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Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi

1. Caso o moglie marito fratello sorella amico o altro parente La persona vive con il paziente Si No Nome e cognome Tel Ospedalizzazione per legionellosi Ospedale Reparto Medico ospedaliero Medico di base Tel Data di inizio Ricovero Data di dimissione Esito Guarito Ancora malato Deceduto Data del decesso Specie Sierogruppo isolati L ppeumophila sierogruppo 1 L ppeumophila altri sierogruppi specificare Altre specie specificare Tipizzazione in corso Commenti Fattori di rischio E stato sottoposto a chemioterapia SIO No O Nonso Se si data Le sono stati somministrati dei corticosteroidi per via sistemica nelle 4 settimane precedenti l inizio dei sintomi SI No Non so E stato sottoposto ad ossigenoterapia a domicilio nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi SI No Non so Ha ricevuto trattamenti medici nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi fisioterapia visite odontoiatriche cure termali ecc SI No Non so Se si dove e come Ha ricevuto trattamenti medici in regime di ricovero nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi Se si in quale ospedale In quale reparto stanza n dal al Fuma Si No Non s
2. metodo non ancora validato Fattori di rischio Abitudine al fumo SI NO da quanto tempo quantit Abitudine all alcool SI NO quantit Malattie concomitanti SI NO Specificare Trapianto d organo SI NO Specificare In terapia con corticosteroidi o immunosoppressori SI NO Attivit lavorativa Mansione Nome dell azienda Indirizzo con esposizione professionale ad acqua aerosolizzata SI NO NON NOTO con utilizzo della doccia SI NO NON NOTO in luoghi con presenza di torri di raffreddamento SI NO NON NOTO Specificare il reparto e l ultimo giorno di lavoro Cure odontoiatriche nei 10 giorni precedenti l esordio SI NO specificare ambulatorio struttura e data Ricovero Ospedaliero nei 10 giorni precedenti l esordio SI NO Ospedale Reparto Periodo dal a Ricovero presso strutture sanitarie socio sanitarie SI NO Tipo di struttura Nome Comune periodo da a Soggiorno nei 10 giorni precedenti all esordio in luoghi diversi dalla propria abitazione SI NO Specificare tipo di struttura recettiva es albergo terme campeggio nave parchi acquatici fiere espositive ecc Nome e indirizzo n stanza Eventuale nome operatore turistic
3. 1 4 Sintomatologia La legionellosi pu manifestarsi con due distinti quadri clinici la Febbre di Pontiac e la Malattia dei Legionari Pag 13 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi La Febbre di Pontiac dopo un periodo di incubazione di 24 48 ore si manifesta in forma acuta simil influenzale senza interessamento polmonare e si risolve in 2 5 giorni I prodromi sono malessere generale mialgie e cefalea seguiti rapidamente da febbre a volte con tosse e gola arrossata Possono essere presenti diarrea nausea e lievi sintomi neurologici quali vertigini o fotofobia La prima epidemia di Febbre di Pontiac stata causata da L pneumophila di sierogruppo 1 mentre epidemie successive sono state attribuite a L feeleii L anisa e L micdadei La Malattia dei Legionari dopo un periodo di incubazione variabile da 2 a 10 giorni in media 5 6 giorni si manifesta come una polmonite infettiva con o senza manifestazioni extrapolmonari La sindrome pneumonitica non ha caratteri di specificit n clinici n radiologici Nei casi classificabili come gravi secondo il punteggio pneumonia severity index Fine et al 1997 pu insorgere bruscamente con febbre dolore toracico dispnea cianosi tosse produttiva associati alla obiettivit fisica semeiologica del consolidamento polmonare Nei casi classificabili come di gravit lieve ma che poi se non adeguatamente trattati possono evo
4. Descrivere le misure di compenso se applicate FR AF 3 ASSENZA di linee di distribuzione caratterizzate da limitato utilizzo indicativamente utilizzate meno di 20 minuti alla settimana o rallentamento del flusso idrico Si NoU Non applicabile sono gi in atto adeguate misure di compenso di tale fattore di rischio Descrivere le misure di compenso se applicate FR AF 4 ASSENZA di linee di distribuzione esterne o scarsamente per nulla isolate termicamente Si O Nol Non applicabile sono gi in atto adeguate misure di compenso di tale fattore di rischio Descrivere le misure di compenso se applicate FR AF 5 Il monitoraggio delle temperature ha evidenziato che tutte le temperature d erogazione dell acqua fredda sanitaria sono inferiori ai 20 C Si O Nol Non applicabile sono gi in atto adeguate misure di compenso di tale fattore di rischio Descrivere le misure di compenso se applicate FR AF 6 Il monitoraggio delle temperature ha evidenziato che la temperatura di stoccaggio dell acqua fredda sanitaria inferiore ai 20 C 0 Si O No U Non applicabile se non presenti serbatoi di raccolta dell acqua fredda sanitaria o se sono gi in atto adeguate misure di compenso di tale fattore di rischio Notazioni Pag 125 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Lavori di ristrutturazione Sono state ef
5. Y bollire 0 5 1 mL di urine per 5 minuti Y centrifugare a 12000 g per 2 min v trasferire il sopranatante in un altra provetta e analizzarlo con il test in uso nel proprio laboratorio Risultati Per quanto riguarda il test immunocromatografico la presenza di una banda seppure debole indice di positivit al test In questo caso sono tuttavia auspicabili metodi aggiuntivi a supporto della diagnosi come la ricerca di anticorpi specifici e il metodo colturale Inoltre si deve puntualizzare che l esito diagnostico va comunque valutato in relazione al quadro clinico del paziente presenza di polmonite Per quanto riguarda il test EIA per la determinazione dei risultati riferirsi ai livelli di cut off riportati dal produttore Pag 84 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ALLEGATO 3 CAMPIONAMENTO DI MATRICI AMBIENTALI PER LA RICERCA DI LEGIONELLA Misure di sicurezza Legionella un microrganismo appartenente al gruppo 2 di rischio come indicato nel Titolo X del dal DLgs n 81 del 9 Aprile 2008 e s m i Considerando che la modalit di trasmissione dell infezione attraverso inalazione di aerosol si deve valutare attentamente qualsiasi fase della prova che lo generi I campioni in cui essa pu essere presente devono essere maneggiati da personale esperto operando con appropriati dispositivi di protezione individuale maschere guanti occhiali vedi caratteristiche nel paragrafo DPI del cap
6. Cell 349 1530449 e mail gbandettini arpa veneto it B Laboratori di riferimento per la diagnosi clinica ABRUZZO Asl di Teramo Dipartimento dei Servizi Direttore Dott Giuseppe Sciarra Pag 114 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Riferimenti Dott Vittoria Fabrizi e Dott Giancarlo Pagano dirigenti Biologi C 0 Presidio Ospedaliero di Teramo Cir ne Ragusa 1 64 100 Teramo 0861 429330 giuseppe sciarra aslteramo it Asl Lanciano Vasto Chieti Servizio di Patologia Clinica Ospedale di Lanciano Direttore Dott ssa Maria Golato 339 6851730 maria golato asllancianovasto it Asl Pescara Dott Domenico D Antonio Direttore U O C di Microbiologia e Virologia Clinica Asl Pescara Via Paolini 45 65100 Pescara 085 4252711 domenico dantonio ausl pe it CALABRIA Azienda Ospedaliera Mater Domini Unit Operativa di Microbiologia Clinica Prof A Foca Via T Campanella 115 88100 Catanzaro Tel 0961 775071 Fax 0961 770403 e mail afoca unicz it EMILIA ROMAGNA Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena Laboratorio di Microbiologia e Virologia Dott F Rumpianesi Via del Pozzo 71 41100 Modena Tel 0594223763 Fax 059 422 3625 e mail rumpianesi fabio policlinico mo it LAZIO Azienda Ospedaliera S Camillo Forlanini Piazza C Forlanini 1 00151 Roma f f Dott ssa Elisabetta Ravieli eravieli scamilloforlanini rm it 06 58703708 5494 6041
7. LOMBARDIA Azienda Ospedaliera Niguarda Laboratorio di Microbiologia e Virologia Dott G Gesu Pag 115 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Piazza Ospedale Maggiore 3 20162 Milano Tel 026444 4858 Tel 026444 3888 microbiologia ospedaleniguarda it giovanni gesu ospedaleniguarda it MARCHE Azienda Sanitaria Umberto I Laboratorio di Analisi Cliniche Dott ssa E Manso Via Conca Torrette di Ancona Torrette di Ancona 60020 Ancona Tel 071 5964284 Fax 071 5964638 e mail e manso G ospedaliriuniti marche it PIEMONTE Dipartimento Medicina di laboratorio SC Microbiologia Virologia U San Giovanni Battista Azienda Ospedaliera Citt della salute e della Scienza Prof ssa R Cavallo Dott ssa A Barbui Corso Bramante 88 90 10126 Torino Tel 0116335222 Fax 0116335194 rosanna cavallo unito it abarbui G cittadellasalute to it Laboratorio Ricerca Speciale Microbiologica Ospedale Amedeo di Savoia Dott ssa L Franzin Corso Svizzera 164 10149 Torino Tel 0114393908 Cell 3339417798 laura franzin aslto2 piemonte it PROVINCIA AUTONOMA DI BOLZANO Laboratorio Aziendale di Microbiologia e Virologia Comprensorio sanitario di Bolzano Azienda Sanitaria dell Alto Adige Dott ssa E Pagani Via Amba Alagi 5 39100 Bolzano Tel 0471 909627 Fax 0471272631 Elisabetta pagani asbz it PUGLIA Dip Scienze Biomediche e Oncologia Umana Sezione di Igiene Unive
8. Pag 8 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi PREMESSA Le Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi pubblicate nel 2000 sono state il primo documento nazionale finalizzato a fornire agli operatori sanitari informazioni aggiornate sulla legionellosi sulle diverse fonti di infezione sui metodi diagnostici e di indagine epidemiologica ed ambientale In tale documento era compresa la revisione della Circolare 400 2 9 5708 del 29 12 93 Sorveglianza delle legionellosi per l aggiornamento della scheda di sorveglianza Il 4 febbraio 2005 stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale N 28 un accordo tra il Ministero della Salute e le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano avente ad oggetto Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico recettive e termali Tale accordo stato elaborato al fine di offrire ai direttori di strutture turistico recettive e termali gli elementi di giudizio per la valutazione del rischio legionellosi in dette strutture e un insieme di suggerimenti tecnico pratici basati sulle evidenze scientifiche pi aggiornate per ridurre al minimo tale rischio Inoltre come riportato nel D Lgs 81 2008 e successive modifiche e integrazioni il rischio di esposizione a Legionella in qualsiasi ambiente di lavoro richiede l attuazione di tutte le misure di sicurezza appropriate per esercitare la pi completa at
9. agente biologico adottare misure idonee affinch i lavoratori e o i loro rappresentanti ricevano una formazione sufficientemente adeguata Per l adozione delle misure protettive preventive tecniche organizzative procedurali ed igieniche idonee si deve fare riferimento a quanto definito nelle presenti Linee guida 6 2 Il rischio per operatori sanitari La trasmissione della malattia da persona a persona non mai stata dimostrata Pertanto per gli operatori sanitari di assistenza il rischio di contrarre la legionellosi si riduce ai casi in cui avvenga l inalazione di aerosol contaminato ad esempio durante operazioni che riguardano Pag 64 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi l igiene personale del paziente con utilizzo di acqua al quale peraltro sono esposti anche i pazienti Tale evento si configura come poco probabile se la struttura sanitaria si dotata di un programma di controllo del rischio legionellosi correlata all assistenza ed alla luce del pi ridotto grado di suscettibilit all infezione da parte di individui con sistema immunitario integro in particolare in assenza di fattori predisponenti All opposto i tecnici della prevenzione addetti agli interventi di ispezione controllo e campionamento e pi in generale gli addetti alla manutenzione degli impianti idrici e aeraulici capaci di generare aerosol potenzialmente contaminati devono ritenersi a maggior risc
10. c fattore di concentrazione es 1000 mL concentrati in 10 mL fattore di concentrazione 100 Arrotondare all intero i valori ottenuti se la prima cifra dopo la virgola minore di 5 non modificare quella precedente se la prima cifra dopo la virgola maggiore o uguale a 5 aumentare la cifra precedente di una unit Esprimere i risultati preferibilmente con un numero compreso tra 1 0 e 9 9 moltiplicato per l appropriato esponente in base 10 o l intero numero con due cifre significative L assenza di Legionella sar riportata come lt 100 UFC L se il volume esaminato un litro il volume di concentrato 10 mL ed il volume dell inoculo 0 1 mL Tale limite soddisfa i requisiti richiesti dalle finalit di prevenzione sanitaria indicate nei documenti di riferimento Pag 98 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi dove la concentrazione di 100 UFC L la soglia al di sotto della quale non necessario alcun intervento Volumi diversi indicheranno limiti di quantificazione diversi Filtrazione con posa diretta della membrana sul terreno di coltura Tra tutte le piastre in coltura con numero di colonie lt 100 selezionare per il conteggio quella che al minor volume filtrato presenta il maggior numero di colonie ascrivibili a Legionella Eseguire il conteggio solo su piastre che presentano un numero di colonie caratteristiche non superiore a 100 UFC Al fine di soddisfare la neces
11. Aoki et al 2003 Diederen et al 2007 La specificit data dal gene e o dalla porzione di gene target scelto per l amplificazione I geni target pi frequentemente analizzati sono mip 16S rDNA 5S rDNA I saggi di Real Time PCR per la rilevazione di Legionella su campioni clinici hanno il vantaggio rispetto alla PCR qualitativa di ridurre il rischio di contaminazione del campione minimizzare il tempo di analisi ed essere ancora pi specifici Inoltre rispetto ai metodi classici di identificazione la Real Time PCR permette il riconoscimento delle numerose specie ad oggi identificate e di tutti i sierogruppi della specie pneumophila 1 6 Ricerca di Legionella in campioni di provenienza ambientale Metodo colturale A livello internazionale sono state redatte due norme che descrivono la determinazione di Legionella in matrici ambientali ISO 11731 1 1998 Water quality detection and enumeration of Legionella e ISO N 11731 2 2004 Water quality detection and enumeration of Legionella Part 2 Direct membrane filtration method for waters with low bacterial counts Le matrici ambientali che vengono generalmente utilizzate per la ricerca di Legionella in campioni ambientali sono acqua sedimenti biofilm Il metodo analitico riportato nell Allegato 4 Real Time PCR La prima norma relativa all uso di questa metodologia stata elaborata dall Association Frangaise de Normalisation AFNOR che ha sviluppato
12. I materiali costitutivi del circuito idraulico devono resistere all azione aggressiva dell acqua del cloro e di altri disinfettanti al fine di evitare fenomeni di corrosione Si devono evitare materiali porosi e o assorbenti che facilitano lo sviluppo di batteri e funghi quali cuoio legno fibrocemento cemento derivati della cellulosa Si raccomanda che le parti metalliche del sistema siano sottoposte a trattamento chimico fisico chimico o fisico per agevolare la prevenzione delle corrosioni durante il suo esercizio L impianto deve essere facilmente accessibile anche nelle parti interne onde favorirne l ispezione e le operazioni di manutenzione ordinaria e straordinaria pulizia disinfezione e campionamento Le superfici interne della vasca di raccolta devono essere il pi possibile lisce con angoli arrotondati di facile pulizia e disinfezione Il fondo della vasca deve essere realizzato in maniera da evitare il ristagno di acqua e possedere almeno uno scarico posizionato nel punto pi basso per l evacuazione del sedimento Gli impianti devono disporre dei separatori di goccia ad alta efficienza che coprano tutta la superficie di scarico di alta efficienza in modo che le perdite di acqua sotto forma di aerosol siano contenute a meno dello 0 05 della massa d acqua circolante Le Amministrazioni locali o gli Enti delegati devono predisporre e curare la tenuta di un apposito Catasto delle torri di raffreddamento ad
13. aggiunto a ketoglutarato e 3 g di glicina priva di ammonio e aver aggiustato il pH a 6 8 0 2 Per il controllo di qualit dei terreni valutare la crescita sia di Legionella pneumophila che Legionella bozemanii In alternativa si possono utilizzare terreni e reagenti deidratati seguendo per la preparazione le indicazioni fornite dalle case produttrici Si pu inoltre prendere in considerazione la possibilit di utilizzare tutti i terreni sopra citati gi pronti in piastra sottoponendoli a controllo di qualit qualora non fosse stato effettuato dalla ditta produttrice In questo caso verificare sempre la data di scadenza e seguire le istruzioni per la conservazione e l utilizzo indicate dal produttore VV V WV Soluzione PAGE Cloruro di sodio NaCl 0 120 g Solfato di magnesio MgSO 7H O 0 004 g Cloruro di calcio CaCl 2H 0 0 004 g Idrogenofosfato di disodio Na HPO 0 142 g Diidrogeno fosfato di potassio KH2POx 0 136 g Aqua distillata 1000 mL Dissolvere i sali nell acqua mescolare bene e autoclavare a 121 3 C per 20 1 min NOTA Per una preparazione accurata preparare una soluzione 10X e poi diluire 1 10 con acqua distillata sterile Soluzione Ringer Cloruro di sodio NaCl 8 6 g Cloruro di potassio KCl 0 3 g Cloruro di Calcio CaCl 0 33 g Acqua distillata 1000 mL Dissolvere 1 sali nell acqua mescolare bene diluire 1 40 dispensare in aliquote e sterilizzare in autoclave a 121 3 C p
14. ecologia di Legionella I fattori che ne favoriscono la sopravvivenza e la crescita Gli elementi di base del campionamento microbiologico in particolare il concetto di sterilita A questo proposito importante adottare appropriate precauzioni per eliminare cross contaminazione tra i siti di campionamento specialmente quando si raccolgono campioni ad immersione serbatoi bacini di raccolta delle torri di raffreddamento Ad esempio cambiare i guanti ogni volta che si effettua un campionamento ad immersione alternativamente le mani dell operatore devono essere disinfettate con alcool isopropilico propanolo o etanolo al 70 v v Anche la superficie esterna delle bottiglie non deve essere contaminata Se c qualsiasi dubbio in proposito la bottiglia deve essere eliminata o disinfettata con alcool isopropilico propanolo o etanolo al 70 v v prima dell uso Prima di effettuare il campionamento necessario raccogliere od aggiornare le seguenti informazioni relative all impianto idrico od aeraulico oggetto del monitoraggio VVV V VV WV Vv Schema della rete idrica qualora esistente Localizzazione della tubazione di alimentazione idrica alla rete Localizzazione degli eventuali serbatoi d acqua calda e fredda e di tutti i sistemi che possano generare aerosol d acqua Presenza di linee di distribuzione idrica contraddistinte da stagnazione scarso ricambio idrico ad es camere non utilizzate per tempi superiori ai 7 gi
15. facendo circolare l acqua e assicurando che tutte le parti dell impianto siano disinfettate Svuotare e pulire e disinfettare di nuovo con le stesse modalit Maggiore di 1000 Rivedere la valutazione e il controllo del rischio e effettuare tutte le misure correttive individuate Riempire la vasca e ripetere il campionamento il giorno successivo e 1 4 settimane pi tardi Tenere chiuso l impianto fino a che la concetrazione di Legionella torni ad essere 100CFU L e la valutazione del rischio non sia soddisfacente Sino a 100 Pi 100 fino a 1000 3 3 Valutazione e gestione del rischio negli stabilimenti termali La definizione di acqua termale indicata nella legge 24 10 2000 n 323 art 2 comma 1 lett a acque termali le acque minerali naturali di cui al regio decreto 28 settembre 1919 n 1924 e successive modificazioni utilizzate a fini terapeutici Molte acque termali sono calde temperatura maggiore di 20 C alcune anche maggiore di 60 C ma la sola temperatura non un parametro che le contraddistingue dalle acque minerali naturali poich esistono acque termali fredde Altra caratteristica delle acque minerali termali quella di possedere a volte una flora batterica propria che favorisce il formarsi di biofilm sulle superfici di contatto Le applicazioni termali individuate nel Decreto del Ministro della Sanit 15 dicembre 1994 sono fanghi con o senza doccia d annettamento bagni c
16. formulazione di ipotesi riguardo all origine dell infezione a seconda della dimensione del problema e delle ipotesi emerse dall analisi descrittiva effettuare indagini ambientali e confronto dei ceppi di Legionella isolati dal malato con quelli ambientali per la tipizzazione e il confronto inviare gli isolati a un laboratorio di riferimento regionale o nazionale ricerca della fonte d infezione con uno studio epidemiologico analitico In Allegato 11 riportato un esempio di questionario da utilizzare per l indagine epidemiologica di un focolaio di casi di legionellosi di origine comunitaria Pag 31 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi 3 PROTOCOLLO DI CONTROLLO DEL RISCHIO LEGIONELLOSI 3 tra 1 Introduzione Il Protocollo di Controllo del Rischio legionellosi si divide in tre fasi sequenziali e correlate loro Valutazione del rischio indagine che individua le specificit della struttura e degli impianti in essa esercitati per le quali si possono realizzare condizioni che collegano la presenza effettiva o potenziale di Legionella negli impianti alla possibilit di contrarre l infezione Le informazioni relative alla Valutazione del rischio ed al relativo Piano di Controllo devono essere comunicate dall incaricato della Valutazione al gestore della struttura o a un suo preposto che a loro volta dovranno informare tutte le persone che sono coinvolte nel controllo e nella pr
17. house o kit commerciali purch conformi alla ISO 12869 2012 Nei casi in cui sia stata riscontrata un elevata contaminazione ambientale da colonie presunte essere Legionella o tali colonie siano state isolate da campioni umani e ci sia l impossibilit da parte del laboratorio che ha effettuato le analisi di proseguire alla identificazione definitiva le colonie isolate possono essere inviate al Laboratorio Nazionale di Riferimento I ceppi possono essere sottoposti anche a tipizzazione che pu essere effettuata su base fenotipica o genomica La tipizzazione fenotipica individua il sottotipo monoclonale si usa soprattutto per tipizzare Legionella pneumophila sierogruppo 1 di diversi tipi antigenici esistenti La tipizzazione genomica pu essere effettuata mediante amplificazione basata su sequenza SequenceBased Typing che individua la sequenza di 7 geni di Legionella http www hpa bioinformatics org uk legionella legionella_sbt php sbt_homepage php o attraverso l analisi del profilo genomico mediante Amplified Fragment Length Polimorphism AFLP o Pulsed Field Gel Electrophoresis PFGE Queste analisi utilizzate soprattutto per il confronto di stipiti di origine umana ed ambientale e per studi epidemiologici possono essere effettuate da laboratori che posseggono un adeguata competenza in queste metodiche oppure dal Laboratorio Nazionale di Riferimento Congelamento e conservazione dei ceppi Per il congelamento il ceppo dev
18. mirate in base alle ipotesi emerse dallo studio descrittivo gt confronto dei ceppi di Legionella isolati dai malati con quelli isolati dall ambiente per la tipizzazione e il confronto inviare gli isolati al laboratorio di riferimento gt programmazione di uno studio epidemiologico analitico nei casi in cui l origine del cluster epidemia resta difficile da identificare Indagine ambientale A seguito di ogni caso segnalato gt deve essere effettuata una verifica sulle condizioni di funzionamento e di manutenzione della rete idrosanitaria in particolar modo sui punti a rischio rami morti terminali scarsamente utilizzati pulizia e disinfezione dei serbatoi e della rete idrica pulizia dei terminali ecc e della rete aeraulica gt deve essere effettuata una valutazione sulle condizioni di eventuale utilizzo di dispositivi medici a rischio gt devono essere programmati controlli microbiologici ambientali per la ricerca di Legionella gt devono essere presi in considerazione gli impianti tecnologici idrici ed aeraulici nonch gli eventuali dispositivi medici in uso secondo quanto emerso dall inchiesta epidemiologica e dalle osservazioni dei tecnici del settore interessato Le modalit di campionamento della rete idrica dovranno essere volte a monitorare l impianto idrico nella sua completezza serbatoi ricircolo punti pi distali dai serbatoi d accumulo ecc In caso di riscontro di contaminazione degli impian
19. per le spugnature dei pazienti fornire ai pazienti acqua sterile per lavarsi 1 denti per bere o per il lavaggio dei tubi naso gastrici non utilizzare acqua proveniente da rubinetti che erogano acqua potenzialmente contaminata da Legionella nelle stanze dei degenti per evitare di creare aerosol infetti Diagnosi di legionellosi e sorveglianza attiva Diagnosi L incidenza di legionellosi viene spesso sottostimata per diversi motivi il basso sospetto diagnostico da parte dei clinici la non disponibilit nella struttura o in service di esami di laboratorio specifici quali la ricerca dell antigene urinario e la coltura la presentazione della malattia con quadri clinici atipici evento pi frequente tra i pazienti immunocompromessi localizzazioni diverse da quella polmonare quali tessuti molli o endocardio sieroconversione ritardata Il fatto che la diagnosi eziologica di infezione da Legionella non sia tempestiva o non venga per nulla effettuata ha due principali conseguenze la mancata prescrizione di un trattamento antibiotico mirato la mancata attivazione degli opportuni interventi di controllo sia in ambito assistenziale che comunitario Pertanto tra gli obiettivi di un piano di controllo della legionellosi correlata all assistenza occorre gt gt garantire che tutti gli ospedali abbiano accesso ai test di laboratorio appropriati per la diagnosi di legionellosi assicurare la po
20. reazione di Real Time PCR Pertanto la scelta del metodo di estrazione purificazione deve essere fatta sulla base della migliore soluzione per la successiva fase di amplificazione Ci significa che sarebbe opportuno valutare i metodi di estrazione mediante prove preliminari su campioni test E dimostrato che i metodi di estrazione che fanno uso di sistemi automatizzati danno i migliori risultati in Real Time PCR Si possono comunque valutare metodi che si basano su matrici di silice o su lisi alcalina seguita da purificazione con resine su colonna Il DNA pu essere estratto o direttamente sul filtro o dopo completa rimozione dei batteri da esso per es mediante sonicazione Ciascuna estrazione di DNA deve prevedere un controllo negativo che assicuri l assenza di cross contaminazioni Il DNA estratto pu essere conservato a 5 3 C se analizzato in giornata oppure conservato a 20 C per alcuni mesi Controllo di inibizione Molti kit presenti in commercio per la determinazione e quantificazione di Legionella includono un controllo interno di inibizione utile per accertare 1 campioni negativi Nel caso in cui un DNA controllo interno venga aggiunto alla miscela di reazione di Real Time PCR questo potr essere rappresentato o da DNA genomico di Legionella o da un gene inserito in un plasmide e amplificato dagli stessi primers del gene target La concentrazione di questo DNA Pag 106 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il co
21. v NS SSS SS Pulire il vetrino e scrivere con una matita il nome identificativo del campione Seguire quanto indicato ai punti da 2 a 6 nella sezione Metodo Colturale al paragrafo Tessuti Dopo aver risospeso bene il campione si prelevano 4 uLe si stratificano su almeno tre pozzetti di un vetrino per immunofluorescenza altri 4 uL vengono stratificati e poi aspirati per avere una minore quantita di tessuto Se si usano i vetrini del kit eseguire uno striscio all interno del pozzetto con un bastoncino sterile Lasciare asciugare i vetrini all aria Passare alla fiamma di un bruciatore Bunsen per due volte tenendo il vetrino con la pinza Mettere su ogni pozzetto 5 uL di formalina al 10 in PBS oppure coprire con formalina 10 se si usano i vetrini del kit Lasciare agire per 10 min Sciacquare con acqua distillata sterile per drenare la formalina Immergere il vetrino nella stessa soluzione per 2 1 minuti in vaschetta porta vetrini contenente acqua distillata Lasciare asciugare il vetrino all aria o tamponarlo delicatamente tra due fogli di carta bibula Aggiungere 4 uL anticorpo anti Legionella pneumophila coniugato con FITC se si usano i vetrini con pozzetto di diametro 5 mm o una due gocce se si usano i vetrini di 15mm Incubare a 37 C in camera umida per 30 minuti Passare sul vetrino PBS 1x ed immergere il vetrino nella stessa soluzione per 5 in vaschetta porta vetrini Asciugare delicatamente tra due fogli d
22. 1993 Non mai stata dimostrata la trasmissione interumana della malattia Mentre la maggior parte dei primi casi di legionellosi sono stati attribuiti a particelle di acqua aerodisperse contenenti batteri provenienti da torri di raffreddamento o condensatori evaporativi o sezioni di umidificazione delle unit di trattamento dell aria successivamente numerose infezioni sono risultate causate anche dalla contaminazione di impianti di acqua potabile apparecchi sanitari fontane e umidificatori ultrasonici Eventi epidemici verificatisi in vari Paesi che hanno riguardato frequentatori di fiere ed esposizioni nelle quali si sono create condizioni di rischio di infezione da sistemi generanti aerosol piscine e vasche idromassaggio esposte a fini dimostrativi e fontane decorative suggeriscono l opportunit di considerare anche queste manifestazioni nell anamnesi dei casi e nell indagine epidemiologica In Italia negli ultimi venti anni gli eventi epidemici pi rilevanti sono stati causati da torri di raffreddamento Castellani et al 1997 Rota et al 2005 Venezia dati non pubblicati o da impianti idrici di strutture turistico ricettive Rota et al 2011 o probabilmente da pi sorgenti torri di raffreddamento e o impianti idrici di abitazioni Scaturro et al 2014 In Australia Nuova Zelanda Giappone negli Stati Uniti e nel Regno Unito sono state descritte a pi riprese delle infezioni da Legionella longbeachae associate all utilizzo di
23. 2002 253 CE e n 2012 506 UE del Parlamento e del Consiglio europeo riguardanti la rete di sorveglianza comunitaria la definizione dei casi ai fini della dichiarazione delle malattie trasmissibili e le reti di sorveglianza dedicate per le malattie trasmissibili Pag 26 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi L invio della notifica secondo il DM 15 12 90 non sostituisce l invio della scheda di sorveglianza Allegato 7 secondo quanto previsto dalla Circolare 400 2 9 5708 del 29 12 93 e sue successive modifiche I dati riguardanti i casi notificati di legionellosi sono pubblicati annualmente sul Notiziario dell Istituto Superiore di Sanit stratificati per regione provincia et e sessohttp www iss it index php id 30 amp lang 1 amp tipo 45 Inoltre possibile consultare una sintesi della sorveglianza epidemiologica relativa al periodo 2000 2011 nella pubblicazione di Rota et al 2013 Il sistema di sorveglianza speciale il registro nazionale della legionellosi Il medico che pone la diagnosi deve compilare la scheda di sorveglianza Circolare 400 2 9 5708 del 29 12 93 e successive integrazioni che deve essere inviata alla ASL di competenza al Centro Nazionale di Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute CNESPS e al Dipartimento di Malattie Infettive Parassitarie ed Immunomediate DMIPI dell ISS entro 48 ore I ceppi clinici di Legionella eventualmente isolati dal materiale
24. 60 C 0 Si O No U Non applicabile se non presenti serbatoi d acqua calda sanitaria 0 se sono gi in atto adeguate misure di compenso di tale fattore di rischio Notazioni Lavori di ristrutturazione Sono state effettuate modifiche della rete idrica negli ultimi 12 mesi 0 Si No Descrizione tipologia d intervento Impianto di raffreddamento a torre evaporativa condensatore evaporativo Presenza di torre di raffreddamento condensatore evaporativo Si No Esercizio Annuale Stagionale da a FR TC 1 Se presente torre condensatore applicato un trattamento biocida L Si O No Descrizione tipologia del trattamento biocida se applicato FR TC 2 Se presente torre condensatore applicato un trattamento contro le corrosioni e le incrostazioni Si O No Descrizione tipologia del trattamento contro le corrosioni e le incrostazioni se applicato FR TC 3 Se presente torre condensatore effettuato un intervento di pulizia chimica e o fisica e disinfezione biocida shock con frequenza media semestrale Si No Notazioni Pag 128 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Ispezione impianti aeraulici Presenza di impianti aeraulici_ Si No Se presenti essi prevedono l umidificazione dell aria con l utilizzo dell acqua allo stato liquido O S
25. IL SOPRALLUOGO DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO LEGIONELLOSI NOTA INTRODUTTIVA FINALITA DELL ALLEGATO 12 La presente lista di controllo redatta al fine di mettere a disposizione dell Organo di Controllo Pubblico uno strumento di supporto per redigere una sintetica valutazione del rischio legionellosi in occasione di controlli nei quali si debba verificare la valutazione del rischio legionellosi della struttura oggetto delle attivit ispettive Tale lista di controllo pu anche essere utilizzata quale base preliminare di stima del rischio da parte del Responsabile della struttura in fase d iniziale azione di prevenzione del Rischio Al Responsabile della struttura comunque richiesta la redazione di una completa ed approfondita valutazione del rischio legionellosi Pertanto si sottolinea che l esecuzione di tale base preliminare di studio Allegato 12 non sostituisce per il Responsabile della struttura la necessit della redazione di una pi completa ed approfondita valutazione del rischio legionellosi La definizione motivata degli interventi tesi a ridurre e controllare gli eventuali Fattori di Rischio FR individuati tramite tale lista di controllo deve essere sviluppata dal Responsabile della struttura laddove non gi eseguito Identificazione Struttura Tipologia di Struttura U Ad uso collettivo O Industriale Nosocomiale Recettivo O Termale O Altro Ragione sociale Indirizzo Ci
26. Luoghi frequentati nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi Si No Non ricordo Indirizzo e data Teatro Fontane getti d acqua Parchi acquatici Cinema Ristoranti Negozi supermercati Palestre Piscine Centro anziani Altro Commenti Ha l abitudine di passeggiare camminare Sil No Qual il suo percorso abituale Ha fatto lavori di giardinaggio o di scavo nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi Si No Non ricordo Ha innaffiato il giardino Si No Non ricordo Ha utilizzato acqua sotto pressione Si No Non ricordo Dove ha fatto la spesa nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi Ci sono altre attivit sociali o giornaliere a cui ha partecipato nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi Si No Non ricordo Viaggi luogo di residenza Ha effettuato qualche viaggio nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi Si No Non ricordo Se si dove con chi e in quale data Ha soggiornato in albergo campeggio nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi Si No Non ricordo Se si indicare il nome della struttura e la data di soggiorno Ha soggiornato a casa di qualcuno nei 10 giorn
27. MINISTERO DELLA SALUTE ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA Direzione Generale della Prevenzione Registro Nazionale delle Legionellosi Uff V Malattie Infettive e Prof Internazionale Dip MIPI Tel 06 49902856 Fax 6 49387112 via Giorgio Ribotta 5 00144 Roma CNESPS Tel 06 49904269 Fax 06 44232444 tel 0659943925 fax 0659943096 Viale Regina Elena 299 00161 Roma SCHEDA DI SORVEGLIANZA DELLA LEGIONELLOSI N Scheda Data Ospedale Notificante Cognome Nome del paziente Data di nascita Sesso M F Indirizzo di residenza Data Insorgenza sintomi Data Ricovero Ospedaliero Data Dimissione Esito Miglioramento Guarigione Decesso Non noto Diagnosi clinica segni di polmonite focale rilevabili all esame clinico SI NO esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare SI NO Diagnosi di laboratorio Isolamento del germe SI NO Se si specificare da quale materiale biologico specie e siero gruppo identificati Sierologia SINO 1 siero n gg da inizio sintomi titolo specie e sg 2 siero n gg da inizio sintomi titolo specie e sg Rilevazione antigene urinario Pos Neg Non eseguita Data Immunofluorescenza diretta Pos Neg Non eseguita Data Biologia molecolare PCR Pos L Neg Non eseguita Data
28. Med 158 2108 2126 HPA amp HSE 2006 Management of Spa Pools Controlling the Risk of Infection London HealthProtection Agency 2006 ISBN 0 901144 80 0 HSC The control of legionella bacteria in water systems Approved code of practice amp guidance Health amp Safety Executive Books 2000 Joly P Falconnet P A Andre J Weill N Reyrolle M Vandenesch F Maurin M Etienne J and Jarraud S 2006a Quantitative real time Legionella PCR for environmental water samples data interpretation Appl Environ Microbiol 72 2801 2808 Joly P Falconnet P A Andre J Weill N Reyrolle M Vandenesch F Maurin M Etienne J and Jarraud S 2006b Quantitative real time Legionella PCR for environmental water samples data interpretation Appl Environ Microbiol 72 2801 2808 Joseph C A and Ricketts K D 2010 Legionnaires disease in Europe 2007 2008 Euro Surveill 15 19493 Kazandjian D Chiew R and Gilbert G L 1997 Rapid diagnosis of Legionella pneumophila serogroup 1 infection with the Binax enzyme immunoassay urinary antigen test J Clin Microbiol 35 954 956 Kohler R B Winn W C Jr and Wheat L J 1984 Onset and duration of urinary antigen excretion in Legionnaires disease J Clin Microbiol 20 605 607 Kura F Amemura Maekawa J Yagita K Endo T Ikeno M Tsuji H Taguchi M Kobayashi K Ishii E and Watanabe H 2006 Outbreak of Legionnaires disease on a cruise ship linked to
29. Mykietiuk A Carratala J Fernandez Sabe N Dorca J Verdaguer R Manresa F and Gudiol F 2005 Clinical outcomes for hospitalized patients with Legionella pneumonia in the antigenuria era the influence of levofloxacin therapy Clin Infect Dis 40 794 799 Napoli C Fasano F Iatta R Barbuti G Cuna T and Montagna M T 2010 Legionella spp and legionellosis in southeastern Italy disease epidemiology and environmental surveillance in community and health care facilities BMC Public Health 10 660 Nomanpour B Ghodousi A Babaei T Jafari S Feizabadi MM 2012 Single tube real time PCR for detection of Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae and Legionella pneumophila from clinical samples of CAP Acta Microbiol Immunol Hung 59 2 171 84 Okada C Kura F Wada A Inagawa H Lee G H and Matsushita H 2002 Cross reactivity and sensitivity of two Legionella urinary antigen kits Biotest EIA and Binax NOW to extracted antigens from various serogroups of L pneumophila and other Legionella species Microbiol Immunol 46 51 34 Olsen C W Elverdal P Jorgensen C S and Uldum S A 2009 Comparison of the sensitivity of the Legionella urinary antigen EIA kits from Binax and Biotest with urine from patients with infections caused by less common serogroups and subgroups of Legionella Eur J Clin Microbiol Infect Dis 28 817 820 Pasquarella C Veronesi L Castiglia P Li
30. Non noto Campocasso et al 2012 34 L micdadei SI Hebert et al 1980 35 L moravica Non noto Wilkinson et al 1988 36 L nagasakiensis Si Yang et al 2012 37 L nautarum Non noto Dennis et al 1993 38 L oakridgensis SI Orrison et al 1983 39 L parisiensis Si Brenner et al 1985 40 L pittsburghensis Si Pasculle et al 1980 sp nov 41 L pneumophila 16 Si Brenner et al 1985 42 L pneumophilasubsp fraseri Si Brenner et al 1989 subsp nov a a cll a Si Brenner et al 1989 subsp nov 44 ae eh ll ig subsp Si Brenner et al 1979 subsp nov 45 L quateirensis Non noto Dennis et al 1993 46 L quinlivanii 2 Non noto Benson et al 1989 47 L rowbothamii Non noto Adeleke et al 2001 48 L rubrilucens Non noto Brenner et al 1985 Pag 76 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi 49 L sainthelensi Si Campbell et al 1984 50 L santicrucis Non noto Brenner et al 1985 51 L shakespearei Non noto Verma et al 1992 52 L spiritensis Non noto Brenner et al 1985 53 L steelei Si Edelstein et al 2012 54 L steigerwaltii Non noto Brenner et al 1985 55 L taurinensis Non noto Lo Presti et al 1999 56 L tunisiensis Non noto Campocasso et al 2012 57 L tusconensis Si Thacker et al 1989 58 L wadsworthii Si Edelstein 1982a 59 L waltersii Non noto Benson et al 1996b 60 L worsleiensis Non noto Dennis et al 199
31. Si sommino il numero di domande di rischio identificate dall acronimo FR per le quali stata fornita risposta negativa No Non si devono pertanto conteggiare n le domande di rischio FR per le quali stata fornita risposta positiva Si n le domande di rischio FR per le quali la domanda di rischio non era applicabile al caso specifico 2 Si verifichi nella tabelle a seguire specifiche per ciascuna tipologia d impianto considerato acqua fredda e calda sanitaria a torre evaporativa o condensatore evaporativo ed aeraulici ove ricada il numero ottenuto Le tabelle forniscono le indicazioni per la stima dell attuale livello di Controllo del Rischio legionellosi di ciascun impianto oggetto di tale preliminare Valutazione IMPIANTO ACQUA FREDDA SANITARIA Numero di domande di rischio FR AF alle quali Stima dell attuale livello di SRM Controllo del Rischio Livello di Rischio stata fornita risposta i Legionellosi negativa No Controllo del Rischio da Uguale o superiore a 5 incrementare immediatamente 3 su 3 intervenendo sui fattori di Rischio individuati FR AF Controllo del Rischio da migliorare attivando celermente Compreso tra 2 e 4 dion di controllo dei Fattori di eH Rischio individuati FR AF Controllo del Rischio complessivamente adeguato Infedioreousualea d Prestare comunque attenzione al lsu3 Fattore di Rischio qualora individuato FR AF e ridurl
32. biofilms from anthropogenic and natural aquatic environments Water Res 41 3159 3167 Pag 69 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Deforges L Legrand P Tankovic J Brun Buisson C Lang P and Soussy C J 1999 Case of false positive results of the urinary antigen test for Legionella pneumophila Clin Infect Dis 29 953 954 Den Boer J W Yzerman E P Jansen R Bruin J P Verhoef L P Neve G and van der Zwaluw K 2007 Legionnaires disease and gardening Clin Microbiol Infect 13 88 91 Diederen B M de Jong C M Marmouk F Kluytmans J A Peeters M F and Van der Zee A 2007 Evaluation of real time PCR for the early detection of Legionella pneumophila DNA in serum samples J Med Microbiol 56 94 101 Ditommaso S Gentile M Giacomuzzi M and Zotti C M 2011 Recovery of Legionella species from water samples using an internal method based on ISO 11731 suggestions for revision and implementation Diagn Microbiol Infect Dis 70 200 206 Dutil S Tessier S Veillette M Laflamme C Meriaux A Leduc A Barbeau J and Duchaine C 2006 Detection of Legionella spp by fluorescent in situ hybridization in dental unit waterlines J Appl Microbiol 100 955 963 Edelstein PH 1982 Comparative Study of Selective Media for Isolation of Legionella pneumophila from Potable Water Journal of Clinical Microbiology p 697 699 Edelstein P H and Cian
33. biologico del paziente devono essere inviati per la tipizzazione o la conferma al Laboratorio Nazionale di Riferimento per la legionellosi del DMIPI L invio dei ceppi isolati da matrici ambientali deve avvenire in tutti i casi in cui si sono verificati dei cluster o nei casi in cui possibile effettuare un confronto tra il ceppo clinico e quello ambientale correlato I risultati della tipizzazione conferma o del confronto tra ceppi clinici e ambientali vengono comunicati ai laboratori e alle ASL regioni che li hanno inviati Poich la scheda di sorveglianza deve essere inviata all ISS entro 48 ore dalla diagnosi anche se incompleta tutte le informazioni raccolte successivamente ad es data di dimissione esito della malattia esito delle indagini ecc devono essere re inviate all ISS I dati contenuti nella scheda di sorveglianza speciale anagrafici statistico epidemiologici clinici vengono elaborati periodicamente e annualmente viene redatto un rapporto informativo sui risultati della sorveglianza Notiziario ISS http www iss it publ lang 1 La ricerca di Legionella tecnicamente difficile richiede laboratori specializzati e accreditati per la ricerca di Legionella e personale addestrato Per questo motivo ai fini di una efficace sorveglianza sul territorio nazionale stata costituita una rete di Laboratori individuati dalle Regioni in base ai requisiti necessari per svolgere attivit di diagnosi e controllo per Legionell
