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vol_2. - IPASVI

1. Gli ambienti necessari per un servizio endoscopico sono almeno 2 sale di endoscopia 1 per le urgenze una stanza per archivio e refertazione una stanza per la disinfezione degli strumenti con cappa aspirante e ricambio d aria servizio igienico sala d attesa magazzino riserva sala post prestazione percorsi distinti per il passaggio degli strumenti sporchi e puliti saletta per relax degli operatori spogliatoio In relazione al tipo di indagini che si eseguono oltremodo indispensabile che sia il personale medico che infermieristico sia formato e successivamente aggiornato sulle diverse tecniche I infermiere occupa un ruolo di particolare rilievo in quanto oltre che ottemperare ai suoi compiti assistenziali nei riguardi del malato collabora attivamente all attivit altamente specializzata del medico L infermiere deve vivere con il medico un rapporto di lavoro equilibrato nel rispetto di entrambe le professioni solo cos sar possibile una crescita armonica del servizio con riconoscimenti esterni Altri compiti che vedono impegnato il personale infermieristico nel vivo delle sue funzioni sono preparazione del paziente all esame endoscopico assistenza all esame attivit di segreteria archiviazione referti invio campioni istologici invio referti istologici pulizia e disinfezione degli strumenti preparazione e riordino della sala endoscopica L appro
2. BIOFEEDBACK ELETTROSIMOLATORE Il biofeedback elettrostimolatore uno strumento recentemente introdotto nella pratica clinica per il trattamento dell incontinenza anale e della stitichezza da alterato svuotamento del retto o da atonia del colon La complessit dell argomento richiede una trattazione specifica che viene effettuata in altra parte del testo L AMBULATORIO IDEALE In ambito proctologico ancora non nato Cosmos il compatto per l endoscopia elaborato dall Olympus Abbiamo tuttavia cercato di immaginare un ambulatorio ideale in colonproctologia questo dovrebbe contenere tutti gli accessori e gli strumenti indispensabili per la diagnostica e la terapia anche se poi in realt tutto dipende dalle possibilit delle singole realt sanitarie LE STOMIE Il materiale per le colostomie e per la gestione dei pazienti colostomizzati occupa uno spazio fondamentale all interno di una unit di colonproctologia Per tale motivo verr presa in considerazione in altra parte del testo MATERIALE CHIRURGICO Pinze da presa anatomiche e chirurgiche garze batuffoli divaricatori anali autosta tici valve vaginali pinze emostatiche pinze di Allis rette o incurvate o di Duval forbici pinze porta aghi aghi bottonuti specilli di varia misura e consistenza sonda scanalata bisturi con lame per sfinterotomia curetta occorrente per legatura elastica aghi e siringhe per iniezioni sclerosanti aghi e siringhe per anestesia locale t
3. L incannulazione della papilla deve essere effettuata solo quando viene raggiunta la posizione ideale di faccia Il duodeno deve essere in ipotonia ottenuta mediante previa somministrazione del Buscopan N butilbromuro di joscina o di glucagone i v deve essere privo di bolle d aria consigliabile la somministrazione di Mylicon metilpolisilossano liquido per os prima di iniziare l endoscopia Il catetere per l iniezione del mezzo di contrasto deve entrare nell asse con 1 dotti biliare e pancreatico Previa incannulazione il catetere deve essere riempito di mezzo di contrasto evitando la presenza di bolle d aria che se immesse nel lume del coledoco possono presentare difficolt d interpretazione con la patologia litiasica Bisogna inoltre evitare la fuoriuscita del mezzo di contrasto nel lume duodenale in quanto la sua ipertonia stimola la peristalsi e le immagini contrastografiche sovrapponendosi a quelle dei dotti in esame creano non poca confusione La punta del catetere viene indirizzata verso l orifizio papillare azionando una piccola leva sull impugnatura dell endoscopio Nel 70 dei pazienti il coledoco e il dotto di Wirsung hanno lo sbocco comune ad Y sulla papilla e perci l inserzione del catetere per 5 mm all interno della papilla ed iniezione del mezzo di contrasto pu risultare in una contemporanea opacizzazione di ambedue 1 dotti biliare e pancreatico Pu succedere pero che la punta si appoggia contro la mucosa all
4. il chirurgo si basa su dati indiretti per valutare la terza dimensione toccare i tessuti con gli strumenti endoscopici o valutare i movimenti relativi degli strumenti in rapporto agli organi addominali Recentemente alcune case produttrici hanno proposto sistemi video tridimensionali 3 D Nella normale visione umana la percezione di profondita resa possibile dalla visione binoculare Ciascun occhio infatti percepisce l immagine dell oggetto con un orientamento leggermente diverso Queste due immagini vengono combinate nella corteccia visiva e danno la percezione della terza dimensione Questo meccanismo si chiama stereopsia Qualunque sistema 3 D si avvale del principio della stereopsia L immagine viene catturata con un orientamento lievemente differente dallo stereo endoscopio e le due immagini vengono inviate separatamente ai due occhi Un limite dei sistemi endoscopici 3 D che la normale distanza interpupillare di 6 cm mentre la distanza massima tra due obiettivi in un ottica da 10 mm circa di 8 mm Le tappe fondamentali dell elaborazione di immagini tridimensionali sono ricezione delle immagini conversione della frequenza delle immagini da 60 a 120 Hz presentazione delle immagini destra e sinistra su un unico monitor e separazione delle immagini oculari destra e sinistra Gli stereo laparoscopi sono di 2 tipi un sistema ottico a 2 lenti oppure a canale ottico singolo Il sistema a 2 lenti funziona in modo molto simile alla vi
5. rivelato moderno ed utile e soprattutto calato nella quotidianit operativa Un sentito ringraziamento va all Universit degli Studi di Roma La Sapienza ed in particolare al prof M Carboni ed ai suoi collaboratori per aver realizzato insieme al Collegio IPASVI di Roma il corso e per aver messo a disposizione di tutti noi sapere e conoscenze ed una sede cosi prestigiosa Un ringraziamento va infine a tutti 1 colleghi del consiglio direttivo del Collegio che con il loro impegno e disponibilit hanno reso possibile la realizzazione dell iniziativa Gennaro Rocco Presidente Collegio IPASVI di Roma PREFAZIONE In questi ultimi anni le discipline chirurgiche che hanno conosciuto un rapido sviluppo sono state senza dubbio I Endoscopia Digestiva e la Colonproctologia Se infatti l introduzione della prima ha prodotto un vero e proprio sconvolgimento nella moderna gastroenterologia e chirurgia la seconda ha conosciuto un rapido sviluppo che ha consentito un notevole miglioramento della diagnosi e terapia delle differenti patologie anorettali Il nostro Istituto stato sempre protagonista ed ha vissuto personalmente le diverse fasi dello sviluppo di queste discipline Il progresso della Sanit si pu realizzare tuttavia solo a patto che tutto il personale lo viva fino in fondo grazie ad un aggiornamento costante ed una pratica continua Solo una corretta integrazione delle diverse competenze professionali da un volto ed un profilo
6. sensibilizzante che si esplica attraverso e contatto accidentale con congiuntive e contatto con la cute delle mani dermatiti durante le manovre di immersione e inalazione dei vapori irritazione vie aeree sinusiti Le concentrazioni dei vapori di glutaraldeide fissati come valore soglia a 0 2 ppm subiscono notevoli escursioni relativamente alle modalit di esecuzione delle fasi di disinfezione degli endoscopi che possono essere effettuate con ciclo manuale e con lavatrice automatica a ciclo aperto o a ciclo chiuso Quest ultima modalit permette di ottenere livelli controllati di evaporazione del prodotto al contrario delle altre procedure In alternativa il controllo ambientale realizzato con cappe aspiranti sulle zone di lavoro con glutaraldeide ed una adeguata ventilazione dei locali permette comunque di ridurre considerevolmente l esposizione professionale a questa sostanza attualmente ancora insostituibile nella sua formulazione con concentrazione al 2 ESISTONO ENDOSCOPIE A RISCHIO Individuare tra tutte le pratiche endoscopiche quelle che espongono ad un rischio maggiore di altre secondo quanto fino ad ora considerato diviene sostanzialmente fuorviante nella pratica quotidiana in quanto 1 Tutti i pazienti devono essere considerati potenzialmente infetti 2 La manipolazione di sostanze tossiche avviene frequentemente e comunque prima e dopo ogni endoscopia Occorre pertanto metodologicamente considerare tutte le endo
7. La forma della stanza porta ad altre considerazioni Malauguratamente essa molto spesso vincolata dalle dimensioni dell edificio dalla posizione delle scale degli ascensori e degli impianti e da molti altri fattori Quando possibile comunque una qualsiasi stanza rettangolare con il lettino orientato parallelamente al lato lungo la soluzione migliore Una stanza con questa configurazione deve avere dimensioni di circa m 5 x 6 In una stanza cos dimensionata i piani di lavoro gli armadietti e gli scaffali all interno sono pi facilmente accessibili all endoscopista e all assistente Per quel che concerne gli arredi e i materiali le pareti della stanza devono essere lavabili e il mobilio e i piani d appoggio non debbono essere in legno o altro materiale poroso che possa assorbire umidit o sporcizia I lavelli all interno della sala endoscopica e del locale di pulizia e disinfezione devono essere forniti preferibilmente di comandi non manuali I piani d appoggio dei lavelli e i lavelli stessi inoltre meglio che siano in acciaio e non in ceramica perch difficile pulire bene nelle interconnessioni delle piastrelle per quel che riguarda 1 piani d appoggio e perch l acciaio ha un coefficiente di elasticit tale da evitare molte volte la rottura delle parti ottiche degli strumenti in caso di cadute o colpi accidentali SPOGLIATOIO Designamo con il termine spogliatoio l area destinata non soltanto alla preparazione del
8. Queste connessioni tra i vari muscoli che non sono solo anatomiche ma anche fisiologiche sono di rilevante importanza perch aiutano a comprendere l eziopatogenesi di molti disturbi che colpiscono il pavimento pelvico il canale anale ed il retto La trattazione dell argomento ha come tema conduttore l unitariet delle varie strutture Il pavimento pelvico costituito da muscoli striati che vengono identificati come elevatori dell ano questa struttura presenta al centro un fessura attraverso la quale i visceri si aprono un varco questi muscoli sono inoltre intimamente connessi con i muscoli striati della vagina degli sfinteri anale e dell uretra La parte centrale del pavimento pelvico formata da tessuto connettivale lasso anteriormente all uretra ma per il restante spazio anteriormente e posteriormente all angolo anorettale costituita rispettivamente dal corpo perineale e dal corpo anococcigeo noto anche come piano postnatale Il corpo perineale una struttura fibromuscolare posta tra 1 visceri urogenitale ed il canale anale Il piano postnatale una struttura muscolotendinea situata tra il canale anale e la parte terminale della colonna vertebrale Il corpo anococcigeo composto da vari strati che comprendono la fascia presacrale il tendine d inserzione del pubococcigeo che si unisce al legamento anococcigeo il rafe anococcigeo e le fibre del muscolo puborettale connesse al muscolo esterno dello sfintere anale ove esso si attacca a
9. dati che sottolineano la gravit della malattia di base pi che un limite della terapia La mortalit precoce complessiva da emorragia da varici ancora alta sino al 53 in quanto sebbene la sclerosi abbia diminuito la mortalit direttamente causata dall emorragia il decesso da insufficienza epatica purtroppo ancora frequente Le complicanze minori correlate alla sclerosi incidono globalmente nel 40 dei casi consistono nella comparsa di febbre dolore disfagia transitoria o di ulcere e generalmente si risolvono spontaneamente Nel 4 5910 dei casi compaiono invece complicanze pi gravi come ulcere di dimensioni maggiori al centimetro perforazioni o stenosi esofagee Risolta l urgenza il ruolo dell endoscopia non esaurito in quanto necessario sta bilire delle sedute suppletive per ottenere l eradicazione delle varici esofagee come avviene nel 60 95 dei casi Il paziente verr quindi controllato periodicamente perch la loro recidiva frequente sino all 80 dei casi e va prontamente riconosciuta Un attento followup riesce quindi a minimizzare quantitativamente la percentuale di emergenze emorragiche delle varici recidive Una valida alternativa tecnica alla scleroterapia la legatura delle varici esofagee che si ottiene endoscopicamente stringendo il gavocciolo varicoso alla sua base con appositi anelli di gomma Tale tecnica pi recente ed attualmente meno diffusa della sclerosi ma sembra potere ottenere ris
10. eseguito in precedenza lo stesso non deve superare i 6 mesi nel momento dell esame 4 Eventuale documentazione clinica in possesso radiografie precedenti esami ecc inerenti l apparato digerente superiore In assenza di quanto richiesto in particolare ai punti 2 e 3 l esame non verr eseguito Scheda 2 SCHEDA INFORMATIVA PER ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA Cosa una esofagogastroduodenoscopia una procedura che permette di vedere direttamente la superficie interna dell esofago dello stomaco e della prima parte dell intestino duodeno Perch necessaria questa indagine necessaria per avere informazioni specifiche che i raggi x o altri esami non forniscono inoltre permette in caso di bisogno l esecuzione indolore di prelievi bioptici della mucosa Chi esegue questo esame L esame eseguito da un medico specialista in Endoscopia Digestiva con la collaborazione di un infermiere professionale specializzato In cosa consiste Un tubo flessibile del diametro di 10 mm chiamato endoscopio verr inserito attraverso la bocca e fatto avanzare progressivamente nell esofago nello stomaco e nel duodeno permettendo di osservare attentamente l interno degli organi un esame spiacevole Non provoca dolore Un anestetico locale spray verr spruzzato in gola dall infermiere professionale specializzato prima dell inserimento dello strumento per attenuare cos la sensibilit Quanto dura L esame vero e proprio dura
11. idrici ottici ed elettrici necessari al buon uso dello strumento Danneggiarlo quindi significa ridurre o forse azzerare le possibilit di utilizzo dell endoscopio COSA NON FARE Ovvero appendere temporaneamente o per lungo tempo lo strumento ad un supporto magari artigianale non conforme alle curve che l insieme impugnatura sonda guaina deve seguire Inoltre il peso della spina di connessione specie nei videoendoscopi pu accrescere questo problema causando pressioni e schiacciamenti interni dei canali Analoghi problemi si manifestano quando l endoscopista appoggia inavvertitamente la guaina sottostante l impugnatura al lettino del paziente o imprime torsioni al tutto per lavorare tra paziente e generatore di luce tutti in esiguo spazio SPINA DI CONNESSIONE Ultima ma non meno importante parte dell endoscopio il punto di contatto tra que sto e le sue parti vitali esterne Un endoscopio non potrebbe lavorare senza il generatore di luce la pompa dell aria l aspiratore non gli sarebbe possibile fotografare registrare stampare se non avesse tutto ci collegato tramite la spina di connessione Sulla spina di connessione distinguiamo le seguenti parti frontali il codolo guidaluce il codolo elettronici per gli automatismi e sul corpo del connettore TI innesto della bottiglietta d acqua l attacco al tubo per l aspirazione la vite di fissaggio al cavo elettrobisturi l innesto per il testaggio im
12. infatti coinvolgono radiologi fisiologi neurologi anestesisti clinici e quindi chirurghi in un settore specialistico che vede impegnati pi medici in comuni protocolli clinici di ricerca Anche il personale paramedico inoltre svolge un ruolo determinante in colonproctologia soprattutto nella idonea e specialistica assistenza al malato operato 1 Le avanzate prospettive di terapia quindi trovano una pratica applicazione in tutti i settori della patologia ano retto colica che al momento attuale sono codificati in delineati settori patologia anale non neoplastica patologia infiammatoria displastica patologia funzionale organica patologia neoplastica Tratteremo pertanto alcuni aspetti pi salienti e di maggiore significato clinico della patologia coloproctologica che per la sua elevata incidenza considerata una malattia sociale La patologia anale non neoplastica comprende malattie molto comuni come emorroidi ragadi e fistole perianali Tali condizioni colpiscono nei paesi industrializzati oltre il 50 della popolazione Le possibilit terapeutiche attuali se ben condotte consentono di trattare tali condizioni morbose con poco dolore spesso con tecniche ambulatoriali o con ricoveri ultrabrevi one day surgery e con ottimi risultati Tali terapie di prevalente interesse chirurgico sono in molti centri di chirurgia considerate di secondaria importanza Tale chirurgia infatti viene sottovalutata e relegata al termine dell
13. la malattia pu presentarsi tuttavia in forma fulminante con rapido e grave peggioramento del quadro clinico che richiede un trattamento d urgenza immediata La malattia di Crohn che ha un incidenza di 5 6 casi ogni centomila abitanti ha la stessa incidenza per et della rettocolite ulcerosa ma predilige il sesso maschile La malattia pu interessare il tubo digerente in ogni tratto ma la sede pi frequente l ileo terminale seguito dal colon e dal retto La clinica di tale patologia che pi spesso evolve in forma cronica anche in questo caso dominata dai dolori addominali e dalla diarrea La terapia essenzialmente medica ma la chirurgia ha tuttora un ruolo centrale nel trattamento delle complicanze occlusione fistole ascessi intraddominali e delle forme resistenti alla terapia medica Per quanto riguarda i polipi importante distinguere le forme neoplastiche da quelle non neoplastiche fra le prime ricordiamo 1 polipi infiammatori quelli giovanili e quelli iperplastici essi come quelli neoplastici possono dare luogo a rettorragie pi spesso modeste che richiedono l esecuzione di una endoscopia esame che attraverso la visualizzazione dei polipi e la possibilit di asportarli e di eseguire biopsie degli stessi permette di precisare la natura di tali formazioni che non tendono generalmente a diventare adenocarcinomi Diverso il caso dei polipi adenomatosi pi frequenti dei precedenti classificati in relazione all asp
14. proposito di un protocollo di ricerca nato per mettere in luce gli aspetti motivazionali e le caratteristiche psicologiche di un gruppo di enterostomisti Obiettivo primario stato quello di capire quali potevano essere le motivazioni che spingono un Ip ad occuparsi in modo particolare della cura dei pazienti portatori di stomia cercando di individuare le caratteristiche psicologiche che favorissero tale interesse Per condurre questa indagine ho naturalmente chiesto ed ottenuto la collaborazione e sostegno ad un Docente di Psicologia che si mostrato immediatamente disponibile Consultammo la letteratura e dopo aver formulato alcune ipotesi scegliemmo 1 materiali e metodi da applicare questionario anonimo finalizzato all accertamento delle condizioni socio lavorative ed alle motivazioni professionali generiche e specifiche mentre per evidenziare le caratteristiche psicologiche fu utilizzata la adjective check list A C L somministrata nella forma del s reale e del s ideale come siamo e come vorrei essere E stata disposta una adeguata analisi statistica Il campione osservato era costituito da un gruppo omogeneo di soggetti ambosessi tutti con qualifica di Ip e coinvolti a vario titolo nella assistenza di pazienti stomizzati Il ruolo dell Ip stato anche quello di formulare il questionario somministrarlo al campione codificare e tabulare 1 risultati ottenuti infine trarre delle conclusioni alla luce di quanto sugger
15. 3 5 minuti tuttavia la permanenza in Endoscopia potr protrarsi per 20 30 minuti Saranno somministrati medicinali In caso di bisogno verr iniettato per via endovenosa un antispastico e o un sedativo Cosa fare prima dell esame necessario osservare scrupolosamente le indicazioni scritte sul foglio di prenotazione per ottenere una perfetta preparazione Bisogna essere accompagnati Si Se viene iniettato il sedativo tassativamente proibito guidare l auto o altri mezzi n esercitare attivit che richiedono particolare attenzione Quali documenti portare Quelli riportati sul foglio di prenotazione ed ogni altro referto che possa risultare utile Quando mangiare dopo l esame L effetto dell anestetico spray si protrae per 20 30 minuti dopodich permesso alimentarsi Scheda 3 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALLA COLONSCOPIA Per la preparazione all esame utilizzare ISOCOLAN Per i 4 giorni che precedono l esame proibita l assunzione di frutta verdura e cibi ricchi di scorie Effettuare l assunzione di ISOCOLAN il pomeriggio precedente dalle ore 18 circa 5 in poi La cena sar costituita esclusivamente da liquidi brodo th camomilla acqua MODALIT DI ASSUNZIONE DELL ISOCOLAN Assumere una quantit di soluzione tale da ottenere l emissione di scariche liquide in genere sono necessari 2 4 litri Si consiglia di bere in modo rapido 250 ml di soluzione un bicchiere da 1 4 di litro ogni 10 15 minuti L assu
16. 4 Gaj F Trecca A Carboni M L utilizzo dello sclerojet nel trattamento ambulatoriale della malattia emorroidaria Rivista Italiana di Colonproctologia 1994 13 89 90 5 Montorsi W Le emorroidi ed il loro trattamento Archivio e Atti Societa Italiana di Chirurgia 86 Congresso Roma 1984 pp 49 165 Ed Masson 1984 6 Gaj F Trecca A Carboni M New device for rabber band ligation of hemorrhoids Diseases of the Colon and Rectum 37 494 495 1994 7 Neiger A Haemorrhoid removal therapy with infrared coagalation Scweiz Runschau Med 71 171 1982 8 Otto O Management of internal hemorrhoids experience of infrared coagulation as a methed of treatment Rounda table discussion Coloproctology 3 382 1981 9 Consensus Conferences IV Congresso Nazionale di Colonprociologia Roma 3 6 Marzo 1993 Sala Stampa Stadio Olimpico pp 29 35 Promo Leader Service Ed Firenze 1993 IL PAZIENTE E LA MODULISTICA IN COLONPROCTOLOGIA SILVIA FUSETTI AFD AIOSS Roma La colonproctologia una branca che negli ultimi anni ha fatto passi da gigante nella medicina italiana pertanto le strutture che se ne occupano hanno il dovere di adeguarsi agli sviluppi tecnologici mediante materiali modulistiche e sopratutto personale addestrato ed aggiornato nella specifica materia In questo ambito sono compresi gli stomizzati e le persone con diversi gradi di incontinenza sia urinaria che fecale di questo intendo parlare e soffermarmi a descrive
17. Endodue Endostat Esclulapio 2 5 Prisma 2 2 Pandora GLI ESAMI DIAGNOSTICI La moderna endoscopia prevede l utilizzo di apparecchiature sempre pi sofisticate e di avanguardia che hanno ridotto ormai al minimo il fastidio del paziente Per quanto riguarda l esofagogastroduodenoscopia gli endoscopi sono di calibro minore e la procedura risulta quasi sempre ottimamente tollerata da parte del paziente Importante ove necessario conservare opportunamente i campioni bioptici negli appositi contenitori e ricordare le modalit per il ritiro della risposta Gli aspetti psicologici vanno tenuti in grande considerazione fornendo gli opportuni consigli al paziente onde favorire la sua compliance all eventuale ripetizione dell esame endoscopico Al termine dell esofagogastroduodenoscopia sempre importante stimolare la completa liberazione delle secrezioni salivari da parte del paziente che pu essere favorita dall accentuazione della flessione del capo Il ristagno delle secrezioni pu essere un importante causa di broncoinalazione Nel caso dell anestesia orofaringea mediante spray o compressa di Lidocaina Carbocaina o Xilocaina 1 va ricordato che il tempo di effetto del farmaco di circa 30 minuti e che quindi solo al termine del suo effetto potr essere intrapresa l alimentazione orale Per quanto riguarda le indagini diagnostiche del colon vanno distinte le due pi frequenti La colonscopia sinistra o parziale prevede l esecuzione dell esame
18. al termine della defecazione I parametri pi importanti da valutare sono 1 angolo anorettale 2 apertura e chiusura del canale anale a riposo 3 posizione del pavimento pelvico a riposo e discesa del perineo durante la defecazione 4 tempo necessario per l evacuazione 5 configurazione del canale anale durante lo svuotamento 6 presenza di rettocele e invaginazione della parete rettale nel canale anale Impiego clinico Stipsi nella stipsi rettale pu essere evidenziato il mancato rilasciamento del puborettale l invaginazione rettoanale e il prolasso del retto Incontinenza in particolare nello studio dell invaginazione rettoanale Fistole durante il ponzamento possibile evidenziare tramiti fistolosi complessi e localizzare la sede dell orifizio interno ECOGRAFIA TRANSANALE L esame ecografico transrettale viene eseguito con il paziente in decubito laterale sinistro e in posizione ginecologica Quest ultima pu essere anche utilizzata per effettuare esami in corso di anestesia generale Attualmente le immagini qualitative migliori del canale anale sono ottenute usando un trasduttore rotante a 7 0 MHz montato su un manipolo rigido Un cono di plastica riempito d acqua viene applicato alla sommit della sonda La metodica consente di identificare la mucosa la sottomucosa lo sfintere interno il piano intersfinterico e lo sfintere esterno Impiego clinico Incontinenza fecale l ecografia pu ev
19. che aumenta durante la contrazione volontaria la tosse e nel corso della manovra di Valsalva Il muscolo puborettale presenta un attivit elettrica del tutto sovrapponibile a quella dello sfintere esterno indicando come i due muscoli possano considerarsi come una singola unit funzionale L azione di questi muscoli non pub basarsi solo sulla contrazione volontaria ma necessita di un arco riflesso per avere una contrazione costante dei muscoli come dimostrato nel meccanismo della continenza basato sulla teoria della valvola che sottolinea l importanza dell angolo acuto anorettale nel quale la pressione intraddominale era esercitata sulla parete anteriore del retto Studi pi recenti hanno dimostrato come l angolo anorettale ottuso sia da considerarsi come un epifenomeno e come la continenza sia dovuta alle pressioni determinate dai muscoli sfinterici La continenza dipende anche dalla sensibilit rettale ed dovuta alla presenza di re cettori a livello del pavimento pelvico come provato dal mantenersi di questa sensibilit anche dopo l asportazione del retto in seguito ad intervento di proctocolectomia restaurativa La sensibilit del canale anale un altro importante fattore nel meccanismo della continenza che infatti risulta ridotta nei pazienti con patologia anale Tuttavia la defecazione e la continenza sono mantenute in pazienti ai quali stato escisso il retto e la zona di transizione anale L atto defecatorio comporta un inib
20. chirurgico cos delicato per quanto eseguito ambulatorialmente e quindi con il minimo disagio possibile per quello che riguarda la propria vita quotidiana Per questo tali ambienti devono essere progettati in maniera che risultino gradevoli e accoglienti La luce non deve essere fredda poich una luce fredda risulta deprimente per la sua povert di radiazioni nel campo del giallo e del rosso ovvero di quelle radiazioni decisive agli effetti dell apprezzamento dei colori compresi nella banda delle lunghezze d onda maggiori il risultato un appiattimento cromatico troppo netto rispetto al mondo esterno necessario sottolineare l importanza del colore sulla psicologia dell individuo il colore infatti energia radiante nel senso che ogni singolo tono cromatico ha una propria lunghezza d onda e una propria frequenza che interagiscono coi nostri campi elettromagnetici Al posto di pareti bianche o timide variazioni sui toni grigi e beige si possono usare almeno in parte delle superfici toni pieni pi vigorosi ad esempio il blu un colore che d una sensazione di calma e protezione Occorre liberarsi dalla convinzione che solo il bianco sia asettico e favorisca 1 bisogni d illuminazione a volte infatti il tutto bianco pu provocare sensazioni di vuoto mentre impiegato in elementi separati quali cornici di porte e finestre recipienti per i rifiuti camici del personale medico pu soddisfare sia il concetto di pulito sia esa
21. costante in diffusione a livello nazionale per per mettere il raggiungimento di tutti coloro che hanno subito un intervento di derivazione digestiva od urinaria esterna Io mi auguro che la funzione di consulenza e ricerca insita nella professione di stomaterapista venga valorizzata e potenziata come del resto quella didattica Dobbiamo abituarci a perfezionare anche tali aspetti spesso disattesi con la colla borazione degli enti preposti delle scuole infermieristiche delle associazioni del settore dei collegi professionali attenti alla crescita degli operatori E dobbiamo noi stessi vendere il valore del nostro lavoro farlo uscire allo scoperto non relegandolo solo al volontariato pur apprezzabile e meritorio ma che non porter mai al riconoscimento di un ruolo ufficiale e codificato Cerchiamo di partecipare ad indagini prospettive e retrospettive di collaborare nella ricerca statistica ed epidemiologica attuiamo studi sui nuovi presidi e prodotti da utilizzare nello stoma care e impegniamoci tutti nell aggiornamento permanente e qualificato senza mai adagiarci sul poco che possiamo aver conseguito Coraggio dunque superiamo problemi e difficolt ed alziamo ottimisticamente la testa da ci che vuole indebolire l energia e la positivit LA RICERCA IN COLONPROCTOLOGIA RUOLO DELL INFERMIERE GRAZIELLA MANGINI IP Policlinico A Gemelli Universit Cattolica del Sacro Cuore Con la pubblicazione dei decreti relativi ai
22. culiare a carico del tratto distale del sistema digerente dalla valvola ileocecale all ano In assoluto le malattie che maggiormente impegnano sia in fase diagnostica sia in fase terapeutica nonch nel follow up clinico sono la retto colite ulcerosa la m di Crohn e le neoplasie Per l andamento cronico recidivante e per le non infrequenti conseguenze terapeutiche demolizioni intestinali stomie la diagnosi ed il trattamento delle patologie colonproctologiche necessitano di strutture ed attrezzature adeguate oltre un ottimale affiatamento e preparazione del personale medico ed infermieristico Quest ultimo infatti coinvolto in prima linea in tutto quel complesso di attivit che comprendono la pianificazione gestionale l assistenza ed il supporto funzionale Fortunatamente il computer in grado oggi grazie alla bont dei numerosi software di impiego nel campo medico di agevolare la pianificazione gestionale e di ottimizzare l assistenza ed il supporto funzionale Come detto in precedenza in colonproctologia sono di frequente osservazione e di grande impatto sociale le malattie infiammatorie croniche intestinali e le neoplasie queste sia per l andamento recidivante sia per gli esiti invalidanti comportano il pi delle volte ripetute osservazioni cliniche negli anni a seguire Da ci ne consegue che frequentemente per loro sfortuna tali pazienti siano costretti a subire molteplici ricoveri ospedalieri e o osservazioni in re
23. del medico e dell infermiere professionale Queste possono essere mantenute in situ consentendo al paziente di effettuare qualunque movimento Il medico e l infermiere potranno gestire in modo rapido ed efficace qualunque complicanza Nel caso di un difficile risveglio da parte del paziente pu essere utile la somministrazione di una fiala di Flunitrazepam 0 50 mg Anexate che mobilizzando le benzodiazepine dal loro sito di azione favorisce un pronto risveglio Bisogna comunque favorire l immediato risveglio da parte del paziente chiamandolo e mobilizzandolo al termine dell esame e non favorire un eventuale atteggiamento depressivo sempre opportuno valutare il ritmo cardiaco attraverso il polso periferico onde tempestivamente individuare una tachicardia o significative alterazioni del ritmo cardiaco Il paziente ed in particolare i familiari che lo accompagnano devono essere accuratamente informati sul tipo di esame e sull anestesia eseguita sui possibili rischi correlati alla procedura e le normali reazioni che possono essere indotte dall anestesia Proibire quindi che il paziente guidi la macchina o si ponga ad effettuare attivit o manovre complesse sia fisiche che intellettuali 2 Affinch il paziente possa ritornare a casa devono quindi essere rispettate le seguenti condizioni 1 recupero completo dell orientamento temporo spaziale 2 stabilit cardiocircolatoria 3 recupero dei riflessi di protezione delle vie aeree 4 assenza di pro
24. della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro Decreto Ministero Sanit 28 9 1990 Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie pubbliche e private Ippolito G Infezione da HIV e operatori sanitari Il Pensiero Scientifico Editore 1990 Moro M L INFEZIONI OSPEDALIERE Prevenzione e Controllo Centro Scientifico Editore 1993 Petrosillo N La disinfezione degli endoscopi Comitato Sorveglianza e Controllo delle Infezioni Ospedaliere di ROMA Atti Giornata di Studio 21 novembre 1994 Lo stato dell arte negli ospedali romani Piccin N Il trattamento degli endoscopi un problema attuale Quaderni ANIPIO n 1 1994 pag 13 23 Anperatori sanitari per il controllo dell infezione da HIV ed altri patogeni trasmissibili per via ematica Decreto Legislativo 19 9 1994 N 626 Attuazione delle direttive CEE 89 391 CEE 89 654 CEE 89 655 CEE 89 656 CEE 90 269 CEE 90 270 CEE 90 394 CEE e 90 679 CEE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro Decreto Ministero Sanit 28 9 1990 Norme di protezione dal contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie RUOLO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELL ENDOSCOPIA DIGESTIVA IN URGENZA F FIOCCA E GRASSO G SCOPELLITI M CROVARO M CRISTALDI Istituto di Clinica chirurgica Policlinico Umberto I Universita La Sapienza Roma L endoscopia una metodica di alt
25. di grosse dimensioni si possono fare in una stessa seduta pi applicazioni ravvicinate basta che non siano attuate a distanza inferiore al centimetro in quanto di solito dolorose e con possibili sanguinamenti dopo 5 6 giorni con la caduta spontanea dell escara Dopo due settimane visibile soltanto una discreta reazione cicatriziale della mucosa che non pi riconoscibile dopo 4 5 settimane in quanto la mucosa normale cresciuta sopra il punto di applicazione dei raggi infrarossi Secondo Neiger la metodica raggiunge un buon effetto terapeutico molto pi velocemente delle iniezioni sclerosanti Neiger afferma di non aver avuto mai complicanze immediate o tardive in oltre 500 pazienti trattati 7 P Otto di Hannover ha avuto in un 6 dei casi un leggero sanguinamento tra il 7 ed il 14 giorno dopo la fotocoagulazione in 700 casi trattati 8 CRIOTERAPIA La procedura prevede l utilizzo dell evaporazione dell azoto o del protossido d azoto liquidi o l espansione rapida del protossido di azoto in ambedue 1 casi si ha una caduta della temperatura nella sonda in cui si fa evaporare l azoto liquido 196 C o il protossido di azoto liquido 90 C o espandere il protossido d azoto compresso 75 In commercio esistono numerosi apparecchi criochirurgici Apparecchi a N02 79 C e a C02 89 C che sfruttano il principio di Joule Thompson e apparecchi ad azoto liquido automatizzati Tutti gli apparecchi descritti risultano e
