar crescimentos diferentes havendo depois com o maior desenvolvimento uma quase simetria Ali s a simetria total inexistente sendo uma das mamas geralmente direita um pouco maior que a esquerda No entanto se essa assimetria for acentuada deve se recorrer cirurgia est tica Figuras 9 e 10 Fig 9 e 10 Assimetrias mam rias Fonte Alice Dickestein Temas de Pediatria n 17 NODULA ES Geralmente notadas pela pr pria jovem gra as ao auto exame fazem parte das displasias mam rias O exa me revela par nquima micronodular ou cordoniforme em uma ou ambas as mamas geralmente no quadrante s pero externo Embora causem dor e sejam benignas h por vezes muita ang stia da jovem e de sua m e Em caso de d vidas o ginecologista dever ser consultado e se indicada realizada a ultrassonografia mam ria MASTOD NEA Tamb m chamada de mastalgia aparece alguns dias antes da menstrua o Se a dor for intensa pode ser tratada com vitaminas A B e E ou com acetato de medroxiprogest
432. omento etapa de aproxima o gradual O profissional deve colocar se como presen a no espa o geogr fico da rua para identificar os meninos seus locais e hor rios de atua o atividades faixa et ria aparente contactantes parceiros comportamen to relacionamento com os adultos trabalhadores transeuntes e policiais Esta fase da observa o muito importante importante estar atento para todos os detalhes que contribuem para o reconhecimento desse universo da rua Informa es subjetivas podem ser captadas atrav s da comunica o n o verbal o choro o riso a raiva o medo a vergonha al m de outros O profissional de sa de poder contar com a parceria de algum educador social de rua que desenvolva algum trabalho na rea caso seja poss vel Depois de algum tempo e de algumas visitas ao espa o geogr fico de atua o dos meninos o profissio nal n o mais se constitui em um estranho A partir das rela es existentes entre eles poss vel intensificar a aproxima o para desenvolver os la os de confian a Nessa fase pode ser recomend vel evitar contatos com policiais ou quaisquer outros profissionais ligados seguran a vigil ncia ou fiscaliza o sob pena de romper o v nculo de confian a e ser considerado pelos meninos como algu m que est ali para puni los ou entreg los justi a Segundo momento contato do profissional com o grupo Geralmente a apresenta o pode se realizar com u
433. omo mandat rio o tratamento antimicro biano em casos de pacientes com lcera p ptica Recomenda se igualmente tratamento para adolescentes que apresentem gastrite atr fica associada metaplasia intestinal e aqueles com hist ria familiar de c ncer g strico e linfoma tipo MALT discut vel a erradica o da infec o em pacientes com sintomas disp pticos associados coloniza o pelo H pylori A maior parte dos autores recomenda a utiliza o de anti cidos como tratamento inicial dos sintomas de refluxo ou dispepsia n o ulcerosa Nos ltimos anos descrevem se casos de anemia ferropriva refrat ria ao tratamento com os sais de ferro relacionada infec o pelo Helicobacter pylori Nesses casos indica se tratamento antimicrobiano Alguns autores igualmente observam a ocorr ncia de P rpura trombocitop nica idiop tica associada infec o pelo H pylori com melhora do quadro ap s erradica o da infec o Esquemas de Erradica o Os esquemas mais utilizados empregam inicialmente tratamento tr plice por 7 a 14 dias e incluem IBP inibidor de bomba de pr ton associado a dois antimicrobianos em geral amoxicilina e claritromicina ou metronidazol Estudos de meta an lise demonstram efic cia similar dos diferentes IBPs A efic cia dos diversos esquemas de tratamento variam entre 56 a 96 e o maior contingente de falhas ocorre por resist ncia antimicrobiana crescente claritromicina at 20 e metronidazol at
434. omportamento da CID 10 descri es cl nicas e diretrizes diagn sticas Porto Alegre Artes M dicas 1993 268 Depress o na adolesc ncia SE O VI Sa de Mental SUI C DIO NA ADOLESCENCIA Sonia Maria Motta Palma IMPORT NCIA DO PROBLEMA O suic dio entre adolescentes um problema de Sa de p blica constituindo a terceira causa de morte nesta faixa et ria Organiza o Mundial de Sa de OMS Genebra 2003 Em todo o mundo a cada ano pelo menos 4 milh es de adolescentes tentam suic dio e pelo menos 100 000 obt m xito OMS The Second Decade Improving Adolescent Health and Development Genebra 1998 A maioria dos adolescentes que tentam suicido tem problema mental principalmente depress o al m de abuso de subst ncias Garrido Romero 2000 considera que a tentativa de suic dio a emerg ncia psiqui trica mais frequente nos adolescentes A idade m dia dos pacientes admitidos com intoxica o volunt ria em servi o de emer g ncia para crian as e adolescentes foi de 15 6 anos sendo 87 deles meninas Destes 60 9 j haviam passado por atendimento psiqui trico pr vio A subst ncia t xica mais usada para esse tipo de tentativa de suic dio por intoxica o volunt ria era origin ria de rem dios que na maioria das vezes 82 6 foi obtida no pr prio lar dos adolescentes Os resultados sugeriram ao autor que a preven o do suic dio nessa faixa et ria requer al m da avalia
435. ompromisso torna se fundamental a ado o de atitudes acolhedo ras cordiais e compreensivas 3 Acolhimento Trata se de um conjunto de a es que fazem com que o indiv duo se sinta bem recebido pelo ser vi o em todos os locais e momentos humanizando as rela es entre equipes de sa de e usu rios A es da Unidade de Sa de Poder o constar de 1 Visita domiciliar 2 Atendimento individual 3 Atividades em grupo para adolescentes e familiares desenvolver a capacidade de ouvir falar e de comunicar se estabelecer um processo coletivo de discuss o e reflex o construir uma experi ncia de reflex o educativa comum Nem todos se beneficiam ou se sentem vontade em participar do atendimento em grupo Por tanto devem ser consideradas as necessidades do cliente e o seu desejo em participar Sugest es de temas relevantes para trabalhar com esse grupo et rio cidadania direitos e deveres projetos de vida sonhos auto estima participa o juvenil e voluntariado direitos sexuais e reprodutivos sexualidade e sa de reprodutiva rela es de g nero e etnia crescimento e desenvolvimento relacionamentos sociais escola fam lia grupo de amigos corpo autocuidado e autoconhecimento 30 O papel da Unidade B sica de Sa de SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o uso de drogas licitas e ilicitas viol ncia dom stica e social cultura de paz
436. onduzir se por seus pr prios meios para solucion lo e Entender que a n o revela o possa acarretar danos ao paciente Em v rios estados americanos o conceito de menor maduro encontra se definido por lei paciente com capacidade de compreender os benef cios e riscos do atendimento e de responsabilizar se pela assis t ncia recebida O julgamento sobre a capacidade do menor altamente subjetivo ajudando muito nesta avalia o a experi ncia do profissional Em algumas circunst ncias o sigilo deve ser quebrado casos de risco vida do paciente ou terceiros drogadi o AIDS proposta ou inten o de suic dio ou homic dio gravidez inten o de aborto e a recusa de uso de medicamentos situa es que n o podem ser mantidas em sigilo este nunca ser quebrado sem a anu ncia do jovem mesmo que sem o seu aval Em qualquer circunst ncia o di logo com a fam lia deve ser incentivado e o apoio por parte da equipe sempre deve ser oferecido Na presen a de atividade sexual experimenta o de drogas e outras DST a manuten o do sigilo pode ser fator favor vel ao v nculo co laborando nas orienta es prescritas O adolescente o cliente ele dever permanecer o tempo todo no ambiente da consulta a n o ser em situa es especiais BIO TICA E ADOLESC NCIA Os Departamentos de Bio tica e de Adolesc ncia da Sociedade de Pediatria de S o Paulo reconhecendo essas particularidades e dificuldades no atendim
437. oni Julio Toporovski MANI FESTA O CL NICA Nos adolescentes os sintomas s o habitualmente correlacionados ao aparelho urin rio o que facilita a suspeita cl nica de Infec o do Trato Urin rio ITU Assim sendo nos casos de infec o do trato urin rio inferior cistite observa se polaci ria urg ncia miccional tenesmo urin rio dis ria hemat ria macros c pica desconforto ou dor em hipog strio como queixas predominantes podendo ser acompanhadas de febre em geral baixa lt 38 Suspeita se de pielonefrite quando os sintomas citados forem acompanhados de febre alta acometimento do estado geral sinais de toxemia ou dor lombar Giordano positivo Destacam se neste per odo as infec es por Staphilococcus saprophyticus em particular nas adoles centes sexualmente ativas Esta predisposi o pode ser secund ria s altera es hormonais decorrentes da puberdade acarretando maior suscetibilidade contamina o da vagina rea peri uretral e uroepit lio por bact rias patog nicas Apesar desta correla o hormonal raramente encontra se ITU por S saprophyticus no per odo gestacional Hedman e Ringertz observaram uma varia o sazonal na incid ncia de ITU por S saprophyticus com predomin ncia dos casos no ver o principalmente ap s nata o Por m n o observa ram correla o significativa com a frequ ncia de atividade sexual nem com o uso de anticoncepcional A apresenta o cl nica geralmente car
438. onorR IA ACONSELHAR OFERECER ANTI HIV E VDRL ENFATIZAR A ADES O AO TRATAMENTO NOTIFICAR CONVOCAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNOS Doen as Sexualmente Transmiss veis 159 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados CORRIMENTO URETRAL Exame f sico com o prep cio retra do verificar se o corrimento prov m realmente do meato uretral Se n o houver corrimento solicitar ao paciente que ordenhe a uretra comprimindo o p nis da base glande Se mesmo assim n o se observar o corrimento sendo a hist ria consistente manter a conduta Se houver bacterioscopia dispon vel no momento da consulta e se o exame mostrar a presen a de diplococos Gram negativos n o se deve excluir a co infec o pela clam dia Tratar clam dia e gonorr ia da seguinte forma Clam dia 12 op o Azitromicina 1g VO dose nica ou Doxiciclina 100mg VO de 12 em 12 h por 7 dias ou Eritromicina estearato 500mg VO de 6 em 6h por 7dias Gonorr ia 12 op o Ciprofloxacina 500mg VO dose nica contra indicado em gestantes nutrizes e menores de 18 anos ou Norfloxacina 400mg VO dose nica Aconselhar o paciente oferecer os exames anti HIV e VDRL considerar as associa es entre DST e HIV enfatizar a ades o ao tratamento interromper as rela es sexuais at a conclus o do tratamento sempre usar preservativo oferecer preservativos ao paciente orientando sobre as t cnicas de uso r
439. ontraceptivo ser prescrito pelo M dico ou Enfermeiro conforme o crit rio no qual o m todo se enquadrar 42 Legisla o e a Sa de do Adolescente SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o A M todos Comportamentais Ogino Knaus tabelinha Temperatura basal Billings muco cervical Sinto t rmico sintomas e sinais de ovula o associados temperatura basal e muco cervical Enquadram se na Categoria 1 n o existem condi es cl nicas que restrinjam o seu uso podendo ser orientado e acompanhado por qualquer Profissional de Sa de bem treinado B M todos de Barreira PRESERVATIVO MASCULINO Categoria 1 n o existem condi es cl nicas que restrinjam o seu uso podendo ser orientado fornecido e acompanhado por qualquer Profissional de Sa de bem treinado Exceto no caso de alergia ao l tex n o se enquadra ao preservativo de pl stico quando o m todo muda para a Categoria 3 M todo de ltima escolha pois os riscos decorrentes do seu uso superam os benefi cios sendo necess rio acompanhamento rigoroso pelo m dico PRESERVATIVO FEMININO Categoria 1 idem ao masculino lembrar que o preservativo feminino de poliuretano sendo mais raros os casos de alergia Atua o do Profissional de Sa de a Primeira consulta feita preferencialmente com o casal Avaliar o grau de participa o masculina na pr tica da contracep o Refor ar o
440. or menor do que 7g dl Transfus o sang nea quando o sangramento n o puder ser interrompido rapidamente ou o n vel de hemoglobina estiver muito baixo Estudos de coagula o devem ser realizados Poder ser utilizado esquema de urg ncia Bastos e Takiuti 1999 para cessar o sangramento estrog nios conjugados na dose de 20mg por via endovenosa a cada quatro ou oito horas dependendo do volume do sangramento m ximo tr s ampolas passando a seguir ao emprego dos anticoncepcionais orais de alta dosagem 50 microgramas de etinilestradiol um comprimido por dia VO at t rmino da cartela A partir do segundo m s ap s depriva o iniciar com anticoncepcionais orais de m dia dosagem por per odo de tr s a seis ciclos consecutivos Se a perda san g nea n o diminuir ao final de 48 horas a partir do in cio dos estrog nios conjugados e n o cessar ao final de cinco dias deve se suspeitar de causa de origem org nica e pensar em recorrer curetagem uterina ou histeroscopia Estas raramente s o necess rias em adolescentes sendo reservada para pacientes que n o respondem ao tratamento cl nico Acompanhamento di rio depois semanal e a seguir mensal 232 Dist rbios Menstruais SE O V Agravos Sa de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Bastos AC Takiuti AD Dist rbios menstruais na adolesc ncia In Adolesc ncia e Sa de 2 Comiss o de Sa de do Adolescente Secretaria do Estado de Sa de SP 28 ed
441. orbimortalidade uso de lcool tabaco e outras drogas gravidez na adoles c ncia conhecimento e uso de contraceptivos Aspectos subjetivos como desejos valores insatisfa es dolos v nculos com a fam lia ami gos e percep o sobre escola a comunidade e a unidade de sa de b Caracter sticas das fam lias renda estrutura e din mica fam lia c Condi es de vida tipo de moradia saneamento destino do lixo condi es de seguran a transporte d Recursos comunit rios escolas atividades profissionalizantes culturais e esportivas reas de lazer igrejas grupos organizados da sociedade civil e Condi es de atendimento nas unidades de sa de acesso programas projetos e atividades por centagem de homens e mulheres concentra o de consultas capta o de gestantes por trimestre principais motivos de atendimento servi os oferecidos O papel da Unidade B sica de Sa de 27 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o 22 Recursos humanos a Equipe de trabalho A busca do trabalho inter e multiprofissional deve ser uma constante mas sua impossibilidade nao pode ser um impedimento Um unico profissional interessado pode iniciar atividades especificas com esse grupo etario e gradativamente sensibilizar outros profissionais e setores da unidade para o trabalho em equipe b Educa o permanente da equipe Deve visar mais que um simples dom nio de conhecimentos e habilidades
442. ores das proteases 5 Produtos fitoter picos base de hypericum perforatum erva de S o Jo o Apresenta es comerciais Os anticoncepcionais orais combinados utilizados na adolesc ncia s o os ditos de baixa dosagem ou seja com a concentra o do componente estrog nico variando entre 15 e 35ug Os progesta genos utilizados s o v rios e deles dependem muitas das caracter sticas dos ACO Na adolesc ncia de modo geral opta se pelas apresenta es monof sicas mesma dosagem de ester ides em todas as p lulas por n o se perceber vantagens nas bif sicas ou nas trif sicas Algumas apresenta es comerciais de anticoncepcionais combinados do tipo monof sico existentes no mercado est o apre sentadas no Quadro 1 Quadro 1 Anticoncepcionais orais utilizados na adolesc ncia Etinilestradiol 35yg Etinilestradiol 30ug Etinilestradiol 20ug 134 Contracep o na Adolesc ncia SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados Procedimentos para iniciar o uso do m todo e Anamnese cuidadosa exame f sico completo para avaliar a presen a de contra indica es e orienta o detalhada sobre o ACO s o procedimentos essenciais e obrigat rios em todas as circunst ncias e Exame p lvico especular e toque bimanual triagem para c ncer de colo uterino e para DST por testes de laborat rio em indiv duos assintom ticos s o procedimentos apropriados para uma boa aten o preventiva mas n
443. orma de auto prote o contra as amea as de poss vel viol ncia sexual e pela percep o de que ser menino d a elas mais poder para enfrentar as quest es adversas da rua SA DE NA RUA Quer seja profissional de sa de ou de rea social que queira trabalhar com esses adolescentes im prescind vel conhecer os c digos b sicos de comunica o desses jovens Muito mais do que conhecer esses c digos a capacidade de escuta ao que eles t m para falar um instrumento para a constru o do v nculo Esta a ponte o meio pelo qual se estabelecem canais de comunica o O v nculo d identidade ao encontro entre os adolescentes e os profissionais qualifica a rela o d sen tido ao que se fala por meio dele que a rela o se humaniza a possibilidade de se reconhecerem n o apenas pela identidade dos pap is desempenhados mas pelo que o sentido de humanidade os torna nicos e especiais individualidades Sem isso a aproxima o de algu m que n o perten a ao meio onde vivem gera desconfian a e recolhimento Na medida em que sintam mais confian a no profissional passar o a compartilhar mais desses c digos de linguagem e das singularidades da vida de cada um deles 322 Vivendo no espa o p blico da rua SE O VII Causas externas de Morbimortalidade Se o processo de adolescer em geral traz dificuldades para qualquer adolescente em graus variados desconstruindo e reconstruindo fo
444. os SAE Fid lis Ribeiro R Peixoto 100 Vila Fid lis Ribeiro tel 6621 0217 SAE Ipiranga R Gon alves Ledo 606 Ipiranga tel 273 5073 AE Vila Prudente Pra a Centen rio de Vila Prudente 108 Vila Prudente tel 272 5763 CTA S o centros de testagem e aconselhamento individual e em grupos objetivando a preven o e testagem de HIV e s filis realizados por profissionais de n vel superior com disponibiliza o de preservativos mascu linos e femininos S o eles e CTA S o Miguel R Eng Manuel Os rio 151 S o Miguel Paulista tel 6297 6052 e CTA Pirituba Av Dr Felipe Pinel 12 Pirituba tel 3974 8569 e CTA Tiradentes R Luis Bordese 96 COHAB Santa Etelvina tel 6282 7055 e CTA S o Mateus Av Mateo Bei 838 S o Mateus tel 6919 0697 e CTA Parque I p R Francisco Antunes Meira 255 Campo Limpo tel 5842 8962 e CTA Santo Amaro R Promotor Gabriel Netuzzi Peres 159 Santo Amaro tel 5686 9960 e CTA Henfil R L bero Badar 144 Centro tel 3241 2224 e CTA Chabil ndia Estrada do Lageado Velho 76 Vila Chabil ndia tel 6557 9571 e CTA S rgio Arouca R Valente de Novaes 09 Itaim Paulista 6561 3052 Doen as Sexualmente Transmiss veis 165 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Centers for Disease Control and Prevention CDC Dispon vel em www cdc gov 2 Brasil Secretaria de Estado da
445. os fase da vida na qual ele se encontra adolesc ncia e Relacionados s droga s e seu s respectivo s efeito s farmacol gico s e Relacionados a fam lia e Relacionados ao meio contexto s cio cultural e Fatores situacionais relacionado ao uso imediato caracter sticas ambientais e circunstanciais local baladas tamanho e composi o dos grupos se formados por indiv duos do sexo masculino ou femi nino grupos mistos etc e Fatores motivadores da experimenta o curiosidade e Fatores motivadores intr nsecos e de manuten o associados necessidade de estimula o de ven cer o des nimo e a rotina Estes ltimos fatores motivadores intr nsecos e de manuten o levam hip tese de que sintomas depressivos ou do transtorno de d ficit de aten o e hiperatividade TDAH patologia cujo tratamento realizado atrav s da prescri o de f rmacos estimulantes como o metilfenidato por efeito terap utico paradoxal podem favorecer o consumo de estimulantes do sistema nervoso central SNC coca na por exemplo pelo potencial que estas drogas t m de aliviar os sintomas dos respectivos transtornos Khantzian ainda na d cada de 1980 havia publicado estudos sobre a self medication hypothesis numa abordagem psicodin mica Mais recentemente Crowley e Riggs nos EUA assim como Maremanni na It lia t m pesquisado a exist ncia de um substrato neurobiol gico comum para determinadas patologias psiqui
446. os casos o exame negativo para as patologias mais preocupantes cabendo ao m dico tranquilizar a jovem esclarecendo que h muitas varia es dentro da normalidade O exame das mamas deve obrigatoriamente passar pelas seguintes fases inspe o est tica e din mica palpa o express o palpa o das regi es axilares e das fossas supraclaviculares A ocasi o ser muito oportuna para ensinar jovem o auto exame medida que ser mantida pela vida toda sempre com o objetivo de se estabelecer se for o caso diagn stico precoce em que a patologia eventualmente detectada ser perfeitamente trat vel e cur vel Figura 1 Com rela o s anomalias do desenvolvimento Menke divide as didaticamente em Anomalias de volume para mais hipertrofia ginecomastia no sexo masculino para menos hipomastia Anomalias de n mero para mais polimastia e politelia para menos atelia e amastia Altera es mam rias na adolesc ncia 235 SE O V Agravos Sa de Im C Fig 1 Auto exame das mamas Fonte Takiuti Duarte Monteleone In Coates Beznos Fran oso Medicina do Adolescente A Em p diante do espelho poss vel ver se uma mama est mais achatada que a outra ou se apresenta sali ncia B Palpar as duas mamas levemente fazendo movimentos circulares C Come ar pela parte de cima e descer sem esquecer os mamilos Depois subir pelo lado da axila onde o n dulo mais comum HIPER
447. os faciais aos 14 5 anos Valores referentes classe s cio econ mica mais alta do estudo de Santo Andr em 1978 A idade da primeira ejacula o bastante vari vel ocorrendo geralmente em fases adiantadas do desenvolvimento genital embora alguns meninos possam produzir esperma em fases iniciais O estadiamento puberal realizado no sexo masculino pela avalia o do desenvolvimento dos ge nitais e dos p los pubianos utilizando se a Classifica o de Tanner 1962 P g 104 Cerca de 2 3 dos meninos apresenta aumento de tecido mam rio ginecomastia durante o desen volvimento puberal principalmente nos estadios 3 e 4 de Tanner Este aumento persiste por um ou 2 anos involui espontaneamente na maioria dos casos podendo ser uni ou bilateral Havendo repercus s es psicol gicas importantes a cirurgia pode ser indicada naqueles casos em que ginecomastia puberal n o involui adequadamente Deve ser feito diagn stico diferencial com ac mulo excessivo de tecido adiposo nesta regi o lipomastia observado em obesos e tamb m diferenciada daquelas que ocorrem devido ingest o de drogas tumores adrenais ou gonadais hepatopatia s ndrome de Klinefelter e outras causas 2 SEXO FEMI NINO A primeira manisfesta o de puberdade no sexo feminino o aparecimento do broto mam rio telar ca que inicialmente pode ser unilateral A telarca ocorre em m dia aos 9 7 anos podendo variar de 8 a 13 anos seguida de perto
