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Tese MEH - Universidade do Minho

1. Pode ser estimada tendo em conta A natureza do que est a ser protegido A severidade das les es ou dano para a sa de A extens o da les o provocada por cada m quina Adaptado EN 1050 1996 Segundo a norma EN 1050 1996 aquando do estabelecimento destes elementos do risco devem considerar se al m dos aspectos j referenciados pessoas expostas frequ ncia da exposi o tamb m outros tais como os factores humanos a possibilidade de neutralizar ou n o cumprir as medidas de seguran a e a capacidade de as manter nas condi es necess rias para fornecer o n vel de protec o requerido Assim relativamente aos factores humanos incluem se a interac o homem m quina a interac o entre pessoas os aspectos psicol gicos os efeitos ergon micos e a percep o do risco de cada um face a determinada situa o Sobre os aspectos relacionados com a possibilidade de neutralizar ou n o cumprir com as medidas de seguran a devem ser tidos em conta os factores que poder o potenciar essas situa es nomeadamente se a medida de seguran a prevista reduz a produ o ou interferem com outras actividades do utilizador sea medida de seguran a dif cil de utilizar 2 Segundo ISO 12100 1 2003 quando se procede avalia o do risco deve considerar se a les o ou dano para a sa de mais grave que pode resultar de cada fen meno perigoso identificado
2. Rela o forte E b Rela o menos forte Adaptado Probst e Brubaker 2001 Os mesmos autores sugerem que em termos de implica es pr ticas as organiza es al m de deverem considerar os efeitos da inseguran a receio de perda de emprego no posto de trabalho na satisfa o do trabalhador sa de e turnover devem tamb m ponderar as implica es potencialmente perigosas dessa inseguran a sobre as atitudes e comportamentos dos trabalhadores associados a viola o de regras de seguran a Exemplificam salientando que os trabalhadores que se sentem inseguros na sua profiss o podem optar por ignorar procedimentos de seguran a cr ticos indo por atalhos de modo a manter ou aumentar os n veis de produ o para garantirem o seu emprego Quando h amea as de emprego os trabalhadores sentem se pressionados a cortar caminhos de modo a manter as suas produ es em n veis aceit veis Deste modo quando se apercebem que as exig ncias de seguran a e produ o s o incompat veis e sentindo se inseguros a motiva o para a seguran a diminu da em detrimento da motiva o para a produ o particularmente se o trabalhador n o for activamente recompensado por comportamentos seguros Cabe por isso s organiza es estarem atentas s exig ncias que possam surgir e que potenciam a competi o dos universos seguran a produ o Os factores relacionados com a aus ncia de percep o de riscos reais fruto
3. Empresa 9 Solu es gerais priorit rias Solu es gerais secund rias D Treino Riscos e Perigos A Regras e Procedimentos Objectivos F Empenho Seguran a Administra o G Supervis o Controlo e detec o EMPRESA 10 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes Nesta empresa apenas foi efectuada a entrevista estruturada a um operador porque por incompatibilidade de hor rios n o foi poss vel abordar um EA 196 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Assim apresentam se de seguida os resultados que permitem caracterizar a cultura de seguran a vigente na empresa 10 sob o ponto de vista do operador tendo em conta os seguintes aspectos Opera es mais importantes realizadas e que podem ter mais implica es na seguran a responsabilidade pela seguran a Na opini o do operador a sec o onde se inserem as prensas aquela que tem mais implica es na seguran a especialmente as opera es de mudan a e montagem de ferramentas pela possibilidade de ocorrerem les es nas extremidades dos membros superiores Complac ncia da administra o para com o n o cumprimento das regras em vigor Conflitos entre os objectivos de produ o e seguran a Considera que a administra o tem uma atitude bastante r gida Contudo as raz es que alega para o incumprime
4. Relativamente segunda quest o incumprimento das medidas de seguran a por parte do utilizador ainda referido pela norma ISO 12100 1 2003 que caso as medidas de seguran a adoptadas pelo projectista n o satisfa am por completo as exig ncias essenciais de seguran a esta situa o deve ser colmatada por interm dio de procedimentos de trabalho seguros como a forma o inspec es sistemas de autoriza o de trabalhos especiais entre outros que s o da responsabilidade do utilizador Nesta perspectiva e supondo que a filosofia da preven o integrada foi apreendida e executada por quem concebe a m quina mas que as medidas complementares de seguran a da responsabilidade do utilizador n o foram postas em pr tica permanece assim uma m quina 109 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas com riscos n o toler veis Como tal n o s o s as falhas ao n vel de projecto como anteriormente se viu mas tamb m outras ao n vel de incumprimentos por parte do utilizador organiza o que podem constituir as condi es latentes Destas as relacionadas com o incumprimento por parte dos utilizadores organiza o podem ser atribu das a falta de informa o e forma o acerca da seguran a de m quinas e aus ncia de percep o dos riscos existentes aliados a imperativos produtivos reflexo da cultura vigentes entre outros e que podem predispor os oper
5. Tabe Tabel Tabel Tabe Tabe Tabe Tabel Tabel Tabel Tabe Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabe Tabe Tabe Tabe Tabe Tabe Tabe Tabe Tabe an 1 an 2 an 3 an 4 an 5 a n 6 a n 7 an 8 an 9 a n 10 Principais causas que estiveram na base do surgimento de 89 acidentes Tipo de m quina implicada no acidente natureza e localiza o da les o 22 Descri o sum ria de acidentes com prensas cuja causalidade envolveu medidas de protec o e dispositivos de seguran a 24 Distribui o dos acidentes e principais causas pela categoria de prensa envolvida 25 Listagem de Directivas Nova Abordagem ee ce teen tee tesee tener taeeetas 31 Categorias de protectores e dispositivos de seguran a e respectivas caracter sticas 44 Categorias de prensas e respectivas protec es e dispositivos de seguran a relativamente zona operativa para a protec o do operador tendo em conta o m todo operat rio utilizado a 52 Categorias de prensas e respectivas protec es e dispositivos de seguran a relativamente zona operativa para a protec o do operador tendo em conta o m todo operat rio utilizado 53 Categorias de prensas e respectivas protec es e dispositivos de seguran a relativamente zona operativa para a protec o do operador tendo em
6. a sua potencial influ ncia nos resultados que dizem respeito seguran a Desta forma as decis es tomadas pela gest o de topo ir o influenciar as prioridades adoptadas sob a forma de comportamentos e atitudes pelos trabalhadores localizados a n veis hier rquicos inferiores e servir o como influenciadores nas suas tomadas de decis o no que concerne ao valor atribu do seguran a e produtividade Assim a gest o o primeiro tema merecedor de quantifica o quando se trata da an lise de um clima de seguran a de um local de trabalho ou organiza o Flin et al 2000 e est relacionado com a percep o dos trabalhadores face s atitudes e comportamentos da gest o em rela o seguran a produ o ou ainda outros tais como selec o disciplina planeamento etc Al m disso a import ncia do envolvimento da gest o foi sustentada nas investiga es de clima de seguran a referidas em cap tulo anterior Foi assim evidenciado que a percep o do envolvimento da gest o direc o relevante na manuten o do clima de seguran a no desempenho ao n vel da seguran a e na redu o de acidentes O Dea e Flin 2003 Mearns et al 2003 Do mesmo modo O Toole 2002 demonstrou que quando o envolvimento da gest o claramente demonstrado por ac es vai determinar o envolvimento dos trabalhadores na seguran a que pelo facto da gest o ter capacidade de comunicar valores positivos e expectativas infl
7. es Tabela n 47 Resultados da aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas da empresa 4 Solu es gerais A p 6 D ae Selec o Pont total N entradas N respostas Pont m dia Dividir por A 258 91 17 20 12 90 Priorit ria B 87 32 5 9 9 67 c 152 49 13 13 11 69 D 233 82 15 16 14 56 Priorit ria E 106 82 6 9 11 78 F 155 66 9 18 8 61 G 175 72 7 15 11 67 Secund ria H 90 40 4 8 11 25 l 158 61 9 12 13 17 J 152 53 9 11 13 82 K 104 34 8 7 14 86 L 87 36 3 8 10 88 M 133 49 8 12 11 08 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Na tabela 48 s o apresentadas as medidas encontradas e seleccionadas como sendo priorit rias na empresa 4 no sentido de reduzir o potencial para a ocorr ncia de viola es Tabela n 48 Identifica o das solu es gerais priorit rias e ou secund rias relativas empresa 4 Empresa 4 Solu es gerais priorit rias Solu es gerais secund rias A Regras e Procedimentos Objectivos G Supervis o Controlo e detec o D Treino Riscos e Perigos E 181 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas EMPRESA 5 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes Da aplica o da entrevista estruturada a um EA e a um operador da empresa 5 apresentam se de seguida os resu
8. es caem no campo do bizarro por serem frequentemente utilizadas como recurso remediado de ac es preventivas para a ocorr ncia de determinado acto inseguro Da mesma forma para Vasconcelos e Lacomblez 2002 a forma o tradicionalmente e com um peso crescente p 2 um dos recursos utilizados face fal cia da simples prescri o de normas p 2 sem que haja portanto uma participa o dos sujeitos a que se destinam Al m disso baseada em m todos expositivos e na maioria dos casos sem refer ncia directa especificidade das situa es que visam atingir n o contextualizada Neste sentido s o tidas como caracter sticas importantes de qualquer programa de treino as seguintes enfatizar pr ticas de trabalho seguras ser concebido em fun o de uma conveniente e verdadeira avalia o de necessidades ser planeada com objectivos bem definidos complementados com uma avalia o de performance no sentido de possibilitar aos trabalhadores a obten o do feedback da sua actua o ser cont nuo e objecto de reciclagens Roughton 1993 cit por Vredenburgh 2002 permitir uma real stica percep o dos riscos Young Brelsford e Wogalter 1990 cit por Vredenburgh 2002 Os programas de treino adequados devem poder fornecer meios de tornarem os acidentes facilmente prognostic veis isto porque os trabalhadores cientes dos perigos e de comportamentos perigosos compreendem facilmente e es
9. es numa empresa de manufactura de pneus Barroso e Machado 1997 em ind strias de plataformas de extrac o petrol fera HSECL HSE 2002 e ainda em opera es de manuten o HFRG HSE 2000 4 9 Viola es de dispositivos de seguran a no trabalho com m quinas abordagens Sendo que a categoria da falha humana relacionada com as viola es conforme j referido teve um contributo significativo nos acidentes de trabalho ocorridos com m quinas e particularmente com prensas ser efectuado neste sub cap tulo uma reflex o sobre os principais factores que contribuem para a adop o desses comportamentos de risco por parte dos operadores Al m disso e reconhecendo o forte contributo do design como sendo uma condi o latente potenciadora de viola es e consequentemente de acidentes far se igualmente uma reflex o sobre a problem tica associada ao design inerente seguran a de m quinas De salientar que uma medida de protec o numa m quina e a sua devida utiliza o considerada neste trabalho uma regra de seguran a A adop o de comportamentos intencionais e deliberados de n o as utilizar s o tidas como uma viola o Apesar dos sistemas e equipamentos estarem dotados de dispositivos de seguran a n o se verifica uma correspondente redu o do n mero de acidentes da mesma forma que as regras e procedimentos existentes e impostos no dia a dia geralmente tamb m falham na preserva o da seguran
10. o abarcam uma pequena parte da realidade de trabalho p 1 e como tal s o aplicadas sem que seja tida em considera o as suas interac es com o contexto de trabalho Vasconcelos e Lacomblez 2002 Simard e Marchand 1997 corroboram esta opini o na medida em que as regras e procedimentos de seguran a que geralmente s o elaborados sem a participa o dos trabalhadores e s o prescritas em fun o de uma an lise de riscos para a sua protec o n o t m em considera o um conjunto de exig ncias e condi es de trabalho Esta situa o por sua vez resulta em conflitos para os trabalhadores derivados das exig ncias produtivas e de seguran a As solu es sugeridas pelos autores relacionam se com a forma o de grupos de trabalho colectivos funcionais p 20 que poder o desenvolver regras e procedimentos de seguran a baseados nos seus saberes fazer colectivos que s o submetidos a discuss o validados e formalizados pelos n veis hier rquicos superiores da organiza o de modo a que representem um compromisso eficaz entre as exig ncias de seguran a e as produtivas Neste caso a efic cia deste envolvimento total dos trabalhadores est relacionado com o seu conhecimento profundo e impl cito dos perigos do seu trabalho e para os quais os trabalhadores se defendem de uma forma n o percept vel pela organiza o recorrendo a procedimentos estrat gias eficazes designados de saberes fazer de prud
11. o das prescri es previstas na NPEN 349 1996 garantindo desta forma a caracter stica de serem ferramentas inerentemente seguras 32 Norma harmonizada cuja primeira publica o no jornal oficial da UE foi em 15 04 2000 data a partir da qual a sua adop o confere presun o de conformidade com os requisitos essenciais por ela cobertos 52 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 6 Categorias de prensas e respectivas protec es e dispositivos de seguran a relativamente zona operativa para a protec o do operador tendo em conta o m todo operat rio utilizado continua o M todo operat rio Modo de produ o ciclo a ciclo com alimenta o ou descarga manual Categoria de prensa Prensa mec nica Prensa Prensa hidr ulica 3 i neum tica Medidas de protec o Revolu o total Revolu o parcial P Protector com dispositivo de x x x encravamento de abertura antecipada Barreira fotoel ctrica ESPE que utilizam um AOPD x X x Dispositivo de comando bimanual Xx x xX Comando de ac o cont nua usado em conjun o com velocidades de fecho de Xx x x xX ferramenta lt 10 mm s Adaptado EN 692 1996 EN 693 2001 e EN 13736 2003 Observa o Tal como j foi referido para a instala o de uma barreira fotoel ctrica de um protector m vel com encravamento ou de um DCB a NPEN 999 2000 e as normas tipo C prev em o c lculo
12. o de metal a frio produzindo uma infinita variedade de materiais ou componentes que integram os equipamentos S o exemplos disso as cutelarias as carca as de equipamentos que integram os electrodom sticos a lou a met lica entre outros O tamanho capacidade de uma prensa depende da sua tonelagem e ou do tamanho da ferramenta montada Dependendo do tamanho da m quina esta pode ser operada por mais do que uma pessoa Para melhor compreens o do funcionamento das prensas existem ainda alguns conceitos importantes que conveniente abordar em rela o ao seu modo operat rio Assim o ciclo de trabalho associado a este tipo de m quina est relacionado com o movimento da corredi a desde a posi o inicial do ciclo ponto morto superior at ao ponto morto inferior desencadeando o fecho da ferramenta m vel sobre a fixa jun o da pun o com a matriz e terminando na posi o inicial ponto morto superior Quando cada ciclo de trabalho iniciado pelo operador designa se de ciclo simples mas quando esse ciclo se repete continuamente sem a sua interven o manual designa se de ciclo autom tico A interven o manual do operador est associada necessidade de alimentar e remover as pe as trabalhadas conformadas modo operat rio de alimenta o remo o manual de pe as Sempre que a sua interven o nula o modo operat rio est associado alimenta o remo o autom tica de pe as Neste caso s o geralmen
13. o de uma entre quatro poss veis o q respostas concordo totalmente com a afirma o concordo com a afirma o concordo com a afirma o mas com algumas reservas ou n o concordo com a afirma o A cada uma das poss veis respostas est associada uma diferente pondera o que vai permitir que uma vez reunidos e analisados os inqu ritos sejam identificadas as reas problem ticas e de interven o priorit ria no que respeita ao n o cumprimento das normas e procedimentos em vigor e desta forma sejam definidas as medidas correctivas mais adequadas Os dados dos inqu ritos referentes a esta etapa do trabalho ser o compilados em quadros e matrizes previstos pelo procedimento Anexo 6 transpostos para o efeito para uma folha de c lculo de Excel Microsoft Excel 2000 a fim de se proceder sua an lise 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Esta etapa baseada nos resultados obtidos da an lise dos inqu ritos contempla a identifica o das medidas a adoptar no sentido de reduzir o potencial para a ocorr ncia de viola es S o treze as categorias gen ricas de solu es a implementar para a redu o do potencial para a ocorr ncia de viola es A Regras e Procedimentos Objectivos B Regras e Procedimentos Aplica o C Treino Regras e Procedimentos D Treino Riscos e Perigos E Empenho
14. o nos inqu ritos 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes Os resultados inerentes a esta etapa s o apresentados individualmente por empresa 171 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 32 e 4 Etapas Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es ldentifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Na tabela 42 pode se observar a distribui o do n mero de operadores afectos ao trabalho com prensas por empresa e por sexo bem como o n mero de inqu ritos distribu dos e recolhidos e destes os que foram considerados v lidos e anulados Tabela n 42 Total de inqu ritos v lidos recolhidos e a respectiva distribui o pelas empresas que constituem a amostra N de operadores de ae ae ee rae N Inqu ritos N Inqu ritos N Inqu ritos N Inqu ritos Divisao Empresa Ra distribu dos recolhidos v lidos anulados a Masculino Feminino 1 16 7 23 17 17 0 3 18 1 19 15 13 2 4 11 4 15 15 10 5 5 8 4 12 10 10 0 6 5 7 12 12 11 1 7 8 26 34 12 12 0 8 10 6 16 14 14 0 9 27 0 27 18 18 0 10 17 1 18 16 11 5 32 12 6 10 16 16 16 0 A 13 0 100 100 43 38 5 14 50 0 50 21 19 2 TOTAL 176 166 342 209 189 20 Observa es a Inqu ritos anulados afirma es sem resposta afirma es com v r
15. projectada e concebida s o tidos em considera o apenas aspectos que visam uma maior produtividade e sem que na realidade sejam considerados os riscos gerados e a possibilidade de ocorr ncia de acidentes Daqui se conclui que a utiliza o da m quina in situ frequentemente difere daquela que era prevista pois os m todos de concep o geralmente adoptados t m em conta apenas as situa es de trabalho normal dos sistemas de trabalho sistema operador equipamento organiza o Neboit 2003 Face a esta problem tica coloca se a quest o acerca da causalidade dos erros se s o gerados pelo utilizador ou se pelo projectista The blueprint originates from the architect the mistakes are discovered later Meisenbach 2003 p 193 Na opini o do autor muitas das situa es que est o na base de erros incluindo as viola es espoletados ao n vel dos utilizadores s o devidos a situa es ou falhas de concep o cobertas pelos projectistas constituindo falhas latentes e que est o relacionadas com a desadequa o das medidas de seguran a ao contexto real de trabalho No entanto sabe se que a ISO 12100 1 2003 tal como j foi referido no sentido de dar cumprimento aos requisitos da DM associados integra o da seguran a na fase de projecto sugere atrav s da estrat gia de escolha das medidas de seguran a por parte do projectista que se consiga um funcionamento seguro da m quina durante o seu tempo de vida ti
16. 226 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas m todos de trabalho manuten o e seguran a O operador partilha da opini o de ser necess rio introduzir regras que visem a compatibilidade ou seja trabalhar bem e devagar e a disponibiliza o dos meios para o seu cumprimento J os objectivos inerentes aos procedimentos relativos empresa 13 e segundo o EA13 passam pela sua f cil compreens o ser percept vel a raz o da sua exist ncia e adaptado ao trabalho a realizar a fim de evitar a sua n o utiliza o e a baixa produtividade Neste caso salientada a dualidade entre os objectivos de seguran a e produ o em rela o aplicabilidade das regras e que a maior dificuldade conseguir um ponto de equil brio O antagonismo produ o seguran a igualmente referenciado por v rios autores e est o relacionados com a adop o de comportamentos seguros e a aplicabilidade de regras de seguran a Probst e Brubaker 2001 Dien 1998 Lawton 1998 Tamb m o EA9 reconhecendo que os procedimentos vigentes s o informais n o se encontram registados tem como pretens o a sua formaliza o Deste modo procura mudar as mentalidades educar e aplic los ao trabalho e fazer sentir aos trabalhadores a obrigatoriedade de os cumprir atrav s do conhecimento das consequ ncias do seu incumprimento Salienta no entanto que uma pretens o que tem vindo a ser a
17. 69 72 PERROW C 1979 Complex organizations Scott Foresman USA PETERS R H 1991 Strategies for encouraging self protective employee behavior Journal of Safety Research 22 53 70 PIDGEON N F 1991 Safety culture and risk management in organizations Journal of Cross Cultural Psychology 22 1 129 140 PIDGEON N F HOOD C JONES D amp TURNER B A 1992 Risk perception In Risk analysis perception and management p 21 43 Londres The Royal Society PIDGEON N F 1996 The limits of safety Culture learning and man made disasters The journal of contingencies and crisis management PROBST Tahira M BRUBAKER Ty L 2001 The efects of job insecurity on employee safety outcomes cross sectional and longitudinal explorations Journal of Occupational Health and Psychology 6 2 139 159 Educational Publishing Foundation QUINLAN M amp BOHLE P 1991 Managing Occupational Health and Safety in Australia A Multidisciplinary Approach Melbourne Macmillan RAAFAT Hani SIMPSON Perry 2000 Integrating safety during the machine design stage National Safety Council Integration Safety in design Congress 2000 Orlando Florida 13 20 October 2000 Dispon vel online http www nsc org issues isd safede1 pdf RAOUF Abdul 1998 Teorias de las causas de accidents in Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo Vol 2 Part VIII Accidents y gestion de la seguridad p 56
18. O trabalho tem de ser desenvolvido no interior da protec o sendo que outra op o obriga a que esta seja removida Necess ria manuten o ae m nima Pode interferir na capacidade de visualiza o do trabalho por parte do i operador Perturba a performance de trabalho ou a diminui o da aten o sobre o perigo e obriga remo o da barreira Requer inspec o frequente e manuten o regular RAEN em ponas e Impede que o operador Obriga a uma montagem e ajuste cuidadosos caso contr rio falha na A durante o ciclo de trabalho Pode interferir na capacidade de visualiza o do trabalho por parte do encravamento entre a zona perigosa e o Prot Atra eau p rad r com bloqueio operador e terceiros at que ta o O E es os P i me se complete o ciclo de trabalho empestlvos da maquina Facilmente neutraliz vel o Obriga a um esfor o de trabalho extra e uma observa o limitada Restrito s prensas de revolu o parcial e m quinas hidr ulicas Protector m vel pieve om es oe ee a a Requer inspec o frequente e manuten o regular inadoras rvir rmitin rador a aie com e quinadoras mode se e pe o que O operador Pode interferir na capacidade de visualiza o do trabalho por parte do barreira f sica entre a zona remova e alimente a m quina encravamento operador sem bloqueio perigosa durante o movimento quando esta est no ponto en ae q perigoso descida
19. es no Trabalho com Prensas Etapa 1 Preven o intr nseca Com esta etapa pretende se evitar ou reduzir os fen menos perigosos tanto quanto poss vel pela escolha conveniente de certas caracter sticas de concep o e limitar a exposi o das pessoas aos fen menos perigosos pela redu o da necessidade de interven o do operador na zona perigosa Assim e de acordo com Backstrom 1996c uma forma de reduzir os riscos associados s m quinas prev los na fase de design e concep o figura 1 por exemplo atrav s da aplica o dos princ pios ergon micos Estes princ pios al m de contribu rem para um aumento da seguran a da m quina ao reduzirem a tens o nervosa e os esfor os f sicos do operador podem melhorar tamb m os desempenhos e a fiabilidade das opera es diminuindo assim a probabilidade de erros humanos em todas as fases de utiliza o da m quina Etapa 2 Protec o Esta etapa est relacionada com a concep o e incorpora o de protectores e ou dispositivos de seguran a dado que na etapa anterior aplica o das t cnicas de preven o intr nseca n o foi poss vel razoavelmente evitar ou limitar suficientemente os fen menos perigosos figura 1 Segundo Backstrom 1996c uma medida de seguran a providencia protec o de duas formas a separando no tempo e no espa o o perigo do qual se pretende ser protegido b separando o perigo do qual se pretende ser protegido p
20. es deste tipo de acidentes mostram que na maioria dos casos o operador sofreu consequ ncias porque neutralizou a protec o facilmente ou alcan ou a zona perigosa durante o movimento perigoso acrescentam ainda que em mais de metade destes casos a raz o para a neutraliza o do dispositivo de seguran a esteve relacionada com aumentos de produ o p 16 Os acidentes ocorreram devido a remo o e neutraliza o dos dispositivos de seguran a que de acordo com os autores podem n o ter ocorrido por n o terem sido bem concebidos deficiente design ou correctamente aplicados A t tulo de exemplo alguns acidentes estiveram relacionados com montagens de ferramentas por n o estarem previstos meios seguros para a execu o dessas opera es exemplo comando de ac o cont nua com velocidade reduzida Ocorreram acidentes que se concluiu estarem relacionados com design inadequado ou incorrecta instala o dos dispositivos de seguran a Nestes casos as medidas de protec o n o s o adequadas ao tipo de opera o executada ou simplesmente falharam na preven o do acesso zona perigosa concluindo se que n o estariam em conformidade com os requisitos da normaliza o em vigor Acidentes resultantes de fraca manuten o dos dispositivos de seguran a principalmente associados a prensas mec nicas velhas de revolu o total Acidentes ocorridos com terceiros em prensas mec nicas de revolu
21. o tal como a descrita na Directiva Quadro Directiva 89 391 CEE a qual Reason 1997 designa de defences in depth p 7 8 onde as medidas priorit rias s o as relacionadas com a elimina o do perigo na fonte seguidas das organizacionais afastamento do homem e por fim as de protec o do homem pela utiliza o dos EPI s O modelo em causa sugere ainda e em concord ncia com Feyer e Williamson 1998 que as m s decis es e os procedimentos de trabalho deficientes s o um reflexo dos erros de ju zo ao n vel dos elementos decisores que acabam por se converter em formas de trabalho normalizadas Al m disso n o t m consequ ncias imediatas nem se manifestam de modo imediato mas apresentam vulnerabilidades fundamentais que constituem as circunst ncias que a dado momento e de forma involunt ria se combinam com a ac o humana e provocam directamente o acidente s primeiras circunst ncias Reason 1990 1997 classifica as de condi es latentes e ac o humana de falhas humanas ou activas a interac o entre ambas que contribui para a ocorr ncia do acidente Neste caso o autor entende que os operadores antes de serem os principais investigadores de um acidente tendem a ser os herdeiros dos defeitos dos sistemas criados ent o por um pobre desenho incorrecta instala o falhas na manuten o e m s 72 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prens
22. o dos DCB s permitindo o funcionamento da m quina pela actua o de apenas uma das botoneiras posicionamento do operador entre a barreira fotoel ctrica e a zona perigosa estando ele fora do alcance daquela situa o an mala do conhecimento do operador mas que n o fora comunicada ao seu superior n o cumprimento de procedimentos de seguran a que apesar de n o se encontrarem na sua maioria registados os operadores admitiam ter consci ncia que n o actuaram em conformidade nas opera es realizadas para mudan a montagem e desmontagem e transporte de moldes no teste da m quina para in cio de trabalho ap s montagem de novo molde em manuten o ou aquando da interven o na m quina para por exemplo remo o de pe as encravadas sem desligar fontes de energia ou se estas se encontravam desligadas procederam ao seu accionamento sem verificarem a presen a de terceiros no interior da m quina em procedimentos de limpeza associados m quina no que diz respeito n o utiliza o do equipamento de protec o individual Relativamente s consequ ncias para o trabalhador dos 29 casos 17 de viola es 8 resultaram em incapacidades permanentes avaliadas entre 4 a 60 de incapacidade 14 em incapacidades tempor rias data da recolha desta informa o e 7 n o dispunham de informa o Em 6 4 ocorr ncias foram identificadas situa es de erros do tipo S relacionadas com a falta de forma o
23. o e adi o de regras Face inadequa o de regras os operadores reagem atrav s da adop o de regras informais Status das regras de seguran a A import ncia atribu da pelos superiores s regras determinam uma maior probabilidade de serem vigiadas Acessibilidade Acessibilidade fonte ou ao documento que cont m o conte do da regra Inteligibilidade compreens o caracter sticas de natureza lingu stica e l gica Motiva o cognitiva compreens o das raz es do estabelecimento da regra e as consequ ncias do seu incumprimento Frequ ncia de utiliza o das regras e interioriza o Constrangimento de tempo Acessibilidade ao conte do Papel das restri es ao uso Adaptado Leplat 1998 p 194 199 No confronto do ponto de vista do designer de regras de seguran a com o do utilizador relativamente ao prop sito da sua aplica o levantam se algumas quest es pertinentes tais como devem as regras ser seguidas em qualquer situa o ou a sua aplicabilidade deve ser mais flex vel permitindo a sua adapta o s situa es face 98 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas aceitabilidade frequente do incumprimento das regras de seguran a por parte da organiza o e o contr rio n o acontecer se esse incumprimento propiciar erros que resultam em acidente neste caso ser a responsabilidade individual ou parti
24. O Regulamento Geral de Seguran a e Higiene do Trabalho nos Estabelecimentos Industriais apresenta algumas normas de conduta para a opera o de algumas m quinas nomeadamente no que diz respeito sua protec o e seguran a Art 40 41 42 43 e 44 Estas normas s o complementadas com algumas indica es sobre a protec o das m quinas na zona de opera o e caracter sticas dos protectores e dispositivos de protec o sejam eles resguardos dispositivos mec nicos de alimenta o e de ejec o protec es em grade comandos bimanuais comandos por pedais Art 56 57 58 59 60 e 61 bem como indica es que pro bem a sua remo o excepto em opera es de manuten o e a reposi o do estado inicial mal findem essas opera es Art 45 De igual modo s o ainda referidas algumas regras de seguran a relativas utiliza o de m quinas tais como a proibi o de efectuar determinadas opera es de repara o e ou conserva o com a maquina em movimento Art 46 e 47 Contudo de salientar o car cter generalista e pouco espec fico destas regras de conduta embora seja vis vel alguma preocupa o com esta tem tica A car ncia de regulamenta o no mbito das inspec es peri dicas aos equipamentos era tamb m not ria n o existindo uma rede de entidades inspectoras independentes capazes de garantir a seguran a da utiliza o de equipamentos
25. a Johnson 1996 Este panorama entendido como de viola es de regras de seguran a interpretado pelo autor por mecanismos de compensa o de risco ou seja as introdu es e melhorias tecnol gicas em termos de medidas de seguran a desencadeiam nos operadores a necessidade de alterar os seus comportamentos por exemplo pelo excesso de confian a e como tal os operadores ajustam a sua resposta s melhorias tecnol gicas p 195 Neste sentido a compensa o do risco tal como j foi referido associada disponibiliza o de dispositivos de seguran a pode levar os trabalhadores a alterar o seu comportamento devido por exemplo a fadiga e treino inadequado entre outros aumentando assim a probabilidade de ocorr ncia do acidente 100 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Neste contexto e com base num estudo emp rico que incluiu a an lise de 76 acidentes com m quinas Backstrom 1996c verificou que a categoria n o utiliza o p 23 de protec es e dispositivos de paragem preencheram a maior fatia com cerca de 57 das ocorr ncias cerca de 44 casos Estas por sua vez foram ainda sub classificadas em cinco principais causas para a adop o desses comportamentos de incumprimento tabela 19 Tabela n 19 Causas associadas n o utiliza o de medidas de protec o nas m quinas Causas associadas n o utiliza o de
26. a consci ncia dos caminhos certos ou estrat gias a adoptar pela maioria dos operadores e elementos da administra o abordados na medida em que muitas das estrat gias referidas nas entrevistas como sendo boas pr ticas organizacionais v o de encontro s sugeridas por alguns autores ent o a implementa o das pr ticas sugeridas neste trabalho v o necessariamente contribuir para o desenvolvimento de uma cultura de seguran a consistente caracterizada por um envolvimento dos operadores nas tomadas de decis es uma efectiva comunica o e compreens o dos objectivos pretendidos uma preocupa o constante com as quest es da seguran a bem como uma atitude cr tica rigorosa prudente e partilhada de todos os indiv duos da organiza o 249 BIBLIOGRAFIA 29 CFR 1910 217 g Mechanical Power Press Point of Operation Injury Reports 8 94 12 00 publicado pelo Department of Labor Dispon vel online http Avww osha gov SLTC machineguarding injuryreports html AIMMAP 2002 CD Direct rio de Engineering Portugal AIMMAP edi o 2002 ANDRES Robert N 2002 Risk assessment amp reduction a look at the impact of ANSI B11 TR3 Professional Safety American Society of Safety Engineers p 20 26 January 2002 ANSI B11 Technical Report 3 2000 Risk assessment A guide to estimate evaluate and reduce risks associated with machine tools BACKSTROM Tomas 1996 Accident risk and safety protection in au
27. atalhos quer para aumentar o desafio associado execu o da actividade quer para ganhar status junto dos colegas Familiariza o ou complac ncia relativamente s actividades executadas Surge a sensa o entre os operadores de que as suas ac es em rela o ao n o cumprimento de regras passar sempre impune Administra o e supervis o permissivas e negligenciadoras Cultura organizacional m xima prioridade Sacrif cio das medidas de seguran a em detrimento produ o da produ o continua 40 ae PEA TA a a No mbito deste trabalho n o ser o explorados os factores intr nsecos ao indiv duo potenciadores de viola es tais como sexo idade experi ncia motiva o individual entre outros 90 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 17 Factores gen ricos promotores de viola es e respectivas consequ ncias continua o Factores gen ricos promotores de viola es Equil brio conscientemente definido entre os riscos existentes e os potenciais benef cios do n o cumprimento de regras ou procedimentos Exist ncia de regras e procedimentos demasiado prescritivos actividades executadas excessivamente reguladas As regras que tenham sido criadas para a redu o da probabilidade de ocorr ncia de determinado Consequ ncias Por exemplo a redu o no tempo ou a carga de trabalho ter impl
28. c Conclu ram ainda que os acidentes graves com esta categoria de prensas foram quatro vezes superiores aos ocorridos com as prensas hidr ulicas Assim e para a amostra considerada 38 acidentes graves foi de 25 o n mero de acidentes de trabalho em que estiveram envolvidas as prensas mec nicas e de 3 os relacionados com as prensas hidr ulicas perfazendo um total de 28 acidentes com prensas num total de 38 acidentes com m quinas Al m disso dos 28 acidentes com prensas mec nicas e hidr ulicas 16 deles originaram a amputa o de parte ou a totalidade dos membros superiores 10 foram entalamentos dos membros superiores e 1 foi mortal como se pode observar na tabela 1 Tabela n 1 Tipo de m quina implicada no acidente natureza e localiza o da les o Amputa o Entalamentos Morte Outro TOTAL dedos 2maos dedos 1m o 2 m os Mec nica 14 1 8 1 1 0 0 25 Prensa Hidr ulica 1 0 0 0 0 1 1 3 A Mec nica 4 0 2 0 0 0 2 8 Quinadoras Hidr ulica 1 0 0 0 0 0 0 1 Guilhotinas Mec nica 1 0 0 0 0 0 0 1 TOTAL 21 1 10 1 1 1 3 38 Adaptado B langer et al 1994 p 35 Saliente se tamb m a investiga o levada a cabo pelo HSE de 92 acidentes com prensas de alimenta o manual HSE 1999 Os resultados indicam que as consequ ncias diziam respeito a les es permanentes relacionadas com amputa es dos dedos 33 casos fracturas de dedos 10 casos esmagamentos de dedos 8 casos e outras que resultaram em baixas
29. como o caso das press es produtivas a que os trabalhadores se sujeitam no dia a dia as medidas de protec o supostamente implementados para reduzir as consequ ncias de acidentes e falhas nos sistemas nem sempre s o adoptadas 105 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Contudo tais comportamentos de incumprimento nem sempre s o irracionais dada a tend ncia em optimizar os finitos recursos cognitivos e de percep o na explora o desses mecanismos de seguran a O autor conclui referindo que o problema associado a comportamentos de compensa o de risco surge quando o designer n o contempla na concep o dos mecanismos de seguran a os factores humanos Tamb m Meisenbach 2003 partilha desta opini o acrescentando que os erros executados na fase de projecto de m quinas por n o contemplarem as exig ncias do contexto operacional podem tamb m potenciar a ocorr ncia de viola es Tamb m Raafat e Simpson 2000 constatam a dificuldade das m quinas e sistemas operarem em seguran a n o pela inefic cia das medidas de seguran a propriamente ditas mas pelo contexto de trabalho em que elas se inserem levando muitas vezes o operador a adoptar comportamentos de incumprimento ou n o utiliza o desses mecanismos de seguran a Estas constata es d o o mote para a etapa seguinte Sendo que uma forma de minimizar comportamentos relacionad
30. entradas N respostas Pont m dia Dividir por A 286 139 7 20 14 30 Priorit ria B 92 41 3 9 10 22 Cc 122 62 2 13 9 38 D 246 109 7 16 15 38 Prioritaria E 129 109 4 9 14 33 F 269 114 7 18 14 94 Prioritaria G 237 99 8 15 15 80 H 153 66 5 8 19 13 Secund ria I 218 97 3 12 18 17 J 165 70 5 ti 15 00 K 143 63 2 7 20 43 L 101 47 2 8 12 63 M 158 80 0 12 13 17 7 4 Resultados Nesta sec o s o apresentados numa primeira fase os resultados gerais encontrados pela aplica o do procedimento referentes s doze empresas analisadas e numa segunda fase os resultados de cada uma das empresas relativamente s 2 32 e 42 etapas 7 4 1 Resultados gerais 12 Etapa Selec o das regras e procedimentos para avalia o Na maioria das empresas as regras e procedimentos de seguran a n o est o formalmente definidos Essas regras e procedimentos gen ricos n o formais fruto da experi ncia e bom senso da parte dos operadores estavam relacionados com a utiliza o da m quina nas suas fases de vida til mais precisamente com a montagem de ferramentas alimenta o remo o manual de pe as limpeza da ferramenta interven o na m quina em caso de anomalias utiliza o dos dispositivos de seguran a e equipamento de protec o individual Este conjunto de regras e procedimentos gen ricos comuns ao trabalho com as prensas ainda que n o formalmente definidos na maioria dos casos foram de um modo geral submetidos avalia
31. es necess rias para concluir da sua adequabilidade ao contexto real de trabalho 245 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 9 CONCLUS ES E SUGEST ES PARA FUTUROS TRABALHOS Face ao panorama da sinistralidade laboral constatou se que os acidentes de trabalho com m quinas t m um contributo significativo particularmente os ocorridos com prensas dada a gravidade das consequ ncias deles resultantes independentemente das m quinas disporem das medidas de protec o previstas pela legisla o no mbito da seguran a de m quinas A an lise dos acidentes ocorridos com prensas levada a cabo em catorze empresas da ind stria metalomec nica permitiu concluir em concord ncia com outros estudos que a maioria deles ocorreu ao n vel da zona operativa a maior parte das prensas n o cumpria com os requisitos m nimos de seguran a previstos pela legisla o em vigor que a falha humana particularmente a categoria das viola es teve um contributo significativo para a ocorr ncia desses acidentes de trabalho Reconhecendo que as viola es s o fortemente determinadas pelos factores organizacionais a aplica o da metodologia HFRG HSE 1995 a doze das empresas anteriores permitiu concluir da exist ncia de caminhos sistem ticos para investigar os factores promotores de viola es falhas organizacionais Assim os aspectos cr ticos identificados de interven o pr
32. m a inerente pr pria m quina e a relacionada com a seguran a na sua utiliza o visando os factores humanos tarefas produtivas e ambiente S o assim definidas situa es de trabalho e os elementos que as caracterizam assim como os conceitos relativos a esses elementos Al m disso o mesmo modelo possibilita a grava o tanto do historial do processo de concep o como das subsequentes altera es ao sistema Tamb m Raafat e Simpson 2000 prop em um modelo de aux lio ao projectista cujo principal conceito a integra o da sa de e seguran a durante a fase de concep o da m quina utilizando uma abordagem baseada no risco avalia o do risco e nas considera es das directivas europeias e normas harmonizadas A an lise funcional deste modelo pondera o modo de interven o do operador no sistema as tarefas desenvolvidas pelo sistema operador e os equipamentos e materiais utilizados que asseguram a correcta opera o do sistema Prev ainda que seja efectuada uma previs o das tarefas envolvidas zonas perigosas perigos eventos perigosos modos de interven o equipa de trabalho ambiente de trabalho e avalia o de risco A exposi o a um trabalho perigoso pode constituir um risco significativo se os projectistas de m quinas n o considerarem previamente todas as interven es necess rias 111 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas na m qu
33. ncia de condi es latentes Da aplica o da entrevista estruturada a um EA e a um operador da empresa 14 apresentam se de seguida os resultados que permitem caracterizar a cultura de seguran a vigente na empresa tendo em conta os seguintes aspectos Opera es mais importantes realizadas e que podem ter mais implica es na seguran a responsabilidade pela seguran a Segundo a opini o de ambos o sector da estampagem onde se inserem as prensas uma das reas cr ticas dada a gravidade dos acidentes ocorridos e cujas consequ ncias s o em alguns casos les es permanentes O EA acrescenta que a frequ ncia e gravidade dos acidentes tem vindo a reduzir embora reconhe a que apesar da evolu o dos sistemas de seguran a existem sempre formas dos operadores os contornarem Complac ncia da administra o para com o n o cumprimento das regras em vigor conflitos entre os objectivos de produ o e seguran a A opini o do EA corrobora a do operador Apesar da pol tica de rigor e de n o complac ncia com os incumprimentos de regras o EA admite no entanto haver alguma permissividade devido forte press o da produtividade e competitividade aliadas a outros dois motivos ou porque as regras s o incompat veis com a produ o ou pela resist ncia de alguns operadores que alegam as quest es produtivas o aspecto visual e o inc modo provocado pelos EPI s Reconhece ainda a enorme dificuldade em controlar
34. o para com o n o cumprimento das regras em vigor conflitos entre os objectivos de produ o e seguran a A opini o do EA corrobora a do operador no sentido de se procurar fazer cumprir as regras definidas e afixadas O operador especifica no entanto algumas regras ainda que informais e salienta que apesar disso persistem muitos incumprimentos principalmente por parte dos mais recentemente admitidos An lise dos acidentes e implementa o de solu es A opini o do EA corrobora a do operador O primeiro refere que apenas os acidentes graves s o comunicados administra o que por sua vez acciona os meios necess rios que v o desde o alerta aos respons veis identifica o das solu es no sentido de se evitarem futuras ocorr ncias 199 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Complexidade ambiguidade e objectivos dos procedimentos vigentes A opini o do EA de certo modo incongruente com a do operador Assim para o EA os procedimentos formalizados sendo que a maioria deles visa a obrigatoriedade de utiliza o de EPI s s o do conhecimento de todos e pretendem cumprir com os requisitos legais bem como responsabilizar o operador pelo acidente em caso de incumprimento Na opini o do operador os procedimentos vigentes visam a salvaguarda da sua seguran a no sentido de se evitarem baixas e falhas de recursos humanos Processos de
35. o relativa ao bom desempenho dos trabalhadores ao n vel da seguran a Esta publicita o pode inclusive ser conseguida pela afixa o de 242 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas placardes t shirts que publicitem o nome do trabalhador modelo atribui o de pr mios em cerim nias p blicas entre outros implementar sistemas de atribui o de responsabilidades que fa am com que os supervisores e encarregados ou chefes de sec o assumam os efeitos negativos em termos de seguran a do n o cumprimento ou falha na detec o dos incumprimentos de regras de seguran a dedicar mais tempo e tornar vis veis os esfor os e empenho da administra o relativamente aos aspectos da seguran a Envolver igualmente todas as chefias de modo a que sejam exemplo e que seja transmitido ao operador o sentimento da import ncia que estes aspectos t m para a organiza o dinamizar processos de an lise s causas de ocorr ncias de viola es no sentido de identificar falhas que possam estar a potenciar esses comportamentos implementar um sistema de an lise de acidentes que abranja n o s os que resultaram em consequ ncias mas tamb m os quase acidentes e erros dinamizar processos de consulta participa o e envolvimento dos trabalhadores no sentido de obter um feedback de sugest es relativas a melhorias a introduzir no seu posto de trabalho sem que visem apenas aspect
36. o risco de exposi o a n veis de ru do elevados que muitas vezes n o s o atenuados durante o projecto e concep o da prensa tendo o trabalhador que recorrer a medidas de protec o individual No repert rio de les es acrescenta ainda a possibilidade da exist ncia de lacera es e outras devido ao contacto com arestas vivas das chapas met licas bem como dermatites ocasionadas pelo contacto com os leos de corte muitas vezes utilizados nas opera es de conforma o da chapa De referir ainda que de acordo com a informa o do 29 CFR 1910 217 g Mechanical Power Press Point of Operation Injury Reports 8 94 12 00 publicado pelo Department of Labor da OSHA e relativamente ao per odo de Agosto de 1994 a Dezembro de 2000 ocorreram 771 amputa es de dedos no trabalho com prensas Tamb m no relat rio de an lise de acidentes fatais com prensas e outro tipo de m quinas similares puncionadora compactador de lixo entre outras na Australia constatou se a ocorr ncia de 9 acidentes mortais entre o per odo de 1989 a 1992 dos quais 3 se relacionaram com prensas NOHSC 2000 Ainda de acordo com uma publica o da OSHA National News Release 1997 10 empresas de manufactura que incluem mais de 22000 estabelecimentos e que empregam mais de 1 milh o de trabalhadores sofreram mais de 650 amputa es em 1994 de acordo com os mais recentes registos dispon veis associadas ao trabalho com prensas especialmente as mec nica
37. para a exist ncia de condi es latentes 214 8 2 3 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es informa o mais pertinente para identifica o das medidas a implementar 238 8 2 4 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es eecceecceecceecceeceeeeeeeeeeeeeeaeceaeeeaeecaeeseeesaeeeeeeeeeeteeeeees 240 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 9 CONCLUS ES E SUGEST ES PARA FUTUROS TRABALHOS 246 BIBLIOGRAFIA tas ss a Sa a rE a aa aaa aeaaaee eiaa an aeaaeai D ANEXOS soroan sarean aa an eeraa eni AAEE E E E E 2 O O Anexo 1 Caracter sticas das protec es e dispositivos de seguran a Anexo 2 Defini o de cultura e clima de seguran a segundo v rios autores Anexo 3 Ferramentas de an lise de clima de seguran a Anexo 4 Grelha de recolha de dados em folha de excel para an lise dos acidentes de trabalho com prensas Anexo 5 C digos atribu dos aos dados recolhidos dos acidentes de trabalho com prensas Anexo 6 Procedimento HFRG HSE 1995 entrevista inqu rito tabelas para an lise dos inqu ritos Anexo 7 Resultados da aplica o do procedimento HFRG HSE 1995 para cada uma das empresas entrevista an lise e resultados dos inqu ritos em folha de excel NDICE DE TABELAS Tabel Tabel
38. quina desde o fabrico ao transporte coloca o em servi o utiliza o normal consequ ncias de um mau uso previs vel ao desmantelamento possibilidade de expor terceiros aos perigos e inclusive o n vel de treino e experi ncia previs veis dos futuros utilizadores Deste modo os limites de utiliza o est o relacionados com o uso previsto para a m quina os modos de opera o os procedimentos de interven o para o operador e o mau uso previs vel da m quina As limita es de espa o est o relacionadas com a amplitude de movimentos exig ncias de espa o para a sua instala o e manuten o entre outros E as limita es de tempo tais como a determina o da dura o da vida previs vel da m quina e ou dos seus componentes tendo em conta a utiliza o pretendida Na ac o relacionada com a identifica o de perigos devem igualmente ser identificadas todas as situa es ou eventos perigosos associados m quina e at mesmo aqueles que possam surgir inesperadamente EN 1050 1996 O ltimo aspecto a englobar na an lise de risco s o as t cnicas para estimar o risco EN 1050 1996 Perante estes elementos o projectista deve proceder a uma pondera o de todas as situa es que possam originar os fen menos perigosos Assim conforme se pode observar na figura 2 para se estimar o risco R associado a uma situa o em particular considera se que ele constitu do por uma combina o de elementos pode
39. rios ICOS e de entrevistas semi estruturadas aos v rios actores organizacionais de quatro empresas da ind stria qu mica que a pr tica de aprendizagem com os acidentes tamb m determinada por uma cultura de seguran a a qual por sua vez influenciada pela cultura organizacional O objectivo deste estudo foi analisar a rela o entre a cultura de seguran a e a aprendizagem com os acidentes processo considerado relevante na passagem da cultura de seguran a para as pr ticas de seguran a com as devidas implica es na sinistralidade da empresa Os resultados sugeriram que uma forte cultura de seguran a tem uma influ ncia determinante nas estrat gias que eram utilizadas pela organiza o para aprender com os acidentes no sentido de os prevenir Num outro estudo com o intuito de analisar a rela o entre clima de seguran a e desempenho ao n vel da seguran a bem como as pr ticas de gest o na seguran a e desempenho ao n vel da seguran a conclu ram que os processos de comunica o no mbito da seguran a aos trabalhadores como dimens o de clima de seguran a foram vistos como uma etapa chave na aprendizagem organizacional tendo por base os acidentes e quase acidentes bem como as auditorias de seguran a e situa es de altera o de procedimentos Como tal estas estrat gias de aprendizagem atrav s de uma efectiva comunica o constituem um factor de sucesso nos programas de seguran a ao contribuirem par
40. s regras de seguran a vigentes na sua organiza o Nesta perspectiva e considerando que os trabalhadores desempenham um papel importante no clima de seguran a para O Dea e Flin 2003 a motiva o um dos factores que medeia a rela o entre a gest o e os resultados de seguran a Assim de acordo com os autores o comportamento dependente do conhecimento da destreza e da motiva o para o desempenho do trabalho No entanto os autores assumem que o conhecimento e a destreza se encontram j presentes como resultado de um boa selec o e pr ticas de treino restando a tarefa de desenvolver a motiva o no trabalhador Para tal foram encontrados pelos autores dois factores independentes mas relacionados com a motiva o 121 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas a propens o individual para assumir riscos desnecess rios e a iniciativa em melhorar as condi es de trabalho No entanto ambos os factores t m os seus pr prios determinantes ou seja reconhecem que as pessoas s o mais cuidadosas quando isso n o impede dificulta o seu ritmo de trabalho e que o comportamento seguro contribui para a redu o do acidente Por outro lado as pessoas manifestam mais iniciativa quando os supervisores e colegas reagem positivamente a esse facto Outros investigadores Ostrom Wilhelmsen e Kaplan 1993 cit por Vredenburgh 2002 conclu ram do mesmo modo que o dese
41. zona perigosa pode variar dependendo do tipo de trabalho executado mas na maioria das opera es frequente Al m disso a zona operativa perigosa da m quina rea entre as ferramentas fixa e m vel est geralmente associada a velocidade de fecho das ferramentas jun o do pun o com a matriz elevada na maioria dos casos muito superior a 10mm s7 n o restando oportunidade ao operador ou terceiros se expostos de se afastarem uma vez iniciado o ciclo de trabalho Comit 98 34 do Reino Unido 2003 De modo a evitar poss veis les es todas as pessoas expostas devem estar afastadas o m ximo poss vel durante o movimento perigoso ciclo de trabalho O risco resultante est associado a danos f sicos graves no operador que podem resultar em incapacidades permanentes na maioria das vezes consequ ncia de esmagamentos e amputa es ao n vel dos membros superiores A exposi o a estes riscos adv m n o s das opera es de trabalho normal mas tamb m durante as opera es de controlo do processo operat rio montagem da ferramenta ensaios e ajuste de ferramenta limpeza manuten o supervis o treino e outras opera es incluindo aquelas em que a m quina incorrectamente utilizada De salientar que nem s o operador da prensa est exposto a situa es de risco mas tamb m outras pessoas que se encontrem nas imedia es ou em aux lio por exemplo em opera es de manuten o aprendizagem opera o normal e
42. 1999 conclu ram que a maioria dos comportamentos dos trabalhadores nesta mat ria est relacionada com as interac es sociais entre os v rios actores hier rquicos e consequentemente s o influenciados pelo clima de rela es estabelecido com a gest o Os autores enfatizam ainda que nesta din mica de rela es com os gestores os trabalhadores s o muito sens veis s pr ticas concretas da gest o no que diz respeito preven o e supervis o Por outras palavras a 128 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas predisposi o para os trabalhadores agirem e interagirem nas quest es de HST est intimamente ligada ao tipo de din mica das interac es com as outras hierarquias da empresa Todavia se os trabalhadores enfrentam conflitos entre os antagonismos dos universos produ o protec o estando subjacentes press es de trabalho e se a percep o adquirida est relacionada com o facto de ser dada mais nfase produ o do que seguran a ent o estes factores v o influenciar o seu grau de escolha recaindo esta sobre a produ o que por sua vez s o comportamentos entendidos como sendo os esperados pela gest o Probst e Brubaker 2001 Reason 1997 O Dea e Flin 2003 Supervis o Alguns dos question rios de avalia o de clima de seguran a Hayes et al 1998 HSE 1997 e Mearns et al 2003 Anexo 3 incluem uma dimens o espec fica pa
43. 37 CE vulgarmente denominada de Directiva M quinas DM foi por sua vez transposta para o direito interno pelo DL n 320 01 de 12 de Dezembro Esta Directiva 98 37 CE aplic vel s m quinas que sejam postas no mercado ou em servi o a partir da data da sua aplica o obrigat ria 1 de Janeiro de 1995 ou seja m quinas novas produzidas no espa o econ mico europeu m quinas novas produzidas fora do espa o econ mico europeu m quinas alteradas ap s a data de 1 de Janeiro de 1995 m quinas em segunda m o provenientes do exterior do espa o econ mico europeu m quinas existentes na comunidade mas colocadas em servi o a partir da entrada em vigor da Directiva Deste modo em todas estas situa es as m quinas ter o de obedecer aos requisitos essenciais de seguran a e sa de constantes no seu Anexo l Essa evid ncia de 32 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas conformidade com os requisitos da Directiva efectuada pelo fabricante atrav s dos seguintes requisitos legais de base emiss o de uma declara o CE de conformidade na lingua do utilizador Anexos Il e V da DM aposi o da marca o CE sobre a m quina Anexo Ill da DM que evidencia a integra o dos requisitos essenciais de seguran a e de sa de conforme os requisitos da DM emiss o de um manual de instru es Anexo l ponto 1 7 4 da DM elabora o de um do
44. Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Na sequ ncia da an lise dos resultados obtidos pela aplica o do inqu rito aos operadores de prensas pode observar se na tabela 68 que o conjunto de factores organizacionais para o conjunto das empresas propiciadores da ocorr ncia de viola es e de interven o priorit ria s o os seguintes por ordem de maior incid ncia aus ncia de defini o de objectivos das regras e procedimentos aus ncia de treino ou a necessidade de revis o das caracter sticas do treino fornecido em particular no que respeita a percep o dos riscos e perigos falta de empenho na seguran a ou evid ncias disso por parte da administra o falhas ou aus ncia de supervis o eficaz particularmente no que respeita ao controlo e detec o de viola es Al m destes outros factores organizacionais foram identificados mas de interven o secund ria aus ncia de um estilo de supervis o eficaz falhas no design de equipamento e rea produtiva falhas ao n vel da concep o das opera es job design Todos estes aspectos cr ticos e mais espec ficos s o percepcionados pelos operadores como sendo pr ticas correntes no seio de cada uma das empresas e que podem potenciar a ocorr ncia de viola es de regras de seguran a Estes resultados n o s o de todo surpreendentes Na caracteriza o gen rica da cultura de seguran a vig
45. Aliada ao facto da percep o da probabilidade de ocorr ncia de um acidente ser baixa tamb m frequentemente as pr ticas de seguran a diminuem inibem ou interferem nas tarefas produtivas Bushell e Dalgleish 1999a Deste modo e existindo uma competi o da seguran a com a produ o s o geralmente negligenciadas as quest es da seguran a Quinland e Bohle 1991 cit por Bushell e Dalgleish 1999a Reason 1997 Neste contexto uma das ferramentas para se conseguir criar pr ticas de trabalho seguras atrav s da institui o de um programa de incentivos que se adequado pode auxiliar na modifica o de comportamentos Bushell e Dalgleish 1999a Vredenburgh 2002 De salientar no entanto que os sistemas de recompensa nem sempre est o 142 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas relacionados com pr mios monet rios Assim existem tr s formas de recompensa n o monet ria Komaki Barwick e Scott 1978 cit por Vredenburgh 2002 a informal feedback a social reconhecimento fama elogio refor os tang veis marca comercial Segundo Halloran 1996 citado por Vredenburgh 2002 as caracter sticas que devem liderar a implementa o bem sucedida de um qualquer programa de incentivos est o relacionadas com o facto dos participantes serem capazes de compreenderem os objectivos para os quais o programa foi concebido os meios atrav s dos quais a pe
46. Boe ub Designa o N total trabalhadores de prensas Divis o Sec o Empresa E E sec o Sub classe Total Masculino Feminino Fab de cutelaria 1 23 16 7 Fab de ferragens 3 19 18 1 4 15 11 4 5 12 8 4 28 DJ Fab de louga metalica 6 12 7 S 5 7 34 8 26 Ee E Fab de outros produtos Z met licos 8 16 10 6 S S Fab de electrodom sticos 9 27 27 0 D 29 3 DK Fab de aparelhos n o E el ctricos p uso 10 18 17 1 a dom stico 31 Fab de aparelhos receptores e material de 32 Di r dio e TV e material 12 1 6 1 associado Fab de componentes e 34 DM acess rios para ve culos 13 100 0 100 autom veis e seus motores 14 50 50 0 TOTAL 342 176 166 7 3 Metodologia Como ja foi referido a abordagem utilizada para analisar o potencial para a ocorr ncia de viola es baseada numa estrat gia proposta pelo Human Factors Reliability Group HFRG HSE 1995 Numa primeira etapa o procedimento prev a selec o de um conjunto de procedimentos de seguran a a avaliar numa segunda etapa a realiza o de entrevistas a elementos da administra o e a operadores de cada uma das empresas com o intuito de analisar se existe discrep ncia no que toca interpreta o e vis es da cultura de seguran a vigente por ambas as partes A terceira etapa inclui a aplica o de um inqu rito aos operadores de prensas das doze empresas no sentido de identificar os factores ou reas de interven o priorit rias que parecem potenciar a ocorr
47. DE SEGURAN A nn e eeererneaneennenaaneaa 113 5 1 Clima e cultura organizacional csccesseeteeseseeeeeeeeenesneeeneesseeeseeseeseeeeeeeseeneeeeees 113 5 2 Clima e cultura de seguran a ss cieseresenaeenaeesseeneserasanasanaenacenaaa 114 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 5 3 Alguns modelos representativos da interac o da cultura e clima de seguran a e a import ncia das dimens es que os caracterizam snes 119 5 4 Pr ticas de gest o efectivas para uma cultura de seguran a positiva 130 5 4 1 Pr ticas relacionadas com o envolvimento compromisso da gest o 133 5 4 2 Pr ticas de participa o envolvimento do trabalhador 135 5 4 3 Pr ticas de treino de seguran a e informa o sobre os perigos 140 5 4 4 Pr ticas contratuais crit rios de recrutamento 141 5 4 5 Sistema de recompensas ie eeeeeaaeeaceaaenanenanenanaaa 142 5 4 6 Comunica o e feedback e ireereeteeraeracenanenanenanenanena 144 6 CARACTERIZA O DOS ACIDENTES DE TRABALHO COM PRENSAS 146 6 1 Objeciivos E EEE AE sengenectcnsunect E A E E E 146 6 2 Enquadramento da amostta esccccsccsseecesseeseseeesseeeseeeeseseeeeseeesesenaesseeeseeeaseseaeseneeenenes 146 6 3 Crit rios
48. Dispositivo de encravamento da protec o m vel neutralizado Accionamento inadvertido de comando n o protegido Dimens es das pe as n o adequadas pe a pequena para o tipo de prensa M ader ncia da pe a met lica s m os Alimenta o N o utiliza o de dispositivo de alimenta o pelo facto de ser inadequado Posicionamento Dificuldade no posicionamento da pe a e accionamento fortuito do pedal A alimenta o e remo o da pe a foi simult nea actua o do pedal Reposicionamento No reposicionamento da pe a foi accionado inadvertidamente o pedal Remo o Encravamento da pe a e tentativa de remo o por parte do operador Postura de trabalho incorrecta levando actua o fortuita do pedal Excesso de leo na mesa e a m o escorrega Paragem n o imediata da maquina Duplo golpe da corredi a repeti o do ciclo Bot es de comando defeituosos Fonte B langer et al 1994 anexo VI p 1 3 Como se pode verificar na tabela 12 em rela o s causas dos acidentes classificadas como sendo M quina Comandos Mat rias primas Opera o Manuten o est em grande parte subjacente a falha humana como causa imediatamente anterior ocorr ncia do acidente Estas falhas humanas est o relacionadas com accionamentos fortuitos e m reposi o de pe as o que vai de encontro aos estudos de Trump e Etherton 1985 1986 neutraliza o de dispositivos de seguran
49. Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes A segunda etapa do procedimento prev a aplica o de uma entrevista estruturada constitu da por dez quest es a um elemento da administra o e a um trabalhador de cada uma das empresas A selec o do elemento da administra o bem como do operador foi efectuada pelo interlocutor da empresa sendo que em alguns casos este era em simult neo o elemento da administra o entrevistado Foram crit rios de selec o do trabalhador que o mesmo tivesse a categoria profissional de operador de prensas com antiguidade na organiza o de pelo menos cinco anos Para a selec o do elemento da administra o foi tido em conta que fizesse parte da hierarquia de topo cabendo lhe parte do poder decisor e que tivesse uma presen a di ria na empresa A aplica o da entrevista estruturada vai permitir estabelecer uma compara o entre a opini o do trabalhador e a do elemento da administra o relativamente aos v rios aspectos da cultura de seguran a vigente em cada uma das empresas Os aspectos cr ticos a identificar no que concerne cultura de seguran a vigente est o relacionados com responsabilidade pela seguran a complac ncia da administra o para com o n o cumprimento das regras em vigor conflitos entre os objectivos da produ o e seguran a an lise dos acidentes e implementa o de so
50. Fab de ar 8 67 1 16 10 6 o E Fab de E electrodom sticos 9 117 2 27 27 0 29 S DK Fab de aparelhos n o 2 el ctricos p uso 10 1016 3 18 17 1 B dom stico a Fab de equip p inst 31 el ctricas de baixa 11 295 1 5 4 1 tensao DL Fab de aparelhos receptores e material de se r dio e TV e material 12 104 1 16 6 10 associado on on Fab de comp p 13 595 3 100 0 100 autom veis 14 195 3 50 50 0 TOTAL 347 180 167 Legenda IND informa o n o disponibilizada pela empresa relativamente ao item em causa 149 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Do total das empresas 8 delas est o afectas ao fabrico de produtos met licos excepto m quinas Divis o 28 2 ao fabrico de m quinas equipamentos Divis o 29 1 ao fabrico de equipamentos el ctricos Divis o 31 1 ao fabrico de equipamentos e de aparelhos de r dio televis o e comunica o Divis o 32 e 2 ao fabrico de material de transporte autom veis Divis o 34 Como j foi referido foi factor de inclus o destas empresas na amostra a utiliza o de prensas no seu processo produtivo As restantes divis es relativas s actividades econ micas 27 30 33 35 e 37 podem n o incluir este tipo de m quinas prensas dadas as caracter sticas do seu processo produtivo pelo que n o fazem parte da amostra Nestas empresas o n mero total de trabalhadores em opera es com prensas e de acordo com a in
51. Ind strias transformadoras n e Adaptado AIMMAP 2002 DL n 197 2008 de 27 08 Designa o da actividade Ind strias metal rgicas de base que se subdividem em siderurgia e fabrica o de ferro ligas fabrica o de tubos outras actividades da primeira transforma o de ferro e de a o obten o e primeira transforma o de metais n o ferrosos e fundi o de metais ferrosos e n o ferrosos Fabrica o de produtos met licos excepto m quinas e equipamentos tais como cutelarias ferramentas e ferragens Fabrica o de m quinas e equipamentos Fabrica o de m quinas de escrit rio e de equipamento para o tratamento autom tico da informa o Fabrica o de m quinas e aparelhos el ctricos motores geradores fios e cabos isolados material de ilumina o Fabrica o de equipamentos e de aparelhos de r dio televis o e comunica o Fabrica o de aparelhos e instrumentos m dico cir rgicos ortop dicos de precis o de ptica e de relojoaria Fabrica o de ve culos autom veis reboques reboques e semi Fabrica o de outro material de transporte constru o e repara o Reciclagem de sucata e de desperd cios met licos Segundo a AIMMAP 2002 e relativamente ao ano de 1999 o sub sector que integra o maior n mero de empresas 13762 65 9 a fabrica o de produtos met licos DJ correspondente Divis o 28 seguido mas com grande diferen a do sub
52. J o operador diz desconhecer a exist ncia de qualquer pr tica de recompensa ou reconhecimento 177 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es A tabela 45 mostra os resultados relativos aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas que permitem a identifica o dos factores potenciadores da ocorr ncia de viola es Tabela n 45 Resultados da aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas da empresa 3 Solu es gerais A d B A c p E Selec o Pont total N entradas N respostas Pont m dia Dividir por A 539 191 42 20 26 95 Priorit ria B 212 85 15 9 23 56 Cc 308 121 21 13 23 69 D 401 145 34 16 25 06 Priorit ria E 156 145 11 9 17 33 F 396 156 26 18 22 00 Secund ria G 346 138 26 15 23 07 H 206 80 12 8 25 75 341 118 29 12 28 42 Secund ria J 264 97 19 11 24 00 K 195 68 17 7 27 86 L 213 86 13 8 26 63 M 308 108 24 12 25 67 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Na tabela 46 s o apresentadas as medidas encontradas e seleccionadas como sendo priorit rias para a empresa 3 no sentido de reduzir o potencial para a ocorr ncia de viola es Tabela n 46 Identifica o das solu es gerais priorit rias e ou secund rias relativas empresa 3 Empresa 3 Solu es ger
53. Machinery risk assessment standard EN 1050 adopted VASCONCELOS R amp LACOMBLEZ M 2002 An lise guiada do trabalho e desenvolvimento da seguran a e sa de no trabalho Contributos Reflex es e Desafios Actas do 2 Congresso Internacional sobre Seguran a e Higiene no Trabalho Porto Ordem dos Engenheiros 21 e 22 de Fevereiro p 33 38 258 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas VILELA Rudolfo Andrade Gouveia 2000 Acidentes de trabalho com m quinas identifica o de riscos e preven o Cadernos de sa de do trabalhador S o Paulo Instituto Nacional de Sa de no Trabalho VREDENBURGH Alison G 2002 Organizational safety Which management practices are most effective in reducing employee injury rates Journal of Safety Research 297 Pergamon VUUREN W Van 2000 Cultural influences on risks and risk management six case studies Safety science Vol 34 p 31 45 Pergamon YOUNG S L BRELSFORD J W amp WOGALTER M S 1990 Judgments of hazard risk and anger do they difer Proceedings of the Human Factors Society 34 annual meeting p 503 507 WAGENNAR W A 1992 Risk taking and accident causation In Risk taking bahaviour Ed Yates J F Wiley p 257 281 New York WAGENNAR Willem A SHRIER Juliette Van Der 1997 Accident analysis The goal and how to get there Safety Science Vol 26 n 1 2 p 25 33 Elsevier
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55. Pont m dia seleccio Dividir por A 662 244 44 20 33 10 Priorit ria B 316 112 22 9 35 11 c 434 165 29 13 33 38 D 497 179 40 16 31 06 E 224 179 15 9 24 89 F 643 219 60 18 35 72 Priorit ria G 531 173 52 15 35 40 Secund ria H 286 95 25 8 35 75 420 152 32 12 35 00 J 369 121 34 11 33 55 K 266 89 19 7 38 00 L 286 104 20 8 35 75 M 422 144 36 12 35 17 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Na tabela 44 s o apresentadas as medidas encontradas e seleccionadas como sendo priorit rias para a empresa 1 no sentido de reduzir o potencial para a ocorr ncia de viola es Tabela n 44 Identifica o das solu es gerais priorit rias e ou secund rias relativas empresa 1 Empresa 1 Solu es gerais priorit rias Solu es gerais secund rias A Regras e Procedimentos Objectivos G Supervis o Controlo e detec o F Empenho Seguran a Administra o 175 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas EMPRESA 3 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes Da aplica o da entrevista estruturada a um EA e a um operador da empresa 3 apresentam se de seguida os resultados que permitem caracterizar a cultura de seguran a vigente na empresa tendo em conta os seguintes aspectos Opera es mais importa
56. Prensas Figura n 1 Rela o entre as obriga es do projectista e as do utilizador METODOLOGIA DE AVALIA O DE RISCOS baseada na defini o dos limites da m quina e na utiliza o prevista RISCO ETAPA 1 Preven o intr nseca ETAPA 2 Protec o Protectores Dispositivos de seguran a ETAPA 3 Informa o para utiliza o RISCO RESIDUAL DEPOIS DE na m quina dispositivos de alerta sinaliza o IMPLEMENTADAS AS hs MEDIDAS PELO no manual de instru es FABRICANTE INFORMA O DO INFORMA O DO FABRICANTE UTILIZADOR Medidas de seguran a adicionais Organiza o Procedimentos de trabalho seguro Sistema de autoriza o de trabalho Supervis o Treino Utiliza o de equipamento de protec o individual RISCO TOLER VEL AP S TODAS AS MEDIDAS SEREM ADOPTADAS Fonte ISO 12100 1 2003 p 15 Observa o De salientar que as medidas de seguran a cuja adop o da responsabilidade do utilizador n o s o desenvolvidas nesta norma Metodologia de an lise de riscos Risk assessment figura 1 A metodologia de an lise de risco uma abordagem proactiva baseada num m todo estruturado e sistem tico caracterizada como sendo um processo iterativo pois pode haver necessidade de repeti o do procedimento a fim de que os perigos ou fen menos perigosos sejam eliminados ou minimizados na medida do poss vel e que sejam tomadas as medidas de segur
57. Prensas Prensas Prensas Prensas Prensas Prensas Prensas seguran a Administra o complacente c E E incumprimento de Permissiva Permissiva Permissiva Mele ao o TE Reo ae N o permissiva regras de permissiva permissiva permissiva seguran a Falha humana Comunica o gama 1 4 Identifica o descuido Falha humana s eman Falha humana pre acidentes spp st Analise dos alerta dos Identifica o descuido alerta P penoza Identifica o Identifica alerta dos Cara ag graves o ee acidentes e respons veis causas dos respons veis E da falha o causas respons veis Medidas Direc o Plano de BOCAS implementa o de Falha t cnica Introdu o Falha t cnica EEE humana ou Introdu o Falha t cnica CENCE Alerta dos RES CO Sensibiliza o solu es introdu o correc es introdu o r adne t cnica correc es introdu o Sensibiliza o respons veis o riza o Aumento dE progressiva correc es correc es Medidas re correc es correctivas supervis o Complexidade Rd Normas nestes Aus ncia de Aplic veis ao Normas ambiguidade das comunicados vigentes Uso seguran a Sanit aie Necessario vioentes so Necess rio regras de Necess rio de protec o vigentes Uso de Ambi tae realizado menses a EPI s melhores seguran a formaliza o auricular EPlis 9 N o est o Cumprir Preservar formalizados requisitos seguran a e Saber actuar Objectivos das legais Reduzir bem estar do Reduzir Preservar independentem
58. Safety Science Vol 34 p 193 214 Elsevier Science Pergamon GULDENMUND F W 2000 The nature of safety culture a review of theory and research Safety Science Vol 34 p 215 257 Elsevier Science Pergamon 253 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas GRIFFIN M A MATHIEU J E 1997 Modeling organizational processes across hierarchical levels climate leadership and group process in work groups Journal of Organizational Behaviour 18 p 731 744 HALE AR M Hale 1972 Review of the Industrial Accident Research Literature Research paper No Committee on Safety amp Health Londres HMSO HALE A R SWUSTE P 1998 Safety rules procedural freedom or action constraint Safety Science Vol 29 p 163 177 Elsevier Science Pergamon HALE Andrew R 1998 Modelos de accidents In Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo Vol 2 Part VIII Accidents y gestion de la seguridad p 56 14 OIT Dispon vel online http Awww mtas es insht EncOIT tomo2 htm HALLORAN A 1996 Incentives benefit safety programs Occupational Health and Safety 65 6 60 61 HASAN Raid BERNARD Alain Ciccotelli Joseph MARTIN Patrick 2003 Integrating safety into design process elements and concepts relative to working situation Safety Science Vol 41 p 155 179 Elsevier Science Pergamon HAYES Bob E PERANDER Jill SMECKO Tara TRASK Je
59. Science Pergamon Netherlands WESTRUM R 1988 Organizational and inter organisational thought World Bank Workshop on Safety Control and Risk Management Washington D C 16 18 October WHITING J S HORRIGAN K R RANDALL D O SULLIVAN J 1994 Evaluation of machine guarding as risk control option for fixed machinery Sydney Worksafe Australia Projecto levado a cabo pela National Safety Council of Australia Queensland Division com fundos de Worksafe Australia publicado em 1994 WILLIAMSON Ann M FEYER Anne Marie CAIRNS David BIANCOTTI Deborah 1997 The development of a measure of safety climate the role of safety perceptions and attitudes Safety Science Vol 25 n 1 3 p 15 27 Elsevier Science Pergamon WILSON Richard 2002 Technical innovation within the framework of european directives and tandards what is state of the art 3 Semin rio Normaliza o e Seguran a de M quinas Porto 13 de Mar o de 2002 WRIGHT C 1986 Routine deaths fatal accidents in the oil industry Sociological review 34 p 265 289 ZEITLIN L R 1994 Failure to follow safety instructions faulty communication or risk decisions Human Factors 36 172 181 ZOHAR D 1980 Safety climate in industrial organizations theoretical and applied implications Journal of Applied Psychology 65 96 102 Consulta indirecta 259
60. Seguran a Operadores F Empenho Seguran a Administra o G Supervis o Controlo e detec o H Supervis o Estilo de supervis o Altera es no design de equipamento e rea produtiva J Concep o das opera es job design K Condi es de trabalho L Apoio log stico M Organiza o 169 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas A defini o de prioridades entre as treze categorias efectuada com base em quatro par metros Estes s o calculados atrav s dos resultados obtidos nos inqu ritos a pontua o global associada a cada uma das categorias gen ricas coluna A o n mero de respostas a considerar para cada categoria gen rica coluna B o n mero total de respostas concordo totalmente com a afirma o atribu dos a cada categoria coluna C e finalmente a pontua o m dia obtida coluna D Na tabela 41 apresenta se um exemplo de defini o de prioridades numa das empresas analisadas na selec o das medidas a implementar e que compreende a realiza o pr via das seguintes opera es 1 Contabilizar as pontua es atribu das s respostas tabela do Anexo 6 sendo que se discorda com a afirma o a pontua o 0 se concorda com reservas a pontua o 1 se concorda a pontua o 3 se concorda totalmente a pontua o 6 2 Proceder ao preenchimento da tabela Il do Anexo 6