34. che gli accertamenti di biologia molecolare non evidenzino un alto grado di omologia con il ceppo isolato dal malato La ricerca del batterio ha comunque significato in termini epidemiologici ed anche preventivi nei confronti di altri soggetti esposti Si precisa che le indicazioni riportate nelle Tabelle 6 e 7 sono da intendersi valide anche per gli impianti esercitati presso tutti gli altri siti civili e per tutti i siti industriali ad esclusione di 1 Strutture nosocomiali sanitarie Di Impianti che erogano acque termali 3 Impianti di umidificazione dell aria che utilizzano acqua Pag 35 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi in quanto le situazioni indicate al punto le 2 devono essere contraddistinte da assenza di Legionella ossia inferiore al limite di rilevabilit del Metodo d analisi normato utilizzato Tabella 6 Tipi di intervento indicati per concentrazione di Legionella UFC L negli impianti idrici a rischio legionellosi esercitati in tutti i siti Legionella UFC L Intervento richiesto Verificare che le correnti pratiche di controllo del rischio siano correttamente applicate In assenza di casi Verificare che la struttura abbia effettuato una valutazione del rischio e che le misure di controllo elencate nelle presenti lineeguida siano correttamente applicate Sino a 100 Tra 101 e 1 000 In presenza di casi Verificare che siano in atto le misure di control
35. deve essere eseguito un campionamento ambientale almeno trimestrale per controllare l assenza di colonizzazione con Legionella Il protocollo operativo per effettuare il campionamento descritto nell Allegato 3 E opportuno che il numero di campioni sia proporzionato alle dimensioni dell impianto Per ciascun impianto di acqua calda sanitaria devono essere effettuati almeno i seguenti prelievi mandata oppure dal rubinetto pi vicino al serbatoio i ricircolo fondo serbatoio i almeno 3 punti rappresentativi ovvero i pi lontani nella distribuzione idrica e i pi freddi Per strutture con numero di posti letto superiore a 150 considerare almeno un punto di prelievo aggiuntivo ogni 100 posti letto in pi Per ciascun impianto di acqua fredda devono essere effettuati almeno i seguenti prelievi gt fondo serbatoio i gt almeno 2 in punti rappresentativi ovvero il pi lontano nella distribuzione idrica ed il pi caldo Vv VVVWV Pag 45 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi gt Per strutture con numero di posti letto superiore a 150 considerare almeno un punto di prelievo aggiuntivo ogni 100 posti letto in pi Quando viene diagnosticato un caso di legionellosi in un qualsiasi reparto o struttura sanitaria necessario eseguire l indagine epidemiologica ed il campionamento ambientale Sulla base di questi aspetti si forniscono le seguenti indicazioni gt Tutti gli osped
36. di incubazione gt Nel caso di presenza di colonie di Legionella tipiche vedi allegato 5 identificazione per avere una discreta rappresentativit delle colonie presenti in un campione analizzare 5 colonie per ogni piastra seminata cercando di prelevare quelle che presentano un aspetto diverso Nel caso di piastre con presenza di colonie tipiche tra 1 e 5 analizzare tutte le colonie gt Si proceder quindi alla identificazione Allegato 5 Per le conferme prendere in considerazione tra tutte le piastre seminate del campione non trattato e trattato con acido e con calore quella che alla diluizione pi bassa presenta un numero di colonie non superiore a 150 Si potr effettuare una valutazione quantitativa unit formanti colonia Litro UFC L vedi il presente Allegato par 6 4 in base al numero di colonie contate per piastra al numero delle colonie confermate tra quelle sottoposte a conferma ed alla concentrazione effettuata sul Questi trattamenti hanno una diversa funzione nel recupero delle legionelle da un campione ambientale trattamento con acido ad esempio spesso consente il recupero di quelle specie di legionelle e Legionella micdadei e Legionella anisa pi sensibili al calore inoltre l acidit della soluzione pu facilitare la lisi delle amebe e quindi un recupero maggiore di legionelle in esse eventualmente presenti il trattamento al calore inibisce la crescita di altri batteri resistenti agli antibi
37. diimpianti aoo tei co ab Race i bito ond o d deci t bent 63 Sospensione dell attivit della struttura interessata sss 63 6 RISCHIO LEGIONELLOSI ASSOCIATO AD ATTIVIT PROFESSIONALE 64 iof P naro r4 o Nr c 64 6 2 Il rischio per operatori sanitari qua aol be cO au o EP ND Hd ua d d na n 64 Settore OGONIDIAWICO rt b aa MO he aa f I ER Ber diia aa 66 ll rischio per altre categorie di lBVoFatobl uo toot Do eni eo esti Hbi tete 67 BIBLIOGRAFIA ica 68 Allegato 1 Specie e sierogruppi di Legionella eene 76 Allegato 2 Ricerca di Legionella in campioni di origine umana e 78 Misure di SIGUTOZZd caua tu tecti cab RON E pu UH RR OCURRE ARE Rn 78 Prelievo trasporto e conservazione iii 78 Me t d gero i RN T9 Strumenti materiali terreni e reagenti eeeccccccccscsessssecececeeeeeeeeeeeeseseneseseaeaseseneeereees 79 lasso io T rm T9 Immunofluorescenza diretta DER era tetiop telat Pence voor eme suce etu rnb eeu 80 F rocedirnel OG edebat uda ku don RA ia 81 Preparazione dei reagenti Ltda elia iaia alla 82 Strumenti materiali e reagenti ciato 83 Pag 2 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi PIOGEdIMEN On le lalla 83 Determinazione dell antigene urinario enirn cn t tnnt ntc 84 Allegato 3 Campionamento di matrici ambientali pe
38. e misurare la temperatura Pag 88 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Per una ricerca di Legionella all interno dell impianto ossia per monitorarne le sue condizioni d igiene e far scorrere l acqua per almeno un minuto e chiudere il flusso e flambare all interno e all esterno dello sbocco quando la flambatura tecnicamente possibile oppure disinfettare con ipoclorito al 1 o etanolo al 70 lasciando agire il disinfettante almeno per 60 secondi e fare scorrere l acqua ancora per almeno 1 minuto per rimuovere l eventuale disinfettante e misurare la temperatura ponendo il termometro nel flusso d acqua e aspettando il tempo necessario affinch raggiunga un valore pressoch costante e prelevare il campione Si suggerisce l applicazione di questa modalit di campionamento in occasione dell esecuzione dei monitoraggi microbiologici di autocontrollo di routine Acqua fredda Per la ricerca di Legionella in condizioni di utilizzo comune prelevare senza flambare o disinfettare al punto di sbocco e senza far scorrere precedentemente l acqua e misurare la temperatura ponendo il termometro al centro del flusso Quindi prelevare il campione Per la ricerca di Legionella nell acqua all interno dell impianto di acqua fredda il campione si pu prelevare seguendo quanto stato descritto per l acqua calda Se la temperatura dell acqua nell impianto lt 20 C il numero di cam
39. e sui condensatori evaporativi devono essere mantenuti sempre in perfetta efficienza 5 8 Gestione degli impianti a servizio delle piscine e degli idromassaggi alimentati con acqua dolce Per quanto riguarda le piscine la normativa vigente prevede una concentrazione di cloro residuo libero nell acqua della vasca da 0 7 1 5 mg L Sebbene tali valori del cloro rendano improbabile un eventuale contaminazione da Legionella tuttavia si raccomanda almeno una volta all anno la pulizia e la disinfezione shock della vasca delle tubazioni la sostituzione dei filtri della vasca la revisione accurata dei sistemi di circolazione dell acqua con eliminazione di ogni deposito I filtri dell acqua inoltre devono essere puliti e disinfettati ogni 1 3 mesi Le vasche per idromassaggio vanno sottoposte a controllo da parte di personale esperto che deve provvedere all effettuazione delle operazioni di pulizia e di corretta conduzione igienica quali gt Sostituzione giornaliera di almeno met della massa d acqua contenuta nell impianto solo per vasche a 10 m Mantenimento di una concentrazione di cloro attivo libero nell acqua della vasca pari a 0 7 1 5 mg L e del pH tra 7 0 7 6 Pulizia e risciacquo giornaliero dei filtri Controllo almeno tre volte al giorno della temperatura e della concentrazione del cloro e del pH in impianto Disinfezione accurata dell impianto almeno una volta a settimana Vv VV WV 5 9 Documentazione deg
40. eu Nel 2013 secondo le notifiche pervenute all ISS l incidenza della legionellosi in Italia stata di 22 6 casi per 1 000 000 di abitanti con un tasso di letalit del 10 4 Per informazioni pi dettagliate il lettore pu consultare il sito dell ISS http www iss it binary publ dove sono pubblicati i dati epidemiologici a partire dal 1997 La Febbre di Pontiac e le altre infezioni extra polmonari da Legionella non sono incluse nelle statistiche nazionali nelle quali vengono conteggiate solo le polmoniti da Legionella confermate e probabili In Tabella 2 riportato il numero di casi di legionellosi notificato per regione in Italia negli ultimi cinque anni Rota et al 2012 Tabella 2 Casi di legionellosi notificati per regione in ordine geografico da Nord a Sud e per anno nel quinquennio 2009 2013 Regione 2009 2010 2011 2012 2013 Piemonte 78 69 75 55 77 Valle D Aosta 3 3 3 5 2 Lombardia 451 455 363 420 428 P A Bolzano 20 9 11 22 23 P A Trento 40 51 48 47 31 Veneto 82 96 60 130 82 Friuli V G 16 22 19 25 23 Liguria 29 36 22 17 46 Emilia R 102 122 95 147 142 Toscana 132 97 94 116 127 Umbria 15 19 22 34 26 Marche 23 26 19 37 25 Lazio 117 104 63 151 153 Abruzzo 5 9 13 21 24 Molise 1 0 1 1 0 Campania 51 81 46 72 74 Puglia 20 14 16 24 26 Basilicata 0 7 5 7 16 Calabria 7 3 6 6 3 Sicilia 10 6 20 10 15 Sardegna 5 5 7 3 4 Totale 1207 1234 1008 1350 1347
41. frequentatori lavoratori compresi e definizione ed implementazione delle contromisure adeguate a mitigare il rischio con un impegno di sforzi e risorse commisurati al potenziale impatto Una corretta valutazione del rischio correlato ad una struttura turistico recettiva deve partire da un ispezione degli impianti a rischio supportata qualora disponibili dagli schemi d impianto aggiornati Tale analisi ispettiva deve essere finalizzata ad individuare 1 punti critici di ciascun impianto a rischio in considerazione delle condizioni di esercizio e manutenzione che lo caratterizzano In base all ispezione ed agli schemi d impianto disponibili deve essere valutato quali siano i punti della rete idrica ed aeraulica e le specifiche d esercizio e di controllo che possano determinare un rischio per gli ospiti e per i dipendenti della struttura L ispezione della struttura deve essere accurata per poter evidenziare eventuali fonti di rischio e valutare nella loro complessit gli impianti e non solamente i loro singoli componenti Il Rischio legionellosi dipende da un certo numero di fattori A seguire si elencano quelli pi importanti di cui tenere sempre in debito conto gt Temperatura dell acqua compresa tra 20 e 50 C gt Presenza di tubazioni con flusso d acqua minimo o assente tratti poco o per nulla utilizzati della rete utilizzo saltuario delle fonti di erogazione Utilizzo stagionale o discontinuo della struttura o di una
42. in questa fase ci sono sia IgM che IgG In alcuni pazienti inoltre sono state riscontrate solo le IgG o solo le IgM oppure possono persistere a lungo le IgM Le IgA possono essere presenti in infezioni recenti ma vanno incontro a degradazione Per questo motivo opportuno utilizzare un test che metta in evidenza tutte le classi anticorpali Un aumento di quattro volte o pi del titolo anticorpale tra due sieri prelevati nella fase acuta e convalescente della malattia ha valore diagnostico Un risultato positivo su un singolo siero 2256 ha un valore diagnostico presuntivo La definizione di questi criteri aiuta ad evitare falsi positivi dovuti a reazioni crociate con altri patogeni In generale il metodo sierologico ha un valore predittivo positivo proporzione di realmente malati tra i positivi al test piuttosto basso Inoltre si possono avere falsi negativi a causa della scarsa risposta anticorpale di pazienti con polmonite da Legionella che generalmente hanno difese immunitarie compromesse oppure a causa della sieroconversione a volte molto tardiva oppure semplicemente a causa dell et avanzata in cui si verifica un naturale declino della risposta immunitaria La sieroconversione pu anche non essere osservata se nel test si utilizza un antigene non omologo esistono ad esempio diversi sottotipi di L pneumophila che non reagisce con gli anticorpi sviluppati dal contatto con un altro sottotipo che pu aver causato l infezione Si deve
43. in un periodo di tempo variabile da alcune settimane ad alcuni mesi dal trattamento qualora la temperatura dell acqua circolante scenda al di sotto dei 50 C La tenuta idraulica dell impianto potrebbe essere compromessa da ripetuti shock termici soprattutto in presenza di tubazioni in materiale plastico Durante il trattamento necessario interdire l uso dell acqua calda sanitaria da parte degli utenti e degli operatori al fine di evitare il rischio di ustioni Mantenimento costante della temperatura a 60 C a monte della miscelazione con acqua fredda disinfezione termica Procedura Si applica agevolmente agli impianti con doppio sistema di regolazione della temperatura dell acqua nei quali il primo costituito da un termostato regolato a 60 C serve a regolare la temperatura di accumulo nei bollitori mentre il secondo costituito da un miscelatore con acqua fredda posto all uscita del bollitore viene impiegato nel controllo della temperatura di distribuzione di acqua calda a 48 53 C In base alle temperature utilizzate la Legionella non pu svilupparsi nei bollitori ma soltanto nelle reti di distribuzione e di ricircolo La disinfezione termica di questi impianti viene effettuata applicando la seguente procedura gt si innalza a 65 C la temperatura di produzione dell acqua calda sanitaria all interno dei bollitori regolazione primaria gt si inibisce la miscelazione con acqua fredda attivando un by pass al miscelato
44. infine rilevare che la specificit e la sensibilit dell immunofluorescenza indiretta stata valutata solo per L pneumophila sierogruppo 1 la sensibilit e la specificit per altri sierogruppi o specie non sono note Luck et al 2002 Muder 2000 A causa della formazione di anticorpi cross reattivi circa il 50 dei pazienti infettati con L pneumophila non sierogrouppo 1 manifesta una sieroconversione con antigeni specifici di L pneumophila sierogrouppo 1 Edelstein 2002 Un risultato negativo non esclude la diagnosi di legionellosi Inoltre le preparazioni antigeniche differiscono nei diversi laboratori e tra le ditte produttrici di kit e ci produce diversi livelli anticorpali critici pertanto per alcune preparazioni antigeniche la specificit potrebbe essere relativamente alta per un certo campione e bassa per un altro Rose et al 2002 L esistenza di reattivit crociata tra Legionelle e altri microrganismi Pag 18 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi come ad esempio Campylobacter e Pseudomonas species Boswell 1996 Marshall et al 1994 e la difficolt di distinguere tra infezione in atto o infezione pregressa in caso di campione singolo di siero o di titolo anticorpale costante rende la conferma diagnostica pi complessa Microagglutinazione ed ELISA Sono test sierologici pi specifici per L pneumophila sierogruppo 1 Edelstein 2002 La microagglutinazione un meto
45. informare e sensibilizzare i singoli condomini sull opportunit di adottare le misure di controllo sopraelencate l acqua utilizzata nei circuiti di fontane decorative piscine e vasche per idromassaggi esposte a scopo dimostrativo in occasione di fiere o esposizioni deve essere disinfettata con mezzi fisici e o chimici Gestione degli impianti aeraulici Durante l esercizio degli impianti importante eseguire gt ispezioni tecniche per controllarne e rilevarne il corretto funzionamento come riportato dall Accordo del 7 Febbraio 2013 tra il Governo le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano sul Documento recante Procedura operativa per la valutazione e gestione dei rischi correlati all igiene degli impianti di trattamento aria e dalle Linee Guida del 5 Ottobre 2006 emesse dalla Presidenza del Consiglio Conferenza Permanente Stato Regioni denominate Schema di Linee Guida per la definizione di protocolli tecnici di manutenzione predittiva sugli impianti di climatizzazione l ispezione igienico sanitaria deve verificare le condizioni dell impianto nel suo insieme dalla presa d aria primaria alle unit di trattamento dell aria UTA ai canali di mandata e di ripresa fino alle bocchette di immissione in ambiente visite di controllo con periodicit da definirsi anche in base alla valutazione del rischio per verificarne le condizioni igienico sanitarie nel suo complesso Pag 59 di 144 Linee guida per la
46. legionelle in essi eventualmente contenute 3000 100 g per 15 min Allo stesso modo anche le emocolture e l omogenato di tessuto polmonare o altri campioni organici sottoposti ad analisi possono essere concentrati per centrifugazione I campioni dovranno essere in parte trattati a 50 C per 30 min per eliminare interferenza nella moltiplicazione di Legionella causata da altra flora microbica eventualmente presente Pag 79 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Oppure in alternativa potranno essere trattati diluendoli 1 10 con una soluzione tamponata di HCI KCI a pH 2 2 e mantenendoli a temperatura ambiente per 5 min Inoculare 0 1 mL e 0 25 mL dei campioni trattati e non trattati distribuendo il campione con una spatola sterile su 2 o pi piastre di BCYE agar e due o pi di BCYE agar selettivo GVPC MWY N B Maggiore il numero di piastre inoculate pi alta sar la probabilit di recuperare Legionella dal campione Incubare a 36 2 C in aerobiosi in ambiente umido con 2 5 di CO oppure in microaerofilia Esaminare giornalmente ed eliminare una piastra come negativa solo dopo almeno 10 giorni di incubazione La crescita dopo 3 giorni di colonie bianco grigie pu far sospettare la presenza di Legionella nel campione in esame Procedere con gli opportuni test identificativi per Legionella Allegato 5 Tessuti polmonare renale ecc 1 Prima di omogeneizzare il frammento di tessut
47. mL o buste sterili o provette di vetro con all interno palline di vetro del diametro di 3 mm sterili Micropipette100 1000 uL e relativi puntali sterili pipette sterili Spatole ad L monouso sterili Forbici sterili Becco Bunsen Provette in vetro o altro materiale monouso 5 10 mL per effettuare diluizioni Frigorifero in grado di mantenere una temperatura di 5 3 C Bilancia analitica con sensibilit 0 01 mg Pipette graduate 2 10 mL sterili o monouso sterili pHmetro con sensibilit di almeno 0 1 unit di pH SSS LALA NS SS Terreni e diluenti In aggiunta ai terreni e supplementi selettivi indicati nella norma ISO 11731 1998 si pu prendere in considerazione l uso di BCYE Ditommaso S et al 2011 gi previsto dalla ISO 11731 2 2004 per la determinazione di Legionella in campioni con bassa concentrazione batterica e del supplemento selettivo di Wadowsky e Yee MWY contenente glicina vancomicina polimixina B anisomicina blu di bromotimolo porpora bromo cresolo che cosi composto su un volume di 100 mL Glicinazs zd oett 300mg Polimixina B solfato 5000 U I Anisomicina 8 0 mg Vancomicina 0 1mg Blu di bromo timolo 1 0 mg Porpora di bromo cresolo 1 0 mg L uso del BCYE in aggiunta ad un terreno selettivo si rivelato molto utile per avere un maggior recupero di legionelle e un maggiore isolamento di Legionella non pneumophila Per que
48. o per la presenza di materiale corpuscolare La centrifugazione viene effettuata con 200 5 ml di campione a 6000 100 g per 10min oppure 3000 100 g per 30min tra 15 e 25 C Si elimina sterilmente e molto delicatamente il sopranatante e si risospende il deposito in 2 20 ml di soluzione Ringer o soluzione Page o acqua distillata sterile E consigliabile rimuovere il sopranatante mediante aspirazione con una pompa da vuoto o con una pipetta sterile non per decantazione per evitare di perdere le legionelle Registrare il volume finale che rappresenta il volume in cui si concentrato il campione Procedimento per campioni ambientali a matrice non acquosa Depositi o sedimenti Effettuare diluizioni in base 10 10 e 10 con acqua distillata sterile soluzione Ringer o Page e agitare bene Trattare le sospensioni al calore e con acido ed effettuare la semina su terreno selettivo come descritto per le matrici acquose Incrostazioni Frantumare e triturare le incrostazioni in mortaio o mixer sterili Trattare le sospensioni al calore e con acido ed effettuare la semina su terreno selettivo come descritto per le matrici acquose Tamponi Agitare il tampone nella provetta per rimuovere il materiale raccolto Trattare le sospensioni al calore e o con acido ed effettuare la semina su terreno selettivo come descritto per le matrici acquose Filtri Lavare il filtro o parte di esso in acqua distillata sterile o soluzione Ringer o Page Utili
49. pneumophila e o Legionella species Templeton et al 2003 Pi recentemente Pag 19 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi inoltre sono stati pubblicati numerosi articoli in cui sono descritti protocolli di multiplex real time PCR per la diagnosi di polmoniti causate da Legionella in cui si evidenziano contemporaneamente Legionella pneumophila sierogruppo 1 tutti i sierogruppi di Legionella pneumophila e le altre specie di Legionella Benitez AJ Winchell JM 2013 Attraverso la multiplex real time PCR sono stati sviluppati anche dei saggi attraverso i quali possibile mettere in evidenzia simultaneamente il DNA di Legionella e di alcuni dei microorganismi pi frequentemente associati con le infezioni polmonari quali Chlamydia Mycoplasma Streptococcus Nomanpour et al 2012 Al Marzooq et al 2011 McDonough et al 2005 Gli articoli pubblicati illustrano come la diagnosi mediante amplificazione di geni specifici sia vantaggiosa rispetto all esame colturale perch richiede tempi di analisi di poche ore ed ha una sensibilit pari se non superiore all esame colturale pur utilizzando quantit minime di DNA genomico La sensibilit della PCR dipende dal tipo di campione pi elevata gt 99 per analisi effettuate su campioni del tratto respiratorio espettorato broncoaspirato broncolavaggio e si riduce per campioni rappresentati da altri liquidi corporei sieri o urine Murdoch 2003
50. pulizia di tutte le parti e al regolare trattamento dell acqua per prevenire e controllare il rischio di infezione Per vasche idromassaggio si intendono vasche o piscine di piccole o grandi dimensioni in cui l acqua calda viene continuamente fatta ricircolare attraverso getti ad alta velocit La temperatura dell acqua generalmente superiore ai 30 C e l agitazione a cui sottoposta genera Pag 37 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi un aerosol sopra la superficie dell acqua L acqua non viene cambiata dopo ogni utilizzatore ma viene filtrata e trattata chimicamente Effettuare la sostituzione almeno giornaliera di met dell acqua delle vasche per idromassaggio collettive solo per vasche lt a 10 m in condizioni di elevato utilizzo e qualora il monitoraggio microbiologico indicato nei punti successivi abbia individuato rischi specifici Il trattamento non si applica alle piscine natatorie Le piscine devono essere dotate di un filtro a sabbia adatto per piscine e questo dovrebbe essere lavato in contro corrente ogni giorno Filtri di carta o poliestere non devono essere utilizzati per scopi commerciali oppure in centri termali o in alloggi per vacanze La piscina deve essere trattata automaticamente continuamente con un biocida ossidante preferibilmente cloro idealmente iniettato a monte del filtro Il dosaggio a mano non deve essere usato se non in caso di emergenza Il cloro l
51. quality detection and enumeration of Legionella e ISO 11731 2 2004 Water quality detection and enumeration of Legionella Direct membrane filtration method for waters with low bacterial counts Strumenti e Materiali v Sistema filtrante costituito da beuta da vuoto in vetro con portafiltro sterile imbuto sterile e pinza oppure rampa per filtrazione sottovuoto corredata di imbuti sterili o sistemi simili Y Pompa da vuoto regolata ad una pressione di circa 500 550 mm Hg Y Membrane sterili di policarbonato nylon o esteri misti di cellulosa di 47 mm di diametro e con porosit di 0 22 o 0 45 um l uso di membrane nere pu essere d ausilio per il riconoscimento delle colonie quando si applica il procedimento di conteggio diretto su membrana Centrifuga refrigerata in grado di arrivare a 6000 100 g Bagno termostatico regolabile a 50 1 C Termostato regolabile alla temperatura di 36 2 C in cui alla base stata posta una vaschetta con acqua distillata sterile rimboccata periodicamente quando si osserva SSS Pag 91 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi scendere il livello per garantire l umidit La presenza di CO al 2 5 1 utile per la crescita di alcune legionelle ma non essenziale Cilindri sterili per eventuale misurazione del volume Raschietti scrapers sterili per colture cellulari Barattoli di vetro o polistirene piastre Petri provette polipropilene 50
52. ribadisce l obbligo di effettuare una valutazione del rischio revisionandola almeno ogni 3 anni salvo disposizioni pi restrittive cos da mettere in atto tutte le misure di prevenzione e controllo descritte nei paragrafi precedenti non solamente in risposta ad un caso di legionellosi ma prima che questo si verifichi quale prevenzione del rischio Pag 67 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi BIBLIOGRAFIA Abad Sanz Isabel Antonio Avello de Miguel M Teresa L pez Gonz lez Javier Reinares Ortiz de Villajos and Concepci n de Paz Collantes Manual para la prevenci n de la legionelosis en instalaciones de riesgo Comunidad de Madrid 2006 ACHD Approches to prevention and control of Legionella infection in Allegheny County health care facilities Allegheny County Health Department 1997 AFNOR NF T90 471 Avril 2010 Qualit de l eau D tection et quantification des Legionella et ou Legionella pneumophila par concentration et amplification g nique par r action de polym risation en chaine en temps r el RT PCR Alary M and Joly J R 1992 Factors contributing to the contamination of hospital water distribution systems by legionellae J Infect Dis 165 565 569 Alleron L Merlet N Lacombe C and Frere J 2008 Long term survival of Legionella pneumophila in the viable but nonculturable state after monochloramine treatment Curr Microbiol 57 497 502 Al Marzoo
53. riferisce alle infezioni polmonari questa pu essere significativamente pi lunga nei pazienti c extrapolmonare on ascesso polmonare empiema endocardite o altre infezioni a sede Levofloxacina ciprofloxacina claritromicina eritromicina rifampicina richiedono aggiustamenti posologici in caso di insufficienza renale Moxifloxacina azitromicina doxiciclina non richiedono aggiustamenti posologici in caso di insufficienza renale RK il passaggio dalla somministrazione endovenosa a quella orale pud essere considerato nei pazienti clinicamente stabili che migliorano prontamente dopo l inizio della terapia endovenosa Pag 24 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi 2 SORVEGLIANZA E INDAGINE EPIDEMIOLOGICA 2 1 La sorveglianza epidemiologica Obiettivi principali obiettivi della sorveglianza epidemiologica della legionellosi sono monitorare la frequenza di legionellosi sia dal punto epidemiologico che clinico con particolare attenzione ai fattori di rischio per l acquisizione della malattia identificare eventuali variazioni nell andamento della malattia identificare cluster epidemici di legionellosi dovuti a particolari condizioni ambientali al fine di evidenziare i fattori di rischio ed interrompere la catena di trasmissione VV v Definizione di caso La definizione di caso sotto riportata stata aggiornata in accordo con la Decisione della Commissione Europe
54. specifico permette l isolamento di tutte le specie e sierogruppi e consente lo studio comparativo con ceppi di Legionella isolati dall ambiente presumibilmente associati all infezione al fine di individuare la fonte dell infezione stessa L uso di colorazioni batteriologiche pu essere solo parzialmente utile Tuttavia necessario prendere in considerazione una diagnosi di legionellosi se si osservano batteri Gram negativi nelle secrezioni delle basse vie respiratorie di un paziente immunocompromesso con una coltura negativa dopo 24 ore sui terreni di uso corrente La coltura particolarmente importante per la diagnosi in alcuni casi pazienti in cui la polmonite severa e causa insufficienza respiratoria pazienti immunocompromessi infezioni nosocomiali casi in cui si sospetta che la causa sia Legionella appartenente a specie differenti da L pneumophila sierogruppo 1 VVV WV Rilevazione dell antigene urinario La presenza dell antigene solubile di Legionella nelle urine antigenuria si rileva nella maggior parte dei pazienti da uno a tre giorni dopo l insorgenza dei sintomi con un picco a 5 10 giorni pu persistere per alcune settimane o mesi soprattutto in pazienti immunocompromessi dove pu persistere per quasi un anno Kohler et al 1984 Inoltre essendo la sensibilit al test spesso associata alla gravit della malattia Yzerman et al 2002 per evitare una mancata diagnosi nei casi di polmonite men
55. terricci o composti Cameron et al 1991 Fattori predisponenti la malattia sono l et avanzata il fumo di sigaretta la presenza di malattie croniche l immunodeficienza Il rischio di acquisizione della malattia principalmente correlato alla suscettibilit individuale del soggetto esposto e al grado d intensit dell esposizione rappresentato dalla quantit di Legionella presente e dal tempo di esposizione Sono importanti inoltre la virulenza e la carica infettante dei singoli ceppi di Legionella che interagendo con la suscettibilit dell ospite determinano l espressione clinica dell infezione Malgrado il carattere ubiquitario di Legionella la malattia umana rimane rara i tassi d attacco nel corso di focolai epidemici sono bassi inferiori al 5 Edelstein 1993 La tabella 1 riassume e completa quanto sopra riportato Pag 11 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Tabella 1 Fattori di rischio per infezione da Legionella per categoria di esposizione Legionella and the prevention of legionellosis WHO 2007 Des be Legionellosi Legionellosi Legionellosi comunitaria associata ai viaggi S Inalazione di aerosol contaminato wigieclOne diGr950 Modalit di Inalazione di aerosol contaminato trasmissione sospensione di particelle solide o liquide in aria contaminato Aspirazione Infezione di ferite Sorgente di infezione Torri di raffreddamento Imp
56. test immunocromatografici Anticorpi monoclonali o policlonali per il riconoscimento dei singoli sierogruppi o delle singole specie mediante immunofluorescenza indiretta o diretta Anse sterili di plastica 10 e 0 1 uL Provette per congelamento tipo Microbank Provette per criogenia per la conservazione dei ceppi Provette contenenti agar BCYE per la subcoltura dei ceppi da congelare Latte parzialmente scremato sterilizzato al15 1 C per 15 minuti Congelatore a 70 10 o 20 5 C SANNA A lt S NN S Pag 101 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Una volta ottenuta la crescita di colonie a seguito di un analisi di un campione per la ricerca di Legionella sia esso di origine umana che ambientale si proceder alla identificazione ed eventuale conservazione La conservazione avverr per tutti 1 ceppi isolati da campioni biologici che verranno spediti al Laboratorio Nazionale di Riferimento che mantiene una collezione di ceppi di Legionella sin dal loro primo isolamento nel nostro Paese ed effettua un monitoraggio della loro distribuzione nel territorio italiano attraverso la tipizzazione molecolare I ceppi di origine ambientale che dovranno essere conservati ed inviati al Laboratorio Nazionale di Riferimento saranno di preferenza quelli correlati con cluster o epidemie sia di origine comunitaria che nosocomiale al fine di consentire l identificazione della fonte dell infezio
57. trattamento disinfettante ad es pi di 72 ore Procedure odontoiatriche I rischi legati alle pratiche odontoiatriche e le relative misure di contenimento sono descritte nel capitolo 6 Misure per pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche I pazienti profondamente immunocompromessi possono sviluppare legionellosi anche se esposti a cariche molto basse di Legionella Per questo motivo il contatto con acqua contaminata anche nell esecuzione di semplici pratiche pu rappresentare un rischio per i pazienti Tra le pratiche a rischio vi sono Pag 48 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi VVV WV igiene del cavo orale lavarsi i denti lavare le protesi dentarie igiene personale parziale totale doccia vasca ecc assunzione di acqua della rete idrica e ghiaccio prodotto con acqua della rete idrica pulizia ambientale Le principali misure raccomandate per prevenire la legionellosi correlata a procedure assistenziali nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche qualora sia rilevata Legionella nell acqua potabile delle Unit di trapianto e finch la Legionella non sia pi isolata nelle colture ambientali sono le seguenti gt gt gt gt non consentire di eseguire la doccia al pazienti in fase di grave immunocompromissione usare acqua sicuramente non contaminata con Legionella ad es filtrata o sterile
58. 0 l eventuale pulizia meccanica del bacino dell impianto a supporto della disinfezione Riavviare l impianto quando l esito del campionamento dopo disinfezione torna a livelli lt 1000 UFC L Tra 10 000 e 100 000 Dopo la disinfezione dell impianto il controllo microbiologico deve essere ripetuto periodicamente come segue se non altrimenti disposto e dopo circa 48 ore dalla disinfezione e Se il risultato negativo dopo 1 mese e Se anche il secondo controllo risulta negativo dopo 3 mesi e In caso si confermi anche con il terzo controllo la negativit dopo 6 mesi o periodicamente secondo quanto previsto dalla valutazione e dal relativo Piano di controllo del rischio Nel caso in cui uno dei campionamenti evidenzi positivit essa dovr comportare un ulteriore azione di controllo da valutarsi sulla base delle Tabelle 6 7 e di quanto raccomandato dal responsabile della valutazione del rischio e o dall Organo di Controllo Il Dipartimento di Prevenzione o altro organo di controllo per quanto di competenza pu disporre controlli Vasche idromassaggio Le vasche idromassaggio sono note per essere causa di casi di Malattia dei Legionari e soprattutto quelle di grandi dimensioni possono rappresentare un rischio anche quando non vengono usate da bagnanti ad es anche quando vengono utilizzate a scopo dimostrativo Coetzee N et al 2012 Molta attenzione deve essere posta alla costruzione mantenimento e
59. 0862 579703 Fax 0862579729 g vespa artaabruzzo it BASILICATA ARPA BASILICATA Dott ssa L Galella Via della Fisica18 85100 Potenza Tel 0971 656294 Fax 0971656204 e mail luciana galella arpab it CALABRIA Azienda Ospedaliera Mater Domini Policlinico Universitario Prof A Foc Via T Campanella115 88100 Catanzaro Tel 0961 712427 Fax 0961770403 e mail afoca unicz it CAMPANIA ARPA Campania Dipartimento Tecnico Provinciale di Salerno Dott ssa A M Rossi Via G Lanzalone 54 84100 Salerno Tel 0892758099 Fax 0892758090 Cell 3498571140 e mail am rossi arpacampania it EMILIA ROMAGNA Laboratorio Integrato Sezione Provinciale di Bologna Dr ssa M A Bucci Sabattini Dr ssa Leonarda Chetti Via Trachini 17 Via F Rocchi 19 40138 Bologna Tel 051 396211 Pag 110 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Fax 051 342642 mbucci arpa emr it chetti arpa emr it Laboratorio Integrato Sezione Provinciale di Reggio Emilia Dr ssa Loretta Venturi T d P Milena Cavalchi Via Amendola 2 42122 Reggio Emilia Tel 0522336011 Fax 0522330546 lventuri arpa emr it mcavalchi arpa emr it FRIULI VENEZIA GIULIA ARPA Friuli Venezia Giulia Dr ssa Franchi Mariella Dipartimento Provinciale di Udine Via Colugna 42 Udine Tel 0432 493755 Fax 0432 493711 e mail marinella franchi arpa fvg it LAZIO ARPA LazioSez Latina Dott ssa P
60. 2 5 di CO2 oppure in microaerofilia Y Esaminare le piastre ogni 2 4 giorni per un periodo di 10 giorni Nel caso di presenza di colonie di Legionella tipiche per avere una discreta rappresentativit delle colonie presenti in un campione analizzare 5 colonie cercando di prelevare quelle che presentano un aspetto diverso In caso di piastre con presenza tra 1 e 5 colonie tipiche di Legionella per avere una discreta rappresentativit delle colonie presenti in un campione analizzare tutte le colonie Si proceder quindi alla identificazione Allegato 5 Nota Bene La filtrazione di grandi volumi di campione pu portare ad un arricchimento di sostanze tossiche sulla membrana filtrante Una diminuzione ovvero un basso recupero di legionelle con volumi crescenti possono indicare la presenza di sostanze inibenti Le colonie di Legionella che crescono su una membrana filtrante crescono pi lentamente e usualmente hanno dimensioni pi piccole delle colonie che crescono sulla superficie dell agar Specie di Legionella non pneumophila possono non crescere su membrana Pag 96 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Concentrazione per centrifugazione In alternativa possibile utilizzare la concentrazione per centrifugazione Questo metodo tuttavia sconsigliato a causa del basso recupero di legionelle ottenuto Si suggerisce di utilizzarlo solo per campioni difficili da filtrare perch molto torbidi e
61. 2001 Il metodo immunocromatografico E un saggio molto rapido 15 min 1h per la rilevazione dell antigene di L pneumophila sierogruppo 1 che non richiede particolari attrezzature di laboratorio L interpretazione dei risultati si basa sulla presenza o meno di due bande colorate una del campione e l altra del controllo Qualsiasi linea visibile d un risultato positivo Tuttavia campioni con bassa concentrazione di antigene potrebbero dare una linea di campione debole che pu essere considerata positiva con sicurezza se aumenta in intensit dopo 45 dalla prima osservazione questo controllo possibile solo con il test oggetto della pubblicazione di Helbig et al 2001 Se la banda debole non aumenta di intensit soprattutto nei casi in cui le urine sono patologiche in partenza infezioni urinarie proteinuria ecc il referto deve essere formulato come dubbio in attesa di essere confermato da altri test Helbig et al 2001 Confrontato con altri metodi diagnostici il test dell antigene urinario presenta evidenti vantaggi i campioni sono ottenuti facilmente rilevabile nelle fasi precoci della malattia e il test facile e rapido da effettuare oltre che specifico Inoltre pu essere rilevato anche nella Febbre di Pontiac Burnsed et al 2007 Uno svantaggio consiste nel fatto che proprio per la sua persistenza pu risultare difficile distinguere tra infezione acuta fase di convalescenza o infezione pregressa
62. 213351 e mail adelia unime it Dipartimento G F Ingrassia Igiene e Sanit Pubblica Azienda Ospedaliera Universit di Catania Prof ssa M A Coniglio Via Santa Sofia 87 95123 Catania Tel 0953782069 087 175 Fax 095 3782188 Cell 3407063211 e mail ma coniglio unict it Dipartimento di Diagnostica di Laboratorio Azienda Ospedaliera Universit di Palermo Prof ssa A Giammanco Via del Vespro 133 90127 Palermo Tel 091 6553670 3678 Pag 113 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi e mail anna giammanco unipa it TOSCANA S C Laboratorio di sanit Pubblica Area Vasta Toscana Centro U F Laboratorio di Biotossicologia dott ssa Valeria Li Donni Via di San Salvi 12 50135 Firenze Tel 055 6933843 Fax 055 6933596 e mail valeria li_donni asf toscana it UMBRIA ARPA Umbria U O Laboratorio Multisito Perugia Sezione Microbiologia Acque Dott ssa G Tozzi Via Pievaiola Loc San Sisto 06132 PERUGIA Tel 075 51596515 Fax 07551596369 e mail g tozzi arpa umbria it VALLE D AOSTA ARPA Valle d Aosta Lab Microbiologia Dott ssa M Francesca Borney Loc Grande Charri re 44 11020 Saint Christophe AOSTA Tel 0165 278543 Fax 0165 278550 e mail f borney arpa vda it VENETO ARPA Veneto Dipartimento Regionale Laboratori Servizio Laboratorio di Venezia Dr ssa G Bandettini Via Lissa 6 30174 Venezia Mestre Tel 041 5445650 Fax 041 5445651
63. 26 Il sistema di sorveglianza speciale il registro nazionale della legionellosi 2T La sorveglianza internazionale della legionellosi nei viaggiatori 27 2 2 Indagine epidemiologica corel aa aaa 30 Cistica RU TEE HU 30 RTI Rr an 31 3 PROTOCOLLO DI CONTROLLO DEL RISCHIO LEGIONELLOSI 32 1 TEEOCIUZIOTIG asiatico 32 3 2 Valutazione e gestione del rischio nelle strutture turistico recettive 33 Valutazione delish alien 33 Periodicit della valutazione del risChiO i 34 Gestione del Tisehlos arcata cien elite 34 3 3 Valutazione e gestione del rischio negli stabilimenti termali 39 Valutazione del rischio cc vas cess near ra ii 40 Periodicit della valutazione del rischio sse 40 Gestione del HISCHIO soa ti da i PERDU QS ERN a e 40 3 4 Valutazione e gestione del rischio nelle strutture sanitarie sss 42 Valutazione del rischio cedit gra ront ctm ere e Qu b den dera et alti ed ga 42 Periodicit della valutazione del rischio sene 45 Gestione debrisehio uud tes lello Re ada acabe Ma RD 45 Pag 1 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Prevenzione della legionellosi correlata a procedure assistenzia
64. 3 61 L yabuuchiae Non noto Kuroki et al 2007 Pag 77 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ALLEGATO 2 RICERCA DI LEGIONELLA IN CAMPIONI DI ORIGINE UMANA Misure di sicurezza Legionella un microrganismo appartenente al gruppo 2 di rischio come indicato nel Titolo X del D Lgs n 81 del 9 Aprile 2008 e successive modifiche ed integrazioni s m i i campioni in cui essa pu essere presente devono essere maneggiati da personale esperto operando con appropriati dispositivi di protezione individuale maschere guanti occhiali vedi caratteristiche nel paragrafo DPI del capitolo Rischio di esposizione professionale e in laboratori adeguatamente attrezzati e dotati di cappe Biohazard di classe II con certificazione di conformit alla norma tecnica EN 12469 D Lgs 81 2008 e s m i Linee guida recanti indicazioni ai laboratori con attivit di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi G U N 29 del 5 febbraio 2005 In aggiunta alla protezione individuale l operatore durante l esecuzione della prova deve prestare la massima attenzione a mantenere le condizioni di sterilit del campione eliminando qualsiasi possibilit di contaminazione con eventuali altri campioni o con l ambiente Prelievo trasporto e conservazione Legionella pu essere ricercata nel materiale proveniente dall apparato respiratorio espettorato e o sputo broncoaspirato broncola
65. 6 89 in terza categoria e la conformit alle norme tecniche di tipo generale e specifico necessarie a garantire la protezione da agenti biologici e da agenti chimici quali la EN 14126 la EN 17491 4 la EN 14605 la EN 14325 la EN ISO 13982 1 2 Pag 65 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Gli operatori devono essere addestrati al corretto utilizzo dei DPI e disporne in quantit e taglia adeguata Settore odontoiatrico La qualit dell acqua dei riuniti odontoiatrici di considerevole importanza poich sia i pazienti che gli operatori sono regolarmente esposti all acqua ed all aerosol generato dagli strumenti rotanti Infatti una delle caratteristiche peculiari dell acqua che alimenta la poltrona odontoiatrica quella di combinare la capacit di sviluppare rapidamente il biofilm con quella di generare aerosol potenzialmente contaminato Il biofilm prodotto dai batteri che provengono dall acqua d alimento diventa poi una fonte continua per la contaminazione del sistema Allo stato attuale pur essendo stato dimostrato il nesso di causalit tra infezione da legionella e contaminazione del circuito del riunito odontoiatrico Ricci et al 2012 non c evidenza di una larga diffusione di casi di legionellosi attraverso l esposizione all acqua di tali circuiti Tuttavia ampiamente dimostrata la presenza di Legionella al loro interno Dutil et al 2006 Montagna et al 2006 Pa