448. os inativados pode ser aplicada ao adoles cente imunodeprimido embora a resposta seja diminu da ou nula As vacinas contra o sarampo caxumba e rub ola podem ser aplicadas desde que se analise cada caso de forma individual e que o paciente esteja em remiss o Particularmente sens veis s infec es respirat rias pode se vacinar o adolescente imunodeprimido com a vacina contra Haemophilus influenzae dose nica via IM se poss vel antes ou nos intervalos da eventual quimioterapia Pela mesma raz o tamb m recomendada a vacina antipneumoc cica dose nica via IM 126 Imuniza o SE O III Aten o Integral Sa de Havendo necessidade de se vacinar contra a poliomielite dar se prefer ncia vacina de v rus ina tivados Salk sobre a vacina de v rus vivos atenuados Sabin primeira e segunda dose com um m s de intervalo e a terceira ap s seis meses da ltima Os esplenectomizados correm grande risco de contrair a doen a meningoc cica raz o pela qual devem receber a vacina conjugada contra o meningococo C superior em efic cia s vacinas polissacar dicas Tam b m nestes casos deve se aplicar a vacina antipneumoc cica Nos adolescentes portadores do HIV pode se aplicar qualquer vacina desde que respeitadas as indica es e contra indica es habituais J no adolescente com Aids instalada ser o aplicadas apenas as vaci nas consideradas individualmente como indispens veis e
449. os mais comuns que afetam a sa de da mulher Consi dera se vulvovaginite toda manifesta o inflamat ria e ou infecciosa do trato genital feminino inferior As formas mais comuns de vulvovaginites s o Candidiase vulvovaginal Vaginose bacteriana Tricomoniase vulvovaginal CANDID ASE Tamb m conhecida como monil ase vaginal causada pela Candida albicans um fungo que cresce bem no meio cido da vagina podendo coloniz la N o considerada uma doen a sexualmente transmiss vel Sintomas corrimento espesso tipo nata de leite acompanhado de prurido irrita o intensa da vagina e vulva Os sintomas podem piorar uma semana antes da menstrua o e melhoram com o fluxo menstrual Leucorr ias 221 SE O V Agravos Sa de considerada candid ase complicada ou recidivante a ocorr ncia de mais de tr s epis dios de candid ase em um ano Pode ser devido a reinfec o a partir do parceiro n o tratado dist rbios imunol gicos resist ncia terapia condi es sist micas diabetes gravidez imunossupress o etc outros fatores como uso de contraceptivos orais quimioter picos antibioticoterapias anovula o cr nica e tabagismo Tratamento a N o gestante manter o tratamento mesmo com a menstrua o Fluconazol 1 cp de 150 mg dose nica VO Cetoconazol cp de 200mg 2cp VO ao dia por 5 dias ap s refei o Miconazol creme 2 1 aplica o noite por 7 dias
450. ostrar compet ncia firmeza e autoridade sem no entanto parecer autorit rio O m dico deve escutar mais do que falar e n o julgar ou dar palpite Mas deve esclarecer e informar onde for necess rio sempre com retid o honestidade e veracidade o que diferente de advertir Como para qualquer idade o m dico deve mostrar respeito e considera o pelo paciente e sua fam lia Na rela o m dico adolescente o primeiro preceito a ser observado o respeito individualidade do jovem encarado como pessoa e n o como objeto de pr tica cient fica dirigida a um ou mais rg os importante ter em mente que n o h uma f rmula pronta e nica para trabalhar com adolescentes Cada jovem diferente e cada um acrescenta em viv ncia e experi ncia que permitem aos profissionais a rea valia o constante Condi es relevantes para este tipo de atendimento incluem saber ouvir e interpretar sem julgamentos O adolescente deve identificar se como sendo ele o cliente mas por outro lado pais e ou respons veis n o poder o permanecer margem do atendimento pois poder o beneficiar se com informa es e esclarecimentos A EQUIPE DE SA DE Idealmente o atendimento deve ser feito por equipe multidisciplinar composta pelo menos por m dico psic logo e assistente social Essa equipe dever contar com o apoio das especialidades neurologista oftalmologista endocrinologista al m de outros dependendo da problem tica encontrada O
451. otoxinas VacA e CagA que amplificam a resposta inflamat ria e relacionam se mais comumente com a presen a da doen a ulcerosa Ultimamente novos fatores de patogenicidade foram descritos como Sab A Bab A e Ice A entre outros QUADRO CL NICO A dor abdominal o sintoma predominante presente na quase totalidade dos casos Em adolescentes a localiza o passa a ser essencialmente epig strica A intensidade muito vari vel e o mesmo indiv duo pode apresentar dor limitante de forte intensidade por semanas seguido de per odos de acalmia Muitos pacientes referem exacerba o da dor ap s ingest o de alimentos gordurosos e condimentados A ritmicidade d i come passa poucas vezes descrita na doen a ulcerosa em adolescentes As carac ter sticas cl nicas n o permitem diferenciar os quadros de gastrite de lcera p ptica O clocking despertar pela dor abdominal no per odo noturno frequente nos casos de doen a ulce rosa por m n o patognom nico pois muitos pacientes com gastrite tamb m o referem N useas e v mitos s o os sintomas acompanhantes mais descritos na doen a p ptica gastroduodenal referidos em 50 a 75 dos casos comum a ocorr ncia de plenitude p s prandial pelas altera es sensoriais das vias nervosas aferentes podendo ser referida em metade dos casos Muitos pacientes com doen a ulcerosa podem apresentar sinais de hemorragia digestiva alta melena ou hemat mese o que exige invest
452. out renal scarring after urinary infections in childhood BMJ 1990 300 840 4 6 Patterson TF Andriole VT Detection significance and therapy of bacteriuria in pregnancy Update in the managed health care era Infect Dis Clin North Am 1997 11 3 593 608 7 Czeizel AE Rockenbauer M Sorensen HT Olsen J A population based case control teratology study of furazidine a nitrofurantoin derivative treatment during pregnancy Clin Nephrol 2000 53 4 257 63 8 American Academy of Pediatrics Practice parameter The diagnosis treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children Pediatrics 1999 13 843 50 9 Toporovski J Medeiros EB Mimica I Aspectos clinicos laboratoriais e terap uticos In Toporovski J Mello VR Perroni HC Martini Filho D Nefrologia Pedi trica S o Paulo Sarvier 1991 p 199 215 10 Guidoni EBM Pielonefrite aguda na inf ncia febre refluxo v sico ureteral e altera es na cintilografia renal com DMSA como marcadores de infec o S o Paulo 1999 Disserta o de Mestrado Faculdade de Ci ncias M dicas da Santa Casa de S o Paulo 11 Wan J Kaplinsky R Greenfield S Toilet habits of children evaluated for urinary tract infection J Urol 1995 154 797 9 12 Wennergren H Oberg B Pelvic floor exercises for children a method of treating dysfunctional voiding Br J Urol 1995 76 9 15 13 Winberg J Bergstron J Lincoln K Lindin Janson G Trea
453. parto parto e pelo rec m nascido pode reduzir a transmiss o vertical em 70 Estudo realizado na Tail ndia em 1998 demonstrou que o uso de AZT oral em curta dura o iniciado na 36a semana de gravidez e mantido durante o trabalho de parto e parto sem administra o para o RN e com substitui o do leite materno foi capaz de reduzir a taxa de transmiss o vertical em 50 Orienta es importantes e Aconselhamento quanto transmiss o ao RN e Evitar paracenteses episiotomia e AZT via oral ap s 142 semana mesmo com CD4 normal e AZT via EV durante o parto e Tratar intercorr ncias e Evitar bolsa rota por mais de 4 horas e Clampeamento do cord o logo ap s a expuls o e Retorno no 8 e 40 dias ap s nascimento e Controle com hemograma e transaminases e Avaliar manuten o do AZT e Orientar a substitui o do leite materno e Doa o de leite de banco de leite e Fornecer drogas para inibir a lacta o e Enfaixamento da mama para diminuir lacta o e Encaminhar para infectologista ou servi o especializado em HIV e Encaminhar para planejamento familiar 4 Rn de m e HIV positiva O que indicado e Desobstru o das vias a reas delicadamente e Lavar o rec m nascido com gua e sab o e Iniciar AZT 8 horas ap s o nascimento e Tratar com AZT por 6 semanas e N o fazer aleitamento materno O que contra indicado e aleitamento cruzado e pasteuriza o domiciliar HIV Aids 175 SE O IV Sa de
454. pcional por 1 semana e reiniciar novo ciclo 3 semanas sim 1 semana n o semelhan a da p lula combinada e Alta efic cia pois n o demanda uso di rio Provavelmente menos eficaz em mulheres obesas com peso superior a 90kg nas quais a absor o transd rmica parece diminu da e Diminui o da incid ncia de efeitos gastrintestinais como n useas e v mitos e Geralmente n o se solta espontaneamente mesmo em situa es de muita umidade e calor ou durante banho de mar ou piscina Desvantagens e N o protege contra DST Aids necessitando do uso concomitante de preservativo masculino ou feminino para cumprir o crit rio de dupla prote o e Necessidade de avalia o m dica pr via e seguimento posterior e Exist ncia de contra indica es mesmas do ACO e N o rara a ocorr ncia de efeitos colaterais menores e risco baixo de complica es s rias seme lhante ao ACO rea o de pele local rara e em geral desaparece rapidamente ap s a retirada do adesivo minimizada atrav s da rota o dos locais de coloca o e Exposi o das usu rias a um n vel constante mais elevado de estr geno do que o proporcionado pela maioria das p lulas anticoncepcionais cerca de 60 a mais do que o n vel alcan ado com apre senta es de 35mcg embora o pico atingido seja 25 menor do que o alcan ado com o ACO n o se sabendo ainda se isso aumenta o risco de tromboembolismo e Os s tios poss veis de aplica o baixo ventre
455. per odo m nimo de quatro semanas para aumento de dose ou associa o de novo anti hipertensivo exceto em casos especiais e Instruir o paciente ou familiares sobre a doen a efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e os objetivos terap uticos e Considerar condi es s cio econ micas Classes de anti hipertensivos Diur ticos Inibidores adren rgicos Antagonistas dos canais de c l cio Inibidores da enzima de convers o da angiotensina Antagonistas do receptor de angiotensina II Vasodilatadores diretos A escolha do anti hipertensivo deve ser individualizada iniciando se com uma nica droga em sua dose m nima recomendada Uma vez atingida a dose m xima sem resultado ou se o adolescente apresentar efeitos colaterais associa se um segundo anti hipertensivo Todas as classes de medicamentos anti hipertensivos s o eficazes no controle da PA em crian as e adolescentes e portanto a droga de escolha depende al m do fator etiol gico da prefer ncia do m dico ou de fatores relacionados ao paciente como fator econ mico facilidade de obten o da medica o no servi o p blico etc N o h experi ncia sobre o uso de produtos com combina es fixas de drogas na faixa et ria pedi trica e portanto n o se recomenda o uso destas combina es 192 Hipertens o Arterial SE O V Agravos Sa de S o associa es eficazes de anti hipertensivos e Beta bloqueador Diur tico e Inibido
456. preender a evolu o destas tarefas interes sante analisar o desenvolvimento subdividindo o por idade ou atrav s de etapas Adolesc ncia inicial dos 10 aos 13 anos Adolesc ncia m dia dos 14 aos 16 anos Adolesc ncia final dos 17 aos 20 anos No Quadro 1 est o agrupados os eventos mais marcantes observados em cada per odo Desenvolvimento da Sexualidade 109 SE O III Aten o Integral da Sa de INDEPEND NCIA IMAGEM CoRPORAL Quadro 1 Desenvolvimento Psicossocial do Adolescente TAREFA Ap INICIAL Ap M DIA Ap TARDIA Conflito com os pais Diminui o interesse pelas atividades com os pais Preocupa o consigo e com as mudan as puberais Inseguran a acerca da apar ncia Rela o intensa com amigos do mesmo sexo Desenvolvimento da Aceita o do corpo Preocupa o em torn lo mais atraente Comportamento conforme valores do grupo Atividade sexual e experimenta o Desenvolvimento da habilidade intelectual Reaceita o dos valores parentais Aceita o das mudan as puberais Valores dos pares menos importantes Mais tempo em rela es ntimas Voca o real stica e pr tica Refinamento dos valores intelig ncia Aumenta o mundo da fantasia Onipot ncia sexuais religiosos e morais IDENTIDADE Voca o idealizada Comportamento de risco Habilidade para assumir Aumenta a necessidade de com
457. presentam sintomatologia de intensidade moderada utilizam se preferencialmente os ISRS Inibidores Seletivos de Recapta o de Serotonina j que a efic cia destas drogas compar vel dos tric clicos sem os efeitos desagrad veis destes ltimos J nos casos de depress es graves deve se antes at de instituir qualquer tratamento avaliar a exis t ncia ou n o de risco de suic dio Neste caso os adolescentes devem ser encaminhados para avalia o no CAPSi Centro de Aten o Psicossocial Infantil O planejamento do tratamento farmacol gico constitui se de tr s fases distintas e Aguda e Continua o do tratamento e e Manuten o a Tratamento da fase aguda compreende o intervalo entre o in cio do tratamento at o 3 m s e tem como objetivo a diminui o dos sintomas depressivos resposta ou idealmente sua remiss o completa remiss o b Continua o do tratamento corresponde ao per odo do 4 ao 6 m s na sequ ncia do tratamento da fase aguda e tem como objetivo manter a melhora obtida evitando reca das dentro de um mesmo epis dio depressivo Ao final dessa fase se o paciente permanece com a melhora obtida ap s o tratamento da fase aguda considerado recuperado c Fase de manuten o tem por objetivo evitar que novos epis dios ocorram recorr ncia e em geral mantida at completar um ano de tratamento Inicia se o tratamento com o antidepressivo de escolha por um per odo de 3 a 4 sem
458. presente em cada adolescente com maior ou menor intensidade e aspectos individuais de acordo com o contexto s cio cultural de cada um Fazem parte da S ndrome da Adolesc ncia Normal Busca de si mesmo e da identidade para descobrir quem e do que gosta o indiv duo passa por uma reformula o da auto imagem apresentando padr es transit rios de comportamento encontros fortuitos e paix es repentinas uma fase de experimenta o onde analisa a rea o do meio frente as suas atitudes Costuma nesta fase ser erroneamente acusado de vulner vel ou at mesmo prom scuo pelos adultos Separa o progressiva dos pais as rela es interfamiliares se modificam surgindo uma ambigui dade de sentimentos tanto nos jovens como em seus pais que desejam o seu crescimento e maturidade por m temem os riscos aos quais seus filhos est o expostos Iniciam se ent o as diverg ncias e discus s es t o comuns nesta fase preciso que fique claro aos pais angustiados que o conflito de gera es necess rio para que se atinja a independ ncia e individualidade esperadas de um adulto saud vel Tend ncia grupal enquanto afasta se ideologicamente dos pais o adolescente procura um grupo com o qual se identificar mais um passo a caminho da independ ncia devido a essa caracter stica que observam se as tribos onde todos usam um mesmo linguajar e vestem se do mesmo modo N o uma decis o est tica pois o grupo
459. prolongado na adolesc ncia Vantagens e Alta efic cia e Uma aplica o a cada 3 meses e Baixo custo e Privacidade e N o causa os efeitos colaterais dependentes de estr geno e N o interfere na amamenta o Desvantagens e N o protege contra DST Aids necessitando do uso concomitante de preservativo masculino ou feminino para cumprir o crit rio de dupla prote o e Necessidade de avalia o m dica pr via e seguimento posterior e Exist ncia de contra indica es como suspeita de gravidez tumores dependentes de horm nios sexuais ou doen a hep tica ativa e Efeitos colaterais mais frequentes sangramento irregular amenorr ia ganho de peso e Efeitos negativos sobre a densidade ssea tanto maior quanto mais prolongado for o uso Como a ado lesc ncia um momento crucial para o desenvolvimento sseo essa op o est indicada como m todo contraceptivo de longa dura o por mais de 2 anos somente no caso de nenhum outro ser fact vel e Demora do retorno da fertilidade 2 3 Implantes subd rmicos S o c psulas de material pl stico contendo progest geno Desogestrel que s o implantadas sob a pele do bra o n o dominante atrav s de pequeno procedimento cir rgico e que liberam o horm nio continuamente para a corrente sang nea Vantagens e Alta efic cia mesmo em mulheres obesas e Anticoncepcional de longa dura o 3 anos podendo ser retirado a qualquer momento que se deseje e Retorn
460. promisso e para aceitar privacidade limites Impulsividade FONTE Neinstein LS Adolescent Health Care A pratical Guide A adolesc ncia inicial um per odo marcado pelo r pido crescimento e pela entrada na puberdade a adolesc ncia m dia caracteriza se pelo desenvolvimento intelectual e pela maior valoriza o do grupo e na adolesc ncia tardia consolidam se as etapas anteriores Nesta ltima fase se todas as transforma es tiverem ocorrido conforme previsto incluindo a presen a de um suporte familiar e do grupo de iguais o adolescente estar pronto para as responsabilidades da idade adulta Segundo Erikson a busca da identidade adulta a principal tarefa da adolesc ncia e para que isto aconte a necess rio que o jovem vivencie tr s grandes perdas 1 luto pela perda do corpo infantil 2 luto pela perda dos pais da inf ncia 3 luto pela perda da identidade e do papel infantil A elabora o destas perdas observada atrav s de manifesta es comportamentais e emocionais Abe rastury e Knobel estudando estas altera es agruparam as principais e denominaram este conjunto de Sindrome da Adolesc ncia Normal SAN A SAN constitu da de dez itens dos quais faz parte a evolu o sexual desde o auto erotismo at o exerc cio da sexualidade genital adulta Assim sendo tanto quando se considera o desenvolvimento dividido por idade como quando se analisa o mesmo sob a ptica de uma sindrome bem definida
461. que se tenha certeza de que a jovem n o est gr vida mas recomenda se esse in cio no primeiro dia do ciclo menstrual o que garantiria efic cia contraceptiva j a partir da primeira cartela tomando a p lula sempre mesma hora a cada dia O uso da cartela seguinte depende da apresenta o do anticoncepcional escolhido e Cartela com 21 comprimidos ativos maioria das apresenta es comerciais ap s tomar a ltima p lula da cartela esperar 7 dias e reiniciar nova cartela continuando assim ininterruptamente ou seja 3 semanas sim 1 semana n o neste intervalo ocorrer a menstrua o e Cartela de 24 comprimidos ativos caracter stica das p lulas contendo 15ug de etinilestradiol As apresenta es comerciais v m com 28 comprimidos 24 ativos 4 placebos os quais devem ser ingeridos na sequ ncia ininterruptamente sem intervalos entre as cartelas Durante a tomada do placebo ocorrer a menstrua o 136 Contracep o na Adolesc ncia SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados O que fazer em caso de esquecimento N o existe um consenso a proposta de conduta abaixo considera que 7 dias de p lulas consecutivas s o suficientes para impedir a ovula o P lulas com 30 a 35mcg de etinilestradiol esqueceu 1 ou 2 p lulas ou come ou a cartela com 1 ou 2 dias de atraso P lulas com 20mcg ou menos de etinilestradiol esqueceu 1 p lula ou come ou a cartela com 1 dia de atraso
462. r pria vida pr ticas de 24 Capta o e acolhimento do adolescente SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o responsabiliza o e de participa o mais ampla nas decis es que lhes dizem respeito reconhecimento da totalidade da vida do adolescente aten o aos seus dilemas ouvindo apoiando e o acolhendo exercendo os princ pios do respeito privacidade e confidencialidade fundamental que a comunidade tenha conhecimento da exist ncia de atendimento especializado para adolescentes e por isso faz se necess ria a divulga o do servi o especialmente para os jovens que nela residem Quando o adolescente tem conhecimento deste tipo de servi o a procura por ajuda apoio e tra tamento pode tornar se mais f cil e mais garantida O Agente Comunit rio de Sa de tem papel fundamental na capta o dos adolescentes para as Unida des B sicas de Sa de Durante suas visitas deve incentivar os respons veis e principalmente os pr prios adolescentes a procurem a UBS de refer ncia diante de qualquer problema ou d vida informando os sobre a exist ncia de servi os especializados para adolescentes e das atividades que ocorrem e que s o voltadas para este p blico preciso lembrar que muitos adolescentes deixam de procurar ajuda e ou tratamento porque desconhecem os servi os que lhes s o oferecidos e por isso temem o tipo de receptividade que podem encontrar na UBS O Agente Comunit rio de Sa
463. r de enzima de convers o Antagonista de canal de c lcio e Inibidor de ECA Diur tico e Antagonista de AII Diur tico e Antagonista de C lcio Beta bloqueador Deve se rever a etiologia da hipertens o sempre que adolescentes classificados como hipertensos pri m rios tornam se refrat rios combina o de duas drogas j que esses pacientes costumam responder rapidamente ao tratamento Se houver boa ader ncia e os n veis press ricos n o estiverem controlados deve se afastar o diagn stico de hipertens o secund ria Rela o de anti hipertensivos mais usados em crian as e adolescentes DROGA DosE DIUR TICOS Hidroclorotiazida 1 a 3 mg Kg dia maximo 100mg dia Furosemida 0 5 a 4 mg Kg dia maximo 600mg dia Espironolactona 2 a 4 mg Kg dia maximo 200mg dia INIBIDORES ADRENERGICOS Cloridrato de propranolol 0 5 a 8 mg Kg dia maximo 480 mg dia Atenolol 1 0 mg Kg dose at 3mg Kg dia maximo 200mg dia ACAO CENTRAL Alfa metildopa 10 a 30 mg Kg dia maximo 3g dia o 1 BLOQUEADOR Prazosina 25 a 150 ug Kg dia m ximo 20mg dia ANTAGONISTAS DO CANAL DE C LCIO Nifedipina 0 5 a 2 mg Kg dia m ximo 120 mg dia Besilato de amlodipina 0 1 a 0 6 mg Kg dia m ximo 20 mg dia INIBIDORES DA ECA Captopril 0 5 a 6 mg Kg dia m ximo 450 mg dia Maleato de enalapril 0 1 a 0 5 mg Kg dia m ximo 80 mg dia
464. ra es nos testes de fun o hep tica icter cia e tumores no f gado altera es no hemograma policitemia reticulo citose eosinopenia e aumento da agrega o plaquet ria com risco de trombose exacerba o da apn ia do sono estrias atr ficas e maior tend ncia s les es do aparelho locomotor ruptura do tend o do tr ceps e do quadriceps pois as articula es n o est o aptas para o aumento de for a muscular Al m desses aqueles que se injetam ainda correm o perigo de compartilhar seringas e contaminar se com o v rus da Aids ou hepatite Outros efeitos colaterais No homem diminui o do volume ou atrofia testicular 20 dos casos diminui o da espermatog nese com redu o da contagem de espermatoz ides 90 dos casos impot ncia infertilidade calv cie desenvolvi mento de mamas dificuldade ou dor para urinar aumento da pr stata e ginecomastia s vezes irrevers vel Esportes e o uso indevido de anabolizantes e suplementos 317 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade Na mulher crescimento de p los com distribui o masculina altera es ou aus ncia de ciclo menstru al aumento do clit ris voz grossa e diminui o de mamas atrofia do tecido mam rio No adolescente matura o esquel tica precoce com fechamento prematuro das ep fises sseas com baixa estatura e puberdade acelerada levando a um crescimento raquitico O abuso de anabolizantes pode causar varia