61. Society of Mechanical Engineers que cria normas no mbito da seguran a de m quinas o Segundo a ISO 12100 1 2003 as normas do tipo A normas fundamentais de seguran a definem com rigor conceitos fundamentais princ pios de concep o e aspectos gerais v lidos para todo o tipo de m quinas 35 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas b tomar as medidas de protec o necess rias em rela o aos riscos que n o possam ser eliminados c informar os utilizadores dos riscos residuais existentes pela inefic cia das medidas de protec o adoptadas Indicar se exigida uma forma o espec fica e assinalar se necess rio prever um equipamento de protec o individual Assim no mbito das Directivas Nova Abordagem e das normas harmonizadas ISO 12100 1 2 2003 EN 1050 1996 sugerida uma estrat gia de redu o de risco para um n vel toler vel ou residual Esta estrat gia compreende as seguintes ac es especificar os limites da m quina e o uso previsto identificar os perigos ou situa es perigosas estimar o risco para cada um dos perigos identificados ou situa es perigosas avaliar o risco e tomar decis es acerca da necessidade de redu o desse risco evitar ou reduzir os fen menos perigosos tanto quanto poss vel pela escolha conveniente de certas caracter sticas de concep o e limitar a exposi o das
62. Viola es no Trabalho com Prensas isso muitos dos incumprimentos e raz es referidas para a sua ocorr ncia devem antes de tudo ser corrigidos nos elementos hierarquicamente superiores e s depois passarem para a parte produtiva Afinal os comportamentos dos operadores s o produto daquilo que a administra o espera deles De evidenciar neste contexto o enorme distanciamento que se verifica existir entre os O4 e 012 e os respectivos superiores hier rquicos visto estes serem apelidados de os maiorais e os grandes respectivamente Esta situa o pode traduzir uma falta de empenho e envolvimento da administra o nas quest es da seguran a Finalmente e apesar da informalidade de muitas das regras de seguran a existentes foi poss vel efectuar uma compila o dos principais incumprimentos reconhecidos como tal pelo operador no trabalho com prensas neutraliza o do DCB utiliza o de apenas uma m o deixando a outra dispon vel 04 aceder zona perigosa para remo o da pe a antes do pun o chegar totalmente ao ponto morto superior n o estar a maquina totalmente aberta 07 09 intervir na m quina quando h anomalias sem que se solicite a interven o da chefia superior 01 O7 09 013 desconcentra o e desaten o do operador durante a realiza o da opera o 04 012 aceder zona operativa durante o funcionamento para remo o de limalha ou desencravamento de pe as s
63. a Neal Griffin e Hart 2000 Silva et al 2004 Por outras palavras a cultura organizacional que vai determinar quer a import ncia atribu da seguran a quer aos valores e normas de seguran a existentes na organiza o Assim segundo Silva e Lima s d as percep es sobre os valores normas cren as pr ticas e procedimentos organizacionais ou de seguran a tais como a preocupa o da gest o com o bem estar do trabalhador o treino adequado o fornecimento de equipamento de seguran a a qualidade dos sistemas de gest o de seguran a a comunica o e o envolvimento do trabalhador na seguran a e sa de do posto de trabalho Neal Griffin e Hart 2000 que integram a cultura de seguran a originada da cultura organizacional s o reproduzidos aos novos membros atrav s de processos de interac o social Assim se os trabalhadores se apercebem que a organiza o os apoia e se preocupa com o seu bem estar e integridade ent o a compreender o que tamb m ela valoriza a sua seguran a esta percep o de determinado clima de seguran a que vai exercer forte impacto na motiva o individual e influenciar os comportamentos seguros O Dea e Flin 2003 Ainda para Guldenmund 2000 a mesma distin o pode ser feita entre cultura e clima de seguran a relacionando se este ltimo com as atitudes face seguran a inerentes a uma organiza o enquanto que a cultura de seguran a se relaciona com as fortes convic
64. a n o utiliza o de meios seguros de manipula o de pe as e usos indevidos da m quina No entanto apesar de nem todas 66 Formatted French France An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas as falhas terem sido directamente provocadas pelo operador as falhas ao n vel de concep o e design bot es de comando defeituosos ou n o protegidos desadapta o entre pe as e a m quina adop o de posturas de trabalho incorrectas falhas t cnicas anomalias verificadas no funcionamento da m quina e falhas ao n vel da manuten o contribu ram de uma forma indirecta para a sua ocorr ncia Tamb m segundo uma aprecia o formal levada a cabo pelo Comit 98 34 do Reino Unido 2003 e em rela o informa o recolhida nas tabelas 2 e 3 constatou se que muitos dos acidentes com prensas estiveram relacionados com falhas na manuten o m concep o e design de dispositivos de protec o remo o deliberada dos dispositivos de protec o entre outros Ainda Backstrom 1996c ap s uma an lise e classifica o segundo v rios aspectos efectuada a 177 acidentes de trabalho concluiu que o erro humano esteve envolvido em 98 dos casos Neste estudo distinguiu ainda falhas t cnicas e operacionais e constatou que as prensas comparativamente com m quinas de transporte e de corte envolveram maior n mero de casos relacionados com ambas as falhas con
65. a conformidade desses meios ao abrigo da normaliza o tipo C aplic vel Deste modo dos 90 acidentes anteriormente referidos relativos ao modo operat rio ciclo a ciclo com alimenta o remo o manual de pe as em 17 19 foi utilizado o DCB Destes em 9 casos 53 o DCB n o estava conforme isto n o cumpria com os requisitos de seguran a e como tal n o garantia o grau de protec o individual adequado para a opera o em curso NPEN 574 2000 EN 692 1996 EN 693 2001 EN 13736 2003 em 4 casos 24 n o se dispunha de informa o suficiente quanto sua conformidade em2 casos estava neutralizado 12 e em2 casos 12 estava conforme Relativamente aos dispositivos de seguran a existentes e complementares utiliza o de DCB est o previstas pela normaliza o aplic vel EN 692 1996 EN 693 2001 EN 13736 2003 as protec es m veis e fixas que permitem a protec o de terceiros Assim nas 17 situa es em que o DCB era utilizado apenas em 2 casos 12 existia uma protec o m vel frontal com dispositivo de encravamento associado para protec o do acesso de terceiros sendo que em 11 casos 65 n o existia qualquer forma de protec o complementar e em 4 situa es 24 n o havia informa o dispon vel relativamente exist ncia de uma medida de protec o complementar ao DCB para acesso zona perigosa rea operativa por parte de terceiros Ainda dos 90 acidentes
66. a metodologia de controlo Permite ainda a elabora o de estrat gias de preven o controlo e melhoria da transfer ncia de energia O controlo de energia pode ser feito das seguintes formas elimina o da fonte modifica o do desenho e especifica es dos elementos dos postos de trabalho manuten o preventiva a traject ria de transfer ncia de energia pode ser modificada atrav s das seguintes ac es isolamento da traject ria instala o de barreiras instala o de elementos de absor o coloca o de isolamentos as interven es sobre o receptor de transfer ncia de energia pode ser conseguida atrav s das seguintes ac es limita o do tempo de exposi o utiliza o de equipamento de protec o individual Considerada como uma advert ncia alerta para a import ncia numa investiga o de acidente para a an lise das causas imediatas e essenciais Defende ainda que as situa es e actos perigosos causas pr ximas s o os sintomas e n o as causas fundamentais de um acidente Adaptado Raouf 1998 e Wagenaar e Schrier 1997 Da mesma forma at d cada de 60 os modelos existentes sobre o contributo e interven o do elemento humano e dos factores organizacionais nos acidentes eram pouco 57 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas sofisticados ou seja a distin o dos v rios facto
67. ao trabalho superiores a tr s dias 41 casos Ainda Keyserling 2000 acrescenta citando o Michigan Department of Labor 1989 que de 67 acidentes que envolveram prensas ocorridos em 1988 pelo menos 95 resultaram em les es das extremidades dos membros superiores e 85 ocasionaram amputa es fracturas ou esmagamentos Al m das t picas les es relacionadas com amputa es o autor acrescenta que as prensas est o ainda associadas a les es das extremidades dos membros superiores devido a movimentos repetitivos les es por trauma cumulativo bem como outros factores de risco exemplificando entre outros a aplica o de for a e a adop o de posturas inadequadas Para al m do risco de les es m sculo Esta propor o foi obtida pela compara o do n mero de m quinas envolvidas nos acidentes de trabalho no mbito do estudo de investiga o com a percentagem de m quinas em utiliza o no pais em causa A f rmula original maq acid trab maq Util prensas mec nicas Yo maq acid trab m q util prensas hidr ulicas O Valor foi calculado com a utiliza o dos seguintes valores 66 maq acid trab 37 maq til prensas mec nicas 8 maq acid trab 18 maq Util prensas hidr ulicas 4 22 Formatted French France An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas esquel ticas tamb m e segundo o mesmo autor h
68. cada um dos tr s niveis de performance humanas SB RB e KB com os v rios tipos de erro surge a seguinte classifica o Lapsos ou deslizes slips ou lapsos associados a comportamentos autom ticos e rotineiros envolvendo geralmente desvios a situa es est veis de rotina como o caso por exemplo da falta de aten o durante o desenrolar de determinada ac o falhas na execu o e omiss o de verifica o derivados por exemplo do excesso de aten o S o exemplos de lapsos os eventos que geralmente envolvem falhas de mem ria e deslizes ou seja as ac es observ veis e frequentemente associadas a falhas de aten o ou de percep o Erros do tipo R rule based mistakes associados a comportamentos que requerem a aplica o de regras ou procedimentos Est o por exemplo associados a m aplica o de boas regras ou aplica o de m s regras Erros do tipo S knowledge based mistakes associados a situa es novas perante as quais o operador se depara com a necessidade de resolu o de problemas para os quais n o disp e de regras ou saber aplic veis de planos de conting ncia ou 84 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas solu es pr programadas Est o por exemplo associados ao excesso de confian a tend ncia para simplificar s limita es ao n vel do posto de trabalho a problemas de diagn stico nas situa es do d
69. casos obrigados a n o cumprir o procedimento dada a falta de celeridade na resposta solicitada Por outro lado do desconhecimento do EA12 a exist ncia de qualquer pr tica de consulta aos operadores e que cabe ao respons vel de HST estar atento a essas situa es Tal como se constatou seria de esperar que efectivamente e face inexist ncia de uma grande variedade de procedimentos vigentes n o existam processos de consulta din micos e com envolvimento dos operadores pois afinal estes n o t m qualquer tipo de raz o para serem procurados e consultados quando na realidade as quest es da seguran a se cingem basicamente obriga o do uso de protec o individual No entanto e apesar desta restri o seria importante que as empresas contribu ssem para um melhor desempenho em rela o ao cumprimento desses procedimentos dinamizando processos de consulta e participa o e fornecendo alguma flexibilidade para a escolha dos operadores tendo em conta as suas caracter sticas e a do trabalho que desempenham Ali s esta situa o real ada pelo O7 Contudo alguns bons exemplos s o fornecidos por algumas empresas no que diz respeito a pr ticas de consulta e recolha de informa o dos operadores Assim o EA6 229 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas salienta a exist ncia deste tipo de consulta que visa entre outros aspectos tamb m os da seguran a
70. causas principais para a actua o inadvertida dos comandos de arranque pedal ou DCB uma delas est relacionada com o facto do operador ter tend ncia muitas vezes a corrigir o posicionamento da pe a depois de ter sido dada a ordem de descida da ferramenta m vel pun o a segunda diz respeito falha na sequ ncia do movimento dos p s com a descida da ferramenta devido a perda de equil brio ou quebra do ritmo da tarefa De salientar contudo que as falhas humanas aqui descritas associadas utiliza o inadvertida do pedal ou do DCB est o previstas pela normaliza o de seguran a das prensas uma vez que sugerem medidas de protec o complementares utiliza o destes comandos de funcionamento da prensa Assim preconizado em rela o utiliza o de pedal tabelas 6 7 8 que haja uma protec o m vel ou fixa ou ferramenta fechada ou barreira fotoel ctrica localizada na zona operativa que impe a o acesso do operador zona perigosa enquanto a m quina est a executar o movimento perigoso Em rela o ao DCB um outro modo de desencadear o funcionamento da m quina pelas suas caracter sticas de concep o necessidade de actua o s ncrona simult nea e cont nua com as duas m os Anexo 1 impede que o operador aceda zona perigosa quando a m quina ainda n o tenha cessado o movimento perigoso Face s caracter sticas inerentes utiliza o do pedal e DCB previstas pela normaliza o
71. certo fruto de in meros factores que predisp em n o compreens o do papel dessas medidas bem como de outras imposi es exteriores que podem influenciar a tomada de certas atitudes S o exemplos as viola es de procedimentos e no caso espec fico as relacionadas com o n o cumprimento de regras de seguran a onde se incluem a n o utiliza o de medidas de protec o e dispositivos de seguran a Esta constata o o reflexo da percep o emp rica da exist ncia de factores que contribuem para a ocorr ncia de acidentes de trabalho com m quinas A este respeito v rias teorias salientam a import ncia do contributo dos factores humanos aos v rios n veis de uma organiza o incluindo aqueles que mais directa e quotidianamente lidam com os perigos os operadores Da mesma forma a cultura de seguran a de uma organiza o influencia decisivamente a ocorr ncia de acidentes na medida em que determinante para a adop o de comportamentos seguros por parte dos operadores A este prop sito Reason 1990 1997 sugere que as pr ticas organizacionais implementadas e que constituem as caracter sticas da cultura de seguran a dessa organiza o poder o criar determinados factores latentes vigentes a v rios n veis hier rquicos exemplo sacrificar a protec o em favor dos ganhos produtivos que potenciam a ocorr ncia de falhas activas ao n vel dos trabalhadores causadoras de acidentes Por outras palavras os efe
72. com Prensas As actividades produtivas performances do homem e m quinas s o as actividades mec nicas e humanas que em perfeita sintonia v o de encontro aos objectivos propostos As medidas de protec o defesas do sistema est o relacionadas com o s mecanismo s de protec o das pessoas e m quinas de modo a evitarem les es ou danos inerentes s actividades produtivas As medidas de protec o s o classificadas segundo Reason 1997 de acordo com o seu modo de aplica o as hard garantem as fun es de alerta os alarmes e dispositivos de alerta e de informa o de perigos associados a determinados locais ou situa es e incluem as barreiras de seguran a permitem afastar o homem do perigo os equipamentos de protec o individual e as formas de conten o de perigos que n o possam ser eliminados pelas barreiras as soft relacionadas com a combina o de papel e pessoas p 7 8 onde est o inclu dos a legisla o que regulamenta os aspectos da seguran a os procedimentos de seguran a com orienta es claras as formas de restabelecimento do estado de seguran a ou normalidade do sistema ap s situa o anormal os meios ou planos de evacua o previamente definidos face falha de mecanismos de reten o de perigos a supervis o e os operadores propriamente ditos Reason 1990 1997 Nesta descri o da natureza das medidas de protec o est impl cita a hierarquiza o da preven
73. confere presun o de conformidade com os requisitos essenciais por ela cobertos 50 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Perigo gerado por materiais e subst ncias Est associado s subst ncias processadas usadas ou expelidas pelo equipamento tendo como consequ ncias as resultantes do contacto com ou inala o de flu dos nocivos gases misturas fumos e poeiras relativos aos sistemas hidr ulico pneum tico e materiais t xicos Perigo de inc ndio ou explos o Est associado ao sistema de ventila o e exaust o e equipamento colector de poeiras quando existente Perigo gerado por neglig ncia dos princ pios ergon micos na concep o da m quina inerente ao posto de trabalho e diz respeito incompatibilidade do equipamento ou disposi o dos comandos relativamente s caracter sticas e aptid es humanas pelo que obrigam a um disp ndio de esfor os excessivos por exemplo manipula o das ferramentas pelo pessoal de manuten o entre outros e adop o de posturas de trabalho incorrectas Medidas de protec o tendo em conta o m todo operat rio No sentido de eliminar ou minimizar o risco associado ao trabalho com as prensas as normas tipo C EN 692 1996 EN 693 2001 EN 13736 2003 prev em varias medidas de protec o ou dispositivos de seguran a Anexo 1 que visam a protec o do operador na rea operativa
74. consulta e de comunica o em rela o a problemas de compreens o e aplica o de normas vigentes A opini o do EA corrobora a do operador Deste modo qualquer problema ou anomalia comunicado aos respons veis de HST e manuten o Execu o de actividades para as quais n o houve treino Estas situa es podem ocorrer particularmente por falta de recursos humanos ou excesso de trabalho O EA reconhece que em casos pontuais o operador pode n o estar devidamente adaptado ao trabalho a executar no entanto justifica n o existirem opera es t o graves que exijam grandes habilita es ou seja S o tipos de m quinas que n o s o mais do que meter a pe a e tirar a m quina por si faz aquilo em s rie N o exige grande t cnica para se fazer Qualquer pessoa mesmo que n o saiba ler consegue trabalhar Exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es Existe alguma incongru ncia entre a opini o do EA e a do operador Na opini o deste os aspectos cr ticos a serem corrigidos est o relacionados com a climatiza o dos locais de trabalho o ru do das m quinas bem como a adop o de medidas que eliminem o excesso de leo em algumas m quinas J o EA considera mais pertinente a limpeza do local de trabalho Recompensa e reconhecimento de pr ticas seguras Na opini o de ambos n o existem 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es A tab
75. controlo em situa es de perigo Normas grupais e cultura organizacional contribuem para a sub avalia o da probabilidade de ocorr ncia de acontecimentos negativos Etapa 3 Decis o pelo curso de ac o correcto Muitas vezes as organiza es d o por garantido que os comportamentos adequados em caso de acidente s o bem conhecidos quando de facto n o o s o A an lise dos acidentes tem mostrado que existem frequentemente nas chefias o falso sentido de seguran a derivado da cren a de que as regras previnem os acidentes sem verificarem a divulga o destas regras Mesmo conhecendo os comportamentos adequados podem duvidar da sua efic cia podem n o acreditar na sua capacidade para os realizar ou mesmo achar que os inc modos n o justificam o ganho em termos de seguran a Adaptado Lima 1999 p 381 383 Trimpop e Zimolong 1998 p 59 25 59 33 Neste contexto Bushell et al 1999 depois de levarem a cabo um estudo com o objectivo de identificarem os factores que influenciam as percep es individuais e o modo como o risco ponderado e julgado apelam necessidade de programas de forma o em seguran a para trabalhadores relacionados com a avalia o de riscos e que sejam adaptados a cada organiza o Sobre este estudo os autores conclu ram acerca da natureza altamente individualista da percep o de risco e sugerem que os programas de seguran a que procuram alterar comportamentos pouco
76. correr riscos Assim o EA considera importante a sensibiliza o dos trabalhadores para os riscos que correm no caso de incumprimento de regras e o empenho por parte das chefias superiores no seu cumprimento An lise dos acidentes e implementa o de solu es Ambos est o de acordo relativamente ao tipo de abordagem efectuada que visa a identifica o das principais raz es para a ocorr ncia do acidente Na opini o do operador as principais falhas ocorridas est o relacionadas com o trabalhador ou com a m quina No primeiro caso o trabalhador v tima alertado caso o acidente seja resultante de incumprimento assumindo por isso a responsabilidade do acidente Caso contr rio se a falha for t cnica de imediato a empresa procura intervir no sentido de implementar as devidas solu es Complexidade ambiguidade e objectivos dos procedimentos vigentes Existe incongru ncia entre a opini o do EA e a do operador Para o EA os trabalhadores encontram se bem elucidados relativamente s regras e as mesmas est o 191 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas adequadas J o operador entende que 80 dessas regras est o adequadas ao trabalho a realizar no entanto existem situa es que obrigam a contorn las dependendo do tipo de tarefa que se esteja a realizar Processos de consulta e de comunica o em rela o a problemas de compreens o e a
77. da an lise dos factores humanos na causalidade de acidentes de trabalho 2 2222022005csassa de cess eee wetececcedenta ce este cet onus soev eave Je seuck ASE ESES uencevecacy an raresa b Eana EnS 59 4 3 Modelos representativos da interven o dos factores humanos na g nese dos acidentes de trabalho ic cic ics sect cc ccc ceed ees css ete saans asensi deste as cececcued eetuvet niasa ps sse sinipi sapesaa sia 69 4 4 O papel das condi es latentes e da falha humana activa na causalidade dos acidentes de trabalho iisesicccc cscs ce cecteccectecdcpevesccecencce cocectsueececceecenuensacesdceeeestcesteessecetectavs 76 4 5 Distin o entre erros lapsos ou deslizes erros tipo R e erros tipo S e viola es eats Peat E EEE EL EA E AMERE Ee Pc RR RUE ERGERE Er nr ORAR SO ESEC RRE En SAR DRE CARS RO ERAS 85 4 6 Defini o e classifica o das viola es ns ssreserneeraeenseenaaens 86 4 7 Import ncia do estudo das viola es e sseresenemenenencenneeeneana 89 4 8 Factores promotores da ocorr ncia de viola es abordagens 90 4 9 Viola es de dispositivos de seguran a no trabalho com m quinas abordagens adds she esieret Deisgad as tc seceded agua doTagansESia sddemastesany T E A 100 4 9 1 Falhas ao n vel do design e concep o de m quinas condi es latentes propiciadoras para a ocorr ncia de viola es 106 5 CULTURA
78. de imperativos produtivos ou por aus ncia de forma o adequada s o defendidos pelo HFRG HSE 1995 e outros autores tabela 17 Assim verifica se que o treino de tarefa geralmente uma resposta comum s indesej veis estat sticas de seguran a com o intuito de se reduzirem os erros e aumentar a compet ncia No entanto muitos desses acidentes relacionados com viola es nada t m a ver com a aus ncia de voca o e conhecimento mas sim com uma base comportamental Reason 1990 Vredenburgh 2002 Vasconcelos e Lacomblez 2002 Lawton 1998 Deste modo Lawton 1998 e HSECL HSE 2002 s o da opini o que sendo as viola es resultantes de desvios deliberados necessitam de 95 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas ac es correctivas diferentes das resultantes do desconhecimento e inexperi ncia Por isso para estes o treino sobre regras perigos e riscos associados profiss o seriam apropriados mas n o s o suficientes para as viola es deliberadas Ou seja as viola es de regras de seguran a por si s n o s o comportamentos que se podem alterar s com forma o dada a forte componente social que as caracteriza Lawton 1998 O estudo de Probst e Brubaker 2001 vai de encontro a esta premissa porque permitiu concluir que o conhecimento acerca das regras de seguran a e a sua compreens o na aus ncia de motiva o extr nseca tem um impacto pou
79. de S Paulo foram classificados como graves 790 acidentes sendo que 196 deles 24 8 ocorreram com m quinas As categorias de m quinas envolvidas donde resultaram amputa es e esmagamentos foram as prensas as guilhotinas os cilindros e calandras as serras e as m quinas de injec o de pl stico Vilela 2000 Relativamente s estat sticas nacionais sobre acidentes com m quinas encontrou se algo gen rico referente ao ano de 1998 no qual os acidentes mais frequentes foram os ferimentos com m quinas em cerca de 44 DETEFP 1998 Ainda segundo a mesma fonte as les es localizaram se sobretudo nas m os e as causas mais frequentes deveram se a perda de controlo sobre m quinas ferramentas meios de transporte em 17 9 dos acidentes p 10 Ainda relativamente ao ano de 1999 e numa tentativa de caracterizar os factores laborais que influenciam a sa de e seguran a dos trabalhadores bem como identificar os principais riscos concluiu se que os mais comuns estavam relacionados com os ferimentos originados em m quinas 21 1 e com ferramentas de trabalho 17 4 DETEFP 1999 A n vel internacional verificou se a exist ncia de alguma informa o relevante sobre esta tem tica Assim segundo um estudo levado a cabo pela National Safety Council of Australia e Worksafe Australia constatou se que 8 em 10 acidentes fatais nos postos de trabalho e 1 em 4 acidentes envolveram equipamento mec nico incluindo m qui
80. de acidente Estas conclus es v o de encontro s de Vilela 2000 Comit 98 34 do Reino Unido 2003 14 Whiting et al 1994 B langer et al 1994 e Backstrom 1996a Os resultados obtidos relativamente s consequ ncias dos acidentes de trabalho v o de encontro ao constatado no item anterior aus ncia de meios de protec o complementares que protejam o acesso do operador zona perigosa Assim e de acordo com a classifica o atribu da pelas normas tipo C o risco mec nico associado ao esmagamento ocorreu em 88 acidentes 52 seguido dos riscos provocados pelo desrespeito pelos princ pios ergon micos em 36 acidentes 21 As consequ ncias associadas ao trabalho com este tipo de m quinas estiveram relacionadas com les es permanentes incluindo os esmagamentos especialmente ao n vel dos membros superiores Estes resultados est o de acordo com as conclus es dos estudos de v rios autores Vilela 2000 HSE 2003 HSE 1999 B langer et al 1994 Keyserling 2000 OSHA 1997 Comit 98 34 do Reino Unido 2003 Da an lise dos acidentes concluiu se ainda que a falha humana esteve associada a cerca de 92 55 acidentes apesar das limita es associadas escassez de informa o que n o permitiu incluir cerca de 53 32 acidentes nesta an lise Contudo a exist ncia de um contributo consider vel da falha humana nos acidentes com prensas parece ir de encontro opini o de alguns autores HFRG HSE 1995 Rasmusse
81. de e seguran a ocupacionais determinada pelas interac es entre os factores sociais e f sicos do ambiente de trabalho bem como pelas percep es individuais e comportamentais Holmes 1999 A sua principal caracter stica o facto de poder motivar e refor ar comportamentos seguros nos trabalhadores Vredenburgh 2002 Na linha de pensamento de Turner 1978 relacionada com processos organizacionais e sociais surge o conceito de clima de seguran a introduzido por Zohar 1980 como sendo um tipo particular de clima organizacional O autor define esse clima de seguran a como um conjunto de cren as e percep es dos trabalhadores sobre a seguran a no local de trabalho que na opini o de Silva et al 2004 pode por si s distinguir duas organiza es em termos de taxas de acidentes Alguns estudos emp ricos nomeadamente o de Silva et al 2004 e o de Neal Griffin e Hart 2000 fazem refer ncia rela o entre o clima organizacional e o de seguran a Na sua distin o a abordagem te rica mais consensual aquela que considera clima de seguran a como sendo uma forma de clima organizacional dado que este que define o contexto para o desenvolvimento do clima de seguran a Este por sua vez pode 115 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas ser medido atrav s da percep o dos trabalhadores acerca da import ncia atribu da na organiza o seguran
82. de encontro aos resultados dos estudos de Trump e Etherton 1985 1986 que designaram este tipo de erros de mental slip Trump e Etherton 1985 p 106 Est o tamb m de acordo com as conclus es do B langer et al 1994 relativamente an lise de 38 acidentes graves com prensas e ainda com as de Backstrom 1996c ap s uma an lise de 177 acidentes entre eles os ocorridos com prensas 8 2 An lise do potencial para a ocorr ncia de viola es no trabalho com prensas Para a an lise do potencial para a ocorr ncia de viola es no trabalho com prensas apresenta se de seguida a discuss o de alguns dos aspectos mais relevantes que foram abordados em cada uma das etapas do procedimento HFRG HSE 1995 8 2 1 12 Etapa Selec o das regras e procedimentos para avalia o Constatou se uma certa dificuldade na selec o das regras e procedimentos de seguran a para avalia o visto que na maioria das empresas estes n o estavam formalmente definidos e os que existiam relacionados com a montagem de ferramentas alimenta o remo o manual de pe as limpeza da ferramenta interven o na m quina em caso de anomalias utiliza o dos dispositivos de seguran a e equipamento de protec o individual eram fruto da experi ncia e de algum bom senso da parte dos operadores Desta forma e com o objectivo de abranger o mesmo tipo de regras para a totalidade das empresas optou se pela avalia o de um conjunto de regras
83. de riscos e adop o de medidas preventivas adequadas Preocupa o com o bem estar do trabalhador Estrat gias de aprendizagem organizacional com acidentes e quase acidentes dirigidas a todos numa perspectiva de encontrar falhas e n o para a responsabiliza o Envolvimento do operador na sa de e seguran a do posto de trabalho Est mulo e recompensas de comportamentos seguros Planeamento de trabalho e organiza o Estrat gias de redu o de turnover e absentismo Descentraliza o da seguran a todos os trabalhadores t m um papel fundamental e aut nomo Forma o e treino adequados Regras de seguran a e procedimentos Supervis o Estilo participativo Planeamento eficaz do trabalho para atenuar conflitos seguran a produ o Pr ticas concretas da supervis o relativamente seguran a Reconhecimento da seguran a Envolvimento dos operadores Aus ncia de incentivo para a adop o de atalhos Motivadores dos operadores no mbito da seguran a Procura de sugest es nos trabalhadores Feedback e incentivo para a adop o de pr ticas seguras Comunica o de aspectos da seguran a CLIMA DE SEGURAN A Conhecimento Motiva o do trabalhador Percep o de risco compreens o e conhecimento dos incentivo para o desempenho componente social e organizacional procedimentos operat rios seguros do trabalho de um modo seguro Alerta para o risco treino e instru o de seguran a Responsabilidade
84. de seguran a poss vel Wilson 2002 acrescenta ainda que as normas por si s no momento da sua publica o al m de deverem reflectir o estado de arte mais actual devem representar um consenso de opini o dos fabricantes e projectistas utilizadores e outras entidades relevantes S o elaboradas pelos comit s europeus de normaliza o CEN e CENELEC e tornam se harmonizadas 11 O CEN Comit Europeu de Normaliza o respons vel pela elabora o das normas europeias sendo constitu do por v rios membros Organismos Nacionais de Normaliza o dos seguintes pa ses Alemanha Austria B lgica Dinamarca Espanha Finl ndia Fran a Gr cia Holanda Inglaterra Isl ndia Irlanda It lia Luxemburgo Noruega Portugal Su cia e Su a 12 O CENELEC Comit Europeu de Normaliza o Electrot cnica respons vel pela elabora o das normas europeias espec ficas para a parte el ctrica 33 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas a partir do momento que s o publicadas no Jornal Oficial da Uni o Europeia Estas normas t m um poder regulador priorit rio s normas nacionais e t m que ser transpostas na ntegra para a normaliza o nacional Todavia as normas nacionais normas portuguesas NP s o aplic veis no caso de n o existirem normas europeias harmonizadas ou outras especifica es t cnicas As normas podem ser estruturada
85. de trabalho 63244 27 O maior n mero de acidentes no trabalho com prensas ocorreu em homens 114 68 comparativamente aos ocorridos com mulheres 54 32 apesar do n mero total de trabalhadores de prensas nas 14 empresas ser de 180 do sexo masculino e 167 do sexo feminino Embora n o tenha sido poss vel reunir a informa o relativa ao parque total de prensas bem como da sua distribui o pelas respectivas categorias os acidentes ocorreram em maior n mero nas prensas mec nicas 78 46 seguido das prensas hidr ulicas 20 12 Esta constata o vai de encontro aos estudos realizados pelo B langer et al 1994 OSHA 1997 Comit 98 34 do Reino Unido 2003 e CIB49 1987 O m todo operat rio em que se verificaram mais acidentes foi o relacionado com a alimenta o remo o manual de pe as pelo operador 90 54 o que pressup e uma maior frequ ncia de exposi o deste zona perigosa rea entre pun o e matriz Esta constata o vai de encontro opini o de Pacheco e Guedes 1993 Comit 98 34 do Reino Unido 2003 e B langer et al 1994 O outro m todo operat rio em que ocorreram mais acidentes foi o relacionado com a montagem e manuten o da ferramenta 59 34 Na maioria dos acidentes relacionados com o m todo operativo de alimenta o remo o manual de pe as pelo operador os dispositivos de comando de arranque utilizados foram o DCB e o pedal Contudo e sendo o DCB tam
86. de trabalho de maior risco Anteriormente data de abertura do Mercado nico os sistemas legislativos dos diversos estados membros divergiam consideravelmente entre si sendo muitos deles complementados com especifica es t cnicas obrigat rias que embora pudessem n o conduzir a n veis de seguran a e sa de distintos colocavam entraves livre troca comercial no espa o econ mico europeu Da a necessidade de produ o de Directivas a par da cria o de um Mercado nico que abrangesse uma regi o geogr fica comercial incluindo os estados membros da uni o europeia UE sem que existam fronteiras internas e onde se realizem sem impedimentos a movimenta o de pessoas bens servi os e capitais Wilson 28 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 2002 Beck 2003 Esta pretens o tornou se realidade a 1 de Janeiro de 1993 de modo a que a supress o de barreiras t cnicas possibilitasse a livre troca comercial de produtos em iguais condi es competitivas Beck 2003 Um pr requisito para o funcionamento deste mercado livre o cumprimento de objectivos comuns aos estados membros nomeadamente no que diz respeito a requisitos de seguran a Muitos dos estados da UE t m os seus pr prios regulamentos que especificam requisitos de sa de e seguran a Desta forma o Mercado nico requereu uma harmoniza o da regulamenta o nacional de cada um dos estados
87. desenha o acidente Estas camadas defensivas numa situa o real apresentam aberturas ou fraquezas as falhas activas e as condi es latentes que se encontram num fluxo cont nuo As condi es latentes podem assim existir a qualquer n vel organizacional e estarem presentes durante muito tempo na organiza o antes de se combinarem com circunst ncias locais e falhas activas e penetrarem nas aberturas alinhadas das camadas defensivas existentes no sistema figura 5 S o exemplos de condi es latentes design inadequado dos equipamentos face s exig ncias operacionais falhas na supervis o e manuten o procedimentos de trabalho deficientes estrat gias ou tomadas de decis es desadequadas ao n vel dos fabricantes projectistas e gestores das organiza es falta de treino ou este ser desadaptado de ferramentas e de equipamento ou simplesmente serem resultado de erros e viola es A teoria da exist ncia de janelas de oportunidade diz portanto respeito ao alinhamento das aberturas ou fraquezas nas camadas defensivas que propiciam o desenvolvimento do acidente Esta teoria apoiada por Rasmussen 1999 ao considerar que os v rios actos e decis es tomadas v o demarcar um curso acidental de eventos que 79 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas mais cedo ou mais tarde e em conjun o com uma situa o an mala provoca
88. do EA e a do operador Na opini o do primeiro a pol tica da empresa de permissividade e alguma condescend ncia confirmando existirem incumprimentos de regras de seguran a pelos operadores Refere ainda que a raz o alegada pelos operadores para esses incumprimentos n o utiliza o de protec es nas prensas diz respeito ao facto da m quina produzir mais lentamente mas que em sua opini o esta justifica o n o tem qualquer fundamento Salienta contudo que n o a administra o que incentiva esses comportamentos mas assume n o fazerem o suficiente para mudar essa mentalidade O operador reconhece que a vontade de obter ritmos de trabalho satisfat rios exemplificando meter a pe a antes da m quina chegar ao ponto morto superior ou seja deixar pouca abertura n o s o de facto compensadores em termos produtivos e que na realidade podem prejudicar a sua seguran a Salienta igualmente que os trabalhadores mais recentemente admitidos na empresa adoptam mais comportamentos de risco e s o pouco cautelosos An lise dos acidentes e implementa o de solu es A opini o do EA corrobora a do operador Na opini o deste existe um escalonamento atribu do a esses acidentes Quando estes t m consequ ncias graves s o identificadas medidas de interven o que na sua opini o deveriam ser tomadas antes do acidente ter ocorrido O EA acrescenta ainda que ap s a ocorr ncia de acidentes s o realizadas
89. durante as etapas preliminares da concep o e design porque na pr tica estes pareceres ocorrem muito mais tarde Esta ideia corroborada por Andres 2002 quando afirma que a tarefa dos trabalhadores e os seus requisitos devem ser tidos em considera o antes de se prescreverem as medidas de seguran a p 21 Contudo a selec o e a aplica o das diferentes t cnicas de seguran a nas m quinas devem envolver al m do utilizador trabalhadores que operaram nas m quinas tamb m a participa o de outros intervenientes da cadeia produtiva tais como compradores vendedores equipas de instala o e de manuten o fabricantes e projectistas Na opini o de Vilela 2000 estes dois ltimos t m o papel privilegiado de assegurarem que a m quina nas a com seguran a durante a concep o e design pois a adapta o de protec es numa fase posterior muito mais dif cil e onerosa Nesta linha de pensamento Wagenaar 1992 citado por Lima 1999 considera que a grande maioria das ac es humanas no decurso de uma opera o com m quinas s o controladas 110 Formatted Portuguese Portugal An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas automaticamente n o sendo fruto de decis es conscientes existindo por isso grande dificuldade em ensinar procedimentos de seguran a Como tal Lima 1999 defende que pelo facto do funcionamento opera o normal
90. e servir o como desencadeadores de futuros acidentes no caso particular com as m quinas Do mesmo modo Saari 1998 entende que os comportamentos adoptados pelos trabalhadores relacionados com viola es s o induzidos no sentido de se optar por consequ ncias mais positivas aparentemente compensadoras que n o se obtinham pela 104 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas adop o de comportamentos mais seguros Neste caso um m todo de trabalho inseguro pode substituir outro se for mais r pido possivelmente mais f cil e inclusive pode suscitar a aprova o do supervisor As consequ ncias negativas les o nem sempre resultam como consequ ncia de um comportamento inseguro dado ser necess ria a contribui o de um conjunto de v rias condi es adversas Reason 1990 1997 Saari 1998 Deste modo o peso das consequ ncias positivas maior tanto em n mero como em frequ ncia Saari 1998 O autor refor a ainda que este fen meno sub avalia o do risco em favor da produ o repete se a todos os n veis de uma organiza o Exemplifica que ao chefe de produ o interessa optimizar a rentabiliza o das opera es e receber a recompensa correspondente aos bons resultados obtidos Por outro lado se a direc o tamb m complacente com o n o cumprimento de regras de seguran a ent o poss vel que o chefe de produ o deposite expectativ
91. elementos hier rquicos das empresas que potenciam a adop o de comportamentos de incumprimento as repercuss es do incumprimento s o a longo prazo no caso de doen a profissional EA3 EA5 EA7 217 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas aus ncia de percep o de perigos EA3 EA4 EA5 EA7 O7 08 09 012 O13 014 sendo que na maioria dos casos se referem aos operadores mais recentes na empresa aus ncia de forma o EA5 O5 EA7 EA8 EA13 aspectos culturais comportamentais e rela es interpessoais EA3 O3 EA4 EA7 EA9 as repercuss es do cumprimento levam a um favorecimento da administra o prejudicando os operadores 03 EA4 aus ncia de conforto e bem estar EA3 EA6 06 EA14 014 exig ncias e press es produtivas EA1 O4 O5 08 O13 0O14 EA9 O9 e diferentes formas de actua o face a diferentes exig ncias produtivas por parte da administra o 01 disp ndio de menor esfor o 05 aspecto visual vergonha e m apar ncia EA5 EA6 EA14 principalmente no que diz respeito ao uso de EPI s trabalho mon tono 04 necessidade de criatividade EA5 procedimentos com defici ncias de informa o informa o n o consolidada relativa as regras EA13 antiguidade na empresa e relut ncia em rela o mudan a h bitos de trabalho viciados 01 EA4 O4 EA6 sendo que na ma
92. em hospitais Vredenburgh 2002 Tamb m O Toole 2002 num estudo desenvolvido em 1999 em oito ind strias de manufactura concluiu que a exist ncia de oportunidades e o encorajamento e est mulo participa o dos trabalhadores nas quest es da seguran a resultou numa diminui o progressiva da incid ncia e gravidade das les es O conceito participa o pode abranger dois extremos o primeiro diz respeito a uma postura tradicional onde o supervisor toma todas as decis es reduzindo ao m ximo a tomada de iniciativa e margem de manobra dos trabalhadores apelidados de insensatos Vasconcelos e Lacomblez 2002 p 2 o outro extremo refere se participa o total quando todos s o envolvidos na tomada de decis o Vredenburgh 2002 Contudo para Simard et al 1999 e Simard e Marchand 1997 existem tr s categorias de participa o a primeira pela adop o de comportamentos prudentes cumprimento de regras de seguran a predefinidas a segunda pela tomada de iniciativa reportar condi es perigosas elabora o de sugest es para melhoria das condi es de HST participa o volunt ria em actividades de HST e a terceira pelo apoio na comiss o de HST De uma revis o bibliogr fica relacionada com iniciativas de sucesso Mearns et al 2003 consideram que o envolvimento dos trabalhadores entre outras uma pr tica de gest o ideal Esta inclu a a autoriza o a delega o de responsabilidades
93. embora existam outras justifica es nomeadamente o facto de ser uma empresa familiar ter trabalhadores muito antigos e com muitos v cios aos quais se optou por dar a maior liberdade poss vel de forma a que se sintam bem dificuldade em encontrar m o de obra especializada conferindo aos operadores especializados alguma liberdade de actua o factores culturais relut ncia mudan a complot da administra o contra os trabalhadores e a ideia de haver uma maior produtividade Reconhece no entanto que a solu o para melhor se evitarem os incumprimentos seria uma atitude mais r gida face a esses comportamentos Relativamente opini o do operador existe um alerta da chefia superior em caso de incumprimento particularmente no que diz respeito ao uso de protec o individual Contudo faz refer ncia a situa es particulares em que a administra o foi complacente mas alegou que no caso de ocorrer um acidente a empresa se desresponsabilizava As justifica es do operador para a exist ncia de incumprimentos de regras de seguran a no trabalho com as prensas dizem respeito a aspectos de monotonia e sonol ncia Salienta ainda que estes casos de incumprimento nem sempre s o descobertos e as justifica es dadas para tais comportamentos se relacionam com aumentos da produtividade que no entanto n o s o apoiadas pela administra o 179 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola
94. es no Trabalho com Prensas An lise dos acidentes e implementa o de solu es A opini o do EA corrobora a do operador Ambos consideram que existem duas principais causas atribu das ao acidente a falha do operador ou da m quina No primeiro caso feito um apelo vitima no sentido de ter cuidado e evitar ocorr ncias futuras Quanto a este tipo de falha o EA considera que t pica de cerca de 90 dos acidentes ocorridos na empresa No segundo caso a falha de imediato corrigida Complexidade ambiguidade e objectivos dos procedimentos vigentes Segundo a opini o de ambos o objectivo das regras de seguran a que se restringe afixa o de sinaliza o de obrigatoriedade de uso de protec o individual preservar a seguran a do trabalhador que segundo o EA se vai traduzir no seu bem estar que por sua vez se reflecte numa maior produtividade Processos de consulta e de comunica o em rela o a problemas de compreens o e aplica o de normas vigentes Ambos est o de acordo que no caso de haver alguma anomalia esta reportada directamente ao encarregado e outras chefias superiores Execu o de actividades para as quais n o houve treino Na opini o de ambos apenas no trabalho com prensas que n o existe polival ncia Assim em caso de falta de m o de obra apenas recorrem a operadores especializados Nos restantes sectores da empresa a sim existe uma certa polival ncia no sentid
95. esperados embora em alguns casos os operadores n o estavam devidamente aptos Exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es Considera a necessidade de efectuarem altera es no sentido de se reduzirem os n veis de ru do ocupacional Recompensa e reconhecimento de pr ticas seguras Em sua opini o existem formas de reconhecimento de pr ticas seguras Essa avalia o efectuada pela sua chefia superior relativamente a v rios aspectos incluindo a seguran a Acrescenta ainda existir a elei o da sec o do m s cujos crit rios de atribui o do pr mio visam aspectos relacionados com a seguran a incluindo o cumprimento de regras e procedimentos de seguran a 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es A tabela 59 mostra os resultados relativos aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas que permitem a identifica o dos factores potenciadores da ocorr ncia de viola es Tabela n 59 Resultados da aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas da empresa 10 A B Cc D solu os gerais Pont total N entradas N respostas Pont m dia selecao Dividir por A 294 113 17 20 14 70 Priorit ria B 102 49 3 9 11 33 c 161 62 9 13 12 38 D 278 102 14 16 17 38 Priorit ria E 116 102 3 9 12 89 F 245 100 11 18 13 61 Secund ria G 211 92 5 15 14 07 H 177 57 12 8 22 13 Secund ria l 181 76 7 12 15 08 J 163
96. existem por parte dos dem N o existem N o existem N o existem N o existem trabalho seguro colegas Legenda E empresa EA elemento da administra o 0 operador E A opini o do elemento da administra o corrobora a do operador Existe incongru ncia entre a opini o do elemento da administra o e a do operador Nota A E10 n o foi inclu da nesta tabela pelo facto de se dispor apenas da opini o do operador 210 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 8 DISCUSS O DOS RESULTADOS 8 1 Caracteriza o dos acidentes de trabalho com prensas A escassez de informa o associada aos acidentes de trabalho com prensas ocorridos no per odo compreendido entre 1 de Janeiro de 1995 e 31 de Dezembro de 2002 nas 14 empresas que constituem a amostra n o permitiu reunir alguma da informa o pertinente no mbito dos objectivos propostos Isto deveu se por um lado ao facto de nem todas as empresas possu rem registos dessas ocorr ncias para todo o per odo estabelecido Por outro lado verificou se que pelo menos em 144 86 dos acidentes a nica abordagem efectuada pelas empresas esteve relacionada com um mero cumprimento formal da lei atrav s do preenchimento da participa o do acidente de trabalho entidade seguradora art 15 do DL n 143 99 de 30 04 e como tal n o houve uma an lise exaustiva aos factores
97. foram identificados e de um modo geral os acidentes relacionados com um inadequado design das protec es e dispositivos de encravamento bem como do sistema fotoel ctrico Da mesma forma outros acidentes estiveram associados a uma inadequada manuten o das protec es sistemas fotoel ctricos e dispositivos de encravamento A remo o e ou neutraliza o das medidas de protec o pelo operador foram tamb m causas de acidentes registados bem como a inexist ncia de medidas de protec o De real ar tamb m os acidentes verificados por falha t cnica e outros relacionados com as protec es n o adaptadas ao trabalho a desempenhar De salientar contudo um elevado n mero de acidentes ocorridos com prensas mec nicas comparativamente s hidr ulicas e pneum ticas dado que segundo a mesma fonte as primeiras s o cerca de metade e as pneum ticas s o cerca de 1 5 Perante os estudos referidos sobre acidentes de trabalho com prensas parece haver algum consenso relativamente ao potencial perigo no trabalho com este tipo de m quinas dada a elevada severidade das consequ ncias les es permanentes e at fatais bem como os elevados custos directos e indirectos envolvidos nesses acidentes Al m disso a propor o de acidentes com as prensas preenche uma fatia maior comparativamente s restantes m quinas Numa primeira an lise pode se relacionar os acidentes ocorridos com as prensas com a aus ncia de medidas de protec o n
98. forma es onde abordam todas as reas com o intuito de sensibilizar as pessoas Real a contudo que em termos de medidas preventivas o incumprimento poderia originar despedimento com justa causa e que os custos para a seguran a poderiam ter outro tipo de incentivo para as pessoas poderem ver que vale a pena investir na seguran a Complexidade ambiguidade e objectivos dos procedimentos vigentes A opini o do EA corrobora a do operador Os procedimentos n o se encontram registados e tudo aquilo que existe foi transmitido de modo informal Segundo o EA uma das pretens es precisamente a formaliza o dessas regras de seguran a Este facto tem 194 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas vindo a ser sucessivamente adiado dado existirem outras prioridades na empresa que visam a satisfa o dos clientes e a produtividade Ambos partilham ainda da opini o que as regras por si s n o s o suficientes se n o houver a mentalidade e a consci ncia da necessidade de ter que as cumprir Processos de consulta e de comunica o em rela o a problemas de compreens o e aplica o de normas vigentes Na opini o de ambos n o existem Execu o de actividades para as quais n o houve treino Na opini o de ambos a execu o de actividades para as quais n o houve treino j ocorreram Segundo o EA as raz es de tal situa o prendem se com a necessidade de flexib
99. incluir no mbito do NEP National Emphasis Program to reduce amputations TIPS 2002 pp 1 OSHA 1997 45 Face ao elevado n mero de amputa es registadas em acidentes com m quinas da parte da OSHA resultou um programa nacional de preven o e redu o de les es que abrangeu tanto as pequenas com menos de 10 trabalhadores como as grandes empresas Este programa contemplou entre outras ac es a distribui o de informa o aos empregadores relacionada com os requisitos legais vigentes No sentido de dar seguimento implementa o deste programa surge a directiva da OSHA CPL 2 1 24 National Emphasis Program on Power Press 29 CFR 1910 217 Contudo um programa de preven o a n vel nacional mais abrangente visando aspectos como a forma o inspec es foi implementado recentemente com a directiva da OSHA CPL 2 1 35 National Emphasis Program on Amputations dispon vel online http www osha gov pls oshaweb owadisp show_document p_table DIRECTIVES amp p_id 2750 Esta directiva tamb m designada de 3 S s e 1 P porque o mbito da sua aplica o s o as ind strias em geral cujos postos de trabalho incluem shears saws slicers and power presses the 3s and a P 148 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Deste modo tendo por base estes crit rios da OSHA e as semelhan as verificadas entre as actividades produtivas das ind strias metal
100. individual Adop o de comportamentos seguros Participa o e envolvimento na seguran a ades o e cumprimento dos procedimentos e Relatos de acidentes Ac es individuais para a seguran a Avalia es da seguran a regras de seguran a Medidas de conting ncia Ajuda entre colegas Tomadas de iniciativa Esfor o e empenho na seguran a do posto de trabalho REDU O DOS ACIDENTES DE TRABALHO E DO N MERO DE LES ES 164 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Dado o consider vel contributo da falha humana e em particular das viola es na g nese dos acidentes de trabalho das empresas em estudo e baseado na premissa que as organiza es pensam Tal como os indiv duos elas exibem consci ncia mem ria e habilidade para criar e resolver problemas O seu pensamento afecta a gera o e elimina o dos riscos Westrum 1988 cit por Reason 1990 p 211 torna se pertinente analisar quais os factores que est o na origem dessas falhas ou que potenciam a sua ocorr ncia Para que esta an lise se torne completa pretende se igualmente determinar quais as medidas mais adequadas a implementar no sentido de reduzir o potencial da ocorr ncia dessas viola es A identifica o destas medidas tem necessariamente que ser baseada na compreens o dos motivos que est o na origem da viola o ou seja identificar os factores inerentes organiz
101. informar 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es A tabela 49 mostra os resultados relativos aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas que permitem a identifica o dos factores potenciadores da ocorr ncia de viola es Tabela n 49 Resultados da aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas da empresa 5 Solu es gerais A B S D A Selec o Pont total N entradas N respostas Pont m dia Dividir por A 226 99 9 20 11 30 Secund ria B 115 53 4 9 12 78 c 169 74 9 13 13 00 D 203 69 16 16 12 69 Secund ria E 87 69 3 9 9 67 F 188 86 6 18 10 44 G 207 86 9 15 13 80 Secund ria H 171 60 11 8 21 38 Secund ria 175 71 6 12 14 58 J 192 56 16 11 17 45 Secund ria K 120 48 4 7 17 14 L 135 48 7 8 16 88 M 168 62 12 12 14 00 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Na tabela 50 s o apresentadas as medidas encontradas e seleccionadas como sendo secund rias na empresa 5 no sentido de reduzir o potencial para a ocorr ncia de viola es 184 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 50 Identifica o das solu es gerais priorit rias e ou secund rias relativas empresa 5 Empresa 5 Solu es gerais priorit rias Solu es gerais secund rias A Regras e Procedimentos Objectivos D
102. levadas a cabo que denotam j alguma preocupa o e responsabiliza o de todos pela seguran a Esta consist ncia da cultura de seguran a deve se e em grande parte a uma supervis o externa dos aspectos da seguran a e ainda necessidade do cumprimento de determinados requisitos de seguran a para poderem ser competitivos na ind stria em se inserem De salientar tamb m que apesar de terem sido identificados aspectos cr ticos comuns a outras empresas os relacionados com as empresas 13 e 14 comparativamente s restantes apenas necessitam de algumas melhorias e n o de serem concebidos de base 8 2 4 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Apresentam se de seguida as principais medidas priorit rias a implementar de um modo geral para a totalidade das empresas de acordo com os aspectos cr ticos identificados na etapa anterior relativos cultura de seguran a vigente Regras e Procedimentos Objectivos Ao n vel do corpo de regras de seguran a sugere se uma defini o e formaliza o de regras de seguran a uma redefini o e reestrutura o das existentes no sentido de serem facilmente compreendidas e aplic veis o que crucial para o seu cumprimento que haja uma defini o clara dos objectivos o porqu da necessidade das regras e a sua fun o que os operadores sejam dotados de conhecimentos sobre essas regras e tenh
103. liberdade Ainda outro aspecto referido como justificativo dessas atitudes de permissividade est relacionado com a exist ncia de m o de obra especializada com pouca oferta de mercado o que confere a estes operadores um certo estatuto e imposi o dentro da empresa sendo lhes conferida igualmente liberdade de actua o 216 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas As opini es incongruentes entre os EA1 EA5 EA7 e os O1 O5 O7 relativamente justifica o atribu da para as atitudes complacentes face a incumprimentos est o relacionados por um lado com imperativos produtivos e por outro pela inexist ncia de meios incluindo se os procedimentos formalizados e equipamentos para poder obrigar ao seu cumprimento Este aspecto foi igualmente considerado por Lawton 1998 Vuuren 2000 HFRG HSE 1995 como sendo um aspecto cr tico determinante na adop o de comportamentos seguros Relativamente aos imperativos produtivos o O1 tem a percep o que existe por parte da gest o de topo formas de actua o diferentes em rela o ao cumprimento de regras consoante o volume de trabalho e exig ncias de produ o Assim se estes n o forem elevados a administra o j tem uma atitude mais concertada e atenta face ao cumprimento das regras de seguran a As decis es que favorecem a produ o em detrimento da seguran a foram consideradas por alguns autores C
104. maioria das empresas 1 4 6 8 procedem a uma chamada de aten o a um apelo de cautela aos respons veis e em casos mais extremos como o caso da empresa 8 a uma responsabiliza o do operador tamb m v tima De referir portanto a tend ncia em responsabilizar a falha humana geralmente ao n vel da vitima como causa e n o a analisarem como um sintoma de determinadas pr ticas organizacionais vigentes Por parte de alguns elementos das empresas foi reconhecida a vulnerabilidade humana e a tend ncia para a falha 05 06 O7 O9 013 particularmente no trabalho com prensas e referida a import ncia da utiliza o dos dispositivos de seguran a nas m quinas O5 06 Esta percep o vai de encontro aos estudos de Trump e Etherton 1985 1986 donde se concluiu existir uma tend ncia natural para o erro humano actua o inadvertida do pedal e a necessidade de se dotar a m quina de dispositivos de seguran a que eliminem as consequ ncias dessas falhas opini o de alguns elementos das empresas EA1 EA5 EA14 06 EA9 09 que os acidentes com estas m quinas t m vindo a reduzir Conv m salientar contudo que n o 223 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas existe informa o suficiente que permita concluir que este decr scimo se deva ao investimento na melhoria das medidas de seguran a nas prensas utilizadas O EA14 refere os investimentos efectua
105. mais imediata se houver uma experi ncia ou hist rico pessoal anterior Esta constata o vai de encontro opini o de HSE 1998 Lima 1999 e Trimpop e Zimolong 1998 O aumento dos ritmos de produ o e o facto de que determinado comportamento de cumprimento est a prejudic los frequentemente mencionado para justificarem situa es de incumprimento 09 EA9 04 julgando que desse modo est o a agradar s suas chefias Parece no entanto que muitas vezes os motivos que os levam a adoptar comportamentos de incumprimento s o outros que n o apenas os relacionados com o aumento dos ritmos de produ o e a necessidade de atingir determinadas metas produtivas Este exemplo fundamentado pela congru ncia entre a opini o do EA9 e O9 e o EA14 que consideram que a percep o que t m sobre as justifica es dadas pelos operadores face a incumprimentos se baseiam na maioria das vezes no aumento da produ o mas que em geral s o fict cios e que n o justificam o risco a que os incumpridores se sujeitam Esta opini o pode ser confirmada com o exemplo fornecido pelo O4 ao referir que a raz o de incumprimento associado utiliza o de apenas uma das m os no DCB prende se com o ritmo mais acelerado a que trabalha e como tal menos mon tono e sonolento Acrescenta ainda que esta situa o al m de tornar o trabalho mais motivador mais acelerado tamb m permite maior produtividade de 750 pe as para 1000 pe a
106. membros atrav s da cria o de normas e regulamentos dada a diversidade de especifica es t cnicas obrigat rias Neste contexto a UE introduziu um conjunto de directivas comunit rias denominadas Directivas Nova Abordagem que por oposi o Antiga Abordagem especificam requisitos essenciais e gerais e apelam utiliza o de normas harmonizadas para o seu cumprimento inten o do conceito de harmoniza o que as directivas comunit rias e os seus anexos contenham requisitos gen ricos essenciais de seguran a que s o complementados pelas normas europeias harmonizadas De um modo geral as directivas comunit rias podem ser de cariz econ mico e de mbito social e obrigam os estados membros a transpor o seu conte do para o direito nacional As primeiras directivas comunit rias de cariz econ mico t m por base legal o Art 100A do Tratado de Roma onde est estabelecido um conjunto de requisitos essenciais respeitantes sa de e seguran a de pessoas bens e animais dom sticos aos quais os produtos devem obedecer para poderem ser colocados no mercado e posteriormente em servi o Directivas Mercado nico Estas directivas al m de garantirem um elevado n vel de seguran a aos produtos fabricados de acordo com as mesmas para serem utilizados em qualquer lugar da Europa sem que nenhum pa s tenha de acrescentar requisitos adicionais obrigam ainda a sua transposi o integral pelos estados membros
107. modo o conceito sugerido pelos investigadores foi perdendo o car cter partilhado e social que est impl cito no conceito de cultura Lima 1999 a ferramenta de Dedobbeleer e B land 1991 revela que a percep o dos trabalhadores acerca do envolvimento da gest o nas quest es de HST foi um dos mais importantes indicadores utilizados em ferramentas de an lise de clima de seguran a O segundo factor de percep o mais importante foi a participa o da gest o e o seu envolvimento no controlo de risco a ferramenta de medida de Brown e Holmes 1986 identificou apenas tr s factores de an lise de clima de seguran a a percep o da preocupa o da gest o com a seguran a dos trabalhadores a percep o dos trabalhadores sobre as ac es da gest o referentes seguran a e a percep o dos riscos f sicos pelos trabalhadores Holmes 1999 Al m disso evidenciou que os trabalhadores que j sofreram acidentes apresentam baixa percep o do envolvimento da gest o e da administra o nesta mat ria Silva et al 2004 os resultados da aplica o da ferramenta de medi o de clima de seguran a por Ostrom et al 1993 revelaram que existem menos regras de seguran a nas organiza es que apresentavam mais acidentes Silva et al 2004 na ferramenta de medi o de clima de seguran a proposta por Williamson et al 1997 sendo concebida numa perspectiva individualista os resultados mostraram que os trabalhadores que j
108. mostrada a todos os restantes n veis hier rquicos por interm dio de ac es comportamentos da mesma forma que devem estar receptivos e dispostos a tomar as devidas iniciativas reflexo de uma mentalidade de seguran a Estas ac es devem ser levadas a cabo depois de uma planifica o de um 1 Tamb m conhecida por Conven o sobre a Seguran a a Sa de dos Trabalhadores e o Ambiente de Trabalho 1981 ZA Organiza o Internacional do Trabalho OIT criada pelo Tratado de Paz assinado em Versalhes em Junho de 1919 a Ag ncia mais antiga do Sistema das Na es Unidas Tal como ficou consignado na Constitui o da Organiza o s se pode fundar uma paz universal e duradoura com base na justi a social a OIT foi estabelecida com o objectivo de definir e promover pol ticas sociais a n vel internacional numa fase marcada pela revolu o industrial Desde a sua origem integrou representantes dos governos das organiza es sindicais e patronais tendo em vista a procura de consensos para promover o bem comum Fonte http Avww ilo org public portugue region eurpro lisbon html oit htm 12 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas estabelecimento de objectivos da organiza o de estruturas da execu o e tomada de decis es fruto de consulta e feedback para que depois de implementadas sejam alvo de controlo e de avalia o de resultados Os princ p
109. motiva o para o cumprimento de regras e procedimentos de seguran a e para a tomada de iniciativa sobre relatos de ocorr ncias de viola es de regras de seguran a A satisfa o do trabalhador apresentou tamb m uma rela o consistente com o conhecimento sobre seguran a ou seja com os elevados n veis de conhecimento acerca das regras de seguran a Al m disso verificaram uma boa rela o entre a motiva o para o desempenho em termos de seguran a e conhecimento sobre seguran a na medida em que os trabalhadores que apresentavam elevados n veis de conhecimento tamb m apresentavam elevados n veis de motiva o para a seguran a Surpreendentemente o conhecimento sobre seguran a n o apresentou uma rela o significativa com o cumprimento de regras Verificaram ainda que elevado n mero de acidentes de trabalho estiveram associados a uma redu o do cumprimento dessas regras Estas rela es causais e a sua consist ncia podem ser observadas na figura 6 94 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Figura n 6 Impacto da inseguran a no trabalho com a performance em seguran a gt E ener E Bods Acidentes extrinseca dstrabalho Receio de perdade Satisfa o Cumprimento emprego no trabalho de regras de seguran a Conhecimento Res gt de seguran a po eset eee gt woe eee ee ee ee ee ee eer gt Legenda
110. nas quest es da seguran a e a promo o do empenho para com a organiza o Neste contexto s o insuficientes por exemplo as ac es tradicionais de engenharia respeitantes integra o de dispositivos de seguran a nas m quinas para a preven o dos acidentes de trabalho bem como desfocadas as campanhas educativas ou intimidat rias que visam a puni o das falhas humanas atribuindo a culpa da ocorr ncia do acidente ao pr prio trabalhador tamb m v tima desse acidente Vilela 2000 Neste sentido o autor defende ser relevante um aumento dos espa os de actua o dos trabalhadores e os seus representantes no interior das empresas E acrescenta que os trabalhadores utilizadores das m quinas por conhecerem de perto o sistema de produ o e a actividade desenvolvida devem contribuir para a escolha e acompanhamento do funcionamento dos mecanismos de seguran a Da mesma forma as regras ou procedimentos de seguran a s o concebidos na maioria dos casos sem qualquer participa o ou ausculta o daqueles que as devem cumprir os 136 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas trabalhadores Vasconcelos e Lacomblez 2002 Da os autores compreenderem o porqu da resist ncia oferecida pelos trabalhadores em rela o ao cumprimento dessas prescri es Uma das justifica es para este facto que essas prescri es formalizadas no interior da organiza
111. ncia Vasconcelos e Lacomblez 2002 Estas estrat gias inconscientes e aprendidas com a tradi o e experi ncia dos trabalhadores est o segundo os autores intimamente ligados aos saberes fazer profissionais com base nestes saberes fazer que Simard et al 1999 prop em uma abordagem ascendente considerada um incentivo participa o dos trabalhadores na elabora o das regras formais de seguran a Esta abordagem prev a compila o de um conjunto de regras de seguran a informais a discuss o da sua utilidade possibilitando o reconhecimento do seu valor a sua modifica o e transforma o em regras formais Salienta se que a exist ncia de comiss es de seguran a nas organiza es nem sempre e por si s s o sin nimo de um efectivo envolvimento e participa o dos trabalhadores No entanto a sua cria o pode ter a capacidade de provocar altera es efectivas e neste sentido os membros que as constituem devem poder exercer determinadas influ ncias nos trabalhos da comiss o Vredenburgh 2002 Num estudo do HSL HSE 2001 foram apresentados exemplos compilados de cerca de doze organiza es sobre a forma como envolvem activamente os seus trabalhadores nas quest es de HST Com base na publica o HSG 65 HSE 1997 foram delineadas cinco 137 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas principais reas de actua o reconhecidas como eleme
112. ncia de um tipo de falha humana viola es de regras de seguran a Finalmente a quarta etapa permite delinear medidas de actua o baseadas nos aspectos cr ticos identificados na etapa anterior no sentido de minimizar a probabilidade de ocorr ncia de viola es 166 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Com a an lise destes dados pretende se investigar at que ponto a forma de pensar dos decisores de topo influencia o potencial para a ocorr ncia de viola es no seio das organiza es A aplica o deste procedimento pressup s o anonimato das empresas bem como dos elementos que intervieram directamente para a sua consecu o os elementos da administra o e os operadores de prensas Os objectivos a que o m todo se prop e s o Identificar um conjunto de factores organizacionais que de forma isolada ou combinada possam potenciar a ocorr ncia de viola es Assegurar a identifica o de factores ou falhas latentes Orientar na identifica o das medidas adequadas a implementar sem que seja necess ria a identifica o formal dos diferentes tipos de viola es Abordar as viola es mais frequentes bem como as potenciais viola es Garantir que as regras ou procedimentos mais cr ticos sejam abordados correcta e detalhadamente Indicar a prioridade associada a cada medida a implementar Aux lio no sentido de permitir que a organ
113. num acidente 73 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas rela o entre o comportamento envolvido e as condi es operacionais existentes bem como as respostas a quest es importantes tais como como porqu e por quem foram criadas essas condi es S o por isso da opini o que o comportamento entendido mais como um evento falhado do que uma reac o a uma situa o espec fica Nesta filosofia est tamb m impl cita a exist ncia de determinadas condi es a v rios n veis da organiza o Estas s o consideradas defici ncias nas situa es de trabalho e s o designadas de GFT s General Failure Types constituindo um total de onze design equipamento procedimentos condi es propiciadoras de erros limpeza treino objectivos incompat veis comunica o organiza o gest o da manuten o e medidas de protec o Os GFT s s o comparados a uma doen a dado que s podem ser observados num cen rio de acidente mediante os sintomas que provocam Podem ainda ser classificados de proximal como por exemplo aus ncia de ferramentas e de procedimentos de trabalho em l ngua percept vel e distal as causas sist micas que estiveram presentes n o s no momento espec fico do acidente mas que j existiam durante um longo per odo e que se mantiveram presentes ap s o acidente contribuindo significativamente para a ocorr ncia de out
114. o de risco pode ser considerada como conclu da quando forem alcan ados os objectivos pretendidos e quando os resultados de uma compara o de risco com m quinas similares mostram que a m quina est segura desde que salvaguardadas as seguintes condi es os perigos foram eliminados e o risco reduzido pelo design ou medidas de protec o as medidas de protec o seleccionadas s o aquelas que pela experi ncia fornecem condi es seguras para a utiliza o esperada a medida de protec o seleccionada apropriada tendo em conta a probabilidade de a neutralizar ou remover a severidade da les o a sua adapta o e o facto de n o ser obst culo execu o da tarefa a informa o relativa utiliza o esperada da m quina suficientemente clara os procedimentos relativos opera o da m quina s o consistentes tendo em conta a habilidade do operador ou terceiros que possam estar expostos aos perigos associados m quina as pr ticas de trabalho seguras inerentes utiliza o da m quina e as relacionadas com o treino est o adequadamente descritas o equipamento de protec o individual recomendado e o treino requerido para a sua utiliza o est o devidamente descritos Contudo um outro aspecto importante em todo este processo a necessidade de reunir toda a documenta o que valide que a metodologia foi seguida e que descreve os resultados alcan ados Entre outros aspectos j mencionad
115. o dispon vel constatou se que 23 14 dos acidentes resultaram de falhas t cnicas e que 92 55 foram resultado do contributo da falha humana como evento imediatamente anterior ocorr ncia do acidente como se pode verificar na tabela 38 Tabela n 38 Falhas que contribu ram para a ocorr ncia do acidente de trabalho com as prensas Classifica o da falha Falha t cnica Falha humana Sem informa o suficiente 23 168 92 168 53 168 14 55 32 S o exemplos de falhas t cnicas ocorridas o designado duplo golpe da corredi a quebra do linguete caracter stico dos balanc s o movimento intempestivo da m quina pela exist ncia de energia residual o mau posicionamento dos quadros de comandos sistemas de comando e dispositivo de seguran a as falhas el ctricas e hidr ulicas a inexist ncia de meios seguros para acesso em altura em opera es de manuten o as perdas de leo consider veis o desgaste do molde ou respectivos meios de fixa o e as falhas no sistema de frenagem Ainda da informa o dispon vel constata se que dos 115 69 acidentes 159 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas investigados 23 14 dizem respeito falha t cnica e 92 55 deles apareceram relacionados com falhas humanas Para melhor caracterizar a falha humana envolvida foi empregue a taxonomia proposta por Reason 1990 que considera as seguintes categorias de fa
116. o do operador existem duas possibilidades de falha aquando da ocorr ncia de um acidente a humana ou da m quina Refere ainda que as falhas que antes ocorriam se relacionavam com o excesso de confian a Contudo actualmente existe uma menor falha dos operadores devido exist ncia de sistemas de seguran a que os obrigam a estarem mais atentos ao trabalho Complexidade ambiguidade e objectivos dos procedimentos vigentes A opini o do EA corrobora a do operador No entender de ambos as regras est o adequadas ao trabalho a realizar e segundo o EA s o praticadas pela maioria dos trabalhadores O operador entende no entanto que deve haver um maior rigor por parte das chefias no cumprimento das regras existentes Os objectivos desses procedimentos a par de outras medidas s o a redu o dos acidentes de trabalho Processos de consulta e de comunica o em rela o a problemas de compreens o e aplica o de normas vigentes A opini o do EA corrobora a do operador Este refere que existindo qualquer problema ele reportado s suas chefias superiores chefe de equipa e gabinete de produ o Do mesmo modo e segundo o EA os problemas reportados s o por sua vez dirigidos a uma comiss o composta por elementos de v rios departamentos Salienta ainda a exist ncia de uma caixa de sugest es onde em alguns casos a administra o alertada para defici ncias que depois de analisadas e consideradas vi veis s o int
117. o e seguran a Existe incongru ncia entre a opini o do EA e a do operador O EA considera ter vindo a ser muito tolerante e justifica o pela antiguidade da empresa com pelo menos 50 anos de exist ncia onde a introdu o de mudan as mais dif cil Justifica que as raz es para o incumprimento est o relacionadas com a falta de adapta o o desconforto e a vergonha em utilizar os meios e protec o nomeadamente os EPI s Como medidas fundamentais entende serem relevantes as campanhas de sensibiliza o Estas devem real ar entre outros aspectos que a companhia de seguros pode n o assumir os custos relacionados com acidentes derivados de incumprimento bem como a necessidade de um 185 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas maior rigor em fazer cumprir por parte da 1 hierarquia chefias interm dias e encarregados J na opini o do operador n o existe grande toler ncia por parte da administra o para os incumprimentos salientando que actuar de acordo com as normas se encontra de certo modo assimilado por todos e faz parte de uma rotina de trabalho Considera no entanto que alguns trabalhadores procuram tirar vantagem em termos de conforto pelo n o cumprimento An lise dos acidentes e implementa o de solu es A opini o do EA coincide com a do operador sendo que depois da an lise de um acidente s o tomadas as medidas necess rias Na opini
118. o geralmente falar mais alto do que os relacionados com os da seguran a salvo em raras excep es os benef cios em termos produtivos s o palp veis e podem ser facilmente observ veis enquanto que os da seguran a s o mais subjectivos e n o trazem benef cios t o imediatos Face ao exposto s o estas algumas das raz es subjacentes a algumas op es na elimina o de requisitos de seguran a para ir de encontro aos objectivos e exig ncias da produ o Todavia a gest o de uma empresa racional assume haver necessidade de algum grau de protec o Reason 1997 vis vel no entanto que a preocupa o em garantir determinados n veis de seguran a surge geralmente ap s a ocorr ncia de um acidente e por um curto espa o de tempo justificado pela facilidade em se esquecer o medo das coisas que raramente 93 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas acontecem particularmente quando se enfrentam imperativos produtivos tais como o crescimento lucros e competitividade Reason 1997 Estes factores levam elimina o gradual de alguns aspectos de seguran a ao decr scimo no investimento em efectivas medidas de protec o a uma redu o do cuidado e da manuten o necess rios para preservar as medidas de seguran a j existentes Como tal o aumento da produ o sem o correspondente aumento dessas medidas vai diminuir as margens de seguran a ex
