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L`ASSISTENZA PERIOPERATORIA - Area-c54

1. Catheter Epidural space b Seduto con le gambe fuori dalla barella braccia in avanti ad abbracciare un cuscino stretto all addome testa flessa in avanti con il mento sullo sterno Coadiuvare il medico anestesista Attenzione a Coadiuvare il medico anestesista aiutando il paziente a mantenere la posizione Medicare a piatto con medicazione sterile Posizionamento del paziente sul letto operatorio Posizionare il paziente con la parte superiore del busto leggermente rialzate per impedire all anestetico di risalire a livello delle terminazioni dei muscoli respiratori Controllo del paziente Rilevare PA FC FR ogni 5 min per i primi 30 min Controllare il livello di risalita dell anestetico Pericolo di risalita eccessiva dell anestetico fino a livello delle terminazioni nervose del muscolo respiratorio con paralisi respiratoria Pericolo di notevole diminuzione della P A con shock del paziente per insensibilit dei nervi del sistema neurovegetativo e blocco del Vago e Simpatico del distretto interessato da anestesia P G E E Preparazione della sala operatoria Controllare che sia stata adeguatamente sanificata Preparare il letto operatorio in posizione idonea all intervento chirurgico con reggibraccio per infusione al lato sx o dx del letto verificare le imbottiture Controllare collegamento e funzionalit di apparecchio anestesia lampada scialitica aspiratore elettrobisturi
2. LA POSIZIONE LITOTOMICA Nella posizione litotomica vengono esercitate pressioni su occipite scapole gomiti sacro queste aree devono essere ben protette Il posizionamento degli arti inferiori dove essere realizzato con particolare attenzione le gambe devono essere sollevate insieme poi flesse simultaneamente e messe sul reggigambe inizialmente senza abdurle o ruotarle La coscia deve essere flessa a 90 successivamente la rotazione esterna deve essere realizzata abducendo Non abdurre le braccia oltre 90 elevare il braccio abdotto sopra il piano del letto tenere la mano in pronazione posizionare sotto al braccio un cuscino per evitare compressioni al gomito Utilizzare solo reggispalle adeguatamente imbottiti quando necessari 60 LA POSIZIONE LATERALE Nella posizione laterale vengono esercitate pressioni su capo spalla gomiti trocantere arti inferiori queste aree devono essere protette con un materassino Il capo il collo e la colonna devono essere sullo stesso piano allineamento Si posiziona un cuscino sotto la testa Si devono utilizzare supporti adeguatamente imbottiti Per quanto attiene agli arti inferiori quello su cui si poggia va flesso l altro va esteso e tra loro deve essere posizionato sempre un presidio per contenerne l adduzione e ridurre il contatto Particolare attenzione deve essere prestata nel posizionamento delle cinture Occorre proteggere gli arti superiori evitando il sovraccarico ecce
3. gruppi operatori vengono in letteratura definiti come ambienti a bassa carica microbica pertanto necessario garantire e mantenere in questi locali un adeguato livello igienico Il blocco operatorio deve essere suddiviso sostanzialmente in tre aree omogenee 1 area a bassa carica microbica camera operatoria 2 area pulita 3 area contaminata Pulizia ordinaria Area a bassa carica microbica camera operatoria necessario individuare tre momenti distinti per gli interventi di pulizia giornaliera inizio della giornata le operazioni di pulizia devono essere eseguite almeno 10 15 minuti prima dell inizio delle attivit di sala operatoria Gli interventi devono comprendere la spolveratura ad umido degli arredi attrezzature suppellettili e della pavimentazione quando il paziente stato allontanato dalla camera operatoria tra un intervento e l altro occorre allontanare la teleria e sostituire i contenitori dei rifiuti speciali detergere il lettino operatorio detergere lampada scialitica e attrezzature se visibilmente sporche detergere la pavimentazione vicino al letto operatorio e dove necessita per una efficace sanificazione opportuno dopo avere allontanato i a fine giornata contenitori dei rifiuti speciali e la teleria rimuovere dall ambiente tutti gli arredi e le attrezzature Le procedure di sanificazione e sanitizzazione devono comunque comprendere asportazione ad umido della polvere dalle pavimentazioni d
4. conservare il talloncino identificativo del kit nella cartellina reintegro TTR prendere il codice a barre di rintracciabilit ed inserirlo nel registro operatorio aprire il cesto dei ferri e delle garze la strumentista comunica il numero ed il tipo delle garze prese in un foglio il fuoricampo registra il numero dichiarato dalla strumentista aprire i guanti della misura degli operatori aprire i fili di sutura chiesti aprire il bisturi Monouso in genere il 21 aprire il diatermocoagulatore aprire il tubo di aspirazione se chiesto versare il disinfettante chiesto versare la S F calda sterilmente 17 Fuoricampo aiuto nella vestizione sterile dell equipe chirurgica B cesti D ji li tavolo apparecchio strumentista ferri teleria n OJOAB anestesia fuoricampo chirurgo OS cIpewJe mal 18 funzioni fuoricampo la maggior parte delle azioni devono rispettare le norme di sterilita e allacciare i gancetti a livello del collo tirare le maniche dall interno del camice ed allacciarlo internamente a livello del punto vita Fuoricampo funzioni durante l intervento chirurgico eps n SO funzioni fuoricampo DURANTE L INTERVENTO CHIRURGICO IL cesti i ferri teleria FUORICAMPO NON DEVE LASCIARE LA SALA di OPERATORIA ED E A DISPOSIZIONE DELLA STRUMENTISTA aspiratore In sala operatoria prima che la donna si
5. t EFFETTI SULL OUTCOME Aumentano globalmente la morbilit TRATTAMENTO Valutazione preoperatoria ed ottimizzazione della funzione degli organi Aumenta le complicanze infettive ritarda il Nutrizione preoperatoria recupero post operatorio Aumenta globalmente la morbilit Aumenta la domanda d organo porta a catabolismo e disfunzione d organo Astinenza preoperatoria o riduzione dell introito Chirurgia minimamente invasiva blocchi anestetici centrali terapia del dolore trattamento farmacologico Deprime il sistema immunitario ed aumenta Evitare l uso non necessario di sangue le complicanze infettive Aumenta la risposta allo stress chirurgico durante la fase di riscaldamento Deprime la funzione degli organi e ritarda la mobilizzazione e complessivamente la ripresa Aumenta le complicanze infettive Riduce il recupero e la nutrizione precoce aumenta il catabolismo Aumentato rischio di complicanze cardiache cerebrali e delle ferite infezione ritardo della guarigione Possono aumentare l ipossiemia postoperatoria la fatica e lo stress Aumenta globalmente la morbilita la fatica e ritarda la ripresa Aumentato rischio di tromboembolie e di complicanze polmonari aumento della fatica ipossiemia e perdita della massa muscolare Ritardano la ripresa possono aumentare le complicanze infettive Ridurre le perdite di calore o usare un riscaldamento esterno del paziente Efficace t
6. Cerotti e colla Si tratta di sistemi per mantenere accollati i lembi della ferita usati spesso in alternativa ai punti di sutura Pur essendo molto meglio tollerati non sempre possono essere utilizzati Oculistica ecco il laser saldatessuti E la tecnica di sutura la prima al mondo in questo settore messa a punto dall Istituto di fisica applicata Ifac del Cnr di Firenze in collaborazione con l Ospedale di Prato e con il Bascom Palmer Eye Institute di Miami USA Permette di cucire senza filo e in soli pochi minuti i tessuti oculari nel trapianto di cornea e negli interventi per cataratta e presbiopia AI posto del tradizionale filo chirurgico un laser in grado di saldare in 2 3 minuti lembi minuscoli di cornea e di tessuti endoculari La nuova tecnica stata messa a punto da un gruppo di ricerca dell Istituto di fisica applicata Ifac del Consiglio nazionale delle ricerche Cnr di Firenze in collaborazione con l Unit Oculistica dell Ospedale di Prato e con il Bascom Palmer Eye Institute di Miami la clinica pi importante negli Stati Uniti in questa branca specialistica L innovazione permette di sostituire la sutura tradizionale utilizzata nel trapianto di cornea nella chirurgia della cataratta nonch nelle futuribili tecniche di lens refilling ossia di riempimento del cristallino che si propongono come soluzione definitiva del problema della presbiopia senile I vantaggi per il paziente sono rilevanti riduzione d
7. EMBOLIA POLMONARE un evento gravissimo con disturbi respiratori evidenti dispnea dolore toracico emottisi oppure con segni pi difficili da cogliere come una dispnea modesta o vaghi dolori toracici La terapia soprattutto preventiva calciparina bendaggi elastici degli arti inferiori mobilizzazione precoce ITTERO colore giallastro della cute e delle mucose pu comparire pi o meno precocemente nei giorni successivi all intervento Esiste un ittero da anestetici l ittero da epatite a distanza di settimane l ittero da lesione iatrogena sulle vie biliari l ittero da angiocolite in questo caso associato a febbre e spesso a dolore addominale COLITE PSEUDOMEMBRANOSA una grave forma dissenterica diarrea muco sanguinolenta spesso legata a prolungate terapie antibiotiche favorita forse da una non perfetta vascolarizzazione del grosso intestino la sospensione dell antibiotico o l uso della Vancomicina dato che l infezione spesso dovuta al Clostridium difficile e la terapia reidratante liquidi e sali sono le basi della terapia OCCLUSIONE INTESTINALE in generale legata allo sviluppo di aderenze postoperatorie che comportano strozzamento sbarramento angolatura o torsione di anse intestinali Un altra causa possibile la presenza di un fecaloma da accertare tramite esplorazione rettale Una paresi intestinale prolungata pu essere responsabile di una pseudo occlusione COMPLICANZE CARDIACHE soprattutto
8. attuale presidente della repubblica e Contare all indietro da 20 a 1 Fen PUNTEGGIO TOTALE pv Le cause piu frequenti di confusione postoperatoria includono e Sepsi Uso di farmaci sedativi e Ipossiemia e Ipercapnia Ipoglicemia Eventi neurologici acuti e Infarto acuto del miocardio Ritenzione urinaria Crisi di astinenza da droghe o alcool Encefalopatia epatica e Alterazioni bioumorali es aumentati livelli di urea sodio potassio calcio funzionalit tiroidea funzionalit epatica Dopo la prima valutazione la rilevazione e la documentazione delle eventuali problematiche del paziente devono essere definite le modalit assistenziali appropriate In questa fase verr definito anche l intervallo con il quale effettuare le successive rilevazioni dei parametri del paziente Se il paziente presenta alterazioni dei parametri o riferisce dolore intenso deve essere valutato ad intervalli pi ravvicinati rispetto al paziente stabile e non addolorato Generalmente il monitoraggio dei parametri comprende la rilevazione della temperatura del polso della pressione arteriosa della frequenza respiratoria la valutazione del dolore a riposo e durante i movimenti della diuresi e della saturazione periferica Esso deve essere svolto ad intervalli ravvicinati 15 nella prima ora ed ad intervalli pi lunghi nelle ore successive ogni 30 nelle due ore seguenti e quindi ogni 60 nelle successive
9. e accertarsi che la sacca monouso sia inserita eaccertarsi che sia collegato al sistema elettrico e che funzioni eruotare la manopola verso il vaso di SX ho e collegare il tubo di aspirazione alla O sacca di sx ed accendere il sistema Il tubo di aspirazione lo porge la strumentista fuori del campo sterile aspiratore fuoricampo ELETTROBISTURI In fase di non uso situato sotto al diafanoscopio collegato al sistema elettrico elettrobisturi Per l uso si sposta al lato destro della donna in prossimit del bacino ma sufficientemente lontano dal letto da 15 permettere il passaggio del chirurgo funzioni fuoricampo eaccertarsi che sia collegato al sistema elettrico e che funzioni e inserire il filo del diatermocoagulatore nel l adattatore bianco e digitare il blend 1 a sx dell apparecchio e digitare sul monopolare il 1 ed il 3 tasto a dx dell apparecchio e il cut ed il coagulo sono regolati intorno a 50 La regolazione si effettua con apposite manopole eil pedale dell elettrobisturi si sposta dal 2 piano del carrello a sotto il letto a facile accesso del 1 chirurgo e il pedale deve essere posto dentro l apposito sacchetto e deve essere posizionato prima che inizi la disinfezione del sito chirurgico II filo dell elettrobisturi lo porge la strumentista fuori del campo sterile verificare di avere applicato la piastra lampada scialitica t
10. possibile la vera e propria eviscerazione anse intestinali oppure grasso omentale che una volta rimossa la medicazione compaiono attraverso la breccia chirurgica se la cicatrizzazione parietale in fase avanzata i visceri superano gli strati peritoneale muscolare fasciale ma non quello sottocutaneo cutaneo cos che i fenomeni esterni possono ridursi alla presenza di una tumefazione e alla fuoriuscita di liquido da una piccola breccia della cicatrice cutanea INFEZIONE E SUPPURAZIONE DELLA FERITA ASCESSO SUPERFICIALE ASCESSO INTRA ADDOMINALE le prime tre sono fasi successive di un processo infettivo a carico della parete addominale i segni precoci sono quelli dell infiammazione con comparsa di calore rossore edema dolore locale febbre Successivamente si pu formare una tumefazione con evoluzione a raccolta ascessuale pus che viene drenato all esterno tramite una breccia creata dal chirurgo oppure che fuoriesce spontaneamente attraverso un punto di minor resistenza cutaneo L ascesso pu essere profondo intra addominale germi provenienti da infezioni presenti all atto operatorio o dall apertura di visceri in tal caso lo stato settico la paralisi intestinale e il dolore sono i dati pi importanti in caso di ascesso sotto diaframmatico possono comparire dolore alla spalla dello stesso lato singhiozzo complicanze polmonari PANCREATITE ACUTA un evento possibile dopo qualunque intervento nella cavit addominale freq
11. Qualunque evento insolito emerso all ultimo momento va registrato e messo in evidenza sulla prima pagina della cartella in quanto pu interessare l anestesia o l intervento Trasferimento alla sala operatoria Il paziente viene trasportato nella stanza preoperatoria 30 60 minuti circa prima della somministrazione dell anestesia su un letto o su una barella gi predisposta Si deve avere un numero sufficiente di coperte a disposizione per proteggere il paziente da un eventuale raffreddamento in stanze con aria condizionata o durante il trasporto Il paziente non deve mai essere lasciato solo durante l attesa nella sala preoperatoria la vicinanza di una persona d coraggio e sicurezza Assistenza ai familiari La maggior parte degli ospedali ha apposite sale d attesa per i familiari dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico A volte dopo l intervento il chirurgo incontra i familiari e li mette al corrente dell esito Non si deve mai giudicare la gravit di un intervento dal tempo che il paziente trascorre in sala operatoria egli pu rimanere molto pi a lungo del necessario per varie ragioni e questo va detto ai familiari Coloro che sono in attesa di vedere il paziente dopo l intervento devono essere informati sull attrezzatura che egli potr avere quando rientra in reparto Assistenza postoperatoria Definizione la fase postoperatoria riguarda quelle attivit che si verificano dal momento in cui il paziente trasferito
12. le opzioni terapeutiche le aspettative della gestione del dolore l uso dei farmaci b Il contenuto educativo e gli interventi di auto aiuto dovrebbero essere rinforzati ad ogni incontro con il paziente c L intervento educativo sul paziente dovrebbe essere fornito prima di nuovi trattamenti o procedure d pazienti dovrebbero essere incoraggiati ad educarsi utilizzando tutte le possibili risorse disponibili ospedali locali gruppi di auto aiuto associazioni di tutela delle specifiche patologie V Terapie formali cognitivo comportamentali sono di aiuto per la gestione del dolore a Terapie cognitivo comportamentali condotte da un professionista dovrebbero essere realizzate in forma di programma strutturato che includa un intervento educativo il razionale per il trattamento una formazione sulle competenze cognitive e comportamentali di aiuto nell affrontare il dolore metodi per rafforzare le competenze e prevenire le ricadute b Programmi per affrontare le riacutizzazioni del dolore dovrebbero essere parte di questa terapia per prevenire comportamenti e atteggiamenti di sconfitta durante ciascun episodio c I coniugi o altri amici o parenti possono essere coinvolti nelle terapie cognitivo comportamentali VI Altre modalit cio caldo freddo massaggi terapie lenitive chiropratica agopuntura e TENS spesso apportano un sollievo temporaneo e possono essere utilizzate come terapie aggiuntive Il TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO D
13. mobilizzazione dall aerosolterapia dalla broncoaspirazione Un altra condizione 48 frequente l edema polmonare in genere legato a un sovraccarico di liquidi il paziente presenta dispnea difficolta respiratoria cianosi colorito bluastro tende a stare seduto ha rantoli diffusi il polso frequente E descritta anche una particolare complicanza polmonare definita polmone da shock in cui si forma un infiltrazione emorragica degli alveoli a carico di uno o entrambi i polmoni con ostacolo agli scambi gassosi compare febbre dispnea tachicardia tosse se l emogasanalisi conferma l ipossia pu rendersi necessaria l intubazione e la respirazione con pressione positiva Broncopolmoniti possono essere favorite dalla minore espansione toracica del paziente operato dalla minore mobilizzazione da germi ospedalieri TROMBOSI VENOSA PROFONDA un evento temibile frequente nelle persone anziane immobili con problemi varicosi agli arti inferiori o dopo particolari tipi di intervento i sintomi che possono essere non gravi consistono in dolore locale solitamente alla gamba o alla coscia segni sono un aumento di volume di una parte o di tutto l arto edema cute pallida lucida a volte calda e il dolore provocato con particolari manovre contrazione del polpaccio flessione del piede pressione sul polpaccio la prevenzione tramite la mobilizzazione precoce e la terapia calciparinica l arma pi efficace a disposizione
14. una caratteristica fondamentale dei dispositivi di barriera poich la capillarit dei tessuti consente la veicolazione di microrganismi Essendo obiettivo primario garantire la migliore barriera ai liquidi sono da preferire camici ad elevata impermeabilit per gli interventi che possano prevedere un alto rischio di infezione per il paziente o che presuppongano contatti con cospicue quantit di fluidi organici o di lavaggio Procedura di preparazione dell quipe chirurgica Strumentista e sostituire la mascherina e indossare occhiali o schermo facciale detta zona durante la procedura e asciugarsi le mani con teli sterili monouso ed indossare il camice sterile in sala operatoria e indossare guanti sterili e preparare lo strumentario chirurgico necessario e sostituire il camice sterile in sala operatoria e sostituire i guanti sterili Operatori e sostituire la mascherina e indossare occhiali o schermo facciale effettuare il lavaggio chirurgico delle mani nella zona specificatamente dedicata evitando di allontanarsi da e effettuare il lavaggio chirurgico delle mani nella zona specificatamente dedicata evitando di allontanarsi da detta zona durante la procedura e asciugarsi le mani con teli sterili monouso ed indossare il camice sterile in sala operatoria e indossare guanti sterili L ingresso dell quipe chirurgica in sala operatoria consigliabile solo quando il paziente correttamente posizionato sul tavolo opera
15. 19 a 16 paziente sedato ma vigile punteggio da 15 a 12 paziente profondamente sedato punteggio da 11 a 1 paziente praticamente in anestesia SCHEDA DI MISURAZIONE RISPOSTA AGLI STIMOLI risposta agli stimoli verbali occhi sguardo tattili Risponde prontamente alla Normale Normale Limpidi senza ptosi chiamata per nome con tono normale Risponde sonnolentemente alla Rallentamento Rilassamento medio Socchiusi o media chiamata nominale effettuata con medio o voce ptosi meno di met tono normale impastata dell occhio coperto Risponde solo se il nome Balbettio o rallentamento Rilassamento marcato Socchiusi con marcata chiamato di forte entit mandibola ptosi con forza e o ripetutamente penzolante met dell occhio o pi Risponde solo dopo stimolazione Poche parole tattile o scuotimento di media entit riconoscibili Non risponde dopo stimolazione tattile o scuotimento di media entit 12 paziente in posizione litotomica TESTA ARTO SUPERIORE SINISTRO poggiare la testa nel TC la mano inserita all interno di un sul poggiatesta guanto di vinile e adagiato disteso lungo il corpo della donna ese possibile poggia sul letto operatorio el arto bloccato e sostenuto da un telino che funge da sostegno i cui margini esterni sono introdotti sotto la schiena o il bacino della degente ARTO SUPERIORE DESTRO e poggiato sull apposito sostegno e bloccato con apposito presidio e fare
16. CURA DEL CORPO MONITORAGGIO E TRATTAMENTO DEL DOLORE IGIENE PERSONALE cavo orale naso in portatori S N G RIPOSO E SONNO RECUPERO FUNZIONALITA INTESTINALE ILEO PARALITICO DISTENSIONE ADDOMINALE Percezione soggettiva auscultazione borborigmi Passaggio di flato Applicazione sonda intestinale Mobilizzazione Rimozione S N G Graduale ripresa alimentazione enterale Eventuale clistere di pulizia CONTROLLO DEL VOLUME DEI LIQUIDI SEGNI DI IPO IPERVOLEMIA SEGNI DI SQUILIBRIO ELETTROLITICO Bilancio idrico Controllo peso Osservazione cute mucose presenza edema sintomi generali Monitoraggio elettroliti EQUILIBRIO NUTRIZIONALE DIGIUNO ASSOLUTO immediato post operatorio POSSIBILE RICORSO A NUTRIZIONE ARTIFICIALE Nutrizione parenterale parziale o totale Nutrizione enterale DIETE A MODIFICAZIONE DELLA CONSISTENZA IDRICA acqua th eventualmente zucchero LIQUIDA cibi liquidi semiliquidi latte succhi di frutta brodo di carne o vegetale FRULLATA cibi passati frullati semisolidi TRITATA carne verdura frutta tritate LEGGERA riduzione volumetrica della dieta riduzione calorica e nutritiva senza modificazione della consistenza riduzione dei condimenti DIETA A BASSO RESIDUO eliminazione di frutta verdure legumi cereali integrali MOBILIZZAZIONE Esercizi di mobilizzazione arti inferiori Controllo passaggio graduale alla stazione eretta e alladeambulazione Valutazione tolleranza all attivit
17. POSSIBILE E NON FORMINO SPIRE DISPORRE LA PIASTRA IN MODO CHE IL PERCORSO DELLA CORRENTE NEL PAZIENTE NON INTERESSI ZONE PRIVE DI MASSA MUSCOLARE RISPETTARE SE POSSIBILE LA DISTANZA MINIMA DAGLI ELETTRODI ECG DI 15cm UTILIZZARE PASTA CONDUTTRICE PER LA PIASTRA MULTIUSO DEPILARE CON CURA LA PARTE SCELTA PER L APPLICAZIONE DELLA PIASTRA PULIRLA SENZA LASCIARE RESIDUI FISSARE SEMPRE IL CAVO ALLA PIASTRA MONOUSO CON L APPOSITA PINZETTA EVITARE SE POSSIBILE NELLA SCELTA DELLA ZONA DI APPLICAZIONE DELL ELETTRODO NEUTRO NEI FORUNCOLI E TUMEFAZIONI CONTROLLARE LO STATO DI CAVI CONNETTORI E SPINE ACCENDERE L ELETROBISTURI ALMENO MEZZ ORA PRIMA NON POGGIARE SOPRA BORSE O RECIPIENTI CON LIQUIDI NON POGGIARE SOPRA PANNI CHE IMPEDISCANO LA VENTILAZIONE DOPO L INTERVENTO ey lI lt I 4 at n r poo oo r aio oo e SPEGNERE L ELETTROBISTURI E SCONNETTERLO DALLA PRESA DI CORRENTE SENZA MAI TIRARE DAL CAVO e PULIRE SE STATO UTILIZZATO L ELETTRODO NEUTRO MONOUSO CON SAPONE NEUTRO E ACQUA NON UTILIZZARE ALCOOL O SOSTANZE INFIAMMABILI e RIPORRE CAVI ELETTRODI E PASTA CONDUTTRICE VICINO AL DEFIBRILLATORE PER UN SUCCESSIVO UTILIZZO NOTE NOTA BENE N B IN TUTTI I CASI DI NEGATIVIT AD UNA DELLE VERIFICHE SEGNATE IN BLU RIVOLGERSI IMMEDIATAMENTE AL SERVIZIO TECNICO COMPETENTE SEGNALANDO L ANOMALIA NELLA SCHEDA SEGNALAZIONE MALFUNZIONAMENTI 25 La Sutura Per sutura si intende una procedura chirurgica che conse
18. autonoma nella risposta a questo bisogno Far assumere alla persona la posizione pi idonea su un letto ricoperto da telinimonouso Procedere alla tricotomia Invitare la persona a lavarsi o aiutarla se necessita Asciugare con telo o asciugamano personale pulito Controllare l area depilata 8 Smaltire il materiale utilizzato negli appositi contenitori Avvertenze La tricotomia con rasoio elettrico dato il costo elevato rappresenta un alternativa alla tecnica tradizionale ossia al momento non la sostituisce completamente Ci significa che sar l infermiere a valutare caso per caso l opportunit di impiegare il rasoio elettrico al posto di quello monouso o la crema depilatoria utilizzando i seguenti criteri di scelta tale procedura e verr riportata nella documentazione del paziente e ampiezza della zona sottoposta a tricotomia e particolarit e delicatezza della zona es cavo ascellare inguine genitali zona perianale e cute non integra e ipersensibilit cutanea 3 4 5 6 T Na Nr N Nen NE NE Interventi nell immediata fase preoperatoria Al paziente viene fatto indossare un camice lasciato aperto sulla schiena Se la persona ha i capelli lunghi essi vengono generalmente raccolti in una treccia eventuali forcine devono essere tolte capelli vanno poi coperti con una cuffia di carta monouso pu essere messa in reparto o in sala operatoria Anche la bocca viene esaminata il paziente deve togliere la dentiera o
19. cruna sostituita da un incavo nel quale viene fissato il filo gi in fase di fabbricazione Questi aghi hanno molti vantaggi un calibro uguale a quello del filo con trauma minimo per i tessuti attraversati sono forniti nella forma nel diametro e nel tipo desiderato in comode confezioni monouso gi sterilizzate prevedono tutte le possibili combinazioni di ago e filo sono pi visibili e recuperabili perch solidali con il filo sono fabbricati con acciai speciali che permettono una affilatura ottimale e che conferiscono all ago una buona rigidit indispensabile nell attraversare i tessuti pi resistenti come la cute ma anche una certa flessibilit necessaria ad evitare che si spezzino se sottoposti a sforzi eccessivi Gli aghi possono essere di forma retta o mezzi curvi o curvi con entit di curvatura diversa e corrispondente a 1 4 3 8 1 2 5 8 di cerchio ala KA e a n 2 Kali ST La punta dell ago pu essere smussa quando serve a penetrare alcuni parenchimi quale quello epatico o renale o splenico a forma lanceolata per attraversare meglio i tessuti pi resistenti quali la cute la fascia i legamenti o cilindrica por l utilizzo su intestino e vasi La sezione pu essere cilindrica o triangolare Tranne che i retti che possono essere usati a mano in generale gli aghi vengono afferrati con porta aghi anche essi di varia forma e lunghezza Le clips Le Clips metalliche sono delle graffette metalliche usate in c
20. dal dolore o correzione di un problema per esempio quando viene inserita una sonda da gastrostomia per ovviare all impossibilita di deglutire Definizione di Infezione della ferita chirurgica Gli interventi chirurgici comportano anche dei rischi pi o meno gravi ai quali il paziente pu andare incontro uno dei pi frequenti quello di contrarre un infezione della ferita chirurgica Nonostante i recenti progressi acquisiti nelle tecniche di controllo delle infezioni le infezioni del sito chirurgico rimangono un importante causa di morbosit e mortalit tra i pazienti ospedalizzati Si definisce infezione della ferita chirurgica un infezione che si manifesta entro 30 giorni dalla data dell intervento chirurgico e che coinvolge i tessuti interessati dell incisione e quelli circostanti vengono infatti suddivise in e Incisionale superficiale quando interessa la sola cute o il tessuto sottocutaneo e Incisionale profonda quando interessa i tessuti molli profondi es fascia e muscoli adiacenti limitrofi all incisione e Che coinvolge organi e spazi quando interessa una qualsiasi parte anatomica diversa dall incisione aperta o manipolata durante l intervento Le infezioni della ferita chirurgica rappresentano la terza localizzazione in ordine di frequenza delle infezioni ospedaliere La letteratura mondiale dimostra che l instaurarsi di un infezione associata al tipo di intervento al rischio di contaminazione con microrganismi endo