26. di strumenti elettronici con visualizzazione su monitor Prima di analizzare le indicazioni le controindicazioni ed i rischi dell esame endosco pico bene conoscere le caratteristiche delle strumentazioni e i principi generali di preparazione ed esecuzione dell esame medesimo STRUMENTAZIONI Esistono 3 tipi di endoscopi rigidi flessibili a fibre ottiche o elettronici Tralasciando per brevit quelli rigidi che mantengono precise ma limitate indicazioni per il loro utilizzo ricordiamo come gli strumenti a fibre ottiche consistano essenzialmente di una porzione prossimale testa con i comandi di controllo di una porzione intermedia cilindrica di un puntale manovrabile La testa collegata con un cordone ombelicale ad una sorgente luminosa attraverso il quale passano altri tubicini per il passaggio di aria acqua per aspirazione ecc Negli strumenti a fibre ottiche descritti come pezzi molto flessibili di spaghetti illu minati la visione possibile grazie alla presenza di 20 40000 fibre ottiche di circa 10 um ognuna La luce riflessa sull apice di ognuna di queste fibre viene trasmessa mediante riflessi interni multipli fino all oculare dello strumento posto sulla testa La qualit dell immagine seppur ottima non mai perfetta Gli strumenti elettronici di pi recente commercializzazione sono meccanicamente identici ai precedenti ma presentano sulla punta dei supporti elettronici In particolare il CCD
27. endoscopica la collaborazione attiva del personale infermieristico il livello di specializzazione delle strutture la qualit dell attrezzatura BIBLIOGRAFIA 1 Blackstone M O Endoscopic Interptretation Raven Press New York 1982 2 Buess G Endoscopia Centro Scientifico Editore Torino 1990 3 Chirurgia ed Endoscopia Digestiva Medical Books Palermo 1992 4 Endoscopia Digestiva Chirurgica Editor A Russo Masson Milano 1993 LA RICERCA SCIENTIFICA IN ENDOSCOPIA IL RUOLO DELL INFERMIERE PROFESSIONALE D A I M ESPOSITO Scuola IL PP San Camillo De Lellis Azienda Ospedaliera Nicholas Green La ricerca pu essere definita come un processo sistematico di indagine sulla realt tendente ad aumentare le conoscenze disponibili attraverso la scoperta di nuovi fatti o relazioni tra fatti quindi una metodologia di analisi della realt che consente di descrivere analizzare valutare un fenomeno per poter comprenderlo meglio L obiettivo non di acquisire capacit metodologiche tali da essere considerati professionisti della ricerca ma quello di acquisire una base essenziale di conoscenza tali da essere autonomi nel porre problemi di ricerca partecipare attivamente a progetti di ricerca essere attori principali nell utilizzo dei risultati Un percorso di ricerca nasce dalla curiosit e dalla capacit di porsi domande partendo dalle attivit professionali quotidiane Questo il primo passo fond
28. i limiti di questa metodica sono ormai solo tecnologici in determinate patologie se 20 anni or sono era impensabile operare un paziente per via endoscopica fra 20 anni forse sembrer anomalo operare un paziente con sistemi diversi da quello endoscopico L AMBULATORIO IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA A FILOMENI Architetto Universita degli Studi di Roma La Sapienza La corretta progettazione di un ambulatorio endoscopico come quella di qualsiasi altro spazio destinato ad accogliere attivita umane il risultato della definizione degli obiettivi che si vogliono raggiungere dell individuazione delle specifiche attivit svolte dall utenza nel caso specifico medici infermieri e pazienti e dell analisi dei requisiti spaziali ambientali temporali e di relazione che tali attivit richiedono Per quel che riguarda la definizione degli obiettivi scopo finale di questo processo di avvicinamento ad uno spazio ideale chiaramente quello di un soddisfacimento ottimale dei bisogni Considerando che un unit endoscopica un luogo complicato in virt del gran numero di diverse funzioni che vi si svolgono all interno occorre uno sforzo non indifferente per organizzare l uso dello spazio disponibile le numerose attrezzature e i diversi componenti dello staff operativo affinch ogni singolo procedimento endoscopico avvenga con la massima efficienza INDIVIDUAZIONE DELLE ATTIVIT Ogni procedimento endoscopico non limitato all uso di u
29. il paziente non mantiene un alvo regolare o effettua prolungati sforzi durante l evacuazione nei giorni successivi all applicazione possono verificarsi prolassi e strozzamenti delle emorroidi interne Questa evenienza tuttavia viene risolta nella maggior parte dei casi con terapia conservativa TRATTAMENTO CON RAGGI INFRAROSSI Il raggio infrarosso viene prodotto da una lampada alogena al tungsteno alimentata a 12 volts e viene focalizzato mediante un riflettore ellissoidale patinato d oro in un conduttore di luce rigido La punta di questo conduttore ricoperta da un polimero radiotrasparente attraverso il quale l energia radiante agisce direttamente sulla mucosa producendo nel tessuto un aumento di temperatura in superficie di 100 C e a 3 mm di profondit di circa 60 C con coagulazione di sangue intravasale L azione radiante limitata mediante un temporizzatore incorporato nell apparecchio Tutti gli Autori sono concordi a lavorare con una durata d azione di circa un secondo In tal modo si ottiene una zona di necrosi di circa 3 mm di diametro e di profondit 5 La coagulazione dei tessuti con raggi infrarossi basata sulla denaturazione delle proteine ad elevata temperatura tra 60 80 C Lo strumento costituito da una impugnatura a pistola che sorregge un astina porta luce che con un adatta curvatura permette il raggiungimento della zona desiderata attraverso l uso di un comune proctoscopio Sulla base larga di un gavocciolo
30. le varie discipline della scienza medica l Endoscopia Digestiva e d sicuramente una delle pi richieste infatti grazie alla visione diretta ha superato per molti versi l indagine radiologica stessa offrendo cosi al paziente un valido e sicuro presidio diagnostico Pur essendo una disciplina relativamente giovane il prototipo del fibroscopio direzionale flessibile risale al 1957 per merito di B Hirschowitz ed il suo gruppo ma l endoscopia moderna ha il suo vero inizio negli anni 60 ha portato un contributo fondamentale nella diagnosi e terapia delle affezioni dell apparato digerente Alcune recenti statistiche riportano che 1 persona su 50 si sottopone ad esame endoscopico Questa statistica sar probabilmente aggiornata anche in relazione al fatto che negli ultimi 2 anni la ricerca scientifica ha focalizzato la sua attenzione sul ruolo dell infezione dell Helicobacter Pylori nei confronti della patologia gastroduodenale Marshall 1992 Eseguendo al paziente un semplice prelievo ematochimico test immunoenzimatico si determina la positivit o negativit alla ricerca degli anticorpi anti H P Quindi tutti i pazienti risultati positivi anche se asintomatici vengono sottoposti ad esofagogastroduodenoscopia con completamento dello studio mediante biopsie per test all ureasi CP TEST CLO TEST INTRODUZIONE Come accennato le possibilit dell e d non si limitano solo alla diagnostica ma spe cie negli ultimi anni sono andate via
31. malato incidenza delle assenze del personale per congedi straordinari per malattia che consentiranno un eventuale e pi appropriata modifica dei vari passaggi intermedi dell organizzazione atta a favorire la soluzione dei bisogni dell utente BIBLIOGRAFIA L infermiere professionale abilitato a funzioni direttive Carlo Calamandrei La Nuova Italia Scientifica Piano di lavoro per un servizio di Endoscopia di Schiovinato Aurelio Brunello Maria Grazia n 2 Maggio 1994 Informazioni ANOTE Il Servizio di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva Carlo Buriani Sergio Gullini Gastroenterologia Oggi n 2 1991 DOPO L ESAME MONITORAGGIO ED ATTENZIONI B TRECCA F GAJ M SCACCIA F SCARDAMAGLIA F ZARACA M CATARCI Il Clinica Chirurgica Divisione Chirurgia Generale Dir Prof M Carboni Policlinico Umberto I Universita degli Studi di Roma La Sapienza INTRODUZIONE L endoscopia digestiva rappresenta oggi una procedura diagnostica e terapeutica di importanza decisiva per la realizzazione di una diagnosi e terapia accurata di quasi tutte le patologie dell apparato digerente Tuttavia nonostante il progresso tecnologico delle apparecchiature essa presenta un intrinseco grado di invasivit L esecuzione di un esame endoscopico scrupoloso non pu quindi prescindere dal mantenimento di una serie di accorgimenti tecnici importanti sia nel preoperatorio sia nel postoperatorio L unit interagente rappresentata dall o
32. medico come urologia ginecologia dermatologia gastroenterologia e psichiatria Per quel che riguarda il DIMENSIONAMENTO spaziale degli ambienti pi impor tanti l esperienza insegna che per la sala d attesa la superficie ideale per persona di mq2 1 3 1 6 cosicch una sala d attesa per 10 persone non dovr essere inferiore a mq2 13 per lo spazio accettazione registrazioni e appuntamenti si considerano necessari mq2 5 5 per operatore L archiviazione delle cartelle contigua ma preferibile che non sia direttamente visibile dall accettazione per il suo dimensionamento si possono considerare mq2 1 5 2 per ogni scaffale contenente 1000 cartelle compreso lo spazio di uso gli ambienti destinati alla preparazione e alla premedicazione dei pazienti possono essere organizzati differenziando lo spazio colloquio di superficie minima pari a mq2 12 da quello di visita e premedicazione di superficie pari a circa mq2 9 gli spazi destinati a servizi generali potranno servire pi ambulatori e per il loro dimensionamento si considerano circa 16 mq per il locale deposito sporco circa 10 mq per il locale deposito pulito circa 10 mq per il locale pulizia delle apparecchiature e una superficie orientativa di 5 5 mq per i locali deposito attrezzature a disposizione di ciascun ambulatorio per il dimensionamento della sala operatoria si pu ipotizzare un massimo di 20 mq a persona rapporto ideale e comunque lo spaz
33. momento della archiviazione Per rendere pi omogenea e di facile esecuzione tale procedura pu essere necessario al fine di superare le personali interpretazioni e terminologie utilizzare un linguaggio codificato Il computer inoltre pu essere utilizzato non solo come strumento di calcolo e gestione ma anche come mezzo di comunicazione permette infatti tramite accesso a prestabilite reti informatiche previo abbonamento Internet e con l ausilio di adatti computer multimediali l interazione con altre Banche Dati possibile anche comunicare con utenti di nazionalit differente tramite Posta elettronica possibilit offerte dalle recenti innovazioni tecnologiche MODEM possibilit di accedere a determinate informazioni tramite telefono e trasferimento delle informazione richieste sul computer di utenza utilizzando per la trasmissione le comuni reti telefoniche Med line biblioteche mediche memorizzate su CD contenenti recenzioni abstract dei lavori scientifici pubblicati sulle riviste mediche pi prestigiose a livello internazionale Internet enorme rete informatica che collega milioni di computer nei cinque continenti INDAGINI SPECIALISTICHE NELLO STUDIO DELLA FUNZIONE ANORETTALE S MINERVINI A CICALESE P MAZZOCCHI A SALVIO G STABILE Cattedra di Clinica Chirurgica ITI Istituto di IT Clinica Chirurgica Universita La Sapienza di Roma Le funzioni del segmento anorettale
34. natura la sede la profondit della lesione L approccio endoscopico all emorragia acuta in un paziente cirrotico avviene in prima istanza in senso diagnostico in quanto in almeno il 30 dei casi essa pu non dipendere dalle varici esofagee ma d altre patologie quali ad esempio la gastrite erosivo congestizia o l ulcera peptica Se invece esse vengono identificate come fonte di sanguinamento evento che si realizza mediamente almeno una volta nel 30 12 70 dei pazienti nel corso della vita occorre procedere immediatamente al trattamento di sclerosi endoscopica delle varici dal momento che 1 risultati ottenibili in urgenza immediata ossia durante il sanguinamento sono migliori rispetto al trattamento avvenuto dopo terapia con vasopressina e o sonda di Sengstaken Blakemore per quanto concerne le percentuali di emostasi 100 contro 70 di risanguinamento 11 contro 36 e di sopravvivenza La scleroterapia ottiene l ostruzione delle varici mediante iniezione intravaricosa perivaricosa o mista di sostanze ad azione sclerosante delle quali l etanolamina oleato il tetradecilsolfato il polidocanolo sono le pi diffuse mentre pi recentemente entrato nell uso anche il bucrilato inizialmente usato nel trattamento delle varici del fondo gastrico Esse permettono di arrestare l emorragia nel 90 95 dei casi anche se lecito attendersi percentuali di risanguinamento precoce e di mortalit ospedaliera rispettivamente del 30 40 e del 28
35. nella possibilit di riformarsi di anse a livello del sigma Per impedirlo utile mantenere una leggera rotazione in senso orario premere l addome a livello della fossa iliaca sinistra e invitare il paziente a compiere qualche respirazione profonda che facilita lo spianamento e la discesa dell angolo sinistro verso il basso Il passaggio attraverso il colon trasverso agevole e piuttosto veloce nella maggior parte dei casi Sporadicamente colon trasverso lungo si pu assistere al formarsi di un ansa gamma e questa viene generalmente rimossa quando il colonscopio giunge al cieco Per passare a sua volta la flessura epatica occorre adoperare uno o pi dei seguenti accorgimenti tecnici mettere il paziente in decubito laterale sinistro aspirare l aria comprimere l addome a livello del mesogastrio con una spinta verso l ipocondrio destro ed invitare il paziente a respirare profondamente per abbassare il diaframma Non appena superata la flessura epatica ed ottenuta la visione del lume conviene aspirare l aria La spinta dello strumento diventa cos efficace Una volta nel cieco l aria viene riesumata per ottenere la visione I punti di repere per individuare con certezza il cieco sono la valvola ileo ciecale I orifizio appendicolare una caratteristica disposizione di pliche a piede d oca La valvola ileo ciecale situata a 5 cm circa al di sopra del fondo ciecale si presenta come una plica pi sporgente e pi spessa delle altre Se n
36. nuovi profili professionali si fa sempre pi pressante per gli I P la richiesta di una maggiore professionalit che consenta pertanto una maggiore e corretta autonomia Nell ambito di questa evoluzione richiesto agli I P un maggiore impegno anche per ci che concerne la ricerca La figura dell infermiere tuttofare multiuso onnipresente e tappabuchi dovrebbe far parte del passato in quanto l affannarsi nel tentare di interpretare pi ruoli nuoce senza ombra di dubbio alla professionalit Sino ad oggi se l Infermiere ha partecipato a ricerche clinico sperimentali lo ha fatto con un ruolo del tutto marginale offrendo la propria collaborazione inserito in una equipe medica e raramente coinvolto nella scelta dell obiettivo primario da conseguire e nello strumenti da impiegare a tale scopo Negli ultimi anni sono stati compiuti notevoli progressi per ci che riguarda il nur sing una maggiore consapevolezza professionale una tendenza al miglioramento degli standards assistenziali hanno prodotto indirettamente la necessit di avere a disposizione pi aggiornati Di qui la necessit di maggiore INFORMAZIONE pi scambi culturali pi Corsi di aggiornamento etc Un nuovo strumento di lavoro la cartella infermieristica ha concretizzato il primo tangibile effetto di questa nuova atmosfera culturale l Ip che identifica dei nuovi bisogni e li oggettiva in uno strumento di lavoro nuovo prima esperienza di questa nuova atmosfera L av
37. passivi Gli occhiali attivi hanno un sistema a cristalli liquidi che oscura alternativamente le 2 lenti e che sincronizzato con il monitor per mezzo di un emittente a raggi infrarossi Gli occhiali passivi hanno lenti polaroid che permettono il passaggio della luce polarizzata su piani perpendicolari per l occhio destro e sinistro Uno speciale filtro polarizzante applicato sullo schermo ruota il piano della luce polarizzata per le immagini destra e sinistra in modo che possano essere captate solo dall occhio corrispondente Gli occhiali passivi hanno il vantaggio di essere molto meno costosi e pesanti Tuttavia l immagine polarizzata meno luminosa La percezione della profondit di campo permessa dai sistemi videoendoscopici 3 D pu facilitare l esecuzione di manovre complesse specialmente nei casi in cui l operatore si trovi di fronte ad una situazione nuova In tale circostanza infatti l immagine bidimensionale non completata dalla memoria visiva Tuttavia a tutt oggi i sistemi video 3 D offrono una risoluzione e luminosit dell immagine inferiore alle videocamere bidimensionali Inoltre la telecamera pi grande e scomoda per l operatore Infine i costi sono 2 3 volte maggiori rispetto a quelli delle attrezzature standard L ultimo ritrovato 2 della scienza nel campo della stereo endoscopia l applicazione di due piccoli monitor di rettamente alle lenti destra e sinistra degli occhiali dell operatore con visione diretta o rif
38. per lo pi dalla disinformazione A questo proposito nel nostro servizio abbiamo elaborato una scheda informativa che nata proprio dalle domande poste dai pazienti allo scopo di eliminare quella disinformazione a cui abbiamo fatto precedentemente riferimento Essa sia per le EGDS che per le CS viene consegnata direttamente ai pazienti dal servizio di accettazione ospedaliera non abbiamo a disposizione un servizio di segreteria aggregato direttamente all atto della prenotazione all esame ed insieme alla scheda di preparazione Preparazione all EGDS Vedi scheda n 1 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL EGDS Informazioni per EGDS Vedi scheda n 2 SCHEDA INFORMATIVA PER EGDS Vedi scheda n 3 Preparazione alla CS Va premesso che i diversi mezzi per ottenere la pulizia del colon si possono schematicamente ricondurre a 3 gruppi fondamentali LE MISURE DIETETICO ALIMENTARI I PURGANTI I CLISMI DI PULIZIA Vedi scheda n 4 SCHEDA INFORMATIVA PER CS Il purgante utilizzato per la preparazione fa parte delle soluzioni elettrolitiche di lavaggio con aggiunta di PEG Polietilenglicole che per le sue caratteristiche cliniche ed osmotiche in grado di realizzare un ottima detersione del colon senza rischio di squilibri elettrolitici Va precisato per completezza di informazione che per colonscopia si intende l esplorazione completa del colon fino al cieco ogni porzione di colon esplorata al termine della procedura possiede una p
39. quaternari IN CORSO DI TECNOLOGIA DEL PLASMA VALUTAZIONE PROTEZIONI MONOUSO PER ENDOSC sperimentazione FLESSIBILI DIOSSIDO DI CLORO PEROSSIDO IDROGENO IN VAPORE Lo stesso Decreto definisce l obbligatoriet per il datore di lavoro di fornire agli operatori tutti i presidi previsti nonch l informazione e la formazione permanente in merito a tale aspetto e l obbligo per il lavoratore dell impiego degli stessi presidi e l adozione di comportamenti che riducano l esposizione al rischio In particolare il Decreto indica che necessario adottare tutte le precauzioni atte ad evitare lesioni da aghi e taglienti ricorrendo anche ad una adeguata organizzazione delle attivit che tengano presenti alcuni aspetti fondamentali 1 individuazione di opportuni spazi di lavoro per ciascun operatore 2 previsione di tempo lavoro sufficiente per ogni atto sanitario onde ridurre al mi nimo lo stato di apprensione e o tensione degli operatori coinvolti 3 elaborazione di istruzioni molto chiare rivolte a tutti gli operatori soprattutto per quegli atti eseguiti con il concorso di pi persone TAB 3 SCHEMA RACCOMANDATO PER LA DECONTAMINAZIONE E LA DISINFEZIONE DEGLI ENDOSCOPI scrupolosa pulizia meccanica del tubo e dei canali con soluzione detergente ob bligatoria per prevenire la essiccazione delle secrezioni presenti al fine di non interferire con il processo di disinfezione e di abbassare il numero di micror ganismi presenti pu
40. ritiro intermittente dello strumento una delle regole pi importanti della tecnica endoscopica La presenza di aderenze pu essere di ostacolo nell esecuzione dell esame Nella malattia diverticolare la rigidit del sigma dopo aver cautamente superato i tratti di substenosi generalmente facilita il resto dell esame Uno dei punti anatomici pi difficili da superare la giunzione sigma colon discen dente Questo punto diventa particolarmente difficile in presenza di una ansa N che si forma di solito quando viene insufflata molta aria e l introduzione dello strumento avviene con certa velocit senza intermittente ritiro dell endoscopio In alcuni casi per ridurre l ansa pu essere utile comprimere stabilmente la parete addominale nella fossa iliaca di sinistra Se un paziente sveglio avverte un dolore sopportabile significa che non c alcun pericolo La formazione nel sigma di un ansa ad alfa rende pi facile l avanzamento del colonscopio nel colon discendente Se il passaggio attraverso l angolo sigmacolon discendente risulta indaginoso l endoscopista pu tentare la manovra alfa angolando la punta verso l alto e ruotando l endoscopio in senso antiorario Dopo aver raggiunto in questa posizione il colon discendente l ansa alfa viene spianata ritirando nuovamente lo strumento e ruotandolo in senso orario In questo modo la punta viene spinta verso la flessura splenica Il principale problema nel passare la flessura splenica consiste
41. ruolo che l infermiere chiamato a svolgere Non pensabile che questo ruolo possa essere svolto da personale non qualificato magari adibito ad altri settori e con mentalit dilettantistica Il futuro vedr l endoscopia crescere oltre la nostra immaginazione ma molti fattori governeranno questo sviluppo a prescindere da nuove tecniche o strumenti nostra responsabilit come infermieri assicurare che l endoscopia risulti una procedura normale e sicura offrendo un assistenza individualmente qualitativa Per mantenere la nostra credibilit dobbiamo produrre l evidenza di tale assistenza Nei nostri piani dobbiamo altres tenere in considerazione il nostro carico di lavoro e rapidi turnover In ogni caso se riusciremo a promuovere un assistenza individuale al paziente potremo assicurare in futuro uno spazio per l infermiere in Endoscopia BIBLIOGRAFIA Per cortesia si faccia guardare dentro Autori S I G E A I G 0 1995 Pagg 2 3 4 5 17 20 Atti del corso nazionale di aggiornamento per infermieri addetti ai servizi di endoscopia 1992 Infermiere ed Endoscopia stato attuale e carriera professionale Quali prospettive Autore E Armati Pagg 64 65 Atti del corso nazionale di aggiornamento per infermieri addetti ai servizi di endoscopia 1992 Ruolo e mansioni dell I P nel servizio di Endoscopia Digestiva Autore C Cicogna Pag 75 Tecniche in endoscopia digestiva Editore Martinucci Autori P B
42. standardizzato Per raggiungere questo obiettivo tutti i programmi gi in uso e quelli futuri dovrebbero adottare un elenco comune di diagnosi endoscopiche comprendenti tutti i quadri patologici diagnosticabili mediante il solo esame endoscopico Non bisogna infatti confondere la diagnosi endoscopica con la diagnosi istologica che formulabile solo alla luce del referto istologico o con la diagnosi clinica finale La Commissione informatica Nazionale della Societ Italiana di Endoscopia Digestiva ha definito obbligatorie le informazioni sotto riportate Anagrafica Indicazioni generali all esame Provenienza del paziente Tipo di Endoscopia Complicanze Diagnosi endoscopica Diagnosi istologica 4 Ciascuna informazione contiene al suo interno una serie di sottogruppi che vengono facilmente archiviati dal computer attraverso per lo pi sistemi di linguaggio CA Clipper con o senza librerie aggiuntive programmi compatibili con il DBase II Plus o in linguaggio C in Basic o in linguaggio Assembly formati ASCII Delimited e ASCII SDF ARCHIVIAZIONE DELLE IMMAGINI un altro aspetto peculiare di questa disciplina Il progresso tecnologico grazie all introduzione della videoendoscopia mette a disposizione degli operatori quest ulteriore arma di crescita che non deve essere assolutamente sottovalutata Le ragioni pi importanti per realizzare l archiviazione sono 1 identificazione iconografica della patologia ArmengolMir ricorda una immag
43. strutturale l ambulatorio proctologico potr essere a seconda delle situazioni AUTONOMO dalla struttura ospedaliera oppure ASSOCIATO alla struttura ospedaliera in quest ultimo caso potr essere o completamente adattato negli spazi gi esistenti o incluso nell ospedale ma fisicamente separato ovvero ottenuto tramite ampliamenti dell esistente Se l ambulatorio viene progettato ex novo la sua reale autonomia sar ottenuta dall insieme imprescindibile di alcuni spazi fondamentali quali reception sala d attesa per 1 familiari e gli accompagnatori segreteria amministrazione sala per la preparazione del paziente blocco operatorio e unit di sterilizzazione stanza radiologia stanza di osservazione post intervento laboratorio analisi farmacia deposito locali per la raccolta del materiale sporco e dei rifiuti lavanderia servizi igienici separati per pazienti e personale stanze di ristoro per medici infermieri pazienti e relativi accompagnatori Nel caso in cui l ambulatorio si trovi inglobato in una struttura ospedaliera preesistente esso potr usufruire dei servizi gi presenti all interno dell ospedale come ad esempio l unit di sterilizzazione i magazzini la farmacia l archivio oltre che dell unit di radiologia e del laboratorio analisi ovvio che in questo caso sar auspicabile da un punto di vista relazionale ottenere la contiguit dell ambulatorio proctologico con tutte quelle unit ad esso utili in senso
44. via affermandosi le applicazioni dell endoscopia terapeutica Con tutta una serie di accessori pinze anse diatermiche aghi da sclerosi cannule biliari sfinterotomi cestelli di Dormia palloni estrattori per calcoli biliari dilatatori protesi biliari esofagee e rettali ecc possibile eseguire attraverso il canale operativo dell endoscopio una serie di metodiche miranti a risolvere definitivamente o per alcuni casi palliativamente la patologia del paziente evitando cosi un intervento chirurgico tradizionale L I P che opera nel settore endoscopico svolge un duplice ruolo ASSISTENZIALE e TECNICO Nel contesto del discorso tratteremo esclusivamente il ruolo assistenziale rientrando nell ambito dell assistenza infermieristica la preparazione del paziente agli esami endoscopici LA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL ESAME ENDOSCOPICO Le moderne apparecchiature consentono oggi esami molto pi rapidi e tollerati ed compito dell I P rassicurare il paziente che giunge in ambulatorio il pi delle volte disinformato cercando di creare un atmosfera di serenit e al tempo stesso di efficienza Il paziente che si sottopone ad esame endoscopico necessita sostanzialmente di tre tipi di preparazione a PSICOLOGICA importantissima al pari delle altre b DIETETICO ALIMENTARE c FARMACOLOGICA eventuale o per alcune metodiche standard Entrando ora nei dettagli diversificheremo le modalit in questo senso 1 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE A
45. 12 24 ore dall esordio della sintomatologia dal momento che trascorso tale intervallo esiste la possibilit di non poter riconoscere le lesioni pi superficiali della mucosa in quanto gi guarite La diagnosi di certezza pu invece essere raggiunta nell80 95 o dei casi se l esame viene eseguito nelle prime 24 ore Dal tipo di lesione identificata come causa dell emorragia dalla sua entit dal suo rischio di risanguinamento nonch da considerazioni cliniche pi generali nasce l indicazione al trattamento endoscopico radiologico o chirurgico L emostasi endoscopica rappresenta attualmente la procedura di scelta nel trattamento delle emorragie digestive alte di origine non varicosa Attualmente possiamo disporre di varie opzioni tecniche terapeutiche scleroterapia iniettiva adrenalina etanolo polidocanolo trombina emostasi termica elettrocoagulazione con elettrodo mono bi o multipolare coagulazione con heat probe fotocoagulazione con laser emostasi topica collageno microcristallino colla di fibrina o di ciancacrilato tamponamento ferromagnetico emostasi meccanica clips suture legature palloncini La scleroterapia iniettiva la metodica pi diffusa in quanto permette un alta efficacia unitamente ad un costo contenuto Essa consiste nell iniezione di sostanze che producono l effetto emostatico mediante un azione meccanica indotta dalla formazione del pomfo e dalla sclerosi ed correlata ad una percentuale di complic
46. 3 2 for Endoscopy 1 0 Decision Images Inc Princeton N J U S A Tale software derivato direttamente da quello studiato ed impiegato per la rilevazione di immagini da alta quota per mezzo di satelliti orbitanti opportunamente modificato per l uso endoscopico grazie alla attiva partecipazione del Servizio di Endoscopia Digestiva dell Universit di L Aquila Dir Prof M A Pistoia Il sistema consente non solo l archiviazione di immagini su supporto magnetico HD CD disco ottico ma anche un uso interattivo con il videoendoscopio Durante l esame in un secondo monitor deputato all analisi ed elaborazione l endoscopista pu simultaneamente esaminare e comparare immagini dal vivo immagini dal vivo elaborate in tempo reale ed immagini bloccate sia come tali che elaborate Queste ultime possono essere richiamate da registrazioni precedenti o da momenti precedenti dello stesso esame Le funzioni di elaborazione dell immagine Tab 2 comprendono l ingrandimento il miglioramento del contrasto la visualizzazione dell immagine in negativo l eliminazione delle differenze di luminosit l attribuzione di pseudocolori l utilizzazione di filtri Tutte queste funzioni consentono una migliore definizione delle caratteristiche strutturali dell immagine con facilitazione dell interpretazione clinica delle stesse Il sistema consente inoltre una serie di funzioni analitiche Tab 3 possibile misurare esattamente distanze perimetri ed a
47. COPIA DIGESTIVA STATO DELL ARTE P TRENTINO S RAPACCHIETTA F SILVESTRI Servizio Speciale di Chirurgia Endoscopica Digestiva Seconda Clinica Chirurgica Policlinico Umberto I Universit La Sapienza Roma Per capire come sia nata l idea dell endoscopia vedo dentro basta pensare che l ap parato digerente dell uomo lungo e tortuoso e che la diagnosi e la localizzazione di patologie stata affidata per anni all esame radiologico che fornisce solo dati indiretti in bianco e nero Allo stesso tempo l uomo investigativo per natura e preferisce istintivamente la visione diretta a colori che risulta probabilmente pi accurata perch ad essa abituato STORIA L idea di osservare dall interno il tubo digerente nacque nel 1867 in Scozia e Germa nia ad opera di Campbell e Kussmaul durante l osservazione di spettacoli con i mangiatori di spade Nel 1932 Schindler svilupp il primo gastroscopio semiflessibile per l osservazione diretta delle sole patologie gastriche Nel 1968 Y Kumagai M Endo J Ohara formarono una commissione di studio con la ditta Olympus dalla quale nacquero gli strumenti flessibili con canali di lavaggio e di aspirazione Dagli anni 70 si poi assistito ad una vera e propria rivoluzione in campo endosco pico con l introduzione delle fibre ottiche quali componenti visivi degli strumenti con la nascita dell endoscopia terapeutica fino ad arrivare alla pi recente acquisizione
48. Cotton C B Williams Pag 13 Endoscopia digestiva Come quando e perch Editore F N 00 MM Autori A Montori F P Rossini G Viceconte et al Pagg 15 112 La preparazione alla colonscopia Editore S LE D Autori S Gullini G Viceconte C Virgilio Pag 13 Atlante di endoscopia del tratto digestivo superiore Editore Sigurt Autori P R Dal Monte N D Imperio Pag 12 Giornale periodico Informazioni A N O T Editore A N O T E Infermieri ed Endoscopia abbiamo un futuro Autori S Sister J K Smith Pag 9 FOGLI INFORMATIVI SULLA DIAGNOSTICA E CHIRURGIA ENDOSCOPICA DELL APPARATO DIGERENTE Scheda 1 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA EGDS Per essere sottoposti all esame bisogna osservare scrupolosamente il digiuno di almeno 6 ore possibile bere acqua ma evitare di farlo immediatamente prima dell esame E consigliabile la sera precedente l esame una alimentazione di tipo leggero DOCUMENTI DA PORTARE IL GIORNO DELL ESAME 1 Impegnativa per Esofagogastroduodenoscopia E G D S con eventuale ticket pagato 2 Risposta degli esami ematici relativi alla determinazione dell HbsAg e dell HCV eseguiti in precedenza gli stessi non devono superare i 3 mesi nel momento dell esame Se si vaccinati per l Epatite B non da eseguire l HbsAg in tale caso bisogna portare l apposito cartellino di vaccinazione 3 Risposta dell Elettrocardiogramma ECG
49. ENDOSCOPIA DIGESTIVA COLONPROCTOLOGIA RINGRAZIAMENTI Nelle difficolta e negli eventi inaspettati emerge il carattere dell uomo Un grazie sincero a Giorgio Del Grosso e a Domenico Badolato che con un lavoro certosino ed una presenza assidua hanno reso possibile la realizzazione del nostro Corso di Aggiornamento PREFAZIONE Il Servizio Sanitario del nostro paese ha finalmente riservato al miglioramento della qualit delle prestazioni una giusta considerazione che dovr necessariamente portare ad una maggiore soddisfazione dei cittadini utenti Ed un processo di ottimizzazione non pu completamente realizzarsi se non si investe sulla risorsa umana che del cambiamento protagonista anche per questo che le istituzioni in genere e gli organismi professionali in particolare considerano l aggiornamento e la formazione permanente degli operatori un momento indispensabile per la crescita della professionalit oltre che potente volano motivazionale Indurre cambiamenti e sperimentare nuovi modelli operativi sempre difficile per una lunga serie di motivi vi innanzi tutto una innata tendenza alla conservazione della tradizione vi poi uno scarso esercizio del senso critico che evidenzierebbe invece con sufficiente chiarezza i limiti e le difficolt esistenti ed infine sussiste una anacronistica ed inopportuna difesa corporativistica che non raramente nasconde un occulto senso di inferiorit Ma le difficolt maggior
50. IL COMPUTER IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA M CATARCI 1 A TRECCA 1 L LOMBARDI 2 F GAJ 1 F SCARDAMAGLIA 1 F ZARACA 1 F PISTOIA 2 M SCACCIA 1 M VENEZIANO 1 S GUADAGNI 3 M A PISTOIA 2 M CARBONI 1 1 Cattedra di Chirurgia Generale Divisione di V Patologia Chirurgica Istituto di II Clinica Chirurgica Universita di Roma La Sapienza 2 Servizio di Endoscopia Digestiva Dipartimento Discipline Chirurgiche Universit di L Aquila 3 Cattedra di Chirurgia Generale Dipartimento Discipline Chirurgiche Universit di L Aquila INTRODUZIONE L uso di supporti informatici si va diffondendo sempre pi rapidamente nell ambito delle strutture sanitarie italiane in risposta a crescenti esigenze di ottimizzazione della gestione clinica ed economica dei servizi sanitari Tale processo inoltre rappresenta il presupposto fondamentale per uniformare 1 dati da includere nell ambito di studi clinici controllati sempre pi spesso multicentrici In altri termini il computer entrato a far parte di diritto degli strumenti a disposi zione degli operatori sanitari personale medico para medico e amministrativo per la gestione dei dati derivati dal loro operato Anche l endoscopia digestiva non rimasta insensibile alla necessit di informatizza zione dei dati derivanti da un esame endoscopico e la Societ Italiana di Endoscopia Digestiva SIED ha promosso nel 1988 una Commissione Informatica che si occupata di r
51. MBULATORIALE 2 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO 3 PREPARAZIONE ALLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE 4 PREPARAZIONE ALLE PROCEDURE TERAPEUTICHE PREPARAZIONE DEL PAZIENTE AMBULATORIALE ALLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE Nel nostro servizio a pazienti afferenti in regime ambulatoriale eseguiamo esclusivamente procedure di tipo diagnostico essendo quelle terapeutiche riservate a pazienti ospedalizzati quindi gli esami che effettuiamo sono la COLONSCOPIA e la ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA da premettere che la sala di attesa di un ambulatorio di e d per taluni pazienti rappresenta un luogo di oscuri presagi Ogni persona pu essere facile preda di pensieri inquietanti Infatti un aspetto comune a tutti i pazienti e per tutte le procedure lo stato psicologico Sin dal momento che viene prescritto l esame la sua psiche viene letteralmente aggredita dai pi svariati pensieri che turbano profondamente e fanno stare in ansia fino al giorno dell esecuzione dello stesso Possiamo quindi affermare senza ombra di dubbio che l indagine endoscopica oltre che importante momento diagnostico e terapeutico per chi la subisce rappresenta un momento psicologico di grande intensit emotiva Ne consegue la necessit di una costante ed attenta informazione sulle modalit dell esame che il paziente deve eseguire e sul tipo di collaborazione che gli verr chiesta A nostro avviso molte paure nascono proprio dalle idee sbagliate o confuse e vag
