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Escola Superior de Tecnologia e de Gestão Risco de fractura no

1. 34 Fig 3 2 Medi es DEXA da densidade ssea da articula o coxo femoral cl nica Dr Krus Noronha iioc fas ida TU TT SO aa 38 Fig 3 3 Imagem do corpo inteiro e respectiva an lise 15 iii 39 Fig 3 4 Regi es anat micas do f mur e coluna lombar utilizadas na cl nica Dr Krug INOTONHA ssa sairia Seara da Sieg a qiande dessa ooemedasiitenause negate N N a gga pala ee 40 Fig 3 5 Programa DEXA utilizado na cl nica Dr Krug Noronha 44 Fig 3 6 Posi o do paciente para medi o do f mur na DEXA cl nica Dr Krug NOTONHA srbn a gos maneiros Eos eh sun s SAO SOS a cada ab tina da prensa Ea AA Eee 44 Fig 3 7 Posi o do paciente para medi o da coluna lombar na DEXA cl nica Dr Kr g Noronha nop n enamin Padre tia ALUNA A a QUE da E sad aaa AEE 45 Fig 3 8 Bloco de calibra o e posi o 27 scesscsusecsevestevsassscsesceperadsensnnecaawentedsenonnace 46 Fig 3 9 Equipamento port til para rastreio de DMO 15 46 Fig 4 1 Percentagem de pacientes em fun o da faixa et ria 49 Fig 4 2 M dia do IMC em fun o da faixa et ria 50 Fig 4 3 T Score na regi o 1 Troc nter fun o da faixa et ria 52 Fig 4 4 T Score na regi o 2 Tri ngulo de wards fun o da faixa et ria 52 Fig 4 5 T Score na regi o 3 5 Colo do f mur fun o da faixa et ri
2. 38 Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEX A coluna fornece dados mais precisos do que no colo do f mur 15 A selec o do local a examinar depende fundamentalmente dos factores cl nicos A DEXA de corpo inteiro tem grande interesse no estudo de dist rbios metab licos no seu impacto no esqueleto e composi o corporal Possibilita o estudo do esqueleto da massa gorda massa magra envolvendo as percentagens destes tipos de tecido Na figura 3 3 apresentado uma imagem de corpo inteiro obtida pelo m todo referido e a respectiva an lise Composition Reference Total Tissue Fat 40 35 30 25 20 15 10 5 0 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Age years Tissue Conta TUM ut Lean BMC kg g 9 9 Fig 3 3 Imagem do corpo inteiro e respectiva an lise 15 3 2 2 Posi o anat mica das regi es do f mur e da coluna lombar Na figura 3 4 s o apresentadas as posi es anat micas das regi es do f mur proximal colo tri ngulo de Ward troc nter e di fise e da coluna lombar L1 L4 utilizadas nos exames de DEXA realizadas ao longo deste trabalho 39 Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEX A Fig 3 4 Regi es anat micas do f mur e coluna lombar utilizadas na cl nica Dr Krug Noronha Legenda 1 Troc nter 2 rea de Wards 3 5 Colo do f mur 4 Di fise L1 a L4 v rtebras lombares 3 2 3 Quem deve realizar a DEXA A
3. 33 Dennison E Cooper C Epidemiology of Osteoporotic Fractures 2000 Horm Res 34 Center J Eisman J The epidemiology and pathogenesis of osteoporosis 11 Capitulo 8 Refer ncias Bibliogr ficas Baillieres Clin Endocrinol Metab 1997 35 Pina M F Hip fractures cluster in space an epidemiological analysis in Portugal Osteoporosis International 2008 19 12 1797 1804 36 Brand o C Fleury Medicina e sa de Diagn stico e Preven o Online 2007 37 Lewin S Densidade mineral ssea vertebral e femoral de 724 mulheres brancas brasileiras influ ncia da idade e do peso corporal Rev Ass Med Brasil 1997 127 36 38 FRAX Who Fracture Risk Assessment Tool www sheffield ac uk FRAX 39 Sampaio P Avalia o da osteoporose em mulheres idosas pela DXA e pelos question rios do EVOS e de AIVD Programa de P s Gradua o stricto sensu em Gerontologia Universidade Cat lica Bras lia 2006 40 Magalh es B Monografia de Tomografia computorizada 2010 ESTIG IPB Bragan a Disciplina de Imagiologia Licenciatura em Engenharia Biom dica 41 Pequini S A evolu o tecnol gica da bicicleta e suas implica es ergon micas para a m quina humana Problemas da coluna vertebral x bicicletas dos tipos speed e mountain bike 2010 USP 42 Ferreira S Rocha D An lise das tens es de uma v rtebra lombar L4 2010 ESTIG IPB Bragan a Disciplina de Projecto de Dispositivos M
4. Al m disso menciona tamb m que a osteoporose caracterizada por uma diminui o significativa da espessura ao longo da coluna vertebral inteira 46 47 Dado que a amostra em an lise pequena 16 pacientes n o se poder o retirar conclus es muito significativas No entanto a tend ncia na diminui o de espessura ssea not ria com o aumento da idade As 200 respostas ao inqu rito cl nico permitiram aferir por faixa et ria a maior contribui o nas ocorr ncias positivas para a avalia o de factores de risco em desenvolver osteoporose As respostas que contribu ram predominantemente para esse efeito dizem respeito faixa et ria 50 69 anos e nomeadamente atrav s dos factores relativos a cirurgias quedas e familiares associados a patologias sseas A an lise dos question rios revelaram um desconhecimento por parte da popula o avaliada a respeito da osteoporose e dos cuidados a ter para melhorar e controlar a progress o da perda de massa ssea H assim necessidade de adoptar medidas educativas de informa o sobre as pr ticas preventivas da osteoporose para que uma nova mentalidade e comportamento sejam adquiridos no controlo e diminui o deste problema Como trabalhos futuros seria interessante estender este tipo de an lise a outras regi es do pa s e a pacientes do g nero masculino Comparar resultados para al m do agrupamento por faixas et rias tamb m em fun o da regi o Verificar desta form
5. E 1298 1423 E 1424 2715 Incidence rates 7100 000 inhab 1544 306 DO 310 7 349 9 E 350 0 391 8 E 391 9 572 2 o 39 120 180 240 ee sinto Fig 2 10 Distribui o geogr fica das fracturas do colo do f mur em Portugal 35 Na figura 2 10 observa se que a distribui o de fracturas do colo do f mur em Portugal varia de regi o para regi o O predom nio de fracturas verifica se nas regi es de Tr s os Montes Estremadura Algarve e Baixo Alentejo em ambos os g neros Tamb m na regi o do Porto ocorrem alguns picos de ocorr ncia de fracturas Al m disso verifica se tamb m uma maior predomin ncia em indiv duos do g nero feminino Pela escala apresentada a ordem de grandeza aproximadamente duas vezes superior ocorr ncia em indiv duos do g nero masculino O risco maior nas mulheres do que nos homens em todas as regi es 31 Capitulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEXA Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEX A 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEXA Actualmente o diagn stico de osteoporose concebido com facilidade atrav s da medi o da massa ssea do indiv duo O grau de diminui o de massa ssea determinado atrav s de valores da densidade mineral ssea DMO numa determinada rea de osso 20 O diagn stico faz se atrav s da compara o do valor da DMO de um determinado indiv duo com o valor m dio da DMO de uma popula o de adultos jovens do mesmo g ne
6. Epidemiologia da osteoporose mecanismos de remodela o ssea e factores protectores do osso 2005 Acta Reuma Port 8 Keiserman D M ABC da sa de Online 2001 9 Pessoa J H Densidade mineral ssea correla o com peso corporal estatura idade ssea e factor de crescimento similar insulina Jornal de Pediatria 1997 259 264 10 Mora S Gilsanz V Establishment of peak bone mass 2003 Endocrinol Metab Clin North Am 11 Jorgetti V Fleury Medicina e Sa de Diagn stico e Preven o Online 2007 12 Fraz o P Naveira M Fatores associados baixa densidade mineral ssea em mulheres brancas Rev Sa de P blica 2007 740 748 13 Tavares V Conceito de Osteoporose 2006 Acta Reuma Port 14 OMS Organiza o Mundial de Sa de 15 Pimenta H Ortoprotesia Magazine TDTOnline 2009 1 28 76 Capitulo 8 Refer ncias Bibliogr ficas 16 Norma de Orienta o Cl nica 2008 17 George F H Orienta o T cnica para a utiliza o da absorsiometria radiol gica de dupla energia DEXA Direc o Geral da Sa de 2008 Circular informativa 18 Queiroz M V Nutri o Exerc cio Estilos de vida e Osteoporose In Osteoporose 1998 6 47 48 Lidel Edi es t cnicas 19 Fuks A G Diagn stico e tratamento da osteoporose 20 Dinis J C Avalia o de resist ncia ssea do colo do f mur em pacientes do g nero feminino 2009 ESTIG IPB Bra
7. Espessura m dia cm do osso cortical por faixa et ria 63 Fig 5 9 Espessura m dia cm do osso cortical das diferentes regi es para cada vertebra lombar nara oie praiis tines dey Setas aa aaa ra EE A as adega 64 Fig 5 10 Espessura m dia cm do osso cortical das diferentes v rtebras lombares de Cada PACIENTE ssa i daxddecansneabunes acres ana A Oda ANADROL CORDA Sia nd 64 Fig 5 11 Imagens 3D da coluna lombar das 16 pacientes cee eeeeeeeeeteceeeeeeeeeeeees 66 Fig 6 1 Percentagem de respostas ao inqu rito cl nico para todas as faixas et rias 70 Fig 6 2 Percentagem de respostas ao inqu rito cl nico nas diferentes faixas et rias 71 viii Indice de Tabelas Tabela 2 1 Factores de risco para osteoporose 24 17 Tabela 2 2 Classifica o em fun o dos valores do T Score 17 21 Tabela 2 3 Preven o e tratamento da osteoporose 16 cee eeeeeeeseeeeeeteeeeeteeeesees 24 Tabela 2 4 Recomenda o de c lcio e vitamina D 16 25 Tabela 3 1 Classifica o em fun o do valor de IMC 17 37 Tabela 3 2 Realiza o de DEXA 15 16 cujos ques gas bgaaats pg tas Famasigada oia dad Aeee ae Pg pinos 41 Tabela 2 1 Factores de risco para osteoporose 24 17 Tabela 2 2 Classifica o em fun o dos valores do T Score 17 21 Tabela 2 3 Preven o e tratamento da osteoporose 16 cee ceeeeeeeseeeeeeteeeeeteeeesaes 24 Tabela 2
8. INSTITUTO POLIT CNICO DE BRAGAN A s Escola Superior de Tecnologia e de Gest o Dr Krug Noronha Cl nica Dr Krug Noronha Radiologia Imagem Porto Risco de fractura no tecido sseo em pacientes do g nero feminino da zona Litoral Norte de Portugal Daniela Filipa de Sousa Rocha Relat rio Final do Est gio apresentado Escola Superior de Tecnologia e de Gest o Instituto Polit cnico de Bragan a Para obten o do grau de Mestre em Tecnologia Biom dica Outubro de 2011 O b INSTITUTO POLIT CNICO DE BRAGAN A A GS Escola Superior de Tecnologia e de Gest o Risco de fractura no tecido sseo em pacientes do g nero feminino da zona Litoral Norte de Portugal Daniela Filipa de Sousa Rocha Relat rio Final do Est gio apresentado Escola Superior de Tecnologia e de Gest o Instituto Polit cnico de Bragan a Para obten o do grau de Mestre em Tecnologia Biom dica Orientador Elza Maria Morais Fonseca Co orientador Jo o Krug Noronha Outubro de 2011 Dedico este trabalho aos meus pais e ao meu namorado Agradecimentos Este espa o dedicado aqueles que de alguma forma deram a sua contribui o para que este relat rio de est gio fosse realizado A todos expresso o meu agradecimento sincero Em primeiro lugar agrade o Professora Elza Maria Morais Fonseca a forma como orientou o meu trabalho Agrade o o apoio o incentivo amigo a partilha do saber as valiosas contribui es
9. bem como os cuidados a ter no exame Neste cap tulo s o tamb m ilustradas as posi es do paciente para as medi es da DMO do colo do f mur e da coluna lombar e como pode ser efectuado diariamente o teste de qualidade no equipamento m dico Por fim s o abordados os equipamentos port teis para o rastreio da DMO e a frequ ncia com que se deve realizar o exame No Cap tulo 4 apresentada a avalia o dos valores de DEXA DMO em 200 exames de pacientes do g nero feminino segundo uma avalia o de resultados de IMC e de valores de T Score tamb m efectuada a discuss o dos resultados obtidos Capitulo 1 Introdu o No Cap tulo 5 efectuada a avalia o do risco de fractura da coluna lombar com base em 16 exames de TC a pacientes do grupo em an lise atrav s da an lise e da compara o das DMO e TC realizadas tamb m abordado o que o exame tomografia computorizada bem como a estrutura das v rtebras lombares No Cap tulo 6 apresentada a an lise dos 200 inqu ritos cl nicos efectuados e da medi o antropom trica em todas as pacientes para avalia o dos factores de risco em desenvolver osteopenia ou osteoporose No Cap tulo 7 s o apresentadas as conclus es do trabalho de est gio realizado e os trabalhos futuros Capitulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose 2 Estudo Patol gico da Osteoporose O problema da osteoporose e ma
10. ria O registo DMO efectuado ao longo das v rtebras da coluna lombar permite concluir que os valores s o significativos da presen a de osteoporose e osteopenia para as pacientes com idades superiores a 40 anos Acima desta idade as pacientes apresentam valores de osteoporose que aumenta com a idade Contudo nas v rtebras lombares L1 e L2 para a faixa et ria acima dos 79 anos verificam se sinais de osteoporose maiores do que para as restantes idades 55 Capitulo 5 Avalia o do Risco de Fractura ssea Cap tulo 5 Avalia o do Risco de Fractura 5 Avalia o do Risco de Fractura Das 200 pacientes que participaram neste projecto 16 al m de efectuarem a medi o da densidade mineral ssea e responderem ao inqu rito cl nico tamb m foram submetidas a uma tomografia computorizada coluna lombar desde a v rtebra L2 v rtebra L4 A compara o destes exames permitir avaliar a perda de massa ssea nas 16 pacientes 5 1 Tomografia Computorizada A tomografia computorizada TC um exame complementar de diagn stico que consiste numa imagem que representa uma sec o ou fatia do corpo a qual foi introduzida nos anos 70 A TC um m todo de diagn stico que utiliza raios X em associa o com o uso da electr nica e da inform tica para a medi o da transmiss o de radia o electromagn tica atrav s dos tecidos Para efectuar este exame o paciente dever ser deitado numa marquesa mov ve
11. sendo estas mais frequentes nas v rtebras dorsais e lombares na extremidade distal do r dio e no f mur proximal 3 2 1 Constitui o do osso O osso uma variedade de tecido conjuntivo que desempenha diferentes fun es mec nica ou de suporte servindo de apoio a todas as estruturas do organismo dando inser o a m sculos que s o elementos determinantes na vida do homem na protec o dos rg os vitais e da medula ssea e na fun o metab lica como reserva de i es especialmente c lcio e f sforo 4 5 O osso composto por uma frac o inorg nica e outra org nica A frac o inorg nica ou n o proteica representa cerca de 50 do peso da matriz ssea sendo constitu da Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose principalmente por i es de fosfato e c lcio Outros i es como bicarbonato magn sio pot ssio s dio e citrato tamb m est o presentes por m em pequenas quantidades 6 O c lcio e o fosfato est o depositados no tecido sseo sob a forma de cristais que atrav s de estudos de difrac o ao Raio X mostram ter a estrutura da Hidroxiapatite Estes cristais s o envolvidos por uma subst ncia fundamental amorfa e alojam se ao longo das fibras col genas A parte org nica da matriz ssea formada por fibras de colag nio representando 95 de toda a matriz e sendo respons vel pela capacidade pl stica do osso A restante parte org nica constitu da por proteoglicanos e glicosa
12. sseas num universo de 200 pacientes em pr ou p s menopausa da zona Norte de Portugal O risco de fractura por fragilidade ssea em diferentes pacientes com patologias est associado ao grau de diminui o de massa ssea do indiv duo Esse valor determina se atrav s da densidade mineral ssea DMO De entre as diversas t cnicas dispon veis para a determina o da DMO a Absorciometria de raios X de dupla energia Dual Energy X ray Absorptiometry DEXA uma das mais frequentemente utilizadas Determinadas patologias nomeadamente a osteoporose e as fracturas associadas s o um grave problema de sa de p blica Pretende se obter estimativas do risco associado a fracturas sseas em fun o de alguma patologia que se possa generalizar ou n o para qualquer paciente com base em determinados factores idade g nero estilo de vida patologia associada terap utica ou n o etc em fun o de dados cl nicos de 200 pacientes na zona Norte de Portugal obtidos na cl nica Dr Krug de Noronha Ser efectuado um question rio estruturado de natureza social cl nica antropom trica e comportamental simultaneamente com o exame DMO DEXA Com base nos dados obtidos e com o recurso a tomografias computorizadas pretende se avaliar o risco de fractura ssea nas pacientes em estudo A preval ncia global da osteoporose na popula o feminina elevada As mulheres p s menop usicas s o as principais v timas da osteoporose uma
13. sseo substitui c lulas velhas por novas o que ocorre em todos tecidos e o organismo pode dispor de elementos importantes que s o armazenados nos ossos como o c lcio 8 Os osteoclastos s o as c lulas respons veis pela reabsor o durante a remodela o No in cio de cada ciclo de remodela o os osteoclastos absorvem o osso formando lacunas na sua superf cie e cavidades no seu interior Ap s cerca de duas semanas os osteoclastos s o deslocados pelos osteoblastos que num per odo aproximado de tr s meses preenchem a rea absorvida com osso novo 8 A figura 2 2 representa o processo activo que ocorre em todo o esqueleto ao longo da vida permitindo que o mesmo seja continuamente renovado sendo este fen meno designado por remodela o ssea 10 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose Remodela o ssea y Fig 2 2 Esquema da remodela o ssea 11 2 5 Osteoporose Nas regi es mais desenvolvidas a diminui o da mortalidade a redu o da fecundidade e o aumento da expectativa de vida resultam no envelhecimento da popula o e no aumento das taxas de doen as cr nico degenerativas como a osteoporose 12 O conceito de osteoporose tem evolu do ao longo do tempo No in cio do s culo XIX a osteoporose significava ossos fracos ou menos osso 13 No in cio da d cada de 90 a partir de uma reuni o promovida pela Organiza o Mundial de Sa de OMS foi introduzido
14. 4 Recomenda o de c lcio e vitamina D 16 25 Tabela 3 1 Classifica o em fun o do valor de IMC 17 37 Tabela 3 2 Realiza o de DEXA 1516 enseada aid nd aaa 41 1X Nomenclatura A nomenclatura apresentada no texto definida dentro do poss vel medida que se apresenta BMD Bone mineral density DEXA Absorciometria de raio X de dupla energia DMO Densidade mineral ssea DP Desvio Padr o IMC ndice de massa corporal OMS Organiza o Mundial de Sa de RM Resson ncia Magn tica TC Tomografia computorizada THS Terapia hormonal de substitui o QA Garantia de Qualidade Capitulo 1 Introducao Capitulo 1 Introdu o 1 Introdu o O trabalho de est gio proposto permitiu avaliar diferentes factores de risco associado a fracturas sseas num universo de pacientes da zona Litoral Norte de Portugal Este est gio foi realizado na Cl nica Dr Krug Noronha no Porto Teve in cio em Outubro de 2010 e terminou em Junho de 2011 A autora deste est gio teve a oportunidade de estar presente em diferentes exames realizados nesta cl nica m dica contactar com profissionais t cnicos especializados e pacientes Aprendeu a utilizar diferentes procedimentos de rea cl nica e radiol gica manusear equipamentos e utilizar programas pr prios nesta rea Para cumprimento das fases de trabalho deste est gio a autora avaliou 200 pacientes tendo no in cio observado e posterior