119. o remo o das protec es pelo operador 13 Inexist ncia de medidas de protec o 3 Associados ao aprisionamento entre pe as de trabalho e partes fixas da m quina 1 Queda por gravidade do pun o duplo golpe da corredi a 4 Inadequada manuten o das protec es fixas e dispositivos de a encravamento 2 Inadequado design das protec es 8 Exist ncia de protec es n o adaptadas ao trabalho 2 Projec o durante a montagem ensaio da ferramenta 1 Utiliza o de velocidade lenta associado a comando de ac o cont nua continua Complementarmente informa o da tabela 3 efectuada a descri o de 10 acidentes seleccionados e ocorridos durante um per odo de 10 anos nos quais foi utilizado um DCB e cujo principal lesado foi um terceiro que n o o operador Para esta amostra de acidentes foram exclu dos todos os relacionados com um inadequado design do DCB e com situa es de neutraliza o Esta selec o por parte do Reino Unido vem no seguimento de sustentar a sua posi o relativa contesta o da utiliza o de DCB em prensas hidr ulicas como meio de protec o que visa apenas a protec o do operador e n o de terceiros Relativamente a esta amostra de acidentes n o existe informa o dispon vel sobre o tipo de prensa envolvida 10 Complementarmente dos 15 acidentes analisados 4 tiveram como consequ ncia a les o de um terceiro devido a uma opera o inadvertida e 1 ocorreu de
120. o total resultantes da remo o de protec es para ajuste montagem de ferramentas e das protec es ou dispositivos de seguran a dispon veis n o foram utilizados para trabalhar em seguran a com a m quina Adaptado Comit 98 34 do Reino Unido 2003 5 Numa aprecia o formal por parte do Reino Unido EN 693 2001 defendido que relativamente utiliza o do DCB nas prensas sendo uma medida a de protec o individual na zona operativa da m quina uma medida de protec o insuficiente para protec o de terceiros Esta posi o sustentada pela descri o de v rios acidentes ocorridos apesar da exist ncia do DCB e este se encontrar operacional Com isto o Reino Unido entende que a EN 693 2001 n o vai de encontro aos requisitos essenciais de seguran a da DM Art 6 No Reino Unido todas as les es que envolvam uma aus ncia ao trabalho superior a 3 dias devem ser reportados ao National Enforcing Authority de acordo com o RIDDOR Reporting of Injuries Diseases and Dangerous Occurrences 1995 7 Segundo interpreta o efectuada pelos autores as les es em terceiros eram razoavelmente previs veis acrescentando que os meios alternativos previstos pela EN 693 2001 evitam as consequ ncias dos tipos de erros identificados p 16 24 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Na sequ ncia do mesmo estudo e reportando se especi
121. opaco Perrow 1979 cit por Lawton 1998 e pouco vis vel Lawton 1998 Hale e Swust 1998 relativamente a novas situa es que n o se enquadrem nas regras Estas j que imp em comportamentos de actua o face a determinadas situa es podem diminuir a destreza para o desempenho de determinada tarefa bem como limitar a liberdade de escolha acerca do comportamento a adoptar Esta situa o de acordo com Hale e Swust 1998 pode provocar constrangimentos principalmente se as pessoas sentirem que est o a ser observadas todo o tempo Apesar de tudo e na opini o de Lawton 1998 as regras s o meios de controlo organizacional que alguns profissionais de HST se esfor am em tornar dispon veis claras e adequadas para garantirem o seu cumprimento e evitar o surgimento de erros Estas caracter sticas tornam se no entanto insuficientes dado que o trabalhador atribui grande import ncia ao tempo dispon vel a quest es de auto imagem ao seu estatuto perante os colegas bem como probabilidade de ser lesado perante um incumprimento de regra 97 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas desvio intencional entre outros No caso do operador avaliar que a probabilidade de sair lesado baixa ent o prov vel que a regra de seguran a seja ignorada independentemente das suas caracter sticas clareza boa apresenta o adequa o compreens vel etc Zeitlin 1994
122. outras Identifica o de perigos e suas consequ ncias Tal como j foi referido as consequ ncias mais significativas resultantes de acidentes de trabalho com prensas est o principalmente associadas s opera es em que a alimenta o e remo o de pe as da zona perigosa rea entre as ferramentas fixa e m vel efectuada manualmente pelo operador ap s cada ciclo de trabalho Nas normas tipo C das prensas constam os requisitos essenciais de seguran a a implementar na concep o deste tipo de m quinas e incluem uma listagem de perigos identificados e as respectivas zonas perigosas tal como de seguida se apresentam EN 692 1996 EN 693 2001 e EN 13736 2003 caso a m quina seja fabricada de acordo com as normas harmonizadas o fabricante deve constituir o processo previsto no Anexo VI e envi lo a um ON que acusar a sua recep o e o conservar 2 velocidade de fecho lt 10 mm s facilmente detect vel pelo operador no sentido de se afastar e sem que tenha meios de protec o complementares Segundo a EN692 1996 EN693 2001 e EN13736 2003 apenas permitida sem meios de protec o adicionais em opera es de montagem e regula o de ferramenta 8 conceito trabalho ou opera o normal refere se ao ciclo de trabalho simples ou autom tico relacionado com a alimenta o remo o manual ou autom tica das pe as durante a conforma o do metal a frio 29 Norma harmonizada cuja prime
123. pela aplica o e cumprimento de requisitos de seguran a no caso espec fico por parte dos 54 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas fabricantes de prensas bem como de requisitos de manuten o e inspec o dos sistemas de controlo e seguran a not rio que o elemento humano factor directo para um significante n mero de acidentes que persistem Morton s d p 16 Cabe por isso analisar que contextos de trabalho e de que forma os factores humanos contribuem para a ocorr ncia de acidentes de trabalho com m quinas particularmente com prensas 55 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 4 CAUSALIDADE DE ACIDENTES DE TRABALHO Face ao panorama existente relativo sinistralidade no trabalho com prensas pertinente analisar o papel e a forma que as falhas humanas assumem na g nese desses acidentes Assim com este cap tulo pretende se reflectir sobre as causas dos acidentes de trabalho e encontrar um modelo que seja representativo e facilmente exemplificativo das causas e contextos que est o na base desses acidentes 4 1 Modelos de an lise da causalidade de acidentes de trabalho Um modelo de an lise de causas de acidentes a partir do qual se consiga identificar isolar e eliminar os v rios factores causais ou potenciais para a ocorr ncia do acidente tem sido objecto de estudo de espe
124. pelos ritmos de trabalho impostos O valor atribu do pela gest o aos aspectos da seguran a expresso no seu estilo e n vel de risco assumido sendo este o factor mais influente de uma cultura de seguran a Vredenburgh 2002 Neal Griffin e Hart 2000 Deste modo a motiva o para o desempenho de determinada performance de um modo seguro fun o tanto daquilo que diz respeito ao indiv duo como da preocupa o expressa pela gest o em rela o seguran a Estas preocupa es devem resultar em actividades por parte da gest o ou seja devem ser mostradas nos seus comportamentos da mesma forma que o s o em palavras Hofman et al 1995 cit por Vredenburgh 2002 Neal Griffin e Hart 2000 Tamb m Mearns et al 2003 numa revis o de literatura relacionada com iniciativas de sucesso consideram que al m das pr ticas j referidas anteriormente tamb m o genu no e consistente envolvimento da gest o na seguran a p 4 uma pr tica de gest o ideal Esta inclu a entre outros aspectos a prioridade da seguran a sobre a produ o e reuni es informais com os trabalhadores sobre seguran a No mesmo estudo e com base nos resultados obtidos sobre a influ ncia das pr ticas da gest o de seguran a no desempenho ao n vel da seguran a os autores sugerem as seguintes estrat gias de actua o os objectivos de auditorias no mbito da sa de e seguran a bem como as formas de os alcan ar devem ser enfatizados
125. pr ticas seguras segundo ambos n o existem 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es A tabela 53 mostra os resultados relativos aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas que permitem a identifica o dos factores potenciadores da ocorr ncia de viola es Tabela n 53 Resultados da aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas da empresa 7 Solu es gerais A A B A E p AT Selec o Pont total N entradas N respostas Pont m dia Dividir por A 286 139 7 20 14 30 Priorit ria B 92 41 3 9 10 22 Cc 122 62 2 13 9 38 D 246 109 7 16 15 38 Prioritaria E 129 109 4 9 14 33 F 269 114 7 18 14 94 Priorit ria G 237 99 8 15 15 80 H 153 66 5 8 19 13 Secund ria 218 97 3 12 18 17 J 165 70 5 11 15 00 K 143 63 2 7 20 43 L 101 47 2 8 12 63 M 158 80 0 12 13 17 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Na tabela 54 s o apresentadas as medidas encontradas e seleccionadas como sendo priorit rias e secund rias na empresa 7 no sentido de reduzir o potencial para a ocorr ncia de viola es Tabela n 54 Identifica o das solu es gerais priorit rias e ou secund rias relativas empresa 7 Empresa 7 Solu es gerais priorit rias Solu es gerais secund rias A Regras e Procedimentos Objectivos H Supervis o Estilo de supervis o D Treino Riscos e Perigos F Empe
126. pr vention des accidents du travail formes efficacit et d terminants Montr al IRSST SURRY J 1969 Industrial Accident Research A Human Engineering Appraisal Canada Universidad de Toronto STANTON Neville BABER Chris 1996 A systems approach to human error identification Safety Science Vol 22 pp 215 228 Pergamon THORNTON G C amp BYHAM W C 1982 Assessment centers and managerial performance New York Academic Press TIPS Technical Information Paper Series 2002 Safeguarding Power Presses A special emphasis The Hartford Loss Control Department TIPS S 849 019 Tratado de Roma Art 100 A e 118 A de 1957 constitutivo das ComunidadesEuropeias TRIMPOP Bernhard e ZIMOLONG R diger 1998 Percepci n del riesgo In Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo Vol 2 Part VIII Accidentes y gesti n de la seguridad p 59 25 59 33 OIT TRUMP T R amp ETHERTON J R 1985 Foreseeable errors in the use of foot controls on industrial machines Applied Ergonomics 16 2 p 103 111 June 1985 TRUMP T R amp ETHERTON J R 1986 Machine Cycling errors with foot switches in repetitive taks Applied Ergonomics 17 3 p 199 208 September 1986 TURNER B A 1978 Man made disasters Londres Wykeham Science Press TURNER B A 1991 The development of a safety culture Chemistry and Industry 4 241 243 TUTB Newsletter n 4 November 1996 Tchnical standards
127. quinadoras cerca de 4 e para 2 vezes entre as prensas e as guilhotinas 14 Complementarmente estes autores constataram noutros estudos que a frequ ncia de acidentes com prensas mec nicas e hidr ulicas 5 vezes mais elevada que a dos ocorridos com os 25 principais tipos de m quinas utilizadas na ind stria metalomec nica nos Estados Unidos Da mesma forma a severidade das les es causadas pelas prensas mec nicas e quinadoras em m dia 2 vezes maior do que a associada s restantes m quinas de trabalho de metal 50 dos acidentes ocorridos com prensas mec nicas resultaram em amputa es dos membros superiores 62 dos acidentes associados a prensas mec nicas estiveram relacionados com o modo de actua o por pedal e 20 dos acidentes com este tipo de prensas associadas ao modo de opera o alimenta o e remo o de pe as manual resultaram da inexist ncia de meios de protec o complementares ou se existentes eram mal utilizados Ainda segundo a mesma fonte pela an lise detalhada de 38 acidentes graves ocorridos no per odo de 1976 a 1988 constataram que em empresas de fabrico de 21 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas produtos met licos utilizando prensas quinadoras e guilhotinas cerca de 66 dos acidentes foram consequentes da utiliza o de prensas mec nicas representando estas cerca de 37 do parque total de m quinas existentes no Queb
128. relacionadas com as protec es e com os requisitos de inspec o As viola es resultaram tamb m em acidentes incluindo os ocorridos com m quinas particularmente as prensas cujas les es foram em grande parte irrevers veis B langer et al 1994 OSHA 1997 HSE 1999 Comit 98 34 do Reino Unido 2003 Lawton 1998 refere como aspectos decorrentes da adop o de comportamentos n o seguros viola es cujo contexto pode propiciar a ocorr ncia de acidentes de trabalho os seguintes algumas viola es levam as pessoas para al m da fronteira do trabalho seguro tornando o ambiente mais esquecido para os erros p 79 as viola es podem por si s serem erros quando o indiv duo n o conhece ou n o compreende as regras Esta falta de conhecimento por si s perigosa porque a pessoa n o tendo a no o do risco n o se protege as viola es podem levar as pessoas a situa es novas para as quais n o disp em de experi ncia ou treino tornando as mais vulner veis a cometerem erros No mbito das consequ ncias resultantes de viola es Mason 1997 e HSECL HSE 2002 consideram relevante o seu estudo na medida em que estiveram envolvidas em cerca de 70 dos acidentes ocorridos nas ind strias Tamb m Free 1994 citado por Lawton 1998 salienta a import ncia das viola es na causalidade de acidentes depois de uma an lise efectuada aos acidentes de via o ocorridos em Inglaterra no per odo
129. relat rio t cnico sobre o acidente nuclear de Chernobyl ocorrido em 1986 Pidgeon 1991 cit por Vredenburgh 2002 Glendon e Stanton 2000 Lima 1999 cuja causa foi atribu da a uma quebra na cultura de seguran a da organiza o Deste modo toda a aten o se centralizou nos elementos organizacionais e humanos que contribu ram para realiza o de opera es inseguras no sistema tecnol gico evidenciando a sua vulnerabilidade face aos acidentes A primeira teoria de an lise da vulnerabilidade organizacional aos desastres tecnol gicos foi desenvolvida por Turner 1978 onde enfatizou a import ncia do papel das cren as e normas para a compreens o da seguran a organizacional Silva et al 2004 O conceito de cultura de seguran a foi da mesma forma utilizado posteriormente em relat rios oficiais de outros acidentes graves tais como os ocorridos em Kings Cross e Piper Alpha Reason 1990 Tal como se verificou com o conceito de cultura organizacional tamb m ao conceito de cultura de seguran a t m sido atribu dos v rios significados Assim tr s dos conceitos foram analisados pelo Institution of Occupational Safety and Health 1994 citado por Glendon e Stanton 2000 O primeiro inclui os aspectos de cultura que afectam a seguran a o segundo refere se partilha de atitudes valores cren as e pr ticas sobre a 114 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas se
130. s o resultado de uma avalia o de risco individual ou seja o trabalhador identifica e avalia o risco antes de tomar a decis o de o aceitar adop o de um comportamento de risco ou n o tentativa de minimizar o risco Bushell et al 1999 No entanto o processo decisor que influencia as percep es e atitudes face ao risco tem alguma complexidade e n o um mero processo unidimensional do risco p 380 o que significa que n o se cinge a uma mera pondera o da probabilidade pela gravidade Lima 1999 Portanto a pondera o do risco pelo trabalhador um processo multi dimensional cujas avalia es s o estruturadas e previs veis baseando se em informa es e valores diferentes dos tabelados risco por hora de exposi o ou probabilidade de morte por ano Lima 1999 Nesta perspectiva existem factores que influenciam as percep es de risco individuais ou seja que determinam a pondera o e julgamento do risco pelos trabalhadores Bushell et al 1999 Nesta linha de pensamento as perspectivas actuais n o relacionam directamente a percep o de risco com o acidente mas postulam que existe uma rela o mediada por uma s rie de factores de ordem individual social e organizacional Lima 1999 Assim segundo Rundmo 2000 a percep o de risco composta por uma avalia o subjectiva da probabilidade de experimentar um acidente ou uma les o causada por uma exposi o a uma fonte de risco assim c
131. s auditoria s medidas de protec o de vinte postos de trabalho de m quinas foram determinadas a adequabilidade e viabilidade das medidas de seguran a implementadas Em rela o s categorias de factores causais para a ocorr ncia dos acidentes analisados conclu ram ser as seguintes o sistema de gest o 98 o equipamento 95 os procedimentos de trabalho 94 o ambiente 55 e o equipamento de protec o colectiva e de emerg ncia 46 Estas categorias foram ainda fundamentadas pelas seguintes conclus es tabela 10 Tabela n 10 Principais causas que estiveram na base do surgimento de 89 acidentes Contexto Percentagem Exist ncia de um sentimento de fatalidade e auto culpa por parte das v timas 81 As v timas dos acidentes raramente escolhiam ferramentas de trabalho incorrectas 5 As v timas dos acidentes n o utilizavam ferramentas inadequadas em substitui o das 5 correctas Havia a percep o da exist ncia de maus procedimentos em favor do trabalho r pido 47 As protec es seriam necess rias mas n o estavam dispon veis 45 Desconhecimento por parte dos empregadores dos requisitos legais no mbito da seguran a de m quinas Adaptado Whiting et al 1994 48 Os autores constataram ainda que de modo geral as protec es das m quinas quer f sicas quer pela utiliza o de procedimentos s o uma op o de controlo de risco efectiva geralmente comprometida pela falta ou insufi
132. sa de dos trabalhadores e ambiente do trabalho n 1 art 4 Por outro lado o objectivo referente a essa pol tica que consiste na preven o dos acidentes e dos perigos para a sa de resultantes do trabalho reduzindo ao m nimo as causas dos riscos inerentes ao ambiente do trabalho n 2 art 4 determinou que a seguran a no meio laboral constitu sse a primeira preocupa o social impulsionando a cria o da legisla o laboral que n o parou de crescer e actualmente muito variada Assim o DL n 441 91 de 14 de Novembro no seu art 8 refere que num meio laboral a seguran a higiene e sa de do trabalho devem ser da responsabilidade do empregador Para tal as medidas a adoptar est o integradas na pol tica de gest o de qualquer empresa ocasionando benef cios materiais sociais e de produtividade tanto a curto como a longo prazo Neste contexto a implementa o de uma pol tica de preven o numa empresa dever ser o primeiro passo a p r em pr tica antes de qualquer planifica o de actua o em mat ria preventiva Dever igualmente ser um objectivo permanente e fundamental da direc o da empresa tais como o s o a produ o de bens e servi os de qualidade Cabe ainda direc o no mbito da pol tica de preven o sensibilizar os restantes rg os e departamentos desde as chefias aos trabalhadores De igual modo esta filosofia preventiva ao n vel da direc o deve ser
133. sector DK relativo fabrica o de m quinas e equipamentos correspondente Divis o 29 com cerca de 3623 17 3 empresas Os sub sectores DL fabrica o de equipamentos el ctricos e e DN respectivamente apresentam valores relativos de 0 2 tendo por isso pouco significado no pticos ind strias transformadoras n e relativos s Divis es 30 e 37 mercado tabela 26 Tabela n 26 N mero de empresas distribu das pelas diferentes divis es de CAE s inseridas no sector de actividade econ mica D no per odo compreendido entre 1996 e 1999 TE EMPRESAS 1996 1997 1998 1999 27 747 621 521 544 28 14 731 14064 13045 13 762 29 3 909 3 597 3 349 3 623 30 54 55 24 35 31 1012 936 930 1019 32 303 276 274 347 33 712 669 666 732 34 470 442 392 406 35 462 459 364 386 37 1 40 31 30 33 TOTAL SMME 22 440 21150 19595 20 887 Fonte INE 1999 citado por AIMMAP 147 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas De acordo com a tabela 27 o SMME em 1999 contava com 243016 24 de trabalhadores do total de pessoal ao servi o na ind stria transformadora Em rela o ao n mero de trabalhadores que integram as empresas dos v rios sub sectores no ano de 1999 not rio tamb m o elevado n mero existente na totalidade das empresas que integram a Divis o de CAE 28 absorvendo cerca de 85659 35 2 do total de m o de obra ao servi o no SMME seguid
134. seguran a Por outras palavras cabe assim analisar quais as caracter sticas de uma cultura de seguran a positiva em termos de pr ticas organizacionais que influenciam a percep o dos trabalhadores O Toole 2002 Com o conhecimento e formaliza o dessas pr ticas e 130 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas atitudes pretende se reduzir as consequ ncias de falhas humanas especificamente das viola es De referir contudo que a cultura de seguran a um processo n o um programa e como tal exige tempo e requer esfor o colectivo para ser implementado nas suas v rias vertentes Barr 1998 cit por Vredenburgh 2002 Deste modo os valores defendidos devem ser consistentes com os comportamentos desempenhados e os trabalhadores devem partilhar o mesmo ponto de vista da empresa S o estas caracter sticas que Siehl e Martin 1990 citados por Vredenburgh 2002 entendem contribuir para uma forte cultura de seguran a Contrariamente uma cultura de seguran a fraca consequ ncia da falta de partilha dos valores defendidos pela gest o aos v rios n veis hier rquicos Nesta linha de pensamento para Silva e Lima s d uma cultura de seguran a forte e positiva pode o ser de muitas formas nomeadamente pela adop o das seguintes estrat gias em rela o s formas de aprendizagem organizacional particularmente com os acidentes deve ser adoptada
135. seguros ser o mais efectivos se se centrarem no limiar da aceita o do risco Etapa 3 da tabela 21 como o caso das 125 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas estrat gias de promo o de comportamentos seguros sugeridas por Fleming e Lardner 2002 em vez de tentarem influenciar as avalia es e julgamentos de risco Etapa 2 da tabela 21 na ltima etapa de avalia o de risco Etapa 3 da tabela 21 que recai a decis o pelo curso de ac o correcto ou seja a escolha entre cursos alternativos de ac o Contudo na Etapa 2 tabela 21 de avalia o de risco se o n vel de risco n o for aceite t m de ser tomadas ac es preventivas no sentido de reduzir a probabilidade e ou a sua magnitude Bushell et al 1999 Outros autores nomeadamente Fleming e Lardner 2002 sugerem a utiliza o de t cnicas de modifica o comportamentais para promo o da utiliza o eficaz de estrat gias de controlo de risco bem como a an lise de comportamentos de risco para se assegurar que esse risco associado seja minimizado Outros como Trimpop e Zimolong 1998 consideram que o controlo do risco deve basear se em dados avalia es e percep es fi veis traduzindo se numa decis o final cred vel de assumir ou recusar o objectivo arriscado p 59 38 Desta forma com a exist ncia de uma cultura de seguran a positiva que se cr que todos os aspectos de u
136. sofreram acidentes percepcionam pobres pr ticas de 118 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas trabalho inerentes seguran a no local de trabalho comparativamente com aqueles que nunca sofreram acidentes Silva et al 2004 A import ncia de analisar e medir o clima de seguran a justificada por diversos autores na medida em que permitem caracterizar a cultura organizacional Williamson et al 1997 permitem avaliar as mudan as na cultura de seguran a ap s um acidente ou perante interven es ao n vel da seguran a do trabalho Williamson et al 1997 servem de indicadores da efic cia dos programas de seguran a O Toole 2002 sendo os acidentes defeitos do sistema e n o simples resultado de falta de cuidado e erros individuais permitem identificar poss veis fontes de problemas e servem de ponto de partida para a elabora o de um programa de preven o O Toole 2002 as percep es atitudes dos trabalhadores s o progn sticos do seu comportamento e desempenho ao n vel da seguran a cumprimento de regras de seguran a O Toole 2002 Williamson et al 1997 Vredenburgh 2002 Mearns et al 2003 a percep o e a atitude dos trabalhadores s o factores importantes na avalia o das necessidades de seguran a pelo que todas as solu es tomadas nesse mbito que n o as contemplem podem n o se revelar efectivas Williamson e
137. vel dessas decis es estrat gicas Deste modo os acidentes acontecem como consequ ncia das decis es tomadas por diversos actores organizacionais distribu dos por diferentes organiza es em diferentes n veis da sociedade durante as actividades e em diferentes tempos Rasmussen 1999 Uma forma de evitar as consequ ncias negativas dessa tomada de decis es torn las vis veis aos olhos de quem gere e opera na organiza o assinal las e consider las priorit rias assegurando assim que essas consequ ncias sejam rapidamente detectadas e corrigidas de uma forma progressiva pois os recursos s o geralmente limitados Reason 1997 Na opini o de Reason 1990 o antagonismo e o contexto gerado entre os universos seguran a produ o s o os factores causais de muitas das decis es fal veis Vuuren 2000 compara este antagonismo com aquilo que se passa ao n vel da ind stria e que diz respeito execu o das tarefas de manuten o Estas s o realizadas muitas vezes em situa es perigosas pela aus ncia de medidas ou procedimentos de seguran a no sentido de n o se sacrificar a produ o permitindo que esta decorra de uma forma cont nua e sem interrup es Como se pode ver no modelo do queijo su o figura 5 numa organiza o todas as medidas de protec o podem ser representadas por um conjunto de camadas ligadas entre si por ordem de prioridade impossibilitando a passagem da traject ria que
138. 0 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas providenciar medidas de protec o que se interponham entre os actos inseguros e as consequ ncias adversas Tal como j foi referido anteriormente em rela o s compet ncias dos departamentos tamb m nem todos os percursores psicol gicos resultam em decis es fal veis mas sim directamente de factores intr nsecos ao indiv duo Segundo Probst e Brubaker 2001 a motiva o de um indiv duo para adoptar um comportamento seguro pode ser classificada de extr nseca ou intr nseca organiza o Neste caso as predisposi es individuais podem ser refor adas ou atenuadas pelo car cter das decis es tomadas ao n vel da gest o de topo e comunicadas a cada um via departamentos Al m disso por exemplo a press o de trabalho influencia negativamente a percep o de riscos bem como o estado de alerta em que a pessoa se encontra dentro do sistema ou at pode influenciar de uma forma negativa o n vel de motiva o Por outro lado h determinados percursores psicol gicos alheios ou extrinsecos ao contexto organizacional que podem influenciar negativamente a predisposi o para actos inseguros como os eventos da vida que ocorrem fora do local de trabalho exemplo div rcio casamento doen a na fam lia Nestas situa es e no caso das organiza es bem sucedidas complexo evitar os malef cios destes eventos
139. 0 Os resultados obtidos sugerem que foram os riscos mec nicos e os derivados do desrespeito dos princ pios ergon micos que preencheram a maior percentagem Estes riscos resultaram da exist ncia de determinadas condi es zonas perigosas associadas ao trabalho com as prensas conforme a seguir se descreve 157 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Os riscos mec nicos 121 72 est o relacionados com cortes nas pe as durante a sua remo o ou desencravamento e na montagem de ferramentas moldes com esmagamentos entre o pun o e a matriz devido a falhas hidr ulicas falhas el ctricas quebra de linguete duplo golpe da corredi a falha no sistema de frenagem por actua o fortuita do trabalhador ou um terceiro no comando de arranque enquanto aquele retirava ou corrigia a posi o da pe a na zona perigosa liga o das fontes de energia por terceiros durante opera es de manuten o opera es de montagem desmontagem ou repara o de moldes aprisionamento entalamento no momento em que se colocavam ou retiravam as pe as da zona operativa em simult neo com a descida do pun o durante opera es de ensaio na m quina e ajuste da chapa de alimenta o por a m quina dispor de energia residual executou outro ciclo no protector frontal da m quina na montagem desmontagem de moldes associada por exemplo a mau posicionamento do cal o de segura
140. 100 2 2003 e a OSHA 3170 2001 devem possuir caracter sticas f sicas tais como durabilidade e robustez n o ocasionem riscos suplementares e estejam situados a uma dist ncia adequada da zona perigosa de acordo com a NPEN 294 1996 de forma a impedir o contacto do operador com essas zonas durante o funcionamento normal da m quina Deste modo na NPEN 953 2000 est descrito que um protector um elemento da m quina utilizado especificamente para assegurar protec o por meio de uma barreira f sica ou material impedindo o acesso a zonas perigosas Os protectores podem ser de tr s tipos fixos m veis e regul veis e possu rem configura es diferentes tais como tampa resguardo porta protector em t nel entre outras J os dispositivos de seguran a segundo a ISO 12100 2 2003 s o diferentes de um protector e que por si s ou a ele associados eliminam ou reduzem o risco De entre eles destacam se o dispositivo de comando bimanual DCB e o dispositivo sensor A distin o entre os dois grupos de medidas de protec o os protectores e os dispositivos de seguran a bem como algumas das suas caracter sticas espec ficas em termos de concep o que permitem dar cumprimento aos requisitos legais anteriormente referidos podem ser consultados no Anexo 1 Na tabela 5 apresentam se as fun es vantagens e as limita es dos diferentes protectores e dispositivos de seguran a Esta informa o vai possibilitar um
141. 1994 Trump e Etherton 1986 Assim torna se pertinente perceber que factores poder o contribuir para a ocorr ncia deste tipo de falhas humanas relacionadas com utiliza es indevidas ou outras das medidas de protec o Os estudos de Trump e Etherton 1985 1986 Backstrom 1996c e de Whiting et al 1994 apontam que subjacente ocorr ncia de falhas humanas ao n vel do operador tais como actua es inadvertidas de comandos remo es de protec es entre outras est o factores organizacionais relacionados entre muitos outros com ritmos e cad ncias de trabalho elevados e exig ncias produtivas falhas t cnicas derivadas por exemplo de deficiente manuten o e de uma ausente ou insuficiente informa o sobre as medidas de protec o e requisitos legais Feyer e Williamson 1998 consideram assim que os factores humanos estando presentes no mbito do contexto da causalidade de acidentes de trabalho s o um amplo conjunto de elementos presentes na interac o entre pessoas e o seu ambiente de trabalho p 56 10 Como tal as consequ ncias de um conjunto de actividades desenroladas numa organiza o factores organizacionais s o transmitidas at aos postos de trabalho individuais onde conjuntamente ir o promover os actos inseguros ao n vel dos operadores Reason 1997 Estes factores organizacionais s o segundo Feyer e Williamson 1998 e ainda Reason 1997 aspectos directos e observ veis das formas de funci
142. 2003 a press o que existe para se alcan arem objectivos produtivos elevados est impl cita em muitos acidentes isto porque muitas pr ticas inseguras descurando as regras de seguran a s o implicitamente encorajadas pela gest o mesmo sabendo que contradizem os procedimentos de seguran a formais A t tulo de exemplo Probst e Brubaker 2001 Wright 1986 citado por O Dea e Flin 2003 explicam que se os trabalhadores est o a passar por situa es de stresse causadas por exemplo pelo aumento do volume de produ o ir o concentrar se na sua performance com o objectivo de terminar o trabalho descurando os procedimentos de seguran a em detrimento de exig ncias produtivas Al m disso se se aperceberem que apesar de tudo essa performance n o repreendida e lhes permite desempenhar a tarefa mais rapidamente pode surgir a cren a de que esses atalhos s o formas de comportamento aceites e expect veis como fazendo parte do trabalho Todavia se os acidentes ocorrerem estes comportamentos s o classificados como erro humano j que 92 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas foram contra os procedimentos formais da empresa Culter e James 1996 cit por O Dea e Flin 2003 Muitos autores salientam a incompatibilidade entre os universos seguran a produ o e o impacto que esta pode ter no cumprimento de regras de seguran a e na adop o de comportament
143. 3 ESPE Electro Sensitive Protective Equipment um equipamento el ctrico de detec o de pessoas que recebe sinal de controlo para sua protec o AOPD Active Opto electronic Protective Device s o dispositivos de protec o electrosensiveis que operam sob o princ pio da detec o atrav s de um feixe de luz emitido recebido 53 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Modo de produ o ciclo autom tico exclusivamente alimenta o ou remo o autom tica Este m todo operat rio utiliza dispositivos de alimenta o tais como tapetes alimentadores que se encarregam de alimentar a m quina para desempenhar os v rios ciclos de trabalho Ap s a conforma o da pe a efectuada a sua remo o partida n o necessita da interven o do s operador es Para este modo operat rio est o previstas as seguintes medidas de protec o ao n vel da zona operativa tabela 8 Ferramentas fechadas Protector fixo envolvente Protector com dispositivo de bloqueio Protector com dispositivo de encravamento Barreira fotoel ctrica Tabela n 8 Categorias de prensas e respectivas protec es e dispositivos de seguran a relativamente zona operativa para a protec o do operador tendo em conta o m todo operat rio utilizado M todo operat rio Modo de produ o ciclo autom tico com alimenta o e remo o unicamente autom ticas Catego
144. 36 CEE ee 92 31 CEE Compatibilidade electromagn tica 89 686 CEE tas 96 58 CE Equipamento de protec o individual 90 384 CEE Instrumentos de pesagem de funcionamento n o autom tico eee Dispositivos medicinais implantaveis activos 93 42 CEE P p 90 396 CEE Aparelhos a g s 92 42 CEE Exig ncias de rendimento para novas caldeiras de gua quente alimentadas com combust veis l quidos ou gasosos 93 15 CEE Coloca o no mercado e ao controlo dos explosivos para utiliza o civil 33 42 CEE Dispositivos m dicos 2000 70 CE Aparelhos e sistemas de protec o destinados a serem utilizados em atmosferas potencialmente 94 9 CE o explosivas 94 25 CE 2003 44 CE 95 16 CE Ascensores 97 23 CE Equipamento sob press o 98 37 CE M quinas 98 79 CE Dispositivos m dicos de diagn stico in vitro 99 5 CE Equipamentos de r dio e equipamentos terminais de telecomunica es 2000 9 EC Instala es por cabo para transporte de pessoas 2004 22 EC Instrumentos de medida Dispon vel online http europa eu int comm enterprise newapproach standardization harmstds reflist html na_directives ou http www newapproach org Directives DirectiveList asp Embarca es de recreio 31 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Directiva M quinas A Directiva 89 392 CEE de 14 de Junho de 1989 vulgarmente denominada de Directiva M quinas estabelece as exig
145. 5 Decreto lei n 331 93 de 25 de Setembro alterado pelo Decreto lei 82 99 de 16 de Mar o Relativo s prescri es m nimas de seguran a e de sa de para a utiliza o pelos trabalhadores de equipamentos de trabalho Decreto lei n 197 2003 de 27 de Agosto Relativo classifica o portuguesa das actividades econ micas segunda revis o Di rio da Rep blica Lisboa 197 S rie A 27 de Agosto de 2008 p 5656 5675 Decreto lei n 320 01 de 12 de Dezembro Estabelece as regras a que deve obedecer a coloca o no mercado e a entrada em servi o das m quinas e dos componentes de seguran a colocados no mercado isoladamente Di rio da Rep blica Lisboa S rie A n 286 de 12 de Dezembro de 2001 p 8218 8241 Decreto lei n 143 99 de 30 de Abril Regulamenta a Lei n 100 97 de 13 de Setembro no que respeita repara o dos danos emergentes dos acidentes de trabalho Di rio da Rep blica Lisboa S rie 101 30 de Abril de 1999 p 2323 2332 DEDOBBELEER N and BELAND F 1991 A safety climate measure for construction sites Journal of Safety Science p 97 103 251 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas DEDOBBELEER N BELAND F 1998 Modelos de accidents n Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo Vol 2 Part VIII Accidents y gestion de la seguridad p 56 14 OIT DEFREN Werner 2003 Directives and techn
146. 6 OIT RASMUSSEN J amp JENSEN A 1974 Mental procedures in real life tasks A case study of electronic troubleshooting Ergonomics 17 p 293 307 RASMUSSEN J 1982 Human errors a taxonomy for describing human malfunction in industrial installations Journal of Occupational Accidents 4 p 311 33 RASMUSSEN J amp Pedersen O M 1984 Human factors in probabilistic risk analysis and risk management In Operational Safety of Nuclear Power Plants Vol 1 Vienna International Atomic Energy Agency RASMUSSEN J 1986 Information processing and human machine interaction An approach to cognitive engineering North Holland New York RASMUSSEN Jens 1999 The concept of human error is it useful for the design of safe systems Safety Science Monitor Vol 3 Article 1 p 1 3 REASON James 1990 Human Error Cambridge University Press REASON James 1997 Managing the risks of organizational accidents Ashgate Publishing Company RGSHTEI Regulamento Geral de Seguran a e Higiene do Trabalho nos Estabelecimentos Industriais aprovado pela Portaria n 53 71 de 3 de Fevereiro e alterado pela Portaria n 702 80 de 22 de Setembro Relat rio de Dublin 1996 European Working Environment in Figures Availability and quality of occupational and health and safety data in sixteen European Countries European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions http www fr eurofound eu
147. 63 CE de 5 12 DIRECTIVA QUADRO 89 391 CEE de 12 06 Aplica o de medidas destinadas a promover a melhoria da seguran a e sa de dos trabalhadores no trabalho Transposta para o DL 441 91 de 14 11 com altera o pelo DL n 133 99 de 21 04 Princ pios de promo o que visam promover a higiene e sa de no trabalho DIRECTIVA 89 654 CEE de 30 10 Prescri es m nimas de seguran a e de sa de para os locais de trabalho DIRECTIVA 89 656 CEE de 30 11 Prescri es m nimas de seguran a e de sa de para a utiliza o pelos trabalhadores de equipamentos de protec o individual no trabalho DIRECTIVA 90 270 CEE de 29 05 Prescri es m nimas de seguran a e sa de respeitantes ao trabalho com equipamentos dotados de visor DIRECTIVA 90 269 CEE de 29 05 Prescri es m nimas de seguran a e sa de respeitantes movimenta o manual de cargas DIRECTIVA 92 57 CEE de 24 06 Prescri es m nimas de seguran a e de sa de a aplicar nos estaleiros tempor rios ou m veis EN 692 1996 Prensas mec nicas seguran a Comit Europeu de normaliza o CEN TC 143 EN 693 2001 Machine tools Safety Hydraulic presses European Committee for Standardization CEN TC 143 EN 954 1 1996 Safety of machinery control systems with safety related functions European Committee for Standardization CEN TC 114 252 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensa
148. 69 6 11 14 82 K 146 53 9 i 20 86 L 91 51 2 8 11 38 M 185 66 11 12 15 42 198 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Na tabela 60 s o apresentadas as medidas encontradas e seleccionadas como sendo priorit rias e secund rias na empresa 10 no sentido de reduzir o potencial para a ocorr ncia de viola es Tabela n 60 Identifica o das solu es gerais priorit rias e ou secund rias relativas empresa 10 Empresa 10 Solu es gerais priorit rias Solu es gerais secund rias A Regras e Procedimentos Objectivos F Empenho Seguran a Administra o D Treino Riscos e Perigos H Supervis o Estilo de supervis o EMPRESA 12 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes Da aplica o da entrevista estruturada a um EA e a um operador da empresa 12 apresentam se de seguida os resultados que permitem caracterizar a cultura de seguran a vigente na empresa tendo em conta os seguintes aspectos Opera es mais importantes realizadas e que podem ter mais implica es na seguran a responsabilidade pela seguran a Ambos consideram que a parte do processo produtivo onde se inserem as prensas s o de facto as mais perigosas Complac ncia da administra
149. 997 Al m disso apesar de alguns autores terem id nticas interpreta es deste conceito a Designado originalmente de Modelo de clima de seguran a de Brown e Holmes 117 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas operacionalizam no de diferentes maneiras Guldenmund 2000 No Anexo 3 pode ser observada uma compila o de v rios estudos e respectivos modelos ou ferramentas de medida de clima de seguran a baseados em determinadas premissas e desenvolvidos com objectivos definidos no mbito da an lise de clima e cultura de seguran a em diferentes contextos organizacionais Algumas das abordagens consideram as normas e percep es organizacionais como dimens es mensur veis enquanto que outras se centram nas percep es individuais ou em estimativas de risco Silva et al 2004 De uma forma resumida foram as principais conclus es da aplica o das ferramentas por parte de alguns autores as seguintes o primeiro instrumento de medida de clima organizacional foi proposto por Zohar 1980 Foram constatadas correla es bastante fortes entre n veis de seguran a e medidas de clima de seguran a Silva et al 2004 os instrumentos produzidos por Brown e Holmes 1986 e Dedobbeleer e B land 1991 situam se mais ao n vel das atitudes individuais face seguran a e procedimentos administrativos do que de processos organizacionais mais gerais Deste
150. An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas NDICE 1 INTRODU O E DEFINI O DE OBJECTIVOS irem meeremeereeseneeeeas 12 2 ACIDENTES DE TRABALHO csscsesesecesssseneseseseseseesaeansenenerscenanesneneesneenassaeseaeansons 17 2 1 Defini o de acidente i cccicecccccecincccecsentsicecneeendeccenteetisestciecedeseescuccearenty ensvenceedeutewestnets 17 2 2 Acidentes de trabalho com m quinas sccseccseeeeeeeeeeeeneesneeseeeeeseeeseseesneeeeeeneeneeaes 18 2 3 Acidentes de trabalho com prensas e respectivas consequ ncias 20 3 TRABALHO COM PRENSAS n errantes 28 3 1 Enquadramento legal seguran a de m quinas tras 28 3 1 1 Directiva Antiga Abordagem de cariz social requisitos m nimos de SOQUIAN CA xs si ceevieseecsdecansicicdesdapeancedesain sagucacageenendesus vical atop shavedeanchigucadeameasneviuceee 30 3 1 2 Directivas Nova Abordagem de cariz econ mico requisitos essenciais de SOQUIAN CA si nni Sieh Daio sip puto eve ee ed ae Vee cite eect ae es reese 31 3 2 Caracter sticas do trabalho com prensas descri o medidas de protec o 47 4 CAUSALIDADE DE ACIDENTES DE TRABALHO 56 4 1 Modelos de an lise da causalidade de acidentes de trabalho 56 4 2 A import ncia
151. EA considera pertinente a incorpora o de mais ilumina o nos postos de trabalho com prensas a reconvers o dos equipamentos antigos particularmente no que diz respeito s zonas das m quinas que n o s o de trabalho e os procedimentos de seguran a escritos particularmente para as m quinas mais antigas cujas protec es t m que ser removidas para a consecu o do trabalho No entanto e relativamente s m quinas novas entende n o serem necess rios procedimentos escritos pelo facto de elas j disporem de medidas de protec o instaladas 174 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Recompensa e reconhecimento de pr ticas seguras A opini o do EA corrobora a do operador Ambos referem que n o existem formas de recompensa e de reconhecimento de pr ticas seguras Um aspecto curioso e salientado pelo EA que as promo es existentes abrangem os trabalhadores que j sofreram sinistros graves com o intuito de os motivar 3 Etapa Identifica o de factores potenciadores da ocorr ncia de viola es A tabela 43 mostra os resultados relativos aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas que permitem a identifica o dos factores potenciadores da ocorr ncia de viola es Tabela n 43 Resultados da aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas da empresa 1 A B Cc D Solucoes gerais Pont total N entradas N respostas
152. Feyer e Williamson 1998 que defendem que as repercuss es imediatas fruto de decis es e de pr ticas deficientes dos sistemas de trabalho propiciam o aparecimento de condi es para a ocorr ncia de erros ao n vel dos operadores falhas activas humanas com as devidas consequ ncias no momento do acidente A import ncia da sua an lise adv m do facto de que 70 a 90 das causas de acidentes est o associadas a factores humanos Reason 1997 Flin 2001 e 20 a erros ao n vel do operador Flin 2001 Tamb m segundo Feyer e Williamson 1998 o erro humano est na base das causas de aproximadamente 2 3 dos acidentes fatais As autoras consideram por isso necess rio perceber quais as formas que o erro assume a fim de se poderem tomar efectivas medidas de preven o ou pelo menos modificar as suas consequ ncias adversas Assim e depois de se reconhecer a exist ncia de condi es latentes originadas por erros ao n vel de v rios intervenientes da organiza o torna se importante conhecer o tipo de erros que podem existir e as formas que assumem Defini o e caracteriza o de erro humano O erro humano pode ser definido como sendo uma falha numa sequ ncia de ac es planeadas para alcan ar determinado resultado pelo facto das ac es n o decorrerem como o planeado ou porque o plano era inadequado Reason 1990 p 9 ainda considerado como parte integrante de qualquer comportamento e pode assumir diferentes forma
153. O operador complementa esta opini o com a necessidade de haver uma maior disponibiliza o de informa o sobre o funcionamento das m quinas pelo facto de reconhecer que existe por parte de colegas uma aus ncia de percep o dos riscos em rela o ao trabalho com as m quinas Recompensa e reconhecimento de pr ticas seguras Existe incongru ncia entre a opini o de ambos O operador desconhece a exist ncia de qualquer tipo de pr tica a este n vel J o EA considera que este reconhecimento e recompensa s o feitos de diversas formas Uma est relacionada com a avalia o de desempenho de cada um onde est inclu do o item da seguran a cujos resultados favor veis podem contribuir para a evolu o na carreira A outra refere se atribui o de pr mios que efectuada atrav s do indicador do n vel de polival ncia composto pelos itens aptid es individuais desempenho cumprimento das regras execu o da opera o e outros Em termos de cumprimento das normas as pessoas avaliadas como cumpridoras sentem se reconhecidas pelo facto de serem elas os formadores dos restantes colegas 203 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es A tabela 63 mostra os resultados relativos aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas que permitem a identifica o dos factores po
154. Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 5 CULTURA DE SEGURAN A Como j foi referido em grande parte dos acidentes existe forte contributo dos factores humanos sendo que 20 deles dizem respeito a erros ao n vel do operador e 80 cultura de seguran a das organiza es Flin 2001 Baseado nesta premissa importante neste cap tulo reflectir por um lado sobre a abrang ncia da influ ncia da cultura de seguran a nos comportamentos inseguros ou seja analisar qual o contributo da cultura de seguran a na g nese dos acidentes individuais particularmente dos ocorridos por viola o de regras de seguran a por outro lado identificar quais as pr ticas organizacionais ideais determinantes de uma cultura de seguran a consistente que influencia positivamente a adop o de comportamentos seguros por parte dos operadores Uma das poss veis abordagens causalidade de acidentes a abordagem s cio t cnica prev a exist ncia de vari veis sociais e organizacionais que interagem entre si influenciando o comportamento do indiv duo na adop o de comportamentos seguros Mearns et al 2003 Rundmo 2000 Por outras palavras s o as falhas organizacionais condi es latentes associadas por exemplo a aspectos de gest o e as suas interac es que v o determinar falhas ao n vel dos trabalhadores particularmente das viola es A t tulo de exemplo a condescend ncia para com a viola o de regras de segu
155. Para o efeito existe uma comiss o composta por elementos de v rios departamentos uma caixa de sugest es e ainda um processo de consulta aos operadores aquando da aquisi o de novos equipamentos Na empresa 13 h tamb m um conjunto de pessoas que reportam todas as situa es an malas direc o a fim de poderem ser analisadas A empresa 8 realiza frequentemente reuni es peri dicas com os encarregados para analisarem a informa o recolhida dos operadores Complementarmente s o efectuadas ac es de reciclagem que propiciam a troca de informa o e de sugest es no sentido de procederem an lise da sua viabilidade e poss vel implementa o Tamb m o O10 refere a exist ncia de reuni es peri dicas reuni es de canto com a chefia onde s o debatidos assuntos sobre seguran a A empresa 14 atribui o papel da consulta ao departamento de recursos humanos que considera ser fulcral por ser o ouvido dos trabalhadores e a voz destes para a direc o da empresa Apela no entanto aos trabalhadores para a utiliza o deste canal para que haja efectivamente um feedback Al m disso o operador acrescenta que s o procurados aquando da aquisi o de um equipamento novo para saberem da sua adequabilidade Execu o de actividades para as quais n o houve treino A execu o de actividades para as quais n o houve treino ocorre com alguma frequ ncia na maioria das empresas 1 3 4 5 6 7 9 10 12 13 14 embora s
156. T Michel 2003 A support to prevention integration since design phase the concepts of limit conditions and limit activities tolerated by use Safety Science Vol 41 p 95 109 Pergamon NOHSC 2000 Work related fatalities associated with design issues involving machinery and fixed plant in Australia 1989 to 1992 information from de second work related fatalities study 1989 to 1992 Sidney NPEN 349 1996 Seguran a de m quinas Dist ncias minimas para evitar o esmagamento de partes do corpo humano Comit Europeu de Normaliza o CEN TC 114 NPEN 418 1996 Seguran a de M quinas Equipamento de paragem de emerg ncia aspectos funcionais Princ pios de concep o Comit Europeu de Normaliza o CEN TC 114 NPEN 574 2000 Seguran a de m quinas Dispositivos de comando bimanual Aspectos funcionais Princ pios de concep o Comit Europeu de Normaliza o CEN TC 114 NPEN 953 2000 Seguran a de m quinas Protectores Exig ncias gerais para a concep o e fabrico de protectores fixos e m veis Comit Europeu de Normaliza o CEN TC 114 NPEN 999 2000 Seguran a de m quinas Posicionamento de equipamento de protec o em rela o s velocidades de aproxima o das partes do corpo humano Comit Europeu de Normaliza o CEN TC 114 NPEN 1760 1 2000 Seguran a de m quinas Dispositivos de oprotec o com sensores de press o Parte 1 Principio
157. Treino Riscos e Perigos G Supervis o Controlo e detec o H Supervis o Estilo de supervis o J Concep o das opera es job design EMPRESA 6 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes Da aplica o da entrevista estruturada a um EA e a um operador da empresa 6 apresentam se de seguida os resultados que permitem caracterizar a cultura de seguran a vigente na empresa tendo em conta os seguintes aspectos Opera es mais importantes realizadas e que podem ter mais implica es na seguran a responsabilidade pela seguran a A actividade produtiva onde se inserem as prensas foi considerada a mais perigosa pelo operador e pelo EA entrevistados Este ltimo acrescenta que tendo a actividade da estampagem onde se inserem as prensas uma forte participa o na actividade da empresa existe a necessidade de uma pol tica de investimento quer tecnol gica quer de forma o para que o n mero de acidentes possa ser reduzido Salienta ainda que apesar de j ter havido redu o significativa dos acidentes graves ao longo da exist ncia da empresa os que ainda ocorrem se devem essencialmente falha dos operadores descuido e incumprimento de regras de seguran a no que diz respeito ao uso de EPIs Complac ncia da administra o para com o n o cumprimento das regras em vigor conflitos entre os objectivos de produ
158. Um outro aspecto real ado pelo EA6 como sendo uma forma de reconhecimento n o monet rio a utiliza o de uma palavras de incentivo no sentido de encorajar a adop o de comportamentos seguros Numa perspectiva id ntica o operador refere que os colegas reconhecem aqueles que s o exemplares e que s o eleitos de uma forma espont nea considerando que isso uma forma de reconhecimento al m de ser motivador Tamb m o EA13 acrescenta que uma forma de reconhecimento dos operadores modelos demonstrada quando esses s o tidos e real ados como exemplos e s o eles os formadores dos seus colegas No que diz respeito a esta 2 Etapa do procedimento HFRG HSE 1995 foi poss vel efectuar uma aprecia o geral e uma caracteriza o gen rica de algumas organiza es relativamente exist ncia de aspectos cr ticos inerentes cultura de seguran a vigente e que podem estar a potenciar a ocorr ncia de viola es tais como aus ncia de procedimentos formalizados sobre pr ticas de seguran a com excep o de alguns casos que visavam a obrigatoriedade de utiliza o de protec o 235 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas individual No entanto e apesar de tudo os operadores tinham consci ncia fruto da experi ncia dos caminhos seguros a seguir as incongru ncias de opini es verificadas entre a administra o e operadores sugerem uma aus nc
159. a Complexidade ambiguidade e objectivos dos procedimentos vigentes A opini o do EA corrobora a do operador Relativamente aos procedimentos em vigor o EA diz existir alguma dificuldade em fazer com que a mensagem seja assimilada e cumprida Acrescenta que essas dificuldades e defici ncias est o relacionadas com a falta de estrutura o associada aos mesmos que se deve ao facto da empresa se encontrar numa fase de arranque e como tal s quando estiverem criadas todas as condi es necess rias v o passar da fase de aconselhar fase de obrigar Na opini o do operador a ambiguidade dos procedimentos diz respeito incompatibilidade existente entre algumas ac es ditadas pelas regras Relativamente aos objectivos dos procedimentos e normas vigentes existe alguma incongru ncia entre a opini o de ambos O EA pretende com a estrutura o dos procedimentos alcan ar os zero acidentes J o operador entende que os objectivos desses procedimentos s o a execu o do trabalho de uma forma mais segura incluindo para os pr prios equipamentos com o intuito de evitar a ocorr ncia de quebra de produ o Processos de consulta e de comunica o em rela o a problemas de compreens o e aplica o de normas vigentes A opini o do EA e do operador s o semelhantes Face a problemas relativos s regras estes s o reportados ao departamento de manuten o e ou chefia directa A aus ncia de um depa
160. a o de 38 acidentes graves ocorridos com prensas B langer et al 1994 identificaram erros falhas humanas como causas imediatas do acidente relacionadas entre outras com a remo o ou neutraliza o das protec es existentes viola es e que passam a ser descritos na tabela 12 De 65 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas salientar que o acidente pode ter tido mais do que uma causa das que a seguir se descrevem Tabela n 12 Classifica o e descri o das principais causas associadas a 38 acidentes graves ocorridos com prensas Classifica o das causas M quina Comandos Mat rias primas Opera o Manuten o Descri o das principais causas Repeti o do ciclo Sistema de frenagem defeituoso n o desencadeando a paragem imediata N o adaptada ao trabalho a realizar n o foi tida em considera o o dom nio de utiliza o da m quina Quebra da biela de conex o Mau uso previs vel utiliza o de uma prensa em lugar de uma quinadora Pedal sem protec o contra queda de objectos ou accionamento fortuito Utiliza o de apenas uma das botoneiras do DCB neutraliza o DCB n o protegido e mal posicionado Erros na selec o do modo de funcionamento selec o de modo cont nuo em vez de modo ciclo a ciclo Arranque intempestivo sem que haja actua o volunt ria no comando de arranque pedal
161. a o que potenciam determinados comportamentos sendo eles factores relacionados com aspectos de gest o supervis o treino defini o de postos de trabalho concep o de equipamentos entre outros Apesar de existirem motiva es intr nsecas ao indiv duo que n o s o objecto deste estudo a resposta ou reac o particular a cada um destes factores organizacionais n o pode contudo ser prevista com exactid o uma vez que as mesmas s o moldadas e afectadas por crit rios pessoais e individuais 7 2 Caracteriza o da amostra Para o cumprimento dos objectivos enunciados encetou se uma abordagem baseada no procedimento proposto pelo Human Factors Reliability Group HFRG HSE 1995 que ser descrito e analisado em seguida Este procedimento foi aplicado a doze empresas tabela 40 que constituem a amostra e onde tinha sido anteriormente efectuada a an lise dos acidentes A redu o da amostra de catorze para doze empresas deve se ao facto de uma delas empresa 2 da tabela 35 pertencente Divis o 28 n o pretender colaborar nesta etapa do estudo e a outra empresa 11 da tabela 35 que pertence Divis o 31 n o dispor de uma amostra m nima de trabalhadores afectos ao trabalho com prensas para a consecu o do procedimento 165 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 40 Empresas em estudo s quais foi aplicado o procedimento HFRG HSE 1995
162. a pelo que tem surgido alguma regulamenta o de modo a garantir efectivas condi es de seguran a Esta regulamenta o apela introdu o de mecanismos e dispositivos que assegurem a seguran a no trabalho com as m quinas de modo a que a sua interac o com o homem n o acarrete riscos para a sua integridade f sica e sa de em geral A Directiva M quinas DM surgiu assim com o objectivo de fornecer directrizes aos fabricantes de m quinas de modo a que durante a concep o das m quinas contemple os requisitos essenciais de seguran a para que a sua utiliza o n o acarrete riscos para o utilizador A par disso a Directiva Equipamentos de Trabalho aplic vel a todas as m quinas incluindo as abrangidas pela DM foi concebida no sentido de fornecer indica es para uma utiliza o segura das m quinas visando v rios aspectos cuja aplicabilidade da responsabilidade dos utilizadores N o obstante a pertin ncia e utilidade pr tica no mbito da preven o de acidentes da implementa o destas directivas coloca se a quest o se as directrizes da regulamenta o existente s o por si s suficientes e eficientes face ocorr ncia de acidentes Na pr tica verifica se que nem sempre os mecanismos e sistemas de seguran a 13 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas prescritos e concebidos para a seguran a do trabalho s o utilizados Este panorama de
163. a al m dos objectivos das regras existem interesses monet rios para a administra o Processos de consulta e de comunica o em rela o a problemas de compreens o e aplica o de normas vigentes Ambos est o de acordo que a informa o recolhida pelos chefes e supervisores que por sua vez a reportam ao departamento de recursos humanos Execu o de actividades para as quais n o houve treino Segundo ambos esta situa o ocorre com alguma frequ ncia Na opini o do EA a justifica o para tais ocorr ncias est relacionada com imperativos de desenvolvimento tecnol gico O operador acrescenta que conhece bem as m quinas dada a experi ncia de mais de 30 anos na rea Exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es Existe incongru ncia relativamente opini o de ambos Na opini o do EA pertinente a forma o dos operadores no sentido de fazer cumprir as regras de seguran a vigentes J na opini o do operador s o priorit rias as interven es ao n vel das normas existentes e a redu o do ru do das m quinas Recompensa e reconhecimento de pr ticas seguras Existe incongru ncia de opini o entre operador e EA Na opini o deste existe o reconhecimento de pr ticas de trabalho seguras que visam o cumprimento e o fazer cumprir adoptadas pelas chefias superiores encarregados e supervisores cuja divulga o efectuada atrav s de um jornal interno
164. a an lise de um maior n mero de acidentes no seio destas organiza es Foi objectivo deste trabalho e numa perspectiva proactiva cnamar a aten o para o panorama em que se encontra um conjunto de empresas portuguesas no que diz respeito exist ncia de factores propiciadores de ocorr ncia de viola es Os resultados apontam na generalidade das empresas para a aus ncia de pr ticas favor veis que caracterizam uma cultura de seguran a positiva Esta constata o adv m do facto de existir congru ncia entre os aspectos cr ticos salientados nas entrevistas e as medidas identificadas pelos inqu ritos Contudo e apesar de outros imperativos falarem mais alto a implementa o destas boas pr ticas diariamente descurada e adiada Quando muito verificou se que a pr tica comum ap s a ocorr ncia de acidentes a introdu o de medidas r pidas e ineficazes fruto de uma an lise de causas descuidada e insuficiente 248 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Por esta raz o o presente trabalho poder ser til na medida em que permitiu que sejam visualizadas as lacunas nem sempre observ veis na vida organizacional e mostrou onde e como as estrat gias preventivas podem ser aplicadas contribuindo para o fomento de uma cultura de seguran a positiva que de outro modo parecia inalcan vel Assim e reconhecendo que um aspecto facilitador j existe
165. a an lise mais pormenorizada desta mat ria na medida em que s o os mecanismos preventivos mais pr ximos do operador 23 Norma harmonizada cuja primeira publica o no jornal oficial da UE foi em 25 08 1993 data a partir da qual a sua adop o confere presun o de conformidade com os requisitos essenciais por ela cobertos 24 Norma harmonizada cuja primeira publica o no jornal oficial da UE foi em 13 03 1998 data a partir da qual a sua adop o confere presun o de conformidade com os requisitos essenciais por ela cobertos 43 Tabela n 5 Categorias de protectores e dispositivos de seguran a e respectivas caracter sticas Categoria Modo de protec o fun o Vantagens Tipo de limita es N o adapt vel em caso de mudan a de processo produtivo quando isto envolve diferentes tamanhos de pe as ou diferentes m todos de alimenta o limitadas para opera es espec ficas Concebida para in meras ajustes e repara es m quina requerem a remo o da protec o aplica es Protector fixo Barreira porta grade que impede que o operador alcance a zona perigosa Envolve permanentemente a opera o perigosa e a zona de perigo Protege contra movimentos intempestivos da m quina Necess rios outros m todos de protec o do pessoal em caso de manuten o como o procedimento ock out tag out As aberturas e dist ncias de seguran a podem ser incorrectamente dimensionadas
166. a experi ncia experimentem de forma subjectiva o risco em quest o 5 4 4 Pr ticas contratuais crit rios de recrutamento Se a organiza o transmite uma imagem de compromisso com a seguran a o tipo de recrutamento dever ser influenciado nesse sentido de modo a contratar pessoas compat veis com tal filosofia Turner 1991 cit por Vredenburgh 2002 Um outro aspecto que se revelou consistente relaciona se com a inclus o do desempenho ao n vel da seguran a e a consci ncia manifestada de comportamentos seguros como crit rios na selec o dos trabalhadores Para esta recruta Vredenburgh 141 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 2002 prop e a adop o da Behavioral Based Interview Thornton e Byham 1982 cit por Vredenburgh 2002 Tamb m o treino na admiss o de novos trabalhadores foi considerado uma efectiva pr tica de gest o no entanto de real ar que por si s o treino n o adequado se n o houver uma monitoriza o da implementa o efectiva das pr ticas de trabalho transmitidas ao n vel do treino forma o 5 4 5 Sistema de recompensas Segundo Bushell e Dalgleish 1999a um dos maiores objectivos de um programa de seguran a o encorajamento para a adop o de pr ticas de trabalho seguras utilizando geralmente um sistema de regras instru es e ou treino No entanto Feeney 1986 citado por Bushell e Dalgleish 1999a Fl
167. a ocorr ncia de viola es Tabela n 65 Resultados da aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas da empresa 14 A B Cc D Somes gerai Pont total N entradas N respostas Pont m dia Selecao Dividir por A 643 215 50 20 32 15 Priorit ria B 321 108 23 9 35 67 Cc 392 148 26 13 30 15 D 514 167 43 16 32 13 Secundaria E 228 167 13 9 25 33 F 558 199 41 18 31 00 Secund ria G 504 180 42 15 33 60 Priorit ria H 296 97 23 8 37 00 493 147 42 12 41 08 Secund ria J 388 124 34 11 35 27 K 301 91 24 7 43 00 L 297 110 21 8 37 13 M 384 121 35 12 32 00 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Na tabela 66 s o apresentadas as medidas encontradas e seleccionadas como sendo priorit rias e secund rias na empresa 14 no sentido de reduzir o potencial para a ocorr ncia de viola es 207 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 66 Identifica o das solu es gerais priorit rias e ou secund rias relativas empresa 14 Empresa 14 Solu es gerais priorit rias Solu es gerais secund rias A Regras e Procedimentos Objectivos D Treino Riscos e Perigos G Supervis o Controlo e detec o F Empenho Seguran a Administra o I Altera es no design de equipamento e rea produtiva A t tulo conclusivo a tabela 67 mostra um resumo da princip
168. a operadores conclu ram que os principais motivos para estes acederem s zonas perigosas das m quinas sem primeiro desligarem as suas fontes de energia foram os seguintes monitorizar a produ o atrav s da remo o ao acaso de pequenas amostras efectuar pequenos ajustes exemplo atrav s da altera o do programa ou optimiza o de par metros dos sistema alimenta o de material limpeza da m quina ou partes dela 103 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas falhas de rectifica o De salientar que ficou claro para todos os operadores que houve um comportamento de desvio s regras de seguran a Al m disso n o foram encontrados outros motivos tais como motiva es pessoais que os possam ter levado adop o de comportamentos inseguros Numa segunda fase os operadores em estudo foram inquiridos sobre a raz o pela qual procederam ao incumprimento da regra de seguran a As principais raz es apontadas diziam respeito a motivos operacionais defeitos de produ o por falta de exactid o ao n vel da m quina ou partes dela que conduzem a falhas e consequentemente necessidade de aceder a zonas n o permitidas para prevenir ou rectificar essas falhas aus ncia de m todos ou meios de interven o ou acesso m quina para monitoriza o do processo por exemplo atrav s da recolha de amostras aus ncia de meios que desl
169. a relacionada com a queda de pessoas inerente a determinada condi o perigosa como execu o de trabalho em altura exemplo opera es de manuten o ou devido presen a de obst culos ou de m s condi es de ader ncia no pavimento Perigo el ctrico Este relaciona se com a exist ncia de zonas perigosas que propiciam o contacto directo com partes activas do equipamento el ctrico devido sua condi o deficiente e indirecto com as respectivas consequ ncias tais como queimaduras e electrocuss o Perigo t rmico Associado a consequ ncias tais como queimaduras e escald es resultantes do contacto com zonas que se encontrem a temperaturas elevadas por exemplo sistema hidr ulico Perigo associado emiss o de elevados n veis de ru do Os elevados n veis de ru do inerentes ao trabalho dependentes por exemplo das caracter sticas das pe as a serem trabalhadas bem como do tipo de ferramentas fixas e m veis utilizadas pode ocasionar perda de audi o surdez Perigo gerado por vibra o inerente ao trabalho e associado for a nominal e cad ncia da m quina Anexos A e B1 relativamente aos quais n o garante presun o de conformidade com os requisitos da DM data encontra se em discuss o uma ltima vers o da norma encontrando se em final draft 3 Norma harmonizada cuja primeira publica o no jornal oficial da UE foi em 27 11 2001 data a partir da qual a sua adop o
170. a seguran a abordagens Existem alguns modelos tal como j foi referido que relacionam os climas organizacional e de seguran a nomeadamente os sugeridos por Neal Griffin e Hart 2000 e Silva et al 2004 Assim Neal Griffin e Hart 2000 p 101 atrav s do modelo SEM Structural Equation Modeling Analysis sugerem que o clima organizacional exerce um impacto significativo no clima de seguran a que consideram ser um antecedente de performance O efeito deste sobre o desempenho ao n vel da seguran a componente de perfomance mediado pelo conhecimento sobre seguran a e pela motiva o para a seguran a determinantes de performance figura 6 p gina 86 De um modo geral a motiva o para a seguran a pode ser definida como sendo a motiva o do trabalhador para desempenhar o seu trabalho de modo seguro Hofmann et al 1995 cit por Probst e Brubaker 2001 Neal Griffin e Hart 2000 Todavia tal como Neal Griffin e Hart 2000 Probst e Brubaker 2001 entendem que a motiva o para a seguran a n o est necessariamente inclu da no conhecimento sobre seguran a ou no cumprimento da seguran a Assim o conhecimento sobre seguran a caracterizado pela compreens o e conhecimento de procedimentos operat rios seguros e um adequado treino e instru o de seguran a Hofmann et al 1995 cit por Probst e Brubaker 2001 Ainda Probst e Brubaker 2001 acrescentam que um trabalhador conhecedor das regras de seg
171. a sua exequibilidade n o traga consequ ncias nefastas quer para quem a executa quer para terceiros Todavia para Johnson e Gill 1993 citados por Lawton 1998 as regras s o formas de controlo pouco ou nada eficientes quer se trate de tarefas pouco rotineiras que exigem uma constante adapta o e criatividade quer digam respeito a tarefas autom ticas Isto significa que e tomando como refer ncia o sistema de classifica o dos n veis de performance sugeridos por Rasmussen 1986 j abordado anteriormente a aplicabilidade das regras a tarefas ao n vel de performance KB e SB s o tamb m segundo Lawton 1998 consideradas mal sucedidas porque ao n vel do KB onde existe um controlo consciente e necess rio para lidar com novos problemas ou situa es novas as regras s o desapropriadas Da mesma forma a autora defende a mesma impraticabilidade das regras quando aplicadas a tarefas exercidas ao n vel do SB dado este n vel de performance ser em grande parte inconsciente exercido de forma rotineira e quase autom tica Como tal se as pessoas est o altamente treinadas em rela o a determinada tarefa n o ser necess rio uma regra para controlar as suas ac es Nesta perspectiva para Lawton 1998 existem algumas desvantagens em impor as regras como meios de controlo organizacional p 94 tais como disp ndio de tempo esfor o e recursos Acrescenta ainda uma menor compreens o do funcionamento do sistema tornando o
172. a um clima de seguran a positivo que influencia o desempenho ao nivel da seguran a Mearns et al 2003 Influ ncias do clima de seguran a nas atitudes e percep o de risco abordagens S o v rias as tentativas levadas a cabo por muitas organiza es no sentido de se adoptarem programas de seguran a com o intuito de reduzirem os riscos para os trabalhadores numa perspectiva t cnica Holmes 1999 considera o risco como uma express o probabil stica de um potencial perigo na higiene e seguran a ocupacionais p 1 eliminando os perigos quando poss vel reduzindo por exemplo a probabilidade de 42 Invent rio de Clima Organizacional e de Seguran a desenvolvido por Baptista Silva e Lima 2002 e Silva Baptista e Lima 2002 para avaliar o Clima Organizacional e de Seguran a 123 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas ocorr ncia e ou as consequ ncias e ou encorajando os a adoptarem comportamentos seguros Desta forma e quando n o se verifica esta ltima condi o adop o de comportamentos seguros os programas de seguran a podem n o ser efectivos tendo em conta os objectivos para os quais foram concebidos Cabe assim s organiza es prever e identificar as raz es pelas quais os trabalhadores adoptam tais comportamentos de risco Algumas abordagens consideram que as decis es tomadas com o objectivo de adoptar ou n o um comportamento seguro
173. adas regras Face ao incumprimento destas o operador relaciona o com a aus ncia de equipamento de protec o individual bem como com um tempo de resposta muito moroso por parte dos superiores para a correc o de anomalias que entretanto surgem nas m quinas Al m disso 188 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas acrescenta que existe uma tend ncia instintiva para aceder com a m o rea operativa zona perigosa em vez de se utilizarem os meios adequados An lise dos acidentes e implementa o de solu es Ambos partilham da opini o que existe uma investiga o do sucedido e se necess rio uma interven o na m quina a fim de corrigirem as n o conformidades O EA acrescentou ainda que existem procedimentos ainda em fase de elabora o no sentido de cumprirem com as formalidades legais Complexidade ambiguidade e objectivos dos procedimentos vigentes Ambos consideram que todos os procedimentos existentes bem como aqueles que t m que ser melhorados visam a seguran a das pessoas Processos de consulta e de comunica o em rela o a problemas de compreens o e aplica o de normas vigentes Ambos partilham da opini o que em caso de alguma anomalia ou problemas detectados estes s o reportados s chefias superiores O EA acrescenta que al m da possibilidade de poderem comunicar os problemas existem tamb m documentos de pedidos generali
174. ado Complexidade ambiguidade e objectivos dos procedimentos vigentes A opini o do EA corrobora a do operador sendo que a maioria das regras existentes se baseiam em comunicados O EA considera que grande parte das normas est o a ser objecto de estudo e que sua pretens o formalizar algumas delas Na opini o do operador esta necessidade urgente pois as existentes s o de um modo geral pouco expl citas para o n vel de forma o acad mica dos operadores Por detr s dos objectivos 173 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas das regras em vigor est o segundo ambos o cumprimento dos requisitos legais a redu o da sinistralidade e a salvaguarda do nome da empresa face publicidade negativa Processos de consulta e de comunica o em rela o a problemas de compreens o e aplica o de normas vigentes A opini o do EA corrobora a do operador sendo que aos chefes de sector que lhes s o reportados todos os problemas encontrados O operador salienta no entanto que existem frequentemente tentativas por parte dos colegas para desempenharem as tarefas ou solucionarem os seus problemas sem solicitar apoio Isto acontece por falta de uma resposta c lere por parte dos seus superiores do mesmo modo que em sua opini o muitos arriscam supondo que muitas vezes o problema com que se deparam uma pequena coisa e por isso tentam eles
175. adores para a execu o de erros e viola es A justifica o encontrada por Neboit 2003 para a utiliza o indevida por parte dos utilizadores relaciona se com imperativos competitivos que obrigam as empresas a utilizar os equipamentos em condi es muito pr ximas dos limites cad ncias de trabalho muito elevadas aumento da flexibilidade dos produtos entre outras condi es s cio econ micas dos mercados que por sua vez ocasionam uma polival ncia de fun es rotatividade dos operadores necessidade de recrutamento de trabalhadores tempor rios geralmente recentes no processo uma insuficiente forma o organizacional fruto do down sizing e uma maior complexidade dos sistemas que pressionam os operadores e aumentam a necessidade de interven es no sentido de restabelecer disfun es nos sistemas S o estas algumas das condi es de trabalho que fomentam situa es de trabalho no limite p 95 mas que s o toleradas pelas organiza es tendo em conta os benef cios produtivos Face a estas duas quest es problem ticas incumprimento por parte do utilizador e projectista Backstrom 1996c de opini o que a forma de encarar a quest o dos acidentes de trabalho com m quinas seria focar a aten o no modo como o risco pode ser minimizado no decurso do design e concep o da m quina Blaise et al 2003 prop em ent o o envolvimento do utilizador com o objectivo de integrar as suas necessidades
176. ais priorit rias Solu es gerais secund rias A Regras e Procedimentos Objectivos F Empenho Seguran a Administra o D Treino Riscos e Perigos I Altera es no design de equipamento e rea produtiva 178 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas EMPRESA 4 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes Da aplica o da entrevista estruturada a um EA e a um operador da empresa 4 apresentam se de seguida os resultados que permitem caracterizar a cultura de seguran a vigente na empresa tendo em conta os seguintes aspectos Opera es mais importantes realizadas e que podem ter mais implica es na seguran a responsabilidade pela seguran a Ambos consideram que o sector das prensas e balanc s aquele com mais implica es em termos de seguran a Segundo o EA o local onde ocorrem mais acidentes O operador acrescenta que este sector est relacionado com o risco inerente ao trabalho com esse tipo de m quinas Complac ncia da administra o para com o n o cumprimento das regras em vigor Conflitos entre os objectivos de produ o e seguran a Existe incongru ncia entre a opini o do EA e a do operador Na opini o do EA a permissividade e flexibilidade s o caracter sticas da pol tica de actua o da empresa sendo o reflexo dos pr prios gestores de topo
177. al n o exigem racioc nio e que dessa forma se evita a monotonia Do mesmo modo o EA12 salienta que para ocupar outros postos de trabalho n o necess rio grande t cnica ou mesmo n o sabendo ler o operador consegue trabalhar nas prensas No entanto existe a percep o de outros elementos das empresas 06 O7 O9 010 A6 EA13 EA14 que a ocupa o de novas tarefas pelas raz es j referidas nem sempre s o antecedidas de forma o e prepara o suficientes Em alguns casos por parte da administra o verifica se uma sub valoriza o dos perigos Por m na maioria das empresas constata se o sacrif cio frequente da seguran a em detrimento da produ o porque em situa es cr ticas relacionadas na maioria dos casos com a necessidade de se manterem determinados objectivos de produ o s o descurados aspectos importantes de sensibiliza o e forma o dos trabalhadores De salientar que apesar de existir o reconhecimento destas falhas por parte da administra o n o se conclui se o tipo de forma o referida se cinge s a aspectos de produ o qualidade do produto final m todos operat rios ou se visam um alerta para os perigos e a sensibiliza o para procedimentos de trabalho seguros Al m disso pelo facto de alguns trabalhadores percepcionarem a frequ ncia com que s o descurados estes aspectos de preven o em detrimento da produ o manuten o de determinados n veis de produ o proporcio