21. defibrillatore Preparare i set con gli strumenti necessari Preparare un set di biancheria sterile teli e camici sterili Posizionamento del paziente sul letto operatorio e assistenza intraoperatoria Il paziente viene posto sul letto operatorio nella posizione idonea all intervento chirurgico Impostare i monitoraggi dei parametri vitali pulsossometro apparecchio p a monitoraggio cardiaco Verificare il comfort del paziente cuscino sotto spalle posizione del braccio per infusione non forzata e rassicurarlo Verificare che il corpo del paziente non tocchi le parti di acciaio del letto Assicurarsi che sia stabile sul letto operatorio ben centrato contenuto con apposita fascia di fissaggio per evitare accidentali cadute Applicare la piastra del diatermocoagulatore 10 6 Assistenza nell immediato Rilievo dei parametri postoperatorio vitali Se operato in anestesia generale controllare lo stato di vigilanza e l eventuale insorgenza di dolore Controllare l eventuale insorgenza di cefalea nausea e vomito Mantenere l idratazione secondo indicazioni Somministrare i farmaci prescritti VRS Scala verbale La scala verbale semplice sempre unidimensionale ripropone l asta di 10 cm in cui la scelta viene facilitata ma anche condizionata dalla presenza di aggettivi che quantificano il dolore Risultati soddisfacenti si ottengono quando vi sono almeno sei livelli di intensit Istruzioni quanto il dolore che
22. di spessore modifiche che possono richiedere anche due anni di tempo Il processo analogo sia nelle guarigioni per prima che per seconda intenzione In quest ultimo caso vi una produzione maggiore di tessuto di granulazione che ricopre il fondo della ferita ed appare bottonuto e facilmente sanguinante e che procede dal basso verso l alto in modo pi irregolare e soprattutto pi lento La cicatrizzazione dipendente da molti fattori interni all organismo malattie presenti diabete terapie praticate cortisonici alterazioni circolatorie sistemiche o locali affezioni cutanee e da altri esterni presenza di corpi estranei detriti necrotici ematomi materiali di sutura carenze dell alimentazione radioterapie deficit di ossigenazione Anomalie del processo di guarigione Il processo di guarigione delle ferite pu andare incontro ad alcune anomalie 1 cicatrice ipertrofica quando per fattori locali o predisposizione individuale la cicatrice si presenta esuberante come un cordone arrossato e dolente Pu essere corretta dalla asportazione chirurgica del tessuto eccedente 2 cicatrice ipotrofica quando per analoghi motivi si presenta depressa di colore pallido facilmente ulcerabile 3 cicatrice cheloide analoga a quella ipertrofica da cui si distingue perch incline a recidivare dopo la asportazione chirurgica Ci fa propendere per una predisposizione familiare o individuale legata alla razza prevalenza nei neri a
23. discomfort riducendo cos le complicanze tromboemboliche Ridotto deficit del sistema immuno competente e minori complicanze settiche diversi stud hanno dimostrato una riduzione del deficit della funzione immunologica peri e postoperatoria stata osservata una minor incidenza di complicanze settiche nei pazienti ad alto rischio chirurgico che hanno ricevuto un trattamento analgesico prolungato Minor dolore cronico neuropatico post operatorio l incidenza del dolore post chirurgico e post traumatico di tipo cronico pu essere influenzata dalla severit del dolore nell immediato periodo postoperatorio e dalla qualit del suo trattamento durante la prima settimana postoperatoria Riduzione di effetti avversi psicologici e mentali un dolore non adeguatamente controllato causa privazione del sonno ansiet e la sensazione di abbandono Questo causa esaurimento psichico riduce le riserve psicologiche e aumenta l affaticamento Riduzione dei costi del trattamento sanitario un recupero pi rapido una minor necessit di cure intensive una degenza abbreviata e una riduzione dei costi sanitari sono stati ben documentati da vari studi 53 STRATEGIE NON FARMACOLOGICHE DEL TRATTAMENTO DEL DOLORE PRINCIPI GENERALI stato dimostrato che un gran numero di interventi non farmacologici per il dolore specie se persistente agiscono da soli o in combinazione con appropriate strategie farmacologiche Gli interventi non farmacologici
24. dispnea dolore toracico la presenza di dolore e o l adeguatezza del regime analgesico L effettuazione di chirurgia specialistica pu richiedere ulteriori valutazioni Il livello di coscienza spesso difficile da valutare per questo pu essere adottato uno strumento come l AVPU Fully Alert responsive to Verbal or Pain or Unresponsive che trova una ampia applicazione nelle aree critiche e di primo Soccorso Scala AVPU A Vigile Il paziente vigile sveglio risponde verbalmente in modo orientato rispetto alle persone al tempo ed allo spazio V Obnubilato Il paziente risponde allo stimolo verbale ma non completamente orientato rispetto alle persone al tempo ed allo spazio P Reattivo Il paziente non risponde allo stimolo verbale ma risponde agli stimoli dolorosi U Incosciente Il paziente non risponde n agli stimoli verbali n a quelli dolorosi 43 Per definire se il paziente orientato ci si pu servire dell AMT Abbreviate Mental Test Abbreviated Mental Test Porre alla persona le seguenti domande annotando un punto per ogni risposta corretta Punteggi da 8 10 normale 7 probabilmente normale lt 6 confuso JA n Ora o momento del giomo mattina pomeriggio sera note Comunicare alla persona un indirizzo che deve ripetuto alla ine delest J Mese mooo oS yY Nome delluogo mai asia TO Data di nascita Anno di inizio della prima guerra mondiale oOo l Nome dell
25. e mortalit RUUL Le cause di perdita di calore in corso di anestesia sono Bassa temperatura ambientale Somministrazione di soluzioni infusionali non riscaldate Perdita di calore nell umidificazione dei gas inspirati Esposizione di ampie superfici irrigazione del campo operatorio Riduzione del metabolismo da parte degli anestetici Vasodilatazione indotta dagli anestetici Alterazione da parte degli anestetici dei meccanismi centrali di termoregolazione QQDU I fattori di rischio Et i soggetti anziani tendono a sviluppare gradi elevati di ipotermia riduzione del metabolismo basale alterazione del centro termoregolatore diminuzione delle masse muscolari il neonato ed il bambino per l elevato rapporto tra superficie e massa corporea perdono facilmente calore La costituzione fisica magrezza La prevenzione 1 Mantenimento temperatura ambientale di sala operatoria tra 21 C e 24 C per l adulto e tra 24 C e 26 C per l et pediatrica 2 Riscaldamento e umidificazione dei gas anestetici mediante appositi filtri 3 Somministrazione di fluidi riscaldati a 38 C sempre nel bambino nell adulto in relazione al grado di rischio 4 Monitorizzazione intra operatoria della temperatura centrale sempre nel bambino nell adulto in relazione al grado di rischio e alla durata dell intervento 5 Uso sistemi di riscaldamento passivi limitazione perdite di calore isolando il paziente es teli riflettenti 6 Uso sistemi di ris
26. effetto dei farmaci preanestetici Se invece l educazione viene attuata nel momento in cui il paziente maggiormente ricettivo e in grado di partecipare al processo di istruzione vi la probabilit che egli ricordi meglio quanto gli viene detto Idealmente tale educazione dovrebbe prolungarsi per un certo tempo in modo da permettere al paziente di assimilare le informazioni e porre domande allorch sorgano dubbi L infermiere deve giudicare quanto il paziente desideri e necessiti di sapere accade anche che in alcuni casi troppi dettagli possano far aumentare l ansia E utile spiegare al paziente le sensazioni che prover in tal modo egli sa cosa aspettarsi pu prevedere queste reazioni e ottenere un maggior grado di rilassamento Esercizi di respirazione profonda tosse efficace e rilassamento Uno degli obiettivi dell assistenza infermieristica preoperatoria quello di insegnare al paziente il modo di promuovere la ventilazione polmonare e l ossigenazione sanguigna dopo un anestesia generale Ci si attua mostrando al paziente il metodo per eseguire inspirazioni profonde e lente massima inspirazione continua ed espirazioni lente e complete Il paziente viene invitato a mettersi in posizione seduta per avere la massima espansione polmonare Dopo avere respirato a fondo varie volte egli inspira profondamente espira attraverso la bocca esegue una breve inspirazione e tossisce dal fondo dei polmoni Oltre a migliorare la resp
27. estrazione dentale consentono una misurazione oggettiva del dolore nel corso di sindromi specifiche La misurazione dell attivit elettromiografica della muscolatura frontale e temporale presenta una certa utilit nella valutazione delle cefalee Le misurazioni funzionali comprendono la quantificazione verbale o strumentale delle oscillazioni del dolore per valutarne l attivit nelle 24 ore Il grado di invalidit fisica comunicativa e sociale pu essere misurato in diversi modi compresi alcuni validi e attendibili strumenti di autodescrizione Queste misurazioni sono attendibili e valide e forniscono importanti informazioni sulla capacit del paziente di provvedere a se stesso Vi sono poi strumenti che offrono informazioni sulle reali capacit del paziente in termini di attivit lavorativa e ricreativa o la capacit del paziente di accudire a se stesso Un altra efficace prova di funzionalit consiste nella stima della capacit del paziente di deambulare per una distanza standard dati relativi agli aspetti comportamentali cognitivi sono misurabili sia con l osservazione che con l autodescrizione Possono essere riscontrati per esempio la quantit di farmaci ritenuta necessaria ed il numero delle visite mediche richieste E importante anche la valutazione del comportamento non verbale come l assunzione di una certa postura l andatura zoppicante l atteggiamento di difesa le smorfie facciali l andamento del sonno e la capacit di fro
28. i diversi tipi di VAS la linea assoluta ovvero non tratteggiata la meno sensibile agli errori Lo svantaggio di questo test sta nel fatto che tratta l esperienza del dolore come se fosse monodimensionale ed evidenzia l intensit senza riguardo per altri fattori Esiste la tendenza al raggruppamento in prossimit dei numeri centrali con una maggiore riproducibilit agli estremi della linea e nel punto mediano Un altra critica riguarda i limiti imposti con gli estremi assoluti Sebbene l assenza di dolore o il sollievo completo siano inconfutabilmente una misura assoluta l altro estremo non pu essere considerato tale Il peggiore dolore immaginabile non lascia spazio a un dolore persino peggiore in un momento successivo Non tutti i pazienti possono eseguire una VAS ad esempio nell immediato postoperatorio e il tasso di insuccessi circa del 7 Le risposte alla VAS sono influenzate da diversi fattori che riguardano le condizioni psicofisiche L esecuzione richiede una certa coordinazione visiva e motoria Una variante della VAS la scala di sollievo del dolore per la quale gli estremi definiscono appunto il grado di sollievo AI paziente viene chiesto di segnare sulla linea fra i due estremi l entit del dolore rispetto a un momento precedente 63 Nessun sollievo 0 100 Sollievo completo Scala numerica verbale VNS La scala numerica verbale una semplice scala
29. in coloro che sono in terapia deve tendenzialmente essere continuata anche dopo l intervento dato che la loro interruzione pu causare un rebound ipertensivo Per alcuni pazienti pu essere necessario passare dalla assunzione della terapia per via orale a quella parenterale L ipertensione postoperatoria si verifica frequentemente a causa di diversi fattori quali la risposta allo stress il dolore l ansia il mancato proseguimento dell abituale terapia antipertensiva L ipertensione postoperatoria un sintomo da controllare con attenzione in quanto potenzialmente responsabile di sanguinamento eventi cerebrovascolari ed ischemia cardiaca specialmente se accompagnata da elevata frequenza cardiaca La presenza di IPOTENSIONE si pu riscontrare in presenza di valori di pressione sistolica inferiori a 100 mm Hg o in relazione ad una diminuzione degli abituali valori pressori del 25 Essa relativamente frequente dopo l intervento chirurgico e pu essere connessa all uso dei farmaci anestetici dell anestesia epidurale o all uso di oppioidi oppure ad un deficit della volemia La valutazione dell ipotensione pu essere supportata dall utilizzo di alcuni parametri riportati nella seguente tabella In presenza di ipotensione Monitorare Chiamare il medico sveglio o facilmente risvegliabile assopito o non risvegliabile addolorato sofferente ipotensione preoperatoria presenta ipotensione postoperatoria 45
30. misurazione del dolore si fonda sul metodo di valutazione ad esempio dell autodescrizione del comportamento osservato e su valutazioni fisiologiche Poich il dolore un esperienza personale l unico modo per cui si pu esaminare un paziente affetto da dolore 1 fondarsi sulla rappresentazione che il paziente fa delle caratteristiche o degli effetti del proprio dolore 2 considerare il comportamento derivato 3 misurare i parametri fisiologici che si ritiene caratteristici di un paziente affetto da dolore Un approccio completo alla valutazione del dolore cronico pu essere quello di conglobare le informazioni necessarie alla misurazione in sei categorie fisiche funzionali comportamentali cognitive emotive economiche e socioculturali La difficolt globale di valutare il dolore dovuta quindi al fatto che questo sintomo ha una natura strettamente individuale Infatti esso non si presta facilmente alla misurazione e richiede una raccolta ed una valutazione di dati sia obiettivi che soggettivi FORME DI MISURAZIONE DEL DOLORE Le misurazioni fisiche come la sede del dolore possono essere attendibilmente apprezzate con le descrizioni dei paziente mentre gli aspetti relativi all estensione spaziale possono essere verificati disegnando una mappa del dolore l sintomi fisici possono essere valutati con misure di autodescrizione Strumenti come l algometro a pressione nell esame dei trigger points miofasciali o lo gnatodinamometro dopo
31. osservando il comportamento associato Il comportamento espresso durante il dolore pu comprendere i lamenti l assunzione di farmaci o la ricerca di un trattamento la compromissione delle funzioni fisiche o sociali e le manifestazioni legate al dolore fisico quali smorfie facciali gemiti o il massaggio della parte dolente Molte di queste azioni possono essere obiettivamente analizzate e quantizzate La misurazioni obiettiva del comportamento associato al dolore pu dar luogo a errori dovuti a numerose variabili tra cui l influenza dell esaminatore sul comportamento del paziente le questioni assicurative e legali il ruolo del coniuge o di altre persone vicine al paziente L atteggiamento tenuto durante il dolore pu essere rinforzato e mantenuto dall osservazione nonostante il miglioramento della sensazione dolorifica La cognizione che il comportamento associato al dolore pu persistere per ragioni diverse da quelle che lo hanno causato pu aggiungere ulteriori difficolt alla misurazione oggettiva Alcuni ritengono che bisogna operare una distinzione tra le misure soggettive e quelle oggettive del dolore Le osservazioni cliniche obiettive forniscono probabilmente misure pi affidabili e valide rispetto all autodescrizione Eppure anche i metodi cosiddetti obiettivi non sono completamente obiettivi Questi strumenti non misurano direttamente lo stimolo dolorifico o la sofferenza psicologica evocata Essi si basano su un metodo di quanti
32. ottimamente lo scopo di avvicinare i margini ma a scapito della precisione nell opposizione Crea inoltre una certa tensione sul filo con conseguente decubito sulla cute 21 Si pu ovviare a questi due inconvenienti con le due varianti del punto incavigliato Tecnica nella quale sotto l ansa esterna del filo viene interposto un tubicino o un batuffolino di garza per impedire il contatto diretto con la parete punto di Blair Donati in cui la U verticale viene data in modo che il filo nell ansa superiore attraversi solo il derma consentendo cos una opposizione ottimale del tessuto con punti dati ad X Sutura particolarmente usata per le fasce 3 Suture particolari Altri tipi di sutura sono e di Lembert una sutura continua o a punti staccati introflettente a spessore parziale in cui il foro di entrata e quello di uscita sono ortogonali rispetto ai margini della ferita molto usata in chirurgica gastro enterica e di Cushing analoga alla precedente si distingue solo per il fatto che i fori sono paralleli ai margini e di Connell differisce dalla Cushing in quanto il tessuto viene trapassato dall ago a tutto spessore e a borsa di tabacco molto usata in chirurgia gastro enterica punti vengono messi in modo turaa borsa di tabacco circolare cos che serrando il nodo i lembi si accostano chiudendo l orifizio come se appunto A fosse una borsa di tabacco e di Parker Kerr una sutura introflettente
33. pazienti ad alto rischio con insufficienza coronaria l aumento del lavoro cardiaco e della domanda di ossigeno per il miocardio possono condurre a ischemia miocardica a infarto a scompenso cardiaco Le complicanze polmonari indotte dal dolore che causano ipossia accentuano questo quadro clinico Minori effetti negativi sul sistema gastrointestinale ed urinario una maggiore attivit del sistema nervoso autonomo indotta dal dolore acuto interferisce con la muscolatura liscia intestinale e l attivit sfinterica riducendo la motilit intestinale con conseguente sovradistensione gastrica intestinale ed ileo post operatorio Un deficit del sistema nervoso autonomo indotto dal dolore pu anche contribuire alla ritenzione urinaria postoperatoria Riduzione degli eventi avversi endocrini e metabolici il dolore severo uno dei fattori che contribuiscono ad una risposta ormonale catabolica esagerata conseguente al danno chirurgico o traumatico ritenzione di sodio e di acqua per aumentata secrezione di aldosterone e ormone antidiuretico iperglicemia per aumentata secrezione di cortisolo e adrenalina Il catabolismo azotato del periodo post operatorio pu essere prolungato ed esacerbato dall immobilit dalla perdita di appetito e dal ridotto apporto calorico quando il dolore non trattato efficacemente Minori complicanze tromboemboliche un adeguato trattamento del dolore permette al paziente di muoversi precocemente ed attivamente senza
34. perplessit sul dispositivo ma sta all iniziativa del singolo operatore l utilizzo degli stessi ed il reperimento delle informazioni utili in una particolare circostanza Si realizzato dunque un ulteriore strumento che possa essere di aiuto per il personale infermieristico nella gestione delle apparecchiature elettromedicali Per gestione si intendono e tutte le procedure corrette per l uso dell apparecchiatura senza che vi siano danni per l operatore o i paziente ad esempio il corretto posizionamento della piastra neutra dell elettrobisturi e tutte le procedure di manutenzione come prove ispezioni e test per scovare prima dell utilizzo sul paziente possibili malfunzionamenti o guasti ad esempio la scarica di prova dell elettrobisturi per controllare il livello di energia erogata e tutte le procedure da osservare nel caso di guasto malfunzionamento o altro evento negativo Uno strumento che guidi l infermiere in questi compiti non esclude in ogni caso n la presenza dei manuali che comunque costituiscono la fonte pi completa sull apparecchiatura anche perch forniti dal produttore n tanto meno la formazione a mezzo di seminari che costituisce la base essenziale sulla quale improntare iniziative di tale genere Si deciso in sostanza di produrre due tipi di schede una per il controllo delle due apparecchiature prese in esame elettrobisturi e defibrillatore e una per la segnalazione dei guasti e dei malfunzionamenti all uf
35. presidi in polimero visco elastico o sistemi a pressione alternata Non utilizzare cuscini ad acqua o gonfiabili costituiti da materiale plastico che aumenta la temperatura della superficie cutanea 2 POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE E fondamentale aver valutato prima della induzione dell anestesia se il paziente pu tollerare la postura intraoperatoria L appropriato posizionamento del paziente ha lo scopo di ottenere una buona esposizione del campo operatorio gli spostamenti vanno eseguiti da almeno due operatori per alcune posizioni e particolari caratteristiche del paziente pu essere necessaria la collaborazione di un numero maggiore di persone E fondamentale considerare in ogni momento che il malato in anestesia non in grado di avvertire dolore e di mettere in atto i meccanismi di difesa fisiologici LA POSIZIONE SUPINA Nella posizione supina vengono esercitate pressioni su occipite scapole gomiti sacro polpacci talloni queste aree devono essere protette con un materassino usare presidi in polimero visco elastico Posizionare quando possibile gli arti inferiori leggermente sollevati per ridurre la stasi venosa e la pressione sui talloni non stringere le cinghie Non abdurre le braccia oltre 90 elevare il braccio abdotto sopra il piano del letto tenere la mano in pronazione posizionare sotto al braccio un cuscino per evitare compressioni al gomito Utilizzare solo reggispalle adeguatamente imbottiti quando necessari
36. segnale elettrocardiografico durante l erogazione dell energia Occasionalmente pu esserci anche pericolo di ustione per il paziente a causa di una densit di corrente troppo alta nonostante le palette siano dimensionate in modo tale che questo non si verifichi Se infatti la pasta conduttrice non svolge correttamente la funzione a causa di un essiccamento o semplicemente dell impiego di una quantit insufficiente la superficie del contatto elettrico si abbassa provocando l ustione della cute dovuta alla grande densit di corrente Altra causa di ustione pu essere l applicazione di pasta conduttrice sul torace del paziente nella zona fra un elettrodo e l altro questo pu dar luogo a corti circuiti tra gli elettrodi stessi Anche l umidit dovuta all eccessiva traspirazione pu provocare lo stesso effetto quindi bisogna sempre assicurarsi che la zona di torace tra i due elettrodi sia sempre asciutta E importante inoltre essere certi della potenza erogata nel torace del paziente e alle volte questo valore inferiore a quello indicato dal dispositivo sia perch i componenti circuitali interni dissipano energia sottraendola alla scarica sia perch la corrente pu alle volte trovare percorsi alternativi capacit parassite elettrodi di un elettrocardiografo Nel caso in cui il percorso alternativo sia rappresentato dagli elettrodi di monitoraggio elettrocardigrafico oltre alla mancata erogazione di energia vi sar probabilmente anche un u
37. sta provando in questo momento Nessuno Molto beve Lieve Moderato Forte Molto forte Segni di accompagnamento del dolore Acuto Cronico aumento della frequenza e disturbi del sonno della gittata cardiaca e irritabilitaa della PAO alterazioni dell appetito midriasi iperidr osi del stipsi palmo delle mani riduzione dell attivita Iperventilazione psico motoria ipermatilita ansioso etc Controllo della sedazione stato allontanamento sociali depressione mentale etc possibile identificare distinti livelli di sedazione corrispondenti ad altrettanti gradi di compromissione dei riflessi protettivi delle vie aeree e della funzione respiratoria in base alla risposta del paziente ai comandi verbali e agli stimoli nocicettivi Sedazione minima ansiolisi Sedazione analgesia moderata sedazione cosciente Sedazione analgesia profonda Il paziente risponde normalmente ai comandi verbali ma le funzioni cognitive e di coordinazione possono essere alterate Le funzioni ventilatorie e cardiovascolari sono indenni La risposta ai comandi verbali e o tattili congrua la perviet delle vie aeree mantenuta e la ventilazione spontanea adeguata La funzione cardiovascolare solitamente mantenuta La depressione della coscienza tale per cui il paziente non pu essere facilmente svegliato ma risponde in modo congruo a stimoli ripetuti o dolorosi La capacit di mantenere la funzi
38. un ruscello o leccandola la ricopr di foglie o di muschio o di neve fresca David Livingstone racconta di aver visto un gorilla strapparsi via dal corpo una lancia che lo aveva colpito stipando poi la cavit di foglie cos da arrestare l emorragia Possiamo immaginare che nel corso di migliaia di anni queste pratiche insieme a tante altre dimostratesi utili nell alleviare il dolore o il gonfiore o nell evitare l infezione saranno state trasmesse da padre in figlio e da trib in trib fino a diventare un patrimonio di nozioni Sviluppate in alcune epoche ed in alcuni luoghi ma altre volte colpevolmente dimenticate E su questa base puramente empirica sar nata la chirurgia e sar nata la figura deputata ad esercitarla Sacerdote stregone sciamano ma sempre chirurgo E saranno trascorse altre migliaia di anni prima che l uomo del neolitico o forse dell et del ferro abbia capito che le ferite guarivano prima e meglio se invece di aspettarne la cicatrizzazione per seconda intenzione fossero state chiuse subito con qualche artifizio Avr adoperato quindi delle lische di pesce o delle spine vegetali per tenerne uniti i lembi ancora i romani usavano fibulae ossee a questo scopo e poi sar passato ad usare dei lunghi peli prelevati dalla coda o dalla criniera di alcuni animali applicando ai tegumenti quelle tecniche che aveva acquisito per cucire insieme le pelli degli abiti o dei guanti o delle stuoie E per utilizzare questi fili si sar in
39. un elevato grado di ripetibilit nel tempo Un ulteriore approccio all applicazione delle mappe l impiego di questo test nella valutazione del dolore in pediatria Nei bambini pi piccoli precluso l uso dell autodescrizione verbale dell esperienza di dolore e del comportamento a esso associato e quindi assumono rilevanza le tecniche non verbali o di osservazione del comportamento Le mappe del dolore sono utili nella valutazione della sede e della distribuzione del dolore ma presentano certi limiti 64 Esse non misurano la reale intensit del dolore Lo strumento inadeguato per la misurazione del dolore in certe zone per esempio nelle cefalee Certamente esiste la necessit di criteri pi obiettivi per la valutazione delle mappe per evitare una sovrastima e per determinare il reale rapporto tra il significato della mappa e la sofferenza psicologica La Scala delle espressioni facciali La misurazione del dolore nei bambini pi difficile bambini non hanno la competenza verbale e la comprensione concettuale degli adulti n tanto meno sono in grado di compilare una scala analogica visiva prima dei anni I metodi oggettivi di raccolta dei dati risultano molto pi attendibili che negli adulti Un metodo non verbale innovativo costituito dalla scala di espressioni facciali Queste scale consistono generalmente in una serie di disegni raffiguranti diverse espressioni facciali che rappresentano le variazioni di gravit del dolo