15. 4 11 Se n o sofre de outra doen a qual 4 12 Consome lcool regularmente sim ou n o 4 13 Consome caf regularmente sim ou n o 4 14 Fuma ou fumou cigarros regularmente sim ou n o 4 15 Pratica exerc cio f sico regularmente inclu do trabalhos dom sticos jardinagem caminhadas corrida sim ou n o Quanto tempo 4 16 Bebe leite diariamente e ou consome os seus derivados sim ou n o 4 17 Toma suplementos de c lcio sim n o n s 4 18 Costuma ingerir alimentos ou suplementos ricos em vitamina D ap s exposi o de algumas partes do corpo ao sol bra os e pernas sim n o n s 5 Densidade Mineral ssea DMO baseado no sistema DEXA 5 1 J alguma vez efectuou este exame sim n o n s 5 2 No caso de ter efectuado est a fazer algum tratamento sim ou n o 5 3 Valores obtidos no exame actual ou anexar c pia do exame efectuado Regi o T Score Z Score Refer ncias www aporos pt APOROS Associa o Nacional contra a Osteoporose www sheffield ac uk FRAX FRAX Who Fracture Risk Assessment Tool Anexo II EXEMPLO DE UM EXAME DEXA COLUNA LOMBAR DR KRUG NORONHA Rua da Constitui o 825 827 4200 201 Porto Tel 225 073 320 Fax 225 073 322 123794 Paciente Data de Nascimento 07 06 1949 61 6 anos M dico Altura Peso 146 0cm 58 0 kg Sexo Etnia 17 01 2011 11 46 0
16. 54 8 tI m 1 0 52 C 040 at tt ent 20 30 40 50 60 70 0 90100 49 51 53 55 57 59 6t Idade anos idade anos Compara o do Comprimento do Eixo do Quede mm Esquerdo 1 6 A 4 20 o Meda 10 2 23 Medido Esquerdo 99 8 mm M dia 38 0 mem 17 01 2011 11 11 2008 31 03 2005 03 05 1999 Imager n o desonada dagr stico Estarsticamente 68 de exames repetidas stuem se dentro de DP 0 012 grom r gt pera Farmer esquerdo Total Py any oe nte 76 1 50 353 8S 3 5 0 00 1 00 2 Esponha agas 20 40 Flbmur Ref Population vi 0 00 0 00 0 00 9 00 3 Correspond ncia em Sade Peso mulheres 25 100 kg Eta Fogo do Caio pam A 6 BMD padronizada pera Total 882 motos Nome de arquivos en06n 11 Organiza o Mundial de Sa de Defini o de Osteoporose e Outmc uenta pare Mulheres Mado de varredura Padr o 2 00 swan Brancas Normal T Score igual ou superior a 1 0 50 Osteopenis T Score entre 10 25 SD Omeoporcse T Scorm igual ou inferior a 2 5 SD As defini es da OMS s o apficieris apenas quando usado um beno de dados de reler nca de mulher banca jovem e sauddvel para determinar on T Scores NT 74299 Anexo HI Dr Krug em Si Gs magoa E A AVALIA O DOS VALORES DMO DEXA ASSOCIADOS AO RISCO DE FRACTURA OSSEA EM PACIENTES DA ZONA LITORAL NORTE Termo de consentimento livre e esclarecimento p s informa o Eu autorizo a minha participa o no projecto AV
17. DMO DEXA s o reveladores de preocupa o nas faixas et rias acima dos 40 anos Conclui se que o exame de densitometria ssea um importante predictor de risco de fractura e a DEXA o instrumento mais adequado para a sua medi o Na avalia o dos valores obtidos em 16 TC s conclui se que a espessura m dia do osso cortical diminui de L2 para L4 de uma maneira geral Comparando os valores m dios de espessura do osso cortical das v rtebras L2 L3 e L4 com a idade observa se que a menor espessura corresponde faixa et ria de 60 69 e acima de 79 anos e a maior espessura corresponde faixa et ria de 70 79 Para a v rtebra L2 observou se que os pacientes da faixa et ria de 70 79 possuem maior espessura m dia do osso cortical com 0 15 cm Na v rtebra L3 a partir dos 79 anos que se verifica a maior espessura m dia do osso cortical e na v rtebra L4 verifica se uma maior espessura m dia do osso cortical na faixa et ria 60 69 Comparando ainda os valores de espessura m dia do osso cortical com os valores de T Score nas 16 pacientes avaliadas verifica se que a diminui o da espessura do osso cortical ao longo da coluna lombar implica perda de massa ssea confirmando a presen a de osteopenia e osteoporose e consequente agravamento destas patologias ao longo da coluna lombar A literatura refere que a espessura cortical diminui 74 Cap tulo 7 Conclus o e Trabalhos Futuros ligeiramente com o envelhecimento
18. Osteoporose At aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto equivalente A partir da inicia se um processo lento de perda de massa ssea relacionada com a idade osteoporose senil no qual as mulheres perder o cerca de 35 de osso cortical f mur por exemplo e 50 de osso trabecular v rtebras enquanto os homens perder o 2 3 desta quantidade 8 Al m desta fase lenta da perda da massa ssea as mulheres t m um per odo transit rio de perda r pida de osso no qual a diminui o de estrog nios circulantes que ocorre desde a pr menopausa desempenha um papel importante O per odo transit rio de perda r pida pode manter se por 4 a 8 anos nos quais a perda ssea pode atingir 2 ao ano O osso trabecular metabolicamente mais activo e respons vel pelas altera es do funcionamento do organismo o que pode explicar se neste tipo de osso pela perda ssea inicial em ambos os g neros e para a terceira d cada diminuindo a massa total ssea 6 a 8 a cada 10 anos Tamb m a resposta diminui o estrog nica mais intensa havendo uma grande acelera o da remodela o ssea e perda ssea entre 5 a 10 ao ano em 40 das mulheres osteoporose na p s menopausa 8 Observam se portanto dois padr es distintos de altera es no funcionamento das unidades de remodela o que levar o osteoporose Um lento e dependente da idade osteoporose senil e relacionado com defeito na
19. de QA 45 Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEX A Fig 3 8 Bloco de calibra o e posi o 27 3 3 Equipamentos port teis Existem j alguns equipamentos de densitometria ssea port teis que s o hoje em dia utilizados em rastreios e algumas cl nicas privadas figura 3 9 A maioria da informa o existente disponibilizada pelos pr prios distribuidores dos equipamentos Estes equipamentos avaliam a DMO em zonas perif ricas p tornozelo m o ou punho Alguns destes equipamentos recorrem ultrassonografia contudo n o s o t o eficazes na avalia o da DMO quando comparados com equipamentos de DEXA normais 15 Fig 3 9 Equipamento port til para rastreio de DMO 15 Estes equipamentos conseguem apresentar uma avalia o admiss vel quanto ao risco de fractura no entanto n o s o suficientemente rigorosos para uma aprecia o correcta da varia o da DMO em pacientes sob medica o ou em tratamento de osteoporose 15 A utiliza o destes equipamentos ainda reduzida sendo aconselhada a aprova o de resultados com um exame de DEXA ainda dif cil comentar estes m todos de avalia o da DMO Alguns m dicos utilizam este m todo para rastreio recomendando o exame de DEXA no caso de alguma anormalidade 46 Capitulo 4 Avaliacao de Valores DMO DEXA Cap tulo 4 Avalia o de Valores DMO DEXA 4 Avalia o de Valores DMO DEXA Ao longo da realiza o deste
20. de morte neste grupo et rio 28 Nos Estado Unidos anualmente 30 dos indiv duos com mais de 65 anos caem subindo este n mero para 40 aos 80 anos de idade Destas quedas 5 originam fracturas 28 27 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose e Terap utica combinada A racionaliza o desta proposta parece ser a que mais se adequa ao tratamento da osteoporose senil Inicialmente dado um medicamento que estimule a forma o e outro que diminua a reabsor o ssea Um per odo livre teoricamente permite s reas de remodela o aumentarem a regenera o ssea V rios esquemas t m sido testados Parece sensata a associa o fluoreto de s dio c lcio como estimulantes dos osteoblastos e calcitonina ou bisfosfonatos como depressores da actividade dos osteoclastos A dose de fluoreto de s dio recomendada 30 a 40 mg ao dia durante 2 a 3 meses e c lcio di rio de 1500 mg sempre com uma toma noite O c lcio deve ser mantido mesmo ap s a suspens o do fl or Devido intoler ncia que os pacientes de idade avan ada possam apresentar a associa o f rmaco leite ou iogurte uma boa alternativa Vitamina D3 800 IU dia ou 0 50ug de calcitriol ou alfacalcidol s o indispens veis em idosos Quando dispon vel PTH dever ser o estimulante escolhido 8 Devem tratar se as fracturas que aparecem como resultado da osteoporose 2 13 Epidemiologia da osteoporose A osteoporose um problema de sa de p bli
21. de peso excep o da faixa et ria 30 39 anos com um IMC de 23 kg m conforme valores padr o indicados na Tabela 3 1 Atendendo ao registo percentual das observa es verifica se que esse excesso de peso incide em 99 das observa es efectuadas O valor mais elevado do IMC regista se na faixa et ria dos 60 69 anos considerando se que estas pacientes apresentam em m dia um excesso de peso significativo A m dia do IMC das 200 pacientes avaliadas corresponde a 27 71 kg m Um estudo realizado por Sampaio et al 39 tamb m teve como objectivo a avalia o do IMC Neste registo o valor m dio determinado foi de 26 23 kg m Na faixa et ria 30 39 o registo do IMC considera se normal de referir no entanto o n mero pouco significativo de pacientes observadas 1 apenas 4 3 Avalia o dos valores de T Score A avalia o densitom trica foi realizada por absorciometria por raios X de dupla 50 Cap tulo 4 Avalia o de Valores DMO DEXA energia DEXA atrav s de um equipamento Lunar modelo DPX Pro Ge USA Todas as pacientes foram submetidas a an lise da coluna lombar em projec o antero posterior e do colo do f mur A coluna lombar foi avaliada estando a anca da paciente em flex o e os joelhos em cima de um suporte em forma de cubo para eliminar a lordose lombar e achatar a coluna em cima da mesa Para o exame da extremidade proximal do f mur o membro inferior a ser examinado foi ligeiramente abduzido e ro
22. dicos Mestrado em Tecnologia Biom dica 43 Defino H Vendrame J Estudo morfom trico do ped culo das v rtebras lombares Acta ortop cica brasileira Universidade S o Paulo 2007 15 4 183 186 44 Carvalho C Fonseca C Pedrosa J Educa o para a sa de em osteoporose com idosos de um programa universit rio repercuss es Cad Sa de P blica Rio de Janeiro 2004 20 3 719 726 45 Paix o M Bressen J C lcio e sa de ssea Tratamento e Preven o Revista Sa de e Pesquisa ISSN 1983 1870 2010 3 2 237 246 46 Ritzel H Amling M Hahn M Posl M Delling G The tickness of human vertebral cortical bone and its changes in aging and osteoporosis A histomorphometric analysis of the complete spinal column from thirty seven autopsy specimens Journal of bone and mineral research Blackwell Science 1997 12 1 47 Ritzel H Amling M Hahn M Maas R Delling G Quantitative morphology of vertebral body cortical bone Building block for noninvasive calculation of fracture threshold in osteoporosis Abteilung Osteopathologie Zentrum Biomechanik Universitat Hamburg 1998 38 4 315 320 78 Anexos Anexo I Dr Krug an i AVALIA O DOS VALORES DMO DEXA ASSOCIADOS AO RISCO DE FRACTURA OSSEA EM PACIENTES DA ZONA LITORAL NORTE Inqu rito 1 Dados Individuais 1 1 Data inqu rito 1 2 Idade anos 1 3 G nero F ou M 1 4 Localidade Resid n
23. doen a silenciosa que enfraquece os ossos e aumenta o risco de fracturas Incrementar a informa o acerca desta patologia atrav s da obten o e an lise de novos dados possibilitar a identifica o de factores de risco e traduzir se num benef cio na sa de humana Palavras chave densitometria tecido sseo fragilidade ssea osteoporose iii Abstract The main objective of this work is to evaluate different risk factors associated with bone fracture in 200 pre and postmenopausal patients from the North of Portugal The fracture risk by bone fragility in patients with different pathologies is associated with the degree of bone mass decrease This value is determined by bone mineral density BMD Among the available techniques for BMD determination the Dual Energy X ray Absorptiometry DEXA is one of the most frequently used Certain diseases especially osteoporosis and associated fractures are a serious public health problem The aim of this project is to obtain estimates of the risk associated with bone fractures according some diseases which can be generalized to any patient or not based on certain factors age gender lifestyle associated pathology therapy or not etc function of clinical data from 200 patients in North of Portugal obtain in the medical clinical Dr Krug Noronha A structured questionnaire social clinical anthropometric and behavioural simultaneously with the BMD DEXA exam will be pro
24. forma o ssea os osteoclastos produzem lacunas de profundidade normal ou at menores mas os osteoblastos s o incapazes de preench las completamente 8 J as modifica es que ocorrem com a diminui o de estrog nios levam a uma reestrutura o onde h maior n mero de osteoclastos em que cada um produz uma cavidade profunda tamb m h aumento da actividade dos osteoblastos que tentam anular esse efeito mas n o conseguem caracterizando a reestrutura o acelerada onde a actividade de reabsor o maior e no final de cada ciclo haver um decl nio significativo de massa ssea osteoporose da p s menopausa 8 O aumento da massa ssea um processo que necessita de uma quantidade adequada de prote nas forma o osteo de c lcio e f sforo actividade muscular e a participa o de factores hormonais como hormonas das gl ndulas da hip fise tir ide paratir ide e g nadas al m de factores de crescimento 9 Quanto maior a massa ssea obtida durante a inf ncia e a adolesc ncia ou seja quanto maior o pico de massa ssea obtido na idade adulta mais dificilmente ser atingido o limiar de fractura ssea tanto precocemente como em idades mais avan adas por exemplo em mulheres ap s a menopausa 9 Capitulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose O pico de massa ssea atingido entre os 20 a 30 anos e dependente em cerca de 60 a 80 de factores gen ticos 10 Durante a vida adulta estes pr
25. idade aumenta excepto na faixa et ria dos 70 79 anos A partir dos 79 anos de idade observa se que as pacientes avaliadas apresentam 80 de osteopenia A osteoporose observada a partir dos 40 anos de idade contudo na faixa et ria de 70 79 que se verifica um valor mais cr tico de osteoporose representando cerca de 52 das pacientes Os valores mais cr ticos acentuam se na faixa et ria dos 40 anos e idades superiores a 70 anos 100 T Score Ward 15 50 25 H 4 0 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 gt 79 T score gt 1 0 50 53 36 26 31 0 oa B 2 5 lt T score lt 1 0 50 33 52 63 33 80 Regiao T score lt 2 5 0 13 12 11 52 20 Faixas et rias 1 0 7 5 37 5 35 0 16 5 235 Fig 4 4 T Score na regi o 2 Tri ngulo de wards fun o da faixa et ria Na figura 4 5 onde ilustrada a regi o do colo do f mur 3 5 verificam se registos acentuados de osteopenia e alguns casos de osteoporose principalmente acima dos 40 anos com percentagens muito pequenas Verifica se ainda que a osteopenia aumenta com a idade com percentagens que variam entre os 33 e os 60 52 Cap tulo 4 Avalia o de Valores DMO DEXA 100 T Score Colo 75 50 25 H 0 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79
26. no processo de medi o em simult neo obt m se dados antropom tricos massa corporal kg e altura m atrav s de uma balan a antropom trica Seca Alemanha que permitem avaliar o IMC do paciente A 3 e 4 parte do inqu rito permitem a recolha de dados para a determina o dos factores de risco para a osteoporose que compreendeu dados ginecol gicos como a idade da primeira menstrua o idade da menopausa uso da p lula anticoncepcional n mero de gesta es e de filhos amamentados e cirurgia ginecol gica pr via dados familiares como a hist ria familiar e pessoal de fracturas sseas local n mero e idade 48 Cap tulo 4 Avalia o de Valores DMO DEXA na poca do evento bem como receio de cair ou se cai com frequ ncia antecedentes de ingest o de lcool caf tabaco consumo di rio de leite e ou derivados vitamina D ap s exposi o solar do corpo suplementos ricos em c lcio cortic ides e pr tica de exerc cio f sico A ltima parte do inqu rito traduz de forma conclusiva os valores de T Score obtidos no exame DEXA na qual se junta c pia conforme exemplo no Anexo II Simultaneamente as pacientes avaliadas autorizaram a sua participa o neste estudo atrav s do preenchimento de um termo de consentimento conforme se apresenta no Anexo III 4 2 Avalia o dos resultados IMC Neste subcap tulo ser avaliado o ndice de massa corporal das diferentes pacientes em estudo Foi efectuado
27. o registo individual antropom rfico da rela o massa corporal e altura em cada paciente A figura 4 1 representa a percentagem de pacientes em estudo relativamente a cada uma das faixas et rias consideradas 40 37 5 35 30 Pacientes 25 num total de 200 16 5 7 5 2 5 1 0 z 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 gt 79 Faixa et ria Fig 4 1 Percentagem de pacientes em fun o da faixa et ria Neste gr fico pode observar se que o grupo et rio em estudo na faixa et ria 50 59 e 60 69 anos representar o maior n mero de pacientes que recorrem a este tipo de exames cl nicos representando 72 5 do universo das 200 Nas restantes faixas et rias foram 49 Cap tulo 4 Avalia o de Valores DMO DEXA avaliadas uma menor percentagem de pacientes pelo que os estudos feitos para estas idades ser o menos conclusivos O IMC m dio das pacientes em avalia o nas diferentes faixas et rias consideradas encontra se representado na figura 4 2 M dia IMC 30 Kg m 2 29 Excesso de peso Normal 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 gt 79 Faixas et rias 1 0 7 5 3735 35 0 16 5 2 5 E M dia do IMC Kg m 2 23 27 27 29 27 28 Fig 4 2 M dia do IMC em fun o da faixa et ria As pacientes apresentam em geral excesso
28. para o trabalho e a cordialidade com que sempre me recebeu Acima de tudo obrigada por me continuar a acompanhar nesta jornada e por estimular o meu interesse pelo conhecimento A sua experi ncia foi particularmente til ao longo deste trabalho Um agradecimento muito especial ao co orientador deste est gio Dr Jo o Krug Noronha pela realiza o do trabalho na sua cl nica ter permitido o di logo com os seus pacientes acompanhar todos os exames cl nicos assim como utilizar todas as ferramentas e t cnicas de diagn stico Gostaria ainda de expressar um agradecimento especial Alexandra Barbosa e Filipa Dourado por todo o apoio ao longo deste trabalho simpatia amizade por toda a informa o t cnica disponibilizada pelo interesse e disposi o em colaborar sempre que solicitada ajuda Aos pacientes da cl nica Dr Krug Noronha e aos respons veis organizacionais que autorizaram a realiza o deste estudo o meu muito obrigado Sou muito grata a todos os meus familiares pelo incentivo recebido ao longo destes anos Aos meus pais irm o e namorado agrade o o tempo e o sorriso que me dedicaram Obrigada pelo amor alegria e aten o sem reservas O meu profundo e sentido agradecimento a todas as pessoas que contribu ram para a concretiza o desta disserta o estimulando me intelectual e emocionalmente li Resumo O objectivo deste trabalho avaliar diferentes factores de risco associado ao risco de fracturas