66. B Sopena N and Banos V 2005 Fluoroquinolones vs macrolides in the treatment of Legionnaires disease Chest 128 1401 1405 Scaturro M Dell eva I Helfer F and Ricci M L 2007 Persistence of the same strain of Legionella pneumophila in the water system of an Italian hospital for 15 years Infect Control Hosp Epidemiol 28 1089 1092 Scaturro M Fontana S Crippa S Caporali M G Seyler T Veschetti E Villa G Rota M C Ricci M L 2014 An unusually long lasting outbreak of community acquired Legionnaires disease 2005 2008 Italy Epidemiol Infect Nov 27 1 10 Shih H Y and Lin Y E 2006 Caution on interpretation of legionella results obtained using real time PCR for environmental water samples Appl Environ Microbiol 72 6859 Singh N Stout J E and Yu V L 2004 Prevention of Legionnaires disease in transplant recipients recommendations for a standardized approach Transpl Infect Dis 6 58 62 Stojek N M and Dutkiewicz J 2002 Legionella in sprinkling water as a potential occupational risk factor for gardeners Ann Agric Environ Med 9 261 264 Stout J E Rihs J D and Yu V L 2003 Legionella in P R Murray ed Manual of clinical microbiology 8 Ed ASM Press Washington DC pp 809 823 Stout J E and Yu V L 2003 Experiences of the first 16 hospitals using copper silver ionization for Legionella control implications for the evaluation of other disinf
67. In casi sospetti in presenza di segni clinici di polmonite oltre al test dell antigene urinario andrebbe effettuato un ulteriore test diagnostico esame colturale sierologico e PCR anche se come dimostrato da recenti studi Svarrer et al 2012 questa pratica dovrebbe essere sempre adottata a causa della non elevata sensibilit soprattutto del test immunocromatografico Un altro limite del test che rileva prevalentemente gli antigeni di L pneumophila sierogruppo 1 Inoltre bench la sensibilit complessiva del test sia pari al 75 99 per infezioni dovute a tale microrganismo da rilevare che la sensibilit pu variare in particolari sottopopolazioni pazienti con legionellosi associata ai viaggi legionellosi acquisita in comunit e nosocomiale Infatti in queste tre categorie la sensibilit rispettivamente pari al 94 76 87 e 44 46 Helbig et al 2003 Queste differenze sono dovute al fatto che il test rileva principalmente alcuni ceppi di L pneumophila che sono predominanti nei casi di legionellosi associata ai viaggi Falsi positivi sono stati descritti in pazienti con malattia da siero Deforges et al 1999 e in infezioni ascrivibili a Nocardia asteroides Bailleul et al 2004 ed in un episodio pseudoepidemico correlato ad alcuni lotti di un test immunocromatografico fallaci Rota et al 2014 Uno studio sistematico che ha saggiato il test con numerosi ceppi di Legionella ha Pag 17 di 144 Linee guida per la prev
68. Journal of Laboratory Medicine 174 182 Mandell L A Wunderink R G Anzueto A Bartlett J G Campbell G D Dean N C Dowell S F File T M Jr Musher D M Niederman M S Torres A and Whitney C G 2007 Infectious Diseases Society of America American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults Clin Infect Dis 44 Suppl 2 S27 S72 Marshall L E Boswell T C and Kudesia G 1994 False positive legionella serology in campylobacter infection campylobacter serotypes duration of antibody response and elimination of cross reactions in the indirect fluorescent antibody test Epidemiol Infect 112 347 357 Martinelli F Carasi S Scarcella C and Speziani F 2001 Detection of Legionella pneumophila at thermal spas New Microbiol 24 259 264 McDade J E Brenner D J and Bozeman F M 1979 Legionnaires disease bacterium isolated in 1947 Ann Intern Med 90 659 661 McDonough E A Barrozo C P Russell K L and Metzgar D 2005 A multiplex PCR for detection of Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella pneumophila and Bordetella pertussis in clinical specimens Mol Cell Probes 19 314 322 Merault N Rusniok C Jarraud S Gomez Valero L Cazalet C MarinM Brachet E Aegerter P Gaillard JL Etienne J Herrmann JL LawrenceC Buchrieser C 2011 Specific real time PCR for simultaneous detection and identification of Legionella pneumo
69. LI MEDIANTE REAL TIME PCR Il presente allegato riporta indicazioni per la determinazione della presenza di DNA di Legionella in campioni di acqua Per approfondimenti e ulteriori dettagli si suggerisce la consultazione della norma di riferimento da cui tratto Water quality Detection and quantification of Legionellaspp and or Legionella pneumophila by concentration and genicamplification by quantitativepolymerasechainreaction qPCR ISO TS 12869 2012 Quanto riportato ha lo scopo di suggerire una buona pratica di laboratorio per l attuazione della Real Time PCR poich al momento non esiste una procedura standard e la metodica rimane ancora oggi non validata per scopi diagnostici Il presente allegato rivolto a coloro che intendano determinare e quantificare Legionella spp e o Legionella pneumophila mediante amplificazione genica attraverso Real Time PCR Essa pu essere utilizzata per una rapida analisi di routine ma soprattutto in campioni ambientali correlati a focolai epidemici per i quali ancor pi necessaria la tempestivit delle indagini al fine di attuare le opportune misure di controllo per il contenimento dei casi di malattia Aspetti generali Lo staff tecnico preposto alle analisi di campioni d acqua mediante Real Time PCRdeve conoscere i fondamenti della biologia molecolare ed in particolare della PCR nonch deve avere appropriate conoscenze di microbiologia Se la stessa persona esegue le analisi colturali e m
70. Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Gruppo di LAV C 5 GLOSSARIO aida iaia nia eet 6 PREMESSA Liana AA RARE 9 Tr ASPETTIGENERALM ala 10 tl IDFEOGUZIONE nta 10 1 2 Fonti di infezione modalit di trasmissione e fattori di rischio 10 t 9 Fregueriza dellaimelalia a aerea rata 13 Td Sintomatologia lore alii pela A 13 1 5 Diagnosi di laboratorio ricerca di Legionella in campioni di provenienza umana 14 Keicdo colurale farina 16 Rilevazione dell antigerie Urlflal lO t aceite Et ete c betae to orco qiue lho 16 MetodislerGlogicl Meer 18 Immunofluorescenza diretta DFA aeree 19 Amplificazione di geni specifici mediante PCR sss 19 1 6 Ricerca di Legionella in campioni di provenienza ambientale 20 Metodo colurale cc een coda ti sd oan pacte ph eie fata ma Php qn aa a Ree odd bd 20 Real Time PO soie al Aia 20 Eu cn 21 2 SORVEGLIANZA E INDAGINE EPIDEMIOLOGICA eene 25 2 14 La sorveglianza epidemiologica auge cuoi gendi ape ip oet Sous tet 25 Bloom CE TERRE TURNER EIUS 25 Definizione di CASO shade out er ie ph qtd seas mots ati qb eb pa a p dede tak 25 ll sistema di notifica ccrte e IP eeepc rtc tad ed UD Gu Ceux ovx iul aequa n QUA PR eI SUI Up ai
71. Nel caso in cui le misure di controllo non possano essere tutte immediatamente messe in atto e si valuti la presenza di un potenziale rischio derivante da uno o pi impianti ad esempio la temperatura dell acqua calda sanitaria diversa da quella raccomandata oppure vi la presenza di rami morti nella rete di distribuzione idrica od altro occorre effettuare celermente un campionamento dell acqua per la ricerca di Legionella In relazione alla concentrazione di Legionella riscontrata dal campionamento necessario definire sempre con l ausilio di un adeguata valutazione del rischio un programma per applicare prioritariamente quelle misure correttive tali da contenere il rischio evidenziato Fino a quando non sia possibile mettere in atto tutte le misure correttive e di mantenimento richieste dalla Valutazione del rischio il campionamento ambientale dovr essere ripetuto mensilmente per i primi sei mesi e successivamente con cadenza da stabilirsi sulla base dell analisi complessiva del rischio Se si rendesse necessario effettuare la disinfezione di uno o pi impianti il piano di controllo andr aggiornato tenendo conto della periodicit di campionamento da rivalutarsi a seguito della situazione occorsa Campionamento I reparti che ospitano pazienti profondamente immunocompromessi trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche trapianto di organo solido devono avere impianti privi di Legionella Inoltre in questi reparti
72. Si No Non applicabile FR AF 3 Si No Non applicabile FR AF 4 Si No Non applicabile FR AF 5 Si No Non applicabile FR AF 6 Si No Non applicabile Numero totale di domande di rischio per le quali stata fornita risposta negativa No Livello di Rischio FR AC 1 SI No Non applicabile FR AC 2 SI No Non applicabile FR AC 3 Si No Non applicabile FR AC 4 SI No Non applicabile FR AC 5 Si No Non applicabile FR AC 6 Si No Non applicabile FR AC 7 SI No Non applicabile Numero totale di domande di rischio per le quali stata fornita risposta negativa No Livello di Rischio FR TC 1 OSi No FR TC 2 Si No FR TC 3 OSi No Numero totale di domande di rischio per le quali stata fornita risposta negativa No Livello di Rischio FR IA 1 Si No Non applicabile FR IA 2 Si No Numero totale di domande di rischio per le quali stata fornita risposta negativa No Pag 134 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Livello di Rischio Interventi raccomandati Nome e Cognome del Tecnico dell Organo Pubblico di Controllo chi ha effettuato la valutazione del rischio Data e firma Pag 135 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ALLEGATO 13 Metodi di prevenzione e controllo dell
73. a Questo al fine di migliorare il controllo del rischio legionellosi e per rendere pi accurate le eventuali azioni di rimedio Sono da escludersi dalle indicazioni riportate in li seguenti impianti 1 Erogazioni dei Reparti Ospedalieri che assistono pazienti a rischio molto elevato 2 Alimentazioni idriche a servizio delle vasche per il parto in acqua Pag 46 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Tabella 11 Tipi di intervento indicati per concentrazione di Legionella UFC L negli impianti idrici a rischio legionellosi esercitati in strutture nosocomiali sanitarie Legionella UFC L Intervento richiesto Sino a 100 Nessuno Tra 101 e 1 000 In assenza di casi Se meno del 30 dei campioni prelevati risulta positivo l impianto idrico deve essere ricampionato almeno dagli stessi erogatori risultati positivi dopo aver verificato che le correnti pratiche di controllo del rischio siano correttamente applicate Se il risultato viene confermato si deve effettuare una revisione della valutazione del rischio per identificare le necessarie ulteriori misure correttive Se oltre 30 dei campioni prelevati risulta positivo l impianto idrico deve essere ricampionato almeno dagli stessi erogatori risultati positivi dopo aver verificato che le correnti pratiche di controllo del rischio siano correttamente applicate Se il risultato viene confermato si deve effettuare una disin
74. a contaminazione del sistema idrico Misure a breve termine Poich in assenza di interventi strutturali 1 metodi massivi di disinfezione non sono sufficienti ad eliminare definitivamente la presenza di Legionella dalle reti di distribuzione di acqua calda necessario mettere in atto le seguenti misure a breve termine indicate in ogni caso come buone pratiche di manutenzione di un impianto idrico per prevenire e contenere la contaminazione gt Decalcificazione degli elementi meno usurati mediante immersione in soluzione acida acido sulfamico acido acetico ecc e successiva disinfezione per un tempo non inferiore a 30 min in acqua fredda contenente almeno 50 mg L di cloro libero gt Sostituzione di giunti filtri ai rubinetti soffioni e tubi flessibili usurati alle docce nonch di ogni altro elemento di discontinuit La frequenza della sostituzione usualmente in funzione delle caratteristiche dell acqua Ad esempio maggiore la durezza dell acqua pi frequente sar la formazione di calcare e quindi l usura degli elementi idraulici Nell espletamento delle operazioni sopra descritte occorre operare in conformit ai dettami del D Lgs 81 2008 e s m i al fine di attuare tutte le misure di sicurezza necessarie ad esercitare la tutela prevista nei confronti del rischio di esposizione degli operatori e degli utenti a Legionella nelle strutture sottoposte a trattamento Misure a lungo termine Filtrazione al punt
75. a dell 8 agosto 2012 recante modifica della Decisione 2002 253 CE che stabilisce la definizione dei casi ai fini della dichiarazione delle malattie trasmissibili alla rete di sorveglianza comunitaria istituita ai sensi della Decisione n 2119 98 CE del Parlamento Europeo e del Consiglio Poich non vi sono sintomi o segni o combinazioni di sintomi specifici della legionellosi la diagnosi deve essere confermata dalle prove di laboratorio Caso accertato Infezione acuta delle basse vie respiratorie con segni di polmonite focale rilevabili all esame clinico e o esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare accompagnati da uno o pi dei seguenti eventi 1 isolamento di Legionella da materiale organico secrezioni respiratorie broncolavaggio tessuto polmonare essudato pleurico essudato pericardico sangue o da un sito normalmente sterile 2 riconoscimento dell antigene specifico solubile nelle urine aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico verso L pneumophila sg 1 rilevato sierologicamente tra due sieri prelevati a distanza di almeno 10 giorni W Caso probabile Infezione acuta delle basse vie respiratorie con segni di polmonite focale rilevabili all esame clinico e o esame radiologico suggestivo di interessamento polmonare accompagnati da uno o pi dei seguenti eventi 1 rilevazione di Legionella pneumophila nelle secrezioni respiratorie o nel tessuto polmonare mediante immuno
76. a spp organizzati in livelli gerarchici con ordine crescente di responsabilit di diagnostica di attivit e di strutture Laboratorio di Base e Laboratorio Regionale di Riferimento collegati al Laboratorio Nazionale di Riferimento situato presso il Dipartimento di Malattie Infettive Parassitarie ed Immunomediate dell Istituto Superiore di Sanit In caso di cluster 1 campioni ambientali devono sempre essere analizzati dai laboratori di riferimento regionali Nell Allegato 8 riportato l elenco dei Laboratori di Riferimento Regionali sia per la diagnosi ambientale che per la diagnosi clinica di legionellosi La sorveglianza internazionale della legionellosi nei viaggiatori Parallelamente al sistema di sorveglianza dei casi italiani esiste dal 1986 un programma di sorveglianza internazionale della legionellosi nei viaggiatori che stato coordinato fino al 1993 dal National Bacteriology Laboratory di Stoccolma e dal 1994 a marzo 2010 dall Health Protection Agency di Londra Pag 27 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Tale programma al quale aderisce anche l Italia attualmente denominato ELDSNet e coordinato dall European Centre for Disease Prevention and Control ECDC di Stoccolma si basa su una rete di collaboratori nominati dal Ministero della Salute dei vari Paesi I collaboratori di ELDSNet in genere due per ogni paese un microbiologo e un epidemiologo sono incaricati di
77. acia nel sistema di applicazione Vantaggi Il metodo di facile applicazione e non influenzato dalla temperatura dell acqua Inoltre a causa dell accumulo del rame nel biofilm l effetto battericida persiste per alcune settimane dalla disattivazione del sistema di trattamento riducendo la possibilit di ricolonizzazione Ad oggi non stata riscontrata la formazione di sottoprodotti di disinfezione Svantaggi Poich le concentrazioni degli ioni rame ed argento sono soggette a fluttuazioni necessario controllare sistematicamente il loro valore nonch il pH dell acqua valore ottimale 6 8 Sia il cloro libero residuo che gli inibitori della corrosione possono alterare la concentrazione degli ioni rame riducendone l efficacia Tale tecnica non adatta al trattamento di reti idriche in acciaio inox acciaio zincato e rame a causa di fenomeni ossido riduttivi che si possono innescare tra le tubazioni ed il disinfettante Pag 141 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Disinfezione con perossido di idrogeno e ioni argento Il trattamento viene effettuato tramite una soluzione stabile e concentrata contenente perossido di idrogeno acqua ossigenata e ioni argento sfruttando l azione battericida di ciascun componente e la sinergia che tra di loro si sviluppa effetto catalitico dello ione argento L impiego di questo disinfettante relativamente recente e necessita ulteriori confe
78. acqua una riduzione al minimo del volume accumulato e un opportuna scelta dei materiali in relazione ai trattamenti di prevenzione e controllo della contaminazione microbiologica 5 3 Impianti aeraulici Prese d aria esterna Le prese d aria esterna se poste su pareti verticali non protette devono essere dimensionate per velocit non superiori a 2 m s e devono essere dotate di efficaci sistemi per evitare che l acqua penetri al loro interno Occorre inoltre che siano ubicate ad idonee distanze distanza minima 20 metri preferibilmente superiore ai 50 metri o ancora superiore in presenza di venti prevalenti da camini e da altre fonti di emissione di aria potenzialmente contaminata con particolare riferimento a torri di raffreddamento condensatori evaporativi e bocche di espulsione dell aria dello stesso o di altri impianti aeraulici Filtri Il costo di una filtrazione pi efficace molto inferiore a quello della pulizia dei componenti delle reti di distribuzione Si consiglia pertanto di installare filtri di classe Eurovent EU7 a Pag 55 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi monte delle unit di trattamento dell aria e ulteriori filtri di classe EU8 9 a valle di dette unit e comunque a valle degli eventuali silenziatori Sui sistemi di ripresa dell aria dovrebbero essere installati filtri almeno di pari classe Ove la tipologia dei locali o della struttura lo richieda dovran
79. al calore il campione facendo passare per due volte rapidamente il campione attraverso la fiamma del bruciatore Bunsen Y Sciacquare con PBS 1x ed immergere nella stessa soluzione per 5 v Colorare con anticorpo coniugato con FITC e procedere come per il campione Controllo negativo Y Usare una coltura di E coli in genere fornita dal kit v Pulire ed etichettare un vetrino per microscopio a fluorescenza Y Se non fornita dal kit preparare una sospensione batterica in formalina 10 pari circa ad uno standard Mac Farland 1 v Lasciare agire per 10 minuti v Colorare con anticorpo coniugato con FITC e procedere come per il campione Risultati L osservazione al microscopio a fluorescenza in obiettivo 25X o 50X di batteri in forma di bacilli colorati verde mela indica la presenza di Legionella pneumophila gt pi di 5 batteri fluorescenti per vetrino a due pozzetti test positivo gt 1 5 batteri fluorescenti per vetrino a due pozzetti riportare il numero di cellule colorate se possibile richiedere un secondo campione confermare con la coltura gt nessun batterio fluorescente rilevabile test negativo Preparazione dei reagenti PBS 10X Idrogeno fosfato di disodio Na2HPO4 12 36g oppure Na2HPO4 2H20 15 50g Sodio fosfato monoidrato NaH2PO4 H20 1 80g Cloruro di Sodio NaCl 85 00g Portare ad un litro con H2O distillata La soluzione di lavoro PBS 1X 0 01 M pH 7 6 Pag 82 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il co
80. ali che ospitano reparti ove vengono ricoverati pazienti che devono essere sottoposti a trapianto allogenico di cellule ematopoietiche staminali o di organo solido devono pianificare interventi specifici per garantire in questi reparti l assenza di colonizzazione degli impianti di trattamento dell aria e l assenza di Legionella non rilevabile in relazione al metodo analitico utilizzato e comunque sempre lt 100 UFC L nell acqua erogata Quanto indicato per i Centri trapianto si raccomanda sia esteso anche ai reparti che assistono le altre tipologie di pazienti a rischio molto elevato gt L assenza di Legionella deve essere garantita anche nell acqua utilizzata per il parto in vasca Per gli altri reparti si raccomanda una ricerca attiva di Legionella almeno ogni sei mesi e annualmente l esecuzione riesame della valutazione del rischio In tutti i reparti deve comunque essere garantita la ricerca dell antigene urinario in tutti i casi di polmonite comparsa dopo il ricovero Esiti del campionamento Per decidere sulla base dei risultati dei monitoraggi microbiologici la necessit di bonifiche immediate negli impianti idrici o aeraulici contaminati sono descritti in letteratura due principali tipi di criteri la concentrazione di Legionella e la percentuale di campioni positivi Le indicazioni riportate nelle Tabelle 6 e 10 forniscono un connubio tra i due criteri di valutazione delle risultanze analitiche riportati in letteratur
81. ali e ricoveri per anziani risulta fortemente influenzato dalle caratteristiche progettuali dell impianto in esame Ci implica la necessit di selezionare la strategia pi idonea al trattamento delle differenti parti del sistema da disinfettare I metodi descritti risultano comunque scarsamente efficaci nelle aree di ristagno o in presenza di problemi di ricircolo all interno del sistema di distribuzione La presenza di biofilm e di depositi di calcare la corrosione i materiali impiegati nella rete idrica e le caratteristiche chimiche e chimico fisiche dell acqua quali ad esempio il pH la temperatura la torbidit la durezza e la sostanza organica disciolta possono interferire con il metodo adottato riducendone l efficacia Il risultato di ciascun trattamento inoltre influenzato dalle condizioni operative adottate quest ultime devono essere costantemente monitorate ed eventualmente corrette anche in base ai risultati derivanti dai controlli microbiologici Per il monitoraggio della concentrazione dei disinfettanti chimici e l analisi batteriologica necessario il ricorso a personale qualificato I trattamenti di disinfezione chimica descritti nella presente rassegna potrebbero rendere l acqua calda sanitaria temporaneamente o permanentemente non conforme ai requisiti di qualit richiesti dalla normativa vigente sulle acque destinate al consumo umano Nel caso in cui ci si verifichi necessario adottare alcune limitazioni d uso c
82. allato negli impianti idrici pre esistenti Non sono stati riscontrati effetti avversi alle caratteristiche igienico sanitarie dell acqua o all integrit delle tubature A differenza di quanto accade con i disinfettanti chimici il sapore dell acqua non viene influenzato Ad oggi non stata riscontrata la formazione di sottoprodotti Svantaggi L irraggiamento UV risulta efficace se lo spessore del filetto fluido limitato in genere fino a 3 cm e se l acqua scarsamente torbida La mancanza di effetto residuo nei punti distali ne limita le potenzialit Pag 138 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Clorazione Il cloro un agente ossidante utilizzato con successo nel controllo igienico sanitario delle acque potabili L inattivazione e la soppressione di L pneumophila richiedono una concentrazione costante compresa tra 1 e 3 mg L Per il trattamento di disinfezione si utilizzano due approcci l iperclorazione shock e l iperclorazione continua Tali procedure implicano un conseguente aumento della concentrazione in acqua del cloro residuo e dei potenziali sottoprodotti di disinfezione La concentrazione ottimale di cloro da impiegare nei due approcci varia in base alle propriet chimiche e chimico fisiche dell acqua e alle caratteristiche strutturali dell impianto Inoltre dal momento che la sua attivit biocida decresce rapidamente in ambiente alcalino necessario manten
83. anche per le polmoniti comunitarie di lieve gravit e di considerare l eziologia in tutte le forme nosocomiali sino a quando non venga esclusa dalle indagini di laboratorio American Thoracic Society 2005 Mandell et al 2007 1 5 Diagnosi di laboratorio ricerca di Legionella in campioni di provenienza umana La polmonite da Legionella ha dei sintomi che sono spesso indistinguibili dalle polmoniti causate da altri microrganismi e per questo motivo la diagnosi di laboratorio della legionellosi deve essere considerata complemento indispensabile alle procedure diagnostiche cliniche Gli accertamenti di laboratorio devono essere attuati possibilmente prima che i risultati possano essere influenzati dalla terapia e devono essere richiesti al fine di attuare una terapia antibiotica mirata contenere cos l uso di antibiotici non necessari evitare effetti collaterali l insorgenza di microrganismi antibiotico resistenti ed in ultimo ma non meno importante ridurre i tempi di degenza e le spese sanitarie del nostro paese Pag 14 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Test diagnostici per la legionellosi dovrebbero essere idealmente eseguiti in tutti i seguenti casi di polmonite gt in pazienti con malattia severa che richieda il ricovero in un reparto di terapia intensiva gt in pazienti che riferiscano fattori di rischio Tabella 1 gt in pazienti che siano stati esposti a Legionella durante un
84. aola Pagliarella Via A Serpieri 3 04100 Latina Tel 0773 402920 Fax 0773 402929 e mail paola pagliarella arpalazio it ARPA Lazio Sez Roma Dott M Giacomelli Via Saredo52 00173 Roma Tel 06 41435673 Fax 067216007 e mail massimo giacomelli arpalazio it LIGURIA Universit degli Studi di Genova Dipartimento di Scienze della Salute Via A Pastore 1 Genova Sezione Igiene e Medicina Preventiva Laboratorio di Epidemiologia e Diagnostica Molecolare degli Agenti Infettivi Prof G Icardi tel 010 3533001 3538577 fax 010 3538125 e mail icardi unige it LOMBARDIA Laboratorio di Prevenzione ASL di Milano Pag 111 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Dott ssa M Foti Via Juvara 22 20129 Milano Tel 02 85789293 9278 9286 e mail mfoti asl milano it e mail svitaliti asl milano it e mail laboratorioprevenzione Q asl milano it Laboratorio di Sanit Pubblica ASL Brescia Dott F Speziani Via cantore 20 25124 Brescia Tel 030 3838560 e mail labsan aslbrescia it MARCHE ARPAM Marche Dott ssa Gabriella Giorgi Dipartimento Provinciale di Pesaro Via E Barsanti 8 61100 Pesaro Tel 0721 3999733 Fax 0721 3999759 e mail gabriella giorgi ambiente marche it MOLISE ARPA Molise Dipartimento Provinciale di Isernia Dott ssa A M Mannuppella Via G Berta 86170 Isernia Tel 0865 26994 Fax 0865 414986 e mail isernia dip arpamol
85. ata ai viaggi professionale o termale richiede indagini supplementari Ricerca di altri casi ispezione dei luoghi ricerca di Legionella nell acqua in alcune situazioni particolari ad esempio in pazienti immunodepressi sono particolarmente raccomandati dei controlli sulla rete idrica domestica Cluster In presenza di 2 o pi casi di supposta origine comune necessario identificare la fonte di infezione Se l anamnesi non evidenzia alcuna esposizione a rischio comune pu essere impossibile trovare l origine dell infezione Dopo un analisi descrittiva possono essere necessarie un indagine ambientale e uno studio epidemiologico analitico coorte caso controllo I passi da intraprendere in presenza di un cluster o di un focolaio epidemico sono i seguenti conferma di laboratorio della diagnosi Si raccomanda quando possibile coltura delle secrezioni bronchiali o dell espettorato e tipizzazione del germe in causa notifica immediata alle autorit sanitarie e all ISS da completare in seguito con i risultati dell indagine epidemiologica ricerca di altri possibili casi nei co esposti alla stessa fonte e conferma della diagnosi descrizione della distribuzione nel tempo e nello spazio dei casi confermati dei casi possibili e eventualmente dei casi dubbi Rappresentazione grafica della curva epidemica ricerca delle caratteristiche comuni interviste sul luogo di soggiorno e attivit svolte nei 10 giorni precedenti la malattia
86. azione del gene mip 1 Estrarre il DNA genomico utilizzando un kit commerciale 2 Preparare la reazione di PCR in un volume finale di 50 OL aggiungendo 1 5 mM MgCh 10 mM Tris HCl pH 8 3 50 mMKCI 200uM di ciascun desossinucleotide 20 pmol di ciascun primer 1 ForwardLegmip f 5 GGG AG AT T ACG T TTATGA AGA TGA AG A CT TGG 2 Reverse Legmip r 5 TC AG TT ATCG GG ATG CC ATG AT ATCG GG ATCG CC ATG CC e 2 5 U Taqpolymerase Infine aggiungere il DNA genomico 10 100 ng 3 Settare il termocycler con i seguenti cicli pre denaturazione per 3 min a 96 C 1 ciclo 35 cicli di 1 min a 94 C denaturazione 2 min a 58 C annealing 2 min a 72 C estensione 1 ciclo di 5 min a 72 C estensione finale 4 Verificare l amplificazione sottoponendo a separazione elettroforetica su gel 2 agarosio 5 uL della reazione 5 Purificare il prodotto di PCR mediante colonnine di purificazione per PCR commercialmente disponibili 6 Determinare la sequenza nucleotidica o mediante la strumentazione presente in laboratorio o attraverso servizi esterni 7 Il dato grezzo di sequenza sar analizzato mediante software online al link http www hpa bioinformatics org uk cgi bin legionella mip mip_id cgi Determinare la specie di Legionella mediante click su close match alignment Pag 104 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ALLEGATO 6 RICERCA DI LEGIONELLA IN CAMPIONI AMBIENTA
87. azione di 2 3 mg L Vantaggi Ha la stessa modalit di azione del cloro ma decade pi lentamente in quanto scarsamente volatile e non forma trialometani con la sostanza organica disciolta La maggiore persistenza in acqua rispetto al cloro e al biossido di cloro ne assicura una pi efficace diffusione nelle zone stagnanti e all interno del biofilm In generale presenta una maggiore compatibilit con i materiali impiegati nelle reti di distribuzione E tuttavia incompatibile con alcuni tipi di gomma impiegata nelle guarnizioni idrauliche Svantaggi Alcuni studi hanno evidenziato la formazione di N nitrosodimetilammina e un incremento della concentrazione dello ione nitrito Allo stato attuale necessita di ulteriori conferme sperimentali lonizzazione rame argento x Metalli come il rame e l argento sono noti agenti battericidi l effetto dovuto principalmente alla loro azione sulla parete cellulare del microrganismo che comporta una distorsione della permeabilit cellulare Ci unito alla denaturazione proteica determina la lisi cellulare Procedura Gli ioni rame ed argento sono generati elettroliticamente in quantit proporzionale all intensit di corrente applicata agli elettrodi ed al tempo di elettrolisi La concentrazione in acqua proposta da alcuni autori di 0 02 0 08 mg L per lo ione argento e di 0 2 0 8 mg L per lo ione rame L impiego di questa tecnica necessita di verifiche sperimentali sull effic
88. azioni intracellulari in grado di esplicare un effetto antibatterico Edelstein and Cianciotto 2005 Sulla base di numerosi studi condotti in vitro misurando l attivit anti Legionella nella maggior parte dei casi L pneumophila sierogruppo 1 in macrofagi alveolari polmonari di cavie Pag 21 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi e meno frequentemente in monociti umani o altre linee cellulari i chinoloni in particolare la levofloxacina sono risultati superiori ai macrolidi Tra questi ultimi azitromicina apparsa superiore a claritromicina ed entrambi questi due farmaci si sono dimostrati superiori alla eritromicina Edelstein and Cianciotto 2005 Pedro Botet and Yu 2006 Sul piano clinico non esistono studi prospettici randomizzati di paragone tra un macrolide ed un chinolone o fra antibiotici appartenenti alla stessa classe di farmaci nel trattamento della polmonite da Legionella Infatti gli unici dati disponibili in letteratura fanno riferimento a studi osservazionali Tra questi quelli pi validi in termini di numero di casi osservati sono tre tutti pubblicati nel 2005 Blazquez Garrido et al 2005 Mykietiuk et al 2005 Sabria et al 2005 due sono retrospettivi ed uno prospettico Visti nel loro complesso i dati cumulativi dei tre studi riguardarono 658 pazienti di cui 221 trattati con un macrolide e 237 con un chinolone I pazienti trattati con il chinolone ebbero una pi rapida d
89. batoi e dei flussaggi delle erogazioni Motivare tale implementazione nel documento di valutazione del rischio legionellosi le TMV sono degli elementi a rischio e a volte a valle di esse non possibile mantenerne il controllo della contaminazione per mezzo del calore o l aggiunta di biocidi nel sistema dell acqua calda e fredda Alcune TMV hanno un meccanismo che rende nella pozione terminale il flussaggio con acqua calda Dove questo non possibile dovr essere limitata la contaminazione attraverso la pulizia decalcificazione e disinfezione delle TMV e di ogni elemento associato ad esse es docce rubinetti ecc nelle strutture recettive prima che le camere siano rioccupate necessario fare scorrere l acqua sia calda che fredda sanitaria da tutti gli erogatori ivi presenti per almeno 5 minuti mantenere le docce i diffusori delle docce e i rompigetto dei rubinetti puliti e privi di incrostazioni sostituendoli all occorrenza preferendo quelli aperti es a stella o croce rispetto a quelli a reticella e agli aeratori riduttori di flusso in tutti gli edifici a funzionamento stagionale prima della riapertura procedere ad una pulizia completa dei serbatoi e della rubinetteria ed ad una disinfezione dell intera rete idrica facendo anche defluire a lungo l acqua da tutte le erogazioni da essa servite nelle strutture abitative condominiali con impianto idro sanitario centralizzato l amministratore di condominio tenuto ad
90. ca grave Fermo restando il rispetto delle regole previste da norme e leggi esistenti norme UNI ecc per la costruzione e la manutenzione delle varie tipologie di impianti nel presente capitolo si richiamano le principali indicazioni che dovrebbero essere rispettate per un ottimale controllo della contaminazione da Legionella 5 2 Impianti idro sanitari Nelle strutture di nuova edificazione e in quelle soggette a ristrutturazione totale le reti dell acqua fredda e della acqua calda sanitaria devono essere adeguatamente distanziate tra loro e da altre fonti di calore oltre che adeguatamente isolate termicamente Approved Code of Practice and guidance ACoP 2000 Le reti inoltre devono essere il pi possibile lineari evitando tubazioni con tratti terminali ciechi e senza circolazione dell acqua Nella rete dell acqua fredda il rischio di colonizzazione e crescita di Legionella trascurabile se la temperatura dell acqua non supera i 20 C I serbatoi di accumulo quando installati devono essere facilmente ispezionabili al loro interno e disporre alla base di un rubinetto tramite il quale effettuare le operazioni di spurgo del sedimento Un secondo rubinetto necessario per prelevare campioni di acqua da sottoporre ad indagini analitiche posto ad un altezza non inferiore a 1 3 del serbatoio deve essere installato sul serbatoio se quello di cui al punto precedente non dovesse risultare adatto allo scopo Tutti i nuovi im
91. cabile se non presenti Notazioni FR AC 3 ASSENZA di rami morti linee di distribuzione mai utilizzate Si O Nol Non applicabile sono gi in atto adeguate misure di compenso di tale fattore di rischio Descrivere le misure di compenso se applicate FR AC 4 ASSENZA di linee di distribuzione caratterizzate da limitato utilizzo indicativamente utilizzate meno di 20 minuti alla settimana o rallentamento del flusso idrico Si NoU Non applicabile sono gi in atto adeguate misure di compenso di tale fattore di rischio Descrivere le misure di compenso se applicate a FR AC 5 ASSENZA di linee di distribuzione esterne o scarsamente per nulla isolate termicamente Si O Nol Non applicabile sono gi in atto adeguate misure di compenso di tale fattore di rischio Descrivere le misure di compenso se applicate _ _ ___ FR AC 6 Il monitoraggio delle temperature ha evidenziato che tutte le temperature d erogazione dell acqua calda sanitaria sono superiori ai 50 C _ Si O Nol Non applicabile sono gi in atto adeguate misure di compenso di tale fattore di rischio Descrivere le misure di compenso se applicate Pag 127 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi FR AC 7 Il monitoraggio delle temperature ha evidenziato che la temperatura di stoccaggio dell acqua calda sanitaria superiore ai
92. certainty of measurement of microbiological enumeration methods Volumi d acqua inferiori ad un litro Quando non possibile avere un campione d acqua di un litro es campionamenti effettuati nelle UTA o nei circuiti di riuniti odontoiatrici ecc esprimere il risultato indicando le UFC volume campionato Pag 99 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Campioni ambientali a matrice non acquosa depositi sedimenti incrostazioni tamponi e filtri L espressione dei risultati in questo caso sar qualitativa presenza o assenza oppure rilevata non rilevata nella matrice esaminata Campioni di bioaerosol Per quanto riguarda i campioni d aria poich non esistono sufficienti dati nella letteratura scientifica internazionale che comprovino l affidabilit del campionamento della matrice bioaerosol per la ricerca di Legionella questo metodo non pu essere applicabile per la ricerca quantitativa di tale microrganismo Infatti a Non esistono studi sulle fonti da campionare n sulle modalit del campionamento ovvero la distanza dalla fonte la quantit di bioaerosol e il sistema da utilizzare per campionare che potrebbero dare un maggiore un recupero Infatti applicando il metodo di impatto su agar o su filtro si potrebbero avere dei falsi negativi a causa dell essiccamento e stress delle legionelle L interferenza sull esito analitico si potrebbe avere anche a causa dell impossibil
93. ciotto N P 2005 Legionella in G L Mandell Bennett JE and E L Domingue eds Principles and Practice of Infectious Disease 6 Ed Elsevier Churchill Livingstone Philadelphia pp 2711 12730 Edelstein P H 1993 Legionnaires disease Clin Infect Dis 16 741 747 Edelstein P 2002 Detection of antibodies to Legionella spp in Rose NR et al ed Manual of clinical laboratory immunology 16th Ed ASM Press Washington DC pp 476 486 EPA Legionella drinking water health advisory Allegheny County Health Department 2001 Erdogan H and Arslan H 2007 Colonization of Legionella species in hotel water systems in Turkey J Travel Med 14 369 373 European guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Diseas 2004 EWGLINet and EWGLI European guidelines for control and prevention of travel associated legionnaires disease The European Working Group for Legionella Infections 2005 Fields B S Benson R F and Besser R E 2002 Legionella and Legionnaires disease 25 years of investigation Clin Microbiol Rev 15 506 526 Fine M J Auble T E Yealy D M Hanusa B H Weissfeld L A Singer D E Coley C M Marrie T J and Kapoor W N 1997 A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia N Engl J Med 336 243 250 Fliermans C B Cherry W B Orrison L H Smith S J Tison D L and Pope D H 1981 Ecological distribution of Leg
94. damento Disinfezione un processo irreversibile operato con metodi chimici o fisici che distrugge o inattiva micro organismi e ne riduce il numero Erogatori sentinella rubinetti selezionati di solito il primo e l ultimo su un sistema di ricircolo dell acqua calda per il monitoraggio di routine Per i sistemi di acqua fredda o sistemi senza ricircolo dell acqua calda i rubinetti pi vicini e pi lontani dal serbatoio di deposito o il punto nel quale l acqua entra nell edificio La scelta di rubinetti sentinella pu anche includere altri rubinetti che possono rappresentare un rischio particolare Pag 6 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Filtro HEPA con tale termine dall inglese High EfficiencyParticulate Air filter si indica un particolare sistema di filtrazione ad elevata efficienza di fluidi liquidi o gas composto da foglietti filtranti di microfibre generalmente in borosilicato assemblati in pi strati separati da setti in alluminio I foglietti filtranti in microfibra hanno il compito di bloccare il particolato presente in sospensione nel fluido da trattare Le particelle solide possono essere infatti nocive per la salute umana o possono pregiudicare la qualit del prodotto finale che si desidera ottenere I filtri HEPA fanno parte della categoria dei cosiddetti filtri assoluti a cui appartengono anche i filtri ULPA Ultra LowPenetration Air Il termine fi
95. del produttore in modo da mantenere sempre l efficienza di ciascun filtro gt Effettuare la sostituzione almeno giornaliera di met dell acqua delle vasche per idromassaggio collettive in condizioni di elevato utilizzo e qualora il monitoraggio microbiologico indicato nei punti successivi abbia individuato rischi specifici e comunque se sostenibile dal giacimento Il trattamento non si applica alle piscine gt Effettuare una rigorosa pulizia della superficie delle vasche dei dispositivi per l idromassaggio e degli skimmer per la rimozione dello strato di biofilm microbico gt Effettuare interventi di formazione del personale sugli aspetti della manutenzione e della pulizia con evidenziazione della presenza di rischi aumentati rispetto alle normali piscine gt Effettuare un monitoraggio microbiologico degli impianti termali almeno ogni 6 mesi e comunque ogni volta che ci sia una ripresa dell attivit dopo un periodo di chiusura dello Stabilimento prevedendo interventi di disinfezione nel caso le indagini ambientali rilevino la presenza di Legionella gt Sostituire i dispositivi per i trattamenti individuali di terapia inalatoria dopo ogni utilizzo da parte di un paziente o sottoporli a sterilizzazione gt Prevedere che gli impianti che servono i reparti per le cure inalatorie individuali siano sottoposti ad interventi periodici di disinfezione di regola settimanali per garantire la rimozione del biofilm disponendo e
96. dell ECDC ELDSNet accessibile al pubblico Questa segnalazione rimarr sul sito finch non verr inviato un rapporto che comunichi la messa in atto di idonee misure di controllo Rapporto finale entro sei settimane dalla notifica del cluster Dopo ulteriori quattro settimane cio dopo 6 settimane dalla notifica necessario inviare al centro di coordinamento un rapporto conclusivo Modulo B Allegato 10 che descrive le indagini e le misure di controllo intraprese compresi i risultati del campionamento effettuato Se questo rapporto non viene inviato o se riporta che le misure di controllo sono insoddisfacenti Pag 29 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi il nome della struttura recettiva viene pubblicato sul sito web del ECDC http www ecdc europa eu en activities surveillance ELDSNet Pages Index aspx Il nome della struttura viene cancellato dal sito solo a fronte di un rapporto che dichiari che sono state intraprese misure di controllo adeguate 2 2 Indagine epidemiologica L indagine epidemiologica ha l obiettivo di identificare la possibile fonte di infezione la presenza di altri casi correlati alla stessa fonte di infezione e l esistenza di altri soggetti esposti allo stesso rischio per attuare adeguate misure di controllo del rischio e della contaminazione A seguito della segnalazione di un caso di legionellosi compito dei servizi territoriali effettuare l inchiesta ep
97. della legionellosi Yu P Y Lin Y E Lin W R Shih H Y Chuang Y C Ben R J Huang W K Chen Y S Liu Y C Chang F Y Yen M Y Liu C C Ko W C Lin H H and Shi Z Y 2008 The high prevalence of Legionella pneumophila contamination in hospital potable water systems in Taiwan implications for hospital infection control in Asia Int J Infect Dis 12 416 420 Yu V L 1998 Resolving the controversy on environmental cultures for Legionella a modest proposal Infect Control Hosp Epidemiol 19 893 897 Yu V L Greenberg R N Zadeikis N Stout J E Khashab M M Olson W H and Tennenberg A M 2004 Levofloxacin efficacy in the treatment of community acquired legionellosis Chest 125 2135 2139 Yzerman E P Den Boer J W Lettinga K D Schellekens J Dankert J and Peeters M 2002 Sensitivity of three urinary antigen tests associated with clinical severity in a large outbreak of Legionnaires disease in The Netherlands J Clin Microbiol 40 3232 3236 Pag 75 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ALLEGATO 1 SPECIE E SIEROGRUPPI DI LEGIONELLA Siero Associazione Legionella species gruppi con Riferimenti bibliografici casi clinici 1 L adelaidensis Non noto Benson et al 1991 2 L anisa Si Gorma