178. al informa o retirada das entrevistas 2 etapa onde poss vel verificar as principais incongru ncias de opini o existentes entre o EA e o operador de cada uma das empresas bem como os aspectos corroborantes Complementarmente na figura 9 pode se verificar quais as principais solu es gerais priorit rias e secund rias identificadas na totalidade das empresas 4 etapa do procedimento As principais solu es gerais identificadas na totalidade das empresas como sendo priorit rias est o relacionadas com as regras e procedimentos treino e forma o sobre perigos e riscos e empenho da administra o na seguran a Figura n 9 Solu es gerais priorit rias e secund rias identificadas na totalidade das empresas Medida secund ria a ay YY m Medida priorit ria A Regras D Treino F Empenho G Supervis o H Supervis o l Altera es no J Procedimentos Riscos Perigos seguran a Controlo Estilo design Concep o Objectivos Administra o detec o supervis o equipamento opera es rea produtiva 208 Tabela n 67 Resumo dos resultados da aplica o da entrevista aos operadores e elementos da administra o da totalidade das empresas E1 E3 E4 E5 E6 E7 Es E9 ER E13 E14 EA O EA O EA O EA O EA O EA O EA O EA O EA O EA O EA O Opera es importantes c implica es na Prensas Prensas Prensas
179. am consci ncia dos perigos que se pretendem minimizar bem como das consequ ncias do seu incumprimento consequ ncias do perigo que sejam compat veis com a actividade de trabalho executada que seja encorajado um n vel elevado de envolvimento alerta e consci ncia dos v rios n veis hier rquicos que sejam continuamente actualizadas e revistas de modo a cobrirem mudan as de condi es de trabalho ou m quinas e pro bam ac es que possam estar implicadas em acidentes e incidentes Um outro aspecto pertinente a par do corpo de regras que sejam apoiadas as atitudes motiva o para o seu cumprimento Em parte esta pretens o pode ser conseguida atrav s de um envolvimento activo dos operadores quer pela an lise do conte do das regras e procedimentos a implementar quer pelo fornecimento de sugest es Al m disso 240 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas consegue se que a tarefa dos trabalhadores e os seus requisitos sejam tidos em considera o antes de se prescreverem as medidas de seguran a garantindo a sua compatibilidade e adequa o actividade de trabalho executada neste contexto que a contribui o e experi ncia dos operadores n o podem nem devem ser negadas De igual modo independentemente das caracter sticas associadas ao corpo de regras pertinente haver um planeamento do trabalho de modo a providenciar os equipamentos recurs
180. am as causas de acidentes de trabalho ampliaram o papel dos factores humanos para al m dos acontecimentos causais e 58 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas imediatos ao acidente introduzindo uma multiplicidade de factores para a sua ocorr ncia O principal motivo desencadeador do estudo dos acidentes numa perspectiva social e organizacional deve se necessidade de explicar os acidentes designados por Reason 1997 de organizacionais portanto de grande escala acidente de Seveso Chernobyl e Chalenger face crescente insatisfa o associada a explica es e an lises puramente t cnicas Deste modo foram surgindo novos modelos de an lise de causas salientando cada vez mais a import ncia dos factores humanos e a forma como interv m nos v rios n veis da organiza o contribuindo para a ocorr ncia do acidente 4 2 A import ncia da an lise dos factores humanos na causalidade de acidentes de trabalho A panor mica inicial e tradicional relativa baixa relev ncia atribu da aos factores humanos no seu contexto organizacional como intervenientes na causalidade de acidentes vai se alterando surgindo um elevado n mero de modelos representativos do papel que estes factores humanos desempenham na causalidade de acidentes Foi com Feyer e Williamson 1991 que se desenvolveu um dos primeiros sistemas que relaciona os factores organizacionais com os ac
181. amb m seguran a N o exigir s produ o mas tamb m a seguran a De salientar que muitas das pr ticas referidas pelos v rios elementos das empresas v o de encontro s sugeridas por alguns autores a fim de se fomentar uma cultura de seguran a positiva Como tal depreende se que ha uma consci ncia dos caminhos certos a enveredar para alcan ar essa cultura Recompensa e reconhecimento de pr ticas seguras A introdu o de programas de recompensa e o reconhecimento de comportamentos seguros quando aplicados de forma eficaz permitem obter bons desempenhos Deste modo verificou se que na maioria das empresas este tipo de pr ticas n o existem ou se existem n o eram operacionalizadas de uma forma adequada Assim e segundo as opini es das empresas 1 4 5 8 9 12 este tipo de pr ticas s o inexistentes A justifica o dada para tal pelo EA9 que a seguran a vista geralmente como um fardo e n o um factor de desenvolvimento e segundo o O9 para haver tal reconhecimento tem que haver exig ncia do cumprimento por parte da administra o 233 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Outros EA4 EA5 e EA14 consideram descabidas as pr ticas de reconhecimento de trabalho seguro na medida em que o maior reconhecimento passa pela disponibiliza o de todos os meios de seguran a e cabe ao operador sentir se obrigado a agir de forma
182. ambiente que a envolve a interface operador m quina a parte operativa elementos de transmiss o de energia e outros e o sistema de controlo dispositivos de alerta comandos meios de processamento e armazenagem de informa o entre outros Ap s as diferentes abordagens de defini o de m quina segundo diferentes opini es sendo que uma delas meramente t cnica e funcional e a outra social onde dada especial relev ncia sua rela o com o ambiente exterior torna se importante salientar seguidamente a problem tica associada aos acidentes de trabalho com m quinas Assim Backstrom 1996 considera que os acidentes com m quinas tendem a ser mais s rios do que a m dia dos acidentes ocupacionais Citando as estat sticas inglesas referentes aos anos 1986 1987 os acidentes ocorridos relacionados com partes m veis de m quinas ou material em curso de fabrico contabilizaram se segundo o autor em 5 do total dos acidentes ocupacionais De igual modo a m dia do n mero de dias de aus ncia ao trabalho por acidentes com m quinas em duas ind strias suecas de fabrico de ve culos foi 19 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas duas vezes mais elevada e diferiram dos restantes acidentes ocupacionais n o ocorridos com m quinas em rela o parte do corpo atingida m os e dedos Tamb m num estudo referente a 4895 acidentes ocorridos na zona Norte
183. an a adequadas Esta metodologia desenvolvida na EN 1050 1996 bem como em algumas orienta es normativas internacionais nomeadamente na ANSI B11 TR3 2000 A metodologia de an lise de riscos prevista pela EN 1050 1996 inclui A an lise do risco que por sua vez compreende 21 Resultado do trabalho de mais de 70 membros do comit e foi publicado em Novembro de 2000 pela ANSI 37 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas a informa o espec fica a compilar b determina o dos limites da m quina c identifica o dos perigos d t cnicas para estimar o risco A avalia o do risco que permite decidir acerca da necessidade de o reduzir No caso de se concluir que o risco persiste devem ser seleccionadas e aplicadas medidas de seguran a auxiliada pelo m todo das tr s etapas Posteriormente a avalia o do risco ter que ser repetida An lise do risco A an lise do risco inicia se com a compila o de um conjunto de informa o pertinente e relacionada com os seguintes aspectos informa o espec fica determina o dos limites da maquina identifica o dos perigos e estimativa an lise do risco Relativamente informa o espec fica a EN 1050 1996 reconhece a import ncia de se conhecerem os hist ricos de acidentes das mesmas m quinas ou de outras similares bem como a informa o detalhada de situa es de risco que origin
184. an a e sa de referentes aos equipamentos de trabalho para utiliza o dos trabalhadores A sua aplica o obriga ao cumprimento de determinados requisitos por parte da entidade empregadora e trabalhadores A sua entrada em vigor foi a 1 de Janeiro de 1997 e prev que todas as m quinas ao servi o nas empresas anteriores data de 1 de Janeiro de 1995 devem obedecer aos requisitos m nimos de seguran a por ela estipulados Esta directiva foi no entanto alterada pela Directiva 95 63 CE de 5 de Dezembro de 1995 onde constam as prescri es m nimas de seguran a e sa de para os trabalhadores relativas utiliza o de equipamentos de trabalho incluindo equipamentos m veis e para eleva o de cargas De igual modo d nfase obrigatoriedade da sua verifica o por entidades competentes exame detalhado feito por pessoa id nea destinado a obter uma conclus o fi vel no que respeita seguran a de um equipamento de trabalho Art 3 no in cio da sua utiliza o em intervalos regulares e quando ocorrem factos excepcionais que possam afectar gravemente a sua seguran a Esta directiva estabelece ainda os requisitos de ergonomia do posto de trabalho ocasionando a altera o do DL n 331 93 de 25 de Setembro atrav s do disposto no DL n 82 99 de 16 de Mar o Neste ltimo s o tra ados os requisitos m nimos de seguran a de forma a assegurar a seguran a e sa de dos trabalhadores na utiliza o dos equipa
185. aplic vel pode se concluir que as consequ ncias da falha humana s o deste modo minimizadas Tamb m num estudo de investiga o sobre a forma como o risco pode ser gerido e reduzido tendo em conta a crescente import ncia atribu da ao erro humano a par de uma progressiva sofistica o e fiabilidade dos equipamentos no per odo de 1997 a 1998 Morton s d concluiu que a falha do dispositivo de seguran a devido ao elemento humano p 16 resultou em 4 acidentes e a n o utiliza o de protec es resultou em 5 num total de 22 acidentes reportados a esse per odo Tamb m Whiting et al 1994 baseados na premissa de que existem poss veis raz es pelas quais as protec es das m quinas n o s o utilizadas e ou se existem n o s o eficientes levaram a cabo um estudo cujo principal objectivo foi a determina o de quais as 63 Formatted Portuguese Portugal An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas raz es pelas quais as protec es nas m quinas n o s o utilizadas e ou n o s o efectivas para a preven o dos acidentes Este estudo foi concretizado em duas fases na primeira foram identificadas as causas que estiveram na base do surgimento de 89 acidentes ocorridos predominantemente na ind stria de manufactura de produtos met licos 36 e n o met licos 30 na ind stria alimentar 19 e na ind stria de impress o 11 e na segunda ap
186. ara refor ar comportamentos seguros Segundo os mesmos autores existem dois principais tipos de feedback o sumativo providencia informa o acerca da performance desempenhada pelo indiv duo e o formativo fornece informa o sobre a forma de melhorar a sua performance Esta ltima deve ser desenvolvida por algu m cred vel e 144 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas conhecedora e preferencialmente em privado j que pode ser entendida como uma puni o De referir ainda que um feedback efectivo deve cumprir com tr s requisitos ser dado logo ap s o desempenho do comportamento ser espec fico focar se no comportamento desejado e ser adaptado s expectativas da pessoa que o recebe Reconhecendo o contributo significativo dos factores humanos para a ocorr ncia de acidentes e que existem fortes influ ncias da cultura de seguran a na adop o de comportamentos seguros no cap tulo seguinte efectuada uma caracteriza o dos acidentes de trabalho ocorridos com prensas com o intuito de averiguar entre outros aspectos qual o contributo da falha humana para essas ocorr ncias 145 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 6 CARACTERIZA O DOS ACIDENTES DE TRABALHO COM PRENSAS As prensas de trabalhar metal a frio s o consideradas m quinas perigosas independentemente de disporem ou n o de med
187. aram acidentes incidentes ou doen as profissionais consequentes do trabalho com essas m quinas de forma a recolher informa o suficiente acerca dos perigos e das circunst ncias que envolveram os acidentes Todavia salientado nesta norma e na ISO 12100 1 2003 que a aus ncia de dados relativos a acidentes n o deve ser considerada automaticamente como uma presun o de baixo n vel de risco n o permitindo portanto que as medidas de seguran a sejam menos severas Sobre esta quest o a TUTB 1996 considera que um dos problemas relacionados com a aplica o da metodologia proposta pela EN 1050 1996 reside na inexist ncia de informa o suficiente e dispon vel relativa a estat sticas de acidentes ocupacionais Pelo contr rio se esta informa o fosse suficiente permitiria uma identifica o dos riscos mais significativos associados ao estabelecimento de um conjunto de prioridades de interven o Al m disso proporcionaria uma an lise comparativa baseada em factores objectivos que isolariam os factores de risco espec ficos de determinada m quina ou posto de trabalho TUTB 1996 Ainda segundo este organismo e tendo por base o Relat rio de Dublin 1996 relativamente qualidade e disponibilidade de informa o existente nos sistemas de informa o europeus e do seu contributo para uma correcta an lise de risco foram tra adas algumas conclus es nomeadamente a informa o geralmente global relacionada nor
188. arga de trabalho que por sua vez podem aumentar a probabilidade de ocorr ncia de erros Williams 1988 cit por Lawton 1998 De salientar que o objecto de estudo deste trabalho s o as viola es apesar de se caracterizarem como ac es intencionadas n o pretendem causar consequ ncias nefastas como o caso das viola es relacionadas com actos de sabotagem Existem v rios sistemas de classifica o de viola es desenvolvidos no sentido de obter um melhor entendimento acerca da natureza das falhas humanas O sistema de classifica o sugerido pelo HFRG HSE 1995 simples e auxilia na compreens o e identifica o dos factores potenciadores da ocorr ncia de viola es por permitir uma associa o da informa o recolhida com a identifica o e defini o de medidas para reduzir a probabilidade da sua ocorr ncia Os resultados dos modelos de estudo apresentados por Lawton 1998 possibilitaram o desenvolvimento de uma classifica o de viola es id ntica onde se inclu ram as de rotina as situacionais e as excepcionais de execu o O sistema de classifica o sugerido pelo HFRG HSE 1995 compreende quatro categorias Viola es de rotina As viola es de rotina correspondem a comportamentos que contrariam determinadas regras ou procedimentos que se tornaram progressivamente habituais De igual forma representam o modo comum e normal de execu o inerente a um grupo de trabalho Est o normalmente as
189. as decis es ao n vel da gest o acrescentando metaforicamente que como se lhes coubesse aos operadores a parte de adicionar o ingrediente que se encontrava em falta para a fabrica o do veneno letal no qual a maioria dos ingredientes j estavam h muito a serem cozinhados Reason 1990 p 173 O modelo de Reason 1990 1997 ser descrito mais detalhadamente tendo em conta que ser este o adoptado neste trabalho Modelo de an lise de acidentes de trabalho perspectiva s cio t cnica Turner 1976 1978 Pidgeon 1996 cit por Lima 1999 O modelo sugerido por Reason 1990 1997 apresenta muitas linhas comuns ao modelo de an lise de acidentes proposto por Turner 1976 1978 e Pidgeon 1996 citados por Lima 1999 sob uma perspectiva s cio t cnica Para os autores os acidentes ocorridos nas organiza es n o s o fruto do acaso nem s o simplesmente falhas tecnol gicas nem podem ser normalmente imputados a um nico indiv duo isto porque s o fruto de processos que se desenrolam no tempo que acumulam erros que sendo mal interpretados ou n o sendo reconhecidos como tal se mant m durante um per odo de incuba o aumentando a vulnerabilidade do sistema S perante a ocorr ncia de um acontecimento precipitante erro humano cr tico acontecimento exterior ou opera o anormal do sistema surge o acidente e como tal pode se afirmar que a falha ocorrida ao n vel de um indiv duo foi influencia
190. as dos casos associadas ao transporte de ferramentas localiza o dos sistemas de comando inadequa o dos dispositivos de protec o anatomia do operador Caracteriza o das falhas ocorridas nos acidentes de trabalho com prensas e classifica o da falha ocorrida Para proceder classifica o das falhas que contribu ram directamente para a ocorr ncia do acidente de trabalho com as prensas e tal como j referido foi analisada a informa o existente quer nas participa es em simult neo com a consulta a pessoas chave no processo quer em relat rios de investiga o Na classifica o das falhas ocorridas procedeu se a duas distin es Falha t cnica exist ncia de anomalias inerentes m quina e que contribu ram directamente para a ocorr ncia do acidente e como tal este n o resultou de um contributo do operador Falha humana contributo do operador para a ocorr ncia do acidente e relacionado por exemplo com um acesso inadvertido s zonas perigosas da m quina em funcionamento incumprimento de procedimentos de seguran a remo o de dispositivos de protec o adop o de pr ticas de trabalho incorrectas entre outros De salientar mais uma vez que dada a escassez de informa o relacionada com o registo de alguns dos acidentes para 53 32 deles n o foi poss vel retirar informa o conclusiva relativamente g nese dos respectivos acidentes No entanto e dentro da informa
191. as condi es para o 244 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas efectivo cumprimento dos procedimentos vigentes s o altamente aplaudidos os sistemas de participa o com sugest o de melhorias ao n vel dos postos de trabalho individuais ou rea produtiva a fim de se corrigirem situa es ru do excessivo grandes amplitudes t rmicas aus ncia de celeridade de resposta a solicita es por parte de chefias que podem potenciar a ocorr ncia de viola es que de outra forma n o eram percebidas pela administra o Baseado na premissa que o envolvimento da direc o do topo e a preocupa o constante com a seguran a ao n vel do posto de trabalho individual particularmente das prensas vai motivar os trabalhadores para a adop o de comportamentos seguros ent o o cumprimento dos requisitos m nimos de seguran a nas m quinas deve ser uma atitude de compromisso e n o resultado da imposi o por parte das entidades inspectoras ou outros Assim a import ncia atribu da pela direc o de topo exist ncia de condi es m nimas de seguran a nas prensas vai desencadear ao n vel do posto de trabalho individual um sentimento de que existe uma preocupa o com a integridade f sica e sa de do trabalhadores De referir ainda como aspecto importante o envolvimento do operador na aquisi o de novos EPI s ou m quinas com o objectivo de proceder s experimenta
192. as de trabalho que por sua vez se transformam em h bitos Laitinen e Ruohomaki 1996 Deste modo pode se afirmar que o feedback permanente auxilia os pr prios trabalhadores a quebrar os velhos e muitas vezes inseguros h bitos de trabalho No mesmo estudo os autores salientaram que durante as fases de feedback adoptando gr ficos informativos dos n veis de seguran a atingidos semanalmente relativos a diversos aspectos os trabalhadores relembravam uns aos outros de forma amig vel as regras de seguran a quando estavam em causa procedimentos de trabalho considerados de viola es Tamb m Marsh et al 1998 numa interven o baseada num programa para implementa o de comportamentos seguros mostraram que o estabelecimento de objectivos e a adop o de pr ticas de feedback quando eficientemente aplicados melhoram significativamente a performance em termos de seguran a Para os mesmos autores o estabelecimento de objectivos tido como um determinante de performance porque al m de direccionar a aten o e as ac es dos indiv duos ou grupos tamb m mobiliza os esfor os e aumenta a motiva o Nesta perspectiva para Fleming e Lardner 2002 a observa o dos comportamentos de seguran a e os programas de feedback promovem comportamentos desejados pela introdu o de refor os positivos no caso de se comportarem como o desejado comportamentos seguros e como tal considerada uma consequ ncia positiva utilizada p
193. as duas reas seguran a produtividade problema este agravado pelos incentivos de produtividade que entretanto v o sendo implementados As justifica es dadas pelo operador para eventuais incumprimentos est o relacionadas com o inc modo produzido por essa medida de seguran a pela falta de percep o do perigo e pelo facilitismo An lise dos acidentes e implementa o de solu es A opini o do EA corrobora a do operador Segundo este efectuada uma an lise p s acidente sobre a sua origem e identifica o de solu es tendo em vista a sua preven o O EA salienta ainda e sob uma perspectiva proactiva que existem pr mios contra o absentismo a fim de reduzir a probabilidade de ocorr ncia de acidentes Da mesma forma pretende avan ar para outras medidas proactivas tais como sensibilizar os operadores para os custos dos acidentes de trabalho adquirir m quinas com todas as especifica es de seguran a intensificar a supervis o do operador face ao cumprimento de 205 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas regras de seguran a e envolver activamente os RH no sentido de dar seguimento a todos os problemas inerentes seguran a do trabalhador Complexidade ambiguidade e objectivos dos procedimentos vigentes Ambos os consideram adequados bem aplicados e organizados No entanto pretendem introduzir algumas melhorias que s o per
194. as mais positivas nas viola es que optimizam a produ o do que sobre os comportamentos seguros Pode se concluir que as opini es dos autores corroboram aquilo que tem vindo a ser referido acerca da causalidade de acidentes de trabalho Ou seja existem factores na organiza o que constituem falhas organizacionais que por sua vez podem contribuir para a ocorr ncia de falhas activas particularmente das viola es ao n vel dos postos de trabalho individuais Mais uma vez foi salientado o impacto que diversas falhas podem constituir na sequ ncia de eventos para o acidente tais como a aus ncia de treino a condescend ncia da gest o do topo as falhas ao n vel do design e concep o da m quina por n o preverem determinados contextos e exig ncias operacionais Assim e face a esta problem tica das viola es ou comportamentos de compensa o de risco tamb m considerados de viola o Johnson 1996 reflecte sobre tr s poss veis solu es salientando que se adaptadas de modo independente n o minimizam os comportamentos de compensa o de risco os regulamentos e requisitos legais por si s nem sempre garantem as opera es em seguran a em sistemas complexos dada a falta de flexibilidade dessas imposi es legais as t cnicas de treino por si s n o garantem a adop o de comportamentos seguros na medida em que existem outros factores que v o determinar o cumprimento daquilo que foi apreendido no treino
195. azem parte as estrat gias mais activas ou mais reactivas de produ o e de implementa o de regras de seguran a e as formas mais ou menos globais de aprendizagem organizacional ap s os acidentes Todavia a autora alerta para o perigo inerente ideia de cultura de seguran a relacionada com o seu potencial para o aumento da vulnerabilidade organizacional ao desastre em vez de potenciar as suas defesas face ao acidente dada a cria o de falso sentimento de tudo estar controlado em termos de riscos dentro da organiza o Esta situa o de falsa seguran a de forma metaf rica designado por Reason 1997 de unroacked boat Com base nestas premissas relacionadas com estrat gias para auxiliarem cria o de uma cultura de seguran a consistente cabe ent o analisar quais as pr ticas de gest o da seguran a que integram a cultura organizacional e clima de seguran a que s o mais efectivas para se alcan ar e cultivar uma forte cultura de seguran a Vredenburgh 2002 p 3 Por outras palavras que factores antecedentes promovem um clima de seguran a favor vel Mearns et al 2003 p 2 Como tal e sendo que o clima de seguran a se baseia nas percep es dos trabalhadores torna se importante para a organiza o estabelecer e adoptar comportamentos espec ficos ao n vel da gest o supervis o e individual de modo a alterar essas percep es Fleming e Lardner 2002 Neste contexto Vredenb
196. b m um dispositivo de seguran a de protec o individual verificou se que em 9 acidentes 53 este n o estava em conformidade com os requisitos legais e em 2 casos 12 se encontrava neutralizado Em ambas as situa es n o estava por isso garantida a protec o do operador contra a possibilidade de acesso zona perigosa De acordo com o que j foi referido em cap tulo anterior as normas tipo C aplic veis s prensas sugerem que de acordo com o m todo operat rio sejam utilizados dispositivos 212 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas de seguran a complementares para protec o do operador tabelas 6 7 e 8 Constata se que nos acidentes ocorridos com prensas e em que era utilizado o pedal ou o DCB para o funcionamento da prensa nem todas as m quinas cumpriam com estes requisitos de seguran a apesar de ser obriga o da entidade patronal garantir esse cumprimento no caso das prensas em utiliza o em datas anteriores a 31 de Dezembro de 1994 e ao fabricante evidenciar esses requisitos essenciais no caso de se tratar de prensas em utiliza o em datas posteriores a 1 de Janeiro de 1995 Saliente se por isso o incumprimento legal quer por parte da entidade empregadora em garantir as condi es m nimas de seguran a associadas ao trabalho com prensas quer por parte dos operadores que em algumas situa es se concluiu serem as viola es a causa
197. bel Tabel Tabel Tabel Tabe Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabe Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabe Tabe Tabe a n 35 a n 36 Sistema de comando dispositivo de seg acidente a n 37 a n 38 a n 39 a n 40 an 41 Falhas que contribu ram para a ocorr n Resul a n 42 a n 43 a n 44 a n 45 a n 46 a n 47 a n 48 a n 49 a n 50 an 51 a n 52 a n 53 a n 54 a n 55 a n 56 a n 57 a n 58 a n 59 a n 60 an 61 a n 62 a n 63 a n 64 a n 65 a n 66 a n 67 Total de inqu ritos v lidos recolhidos e Resultados da aplica o dos inqu ritos Identifica o das solu es gerais priori Resultados da aplica o dos inqu ritos Identifica o das solu es gerais priori Resultados da aplica o dos inqu ritos Identifica o das solu es gerais priori Resultados da aplica o dos inqu ritos Identifica o das solu es gerais priori Resultados da aplica o dos inqu ritos Identifica o das solu es gerais priori Resultados da aplica o dos inqu ritos Identifica o das solu es gerais priori Resultados da aplica o dos inqu ritos Identifica o das solu es gerais priori Resultados da aplica o dos inqu ritos Identifica o das solu es gerais priori Resultados da aplica o dos in
198. bem como as suas repercuss es No entanto pode se antecipar essa possibilidade e providenciar adequadas medidas de protec o contra as consequ ncias derivadas desses actos inseguros Reason 1990 1997 Os actos inseguros ao n vel das performances humanas e de m quinas podem ser considerados como tal quando aliado a estes comportamentos existe uma consequ ncia ou situa o potencialmente perigosa Al m das influ ncias intr nsecas do sistema ou organiza o descritas nos tr s planos anteriores decis es fal veis defici ncias ao n vel das linhas gest o e condi es psicol gicas preexistentes existe uma interac o complexa com factores ambientais inconstantes e com formas particulares de perigos existentes Como tal um acto inseguro mais do que um erro ou viola o um ou outro cometido na presen a de um perigo que se n o for convenientemente controlado pode causar dano ou les o As falhas nas medidas de protec o podem frequentemente ocorrer pela conjun o adversa de v rios factores causais falhas latentes de origem patog nica e actos inseguros falhas activas que interagem num ambiente at pico ou em circunst ncias altamente espec ficas Esta conjun o explicada por Reason 1997 pela teoria da janela de oportunidade p 12 figura 5 Assim e tal como j referido as v rias camadas de protec o que preferencialmente devem estar dispostas tendo em conta os princ pios de preve
199. bricantes encaram este ltimo como uma tarefa complementar que deve ser incorporada quando os aspectos t cnicos estejam conclu dos O autor acrescenta ainda que a situa o ideal seria a integra o da seguran a e os aspectos t cnicos num coerente produto final seguro tendo em conta todos os riscos previstos pela utiliza o dos futuros utilizadores e assegurar a preven o dos mesmos n o s pela adop o de medidas de protec o como tamb m de um adequado design Tendo por base esta filosofia o autor prop e agrupar os pontos de vista t cnico e de seguran a da m quina considerando a exist ncia de uma rela o entre a m quina o fabricante e o utilizador No entanto Raafat e Simpson 2000 e Hasan et al 2003 acrescentam que existem alguns obst culos tais como falta de informa o adequada sobre novas inova es e designs criativos ou at rotineiros incapacidade de prever as diferentes necessidades de interven o humana e perigos associados a cada actividade dificuldade em identificar a utiliza o pretendida e em prever usos indevidos por parte dos utilizadores particularmente nas tarefas de manuten o e pesquisa de falhas surgimento de v rios tipos de peritos sobre esta tem tica o que faz com que tanto a resolu o de problemas como a comunica o entre eles se torne mais complexa e ainda os conflitos a n vel de concep o existentes entre as diversas reas mec nica el ctrica e controlo de sistemas
200. caso dos EAS EA7 e EA13 existem pr ticas de reconhecimento n o monet rio ao n vel de uma avalia o de desempenho que contempla diversos aspectos incluindo a seguran a mas depreende se que n o s o devidamente salientadas pelo facto dos operadores das respectivas empresas desconhecerem a sua exist ncia Relativamente a estes contextos organizacionais e perante a incongru ncia de opini es entre a respectiva administra o e o operador constata se n o existir um suficiente relevo e informa o aos trabalhadores das performances de seguran a desej veis aspectos estes que integram a avalia o de desempenho Cabe por isso a estas empresas encorajar a repeti o de comportamentos seguros dar a conhecer os tipos de recompensas e de performance desej veis a par de uma forma o e sensibiliza o onde acima de tudo se demonstre um envolvimento total das chefias de topo De salientar que a percep o da necessidade de se efectuarem melhorias a este n vel percebido pelo EA14 ao reconhecer que poderia haver um maior aproveitamento e realce dessa rea seguran a Acrescenta ainda a parte negativa associada aos incentivos de produtividade e a enorme dificuldade em conseguir um equil brio entre essas duas grandes reas seguran a produtividade Segundo o 010 existem formas de reconhecimento individual e colectivo elei o do melhor sector e que visam v rios aspectos incluindo as boas pr ticas de seguran a
201. cazes e que os operadores entendam a raz o da sua exist ncia No entanto para o operador as regras e os procedimentos vigentes n o necessitam de altera es 202 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Processos de consulta e de comunica o em rela o a problemas de compreens o e aplica o de normas vigentes Ambos consideram existir um conjunto de pessoas que reportam todas as anomalias direc o Execu o de actividades para as quais n o houve treino Na opini o de ambos ocorrem frequentemente Para o EA a ocorr ncia destas situa es deve se s frequentes flutua es de programas de produ o sendo indispens vel a contrata o de novos trabalhadores num curto espa o de tempo O operador acrescenta ainda a necessidade de executar opera es na sua pr pria m quina que s o da responsabilidade da sua chefia por falta de resposta c lere desta quando solicitada Neste caso e face s elevadas exig ncias produtivas aliadas ao facto do operador reconhecer possuir alguma experi ncia e conhecimento obrigam no a realizar opera es que n o s o da sua responsabilidade Exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es A opini o do EA corrobora a do operador Para aquele o aspecto mais pertinente e com necessidade de melhoria est relacionado com a documenta o e formaliza o de alguns procedimentos
202. cialistas de diferentes reas coexistindo uma diversidade de teorias De um modo geral as primeiras teorias que surgiram sobre a causalidade de acidentes de trabalho n o consideravam de forma adequada o papel do factor humano no entanto os sucessivos desenvolvimentos passaram a faz lo contribuindo para o aparecimento de outros modelos que melhor representam a g nese de um acidente Raouf 1998 A tabela 9 apresenta um resumo de algumas dessas teorias Pela sua an lise constata se a import ncia que inicialmente era dada exclusivamente ao acto inseguro como sendo um acto isolado e nica causa do acidente teoria do efeito domin teoria da causalidade pura De salientar a precariedade ou mesmo inexist ncia de uma estrat gia de preven o associada aos modelos teoria da causalidade pura e a teoria da predisposi o para o acidente dado considerarem existir uma predisposi o individual para a ocorr ncia do acidente n o fundamentada e de natureza emp rica J a teoria dos sintomas face s causas aborda a import ncia da an lise de causas imediatas e essenciais alertando para o facto desta n o se limitar s situa es e actos perigosos causas pr ximas considerados sintomas e n o as causas principais do acidente Ainda relativamente aos modelos tradicionais Feyer e Williamson 1998 salientam a escassa relev ncia dada aos factores humanos al m do acto inseguro na causalidade do acidente isto porq
203. ciente informa o sobre medidas de protec o e requisitos legais a par de deficiente sistema de gest o Como propostas de solu es deste estudo foram sugeridas as seguintes informar e sensibilizar os empregadores respons veis pela tomada de decis es os empregadores devem estabelecer m todos sistemas procedimentos de garantia de qualidade para atingir a integra o da seguran a em todas as fases da vida m quina desde o projecto ao desmantelamento de acordo com a regulamenta o 34 Para esta an lise foi utilizado um formul rio de investiga o de acidente que permitiu determinar as raz es da sua ocorr ncia Al m disso foi complementado com uma inspec o m quina e entrevistas com os supervisores e os operadores lesados 35 para esta an lise foram efectuadas observa es s m quinas e consulta a trabalhadores chave e representantes da entidade empregadora 64 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas australiana AS3901 AS4024 e c digos de pr tica para seguran a das instala es que necessitam de melhor implementa o ao n vel do posto de trabalho rigoroso treino forma o tanto para os supervisores como para os operadores relacionado com os aspectos da seguran a de m quinas incluindo a avalia o de riscos Incidir tamb m na avalia o dos conhecimentos adquiridos nas instru es e nos cursos de reciclagem exigir j
204. cit por Lawton 1998 Para ultrapassar esta situa o Leplat 1998 sugere que haja um link objectivo entre as regras de seguran a e o resultado da sua implementa o Ou seja que uma certa ac o resulte em determinada consequ ncia Al m disso reconhece que caracter sticas como as anteriormente mencionadas s o alguns dos exemplos que n o isoladamente devem ser tidas em conta na sua concep o e implementa o Deste modo s o enfatizadas duas dimens es a aceitabilidade ou aceita o das regras de seguran a pelas pessoas alvo e a acessibilidade ao conte do e aos meios de execu o das regras de seguran a A tabela 18 descreve alguns dos factores que operacionalizam estas duas dimens es a acessibilidade e a aceitabilidade das regras de seguran a Tabela n 18 Implementa o de regras de seguran a condi es que determinam a sua aceitabilidade e acessibilidade Aceitabilidade Esfor os solicitados pela implementa o Conflitos entre regras incompatibilidade necessidade de implementa o simult nea Diverg ncias entre as tarefas prescritas pelo designer e a actividade real operador Determinado procedimento prescrito pelo designer pode ser irrelevante para determinado modo de opera o do operador Relev ncia das regras de seguran a Inadequa o indetermina o das regras informa o impl cita dependentes de algumas condi es inadequa o ao utilizador t picas Substitui
205. clus es gen ricas bem como a algumas sugest es 16 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 2 ACIDENTES DE TRABALHO Neste cap tulo s o abordadas algumas defini es de acidente de trabalho Al m disso analisado qual o contributo e pertin ncia dos acidentes de trabalho ocorridos com m quinas e em particular os inerentes ao trabalho com prensas 2 1 Defini o de acidente O acidente de trabalho n o definido universalmente do mesmo modo Raouf 1998 considera o uma sucess o de imprevistos ou ocorr ncias n o planeadas que originam les es mortes perdas de produ o e ou danos em bens e propriedades A legisla o portuguesa Lei n 100 97 de 13 09 define acidente de trabalho como sendo aquele que se verifique no local e no tempo de trabalho produzindo directa ou indirectamente les o corporal perturba o funcional ou doen a de que resulte redu o na capacidade de trabalho ou de ganho ou a morte Backstrom 1996 de opini o que um acontecimento para ser considerado acidente deve obedecer a tr s requisitos o acidente tem de originar um dano pessoal ou material caso contr rio seria um incidente o evento que origina o dano tem que ocorrer subitamente de outro modo seria uma doen a e o terceiro requisito est relacionado com o facto do acidente ser um evento n o propositado isto n o h uma inten o premeditada para orig
206. co significativo no comportamento ao n vel da seguran a comportamentos seguros Como se pode constatar at ao momento a ocorr ncia de viola es pode estar associada a um conjunto vasto de factores sendo que os abordados dizem respeito inadequada percep o de riscos e perigos associados ao n o cumprimento de regras e procedimentos e o inadequado julgamento ou balan o entre os objectivos de produ o e seguran a Contudo de referir ainda que a an lise das causas associadas a alguns desastres organizacionais Chernobyl King s Cross ou do Challenger Space Shuttle al m dos factores potenciadores de viola es anteriormente abordados revelaram outra falha nos sistemas relacionada com a exist ncia de regras e procedimentos mal compreendidos impratic veis ou de dif cil implementa o Este factor vai igualmente de encontro ao defendido pelo HFRG HSE 1995 e outros autores tabela 17 Assim torna se relevante reflectir sobre quais as suas caracter sticas ou factores inerentes s regras e procedimentos de seguran a que de outro modo podem potenciar a ocorr ncia viola es Lawton 1998 Torna se conveniente referir antes de mais algumas das defini es abordadas por alguns autores a este conceito regra ou procedimento de seguran a Segundo Lawton 1998 as regras s o consideradas meios atrav s dos quais uma organiza o tenta influenciar ou controlar o comportamento dos seus trabalhadores Tamb m na opini
207. como import ncia do treino de seguran a atitudes da gest o face s quest es da seguran a efeitos das condutas de seguran a na promo o profissional n vel de risco dos posto de trabalho efeitos do ritmo de trabalho sobre a seguran a status do respons vel da seguran a efeitos das condutas de seguran a sobre o status social e status das comiss es de seguran a Zohar 1980 cit por Williamson et al 1997 Zohar 1980 cit por Rundmo 2000 As dimens es que contemplam o modelo do autor foram reduzidas a um outro modelo de tr s factores por Brown e Holmes 1986 citado por Rundmo 2000 Brown e Holmes 1986 citado por Williamson et al 1997 cujas dimens es contemplavam a percep o que os trabalhadores tinham em rela o aos seguintes aspectos preocupa o da gest o com o seu bem estar actividades da gest o relacionadas com respostas aos problemas do bem estar dos trabalhadores e risco dos trabalhadores Este modelo foi ainda reduzido a dois nicos factores por Dedobbeleer e B land 1991 citado por Rundmo 2000 Dedobbeleer e B land 1991 citado por Williamson et al 1997 que s o o compromisso da gest o e o envolvimento dos trabalhadores na seguran a A investiga o acerca de uma ferramenta ou modelo de medi o do clima de seguran a encontra se em permanente investiga o desde h 25 anos e s o j v rias as tentativas de desenvolvimento de um m todo de an lise deste conceito Williamson et al 1
208. compreendido entre 1989 e 1992 e que originaram les es pessoais e mortais Outros acidentes tais como os classificados por Reason 1990 1997 de organizacionais como foi o caso da explos o na Central de Chernobyl em 1986 ou o acidente f rreo em Clapham Junction em 1988 evidenciaram de forma clara a import ncia desta categoria de falha humana e de como estas resultaram do que considerado e aceite por muitos como procedimento de rotina HFRG HSE 1995 Al m das les es e danos pessoais que podem ser consequ ncia de viola es h um rol extenso de outras manifesta es negativas a outros n veis e n o menos importantes nomeadamente os efeitos em termos de perdas de produ o danos em m quinas e equipamentos custos de repara o entre outros HFRG HSE 1995 89 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 4 8 Factores promotores da ocorr ncia de viola es abordagens Reconhecendo que as viola es t m um contributo importante para a ocorr ncia de acidentes de trabalho e particularmente no trabalho com m quinas pertinente investigar quais os factores no contexto organizacional que levam ocorr ncia de viola es de regras de seguran a de um modo geral e depois mais especificamente no trabalho com prensas Sabe se que as viola es est o centradas num contexto social em vez de um contexto cognitivo estando dependentes por isso da cultura de segu
209. conta o m todo operat rio utilizado a 54 ioe Teorias de causalidade de acidentes de trabalho 64 a n 11 Factores identificados como contribuintes para os acidentes fatais ocorridos com m quinas associados a opera es de estampagem prensagem e outras similares eee 65 a n 12 Classifica o e descri o das principais causas associadas a 38 acidentes graves ocorridos com prensas 66 a n 13 Ocorr ncia de falhas t cnicas ou operacionais em acidentes para diferentes tipos de equipamento a n 14 Taxonomia de falhas latentes ao n vel das organiza es 67 et 18 a n 15 Distin o entre falhas humanas e condi es latentes 3 a n 16 Caracter sticas dos tr s n veis de performance 84 a n 17 Factores gen ricos promotores de viola es e respectivas consequ ncias eee tee teeter tenets 90 a n 18 Implementa o de regras de seguran a condi es que determinam a sua aceitabilidade e acessibilidade 98 a n 19 Causas associadas n o utiliza o de medidas de protec o nas m quinas 101 a n 20 Principais conclus es da n o utiliza o de dispositivos de seguran a aquando da ocorr ncia do acidente 103 a n 21 Etapas do processo de avalia o do risco pelo trabalhador rear 125 a n 22 Atributos dos supervisores eficazes a n 23 F
210. corr ncia de viola es Tabela n 56 Identifica o das solu es gerais priorit rias e ou secund rias relativas empresa 8 Empresa 8 Solu es gerais priorit rias Solu es gerais secund rias A Regras e Procedimentos Objectivos D Treino Riscos e Perigos F Empenho Seguran a Administra o I Altera es no design de equipamento e rea produtiva EMPRESA 9 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes Da aplica o da entrevista estruturada a um EA e a um operador da empresa 9 apresentam se de seguida os resultados que permitem caracterizar a cultura de seguran a vigente na empresa tendo em conta os seguintes aspectos 193 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Opera es mais importantes realizadas e que podem ter mais implica es na seguran a responsabilidade pela seguran a Ambos consideram a parte do processo produtivo onde se inserem as prensas aquela onde necess rio maior investimento em medidas de seguran a dado o historial de acidentes ocorridos O operador acrescenta ainda que nestas m quinas caso haja uma falha por parte do trabalhador o risco muito elevado Complac ncia da administra o para com o n o cumprimento das regras em vigor conflitos entre os objectivos de produ o e seguran a Existe incongru ncia entre a opini o
211. da permite uma an lise mais facilitada dos factores organizacionais que possam estar a contribuir para a sua ocorr ncia particularmente das viola es Sendo assim e reconhecendo que esta categoria de falha humana determinada em parte pelas pr ticas organizacionais torna se pertinente analisar no pr ximo cap tulo quais s o esses factores ao n vel organizacional que possam estar a potenciar a ocorr ncia de viola es no trabalho com prensas 162 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 7 AN LISE DO POTENCIAL PARA A OCORR NCIA DE VIOLA ES No cap tulo anterior foi caracterizada a tipologia dos acidentes de trabalho com prensas numa amostra de empresas nacionais relativamente falha ocorrida imediatamente antes do acidente e efectuada uma avalia o gen rica do cumprimento dos requisitos de seguran a em termos de medidas de protec o do operador na zona operativa Uma vez identificadas as falhas humanas prossegue se com a identifica o das condi es latentes que contribu ram para a sua ocorr ncia particularmente das viola es Reconhecendo que a cultura de seguran a afecta a percep o dos trabalhadores relativamente a v rias dimens es e que por sua vez esta influencia a adop o de comportamentos seguros torna se importante conhecer quais as pr ticas e factores organizacionais que poder o estar a influenciar a percep o dos trabalhadores
212. da por algu m por exemplo uma varia o da performance de trabalho contribuem para o acidente p 2 Sendo que as condi es latentes do modelo de base de Reason 1990 1997 surgem a partir das falhas ao n vel da tomada de decis es resta referir as defici ncias ao n vel das linhas de gest o as condi es preexistentes que por sua vez potenciam actos inseguros ao n vel das performances humanas e de m quinas e as falhas ao n vel das medidas de protec o De salientar que estas ltimas e os actos inseguros ao n vel das performances humanas e de m quinas al m de contribu rem para a ocorr ncia de condi es latentes tamb m por si s podem ser classificadas como falhas activas dado poderem ocorrer imediatamente antes do acidente As defici ncias ao n vel das linhas de gest o departamentos s o consequ ncias das decis es fal veis e manifestam se nas diversas linhas de departamentos Tamb m a aus ncia de compet ncia ao n vel das v rias linhas de departamentos pode agravar os efeitos adversos das decis es de topo ou obter maus resultados de boas decis es J as boas compet ncias podem ter resultados inversos ou seja podem mitigar os actos inseguros das decis es fal veis neutralizar decis es de modo a obter consequ ncias seguras ou ainda transformar as decis es em outras ainda melhores Pode se tomar como exemplo as defici ncias ou falta de treino ao n vel dos departamentos que podem desencadear cond
213. da por vari veis sociais e organizacionais inerentes ao contexto organizacional em que ele se insere Apesar das melhores inten es de todos os elementos envolvidos os objectivos dos sistemas tecnol gicos que funcionam de forma segura podem ser subvertidos por processos muito comuns da vida organizacional Deste modo face a um acidente toda a organiza o pode questionar se sobre a rela o dos seus pressupostos de seguran a e as pr ticas organizacionais e s aqui poder o ser introduzidas mudan as futuras portanto numa perspectiva s cio t cnica que analisado o problema da seguran a organizacional dando relev ncia aos factores sociais na atenua o da percep o do perigo e no aumento da vulnerabilidade organizacional e n o individual face ao acidente Modelo TRIPOD de causalidade de acidente Wagenaar e Schrier 1997 Wagenaar e Schrier 1997 tamb m sugerem um modelo de an lise de causalidade de acidente designado de TRIPOD e similar ao de Reason 1990 1997 Segundo Wagenaar e Schrier 1997 na maioria das an lises de acidentes n o se considera a 38 A filosofia da metodologia TRIPOD est relacionada com o facto de que todos os acidentes seguem um determinado cen rio ou seja s o determinados por quatro etapas ordenadas no tempo e cuja informa o proveniente das seguintes quest es o que que as pessoas fizeram o que causou o dist rbio como que as barreiras cederam como tudo acabou
214. de abordados alguns conceitos de acidente de trabalho na perspectiva de alguns autores este sub cap tulo incide sobre a problem tica associada a esses acidentes de trabalho ocorridos com m quinas Torna se pertinente no entanto abordar numa primeira fase quais as defini es de m quina segundo o ponto de vista de alguns autores bem como de alguns documentos legais Defini o de m quina Existem v rias defini es de m quina dependendo do objectivo e campo de aplica o Backstrom 1996b define a como um conjunto de partes ou componentes interligados em que pelo menos um se move para uma solicita o espec fica tal como transforma o movimenta o ou embalamento A defini o deste autor apresenta muitas semelhan as com a referida no DL n 320 01 de 12 12 como sendo 18 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas um conjunto de pe as ou de rg os ligados entre si em que pelo menos um deles m vel e se for caso disso de actuadores de circuitos de comando e de pot ncia etc reunidos de forma solid ria com vista a uma aplica o definida nomeadamente para a transforma o o tratamento e desloca o e o acondicionamento de um material No entanto e com o intuito de alargar o mbito da sua aplica o este documento legislativo considera tamb m estar abrangido na defini o de m quina um equipamento inte
215. de acidentes s o falta de forma o falta de percep o das consequ ncias risco informa o n o consolidada equipamento que n o se revela eficaz na execu o de determinada opera o protec es inadaptadas ao posto de trabalho entre outras Na opini o do operador a principal causa para os incumprimentos aliada a aspectos de press es produtivas est relacionada com a deficiente celeridade de resposta por parte das chefias a solicita es dos trabalhadores quando necess rio intervir nas m quinas para substitui o de uma protec o que se encontra partida para interven es relacionadas com aspectos de manuten o entre outras An lise dos acidentes e implementa o de solu es Na opini o de ambos existe um empenho da administra o relativo an lise e implementa o de solu es no sentido de impedir a ocorr ncia de acidentes similares Este empenho visa a identifica o das causas do acidente e a elabora o de um plano de ac es monitorizado em reuni es mensais Complexidade ambiguidade e objectivos dos procedimentos vigentes Existe incongru ncia entre a opini o do EA e a do operador Segundo o primeiro existem melhorias significativas a efectuar relativamente a normas e procedimentos de seguran a nomeadamente a formaliza o e restrutura o de algumas no sentido de salvaguardar que os aspectos inerentes seguran a sejam evidenciados adaptados ao trabalho compreendidos efi
216. de informa o relativa an lise das causas dos acidentes nas participa es de acidentes de trabalho s seguradoras foram efectuadas visitas aos locais de ocorr ncia dos sinistros e consultadas as testemunhas do acidente e quando poss vel o trabalhador acidentado Para o registo da 150 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas informa o julgada pertinente e que melhor permita a caracteriza o dos acidentes foi elaborada uma grelha Anexo 4 com os seguintes itens Ano de ocorr ncia do acidente Antiguidade do operador na empresa Grupo et rio Sexo Classifica o do tipo de prensas de acordo com a classifica o prevista nas normas tipo C relativas s prensas EN 692 1996 EN 13736 2003 e EN 693 2001 Consequ ncia para o operador incapacidade tempor ria ou permanente Modo operat rio e dispositivos de seguran a utilizados de acordo com a classifica o das normas tipo C relativas s prensas Riscos existentes e directamente relacionados com a zona perigosa segundo a classifica o prevista nas normas tipo C relativas s prensas Caracteriza o das falhas ocorridas t cnicas ou humanas nos acidentes de trabalho com prensas e quando pertinente classifica o da falha humana segundo a taxonomia proposta por Reason 1990 A informa o recolhida vai permitir a caracteriza o tanto quanto ao perfil do acidentado e gravidad
217. de selec o da amostra s ssssssnsunsnunnnrunnnnnunnunnnnnunnunnnnnnnnannnnnunnnnnnnnnnnnnn 148 6 4 Caracteriza o da amostra ssssusssssnunsnsunnnnnunnnnnunnunnnnnnnnnnnnunnnnnnnnunnnnnnnnnnnnnnnn nananman 149 6 5 Procedimento adoptado cecccseeeceseeeeseeeseeeeeeeeeseseeeeeeeseeseeesseeeseeeeeaneeeseseesaseaeseeneeenes 150 6 5 1 Instrumentos de recolha de dados ai 150 6 5 2 Tratamento dos dados rris ieie i ei iaai 151 6 6 Resultados aaaea ET T E T E E 151 7 AN LISE DO POTENCIAL PARA A OCORR NCIA DE VIOLA ES 163 FA ODjECIIVOS nt asia EEE O o SOS do doe E E T E E 164 7 2 Caracteriza o da amostra nn creseneceraeenaeenserneceneeenasanaenacenaaa 165 TEP Metodologia 2 5022 a E secedeescensnnanteocen 166 TA Resultados EA E E E E AE A A E A AT 171 TAA Resultados gerais mii Bite nds eid thee aaa tee el 171 7 4 2 Resultados individuais por empresa rea 172 8 DISCUSS O DOS RESULTADOS s ssssssssssssessssesssecssssesssstsseassaesssaeseesesesassasseeaesoess 211 8 1 Caracteriza o dos acidentes de trabalho com prensas 211 8 2 An lise do potencial para a ocorr ncia de viola es no trabalho com prensas 214 8 2 1 1 Etapa Selec o das regras e procedimentos para avalia o 214 8 2 2 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem
218. de uma forma negativa e como tal a contribuir para a ocorr ncia de viola es Na figura 8 pode se observar o resumo dos factores gen ricos caracter sticos de uma cultura de seguran a que influenciam a percep o dos trabalhadores e que v o ser determinantes na adop o de comportamentos seguros Face ao exposto pertinente investigar neste cap tulo quais os factores que est o subjacentes ocorr ncia da falha humana sob a forma de n o cumprimento das regras ou procedimentos em vigor viola es que no caso concreto podem passar pela n o utiliza o ou neutraliza o das medidas de protec o e dispositivos de seguran a no trabalho com prensas 163 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Figura n 8 Condi es inerentes a uma cultura de seguran a positiva determinantes para a adop o de comportamentos seguros CULTURA DE SEGURAN A Envolvimento da Gest o quanto mais elevado for o n vel hier rquico maior a sua influ ncia Pol ticas e programas de seguran a abertos Partilha da responsabilidade pela seguran a Comunica o informal com os trabalhadores Comunica o de valores positivos e de objectivos pretendidos no mbito da seguran a Elevada prioridade dada seguran a aus ncia de incentivo para a adop o de atalhos Pr ticas concretas da gest o relativamente seguran a Alerta m ximo para o risco Avalia o
219. de uma dist ncia de seguran a zona perigosa de modo a garantir a paragem da m quina antes de se aceder aquela zona Modo de produ o ciclo autom tico alimenta o ou descarga manual O operador manualmente alimenta e retira as pe as da rea perigosa durante cada ciclo de trabalho no qual a ferramenta repete o ciclo em cont nuo ou intermitentemente sendo todas as opera es completadas sem interven o do operador ap s o arranque Para este modo operat rio est o previstas as seguintes medidas de protec o ao n vel da zona operativa tabela 7 Ferramentas fechadas Protec o fixa envolvente Protector com dispositivo de encravamento ou bloqueio Barreira fotoel ctrica Tabela n 7 Categorias de prensas e respectivas protec es e dispositivos de seguran a relativamente zona operativa para a protec o do operador tendo em conta o m todo operat rio utilizado M todo operat rio Modo de produ o ciclo autom tico com alimenta o ou descarga manual Categoria de prensa Prensa mec nica Prensa Prensa E hidr ulica A i neum tica Medidas de protec o Revolu o total Revolu o parcial P Ferramenta fechada x X X Protec o fixa x x xX Protectores m veis com bloqueio ou x excepto de x encravamento encravamento Barreira fotoel ctrica ESPE que utilizam x x um AOPD Adaptado EN 692 1996 EN 693 2001 e EN 13736 2003 Observa o Ver observa o da tabela 6 3
220. dente associado n o utiliza o das protec es devido s suas limita es est o fortemente dependentes das condi es operacionais p 27 que por sua vez s o determinadas por tr s principais factores tecnol gico que inclui as m quinas m todos t cnicos e conhecimento para as transi es entre outputs e inputs produ o organizacional onde se incluem os objectivos estruturas procedimentos administrativos comunica es e recompensas social que inclui o lado informal e os factores imateriais tais como cultura estilo de lideran a interac es e normas Assim as decis es ao n vel da gest o a necessidade de adapta es a exig ncias externas entre outras v o determinar certas condi es operacionais ou latentes que podem potenciar a adop o de comportamentos relacionados com viola es de regras de seguran a particularmente no que diz respeito n o utiliza o das protec es e dispositivos de seguran a nas m quinas Whiting et al 1994 tamb m analisaram as principais raz es pelas quais as protec es das m quinas a op o de controlo de risco adoptada na maioria das m quinas n o s o adequadamente utilizadas Com isto pretenderam identificar por um lado qual a principal informa o necess ria a fornecer aos respons veis da seguran a de m quinas projectistas fornecedores trabalhadores etc e por outro reflectir sobre se as medidas de seguran a das m quinas
221. dentes de Trabalho EEAT anexo B edi o 2001 Tabela n 31 Distribui o dos acidentes de trabalho com prensas segundo a idade dos trabalhadores Grupos et rios lt 18 18 24 25 34 35 44 45 54 55 64 gt 64 Sem informa o n 4 168 37 168 56 168 33 168 19 168 8 168 1 168 10 168 2 22 33 20 11 5 1 6 Verifica se que a maioria dos acidentes ocorreu no grupo et rio 25 34 anos seguido do grupo et rio 18 24 anos Sexo A maioria dos acidentes ocorreu com trabalhadores do sexo masculino conforme se pode ver na tabela 32 sendo que a amostra de trabalhadores de prensas na totalidade das 14 empresas era constitu da por 180 operadores do sexo masculino e 167 do sexo feminino 46 Os per odos de refer ncia est o de acordo com MIGUEL Alberto S rgio S R 2002 p 62 153 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 32 Distribui o dos acidentes de trabalho com prensas por sexo N de ocorr ncias de acidentes Masculino Feminino n 114 168 54 168 68 32 Classifica o dos acidentes segundo o tipo de prensa No que respeita a categoria de prensa envolvida no acidente a informagao recolhida pode ser consultada na tabela 33 Tabela n 33 Categoria de prensa envolvida nos acidentes de trabalho N acidentes Yo ae Revolu o total balanc 31 168 18 Mec nica if i 78 168 46 7 Revolu o parcial 47 168 28 Cat
222. devido aus ncia de registo desses acidentes por parte de algumas empresas tamb m n o foi poss vel retirar conclus es v lidas acerca da distribui o dos acidentes pelo per odo de tempo em causa Sobre a incid ncia de acidentes em fun o da antiguidade do operador na empresa constatou se que 56 33 ocorreram em operadores que estavam na empresa h menos 211 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas de 2 anos seguido de 34 20 relativos a operadores que estavam na empresa h menos de 5 anos Pode se eventualmente referir que aspectos relacionados com aus ncia de percep o de perigo falta de conhecimento para actuar face a determinadas situa es espec ficas entre outras possam incluir se no rol de factores contribuintes Constatou se igualmente que a maioria dos acidentes 56 33 37 22 33 20 ocorreram nos grupos et rios dos 25 34 18 24 e 35 44 anos respectivamente Esta constata o parece ir de encontro s estat sticas nacionais Assim de acordo com o DEPP 2003 na ind stria transformadora Sec o D o maior n mero de acidentes de trabalho 23702 28 ocorreram no escal o et rio de 25 34 anos seguido do escal o et rio lt 24 anos com 17488 20 De acrescentar que de um modo global para a totalidade das actividades econ micas nacionais foi o grupo et rio dos 25 34 anos que registou igualmente o maior n mero de acidentes
223. diada por imperativos produtivos que se sobrep em seguran a Numa perspectiva mais pragm tica o EA14 diz que o essencial ao n vel dos procedimentos vigentes conseguir que estes estejam bem definidos que transmitam independentemente da forma o de cada um aquilo que estritamente necess rio utilizar no cumprimento das prescri es de seguran a e acima de tudo d em a conhecer as consequ ncias desse incumprimento Nestas empresas verifica se que existe no o da necessidade de adequa o dos procedimentos de seguran a ao trabalho a realizar bem como no o correcta das caracter sticas que as regras e os procedimentos devem possuir no sentido de ser salvaguardada a sua aceitabilidade e acessibilidade Dien 1998 Vuuren 2000 Contudo estas pretens es na maioria dos casos n o foram colocadas em pr tica constituindo por isso falhas latentes potenciadoras de viola es A t tulo conclusivo e apesar de se verificar que na maioria das empresas n o existem procedimentos formalizados ou se existem est o limitados ao uso de protec o individual denotou se a elevada preocupa o em cumprir com requisitos legais bem como a responsabiliza o do operador pelo acidente em caso de incumprimento Nas empresas que t m consci ncia da necessidade de introduzir melhorias ao n vel dos procedimentos vigentes ou informais existe algum conhecimento relativo s principais caracter sticas a que esses procedimentos devem atende
224. do 2003 com base na informa o fornecida pelo HSE sumariaram o historial de acidentes ocorridos com v rios tipos de prensas cuja causalidade esteve associada ao emprego de protec es fixas ou m veis com dispositivo de encravamento e dispositivos de seguran a DCB barreira fotoel ctrica Anexo 1 previstos pela normaliza o existente e utilizados nos v rios tipos de prensas conforme se apresenta e de forma resumida na tabela 2 Tabela n 2 Descri o sum ria de acidentes com prensas cuja causalidade envolveu medidas de protec o e dispositivos de seguran a Medida de protec o utilizada Descri o sum ria Causas Um terceiro que n o o operador da m quina necessitou de se envolver na tarefa pelo facto de ter surgido uma anomalia durante a opera o Esta interven o requereu alguns ajustes da ferramenta Apenas o operador da prensa se encontrava protegido pois s ele dispunha de um DCB Neste tipo de acidentes n o se verificou qualquer falha com o DCB utilizado como nico meio de protec o na prensa 7 Protectores m veis com dispositivos de encravamento ou barreiras fotoel ctricas n o foi especificada nenhuma medida de protec o Protec es dispositivo de seguran a mas na maioria dos casos a primeira causa do acidente foi erro do operador p 16 A maior parte das situa es estiveram associadas a uma concep o ou instala o inadequadas Descri
225. do comportamento que estava a ser desempenhado no momento em que o erro ocorreu Desta forma consegue se que a sua an lise seja objectiva e o mais reproduz vel poss vel Metodologia e taxonomia proposta para classifica o das formas de erro humano Para melhor se compreender ent o de que forma as falhas erros n o intencionais podem ocorrer ser efectuada primeiramente uma abordagem ao conceito de performance humana e s depois a distin o entre as diferentes formas que os erros assumem de acordo com o tipo de performance desempenhada Uma das poss veis abordagens que melhor classifica e caracteriza as falhas activas ou actos inseguros o sistema de classifica o baseado no modelo de Rasmussen 1986 e taxonomia proposta por Reason 1990 1997 intimamente relacionadas com a performance humana caracterizadora da forma de actuar do ser humano Esta classifica o compreende tr s n veis de segmenta o performance ao n vel do SB skill based performance sensoriomotora que depois de estabelecida uma inten o toma lugar um controlo n o consciente tal como autom tico Reason 1990 p 56 Est relacionado com respostas autom ticas em grande parte inconscientes a situa es rotineiras Este comportamento baseado na destreza performance ao n vel do RB rule based diz respeito aplica o de normas a um diagn stico de situa o Este comportamento baseia se nas normas 83 An
226. dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Supervis o Controlo e detec o reconhecida a import ncia que o papel da supervis o tem na adop o de comportamentos seguros por parte dos operadores Uma ausente ou deficiente supervis o foram aspectos cr ticos identificados com necessidade de interven o priorit ria para grande parte das empresas Assim devem ser implementados ao n vel das v rias empresas pap is de supervis o com fun es de detec o e identifica o de viola es bem como a aplica o de ac es disciplinares Salienta se a import ncia que os supervisores t m na motiva o dos operadores que em caso de detec o de incumprimentos devem primeiramente e conjuntamente investigar as raz es de tais comportamentos incutir lhes as consequ ncias que poderiam vir a sofrer com esses incumprimentos e s depois puni los Complementarmente fulcral a sensibiliza o dos operadores para se evitarem repeti es de pequenos sucessos de modo a que estes n o passem a integrar a rotina de trabalho e constituam condi es latentes Para assegurar a efic cia destas ac es de sensibiliza o deve ser garantida uma monitoriza o efectiva das pr ticas de trabalho usuais apoiadas por uma adequada imposi o das regras Altera es no design de equipamento e rea produtiva Um dos principais motivos aliado ao n o cumprimento dos procedimentos em vig
227. dos nessas m quinas no sentido de as dotar de sistemas de seguran a que n o dispunham Esta pr tica permitiu uma redu o do n mero de acidentes que segundo o mesmo se deve a uma diminui o dos acessos inadvertidos falha humana s zonas perigosas No entanto reconhece a possibilidade destes mesmos sistemas poderem ser inutilizados ou tornados inoperantes pelos operadores Face ao exposto constata se que na maioria das empresas persiste a investiga o tradicional do acidente que tende a concentrar se nos aspectos t cnicos e na identifica o de responsabilidades e como tal muito vaga no que concerne a defini o de medidas para a redu o de viola es As recomenda es prescritas passam pela implementa o de ac es disciplinares sensibiliza o dos indiv duos no sentido de serem mais cautelosos e a introdu o de medidas t cnicas ao n vel das m quinas N o se verifica portanto qualquer tipo de an lise quer das falhas latentes quer das activas para melhor se identificarem as medidas adequadas conducentes redu o da probabilidade de ocorr ncia do acidente Apenas as empresas 13 e 14 apresentam uma filosofia proactiva relativamente aos acidentes Na empresa 13 al m da an lise do acidente e acompanhamento mensal por parte da direc o do respectivo plano de ac es tamb m levado a cabo um procedimento regular de detec o de n o conformidades bem como uma an lise de indicadores inclusive de cl
228. dos operadores que os levou a adoptar procedimentos de trabalho incorrectos perante situa es an malas ou de avaria As 2 1 ocorr ncias classificadas como erros do tipo R estiveram relacionados com falhas no cumprimento de procedimentos apesar da inten o de aplicar o procedimento correcto estar presente Estas situa es dizem respeito essencialmente a 161 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas falhas no posicionamento do cal o de seguran a para iniciar a opera o de manuten o e manipula o do molde para coloca o na m quina A t tulo conclusivo verifica se uma escassa informa o em rela o causalidade dos acidentes ocorridos Al m disso constata se uma aus ncia de procedimentos implementados ao n vel da maioria das empresas que contemplem uma an lise exaustiva e sistem tica das causas dos acidentes com o objectivo de se identificarem lacunas inerentes organiza o que possam estar a contribuir para o surgimento quer de falhas t cnicas quer de falhas humanas ao n vel dos operadores De um modo geral existe incumprimento dos requisitos m nimos de seguran a por parte dos utilizadores entidade empregadora no trabalho com prensas dado verificar se que em grande parte dos acidentes ocorridos as m quinas n o dispunham de medidas de protec o ou se existiam n o estavam conformes A classifica o das falhas humanas adopta
229. dos os casos analisados a informa o existente relativa ao acidente de trabalho limitava se a essa participa o efectuada companhia seguradora Assim dos 168 acidentes de trabalho ocorridos com prensas e participados 144 86 estavam relacionados com um mero cumprimento formal da lei onde constavam os factos ocorridos Nos restantes 24 14 foi poss vel encontrar uma an lise de causas com registos relat rios de investiga o adicionais e de avalia o da conformidade da m quina no mbito do cumprimento de requisitos m nimos de seguran a estipulados no DL 82 99 de 16 03 Seguidamente apresentam se alguns dos resultados relativos aos itens que a seguir se descrevem acerca das caracter sticas dos acidentes de trabalho com prensas analisados De salientar contudo que nem sempre foi poss vel o preenchimentos de alguns desses itens em algumas empresas dada a escassez de informa o dispon vel Ano de ocorr ncia do acidente De acordo com a informa o dispon vel para a caracteriza o do acidente constatou se a seguinte distribui o das ocorr ncias conforme se pode ver na tabela 29 Tabela n 29 Distribui o dos acidentes de trabalho com prensas pelo ano de ocorr ncia Ano de ocorr ncia do acidente 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 N 10 168 13 168 10 168 34 168 26 168 31 168 17 168 27 168 6 8 6 20 15 18 10 16 Saliente se que pelo facto de s apenas algumas empresas terem reg
230. duto dos tempos recentes fruto das inova es tecnol gicas que vieram alterar radicalmente a rela o entre os sistemas e o elemento humano A sua frequ ncia rara t m m ltiplas causas e envolvem todas as pessoas que operam aos v rios n veis hier rquicos da organiza o As suas consequ ncias podem ainda abranger toda a popula o envolvente empresa e o meio ambiente sendo resultantes de eventos dif ceis de compreender de controlar e de prever s o exemplos os acidentes de avia o os ocorridos na ind stria petroqu mica transporte mar timo e rodovi rio bancos e est dios J os acidentes individuais ocorrem em maior n mero sup em a exist ncia de um indiv duo ou grupo de indiv duos simultaneamente v timas e agentes do acidente e a sua natureza mant m se inalterada ao longo do tempo No mbito deste trabalho entende se por acidente todo aquele acontecimento que se desenrola no local de trabalho em que um indiv duo ou um grupo de indiv duos sejam simultaneamente v timas e agentes do acidente sem que tenha havido inten o premeditada para a sua ocorr ncia fruto de uma disfuncionalidade da organiza o e resultante de uma sucess o de eventos as consequ ncias s o geralmente les es pessoais ou morte e ou danos materiais e ser objecto de preven o dada a possibilidade de se poder intervir sobre os factores que potenciaram o seu desenvolvimento 2 2 Acidentes de trabalho com m quinas Depois
231. e 70 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Os elementos b sicos de um qualquer sistema produtivo ou organiza o s o segundo o autor os tomadores de decis es as linhas de gest o ou departamentos os pr requisitos as actividades produtivas e as medidas de protec o Os tomadores de decis es direc o de topo s o todos os elementos que estabelecem objectivos para o sistema organiza o de forma a dar resposta aos inputs do exterior e que gerem os recursos dinheiro pessoas e tempo de forma a tirar o m ximo de rentabilidade tanto da produ o como da seguran a No entanto nem sempre se processa uma optimiza o em simult neo destes dois universos havendo por isso e na maioria dos sistemas tens o entre ambos devido s caracter sticas que lhes s o inerentes Reason 1997 Este aspecto ser abordado mais pormenorizadamente em momento oportuno As linhas de gest o ou departamentos dizem respeito aos v rios sectores que implementam as decis es dos tomadores de decis es Numa an lise do papel e impacto da gest o direc o sobre os resultados de seguran a organizacionais O Dea e Flin 2003 consideraram a exist ncia de tr s n veis hier rquicos diferentes com tipologias distintas e aos quais s o atribu das responsabilidades espec ficas na seguran a Os gestores de topo est o mais voltados para as estrat gias for
232. e n o s o directamente percepcionados pela administra o Al m disso esta discrep ncia de opini es pode estar a indiciar uma aus ncia de consulta pelos superiores hier rquicos aos operadores sobre as condi es inerentes ao seu posto de trabalho e a necessidade de se introduzirem melhorias a este n vel Como j foi referido determinados agentes f sicos podem contribuir para o espoletar de erros ao n vel do operador de salientar ent o os n veis elevados de ru do que podem desencadear sintomas no operador como irritabilidade distrac o desconcentra o e sonol ncia contribuindo para um aumento da probabilidade de erros Estas condi es de ru do dever o por isso ser participadas e analisadas no sentido de se evitarem ou reduzirem as situa es suscept veis de contribu rem para o aumento da probabilidade de erros ou viola es De igual modo as condi es de ambiente t rmico desfavor veis bem como de ilumina o s o tamb m aspectos que ocasionam desconforto e potenciam a falta de concentra o pelo que n o devem ser descurados Assim o ambiente f sico do posto de trabalho quando apresenta condi es adversas pode contribuir para a ocorr ncia de acidentes na medida em que influenciam de uma forma negativa a percep o do risco Lima 1999 Estas condi es adversas s o consideradas falhas que contribuem para que o operador tenha a percep o que n o h uma preocupa o da gest o com o seu bem esta
233. e associada aos acidentes como dos m todos operat rios envolvidos e quanto natureza do tipo de falha envolvida na sua ocorr ncia Complementarmente a informa o relativa aos meios de actua o da m quina e dispositivos de seguran a existentes vai permitir que seja efectuada uma aprecia o do cumprimento dos requisitos m nimos de seguran a em termos de protec o do operador no acesso zona operativa ao abrigo do DL n 82 99 de 16 08 6 5 2 Tratamento dos dados Os dados recolhidos foram codificados Anexo 5 armazenados em grelha elaborada para o efeito Anexo 4 lan ados e analisados em folha de c lculo Microsoft Excel 2000 de forma a se poder obter a informa o pertinente no sentido de dar resposta aos objectivos propostos 6 6 Resultados Das 14 empresas analisadas 8 possu am informa o registada sobre a ocorr ncia de acidentes de trabalho a partir de 1995 5 a partir de 1998 e 1 apenas a partir de 2001 151 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Conforme a obrigatoriedade imposta pelo Art 37 da Lei n 100 97 de 13 09 a entidade empregadora deve transferir a responsabilidade da repara o dos acidentes de trabalho a uma entidade legalmente autorizada ou seja atrav s da participa o empresa de seguros a ocorr ncia do acidente nos termos estabelecidos na ap lice Art 15 do DL n 143 99 de 30 04 Neste sentido em to
234. e os sectores de corte balanc s e prensagem prensas s o os mais cr ticos dada a possibilidade de acesso frequente dos membros superiores zona perigosa e a severidade das consequ ncias da resultantes Complac ncia e permissividade da administra o para com o n o cumprimento das regras em vigor Conflitos entre os objectivos de produ o e seguran a A opini o do EA corrobora a do operador Segundo este a atitude da administra o em rela o ao cumprimento de regras varia conforme o trabalho A justifica o dada a esta situa o pelo EA est relacionada com imperativos produtivos e como tal existe um maior desinteresse pelo cumprimento de regras quando h volumes de trabalho consider veis No entanto o EA reconhece que s o feitas algumas tentativas de alerta aos trabalhadores para terem cuidado no trabalho que executam pois a causa de grande parte dos acidentes se deve ao descuido dos operadores O operador acrescenta ainda que estas situa es ocorrem mais frequentemente com operadores mais antigos na empresa An lise dos acidentes e implementa o de solu es Segundo a opini o de ambos existem duas poss veis causas para os acidentes a falha da m quina ou falha do operador relacionada com distrac o Para o primeiro caso s o tomadas medidas de uma forma progressiva para o segundo caso efectuado um apelo directo ou atrav s de comunicados para que os operadores tenham cuid
235. e trabalho exist ncia de press es de tempo sobre os operadores caracter sticas da supervis o disponibilidade das equipas e pessoal condi es climat ricas e a hora do dia exist ncia de regras ou procedimentos de dif cil aplica o em determinado contexto de trabalho inadequa o das regras a determinadas situa es sendo a contraven o neste caso mais segura e ben fica exist ncia de uma supervis o permissiva ou Oo reconhecimento por parte da administra o que o cumprimento dessas regras pode prejudicar a execu o da actividade Nestes casos quando as condi es de design do posto de trabalho n o s o as ideais o equipamento necess rio n o est dispon vel e os recursos humanos s o escassos este tipo de viola es s o inevit veis Lawton 1998 A autora acrescenta que quando os objectivos produtivos s o alcan ados estes comportamentos viola es s o recompensados no entanto se resultam em acidente s o geralmente castigados De salientar ainda que as viola es circunstanciais podem tornar se de rotina se as circunst ncias que as originam se mantiverem inalteradas Viola es de execu o As viola es de execu o s o raras e ocorrem apenas em circunst ncias muito especiais geralmente quando algo corre mal A sua ocorr ncia est geralmente associada a situa es de elevado risco essencialmente porque as consequ ncias da ac o tomada n o s o totalmente conhecidas nem compreendidas