40. CIARE LE PIASTRE NEL LORO ALLOGGIAMENTO PREMERE IL TASTO ACCESO SELEZIONARE L ENERGIA ATTRAVERSO IL TASTO SELEZIONA ENERGIA CONTROLLARE IL LIVELLO SUL MANUALE PREMERE IL TASTO CARICA ATTENDERE IL MESSAGGIO DI AVVENUTA CARICA E L AVVISO SONORO PREMERE IL TASTO APEX DI SCARICA ED ASSICURARSI CHE NON SI SCARICHI RILASCIARE IL TASTO APEX e PREMERE IL TASTO STERNUM DI SCARICA ED ASSICURARSI CHE NON SI SCARICHI RILASCIARE IL TASTO STERNUM PREMERE IL TASTO STAMPA PREMERE ENTRAMBI I PULSANTI DI SCARICA CONTEMPORANEAMENTE VERIFICARE CHE LA STAMPA ABBIA DATA ORA ED ENERGIA EROGATA e SPEGNERE IL DEFIBRILLATORE E CONSERVARE LA STAMPA CONTROLLARE CHE IL TEMPO DI CARICA NON SIA SUPERIORE A QUELLO PREVISTO NEL MANUALE circa 105 Sezione da compilare al termine dei controlli mattutini ESITO MANUTENZIONE PREVENTIVA i PASSATA i FALLITA NOTE Sezioni contenenti i controlli da effettuare prima e dopo l intervento 2 PRIMA DELL INTERVENTO ACCENDERE IL DEFIBRILLATORE ALMENO MEZZ ORA PRIMA NON POGGIARE SOPRA BORSE O RECIPIENTI CON LIQUIDI e NON POGGIARE SOPRA PANNI CHE IMPEDISCANO LA VENTILAZIONE DOPO L INTERVENTO _cec _oP r c _g__6c6 me c6me_ae d dd o oeW W mw0 0e_0e_ _o_ mU0oO0o0o_e0oU 0e0 ua_ e SPENGERE IL DEFIBRILLATORE E SCONNETTERLO DALLA PRESA DI CORRENTE SENZA MAI TIRARE DAL CAVO PULIRE SE NECESSARIO DEFIBRILLATORE E PALETTE CON SAPONE NEUTRO E ACQUA NON UTILIZZARE ALCOOL O SOS
41. EGNARE AL PAZIENTE COME CORICARSI ED ALZARSI CORRETTAMENTE DAL LETTO in particolare se ha effettuato interventi all addome PER CORICARSI 1 Sedersi sul bordo del letto 2 Piegare il busto su un fianco appoggiandosi al braccio utilizzato nel movimento e contemporaneamente portare le gambe sul letto 3 Ruotare in posizione supina 58 PER ALZARSI 1 Mettersi su un fianco con le gambe piegate 2 Far scendere le gambe dal letto e contemporaneamente sollevare il aiutandosi con entrambe le braccia 3 Appoggiare le mani alle ginocchia ed alzarsi INSEGNARE AL PAZIENTE COME GIRARSI NEL LETTO DA CORICATI GIRARSI A SINISTRA 1 Posizione di partenza Il paziente supino con le gambe distese 2 Tenere distesi il braccio e la gamba i SUPINO sinistra cio il fianco su cui vogliamo girarci 3 Girare la testa verso sinistra 4 Alzare il braccio destro flettendolo verso sinistra Con tale movimento la spalla destra ssi porta naturalmente verso sinistra AN A SINISTRA 5 Piegare la gamba destra dandosi una spinta con il tallone 6 Portarsi sul fianco sinistro DA CORICATI GIRARSI A DESTRA Effettuare gli stessi movimenti descritti iniziando a piegare il braccio e la gamba del lato sinistro per portarsi sul fianco destro IL POSIZIONAMENTO IN SALA OPERATORIA 59 1 SCELTA DEI PRESIDI ANTIDECUBITO Per i pazienti a rischio di lesioni da decubito indicato l utilizzo di cuscini materassi
42. EL DOLORE POST OPERATORIO Nel trattamento del dolore perioperatorio e post traumatico sono importanti anche le modalit assistenziali Il POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE A LETTO Particolare attenzione dev essere posta nelle prime ore post operatorie in cui il paziente non autosufficiente La tipologia di letto sicuramente un presidio importante per il confort e l autonomia del paziente 55 LA POSIZIONE SUPINA Nella posizione supina bisogna sempre fare attenzione alla postura degli arti 1 Gli arti inferiori mantenere in scarico gli arti in particolare se il paziente ha difficolt di movimento autonomo alzando la pediera del letto oppure mettendo dei cuscini i piedi vanno posizionati per evitare la flessione plantare mettere un cuscino alla pediera del letto ed utilizzare un archetto per sostenere le coperte Evitare la rotazione degli arti verso l interno o l esterno 2 Gli arti superiori l arto in cui posizionata la flebo v mantenuto in scarico cuscini come sostegno allineati lungo il tronco partendo subito al di sotto dell articolazione scapolo omerale con la mano in scarico con le dita aperte per l altro arto utilizzare la postura fisiologica LA POSIZIONE LATERALE Il paziente va posizionato con l ausilio di cuscini E fondamentale mettere sempre un cuscino tra gli arti inferiori per contenere l adduzione ed il contatto Un altro cuscino va posto dietro il rachide per permettere un appoggio del pazi
43. GGIATI O INTERROTTI VERIFICARE CHE LE SPINE E I CONNETTORI SIANO INTEGRI VERIFICHE FUNZIONALI CONTROLLARE I CIRCUITI ACUSTICI DI MONITORAGGIO E DI COLLEGAMENTO ELETTRODO NEUTRO SECONDO IL SEGUENTE PROTOCOLLO e ACCENDERE L ELETTROBISTURI SENZA CONNETTERE LA PIASTRA NEUTRA e ACCERTARSI CHE SI ATTIVI L ALLARME DI DISCONNESSIONE e COLLEGARE LA PIASTRA MULTIUSO E VERIFICARE CHE CESSI L ALLARME e ACCERTARSI CHE L ALLARME ABBIA LE CARATTERISTICHE DESCRITTE NEL MANUALE VISIVO E ACUSTICO SOLO VISIVO ETC FARE LO STESSO CON LA PIASTRA MONOUSO SE LA PIASTRA MONOUSO BIPARTITA L ALLARME NON DEVE CESSARE FINO A QUANDO NON VIENE CONNESSA AL PAZIENTE contenente i controlli da effettuare la mattina all apertura del reparto Sezione da compilare al termine dei controlli mattutini ESITO MANUTENZIONE PREVENTIVA i PASSATA i FALLITA NOTE Sezioni contenenti i controlli da effettuare prima e dopo l intervento 24 PRIMA DELL INTERVENTO e __r ro_u rrr_rr_rrrrrrrrrrrrcc__or__9giii88898Qu9 8 81880_0m muqumamamnm WNmzwaaAAAAAAAAoAH 4Y e APPLICARE L ELETTRODO NEUTRO AL PAZIENTE CON LE SEGUENTI RACCOMANDAZIONI POSIZIONARLO IL PIU VICINO POSSIBILE AL CAMPO OPERATORIO CERCARE DI POSIZIONARE L ELETTRODO IN MODO CHE NON VI SIA IL RISCHIO DI INFILTRAZIONI DI LIQUIDI e CONTROLLARE CHE VI SIA UN OTTIMA ADERENZA SENZA PER CHE OSTRUISCA LA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA e FARE SI CHE I CONDUTTORI DELLA PIASTRA SIANO IL PI CORTI
44. Il monitoraggio maggiormente utile se lo staff medico ed infermieristico hanno definito regole comuni rispetto ai momenti in cui controllare le condizioni dei pazienti che rientrano nella normalit ad esempio una volta ogni ora ed a quelle in cui richiedere l intervento urgente da parte del medico La gestione del paziente nelle successive giornate richiede la valutazione di routine dei parametri fino alla dimissione Ci estremamente importante per cogliere tempestivamente segni di peggioramento ma in relazione alle condizioni della persona non dovr essere cos dettagliata come nelle prime fasi dopo l intervento La valutazione delle condizioni postoperatorie che generalmente compiuta dal medico almeno una o due volte al giorno deve essere documentata in cartella Essa l occasione per verificare il corretto decorso ed eventualmente modificare il regime di monitoraggio in modo da poter sempre disporre delle informazioni utili per la presa di decisioni rispetto alla situazione clinica Monitoraggio cardiovascolare In generale il mantenimento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa entro i normali limiti costituisce un buon outcome clinico Tuttavia non esistono studi clinici che abbiano definito quali siano i parametri normali nel paziente appena sottoposto ad intervento chirurgico L intervento stesso determina infatti un alterazione dei parametri come risposta allo stress che permane anche in fase post
45. L ASSISTENZA PERIOPERATORIA Docente Angela Annesanti IL REPARTO OPERATORIO Area fisicamente separata dalle altre strutture ospedaliere che comprende le sale operatorie con i relativi corridoi di connessione e le adiacenti aree di supporto E costituito da 1 camera operatoria area del reparto operatorio dove vengono eseguiti gli interventi 2 zona protetta o pulita parte del reparto operatorio comprendente corridoi zona di preparazione operandi depositi e sala operatoria dove l operatore deve indossare la divisa per reparto operatorio In questa zona la circolazione di persone e materiali deve rispettare regole prestabilite che hanno lo scopo di limitare la contaminazione microbica ambientaale 3 zona sporca parte del reparto operatorio in cui si trova materiale sporco zona lavaggio ferri raccolta teleria sporca rifiuti sociali e speciali ecc Accesso al reparto L ingresso al reparto operatorio deve avvenire solo attraverso la zona filtro Tutto il personale che entra nel reparto operatorio deve indossare l abbigliamento specifico costituito da divisa pulita pantaloni casacca mascherina chirurgica monouso che deve coprire completamente naso e bocca calzature lavabili autoclav copricapo che avvolga completamente i capelli L accesso di materiali i carrelli in uso all interno del reparto operatorio non devono accedere alle altre aree dell ospedale per il trasporto di materiale all esterno e dall esterno dev
46. TANZE INFIAMMABILI RIPORRE CAVI ELETTRODI E PASTA CONDUTTRICE VICINO AL DEFIBRILLATORE PER UN SUCCESSIVO UTILIZZO RICOLLEGARE LA PRESA DI CORRENTE E VERIFICARE CHE LA SPIA BATTERIE SOTTO CARICA SIA ACCESA NOTE NOTA BENE N B IN TUTTI I CASI DI NEGATIVIT AD UNA DELLE VERIFICHE SEGNATE IN BLU RIVOLGERSI IMMEDIATAMENTE AL SERVIZIO TECNICO COMPETENTE SEGNALANDO L ANOMALIA NELLA SCHEDA SEGNALAZIONE MALFUNZIONAMENTI Sezione introduttiva Elettrobisturi per i dati dell operatore che la compila e dell apparecchiatura SCHEDA DI MANUTENZIONE GIORNALIERA Sezione OPERATORE CE a a O H no cocnome MANUTENZIONE PREVENTIVA TITOLO bici i HA9m o MM M gt 2r HHEH iNAAo0W W gt amp _ MK ISPEZIONE VISIVA IDENTIFIC ka N INVENTARIO DITTA MODELLO PRESIDIO REPARTO STANZA La VERIFICARE CHE L INVOLUCRO ESTERNO NON ABBIA SUBITO DANNI VISIBILI VERIFICARE CHE I SEGNI DI AVVERTIMENTO E LE ALTRE MARCATURE SULL APPARECCHIO SIANO VISIBILI VERIFICARE CHE LE LAMPADE DI AVVERTIMENTO E LE LAMPADE SPIA RISULTINO INTATTE VERIFICARE LA PRESENZA DI e PIASTRE NEUTRE MONOUSO e PIASTRA NEUTRA MULTIUSO PASTA DEL CONTATTO PER ELETTRODO MULTIUSO e MANIPOLI MONOUSO BIPOLARI E MONOPOLARI UTILIZZARE SEMPRE GLI ACCESSORI ORIGINALI CAVI PIASTRE ETC VERIFICARE CHE LA PIASTRA NEUTRA MULTIUSO SIA INTEGRA E PULITA ISPEZIONARE I CAVI E VERIFICARE CHE NON SIANO DANNE
47. _6 E S cesti ferri teleria apparecchio anestesia aspiratore L t o Q L 5 Q D C Wa fuoricampo D Lo Q n O i d g gt 0 Ol LA D 3 D Q O a O funzioni fuoricampo il sistema di illuminazione costituito da una lampada scialitica e da una lampada satellite La scialitica accertarsi che funzioni posizionarla sopra al sito chirurgico per l accensione il tasto di accensione si trova sul bordo esterno della lampada ed contrassegnato da una barretta verticale La lampada satellite e se non occorre non si accende e si allontana dall area dell intervento se occorre orientare la luce sul sito chirurgico per l accensione il tasto di accensione si trova sul bordo esterno della lampada ed contrassegnato da una barretta verticale 16 Fuoricampo collaborazione con la strumentista a QO fem Q esti ferri teleria apparecchio 0 anestesia strumentista fuoricampo Q 3 QD Q o HA dp O funzioni fuoricampo la maggior parte delle azioni devono rispettare le norme di sterilit aprire il camice ed i guanti per la strumentista allacciare i gancetti a livello del collo tirare le maniche dall interno del camice ed allacciarlo internamente a livello del punto vita aprire il kit universale per laparotomia appoggiandolo sopra al cesto dei ferri aprire un kit assorbente telini neonato
48. a da una linea solitamente lunga 10 cm con o senza tacche in corrispondenza di ciascun centimetro La lunghezza ottimale per misurare il dolore sembra essere 10 cm Un estremit indica l assenza di dolore mentre l altra rappresenta il peggiore dolore immaginabile Altre varianti di VAS comprendono una linea numerata e calibrata lunga 10 cm una serie di riquadri adiacenti numerati da 0 a 10 oppure una rappresentazione grafica simile a un termometro La scala viene compilata dal paziente al quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato La distanza misurata in millimetri partendo dall estremit che indica l assenza di dolore rappresenta la misura della particolare modalit da quantificare Questa prova pu essere facilmente ripetuta nel tempo Questo tipo di stima offre il vantaggio della semplicit E ampiamente utilizzato ed indipendente dal linguaggio Viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti e pu essere facilmente ripetuto Anche i bambini di et superiore a 7 anni possono comprenderlo E ben pi accurata di una scala di categorie verbali di sollievo del dolore che offre termini descrittivi insufficienti per graduare criticamente il sollievo La VAS pu essere utilizzata per valutare il dolore in momenti specifici ma fornisce risultati pi attendibili quando limitata all esperienza del dolore in corso piuttosto che al ricordo di un esperienza precedente Fra
49. a posizionata al letto operatorio compilare la scheda dell esame istologico chiedendo i dati direttamente alla paziente epue 6 ojo ne i fuoricampo e prima dell inizio dell intervento controllare che l archetto sia posizionato elettrobisturi prima dell inizio del taglio cesareo preparare S G 5 500 mi 2 fl Syntocinon 10 UI OS oipewue quando l equipe chirurgica al tavolo operatorio posizionare il cesto di raccolta garze sporche nel lato sx della donna a livello dei piedi sufficientemente distante dalle aree sterili Il cesto posto sopra ad un telino di cotone Il cesto coperto da un telino di cotone posto a forma di raccolta ein ginecologia prendere il pezzo istologico metterlo in apposito contenitore Esternamente scrivere cognome e nome della donna data di nascita reparto di appartenenza tipologia di pezzo anatomico Completare la compilazione della scheda dell esame istologico Posizionare il tutto sul piano di appoggio vicino alla saldatrice ein ostetricia prendere il neonato ed assegnarlo alle cure del neonatologo e controllare la diuresi quantit e caratteristiche delle urine escaldare un telo sul bollitore e conteggio delle garze utilizzate alla chiusura del peritoneo parietale e comunicare il numero alla strumentista che a sua volta comunica il suo numero Il totale deve corrispondere al numero inziale e conteggio delle garze utilizzate alla chiusura della cute e comu
50. accettabile a mezzo di un buon collaudo e di complete manutenzioni periodiche non basta a garantire il conseguimento di risultati soddisfacenti e potrebbe addirittura essere causa di sprechi AI fine di garantire la sicurezza necessario un ulteriore passo avanti necessario un vero e proprio salto di qualit e cio giungere ad una vera cultura della sicurezza condivisa soprattutto da parte di tutte le figure professionali coinvolte nel processo di gestione utilizzazione e manutenzione delle apparecchiature biomediche Una buona cultura della sicurezza valorizza gli interventi realizzati pu supplire a carenze strutturali ed organizzative e soprattutto creare interattivit fra i vari livelli operativi Rischi del defibrillatore I rischi derivanti da quest apparecchiatura sono chiaramente quelli connessi con l utilizzo di grandi potenze che possono divenire letali sia per il paziente che per gli operatori a seguito di un comportamento scorretto C da aggiungere che l impiego di questo macchinario sempre legato a condizioni di emergenza nelle quali si deve agire in fretta e questo ovviamente aumenta la probabilit di compiere errori Ad esempio durante la defibrillazione pu avvenire che un operatore venga folgorato attraverso le palette a causa della presenza di pasta conduttrice sulle mani altra causa di elettrocuzione pu essere un contatto accidentale con il paziente o con altre apparecchiature tavolo operatorio conduttori di
51. acuta sangue dal sondino posizionato nello stomaco proctorragia sangue rosso e o coaguli dall ano melena sangue parzialmente digerito scuro dall ano SHOCK CARDIOGENO un evento drammatico simile nella manifestazione clinica ad altri tipi di shock legato a problemi gravi del ritmo o dell irrorazione cardiaca AB INGESTIS se il paziente inala materiale gastrico rigurgitato a causa di uno stato di coscienza ancora rallentato oppure a causa di uno stomaco disteso o di una alterazione del riflesso della deglutizione si possono presentare essenzialmente due evenienze un ostruzione acuta delle vie aeree oppure una ripetuta inalazione di piccole quantit di materiale non completamente espettorato con i colpi di tosse che in ore o giorni pu portare all insorgenza di aree di atelettasia e ad un infezione polmonare broncopolmonite ab ingestis LESIONE NERVOSA PERIFERICA da posizione sul letto operatorio ad esempio a carico di radici del plesso brachiale iper abduzione dell arto superiore o del nervo ulnare oppure da lesione diretta In un periodo generalmente pi tardivo ore o giorni possono comparire ulteriori complicazioni DEISCENZA DELLA FERITA EVISCERAZIONE problema legato a difetti di sintesi della parete alle condizioni di base del paziente obesit stato della parete muscolare e delle fasce raramente a sforzi incongrui tosse conati di vomito Se la deiscenza della ferita avviene nelle prime giornate
52. acuto non purulento 4 interventi sporchi interventi secondari a traumi in presenza di tessuto devitalizzato corpi estranei contaminazione fecale ferite sporche o di vecchia data perforazione di visceri presenza di un processo infiammatorio acuto purulento arti Favorisce l azione del detergente antisettico e l eliminazione delle sostanze grasse Battericida ad ampio spettro ad azione prolungata e rapida Rimuove lo sporco superficiale Rimuove lo sporco superficiale Per non contaminare l avambraccio Azione disinfettante Per non inquinare le mani Per assicurare un accurata igiene delle zone sottoungueali Per non contaminare le parti lavate La presenza di umidit favorisce la crescita dl flora batterica Linee guida per la sanificazione e sanitizzazione ambientale nei blocchi operatori Per quanto sia stato ampiamente dimostrato che le superfici ambientali sono di per s difficilmente responsabili della trasmissione di infezioni la presenza di materiale organico richiede comunque una notevole attenzione Nella maggior parte dei casi le tecniche di decontaminazione e disinfezione sono considerate meno importanti rispetto per esempio alla terapia farmacologica o a quella chirurgica che godono di indiscutibile ed elevata dignit scientifica In realt queste tecniche dovrebbero essere viste con occhio di riguardo proprio perch valide ed efficaci nella prevenzione delle infezioni se correttamente applicate
53. al primo tentativo la procedura va ripetuta Lo scopo quello di evitare la defecazione e prevenire traumi accidentali all intestino durante l intervento chirurgico addominale Se l intervento prevede una manipolazione dell intestino ci ha come conseguenza l assenza di funzione intestinale per diversi giorni dopo l intervento Il motivo per cui necessario rimuovere tutte le feci contenute nell intestino per prevenire il formarsi di masse fecali dure in seguito all impatto prossimale con una anastomosi per evitare che le feci si diffondano dalle estremit recise dell intestino durante l intervento per ridurre la contaminazione batterica quando l intestino viene aperto Possono inoltre essere prescritti antibiotici per ridurre la flora intestinale Schema di preparazione GINECOLOGIA Patologie oncologiche e laparoscopiche 3 litri di isocolan da assumere in tre ore il pomeriggio del giorno precedente l intervento Patologie ginecologiche e vulvectomie clistere da 1000 ml la sera prima Isteroscopie peretta la sera prima Schema di preparazione CHIRURGIA Patologie gastriche clistere da 1000ml la sera prima Patologie colon retto tre litri di isocolan da assumere in tre ore il pomeriggio del giorno precedente l intervento inoltre peretta al mattino dell intervento alle ore 6 00 N B per le patologie al retto chiedere sempre conferma al medico Preparazione cutanea Lo scopo della preparazione cutanea quello di ridur
54. ambi gassosi e dell alterato controllo ventilatorio Si ritiene che l ipossia lieve non determini conseguenze cliniche tuttavia dato che il livello soglia di ipossiemia in grado di causare effetti collaterali diverso da persona a persona tutti i pazienti devono ricevere ossigeno nell immediato periodo postoperatorio l pazienti obesi i pazienti sottoposti a chirurgia toracica o dell addome superiore i pazienti con malattia polmonare acuta o cronica i pazienti che ricevono farmaci sedativi od oppiacei sono a rischio di persistente ipossiemia e deve perci devono ricevere un monitoraggio ed un ossigenoterapia prolungati In alcuni pazienti la distribuzione dell ossigeno a livello tessutale pu essere alterata nonostante una normale Pa02 Ci avviene in particolare nei soggetti con ipovolemia ipotensione ischemia miocardia ischemia cerebrale anemia aumento del consumo di ossigeno iperpiressia anemia falciforme Anche questi pazienti devono ricevere un monitoraggio ed una ossigenoterapia prolungati 46 FiO2 concentrazione percentuale di ossigeno nell aria inspirata indicata in o in 1 minuto SpO2 saturazione di ossigeno misurata mediante ossimetro Il valore normale costituito da concentrazioni superiori al 90 quando il suo valore scende al di sotto dell 85 siamo in presenza di ipossia PaO2 pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso Il suo valore normale varia tra 80 e 100 mm Hg COMFORT e
55. anquilla Fattori di rischio presenti nel periodo preoperatorio a Fattori sistemici Ipovolemia Disidratazione o squilibrio elettrolitico Deficit nutrizionali Et Peso Infezioni e sepsi Anomalie immunologiche Condizioni tossiche b Patologie polmonari c Patologie renali d Gravidanza Riduzione delle riserve fisiologiche materne e Patologie cardiovascolari Coronaropatia Insufficienza cardiaca Aritmie Ipertensione Valvola cardiaca protesica Tromboembolia Diatesi emorragica Patologia cerebrovascolare f Disfunzioni endocrine Diabete mellito Patologie surrenaliche Disfunzioni tiroidee g Patologie epatiche II Consenso informato Per avere il diritto di operare necessario che il chirurgo riceva dal paziente un consenso volontario e informato Tale autorizzazione scritta protegge il paziente da interventi chirurgici non valutati e il chirurgo dall accusa di intervento non permesso Nell interesse di tutte le parti in causa consigliabile attenersi scrupolosamente alla normativa medico legale vigente E responsabilit dell infermiere assicurarsi che il consenso informato sia stato fornito spontaneamente dal paziente cosciente e in grado di comprendere Il consenso informato necessario quando e la procedura invasiva per esempio nel caso di incisione chirurgica biopsia cistoscopia o paracentesi Viene utilizzata l anestesia Viene eseguita una procedura non chirurgica in cui vi siano rischi non minimi per il pazien
56. aritmie tachicardia fibrillazione in pazienti cardiopatici Possibile anche l insorgenza di ischemia o infarto DISTURBI CEREBRALI da lesioni vascolari o ischemiche DISTURBI EMOZIONALI possono comparire nell immediato post operatorio disinibizione euforia depressione oppure nei giorni successivi frequentemente legati al dolore alla dipendenza dal personale o dai parenti alla constatazione di cambi dello schema corporeo La medicazione della ferita chirurgica E necessario proteggere un ferita che stata chiusa per prima intenzione con una medicazione sterile per 24 48 ore dopo l intervento E indispensabile lavarsi le mani prima e dopo aver cambiato le medicazioni e ad ogni contatto con la ferita chirurgica Ogni volta che bisogna cambiare una medicazione bisogna usare una tecnica sterile Educare paziente alla corretta gestione al domicilio La medicazione con tecnica sterile La check list qui riportata rappresenta una guida e uno strumento di garanzia del rispetto degli standard di qualit e sicurezza OPERAZIONI DA ESEGURIE 1 Eseguire il lavaggio sociale delle mani per evitare contaminazioni 2 Materiale occorrente garze sterili telini sterili antisettico monodose in soluzione acquosa acqua ossigenata soluzione d Amuchina al 5 medicazione adesiva o garze sterili di varie misure soluzione fisiologica sterile guanti sterili guanti monouso non sterili cerotto di tela varie misure cerotto anall
57. ateriale all agente sterilizzante particolare attenzione deve essere rivolta all asciugatura dei dispositivi da sottoporre a processo di sterilizzazione a gas plasma e per l uso di sterilizzanti chimici ad immersione Pulizia meccanica Attenersi alle indicazioni del produttore dell apparecchiatura per il lavaggio dello strumentario Idoneit del materiale destinato al processo di sterilizzazione La selezione ed il controllo del materiale consente di evitare la sterilizzazione di strumenti dispositivi e materiali tessili in condizione di fuori uso Non devono essere sottoposti a sterilizzazione dispositivi che evidenzino rotture macchie ruggine dispositivi monouso non riutilizzabile La selezione del processo di sterilizzazione deve necessariamente essere compatibile con le caratteristiche del dispositivo stesso pertanto occorre prevedere cicli e processi di sterilizzazione finalizzati al materiale ed all uso del materiale stesso Tempi di conservazione per i materiali sterilizzati Tali tempi sono da considerare validi per metodologie di conservazione che prevedano armadi chiusi e riparati da luce calore umidit 1 Accettazione del paziente nel blocco operatorio La paura di ci che non si conosce aumenta la sensazione d ansia ma una corretta ed adeguata informazione servono a preparare psicologicamente il paziente all intervento riducendone lo stress quindi occorre agqsan N E aa a Fornire una adeguata informazio
58. attenzione a non procurare lesioni all arto ed all articolazione della spalla e posto in questa posizione l arto Dx in quanto il chirurgo posizionato al lato sinistro della degente e l arto Dx di norma usato per inserire l ago cannula n 18 fuoricampo N B il sostegno dell arto superiore deve essere sempre collegato al letto operatorio ARTI INFERIORI esono fasciati con un lenzuolo che contiene gli arti fino a 15 cm sopra al ginocchio ela cintura che blocca gli arti posta a livello delle ginocchia Controllare che non risulti ELETTROBISTURI troppo comoda o troppo stretta In genere la giusta tenuta controllata facendo e prima di bloccare gli arti inferiori si applica la passare le dita delle mani tra la cintura ed il piastra monouso dell elettrobisturi corpo della donna e la piastra si applica in senso orizzontale a livello del polpaccio destro ed il filo si avvolge intorno alla gamba per evitare eventuali ripiegamenti se non possibile usare l area del polpaccio la CATETERE VESCICALE piastra si applica a livello della faccia esterna CELA ORCA kal inserito in reparto se l intervento lo prevede fare attenzione a collegare la piastra al filo gt a controllare che il c v sia stato posizionato e dell elettrobisturi p che sia funzionante controllare la diuresi ed annotare quantit e caratteristiche in cartella la danese posizionata alla destra della paziente lasciata libera La posizione
59. aziente non sono sufficienti da soli a migliorare l outcome Un buon trattamento del dolore permette una maggior attivit e deve essere utilizzato all interno di un programma di assistenza dove la stimolazione dell attivit fisica respiratoria e dell alimentazione sono parti essenziali Un miglioramento del comfort del paziente riduce lo stress la persona pi motivata e pi disponibile alla riabilitazione postoperatoria post traumatica o dopo un evento doloroso ad alimentarsi precocemente ad essere mentalmente attiva e reattiva viceversa un trattamento inefficace rende il paziente sofferente per dolore nausea sedazione vertigini confusione Se il paziente non motivato da nessun regime di riabilitazione si muove il meno possibile ha respiri superficiali con incapacit a tossire ed a prendersi cura delle sue funzioni fisiologiche Riduzione delle complicanze polmonari il dolore pu causare riflessi toracici e della parete addominale in grado di ridurre il volume corrente la capacit vitale la capacit funzionale residua e la ventilazione alveolare Ne seguono collasso alveolare e ipossia Quando il dolore inibisce la tosse la ritenzione delle secrezioni contribuisce alle atelectasie ed alle infezioni polmonari aggravando l ipossiemia Minor stress e minori complicazioni cardiovascolari il dolore causa un iperattivit del sistema simpatico con tachicardia ipertensione e aumento della resistenze vascolari periferiche In