98. dici a mantenere elevato il sospetto per la polmonite da Legionella associata a pratiche assistenziali e ad usare appropriati test diagnostici gt Mantenere elevato il sospetto di polmonite da Legionella nei pazienti trapiantati con polmonite nosocomiale anche quando gli accertamenti di sorveglianza ambientale non dimostrano presenza di Legionella Pag 51 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Formare il personale di assistenza il personale addetto al controllo delle infezioni e quello addetto alla gestione e manutenzione degli impianti sulle misure di controllo delle legionellosi associata alle pratiche assistenziali Comunicare formalmente ai reparti gli esiti della valutazione del rischio Garantire la tracciabilit delle attivit svolte attraverso adeguate registrazioni Pag 52 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi 4 METODI DI PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE DEL SISTEMA IDRICO Nell Allegato 13 si riporta una rassegna dei metodi attualmente pi utilizzati ACHD 1997 AWT T C o 2003 EPA 2001 EWGLINet and EWGLI 2005 Health D o 2010 HSC 2000 che potranno essere adottati singolarmente o in combinazione previa valutazione del singolo impianto del sistema idrico e dell ambiente nel quale si opera Ciascun trattamento descritto presenta limitazioni nell uso e nell efficacia temporale e nel caso di ospedali stabilimenti term
99. do rapido ed economico che permette di evidenziare anticorpi appartenenti essenzialmente alla classe IgM per questo motivo e per tutto quanto detto in merito alla risposta anticorpale una tecnica scarsamente utilizzata nella diagnosi di legionellosi Il metodo ELISA viene utilizzato sempre pi frequentemente nei laboratori di diagnostica grazie alla diffusione di numerosi kit commerciali la concordanza tra il test ELISA e l immunofluorescenza del 91 circa Edelstein 2002 La sensibilit tra 180 e il 90 e la specificit di circa il 98 Immunofluorescenza diretta DFA L evidenziazione di Legionella nei campioni clinici per mezzo dell immunofluorescenza diretta pur permettendo di confermare la diagnosi di polmonite da Legionella entro poche ore ha una validit inferiore al metodo colturale La tecnica si esegue in 2 3 ore circa richiede una certa preparazione ed esperienza nella lettura del preparato ed influenzata dalla specificit degli antisieri utilizzati e dalle dimensioni del preparato esaminato Allegato 2 La DFA effettuata su escreato pu dare risultati positivi fino a 2 4 giorni dopo l inizio della terapia antibiotica e spesso anche per periodi pi lunghi in casi di polmonite cavitaria Luck et al 2002 La DFA un metodo efficace con campioni di espettorato aspirati endotracheali e trans tracheali e su biopsie polmonari Stout et al 2003 Pazienti con legionellosi diagnosticata mediante colt
100. e Se individuale approvigionamento da pozzo sorgente Misto Non so Ha fatto Bagno Quante volte Doccia Quante volte Si lavato nel lavandino Quante volte Bagno con idromassaggio Si No Se si dove quando Utilizza un umidificatore domestico Sil No Se si di che tipo Vapore caldo Vapore freddo Ultrasuoni Sistema centralizzato Ha un impianto di aria condizionata Si No Se si era in funzione nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi Si No Non ricordo Nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi sono stati effettuati lavori idraulici a casa sua scaldabagno ventilazione aria condizionata Si No Non ricordo Ci sono state interruzioni nella fornitura d acqua nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi Si No Non ricordo Ci sono lavori in corso vicino a casa sua Si No Non so Se si di che tipo costruzione o scavi A quale distanza approssimativamente La sua casa situata vicino a una fabbrica che emette pennacchi di fumo Si No Non so Se si che fabbrica e Ci sono torri di raffreddamento vicino a casa sua Si No Non so Se si dove Commenti Abitudini sociali
101. e impianti d acqua destinata al consumo umano impianti aeraulici impianti di raffreddamento a torri evaporative condensatori evaporativi fontane decorative idromassaggi apparecchiature mediche per la respirazione assistita impianti d acqua termale e qualunque altro impianto risulti evidenziato dalla valutazione del rischio legionellosi o da osservazioni effettuate sul campo limitando i prelievi ai punti che maggiormente possono essere critici sia in base allo schema di ciascun impianto a rischio sia in funzione dei dati epidemiologici I campioni sono rappresentati principalmente da gt acqua del circuito dell acqua calda sanitaria e di quello dell acqua fredda sanitaria soprattutto qualora per quest ultima tipologia d impianto la temperatura sia superiore a 20 C gt depositi cosiddetti fanghi o sedimenti da serbatoi e altri punti di raccolta dell acqua gt incrostazioni da tubature e serbatoi gt biofilm e o altro materiale attaccato alle superfici interne delle tubazioni allo sbocco di rubinetti nei filtri rompigetto all interno del diffusore delle docce da raccogliere utilizzando dei tamponi gt acqua d umidificazione degli impianti aeraulici gt acqua dell impianto di raffreddamento a torri evaporative condensatori evaporativi gt filtri da impianti di climatizzazione gt aria umidificata ad es quella che fuoriesce dalle torri evaporative condensatori evaporativi gt acqua da vasche idroma
102. e di capacit 5 10 mL Pinze sterili Bisturi sterili Piastre Petri sterili Micropipette 20 200 1000 uL e relativi puntali sterili lt S NN S 1 Soluzione tamponata a pH 2 2 3 9 mL di HCI 0 2 M 25 ml di KCI 0 2 M aggiustare a pH 2 2 con KOH 1 M sterilizzare per filtrazione oppure in autoclave a 121 C per 15 min Pag 80 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi lt KN NNN SN NSSS Pipette monouso sterili 1 2 mL Bruciatore Bunsen Vaschette portavetrini Vetrini per osservazione in immunofluorescenza fondo scuro pozzetti diametro 5 mm o quelli forniti in genere dai kit pozzetto diametro 15 mm Vetrini coprioggetto Carta bibula Camera umidificata piastra Petri o altra scatola di plastica con all interno carta bibula bagnata con acqua distillata Olio per immersione Reagente per Legionella pneumophila anticorpo monoclonale marcato con Isotiocianato di Fluoresceina FITC in grado di identificare tutti i sierogruppi di Legionella pneumophila Sospensione antigenica di controllo positivo Legionella pneumophila fornita solitamente nel kit commerciale Sospensione antigenica di controllo negativo E coli ATCC n 25922 o altro ceppo identificato in laboratorio come E coli Acqua distillata sterile Liquido di montaggio Formalina 10 Fluidificante a base di dithiothreitolo disponibile in commercio Procedimento Tessuti polmonare renale ecc v
103. e essere coltivato in confluenza per 3 giorni su una provetta a becco di clarino oppure in una piastra contenente BCYE agar si pu utilizzare met della piastra per un ceppo e met per un altro facendo molta attenzione ad evitare cross contaminazione Pag 103 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Per conservare i ceppi si possono utilizzare provette appositamente dedicate al congelamento dei batteri distribuite in commercio indicate come Microbank in cui contenuto terreno e delle perline porose alle quali i batteri aderiscono Le modalit di congelamento sono indicate dal produttore In alternativa si utilizzano provette per criogenia da 2 ml in cui viene dispensato 1 5 mL circa di latte fresco parzialmente scremato sterilizzato in un contenitore di vetro a 115 x1 C per 15 minuti Il latte sterilizzato pu essere dispensato in contenitori di vetro da 5 10 mL congelato a 20 C e scongelato al momento d uso Il latte scongelato mantenuto sterile si pu conservare a 4 1 C per una settimana I batteri vengono raccolti dalla piastra facendoli aderire all ansa da 10uL e stemperando quelli adesi direttamente nella provetta dove abbiamo distribuito il latte I ceppi si congelano a 70 10 a tempo indeterminato oppure in alternativa 20 5 la durata della vitalit in questo caso pi limitata Nota Protocollo per l identificazione basata su sequenza utilizzando l amplific
104. ection modalities Infect Control Hosp Epidemiol 24 563 568 Surman Lee S Drasar V amp Lee J V 2007 Natural spas hot tubs and swimming pools Chapter 8 in Legionella and the Prevention of Legionellosis WHO ISBN 92 4 156297 8 pp119 136 Svarrer C W Lueck C P Elverdal P L and Uldum S A 2012 The immunochromatic kits Xpect R Legionella and BinaxNOW R Legionella for detection of Legionella pneumophila urinary antigen have low sensitivities for the diagnosis of Legionnaires disease J Med Microbiol Templeton K E Scheltinga S A Sillekens P Crielaard J W van Dam A P Goossens H and Claas E C 2003 Development and clinical evaluation of an internally controlled single tube multiplex real time PCR assay for detection of Legionella pneumophila and other Legionella species J Clin Microbiol 41 4016 4021 Yamamoto H Hashimoto Y and Ezaki T 1993 Comparison of detection methods for Legionella species in environmental water by colony isolation fluorescent antibody staining and polymerase chain reaction Microbiol Immunol 37 617 622 Yaradou D F Hallier Soulier S Moreau S Poty F Hillion Y Reyrolle M Andre J Festoc G Delabre K Vandenesch F Etienne J and Jarraud S 2007 Integrated real time PCR for detection and monitoring of Legionella pneumophila in water systems Appl Environ Microbiol 73 1452 1456 Pag 74 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo
105. efervescenza mediamente in 66 ore contro 97 ore con il macrolide una minore durata della degenza ospedaliera mediamente 6 6 giorni contro 9 0 con il macrolide una minore incidenza di complicanze quali ascesso cavitazione polmonare empiema pleurico shock settico necessit di supporto respiratorio con ventilazione meccanica 8 4 contro 18 5 con il macrolide e una pi bassa mortalit 2 1 contro 4 5 con il macrolide Anche gli effetti collaterali indesiderati furono 12 5 con il chinolone contro 23 4 con il macrolide Nel considerare questi dati importante tuttavia tener conto che mentre tra i chinoloni il farmaco impiegato fu in tutti i casi con solo 4 eccezioni la levofloxacina per i macrolidi furono impiegate due possibili opzioni claritromicina nella maggior parte dei casi ed eritromicina Blazquez Garrido et al 2005 Murdoch 2003 Mykietiuk et al 2005 Sabria et al 2005 Giova ricordare che entrambi questi due macrolidi risultano meno efficaci di azitromicina nei confronti di Legionella in vari modelli di attivit intracellulare inoltre proprio azitromicina unico dei macrolidi ha dimostrato in alcuni esperimenti in vitro la stessa efficienza anti Legionella dei chinoloni Pedro Botet and Yu 2006 Pertanto sul piano clinico non vi al momento evidenza della superiorit dei chinoloni e in particolare di levofloxacina su azitromicina nel trattamento delle legionellosi A far spostare l ago della bilancia l
106. eggermente a favore della levofloxacina sono una serie di considerazioni Innanzitutto esiste una vasta esperienza con questo farmaco che superiore rispetto a tutti gli altri farmaci anti Legionella Un dato estremamente impressionante fu lo 0 in termini di mortalit che fu registrato nei sei studi clinici condotti per la approvazione del farmaco da parte della Food and Drug Administration Yu et al 2004 Infine il pi ampio spettro antimicrobico esteso ai ceppi penicillina macrolide resistenti di Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus meticillina sensibile Pseudomonas aeruginosa e le enterobacteriaceae che possono co infettare pazienti resi immunodeficienti dalla stessa malattia da Legionella di levofloxacina rispetto a tutti gli altri antibiotici anti Legionella Edelstein and Cianciotto 2005 Azitromicina come mostra la Tabella 4b rappresenta comunque una prima scelta nella terapia della legionellosi Sulla base di tutte le osservazioni e considerazioni menzionate nel presente paragrafo e sintetizzando le opinioni riportate da esperti in trattati di riferimento Edelstein and Cianciotto 2005 Gilbert et al 2008 stata elaborata la Tabella 4 ove le varie opzioni terapeutiche sono indicate in prima seconda o terza scelta per il trattamento di polmoniti da Legionella con diverso grado di gravit e o in pazienti con diverso grado di immunocompetenza La durata delle varie terapie antibiotiche indicate in Tabella 4a e 4b s
107. ei sintomi L anamnesi deve approfondire almeno i punti seguenti e Professione esposizione ad acqua nebulizzata sul luogo di lavoro e Luogo di soggiorno frequentato abitazione ospedale casa di cura casa di riposo strutture turistico recettive e Frequentazione di impianti termali impianti natatori centri sportivi centri benessere utilizzo di idromassaggi e Partecipazione a crociere fiere esposizioni e Terapia respiratoria trattamenti odontoiatrici e Frequentazione di ambienti climatizzati e o ad uso collettivo Casi isolati I casi isolati di legionellosi necessitano di essere validati da un anamnesi approfondita e eventualmente confermati da un secondo esame di laboratorio I passi da intraprendere in presenza di un caso singolo sono i seguenti e conferma della diagnosi Pag 30 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ricerca dell esposizione mediante anamnesi mirata frequentazione di luoghi a rischio nei 10 giorni precedenti l insorgenza dei sintomi notifica alle autorit sanitarie Se si tratta di una legionellosi associata ai viaggi comunicare la data e il luogo esatto del soggiorno citt struttura recettiva numero di stanza perch questo tipo d infezione sottoposto a notifica internazionale ELDSNet aumentata vigilanza verso la segnalazione ripetuta di situazioni simili un caso confermato per il quale si sospetta un infezione di origine nosocomiale associ
108. endolo a vuoto all inizio di ogni giornata lavorativa tempo minimo 2 minuti e prima di ogni intervento tempo minimo 20 30 sec CDC 2003 gt installare subito a monte dei manipoli filtri lt 0 2 um in grado di trattenere i microrganismi provenienti dall interno del circuito gt acquisire preliminarmente all inizio delle cure informazioni sulla salute del paziente con particolare riguardo alle condizioni che definiscono il rischio molto elevato Tabella 9 In questo caso dovrebbero essere adottate rigorosamente le misure sopra illustrate volte a contenere il rischio di contaminazione da Legionella In considerazione dei dati di letteratura che dimostrano un ampia contaminazione da Legionella dei circuiti dei riuniti odontoiatrici la ricerca del microorganismo raccomandata almeno una volta all anno qualora le misure di minimizzazione del rischio sopra elencate non vengano messe in atto e ogni volta che si verifica un caso di malattia Ogni studio odontoiatrico deve inoltre tenere un registro degli interventi effettuati A tutela della salute del paziente si sottolinea infine che per le procedure chirurgiche invasive devono essere utilizzate esclusivamente soluzioni sterili in circuiti di distribuzione a VV VV Pag 66 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi loro volta sterili Nel caso in cui non vi fosse la garanzia di ottenere il requisito di sterilit per i circui
109. enzione ed il controllo della legionellosi rilevato una totale assenza di reattivit di antigeni di specie di Legionella non pneumophila Okada et al 2002 Per rendere pi affidabile la diagnosi mediante rilevazione dell antigene urinario consigliabile bollire le urine vedi paragrafo dedicato nell Allegato 2 La concentrazione delle urine migliora la sensibilit del test anche se pu interferire con la specificit Svarrer CW et al 2012 Metodi sierologici Immunofluorescenza indiretta IFI I metodi sierologici sono utili per indagini epidemiologiche retrospettive ma sono meno validi per quelle cliniche data la comparsa talvolta tardiva degli anticorpi specifici a livelli significativi e a causa della necessit di controllare un ulteriore campione di siero in fase di convalescenza Un aumento significativo del titolo anticorpale si presenta da 1 a 9 settimane dopo l insorgenza della malattia in circa i tre quarti dei pazienti con coltura positiva per L pneumophila sierogrouppo 1 In media i pazienti sviluppano anticorpi in due settimane tuttavia oltre il 25 delle sieroconversioni non viene rilevato perch i sieri non vengono correttamente prelevati nella fase precoce e convalescente della malattia Inoltre la determinazione della classe anticorpale non d aiuto nel differenziare tra un infezione in atto e un infezione pregressa In alcuni studi le IgM si riscontano precocemente altri studi hanno dimostrato che
110. epidemia gt in pazienti in cui nessun altra eziologia probabile La sensibilit e specificit dei metodi diagnostici per L pneumophila sierogruppo 1 sono abbastanza elevate mentre sono inferiori per gli altri sierogruppi di L pneumophila o per altre specie di Legionella I metodi di diagnosi per l infezione da Legionella correntemente utilizzati sono i seguenti Vv VVVWV isolamento del batterio mediante coltura rilevazione di anticorpi su sieri nella fase acuta e convalescente della malattia rilevazione dell antigene urinario rilevazione del batterio nei tessuti o nei fluidi corporei mediante test di immunofluorescenza rilevazione del DNA batterico mediante PCR metodo non ancora validato Si suggerisce vivamente l esecuzione di questo test come rapida analisi nei casi di polmonite sopra elencati I campioni che da questo test avranno esito positivo saranno saggiati poi mediante coltura Questa pratica adottata gi da alcuni paesi europei e suggerita dall ECDC ha consentito di isolare un maggior numero di ceppi dai pazienti dando la possibilit di risalire alla fonte di infezione Tuttavia poich nessun metodo di diagnosi di legionellosi sensibile e specifico al 100 come indicato nei paragrafi successivi ormai opinione condivisa a livello internazionale che maggiore il numero di metodi diagnostici utilizzati pi corretta sar la diagnosi di legionellosi Infatti la negativit di uno o di tutt
111. er 20 1 min Conservare le soluzioni PAGE e Ringer in frigo a 543 C per 3 mesi Pag 93 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Procedimento per campioni ambientali a matrice acquosa Concentrazione per filtrazione gt Agitare bene il campione d acqua manualmente per staccare le legionelle che aderiscono alle pareti del contenitore soprattutto se di plastica questo avviene in particolare durante il trasporto e la conservazione Se ci si attende una concentrazione maggiore o uguale a 10 si pu seminare direttamente il campione da 0 1 a 0 5 mL anche prima della concentrazione Se si presume che il campione abbia una bassa concentrazione di legionelle si suggerisce l uso del metodo basato sulla semina diretta della membrana vedi di seguito Il campione d acqua pu essere filtrato attraverso membrane sterili di policarbonato o nylon o esteri misti di cellulosa con porosit pari a 0 22 0 45 um poste su apparati filtranti di vario genere sistemi composti da beute da vuoto o rampe per filtrazione Filtrare attraverso una pompa da vuoto esercitando preferibilmente una pressione di circa 500 550 mm Hg per evitare stress alle legionelle Se il campione ha un volume maggiore di un litro o particolarmente contaminato si possono usare anche pi membrane in successione oppure prevedere una centrifugazione vedi di seguito Al termine della filtrazione la membrana viene prelevata con
112. ere il pH dell acqua a valori compresi tra 6 e 7 al fine di ridurre la sua concentrazione senza alterarne l efficacia Iperclorazione shock Procedura Viene praticata dopo aver disattivato il riscaldamento del boiler ed atteso il raffreddamento dell impianto a temperature non superiori a 30 C sull acqua fredda di reintegro effettuando una singola immissione di disinfettante ipoclorito di sodio o di calcio fino ad ottenere concentrazioni di cloro residuo libero di 20 50 mg L in tutta la rete ivi compresi i punti distali Dopo un periodo di contatto di 2 h per 20 mg L di cloro oppure di 1 h per 50 mg L di cloro l acqua presente nel sistema di distribuzione viene drenata e sostituita con una nuova immissione di acqua fredda in quantit tale da ridurre la concentrazione di cloro residuo entro l intervallo di 0 5 1 0 mg L presso i punti distali dell impianto Vantaggi L iperclorazione shock un trattamento disinfettante forte Svantaggi E una modalit di disinfezione sistemica ma temporanea in quanto non impedisce la ricolonizzazione dell impianto idrico in un periodo di tempo variabile da alcune settimane ad alcuni mesi dal termine del trattamento Ha un azione fortemente corrosiva nei confronti dei materiali impiegati nelle reti idriche Durante il trattamento necessario interdire l uso dell acqua calda sanitaria da parte degli utenti e operatori al fine di evitare l esposizione ad elevate concentrazioni del d
113. eriodicamente verificato l effettivo utilizzo dei test diagnostici di laboratorio da parte dei medici Sorveglianza attiva Oltre che promuovere l esecuzione di test di laboratorio per la diagnosi di legionellosi altres importante rendere operanti sistemi di sorveglianza attiva ad esempio la segnalazione a partire dai laboratori che informino tempestivamente i responsabili dei gruppi operativi di controllo delle infezioni nosocomiali Questi potranno cos tempestivamente verificare se si tratti di casi di legionellosi in pazienti che erano stati ricoverati in ospedale senza questa patologia o con un precedente ricovero in data compatibile con il periodo di incubazione Indagine epidemiologica In presenza di uno o pi casi di legionellosi di origine nosocomiale necessario che il Comitato per le Infezioni Ospedaliere CIO e il personale addetto alla gestione e alla manutenzione degli impianti collaborino strettamente tra loro Occorre innanzitutto gt valutare la pertinenza della segnalazione eventualmente eseguendo un secondo esame di laboratorio per la conferma diagnostica definire il caso in base ai criteri clinici e di laboratorio riportati al paragrafo 2 1 verificare la sussistenza dei criteri temporali utili a definire il caso come nosocomiale valutare se si in presenza di un caso sporadico o di un cluster sia tramite un analisi delle segnalazioni nei 24 mesi precedenti sia tramite una eventuale revisione dei cas
114. evazione delli antigene urinario effettuata mediante test immunocromatografico pu decrescere da questo valore fino ad arrivare al 3296 in alcuni kit disponibili in commercio pertanto questo tipo di test dovrebbe essere utilizzato in aggiunta ad altri metodi per la diagnosi di legionellosi Metodo colturale L isolamento mediante coltura considerato il metodo diagnostico di elezione per la diagnosi di legionellosi I campioni dovrebbero essere prelevati prima del trattamento antibiotico sebbene Legionella sia stata isolata da secrezioni del tratto respiratorio e dal sangue anche dopo alcuni giorni di trattamento antibiotico I campioni del tratto respiratorio BAL tracheoaspirato liquido pleurico e il parenchima polmonare dovrebbero essere tempestivamente coltivati Allegato 2 Stout et al 2003 Inoltre un emocoltura negativa seminata successivamente su terreno specifico per Legionella pu dar luogo all isolamento del microrganismo In alcuni casi Legionella stata trovata in campioni provenienti da siti extra polmonari specialmente in campioni autoptici e g fegato milza fluido pericardico reni ascessi cutanei L isolamento del batterio richiede terreni di coltura specifici poich Legionella non cresce sui terreni di uso comune Allegato 2 ed ha tempi di crescita relativamente lunghi 4 10 giorni L analisi dei campioni clinici mediante coltura estremamente importante perch il criterio diagnostico pi
115. evenzione della legionellosi nella struttura Gestione del rischio tutti gli interventi e le procedure volte a rimuovere definitivamente o a contenere costantemente le criticit individuate nella fase precedente Qualsiasi intervento manutentivo o preventivo attuato deve essere il risultato di una strategia che preveda un gruppo di lavoro multidisciplinare che consideri tutte le caratteristiche dell impianto e le possibili interazioni nell equilibrio del sistema Comunicazione del rischio tutte le azioni finalizzate a informare formare sensibilizzare i soggetti interessati dal rischio potenziale gestori degli impianti personale addetto al controllo esposti ecc A tale scopo l informazione e la formazione sono un elemento essenziale per garantire la corretta applicazione delle indicazioni per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Tale aspetto valido nei riguardi di qualunque struttura nella quale siano esercitati impianti a rischio legionellosi E quindi auspicabile che i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL organizzino attivit formative informative rivolte a tecnici progettisti impiantisti albergatori e le loro associazioni di categoria responsabili di strutture nosocomiali strutture di riposo per anziani edifici penitenziari impianti sportivi natatori centri benessere strutture ad uso collettivo ricoveri teatri cinema centri commerciali ecc e in generale di tutti gli edifici pubblici re
116. fettuate modifiche nell impianto idrico negli ultimi 12 mesi O Si O No Descrizione tipologia d intervento Impianto d acqua calda sanitaria Se presenti pi di un impianto d acqua calda sanitaria tale sezione da compilare separatamente per ognuno di essi Fonte di approvvigionamento dell acqua all impianto O Rete idrica municipale O Pozzo O Mista Materiale i delle condutture Presenza di bollitori serbatoi di raccolta dell acqua calda sanitaria Si O No Se presenti essi sono isolati termicamente Si U No Se presenti pi di un bollitore serbatoio centralizzato di alimentazione per singolo impianto di acqua calda sanitaria il loro collegamento idraulico In serie L In parallelo O Non applicabile Numero serbatoi Capacit totale Capacit parziali FR AC 1 Se presenti bollitori serbatoi di raccolta dell acqua calda sanitaria effettuato lo spurgo regolare dalla loro valvola di fondo Si No U Non applicabile se non presenti Se presenti bollitori serbatoi di raccolta dell acqua calda sanitaria effettuata la loro disinfezione almeno semestrale Si O No Pag 126 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi FR AC 2 Se la disinfezione almeno semestrale dei bollitori serbatoi non effettuata essa compensata da un adeguata azione di controllo alternativa Si O No Non appli
117. fezione e una revisione della valutazione del rischio per identificare le necessarie ulteriori misure correttive In presenza di casi A prescindere dal numero di campioni positivi effettuare una revisione della valutazione del rischio ed effettuareuna disinfezione dell impianto Tra 1001 e 10 000 In assenza di casi Se meno del 20 dei campioni prelevati risulta positivo l impianto idrico deve essere ricampionato almeno dagli stessi erogatori risultati positivi dopo aver verificato che le correnti pratiche di controllo del rischio siano correttamente applicate Se il risultato viene confermato si deve effettuare una revisione della valutazione del rischio per identificare le necessarie ulteriori misure correttive Se oltre il 20 dei campioni prelevati risultano positivi necessaria la disinfezione dell impianto e deve essere effettuata una revisione della valutazione del rischio per identificare le necessarie ulteriori misure correttive L impianto idrico deve essere ricampionato almeno dagli stessi erogatori risultati positivi Si raccomanda un aumentata sorveglianza clinica in particolare per i pazienti a rischio Evitare l uso dell acqua dell impianto idrico per docce o abluzioni che possano provocare la formazione di aerosol In presenza di casi A prescindere dal numero di campioni positivi necessario effettuare la disinfezione dell impianto e una revisione della valutazione del rischio per identifica
118. fluorescenza diretta utilizzando reagenti a base di anticorpi monoclonali Pag 25 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi 2 identificazione dell acido nucleico di Legionella in un campione clinico 3 aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico relativo a sierogruppi o specie diverse da L pneumophila sg1 4 singolo titolo anticorpale elevato gt 1 256 verso L pneumophila sg1 In Tabella 5 sono riportate le varie definizioni di caso e di cluster in relazione all esposizione secondo l OMS Tabella 5 Definizioni di caso in relazione all esposizione Legionella and the prevention of legionellosis WHO 2007 Definizioni di caso secondo l Organizzazione Mondiale della Legionellosi Sanit Accertato caso confermato mediante indagini di laboratorio verificatosi in un paziente ospedalizzato continuativamente per almeno 10 giorni prima dell inizio dei sintomi Probabile caso dilegionellosi in un paziente ricoverato per 1 9 giorni nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi con data di inizio dei sintomi tra il terzo e il nono giorno in una struttura sanitaria associata con uno o pi precedenti casi di legionellosi oppure in cui venga isolato un ceppo clinico identico mediante tipizzazione molecolare al ceppo ambientale isolato nello stesso periodo nell impianto idrico della struttura sanitaria Possibile caso di legionellosi in una persona ricoverata per
119. guori G Montagna M T Napoli C Rizzetto R Torre I Masia M D Di O V Colucci M E Tinteri C and Tanzi M 2010 Italian multicentre study on microbial environmental contamination in dental clinics a pilot study Sci Total Environ 408 4045 4051 Pastoris M C Greco D Cacciottolo J M Vassallo A Grech A and Bartlett C L 1987 Legionnaires disease on an oil drilling platform in the Mediterranean a case report Br J Ind Med 44 645 646 Patten S M Sur E Sundaram R and Weinhardt B 2010 Dangers in the garden Lancet 376 844 Pedro Botet L and Yu V L 2006 Legionella macrolides or quinolones Clin Microbiol Infect 12 Suppl 3 25 30 Ratcliff R M Lanser J A Manning P A and Heuzenroeder M W 1998 Sequence based classification scheme for the genus Legionella targeting the mip gene J Clin Microbiol 36 1560 1567 Reinthaler at al 1993 Comparative study of procedures for isolation and cultivation of Legionella pneumophila from tap water in hospitals Journal of Clinical Microbiology p 1213 1216 Ricci M L Fontana S Pinci F Fiumana E Pedna M F Farolfi P Bucci Sabattini M A Scaturro M 2012 A dental unit waterline as source of a fatal pneumonia The Lancet18 379 9816 684 Rogers J Dowsett A B Dennis P J Lee J V and Keevil C W 1994 Influence of temperature and plumbing material selection on biofilm formation and growth of Legionella pneumophila
120. hio qualora individuato FR TC e ridurlo ove motivato opportuno 1su3 IMPIANTO AERAULICO Numero di domande di rischio FR IA alle quali stata fornita risposta negativa No Stima dell attuale livello di Controllo del Rischio Legionellosi Livello di Rischio Uguale a 2 Controllo del Rischio da incrementare immediatamente intervenendo sui fattori di Rischio individuati FR IA 3 su3 Uguale a 1 Controllo del Rischio da migliorare attivando celermente azioni di controllo del Fattore di Rischio individuato FR IA 2su3 ALTRI IMPIANTI IDRICI Per tale categoria d impianti l avere fornito risposta negativa alla rispettiva domanda di rischio FR RO FR PL FR VI FR IR FR FO determina che il Controllo del Rischio sia da Pag 138 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi incrementare immediatamente intervenendo sulla mancanza individuata Schema di conteggio del numero di domande di rischio identificate dall acronimo FR per le quali stata fornita risposta negativa No In caso di molteplici impianti appartenenti alla medesima categoria acqua fredda sanitaria acqua calda sanitaria torre condensatore evaporativo aeraulico necessario rispondere alla rispettiva serie di domande di rischio per ogni impianto idrico aeraulico presente oggetto di valutazione FR AF 1 SI No Non applicabile FR AF 2
121. hio di esposizione alla Legionella Le aziende sanitarie in relazione alla valutazione del rischio v Titolo X D Lgs 81 2008 e s m 1 individueranno tutte le misure di sicurezza di tipo collettivo necessarie da realizzare ed i dispositivi di protezione individuale DPI appropriati per tale rischio da fornire agli operatori preposti alle attivit in questione per tutelare la salute di questi soggetti nei confronti del rischio di esposizione a Legionella o nei confronti di rischi di natura non microbiologica come ad esempio ustioni lesioni da acqua in pressione ecc I Dispositivi di protezione collettiva sono sistemi filtranti da posizionare ai punti terminali o in alternativa agli snodi degli impianti per la produzione di acqua decontaminata da Legionella gt sistemi di disinfezione dell acqua che dimostrino nelle condizioni di impiego una comprovata efficacia si deve verificare la documentazione tecnico scientifica che attesti tale efficacia Al riguardo tali sistemi devono essere classificati quali dispositivi di protezione collettiva ai sensi del D Lgs 81 2008 e s m i ne deriva quindi in base a quanto indicato al Titolo I Art 15 e Art 18 della suddetta legislazione che la misura di sicurezza scelta debba essere la migliore e la pi appropriata per assicurare la protezione dal rischio specifico Tali dispositivi dovrebbero pertanto essere in possesso di certificazioni di efficacia e di conformit per rispondere ai requ
122. i U No Notazioni FR IA 1 Se utilizzato il sistema d umidificazione dell aria con l utilizzo dell acqua allo stato liquido presente un sistema di disinfezione od una procedura equivalente finalizzata al mantenimento di idonee condizioni d igiene di tale acqua d umidificazione Si O No Non applicabile se non presente o scollegato definitivamente il sistema d umidificazione dell aria con l utilizzo dell acqua allo stato liquido Se presente il trattamento dell acqua d umidificazione applicato Se presente un sistema di disinfezione dell acqua d umidificazione il disinfettante usato e Se presente un sistema di disinfezione disponibile la Scheda di Sicurezza del disinfettante ad indicarne la sua composizione Si No Se presente un sistema di disinfezione il dosaggio Automatico Manuale Notazioni FR IA 2 E previsto un programma di regolare ispezione pulizia e sanificazione degli impianti aeraulici Si No Pag 129 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Notazioni Ispezione altri impianti idrici Presenza di riuniti odontoiatrici Si No FR RO Se presenti applicato ad essi uno specifico piano di manutenzione che ne preveda un adeguata pulizia e disinfezione Si O No Notazioni Presenza di pisc
123. i carta bibula Pag 81 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi v Far cadere con una pipetta sul vetrino 2 3 gocce di liquido di montaggio Y Appoggiare il vetrino copri oggetto v Osservare al microscopio a fluorescenza con obiettivo 25x o 50x ad immersione Secrezioni respiratorie escreato bronco lavaggio tracheoaspirato fluido pleurico drenaggio toracico ecc Se l escreato si presenta denso pu essere eventualmente fluidificato con 200 1000 uL di fluidificante a base di dithiothreitolo disponibile in commercio Poich in questi campioni le legionelle sono usualmente presenti in basse concentrazioni importante sottoporli a centrifugazione a 3000 100 g per 15 min Risospendere il sedimento in acqua distillata sterile ad 1 10 del volume Strisciare una piccola quantit del sedimento sul pozzetto ricoprendolo totalmente Seguire poi i punti indicati sopra indicati nel paragrafo Tessuti Controllo Positivo v Pulire ed etichettare un vetrino per microscopio a fluorescenza questo vetrino deve essere analizzato separatamente da quello dei campioni del paziente ed incubarlo in una camera umida dedicata v Agitare il flacone contenente la sospensione antigenica di controllo positivo Y Poggiare 1 2 gocce di sospensione in un pozzetto del vetrino o 5 uL se si usano vetrini con pozzetto dal diametro di 5 mm Y Aspirare il liquido mediante una pipetta Y Lasciare asciugare all aria quindi fissare
124. i concernenti la sorveglianza dei casi di legionellosi si forniscono indicazioni in merito all aggiornamento della scheda relativa a detta sorveglianza Le modifiche apportate alla scheda sono suggerite dall esigenza di disporre di dati pi mirati che consentano di individuare pi correttamente i fattori di rischio e le eventuali esposizioni dei casi di legionellosi nel nostro Paese Di seguito vengono riportate le modifiche apportate alla scheda e E stata aggiunta una voce relativa al trapianto di organo tale voce stata ritenuta un importante informazione in quanto pazienti sottoposti a trapianto sono a maggior rischio di infezione e E stata tolta la voce relativa al trattamento con antibiotici e F stata ampliata la voce relativa al ricovero ospedaliero con la richiesta di specificare la diagnosi di ammissione e E stata aggiunta la voce cure termali La scheda modificata di seguito riportata sostituisce la precedente allegata alle Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi Gazzetta Ufficiale n 103 del 05 05 2000 e dovr essere utilizzata per la segnalazione dei casi di legionellosi Pag 109 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ALLEGATO 8 ELENCO DEI LABORATORI REGIONALI DI RIFERIMENTO PER LA LEGIONELLOSI A Laboratori di riferimento per la diagnosi ambientale ABRUZZO ARTA ABRUZZO Dott ssa G Vespa Via Nizzal5 67100 l Aquila Tel
125. i del microrganismo creando una potenziale situazione di rischio per la salute umana Declerck et al 2007 Fliermans et al 1981 Legionellosi la definizione di tutte le forme morbose causate da batteri Gram negativi aerobi del genere Legionella Essa si pu manifestare sia in forma di polmonite con tasso di mortalit variabile tra 10 15 sia in forma febbrile extrapolmonare o in forma subclinica La specie pi frequentemente coinvolta in casi umani L pneumophila anche se altre specie sono state isolate da pazienti con polmonite Allegato 1 Nel presente documento i termini legionellosi e Malattia dei Legionari vengono usati come sinonimo per indicare le forme morbose gravi polmoniti causate da microrganismi del genere Legionella Dopo la prima identificazione nel 1976 Fraser et al 1977 McDade et al 1979 si osservato un po ovunque nei Paesi industrializzati un notevole incremento del numero di casi e questo pu essere attribuito sia al miglioramento degli strumenti diagnostici disponibili e alla maggiore sensibilit dei clinici nei confronti della malattia sia all aumento delle occasioni di esposizione all agente eziologico dovuto all incremento del turismo della frequentazione di centri benessere e alla sempre pi diffusa installazione di impianti di condizionamento centralizzati negli ambienti ad uso collettivo dotati di torri di raffreddamento e o condensatori evaporativi Essendo il microrganismo
126. i di polmonite nosocomiale diagnosticati nell ultimo periodo VV V Cluster nosocomiale di legionellosi In presenza di un cluster 2 o pi casi nell arco di 2 anni l indagine deve seguire le seguenti tappe gt conferma di laboratorio della diagnosi Si raccomandano qualora possibili l isolamento colturale e la tipizzazione del microrganismo in causa gt notifica tempestiva alle autorit sanitarie secondo le indicazioni riportate nei sistemi di sorveglianza gt inchiesta epidemiologica ricerca dell esposizione luoghi frequentati e trattamenti a rischio gt ricerca di altri possibili casi verifica della presenza o in caso negativo adozione di un protocollo per la ricerca di Legionella in tutti i casi di polmonite nosocomiale Se la situazione di particolare gravit pu essere necessario condurre un indagine retrospettiva titoli anticorpali su sieri conservati ricerca dell antigene urinario in malati recenti descrizione della distribuzione nel tempo e nello spazio dei casi confermati e dei casi presunti Rappresentazione grafica della curva epidemica Descrizione dei trattamenti a rischio e del tipo di acqua utilizzata per 1 differenti trattamenti gt ricerca di esposizioni comuni formulazione di ipotesi sulla possibile origine dell infezione Pag 50 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi gt indagini ambientali sulla rete idrica e le attrezzature sospette
127. i di acqua calda da quelli di acqua fredda Trascorse le 24 ore i campioni devono essere conservati necessariamente 5 C 3 C e successivamente trasportati in un contenitore in grado di mantenere tale temperatura e consegnati in tempo utile affinch l analisi venga iniziata il pi presto possibile e comunque non oltre i4 giorni dal prelievo Pag 89 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Schema di campionamento Campione di acqua LhbiofilmL altro LJ ito prelievo orriment N QUORE gt M Temperatura camp Si No C io 00 1 0 tA 0 t2 Campionamento effettuato a seguito di e controllo in seguito ad un caso L e cluster O e epidemia altro specificare e controllo di routine O NOE Inizio analisi data Orge Presso Pag 90 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ALLEGATO 4 RICERCA E QUANTIFICAZIONE DI LEGIONELLA IN CAMPIONI AMBIENTALI Misure di sicurezza Legionella un microrganismo appartenente al gruppo 2 di rischio come indicato nel Titolo X del D Lgs n 81 2008 e s m i Considerando che la modalit di rasmissione dell infezione attraverso inalazione di aerosol si deve valutare attentamente qualsiasi fase della prova che lo generi I campioni in cui essa pu essere presente devono essere maneggiati da personale esperto operando con a
128. i endotracheali Tubi del circuito inspiratorio ed espiratorio Raccordo ad Y Pallone reservoir per la rianimazione Umidificatore Circuiti respiratori di ventilatori meccanici Spirometria e boccagli Broncoscopi e loro accessori pinze per biopsia e spazzolini per campioni devono essere sterili Tubi endotracheali ed endobronchiali Lame del laringoscopio Boccagli e tubi per le prove di funzionalit respiratoria nebulizzatori e reservoir maschere ed occhialini per l ossigenazione Sonde dell analizzatore di CO2 e dei monitor della pressione dell aria palloni per la rianimazione manuale Mandrini per intubazione sondini per aspirazione Sensori di temperatura Pag 44 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Periodicit della valutazione del rischio La valutazione del rischio nelle strutture sanitarie deve essere revisionata almeno con periodicit annuale e documentata formalmente Inoltre deve essere ripetuta ogni volta che vi siano modifiche degli impianti della tipologia di pazienti assistiti o della situazione epidemiologica della struttura interessata o infine in caso di reiterata ed anomala presenza di Legionella negli impianti riscontrata a seguito dell attivit di monitoraggio Gestione del rischio Per assicurare una riduzione ed un controllo del rischio legionellosi necessario che vengano adottate le misure preventive riportate nelle presenti Linee guida al Capitolo5
129. i i test diagnostici utilizzati e validati non esclude che ci si possa trovare di fronte ad un caso di legionellosi In Tabella 3 sono indicati i vari metodi con le relative percentuali di sensibilit e specificit Tabella 3 Confronto di metodi per la diagnosi di laboratorio della legionellosi Legionella and the prevention of legionellosis WHO 2007 Metodo Maca EN Commenti o o Coltura Gold standard Escreato 5 70 100 BAL o aspirato trans tracheale 30 90 100 Biopsia di tessuto polmonare 90 99 100 Sangue 10 30 100 Sierologia Pu richiedere da 3 a 9 settimane In Sieroconversione 70 90 95 99 pazienti immunocompromessi la risposta Singolo siero Non nota 50 70 anticorpale pu essere assente Solo per Lp 1 Poche informazioni disponibili per altri sierogruppi o specie Antigene urinario 75 99 99 100 Molto rapido 15 min 3 h generalmente molto precoce pu rimanere positivo per settimane e o mesi Immmunofluorescenza Diretta DFA Molto rapido 2 4h sensibilit limitata Escreato o BAL 25 75 95 99 richiede esperienza Pag 15 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Biopsia di tessuto polmonare 80 90 99 Reagenti di Per one PCR Secrezioni del tratto respiratorio 85 92 94 99 Rapido Metodo non ancora validato per j 33 70 98 la diagnosi rileva tutte le specie di Urine siero Legionella La sensibilit della ril