29. poder ser um ind cio de osteopenia osteoporose pois segundo a literatura a espessura do osso cortical normal dever aumentar da v rtebra L2 para L4 43 63 0 15 Capitulo 5 Avalia o do Risco de Fractura Espessura M dia cm 0 12 0 09 0 06 0 03 0 00 L2 il2lalals il2alalals L3 lalala L4 Diferentes Posi es em cada V rtebra Fig 5 9 Espessura m dia cm do osso cortical das diferentes regi es para cada v rtebra lombar Analisando o gr fico da figura 5 9 verifica se que a espessura m dia do osso cortical diminui em cada regi o da v rtebra L2 para L4 excepto na regi o 2 em que diminui de L2 para L3 e aumenta de L3 para L4 Observa se ainda que a regi o 1 da v rtebra L2 possui maior espessura m dia com cerca de 0 15 cm Comparando as 5 regi es medidas visualiza se que a zona 3 a menos espessa seguida das zonas 2 4 e 1 5 H uma simetria nos valores obtidos para as posi es 2 4 e 1 5 A regi o 1 5 a que apresenta espessura maior 0 17 0 16 4 0 15 4 0 14 4 Espessura M dia cm 0 13 4 0 12 0 11 0 10 0 09 Cc A B D BL2 F K G H I J Paciente BL3 ee L4 Fig 5 10 Espessura m dia cm do osso corti
30. que 30 50 No entanto a t cnica de escolha para a verifica o de fracturas por ser f cil Tanto no diagn stico quanto no acompanhamento terap utico a avalia o radiol gica deve acompanhar a densitometria ssea 11 A TC e a RM n o s o indicadas para o rastreamento diagn stico de osteoporose pois s o 35 Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEX A m todos de acesso limitado t m custo elevado e a TC submete o paciente a n veis elevados de radia o No entanto s o teis na caracteriza o de fracturas na avalia o neurol gica e no diagn stico diferencial de fracturas compressivas 11 3 1 2 Factores da diminui o da DMO O n mero de estudos sobre a ocorr ncia de fracturas osteopor ticas maior do que estudos explorando associa es entre osteoporose e baixa densidade mineral ssea 12 Nos ltimos anos v rios factores relacionados com a ocorr ncia de baixa DMO t m sido identificados como idade avan ada g nero feminino etnia antecedente de osteoporose na fam lia ciclos menstruais irregulares menopausa precoce aus ncia de gesta es ndice de massa corporal IMC e utiliza o de f rmacos corticoster ides anticonvulsivantes hidr xido de alum nio diur ticos anti inflamat rio tamb m factores comportamentais baixa ingest o de c lcio alta ingest o de prote nas s dio e caf tabagismo etilismo vida sedent ria e outros heredit rios 12 37 O IMC tem
31. ritos Cl nicos Capitulo 6 Andlise dos Inqu ritos Clinicos 6 An lise dos Inqu ritos Cl nicos Durante a realiza o dos exames DMO DEXA foram efectuados inqu ritos a cada uma das pacientes para avalia o de factores de risco em desenvolver osteoporose atendendo a aspectos diversos potencialmente relacionados com a massa ssea O inqu rito foi an nimo e estruturado de forma a quantificar respostas positivas e negativas respostas livres curtas para cada um dos seguintes registos dados cl nicos e antropom tricos idade n gesta es ou n o altura massa n de anos decorridos desde a menopausa n e localiza o anat mica de ocorr ncia de fracturas n o traum ticas patologias cr nicas diabetes hipertens o h bitos tab gicos pr tica de actividade f sica regular sedentarismo h bitos de caminhada actividades de lazer ler ver televis o actividades ao ar livre pr tica alimentar que permita avaliar a ingest o di ria de c lcio e vitamina D conforme anexo I 6 1 Discuss o dos resultados dos inqu ritos A partir da an lise dos inqu ritos cl nicos efectuados s 200 pacientes caucasianas verifica se que estas t m pela primeira vez a menstrua o entre os 9 e os 23 anos de idade Contudo entre os 11 e os 14 anos que surge com maior frequ ncia correspondendo a cerca de 82 das pacientes Observa se ainda que aos 13 anos a idade em que as pacientes t m maioritariamente a menst
32. sido reconhecido por v rios autores como sendo determinante na avalia o 9 Um valor baixo de IMC pode representar um factor de risco para a osteoporose nomeadamente valores que representem magreza extrema do paciente Entretanto pouco se sabe a respeito da influ ncia do IMC sobre a varia o da massa ssea em fun o da idade nas diferentes fases da vida 3 1 2 1 ndice de Massa Corporal A estrutura ssea um tecido activo e em constante remodela o Na preven o de sintomas osteopor ticos imp em se algumas regras relativas a uma alimenta o equilibrada ao consumo moderado de bebidas ao tabagismo ao esfor o f sico e mantendo em regra uma massa corporal saud vel A obesidade e a pr obesidade s o avaliadas pelo IMC Este ndice foi desenvolvido por Lambert Qu telet no fim do s culo XIX Trata se de um m todo f cil e r pido para a avalia o do n vel de gordura de cada pessoa O IMC determina se dividindo a massa corporal quilogramas pela altura metros elevada ao quadrado do indiv duo conforme a express o 36 Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEX A massa corporal altura IMC kg m 3 Segundo a OMS considera se que h excesso de peso quando o IMC igual ou superior a 25 e que h obesidade quando o IMC igual ou superior a 30 A Tabela 3 1 representa a classifica o em fun o do valor do IMC 14 necess rio referir que o IMC apenas um indicador e n o det
33. 5 4 6 4 7 4 8 e 4 9 para uma avalia o detalhada de cada factor de risco prevalente Nestes gr ficos pode observar se o registo percentual de pacientes em cada faixa et ria e para cada gama de valores de T Score Em rela o ao gr fico apresentado na figura 4 3 e para a regi o 1 verifica se que os valores do T Score n o indicam osteoporose no troc nter das pacientes observadas Verifica se apenas uma pequena percentagem de osteopenia para todas as faixas et rias que varia entre os 13 e os 24 A faixa et ria dos 30 39 apresenta 50 de osteopenia pois s foram avaliadas 2 pacientes que corresponde a 1 O mesmo acontece para esta faixa et ria nas restantes regi es do f mur proximal 51 Cap tulo 4 Avalia o de Valores DMO DEXA 100 T Score Troc nter 75 i p J 50 25 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 gt 79 T score gt 1 0 50 87 80 87 76 80 Regi o 1 m 2 5 lt T score lt 1 0 50 13 20 13 24 20 T score lt 2 5 0 0 0 0 0 0 Faixas et rias 10 75 37 5 35 0 16 5 2 5 Fig 4 3 T Score na regi o 1 Troc nter fun o da faixa et ria No gr fico da Fig 4 4 correspondente regi o 2 do f mur zona de Ward as pacientes apresentam valores indicativos de osteoporose e de osteopenia A exist ncia de osteopenia verifica se em todas as idades com um aumento medida que a
34. 7 8 80 17 01 2011 11 46 07 8 80 4 Tend ncia L1 L4 BMD giem YA T Seore Mudan a em rea o inka de base 142 2 2 1 30 1 oH 1 18 1 06 27 0 94 4 0 82 al x l 0 58 in 0 48 4104 20 30 40 50 60 70 80 90 100 49 51 53 55 57 59 61 Idade anos idade anos 17 01 2011 11 11 2008 31 03 2005 03 05 1999 Imagem n o destinado a Sagres 1 Estatsticamente 69 de mames repetidos stumm se dentro de 10P 4 050 gjon para Coluna AP LI4 E repair ee PEN 2 Esgenha ages 20 40 Coluna AP Reference Population 102 0 00 0 00 0 00 0 00 3 Correspond ncia em Idade Peso mulheres 25 100 bg Etsia Nome Ge arcparen APNI o ses 11 Organen o Mundial de Sa de Defini o de Osteoporose e Osteopena para Mulheres Made Ge werreere Padr o 2 40 mem frances Normal T Score igual os superar a LO SO Ostnopenis Score entre LO e 2 5 SD Osteoporose T Score igual ow inferior a 2 5 SO river aba OMS s o aplicivers apenas quando usado em banco de dados de refer ncia mulher beana kven e saud vel paro detertr rar os T Scores NT e 74209 EXEMPLO DE UM EXAME DEXA AO FEMUR PROXIMAL DR KRUG NORONHA Rua da Constitui o 825 827 4200 201 Porto Tel 225 073 320 Fax 225 073 322 Paciente Data de Nascimento 07 06 1949 61 6 anos Altura Peso 1460cm 58 0kg Medido 17 01 2011 11 42 30 17 01 2011 11 42 38 1 36 2 1 24 0 112 2 1 00 4 4 0 88 0 76 0
35. 79 O T score gt 1 0 100 60 32 31 42 20 m 2 5 lt T score lt 1 0 0 40 60 59 42 0 T score lt 2 5 0 0 8 10 27 80 Faixas et rias 1 0 7 5 37 5 35 0 16 5 2 5 Fig 4 6 Valores m dios T Score na v rtebra L1 da coluna lombar fun o da faixa et ria 53 Cap tulo 4 Avalia o de Valores DMO DEXA No gr fico da figura 4 7 que representa os valores m dios para a v rtebra lombar L2 observa se o mesmo que para a v rtebra L1 ou seja na faixa et ria dos 30 39 a densidade mineral ssea das pacientes avaliadas normal Verifica se um aumento da osteopenia nas faixas et rias entre 40 69 e uma diminui o a partir desta idade Quanto a sinais indicativos de osteoporose na v rtebra L2 observa se um aumento a partir dos 40 anos atingindo uma percentagem m xima de 60 para as pacientes com mais de 79 anos de idade 100 T Score Lg 75 H 50 25 0 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 gt 79 T score gt 1 0 100 41 40 33 45 20 B 2 5 lt T score lt 1 0 0 47 45 50 33 20 T score lt 2 5 0 1 15 17 39 60 Faixas et rias 1 0 7 5 37 5 35 0 16 5 2 5 Fig 4 7 Valores m dios T Score na v rtebra L2 da coluna lombar fun o da faixa et ria No que diz respeito v rtebra L3 figura 4 8 verifica se que uma paciente da faixa et ria dos 30 39 anos tem osteo
36. A1 e COL 142 situados no cromossoma 17 t m um papel na forma o de colag nio um importante componente do osso A vitamina D tem uma fun o importante na forma o de osso O mau funcionamento dos receptores desta vitamina promove uma diminui o da densidade ssea numa idade precoce 8 O predom nio da osteoporose e a incid ncia de fracturas varia conforme o g nero a idade e etnia As mulheres caucasianas na p s menopausa manifestam maiores taxas de fracturas do que as da etnia negra A partir dos 50 anos 30 das mulheres e 13 dos homens poder o sofrer de algum tipo de fractura devido osteoporose 20 2 6 1 Exerc cio e nutri o Mulheres que praticam uma actividade f sica na pr e p s menopausa t m maior massa ssea quando comparadas s sedent rias 19 A sa de ssea e a melhoria da qualidade de vida est o intimamente associadas aten o que se d aos m sculos atrav s do exerc cio 21 Durante a adolesc ncia importante uma ingest o adequada de c lcio e vitamina D para que afecte o pico de massa ssea geneticamente determinado Ap s a menopausa o c lcio importante na preven o da perda de massa ssea 16 Al m da ingest o de c lcio e vitamina D tamb m importante na manuten o e desenvolvimento sseo a ingest o de zinco magn sio mangan sio cido f lico vitamina B12 e outras vitaminas do complexo B vitaminas C K e o ferro cuja import ncia necessita de maior investi
37. ALIA O DOS VALORES DMO DEXA ASSOCIADOS AO RISCO DE FRACTURA SSEA EM PACIENTES DA ZONA LITORAL NORTE ap s ter sido informada da natureza dos procedimentos aos quais serei submetida que consistem no preenchimento de um question rio e num exame da avalia o de densidade mineral ssea DMO ap s a realiza o de uma tomografia computorizada realizados na Cl nica Dr Krug de Noronha Fui informado a 1 que o objectivo deste projecto obter estimativas do risco associado a fracturas sseas com base em determinados factores idade g nero estilo de vida patologia associada terap utica ou n o etc em fun o de dados cl nicos atrav s da realiza o de um inqu rito 2 que o risco de fractura por fragilidade ssea est associado ao grau de diminui o de massa ssea do indiv duo e que esse valor se determina atrav s da realiza o de uma DMO sendo esta t cnica uma das mais frequentemente utilizadas devido sua ampla disponibilidade precis o e exactid o 3 de que determinadas patologias nomeadamente a osteoporose e as fracturas associadas s o um grave problema de sa de p blica pelo que a identifica o de um padr o de ocorr ncias num grupo de pacientes submetidos a uma DMO possibilitar a formula o de conclus es para o incremento do conhecimento dessas patologias 4 que nenhum dos procedimentos ao qual me submeterei ser o experimentais Sabendo que n o apresentam quaisquer comp
38. XA tornou se o m todo de escolha para o diagn stico de osteoporose Nas ltimas duas d cadas houve um not vel progresso no desenvolvimento de metodologias para a avalia o da densidade mineral ssea bone mineral density BMD que respons vel por cerca de 70 da resist ncia ssea a fracturas A correspond ncia entre o risco de ocorr ncia de fracturas osteopor ticas e a DMO fez com que a OMS numa reuni o de especialistas em 1994 estabelecesse a possibilidade do diagn stico de osteoporose pelo exame de densitometria ssea mesmo na aus ncia de fracturas 11 14 Hoje em dia a densitometria ssea por DEXA da coluna lombar e do f mur proximal considerada o melhor m todo padr o para o diagn stico da osteoporose na avalia o do risco de fracturas e para o acompanhamento da evolu o da doen a O ultra som e a densitometria de s tios perif ricos calc neo falanges e t bia podem ser utilizados para avalia o do risco de fractura mas n o devem ser aplicados para o diagn stico de osteoporose Os crit rios da OMS utilizados nos ossos centrais coluna e f mur se aplicados a s tios perif ricos revelam valores discrepantes quanto preval ncia de osteoporose 14 Al m disso n o h evid ncias que as avalia es perif ricas apresentem sensibilidade para a monitoriza o terap utica 11 O raio X apresenta pouca sensibilidade para o diagn stico de osteoporose revelando a perda quando j maior do
39. a 53 Fig 4 6 Valores m dios T Score na v rtebra L1 da coluna lombar fun o da faixa CLAN Ae dest osass Ss Sado nois da ct caer se S Sado Vas Ta dino Le SS sb abadia aus bas O Sa AC iu A Ia ps aaa Tons sas Susa dual d 53 vii Fig 4 7 Valores m dios T Score na v rtebra L2 da coluna lombar fun o da faixa BEALE pia ts RG E RR RN RG RS OR Sarat oct a me ee fine SR e ea 54 Fig 4 8 Valores m dios T Score na v rtebra L3 da coluna lombar fun o da faixa Ca n Ee ARG EEEE E S E E Museen E alas sui Ma seth states castes tnt tee stata cates 55 Fig 4 9 Valores m dios T Score na v rtebra L4 da coluna lombar fun o da faixa CCEA asada St unos a i tele Naga an A an o oa ele asa 55 Fig 5 1 Exemplo de uma v rtebra lombar 42 59 Fig 5 2 Valores m dios T Score na v rtebra L2 da coluna lombar fun o da faixa oia e EEE E E E RR PR au Soe na E E E E E elas 60 Fig 5 3 Valores m dios T Score na v rtebra L3 da coluna lombar fun o da faixa t ta o wits Ses a Lid i Da UR el on es Motte A A 60 Fig 5 4 Valores m dios T Score na v rtebra L4 da coluna lombar fun o da faixa LAID Os corsa ga Toto a a o RD a Ta mimteted 61 Fig 5 5 V rtebras lombares L2 L4 avaliadas por TC 61 Fig 5 6 Aparelho de TC Ligthspeed Plus utilizado na cl nica Dr Krug Noronha 62 Fig 5 7 Zonas de medi o do osso cortical s smasas Seales cael ee ees 62 Fig 5 8
40. a Dr Krug Noronha onde a autora deste trabalho realizou parte integrante do seu est gio utilizou se o programa enCORE 2004 da GE Medical Systems durante a realiza o dos exames de DMO DEXA conforme a figura 3 5 43 Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEXA enCORE 2004 GE Medical Systems Fig 3 5 Programa DEXA utilizado na clinica Dr Krug Noronha Na realiza o da medi o dos valores T Score seguem se determinados procedimentos em rela o posi o que o paciente deve ter As figuras 3 6 e 3 7 indicam as regras que devem ser seguidas pelo t cnico presente e orientadas sob o paciente a ser examinado air ER Parnas Vistos paca Dene Sape Segeroe com Cornetas send Morto Pens eamm tre Contra e Quadrado Pacieste f l Verkentens de Merta stone de E speni o 4 imesimama Se ae Cagnano rg TS teta mA trade Lagoa joy Comente ima ran p bica i tema bores om Dene heer aa Jdocthes para Destra 7 madee ati trevo F Luz Loser mote de conn imedatemente abaixo ds tinfise i a pahice Fig 3 6 Posi o do paciente para medi o do f mur na DEXA cl nica Dr Krug Noronha 44 Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEX A bhabe Darca Sob os bestem ams d weetn 1 omwe ote Commi be meee Tersin dr eee las tte A tas wre cueca Des jo q Fig 3 7 Posi o do paciente para medi o da coluna lombar na DEXA cl nica Dr Kr
41. a a influ ncia da pr pria regi o h bitos alimentares e estilos de vida diferentes Al m disso aumentar tamb m a amostra dos valores de TC 75 Capitulo 8 Refer ncias Bibliogr ficas 8 Refer ncias Bibliogr ficas 1 Alves S F Pina M D Barbosa M Epidemiologia das Fracturas do F mur em Portugal Fracturas do Colo do F mur versus Fracturas de Outras Localiza es N o Especificadas do F mur Arquivos de Medicina 2007 21 3 4 77 81 2 Paiva L C Preval ncia de Osteoporose em Mulheres na P s menopausa e Associa o com Fatores Cl nicos e Reprodutivos RBGO 2003 25 7 507 512 3 Rocha D F Fonseca E M Noronha J K Risco de fractura no tecido sseo em pacientes do g nero feminino da zona Litoral Norte de Portugal 2011 Ref CLME 2011_4802 4 Daiichi Sankyo Portugal L Preven o e tratamento da osteoporose Evista Raloxifeno 2009 Lagoas Park Porto Salvo Portugal 5 Canh o H Contribui o para a preven o de osteoporose Avalia o de factores gen ticos antropom tricos ambientais laboratoriais e de dados densitom tricos e de ultrasons em portugueses de ambos os sexos 2007 Lisboa Doutoramento em Medicina Reumatologia 6 Lima M J An lise biomec nica do risco de fractura no colo do f mur 2009 ESTIG IPB Bragan a Relat rio final da disciplina de Projecto Licenciatura em Engenharia Biom dica 7 Canh o H Fonseca J amp Queiroz M
42. a m dia do osso cortical obtidos na avalia o das 16 pacientes para as v rtebras L2 L4 do segmento lombar da coluna vertebral para uma avalia o da evolu o da espessura do osso cortical A figura 5 8 representa a espessura m dia em cm do osso cortical por cada faixa et ria considerada Espessura M dia cm 50 59 60 69 70 79 gt 79 Faixa Et ria EL2 BL3 L4 Fi e g 5 8 Espessura m dia cm do osso cortical por faixa et ria Das pacientes avaliadas 5 pertencem faixa et ria de 50 59 9 faixa et ria de 60 69 e as faixas et rias de 70 79 e maior que 79 cont m apenas um paciente cada De acordo com a figura 5 8 verifica se que a espessura m dia do osso cortical da v rtebra L2 superior relativamente s v rtebras L3 e L4 para as faixas et rias de 50 79 com uma espessura m xima de 0 15 cm para a paciente com idade compreendida entre 70 79 A diferen a de espessura do osso cortical entre as v rtebras L2 L3 e L4 n o se verifica entre as v rtebras L3 e L4 na faixa et ria de 50 59 Al m disso na faixa et ria de 60 69 observa se que a v rtebra L4 tem uma espessura superior v rtebra L3 e na faixa et ria acima de 79 anos de idade verifica se que a espessura da v rtebra L3 maior que a L2 Observa se que a m dia da espessura do osso cortical diminui no sentido da v rtebra L2 para a L4 o que