465. ra 2004 Dispon vel em lt www reprolatina net website portugues html ref bibliog criterios2004 pdf criterios medicos2004 integral pdf 12 Pettinato A Emans SJ New contraceptive methods update 2003 Current Opinion in Pediatrics 2003 15 362 9 13 Society for Adolescent Medicine Provision of emergency contraception to adolescents Position paper of the Society for Adolescent Medicine J Adol Health 2004 35 66 70 14 World Health Organization Department of Reproductive Health Research Selected practice recommen dations for contraceptive use 2nd ed WHO Geneva 2004 152 Contracep o na Adolesc ncia SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados GRAVI DEZ NA ADOLESC NCIA UM NOVO OLHAR Maria Jos Carvalho Sant Anna Veronica Coates Desde o momento em que inicia sua vida sexual a maioria das mulheres incluindo as adolescentes ressente se da falta de informa o e de educa o em sa de reprodutiva Poucos tipos de m todos con traceptivos est o dispon veis e em limitada quantidade com falta de orienta o em planejamento familiar Estes aspectos somados s modifica es dos padr es da sexualidade nos ltimos 20 anos repercutiram no aumento da incid ncia da gravidez na adolesc ncia particularmente nos pa ses em desenvolvimento e nas adolescentes mais jovens Tem sido motivo de preocupa o das organiza es de sa de nacionais e internacionais pelas consegiu ncias f sicas psico
466. ra a sa de As propor es entre os alimentos construtores reguladores e energ ticos devem obedecer padr es habitualmente prescritos mais importante gastar o dinheiro na feira comprando frutas verdu ras legumes carnes etc do que gastar na farm cia adquirindo suplementos alimentares Os suplementos devem ser reservados para aqueles que fazem treinamento competitivo com acompanhamento constante Por ltimo deve se definir o predom nio do tipo de exerc cio aer bio e anaer bio conforme as necessi dades e objetivos do adolescente Se a finalidade reduzir gordura e ou melhorar o condicionamento f sico os exerc cios aer bios descritos acima caminhada corrida andar de bicicleta s o suficientes em uma pri meira etapa Tamb m deve se propor exerc cios anaer bios trabalho com pesos para o fortalecimento de grupos musculares espec ficos Neste caso o acompanhamento e orienta o de um profissional de sa de da rea esportiva importante As atividades anaer bias podem e devem ser recomendadas na inf ncia e adolesc ncia desde que n o tenham como objetivo o aumento de massa muscular com finalidade est tica Algumas brincadeiras infantis como subir em rvores brincar no trepa trepa s o exemplos de exerc cios anaer bios que n o prejudicam a musculatura mas estimulam seu desenvolvimento saud vel AVALI A O PARA A PR TICA DE EXERC CIOS Todas as pessoas que come am a praticar exerc cios regulare
467. ra cl nica 22 op o Sulfametoxazol Trimetoprim 800mg e 160mg VO 12 em 12h por no m nimo 3 semanas ou at a cura cl nica 32 op o Azitromicina 1g VO seguido por 500mg VO 1 vez ao dia por 3 semanas ou at a cura cl nica Alertar o paciente para a longa dura o do tratamento para donovanose e solicitar retornos sema nais para avalia o da evolu o cl nica Aconselhar oferecer anti HIV e VDRL sorologia para hepatites B e C vacinar contra hepatite B enfatizar ades o ao tratamento notificar convocar parceiros e agendar retorno FLUXOGRAMA PARA ATENDI MENTO INICIAL E IMEDIATO DAS DST POR ABORDAGEM Si NDR MICA ABORDAGEM DA S NDROME DA Lcera GENITAL LES ES N O VESI CULARES LES ES VESI CULARES MAIOR OU IGUAL A 4 SEMANAS S FILIS E TRATAR DONOVANOSE Cancro MoLE Encaminhar para Falha no bi psia para excluir tratamento diagn stico de CA MENOR OU IGUAL A 4 SEMANAS TRATAR 162 Doen as Sexualmente Transmiss veis SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados CORRIMENTO VAGI NAL Fluxograma para atendimento imediato das DST por Abordagem Sindr mica Abordagem da S ndrome do Corrimento Vaginal CORRI MENTO VAGINAL Prurido ard ncia disuria eventual dispareunia corrimento branco Secre o malcheirosa Prurido ard ncia dispareunia branco acinzentada em geral dis ria eventual corrimento escassa sem prurido o
468. ra isso essen cial incorporar a id ia de que o atendimento ao adolescente reveste se de aspectos peculiares que levam em considera o suas especificidades diversas do atendimento de outras reas da sa de tanto na cl nica m dica como na cl nica pedi trica A CONSULTA M DICA DO ADOLESCENTE A consulta m dica um momento privilegiado de rela o humana e deve ser pautada por tr s princi pios fundamentais confian a respeito e sigilo Para que isso aconte a existem tr s pontos b sicos que devem ser sempre lembrados no atendimento ao paciente adolescente e Vis o Global de Sa de primordial que a anamnese seja completa abrangendo diversos aspectos e Rela o m dico paciente diferenciada como o adolescente embora menor de idade necessita de um espa o sozinho e ampliado com o m dico a consulta realizada em tempos ou momentos diversos Um tempo em que o m dico atende apenas o adolescente um momento onde o respons vel tamb m encontra se presente podendo haver ainda um espa o para o atendimento conjunto m dico ado lescente acompanhante A ordem desses tempos varia de servi o para servi o Na nossa experi ncia tem se adotado a seguinte sequ ncia 1 m dico adolescente 2 m dico fam lia adolescente Nos casos em que houver impossibilidade de uma rela o direta com o adolescente p ex retardo mental a consulta realizada em um nico tempo m dico familiar adolescente
469. raceptive choices for young people J Fam Plann Reprod Health Care 2004 30 4 237 51 Available from http www ffprhc org uk 5 Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit Faculty Statement from the CEU on New Publication WHO Selected Practice Recommendations Update April 2005 Available from lt www ffprhc org uk admin uploads MissedPillRules 20 pdf 6 Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit FFPRHC Guidance April 2005 Drug interactions with hormonal contraception Available from lt www ffprhc org uk admin uploads DrugInteractionsFinal pdf 7 Hartcher RA et al Pontos essenciais da tecnologia de anticoncep o Baltimore Escola de Sa de Publica Johns Hopkins Programa de Informa o de Popula o 2001 8 Kartoz C New options for teen pregnancy prevention The American Journal of Maternal Child Nursing 2004 29 1 30 5 9 Minist rio da Sa de do Brasil Anticoncep o de emerg ncia Perguntas e respostas para profissionais de sa de S rie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno no 3 Bras lia 2005 Available from lt www redece org manualce2005 pdf 10 Neinstein LS Contraception in women with special medical needs Compr Ther 1998 24 5 229 50 11 Organiza o Mundial da Sa de Departamento de Sa de Reprodutiva e Pesquisa Crit rios m dicos de elegibilidade para uso de m todos anticoncepcionais 3 ed OMS Geneb
470. racter stico da adolesc ncia pode fazer com que n o haja qualquer preocupa o com a promo o e preven o da sa de 15 Apesar de sentirem se indestrut veis e isentos de riscos os adolescentes s o suscept veis aos ape los da m dia vulner veis aos seus dolos quer sejam estes professores t cnicos ou treinadores Por tanto a orienta o alimentar adequada deve ser constantemente afirmada e colocada em discuss o Feita esta avalia o deve se intervir nas situa es necess rias e orientar o adolescente a ter alimenta o saud vel equilibrada praticar exerc cios e acompanhar caso a caso O acompanhamento individualizado devido s condi es espec ficas de cada adolescente Por m de modo geral na fase de estir o devido aos riscos nutricionais o acompanhamento deve ser feito a cada 3 a 6 meses e na fase p s estir o a cada ano ORIENTA ES PARA OS ADOLESCENTES e Realizar exerc cios f sicos com regularidade que v o desde ajudar na limpeza dom stica brincar com os amigos passear no quarteir o pr ximo de casa at dan ar e Ter hor rios regulares de alimenta o e Ao se alimentar ter local espec fico para tal evitando comer em p andando concentrado em outras atividades como fazer li es ler assistir televis o jogar videogame Comer devagar mastigando bem os alimentos e vagarosamente em pequenas por es e Evitar ingest o de refrigerantes muitos doces a cares ou s
471. ralmente no momento da anamnese ou no decorrer do exame f sico O adolescente que sofre viol ncia sexual encontra se fragilizado geralmente sente se humilhado en vergonhado com sentimentos de culpa e medo podendo apresentar desestrutura o ps quica e depress o fundamental que lhe sejam relatados todos os procedimentos a serem realizados tentando conquistar Viol ncia Sexual 303 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade sua confian a importante tamb m que sejam evitados contatos f sicos desnecess rios que possam ser interpretados como amea a de nova agress o Nos casos de les es f sicas importante a diferencia o entre trauma intencional e acidental Deve se obter informa es sobre o ambiente em que o paciente vive e estar atento para uma hist ria discrepante como a incompatibilidade entre os dados da hist ria e os achados no exame f sico Todas as informa es obtidas assim como os achados do exame f sico exames diagn sticos realizados e terap uticas institu das devem ser registrados no prontu rio do paciente garantindo se dessa forma prote o aos profissionais nos casos de interesse da Justi a O diagn stico baseia se na anamnese exame f sico incluindo exame ginecol gico exames laborato riais e por imagem 1 Anamnese Aspectos importantes da anamnese nos casos de suspeita de viol ncia est o descritos no cap tulo Viol n cia contra o Adolescente e s
472. ram acidifica o da urina ap s a suplementa o com vitamina C ou qualquer outro efeito ben fico ao paciente Aumento da ingest o h drica frequentemente recomendado aos pacientes com ITU mas n o h evid ncia de qualquer efeito ben fico pelo aumento de gua livre Teoricamente a maior ingest o h drica aumenta a dilui o da bact ria na urina diminui o tempo de estocagem da urina contaminada na bexiga e portanto sua multiplica o Em suma parece razo vel que aspectos diet ticos que influenciem na composi o da flora intestinal na densidade ou capacidade de virul ncia das bact rias uropatog nicas possam atuar na preven o da ITU por m o real valor destes fatores permanece n o definido 258 Infec o urin ria SE O V Agravos Sa de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Winberg J Urinary tract infections in children J Infect Dis1990 3 55 61 2 Hedman P Ringertz O Urinary tract infections caused by Staphylococcus saprophyticus A matched case control study J Infect 1991 23 145 53 3 Abrahamsson K Hansson S Jodal U Lincoln K Staphylococcus saprophyticus urinary tract infections in children Eur J Pediatr 1993 152 69 71 4 Meglic A Cavic M Hren Vencelj H Trsinar B Ravnic M Kenda R Chlamydia infection of the urinary tract in children and adolescents with hematuria Pediatr Nephrol 2000 15 1 2 132 3 5 Martinell J JodalU Lindin Janson G Pregnancies in women with and with
473. raz o de 7 1 sendo especialmente de localiza o bulbar H correla o entre gastrite cr nica em atividade infec o pelo Helicobacter pylori e lcera duodenal O tratamento antimicrobiano obrigat rio nos casos de doen a ulcerosa uma vez que o mesmo pro picia cicatriza o do processo em quest o A erradica o da bact ria relaciona se com taxas muito baixas de recidiva ulcerosa ao redor de 5 ao ano sendo que nos casos de persist ncia da infec o essas cifras s o da ordem de 80 O exame histol gico deve ser obtido atrav s de bi psia g strica realizada preferencialmente no antro g strico em crian as Em adolescentes devem ser tomados fragmentos do antro e corpo Em geral na maior parte dos casos durante a fase aguda de infec o observa se gastrite folicular com regenera o foveolar comum a presen a de neutr filos no infiltrado inflamat rio Nos cortes analisados visualiza se em geral col nias de microrganismos em forma de bast es possibilitando graduar a intensidade da coloniza o A cultura do fragmento de dif cil obten o exigindo meios especiais A bact ria tem crescimento lento e o m todo embora espec fico de baixa sensibilidade para utiliza o na pr tica di ria A atividade da urease o teste direto mais realizado em todos os servi os de endoscopia digestiva O mesmo de f cil execu o baixo custo e permite leitura inicial em 2 horas e ratifica o no m ximo em 24 hor
474. rcentil de estatura Percentil de estatura 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 50 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42 1 90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56 95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60 99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67 50 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47 2 90 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61 95 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65 99 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72 50 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51 3 90 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65 95 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69 99 1141 111 113 1144 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76 50 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54 4 90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68 95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72 99 112 13443 144 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79 50 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56 5 90 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70 95 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74 99 114 1144 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81 50 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58 6 90 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72 95 108 109 110 111 113 114 15 72 72 73 74 74 75 76 99 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83 50 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59 7 90 106 407 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73 95 110 1141 1142 113 115 116 16 73 74 74 75 76 76
475. re de uma doen a de base causada por quadros febris infecciosos doen as inflamat rias acometendo ou n o o sistema nervoso central A grande maioria das cefal ias na adolesc ncia prim ria e entre estas a migr nea enxaqueca e a cefal ia do tipo tensional s o as mais comuns QUADRO CL NICO e Migr nea pode ser uni ou bilateral com dura o de 1 at 48 a 72 horas precedida ou n o por aura de car ter latejante desde o in cio ou tornar se latejante na maior intensidade acompanhada por dor abdominal n useas ou v mitos foto e ou fonofobia melhora com repouso piora com movimentos e apresenta per odos assintom ticos entre as crises Fatores desencadeantes de migr nea altera o do sono aumento ou redu o das horas de repouso jejum prolongado exposi o solar prolongada ansiedade erro alimentar com ingest o de alimentos que contenham corantes e conservantes como salgadinhos catchup mostarda refrigerantes balas chiclete achocolatados chocolate e frituras e Cefal ia tipo tensional dor em aperto ou press o geralmente na regi o frontal ou occipital nunca latejante que dura de 30 minutos a 7 dias de fraca a moderada intensidade bilateral n o agravada por esfor os ou atividades f sicas aus ncia de n usea ou v mitos DIAGN STICO A maioria das cefal ias na adolesc ncia prim ria e n o existem exames laboratoriais que as compro vem o diagn stico vai depender de hist ria e exame
476. re que poss vel coletar material para o diagn stico etiol gico 160 Doen as Sexualmente Transmiss veis SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados Tratamento 12 op o Penicilina G Benzatina 2 4 milh es UI via IM em dose nica 1 2 milh o UI em cada nadega ou 22 op o Doxiciclina 100mg VO de 12 em 12 h por 14 dias ou at a cura cl nica contra indicada para gestantes e nutrizes Alergia penicilina Eritromicina estearato 500mg VO de 6 em 6 h por 15 dias CANCRO MOLE Afec o de transmiss o exclusivamente sexual causada pelo Haemophilus ducreyi Caracteriza se por les es m ltiplas podendo ser nica e habitualmente dolorosas muito mais frequentes no sexo masculino Chamado tamb m de cancr ide cancro ven reo cancro de Ducreyi O risco de infec o em um intercurso sexual de 80 S o les es dolorosas com borda irregular contornos erit mato edema tosos e fundo recoberto por exsudato necr tico amarelado e com odor f tido O bacilo atinge os linfonodos inguino crurais bub o sendo unilaterais em 2 3 dos casos observa dos quase que exclusivamente no sexo masculino pelas caracter sticas anat micas da drenagem linfa tica No in cio ocorre tumefa o dolorosa que evolui para liquefa o e fistuliza o em 50 dos casos tipicamente por orif cio nico Tratamento 12 op o Azitromicina 1g VO em dose nica ou Ciprofloxacina 500mg VO de 12 em
477. real para a pessoa assistida e n o como uma forma de livrar se do problema COMUNI CA O OBRIGAT RIA DE FATOS QUE CONSTITUAM CRIMES O Estatuto da Crian a e do Adolescente considera infra o administrativa os casos em que o m dico professor ou respons vel por estabelecimento de aten o sa de e de ensino fundamental deixar de co municar autoridade competente os casos de que tenha conhecimento envolvendo suspeita ou confirma o de maus tratos e ou neglig ncia contra a crian a e o adolescente Art 245 ECA A norma que obriga esta comunica o busca prevenir danos maiores v tima e seguran a p blica Tal procedimento deve ser discutido com a equipe e revestido das cautelas necess rias de modo a garantir e que o fato realmente constitua uma viola o de direito e a prote o maxima do adolescente e o estabelecimento de um v nculo do confian a entre a equipe e a v tima e absoluta seguran a para o usu rio revelar aos profissionais aspectos ntimos de sua vida e o acolhimento preven o e tratamento dos envolvidos nos fatos A comunica o deve ser dirigida ao Conselho Tutelar da respectiva localidade sem preju zo de outras provid ncias legais que se fa am necess rias como o encaminhamento para exame de corpo delito da v tima ou o registro da ocorr ncia junto autoridade policial Pode ainda a den ncia ser encaminhada ao Juiz ou Promotoria da Inf ncia e da Juventude Se for c
478. recer durante a E __ _ 3 doses de refor o no Lambedura de observa o aplicar soro completar a vacina o gt 10 20 e 30 dias ap s mucosas para 10 dez doses e aplicar 3 doses de refor o a ltima dose da s rie no 10 20 e 30 dias ap s a ultima dose da s rie OBSERVA ES A Lavar o ferimento com gua e sab o B O per odo de observa o de 10 dias somente se aplica a agress o por c es e gatos C Doses e vias de inocula o Vacina 1 ml IM ou SC na regi o delt ide ou gl tea As crian as em qualquer idade dever o receber a mesma dosagem dos adultos Soro dose nica de 40 UI Kg peso corporal aplicada simultaneamente com a dose de vacina correspondente por m em locais diferentes A metade da dose de soro se poss vel deve ser infiltrada ao redor e abaixo do ferimento O restante ser aplicado por via IM Fazer testes de sensibilidade no paciente antes da aplica o do soro D O tratamento n o tem contra indica o por doen a intercorrente gravidez ou outro tratamento Sempre que poss vel suspender a administra o de corticoster ide e imunossupressores E No caso de nova exposi o ocorrida 90 dias ap s o in cio do tratamento anterior aplicar tr s doses da vacina em dias alternados independente do tempo transcorrido Nestes casos n o aplicar o soro F No caso de interrup o do tratamento ao reinici lo devem ser completadas as doses inici
479. refeitos sempre que ocorram ciclos mais longos ou mais curtos 2 ou mais vezes em 1 ano e A frequente irregularidade menstrual entre adolescentes o frequente n o registro dos ciclos mens truais por parte das jovens a viv ncia temporal caracter stica desta faixa et ria aqui e agora a frequ ncia da atividade sexual uma quest o de oportunidade assim como v rias outras caracteristi cas das viv ncias sexuais dos jovens dificultam e at mesmo inviabilizam a utiliza o desse m todo CONTRACEP O DE EMERG NCIA A contracep o de emerg ncia CE definida como a utiliza o de drogas progest geno isolado ou associado ao estr geno em altas doses para evitar a gravidez ap s uma atividade sexual desprotegida A Tabela 1 apresenta os contraceptivos de emerg ncia aprovados pelo Minist rio da Sa de sua efic cia e algumas das apresenta es comerciais 144 Contracep o na Adolesc ncia SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados Tabela 1 Contracep o de emerg ncia TAXA DE GRAVIDEZ SEGUNDO O TEMPO TIPO DE CONTRACEP O DE ADMINISTRA O E OCORRIDO ENTRE APRESENTA O EMERG NCIA a VIA ORAL O ACIDENTE E A TOMADA DO CE comprimido com 50 ug de 2 comprimidos a cada 12 P lula anticoncepcional lt 24h 20 etinilestradiol 0 25 mg de horas 2 doses combinada nie levonorgestrel total 4 comprimidos 25 48h 4 1 a See ee M todo de Yuzpe 49 72h 4 7 comp
480. rela es com o meio ambiente b estabelecem se frequentemente ligados s Universidades utilizando equipes multiprofissionais Hoje cada vez mais se considera o trabalho interdisciplinar ou mesmo as parcerias fora da rea da sa de envolvendo educa o justi a trabalho etc c desdobram se em n veis prim rio secund rio e terci rio sendo por m a preven o de agravos e a promo o de sa de o enfoque principal em qualquer circunst ncia pois a adolesc ncia o mo mento crucial para a forma o de h bitos e comportamentos que se conservar o por toda a vida Aten o Integral Sa de do Adolescente 85 SE O III Aten o Integral Sa de Dentro desta proposta espec fica torna se pertinente considerar a rela o m dico adolescente a equi pe multiprofissional o cliente em seguimento ambulatorial e o paciente adolescente internado N o pode ser esquecida a forma o de pessoal capacitado de prefer ncia desde a gradua o o que envolve aperfei coamento e dedica o constantes CARACTER STICAS DO PROFISSIONAL E A RELA O M DI CO ADOLESCENTE Atender adolescentes requer interesse tempo e experi ncia profissional Para obter uma consulta fruti fera fundamental o bom relacionamento m dico adolescente unicamente poss vel se o m dico GOSTAR de trabalhar com jovens pois estes t m uma sensibilidade apurada e logo percebem falta de interesse ou empatia O profissional deve m