236. egoria de prensa Hidr ulica 20 168 12 Pneum tica 13 168 8 Sem informa o suficiente 57 168 34 TOTAL 168 100 De salientar que n o foram disponibilizados dados que permitam concluir acerca do n mero total de prensas por categoria mec nicas hidr ulicas e pneum ticas em uso em cada uma das empresas A maioria dos acidentes de trabalho ocorreram com prensas mec nicas em cerca de 78 casos 46 sendo o valor seguinte mais significativo o relativo s prensas hidr ulicas com 20 acidentes 12 Consequ ncias segundo o tipo de incapacidade Em rela o s incapacidades resultantes dos acidentes como se pode verificar na tabela 34 a maioria teve como consequ ncia les es revers veis exceptuando 22 13 que ocasionaram consequ ncias irrevers veis Estas les es localizaram se maioritariamente ao n vel dos membros superiores e foram avaliadas entre 7 a 60 de perda de capacidade Tabela n 34 Consequ ncia inerente aos acidentes de trabalho com prensas data da recolha da informa o Consequ ncia Sem dados suficientes IP IT SI n 22 168 62 168 11 168 73 168 13 37 7 43 Legenda IP Incapacidade permanente impossibilidade permanente do trabalhador auferir rendimentos de trabalho no todo ou em parte devido ao acidente de trabalho IT Incapacidade tempor ria impossibilidade de um trabalhador auferir rendimentos de trabalho devido a um per odo de aus ncia provocado por acidente de t
237. eis consequ ncias negativas coimas s autoridades ou processos disciplinares pelos supervisores devem ser mostradas as consequ ncias positivas associadas adop o de comportamentos seguros E como tal fulcral o contributo da gest o na avalia o das recompensas dos trabalhadores tendo em conta os crit rios de seguran a Desta forma se a avalia o e as recompensas se basearem nestes crit rios ent o os trabalhadores percepcionam que a adop o de m todos de trabalho seguros s o os comportamentos desej veis na organiza o 143 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 5 4 6 Comunica o e feedback Al m das pr ticas j referidas anteriormente tamb m a comunica o acerca das quest es da seguran a uma pr tica de gest o ideal Esta deve incluir canais persuasivos de comunica o formal e informal bem como comunica o regular entre a gest o supervis o e os trabalhadores Mearns et al 2003 No sentido de influenciar pr ticas seguras deve ser dada oportunidade para o feedback aos trabalhadores que efectivamente o saibam usar Como tal deve ser utilizado por aqueles que trabalham em determinados pontos do processo onde o seu comportamento pode efectivamente influenciar resultados Assim o feedback frequente auxilia o trabalhador a reconhecer os h bitos de trabalho incorrectos e estimula o a iniciar ao n vel consciente novas form
238. ejam apontadas raz es distintas para tais atitudes excesso de trabalho EA6 imperativos de desenvolvimento EA3 avaria da pr pria m quina 01 falta de recursos humanos EA4 EA5 O5 012 O1 O6 O7 09 010 inexist ncia de trabalho suficiente na pr pria m quina 01 necessidade de flexibiliza o de m o de obra face variabilidade de produtos EA7 EA9 e necessidade de polival ncia EA4 EA6 EA7 flutua es de programas espoletando a necessidade de contrata o de recursos humanos num curto espa o de tempo EA13 elevados movimentos de entrada sa da de pessoas e a necessidade de contrata o de recursos humanos num curto espa o de tempo EA14 antiguidade no posto de trabalho e conhecimento do funcionamento de todas as m quinas 03 230 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas aus ncia de resposta c lere por parte das chefias s solicita es obrigando o operador a desempenhar fun es que n o lhe est o atribu das 013 Para o EA4 a polival ncia associada necessidade de colmatar faltas atribu da apenas a oper rios indiferenciados embaladores limpeza Assim no caso de impedimento dum oper rio especializado operador de prensas substitu do por outro com as mesmas aptid es Acrescenta ainda que esta polival ncia essencial uma vez que as actividades desenvolvidas na empresa s o mec nicas e como t
239. ela 19 com a informa o bibliogr fica Backstrom 1996c acrescenta que apenas encontrou sete refer ncias bibliogr ficas que exploraram as raz es da n o utiliza o de protec es cujas causas estavam associadas a limita es caracter sticas de determinado tipo de protec o porque limitavam a observa o era mais f cil n o a usando e pode provocar dist rbios na produ o No entanto a an lise emp rica dos acidentes tabela 19 segundo o mesmo autor acrescentou mais alguma informa o sobre os motivos da n o utiliza o de medidas de protec o incluindo o comando de paragem Estes estiveram relacionados com dist rbios na produ o limita es das protec es face ao trabalho a desempenhar necessidade de acesso frequente zona perigosa inexist ncia de protec o na zona perigosa inexperi ncia realiza o de tarefas para as quais n o se dispunha de treino adequado sub valoriza o do perigo aus ncia de percep o de perigo e riscos e o desconhecimento dos dispositivos de seguran a Na origem destes motivos estiveram contextos operacionais 101 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas O autor acrescenta ainda que um julgamento da seguran a ou das limita es de uma protec o n o suficiente para a estudar isoladamente Ela ter que ser estudada no seu contexto Isto na pr tica o risco de aci
240. ela 61 mostra os resultados relativos aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas que permitem a identifica o dos factores potenciadores da ocorr ncia de viola es 200 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 61 Resultados da aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas da empresa 12 Solu es gerais A A B A e p AN Selec o Pont total N entradas N respostas Pont m dia Dividir por A 365 143 18 20 18 25 Priorit ria B 180 68 8 9 20 00 Cc 234 95 9 13 18 00 D 278 103 17 16 17 38 Prioritaria E 134 103 9 9 14 89 F 282 110 12 18 15 67 Secund ria G 252 94 14 15 16 80 H 193 71 12 8 24 13 l 249 101 10 12 20 75 J 230 77 17 11 20 91 Secund ria K 155 62 7 7 22 14 L 193 70 9 8 24 13 M 224 72 18 12 18 67 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es De seguida ser o apresentadas as medidas encontradas e seleccionadas como sendo priorit rias e secund rias na empresa 12 no sentido de reduzir o potencial para a ocorr ncia de viola es Tabela n 62 Identifica o das solu es gerais priorit rias e ou secund rias relativas empresa 12 Empresa 12 Solu es gerais priorit rias Solu es gerais secund rias A Regras e Procedimentos Objectivos F Empenho Seguran a Administra o D Treino Riscos e Perigos J Concep o das op
241. elacionados com o modo de alimenta o remo o manual de pe as a actua o era outro dispositivo que n o o previsto pela normaliza o tipo C aplic vel e em apenas 1 caso o modo de actua o era por interm dio de uma barreira fotoel ctrica n o adaptada opera o e ao trabalhador em termos de dist ncia de seguran a zona perigosa Ainda neste caso os meios de protec es adicionais para o acesso de terceiros rea operativa existiam e estavam conformes Riscos associados ao trabalho com prensas De acordo com a informa o relativa ao modo operat rio em curso montagem e regula o da ferramenta ciclo a ciclo com alimenta o manual ciclo autom tico no momento do acidente e zona perigosa da m quina rea entre o pun o de movimento descendente e a matriz que esteve directamente ligada ocorr ncia foi poss vel efectuar uma classifica o dos riscos relacionados com o acidente adoptando a taxonomia prevista nas normas tipo C relativas s prensas Esta informa o pode ser observada na tabela 37 Tabela n 37 Principais riscos resultantes dos acidentes ocorridos com as prensas N acidentes Esmagamento corte entalamento cisalhamento 88 168 52 mor Impacto 6 168 4 Riscos Mecanicos Projec o 20 168 12 Queda 7 168 4 Provocados pelo desrespeito pelos princ pios ergon micos 36 168 21 Combina o de v rios riscos 2 168 1 Aus ncia de informa o 9 168 5 TOTAL 168 10
242. em utilizar os meios adequados 07 n o utiliza o de meios adequados para manipular as ferramentas EA1 remo o de protec es EA9 n o desligar a m quina para intervir 013 n o utilizar EPI s luvas auriculares adequados 04 O7 An lise dos acidentes e implementa o de solu es Verifica se que em algumas empresas EA9 09 EA12 012 efectuada uma distin o dos acidentes de acordo com a sua gravidade Ou seja s os considerados mais graves s o merecedores de uma an lise e de uma investiga o no sentido de se identificarem as causas humana ou t cnica e proceder se s devidas ac es correctivas Em todos eles existe por parte das empresas uma atitude reactiva em termos de actua o Esta situa o foi igualmente constatada na an lise pr via efectuada aos acidentes de trabalho ocorridos com prensas Da salientar contudo que na empresa 12 s os acidentes graves s o comunicados administra o e esta em fun o da an lise efectuada alerta os respons veis para que se implementem as devidas solu es na m quina conforme o caso 222 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Assim se ocorrerem acidentes menos graves a administra o n o tem conhecimento do ocorrido e depreende se que estes n o ser o analisados nem implementadas as devidas ac es correctivas Uma chamada de aten o fica para esta situa o po
243. emas Quantifica o Monitoriza o activa Envolvimento dos trabalhadores na execu o de inspec es observa es etc Envolvimento dos trabalhadores nas investiga es de acidentes e quase acidentes e na localiza o de perigos Envolvimento dos trabalhadores nas auditorias de efici ncia efic cia e Auditoria e avalia o consist ncia ao sistema de HST Avalia es sistem ticas de performance baseadas na informa o proveniente das monitoriza es e auditorias Monitoriza o reactiva Fonte HSL HSE 2001 De uma forma resumida s o apresentadas na tabela 24 as caracter sticas associadas a alguns factores abordados at ao momento medidos em climas de seguran a envolvimento da gest o supervis o e participa o do trabalhador que se consideram que possam contribuir para o fomento de uma cultura de seguran a positiva com os devidos impactos positivos em termos de resultados de seguran a ao n vel dos diferentes actores organizacionais 138 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 24 Caracter sticas relacionadas com os v rios actores organizacionais e resultados esperados Factores Dimens es Gest o de topo Gest o Supervis o Trabalhador Fonte O Dea e Flin 2003 Caracteristicas Atitudes face a seguran a Estilo Confian a Compromisso com a seguran a Envolvimento na seguran a Prior
244. eming e Lardner 2002 consideram que a implementa o das regras e treino podem por si s n o serem suficientes na redu o de pr ticas de trabalho inseguras da mesma forma que uma mera disponibiliza o de procedimentos de seguran a no posto de trabalho considerados por Fleming e Lardner 2002 de antecedente de comportamento n o suficiente para assegurar a seguran a Acrescentam que os antecedentes de comportamentos s o necess rios para que o comportamento ocorra mas n o s o suficientes para que esse comportamento seja mantido ao longo do tempo Por outro lado tal como j foi referido o n vel de percep o que os trabalhadores t m sobre determinado risco fruto de uma tomada de decis o acerca da aceitabilidade desse risco face a uma determinada situa o Young Brelsford e Wogalter 1990 cit por Vredenburgh 2002 Bushell e Dalgleish 1999a Assim este processo de decis o influenciado por dois factores a percep o da probabilidade de ocorr ncia de um incidente e os custos e benef cios associados adop o ou n o de comportamentos seguros Bushell e Dalgleish 1999a As autoras consideram ainda que se a percep o que os trabalhadores t m da probabilidade de ocorr ncia de um incidente relativamente baixa ent o eles t m tend ncia a n o adoptarem pr ticas de trabalho seguras havendo neste caso necessidade de os encorajar por outras vias para a adop o desses comportamentos desejados
245. ente das prensas onde not ria a dualidade entre a persist ncia de aparecimento de acidentes e o vasto leque de legisla o que prop e directrizes de seguran a para as m quinas Posteriormente no cap tulo quatro abordam se os aspectos relacionados com a interven o dos factores humanos na causalidade de acidentes de trabalho e em particular o contributo das viola es nos acidentes ocorridos com m quinas Reconhecendo que as viola es s o fortemente influenciadas por factores extr nsecos inerentes organiza o no cap tulo cinco efectua se uma reflex o sobre as pr ticas organizacionais promotoras da sua ocorr ncia bem como dos aspectos de cultura de seguran a que possam contribuir para a sua redu o No sexto cap tulo efectuada a caracteriza o do tipo de acidentes de trabalho com prensas ocorridos numa amostra de empresas portuguesas a fim de identificar entre outros aspectos o tipo de falha envolvida Face constata o do contributo da falha humana nos acidentes com prensas com especial relev ncia as viola es no s timo cap tulo apresentam se os resultados da aplica o da metodologia HFRG HSE 1995 ao conjunto das empresas abordadas anteriormente com o intuito de analisar quais os factores condi es latentes que potenciam a ocorr ncia de viola es de regras de seguran a Por ltimo o cap tulo oito dedicado discuss o dos resultados obtidos e o cap tulo nove s principais con
246. ente efectuada na etapa anterior salientaram se aspectos cr ticos pr ticas organizacionais que v o de encontro aos identificados nesta etapa Depois de comparadas as empresas e se concluir que existem culturas de seguran a vigentes distintas foram identificados no entanto aspectos cr ticos comuns Contudo as medidas priorit rias de interven o apresentam caracter sticas diferentes Apesar da necessidade de interven o em algumas pr ticas organizacionais por exemplo no que diz respeito a regras e procedimentos objectivos l gico que s o necess rias em algumas empresas altera es mais profundas das suas pr ticas organizacionais do que em outras apesar de uma solu o gen rica comum ter sido identificada como priorit ria para v rias empresas Assim o procedimento aplicado torna se limitativo quando se pretende comparar organiza es distintas porque n o permite efectuar uma distin o dos n veis em que se encontravam estes aspectos cr ticos detectados nem dos diferentes graus de prioridade urg ncia de interven o De salientar que pareceu existir alguma consist ncia nas culturas de seguran a vigentes nas empresas 13 e 14 em compara o com as restantes n o s pela congru ncia entre as opini es do elemento da administra o e operadores mas tamb m pelo tipo de 239 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas pr ticas organizacionais
247. entes na m quina proibir a perman ncia de operadores mirones nas proximidade do posto de trabalho quer em situa o de mudan a de ferramenta quer em situa o de trabalho normal n o conversar com outros operadores enquanto desempenham as opera es na m quina utilizar equipamento de protec o individual adequado Processos de consulta e de comunica o no que diz respeito a problemas de compreens o Como seria de esperar devido inexist ncia de procedimentos formalizados na maioria das empresas as ac es de consulta n o seriam relacionadas com a m compreens o de regras mas sim com anomalias produtivas ou outras que n o se enquadravam nos problemas relativos n o compreens o dos procedimentos de seguran a Nas empresas 1 3 4 5 9 12 n o existe um departamento espec fico com fun es de consulta aos trabalhadores e como tal todas as anomalias detectadas por aqueles sejam elas de que ndole forem s o reportadas s chefias que por sua vez as transmitem direc o 228 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Assim na empresa 1 s o os encarregados que recebem e reportam as queixas direc o Esta salienta contudo que muitas delas nada t m a ver com os aspectos da seguran a No entanto refere j terem feito apelo aos trabalhadores no sentido de colaborarem em altera es ao n vel dos seus postos de trabal
248. ento existe um reconhecimento por parte dos colegas sendo que isso motivador 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es A tabela 51 mostra os resultados relativos aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas que permitem a identifica o dos factores potenciadores da ocorr ncia de viola es Tabela n 51 Resultados da aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas da empresa 6 A B Cc D Sorucoesigerais Pont total N entradas N respostas Pont m dia selec o Dividir por A 355 117 26 20 17 75 Priorit ria B 122 46 8 9 13 56 Cc 184 65 11 ls 14 15 D 315 98 25 16 19 69 E 169 98 12 9 18 78 F 365 97 38 18 20 28 Prioritaria G 347 97 32 15 2313 Priorit ria H 231 58 25 8 28 88 252 82 20 12 21 00 J 197 65 14 il 17 91 K 163 55 12 7 23 29 L 103 43 4 8 12 88 M 231 64 21 12 19 25 187 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Na tabela 52 s o apresentadas as medidas encontradas e seleccionadas como sendo priorit rias e secund rias na empresa 6 no sentido de reduzir o potencial para a ocorr ncia de viola es Tabela n 52 Identifica o das solu es gerais priorit rias e ou secund rias relativas empresa 6 Empresa 6 Solu es gerais priorit rias Solu e
249. entos de trabalho seguros aus ncia de uma an lise de falhas organizacionais e uma insipiente an lise de falhas imediatas associadas a uma tend ncia para a culpabiliza o dos operadores em caso de acidente aus ncia de estrat gias de aprendizagem com os acidentes ocorridos no sentido de se eliminarem falhas organizacionais e se adoptarem medidas preventivas execu o de actividades pelos operadores sem que tenham recebido treino e forma o adequados Esta falha pode ocasionar a percep o por parte dos operadores que s o descurados os aspectos da preven o em detrimento da produ o manuten o de determinados n veis de produ o 236 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Estas pr ticas organizacionais que caracterizam a cultura de seguran a vigente em cada uma das organiza es s o geradoras de factores organizacionais que podem potenciar a ocorr ncia de viola es Assim depois de identificadas as caracter sticas da cultura de seguran a vigente e para dar cumprimento a outro dos objectivos da aplica o deste procedimento poss vel concluir acerca do tipo de viola es que possam ser comuns face aos aspectos cr ticos identificados Deste modo pode se considerar o potencial para a ocorr ncia de viola es de rotina que na maioria dos casos s o derivadas de uma aus ncia de supervis o detec o ou qualquer vigil ncia sobre o cumpriment
250. era es job design EMPRESA 13 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes Da aplica o da entrevista estruturada a um EA e a um operador da empresa 13 apresentam se de seguida os resultados que permitem caracterizar a cultura de seguran a vigente na empresa tendo em conta os seguintes aspectos 201 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Opera es mais importantes realizadas e que podem ter mais implica es na seguran a responsabilidade pela seguran a Ambos partilham da opini o que a montagem prensagem e termograva es s o as opera es mais cr ticas em termos de implica es para a seguran a Complac ncia da administra o para com o n o cumprimento das regras em vigor Conflitos entre os objectivos de produ o e seguran a A opini o do EA corrobora a do operador No entanto o primeiro reconhece que pode ser permissivo em determinados casos de incumprimento por falta de informa o do operador ou por lacunas nas normas existentes Nestes casos tomam as medidas correctivas necess rias no sentido de as colmatar S o exemplos de incumprimento o h bito frequente de intervir na m quina em caso de anomalia sem solicitar a interven o da chefia a remo o das protec es nas m quinas entre outras As justifica es encontradas pelo EA para a ocorr ncia
251. eridas pelo procedimento o fornecimento de ferramentas necess rias para aux lio das opera es e os modelos comportamentais que deveriam ser desenvolvidos nas actividades di rias Caso contr rio as regras podem tornar se meios ineficazes de controlo de acidentes de trabalho Esta situa o foi confirmada no estudo de Probst e Brubaker 2001 onde verificaram que existia uma fraca consist ncia entre o cumprimento de regras e a ocorr ncia de les es dada a possibilidade das regras de seguran a organizacionais serem inadequadas na preven o de les es apesar de haver cumprimento das mesmas por parte dos trabalhadores Sendo que com a abordagem aos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es se pretende identificar falhas organizacionais no sentido de se adoptarem medidas correctivas resta salientar que existem algumas t cnicas dispon veis para identificar e analisar o potencial para a ocorr ncia de viola es como o caso da ferramenta 99 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas desenvolvida pelo Human Factors Reliability Group HFRG HSE uma t cnica de an lise simples e compreens vel para a identifica o dos aspectos organizacionais mais suscept veis de contribu rem para o aumento do potencial da ocorr ncia de viola es Exemplos entre outros da aplica o desta metodologia incluem a an lise do potencial para a ocorr ncia de viola
252. es no Trabalho com Prensas question rios devem estar relacionados com atitudes face aos riscos controlo de risco nos postos de trabalho cren as responsabilidade na seguran a do trabalho percep o do envolvimento da gest o na seguran a e ainda os comportamentos seguros dos trabalhadores os inquiridos Williamson et al 1997 A an lise dos resultados obtidos vai permitir identificar um conjunto de factores considerados como sendo os principais componentes das dimens es que comp em o clima de seguran a de um grupo de trabalho Williamson et al 1997 Holmes 1999 Guldenmund 2000 Glendon e Stanton 2000 Estas percep es ou atitudes perante o estado em que se encontra a organiza o exemplo gest o procedimentos de seguran a compet ncias v o por isso representar a ess ncia de um clima de seguran a organizacional Flin et al 2000 No entanto em algumas ferramentas de medida s o tamb m inclu dos alguns factores que dizem respeito por exemplo disposi o individual exemplo optimismo fatalismo Williamson et al 1997 De salientar contudo que estas dimens es encontradas pelos instrumentos de medi o podem ou n o constituir um vasto leque de factores de medida de clima de seguran a dependendo dos investigadores Os primeiros m todos de medida de clima de seguran a foram os desenvolvidos por Zohar 1980 O seu modelo final incluiu aspectos sobre a percep o dos trabalhadores tais
253. es o Segundo esta teoria a forma de evitar o acidente a elimina o de um desses factores destacando o acto inseguro associado a um risco mec nico e f sico como o factor causador principal Distingue cinco etapas na causalidade de um acidente regulamenta o e controlo factores pessoais e profissionais ac es e condi es acidente danos pessoais materiais e ambientais E pouco direccionada para as solu es Para cada acidente podem existir numerosos factores causas e sub causas que se combinam e contribuem para o surgimento do acidente Um conjunto de trabalhadores de determinado contexto t m a mesma probabilidade de sofrer um acidente considerando que este se inclui nos factores acto inseguro associado a um risco mec nico e f sico da teoria do efeito domin sem refer ncia a formas de interven o para a sua preven o Existe um conjunto de trabalhadores com mais tend ncia e predisposi o para se envolverem em acidentes Esta teoria est relacionada com conclus es emp ricas e sem significado estat stico Por isso a sua contribui o para o desenvolvimento de ac es preventivas muito escassa Os trabalhadores sofrem les es como consequ ncia de uma transfer ncia de energia pela exist ncia dos seguintes elementos uma fonte uma traject ria e um receptor Esta teoria tem alguma import ncia no sentido de determinar as causas das les es avaliar os riscos relacionados com a energia e
254. es e dogmas que est o subjacentes s atitudes de seguran a Assim para Williamson et al 1997 o clima de seguran a um componente da cultura de seguran a de uma organiza o grupo de trabalho ou ind stria No Anexo 2 s o apresentadas outras defini es de clima e cultura de seguran a e verifica se que muitas delas s o gen ricas e algo impl citas Algumas definem cultura de seguran a e outras clima de seguran a mas de um modo geral as percep es s o atribu das ao clima de seguran a enquanto que as atitudes est o mais associadas ao conceito de cultura de seguran a Tendo por base as diferen as constatadas nas defini es de cultura e clima de seguran a sendo este baseado na medi o da percep o dos trabalhadores em rela o a determinadas pr ticas organizacionais e sendo uma manifesta o observ vel da cultura de seguran a atrav s dos comportamentos e atitudes expressos pelos trabalhadores Mearns et al 2003 est subjacente a necessidade de se proceder quantifica o dessas percep es e atitudes Por outras palavras e na perspectiva de O Toole 2002 Flin et al 2000 e Holmes 1999 a forma de tornar a cultura de seguran a mais vis vel pela utiliza o de question rios psicom tricos de percep o para detectar diferen as nas atitudes dos trabalhadores sobre uma s rie de pr ticas ao n vel da gest o Estes 116 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola
255. exemplar cumprindo com essas regras para o seu bem estar n o devendo ser recompensado por isso No entanto e apesar da veracidade desta opini o muitas vezes o operador n o tem a percep o adequada do risco nem das consequ ncias que poder o advir de determinada atitude de incumprimento e como tal n o tem capacidade de reconhecer aquilo que melhor para ele Neste sentido se efectivamente se pretendem bons desempenhos relacionados com o cumprimento de regras de seguran a ao inv s de se adoptarem atitudes de obriga o deve se dar a conhecer aos operadores os tipos de performances desejadas no mbito da seguran a e o tipo de comportamentos positivos em vez de se optar pelo cumprimento dos v rios aspectos da seguran a atrav s de consequ ncias negativas despedimento descaracteriza o do acidente em caso de incumprimento etc Ou seja devem ser evidenciadas dentro das organiza es as consequ ncias positivas desses comportamentos desej veis Para tal ter que haver um esfor o e envolvimento dos elementos da administra o no sentido de mostrarem que os comportamentos seguros s o os desej veis e conseguir que os operadores tenham a percep o de que h efectivamente uma valoriza o da seguran a Um exemplo onde n o s o refor ados comportamentos seguros mas outros inconsistentes relacionados com volumes de produ o revelado pelo O12 e diz respeito s recompensas monet rias quando lhe exi
256. exto muitas das estrat gias s o introduzidas no mbito da seguran a para a preven o de acidentes ao n vel dos trabalhadores no sentido de os tornar mais protegidos ou ent o lev los a aderir s regras e procedimentos de seguran a Fleming e Lardner 2002 Estes autores salientam que estando a causa dos acidentes directamente relacionada com o trabalhador a defini o de solu es efectivas limitativa e como tal entendem que qualquer mudan a comportamental que se pretenda n o passa deve s passar pela mudan a da pessoa mas tamb m do seu ambiente nesta perspectiva que sugerem algumas estrat gias de promo o de HST cuja implementa o envolve a introdu o de novos sistemas ou altera os existentes enfatizando que com essas medidas n o se pretende mudar os trabalhadores mas os seus comportamentos Na mesma linha de pensamento Stanton e Baber 1996 e Reason 1997 acrescentam que numa tentativa de identificar e culpabilizar os respons veis por determinada ocorr ncia nefasta o erro humano ao n vel do agente do acidente muitas vezes tamb m v tima ainda hoje evocado dada a aus ncia de explica es pela gest o e tecnologia para a causa do acidente Al m disso usual que quando os acidentes ocorrem e est o associados a erro humano as organiza es geralmente reagem atrav s da implementa o de uma s rie de medidas tais como processos disciplinares e despedimentos dos trabalhadores envolv
257. f sicas e utilizando procedimentos s o uma op o de controlo de risco pratic vel ou seja se s o adequadas e qual o seu contributo para a preven o de les es Apesar de se concluir serem necess rios dispositivos de seguran a ao n vel das m quinas avaliadas tais como dispositivos de encravamento associados s protec es dispositivos sens veis que desencadeiem a sua paragem quando h um acesso intencional ou fortuito do operador zona operativa estas sugest es n o foram bem aceites As respostas dadas pelos operadores que sofreram acidentes quest o Porqu que as protec es n o estavam a ser utilizadas aquando do acidente relacionaram se com os seguintes factores 102 Formatted Portuguese Portugal An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 20 Principais conclus es da n o utiliza o de dispositivos de seguran a aquando da ocorr ncia do acidente Motivos para n o utiliza o de dispositivos de seguran a reduzem a velocidade de trabalho 30 s o inconvenientes 27 reduzem a visibilidade 19 procedimento errado devido velocidade 47 procedimento errado devido ao stresse 23 Condescend ncia 38 Falta de concentra o 53 Adaptado Whiting et al 1994 No entanto a falta de informa o em rela o aos riscos espec ficos das m quinas e as formas de controlo foram vistas como os mai
258. ffort and performance Journal of Applied Psychology 81 358 368 COHEN H amp CLEVELAND R 1983 Safety program practices in record holding plants Professional Safety March 26 38 CULTER T JAMES P 1996 Does safety pay A critical account of the Health and Safety Executive Document The cost of accidents Work Employment and Safety 10 4 p 755 765 CLARKE S 1999 Perceptions of organizational safety implications for the development of safety culture Journal of Organizational Bahavior 20 p 185 198 COMMITTEE ON STANDARDS AND TECHNICAL REGULATIONS 98 34 COMMITTEE 2003 Formal objection on the part of the United Kingdom to standard EN 693 2001 Machine tools Safety Hydraulic presses under Directive 98 37 EC Brussels European Commission Decreto do Governo n 1 85 de 16 de Janeiro de 1985 aprova para ratifica o a Conven o n 155 de 1981 relativa seguran a sa de dos trabalhadores e ao ambiente de trabalho adoptada pela Confer ncia Internacional do Trabalho OIT na sua 67 sess o CIB Current Intelligence bulletin 49 1987 Injuries and amputations resulting from work with mechanical power presses DHHS NIOSH Publication n 87 107 Dispon vel online http www cdc gov niosh 87107 49 html CULTER T JAMES P 1996 Does safety pay A critical account of the Health and Safety Executive Document The cost of accidents Work Employment and Safety 10 4 p 755 76
259. ficamente ao per odo de Abril de 1995 a 2001 foi efectuada uma compila o dos acidentes investigados consequentemente nem todos os que foram reportados est o inclu dos No entanto a maioria dos acidentes graves por exemplo os que envolveram amputa es s o normalmente investigados Assim foram identificados conforme se pode verificar na tabela 3 os acidentes ocorridos com as tr s categorias de prensas mec nicas hidr ulicas e pneum ticas cuja causalidade esteve associada utiliza o de protec es fixas ou m veis com dispositivo de encravamento e dispositivos de seguran a barreira fotoel ctrica e DCB previstos pela normaliza o aplic vel Tabela n 3 Distribui o dos acidentes e principais causas pela categoria de prensa envolvida Tipo prensa N acidentes Descri o da primeira causa nag Inadequado design ou instala o do DCB Na maioria destes casos o Ea 12 operador sofreu um acidente porque neutralizou a medida de protec o S E ou alcan ou a zona perigosa com a m quina em funcionamento p 4 informa o 4 Incorrecto design e instala o do sistema fotoel ctrico bem como uma m manuten o deste dispositivo de seguran a 21 lnadequada manuten o das protec es e dispositivos de encravamento E 15 Inadequado design das protec es e dispositivos de encravamento 151 Neutraliza o remo o das protec es pelo operador com consequente E les o Neutraliza
260. forma o disponibilizada foi de cerca de 347 6 5 Procedimento adoptado Ap s a selec o da amostra e dada a escassez de informa o oficial nacional relativamente ocorr ncia de acidentes de trabalho concretamente com prensas de trabalhar metal a frio procedeu se recolha desta informa o atrav s da consulta das participa es dos acidentes de trabalho s seguradoras bem como dos relat rios de investiga o de acidentes quando existentes O per odo de refer ncia abrangido para a ocorr ncia dos acidentes foi de 1995 a 2002 uma vez que foi a partir de 1 de Janeiro de 1995 que entrou em vigor a DM e como tal a obrigatoriedade do cumprimento de requisitos essenciais de seguran a que visam a seguran a e sa de do operador nas m quinas adquiridas ap s essa data De referir no entanto que a partir de 1 de Janeiro de 1997 entrou em vigor a Directiva Equipamentos de Trabalho que obriga a que o utilizador garanta os requisitos m nimos de seguran a no trabalho com as m quinas adquiridas e em utiliza o incluindo se as prensas em datas anteriores entrada em vigor da DM 1 de Janeiro de 1995 Contudo a recolha de informa o de acidentes ocorridos anteriormente ao ano de 1995 iria incluir dados que seriam obsoletos e relacionados com processos m todos de trabalho j em desuso incluindo as pr prias m quinas 6 5 1 Instrumentos de recolha de dados No sentido de colmatar as lacunas resultantes da escassez
261. forme se pode observar na tabela 13 Tabela n 13 Ocorr ncia de falhas t cnicas ou operacionais em acidentes para diferentes tipos de equipamento Equipamento Fala Prensa Transporte Corte gotal Falha t cnica nos sistemas de controlo Falha t cnica el ctrica mec nica 18 28 27 19 36 casos Mudan a de fun o 20 3 4 8 14 casos Fun o de seguran a desactivada 5 0 4 4 7 casos Atrav s de outro equipamento 4 10 0 3 4 casos Falha operacional Contacto n o intencional num comando de arranque 30 3 19 16 29 casos Contacto n o intencional num outro comando 0 17 4 8 17 casos Movimento inadvertido associado ao trabalho repetitivo 20 0 8 10 8 casos Erro de manobra 4 3 4 5 14 casos Fun o desconhecida para o operador 7 7 23 8 14 casos Desconhecia a presen a de terceiros na zona perigosa 5 3 0 7 12 casos N mero total de acidentes analisados 56 29 26 177 casos Adaptado Backstrom 1996a Pela an lise da tabela 13 verifica se por exemplo que ao n vel da falha t cnica a mudan a de fun o relacionada com o modo de trabalho utilizando um dispositivo de comando contribuiu para o maior n mero de acidentes 20 com especial incid ncia nas 38 O autor considera que esta situa o n o uma falha propriamente dita No entanto aponta como principais raz es para um terceiro se encontrar na zona perigosa as seguintes mudan a da ferramenta afina o do equipame
262. gases Sinais de aviso n o detectados por habitua o ao est mulo ou por aus ncia de percep o o meio ocupacional apresenta n veis de risco elevados exemplo ru do Mesmo que os sinais de perigo sejam detectados a import ncia que lhes dada depende em grande parte de factores sociais ou seja presen a de outros a procederem de igual forma leva categoriza o da situa o de n o perigosa e a coes o grupal em que a norma a neglig ncia ou desprezo por regras de seguran a modifica a import ncia dada identifica o dos sinais de aviso Etapa 2 Avalia o da probabilidade de ocorr ncia de acidente aceita o do risco Acidentes conhecidos e frequentes s o sub avaliados enquanto que as situa es menos familiares mais salientes e com imagem mais expressiva s o sobre avaliadas A avalia o de probabilidades uma tarefa complexa que tendemos a ignorar no nosso comportamento rotinizado as ac es di rias est o ligadas a um funcionamento autom tico e n o a um pensamento sistem tico que se baseia na avalia o de probabilidades A avalia o da probabilidade de acontecimentos negativos regida por um optimismo irrealista ilus o de invulnerabilidade ou seja consiste numa sistem tica sub avalia o da probabilidade de ocorr ncia de um acidente ao pr prio comparativamente com a dos outros Da mesma forma o optimismo cria uma ilus o de compet ncia relativo s pr prias capacidades e de
263. gen ricas comuns ao trabalho com as prensas e com implica es ao n vel da seguran a 8 2 2 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes A aplica o da entrevista estruturada a um elemento da administra o e a um operador de cada uma das doze empresas permitiu concluir acerca da exist ncia de alguns 214 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas aspectos cr ticos inerentes cultura de seguran a vigente bem como compreender determinados comportamentos que prevalecem em cada uma das empresas Estes aspectos cr ticos podem por sua vez afectar determinar o cumprimento das normas de seguran a ainda que na maioria dos casos estas n o estejam formalizadas Apresentam se de seguida os principais aspectos relacionados com cada um dos 10 itens abordados no decorrer das entrevistas Actividades principais e implica es em termos de seguran a Na totalidade das empresas verificou se consenso relativamente s actividades principais com um forte contributo na actividade econ mica da empresa que t m mais implica es em termos de seguran a Assim a maioria respondeu excepto o EA3 ser a actividade produtiva que envolvia as prensas nas suas mais variadas fun es corte estampagem conforma o prensagem Esta percep o comum tanto por parte da administra o como por parte d
264. gido um acr scimo de trabalho Por outro lado existem tamb m algumas formas de puni o em rela o a determinados comportamentos que resultam em danos nas ferramentas devido a procedimentos de trabalho incorrectos EA8 04 sendo lhes retirados os pr mios de produtividade Mais uma vez cabe direc o de topo destas empresas indicar aos operadores o caminho certo a seguir atrav s de uma forma o e sensibiliza o para os perigos para que reconhe am aquilo que melhor para eles tendo em conta que igualmente um comportamento desej vel aos olhos da administra o Esta obriga o de orientar reconhecida pelo EA5 quando salienta que a nica obriga o que tem a sensibiliza o e consciencializa o do operador para muitos dos perigos e os EA5 e EA14 acrescentam que este tipo de pr ticas de reconhecimento e recompensa s o importantes numa fase inicial quando se implementa a seguran a As nicas pr ticas levadas a cabo na opini o do EA14 est o entre outros factores voltadas para a redu o do absentismo Assim entendem que s o formas de reconhecimento indirectas onde est o subjacentes os aspectos da seguran a Por outras 234 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas palavras ao reconhecerem os operadores que t m menos acidentes de trabalho est o a valorizar os que t m melhores performances em termos de seguran a No
265. gumas ferramentas de an lise de clima de seguran a embora numa percentagem menos significativa 126 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas De seguida descrever se o os resultados de alguns estudos que de uma forma mais ou menos espec fica se debru aram sobre algumas destas dimens es bem como os resultados da sua percep o por parte dos trabalhadores Envolvimento e compromissos da Gest o Administra o A gest o foi tida nas primeiras investiga es de clima de seguran a como sendo o factor que mais influencia o sucesso de programas de seguran a das organiza es Zohar 1980 cit por Vredenburgh 2002 Segundo O Dea e Flin 2003 tem havido um interesse crescente acerca da contribui o da gest o direc o administra o na seguran a organizacional Esta import ncia tal como j foi referido assumiu se a partir dos relat rios t cnicos de investiga o de acidentes graves Three Mile Island Chernobyl Clapham Junction rail crash Herald Free Enterprise Piper Alpha Kings Cross fire como a explos o da instala o de g s da Esso Longford onde foi considerado que as falhas ao n vel da gest o eram no m nimo t o importantes como as falhas t cnicas ou o erro humano na causalidade de acidentes Nesta linha de pensamento tamb m Reason 1997 sugere que quanto maior for o n vel hier rquico ocupado por um indiv duo numa organiza o maior
266. guran a e a necessidade de controlos efectivos Glendon e Stanton 2000 e o terceiro como sendo o produto de valores individuais e colectivos atitudes compet ncias e modelos de comportamentos que determinam o compromisso o estilo e a capacidade dos programas de seguran a da organiza o Health and Safety Comission 1993 No entanto outros conceitos de cultura de seguran a foram referidos por v rios autores nomeadamente conjunto de cren as valores e normas organizacionais pap is atitudes e pr ticas de seguran a levadas a cabo para prevenir os riscos a que os trabalhadores est o expostos nos postos de trabalho Turner 1991 cit por Vredenburgh 2002 permite o desenvolvimento de uma norma modelo que consciencialize os trabalhadores para os riscos existentes nos seus postos de trabalho bem como para uma permanente e cont nua procura de novos perigos Ostrom et al 1993 cit por Vredenburgh 2002 o conjunto de cren as valores e normas partilhadas pelos membros de uma organiza o que constituem os pressupostos b sicos de uma organiza o relativamente seguran a Silva e Lima s d p 5 ao serem abordados os acidentes o mbito da culpa individual deixa de existir e passa a referir se a um conjunto de for as grupais que actuam ao longo do tempo no seu desencadear Lima 1999 p 385 Neste sentido a cultura de seguran a aparece caracterizada como sendo promotora ou inibidora da sa
267. hecimentos sobre os dispositivos de seguran a e medidas de protec o das prensas Avalia o real stica do perigo Compila o de sugest es de melhorias a efectuar ao n vel de postos de trabalho e em regras e procedimentos vigentes Percep o da valoriza o da seguran a ao n vel organizacional Conhecimento das pr ticas seguras desej veis Motiva o para corresponder s expectativas da gest o em termos de seguran a Empenho dos operadores no cumprimento de regras de seguran a Motiva o envolvimento e participa o do operador na seguran a Sentimento de que valorizado o seu bem estar Dinamiza o de canais de informa o importantes entre projectista e utilizador Auxilio na adequa o das prensas e EPI s aos contextos de trabalho na medida em que reduz as limita es atribu das s medidas de protec o bem como o potencial para as neutralizar A par das medidas de interven o sugeridas fica o apelo necessidade de r gidas inspec es realizadas pelas entidades competentes no sentido de fazer cumprir os requisitos legais de seguran a de m quinas por parte dos utilizadores entidades empregadoras e consequentemente o operador Neste mbito igualmente pertinente a informa o aos empregadores sobre os requisitos legais vigentes bem como a forma o e sensibiliza o para os perigos associados particularmente no trabalho com prensas Com isto pretende se dot los de ca
268. hernobyl e Zeebrugge foi que o termo erro por si s n o abrange todas as formas de como os seres humanos contribuem para os acidentes Reason 1990 Desta forma o autor considera importante a defini o de um modelo que represente as formas de comportamentos que se desviam de determinado percurso e como tal sugere que seja feita uma distin o entre erros e viola es que podem ocorrer em conjunto ou separadamente Tal como j foi referido anteriormente Reason 1997 de opini o que a falha activa pode acontecer de duas formas metodologia proposta por Rasmussen 1982 cit por Reason 1990 lapsos e deslizes desvio inconsciente de uma inten o erros do tipo R e do tipo S tamb m ambos designados de mistakes desvio de um conjunto de ac es planeadas no sentido de alcan ar determinado objectivo Estes desvios estando relacionados com o processamento de informa o individual situados portanto no campo cognitivo representam apenas uma parte das v rias 85 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas possibilidades de caracteriza o do comportamento desviante Baseados nestes pressupostos Reason 1990 e Lawton 1998 defendem que a ac o humana no campo do processamento de informa o n o independente ou seja est intimamente relacionada com o contexto social em que se insere e com as regras e procedimentos que regulam esses comportamentos Enquant
269. ho cujo feedback foi negativo As raz es apontadas devem se preocupa o excessiva do operador com o trabalho e aus ncia de esp rito cr tico agravada pela falta de abertura de horizontes que a empresa considera poder ser melhorada pela forma o E acrescenta que estas ac es formativas s o um requisito legal todavia existe uma enorme dificuldade em conseguir que os operadores as frequentem em hor rio p s laboral Um aspecto semelhante salientado pelo EAY relativamente aus ncia de esp rito cr tico Por exemplo face aos procedimentos eventualmente afixados mesmo que eles apresentassem erros propositados n o haveria uma abordagem dos operadores no sentido de os corrigirem Contudo a administra o desta empresa refere que existe um documento de pedidos generalistas relativo a v rias reas mas que na pr tica n o muito utilizado porque os operadores tentam resolver os seus problemas sem solicitarem apoio Esta situa o de certo modo justificada pelo operador desta empresa e pelo O1 e O13 devido falta de resposta c lere por parte das chefias quando s o solicitadas para resolverem anomalias detectadas pelos pr prios No entanto a percep o destes operadores que muitas vezes t m eles que tentar resolver a situa o an mala com que se deparam ou por acharem que a situa o facilmente resolvida ou para evitarem perderem tempo a aguardarem resposta dos seus superiores S o por isso em alguns
270. ho na matriz da prensa Movimento das m os n o Pe a de trabalho medidado desencadeia ac o posicionada para realinhar a pe a de trabalho na matriz da prensa E G Actua o do pedal Pedal actuado Pe a de trabalho realinhada i Acidente L j 1 i I I l I l 1 l 1 J Fonte Trump e Etherton 1985 p 109 Trump e Etherton 1985 designam esta falha associada a um processo de detec o de uma pe a mal posicionada de movimento das m os n o mediado p 106 Esta caracterizada por envolver respostas r pidas das m os de uma forma inconsciente e imediata no alcance da zona operativa face a um problema detectado Neste caso os autores entendem que o operador n o est conscientemente procura de um problema pois apenas aprendeu a reconhecer se eles est o presentes 62 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Outra situa o relacionada com este tipo de falha descrita pelo acesso rea operativa sem que tenha havido um mau posicionamento da pe a antes da m quina terminar o ciclo de trabalho Neste caso os autores concluem que a uma velocidade operacional excessiva e atingindo o tal ciclo de cad ncias cr tico caracter sticos de opera es repetitivas desencadeado nos operadores perdas efectivas de controlo sobre o movimento dos p s Assim e de forma resumida existem duas
271. i es preexistentes elevadas cargas de trabalho excessivas perdas de tempo ausente percep o de riscos press o de tempo m organiza o procedimentos incorrectos ou manuten o inadequada favor veis para a ocorr ncia de actos inseguros As condi es preexistentes ou pr requisitos para actos inseguros ou percursores psicol gicos em particular quer isolados quer combinados com outros percursores podem desempenhar um papel importante no desencadear de um grande n mero de actos inseguros Alguns deles s o facilmente reconhecidos ou observ veis e como tal por vezes parece f cil encontrar o recurso ou o remedeio para os prevenir o caso da n o utiliza o de EPIs na presen a de determinados riscos Quando se refere o facto de parecer ser f cil encontrar solu es diz respeito por exemplo aos treinos e forma es proporcionados numa tentativa de colmatar a aus ncia de percep o de riscos ou de sensibilizar para o uso de EPI s Na realidade por aquilo que empiricamente se apercebe existe uma grande inadequa o entre as forma es e as verdadeiras necessidades ou mais precisamente existe uma falta de an lise do conte do e do contexto de trabalho em que os trabalhadores de inserem Vasconcelos e Lacomblez 2002 A forma mais eficaz de se lidar ent o com os actos inseguros tentar eliminar na medida do poss vel as condi es preexistentes que possam favorecer a sua ocorr ncia ou seja 8
272. i constatada por Backstrom 1996 depois de uma an lise efectuada a 177 acidentes donde concluiu que a maioria envolveu prensas Relativamente s estat sticas nacionais de salientar que n o se encontraram registos espec ficos de acidentes relacionados com a ind stria metalomec nica bem como uma classifica o por tipos de m quinas e em particular com as prensas como primeiro factor causador de les o No mbito desta problem tica associada elevada ocorr ncia de acidentes de trabalho muitos dos quais resultaram em amputa es dos membros superiores nas ind strias de trabalho de metal a frio onde eram utilizadas prensas quinadoras e as guilhotinas B langer et al 1994 levaram a cabo um estudo de avalia o de riscos associados utiliza o de prensas Com este prop sito reuniram 184 relat rios de acidentes de trabalho dos quais 149 estavam relacionados com m quinas Destes 86 cerca de 58 eram relativos a prensas sendo 85 inerentes a prensas mec nicas e 1 a prensas hidr ulicas O estudo mostrou igualmente que os acidentes atribu veis directamente m quina s o cerca de 5 vezes mais numerosos nas prensas 18 do que nas quinadoras 4 e 6 vezes mais numerosos do que os ocorridos com as guilhotinas 3 No caso dos acidentes relacionados com os modos de opera o de alimenta o posicionamento ou remo o das pe as da zona operativa esta propor o passa para 8 vezes entre as prensas cerca de 33 e
273. i dimensional que cont m um conjunto variado de avalia es individuais do ambiente de trabalho p 100 p 23 Estes conceitos est o fortemente relacionadas com as atitudes da gest o e outros factores sob o seu controlo tais como a comunica o participa o pol tica e procedimentos de seguran a press o de trabalho e actividades de seguran a O Dea e Flin 2003 que por sua vez podem influenciar as interac es entre os indiv duos Griffin e Mathieu 1997 cit por Neal Griffin e Hart 2000 Al m disso o clima organizacional exerce uma forte influ ncia quer na motiva o para se atingirem objectivos de trabalho Brown e Leigh 1996 cit por Neal Griffin e Hart 2000 quer no conhecimento e destreza atrav s de um aumento da participa o em actividades nomeadamente no treino Morrison et al 1997 cit por Neal Griffin e Hart 2000 5 2 Clima e cultura de seguran a de especial import ncia salientar a distin o entre clima e cultura organizacional e entre clima e cultura de seguran a dado que nesta ltima que se pretende estudar os comportamentos associados ao n o cumprimento de regras de seguran a ao n vel dos trabalhadores Apesar do conceito de cultura de seguran a ter sido desenvolvido em resposta aos grandes acidentes organizacionais actualmente tem sido tamb m aplicado para explicar acidentes ao n vel individual Mearns et al 2003 Assim este conceito foi introduzido pela primeira vez no
274. ia a dia entre outros Reason 1990 De um modo geral os lapsos ou deslizes precedem a detec o de um problema Os erros do tipo R e S surgem numa tentativa subsequente de encontrar uma solu o com o envolvimento do processo mental na avalia o da informa o dispon vel no planeamento na formula o de inten es e no julgamento das consequ ncias de ac es planeadas Assim uma condi o certa para a ocorr ncia dos erros do tipo Re S o facto de se ter consci ncia de que um problema existe Reason 1990 considera por isso vis vel e de grande significado as diferen as entre os lapsos ou deslizes e os erros do tipo Re S dado exigirem n veis de opera o cognitiva diferentes provenientes de diferentes mecanismos cognitivos sendo que nos erros do tipo R e S a falha localiza se a um n vel cognitivo mais elevado Em termos de oportunidade o surgimento de lapsos ou deslizes e erros do tipo R excedem largamente os do tipo S pelo elevado envolvimento da performance naqueles n veis Reason 1990 Ainda segundo Feyer e Williamson 1998 os lapsos e deslizes ocorrem com mais frequ ncia como ltimo evento imediatamente antes do acidente em 79 das fatalidades enquanto que os erros do tipo R e S surgem mais cedo na sequ ncia do acidente 4 5 Distin o entre erros lapsos ou deslizes erros tipo R e erros tipo S e viola es A conclus o retirada de alguns acidentes catastr ficos nomeadamente dos ocorridos em C
275. ia de di logo informal ou que n o s o dinamizados processos de consulta aos operadores relativamente a necessidades de correc o nos seus postos de trabalho esclarecimento acerca de objectivos e consequ ncias de actua o de acordo com os procedimentos de seguran a quando aplic vel envolvimento conjunto na concep o de procedimentos aquisi o de equipamento de seguran a permissividade por parte dos elementos da administra o no que toca ao n o cumprimento das regras e normas de seguran a em vigor Por um lado reflecte se numa aus ncia de supervis o detec o eficaz seguida de ac o disciplinar e por outro verifica se uma falta de empenho da administra o nas quest es da seguran a em detrimento da produ o inexist ncia de um empenho por parte da administra o no sentido de mudarem a percep o dos operadores de que as quest es produtivas s o mais aplaudidas e desej veis do que o trabalho em seguran a subvaloriza o por parte dos operadores dos perigos a que est o expostos e que s o reflexo de um ausente ou desadequado programa de forma o e treino aus ncia de disponibiliza o de meios t cnicos e humanos para que sejam cumpridos os procedimentos de seguran a estipulados inexist ncia de um suficiente realce das performances de seguran a desej veis e que as mesmas integram a avalia o de desempenho quando aplic veis inexist ncia de formas de reconhecimento e recompensa de procedim
276. ias respostas trabalhadores estrangeiros com dificuldades no entendimento da l ngua portuguesa Como se pode verificar face ao total de inqu ritos entregues aos operadores de prensas 342 no total das empresas recolheram se 209 61 Destes 189 55 foram considerados v lidos e 20 6 foram anulados De seguida ser o apresentados os resultados individuais encontrados pela aplica o do procedimento e das suas v rias etapas para cada uma das doze empresas analisadas excepto a 1 etapa que j foi apresentada e aplic vel a todas elas 7 4 2 Resultados individuais por empresa Neste item apresenta se um resumo dos resultados obtidos nas 2 3 e 4 etapas em cada uma das empresas A vers o integral destas etapas pode ser consultada no Anexo TA 172 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas EMPRESA 1 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes Da aplica o da entrevista estruturada a um elemento da administra o EA e a um operador da empresa 1 apresentam se de seguida os resultados que permitem caracterizar a cultura de seguran a vigente na empresa tendo em conta os seguintes aspectos Opera es mais importantes realizadas e que podem ter mais implica es na seguran a responsabilidade pela seguran a A opini o do EA corrobora a do operador Ambos consideram qu
277. ica es no aumento da produ o Existe frequentemente uma sub valoriza o do risco ou seja OS riscos reais s o muito superiores aos riscos assumidos pelo operador Redu o das capacidades e habilidades necess rias para a execu o da tarefa existindo o sentimento no operador de aut mato A regra vista como sendo redundante e como tal i totalmente desnecess ria acidente Adaptado HFRG HSE 1995 No sentido de estudar os factores potenciadores de comportamentos relacionados com as viola es deliberadas foram encontrados por Lawton 1998 e pelo HFRG HSE 1995 como principais motivos a press o de trabalho as elevadas cargas de trabalho e as formas de trabalho r pidas Os factores relacionados com permissividade complac ncia e favorecimento da produ o em detrimento da seguran a s o defendidos pelo HFRG HSE 1995 tabela 17 do mesmo modo que o s o por outros autores Assim para Lawton 1998 as viola es resultam de conflitos entre a organiza o cujos esfor os se direccionam para o controlo e restri o de comportamentos dos trabalhadores e os indiv duos que visam a optimiza o dos seus comportamentos por dois motivos O primeiro e enfatizado por Battman e Klumb 1993 citados por Lawton 1998 relaciona se com o facto de que a teoria de uma organiza o definida pelas suas regras e procedimentos est geralmente aqu m das pr ticas organizacionais o que significa que exis
278. ical guidelines Machine safety in the EU In Machine safety in the European Community Wuppertal K A Schmersal GmbH p 47 57 ISBN 3 926069 13 9 DEPP 2003 Estat sticas em s ntese Acidentes de trabalho 2000 Departamento de Estudos Prospectiva e Planeamento do Minist rio da Seguran a Social e do Trabalho Lisboa Junho de 2003 DETEFP 1998 Estat sticas em s ntese Acidentes de trabalho Inqu rito aos trabalhadores sinistrados Departamento de Estat stica do Trabalho Emprego e Forma o Profissional DETEFP 1999 Estat sticas em s ntese Inqu rito de avalia o das condi es de trabalho dos trabalhadores Departamento de Estat stica do Trabalho Emprego e Forma o Profissional DIEN Y 1998 Safety and application of procedures or how do they have to use operating procedures in nuclear power plants Safety Science Vol 29 p 179 187 Elsevier Science Pergamon DIRECTIVA M QUINAS 89 392 CEE de 14 06 e respectivas altera es 1 altera o Directiva 91 368 CEE 2 altera o Directiva 93 44 CEE 3 altera o Directiva 93 68 CEE que originaram a Directiva 98 37 CE e a Directiva 98 79 CE Aproxima o das legisla es dos Estados membros respeitantes s m quinas DIRECTIVA EQUIPAMENTOS DE TRABALHO 89 655 CEE de 30 11 Prescri es m nimas de seguran a e sa de para a utiliza o pelos trabalhadores de equipamentos de trabalho alterada pelas Directivas 95
279. idade seguran a Estilo Interac es Comunica o Pr ticas de gest o human stica Supervis o apoiante Envolvimento da supervis o Autonomia da supervis o Supervis o participativa Envolvimento do trabalhador Autonomia do trabalhador Percep o de risco do trabalhador Coes o Motiva o do trabalhador Resultados A seguran a vista como parte integrante da competi o e benef cios Percep o da import ncia do estatuto do cumprimento Capacidade de transformar Carisma Empenho no desenvolvimento de rela es confi veis com os subordinados Recursos dados seguran a Programas de seguran a pol ticas e procedimentos Visibilidade do local de trabalho Comunica o informal com os trabalhadores Responsabilidade pessoal pela seguran a Planeamento e organiza o de trabalho Pr ticas de seguran a intr nsecas produ o Descentraliza o do poder Car cter decisivo Capacidade de transformar Coopera o entre trabalhadores e gest o Contacto informal entre trabalhadores e gest o M ltiplos ve culos de comunica o Pol tica de gest o aberta Feedback para os trabalhadores Aprecia o dos trabalhadores Demonstra o de preocupa o pelos trabalhadores Pol ticas e pr ticas de promo o da sa de Abertura para as quest es da seguran a Iniciativa para discutir os aspectos da seguran a Fornecimento de feedback Justi a Reuni es reg
280. idas de seguran a Devido s suas caracter sticas os acidentes que ocorrem no trabalho com estas m quinas resultam em grande parte em les es irrevers veis nos trabalhadores 6 1 Objectivos Pretende se com este cap tulo Identificar os acidentes de trabalho com prensas que estiveram na origem de per odos de aus ncia ao trabalho superiores a 3 dias Caracterizar os acidentes ocorridos no trabalho com prensas incluindo a identifica o da exist ncia ou n o de dispositivos de seguran a complementares para protec o do operador Identificar o contributo da falha humana e ou t cnica na g nese do acidente 6 2 Enquadramento da amostra Para a concretiza o dos objectivos acima enumerados foi empregue uma amostra constitu da por empresas nacionais que incluem prensas no seu processo de fabrico As actividades econ micas nacionais que v o de encontro a este requisito s o aquelas que est o inseridas no sector metal rgico metalomec nico e electromec nico SMME portugu s Este sector inclu do no sector de actividade econ mica D Ind stria transformadora composto por um vasto leque de empresas do qual fazem parte de acordo com a classifica o nacional das actividades econ micas as divis es 27 28 29 30 31 32 33 34 35 e 37 AIMMAP 2002 DL n 197 2003 de 27 08 Na tabela 25 apresenta se um resumo das principais actividades desenvolvidas nas empresas cujas divis es foram acima referidas
281. identes Segundo um estudo levado a cabo na Austr lia que abrangeu a classifica o de 1020 acidentes de trabalho fatais no per odo compreendido entre 1982 e 1984 conclu ram que os factores organizacionais relacionados com pr ticas de trabalho inseguras e cont nuas estiveram envolvidos em 42 dessas fatalidades e foram na maioria dos casos classificados como a causa raiz desses acidentes Feyer e Williamson 1997 1998 Outras fontes salientam a elevada import ncia dos factores humanos na g nese dos acidentes estimando se o seu envolvimento em cerca de 70 a 90 das causas HFRG HSE 1995 Rasmussen 1999 Flin 2001 Fleming e Lardner 2002 Reason 1990 corrobora a elevada contribui o dos factores organizacionais e de gest o para a ocorr ncia dos acidentes e defende que ambos constituem falhas latentes dos sistemas de trabalho semelhantes a agentes patog nicos residentes nos sistemas biol gicos De igual modo os defeitos organizacionais interagem com os acontecimentos e com as circunst ncias que desencadeiam a sequ ncia do acidente da mesma forma que os agentes patog nicos do corpo humano se combinam com agentes desencadeadores por exemplo factores t xicos provocando a doen a Face ao exposto a preven o e a compreens o da forma adequada para actuar face a um acidente torna se dificil sem que haja um entendimento das suas causas reconhecendo se a enorme complexidade envolvida nessa an lise Raouf 1998 Tamb m pa
282. ido a hist ricos de acidentes ocorridos na empresa ou outros demonstrar os perigos associados s prensas em particular durante as v rias fases de utiliza o funcionamento normal manuten o limpeza mudan a de ferramenta entre outras bem como quando operadas fora dos limites de seguran a prescritos Deste modo pretende se que seja fornecida aos operadores uma percep o mais realista dos perigos a que est o expostos evitando a sua sub valoriza o 241 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas promovendo a consciencializa o da gravidade das implica es associadas ao incumprimento das regras e normas de seguran a vigentes dotar os operadores de conhecimentos acerca do funcionamento dos dispositivos de seguran a da sua localiza o na m quina dos meios alternativos para acesso zona perigosa durante opera es anormais encravamento de pe as arruma o e limpeza do posto de trabalho procedimentos de verifica o di ria e EPI s contemplar o contexto real de trabalho no sentido de se apelar ao saber fazer de prud ncia dos operadores e permitir que estes tenham uma interven o mais produtiva de modo a que sejam alcan ados resultados favor veis assegurar que os operadores tenham a percep o correcta da probabilidade de serem apanhados e punidos em consequ ncia do incumprimento dos procedimentos de seguran a sensib
283. idos elabora o de procedimentos que visam uma verifica o das actividades de trabalho implementa o de programas de treino ou reciclagem e o investimento em tecnologia para automatiza o do processo S o portanto adoptadas determinadas medidas r pidas provenientes de uma an lise descuidada e 60 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas ilus ria para a organiza o que lhe transmite um sentimento de falsa seguran a face a poss veis novas ocorr ncias nefastas Estas estrat gias correctivas geralmente adoptadas face ocorr ncia dos acidentes partilham de quatro caracter sticas Stanton e Baber 1996 Surgem ap s a ocorr ncia de um acidente N o analisam explicitamente a rela o entre o trabalhador e a tecnologia S o geralmente solu es apropriadas quando aplicadas de imediato mas algumas s o dif ceis de manter Descuram algumas formas de erro que podem ser trai oeiras que apesar de n o concorrerem directamente para o acidente podem ter impacto sobre a produtividade performance ou at contribu rem para determinadas les es Relativamente ao terceiro ponto referido Reason 1997 entende que ap s um longo per odo sem que ocorra um acidente corre se o risco de se atravessar um estado de eros o da protec o p 6 em favor dos ganhos produtivos Esta situa o t pica de qualquer organiza o ocorre por ser f c
284. ignor ncia ou neglig ncia HFRG HSE 1995 Assim Simard e Marchand 1997 citados por O Dea e Flin 2003 distinguiram dois n veis de actua o que podem determinar a motiva o dos trabalhadores para a adop o de comportamentos seguros que incluem a tomada de iniciativa e o cumprimento de regras de seguran a o n vel micro relacionado com o processo de trabalho perigos coes o e coopera o do grupo de trabalho experi ncia da supervis o e abordagem desta direc o o factor relacionado com a participa o da supervis o o mais influente para a tomada de iniciativa por parte dos operadores o nivel macro inclui os factores relacionados com o compromisso da direc o de topo na seguran a ocupacional e o contexto s cio econ mico da empresa Estes s o os factores que t m influ ncia secund ria na motiva o e comportamento do trabalhador Se a percep o dos trabalhadores est relacionada com o facto de ser dada mais nfase produ o do que seguran a a seguran a est subordinada produ o ent o a escolha dos trabalhadores ir recair sobre a produ o Esta op o foi em parte determinada pelas suas percep es sobre eventuais recompensas organizacionais das mais variadas formas podendo se necess rio sacrificar algumas formas de comportamento seguro regulamentadas ou n o por regras em favor das exig ncias produtivas Reason 1997 Probst e Brubaker 2001 Segundo O Dea e Flin
285. iguem na totalidade as fontes de energia da m quina quando necess rio aceder a algumas das sua partes posicionamento de zonas da m quina inofensivas dentro de barreiras de protec o o que leva a que sejam consideradas zonas de acesso n o permitido Assim as principais conclus es deste estudo revelaram tamb m que as viola es de dispositivos de seguran a bem como outros incumprimentos de regras s o resultantes n o de causas pessoais mas sim de circunst ncias operacionais Face concord ncia de opini es de v rios autores Backstrom 1996c Whiting et al 1994 Meisenbach 2003 Johnson 1996 relativamente forte implica o do contexto operacional na utiliza o das medidas de protec o nas m quinas Meisenbach 2003 explica que o comportamento do operador relacionado com as viola es surge de forma progressiva No in cio h consci ncia do incumprimento das regras de seguran a tornando os operadores expostos a uma variedade de perigos que estes julgam ter plena capacidade para controlar tomando cuidados especiais mas que no decorrer do tempo essa consci ncia e alerta sobre o perigo vai desaparecendo Al m disso a utiliza o de atalhos formas de comportamento inseguro obrigam a um disp ndio de menos esfor o e como tal s o vantajosos para o operador Estas situa es experimentadas v rias vezes e sendo bem sucedidas poder o tornar se a pouco e pouco num h bito inseguro
286. il esquecer o medo das coisas que raramente acontecem particularmente quando se enfrentam imperativos produtivos tais como o crescimento lucros e competitividade Como resultado destas imposi es o investimento em efectivas medidas de protec o bem como a tend ncia para preservar as medidas de seguran a j existentes decrescem desencadeando uma redu o das margens de seguran a do sistema com um consequente aumento do risco O papel dos factores humanos na causalidade de acidentes de trabalho com m quinas prensas Reconhecendo se o enorme contributo do factor humano para a ocorr ncia de acidentes particularmente com m quinas neste item ser efectuada uma abordagem s formas que estes factores assumem Al m das implica es bvias da inexist ncia de medidas de protec o nas m quinas na g nese de um acidente a par da tend ncia para a ocorr ncia de falhas humanas ao n vel do operador Trump e Etherton 1985 1986 torna se pertinente reflectir sobre os factores subjacentes ocorr ncia de acidentes com m quinas particularmente com prensas mesmo que estas disponham de medidas de protec o Dos estudos levados a cabo por Trump e Etherton 1985 1986 sobre a tend ncia para o surgimento de falhas humanas desencadeadas pelo operador imediatamente antes do acidente no trabalho com prensas conclu ram que os maiores contributos para a ocorr ncia deste tipo de falhas s o os ritmos e cad ncias de traba
287. iliza o e versatilidade caracter sticas de todas as empresas actuais devido escassez de trabalho em certos postos e a necessidade de rentabilizar os operadores Para o operador essas situa es s o causadas pela falta de recursos humanos e a necessidade de colmatar essas falhas Exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es Existe incongru ncia entre a opini o do EA e a do operador Para este os aspectos cr ticos a serem corrigidos est o relacionados com a climatiza o limpeza dos postos de trabalho e maior exig ncia no cumprimento das regras de seguran a Neste caso o incumprimento das regras deveria originar o despedimento por justa causa Um outro aspecto fulcral salientado pelo operador diz respeito necessidade de reunir periodicamente os v rios operadores incluindo os recentemente admitidos de modo a sensibiliz los gradualmente para os aspectos da seguran a J o EA considera mais pertinente a integra o da seguran a ao n vel do processo de modo a assegurar quer a qualidade quer a seguran a no sentido de ser o pr prio sistema a evitar consequ ncias em caso de falha do operador Recompensa e reconhecimento de pr ticas seguras Ambos est o de acordo que n o existem A percep o do EA que a seguran a vista na maioria das vezes como um fardo e n o como um factor de desenvolvimento e como tal n o h reconhecimento das pessoas nesta mat ria O operador refo
288. ilizar para que todas as anomalias inerentes aos dispositivos de seguran a ou operacionais sejam sempre reportadas s chefias Dado que em algumas situa es os resultados de ac es de treino e forma o foram desacreditados sugere se uma revis o e ou implementa o desses programas de modo a que al m de serem cumpridos os objectivos referidos anteriormente garantam o envolvimento activo dos operadores de prensas e contemplem o seu contexto real de trabalho H contudo um aspecto importante que n o deve ser descurado e que diz respeito medi o e controlo da efici ncia dos programas de treino forma o Esta avalia o deve ser efectuada imediatamente ap s o treino e tamb m periodicamente para avaliar se os objectivos a que se propunha foram alcan ados e se os operadores assimilaram a mensagem que era inten o ser transmitida Empenho Seguran a Administra o O empenho na seguran a por parte da administra o das empresas um aspecto que determina em larga escala o empenho dos operadores para o cumprimento das regras de seguran a Assim as actividades e o envolvimento da gest o na seguran a devem ser demonstrados em comportamentos observ veis da mesma forma que o s o facilmente por palavras Vredenburgh 2002 Nesta perspectiva os aspectos que podem manifestar de forma mais vis vel o empenho da administra o relativamente seguran a s o listados a seguir tornar p blica a informa
289. ima laboral e de novos problemas que surjam a fim de tra arem ac es e procederem sua implementa o A empresa 14 refere a exist ncia de pr mios contra o absentismo incluindo o derivado de acidentes de trabalho A empresa pretende assim reduzir a probabilidade de ocorr ncia de acidentes os custos com essas aus ncias e ainda o pr mio do seguro Al m disso consideram pertinente a consciencializa o dos operadores acerca dos custos inerentes aos acidentes de trabalho As conclus es sobre a insipi ncia e escassez de informa o em rela o an lise de causas de acidentes j tinham sido abordadas no estudo efectuado aos acidentes ocorridos nesta amostra de empresas Mais uma vez se salienta o mero cumprimento formal da lei no sentido de que muitas vezes o nico registo de acidentes se limita s participa es dos acidentes de trabalho destinadas ao pagamento de indemniza es a cargo das seguradoras Esta limita o de informa o onde apenas consta o relato do acidente o que aconteceu como aconteceu n o permite uma an lise efectiva no sentido de se identificarem as falhas latentes e activas para a defini o das medidas tendentes redu o da sinistralidade Esta dificuldade foi constatada no mbito do estudo dos acidentes de trabalho ocorridos com prensas Cap tulo 6 224 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Os procedimentos seguidos e
290. ina abordagem tarefa Estes autores apresentam tamb m os resultados da aplicabilidade desta ferramenta numa linha de prensas mec nicas de 1200 800 toneladas No caso espec fico de referir que as cinco prensas mec nicas foram importadas do Far West e n o cumpriam com os requisitos europeus de seguran a de m quinas Como o fabricante n o tinha representante no Reino Unido a empresa assumiu o design constru o e montagem da linha que inclu a prensas robots e transportadores de cargas Esta linha funcionava em tr s turnos e envolvia cerca de oito trabalhadores por cada turno Como resultado da avalia o de risco prevista pelo modelo foi feito um esfor o no sentido de reduzir a necessidade da interven o humana na zona perigosa pela necessidade que havia de procurar falhas enquanto o robot estava em funcionamento e o sistema pneum tico ligado introduzindo se altera es de modo a que o robot e o sistema de pega pneum tico fossem autom ticos Al m destes foram ainda incorporadas medidas de seguran a nomeadamente protectores com dispositivos de encravamento e barreiras fotoel ctricas de acordo com a normaliza o aplic vel Este estudo mostrou ainda que al m da redu o do risco foram ainda conseguidos ganhos produtivos consider veis ou seja que poss vel a integra o da seguran a ao n vel da concep o sem que por isso se sacrifique a produ o 112 An lise dos Acidentes e do Potencial para a
291. inar o dano de outro modo seria um homic dio Assim o autor sugere que o acidente resultante de uma sequ ncia de acontecimentos n o intencionais na qual o evento final ocorre subitamente e resulta numa les o no ser humano Acrescenta tamb m que um acidente acontece numa determinada sequ ncia de tempo apesar desta fronteira n o estar muito bem definida Ainda segundo este autor alguns estudos referem o ponto de come o do acidente como sendo o momento de ocorr ncia do dist rbio ou desvio face ao qual o sistema foi incapaz de se adaptar ou recuperar Todavia e para prop sitos preventivos o autor considera tamb m importante a inclus o de factores que afectam o processo antes de aparecer o desequil brio Numa perspectiva s cio t cnica de causalidade dos acidentes onde se pretende uma an lise das interac es entre o ser humano e o contexto organizacional em que se insere Silva e Lima s d defendem que o acidente de trabalho ocorre quando as cren as e normas organizacionais atingem um elevado grau de disfuncionalidade Para outros autores o acidente definido como um fen meno multicausal socialmente determinado previs vel e objecto de preven o Vilela 2000 17 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Nesta linha de pensamento Reason 1997 distingue acidentes individuais de acidentes organizacionais Em rela o a estes ltimos refere serem pro
292. int publications EF9612 htm ROUGHTON J 1993 Integrating quality into safety and health management Industrial Engineering 7 35 40 257 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas RUNDMO T 2000 Safety climate attitudes and risk perception in Norsk Hydro Safety Science Vol 34 p 47 59 Pergamon SAARI Jorma 1998 Proceso participativo de mejora del lugar de trabajo In Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo Vol 2 Part VIII Accidents y gestion de la seguridad p 59 12 OIT SIEHL C amp MARTIN J 1990 Organizational culture a key to financial performance In B Schneider Ed Organizational climate and culture p 241 281 San Francisco Jossey Bass SILVA S LIMA M L in press Culturas de seguran a e aprendizagem com acidentes In J Vala M Garrido amp P Alcobia Org Percursos de investiga o em Psicologia Social e Organizacional Lisboa Fenda SILVA S lvia LIMA Maria Lu sa BAPTISTA Concei o 2004 OSCI an organisational and safety climate inventory Vol 42 p 205 220 Safety Science Pergamon SIMARD Marcel CARPENTIER ROY Marie Claire MARCHAND Alain OUELLET Fran ois 1999 Processus organisationnels et psycho sociaux favorisant la participation des travailleurs en sant et en s curit du travail Montr al IRSST SIMARD Marcel MARCHAND Alain 1997 La participation des travailleurs a la