60. ben perfuso riempimento capillare 2 secondi ha un tempo di riempimento capillare gt 2 secondi ha una frequenza cardiaca compresa tra 50 e 100 ha una frequenza lt 50 o gt 100 battiti al minuto battiti al minuto ha una diuresi gt a 0 5 ml Kg h oligurico diuresi lt a 0 5 ml kg h non vi sono segni di sanguinamento esistono segni di sanguinamento in atto dai drenaggi dalle ferite o dalla presenza di ematomi Monitoraggio respiratorio Le complicanze polmonari sono una causa importante e comune di morbilit e mortalit postoperatoria e sono particolarmente frequenti dopo la chirurgia maggiore addominale e toracica L incidenza riferita varia dal 20 al 75 probabilmente a causa di criteri diagnostici poco chiari Se viene riconosciuto un paziente a rischio pu essere possibile modificare alcune condizioni predisponenti prima della chirurgia elettiva allo scopo di diminuire la percentuale di incidenza di queste complicanze Il riconoscere precocemente l insorgenza di complicanze respiratorie l attuare tempestivamente gli interventi appropriati pu migliorare gli outcome AI contrario il mancato riconoscimento di complicanze polmonari pu portare ad un rapido deterioramento che pu condurre alla morte Fattori di rischio per complicanze respiratorie Durata dell anestesia Intubazione naso gastrica ASA gt 2 Et gt 59 Indice di massa corporea gt 25 Kg m Recente perdita di peso Stato di fumatore nelle
61. caldamento attivi sistemi convettivi ad aria calda materassini ad acqua pi spesso nel bambino nell adulto in relazione al grado di rischio e alla durata dell intervento 7 In presenza di brivido aumentare l apporto di ossigeno riscaldare il paziente 8 Non dimettere il paziente dalla sala di risveglio finche non abbia raggiunto lo stato di normotermia Linee Guida per i Blocchi Operatori Prendono in considerazione le procedure contestuali alle attivit di Sala Operatoria definendo e Linee guida comportamentali per il personale nei blocchi operatori e Linee guida perla sanificazione e la sanitizzazione ambientale nei blocchi operatori e Linee guida su confezionamento e sterilizzazione a vapore ed ossido di etilene nei blocchi operatori Linee guida comportamentali per il personale nei blocchi operatori La divisa di sala operatoria Il L obiettivo dell utilizzo di abbigliamento specifico per la Sala Operatoria quello di ridurre la dispersione aerea di microrganismi scaglie cutanee droplet Infatti cute e mucose esposte disperdono continuamente anche secondo l attivita fisica svolta microrganismi all esterno L abbigliamento idoneo ha funzione di barriera rispetto a questa dispersione prevede l utilizzo di pantaloni lunghi casacca con collo a giro per coprire completamente l abito pilifero calzature copricapo monouso e mascherina In generale l abbigliamento utilizzato oltre ad avere funzioni di barriera deve garantir
62. che dopo una resezione intestinale praticata tagliando un segmento di intestino tra due pinze serve eventualmente a chiudere un moncone intestinale passando i punti al di sopra della pinza I punti di sutura sono necessari in caso di e ferite profonde che raggiungono il grasso sottocutaneo visibile talvolta per il suo colorito giallastro e ferite i cui bordi tendono a separarsi soprattutto in corrispondenza di mento arcate sopraccigliari o cuoio capelluto per effetto dell elasticita della pelle Nei casi suddetti senza punti di sutura la ferita guarirebbe si spontaneamente ma con al formazione di una cicatrice pi o meno estesa ed esteticamente poco gradevole Inoltre i rischi di infezione sarebbero maggiori La sutura deve essere effettuata al pi presto comunque non oltre le 12 ore dal trauma tempi rimozione punti e O 5 gg cuoio capelluto 6ga parte anteriore del torace e addome braccia dorso delle mani gambe e dorso dei piedi palmo delle mani e pianta dei piedi 14 gg Ogni ferita suturata guarisce con una cicatrice e quindi lascer un segno pi o meno evidente che potr essere ridotta al minimo togliendo i punti al momento giusto evitando che la ferita si infetti proteggendo la ferita da altri traumi o comunque da sollecitazioni II segno visibile inizialmente tende comunque a ridursi e solo dopo circa 1 anno potr essere valutato completamente Il filo di sutura Per filo da sutura si intende un fila
63. ciati a loro volta ricoperti o meno da una guaina Hanno un ottima tollerabilit biologica ed il processo di riassorbimento per idrolisi comincia dopo 10 15 giorni per completarsi in 90 Dexon 180 Pds giorni Sono molto resistenti e garantiscono una ottima tenuta del nodo Polidiossanone PDS II monofilamento Acido poliglicolico Dexon non rivestito o Dexon Il rivestito con policaprolattone co glicolide Poliglactyn 910 Vicryl polifilamento intrecciato Poliglecaprone 25 Monocryl monofilamento Suture non assorbibili o definitive Seta polifilamento intrecciato o ritorto irritante per i tessuti Spesso trattato con cera o silicone che rendono poco sicura la tenuta del nodo robusto e maneggevole ed stato molto usato per il passato Lino ritorto robusto e maneggevole ma il filo maggiormente irritante Praticamente stato abbandonato Cotone analogo al precedente Poliammidi Nylon usato come monofilamento o intrecciato e ricoperto da una guaina robusto e scorrevole e ben tollerato La sua rigidit e la memoria che conserva indeboliscono la capacit di tenuta del nodo e lo rendono poco maneggevole Poliestere Novafil monofilamento piuttosto elastico offre una buona tollerabilit biologica Polipropilene Prolene monofilamento elastico garantisce una buona tenuta del nodo ed una scarsa capillarit Acciaio impiegato come monofilamento o ritorto il filo meno irritante per i tessuti La poca duttil
64. coli per essere ripresa da singoli come Rogerio Frugardi o Henri de Mondeville a Parigi o dall arabo Abulcasis contro la consuetudine propria del periodo medioevale e della chirurgia islamica di utilizzare il cauterio Le grande scoperte dell anestesia da parte di Wells e Morton e poi quelle di Semmelweis e di Lister riguardo all antisepsi ed infine l avvento degli antibiotici consentiranno la nascita della chirurgia moderna che abbattera le 26 frontiere fin allora inviolate della chirurgia addominale e toracica fino ad arrivare a quella odierna dei trapianti rese possibili anche dalla evoluzione dei mezzi di sintesi Cos il XX secolo vedr la invenzione dell ago atraumatico la sterilizzazione del catgut la nascita del nylon nel 1935 l utilizzo sempre pi frequente dei fili metallici e poi intorno agli anni 70 la produzione di monofilamenti assorbibili e non assorbibili che finiranno col sostituire e poi soppiantare i fili tradizionali pi irritanti e dalla superficie pi irregolare Come tante volte accaduto nella storia dell umanit quello che pu apparire un punto d arrivo rappresenta viceversa l inizio di una nuova avventura Nel campo delle suture la moderna produzione sembrava soddisfare pienamente ogni esigenza anche delle chirurgie pi sofisticate poi sono apparse le colle chirurgiche biocompatibili valida alternativa ai fili in alcune sintesi e molto efficaci nel controllare l emorragia di alcune superfici sanguinanti in parench
65. dalla sala operatoria e ha superato la fase acuta del suo ricovero AORN 1995 Questa fase richiede il controllo attento e frequente di numerosi parametri tra cui la respirazione i parametri vitali il livello di coscienza le perdite ematiche la somministrazione della terapia endovenosa prescritta lo stato emotivo il dolore Nelle fasi successive inoltre l attenzione deve essere rivolta alla ripresa della eliminazione dell alimentazione e della mobilizzazione della persona Valutazione clinica e monitoraggio La gestione ottimale del paziente nel post operatorio richiede una valutazione clinica ed un monitoraggio appropriati AI contrario della valutazione effettuata nella fase di emergenza che focalizzata sulla diagnosi iniziale e sulla stabilizzazione di un quadro clinico che si gi manifestato la gestione post operatoria del paziente deve essere preventiva Una valutazione regolare un monitoraggio selettivo e una documentazione tempestiva sono gli aspetti chiave di tale gestione La prima valutazione post operatoria deve essere realizzata immediatamente al ritorno del paziente dalla sala i valori rilevati fungono da riferimento per le valutazioni successive delle condizioni della persona e consentono di rilevare se si sono verificati dei problemi nel tragitto dalla sala operatoria Raccomandazioni Lo staff della sala operatoria deve registrare i seguenti parametri nella documentazione del paziente le complicanze anest
66. densit di corrente e conseguentemente anche il calore prodotto per effetto Joule Per le piastre bipartite vi un sistema di sicurezza che in grado di rilevare sia il corretto inserimento del cavo dell elettrodo neutro sia l entit del contatto elettrodo cute Il sistema funziona in questo modo alle due placchette viene inviata una corrente di prova generata da un oscillatore Questo dispositivo in 20 grado di fornire la corrente di prova fino a che la resistenza fra le due placchette che proprio quella del contatto elettrodo cute si mantiene sotto un certo valore di sicurezza Nel caso che questa vari e diventi ad esempio molto grande caso di elettrodo neutro non applicato l oscillatore non genera pi la corrente di prova si accende un segnale di allarme e viene interrotto il flusso di corrente dal manipolo all elettrodo neutro Per gli elettrodi con una sola placca oppure per quelli multiuso in gomma questo circuito di sicurezza non pu ovviamente funzionare e dunque si pu solo controllare l integrit del collegamento elettrodo neutro generatore di corrente mentre cura dell operatore occuparsi del corretto collegamento cute piastra neutra Anche per l elettrobisturi si segnala poi il pericolo di incendi dovuto alle scintille prodotte durante il normale utilizzo in concomitanza con sostanze infiammabili o in presenza di grandi quantit di ossigeno Schede manutenzione giornaliera Si visto come il raggiungimento
67. di un livello accettabile di sicurezza delle apparecchiature elettromedicali sia il risultato di un intervento integrato di produttori e utilizzatori In particolare molta importanza deve essere data al ruolo del personale infermieristico che quello che pi di tutti a contatto con le apparecchiature elettromedicali e dal quale dipende il corretto utilizzo delle stesse Da questo punto di vista molto importante fare della buona formazione su questo argomento attraverso seminari dedicati e durante il collaudo delle apparecchiature stesse Questo per nella maggior parte dei casi non risulta sufficiente soprattutto per il fatto che il personale ha una certa mobilit e difficilmente un operatore si trova a lavorare nello stesso contesto per lungo tempo cos inevitabilmente lo sforzo di formazione va perduto Altro strumento molto importante per il corretto utilizzo di un apparecchiatura elettromedicale da parte del personale il manuale di istruzioni di cui corredata Questo deve essere redatto in lingua italiana e sempre presente nel reparto operatorio a disposizione di ogni utente che desiderasse consultarlo In esso sono presenti tutte le spiegazioni riguardanti le funzioni dell apparecchiatura e le procedure di manutenzione da eseguire Anche la lettura dei manuali delle apparecchiature per non basta a garantire una corretta gestione delle stesse Infatti questi sono uno strumento di consultazione e di riferimento per qualsiasi dubbio o
68. di valutazione del dolore molto simile alla VAS E lineare e ha con questa ultima una buona concordanza La VNS viene facilmente compresa dal paziente che sceglie semplicemente un numero fra 0 e 10 per rappresentare il livello di dolore Nessun dolore 0 123456789 10 Il peggiore dolore immaginabile La VNS elimina la necessit della coordinazione visiva e motoria richiesta per eseguire la VAS e offre quindi maggiori possibilit di completamento Sembra pi utile della VAS per la misurazione nell immediato periodo postoperatorio L insuccesso nel completare la scala nell ordine del 2 Un altra scala di sollievo del dolore costituisce una variante della scala numerica verbale Gli estremi definiscono il grado di sollievo del dolore lo zero indica nessun sollievo mentre il dieci indica un sollievo completo Nessun sollievo 0 123456789 10 Sollievo completo Altre varianti della VAS comprendono una scala con una serie di espressioni facciali che vanno dal viso sorridente al pianto spesso utilizzata con i bambini Scala di valutazione verbale VRS Questo tipo di scala il pi semplice e ha la maggiore probabilit di completamento in quanto molti pazienti preferiscono le scale verbali a quelle analogiche visive o numeriche Le scale definiscono l intensit del dolore come lieve moderato grave o assente oppure dolore assente lieve fastidioso penoso orribile e atroce Sono semplici e agevoli da somministrare Allo ste
69. diche da internet o da altre fonti e alcune di queste sono confondenti e potenzialmente pericolose Bisognerebbe sempre accertarsi delle fonti di informazioni dei pazienti Molte persone anziane con problemi di dolore persistente sperimentano importanti sintomi di depressione e ansia Questi sintomi rendono la valutazione e il trattamento pi difficile La depressione e l ansia devono essere prevenute e trattate contemporaneamente per rendere la gestione del dolore pi efficace importante riconoscere che il trattamento dell ansia e della depressione non sostitutivo di altre strategie analgesiche e viceversa Le persone che hanno una significativa ansia o depressione associata a dolore richiedono spesso un approccio interdisciplinare e multimodale per gestire queste complesse problematiche L apprendimento di strategie cognitive e comportamentali di contenimento del dolore una parte importante della gestione del dolore per tutti i pazienti con dolore Le strategie cognitive di contenimento hanno il compito di modificare fattori quali il senso di impotenza la scarsa risposta individuale e il catastrofismo che stato dimostrato aumentare il dolore e la disabilit Le strategie cognitive possono includere metodi di distrazione per distogliere l attenzione dal dolore per es immaginazione punti focali metodi di conteggio metodi di consapevolezza per migliorare l accettazione del dolore es meditazione e metodi per contrastare pensi
70. dotta motilit gastrointestinale ileo paretico Ritenzione urinaria Aumentati livelli di ormoni dello stress quali catecolamine cortisolo glucagone ormone della crescita vasopressina aldosterone e insulina Ansiet paura privazione del sonno Spasmo muscolare immobilit aumentato rischio di trombosi venosa profonda Trattare il dolore non si traduce solamente in un miglioramento del comfort del paziente vale a dire non ha solo un effetto cosmetico sulle sue condizioni perch un adeguato trattamento antalgico si traduce in effetti clinici favorevoli per la persona 52 Effetti favorevoli per il paziente legati ad un trattamento ottimale del dolore gt Aumentato comfort del paziente ridotto stress mentale e fisico aumento della motivazione e capacit ad una mobilizzazione attiva ed autonoma Miglioramento delle funzioni polmonari e riduzione delle complicanze polmonari Ridotto stress del sistema cardiovascolare Riduzione delle complicanze tromboemboliche Ripresa pi rapida della motilit gastroenterica nel post intervento Riduzione delle complicanze settiche Ridotta disfunzione del sistema immunitario Riduzione dei tempi di recupero Minore insorgenza di dolore cronico post chirurgico di tipo neuropatico Pi si Ci Qi mi mi Vi OI um Riduzione dei costi del trattamento sanitario Miglioramento del comfort del paziente molto importante riconoscere che un minor dolore ed un comfort maggiore per il p
71. dovuto a precedenti conversazioni sul dolore e sul benessere La necessit di misurare il dolore La misurazione dell esperienza del dolore utile per diverse ragioni Innanzitutto rappresenta una base di partenza e dalla quale valutare i futuri interventi terapeutici E importante rilevare il grado di compromissione o invalidit per ragioni curative o legali Molti degli strumenti di valutazione mostrano pregi discriminativi e possono aiutare il clinico nella diagnosi di una condizione specifica Inoltre alcune metodiche di valutazione posseggono la capacit specifica di differenziare il vero paziente sofferente dal simulatore e di valutare l influenza della personalit sull esperienza dolorosa 62 Le peculiarit di un test Un test deve essere adeguatamente semplice da somministrare ed essere articolato in modo tale che la maggior parte dei pazienti possa comprenderlo Deve soddisfare i criteri di validit e sensibilit e avere attendibili propriet di graduazione senza errori casuali E affidabile se i risultati ottenuti dallo stesso soggetto in due diverse occasioni sono simili Quanto maggiore la coerenza tanto pi grande l attendibilit Esistono tre tipi di attendibilit coerenza interna ripetibilit del test e attendibilit incrociata Affinch un questionario possa essere considerato intrinsecamente coerente vi deve essere un ampia variet di domande su singole voci di una scala La ripetibilit del test valu
72. due centri di ricerca Ospedale della Misericordia e Dolce IFAC CNR sulle tecnologie optoelettroniche Istituto di Fisica Applicata del CNR e Consorzio CEO CLAM e S O Oculistico ASL 10 Firenze Via Madonna del Piano quattro fra le pi importanti cliniche oculistiche universitarie e del servizio ospedaliero pubblico 50019 Sesto Fiorentino FI dalla Tacrana c o LO T Thalu EL EN SpA a 2 Regione Unione Consiglio Repubblica Toscana Europea Nazionale delle 33 La guarigione delle ferite Per guarigione delle ferite si intende un complesso procedimento di rigenerazione dei tessuti umani mediante la neoformazione di un tessuto detto di granulazione che evolver in una struttura definitiva detta cicatrice Storia La ferita rappresenta certamente la prima lesione alla quale l uomo cerc di porre rimedio Il fatto che questa patologia fosse la conseguenza immediata ed evidente di un evento traumatico ed il fatto che beneficiasse di alcune semplici pratiche atte a limitarne gli effetti quali il dolore o il sanguinamento mediante l apposizione di sostanze fredde o mediante compressione contribu a renderla tra quelle pi note e curabili In alcune circostanze si not che era opportuno che le ferite venissero lavate e protette con teli puliti e che ricoprendole con muschio o foglie ammuffite si riusciva ad evitare che andassero incontro a fenomeni di putrefazione mortale o che guarivano meglio se i margini venivano accostati con punti d
73. e Quest ultima caratteristica pu rendersi utile in caso di eventuali raccolte interne il cui drenaggio pu essere favorito dall asportazione di un punto senza che ceda tutta la sutura Nel mettere il punto sul tessuto da suturare l ago pu attraversarlo completamente a tutto spessore o in parte a spessore parziale Ci insieme ad altri dettagli permette di affrontare in modo diverso i lembi Questa caratteristica contraddistingue le suture sia continue che interrotte cos che possono essere di opposizione quando l affrontamento dei margini rigoroso introflettenti quando il punto viene dato in modo che i margini vengano portati all interno della ferita E la tecnica usata in chirurgia gastro intestinale per far s che considerato l alto potere di adesione si affrontino sierosa e sierosa dei visceri estroflettenti quando si desidera che i margini vengano lasciati all esterno della ferita come nel caso delle suture vascolari Nell ambito delle modalit descritte esistono numerose varianti di seguito illustrate 1 Suture continue Tra le suture continue si distinguono varie tecniche a sopraggitto filo viene passato in una delle due estremit della ferita come se si trattasse di un punto staccato semplice ed annodato Ma il suo capo lungo senza essere tagliato serve a passare una serie di altri punti equidistanti fino all altra estremit della ferita ove si provvede ad annodare per la seconda volta il filo util
74. e in regime di prericovero e o day hospital Questi esami comprendono oltre agli esami ematochimici emocromo azotemia glicemia TP TTP transaminasi bilirubina creatininemia CPK es urine gruppo Rh anche l ECG con la valutazione cardiologica e la radiografia del torace Prima di iniziare il trattamento viene raccolta l anamnesi ed effettuato l esame obiettivo durante il quale vengono rilevati e registrati i dati per un successivo raffronto In alcuni casi pu rendersi necessaria per modificazioni delle condizioni generali del paziente l esecuzione di ulteriori accertamenti diagnostici Nel preparare il paziente a questi esami l infermiere ha la possibilit di aiutarlo a capire la necessit di queste prove Vi anche l opportunit di osservare segni fisici importanti quali esantemi o piaghe da decubito che possono sommarsi alla malattia del paziente Il paziente ha quindi l opportunit di porre domande e fare la conoscenza di coloro che saranno addetti alla sua assistenza Nello specifico vanno esaminati lo stato nutrizionale l uso di sostanze chimiche la situazione respiratoria cardiovascolare la funzionalit epatica endocrina immunologica l anamnesi farmacologica L obiettivo di individuare tutti quei fattori di rischio che possono causare problemi al decorso intra e postoperatorio e quindi attuare le misure per eliminarli o stabilizzare le condizioni che altrimenti ostacolerebbero una guarigione tr
75. e minaccia l indipendenza funzionale provocando o peggiorando l inattivita fisica che essa stessa un fattore di rischio per molti problemi di salute Inoltre la difficolt a svolgere le comuni attivit pu contribuire ulteriormente sia al dolore persistente sia alla disabilit La combinazione dolore persistente impossibilit a svolgere le normali ativit e cambiamenti correlati all et pu rendere difficile la ripresa dell attivita fisica e il ripristino dell indipendenza funzionale Ribaltare questa situazione incrementando l attivit fisica ha cos il potenziale per aumentare sostanzialmente la qualit di vita delle persone anziane E stato dimostrato che la partecipazione regolare ad attivit fisiche pu aiutare a controllare il dolore e diminuisce l impatto clinico dei cambiamenti biologici dell invecchiamento Inoltre revisioni sistematiche di studi osservazionali e di trial controllati randomizzati concludono che c forte evidenza che la partecipazione ad attivit fisica regolare riduce il dolore e aumenta la capacit funzionale degli adulti anziani con dolore L aumento dell attivit fisica pu migliorare la salute psicologica e la partecipazione regolare nelle attivit fisiche pu diminuire l impatto clinico dei cambiamenti biologici correlati all et e delle malattie croniche condizioni Gli obiettivi primari di un tale programma sono la riduzione del dolore e il controllo delle limitazioni fisiche e delle cons
76. e comfort termico non ostacolare i movimenti garantendo un adeguata mobilit disperdere al minimo fibre tessili Caratteristiche dei dispositivi Mascherine chirurgiche Hanno lo scopo di filtrare particelle di saliva contenenti microrganismi che vengono espulse durante la fonazione la tosse lo starnuto Pur originate dall esigenza di proteggere i pazienti oggi per le caratteristiche strutturali che presentano costituiscono un efficace sistema di barriera anche per l operatore sanitario in quanto presentano una relativa resistenza ai fluidi ed elevato potere filtrante che va dal 95 al 99 a seconda del modello il potere filtrante definito come la percentuale di particelle di diametro medio 45micron trattenute dalla stessa le mascherine in cotone tessile non offrono adeguate garanzie di filtraggio mentre quelle in tessuto non tessuto triplo strato sono in grado di garantire un adeguato effetto barriera Sono soggette all obbligo di marcatura CE secondo D Lgs 46 97 e devono essere indossate correttamente coprendo naso e bocca e devono essere sostituite ad ogni intervento e ogni qualvolta risultino contaminate o umide Visiere ed Occhiali Protettivi Indossare visiere occhiali protettivi o schermi facciali per proteggere le mucose di occhi naso e bocca durante le procedure e le attivit di assistenza al paziente che possono provocare schizzi di materiale biologico quali sangue escreti e secreti frammenti ossei e se mo
77. eguenze del decondizionamento Un programma dovrebbe comprendere esercizi che migliorano il range di movimento articolare aumentano la forza e la potenza muscolare migliorano la stabilit nella postura e nel cammino ripristinano una buona salute cardiovascolare Un inventario delle comorbilit del paziente dei farmaci e delle menomazioni fisiche essenziale per lo sviluppo di una prescrizione di esercizi che sia sicura e che venga incontro ai bisogni di ciascun paziente Poich livelli moderati di 54 attivita fisica dovrebbero essere mantenuti indefinitamente ciascun esercizio del programma dovrebbe essere adattato alle preferenze del paziente per promuoverne la compliance a lungo termine Un efficace combinazione di interventi non farmacologici frequentemente migliora gli effetti terapeutici dei farmaci e pu facilitare pi bassi dosaggi farmacologici Il dolore in particolare quando persistente non alleviato comunemente spinge i pazienti a cercare sollievo nella medicina alternativa inclusa l omeopatia la naturopatia la chiropratica gli esercizi spirituali Bench ci sia poca scientificit sull efficacia della maggior parte di queste strategie per controllare il dolore importante che i clinici non lascino i pazienti con un senso di disperazione in conseguenza dei loro sforzi per scoraggiare terapie non approvate o per sfatare prestazioni empiriche e disoneste RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE l Un programma di attivit f
78. ei tempi chirurgici che si limitano a pochi minuti contro i 45 impiegati per una sutura tradizionale minore reazione infiammatoria dopo l intervento perch non si usa il filo periodo di guarigione molto pi breve con conseguente miglioramento della qualit della vita e la riduzione dei costi ospedalieri La nuova tecnica laser pu avere ampie ricadute soprattutto per la cura della presbiopia 32 SUTURA LASER INDOTTA DI TESSUTI BIOLOGICI Progetto COPTOMED Negli anni recenti la tecnica d saldatura laser indotta di tessuti biologici stata proposta a livello sperimentale in sostituzione della sutura tradizionale per l applicazione in svariati campi medico chirurgici come la microchirurgia vascolare o per la riparazione di cute fistole bronchiali nervi tendini ecc I vantaggi potenziali dell impiego del laser rispetto al filo chirurgico sono una riduzione dei tempi di intervento una minore reazione infiammatoria ed un migliore processo di guarigione dei tessuti riparati con ridotto effetto cicatriziale Applicazioni in Chirurgia Oculistica La sutura di tessuto corneale tramite saldatura con laser a diodo una proposta originale di Luca Menabuoni chirurgo oculista e di Roberto Pini fisico CNR che ha ottenuto l approvazione del Ministero della Salute per la sperimentazione sia pre clinica che clinica La tecnica viene impiegata nel trapianto di cornea in sostituzione della sutura continua a filo dopo essere stata