52. NON FARE Il divieto pi imperioso quello di non farla morsicare ovviamente Tuttavia esistono vari tipi di morsicatura da denti da valigia da armadio da laser Ogni schiacciamento ogni deformazione anche ogni abrasione va sempre osservata con sospetto Pu capitare che uno strumento ovalizzato continui apparentemente a funzionare ma al suo interno forse le fibre ottiche sono pizzicate da un canale bioptico divenuto troppo vicino ed al primo passaggio di pinza ESTREMIT DISTALE Lo scopo dell endoscopio si concentra l portare cio all interno del paziente tutto quanto serve per la diagnosi e l operativit Le parti comunemente osservate sull estremit distale sono pertanto lente dell ottica visuale lente lenti dei fasci porta illuminazione foro di uscita del canale bioptico aspirazione ugello di lavaggio ottica visuale ed insufflazione Pur nella sua miniaturizzazione la lente od il gruppo di lenti dell ottica visuale ha una grande importanza pratica Infatti deve poter consentire una visione luminosa ravvicinata e non deformata di un area pi grande possibile Si passati negli anni da angoli visuali di 60 agli attuali 140 futuribilmente potremo vederci le orecchie Anche le lenti dei fasci portaluce possiedono angoli di diffusione enormi consenten do di illuminare con i loro coni di luce aree molto lontane ma anche ravvicinatissime 3 mm 0 meno Un discorso a parte merita
53. OIDARIA TECNICA STRUMENTARIO ED INDICAZIONI F GAJ A TRECCA F SCARDAMAGLIA Il Clinica Chirurgica Divisione di Chirurgia Generale Dr Prof M Carboni Policlinico Umberto 1 Universit degli Studi di Roma La Sapienza INTRODUZIONE I principi teorici su cui si basano tutte le tecniche parachirurgiche per il trattamento della malattia emorroidaria sono due 1 eliminare il tessuto vascolare e di sostegno in eccesso 2 fissare il tessuto per prevenire il suo prolasso 1 Queste procedure provocano un ulcerazione o la fibrosi dei cuscinetti vascolari fissando la mucosa e la sottomucosa del canale anale alla sottostante tonaca muscolare In questo modo il prolasso dei cuscinetti emorroidari durante la defecazione viene ridotto al minimo Questa fissazione pu avvenire mediante 1 legatura con anellini elastici 2 iniezione di una sostanza sclerosante o irritante 3 creazione di un ulcera mediante l effetto termico del calore o del freddo Dal punto di vista istologico la lesione che si produce con questi metodi sempre un ulcera con un infiltrato infiammatorio ricco di linfociti e monociti con proliferazione di numerosi fibroblasti e conseguente trombosi intravascolare alla base dell ulcera stessa Tutte le procedure vengono eseguite sempre dopo aver effettuato un accurato studio di tutto il colon mediante colonscopia totale o Rx clisma opaco a doppio contrasto a seconda delle specifiche indicazioni poste dal medico al fine
54. Prof Marino Luminari Azienda Ospedaliera Nicholas Green Ospedale S Camillo Roma L evoluzione dell Informatica ha in questi ultimi anni notevolmente contribuito al progredire dell attivit gestionale e di organizzazione lavorativa nell ambito sanitario Infatti le nuove tecnologie i costi ormai relativamente contenuti e soprattutto la semplicit di utilizzo dei nuovi sistemi hanno determinato una sempre maggiore diffusione dell informatica nella struttura ospedaliera Le prime applicazioni informatiche nel contesto sanitario italiano sono state rivolte alla velocizzazione di procedure standardizzate di tipo amministrativo gestionale quali stipendi e contabilit generale che avevano alcuna incidenza nella qualit dell organizzazione Attualmente il computer grazie alle sue caratteristiche di economia e praticit che ne consentono la disponibilit anche nei singoli reparti diventato pressoch indispensabile per la valorizzazione delle strategie organizzative per la gestione automatizzata dei dati clinici nonch per la Ricerca in campo medico L impiego del computer permette inoltre una semplificazione ed una velocizzazione dell attivit lavorativa di routine basti pensare agli enormi costi in spazio gestione e tempo di consultazione che la tradizionale archiviazione delle cartelle cliniche comporta IL COMPUTER IN COLONPROCTOLOGIA La colonproctologia comprende un ampio spettro di patologie con localizzazione pe
55. a 13 finalit operative elenco dei campi possibili di intervento nel momento in cui la ricerca conclusa 14 unit di analisi delimito il campo di azione indicando dove e nei confronti di cui effettuare la ricerca Dopo aver percorso per iscritto queste 14 tappe io ho le idee chiare su tutto ci che devo ricercare 2 preparazione degli strumenti di rilevazione definibili come un ponte che unisce il progetto di ricerca con la realt interviste questionari analisi documentaria 3 fase rilevazione e classificazione dei dati annotazioni su uno strumento predisposto della modalit o dei valori assunti dalle variabili considerate 4 fase elaborazione dei dati attraverso l utilizzo di grafici e tabelle 5 fase interpretazione dei dati valutazione dei risultati raggiunti 6 fase predisposizione del rapporto di ricerca questo l ultimo atto di una ricerca che comprende e titolo e introduzione e materiali e metodi esposizione dei risultati discussione dei risultati e conclusioni riassunto bibliografia Aree di ricerca nel nursing Essenzialmente la ricerca la possiamo distinguere in due grandi filoni la ricerca di base e la ricerca applicata La ricerca di base Pi teorica e meno traducibile in immediate e concrete applicazioni pratiche rappre senta il necessario supporto teorico della professione e finisce con il condizionare gli orientamenti l evoluzione e i modelli organizz
56. a spina iliaca ed il pube inoltre considerare i margini dei muscoli retti la presenza di pregresse cicatrici o pieghe cutanee il tipo di consistenza del tessuto sottocutaneo in rapporto ad una obesit od eccessiva magrezza Molte volte ci troviamo a dover seguire persone con stomie mal posizionate o mal confezionati con sommatorie di disagi e depressioni davvero gravi Lo stoma care doveroso specialmente all inizio del cammino riabilitativo quando la persona ancora in convalescenza ed in ripresa dall operazione subita non sia ancora autosufficiente bench si debbano repentinamente evitare pietismi e stimolare ogni assistito a reagire e rendersi autonomi nella gestione e nella familiarizzazione con la nuova situazione fisica Lo Stomaterapista dovr provvedere alla sostituzione della protesi con garbo e spiegando tranquillamente ogni manovra effettuando l igiene accurata della stomia senza mal usare etere o benzina come ancora ci capita di vedere alle soglie del 2000 e della delicata cure peristomale In un primo tempo dovremmo preferire materiali protesici trasparenti che permettono il controllo della stomia senza un frequente distacco della placca Molte complicanze immediate sono purtroppo da addebitare al personale infermie ristico che non esegue tali metodiche nel modo pi confacente alla specifica situazione In particolare la dermatite molto frequente ed in parecchi casi evitabile mediante un utilizzo congruo di mezz
57. a seconda porzione del duodeno attraverso l angolo superiore consiste a spingere la punta lievemente in avanti b angolarla verso il basso c ruotare a spirale verso destra d angolare anche la punta a destra Per visualizzare la papilla in modo ottimale si fa un ulteriore manovra di 1 rotazione dell endoscopio di 90 circa 2 spostamento della punta in up e 3 contemporaneo ritiro della sonda endoscopica fino a 70 cm circa dall ads In casi rari per lo pi per motivi anatomici conformazione duodenale posizione atipica della papilla non si riesce a posizionare lo strumento in posizione corta e l unica possibilit di visualizzare la papilla adoperando la posizione lunga che prevede la formazione di un ansa all interno dello stomaco La papilla di Vater localizzata nella maggior parte dei casi a livello del terzo medio della seconda porzione duodenale I punti di repere per il ritrovamento della papilla sono plica longitudinale unica plica a decorso longitudinale a livello del duodeno chiamata anche il frenulo che si diparte dalla base della papilla in senso distale per 2 cm circa la prominenza causata dalla papilla stessa alcune pliche trasversali di differente grandezza che ricoprono la papilla La papilla accessoria sulla quale termina il dotto di Santorini nella maggior parte dei casi una formazione rudimentale e si trova a 2 cm al di sopra e sulla destra della papilla maggiore major
58. a videoendoscopia ha conosciuto la prima grande rivoluzione nel 1990 con l introduzione del CCD tutto colore Si potuto slegare il sistema videoendoscopico da una procedura complessa di illuminazione filtrata I vantaggi che ne sono derivati sono estremamente importanti pi alta velocit di otturazione 60 250 immagini al secondo contro le 20 del sequenziale maggiore luminosit anche nei campi lunghi pi efficace controllo del riflesso della luce nelle riprese ravvicinate minore stress per l operatore Gli sforzi continui di miglioramento tecnologico hanno recentemente lanciato nel mercato due innovazioni tecnologiche la telecamera dotata di 3 CCD Charged Coupled Device la telecamera tridimensionale Il CCD rappresenta l elemento base di una telecamera Charged Coupled Device detto anche Chip Il funzionamento del CCD si basa sul principio della trasformazione del flusso di luce o di fotoni in cariche elettriche che vengono captate dal chip Il chip CCD a sua volta formato da un allineamento di unit sensibili alla luce chiamate Pixels La telecamera dotata di 3 CCD di ultima generazione utilizza le tecnologie adottate per 1 sistemi video professionali Infatti 1 tre colori primari sono catturati separatamente ognuno da un CCD e sono gestiti da un nuovo e sofisticato circuito di trattamento digitale che permette di avere immagini con pi di 700 linee di risoluzione orizzontale ed una precisa ed accurata riproduzione del
59. accurata Questo esame deve essere sempre eseguito in regime di ricovero ospedaliero Sia prima dell esame che al termine necessario fornire al paziente una copertura antibiotica specifica vengono preferiti antibiotici a maggiore escrezione biliare e nel caso in cui si sia realizzato un incannulamento del dotto pancreatico alcuni autori suggeriscono l utilizzo di farmaci come la Somatostatina che mette a riposo la funzionalit pancreatica GLI ESAMI TERAPEUTICI Tutti gli esami terapeutici presentano un rischio di complicanze Le pi frequenti sono rappresentate dall emorragia dalla perforazione e dalla setticemia La necessit di trasfondere il malato nel caso di emorragia o di sottoporlo a terapia antibiotica in caso di perforazione intestinale rende necessario nel caso degli esami terapeutici di mantenere la via venosa sino al termine dell esame Le complicanze possono manifestarsi in fase precoce o tardiva Le prime possono essere tempestivamente individuate grazie ad un attenta monitorizzazione del paziente osservando l evacuazione dopo polipetcomia o la presenza di difesa addominale in caso di perforazione Dopo la polipectomia la sfinterotomia endoscopica ed il posizionamento di protesi utile una copertura antibiotica di almeno 3 o 4 giorni CONCLUSIONI Nella nostra relazione non potevamo trascurare il ruolo del medico e dell infermiere professionale Anche gli operatori come il paziente al termine di lunghe ed interminabili
60. al progresso tecnologico e garantisce una migliore gestione degli ambulatori dei reparti e della sala operatoria Per questo per me motivo di grande soddisfazione avere organizzato insieme al Collegio IPASVI di Roma questo 1 Corso di Aggiornamento in Endoscopia Digestiva e Colonproctologia che spero possa rappresentare solo l inizio di un cammino comune la pietra miliare di un percorso ancora da definire Abbiamo messo a disposizione tutto il patrimonio scientifico del nostro Istituto e l esperienza degli Infermieri Professionali per confezionare un Corso che spero desti quell interesse scientifico e tecnico che merita Questo volume degli Atti del Congresso vuole quindi esprimere concretamente la testimonianza dello sforzo comune compiuto dall Universit e dall IPASVI Nello stesso tempo rappresenta un testo di studio e aggiornamento a disposizione di tutti gli infermieri professionali che vogliano oggi affrontare con un volto nuovo e competenze moderne l enorme espansione che il campo scientifico e chirurgico sta conoscendo Colgo quindi l occasione per ringraziare il Collegio IPASVI che ha condiviso insieme con noi numerosi sforzi e che spero di continuare ad avere vicino nel futuro per affrontare insieme tappe di crescita ancora pi importanti per le nostre categorie Prof M Carboni Direttore Chirurgia Generale II CI Chirurgica Policlinico Umberto I INTRODUZIONE L Endoscopia Digestiva e la Colonproctologia hanno conosciuto
61. amentale per rendere la ricerca interessante e rilevante per la pratica poi occorre uno studio approfondito del problema evidenziato avvalendosi della letteratura esistente su quell argomento evitando cos di ricercare soluzioni di problemi a cui gi stata data risposta Ed infine necessaria una metodologia della ricerca che mi permette di sviluppare un percorso ben strutturato che consenta di trovare le risposte ai quesiti posti Questo iter appena descritto inizia dalla formazione di base attraverso l utilizzo di una metodologia di insegnamento che presenti i contenuti del nursing in modo critico creando nel discente interesse e curiosit Nella letteratura esistente ci sono testi ed articoli che si occupano di ricerca evidenziando varie sfaccettature alcuni testi espongono in maniera dettagliata tutte le fasi di un progetto di ricerca altri testi che affrontano l insegnamento della ricerca non parlando del metodo ma partendo dall analisi di problemi specifici Ma nulla si pu sostituire all esperienza sul campo molto pi ricca di spunti pi didattica e pi reale Il ruolo della ricerca infermieristica troppo spesso sottovalutato nella realt italiana e ci si pu imputare essenzialmente a tre fattori il primo riguarda la formazione di base degli infermieri professionali la quale risulta essere o troppo parcellizzata o posta fuori dai normali circuiti di formazione o estremamente medicalizzata o pi orienta
62. amo le migliorie ottenute anche dagli strumentari chirurgici la presenza degli stappler e di materiali adeguati alle nuove tecnologie la sensibilit di alcuni chirurghi che riescono a comprendere l importanza di una tecnica perfetta anche nel settore colonproctologico forse precedentemente snobbato con molte conseguenze negative per l utente E per tornare al settore infermieristico noi dobbiamo aiutare il nostro stomizzato a vivere in modo naturale con una qualit accettabile di attivit da svolgere ogni giorno nella routinariet familiare appassionandosi nuovamente ai piaceri del vivere alla buona tavola ma con alcune precauzioni dietologiche che andremo spiegando senza dare il tormento Poche regole fondamentali da rispettare per evitare diarree meteorismo formazioni di cattivi odori nella sacca di raccolta ma considerando sempre i gusti alimentari di ognuno l ambiente in cui vivono la facilit di preparazione di ogni pasto senza dargli mai la sensazione di essere ancora malati o solo handicappati A questo discorso sulla dieta facilmente accorpabile l altro ugualmente importante dell irrigazione La metodica irrigativa rappresenta la possibilit reale di risentirsi normali per coloro che possano attuarla particolarmente 1 portatori di colostomia sinistra terminale Consiste in un semplice clistere di pulizia eseguito attraverso l apertura stomale utilizzando l apposito irrigatore dispensato gratuitamente agli
63. amponi di diverso tipo per emorragie anorettali fili di sutura in materiale riassorbibile catgut catgut cromico acido poliglicolico e non riassorbibile seta nylon con aghi normali e atraumatici L ambulatorio dovr disporre inoltre di autoclave elettrobisturi anse diatermiche per polipectomia strumentazione per crioterapia strumento per coagulazione ad infrarosso fonendoscopio manometro per la pressione arteriosa occorrente per il pronto soccorso intubazione orotracheale cannule di Mayo pallone di Ambu IFARMACI La dotazione farmacologica deve comprendere anestetici locali sostanze disinfettan ti nitrato di argento olio fenolato per iniezioni sclerosanti fenolo blu di metilene farmaci per pronto soccorso rianimazione plasma expanders isoprenalina ossigeno bicarbonato di sodio farmaci antidolorifici spugne di fibrina adrenalina soluzione fisiologica drenaggi di lattice BIBLIOGRAFIA 1 Dodi G Coloprociologia ambulatoriale Edizioni Piccin 1986 2 Gaj F Camilletti M Trecca A et al A new disposable anal retracior with incorporated lightior proctological surgery Coloproctology 5 274 276 1993 3 Goligher JC Surgery of the colon rectum and anus Bailliere Tindall Ed 1984 4 Keighley MRB Williams NS Surgery of the anus rectum and colon WB Saunders Company Ltd 1993 5 Lockhart Mummery HE Chirurgia operatoria Verduci Ed 1977 LA TERAPIA PARACHIRURGICA AMBULATORIALE DELLA MALATTIA EMORR
64. ando fino al punto di elevare nella pratica clinica l esame endoscopico a prima metodica per la diagnosi di patologie dell apparato digerente L endoscopia diagnostica oggi largamente impiegata nelle lesioni dell esofago stomaco e duodeno fino a tutta la 2 porzione cosi come del grosso intestino compresa l ultima ansa ileale Il cateterismo della papilla di Vater permette uno studio combinato endoscopico e radiologico dell albero biliare e dei dotti pancreatici CPRE Dagli anni 70 a questa branca diagnostica si affiancata quella terapeutica che ha ulteriormente allargato le indicazioni agli esami endoscopici L endoscopia terapeutica si andata via via affinando nel tempo e attualmente pu e deve essere considerata una branca a s stante Come si potrebbe affermare il contrario se si pensa alle infinite applicazioni di questa metodica applicazioni che oggi in parte sostituiscono del tutto l atto chirurgico in parte rappresentano fondamento di interventi combinati con la chirurgia tradizionale aperta e con quella laparoscopica Pensiamo alle polipectomie dello stomaco e del colon ora con precisi criteri istologici sulla base dei quali il semplice atto endoscopico risulta curativo anche per polipi benigni in trasformazione neoplastica maligna alla scleroterapia e alla legatura elastica delle varici esofagee e gastriche atto che permette di controllare nel tempo anche per lunghi periodi emorragie cataclismatiche spesso l
65. anze contenuta ottenendo l emostasi immediata nel 90 95 dei casi e definitiva nell 80 85 Pi complesse e costose sono invece le metodiche di emostasi termica che agiscono occludendo il vaso mediante denaturazione delle proteine e contrazione del collageno I mezzi tecnici che utilizzano l elettrocoagulazione con sonde a contatto mono o bipolari presentano lo svantaggio di non potere lavare il campo e di attaccarsi spesso al coagulo potendo causare una nuova emorragia al distacco della sonda Ci non avviene invece con la Heat Probe ed 1 risultati ottenuti con il suo utilizzo sono dell 85 90 o nell emostasi immediata e del 70 85 in quella definitiva L utilizzo del laser meno diffuso poich comporta alti costi di acquisto e la non trasportabilit dello strumento L emostasi definitiva raggiunta con l ausilio del Neodimio YAG laser nel 70 dei casi l immediata nel 70 90 L impiego di tecniche di emostasi meccanica in endoscopia stato finora solo spora dico in quanto ancora necessaria una ulteriore evoluzione tecnica e dovrebbero comunque essere indicate nelle emorragie massive da arterie di grosso calibro Ulteriori studi sono infine necessari per i metodi di emostasi topica da utilizzarsi in caso di microsanguinamenti La scelta della metodica di emostasi dipende in primo luogo dalla disponibilit del l attrezzatura dal momento che per esempio il laser altamente costoso Inoltre va valutata la severit dell emorragia la
66. ati con ultrasuoni Oggi sono presenti in commercio lavatrici per la disinfezione automatica degli strumenti e dei canali Queste non esponendo il personale ai vapori ed al contatto con gli agenti disinfettanti riducono enormemente il rischio di infezione 3 Disinfettanti Il disinfettante ideale dovrebbe avere i seguenti requisiti velocit ed effettiva azione verso tutti i microrganismi Dovrebbe essere liquido non infiammabile non volatile non tossico non corrosivo e non in grado di attaccare resine e gomme La Glutaraldeide alcalina al 2 Cidex distrugge batteri e virus in 4 minuti Ha una bassa tensione superficiale e quindi una buona penetrazione Pu essere associata a fenolo Sporicidin con diluizione 1 16 con efficacia per ridotta L alcool al 70 sebbene distrugga tutti i virus in 4 minuti non ha effetti su molti batteri infiammabile ed esplosivo ARCHIVIAZIONE DEL REFERTO La raccolta e l archiviazione computerizzata dei dati riguardanti gli esami endoscopici rappresenta una tappa fondamentale dell endoscopia digestiva che non deve essere assolutamente trascurata Gli obiettivi principali sono l acquisizione di informazioni sul tipo di patologia osservata sulla sua frequenza e distribuzione nella popolazione generale Solo una raccolta accurata pu consentire non solo una gestione razionale dei pazienti ma anche la possibilit di realizzare importanti studi multicentrici basati su dati raccolti in modo oggettivo e
67. ativi Rappresenta inoltre l indispensabile cornice entro la quale si colloca la ricerca applicata Es grado di soddisfazione ed insoddisfazione professionale definizione dello specifi co professionale stato della professione La ricerca applicata quella che pi immediatamente risponde all esigenza di una pratica efficace ed strettamente legata alla natura dei problemi e al cambiamento dell operativit confronto tra diversi approcci ad un unico problema impatto ed efficacia degli interventi infermieristici Rapporto causa effetto nell insorgenza di un problema Da questa prima distinzione in ricerca di base ed applicata possiamo evidenziare almeno 4 grandi aree della ricerca che possiamo definire come 1 ricerca sui bisogni e sui problemi assistenziali 2 Ricerca sugli interventi e sulle tecniche infermieristiche 3 Ricerca sui modelli organizzativi 4 Ricerca sulla professione e sui modelli formativi Nell ambito della ricerca infermieristica svolgono un ruolo fondamentale discipline come 1 La statistica che risulta determinante nella fase del trattamento dei dati raccolti 2 L epidemiologia che attraverso i suoi strumenti studia le popolazioni e le correlazioni tra determinate caratteristiche degli individui ad esse appartenenti ed inoltre offre la possibilit di mettere a confronto l efficacia di approcci operativi diversi rispetto ad un unico problema identificando quello ottimale 3 L informatica nel corso
68. atore ed assistito Rammento che dopo l intervento demolitivo l individuo si trova improvvisamente ad affrontare una realt nuova spiacevole bench egli sia spesso stato informato in fase pre operatoria di quanto gli sarebbe occorso per risolvere quod vitam la sua patologia di base Il vissuto stomale ha inizialmente per risultato un angoscia dovuta alla modifica dell attivit escretoria in rapporto alla soppressione degli sfinteri e per la modificazione dello schema corporeo ormai acquisito dall et infantile con i primi naturali apprendimenti legati alla maturazione e crescita di ognuno di noi Inoltre la stomia sovente determina anche cambiamenti regressivi della sfera sociale interpersonale ludica ed hobbistica per non parlare di quella sessuale che solo a fatica si riesce ad estrapolare dall intimo dell utente cos penalizzato dal confezionamento della stomia Da quanto detto finora appare evidente l importanza dell informazione e colloquio pre operatorio e della corretta allocazione della stomia stessa al fine di prevenire od evitare complicanze successive e per favorire una facile e precoce acquisizione delle capacit di autogestione della stomia da parte del paziente Ricordo che un corretto posizionamento per sede va deciso e disegnato prima dell intervento facendo accomodare il nostro operando sia supino che seduto ed in piedi La valutazione dovr tener conto della distanza tra la linea alba e l arcata costale l
69. attivit operatoria programmata Al contrario il chirurgo non specialista pu causare in corso di tale chirurgia gravi lesioni iatrogene la stenosi dopo emorroidectomia elevata incidenza di dolore postoperatorio e degenze ospedaliere non brevi se l emorroidectomia non viene eseguita secondo corretti criteri anatomo chirurgici 2 3 malattia residua nel caso di fistole perianali complesse L esecuzione di una corretta tecnica chirurgica prevede la conoscenza e utilizzazione di uno strumentario chirurgico specifico che spesso il chirurgo generale ignora Un esempio paradigmatico rappresentato dal St Mark s Hospital di Londra Tale centro che rappresenta il principale punto di riferimento per i ricercatori coloproctologi stato ideato oltre 150 anni or sono esclusivamente per il trattamento delle fistole perianali meno indaginoso e complesso operare un cancro del retto che prevede l asportazione degli sfinteri che una fistola perianale complessa 4 Parallelamente alla patologia anale minore la ricerca coloproctologica ha reso al momento attuale curabili alcune condizioni patologiche considerate irreversibili In tale settore infatti possibile curare i vari tipi di incontinenza con la ricostruzione degli sfinteri 5 6 anche in urgenza dopo lesioni traumatiche 7 la plicatura posteriore del pavimento pelvico 8 9 o addirittura ricostruire un neosfintere anale funzionante nei soggetti portatori di colostomia definitiva C
70. attraverso l uso di dilatatori anali e regolarizzare l alvo mediante l impiego di lassativi in grado di ammorbidire le feci e rendere cos meno dolorosa l evacuazione In alcuni casi rimane tuttavia indicato l intervento chirurgico che va dalla semplice divulsione anale in anestesia generale all escissione della ragade con sfinterotomia posteriore o laterale Gli ascessi e le fistole anorettali sono dovuti ad una sepsi che si sviluppa nei tessuti perianali e o perirettali e che sostenuta da germi intestinali i quali raggiungono tale sede attraverso la mucosa di una cripta anale La formazione di una raccolta purulenta d luogo ad un ascesso perianale caratterizzato da dolore locale e arrossamento della cute che a volte pu drenarsi spontaneamente sia all interno del canale anale sia all esterno attraverso un apertura sulla cute perianale In tale caso il tramite del drenaggio costituisce una fistola perianale Se il trattamento dell ascesso consiste unicamente nell incisione e nel drenaggio della raccolta pi complesso l approccio nei confronti delle fistole che richiedono la messa a piatto del tramite fistoloso con eventuale sezione sfinterale parziale Un cenno particolare nell ambito delle malattie dell ano e del perineo in senso pi ampio merita l incontinenza ano rettale Questa condizione clinica pu essere dovuta ad anomalie congenite anorettali traumi perineali prolasso del retto incontinenza neurogenica da lesione alta o bassa
71. blemi respiratori 5 assenza di sanguinamento 6 assenza di sensazione dolorosa o di nausea 7 capacit di assumere liquidi 8 capacit di deambulazione L utilizzo di farmaci per la premedicazione se da un lato aiuta a realizzare una mi gliore procedura dall altro aumenta 1 rischi di depressione respiratoria arresto cardiaco inalazione La possibilit di tali complicanze sebbene rara 0 015 0 06 rende sempre indispensabile la presenza di un unit minima di rianimazione 3 LA DISINFEZIONE DEGLI STRUMENTI La prima manovra da eseguire al termine dell esame la minuziosa pulizia meccanica dello strumento con acqua e detergente Questa deve riguardare anche tutti i canali e la superficie dello strumento Gli ultimi prototipi di endoscopi presentano il vantaggio di essere completamente immergibili L immersione nella soluzione disinfettante deve durare un tempo sufficiente alla distruzione di virus e batteri vegetativi per un tempo minimo di 15 20 minuti e di un ora nel caso di esami endoscopici condotti in pazienti immunodepressi Tale tempo necessario per la distruzione dei batteri sporigeni Lo strumento quindi dovr essere risciacquato con acqua ed asciugato con aria Anche gli accessori dovranno essere tutti disinfettati bottiglie spazzole Particolare cura va posta nella pulizia degli accessori terapeutici quali pinze da biopsia aghi da sclerosi sfinterotomi anse da polipectomia Prima dell immersione possono essere tratt
72. che dura tre o quattro volte il tempo di una semplice esofagogastroduodenoscopia Per non parlare del tempo di monitoraggio e controllo del paziente in fase postprocedimento variabile dipendente dal tipo di procedimento endoscopico effettuato che richieder uno spazio opportunamente progettato per comfort ed efficienza come vedremo in seguito REQUISITI SPAZIALI AMBIENTALI E DI RELAZIONE RICHIESTI In un ambulatorio endoscopico lo spazio deve essere distribuito per ognuna delle atti vita precedentemente elencate sia se l ambulatorio costituito da una sola stanza sia se composto da pi stanze Chiaramente l idea di un unica stanza contenitore di ogni tipo di attivit improponibile Individueremo l ambulatorio endoscopico pi semplice possibile nell insieme di quattro stanze o aree concepite nel modo seguente 1 Accettazione attesa pazienti 2 Segreteria archivio 3 Stanza e procedimenti endoscopici con aree destinate alla disinfezione e al deposito delle attrezzature alla visita del paziente e alla stesura del referto 4 Spogliatoio ricovero pazienti Ovviamente bisogna aggiungere a quest elenco minimo la disponibilit di servizi igienici rispettivamente per i pazienti e per il personale medico e paramedico STANZA PROCEDIMENTI ENDOSCOPICI AI centro del processo globale e di conseguenza degli spazi da esso individuati c il procedimento endoscopico e la stanza destinata al suo svolgimento Almeno due persone son
73. chip consiste di 33 100000 fotocellule individuali che ricevono fotoni riflessi dalla superficie interna del corpo e producono elettroni in proporzione alla luce ricevuta La visione in bianco e nero viene poi colorata illuminando tutte le fotocellule con un sistema rotatorio di tre colori base il rosso il verde ed il blu Entrambi i tipi di strumenti sono come abbiamo gi ricordato flessibili con un pun tale ampiamente manovrabile ed angolabile e muniti di canali separati per l immissione di aria acqua e per il passaggio di accessori pinze da biopsia anse da polipectomia ecc attraverso il canale operatore Tali strumentazioni quando utilizzate correttamente e mantenute secondo determinati principi si dimostrano di elevata affidabilit sicurezza e resistenza AMBIENTI L endoscopia digestiva si andata progressivamente affermando sia come procedura diagnostica che terapeutica ampiamente affidabile e talora insostituibile Attualmente il riferimento ad una struttura di livello secondario prevede l esecuzione di 3000 6000 esami l anno sia del tratto superiore che inferiore dell apparato digerente Per ottenere ci indubbio che il primo punto sia costituito da una chiara program mazione del SSN per la creazione di servizi centralizzati rifiutando la logica di richieste personali e spinte corporativistiche Gi nel 1983 la British Society of Gastroenterology pubblicava piantine di locali per servizi di endoscopia
74. colore Tutti i colori visibili dall occhio umano sono ricondotti alla combinazione dei tre colori primari rosso verde e blu in proporzioni differenti E necessario quindi che anche la telecamera catturi i tre colori primari separatamente e li trasmetta al monitor nelle giuste proporzioni per raggiungere una ottimale riproduzione delle immagini La telecamera a 3 CCD utilizza un prisma che separa la luce proveniente dall oggetto nei 3 colori primari Questi colori o segnale RGB dall inglese Red Green Blue sono catturati separatamente dai tre chips a CCD e quindi controllati all interno dell unit di controllo per assicurare che la quantit e le caratteristiche di ogni colore restino invariate L immagine cos scomposta viene trasmessa al monitor sempre con segnali RGB Il sistema a tre sensori permette di ottenere immagini molto nitide con una risoluzione doppia rispetto a quelle ottenibili con una telecamera convenzionale ad un CCD In endoscopia una telecamera oltre ad offrire ottime immagini deve possedere carat teristiche di maneggevolezza e facilit d uso praticit nella disinfezione e rispetto delle normative di sicurezza Con il progredire della tecnologia ulteriori modificazioni sono state apportate Ad esempio sul corpo di alcune telecamere sono stati posizionati due pulsanti per il controllo remoto del diaframma elettronico e del videoregistratore Questo consente all operatore di attivare le due funzioni senza ricorrere ad int
75. d esempio linoleum o PVC facilmente lavabili e disinfettabile inoltre esso dovr essere nella sala operatoria inclinato verso il canale di deflusso L illuminazione delle sale operatorie un problema che richiede grande attenzione Essa deve assicurare un elevato illuminamento in un area assai ristretta senza che il chirurgo e gli assistenti intercettino il flusso luminoso proiettando ombre sul paziente Secondo le raccomandazioni americane i colori e i coefficienti di riflessione delle superfici interne alla sala chirurgica delle vesti dei materiali da lavoro devono rispondere alle seguenti esigenze per il soffitto un colore chiaro bianco con riflessione dell 86 o pi per i muri si richiede una superficie opaca colorata in blu o verde con una riflessione del 60 per il pavimento un coefficiente di riflessione tra il 25 e 11 40 per i vestiti generalmente una tinta opaca blu verde o grigia con una riflessione massima del 30 Anche gli strumenti chirurgici avranno una finitura opaca per ridurre al minimo l abbagliamento per riflessione L illuminazione generale della sala operatoria realizzata sovente con tubi fluorescenti L impiego di queste sorgenti deve per assicurare una resa di colore pienamente soddisfacente in modo da potersi integrare con le sorgenti ad incandescenza utilizzate per l immuminazione localizzata IL COMPUTER IN COLONPROCTOLOGIA E T A F D D BATTILANA F GOFFEDRO Divisione di Castroenterologia Prim
76. d identificare le sue reali condizioni e le cause del sanguinamento L atteggiamento terapeutico non dovrebbe essere ingiustificatamente aggressivo nel senso di un trattamento chirurgico troppo spesso gravato da alta mortalit n troppo attendista invece necessario vagliare i parametri che identifichino in modo attendibile la gravit della complicanza emorragica e ne aiutino a prevedere l evoluzione Il tipo di manifestazione emorragica gi un indice della gravit dell evento in quanto la presenza di ematemesi rossa o di ematochezia ha il significato di una maggiore perdita ematica rispetto all ematemesi di colore scuro accompagnata o meno da melena Un ematocrito inferiore al 25 la frequenza cardiaca maggiore di 100 battiti minuto l ipotensione posturale la contrazione della diuresi concentrazioni di azoto ureico superiori a 40 mg dl con creatinina normale sono parametri utili a stabilire la gravit dell evento sino alla eventuale presenza dello shock che si correla non solo ad una pi alta mortalit ma anche a maggiori percentuali di recidiva emorragica Altre condizioni correlate ad una prognosi peggiore sono il tipo di lesione sanguinante in quanto l emorragia originata da una neoplasia giunge sino al 15 10 di mortalit contro il 4 5 dell ulcera peptica l et del paziente maggiore di 60 anni la presenza di patologie concomitanti quali coagulopatie o neoplasie L esecuzione dell esame endoscopico deve avvenire nelle prime