293. ioria dos casos se referem aos operadores mais antigos na empresa aus ncia de detec o eficaz e rigorosa no sentido de fazer cumprir EA3 EA4 EA6 EA7 EA8 09 013 maus exemplos por parte das chefias superiores EA4 jnadaptagao ao trabalho a ser desempenhado EA1 EA4 EA13 O7 EA9 09 jinadaptagao ao trabalhador EA6 08 n o disponibiliza o de equipamentos ou recursos humanos necess rios 01 O3 O7 010 014 status do operador trabalhador especialista para determinada fun o dificuldade em recrutar m o de obra especializada EA4 rotina e confian a 04 010 014 A percep o de aus ncia de perigo por parte dos operadores mais recentemente admitidos expressa por alguns elementos das empresas foi igualmente constatada na 218 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas an lise dos acidentes de trabalho ocorridos com prensas A justifica o dada para tal pelos entrevistados est associada falta ou inadequada forma o desses operadores no sentido de os alertar para os perigos a que est o expostos Esta opini o igualmente partilhada por Vuuren 2000 Lawton 1998 e Backstrom 1996c como sendo uma condi o latente que pode potenciar a ocorr ncia de viola es muitas vezes resultantes do desconhecimento No entanto o EA5 e os 09 e 013 consideram que esta aprendizagem mais eficaz ou a percep o do perigo
294. iorit ria foram inexist ncia de regras e procedimentos formalizados car ncia de uma supervis o eficaz aus ncia de forma o e treino adequados sobre perigos e riscos empenho insuficiente da administra o nas quest es da seguran a entre outras medidas secund rias Com o intuito de reduzir o potencial de ocorr ncia de viola es no trabalho com prensas foram sugeridas determinadas pr ticas organizacionais com as quais se esperam os seguintes resultados favor veis tabela 69 Apesar de a maioria dos procedimentos de seguran a vigentes nas empresas estarem relacionados com obrigatoriedade de utiliza o de EPI s cumprimento de requisitos legais e responsabiliza o do operador pelo acidente no caso deste resultar de incumprimento foi poss vel compilar um conjunto de regras informais de seguran a relacionadas com o trabalho com prensas bem como os motivos associados aos incumprimentos praticados Salienta se a necessidade de uma ferramenta facilmente operacionaliz vel a par da dinamiza o de consultas e envolvimento dos operadores detentores de experi ncia e conhecimento da sua realidade de trabalho que oriente as organiza es na elabora o de regras e procedimentos dado que as caracter sticas a que estas devem atender eram j conhecidas 246 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 69 Pr ticas organizacionais favor veis adop
295. ios de uma pol tica de preven o devem pois constituir uma fun o intr nseca empresa S o exemplos de refer ncia alguns princ pios de preven o nomeadamente que todos os acidentes podem e devem ser evitados que a gest o da preven o seja considerada ao mesmo n vel que a gest o da actividade produtiva que a preven o de riscos seja um factor chave para a produtividade da empresa que a seguran a tenha prioridade sobre a rapidez e brevidade e que a seguran a total se estenda a tr s reas pessoal da empresa produtos e clientes e p blico em geral Deste modo est o reunidas as condi es para que o empregador garanta na sua empresa um ambiente laboral saud vel predominando a motiva o e o empenho valorizando as boas rela es laborais onde h um contacto frequente e positivo com os trabalhadores bem como preocupa o com o seu bem estar da mesma forma que o demonstrado atrav s de ac es a esta melhoria qualitativa de vida do meio laboral que se designa de numaniza o do trabalho O Dea e Flin 2003 p 29 Segundo a mesma fonte as organiza es orientadas por esta abordagem transmitem aos trabalhadores a percep o da sua valoriza o o que entre outros aspectos se vai repercutir numa redu o da sinistralidade laboral e consequentemente na adop o de comportamentos seguros Um dos aspectos a ter em conta na humaniza o do trabalho diz respeito interac o homem maquin
296. ira publica o no jornal oficial da UE foi em 05 02 1998 data a partir da qual a sua adop o confere presun o de conformidade com os requisitos essenciais por ela cobertos No entanto esta publica o n o se aplica s prensas de revolu o total balanc s no que concerne aos par grafos 5 2 3 5 3 2 5 4 6 e 5 5 2 tabelas 2 3 4 e 5 e 49 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Perigo associado a elementos mec nicos Associado a todas as zonas ou condi es perigosas que podem originar consequ ncias relacionadas com esmagamentos cortes por cisalhamento golpes ou decepamentos entalamentos arrastamentos ou aprisionamentos A zona perigosa est geralmente associada rea entre as ferramentas fixa e m vel pun o e matriz corredi a em movimento almofadas em movimento ejectores de pe as e protectores Nesta tipologia tamb m se incluem as consequ ncias relacionadas com o impacto com partes m veis dos equipamentos el ctrico hidr ulico e pneum tico motor e rg os de transmiss o e dispositivos de manipula o mec nica bem como as relacionadas com a ejec o de componentes da m quina tais como pe as e ou ferramentas No mbito da projec o de material est o ainda inclu das as relacionadas com a ejec o de flu dos a alta press o dos circuitos hidr ulico e pneum tico devido a ruptura de tubagens Al m disso inclui se a consequ nci
297. is os acidentes que no momento n o acarretam grandes consequ ncias podem ser sintomas de factores latentes que em determinadas circunst ncias poder o espoletar um acidente com consequ ncias bem diferentes No caso de se identificar ter ocorrido falha t cnica s o providenciadas as medidas conducentes sua correc o ainda que em alguns casos de forma progressiva no que diz respeito implementa o de dispositivos de seguran a nas m quinas EA1 Contudo o O9 partilha da opini o que as medidas que deveriam ser tomadas antes de acontecer s o tomadas depois e que se a seguran a era m nima passou a haver uma seguran a m xima sem que tenha havido uma an lise exaustiva aos factores organizacionais que contribu ram para as falhas ocorridas Daqui se depreende que na maioria das empresas h uma abordagem reactiva ao inv s de uma abordagem proactiva Esta opini o vai de encontro ao HSE 1998 A falha humana caracterizada pela maioria das empresas EA1 O1 EA4 04 EA6 O6 EA8 08 pela desaten o e descuido da parte da v tima Esta falha segundo o EA4 a causa de cerca 90 dos acidentes ocorridos na sua empresa A culpabiliza o do erro humano pela ocorr ncia dos acidentes uma postura que actualmente e frequentemente adoptada em muitas organiza es segundo a opini o de Reason 1997 Vuuren 2000 e Stanton e Baber 1996 De um modo geral e concluindo se ter sido essa a causa dos acidentes a
298. istentes Este estado de n veis de seguran a reduzidos de certo modo e a curto prazo n o traz consequ ncias negativas fazendo parte da rotina de trabalho No entanto este h bito instalado pela n o ocorr ncia de acidentes leva a um estado de redu o eros o gradual das margens de seguran a em favor dos ganhos produtivos tornando o contexto de trabalho vulner vel a combina es de factores causadores de acidentes de trabalho Esquematicamente Reason 1997 utiliza a met fora do unrocked boat p 19 e compara este estado de cren a em como tudo corre bem apesar das reduzidas margens de seguran a a um barco n o ancorado que a qualquer momento quando todos os factores se combinarem e formarem a janela de oportunidade figura 5 o acidente acontece trazendo consequ ncias mais ou menos gravosas A percep o dos trabalhadores relativamente a outros aspectos organizacionais e o impacto disso no cumprimento de regras explorado por muitos autores Probst e Brubaker 2001 analisaram a rela o entre as percep es dos trabalhadores sobre o receio de desemprego com os resultados em termos de seguran a cumprimento de regras les es e acidentes de trabalho As conclus es deste estudo confirmam que a percep o de seguran a em rela o ao posto de trabalho sem receios de despedimento est fortemente relacionada com a satisfa o do trabalhador Por sua vez esta satisfa o revelou se determinante na
299. isto de acidentes para a totalidade do per odo analisado nada se poder concluir acerca da sua distribui o Tempo de servi o afecto ao trabalho com a m quina A informa o recolhida relativamente antiguidade dos trabalhadores na empresa encontra se resumida na tabela 30 152 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 30 Antiguidade dos trabalhadores de prensas acidentados Antiguidade na empresa anos lt 2 2 5 6 10 gt 10 Sem dados suficientes n 56 168 34 168 22 168 38 168 18 168 33 20 13 23 11 Dos 168 acidentes registados 56 33 ocorreram em pessoas cuja antiguidade na empresa era inferior a dois anos e em 38 23 dos casos esse tempo era superior a 10 anos Em 18 dos acidentes n o havia registo ao n vel das participa es de acidentes de trabalho das datas de admiss o dos operadores em causa De salientar ainda que a informa o relativa antiguidade na empresa pode n o coincidir com o tempo de trabalho com as prensas porque o trabalhador ap s a sua admiss o desenvolveu actividades noutros postos de trabalho antes de iniciar o trabalho com este tipo de m quinas Grupo et rio Os resultados da distribui o dos acidentes de trabalho com prensas pelos grupos et rios est o apresentados na tabela 31 Os grupos et rios indicados est o de acordo com os sugeridos pela metodologia das Estat sticas Europeias de Aci
300. ito Isto facilmente comprovado pela opini o do operador que as caracteriza como n o percept veis e de dif cil interpreta o dado que a maior parte deles possui forma o acad mica elementar Aspectos de desadequa o das regras vigentes ao trabalho desempenhado s o igualmente referidos pelo O8 que reconhece por isso ter necessidade de frequentemente as contornar J o EA5 refere existirem falhas e defici ncias nos procedimentos vigentes pelo que entende serem as causas do seu incumprimento por parte dos operadores Esta opini o corroborada pelo operador ao reconhecer a ambiguidade existente em alguns dos procedimentos por exemplo associados mudan a de ferramenta nas prensas cujas ac es prescritas s o incompat veis com aquelas que t m que ser realizadas Foi igualmente constatado por Lawton 1998 Leplat 1998 e HFRG HSE 1995 que a desadequa o das regras ao contexto de trabalho entre outras lacunas um factor potenciador de viola es pelo que preciso dot los de determinadas caracter sticas aceitabilidade e acessibilidade e ainda envolver o operador na sua concep o Tamb m outros elementos das empresas EA7 EA9 EA13 EA14 t m consci ncia da necessidade de introduzir algumas melhorias significativas relativamente aos procedimentos de seguran a vigentes ou n o a fim de garantirem que os mesmos sejam cumpridos No caso da empresa 7 essas melhorias dizem respeito a procedimentos sobre
301. itos das condi es latentes existentes aos v rios n veis hier rquicos de uma organiza o podem culminar em conjun o com uma falha activa num acidente A par da pertin ncia desta tem tica associada ao contexto da an lise da sinistralidade com m quinas surge o caso espec fico do trabalho com prensas A import ncia da an lise dos acidentes de trabalho com prensas adv m das suas caracter sticas em particular do facto de serem m quinas potencialmente perigosas Esta ideia sustentada pelo Comit 98 34 do Reino Unido 2003 que afirma As prensas requerem os mais elevados n veis de seguran a p 4 estando associada a in meros acidentes de trabalho os quais resultaram na maioria dos casos em consequ ncias graves com incapacidades permanentes B langer et al 1994 HSE 1999 NOHSC 2000 Tendo em conta o cen rio descrito e a sua pertin ncia pretendeu se com o presente estudo identificar o tipo de falha humana ou t cnica associada causalidade de acidentes de trabalho com prensas E complementarmente avaliar a conformidade da m quina com os requisitos de seguran a legais especificamente no que concerne ao uso de medidas de protec o ou dispositivos de seguran a no momento do acidente 14 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Posteriormente e tendo em conta os modelos sugeridos por v rios autores pretendeu se identificar e a
302. ivamente s actividades que envolvem prensas dada a gravidade das consequ ncias da resultantes A justifica o dada pelo operador para o incumprimento de regras de seguran a geralmente associados n o utiliza o de EPI est relacionada com o facto de poderem produzir mais de despenderem menos esfor o e em alguns casos pela inexist ncia de forma o relativamente a sistemas de seguran a Acrescenta ainda que a raz o para a pol tica de permissividade por parte da administra o diz respeito aos resultados ben ficos que obt m associados poupan a de tempo An lise dos acidentes e implementa o de solu es A opini o do EA corrobora a do operador Apesar do EA considerar que a informa o sobre a ocorr ncia de um acidente lhes chega tardiamente refere que na medida do 182 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas poss vel disponibiliza todos os meios necess rios para se acabar com os acidentes nomeadamente o investimento no recondicionamento de m quinas aquisi o de m quinas novas e se necess rio o abate de algumas e a an lise de necessidades relativas a EPI s O operador por sua vez tem a percep o desse empenho por parte da administra o e reconhece a import ncia dos sistemas de seguran a associados s m quinas mesmo que o operador se esque a de alguma coisa aquilo o dispositivo de seguran a actu
303. iza o seja capaz de definir medidas concretas para o caso especifico em an lise Os resultados desta abordagem proactiva v o permitir tra ar um perfil dos factores inerentes organiza o que estar o a contribuir para o aumento da probabilidade de ocorr ncia de viola es Do mesmo modo as medidas e altera es a implementar ir o concentrar se nos aspectos gen ricos a n vel da organiza o em vez dos aspectos espec ficos relacionados com determinada viola o Al m disso como os factores organizacionais identificados s o relevantes para um leque vasto de viola es as medidas a implementar ser o mais eficazes e amplas que as identificadas na sequ ncia de investiga es levadas a cabo para acidentes espec ficos Em seguida descreve se de forma detalhada as etapas realizadas no mbito da aplica o do procedimento de an lise adoptado 1 Etapa Selec o do conjunto de regras e procedimentos O procedimento sugere que se inicie a an lise com a selec o de um conjunto de regras de seguran a aplicadas ao trabalho com prensas Estas regras est o intimamente relacionados com o desempenho de procedimentos de trabalho seguros associados ao trabalho com as prensas onde se inclu ram por exemplo a utiliza o das medidas de protec o nas prensas e cujo incumprimento tem consequ ncias importantes 167 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 2
304. l e que as medidas de seguran a adoptadas pelo fabricante permitam uma f cil utiliza o da m quina e n o perturbem o seu uso normal O desrespeito deste princ pio segundo Hasan et al 2003 e a ISO 12100 1 2003 pode resultar em severas restri es em termos de visibilidade e acessibilidade levando o utilizador a neutralizar certos dispositivos de seguran a ou at mesmo a remov los na sua totalidade com o intuito de conseguir uma explora o optimizada das capacidades da m quina 108 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Face ao surgimento de acidentes cuja principal causa esteve associada integra o da seguran a no design ou que n o foram tidos em considera o aspectos reais de trabalho depreende se e pela opini o de v rios autores que existe uma enorme dificuldade por parte dos fabricantes e projectistas em adoptarem as metodologias propostas pela normaliza o existente neste dom nio Assim para alcan ar a seguran a de uma m quina o projectista tem de estar familiarizado com todos os aspectos da seguran a e normas referentes a esse tipo de m quina Blaise et al 2003 O autor salienta ainda a enorme dificuldade em se ser conhecedor dos requisitos de seguran a em simult neo com os aspectos t cnicos da m quina Do mesmo modo considera que existem algumas diferen as entre o conhecimento t cnico e o da seguran a reconhecendo que os fa
305. latentes que contribu ram para a ocorr ncia desses acidentes Esta constata o vai de encontro opini o de Wagenaar e Schrier 1997 De acrescentar ainda que nesses acidentes 144 86 a informa o recolhida baseou se em grande parte nos dados que constavam da referida participa o de acidente de trabalho pelo que houve alguma dificuldade em se concluir na maioria dos casos acerca das consequ ncias do acidente em termos de incapacidade para o operador Al m disso e por n o existir informa o actualizada registada ou devidamente organizada ap s encerramento do processo muitas das incapacidades classificadas como tempor rias podem posteriormente terem sido classificadas como incapacidades permanentes Nos restantes 24 14 acidentes foi poss vel encontrar uma an lise das causas imediatas falha humana ou t cnica com registos relat rios de investiga o adicionais e de avalia o da conformidade da m quina no mbito do cumprimento de requisitos m nimos de seguran a estipulados no DL n 82 99 de 16 03 Verificou se no entanto que n o foi poss vel delinear medidas correctivas preventivas adequadas n o s ao n vel do operador v tima e agente do acidente e m quina mas tamb m a outros n veis da organiza o dado que a investiga o existente apenas focava as causas mais imediatas do acidente falha do equipamento ou operador Relativamente ao item referente ao ano de ocorr ncia do acidente e
306. lha humana Lapsos ou deslizes slips ou lapses associados a comportamento autom tico ou rotineiro Erros tipo R rule based mistakes associados a comportamento que requer a aplica o de regras ou procedimentos Erros tipo S knowledge based mistakes associados s situa es nas quais o operador se depara com a necessidade de resolver problemas para os quais n o disp e de regras ou saber aplic veis Para al m destas tr s categorias de falhas foi considerada uma outra que consiste nas situa es em que registada viola o ou transgress o dos procedimentos ou regras em vigor Nesta categoria e neste contexto adquire particular pertin ncia a viola o das medidas de protec o ou dos dispositivos de seguran a das prensas A utiliza o da taxonomia proposta por Reason 1990 permite compreender melhor os mecanismos que est o na base das diferentes falhas humanas e tamb m a identifica o mais rigorosa dos factores organizacionais que propiciam a sua ocorr ncia A tabela 39 apresenta a distribui o das v rias categorias de falha humana de acordo com a taxonomia proposta por Reason 1990 Tabela n 39 Classifica o da falha humana ocorrida e que contribuiu para a ocorr ncia dos acidentes com prensas Falha humana Viola es Lapsos ou deslizes Erros dotipoR Erros do tipo S n 29 168 55 168 2 168 6 168 17 33 1 4 Dos acidentes investigados e que estiveram relacionados com falha
307. lhada pelo designer e operador Para responder a estas quest es Dien 1998 prop e um compromisso entre o ponto de vista do designer e o do operador considerando haver progressos se a concep o das regras se basear tanto no ponto de vista t cnico ou centrada na combina o operador procedimento como tamb m integrar as condi es requeridas para a sua aplica o tipo de tarefa ambiente aux lios pretendidos etc O autor sugere tamb m a aplica o inteligente de regras procedimentos p 184 Isto significa a ades o aos mesmos enquanto estiverem adaptados situa o e a tomada de iniciativa por parte do operador sempre que houver diverg ncia entre a actual situa o e aquilo que era esperado no procedimento neste caso os operadores t m consci ncia de que as prescri es do procedimento divergem da realidade H no entanto algumas condi es que Dien 1998 considera necess rias para que os operadores estejam aptos para a aplica o inteligente de regras procedimentos Estas condi es est o relacionadas com o design de procedimentos que devem ter em conta as caracter sticas do operador na defini o das tarefas a implementar a diversidade de operadores e as suas expectativas dependentes do conhecimento n vel de stresse etc O treino dos operadores que n o se deve restringir aprendizagem sobre a aplica o de regras mas deve providenciar uma compreens o e justifica o das ac es sug
308. lho elevados relacionados com exig ncias produtivas Assim numa situa o de utiliza o de pedal para funcionamento da prensa sem que existam meios de protec o complementares e sendo a 61 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas alimenta o remo o de pe as efectuada manualmente existe um n mero de ciclos cr ticos relacionados com a cad ncia de movimentos associados actua o repetida do pedal a partir dos quais h um aumento da tend ncia para se actuar esse comando inadvertidamente erro sob a forma de lapsos ou mental slip Trump e Etherton 1985 p 106 Um factor que pode contribuir para a ocorr ncia deste tipo de falha est relacionado com um incorrecto posicionamento por parte do operador das pe as no molde matriz que depois de dar a ordem de arranque m quina descida do pun o tenta aceder inoportunamente zona perigosa para corrigir esse erro Este mecanismo de falha encontra se representado na figura 3 Figura n 3 Modelo de actua o inadvertida do pedal Sensory input to operator via and tactile clues O operador detectaa 6 visual auditory pega mal posicionada Y Y Attention shifted from monitoring Ritmo normal da tarefa estabilizado Actividade motora agora autom tica continues task cues toward internal and external stimuli Posicionamento da pe a de w trabal
309. lin 2003 Uma participa o activa dos trabalhadores nas actividades de HST sup e a exist ncia de elementos de contexto favor veis nomeadamente as rela es com o supervisor devem ser cooperativas os trabalhadores devem ser respeitados e apreciados pelos supervisores e devem existir da parte destes manifesta es de interesse e orienta o participativa nas mat rias de HST Simard e Marchand 1997 Fleming e Lardner 2002 identificaram atitudes e comportamentos que diferenciam os supervisores que t m tido efectiva gest o da seguran a daqueles que a t m de forma menos efectiva Os estudos compilados pelos autores recomendam comportamentos e ac es que devem ser colocados em pr tica pelos supervisores de modo a reduzir o n mero de acidentes conforme se pode observar na tabela 22 134 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 22 Atributos dos supervisores eficazes Atributos de supervisores eficazes Trabalham em colabora o com os trabalhadores nas actividades de seguran a Planeiam o trabalho de uma forma eficaz de modo a remover os conflitos da produ o e seguran a Envolvem os trabalhadores no planeamento das actividades de trabalho Actuam com respeito face aos trabalhadores e demonstram que a contribui o dos membros do grupo de trabalho valorizada Comunicam aspectos da seguran a com regularidade Demonst
310. lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas performance ao n vel do KB knowledge based est relacionada com a resolu o consciente de problemas acerca de situa es novas Este comportamento baseado no conhecimento Tanto as performance ao n vel do RB como do KB apenas s o solicitadas depois da pessoa estar consciente do problema ou quando ocorre subitamente um evento exigindo um desvio de um determinado plano Estes tr s n veis de performance s o ainda distinguidos por vari veis psicol gicas e situacionais que conjuntamente definem um espa o de actividade onde podem ser mapeados As vari veis psicol gicas incluem os n veis de controlo autom tico misto e consciente e as vari veis situacionais incluem as relacionadas com a rotina e o treino para novos problemas Desta forma a combina o destas duas vari veis psicol gicas e situacionais incluindo as diferentes formas que assumem v o determinar os tr s tipos de performance como se pode verificar na tabela 16 Tabela n 16 Caracter sticas dos tr s n veis de performance N vel de performance N vel de controlo Situa o skill based SB Autom tico Rotina rule based RB Misto Treinado para novos problemas knowledge based KB Consciente Novos problemas Adaptado Reason 1990 De referir ainda que estes tr s niveis de performance podem coexistir Relacionando
311. lo com alimenta o remo o manual de pe as 90 168 54 Ciclo autom tico c alimenta o remo o autom tica 2 168 1 Outras que n o as contempladas anteriormente 11 168 7 Sem informa o suficiente 6 168 4 TOTAL 168 100 Dos 90 acidentes 54 relacionados com o modo operat rio alimenta o remo o manual de pe as e relativamente ao modo de actua o utilizado pode se verificar na tabela 36 a sua distribui o classifica o Tabela n 36 Sistema de comando dispositivo de seguran a utilizados para funcionamento da prensa no momento do acidente N acidentes Dispositivo de comando bimanual 17 90 19 Modo de actua o utilizado no modo Pedal 21 90 23 operat rio ciclo a ciclo com 2 RAE alimenta o remo o manual de pe as Barreira fotoel ctrica 1 90 1 Outro 37 90 41 Sem informa o suficiente 14 90 16 TOTAL 90 100 Tendo por base quer a informa o existente nos relat rios de avalia o de conformidade das m quinas com os requisitos m nimos de seguran a quer a investiga o 155 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas de acidentes bem como a informa o resultante da consulta a pessoas chave foi poss vel efectuar uma avalia o do cumprimento dos requisitos de seguran a das prensas tendo em conta o m todo operat rio utilizado ou seja a exist ncia de meios de protec o face ao m todo operat rio utilizado e
312. ltados que permitem caracterizar a cultura de seguran a vigente na empresa tendo em conta os seguintes aspectos Opera es mais importantes realizadas e que podem ter mais implica es na seguran a responsabilidade pela seguran a Ambos partilham da opini o que a parte do processo produtivo onde se inserem as prensas s o de facto as mais perigosas Al m disso segundo o EA um problema de dif cil resolu o devido aos elevados custos associados implementa o de medidas de seguran a nas prensas mais antigas Complac ncia da administra o para com o n o cumprimento das regras em vigor conflitos entre os objectivos de produ o e seguran a A opini o do EA corrobora a do operador Na opini o deste muitas vezes os casos de incumprimento nem t o pouco s o detectados De acordo com o EA n o existe uma pol tica organizada pelo facto de n o disporem das condi es necess rias para exigirem o cumprimento e por isso consideram se permissivos Acrescenta ainda que os operadores n o t m a percep o dos riscos dado que as consequ ncias nem sempre s o imediatas no caso da exposi o ao ru do e porque n o disp em de forma o necess ria apesar de considerar que grande parte da aprendizagem das pessoas feita com experi ncias passadas Assume no entanto que cabe administra o consciencializar os operadores para as consequ ncias Todavia no seu entender n o existem incumprimentos relat
313. ltura de seguran a positiva tendo em conta algumas das vari veis que a podem caracterizar 5 4 Pr ticas de gest o efectivas para uma cultura de seguran a positiva O clima de seguran a consiste tal como j foi referido na pondera o da percep o dos trabalhadores acerca de algumas das suas principais dimens es que podem ser variadas Esta an lise vai permitir caracterizar o grau de cultura de seguran a existente Caso seja necess rio poder o ser adoptadas ou melhoradas determinadas pr ticas a fim de aumentar a consist ncia dessa cultura de seguran a que como j se constatou vai favorecer a adop o de comportamentos seguros e consequentemente a redu o de acidentes de trabalho atrav s de uma s rie de estrat gias preventivas Assim partindo da premissa que a cultura de seguran a determina o clima de seguran a que a cultura de seguran a est relacionada com as pr ticas organizacionais de seguran a que as pr ticas organizacionais de seguran a est o relacionadas com a percep o e atitude dos actores organizacionais relativamente a essas quest es e face s v rias dimens es que se conclu ram serem as mais frequentemente adoptadas nas medidas de clima de seguran a torna se necess rio explorar que tipo de pr ticas organizacionais podem ser desenvolvidas com o intuito de influenciar positivamente a percep o e atitudes relativamente s principais dimens es caracterizadoras de um clima de
314. lu es complexidade e ambiguidade dos procedimentos vigentes objectivos dos procedimentos vigentes processos de consulta e de comunica o no que diz respeito a problemas de compreens o e aplica o de normas vigentes execu o de actividades para as quais n o houve treino exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es recompensa e reconhecimento de pr ticas seguras Os resultados destas entrevistas v o auxiliar na identifica o de eventuais necessidades de altera o dos aspectos relacionados com a cultura de seguran a vigente que poder o ser teis para a compreens o das atitudes que prevalecem na organiza o e que podem afectar determinar o cumprimento das normas em vigor 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores da ocorr ncia de viola es Esta etapa contempla a distribui o de um inqu rito a todos os operadores de prensas de cada empresa em estudo no sentido de identificar os factores ou reas de 168 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas interven o priorit rias que parecem potenciar a ocorr ncia deste tipo de falha humana viola es de regras de seguran a O inqu rito Anexo 6 compreende 48 afirma es que abordam os diferentes factores que propiciam a ocorr ncia de viola es Para cada uma das afirma es descritas o operador expressa a sua opini o atrav s da selec
315. m processo de avalia o de riscos inerentes organiza o permitam a constru o de express es concretas de risco perigo e seguran a de modo a que os aspectos da aceita o do risco ou as condutas a serem tomadas sejam as mais fi veis poss vel Por outras palavras a ac o correcta aquela que tomada pela exactid o da avalia o do risco Reason 1997 Neste sentido O Dea e Flin 2003 alegam que uma percep o de elevados perigos nos postos de trabalho s o determinantes na adop o de comportamentos seguros Import ncia da percep o do envolvimento da gest o e supervis o na determina o de um clima de seguran a positivo abordagens Tal como j foi referido a cultura de seguran a pode ser caracterizada em termos de consist ncia atrav s da medi o do clima de seguran a percebido pelos trabalhadores Para tal e como tamb m j foi abordado em cap tulo anterior surgem v rios modelos de an lise de clima de seguran a que sugerem a medi o de algumas dimens es para o caracterizarem Williamson et al 1997 Flin et al 2000 Glendon e Stanton 2000 Foi conclu do por Flin et al 2000 pela revis o de alguns modelos de clima de seguran a que as categorias dimens es abordadas mais frequentemente foram gest o supervis o 72 estudos risco 67 dos estudos medidas sistemas de seguran a 67 dos estudos As dimens es press o de trabalho compet ncia e procedimentos regras aparecem em al
316. m todas as empresas s o portanto os formalmente exigidos sem que se verifiquem tend ncias em inovar em nenhuma delas adoptando a postura da reac o em vez da preven o Esta constata o vai de encontro opini o de Wagenaar e Schrier 1997 e HSE 1998 De referir tamb m que os documentos legais existentes relacionados com a an lise dos acidentes n o estimulam de todo a atitude proactiva dada a informa o que cont m n o trazer qualquer acr scimo ou mais valia em termos de an lise de falhas activas e latentes no seio das actividades produtivas Esta constata o vai de encontro reflex o efectuada por Barroso 1996 Complexidade e ambiguidade dos procedimentos vigentes Objectivos dos procedimentos vigentes Relativamente a este aspecto verifica se que algo cr tico para a maioria das empresas pelo facto de n o disporem na maioria dos casos de regras e procedimentos formalizados registados No entanto foi poss vel efectuar uma an lise da informa o disponibilizada As regras que em parte se encontravam formalizadas diziam respeito obrigatoriedade de utiliza o de EPI s auriculares e luvas empresas 3 4 12 Na maioria dos casos pretendia se com esta formaliza o de regras a responsabiliza o dos operadores em caso de acidente por incumprimento EA3 EA4 e o cumprimento dos requisitos legais EA1 EA4 EA12 Esta situa o vai de encontro as conclus es do estudo de HSE 1998 De certo m
317. malmente com o sexo idade actividade de trabalho e sector econ mico e falha na distin o de aspectos que iriam facilitar a an lise de risco ou seja tendem a ocultar descri es detalhadas ou 38 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas aspectos t cnicos sobre as circunst ncias m quinas e posto de trabalho que possam ter causado o acidente ou a doen a profissional na maioria dos casos a informa o n o compar vel entre os v rios paises Estas disparidades relacionam se por exemplo com diferentes defini es de acidente e de doen a profissional apesar da informa o dispon vel ser razoavelmente fidedigna a maioria proveniente de question rios pelo que pode gerar alguma superficialidade e aus ncia de crit rios t cnicos n o permitindo uma explora o adequada da causa dos acidentes de trabalho Neste caso sugerido que seja complementada com informa o objectiva que descreva a actual situa o permitindo assim uma descri o da imagem completa dos riscos que not ria a sub participa o de acidentes em alguns pa ses da UE A an lise de risco prossegue com a determina o dos limites da m quina A concep o da m quina inicia se com a especifica o dos seus limites quer de utiliza o quer de espa o quer de tempo Para tal deve se ter em considera o v rios aspectos inerentes s v rias fases de utiliza o da m
318. medidas de protec o nas m quinas Protec o de seguran a removida hes A gt 9 A protec o tinha sido removida ou desactivada antes do acidente 10 casos Protec o de seguran a raramente utilizada Poucas pessoas ou nenhuma utilizavam a protec o com frequ ncia 8 casos Protec o normalmente utilizada Havia muito que fazer ou muitos dist rbios de produ o ou a pessoa mas n o na ocasi o do acidente acedeu zona perigosa muitas vezes ao dia A protec o n o tinha 6 casos sido utilizada pois significava trabalho extra ou demorava tempo A pessoa lesada era inexperiente era nova na profiss o ou estava envolvida numa tarefa ou situa o a qual era muito pouco frequente realizar Foram tidas como principais raz es para a n o utiliza o das medidas N o utiliza o do comando de E a aah de protec o as seguintes pensava que a m quina era segura e por E isso n o me dei ao trabalho de utilizar o comando de paragem n o estava alerta ou nem pensei no perigo desconhecia que o comando de paragem devia ser usado esqueci me de utilizar o comando de paragem pensava que tinha utilizado o comando de paragem ou agi como os que t m mais experi ncia que eu Desconhecimento A pessoa lesada n o sabia porque n o utilizou o comando de 3 casos paragem Adaptado Backstrom 1996c p 24 Comparando os resultados da an lise emp rica dos acidentes tab
319. mento diz respeito necessidade da forma o ser fortemente contextualizada e como tal que a situa o de trabalho real seja o local privilegiado para a produ o de conhecimento Al m disso para se tomar consci ncia dos saberes fazer de prud ncia necess rio conhecer bem as situa es de trabalho Para tal os autores defendem que os sujeitos devem ser dotados de ferramentas melhoria das condi es de execu o aprendizagem de m todos de an lise do trabalho conjuga o de diferentes vias de interven o que os auxiliam nessa tomada de consci ncia e que estas ac es sejam difundidas tanto aos projectistas de instala es e equipamentos como aos respons veis de HST e representantes de trabalhadores bem como a outros autores das situa es de trabalho Tamb m para Simard et al 1999 as pr ticas tradicionais de fornecimento de informa o objectiva de natureza m dica ou t cnica sobre os riscos as suas consequ ncias e medidas de protec o s o geralmente insuficientes para desenvolver nos trabalhadores comportamentos de prud ncia e de iniciativa Por isso sugerem uma abordagem complementar que consiste no desenvolvimento de uma comunica o intersubjectiva sobre os riscos Isto significa que em vez de simplesmente se informar o trabalhador dos riscos a interven o de um especialista t cnico de seguran a higienista etc dever ser direccionada no sentido de procurarem que os trabalhadores com base na su
320. mentos de trabalho De referir ainda que a Directiva Equipamentos de Trabalho foi alterada pela Directiva 2001 45 CE onde constam disposi es relativas utiliza o dos equipamentos de trabalho disponibilizados para trabalhos tempor rios em altura ainda n o transposta para o direito interno mas com data limite at Julho de 2004 30 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 3 1 2 Directivas Nova Abordagem de cariz econ mico requisitos essenciais de seguran a As Directivas Nova Abordagem foram votadas em maioria absoluta pelos estados membros e como tal nenhum deles pode individualmente opor se ao legislado Estas directivas descrevem objectivos no seu anexo conhecidos como requisitos essenciais de sa de e seguran a Estes s o de um modo geral directrizes para serem cumpridas pelos fabricantes projectistas pois abrangem as actividades relativas concep o fabrico comercializa o e coloca o em servi o de produtos e equipamentos de uso profissional ou n o S o exemplo disso as Directivas referidas na tabela 4 designadas tamb m de Directivas Nova Abordagem Tabela n 4 Listagem de Directivas Nova Abordagem Directiva Directivas Nova Abordagem 73 23 CEE Baixa tens o 87 404 CEE 90 488 CE 88 378 CEE Seguran a de brinquedos 89 106 CEE Produtos da constru o Recipientes sob press o simples 89 3
321. mesmo que a sua probabilidade de ocorr ncia n o seja elevada 40 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas se est o terceiros envolvidos se a medida de seguran a n o reconhecida pelo utilizador ou n o aceite como sendo adaptada fun o A capacidade de manter as medidas de seguran a nas condi es necess rias para garantir o n vel de protec o requerido um outro aspecto a ter em conta no estabelecimento dos elementos do risco Caso contr rio se as medidas de seguran a n o puderem ser facilmente mantidas nas condi es normais de trabalho podem encorajar a sua remo o ou neutraliza o A metodologia de an lise de risco prossegue com a avalia o do risco Avalia o do risco EN 1050 1996 Finalmente a decis o do n vel de risco julgamento do risco para verificar se s o necess rias medidas para a sua redu o ou se os n veis de seguran a alcan ados s o suficientes Se no processo de julgamento do risco se concluir ser necess rio proceder implementa o de medidas para a sua redu o por se verificar que n o se alcan ou um n vel de risco toler vel residual o projectista dever proceder efectiva elimina o de perigos ou redu o de risco atrav s da adop o de medidas de protec o O objectivo principal a elimina o dos perigos ou a redu o separada ou simult nea de cada um dos dois elementos d
322. minada poca deixa de o ser quando o progresso permite tornar mais seguras as m quinas da gera o seguinte Deste modo na selec o das medidas de seguran a mais apropriadas o fabricante deve aplicar os seguintes princ pios e pela ordem que se apresentam Anexo Par grafo 1 1 2 da DM As m quinas devem de origem estar aptas a cumprir a fun o a que se destinam e a ser objecto de regula o e manuten o sem expor a riscos as pessoas que com elas trabalham As medidas tomadas devem ter por objectivo eliminar os riscos de acidente Ao escolher as solu es mais adequadas o fabricante deve aplicar os seguintes princ pios pela ordem indicada a eliminar ou reduzir os riscos na medida do poss vel integra o da seguran a na concep o e no fabrico da m quina 17 OSHA regulations 29 CFR Part 1910 Occupational Safety and Health CFR Code of Federal Regulations 8 Encontram se na subparte O da Parte 1910 grupos de normas para m quinas que se dividem na Parte 1910 211 a 1910 219 A Parte n 1910 212 por exemplo diz respeito a todos os requisitos gerais de seguran a aplic veis a todas as m quinas 19 American National Standards Institute ANSI um organismo de normaliza o dos Estados Unidos USA independente N o tem poder normativo por si s mas aprova e regista normas americanas dos variados campos de aplica o Um dos grupos que trabalha com a ANSI a ASME American
323. morto superior Facilmente neutraliz vel Obriga a um esfor o de trabalho extra e uma observa o limitada Concebido para se adaptar a i isi mui lica es a Protector so EN rd p a ap ps itind Requer manutengao e ajustes frequentes 4 r rmitin ace regulavel que ser ajustado Pe O operador pode tornar a barreira ineficaz opera es produtivas a adop o de tamanhos variados de pe as continua 2 er ae E A n a ad F 5 Uma das formas de eliminar ou minimizar o risco que pode ocorrer em opera es de manuten o das m quinas pelo contacto com fontes de energia residuais ou movimentos intempestivos atrav s da implementa o do procedimento ock out tag out que visa o bloqueio da s fonte s de energia lock out por ex por interm dio de um aloquete e a respectiva afixa o de um aviso tag out m quina em manuten o 44 Tabela n 5 Categorias de protectores e dispositivos de seguran a e respectivas caracter sticas continua o Categoria DCB Dispositivo sensor de detec o de presen a ex barreira fotoel ctrica Dispositivo sensor de actua o por press o ex tapete sensor Dispositivo de paragem ex cabo de paragem de emerg ncia bot o de paragem Modo de protec o fun o Requer ac o simult nea s ncrona e cont nua das duas m os durante o movimento perigoso impedindo que estas alcancem a zona perigosa duran
324. mpenho ao n vel da seguran a afectado pelas cren as e atitudes em rela o seguran a socialmente transmitidas pela organiza o para Vredenburgh 2002 a cultura de seguran a motiva e reconhece comportamentos seguros centralizando se nas atitudes e comportamentos dos trabalhadores Mearns et al 2003 acrescentam que h uma rela o estreita entre clima de seguran a nas suas variadas dimens es e o desempenho ao n vel da seguran a relacionada com uma redu o da estat stica de sinistralidade e O Toole 2002 considera que a redu o das les es ao n vel das organiza es fortemente influenciada pela percep o positiva dos trabalhadores relativamente a uma s rie de factores chave Vuuren 2000 analisou em duas organiza es industriais e quatro m dicas o impacto que uma cultura de seguran a tem n o s sobre a causalidade de acidentes como tamb m sobre a gest o do risco Para esse efeito numa primeira etapa foi efectuada a distribui o do n mero de acidentes pelas principais categorias de causas raiz organizacionais t cnicas humanas e as n o classific veis Verificou que da an lise das categorias de causas organizacionais havia um enorme contributo da cultura de seguran a ao n vel das duas organiza es industriais analisadas 33 e 27 respectivamente O conceito de cultura de seguran a est inclu do na taxonomia de causas raiz dos acidentes e pertence ao item de causas organizacionais propo
325. mula o de pol ticas planeamentos altera es da estrutura organizacional e concep o de novas metodologias As suas decis es t m geralmente perspectivas a longo prazo as linhas de gest o departamentos est o relacionados com a formula o de t cticas interpreta o e implementa o de pol ticas e programas associados a perspectivas a m dio longo prazo 1 a 3 anos os supervisores chefes de equipa os n veis de gest o mais baixos est o associados em termos de fun es aos problemas operacionais que visam a estrutura o coordena o e resolu o de problemas de modo a facilitar a execu o das actividades de trabalho Para estes os objectivos s o mais espec ficos as tarefas menos complexas mais especificadas e associadas a perspectivas de curto prazo As condi es psicol gicas preexistentes ou pr requisitos s o as decis es e linhas de gest o apropriadas para uma produ o bem sucedida a par da exist ncia de determinados requisitos localizados entre as linhas de gest o departamentos e as actividades produtivas Estes requisitos dizem respeito exist ncia de m quinas adequadas ao trabalho e aos operadores certos aliados a um conjunto de atitudes elementos motivadores e c digos de pr tica que orientem as performances no sentido de se alcan ar uma eficiente e segura operacionalidade 71 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho
326. n o encontram se num fluxo cont nuo e din mico devido s largas influ ncias imprevis veis dos factores intr nsecos e extr nsecos Cada um destes planos tem por isso 81 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas uma janela de oportunidade que varia ao longo do tempo quer na localiza o distribui o quer no tamanho estas mudan as s o ainda constantes em diferentes tempos e a diferentes n veis do sistema Por vezes acontece a neutraliza o de determinadas medidas de protec o por parte dos operadores porque estes n o estavam alertados para as aberturas criadas nas camadas de protec o dada a percep o err nea do estado em que se encontrava o sistema ou a organiza o Deste modo o modelo representativo dos factores contribuintes para a ocorr ncia de um acidente proposto por Reason 1990 1997 auxiliou numa melhor compreens o da g nese do acidente Al m disso salientou e descreveu a import ncia e a forma de envolvimento dos factores humanos nas circunst ncias imediatamente anteriores ao acidente na medida em que as condi es latentes surgem a partir de falhas ao n vel de tomada de decis es das defici ncias ao n vel das linhas de gest o das condi es preexistentes ou precursores psicol gicos Estes por sua vez potenciam actos inseguros e falhas nas medidas de protec o do sistema Este modelo vai de encontro opini o de
327. n 1999 Flin 2001 Fleming e Lardner 2002 Nos acidentes em que houve falha humana e adoptando a taxonomia proposta por Reason 1990 para proceder sua classifica o verificou se que os lapsos ou deslizes tiveram o contributo mais significativo com cerca de 55 33 acidentes Esta constata o vai de encontro ao defendido por Reason 1990 e Feyer e Williamson 1998 A segunda categoria de falha humana que teve um contributo significativo para a ocorr ncia do acidente foram as viola es com cerca de 29 17 acidentes seguido dos erros tipo S 6 4 e finalmente os erros tipo R 2 1 Surpreendentemente e ao contr rio da opini o 213 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas de Reason 1990 os erros tipo S excederam os erros tipo R erros estes que est o relacionados com comportamentos que requerem a aplica o de regras ou procedimentos O facto do seu contributo ser diminuto relativamente aos erros tipo S pode dever se aus ncia de procedimentos de seguran a formalizados na maioria das empresas Os lapsos e deslizes foram descritos como estando associados essencialmente a ritmos e cad ncias produtivas relativos a opera es de alimenta o remo o manual de pe as que resultaram em acesso inadvertido do operador zona operativa para alimenta o remo o reposicionamento de pe as durante o movimento perigoso da m quina Estas conclus es v o
328. n a na limpeza de moldes ou desencravamento de pe as com fontes de energia ligadas na manipula o das ferramentas sem dispositivos adequados falha t cnica que resultou na queda de componentes da m quina veio da almofada choque ou impacto relacionado com dispositivos auxiliares de manipula o exemplo tenazes quando estas s o seguradas na zona operativa enquanto a m quina est em funcionamento dispositivos de alimenta o quando s o acedidos em funcionamento em situa es de trabalho normal ou em ensaios componentes do sistema hidr ulico durante a sua montagem projec o de pe as durante o funcionamento normal associado a mau posicionamento das pe as no molde ferramentas moldes ou fragmentos por desgaste dos mesmas opera es de desencravamento de pe as na rea operativa limpeza de partes da m quina utilizando ar comprimido quedas ao mesmo n vel e na rea em redor da m quina durante as opera es de montagem desmontagem da ferramenta e seu transporte Os riscos derivados do desrespeito de princ pios ergon micos 36 dos casos 21 est o relacionados com esfor os excessivos acompanhados de quedas por perda de equil brio em situa es de montagem desmontagem da ferramenta por desgaste de pe as e excesso de leo tentativas de transporte manual dos moldes posturas incorrectas na maioria 158 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prens
329. na lhes a vis o de que a seguran a geralmente sacrificada em prol da produ o e que por isso as expectativas da administra o s o primeiramente estes aspectos e s depois os relacionados com a seguran a Exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es Sendo que as condi es de trabalho podem e est o frequentemente na origem de erros humanos e de viola es HFRG HSE 1995 verificaram se diverg ncias de opini o nas empresas relativamente selec o das medidas de interven o priorit rias para combater alguns perigos existentes no que diz respeito a riscos f sicos Assim os aspectos mais focados foram as condi es inerentes falta de seguran a associada aos equipamentos EA1 EA5 EA6 EA7 EA8 08 os n veis de ru do elevados no posto de 231 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas trabalho de prensas 03 05 08 010 012 o que vai de encontro opini o de Keyserling 2000 as condi es de ambiente t rmico desfavor veis em diferentes esta es do ano O1 O6 09 012 e as m s condi es de ilumina o EA1 04 Dadas as diverg ncias de opini o entre operadores e administra o verifica se que muitos dos aspectos salientados pelos operadores com necessidade de interven o dizem respeito quilo que mais directamente influencia o seu posto de trabalho ru do ilumina o ambiente t rmico qu
330. na seguran a de uma melhor forma o em qualidade e quantidade da exist ncia de processos de comunica o sobre a seguran a de um menor efeito da 131 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas press o do ritmo de trabalho sobre a seguran a e de um envolvimento dos pr prios trabalhadores na seguran a incluindo a participa o na discuss o dos acidentes Assim e de forma resumida na opini o das autoras uma forte cultura de seguran a apresenta boa consist ncia entre os valores declarados e os praticados nesse mbito bem como apresenta estrat gias de aprendizagem organizacional Estas estrat gias devem ser alargadas a todos os elementos da organiza o e se utilizadas de forma sistem tica podem ainda contribuir para a preven o de novos acidentes permitindo que estes acontecimentos n o sejam esquecidos Ainda segundo O toole 2002 um clima de seguran a positivo caracterizado pelas seguintes filosofias de ac o encarar os acidentes e incidentes como problemas do sistema e n o como oportunidades para se atribu rem culpas e responsabilidades encarar os trabalhadores como seres pensantes sabedores e importantes actores cujas opini es e sugest es devem ser solicitadas e se necess rio colocadas em pr tica Tamb m Lima 1999 refor a que a cultura de seguran a deveria ser vista como apenas uma dimens o da cultura organizacional e da qual f
331. nalisar os factores intr nsecos s organiza es que poder o ter contribu do para a ocorr ncia de falhas humanas deliberadas viola es por parte dos trabalhadores afectos ao trabalho com as prensas Estes objectivos gerais s o alcan veis atrav s dos seguintes objectivos espec ficos Identificar o tipo de acidentes de trabalho ocorridos com as prensas e classific los segundo a principal categoria de falha envolvida Verificar a conformidade das prensas onde ocorreram os acidentes de trabalho com os requisitos legais no que diz respeito utiliza o de medidas de protec o e dispositivos de seguran a ao n vel da zona operativa Identificar o contributo da falha humana e ou t cnica na g nese do acidente Identificar o conjunto de factores organizacionais que potenciam a ocorr ncia de falhas humanas particularmente as associadas viola o de regras de seguran a incumprimento de regras de seguran a incluindo se a n o utiliza o ou simplesmente neutraliza o dos dispositivos de seguran a das prensas que visavam a sua protec o Reflectir sobre as raz es relacionadas com o facto das medidas de protec o nas prensas uma op o de controlo de risco nem sempre serem adequadamente utilizadas Para o cumprimento destes objectivos numa primeira fase foi efectuado um estudo dos acidentes de trabalho ocorridos com prensas participados s seguradoras no per odo de 1995 a 2002 em empresas po
332. nas Constatando se a exist ncia de uma participa o significativa das m quinas para a sinistralidade laboral pretende se com o sub cap tulo seguinte reflectir sobre qual o contributo de um tipo especial de m quinas as prensas na ocorr ncia dos acidentes de trabalho bem como sobre as caracter sticas das consequ ncias desses acidentes 2 3 Acidentes de trabalho com prensas e respectivas consequ ncias Segundo o HSE 2003 as prensas sempre foram consideradas m quinas de elevado risco p 1 Os acidentes com este tipo de m quinas ou outras com o mesmo princ pio de funcionamento originam nos trabalhadores les es permanentes tais como esmagamentos e ou amputa es ao n vel dos membros superiores sobretudo se ocorrem na zona operativa da m quina rea entre ferramentas Comit 98 34 do Reino Unido 3 estudo Evaluation of machine guarding as a risk control option for fixed machinery publicado em 1994 foi desenvolvido pela National Safety Council of Australia e Queensland Division com fundos econ micos da Worksafe Australia 20 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 2003 Estes acidentes podem ainda ter consequ ncias fatais se as dimens es da prensa particularmente a dimens o da ferramenta de trabalho permitirem o acesso do corpo do operador zona operativa Comit 98 34 do Reino Unido 2003 NOHSC 2000 Esta pertin ncia fo
333. ncias essenciais de seguran a e sa de aplic veis s m quinas ainda na fase de concep o e fabrico de equipamentos antes de serem colocadas no mercado dentro da UE De igual modo para que n o se verifiquem ambiguidades no seu cumprimento aplicada a todas as m quinas para as quais existe o risco correspondente Esta Directiva entrou em vigor a 1 de Janeiro de 1993 e teve um per odo de transi o at 31 de Dezembro de 1994 durante o qual coexistiu com a legisla o nacional em vigor no pa s Sendo assim a data da sua aplica o obrigat ria foi a partir de 1 de Janeiro de 1995 tendo entretanto surgido tr s altera es 1 Directiva 91 368 CEE de 20 de Junho de 1991 onde foram inclu dos os riscos associados s m quinas m veis e os equipamentos de eleva o bem como uma altera o defini o de m quina 2 Directiva 93 44 CEE de 14 de Junho de 1993 passou a contemplar os componentes de seguran a como fazendo parte da defini o de m quinas e aos quais se aplicam os requisitos nela contidos e as m quinas para eleva o e desloca o de pessoas 3 Directiva 93 68 CEE de 22 de Julho de 1993 onde consta a aposi o da marca o CE No entanto a Directiva 89 392 CEE combinou se com as tr s directivas que a alteraram e foi publicada em 23 de Julho de 1998 no jornal oficial da CE sob a designa o de 98 37 CE surgindo entretanto com a altera o dada pela Directiva 98 79 CE A Directiva 98
334. ndo ser adoptada uma diversidade de m todos para a an lise sistem tica desses elementos que a seguir se apresentam EN 1050 1996 39 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas a gravidade ou dano G a probabilidade P de ocorr ncia do dano que por sua vez fun o a da frequ ncia e dura o da exposi o das pessoas ao fen meno perigoso b da probabilidade de ocorr ncia de um evento perigoso c das possibilidades t cnicas por exemplo dispositivo de paragem de emerg ncia velocidade reduzida e humanas por exemplo percep o dos riscos para evitar ou limitar o dano Figura n 2 Elementos que comp em o risco RISCO GRAVIDADE PROBABILIDADE Relativo ao Das poss veis les es De ocorr ncia da les o perigo que resultaram do considerado perigo considerado Pode ser estimada tendo em conta A frequ ncia e dura o da exposi o necessidade de acesso zona perigosa natureza do acesso n pessoas requeridas A probabilidade de ocorr ncia do evento perigoso informa o estat stica historial compara o de riscos A possibilidade de evitar ou limitar a les o pela pessoa que opera na m quina velocidade de surgimento do evento perigoso consci ncia do risco possibilidade humana de evitar ou minimizar a les o experi ncia e conhecimento FUN O DE
335. ndo os autores esta lista baseia se nos resultados de uma an lise de cerca de 100 acidentes 74 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas sentido de garantirem condi es para que a organiza o seja competitiva e sobreviva Falhas relativas cultura da organiza o a cultura est relacionada com as rela es interpessoais entre os v rios trabalhadores a todos os n veis hier rquicos ao n vel da organiza o O autor defende que a selec o destes tr s grandes grupos de falhas latentes cobrem um vasto espectro organizacional de problemas identificados ao n vel de v rias organiza es Na tabela 14 pode se observar a taxonomia de forma mais completa bem como os v rios aspectos contemplados em cada um dos tr s principais factores sugeridos como falhas latentes ao n vel das organiza es Tabela n 14 Taxonomia de falhas latentes ao n vel das organiza es Principais falhas latentes Estrutura Sub categorias Exig ncia das tarefas Responsabilidades Destreza e Conhecimento Procedimentos de trabalho Supervis o Estrat gias e objectivos Prioridades da gest o Cultura de seguran a Normas e regras para lidar com os riscos Atitudes de seguran a Reflex o sobre as pr ticas de seguran a Fonte Vuuren 2000 p 35 Defini es Falhas relacionadas com a inadequa o entre as capacidades do t
336. ne viola es como sendo comportamentos deliberados mas n o necessariamente repreens veis com desvios a pr ticas julgadas necess rias pelos designers gestores e legisladores de modo a manter a seguran a das opera es executadas nos sistemas potencialmente perigosos p 195 Uma defini o similar apresentada pelo HFRG HSE 1995 e pelo HSECL HSE 2002 as viola es s o os desvios deliberados a procedimentos normas ou regras em vigor definidas e estabelecidas para o funcionamento fi vel eficaz e seguro do sistema ou organiza o p 3 p 1 No entanto para a classifica o de viola es s o considerados dois extremos um relacionado com a inten o n o presente de cometer esses actos viola o n o intencional ou err nea Reason 1990 Lawton 1998 o outro refere se a inten es deliberadas de provocar danos sabotagem Reason 1990 As viola es n o intencionais ou err neas n o s o propriamente viola es mas erros que envolvem desvios inconscientes de um 86 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas plano ou de uma ac o planeada descrita numa regra As regras propriamente ditas e a sua comunica o aos trabalhadores t m um papel importante em rela o a este tipo de desvio Podem ainda estar relacionadas com a falta de compreens o e inexperi ncia e podem ser consequ ncia de uma excessiva press o de tempo ou c
337. nho Seguran a Administra o 190 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas EMPRESA 8 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes Da aplica o da entrevista estruturada a um EA e a um operador da empresa 8 apresentam se de seguida os resultados que permitem caracterizar a cultura de seguran a vigente na empresa tendo em conta os seguintes aspectos Opera es mais importantes realizadas e que podem ter mais implica es na seguran a responsabilidade pela seguran a Ambos consideram que a actividade produtiva relacionada com a conforma o onde se inserem as prensas a mais perigosa Complac ncia da administra o para com o n o cumprimento das regras em vigor conflitos entre os objectivos de produ o e seguran a A opini o do EA corrobora a do operador ou seja a pol tica da empresa a de n o permissividade Em caso de incumprimento s o feitos alertas de aten o e casos mais extremos o despedimento As justifica es encontradas pelo EA para os incumprimentos de regras de seguran a devem se inexist ncia de percep o de risco situa o esta mais comum nos trabalhadores mais recentes na empresa Para o operador os incumprimentos est o relacionados com a falta de adapta o ao trabalho e com o desconforto n o se importando por isso de
338. nnifer 1998 Measuring perceptions of workplace safety development and validation of the work safety scale Journal of Safety research Vol 29 n 3 p 145 161 Pergamon HEALTH AND SAFETY COMMISSION 1993 Organising for safety Third Report Human Factors Study Group Advisory Connittee on the Safety of Nuclear Installations HMSO London HFRG HSE 1995 Improving Compliance with Safety Procedures Reducing Industrial Violations HSE Books ISBN 0 7176 0970 7 HFRG HSE 2000 Improving Maintenance A Guide to Reducing Human Error Co Chairman of HFRG Sub Group HSE Books ISBN 0 7176 1818 8 HOFMAN D A JACOBS R amp LANDY F 1995 High reliability process industries individual micro and macro organizational influences on safety performance Journal of safety research 26 p 131 149 HOLMES Noni 1999 Safe bosses Safe workers Safety culture in small construction industry businesses Safety Science Monitor Article 12 Volume 3 HSE 1998 Factors motivating proactive health and safety management Michael S Wright HSE Books ISBN 0 7176 1588X HSE 1999 HSE information sheet Safety in the use of hand and foot operated presses Engineering sheet n 30 EIS30 3 99 Disponivel online http www nohsc gov au OHSInformation Databases Archived pamdetails asp pgmid 1395 HSE 2003 HSE press release New guidance to tackle accidents at power presses E156 03 18 August 2003 Dispon vel online h
339. no sistema de gest o da seguran a a abordagem da gest o da seguran a deve incluir as reas da sa de e do bem estar do trabalhador estendendo se fora do local de trabalho 133 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas o envolvimento da gest o no que diz respeito adop o de visitas regulares aos postos de trabalho para discuss o dos aspectos da seguran a pode aumentar a performance de seguran a De igual modo as pr ticas de gest o numa perspectiva human stica foram consideradas por O Dea e Flin 2003 um factor de sucesso em termos de taxas de acidentes Neste caso a implementa o de pr ticas recreativas no seio de organiza es aumentaram a percep o de preocupa o da gest o com os trabalhadores como ainda o seu relacionamento como grupo fomentando uma rela o amig vel e coesa Pr ticas de supervis o Relembrando que a supervis o considerada por O Dea e Flin 2003 um dos tr s n veis de gest o e que reconhecido o seu impacto nas atitudes e percep o dos trabalhadores torna se necess rio conhecer algumas das suas boas pr ticas Assim o papel dos supervisores n o se deve restringir apenas monitoriza o do cumprimento de regras mas tamb m deve actuar como facilitador do trabalho obtentores de sugest es tomadores de decis es e motivadores dos subordinados auxiliando os na resolu o de problemas O Dea e F
340. nos para dar resposta s solicita es dos operadores 01 O7 013 de forma a que n o actuem na maquina para remediar Tamb m a perman ncia de anomalias pode desencadear lhes um sentimento de inseguran a De salientar relativamente a este aspecto a posi o do EA1 que entende apenas ser pertinente a elabora o de procedimentos de seguran a no mbito do trabalho com prensas antigas porque as mais recentes j disp em de medidas de seguran a eficazes Nesta perspectiva podem estar subjacentes ac es que levadas a cabo poder o potenciar a ocorr ncia de comportamentos pouco seguros ou seja apesar das m quinas disporem de todas as medidas de seguran a se o operador n o for convenientemente formado acerca da fun o desses dispositivos bem como das consequ ncias da sua remo o poder incorrer em comportamentos de risco Esta atitude pode constituir uma falha que por sua vez pode originar comportamentos inseguros por parte dos operadores Opini o contr ria tem o EA5 ao considerar que a par da reconvers o dos seus equipamentos deve estar aliada uma forma o Se o equipamento tem os meios todos para eles os operadores se defenderem depois ensin los a trabalhar com isso Foram tamb m referidas a adop o de atitudes de supervis o mais r gidas no sentido de se fazerem cumprir as regras vigentes 09 013 EA14 O O9 acrescenta ainda que n o deve ser s dada import ncia aos imperativos produtivos mas t
341. nsa e reconhecimento de pr ticas seguras Ambos referem n o existir qualquer tipo de reconhecimento O EA acrescenta no entanto que pelo contr rio existem medidas de dem rito incluindo o despedimento no caso de inutilizarem as ferramentas das m quinas 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es A tabela 55 mostra os resultados relativos aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas que permitem a identifica o dos factores potenciadores da ocorr ncia de viola es 192 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 55 Resultados da aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas da empresa 8 Solu es gerais A p p DA Selec o Pont total N entradas N respostas Pont m dia Dividir por A 451 177 22 20 22 55 Priorit ria B 117 56 5 9 13 00 Cc 201 88 9 13 15 46 D 363 134 19 16 22 69 Secund ria E 180 134 10 9 20 00 F 381 138 23 18 21 17 Priorit ria G 331 121 18 15 22 07 H 193 72 9 8 24 13 l 312 108 20 12 26 00 Secund ria J 194 80 12 11 17 64 K 212 71 15 7 30 29 L 160 66 10 8 20 00 M 234 91 11 12 19 50 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Na tabela 56 s o apresentadas as medidas encontradas e seleccionadas como sendo priorit rias e secund rias na empresa 8 no sentido de reduzir o potencial para a o
342. nte ao que esperavam que o conhecimento e motiva o medeiam a rela o entre clima de seguran a e desempenho ao n vel da seguran a verificaram que existe uma rela o forte e directa entre clima de seguran a e a participa o Estas interac es podem ser observadas na figura 7 Figura n 7 Modelo de an lise do impacto do clima organizacional no desempenho da seguran a Conhecimento 0 35 Cumprimento seguran a seguran a 0 58 g o g o Clima 0 54 Clima Oe organizacional gt seguran a 0 28 Motiva o Participa o 0 43 seguranca seguran a 9 0 2 0 23 Antecedentes de performance Determinantes de performance Componentes de performance Adaptado Neal Griffin e Hart 2000 Tamb m Probst e Brubaker 2001 na mesma linha de pensamento de Neal Griffin e Hart 2000 reconhecem que os trabalhadores que percepcionam um elevado sentimento de inseguran a no trabalho receio de perda de emprego que se reflecte na sua insatisfa o laboral influ ncias do clima de seguran a revelam n veis baixos de conhecimento sobre seguran a e de motiva o para a seguran a Estes repercutem se negativamente no seu desempenho na seguran a traduzindo se num maior n mero de acidentes e les es nos locais de trabalho Acrescentam que nestes casos os trabalhadores est o menos motivados para o cumprimento dos procedimentos de seguran a na medida em que n o existe um incentivo para o trabalhador aderir
343. ntes realizadas e que podem ter mais implica es na seguran a responsabilidade pela seguran a Existe incongru ncia relativamente opini o do operador e do EA Segundo este a zona da galv nica que acarreta maiores riscos e que est o associados utiliza o de muitos produtos qu micos Na opini o do operador o sector das prensas ao qual est o associados riscos de perda dos membros superiores Complac ncia da administra o para com o n o cumprimento das regras em vigor Conflitos entre os objectivos de produ o e seguran a Existe incongru ncia relativamente opini o do operador e do EA Para este existe alguma complac ncia relativamente ao cumprimento de regras e que justificada pelo facto de n o existir uma atitude concertada de todos os respons veis No entanto admite a necessidade de haver mais rigidez e rigor no cumprimento das regras de seguran a Acrescenta ainda que os incumprimentos t m uma base comportamental e est o relacionados com a forma o de cada um e com o desenvolvimento pessoal com uma atitude negligente em rela o aos riscos com a percep o por parte do operador de haver ganhos em bem estar e conforto e que as repercuss es do comportamento inconsciente surgem a longo prazo particularmente no que diz respeito n o utiliza o de equipamento de protec o auricular J na opini o do operador a administra o r gida face ao cumprimento de regras e as chamada
344. ntion Journal of the Institution of Occupational Safety and Health 2 2 45 56 MASON S 1997 Procedural violations causes costs and cures in Human Factors in Safety Critical Systems eds Redmill F amp Rajan J Butterworth Heinemann London MEARNS Kathryn WHITAKER Sean M FLIN Rhona 2003 article in press Safety climate safety management practice and safety performance in offshore environments Safety Science p 1 39 Pergamon MEISENBACH Jurgen 2003 Safety guards Accidents despite protective devices mistakes by the user or by the designer em Machine safety in the European Community Wuppertal K A Schmersal GmbH p 193 199 ISBN 3 926069 13 9 MIGUEL Alberto S rgio S R 2002 Manual de Higiene e Seguranga do Trabalho Porto Editora 255 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas MORRISON D L UPTON D M CORDERY J 1997 Organizational climate and skill utilization Paper presented to the 12 Annual Conference of the Society for Industrial and Organizational Psychology St Louis MI MORTON Andrew Human Factors in Engineering Risk Zurich Engineering IMIA WGP8 00 E Dispon vel online http www imia com documents wgp8 010226 pdf NEAL A GRIFFIN M A HART P M 2000 The impact of organizational climate on safety climate and individual behaviour Safety Science Vol 34 p 99 109 Pergamon NEBOI
345. nto ejec o e manipula o de material repara o limpeza entre outros 37 De salientar que existem acidentes que n o se encontram contemplados nesta tabela dado n o terem sido originados por uma daquelas falhas 11 ou por n o disporem de informa o suficiente para serem classificados 14 67 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas prensas Ainda segundo o mesmo autor esta falha esteve tamb m relacionada com o desactivar do DCB por uma chave Em termos de falha operacional foi tamb m ao n vel das prensas que ocorreu a maior percentagem 30 relacionada com o accionamento fortuito do comando de arranque O autor concluiu ent o que complementarmente s medidas de protec o da m quina existem uma s rie de outras tanto t cnicas como organizacionais que podem contribuir de forma relevante para a seguran a das pessoas Como errar humano as m quinas na medida do poss vel tentam prever situa es de falha humana e como tal s o dotadas de dispositivos ou meios de protec o que em caso de falha do operador este n o consiga alcan ar as zonas perigosas da m quina zona operativa No entanto reconhecendo que apesar da exist ncia de medidas de protec o nas m quinas em particular nas prensas constata se a ocorr ncia de acidentes Whiting et al 1994 Backstroom 1996c Comit 98 34 do Reino Unido 2003 B langer et al
346. nto de regras de seguran a est o relacionadas com a n o disponibiliza o dos equipamentos necess rios no local e acrescenta que existe um certo facilitismo fruto da rotina e do h bito An lise dos acidentes e implementa o de solu es Na opini o do operador a administra o procede de imediato investiga o das causas do acidente a par dos apelos para serem cautelosos No caso de necessidade de interven es estas s o efectuadas ao n vel das m quinas ou procedem a melhorias ao n vel dos sistemas de seguran a existentes ou outras incluindo os EPI s Complexidade ambiguidade e objectivos dos procedimentos vigentes Em sua opini o considera estarem adequadas Relativamente aos objectivos das regras em vigor pretendem evitar os acidentes o que ben fico tanto para a seguran a de um modo geral como para a produ o Processos de consulta e de comunica o em rela o a problemas de compreens o e aplica o de normas vigentes Existem consultas regulares das chefias superiores designadas de reuni es de canto onde s o real ados determinados aspectos tais como a necessidade de seguran a e limpeza 197 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Execu o de actividades para as quais n o houve treino Esta situa o j ocorreu por falta de recursos humanos a par da necessidade de manterem os n veis de produ o
347. ntos chave de uma gest o de higiene e seguran a bem sucedida Apresenta se de seguida na tabela 23 um resumo dos cinco principais exemplos de pr ticas ideais de gest o tal como a forma de envolvimento dos trabalhadores Tabela n 23 Formas de participa o dos trabalhadores Pr ticas de gest o de HST Formas de actua o Pol tica Envolvimento dos trabalhadores no desenvolvimento e revis o da pol tica a implementar Organiza o Controlo Atribui o aos trabalhadores de responsabilidades espec ficas relacionadas com HST Pa Comunicagao i Envolvimento dos trabalhadores na distribui o de mensagens sobre HST Compet ncia Envolvimento dos trabalhadores na concep o do treino Estrutura o de comiss es de seguran a Coopera o Esquemas de sugest es Planeamento Envolvimento dos trabalhadores no estabelecimento de planos e objectivos de HST Envolvimento dos trabalhadores nas avalia es de riscos Envolvimento dos trabalhadores aquando da aquisi o de equipamento ferramentas material etc Objectivos planos Avalia es de riscos Aquisi o Envolvimento dos trabalhadores no designiconcep o de novos m todos formas meios de trabalho Design Resolu o de problemas Envolvimento dos trabalhadores na resolu o de problemas Opera o de controlo de Envolvimento dos trabalhadores no planeamento de controlo de risco dos risco dos sistemas sist
348. num trabalho com uma m quina n o passar pelas etapas racionais de tomada de decis o ent o a tarefa de preven o de acidentes deve ser executada pelos indiv duos que planeiam e desenham o espa o e o seu funcionamento ou seja deve ser garantido que as campanhas de seguran a se diriam n o s aos trabalhadores das empresas mas tamb m aos pr prios engenheiros e arquitectos respons veis pela concep o e projecto As metodologias para integra o da seguran a nas m quinas preconizadas pela normaliza o aplic vel abordam quest es que visam a necessidade de conhecer o contexto real no entanto parece haver alguma dificuldade em operacionalizar essas sugest es Neste enquadramento e com o intuito de auxiliar a integra o da seguran a e os factores humanos na fase de concep o surgem alguns modelos e ferramentas de aplica o que na maioria dos casos d o um enfoque especial aos contextos reais de trabalho ou tarefas o caso de Blaise et al 2003 com o qual pretendem formalizar o conhecimento t cnico e legislativo inclu do nas normas de seguran a e a sua aplica o pelo projectista na fase de concep o O mesmo acontece com Hasan et al 2003 que prop em um modelo cujo objectivo principal fornecer aos projectistas o significado da integra o do potencial contexto de trabalho no in cio do processo de concep o e permitir que tenham em conta toda a informa o necess ria n o s a t cnica mas tamb
349. o Queijo Su o Figura n 6 Impacto da inseguran a no trabalho com a performance em seguran a Figura n 7 Modelo de an lise do impacto do clima organizacional no desempenho da seguran a Figura n 8 Condi es inerentes a uma cultura de seguran a positiva determinantes para a adop o de comportamentos SES cesses O EPEE E EEEE EE PE EET Figura n 9 Solu es gerais priorit rias e secund rias identificadas na totalidade das empresas 11 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 1 INTRODU O E DEFINI O DE OBJECTIVOS A qualidade de vida no trabalho em particular a que favorecida pelas condi es de seguran a higiene e sa de no trabalho contribui para a realiza o pessoal e profissional do Homem Estas condi es est o na base do desempenho de trabalho eficiente e como tal influenciam directa e positivamente a produtividade com consequente ganho econ mico De igual modo contribuem de forma determinante n o s para o aumento da competitividade mas tamb m para a diminui o da sinistralidade na empresa constituindo mat ria imprescind vel em qualquer programa de preven o de riscos profissionais Ao ratificar a Conven o n 155 da OIT o Estado Portugu s assumiu a obriga o de definir p r em pr tica e reexaminar periodicamente uma pol tica coerente em mat ria de seguran a
350. o importantes e segundo o mesmo autor devem ser previstos aquando de uma an lise e preven o de acidentes Neste sentido Backstrom 1996 sugere que a par de um aumento da fiabilidade dos equipamentos devem ent o ser executadas regularmente as manuten es preventivas com o intuito de reduzir as falhas t cnicas nas m quinas que podem ser tidas como condi es latentes Do mesmo modo ao n vel organizacional as pessoas devem ser dotadas de meios que lhes permitam lidar com eventuais dist rbios ou anomalias de produ o bem como serem consciencializadas e capazes de identificar situa es de risco de acidente e desenvolverem capacidades de tomada de iniciativa em rela o a medidas correctivas adequadas Face ao exposto pode se concluir que as causas de alguns dos acidentes com m quinas relacionam se a par das falhas humanas ocorridas ao n vel do operador tamb m com um conjunto de factores existentes no seio das organiza es que s o potenciadores dessas falhas originando o acidente Neste sentido e com o intuito de minimizar a probabilidade de ocorr ncia destes acidentes um grande n mero de medidas preventivas s o efectivamente adequadas se implementadas ao n vel dos factores organizacionais e que podem passar pela modifica o de determinadas pr ticas da organiza o 4 3 Modelos representativos da interven o dos factores humanos na g nese dos acidentes de trabalho Neste sub cap tulo s o abordados alg
351. o HSE 1998 como sendo importantes na adop o de atitudes proactivas por parte da administra o na medida em que se encontram mais alerta para determinada performance que se provou ser insegura A gravidade associada s consequ ncias resultantes dos 48 EAx Representa o Elemento da Administra o da Empresa x 9 Ox Representa o Operador da Empresa x 215 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas acidentes de trabalho com prensas foram conclus es dos estudos de HSE 2003 NOHSC 2000 Comit 98 34 do Reino Unido 2003 Backstrom 1996 B langer et al 1994 HSE 1999 Keyserling 2000 e CIB 49 1987 Isto pressup e no entender dos entrevistados a necessidade de haver um cumprimento rigoroso dos procedimentos de seguran a nas v rias fases de utiliza o da m quina opera o normal manuten o substitui o de ferramentas entre outras Al m disso o facto da opini o da administra o corroborar na totalidade dos casos a do operador deve se ao hist rico de acidentes e aos elevados custos suportados com esses acidentes de trabalho bem como os relacionados com o investimento no recondicionamento das prensas em utiliza o em datas anteriores a 1 de Janeiro de 1995 para dar cumprimento aos requisitos legais de seguran a Os elevados custos directos e indirectos associados aos acidentes de trabalho com prensas foram igualmente referidos por Keyse