130. i microscopici unicellulari o pi raramente pluricellulari Biocida o disinfettante sostanza capace di distruggere o inattivare irreversibilmente in relazione alla concentrazione utilizzata ed al tempo di contatto i microrganismi riducendo il loro numero Biocida ossidante un disinfettante in grado di ossidare la materia organica materiale cellulare proteine che derivano dalla morte di popolazioni microbiche ecc I pi comuni agenti ossidanti sono il cloro il bromo il perossido di idrogeno e l ozono Biocida non ossidante un disinfettante es glutaraldeide che agisce con meccanismi diversi dall ossidazione ad esempio attraverso l interferenza con il metabolismo cellulare Biofilm una aggregazione complessa di microrganismi contraddistinta dalla secrezione di una matrice adesiva e protettiva caratterizzata spesso anche da adesione ad una superficie sia di tipo biologico che inerte eterogeneit strutturale interazioni biologiche complesse ed una matrice extracellulare di sostanze polimeriche spesso di carattere polisaccaridico Condensatore evaporativo un dispositivo che attraverso uno scambio di calore permette la condensazione di un gas caldo che scorre all interno di un circuito chiuso le cui tubazioni sono esternamente irrorate con acqua che evaporando permette la condensazione del gas caldo L evaporazione agevolata da un flusso d aria in direzione opposta al flusso d acqua di raffred
131. i precedenti l inizio dei sintomi Si No Non ricordo Se si dove e quando Altri commenti
132. i rame o argento si neutralizza con EDTA come indicato nella norma UNI EN ISO19458 alla nota del punto 4 2 3 Pag 86 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi v Contenitori sterili con capacit 5 10 L per campionare acqua proveniente dall acquedotto o acqua sospetta di essere fonte di infezione ma che si trova ad una bassa temperatura Bottiglie sterili preferibilmente di vetro polietilene polipropilene o altra plastica sterile Contenitori in vetro o polietilene sterili per la raccolta di depositi e incrostazioni Buste di plastica sterili per convogliare il flusso della doccia Tamponi sterili cotone poliestere o altro materiale Provette con 2 5 mL di acqua sterile Disinfettante etanolo al 70 v v o propanolo al 70 v v ipoclorito di sodio al 10 possibilmente in confezione spray Bisturi sterili Termometro tarato preferibilmente digitale con sensibilit 0 1 C Flambatore Pennarelli resistenti all acqua o etichette Pinze sterili Elastici Forbici Torcia elettrica Macchina fotografica Alcool isopropilico propanolo 70 possibilmente spray lt KLAR N Campionamento E necessario che i campioni siano univocamente identificati e univocamente correlati a quanto riportato nello schema di registrazione e quindi mostrare sempre un attenta osservanza di procedure di registrazione e marcatura dei campioni Legionella sar ricercata nell ambiente idrico artificial
133. i riferisce alle infezioni polmonari non complicate ascessi polmonari empiemi pleurici endocarditi o altre infezioni extrapolmonari possono richiedere trattamenti assai prolungati secondo il giudizio del clinico infettivologo Deve essere sottolineato che le polmoniti da Legionella comportano alterazioni radiologiche che regrediscono assai lentamente a volte solo dopo cinque sei mesi cos come Pag 22 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi un antigenuria che pu persistere positiva per mesi Edelstein and Cianciotto 2005 Per questo motivo tali esami non vanno considerati per modificare la durata standard delle varie terapie antibiotiche Pag 23 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Tabella 4a non immunocompromesso Trattamenti raccomandati per polmonite di grado lieve in paziente Antibiotico Dosi e durata di trattamento Prima scelta levofloxacina 500 mg per os ogni 24 ore per 7 10 gg moxifloxacina 400 mg per os ogni 24 ore per 7 10 gg ciprofloxacina 500 mg per os ogni 12 ore per 7 10 gg azitromicina 500 mg per os ogni 24 ore per 3 5 gg claritromicina 500 mg per os ogni 12 ore per 10 14 gg Seconda scelta eritromicina 500 mg per os ogni 6 ore per 10 14 gg doxiciclina 200 mg per os prima dose poi 100 mg ogni 12 ore per 10 14 gg definizione di
134. ianti idrici Vasche idromassaggio Stazioni termali Terriccio e composti per giardinaggio Torri di raffreddamento Impianti idrici Vasche idromassaggio Stabilimenti termali Torri di raffreddamento Impianti idrici Piscine riabilitative Dispositivi per la respirazione assistita Vasche per il parto in Impianti idrici di riuniti Umidificatori acqua odontoiatrici Altri trattamenti medici Siti industriali Alberghi Luogo e occasione di Centri commerciali isa eggi Ristoranti Ospedali 9 Ristoranti pegg Utilizzo di dispositivi infezione Centri sportivi e centri benessere Residenze private Club Centri sportivi e centri benessere medici Fattori di rischio ambientali Vicinanza a sorgenti di trasmissione quali torri di raffreddamento condensatori evaporativi non mantenuti adeguatamente Impianti idrici complessi e presenza di rami morti Soggiorno in alberghi o in camere con occupazione discontinua erogazione intermittente dell acqua difficile controllo della temperatura impianti idrici complessi personale non formato per la prevenzione della legionellosi Vapori in uscita da torri evaporative Impianti idrici complessi vetusti con rami morti Impossibilit di garantire le temperature raccomandate Bassa pressione o flusso intermittente dell acqua Fattori di rischio personali Et gt 40 anni Sesso maschile Tabagismo Viaggi recenti Malattie concomitanti diabete ma
135. ibero residuo dovrebbe raggiungere e mantenersi nella concentrazione di 0 7 1 5 Il pH dovrebbe essere 7 0 7 6 Le pompe e i sistemi di disinfezione devono essere lasciati in funzione 24 ore al giorno La concentrazione del disinfettante residuo e il pH dovrebbe essere misurato prima dell uso e ogni due ore durante l uso Piscine in esposizione presso fiere centri commerciali ecc devono essere trattate nello stesso modo Maggiori dettagli sulla manutenzione di piscine termali sono indicate nel libretto di Gestione di piscine termali Controllo del rischio di infezione HPA amp HSE 2006 e in Surman Lee et al 2007 Campionamento nelle vasche idromassaggio Il campionamento per la ricerca di Legionella deve essere effettuato una volta ogni 3 mesi raccogliendo un litro d acqua dalla piscina e se presente dalla vasca di compenso In alcune indagini sono state riscontrate basse concentrazioni di Legionella nell acqua della piscina al momento del campionamento sebbene nei filtri e nel biofilm all interno dei tubi erano presenti grandi quantit di Legionella Questo probabilmente riflette il tipo e il posizionamento del trattamento biocida e zone all interno della tubazione in cui l effetto biocida non penetrava adeguatamente Pertanto anche importante ispezionare le tubature ei tubi di circolazione dell aria e dell acqua per la presenza di biofilm contenente Legionella Campioni di biofilm devono essere raccolti con tamponi dall interno dei ge
136. ida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Figura 1 Diagramma di flusso per il follow up di casi singoli e cluster L ELDSNet segnala all Istituto Superiore di Sanit CNESPS e DIPMIPI i casi di legionellosi che si sono verificati in viaggiatori stranieri che hanno trascorso un periodo in Italia riportando informazioni sulle strutture recettive in cui hanno soggiornato i pazienti e che potrebbero rappresentare le fonti dell infezione Il CNESPS provvede a sua volta a segnalare i casi alle competenti Autorit delle Regioni e delle ASL coinvolte al fine di attivare l indagine ambientale ed epidemiologica locale Il risultato finale delle indagini che i referenti regionali e di ASL inviano all ISS viene poi trasmesso al gruppo di lavoro europeo Cluster di casi L identificazione di un cluster due o pi casi di legionellosi associati al soggiorno presso la medesima struttura recettiva nell arco di due anni richiede una risposta immediata da parte dell ECDC e del collaboratore del paese nel quale stata contratta l infezione Il cluster viene inserito nel database internazionale e tutti 1 collaboratori ELDSnet vengono immediatamente informati Anche l Organizzazione Mondiale della Sanit viene informata di tutti i cluster associati a strutture recettive verificatisi sia nei Paesi appartenenti alla rete di sorveglianza che in quelli non appartenenti alla rete europea Qualora il paese coinvolto non faccia parte dal
137. idemiologica finalizzata a stabilire se il caso collegato a un viaggio e quindi alla permanenza in strutture turistico recettive se ha origine nosocomiale o lavorativa oppure se la malattia associata al proprio domicilio Inoltre devono essere raccolte tutte le informazioni previste per la compilazione della scheda di sorveglianza Tranne che in caso di legionellosi associata a esposizioni note ad es cure termali strutture recettive ospedali ecc in cui le strutture interessate devono immediatamente effettuare un indagine ambientale con prelievo di campioni l indagine in presenza di un caso isolato senza esposizioni ambientali a rischio non necessita in genere di essere corredata da prelievi ambientali sistematici al domicilio del malato Considerata la molteplicit delle fonti potenziali e dell ampia diffusione di Legionella nell ambiente la decisione di effettuare l indagine presso l abitazione del malato lasciata al competente servizio territoriale che deve valutare di volta in volta l opportunit di effettuare o meno dei campionamenti ambientali sulla base della valutazione dei rischio L approfondimento delle indagini dipende dal contesto e dal numero di casi casi sporadici focolai cluster Per avere un quadro globale della situazione fondamentale disporre per ciascun paziente affetto da legionellosi di informazioni precise su una eventuale esposizione a rischio nei 10 giorni precedenti l insorgenza d
138. in a model potable water system containing complex microbial flora Appl Environ Microbiol 60 1585 1592 Rose NR et al 2002 Manual of clinical laboratory immunology 16th Ed ASM Press Washington DC 1282pp Rota M C Pontrelli G Scaturro M Bella A Bellomo A R Trinito M O Salmaso S Ricci M L 2005Legionnaires disease outbreak in Rome Italy Epidemiol Infect Oct 133 5 853 9 Pag 73 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Rota M C Scaturro M Fontana S Foroni M Boschetto G Trentin L Blengio G Bandettini G Buratto T Caporali M Napoli C Ricci M L 2011Cluster of travel associated Legionnaires disease in Lazise Italy July to August 2011 Euro Surveill Oct 6 16 40 pii 19982 Rota M C Caporali M G Bella A Ricci M L Napoli C 2013 Legionnaires disease in Italy results of the epidemiological surveillance from 2000 to 2011 Euro Surveill Jun 6 18 23 Rota M C Caporali M G Napoli C Bella A Giannitelli S Mandarino G Scaturro M Fontana S Ricci M L Rapporto annuale sulla legionellosi in Italia nel 2013 Not Ist Super di Sanit 2014 27 10 3 9 Rota MC Fontana S Montafio Remacha C Scaturro M Caporali MG Vullo V Scorzolini L Ercole A Ricci ML Legionnaires disease pseudoepidemic due to falsely positive urine antigen tests J Clin Microbiol 2014 Apr 9 Sabria M Pedro Botet M L Gomez J Roig J Vilaseca
139. ine Si No FR PI Se presenti applicato ad esse uno specifico piano di manutenzione che ne preveda un adeguata pulizia e disinfezione Si O No Notazioni Presenza di vasche idromassaggio Si No FR VI Se presenti applicato ad esse uno specifico piano di manutenzione che ne preveda un adeguata pulizia e disinfezione Si O No Notazioni Presenza dell impianto d irrigazione Si O No FR IR Se presente esso esercitato in orari e o modalit tali da minimizzare l esposizione ad aerosol d acqua rilasciati dal impianto O Si No Notazioni Preenza di fontane Si No Pag 130 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Le fontane sono All interno dell edificio L All esterno dell edificio FR FO Se presenti applicato ad esse uno specifico piano di manutenzione che ne preveda un adeguata pulizia e se valutato necessario disinfezione Si No Notazioni Pag 131 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Fattori di Rischio FR individuati Stima dell attuale livello di Controllo del Rischio Legionellosi per le seguenti tipologie d impianti acqua fredda e calda sanitaria a torre evaporativa o condensatore evaporativo ed aeraulici La stima da ottenersi seguendo i 2 passaggi definiti a seguire 1
140. intervento di disinfezione o pratica preventiva pulizia e o disinfezione con qualunque metodo oppure a distanza di un tempo congruo dalla sua esecuzione rif dopo circa 48 ore dall avvenuta messa a regime dell impianto post intervento Il protocollo operativo per effettuare il campionamento descritto nell Allegato 3 E opportuno che il numero di campioni sia proporzionato alle dimensioni dell impianto Per ciascun impianto di acqua calda sanitaria devono essere effettuati almeno i seguenti prelievi e mandata oppure dal rubinetto pi vicino al serbatoio i e ricircolo e fondo serbatoio i e almeno 3 punti rappresentativi ovvero i pi lontani nella distribuzione idrica e i pi freddi Per ciascun impianto di acqua fredda devono essere effettuati almeno i seguenti prelievi e fondo serbatoio i e almeno 2 in punti rappresentativi ovvero il pi lontano nella distribuzione idrica ed il pi caldo Esiti del campionamento Nelle Tabelle 6 e 7 che seguono sono descritti gli interventi da effettuare sulla base delle concentrazioni di Legionella rilevate negli impianti idrici in presenza o meno di casi di legionellosi Si sottolinea che il riscontro di positivit in un impianto non comprova in modo automatico il nesso di causalit con un eventuale caso di malattia La Legionella infatti un batterio ubiquitario e quindi il suo ritrovamento in un sito ambientale non correlabile in maniera univoca al caso a meno
141. ionella pneumophila Appl Environ Microbiol 41 9 16 Fontana S Scaturro M Rota M C Caporali M G Ricci M L 2014 Molecular typing of Legionella pneumophila serogroup 1 clinical strains isolated in Italy Int J Med Microbiol 2014 Jul 304 5 6 597 602 Formica N Yates M Beers M Carnie J Hogg G Ryan N and Tallis G 2001 The impact of diagnosis by legionella urinary antigen test on the epidemiology and outcomes of Legionnaires disease Epidemiol Infect 127 275 280 Fraser D W Tsai T R OrensteinW Parkin W E Beecham H J Sharrar R G Harris J Mallison G F Martin S M McDade J E Shepard C C and Brachman P S 1977 Legionnaires disease description of an epidemic of pneumonia N Engl J Med 297 1189 1197 Fry N K Afshar B Bellamy W Underwood A P Ratcliff R M and Harrison T G 2007 Identification of Legionella spp by 19 European reference laboratories results of the European Pag 70 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Working Group for Legionella Infections External Quality Assessment Scheme using DNA sequencing of the macrophage infectivity potentiator gene and dedicated online tools Clin Microbiol Infect 13 1119 1124 Gilbert D N Moellering R C Eliopoulos G M and Sande M A 2008 The Sanford guide to antimicrobial therapy Sanford Guide Ed 37 Guidelines for Preventing Health Care Associated Pneumonia 2004 Recommendat
142. ioni positivi e valori pi alti di quantificazione rilevati con la Real Time PCR rispetto alla coltura Behets et al 2007 Buchbinder et al 2002 Joly et al 2006a Levi et al 2003 Yamamoto et al 1993 Yaradou et al 2007 Diverse ragioni sono state indicate per spiegare queste differenze tra cui le pi importanti sono la rilevazione di DNA di batteri morti o danneggiati o di cellule vitali ma non coltivabili oppure di DNA di Legionella intra amoeba Alleron et al 2008 Shih and Lin 2006 Ci che maggiormente limita l uso della qPCR rispetto alla coltura che nella legislazione nazionale cos come in quella europea e dell OMS i livelli di azione sono espressi in unit formanti colonia per litro e non in unit genomiche per litro e non esiste a tutt oggi un consenso di come 1 risultati ottenuti da un metodo possano essere raffrontati con quelli ottenuti dall altro In uno studio multicentrico internazionale recentemente pubblicato stato analizzato un numero elevato di campioni ambientali e i risultati ottenuti da analisi mediante qPCR e mediante coltura sono stati confrontati Lee et al 2011 L elaborazione dei dati raccolti ha consentito la determinazione di livelli di allerta e o di azione espressi come unit genomiche per litro che comunque sono strettamente legati al tipo di protocollo di qPCR utilizzato come confronto con il metodo colturale Poich la q PCR effettivamente vantaggiosa per molteplici aspetti ma
143. ions of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committe MMWR Hackman B A Plouffe J F Benson R F Fields B S and Breiman R F 1996 Comparison of Binax Legionella Urinary Antigen EIA kit with Binax RIA Urinary Antigen kit for detection of Legionella pneumophila serogroup antigen J Clin Microbiol 34 1579 1580 Health D o Controlling Legionella in warm water systems 2010 Victorian Government Department of Health Melbourne Victoria AU 2010 Helbig J H Luck P C Kunz B and Bubert A 2006 Evaluation of the Duopath Legionella lateral flow assay for identification of Legionella pneumophila and Legionella species culture isolates Appl Environ Microbiol 72 4489 4491 Helbig J H Uldum S A Bernander S Luck P C Wewalka G Abraham B Gaia V and Harrison T G 2003 Clinical utility of urinary antigen detection for diagnosis of community acquired travel associated and nosocomial legionnaires disease J Clin Microbiol 41 838 840 Helbig J H Uldum S A Luck P C and Harrison T G 2001 Detection of Legionella pneumophila antigen in urine samples by the BinaxNOW immunochromatographic assay and comparison with both Binax Legionella Urinary Enzyme Immunoassay EIA and Biotest Legionella Urin Antigen EIA J Med Microbiol 50 509 516 Horwitz M A 1983 The Legionnaires disease bacterium Legionella pneumophila inhibits phagosome lysosome fusion in human monocytes J Exp
144. iproducibilit essendo indipendente dell operatore possono meglio eliminare e o evitare la concentrazione di sostanze inibenti NS NS S NNN NS S Procedimento Secrezioni respiratorie escreato bronco lavaggio tracheoaspirato fluido pleurico drenaggio toracico ecc e tessuto polmonare Prelevare 200 uL dal volume di secrezione respiratoria o tessuto ottenuto dopo fluidificazione o omogeneizzazione evitando l uso di brodo di coltura come indicato nella sezione Metodo colturale Nel caso in cui il volume disponibile fosse inferiore a 200 uL Pag 83 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi possibile compensare con il volume necessario di PBS Quindi procedere con l estrazione del DNA seguendo il manuale di istruzioni del Kit utilizzato Dopo l eluizione prelevare 5 uL di DNA per l analisi mediante Real Time PCR Ad oggi i kits per analisi di campioni clinici mediante Real Time PCR disponibili in commercio sono ben pochi e per lo pi specifici per Legionella pneumophila Per l uso di sistemi in house si consiglia l uso di sistemi che siano oggetto di Controlli di Qualit Esterni EQA In ogni caso i campioni possono essere inviati al Laboratorio di Riferimento Nazionale Determinazione dell antigene urinario Il test dell antigene urinario molto semplice e rapido da eseguire Di seguito tuttavia si riporta una breve procedura per evitare possibili falsi positivi
145. ircolo la temperatura dell acqua calda sanitaria e deve essere mantenuta a T gt 60 C nei serbatoi di accumulo e non deve scendere sotto i 50 C alla base di ciascuna colonna di ricircolo Ove si evidenziasse il rischio di ustioni dovranno essere prese adeguate precauzioni per minimizzare tale rischio ad esempio mediante l installazione di opportune tutele quali le valvole termostatiche di miscelazione TMV in prossimit o sui terminali di erogazione Tuttavia se vengono istallate TMV queste dovrebbero essere poste quanto pi vicine al punto d uso Idealmente una TMV non dovrebbe servire pi di un rubinetto e la distanza tra rubinetto e TMV dovrebbe essere inferiore ai 2 metri Dove una singola TMV serve molti rubinetti o docce in attesa di una modifica dell impianto che garantisca una TMV per ciascun punto distale necessario assicurare che esse vengano frequentemente flussate Si ribadisce che qualora le temperature di sicurezza non possano essere rispettate a causa di problemi tecnici occorre predisporre un sistema di disinfezione alternativo al fine di compensare tale mancanza ed ovviare all impossibilit di controllare il rischio proliferazione batterica con il ricorso a temperature al di fuori dell intervallo di sviluppo delle Legionelle 20 50 C E inoltre da tener presente l importanza nella corretta progettazione delle reti idriche al fine di assicurare un corretto bilanciamento idrodinamico flusso dell
146. ise it PIEMONTE ARPA Piemonte Dipartimento Provinciale ARPA Novara Dott ssa M V Stefanetti Viale Roma7 e 28100 Novara Tel 0321 665795 Fax 0321613099 0321665788 e mail v stefanetti arpa piemonte it e mail legionella arpa piemonte it PROVINCIA AUTONOMA DI BOLZANO Laboratorio Biologico A P P A Bolzano Dr Alberta Stenico Via Sottomonte 2 I 39055 Laives Tel 0471 950431 Fax 0471 951263 e mail alberta stenico provincia bz it Pag 112 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO Laboratorio di Sanit Pubblica Azienda Prov per i Servizi Sanitari Dott Italo Dell Eva Centro Servizi Sanitari Palazzina C Viale Verona 38123 Trento tel 0461 902803 e mail italo delleva apss it PUGLIA Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana Sezione di Igiene Universita di Bari Prof M T Montagna 70124 Bari Tel 080 5478476 Fax 080 5478472 e mail montagna igiene uniba it SARDEGNA Agenzia Regionale Protezione Ambiente della Sardegna Dipartimento di Oristano Dott G Frau Viale Diaz 63 09170 Oristano Tel 39 0783 770607 Fax 39 0783 73750 e mail gfrau arpa sardegna it SICILIA Dipartimento di Igiene Medicina Preventiva e Sanit Pubblica Azienda Policlinico Universitario di Messina Torre Biologica 3 piano Prof S Delia Via Consolare Valeria 98125 Messina Tel 0902212444 2213353 Fax 0902
147. isinfettante Iperclorazione continua Procedura Si ottiene con l aggiunta continua di cloro che pu essere introdotto di norma sotto forma di ipoclorito di calcio o di sodio I livelli residui di cloro in questo caso possono variare a seconda della qualit dell acqua del flusso e della presenza di biofilm ad ogni modo il disinfettante residuo deve essere compreso tra 1 e 3 mg L Vantaggi L iperclorazione continua una modalit di disinfezione generale che garantisce una concentrazione residua del disinfettante in tutto il sistema di distribuzione dell acqua in modo da minimizzare la colonizzazione da Legionella nei punti distali Svantaggi Il cloro corrosivo e pu provocare danni alle tubature La concentrazione necessaria al trattamento non compatibile con gli standard attuali sull acqua potabile sia in termini di Pag 139 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi disinfettante residuo che come formazione di sottoprodotti Pertanto durante tutta la durata dell iperclorazione continua si raccomanda l adozione di misure cautelative nei confronti di pazienti e o operatori affetti da patologie cutanee 0 comunque sensibili alla presenza di cloro residuo ai livelli impiegati E inoltre necessario interdire l uso potabile dell acqua calda sanitaria in particolare nella preparazione di cibi e bevande calde informando al contempo l utenza Disinfezione con biossido di clo
148. isiti legislativi sopra menzionati tra queste senz altro di riconosciuta validit la certificazione CE rilasciata da Organismo Notificato che abbia verificato le caratteristiche tecniche e funzionali di tali sistemi e che attesti il rilascio della menzionata certificazione quale atto di propria responsabilit per la commercializzazione all interno dei paesi della UE I Dispositivi di protezione individuale sono gt facciali filtranti per la protezione delle vie respiratorie provvisti di certificazione CE di cui al capitolo II della Direttiva 89 686 CE basata sulla norma europea armonizzata EN 149 gt occhiali di protezione per la protezione da schizzi di liquidi per i quali sia stata rilasciata da un Organismo Notificato la certificazione CE di Tipo che attesti la qualifica come DPI ai sensi della Direttiva 686 89 in seconda categoria o terza e che evidenzi la protezione nei confronti degli schizzi di liquidi o nei confronti di rischi di natura non microbiologica come ad esempio ustioni lesioni da acqua in pressione ecc gt guanti di protezione per i quali sia stata rilasciata da un Organismo Notificato la certificazione CE di Tipo che attesti la qualifica come DPI ai sensi della Direttiva 686 89 in terza categoria e che evidenzi la conformit alla EN 374 gt tute di protezione per le quali sia stata rilasciata da un Organismo Notificato la certificazione CE di Tipo che attesti la qualifica come DPI ai sensi della Direttiva 68
149. it di drenare efficacemente i fluidi usati per la pulizia gt evitare di collocare l isolamento termico all interno delle condotte considerata la difficolt di pulire in modo efficace l isolante stesso gt dotare a monte eda valle gli accessori posti sui condotti serrande scambiatori ecc di apposite aperture di dimensioni idonee a consentire la loro pulizia e di raccordi tali da consentirne un rapido ed agevole smontaggio e rimontaggio assicurandosi che siano fornite accurate istruzioni per il montaggio e lo smontaggio dei componenti gt ridurre al minimo l uso di condotti flessibili corrugati e utilizzare materiali sufficientemente solidi per permetterne una facile pulizia meccanica gt utilizzare terminali smontabili per la mandata e il recupero dell aria Pag 56 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi 5 4 Impianti di raffreddamento a torri di evaporative e condensatori evaporativi Le torri di raffreddamento ed i condensatori evaporativi sono apparecchiature che consentono di raffreddare un flusso d acqua riscaldatosi durante il raffreddamento di un impianto tecnologico Il rischio collegato alla presenza nell acqua di Legionella ed alla dispersione in atmosfera di un aerosol contaminato costituito da gocce di varie dimensioni Tali apparecchiature componenti importanti di molti processi industriali e commerciali nonch di impianti di condizionamento centralizzati in co
150. it di trattare il campione con il calore o con soluzione acida per eliminare flora microbica interferente lieviti funghi o altri batteri come avviene per la matrice acquosa e o solida sedimenti depositi ecc b Pur esistendo dei campionatori che impattano su liquido soluzione Page o terreno di coltura in grado di consentire il trattamento del campione e che dovrebbero pertanto essere utilizzati per bioaerosol potenzialmente contenente Legionella ad oggi la scarsit di studi sulla modalit di campionamento e la mancanza di protocolli di validazione dei sistemi di campionamento sopradescritti non consentono di valutare e garantire l affidabilit del metodo descritto al punto a Pag 100 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ALLEGATO 5 IDENTIFICAZIONE E CONSERVAZIONE DI LEGIONELLA Misure di sicurezza Legionella un microrganismo appartenente al gruppo 2 di rischio come indicato nel Titolo X del D Lgs n 81 2008 e successive modifiche e integrazioni s m i I campioni in cui essa pu essere presente devono essere maneggiati da personale esperto che opera con appropriati dispositivi di protezione individuale maschere guanti occhiali vedi caratteristiche nel paragrafo DPI del capitolo Rischio di esposizione professionale in laboratori adeguatamente attrezzati e dotati di cappe Biohazard di classe II con certificazione di conformit alla norma tecnica EN 12469 D Lg
151. itarie inerenti le vie aeree intubazione ventilazione aspirazione aerosol ecc si veda anche il paragrafo Prevenzione della legionellosi associata a procedure assistenziali Storico antecedente della struttura Il rischio di trasmissione di Legionella pu aumentare in una qualsiasi delle condizioni riportate di seguito Precedenti casi di legionellosi nosocomiale e Isolamento in passato di Legionella dagli impianti idrici od aeraulici Sulla base degli elementi elencati nella tabella sopra riportata le aree assistenziali sono suddivise in diverse categorie di rischio Reparti che assistono pazienti a rischio molto elevato Centri trapianto Oncologie Ematologie Questi devono essere classificati ad alto rischio e l obiettivo deve essere quello di garantire costantemente l assenza di colonizzazione di Legionella negli impianti Pag 43 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Reparti che assistono pazienti a rischio aumentato Medicine Pneumologie Geriatrie Chirurgie ecc L obiettivo generale di prevenzione e controllo sar definito anche in funzione dei precedenti storici quali ad esempio la presenza di casi di sospetta o accertata origine nosocomiale ed il livello di contaminazione Le procedure assistenziali in genere e fra queste quelle correlate all assistenza respiratoria ed all igiene personale devono essere valutate in merito al rischio po
152. itolo Rischio di esposizione professionale e in laboratori adeguatamente attrezzati e dotati di cappe Biohazard di classe II con certificazione di conformit alla norma tecnica EN 12469 D Lgs 81 2008 e s m i Linee guida recanti indicazioni ai laboratori con attivit di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi G U N 29 del 5 febbraio 2005 In aggiunta alla protezione individuale l operatore durante l esecuzione della prova deve prestare la massima attenzione a mantenere le condizioni di sterilit del campione eliminando qualsiasi possibilit di contaminazione con eventuali altri campioni o con l ambiente Il tecnico che preleva i campioni non deve appartenere ad una categoria a rischio persone che sono sottoposte a trattamento con corticosteroidi che abbiano affezioni croniche a carico dell apparato respiratorio diabetici ecc ed raccomandato che gt Indossi quando necessario ad es in campionamenti in cui non possibile lo spegnimento di torri di raffreddamento che determinano nei confronti del campionatore un esposizione a rischio dispositivi di protezione individuale gt Minimizzi la formazione di aerosol facendo scorrere l acqua delicatamente dall erogatore oggetto del campionamento gt Eviti l esposizione ad aerosol Ove praticabile e necessario richiedere la disattivazione delle torri di raffreddamento o dei condensatori evaporativi almeno 20 minuti prima di effettuare i
153. ituazione possa essersi modificata ad esempio lavori di ristrutturazioni o rifacimento di parti d impianto esame batteriologico positivo con valori di Legionella che richiedono intervento Gestione del rischio Di seguito si forniscono le indicazioni principali per la gestione degli impianti d acqua termale Per le rimanenti tipologie d impianto si deve fare riferimento alle specifiche indicazioni riportate nelle altre sezioni delle presenti Linee guida Per quanto attiene all impianto relativo all erogazione delle cure termali necessario gt Disporre della descrizione dettagliata della rete idrica al fine di identificare percorsi eventuali punti di potenziale stagnazione ecc con particolare analiticit ed accuratezza per quanto riguarda le sezioni delle cure inalatorie Pag 40 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi gt Effettuare interventi analoghi a quelli previsti sulle reti idrosanitarie normali inclusa la disinfezione con mezzi chimici o fisici cercando di salvaguardia delle caratteristiche delle acque termali gt Effettuare trattamenti di pulizia decalcificazione e sostituzione periodica dei soffioni delle docce d annettamento gt Effettuare la regolare manutenzione degli eventuali filtri presenti nelle piscine termali con particolare riferimento ai lavaggi controcorrente e prevedere la regolare rigenerazione e sostituzione dei filtri secondo le indicazioni
154. iudipd it Pag 118 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ALLEGATO 9 MODULO A ELDSNET ecdc BUROPEAN CENTRE FOR DGERSE PREVENTION AND CONTRO European Legionnaires Disease Surveillance Network Modulo A Rapporto da inviare 2 settimane dopo la notifica di cluster Nome della struttura recettiva Citt Regione Nazione Data di notifica del cluster da parte dell ISS__ __ ___ gg mm aa Si dichiara che stato effettuato un sopralluogo presso la struttura recettiva summenzionata e si conferma che SI NO E stata effettuata una valutazione del rischio O O Sono state intraprese misure di controllo O O La struttura recettiva rimane aperta O O Se No per favore specificare i motivi per cui le misure di controllo non sono state intraprese Data della valutazione del rischio _ _ gg mm aa Data di invio del modulo all ISS _ _ gg mm aa Nome della persona che ha compilato il presente modulo da parte di se rilevante Commenti Per favore inviare via mail a rota iss it oppure via fax al n 06 44232444 Pag 119 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ALLEGATO 10 MODULO B ELDSNET ecdc BUROPEAN CENTRE FOR DAE ASE RI EuropeanLegionnaires Disease Surveillance Network econ TON Modulo B Rapporto da inviare 6 settimane dopo la notifica di cluster N B necessario risp
155. l 2006 oppure con qualsiasi altro metodo immunofluorescenza diretta o indiretta agglutinazione diretta che consenta di confermare o escludere la presenza di Legionella Tutti questi reagenti sono disponibili in commercio L identificazione di Legionella normalmente eseguita mediante i comuni test di identificazione sopra indicati Tuttavia qualora l esame colturale determini l isolamento di colonie considerate presunte legionelle e mediante i test convenzionali non possibile arrivare ad una identificazione definitiva si pu effettuare attraverso saggi di biologia molecolare Tali metodiche devono essere svolte in locali del laboratorio opportunamente dedicati e da personale adeguatamente addestrato L identificazione pu essere eseguita mediante analisi della sequenza del gene mip utilizzando il DNA batterico purificato dalla colonia isolata Il protocollo utilizzato a questo scopo stato elaborato e standardizzato dal gruppo di lavoro europeo ESGLI e le sequenze ottenute saranno confrontabili con quelle disponibili nel database a questo dedicato http www hpa org uk cfi bioinformatics dbases htm EWGLI e risalire alla specie di Legionella in esame Fry et al 2007 Ratcliff et al 1998 Nella nota in fondo alla pagina si riporta un breve protocollo Inoltre l identificazione di colonie presunte pu essere anche effettuata attraverso saggi di PCR convenzionale o Real Time che potranno essere eseguiti utilizzando sistemi in
156. l campionamento Il presente allegato riporta le modalit per effettuare il campionamento di matrici ambientali di Legionella annullando e sostituendo quanto riportato nelle Linee guida per la prevenzione e 1l controllo della legionellosi del 2000 Tali indicazioni sono il frutto dell esperienza maturata dal laboratorio nazionale di riferimento per le legionelle dai laboratori regionali di riferimento e da altri laboratori di rilevanza scientifica nell applicazione delle norme delle sopra citate Linee guida e delle norme iso11731 1 Water quality detection and enumeration of Legionella del 1998 e Water quality detection and enumeration of Legionella parte 2 Direct membrane filtration method for waters with low bacterial counts del 2004 e tengono conto delle informative del gruppo di lavoro ISO per l accorpamento e revisione delle suddette norme Le indicazioni riportate a seguire valgono sia per un campionamento da eseguirsi ad opera di Ente di Controllo Pubblico sia per un campionamento di autocontrollo di routine La buona riuscita di un analisi per la ricerca di Legionella dipende da un prelievo corretto pertanto tale operazione deve essere effettuata o supervisionata da personale esperto opportunamente formato che conosca Pag 85 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Vv VVV WV Il rischio per s e per gli altri di trasmissione del batterio dai siti potenzialmente contaminati L
157. la rete l OMS provvede ad informare il Ministero della Salute del paese interessato European guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease 2004 Risposta del collaboratore nel paese in cui stata contratta l infezione Il collaboratore deve informare l autorit sanitaria locale competente affinch venga organizzata tempestivamente l ispezione della struttura la valutazione del rischio l indagine ambientale e l attuazione di idonee misure di controllo Rapporto preliminare entro due settimane Il collaboratore tenuto a inviare entro due settimane dalla notifica di un cluster un rapporto preliminare all ECDC Modulo A Allegato 9 in cui si specifica se avvenuta o meno un ispezione e una valutazione del rischio nella struttura Il periodo di due settimane ha inizio una volta che i dettagli relativi alla struttura recettiva ad es nome e indirizzo siano stati verificati come corretti dal collaboratore del paese in cui stata contratta l infezione Il rapporto deve anche specificare se sono in corso misure di controllo e se la struttura rimane aperta o meno Qualora il rapporto preliminare non venga inviato entro i termini indicati ovvero nel caso in cui tale rapporto indichi la mancata attuazione della valutazione del rischio o l inadeguatezza delle misure di controllo intraprese 1 collaboratori di tutti i Paesi verranno informati e il nome dell albergo verr reso noto sulla sezione del sito
158. la presenza di un potenziale rischio derivante da uno o pi impianti ad esempio la temperatura dell acqua calda sanitaria diversa da quella raccomandata oppure vi la presenza di rami morti nella rete di distribuzione idrica od altro occorre effettuare celermente un campionamento dell acqua per la ricerca di Legionella In relazione alla concentrazione di Legionella riscontrata dal campionamento vedi Tabelle 6 e 7 necessario definire sempre con l ausilio di un adeguata valutazione del rischio un Pag 34 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi programma per applicare prioritariamente quelle misure correttive tali da contenere il rischio evidenziato Fino a quando non sia possibile mettere in atto tutte le misure correttive e di mantenimento richieste dalla valutazione del rischio il campionamento ambientale dovr essere ripetuto mensilmente per i primi sei mesi e successivamente con cadenza da stabilirsi sulla base dell analisi complessiva del rischio Se si rendesse necessario effettuare la disinfezione di uno o pi impianti il piano di controllo andr aggiornato tenendo conto della periodicit di campionamento da rivalutarsi a seguito della situazione occorsa Per le strutture a funzionamento stagionale il campionamento dovr comunque essere sempre effettuato prima della loro riapertura Campionamento Il campionamento deve essere effettuato prima che venga attuato un qualunque
159. la vasca ad ultrasuoni Il campione cos ottenuto rappresenta il concentrato da utilizzare per l inoculo Effettuare subito la semina e conservarlo in frigorifero a 5 3 C per un periodo massimo di 7 giorni N B In presenza di epidemie si raccomanda la conservazione del rimanente concentrato fino alla completa esecuzione di tutte le indagini ambientali ed epidemiologiche Trattamento al calore e o con soluzione acida Quando del campione si conosce l entit di contaminazione da microrganismi interferenti si pu adottare un trattamento o l altro Ad esempio si presume che acque provenienti da sistemi idrici sottoposti a trattamento di disinfezione abbiano una bassa contaminazione e pertanto un solo trattamento sufficiente Al contrario acque provenienti da sistemi idrici non sottoposte a disinfezione e quindi presumibilmente contaminate saranno trattate con entrambe le modalit Per campioni in cui visibile anche ad occhio nudo una considerevole presenza di detriti o altro materiale Pag 94 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi organico ed inorganico si pu considerare anche di effettuare entrambe i trattamenti in successione sulla stessa aliquota prima quello al calore e poi previo raffreddamento del campione quello con acido In alternativa la conservabilit del campione concentrato stabile per un massimo di 7 gg permette di eseguire i trattamenti suddetti quando necessario anche
160. lattie cardiovascolari immunosoppressione da corticosteroidi malattie croniche debilitanti insufficienza renale cronica malattie ematologiche tumori ipersideremia Et gt 40 anni Sesso maschile Tabagismo Abuso di alcool Cambiamenti dello stile di vita Malattie concomitanti diabete malattie cardiovascolari e immunodepressione Immunosoppressione dovuta a trapianti o ad altre cause Interventi chirurgici a testa e collo tumori leucemie e linfomi diabete malattie croniche dell apparato cardiaco e polmonare Utilizzo di dispositivi per la respirazione assistita Tabagismo e alcolismo Pag 12 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi 1 3 Frequenza della malattia Sebbene la sorveglianza epidemiologica della legionellosi sia notevolmente migliorata negli ultimi anni grazie alla maggiore sensibilizzazione dei medici e alla disponibilit di un test diagnostico semplice e non invasivo antigene solubile nelle urine questa malattia resta sotto diagnosticata e anche sotto notificata Ecco perch nella maggior parte dei paesi difficile determinare con precisione il tasso di morbosit e di mortalit Nel 2012 in Europa sono stati riportati 5852 casi di legionellosi recensiti in 29 paesi europei L incidenza globale annuale della malattia in Europa nel 2012 si situa a 11 5 casi per 1 000 000 di abitanti con un tasso di letalit del 9 Fonte ECDC www ecdc europa
161. li 48 Diagnosi di legionellosi e sorveglianza attiva ee 49 Comunicazione e JOInaziOl T6 iti enero eei tnnt edi re unda 51 4 METODI DI PREVENZIONE E CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE DEL SISTEMA IDRICO Rimane 53 5 INDICAZIONI PER LA PROGETTAZIONE LA REALIZZAZIONE E LA GESTIONE DEGLI IMPIANTI Renata 54 51s JMIOAdIZIONE sa IR 54 5 2 JMpianiidfo sanialisan ie ela 54 2 9 IMpianibaetauliti acrilici 55 Prese d aria esterase esre m a Ri 55 Fire a esl t eea ate lees ES 55 sistemi di UrmidifiCaziOlI8 srl li 56 Batterie di scambio emise ii 56 Silenziatori a n E Cr meee a een leo i eta 56 9r rs retra oj Bene iaia a 56 5 4 Impianti di raffreddamento a torri di evaporative e condensatori evaporativi 57 5 5 Gestione degli impianti idro sanitari nnns 58 5 6 Gestione degli impianti dereuliCL 5 2 0 ctc petbol Une nce eter hacia detest vitet teet ebloe dd 59 Sanificazione dell IMPIANIO uoo intres eere tb enne eto ince oaa 60 5 7 Gestione degli impianti di raffreddamento a torri evaporative o a condensatori evaporativi 61 5 8 Gestione degli impianti a servizio delle piscine e degli idromassaggi alimentati con acqua 000 RARE IAA 62 5 9 Documentazione degli interventi culle i ole lara 62 5 10 Provvedimenti di emergenza in presenza di cluster sss 63 Disattivazionr
162. li quello di esercizio a 48 50 C e quello di disinfezione a 65 C gt difficile tenere sotto controllo il tempo di disinfezione in quanto occorre elevare la temperatura non solo ai bollitori ma anche nelle reti di distribuzione gt anche dopo il trattamento si costretti a distribuire acqua troppo calda non essendo presente una regolazione indipendente a valle dei bollitori Normalmente considerando tali difficolt opportuno modificare il sistema di regolazione adottando quello basato sull uso del termostato e del miscelatore Irraggiamento UV La luce ultravioletta a 254 nm in grado di inattivare i batteri dimerizzando la timina presente nel DNA in modo da ostacolarne la replicazione E un metodo alternativo di disinfezione efficace in prossimit del punto di applicazione Non avendo effetto residuo non adeguato come unica modalit al trattamento di un intero edificio dal momento che Legionella persiste nel biofilm nei punti morti e nelle sezioni stagnanti dell impianto Procedura L apparecchio deve essere installato in prossimit del punto di utilizzo L acqua fluisce all interno di una camera idraulica dove viene esposta alla luce ultravioletta generata da lampade al mercurio All origine dell irraggiamento UV necessario applicare lo shock termico o la clorazione al fine di contenere la contaminazione microbiologica nel resto dell impianto Vantaggi L apparecchio viene facilmente inst