77. da un trasformatore e da una lampadina a luce fredda Heine o dalle fibre ottiche Il fascio luminoso viene posto direttamente nell oculare o con innesto ad anello al termine del tubo Sono necessari inoltre un oculare con eventuale lente di ingrandimento accessoria una pompa d aria per distendere il viscere una pinza porta tamponi una pinza per biopsia l aspiratore e l autoclave o bollitore per la sterilizzazione dei rettoscopi metallici 5 Il rettoscopio consente di visualizzare la totalit dell ampolla rettale e la parte terminale della regione sigmoidea Recentemente stato introdotto un nuovo accessorio per la rettoscopia che consente di effettuare contemporaneamente sia il lavaggio all interno del lume intestinale sia l aspirazione dei residui fecali rendendo la procedura pi agevole da effettuare DILATATORI ANALI Esistono due tipi principaLi di dilatatori anali in commercio quelli per il trattamento della ragade anale Sapimed e quelli per la dilatazione delle stenosi anali I primi sono di dimensioni progressivamente crescenti e vengono utilizzati domiciliarmente dal paziente dopo opportuna spiegazione da parte del medico I dilatatori per le stenosi anali non raggiungibili con il dito esploratore 8 12 cm dalla linea anocutanea sono metallici ricurvi ed a punta smussa per poter assecondare la conformazione del retto dilatatore di Hegar In genere si effettuano quattro sedute di dilatazione ripetute ad intervalli di 3 mesi
78. deve fornire al paziente in relazione al suo grado culturale alla sua capacit di comprensione ed al suo stato psichico una informazione che lo metta in condizione di formarsi una effettiva consapevolezza insomma di poter decidere veramente Vediamone ora alcune di queste procedure eseguite presso il nostro servizio in modo sintetico in quanto ognuna di esse meriterebbe un capitolo a parte Tutti i pazienti vanno monitorati cardiologicamente e va posizionato l ossimetro va applicato il bracciale per il rilevamento continuo della P A e mai dimenticarlo va innestato sempre un agocannula Generalmente non richiesta anestesia generale bens sufficiente una sedazione pi o meno profonda Ove lo si ritenga necessario richiesta assistenza cardiologica e o rianimatoria Quindi il paziente a rischio verr sottoposto a tutte le consulenze specialistiche prima di essere sottoposto alla procedura Colangiopancreatografia retrograda CPRE Papillosfinterotomia PST Drenaggio naso biliare DNB Dilatazione ed endoprotesi biliare PB Estrazione di calcoli biliari ECB Si tratta di una metodica combinata con la radiologia mirante alla visualizzazione della via biliare principale VBP e del dotto pancreatico principale WIRSUNG attraverso il cateterismo della papilla di Vater servendosi di apposite cannule ed iniezione di mezzo di contrasto Iopamiro Uromiro ecc CPRE diagnostica per poi procedere al taglio diatermico d
79. di escludere altre patologie principalmente di natura neoplastica a carico dei segmenti pi prossimali del colon Le procedure vengono eseguite sempre per via ambulatoriale 2 Alcuni autori raccomandano l esecuzione di clisteri evacuativi o di una profilassi antibiotica prima di iniziare la procedura terapeutica per escludere il pericolo di sepsi legate al trattamento Normalmente le tecniche parachirurgiche vengono eseguite con il paziente in decubito laterale sinistro posizione di Sims o in posizione genu pettorale Nella nostra esperienza utilizziamo sempre la laterale sinistra essendo questa pi confortevole per il paziente INDICAZIONI Con queste metodiche possibile trattare la malattia emorroidaria nei suoi stadi iniziali I e II Solo in questi casi possibile ottenere percentuali di successo del 93 95 3 Il paziente riferisce al termine della procedura la risoluzione della sintomatologia clinica sanguinamento prurito anale senso di peso Alcuni autori eseguono questi trattamenti parachirurgici anche per il III stadio 1 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE Le controindicazioni assolute sono rappresentate dai pazienti portatori di malattie infiammatorie croniche dell intestino morbo di Crohn enterocoliti di fistole perianali di ragade anale e di anoproctiti altres indispensabile sempre valutare il tono sfinterale mediante l esplorazione rettale al fine di escludere la presenza di un ipertono che rende qualunque
80. di sutura da pregresso intervento chirurgico o di bezoars ossia conglomerati dl materiale organico come peli o capelli tricobezoars di muco denso mucobezoars o di fibre vegetali fitobezoars riscontrata nel corso di esami diagnostici routinari e raramente riveste il carattere dell urgenza se non nel caso di occlusioni alte o emorragie da decubito L ingestione di sostanze corrosive avviene volontariamente a scopo suicida o involontariamente in et infantile Il ruolo in urgenza dell endoscopia esclusivamente diagnostico ed essa va eseguita entro 24 48 ore dall ingestione della sostanza caustica soda e potassa caustica acidi nitrico solforico e cloridrico controindicata nel caso di shock o di perforazione evidenziata tramite Rx del torace e nel sospetto di un interessamento delle vie aeree L esofagoscopia permette di acquisire una diagnosi di certezza e valutando il grado di severit delle lesioni di impostare la terapia pi corretta La presenza di necrosi massiva della parete esofagea consiglia l interruzione dell indagine L evoluzione nei casi sopravvissuti alla fase acuta e non trattati chirurgicamente in urgenza la stenosi cicatriziale delle lesioni nei confronti delle quali l approccio conservativo consistente nella dilatazione endoscopica ottiene buoni risultati La colonscopia inclusa nei protocolli diagnostico terapeutici delle emorragie del tratto digestivo basso Tali emorragie si presentano come emissione d
81. di tre anelli mentre Ayoub respinge ogni idea di suddivisione date le notevoli differenze riscontrate ed afferma che tutte le fibre decorrono trasversalmente e terminano posteriormente al legamento anococcigeo La disputa non si esaurisce e viene alimentata da un lavoro di ricercatori italiani che giungono ad interessanti conclusioni nelle quali rigettano la classificazione di Shafik e propongono di considerare 1 muscoli striati del canale anale come due amache una superiore formata dal pubococcigeo ed una inferiore costituita dalla parte superficiale del muscolo esterno dello sfintere anale Le tre strutture muscolari contribuiscono alla continenza fecale attraverso la compressione laterale la funzione sfinterale e l angolazione Il muscolo dello sfintere esterno dell ano riceve la sua innervazione dai nervi pudendi in S2 ed S3 e dal ramo perineale in S4 quando questo esista ed in un terzo dei casi questo muscolo divide la propria innervazione con il muscolo puborettale Il muscolo dello sfintere interno sotto il controllo del simpatico anche se vi sono prove di un azione del parasimpatico su questo muscolo Studi farmacologici hanno dimostrato che il controllo esercitato dal sistema nervoso autonomo sullo sfintere interno mediato da un complesso gioco di fattori inibitori ed eccitatori e la pressione basale del canale in larga parte dovuta alla contrazione tonica dello sfintere interno mantenuta da un complesso di attivit neurogena e musco
82. di una ricerca c da scrivere da fare calcoli tabelle rap presentazione grafica dei dati ecc del lavoro ENDOSCOPIA E RICERCA Equipe INFERM CA Paziente e famiglia BIBLIOGRAFIA Organizzazione a Organizzazione del lavoro per obiettivi O Modalit di gestione O Sistema informativo Studi statistico Epidemiologici o VOAI Ricerca formazione permanente aggiornamento prof 5 Cartella Inf in endoscopia o Guida alla detersione e disinfe zione dei fibroscopi con gluta raldeide Trattamento del paziente nelle ur genze in endoscopia Studi sull adattamento alla malat tia cronica e sullo sviluppo di si stemi di auto assistenza e di assi stenza di eruppo Prevenzione e trattamento delle patologie stomali Consenso informato Introduzione alla ricerca per infermieri ed altri operatori sanitari Ed Sorbona Autore Giorgio Nebuloni Introduzione alla metodologia della ricerca infermieristica 1989 Edizioni Summa CEREF Padova Poletti Zanotti Vian COLONPROCTOLOGIA STATO DELL ARTE IN COLONPROCTOLOGIA C TUSCANO F ZARACA M CATARCI F SBRAGA F GAJ II Clinica Chirurgica Policlinico Umberto I Universit di Roma La Sapienza La colonproctologia al momento attuale un campo disciplinare culturale specialistico definito ed a se stante nell ambito della Chirurgia Generale Le problematiche cliniche specifiche che comprendono concetti codificati di fisiologia fisiopatolog
83. e dopo l esame E permesso alimentarsi subito dopo l esame LA TECNICA ENDOSCOPICA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA PANCOLONSCOPIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA B POROWSKA L VELLA M C ZEPPIERI M LA PINTA Il Clinica Chirurgica Policlinico Umberto I Universita di Roma La Sapienza Un valido ed efficiente Servizio di Endoscopia Digestiva dotato di costose apparec chiature non pu prescindere dalla presenza di un personale qualificato Il grado di preparazione degli infermieri in campo specifico alla base di una corretta collaborazione con i medici e di un adeguato servizio reso ai pazienti La tecnica di esecuzione dell esofagogastroduodenoscopia della colonscopia e della colangiopancreatografia retrograda oggi standardizzata Alcune differenze consistono nell uso di diverso tipo di premedicazione introduzione dello strumento e di tempi di esecuzione quest ultimi essendo in relazione alla preparazione del personale e all esperienza dell endoscopista ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA NOTE DI TECNICA Introduzione del fibroscopio L esplorazione del tratto digestivo superiore avviene a paziente sdraiato in decubito laterale sinistro L infermiere sta al capo del lettino per mantenere la testa del malato leggermente flessa e per tenere in posizione corretta il boccaglio Le ditte produttrici di accessori per endoscopia forniscono oggi dei boccaglio autoreggentesi Ci permette all infermiere di essere disponibile se le ma
84. e o urinarie esterne ognuna di esse con una gestione diversificata In questo Corso di Aggiornamento Professionale per l esiguo tempo a disposizione posso solo accennare ai problemi correlati all evento stomia ma spero che le scuole infermieristiche dedichino pi tempo a questo settore assistenziale che comprende molte sfaccettature fisiche e psico sociali non limitandosi assolutamente come molti pensano alla pura e semplice sostituzione della sacca I compiti e le funzioni di uno stomaterapista sono invece molteplici importanti e gratificanti qualora si riesca a stabilire un ottimale rapporto col paziente ed il suo nucleo familiare Innanzitutto il cosiddetto E T non un personaggio uscito dalla fantasia di Rambaldi il simpatico extraterrestre cinematografico ma un infermiere specializzato che ha acquisito attraverso Corsi di Perfezionamento e formazione post base anche a livello universitario le capacit tecnico scientifiche idonee a fornire una qualificata assistenza al portatore di stomia in modo autonomo e responsabile ma ben integrato con l equipe riabilitativa colonproctologica Oltre a questi requisiti necessari per rispondere alle esigenze di natura fisica che il singolo cliente presenta lo Stomaterapista deve possedere capacit comunicative e comportamentali atte a favorire la soluzione o comunque migliorare le problematiche psicologiche mediante un rapporto empatico che quasi sempre si viene a stabilire tra oper
85. ealizzare una serie di inchieste tese a fotografare la situazione attuale nei centri italiani e di realizzare per quanto possibile la normalizzazione e l uniformit della raccolta e gestione dei dati per effettuare analisi a livello nazionale Lo scopo della presente quello di mettere in evidenza le possibilit ed 1 vantaggi offerti dall uso di supporti informatici in endoscopia digestiva I vantaggi dell informatizzazione sono 1 gestire rapidamente grosse quantit di dati 2 Raccogliere e trasferire questi dati attraverso supporti di piccole dimensioni floppy disk dischi ottici CD o direttamente attraverso reti locali o telefoniche 3 Raccolta elaborazione routinaria e recupero immediato dei dati a livello delle singole unit di endoscopia con una razionalizzazione del processo di refertazione ed archiviazione in modo da fornire dati certi e confrontabili 4 Effettuare o partecipare a studi epidemiologici sulla popolazione e sulle patologie afferenti all unit di endoscopia 5 Effettuare o partecipare a studi conoscitivi e o comparativi sulla strumentazione sulle metodologie utilizzate e sulla iatrogenicit eventuale delle metodologie stesse 6 Effettuare o partecipare a studi o a programmi di prevenzione monitoraggio e follow up multicentrici 7 Effettuare o partecipare a studi o programmi di controllo di qualit 8 Creare ed utilizzare banche dati endoscopiche 9 Effettuare valutazioni socio economiche in tem
86. ece le malattie dell ano e del canale le patologie di pi frequente risconto sono senz altro le emorroidi le ragadi le fistole e gli ascessi perianali Le emorroidi distinte in interne e in esterne a seconda della localizzazione rispetto alla linea pettinata sono varicosit delle vene del plesso emorroidario che possono dare luogo a prurito dolore e soprattutto a rettorragie anche imponenti che richiedono un intervento chirurgico di escissione Una possibile complicanza di tale patologia costituita dalla trombosi emorroidaria che si caratterizza per il dolore intenso e che se non drenate spontaneamente possono essere incise o escisse per alleviare la sintomatologia dolorosa Una sintomatologia dolorosa estremamente pronunciata caratterizza anche le ragadi anali fissurazioni longitudinali nell epitelio squamoso del canale anale che riconoscono molteplici fattori patogenetici Una caratteristica dei pazienti con ragade anale quella di presentare un ipertono dello sfintere anale che prodotto dalla presenza della lesione ma che al tempo stesso determina un ischemia che impedisce la cicatrizzazione della ragade stessa La stipsi che si associa spesso alla presenza delle ragadi con ogni probabilit legata sia a tale ipertono che ad un meccanismo antalgico del paziente che tende ad associare il momento della defecazione all accentuazione del dolore La terapia conservativa della ragade ha un duplice scopo ridurre l ipertono sfinteriale
87. ei quali costituito da materiale plastico inattaccabile dai succhi gastrici e dalla glutaraldeide ma allo stesso tempo innocuo per l organismo umano Una tecnica simile ma pi sofisticata viene applicata al tratto angolabile In questa zona infatti non ci si accontenta di semplici flessioni ma di vere e proprie torsioni su se stesso raggiungendo in alcuni modelli anche angolazioni composte fino a 240 Quindi in questo tratto la spirale metallica sostituita da un armatura fatta di tante piccole lunette metalliche incernierate tra loro e protette da una sottile maglia Il tutto viene ricoperto con una guainetta gommosa avente caratteristiche di buona resistenza agli acidi ed elasticit alle flessioni notevoli che deve subire Con una delicata operazione manuale la guainetta viene legata alle sue estremit se ne ritaglia l eccesso e si copre la legatura con un collante a 5 componenti i cui rapporti tra l uno e l altro variano anche da I a 100 Nonostante quindi la difficolt di questa operazione essa resta ancora il metodo pi efficace per garantire l adeguata elasticit al tratto distale COSA FARE Guaina di inserzione e tratto distale sono un tutt uno con il resto dell endoscopio da anni ormai completamente impermeabile La pulizia pertanto pu essere fatta in totale tranquillit utilizzando spugne o garze ed evitando corpi abrasivi o notevoli pressioni particolarmente sulla gomma del tratto angolabile COSA
88. ella Sanit con il DM del 28 9 1990 ha reso operative le Linee Guida di comportamento per gli operatori sanitari per il controllo delle infezioni da HIV e di altri patogeni trasmissibili per via ematica Precauzioni Universali emanate dalla Commissione Nazionale AIDS Tali raccomandazioni prevedono l acquisizione di determinati comportamenti da parte dell operatore sanitario con l ausilio di specifiche barriere protettive ogni volta che sia ipotizzabile il contatto con materiali biologici potenzialmente infetti primo fra tutti il sangue e qualsiasi liquido biologico che ne contenga in quantit visibile TAB 1 Cause principali di mancata disinfezione degli endoscopi con conseguente rischio di infezione apparecchio mediato A inadeguata pulizia meccanica prima della disinfezione o sterilizzazione B utilizzo di un agente inefficace per la disinfezione C tempo di contatto insufficiente con il disinfettante D eccessiva diluizione dei disinfettanti utilizzati nelle macchine automatiche per la pulizia degli endoscopi TAB 2 Classificazione molecole per la disinfezione endoscopi APIC 1994 CONSIGLIATE glutaraldeide acida 2 sol pronta elutaraldeide alcalina 2 sol da attivare perossido di idrogeno 6 0 85 sol acido fo sforico acido peracetico 35 solo per endoscopi total mente immergibili ed in ciclo di lavaggio automatico NON CONSIGLIATE associazione di elutaraldeide fenoli lodofori ipocloriti fenoli ammoni
89. ella papilla PST e risolvere una eventuale papillite benigna estrarre formazioni litiasiche ECB dal coledoco applicare endoprotesi PB previa dilatazione biliare per l applicazione delle protesi biliari non sempre necessaria la PST e la dilatazione posizionare DNB anche per il posizionamento del DNB non necessaria la PST Al reparto di provenienza del paziente quasi sempre la Chirurgia Gen le richiediamo Il digiuno dal giorno precedente la disponibilit di almeno 2 flaconi di sangue in caso di emergenza emorragica La preparazione farmacologica standard consiste nell iniettare per via endovenosa lenta Diazepam 10 mg Atropina 0 5 mg Butilbromuro 4 mg Lo scopo quello di sedare ridurre le secrezioni mucose e la peristalsi Polipectomia del colon Metodica consistente nella ablazione mediante diatermo coagulazione di neoformazione i polipoidi La preparazione dietetico alimentare ed intestinale la stessa richiesta per la colonscopia Almeno 1 flacone di sangue a disposizione in caso di sanguinamento massivo Va detto che l eventuale emorragia in sede di procedura oltre che con la diatermocoagulazione pu essere trattata con iniezione intra e perivasale di Adrenalina e soluzione fisiologica con rapporto 1 100000 Generalmente non eseguiamo premedicazione farmacologica Sclerosi di varici esofagee SEV Procedura consistente nello sclerotizzare con una sostanza farmacologica il Polidocanolo le varici esofagee media
90. endoscopico fino e non oltre la flessura splenica Questo esame risulta di pi facile esecuzione ed ben tollerato da parte del paziente Viene eseguito per lo pi senza preanestesia La colonscopia totale o pancolonscopia estesa fino alla regione cecale rappresenta invece un esame pi impegnativo e talvolta in presenza di un dolicosigma o di un colon molto tortuoso pu essere mal tollerato Bisogna invitare il paziente ad eliminare l aria presente nell intestino sia durante l esame sia al termine di questo senza inutili inibizioni L insufflazione dell aria risulta indispensabile all endoscopista per una corretta visualizzazione della parete intestinale In alcuni casi in presenza di un addome disteso pu rendersi necessario l utilizzo di una sonda rettale onde favorire l eliminazione dell aria Questa viene posizionata in ampolla rettale e mantenuta in sede per circa 30 minuti consigliabile il cambiamento rapido del decubito da parte del paziente onde favorire la mobilizzazione dell aria Pu essere inoltre di aiuto anche la somministrazione di farmaci miorilassanti al termine della procedura per via intramuscolare o endovenosa La colangiopancreatografia retrograda per via endoscopica rappresenta l esame pi impegnativo sia per il medico che per il paziente Le variazioni di decubito in questo caso possono essere utili per ottenere radiografie mirate delle porzioni pi prossimali dell albero biliare o realizzare una pancreatografia pi
91. eno a prescindere dal quesito clinico L esame inizia appena l endoscopio viene inserito L insufflazione d aria lavaggio della lente ed aspirazione sono adoperate per migliorare la qualit visiva della mucosa Un accurata valutazione delle lesioni organiche riscontrate eventuali prelievi bioptici o brushing per citologia avvengono dopo una completa routinaria osservazione delle altre zone I pi importanti punti di repere sono lo sfintere cricofaringeo il cardias I angulus il piloro e l angolo duodenale superiore A livello dell esofago altri punti di repere da ri cercare sono la compressione causata dal bronco principale di sinistra la pulsazione dell atrio sn e dell aorta La giunzione esofago gastrica che nell adulto si trova a 38 40 cm dall arcata dentaria superiore viene riconosciuta per il cambiamento di colorito e decorso irregolare della mucosa da rosa pallido nell esofago a rosa pi intenso nello stomaco linea Z I rapporti tra la linea Z e hiatus diaframmatico variano nello stesso paziente in diverse situazioni decubito respirazione distensione gastrica L esofago distale passando attraverso il diaframma devia verso sinistra e pertanto la punta dello strumento va girata leggermente a sinistra e gi down In tutte le indagini endoscopiche valgono due regole non procedere in linea di massima senza il controllo visivo in casi dubbi ritirare un po il fibroscopio La prima immagine dello stomaco rap
92. ente determina l evoluzione successiva l angoscia del vissuto stomale ed il disorientamento nei confronti delle leggi in vigore collocano il cliente al di fuori dell ombrello protettivo costituito dalla struttura ospedaliera pubblica o privata e dallo stato sociale Il successivo modulo da fornire al paziente magari dopo aver effettuato la visita o comunque la prestazione professionale quello dietologico con i vari consigli relativi agli alimenti da preferire od evitare motivando ogni passaggio a seconda della patologia dei gusti del singolo comprensivo di suggerimenti sulla metodica di cottura e preparazione rapida e facilitata dei cibi contemplati nell elenco Anche le prenotazioni a visite successive o per il follow up sono estremamente importanti al fine di prevenire ricadute o recidive nonch per valutare gli aspetti prettamente clinici dell assistito Esse vanno ben chiarite sia al paziente che ai familiari pi vicini ove necessario rammentando loro le date e le modalit di preparazione per alcune indagini pi complesse L ideale sarebbe la consegna di un unico modulo contenente tutti gli aspetti che via Via sto cercando di estrapolare dalla mia pratica quotidiana ma le strutture di base sono poco supportate dagli enti preposti con la conseguenza di possedere scarsi mezzi e materiali Comunque se l equipe interdisciplinare lavora in pieno accordo ed autonomia decisionale avulsa da prevaricazioni o sovrapposizione d
93. ento condizionante la diffusione di questo sistema la necessit di ottenere immagini videoendoscopiche di elevata risoluzione ed assoluta fedelt nella riproduzione dei colori BIBLIOGRAFIA Commissione Informatica SIED Scelta e valutazione dei programmi per l endoscopia Giorn Ital End Dig 1993 16 suppl 3 6 10 Buffoli F I programmi personalizzati programmi singoli o a diffusione limitata presenti in Italia Giorn Ital End Dig 1993 16 suppl 3 15 17 Buffoli F Fratton A Dati conclusivi dell inchiesta nazionale sull informatizzazione dei centri di endoscopia digestiva promossa dalla commissione informatica della S IT E D Giorn Ital End Dig 1994 17 suppl 3 19 23 Pistoia MA Guadagni S Lombardi L Pistoia F Catarci M Saltarelli P Ciccocioppo R Elaborazione ed analisi di immagini videoendoscopiche Video Rivista Italiana di Medicina e Chirurgia 1989 2 3 10 12 Pistoia MA Guadagni S Lombardi L Pistoia F Saltarelli P Ciccocioppo R Video endoscopie au dela de l image Acta Endoscopica 1990 20 115 121 Pistoia MA Guadagni S Lombardi L Pistoia F Saltarelli P Ciccocioppo R Catarci M Elaboration and analysis of videoendoscopic images in the diagnosis of gastric cancer Video Review of Surgery 1991 8 1 22 35 Pistoia MA Guadagni S Lombardi L Pistoia F Marino M Ciccocioppo R Catarci M Impiego di sistemi digitali per migliorare l accuratezza diagnostica in endoscopia digestiva Giorn I
94. enza o assenza del riflesso inibitore retto anale Impiego clinico Stipsi sospetto di malattia di Hirschsprung megacolon congenito stipsi cronica grave per valutare l innalzamento della soglia per le sensazioni rettali alla distensione Incontinenza la condizione pi frequente in cui vi la necessit di ricorrere allo studio manometrico Prolasso rettale nella valutazione preoperatoria nel caso in cui il prolasso si ac compagni ad incontinenza fecale Ragade anale ed emorroidi costituiscono patologie organiche che possono accom pagnarsi ad evidenti alterazioni manometriche che in alcuni casi potrebbero precedere la lesione organica ed avere pertanto un ruolo patogenetico Fistola la valutazione manometrica preoperatoria pu essere utile nel program mare l estensione della sezione sfinterica in pazienti con fistola anale complessa ELETTROMIOGRAFIA Consiste nella registrazione dell attivita elettrica delle fibre muscolari dello sfintere anale L esame pu essere eseguito ambulatoriamente con il paziente in decubito laterale sinistro Consente di valutare l attivit elettrica dello shmtere esterno e del puborettale poich in condizioni normali sono presenti potenziali di unit motoria MUP anche a riposo pu essere facilmente individuata una zona di tessuto fibroso evidenziato da scarsa attivit elettrica o una zona denervata dove i potenziali di unit motoria sono sostituiti da potenziali di fibrillaz
95. erazione della aumentata invasivit delle tecniche diagnostico terapeutiche e dell aumento degli ospiti suscettibili es pazienti immunocompromessi e o operatori cutinegativi alla Mantoux l approccio metodologico che viene utilizzato in grado di ridurre sensibilmente il rischio di contrarre tale patologia L uso di strumenti endoscopici ha subito in questi anni un notevole incremento sia nel campo diagnostico che in quello terapeutico il trattamento di questi strumenti tra un esame e il successivo si subito posto come un problema date le particolari caratteristiche degli endoscopi stessi e le condizioni operative legate al loro impiego sull uomo I RISCHI IN ENDOSCOPIA Il rischio inteso come la probabilit che si verifichi un evento dannoso o morboso e pu essere ridotto a livelli accettabili sulla base di evidenze scientifiche e di strumenti disponibili Come per tutte le procedure invasive l endoscopia comporta per il personale sanitario e per i pazienti alcuni rischi un rischio biologico legato sostanzialmente alla circolazione di microrganismi durante le attivit di pulizia e disinfezione e un rischio chimico legato all utilizzazione delle soluzioni disinfettanti impiegate per una corretta gestione degli endoscopi RISCHIO BIOLOGICO Il continuo aumento dell infezione da HIV nella popolazione determina una viva preoccupazione per l esposizione al rischio professionale di natura biologica Per tale motivo il Ministero d
96. ere dati da gestire costituisce un fecondo stimolo ad affrontare e risolvere le varie problematiche via via emergenti con un metodo non pi approssimativo ma sempre pi aggiornato sempre pi scientifico I1 processo di nursing ha quindi avviato gli Ip alla programmazione al colloquio etc e quindi all utilizzo dei risultati iniziando cos un timido primo approccio alla ricerca Per quanto riguarda l Ip inserito in un ambulatorio di colonproctologia segue anch egli la lenta evoluzione verso la autonomia inserendosi e partecipando con proposte proprie e quindi impegnandosi nella programmazione organizzazione ed attuazione di un obiettivo primario Per chi si accinge a percorrere questo cammino credo sia necessario avere come punto di riferimento lo schema classico che riassume le tappe attraverso le quali viene condotta la ricerca CICLO DELLA RICERCA la parte propriamente originale per la quale richiesto il contributo di chiunque voglia applicarsi certamente quella che si concretizza nell identificare un problema irrisolto 0 controverso Ben venga la fantasia di tutti ma altrettanto necessaria rimane la applicazione successiva nel verificare o meno le ipotesi il che comporta comunque un lungo e faticoso lavoro di equipe Una volta individuato il punto di partenza si provveder a stabilire i piani in conformit all obiettivo da raggiungere La colonproctologia dal punto di vista infermieristico terra di conquista per qu
97. ermette di evidenziare un percorso di ricerca tale modello suddiviso in 6 fasi principali 1 fase predisposizione del progetto di ricerca Il progetto di ricerca un documento scritto con il quale viene individuato il proble ma da analizzare e l unit di analisi che permette di circoscrivere il campo di azione in cui finalizzare la ricerca Questa fase suddivisa in 14 stadi 1 Titolo della ricerca 2 definizione del committente organismo per il quale viene realizzata la ricerca 3 sintomi del problema serie di fatti dimostrati ed incontrovertibili che legati l uno all altro mi portano al problema 4 definizione del problema oggetto della ricerca 5 finalizzazione del problema al committente 6 analisi della documentazione indagine esplorativa per cercare una strada analizzando tutto ci che esiste su quell argomento ed eliminando ci che non mi utile 7 individuare i presupposti della ricerca catalogando tutto ci che io gi conoscono su quel tema I presupposti li ricavo dall analisi documentaria e dall esperienza detta 8 definizione degli assunti posizione che assumo nei confronti della ricerca chiave di lettura ottica della ricerca 9 formulazione di ipotesi intendendo per ipotesi una costruzione immaginaria della realt che non conosco Ipotesi a priori che sono ipotesi generali 11 ipotesi conoscitive che sono specifiche 12 finalit conoscitive elenco delle cose da studiare nella ricerc
98. erosi di varici polipectomie o colangiografia retrograda perendoscopica dilatazioni ecc Pertanto per operare nel rispetto delle norme legislative non pi possibile perseguire obiettivi che riguardino solo la quantit numerica delle prestazioni ma indispensabile che queste siano espletate rispettando i criteri di disinfezione dei fibroscopi per evitare contagi fra i fruitori che il personale infermieristico e medico sia qualificato che la struttura ambientale sia rispondente che la dotazione di strumenti endoscopici sia confacente alle tecniche eseguite e all avanguardia Tutto ci rende pi complessa l organizzazione del servizio poich si passa a considerare non pi solo l atto di esecuzione dell endoscopia ma tutto l insieme di quelle azioni di pi operatori che concludono anche per un risultato di qualit della prestazione stessa L organizzazione di un servizio di endoscopia deve considerare la struttura di base i meccanismi operativi ed i processi sociali La struttura di base rappresenta l impianto fondamentale costituita da elementi quali la divisione delle funzioni e dei compiti identificare chi fa che cosa la distribuzione dell organico fra le varie attivit la suddivisione delle risorse degli spazi fisici ecc I meccanismi operativi Rappresentano le regole ufficiali per governare i problemi di funzionamento per esempio 1 i sistemi informativi cartella clinica cartel
99. erventi esterni Per tutte le altre funzioni il sistema video camera processore fonte di luce provvede automaticamente ad ottimizzarsi evitando zone di ombra o luce eccessiva nonch la saturazione dei colori Fra le ultime novit segnaliamo l introduzione del bilanciamento del nero oltre a quello del bianco che garantisce una perfetta riproduzione del colore Inoltre oggi grazie al trattamento digitale del segnale disponibile un intensificatore di margini edge enhancement che permette di evidenziare anche i minimi dettagli Per ci che riguarda la sicurezza questi elettromedicali per essere introdotti in sala operatoria devono essere costruiti secondo le normative CEE IEC 601 1 Il corpo camera il cavo ed il connettore possono venire sterilizzati in ossido di etilene o disinfettati in glutaraldeide previa protezione del connettore Di vitale importanza al giorno d oggi sono i possibili collegamenti della telecamera per la registrazione e l eventuale archiviazione delle immagini Sono infatti possibili 3 serie di uscite per collegarsi anche simultaneamente con il monitor il videoregistratore UMat VHS o super VHS la videostampante o l archivio elettronico d immagini La ricerca nel campo della tecnologia dell immagine videoendoscopica ha ricevuto notevole impulso dalla difficolt riferita dai chirurghi laparoscopisti di operare in uno spazio tridimensionale con una visione bidimensionale In assenza di percezione di profondit
100. essappochismo e l improvvisazione Dopo questo inciso torniamo rapidamente all arido e meno coinvolgente argomento di questo mio intervento passando al primo modulo di tipo previdenziale necessario per lo stomizzato al momento della dimissione ospedaliera Mi riferisco alla domanda per l accertamento del grado di invalidit civile che per metter altres la fornitura rapida dei presidi stomali fondamentali in una situazione di questo tipo Essa andr indirizzata alla USL di appartenenza all attenzione della Commissione Medica accuratamente compilata ed il richiedente dovr allegare in attesa della fotocopia della cartella clinica un certificato medico specialistico che esplichi l intervento subito la patologia che ne ha determinato la tipologia ed ogni altra documentazione integrativa e probativa Il medico di base andr sensibilizzato ad intervenire precocemente per ridurre i tempi di attesa dell intera pratica L intervento chirurgico che residua in un confezionamento di stomia considerato in media attorno al 50 di invalidit civile e tale prassi grave e disconosce gli aspetti ad esso correlati di natura non solo fisica ma psico sociale e sessuale Il successivo passaggio obbligato per il nostro utente sar la chiamata per la visita collegiale della Commissione Medica Provinciale che render noto l esito al domicilio del paziente La seconda istanza potrebbe prevedere un ricorso ove il nostro stomizzato non a
101. esterno dello strumento e rimuovere la valvola bioptica ed i pistoncini Il manuale di istruzioni prescrive cosa fare a questo punto spazzolatura del canale bioptico e lavaggio dei canali verranno attuati tramite gli accessori forniti di serie in ogni endoscopio Per gli utilizzatori di videoendoscopi serie 100 130 e 200 indispensabile l utilizzo della slitta di irrigazione canali tipo CW 3 i modelli precedenti CW 1 e CW 2 non vanno assolutamente utilizzati poich danneggiano uno dei pulsanti elettrici di controllo In particolare nei duodenoscopi si irrighera anche il canale del deflettore utilizzando il raccordo e la piccola siringa fornita lavorando sempre in pressione e mai in aspirazione COSA NON FARE Introdurre nei cilindri dei pistoncini dei corpi estranei garze che potrebbero occludere i passaggi utilizzare solo gli accessori forniti Lubrificare con una goccia dell olio fornito in dotazione le guarnizioni interne dei pistoncini almeno 1 volta ogni 15 giorni Non ruotare manualmente forzandolo il perno posto sull oculare degli strumenti a fibre Esso si impegna solo su accessori quali macchine fotografiche telecamere ecc e non deve essere spostato pena la sfocatura dell immagine GUAINA E TUBO DI CONNESSIONE Viene considerata forse la parte meno importante dello strumento ma non per questo deve essere dimenticata Al suo interno non passano certo le nobili fibre porta visione ma tutti i collegamenti pneumatici