481. rem bacteri ria assintom tica dever o receber tratamento medicamentoso Em caso de dois ou mais surtos de ITU sintom tica ou assintomatica a profilaxia com nitrofurantoina 1 a 2 mg kg dia noite deve ser introduzida at o final da gesta o com a finalidade de amenizar o risco de morbidade e mortalidade ma terno fetal perinatal e neonatal sem risco teratog nico para o feto CONFI RMA O LABORATORIAL A urocultura o Unico exame que confirma a presen a de ITU e sua confiabilidade depende da coleta adequada de urina Emprega se preferencialmente a coleta de urina por jato m dio exceto em portado res de afec es perineais balanopostites e principalmente vulvovaginites A vulvovaginite patologia comum na adolesc ncia podendo cursar com sintomas urin rios A inflama o periuretral e uretrite distal causada pela vulvovaginite pode causar sintomas urin rios baixos nunca associados a febre tais como dis ria hemat ria exulcera o por prurido polaci ria tenesmo urin rio ou sinais de disfun o v sico esfincteriana como urg ncia urge incontin ncia ou mesmo reten o urin ria Evidentemente estas meninas melhoram ap s o tratamento local da vulvovaginite sendo rara a associa o com ITU Observa se alta incid ncia de Enterobius vermiculares oxiur ase associada a vulvovaginite apro ximadamente 40 a 60 dos casos Desta maneira em casos suspeitos de ITU na vig ncia de leucorr ia a coleta de ur
482. ria o entre 9 e 16 anos Os ciclos menstruais durante os dois ou tr s primeiros anos ap s a menarca s o frequentemente irre gulares e anovulat rios devido imaturidade do eixo HHO A sua matura o processo lento e calcula se ser necess rio de um a cinco anos para que ocorra Segundo Widholm e Kantero 1971 43 das adoles centes apresentam ciclos irregulares durante o primeiro ano e ainda no quinto ano ap s a menarca pode persistir irregularidade menstrual em 20 das mesmas Os ciclos menstruais normais t m dura o habitual de dois a seis dias com intervalo entre os fluxos de 21 a 35 dias com perda sangu nea m dia de 30 a 80 ml correspondendo troca de quatro a seis absor ventes bem molhados ao dia Apesar da irregularidade menstrual poder representar evento fisiol gico durante os primeiros anos ap s a menarca existem diversas condi es patol gicas cong nitas end crinas hematol gicas psicossociais entre outras que podem se apresentar inicialmente como dist rbios menstruais durante a adolesc ncia CLASSIFICA O DOS DI STURBI OS MENSTRUAIS Referente ao intervalo Polimenorr ia ciclos com intervalos menores que 21 dias Oligomenorr ia ciclos com intervalos maiores que 35 dias Espanomenorr ia ciclos com intervalos maiores que 45 dias Referente quantidade Hipermenorr ia aumento da dura o do fluxo acima de oito dias Menorragia aumento do volume menstrual maior que 80 ml Pode exi
483. ria das meninas a idade da menarca ocorre aproximadamente na mesma idade em que ocorreu a menarca da m e ou meses mais cedo Caracter sticas como quantidade cor distribui o dos p los sexuais e corporais das mamas vulva e outras caracter sticas tamb m costumam ser semelhantes entre pais e filhos Quanto aos fatores ambientais o n vel s cioecon mico importante determinante do crescimento e desenvolvimento do adolescente Nutri o adequada um dos requisitos fundamentais para a plena realiza o do plano gen tico tanto que quanto pior o estado nutricional mais tarde ocorre a puberdade Este fato foi evidenciado em nosso meio atrav s do estudo realizado no Projeto de Santo Andr em 1978 Verificou se que a menarca ocorre em m dia aos 12 2 anos na classe s cio econ mica mais alta e aos 12 8 anos nas classes mais baixas assim como a gonadarca masculina ocorre aos 10 9 anos na classe s cio econ mica mais alta e aos 11 6 anos nas classes mais baixas Quanto ra a e clima estudos mostram que meninas de ra a negra t m matura o sexual e menarca mais precoce do que as de ra a branca e que adolescentes vivendo em altitudes elevadas t m o in cio da puberdade e a menarca mais tardiamente As condi es s cio econ micas e nutricionais t m sem d vida uma influ ncia muito mais eficaz do que ra a e clima em rela o poca do in cio da puberdade Crescimento e Desenvolvimento F sico 95 SE O I
484. rial hypertension Pediatr Nephrol 2003 18 1 2 31 Sapolnik R Crise hipertensiva J Pediatr Rio J 1999 75 Supl 2 S207 S13 32 Devlin JW Seta ML Kanji S et al Fenoldopam versus nitroprusside for the treatment of hypertensive emergency Ann Pharmacother 2004 38 5 755 9 200 Hipertens o Arterial SE O V Agravos Sa de ACNE J UVENIL Ant nio Carlos Madeira de Arruda D bora Gejer INTRODU O Acne vulgar ou juvenil a dermatose mais frequente entre os jovens uma doen a cr nica e inflama t ria que acomete os fol culos pilo seb ceos localizados na face e na regi o antero posterior do t rax Os padr es hormonais caracter sticos da puberdade em especial o aumento da testosterona s o os principais fatores desencadeantes da acne Constitui um dos motivos mais frequentes de preocupa o do adolescente com seu corpo merecendo atua o por parte do m dico desde orienta o e seguimento at tratamento vigoroso nas formas graves para atenuar cicatrizes n o s f sicas como tamb m psicol gicas QUADRO CL NICO O quadro cl nico caracteriza se por seborr ia les es n o inflamat rias inflamat rias e cicatriciais loca lizadas em face ombros e por o superior do t rax 1 Les es n o inflamat rias microcomed es les es sub cl nicas que originam as outras formas de acne comed es fechados pequenos pontos da cor da pele que podem preceder a acne inflamat ria cra
485. rimido com 30ug de 4 comprimidos a cada 12 E 4 etinilestradiol 0 15 mg de horas 2 doses levonorgestrel total 8 comprimidos p lt 24h 0 4 CD com rang de 2 comprimidos dose nica P lula contendo apenas 25 48h 1 2 levonorgestrel F 2 Us 1 O 49 72h 2 7 comonmide omil md de 1 comprimido dose nica levonorgestrel O risco de engravidar em uma nica rela o sexual desprotegida de 8 0 gravidezes por 100 mulheres ano e A a o anticoncepcional desses m todos s garantida se a droga for administrada at 120 horas ap s a rela o sexual desprotegida mas sua efic cia depende do tempo decorrido entre o acidente contraceptivo e a tomada da medica o quanto mais precoce for a ingest o da medica o maior a efic cia o ideal que ela seja ingerida nas primeiras 12 a 24 horas ap s o acidente e Os efeitos colaterais s o leves e transit rios presentes nos 2 dias ap s s o eles n useas v mitos fadiga aumento de sensibilidade mam ria sangramento irregular reten o l quida e cefal ia e Utilizar preferencialmente as p lulas contendo apenas progestag nio e n o o m todo de Yuzpe pois apresentam menos efeitos colaterais como n useas e v mitos s o mais eficazes possuem uma formula o espec fica para esse fim e s o pass veis de serem administradas em dose nica o que facilita a ades o e uso correto e Caso ocorram v mitos dentro de 2 horas da ingest o do CE deve
486. rior mini p lula Vantagens e N o causa os efeitos colaterais dependentes de estr geno e Uso continuo sem intervalo entre as cartelas e tima op o para as adolescentes que est o amamentando pois al m de n o interferir na lacta o e n o apresentar efeitos sobre o beb tem sua efic cia aumentada pela amamenta o Desvantagens e N o protege contra DST Aids necessitando do uso concomitante de preservativo masculino ou feminino para cumprir o crit rio de dupla prote o e Necessidade de avalia o m dica pr via e seguimento posterior e Exist ncia de contra indica es e Menos eficaz que a p lula combinada exige maior precis o no hor rio da ingest o do contraceptivo Contracep o na Adolesc ncia 139 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados Se a adolescente esquecer 1 ou mais p lulas por mais de 3 horas deve tomar 1 p lula o mais breve poss vel continuar a cartela regularmente e usar preservativo ou abster se das rela es sexuais pelos pr ximos 2 dias e Irregularidades frequentes do ciclo menstrual sangramento irregular e amenorr ia 2 2 Anticoncepcional injet vel apenas com progest geno trimestral O uso intramuscular de 150mg de depoacetato de medroxiprogesterona trimestralmente uma op o eficaz e interessante para mulheres que apresentem contra indica es ao uso de estr geno mas seu efeito negativo sobre a densidade ssea restringe o uso
487. rmas de ser e de agir incessantemente certamente para aqueles que n o disp em das condi es m nimas de sobreviv ncia essa etapa pode se tornar desestruturante para as regras de conv vio aceitas socialmente Ao mesmo tempo eles v o se estruturando na vida de rua que possui seus c digos pr prios suas normas de conv vio necess rio conhecer o territ rio no qual ser desenvolvido o trabalho condi es sociais econ micas e pol ticas recursos para implanta o e implementa o de a es de sa de n mero de adolescentes idade sexo locais de perman ncia bem como os espa os de articula o em torno da defesa dos direitos das crian as e dos adolescentes Ainda de acordo com Santana 2001 a organiza o de um servi o para atendimento de adolescen tes em situa o de rua requer a observ ncia de crit rios que s o fundamentais para que os mesmos ali sintam se bem e sensibiliza o da equipe para com a situa o do adolescente e consci ncia com a situa o de exclus o social e abordagem de aspectos que comp em o cotidiano de vida na rua e interdisciplinaridade e intersetorialidade para a solu o de problemas e regularidade no servi o e disponibilidade para o atendimento individual e estabelecimento de v nculo adolescente profissional e conhecimento sobre o processo de adolescer e avalia o das a es realizadas Os adolescentes em situa o de rua podem chegar ao servi o de sa de
488. ro de rg os que t m a responsabilidade de assegurar o cumprimento das pol ticas p blicas voltadas crian a e ao adoles cente S o eles o Conselho Municipal de Direitos da Crian a e do Adolescente e os Conselhos Tutelares O acesso da crian a e do adolescente justi a tamb m reformulado a partir do Estatuto criando se a Justi a da Inf ncia e Juventude no mbito dos Poderes Judici rios Estaduais al m de mecanismos e procedimentos pr prios de prote o judicial e extrajudicial dos interesses individuais difusos e coletivos das crian as e adolescentes Crian as e adolescentes tornam se sujeitos de direito e deveres civis humanos e sociais previstos na Constitui o e em outras leis Passam a ser considerados cidad os em desenvolvimento tendo o seu uni verso protegido doutrina da prote o integral Estabelece os direitos referentes sa de educa o alimenta o informa o ao lazer ao esporte dentre outros Determina a obrigatoriedade de pais e respons veis matricularem seus filhos e acompanha Legisla o e a Sa de do Adolescente 33 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o rem sua frequ ncia e seu aproveitamento escolar Amplia e divide a responsabilidade pelo cumprimento de direitos e deveres entre a fam lia a sociedade e o Estado tornando os respons veis Decorrente dessa nova forma de considerar os adolescentes foi promulgada uma lei municipal qu
489. rtante salientar que a gravidez na ado lesc ncia na maioria das vezes parece estar ligada a fatores psicossociais associados ao ciclo de pobreza e educa o que se estabelece e principalmente falta de perspectiva no horizonte dessas meninas falta escola sa de cultura lazer e emprego REPERCUSS ES E RISCOS Problemas f sicos psicol gicos e sociais podem transtornar a adolescente que n o raramente se isola da fam lia dos amigos abandona a escola e procura aten o m dica tardiamente Estudos mostram que as ges tantes adolescentes por pertencerem na sua maioria a classes sociais menos favorecidas tendem a receber aten o m dica deficiente durante a gravidez Este isolamento da adolescente muitas vezes endossado pela fam lia e escola que t m dificuldades em reconhecer e admitir a sexualidade da jovem gr vida As complica es org nicas para a adolescente gr vida s o m ltiplas com maior morbidade e mortali dade no parto e puerp rio H maior ndice de despropor o feto p lvica especialmente naquelas muito jovens e tamb m maior n mero de abortos espont neos natimortos e mortes perinatais partos prematu ros e RN de baixo peso A mortalidade pela sindrome de morte s bita durante os primeiros seis meses de vida mais frequente entre os filhos de m es adolescentes que tamb m tendem a sofrer maior n mero de hospitaliza es por infec es ou acidentes durante toda a inf ncia Estas complica es b
490. s COLETA DE MATERIAL DE I NTERESSE MEDI CO LEGAL E FORENSE A identifica o de achados cl nicos que constituam poss veis provas m dico legais de grande impor t ncia na viol ncia sexual sob o ponto de vista policial e jur dico Para este fim interessa considerar a ocorr ncia de les es f sicas e sua gravidade sinais de resist ncia da v tima e a situa o himenal condi es que devem estar rigorosamente descritas no prontu rio No Brasil o nico rg o autorizado a emitir laudo de exame de corpo de delito e conjun o carnal o Instituto M dico Legal IML Neste sentido a coleta e armazenamento apropriados de poss veis elementos materiais pelos servi os de sa de representam im portante colabora o para com a Justi a Assim algumas considera es se fazem necess rias e Os retalhos himenais apresentam se tumefeitos de colora o vermelha intensa por vezes hemorra gicos e de aspecto irregular A cicatriza o ocorre espontaneamente em m dia com quatro dias Nos casos de complac ncia da membrana n o poss vel orientar se pela rotura himenal e A identifica o de espermatoz ides considerada cr tica em casos de abuso sexual e o seu fracasso pode se relacionar com uma variedade de condi es especialmente com a demora da adolescente em se apresentar para o exame pericial Viol ncia Sexual 307 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade e A coleta e identifica o do D
491. s ELISA IFI imunofluoresc ncia indireta e Western blot e amplifica o do DNA RNA viral e isolamento viral em cultura de c lulas e carga viral quantifica o plasm tica de RNA est indicada para prever a progress o da doen a e monitorar a resposta ao tratamento antiretroviral Indicada antes do in cio do tratamento e controle de 2 a4 meses e contagem de linf citos T CD4 em sangue perif rico por cistometria de fluxo o maior preditor de risco para doen as oportunistas Define a introdu o do tratamento antiretroviral e permite o estadia mento da infec o Outros exames de rotina hemograma completo fun o hep tica fun o renal glicemia perfil lip dico DHL PPD marcadores para Hepatite A Be C sorologias para toxoplamose doen a de Chagas e s filis e radiografia de t rax HIV Aids 169 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados Exames de triagem O teste Elisa o m todo padr o para rastreamento inicial de indiv duos com idade acima de dois anos por ser de f cil execu o e apresentar especificidade e sensibilidade superior a 99 No caso de positividade deve ser realizado um segundo exame comprobat rio que n o o Elisa No Brasil a maioria dos centros utiliza o IFI para confirma o que tamb m pode ser feita pelo Western Blot Testes sorol gicos r pidos foram desenvolvidos e permitem um resultado em 10 a 20 minutos poden do ser realizados no sangue
492. s caracterizando a etapa genital adulta A adolesc ncia inicial distingue se pelo aparecimento dos caracteres sexuais secund rios pela curiosi dade acerca dessas mudan as e pelas fantasias sexuais que s o comuns e que podem vir acompanhadas de sentimento de culpa A pr tica masturbat ria come a neste per odo e os jovens envolvem se em muitas atividades n o genitalizadas como falar ao telefone ou bater papo na Internet com seus amigos Na adolesc ncia m dia completa se a matura o f sica e a menstrua o inicia se nas meninas a ener gia sexual est mais desenvolvida e ocorre maior nfase ao contato f sico O comportamento sexual de natureza explorat ria as rela es casuais com o corpo s o comuns e a nega o das consegii ncias da atividade sexual uma atitude t pica O t rmino do crescimento f sico e da matura o genital acontece na adolesc ncia tardia onde o compor tamento sexual torna se mais expressivo e menos explorador com rela es ntimas mais desenvolvidas Autores como Blos e Erikson dividem a sexualidade na adolesc ncia em 04 etapas onde est o reunidas as caracter sticas mais importantes do desenvolvimento psicossexual deste grupo Quadro 2 Quadro 2 Desenvolvimento Sexual na Adolesc ncia ETAPA tone MotivacAo MANIFESTA O Meninos tendem a buscar companhia do mesmo sexo Muitas modifica es Meninas procuram o sexo oposto IsoLAMENTO 12 14 anos a a puberais Rejei o ao ba
493. s necessitando do uso concomitante de preservativo masculino ou feminino para cumprir o crit rio de dupla prote o e Necessidade de avalia o m dica pr via e seguimento posterior e Necessidade de profissional treinado para sua inser o e retirada e Associa o com o aumento na incid ncia de infec es do trato genital feminino gravidezes ect pi cas e anormalidades do ciclo menstrual e Contra indica es relativas nuliparidade m ltiplos parceiros e infec es do trato genital inferior risco relacionado inser o e presente nas 3 semanas que se seguem a esta e Alto custo do DIU com levonorgestrel M TODOS DE BARREIRA 1 PRESERVATIVO MASCULINO tima op o contraceptiva o preservativo masculino se utilizado adequadamente pode atingir uma efic cia de 97 98 Essa efic cia no entanto est diretamente relacionada orienta o fornecida ao casal uma vez que a falha resulta na maioria das vezes do uso incorreto Frequentes causas da fal n cia do m todo e Armazenamento inadequado do preservativo calor e umidade danificam o l tex e Uso de preservativos fora da validade e ou sem selo de qualidade selo do Inmetro e Uso de lubrificantes base de leo e Erros na coloca o do preservativo coloc lo ap s contato genital coito interrompido para coloca o do preservativo por exemplo n o desenrol lo at a base do p nis n o retirar o ar de sua extremidade Contracep o
494. s a psicoterapia individual ou familiar precisa ser indicada Tratamento medicamentoso As medica es que diminuem a ingest o alimentar podem ser divididas em dois grupos medicamentos catecolamin rgicos ou anor ticos que incluem os cl ssicos inibidores de apetite e os medicamentos sacie t genos ou serotonin rgicos que atuam aumentando a sensa o de saciedade Ao primeiro grupo pertencem as drogas psicotr picas como as anfetaminas que al m de inibirem o apetite aumentam tamb m a termog nese mas seu uso contra indicado porque induzem ao v cio As primeiras drogas serotonin rgicas usadas foram retiradas do mercado flenfluramina e dexfenfluramina devido associa o com les es de v lvulas card acas A sibutramina um inibidor da recapta o da serotonina e norepinefrina A sibutramina age predominantemente no aumento da saciedade ap s o in cio da refei o O orlistat uma droga que inibe a absor o de gorduras contribuindo para o emagrecimento Entretan to por levar ao aumento do n mero de evacua es h baixa ades o ao tratamento Seu uso indicado 182 Obesidade SE O V Agravos Sa de para adolescentes muito obesos e para aqueles com graves comorbidades ressaltando se que pode levar perda de nutrientes O uso de drogas e cirurgia para o tratamento da obesidade em adolescentes considerado experimen tal e n o tem seu uso cl nico liberado A inclus o de um paciente
495. s de crescimento Santo Andr ou National Center of Health Statistics podem ser utilizadas para a avalia o da evolu o estatural Convertendo se os valores atingidos nas diferentes idades para a velocidade de crescimento obt m se uma curva Figura 1 Figura 1 Curva de Velocidade de Crescimento de Menino e Menina Hipot ticos Adaptado de Tanner et al 1966 VELOCIDADE DE CRESCIMENTO Cm ANO 12345678910111213141516171819 96 Crescimento e Desenvolvimento F sico SE O III Aten o Integral da Sa de O crescimento esquel tico na puberdade pode ser esquematicamente dividido em tr s fases A Fase de crescimento est vel Os acr scimos de altura e peso s o geralmente constantes aproximadamente 5 a 6cme2a3 quilos por ano B Fase de acelera o de crescimento A velocidade de crescimento aumenta progressivamente at atingir um valor m ximo pico do estir o C Fase de desacelera o A velocidade de crescimento diminui gradativamente at a parada do crescimento Observa se para qualquer grupo populacional que o estir o feminino ocorre cerca de dois anos mais cedo e menos intenso que o estir o masculino Ocorre mais cedo pois as meninas iniciam a puberdade aproximadamente um ano antes dos meninos e menos intenso pois a velocidade m xima de crescimento no sexo feminino de cerca de 9 cm por ano enquanto que no sexo masculino aproximadamente 10 3 cm por ano O in cio do estir o p
496. s devem ser submetidas previamente a uma avalia o m dica que ser aprofundada dependendo das condi es cl nicas Pode se utilizar uma classifica o que envolve 3 grupos assintom ticos sintom ticos e cardiopatas Os exames subsidi rios devem ser solicitados somente quando o m dico julgar necess rio lembrando que para a maioria dos jovens o exame cl nico a anamnese juntamente com antecedentes pessoais e familiares s o suficientes para uma boa orienta o No caso de adolescentes como j foi mencionado anteriormente observa se o grau de desenvolvi mento puberal e sua co rela o com a velocidade de crescimento Alguns autores n o acham conveniente envolver o adolescente em competi es esportivas nessa etapa Existem jovens com 12 anos de idade e na acelera o do estir o puberal classifica o G3 de Tanner que s o submetidos a treinamentos di rios com dura o de 3 ou 4 horas Esses treinamentos podem ser de nata o futebol t nis ou outro esporte Nesses casos 0 exagero existe e as les es podem surgir com maior probabilidade uma vez que o corpo est em fase de crescimento acelerado A consulta m dica deve seguir as mesmas etapas de uma consulta normal Aten o especial deve ser dada para os antecedentes pessoais e familiares relacionados aos sistemas cardiovascular e steo articular O m dico durante o exame f sico deve avaliar n veis de capacidade funcional para a participa o em atividades f sicas
497. s n o epil pticos extremamente importante para o pediatra que atende adolescentes a fim de evitar exames e avalia es especializadas desnecess rias diagn stico err neo de epilepsia e exposi o s drogas anti epil pticas sem prop sito terap utico espec fico e com potencial risco de efeitos colaterais nocivos Dist rbios Paroxisticos N o Epil pticos 215 SE O V Agravos Sa de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Jeavons PM NJon Epileptic attacks in childhood In Rose FC Research Progressin Epilepsy London Pitman 1983 p 224 30 2 Metrick ME Ritter FJ Gates JR Jacobs MP Skare SS Loewenson RB Non epileptic events in childhood Epilepsia 1991 32 322 8 3 Menezes MAS Dist rbios paroxisticos n o epil pticos J Pediatr Rio J 2002 78 S73 S85 4 Lowenstein DH Seizures and epilepsy In Braunwald E Harrison s Principles of Internal Medicine 16th edition Mcgraw Hill 2005 p 2357 72 216 Dist rbios Paroxisticos N o Epil pticos SE O V Agravos Sa de DI SMENORREIA Geni Worcman Beznos DI SMENORREIA PRI MARIA Defini o a dismenorr ia prim ria a c lica uterina associada ao fluxo menstrual sem nenhuma evi d ncia de doen a p lvica org nica a mais comum ocorrendo em 95 dos casos Est associada a ciclos menstruais ovulat rios Inicia geralmente de 6 a 12 meses ap s a menarca quando os ciclos ovulat rios est o estabelecidos Nos c