163. li interventi I gestori di tutti gli impianti elencati sono tenuti a conservare la documentazione relativa a eventuali modifiche apportate a ciascun impianto a rischio gt interventi di manutenzione ordinari e straordinari relativi al controllo del rischio applicati su ciascun impianto a rischio gt operazioni di pulizia e disinfezione applicati su ciascun impianto a rischio Tale documentazione deve essere messa a disposizione degli Organi di Controllo quando richiesto Pag 62 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi 5 10 Provvedimenti di emergenza in presenza di cluster Disattivazioni di impianti A scopo preventivo subito dopo averle ispezionate e provveduto a raccogliere campioni per il controllo analitico tutte le attrezzature non essenziali identificate come possibili fonte di contagio ad esempio piscine per idromassaggio fontane ornamentali ecc devono essere disattivate fino a che vengano completati gli accertamenti analitici del caso una volta ultimati gli accertamenti qualora gli stessi risultino positivi deve essere effettuata al pi presto la disinfezione ambientale seguita dalla successiva verifica della sua efficacia Sospensione dell attivit della struttura interessata La decisione se chiudere o meno la struttura in presenza di un cluster deve essere presa sulla base della valutazione del rischio effettuata tenendo conto della tipologia della struttura coinvol
164. lic health implications Clin Infect Dis 28 33 38 Castellani Pastoris M Ciceroni L Lo Monaco R Goldoni P Mentore B Flego G Cattani L Ciarrocchi S Pinto A Visca P 1997 Molecular epidemiology of an outbreak of Legionnaires disease associated with a cooling tower in Genova Sestri Ponente Italy Eur J Clin Microbiol Infect Dis Dec 16 12 883 92 Coetzee N Duggal H Hawker J Ibbotson S Harrison TG Phin N Laza Stanca V Johnston R Iqbal Z Rehman Y Knapper E Robinson S Aigbogun N An outbreak of Legionnaires disease associated with a display spa pool in retail premises Stoke on Trent United Kingdom July 2012 Euro Surveill 2012 Sep 13 17 37 doi pii 20271 CDC 2003 Guidelines for Infection Control in Dental Health Care Settings 2003 MMWR Cloud J L Carroll K C Pixton P Erali M and Hillyard D R 2000 Detection of Legionella species in respiratory specimens using PCR with sequencing confirmation J Clin Microbiol 38 1709 1712 Cosentini R Tarsia P Blasi F Roma E and Allegra L 2001 Community acquired pneumonia role of atypical organisms Monaldi Arch Chest Dis 56 527 534 Costa J da Costa M S and Verissimo A 2010 Colonization of a therapeutic spa with Legionella spp a public health issue Res Microbiol 161 18 25 Declerck P Behets J van H V and Ollevier F 2007 Detection of Legionella spp and some of their amoeba hosts in floating
165. lla presenza di inibitori della corrosione Non produce composti organoalogenati Riduce la crescita del biofilm Svantaggi D luogo alla formazione di sottoprodotti inorganici clorito e clorato della disinfezione Alle concentrazioni pi elevate gt 0 4 mg L manifesta un azione corrosiva nei confronti delle reti di distribuzione dell acqua calda sanitaria ed influisce negativamente sulla qualit dell acqua distribuita Ozonizzazione L ozono un eccellente biocida in grado di danneggiare irreversibilmente il DNA dei microorganismi Viene introdotto in acqua alla concentrazione di 1 2 mg L da un generatore operante in funzione della velocit di flusso dell acqua da trattare Essendo caratterizzato da un tempo di emivita estremamente breve non mostra effetto residuo per cui non pu essere impiegato nel trattamento sistemico dell impianto Ha un minimo impatto sul biofilm produce sottoprodotti e ad alte dosi pu danneggiare le condutture La sua efficacia risulta moderatamente influenzata dal pH e dalla temperatura dell acqua Pag 140 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Disinfezione con monoclorammina Il trattamento con monoclorammina viene impiegato da oltre 20 anni negli USA per la disinfezione delle acque potabili In Italia stato recentemente sperimentato nel trattamento di disinfezione dell acqua calda sanitaria Procedura Viene introdotto in acqua alla concentr
166. lo elencate nelle presenti lineeguida sottopporre a revisione la specifica valutazione del rischio e effettuare una disinfezione dell impianto In assenza di casi Se meno del 20 dei campioni prelevati risulta positivo l impianto idrico deve essere ricampionato almeno dagli stessi erogatori risultati positivi dopo aver verificato che le correnti pratiche di controllo del rischio siano correttamente applicate Se il risultato viene confermato si deve effettuare una revisione della valutazione del rischio per identificare le necessarie ulteriori misure correttive L impianto idrico deve essere ricampionato dopo l applicazione delle misure correttive Se oltre il 20 dei campioni prelevati risultano positivi necessaria la disinfezione dell impianto e deve essere effettuata una revisione della valutazione del rischio per identificare le necessarie ulteriori misure correttive L impianto idrico deve essere ricampionato almeno dagli stessi erogatori risultati positivi Tra 1001 e 10 000 In presenza di casi A prescindere dal numero di campioni positivi necessario effettuare la disinfezione dell impianto e una revisione della valutazione del rischio per identificare le necessarie ulteriori misure correttive L impianto idrico deve essere ricampionato dopo la disinfezione almeno dagli stessi erogatori risultati positivi Sia in presenza che in assenza di casi l impianto deve essere sottoposto a una disinfezione sostit
167. ltri assoluti giustificato dal fatto che tali dispositivi mostrano un elevata efficienza di ritenzione compresa tra 85 H10 e il 99 995 H14 per gli HEPA e tra il 99 9995 U15 e il 99 999995 U17 per gli ULPA Inalazione introduzione con l inspirazione nell apparato respiratorio di sostanze volatili o liquidi aerosolizzati Inibitori di corrosione prodotti chimici che proteggono i metalli dalla corrosione mediante 1 promozione di un film sottile di ossido di metallo passivazione ad opera di inibitori anodici 11 formazione di una barriera fisica pellicola sottile per deposizione controllata Inibitori del calcare sostanze chimiche usate per controllare la formazione del calcare Microaspirazione inalazione di secrezioni oro faringee nell albero bronchiale E un meccanismo di per s fisiologico sempre presente in noi anche se non ce ne accorgiamo per esempio come succede durante il sonno ma che tende ad accentuarsi in caso di turbe della coscienza e della deglutizione Microrganismo un organismo di dimensioni microscopiche come i batteri funghi protozoi e virus NDMA N Nitrosodimetilammina Organoalogenati vengono indicati come composti organoalogenati i composti organici che contengono nella loro molecola almeno un atomo di alogeno bromo cloro fluoro iodio Pastorizzazione trattamento termico effettuato a temperatura elevata per un determinato tempo al fine di distruggere i patogeni p
168. lvere in polmonite grave l esordio pu essere insidioso con febbre malessere osteoartralgie tosse lieve non produttiva I quadri radiologici non sono patognomonici potendosi riscontrare addensamenti di tipo alveolare focali singoli o multipli monolaterali o disseminati con o senza evoluzione escavativa come quadri inizialmente a impegno interstiziale A volte possono essere presenti sintomi gastrointestinali neurologici e cardiaci alterazioni dello stato mentale sono comuni generalmente non associati a meningismo In un paziente affetto da legionellosi a impronta sistemica possono essere presenti uno o pi dei seguenti segni e sintomi bradicardia relativa lieve aumento delle transaminasi ipofosfatemia diarrea e dolore addominale Tra le complicanze della legionellosi vi possono essere ascesso polmonare empiema insufficienza respiratoria shock coagulazione intravasale disseminata porpora trombocitopenica e insufficienza renale La polmonite da Legionella non ha quindi caratteristiche cliniche che permettano di distinguerla da altre forme atipiche o batteriche di polmonite comunitaria n ha stigmate specifiche che consentano di sospettarla tra le eziologie di polmonite nosocomiale e o dell ospite immunocompromesso Come tale va sempre sospettata sul piano clinico tra le infezioni polmonari comunitarie e nosocomiali Non a caso le linee guida della American Thoracic Society prevedono antibiotici sempre attivi verso Legionella
169. mente quando si osserva scendere il livello per garantire l umidit La presenza di CO al 2 5 utile per la crescita di alcune legionelle ma non essenziale v Centrifuga in grado di arrivare a 3000 100 g Y Micropipette 100 1000 uL e relativi puntali sterili pipette sterili Y Fluidificante a base di dithiothreitolo preparazioni commerciali v Piastre BCYE agar e BCYE agar con aggiunta di supplemento selettivo MWY GVPC ecc per la preparazione dei terreni vedi norma di riferimento allegato 5 Y Acqua distillata sterile v Spatole ad L monouso sterili v Nel caso in cui si debbano analizzare frammenti di tessuti fornirsi anche di omogeneizzatore Potter a pestello con capacit di 5 10 mL Y Pinze e Bisturi sterili Y Piastre Petri sterili Y Congelatore lt 70 10 C Procedimento Secrezioni respiratorie escreato bronco lavaggio tracheoaspirato fluido pleurico drenaggio toracico ecc L escreato ed il tessuto polmonare contengono sostanze inibenti lo sviluppo di Legionella Pertanto se non sono stati diluiti al momento del prelievo opportuno diluire i campioni in una piccola quantit 500 1000 uL di acqua distillata sterile oppure in brodo preferibilmente non contenente NaCI Se l espettorato molto denso deve essere risospeso con 200 1000 uL di fluidificante a base di dithiothreitolo disponibile in commercio E consigliabile centrifugare 1 campioni diluiti e non per concentrare le
170. mento con acqua filtrata es acqua che passata attraverso un filtro di 0 2 um e quindi risciacquare con alcool isopropilico ed asciugare con aria forzata o in un essiccatoio Usare solo acqua sterile non acqua distillata che non sterile per riempire i serbatoi dei dispositivi usati per l umidificazione e nebulizzazione Seguire le specifiche istruzioni del produttore per l uso degli umidificatori per l ossigeno Non utilizzare umidificatori ambientali di largo volume che producono aerosol es umidificatori tipo venturi a ultrasuoni o disco rotante e che sono quindi veri nebulizzatori a meno che non sia possibile sterilizzarli o sottoporli a disinfezione di alto livello almeno una volta al giorno e riempirli solo con acqua sterile Tra un trattamento e l altro sullo stesso paziente pulire disinfettare risciacquare con acqua sterile se il risciacquo necessario e asciugare i nebulizzatori di farmaci di piccolo volume in line o manuali Parto in acqua Il sistema di alimentazione dell apposita vasca deve essere privo di Legionella in analogia con quanto indicato per i reparti a rischio molto elevato Le vasche per il parto preferibilmente progettate per questo specifico uso dopo il parto devono essere ben pulite e successivamente disinfettate con prodotti adeguati ad es clorodonatori Un intervento aggiuntivo di pulizia e disinfezione anche prima del parto pu essere opportuno se trascorso molto tempo dall ultimo
171. n etal 1985 3 L beliardensis Non noto Lo Presti et al 2000 4 L birminghamensis Si Wilkinson et al 1988 Brenner DJ et al 1980 Tang W P et 5 L bozemanii 2 Si al 1984 6 L brunenti Non noto Wilkinson et al 1988 7 L busanensis Non noto Park et al 2003 8 L cardiaca Si Pearce et al 2012 9 L cherrii Non noto Brenner et al 1985 10 L cincinnatiensis Si Thacker etal 1988 11 L drancourtii Non noto La Scola et al 2004 12 L dresdenensis Non noto L cketal 2010 sp nov 13 L drozanskii Non noto Adeleke et al 2001 14 L dumoffii Si Brenner etal 1980 15 L erythra 2 Si Brenner etal 1985 16 L fairfieldensis Non noto Thacker et al 1991 17 L fallonii Non noto Adeleke et al 2001 18 L feeleii Si Herwaldt et al 1984 19 L geestiana Non noto Dennis et al 1993 20 L gormanii Si Morrisetal 1980 21 L gratiana Non noto Bornstein et al 1989b 22 L gresilensis Non noto Lo Presti et al 2001 23 L hackeliae 2 Si Brenner et al 1985 24 L impletisoli Non noto Kurokietal 2007 sp nov 25 L israelensis Non noto Bercovier et al 1986 26 L jamestowniensis Non noto Brenner et al 1985 27 L jordanis Si Cherry et al 1982 28 L lansingensis Si Thacker et al 1992 29 L londiniensis 2 Non noto Dennis et al 1993 30 L longbeachae 2 Si McKinney et al 1981 31 L lytica comb nov Non noto Drozanski 1991 Hookey et al 1996 32 L maceachernii Si Brenner et al 1985 33 L massiliensis
172. n sistema di controllo automatico del funzionamento dell impianto di disinfezione e di monitoraggio in continuo delle concentrazioni del disinfettante Si No Notazioni Impianto d acqua fredda sanitaria Se presenti pi di un impianto d acqua fredda sanitaria tale sezione da compilare separatamente per ognuno di essi Fonte di approvvigionamento dell acqua all impianto O Rete idrica municipale O Pozzo O Mista Materiale i delle condutture Se sono presenti serbatoi di raccolta dell acqua fredda destinata al consumo umano essi sono In muratura Prefabbricati In cemento armato Se prefabbricati essi sono isolati termicamente Si No Se presenti il loro collegamento idraulico L In serie L In parallelo O Non applicabile Numero serbatoi Capact totale Capacit parziali Se presenti effettuato lo svuotamento e la pulizia almeno annuale dei serbatoi Si N No FR AF 1 Se lo svuotamento e la pulizia almeno annuale dei serbatoi non effettuata essa compensata da un azione di controllo alternativa O Si O No U Non applicabile se non presenti Pag 124 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Notazioni FR AF 2 ASSENZA di rami morti linee di distribuzione mai utilizzate Si O Nol Non applicabile sono gi in atto adeguate misure di compenso di tale fattore di rischio
173. nanti o a ridotto utilizzo costituiti dalle tubazioni di spurgo o prelievo le valvole di sovrappressione ed i bypass presenti sugli impianti ove si riscontri un incremento significativo della crescita microbica che possa costituire un incremento del rischio legionellosi utilizzare appropriati trattamenti disinfettanti provvedere se necessario a applicare un efficace programma di trattamento dell acqua capace di prevenire sia la formazione di biofilm che potrebbe fungere da luogo ideale per la proliferazione della Legionella sia la corrosione e le incrostazioni che indirettamente possono favorire lo sviluppo microbico Pag 58 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi i JU k D 5 6 ove le caratteristiche dell impianto lo permettano l acqua calda sanitaria deve avere una temperatura d erogazione costantemente superiore ai 50 C Per evitare il rischio di ustioni necessario installare rubinetti dotati di valvola termostatica TMV Qualora le caratteristiche dell impianto o il rischio ustioni non possa essere mitigato con rubinetti dotati di valvola termostatica e quindi la temperatura d esercizio d impianto ricada all interno dell intervallo di proliferazione della Legionella lt 50 C compensare questo fattore di rischio con l implementazione di un attivit avente efficacia analoga es disinfezione su base continua dell impianto incremento degli spurghi dei ser
174. ne attraverso il confronto con il ceppo isolato dai casi di malattia avvenuti sia in pazienti italiani che stranieri al ritorno nel loro Paese Altri ceppi di particolare interesse ad esempio quando nella scheda di sorveglianza il paziente riferisce il contatto con un ambiente particolare o mai documentato potranno essere inviati allo stesso Laboratorio Nazionale di Riferimento Le prove biochimiche possono aiutare solo relativamente l identificazione Infatti Legionella non fermenta gli zuccheri e solo alcune prove enzimatiche sono presenti in una o pi specie Le colonie compaiono mediamente dopo un periodo da 3 a 10 giorni di incubazione con aspetto piccolo di colore bianco grigio leggermente convesse con bordi a vetro smerigliato se osservate con uno stereomicroscopio con luce incidente obliqua ad un ingrandimento di almeno 30x Su terreno MWY contenente coloranti quali ad esempio il blu di bromotimolo e porpora di bromocresolo alcune specie possono assumere una colorazione caratteristica secondo la specie stessa Se osservate sotto raggi UV a lunghezza d onda di 366 nm alcune specie L bozemanii L gormanii L dumoffi L anisa L cherrii L steigherwaltii L gratiana L tucsonensis e L parisiensis mostrano un autofluorescenza bianco blu oppure rossastra L rubrilucens e L erytra Prova differenziale preliminare Effettuare subcolture di ogni colonia tipica sia su BCYE agar sia su BCYE agar senza L cisteina o su com
175. necessario richiesta anche la disincrostazione e la regolazione degli ugelli nebulizzatori Canalizzazioni degli impianti centralizzati Sulla base della valutazione del rischio le canalizzazioni devono essere preliminarmente pulite e successivamente disinfettate mediante nebulizzazione con apparecchiature idonee del prodotto disinfettante Tale operazione deve essere eseguita in pi punti della distribuzione aeraulica per consentire il dispensamento del prodotto disinfettante su tutta la superficie delle canalizzazioni 5 7 Gestione degli impianti di raffreddamento a torri evaporative o a condensatori evaporativi La qualit dell acqua utilizzata nelle torri evaporative e nei condensatori evaporativi deve essere controllata attraverso analisi microbiologiche periodiche In Tabella 7 sono indicati i tipi di intervento da attuare sulla base della concentrazione di Legionella riscontrata in tale tipologia d impianto Si raccomanda di sottoporre a trattamento chimico o analogo per risultati l acqua di raffreddamento al fine di controllare il rischio che possa essere favorito lo sviluppo microbico a causa della mancanza di un adeguata copertura biocida Il trattamento dell acqua di raffreddamento deve essere anche finalizzato a ridurre il rischio incrostazioni e corrosioni nell impianto la cui influenza indiretta nei confronti del potenziale di proliferazione batterica significativa Tali trattamenti devono costituire par
176. nere conto del volume filtrato Se un campione parzialmente o totalmente inibito l analisi deve essere ripetuta diluendo il campione fino ad ottenere la rilevazione attesa per il controllo interno di inibizione Per verificare la capacit di quantificazione nel sistema utilizzato consigliabile l uso periodico di DNA di riferimento a titolo noto e certificato Per l analisi dei campioni mediante qPCR raccomandato l uso di kit commerciali che attestino la validazione secondo la norma ISO TS 12869 sopra riportata o AFNOR NF T90 471 Qualit de l eau D tection et quantification des Legionella et ou Legionella pneumophila par concentration et amplification g nique par r action de polym risation en cha ne en temps r el RT PCR Avril 2010 Pag 107 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi N B I campioni analizzati mediante Real Time PCR che hanno dato esito negativo possono non essere analizzati mediante coltura In questo caso il risultato verr espresso come DNA di Legionella non rilevato mediante Real Time PCR Al contrario se i campioni sono positivi per Real Time PCR devono essere analizzati mediante coltura ed esprimere il risultato come indicato nell allegato 4 Pag 108 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ALLEGATO 7 REVISIONE CIRCOLARE 400 2 9 5708 DEL 29 12 93 Facendo seguito alle precedenti circolari ministerial
177. no comunicare al committente al fine di consentire le idonee misure di prevenzione e controllo a tutela della salute pubblica Tali dati saranno indicati come preliminari e dovranno essere successivamente confermati Concentrazione per filtrazione con posa diretta della membrana sul terreno di coltura Per i campioni che contengono basse concentrazioni di Legionella ad es acqua fredda di un impianto idrosanitario o acque della rete municipale ecc si pu utilizzare la concentrazione per filtrazione con posa diretta della membrana sul terreno di coltura Agitare il campione d acqua manualmente prima della filtrazione v Analizzare da 10 a 1000 mL prendere nota del volume di campione filtrato del campione d acqua Y Dividere il campione in due aliquote di pari volume e filtrare Una di esse sar trattata con acido l altra no Y Effettuare il trattamento con acido direttamente sul filtro con 30 5 mL di soluzione acida vedi nota Allegato 2 lasciando agire per 5 minuti Y Eliminare l acido per filtrazione e lavare la membrana con 20 5 mL di soluzione PAGE o un altro tampone corrispondente v Rimuovere con cautela la membrana dal supporto con pinzette sterili e porla a testa in su direttamente sul terreno di coltura BCYE o GVPC o MWY assicurando che nessuna bolla d aria sia intrappolata sotto v Trattare l altra parte di campione allo stesso modo senza aggiunta di acido Y Incubare a 36 2 C in aerobiosi in ambiente umido con
178. no essere installati filtri a maggiore efficienza Sistemi di umidificazione Non consentito l utilizzo di sistemi di umidificazione che possono determinare ristagni d acqua Si sconsiglia l uso di umidificatori con ricircolo d acqua interno all Unit di Trattamento dell Aria Batterie di scambio termico Nel caso di batterie di raffreddamento le superfici alettate ed in particolare le vasche di raccolta della condensa costituiscono i luoghi dove maggiormente possono proliferare microrganismi e muffe Risulta pertanto necessario installare vasche dotate della dovuta inclinazione in modo da evitare ristagni e realizzarle con materiali anticorrosivi per agevolarne la pulizia Gli scarichi delle vasche devono essere adeguatamente sifonati Silenziatori I materiali fonoassorbenti impiegati di solito sono del tipo poroso e fibroso e quindi particolarmente adatti a trattenere lo sporco e di difficile pulizia Si raccomanda quindi l impiego di finiture superficiali che limitino tali inconvenienti anche se questo porta ad una maggiore estensione delle superfici e quindi a costi pi elevati Inoltre si raccomanda di osservare le distanze consigliate dai costruttori tra tali dispositivi e gli umidificatori Canalizzazioni Ai fini di una buona manutenzione delle condotte dell aria occorre progettare costruire ed installare i sistemi aeraulici tenendo anche presente le seguenti esigenze manutentive gt prevedere la possibil
179. nomediate Istituto Superiore di Sanit Dott ssa Maria Cristina Rota Primo Ricercatore Centro Nazionale Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute Istituto Superiore di Sanit Dott ssa Maria Scaturro Ricercatore Dipartimento di Malattie Infettive Parassitarie ed Immunomediate Istituto Superiore di Sanit Dott Mario Venditti Professore Associato di Malattie Infettive Universit la Sapienza Responsabile della Unit di Programma Clinica delle Infezioni Ospedaliere del Policlinico Umberto I di Roma Dott Enrico Veschetti Ricercatore Dipartimento Ambiente e connessa Prevenzione primaria Istituto Superiore di Sanit Pag 5 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi GLOSSARIO Aerosol in questo documento definito come una sospensione di particelle costituite da minuscole goccioline di acqua in genere con diametro interno lt 5 um che possono contenere Legionella ed essere inalate in profondit nei polmoni Anticorpo sostanza che si forma nel sangue e distrugge o neutralizza le tossine o altri componenti microbici noti in genere come antigeni Gli anticorpi si formano come conseguenza dell introduzione nel corpo di un antigene di cui sono antagonisti Aria condizionata un sistema di trattamento dell aria in cui temperatura umidit e purezza dell aria sono controllate entro limiti determinati Aspirazione vedi microaspirazione Batteri organism
180. non ancora validata a livello internazionale essa pu ad oggi essere solo consigliata per una rapida analisi di numerosi campioni prelevati da siti probabilmente associati ad un caso o ancor pi a un cluster di legionellosi potendo in tempi brevi escludere i siti negativi ed identificare quelli positivi I campioni risultati positivi devono essere comunque analizzati con il metodo colturale 1 7 Terapia I batteri appartenenti al genere Legionella sono microrganismi essenzialmente intracellulari Di conseguenza tutti gli agenti antimicrobici efficaci nel trattamento delle legionellosi devono essere in grado di concentrarsi ed essere attivi a livello intracellulare Horwitz 1983 Inoltre questi stessi farmaci devono essere in grado di distribuirsi e persistere adeguatamente nei tessuti infetti da Legionella La Febbre di Pontiac ha una evoluzione benigna anche in assenza di specifico trattamento chemioterapico Tutte le altre malattie sostenute da Legionella species dalle pi comuni polmoniti alle meno frequenti infezioni extrapolmonari viceversa richiedono un trattamento specifico per ridurre la probabilit di un esito infausto Gli antibiotici che rispondono adeguatamente ai suddetti requisiti sono i chinoloni i macrolidi e con minor efficienza le tetracicline Al contrario tutte le betalattamine i carbapenem gli aminoglicosidi ed il cloramfenicolo sono inutili per il trattamento delle legionellosi in quanto non raggiungono concentr
181. nseguenza di quanto sopra esposto non devono essere installate gt in prossimit di finestre prese d aria a parete di edifici prese d aria di impianti di condizionamento in modo da evitare che l aria di scarico proveniente dalle torri e dai condensatori evaporativi entri negli edifici gt in zone destinate a frequentazione o raccolta di pubblico In particolare le bocche di scarico delle torri e dei condensatori devono essere posizionate almeno 2 metri al di sopra della parte superiore di qualsiasi elemento o luogo da proteggere finestre prese d aria luoghi frequentati da persone o ad una distanza in orizzontale di almeno 20 metri preferibilmente superiore ai 50 metri o pi elevate in presenza di venti dominanti Per il calcolo delle distanze si considerino come riferimento i punti pi vicini tra loro tra la bocca di scarico ed il luogo da proteggere Se la bocca di scarico dovesse essere posizionata al di sotto dei luoghi da proteggere per calcolare la distanza minima di separazione si deve tenere conto dell entit del flusso di emissione della sua velocit e della direzione del pennacchio nell atmosfera Specifiche di installazione possono essere desunte da linee guida tecniche e dalla legislazione vigente in Spagna Abad Sanz Isabel et al 2006 Ministerio de Sanidad y Consumo 2003 In ogni caso si dovr tenere in debita considerazione la direzione dei venti dominanti della zona oggetto dell installazione
182. ntrollo della legionellosi Liquido di Montaggio Soluzione tampone 0 5 M pH 9 a Carbonato di sodio Na C0 5 3 g sciolti in 100 mL di H O b Bicarbonato di sodio NaHCOs 4 2 g sciolti in 100 mL di H2O Mescolare 4 4 ml di a con 100 ml di b Il pH dovrebbe essere 9 0 Tuttavia per correggerlo si possono aggiungere non pi di 17 mL di a nei 100 mL di b Glicerina tamponata di montaggio Soluzione tampone 0 5 M pH 9 1mL Glicerina neutra 9 mL Mescolare con un magnete ma non agitare Mantenere al buio avvolgendo la bottiglia con carta argentata Determinazione della presenza di DNA di Legionella mediante Real Time PCR Strumenti materiali e reagenti Frigorifero in grado di mantenere una temperatura di 5 3 C Centrifuga in grado di arrivare a 11000 100 g Micropipette10 100 1000 uL e relativi puntali sterili con filtro Provette eppendorf sterili da 1 5 mL Provette eppendorf sterili da 0 2 mL Thermocycler PBS Proteinase K Etanolo 96 100 Kit di estrazione di DNA da liquidi corporei tessuti Primers e sonde per l amplificazione di geni specifici per Legionella pneumophila e eventualmente anche Legionella specie DNA di Legionella come controllo positivo Tris EDTA TE buffer nuclease free H50 nuclease free Per l estrazione di DNA genomico sia da secrezioni respiratorie sia da tessuto consigliabile l uso di sistemi di estrazione automatizzati che limitano le cross contaminazioni garantiscono r
183. ntrollo della legionellosi dovrebbe corrispondere alle sospensioni dei DNA genomico di L pneumophila usati come standard Anche in questo caso bisogna fare test di calibrazione utilizzando diluizioni in base 10 di una soluzione contenente DNA plasmidico genomico o oligonucleotidi a concentrazione nota Amplificazione di DNA mediante qPCR Esistono vari kit disponibili in commercio per la determinazione e quantificazione di Legionella in campioni d acqua per i quali resta valido quanto indicato fino ad ora Inoltre numerosi studi sono stati pubblicati che valutano sistemi in house anch essi basati su qPCR che possono essere presi ad esempio per l analisi di campioni d acqua Joly et al 2006b Morio et al 2008 Valutazione di sistemi in house aspetti generali La qPCR un metodo che si basa sull amplificazione di un gene target evidenziata da una sonda marcata con un fluoroforo che ibridizza con una regione dell amplificato Quando si sviluppa un test di qPCR occorre innanzitutto ottimizzare i parametri di amplificazione numero di cicli temperature di ibridazione concentrazione di MgCl ecc e la composizione della miscela di reazione dNTPs primers sonda ecc Quindi bisogna valutare la sensibilit utilizzando delle diluizioni del DNA genomico standard a pi bassa concentrazione e la specificit del sistema Nel determinare la specificit dovranno essere eseguiti test di inclusivit su tu
184. o Beve alcolici Si No Non so Esposizione professionale Professione Ha lavorato nei 10 giorni precedenti l inizio della malattia Si No Luogo di lavoro Percorso casa lavoro Mezzo di trasporto a piedi automobile bicicletta bus treno C erano lavori in corso vicino al suo posto di lavoro Si Nog Non so Se si di che tipo costruzione o scavi A quale distanza circa dal luogo di lavoro Dove pranza di solito Il suo lavoro in un solo posto comporta viaggi Ha fatto una doccia nel luogo di lavoro nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi Si No Non ricordo Se si quante volte Nel luogo dove lavora c e l aria condizionata Si No Non so Se si c una torre di raffreddamento Si No Non so C una torre di raffreddamento vicino al suo posto di lavoro Si No Se si dove Abitazione Vive in Casa indipendente Condominio Altro Se vive in un condominio la produzione di acqua calda nel suo appartamento Autonoma Condominiale Non so Tipo di caldaia Ad accumulo Boiler Istantanea Non so L acqua potabile Municipale Individuale pozzo sorgent
185. o In gruppo Individuale periodo da a Attivita di giardinaggio uso di autolavaggio esposizione a nebulizzatori d acqua ecc SI NO specificare sito e data Trattamenti e cure inalatorie anche presso stabilimenti termali aerosol ossigenoterapia SI NOLI NON NOTO Nome e indirizzo Uso di docce vasche per idromassaggio presso impianti sportivi stabilimenti balneari o frequentazione di centri benessere e piscine nei 10 giorni precedenti l esordio SII NOL Specificare tipo di struttura Indagine Ambientale a cura del Dipartimento di Prevenzione SI NO Se SI specificare il luogo e il materiale analizzato Se SI L Positiva Negativa Se Positiva specificare Specie e Sierogruppo Note Generalit e recapito del medico compilatore NomeCognome Ospedale Reparto Indirizzo Tel Fax Data Compilazione Allegato 11 Questionario per l indagine di focolai epidemici Caso n Focolaio Riferimento scheda di sorveglianza della legionellosi n dell anno Data dell intervista Informazioni personali Nome e cognome Data di nascita Et Sesso Maschio Femmina Residenza via Tel Comune Provincia Domicilio abituale via Tel Comune Provincia Persona che risponde al questionario
186. o prenderlo con una pinza sterile e strisciarlo su una piastra di terreno selettivo e non selettivo 2 Porre il tessuto su una piastra Petri sterile 3 Dopo aver selezionato una porzione di tessuto densa grigia o rossastra tagliare una piccola sezione pi grande possibile ma in grado di essere contenuta nell omogeneizzatore aiutandosi con le pinze e bisturi sterili Trasferire il campione con le pinze all interno di un omogeneizzatore Potter Aggiungere 500 1000 uL di acqua distillata sterile Omogeneizzare il tessuto con il pistone Prelevare met della sospensione e trattarla per 30 min a 50 C Inoculare 100 e 250 uL su una o pi piastre di BCYE sia del campione non trattato che trattato al calore che del non trattato distribuendo il campione sulla piastra con una spatola 9 Incubare per 10 gg circa osservando le piastre quotidianamente Le colonie di Legionella se presenti nel campione saranno visibili mediamente dopo un periodo gt a 3 giorni in qual caso si procede con gli opportuni test identificativi Allegato 5 DoS ON UN de Immunofluorescenza diretta DFA I campioni clinici da analizzare possono essere freschi o congelati di recente provenienti da secrezioni respiratorie o da tessuti polmonare renale ecc Strumenti materiali e reagenti Microscopio ottico per osservazione in fluorescenza corredato di obiettivo 25x e possibilmente 50x Incubatore a 36 1 C Omogeneizzatore a pestello Potter con provett
187. o di utilizzo La microfiltrazione consente la rimozione di Legionella dall acqua in uscita al punto di utilizzo mediante l impiego di una barriera meccanica 0 2 um E un sistema di trattamento localizzato facile da installare basato sull impiego di filtri che devono essere sostituiti con regolarit a causa del progressivo intasamento Trova applicazione in particolar modo nei reparti dove sono ricoverati pazienti ad elevato rischio Trattamento Termico Numerosi studi hanno dimostrato l effetto inattivante prodotto dall incremento di temperatura dell acqua calda nelle reti idriche ospedaliere ed alberghiere Negli impianti ove l acqua costantemente mantenuta a temperature comprese tra 50 e 55 C viene inibita la proliferazione di Legionella Valori superiori a 60 C riducono il numero di colonie in modo proporzionale al tempo di esposizione pastorizzazione Per il trattamento di disinfezione si utilizzano due approcci lo shock termico e la disinfezione termica Pag 136 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Shock termico Procedura Consiste nell elevare la temperatura dell acqua a 70 80 C per tre giorni consecutivi assicurando il suo deflusso da tutti i punti di erogazione per almeno 30 min al giorno Alcuni autori raccomandano lo svuotamento preventivo dei serbatoi di acqua calda la loro pulizia e la successiva decontaminazione con 100 mg L di cloro per 12 14 ore D
188. o grave si dovrebbe fare ricorso ad altri test diagnostici La sua presenza tuttavia pu essere a volte intermittente ma si rileva anche in corso di terapia Pag 16 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi antibiotica Luck et al 2002 Questo test attualmente validato esclusivamente per L pneumophila sierogruppo 1 anche se in una certa percentuale di casi stata riscontrata positivit a seguito di infezioni causate da altri sierogruppi di Legionella Benson et al 2000 Olsen et al 2009 Pertanto la positivit del test non implica necessariamente che l agente eziologico sia L pneumophila sierogruppo 1 anche se questa la situazione pi frequente La conferma pu essere ottenuta solo con l utilizzo di altri metodi diagnostici coltura sierologia La determinazione pu essere effettuata attraverso due metodi metodo immunoenzimatico EIA e metodo immunocromatografico ICT Il trattamento del campione prima dell analisi indicato nell Allegato 2 Il metodo immunoenzimatico L EIA ha una specificit dell 80 85 simile a quella della coltura Svarrer CW et al 2012 Helbig J et al 2003 Hackman et al 1996 Kazandjian et al 1997 ma una sensibilit maggiore La determinazione dell antigene urinario mediante EIA il metodo di scelta per la diagnosi di infezione da L pneumophila sierogrouppo 1 Svarrer CWet al 2012 Cosentini et al 2001 Formica et al
189. o ove possibile IMPIANTO ACQUA CALDA SANITARIA Hino E E Stima dell attuale livello di a Controllo del Rischio Livello di Rischio stata fornita risposta Legionellosi negativa No Controllo del Rischio da Uguale o superiore a 5 incrementare immediatamente 3 su 3 intervenendo sui fattori di Rischio individuati FR AC Compreso tra 2 e 4 Controllo del Rischio da 2 su 3 Pag 132 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi migliorare attivando celermente azioni di controllo dei Fattori di Rischio individuati FR AC Inferiore o uguale a 1 Controllo del Rischio complessivamente adeguato Prestare comunque attenzione al Fattore di Rischio qualora individuato FR AC e ridurlo ove motivato opportuno 1su3 IMPIANTO A TORRE EVAPORATIVA CONDENSATORE EVAPORATIVO Numero di domande di rischio FR TC alle quali stata fornita risposta negativa No Stima dell attuale livello di Controllo del Rischio Legionellosi Livello di Rischio Uguale a 3 Controllo del Rischio da incrementare immediatamente intervenendo sui fattori di Rischio individuati FR TC 3 su3 Uguale a 2 Controllo del Rischio da migliorare attivando celermente azioni di controllo dei Fattori di Rischio individuati FR TC 2su3 Uguale o inferiore a 1 Controllo del Rischio complessivamente adeguato Prestare comunque attenzione al Fattore di Risc
190. o per i lavoratori poco probabile che si propaghi nella comunit sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche Pertanto sulla base di quanto definito all Art 271 il Datore di Lavoro ha l obbligo di valutare il rischio legionellosi presso ciascun sito di sua responsabilit e di conseguenza deve gt effettuare la valutazione del rischio legionellosi tenendo conto di tutte le informazioni disponibili sulle caratteristiche dell agente biologico e sulle modalit lavorative che possano determinarne l esposizione gt adottare misure protettive e preventive in relazione al rischio valutato gt revisionare la valutazione del rischio legionellosi in occasione di modifiche significative dell attivit lavorativa o degli impianti idrici od aeraulici o qualora siano passati 3 anni dall ultima redazione fanno eccezione quelle tipologie di strutture per cui richiesto un pi frequente aggiornamento della valutazione del rischio strutture sanitarie termali gt se la valutazione mette in evidenza un rischio per la salute o la sicurezza dei lavoratori adottare misure tecniche organizzative procedurali ed igieniche idonee al fine di minimizzare il rischio relativo adottare misure specifiche per le strutture sanitarie e veterinarie per i laboratori e per i processi industriali adottare specifiche misure per l emergenza in caso di incidenti che possono provocare la dispersione nell ambiente dell
191. oco utilizzate Ricircolo dell acqua calda sanitaria anello di distribuzione Erogatori a servizio di bagni e o docce distali erogatori sentinella Addolcitori Il campionamento dei punti di controllo deve riguardare l acqua sanitaria sia calda che fredda Quando questa lt 20 C il numero dei campioni pu essere ridotto La definizione di quali e quanti punti di controllo sottoporre a campionamento deve essere motivata dalla valutazione del rischio legionellosi cosi come la frequenza d esecuzione di tali controlli analitici lt SANNA Impianti di raffreddamento a torri evaporative condensatori evaporativi I campioni devono essere prelevati dal bacino tenendosi lontani dal punto di immissione dell acqua tramite galleggiante e o dal ritorno caldo dalle utenze torri evaporative E sufficiente a meno di risultanze diverse derivanti dalla valutazione del rischio legionellosi il prelievo di un campione per ciascun impianto di raffreddamento E opportuno in presenza di eventi epidemici effettuare anche un campionamento dell aria che viene espulsa dalle torri condensatori evaporativi Modalit di prelievo Acqua calda Il volume consigliabile di almeno 1 litro Per la ricerca di Legionella in condizioni di utilizzo comune ossia un campione istantaneo per simulare l eventuale esposizione da parte di un utente prelevare senza flambare o disinfettare al punto di sbocco e senza far scorrere precedentemente l acqua
192. olecolari essa deve indossare un differente camice per le due diverse analisi In particolare durante la fase di preparazione della Real Time PCRdeve sempre indossare i guanti utilizzare materiale monouso idoneo per al metodo Real Time PCRed avere a disposizione un set di micropipette per la Real Time PCRben distinto da quello usato per l esame colturale Aree di lavoro Il laboratorio deve avere idealmente 3 aree di lavoro fisicamente distinte 1 Area per la concentrazione dei campioni e l estrazione del DNA 2 Area per la preparazione della miscela di reazione della Real Time PCR 3 Area per l amplificazione Campionamento I campioni devono essere raccolti in contenitori sterili con tutte le precauzioni necessarie Sul contenitore e o su un registro devono essere indicati luogo e data del prelievo volume e temperatura e se stato effettuato un trattamento con biocidi Nel caso in cui si utilizzi la Real Time PCR per analisi di routine se si prevede che il i campioni siano negativi possibile campionare un solo litro Nel caso in cui si debbano investigare cluster epidemici sempre consigliato il prelievo di 2 litri d acqua che saranno utilizzati possibilmente mescolati in sospensione omogenea Qualora non fosse possibile fare un unica sospensione analizzare una Pag 105 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi prima met di ciascun litro con la Real Time PCR ed eventualmente se po
193. ome ad esempio interdire il suo impiego nella preparazione dei pasti E inoltre necessario informare adeguatamente gli operatori sanitari e l utenza Anche eventuali nuove tecniche di disinfezione dovranno essere compatibili con i criteri di potabilit dell acqua stabiliti dalla legge e sottoposte ad una valutazione da parte del Ministero della Salute Pag 53 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi 5 INDICAZIONI PER LA PROGETTAZIONE LA REALIZZAZIONE E LA GESTIONE DEGLI IMPIANTI 5 1 Introduzione La prevenzione delle infezioni da Legionella si basa essenzialmente gt sulla corretta progettazione e realizzazione degli impianti tecnologici che comportano un riscaldamento dell acqua e o la sua nebulizzazione impianti a rischio Sono considerati tali in primis gli impianti idro sanitari gli impianti di condizionamento con umidificazione dell aria ad acqua gli impianti di raffreddamento a torri evaporative o a condensatori evaporativi gli impianti che distribuiscono ed erogano acque termali le piscine e le vasche idromassaggio gt sull adozione di misure preventive manutenzione e all occorrenza disinfezione atte a contrastare la moltiplicazione e la diffusione di Legionella negli impianti a rischio Per quanto tali misure non garantiscano che un sistema o un suo componente siano privi di Legionella esse contribuiscono a diminuire la probabilit di una contaminazione batteri
194. on eccede 10 UFC L Sulla base delle evidenze emerse durante l ispezione igienico sanitaria qualsiasi fattore che potrebbe comportare un pericolo immediato per la salute umana dovuto all inquinamento dell aria respirata deve essere eliminato mediante sanificazione dell impianto Sanificazione dell impianto Unit di trattamento aria Tutte le batterie di scambio termico le vasche di raccolta dell acqua di condensa gli umidificatori i ventilatori le serrande e le griglie devono essere puliti utilizzando uno o una combinazione dei seguenti metodi lance ad aria ad alta pressione sistemi a vapore apparecchiature ad acqua aspirazione con aspiratori dotati di filtri HEPA detergenti non aggressivi disinfettanti sistemi manuali Le operazioni di pulizia non devono causare alcun danno apprezzabile n provocare l erosione o la modifica della disposizione delle alette di passaggio dell aria NSNS SS SN Pag 60 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Sezione filtrante La sezione filtrante deve essere accuratamente pulita ed ogni residuo o ruggine deve essere rimosso I filtri devono essere regolarmente sostituiti nel rispetto delle specifiche fornite dal costruttore Umidificatori adiabatici Sulla base della valutazione del rischio il circuito della sezione di umidificazione deve essere regolarmente sanificato senza compromettere l integrit del componente Qualora