102. esto pu offrire numerosi interrogativi e spunti per indagini esclusivamente infermieristiche in quanto sino ad ora sono pochi gli approcci al tema specifico A seconda dell organizzazione dell ambulatorio si possono considerare diverse aree di interesse che ad esempio possono essere rivolte all ambiente nosocomiale al paziente familiari a noi stessi in rapporto al nostro ambiente di lavoro etc Questa fase deve certamente far maturare uno sviluppo armonioso tra le varie componenti interessate alla ricerca evitando inutili infruttuosi personalismi L ambiente pu ad esempio stimolare la struttura di un protocollo per verificare il rischio di contaminazione batterica nell uso di apparecchiature automatiche per la disinfezione in endoscopia digestiva Un altro esempio sempre mirato all ambiente pu essere un protocollo per inquina mento ambientale da glutaraldeide laddove non vengano usate macchine per il lavaggio automatico o comunque dove tale sostanza venga usata per altro tipo di strumenti di uso comune nell ambulatorio proctologico Protocolli rivolti al paziente possono essere stilati per permettere una adeguata informazione protocolli informativi per ci che riguarda la esecuzione di indagini strumentali o per affrontare un qualsiasi tipo di intervento Ovviamente in base agli interessi curiosit del singolo si possono soddisfare numerosi perch Per dare una immagine pi concreta vorrei descrivere una mia personale esperienza a
103. etali prima dell era endoscopica ampliando quindi il numero di pazienti suscettibili di ulteriori trattamenti definitivi come il trapianto di fegato la dilatazione di stenosi esofagee coliche delle vie biliari o postchirurgiche mediante sedute spesso solo ambulatoriali la disostruzione di stenosi neoplastiche maligne con protesi o con laser terapia eseguite sempre per via endoscopica la rimozione di calcoli della VBP o pancreatici nei pazienti anche con colecisti in situ e ancora la rimozione immediata di corpi estranei l asportazione di punti di sutura che determinino emorragie recidivanti l emostasi di lesioni ulcere angiodisplasie sanguinanti da eseguire in urgenza evitando interventi chirurgici o manovre terapeutiche non altrettanto efficaci il posizionamento di cateteri per alimentazione artificiale come la gastro e la digiunostomia NUOVE PROBLEMATICHE Il sempre crescente numero di indagini endoscopiche sia diagnostiche ma soprattutto terapeutiche ha determinato ulteriori cambiamenti a vari livelli 1 Gestionale 2 Amministrativo 3 Didattico A livello gestionale si partiti dalla creazione e manutenzione di pochi ambulatori spesso in compropriet con altre attivit funzionanti solo in orari limitati e in alcuni giorni della settimana a dipartimenti endoscopici che nelle strutture pi efficienti sono dotati di multiple 10 20 sale endoscopiche di proprie sale riunioni segreterie uffici prenotazioni e pa
104. etto microscopico in tubulari tubulo villosi e villosi L evoluzione oncogenetica di questi polipi suffragata nel 1975 dagli studi di Mutuo e Morson con una scala che va dalla displasia lieve a quella moderata fino alla displasia sever che costituisce gi un carcinoma in situ che non ha oltrepassato cio la membrana basale dell epitelio intestinale Macroscopicamente essi possono essere peduncolati o avere una larga base di impianto polipi sessili questo importante non solo dal punto di vista anatomopatologico ma anche dal punto di vista terapeutico in quanto i polipi sessili sono pi difficili da asportare endoscopicamente L asportazione endoscopica di tali formazioni sufficiente mentre per le forme con invasione della membrana base necessaria una resezione del tratto intestinale coinvolto dalla neoplasia importante comunque sottolineare come anche i polipi intestinali asportati endoscopicamente sia necessario sottoporre i pazienti a controlli ripetuti nel tempo con un follow up accurato Per quanto riguarda il capitolo della malattia diverticolare importante sottolineare che essa rappresenta attualmente la patologia pi frequente del grosso intestino essa ha infatti un incidenza del 40 nella popolazione generale con una tendenza all aumento in relazione all et fino al 70 oltre i 70 anni Dal punto di vista anatomopatologico la malattia diverticolare caratterizzata dalla presenza di diverticoli estroflessio
105. fetta l iniezione troppo superficiale pu dare necrosi e sanguinamenti la profonda dolori notevoli Iniezioni troppo ravvicinate sono talora causa di ulcere ed emorragie Le iniezioni sclerosanti si basano sul principio di modificare la vascolarizzazione locale e di indurre la fissazione dei tessuti superficiali ai piani pi profondi sfruttando l azione irritante di sostanze che talvolta sono cause di reazioni di intolleranza Questa metodica non pu quindi essere eseguita nelle donne in gravidanza Normalmente quindi il sanguinamento tipico del I grado viene eliminato brillantemente dopo la prima iniezione Altre volte il trattamento va ripetuto per ottenere lo scopo La scleroterapia trova quindi indicazione ideale per il trattamento della malattia emorroidaria al 1 stadio laddove ad esempio la legatura elastica risulterebbe di pi difficile esecuzione per la scarsit del tessuto emorroidario da legare Nei pazienti stitici opportuno consigliare il mantenimento di un alvo regolare con feci morbide nei giorni successivi alla procedura mantenendo una dieta ad alto residuo o utilizzando catartici Bisogna inoltre consigliare al paziente di evitare sforzi traumatici soprattutto durante la defecazione che possono compromettere la riuscita della procedura Nei pazienti portatori di cardiopatia valvolare consigliabile eseguire una profilassi antibiotica LEGATURA ELASTICA La metodica prevede l utilizzo di uno strumentario semplice cost
106. fficaci nel raggiungimento di un buon grado di crioterapia delle emorroidi Ben pi importante risulta invece la scelta del tipo di sonda dimensioni e flessibilit sono imprescindibili per operare in un campo ristretto come quello proctologico con la necessit oltretutto di rispettare i tessuti che circondano la zona criotrattata L estremo della criosonda deve essere applicato all estremo prossimale della colonna emorroidaria in corrispondenza del peduncolo vascolare e sempre al di sopra della linea pettinata Si fa passare il gas nella sonda premendo il pedale o il grilletto apposito ed in pochi secondi essa aderisce al tessuto Si controlla da questo momento il tempo di contatto mentre si va formando il punto di congelamento di cui se ne valuta attentamente l estensione Allo scadere del tempo prefissato valutabile in 2 3 minuti per il protossido d azoto ed in poco pi di 1 minuto per l azoto liquido si sospende l erogazione del mezzo refrigerante e si lascia riscaldare la sonda fino al momento in cui essa si stacca spontaneamente dal tessuto Si ritira il proctoscopio mentre il gavocciolo criotrattato si scongela ed assume il suo aspetto pressoch normale In questo momento si potr procedere alla successiva applicazione CONCLUSIONI Come emerge chiaramente dalla nostra trattazione non esiste una metodica esclusiva per il trattamento della malattia emorroidaria ai suoi stadi iniziali Sebbene l inchiesta condotta durante l ultimo Congre
107. gamenti delle prestazioni aperti 7 giorni su 7 e con servizi di reperibilit Gestire in modo ottimale questi servizi significa oggi dover e poter sostenere sia l esame di quantit che di qualit ovvero poter disporre di vere ed ampie casistiche su base annua ma anche di elevato livello professionale sia in termini di rapporto con il paziente che in quelli dei risultati terapeutici Tali controlli una volta instaurati hanno il fine di ottimizzare i servizi concentrandoli e di migliorarne le strutture e gli strumentari Presso il nostro Servizio vengono ormai eseguiti pi di 3500 esami l anno dei quali 1 80 ambulatoriali comprendenti tutte le branche terapeutiche sopradescritte Ulteriori miglioramenti potranno essere ottenuti solo con ambienti e mezzi pi sofisticati e con maggior attenzione da parte degli organi competenti sulla distribuzione di materiale umano e di mezzi Da una corretta gestione ne derivano sicuramente favorevoli aspetti per l amministrazione il contributo e il consenso dei cittadini per servizi accoglienti efficienti e disponibili difficilmente in discussione A livello didattico si sono registrati importanti progressi nelle Scuole di Specializzazione di Gastroenterologia ma anche di Chirurgia Generale di Chirurgia dell Apparato Digerente e di altre branche specialistiche sono inseriti Insegnamenti di Endoscopia Digestiva Quanto poi tali Insegnamenti rimangano pure chiacchierate informali o pratica obb
108. gatura di due nodulo emorroidari a seduta a patto che questi siano posti in punti opposti del canale anale onde evitare il pericolo di produrre una stenosi al termine della fase di cicatrizzazione 1 Il paziente pu riprendere subito le sue attivit anche se consigliabile un giorno di riposo dal momento che possibile osservare sensazioni dolorose nelle successive 48 72 ore Bisogna imporre altres al paziente un alvo regolare ed una defecazione senza sforzo I1 tessuto strozzato va in necrosi e si stacca con l elastico fra il 4 ed il 12 giorno con la possibilit di provocare una leggera proctorragia durante l evacuazione La piccola ulcera mucosa cicatrizza spontaneamente nell arco di 2 3 settimane L 85 dei pazienti si dichiara dall analisi delle diverse statistiche asintomatico dopo il trattamento 5 Le principali complicanze legate alla procedura sono rappresentate dal dolore violento immediatamente al termine della procedura conseguenza di un cattivo posizionamento dell elastico oppure dall esecuzione della legatura contemporanea di pi noduli emorroidari Laddove il dolore non sia gestibile con i comuni farmaci antidolorifici risulta necessario escidere l elastico alla base del nodulo Tale procedura pu risultare in alcuni casi difficile Per tale motivo gli Autori hanno realizzato una forbice per legatura elastica ad uncino e con la superficie tagliente concava che consente una pi pratica escissione dell elastico 6 Se
109. gime di Day hospital o ambulatoriale con esecuzione di numerosi esami bioumorali e diagnostici strumentali Questa enorme quantit di informazioni risultati referti da conservare e da catalo gare comporta enormi costi in tempo spazio gestione e consultazione se viene utilizzata la tradizionale archiviazione delle cartelle cliniche oggi con l ausilio del computer tutto ci reso pi agevole ovvio come alla luce dei recenti progressi tecnologici nel campo dell informatizza zione con la creazione di software idonei all immagazzinamento di una grande mole di informazione e capaci di sistematizzare una Banca Dati anche l infermiere deve essere in grado di interagire e dialogare con questi programmi al fine di rendere pi snella e rapida le procedure di archiviazione refertazione consultazione al fine di meglio supportare le attivit cliniche L endoscopia digestiva ha vissuto negli ultimi anni numerosi progressi tecnologici che hanno consentito la realizzazione di strumenti endoscopici elettronici i videoendoscopi Il computer pero non utilizzato in endoscopia solamente per la gestione di questi apparecchi ma pu trovare una sua utilit pratica utilizzando appropriati software anche nella memorizzazione dei filmati relativi agli esami endoscopici eseguiti chiaro come tale possibilit comporti una agevolazione ed un miglioramento della attivit clinica routinaria infatti la possibilit di rivedere direttamente esam
110. he che 1 pazienti hanno dell e d L approccio psicologico deve sempre precedere qualunque tipo di medicazione farmacologica e non investe solo il medico endoscopista bens tutti gli operatori compreso il medico di base che generalmente stabilisce il primo contatto Vediamone alcuni dei succitati pensieri inquietanti principalmente il paziente ha paura del dolore fisico per chi portatore di protesi dentaria c la preoccupazione che dovendo toglierla davanti ad altri operatori compresi susciti l ilarit generale la fobia del poter contrarre infezioni se la sonda endoscopica non ben disinfettata altri pensano di soffocare non appena verr introdotto l endoscopio in gola il fatto di non poter trattenere l aria magari dopo averlo saputo dal paziente precedente pu imbarazzare come pure durante la colonscopia la fuoriuscita dell aria stessa possibile e o delle feci Per ultimo le ansie vengono amplificate dall attesa A riguardo nel nostro servizio cerchiamo nel limite del possibile di diversificare l orario Nei pazienti pediatrici che per la maggior parte dei casi vengono sottoposti all esame per procedere alla rimozione di corpi estranei bottoni monete ecc la paura pu assumere toni drammatici Non va dimenticato che alcuni pazienti pochissimi dopo l esame vanno in preda a vera e propria crisi isterica L I P deve essere in grado di dare risposte adeguate ad ogni tipo di problema che come gi accennato nasce
111. i possibile con l interposizione dei muscoli gracili integrati con vari sistemi di elettrostimolazione muscolare 10 11 Sono stati realizzati inoltre protocolli di ricerca diagnostico clinica estremamente avanzati che si rivolgono al trattamento delle stipsi ostinate Anche in tema di patologia infiammatoria e neoplastica la ricerca proctologica ha offerto un contributo di straordinaria efficacia clinica prevalentemente nella ricostruzione del transito intestinale dopo estese demolizioni chirurgiche Si consideri l efficacia terapeutica della neoampolla rettale I ileostomia con Pouch dopo colectomia totale che ha consentito nella rettocolite ulcerosa l exeresi completa della malattia la conservazione di un piccolo moncone rettale espone all insorgenza di carcinoma e la contemporanea ricostruzione della via digestiva con soddisfacente ripresa funzionale 12 Si sono inoltre scoperte alcune condizioni cliniche come l enterorragia massiva da angiodisplasia del colon completamente sconosciute fino a 20 anni fa Anche nel campo dell oncologia infine i contributi specialistici di oncologi patologi fisiologi chirurghi hanno consentito importanti conquiste cliniche E possibile infatti elaborare per gruppi omogenei di pazienti curve di sopravvivenza di programmare terapie di avanguardia che precedono e o seguono la terapia chirurgica Allo stato attuale infatti possibile nella terapia del cancro del retto ottenere dopo l exeresi
112. i derivano dalla scarsa consapevolezza degli stessi professionisti che il persistere nei comportamenti senza adattarli ed adeguarli alle nuove esigenze della societ comporta l inevitabile depauperamento del ruolo di una professione Ovviamente non possono bastare dei corsi peraltro brevi nella durata a modificare questa tendenza Ma pur vero che ogni occasione che riunisce gruppi di professionisti sebbene incentrata sullo studio e sull approfondimento di settori disciplinari cos specifici come nel caso del nostro corso sull endoscopia e colonproctologia pone una inevitabile ma quanto utile attenzione alle dinamiche culturali prodotte dalla storia ed induce ad una voglia di protagonismo nell attuazione di processi innovativi La metodologia didattica adottata nel corso ha seguito uno schema partecipativo che ha privilegiato il coinvolgimento attivo dei corsisti e costituito dalle seguenti fasi PROGETTAZIONE analisi dei bisogni elaborazione della domanda formativa verifica delle condizioni di fattibilit del progetto REALIZZAZIONE lezioni stimoli discussioni approfondimenti verifica dei processi di formazione attivati e degli esiti formativi L utilizzo massiccio di sussidi didattici e soprattutto degli audiovisivi ha consentito di rendere estremamente pratico ed operativo un corso che come si evidenziato anche dalla elaborazione degli appositi questionari compilati dai partecipanti si
113. i di traffico ovvero dei percorsi Il maggior flusso va dalla reception allo spogliatoio alla sala endoscopica e ritorno Per questo lo spogliatoio dovrebbe essere relativamente vicino alla sala endoscopica Se possibile bisognerebbe separare i percorsi DA e VERSO la sala stessa Le aree di segreteria e archivio possono normalmente essere localizzate lontano dalle aree pi attive dell ambulatorio ed essere raggruppate tra loro Per quel che riguarda l ubicazione dell unit endoscopica all interno dell ospedale come regola generale dovrebbe essere data la precedenza alla prossimit con il reparto radiologia visto che molti procedimenti endoscopici e radiologici sono complementari e alla facilit d accesso ai pazienti ambulatoriali Negli ospedali costruiti quando era minore l importanza dei pazienti non ospedalizzati il paziente proveniente dall esterno dell unit ospedaliera si trova spesso in bal a di una serie di segnali mappe indicazioni di percorsi spesso discordanti che iniziando dall ingresso principale dell ospedale finisce per far assumere a tale ingresso il valore di simbolico portale non propriamente amichevole nei confronti di chi lo deve varcare LA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE AGLI ESAMI ENDOSCOPICI E ARMATI I DE FELICI R PENNACCHI A TUZZI A SCOZZARO Ospedale Generale S Giuseppe Divisione di Chirurgia Generale Servizio di Diagnostica e Chirurgia Endoscopica dell Apparato Digerente PREMESSA Fra
114. i e materiali oggi all avanguardia e facilmente reperibili dovunque Possiamo anche ricordare l ernia peristomale ed il prolasso anch esse diffuse in una fase pi tardiva A questo riguardo l infermiere potr solo rimproverarsi e sentirsi in colpa qualora non abbia consigliato la pancera contenitiva post operatoria naturalmente senza il malaugurabile foro pretagliato attorno allo stoma e foriero invece di tali problematiche Le altre complicanze stomali di pertinenza chirurgica sono i granulomi la stenosi la necrosi l emorragia le varici peristomali l ischemia la retrazione le fistole ma in questa sede non possibile spiegarle tutte dettagliatamente Spesso per alcune di esse bisogna reintervenire anche in ambulatorio senza dover sottoporre lo sfortunato paziente al trauma di una nuova anestesia generale in regime di ricovero Passando rapidamente ai PROGRESSI DELLA STOMATERAPIA ho il piacere di ricordare l importanza della prevenzione di recidive tumorali mediante schemi terapeutici di chemio e radioterapia cos come viene effettuato nella struttura ove presto il mio servizio i chirurghi collaborano con i colleghi oncologi e radiologi al fine di ridurre gi in fase pre operatoria la massa tumorale permettendo un intervento meno invasivo e demolitivo ove possibile proseguendo poi a sottoporre i pazienti a protocolli ormai collaudati e sperimentati di cicli terapeutici nella fase post operatoria A questo aggiungi
115. i esegue questo esame L esame eseguito da un medico specialista in Endoscopia Digestiva con la collaborazione di un infermiere professionale specializzato In cosa consiste Un tubo flessibile del diametro di 13 mm chiamato endoscopio verr inserito attraverso il retto e fatto avanzare progressivamente nel sigma e nel colon permettendo di osservare attentamente l interno degli organi un esame spiacevole Non provoca dolore Durante l indagine a causa della immis sione di aria si pu avvertire senso di distensione addominale Una abbondante lubrificazione facilita l introduzione dello strumento Durante l esame vi si chieder di collaborare nell assumere le posizioni che di volta in volta si renderanno necessarie Quanto dura L esame vero e proprio dura 10 20 minuti tuttavia la permanenza in Endoscopia potr protrarsi per 30 40 minuti Saranno somministrati medicinali In caso di bisogno verr iniettato per via endove nosa un antispastico e o un sedativo Cosa fare prima dell esame necessario osservare scrupolosamente le indicazioni scritte sul foglio di prenotazione per ottenere una perfetta preparazione Bisogna essere accompagnati Si Se viene iniettato il sedativo tassativamente proi bito guidare l auto o altri mezzi ne esercitare attivit che richiedono particolare attenzione Quali documenti portare Quelli riportati sul foglio di prenotazione ed ogni altro re ferto che possa risultare utile Quando mangiar
116. i eseguiti in precedenza confrontandoli con l esame appena realizzato permette di apprezzare istantaneamente l andamento della patologia in esame possibilit offerte dal computer in colonproctologia formulazione della cartella clinica schedario pazienti pianificazione della attivit gestionale archiviazione dati esami eseguiti creazione banca dati archiviazione con appropriati programmi di filmati di esami diagnostici endo scopici di interventi operatori o addirittura di radiogrammi rapida revisione e consultazione di dati immagazzinati rapida revisione resoconto dell attivit svolta analisi statistica dell attivit svolta possibilit di accedere ad informazioni contenute in altre banche dati qualora sia presente un sistema informatizzato in rete La duttilit dei programmi esistenti o l eventuale creazione di appropriati software permette di gestire in modo semplice e veloce l operato diagnostico terapeutico e di follow up del centro colonproctologico ma al fine di ottenere il miglior prodotto conviene sempre cominciare ad utilizzare programmi che offrano garanzie sufficienti circa i risultati che si desiderino ottenere in modo da non vedere vanificato il tempo impiegato per l archiviazione In pratica qualora si voglia eseguire una ricerca scientifica evidenziando un determi nato aspetto della patologia in esame necessario che tale informazione sia stata immessa al
117. i ruolo si pu riuscire ad offrire un valido aiuto all assistito Va a tal fine stabilito un equilibrio di azioni e prestazioni tra chirurgo specialista ed infermiere specializzato Ricordiamo che noi infermieri professionali e tutto il personale che lavora in campo sanitario abbiamo responsabilit enormi da gestire ed assumerci tutte nelle nostre mani e nel comportamento verbale e non messo in atto nell attivit La colonproctologia necessita di operatori motivati con serenit interiore e voglia di aiutare il prossimo forse maggiormente di altri settori E qui non mi riferisco a vocazione o a missione come si usava ripetere negli anni passati ma alla sincerit all etica personale e professionale all onest Questi devono essere 1 cardini gli assi portanti dell infermiere del medico di noi tutti La qualita di vita nostra e dei pazienti che assistiamo sarebbe in tal modo migliorata e vivibile Dopo la recente pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale del nuovo profilo dell infermiere professionale personalmente sento sempre pi gravosa la delicatezza di ogni manovra tecnica e la responsabilit dell operato quotidiano L autonomia prevista dalla legge gratificante ad un rapido esame degli articoli ma quanti doveri consequenziali contempla ed ha tutto sommato sempre contemplato nel lavoro infermieristico Professionalit e competenza divengono imprescindibili e bisogna bandire definiti vamente dall attivit il pr
118. i sangue rosso vivo rettorragia o di sangue nero melena a seconda dell origine e della gravit dell evento Esse hanno generalmente carattere intermittente e spesso auto limitante e riconoscono come cause patologie coliche quali la diverticolosi le coliti acute e croniche 1 polipi il cancro le angiodisplasie L esecuzione della colonscopia in urgenza avviene generalmente senza utilizzo di preparazione intestinale in quanto l effetto catartico del sangue libera il lume intestinale dal contenuto fecale ed eventuali coaguli o sangue possono essere rimossi mediante ripetute manovre di lavaggio ed aspirazione Se necessario si ricorre invece alla somministrazione orale di soluzioni elettrolitiche bilanciate Ove possibile conveniente procedere all esame dell intero colon effettuando una pancolonscopia Nel 70 80 dei casi possibile stabilire con esattezza la sede e la natura della lesione responsabile dell emorragia anche in fase di arresto dell emorragia quando invece l arteriografia e la scintigrafia hanno un valore diagnostico quasi nullo Il ruolo terapeutico della colonscopia in urgenza in presenza di emorragia riservato come trattamento definitivo ad unicamente ad alcune patologie mentre pi spesso il fine di arrestare il sanguinamento e permettere il trattamento chirurgico in condizioni migliori per il paziente Le angiodisplasie sono malformazioni vascolari che possono essere responsabili di sanguinamenti anche massivi Endosco
119. ia anatomia chirurgica dell ano colon e del dieccanismo degli sfinteri in cui vi rientrano attuali ed avanzate possibilit di terapia come l incontinenza anale tuttavia di rilievo terapeutico circoscritto a pochi centri ultraspecialistici determinano un settore specialistico scientifico di ricerca di definita e codificata attualit clinica di diagnosi e terapia In Italia purtroppo la colonproctologia fa parte del bagaglio culturale della Chirurgia Generale non avendo assunto se non in pochi centri ultraspecialistici una ben definita collocazione accademico didattica e quindi clinica AI contrario negli USA tale settore di ricerca ha assunto un ruolo definito e superspecialistico che coinvolge con corsi di addestramento professionale specifici coloro che sono gi in possesso del diploma quinquennale post laurea di Chirurgia Generale Infatti allo specialista chirurgo che volesse superspecializzarsi in coloproctologia richiesto un ulteriore periodo di un anno di addestramento in cui vengono esclusivamente approfondite e trattate problematiche clinico terapeutiche inerenti la patologia del colon del canale anale e del complesso meccanismo degli sfinteri La ricerca in tale settore quindi ha parallelamente coinvolto molteplici discipline con la messa a punto di metodiche diagnostiche invasive e non La defecografia l endoscopia la manometria ano rettale I elettromiografia l elettrostimolazione degli sfinteri l ecografia transrettale
120. ica e terapeutica molto elevata ed al passo con i tempi Tutto ci vero soprattutto per la colonproctologia disciplina che prevede normalmente un numero di prestazioni sanitarie molto numerose e che si occupa di patologie che ancora nel nostro paese sono oggetto di tab e false credenze Per quanto la scelta dello strumentario sia spesso il frutto dell esperienza dei singoli operatori dovrebbero essere tuttavia garantite una serie minima di strumenti ed accessori per una buona gestione dei pazienti 1 Nostro compito sar quindi quello di fornire un orientamento sui principali strumenti indispensabili a rendere una unit di colonproctologia efficace ed anche economica L AMBIENTE Un ambulatorio ideale di Colonproctologia deve essere predisposto per l esecuzione di manovre sia diagnostiche sia terapeutiche La superficie minima richiesta quindi di 30 mq2 La visita proctologica presenta delle difficolt intrinseche legate alla regione da trattare e rappresenta quindi sia per l uomo sia per la donna motivo di numerosi problemi di natura psicologica ed ovvi tab Per tale motivo risulta indispensabile garantire al paziente una certa privacy e conseguentemente un ambiente rilassato ed il pi possibile confortevole Sar necessario comunque avere a disposizione un computer per la raccolta dei dati sia anamnestici sia clinici Nello stesso tempo risulter indispensabile predisporre un unit di rianimazione collocata in un punto della stan
121. ichiedere un pi stretto controllo postprocedimento prima di essere ricondotti in corsia i pazienti ambulatoriali che sono presumibilmente in migliori condizioni di salute necessitano mediamente di un minor tempo di osservazione ma hanno bisogno di uno spazio spogliatoio pi ampio e confortevole ALTRE STANZE DI SUPPORTO L area accettazione reception generalmente serve come sala d attesa per familiari ed accompagnatori nella speranza che il paziente invece attenda il meno possibile Pu servire anche come unit di ricovero seduto successivamente ad alcuni procedimenti per cui non necessaria una stretta osservazione ma per i quali comunque desiderabile che il paziente rimanga nell ambulatorio per qualche tempo INTERDIPENDENZA E UBICAZIONE DEGLI SPAZI Nel caso di un ambulatorio con pi stanze destinate ai procedimenti endoscopici un solo locale di disinfezione e deposito pu servire tutte le sale endoscopiche modello centralizzato cos come possibile prevedere la possibilit di un locale disinfezione deposito per ogni sala modello distribuito La disinfezione centralizzata prevede una certa flessibilit di utilizzazione dal momento che lo stesso equipaggiamento pu essere usato per pi di una stanza e l attenzione deve essere posta ad evitare procedimenti simultanei che richiedano lo stesso tipo di equipaggiamento La disposizione delle diverse aree all interno dell ambulatorio dovra tener conto dei fluss
122. idenziare difetti dello sfintere interno che a volte non sono rilevati dalla manometria anorettale Processi suppurativi perianali l ecografia transanale accurata nell identificazione dei tramiti inter e transfinterici che appaiono come bande ipoecogene Inoltre consente l identificazione di raccolte ascessuali superficiali e intersfinteriche che appaiono come aree irregolari ad ecogenicit mista Sebbene il sospetto diagnostico quasi sempre formulato sulla base di un attenta osservazione clinica e non sull indiscriminato uso delle indagini strumentali e per immagine l enorme beneficio apportato da queste metodiche di aver avvicinato gastroenterologi neurofisiologi radiologi e chirurghi con particolare interesse per la proctologia con evidente miglioramento dei risultati terapeutici LE STOMIE PROBLEMATICHE PROGRESSI PROSPETTIVE FUTURE SILVIA FUSETTI AFD AIOSS Roma Prima di addentrarci nei complessi meandri della tematica stomaterapica che comprende diversificati settori medico specialistici sar utile ribadire il concetto ed il significato etimologico del termine STOMIA Deriva dal greco e rappresenta un apertura un orifizio artificiale effettuato nella parete addominale per favorire e permettere l eliminazione di feci od urine La D D E costituisce una comunicazione diversa dalla naturale tra il canale alimentare e l esterno avendo come tramite la cute Esistono molti tipi di stomie o derivazioni digestive
123. iderati singolarmente portano all ottimizzazione dell esame endoscopico che consiste nell eseguirlo con massima accuratezza diagnostica e sicurezza e con minimo fastidio per il paziente del personale paramedico il primo contatto con il paziente che si giover di un rapporto cordiale chiaro e semplice durante tutto il corso dell esame Il personale prende nota di eventuali allergie del paziente di problemi medici generali e delle terapie eventuali in corso buona norma spiegare successivamente al paziente le modalit e le finalit dell esame da eseguire al fine di tranquillizzarlo e di renderlo cooperativo La firma del consenso informato pratica ormai consueta nei Centri anglosassoni e sempre pi frequente nei nostri utile per il paziente eseguire l esame nella mattinata dopo il digiuno notturno Prima di iniziare vengono tolti eventuali apparecchi accessori protesi dentarie lenti a contatto ecc La premedicazione prevede quasi sempre la anestesia del faringe che pu essere ottenuta con spray compresse o collutori La sedazione endovenosa non indispensabile specie nei soggetti anziani o cooperanti ma utile al fine di ridurre o eliminare l ansiet residua con dosaggi standard ormai minimi e talora personalizzati consigliabile a tal fine mantenere un accesso venoso preferenziale sul lato destro poich il flusso pu essere ridotto sul braccio sinistro favorendo le tromboflebiti chimiche farmacologiche La tec
124. indromi da sequestro degli arti Il letto dovr essere completato da una sedia dotata di rotelle per il chirurgo onde favorirne la massima li bert di movimento Un carretto con i principali strumenti diagnostici e terapeutici che analizzeremo successivamente completer l unit operativa L ILLUMINAZIONE Una corretta visualizzazione del campo operatorio rappresenta uno dei requisiti fon damentali per la riuscita di qualunque intervento chirurgico In colonproctologia dove il chirurgo costretto ad operare in spazi ristretti e bui tale condizione risulta ancora pi indispensabile Una lampada a braccio mobile risulta utile per una migliore visualizzazione ma non sufficiente per l anoscopia Una scialitica posta al di sopra del lettino risulta fondamentale per il raggiungimento di una confortevole illuminazione Alcuni chirurghi utilizzano soprattutto per gli interventi terapeutici una luce frontale simile a quella utilizzata dagli otorino Gli autori hanno realizzato per la chirurgia ambulatoriale proctologica uno speciale divaricatore monouso dotato di luce incorporata che consente una ottima esposizione del canale anale durante gli atti terapeutici ma che pu essere utilizzato anche con una buona resa anche per le diagnosi pi complesse 2 IGUANTI Oggi vengono utilizzati comuni guanti in lattice o in plastica monouso opportuno che anche il personale infermieristico indossi guanti monouso onde evitare il rischio di contag
125. ine vale pi di una descrizione con mille parole 2 Valutazione della storia clinica del paziente e suo monitoraggio 3 Valutazione multidisciplinare dell approccio diagnostico e terapeutico 4 Valutazione della concordanza diagnostica e descrittiva delle immagini sia intraosservatore che interosservatori 5 Creazione di una Banca dati 6 Insegnamento e didattica L archiviazione consente il recupero immediato di materiali una o pi immagini dai supporti floppy hard disk dischi ottici dischi magneto ottici in 5 15 secondi Quando si collega l archivio immagine al programma di refertazione si possono ricercare informazioni per chiavi multiple dati anagrafici sesso et patologia organo colpito ecc Le immagini possono riprodursi su diapositiva sistemi digital palette polarold o con stampa a colore su carta comune o su carta polaroid videoprinter L hardware ed il software devono comprendere 1 il computer 2 una scheda grafica acceleratrice 3 due monitor di cui uno grafico ad elevate prestazioni 4 una o pi unit di archiviazione ottiche o magneto ottiche 5 una rete locale 6 un programma di gestione L European Society of Gastrointestinal Endoscopy ha stabilito gli standard minimi per l image management chiedendo a tutte le case produttrici di adeguarvisi 5 Esistono oggi in commercio una serie di programmi di cui citiamo solo il nome non essendo possibile per esigenze di spazio trattarli specificatamente Endobase 2
126. interno della papilla ed il mezzo di contrasto refluisce nel lume duodenale Quando la punta del catetere posizionata correttamente si ottiene un inserzione profonda di 1 2 cm all interno di uno dei dotti L abilita maggiore consiste comunque in una incannulazione selettiva del dotto a scelta La wirsungrafia risulta di pi facile esecuzione rispetto alla colangiografia per gli endoscopisti principianti Il successo della C P R E consiste non tanto nell incannulazione della papilla quanto in esecuzione delle immagini contrastografiche dell albero biliare e del sistema duttale pancreatico pi chiari possibili e nella loro corretta interpretazione Prima di iniziare l esame necessario fare una radiografia in bianco in posizione prona che fa da base per l interpretazione dei radiogrammi successivi Vengono utilizzati mezzi di contrasto iodati radiosolubili Quelli pi concentrati 50 70910 sono pi indicati per una pancreatografia Nel sospetto di patologia litiasica biliare si adoperano i contrasti a minore concentrazione L iniezione del mezzo di contrasto deve avvenire sempre in scopia Opacizzando il dotto di Wirsung bisogna cercare di non adoperare eccessiva pressione d iniezione di opacizzare l intero dotto principale ed evitare di ottenere un parenchimogramma che sempre all origine di iperamilasemia se non addirittura di episodi di pancreatite acuta Le lastre vanno scattate a completo riempimento del sistema duttale e dopo la rim