43. aixas e magras de etnia branca ou asi ticas com uma menopausa precoce antes dos 45 anos e com antecedentes familiares osteopor ticos s o as mais atingidas por esta patologia segundo uma estimativa avan ada pela Associa o Nacional Contra a Osteoporose APOROS que alerta para o aumento do n mero de fracturas em consequ ncia da doen a 23 30 Segundo a reumatologista do Hospital Garcia de Orta em Almada cerca de 50 mil fracturas acontecem anualmente como consequ ncia da doen a com uma estadia m dia no hospital de aproximadamente 11 dias 7 E as fracturas do colo do f mur t m vindo a aumentar em todo o mundo 32 As fracturas de baixo impacto e em indiv duos com mais de 50 anos ocorrem maioritariamente no colo do f mur este facto vem confirmar a liga o consensual entre a osteoporose e as fracturas do colo do f mur 33 34 Outras fracturas t m tamb m sido relacionadas com a perda de massa ssea e consequentemente suspeitas de ser atribu das osteoporose no entanto a informa o 29 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose existente ainda insuficiente 3 A incid ncia por faixa et ria e g nero apresentada na figura 2 9 9000 8000 7000 6000 Incid cia de fracturas 5000 do colo 00 do f mur 0 3000 2000 1 1000 0 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 85 90 maior de 90 Faixa etaria E Feminino Masculino Fig 2 9 Fracturas do colo do f mur em Portugal devido os
44. ca mundial cuja import ncia e impacto v m crescendo nas ltimas d cadas preocupando a sociedade Gra as aos progressos da medicina as pessoas atingem idades mais avan adas A maior parte destas fracturas ocorre nos pa ses ocidentais nomeadamente nos Estados Unidos e Europa no entanto um aumento deste tipo de fracturas esperado noutros pa ses devido a mudan as demogr ficas na sua popula o 1 Uma pesquisa Europeia prev que at ao ano 2040 o n mero de idosos ser duas vezes maior em consequ ncia o n mero de fracturas devidas osteoporose ir aumentar entre 50 e 300 29 No mundo cerca de duzentos milh es de mulheres e quatro milh es de homens t m osteoporose estando tamb m os indiv duos masculinos em crescimento r pido 30 Apesar da preval ncia desta patologia na popula o mundial um inqu rito efectuado pela Funda o de Osteoporose Internacional revela que oito em cada dez mulheres n o consideram correr risco de sofrer de osteoporose Contudo a realidade diferente Um ter o das mulheres em Portugal Continental com idade entre 55 e 64 anos referiu hist ria de osteoporose no 4 Inqu rito Nacional de Sa de 31 De facto tem sido evidente o aumento do consumo de f rmacos que actuam no osso e no metabolismo do 28 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose c lcio que em 2008 representaram um encargo para o Servi o Nacional de Sa de superior a 60 milh es de euros 31 Na Eu
45. cal das diferentes v rtebras lombares de cada paciente A partir da an lise do gr fico da figura 5 10 verifica se que entre as 16 pacientes a que 64 Cap tulo 5 Avalia o do Risco de Fractura possui o maior valor de espessura m dia na v rtebra L2 e L3 a paciente A A paciente D a que possui o maior valor de espessura m dia na v rtebra L4 Para a v rtebra L2 observa se que as pacientes M e P t m os menores valores de espessura m dia de osso cortical com cerca de 0 11 cm Para a v rtebra L3 verifica se que as pacientes E e P apresentam os menores valores de espessura m dia de osso cortical com cerca de 0 10 cm Na v rtebra L4 as pacientes I L e P possuem os menores valores de espessura m dia de osso cortical com cerca de 0 10 cm Deste modo poder se dizer que a paciente P poder ter sintomas de osteopenia osteoporose dado que possui os menores valores de espessura m dia nas 3 v rtebras lombares 5 5 Compara o de exames para avalia o do risco de fractura O registo DMO efectuado ao longo das v rtebras lombares permite concluir que os valores s o significativos da presen a de osteopenia e osteoporose e estas patologias agravam se medida que a idade avan a De uma maneira geral os valores indicativos de osteopenia e a osteoporose aumentam ao longo da coluna lombar ou seja de L2 para L4 excepto o caso da faixa et ria de 60 69 anos para a v rtebra lombar L4 em que diminuiu Assim co
46. ccsesanseenacs 8 2 4 Mecanismos de forma o e reabsor o sseas ssssssessesssereseeessseessresseessee 10 2 5 OSTEODOTOSE jaded a ns ag aia a E Wee waist AEE 11 2 6 Etiologia idade hereditariedade e etnia eres 12 2 6 1 EXERCICIO e nutricao andi a a E ve a a iy a edn 13 2 7 Tipos le OStEOPOTOSE sa a 14 2 8 Sintomatologia e factores de risco da osteoporose ssesesssessseesssssersseresseee 15 29 Medidas preventivas sissien e tent dura PU ODAS E e 17 2 10 Consequ ncias CI NICAS seier a legais nasal ada Pati soa IRS va E EE EEE aan EE Ri 18 2 11 Diagn stico da OSIEOPOTOSE eass Scie ecadeaeatnwiessgeenaynossevaateaeadtens saw aeetedeaesocds 19 2 11 1 Crit rios no diagn stico da Osteoporose sseessseessseesseessesseessseeesseesseese 20 2 12 Tratamento da OSteOpOrose esesssesseeeesseeeeesessresrresetsresersstestseresresseseresreesessres 23 2 13 Epidemiologia da osteoporose lt asassicatnaius dcavsosecats ohaaesaseaanaceuadeaceantesemeiaionceasees 28 CAP TULO 3 T CNICAS DE DIAGN STICO DMO DEXA me 33 3 1 Determina o da densidade mineral ssea DMO 33 3 1 1 T cnicas de determina o da DMO DEXA eee eeeceeceeneeeeeeeeeeteeeenseees 35 3 1 2 Factores da diminui o da DMO eee 36 3 1 3 Rastreio da DMO innonnecenenasuninnoenandiin iruin iaai 37 3 2 Absorciometria de raio X de dupla energia DEXA ssssesesseesssessssssesserss
47. cia 1 5 Profiss o 1 6 Etnia 2 Dados antropom tricos 2 1 Massa corporal kg 2 2 Altura m 2 3 ndice Massa Corporal Massa kg Altura m 3 Dados ginecol gicos 3 1 Idade da primeira menstrua o 3 2 Idade da menopausa 3 3 Toma ou tomou a p lula durante mais de 3 meses sim ou n o 3 4 Tem filhos sim ou n o 3 5 Se sim quantos 3 6 Se sim amamentou os filhos 3 7 Fez cirurgia ao tero sim ou n o 3 8 Se sim com que idade 3 9 Se sim retirou algum dos ov rios _ 3 10 Fez ou faz terapia hormonal de substitui o sim n o n s Inqu rito cont 4 Factores de risco para osteoporose 4 1 Tem algum familiar com diagn stico associado osteoporose sim n o n s 4 2 Tem algum familiar com alguma patologia associada a fractura ssea sim n o n s 4 3 Se sim em que membro 4 4 J teve alguma fractura ssea em fun o de uma queda ou pancada sim ou n o 4 5 Se sim em que osso V rtebra F mur Costela Antebra o mero P outro 4 6 Se sim em que idade 4 7 Cai com frequ ncia mais do que uma vez por ano ou tem receio de cair sim ou n o __ 4 8 Tomou cortic ides cortisona durante mais de 3 meses consecutivos sim n o n s _ 4 9 Sofre de alguma doen a como artrite reumat ide sim n o n s 4 10 Sofre de alguma doen a como hipertiroidismo sim n o n s
48. ciente feita conforme a idade e as patologias associadas A terap utica farmacol gica adicionalmente ao tratamento b sico come a quando o doente apresenta uma fractura osteopor tica Tabela 2 3 23 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose Tabela 2 3 Preven o e tratamento da osteoporose 16 Interven o Implementa o Preven o e terap utica b sica Ingest o suficiente de c lcio e vitamina D Actividade f sica regular Evic o de h bitos tab gicos Terap utica Farmacol gica Estrog nios Estradiol oral 1 2mg dia ou sistema transd rmico com liberta o de 25 50ug de estradiol dia ou gel com 0 5 1 5mg de estradiol aplicado na pele uma vez por dia Deve ser adicionado um progestag nio cont nuo ou c clico de acordo com o status de menopausa o progestag nio desnecess rio nos casos de histerectomia pr via Tibolona 2 5mg por via oral uma vez por dia Raloxifeno 60mg por via oral uma vez por dia Bifosfonatos Alendronato 70mg uma vez por semana de manh meia hora antes do pequeno almo o com bastante gua o doente deve permanecer em posi o erecta durante essa meia hora Risedronato 35mg uma vez por semana de manh de forma semelhante ao alendronato Ibandronato 150mg uma vez por m s de manh de forma semelhante ao alendronato ou 3mg por via endovenosa a cada 3 meses Zoledronato 5mg por perfus o endovenosa uma vez por a
49. dado medialmente com uso de um fixador de p s para tornar o colo femoral paralelo mesa de densitometria A rota o medial foi utilizada de modo que o troc nter menor fosse sobreposto pela di fise femoral e portanto n o sendo visualizada durante a realiza o do exame O colo do f mur utilizado foi o esquerdo salvo em presen a de hist ria de fractura pr via ou de pr tese local Para fins deste trabalho foram recolhidos os dados referentes DMO expressa em g cm ao nivel de L1 L4 e na extremidade proximal do f mur por serem reconhecidos como os que apresentam melhor correla o com o risco de fracturas nas respectivas localiza es 5 Foram considerados os valores de T Score de densitometria mais recentes de cada paciente O densit metro foi sujeito a calibra o di ria por recurso a um modelo fornecido pelo fabricante Este exame permitir avaliar a frequ ncia de osteoporose ou osteopenia do colo do f mur e da coluna lombar para estas pacientes Na obten o dos valores da DMO DEXA foi utilizado um programa pr prio da cl nica Dr Krug de Noronha enCORE2004 As pacientes avaliadas tinham idade entre 35 e 83 anos com m dia de 61 21 anos e desvio padr o de 9 2 Com base na amostra obtida s o apresentados os resultados obtidos na avalia o das 200 pacientes para o T Score nas regi es anat micas do f mur proximal e no segmento lombar da coluna vertebral ao longo dos gr ficos representados nas figuras 4 3 4 4 4
50. de energia O tecido mole gordura gua m sculos rg os viscerais atenua a energia de forma distinta do tecido sseo permitindo a constru o de uma imagem da rea de interesse 36 33 Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEXA Os indiv duos com ind cios em desenvolver osteoporose devem efectuar a medi o da DMO a fim de se estabelecer o diagn stico de osteopenia ou de osteoporose Conforme o resultado do diagn stico o indiv duo pode efectuar a terapia ou estabelecer a estrat gia preventiva mais adequada ao seu estado O objectivo deste exame avaliar o grau da osteoporose indicar a probabilidade de fracturas e auxiliar no tratamento m dico um exame f cil r pido n o invasivo que n o requer prepara o especial nem estar em jejum realizado num aparelho espec fico ilustrado na figura 3 1 utilizando uma baixa incid ncia de radia o permitindo a medi o quantitativa da massa ssea em certas regi es do corpo humano 6 Na cl nica Dr Krug Noronha os pacientes s o sujeitos a densitometria ssea no equipamento DPX IQ com uma baixa taxa de radia o O tempo do exame aproximadamente de 15 minutos para coluna lombar e extremidade do f mur proximal Fig 3 1 Densit metro DPX IQ Lunar utilizado na cl nica Dr Krug Noronha As regi es mais significantes para realizar o diagn stico s o o colo do f mur tri ngulo de Ward rea quadrada 1 5 x 1 5 cm que ostenta a menor dens
51. de mais de 50 da perda ssea 6 20 No caso de indiv duos idosos o uso de vitamina D3 essencial pois esta vitamina tem uma fun o relevante na absor o do c lcio Administram se suplementos de vitamina D e c lcio aos homens que sofrem de osteoporose especialmente quando os exames mostram que o seu organismo n o absorve as quantidades de c lcio adequadas 22 A Tabela 2 4 apresenta as quantidades de c lcio e vitamina D recomendadas pela Norma de Orienta o Cl nica 16 Tabela 2 4 Recomenda o de c lcio e vitamina D 16 Idade ou circunst ncias vitais C lcio mg Vitamina D IU o Fase de crescimento 900 300 21 60 anos 800 300 gt 60 anos 800 400 Gravidez ou aleitamento 900 400 1 40IU 1ug 2 O aumento na ingest o di ria de c lcio at 500 100 mg pode ter algum efeito na preven o da osteoporose no sexo feminino e Terapia hormonal de substitui o THS com estrog nio A THS deve ser considerada como primeira op o de preven o e tratamento da osteoporose em mulheres na menopausa pois apresenta caracter sticas para fixa o do c lcio Para aquelas que n o tiverem contra indica o hormona a substitui o deve ser feita de forma cont nua por via oral transd rmica ou sob a forma de gel 19 20 O n vel s rico de estradiol deve ser mantido entre 60 e 120pg ml A progesterona recomendada em mulheres sem histerectomia pr via Com 5 anos de THS exist
52. de precis o em pacientes Nesse sentido tem se observado na literatura dos ltimos anos alguns trabalhos que fazem medi es da massa ssea em crian as e adolescentes atrav s da densitometria duoenerg tica chamada tamb m por absorciometria de raio X de dupla energia ou ainda densitometria ssea bifot nica 37 Empregando a t cnica de DEXA a DMO o melhor m todo para se calcular a massa ssea vantajosa para o diagn stico e monitoriza o da resposta ao tratamento da osteoporose 19 Este o m todo utilizado no desenvolvimento deste trabalho devido s suas grandes vantagens e por ser tamb m o nico m todo reconhecido pela OMS no diagn stico da osteoporose 3 2 1 Avalia o DEXA O m todo DEXA permite a avalia o da DMO nas seguintes regi es do corpo humano 15 e Coluna vertebral baixa regi o lombar que mostra 66 de osso trabecular e Colo do f mur que mostra 75 de osso cortical e Antebra o ter o m dio e distal do r dio e Corpo inteiro Fig 3 2 Medi es DEXA da densidade ssea da articula o coxo femoral cl nica Dr Krug Noronha A escolha da regi o para o exame feita com base nos poss veis efeitos da doen a ou medica o em cada tipo de osso pois grande a varia o na composi o ssea das v rias partes do esqueleto Por exemplo a car ncia de estrog nio pode originar uma perda mais r pida no osso trabecular do que no osso cortical Assim um exame na
53. densitometria ssea pedi trica aconselhada para estudos de crescimento em crian as com problemas de desenvolvimento sseo ex baixa estatura ossos pequenos por ser um exame que envolve pouca radia o entretanto n o um estudo muito frequente uma vez que os valores de refer ncia usados n o podem ser os mesmos de um adulto O osso de uma crian a est em constante mudan a por estar em crescimento sendo assim os valores de refer ncia n o podem ser est ticos Tem de ser determinada uma densidade ssea mineral aparente BMAD baseada em c lculos realizados pelos equipamentos 15 Os valores de T Score n o s o fornecidos por estarem relacionados com o pico de densidade ssea e os pacientes pedi tricos ainda n o terem atingido esse pico 28 O T Score n o deve ser utilizado para diagn stico de pacientes pedi tricos Na Tabela 3 2 apresentam se as indica es de quem necessita realizar uma DMO atrav s de uma DEXA 40 Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEX A Tabela 3 2 Realiza o de DEXA 15 16 Circunst ncia cl nica Hist ria de fractura de baixo impacto com suspeita de etiologia osteopor tica Este grupo apresenta um risco particularmente elevado de novas fracturas as quais podem ser prevenidas com terap utica farmacol gica adequada O indiv duo uma mulher com mais de 65 anos de idade com factores de risco Fractura da anca na gera o anterior m e Estilo de
54. dez e 2 nos est gios avan ados de gravidez os ossos mineralizados do feto podem interferir nas medi es da coluna e do f mur da m e 27 3 2 6 Frequ ncia na realiza o do exame DMO DEX A A frequ ncia com que se deve efectuar o exame DMO DEXA ainda incerta H quem defenda que a DEXA deve ser feita anualmente ou de dois em dois anos de modo a poder supervisionar o progresso da DMO durante o tratamento No entanto pesquisas recentes p em em causa a utilidade de intervalos t o pequenos 15 Algumas das raz es apontadas nestes estudos s o as seguintes e A DMO modifica se lentamente de modo que as altera es destas possam ser menores que o erro de medi o do aparelho de DEXA em causa ou seja a repeti o do exame n o diferenciaria um aumento real da DMO de uma simples altera o de medida do pr prio aparelho Geralmente a DMO varia cerca de 1 por ano sendo menor que o erro associado aos aparelhos de DEXA e pr pria medi o de 2 a 4 para estudo das v rtebras e de 3 a 6 para estudo do colo do f mur Mesmo que a DEXA apresente uma degenera o gradual da DMO durante o tratamento n o existem ainda estudos que demonstrem que a altera o do medicamento o aumento das suas doses ou at mesmo o combinar de diferentes f rmacos possa de facto assegurar um tratamento mais eficiente na diminui o do risco de fractura do que apenas continuar com o tratamento original 3 2 7 Programa DEXA Na cl nic
55. duced Based on the data and with the use of computed tomography it is intends to assess the bone fracture risk in patients of this study The overall prevalence of osteoporosis in the female population is high Postmenopausal women are the main victims of osteoporosis a silent disease that weakens bones and increases the risk of fractures Increase information about this disease by finding and analysing new data will allow the identification of risk factors and will be a human health benefit Keywords densitometry bone bone fragility osteoporosis iv Indice Dedicat ria menase Bk sae Sasa eee dee ees Boe eo ea ee BAe i A OO a de NEN e ii R smi ai e AGR AR ARE T E O E E Secs iii Abstract aaa tada A da aa T a T E eana te iv Gas Lae AEE er Cette E E A A E eT TER v ndice de figuras criasse ara a a vii Indice de tabelas oa eai gago STOR OP OER OE CBE NE SPER a aaa ix Nome ncl t ra deci aenn cc aa Meal E cok a E Rd a e x CAP TULO 1 INTRODU O tetas da Gita en C uia aadaia aaa 2 1 1 ODJECUVOS m a aa r a a ee r 2 1 2 Apresenta o sum ria dos cap tulos sssesssssseessesesseessstesseesseesserssseessseessrese 3 CAPITULO 2 ESTUDO PATOL GICO DA OSTEOPOROSE ssssessessessessesseeseees 6 2 1 Constitulcao do CSS sys eine ea a O RG ea E EE 6 Zee Microestrutuita dO OSSO 4 2111 uece iin hisluddte seein da Alb do dois Genel 7 2 3 Fisiologia e metabolismo do O880 cccssscssssecessscesssscssnsseesssesenecsessn