195. on o senza idromassaggio grotte cure inalatorie inalazioni nebulizzazioni e polverizzazioni aerosol docce nasali humages insufflazioni endotimpaniche irrigazioni vaginali docce rettali cure idroponiche percorsi vascolari In relazione alle caratteristiche delle acque termali della patologia da trattare dell applicazione termale l acqua pu essere utilizzata tal quale trattata o diluita con acqua di acquedotto per ridurne la densit per i bagni ove il trattamento e o la diluizione siano espressamente previsti e consentiti nell ambito del riconoscimento ministeriale dell acqua termale e delle relative propriet e utilizzi dell acqua medesima Pag 39 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Gli stabilimenti e gli alberghi termali in ambienti diversi da quelli dedicati alle cure da anni ormai integrano l offerta delle prestazioni terapeutiche con quelle pi propriamente di benessere Le prestazioni comprendono bagni con idromassaggio docce filiformi docce francesi bagno turco sauna fanghi massaggi piscine con zone con idromassaggio ecc Le caratteristiche della microflora tipica delle acque termali ed il fatto che queste siano utilizzate a temperature per lo pi comprese tra 1 30 ed i 40 C costituiscono condizioni favorenti lo sviluppo e la sopravvivenza di Legionella Le apparecchiature le cure termali per le quali maggiore il rischio di trasmissione possono e
196. ondere a tutte le domande Nome della struttura recettiva Citt Regione Data di notifica del cluster da parte del ISS gg mm aa Presso la struttura recettiva sopramenzionata stata condotta un indagine ambientale e una valutazione del rischio Sulla base dei risultati dell indagine si dichiara che SI NO N A E stato effettuato il campionamento ambientale Legionella stata isolata dall impianto idrico se si specificare specie e sierogruppo Misure preventive erano gi in atto prima della notifica del cluster Misure di controllo intraprese in risposta al cluster se si specificare iperclorazione shock termico altro specificare Le misure di controllo sono soddisfacenti Il gestore della struttura stato informato della necessit di adottare misure preventive a lungo termine La struttura recettiva rimane aperta se no un nuovo rapporto deve essere inviato all ISS prima della riapertura O OU LJ OOO UD O OU LJ OOOO LIO OOO LJ OOOO LIU Data del presente rapporto__ __ gg mm aa Nome della persona che ha compilato il rapporto Commenti Per favore inviare per email a rota iss it oppure per fax al n 06 44232444 Pag 120 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ALLEGATO 11 QUESTIONARIO PER L INDAGINE DI FOCOLAI EPIDEMICI Pag 121 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi ALLEGATO 12 LISTA DI CONTROLLO PER
197. orni Vetust dell impianto Distribuzione di ciascun impianto idrico a rischio Presenza di sistemi di disinfezione in continuo installati sull impianto idro sanitario tipo di impianto caratteristiche del disinfettante modalit di monitoraggio delle concentrazioni del disinfettante ecc Distribuzione di ciascun impianto aeraulico a rischio Registro di manutenzione con tutti gli interventi ordinari e straordinari effettuati sugli impianti Qualora il Registro di Controllo fosse ancora da redigere raccogliere informazioni su eventuali lavori svolti o su interventi di disinfezione effettuati Materiale occorrente v v v Borsa sempre pronta con tutte le attrezzature e 1 materiali necessari e dispositivi di protezione individuale guanti maschere occhiali Borsa isotermica per il trasporto dei campioni Uno schema dove registrare i dettagli del campionamento effettuato luogo temperatura stanza volume d acqua prelevato condizioni particolari del sito ruggine calcare conformit con le leggi vigenti ecc vedere pi avanti Schema di campionamento Bottiglie sterili con capacit minima di 1 L preferibilmente di vetro o polietilene o contenitori simili contenenti una concentrazione di tiosolfato di sodio pentaidrato come indicato nella norma UNI EN ISO19458 al punto 4 2 3 quando sappiamo che potrebbe essere stato utilizzato cloro come sistema di disinfezione altrimenti se il sistema di disinfezione utilizza ion
198. otici ed antifungini presenti nei terreni selettivi 2Per limitare quanto pi possibile il tempo di attesa dell esito dell analisi si suggerisce di effettuare subito una diluizione 1 10 del solo campione non trattato quando si presume che ci sia un elevata concentrazione di legionelle ad es campioni provenienti da impianti non trattati con biocida e correlati con casi di malattia e del campione trattato con acido e al calore quando si presume che ci sia un elevato livello di contaminazione ad es campioni provenienti da torri di raffreddamento o da altri siti contaminati 3 In presenza di cluster o di focolai epidemici al fine di consentire una maggiore attendibilit del confronto genomico tra i ceppi ambientali e quelli di origine umana si suggerisce di analizzare un numero di colonie 5 Inoltre in questi casi necessario conservare i ceppi ambientali isolati e inviarli al pi presto al Laboratorio Nazionale di Riferimento Pag 95 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi campione originale tenendo conto anche delle eventuali diluizioni effettuate successivamente gt Per determinare il numero di UFC di Legionella presenti nel campione si deve considerare la piastra del campione non trattato o trattato acido e o calore che presenta il maggior numero di colonie confermate gt Se attraverso le procedure di analisi ed identificazione si ottengono dati di quantificazione prima dei 10 giorni si posso
199. phila serogroup 1 in water and clinical samples Appl Environ Microbiol 77 1708 1717 Ministerio de Sanidad y Consumo Real Decreto del Ministerio de Sanidad y Consumo por el que se establecen los criterios higi nico sanitarios para la prevenci n y control de la legionelosis Real Decreto 865 2003 2003 Montagna M T Tato D Napoli C Castiglia P Guidetti L Liguori G Petti S and Tanzi M L 2006 Pilot study on the presence of Legionella spp in 6 Italian cities dental units Ann Ig 18 297 303 Morio F Corvec S Caroff N Le G F Drugeon H and Reynaud A 2008 Real time PCR assay for the detection and quantification of Legionella pneumophila in environmental water samples utility for daily practice Int J Hyg Environ Health 211 403 411 Mouchtouri V Velonakis E Tsakalof A Kapoula C Goutziana G Vatopoulos A Kremastinou J and Hadjichristodoulou C 2007 Risk factors for contamination of hotel water distribution systems by Legionella species Appl Environ Microbiol 73 1489 1492 Pag 72 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Muder R R 2000 Other Legionella species in G L Mandell J E Bennett and R Dolin eds Principles and practice of infectious diseases Elsevier Churchill Livingstone Philadelphia pp 2435 2441 Murdoch D R 2003 Nucleic acid amplification tests for the diagnosis of pneumonia Clin Infect Dis 36 1162 1170
200. pianti d acqua calda sanitaria che prevedono l utilizzo di boiler serbatoi centralizzati devono essere dotati di tali rubinetti La tipologia dei materiali Rogers et al 1994 utilizzati per la realizzazione dell impianto deve garantire la possibilit di eseguire adeguati trattamenti di disinfezione Copie dello schema dettagliato della rete idrica devono accompagnare la presentazione del progetto edilizio e restare a disposizione del proprietario gestore amministratore della struttura per la gestione degli interventi di manutenzione ordinaria e per eventuali richieste dei soggetti Pag 54 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi titolati ad eseguire controlli Ogni modifica delle reti deve comportare l aggiornamento delle suddette planimetrie Negli impianti d acqua calda sanitaria centralizzati il rischio di colonizzazione e crescita di Legionella pu essere minimizzato mantenendo costantemente la temperatura di distribuzione dell acqua al di sopra di 50 C Pertanto oltre a quanto sopra riportato nelle strutture con impianto centralizzato si raccomanda la realizzazione della rete di ricircolo dell acqua calda correttamente dimensionata tenuto conto della specifica del mantenimento dei 50 C Per evitare salti termici lungo la distribuzione idrica e raffreddamenti eccessivi dell acqua la rete di ricircolo deve essere pertanto adeguatamente bilanciata Negli impianti con rete di ric
201. pinzette sterili e posta in un contenitore di vetro o in provetta in plastica monouso sterile di capacit adeguata e richiudibile contenente 10 ml di diluente soluzione Ringer o Page vedere la composizione nella nota del presente Allegato o con l acqua dello stesso campione Si procede quindi al distacco dei microrganismi che sono stati trattenuti pipettando ripetutamente il diluente sulla membrana oppure mediante sfregamento della pipetta sulla membrana stessa oppure Si pu procedere anche allo sminuzzamento della membrana con forbici sterili In alternativa si pu usare una piastra Petri di 90 mm con 5 10 mL di diluente soluzione Ringer o Page o acqua dello stesso campione rimuovere 1 batteri adesi alla membrana con uno scraper o una spatola passarlo almeno due volte sull intera membrana e trasferire poi il volume di diluente in una provetta di plastica monouso sterile Si procede poi ad una agitazione vigorosa per 2 con il vortex In alternativa si possono utilizzare anche buste sterili dove si colloca la membrana con il diluente e poi si procede al massaggio con le dita attraverso la busta della membrana stessa per almeno 30 per rimuovere i batteri e ad un trattamento in bagno ad ultrasuoni vedi punto successivo Se si possiede un bagno ad ultrasuoni consigliabile trattare il concentrato da 2 a 10 minuti in alternativa al vortex assicurarsi che il livello di diluente che copre la membrana sia sotto il livello dell acqua nel
202. pioni pu essere ridotto Depositi o sedimenti Prelevare dallo scarico oppure dal fondo della raccolta di acqua una quantit gt SmL dopo aver eliminato l acqua dall alto Raccogliere in recipienti sterili di vetro o altro materiale monouso Incrostazioni Prelevare da tubature e serbatoi staccando meccanicamente con bisturi sterile il materiale depositatosi all interno Raccogliere in recipienti sterili di vetro o altro materiale monouso contenente una piccola quantit 2 5 mL di soluzione Ringer o Page o acqua sterile Biofilm Con un tampone sterile raccogliere il materiale depositato sulle superfici interne o esterne del punto terminale effettuare il prelievo prima di aprire il flusso d acqua dopo aver smontato il rompi getto o il diffusore della doccia Conservare il tampone in recipiente di vetro o altro materiale monouso provetta con tappo contenente una piccola quantit 2 5 mL di soluzione Ringer o Page o acqua sterile Filtri Il controllo deve essere eseguito su filtri utilizzati da diverso tempo e non su quelli lavati o sostituiti di recente Prelevare il filtro o una porzione di esso se di grandi dimensioni e conservarlo in un sacchetto di plastica sterile Trasporto e conservazione I campioni prelevati devono essere consegnati subito affinch l analisi possa essere iniziata preferibilmente entro le 24 ore dal prelievo e trasportati a temperatura ambiente al riparo dalla luce avendo cura di separare i campion
203. polmonite di grado lieve 1 pneumonia severity index score classi I III 2 CURB 65 score classe La durata delle varie terapie antibiotiche raccomandate si riferisce alle infezioni polmonari questa pu essere significativamente pi lunga nei pazienti con ascesso polmonare empiema endocardite o altre infezioni a sede extrapolmonare Levofloxacina ciprofloxacina claritromicina eritromicina rifampicina richiedono aggiustamenti posologici in caso di insufficienza renale Moxifloxacina azitromicina doxiciclina non richiedono aggiustamenti posologici in caso di insufficienza renale Tabella 4b Trattamenti raccomandati per polmonite di grado grave o in paziente immunocompromesso Antibiotico Dosi e durata di trattamento Prima scelta levofloxacina 500 750 mg ev ogni 24 h per 10 14 gg azitromicina 500 mg ev ogni 24 h per 7 10 gg Seconda scelta ciprofloxacina 400 mg ev ogni 8 ore per 14 gg o 750 per os BID moxifloxacina 400 mg ev ogni 24 ore per 14 gg Terza scelta eritromicina 0 75 1gr ev ogni 6 ore per 3 7 gg poi 500 mg ogni 6 ore per 21 in combinazione con rifampicina 99 300 600 mg per os o ev ogni 12 ore per 5 gg definizione di polmonite di grado grave 1 pneumonia severity index score class 2 CURB 65 score classi Il e III i IV e V La durata delle varie terapie antibiotiche raccomandate si
204. ppropriati dispositivi di protezione individuale maschere guanti occhiali vedi caratteristiche nel paragrafo DPI del capitolo Rischio di esposizione professionale e in laboratori adeguatamente attrezzati e dotati di cappe Biohazard di classe II con certificazione di conformit alla norma tecnica EN 12469 D Lgs 81 2008 e s m i Linee guida recanti indicazioni ai laboratori con attivit di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi G U N 29 del 5 febbraio 2005 In aggiunta alla protezione individuale l operatore durante l esecuzione della prova deve prestare la massima attenzione a mantenere le condizioni di sterilit del campione eliminando qualsiasi possibilit di cross contaminazione con eventuali altri campioni attraverso ad esempio imbuti e o porta filtro della rampa o altro sistema filtrante utilizzato pinzette ecc Il presente allegato riporta il metodo d analisi per la ricerca e quantificazione di Legionella nei campioni ambientali annullando e sostituendo quanto riportato nelle Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi del 2000 Tali indicazioni sono il frutto dell esperienza maturata dal laboratorio nazionale di riferimento per le legionelle dai laboratori regionali di riferimento e da altri laboratori di rilevanza scientifica nell applicazione delle norme delle Linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi del 2000 e delle ISO11731 1998 Water
205. prevenzione ed il controllo della legionellosi In particolare i controlli sono da eseguirsi presso le seguenti sezioni dell impianto considerate pi critiche Filtri da controllare lo stato di efficienza dei filtri misura della pressione differenziale tempo di esercizio Si raccomanda il periodico ricambio dei filtri nel rispetto delle specifiche fornite dal costruttore Batterie di scambio termico Vanno periodicamente pulite e disinfettate le vasche di raccolta della condensa e le superfici alettate con la rimozione dello sporco organico ed inorganico Umidificatori dell aria ambiente Deve essere assicurato che non si verifichi formazione di acqua di condensa durante il funzionamento tutte le parti a contatto con acqua in modo permanente devono essere pulite e se necessario periodicamente disinfettate Umidificatori adiabatici La qualit dell acqua utilizzata nelle sezioni di umidificazione adiabatica deve essere periodicamente controllata La frequenza di controllo deve essere fornita dalla valutazione del rischio legionellosi L incremento della carica batterica deve essere prevenuta mediante sistemi di disinfezione oppure mediante periodica pulizia dei sistemi La carica batterica totale dell acqua circolante non deve eccedere il valore standard di 10 UFC L con una temperatura di incubazione di 20 C 1 C e 36 C 1 C La presenza di Legionella negli umidificatori prossima allo 0 se la carica batterica n
206. q F Imad MA How SH Kuan YC 2011 Development of multiplex real time PCR for the rapid detection of five bacterial causes of community acquired pneumonia Trop Biomed 28 3 545 56 American Thoracic Society 2005 Guidelines for the management of adults with hospital acquired ventilator associated and healthcare associated pneumonia 388 4 16pp Aoki S Hirakata Y MiyazakiY Izumikawa K Yanagihara K Tomono K Yamada Y Tashiro T Kohno S and Kamihira S 2003 Detection of Legionella DNA by PCR of whole blood samples in a mouse model J Med Microbiol 52 325 329 Approved Code of Practice and guidance ACoP Legionnaires Disease The Control of Legionella Bacteria in Water Systems 2000 AWT T C o Legionella 2003 update and AWT statement Association of Water Technologies 2003 Bailleul E Magerman K Mewis A Peeters V Rummens J L and Cartuyvels R 2004 False positive result with BinaxNOW Legionella Antigen immunochromatographic ICT assay response to Helbig et al 2001 J Med Microbiol 53 173 Behets J Declerck P Delaedt Y Creemers B and Ollevier F 2007 Development and evaluation of a Taqman duplex real time PCR quantification method for reliable enumeration of Legionella pneumophila in water samples J Microbiol Methods 68 137 144 Benson R F Tang P W and Fields B S 2000 Evaluation of the Binax and Biotest urinary antigen kits for detection of Legionnaires disease due to m
207. r la ricerca di Legionella 85 MISURe di SICUFezza RM 85 Campionamento lari 87 Impianti idrosanitari ariete D 88 Impianti di raffreddamento a torri evaporative condensatori evaporativi 88 Modalit3 ti prelievo eroi o equ OR UR DH QI odes e Dei rc RP p EUM 88 Trasporto CONSERVAZIONG cs wapa osi Gto ade fend doe ba da tdi a E 89 Allegato 4 Ricerca e quantificazione di Legionella in campioni ambientali 91 MiSUre SE SIGHIeZZd suini 91 Strumentre Materiali onte alli 91 Terrenre diUehil icaro 92 Modalit di preparazione ara 92 Procedimento per campioni ambientali a matrice acquosa sse 94 Concentrazione per TAZ ONG ccs ices alal aa 94 Concentrazione per centrifugazione eese tetra tnt tn tanen 97 Procedimento per campioni ambientali a matrice non acquosa n 97 Brea cities 97 lyfereitzra i Mere 97 TAM PON Huet sia evi ondes pudore ubl edid bas aoa a aaa 97 gi M M aia 97 Espressione del TISU EAU s ossa et de ee a d bna etse ee oa adr ad bal eate epe a E 98 Campioni ambientali a matrice ACQUOSA ccccccccecesesestseeceeeeecececececeeecaeeeaeseaeeenensneneeees 98 Allegato 5 Identificazione e conservazione di Legionella 101 Misure di sicurezza arcella 101 Strumenti reagenti e Terteblbz oec e tei cod Ve aote aaa 101 Pro
208. raccogliere e trasmettere informazioni relative ai viaggi e alle indagini epidemiologiche ed ambientali effettuate per tutti i casi sia italiani che stranieri di legionellosi associata ai viaggi che si verificano nel loro paese I casi vengono generalmente notificati dai collaboratori del paese di residenza del turista al centro di coordinamento di Stoccolma occasionalmente possibile che la notifica venga fatta da un Paese diverso da quello di residenza del paziente tramite una password protetta del sito ELDSNet I casi devono essere notificati appena si hanno le informazioni epidemiologiche microbiologiche e relative al viaggio Il caso viene inserito nel database internazionale e il centro di coordinamento verifica l esistenza di altri casi collegati alla stessa struttura recettiva Se non ce ne sono il centro di coordinamento notifica immediatamente il caso singolo al collaboratore del paese in cui stata contratta l infezione che deve attivare l indagine epidemiologica ed ambientale La Figura 1 illustra i flussi informativi e le procedure d intervento da attuare in presenza di casi di legionellosi associata ai viaggi ECDE Stoccolma Collaboratore del Paese di infezione Collaboratore del Paese di infezione Rapporto non inviato o mancata valutazione del rischio Rapporto soddisfacente del centro collaboratore Rapporto idoneo del centro collaboratore Pag 28 di 144 Linee gu
209. re mediante l impiego di una valvola elettrica a due vie asservita ad un orologio programmatore Pag 137 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi gt si effettua il ricircolo dell acqua a 55 60 C in tutto l impianto di distribuzione per almeno 30 min al giorno preferibilmente durante le ore notturne al fine di limitare il consumo di acqua da parte degli utenti Vantaggi Negli impianti dotati del doppio sistema di regolazione della temperatura descritto in precedenza pu essere messa in atto immediatamente Non introduce contaminanti o sottoprodotti di disinfezione Svantaggi Questa procedura pur garantendo una buona efficacia richiede un elevato consumo di energia tale a volte da non essere compatibile con le vigenti disposizioni in materia di risparmio energetico Inoltre pu essere causa di ustioni agli utenti della rete idrica Nel caso di impianti in cui l acqua calda prodotta e distribuita a 48 50 C ovvero ad una temperatura leggermente superiore a quella di utilizzo la regolazione finale lasciata ai singoli rubinetti impianti con singola regolazione In tali condizioni a causa della minore temperatura il batterio della Legionella pu colonizzare sia i bollitori che le reti di distribuzione e di ricircolo La disinfezione termica di questi impianti non agevole dal momento che gt possono essere utilizzati solo sistemi di regolazione a punto fisso con almeno due livel
210. re deve essere estremamente limitato e non dovrebbe superare le 48h Legionella infatti un microrganismo aerobio e l assenza di ossigeno che inizia ad essere consistente dopo 2 giorni dal decesso pu contribuire alla perdita di vitalit del germe E descritto infatti che quando vengono analizzati campioni di questo tipo devono essere appena prelevati CDC Hospital laboratory diagnosis of Legionella infections 1987 sia per quanto sopra esposto sia per evitare l azione di sostanze inibenti e o la moltiplicazione di altri microrganismi interferenti Pag 78 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Non necessario l impiego di terreni di trasporto I campioni devono essere trasportati in laboratorio ed esaminati nel pi breve tempo possibile Se si prevede un tempo superiore a 30 min mantenere il campione refrigerato 5 3 C e analizzarlo entro 3 giorni Se possibile evitare il congelamento e se necessario effettuarlo temperatura lt 70 10 C I campioni provenienti da un prelievo effettuato a seguito di un autopsia se non analizzati entro il giorno stesso del prelievo devono essere congelati a lt 70t10 C Metodo colturale Strumenti materiali terreni e reagenti v Frigorifero in grado di mantenere una temperatura di 5 3 C Y Termostato regolabile alla temperatura di 36 1 C in cui alla base stata posta una vaschetta con acqua distillata sterile rimboccata periodica
211. re le necessarie ulteriori misure correttive L impianto idrico deve essere ricampionato dopo la disinfezione almeno dagli stessi erogatori risultati positivi Superiore a 10 000 Sia in presenza che in assenza di casi l impianto deve essere sottoposto a una disinfezione sostituendo i terminali positivi e a una revisione della valutazione del rischio L impianto idrico deve essere ricampionato almeno dagli stessi erogatori risultati positivi Pag 47 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Prevenzione della legionellosi correlata a procedure assistenziali Procedure inerenti le vie respiratorie Quando possibile per trattare le attrezzature ed i dispositivi semicritici articoli che vengono in contatto diretto o indiretto con le mucose delle basse vie respiratorie non alterabili dal calore e dall umidit usare la sterilizzazione a vapore o un alto livello di disinfezione Usare metodi di sterilizzazione a bassa temperatura per le attrezzature o i dispositivi sensibili al calore o all umidit La disinfezione deve essere seguita da un appropriato risciacquo asciugatura e confezionamento prestando attenzione a non contaminare gli articoli durante tale processo Usare acqua sterile per risciacquare i nebulizzatori e le altre attrezzature semicritiche per l assistenza respiratoria dopo che sono stati puliti e o disinfettati Se questo non possibile risciacquare lo stru
212. resenti nell acqua o in un alimento Real Time PCR un metodo di amplificazione del DNA reazione a catena della polimerasi o PCR che pu essere rilevata in tempo reale Il metodo permette anche la quantificazione delle molecole di DNA q PCR presenti nel campione Stagnazione condizione in cui l acqua cessa di fluire all interno di un sistema favorendo nel tempo la crescita microbica Torre evaporativa o torre di raffreddamento un dispositivo di dissipazione del calore che estrae calore nell atmosfera attraverso il raffreddamento di un flusso di acqua ad una temperatura inferiore La dissipazione del calore in una torre di raffreddamento avviene per evaporazione in quanto una quota dell acqua da raffreddare evapora in un flusso di aria in movimento contrario al fine di fornire un raffreddamento significativo alla parte rimanente del flusso d acqua Pag 7 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi THM trialometani Valutazione del rischio procedura volta ad identificare e valutare il rischio di legionellosi in sorgenti d acqua impianti idrici torri di raffreddamento ecc in edifici o siti industriali e determinare le azioni necessarie per ridurlo Valvola termostatica di miscelazione TMV erogatore in cui la temperatura in uscita pre selezionata e controllata automaticamente dalla valvola che rilascia l acqua ad una temperatura di solito compresa tra i 42 44 C
213. rme sperimentali Procedura Il reagente in soluzione stabilizzata viene immesso in rete mediante una pompa dosatrice controllata da un idoneo dispositivo di regolazione in funzione del flusso dell acqua da trattare La concentrazione in acqua proposta da alcuni autori per il controllo della contaminazione della rete idrica di 10 mg L per il perossido di idrogeno e di 10 ug L per lo ione argento Vantaggi L azione ossidante del perossido di idrogeno meno aggressiva di quella esercitata dal biossido di cloro o dal cloro Ad oggi non stata segnalata la formazione di sottoprodotti inorganici ed organici La concentrazione di ioni argento estremamente modesta e se ben gestita non determina carichi inquinanti Svantaggi Allo stato attuale non esistono ancora prove esaustive sul comportamento dinamico di tale disinfettante nel tempo Uno studio recente ha evidenziato la sua scarsa efficacia nei confronti di Legionella pneumophila sierogruppo 1 sottotipo Philadelphia Poich le concentrazioni di perossido di idrogeno e di ioni argento sono soggette a fluttuazioni necessario controllare sistematicamente il loro valore Tale tecnica non adatta al trattamento di reti idriche in acciaio zincato dal momento che lo zinco in grado di rimuovere l argento per ossidoriduzione Disinfezione con acido peracetico Alcune esperienze hanno dimostrato una discreta efficacia di questo biocida nei trattamenti shock Pag 142 di 144
214. ro Il biossido di cloro stato utilizzato con successo in acquedottistica e successivamente applicato nel controllo della contaminazione da Legionella negli impianti per la produzione di acqua sanitaria Rispetto al cloro ha il vantaggio di essere pi attivo nei confronti del biofilm Mostra una diversa efficacia in funzione dei materiali impiegati nella rete di distribuzione maggiore su gomma rispetto alla plastica mentre non sembra impiegabile in presenza di tubazioni in rame Procedura Il biossido di cloro viene prodotto in loco utilizzando un apposito generatore installato in prossimit del punto di immissione in rete La concentrazione efficace consigliata da alcuni autori varia tra 0 1 e 1 0 mg L a seconda delle peculiarit dell impianto delle caratteristiche chimiche dell acqua e del livello quali quantitativo della contaminazione da Legionella In caso di forte contaminazione microbiologica stato proposto il lavaggio temporaneo della rete di distribuzione con biossido di cloro a concentrazioni comprese tra 5 e 10 mg L assicurando il flussaggio di tutti i punti di prelievo Al termine del breve trattamento shock durante il quale deve essere interdetto il consumo dell acqua calda sanitaria ad uso potabile quest ultima viene drenata e sostituita con un nuovo apporto fino a ridurre la concentrazione del biocida ai livelli di routine 0 1 1 0 mg L Vantaggi La sua azione non influenzata dal pH dell acqua trattata o da
215. rsita degli Studi di Bari Aldo Moro Pag 116 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Prof M T Montagna Piazza G Cesare 11 70124 BARI Tel 080 5478476 Fax 080 5478472 e mail montagna igiene uniba it SARDEGNA Azienda Ospedaliera Bortzu Direzione Sanitaria del Presidio Dott ssa C Crociani Dott M Liguori Piazzale Ricchi 1 09134 Cagliari Tel 070 539805 070 539804 Fax 070 539803 e mail claudiacruciani aob it e mail marcoliguori aob it Azienda Ospedaliero Universitaria di Sassari Unit operativa di Igiene e Medicina Preventiva Prof I Mura Via Padre Manzella 4 07100 Sassari Tel 079 228293 Fax 079 228472 e mail igiene uniss it SICILIA Dipartimento di Igiene MedicinaPreventiva e Sanit Pubblica PoliclinicoUniversitario Torre Biologica 3 piano Prof S A Delia Via Consolare Valeria 98125 Messina Tel 090 2212444 Fax 090 2213351 e mail adelia unime it VALLE D AOSTA S C Microbiologia Azienda Unit Sanitaria Locale Dott Piergiorgio Montanera Tel 0165 544479 Fax 0165 544447 Locale Valle d Aosta Via Guido Rey 5 11100 AOSTA e mail pmontanera Q ausl vda it VENETO Azienda Ospedaliera di Padova Prof G Pal UO Microbiologia e Virologia Via Giustiniani 2 35128 Padova Pag 117 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Tel 049 8213088 Fax 049 8213054 8211997 Giorgio palu un
216. rutture turistico recettive Molti studi hanno dimostrato l ampia diffusione del genere Legionella nei sistemi idrici delle strutture turistico recettive e termali Bonetta et al 2010 Borella et al 2005 Bornstein et al 1989 Castellani et al 1999 Costa et al 2010 Erdogan and Arslan 2007 Kura et al 2006 Martinelli et al 2001 Mouchtouri et al 2007 Per questo motivo e per le importanti ricadute in termini di salute pubblica di immagine e di implicazioni legali importante adottare misure di prevenzione e controllo attraverso una attenta valutazione e gestione del rischio Valutazione del rischio Per un efficace prevenzione d obbligo che il gestore di ogni struttura turistico recettiva effettui con periodicit biennale preferibilmente annuale la valutazione del rischio legionellosi ovvero del rischio che nella struttura possano verificarsi uno o pi casi di malattia La valutazione deve essere effettuata da una figura competente responsabile dell esecuzione di tale attivit ad es igienista microbiologo ingegnere con esperienza specifica ecc La valutazione del rischio fondamentale per acquisire conoscenze sulla vulnerabilit degli impianti in termini di e potenziali di proliferazione batterica al loro interno e di esposizione ad aerosol d acqua che essi possono determinare e stima del possibile impatto potenzialmente causato dagli impianti sulla salute dei loro utenti e pi in generale dei
217. s 81 2008 e s m i Linee guida recanti indicazioni ai laboratori con attivit di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi G U N 29 del 5 febbraio 2005 In aggiunta alla protezione individuale l operatore durante l esecuzione della prova deve prestare la massima attenzione a mantenere le condizioni di sterilit del campione eliminando qualsiasi possibilit di contaminazione con eventuali altri campioni o con l ambiente circostante Strumenti reagenti e Terreni Cappa a flusso laminare Biohazard di classe 2 Lampada UV a lunghezza d onda di 366 20 nm Stereomicroscopio a luce laterale con obiettivo ingrandimento 30x Microscopio a fluorescenza con obiettivi 25x e 50x Termostato regolabile alla temperatura di 36 2 C in cui alla base stata posta una vaschetta con acqua distillata sterile rimboccata periodicamente quando si osserva scendere il livello per garantire l umidit La presenza di CO al 2 5 utile per la crescita di alcune legionelle ma non essenziale v Piastre BCYE agar con e senza L cisteina per la preparazione vedi norma ISO di riferimento 11731 v Anticorpi monoclonali contro Legionella pneumophila coniugati con fluoresceina isotiocianato FITC per eseguire immunofluorescenza diretta Y Reagenti per agglutinazione al lattice in grado di riconoscere i sierogruppi di Legionella pneumophila 1 15 e altre specie Y Reagenti per agglutinazione diretta o altri reagenti ad es
218. sit del confronto con il riferimento normativo anche per i piccoli numeri lt 10 colonie calcolare il numero delle unit formanti colonia di Legionella presenti in 1 litro UFC L in base al numero delle colonie contate sulla piastra considerata al numero delle colonie confermate tra quelle sottoposte a conferma al volume filtrato secondo la seguente formula C _kxzxVs nxV Cs numero totale dei microrganismi confermati nel volume di riferimento del campione Vs 1000 mL k numero di colonie confermate tra quelle sottoposte a conferma n n numero di colonie tipiche sottoposte a conferma Z numero di colonie tipiche contate sulla membrana Vt volume di campione saggiato in mL Vs volume di riferimento per l espressione dei risultati 1000 mL Se in tutte le piastre seminate non vengono riscontrate colonie ovvero non vengono confermate le eventuali colonie caratteristiche sospette esprimere il risultato come riportato nella tabella seguente Volume filtrato mL Risultato in UFC L gt 1000 1 lt 1000 gt 100 10 lt 100 gt 10 100 Incertezza di misura Normalmente al risultato non viene associata l incertezza di misura in quanto non significativa ai fini del confronto con i limiti di intervento indicati nel presente documento Nel caso in cui fosse richiesta la norma di riferimento la ISO 29201 15 01 2012 Water quality The variability of test results and the un
219. sitivo in Real Time PCR la seconda met mediante coltura Nel caso in cui un diverso volume d acqua prelevato bisogna indicarlo e tenerne conto nell analisi quantitativa I campioni devono essere analizzati immediatamente o entro 24 h dal prelievo In questo caso i campioni devono essere conservati a 5 3 C Concentrazione P Quando la concentrazione ottenuta mediante filtrazione i filtri devono essere in policarbonato o altro componente con bassa capacit di adsorbimento di proteine o DNA Non si possono usare filtri in cellulosa I filtri devono avere porosit 0 45um E preferibile non conservare i filtri a 5 3 C bens procedere subito con l estrazione del DNA genomico Decontaminazione Tutti 1 dispositivi ed il materiale riciclabile devono essere trattati per immersione o ammollo con una soluzione di ipoclorito 1 7 di cloro attivo o acido cloridrico 1 o detergente non ionico per almeno 30 minuti seguito da risciacquo per due tre volte con acqua distillata filtrata e sterilizzata a 121 1 C per 20 min La radiazione ultravioletta pu essere utilizzata per decontaminare strumentazione di piccole dimensioni o parti di essa micropipette pinzette porta filtro delle rampe di filtrazione ecc Estrazione di DNA genomico L estrazione del DNA genomico consiste nella lisi dei batteri e successiva purificazione dalle altre componenti batteriche in particolare da quelle sostanze che potrebbero inibire la
220. spa bath filter stones contaminated with Legionella pneumophila serogroup 5 Epidemiol Infect 134 385 391 Pag 71 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Lee J V Lai S Exner M Lenz J Gaia V Casati S Hartemann P Luck C Pangon B Ricci M L Scaturro M Fontana S Sabria M Sanchez I Assaf S and Surman Lee S 2011 An international trial of quantitative PCR for monitoring Legionella in artificial water systems J Appl Microbiol Legionella and the prevention of legionellosis WHO 2007 Leoni E Legnani PP 2001 Comparison of selective procedures for isolation and enumeration of Legionella species from hot water systems Journal of Applied Microbiology 2001 p 90 27 33Levi K Smedley J and Towner K J 2003 Evaluation of a real time PCR hybridization assay for rapid detection of Legionella pneumophila in hospital and environmental water samples Clin Microbiol Infect 9 754 758 Lowry P W Blankenship R J Gridley W Troup N J and Tompkins L S 1991 A cluster of legionella sternal wound infections due to postoperative topical exposure to contaminated tap water N Engl J Med 324 109 113 Lowry P W and Tompkins L S 1993 Nosocomial legionellosis a review of pulmonary and extrapulmonary syndromes Am J Infect Control 21 21 27 Luck P C Helbig J H and Shuppler M 2002 Epidemiology and laboratory diagnosis of Legionella infections
221. sponsabili Direttori Responsabili del Servizio di Prevenzione e Protezione della tutela della salute e sicurezza dei lavoratori nei siti civili industriali produttivi e le loro associazioni di categoria con l obiettivo di favorire l acquisizione delle conoscenze necessarie a controllare l intero ciclo d analisi e riduzione del rischio adottando le migliori soluzioni impiantistico gestionali atte a minimizzare il rischio nell ambito delle rispettive strutture di competenza I Dipartimenti di Prevenzione delle ASL dovranno inoltre valutare l opportunit di informare SANNA lt S i medici e la popolazione generale sulle misure utili a ridurre il rischio in particolare presso le proprie abitazioni soprattutto laddove vi siano pazienti immunocompressi E necessario che il Protocollo venga applicato in ogni struttura sia civile sia industriale nel quale siano presenti impianti potenzialmente a rischio legionellosi Pag 32 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi A seguire sono riportati 1 riferimenti specifici alle comuni differenti tipologie di struttura e d impianto a rischio legionellosi al fine di fornire una guida nell applicare il Protocollo del rischio in particolare le fasi 1 e 2 nella maniera pi adeguata alle specificit di ogni singolo caso rif Decreto Legislativo 9 Aprile 2008 n 81 e successive modifiche 3 2 Valutazione e gestione del rischio nelle st
222. squarella et al 2010 Per questo motivo importante ai sensi del citato D Lgs 81 2008 attuare sempre tutte le misure di sicurezza per evitare il rischio di esposizione a potenziali patogeni e creare un ambiente di lavoro sicuro nel quale trattare i pazienti Per minimizzare il rischio nel corso di procedure odontoiatriche vengono di seguito fornite indicazioni di buona pratica da applicare in tale ambito Per ridurre la contaminazione microbica e o la formazione del biofilm all interno dei circuiti idrici del riunito si raccomanda di eliminare dal circuito i tratti esclusi dalle correnti di flusso installare dispositivi antiristagno in grado di far circolare l acqua in continuo in particolare durante le pause lavorative alimentare il circuito con soluzioni sterili dopo averlo isolato dalla rete idrica disinfettare l acqua con trattamenti in continuo o discontinui Questi ultimi effettuati periodicamente o tra un paziente e il successivo utilizzando disinfettanti di alto livello evitano la possibilit di contaminazioni chimiche del campo operatorio riducono l esposizione degli operatori e minimizzano il rischio di selezionare microrganismi resistenti ma richiedono maggiore impegno di risorse e attenzione rispetto ai trattamenti in continuo d Per ridurre l esposizione del paziente ad aerosol potenzialmente contaminati e o minimizzare il rischio nei pazienti pi vulnerabili si consiglia di gt flussare ciascuno strumento accend
223. ssaggio fontane decorative Pag 87 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi gt acqua da sistemi per la respirazione assistita aerosol gt acqua e altre matrici tipiche di stabilimenti termali Impianti idrosanitari Nella rete idrosanitaria nonostante sia maggiore la probabilit di riscontrare il batterio nell impianto di distribuzione dell acqua calda necessario effettuare anche il campionamento dell impianto di distribuzione dell acqua fredda sanitaria da effettuarsi in relazione agli esiti della valutazione del rischio e negli altri casi indicati nel presente documento es verificarsi di un caso Il percorso dell acqua dovrebbe essere monitorato dal suo punto di partenza punto di alimento idrico della rete ossia dall allacciamento all acquedotto od al punto d emungimento d acqua di pozzo fino ai terminali di utilizzo erogatori sentinella A seguire si riporta l elenco dei principali punti di controllo da utilizzarsi come riferimento per la definizione della pi opportuna mappatura analitica della rete idrica oggetto d indagine Y Allacciamento all acquedotto od al punto d emungimento d acqua di pozzo Y Accumuli acqua fredda destinata al consumo umano serbatoi bollitori acqua calda sanitaria alla base e ad 1 3 dell altezza quando possibile Tutti i siti in cui possono essere presenti fenomeni di ristagno sedimentazione od incrostazioni significative Utenze p
224. ssarie a controllarlo v VVV WV Periodicita della valutazione del rischio I gestori di strutture recettive devono effettuare e revisionare regolarmente la valutazione del rischio almeno ogni 2 anni preferibilmente ogni anno ed ogni volta che ci sia motivo di considerare che la situazione possa essersi modificata ad esempio lavori di ristrutturazioni o rifacimento di parti d impianto esame batteriologico positivo con valori di legionella che richiedono intervento Vedi Tabelle 6 e 7 La revisione deve essere documentata formalmente La valutazione del rischio deve comunque essere sottoposta a revisione con carattere d urgenza ad ogni segnalazione di un possibile caso di legionellosi In base ai risultati complessivi della valutazione del rischio andr preparato anche con l ausilio di personale tecnico qualificato un Piano scritto per il controllo e la manutenzione di ciascun impianto a rischio che specifichi tutti gli interventi da mettere in atto per controllarlo con particolare riferimento alle procedure di pulizia e disinfezione e loro relativa periodicit Gestione del rischio Per assicurare una riduzione ed un controllo del rischio legionellosi necessario che i gestori di strutture recettive adottino le misure preventive riportate nelle presenti Linee guida al Capitolo 4 Nel caso in cui queste misure di controllo non possano essere tutte immediatamente messe in atto e in una struttura turistico recettiva si valuti
225. ssere gt cure inalatorie inalazioni aerosol humages nebulizzazioni docce nasali sia per le caratteristiche delle apparecchiature utilizzate che per la tipologia degli utenti soggetti a rischio per patologie croniche dell apparato respiratorio gt bagni con idromassaggio gt docce d annettamento se previste Analogamente rappresentano una fonte di pericolo tutte le prestazioni erogate con acqua termale o non termale nei reparti benessere degli stabilimenti termali che comportano la formazione di aerosol Inoltre anche negli stabilimenti termali possono rappresentare una fonte di pericolo gli impianti di condizionamento e quelli idrosanitari Valutazione del rischio Anche in questo caso lo strumento fondamentale per assicurare una riduzione del rischio di contrarre la legionellosi negli stabilimenti termali costituito dall adozione di misure preventive Pertanto i gestori sono tenuti ad eseguire la valutazione del rischio che andr regolarmente aggiornata e documentata formalmente necessario che tale valutazione ed il conseguente Piano di autocontrollo comprendano in primo luogo gli impianti di distribuzione ed erogazione delle acque termali ma anche gli altri impianti idrici ed aeraulici a rischio Periodicit della valutazione del rischio I gestori di stabilimenti termali devono effettuare e revisionare la valutazione del rischio ogni anno ed ogni volta che ci sia motivo di considerare che la s
226. ssibilit di eseguire il test dell antigene urinario all interno dell ospedale o in service nell arco di 24 48 ore esecuzione del test e refertazione tutti gli ospedali che hanno reparti per trapianto di cellule staminali o di organo solido devono avere la possibilit di eseguire la coltura per Legionella Questa esigenza deriva dal fatto che tra i pazienti immunocompromessi sono frequenti casi di legionellosi sostenuti da ceppi diversi da L pneumophila di sierogruppo 1 e quindi la ricerca dell antigene urinario non sufficientemente sensibile tutti gli ospedali che non ospitano reparti per trapianto di cellule staminali o di organo solido devono comunque assicurare la possibilit di eseguire la coltura per Legionella in quanto rappresenta lo standard diagnostico ma ci pu avvenire anche in service o mediante invio dei campioni ai laboratori clinici di riferimento regionale incrementare nei clinici il sospetto diagnostico per la legionellosi associata a cure sanitarie Pag 49 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi In tutti i casi di polmonite insorta dopo l ingresso in ospedale a maggior ragione se in pazienti con aumentato rischio di contrarre la malattia Tabella 9 nella diagnosi differenziale deve essere sempre considerata la legionellosi per la quale devono essere richiesti i test di laboratorio opportuni Deve essere pertanto assicurata la disponibilit e deve essere p