127. io Al termine della visita o dell esame diagnostico sar possibile procedere alla pulizia degli strumenti con lo stesso paio 3 IL LUBRIFICANTE E GLI ENTEROCLISMI L olio di vasellina spesso usato come lubrificante per l esame proctologico ma ha lo svantaggio di non poter essere facilmente rimosso dagli strumenti i lubrificanti idrosolubili tipo metilcellulosa Tylosa ovviano a questo inconveniente E preferibile che non contengano anestetici per contatto che possono causare sensibilizzazioni Nell ambulatorio dovranno essere sempre disponibili enteroclismi Esistono in commercio gi pronti Possono essere da 120 cc o da 1 litro Sofar GARZE E TAMPONI I tamponi devono essere delle dimensioni di circa 1 cm2 per ripulire il lume intestina le da feci muco o sangue durante l anoscopia o la rettoscopia Vengono manovrati da un apposita pinza Le garze devono presentare un diametro di 10 x 10 cm2 o di 20 x 20 cm2 Possono essere di cotone pressato bagnato e lasciato asciugare dopo essere stato strizzato Garze medie o grandi vengono usate per la pulizia dell ano e per aiutarsi a sostenere 1 glutei o la cute perianale L ASPIRATORE Non deve mai mancare in un centro di colonproctologia In proctologia serve per aspirare feci liquide pus o sangue durante le endoscopie o i vari trattamenti Risulta inoltre fondamentale durante eventuali manovre di rianimazione per aspirare le secrezioni bronchiali PULIZIA DEGLI STRUMENTI Gli
128. io ad essa destinato non dovr essere mai inferiore a 30 mq2 sar opportuno prevedere un annesso locale per la preparazione dei chirurghi locale che potr essere in comune a pi sale operatorie Una volta determinati gli spazi da destinare a ciascuna attivit essi dovranno essere distribuiti non solo secondo le gi segnalate necessit relazionali ma anche secondo una chiara logica dei PERCORSI I percorsi che si individuano in un ambulatorio chirurgico sono quelli del personale dei pazienti e dei materiali sporchi e puliti Consideriamo che gli ambienti costituenti il complesso ambulatoriale si differenziano anche per il loro grado di sterilit al punto di poterli suddividere in tre aree a diversa protezione Aree a grado di protezione MINIMO reception sale d attesa area ammini strativa Aree a grado di protezione MEDIO tutti gli ambienti di transito e non ad ec cezione del servizio operatorio Aree a grado di protezione MASSIMO blocco operatorio evidente quindi come al problema di tener separati fisicamente i percorsi di perso nale pazienti e materiali si aggiunga il problema che ognuno di detti percorsi deve comunque raggiungere tutte e tre le aree a differente grado di protezione Per il personale il percorso dovrebbe avere un carattere di obbligatoriet attraverso aree a protezione progressiva che preveda spogliatoi e servizi di lavaggio docce comprese Per i pazienti il percorso dovrebbe es
129. ione e di denervazione Durante la registrazione viene chiesto al paziente di contrarre come per trattenere e di ponzare come per evacuare nel primo caso possibile notare un aumento del reclutamento mentre nel secondo si ha una diminuzione di attivit se non un silenzio elettrico Impiego clinico Stipsi possibile evidenziare nei casi di difficoltosa espulsione fecale un aumento dell attivit elettrica espressione di una contrazione paradossa del puborettale che non si rilascia come di norma Incontinenza nelle lacerazioni sfinteriche facilmente individuabile il tessuto fi broso che ha sostituito la normale muscolatura Nell incontinenza fecale neurogena la presenza di potenziali di fibrillazione da denervazione pu essere patognomonica Malformazioni anorettali per individuare la presenza di muscolatura sfinterica DEFECOGRAFIA Questa metodica consiste nel documentare il trasporto di una colonna di bario semi solida dal retto all esterno durante una defecazione simulata Le modificazioni subite dalla colonna di mezzo di contrasto durante il trasferimento consentono uno studio dinamico dell anoretto e del pavimento pelvico L esame necessita di un apparecchio per la fluoroscopia una comoda appositamente costruita un apparecchio per la videoregistrazione ed un apparato per introdurre il mezzo di contrasto nel retto l esame viene eseguito con il paziente sulla comoda in tre fasi a riposo durante l evacuazione ed
130. issima specializzazione il cui utilizzo sempre pi frequente nella diagnosi e nella terapia delle patologie del tratto digestivo Per urgenza inteso l esame endoscopico eseguito entro le 36 ore limitando alle prime 12 ore la caratterizzazione di emergenza Lo studio della patologia di base e l eventuale trattamento dei pazienti giunti all endoscopista avviene generalmente in condizioni critiche a causa delle stesse condizioni del paziente quindi assolutamente necessaria la massima efficienza organizzativa nell assistenza al paziente da parte del personale medico ed infermieristico nonch l ottimizzazione logistica delle strutture dedicate all endoscopia Le unit endoscopiche sia di tipo primario 1000 endoscopie diagnostico operative anno che secondarie 6000 anno devono essere concepite secondo criteri che rendano di massima efficienza l attivit diagnostico terapeutica Le sale dovrebbero essere di dimensioni idonee a consentire la mobilizzazione del malato l ingresso ed il lavoro dell eventuale equipe rianimatoria gli spostamenti del personale necessaria la presenza di tutte le attrezzature per la rianimazione del paziente come un apparecchiatura per anestesia un defibrillatore un aspiratore di potenza idonea e regolabile un lettino di tipo operatorio Il paziente va accuratamente monitorizzato nelle sue funzioni vitali tramite posizionamento di un agocannula per la terapia infusionale del catetere vescicale
131. ito dall analisi statistica Il coinvolgimento in prima persona quale ideatrice e responsabile della ricerca ha indubbiamente effetti molto gratificanti Ovviamente con l aumento delle competenze si richiede molta pi disponibilit che si traduce inequivocabilmente in un aumento del tempo da dedicare a queste problematiche in genere oltre il normale carico di lavoro Ciascuno di noi sapr opportunamente valutare e disporre relativamente alla propria disponibilit per un settore la ricerca che avr un futuro solo se tanti di noi saranno coinvolti BIBLIOGRAFIA 1 A N O T E IV Congresso nazionale Arezzo 26 27 novembre 1993 2 Notiziario L Infermiere luglio agosto 1993 3 The Canodian Journal of Surgery 1980
132. ituito da un impugnatura con un asta metallica la cui estremit dotata di un doppio cilindro dentro il quale viene attirato con una pinza o direttamente mediante l aspirazione secondo i vari modelli il tessuto da legare Gli elastici fissati su un dispositivo conico che scivola dentro il cilindro ed applicati mediante un dispositivo a scatto sull asta metallica strozzano il nodulo emorroidario alla sua base Va ricordato tuttavia che l efficacia della legatura non in rapporto alla necrosi ischemica del nodulo strozzato ma alla formazione di una ulcerazione della mucosa e sottomucosa che evolvendo in tessuto cicatriziale fissa 1 piani superficiali alla sottostante muscolatura sfinterica Anche con la legatura elastica l operatore deve concentrare la sua attenzione sul tessuto emorroidario posto 1 2 cm al di sopra della linea pettinata Le indicazioni e le controindicazioni di questa metodica sono simili a quelle della scleroterapia anche se la legatura elastica risulta pi facilmente eseguibile nel 2 stadio della malattia Inoltre presenta il vantaggio di essere indicata anche nella donna in gravidanza La presenza di un assistente facilita le manovre mantenendo in situ il proctoscopio a becco di flauto spinto prima al di sopra della linea pettinata e ritirato poi a visualizzare la base del nodulo da trattare Al termine della legatura residua un immagine a polipo del nodulo emorroidario trattato Alcuni Autori propongono la le
133. izione del tono muscolare del pavimento pelvico ed e collegata alla presenza di una attivit motoria rettale LE PRINCIPALI PATOLOGIE BENIGNE DEL COLON RETTO ANO S TOCCACELI A SALVIO E ZARBA MELI A CICALESE V II Clinica Chirurgica Policlinico Umberto I Universit di Roma La Sapienza Tit Prof V Speranza Le malattie infiammatorie i polipi e la malattia diverticolare costituiscono le pi im portanti patologie benigne del grosso intestino Le malattie infiammatorie intestinali comprendono principalmente la malattia di Crohn e la rettocolite ulcerosa patologie con alcune caratteristiche comuni la cui eziologia rimane in parte tuttora sconosciuta pur essendo ormai accertato un ruolo importante dei processi autoimmunitari La rettocolite ulcerosa che ha un incidenza di 4 7 casi per centomila abitanti colpisce pi spesso soggetti fra 1 20 e 1 40 anni con una prevalenza nel sesso femminile La localizzazione del processo infiammatorio varia il retto e il sigma sono interessati nella quasi totalit dei casi mentre il coinvolgimento di tutto il grosso intestino si ha in circa il 40910 dei casi La clinica della patologia in rapporto alla forma di presentazione della malattia nella maggior parte dei casi essa decorre in forma sub acuta con periodi di remissione e fasi di riacutizzazione in cui la sintomatologia caratterizzata da diarrea spesso ematica dolori addominali e febbre In una percentuale minore di casi
134. l coccige Thompson divideva gli elevatori dell ano in pubo ileo ed ischiococcigeo Ora si ritiene pi opportuno suddividere il muscolo pubococcigeo in due parti il pubococcigeo ed il puborettale Le funzioni dei muscoli elevatori dell ano nel man tenere l angolo anorettale nel rilasciare nel contrarre e nel sollevare il pavimento pelvico durante la defecazione sono essenziali per il meccanismo dell evacuazione Se l anatomia descrittiva del pavimento pelvico raccoglie il consenso degli studiosi per quanto riguarda l aspetto dell anatomia funzionale il discorso diviene pi complesso e si tende a dividere i muscoli del pavimento pelvico in due gruppi un gruppo di muscoli posteriori definiti come somatici diaframmatici od otturatori ed un gruppo di muscoli anteriori classificati come viscerali connessi con la parte profonda del muscolo esterno dello sfintere esterno Pertanto il muscolo puborettale ed il muscolo esterno dello sfintere anale formano un complesso omogeneo e sono rilevanti per il funzionamento del meccanismo dell angolo anorettale importante sia per la defecazione sia per la continenza fecale L angolo tra il retto ed il canale anale mantenuto in via dalla contrazione del muscolo puborettale angolo che corrisponde all inizio del canale secondo gli studi di Milligan e Morgan e che vicino alla regione di massima pressione intraluminale In tal modo si codifica una definizione fisiologica del canale anale che infatti pi lung
135. l ugello di lavaggio insufflazione ovvero quella piccola sporgenza posta vicino alla lente di visione La sua funzione quella di foro di uscita d aria per la dilatazione dell organo osser vato e di acqua diretta verso la lentina per il suo lavaggio Aria ed acqua pervengono tramite due sottili tubi separati ad un unica giunzione ad Y successivamente collegata all ugello Peculiarit di questo componente quella di tapparsi impedendo l uscita di acqua o aria grazie all apporto di muco sangue od altro che possa risalire il canale A distanza di anni non si mai potuto risolvere definitivamente il problema se non ricorrendo alla prevenzione COSA FARE La pulizia del distale pu essere effettuata anche con l ausilio di uno spazzolino purch non si spinga verso il foro dell ugello L ugello per non pu essere pulito nel suo interno n tantomeno rimosso per scovolare il canale sottostante Questo per due motivi Il primo perch l ugello siliconato e trattenuto da una minuscola vite molto vicina e simile a quella che trattiene il gruppo di lenti visuali Il secondo che anche rimuovendo e scovolando il canale sottostante non si riesce a pulire oltre la giunzione ad Y ma si pu sfondare il canale con tragiche conseguenze per lo strumento La cosa giusta da fare informare l endoscopista che necessario insufflare anche quando si fuoriesce dal paziente mantenendo una sovrapressione sui canali ed impedend
136. la cui caratteristica principale era di avere sale endoscopiche con spazi ben inferiori a quelli per pazienti e servizi come sale d aspetto segreterie sale per disinfezione strumenti ecc Una struttura di livello secondario quale quella del Servizio Speciale di Chirurgia Endoscopica Digestiva nella quale presto servizio dovrebbe prevedere la disponibilit di almeno 3 sale endoscopiche una per gastroscopie anche con doppia postazione 1 per colonscopie per indagini radiologiche Le dimensioni non dovrebbero essere inferiori a 30 m2 ognuna con arredamento metallico a parete La sicurezza del paziente viene affidata alla presenza di presidi e farmaci indispensabili per urgenze sia di carattere generale che specifico dell esame endoscopico La protezione del personale medico e paramedico affidata sia alla conoscenza dei rischi potenziali di trasmissione diretta o indiretta di infezioni sia alla disponibilit di materiale di consumo quali guanti mascherine con protezione anche per gli occhi divise tipo sala operatoria berretti ecc PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Molti pazienti hanno paura nel sottoporsi all esame endoscopico L ansiet naturale che precede la sua esecuzione spesso aggravata da storie riferite da amici e conoscenti Al fine di ridimensionare questa paura esiste e va sempre messa in pratica una procedura di preparazione del paziente all esame endoscopico Tanti piccoli accorgimenti apparentemente banali se cons
137. la infermieristica foglio di lavoro giornaliero consegna 2 il sistema decisionale tipo di potere decisionale gerarchico di gruppo ecc 3 le procedure di selezione del personale criteri di assegnazione del personale 4 i sistemi di valutazione e controllo dei compiti 5 le procedure di lavoro costruire protocolli per assicurare l igiene ambientale o per la pulizia e disinfezione degli endoscopi I processi sociali Tipi di comportamenti personali interpersonali e collettivi che influenzano il rapporto con l utente e che creano e condizionano l integrazione con i servizi dell ospedale Una volta censite e mobilizzate le risorse umane e materiali per il conseguimento degli obiettivi sar necessario stabilire un sistema organizzativo per l erogazione delle prestazioni infermieristiche distribuire il lavoro sulla base di criteri bisogni degli utenti esigenze di efficienza dell organizzazione diversi ruoli degli operatori competenze ed attitudini di ciascuno predisporre dei protocolli e procedure per le attivit utilizzare correttamente gli spazi provvedere alla prevenzione di incidenti traumatici o infettivi Il sistema organizzativo Si intende la scelta di un sistema che regoli il tipo di assistenza infermieristica che si eroga in genere l Ufficio Infermieristico o la Direzione Sanitaria che lo decide ma ci non toglie che si possa proporre e collaborare per sperimentare nuovi sis
138. lare Nei pazienti con incontinenza fecale il controllo adrenergico dello sfintere interno ridotto Un danno al sistema nervoso autonomo viene anche ipotizzato nei pazienti sottoposti ad intervento di proctocolectomia restaurativa come spiegazione della ridotta attivit dello sfintere interno che si concreta con una diminuita pressione basale del canale anale Lo sfintere interno parte integrante di un altro importante meccanismo il riflesso rettosfinterale che consiste in un rilasciamento dello sfintere interno appena il retto od il rettosigma disteso I recettori sensoriali del riflesso rettosfinterale sono siti nel retto e lo stimolo viene condotto attraverso 1 nervi intrinseci del plesso mienterico che conducono lo stimolo allo sfintere interno determinandone il rilasciamento L importanza del plesso mienterico per il riflesso rettosfinterale dimostrata dall assenza del riflesso in mancanza dei gangli Il muscolo sfintere interno dell ano si comporta differentemente dai muscoli del colon presentando un continuo stato di contrazione che caratterizza il suo tono L attivit elettrica delle cellule muscolari lisce dello sfintere interno stata registrata in vari studi ed caratterizzata da onde lente e onde ultra lente molto frequenti in pazienti con pressioni nel canale anale pi alte della norma come nei pazienti con emorroidi Il muscolo striato dello sfintere esterno caratterizzato da un tono di base che si riduce nella notte ma
139. lessa Una visione diretta troppo ravvicinata pu essere lesiva per la retina I vantaggi e gli svantaggi della videoendoscopia rispetto alla fibroendoscopia sono tutt ora oggetto di dibattito Di certo le possibilit di sviluppo futuro dell elettronica sono reali ed quindi sicuro che con il tempo la diminuzione dei costi e il processo di miniaturizzazione ottimizzeranno ulteriormente la videoendoscopia BIBLIOGRAFIA 1 Endoscopia Ed G Buess Centro Scientifico Editore Torino 1991 2 Surgical Technology International II Eds Zolt n Szab Morris D Kerstein Jannes E Lewis Universal Medical Press San Francisco USA 3 Endonews Vol 2 settembre 1994 ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO DI ENDOSCOPIA E RELATIVA MODULISTICA E T A F D D BATTILANA Segretaria Tesoriera A l 0 S S Associazione Italiana Operatori Sanitari Stomaterapisti Capo Sala Ambulatorio di Gastroenterologia della Divisione di Gastroenterologia Prim Prof Marino Luminari Azienda Ospedaliera Nicholas Green Ospedale S Camillo Roma Qualsiasi unit operativa perch possa funzionare deve organizzarsi in base al grado di complessit e in relazione alle risorse disponibili per pianificare il raggiungimento degli obiettivi Altro elemento importante per definire l organizzazione rappresentato dal tipo di indagine che si svolge nel servizio diversi saranno i tempi se si operano prestazioni diagnostiche rispetto ad interventi terapeutici come scl
140. ligatoria nel nostro paese atto ancora affidato purtroppo alla sola buona volont dei singoli Negli anni di specialit in Ospedali anglosassoni e non quando prevista l endoscopia viene rigidamente praticata in prima persona Nel lontano 1982 frequentando come Ricercatore la University of Illinois a Chicago constatai come fosse obbligatorio per l endoscopista aver eseguito almeno 100 gastroscopie 50 colonscopie e 20 CPRE prima di ottenere il titolo di specialista Dubito per esperienza diretta che i nostri specialisti siano tutti in grado di eseguire correttamente un esame endoscopico diagnostico e terapeutico Con questi principi appena esposti mi riesce difficile dare a voi concetti schematici sulle indicazioni all esame endoscopico poich esse sono pressoch illimitate pi semplice parlare delle controindicazioni perch decisamente limitate Esse sono specifiche paz che si alimentato da poco tempo paz senza preparazione intestinale o con recente episodio di diverticolite o di carattere generale recente infarto del miocardio grave insufficienza respiratoria paz non collaborante Esistono invece dei rischi legati all esame endoscopico che mai devono essere sotto valutati Senza scendere in particolari che sono compiti di successive relazioni mi limito a catalogarli come diretti es perforazioni ed indiretti es infezioni Una buona preparazione del paziente il possesso di tecnica corretta il rispetto rigoro
141. lizia attenta di valvole e testa di controllo pulizia meccanica del canale biopsia aspirazione con la spazzola apposita connettere una siringa alla porta per biopsia far passare un flusso di acqua e alcool attraverso il canale di tiraggio Asciugare con aria immergere lo strumento nella soluzione di disinfettante avendo cura di riempi re i canali assicurare un contatto per 20 30 minuti Eventuale ciclo automatico per lavaggio e disinfezione eliminare la soluzione disinfettante dai canali aria acqua e biopsia aspirazio ne con le siringhe oppure lo fa la macchina rimuovere l endoscopio dalla macchina o dalla soluzione sciacquare tubo e canali almeno due volte aspirare alcool a 70 in tutti i canali asciugare con cura pulire lenti ed estremit con alcool a 70 asciugare prima del riposizionamento o del riutilizzo Secondo alcuni Autori la conoscenza da parte degli operatori di un rischio infettivo CERTO non giova a ridurre gli incidenti anzi lo stato di apprensione che ne deriva influisce negativamente sul loro operato se a questo si associa l esecuzione di esami diagnostici su pazienti infetti alla fine della seduta momento in cui il carico di lavoro massimo e maggiore lo stress lavorativo accumulato il tentativo di limitare il rischio di incidenti e di conseguenza il rischio infettivo potrebbe essere sicuramente inefficace Quindi al fine di ridurre il rischio ad un livello accettabile tali precauzioni vanno a
142. ltarne il significato Blocco operatorio L intero blocco operatorio diviso a sua volta in tre zone a progressiva sterilit la zona sporca composta da spogliatoi servizi igienici e deposito rifiuti e biancheria sporca la zona pulita composta da sala vestizione sala ristoro personale e deposito attrezzature e biancheria sterile la zona sterile rappresentata dalla sala operatoria vera e propria e dai locali per la sterilizzazione e per la preparazione dei carrelli Nel blocco operatorio fondamentale la dotazione di un adeguato impianto di clima tizzazione al fine di assicurare un basso livello di contaminazione microbica dell aria oltre che il mantenimento di parametri microclimatici ideali La scelta dei materiali dovr sempre favorire la massima praticit di pulizia Le superfici devono essere tutte lavabili e l arredo ridotto all essenziale anch esso con superfici lavabili e senza angoli che favoriscano la raccolta di pulviscolo lo stesso criterio assenza di sporgenze e rientranze dovr essere seguito nella scelta degli infissi Le porte dovrebbero essere dotate preferibilmente di comandi di apertura e chiusura a pedale Le pareti devono essere lisce rivestite con materiali facilmente disinfettabili e non porosi in modo da ridurre l aderenza di polvere e batteri Il pavimento deve essere raccordato con angoli arrotondati alle pareti privo di giunture rivestito di materiale resistente e impermeabile come a
143. ma pu anche rappresentare una complicanza degli interventi chirurgici eseguiti in tale sede emorroidectomie fistulectomie ampie sezioni sfinteriali In questi casi necessario innanzitutto un accurato inquadramento diagnostico per riconoscere la causa dell incontinenza attraverso metodiche specialistiche quali la defecografia la manometria anorettale e l elettromiografia che possono permettere l impostazione di un intervento chirurgico mirato o alla riparazione di lesioni sfinteriche o alla ricostruzione dell angolo ano rettale o nei casi di danni sfinterici non riparabili nell esecuzione di tecniche alternative quali la trasposizione del muscolo gracile che permette di ricostruire l apparato sfinterico utilizzando un muscolo adduttore della coscia Estremamente importante in questo ambito l uso di tecniche di bio feedback che si avvalgono di metodiche strumentali quali il manometro o l elettromiografo che mirano ad educare i pazienti al riconoscimento degli stimoli LO STRUMENTARIO IN COLONPROCTOLOGIA A TRECCA F GAJ F SCARDAMAGLIA II Clinica Chirurgica Divisione Chirurgia Generale Dir Prof M Carboni Policlinico Umberto I Universit degli Studi di Roma La Sapienza INTRODUZIONE L efficienza di qualunque ambulatorio o unit operativa sanitaria si basa oltre che a su una razionale organizzazione anche su un adeguato ed il pi possibile moderno strumentario Tutto questo contribuisce ad una resa diagnost
144. n endoscopio in un pazien te esso in realt al centro di un processo complessivo che prevede una serie di attivit pre e post procedimento importante individuare ed elencare tutte queste attivit perch ognuna di esse si traduce in uno spazio fisico definito di cui tener conto Elenco delle attivit svolte all interno di un unit endoscopica Attivit preprocedimento 1 Accettazione paziente 2 Visita istruzione del paziente 3 Preparazione del paziente 4 Premedicazione 5 Preparazione della sala endoscopica e dell equipaggiamento Procedimento 6 Procedimento endoscopico Attivit postprocedimento Ristabilimento del paziente Monitoraggio Postprocedure di istruzione Congedo e e n 8 Disinfezione sala endoscopica equipaggiamento 9 Scrittura stesura referto Compilazione carta notazioni e Dettatura battitura referto e Correzione firma referto e Archiviazione file copy referto L ottimizzazione dell intero processo unitario passa attraverso l ottimizzazione spa ziale e temporale delle singole attivit da svolgere Per quel che riguarda il tempo ad esempio un esofagogastroduodenoscopia diagnostica richiede solo 5 o 10 minuti Ma le attivit di schedatura preparazione del paziente per l esame preparazione della sala e dell equipaggiamento somministrazione di farmaci sedativi disinfezione e stesura referto richiedono pi o meno lo stesso tempo di una colonscopia vale a dire di un tipo di esame
145. n il personale sanitario ma anche col familiare che gli vive accanto Ci determina un intervento tardivo e negativo ai fini di una tempestiva riabilitazione Le statistiche vengono anche alterate da tale motivazione che impedisce a tutti gli effetti un oggettiva valutazione numerica delle incontinenze Sicuramente esistono ed esisteranno altri moduli ad uso delle singole unit operative ma l importante che comunque noi tutti ci impegniamo ad eseguire una corretta e precisa trascrizione di ogni attivit assistenziale erogata al paziente VERBA VOLANT SCRIPTA MANENT cos dicevano i latini ed io condivido in pieno Cerchiamo di lavorare al meglio delle nostre possibilit con entusiasmo e buona volont in collaborazione tra le varie professionalit e senza atteggiamenti di frattura comunicativa Buon lavoro a tutti L AMBULATORIO IDEALE IN COLONPROCTOLOGIA A FILOMENI Architetto Universita degli Studi di Roma La Sapienza La progettazione di un ambulatorio proctologico richiede la soddisfazione di tutte le esigenze proprie di un ambulatorio chirurgico ovvero di uno spazio destinato ad interventi chirurgici da effettuare su pazienti non ospedalizzati con un attenzione particolare rivolta a garantire un buon comfort psicologico in considerazione dello stato di stress che la condizione e il tipo di intervento pu determinare nel paziente REQUISITI SPAZIALI E DI RELAZIONE DELLE ATTIVITA Da un punto di vista
146. nda porzione del duodeno La punta dello strumento avanza verso il tratto duodenale distale con il movimento paradosso ritirando lo strumento ruotandolo di 180 e angolando la punta in up GASTRODUODENOSCOPIA CON LO STRUMENTO A VISIONE LATERALE E COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA NOTE DI TECNICA Questo esame viene eseguito sul lettino radiologico con il paziente in decubito prono oppure se l endoscopista non sufficientemente esperto nelle manovre endoscopiche laterale sinistro e successivamente ruotato in posizione prona quando la punta dello strumento ha raggiunto la seconda porzione duodenale Il passaggio attraverso l esofago avviene quasi alla cieca Lo strumento non deve essere spinto con forza quando si avverte resistenza al passaggio Il cardias viene superato usando le stesse manovre come per la gastroscopia di routine Una volta nello stomaco la punta viene angolat fortemente in basso insufflata una piccola quantit di aria ed aspirati succhi gastrici Avanzamento verso il piloro avviene con la punta angolata in posizione up e lo strumento ruotato leggermente verso destra Nel momento in cui il piloro viene a trovarsi a contatto con lo strumento si angola la punta in up facendolo scomparire dal campo visivo A questo punto l endoscopio viene spinto in avanti Il passaggio attraverso il canale pilorico viene piuttosto sentito che visto dall endoscopista La manovra successiva parzialmente alla cieca per passare nell
147. ni Un altra metodologia ancora pi semplice consiste nel somministrare tutti gli indicatori in una sola volta e di eseguire una radiografia diretta dell addome dopo cinque giorni un normale transito prevede l espulsione di almeno 1 80 70 degli indicatori al quinto giorno mentre una ritenzione di pi del 20 degli indicatori in tale data indice di un transito rallentato Un quadro di stipsi con rallentato transito costituito dalla dischezia o stipsi rettale in cui gli indicatori progrediscono normalmente lungo il colon ma poi si fermano nel retto Questa situazione si osserva nel megacolon congenito nella stipsi idiopatica del bambino negli anziani con fecalomi nel megaretto e nei pazienti con dissinergia del pavimento pelvico MANOMETRIA ANORETTALE La manometria del canale anale un indice della resistenza degli sfinteri al passaggio delle feci Per mezzo di questo esame si registra la pressione esistente nell ampolla rettale bassa pressione e nel canale anale alta pressione inoltre possibile valutare la presenza o l assenza del riflesso inibitore retto anale RIRA la sensibilit rettale alla distensione e la compliance rettale L esame viene eseguito ambulatoriamente con i pazienti in decubito laterale sinistro in genere senza alcuna preparazione I parametri valutati con la manometria sono pressione anale di base lunghezza del canale anale pressione anale durante contrazione volontaria massima pres
148. ni della mucosa e della sottomucosa del colon attraverso aree di debolezza della parete muscolare del viscere Tali diverticoli variabili per numero e dimensioni si localizzano prevalentemente nel colon discendente e nel sigma in relazione all aumento della pressione endoluminale che si realizza in tale sede Dal punto di vista clinico si possono riconoscere essenzialmente due condizioni la diverticolosi e la diverticolite La prima pu decorrere in maniera asintomatica o manifestarsi con una sintomatologia aspecifica di dolori addominali con alterazioni dell alvo e meteorismo La diverticolite al contrario caratterizzata dalla sovrapposizione di uno stato di flogosi in relazione alla quale si assiste ad una esacerbazione della sintomatologia addominale ed alla comparsa di febbre La diverticolite che pu decorrere in forma sia acuta che cronica d luogo in una percentuale significativa di casi 5 15 a complicanze quali l emorragia e la perforazione ed in una percentuale minore di casi a stenosi con possibile occlusione intestinale Se la malattia diverticolare non complicata richiede una terapia essenzialmente di tipo medico con una particolare attenzione agli aspetti dietetici diete ricche di fibre evidente come le complicanze di tale malattia necessitino di un trattamento chirurgico spesso in urgenza teso non soltanto a risolvere la complicanza ma a trattare mediante una resezione colica la malattia stessa Per quanto riguarda inv
149. nica endoscopica in particolare l introduzione dello strumento rappresenta poi il momento della verit per il paziente e il passo che decide dell evoluzione successiva dell esame L introduzione sotto visione permette di aspirare secrezioni di rendere il paziente cooperativo nel momento della deglutizione evitando le complicanze da immissione forzata e alla cieca traumatismi senso di soffocamento perforazioni ecc In questo modo un esame endoscopico del tratto superiore dell apparato digerente dura 5 10 minuti Durante l esame l infermiere provveder a mantenere il paziente in posizione corretta sul fianco sinistro con la testa inclinata verso il basso mantenendo sotto controllo il polso la respirazione e provvedendo ad aspirare le secrezioni Al termine della procedura il paziente viene accompagnato fuori della sala endoscopica ed istruito sulle modalit da seguire per l alimentazione e i tempi di ripresa di una normale attivit In casi selezionati come nei paz a rischio per lesioni emorragiche o per concomitanti patologie procedure di lunga durata alcuni esami endoscopici del tratto inferiore indispensabile essere coadiuvati dall anestesista che si far allora carico del monitoraggio delle funzioni vitali e delle terapie pi idonee Adempiendo a queste semplici ma essenziali regole I esame endoscopico viene realizzato quasi sempre secondo standard ottimali INDICAZIONI Le indicazioni si sono andate via via ampli
150. novre endoscopiche lo richiedono Ci sono tre modi basilari per introdurre l endoscopio nell esofago due dei quali iniziano con il boccaglio in sede I Introduzione alla cieca della punta del fibroscopio Il paziente con il boccaglio gi sistemato tiene la testa leggermente flessa in avanti L endoscopista impugna il blocco comandi con la mano sinistra tenendo la punta con la mano destra Il pollice sinistro aziona il tirante up angolando la punta verso sopra In seguito la punta viene avanzata lentamente Nello stesso momento il paziente viene invitato a deglutire II Introduzione del fibroscopio sotto visione solo con gli endoscopi a visione frontale La punta dello strumento avanza fino alla base della lingua dove viene angolata leggermente in up In questo momento inizia l osservazione diretta nell oculare o sul monitor di un videoendoscopio III Introduzione con la guida delle dita L endoscopista poggia il fibroscopio sulla propria spalla sinistra oppure lo fa reggere dall infermiere Con il secondo e terzo dito della mano sinistra abbassa il dorso della lingua facendo avanzare con la mano destra la punta dello strumento sopra e dietro la lingua lungo Si chiede al paziente di inghiottire A questo punto si ritira la mano sinistra dalla bocca e si sistema il boccaglio in posizione ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA DI ROUTINE Un esame endoscopico di routine prevede un accurata esplorazione di tutto l esofago stomaco e duod
151. nta lateralmente dall indice della mano destra fino ad ottenere il rilasciamento dello sfintere Durante l esecuzione del esame si aspira completamente il liquido di lavaggio Se vi una buona visione del lume e lo strumento avanza senza difficolt e senza per questo recare dolore al paziente bisogna continuare anche se c la possibilit di formazione di un ansa Se invece il paziente avverte forte dolore e si apprezza una certa resistenza nella spinta dello strumento conviene ritirarlo e ripetere la manovra Il sigma la parte del colon che nel superarla crea agli endoscopisti maggiori difficolt tecniche Pi lungo il sigma e pi lungo il suo mesocolon perci un paziente con un sigma lungo raramente avvertir dolore Al contrario un paziente con il colon e mesentere corto pu facilmente subire un trauma durante le manovre endoscopiche Siccome il sigma passa anteriormente a contatto con la parete addominale possibile modificare l ansa sigmoidea comprimendo con le mani l ipogastrio Anche il colon trasverso reso mobile dal mesentere mentre il retto colon discendente ed ascendente sono normalmente mantenuti fissi A volte il cambiamento di decubito del paziente in posizione supina pu modificare l orientamento del colon e migliorare la visione Talvolta non potendo visualizzare il lume possibile avanzare osservando lo scivolamento della mucosa attraverso il campo visivo Bisogna fermarsi se la mucosa diventa pallida Il
152. nte l iniezione intra e perivaricosa delle stesse avvalendosi di un apposito ago da sclerosi Disponibilit di almeno 2 flaconi di sangue digiuno da almeno 8 10 ore La premedicazione farmacologica standard consiste nell iniettare per via endovenosa lenta Diazepam 10 mg Butilbromuro 2 mg per la sedazione e la riduzione della peristalsi Vanno infusi altres 500 ml di Emagel Dilatazione esofagea DE Apposizione di endoprotesi esofagea PE Consiste nel dilatare con apposite sonde meccaniche DILATATORI DI SAVARY e o pneumatiche PALLONI RIGIFLEX il lume esofageo ostruito totalmente o parzialmente da una stenosi benigna o maligna ed apporre ove sia necessario una endoprotesi stenosi post chirurgiche acalasia neoplasie inoperabili con metodo chirurgico tradizionale ecc Metodica combinata con la radiologia Sangue a disposizione anche in virt di eventuali complicanze che nella fattispecie consistono nella rottura e lacerazione dell esofago e quindi di urgente ed indifferibile intervento chirurgico per la le suture La premedicazione farmacologica standard consiste nella iniezione e v lenta di Diazepam 10 mg Butilbromuro 4 mg per la sedazione e la riduzione della peristalsi DILATAZIONE DI ANASTOMOSI COLO RETTALI Procedura consistente nel dilatare con DILATATORI MECCANICI DI SAVARY o Pneumatici PALLONI RIGIFLEX il tratto colico interessato dalla stenosi post chirurgica La preparazione intestinale in caso di ostruzione pres