79. ella guarigione delle ferite Infezioni da batteri necessit di asepsi nel trattamento delle ferite Ritardo della guarigione Deiscenza della ferita porta ad uno squarcio di una ferita Cicatrizzazione porta a cicatrici che tendono a contrarsi in modo abnorme ed erroneo questo causa distorsione della ferita e possibili alterazioni funzionali cicatrici cutanee a carico dei visceri cavi come esofago intestino uretra Formazione di eccesso di tessuto di granulazione forma una granulazione esuberante massa di tessuto che sporge dalla ferita che pu ritardare l epitelizzazione e causare un ritardo normale guarigione 35 e Formazione di cheloidi cheloide nodulo rilevato di tessuto cicatriziale di dimensioni variabili principalmente dovuto ad accumulo eccessivo di collagene Si verifica in donne in gravidanza e persone di colore su viso collo e spalle 36 LA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL INTERVENTO CHIRURGICO ED ASSISTENZA NEL POST OPERATORIO Introduzione Un intervento chirurgico pu essere eseguito per varie ragioni Pu essere diagnostico nel caso di biopsia o di laparotomia esplorativa pu essere curativo per esempio l escissione di una massa tumorale o la rimozione di un appendice infiammata pu essere riparativo per esempio nel caso di correzione di ferite multiple pu essere ricostruttivo o estetico per esempio una mammoplastica o un lifting facciale oppure pu essere palliativo quando procura sollievo
80. emotiva palese o celata normale o insolita da parte del paziente E risaputo che una mente non tranquilla influenza direttamente il funzionamento dell organismo perci necessario identificare i motivi di ansia del paziente Mediante un accurata anamnesi l infermiere individua le preoccupazioni del paziente legate all intervento a cui verr sottoposto In una circostanza di questo genere una persona senza dubbio assalita da paure per esempio dell ignoto dettata in parte dalla convinzione che non gli sia stata detta tutta la verit riguardo alla diagnosi o alla malattia della morte dell anestesia spesso la paura dell anestesia dovuta alla paura della morte o del dolore sentir il bisturi mentre effettua l incisione E se l anestesia cessa la sua efficacia paziente deve essere rassicurato che l anestesista effettuer un continuo controllo per prevenire questi problemi della distruzione dell immagine del corpo paura della separazione da una persona amata dal sostegno dei familiari e dalle precedenti attivit La paura viene espressa in modo differente dalle varie persone La necessit di una valida comunicazione infermiere paziente non mai cos sentita come in questi momenti Sminuire le paure del paziente chiude immediatamente la porta di questo rapporto e costringe il paziente ad utilizzare metodi meno efficaci per gestire le proprie preoccupazioni Un buon rapporto tra il paziente e l infermiere unitamente alla s
81. ensibilit di quest ultimo pu far comprendere al paziente che i suoi timori sono sproporzionati La paura del paziente diminuir se le persone addette alla sua assistenza rafforzeranno la sua fiducia In alcuni casi il periodo di tempo preparatorio all intervento pu allungarsi un controllo cognitivo sotto forma di distrazione e svago pu essere fornito da attivit quali la lettura l ascolto della radio la televisione attivit manuali e giochi L infermiere pu far incontrare persone con interessi simili molto spesso i pazienti sono di aiuto l uno all altro eyi Lo strumento pi prezioso a disposizione dell infermiere la capacit di ascoltare il paziente soprattutto mentre ne raccoglie l anamnesi stimolando la conversazione e utilizzando i principi dell intervista l infermiere pu ricavare importantissime informazioni e intuizioni Un infermiere gentile comprensivo e rilassato ottiene la confidenza del paziente Ogni paziente deve essere trattato come un individuo con paure e speranze ben distinte da quelle degli altri La disponibilit a rispondere senza fretta a ogni domanda e a porgere sostegno psicologico assicura un decorso post operatorio pi semplice Accertamento fisico generale L accertamento del paziente chirurgico comporta la valutazione di un ampia serie di fattori fisici e corporei l esecuzione di esami ematochimici e o strumentali di routine che vengono solitamente eseguiti prima del ricovero del pazient
82. ente ed evitare il sovraccarico eccessivo sulla spalla a contatto con il letto Un ultimo cuscino va eventualmente posto sotto l arto superiore per tenerlo allineato ed in scarico 56 LA TERAPIA DI RILASSAMENTO pi utile se si conferma che i sintomi sono scatenati in modo prevedibile dallo stress L obiettivo ridurre l ansia incoraggiare comportamenti utili nell attenuare i sintomi rinforzare la capacit di autocontrollo e la tolleranza al dolore Le varie tecniche di rilassamento possono essere somministrate al paziente da medici infermieri psicologi e altro personale qualificato Le tecniche di rilassamento riducono il tono simpatico e inducono il rilassamento muscolare Per esempio il paziente rimuove ogni distrazione e si concentra su una immagine una parola o una frase allo scopo di ottenere una situazione di rilassamento LA TERAPIA ORIENTATA ALLA AUTOCOMPRENSIONE Particolarmente adatta per pazienti gi spontaneamente portati all introspezione interessati a comprendere la loro reazione allo stress e a modificare la loro risposta LA TERAPIA DELLA FAMIGLIA O DI GRUPPO Particolarmente utile nel caso di difficolt nei rapporti interpersonali e per persone diffidenti verso terapie basate sul rapporto interpersonale Una collaborazione della famiglia alla risoluzione dei disturbi del paziente in ogni caso auspicabile e costituisce il miglior supporto per la cura e la risoluzione di molte sindromi dolorose 57 INS
83. ergico rete tipo Surgifix fasce di 49 garza filo da sutura per cute bisturi monouso siringhe da 10 20 50 mi anestetico locale sondini per lavaggio transanastomotico arcelle garze assorbenti DPI camice non sterile cappellino mascherina visor contenitore per lo smaltimento dei rifiuti sanitari a rischio infettivo e per la carta Pinze anatomiche e chirurgiche pinze Koker Cryle forbici una pinza portaaghi pinze di Michel togli aggraffes punti metallici specilli e spille di sicurezza 17 18 19 20 Medicazione di una ferita con drenaggio Contenitore per ferri chirurgici con liquido disinfettante Se occorre indossare i DPI per proteggersi da eventuali schizzi e per garantire un livello igienico ottimale alla tecnica Eseguire il lavaggio antisettico delle mani Preparare il campo sterile su di un piano d appoggio pulito esempio carrello per permettere al materiale sterile di non essere inquinato una volta aperto Aprire le confezioni del materiale sterile e posizionarlo sul campo sterile Bagnare con la soluzione fisiologica alcune garze e con la soluzione antisettica altre Indossare i guanti monouso non sterili e rimuovere la medicazione precedente Smaltire i guanti e la medicazione nel contenitore dei rifiuti a rischio infettivo Indossare i guanti sterili Togliere i cerotti delicatamente tirando verso la ferita con strappi brevi e rapidi Rimuovere la medicazione sporca Se aderente alla
84. eri di frustrazione e sconfitta che contribuiscono al dolore e al disagio psicologici per es modificando credenze e atteggiamenti Le strategie comportamentali possono aiutare i pazienti a controllare il dolore e ad aumentare il loro coinvolgimento in attivit piacevoli e ad adottare metodi di rilassamento Le strategie cognitive sono tipicamente associate a strategie comportamentali e insieme sono conosciute come terapia cognitivo comportamentale Le pi efficaci forme di terapia cognitivo comportamentale usano un approccio strutturato sistematico per insegnare la capacit di far fronte al dolore La terapia cognitivo comportamentale pu essere adottata da sola ma tipicamente associata a terapie farmacologiche programmi possono essere condotti con i pazienti individualmente o in gruppo le evidenze suggeriscono che il coinvolgimento attivi di un coniuge o di un altra persona cara aumenta l effetto La terapia cognitivo comportamentale solitamente richiede 10 sedute da 60 a 90 minuti per seduta con un terapista preparato Bench tale terapia possa non essere appropriata per pazienti con evidente danno cognitivo i risultati favorevoli di trials controllati supportano il suo uso per molti adulti i con dolore Un buon invecchiamento consente di sostenere un alta qualit della vita che innanzitutto significa il mantenimento dell indipendenza funzionale Il dolore pu direttamente influenzare lo sviluppo e il decorso della disabilit ch
85. esiologiche chirurgiche o intraoperatorie le prescrizioni postoperatorie relative a possibili problemi i trattamenti specifici o preventivi necessari relativi ai liquidi agli antibiotici agli analgesici agli antiemetici alla tromboprofilassi 0 00 0o 42 LA PRIMA VALUTAZIONE POST OPERATORIA Verificare anamnesi intraoperatoria e le prescrizioni postoperatorie Anamnesi medica passata e Farmaci Allergie e Complicanze intraoperatorie Prescrizioni postoperatorie e Interventi terapeutici e preventivi raccomandati Realizzare una valutazione completa dello status respiratorio e Ossimetria Dispnea ed uso dei muscoli respiratori accessori Frequenza respiratoria e Simmetria dell espansione degli emitoraci Suoni respiratori Suoni alla percussione Realizzare una valutazione completa dello status circolatorio e Mani colorito e temperatura Ritorno capillare il tempo di ripristino del colorito dopo digitopressione inferiore a due secondi e Frequenza cardiaca volume e ritmo del polso Pressione arteriosa Pallore congiuntivale Colore e quantit di urina Drenaggi perdite ematiche visibili attraverso le medicazioni perdita dal SNG Valutare lo stato mentale della persona Verificare che la persona sia sveglia ed orientata AVPU Se non orientata valutare il livello confusionale tramite ATM Oltre alla valutazione fisica registrare tutti i sintomi significativi
86. etersione e disinfezione delle pareti e delle pavimentazioni spolveratura ad umido detersione e successiva disinfezione degli arredi attrezzature suppellettili e loro riposizionamento all interno della camera operatoria Area pulita es zona induzione e risveglio corridoio pulito zona lavaggio mani degli operatori ecc necessario individuare tre momenti distinti per gli interventi di pulizia giornaliera inizio della giornata spolveratura ad umido di bancali mobili suppellettili e pavimenti tarda mattinata detersione dei bancali arredi suppellettili pareti lavabili a fine giornata asportazione della polvere da superfici e pavimentazioni e successiva detersione Pulizia del materiale Pulizia manuale L utilizzo di sostanze enzimatiche proteolitiche facilita le successive operazioni di pulizia e trattamento dei dispositivi lo strumento deve essere smontato quando necessario sottoposto a lavaggio e spazzolatura ponendo particolare attenzione a zigrinature cavit ed incastri devono essere indossati guanti in gomma e dispositivi di protezione individuale per la protezione di occhi e corpo dal possibile contatto con materiale biologico le spazzole utilizzate per il lavaggio dovranno essere sottoposte a decontaminazione lavaggio e disinfezione al termine dell uso il risciacquo del materiale deve essere effettuato con acqua corrente l asciugatura e di fondamentale importanza al fine di consentire la corretta esposizione del m
87. ferita bagnarla con soluzione fisiologica sterile evita danni al tessuto di granulazione Osservare la ferita tessuto roseo o arrossato i punti sono staccati o hanno lacerato la cute Detergere la ferita con la fisiologica per rimuovere secrezioni croste coaguli muovendosi dalla regione meno contaminata a quella pi contaminata Asciugare con garza sterile asciutta per evitare di alterare la concentrazione del disinfettante Disinfettare con l antisettico Ferita _pulita nessun drenaggio purulento disinfettare partendo dall incisione verso l esterno Cambiare le garze ad ogni passaggio Ferita sporca drenaggio purulento disinfettare partendo dall esterno verso l interno con movimenti circolari Attendere che la zona si asciughi Posizionare le garze asciutte ed il cerotto per coprire la ferita Posizionare la garza sterile a misura della ferita e fissarla con i cerotti se necessario coprire ulteriormente con garze assorbenti Procedere al corretto smaltimento dei rifiuti Registrare i dati rilevati sull apposito carteggio in uso presso l unit operativa per garantire la corretta pianificazione assistenziale 1 Disinfezione ferita vedi paragrafo precedente 2 3 4 Se il drenaggio ha una spilla di sicurezza vedere se incrostata ed eventualmente sostituirla prestando attenzione a non spostare il drenaggio Riguardo all inserzione del drenaggio Controllare segni di guarigione o d infezi
88. ficazione indiretto che per la sua stessa natura contiene un errore intrinseco Altre limitazioni all uso dell osservazione del comportamento come misura del dolore sono legate all ambiente nel quale tali misurazioni avvengono La maggior parte delle osservazioni si verificano in condizioni cliniche mentre il comportamento del paziente a casa non viene considerato 4 MISURAZIONE DEGLI INDICATORI FISIOLOGICII Uno strumento ideale di valutazione dovrebbe misurare direttamente e oggettivamente l esperienza del dolore e semplificare quello che una complessa attivit neurofisiologica Se fosse concepibile misurare le manifestazioni di attivit neuronale o cerebrale durante il dolore questa misurazione sarebbe anch essa insufficiente poich le variabili emotiva e affettiva che rivestono una grande importanza non verrebbero appropriatamente valutate Gli studi che hanno correlato l esperienza del dolore ai parametri fisiologici sono stati finora pochi Sebbene alcuni campi sembrino promettere future applicazioni cliniche l utilit dei parametri fisiologici e biochimici ancora attualmente limitata 65 Le consuete manifestazioni fisiologiche del dolore e della sofferenza sono si distinguono spesso dalla componente emozionale dell ansia che frequentemente accompagna l esperienza dolore pur restandone disgiunta Gli indici facilmente misurabili comprendono la frequenza cardiaca la frequenza respiratoria le pupille dilatate la sudo
89. ficio competente Defibrillatore Sezione introduttiva per i dati dell operatore che la compila e dell apparecchiatura DEFIBRILLATORE SCHEDA DI MANUTENZIONE GIORNALIERA OPERATORE NOME COGNOME TITOLO IDENTIFICAZIONE APPARECCHIATURA N INVENTARIO DITTA PRESIDIO REPARTO STANZA Sezione contenente i controlli da effettuare la mattina all apertura del reparto MANUTENZIONE PREVENTIVA E ISPEZIONE VISIVA VERIFICARE CHE L INVOLUCRO ESTERNO NON ABBIA SUBITO DANNI VISIBILI w VERIFICARE CHE I SEGNI DI AVVERTIMENTO E LE ALTRE MARCATURE SULL APPARECCHIO SIANO VISIBILI e VERIFICARE CHE LE LAMPADE DI AVVERTIMENTO E LE LAMPADE SPIA RISULTINO INTATTE VERIFICARE CHE GLI ELETTRODI DEL DEFIBRILLATORE SIANO PULITI VERIFICARE LA PRESENZA DI e PASTA CONDUTTRICE e CARTA TERMICA e ELETTRODI PER ECG E CAVI RELATIVI ADATTATORE PER PIASTRE SINCRO UTILIZZARE SEMPRE GLI ACCESSORI ORIGINALI CAVI ELETTRODI ETC ISPEZIONARE I CAVI INCLUSI I CONDUTTORI DI SEGNALE ELETTROCARDIOGRAFICO E VERIFICARE CHE NON SIANO DANNEGGIATI O INTERROTTI e VERIFICARE CHE LE SPINE E I CONNETTORI SIANO INTEGRI e VERIFICARE CHE L INDICATORE BATTERIA SOTTO CARICA RIMANGA ACCESO QUANDO LA SPINA INSERITA NELL ALIMENTAZIONE DI RETE VERIFICHE FUNZIONALI EFFETTUARE LA SCARICA DI PROVA SECONDO IL PROTOCOLLO SEGUENTE CONTROLLARE CHE LE PIASTRE SIANO INSERITE NELL APPOSITO VANO E COLLEGATE STACCARE IL CAVO DI ALIMENTAZIONE LAS
90. fisica Programma graduale di recupero Ginnastica respiratoria 47 LE COMPLICANZE POST OPERATORIE segni e i sintomi che chirurgo e ostetrica rilevano periodicamente al letto dell operato sono la base per prevenire o cogliere il pi precocemente possibile l insorgenza di complicanze che si possono verificare nel delicato periodo minuti ore giorni che segue un intervento chirurgico Questi dati aiutano a controllare eventuali effetti negativi dell anestesia e dell intervento stesso manovre che hanno modificato l equilibrio del paziente Le complicanze pi frequenti immediate o entro le prime ore EMORRAGIA DALLA FERITA un evento legato a un emostasi imperfetta dei tessuti superficiali o a problemi della coagulazione si manifesta con l imbibizione di sangue delle garze poste a protezione dell incisione chirurgica o della breccia da cui fuoriesce un drenaggio EMATOMA PARIETALE l unico segno pu essere quello della comparsa di una tumefazione l ecchimosi pi tardiva i segni di anemizzazione sono legati alla quantit di sangue perso e possono comparire associati o in un secondo tempo EMORRAGIA ENDOPERITONEALE all interno dell addome si manifestano sintomi e segni di anemizzazione acuta pallore confusione sudorazione tachicardia ipotensione compare liquido ematico dai drenaggi se gli stessi non sono otturati da coaguli EMORRAGIA ENDOLUMINALE all interno di un viscere cavo sintomi e segni di anemizzazione
91. geni presenti in alcuni distretti dell organismo e al tipo di tessuto esposto alla contaminazione Espresso in percentuale il rischio infettivo cos suddiviso e Interventi puliti 1 5 e Interventi puliti contaminati 2 5 e Interventi contaminati 5 18 e Interventi sporchi o infetti gt 27 microrganismi responsabili delle infezioni possono provenire sia da fonti esogene sia da fonti endogene per es negli interventi puliti la maggior parte delle infezioni sono sostenute da fonti esogene quindi da germi Gram positivi quali stafilococchi st aureus st epidermidis e altri stafilococchi coagulasi negativi negli interventi contaminati invece i patogene implicati provengono spesso da fonti endogene in particolare dalla normale flora dell organo interessato dall intervento L insorgenza di un infezione dipende anche da altri fattori di rischio legati e Al paziente et estreme obesit grave o malnutrizione presenza di infezione remota al momento dell intervento stato immunitario compromesso presenza di diabete e tabagismo e Alla procedura sede entit del trauma tissutale devitalizzazione presenza di ematomi qualit della tecnica chirurgica durata dell intervento e impianto di corpi estranei es protesi perch aumentano la suscettibilit del sito dell infezione Assistenza preoperatoria Accertamento infermieristico psicosociale e relativi interventi Qualsiasi procedura chirurgica preceduta da qualche tipo di reazione
92. giacendo su un fianco Il piede viene fatto ruotare in modo che l alluce tracci cerchi immaginari del massimo diametro possibile Anche il gomito e la spalla devono eseguire esercizi di movimento completo Inizialmente il paziente dovr essere aiutato e stimolato ad effettuare tali esercizi in seguito sar sollecitato a compierli da solo E necessario mantenere il tono muscolare per rendere pi facile la deambulazione L infermiere deve ricordare di usare la giusta meccanica corporea e di istruire il paziente a fare lo stesso In qualsiasi posizione il corpo deve essere correttamente allineato Sollievo dal dolore e farmaci analgesici Il paziente viene informato che gli saranno somministrati farmaci preanestetici per facilitare il rilassamento e che probabilmente gli daranno sonnolenza e sete Dovr anche sapere che dopo l intervento ricever farmaci per ridurre il dolore ma che essi non gli impediranno di riguadagnare energia e mantenere un adeguato scambio gassoso In situazioni particolari pu essere prescritta una cura profilattica con antibiotici Altre informazioni 39 Il paziente si sente maggiormente a suo agio se sa in quale momento del decorso postoperatorio potr ricevere la visita dei familiari e amici gli anche di aiuto sapere che essi saranno tenuti informati sulle fasi acute dell intervento chirurgico e inoltre che se egli lo desidera un consigliere spirituale a lui gradito sar a sua disposizione Nel peri
93. hiesto di annotare l intensit del dolore specie in relazione a particolari comportamenti quali O Attivit quotidiane come sedersi alzarsi e distendersi O Tipo di sonno O Attivit sessuale O Compiti specifici O Farmaci analgesici assunti O Attivit domestiche eseguite O Attivit ricreative svolte O Pasti assunti Esse rappresentano una catalogazione pi accurata della reale assunzione di farmaci rispetto al richiamo della memoria considerando che un paziente che si basa solo sulla propria memoria per ricordare il consumo di farmaci tende in genere a sottostimarne il consumo Le mappe del dolore Mediante le mappe del dolore ai pazienti viene chiesto di segnare anche con matite colorare le parti di una figura umana o di un diagramma nelle quali viene avvertito il dolore in uno specifico momento I bambini oltre gli 8 anni possono eseguire attendibilmente e validamente questo test La mappa pu essere utile per valutare sede e distribuzione del dolore e rappresenta una registrazione definitiva nella cartella clinica del paziente Le mappe del dolore possono essere utilizzate anche per valutare le variazioni del dolore in risposta alla cura E stato suggerito che una rappresentazione visiva pu aiutare il medico nella diagnosi e nella scelta terapeutica Questo test come misura percentuale della superficie corporea colpita e della sede del dolore pu essere facilmente utilizzato da personale non specializzato e offre
94. hirurgia per la chiusura di particolari strutture anatomiche Sono di varia grandezza e forma e vengono apposte con strumenti particolari Essendo di materiali inerti come l acciaio il tantalio il titanio sono ben tollerate dall organismo Di norma non vengono rimosse Furono introdrotte da Harvey Williams Cushing nel 1910 in neurochirurgia per l emostasi dei vasi sanguigni cerebrali non raggiungibili diversamente Il loro impiego si successivamente allargato a tutta la chirurgia vascolare ove consente la chiusura di vasi di piccola e media grandezza in situazioni in cui non possibile procedere diversamente o richiesta una emostasi veloce Hanno in genere la forma di una V o di una U e vengono applicate con pinze speciali che provvedono anche a stringerne le estremit assicurandone la chiusura L uso delle clips agevola e velocizza alcuni tempi della chirurgia mini invasiva laparoscopica ove le legature tradizionali con fili annodati pi volte essendo pi indaginose vengono riservate a situazioni particolari Le agrafes Le Agrafes o Agraphes sono delle graffette metalliche utilizzate in chirurgia per la sutura della cute in alcuni distretti dell organismo Sono di vari modelli e di varia grandezza e vengono apposte a da mano o pi i A frequentemente come MA per le agraphes di Nal il Michel mediante delle SU N pinze particolari La rimozione avviene in V VII CS giornata utilizzando un altro strumento s
95. i e quindi difficili da pulire e sterilizzare Assicuravano suture estroflettenti o introflettenti a seconda di come venivano posizionati ma necessitavano di una ulteriore sutura siero sierosa di rinforzo fatta a mano Poi la fila di agrafes fu raddoppiata ed il meccanismo fu integrato con una lama tagliente che consentiva di praticare contemporaneamente la sezione e la sintesi dei tessuti e di confezionare anastomosi tecnicamente perfette ma gli altri difetti restavano Le stapler americane hanno eliminato tutti gli inconvenienti ed hanno migliorato lo standard di qualit Oggi la sutura meccanica ha preso definitivamente il posto di quella manuale Se infatti da un lato comporta dei costi piuttosto elevati dall altro offre dei vantaggi che la rendono insostituibile e assicura punti calibrati ed equidistanti e permette una emostasi perfetta Ottenuta con la sfalsatura delle due file di agrafes che contemporaneamente evita anche l effetto ischemizzante del punto e garantisce la tenuta perfetta della sutura cos da evitare il minimo spandimento del contenuto intestinale e quindi l infezione del sito e abbrevia in modo significativo i tempi dell intervento e limita al minimo i danni arrecati ai parenchimi sia per il minore trauma esercitato su di essi che per la massima tolleranza biologica nei confronti di punti metallici quindi inerti e d la possibilit di confezionare suture in posizioni e su organi difficilmente raggiungibili manualmente
96. i eliminati la cute viene lavata con acqua e asciugata mediante tamponamento Vi sono diversi vantaggi nell uso della crema depilatoria lascia la cute pulita liscia e intatta non provoca graffi tagli e abrasioni elimina i peli completamente non causa alcun fastidio al paziente il quale per determinati interventi pu applicarla da solo pi efficace e sicura nel caso di pazienti che non collaborano o sono agitati infine non pi costosa di altri metodi Uno svantaggio che alcuni soggetti possono presentare reazioni cutanee passeggere Se le norme della struttura sanitaria o il chirurgo impongono che la cute sia rasata il paziente deve essere informato sulla procedura posto in posizione comoda e non denudato inutilmente Qualunque sostanza grassa o adesiva deve essere prontamente eliminata con una spugna intrisa di benzene o etere se l odore e la sensazione di freddo non sono mal tollerati dal paziente Durante la tricotomia se vengono rilevati potenziali siti di infezione tale circostanza va riferita Tutti gli interventi attuati e gli eventuali rilevamenti devono essere registrati La depilazione la sera prima dell intervento comporta un maggior rischio di infezione del sito chirurgico rispetto alla depilazione attuata poco prima dell intervento E quindi opportuno che venga attuata la mattina dell intervento meglio se poco prima dello stesso TRICOTOMIA CON RASOIO ELETTRICO Caratteristiche del rasoio elettrico Il ras
97. i sutura Queste conoscenze empiriche tramandate per migliaia di anni portarono il trattamento delle ferite a livelli che potremmo definire moderni presso alcune popolazioni ed in determinati periodi storici In altre circostanze furono disattese o dimenticate anche in civilt importanti con conseguenze drammatiche legate a due complicazioni gravi l emorragia per lesione dei grossi vasi alla quale in qualche modo comunque si riusciva a provvedere e soprattutto l infezione di cui era ignoto il concetto e che diventava inevitabilmente fatale quando evolveva in setticemia o cancrena Ippocrate considerato il padre della medicina per spiegare le varie patologie elabor la teoria dei quattro umori sangue flemma bile gialla e bile nera presenti nell organismo in perfetta armonia Dalla loro instabilit sarebbero derivate le malattie mentre dal ritrovato equilibrio legato all eliminazione della sostanza in eccesso dipendeva la guarigione Cinque secoli pi tardi Galeno famoso medico di Pergamo che esercitava a Roma i romani disdegnavano la professione medica riprese questa teoria rielaborandola La guarigione della malattia era la conseguenza della espulsione della sostanza eccedente che egli chiam materia peccans Il medico poteva favorire questa espulsione somministrando emetici o purganti e soprattutto con i clisteri o il salasso che serviva a depurare il sangue Le teorie e le indicazioni di Galeno faranno testo per oltre un millennio f