56. e superior a 50 anos Uso prolongado de alguns f rmacos fenito na carbamazepina heparina 3 2 4 Interpreta o e limita es da DEXA A interpreta o dos valores obtidos no exame DEXA traduzem a seguinte informa o Conte do mineral sseo CMO bone mineral content BMC em gramas referente regi o avaliada 41 Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEX A e rea dimens es da regi o anat mica estudada expressa em cent metros e Densidade mineral ssea DMO bone mineral density BMD em gramas por cent metro quadrado O crit rio estabelecido em rela o DMO o que ter maior relev ncia para o c lculo da osteoporose A DEXA tem limita es uma vez que avalia apenas a quantidade de osso n o d informa es sobre a sua qualidade ou estrutura e incapaz de traduzir os mecanismos f sicos celulares e moleculares que determinam a resposta terap utica Frequentemente esta t cnica n o utilizada de forma adequada e os seus resultados n o s o interpretados clinicamente da forma correcta Os resultados obtidos podem ser optimizados se o equipamento for utilizado correctamente Al m disso deve ser efectuado controlo de qualidade di rio posicionamento correcto do doente e uniformiza o dos procedimentos de an lise 5 3 2 5 Cuidados a ter no exame DEXA No in cio de um exame de medi o DMO s o obtidos os dados antropom tricos do paciente regist
57. e uma 25 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose redu o de 50 80 no risco de fracturas vertebrais e 25 para outras fracturas 19 O benef cio parece ser maior nas mulheres que iniciam o tratamento nos primeiros cinco anos ap s a menopausa n o tendo rela o com idade Existe grande controv rsia em rela o perda de massa ssea ap s interrup o do tratamento 19 Os estrog nios n o s o eficazes nos homens mas a testosterona eficiente no caso de o valor se manter baixo 22 e Calcitonina e Bisfosfonatos um m todo com grandes funcionalidades que para al m da inibi o dos osteoclastos tem tamb m uma capacidade analg sica quando se trata de fracturas devido osteoporose Este m todo uma alternativa ao m todo do estrog nio pois algumas mulheres n o querem e outras n o podem tomar estrog nio devido a complica es hormonais 20 Algumas autoridades de sa de recomendam calcitonina particularmente a pessoas que sofrem de fracturas dolorosas das v rtebras Este medicamento pode ser administrado por meio de injec es subcut neo ou intramuscular ou sob forma de pulverizador nasal 19 22 A sua dose varia de 100 a 200 IU dia Deve ter se em conta que o uso da calcitonina como solu o tem uma grande influ ncia na resist ncia degrada o das estruturas sseas nos indiv duos do g nero masculino No entanto devido intoler ncia de biofosfatos por parte de v rios pac
58. ecceceeeeeeeseeeeeeeeeeeeeeees 61 5 5 Compara o de exames para avalia o do risco de fractura 65 CAP TULO 6 AN LISE DOS INQU RITOS CL NICOS m 68 6 1 Discuss o dos resultados dos inqu ritos ceeeeceeeeececeeececeeeeeceeeeeceeeeeeeteeeees 68 CAP TULO 7 CONCLUS O E TRABALHOS FUTUROS 13 CAPITULO 8 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS semear 76 vi Indice de Figuras Fig 2 1 Estrutura de um osso longo Oss E RT 8 Fig 2 2 Esquema da remodela o ssea 11 smasssqassagermassiprasesiucradosas qunbafatmmasia a 11 Fig 2 3 Aspecto do osso trabecular normal e do osso osteopor tico 15 12 Fig 2 4 Fractura do colo do f mur 20 saias a sao 15 Fig 2 5 Cifose e fracturas associadas osteoporose 6 ececeeeecceceeeeeeeeeeeeteeeeeaes 18 Fig 2 6 Esquema interpretativo dos valores densitom tricos eseseseseereeeeerreresee 21 Fig 2 7 Gr fico de refer ncia da DMO cl nica Dr Krug Noronha 22 Fig 2 8 Medi es DEXA da densidade ssea da coluna lombar L1 L4 clinica Dr Krog Noronha evs i Be ae ieee ce esd lee ED ae eas 23 Fig 2 9 Fracturas do colo do f mur em Portugal devido osteoporose 6 30 Fig 2 10 Distribui o geogr fica das fracturas do colo do f mur em Portugal 37 31 Fig 3 1 Densit metro DPX IQ Lunar utilizado na cl nica Dr Krug Noronha
59. encial para o desenvolvimento saud vel dos ossos e de leite 89 5 bem como dos seus derivados tal como queijo e iogurtes Ainda nas quest es de consumo alimentar 59 das pacientes revelaram consumir caf diariamente e 23 consomem lcool regularmente Quase das pacientes declararam que fumavam cigarros 5 tomaram cortic ides durante mais de 3 meses e mais de metade 60 5 praticam exerc cio f sico Observou se que das 200 pacientes examinadas 83 j tinham feito pelo menos uma vez o exame DEXA e cerca de 35 fazem tratamento atrav s da ingest o de suplementos de c lcio em forma de medicamento para combater a osteoporose ou 69 Capitulo 6 Andlise dos Inqu ritos Clinicos osteopenia existente por orienta o m dica e ou por conta pr pria Muitas pacientes n o tinham bem presente o que a doen a osteoporose e comummente confundiram a osteoporose com a artrite observa o tamb m identificada no estudo de Carvalho et al 44 onde cerca de 67 dos entrevistados tinham pouco conhecimento acerca da doen a Neste mesmo estudo 44 verifica se que h uma semelhan a nas percentagens obtidas s quest es relativas ao consumo alimentar e exerc cio f sico A figura 6 1 representa as respostas obtidas a cada um dos itens do inqu rito avaliadas de forma positiva ou negativa no total das 200 pacientes NAO E xg a Z Z Bebe leite e ou consome derivados Tem filhos Ingere alimentos suplementos com vi
60. ente ocorrendo tamb m com frequ ncia Nestas situa es ocorrem microfracturas que levam a deformidades vertebrais e anormalidades posturais com consequentes complica es degenerativas em articula es e sobrecarga em m sculos tend es e ligamentos 8 Muitas vezes uma nova fractura vertebral comum repetindo se o quadro cl nico 2 11 Diagn stico da osteoporose A osteoporose pode ser diagnosticada de forma relativamente simples e atrav s de algumas t cnicas de diagn stico 19 23 Hist ria cl nica Exames complementares de diagn stico que incluem uma radiografia Exame pouco sens vel pois s diagnostica a osteoporose quando a redu o da massa ssea superior a 30 ou em caso de fracturas Determina o da densidade de massa ssea A densitometria mede de uma forma bastante precisa e reprodut vel a densidade mineral ssea DMO A DMO apresenta uma forte rela o com o risco de fractura QCT Tomografia quantitativa computorizada QUS Ecografia quantitativa DXA DEXA absorciometria de emiss o dupla de raios X Marcadores bioqu micos da remodela o ssea no plasma e na urina Forma o de osso Exames de rotina As dosagens de c lcio f sforo e creatinina s s o teis nos casos de osteoporose secund ria pois na forma evolutiva estar o sempre normais Histomorfometria Biopsia da crista il aca ap s marca o com tetraciclina avalia o grau de osteoporose e quantifica a fo
61. ente estudo foi utilizado o segmento lombar da coluna vertebral L2 L4 As pacientes tinham idades entre 52 e 83 anos com m dia de 62 31 anos e desvio padr o de 8 19 Os exames foram realizados num aparelho de TC Ligthspeed Plus helicoidal de 4 cortes Ge USA ilustrado na figura 5 6 As imagens foram obtidas utilizando se espessura de corte de 1 25 mm para cada v rtebra com um espa amento de 0 6 mm e com par metros de exposi o de 120 kV e 300 mA Posteriormente as imagens foram trabalhadas com a ferramenta eFilm Workstation M 2 0 tendo sido avaliado a espessura do osso cortical em 5 regi es As v rtebras utilizadas no presente estudo n o apresentavam les es traum ticas tumorais ou anomalias cong nitas Fig 5 6 Aparelho de TC Ligthspeed Plus utilizado na cl nica Dr Krug Noronha Com as TC s obtidas foi ainda poss vel efectuar o registo e o c lculo da espessura do osso cortical ao longo das v rtebras L2 L4 A figura 5 7 apresenta uma imagem bidimensional de uma das v rtebras em estudo com a localiza o de diferentes zonas de medi o do osso cortical efectuadas no presente estudo Fig 5 7 Zonas de medi o do osso cortical 62 Capitulo 5 Avalia o do Risco de Fractura Os par metros foram medidos individualmente nas cinco regi es descritas na figura 5 7 de cada v rtebra do segmento lombar da coluna vertebral Com base na amostra obtida s o apresentados os resultados da espessur
62. eoporose e das fracturas osteopor ticas serem umas das principais causas de morbilidade e de mortalidade nos indiv duos idosos sobretudo nas mulheres 18 A nutri o os estilos de vida saud vel e o exerc cio s o fundamentais no tratamento e sobretudo na preven o da osteoporose sendo tanto mais importantes quanto mais cedo forem iniciados no decurso da vida A adop o destes comportamentos saud veis na inf ncia produz um pico alto de massa ssea no fim da matura o do esqueleto o que faz com que atrase ou at mesmo previna a fractura osteopor tica A forma mais comum de osteoporose causada pela perda de massa ssea pr pria da idade avan ada Nos homens esta perda corresponde a 20 30 e nas mulheres pode chegar a 50 19 Cerca de 60 a 80 da varia o na densidade mineral ssea geneticamente determinada Se houver hist ria de fractura materna o risco de fractura ssea numa mulher duas vezes maior 19 Indiv duos de etnia negra possuem maior massa ssea quando comparados aos de etnia 12 Capitulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose branca 19 T m sido realizados estudos de investiga o gen tica de modo a serem identificados factores de risco gen tico associados osteoporose Qualquer gene envolvido na forma o ou no metabolismo sseo um forte pretendente relativamente ao qual uma altera o pode resultar na probabilidade de vir a desenvolver osteoporose 8 Os genes COL 1
63. erem uma estrutura enervada e irrigada os ossos t m elevada sensibilidade alto metabolismo e boa capacidade de regenera o Capitulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose Idealmente o tecido sseo deve possuir a rigidez necess ria para suportar a carga do corpo a flexibilidade suficiente para absorver impactos sem fracturar e a leveza adequada para permitir movimentos r pidos 7 Na figura 2 1 observa se a estrutura de um osso longo bem como a localiza o do osso compacto e trabecular Disco Epifise epifis rio Cartilagem articular Osso esponjoso Osso compacto Buraco medular Medula ssea amarela Oste nio Per steo Didtise Osso esponjoso r Art ria Fig 2 1 Estrutura de um osso longo 6 2 3 Fisiologia e metabolismo do osso Os mecanismos celulares respons veis pela adapta o do osso s o a modela o constru o e a remodela o reconstru o Estes mecanismos podem produzir altera es das dimens es da forma e da microestrutura do osso aumentando a espessura das corticais e das trab culas durante o crescimento e tornando as mais finas no envelhecimento 5 A remodela o ssea que resulta do balan o entre a forma o e a reabsor o sseas mant m se ao longo da vida uma fun o essencial do osso que assegura o equil brio do metabolismo do c lcio e do f sforo e tamb m a repara o de microdanos do osso 7 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da
64. ermina de forma inequ voca se uma pessoa est acima do peso ou obesa O IMC tamb m n o aplic vel em crian as sendo necess rios gr ficos mais espec ficos Al m disso n o aplic vel em idosos para os quais aplica se uma classifica o diferenciada Outra dificuldade a influ ncia ainda n o suficientemente estudada que as diferen as raciais t m sobre a avalia o do IMC Tabela 3 1 Classifica o em fun o do valor de IMC George 2008 IMC kg m Classifica o IMC gt 18 lt 25 Normal IMC gt 25 lt 30 Excesso de peso IMC gt 30 lt 35 Obesidade moderada grau I IMC gt 35 lt 40 Obesidade grave grau II IMC gt 40 Obesidade morbida grau III 3 1 3 Rastreio da DMO A osteoporose perif rica diagnosticada com P DEXA deve ser confirmada por DEXA antes de qualquer decis o terap utica 16 As determina es da DMO efectuam se com o objectivo de estimar o risco individual de fractura em doentes com um ou v rios factores de risco quando se considera um tratamento prolongado O aparelho utilizado para seguimento deve ser o mesmo do diagn stico 16 3 2 Absorciometria de raio X de dupla energia DEXA Com o progresso de procedimentos eficazes com baixa radia o para o paciente boa reprodutibilidade procedimentos n o invasivos e r pidos hoje em dia a medi o da 37 Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEXA massa ssea pode ser obtida com gran
65. esssee 37 3 2 1 Avalia o DEXA onnie o a A a R 38 3 2 2 Posi o anat mica das regi es do f mur e da coluna lombar 39 3 2 3 Quem deve realizar a DEXA ceccececccccccceceesessnsecececeesesesesssaeceeeeeeseeenens 40 3 2 4 Interpreta o e limita es da DEXA esse ceseeeeeeeeneecnaecneenseeeeaees 41 325 Cuidados a ter no exame DEXA pci cdhe sida tbcetinashep eeeeteadeeedeeledi aioe 42 3 2 6 Frequ ncia na realiza o do exame DMO DEXA eee eeeeteeteeeeeeeeeeee 43 3 2 7 Prosrama DA sd E dessos ater 43 3 2 8 Garantia de qualidade no exame DEXA sesessseesssesessressesserssesesssresseese 45 3 3 Equipamentos port teis sicessisessatashaccsvisecercraavevadsiseecadeaspavaavaseunancessnczanadeondeadoers 46 CAPITULO 4 AVALIA O DE VALORES DMO DEXA s es 48 4 1 Inqu rito CNi CO sssseansetan sn ER E E EEEE KRE 48 4 2 Avalia o dos resultados IME aepasagssdiassadeigada da vades Enalg aca do inhes fui Du cagio ques puma 49 4 3 Avalia o dos Valores de T SCOPE cas tis unia as atas gen ses peida EA aco ARENS dA Naa CRE a 50 CAP TULO 5 AVALIA O DO RISCO DE FRACTURA sssssssssssssssessessesseeseeseeses 57 5 1 Tomografia Computorizada a3 sc catsoyeasensveacees Jada da De ai 57 5 2 Estrutura das v rtebras lombares sa ago pa ie E aa 57 5 3 Avalia o dos valores T Score de 16 pacientes ccceeccecsseceesteeeceeeeeeeteeeees 59 5 4 Avalia o dos exames de TC de 16 pacientes 0 0 0 ee
66. fico de refer ncia da DMO cl nica Dr Krug Noronha A imagem da figura 2 8 apresenta como exemplo o resultado dos crit rios T Score e Z Score obtidos atrav s de uma DMO realizada ao segmento lombar da coluna vertebral ntero posterior de um paciente 22 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose Fig 2 8 Medi es DEXA da densidade ssea da coluna lombar L1 L4 clinica Dr Krug Noronha Nos resultados da DMO apresentada verifica se um valor do T Score baixo que permite concluir indica o de osteoporose para as v rtebras assinaladas 2 12 Tratamento da osteoporose O objectivo do tratamento da osteoporose a preven o de fracturas sseas em especial as vertebrais e da anca de um modo custo efectivo A terap utica farmacol gica deve ser dirigida a doentes de alto risco e idosos que apresentem uma multiplicidade de factores de risco para fracturas quando comparados com jovens 16 A preven o da osteoporose mais eficiente que o seu tratamento e consiste em manter ou aumentar a densidade ssea atrav s do consumo de uma quantidade adequada de c lcio da pr tica de exerc cios f sicos nos quais se deve suportar a massa corporal e em alguns casos da administra o de f rmacos 8 Actualmente existe uma grande diversidade de f rmacos para o tratamento da osteoporose actuando estes de modo a diminuir a reabsor o ssea ou aumentando a sua forma o 20 A selec o do tratamento para o pa
67. ga o 18 Algumas pesquisas t m mostrado que um modelo de alimenta o baseado em ingest o de calorias muito inferior ao que o organismo necessita durante um tempo relativamente prolongado tem como efeito a diminui o da densidade mineral ssea A este efeito associa se uma menor quantidade de minerais na estrutura esquel tica 21 H bitos tab gicos e alco licos algumas doen as hipogonadismo s ndromes disabsortivas e drogas cortic ides s o factores de risco que aceleram a perda de 13 Capitulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose massa ssea 18 2 7 Tipos de osteoporose Existem diferentes tipos de osteoporose podendo ser considerada prim ria se for consequ ncia da idade ou secund ria se a origem se dever a descontrolos hormonais e outras condi es cl nicas A osteoporose prim ria pode se dividir em Tipo I Tamb m conhecida por tipo p s menopausa apresenta r pida perda ssea e ocorre em mulheres que atingiram recentemente a menopausa devido ao aumento da actividade dos osteoclastos Afecta predominantemente o osso trabecular e associada a fracturas das v rtebras e do r dio distal 6 Em geral os sintomas aparecem em mulheres dos 51 aos 75 anos de idade n o obstante podem come ar antes ou depois dessas idades Nem todas as mulheres t m o mesmo risco de desenvolver uma osteoporose p s menop usica as mulheres das etnias branca e oriental s o mais propensas a esta doen a que as
68. gan a Relat rio final da disciplina de Projecto Licenciatura em Engenharia Biom dica 21 Roig J Dietas de emagrecimento e densidade minral ssea Revista J 2010 65 22 Merck M Manual Merck Edi o de sa de para a fam lia de Biblioteca m dica online 23 APOROS Associa o Nacional Contra Osteoporose www aporos pt 24 Statement C N Osteoporosis Prevention Diagnosis and therapy 2000 25 Nancy E Lane M Epidemiology etiology and diagnosis of osteoporosis 2006 American Journal of Obstretics amp Ginecology 26 Hologic Inc The Sahara Clinical Bone Sonometer Clinical Use of T and Z Scores 1998 Revis o S rie N 4 Bedford US 27 Systems L G enCORE 8 xx Manual do Operador Madison 2003 Wisconsin EUA 28 Queiroz M V Preven o de quedas In Osteoporose Lidel Edi es t cnicas 1998 22 143 144 29 Szejnfeld V L Conhecimento dos M dicos Cl nicos do Brasil sobre as Estrat gias de Preven o e Tratamento da Osteoporose Rev Bras Reumatol 2007 47 4 251 257 30 Soares Dra A Pulsed Signal Therapy Pst vitaler leben 2004 Lisboa 31 Monteiro H O estado da reumatologia em Portugal Observat rio Nacional de Doen as Reum ticas Servi o de Higiene e Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto p 2 32 Aroso Dias A Epidemiologia da osteoporose em Portugal an lise comparativa com outros pa ses 2000 Acta Reumatol Port
69. giram um pico suficiente de massa ssea sendo candidatas a fracturas vertebrais cerca de dez anos ap s a menopausa se n o forem adequadamente tratadas Deste modo atrav s da densitometria ssea pode se descobrir estados de osteopenia e considerar se osteoporose atrav s da massa ssea e risco estat stico de fractura 8 Osso normal Osteopenia Osteoporose Fig 2 6 Esquema interpretativo dos valores densitom tricos Existe outra norma determinada pela OMS o Z Score que mais indicada para exames feitos a pacientes jovens uma vez que indica com melhor precis o o estado de sa de do paciente contudo compara o resultado medido com a m dia da popula o de idade e 21 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose g nero correspondente demonstrado na seguinte express o 14 26 P MAm SDAm 2 Z Score o valor de DMO medido MA o valor m dio de DMO de um jovem adulto do mesmo sexo e idade e SDA o desvio padr o para indiv duos da mesma idade e g nero correspondente 26 O valor obtido da DMO comparado com uma curva de popula o padr o com valores considerados normais este valor ilustrado num gr fico de refer ncia em fun o da idade figura 2 7 O gr fico de refer ncia permite observar o DP da medi o do paciente de maneira gr fica O DP obtido em BMD g cm 27 BMD g crr 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Age years Total Fig 2 7 Gr