498. s obesos chegando a 50 em jovens com obesidade grave No Brasil ocorre uma r pida transi o s cio econ mica que contribuiu para o aumento da obesidade em crian as e adolescentes em todas as regi es do pa s principalmente na Sul e Sudeste encontrando se uma preval ncia de 9 6 e 9 3 respectivamente DETERMI NANTES DA OBESI DADE Nutricionais Os aspectos mais relacionados ao aumento da obesidade t m sido as mudan as no consumo ali mentar com aumento do fornecimento de energia pela dieta e redu o da atividade f sica configurando um estilo de vida ocidental contempor neo Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica IBGE o problema na alimenta o do brasileiro n o est somente na quantidade de calorias ingeridas como tamb m na qualidade do ali mento A refei o do brasileiro composta muito mais por carboidratos dentre estes os a cares e O consumo de lip dios est pr ximo do estimado 30 mas com excesso de gorduras saturadas Os programas nutricionais desenvolvidos para combater a desnutri o e que visavam complementar a alimenta o nas creches e escolas promovem atualmente uma oferta de alimentos maior que as ne cessidades nutricionais Gen ticas e metab licas A obesidade est muito relacionada s condi es ambientais mas a ampla variabilidade da compo si o corporal pode ser resultante de caracter sticas metab licas herdadas Recentemente v rios autore
499. s positivos da vin cula o ao grupo O sentimento da for a da turma nesta fase vivencial muito forte mobilizando os seus membros a crer que sem a uni o de id ias atitudes e valores nada poss vel Porque ent o n o se poderia utilizar essa caracter stica do adolescente na implanta o de uma me todologia de trabalho sobre Sa de com nossos jovens Prop e se dessa forma a a o em Grupos de Adolescentes com o objetivo de oferecer um espa o saud vel para a participa o e express o do jovem onde ele saia enriquecido mais forte compreendido e compreendendo contribu do e contribuindo No grupo suas id ias d vidas sentimentos e experi ncias podem ser valorizados pelo outro N o haveria a pretens o de se fazer a cabe a em rela o a assunto algum mas do est mulo aos fatores universalmente aceitos como de prote o e resili ncia competi o com a adversidade na adolesc ncia auto estima ju zo cr tico projetos de vida percep o de talentos e criatividade Os Grupos de Adolescentes est o estrutura dos e se auto sustentam nos eixos norteadores de incentivo ao v nculo aspecto l dico das atividades pro tagonismo o adolescente como agente de suas a es e de suas id ias e interatividade Nessas atividades n o h a pretens o meramente informativa como nos modelos cl ssicos de palestras e apresenta es A metodologia participativa permite a atua o efetiva dos jovens no process
500. s t m estudado os mecanismos atrav s dos quais se expressam as influ ncias gen ticas Estas poderiam estar relacionadas com a produ o de subst ncias neuroend crinas e intestinais que controlam a ingest o de alimentos com a efici ncia do metabolismo basal e a termog nese ou mesmo com a atividade f sica H dois sistemas de controle da ingest o alimentar e do peso corporal um de curto prazo que determi na o in cio e o t rmino da refei o relacionado com horm nios produzidos pelo intestino e outro de longo prazo que respons vel pelo estoque de gordura do qual a leptina e v rios neuropept deos participam Obesidade 179 SE O V Agravos Sa de O balan o energ tico depende de v rias influ ncias tanto de natureza end gena relacionada com o sistema neuroend crino quanto de natureza ex gena estresse fatores psicossociais e afetivos Atividade F sica Define se a atividade f sica como uma a o que est relacionada com a massa muscular e conse quente altera o no metabolismo energ tico Frente aos conhecimentos atuais dados pelos estudos da fisiologia do exerc cio atividade f sica n o deve ser confundida com a atividade desenvolvida no cotidia no pois esta n o suficiente para produzir mudan as ou adapta es que modifiquem funcionalmente o organismo Sedentarismo embora recentemente mais combatido por rg os de sa de p blica e por profissio nais da sa de co
501. sabe se que os estabelecimentos que se destinam a tal finalidade apresentam frequentemente absoluta precariedade Os profissionais que atendem adolescentes no estado de S o Paulo devem estar cientes da lei estadual n 9828 que pro be desde 1997 a aplica o de piercings e tatuagens em menores de idade mesmo sob consentimento dos pais Desta lei fica exclu do apenas o furo no l bulo da orelha Se por um lado a lei se tornou um obst culo maior para os adolescentes que desejam colocar esses adornos por outro tornou se um problema j que v rios jovens resolvem fazer a perfura o de modo caseiro ficando mais predispostos s complica es Os adolescentes costumam com frequ ncia examinar as regras para quebr las Apesar das leis e proibi es terem o seu papel elas n o garantem a inexist ncia dos riscos e complica es im portante que o m dico oriente os adolescentes de forma adequada e trate quando necess rio pacientes que se encontrem nessas situa es CONSI DERA ES PR TICAS PARA O PROFISSIONAL DE SA DE Sugere se que a abordagem do assunto com o paciente deva estar dissociada de vis o discriminat ria privilegiando a reflex o e a cr tica em rela o aos aspectos particulares do tema na adolesc ncia Pode haver arrependimento ou mudan a de id ia A adolesc ncia marcada pela procura de identidade e independ ncia A necessidade de experimen ta o e o processo de forma o de sua identidade c
502. sanne Doin Editeurs Paris Les Pres ses de l Universit de Montr al 1997 9 Piato S Ginecologia da Inf ncia e Adolesc ncia S o Paulo Atheneu 1991 10 Setian N Puberdade Precoce In Adolesc ncia Setian Colli Marcondes S o Paulo Sarvier 1979 11 Setian N Puberdade Atrasada In Adolesc ncia Setian Colli Marcondes S o Paulo Sarvier 1979 12 Takiuti AD Duarte CM Monteleone ML Altera es da Mama do Adolescente In Medicina do Adoles cente Coates V Beznos GW Fran oso LA S o Paulo Sarvier 2003 240 Altera es mam rias na adolesc ncia SE O V Agravos Sa de VARI COCELE Mauro Borghi Moreira da Silva DEFINI O E a dilata o do plexo venoso pampiniforme situado no cord o esperm tico em decorr ncia de uma incompet ncia valvular Figural Figura 1 Varicocele Fonte Center for Male Reproductive Medicine Los Angeles and Thousand Oaks Calif rnia Dispon vel em www spermcount com varicocele htm IMPORT NCIA E INCID NCIA Pode ser causa de infertilidade masculina e estar associada diminui o do volume testicular Acredita se que esta infertilidade quando presente possa ocorrer pelo aumento da temperatura testicular diminui o dos n veis de oxig nio no test culo altera es hormonais e at mesmo pela presen a de subst ncias provenientes dos rins devido ao retorno venoso que s o t xicas aos test culos A varicocele e
503. sas DADOS EPI DEMI OL GI COS Pesquisa realizada em 1991 no Estado de Nebraska nos Estados Unidos em 62 escolas totalizando 4 722 estudantes do ensino m dio mostrou que 2 5 dos estudantes pesquisados relataram ter usado ester ides anabolizantes nos ltimos 30 dias com maior incid ncia no sexo masculino e idade de in cio do consumo entre 15 e 18 anos em estudantes de segundo grau na maioria eram esportistas e nestes a principal raz o do uso visava melhorar o desempenho e entre os n o esportistas a apar ncia No Brasil estudo realizado em academias de Porto Alegre demonstrou que 24 3 dos frequentadores usavam ester ides anabolizantes em 34 dos casos eram utilizadas por vontade pr pria em 34 por indica o de colegas em 19 indicado por amigos em 9 por professores e em 4 por indica o m dica A taxa de usu rios que utilizam associa es de anabolizantes atingiu 80 e 35 experimentaram depen d ncia f sica e psicol gica As principais motiva es ao consumo dessas subst ncias foram a aquisi o de for a 42 2 aquisi o de beleza 27 3 e a melhora no desempenho 18 2 Nos Estados Unidos m dicos e pais est o em alerta estudos entre adolescentes americanos mostram aumento de 50 no abuso dessas subst ncias entre crian as de 8 a 10 anos de idade e aumento de 38 entre adolescentes de 12 anos H uma quantidade enorme de crian as em torno dos 10 anos de idade usando ester ides anabolizantes para fi
504. sc ncia Clin Obstet Ginecol Am Norte 1990 2 381 97 13 March CM Bleeding problems and treatment Clin Obstet Gynecol 1998 41 928 39 14 O Connel BJ O pediatra e o adolescente sexualmente ativo tratamento dos dist rbios mestruais co muns Clin Ped Am Norte 1997 6 1393 407 15 Rehme MFB Bozko KC Hemorragia Uterina Disfuncional na adolesc ncia SOBRAGE 12 IV 2002 Dist rbios Menstruais 233 SE O V Agravos Sa de ALTERA ES MAM RI AS NA ADOLESC NCIA Jacques Crespin Uma das primeiras manifesta es da puberdade feminina o desenvolvimento das mamas que seguem os est gios bem estabelecidos por Tanner ver cap tulo de Crescimento e Desenvolvimento F sico O exame das mamas parte fundamental do exame cl nico da adolescente Quando n o h qualquer tipo de queixa causa maior ou menor constrangimento na depend ncia de fatores culturais e da maturida de da menina Mas julgando ter algum problema a inibi o quase sempre desaparece Mesmo assim em ambos os casos a n o ser que se trate de adolescente atendida pelo mesmo m dico desde a inf ncia para evitar qualquer tipo de conota o er tica prudente que o exame seja feito na presen a de um familiar ou de outro profissional da sa de no consult rio As queixas mais comuns dizem respeito ao volume das mamas s eventuais assimetrias presen a de n dulos mastodinea e mastite Mas felizmente na quase totalidade d
505. scentes com IMC igual ou acima do percentil 85 para 180 Obesidade SE O V Agravos Sa de a idade s o considerados como sobrepeso apresentam obesidade quando o IMC igual ou est acima do percentil 95 para a idade Como o IMC uma medida n o exata da massa de gordura total o termo obesidade mais bem em pregado quando existe alto grau de gordura subcut nea A aferi o da espessura das pregas cut neas tricipitais e subescapulares podem auxiliar na avalia o A raz o entre as circunfer ncias de cintura e quadril RCQ vem sendo empregada na avalia o da dis tribui o de gordura corp rea central Os limites de RCQ para adultos igual a 0 95 para o sexo masculino e 0 80 para o feminino s o os que melhor se associaram capacidade preditiva da RCQ ser relacionada com doen as cardiovasculares A presen a de acantosis nigras em pacientes com deposi o de gordura central um dado sugestivo de hiperinsulinismo e suas complica es metab licas Dependendo do grau de obesidade e da associa o com comorbidades a avalia o m dica pode ser complementada por alguns exames laboratoriais segundo o Comit em Orienta es Cl nicas a Servi os de Preven o em Obesidade para crian as e adolescentes Tabela 1 CONSIDERA ES QUANTO ABORDAGEM DO ADOLESCENTE OBESO V rios programas de tratamento t m sido propostos mas os resultados em longo prazo s o ainda mui to insatisfat rios A falta
506. se o per odo menstrual e Adolescentes ap s a menarca e Adolescentes sem uso de m todo contraceptivo no momento da viol ncia e Viol ncia sexual ocorrida nas ltimas 72 horas podendo ser estendida at 120 horas Aspectos fundamentais e ACE n o m todo abortivo atuando de maneira a impedir a gesta o Da mesma forma a CE n o capaz de interromper uma gesta o em tempo algum e Mecanismos de a o da CE hormonal a inibi o ou atraso da ovula o se usada antes do pico do LH b disfun o luteolitica e c altera o da motilidade tub rea A a o de cada efeito depende da fase do ciclo menstrual em que a CE administrada e A CE hormonal um m todo seguro eficiente e bem tolerado Sua efic cia significativamente maior quanto mais cedo iniciada podendo prevenir at 99 das gesta es decorrentes de viol ncia sexual e O uso de progest genos deve ser a primeira op o para a CE hormonal devido sua maior efic cia As taxas de rea es adversas tamb m s o menores bem como sua intensidade 306 Viol ncia Sexual SE O VII Causas externas de Morbimortalidade Recomenda es principais e Os m todos hormonais para a CE devem ser iniciados nas primeiras 72 horas da viol ncia sexual podendo ser estendida at 120 horas A administra o ap s este per odo n o apresenta nenhum efeito contraceptivo al m de acarretar em rea es adversas desnecess rias e Para a maioria d
507. ser indicado em crian as com associa o de dist rbios miccionais diurnos e naquelas refrat rias terap utica TRATAMENTO Medidas gerais e Esclarecer a fam lia de que a enurese um dist rbio que pode ser corrigido e sobre a import ncia do envolvimento da fam lia e do paciente no processo terap utico e Primeiro corrigir o dist rbio miccional diurno e Ritmo urin rio adequado a cada 3 horas e Ritmo intestinal adequado M todo do Alarme A terap utica com alarme sonoro obtida atrav s de um dispositivo que emite ru do quando molhado provocando o despertar da crian a que se condiciona a acordar quando a bexiga se enche ou inibir o re flexo miccional para evitar ser acordada 252 Enurese noturna SE O V Agravos Sa de Terap utica medicamentosa Oxibutinina anticolin rgico com efeito analg sico e relaxante na bexiga aumentando sua capacidade funcional Est bem indicada em pacientes que apresentam instabilidade vesical e incontin ncia urin ria diurna associada Como tratamento exclusivo da enurese noturna tem baixa efic cia Dose 0 1 a 0 2 mg kg dia m x 5mg 8 8h Efeitos colaterais boca seca vis o borrada rubor facial e hiperpirexia Antidepressivos triciclicos I mipramina dispon vel na rede p blica S o usados desde 1960 por MacLean Apresentam provavelmente um efeito anticolin rgico no t nus vesical relaxando a musculatura e aumentando a capacidade vesical di
508. servar Tabelas 3 e 4 Tabela 3 Mortalidade de Adolescentes de 10 a 19 anos residentes no munic pio de S o Paulo por causas externas espec ficas segundo o sexo 2000 a 2004 Causas externas Suic dio Ac Trans e transp Homic dio 4871 Total Fonte PROAIM 2006 Tabela 4 Mortalidade de Adolescentes de 10 a 19 anos residentes no munic pio de S o Paulo por causas externas espec ficas segundo ra a cor 2000 a 2004 Causas externas 7 Trai es no ue ez 28 or o as Transp Suicidio 118 41 6 113 1 183 36 15 o 0 1 45 162 Homic dio 2252 77 9 407 89 3 6 500 2186 894 1 100 20 90 9 4872 Total 5827 Fonte PROAIM 2006 A viol ncia em rela o aos adolescentes se expressa em suas mais diversas formas sexual dom stica institucional acidente de tr nsito homic dios suic dios explora o sexual Usualmente as pessoas re correm ou s o encaminhadas aos servi os de sa de O fen meno violento sem d vida gera altos custos para a sociedade Ele pode deixar diversas sequelas que muitas vezes n o s o computadas nos dados de morbidade al m de prejudicarem o desenvolvimento do adolescente comprometendo o seu futuro Frente a esta situa o urgente discutir a tem tica e implementar a es preventivas dos agravos f sicos e emocionais de promo o sa de e de assist ncia integral s pessoas em situa o de viol ncia ou v timas de acidentes O reconh
509. sexuais devem ser suspensas durante o tratamento Parceiro Azitromicina 1g VO dose nica associada com norfloxacina 400mg VO dose nica Gravidez Amoxacilina 500mg VO 8 8 horas por 7 dias ou Estearato de eritromicina 500mg VO de 6 6 horas por 7 dias associado a cefixima ou ceftriaxona nas doses j descritas dispon veis na rede p blica CERVICITE POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS AC trachomatis uma bact ria coco gram negativo parasita intracelular do epit lio colunar Transmiss o por contato sexual Quadro cl nico a maioria das infec es no sexo feminino assintom tica Pode se manifestar como endocervicite uretrite doen a inflamat ria p lvica infec o das gl ndulas de Bartholin e Skene Diagn stico confirmado por 1 Citologia inclus es citoplasm ticas semelhantes lua em quarto crescente O Papanicolaou po sitivo em menos de 50 dos casos 2 Imunofluoresc ncia direta seguran a de acerto em 95 a 98 dos casos 3 ELISA sensibilidade de 85 a 100 dos casos 4 Cultura o m todo mais sens vel por m de alto custo e altamente especializado 5 PCR alta especificidade e sensibilidade Leucorr ias 225 SE O V Agravos Sa de 6 Sorologia testes pouco espec ficos Tratamento Doxiciclina 100mg VO 2x ao dia por 7 dias Azitromicina 1 g por dia VO dose nica Eritromicina 500mg de 6 em 6 horas VO por 7 dias Ofloxacina 300 mg 2x
510. smenorr ia da hipermenorragia ou da anemia e regulariza o do ciclo menstrual fundamental o refor o de todas as orienta es nos retornos que se seguem at que se certifi que de que a adolescente est utilizando o ACO adequadamente Os retornos devem ser frequentes no m nimo mensais no primeiro trimestre de uso pois a taxa de descontinuidade maior neste per odo posteriormente podem ser trimestrais A jovem deve ainda ser estimulada a retornar sempre que surjam problemas ou d vidas sobre a contracep o Efeitos colaterais Efeitos colaterais mais comuns geralmente transit rios e que desaparecem al m dos tr s primei ros meses de uso e n useas podem ser minimizadas com a tomada da p lula noite ou ap s uma refei o a per sist ncia dos sintomas ap s a terceira cartela pode indicar necessidade de troca do ACO e sangramentos irregulares e spottings mais frequentes entre as usu rias dos ACO de muito baixa dosagem de estr geno principalmente nos primeiros ciclos Se ap s a 3a cartela houver persist ncia de sangramento nos primeiros 10 dias do ciclo a adolescente deve ter uma defici n cia relativa de estr geno devendo se trocar para uma apresenta o com dosagem maior Deve se afastar outras causas comuns de sangramento irregular como a tomada da p lula em hor rio inadequado presen a de v mitos ou diarr ia intera es medicamentosas etc Contracep o na Adolesc ncia 135
511. sola Boto ele no colo pra ele me ninar De repente acordo olho pro lado E o danado j foi trabalhar olha a Olha a ai o meu guri olha a Olha a o meu guri E ele chega Chega estampado manchete retrato Com venda nos olhos legenda e as iniciais Eu n o entendo essa gente seu mo o Fazendo alvoro o demais O guri no mato acho que t rindo Acho que t lindo de papo pro ar Desde o come o eu n o disse seu mo o Ele disse que chegava l Olha a olha a Olha a ai o meu guri olha a Olha a o meu guri 326 Vivendo no espa o p blico da rua SE O VII Causas externas de Morbimortalidade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Santana JSS O Acompanhamento do Adolescente no Espaco Publico da Rua Adolescer Compreender Atuar Acolher ABEn Minist rio da Saude 2002 p 53 8 Disponivel em www abennacional org br revista cap2 4 html Acessado em 29 03 2006 2 Lescher AD Carneiro Junior N Silva LN Azevedo LM et al Crian as em Situa o de Risco Social Limites e Necessidades da Atua o do Profissional de Saude Resultado da Fase I do Projeto de pesquisa apresen tado Funda o de Amparo Pesquisa do Estado de S o Paulo FAPESP Programa de Pol ticas P blicas 03 06405 0 S o Paulo 2004 3 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de rea de Sa de do Adolescente e do Jovem Sa de Integral de Adolescentes e Jovens Orienta o para Organiza o de Serv
512. sos Mais recentemente descreve se um novo quadro encontrado mais em meninos conhecido como vigorexia Overtraining ou transtorno dism rfico corporal Neste cap tulo ser o abordadas a anorexia e a bulimia ANOREXIA NERVOSA A anorexia nervosa um transtorno que geralmente se inicia em pessoas jovens na poca da puber dade produzindo extrema perda de peso a n veis no m nimo de 15 abaixo do peso normal do indiv duo Muitas pessoas com esse transtorno apresentam se extremamente emagrecidas mas t m plena convic o de que est o com excesso de peso s vezes precisam ser hospitalizadas para evitar a inani o Anorexia ocorre em 0 5 a 1 das adolescentes do sexo feminino com idade entre 14 e 17 anos A anorexia nervosa pode ser caracterizada pelos seguintes achados cl nicos 1 recusa em manter o peso corporal em n vel igual ou acima do m nimo normal para a idade e altura 2 perda de 15 do peso corp reo ideal 3 medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo Transtornos Alimentares 185 SE O V Agravos Sa de 4 distor o da imagem corporal que leva a perturba es no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo ou nega o do baixo peso 5 amenorr ia por pelo menos tr s ciclos menstruais consecutivos Pode se distinguir dois tipos de anorexia nervosa o tipo restritivo que o mais frequente e a perda de peso conseguida atrav s de jejuns e dietas ou exerc cios excessivos e
513. ssa bem como a erradica o mais recente da p lio e do sarampo no Brasil Apesar de admitir se ser ainda grande o n mero de adolescentes suscet veis s v rias doen as para as quais existem vacinas eficazes poucos s o os autores que demonstram real preocupa o com a imuniza o na Adolesc ncia N o h a menor conscientiza o a respeito mesmo pessoas mais esclarecidas julgam que as vacinas se destinam apenas s crian as Al m do mais sabe se que nem sempre f cil convencer o adolescente a se vacinar pela sensa o que tem de invulnerabilidade e indestrutibilidade Esta a raz o pela qual a Academia Americana de Pediatria designa os adolescentes de rf os da profilaxia vacinal COMO REVERTER A SITUA O VACINAL DO ADOLESCENTE Em muitos casos o adolescente n o mais possui a carteira de vacina es e h informa es contradit rias a respeito das vacinas eventualmente aplicadas e de suas respectivas datas cabendo ao m dico tentar avaliar a situa o vacinal de cada paciente As possibilidades quanto situa o vacinal do adolescente s o 12 Hip tese Vacina o completa Verificar se recebeu as vacinas mais recentes do calend rio vacinal contra hepatites B e A e va ricela Caso n o tenha recebido aplicar a vacina contra hepatite B dispon vel na Unidade B sica de Sa de e orientar sobre a disponibilidade das demais vacinas na rede particular 22 Hip tese Vacina o incompleta Atualizar o c
514. ssa ser adequadamente tratado Geralmente a pessoa que abusa foi abusada anteriormente e para que este ciclo seja quebrado ambos adolescente e abusador precisam de tratamento e ajuda importante ressaltar que nos casos de viol ncia dom stica toda a fam lia deve ser encaminhada para acompanhamento psicol gico a fim de que a quest o seja trabalhada como um todo e que seja poss vel quebrar a perpetua o dessa situa o familiar O problema n o entre duas pessoas apenas mas envolve toda a fam lia Atendimento social o servi o social exerce papel fundamental nos casos de viol ncia sexual deven do levantar o maior n mero poss vel de dados para a formula o de hip teses elaborar relat rios sociais abrangendo o registro das informa es que podem ser constantemente atualizadas as quais constituem subs dios para as decis es da equipe informar e esclarecer o usu rio sobre direitos e deveres relativos prote o do adolescente oferecer servi os e recursos dispon veis em pol ticas p blicas ou demais organi za es manter contatos com institui es jur dicas sociais de sa de e educacionais PROFI LAXI A DA GRAVI DEZ I NDESEJ ADA DECORRENTE DE VI OLENCI A SEXUAL Dever o receber contracep o de emerg ncia CE e Pacientes expostas ao risco de gravidez decorrente da viol ncia sexual atrav s de contato certo ou duvidoso com s men independente do per odo do ciclo menstrual em que se encontrem incluindo