352. o da Divis o de CAE 29 com 48015 19 8 trabalhadores Tabela n 27 Distribui o do n mero de trabalhadores pelas diferentes divis es de CAE s inseridas no sector de actividade econ mica D no per odo compreendido entre 1996 e 1999 TRABALHADORES CAE 1996 1997 1998 1999 ar 15 187 14 597 13 330 13 752 28 83 398 82 110 84 060 85 659 29 47 952 47 249 46 529 48 015 30 347 473 128 407 31 28 959 30 356 34 185 33 141 32 17 543 17 370 17 643 17 258 33 6 653 6 506 7141 6 545 34 es 132 24 219 23 566 24 374 35 17 375 12 996 13 616 13 467 37 1 409 396 318 398 TOTAL SMME 242 955 236 272 240 516 243 016 Fonte INE 1999 citado por AIMMAP De referir a menor percentagem de trabalhadores afectos s divis es de CAE s 27 30 33 35 e 37 que no mesmo ano apresentavam valores na ordem dos 13752 5 7 407 0 2 6545 2 7 13467 5 5 e 398 0 2 respectivamente Ainda segundo a mesma fonte a generalidade das divis es de CAE s que integram o SMME s o constitu das essencialmente por pequenas e m dias empresas PME s com excep o das divis es de CAE s 32 fabrica o de equipamentos e de aparelhos de r dio televis o e comunica o e 34 fabrica o de ve culos autom veis reboques e semi reboques 6 3 Crit rios de selec o da amostra Os crit rios empregues para a selec o da amostra foram semelhantes aos empregues pela OSHA para a selec o do tipo de ind strias que constitu ram a amostra a
353. o de Dien 1998 os designers v em nos procedimentos ou regras uma garantia de seguran a dado que a sua aplica o evita a ocorr ncia de erro ao n vel dos operadores geralmente considerados potenciais geradores de erro humano durante opera es em condi es de emerg ncia situa es sobre press o situa es novas etc Ainda para outros autores as regras de seguran a s o definidas como sendo um estado do sistema ou meio de comportamento definido em resposta a uma situa o previs vel estabelecida antes do evento e imposta sobre ou aceite por aqueles que operam no sistema como forma de alcan ar determinado n vel de seguran a Hale e Swust 1998 Nesta perspectiva qualquer desvio deliberado a essas condutas impostas podem acarretar consequ ncias tanto para o operador como para a pr pria organiza o Para estes 96 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas autores existem tr s tipos de regras cuja classifica o se baseia na hierarquia SRK de Reason 1990 regras que definem objectivos a serem alcan ados regras que definem modos de como as decis es acerca de determinado curso de ac o podem ser alcan ados e regras que definem ac es concretas de actua o Assim para Leplat 1998 o objectivo de uma regra de seguran a a seguran a e nela s o definidas as caracter sticas de uma ac o que ir o tornar a sua execu o segura garantindo que
354. o de colmatar faltas Exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es Existe incongru ncia entre a opini o do EA e a do operador Segundo este os aspectos mais pertinentes est o relacionados com a necessidade urgente de incorporar ilumina o nos postos de trabalho enquanto que para o EA s o a obrigatoriedade de utiliza o de equipamento de protec o individual luvas m scaras a proibi o de fumar e as interven es ao n vel de distanciamento m nimo das vias de circula o Recompensa e reconhecimento de pr ticas seguras A opini o do EA corrobora a do operador Na opini o do EA n o existem efectivamente formas de recompensa ou de reconhecimento porque n o h trabalhadores exemplares na sua empresa Acrescenta ainda n o ser apoiante desse tipo de pr ticas pois cada um deve sentir se obrigado a zelar pelo seu bem estar O operador refere apenas 180 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas a exist ncia de pr mios por dem rito em caso de inutiliza o avaria de uma ferramenta por parte dos operadores lhes retirado o pr mio de produtividade 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es A tabela 47 mostra os resultados relativos aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas que permitem a identifica o dos factores potenciadores da ocorr ncia de viola
355. o de comportamentos seguros Pr ticas organizacionais Defini o e formaliza o das regras de seguran a com o envolvimento dos operadores Estas n o se devem basear somente na necessidade de cumprimento de requisitos legais ou na responsabilza o do operador pelo acidente em caso de incumprimento Dinamiza o de ac es de treino e forma o adequadas com envolvimento dos operadores para alerta de perigos e riscos bem como conhecimento dos objectivos dos procedimentos vigentes e consequ ncias perigos do seu incumprimento Empenho da administra o dinamiza o de processos de consulta e participa o dos operadores realce e reconhecimento de pr ticas seguras desej veis atitude coerente face s oscila es produtivas n o complac ncia com incumprimentos esclarecimento dos objectivos de procedimentos de seguran a an lise e aprendizagem com os acidentes Melhorias nas ac es de supervis o e detec o an lise de incumprimentos monitoriza o das pr ticas de trabalho coer ncia nas ac es Envolvimento dos operadores na aquisi o de novas prensas ou EPI e an lise de improvisa es t cnicas feitas por eles no sentido de adaptar a m quina ao contexto de trabalho ou para protec o de determinada condi o perigosa Resultados Motiva o e envolvimento do operador na seguran a Formaliza o de pr ticas seguras levadas a cabo at ent o pelos operadores Aquisi o de con
356. o de determinados procedimentos de seguran a Tamb m as viola es de situa o ou circunstanciais associadas a aus ncia de supervis o falta de disponibilidade de equipamentos ou recursos humanos face s solicita es dos operadores para que intervenham em opera es que n o s o da sua compet ncia empresa 1 7 13 press es de tempo os operadores percepcionam que a administra o lhes imp e determinada press o de trabalho para atingirem objectivos produtivos permissividade por parte da direc o supervis o por se reconhecer que o cumprimento das regras pode prejudicar a execu o da actividade Os comportamentos de viola es de procedimentos ainda que n o formalizados podem tornar se pr ticas comuns porque os operadores n o constatam quaisquer formas de penaliza es ou reprimendas face adop o desses m todos ou pr ticas de trabalho que contrariam os procedimentos definidos Ainda ao n vel das viola es situacionais de referir a exist ncia de regras impratic veis em determinadas situa es regras que s o introduzidas sem que haja refer ncia s pessoas alvo regras desactualizadas regras n o adaptadas ao trabalho ou que fa am imposi es injustas Um outro aspecto importante e que se pode acrescentar a este rol s o as condi es de ambiente t rmico descritas como aspectos cr ticos com necessidade de interven o Al m disso outros aspectos cr ticos salientados e que podem indiciar a ocor
357. o de programas de preven o assim como pelo contexto s cio econ mico da empresa De referir ainda que segundo O Dea e Flin 2003 a autonomia da supervis o sendo que lhe conferido poder de decis o foi demonstrada em alguns estudos como sendo uma estrat gia efectiva para aumentar o n vel de motiva o o envolvimento nas actividades de preven o de acidentes e o cumprimento de regras de seguran a Neste caso igualmente 129 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas apoiada uma perspectiva descentralizada que encoraja o envolvimento conjunto dos trabalhadores com os supervisores Os mesmos autores defendem que os n veis reduzidos de acidentes em algumas organiza es est o associados a menores press es produtivas sobre os trabalhadores incluindo se a aus ncia de incentivo para a adop o de atalhos Assim de modo geral pode se concluir que as pr ticas de seguran a ao n vel da gest o e supervis o e a percep o pelos trabalhadores dessas pr ticas estiveram entre os melhores predictores de acidentes de satisfa o no trabalho e de cumprimento de procedimentos de seguran a comportamentos seguros Hayes et al 1998 Face a alguns dos factores referidos como sendo caracterizadores de clima de seguran a seguidamente ser o apresentados alguns exemplos de boas pr ticas que poder o incrementar numa organiza o a percep o de uma cu
358. o do procedimento da preven o integrada tendo em conta o contexto real de trabalho devido a dificuldades inerentes ao processo e ou na expectativa que os mesmos sejam colmatados pelo utilizador atrav s da forma o procedimentos de trabalho escritos etc e 107 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas outra associada ao incumprimento das medidas de seguran a que s o da responsabilidade do utilizador originando uma m quina cujas condi es de opera o ao longo da sua vida til podem constituir uma condi o latente Para a ocorr ncia destas duas situa es existem pontos de vista distintos mas que de certo modo s o complementares Relativamente primeira incumprimento da integra o da seguran a por parte do fabricante a performance muitas vezes esperada na concep o de uma m quina ou sistema fica muito aqu m daquilo que se passa na realidade ou seja na pr tica verificam se constrangimentos de produ o extens o do tempo de vida til dos equipamentos evolu o dos sistemas de produ o e a variabilidade dos processos produtivos Estas condi es de utiliza o no limite foram necess rias para o desempenho do trabalho face a imperativos produtivos mas foram escassamente p 95 p 156 cobertos na concep o do equipamento de trabalho Neboit 2003 Hasan et al 2003 Na opini o de Vilela 2000 quando uma m quina
359. o obstante os requisitos legais Todavia parece evidente que os acidentes ocorreram independentemente da exist ncia de protec es e dispositivos de seguran a instalados Neste caso as principais causas 26 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas estiveram associadas a falhas ao n vel do design a uma incorrecta instala o e inadequada manuten o dos dispositivos de seguran a neutraliza o dos mesmos e a uma desadequa o dos dispositivos de protec o ao trabalhador ou ao trabalho a ser desempenhado Deste modo a informa o e os dados recolhidos d o o mote para o cap tulo seguinte averiguar qual legisla o e normaliza o existentes no dom nio da seguran a de m quinas bem como as directrizes propostas 27 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 3 TRABALHO COM PRENSAS Neste cap tulo desenvolvido o enquadramento legal no mbito da seguran a de m quinas onde se incluem os requisitos legais no mbito da seguran a aplic veis ao trabalho com prensas e as metodologias existentes para a integra o da seguran a nas v rias fases de utiliza o de uma m quina projecto concep o comercializa o utilizagao 3 1 Enquadramento legal seguran a de m quinas No per odo anterior a 1993 a legisla o nacional no dom nio da seguran a de m quinas era escassa
360. o que os erros podem ser definidos em rela o a um processo cognitivo individual neste caso trata se de uma falha cognitiva as viola es podem s lo tendo em conta o contexto social em que cada comportamento regulado por procedimentos operacionais c digos de pr tica e regras entre outros A mesma ideia defendida por Battman e Klumb 1993 citados por Lawton 1998 que analisam o cumprimento de regras em termos de economia comportamental apoiando o estudo das viola es num contexto social em vez de cognitivo isto porque dependem de for as sociais relacionadas com a cultura de seguran a existente atitudes partilhadas cren as e normas e pr ticas de uma organiza o em particular 4 6 Defini o e classifica o das viola es Na abordagem e taxonomia propostas por Reason 1990 o autor classifica actos inseguros primeiramente de acordo com a inten o presente de os executar e depois distingue erros de viola es tendo em conta a classifica o de lapsos ou deslizes erros tipo Re S e viola o Neste ltimo caso refere se segunda poss vel forma de ocorr ncia de uma falha activa relacionada com a desactiva o deliberada de certas medidas de protec o de modo a dar cumprimento aos objectivos propostos Relembra ainda que a outra poss vel forma est relacionada com um desvio inconsciente ou falha n o intencional do operador do papel a desempenhar Reason 1997 Neste contexto Reason 1990 defi
361. o risco a gravidade e a probabilidade de ocorr ncia do dano A estrat gia sugerida para se alcan arem estes objectivos designada de estrat gia para a escolha das medidas de protec o ou metodologia de preven o integrada tamb m conhecida pelo m todo das tr s etapas Esta metodologia compreende as seguintes etapas pela seguinte sequ ncia preven o intr nseca protec o e informa o para utiliza o Al m disso pressup e que para que se alcance um risco toler vel haja uma co responsabiliza o pela adop o de medidas de seguran a conforme o esquematizado na figura 1 Como tal as medidas de protec o de uma m quina s o uma combina o das medidas adoptadas pelo fabricante e utilizador embora as que s o incorporadas na fase de concep o sejam prefer veis e mais eficazes que as adoptadas pelo utilizador Assim as medidas devem ser seleccionadas e aplicadas e o procedimento de avalia o do risco repetido S o por vezes necess rias diversas aplica es sucessivas intervaladas por per odos de experimenta o para se conseguir um resultado satisfat rio fruto de uma sequ ncia de decis es Ou seja o n vel de seguran a passa pela conjuga o do estado de arte com os aspectos econ micos envolvidos na pr pria seguran a A estrat gia das tr s etapas para a redu o do risco ser descrita de seguida de forma mais detalhada 41 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola
362. odo depreende se que existe uma transfer ncia de responsabilidade para o operador para o seu cumprimento sob pena da entidade empregadora e seguradora n o assumirem os custos desse acidente Al m disso estes procedimentos vigentes instaurados nestas empresas s o vistos mais como uma obriga o social da a necessidade de os transpor sem qualquer tipo de adapta o aos contextos reais de trabalho Isto significa que a imposi o relativamente ao uso de protec o individual vista como uma obriga o que o operador tem que cumprir porque as m quinas emitem ru do e nada se pode fazer para isso EA1 e depois porque as pessoas t m a capacidade de se adaptarem a tudo EA4 S o duas opini es que reflectem uma abordagem de adapta o do homem ao trabalho e n o a adapta o ergon mica do trabalho ao homem De real ar que nestes casos em que as normas vigentes apenas se referem obrigatoriedade de utiliza o de EPIs n o de todo cumprida a hierarquia das medidas de preven o no sentido de se eliminar o risco na fonte e s como medida complementar ou adicional se deve fornecer equipamentos de protec o ao operador De referir ainda que na opini o de outros 01 O5 06 010 012 EA4 EA14 os objectivos est o ainda relacionados com vantagens produtivas Justificam no pelo facto de 225 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas considerarem que ao
363. odos de tempo mais ou menos longos condi es latentes Assim e de uma forma mais detalhada ser abordada de seguida esta distin o Condi es latentes A interven o dos factores humanos abrange um conjunto vasto de elementos na interac o entre o indiv duo e o seu ambiente de trabalho Alguns destes aspectos s o directos e observ veis no modo como os sistemas de trabalho funcionam e as suas consequ ncias adversas n o s o imediatas Estes aspectos s o assim considerados por Reason 1990 1997 e Rasmussen e Pederson 1984 citados por Reason 1990 de condi es latentes cujas consequ ncias adversas podem permanecer ocultas durante um certo tempo tornando se evidentes quando se combinam com outros factores Reason 1990 compara assim as condi es latentes quilo que se passa no organismo humano onde um agente patog nico residente se mant m em estado inactivo at que quando encontra situa es ideais se manifesta causando a doen a O termo condi o latente sin nimo do conceito per odo de incuba o sugerido por Vuuren 2000 Falhas activas ou humanas As falhas activas ou humanas sob a forma de erros s o consideradas por Reason 1990 como tendo efeitos imediatos e as suas consequ ncias s o imediatamente anteriores ao desenrolar do acidente Manifestam se atrav s de erros e viola es cometidos ao n vel de uma parte da organiza o que constitu da geralmente pelos elemento
364. omec nicas americanas e as nacionais foram seleccionados alguns sub sectores deste ramo Assim para que a selec o das empresas portuguesas tivesse por base um crit rio id ntico ao da OSHA foram inclu das de uma forma aleat ria empresas correspondentes s divis es 28 29 31 32 e 34 segundo a classifica o portuguesa das actividades econ micas 2 revis o CAE Rev 2 Para este efeito v rias empresas foram contactadas telefonicamente ou por escrito sendo lhes assegurada a confidencialidade dos dados e o acesso aos resultados do trabalho 6 4 Caracteriza o da amostra A amostra constitu da por 14 empresas todas com mais de 20 trabalhadores distribu das pelos concelhos de Guimar es Porto Trofa Vila Nova de Gaia S Jo o da Madeira Aveiro e lhavo Para cada uma destas empresas apresenta se na tabela 28 alguma informa o que permite caracteriz las nomeadamente o n mero total de trabalhadores os afectos ao trabalho com prensas a sua distribui o por sexos e os hor rios de labora o n mero de turnos Tabela n 28 Caracteriza o das empresas que fazem parte da amostra eci E N total Tur N trabalhadores Divis o Sec o Sub takai Empresa trabalhadore hhh de prensas seccao Sub classe s Total M F 1 138 3 23 16 7 Fab de cutelaria 2 IND IND IND IND IND Fab de ferragens 3 307 1 19 18 1 4 59 1 15 11 DJ 7 5 37 1 2 8 Fab de louga metalica 6 241 IND 12 S 7 229 2 34 8 2 ge E
365. omit 98 34 do Reino Unido 2003 HFRG HSE 1995 Lawton 1998 Reason 1997 O dea e Flin 2003 Probst e Brubaker 2001 como falhas organizacionais potenciadoras da ocorr ncia de viola es Ainda em rela o ao aspecto da permissividade e face s incongru ncias de opini es entre administra o e operadores da mesma empresa verifica se que em todos estes casos os 03 04 06 e O9 t m a percep o que a empresa tem uma atitude r gida relativamente ao cumprimento das regras Esta opini o justifica se pela perspectiva individual que cada operador tem da sua rea de trabalho e qualquer interven o ou contrariedade ditada pela administra o sua normal execu o uma simples chamada de aten o em caso de incumprimento percepcionada como sendo uma atitude exigente J a administra o tem um conhecimento global daquilo que se passa no seio da sua organiza o e por isso tem consci ncia dos resultados que ainda pretende alcan ar O facto de se reconhecer haver complac ncia e permissividade para o incumprimento de regras na maioria das empresas permite concluir que estes comportamentos n o seguros efectivamente ocorrem Na verdade e apesar de nem todas as empresas se caracterizarem como permissivas a maioria revelou alguma dificuldade em fazer cumprir as regras e procedimentos de seguran a incluindo a obrigatoriedade do uso de protec o individual Deste modo foram compilados v rios factores percepcionados pelos dois
366. omo emo es relacionadas com essa fonte Ainda para Pidgeon et al 1992 citado por Lima 1999 o risco percebido o conjunto das cren as atitudes avalia es e sentimentos das pessoas acerca das situa es de perigo a elas associadas p 381 A tabela 21 mostra alguns dos factores tidos como influentes no processo de avalia o de risco feito pelos trabalhadores que compreende as seguintes etapas identifica o da situa o perigosa avalia o da probabilidade de ocorr ncia de acidente e a decis o pelo curso de ac o correcto 43 sendo que nesta perpectiva o risco considerado como sendo produto de dois elementos probabilidade de perda e consequ ncia associada perda cuja express o a seguinte Risco R Probabilidade P X Consequ ncia C 124 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 21 Etapas do processo de avalia o do risco pelo trabalhador Etapas do processo de avalia o do risco pelo operador e a influ ncia de factores de ordem social individual e organizacional Etapa 1 Identifica o da situa o como perigosa Percep o do risco Condi o f sica do trabalhador fadiga doen a lcool e drogas modificam as condi es de percep o e afectam a detec o de sinais de perigo Perigos no meio ambiente n o detect veis pelos instrumentos sensoriais humanos radia es electricidade determinados
367. onamento dos sistemas de trabalho e n o t m consequ ncias adversas imediatas constituindo condi es latentes no sistema de trabalho tais como falhas de concep o e design de m quinas utiliza o e manuten o dos equipamentos utiliza o de equipamentos de seguran a e de protec o dos trabalhadores procedimentos operacionais propostos pela direc o ou pelos trabalhadores press o a que os operadores est o submetidos exist ncia de ferramentas de 68 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas trabalho inadequadas pobre interface homem m quina aus ncia de treino e supervis o e aus ncia de comunica o entre outros Por outras palavras os acidentes de trabalho com m quinas ocorrem em determinadas condi es de trabalho dentro de um contexto de rela es estabelecidas entre a entidade empregadora e os trabalhadores no processo de produ o Vilela 2000 Isto significa que os acidentes de trabalho s o influenciados por factores directamente relacionados com o trabalho tais como a tarefa m quina ambiente de trabalho organiza o e rela es de trabalho amea as de desemprego press es produtivas condi es associadas s pr prias m quinas e equipamentos condi es do meio ambiente tal como ru do calor redu o dos recursos humanos associados a um aumento da sobrecarga de trabalho e com a realiza o de horas extras Todos estes factores s
368. onas de perigo e o operador da m quina Protector com dispositivo de encravamento ou de bloqueio Protector com comando de arranque e com dispositivo de bloqueio Protector com dispositivo de encravamento de abertura antecipada Protector com comando de arranque sem dispositivo de bloqueio Barreira fotoel ctrica EN 61496 1 1997 DCB Dispositivo de comando de ac o continuada em conjun o com velocidade fecho lenta Tabela n 6 Categorias de prensas e respectivas protec es e dispositivos de seguran a relativamente zona operativa para a protec o do operador tendo em conta o m todo operat rio utilizado M todo operat rio Modo de produ o ciclo a ciclo com alimenta o ou descarga manual Categoria de prensa Prensa mec nica Prensa Prensa hidr ulica 3 i neum tica Medidas de protec o Revolu o total Revolu o parcial P Ferramenta fechada xX x x X Protec o fixa Xx x X X Aoa X Protectores m veis com bloqueio ou x x x encravamento excepto encravamento Protector com comando de arranque x X x x com bloqueio ou de encravamento excepto encravamento continua 31 A aplica o de ferramenta fechada na rea operativa permite a alimenta o da m quina sem que haja o acesso dos membros superiores do operador s zonas perigosas Este requisito conseguido pelo cumprimento da NP EN294 1996 Quaisquer riscos de esmagamento adicionais devem ser evitados pela aplica
369. ontribui para a adop o de uma metodologia mais eficaz para a identifica o e subsequente implementa o de medidas preventivas e ou correctivas O modo como os erros ocorrem aos v rios n veis da organiza o formam o conjunto das circunst ncias para a ocorr ncia do acidente e pode ser explicado como j foi referido anteriormente pelo modelo do queijo sui o figura 5 proposto por Reason 1990 1997 Estas falhas condi es latentes podem traduzir se e encontrarem se nos elementos b sicos de produ o sob a forma de decis es fal veis defici ncias ao n vel das linhas de gest o condi es preexistentes que potenciam actos inseguros e falhas nas medidas de protec o conforme a seguir se apresenta Figura n 5 Modelo do Queijo Su o Falhas Latentes ao n vel da gest o Falhas Latentes a outros n veis da organiza o Precursores psicologigos Falha Oportunidade para a traject ria do acidente Humana Fonte Reason 1990 1997 As decis es fal veis fazendo inevitavelmente parte de qualquer projecto ou gest o de processo s o consideradas influentes e t m a sua primeira origem no elemento b sico 78 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas da produ o os tomadores de decis es Na opini o de Reason 1997 a exist ncia de condi es latentes semeadas dentro do sistema s o um produto inevit
370. or a ideia de tornar a actividade mais simples e f cil de executar tendo em conta exig ncias externas tais como a produtividade Associado a este aspecto est a forma como foram concebidos os equipamentos empregues na execu o da actividade Aqui pode incluir se a quest o da falha humana ao n vel do projecto e o desconhecimento do contexto de trabalho durante a sua concep o Uma poss vel estrat gia a implementar na organiza o para optimizar e garantir a efici ncia das medidas de seguran a implementadas nas prensas relacionam se com as pr ticas de follow ups frequentes e intensivas ao equipamento de produ o atrav s desta monitoriza o que se conseguem detectar erros falhas ou defeitos ao n vel do design permitindo a sua rectifica o e evitar situa es similares noutras m quinas id nticas Muitas vezes s o os pr prios operadores que improvisam determinadas solu es t cnicas que acabam por ser chamadas de aten o para algo que efectivamente eles entendem ser uma condi o perigosa A import ncia demonstrada pela administra o a estes improvisos exemplo protec o de uma zona da m quina perigosa por interm dio de um cart o no sentido de os corrigir pode espoletar da parte do operador o sentimento de que valorizado da mesma forma que existe uma valoriza o da seguran a dentro da organiza o por parte dos seus superiores Para que os operadores disponham de todas
371. or uma barreira material Um feixe fotoel ctrico exemplo de uma protec o com as caracter sticas de a e portanto separa o ser humano do perigo quer no tempo quer no espa o Ou seja ao entrar na zona perigosa e atravessar o feixe este de imediato d ordem de paragem m quina e consequentemente ao movimento perigoso J a barreira material mencionada em b al m de impedir a pessoa de aceder zona perigosa tamb m a protege da projec o de objectos e da ejec o de flu dos provenientes da m quina A OSHA 3170 2001 e a ISO 12100 1 2003 atribuem aos dispositivos de seguran a a forma de protec o referida em a e aos protectores a referida em b Assim a ISO 12100 2 2003 considera que a principal fun o associada aos protectores e dispositivos de seguran a a protec o dos operadores e a de terceiros pessoal encarregado da regula o aprendizagem etc contra fen menos perigosos provocados por elementos m veis Contudo a escolha e a selec o destas medidas de 42 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas protec o devem ser efectuadas de modo que a sua incorpora o n o limite a observa o e a execu o normal do trabalho e n o dificulte as interven es necess rias coloca o e ou substitui o das ferramentas trabalhos de manuten o caso contr rio podem ser removidas e ou neutralizadas pelo utilizador Ainda segundo a ISO 12
372. ordagem s cio t cnica dos acidentes passando estes a serem interpretados como resultantes da interac o dos dispositivos humanos e organizacionais Silva e Lima s d Assim as falhas humanas e t cnicas da causalidade de acidentes passam a ser analisadas no seu contexto social e organizacional Vuuren 2000 Como tal segundo este autor a tradicional nfase dada s falhas humanas ao n vel do operador e t cnicas no contexto de um acidente foram substitu das por uma abordagem mais abrangente que inclui os percursores organizacionais e culturais dessas falhas Da mesma forma Rasmussen 1999 considera que ap s uma an lise mais profunda da causalidade de acidentes a coincid ncia da ocorr ncia de m ltiplos erros n o pode ser explicada como sendo fruto da ocorr ncia ao acaso de eventos independentes o que quer dizer que os acidentes s o causados por uma migra o sistem tica gerada pela pr pria organiza o que por sua vez opera num agressivo e competitivo ambiente p 1 Acerca deste ponto de vista Reason 1990 defende que o erro humano n o pode ser visto como uma simples falha provocada por um indiv duo mas sim como um produto de um sistema de trabalho que permitiu a exist ncia e a continua o de determinada pr tica de trabalho que se provou ser insegura neste contexto que Feyer e Williamson 1998 Lima 1999 e HSECL HSE 2002 entendem que os estudos e modelos mais recentes que sistematiz
373. ores problemas na causalidade daqueles acidentes de trabalho Conclui se assim dos estudos de Backstrom 1996c e de Whiting et al 1994 que as medidas de protec o ao n vel das m quinas por imperativos do contexto operacional dist rbios de produ o protec o tida como obst culo produtividade a par de outras falhas organizacionais condi es latentes realiza o de tarefas para as quais n o dispunha de treino adequado condescend ncia sub valoriza o do perigo aus ncia de percep o de perigo e riscos desconhecimento dos dispositivos de seguran a inexperi ncia podem n o ser utilizadas pelos operadores viola o sendo que foi esta a principal causa da ocorr ncia dos acidentes Al m disso verificou se ainda que nos mesmos estudos foram atribu das algumas limita es s protec es tais como prejudiciais e inconvenientes boa execu o de trabalho que contribu ram directamente para a sua n o utiliza o Estas limita es contudo est o directamente relacionadas com o contexto operacional ou seja as protec es foram consideradas limitativas porque n o permitiam a realiza o do trabalho nas condi es que o contexto operacional exigia Esta constata o vai de encontro opini o de Johnson 1996 e de Meisenbach 2003 Tamb m de um estudo efectuado por Meisenbach 2003 baseado na observa o em campo e an lise de resultados de inqu ritos de acidentes e de entrevistas
374. ores s nior face seguran a s o um importante factor causal das inten es comportamentais da gest o ou seja o compromisso da gest o de topo um baixo sentimento de fatalismo a elevada prioridade dada seguran a e um alerta m ximo para o risco pareceram atitudes importantes para a gest o m dia e assim predictivos de inten es comportamentais e de comportamento de seguran a De acordo com os autores existe uma associa o entre o compromisso da gest o e a vasta gama de resultados Estes incluem os respeitantes a avalia es da seguran a por parte dos trabalhadores e medidas de conting ncia relatos de acidentes ac es individuais para a seguran a percep o de risco e taxas de acidentes e incidentes Exemplificam ainda que uma vasta gama de pol ticas de seguran a e procedimentos ao n vel organizacional estiveram associados a bons resultados nomeadamente planeamento de trabalho e organiza o investiga o e registo de acidentes selec o promo o e treino limpeza redu o de turnover e absentismo uso de incentivos reconhecimento e evitar culpabiliza o desenvolvimento de programas de seguran a regras de seguran a e procedimentos Todos estes factores influenciam os trabalhadores no sentido de percepcionarem que a gest o altamente apoiante nas quest es da seguran a No sentido de estudarem os factores psico sociais que influenciam a participa o dos trabalhadores no mbito da HST Simard et al
375. ormas de participa o dos trabalhadores z a n 24 Caracter sticas relacionadas com os v rios actores organizacionais e resultados esperados 139 a n 25 Classifica o das actividades econ micas nacionais inseridas no SMME de acordo com a CAE Rev 2 147 a n 26 N mero de empresas distribu das pelas diferentes divis es de CAE s inseridas no sector de actividade econ mica D no per odo compreendido entre 1996 e 1999 147 a n 27 Distribui o do numero de trabalhadores pelas diferentes divis es de CAE s inseridas no sector de actividad a n 28 Caracteriza o das empresas que fazem parte da amostra a n 29 Distribui o dos acidentes de trabalho com prensas pelo ano de ocorr ncia a n 30 Antiguidade dos trabalhadores de prensas acidentados econ mica D no per odo compreendido entre 1996 e 1999 a n 31 Distribui o dos acidentes de trabalho com prensas segundo a idade dos trabalhadores 153 a n 32 Distribui o dos acidentes de trabalho com prensas por sexo a n 33 Categoria de prensa envolvida nos acidentes de trabalho a n 34 Consequ ncia inerente aos acidentes de trabalho com prensas data da recolha da informa o 154 10 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Tabel Ta
376. os esta documenta o deve referir os riscos residuais o risco que persiste depois de serem tomadas todas as medidas de seguran a pois na opini o de Andres 2002 o risco zero simplesmente n o existe isto porque independentemente das medidas de protec o implementadas numa m quina sistema ou processo persiste sempre um risco residual p 20 3 2 Caracter sticas do trabalho com prensas descri o medidas de protec o A prensa essencialmente constitu da por um corpo uma matriz e um pun o m vel A ferramenta m vel ou pun o est montada num elemento principal a corredi a 47 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas enquanto que a matriz se encontra fixa na ferramenta Geralmente a matriz uma ferramenta estacion ria e fixa ao contr rio do pun o que disp e de movimento ascendente e descendente O material a ser trabalhado depositado entre as ferramentas matriz e pun o e o movimento de descida do pun o sobre a matriz fecho das ferramentas com determinada for a que permite a conforma o da chapa Atendendo sua concep o as prensas podem ser classificadas em prensas mec nicas com embraiagem de revolu o parcial ou com embraiagem de revolu o total balanc prensas hidr ulicas e prensas pneum ticas As fun es associadas ao trabalho das prensas est o relacionadas com opera es de conforma
377. os aspectos que possam estar a contribuir para a relut ncia dos operadores em cumprir as regras vigentes Assim os comportamentos de incumprimento viola es sendo potenciados significativamente por factores organizacionais a introdu o de mudan as comportamentais tornam se dif ceis sem que primeiro haja uma consci ncia por parte da organiza o da exist ncia desses factores organizacionais latentes Da a sugest o que se efectuem abordagens progressivas e metodol gicas que estimulem a participa o e o envolvimento do operador na defini o dos objectivos e comportamentos que se pretendem que sejam cumpridos de modo a que interiorizem as consequ ncias negativas da adop o de pr ticas inseguras Este tipo de abordagem pode ainda auxiliar na identifica o e minimiza o de falhas organizacionais que possam estar a potenciar esse tipo de comportamentos Sabe se no entanto que o empenho e o exemplo devem partir dos elementos hier rquicos superiores bem como das chefias interm dias salientadas como fulcrais neste processo pelo EA6 e EA8 de modo a que os comportamentos desejados sejam entendidos como sendo aqueles e n o outros Esta percep o vai de encontro s conclus es dos estudos de Reason 1990 1997 HFRG HSE 1995 Saari 1998 O Dea e Flin 2003 Flin 2000 Mearns et al 2003 Vuuren 2000 Simard et al 1999 e Hayes et al 1998 Por 221 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de
378. os com viola es considerar uma abordagem integrada dos factores relacionados com a legisla o medidas de seguran a e humanos treino e n o adoptar solu es que visem apenas ou isoladamente cada um destes aspectos Johnson 1996 torna se assim pertinente reflectir sobre as raz es ou obst culos inerentes dificuldade em adoptar na concep o da m quina esta abordagem integrada com o intuito de prever os aspectos do contexto organizacional aliados aos da seguran a 4 9 1 Falhas ao n vel do design e concep o de m quinas condi es latentes propiciadoras para a ocorr ncia de viola es Como j foi referido o objectivo imediato na investiga o de um acidente de trabalho conhecer as causas e circunst ncias da sua ocorr ncia ou seja averiguar quais os factores subjacentes a determinados comportamentos e particularmente os dos utilizadores das m quinas de modo a que seja poss vel evitar situa es id nticas S o comportamentos relacionados com falhas activas incluindo as viola es ocorridas ao n vel do utilizador da m quina que podem ser desencadeados por um conjunto de condi es latentes no seio da organiza o Reason 1990 1997 Nestas condi es latentes incluem se as referentes entre outras a falhas no design Reason 1997 associadas por exemplo inadapta o da m quina s tarefas desenvolvidas exist ncia de comandos defeituosos necessidade dos operadores adoptarem po
379. os de produtividade e qualidade do produto Este processo deve ser complementado com um sistema de atribui o de pr mios para as melhores sugest es implementar um sistema de participa o que permita que os operadores manifestem e identifiquem as situa es em que se sintam pressionados pelos supervisores para o n o cumprimento de qualquer procedimento estar consciente dos efeitos das condi es de trabalho ru do rea de trabalho dispon vel ilumina o pavimento etc sobre os trabalhadores que tentam realizar o seu trabalho de acordo com as regras garantindo que as que s o oferecidas devem permitir e por em pr tica as instru es de seguran a definidas Al m destas obriga es da administra o para com os operadores h aspectos localizados a este n vel que poder o constituir limita es ao bom desempenho em termos de seguran a e que est o a contribuir para a inexist ncia dos meios de protec o suficientes ao n vel dos postos de trabalho particularmente das prensas Essas limita es por parte da gest o de topo podem estar relacionadas com a falta de conhecimento da legisla o de seguran a de m quinas bem como das medidas de controlo de riscos existentes Neste sentido sugere se que tamb m os empregadores respons veis pela tomada de decis es incluindo a supervis o sejam informados e sensibilizados para estas quest es a par de um treino forma o 243 An lise
380. os humanos necess rios para a sua execu o de acordo com o prescrito nas regras de forma a que n o sejam adoptados atalhos Tamb m relevante o treino que deve acompanhar a implementa o das regras Este deve focar aspectos n o s do seu conte do mas tamb m das raz es da sua exist ncia A par de tudo isto importante a monitoriza o do cumprimento dessas regras e procedimentos vigentes e no caso de se verificar um desvio averiguar as raz es para tais comportamentos Treino Riscos e Perigos Sabendo que uma viola o corresponde geralmente a um acto consciente do operador e que resulta de uma avalia o do risco a que se vai expor e dos benef cios resultantes da adop o desse comportamento o processo de defini o das necessidades de treino e forma o para a redu o do potencial para viola es deve passar pela compreens o dos seguintes aspectos at que ponto os operadores conhecem os perigos a que est o expostos bem como os riscos associados ao incumprimento dos procedimentos de seguran a quais os benef cios pessoais ou para a empresa que os operadores esperam obter do incumprimento de procedimentos de seguran a Face ao exposto s o tra adas algumas recomenda es sob a forma de objectivos que devem ser tidos em conta nos programas de treino e forma o enfatizar a necessidade de elaborar procedimentos de seguran a bem como as raz es para a sua exist ncia Por exemplo dev
381. os operadores deve se por um lado gravidade e irreversibilidade das consequ ncias resultantes dos acidentes dada a possibilidade de acesso frequente dos membros superiores zona perigosa e por outro lado aos elevados custos financeiros associados ao recondicionamento e implementa o de medidas de seguran a nas prensas Esta constata o vai de encontro opini o de HSE 1998 na medida em que a implementa o de melhorias no mbito da seguran a s o percebidas como sendo custos e n o investimentos e como tal um factor desmotivador para a consecu o de tais melhorias Seria de esperar que os operadores entrevistados considerassem as actividades produtivas referentes utiliza o de prensas as mais graves por serem estas as m quinas que est o mais directamente relacionadas com o seu contexto de trabalho Assim a sua viv ncia experi ncia e hist ricos pessoais de acidentes lev los iam a referir a import ncia das actividades que desenvolvem com as prensas bem como em alguns casos a gravidade associada ao trabalho com essas m quinas o caso do EA4 EA6 EA7 EA9 e EA14 e 06 O7 O9 e O14 que referem que a percep o da gravidade associada ao trabalho com as prensas est relacionada com as m s experi ncias j vividas e a percep o da vulnerabilidade da falha humana tend ncia a ir l com as m os Aspectos relacionados entre outros com experi ncias de acidentes graves s o referidas pel
382. os seguros Assim conclui se que est subjacente alguma dificuldade em definir um n vel de equil brio ideal teoricamente em caso de aumento das opera es produtivas propiciase uma exposi o a um maior n mero de perigos tendo como consequ ncia a necessidade de aumentar os n veis de seguran a correspondentes Todavia na maioria dos casos existe um favorecimento da produ o em detrimento da seguran a com as devidas implica es e que pode ser explicado pelos seguintes factores Reason 1990 1997 a produ o que cria os recursos que possibilitam a exist ncia da seguran a os gestores das organiza es det m geralmente a parte do universo da produ o ao inv s da seguran a OS recursos finitos s o geralmente distribu dos pela produ o diminuindo os dispon veis para a seguran a Esta situa o ocorre devido a certeza de resultados fruto desse investimento que numa organiza o s o melhor compreendidos e relativamente transparentes natureza do feedback associado aos objectivos produtivos que geralmente directo cont nuo facilmente compreendido pouco amb guo r pido e pode servir como refor o positivo se os resultados forem positivos Pelo contr rio a natureza de feedback associada aos objectivos da seguran a geralmente negativo intermitente e apenas for ado ap s a ocorr ncia de um grande acidente ou de v rios incidentes Como tal os feedbacks relativos aos aspectos da produ o v
383. ou ent o porque a viola o sendo reconhecida como um comportamento de risco vista como a nica alternativa A este tipo de viola es Lawton 1998 designa de viola es excepcionais Tendem a ocorrer quando uma circunst ncia rara apela a uma resposta pouco usual ou seja quando o trabalhador se depara com um problema novo e a fun o cognitiva ao n vel do KB solicitada numa tentativa de procurar uma solu o Viola es de optimiza o Neste caso as regras ou procedimentos s o violados com o intuito de optimizar a situa o de trabalho Est o geralmente associadas a uma pura curiosidade necessidade de criar mais excita o em actividades consideradas repetitivas mon tonas e desmotivantes ou pelo desejo de explorar ou testar os limites de determinado sistema considerado restritivo e limitativo 88 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 4 7 Import ncia do estudo das viola es As viola es s o frequentes no exerc cio da actividade profissional como seja a remo o de dispositivos de protec o de m quinas das quais podem resultar danos ou les es pessoais fruto parcial ou total de sucess es de viola es HFRG HSE 1995 um exemplo desta situa o a publica o da OSHA 1997 onde referida uma inspec o efectuada pelo mesmo organismo durante os tr s anos anteriores 1994 1995 e 1996 Foram identificadas 2650 viola es
384. ou os seus comportamentos relativamente ao cumprimento das regras e procedimentos de seguran a estipulados comportamentos seguros Existe um conjunto de processos organizacionais e psico sociais que favorecem a 1999 nomeadamente a atribui o de responsabilidades espec ficas a concess o de autoridade e participa o dos trabalhadores no mbito da seguran a Simard et al defini o de objectivos espec ficos Cohen e Cleveland 1983 cit por O Dea e Flin 2003 como tamb m uma rela o de grupo de trabalho coesa caracterizada por uma comunica o aberta e esp rito de trabalho de equipa positivo O Dea e Flin 2003 Deste modo a participa o do trabalhador definida por Vredenburgh 2002 como sendo uma t cnica comportamental orientada que envolve um indiv duo ou grupos nas linhas de comunica o e processos de tomada de decis o inerentes organiza o A 135 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas participa o activa dos trabalhadores em mat ria de HST n o somente uma dimens o importante no mbito da legisla o preventiva adoptada por uma s rie de pa ses industrializados mas tamb m reconhecida como factor significativo da efic cia dos esfor os da preven o Simard et al 1999 Al m disso a participa o envolvimento do trabalhador foi tida como uma componente de sucesso em programas de preven o de les es desencadeados
385. pacidade para avaliarem a adequa o das protec es existentes nas suas m quinas ou a necessidade de as introduzirem que a par de outros aspectos contribui para um maior compromisso da gest o com as quest es da seguran a Conclui se que a postura tradicional assumida pela maioria das empresas relativamente an lise de acidentes continua muito actual A escassez de informa o dispon vel reflectiu se na identifica o do contributo da falha humana particularmente das viola es e impossibilitou a compara o dos resultados da aplica o do procedimento HFRG HSE 1995 relativamente exist ncia de um maior ou menor n mero de factores 247 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas potenciadores de ocorr ncia de viola es com a incid ncia de acidentes resultantes de viola es De salientar o facto de os documentos legais n o contemplarem uma an lise a essas causas sist micas a par da inexist ncia de ferramentas metodologias de aplica o pr tica ao alcance de qualquer organiza o o que dificulta a implementa o de abordagens proactivas a fim de eliminar condi es latentes Da aplica o do procedimento HFRG HSE 1995 conclui se ainda que quanto mais divergentes eram as opini es dos elementos da administra o com a percep o dos operadores menor era a consist ncia associada cultura de seguran a dessa organiza o Seria de espera
386. pelas limita es de algumas das medidas de protec o tornam a sua utiliza o invi vel Face a esta problem tica colocam se algumas quest es Ser o essas medidas de protec o efectivamente utilizadas tendo em conta as suas limita es Foi um disp ndio de dinheiro a sua coloca o face sua utilidade Trouxeram riscos adicionais Para evitar o surgimento destas quest es o mesmo autor prop e que haja um envolvimento dos futuros utilizadores na defini o destas medidas Etapa 3 Informa o para utiliza o Esta etapa engloba toda a informa o e avisos a prestar aos utilizadores sobre os riscos residuais riscos contra os quais as t cnicas de preven o intr nseca Etapa 1 e as de protec o Etapa 2 n o se revelaram totalmente eficazes Esta informa o faz parte integrante do fornecimento da m quina e deve estar relacionada com instru es sobre a sua utiliza o os seus limites de utiliza o dom nio de aplica o da mesma ou ainda elementos informativos sonoros ou visuais sobre o estado em que ela se encontra parada avariada etc Al m de alguma desta informa o poder vir afixada na m quina deve e de uma forma completa ser compilada num manual na l ngua do utilizador com refer ncia a poss veis avarias manuten o modo de funcionamento e de utiliza o etc Devem igualmente ser previstos procedimentos de trabalho seguros relacionados com inspec es sistemas de autoriza o de t
387. pessoas aos fen menos perigosos pela redu o da necessidade de interven o do operador na zona perigosa Para o auxiliar nestas ac es o projectista pode recorrer da experi ncia dos utilizadores de m quinas similares e sempre que poss vel da troca de informa o com potenciais utilizadores As quatro primeiras ac es descritas anteriormente est o relacionadas com a metodologia de an lise de risco Risk Assessement figura 1 que ser desenvolvida de um modo mais detalhado j de seguida As duas ltimas ac es est o relacionadas com a estrat gia de escolha das medidas de protec o ou m todo das tr s etapas ou ainda metodologia da preven o integrada que auxilia a escolha e a incorpora o das medidas de protec o durante a concep o de uma m quina Sendo que a an lise de risco geralmente um processo emp rico pelo facto dos projectistas aproveitarem a sua experi ncia para avaliar o risco de determinado fen meno perigoso por isso sugerido pela DM a adop o de um processo racional a metodologia de an lise de risco que auxilia o projectista na identifica o avalia o e decis o de um n vel de risco toler vel para todas as situa es de utiliza o da m quina bem como dos riscos que da possam advir Raafat e Simpson 2000 ISO 12100 1 2003 Esta metodologia ser desenvolvida seguidamente 36 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com
388. plica o de normas vigentes A opini o do EA corrobora a do operador Na opini o deste face a problemas relativos compreens o de regras ou outros estes s o reportados ao respons vel do sector O EA acrescenta ainda que existem reuni es peri dicas de encarregados ou ac es de sensibiliza o interna reciclagem n o s direccionadas para a seguran a mas tamb m para a manuten o dos equipamentos e qualidade Estas actividades s o caracterizadas por uma troca de informa o e recolha de sugest es dos trabalhadores procedendo se posteriormente an lise da sua viabilidade e poss vel implementa o Execu o de actividades para as quais n o houve treino Na opini o de ambos os trabalhadores nunca efectuam tarefas sem que passem por integra o na empresa de uma forma progressiva O EA acrescenta que d especial prioridade forma o e experi ncia do operador isto porque as m quinas n o est o ainda de acordo com a legisla o aplic vel e da a necessidade de operadores muito qualificados Exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es A opini o do EA corrobora a do operador considerando pertinente a reconvers o dos equipamentos prensas Todavia os custos desse recondicionamento s o mais dispendiosos que o valor da m quina nova O operador acrescenta ainda a necessidade de se introduzirem melhorias relativas redu o do ru do ocupacional Recompe
389. pr prios resolver O EA por outro lado diz j ter apelado participa o dos trabalhadores no sentido de sugerirem melhorias nos seus postos de trabalho mas que foi em v o Em sua opini o esta atitude atribui se a uma demasiada preocupa o com o trabalho e a uma aus ncia de esp rito cr tico que poderia ser melhorado atrav s da forma o para lhes abrir os horizontes Execu o de actividades para as quais n o houve treino Existe incongru ncia relativamente opini o do operador e EA Segundo o operador a execu o de actividades para as quais n o houve treino ocorrem quando ele j n o disp e de trabalho na sua m quina ou esta se encontra avariada e como tal s o colocados noutros postos de trabalho J o EA nega a exist ncia deste tipo de situa es embora se o operador tem que fazer outras tarefas geralmente s o muito similares s habitualmente exercidas ou ent o outras mas que n o envolvem grandes riscos Exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es Existe incongru ncia relativamente opini o de ambos Para o operador as prioridades de correc es est o relacionadas com a climatiza o do local de trabalho necessidade de disponibiliza o de mais recursos humanos de modo a que as interven es nas m quinas sejam mais c leres e forma o e regras no sentido de evitarem menos aventureiros quando as m quinas apresentam anomalias J o
390. qu ritos Identifica o das solu es gerais priori Resultados da aplica o dos inqu ritos Identifica o das solu es gerais priori Resultados da aplica o dos inqu ritos Identifica o das solu es gerais priori Resultados da aplica o dos inqu ritos Identifica o das solu es gerais priori das empresas a n 68 Resultados obtidos da aplica o dos inqu ritos ao conjunto das empresas analisadas a n 69 Pr ticas organizacionais favor veis adop o de comportamentos seguros Principais riscos resultantes dos acidentes ocorridos com as prensas Classifica o da falha humana ocorrida e que contribuiu para a ocorr ncia dos acidentes com prensas x Empresas em estudo s quais foi aplicado o procedimento HFRG HSE 1995 ados da aplica o da metodologia de an lise do potencial para ocorr ncia de viola es numa das empresas Selec o das medidas a implementar eretas cia do acidente de trabalho com as prensas a respectiva distribui o pelas empresas que constituem a amostra aos operadores de prensas da empresa 1 rias e ou secund rias relativas empresa 1 aos operadores de prensas da empresa 3 rias e ou secund rias relativas empresa 3 aos operadores de prensas da empresa 4 rias e ou secund rias relativas empresa 4 aos operadores de prensas da empresa 5 rias e ou secund rias relativas empresa 5 aos ope
391. r Al m dos agentes f sicos referidos existem tamb m outros aspectos com necessidade de interven o tais como a elabora o e formaliza o de procedimentos de seguran a 03 EA13 particularmente os relacionados com o trabalho com m quinas antigas EA1 funcionamento normal das m quinas O1 013 ou sobre as formas de actua o em caso de detec o de anomalias nas m quinas O1 As correc es a estes n veis evitam por uma lado tentativas de resolu o de anomalias quando n o existam planos de conting ncia e por outro alertam para os riscos inerentes s prensas A par deste aspecto e complementarmente sugerido por outros a necessidade de forma o e informa o peri dicas com o objectivo de minimizar os comportamentos associados ao facilitar fruto de uma m percep o de riscos EA1 O1 09 013 para que dessa forma entendam o porqu do cumprimento de determinadas regras O1 EA5 conhe am a fun o o funcionamento e o objectivo da utiliza o dos dispositivos de seguran a das m quinas EAD O5 013 Os O9 e 013 acrescentam serem essenciais os 232 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas aspectos da forma o e informa o especialmente para os colegas recentemente admitidos na empresa Al m destes outro aspecto que j tem vindo a ser abordado noutros contextos est relacionado com a necessidade de disponibiliza o de meios huma
392. r Pelas informa es obtidas nas entrevistas n o foi poss vel conhecer qual o envolvimento dos operadores na concep o dos procedimentos que est o vigentes em 227 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas algumas empresas e no caso das que pretendem introduzir melhorias se existe a pretens o de os envolver nessas altera es Apesar da informalidade associada a grande parte dos procedimentos em vigor foi poss vel efectuar uma compila o a partir da opini o dos operadores daqueles que se consideram comuns maioria das empresas relativamente ao trabalho com prensas Atrav s desta contribui o dos operadores verificou se que t m consci ncia do tipo de comportamentos que devem adoptar a fim de salvaguardarem a sua seguran a nomeadamente interven o na m quina restringida a operadores especializados manter uma abertura suficiente da mesa m vel em rela o matriz quando alimentar remover as pe as da zona operativa utilizar dispositivos auxiliares para remo o da limalha da zona operativa evitando o acesso dos membros superiores cal ar a maquina antes de proceder a interven es ao nivel da ferramenta comunicar e solicitar o apoio das chefias no caso de surgirem anomalias utiliza o de meios mec nicos adequados para transporte das ferramentas n o remover ou neutralizar as protec es e dispositivos de seguran a exist
393. r a que antes de existir o reconhecimento deveria haver uma maior exig ncia no cumprimento das regras de seguran a 195 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es A tabela 57 mostra os resultados relativos aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas que permitem a identifica o dos factores potenciadores da ocorr ncia de viola es Tabela n 57 Resultados da aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas da empresa 9 Solu es gerais A x p A G b E Selec o Pont total N entradas N respostas Pont m dia Dividir por A 483 202 19 20 24 15 Secund ria B 183 82 9 9 20 33 Cc 277 115 10 13 21 31 D 446 160 26 16 27 88 Prioritaria E 202 160 8 9 22 44 F 458 167 27 18 25 44 Prioritaria G 427 147 26 15 2847 Secund ria H 275 94 19 8 34 38 l 338 137 13 12 28 17 J 300 102 20 ti 27 27 K 214 85 9 7 30 57 L 181 76 7 8 22 63 M 340 113 23 12 28 33 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Na tabela 58 s o apresentadas as medidas encontradas e seleccionadas como sendo priorit rias e secund rias na empresa 9 no sentido de reduzir o potencial para a ocorr ncia de viola es Tabela n 58 Identifica o das solu es gerais priorit rias e ou secund rias relativas empresa 9
394. r ncia de viola es de excep o s o aqueles em que o operador face a imperativos produtivos teve necessidade de intervir na m quina por n o obter uma resposta c lere dos respons veis empresa 1 7 9 13 Al m disso verificou se que nem sempre as consequ ncias da ac o eram totalmente conhecidas nem compreendidas ou mesmo reconhecida como uma situa o de risco mas sim como sendo a nica alternativa de actua o empresa 1 13 De salientar ainda que factores organizacionais relacionados com aus ncia de treino e forma o monitoriza o e procedimentos de seguran a poder o indiciar e potenciar viola es n o intencionais ou err neas devido a ignor ncia ou desconhecimento 237 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas S o portanto e de um modo geral os factores tais como baixas de pessoal falta de disponibilidade de equipamento m s condi es de trabalho entre outros que determinam a probabilidade de ocorr ncia de viola es aumentando a press o para se efectuarem esses desvios no sentido de se alcan arem outros objectivos que n o os da seguran a Nestes casos as viola es resultam n o da falta de cuidado ou indol ncia dos trabalhadores mas de uma inten o relacionada com a vontade em manter o trabalho em curso 8 2 3 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es informa o mais pertinen
395. r contudo que quanto mais congruente fosse a opini o do elemento da administra o com a do operador menores seriam ent o as medidas identificadas como priorit rias para minimizar o potencial para a ocorr ncia de viola es Tal facto n o se verificou o que leva a supor que dentro de culturas de seguran a semelhantes mais ou menos consistentes existem diversos patamares Ou seja face a pontos de vista convergentes entre administra o e operador e onde se constata o exerc cio de pr ticas que parecem conferir alguma consist ncia cultura de seguran a verifica se que foram tamb m identificadas medidas de interven o priorit ria similares s das organiza es em que essas opini es divergiam e que n o denotavam pr ticas que efectivamente fossem caracter sticas de uma cultura de seguran a mais forte Isto significa que a aplica o do procedimento HFRG HSE 1995 torna se por si s limitativa quando se pretende comparar as empresas acerca do maior ou menor potencial existente em cada uma delas para a ocorr ncia de viola es Isto sugere que em trabalhos futuros se proceda aplica o de uma ferramenta de medi o de clima de seguran a no sentido de caracterizar e sistematizar o tipo de cultura de seguran a vigente e hierarquizar as empresas de acordo com a sua consist ncia Posteriormente e em situa es ideais efectuar a rela o dessa consist ncia com a maior ou menor ocorr ncia de viola es pel
396. ra Wagenaar e Schrier 1997 o objectivo fundamental da an lise de um acidente a 59 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas preven o da sua ocorr ncia no futuro sendo que para muitas organiza es essa pretens o tem por base o preenchimento de requisitos legais ou organizacionais Na perspectiva de Feyer e Williamson 1998 numa an lise de acidentes primordial conhecer qual o papel dos factores humanos na sua ocorr ncia Tamb m Hale 1998 acrescenta que o ser humano tem um papel importante quer nos processos que contribuem para o aparecimento do acidente quer no mbito da sua preven o Torna se por isso importante compreender como porqu e quando que os factores humanos se envolvem nos acidentes para melhor se compreender o seu contributo permitindo deste modo emitir progn sticos que ir o auxiliar na sua preven o Feyer e Williamson 1998 Ainda para Feyer e Williamson 1997 os aspectos como a natureza e tempo de ocorr ncia de erros na sequ ncia de eventos assim como o envolvimento de m s pr ticas organizacionais s o aspectos que necessitam ser considerados porque as ac es preventivas est o muito dependentes da natureza dos factores humanos envolvidos Al m disso as autoras acrescentam que o maior desafio n o a descri o de como o acidente ocorreu mas mostrar onde e como as estrat gias preventivas podem ser aplicadas Neste cont
397. ra a supervis o que diz respeito ao grau de satisfa o dos inquiridos trabalhadores ou s suas percep es sobre as atitudes e comportamentos desta em rela o seguran a percep o de elevado apoio da supervis o est o associados resultados positivos de seguran a onde se incluem o envolvimento dos trabalhadores a motiva o e o cuidado com os aspectos da seguran a O Dea e Flin 2003 Al m disso e segundo os mesmos autores a efic cia da supervis o est associada a um estilo participativo estando subjacente a import ncia dada ao trabalho de equipa e ao reconhecimento da seguran a como importante parte do seu papel Assim uma supervis o participativa promove rela es coesas e cooperantes com os trabalhadores traduzindo se em comportamentos relacionados com o cumprimento de regras e tomadas de iniciativa Tamb m o envolvimento dos supervisores no treino e discuss es regulares com os trabalhadores sobre quest es da seguran a inspec es de seguran a investiga o de acidentes e desenvolvimento de programas de seguran a est o associados a bons resultados de desempenho ao n vel da seguran a e consequente redu o de acidentes O Dea e Flin 2003 Simard e Marchand 1997 refor am ainda que um determinado clima de seguran a e o tipo de orienta o dada pelos supervisores em mat ria de HST s o por sua vez influenciados por um vasto conjunto de elementos de contexto organizacional como o desenvolviment
398. rabalhador e as exig ncias da tarefa Falhas relacionadas com aus ncia ou incorrecta aloca o de responsabilidades entre departamentos grupos ou pessoas Falhas resultantes da tomada de medidas inadequadas para assegurar que os dom nios de destreza ou conhecimentos espec ficos ou situacionais sejam transmitidos a todos os trabalhadores novos ou inexperientes Falhas relacionadas com a qualidade e utilidade dos procedimentos de trabalho dentro dos departamentos muito complicados incorrectos pouco real sticos inexistentes mal apresentados Falhas relacionadas com aus ncia de supervis o no trabalho com consequente aumento dos riscos Falhas resultantes das decis es da gest o nas quais a seguran a sacrificada em detrimento da produ o ou objectivos conflituosos Falhas resultantes da aus ncia de normas e regras expl citas em rela o aos riscos Falhas relacionadas com as cren as colectivas acerca dos riscos e da import ncia da seguran a em conjunto com a motiva o para agir de acordo com essas cren as Falhas no que diz respeito aprendizagem da organiza o baseada nas suas experi ncias em rela o seguran a exemplo aprendizagem com os acidentes ocorridos no interior da pr pria organiza o Face aos modelos apresentados pode se concluir que todos os autores s o un nimes relativamente presen a de defici ncias organizacionais que constituem condi es latentes E
399. rabalho ap s o qual volta ao seu posto de trabalho individual SI sem incapacidade 154 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Modo operat rio e protec es e dispositivos de seguran a complementares A classifica o dos modos operat rios utilizada teve como refer ncia a classifica o sugerida pelas normas tipo C aplic veis s tr s categorias de prensas De acordo com a informa o relativa ao modo operat rio em curso no momento do acidente 90 54 dos casos ocorridos estavam relacionados com a alimenta o remo o manual das pe as Esta opera o implica uma grande proximidade entre o operador mais precisamente dos membros superiores e a zona perigosa zona entre o pun o de movimento descendente e a matriz onde se efectua a conforma o da pe a a ser trabalhada O segundo modo operat rio associado a um grande n mero de acidentes foi o relacionado com a opera o de montagem desmontagem da ferramenta com 59 acidentes 34 e subsequentes opera es de transporte e manipula o bem como outras opera es de manuten o limpeza e de ensaios ap s montagem de ferramenta molde Esta informa o apresentada na tabela 35 Tabela n 35 Modo operat rio em curso no momento do acidente N acidentes Montagem e regula o da ferramenta ciclos de ensaio Modo manuten o lubrifica o e limpeza 39 168 i operat rio Ciclo a cic
400. rabalhos especiais entre outros e indicar se exigida forma o espec fica e ou se necess ria a utiliza o de equipamentos de protec o individual EPIs Estes dois ltimos aspectos s o da responsabilidade do utilizador figura 1 Apesar desta responsabilizagao do utilizador pelo cumprimento de algumas das directrizes salientado na ISO 12100 2 2003 que o prop sito desta etapa n o visa compensar defici ncias de concep o da m quina Tal como se verificou a estrat gia de redu o do risco ou o m todo das tr s etapas ou ainda de preven o integrada prev que para a sua consecu o haja uma rela o estreita entre o projectista e o utilizador Assim este baseado na sua experi ncia informa o fabricante do uso que pretende dar m quina Por outro lado um dos contributos do fabricante nesta metodologia de redu o do risco o fornecimento de informa o ao utilizador acerca das medidas de protec o que deve adoptar exemplo elabora o de 46 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas procedimentos de trabalho supervis o entre outros que s depois de implementadas asseguram um n vel de risco toler vel na m quina Deste modo pode se afirmar que as medidas de seguran a de uma m quina s o uma combina o das medidas incorporadas na fase de concep o e das que devem ser tomadas pelo utilizador figura 1 A estrat gia de redu
401. radores de prensas da empresa 6 rias e ou secund rias relativas empresa 6 aos operadores de prensas da empresa 7 rias e ou secund rias relativas empresa 7 aos operadores de prensas da empresa 8 rias e ou secund rias relativas empresa 8 aos operadores de prensas da empresa 9 rias e ou secund rias relativas empresa 9 aos operadores de prensas da empresa 10 rias e ou secund rias relativas empresa 10 aos operadores de prensas da empresa 12 rias e ou secund rias relativas empresa 12 aos operadores de prensas da empresa 13 rias e ou secund rias relativas empresa 13 aos operadores de prensas da empresa 14 rias e ou secund rias relativas empresa 14 Modo operat rio em curso no momento do acidente eeeeereeereeereererererererereceerececereeerereneeeececeranarera 155 uran a utilizados para funcionamento da prensa no momento do Resumo dos resultados da aplica o da entrevista aos operadores e elementos da administra o da totalidade NDICE DE FIGURAS Figura n 1 Rela o entre as obriga es do projectista e as do utilizador eretas 37 Figura n 2 Elementos que comp em o risco 40 Figura n 3 Modelo de actua o inadvertida do pedal B2 Figura n 4 Modelo estrutura de acidentes 70 Figura n 5 Modelo d
402. ram abertura para com os subordinados Fornecem feedback relativamente ao desempenho na seguran a ap s a jornada de trabalho Visitam os postos de trabalho frequentemente Fonte Fleming e Lardner 2002 p 57 5 4 2 Ind stria Manufactura Linhas f rreas Plataformas de extrac o petrol fera Linhas f rreas Plataformas de extrac o petrol fera Manufactura Plataformas de extrac o petrol fera Constru o Manuten o de estradas Constru o Minas de carv o Constru o Plataformas de extrac o petrol fera Estudos Simard e Marchand 1997 Guest Peccei e Thomas 1994 Fleming 2000 Guest Peccei e Thomas 1994 Fleming 2000 Smith et al 1978 Fleming 2000 Andriessen 1978 Niskanen 1994 Mattila Hyttinen e Rantanen 1994 Weyman 1994 Mattila Hyttinen e Rantanen 1994 Fleming 2000 Pr ticas de participa o envolvimento do trabalhador Al m da forte influ ncia da percep o positiva por parte dos trabalhadores acerca do envolvimento da gest o na seguran a O Toole 2002 considera que s o tamb m factores importantes a percep o que os trabalhadores t m da participa o dos seus colegas na seguran a bem como o sucesso das ac es de forma o e treino aliados aos esfor os da gest o A percep o positiva destes factores pelos trabalhadores demonstrou um impacto positivo nos resultados relacionados com a seguran a ou seja influenci
403. ran a e at mesmo o status que essas regras e instru es t m na organiza o podem determinar a ocorr ncia desses comportamentos de risco por parte dos operadores 5 1 Clima e cultura organizacional Os conceitos de cultura e clima organizacional surgem frequentemente relacionados Por exemplo para Guldenmund 2000 o clima surge naturalmente da cultura e esta expressa se por si s atrav s do clima organizacional Segundo este autor isto claramente verificado pela forma como ambos os conceitos s o avaliados e operacionalizados Para a avalia o do clima organizacional geralmente adopta se a aplica o de question rios espec ficos para avaliar objectiva e quantitativamente um conjunto limitado de dimens es J a cultura organizacional frequentemente determinada atrav s da observa o e elabora o de entrevistas cuja an lise se limita a uma aprecia o qualitativa e portanto de dif cil quantifica o De forma resumida Guldenmund 2000 define cultura organizacional como sendo um conceito est vel ao longo do tempo multidimensional produto de uma constru o partilhada por todos os membros da organiza o e que fornece um padr o inerente a um conjunto de pr ticas J para James e James 1989 citados por Neal Griffin e Hart 2000 113 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas ODea e Flin 2003 o clima organizacional uma constru o mult
404. ran a existente numa organiza o Battman e Klumb 1993 cit por Lawton 1998 Deste modo o comportamento de seguran a afectado e determinado por atitudes cren as e valores individuais ao n vel dos operadores podendo resultar de uma s rie de factores Lawton 1998 Neste contexto os comportamentos de prud ncia p 25 contr rios a uma viola o consistem na aplica o de regras e procedimentos de seguran a pelos trabalhadores que por sua vez s o influenciados por factores e processos psicossociais inerentes organiza o que podem favorecer ou n o esses comportamentos de seguran a Simard et al 1999 Assim o HFRG HSE 1995 considera que as viola es na maioria da vezes surgem de uma inten o genu na de desempenhar a actividade ou fun o de forma adequada no mbito das restri es e expectativas existentes p 5 pressupondo a exist ncia de factores que determinam esses comportamentos desviantes Foram encontrados pelo HFRG HSE 1995 alguns desses factores gen ricos causadores de viola es tabela 17 Tabela n 17 Factores gen ricos promotores de viola es e respectivas consequ ncias Factores gen ricos promotores de viola es Consequ ncias Exist ncia de press o de tempo Aumenta a probabilidade de ocorr ncia de outras ri rabalho ex iva Carga de trabalho excessiva categorias de erro humano Imposi o de ritmos de trabalho mais r pidos Adop o de
405. referidos alimenta o remo o manual de pe as cerca de 21 23 dos acidentes em que o modo de actua o foi o pedal em 14 casos 67 n o estava conforme EN 692 1996 EN 693 2001 EN 13736 2003 n o cumprindo portanto os requisitos de seguran a previstos em2 casos 10 era dado cumprimento aos requisitos de seguran a e em 5 casos 24 n o se dispunha de informa o suficiente relativamente conformidade desse dispositivo de actua o 47 Como j foi referido o tipo de medidas de protec o e de dispositivos de seguran as sugeridos pelas normas aplic veis EN 692 1996 EN 693 2001 EN 13736 2003 dependem do m todo operat rio utilizado na prensa 156 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Como medidas de protec o do operador no acesso zona operativa e complementares ao modo de actua o por pedal apenas em 1 caso 5 se dispunha de um dispositivo de manipula o em 2 casos 10 o acesso zona perigosa zona operativa estava protegida por interm dio de ferramenta fechada em 1 situa o n o havia informa o conclusiva e em 17 situa es 81 n o dispunham de quaisquer meios complementares utiliza o de pedal para protec o do operador pelo que o acesso zona operativa para alimenta o remo o manual de pe as era desprovido de qualquer medida de protec o adicional Em 37 casos 41 dos 90 acidentes r
406. regras de acidentes operador do que idees seguran a ente da seguran a Salvaguardar se reflecte em operador forma o que nome da maior se tenha empresa produtividade continua 209 oo Tabela n 67 Resumo dos resultados da aplica o da entrevista aos operadores e elementos da administra o da totalidade das empresas continua o E1 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E12 E 13 E14 EA O EA O EA O EA O EA O EA O EA o EA O EA O EA L O EA O ben e Anomalias Anomalias Anomalias Anomalias f ast mas de Anomalias Anomalias Anomalias Anomalias reportadas s Anomalias reportadas s Anomalias reportadas s reportadas p lica o reportadas s reportadas s reportadas s reportadas s chefias e reportadas chefias e N o existem reportadas s chefias e aos RH e compmansip das chefias chefias chefias chefias analisadas por s chefias analisados em chefias analisadas analisadas a 7 eee Seine regras seguran a Comiss o reuni es pela Direc o pela Direc o Execu o de Came land a Laban Ocorrem excepto nas Ocorrem Ocorrem Ocorrem N o ocorrem Ocorrem Ocorrem Ocorrem Ocorrem E prensas treino Perigos nos Melhorias ao Formaliza o ates o ae nivel das de alguns c necessidade de i correc es prensas procedimentos _ Recompensa Elogios directos Reconhecimento A E i a Reconhecimento N o A a E Pyke F de praticas Nao existem Nao existem Nao
407. rensas mec nicas e hidr ulicas m quinas de injec o m quinas para o trabalho de madeira etc S o exemplos a EN 692 1996 e a EN 693 2001 Ainda no mbito da seguran a de m quinas existe tamb m normaliza o internacional exterior UE que especifica requisitos de seguran a nomeadamente nos Estados Unidos atrav s da OSHA Os seus regulamentos mais relevantes no mbito da 13 A lista exaustiva de normas harmonizadas no mbito da DM at data publicadas no jornal oficial da UE pode ser consultada em http www cenorm be newapproach cen stdlist asp prod_fam CEN TC 201 14 amp dir_area 98 37 EC 14 Norma harmonizada cuja primeira publica o no jornal oficial da UE foi em 23 10 1997 data a partir da qual a sua adop o confere presun o de conformidade com os requisitos essenciais por ela cobertos 15 Norma harmonizada cuja primeira publica o no jornal oficial da UE foi em 20 05 2000 data a partir da qual a sua adop o confere presun o de conformidade com os requisitos essenciais por ela cobertos Sa OSHA atrav s do Acto sobre Sa de e Seguran a Ocupacionais come ou a exigir seguran a e sa de nas condi es de trabalho desde 1970 34 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas seguran a do trabalho s o definidos e descritos na OSHA 29 CFR 1910 XXX para a seguran a no trabalho e a sub parte 1910 211 a 1910 219 fornece as normas e
408. res humanos limitava se a determinados aspectos relacionados com a destreza personalidade motiva o e fadiga Al m disso os acidentes eram problemas indiferenciados e eram resolvidos com solu es id nticas Hale 1998 Todavia a partir das publica es de Surry 1969 e Hale 1972 sobre investiga o de acidentes desenvolveu se uma base para a sua classifica o reflectindo etiologias diferentes relacionando as falhas ocorridas com os diversos aspectos da rela o entre o homem a tecnologia e o ambiente Hale 1998 Ainda segundo este autor os conceitos relacionados com estes novos modelos de causalidade de acidentes representam as pessoas como processadores de informa o que respondem a factores externos ambiente e seus riscos tentando perceber e controlar os riscos existentes Neste contexto os acidentes s o considerados falhas em partes distintas do processo de controlo Deixou se assim de se culpabilizar as pessoas por determinadas falhas erros ou seja enquanto os operadores podem e frequentemente cometem erros numa tentativa de recuperar de falhas inerentes organiza o muitas das causas que est o na base da sua ocorr ncia em situa es de emerg ncia situa es an malas s o analisadas pressupondo que j se encontravam presentes e intimamente ligadas ao sistema mesmo antes de serem cometidos os erros ao n vel dos operadores a partir da publica o do livro de Turner em 1978 que proposta a ab
409. rformance dos trabalhadores ser medida e o tipo de comportamentos considerados positivos Caso contr rio se a implementa o deste programa n o for correcta pode se tornar ineficaz Peters 1991 cit por Bushell e Dalgleish 1999a Tamb m Vredenburgh 2002 sugere que a implementa o dos programas de incentivos devem fazer parte de uma campanha que decorra em paralelo com a forma o e treino de seguran a Ainda segundo o autor um programa de incentivos bem concebido com o intuito de beneficiar os trabalhadores em fun o da diminui o da redu o do tempo perdido com acidentes deve estimular por exemplo o relato por parte dos trabalhadores de perigos ou actos inseguros propiciadores de acidentes e les es Todavia um programa adequado que fornece incentivos e pr mios deve evitar desencorajar os trabalhadores de relatar quase acidentes ou les es menores Bushell e Dalgleish 1999a Acima de tudo estes programas devem ser vistos como uma atitude proactiva em vez de servirem como formas de puni o ap s a ocorr ncia de um acidente Peavey 1995 cit por Vredenburgh 2002 Sendo assim o desenvolvimento de uma cultura de seguran a efectivo se forem refor ados os comportamentos desejados em vez de refor ar os inconsistentes tais como os objectivos de produ o e a velocidade Nesta perspectiva Saari 1998 considera que em vez de se optar por fazer cumprir os aspectos da seguran a atrav s da evid ncia de poss v