153. numerici ma anche il suono ed immagini reali o artificiali in modo interattivo ha rivoluzionato il campo delle possibili applicazioni e soprattutto l hardware ed il software necessari ELABORAZIONE ED ANALISI ELETTRONICA DELL IMMAGINE Nel 1982 la Welch Allin Inc U S A present il primo prototipo di videoendoscopio elettronico basato sulla tecnologia di un sensore charge coupled device CCD che sfrutta le capacit semiconduttrici del silicone e consente di trasformare i fotoni in elettroni segnali analogici digitalizzarli elaborarli e ritrasformarli in immagini analogiche inviate ad un normale monitor televisivo Per meglio comprendere questo meccanismo sufficiente pensare alle videocamere amatoriali che sfruttano la stessa tecnologia del CCD il videoendoscopio uno strumento alla cui estremit presente una videocamera estremamente miniaturizzata la quale trasmette il segnale video ad una centralina che a sua volta lo invia ad un monitor facile quindi comprendere quali sono i vantaggi offerti dalla videondoscopia elettronica rispetto ai fibroendoscopi maggiore risoluzione dell immagine oltre 200 000 pixels negli strumenti di ultima generazione osservazione dell esame da parte di pi persone registrazione ed archiviazione elettronica dell esame endoscopico trasmissione delle immagini a distanza via cavo telefonico o satellite elaborazione ed analisi elettronica dell immagine mediante l utilizzo di computer interatti
154. nzione richiede in totale 2 4 ore Non ingerire nessun tipo di cibo solido n prima 3 4 ore n durante l assunzione della soluzione Per la preparazione della soluzione vedere il foglio illustrativo allegato al preparato N B La mattina dell esame se le scariche non sono limpide bisogner eseguire anche un clistere di pulizia a bassa pressione con acqua semplice Il clistere va evacuato 2 ore prima dell esame DOCUMENTI DA PORTARE IL GIORNO DELL ESAME 1 Impegnativa per la COLONSCOPIA con eventuale ticket pagato 2 Risposta degli esami ematici relativi alla determinazione dell HbsAg e dell HCV eseguiti in precedenza gli stessi non devono superare i 3 mesi nel momento dell esame TE Se si vaccinati per l Epatite B non da eseguire l HbsAg in tale caso da portare l apposito cartellino di vaccinazione 3 Risposta dell Elettrocardiogramma ECG eseguito in precedenza lo stesso non deve superare i 6 mesi nel momento dell esame 4 Eventuale documentazione clinica in possesso radiografie precedenti esami ecc inerenti l intestino Scheda 4 SCHEDA INFORMATIVA PER COLONSCOPIA Cosa una colonscopia una procedura che permette di vedere direttamente la superficie interna dell intestino crasso Perch necessaria questa indagine necessaria per avere informazioni specifiche che i raggi x o altri esami non forniscono inoltre permette in caso di bisogno l esecuzione indolore di prelievi bioptici della mucosa Ch
155. o del canale anale valutato secondo criteri puramente anatomici Nel canale anale si trova la zona di transizione anale posta tra mucosa di tipo colonico in alto ed epitelio di tipo squamoso in basso Questa zona di transizione anale riveste un preciso ruolo nel meccanismo della continenza grazie all azione di distensione del muscolo sfinterico interno quando materiale fecale dopo la distensione del retto giunge a contatto con questa zona dotata di un epitelio altamente sensibile tanto da discriminare differenze di temperatura con la stessa precisione della punta del dito indice Questo riflesso presente nei soggetti normali con una frequenza che pu arrivare ad un massimo di sette volte all ora Tuttavia questa zona seppur importante nel permettere di differenziare i gas dalle feci non indispensabile per mantenere la continenza fecale infatti la sua escissione o la sua conservazione non modifica il risultato funzionale nei pazienti sottoposti a proctocolectomia restaurativa Alla stessa conclusione giungono un gruppo di studiosi francesi che dimostrano come l escissione della zona di transizione anale non alteri il risultato funzionale dell anastomosi coloanale A livello dell angolo anorettale lo strato muscolare circolare interno del retto aumenta di diametro per formare il muscolo interno dello sfintere anale che costituisce gran parte della parete muscolare del canale anale Questo muscolo viene considerato da molti autori come una struttu
156. o di tumori non resecabili e nei pazienti inoperabili per condizioni generali non reversibili Il ristabilimento di un adeguato deflusso biliare permetter invece un miglioramento nei pazienti candidati all intervento chirurgico con effetti benefici in termini di mortalit operatoria La pancreatite acuta una malattia che presenta un ampio spettro di gravit ma che diviene spesso letale nelle sue manifestazioni pi severe In Europa la sua insorgenza frequentemente legata alla presenza di calcolosi biliare 50 L insorgenza della pancreatite acuta biliare si ha quando un calcolo si impatta a livello della papilla ostacolando il deflusso del secreto pancreatico o provocando come avviene quando i dotti biliare e pancreatico terminano con un breve tratto comune un reflusso di bile all interno del pancreas innescando il processo di autodigestione che alla base della malattia La C P R E va eseguita per confermare la diagnosi di pancreatite di origine biliare e quindi per procedere al trattamento endoscopico rappresentato dalla sfinterotomia e bonifica del coledoco eseguito con successo nella maggioranza dei casi con risoluzione della pancreatite acuta 91 97 Da quanto trattato emerge l alto valore diagnostico e terapeutico dell endoscopia digestiva in fase di urgenza L ottenimento di risultati cos brillanti raggiunto unicamente quando si abbia il pieno soddisfacimento di determinate condizioni quali l esperienza dell equipe
157. o la risalita di materiale dall ugello Inoltre immediatamente dopo l esame occorre utilizzare il pistoncino blu in dotazione ad ogni endoscopio Olympus Questo pistoncino per sua particolare conformazione inietta acqua e successivamente aria in entrambi i canali quindi anche il canale dell insufflazione verr lavato con acqua rimuovendo l eventuale deposito di materiale risalito in esso COSA NON FARE gi stato detto non smontare l ugello o peggio tentare di pulire il canale sotto stante Altra operazione da evitare quella di calare verticalmente lo strumento nel lavabo I moderni strumenti hanno distali che riuniscono in uno spazio tutti i componenti ne cessari le lenti per l illuminazione si trovano quasi sul bordo l ugello leggermente sporgente dal piano distale e non protetto Pertanto se toccano il fondo del lavabo 10 volte al giorno per tutti i giorni si creano dei microtraumi che portano allo schiacciamento dell ugello o alla scheggiatura delle lentine Evitiamo quindi che l estremit distale incorra in questi problemi sostenendola nel momento dell immersione o sistemandola in contenitori plastici adeguati IMPUGNATUItA OD UNIT DI CONTROLLO Come dice la parola stessa il cuore di comando e controllo dell endoscopio qui arriva e parte tutto quanto serve per attuare l esame endoscopico E qui ovviamente sono pi concentrate le evoluzioni per renderlo pi ergonomico da usare Sul lato de
158. o richieste per ciascun procedimento endoscopico in aggiunta al paziente un endoscopista e un assistente Premesso che un locale adibito all attivit endoscopica deve garantire una organizzazione ed un operativit corrispondenti alle fondamentali norme d igiene e sicurezza per gli operatori esso dovr avere dimensioni sufficienti per consentire agevoli spostamenti degli operatori e l eventuale ingresso e lavoro di un equipe rianimatoria Il lettino del paziente pu essere considerato il centro focale della stanza Per molti procedimenti l endoscopista e l assistente svolgono 1 loro rispettivi ruoli ai lati opposti del lettino in ogni caso necessaria l accessibilit al lettino da tre lati preferibilmente da tutti e quattro per questo il lettino quasi sempre collocato circa al centro della stanza Una sala endoscopica ben progettata trae il maggior vantaggio dal semplice ma im portante principio di un ideale divisione della stanza a met con una parte destinata alle funzioni dell endoscopista e l altra a quelle dell assistente secondo la logica del minimo intralcio reciproco Le principali variabili da considerare sono la grandezza e la forma della stanza In base all esperienza essa non dovrebbe mai avere una grandezza inferiore ai 30 mq Questo lo spazio richiesto per i procedimenti base e non prende in considerazione procedimenti speciali che richiedono apparecchiature pi complesse come il fluoroscopio e il laser
159. on possibile reperirla subito pu essere necessario osservare la zona per alcuni minuti o somministrare al paziente piccole dosi di sostanze che stimolano l intestino come acqua calda o una iniezione e v di pentagastrina o metoclopramide La valvola ileo ciecale pu essere intubata fondamentalmente in due modi 1 accostando la punta dello strumento al margine inferiore della valvola angolandola lateralmente e ritirando di poco 2 facendo un inversione ad U nel cieco posizionandola in campo visivo centrale o superiore quest ultima manovra particolarmente fastidiosa per il paziente L ileo terminale pu essere visualizzato fino a 50 cm circa dalla valvola Occorre insufflare meno aria possibile in quanto poco tollerata dal paziente e viene eliminata con difficolt durante e dopo la colonscopia ANATOMIA E MANUTENZIONE DEGLI ENDOSCOPI F RAVASSO Consulente Tecnico Olympas MG Lorenzatto Torino Gli endoscopi da noi oggi normalmente utilizzati siano essi a fibre ottiche o video sono frutto di un evoluzione che li ha portati dalle prime gastrocamere degli anni 60 attraverso continui miglioramenti agli attuali strumenti specialistici Concettualmente per la struttura dell endoscopio moderno non differisce molto da quella dei suoi predecessori Tecnicamente parlando le parti che lo compongono sono riconducibili a I Guaina e tubo di inserzione 2 Estremit distale 3 Impugnatura od unit di controllo 4 G
160. or Pratictioners in Infection Control alla concentrazione del 2 in grado di garantire una efficace decontaminazione degli strumenti endoscopici in gastroenterologia purch vengano seguite in maniera rigorosa le regole di applicazione A titolo esemplificativo si riportano le principali cause individuate di mancata disinfezione degli endoscopi TAB 1 e la classificazione delle molecole con le procedure indicate dall APIC per l idonea disinfezione in endoscopia TAB 2 TAB 3 Linee Guida Febbraio 1994 Il principio della medicina del lavoro che tende ad eliminare sempre e comunque la fonte di rischio difficilmente applicabile in ambito sanitario laddove la pericolosit soprattutto infettiva paz con tubercolosi febbri emorragiche HBV HIV insita nella gran maggioranza delle fasi dell attivit lavorativa e non possibile proponibile l eliminazione della sorgente di infezione Il frequente impiego di questa molecola durante l attivit in endoscopia pone il problema della continua manipolazione di una sostanza chimica non scevra di effetti sull uomo La glutaraldeide fortemente irritante per la cute e per le mucose oculare respiratoria gastrica ma tale effetto si esplica soprattutto per contatto Il contatto anche per schizzi con le mucose oculari e con la cute pu provocare lesioni di tipo caustico in misura tanto maggiore quanto la glutaraldeide pi concentrata La glutaraldeide possiede anche una attivit
161. ora piuttosto limitato probabilmente a causa dei costi tuttora elevati Il personal computer su standard IBM PC rappresenta la soluzione informatica maggiormente adottata 91 generalmente con DOS come sistema operativo 255 259 centri che utilizzano il PC lo standard Macintosh Apple viene utilizzato nel 4 mentre mini o mainframe nel 5 dei centri La connessione in rete per la trasmissione dei dati era presente solo nel 13 dei centri ma auspicabile che questa quota sia andata aumentando nel corso degli ultimi due anni mentre la presenza di un modem per la trasmissione dei dati attraverso la linea telefonica era presente solo nel 3 5 Non deve assolutamente sorprendere il fatto che l utilizzo del computer risultato ripartito in parti uguali tra medici e personale infermieristico Fig 1 Per quanto riguarda il tempo di compilazione del referto questo risultato minore del tradizionale nel 45 dei centri mentre nel restante 55 risultato uguale 30 o superiore 25 al tradizionale Tra i motivi che hanno impedito l utilizzazione di un programma posseduto dal centro piuttosto preoccupante che la mancanza di tempo 29 di preparazione 9 o la eccessiva complessit del programma 39 rappresentino i motivi principali In ultimo mentre ancora stiamo valutando la possibilit di refertazione ed elaborazione dei dati computerizzata la comparsa della multimedialit possibilit di utilizzare non pi soltanto testi alfa
162. ozione dello strumento L incannulazione della papilla operata in precedenza per via chirurgica o endoscopica risulta facile a meno che non sia sopravvenuta la stenosi cicatriziale Dopo la resezione gastrica sec Billroth I la C P R E non presenta difficolt ma pu essere indaginosa nel caso di resezione sec BII ove l impiego del gastroscopio a visione terminale pu essere pi indicato per una agevole incannulazione COLONSCOPIA NOTE DI TECNICA L accuratezza diagnostica di un esame colonscopico dipende dalla pulizia del colon e dalla percentuale di successo con la quale l endoscopista riesce a completare l esplorazione fino al cieco Le principali regole da seguire durante l esame colonscopio sono durante l avanzamento insufflare meno aria possibile non avanzare bruscamente evitando di formare le anse ritirare lo strumento ed accorciare il colon ogni qualvolta possibile ogni ansa formatasi aumenta la resistenza ai movimenti assicurarsi la collaborazione del paziente durante l endoscopia cercare di riportare la localizzazione di eventuali lesioni organiche utilizzando una terminologia anatomica appropriata Introduzione del colonscopio L esame avviene nella maggior parte dei casi a paziente in decubito laterale sinistro Prima di inserire lo strumento si osserva e poi lubrifica la regione perianale alla quale segue l esplorazione digitale dell ultimo tratto del retto La punta del colonscopio deve essere spi
163. passo dopo passo nel delicato cammino successivo alla dimissione e o qualora sia da eseguire una cura al di fuori del regime di ricovero ospedaliero L ambulatorio colonproctologico annesso alla sezione chirurgica nella quale presto il mio servizio si occupa di tutti gli aspetti della branca in questione dalle medicazioni enterostomali e chirurgiche generali alle visite specialistiche dalle riabilitazioni delle incontinenze urinario fecali F K T Biofeedback Elettrostimolazione Manometria al trattamento delle complicanze stomali dalla semplice igiene stomale all intero stoma care Il primo modulo che viene riempito durante la visita al centro colonproctologico sicuramente la cartella clinica specialistica comprensiva di molti dati che vengono in un secondo tempo computerizzati per non togliere spontaneit al colloquio con il paziente presto inizieremo ad utilizzare una cartella infermieristica computerizzata ma con molti riferimenti determinanti per il chirurgo essa stata elaborata e poi sperimentata da colleghi stomaterapisti a livello nazionale all interno dell A 1 0 S S Associazione Nazionale di Stomaterapia che mi vede felicemente inserita nel suo organigramma in qualit di Consigliere Nazionale Tale cartella CRIS accelerera 1 tempi da dedicare a pratiche manuali di tipo amministrativo per privilegiare il contatto tra operatore e fruitore di cure Il riuscire a stabilire un rapporto empatico essenziale e certam
164. paziente e al deposito dei suoi effetti personali prima del procedimento endoscopico ma anche al ristabilimento del paziente stesso in fase postprocedimento Nello stabilire la dimensione dell area spogliatoio il fattore pi importante determinato proprio dalla porzione di spazio da destinare ai lettini per il ristabilimento sotto controllo dei pazienti Una base per calcolare il numero di lettini necessari fornita in primo luogo da quante stanze endoscopiche lo spogliatoio deve servire in secondo luogo da un calcolo del tempo medio che ogni paziente trascorre nello spogliatoio in fase postprocedimento Tale calcolo ovviamente dipende da diversi fattori quali ad es il tipo e il dosaggio di farmaci sedativi usati o anche dal numero di procedimenti endoscopici terapeutici che richiedono per definizione una protratta osservazione postprocedimento effettuati su pazienti ambulatoriali In linea di principio per una massima efficienza devono essere disponibili due lettini per ciascuna sala endoscopica un paziente dovrebbe essere pronto e in attesa in un lettino mentre il secondo lettino a disposizione del paziente che si sta gi sottoponendo al procedimento Un altra considerazione riguarda la differenza tra pazienti ospedalizzati e pazienti ambulatoriali Si potrebbero prevedere infatti aree separate per i due tipi di pazienti mentre i pazienti ospedalizzati non hanno bisogno di ampi spogliatoi con armadietti ecc ma possono spesso r
165. per il controllo della diuresi dell elettrocardiografo del catetere per la P V C del pulsiossimetro del sondino naso gastrico La strumentazione endoscopica deve essere idonea prevedendo l utilizzo frequente oltre ai normali strumenti anche di endoscopi pediatrici o di endoscopi operativi a largo canale che facilitino le ripetute manovre di lavaggio ed aspirazione infine necessaria la pi completa dotazione di accessori che permettano di far fronte a qualsiasi tipo di emergenza come aghi da sclerosi cannule da lavaggio pinze per rimozione di corpi estranei Il quadro delle patologie che impongono l intervento dell endoscopista in urgenza molto vario e riguarda affezioni delle vie digestive superiori di quelle inferiori e dell albero bilio pancreatico Si tratta di emorragie del tubo digerente di ingestione di corpi estranei o di sostanze caustiche di shock settico da colangite acuta di pancreatite acuta Le cause di emorragia del tratto gastrointestinale alto sono varie e comprendono l ul cera duodenale 24 3 le erosioni gastriche 23 4 0 l ulcera gastrica 21 3 le varici esofagee 10 3 0 la sindrome di Mallory Weiss 7 2 l esofagite 6 3 la duodenite erosiva 5 8 i tumori 2 9 oltre ad altre patologie di minore frequenza L emorragia digestiva alta si manifesta con ematemesi e o melena raramente come ematochezia In presenza di tali sintomi ha inizio un attenta valutazione clinica del paziente atta a
166. peratore dal paziente dall infermiere e dalla struttura deve armonizzarsi fino al termine dell esame per poter raggiungere risultati importanti L equipe deve quindi raggiungere un grado di comunicazione e relazionalit forte tese ad una disponibilit ed ad un contatto reciproco costante Solo questi elementi possono garantire la realizzazione di una struttura non pi verticale ma orizzontale dove gli elementi del puzzle trovino una giusta armonia Se infatti da un lato l operatore dovr concentrarsi sugli aspetti tecnici legati alle singole procedure l infermiere professionale dovr altres concentrarsi sul paziente sui suoi aspetti psicologici sulle paure ed ansie legate alla procedura cui dovr sottoporsi Il paziente deve quindi affrontare l esame consapevole delle problematiche ad esso legate in modo tale da favorire la sua collaborazione e partecipazione L introduzione in ambito clinico del consenso informato alle varie procedure ha contribuito fortemente ad una maggiore responsabilizzazione del paziente e del medico operatore Alcune metodiche in particolare prevedono comunque il ritorno all osservazione endoscopica e per tale motivo indispensabile che il paziente mantenga un buon ricordo dell esame onde favorire la sua compliance all eventuale ripetizione di questo 1 Per comodit di esposizione distingueremo il postoperatorio in tre momenti il monitoraggio del paziente la disinfezione degli strumenti l archiviazione del refe
167. permeabilit quest ultimo se lo strumento un videoendoscopio non presente sul corpo della spina ma si trova sul tappo che va a chiudere il grosso connettore elettronico presente sul lato COSA FARE Apporre sempre il tappo sul connettore elettronico quando lo strumento non in uso ci eviter il rischio di immergere accidentalmente in liquido lo strumento senza di esso La mancanza del tappo determina infatti l immediata infiltrazione dell endoscopio con conseguenze a volte fatali per quest ultimo Saltuariamente lubrificare la guarnizione interna del tappo con due gocce di olio siliconato fornito di serie Quando per lo strumento pulito e asciutto viene riposto nell armadio buona nor ma togliere il tappo per consentire la ventilazione interna COSA NON FARE Toccare il codolo portaluce dopo averlo estratto dal generatore di luce caldo esso infatti potrebbe ustionare il malcapitato a causa della sua vicinanza con la lampada Non introdurre corpi estranei nei canali aria acqua o di aspirazione Quest ultimo pu essere spazzolato tramite apposito accessorio che andr per introdotto superiormente Non immergere gli strumenti elettronici in liquido od accanto al lavabo senza tappo Questa raccolta di informazioni pratiche non ha lo scopo di sostituirsi ad un manuale di uso pulizia e disinfezione tuttavia frutto di esperienza spicciola accumulata in anni di visite presso le varie sale di endoscopia italiane
168. picamente possibile procedere al loro trattamento con varie metodiche di elettrocoagulazione o con fotocoagulazione laser La polipectomia permette la rimozione del polipo del colon nei rari casi in cui esso si renda responsabile di emorragie tali da necessitare un intervento endoscopico d urgenza In urgenza infine la colonscopia pu rivestire un ruolo terapeutico nel trattamento del volvolo del sigma e nella pseudo ostruzione acuta del colon L approccio diagnostico e terapeutico alle patologie bilio pancreatiche stato rivoluzionato dalla comparsa negli Anni 70 della Colangio Pancreatografia Retrograda per via Endoscopica C P R E e della sfinterotomia endoscopica L endoscopia ha quindi sostituito la chirurgia nel trattamento di molte patologie e l esperienza conseguita ha permesso di identificare con precisione le esatte indicazioni alla sua esecuzione con il successivo miglioramento dei risultati ottenuti In urgenza il ruolo terapeutico della CPRE svolto nei confronti della colangite acuta e della pancreatite acuta biliare L ostruzione biliare quando associata ad una significativa carica batterica nella bile responsabile dell insorgenza di un quadro clinico denominato colangite acuta che consiste in un infiammazione delle vie biliari di vario grado di severit ma spesso letale quando si instaurato lo shock settico se non si procede immediatamente al drenaggio biliare Il trattamento chirurgico in tali condizioni grava
169. po reale sull attivit endoscopica a livello della singola unit zonale regionale e nazionale 10 Effettuare una analisi ed una elaborazione elettronica dell immagine endoscopica per ricercare nuove metodologie diagnostiche e migliorare l accuratezza diagnostica di quelle gi in uso La prima ed impellente necessit di informatizzazione che sorta contestualmente al lo sviluppo ed alla diffusione delle metodiche endoscopiche quella della refertazione 1 vantaggi offerti dall uso del computer dovrebbero essere i seguenti a maggior velocit nella stesura del referto b Utilizzo di una terminologia standardizzata possibilmente a livello nazionale c Archiviazione dei dati contenuti nel referto e nella diagnosi d Facile e rapida esecuzione di statistiche sui dati raccolti Tab 1 Utilizzazioni del software nella inchiesta SIED 1992 Funzioni del software Centri che utilizzano la funzione archiviazione per ricerca statistica scientifica automazione d ufficio elaborazione di tipo gestionale acquisizione dati da strumenti non endoscopici 7 83 gestione immagini 2 61 Nella inchiesta della Commissione Informatica SIED del 1992 C1 ab 1 367 su 446 centri 82 3 sono risultati informatizzati la refertazione endoscopica computerizzata risultata l esigenza pi sentita seguita dalla archiviazione dei dati per ricerca mentre l utilizzo del software per la gestione delle immagini risultato anc
170. pplicate indistintamente a tutti i pazienti vista anche e soprattutto l impossibilit di identificare tutti gli infetti con sistemi di screening periodo finestra falsi negativi Queste indicazioni offrono anche l opportunit di pensare ad un diverso approccio alla prevenzione della trasmissione delle malattie infettive e all isolamento basato soprattutto sull interruzione della catena epidemiologica anche per le malattie sostenute da agenti patogeni non trasmissibili attraverso il sangue RISCHIO CHIMICO La natura dei materiali da trattare che difficilmente tollerano trattamenti ad alte temperature lascia ben poche scelte rispetto alle molecole da utilizzare per la disinfezione ad alto livello delle attrezzature endoscopiche L impiego dell Ossido di etilene per la sterilizzazione degli endoscopi presenta lo svantaggio di tempi lunghi e quindi insostenibili di non disponibilit degli strumenti che spesso sono in dotazione limitata rispetto alla quantit di esami generalmente praticati Tra le molecole in grado di garantire un alto livello di disinfezione per la attrezzatura endoscopica la glutaraldeide la pi utilizzata L impiego delle attrezzature endoscopiche implicato nella trasmissione di microrganismi ed agenti patogeni quindi necessario impiegare molecole disinfettanti con potere noto di decontaminazione quale appunto la glutaraldeide Questa sostanza in linea con le raccomandazioni dell APIC Association f
171. presentata da pliche gastriche tortuose della grande curvatura e del lago mucoso Il contenuto gastrico deve essere aspirato Contemporaneamente all aspirazione e dopo viene insufflata aria in quantit tali da non sovradistendere lo stomaco il che renderebbe pi disagevole per il paziente il passaggio dello strumento attraverso il piloro L esplorazione definitiva dello stomaco infatti avviene quando l ispezione del duodeno ultimata Lo stomaco disteso assume una forma a J che deve essere seguita dall asse del gastroscopio perci subito dopo aver ruotato la punta dello strumento verso il basso e a sinistra mentre lo strumento avanza si angola la punta in posizione verso sopra up ruotando l endoscopio a destra Alla fine la rotazione di 90 circa e l angulus viene visto di faccia Devono essere esaminati con attenzione l attivit peristaltica dell antro del piloro e la morfologia del canale pilorico stesso Quando l anello pilorico nel centro del campo visivo si avanza l endoscopio osservando o avvertendo il passaggio della punta nel duodeno Superato il piloro I ansa che si era formata nello stomaco si srotola e la punta scivola in avanti urtando spesso contro il bulbo distale Il bulbo viene ispezionato manovrando circolarmente la punta mentre la si avanza e ritira Il passaggio attraverso l angolo duodenale superiore avviene in parte alla cieca angolando la punta verso destra e poi verso il basso A questo punto appare la seco
172. procedura parachirurgica ad elevato rischio di complicanze LA SCLEROTERAPIA La scleroterapia della malattia emorroidaria viene eseguita mediante una siringa dotata di impugnatura e di un ago lungo ricurvo a punta pi sottile ma possono essere utilizzati normali siringhe da 10 ml ed un ago 18 G 1 20x90 mm che pu essere piegato a baionetta Un altro possibile strumento per la scleroterapia lo sclerojet comunicazione personale degli Autori che presenta il vantaggio di avere un attacco prossimale e distale universale per qualunque tipo di ago e siringa di essere monouso e di offrire una migliore esposizione del campo operatorio 4 Nella nostra esperienza clinica utilizziamo sempre l anoscopio a becco di flauto di 23 mm di diametro che consente una migliore visualizzazione del campo operatorio con il paziente in decubito laterale sinistro In questo modo possibile visualizzare i cuscinetti emorroidari qualche centimetro al di sopra della linea dentata dove la mucosa del canale anale risulta priva dei recettori di sensibilit Le soluzioni pi usate sono quelle di olio fenolato al 5 atossisclerolo 1 cloridrato doppio di chinina e urea al 5 Non conviene iniettare pi di 10 15 ml per seduta e comunque non pi di Sml in corrispondenza dello stesso punto sempre al di sopra della linea dentata Non si deve pensare che il trattamento con iniezioni sclerosanti sia una tecnica facile il successo il frutto di una tecnica per
173. ra omogenea ma alcuni lo ritengono formato da una parte prossimale ed una distale divise da una struttura fibromuscolare composta da muscolatura striata e liscia Le controversie non si limitano allo sfintere interno ma si estendono al muscolo longitudinale situato nello spazio intersfinterico Il muscolo longitudinale del canale anale una diretta continuazione del strato muscolare del retto con l aggiunta di muscolatura striata da varie origini Anche sulla struttura del muscolo longitudinale del canale anale non vi identit di vedute Milligan e Morgan attribuiscono a questo muscolo un estensione mediale che passa tra gli sfinteri interno ed esterno per inserirsi sulla cute perianale formando uno spazio perianale che si continua con la fossa ischiorettale al contrario Parks afferma che lo spazio perianale sia delimitato in alto da un struttura fibrosa che avvolge lo sfintere interno e si inserisce sulla mucosa delle cripte anali Le divergenze non si limitano al muscolo longitudinale ma coinvolgono anche il muscolo sfintere esterno La classica suddivisione del muscolo si articola in tre parti sottocutanea superficiale e profonda Studi pi recenti hanno contestato questa classificazione ed hanno diviso il muscolo in due parti superficiale e profonda ed hanno messo in risalto le differenze dovute all et ed al sesso Tuttavia vi sono altre interpretazioni che esulano dal quadro appena descritto Shafik considera il muscolo come un complesso
174. re l importanza dell utilizzo di moduli differenziati per ogni prestazione erogata al fine di ottenere un intervento assistenziale congruo e mirato ed una valida e precoce riabilitazione Mi occupo da sei anni di pazienti portatori di derivazioni digestive od urinarie esterne ed ogni giorno di pi mi appassiona aggiornarmi e ricercare strade nuove per diffondere la problematica diventare pi esperta nel campo per offrire al singolo utente un accettazione della propria situazione ed un livello qualitativo di vita accettabile Mi rendo conto che ancora molto c da fare in loro favore ed necessario il con tributo di tutti i professionisti che abbiano una sensibilit umana ed una propensione naturale all esecuzione di tecniche e metodiche intime e coinvolgenti le sfere fisica e psico sociale Ho prima accennato all importanza dell utilizzo di una modulistica all avanguardia e predisposta con precisione chiarezza di termini e schematizzazione dei contenuti e tempi di esecuzione per eventuali indagini Essa ha il compito di codificare le prestazioni erogate dalle diverse figure sanitarie per qualit e quantit magari comprensive di codici di riferimento di fornire le fon damentali informazioni ad operatori familiari ed utenti linee guida direttive terapeutiche da parte del chirurgo responsabile del servizio notizie amministrative e burocraticoprevidenziali ugualmente utili all utente ed ai suoi cari che accompagnano il paziente
175. ree in mm e mm2 questa funzione tiene in considerazione le caratteristiche fisiche del videoendoscopio utilizzato e richiede la determinazione della distanza tra la punta dello strumento e la struttura da misurare rilevabile con una apposita sonda inseribile nel canale bioptico dello strumento L analisi del colore trova il proprio fondamento concettuale nelle differenze di intensit dei colori rosso verde e blu calcolate per ogni singolo pixel della immagine con questa funzione possibile determinare per linea o per aree le caratteristiche spettroscopiche dell immagine L uso comparativo di questo tipo di analisi pu differenziare quantitativamente aree dell immagine corrispondenti a differenti condizioni morfologiche ed istopatologiche ad esempio la differenziazione di lesioni benigne e maligne Funzioni di livello superiore consentono di utilizzare parametri prememorizzati per analizzare le immagini videoendoscopiche Mediante la supervisione dello sperimentatore vengono create delle categorie definite da parametri quantitativi spettroscopici corrispondenti a differenti condizioni morfologiche ed istologiche Ad ogni categoria viene arbitrariamente assegnato un colore L analisi e la conseguente ricolorazione di un immagine endoscopica in base a categorie prememorizzate rappresenta la possibilit di interpretazione endoscopica effettuata dal computer la cui accuratezza tuttora oggetto di studi in corso Il presupposto fondamentale ed elem
176. ropria terminologia RETTOSCOPIA se ci si limita fino al retto RETTOSIGMOIDOSCOPIA se relativa a tutto il retto ed il sigma COLONSCOPIA SN se si raggiunge l angolo colico di sn o flessura splenica PREPARAZIONE DEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO A PROCEDURE DI TIPO DIAGNOSTICO Vale lo stesso discorso fatto per il paziente afferente in regime ambulatoriale con la differenza sostanziale che esso riceve subito le adeguate informazioni riguardo l esame che dovra subire e di fatto I approccio psicologico avendo contatto diretto e continuato con gli operatori medici ed infermieristici sar anch esso immediato Per quanto concerne la PREPARAZIONE ed il controllo DIETETICO ALIMENTARE nonch la PREPARAZIONE INTESTINALE direttamente o indirettamente compito e responsabilit dell I P Le modalit sono state ampiamente analizzate precedentemente PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALLE PROCEDURE TERAPEUTICHE Come accennato queste procedure sono rivolte esclusivamente a pazienti ospedalizzati Tutti devono rilasciare la dichiarazione firmata di consenso informato da premettere che in questo senso il compito dell I P solo la raccolta della dichiarazione firmata tutto ci che riguarda notizie e o informazioni esclusiva competenza medica Il consenso all intervento endoscopico espressione della volont del paziente deve essere fornito in modo libero esplicito ed inequivocabile pur se non vincolato a particolari requisiti di forma Infatti si
177. rto e delle immagini endoscopiche Tratteremo specificatamente inoltre le problematiche relative agli esami diagnostici ed a quelli terapeutici tenendo presente la maggiore difficolt di questi ultimi MONITORAGGIO DEL PAZIENTE Il monitoraggio postoperatorio del paziente dipender ovviamente dalle sue condizio ni generali accuratamente valutate gi in fase preoperatoria dal tipo di anestesia utilizzata e dal tipo di esame endoscopico effettuato Per una buona valutazione generale del paziente viene adottata ormai da tutti i centri nazionali ed esteri la classificazione ASA tenendo presente che la preanestesia o l anestesia in day hospital va praticata preferenzialmente in pazienti appartenenti ai gruppi ASAI e ASA2 Dovranno essere presenti all interno dell ambulatorio un fonendoscopio uno sfigmomanometro il pallone di Ambu l ossigeno un monitor elettrocardiografico farmaci di pertinenza cardiologica e respiratoria ed una unit di rianimazione Qualunque esame endoscopico produce una significativa depressione respiratoria per cui risulta importante osservare attentamente il paziente durante l esame e spiare un eventuale iniziale cianosi particolarmente delle labbra Nel caso questa compaia necessario verificare la funzionalit respiratoria avvertire il medico e provvedere alla rianimazione cardiocircolatoria Prima dell esame sempre opportuno incannulare una vena L utilizzo di agocannule di diversa grandezza facilita oggi il compito