515. ssas pessoas Segundo Rocha 2001 a fam lia como toda institui o social apresenta aspectos tanto positivos quanto negativos Pode ter componentes afetivos de apoio e solidariedade mas tamb m pode impor normas r gi das gerando conflitos e ambig idades Do ponto de vista deste equil brio din mico o conflito pode adquirir uma dimens o criadora e n o destrutiva nesse cen rio que o adolescente se aprofunda no processo de autodiferencia o Os conflitos fami liares demonstram como o adolescente se prepara para se afastar do c rculo familiar tornando se mais independente e buscando novos c rculos de relacionamento O afeto que era predominantemente vivido naquele conv vio mais pr ximo se diversifica e direcionado a tantas outras pessoas novos c rculos v o se formando Os pais tamb m participam dessa inquieta o A adolesc ncia dos filhos traz de volta rumores do que os pais viveram H sofrimento em ambos as partes Ambos compartilham a experi ncia do processo de crescimento de busca de novos valores de novo direcionamento da vida Pais e filhos sentem se obrigados a rever suas metas pessoais o modelo usado at ent o se torna ultrapassado pede uma revis o profunda exige amplia o o momento em que os jovens sentem necessidade de ter maior independ ncia em rela o a seus pais tornam se pessoas com vontades e projetos pr prios Um certo grau de confronto com os pais co mum nesse processo de constru
516. ssoas fugas de casa e Condi es s cio culturais da fam lia rela es familiares prec rias ou prejudicadas por sucessivos conflitos priva o econ mica recente separa o dos pais gravidez n o desejada ou fruto de adult rio intencionalidade de abortar fam lias uniparentais ATEN O Esses indicadores sozinhos n o confirmam a ocorr ncia de viol ncia dom stica contra ado lescentes que chegam procura de atendimento nas Unidades de Sa de Entretanto a suspeita aumenta quando v rios sinais ocorrem juntos ou parecem inapropriados para a idade Viol ncia contra o adolescente 297 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade Exame F sico Os profissionais devem estar atentos para quando o adolescente apresentar se triste ap tico inseguro com postura defensiva frequente a ocorr ncia de hematomas equimoses queimaduras e escoria es em qualquer parte do corpo da v tima Tais les es podem ser decorrentes de golpes lan amento de objetos e contra objetos queimaduras mordidas ferimentos por arma branca ou arma de fogo entre outros Les es em regi o dorsal n degas rg os genitais e dorso das m os podem ajudar no diagn stico de viol ncia f sica pois raramente ocorrem por acidente Equimoses com formato definido podem sugerir o tipo de objeto utilizado na agress o como cintos fivelas dedos colheres p s e mordidas Fraturas m ltiplas inexplicadas em diferentes est gios
517. stas realiza o de campanhas que mobilizem a comunidade como por exemplo em prol da preven o da viol ncia ou da dengue apoio s iniciativas de adolescentes em prol da comunidade ou de seus pares colocando se a Unidade disposi o para dar suporte sem tomar a lideran a das m os dos jovens por meio de fornecimento de materiais de disponibiliza o do espa o f sico da Unidade e divulga o estabelecimento de parcerias com os grupos organizados de jovens que existem na comunidade para articula o com os diferentes projetos realizados pelo servi o de sa de apoio na cria o de canais para a sua express o e reconhecimento tais como atividades art sticas e culturais r dio ou jornal comunit rio campeonatos gincanas grupos de volunt rios palanque da cidadania olimp adas desportivas ou intelectuais 6 Articula o intersetorial Nenhuma organiza o capaz de isoladamente realizar todas as a es necess rias para assegurar a sa de e o desenvolvimento aos adolescentes Alian as e parcerias s o essenciais para a cria o das condi es de prote o do bem estar e para a maximiza o dos potenciais de todos eles O papel da Unidade B sica de Sa de 31 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o A articula o intersetorial pode incluir atividades que s o desenvolvidas nas escolas nos centros comunit rios nos clubes nas igrejas nas associa es de moradores
518. ste momento de vida II O acesso igualit rio s a es e aos servi os de sa de sem preconceitos de origem ra a sexo orienta o sexual ou quaisquer outras formas de discrimina o ou privil gios HI Que profissionais de sa de de todas as categorias e especialidades devem realizar o atendimento do da adolescente com sigilo e confidencialidade preservado de qualquer interfer ncia 48 Legisla o e a Sa de do Adolescente SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o IV Que profissionais de sa de que abordam adolescentes nos servi os da rede municipal de sa de devem propiciar condi es de sigilo e privacidade aos s pacientes adolescentes de forma a favorecer diagn sti cos mais precisos e completos e condutas terap uticas mais adequadas e continentes V Que se deve estimular a participa o da fam lia e ou respons veis na aten o sa de dos adolescentes bem como incentivar que os pr prios adolescentes envolvam suas fam lias e ou respons veis no acompanha mento de seus problemas assegurando por m que a rela o dos profissionais de sa de com a fam lia n o deve preponderar sobre a rela o entre os mesmos profissionais e os pacientes adolescentes VI Sempre que poss vel priorizar a abordagem da aten o multiprofissional sa de do adolescente con siderando a integralidade das a es e estrat gias que contribuam para a solu o das demandas trazidas por
519. steja de certa forma pagando o pre o de t los chamado de aborrecentes durante esse tempo todo Cita se novamente a reflex o de Gabriel Garcia M rquez quase imposs vel n o nos transformarmos no que os outros pensam de n s A pr tica da Aten o Integral Sa de de nossos Adolescentes e Jovens se reveste de grandes desafios O primeiro grande desafio o de desfazer se do conceito que associa o adolescente aos problemas e pre Vulnerabilidades Desafios do Atendimento sob um olhar de resili ncia 61 SE O II Preven o e Promo o da Sa de ocupa es e de que ser jovem representa riscos de ter ou ser problema Alicer ar a Sa de do Adolescente no repert rio de temas relacionados gravidez doen as sexualmente transmiss veis viol ncia e drogas ato bastante questionado O risco generalizado n o deve definir e nem circunscrever negativamente esse per odo de vida Essa vis o repele e de modo algum contribui para a aproxima o genu na entre o Profis sional de Sa de Educador e o jovem Mais modernamente recomenda se a utiliza o de vocabul rio novo na interlocu o da Sa de com a Adolesc ncia os fatores de prote o Auto estima plano e perspectivas de vida percep o de talentos criatividade ju zo cr tico espiritualidade s o exemplos de reas de abordagem que podem fazer parte da aten o Sa de dos Adolescentes conferindo lhe uma nova roupagem onde risco e prot
520. stes fatores associados baixa auto estima dificuldades de relacionamento familiar e car ncia afetiva levam a garota a engravidar Gravidez na Adolesc ncia Um Novo Olhar 153 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados A atitude amb gua da sociedade com rela o sexualidade do jovem unida omiss o dos adultos leva a que sua viv ncia se d de maneira conflituosa Ao mesmo tempo em que a sociedade condena a inicia o sexual precoce h um estimulo ao erotismo A sexualidade da jovem mais reprimida que a dos rapazes dificilmente a garota assume abertamente o in cio de sua vida sexual e sobre ela que a maior responsa bilidade sobre a gravidez ir cair Os jovens n o s o educados para a vida sexual respons vel A aus ncia de projeto de vida faz com que o jovem se relacione com sua sexualidade sem responsabilidade existe a imaturidade pr pria da faixa et ria onde h imediatismo emocional sem visar o bem estar a longo prazo Hoje em dia as metas impostas aos jovens se tornaram cada vez mais materiais e associadas inseguran a levam o adolescente a n o cultivar o afeto e a troca apenas procurando o prazer moment neo Entretanto ressalta se o importante papel do desconhecimento dos adolescentes sobre sexualidade e sa de reprodutiva tanto por falta de orienta o da fam lia como da escola ou do servi o de sa de A gravidez frequentemente desejada por m n o planejada impo
521. stir associa o entre menorragia e hipermenorr ia caracterizando a hipermenorragia Metrorragia sangramento uterino em intervalos irregulares sem car ter r tmico e com dura o e vo lume vari veis Hipomenorr ia diminui o da dura o do fluxo menor que tr s dias Referente aus ncia Amenorr ia prim ria aus ncia da menarca numa adolescente de 16 anos com desenvolvimento puberal normal ou numa adolescente de 14 anos que ainda n o iniciou o desenvolvimento puberal atraso puberal ou numa adolescente h mais de dois anos ap s a matura o sexual completa Amenorr ia secund ria aus ncia de menstrua es h tr s ciclos em pacientes com estabiliza o das menstrua es ou 18 meses ap s a menarca Dist rbios Menstruais 229 SE O V Agravos Sa de Referente a sintomas subjetivos Dismenorr ia Tens o pr menstrual Pseudodist rbios menstruais Dor ovulat ria dor do meio dor p lvica no meio do ciclo correspondente ruptura folicular dor de car ter agudo variando de alguns minutos at um a dois dias Sangramentos do meio do ciclo decorrentes da queda dos n veis estrog nicos antes da ovula o Na maioria das vezes o sangramento autolimitado n o necessitando de terap utica Dentre as anormalidades descritas quatro grupos de irregularidades do ciclo menstrual ocorrem mais frequentemente nas adolescentes o sangramento uterino disfuncional SUD as amenorr
522. study Circulation 1978 58 4 626 34 14 De Jongh S Lilien MR Bakker HD et al Family history of cardiovascular events and endothelial dysfunc tion in children with familial hypercholesterolemia Atherosclerosis 2002 163 1 193 7 15 Monteiro CA D a Benicio MH Conde WL et al Shifting obesity trends in Brazil Eur J Clin Nutr 2000 54 4 342 6 16 Barker DJ Osmond C Golding J et al Growth in utero blood pressure in childhood and adult life and mortality from cardiovascular disease BMJ 1989 298 6673 564 7 17 Nonpharmacological approaches to the control of high blood pressure Final report of the Subcommit tee on Nonpharmacological Therapy of the 1984 Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension 1986 8 5 4444 67 Hipertens o Arterial 199 SE O V Agravos Sa de 18 Shen BJ Todaro JF Niaura R et al Are metabolic risk factors one unified syndrome Modeling the struc ture of the metabolic syndrome X Am J Epidemiol 2003 157 8 701 11 19 Dillon MJ The diagnosis of renovascular disease Pediatr Nephrol 1997 11 3 366 72 20 Taylor A Nally J Aurell M et al Consensus report on ACE inhibitor renography for detecting renovas cular hypertension Radionuclides in Nephrourology Group Consensus Group on ACEI Renography J Nucl Med 1996 37 11 1876 82 21 Jensen G Moonen M Aurell M et al Reliability of ACE inhibitor enhanced 99Tcm D
523. subst n cias psicoativas Em Psiquiatria da Adolesc ncia os quadros cl nicos apresentam se muitas vezes diferentes daqueles observados no adulto Na depress o do adolescente por exemplo a sintomatologia convencional nem sempre est presente podendo apresentar se na forma de altera es comportamentais e de excessiva exposi o a riscos sobretudo em pacientes do sexo masculino Do mesmo modo modifica es no com portamento nem sempre indicam transtorno de conduta da a dificuldade no preenchimento dos crit rios diagn sticos habituais baseados na cl nica do adulto Vale salientar que sintomas depressivos tamb m podem ser induzidos farmacologicamente e fazerem par te da sintomatologia de outros transtornos e n o apenas da depress o enquanto entidade nosol gica Portan to quando h uso de drogas o diagn stico torna se ainda mais complexo devido presen a de sintomas de intoxica o ou da sindrome de abstin ncia quadros que exigem um per odo de wash out de pelo menos duas semanas para a evidencia o de outro s transtorno s psiqui trico s o que nem sempre alcan ado Nos quadros cl nicos apresentados pelos usu rios de drogas muitas vezes ainda n o houve tempo de evolu o suficiente para o desenvolvimento de problemas como se observa no adulto Deve se tomar o cuidado de evitar o diagn stico de transtorno de personalidade do eixo II do DSM IV antes dos 18 anos uma vez que o desenvolvimento da personalidad
524. t rias para os adolescentes exercerem seus direitos causa perplexidade e dificuldades para os profissionais de sa de no atendimento da popula o adolescente criando receios do ponto de vista tico e legal Atender um adolescente que tenha menos de 14 anos de idade e que esteja desacompanhado uma quest o que provoca muitas d vidas nos profissionais da rea de Sa de O direito sa de constitui um direito humano fundamental um direito tutelar que exclui qualquer outra norma que demonstre prejudicial ao bem juridicamente tutelado sa de da pessoa humana Legisla o e a Sa de do Adolescente 35 SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o O Estatuto da Crian a e do Adolescente que consolida os direitos b sicos da popula o infanto juvenil em seu artigo 1 claramente disp e a doutrina da prote o integral determinando a natureza tutelar dos direitos ali elencados que predominar o sobre qualquer outro que possa prejudic lo Dessa forma qualquer exig ncia como a obrigatoriedade da presen a de um respons vel para acom panhamento no servi o de sa de que possa afastar ou impedir o exerc cio pleno do adolescente de seu direito fundamental sa de e liberdade constitui les o ao direito maior de uma vida saud vel Caso a equipe entenda que o usu rio n o possui condi es de decidir sozinho sobre alguma interven o em raz o de sua complexidade deve primeiramente realiz
525. ta do corpo idealizado pela maioria da sociedade ETAPAS DO DESENVOLVI MENTO F SICO Durante a fase de desenvolvimento puberal seguindo os crit rios estabelecidos por Tanner classifica o do desenvolvimento mam rio no sexo feminino e caracter sticas do desenvolvimento genital no sexo masculino al m de p los pubianos em ambos os sexos o corpo do adolescente experimenta per odos de diminui o da quantidade de gordura corporal e ganho de massa muscular Para o sexo feminino no mo mento em que a menina encontra se no seu pico de velocidade de crescimento M3 segundo os crit rios de Tanner o ganho de massa gordurosa est muito diminu do Portanto na orienta o de exerc cios fisi cos esse dado deve ser levado em conta pois a pr pria natureza contribui nesta fase para a redu o de tecido adiposo Exerc cios F sicos na Adolesc ncia 65 SE O II Preven o e Promo o da Sa de J para os meninos o ganho de massa muscular corresponde ao pico de velocidade de crescimento classifica o G4 de Tanner mas a for a muscular s adquirida em uma etapa posterior importante ter em mente entre outros aspectos que mesmo que o adolescente do sexo masculino apresente aos nossos olhos uma massa muscular adequada o peso que tal massa suporta pode estar muito aqu m do que o adolescente aparenta ou seja ele ainda n o tem a for a muscular que aparenta Se isto n o for levado em conta as les es
526. tamb m a correta identifica o das necessidades adequando o planejamento ao desenvolvimento do grupo e ao objetivo da atividade para que se tenha condi es de lidar com as vari veis que poder o surgir durante as din micas Nunca se deve levar uma atividade em grupo exaust o vislumbra se sim o gostinho de quero mais suscitando o prazer pela participa o Ao trabalhar com grupos importante desmistificar o conceito que as pessoas t m sobre din micas e t cnicas grupais j que elas t m crit rios e n o poderiam ser aplicadas de forma aleat ria A aplica o inconsequente gera aumento de resist ncias al m do desrespeito dos participantes Sua utiliza o n o apenas l dica ela compromete o participante a viver algo que os comova e que os envolva Atividades grupais nessas bases desenvolvidas al m de refletirem se positivamente sobre o indiv duo desencadeiam outros efeitos interessantes Estimula se a apropria o do equipamento de Sa de e refor a se a intera o dos jovens com a Unidade de forma que a UBS torna se um espa o comunit rio e divertido de Sa de e n o como outrora observado de doen a H uma mudan a na percep o estereotipada de risco da adolesc ncia que refor a a dificuldade de aproxima o da equipe de Sa de s quest es especi ficas dessa faixa et ria esse cl ssico obst culo ao acolhimento na UBS minimizado A Unidade de Sa de passa a desempenhar uma fun o
527. tatuto da Crian a e do Adolescente do C digo de tica M dica da Conven o Internacional dos Direitos da Crian a e na realidade epidemiol gica e sociopsicol gica brasileira recomendando que e No caso de crian as de zero a 12 anos incompletos o teste e a entrega dos exames anti HIV sejam realizados somente na presen a dos pais ou respons veis e No caso de adolescente de 12 a 18 anos ap s uma avalia o de suas condi es de discernimento fica restrita sua vontade a realiza o do exame assim como a participa o do resultado a outras pessoas A Norma T cnica expedida no ano de 1999 pelo Minist rio da Sa de para Preven o e tratamento dos agra vos resultantes da viol ncia sexual contra mulheres e adolescentes revisada e ampliada em 2005 regulamen tou o atendimento ao aborto legal por meio do Sistema nico de Sa de dando cumprimento Resolu o do Conselho Nacional de Sa de Resolu o n 258 de 6 11 1997 e o artigo 128 do C digo Penal que autoriza o aborto nos casos de gravidez resultante de viol ncia sexual O servi o proposto na Norma T cnica n o se limita realiza o do aborto mas executa atendimento amplo de todos os agravos resultantes de viol ncia sexual A Norma T cnica prev a autoriza o do representante legal da adolescente apenas para os casos de aborto Recomenda se que caso ocorra diverg ncia entre a vontade da v tima e do seu respons vel legal deve prevalecer a vonta
528. tema de classifica o categorial transtornos m ltiplos com limites s vezes pouco evidentes entre uns e outros sem rela o causal transtorno prim rio e transtorno secun d rio bem estabelecida A presen a de pelo menos um diagn stico psiqui trico associado a transtorno por uso de drogas uma ocorr ncia frequente na cl nica A Organiza o Mundial de Sa de em relat rio publicado em 2001 sobre a sa de no mundo refere que 30 a 90 dos pacientes atendidos em servi os especializados em depen d ncia de lcool e outras drogas t m duplo diagn stico Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia 277 SE O VI Sa de Mental A comorbidade psiqui trica uma ocorr ncia bastante prevalente entre crian as e adolescentes na popula o geral sendo que os adolescentes com duplo diagn stico constituem o maior subgrupo entre aqueles com transtornos por uso de subst ncias em unidades cl nicas A presen a de comorbidade piora o progn stico dos transtornos associados leva a um maior n mero de reca das e reinterna es al m de estar relacionada a comprometimentos psicossociais Na faixa et ria da adolesc ncia em particular a ocorr ncia de comorbidade ainda mais relevante do que no adulto considerando se a preval ncia dos transtornos de humor depress o maior transtorno bi polar e distimia dos chamados transtornos disruptivos do comportamento TDAH transtorno desafiador opositivo e transtorno
529. temente da sua idade cronol gica mais chance ter de crescer sendo o inverso tamb m verdadeiro 102 Crescimento e Desenvolvimento F sico SE O III Aten o Integral da Sa de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Colli AS Crescimento e Desenvolvimento F sico In Manual de adolesc ncia Sociedade Brasileira de Pediatria Comit de adolesc ncia Bi nio 1988 1990 2 Colli AS Crescimento e Desenvolvimento Pubert rio em crian as e adolescentes Brasileiros V Matura o Sexual S o Paulo Ed Bras de Ci ncias 1988 3 Colli AS Crescimento e Desenvolvimento F sico In Marcondes E Pediatria B sica 8 edi o S o Paulo Sarvier 1991 4 Colli AS Matura o sexual Refer ncias In Setian N Endocrinologia Pedi trica Aspectos f sicos e Meta b licas do Rec m Nascido ao Adolescente S o Paulo Sarvier 1989 5 Colli AS Matura o sexual na Popula o Brasileira Limites de idade J Pediatr 1986 60 4 6 Colli AS Coates V Guimar es EMB Monitoriza o do Crescimento e Desenvolvimento F sico In Coates V Fran coso LA Beznos GW Medicina do Adolescente S o Paulo Sarvier 1993 7 Damianini D SETIAN N Crescimento e Desencolvimento F sico do Adolescente Normal In Setiam N COLLI AS Marcondes E Adolesc ncia Monografias M dicas S o Paulo Sarvier 1979 8 Guimar es MM Puberdade normal In Manual de Endocrinologia Pedi trica Sociedade Brasileira de Pe diatria Comit
530. termo suti uma corruptela da palavra francesa soutien Na verdade o nome correto dessa pe a feminina soutien gorge o que significa sustentar em dire o ao pesco o Essa no o importante pois muitas meninas usam guisa de suti pe a que comprime e n o sustenta Al m de confort vel o suti n o deve ter arma es de metal e n o deve ser nem maior nem menor que as mamas mas sim adaptado sua pr pria anatomia BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Alvin P Marcelli D M decine de I Adolescent Masson Paris 2000 2 Bastos AC Ginecologia Infanto Juvenil S o Paulo Roca 1983 3 Colli AS Crescimento e Desenvolvimento Pubert rio de Crian as e Adolescentes Brasileiros VI Matura o Sexual S o Paulo Edit Brasileira de Ci ncias 1988 4 Crespin J Estatura e Idade Menarca e Estatura Definitiva Pediatria Moderna 1999 XXXV 6 403 10 5 Crespin J A Consulta M dica do Adolescente In Sexualidade e Sa de Reprodutiva na Adolesc ncia Fran oso LA Gejer D Reato LFN S o Paulo Atheneu 2001 6 Damiani D Setian N Crescimento e Desenvolvimento F sico do Adolescente Normal In Adolesc ncia Setian Colli Marcondes S o Paulo Sarvier 1979 7 Menke CH Desenvolvimento Mam rio e Afec es da Mama na Adolesc ncia In Tratado de Adolesc n cia Maakaroun MF Souza RP Cruz AR Rio de Janeiro Cultura M dica 1991 8 Michaud PA Alvin P La Sant des Adolescents Editions Payot Lau