70. gt 79 T score gt 1 0 50 60 57 57 25 20 m 2 5 lt T score lt 1 0 50 33 40 40 64 60 Regi o 3 5 T score lt 2 5 0 7 3 3 15 20 Faixas et rias 1 0 7 5 37 5 35 0 16 5 2 5 Fig 4 5 T Score na regi o 3 5 Colo do f mur fun o da faixa et ria Para a regi o 4 zona anat mica da di fise n o foram registados valores ao longo deste estudo devido rota o medial do colo do f mur que sobrep s o troc nter menor na di fise femoral pelo que n o est o apresentados em forma de gr fico Nas figuras 4 6 4 7 4 8 e 4 9 representam se os valores do T Score obtidos para as diferentes v rtebras L1 L2 L3 e L4 da coluna lombar e para as mesmas pacientes Na v rtebra L1 da coluna lombar figura 4 6 para as pacientes avaliadas com idades compreendidas entre os 30 39 anos n o se verifica qualquer patologia Por outro lado observa se tamb m que na faixa et ria acima dos 79 anos a osteopenia inexistente Nas idades entre 40 79 verificam se valores indicativos de osteopenia com valores m ximos de 60 na faixa et ria de 50 59 A presen a de osteoporose verifica se a partir dos 50 anos de idade aumenta com a idade observando se que acima dos 79 anos 2 5 das pacientes apresentam 80 de osteoporose 100 T Score 75 H 50 25 H H H 0 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 gt
71. idade da regi o proximal do f mur caracterizada predominantemente por osso trabecular a coluna vertebral entre Ll a L4 e os ossos do pulso sendo nestes locais onde ocorrem as maiores fracturas osteopor ticas Os m todos para medir a densidade ssea dependem da absor o de radia o pelo esqueleto fornecendo medidas quantitativas da massa ssea 6 Os aparelhos utilizados conseguem agrupar precis o e rapidez na realiza o dos exames a exposi o radia o baixa tanto para o paciente como para o pr prio t cnico 15 Com este exame poss vel e Detectar a baixa densidade ssea antes de ocorrer fractura e Confirmar um diagn stico de osteoporose numa pessoa que j teve uma fractura e Determinar a taxa de perda ssea quando o teste feito anualmente 34 Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEX A e Controlar os efeitos do tratamento em controlos anuais Assim a densitometria em conjunto com dados cl nicos um teste de elevada utilidade no diagn stico seguimento da osteoporose e preven o de fractura ssea 3 1 1 T cnicas de determina o da DMO DEXA Existem v rios m todos utilizados para a avalia o da massa ssea densitometria ou absorciometria por raios X de dupla energia DEXA tomografia computorizada TC resson ncia magn tica RM ultra som radiografia simples e biopsia ssea como j foi referido no cap tulo anterior No entanto no final da d cada de 80 a DE
72. ientes a sua utiliza o tem vindo a ser restringida No caso dos biofosfatos a utiliza o bastante eficaz sendo j antiga a administra o em pacientes 20 O alendronato diminui a velocidade de reabsor o ssea nas mulheres p s menop usicas aumentando a massa ssea na coluna vertebral e nas ancas e reduzindo a incid ncia de fracturas 8 e Raloxifeno O cloridrato de raloxifeno um novo agente modulador do receptor de estrog nio que pode ser utilizado em mulheres menopausadas que n o usam reposi o estrog nica 19 Esta terapia aconselhada na preven o e no tratamento da osteoporose em mulheres com contra indica o THS uma vez que reduz o risco de fracturas vertebrais 5 A dose preconizada de 60mg dia Foi demonstrado que reduz o risco de cancro da mama 16 Cada uma destas terapias n o deve ser utilizada isoladamente mas sim em combinado 26 Capitulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose com vista a obter maior xito no combate osteoporose 20 e Estimulantes da forma o ssea gt Fluoreto de s dio Fluoreto de s dio um bom estimulador da actividade osteobl stica V rios estudos mostram o aumento da densidade do osso trabecular mas aparentemente sem reduzir o n mero de fracturas S o muito pouco utilizados limitando se s situa es em que necess rio estimular o osteoblasto 8 Embora os suplementos de fluoretos possam aumentar a densidade ssea o osso res
73. is especificamente das fracturas do colo do f mur tem vindo a aumentar em todo o mundo A maior parte destas fracturas ocorre nos pa ses ocidentais nomeadamente nos Estados Unidos e Europa no entanto um aumento deste tipo de fracturas esperado noutros pa ses devido a mudan as demogr ficas na sua popula o 1 Habitualmente as fracturas do colo do f mur que ocorrem em indiv duos acima dos 50 anos s o consideradas um sinal de osteoporose 1 Outras fracturas t m tamb m sido relacionadas com a perda de massa ssea e consequentemente suspeitas de ser atribu das osteoporose no entanto a informa o existente limitada Na aus ncia de qualquer procedimento de preven o ou tratamento uma em cada duas mulheres aos 70 anos apresentar fracturas do f mur e aos 80 anos duas em cada tr s sofrer o do mesmo problema 2 Constata se que metade das fracturas de f mur por osteoporose evolui para incapacidade parcial ou total Cerca de 20 a 30 dos indiv duos com fractura do colo de f mur por osteoporose apresentam altera es circulat rias respirat rias e tromboemb licas resultando na morte ap s os dois primeiros anos da ocorr ncia de uma fractura 2 A osteoporose uma doen a esquel tica sist mica que se caracteriza pela diminui o da massa ssea e por uma altera o da qualidade microestrutural do tecido sseo que levam a uma diminui o da sua resist ncia e consequente aumento do risco de fracturas
74. itando assim a sua preven o ou para avaliar o risco futuro de nova fractura em doentes que tiveram fractura pr via para monitorizar a efic cia do tratamento quando institu do na osteoporose tanto a n vel nacional como internacional 73 Cap tulo 7 Conclus o e Trabalhos Futuros O estudo efectuado permitiu avaliar os ndices IMC e T Score em 200 pacientes da regi o Norte Litoral de Portugal e ainda a espessura m dia do osso cortical na coluna lombar em 16 pacientes que realizaram um TC adicional Verificou se que as pacientes em avalia o possuem valores de massa corporal superiores aos indicados pela OMS para idades superiores aos 40 anos A avalia o da densidade mineral ssea revelou se preocupante principalmente na zona anat mica de Ward e no colo do f mur Tamb m as v rtebras lombares L1 a L4 apresentaram valores indicativos de perda de massa ssea nestas pacientes Todas as pacientes apresentam sinais de osteopenia ou osteoporose segundo os valores padr o indicados pela OMS excepto a faixa et ria 30 39 e a faixa et ria acima de 79 anos na v rtebra lombar L1 em que o n mero de pacientes observadas foi menor Os registos efectuados s o indicadores de risco de fractura por fragilidade ssea por estarem associados ao grau de diminui o de massa ssea e a idades mais avan adas O ndice de massa corporal elevado n o se revela importante no risco associado a este tipo de patologias Os 200 registos
75. ituadas na regi o do abd men tem como fun o permitir a aproxima o do tronco ao ch o Embora as v rtebras apresentem varia es de tamanho e formato a maioria semelhante na sua estrutura b sica consistindo de um corpo vertebral e um arco posterior 42 Cada v rtebra suporta o peso de todas as partes do corpo situadas acima dela Da as v rtebras inferiores serem maiores para suportar as superiores 41 O corpo vertebral a parte anterior de formato grosseiramente cil ndrico e respons vel pela sustenta o do peso que cada v rtebra suporta O arco posterior uma ponte ssea que se prende de ambos os lados do corpo vertebral formando um anel cuja abertura central o canal vertebral onde ficam alojadas a medula e as ra zes nervosas 42 O arco posterior formado pelos ped culos e l minas e apresenta proemin ncias sseas que servem para a inser o dos m sculos e ligamentos Estes ap ndices s o os processos transversos e os processos espinhosos Os processos espinhosos s o as proemin ncias de osso que podem ser palpadas nas costas das pessoas Na jun o dos ped culos com as l minas o arco posterior tamb m apresenta os processos articulares inferiores e superiores Quando duas v rtebras s o empilhadas estes processos articulares encaixam se formando as articula es facet rias na parte posterior da coluna O apoio articular entre os corpos vertebrais realizado pelos discos de cartilagem chamad
76. l que o transporta atrav s de uma m quina com formato de um donut permitindo captar imagens em muitos ngulos diferentes em redor do corpo 40 Este exame pode ser utilizado como uma t cnica de diagn stico de grande sensibilidade para detectar modifica es espec ficas de diversas partes do corpo ex na cabe a fracturas do cr nio co gulos sangu neos tumores e infec es podem ser identificados na coluna vertebral permite avaliar a estrutura das v rtebras e dos discos intervertebrais para diagn sticos de h rnias discais no t rax para detectar tumores quistos ou infec es muitas vezes suspeitas na radiografia ao t rax no abd men facilita para definir a anatomia dos rg os localizados nesta cavidade f gado ves cula p ncreas ba o aorta rins e ov rios 40 A TC tem sido tamb m utilizada na medicina preventiva 5 2 Estrutura das v rtebras lombares A coluna vertebral tem duas fun es distintas a rigidez e a mobilidade A coluna 57 Cap tulo 5 Avalia o do Risco de Fractura vertebral raquis formada por um conjunto de ossos interligados chamadas v rtebras sendo estas as partes r gidas da coluna que protegem a medula A coluna vertebral dividida em quatro regi es Cervical Tor cica Lombar e Sacro Cocc gea 41 42 A coluna do adulto apresenta 7 v rtebras cervicais 12 v rtebras dorsais 5 v rtebras lombares 5 sacrais e cerca de 4 cocc geas 41 42 As v rtebras lombares s
77. lica es os procedimentos apresentados poderei no entanto 1 recusar ou retirar a qualquer momento este consentimento 2 solicitar resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer d vida acerca dos procedimentos riscos benef cios e outros assuntos relacionados com a pesquisa 3 solicitar que as informa es obtidas sejam confidenciais e utilizadas sem que o meu nome ou identidade sejam revelados Data O A paciente
78. mente ajudado a realizar os pr prios exames de densitometria Simultaneamente efectuou 200 inqu ritos cl nicos e posteriormente observou a realiza o de 16 tomografias computorizadas como exames adicionais A amostra obtida permitiu autora deste estudo tirar conclus es importantes sobre algumas patologias decorrentes em pacientes do g nero feminino e com determinada idade O risco de fractura por fragilidade ssea em diferentes pacientes com patologias est associado ao grau de diminui o de massa ssea do indiv duo Esse valor determina se atrav s da densidade mineral ssea DMO De entre as diversas t cnicas dispon veis para a determina o da DMO a Absorciometria de raios X de dupla energia Dual Energy X ray Absorptiometry DEXA uma das mais frequentemente utilizadas devido sua ampla disponibilidade precis o e exactid o Determinadas patologias nomeadamente a osteoporose e as fracturas associadas s o um grave problema de sa de p blica A identifica o de um padr o de ocorr ncias num grupo de pacientes submetidos a esta an lise possibilitar a formula o de conclus es para o incremento do conhecimento de diferentes patologias 1 1 Objectivos O principal objectivo deste trabalho consistiu em obter estimativas de risco associados a fracturas sseas em fun o de alguma patologia que se pudesse generalizar ou n o Capitulo 1 Introdu o para qualquer paciente com base em deter
79. minados factores nomeadamente a idade g nero estilo de vida patologia associada terap utica ou n o em fun o de dados cl nicos de pacientes na zona Litoral Norte de Portugal Foram ainda obtidos valores e imagens de TC da coluna lombar de algumas das pacientes avaliadas e calculada a espessura do osso cortical para cada v rtebra lombar L2 L4 Com este estudo pretende se identificar medidas correctivas de preven o para os diferentes grupos em an lise 1 2 Apresenta o sum ria dos cap tulos No Cap tulo 2 deste trabalho abordado em primeiro lugar o osso constitui o microestrutura fisiologia e metabolismo mecanismos de forma o e de reabsor o ssea Posteriormente apresentado o estudo sob a patologia da osteoporose onde se identificam os diferentes tipos de patologia sintomas factores de risco relativos osteoporose e s fracturas osteopor ticas medidas preventivas consegu ncias cl nicas bem como m todos crit rios de diagn stico e o respectivo tratamento ainda apresentado um estudo epidemiol gico da osteoporose em Portugal e um estudo de incid ncia entre o g nero feminino e masculino No Cap tulo 3 descrevem se as t cnicas de diagn stico DMO DEXA principalmente da absorciometria de raio X de dupla energia as regi es do corpo humano que podem ser avaliadas pelo m todo quem deve realizar a DEXA como s o interpretados os valores obtidos na DEXA quais as limita es da DEXA
80. minoglicanos 5 A associa o de hidroxiapatite parte inorg nica com as fibras de colag nio parte org nica respons vel pela resist ncia e flexibilidade do tecido sseo 5 6 2 2 Microestrutura do osso Numa sec o recta de um osso pode observar se zonas com min sculas cavidades delimitadas por trab culas de tecido sseo e zonas sem cavidades Sendo que o primeiro caso designado por osso trabecular e o segundo por osso cortical ambos ostentam o mesmo tipo de c lulas e de subst ncia intracelular A necessidade de entender os conceitos de osso cortical e trabecular facilita a compreens o dos diferentes tipos de osteoporose O osso cortical e o osso trabecular diferem entre si nas unidades estruturais e na porosidade O osso trabecular constitu do por trab culas que delimitam um sistema intercomunicante ocupado pela medula ssea localizado no corpo das v rtebras e nas ep fises dos ossos longos 4 j o osso compacto aparece como estrutura s lida e cont nua A orienta o das lamelas no osso trabecular longitudinal ao contr rio da disposi o conc ntrica que se observa no osso cortical 5 A espessura e a conectividade das trab culas s o vari veis e entre elas observam se cavidades que tornam o osso esponjoso muito mais poroso que o osso cortical Na regi o de uni o dos dois tipos de osso observa se uma gradual substitui o de uma forma por outra sem existir uma delimita o n tida Por s
81. mparando os valores de espessura m dia do osso cortical com os valores de T Score verifica se que a diminui o da espessura do osso cortical ao longo da coluna lombar implica perda de massa ssea confirmando a presen a de osteopenia e osteoporose e consequente agravamento destas patologias ao longo da coluna lombar Para conclus o foi efectuado um levantamento 3D das diferentes imagens de TC relativas a cada coluna lombar das 16 pacientes em estudo utilizando o programa Invesalius 3 0 conforme a figura 5 11 O objectivo deste estudo seria verificar a exist ncia de alguma rela o entre a posi o das v rtebras e o tipo de patologia associada Geralmente uma osteoporose severa poder levar ao aparecimento do problema associado cifose que poderia ser verificado nas imagens seguintes No entanto as pacientes em avalia o e com indica o de osteoporose est o no patamar do limite inferior excep o da paciente F 65 Cap tulo 5 Avalia o do Risco de Fractura A Osteopenia et B Osteopenia C Normal D Osteopenia ay a E Osteopenia F Osteoporose E G Normal H Osteopenia I Osteopenia e J Osteoporose K Osteopenia A L Normal 0 M Osteopenia N Osteopenia O Normal P Osteopenia A Fig 5 11 Imagens 3D da coluna lombar das 16 pacientes Capitulo 6 An lise dos Inqu
82. mulheres de etnia negra 22 Tipo II ou senil relacionada com o envelhecimento e aparece por defici ncia cr nica de c lcio aumento da actividade da hormona paratir ide diminui o da fun o das adrenais hipertiroidismo secund rio e diminui o da forma o ssea 23 Ocorre perda proporcional dos ossos cortical e trabecular em contraste com a perda desproporcional do osso trabecular na osteoporose tipo I A osteoporose do tipo II est associada a fracturas da anca colo do f mur t bia e pelve em mulheres idosas e homens acima de 65 anos 6 Senil significa que se manifesta em pessoas de idade avan ada afectando em geral pessoas com mais de 70 anos sendo duas vezes mais frequente nas mulheres que nos homens Frequentemente as mulheres sofrem de ambas as formas de osteoporose a senil e a p s menop usica 22 Idiop tica uma doen a pouco frequente de causa desconhecida Aparece em crian as e adultos jovens sem perturba es hormonais nem car ncias de vitaminas e que n o apresentam qualquer raz o bvia para ter ossos d beis 22 Menos de 5 das pessoas que sofrem de osteoporose padecem de uma osteoporose secund ria induzida por outras perturba es de sa de ou por f rmacos Na sequ ncia de certas doen as como a insufici ncia renal cr nica diabete mellitus s ndrome de m absor o artrite reumat ide escoliose e certas perturba es hormonais especialmente 14 Cap tulo 2 E
83. niverso das respostas Na quest o sobre as diferentes patologias verifica se que 3 t m diabetes 23 5 colesterol 15 hipertens o e 36 responderam que n o tinham nenhuma doen a Al m disso algumas pacientes possuem mais que uma doen a observando se que 2 tem colesterol e diabetes cerca de 15 5 tem colesterol e hipertens o 3 5 tem colesterol hipertens o e diabetes e por fim 1 5 hipertens o e diabetes Os indiv duos com osteoporose apresentam riscos mais elevados de fracturas 44 contudo apenas 8 das pacientes referiu uma queda com fractura do colo do f mur e a soma de todas as outras fracturas correspondeu a 17 5 sendo que algumas pacientes mencionaram que fracturaram uma ou mais partes anat micas no m ximo at 3 fracturas As quedas em idosos normalmente levam ao medo de cair restri o de actividades ao decl nio na sa de e ao aumento do risco de hospitaliza o causando n o s les es f sicas mas psicol gicas e aumento dos custos com os cuidados de sa de 44 Mais de 1 4 das pacientes avaliadas afirmaram que ca am com frequ ncia mais de uma vez por ano ou que tinham medo de cair Quando abordadas sobre a rela o dieta e osteoporose poucas conheciam esta informa o contudo verificou se um alto consumo de alimentos ou suplementos ricos em vitamina D 82 5 como atum salm o ovos entre outros ap s exposi o solar de algumas partes do corpo o que promove a absor o de c lcio ess