98. iaca supera i 100 battiti al minuto siamo in presenza di TACHICARDIA Essa pur potendo essere ben tollerata dai pazienti allenati pu essere un segnale della presenza di un problema clinico L insorgenza di tachicardia improvvisa particolarmente pericolosa nei pazienti con pregresse patologie ischemiche cardiache o a rischio rispetto ad esse dato che in tali situazioni l aumentata richiesta di ossigeno da parte del miocardio non pu essere soddisfatta La tachicardia associata ad alti valori pressori pu semplicemente essere la conseguenza di dolore e ansia nel qual caso necessaria un appropriata terapia analgesica Se i valori pressori nonostante essa si mantengono elevati deve essere richiesto l intervento del medico responsabile Nei pazienti ipovolemici la tachicardia pu precedere l insorgenza di ipotensione conseguente a deficit di liquidi o in presenza di perdita massiva di sangue Per quanto riguarda i valori pressori la Sixth Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ne ha definito la classificazione 120 129 80 84 Alta ma normale 130 139 Ipertensione mmHg Stadio 1 140 159 90 99 Stadio 2 160 179 100 109 Stadio 3 180 209 110 119 L impostazione della terapia per contrastare IPERTENSIONE nel periodo postoperatorio deve essere definita caso per caso in relazione ai parametri abituali ed a quelli postoperatori Tuttavia l assunzione dei farmaci antipertensivi
99. iarit di quello chirugico invece una sola la tenuta in quanto se deve essere rimosso viene semplicemente tagliato Il chirurgo quindi usa pochissimi tipi di nodi o meglio un solo nodo con alcune semplici varianti Tecnicamente si fa un nodo dritto semplice intrecciato una volta oppure un nodo dritto doppio intrecciato due volte perch non si allenti prima di essere fissato seguiti da un nodo aggiuntivo detto soprannodo piano Di solito viene praticato un terzo nodo di fissaggio definitivo ma nel caso di alcuni fili i nodi di fissaggio richiesti possono essere anche cinque Tutti i nodi aggiuntivi devono essere annodati intrecciando i fili alternativamente in un senso e poi nell altro cos da evitare il modo scorsoio In questa maniera si ottiene una tenuta ottimale indispensabile alle esigenze operatorie Alla tenuta del nodo oltre che la tecnica contribuisce in modo determinante la qualit del filo da sutura Nodo dritto doppio confezionato con porta aghi Il nodo chirurgico viene abitualmente fatto utilizzando le dita di una sola mano Ci consente all altra mano di tenere il porta aghi senza doverlo continuamente riporre dando al punto la giusta tensione ed evitando al filo di aggrovigliarsi e permette di guadagnare tempo cosa molto opportuna in considerazione del gran numero di nodi che vengono fatti nel corso di un intervento chirurgico Questa tecnica risale al medioevo e si attribuisce al Maestro Lanfranco da Milano co
100. ica e quindi capaci di ripulire la ferita dalla fibrina e dai residui cellulari 2 Dopo le prime 24 48 ore compare un tessuto detto di granulazione costituito da alcuni elementi cellulari detti fibroblasti che penetrano nella ferita seguendo i fili della rete di fibrina che sostituiscono con delle miofibrille dotate di capacit elastica Contemporaneamente sui lembi della ferita si ha la produzione di abbozzi vascolari e successivamente linfatici che si allungano verso il centro fino ad incontrare gli abozzi provenienti dall altro lato con i quali si anastomizzano originando appena saranno diventati cavi al loro interno una nuova rete ematica e linfatica fibroblasti servono anche a secernere una sostanza detta acido ialuronico capace di originare delle fibre collagene In questa fase la ferita appare molto tumefatta ed arrossata 3 fibroblasti diminuiscono di numero cos come i capillari mentre aumentano le fibre collagene Avviene cos la trasformazione del tessuto di granulazione in tessuto cicatriziale un tessuto anelastico poco irrorato e scarsamente innervato ricoperto di una cute sottile fragile priva di annessi cutanei Questo processo che porta alla formazione di una cicatrice solida avviene in circa due settimane La cicatrice va incontro ad una contrazione ad opera delle miofibrille e quindi ad un assestamento definitivo caratterizzato da una retrazione per compattamento del collageno dalla modificazione del colore da un aumento
101. ientific Research Institute of Experimental Surgical Apparatus and Instruments dove avverr la messa a punto definitiva di questi strumenti P I Androsov e quindi Belkin e Kalinina inventeranno apparecchi di nuova concezione in grado di suturare con clip metalliche ma anche di tagliare contemporaneamente J J Gristman pubblicher uno studio sull impiego delle suturatrici in chirurgia gastrica segnalando un impressionante calo di mortalit intra e post operatoria dal 10 4 al 3 6 tempi tecnici dimezzati diminuzione della percentuale di deiscenza delle suture meccaniche rispetto a quelle manuali dal 20 25 al 5 10 Sono risultati veramente straordinari ma vengono accolti tiepidamente e con scetticismo Forse perch si in piena Guerra Fredda tra USA e URSS e l osmosi delle informazioni limitata o forse perch l occidente non vuole riconoscere la superiorit dell industria sovietica in questo campo o forse perch psicologicamente il chirurgo rifiuta di rinunciare a quell esercizio di virtuosismo che considera la sutura fatta a mano e che rivendica quale connotato qualificante della propria arte Nel 1960 T V Kalinina presenta la prima suturatrice circolare capace di realizzare una anastomosi termino terminale un apparecchio che rivoluziona l approccio ad alcuni interventi difficili come le resezioni esofagee o quelle del retto basso in cui le anastomosi risultano problematiche Ne esistono due modelli il PKS 25 per l esofago e il PKS 28 pe
102. imi particolari quali quello epatico o splenico ove l apposizione di punti pi difficoltosa Sembra che esse rappresentino il futuro e se ci significher l abbandono della pratica della sutura tradizionale non si pu non considerare che si torner indietro di qualche secolo avendo per sostituito fortunatamente il cauterio con un collante Aspetti tecnici Le suture per essere confezionate hanno bisogno di alcuni mezzi tradizionali quali gli aghi ed i fili o possono avvalersi di sostanze chimiche o fisiche o di mezzi meccanici Tecniche di sutura Le suture possono essere inquadrate in due gruppi 1 continue Ananao si utilizza lo stesso filo per tutti i punti necessari Vengono fatte con ago retto a mano o con ago curvo montato su porta aghi Sono le pi economiche e rapide Garantiscono una emostasi ottimale ed una tenuta ermetica Tra gli svantaggi ci sono possibili ischemie e le stenosi delle strutture tubulari suturate come pu accadere nel caso dell intestino Il rischio maggiore rappresentato per dal possibile cedimento di un punto che con questa tecnica comporta il cedimento della intera sutura 2 interrotte quando dopo ogni punto messo a distanza regolare il filo viene tagliato Si utilizzano per queste suture aghi curvi Hanno il pregio di garantire una maggiore tenuta e solidit e di controllare meglio la tensione dei singoli punti Richiedono pi tempo sono pi costose meno emostatiche meno ermetich
103. includono diverse modalit di trattamento fisico e psicologico che spesso richiedono la partecipazione attiva del paziente Il coinvolgimento attivo del paziente aiuta a rafforzare l autostima e il controllo sul dolore Questi interventi ad es l educazione del paziente programmi per il mantenimento di attivit fisica e uso appropriato di tecniche di auto aiuto dovrebbero essere parte integrante dell approccio alla gestione di qualsiasi problema di dolore L importanza dell educazione del paziente non pu essere enfatizzata oltre misura Gli studi hanno mostrato che i programmi di educazione del paziente da soli specialmente quelli associati a pratiche di autogestione e strategie di contenimento del dolore migliorano in modo significativo la gestione del dolore Questi programmi includono solitamente informazioni sulla natura del dolore e come usare gli strumenti di valutazione del dolore i farmaci e le strategie non farmacologiche di gestione del dolore Per molte persone anziane l educazione dei familiari e dei caregivers essenziale Sia che il programma sia condotto individualmente sia in gruppo dovrebbe essere modulato sulle necessit del paziente e sul livello di comprensione Materiale scritto con adattamenti per chi ha danno visivo e appropriate metodologie per il rinforzo delle strategie di auto aiuto sono importanti per il successo del programma I clinici dovrebbero essere consapevoli che molti pazienti ottengono informazioni me
104. ino al 1500 ma ancora agli inizi del XIX secolo capitava che venissero riprese e citate come inconfutabili Galeno aveva notato che le ferite che andavano incontro a putrefazione gangrena erano inevitabilmente mortali mentre le ferite che andavano incontro a suppurazione formazione di pus avevano tendenza a guarire appena il pus veniva evacuato Pertanto aveva identificato la sostanza peccans da eliminare nel pus ritenendolo per tale motivo bonum et laudabile Da ricordare anche l aforisma ibi pus ibi evacua Questa sua osservazione verr purtroppo travisata nei secoli successivi Accadr infatti che grandi chirurghi medioevali come Rogerio Frugardi della Scuola Medica Salernitana o Guy de Chauliac ritenuto il fondatore della chirurgia francese formatosi all Universit di Bologna e Maestro di Chirurgia in quella di Parigi ma anche il grande Abulcasis che insieme ad Avicenna sar la massima espressione della chirurgia islamica tutti autori di testi di chirurgia che rappresenteranno il fondamento degli studi per migliaia di studenti per almeno quattro secoli attribuiranno a Galeno dei concetti in realt non suoi Essi rifacendosi alla teoria galenica intesa in modo errato del pus bonum et laudabile riterranno necessario indurre in una ferita la suppurazione Allo scopo prescriveranno che sulle ferite vengano versati olio bollente o sostanze caustiche e che vengano trattate con il cauterio un ferro precedentemente arroventato sul fuoco che conse
105. ino sterile senza Con le mani contaminarsi Pulire il letto ungueale di ciascun dito Con spazzolino sterile Abbandonare quindi lo spazzolino e continuare a frizionare le mani e avambracci per un totale di quattro minuti Sciacquare accuratamente tenendo i polsi e le mani pi alti dei gomiti Asciugare accuratamente prima le Con telini o flanelle sterili uno per mani e poi gli avambracci mano Classificazione degli interventi 1 interventi puliti interventi elettivi chiusi in prima istanza non drenati non traumatici non infetti assenza di processi infiammatori senza interruzione delle procedure asettiche non interessanti l apparato respiratorio genito urinario gastroenterico 2 interventi puliti contaminati interventi sull apparato respiratorio genito urinario gastroenterico appendicectomia interventi sull orofaringe interventi sulla vagina interventi sull apparato genito urinario in assenza di urine infette interventi sul tratto biliare in assenza di bile infetta interruzione di lieve entit delle procedure asettiche presenza di drenaggio meccanico 3 interventi contaminati interventi secondari a traumi ferite aperte o traumi recenti importante contaminazione per spargimento del contenuto gastrointestinale intervento sul tratto genito urinario o biliare in presenza di urine o bile infetta importante interruzione delle procedure asettiche es massaggio cardiaco intratoracico presenza di un processo infiammatorio
106. irazione questi esercizi provocano rilassamento Se l intervento comporta un incisione toracica o addominale l infermiere mostra come immobilizzare il sito in modo da ridurre al minimo la pressione e controllare il dolore Se il paziente non in grado di praticare queste manovre sar l infermiere ad effettuarle Il paziente deve unire i palmi delle mani intrecciando saldamente le dita quindi li appoggia sul sito di incisione ci agisce da sostegno durante i colpi di tosse Il paziente deve inoltre essere informato che gli verranno somministrati farmaci per alleviare il dolore Lo scopo di promuovere la tosse efficace quello di ottenere la mobilizzazione delle secrezioni in modo da poterle rimuovere Per stimolare il riflesso della tosse opportuno inspirare profondamente prima di tossire Se la tosse non efficace possono verificarsi polmonite ipostatica e altre complicazioni polmonari Movimenti attivi del corpo Lo scopo di promuovere movimenti deliberati del corpo dopo un intervento quello di migliorare la circolazione evitare stasi venosa e contribuire ad uno scambio respiratorio ottimale L infermiere spiega al paziente come girarsi da un lato all altro e come assumere una posizione laterale Questa posizione sar utilizzata nel decorso postoperatorio e assunta ogni due ore Gli esercizi per gli arti includono estensione e flessione delle ginocchia e delle anche con un movimento simile al pedalare eseguito
107. isica dovrebbe essere considerato per tutti i pazienti specie se anziani a Le attivit fisiche dovrebbero essere individualizzate per incontrare i bisogni del paziente b Per alcune persone pi anziane con gravi disabilit fisiche un tentativo di trattamento riabilitativo appropriato con l obiettivo di migliorare la possibilit di movimento e contrastare la debolezza muscolare o altra disabilit associate al dolore c Peri pazienti sani che siano attualmente in sedentariet o impossibilitati a svolgere le normali attivit quotidiane dovrebbero essere indirizzati ad un programma di esercizio di gruppo che prevede attivit fisica moderata d pazienti anziani che non siano in grado di sostenere un allenamento forzato gli esercizi fisici iniziali dovrebbero essere eseguiti in un periodo da 8 a 12 settimane e dovrebbero essere controllati da un professionista con specifiche conoscenze e II Dovrebbero essere mantenuti moderati livelli di attivit fisica tempo libero Ill Qualunque programma di attivit fisica per i pazienti dovrebbe includere esercizi che migliorano la flessibilit la forza e la resistenza IV programmi di educazione del paziente sono parte integrante della gestione della patologia da dolore a Il contenuto dei programmi educativi dovrebbe includere informazioni riguardo tecniche di auto aiuto per esempio tecniche di rilassamento la conoscenza delle cause del dolore gli obiettivi del trattamento
108. it la memoria e la scarsa tenuta dei nodi ne limitano l uso Scelta del filo In genere la lunghezza dei fili preparati in confezioni sterili sigillate intorno ai 50 cm dai 30 ai 90 cm Il diametro variabile Nella farmacopea americana i calibri venivano contraddistinti da numeri convenzionali che andavano da 7 0 sette zero a 4 per i fili riassorbibili naturali e da 12 0 dodici zero a 6 per quelli sintetici o per i fili non riassorbibili Ogni corpo estraneo introdotto nell organismo evoca una risposta infiammatoria e nel caso dei fili di sutura essa legata alla natura allo spessore ed al tipo di lavorazione cui sottoposto Inoltre i fili hanno l inconveniente quando ritorti o intrecciati di essere meno scorrevoli e di presentare delle porosit in cui entrano i liquidi biologici imbibendoli e rendendoli terreno ideale per la proliferazione dei germi patogeni Questi aspetti negativi condizionano la scelta del filo ma le esigenze particolari di alcune suture o di alcuni tessuti rappresentano un elemento ancora pi determinante Il nodo chirurgico Il nodo chirurgico quello usato in chirurgia per serrare i fili di sutura Nodo dritto doppio e nodo dritto semplice con soprannodo piano Nell enciclopedia del nodo di Ashley vengono menzionati circa 4000 tipi di nodi diversi l uno dall altro Ad un nodo si richiedono in generale la semplicit di esecuzione la buona tenuta la possibilit di essere sciolto agevolmente La pecul
109. izzando l ultima ansa Varianti di questa tecnica sono le suture continue a punti incavigliati quando il filo viene fatto passare ogni volta nell ansa del punto precedente a punti fissati quando il filo viene attorcigliato attorno all ago ogni volta che esce dal che esce dal tessuto con punti ad U orizzontale introflettente molto utilizzata nelle suture intestinali per affrontarne le sierose estroflettente o a materassaio usata per la chiusura del peritoneo o in chirurgia vascolare per evitare che si formino aderenze o speroni interni sutura intradermica usata in chirurgia plastica una continua che utilizza fili ed aghi sottilissimi che vengono passati direttamente nel derma e che quindi non fanno decubito sulla cute 2 Suture interrotte Le suture interrotte possono essere di vari tipi a punti staccati semplici a tutto spessore di opposizione Quella adoperata per chiudere la cute e la fascia muscolare di Dufourmentel usata particolarmente in chirurgia estetica L ago penetra ed esce dal derma subito sotto la linea di incisione per cui il nodo ed il filo non lasciano segni sulla cute con punti dati ad U Usata quando vi sono ampie perdite di sostanza o quando la tensione esercitata dai tessuti sarebbe eccessiva per un punto staccato semplice punti possono essere dati in modo che la dol U sia orizzontale e quindi parallela alla ferita o verticale e quindi perpendicolare alla ferita gt Questo tipo di sutura raggiunge
110. l sesso femminile all et giovanile pi frequente in alcuni distretti corporei come la base del collo o la cute sulle salienze ossee e si osserva pi spesso nelle guarigioni per seconda intenzione Inefficace la terapia chirurgica Fattori che influenzano la guarigione delle ferite Ci sono dei fattori che influenzano la guarigione delle ferite e possono essere 1 Fattori locali Irrorazione sanguigna nel senso che la entit dell afflusso di sangue condiziona la velocit del processo di guarigione Lesioni preesistenti legate a infezioni croniche della pelle o a patologie locali quali ulcere o eczemi varicosi Corpi estranei rappresentati da spine o schegge ma spesso anche da alcuni materiali impropri usati nelle suture Localizzazione e direzione della ferita le ferite guariscono meglio se seguono alcune linee virtuali linee di tensione di Langer e se non sono a contatto con salienze ossee Infezioni e formazione di grossi ematomi 2 Fattori generali et del soggetto la guarigione delle ferite pi rapida nei soggetti giovani stato nutrizionale e carenze vitaminiche individui con gravi carenze nutrizionali soprattutto proteiche presentano un ritardo significativo del processo cicatriziale patologie sistemiche e terapie particolari alcune malattie e particolarmente il diabete comportano gravi problemi nella guarigione delle ferite Allo stesso modo alcune terapie come quelle citostatiche Complicanze d
111. litotomica utilizzata per tutti gli interventi per via laparotomica taglio cesareo gravidanza ectopica isterectomia ecc 13 paziente in posizione ginecologica letto chirurgico in posizione ginecologica La posizione ginecologica con i pastorali utilizzata per l isterectomia vaginale mentre con i cosciali usata per i piccoli interventi vaginali RD RCU incisione ghiandola del Bartolino ecc e posizionare asta della flebo vicino all arto superiore destro e fare attenzione ad ago cannula e flebo e fare attenzione al catetere vescicale 14 letto operatorio letto chirurgico in posizione litotomica stesso letto chirurgico in posizione ginecologica funzioni fuoricampo funzioni fuoricampo il letto dotato di 2 sistemi di mobilizzazione sganciare e togliere le porzioni inferiori del letto che saranno poggiate sopra all altro letto uno fissato sul lato dx della colonna del chirurgico letto area della testa poi si applicano i cosciali in cui scritto lato destro e sinistro uno mobile si trova in carica vicino al diafanoscopio Il sottosacrale non si applica per RD e RCU pigiando lo 0 il letto perfettamente orizzontale ed all altezza standard sul telecomando sono rappresentate le varie posizioni ed altezze che pu assumere il letto ASPIRATORE deve rimanere sempre posizionato alla testa del letto e pronto per essere usato rare lt L funzioni fuoricampo
112. mento utilizzato in chirurgia per la sintesi dei tessuti biologici fili chirurgici si distinguono in base e alla origine animale vegetale o sintetica e al modo in cui vengono assemblati monofilamenti o multifilamenti intrecciati o ritorti rivestiti o non rivestiti Ne derivano diversi tipi di filo in grado di soddisfare ogni esigenza chirurgica Ai fili di sutura si richiedono specifiche caratteristiche Robustezza e resistenza alla trazione Regolarit del calibro e scorrevolezza superiore nei monofilamenti Maneggevolezza e scarsa memoria ricordo delle angolazioni dovute alla piegatura del filo nella confezione Tenuta del nodo legata alla flessibilit ed elasticit Inerzia rispetto ai tessuti assenza di reazioni infiammatorie da corpo estraneo Impermeabilit alla penetrazione dei liquidi biologici o dei microrganismi capillarit spiccata nei polifilamenti non rivestiti e Capacit di rimanere integri ed immodificati nel tempo come nei fili non riassorbibili o di disfarsi nell arco di qualche settimana o di qualche mese come nei fili riassorbili 28 Quest ultima capacita particolarmente importante e spesso indirizza la scelta del chirurgo ed in base ad essa che abitualmente vengono distinti i fili di sutura Suture assorbibili 0 temporanee il riassorbimento comincia dopo circa otto giorni e dura fino al ventesimo giorno Poliestere possono essere preparati come monofilamenti o multifilamenti intrec
113. n intervento vascolare con applicazione di protesi di un vaso provocheremo un occlusione di quest ultimo rendendo necessario un reintervento Deiscenza Applicare un cerotto in perpendicolare di sostegno alla ferita chiamare subito il medico Eviscerazione Coprire con garza sterile bagnata con soluzione fisiologica sterile non reinserire il contenuto addominale chiamare il medico e predisporre per l intervento Ematoma Ecchimosi sulla superficie cutanea o in sede di sutura Rigonfiamento della ferita o della rima di sutura ematoma profondo dolore in sede della ferita chiamare subito il medico Infezione dell incisione L incisione si presenta indurita dolore alla palpazione calore rossore tumefazione drenaggio purulento dall incisione Il medico stabilir l idonea terapia antibiotica Attuare le norme per prevenire la diffusione dell infezione SI L INTERVENTO CHIRURGICO ED IL DOLORE I fattori di rischio perioperatori post traumatici e le risposte fisio patologiche che devono essere riconosciuti evitati e trattati per controllare la fisiologia del dolore e ridurre la morbili FATTORI Preoperatori Malattie concomitanti Malnutrizione Abuso di alcool Intraoperatori Stress chirurgico Trasfusioni di sangue Perdita di calore Postoperatori Dolore Immunodepressione Nausea ileo Ipossiemia Disturbi del sonno Catabolismo perdita muscolare Immobilizzazione Drenaggi sondino nasogastrico
114. n punti e lo spazio che residua tra i lembi puramente virtuale cos che rapidamente viene occupato dal tessuto cicatriziale 2 per seconda intenzione il caso delle ferite da ustioni o con grosse perdite di sostanza come nelle cavit ascessuali residue o nelle ampie exeresi chirurgiche o delle ferite a margini irregolari frastagliati con presenza di aree necrotiche di grossi ematomi e soprattutto delle ferite inquinate Sono situazioni in cui opportuno che i margini rimangano aperti Il processo di guarigione comincer dal fondo della ferita con un tessuto di granulazione che proceder risalendo verso l alto fino a raggiungere la superficie una modalit molto lenta e richiede medicazioni continue 3 per terza intenzione il caso frequente di alcune ferite chirurgiche suturate normalmente ma infettatesi nel decorso post operatorio In queste circostanze la ferita viene riaperta detersa regolata nei margini e una volta risolta l infezione ri suturata 34 Processo di guarigione Esso segue alcune precise fasi 1 Nell ambito della ferita si forma un coagulo ematico caratterizzato da una rete di fibrina nella quale sono contenuti globuli rossi globuli bianchi piastrine ed altri componenti del sangue Questa fase visibile ad occhio nudo ed il coagulo pu essere facilmente rimosso anche da piccoli traumi Successivamente da parte di altri elementi del sangue vengono prodotti dei macrofagi cellule dotate di capacit lit
115. ne sulle manovre che si eseguiranno es incanulamento vena preparazione alla spinale etc Rispondere esaurientemente alle domande del paziente Cercare di stabilire un rapporto di fiducia con il paziente incoraggiarlo e creare un clima per quanto possibile sereno La preparazione fisica prevede di controllare le generalit del paziente Il paziente sia digiuno dalla mezzanotte Sia stata eseguita correttamente la tricotomia Il paziente indossi l apposito camice Il paziente non indossi protesi mobili smalto alle unghie trucco sul viso lenti a contatto monili vari Controllare sia con domanda diretta sia con controllo in cartella medica che la tipologia di intervento sia effettivamente quello segnato in nota Incannulare una vena e su disposizione medica procedere all idratazione Rilevare polso e P A Accertarsi dell esistenza di allergie farmacologiche Assistenza durante l esecuzione dell anestesia loco regionale Preparazione del carrello Garze sterili Guanti sterili Ciotola con Betadine Pinza Portatampone Siringa da 2 5 5 cc Ago da spinale Cerotto medicato sterile Teli sterili per il campo Preparazione del paziente ed assistenza infermieristica Informare il paziente sulle manovre eseguite di volta in volta e tranquillizzarlo Mettere il paziente in posizione a In decubito laterale con le ginocchia piegate il pi possibile ed il capo flesso in avanti con il mento verso lo sterno
116. nicare il numero alla strumentista che a sua volta comunica il suo numero Fuoricampo funzioni al termine dell intervento chirurgico 19 ecoadiuvare la strumentista nell effettuare la medicazione eeffettuare l igiene dei genitali ed eventuale igiene personale della degente ecomunicare in reparto che l intervento terminato ecollaborare a spostare la donna in barella econtrollare flebo catetere vescicale drenaggi ecc Annotare in cartella i dati rilevati LA SICUREZZA IN SALA OPERATORIA La sicurezza degli elettromedicali Parlare di sicurezza per le tecnologie biomediche significa garantire un utilizzo in assenza di rischi inaccettabili per tutta la vita dell apparecchiatura stessa Per mantenere la sicurezza delle apparecchiature elettromedicali c bisogno di un intervento integrato di fabbricanti ed utilizzatori e nella progettazione dell apparecchio seguendo particolari prescrizioni e nell uso di tali apparecchiature in ambienti con adeguati impianti elettrici idrici e di distribuzione gas e nell adozione di prescrizioni di installazione collaudo routine di manutenzione preventiva e prove di sicurezza e a corretta formazione ed informazione del personale infermieristico e medico utilizzatore delle tecnologie biomediche la sicurezza dunque una risultante dell intervento di tutti gli elementi che compongono il sistema ambiente impianti elettromedicali operatori sanitari La riduzione del rischio ad un livello
117. nouso devono essere eliminate subito dopo l utilizzo e seriutilizzabili devono essere ad utilizzo personale e trattati adeguatamente al termine dell uso decontaminazione detersione disinfezione o sterilizzazione attenendosi alle indicazione della nota informativa rilasciata dal fabbricante a OTECTIVE Va Copricapo Deve essere monouso in tessuto non tessuto essere indossato correttamente contenendo tutti i capelli sostituto ad ogni intervento e quando danneggiato o contaminato Per operatori con barba sono da utilizzarsi copricapi integrati Accesso alla zona a clima controllato Dopo avere rimosso completamente monili orologi indumenti civili o la normale divisa ospedaliera indossare in zona pulita la divisa specifica completa di e pantalone e casacca e calzature e copricapo e mascherina Eseguire il lavaggio delle mani E sconsigliato l uso di cosmetici non ammesso fumare e consumare alimenti all interno della zona a clima controllato Preparazione dell quipe operatoria La preparazione dell quipe chirurgica prevede l adozione di misure specifiche atte a prevenire la trasmissione di microrganismi Occorre effettuare correttamente il lavaggio chirurgico delle mani utilizzare guanti e camici sterili guanti devono essere sostituiti Immediatamente quando danneggiati o contaminati da contatti esterni consigliabile l utilizzo di doppi guanti in caso di interventi su strutture ossee L impermeabilit