227. sti nel corso del ricovero a trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche o a trapianto di organo solido pazienti sottoposti a chemioterapia particolarmente immunodepressiva ad es per leucemia mielogena acuta dell infanzia pazienti con granulocitopenia di lunga durata PMN neutrofili lt 500 mL e pazienti affetti da tumore sottoposti a chemioterapia preventiva e trattamento corticosteroideo ad alte dosi gt 5 mg kg di prednisone per pi di 5 giorni o prolungato 0 5 mg kg di prednisone per 30 giorni o pi o equivalenti aumentato in presenza di patologie condizioni individuali quali abitudine al fumo diabete mellito scompenso cardiaco BPCO nefropatie intervento chirurgico in anestesia generale tumori maligni infezione da HIV trattamento con corticosteroidi chemioterapia antitumorale radioterapia farmaci anti TNF a Tumor Necrosis Factor a o altri immunosoppressivi che per durata e o dosaggio dei farmaci non tale da indurre un immunodepressione profonda aumentare dell et e etilismo cronico e tossicodipendenza per via venosa e e e e 0 e jn Complessivamente le condizioni di cui al punto 2 sono molto diffuse nella popolazione generale e di conseguenza anche tra i pazienti ospedalizzati Pertanto pi che per definire i reparti a rischio vanno considerati come fattori di rischio individuali Pratiche sanitarie che aumentano il rischio e Parto in acqua e Pratiche san
228. sto motivo se ne consiglia l utilizzo La letteratura scientifica internazionale ha dimostrato la sostanziale equivalenza tra GVPC e MWY Leoni E et al 2001 Reinthaler et al 1993 Edelstein P et al 1982 Modalit di preparazione Aggiungere un appropriata quantit di polimixina B solfato a 100 mL d acqua per raggiungere una concentrazione pari a 10000 UI mL Mescolare e decontaminare mediante filtrazione per membrana Dispensare in aliquote da 5 ml in contenitori sterili e conservare a 20 3 C Scongelare a temperatura ambiente prima dell uso gt Aggiungere 20 mg di vancomicina idrocloruro a 20 mL d acqua mescolare e decontaminare mediante filtrazione per membrana Dispensare in aliquote da 1 mL in Pag 92 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi contenitori sterili e conservare a 20 3 C Scongelare a temperatura ambiente prima dell uso Aggiungere 2 g di anisomicina a 100 mL di etanolo e decontaminare mediante filtrazione per membrana Dispensare in 4 mL in contenitori sterili Aggiungere 10 mg di blu di bromotimolo a 10 mL d acqua mescolare e decontaminare mediante filtrazione per membrana Aggiungere 10 mg di porpora di bromo cresolo a 10 mL d acqua mescolare e decontaminare mediante filtrazione per membrana Gli antibiotici ad eccezione della anisomicina possono essere conservati fino a 6 mesi quando sono congelati Questo supplemento selettivo va aggiunto al BCYE dopo aver
229. sua parte Pag 33 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Caratteristiche e manutenzione degli impianti e dei terminali di erogazione pulizia disinfezione Caratteristiche dell acqua di approvvigionamento a ciascun impianto fonte di erogazione disponibilit di nutrimento per Legionella presenza di eventuali disinfettanti Vetust complessit e dimensioni dell impianto Ampliamento o modifica d impianto esistente lavori di ristrutturazione Utilizzo di gomma e fibre naturali per guarnizioni e dispositivi di tenuta Presenza e concentrazione di Legionella evidenziata a seguito di eventuali pregressi accertamenti ambientali campionamenti microbiologici Nell Allegato 12 riportata una Lista di controllo per agevolare la raccolta delle informazioni base di riferimento per l effettuazione di una preliminare stima dei fattori di rischio presenti in una determinata struttura E importante evidenziare che la Lista di controllo rappresenta solo il primo passo di Valutazione del Rischio legionellosi in quanto necessario elaborare ed approfondire i dati raccolti in maniera tale da poter definire su una scala la gravit del rischio e le relative priorit d intervento Per tale ragione maggiore la complessit impiantistica maggiore l esperienza di cui il valutatore del rischio deve disporre per definire con precisione il livello di rischio e le relative azioni di gestione nece
230. successivamente alla semina del concentrato tal quale in relazione a quanto si evidenzia a 48 72 di incubazione gt Calore prendere un aliquota es 1 0 5 mL di campione concentrato o diluito e metterlo in una provetta da centrifuga con tappo a vite ed incubare a 50 1 C per 30 2 min gt Acido con soluzione tamponata HCI KCI a pH 2 2 vedere la composizione nella nota dell Allegato 2 In tale caso centrifugare da 1 a 10 ml della sospensione concentrata a 3000 100 g per 30 min Rimuovere il sopranatante lasciando la met di quello centrifugato ed aggiungere un ugual volume della soluzione tamponata acida mescolare bene e lasciare a temperatura ambiente per 5 0 5 min gt Inoculare da 0 1 a 0 5 mL del campione concentrato tal quale trattato con il calore e o con acido e non trattato in una o due piastre di terreno selettivo per Legionella gt Incubare a 36 2 C in aerobiosi in ambiente umido con 2 5 di CO oppure in microaerofilia gt Esaminare le piastre per i primi 4 5 giorni ogni 24 ore Qualora nel campione ci fosse una elevata presenza di legionelle o di flora contaminante sar necessario eseguire sul campione concentrato diluizioni in base 10 10 e 10 con soluzione Ringer o soluzione Page eseguire se necessario di nuovo i trattamenti come indicato in precedenza e inoculare di nuovo le diluizioni non trattate e trattate su terreno selettivo gt Eliminare una piastra come negativa solo dopo almeno 10 giorni
231. swell T C 1996 Serological cross reaction between legionella and campylobacter in the rapid microagglutination test J Clin Pathol 49 584 586 Brabender W Hinthorn D R Asher M Lindsey N J and Liu C 1983 Legionella pneumophila wound infection JAMA 250 3091 3092 Buchbinder S Trebesius K and Heesemann J 2002 Evaluation of detection of Legionella spp in water samples by fluorescence in situ hybridization PCR amplification and bacterial culture Int J Med Microbiol 292 241 245 Buehler J W Kuritsky J N Gorman G W Hightower A W Broome C V and Sikes R K 1985 Prevalence of antibodies to Legionella pneumophila among workers exposed to a contaminated cooling tower Arch Environ Health 40 207 210 Burnsed L J Hicks L A Smithee L M Fields B S Bradley K K Pascoe N Richards S M Mallonee S Littrell L Benson R F and Moore M R 2007 A large travel associated outbreak of legionellosis among hotel guests utility of the urine antigen assay in confirming Pontiac fever Clin Infect Dis 44 222 228 Cameron S Roder D Walker C and Feldheim J 1991 Epidemiological characteristics of Legionella infection in South Australia implications for disease control Aust N Z J Med 21 65 70 Castellani P M Lo M R Goldoni P Mentore B Balestra G Ciceroni L and Visca P 1999 Legionnaires disease on a cruise ship linked to the water supply system clinical and pub
232. ta dell attuazione da parte del gestore delle misure raccomandate nei paragrafi precedenti delle caratteristiche degli eventuali altri soggetti esposti degli esiti ispettivi e se disponibili degli esiti analitici Pag 63 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi 6 RISCHIO LEGIONELLOSI ASSOCIATO AD ATTIVIT PROFESSIONALE 6 1 Introduzione Dato il numero elevato non qui possibile elencare tutte le attivit lavorative che possono presentare un rischio di legionellosi d altra parte la frequenza di questa patologia nei luoghi di lavoro non pu essere facilmente stimata in quanto non sono disponibili statistiche Il Decreto Legislativo 9 Aprile 2008 n 81 le cui disposizioni costituiscono attuazione dell articolo 1 della Legge del 3 Agosto 2007 n 123 per il riassetto e la riforma delle norme in materia di Salute e Sicurezza delle lavoratrici e dei lavoratori nei luoghi di lavoro mediante il riordino e il coordinamento delle medesime in un unico testo normativo considera il rischio derivante da Legionella nel suo Titolo X Esposizione ad agenti biologici All Allegato XLVI sia la Legionella pneumophila sia le rimanenti specie di legionelle patogene per l uomo Legionella spp sono classificate quali agente biologico del gruppo 2 ossia come definito all articolo 268 Classificazione degli agenti biologici un agente che pu causare malattie in soggetti umani e costituire un rischi
233. tato almeno altrettanto valido ad es disinfezione su base continua da applicarsi sulla tubazione di reintegro al serbatoio svuotare e disinfettare se necessario anche disincrostare i bollitori serbatoi di accumulo dell acqua calda sanitaria compresi i boiler elettrici almeno due volte all anno e ripristinarne il funzionamento dopo accurato lavaggio Nel caso in cui tale sanificazione non potesse essere applicata tale mancanza deve essere compensata dall implementazione di un attivit alternativa il cui effetto sia valutato almeno altrettanto valido disinfettare l impianto dell acqua calda sanitaria con cloro ad elevata concentrazione cloro residuo libero pari a 50 mg L per un ora o 20 mg L per due ore o con altri metodi di comprovata efficacia dopo interventi sugli scambiatori di calore Nel caso in cui la disinfezione per iperclorazione non potesse essere applicata tale mancanza deve essere compensata dall implementazione di un attivit alternativa il cui effetto sia valutato almeno altrettanto valido ispezionare mensilmente i serbatoi dell acqua sanitaria Accertarsi che tutte le coperture siano intatte e correttamente posizionate accertarsi che eventuali modifiche apportate all impianto oppure nuove installazioni non creino rami morti o tubazioni con scarsit di flusso dell acqua o flusso intermittente Ogniqualvolta si proceda a operazioni di disinfezione occorre accertarsi che siano oggetto del trattamento anche i rami stag
234. te integrante del processo di valutazione del rischio legionellosi Il trattamento biocida su base continua il cui utilizzo deve essere modulato sulla base del corretto esercizio tecnologico dell impianto deve essere supportato mediante interventi di disinfezione routinari le cui modalit e frequenza devono essere motivati dalla valutazione del rischio legionellosi Vanno inoltre attuati interventi di pulizia e drenaggio del sistema accompagnati dalla sua disinfezione Y prima del collaudo v alla fine della stagione di raffreddamento o prima di un lungo periodo di inattivit la cui durata dipendendo dalla tipologia di struttura presso cui l impianto esercitato deve essere definita dalla valutazione del rischio legionellosi v all inizio della stagione di raffreddamento o dopo un lungo periodo di inattivit la cui durata dipendendo dalla tipologia di struttura presso cui l impianto esercitato deve essere definita dalla valutazione del rischio legionellosi Y almeno due volte l anno nel caso di funzionamento continuativo dell impianto Pag 61 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Per minimizzare i problemi dovuti alla precipitazione di sali responsabili di incrostazioni va previsto il ricambio periodico di parte della massa d acqua circolante e qualora necessario l addolcimento dell acqua di reintegro all impianto I separatori di gocce sulle torri di raffreddamento
235. tenziale di esporre il paziente alla possibilit di contrarre l infezione da Legionella durante il periodo di ricovero nelle strutture sanitarie La Tabella 10 sintetizza le possibili fonti ed i meccanismi di trasmissione della Legionella correlata a procedure assistenziali Guidelines for Preventing Health Care Associated Pneumonia 2004 Singh et al 2004 Tabella 10 Fonti e meccanismi di trasmissione della legionellosi correlata a procedure assistenziali L esposizione al rischio avviene per via respiratoria per inalazione dei microrganismi da goccioline di acqua contaminata aerosolizzata che pu essere prodotta da docce umidificatori dell aria per contaminazione dei presidi usati per la terapia respiratoria o dispositivi medici usati sulle vie respiratorie attraverso meccanismi di aspirazione dell acqua pazienti portatori di sonde nasogastriche Non mai stata dimostrata trasmissione interumana Procedure coinvolte Procedure che coinvolgono l apparato respiratorio invasive e non e che necessitano di acqua per la sterilizzazione degli strumenti o per il loro funzionamento Possibili pratiche a rischio Broncoscopia Broncoaspirazione Broncolavaggio Ventilazione assistita Intubazione orotracheale Tracheostomia Sondino naso gastrico Trattamenti odontoiatrici Aerosol terapia Ossigeno terapia Parto in acqua Esempi di articoli semicritici usati sul tratto respiratorio Maschere facciali o tub
236. ti con Legionella occorre valutare la necessit di eventuali interventi di disinfezione secondo quanto indicato nelle Tabelle 7 e 10 utilizzando se necessario uno o pi dei metodi illustrati a seguire nelle presenti Linee guida Per impianti in esercizio presso strutture nosocomiali la frequenza dei controlli microbiologici a seguito degli interventi di disinfezione stabilita sulla base del livello di contaminazione riscontrato e di rischio di norma in caso di riscontri negativi i controlli successivi alla prima fase di monitoraggio microbiologico post disinfezione dovrebbero essere eseguiti per il primo anno a seguire almeno una volta a trimestre Se persiste la negativit nel secondo anno a seguire dovrebbero essere almeno semestrali dopo di che possono essere programmati secondo le risultanze della valutazione del rischio Se dopo l intervento di disinfezione i campioni sono ancora positivi deve essere effettuato un nuovo intervento e due successivi campionamenti immediatamente dopo la disinfezione e a distanza di circa 48 ore dalla stessa Tale procedura di rimedio deve essere ripetuta fino alla non rilevabilit della Legionella nei campioni di controllo microbiologico ricadendo a seguire nella situazione descritta precedentemente in merito agli esiti dell analisi microbiologica Comunicazione e formazione Data la peculiarit delle strutture sanitarie gli interventi fortemente raccomandati sono gt Formare i me
237. ti propri del riunito andrebbe realizzato un sistema di bypass utilizzando dispositivi sterili monouso o sterilizzabili Il rischio per altre categorie di lavoratori In letteratura sono riportati casi di legionellosi verificatisi tra lavoratori delle seguenti categorie NSNSS NS SN AS v Vigili del fuoco e altri operatori del soccorso pubblico e della difesa civile Movimentatori di terra minatori Lavoratori dell industria automobilistica Personale addetto alle operazioni di manutenzione pulizia delle torri evaporative Buehler et al 1985 e degli impianti di distribuzione trattamento acqua sanitaria Addetti alle piattaforme di trivellazione Pastoris et al 1987 Addetti agli impianti di depurazione Addetti alla pulizia di turbine nel settore industriale Giardinieri Den Boer et al 2007 Patten et al 2010 Stojek and Dutkiewicz 2002 Personale addetto alla vendita manutenzione di vasche per idromassaggio Operatori ecologici durante la pulizia delle strade con acqua a pressione Lavoratori delle cave di marmo durante le operazioni di taglio del marmo con acqua Addetti alla pulizia negli autolavaggi Anche sulla base di questa considerazione ciascun Datore di lavoro secondo quanto previsto dal D Lgs 81 2008 e successive modifiche ha l obbligo di considerare che il rischio di legionellosi pu riguardare sia i propri lavoratori che coloro che frequentano ciascun sito di sua responsabilit e pertanto si
238. tivit di prevenzione e protezione nei confronti di tutti i soggetti presenti considerando che al Titolo X del suddetto D Lgs 81 2008 la Legionella classificata al gruppo 2 tra gli agenti patogeni Le misure di sicurezza si dovranno realizzare a seguito del procedimento di valutazione del rischio indicato sempre al menzionato Titolo X e si dovranno attuare in conformit ai disposti del Titolo I del citato Decreto Legislativo riferendosi a quanto riportato negli Artt 15 e 18 L elaborazione del documento si basata sulle conoscenze presenti nella letteratura scientifica internazionale e ha tratto spunto anche da quanto riportato nelle linee guida prodotte a livello internazionale WHO europeo EWGLI e nazionale regionale Regione Emilia Romagna Con il presente documento si intende quindi riunire aggiornare e integrare in un unico testo tutte le indicazioni riportate nelle precedenti linee guida nazionali e normative pertanto esso le sostituisce integralmente Pag 9 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi 1 ASPETTI GENERALI 1 1 Introduzione Le legionelle sono presenti negli ambienti acquatici naturali e artificiali acque sorgive comprese quelle termali fiumi laghi fanghi ecc Da questi ambienti esse raggiungono quelli artificiali come condotte cittadine e impianti idrici degli edifici quali serbatoi tubature fontane e piscine che possono agire come amplificatori e disseminator
239. tt CL Tel Fax E mail Periodo di esercizio Annuale Stagionale da a Valutazione del rischio legionellosi effettuata dalla struttura Si O No Data emissione del pi recente Documento di Valutazione del rischio Legionellosi Notazioni Pag 122 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Piano di Gestione del rischio implementato dalla StrutturaU Si Notazioni Campionamenti microbiologici di controllo presenza Legionella spp effettuati Si 0 No Notazioni Registro d Igiene Manutenzione presente o documentazione equivalente Si U No Notazioni Monitoraggio Temperature acqua destinata al consumo umano Temperatur Temperatur 3 Identificazione duck Moved Kt ears Concentrazione MOM SEDET acqua calda acqua fredda nt Condizioni di pulizia Punto di rae qo di disinfettante sanitaria sanitaria diffusori rompigetto controllo se applicato Sistema di disinfezione acqua destinata al consumo umano Presente Si Se presente il disinfettante usato No Pag 123 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Se presente disponibile la Scheda di Sicurezza del disinfettante ad indicarne la sua composizione Si 0 No Se presente il dosaggio Automatico 0 Manuale Se presente stato implementato u
240. tti 1 sierogruppi di L pneumophila e su L spp e di esclusivit su una lista di patogeni appartenenti ad altre specie Water quality Detection and quantification of Legionellaspp and or Legionella pneumophila by concentration and genicamplification by quantitativepolymerasechainreaction qPCR ISO TS 12869 2012 Per le analisi preliminari e per tutte quelle successive bene preparare soluzioni stock di DNA standard primers sonde controllo interno di inibizione Le soluzioni stock vengono poi diluite alle concentrazioni di lavoro Soluzioni stock e soluzioni di lavoro devono essere conservate a 20 C La miscela di reazione deve essere preparata al momento Rilevazione quantitativa La rilevazione ottenuta mediante ampliconi specifici del genere Legionella e o specifici della specie L pneumophila Qualora si voglia determinare la quantit di DNA di Legionella presente nel campione sono necessari almeno quattro campioni di DNA genomico di L pneumophila ceppo ATCC 33152 a concentrazione nota espresso in unit genomiche UG un controllo interno di inibizione per verificare qualche inibizione presente nel DNA estratto dal campione un controllo negativo Tutti i campioni DNA standard controlli negativi e campioni test devono essere analizzati almeno in doppio Le concentrazioni sono espresse in unit genomiche per litro UG L di campione Se un volume differente stato utilizzato nella fase di concentrazione si dovr te
241. tti e alcune sezioni di questi tubi Talvolta possibile farlo rimuovendo un getto ma molto spesso sezioni di tubo dovr essere tagliato per ottenere l accesso adeguato L acqua della vasca deve essere testata microbiologicamente una volta al mese per la conta microbica aerobica totale coliformi E coli e Pseudomonas aeruginosa La conta microbica aerobica totale a 37 C deve essere lt 100 UFC mL e preferibilmente lt 10 UFC mL Pseudomonas aeruginosa dovrebbe essere presente in concentrazioni lt 10 UFC in 100 mL e i coliformi assenti in 100 ml Pag 38 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Tabella 8 Tipi di intervento indicati per concentrazioni di Legionella UFC L nelle vasche per idromassaggio Legionella UFC L Intervento richiesto Verificare che le correnti pratiche di controllo del rischio siano correttamente applicate L impianto idrico deve essere ricampionato dopo aver verificato che le correnti pratiche di controllo del rischio siano correttamente applicate Drenare l acqua e riempire di nuovo la vasca Ripetere il test il giorno successivo e 1 4 settimane pi tardi Se il risultato viene confermato si deve effettuare una revisione della valutazione del rischio per identificare le necessarie ulteriori misure correttive Chiudere immediatamente la piscina e escludere il pubblico dall area circostante Effettuare una clorazione shock con 50 mg L di cloro per un ora
242. ubiquitario la malattia pu manifestarsi con epidemie dovute ad un unica fonte con limitata esposizione nel tempo e nello spazio all agente eziologico oppure con una serie di casi indipendenti in un area ad alta endemia o con casi sporadici senza un evidente raggruppamento temporale o geografico Focolai epidemici si sono ripetutamente verificati in ambienti collettivi a residenza temporanea come ospedali o alberghi navi da crociera esposizioni commerciali ecc I casi di polmonite da Legionella di origine comunitaria si manifestano prevalentemente nei mesi estivo autunnali mentre quelli di origine nosocomiale non presentano una particolare stagionalit 1 2 Fonti di infezione modalit di trasmissione e fattori di rischio Il genere Legionella comprende 61 diverse specie sottospecie incluse e circa 70 sierogruppi Allegato 1 ma non tutte sono state associate a casi di malattia nell uomo Legionella pneumophila la specie pi frequentemente rilevata nei casi diagnosticati Fields et al 2002 ed costituita da 16 sieropgruppi di cui Legionella pneumophila sierogruppo 1 responsabile dell epidemia di Filadelfia causa del 95 delle infezioni in Europa e dell 85 nel mondo Anche in Italia l analisi della distribuzione di specie e sierogruppi isolati nel nostro territorio ha confemato la prevalenza di Legionella pneumophila ed in particolare del sierogruppo 1 nei casi di malattia Fontana et al 2014 Pag 10 di 144 Linee g
243. uendo i terminali positivi e a una revisione della valutazione del rischio L impianto idrico deve essere ricampionato almeno dagli stessi erogatori risultati positivi Superiore a 10 000 Pag 36 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Tabella 7 Tipi di intervento indicati per concentrazioni di Legionella UFC L negli impianti di raffreddamento a torri evaporative o a condensatori evaporativi Legionella UFC L Intervento richiesto Verificare che le correnti pratiche di controllo del rischio siano correttamente applicate L impianto idrico deve essere ricampionato dopo aver verificato che le correnti pratiche di controllo del rischio siano correttamente applicate e dopo aver incrementato il dosaggio di un biocida appropriato Sino a 1 000 Tra 1 001 e 10 000 Se il risultato viene confermato si deve effettuare una revisione della valutazione del rischio per identificare le necessarie ulteriori misure correttive Effettuare una disinfezione con un biocida appropriato e la revisione della valutazione del rischio per identificare le necessarie ulteriori misure correttive quale l eventuale pulizia meccanica del bacino dell impianto a supporto della disinfezione Fermare l impianto effettuare una disinfezione con un biocida appropriato e la revisione della valutazione del rischio per identificare le necessarie ulteriori misure correttive quale Maggiore di 100 00
244. uida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Non nota la dose infettante per l uomo Neppure si conoscono le ragioni della diversa virulenza nelle differenti specie e sierogruppi di Legionella che tuttavia potrebbero essere attribuite alla idrofobicit di superficie alla stabilit nell aerosol e alla capacit di crescere all interno delle amebe Non noto neppure lo stato fisiologico di Legionella che causa l infezione ma esso pu includere sia la fase stazionaria di crescita sia quella logaritmica come pure le cosiddette spore like forms Lo stato fisiologico di Legionella pu essere importante in relazione alla virulenza poich essa aumenta quando il batterio cresciuto nelle amebe nella tarda fase stazionaria o quando nella forma spore like La legionellosi viene normalmente acquisita per via respiratoria mediante inalazione aspirazione 0 microaspirazione di aerosol contenente Legionella oppure di particelle derivate per essiccamento Le goccioline si possono formare sia spruzzando l acqua che facendo gorgogliare aria in essa o per impatto su superfici solide La pericolosit di queste particelle di acqua inversamente proporzionale alla loro dimensione Gocce di diametro inferiore a 5p arrivano pi facilmente alle basse vie respiratorie Sono stati inoltre segnalati in letteratura casi di legionellosi acquisita attraverso ferita Brabender et al 1983 Lowry et al 1991 Lowry and Tompkins
245. ultiple serogroups and species of Legionella J Clin Microbiol 38 2763 2765 Benitez AJ Winchell JM 2013 Clinical application of a multiplex real time PCR assay for simultaneous detection of Legionellaspecies Legionella pneumophila and Legionella pneumophila serogroup 1 J ClinMicrobiol 51 1 348 51 doi 10 1128 JCM 02510 12 Blazquez Garrido R M Espinosa Parra F J Alemany F L Ramos Guevara R M Sanchez Nieto J M Segovia H M Serrano Martinez J A and Huerta F H 2005 Antimicrobial chemotherapy for Legionnaires disease levofloxacin versus macrolides Clin Infect Dis 40 800 806 Bonetta S Bonetta S Ferretti E Balocco F and Carraro E 2010 Evaluation of Legionella pneumophila contamination in Italian hotel water systems by quantitative real time PCR and culture methods J Appl Microbiol 108 1576 1583 Pag 68 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Borella P Montagna MT Stampi S Stancanelli G Romano Spica V Triassi M Marchesi I Bargellini A Tato D Napoli C Zanetti F Leoni E Moro M Scaltriti S Ribera D Alcal G Santarpia R Boccia S 2005 Legionella contamination in hot water of Italian hotels App Environ Microbiol 71 5805 13 Bornstein N Marmet D Surgot M Nowicki M Arslan A Esteve J and Fleurette J 1989 Exposure to Legionellaceae at a hot spring spa a prospective clinical and serological study Epidemiol Infect 102 31 36 Bo
246. umido e dei condensatori Pag 57 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi evaporativi esistenti da implementarsi mediante notifica da parte dei responsabili degli impianti di raffreddamento 5 5 Gestione degli impianti idro sanitari Tutti i gestori di strutture sanitarie di ricovero recettive termali ad uso collettivo ed industriali devono garantire l attuazione delle seguenti misure di controllo a b c d 2 h la temperatura dell acqua fredda non dovrebbe essere gt 20 C Qualora l acqua distribuita attraverso la rete idrica superi il suddetto valore si possono creare condizioni per la moltiplicazione di Legionella anche in tale rete Qualora presente tale criticit e il possibile rimedio devono essere considerati nella valutazione del rischio applicando adeguate misure di disinfezione se praticabile ispezionare periodicamente l interno dei serbatoi d acqua fredda nel caso ci siano depositi o sporcizia provvedere alla pulizia e comunque disinfettarli almeno una volta l anno con 50 mg L di cloro residuo libero per un ora La stessa operazione deve essere effettuata a fronte di lavori che possono aver dato luogo a contaminazioni o a un possibile ingresso di acqua non potabile Nel caso in cui la disinfezione per iperclorazione non potesse essere applicata tale mancanza deve essere compensata dall implementazione di un attivit alternativa il cui effetto sia valu
247. un periodo variabile da 1 a 9 giorni nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi in una struttura sanitaria non precedentemente associata con casi di legionellosi e in cui non stata stabilita un associazione microbiologica tra l infezione e la struttura stessa Caso associato all assistenza sanitaria Caso associato con soggiorno fuori casa di durata variabile da una a Caso associato a viaggi pi notti nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi nel proprio paese di residenza o all estero Cluster associato a Due o pi casi che hanno soggiornato nella stessa struttura recettiva viaggi nosocomiale o sanitaria nell arco di due anni Aumento del numero di casi di malattia in una cerchia relativamente ristretta di popolazione e in un arco di tempo limitato due o pi casi correlati ad es per area di lavoro di residenza o per luogo visitato fino ad un massimo di 10 casi Cluster comunitario Aumento del numero di casi di malattia gt 10 in una cerchia Focolaio epidemico o epidemia relativamente ristretta di popolazione e in un arco di tempo limitato comunitario con forte sospetto epidemiologico di comune sorgente di infezione con o senza evidenza microbiologica Il sistema di notifica La notifica dei casi di legionellosi obbligatoria secondo le indicazioni del D M 15 12 90 e successive integrazioni Tale decreto in corso di aggiornamento ai fini del recepimento delle decisioni n 2119 98 CE n
248. une terreno di coltura preferibile Yeast extract agar Mac Conkey ecc in quanto l agar sangue pu promuovere una piccola crescita iniziale dovuta a tracce di sostanze che possono supplire alle necessit del microrganismo Incubare a 36 2 C per 48 ore Le colonie di Legionella presenteranno crescita su BCYE agar e assenza di crescita su BCYE agar senza L cisteina o sul terreno di crescita per germi comuni per l incapacit di Legionella di moltiplicarsi in assenza di L cisteina L oakdrigensis e L spiritensis richiedono L cisteina e ferro per l isolamento primario ma possono crescere debolmente anche in terreno privo di L cisteina Pertanto deve essere accuratamente osservata la differenza di crescita nel terreno con e senza cisteina Questa identificazione presuntiva deve essere confermata attraverso l utilizzazione di reagenti specifici vedi paragrafo sottostante oppure attraverso l amplificazione e il sequenziamento di geni mip rDNA Pag 102 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Identificazione definitiva L identificazione della specie e del sierogruppo si effettua su base antigenica con test sierologici che utilizzano anticorpi policlonali o preferibilmente monoclonali In caso di negativit con il test di agglutinazione al lattice procedere con il test immunocromatografico che rileva la maggior parte delle specie di Legionella e sierogruppi di Legionella pneumophila Helbig et a
249. uno standard D tection et quantificationdes Legionella et ou Legionella pneumophila par concentration et amplification g nique par r action de polym risation en cha ne PCR NF T90 471 2010 per assicurare l equivalenza dei risultati ottenuti da differenti q PCR Anon 2010 e alcuni kit commerciali sono stati messi a punto sulla base di tale norma Recentemente stata pubblicata la norma ISO Water quality Detection and quantification of Legionella spp and or Legionella pneumophila by concentration and genic amplification by Pag 20 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi quantitative polymerase chain reaction qPCR ISO TS 12869 2012 che aggiorna e specifica 1 requisiti metodologici di valutazione e controllo di qualit del metodo qPCR applicato a Legionella Tale normativa detta le linee guida per l elaborazione di un metodo affidabile e riproducibile tra differenti laboratori Tuttavia a meno di non disporre di un sistema per l analisi di DNA di Legionella mediante PCR per il quale siano stati verificati tutti i criteri di un metodo standard la qPCR resta non validato Inoltre poich cos come specificato nella stessa norma la qPCR non da informazione riguardo lo stato delle cellule la quantificazione dovr sempre essere determinata mediante esame colturale Alcuni studi condotti al fine di confrontare il metodo colturale con la Real Time PCR mostrano un pi elevato numero di camp
250. ura hanno una DFA positiva tra il 25 e il 70 tuttavia la specificit del test superiore al 99 9 Pertanto un risultato negativo non esclude la diagnosi di legionellosi ma un risultato positivo ha quasi sempre un valore diagnostico se la lettura del vetrino stata fatta in modo corretto Molta attenzione deve essere posta per prevenire i falsi positivi in DFA quando i campioni sono stati a contatto con acqua o tamponi contaminati L uso della coltura o dell immunofluorescenza diretta diminuito e la maggior parte dei casi di legionellosi attualmente diagnosticata mediante rilevazione dell antigene urinario Come conseguenza di questo cambiamento la rilevazione di Lpl aumentata ma tutti gli altri sierogruppi o specie sono sotto diagnosticati Amplificazione di geni specifici mediante PCR La diagnosi di legionellosi in campioni clinici mediante Polymerase Chain Reaction reazione a catena della polimerasi o PCR si basa sulla determinazione della presenza di DNA genomico di Legionella attraverso amplificazione di geni specifici Cloud et al 2000 Murdoch 2003 L introduzione della Real Time PCR ha invece rispetto alla PCR classica il vantaggio di visualizzare la reazione in tempo reale dando eventualmente anche informazioni sulla quantit di DNA presente nel campione Per questo molto spesso denominata anche PCR quantitativa q PCR La Real Time PCR stata applicata per la singola determinazione di infezione da L
251. urante lo shock termico fondamentale verificare che la temperatura dell acqua raggiunga o ecceda i 60 C nei punti distali dell impianto altrimenti la procedura non assicura il raggiungimento dell obiettivo Al termine del trattamento occorre effettuare un controllo batteriologico su campioni di acqua prelevati nei punti distali dell impianto In caso di risultato sfavorevole necessario ripetere l intera procedura fino alla decontaminazione della rete In seguito occorre verificare periodicamente la presenza del batterio applicando i criteri riportati nel Capitolo 3 Vantaggi Non richiede particolari attrezzature e quindi pu essere messa in atto immediatamente soprattutto in presenza di un cluster epidemico Svantaggi Questa procedura pur garantendo una buona efficacia di difficile attuazione in quanto spesso gli impianti non permettono il raggiungimento di dette temperature Ha costi elevati in quanto richiede un elevato consumo di energia tale a volte da non essere compatibile con le vigenti disposizioni in materia di risparmio energetico Inoltre pu essere causa di ustioni agli utenti della rete idrica Richiede tempo e personale nonch l installazione di sonde remote e strumenti per il controllo sia del tempo di scorrimento che della temperatura dell acqua nei serbatoi e nei punti distali E una modalit di disinfezione sistemica ma temporanea in quanto non impedisce la ricolonizzazione dell impianto idrico
252. ure a lungo termine 136 Filtrazione al punto di utilizzo 5 antenati 136 Trattamento Termo arreca 136 litaggtamento DV ett ise aN aces AG eas a el iui 138 CVT AZI ONG ite ote eek Co hdd Nicaea cs OP dv asta Baal Gdn a indeed pe o i 139 Iperciorazione continua iaia AA 139 Disinfezione con biossido di cloro rancori 140 OZONizzazione ilaele ari 140 Disinfezione con imonociorammina a areali 141 lonizzazione Tame argento cuocere rama lie Se p ta Hottie 141 Disinfezione con perossido di idrogeno e ioni argento ssees 142 Disinfezione con acido Dela6elibO sicari 142 Pag 4 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi GRUPPO DI LAVORO Dott Roberto Cagarelli Dirigente Medico Assessorato politiche per la salute Servizio Sanit Pubblica Regione Emilia Romagna Dott ssa Anna Caraglia Dirigente Medico ufficio V della D G Prevenzione del Ministero della Salute Ing Sergio La Mura Professore a contratto Impianti Tecnici Politecnico di Milano Ing Giammarco Mele Consulente Employment Research Institute dell Universit di Edinburgh Napier Dott Massimo Ottaviani Dirigente di Ricerca Dipartimento Ambiente e connessa Prevenzione primaria Istituto Superiore di Sanit Dott ssa Maria Grazia Pompa Direttore ufficio V della D G Prevenzione del Ministero della Salute Dott ssa Maria Luisa Ricci Primo Ricercatore Dipartimento di Malattie Infettive Parassitarie e Immu
253. va differenziale preliminare uiae medios hd Reda path a bbb RS IN Ri 102 NUIT RETE PU EE 103 Congelamento e conservazione dei CEppi e eee 103 Allegato 6 Ricerca di Legionella in campioni ambientali mediante Real Time PCR 105 irme LM 105 Alea AMO n coi oed ees den ein Dea ed esso a dnd iii 105 amplae secos Rte ttl toS dob a a dede uan ee Ste RO dna 105 Concentazione cale 106 DEGONIAMINAZIONE recenice eta e 106 Estrazione di DNA genomico us cs ote dn aceti aout OD ts Satie 106 Controllo di T joya RR OR 106 Amplificazione di DNA mediante qPCR sese 107 Allegato 7 Revisione Circolare 400 2 9 5708 del 29 12 93 sss 109 Allegato 8 Elenco Dei Laboratori Regionali di Riferimento per la Legionellosi 110 Allegato 9 Modulo A ELDSnet eene retener nrnnnnnnnnnnenen 119 Allegato 10 Modulo B EEDSriet i ousosisiisiari riae eser EVSARI ula Fco la a pub Fran RES 120 Allegato 11 Questionario per l indagine di focolai epidemici 121 Allegato 12 Lista di controllo per il sopralluogo di valutazione del rischio legionellosi 122 Pag 3 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Allegato 13 Metodi di prevenzione e controllo della contaminazione del sistema idrico 136 Misure a breve termine anca eri lai 136 Mis
254. vaggio nell essudato pleurico e pericardico e nel parenchima polmonare Nella raccolta di questi campioni importante evitare qualsiasi contaminazione con l ambiente soprattutto acqua non sterile per prevenire falsi positivi Tutti i campioni devono essere raccolti in contenitori sterili con tappo a vite possibilmente idonei per la centrifugazione Quando necessario al fine di evitare l essiccamento dei materiali aggiungere al campione 1 2 mL di acqua distillata sterile Questa procedura limita l azione di sostanze inibenti verso Legionella contenute in tali campioni Non utilizzare soluzioni saline es soluzione fisiologia che possono produrre un effetto inibitore su Legionella Il clinico che effettuer il broncolavaggio deve essere informato che preferibile utilizzare acqua distillata sterile o scarse quantit di soluzione salina Per quanto riguarda il prelievo di tessuto polmonare durante un autopsia si raccomanda per evitare contaminazioni l uso di ferri chirurgici sterili e che il campione non venga assolutamente in contatto con acqua di rubinetto bens se necessario con acqua distillata sterile Il patologo quindi dovrebbe selezionare quelle aree con maggior necrosi facendo campionamenti a partire dai lobi superiori e successivamente negli inferiori e mediani I campioni prelevati devono essere raccolti in contenitori di plastica sterili Il tempo che intercorre tra il decesso del paziente e il prelievo di tessuto polmona
255. ventualmente la rotazione nell utilizzo degli impianti per tutta la durata della stagione termale Vasche idromassaggio Per quanto riguarda la prevenzione ed il controllo della contaminazione da legionella in queste strutture vale quello che stato detto nello stesso paragrafo dedicato nel capitolo 3 2 fermo restando la verifica in ordine alla sostenibilit dal giacimento Pag 41 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi 3 4 Valutazione e gestione del rischio nelle strutture sanitarie Negli ultimi anni in molti paesi sono stati descritti in ospedale o in altre strutture sanitarie incluse le case di riposo e le residenze sanitarie assistenziali RSA casi singoli ed epidemie sostenute da Legionella ed in particolare da Legionella pneumophila sierogruppo 1 Alary and Joly 1992 Martinelli et al 2001 Napoli et al 2010 Scaturro et al 2007 Yu et al 2008 Il rischio di contrarre la legionellosi in ospedale o in altre strutture sanitarie dipende da moltissimi fattori tra questi la colonizzazione degli impianti idrici o aeraulici rappresenta una condizione necessaria ma non sufficiente a determinare l insorgenza di casi La frequenza di colonizzazione degli impianti ospedalieri riportata in letteratura infatti rilevante variando ad esempio dal 12 al 73 degli ospedali campionati in paesi anglosassoni Yu 1998 Tuttavia numerosi studi hanno dimostrato come vi possa essere coloni
256. viene effettuata solo per avere in piastra un numero contabile di colonie lt 150 ed possibile tenere in considerazione tra tutte le piastre seminate tal quale trattamento acido calore solo quella che alla diluizione pi bassa presenta un numero di colonie lt 150 Al fine di soddisfare la necessit del confronto con il riferimento normativo anche per i piccoli numeri lt 10 colonie calcolare il numero delle UFC di Legionella presenti in 1 litro UFC L in base al numero delle colonie contate sulla piastra considerata al numero delle colonie confermate tra quelle sottoposte a conferma al volume filtrato Calcolare il numero delle unit formanti colonia di Legionella presenti in 1 litro UFC 1000 mL in base al numero delle colonie contate sulla piastra considerata al numero delle colonie confermate tra quelle sottoposte a conferma alla diluizione eventualmente effettuata sul campione e al fattore di concentrazione secondo la seguente formula kxzxV 1 _ x S nxV xd c dove Cs numero totale dei microrganismi confermati nel volume di riferimento del campione Vs 1000 mL k numero di colonie confermate tra quelle sottoposte a conferma n n numero di colonie tipiche sottoposte a conferma Z numero di colonie tipiche contate sulla membrana Vt volume di campione o della diluizione inoculato su piastra in mL Vs volume di riferimento per l espressione dei risultati 1000 mL d diluizione utilizzata
257. zzare il volume minimo necessario per evitare di diluire il campione Se si dovesse rendere necessario l utilizzo di volumi maggiori ai 20 mL effettuare una centrifugazione a 6000 100 g per 10 min oppure 3000 100 g per 30min tra 15 e 25 C Si elimina sterilmente il sopranatante e si risospende il deposito in 2 20 ml di soluzione Ringer o soluzione Page E consigliabile rimuovere molto delicatamente il sopranatante mediante aspirazione con una pompa da vuoto o con una pipetta sterile non per decantazione per evitare di perdere le legionelle Trattare le sospensioni sia al calore che con acido ed effettuare la semina su terreno selettivo come descritto per le matrici acquose La presenza massiccia di flora interferente es funghi anche dopo entrambi i trattamenti calore e acido non sempre permette di verificare concretamente l eventuale presenza di Pag 97 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Legionella nella piastra di semina con il rischio di falsi negativi pertanto il ricorso a tale tipologia di analisi potrebbe non essere significativo Tutte le matrici ambientali sopra indicate possono essere conservate a 5 3 C per 7 giorni Espressione dei risultati Campioni ambientali a matrice acquosa Filtrazione con membrana con procedura di lavaggio o con procedura di centrifugazione In merito alla conferma delle colonie e al successivo calcolo per quanto riguarda Legionella la diluizione
258. zzazione ambientale in assenza di casi di malattia Pertanto l obiettivo da perseguire la minimizzazione del rischio di colonizzazione o il suo contenimento piuttosto che l eliminazione completa di Legionella dagli impianti condizione quest ultima spesso neppure raggiungibile Stout and Yu 2003 soprattutto nel lungo periodo Ci non vale per i reparti che ospitano pazienti profondamente immunocompromessi in questo caso l incapacit del sistema immunitario di rispondere a una eventuale esposizione rende necessari interventi atti a garantire l assenza di Legionella non rilevabilit Valutazione del rischio La valutazione del rischio deve essere effettuata in ciascuna struttura sanitaria tenendo conto delle caratteristiche ambientali e impiantistiche come gi riportato nel paragrafo relativo alle strutture turistico recettive paragrafo 3 2 e sviluppando maggiormente la raccolta e l elaborazione dei dati inerenti la tipologia di popolazione ospitata e assistita le prestazioni erogate e i precedenti epidemiologici Tabella 9 Pag 42 di 144 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi Tabella 9 Fattori da considerare nella valutazione del rischio nelle strutture sanitarie Tipologia di pazienti assistiti Il rischio di sviluppare la legionellosi dopo esposizione a Legionella nell ambiente 1 molto elevato in pazienti profondamente immunodepressi quali pazienti sottopo

Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi

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