84. no Calcitonina 200 IU diariamente por via intranasal para al vio da dor nas fracturas vertebrais pode ser suficiente uma dose inferior Testoterona apenas em homens De acordo com a prepara o 250mg de steres de testosterona a cada 2 4 semanas ou 1000mg de undecanoato de testosterona a cada 10 14 semanas por via intramuscular Testosterona 5mg de em gel contendo 50mg de testosterona na pele uma vez por dia Teraparatida 20ug por injec o subcut nea uma vez por dia durante 18 meses Ranelato de Estr ncio 2g por via oral uma vez por dia 2 horas ap s uma refei o preferencialmente ao deitar Os procedimentos mais utilizados no tratamento e ou preven o da osteoporose s o os que se referem nos itens seguintes 24 Capitulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose e C lcio e Vitamina D3 A primeira medida terap utica a ser considerada orientar o paciente a ingerir c lcio e vitamina D Se isto n o for obtido apenas com dieta o paciente deve receber suplementos sob a forma de f rmacos carbonato de c lcio 6 19 O c lcio genericamente ingerido com a alimenta o ou atrav s de suplementos vitam nicos sendo a dose ideal para um adulto no m nimo 1000mg por dia de modo a minimizar os efeitos colaterais e aumentar a absor o Este serve como suporte para o organismo sendo uma fonte de c lcio para a remodela o ssea Com estas medidas existe uma redu o
85. ntam excesso de peso Na figura 5 2 para a v rtebra lombar L2 visualiza se que a faixa et ria 50 59 apresenta uma percentagem de 20 de osteopenia mas a maioria das pacientes n o indicam qualquer patologia Mais de metade das pacientes pertencentes faixa et ria de 60 69 apresenta sinais de osteopenia 56 e 11 possui osteoporose A nica paciente da faixa et ria 70 79 apresenta osteoporose e a paciente com mais de 79 anos possui valores normais 59 Cap tulo 5 Avalia o do Risco de Fractura 100 T Score ta 75 50 25 0 50 59 60 69 70 79 gt 79 O T score gt 1 0 80 33 0 100 m 2 5 lt T score lt 1 0 20 56 0 0 T score lt 2 5 0 11 100 0 Faixas et rias 31 25 56 25 6 25 6 25 Fig 5 2 Valores m dios T Score na v rtebra L2 da coluna lombar fun o da faixa et ria Na figura 5 3 excep o da faixa et ria 60 69 verifica se uma semelhan a nos resultados entre as v rtebras L2 e L3 100 T Score ta 75 50 25 0 50 59 60 69 70 79 gt 79 0 T score gt 1 0 60 0 0 100 2 5 lt T score lt 1 0 40 89 0 0 m T score lt 2 5 0 11 100 0 Faixas et rias 31 25 56 25 6 25 6 25 Fig 5 3 Valores m dios T Score na v rtebra L3 da coluna lombar fun o da faixa et ria Na figura 5 4 observa se pa
86. ntra se dentro de no m ximo um desvio padr o DP abaixo do encontrado em mulheres adultas jovens e Osteopenia o valor da DMO encontra se entre 1 e 2 5 DP da normalidade e Osteoporose o valor da DMO est abaixo de 2 5 DP da normalidade e Osteoporose estabelecida fracturas o valor da DMO est abaixo de 2 5 DP na presen a de uma ou mais fracturas por fragilidade ssea A osteopenia uma patologia que consiste na diminui o da densidade mineral dos ossos precursora da osteoporose Classifica se de osteopenia quando a massa ssea 10 a 25 menor que a considerada normal Valores superiores de perda de massa ssea classificam se como osteoporose 15 20 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose A Tabela 2 2 representa a classifica o do T Score que permite verificar o diagn stico da osteoporose Estes valores podem ainda ser visualizados em forma gr fica atrav s da figura 2 6 Tabela 2 2 Classifica o em fun o dos valores do T Score 17 T Score Diagn stico T gt l Normal 2 5 lt T lt l Osteopenia T lt 2 5 Osteoporose T lt 2 5 Osteoporose grave fractura por fragilidade Cada desvio padr o abaixo da m dia aumenta de 1 5 a 3 0 vezes o risco de fractura dependendo da localiza o ssea analisada 11 Estas situa es s o especificamente importantes em mulheres no per odo perimenop usico pois permite verificar as perdas r pidas de c lcio ou que n o atin
87. o da altura e massa corporal Seguidamente o paciente colocado numa marquesa deitado e virado para cima usando a linha central na marquesa como refer ncia para o seu alinhamento Antes de iniciar o exame ao paciente deve obedecer se s seguintes considera es Restri es de vestu rio Assegurar que o paciente tenha removido os itens que possam atenuar o feixe de raios X tais como roupas com z peres colchetes fivelas e bot es Os pacientes dever o vestir um fato de treino roupa pr tica ou uma bata de exame 27 Agentes radionucl deos e radiopacos o paciente n o deve ingerir agentes radionucl deos ou radiopacos nos ltimos 3 a 5 dias Caso o paciente tenha feito testes que usam esses agentes adiar a medi o at que os restantes elementos radionucl deos tenham sido removidos do corpo do paciente Um intervalo de espera de 72 horas geralmente o suficiente para que a maioria dos agentes deixem o corpo do paciente 27 Restri es de gravidez Caso seja preciso examinar uma paciente gr vida o feto poder ser exposto a pequenas quantidades de radia o Deve se adiar o exame at terminar a gravidez caso o planeamento cl nico n o seja afectado A decis o de expor o 42 Cap tulo 3 T cnicas de Diagn stico DMO DEX A feto radia o considerada pelo m dico que encaminhou a paciente observando que 1 a qualidade dos ossos da maioria das pacientes n o se modifica significativamente durante a gravi
88. ocessos reparam microdanos e mant m a resist ncia ssea Em cada momento a massa ssea resulta do balan o entre o pico de massa ssea obtido no fim da matura o do esqueleto e a taxa de perda ssea posterior 5 A import ncia do pico de massa ssea na preven o da osteoporose tem estimulado diversos estudos em diferentes pacientes com esta patologia 2 4 Mecanismos de forma o e reabsor o sseas O tecido sseo tal como outros tecidos apresenta um processo de matura o que se estende desde as primeiras semanas de vida embrion ria at a idade adulta Esse processo caracteriza se pela produ o de uma matriz proteica que em n vel extracelular mineralizada sob a ac o de enzimas espec ficas A matriz mineralizada sofre um processo c clico de produ o e reabsor o ssea cujo equil brio modifica se ao longo de toda a vida 1 na inf ncia e adolesc ncia predomina a forma o ssea sobre a reabsor o 2 na idade adulta os dois processos permanecem em equil brio e 3 a partir dos 45 50 anos principalmente nas mulheres prevalece a reabsor o sobre a produ o ssea 9 A remodela o ssea um processo cont nuo entre a perda e a forma o de osso novo ocupando 20 a 30 do esqueleto a cada momento Cada ciclo de remodela o tem uma dura o aproximada de 90 a 130 dias sendo habitualmente a fase de reabsor o mais curta do que a de forma o 5 Atrav s da remodela o o tecido
89. ongo de toda a investiga o cl nica foi identificado que para al m duma densidade mineral ssea DMO reduzida m ltiplos factores de risco podem estar na origem da ocorr ncia de fracturas osteopor ticas Apesar de alguns desses factores de risco contribu rem para uma DMO baixa est o associados a um aumento do risco de fracturas independentemente do efeito sobre a DMO 23 Para al m destes factores n o modific veis existe outro conjunto de factores de risco da osteoporose que podem ser alterados como se pode visualizar na Tabela 2 1 O risco associado a estes factores de risco acrescent vel isto quantos mais factores de risco um indiv duo possuir maior a probabilidade de vir a sofrer fracturas 16 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose osteopor ticas A identifica o dos indiv duos com maior risco em desenvolver osteoporose e fracturas permite o diagn stico precoce e deste modo uma interven o atempada 23 Tabela 2 1 Factores de risco para osteoporose 24 N o modific veis Modific veis Consumo excessivo de lcool Idade superior a 65 anos Dieta pobre em c lcio Sexo feminino Doen as p ex hipertiroidismo Pequena estatura F rmacos p ex cortisona Magreza excessiva Imobiliza o Etnia caucasiana ou asi tica Menopausa precoce Hist ria familiar de fractura Tabagismo Vida sedent ria 2 9 Medidas preventivas Segundo a OMS a preven o da osteopo
90. os de discos intervertebrais 42 As v rtebras lombares ocupam a ltima regi o com grande mobilidade da coluna vertebral sendo constitu da por 5 v rtebras O corpo grande mais largo e espesso os ped culos s o fortes e juntam se com a parte cranial do corpo formando incisuras vertebrais inferiores O processo espinhoso longo e quadril tero A quinta v rtebra lombar L5 tem o corpo mais baixo anteriormente para poder concordar com a articula o lombo sacra 42 Na figura 5 1 apresentado um exemplo de uma v rtebra lombar 58 Cap tulo 5 Avalia o do Risco de Fractura Corpo vertebral Forme vertebral Processo nanpas so A 7 Procerrc acess rio Processo atindat supera 7 Proceres murda Processo empebeeu Fig 5 1 Exemplo de uma v rtebra lombar 42 5 3 Avalia o dos valores T Score de 16 pacientes Com base na amostra obtida s o apresentados os resultados para o T Score das 16 pacientes para o segmento lombar da coluna vertebral como ilustram os gr ficos das figuras 5 2 5 3 e 5 4 Nestes gr ficos pode verificar se o registo percentual das 16 pacientes em cada faixa et ria e cada gama de valores T Score Verifica se uma maior incid ncia de pacientes na faixa et ria de 50 69 anos correspondendo a 87 5 das pacientes A faixa et ria de 60 69 anos compreende mais de metade das pacientes submetidas a este exame 56 25 Estas 16 pacientes t m um IMC superior a 25 kg m ou seja aprese
91. penia e outra tem a densidade ssea normal Observa se tamb m que as pacientes em estudo apresentam sinais de osteopenia e osteoporose a partir dos 40 anos com percentagens maiores de osteopenia do que osteoporose na faixa et ria acima dos 79 anos que se visualizam as maiores percentagens de osteopenia osteoporose com 40 para as duas patologias 54 Cap tulo 4 Avalia o de Valores DMO DEXA 100 T Score BS 15 50 25 0 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 gt 79 T score gt 1 0 50 41 41 39 60 20 B 2 5 lt T score lt 1 0 50 40 41 44 24 40 OT score lt 2 5 0 13 12 17 39 40 Faixas et rias 1 0 7 5 37 5 35 0 16 5 2 5 Fig 4 8 Valores m dios T Score na v rtebra L3 da coluna lombar fun o da faixa et ria Por fim na v rtebra L4 observam se valores semelhantes aos da v rtebra L3 verificando se a partir dos 40 anos casos de osteopenia osteoporose 100 T Score L4 75 50 H 25 0 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 gt 79 T score gt 1 0 100 40 39 37 57 40 m 2 5 lt T score lt 1 0 0 47 40 36 30 40 T score lt 2 5 0 13 21 27 30 20 Faixas et rias 1 0 79 3755 35 0 16 5 2 5 Fig 4 9 Valores m dios T Score na v rtebra L4 da coluna lombar fun o da faixa et
92. r 60 80 100 N 40 60 80 100 33 pacientes com idade 70 79 5 pacientes com idade gt 79 SIM N O m SIM N O E Bebe leite e ou consome derivados Tem filhos Ingere alimentos suplementos com vitamina D Pratica exerc cio f sico Toma ou tomou a p lula mais 3 meses Consome caf regularmente Tem familiar com osteoporose Toma suplementos de c lcio Fez ou faz THS Fuma ou fumou cigarros Teve fracturas fun o de queda ou pancada Tem familiar fractura ssea Cai com frequ ncia ou tem receio de cair Fez cirurgia ao tero Consome lcool regularmente Sofre de hipertiroidismo Sofre de artrite reumat ide Tomou cortic ides mais 3 meses consecutivos TTT 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 Fig 6 2 Percentagem de respostas ao inqu rito cl nico nas diferentes faixas et rias 71 Capitulo 7 Conclus es e Trabalhos Futuros Cap tulo 7 Conclus o e Trabalhos Futuros 7 Conclus o e Trabalhos Futuros A osteoporose um problema de sa de p blica mundial cuja import ncia e impacto tem vindo a crescer nos ltimos anos 29 Esta doen a resulta num risco muito significativo de fractura Os riscos de uma fractura podem incluir hospitaliza o imobiliza o diminui o da qualidade de vida e ainda morte Numa perspectiva mais alargada esta doen a dispendiosa em termos de cuidados de sa de e tempo despendido aos pacientes que padecem da mesma
93. ra as faixas et rias de 50 69 um aumento de osteopenia e osteoporose com o aumento da idade Na faixa et ria 50 59 observa se a mesma percentagem de pacientes com valores de T Score normal e valores que correspondem a osteopenia de 40 60 Cap tulo 5 Avalia o do Risco de Fractura 100 T Score L4 75 4 50 25 4 0 50 59 60 69 70 79 gt 79 T score gt 1 0 40 11 0 100 m 2 5 lt T score lt 1 0 40 56 0 0 T score lt 2 5 20 33 100 0 Faixas et rias 31 25 56 25 6 25 6 25 Fig 5 4 Valores m dios T Score na v rtebra L4 da coluna lombar fun o da faixa et ria O registo DMO efectuado ao longo das v rtebras lombares permite concluir que os valores s o significativos da presen a de osteopenia e osteoporose e estas patologias agravam se medida que a idade avan a De uma maneira geral os valores indicativos de osteopenia e a osteoporose aumentam ao longo da coluna lombar ou seja de L2 para L4 excepto o caso da faixa et ria de 60 69 anos para a v rtebra lombar L4 em que diminuiu 5 4 Avalia o dos exames de TC de 16 pacientes A figura 5 5 representa as posi es anat micas que ser o avaliadas ao longo dos diferentes exames de TC das 16 pacientes X Fig 5 5 V rtebras lombares L2 L4 avaliadas por TC 61 Capitulo 5 Avalia o do Risco de Fractura No pres
94. ras existem outras que est o relacionadas com a osteoporose nomeadamente as fracturas vertebrais Estas est o associadas a um crescimento da morbilidade que inclui perda de peso deforma es disfun o dor e mortalidade 25 Contudo outros sintomas est o associados osteoporose tais como e Fracturas com pequenos traumatismos e Perda de altura superior a 2 5 cm e Dor nas costas s bita intensa e inexplic vel e A parte de cima das costas torna se arredondada cifose e a cabe a e os ombros inclinam se para a frente e As costelas encostam nos ossos da bacia e a cintura fica mais larga e O abd men fica mais proeminente e A parte de baixo das costas fica mais plana Na figura 2 5 observa se estes tipos de patologias fisin vor 55 anes 65 Anos 75 Asos i Fig 2 5 Cifose e fracturas associadas osteoporose 6 Quando a dor ocorre nas v rtebras pode ser de dois tipos dor aguda ou de longa dura o Sendo dor aguda esta localizada intensa e espasm dica pelo que se deve manter o paciente imobilizado A fractura vertebral pode n o ser observ vel com precis o num exame radiol gico complicando o diagn stico Quando a deformidade 18 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose vertebral residual grave pode permanecer uma sintomatologia dolorosa de intensidade vari vel ou aparecer tardiamente 8 Por outro lado a dor pode ser de longa dura o e localizada mais difusam
95. ritos Clinicos 2 pacientes com idade 30 39 15 pacientes com idade 40 49 SIM NAO SIM NAO Bebe leite e ou consome derivados Tem filhos Ingere alimentos suplementos com vitamina D Pratica exercicio fisico Toma ou tomou a pilula mais 3 meses Consome caf regularmente Tem familiar com osteoporose Toma suplementos de calcio Fez ou faz THS Fuma ou fumou cigarros Teve fracturas fun o de queda ou pancada Tem familiar fractura ssea Cai com frequ ncia ou tem receio de cair Fez cirurgia ao tero Consome lcool regularmente Sofre de hipertiroidismo Sofre de artrite reumat ide Tomou cortic ides mais 3 meses consecutivos TEETUIN 20 40 60 80 100 t gt 40 60 80 100 75 pacientes com idade 50 59 70 pacientes com idade 60 69 SIM NAO SIM NAO Bebe leite e ou consome derivados Tem filhos Ingere alimentos suplementos com vitamina D Pratica exercicio fisico Toma ou tomou a pilula mais 3 meses Consome caf regularmente Tem familiar com osteoporose Toma suplementos de calcio Fez ou faz THS Fuma ou fumou cigarros Teve fracturas fun o de queda ou pancada Tem familiar fractura ssea Cai com frequ ncia ou tem receio de cair Fez cirurgia ao tero Consome lcool regularmente Sofre de hipertiroidismo Sofre de artrite reumat ide Tomou cortic ides mais 3 meses consecutivos mo A x Es o
96. rma o e reabsor o ssea Entretanto por ser um m todo invasivo n o usado rotineiramente Destrui o de osso 19 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose O crit rio actual para diagn stico de osteoporose perda de 25 de massa ssea quando comparada com adulto jovem Assim o diagn stico precoce da osteoporose realizado atrav s da densitometria ssea enquanto o estudo radiol gico mostra somente altera es evidentes e quando h perda de 30 da massa ssea 8 2 11 1 Crit rios no diagn stico da osteoporose O c lculo efectuado para verificar a osteoporose baseia se na compara o de DMO do paciente com a m dia de DMO de um jovem adulto saud vel onde existe um pico de densidade ssea do mesmo g nero Este crit rio quantificado por uma norma T score que corresponde diferen a entre os resultados individuais do paciente e os resultados m dios obtidos numa popula o adulta jovem expressa em unidades de desvio padr o de uma popula o de jovens adultos 26 conforme a equa o T Score 2 1 SDy onde P o valor de DMO medido M o valor m dio de DMO de um jovem adulto do mesmo g nero e SD o desvio padr o da popula o de jovens adultos 26 Segundo a Organiza o Mundial de Sa de OMS 14 os crit rios para o diagn stico da osteoporose de acordo com a DMO calculada s o definidos em fun o das seguintes regras e Normal o valor da DMO enco
97. ro peso e idade valor que representa a massa ssea m xima A rela o entre os dois valores expressa em n mero de desvio padr o designada por ndice T T Score 26 A interven o contra a osteoporose tem vindo a ser desenvolvida obtendo se novos conceitos preventivos e terap uticos Assim pode dizer se que sofrer de osteoporose n o uma fatalidade uma vez que hoje em dia atrav s de tratamentos e diagn stico precoces poss vel a sua preven o 3 1 Determina o da densidade mineral ssea DMO A densitometria ssea identificada como o m todo mais recente aperfei oado e in cuo para medir a densidade mineral ssea um exame fundamental para o diagn stico e tratamento da osteoporose e de outras poss veis doen as que possam atingir os ossos Al m disso auxilia os m dicos na avalia o do risco de fractura bem como da monitoriza o da resposta terapia Permite calcular com precis o 0 5 a 2 a densidade mineral ssea Com base no desvio da densidade mineral ssea em rela o a estas popula es de refer ncia quantifica se o risco de fractura 15 A t cnica baseia se na atenua o pelo corpo do paciente de um feixe de radia o gerado por uma fonte de raio X com dois n veis de energia Este feixe trespassa o indiv duo no sentido p stero anterior e captado por um detector O programa calcula a densidade de cada amostra a partir da radia o que alcan a o detector em cada pico