118. nsiderato uno dei fondatori della scuola chirurgica di Parigi In alcuni casi possibile praticare il nodo attorcigliando un capo del filo attorno al porta aghi mentre la punta dello strumento afferra l altra estremit Questa tecnica di annodare il filo tra quelle adoperate in chirurgia mininvasiva e robotica L ago di sutura L ago un attrezzo che serve a suturare i tessuti biologici per mezzo di fili di vari materiali sintetici o naturali Fino a qualche decennio fa si usavano degli aghi di acciaio muniti di una cruna abitualmente semiaperta nella quale veniva inserito il filo fornito in grossi rocchetti o in matassine Lo strumentista presente al tavolo operatorio seguendo la richiesta del chirurgo sceglieva tra numerosi aghi quello adatto lo chiudeva in una pinza speciale detta porta aghi ed inseriva una estremit del filo da utilizzare facendolo scattare attraverso la fessura della cruna 29 Era un sistema certamente valido ma con molti inconvenienti perch alquanto laborioso per la necessit di dover ri sterilizzare ogni volta gli aghi con inevitabile danno alla punta e di dover scartare i rocchetti con il filo inutilizzato ma soprattutto perch rispetto al calibro dell ago la cruna ed il filo a doppio inserito al suo interno formavano un rigonfiamento traumatico per i tessuti pi delicati che venivano lacerati Per risolvere questi problemi furono prodotti dei nuovi aghi detti atraumatici perch privi della
119. nte di avvicinare bordi di una ferita rendendoli solidali r Costituisce uno dei momenti principali di un intervento tanto da condizionarne spesso gli esiti La sutura infatti agevola i processi cicatriziali rendendo possibile una pi rapida guarigione per prima intenzione e rende difficile la contaminazione del sito chirurgico da parte di microrganismi esterni e impedisce che il contenuto settico degli organi cavi anastomizzati tra loro o riparati come pu accadere dopo alcune perforazioni inquini l ambiente circostante evitando temibili peritoniti o mediastiniti e ha un effetto emostatico particolarmente utile su alcuni parenchimi come il fegato o la milza Il buon esito di una sutura dipende dal tipo di ferita e dalle condizioni in cui si trova La linearit e regolarit del taglio l assenza di aree necrotiche di ematomi e soprattutto di infezione associate ad una buona tecnica consentono suture ottimali e rendono improbabile quella che la complicazione propria delle suture la deiscenza che interviene quando per cedimento dei punti apertura dei nodi lacerazione dei tessuti la ferita si riapre in parte o totalmente Ci ne condiziona la gravit legata naturalmente anche all organo o alla struttura interessata Nel caso della parete addominale che in fase di sutura viene chiusa per strati affrontando peritoneo a peritoneo fascia muscolare a fascia muscolare sottocute e cute a sottocute e cute il ti
120. nteggiare il dolore Tutti questi parametri sono misurabili Depressione e ansia sono fattori emotivi spesso associati all esperienza algogena e vengono valutati con la somministrazione di test specifici come il Minnesota Multiphasic Personality Inventory e la Beck Depression Scale Argomenti sui quali possono essere richieste informazioni includono vari aspetti quali qualit della vita problemi legali ed assicurativi indipendenza del paziente dinamiche familiari e obiettivi del paziente Si discute se i tests siano sufficientemente sensibili e attendibili Scale unidimensionali come quella analogica visiva e le scale delle categorie verbali vengono regolarmente utilizzate e sono considerate accurate ed utili Tuttavia il loro impiego limitato in quanto esse non riflettono la complessit dell esperienza dolorosa Si ritiene che strumenti quali il McGill Pain Questionnaire per il loro approccio multidimensionale possano valutarne in maniera pi completa i numerosi aspetti Per quanto riguarda la condotta ci si aspetta un elevata corrispondenza fra il racconto del paziente e quanto osservabile Tuttavia esiste spesso una discrepanza tra la valutazione di un dolore acuto da parte del paziente stesso e i parametri della stessa esperienza del dolore utilizzati dal medico Inoltre il personale sanitario pu influenzare involontariamente anche in maniera notevole i parametri di intensit del dolore del paziente per una sorta di rinforzo
121. ntiva anche di bruciare i vasi sanguigni arrestando la emorragia Galeno invece aveva ritenuto erroneamente perch comunque si tratta di una infezione auspicabile che in una ferita si formasse spontaneamente il pus perch solo cos eliminando questa sostanza peccans essa sarebbe andata incontro a guarigione L utilizzo del cauterio preferito al tagliente bisturi fu dovuto in parte anche all avversione sia della chiesa cattolica Ecclesia abhorret a sanguine che della religione islamica alle pratiche cruente ma non furono poche le voci di dissenso che confutarono queste teorie Ugo de Borgognoni e suo figlio Teodorico all Universit di Bologna ed il loro allievo Henri de Mondeville a Parigi sostennero che le ferite andavano lavate con aceto o vino blandi disinfettanti quindi suturate ed infine fasciate con teli puliti II loro metodo ebbe ovviamente successi lusinghieri ma dur il breve spazio della vita accademica dei suoi sostenitori per essere dimenticato subito dopo Le loro intuizioni anticipavano di settecento anni quelle di Ignaz Philipp Semmelweis e di Joseph Lister ma sembrarono poca cosa agli occhi dei contemporanei rispetto alla tradizione galenica Modalit della guarigione Le ferite possono andare incontro a guarigione con tre modalit differenti 1 per prima intenzione il caso delle ferite chirugiche lineari a margini netti non complicate da ematomi necrosi infezioni In questi casi i lembi vengono riavvicinati co
122. nto pi essi apprezzano questa modalit di valutazione Il grande limite di questi questionari pu risiedere nel fatto che molti degli aggettivi riportati non sono conosciuti dalla media dei pazienti anziani cultura limitata ecc o non rientrano nel linguaggio comune Uno degli strumenti di valutazione di dolore usato pi frequentemente il Mc Gill Pain Questionnaire MPQ E composto da 3 parti che includono e una scala descrittiva Intensit del Dolore Attuale con numeri che corrispondono ognuno ad uno di cinque aggettivi 1 lieve 2 spiacevole 3 stressante 4 tremendo 5 insopportabile e Una seconda parte include un disegno frontale e dorsale di un corpo umano sul quale il paziente indica la sede del suo dolore e La terza parte un indice di stima del dolore che si basa su una selezione di aggettivi provenienti da venti categorie che riflettono le componenti sensoriali affettive e cognitive del dolore L MPQ fornisce una grande quantit di informazioni ma richiede molto pi tempo per essere completato rispetto ad altre scale Ci sono anche versioni ridotte che consistono in 15 aggettivi rappresentanti le dimensioni sensitive e affettive del dolore ognuno dei quali va da 0 niente a 3 severo 3 MISURAZIONI OBIETTIVE DEL DOLORE L esperienza del dolore impossibile da misurare direttamente e l osservatore quindi deve inevitabilmente basarsi sulla descrizione del dolore fatta dal paziente e dimostrarne la fondatezza
123. odo postoperatorio il paziente accetter pi facilmente la ventilazione assistita i tubi di drenaggio e gli eventuali altri strumenti necessari se sar stato preventivamente informato Alimentazione e liquidi Se l intervento programmato per il mattino il pasto della sera precedente deve prevedere una normale alimentazione leggera Spesso nella fase preoperatoria il paziente disidratato specialmente se anziano viene incoraggiato ad assumere liquidi per via orale in aggiunta possono essere somministrati liquidi anche per via endovenosa secondo prescrizione soprattutto nel caso di soggetti che non siano in grado di bere Se l intervento programmato per il pomeriggio e non interessa alcun tratto dell apparato gastrointestinale il paziente pu assumere una leggera colazione In generale tuttavia l assunzione orale di cibi o acqua sospesa 8 10 ore prima dell intervento Lo scopo del digiuno quello di impedire l aspirazione che si verifica quando cibo o liquidi vengono rigurgitati dallo stomaco e inspirati nel sistema respiratorio Questo materiale inalato agisce come sostanza estranea causa irritazione e reazione infiammatoria e allo stesso tempo ostacola un adeguato scambio gassoso L aspirazione un problema grave con un alta percentuale di mortalit 60 70 dei casi in cui si verifica Preparazione intestinale La sera prima dell intervento possono essere prescritti un clistere o dei lassativi se priva di efficacia
124. oio elettrico costituisce un alternativa alla tricotomia di peli e capelli della persona effettuata con rasoio tradizionale o crema depilatoria Caratteristiche peculiari del rasoio elettrico o chirurgico sono e rasatura dei peli a filo della cute senza causare graffi o tagli e estrema maneggevolezza dello strumento O Obiettivi della tricotomia con rasoio elettrico Assicurare l adeguata preparazione della cute della persona in situazioni specifiche interventi chirurgici procedure invasive eliminando gli inconvenienti correlati alla metodica tradizionale Nello specifico la tricotomia effettuata con rasoio elettrico si propone di e eliminare inconvenienti quali microtraumi abrasioni tagli effettuare la tricotomia il mattino dell intervento cos come indicato in letteratura utilizzare una sola lama per area depilata a fronte del consumo di pi rasoi tradizionali eliminare l utilizzo di materiale aggiuntivo sapone garza telini minimizzare il numero di infezioni legate alla procedura di depilazione Risorse Umane un infermiere ota Strutturali locale appartato o garanzia della privacy della persona se la procedura viene effettuata al letto Materiali rasoio elettrico guanti monouso telo pulito contenitori per taglienti Procedura 1 Informare la persona sulla procedura che verr effettuata e fornire le relative motivazioni 2 Invitare la persona a lavarsi o eseguire l igiene della zona sottoposta a tricotomia se la persona non
125. omatici di sutura era nata ben prima Deve essere ricordato il curioso e geniale metodo ideato da Abulcasis nel X secolo che utilizzava per le suture intestinali le mandibole di particolari formiche decapitate dopo che avevano azzannato i tessuti o la sutura originale ideata da Beranger Feraud capo della sanit nella marina francese napoleonica O ancora quella di J B Murphy che nel 1892 ideava un bottone metallico per suture intestinali che sar ripreso quasi un secolo dopo nella concezione del Valtrac un anello biodegradabile utilizzato a questo scopo Ma il metodo di sutura meccanica intesa come procedimento capace di mettere dei punti automaticamente nasce agli inizi del XX secolo Merita di essere citato il primo apparecchio messo a punto a Budapest da Humer Hultl e presentato al Il congresso della Societ Ungherese di Chirurgia nel 1908 Impiegato nella resezione gastrica in grado di apporre quattro file di punti metallici che fissando ermeticamente la parete anteriore a quella posteriore dello stomaco consentono di asportarne una porzione senza sanguinamento e spandimento del contenuto Ha dei grossi inconvenienti perch ingombrante poco maneggevole e pesante oltre i 3500 grammi ma soprattutto perch richiede alcune ore solo per essere assemblato e ci ne condiziona l impiego cos che verr utilizzato soltanto in una cinquantina di casi Nel 1921 Aladar von Petz presenta all VIII congresso della Societ Ungherese di Chirurgia un nuovo str
126. one Se vi fossero segni d irritazione cutanea applicare con consenso medico una protezione cutanea Pulire intorno alla sede del drenaggio con il disinfettante iniziando dal punto pi vicino al drenaggio verso l esterno con movimento circolare 5 Applicare una garza tagliata al centro in modo da fissarla attorno al drenaggio 6 Fissare il drenaggio con un cerotto a cravatta 7 Scegliere il cerotto in relazione alla frequenza delle medicazioni ed alla sensibilit della pelle Medicazione della ferita chirurgica infetta Obiettivo Permettere la guarigione della ferita Risorse materiali guanti monouso sterili e non sterili tamponi garze pinze sterili antisettico iodoforo o clorexidina soluzione fisiologica soluzione clorossidante elettrolitico 1 1 di cloro attivo perossido di idrogeno 3 10 volumi materiale per eventuale esame colturale medicazione sterile Esecuzione 1 2 effettuare il lavaggio antisettico delle mani e indossare guanti monouso rimuovere cerotti e garze 50 3 ispezionare e valutare lo stato della ferita 4 in presenza di materiale sospetto o francamente purulento eseguire un prelievo per l esame colturale e l antibiogramma 5 detergere la ferita con tampone di garza sterile imbevuto di soluzione clorossidante elettrolitico 1 1 di cloro attivo diluito al 5 con perossido di idrogeno 3 10 volumi evitando di diffondere il materiale infetto nelle zone circostanti 6 de
127. one ventilatoria spontanea pu essere compromessa la perviet delle vie aeree pu richiedere assistenza e la ventilazione spontanea pu essere insufficiente La funzione cardiovascolare solitamente mantenuta 11 Anestesia generale Non evocabile nemmeno la risposta riflessa agli stimoli nocicettivi riflessi protettivi delle vie aeree sono assenti la funzione respiratoria compromessa e la funzione cardiovascolare potrebbe essere compromessa lt assicurare la perviet delle vie aeree lt assistere la ventilazione lt ossigenare VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA Per valutare e controllare il livello di sedazione analgesia raggiunti pu essere utile identificare eventualmente con valori numerici alcuni indicatori del grado di coscienza Una scala utile pu essere quella proposta da Chernik et al che si basa sull osservazione di quattro elementi La risposta del paziente a stimoli verbali e tattili di crescente entit Il tipo di eloquio spontaneo del paziente L espressione del volto del paziente Gli occhi e o lo sguardo del paziente L osservazione delle variazioni di questi elementi ai quali viene attribuito un punteggio decrescente da 5 a 1 consente all operatore di valutare il livello di coscienza in cui si trova il paziente dopo l impiego di sedazione analgesia PUNTEGGIO DI VALUTAZIONE oe _ n THF I AI I W A Z en punteggio uguale a 20 paziente sveglio punteggio da
128. ono essere utilizzati carrelli dedicati Le norme comportamentali tenere chiuse le porte della sala operatoria per ridurre al minimo il traffico di persone durante l intervento limitare allo stretto necessario il numero delle persone presenti all interno della sala operatoria l ingresso dell equipe chirurgica consigliabile quando il paziente correttamente posizionato sul letto operatorio non introdurre nelle sale oggetti personali quali borse riviste etc spegnere i cellulari nelle Le attrezzature di camera operatoria e tavolo operatorio base fissa piani operatori montabili lampada scialitica e elettrobisturi e sistema di aspirazione e sistema di monitoraggio parametri vitali e apparecchiature di anestesia e apparecchiature per l assistenza respiratoria e apparecchiature di radiologia e informatica in sala operatoria Il rischio ambientale per gli operatori gas medicinali rischio biologico rischio radiologico rischio elettrico rischio pisocologico burn out Il personale chirurghi anestesista tecnici di radiologia specialisti della gestione di macchinari complessi personale infermieristico coordinatore infermieristico strumentista controllo e preparazione strumentario chirurgico assistenza all intervento controllo materiale usato es conta garze e fuoricampo partecipazione alle procedure di preparazione e posizionamento della persona sul tavolo operatorio posizionamento piastra elet
129. operatoria e che modificata dalle tecniche anestesiologiche anestesia regionale uso di alte dosi di farmaci oppioidi Durante l anestesia la frequenza cardiaca e la pressione sono mantenute in range normali grazie all intervento dell anestesista ma dal momento del risveglio questo controllo viene meno per cui la frequenza cardiaca FC e la pressione arteriosa PA possono salire La maggior parte dei pazienti tollera valori di FC variabili tra i 50 ed i 100 battiti al minuto una frequenza al di fuori di questo range pu indicare la presenza di problemi clinici Se l FC al di sotto dei 50 battiti al minuto siamo in presenza di BRADICARDIA 44 Essa rilevata in pazienti sani che non presentano diminuzione della PA non rappresenta un segno allarmante ma richiede semplicemente di continuare il monitoraggio della FC nel tempo In alcuni pazienti invece una diminuzione della frequenza determina la diminuzione dei valori pressori e conseguentemente una ridotta gittata cardiaca gittata cardiaca frequenza cardiaca X gittata sistolica In questo caso occorre segnalare tempestivamente la situazione al medico al fine di poter attuare la terapia farmacologica che consentir di ripristinare una corretta situazione perfusionale Se nonostante la terapia e l aumento della frequenza la pressione non si ristabilisce devono essere prese in considerazione altre cause quali ad esempio una importante perdita ematica Se la frequenza card
130. pecifico Essendo di metallo sono inerti e quindi ben tollerate dall organismo 30 Le Suturatrici meccaniche Staplers sono strumenti in grado di effettuare in modo automatico le suture e le anastomosi chirurgiche Cenni storici Scopo di una sutura o di una anastomosi quello di garantire la sintesi ottimale dei tessuti richiede soprattutto capacit tecnica ed esperienza ma anche l utilizzo di materiali idonei Nel corso dei secoli la scoperta di sempre nuovi materiali di sintesi ha permesso la evoluzione di molte tecniche operatorie ma non di rado accaduto che fossero queste ultime a stimolare la ricerca dei primi Molti grandi chirurghi ancor prima che le scoperte dell anestesia da parte di Wells e Morton e dell antisepsi da parte di Semmelweis e Lister segnassero la nascita della chirurgia moderna permettendo l accesso di elezione all addome ed al torace avevano gi messo a punto molti interventi sugli organi interni inventandosi strumenti particolari ed originali che li aiutassero nelle manovre pi difficoltose o impegnative Per rendere pi agevoli e fattibili alcune suture tecnicamente difficili se non impossibili per posizione anatomica come sull esofago o sul retto basso Per rendere pi sicure quelle messe a rischio dalla setticit del sito chirurgico o del contenuto di alcuni organi cavi come l intestino Con l intento che le loro tecniche sperimentate e codificate diventassero patrimonio comune e potessero essere utili
131. po ed il grado di deiscenza molto variabile a seconda degli strati coinvolti Nel caso peggiore si ha la riapertura completa della ferita con eviscerazione evento penoso ma non inevitabilmente fatale altre volte si former un laparocele In altri casi invece come nelle anastomosi intestinali o vascolari anche la deiscenza di un unico punto pu avere conseguenze drammatiche Sotto l aspetto tecnico il chirurgo deve tener presente molti dettagli In particolare deve evitare l ischemia dei tessuti sia in fase di preparazione dei lembi che in fase di apposizione dei punti che devono essere simmetrici adeguatamente distanziati a seconda del tessuto possono essere distanziati da alcuni mm a 0 1 1 cm ed annodati in modo da evitare decubito ma senza consentire allentamenti Le suture verranno fatte in modo da affrontare correttamente i tessuti senza lasciare spazi morti ma in alcuni casi i lembi dovranno essere introflessi in altri estroflessi nodi di regola non devono cadere sulla ferita ma di lato Infine tra un gran numero di aghi e fili disponibili saranno scelti quelli pi idonei in base alla tipologia dell intervento alla tecnica seguita pi di rado per scelta personale Cenni storici impossibile stabilire l epoca in cui un Homo sapiens essendosi procurato una ferita cerc in qualche modo di porvi rimedio istintivamente o forse imitando le azioni che aveva osservato negli animali la deterse lavandola con l acqua di
132. ponti mobili se lasciati all interno della bocca questi oggetti possono facilmente cadere in gola durante l induzione dell anestesia e causare ostruzione respiratoria Inoltre un accurata igiene del cavo orale consigliabile perch a causa del digiuno il paziente pu provare sete e secchezza delle fauci In sala operatoria per motivi di sicurezza ed igiene il paziente non deve indossare gioielli neppure la fede nuziale occhiali lenti a contatto apparecchi acustici ecc Tutti gli oggetti di valore la dentiera e altre protesi devono essere etichettati chiaramente con il nome del paziente e depositati in un posto sicuro oppure il paziente li deve consegnare ad una persona di fiducia familiare amici 41 Tutti i pazienti devono urinare prima di recarsi in sala operatoria in modo da mantenere la continenza durante un intervento al basso addome e rendere di pi facile accesso gli organi in esso ospitati Non si dovrebbe ricorrere alla cateterizzazione se non in interventi d emergenza o quando opportuno avere un catetere a dimora per assicurare una vescica vuota In tal caso il catetere deve essere collegato ad un sistema di drenaggio chiuso L urina escreta viene misurata la quantit e l ora di minzione vengono registrate sulla cartella preoperatoria Farmaci preanestetici Poich i farmaci preanestetici devono essere assunti 40 75 minuti prima dell inizio dell anestesia molto importante che l infermiere proceda alla loro
133. r il colon che ricordano nella forma un rettoscopio rigido due apparecchi saranno poi unificati nel modello SPTU dotato di cilindri interscambiabili di diverse dimensioni una suturatrice innovativa nella concezione e straordinariamente valida nella pratica pur presentando alcuni limiti ingombrante e pesante rettilinea e quindi mal posizionabile in alcune distretti addominali difficile da smontare e quindi da pulire e sterilizzare Inoltre spara una sola fila di agrafes per cui la sutura va rinforzata con un secondo strato di punti messi a mano sulla sierosa viscerale A questo modello seguono altre suturatici come la YKG 8 per le suture 31 gastriche la YTL 70 e 100 per suture enteriche e polmonari oltre che gastriche la NGKA 60 per anastomosi gastro enteriche ed entero enteriche Nel frattempo molti chirurghi europei ed americani attratti dalle notizie che giungono da oltrecortina chiedono di visitare l Istituto moscovita e hanno la possibilit di rendersi conto di persona della importanza di questa tecnologia che aiutano ad esportare nei loro paesi Cos giunge il momento in cui scendono in campo le tecnologie e soprattutto le strategie di mercato delle grandi multinazionali americane Nel 1966 sorge negli USA la U S Surgical Corporation Autosuture Company e poi la ETHICON Johnson amp Johnson Entrambe finalizzate allo studio ed alla produzione su larga scala di staplers queste aziende inizialmente sfruttano la grande espe
134. rato per la crescita batterica Inoltre pi lungo l intervallo tra la tricotomia e l intervento maggiore la probabilit di infezione postoperatoria della ferita Su una cute non rasata ma ben pulita l infezione si sviluppa meno frequentemente che su una cute rasata La preparazione della cute prescritta dal chirurgo e la procedura varia Alcuni chirurghi preferiscono che tutti i peli siano eliminati dal sito operatorio Uno dei possibili approcci comporta l uso di un depilatore elettrico con lame monouso che estirpa i peli fino ad una profondit di 1 2mm in questo modo la cute non subisce abrasioni Dopo l uso l apparecchio deve essere accuratamente pulito Un altro approccio prevede l utilizzo di creme depilatorie Questi composti chimici sono prodotti sicuri e dunque utilizzabili per la preparazione della cute del paziente chirurgico Se esiste la possibilit di una reazione allergica necessario effettuare una prova su un area circoscritta 40 La crema depilatoria generalmente confezionata in tubetti viene spalmata sulla superficie cutanea sopra tutto il sito operatorio in uno strato di circa 1 25 cm mediante una spatola di legno o plastica o con la mano protetta da un guanto viene lasciata agire per circa 10 minuti a seconda delle istruzioni in base alla zona del corpo da depilare quindi viene eliminata delicatamente per mezzo della spatola o di una garza bagnata Quando tutta la crema e tutti i peli sono stat
135. rattamento del dolore anche durante il movimento con terapia multimodale Riduzione dello stress immunomodulazione farmacologica evitare trasfusioni Trattamento del dolore usando blocchi centrali FANS riduzione dell uso degli oppioidi uso di farmaci antiemetici antagonisti serotonina ecc Somministrazione di ossigeno mobilizzazione riduzione dello stress evitare disturbi del sonno Riduzione dello stress trattamento del dolore riduzione dell uso di oppiacei riduzione del rumore e degli interventi notturni Riduzione dello stress trattamento del dolore riabilitazione attiva precoce ripresa della nutrizione orale Trattamento del dolore mobilizzazione attiva precoce Evitarne l uso non necessario rivedere i programmi di assistenza perioperatoria Nella tabella sottostante sono riportati i potenziali rischi legati ad un inadeguato trattamento del dolore postoperatorio Possibili effetti negativi di un non adeguato trattamento del dolore severo Respiratori Cardiovascolari Gastrointestinali Genitourinari Neuroendocrini Psicologici Muscoloscheletrici Riduzione dei volumi polmonari atelectasie ridotta capacita di tossire ritenzione delle secrezioni rischio di infezioni ipossiemia Tachicardia ipertensione aumento delle resistenze vascolari periferiche aumentato consumo miocardico di ossigeno ischemia miocardica alterazioni di flusso ematico a livello distrettuale trombosi venose profonde Ri
136. razione 66
137. re Il bambino chiamato a valutare il suo dolore scegliendo il disegno che rappresenta il livello della propria esperienza dolorosa L autodescrizione uso dei termini descrittivi La convinzione che il linguaggio potesse offrire un mezzo di descrizione dell esperienza del dolore stata presentata da Dallenbach nel 1939 Egli cre cinque gruppi di descrizioni verbali che rappresentavano le caratteristiche del dolore come la sua qualit il decorso e le connessioni emozionali Nel 1971 Melzack e Torgerson continuarono questo lavoro sui termini descrittivi aggettivali utilizzando i propri gruppi verbali per rappresentare le diverse caratteristiche del dolore Nella stesura iniziale essi inclusero 102 termini tratti dalla letteratura sul dolore e raggrupparono i termini in classi e sottoclassi secondo le analogie di significato Successivamente fu sfrondato il numero dei termini in fine la selezione dei termini descrittivi fu ritenuta in grado di rappresentare tre componenti interconnesse ma distinte dell esperienza del dolore dimensione affettiva sensitiva e valutativa l gruppi di termini specifici furono inglobati in uno strumento di misurazione del dolore il Pain Ratig Index a sua volta incorporato nel McGill Pain Questionnaire Molti medici si sono trovati d accordo con l uso dei termini descrittivi per discriminare le diverse sindromi dolorose Quanto maggiore la loro partecipazione all assistenza dei pazienti affetti da dolore ta