531. terona e quimbolone Ester ides anabollizantes importados estanazolol oral e injet vel t xico ao figado oxandrolona n o tem muitos efeitos colaterais sendo o preferido das mulheres Devido ao seu efeito terap utico indicado para uso em aid ticos a fim de minimizar perdas musculares causadas pela doen a e deve ser prescrito apenas por especialistas trembolona injet vel muito potente t xico e infelizmente muito indicado pelos fisiculturistas e profissionais sendo usado por iniciantes ster da testosterona causa bom aumento de massa muscular mas com efeitos colaterais graves Outros metandrostenolona foi um dos ester ides anabolizantes mais usado anos atr s por ser de uso oral com ganho significativo de for a e volume muscular em pouco tempo promovendo reten o hidri ca fluoximesterona pouco usado por ser muito t xico ao f gado e cipionato de testosterona usado para ganhar peso for a e massa muscular causando atrofia testicular ginecomastia e reten o h drica com consequente hipertens o EFEITOS COLATERAIS Aumento de peso aumento da massa muscular e ssea notadamente em musculatura peitoral e pro ximal dos membros superiores tremores acne severa reten o de l quidos s dio e esc rias nitrogena das viriliza o dores articulares aumento da press o sang nea altera o no metabolismo do colesterol diminuindo o HDL e aumentando o LDL com aumento do risco de doen as coronarianas alte
532. tes da vida do adolescente e que englobem a fam lia a escola trabalho ocupa o de tempos livres consumo sexualidade eventual presen a de sintomas depressivos e acidentes A sigla HEADS engloba reas a serem interrogadas com maior cuidado H Habita o relacionamento com os pais e familiares intimidades brigas agress es Aten o Integral Sa de do Adolescente 87 SE O III Aten o Integral Sa de E Educa o se estuda em que s rie est repet ncias notas insatisfat rias A Atividade trabalho esporte lazer amizades aspira es para o futuro D Drogas l citas e il citas uso experimenta o S Sexualidade e Suic dio id ias e tentativas O exame f sico deve ser realizado pelo m dico respeitando a privacidade do adolescente e na oca sido mais adequada deixando o exame da genit lia para o final da avalia o ou em momento que achar oportuno evitando se a exposi o desnecess ria do corpo do adolescente Realizar o exame f sico de forma segmentar n o esquecendo de cobrir a regi o que n o est sendo examinada Deve se encorajar o di logo entre o adolescente e os pais bem como com a escola e os diversos recursos da comunidade Numa linha de promo o sa de incentivar o jovem a fazer escolhas respons veis de estilos de vida saud veis c Orienta es e prescri o Esclarecer ao adolescente e seus pais os diagn sticos formulados os exames
533. tes que apresentam n veis de PA sist lica ou diast lica acima do percentil 95 para sexo idade e percentil de estatura confirmados em duas aferi es em pelo menos tr s ocasi es diferentes e utilizando se metodologia adequada A aferi o da press o arterial deve fazer parte do exame f sico de rotina dos m dicos de todas as espe cialidades Publica o do National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents 2004 recomenda que seja aferida a PA em consulta de rotina em todos os indiv duos acima de tr s anos de idade METODOLOGIA DE AFERI O DA PA Calmo paciente sentado repouso de 5 min antes da Ambiente aa aferi o Posi o do bra o Bra o direito elevado e apoiado altura do cora o un Sobre a art ria braquial direita na fossa cubital abaixo do Posi o do estetosc pio manguito Largura da por o infl vel 40 da circunfer ncia do bra o meia dist ncia entre acr mio e ol crano T ho d it Soe RO PASS Comprimento da por o infl vel 80 a 100 da circunfer ncia do bra o Press o diast lica PAD 5 som de Korotkoff para qualquer idade Aferir novamente com menor press o do estetosc pio PA diast lica a zero sobre a art ria caso persista zero considerar o 4 som de Korotkoff Aferir a PA duas vezes com intervalo de dois minutos obter PAS e PAD a serem colocadas nas tabelas Pan sige o as m
534. textos casa e escola por exemplo Comprometimento clinicamente significativo comportamentos que extrapolem o esperado para faixa et ria e n vel intelectual Informa es colhidas junto aos pais e professores e tamb m atrav s da observa o cl nica da crian a e adolescente Frequentemente j no ber o o beb se mexia muito e n o parava quieto Desaten o 1 Deixa de prestar aten o em detalhes ou comete erros por descuido 2 Tem dificuldade em manter a aten o nas tarefas ou lazer 3 Parece n o escutar quando falam com ele 4 Tem dificuldade em seguir instru es e deixa tarefas sem terminar 5 Tem dificuldade para se organizar 6 Evita antipatiza ou reluta a fazer tarefas que exijam esfor o mental constante 7 Perde coisas necess rias 8 Distrai se com coisas fora da tarefa 9 Esquece de atividades di rias Hiperatividade I mpulsividade 1 Agita m os e p s e se mexe na cadeira 2 Levanta se quando deveria permanecer sentado Transtorno do d ficit de aten o e hiperatividade TDAH 287 SE O VI Sa de Mental 3 Sensa es subjetivas de inquieta o 4 Dificuldade de ficar em sil ncio 5 A mil por hora a todo vapor 6 Fala demais 7 D respostas precipitadas antes de terminarem as perguntas 8 Tem dificuldade para aguardar a vez 9 Interrompe os outros intromete se em assuntos que n o lhe dizem respeito CID 10 F90 0 Dist rbios da atividade e da at
535. ti vos Caderno n 6 Bras lia Minist rio da Sa de 2005 3 Brasil Minist rio da Sa de Impacto da viol ncia na sa de dos brasileiros S rie B Textos B sicos de Sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2005 4 Brasil Minist rio da Sa de Viol ncia Faz Mal Sa de S rie B Textos B sicos de Sa de Bras lia Minis t rio da Sa de 2004 5 Brasil Minist rio da Sa de Notifica o de Maus Tratos Contra Crian as e Adolescentes pelos Profissio nais de Sa de S rie A Normas e Manuais T cnicos n 167 Bras lia Minist rio da Sa de 2002 6 Brasil Minist rio da Sa de Viol ncia Intrafamiliar Orienta es para a Pr tica em servi o Caderno de Aten o B sica n 8 Bras lia Minist rio da Sa de 2002 7 Schraiber L B D Oliveira AF Sa de das mulheres em situa o de viol ncia dom stica S o Paulo 2003 8 Sociedade Brasileira de Pediatria SBP Minist rio da Justi a Funda o Osvaldo Cruz Guia de Atua o Frente a Maus Tratos na Inf ncia e na Adolesc ncia 2 ed 2001 Viol ncia contra o adolescente 301 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade VIOL NCIA SEXUAL J lio Mayer de Castro Filho Fernanda Fernandes Raniia Lucimar Aparecida Fran oso Constitui todo ato ou jogo sexual cujo agressor est em est gio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado do que o do adolescente O abuso sexual tem como inten o estimular sexualmente a crian
536. tifica o para que ela receba ajuda adequada para enfrentar e lidar com tal situa o fundamental que os profissionais tenham em mente que o v nculo estabelecido entre o Servi o de Sa de e a pessoa que acompanha o paciente precisa ser fortalecido para que o tratamento ao adolescente e sua fam lia tenha continuidade BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Brasil Estatuto da Crian a e do Adolescente ECA Lei federal n 8 069 de 13 07 1990 2 Brasil Minist rio da Sa de Pol tica nacional de redu o da morbimortalidade por acidentes e viol ncias Portaria MS GM n 737 de 16 5 01 publicada no DOU de 18 5 01 Bras lia Minist rio da Sa de 2001 3 Brasil Minist rio da Sa de Notifica o dos casos de maus tratos contra crian as e adolescentes Porta ria MS GM n 1968 de 25 10 01 Bras lia Minist rio da Sa de 2001 4 Brasil Minist rio da Sa de Notifica o de maus tratos contra crian as e adolescentes pelos profissio nais de sa de um passo a mais na cidadania em sa de Bras lia Minist rio da Sa de 2002 167 1 48 5 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Programa Nacional de DST Aids Manual de Controle das Doen as Sexualmente Transmiss veis S rie Manuais n 68 42 edi o 2006 Dispon vel em www aids gov br 6 Cardoso ACA Coelho HMM Harada MJC S Hirschheimer MR Gikas RC Waksman RD Lopez RMD Lener T Recomenda es para o atendimento de crian as e adolescentes v
537. timas de viol ncia f sica maus tratos Pediatria Moderna 2003 39 354 62 7 Hirschheimer MR Fundamentos ticos e legais do atendimento a v timas de acidentes e viol ncia In Viol ncia Sexual 311 SE O VII Causas externas de Morbimortalidade Campos J Paes CEN Blank D Costa DM Pfeiffer L Wasksman RD Manual de Seguran a da Crian a e do Adolescente SBP Rio de Janeiro 2003 299 311 8 Pfeiffer L Waksman RD Alves EFS Cardoso ACA Frantz JM Gon alves MT Hirschheimer MR Lerner T Marinoni LP Oliveira VL Viol ncia na Infancia e Adolesc ncia In Campos JA Paes CEN Blank D Costa DM Pfeiffer L Wasksman RD Manual de Seguran a da Crian a e do Adolescente SBP Rio de Janeiro 2003 195 278 9 Assis SG Minayo MCS Santoro Jr M Viol ncia e Maus tratos contra Crian as e Adolescentes Velho Problema com Novas Faces In Waksman RD Gikas RMC Seguran a na Inf ncia e Adolesc ncia S rie Atualiza es Pedi tricas da Sociedade de Pediatria de S o Paulo S o Paulo Atheneu 2003 137 56 10 Sociedade Brasileira de Pediatria Guia de atua o frente a maus tratos na inf ncia e na adolesc ncia orienta es para pediatras e demais profissionais da sa de Rio de Janeiro 2001 11 Ferreira AL Acompanhamento de crian as v timas de viol ncia desafios para o pediatra Jornal de Pe diatria 2005 81 5 Supl S173 S80 312 Viol ncia Sexual SE O VII Causas exter
538. timulantes do SNC e Coca na Crack e Anfetam nicos anorexigenos e Ecstasy MDMA e Ice ou cristal metanfetamina na forma de pedras fumada em cachimbos e C psula do vento deriva da anfetamina com efeito alucin geno e Nicotina e Cafe na Perturbadores do SNC e Canabin ides maconha haxixe e Alucin genos LSD psilocibina mescalina ayahuasca do ritual do Santo Daime e Anticolin rgicos naturais ch de l rio e sint ticos medicamentos Bebidas Energ ticas frequente associa o com o lcool e Componentes e Amino cidos essenciais taurina principal e Cafe na e Outros vitaminas do complexo B Ginseng Anexo II Crit rios para Abuso e Depend ncia pelo DSM IV Crit rios para Abuso de Subst ncia A Um padr o mal adaptativo de uso de subst ncia levando a preju zo ou sofrimento clinicamente significativo manifestado por um ou mais dos seguintes aspectos ocorrendo dentro de um per odo de 12 meses 1 uso recorrente da subst ncia resultando em um fracasso em cumprir obriga es importantes relativas a seu papel no trabalho na escola ou em casa por ex repetidas aus ncias ou fraco desempenho ocupacional relacionados ao uso de subst ncia aus ncias suspens es ou expuls es da escola relacionadas subst ncia neglig ncia dos filhos ou dos afazeres dom sticos 2 uso recorrente da subst ncia em situa es nas quais isto representa perigo f sico por ex dirigir
539. tment trials in urinary tract infection UTI with special reference to the effect of antimicrobials or the feccal and peri uretral flora Clin Nephrol 1973 1 142 8 14 Winberg J Bollgren J Kallenius G Mollby R Svenson S B Clinical pyelonephritis and focal renal scar ring A selected review of pathogenesis prevention and prognosis Pediatr Clin North Am 1982 29 810 4 15 Smellie J Reflections on 30 years of treating children with urinary tract infections J Urol 1991 146 665 8 16 Hooper DC Wolfson JS The fluoroquinolones pharmacology clinical uses and toxicities in humans Antimicrob Agents Chemother 1985 28 716 21 17 Casillas JL Rico G Rodrigues Parga D Mascareno A Rangel Frausto S Multicenter evaluation of the efficacy and safety of gatifloxacina in mexican adult outpatients with respiratory tract infections Adv Ther 2000 17 6 263 71 18 Mandell LA Peterson LR Wise R Hooper D Low DE Schaad UB et al The battle against emerging antibiotic resistence should fluoroquinolona be used to treal children Clin Infect Dis 2002 35 721 7 19 Bowlware KL Stull T Antibacterial agents in pediatrics Infect Dis Clin N Am 2004 18 513 31 Infec o urin ria 259 SE O V Agravos Sa de 20 Foo LY Lu Y Howell AB Vorsa N The structure of cranberry proanthocyanidins which inhibit adherence of uropathogenic P fimbriated Escherichia coli in vitro Phytochemistry 2000 54 173 81 21 Osset
540. to entre os participantes ou quando por press o do grupo ou por vontade pr pria o jovem passa a ser sempre o passivo a perman ncia nessa passividade pode tornar o p bere um homossexual Portanto a ocorr ncia de eventuais rela es entre indiv duos do mesmo sexo no in cio da adoles c ncia n o significa necessariamente orienta o homossexual O FICAR O ficar definido como o namoro corporal sem compromisso social Pode incluir car cias beijos abra os toques e at rela o sexual sendo que na maioria das situa es o grau de intimidade depende do consentimento da menina Como aspecto positivo identifica se a descoberta da sexualidade ocorrendo entre jovens da mesma faixa et ria por m o que preocupa o fato do ficar iniciar se exatamente na fase explorat ria do de senvolvimento onde al m da aus ncia de compromisso a onipot ncia a nega o e os comportamentos de risco s o aspectos caracter sticos Quadros 1 e 2 ATIVIDADE SEXUAL A maior parte das adolescentes experimenta o desejo sexual de modo diferente dos rapazes enquanto para os meninos o impulso urgente eminentemente genital e separado da no o de amor nas meninas ele difuso e associado a outros sentimentos Quanto ao in cio a primeira rela o sexual tem ocorrido cada vez mais precocemente A idade m dia situa se entre 15 e 16 anos com uma tend ncia a acontecer mais cedo entre os adolescentes de classes so
541. to mas com risco de toxicidade grave por seus metab litos principalmente se h insufici ncia hep tica ou renal Aumenta a press o intracraniana Enalaprilato inibidor da ECA de uso cont nuo endovenoso Boa op o terap utica nas emerg ncias hipertensivas Fentolamina bloquedor alfa exclusivo agente alfa adren rgico droga de escolha para crises hipertensivas catecolamina induzidas feocromocitoma Fenoldopam droga de uso recente Apesar do alto custo trata se de agonista dopamin rgico de a o r pida com a vantagem de aumentar o fluxo sangu neo renal e a excre o de s dio Tem sido considerada droga de escolha em pacientes com hipertens o grave e insufici ncia renal Dose inicial 0 1 mcg Kg min m x 1 6 mcg Kg min Diaz xido tem efeitos colaterais importantes reten o de sal e gua hiperglicemia Hidralazina pode provocar hipotens o prolongada e de dif cil controle N o tem sido utilizada Aten o e Lembrar do uso de diur ticos nos casos de hipervolemia e Ressalta se que apenas os pacientes em emerg ncia hipertensiva requerem redu o imediata da PA em todos os outros casos prefere se o uso de anti hipertensivos orais e medida que a PA esteja controlada iniciar introdu o de anti hipertensivos orais 196 Hipertens o Arterial SE O V Agravos Sa de Tabela 1 N veis de PA para meninas por idade e percentil de estatura Idade Percentil PAS PAD anos PA Pe
542. tos Comumente tida pelos jovens como uma droga natural ou que n o possui status de subst n cia psicoativa Deste modo estes acabam por desconsiderar o seu potencial de causar problemas e agravos sa de Considerando a popula o acima de 12 anos de idade o levantamento domiciliar realizado na cidade de S o Paulo em 1999 mostrou que a maconha foi a droga il cita que teve maior uso na vida 6 6 seguida de longe pelos solventes 2 7 e pela coca na 2 1 Transtornos por uso de drogas na adolesc ncia 273 SE O VI Sa de Mental A Cannabis sativa a planta cujas folhas e infloresc ncias secretam uma resina que cont m princ pios ativos chamados canabin is Dos quase 60 alcal ides canabin is o delta 9 tetra hidrocanabinol THC o principal respons vel pela a o psicofarmacol gica As folhas e flores s o secas e geralmente fumadas na forma de cigarro popularmente chamado de beque baseado fininho entre outros A despeito das controv rsias se a maconha capaz de induzir depend ncia o diagn stico de depend n cia de canabin ides assim como o de abuso uso nocivo destas drogas encontrado na Classifica o de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID 10 da Organiza o Mundial de Sa de OMS e entre os Transtornos Relacionados a Subst ncias do DSM IV da Associa o Psiqui trica Americana APA Quanto aos efeitos sobre o funcionamento cognitivo o uso
543. trav s de heran a autoss mica dominan te com alta penetr ncia 90 provavelmente relacionada com o cromossomo 13 Fatores psicol gicos trata se de assunto controverso Estudos demonstram que a preval ncia de dist rbios psicol gicos nas crian as enur ticas semelhante s crian as normais Entretanto aspectos psicol gicos podem desencadear enurese secund ria A partir de 7 anos de idade e principalmente na puberdade pode se tornar causa importante de de sajuste psicol gico gerando dist rbios comportamentais prejudicando o desenvolvimento do indiv duo sendo que esta caracter stica constitui o principal argumento favor vel institui o da terap utica Desordens do sono a enurese ocorre aleatoriamente s fases do sono no entanto o padr o de sono semelhante ao das crian as saud veis Controle Vesical a partir de 1 ano de vida a crian a passa a sentir a emin ncia da mic o estabe lecendo inicialmente o controle miccional diurno por volta dos 24 meses e at os 4 anos deve apresentar contin ncia urin ria completa Para que isso ocorra necess rio que haja e Bexiga com capacidade adequada e Percep o de plenitude vesical e Controle consciente e volunt rio do esfincter urin rio externo e habilidade cortical para iniciar e inibir a contra o vesical com qualquer enchimento Enurese noturna 251 SE O V Agravos Sa de Os indiv duos enur ticos apresentam diminui
544. tuar na melhoria de sua qualidade de vida e sa de incluindo maior participa o no controle deste processo Para atingir um estado de bem estar f sico mental e social as pessoas e grupos devem saber identificar aspira es satisfazer necessidades e modi ficar o meio ambiente favoravelmente Definiram se tamb m os campos de a o da promo o da sa de elabora o e implementa o de pol ticas p blicas saud veis cria o de ambientes favor veis sa de par ticipa o comunit ria desenvolvimento de habilidades pessoais reorienta o dos servi os de sa de Neste novo modelo o papel tradicional do m dico tamb m passa por mudan as para al m do atendimento indivi dual que tamb m necess rio e desenvolve a consci ncia para a ado o de h bitos de vida saud veis A figura solit ria do pediatra deve ent o deixar os limites das quatro paredes de seu consult rio cons tituir grupos de trabalho e ganhar o mundo no tocante sa de do adolescente na escola Deve tentar de senvolver um enredo sobre a problem tica que as pessoas v o lhe trazer e neste enredo se enredar Cada fato trazido pelos adolescentes e suas fam lias pela escola enfim por setores da comunidade na qual ele est inserido suscitar diferentes desfechos de acordo com as possibilidades dadas em cada caso Sa de nas Escolas A escola o Adolescente e o Pediatra 55 SE O II Preven o e Promo o da Sa de Da a gran
545. tue o ciclo de pobreza Gravidez na Adolesc ncia Um Novo Olhar 155 SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados Quando da chegada da jovem ao servi o devem ser oferecidas informa es claras acerca da import ncia do pr natal e dos cuidados que deve ter consigo mesma e com o beb valorizando se a auto estima e explicando lhe que nem sempre a gravidez na adolesc ncia um desastre podendo ser parte do amadu recimento do processo de identifica o como mulher Ap s o parto deve ser realizado o acompanhamento ambulatorial do bin mio m e filho visando rea lizar a puericultura dos filhos dessas jovens mantendo simultaneamente o seguimento das mesmas que continuam sendo adolescentes apesar de m es PREVEN O DA REINCID NCIA DA GRAVI DEZ NA ADOLESC NCIA A reincid ncia da gravidez na adolesc ncia embora seja frequente em todos os n veis sociais apresenta maior incid ncia nas popula es de baixa renda e nas adolescentes mais jovens Em 2002 no estado de S o Paulo dados do SEADE mostram 22 9 de reincid ncia de gravidez ainda na adolesc ncia Rigsby e colaboradores em 1998 encontraram entre 30 e 40 de reincid ncia de gravidez na adolesc ncia quando n o h orienta o contraceptiva ap s o parto Na CADPSC com realiza o de pr natal multiprofissional PNM e seguimento do bin mio m e filho ap s o parto com orienta o contraceptiva ocorreu apenas 3 3 de reincid ncia da gr
546. u amarelo esverdeado bolhoso irrita o local f tido escoria es Tratar vaginose bacteriana ou i z fonts g Tratar tricomon ase Tratar candid ase gardnerose Encaminhar para exame Encaminhar para exame Encaminhar para exame Papanicolaou Papanicolaou Papanicolaou VAGI NOSE BACTERIANA OU GARDNEROSE 12 op o Metronidazol 250mg 2g 8cps VO dose nica 22 opcao Tinidazol 500mg 2g 4cps VO dose Unica 32 opcao Metronidazol gel 0 75 1 aplicador vaginal 2 vezes ao dia por 5 dias em grumos leite coalhado hiperemia local escoria es TRI COMON ASE 12 op o Metronidazol 250mg 2g 8cps VO dose nica 22 opcao Tinidazol 500mg 2g 4cps VO dose Unica CANDI Di ASE 12 op o Miconazol creme 2 via vaginal 1 aplica o a noite por 7 dias 22 op o Fluconazol 150mg 1 cp VO dose nica 32 op o Cetoconazol 200mg 2 cp VO 1 vez ao dia por 5 dias ap s refei o Orienta es A associa o de mais de uma DST muito frequente Deve se conversar com a paciente sobre a import ncia de realizar a sorologia para s filis Considerar a associa o entre DST e a infec o pelo HIV especialmente nas mulheres que apresen tem vulvovaginites infecciosas comprovadas e com uma frequ ncia igual ou maior do que 4 vezes ao ano Aconselhar a paciente e oferecer lhe a realiza o de sorologia anti HIV Interromper as rela es sexuais at a conclus o do tratamento Usar
547. ua ve da pele e se necess rio utilizar sabonete esfoliante Protetor solar na forma de gel ou lo o indicado para ser usado durante o dia O tratamento espec fico realizado conforme a predomin ncia das les es baseado na classifica o Grau Recomenda se passar uma camada fina de retin ides t picos tretinoina isotretinoina adapaleno ou cido azelaico ou per xido de benzoila Quadro 1 Quadro 1 Tratamento da acne Grau I medica o concentra o apresenta o utiliza o tretinoina 0 01 a 0 05 gel ou creme 1x noite isotretinoina 0 05 gel 1x noite adapaleno 0 1 gel ou creme 1x noite acido azelaico 20 gel 1 a 2x dia per xido de benzo la 2 a 10 gel creme ou lo o 1 a 2x dia Grau Il O tratamento eletivo neste caso tamb m t pico Orienta se tratar da mesma forma que o Grau I acrescentando se um antibi tico t pico como a eritro micina ou a clindamicina nas les es 1 a 2 vezes ao dia Quadro 2 Quadro 2 Tratamento da acne Grau II medica o concentra o utiliza o eritromicina 2 a 4 1 a 2x dia clindamicina 1 1 a 2x dia Grau III Faz se o tratamento como no Grau I e associa se por at 3 meses um antibi tico sist mico como a te traciclina minociclina limeciclina ou azitromicina Quadro 3 Quadro 3 Tratamento da acne Grau III medica o concentra o utiliza o tetraciclina 500mg a 1g 1x d