98. ropa cerca de 40 das mulheres e 15 dos homens de meia idade sofrer o pelo menos uma fractura osteoporotica 30 A consequ ncia mais dram tica da osteoporose a fractura do f mur Em estudos de fracturas da fragilidade do f mur proximal estimaram se taxas de incid ncia entre 93 e 480 em 100 000 habitantes no sexo feminino e entre 32 e 154 por 100 000 habitantes no sexo masculino 31 Relativamente mortalidade por fracturas predominante no Inverno observou se uma diminui o nas duas ltimas d cadas do s culo XX Contudo estimou se que cerca de metade dos indiv duos masculinos e um quinto dos indiv duos femininos com fractura do f mur proximal em 2007 n o sobreviviam aos 12 meses seguintes 31 As fracturas do f mur s o as que mais frequentemente se associam a maior morbilidade porque habitualmente implicam internamento e tratamento cir rgico Muitos doentes ficam dependentes e outros acamados 5 Indiv duos com idade superior a 70 anos s o especialmente considerados de alto risco e est o entre os pacientes com maior morbilidade e mortalidade 29 A ocorr ncia de uma primeira fractura osteopor tica predisp e a mais fracturas osteopor ticas Em cada 30 segundos algu m na Europa fractura um osso devido a esta doen a 30 De acordo com a informa o da Organiza o Internacional de Sa de a osteoporose presentemente e a seguir s doen as cardiovasculares um dos maiores dilemas de sa de 30 As mulheres b
99. rose definida como sendo a forma de impedir a perda de massa ssea em mulheres recentemente menopa sicas e ainda sem osteoporose isto em indiv duos femininos com valor de ndice T T Score da DMO entre 1 e 2 5 osteopenia e com probabilidade de fractura 23 Ainda de acordo com a OMS a melhor forma de lidar com a osteoporose atrav s da sua preven o logo desde o nascimento e ao longo da vida 14 As medidas de preven o da osteoporose devem ser adoptadas independente do g nero idade ou etnia contribuindo assim para uma vida mais saud vel A pr tica adequada de exerc cio f sico e uma dieta equilibrada com ingest o de quantidades satisfat rias de c lcio e vitamina D entre outros minerais contribui directamente para a preven o da perda da massa ssea uma vez que a for a muscular sobre os ossos constitui o est mulo fundamental para a manuten o e forma o ssea 6 20 A preven o da osteoporose est associada contradi o dos factores de risco modific veis descritos anteriormente 17 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose 2 10 Consequ ncias cl nicas A fractura do colo do f mur considerada a mais grave das fracturas osteopor ticas devido taxa de mortalidade Ap s uma fractura no colo do f mur uma em cinco pessoas morrem durante o primeiro ano um ter o necessitam de cuidados de enfermagem e menos de um ter o recuperam a fun o f sica 25 Al m dessas fractu
100. rua o dentro do universo das 200 Verificou se que 61 5 das pacientes tomam ou tomaram a p lula durante mais de 3 meses pertencendo a maioria faixa et ria de 50 69 anos com um valor de 72 5 Quanto quest o se amamentaram os filhos 57 5 das pacientes responderam sim A menopausa ocorre nas pacientes entre os 31 e 60 anos sendo que em m dia a menopausa ocorre nas pacientes aos 48 anos semelhante ao estudo efectuado por 39 em que ocorre aos 46 73 anos Visualiza se ainda que aos 50 anos a idade em que as pacientes t m maioritariamente a menopausa dentro do universo das 200 sendo que 7 5 das pacientes n o responderam pergunta ou ainda n o obtiveram o encerramento dos seus ciclos menstruais ou ovulat rios O aparecimento da menopausa em pacientes jovens deve se ao facto de terem sido submetidas a opera o cir rgica nomeadamente a 68 Cap tulo 6 An lise dos Inqu ritos Cl nicos histerectomia Este tipo de cirurgia incrementa o desenvolvimento futuro da osteoporose uma vez que h retirada dos ov rios A maior parte das pacientes far o uma terapia de reposi o hormonal THS Com recurso aos inqu ritos cl nicos avaliados apenas 20 5 submeteram se histerectomia e 29 fizeram THS As pacientes examinadas e que responderam ao inqu rito cl nico t m entre O e 6 filhos sendo que 12 5 das pacientes n o t m filhos Por outro lado as pacientes t m em m dia 2 filhos representando cerca de 38 do u
101. sendo que t m sido realizados v rios estudos com o intuito de estimar o custo do tratamento das fracturas causadas pela osteoporose 29 Em 1995 as fracturas relacionadas com osteoporose estavam associadas a mais de 400 000 hospitaliza es o que leva a uma maior necessidade de se criar um rastreio eficaz e por conseguinte uma terapia apropriada 15 A detec o e o tratamento precoce ser a condi o ideal para prevenir todas as complica es quer para o paciente quer dos pr prios cuidados de sa de em geral Uma das medidas de tratamento e preven o da osteoporose consiste na ingest o de c lcio de forma suplementar e isso poder ser feito atrav s do aumento da ingest o de alimentos fontes deste mineral ou ainda a partir de sais de c lcio pois a sua ingest o adequada garante a forma o e manuten o da densidade mineral ssea 45 Associado a este problema enfatiza se a necessidade de pol ticas educativas orientando a popula o necessidade de consumir este mineral prevenindo assim n o s a osteoporose como outras doen as sseas Na preven o e tratamento da osteopenia osteoporose a popula o deve adquirir pr ticas alimentares e estilos de vida saud veis com o exerc cio f sico desde a adolesc ncia de modo a adoptarem um pico de massa ssea alto e desta forma prevenirem a fractura osteoporotica A DMO importante para diagnosticar a osteoporose antes do aparecimento de fracturas possibil
102. studo Patol gico da Osteoporose tir ide das paratire ides ou das supra renais ou da administra o de alguns medicamentos como corticoester ides barbit ricos anti convulsitantes e quantidades excessivas de hormona tiroidea 2 8 Sintomatologia e factores de risco da osteoporose A osteoporose considerada uma doen a silenciosa pois n o produz sintomas assintom tica a n o ser que ocorra uma fractura num primeiro momento devido lenta diminui o da densidade ssea especialmente entre os afectados pela osteoporose senil 4 22 Muitas pessoas nunca apresentam qualquer sintoma A dor cr nica de costas pode aparecer devido ao esmagamento das v rtebras fracturas por esmagamento vertebral As v rtebras debilitadas podem fracturar se de forma espont nea ou em consequ ncia de uma pequena queda ou pancada Em geral a dor aparece subitamente localiza se numa zona determinada das costas e piora quando se est de p ou a andar Pode aparecer dor ao tacto e habitualmente a dor desaparece de forma gradual ao fim de umas semanas ou meses No caso de haver fractura de v rias v rtebras pode produzir se uma curvatura anormal da coluna vertebral levando diminui o da estatura e causando distens o muscular e dor 12 22 Existem outros ossos que podem ser fracturados com frequ ncia por causa de uma sobrecarga leve ou de uma queda sendo a fractura da anca uma das mais graves e principal causa de invalidez com perda de au
103. tamina D Pratica exerc cio f sico Toma ou tomou a p lula mais 3 meses Consome caf regularmente Tem familiar com osteoporose Toma suplementos de c lcio Fez ou faz THS Fuma ou fumou cigarros Teve fracturas fun o de queda ou pancada Tem familiar fractura ssea Cai com frequ ncia ou tem receio de cair Fez cirurgia ao tero Consome lcool regularmente Sofre de hipertiroidismo Sofre de artrite reumat ide Tomou cortic ides mais 3 meses consecutivos mm f Hi i 20 40 60 80 100 Fig 6 1 Percentagem de respostas ao inqu rito cl nico para todas as faixas et rias Neste gr fico verifica se que em geral a preval ncia de risco em desenvolver osteoporose n o muito evidenciada Os h bitos na ingest o de leite vitamina D pr tica regular de exerc cio caminhadas reflectem se na maior percentagem das respostas positivas entre 60 a 90 Entre 20 a 30 das ocorr ncias positivas as pacientes efectuaram cirurgia ao tero sofreram quedas t m familiares com diagn stico de osteoporose ou sofrido de alguma fractura ssea assim como fizeram ou fazem terapia hormonal de substitui o THS Na figura 6 2 apresentam se as respostas obtidas por faixa et ria considerada As respostas que contribuem em maior n mero para os dados da figura 6 1 dizem respeito s faixas et rias entre 50 69 anos uma vez que representam 73 das observa es 70 Capitulo 6 Andlise dos Inqu
104. teoporose 35 Conforme se observa no gr fico da figura 2 9 a incid ncia de casos associados a fracturas no colo do f mur revela se sempre superior no g nero feminino para qualquer faixa et ria No entanto a partir dos 70 anos a evolu o do crescimento traduz se numa exponencial em que a incid ncia nas mulheres aproximadamente 2 vezes superior incid ncia nos homens Portanto as mulheres t m um risco maior de sofrer fracturas do que os homens e a incid ncia aumenta com a idade de forma exponencial tanto entre as mulheres como entre os homens O risco de ao longo da vida as mulheres falecerem por complica es relacionadas com as fracturas do f mur equivalente ao risco de morte por cancro da mama No homem o risco de fractura do f mur ao longo da vida superior ao do cancro na pr stata 32 Segundo Jaime Branco presidente da Associa o Portuguesa de Reumatologia APR apenas 15 a 20 das pessoas fracturam o f mur retomam a capacidade funcional que tinham antes de ocorrer a fractura Em Portugal o custo global associado ao tratamento da osteoporose j superior ao custo incorrido com tratamento do enfarte do mioc rdio e s doen as hep ticas 32 A figura 2 10 apresenta a distribui o geogr fica das fracturas osteopor ticas do colo do f mur em Portugal por g nero 30 Cap tulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose Men incidence rates 1100 000 inhab o 73 1162 DO 116 3 129 7
105. tonomia em pessoas de idade avan ada A fractura do r dio um dos ossos do bra o tamb m frequente no ponto de articula o com o punho fractura de Colles Al m disso as fracturas tendem a curar se devagar em indiv duos que sofrem de osteoporose 22 A figura 2 4 representa uma fractura do colo do f mur Fig 2 4 Fractura do colo do f mur 20 15 Capitulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose Nas mulheres est bem presente a associa o entre diversos factores de risco e a osteoporose 5 Segundo Brown JP e Josse RG os factores de riscos mais marcantes para a ocorr ncia de osteoporose s o 5 23 e Idade superior a 65 anos e Fractura vertebral anterior e Historia de fracturas da anca num dos progenitores e Terap utica cortic ide uso de cortisona e Hipogonadismo d fice de hormona e Hiperpanotiroidismo prim rio Tamb m para esses autores existem factores de risco menos importantes entre os quais e Artrite reumat ide e Hist ria de hipertiroidismo cl nica e Terap utica permanente com anti epil ptica e Baixa quantidade de c lcio na dieta e Tabagismo fumador e Consumo excessivo de cafe na gt 2 ch venas por dia e Consumo excessivo de bebidas alco licas e Dist rbios alimentares que levam a baixo peso ndice de massa corporal menor do que 19 Kg m e Perda de peso superior a 10 relativamente ao peso do indiv duo aos 25 anos e Imobiliza o prolongada Ao l
106. trabalho foram avaliadas 200 pacientes na cl nica Dr Krug Noronha Radiologia Imagem Porto zona Litoral Norte de Portugal Estas pacientes foram submetidas a exames DEXA e simultaneamente responderam a um inqu rito cl nico A autora do presente relat rio acompanhou a realiza o de todos estes exames densitom tricos Para o presente estudo foi facilitada uma c pia do exame de cada paciente que foi inclu da em anexo ao inqu rito cl nico Durante todo este processo os elementos de identifica o pessoal foram devidamente removidos e utilizados c digos que garantiam a protec o e a confidencialidade dos dados dos pacientes Para a discuss o e apresenta o de resultados foram consideradas diferentes faixas et rias nomeadamente 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 e acima dos 79 anos Os resultados ser o apresentados em forma de gr ficos 4 1 Inqu rito Cl nico No anexo I encontra se o modelo do Inqu rito Cl nico realizado Este inqu rito foi baseado nas recomenda es da Associa o Nacional Contra a Osteoporose APOROS 23 e na ferramenta FRAX Who Fracture Risk Assesment Tool 38 O inqu rito encontra se estruturado em 5 partes distintas dados individuais antropom tricos dados ginecol gicos factores de risco na osteoporose e densidade mineral ssea baseado no exame DEXA Na 1 parte deste inqu rito identificam se os dados individuais com enf se no grupo et rio da paciente Na 2 parte do inqu rito e
107. ug Noronha 3 2 8 Garantia de qualidade no exame DEXA O teste de Garantia de Qualidade QA deve ser efectuado todas as manh s antes do in cio de qualquer exame em pacientes Esse procedimento certifica a qualidade das medi es devendo se guardar todos os relat rios utilizado um bloco de calibra o para o teste QA O bloco de calibra o consiste em material equivalente a tecido com tr s c maras simulando ossos com conte do mineral desconhecido figura 3 8 O procedimento QA exige que se efectuem as seguintes tarefas 1 2 3 4 5 6 Seleccionar Garantia de Qualidade F5 no cran principal ou QA na barra de ferramentas comum O cran de garantia apresentado Seleccionar In cio exibida uma mensagem solicitando que seja posicionado o bloco de calibra o Colocar o bloco de calibra o na almofada de modo a que a luz do laser brilhe no centro da etiqueta com um ret culo no bloco de calibra o 1 Seleccionar OK Acompanhar os pedidos que surgem no cran para concluir o procedimento de QA Confirmar se o Estado de Detector e o Estado do Sistema foram aprovados conforme o cran de QA Caso n o tenham sido aprovados reposicionar o bloco de calibra o e repetir o procedimento Caso o processo falhe uma segunda vez pedir ajuda ao Suporte Lunar Para obter os resultados de QA seleccionar Relat rio caso a op o de impress o autom tica n o esteja activada Guardar o relat rio
108. ultante poder ser anormal e fr gil pelo que a sua administra o n o recomendada Est o a ser investigadas novas formas de fluoreto que n o produzam reac es adversas sobre a qualidade dos ossos 22 gt Paratohormona PTH intermitente em doses baixas O efeito positivo sobre o aumento da densidade ssea com o uso de PTH em doses baixas intermitentes tem sido citado na imprensa leiga Contudo s tem sido utilizado em pesquisas semelhan a do que ocorre com fluoreto parece que dependendo da dose e tempo de uso PTH pode aumentar a osteoporose Enquanto estas quest es n o estiverem resolvidas o PTH n o poder ser usado rotineiramente no tratamento da osteoporose 8 gt Exerc cios e preven o de quedas Numa extensa revis o chegou se conclus o de que os exerc cios de carga s o teis como coadjuvantes ao tratamento em qualquer idade Eles devem ser mantidos regularmente pois o sedentarismo leva perda do que se ganha com exerc cios pr vios Os indiv duos sem osteoporose tamb m devem ser estimulados a praticar exerc cios tais como caminhar e correr A pr tica de exerc cios f sicos importante na preven o de quedas Os idosos devem ser aconselhados a evitar cal ados com solas de couro escadas sem corrim o levantar se rapidamente tapetes soltos assoalho encerado e tantos outros factores de risco para quedas 8 As quedas constituem o principal problema de sa de do idoso sendo a sexta causa
109. um novo conceito de osteoporose 5 14 A osteoporose foi definida pela OMS como um dist rbio osteometab lico caracterizado pela perda de massa ssea e pelo desarranjo da sua micro arquitectura elevando a fragilidade dos ossos 14 Este tipo de patologias associadas a fracturas sseas leva necessidade da utiliza o dos servi os de sa de O osso trabecular possui uma matriz celular semelhante a uma estrutura esponjosa conforme se observa na figura 2 3 Com a osteoporose essa estrutura esponjosa fica menos densa Os ossos ficam por isso com a sua resist ncia diminu da e mais sens veis a fracturas A massa ssea reduz medida que a idade avan a atingindo as mulheres acima de 65 anos com maior frequ ncia sendo tamb m o homem atingido 12 15 A osteoporose progride n o causando sintomas ou dor at que ocorra a fractura geralmente no f mur proximal colo do f mur e troc nteres no punho e nas v rtebras 11 Capitulo 2 Estudo Patol gico da Osteoporose tor cicas 15 16 A osteoporose considerada um grave problema de sa de p blica sendo uma das mais importantes doen as associadas ao envelhecimento 17 Osso Normal Osteoporose Fig 2 3 Aspecto do osso trabecular normal e do osso osteopor tico 15 2 6 Etiologia idade hereditariedade e etnia Nos ltimos anos a preven o e tratamento da osteoporose t m despertado grande interesse a que n o alheio o facto da ost
110. vida sedent rio imobiliza o prolongada por exemplo ap s AVC H bitos tab gicos pesados Uso excessivo do lcool e caf Baixa ingest o de c lcio Baixo peso O indiv duo apresenta outras doen as e factores que aumentam o risco de osteoporose tais como Menopausa precoce sem terap utica com estrog nios Hipogonadismo Terap utica prolongada com glicocortic ides sist micos gt 3 meses Defici ncia de vitamina D Transplante de rg os com tratamento farmacol gico associado Insufici ncia renal cr nica S ndrome de Cushing Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Doen as gastrointestinais doen a cel aca colite ulcerosa doen a de Crohn status p s gastrectomia e intoler ncia grave lactose excepto na presen a de suplementa o com c lcio Doen a hep tica grave Artrite reumat ide e doen as relacionadas F rmacos fenito na carbamazepina tiroxina em doses altas na neoplasia da tir ide j n o utilizado terap utica prolongada com heparina inibidores da aromatase Castra o cir rgica ou m dica no cancro da pr stata Suspeita de osteoporose baseada numa radiografia altera es numa v rtebra ou aparente diminui o da concentra o de c lcio Nos doentes com fractura vertebral a determina o da DMO n o indispens vel para iniciar terap utica Diminui o superior a 5 cm na estatura cifose dorsal Osteoporose perif rica numa mulher com idad

Escola Superior de Tecnologia e de Gestão Risco de fractura no

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