178. scopie come a rischio senza richiedere o attendere conferme di laboratorio affrontando il problema prevenzione e protezione sotto un profilo pi ampio definire come obiettivo la massima sicurezza ottenibile con i mezzi tecnici disponibili associata soprattutto a modelli comportamentali omogenei e di provata efficacia Non esistono pertanto endoscopie pi a rischio di altre ma sicuramente esistono comportamenti che espongono a rischi maggiori durante l attivit lavorativa L adozione di pratiche di efficacia dimostrata scientificamente come gi avviene nell affrontare il problema delle infezioni ospedaliere per cui sono disponibili linee guida specifiche e l applicazione sistematica delle Precauzioni Universali nei contesti sanitari costituiscono il caposaldo della prevenzione dei rischi biologici basato sull interruzione della catena epidemiologica dei microrganismi patogeni Tuttavia questi elementi vanno integrati da comportamenti consapevoli codificati sicuri ed efficaci L introduzione di tecniche e strumenti nuovi nell ambiente di lavoro avviene spesso senza la dovuta conoscenza preparazione e formazione degli operatori che li dovranno gestire Pu riguardare direttamente chi si occupa del trattamento delle attrezzature endoscopiche in particolare gli infermieri la cui attivit frequentemente condizionata dal rispetto di ritmi di lavoro dettati da altri e da procedure che prevedono l impiego di prodotti scelti su indica
179. sedute di endoscopia possono sperimentare stress depressione odio della routinarieta Per questo motivo abbiamo cercato nella nostra relazione di darvi spunti di riflessione che potranno essere oggetto di approfondimenti specifici anche per superare queste spiacevoli evenienze BIBLIOGRAFIA 1 MV Sivak Gastroenterologic Endoscopy W B Saunders Company 1987 2 PB Cotton CB Williams Practical gastrointestinal Endoscopy Blackwell Scientific Publications Oxford 1990 3 M Carboni P Negro M Catarci Chirurgia ed Endoscopia Digestiva Medical Books 1992 4 Commissione Informatica SIED Scelta e valutazione dei programmi per l endoscopia Giornale Italiano di Endoscopia Digestiva Vol XVI Suppl 3 1993 5 S Brunati L immagine computerizzata Sistemi informatici tradizionali multimediali e di realt virtuale Giornale Italiano di Endoscopia Digestiva Vol XVII Suppl 3 1994 IL RISCHIO PROFESSIONALE PREVENZIONE E PROTEZIONE NELL ENDOSCOPIA A RISCHIO S RUGGIERI M MATARESE Il rischio professionale in ambito sanitario oramai oggetto di uno studio approfon dito sia per la introduzione di nuove ed avanzate tecnologie nella pratica quotidiana sia per gli inquietanti aspetti sollevati dalla possibile esistenza di un rischio occupazionale da HIV Da molti anni il controllo delle infezioni ospedaliere ha come obiettivo la prevenzione della trasmissione delle infezioni sia nei pazienti che negli operatori sanitari anche in consid
180. sere a circuito senza possibilit di incrocio tra pre e post operatorio con inoltre l abbattimento di tutte le barriere architettoniche Per i materiali opportuno facilitare il pi possibile la loro introduzione all interno della struttura e la loro successiva distribuzione nei vari ambienti In particolare i rifiuti devono poter essere immediatamente convogliati da tutti i locali secondo percorsi isolati per essere temporaneamente stoccati in un area apposita Per svolgere tali schemi distributivi in maniera ottimale tutti i percorsi dovrebbero avere accessi e uscite separate REQUISITI AMBIENTALI A seconda delle attivit presenti all interno di ogni spazio cambiano le esigenze ambientali ovvero le richieste di qualit che l ambiente contenitore dovr soddisfare Reception sala d attesa sala preparazione paziente Per questi ambienti opportuno soffermarsi in particolar modo sulla necessit di una loro elevata umanizzazione ovvero su quello che nel linguaggio progettuale viene chiamato intorno visivo attenzionale Con tale definizione si tenta di raggruppare tutti gli stimoli visivi e psicologici che un ambiente pu suscitare su chi si trova all interno dell ambiente stesso E indubbio che l area di accoglienza e preparazione rappresenta agli occhi del paziente l impatto principale con la struttura impatto psicologicamente moltiplicato dalla consapevolezza di essere portatore di una patologia che necessita di un intervento
181. sione normale con le immagini catturate da una lente destra e una sinistra Il sistema a canale singolo cattura l immagine con una sola ottica ma la scinde in immagini separate prima di raggiungere la telecamera Un vantaggio del sistema a canale singolo la migliore risoluzione e maggiore luminosit dell immagine tridimensionale rispetto al sistema a doppio canale che contiene sistemi ottici pi piccoli Un terzo modello utilizza un endoscopio standard a singolo canale al quale viene applicato un convertitore ottico universale con il vantaggio di poter utilizzare un qualsiasi endoscopio La stereotelecamera incorpora due sensori CCD separati che ricevono le immagini dallo stereolaparoscopio separatamente per l occhio destro e sinistro L unit di conversione 3 D elabora le immagini ottenute dalle telecamere destra e sinistra in modo da convogliarle all occhio destro e sinistro Le immagini vengono proiettate sul monitor alternate ad una frequenza di 120 Hz Tale frequenza necessaria per non avere una sensazione di vertigine o di instabilit Inoltre l unit di conversione oggi permette di registrare immagini 3 D su un unica videocassetta Per ottenere la visione stereoscopica bisogna che gli operatori guardino il monitor alternativamente con l occhio destro e l occhio sinistro ad una frequenza sincrona con la comparsa sullo schermo dell immagine proveniente dalla telecamera destra e sinistra Questo reso possibile dall uso di occhiali attivi o
182. so delle norme di pulizia degli strumenti minimizzano tali rischi portandoli a percentuali del tutto trascurabili lt 0 05 PROSPETTIVE FUTURE Qual il futuro dell endoscopia digestiva Ricca stata l evoluzione tecnologica per cui ora nostro compito portare contributi di idee e stimolare la creazione di nuove apparecchiature ed accessori per specifiche applicazioni L ecoendoscopia permette oggi di studiare non solo patologie intra ed extramurali dell esofago ma anche dello stomaco del pancreas di parte del colon prevedibile che con tale metodica di contatto si arriver a stadiare con elevata accuratezza le neoplasie dell apparato digerente in termini di invasivit locale Si stanno sviluppando modelli di enteroscopi per le patologie dell intestino tenue le quali sia pur rare pongono seri problemi di diagnosi e terapia Stiamo applicando le metodiche endoscopiche nella chirurgia laparoscopica talora indispensabile l esecuzione di endoscopie intraoperatorie per reperire lesioni non palpabili per aiutare l atto chirurgico laparoscopico per eseguire in unico tempo trattamenti combinati di patologie multiple come la calcolosi colecistocoledocica Siamo oggi in grado di eseguire nello stesso tempo operatorio la colecistectomia laparoscopica e la bonifica della via biliare principale mediante CPRE guidata o con coledoscopia frantumando 1 calcoli sotto visione diretta mediante opportuni litotritori Per concludere
183. soch completa del lume va eseguita soltanto con l esecuzione di clisteri la sera precedente la metodica e al mattino successivo La preparazione dietetico alimentare la stessa descritta per la colonscopia Generalmente non eseguiamo preparazione farmacologica Metodica combinata con la radiologia Un capitolo a parte meriterebbe la preparazione per i piccoli pazienti Endoscopia Pediatrica per i portatori di colonstomie e per l urgenza endoscopica Solo due righe per dire che generalmente i bambini vengono trattati in narcosi per lo pi in virt della loro irrazionalit e intollerabilit verso l esame la narcosi diventa pressoch obbligatoria nella rimozione di corpi estranei i pazienti stomizzati fortunatamente hanno oggi sul territorio centri di assistenza specialistica e quindi vanno seguiti anche sotto l aspetto endoscopico altri autori tratteranno specificatamente questa tematica l urgenza endoscopica emorragie digestive superiori ed inferiori corpi estranei ecc necessita di una maggiore attenzione allo stato psicologico del paziente in quanto ulteriormente alterato nella psiche dall avvertimento di un pericolo e o nelle emorragie in preda a sindrome da shock di tipo ipovolemico anche questa tematica verr trattata da altri autori CONCLUSIONI Abbiamo visto quanto sia importante e fondamentale per la buona riuscita dell esa me la preparazione del paziente alla procedura endoscopica Abbiamo altres analizzato il
184. sono il contenimento delle feci che pervengono dai tratti prossimali e la loro evacuazione in momenti socialmente accettabili Sino a pochi anni fa la diagnosi della funzione anorettale era basata fondamental mente sulla storia clinica sull ispezione della regione anale e sulla esplorazione digitale Attualmente l armamentario diagnostico dispone di numerose indagini strumentali alcune molto sofisticate e costose che hanno reso tuttavia possibile diagnosticare e quantificare l entit delle lesioni responsabili della sintomatologia e valutare meglio i risultati dei vari trattamenti potendo ripetere tali indagini dopo terapia Le indagini specialistiche pi frequentemente usate nello studio dei disturbi della funzione anorettale sono tempi di transito intestinale la manometria l elettromiografia la defecografia e l ecografia transanale TEMPI DI TRANSITO Lo studio dei tempi di transito intestinale utile nei pazienti con stipsi L esame viene eseguito mediante ingestione di indicatori radiopachi ed il loro transito attraverso il colon viene monitorizzato giornalmente mediante radiografie dirette dell addome Durante tutto il periodo di durata dell esame 1 pazienti non variano le loro abitudini igienico alimentari e non fanno uso di lassativi La tecnica originaria stata poi modificata per ridurre l esposizione alle radiazioni gli indicatori vengono ingeriti per tre giorni di seguito ed i radiogrammi dell addome eseguiti ogni due tre gior
185. sso Nazionale della Societ Italiana di Colonproctologia 9 abbia evidenziato che 11 90 dei chirurghi italiani esegua la legatura elastica anche le altre metodiche vengono utilizzate in modo non uniforme dai diversi centri di proctologia Tutte le procedure prese in considerazione presentano indicazioni controindicazioni e complicanze simili con piccole eccezioni legate alla loro maggiore invasivit come nel caso specifico della scleroterapia Risulta invece importante da parte dell operatore escludere con altre indagini specialistiche la presenza di patologie del colon effettuare sempre una diagnosi accurata della malattia tramite l anoscopia e rispettare in modo coerente alcuni accorgimenti tecnici fondamentali esecuzione delle procedure sempre al disopra della linea pettinata zona priva di sensibilit lasciare lo spazio di almeno un centimetro fra i punti della mucosa trattati e vigilare accuratamente su tutte le complicanze che possono sempre verificarsi durante o dopo la procedura La scelta della singola metodica dipender quindi principalmente dall eclettismo del chirurgo proctologo dalla sua esperienza specifica e non ultimo dalla disponibilit del centro in cui si opera BIBLIOGRAFIA 1 Keighley MRB Williams NS Surgery of the anus rectum and colon WB Sannders Company Ltd 1993 2 Dodi G Colonproetologia ambulatoriale Piccin Ed 1986 3 Goligher JC Surgery of the anus rectum and colon Bailliere Tindal Ed 1976
186. stomizzati perch previsto nel vigente nomenclatore tariffario E di facile utilizzo e basta mostrarlo qualche volta al paziente per metterlo in grado di procedere poi autonomamente nel proprio habitat Il set di irrigazione composto dall irrigatore munito di tubo di raccordo e del cono morbido per poter introdurre l acqua all interno senza traumatizzare lo stoma In dotazione sono anche comprese le sacche di scarico con un apertura superiore ed inferiore Quella superiore permette di far passare il cono e quella posta in basso va accompagnata nel water dove l acqua fuoriuscita con le feci sar convogliata senza sporcare nulla Le prime irrigazioni devono essere eseguite ogni giorno alla stessa ora per rieducare il residuo intestino per quindici giorni successivamente si procede alla metodica irrigativa a giorni alterni ed il pi delle volte gli stomizzati ottengono in breve tempo una continenza passiva che va dalle 48 alle 72 ore Come quantitativo di acqua da utilizzare per ogni seduta noi proponiamo 1 litro e mezzo da modulare poi a seconda dei casi del peso corporeo delle persone e dalle abitudini precedenti stipsi o diarrea Ricordo che comunque l irrigazione deve essere suggerita ad individui motivati indipendenti in condizioni fisiche soddisfacenti senza problemi di vista o menomazioni psichiche L ultima trancia dello schema prevede le prospettive future nel tema delle stomie io spero siano sempre in evoluzione
187. stro dell impugnatura trovano posto le due manopole per le angolazioni distali nessuno ha mai pensato ai mancini ed il i freni per immobilizzare momentaneamente la medesima Nella parte superiore dell impugnatura osserviamo l innesto del canale bioptico attenzione alla targhetta colorata che ne identifica il diametro il pistoncino nero azzurro per il lavaggio ed insufflazione il pistoncino nero rosso per l aspirazione Nella parte prossimale troviamo l oculare con la sua ghiera di regolazione diottrica 3 10 o se lo strumento un videoendoscopio i pulsanti disposti a corona per l attivazione di alcune funzioni A tutto ci vanno aggiunti dei particolari che distinguono uno strumento da un altro I duodenoscopi a visione laterale per esempio possiedono un ulteriore leva di comando sotto le manopole di angolazione atta a muovere il deflettore dell accessorio fluorescente dal canale il cavo che comanda questo deflettore dell accessorio fuoriscente dal canale il cavo che comanda questo deflettore deve assieme al suo canale essere ripulito A tale scopo si raccorda una piccola siringa in dotazione con un attacco filettato che si trova tra il pistoncino dell aspirazione e l oculare Pur non richiedendo una manutenzione particolare l impugnatura deve essere salvaguardata da urti accidentali che potrebbero deformarla causando infiltrazione di liquidi al suo interno COSA FARE Al termine dell esame ripulire con una spugna l
188. strumenti di metallo compresi gli endoscopi rigidi vanno lavati completamente in soluzioni antisettiche e sciacquati in acqua Devono quindi essere sterilizzati in autoclave ANOSCOPI In commercio esistono diversi tipi di anoscopi Esistono modelli sia in metallo sia in plastica Questi ultimi presentano il vantaggio di essere monouso riducendo quindi il rischio di contagio e sono abbastanza economici I vari modelli si differenziano per la lunghezza il calibro e la conformazione dell estremit terminale 4 L anoscopio di tre tipi largo 2 3 cm di calibro medio 1 8 cm e piccolo o pediatrico 1 5 cm L estremit terminale pu essere circolare anoscopio tronco o ovale anoscopio a becco di flauto Quest ultima a nostro avviso consente una migliore visualizzazione del canale anale L anoscopio Welch Allyn conico e presenta un meccanismo a fenestratura rotante L impugnatura contiene le batterie ricaricabili che si raccordano alla rete elettrica Nell impugnatura dell anoscopio viene in genere posizionata la fonte luminosa a luce fredda o con fibre ottiche Sapimed L anoscopia consente di visualizzare tutto il canale ed 1 3 1 2 dell ampolla rettale RETTOSCOPI Anche i rettoscopi possono essere in metallo od in plastica La lunghezza variabile 20 25 30 cm Il diametro pu essere di 10 15 o 20 mm Il rettosigmoidoscopio pediatrico generalmente quello da 20 cm e 10 mm di diametro La sorgente luminosa costituita
189. ta a fornire nozioni sotto forma di indiscutibili certezze che non a stimolare gli studenti ad un percorso di analisi critica che deve svilupparsi attraverso la formazione permanente Il secondo fattore riguarda l organizzazione del lavoro infermieristico che risulta essere e ancora centrata su mansioni e compiti e non stimolante e gratificante per l efficienza plus orario prestazioni erogate ecc e non per l efficacia dell assistenza Il terzo fattore riguarda la totale assenza di strutture istituzionalmente deputate alla ricerca contrariamente a ci che succede in altri paesi come l Inghilterra gli Stati Uniti dove la ricerca a tutti gli effetti parte integrante del nursing con finanziamenti specifici che in America raggiungono 1 60 miliardi l anno In Italia il riconoscimento relegato solo in ambito universitario per ci che attiene alla teoria mentre la pratica lasciata completamente all iniziativa privata CEREF di Padova CESPI di Torino SAGO di Firenze ecc Tutto ci associato ad una carente letteratura nell ambito della ricerca risulta essere estremamente riduttivo a tutti 1 livelli e scarsa produzione di conoscenze nuove e limitato numero di lavori di ricerca pubblicati e diffusi e non traducibilit della ricerca in un miglioramento dell operativit Dopo aver evidenziato in generale alcuni aspetti e problematiche relative alla ricerca ora analizziamo un modello teorico di riferimento che ci p
190. tal End Dig 1991 14 243 248 LA VIDEOENDOSCOPIA PROBLEMATICHE TECNICHE F ZARACA M CATARCI A TRECCA F GAJ E TALARICO M SCACCIA F SCARDAMAGLIA M VENEZIANO II Clinica Chirurgica Divisione di Chirurgia Generale Dir Prof M Carboni Policlinico Umberto I Universit di Roma La Sapienza III Clinica Ostetrica e Ginecologica Dir Prof L Marzetti Policlinico Umbertol Universit di Roma La Sapienza Il principio base della videoendoscopia consiste nel fatto che il sensore all estremit distale dell endoscopio un chip CCD e che la trasmissione dell immagine avviene mediante sistema televisivo Il termine videoendoscopia comunemente utilizzato dovrebbe essere sostituito con il termine endoscopia elettronica perch con esso non possono essere caratterizzate tutte le possibilit offerte da tale sistema La trasmissione diretta su schermo ha apportato notevoli vantaggi dimostrazione video per l aggiornamento e per la dimostrazione controllo e ripresa video nella didattica e per il controllo di qualit videoendoscopia per una migliore cooperazione nel settore dell endoscopia operatoria La videoendoscopia nata nel 1983 ha costituito un impulso fondamentale per lo svi luppo dell endoscopia e della laparoscopia I campi di applicazione si sono ampliati nel tempo e comprendono l endoscopia digestiva ginecologica urologica la broncoscopia la laparoscopia la toracoscopia e l artroscopia L
191. temi organizzativi a organizzazione funzionale essa caratterizzata dall assegnazione a ciascun operatore di compiti da svolgere b piccola equipe piccoli gruppi che pianificano l assistenza c assistenza primaria ciascun infermiere si assume la responsabilit e l autorit di individuare i bisogni pianificare valutare e attuare i relativi interventi Ad oggi il pi utilizzato sicuramente il primo perch ogni infermiere sa precisamente cosa deve fare per necessaria la continua presenza del capo sala a cui faranno riferimento in caso di problemi inoltre consente attraverso un numero minimo di infermieri di assicurare l assistenza minima Per il funzionamento di un servizio di endoscopia il numero di infermieri andr calcolato in base all attivit prodotta in relazione al tipo di endoscopia diagnostica o terapeutica operativa al numero di strumenti endoscopici necessari al funzionamento al tipo di disinfezione utilizzata per 1 fibroscopi alle sale di endoscopia disponibili In base agli stessi criteri saranno definiti anche i carichi di lavoro giornaliero La struttura fisica di una sezione di endoscopia importantissima non solo per assicurare il confort al paziente ma per la distribuzione delle indagini per preservare gli operatori all esposizione dei vapori dell aldeide glutarica disinfettante che si utilizza per l alta 23 disinfezione delle fibre endoscopiche e per la refertazione e l archiviazione dei dati
192. to da un altissima mortalit 30 40 Endoscopicamente invece possibile nell ambito della stessa seduta effettuare sia la diagnosi del tipo di ostruzione biliare che procedere al suo trattamento con una mortalit decisamente pi ridotta 5 La calcolosi del coledoco rappresenta la causa pi comune di ostruzione 40 75 ma essa pu manifestarsi anche in caso di ostruzione da tumore della via biliare della papilla o del pancreas nonch nelle stenosi secondarie ad intervento chirurgico Nel caso di litiasi del coledoco viene quindi eseguita la sfinterotomia endoscopica che con la successiva estrazione dei calcoli permette la decompressione della via biliare portando alla remissione del quadro colangitico Se per l estrazione dei calcoli non completa o anche quando essa lo sia ma in presenza di intensa infiammazione pus necessario posizionare un sondino naso biliare attraverso il quale operare una perfusione continua dell albero biliare Quando a sostenere la colangite acuta sia invece una stenosi neoplastica il trattamento di drenaggio si diversificher a seconda della sede della neoplasia stessa Una decompressione idonea in genere assicurata da un ampia sfinterotomia in caso di tumore della papilla In presenza di neoplasie interessanti i dotti biliari o il pancreas invece conveniente posizionare un drenaggio interno a mezzo di protesi endoscopiche Tale manovra rappresenta inoltre il trattamento definitivo in cas
193. uaina e tubo di connessione 5 Spina di connessione Compito di questo articolo quello di esaminare le caratteristiche basiche di ogni sin gola parte spiegando nel contempo quali sono gli interventi fattibili e non sulle medesime GUAINA E TUBO DI INSERZIONE Anatomicamente con questo termine o con SONDA si identifica il tratto flessibile ed angolabile che parte dall impugnatura e termina con l estremit distale All interno di esso trovano spazio il canale bioptico o di aspirazione il sottile canale di lavaggio lente distale il sottile canale di insufflazione aria 1 tiranti per l angolazione del terminale i fasci di fibre portaluce il fascio di fibre della visione oppure i cavi di collegamento al sensore CCD tutti questi componenti devono trovare ordinato posto nell esiguo spazio della guaina senza venire traumatizzati da sollecitazioni esterne ad essa quali angolazioni e flessioni la guaina stessa a proteggere i componenti grazie ad un armatura metallica a spirale piatta Questa consente tutte le flessioni possibili della sonda senza peraltro deformare la geometria interna schiacciando i componenti All interno della spirale metallica una sottile ma resistente maglia di acciaio ha il compito di mantenere costante la geometria evitando cio che sulla parte esterna possano formarsi pieghe grinze od asperita ed ha anche lo scopo di ricevere i tre strati della guaina esterna l ultimo d
194. ultati migliori con complicanze pi ridotte L ingestione di corpi estranei nel tratto digestivo superiore un altra situazione che pu presentarsi all endoscopista con 1 caratteri dell urgenza e si realizza con maggior frequenza nei bambini negli anziani negli psicopatici e nei detenuti L estrazione del corpo estraneo avviene dopo la sua identificazione e localizzazione con esame radiologico con o senza mezzo di contrasto La rimozione necessita di un idonea attrezzatura in relazione alla morfologia ed alla sede e si rende necessaria nel 10 20 dei casi di ingestione mentre nei restanti il corpo estraneo eliminato spontaneamente per via naturale La presenza di un corpo estraneo in esofago impone la rimozione con urgenza imme diata provocando dolore retrosternale e disfagia e potendo dare complicanze come il decubito parietale la migrazione nelle vie aeree o la polmonite da aspirazione L estrazione avviene con successo nella quasi totalit dei casi con rare complicanze legate alla natura acuminata o tagliente dell oggetto 0 1 7 Per quanto riguarda i corpi estranei localizzati allo stomaco si impone un trattamento endoscopico in urgenza nel caso di potenziale lesivo oggetti acuminati o taglienti batterie alcaline ed al mercurio o nel caso di oggetti smussi le cui dimensioni e o morfologia facciano ritenere improbabile il passaggio del piloro o di altri ostacoli anatomici pi distali La presenza di corpi estranei quali i fili
195. un espansione crescente negli ultimi decenni Il progresso tecnologico ha proposto con ritmo frenetico una serie di nuovi strumenti accessori e modalit terapeutiche che hanno consentito realmente di migliorare la gestione dei pazienti ridurre la degenza ospedaliera ed allontanare i tab e la distanza operatore sanitario paziente Nello stesso tempo si rendono sempre pi necessari corsi di aggiornamento momenti di riflessione accurati scambi di esperienze fra le varie scuole per ottenere risultati sempre pi accurati ed al passo con 1 tempi L infermiere professionale chiamato oggi a svolgere un ruolo diverso all interno delle varie discipline dovendo acquisire sempre maggiori conoscenze studiare il computer avere dimestichezza con l archiviazione delle informazioni cliniche e scientifiche In questo modo il suo ruolo diventa ancora pi imprescindibile all interno dell organizzazione sanitaria Lo scopo del nostro corso e la realizzazione di questo volume va proprio in questa direzione allargare l orizzonte d azione dell infermiere configurandogli sempre pi una maggiore professionalit e managerialit all interno dell organizzazione sanitaria Riteniamo inoltre che questa prima esperienza con il Collegio IPASVI possa rappresentare solo l inizio di un cammino comune che porter alla realizzazione di numerose altre iniziative in campo medico e scientifico F Gay D Trecca A M L Pulimeno I MODULO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ENDOS
196. un incidenza estremamente contenuta di recidive locali 4 0 13 14 e di eseguire interventi demolitivi oncologicamente corretti che consentono la conservazione della funzione sfinterica anche nelle neoplasie situate in adiacenza del canale anale L incidenza di interventi conservativi per il cancro del retto basso oggi intorno al 90 Vo BIBLIOGRAFIA 1 Thompson JP Nicholls RJ Williams CB In Colorectal Disease Eds Thompson JP Nicholls RJ Williams CB William Acinemann Medical Books London pag 148 1982 2 Tuscano D Catarci M Zaraca F et al Trattamento chirurgico delle emorroidi al IV stadio il ruolo delle tecniche anatomiche Giorn Chir 15 179 182 1994 3 Tuscano D Negro P Flati G etal Overight surgery for stage IV hemorrhoids VRC 11 19 23 1994 4 Goligher JL Surgery of the Anus Rectum and Colon 4th Edition Baillre Tindel London 1980 5 Pezim ME Spencer RJ Stanhope CR Beart RW Ready RL Ilstemp DM Sphincter repair for foecal incontinence after obsetrical or iatrogenic injury Dis Colon Rect 30 521 525 1987 6 Mann CV Glass RE Surgical treatment of anal incontinence London Springer Verlag 1993 7 Tuscano D Catarci M Zaraca F et al Sphincter repair for traumatic foecal incontinence VRC 1995 in corso di pubblicazione 8 Browing GPP Parks AG Postanal repair for neurologic foecal incontinence correlation of clinical results and anal canal pressures Br J Surg 70 101 1983 9 Keighle
197. vesse riconosciuta l invalidit nella percentuale richiesta entro 30gg ed indirizzato alla Commissione Sanitaria Regionale se ancora andasse tutto male egli potr rivolgersi alla Pretura del Lavoro entro 80gg o addirittura in Appello come ultima possibilit Le sentenze per questo particolare ambito dovranno tener conto del lucro cessante del danno biologico e specifico conseguente all intervento demolitivo In particolare per danno biologico si fa riferimento alla valutazione delle residue capacit lavorative capacit sessuali capacit sociali capacit sportive capacita estetiche della persona esaminata Nell ambulatorio afferente alla III clinica chirurgica noi forniamo agli incontinenti urinari e fecali due supporti cartacei differenziati per gli incontinenti fecali una scheda riabilitativa corredata di ogni punto di riferimento allo scopo di snellire i tempi della visita e molto utile in quella successiva per valutare progressi o regressi dell utente L incontinente urinario invece invitato dopo il primo colloquio a compilare nella settimana successiva una cartella di minzione nella quale egli riporter le varie perdite di urina nelle 24 ore e molte altre informazioni da vagliare poi per verificare e stabilire il grado di effettiva incontinenza Questa spesso nascosta e misconosciuta a causa dell imbarazzo del paziente che ne affetto ed afflitto ad aprirsi e confidarsi non solo co
198. vi Le metodiche elettroniche di elaborazione ed analisi elettronica dell immagine nasco no quindi dall esigenza non soltanto di migliorare l accuratezza diagnostica che sempre legata alla professionalita ed alla esperienza del singolo endoscopista ma anche e soprattutto di valutare quantitativamente ed obiettivamente l immagine almeno per alcune sue caratteristiche in modo da eliminare per quanto possibile le variabilit legate al giudizio soggettivo dell endoscopista Tab 2 Principali funzioni di elaborazione dell immagine videoendoscopica Ingrandimento x2 x4 x8 Modificazione del contrasto su aree selezionate o su tutta l immagine in modo cumulativo o separatamente per i tre segnali R G B in modo automatico o arbitrario Modificazione della luminosit su aree selezionate o su tutta l immagine Filtri Inversione del segnale su tutta l immagine Pseudocolorazione Tab 3 Funzioni di analisi dell immagine videoendoscopica Misurazione di dimensioni distanze mm perimetri mm aree mm Analisi del colore lineare di superficie in modo singolo o comparativo Interpretazione diagnostica classificazione comparazione La elaborazione ed analisi elettronica dell immagine presuppone l interazione di un videoendoscopio elettronico che fornisce i segnali digitali e di un sistema computerizzato costituito da un PC con scheda grafica Matrox MVP AT e da un software specializzato Resource
199. vvigionamento dei materiali di consumo e di accessori strumentali saranno a carico del responsabile del servizio che provveder anche alla programmazione delle indagini In considerazione della diversa tipologia di utenza che afferisce al servizio sar necessario distribuire l attivit giornaliera Potrebbe essere opportuno separare l attivit rivolta agli utenti esterni da quelli interni all ospedale nei giorni della settimana o per fasce orarie tenendo sempre presente 1 tempi minimi e massimi di esecuzione di ciascun esame e delle esigenze delle persone come il digiuno e la preparazione intestinale Bisogner sempre considerare l opportunit di rispondere a prestazioni di natura urgente come emorragie digestive e predisporre per l esecuzione in tempi brevi Per agevolare il lavoro si compila una lista giornaliera che raccoglier il numero e il tipo di endoscopie e la provenienza dell utente Procedure e protocolli saranno da stabilirsi ai fini di una attivit che possa rispondere ai criteri dell efficienza e che possa garantire l assoluta pulizia e disinfezione degli strumenti per evitare infezioni ospedaliere o malattie professionali degli operatori La predisposizione di indicatori di verifica saranno opportuni per evidenziare l incidenza delle infezioni dei liquidi utilizzati per la pulizia e disinfezione sia dei fibroendoscopi che degli accessori incidenza delle complicanze sui pazienti dovute agli ambienti o al personale
200. y MRB Fielding JWL Management of foecal incontinence and results of surgical treatment Br J Surg 70 463 468 1983 10 Konsten J Baeten CG Spaasm F Havenit MG Soeters PB Follow up of anal dynamic gracilopasty for foecal incontinence World J Surg 17 404 409 1993 11 Leguit P Van Bael JC Brummelkamp WH Gracilis muscle transposition in the treatment of foecal incontinence Dis Colon Rect 28 1 4 1985 12 Parker MC Mcholls RJ Restorative proctocolectomy in patients after previous intestinal or anal surgery Dis Colon Rect 35 681 1992 13 Tuscano D Catarci M Saputelli A et al Low anterior resection versus abdominoperineal acision a comparison of local recurrence after curative surgery for very low rectal cancer Jpn J Surg 1992 14 Heald RJ Caranije ND Results of radical surgery for rectal cancer World J Surg 16 848 856 1992 CENNI DI ANATOMIA FISIOLOGIA DEL COLON RETTO E DELL ANO A BASOLI G STABILE F GIACOVAZZO E ZARBA MELI P MAZZOCCHI II Clinica Chirurgica Policlinico Umberto I Roma Universita di Roma La Sapienza L anatomia del pavimento pelvico del canale anale e del retto presenta una sua complessit Occorre tener presente che il pavimento pelvico il canale anale ed il retto costituiscono un insieme funzionale visti gli stretti rapporti tra il puborettale e la parte profonda del muscolo esterno dello sfintere anale e la sostanziale continuit tra il retto ed il canale anale
201. za facilmente accessibile agli operatori onde poter fronteggiare tempestivamente situazioni di emergenza Utile pu essere l utilizzo di materiale informativo da distribuire ai pazienti sotto forma di fogli di lavoro o di depliant illustrativi sulle principali patologie anorettali e sulle manovre diagnostiche e terapeutiche che si eseguono routinariamente in un ambulatorio di colonproctologia IL LETTO PER L ESAME PROCTOLOGICO Un normale lettino da ambulatorio deve essere sufficientemente rigido ed abbastanza alto da terra almeno 80 cm Un piccolo cuscino rigido pu essere utile per sollevare il bacino e facilitare l esecuzione dei principali esami diagnostici che vengono eseguiti normalmente o sul fianco sinistro posizione di Sims o sul fianco destro se l operatore mancino La visita e gli esami possono essere eseguiti anche su un lettino ginecologico con pazienti in posizione litotomica Esistono infine tavoli specialistici proctologici a bascula o elettrici che consentono di modificare la posizione del paziente mediante un pedale regolato dall operatore Questo tipo di letti sono certamente 1 migliori in commercio molto confortevoli per il paziente e per il chirurgo ma anche molto costosi Nella nostra esperienza di chirurgia ambulatoriale proctologica si sono rivelati molto utili i cosciali con l estremit superiore rotabile che consentono di mantenere il paziente in posizione ginecologica per almeno 20 minuti senza la comparsa di s
202. zioni di varia provenienza e non sempre purtroppo corretti Occorre ricordare che l infermiere responsabile delle procedure di disinfezione e sterilizzazione sui presidi da impiegare sui pazienti ed altres chiamato a rispondere come lavoratore della propria sicurezza e di quella degli altri operatori sanitari come espressamente previsto dal DL 626 del 19 settembre 1994 la recente norma di attuazione delle direttive CEE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro art 5 Obblighi dei lavoratori Dalla consapevolezza di dover operare in un certo modo devono discendere iniziative concrete per garantire la massima sicurezza delle persone assistite e degli operatori sanitari Bibliografia AA VV Atti Giornata Nazionale di studio L uso della glutaraldeide in ospedale BOLOGNA 26 5 1989 APIC Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy American Journal of Infection Control Febbraio 1994 Commissione Nazionale AIDS Linee guida di comportamento per gli operatori sanitari per il controllo dell infezione da HIV ed altri patogeni trasmissibili per via ematica Decreto Legislativo 19 9 1994 N 626 Attuazione delle direttive CEE 89 391 CEE 89 654 CEE 89 655 CEE 89 656 CEE 90 269 CEE 90 270 CEE 90 394 CEE e 90 679 CEE riguardanti il miglioramento della sicurezza e

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