138. re le fonti batteriche senza provocare lesioni della cute Quando il tempo a disposizione sufficiente per esempio negli interventi non di emergenza il paziente pu detergere l area interessata con un sapone germicida per diversi giorni prima dell intervento allo scopo di ridurre la quantit di microrganismi presenti sulla cute Doccia o bagno Prima dell intervento il paziente dovrebbe fare un bagno o una doccia calda e rilassante utilizzando un sapone con povidone iodine betadine o clorexidina E dimostrato che la doccia o il bagno con soluzione antisettica a base di clorexidina gluconata riduce di nove volte la conta delle colonie batteriche della cute Sebbene non sia stato dimostrato con dati statistici che tali procedure riducano il rischio di infezioni del sito chirurgico i CDC ne raccomandano l utilizzo Preferibilmente tale procedura dovrebbe aver luogo il giorno stesso dell intervento per ridurre al minimo il rischio di contaminazione cutanea dell incisione chirurgica tuttavia l orario programmato per l operazione pu lasciare tempo per la doccia solo la sera precedente In tale occasione consigliabile anche un lavaggio dei capelli a meno che la condizione del paziente lo renda impraticabile Tricotomia E preferibile che la cute sul sito di intervento e nell area a esso circostante non venga rasata per evitare che il rasoio provochi lesioni e dunque causi l ingresso di batteri il tessuto danneggiato pu agire da subst
139. rienza sovietica ma in breve tempo per le richieste di un mercato globalizzato e per le aspettative venutesi a creare nella comunit scientifica vanno ben oltre costruendo suturatrici che con le loro progenitrici hanno in comune soltanto il principio Molto leggere per le particolari leghe impiegate sono soprattutto pi sicure e semplici da usare Nascono le nuove sigle con le quali diventeranno sempre pi note EEA GIA TA equivalenti delle PKS delle NGKA delle YTL sovietiche Sono apparecchi adatti a tutte le chirurgie facilmente sterilizzabili e quindi riutilizzabili infinite volte anche perch sfruttano set intercambiabili di cartucce con agrafes gi montate Il continuo progresso delle ricerche in questo campo consentir infine con l utilizzo della plastica al posto dei pi costosi metalli di produrre apparecchi disposable usa e getta ancora pi pratici di dimensioni e calibri diversi adatti alle varie situazioni anatomiche di costo relativamente pi contenuto La progressiva miniaturizzazione degli apparecchi ha contribuito in modo rilevante alla forte crescita delle chirurgie mini invasive e robotiche che rappresentano molto probabilmente la chirurgia del futuro Suturatrici meccaniche vantaggi primi appareccchi sovietici al di la del merito grandissimo di aver precorso i tempi avevano numerosi limiti perch esclusivamente occludenti perch avevano una sola fila di agrafes che andavano caricate a mano perch ingombrant
140. rvando il comportamento associato ad esso e interpretandolo in base alle proprie conoscenze pi comuni test di autodescrizione come la scala analogica visiva o le semplici scale descrittive sono molto utilizzate per la facilit di applicazione e la semplicit di comprensione sia da parte del paziente che del personale sanitario Questo tipo di test limitato in quanto esso valuta solo una componente del dolore per volta Metodiche pi complesse come il McGill Pain Questionnaire che analizza la scelta delle descrizioni verbali possono valutare il dolore a diversi livelli L autodescrizione una forma verbale di valutazione viene ritenuta limitata in quanto si fonda soprattutto sulla capacit del paziente di ricordare il dolore anche se spesso i pazienti conservano un accurato ricordo di esperienze specifiche di dolore Sussistono limitazioni intrinseche nelle misurazioni basate sull autodescrizione Per approvare un autodescrizione del comportamento associato al dolore come strumento valido ci che viene riferito dal paziente deve essere compatibile con ci che egli fa Spesso a tale riguardo esistono contraddizioni 1 MISURE SOGGETTIVE A DIMENSIONE SINGOLA Scala analogica visiva VAS Questa scala lineare la rappresentazione visiva dell ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire Questa scala pu assumere diverse forme sia come scala del dolore che come scala di sollievo del dolore L ampiezza rappresentat
141. somministrazione esattamente al momento prescritto altrimenti all inizio dell anestesia gli effetti del farmaco saranno gi scomparsi oppure dovranno ancora manifestarsi Dopo l assunzione del preanestetico il paziente deve rimanere a letto poich inizier a provare stordimento e sonno Durante tale periodo l infermiere tiene il paziente sotto osservazione per rilevare eventuali reazioni avverse L ambiente deve essere silenzioso per favorire il rilassamento Molto spesso accade che l intervento chirurgico sia ritardato o subisca variazioni di orario diventa perci impossibile ordinare che un certo farmaco venga somministrato in un determinato momento In questi casi dunque la formula di prescrizione del preanestetico dice che la somministrazione deve avvenire alla chiamata della sala operatoria L infermiere deve tenere il farmaco pronto e somministrarlo non appena giunge tale chiamata dal personale chirurgico Solitamente sono necessari 15 20 minuti per preparare il paziente per il trasferimento alla sala operatoria se l infermiere somministra il farmaco prima di occuparsi degli altri dettagli il paziente potr ricavarne un beneficio almeno parziale e avr un decorso operatorio pi tranquillo Documentazione preoperatoria La cartella preoperatoria compilata viene portata con il paziente in sala operatoria insieme al modulo firmato del consenso informato a tutti i dati di laboratorio e al resto della cartella medica del paziente
142. sperimentata con successo nella chirurgia delle ferite perforanti e della Intervento di trapianto di cornea con sutura laser to de coca vent con sutura laser cataratta Si basa sull applicazione di un fotosensibilizzante nel taglio corneale ad es una soluzione di Indocyanine Green seguita da irraggiamento con laser a diodo di potenza medio bassa Il fotosensibilizzante ha lo scopo di assorbire selettivamente la radiazione del laser a diodo che emette alla lunghezza d onda di 800 nanometri L effetto che si produce quello di una sigillatura immediata dei margini della ferita con una buona tenuta meccanica e senza effetti indesiderati nei tessuti circostanti Inoltre il processo di guarigione che si produce risulta molto pi rapido ed efficiente rispetto a quello della sutura ad a ft kile SANS AS ko klod ion pi ki Bi sri tradizionale Applicazioni in Chiruraia Vascolare e Neurochiruraia La saldatura con laser a diodo viene sperimentata anche per eseguire anastomosi termino terminali e termino laterali di vasi sanguigni di impiego nella Chirurgia Ricostruttiva e in Neurochirurgia In quest ultimo campo di applicazione il laser realizza le suture necessarie per il by pass della carotide in tempi notevolmente piu brevi rispetto quelli della tecnica tradizionale Anastomosi laser assistita su una arteria di piccolo By pass venoso su arteria realizzato con sutura calibro 0 5 mm laser PROGRAMMA REGIONALE DI AZIONI INNOVATIVE Innova
143. ssivo sulla spalla a contatto con il letto utilizzando cuscini o rulli 61 LA MISURAZIONE DEL DOLORE Il dolore frequentemente rende il paziente inabile fisicamente ed emotivamente tanto da disordinare e sovvertire il comportamento del soggetto dolorante Il dolore impedisce di pensare coerentemente ed induce il paziente a cercare un trattamento O un sollievo Dal punto di vista clinico spesso impraticabile esaminare il rapporto fra nocicezione e risposta al dolore poich in certe sindromi dolorose arto fantasma o nevralgia del trigemino lo stimolo originale assente Conseguentemente per valutare l esperienza del dolore gli strumenti di misurazione si sono basati tradizionalmente su dati soggettivi ponendo l attenzione sulla sensazione sulla sofferenza e sul comportamento del paziente piuttosto che sulla nocicezione Per conseguire una misurazione del dolore si consigliato un approccio soggettivo oggettivo Le variabili del dolore come intensit frequenza e qualit sono valutabili con metodi soggettivi come l autodescrizione L invalidit espressa come mancanza di movimento incapacit lavorativa o difficolt nelle relazioni interpersonali e certi atteggiamenti associati al dolore che si esprimono con smorfie facciali vocalizzazione e atteggiamenti posturali possono essere facilmente analizzati e misurati Possono essere quantificati oggettivamente gli effetti della terapia o di altri interventi Un criterio abituale di
144. sso modo il sollievo del dolore pu essere definito come assente lieve moderato o buono Le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si suppongono uguali Questa scala si dimostrata sensibile alla posologia dei farmaci al sesso e alle differenze etniche e risulta pi accurata rispetto alla scala analogica visiva nella valutazione degli effetti degli analgesici sul dolore acuto La scala verbale limitata dal fatto che offre un numero ristretto di termini per rappresentare il dolore e pertanto non consente una fine valutazione dello stesso 2 RELAZIONI DESCRITTIVE MULTIDIMENSIONALI Il diario del dolore Un modo per valutare i comportamenti da dolore di chiedere ai pazienti di tenere un diario delle loro attivit Solitamente i pazienti registrano il numero di volte che compiono delle attivit specifiche ad esempio sedere camminare stare distesi o in piedi e quanto tempo dedicano ad esse Il diario del dolore una esposizione personale orale o scritta delle esperienze e del comportamento giornaliero Viene usualmente adoperato nei reparti di terapia del dolore o a casa e pu aiutare i medici nella diagnosi Queste relazioni sono solitamente attendibili e rappresentano un metodo soddisfacente per valutare giornalmente i mutamenti delle condizioni patologiche e la risposta alla terapia Questo tipo di misurazione dipende da un accurata registrazione da parte del paziente delle comuni attivit quotidiane Al paziente viene c
145. stione in quella zona Bisogna infine evitare di far scoccare scintille a causa ad esempio di erogazione dell energia prima del contatto con la cute dal momento che queste possono essere causa di incendi se sono presenti sostanze infiammabili od ossigeno in grandi quantit Si pu notare come in molti dei casi sopra citati il rischio derivi da uno scorretto utilizzo dell apparecchiatura in alcuni casi per anche una manutenzione scorretta pu essere fonte di pericolo pasta conduttrice insufficiente di scarsa conduttivit o incrostata sugli elettrodi come risultato di una cattiva pulizia Rischi dell elettrobisturi rischi connessi con l utilizzo di elettrobisturi sicuramente legato ad eventuali ustioni sulla cute del paziente Queste possono verificarsi per diversi motivi Come gi visto se il circuito di uscita riferito a terra la corrente dispersa nel paziente pu aumentare a causa della diminuzione di impedenza fra il paziente e terra questo pu essere causato ad esempio dall accidentale contatto del paziente con la parte metallica del tavolo operatorio che direttamente connessa a terra In questo caso dipendentemente dall area del contatto e dalla corrente che vi viene a scorrere si possono produrre ustioni sulla cute del paziente anche molto gravi Poi le ustioni possono essere causate da un applicazione non corretta dell elettrodo neutro Se infatti la superficie di contatto non sufficientemente ampia aumenta la
146. ta la capacit del test di essere ripetuto a intervalli e di fornire sempre lo stesso risultato nel tempo Se due esperti dello stesso strumento di valutazione producono lo stesso risultato allora la misura possiede un attendibilit incrociata La validit il grado secondo cui un test misura ci che dovrebbe misurare Ci sono vari tipi di validit tra cui la validit di contenuto la validit di costruzione e la validit convergente Un test dotato di validit di contenuto se valuta qualit che rappresentano ragionevolmente e appropriatamente la particolare entit da misurare Per esempio se un test misura le caratteristiche note del dolore come la sede l intensit e l interferenza con le attivit quotidiane esso possiede una validit di contenuto La validit di costruzione la concordanza tra le aspettative teoriche e i reali risultati di un test Una scala di valutazione deve essere sensibile Se l intensit il parametro qualitativo che deve essere misurato allora la scala deve ricoprire l intero campo di possibili intensit Chiaramente quanto maggiore il numero di punti sulla scala tanto pi accurata dovrebbe risultare la misurazione Per esempio una scala a 10 punti rappresenta un miglioramento rispetto a una scala a 5 punti LE METODICHE DI MISURA Quando si parla di natura personale del dolore si intende che un medico pu soltanto prendere atto della descrizione che il paziente fa del proprio dolore osse
147. te per esempio nel caso di arteriogramma e Viene eseguita una procedura che comporta radioterapia o cobaltoterapia Il paziente pu firmare il consenso se maggiorenne e mentalmente capace In caso di emergenza pu essere necessario che il chirurgo intervenga senza il consenso informato firmato dal paziente per salvargli la vita ci nonostante deve essere intrapreso ogni tentativo di contattare i familiari 38 Nessun paziente deve essere forzato a firmare il consenso ad un operazione rifiutare un intervento un diritto e un privilegio che ogni persona ha per legge Il consenso informato viene messo in evidenza nella cartella clinica del paziente e portato in sala operatoria Educazione preoperatoria del paziente Il valore dell educazione preoperatoria del paziente da tempo riconosciuto Ogni paziente viene istruito come singolo individuo del quale vanno discussi i timori i bisogni e le speranze La base di informazioni che egli possiede solitamente diversa da quella degli altri pazienti Una volta riconosciute queste differenze e accertati questi bisogni particolari viene pianificato un programma di istruzione che poi messo in atto al Momento opportuno Se il paziente riceve le informazioni vari giorni prima dell intervento egli pu non ricordare ci che gli stato detto Analogamente se ci viene troppo a ridosso dell intervento egli pu non essere nelle migliori condizioni di apprendimento a causa dell ansia o dell
148. tergere la ferita con tampone di garza sterile imbevuto di soluzione fisiologica partendo dalla linea di incisione e dirigendosi verso l esterno cambiare tampone ad ogni passaggio disinfettare la ferita con tampone di garza sterile imbevuto di soluzione a base di indopovidone coprire la ferita con medicazione sterile al termine delle medicazioni eliminare il materiale monouso negli appositi contenitori e recuperare il materiale riutilizzabile che dovr essere sottoposto ad adeguato trattamento di decontaminazione pulizia e disinfezione o sterilizzazione SEN Raccomandazioni la medicazione deve essere sostituita ogni 24 48 ore e quando si presenta bagnata perch in tali condizioni non rappresenta pi una barriera per i microrganismi evitare l applicazione di pomate unguenti e paste poich agiscono da medicazione occlusiva impedendo lo scambio gassoso e la guarigione evitare l applicazione topica di antibiotici che possono favorire fenomeni di sensibilizzazione allergie e comparsa di microrganismi resistenti utilizzare preferibilmente strumentario sterile imbustato singolarmente e rispettarne il corretto utilizzo Complicanze della ferita Emorragia Un po di materiale di drenaggio normale ma se il sanguinamento profuso chiamare subito il medico Se il sanguinamento proviene direttamente dalla ferita chiamare il medico e nell attesa comprimere sulla ferita non comprimere sulla ferita se il paziente ha subito u
149. torio A inizio intervento ogni accesso alla sala operatoria deve rimanere correttamente chiuso per la durata dell intervento stesso occorre pertanto limitare eventuali transiti al fine di controllare il numero di microrganismi aerodispersi e quindi garantire la massima funzionalit del sistema di trattamento dell aria LAVAGGIO CHIRURGICO DELLE MANI non inferiore a 5 Assicura la riduzione quasi totale della popolazione batterica tutti i batteri transitori ed una elevata percentuale di batteri della flora residente AZIONE CON CHE COSA PERCH Aprire lo spazzolino e mantenerlo Con le mani Per non contaminarlo sterile Aprire il rubinetto e miscelare l acqua Per la detersione disinfezione delle calda e fredda mani ed avambraccia Il flusso dell acqua non deve essere n Per evitare che il flusso troppo lento troppo lento n troppo veloce non rimuova bene lo sporco mentre il flusso troppo veloce pu produrre schizzi che sporcano nuovamente ali Bagnare bene le mani e gli avambracci fino ai gomiti Con acqua tiepida Prendere il sapone dal dispenser Con le mani Insaponare uniformemente mani e Con antisettico avambracci Frizionare per tre minuti Usando lo sfregamento delle mani Sciacquare partendo dalle dita Con acqua tiepida verso i gomiti e non contrario Prendere di nuovo il sapone dal dispenser Con la zona posteriore del gomito Insaponare nuovamente mani e Con antisettico avambracci Prendere lo spazzol
150. trobisturi supporto durante l intervento rifornimento materiali controllo apparecchiature infusioni reperti bioptici collaborazione in interventi di emergenza complicanze intra operatorie trasmissione delle informazioni all quipe di degenza e nurse anestesista perioperatorio collabora con l anestesista e nella sala del risveglio controlla le condizioni della persona perviet delle vie aeree presenza respiro spontaneo PA polso colorito stato di coscienza individuazione trattamento eventuali complicanze supporto emotivo alla persona e ai familiari trasmissione delle informazioni all equipe del reparto di degenza e personale ausiliario pulizia e riassetto della sala operatoria trasferimento del paziente al reparto di degenza La prevenzione ipotermia accidentale Il 50 dei pazienti operati presenta a fine intervento valori di temperatura corporea lt 36 C il 33 gradi maggiori di ipotermia con temperatura corporea lt 35 C L ipotermia anche lieve determina importanti alterazioni a carico del metabolismo del sistema cardio vascolare ed endocrino della crasi ematica con aumento delle complicanze intra e post operatorie quali presenza di brividi e aumento della richiesta metabolica nel post operatorio allungamento tempi di risveglio dall anestesia generale aumento del dolore post operatorio maggiore incidenza trombosi venose profonde maggiore incidenza infezioni delle ferite chirurgiche aumento morbosit
151. uentemente ma non necessariamente legato a manovre chirurgiche sul pancreas sulle vie biliari o su tessuto peripancreatico i sintomi sono prevalentemente costituiti dal dolore addominale nel dubbio va eseguito un dosaggio delle amilasi nel sangue i segni sono prevalentemente a carico dell addome che pu presentarsi contratto e dolente come nelle sindromi peritonitiche una patologia che guarisce con terapia medica o che pu aggravarsi al punto da richiedere un intervento esplorativo ULCERA DA STRESS una vera e propria ulcerazione gastrica o prevalentemente duodenale che oltre al dolore comporta rischi di sanguinamento e di perforazione la prevenzione con farmaci antiulcera specie con inibitori degli H2 recettori cimetidina ranitidina o derivati o con gli inibitori della pompa protonica quali l omeprazolo o derivati la misura pi efficace CONTRAZIONE DELLA DIURESI pu essere legata a varie cause le pi importanti delle quali tuttavia conseguono a un non adeguato apporto di liquidi perdite durante l intervento sangue fluidi esposizione prolungata all aria dei visceri sudorazione o ad una preesistente condizione di insufficienza renale PROBLEMI POLMONARI una delle alterazioni pi frequenti specie nei pazienti anziani o obesi la formazione di aree di atelettasia zone di parenchima polmonare collassato in cui non avvengono scambi gassosi la prevenzione rappresentata dalla ginnastica respiratoria dalla
152. ultime settimane Stato di abuso di alcool ed utilizzo per lungo tempo di corticosteroidi Incisione nella parete addominale superiore Bronchite cronica Patologia oncologica Ictus Aumento dell uricemia Trasfusione Chirurgia d urgenza o emergenza Pressione ventilatoria positiva intermittente per pi di un giorno Funzionalit cognitiva alterata Degenza preoperatoria superiore a 4 giorni QQUNCCO UQ A L Un aspetto fortemente incidente sullo stato respiratorio del paziente operato rappresentato dal BILANCIO IDRICO in quanto dopo un intervento chirurgico la capacit di eliminare i liquidi risulta ridotta Il loro accumulo specialmente a livello polmonare pu portare all edema L incidenza di complicanze cardiache e polmonari e la mortalit dopo pneumectomia sono maggiormente frequenti in presenza di un bilancio idrico fortemente positivo e tale associazione rimane rilevante anche dopo chirurgia non toracica Per questo motivo il bilancio idrico nel periodo postoperatorio deve essere controllato con precisione al fine di evitare eccessivi accumuli di liquidi AI ritorno dalla sala operatoria spesso viene somministrata OSSIGENOTERAPIA anche se le evidenze a supporto di questa pratica sono scarse Tuttavia uno studio ha dimostrato che un aumento della FiO dopo l intervento riduce l incidenza delle infezioni delle ferite chirurgiche D altro canto l ipossia comune dopo gli interventi chirurgici a causa dell alterazione degli sc
153. umento molto rinnovato tecnicamente pi leggero e pratico e in grado di essere montato rapidamente Lo stesso Hultl presente alla seduta ha modo di visionare il nuovo apparecchio che prover sulla sua borsa di cuoio ammettendone la superiorit rispetto al suo tanto che decider di sospenderne immediatamente la produzione Ma von Petz dovr attendere ancora due anni prima che una ditta tedesca si assuma il rischio di produrre in modo industriale la sua invenzione che sar presentata con il marchio Aesculap Il successo di questa suturatrice sar enorme e presto il suo impiego si diffondera nelle sale operatorie di tutto il mondo stimolando ulteriori ricerche e miglioramenti Nel 1934 il tedesco H Friedrick inventera le cartucce intercambiabili che agevoleranno la ricarica dei punti metallici e alleggerira lo strumento dotandolo di una impugnatura rimovibile Ulteriori modifiche saranno apportate tra gli altri da M Tomad nel 1937 e da K Nakayama nel 1954 L impiego delle suturatrici nella prima met del XX secolo molto diffuso anche se limitatamente alla chirurgia gastrica ed intestinale Nel 1946 il sovietico V F Gudov brevetta un nuovo apparecchio Questa data segna un momento importante nella storia delle suturatrici non solo perch per la prima volta ne viene presentata una ad utilizzo diverso vascolare ma perch fissa l inizio di quella attivit di ricerca della scuola sovietica che si concretizzer con la nascita nel 1951 dello Sc
154. ventato degli aghi prima sfruttando ci che gli offriva la natura poi fabbricandoseli in metallo sempre pi affusolati e con una cruna capace di accogliere fibre sempre pi sottili e diverse come quelle di cotone o di lino All antichita appartiene anche la tecnica di fabbricare corde di vario spessore ricavandole dalla sottomucosa dell intestino di alcuni animali da utilizzare negli strumenti musicali o per tendere gli archi Queste corde col nome di catgut rese di calibro adeguato saranno utilizzate per la sutura di alcuni organi interni a partire dal XIX secolo La scoperta dell antisepsi da parte di Joseph Lister consentir infatti un accesso pi sicuro alla cavit addominale dove prima lo stesso Lister e poi il padre della chirurgia gastrica Theodor Billroth proporranno l uso del catgut per suturare l intestino pratica che continuer fin quasi ai giorni nostri Ma molto tempo prima Marco Polo aveva introdotto in Europa la seta che si proporr come filo di eccellenza per la sua capacit tensile e per la sua scorrevolezza per quasi mille anni E saranno questi fili di origine vegetale o animale che insieme alle minugie ben incerati per renderle scorrevoli il chirurgo porter in un asola della sua giacca da lavoro pronto ad usarli all occorrenza e a seconda della moda del momento La scuola classica greco romana infatti praticher la legatura dei vasi sanguigni e la sutura dei tessuti consuetudine che verr abbandonata per molti se
155. zione tecnologica in Toscana ITT PARTENARIATO ACTIS Active Sensors srl i ii Molteni Farmaceutici SpA Centro di Eccellenza Optronica Unit Centro Laser Applicazioni Mediche Ital TBS SpA CEO CLAM CSO Strumenti Oftalmici srl Obiettivo di OPTOMED lo sviluppo di strumentazione e metodiche innovative di impiego nella chirurgia oculistica e il loro trasferimento in ambito industriale ed ospedaliero In particolare sono stati realizzati prototipi di sistemi laser chirurgici a diodo strumenti Istituto di Fisica Applicata Nello CarraraGestione SILO srl oftalmologici per la diagnostica intra e post operatoria nuove forme farmaceutiche di Consiglio nazionale delle Ricerche EUREL srl fotosensibilizzanti da impiegarsi congiuntamente nella saldatura laser della cornea ne Clinica Oculistica II LOTO Dip Scienze Chirurgiche Oto Neuro I nuovi strumenti e le nuove tecnologie si applicano in procedure chirurgiche come la Oftalmologiche Universit di Firenze cheratoplastica perforante cio il trapianto di cornea nel trattamento delle ferite perforanti A l l della cornea e nella cataratta allo scopo di realizzare la saldatura laser indotta della cornea in Dip Scienze Oftalmologiche e ___ sostituzione della sutura tradizionale con filo chirurgico Neurochirurgiche Universit di Siena Responsabile Scientifico S O Oculistico ASL 4 Prato Dr Roberto Pini Soggetti coinvolti nella ideazione e realizzazione del progetto sono stati
156. zzate dalla maggior parte dei chirurghi ai quali comunque era richiesta quella perizia manuale che come testimonia la etimologia stessa del termine gr Cheir mano ed ergon lavoro cheirergon colui che lavora con le mani veniva considerato l aspetto peculiare della professione Certamente l esito di un intervento in buona parte legato all abilit dell operatore ma il fattore umano tra gli altri pone un problema pratico ed etico Crea infatti categorie di merito basate su giudizi spesso opinabili che ingenerano nel paziente confusione e dubbio rispetto alla bravura del chirurgo al quale sta per affidare la propria vita e che nella maggior parte dei casi non ha avuto possibilit di scegliersi Non sorprende quindi che da sempre si sia cercato di ridimensionare questo aspetto cercando di limitare l influenza delle capacit individuali sull esito dell intervento con l adozione di protocolli e procedure standardizzate meglio se meccaniche e quindi automatiche Sorprende ancor meno che tale motivazione sia stata alla base della nascita nella Mosca degli anni 50 di uno Scientific Research Institute of Experimental Surgical Apparatus and Instruments nel quale si cominciarono a studiare e fabbricare strumenti per sutura automatica che potessero essere impiegati da ogni chirurgo anche del pi lontano ospedale di quello sterminato territorio cos da garantire a tutti un analogo adeguato livello di assistenza In realt la esigenza di creare meccanismi aut

L`ASSISTENZA PERIOPERATORIA - Area-c54

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