548. uais e reprodutivos na normativa internacional e inseriu os adolescentes como sujeitos p blicos destas normas programas e pol ticas p blicas sendo que na revis o deste plano promovida pela ONU em 1 999 CAIRO 5 avan ou se na considera o dos direitos dos jovens deixando de serem inclu dos os direitos dos pais em todas as refer ncias aos adolescentes garantindo a estes os direitos privacidade ao sigilo ao consentimento informado educa o sexual no curr culo escolar informa o e assist ncia sa de reprodutiva 07 As conclus es do F rum 2 002 em Contracep o Adolesc ncia e tica organizado pela Unidade de Adolescentes do Instituto da Crian a do Hospital das Cl nicas FMUSP reunindo profissionais de Sa de da Justi a e de Comiss es de Bio tica sobre a prescri o de contraceptivos a adolescentes menores de 14 anos indicando que a prescri o de contraceptivos aos adolescentes menores de 14 anos n o constitui ato il cito por parte do M dico desde que n o haja situa o de abuso ou vitimiza o e que a adolescente detenha capacidade de autodetermina o com responsabilidade e consci ncia a respeito dos aspectos que envolvem a sua sa de e a sua vida 08 O C digo de tica Profissional dos Assistentes Sociais em seus art 16 17 e 18 0 C digo de tica do Enfermeiro COREN SP em seu art 29 o C digo de tica Profissional dos Psic logos em seus art 21 26 e 27 e ainda constando n
549. ual e Prote o contra cistos foliculares tumores benignos de mama e ov rio c ncer ovariano e de endom trio e c ncer colorretal e Efeitos positivos sobre a densidade ssea e Possibilidade de aumentar o prazer sexual por diminuir o temor de gravidez e Permite per odos de amenorr ia se tomada de p lulas ativas ininterruptamente e Retorno imediato da fertilidade ap s parada do uso e Pode ser usado desde a adolesc ncia at a menopausa sem necessidade de pausas para descanso Desvantagens e N o protege contra DST Aids necessitando do uso concomitante de preservativo masculino ou feminino para cumprir o crit rio de dupla prote o e Necessidade de avalia o m dica pr via e seguimento posterior e Exist ncia de contra indica es absolutas e relativas e Ocorr ncia n o rara de efeitos colaterais menores e Risco muito baixo de complica es s rias como tromboses venosas profundas e Necessidade de motiva o para uso correto e Efic cia dependente da tomada di ria e Custo elevado das apresenta es com baix ssima dosagem de etinilestradiol Contra indica es a Contra indica es absolutas e Fen menos tromboemb licos acidente vascular cerebral e oclus o coronariana atuais ou pregressos e Certeza ou suspeita de c ncer de mama ou de outras neoplasias horm nio dependentes e Hepatopatia aguda ou cr nica e Tumores de f gado malignos ou benignos e Icter cia colest tica relacionada
550. ubert rio tamb m vari vel de um indiv duo para outro mostrando alguns estudos seu in cio entre 9 5 e 14 5 anos nas meninas e entre 10 5 e 16 anos nos meninos com o pico do estir o ocorrendo em m dia entre 11 e 12 anos no sexo feminino e entre os 13 e 14 anos para o sexo masculino Ap s o pico do estir o segue se gradual desacelera o do ganho estatural at a parada de crescimento ao redor de 15 ou 16 anos nas meninas e 17 ou 18 anos nos meninos Crescimento adicional pode ser notado at 18 anos nas meninas e at os 20 anos nos meninos At aproximadamente os 9 ou 10 anos de idade meninos e meninas s o muito semelhantes em rela o a peso e altura Entre 11 e 14 anos os valores m dios dessas medidas s o superiores no sexo feminino e ao redor dos 15 anos essa situa o se inverte atingindo o sexo masculino dimens es m dias maiores A diferen a estatural entre um indiv duo adulto do sexo masculino e feminino em m dia de 13 cm 10 e esta diferen a obtida durante a puberdade 2 PESO E DISTRIBUI O DE GORDURA O ganho de peso na adolesc ncia resultante do aumento do tamanho do esqueleto m sculos rg os internos e quantidade de gordura O peso uma medida mais vari vel que a estatura pois depende tamb m de fatores externos como a dieta O aumento de peso na adolesc ncia apresenta como no caso da estatura uma fase de acelera o e posterior desacelera o representando um ganho de cerca de 40
551. uer semelhan a com a atualidade n o mera coincid ncia bastando lembrar que pais professores m dicos s o adultos Todos os esfor os devem ser feitos para garantir um atendimento global e regular a todos os adolescen tes Os Servi os de Sa de devem responder s necessidades de sa de dos adolescentes de modo integrado e proporcionar lhes um ambiente adequado A compet ncia t cnica deve ser acompanhada de respeito e sensibilidade para compreender a realidade de cada adolescente e descobrir os problemas subjacentes que possam ou n o ser a causa imediata da vinda consulta Sendo a Pediatria a especialidade m dica respons vel pela presta o de cuidados de sa de crian a definida segundo a Conven o das Na es Unidas como o ser em desenvolvimento desde o nascimento at os 18 anos os Pediatras podem e devem ter um papel relevante mas n o exclusivo na sa de do adolescente Deste modo haver mais jovens sadios que poder o tornar se adultos sadios 88 Aten o Integral Sa de do Adolescente SE O III Aten o Integral Sa de BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Beznos GW A Adolesc ncia e o Adolescente In Pediatria Diagn stico e Tratamento 64 edi o S o Paulo Sarvier 2003 2 Colli AS A consulta do adolescente In Marcondes E Pediatria B sica 82 edi o S o Paulo Sarvier 1991 3 Corr a MGBRM A consulta do adolescente In Gutierrez MT et al Pediatria Diagn stico
552. uitas vezes visto como uma vantagem pelo casal os tabus referentes interfer ncia no desempenho e prazer sexual s o importantes causas de n o ades o ao m todo e Textura cheiro e sabor considerados desagrad veis por alguns e Rea es al rgicas ao l tex ou aos lubrificantes e Depend ncia do parceiro para sua utiliza o 2 PRESERVATIVO FEMININO Dispositivo de poliuretano com cerca de 16cm de comprimento e 8cm de largura que traz dois an is flex veis em suas extremidades o anel interno fixa se sobre o colo do tero nos moldes do diafragma e o externo nos pequenos l bios j vem lubrificado com espermicida e assim como o preservativo masculino n o reutiliz vel Vantagens e Se utilizado corretamente garante dupla prote o contracep o eficaz e prote o contra DST Aids e Independente da vontade do parceiro e Possibilidade de inser o pr via rela o sexual at 8 horas antes n o interrompendo o ato sexual e Sem necessidade de prescri o m dica e Sem efeitos colaterais e contra indica es Desvantagens e Custo mais caro que o preservativo masculino e Tabus culturais relacionados manipula o dos genitais 142 Contracep o na Adolesc ncia SE O IV Sa de Reprodutiva e Agravos Relacionados 3 DIAFRAGMA um pequeno dispositivo de l tex que se acopla ao colo do tero impondo se como barreira f sica entrada de espermatoz ides Sua associa
553. ulo Contexto 1992 p 37 51 19 Scivoletto S Andrade ER A cocaina e o adolescente In Costa Leite M Guerra de Andrade A Coca na e crack dos fundamentos ao tratamento Porto Alegre Artes M dicas Sul 1999 p 137 53 20 Sloboda Z David SL Preventing drug use among children and adolescents A research based guide NIH Publication n 94 4212 1997 21 Sternchuss S Angel P O toxic mano e sua fam lia In Bergeret J Leblanc J Toxicomanias uma vis o multidisciplinar Porto Alegre Artes M dicas 1991 p 269 79 22 Sutton S Os est gios de mudan a podem orientar o tratamento das adi es Um exame cr tico do modelo de Prochaska e DiClemente In Edwards G Dare C Psicoterapia e tratamento de adi es Porto Alegre Artes M dicas 1997 p 173 88 23 Toscano Jr A Adolesc ncia e drogas In Seibel SD Toscano Jr A Depend ncia de drogas S o Paulo Atheneu 2001 p 283 302 24 Toscano Jr A Aspectos psicodin micos da farmacodepend ncia In Bettarello SV Perspectivas psicodi n micas em psiquiatria S o Paulo Lemos Editorial 1998 p 97 107 25 Toscano Jr A Depress o suic dio e transtornos por uso de drogas na adolesc ncia Diagn Tratamento 2003 8 2 102 04 26 Vaillant GE As adi es ao longo da vida implica es terap uticas In Edwards G Dare C Psicoterapia e tratamento de adi es Porto Alegre Artes M dicas 1997 p 5 18 27 Van De Goor LAM Knibbe RA Drop MJ Adol
554. uo motiva o grupo Um dos desafios com que se defronta o respons vel de um grupo de trabalho o de favorecer e assegurar o crescimento de seu grupo e sua integra o A viv ncia com esse tipo de trabalho nos mostra que essa integra o se opera gradativamente em fases muito particulares Num primeiro momento uma fase mais individualista onde cada participante tem sua tend ncia a querer se afirmar distinto dos outros N o s o observadas trocas de olhares todos quase que uni camente se dirigem ao facilitador Decidir nesse momento quanta intera o e comunica o deseja ter Nessa fase do Grupo imprescind vel o m ximo de cuidado para que ningu m fique exposto a situa es onde haja necessidade de responder pelo grupo ou colocar para ele quest es pessoais O profissional nesse momento deve visar motiva o para atrair cativar e despertar o interesse pelo tema de uma forma ampla Segue se uma fase de identifica o natural dos grupos prolongada por vezes determinada pelo subgrupamento dos indiv duos um momento onde j h a id ia de estar reunido e come a por exem plo a disputa pela lideran a ou pela maior aten o H tomada de decis es partilha de responsabilidades questionamentos do facilitador mas distribui o dos poderes de uma forma ainda desorganizada Finalmente chega a t o desejada fase de integra o onde cada elemento sente se plenamente aceito uma fase de afeto os participantes j
555. usa RML Consumo alimentar de adolescentes matriculados em um col gio particular de Teresina Piau Brasil Rev Nutr 2001 14 2 85 93 6 Lima SCVC Arrais RF Pedrosa LFC Avalia o da dieta habitual de crian as e adolescentes com sobrepe so e obesidade Rev Nutr 2004 17 4 469 77 7 Monteiro CA Ben cio DA Conde WL Popkin BM Shifting obesity trends in Brasil Eur J Clin Nutr 2000 54 4 342 6 8 Moura EC Sonati JG Perfil lip dico de dietas e sua rela o com os n veis de colesterolemia em escolares de uma escola p blica de Campinas SP Brasil Rev Nutr 1998 11 1 69 75 9 Neutzlind M Taddei JA Rodrigues EM Sigulem DM Adapta o do crit rio antropom trico para avalia o do estado nutricional de adolescentes em dois n veis socioecon micos no Munic pio de S o Paulo J Pediatr 1992 68 1 2 26 33 10 Vitalle MSS Alimenta o do adolescente In Lopez FA Brasil ALD Nutri o e diet tica em cl nica pedi trica S o Paulo Atheneu 2003 p 73 84 11 Vitalle MSS Brasil ALD Alimenta o do adolescente In Morais MB Campos SO Silvestrini WS Pedia tria Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar S o Paulo Manole 2005 p 9 17 12 Williams CL Ballella M Wynder EL A new recommendation for dietary fiber in childhood Pediatrics 1995 Suppl S85 8 76 Alimenta o na Adolesc ncia Atencao Integral a Saude A consulta m dica Aten o integral a sa de do adol
556. ustificam a necessidade de aten o integral sua sa de levan do em considera o as peculiaridades dessa faixa et ria Este Manual tem como objetivo fornecer orienta es e subs dios t cnicos aos profissionais da rede de sa de a fim de que sejam promovidas a es efetivas e resolutivas visando aten o integral sa de dos adolescentes BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Narvaez RO Salud Integral del Adolescente Su abordaje interdisciplinario Adolescencia Latino Ameri cana 1997 1 5 10 2 Friedman HL Ferguson JB Enfoques de la OMS sobre la Salud de los Adolescentes In Maddaleno M Munist MM Serrano CV Silber TJ Ojeda ENS Yunes J La Salud del Adolescente y del Joven OPAS 552 1995 3 Neinstein LS Kaufman FR Normal Physical Growth and Development In Neinstein LS Adolescent He alth Care A Pratical Guide 32 ed 1996 4 Brasil SEADE CEInfo SMS SP Dados estat sticos da cidade de S o Paulo Dispon vel em www portal prefeitura sp gov br secretarias saude tabnet 0002 18 Introdu o Atendimento do Adolescente e a Legislacao 1 Capta o e acolhimento do adolescente 2 O papel da Unidade B sica de Sa de 3 Legisla o e sa de do adolescente SE O I Atendimento do Adolescente e a Legisla o CAPTACAO E ACOLHI MENTO DO ADOLESCENTE Lucilia Nunes da Silva Fernanda Fernandes Rania A pessoa que procura a unidade de sa de est em busca de um profissional que possa ouv
557. uten o O tema na adolesc ncia exige de pais educadores e profissionais de sa de percep o e postura adequadas Dessa forma independentemente da exist ncia de leis o fortalecimento do di logo com os adolescentes constitui aspecto fundamental podendo funcionar como fator de preven o e prote o de riscos para estes indiv duos BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Braithwaite R Robillard A Woodring T Stephens T Arriola KJ Tattooing and body piercing among ado lescent detainees relationship to alcohol and other drug use J Subst Abuse 2001 13 1 2 5 16 2 Bosio N Pellegrini C Gonz lez P VIH en adolescentes estudio estad stico 1992 97 Rev Soc Argent Ginecol Infanto Juvenil 1998 5 3 79 82 3 Brown KM Perlmutter P McDermott RJ Youth and tattoos what school health personnel should know J Sch Health 2000 70 9 355 60 4 Campbell A Moore A Williams E et al Tongue piercing impact of time and barbell stem length on lin gual gingival recession and tooth chipping J periodontol 2002 73 289 97 5 De Moor RJ De Witte AM De Bruyne MA Tongue piercing and associated oral and dental complications Endod Dent Traumatol 2000 16 232 7 6 Dibart S De Feo P Surabian G et al Oral piercing and gingival recession review of the literature and a case report Quintessence Int 2002 33 110 2 7 Dotterud LK Falk ES Metal allergy in north Norwegian schoolchildren and relationship with ear piercing and atopy Cont
558. uzindo a interven es conjuntas 86 Aten o Integral Sa de do Adolescente SE O III Aten o Integral Sa de Deve se salientar que o modelo multiprofissional n o o nico e que a sua inexist ncia n o deve impe dir o atendimento Os nicos pr requisitos imprescind veis s o a capacita o profissional e um ambiente adequado para a consulta O que mais distingue o atendimento para essa faixa et ria a postura do m dico e dos outros profissionais Para que haja di logo n o necess rio que o profissional se transforme em outro adolescente Todo autoritarismo deve ser descartado o que n o impede o estabelecimento de uma rela o verdadeira e proveitosa Os profissionais envolvidos devem ter em mente que seus valores s o frequentemente diferentes daqueles dos adolescentes e que s h constru o se a hist ria de vida do outro for considerada A CONSULTA ver maiores detalhes no cap tulo correspondente Como em qualquer idade a consulta consiste em anamnese exame f sico e solicita o de exames comple mentares quando necess rios O objetivo detectar doen as f sicas e avaliar aspectos do desenvolvimento social e psicol gico que talvez necessitem de interven o a O local O local de consulta deve ser acess vel ao adolescente com acesso desburocratizado e hor rio flex vel tendo em conta os hor rios escolares A consulta deve ser marcada por hora de forma a evitar de
559. version K SADS PL e estudo de suas proprie dades psicom tricas Tese de doutorado Universidade Federal de S o Paulo Escola Paulista de Medicina S o Paulo 2003 4 Bukstein OG Disruptive behavior disorders and substance use disorders in adolescents Journal of Psychoactive Drugs 2000 32 1 67 78 5 Crowley TJ Riggs PD Adolescent substance use disorders with conduct disorders and comorbid condi tion In NIDA Research Monograph n 156 Rockville U S Department of Health amp Human Services 1995 p 49 111 6 Feinstein AR The pre therapeutic classification of co morbidity in chronic disease Journal of Chronic Diseases 1970 23 45 468 7 Galdur z JC D Almeida V Carvalho V Carlini EA III Levantamento sobre uso de drogas entre estudantes de 1 e 2 graus em 10 capitais brasileiras S o Paulo Centro Brasileiro de Informa es sobre Drogas Psi cotr picas CEBRID UNIFESP 1994 8 Galdur z JC Noto AR Nappo AS Carlini EA I Levantamento Domiciliar Nacional sobre o uso de drogas psicotr picas S o Paulo FAPESP 1999 9 Kaminer Y Pharmacotherapy for adolescents with psychoactive substance use disorders In NIDA Research Monograph n 156 Rockville U S Department of Health amp Human Services 1995 p 291 324 10 Karniol IG Cannabis sativa e derivados In Seibel SD Toscano Jr A Depend ncia de drogas S o Paulo Atheneu 2001 p 131 42 11 Khantzian EJ The self medication hypothesis of ad
560. verso n o reproduzem o comportamento inadequado Esse o conceito de resili ncia em Sa de o da competi o saud vel o da n o interfer ncia dos fatores deformadores sobre o indiv duo o de dan ar adequadamente a m sica da vida O conceito extrapolado para outras reas em Sa de Integral Ser que filhos de fam lias desestruturadas ser o ne cessariamente complicados Adolescentes de comunidades violentas necessariamente reproduzir o esse modelo Sabe se que n o Os indiv duos resilientes manifestam n tidas caracter sticas protetoras E s o es sas que devem ser percebidas apontadas e diagnosticadas pelo provedor de Sa de Mais ainda poderiam ser ensinadas As t cnicas de grupo podem se prestar para tal desafio ilus ria a percep o de que um dia n o haver drogas rondando os jovens que se acabar com a gravidez na adolesc ncia que todas as mazelas sociais ser o resolvidas etc mas real a possibilidade da competi o saud vel isso n o para mim A resili ncia questiona o adolescente questiona o adolescente resiliente muda Todos os adolescentes esperam mais que institui es eficientes tarefas definidas fluxogramas coorde nados e t cnicos preparados Esperam sim um olhar que possa situ los numa hist ria singular e nica que os retire antes de mais nada dos r tulos e estigmas que muitas vezes os aprisionam N o infrequente nas consultas de adolescentes o profissiona
561. vezes dif cil estabelecer a rela o causa efeito pois do mesmo modo que um aluno usu rio de drogas pode apresentar preju zo nos estudos o inverso tamb m pode ocorrer ou seja um desempenho prejudicado acabar por favorecer o uso de subst ncias Esta dificulda de para o estabelecimento de rela o causal se aplica tamb m a v rios outros itens da lista acima Fatores de Prote o Os principais fatores de prote o s o os seguintes e Fortes v nculos com a fam lia e Supervis o e envolvimento dos pais e Sucesso no desempenho escolar e Vincula o com institui es sociais fam lia escola e organiza es religiosas e Normas convencionais sobre uso de drogas Assim como no caso dos fatores de risco para os de prote o dif cil o estabelecimento da rela o causal CLASSIFI CA O DAS PRINCIPAIS DROGAS Quanto a o no SNC as principais subst ncias psicoativas est o classificadas no Anexo I Na atua lidade pelo relevante consumo entre os jovens destacam se as bebidas alco licas o tabaco a maconha Cannabis os inalantes a coca na inclusive na sua forma de crack e 0 Ecstasy MDMA O uso de m ltiplas drogas por adolescentes bastante frequente Entretanto na maior parte dos casos poss vel identificar a subst ncia principal Considera es sobre o Uso de Maconha por Adolescentes A maconha a droga il cita mais usada no mundo No Brasil consumida de Norte a Sul em diferentes contex
562. vocacionais recreativas e esportivas Deve ficar atento aos desvios posturais como as deformidades da coluna vertebral assimetria de membros assimetria da cintura escapular altera es da Exerc cios F sicos na Adolesc ncia 67 SE O II Preven o e Promo o da Sa de marcha e outros fatores que possam estar associados a dores durante o exerc cio Se isto ocorrer este tipo de exerc cio deve ser contra indicado e o jovem deve procurar outro tipo de atividade Dependendo dos achados cl nicos a opini o de um colega de outra especialidade ortopedista ou car diologista pode ser necess ria Dessa maneira importante incentivar exerc cios f sicos para todas as pessoas respeitando se os limi tes individuais para a realiza o dos mesmos CONCLUS ES Por fim o m dico deve pensar no adolescente como um indiv duo em transforma o que necessita de orienta o criteriosa Isto diminui os riscos de surgimento de danos f sicos ou de agravos no presente e no futuro decorrentes da pr tica inadequada de exerc cios As constantes transforma es nesta etapa da vida exigem que o m dico busque tamb m constantes avalia es para que possa detectar mudan as em rela o s necessidades aos limites e s novas possibilidades do adolescente BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1 Haskell WL Physical activity and health Need to define the required stimulus Am J Cardiol 1985 55 4D 9D Howley ET Health Fitn
563. vos brancos comed es abertos pequenos pontos pretos que dificilmente inflamam cravos pretos 2 Les es inflamat rias p pulas les es com di metro de at 1 mil metro p stulas les es papulares com conte do purulento n dulos pequenos abscessos que se formam na derme pela jun o de v rias p pulas e p stulas cistos les es constitu das pela interliga o de v rios n dulos 3 Les es cicatriciais CLASSIFICA O A acne pode ser classificada de acordo com as les es predominantes em N o inflamat ria Grau I acne comedog nica Inflamat ria Grau II acne p pulo pustulosa moderada Grau III acne n dulo c stica severa localizada na face Grau IV acne conglobata severa e generalizada atinge face e tronco TRATAMENTO A severidade da acne segue um padr o heredit rio e fatores ambientais podem atuar como agravantes A tens o emocional e o ciclo menstrual podem intensificar o quadro de acne por m a rela o com a ali menta o raramente observada Acne Juvenil 201 SE O V Agravos Sa de importante ressaltar que o adolescente deve ser alertado que o tratamento da acne prolongado e que a melhora gradual O manuseio das les es deve ser evitado pelo risco de infec o O uso de cremes cosm ticos e a exposi o ao sol podem piorar o quadro cl nico Como medidas gerais em qualquer grau de acne o adolescente deve ser orientado a fazer higiene s
564. zir gordura seja constante durante um per odo de 45 minutos e em uma freqii ncia de 4 vezes por semana Outros visam um melhor desempenho em determinada competi o esportiva s o exerc cios que mant m a frequ ncia card aca de 80 a 90 da FCM x Estes necessitam de um acompanhamento mais pr ximo de um profissional da rea esportiva para que treinamentos espec ficos sejam efetivos 66 Exerc cios F sicos na Adolesc ncia SE O II Preven o e Promo o da Sa de Quatro itens s o importantes para qualquer prescri o de exerc cios f sicos S o eles 1 Tipo aer bio ou anaer bio 2 Frequ ncia 3 ou 4 vezes por semana acima dessa frequ ncia geralmente trata se de exerc cios competitivos e devem ser prescritos baseando se em testes espec ficos 3 Intensidade pode ser determinada pela frequ ncia card aca como foi exposto acima esse um dos par metros que pode ser utilizado facilmente no cotidiano O ac mulo de lactato no sangue ou outros testes mais sofisticados s o utilizados no treinamento de atletas 4 Dura o geralmente n o ultrapassando 60 minutos no caso dos aer bios A alimenta o balanceada para adolescentes n o atletas suficiente para um bom desempenho do exerc cio n o sendo necess rio prescrever os famosos suplementos alimentares O jovem que toma caf da manh almo a janta e faz um lanche entre essas refei es est apto a realizar exerc cios sem preju zo pa

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