410. ria de prensa ER Prensa mec nica Prensa Medidas de protec o dedica Revolu o total Revolu o parcial pneum tica Ferramenta fechada xX x X X Protec es fixas xX x X X E X Protectores m veis com bloqueio ou encravamento X excepto de x x encravamento Barreira fotoel ctrica ESPE que x x xX utilizam um AOPD Adaptado EN 692 1996 EN 693 2001 e EN 13736 2003 Observa o Ver observa o da tabela 6 Face ao exposto conclui se que a legisla o aplic vel no mbito da seguran a de m quinas muito vasta e prev uma s rie de requisitos essenciais que visam a protec o da sa de e seguran a do operador nas v rias fases de utiliza o das prensas em particular Para a consecu o da integra o dos requisitos de seguran a durante a concep o da m quina igualmente prevista a adop o de metodologias racionais e sistem ticas que orientam o projectista no alcance dos n veis de risco toler veis Apesar desta preocupa o constante relativamente incorpora o de medidas de seguran a nas m quinas para protec o do utilizador emergem alguns problemas relacionados com limita es associadas s medidas de protec o na medida em que estas podem ser removidas ou neutralizadas pelo operador Isto pressup e que os contextos de trabalho entre outros factores n o foram considerados durante a concep o da m quina Assim e com base na premissa de que a par da redu o do n mero de acidentes
411. rk Possible strategies for overcoming this Journal of Occupational Accidents 8 p 207 213 FEYER Anne Marie WILLIAMSON A M 1991 A classification system of the causes of occupational accidents for use in preventive strategies Scandinavian Journal of Work Environment and Health 17 p 302 311 FEYER Anne Marie WILLIAMSON Ann M CAIRNS David R 1997 The involvement of human behaviour in occupational accidents errors in context Safety Science Vol 25 n 1 3 p 55 65 Elsevier Science Pergamon FEYER Anne Marie WILLIAMSON Ann M 1998 Factores humanos en los modelos de accidentes In Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo Vol 2 Part VIII Accidents y gestion de la seguridad p 56 8 56 10 OIT FLEMING M LARDNER R 2002 Strategies to promote safe behaviour as part of a health and safety management system Contract Research Report 430 2002 HSE Books ISBN 0 7176 2352 1 FLIN R 2001 Error management in Offshore Industry The 5th Eurocontrol Human Factors workshop about Human Error in European ATM Air traffic management Prague 7 9 May 2001 FLIN R et al 2000 Measuring safety climate identifying the common features Safety Science Vol 34 p 177 192 Elsevier Science Pergamon FREE R J 1994 The role of procedural violations in railway accidents Unpublished PhD thesis University of Manchester GLENDON A l STANTON N A 2000 Perspectives on safety culture
412. rling 2000 Complac ncia da administra o para com o n o cumprimento das regras em vigor Conflitos entre os objectivos de produ o e seguran a A complac ncia e permissividade da administra o face aos incumprimento de regras de seguran a opini o partilhada dentro de v rias empresas EA1 EA5 EA7 O1 O5 O7 ou apenas pelos EA3 EA4 EA6 EA9 verificando se nestes ltimos incongru ncia com os operadores O reconhecimento da exist ncia destas atitudes permissivas por parte dos gestores de topo e a justifica o para tais atitudes j um passo importante para a resolu o deste problema no futuro A justifica o encontrada pela gest o de topo EA3 EA4 EA6 EA9 para estas situa es de permissividade apesar da opini o distinta do operador est relacionada com o facto de n o existir uma atitude de actua o concertada por parte de todos os superiores hier rquicos onde se incluem os supervisores e direc o Por outras palavras n o existe uma responsabilidade partilhada por todos Este aspecto foi considerado por Vuuren 2000 como sendo uma falha organizacional Outras raz es igualmente referidas est o relacionadas com o facto de algumas dessas empresas disporem de operadores j muito antigos que fruto de anos de experi ncia apresentam m todos de trabalho muito peculiares Nestes casos a introdu o de mudan as dif cil motivo pelo qual entendem que lhes deve ser dado algum grau de
413. rmut vel que altera a fun o de uma m quina que colocado no mercado com intuito de ser montado pelo pr prio operador quer numa m quina quer numa s rie de m quinas diferentes quer ainda num tractor desde que o referido equipamento n o constitua uma pe a sobresselente nem uma ferramenta bem como um componente que n o seja um equipamento intermut vel com o objectivo de assegurar atrav s da sua utiliza o uma fun o de seguran a e cuja avaria ou mau funcionamento ponha em causa a seguran a ou a sa de das pessoas expostas Neste caso incluem se por exemplo os dispositivos de seguran a tais como barreiras fotoel ctricas dispositivos de comando bimanual DCB s entre outros Tamb m Blaise et al 2003 considera que uma m quina concebida para assegurar um n mero de fun es cada uma delas levada a cabo por determinadas ac es organizadas definindo um comportamento espec fico aplicado aos recursos e componentes empregues inerentes a uma estrutura tecnol gica p 253 J Vilela 2000 numa outra perspectiva amplia o conceito de m quina para al m de uma descri o meramente funcional como sendo um artefacto social e cultural criado por seres humanos reais dotados de interesses e preocupa es para satisfazer determinadas necessidades p 8 Numa vis o mais simplista a ISO 12100 1 2003 esquematiza o conceito de m quina considerando que a mesma constitu da pelo
414. roduzias as devidas altera es Acrescenta ainda que antes da aquisi o de novas m quinas e equipamentos s o consultados os operadores Execu o de actividades para as quais n o houve treino Ambos partilham da opini o que essas situa es ocorrem e s o devidas a excessos de trabalho ou necessidade de colmatar a aus ncia de operadores O EA salienta no 186 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas entanto que um assunto bastante preocupante dadas as m s experi ncias j sofridas Para tal t m vindo a desenvolver quadros de polival ncia que garantem a forma o necess ria para o caso de haver necessidade dos operadores se deslocarem para outros postos de trabalho Exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es Existe incongru ncia entre a opini o do EA e a do operador Na opini o do EA mais pertinente a actualiza o do quadro de polival ncia bem como a introdu o de melhoria nos equipamentos J o operador considera ser mais cr tico e de urgente interven o a climatiza o do local de trabalho Recompensa e reconhecimento de pr ticas seguras Ambos partilham da opini o que n o existem de uma forma formalizada Segundo o EA h incentivos localizados relacionados com elogios directos bem como censuras em caso de incumprimentos Na opini o do operador quando se um exemplo em termos de comportam
415. ros no futuro Ambos os elementos proximal e distal s o fundamentais para a descri o de um cen rio de acidente na medida em que os elementos proximal s o utilizados para detectar os elementos distal e vice versa verificando se uma depend ncia m tua entre eles Modelo taxonomia das falhas organizacionais como causas de acidentes Vuuren 2000 A taxonomia para a classifica o das falhas latentes de uma organiza o que interv m na g nese de um acidente foi proposta por Vuuren 2000 e resultou da pesquisa bibliogr fica e de informa o emp rica de acidentes Esta taxonomia fazendo parte de uma abordagem ferramenta para a gest o do risco designada de PRISMA Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis permite uma classifica o das causas raiz organizacionais que contribuem para os acidentes Baseando se no pressuposto exist ncia de condi es latentes nas organiza es o autor sugere a subdivis o das falhas organizacionais em tr s grupos Falhas inerentes estrutura da organiza o a estrutura refere se configura o da organiza o e diz respeito s divis es de tarefas autoridade responsabilidades e recursos que garantem a efici ncia do funcionamento da organiza o Falhas relacionadas com estrat gias e objectivos da organiza o as estrat gias e os objectivos s o criados com o intuito de se adaptarem s mudan as externas no Ed Segu
416. rtamento formalizado justificada segundo o EA pelo facto da empresa ter uma dimens o reduzida Execu o de actividades para as quais n o houve treino As opini es de ambos s o coincidentes A execu o de actividades para as quais n o houve treino ocorre devido falta de pessoal e ou por um excesso de carga de trabalho Exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es Existe incongru ncia entre a opini o do EA e a do operador Na opini o deste os aspectos cr ticos a serem corrigidos est o relacionados com o ru do bem como a necessidade de introdu o de m todos seguros de manipula o das ferramentas Segundo o EA pertinente a reconvers o dos equipamentos e a forma o aliada a esse aspecto no 183 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas sentido de sensibilizar os operadores para a import ncia dos meios de protec o nas m quinas e ensin los a utilizarem nos Recompensa e reconhecimento de pr ticas seguras Ambos os entrevistados consideram n o existir Para o EA talvez fosse uma pr tica relevante se estivessem inseridos numa organiza o de grande dimens o pois determinado volume de acidentes por incumprimentos poderia afectar a produtividade No entanto entende ser descabido qualquer tipo de incentivo pois cada um deve prezar e zelar pela sua sa de cabendo apenas empresa a tarefa de sensibilizar e
417. rtuguesas do ramo da ind stria metalomec nica das divis es de actividades econ micas 28 29 31 e 34 empresas estas que aceitaram participar neste estudo O objectivo principal desta etapa foi a identifica o do tipo de falhas t cnicas e ou humanas que estiveram na base dos acidentes ocorridos bem como constatar que a sua ocorr ncia incidiu tanto em prensas protegidas cumprimento de requisitos legais como naquelas que se encontravam em n o conformidade com os requisitos legais Numa segunda fase e face constata o de um consider vel n mero de acidentes associados a falhas humanas entre elas as viola es foi aplicado um procedimento de an lise do potencial para a ocorr ncia de viola es baseado na estrat gia proposta pelo Human Factors Reliability Group HFRG Este foi aplicado a um total de doze empresas as mesmas onde foi efectuada a an lise dos acidentes para a identifica o e classifica o das falhas que estiveram na sua origem 15 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Este trabalho est estruturado em nove cap tulos sendo o primeiro referente a esta nota introdut ria No segundo cap tulo efectuada uma reflex o acerca da pertin ncia do estudo associado aos acidentes de trabalho com m quinas em particular os ocorridos com prensas O terceiro dedicado ao enquadramento legal no mbito da seguran a de m quinas e especificam
418. s EN 1050 1996 Safety of machinery principles for risk assessment European Committee for Standardization CEN TC 143 EN 1088 1995 Safety of machinery Interlocking devices associated with guards Principles for design and selection CEN TC 114 EN 13736 2003 Machine tools Pneumatic presses European Committee for Standardization CEN TC 143 EN 1760 2 2001 Safety of machinery Pressure sensitive protective devices Part 2 General principles for the design and testing of pressure sensitive edges and pressure sensitive bars European Committee for Standardization CEN TC 114 NPEN 1760 3 2000 Seguran a de m quinas Dispositivos de oprotec o com sensores de press o Parte 1 Principios gerais de concep o e ensaios para tapetes sensores press o e pisos sensores press o Comit Europeu de Normaliza o CEN TC 114 EN 60204 1 1997 Safety of machinery Electrical equipment of machines Part 1 General requirements IEC 60204 1 1997 CENELEC EUROSTAT 2001 Metodologia das estat sticas europeias de acidentes de trabalho EEAT Anexo B Edi o 2001 Dispon vel online http europa eu int comm employment social publications 2002 ke4202569 en html FADIER E 2003 Special issue of Safety Science on Safety in Design Safety Science Vol 41 p 89 93 Elsevier Science Pergamon FEENEY R J 1986 Why is there resistance to wearing protective equipment at wo
419. s Reason 1990 Deste modo pertinente conhecer todos os aspectos relacionados 82 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas com o erro para melhor entender as causas de um acidente e prever o papel dos factores humanos no processo No entanto esse conhecimento deve ser facilmente aplic vel na pr tica de modo a evitar que se restrinja a um modelo te rico de dif cil aplica o Feyer e Williamson 1998 Ainda segundo estas autoras uma das caracter sticas assumidas da natureza do erro que n o um fen meno singular dado existirem diversas formas de ocorr ncia que dependem da mudan a da fun o de processamento de informa o Al m disso os erros n o s o novidade ou acasos no tempo e na sequ ncia dos eventos para o acidente e portanto o seu aparecimento est relacionado com uma sequ ncia bem definida J as consequ ncias dessas falhas activas ou humanas podem ser muito diferentes e com n veis de gravidade bem distintos sendo determinados pelos cen rios em que os erros ocorrem mais do que pelo erro por si s Adicionalmente outra das suas caracter sticas diz respeito forma como se assumem em diversos tipos de fun es ou seja os erros s o considerados limitados e adoptam formas similares em todos os tipos de fun es Para as autoras o modelo de classifica o ou categoriza o do erro com mais xito aquele que melhor descreve a natureza
420. s e que segundo a mesma fonte correspondem aproximadamente a cerca de 10 do total das amputa es ocorridas naquelas ind strias Acrescentam ainda que al m do sofrimento humano e das les es relacionadas com amputa es e outras similares os empregadores est o a ter custos directos e indirectos de repara o aos trabalhadores na ordem dos 5 500 a 47 000 p 1 Do mesmo modo de um levantamento efectuado em 1997 em S Paulo sobre as condi es de opera o das prensas constatou se que em 70 de prensas mec nicas em utiliza o havia exposi o e acesso directo do operador zona perigosa rea operativa entre ferramentas apelidada pelo autor de boca de le o p 9 que n o estavam providas de medidas de protec o complementares Vilela 2000 De acordo com a informa o proveniente do CIB 49 1987 os operadores de prensas continuam a sofrer les es n o obstante os requisitos legais existentes 29 CFR 1910 217 Segundo esta fonte e indicando valores provenientes do BLS Bureau of Labor Statistics ocorrem anualmente cerca de 20000 amputa es sendo que cerca de 10 delas 1600 a 2000 casos aconteceram em operadores de prensas Acrescenta ainda que 49 das les es relacionadas com prensas mec nicas resultaram em amputa es Tamb m 23 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas numa aprecia o formal levada a cabo pelo Comit 98 34 do Reino Uni
421. s expostos aos mais severos perigos os elementos intervenientes na actividade produtiva os operadores Est o por isso associadas aos operadores em comando ou em contacto directo com o sistema produtivo A distin o entre falhas activas e condi es latentes pode ser consultada de forma resumida na tabela 15 77 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 15 Distin o entre falhas humanas e condi es latentes Falhas activas humanas Condi es latentes Pode manter se latente durante algum tempo sem que haja O impacto adverso de efeito imediato efeito lesivo Localizadas nos altos cargos de uma organiza o e relacionadas com a produ o regulamenta o e ag ncias governamentais Cometidas por aqueles que se encontram na linha da frente Tende a ser nica para um efeito espec fico Podem contribuir para um diferente n mero de acidentes Podem favorecer a cria o de factores locais promotores de erros e viola es e agravar as consequ ncias dos actos inseguros pelos efeitos sobre as medidas de protec o do sistema barreiras protec es Fonte Reason 1997 p 11 As vantagens da distin o entre estas duas categorias de falhas humanas s o m ltiplas Por um lado auxilia sistematiza o da an lise das causas do acidente evidenciando a distin o entre o que aconteceu e o porque aconteceu Por outro c
422. s de aten o s o dirigidas s chefias Salienta ainda que a necessidade de cumprir adv m do facto de se obterem benef cios e tamb m porque em caso de acidente e se averiguar ter havido incumprimento da sua parte existe uma desresponsabiliza o da empresa e da seguradora No entanto a justifica o dada para os incumprimentos est relacionada com quez lias internas entre operadores e chefias An lise dos acidentes e implementa o de solu es A opini o do EA corrobora a do operador Ambos s o da opini o que h uma investiga o exaustiva dos acidentes relativamente s suas causas e um empenho na 176 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas implementa o de correc es O EA salienta ainda que os operadores disp em de fichas de registo que devem ser preenchidas em caso de acidente Complexidade ambiguidade e objectivos dos procedimentos vigentes A opini o do EA corrobora a do operador Existem regras e procedimentos vigentes particularmente relacionados com a obrigatoriedade de utilizar protec o contra o ru do O operador salienta no entanto que nem sempre s o disponibilizados meios para se poder dar cumprimento s regras em vigor Ambos partilham da opini o que os objectivos das regras s o o alerta para as consequ ncias e para o perigo a que se est exposto Todavia em parte a opini o do operador discordante ao afirmar que par
423. s gerais de concep o e ensaios para tapetes sensores press o e pisos sensores press o CEN TC 114 O DEA Angela e FLIN Rhona 2003 The role of managerial leadership in determining workplace safety outcomes Research Report 44 HSE Books ISBN 0 7176 2609 1 O TOOLE Michael 2002 The relation between employees perceptions of safety and organizacional culture Journal of Safety Research Vol 33 pp 231 243 Pergamon OSHA 3170 2001 U S Department of Labor Occupational Safety and Health Administration Safeguarding Equipment and Protecting Workers from Amputations Small Business Safety and Health Management Series Controlling Amputations Hazards OSHA National News Release 97 73 1997 U S Department of Labor Office of Public Affairs OSHA Aims to reduce Power Press Injuries USDL News Release 97 73 de 05 03 1997 Dispon vel online http www osha gov media oshnews mar97 osha9773 htm OSTROM C WILHELMSEN O C amp KAPLAN B 1993 Assessing safety culture Nuclear Safety 65 163 172 PACHECO Jos A Bessa GUEDES Antonio 1993 Seguranca nas maquinas Caps Seguran a em prensas mec nicas e Seguran a em prensas hidr ulicas Associa o Portuguesa das Tecnologias de Conforma o Pl stica APTCP 256 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas PEAVEY B 1995 Don t reward the safety cover up Occupational Health and Safety 64 3
424. s gerais secund rias A Regras e Procedimentos Objectivos F Empenho Seguran a Administra o sas G Supervis o Controlo e detec o EMPRESA 7 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist ncia de condi es latentes Da aplica o da entrevista estruturada a um EA e a um operador da empresa 7 apresentam se de seguida os resultados que permitem caracterizar a cultura de seguran a vigente na empresa tendo em conta os seguintes aspectos Opera es mais importantes realizadas e que podem ter mais implica es na seguran a responsabilidade pela seguran a Ambos consideram que a parte do processo produtivo onde se inserem as prensas a mais cr tica Complac ncia da administra o para com o n o cumprimento das regras em vigor conflitos entre os objectivos de produ o e seguran a A opini o do EA corrobora a do operador Para o EA algo pode ainda ser melhorado neste campo Acrescenta que os incumprimentos dizem respeito aus ncia de percep o de risco e ao facto de algumas consequ ncias n o serem imediatas no caso da n o utiliza o da protec o auricular As solu es segundo a mesma est o relacionadas em parte com a mentaliza o das pessoas e pela obrigatoriedade do cumprimento J para o operador apesar da administra o ser algo exigente nessa mat ria por vezes s o compreensivos e tolerantes em rela o a determin
425. s hierarquicamente e caracterizadas do seguinte modo Beck 2003 Defren 2003 ISO 12100 1 2003 Hale e Swuste 1998 norma Tipo A normas b sicas de seguran a definem termos b sicos fundamentais princ pios de design e concep o e aspectos gerais aplic veis a todo o tipo de m quinas partes de m quinas ou componentes de seguran a dentro do mbito de aplica o da DM S o exemplos a ISO 12100 1 2003 a ISO 12100 2 2003 e a EN 1050 1996 norma Tipo B normas de seguran a relativas a um grupo tratam de um aspecto ou de um dispositivo de seguran a que pode ser utilizado por uma vasta gama de m quinas comandos ou equipamentos Pode ser subdividida em dois tipos a Tipo B1 inerente a aspectos particulares da seguran a dist ncias de seguran a velocidade de m os e bra os dimens es de acesso temperatura de superf cies vibra es ru do etc S o alguns exemplos a NPEN 294 1996 a NPEN 349 1996 a EN 954 1 1996 a NPEN 999 2000 e a EN 60204 1 1997 b Tipo B2 relativa a dispositivos de seguran a comando bimanual barreiras fotoel ctricas protectores e dispositivos de encravamento S o alguns exemplos a NPEN 418 1996 a NPEN 574 2000 e a EN 1088 1995 norma Tipo C normas de seguran a espec ficas para categorias de m quinas oferecem requisitos de seguran a e medidas de protec o aplic veis a uma m quina ou grupo de m quinas quinadoras hidr ulicas p
426. s hora embora reconhe a que a administra o da sua empresa n o apoia este tipo de justifica o Neste caso confirma se que n o s o s factores inerentes a exig ncias produtivas que tornam as medidas de seguran a limitativas potenciando a adop o de atalhos Backstrom 1996c Whiting et al 1994 Johnson 1996 Meisenbach 2003 mas tamb m outros relacionados com trabalho repetitivo mon tono e com necessidade de se criar mais excitabilidade HFRG HSE 1995 Torna se ent o necess rio e para evitar que existam percep es erradas dos operadores sobre aquilo que desejado pelos seus superiores que haja uma atitude mais participativa destes no sentido de mostrarem que o trabalho em seguran a mais aplaudido e desej vel que o contr rio para se alcan arem determinados objectivos produtivos Contudo o EA1 entende ser necess rio n o cumprir com regras de seguran a particularmente no que diz respeito utiliza o de protec es nas m quinas pelo facto de haver necessidade de frequentemente as adaptar s exig ncias reais do trabalho a fim de 219 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas n o reduzir o ritmo da produ o Contudo reconhece que esta situa o j esteve na base de alguns acidentes Esta opini o vai de encontro s conclus es dos estudos de Backstrom 1996c Whiting et al 1994 Johnson 1996 e Meisenbach 2003 Uma outra q
427. s humanas 29 17 foram classificados em viola es 55 33 em lapsos ou deslizes 2 1 em erros do tipo R e 6 4 em erros do tipo S Ainda de acordo com a tabela 39 os lapsos ou deslizes preencheram a maior fatia com cerca de 55 33 ocorr ncias As suas causas deveram se essencialmente ao ritmo e cad ncia exigidos fundamentalmente nas opera es de alimenta o remo o manual das pe as verificando se uma simultaneidade na maioria dos casos da coloca o da pe a na rea operativa com o movimento de descida do pun o A falha humana em causa tamb m foi verificada pelo mau posicionamento das pe as no molde e a tentativa tardia de o corrigir bem como o acesso 160 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas rea operativa antes da m quina terminar o ciclo de trabalho subida do pun o dado o ritmo de trabalho que estava envolvido As viola es que representam 17 dos casos estiveram relacionadas com as seguintes ac es n o utiliza o dos meios adequados e dispon veis para a realiza o de tarefas tais como alimenta o manual da prensa e manipula o e transporte de moldes n o utiliza o dos dispositivos de seguran a tendo em conta os fins a que se destinam aberturas nas protec es m veis frontais e o acesso por esses locais zona operativa com a m quina em funcionamento trabalho com as protec es abertas neutraliza
428. sem que estes possam fazer qualquer modifica o ao seu conte do As segundas directivas comunit rias de cariz social surgem com base legal no Art 118A do Tratado de Roma e destinam se preven o de acidentes e melhoria da seguran a e sa de dos trabalhadores nos locais de trabalho Estas directivas dizem respeito ao ambiente social em que o trabalho se desenrola podendo os estados membros alargar as suas exig ncias quando efectuarem a sua transposi o 29 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 3 1 1 Directiva Antiga Abordagem de cariz social requisitos m nimos de seguran a A Directiva 89 391 CEE de cariz social vulgarmente conhecida pela Directiva Quadro destina se a promover a melhoria da seguran a e a sa de dos trabalhadores Esta Directiva obriga ao estabelecimento de directivas especiais em v rios dom nios locais de trabalho Directiva 89 654 CEE trabalho com equipamentos dotados de visores Directiva 90 270 CEE equipamentos de protec o individual Directiva 89 656 CEE movimenta o manual de cargas Directiva 90 269 CEE equipamentos de trabalho Directiva 89 655 CEE e estaleiros tempor rios e m veis 92 57 CEE A Directiva Equipamentos de Trabalho 89 655 CEE de 30 de Novembro de 1989 n o apresenta as exig ncias de seguran a por cada tipo de m quina mas est relacionada com prescri es m nimas de segur
429. sendo que na primeira coluna coluna A coloca se o resultado do total das pontua es atribu das na coluna B o n mero total de entradas respostas correspondentes a concordo com reservas concordo e concordo totalmente e na coluna C o n mero de respostas concordo totalmente 3 Transpor cada uma das colunas A B ou C para as matrizes A B ou C correspondentes matriz A matriz B e matriz C do Anexo 6 4 Transpor os valores das matrizes A Be C para as colunas A Be C respectivamente da tabela 41 5 Determinar a pontua o m dia coluna D para cada categoria de solu es gerais que corresponde ao resultado do quociente entre os valores da coluna A e os valores predefinidos na coluna D sombreados 6 Assinalar a negrito e sublinhado as tr s pontua es mais altas nas colunas A B Ce D A prioridade m xima dever ser dada s medidas solu es gerais que obtiveram negrito e sublinhado em pelo menos tr s das quatro colunas A B C D As outras medidas ser o consideradas secund rias se houver pelo menos duas pontua es mais altas nas colunas A B CeD 170 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 41 Resultados da aplica o da metodologia de an lise do potencial para ocorr ncia de viola es numa das empresas Selec o das medidas a implementar Solu es gerais A B 6 p n Selec o Pont total N
430. sequ ncias lt o nas maquinas Atrasos na produ o E M todos perigosos de manipula o Redu o da qualidade a e ACIDENTE Trabalho perdido Danos nos equipamentos o Condi es inseguras Les es com incapacidade a Dispositivos de seguran a ineficazes Les es mortais Equipamentos ferramentas e CE S oO m quinas defeituosos Ilumina o ventila o inadequadas Execu o da gest o da Condi o mental do trabalhador Condi o f sica do trabalhador seguran a Aus ncia de percep o de perigos Fadiga Instru es inadequadas Aus ncia de concentra o Surdez Aus ncia de consulta aos Nervosismo Vis o deficiente trabalhadores sobre Aus ncia de estabilidade Aus ncia de qualifica o f sica seguran a emocional para o trabalho Perigos n o corrigidos Car cter temperamental Problemas auditivos CAUSAS COADJUVANTES Adaptado Raouf 1998 Modelo representativo dos factores contribuintes para a ocorr ncia de um acidente Reason 1990 1997 Neste modelo sugere se que ao nivel dos elementos basicos de todo e qualquer sistema produtivo ou organizagao envolvidos de forma concreta na produgao que origina produtos sob a forma de energia substancias quimicas etc ocorrem falhas ou erros que podem constituir condi es latentes que por sua vez aliadas a erros de performance contribuem para o desencadear do acident
431. sociadas a comportamentos autom ticos e inconscientes ocorridos ao n vel da performance SB Rasmussen e Jensen 1974 cit por Lawton 1998 no qual o operador tem no o da adop o de um comportamento de desvio Da mesma forma Reason 1990 considera que as viola es de rotina est o relacionadas com a natural tend ncia humana para tomar o caminho com o qual se despende menos esfor o e emergente de um ambiente indiferente que raramente pune ou recompensa em caso de cumprimento p 196 Estes comportamentos s o promovidos pela cren a de que qualquer risco inerente pode ser perfeitamente controlado Est o geralmente associados a uma variedade de causas necessidade de cortar caminho exist ncia de regras ou procedimentos demasiado restritivos cren a de que os procedimentos em vigor j n o s o aplic veis n o lhes sendo dada qualquer import ncia e aus ncia de uma vigil ncia e supervis o eficazes Lawton 1998 87 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Viola es de situa o ou circunstanciais Esta categoria de viola es est intimamente associada situa o ou circunst ncias inerentes ao espa o de trabalho ou ambiente do posto de trabalho onde ocorrem Surgem pelo desejo de executar a tarefa mesmo em condi es adversas Uma variedade de factores est o associados sua ocorr ncia nomeadamente design e condi es no posto d
432. spec ficas para a seguran a de maquinas Tamb m as normas do tipo B11 da ANSI submetidas aprecia o pela ASME s o respeitantes s m quinas Etapas de integra o da seguran a numa m quina O que uma m quina segura De facto uma quest o com um certo grau de complexidade O conceito de m quina segura e de acordo com a ISO 12100 1 2 2003 a aptid o de uma m quina para desempenhar a sua fun o para ser transportada instalada afinada sujeita a manuten o desmantelada e posta de parte em sucata nas condi es normais de utiliza o especificadas no manual de instru es e em certos casos aqu m do limite fixado no manual de instru es sem causar uma les o ou dano para a sa de Assim para uma maquina ser segura o risco deve ser eliminado ou minimizado quando a sua an lise demonstra que a m quina ou o ciclo produtivo podem p r em risco a seguran a e sa de do operador Contudo e de acordo com a ISO 12100 1 2003 a seguran a absoluta numa m quina n o um estado completamente acess vel ou seja existe sempre um risco residual Como tal o objectivo a atingir o mais alto n vel de seguran a tendo em conta o estado da t cnica Este estado define os constrangimentos incluindo os associados ao custo a que est o sujeitos o fabrico e a utiliza o da m quina Assim os meios para atingir um n vel de seguran a considerado aceit vel tendo em conta o estado da t cnica numa deter
433. ssier t cnico de fabrico antes da emiss o da declara o CE de conformidade Anexo V ponto 3 al nea a da DM Assim a m quina deve na sua fase de projecto ser desenhada e concebida com o prop sito de dar cumprimento aos requisitos essenciais de seguran a e sa de constantes no Anexo da DM de modo a garantir a seguran a e sa de das pessoas expostas durante todo o per odo de vida til da m quina instala o utiliza o regula o manuten o e desmantelamento dentro das condi es normais para as quais foi fabricada Ferramentas utilizadas para dar cumprimento Directiva M quinas Normas Europeias No sentido de auxiliar a implementa o da Directiva 98 37 CE existe todo um conjunto de normas espec ficas que conferem o cumprimento dos requisitos essenciais de sa de e seguran a previstos pela DM ainda que descritos de uma forma gen rica sendo por isso designadas de normas harmonizadas Assim estas normas fornecem os detalhes e orienta es aos fabricantes e projectistas sobre a integra o da seguran a na fase de concep o das m quinas Todos os estados pertencentes UE adoptaram as normas europeias EN de modo a assegurarem a seguran a das m quinas Estas s o baseadas em resultados testados e provados provenientes da ci ncia tecnologia e experi ncia e reflectem o estado de arte Beck 2003 p 29 30 em que se encontram os sistemas ou as tecnologias no momento bem como o maior n vel
434. stas que podem ser utilizados No entanto na pr tica os operadores nem sempre os utilizam por terem o h bito de resolverem os problemas sem solicitarem apoio Do mesmo modo acrescenta que em caso de erro propositado num procedimento tem a certeza que ningu m ir reclamar Execu o de actividades para as quais n o houve treino A execu o de actividades para as quais n o houve treino ocorreram segundo ambos Na opini o do EA fruto da exist ncia de muitos produtos finais da a necessidade de flexibilizar a m o de obra Para o operador a m o de obra insuficiente havendo por isso alguns resultados negativos Exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es Verificou se incongru ncia entre a opini o do EA e a do operador Este salienta a necessidade de serem consultados relativamente s prefer ncias em termos de conforto quer da protec o auricular a empresa s disponibiliza um modelo quer de cal ado de protec o J o EA considera mais pertinente a modifica o de linhas de montagem de forma a contemplarem os aspectos ergon micos e a necessidade de reavaliarem as condi es de seguran a das m quinas particularmente as prensas da rea de fabrica o de componentes 189 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Recompensa e reconhecimento de pr ticas seguras As formas de recompensa e reconhecimento de
435. stas existem n o s num determinado momento do acidente mas 75 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas permanecem por um longo per odo de tempo mantendo se presentes mesmo ap s a sua ocorr ncia Estas condi es latentes t m ainda a capacidade de contribuir de forma significativa para a ocorr ncia de falhas activas desencadeadas ao n vel do operador originando um determinado n mero de acidentes Feyer e Williamson 1991 Reason 1990 Wagenaar e Schrier 1997 Vuuren 2000 Al m disso todos os autores consideram pertinente que sejam analisados os factores de gest o e organizacionais predisponentes dessas condi es latentes dado que a este n vel que devem ser tomadas as medidas preventivas 4 4 O papel das condi es latentes e da falha humana activa na causalidade dos acidentes de trabalho Para melhor se compreender como o acidente ocorreu quem contribuiu para o seu aparecimento e porque se comportaram de determinada maneira necess rio assegurar que a an lise do acidente n o se fique apenas pelas suas circunst ncias imediatas Feyer e Williamson 1998 Assim o produto final dessa an lise deve permitir uma listagem de um conjunto de elementos do cen rio do acidente aspectos associados s opera es que podem ou deveriam ser alterados e que encobrem as suas causas sist micas de modo a que sejam facilmente identificadas as medidas preventi
436. stas pelo mesmo autor e abordadas j anteriormente Dentro da taxonomia cultura de seguran a o autor subdivide a em normas e regras relacionadas com os riscos atitudes de seguran a e reflex o nas pr ticas de seguran a Concluiu que a maior percentagem de falhas relacionadas com a cultura de seguran a foram referentes a atitudes de seguran a 67 e 85 respectivamente para cada uma das organiza es industriais Estas atitudes de n o seguran a diziam respeito a trabalhos em condi es de risco para poupar tempo n o utiliza o de equipamento de protec o individual e viola o deliberada e consciente de outros procedimentos e normas de seguran a Este estudo permitiu concluir sobre a influ ncia que a cultura de seguran a das organiza es tem na adop o de comportamentos seguros e consequentemente na causalidade de acidentes Vuuren 2000 salienta ainda que a cultura de seguran a 122 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas influencia o comportamento do trabalhador bem como as decis es e as prioridades da gest o Influ ncia da cultura de seguran a na aprendizagem organizacional com os acidentes abordagem Neste contexto e dando continuidade an lise dos v rios factores influenciadores de um clima de seguran a positivo Silva e Lima s d provaram atrav s de um estudo baseado na an lise da informa o proveniente de question
437. sturas de trabalho incorrectas entre outras Comit 98 34 do Reino Unido 2003 B langer et al 1994 A pertin ncia da abordagem dos aspectos que dizem respeito ao design e concep o de m quinas e prensas em particular adv m do facto e tal como j foi abordado de terem contribu do significativamente para a ocorr ncia 106 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas de acidentes com consequ ncias permanentes Comit 98 34 do Reino Unido 2003 B langer et al 1994 Backstrom 1996c Whiting et al 1993 1994 Meisenbach 2003 Johnson 1996 Nestes casos e retomando o modelo de Reason 1990 1997 bastou a ocorr ncia de uma falha activa por parte do operador para originar o acidente No passado a exig ncia que era feita ao projectista de uma m quina restringia se ao design t cnico e ao controlo da produ o Contudo nos ltimos 10 anos o mundo industrial tem atribu do grande import ncia aos estudos feitos no campo do design dos sistemas s cio t cnicos influenciados pelos fortes desenvolvimentos tecnol gicos e da urgente necessidade de seguran a apoiada pelos requisitos legislativos e normativos Fadier 2003 Na opini o de Vilela 2000 uma m quina segura aquela prova de erros e falhas humanas p 7 isto porque sendo os seres humanos limitados sob os pontos de vista f sico ps quico e biol gico necess ria a incorpora o de dispositi
438. t o conscientes das suas consequ ncias Al m disso para Vredenburgh 2002 igualmente importante que se institucionalize nas empresas um programa de treino sistem tico compreensivo e adequado para trabalhadores rec m chegados Por outras palavras o objectivo principal do treinoforma o aceder consciencializar contextualizar e compreender os saberes fazer de prud ncia p 2 de modo a que possam ser utilizados numa preven o real e eficaz Vasconcelos e 140 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Lacomblez 2002 A t cnica sugerida pelos autores no sentido de uma preven o contextualizada que permite abordar os problemas relacionados com a HST de forma integrada e em estreita rela o com as actividades de trabalho designa se de M GICA M todo de An lise Guiada Individual e Colectiva em Altern ncia Atrav s desta t cnica baseada em actividades reflexivas e discursivas no trabalho em contexto real pretende se estimular o re conhecimento das condi es e compet ncias de trabalho dos trabalhadores para que possam ser eles os primeiros a identificar e a alertar para situa es problem ticas e a intervir de uma forma apoiada para a sua resolu o Estes objectivos s o conseguidos atrav s da an lise e reflex o acerca da actividade de trabalho e das condi es de execu o tanto individualmente como em grupo Uma das linhas de pensa
439. t al 1997 numa organiza o de entre muitos climas existe o de seguran a que pode ter importantes repercuss es quer no que respeita compreens o da forma de actua o dos trabalhadores quer no que concerne preven o de les es Dedobbeleer e B land 1998 S o portanto not rias as implica es e vantagens que se podem obter da an lise de clima de seguran a que pode ser efectuada em v rios sectores dentro da mesma organiza o Dedobbeleer e B land 1998 5 3 Alguns modelos representativos da interac o da cultura e clima de seguran a e a import ncia das dimens es que os caracterizam Reconhecendo a import ncia da an lise do clima de seguran a e que s o v rias as dimens es que o caracterizam existem contudo algumas delas que s o mais frequentemente analisadas do que outras Ser o apresentados de seguida alguns modelos representativos da interac o entre os factores determinantes de clima de seguran a e a import ncia das dimens es que o caracterizam tendo se para o efeito recorrido a alguns estudos sobre essa tem tica Al m disso torna se pertinente reflectir sobre quais as 119 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas melhores pr ticas de actua o que se reflectem numa cultura de seguran a mais consistente Influ ncia do clima organizacional sobre o clima de seguran a e a influ ncia deste no desempenho ao n vel d
440. te o movimento perigoso A m quina p ra se o operador largar pelo menos uma das m os do dispositivo Desencadeia a paragem da m quina quando o campo sensitivo fotoel ctrico radiofrequ ncia ou electromagn tico interrompido Desencadeia a paragem da m quina quando determinada press o aplicada Prev um bot o de rearme manual localizado fora da rea protegida P ra a actuado m quina quando Vantagens As m os do operador est o em local predeterminado As m os do operador est o libertas ap s completar o movimento perigoso fecho das ferramentas 1 parte do ciclo Ajust vel a diferentes tamanhos de pe as Permite o acesso para alimenta o e descarga da m quina Permite o acesso a zonas protegidas para manuten o e para fun es de set up Visibilidade total e acesso rea de trabalho Configur vel para aplica es Instal vel em toda a rea de trabalho ou periferia diversas F cil utiliza o Adaptado OSHA 3170 2001 Backstrom 1996c e Vilela 2000 Tipo de limita es Requer uma m quina de revolu o parcial a corredi a pode imobilizar se em qualquer ponto do seu curso Protege apenas o operador Um dos bot es pode ser bloqueado permitindo a actua o de apenas um deles utilizando apenas uma das m os Restrito s m quinas que interrompem o ciclo operativo antes que o operador aceda zona perigosa exemplo prensas de revol
441. te para identifica o das medidas a implementar Depois de identificados os aspectos cr ticos no que concerne cultura organizacional vigente procedeu se a uma an lise mais detalhada para identificar nas empresas os aspectos propiciadores de ocorr ncia de viola es considerados de interven o priorit ria Assim os resultados obtidos da aplica o dos inqu ritos aos trabalhadores de prensas das doze empresas permitiu identificar os factores potenciadores da ocorr ncia de viola es que a seguir se apresentam na tabela 68 evidenciando para cada um deles as categorias gen ricas de medidas que se consideram priorit rias e secund rias Tabela n 68 Resultados obtidos da aplica o dos inqu ritos ao conjunto das empresas analisadas Empresas analisadas Divis o 28 29 32 34 Solu es gerais 1 3 4 5 6 17 8 9 10 12 13 14 A Regras e Procedimentos Objectivos Ea IEEE EB a B Regras e Procedimentos Aplica o C Treino Regras e Procedimentos D Treino Riscos e Perigos MARE ia ERES E Empenho Seguran a Operadores F Empenho Seguran a Administra o E E G Supervis o Controlo e detec o IN aes H Supervis o Estilo de supervis o I Altera es no design de equip rea produtiva J Concep o das opera es job design K Condi es de trabalho L Apoio log stico M Organiza o Legenda EE Medida considerada priorit ria ___ Medida considerada secundaria 238 An lise dos
442. te uma grande diferen a entre aquilo que teoricamente est definido e o que na pr tica levado a cabo Estes autores defendem ainda que as viola es ocorrem porque comportar se de acordo com as regras n o permite um comportamento optimizado isto o ser humano tem tend ncia a optimizar a sua efici ncia comportamental em rela o a condi es internas tarefa conhecimento temperamento e externas ferramentas colegas orienta es Deste modo quando os custos observados por se comportar de determinado modo se sobrep em aos benef cios observados ent o comportar se dessa maneira n o traria vantagem para os indiv duos dado que o cumprimento das regras geralmente envolve um esfor o extra acompanhado de perda de tempo Lawton 1998 Meisenbach 2003 O segundo motivo diz respeito exist ncia de conflitos dentro e entre os v rios n veis hier rquicos estando subjacentes incompatibilidades entre os universos 91 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas seguran a produ o inerentes organiza o em que se inserem Reason 1997 Muitos autores s o un nimes em defender que a ocorr ncia de viola es est intimamente ligada ao papel da administra o e direc o da empresa j que a grande maioria das causas de viola es s o criadas aceites ou tornadas pr tica comum pela pr pria administra o da empresa p 5 geralmente por
443. te utilizados dispositivos mec nicos auxiliares que efectuam essas fun es As prensas s o consideradas m quinas com um elevado potencial de risco pelo que est o inclu das no Anexo IV da DM dado que o trabalho com estas m quinas geralmente De acordo com a DM se a m quina n o estiver inclu da no seu Anexo IV o fabricante deve proceder sua certifica o baseada na execu o do processo previsto nos seus Anexos Ill e V Sumariamente este processo de auto certifica o prev o seguinte a emiss o de uma declara o CE de conformidade a elabora o de um manual de instru es a marca o CE na m quina e a elabora o de um dossier t cnico de fabrico Por outro lado se a maquina em causa constar do Anexo IV e de acordo com o Art 8 o ponto 2 e as al neas b e c al m do processo referido anteriormente o fabricante poder optar por uma das tr s situa es submeter a m quina a um exame CE de tipo Anexo VI no qual um organismo notificado ON atesta a sua conformidade CATIM e ISQ s o os ON s nacionais constituir o processo previsto no Anexo VI e envi lo a um ON que estabelecer um certificado de adequa o do processo 48 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas exp e os trabalhadores zona perigosa rea entre as ferramentas considerada por Pacheco e Guedes 1993 a sua principal zona de risco A frequ ncia de acesso
444. tenciadores da ocorr ncia de viola es Tabela n 63 Resultados da aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas da empresa 13 Solu es gerais A x p c p Pr Selec o Pont total N entradas N respostas Pont m dia Dividir por A 1178 455 61 20 58 90 Priorit ria B 509 206 29 9 56 56 Cc 709 278 37 13 54 54 D 957 339 58 16 59 81 Secundaria E 497 339 30 9 55 22 F 957 374 55 18 53 17 Secund ria G 973 340 69 15 64 87 Prioritaria H 607 217 36 8 75 88 l 776 307 39 12 64 67 J 663 249 36 11 60 27 K 502 199 23 7 71 71 L 469 189 24 8 58 63 M 734 259 49 12 61 17 4 Etapa Identifica o de medidas priorit rias para redu o do potencial de ocorr ncia de viola es Na tabela 64 s o apresentadas as medidas encontradas e seleccionadas como sendo priorit rias e secund rias na empresa 13 no sentido de reduzir o potencial para a ocorr ncia de viola es Tabela n 64 Identifica o das solu es gerais priorit rias e ou secund rias relativas empresa 13 Empresa 13 Solu es gerais priorit rias Solu es gerais secund rias A Regras e Procedimentos Objectivos D Treino Riscos e Perigos G Supervis o Controlo e detec o F Empenho Seguran a Administra o 204 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas EMPRESA 14 2 Etapa Identifica o de aspectos culturais e organizacionais que contribuem para a exist
445. tendo em conta a revis o dada pelo DL n 197 2003 de 27 08 classifica o nacional das actividades econ micas E O EUROSTAT o servi o de estat stica das comunidades europeias respons vel pela publica o de estat sticas harmonizadas oficiais da Uni o Europeia e da Zona Euro proporcionando uma vis o da Europa objectiva compar vel e fi vel Para a produ o das estat sticas comunit rias o EUROSTAT recolhe dados provenientes dos Institutos Nacionais de Estat stica que harmoniza de acordo com uma metodologia comum de forma a que possam ser comparados O EUROSTAT na metodologia apresentada relativa a Estat sticas europeias de acidentes de trabalho 2001 apenas considera nas estat sticas europeias os acidentes que provocam aus ncia ao trabalho superior a tr s dias Fonte www ine pt prodserv guide_port pdf 146 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 25 Classifica o das actividades econ micas nacionais inseridas no SMME de acordo com a CAE Rev 2 Divis o 27 28 29 30 31 32 33 34 35 37 Sec o D Ind strias transformadoras Sub sec o DJ Ind strias metal rgicas de base e de produtos met licos DK Fabrica o de m quinas e equipamentos n e DL Fabrica o de equipamentos el ctricos e de pticos DM Fabrica o de material de transporte DN
446. tinentes tal como a defini o do que importante e estritamente necess rio adoptar em termos de medidas de seguran a de modo a que independentemente da pessoa e da forma o que tenha ao chegar ao posto de trabalho saiba exactamente aquilo que tem que fazer para que cumpra todas as normas de seguran a e entenda aquilo que tem que executar e como faz lo O conhecimento de que existe uma consequ ncia se as normas n o s o cumpridas tamb m considera relevante O operador acrescenta que havendo qualquer tipo de inadapta o s medidas de seguran a EPI s ou at protec es nas m quinas a situa o de imediato reportada e analisada a fim de ser alterada caso se comprove ser inconveniente e inadaptada ao trabalho Processos de consulta e de comunica o em rela o a problemas de compreens o e aplica o de normas vigentes Ambos consideram que o papel do departamento de RH fulcral neste campo quer para comunicar os problemas direc o quer para a consulta dos operadores aquando da aquisi o de novos equipamentos Execu o de actividades para as quais n o houve treino Segundo ambos ocorrem actividades para as quais n o houve treino Na opini o do operador isso acontece devido ao excesso de trabalho J o EA justifica que existe um movimento muito grande de entrada sa da de m o de obra muitas vezes n o prevista motivando a coloca o de operadores em postos de trabalho sem que lhes seja minis
447. tions Safety Science Vol 16 p 35 46 Elsevier Science Pergamon BECK Helmut 2003 Directives and technical guidelines Requirements according to EU law In Machine safety in the European Community Wuppertal K A Schmersal GmbH p 25 47 ISBN 3 926069 13 9 BELANGER Raymond MASSE Serge TELLIER Chantal BOURBONNIERE R al SIRARD Christian 1994 Evaluation des risques associ s I utilisation des presses m tal dans l industrie qu b coise Montr al IRSST BLAISE Jean Christophe LHOSTE Pascal CICCOTELLI Joseph 2003 Formalization of normative knowledge for safe design Safety Science Vol 41 p 241 261 Elsevier Science Pergamon BUSHELL Heidi Marguerite DALGLEISH Lenard 1999 Assessment of risk by employees in hazardous workplaces Safety Science Monitor Article 4 Volume 3 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas BUSHELL Heidi Marguerite DALGLEISH Lenard 1999a A comparison between safety instructions and payoff matrices at changing tendencies for using safe practices Safety Science Monitor Article 6 Volume 3 BROWN R L amp HOLMES H 1986 The use of a factor analytic procedure for assessing the validity of an employee safety climate model Accidents Analysis and Prevention 18 6 p 455 470 BROWN S P LEIGH T W 1986 A new look at psychological climate and its relationship to job involvement e
448. tomated production Doctoral thesis Lund Institute of technology Lund University Publication 22 National Institute of Working Life ISBN 91 7045 372 1 BACKSTROM Tomas 1996a Accident risk and safety protection in automated production Paper Doctoral thesis Lund Institute of technology Lund University Publication 22 National Institute of Working Life ISBN 91 7045 372 1 BACKSTROM Tomas 1996b Accident risk and safety protection in automated production Paper Ill Doctoral thesis Lund Institute of technology Lund University Publication 22 National Institute of Working Life ISBN 91 7045 372 1 BACKSTROM Tomas 1996c Accident risk and safety protection in automated production Paper V Doctoral thesis Lund Institute of technology Lund University Publication 22 National Institute of Working Life ISBN 91 7045 372 1 BARR J 1998 Cultivating culture Occupational Health and Safety 67 1 32 BARROSO M nica Frias da Costa Paz 1996 An lise do factor humano em acidentes de trabalho Semin rio Riscos Industriais Il Braga Portugal 2 e 3 de Maio 1996 BARROSO M e MACHADO D 1997 Assessing the Potential for Violations in a Modern Manufacturing System in Proceedings of ALLFN 97 Revisiting the Allocation of Functions Issue New Perspectives realizado de 1 a 3 de Outubro de 1997 em Galway Irlanda p 105 112 BATTMAN W amp KLUM P 1993 Behavioural economics and compliance with safety regula
449. tos seria de esperar por parte da gest o de topo uma abordagem que permitisse identificar e actuar sobre esses factores potenciadores de viola es Pelo contr rio verifica se uma culpabiliza o dos operadores por tais comportamentos alegando quest es culturais mentalidade e a sugest o de solu es indiferenci veis para os minimizar independentemente da diversidade dos factores potenciadores identificados A constata o da possibilidade da exist ncia de um panorama actual deste g nero referida por Hale 1998 Algumas das solu es vistas como a nica forma de se conseguirem bons desempenhos relativamente ao cumprimento de regras de seguran a vigentes foi a necessidade de serem mais r gidos e rigorosos no cumprimento EA3 EA4 com inclusive amea a de despedimento EA4 Diferente opini o partilhada por v rias outras empresas EA5 EA6 EA7 EA8 quando mencionam que existem determinadas etapas interm dias a percorrer para se alcan ar o cumprimento nomeadamente sensibiliza o para os perigos responsabiliza o do operador em caso de incumprimento e este resultar em acidente ou doen a profissional detec o mais eficaz salientando o papel fulcral das chefias interm dias s numa fase posterior o processo disciplinar A abordagem do n o cumprir para o fazer cumprir a qualquer custo n o parece ser a mais adequada pelo facto de n o evidenciar uma reflex o por parte da organiza o sobre
450. trada forma o suficiente Exist ncia de perigos nos postos de trabalho com necessidade de correc es Existe incongru ncia entre a opini o do EA e a do operador Segundo este o aspecto mais cr tico e com necessidade de ser corrigido o piso da instala o fabril J o EA considera a necessidade de um maior supervisionamento no sentido de se fazer cumprir as regras de seguran a Recompensa e reconhecimento de pr ticas seguras Ambos est o de acordo que de uma forma directa n o existem recompensas ou reconhecimento de pr ticas seguras 206 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Na opini o do EA h um incentivo ao n o absentismo que em seu entender uma consequ ncia do cumprimento de procedimentos de seguran a Acrescenta que o reconhecimento de pr ticas seguras faz sentido na fase inicial de uma empresa e como tal neste momento inadmiss vel aceitar que se trabalhe sem a utiliza o de todas as condi es de seguran a disponibilizadas sendo que neste caso o reconhecimento tem que ser feito ao contr rio Refere no entanto que poderia haver um maior aproveitamento e realce da rea da seguran a 3 Etapa Identifica o dos factores potenciadores de ocorr ncia de viola es A tabela 65 mostra os resultados relativos aplica o dos inqu ritos aos operadores de prensas que permitem a identifica o dos factores potenciadores d
451. ttp Awww hse gov uk press 2003 e03156 htm HSECL HSE 2002 Techniques for addressing rule violations in the offshore industries HSE Books ISBN 0 7176 2095 6 HSG 65 HSE 1997 Successful health and safety management HSG 65 HSE Books 1997 ISBN 0717612767 HSL HSE 2001 Employee involvement in health and safety some examples of good practice WPS 00 03 Julie Bell Project leader Ceri Phelps INSTITUTION OF OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH 1994 Policy Statement on safety culture IOSH Leicester 254 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas ISO 12100 1 2003 Safety of machinery Basic concepts general principles for design Part 1 Basic terminology methodology International Organization for Standardization ISO ISO 12100 2 2003 Safety of machinery Basic concepts general principles for design Part 2 Technical principles International Organization for Standardization ISO JAMES L A JAMES L R 1989 Integrating work environment perceptions Explorations into the measurement of meaning Journal of Applied Psychology 74 p 739 751 JOHNSON C W 1996 Integrating human factors and systems engineering to reduce the risk of operator error Safety Science Vol 22 p 195 214 Elsevier Science Pergamon JOHNSON P amp GILL J 1993 Management control and organizational behaviour Paul Chapman London KEYSERLING W
452. u o parcial e hidr ulicas Requer manuten o cuidada e necessita de ajustes N o protege o operador em caso de falha mec nica Possibilidade de se trabalhar permanecer dentro da rea perigosa e portanto fora do alcance da barreira O operador pode tornar o dispositivo ineficaz Pode dar origem a dist rbios de produ o ou ter procedimentos de rearme impratic veis Restrito s m quinas que interrompem o ciclo operativo antes que o operador aceda zona perigosa exemplo prensas de revolu o parcial e hidr ulicas Pode ser degradado na presen a de produtos qu micos N o protege o operador em caso de falha mec nica Necessita ser actuado manualmente Pode ser de dif cil actua o ou simplesmente n o poder ser actuado dependendo da sua posi o em rela o ao operador Protege apenas o operador Pode requerer um sistema de frenagem na m quina Pode n o parar todos os movimentos perigosos da m quina ou tempo de paragem insuficiente para os movimentos perigosos cessarem 45 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Como se pode observar na tabela 5 face s limita es inerentes utiliza o das medidas de protec o Andres 2002 questiona se acerca da sua viabilidade perante determinados contextos de trabalho que na concep o da m quina foram ignorados Como tal podem persistir determinados riscos em certas opera es que
453. uardar a interven o dos seus superiores Esta opini o vai de encontro do HFRG HSE 1995 Lawton 1998 e Dien 1998 A antiguidade do trabalhador na empresa um outro aspecto referido como percursor de viola o Foi j referido que os operadores mais antigos t m determinados h bitos de trabalho e constata se que o resultado positivo n o resultar em consequ ncias de trabalharem dessa forma ao fim de tanto tempo por um lado um incentivo para continuarem a comportar se desse modo e por outro torna os mais relutantes a mudan as caso estas n o sejam devidamente introduzidas de salientar tamb m o incumprimento e os comportamentos inconscientes associados aos trabalhadores mais novos na empresa que se depreende que estejam associados a uma sub valoriza o do perigo por uma inadequada ou inexistente forma o e informa o das situa es perigosas a que est o expostos bem como das consequ ncias desses incumprimentos Esta opini o partilhada por Vuuren 2000 como sendo uma falha organizacional na medida em que um sintoma de que os conhecimentos espec ficos ou situacionais e outros n o s o transmitidos a todos os trabalhadores novos ou inexperientes 220 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Face constata o referida pelas diversas empresas de que existem incumprimentos e da percep o dos factores que potenciam esses comportamen
454. ue a an lise e a investiga o do acidente apontavam inicialmente para falhas nos equipamentos factores t cnicos ou para erros activos dos operadores falha humana sendo esta considerada como um fen meno singular e causa nica e imediata do acidente de trabalho Feyer e Williamson 1998 Vuuren 2000 Hale 1998 Tamb m na perspectiva de Rasmussen 1999 a causa raiz do acidente era atribu da directamente ao erro humano ocorrido ao n vel da pessoa envolvida no acidente 56 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 9 Teorias de causalidade de acidentes de trabalho Teorias de causalidade de acidentes Teoria do efeito domin Heinrich 1931 T cnica de an lise causal sist mica SCAT Teoria da causalidade m ltipla Teoria da causalidade pura Teoria da predisposi o para o acidente Teoria da transfer ncia de energia Teoria dos sintomas face as causas Descri o Considera que 88 dos acidentes s o provocados por actos humanos perigosos 10 por condi es perigosas e 2 por ac es fortuitas Prop e a presen a de uma sequ ncia de cinco factores em que cada um actua sobre o seguinte de forma id ntica s pe as do domin Esses cinco factores s o antecedentes e ambiente social falha do trabalhador acto inseguro associado a um risco mec nico e f sico acidente dano ou l
455. uencia as decis es dos trabalhadores no sentido de darem a devida prioridade seguran a nos processos de decis o e que uma mudan a favor vel da percep o tem forte efeito na redu o dos n veis de les es redu o 127 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas dos ndices de sinistralidade Tamb m para Vuuren 2000 a gest o al m de outros factores tem influ ncia determinante na percep o dos trabalhadores acerca do sistema de gest o da seguran a percep o esta que por sua vez influencia as decis es relacionadas com comportamentos de risco e com a profiss o Numa an lise do papel e impacto da gest o sobre os resultados de seguran a organizacionais O Dea e Flin 2003 apontam a exist ncia de tr s n veis de gest o s nior ou corporativo interm dio e supervisores sobre os quais os autores consideram existir diferentes responsabilidades espec ficas em rela o seguran a Nos modelos de clima de seguran a torna se por vezes dif cil distinguir qual destes n veis hier rquicos organizacionais est o a ser analisados Flin et al 2000 A dificuldade e import ncia desta distin o n o trivial pois cada um deles tem dentro da organiza o um papel distinto e como tal diferentes impactos sobre a percep o dos trabalhadores Clarke 1999 cit por Flin et al 2000 Assim O Dea e Flin 2003 conclu ram que as atitudes dos gest
456. uest o pertinente diz respeito percep o do EA5 de que n o existem incumprimentos no trabalho com prensas e que se os h s o apenas inerentes ao uso de EPI s A raz o que fundamenta esta percep o prende se com o facto de que no caso do operador n o cumprir qualquer procedimento de seguran a com aquela m quina pode sofrer graves consequ ncias ningu m no seu perfeito ju zo vai proceder dessa forma Contudo o O5 diz que muitas vezes esses incumprimentos existem mas que n o s o detectados Ora sabe se que as viola es s o comportamentos potenciados por v rias vari veis sem que haja um prop sito deliberado para alcan ar determinada consequ ncia at porque estas na maioria das vezes n o s o percebidas pelos operadores por aus ncia de uma percep o de perigos que poder estar associada falta de forma o adequada Neste caso uma supervis o ausente foi considerada pelo HFRG HSE 1995 Flin e O Dea 2003 e Simard e Marchand 1997 uma falha organizacional potenciadora de ocorr ncia de viola es Um outro aspecto pertinente referido por muitos operadores como sendo potenciador de viola o de regras e procedimentos vigentes relaciona se com a indisponibilidade de equipamentos ou recursos humanos para darem respostas c leres s solicita es em caso de anomalias das m quinas Nesta situa o esses operadores sentem se obrigados a contrariarem os procedimentos para n o despenderem de tempo a ag
457. ulares com os trabalhadores sobre seguran a Envolvimento nos programas e treino de seguran a Envolvimento nas inspec es e investiga es Influ ncia da supervis o no processo de tomada de decis o Controlo de supervis o Estilo participativo Enfatiza a import ncia do trabalho de equipa Valoriza o trabalho de grupo Reconhecimento da seguran a como parte integrante do trabalho Confian a nos subordinados Envolvimento nos processos de tomada de decis o Abertura para abordar a gest o Envolvimento nos programas de seguran a Responsabilidades espec ficas e razo veis objectivos Alerta para o risco Responsabilidade individual Apoio para a seguran a Integra o em grupos de trabalho Normas de grupo Esp rito de equipa positivo Iniciativa para a seguran a Cumprimento de regras autoridade e 139 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas 5 4 3 Pr ticas de treino de seguran a e informa o sobre os perigos O treino de seguran a necess rio para se conseguir que os trabalhadores sejam membros activos participantes em programas de preven o Vredenburgh 2002 No entanto nem todos os pacotes de forma es e treino s o efectivamente producentes Devem por isso possuir determinadas caracter sticas e qualidades a fim de poderem produzir os resultados esperados Caso contr rio e de acordo com a opini o de Reason 1990 muitas das forma
458. uma maior diversidade de estrat gias globais dirigidas a todos Deste modo todas as pessoas da empresa devem receber informa o sobre os acidentes que ocorrem inclusive os novos membros da organiza o Contudo essa aprendizagem n o se deve restringir s pr pria experi ncia com os acidentes mas tamb m de outras empresas experi ncia indirecta haver forte consist ncia entre os valores declarados relacionados com a valoriza o da seguran a partilha da responsabilidade e participa o de todos na seguran a e os praticados ao n vel da seguran a a import ncia e a exequibilidade dos valores declarados no seio das empresas haver uma combina o do controle na seguran a valor interiorizado e praticado por todos e sentido como uma responsabilidade partilhada ao inv s de imposi o de regras e a fiscaliza o pelos superiores hier rquicos com a flexibilidade descentraliza o da seguran a na qual todos os trabalhadores t m um papel fundamental e aut nomo ao inv s de uma descentraliza o parcial que apenas se aplica aos trabalhadores com cargos de chefia ou com responsabilidades na rea da seguran a Esta ltima caracter stica flexibilidade traduz portanto a participa o dos trabalhadores o incentivo sua iniciativa individual e partilha de responsabilidades pela seguran a haver a percep o por parte dos trabalhadores de uma maior implica o da gest o de topo
459. uns modelos sugeridos por alguns autores representativos da interven o e contributo dos factores humanos na g nese dos acidentes num contexto organizacional e numa perspectiva de que se pode actuar preventivamente sobre as suas causas 69 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Modelo estrutura de acidentes Raouf 1998 A interven o dos factores causadores de acidente podem localizar se num evento ou conjunto de eventos imediatamente anteriores ao acidente causas imediatas ou seja os actos perigosos do operador e as condi es de trabalho inseguras Estas por sua vez tiveram o contributo das causas coadjuvantes localizadas n o s ao n vel do operador agente desencadeador do acidente mas tamb m aos n veis hier rquicos superiores sob a forma de falhas ao n vel da gest o A t tulo de exemplo estas falhas podem estar relacionadas com instru es inadequadas aus ncia de aplica o de normas falta de planeamento da seguran a ao n vel do posto trabalho inexist ncia de processos de consulta aos trabalhadores sobre seguran a entre outros a converg ncia dos dois tipos de causas imediatas e coadjuvantes que originam o acidente Na figura 4 pode se observar mais alguns exemplos destas causas bem como a sua rela o causa efeito Figura n 4 Modelo estrutura de acidentes Actos inseguros N o utiliza o de dispositivos de Con
460. unto dos fabricantes e fornecedores por imposi es legais algo do g nero de uma ficha de seguran a da m quina de forma a minimizar a falta de informa o relacionada em particular com a seguran a de m quinas Ainda de acordo com o relat rio de an lise de acidentes fatais com prensas e outro tipo de m quinas similares da autoria da NOHSC 2000 foram enumerados os factores que contribu ram para essas ocorr ncias De salientar que mais do que um factor pode ter contribu do para a ocorr ncia do acidente fatal conforme se pode ver na tabela 11 Tabela n 11 Factores identificados como contribuintes para os acidentes fatais ocorridos com m quinas associados a opera es de estampagem prensagem e outras similares Factores contribuintes para a ocorr ncia do acidente n Equipamento 414 12 Protec es 20 7 6 Comandos 13 8 4 Design 3 4 1 Outros equipamentos 3 4 1 Comportamentais 27 6 8 Organizacionais 13 8 4 Treino 6 9 2 Procedimentos 3 4 1 Outros factores organizacionais 3 4 1 Experi ncia conhecimento 6 9 2 Psicol gicos 3 4 1 Equipamento de protec o individual 3 4 1 Outras pessoas 3 4 1 TOTAL 100 29 Fonte NOHSC 2000 p 69 Como se pode verificar na tabela 11 os principais factores responsaveis pela ocorr ncia de acidentes fatais foram os respeitantes aos equipamentos 41 4 aos factores comportamentais 27 6 e aos factores organizacionais 13 8 Tamb m e de acordo com o relat rio de investig
461. uran a pode n o estar sempre motivado para as praticar da mesma forma que outro que n o as compreenda pode estar motivado para as cumprir Todavia essa motiva o pode ou n o traduzir se no seu cumprimento por insuficiente conhecimento Por este motivo tanto o conhecimento sobre seguran a como a motiva o para a seguran a devem ser medidos separadamente Estes determinantes de performance s o ainda directamente respons veis pelas diferen as individuais para cumprir ades o e cumprimento dos procedimentos e regras de seguran a para a execu o do trabalho de uma forma segura e participar ajuda entre colegas promo o de programas de seguran a no posto de trabalho tomadas de iniciativa e esfor o e empenho na seguran a do posto de trabalho constituindo ambos o desempenho ao n vel da seguran a Neal Griffin e Hart 2000 De forma resumida e apesar das limita es do estudo os autores demonstraram ainda que de modo geral o clima organizacional pode influenciar as percep es do clima de seguran a e que estas por sua vez influenciam o cumprimento e a participa o atrav s 120 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas dos efeitos sobre o conhecimento e a motiva o De referir ainda que existe uma rela o mais forte entre a motiva o determinante de performance e o cumprimento componente de desempenho ao n vel da seguran a Todavia contrariame
462. urgh 2002 estabeleceu seis pr ticas de trabalho frequentemente utilizadas em programas de seguran a e analisou o seu impacto no clima de seguran a nos postos de trabalho Essas pr ticas s o envolvimento e compromisso da 132 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas gest o participa o e envolvimento do trabalhador comunica o e feedback selec o e treino pr ticas contratuais e sistema de recompensas Torna se ent o pertinente conhecer quais os requisitos que as referidas pr ticas de gest o devem cumprir de modo a serem consideradas componentes de uma forte cultura de seguran a Al m disso as boas pr ticas de gest o sugeridas e levadas a cabo de forma efectiva devem reflectir pela an lise do clima de seguran a a exist ncia de uma cultura de seguran a consistente que por sua vez contribuir para um aumento dos comportamentos seguros e consequente redu o de acidentes 5 4 1 Pr ticas relacionadas com o envolvimento compromisso da gest o Segundo Flin et al 2000 as atitudes e comportamentos por parte da gest o e a percep o dos trabalhadores relativamente a esse envolvimento nas quest es da seguran a pode ser visto de determinadas maneiras por exemplo atrav s de programas de treino pela participa o dos membros da gest o nas comiss es de seguran a pelas considera es sobre seguran a na concep o de tarefas e postos de trabalho e
463. vas adequadas Wagenaar e Schrier 1997 Para melhor representar a ideia sugerida por diversos autores relativamente g nese do acidente optou se pelo modelo representativo dos factores contribuintes para a ocorr ncia do acidente proposto por Reason 1990 1997 A op o por este modelo permite descrever de forma simples a din mica envolvida na causalidade dos acidentes ou seja o modo como os factores humanos interv m e interagem entre si contribuindo para o acidente representar de forma simples e percept vel a realidade de uma qualquer organiza o no que diz respeito ao contributo dos factores humanos na g nese de um acidente A ideia base deste modelo aponta para que os erros al m de poderem ser desencadeados pelos operadores tamb m o v o sendo aos diferentes n veis hier rquicos de uma organiza o assumindo diferentes formas e consequ ncias A identifica o dessas falhas ocorridas aos v rios n veis hier rquicos vai auxiliar na identifica o das medidas correctivas adequadas 76 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas De um modo geral uma premissa comum a diversos modelos de an lise do factor humano na causalidade de acidentes a distin o entre as falhas humanas cujos efeitos se manifestam quase imediatamente falhas humanas ou activas e aquelas cujos efeitos podem permanecer latentes no seio de uma organiza o por per
464. vido n o utiliza o de um DCB para ajuste de ferramentas Segundo a mesma fonte 53 dos 15 acidentes foram com prensas de revolu o total vulgarmente designadas de balanc s 25 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Tabela n 3 Distribui o dos acidentes e principais causas pela categoria de prensa envolvida continua o Tipo prensa N acidentes Descri o da primeira causa g 2 Exist ncia de protec es n o adaptadas ao trabalho E 5 Inadequado design das protec es 5 3 Inadequada manuten o das protec es fixas e dispositivos de encravamento Adaptado Comit 98 34 do Reino Unido 2003 Anexo C Investigated accidents at hydraulic and other presses Neste caso a informa o disponibilizada permitiu uma rela o do acidente com o tipo de prensa envolvida Complementarmente foi inclu da informa o de acidentes onde n o foram utilizadas quaisquer medidas de seguran a no trabalho com as prensas Assim relativamente utiliza o do DCB n o fazendo a fonte refer ncia ao tipo de prensa em que era utilizado foram identificados doze acidentes relacionados com a sua concep o e design ou instala o incorrectos Na maioria destes casos o operador lesionou se porque conseguiu facilmente neutralizar a medida de seguran a ou alcan ar a zona perigosa antes da m quina parar No que diz respeito aos v rios tipos de prensas
465. vos de protec o para garantirem que as falhas humanas possam ocorrer sem que resultem em les es para os utilizadores A introdu o massiva de algumas tecnologias nos sistemas de produ o industriais apesar de terem aumentado a performance destes sistemas em termos de qualidade produtividade e flexibilidade ocasionaram algumas dificuldades nomeadamente na etapa de concep o Assim torna se dif cil para o projectista ter em conta todos os factores relevantes relacionados com a integra o da sa de e seguran a nas actividades desempenhadas pelo operador Fadier 2003 Tamb m esta quest o do design pertinente para Beck 2003 na medida em que uma grande propor o das causas de acidentes s o directamente atribu dos concep o e desenvolvimento das m quinas p 43 bem como para outros autores Neboit 2003 Hasan et al 2003 Isto deve se ao fato de que muitos aspectos como por exemplo a manuten o e limpeza n o s o tidos em conta ou s o o inadequadamente na fase de concep o Deste modo a m performance e a exposi o dos trabalhadores a riscos podem ser resultado do facto das m quinas n o corresponderem s expectativas do utilizador em diversos contextos de trabalho Blaise et al 2003 Face ao exposto colocam se duas grandes quest es uma relacionada com o incumprimento da integra o dos requisitos essenciais de seguran a na concep o da m quina por parte do fabricante incumpriment
466. zelarem pela seguran a dos operadores est o a evitar a sua aus ncia ao trabalho e consequentemente as quebras de produtividade e de m o de obra bem como a redu o dos custos para a empresa com um aumento dos pr mios de seguro Esta percep o por parte de um grande n mero de operadores pode indiciar aus ncia de empenho da administra o no que diz respeito ao esclarecimento dos operadores acerca da raz o da exist ncia das regras dos objectivos e das consequ ncias positivas do seu cumprimento Isto facilmente constatado na opini o do O3 quando diz existir uma dualidade de objectivos por detr s dos procedimentos vigentes obrigatoriedade do uso de protec o auricular a protec o da sua sa de e uma vantagem monet ria para a administra o ir buscar dinheiro ao estado De salientar a exist ncia de registos formais na empresa 1 sob a forma de comunicados que surgem numa tentativa de alertar e evitar falhas ao n vel dos operadores Esta constata o vai de encontro opini o de Dien 1998 e Hale e Swust 1998 na medida em que muitas organiza es procuram evitar a falha humana ao n vel dos operadores atrav s da implementa o de procedimentos Al m disso verifica se que os procedimentos em causa demonstram uma aus ncia de estrutura o adequa o conte do objectivos e uma refer ncia s consequ ncias no entanto reconhecido pela pr pria administra o que n o surtem qualquer efe
467. zona perigosa e cuja aplica o est dependente da categoria da prensa do modo operat rio utilizado manual ou autom tico e da frequ ncia de acesso exposi o do trabalhador zona perigosa rea entre o pun o e a matriz De um modo geral os dispositivos de comando sugeridos pelas normas tipo C para inicio do movimento da prensa por parte do operador s o o pedal desde que existam medidas de seguran a complementares de forma a impedir o acesso dos membros superiores zona operativa o DCB e a barreira fotoel ctrica Modo de produ o ciclo a ciclo alimenta o ou descarga manual O operador manualmente alimenta e retira as pe as da rea perigosa durante cada ciclo de trabalho cada ciclo de funcionamento da ferramenta deve ser iniciada por ac o do operador Para este modo operat rio est o previstas as seguintes medidas de protec o ao n vel da zona operativa tabela 6 51 An lise dos Acidentes e do Potencial para a Ocorr ncia de Viola es no Trabalho com Prensas Ferramenta fechada s o geralmente ferramentas projectadas para serem inerentemente seguras pelo facto de n o haver espa o suficiente para a introdu o das m os entre os componentes que poderiam provocar o seu aprisionamento O elevado grau de protec o conseguido com este processo elimina a necessidade de protec o complementar Protec o fixa implica a interposi o de uma barreira material permanente entre as z

Tese MEH - Universidade do Minho

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