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la manutenzione di macchine e impianti: sicurezza e affidabilità

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1. 27 1 1 13 Incendio e sviluppo di fumi e gas di combustione in uno spazio bilia S oett 28 1 1 14 Mancata manutenzione di un autoclave 28 1 1 15 Lavori su parti attive in tensione eee 29 1 1 16 Dispositivo di sicurezza manipolato 29 1 1 17 Sensore radioattivo non isolato 30 1 1 18 Accesso a stiva carica di soia i 30 1 1 19 Ingresso in reattore inertizzato iii 31 QUADERNI perla progettazione 1 1 20 Manutenzione di gruppi 32 1 1 21 Magazzino verticale automatico 33 1 1 22 Valvola dalla tenuta difettosa 34 1 1 23 Motonave Elisabetta Montanari Ravenna 34 1 1 24 Evaporazione di solventi in spazi confinati 38 1 1 25 Corrosione all interno di uno spazio confinato 39 1 1 26 Umbria Olll x tcd aelred 39 1 1 27 Manutenzione in acciaieria ee 40 1 1 28 Cedimento strutturale in gru non manutenzionata 41 CAPITOLO 2 PROFILI DI USURA E GUASTO NELLE MACCHINE E IMPIANTI ii isi ae apap oett oe ptu tma 43 2 1 Le cause organizzative e umane dei guasti 44 2 1 1 l
2. 120 4 3 1 Esempio applicativo Generatori elettrici 121 4 3 2 Approfondimento L MTTF in sistemi con tasso di guasto costante i 121 4 3 3 Esempio applicativo L MTTF in un sistema 2003 122 4 4 Affidabilit di sistemi con ridondanza Stand By 122 4 4 1 Esempio applicativo Generatori elettrici in Stand By 123 4 5 Sistemi aventi funzioni di sicurezza eenen 124 4 5 1 Le norme della serie IEC 61508 124 4 5 1 1 con voting lool 127 4 5 1 2 con voting 1002 sss 128 4 5 1 3 con voting 2002 i 129 4 5 1 4 con voting 2003 129 4 5 2 La norma EN ISO 13849 1 129 4 5 3 Relazione tra IEC 62061 ed EN 13849 1 nell ambito della direttiva macchine 2006 42 CE 133 4 6 Latavola di verit assalire dini 136 47 Cause di guasto comune 137 48 Modelli fisici di affidabilit sss 142 49 Benehsdalos ect ui 143 CAPITOLO 5 LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO AFFIDABILISTICO IN SISTEMI COMPLESSI 149 5 1 Definizione del sistema da analizzare 149 5 2 Analisi con albero delle avarie FTA
3. 275 7 5 4 Emergenza e salvataggio negli spazi confinati 277 e QUADERNI perla progettazione 7 5 5 Le criticit degli spazi confinati un promemoria 278 7 6 La qualifica del personale di manutenzione 283 s ere IN E 285 APPENDICE A INAFFIDABILIT CUMULATA NELLA DISTRIBUZIONE NORMALE 289 APPENDICE B FUNZIONE DI WEIBULL PARAMETRI DI CONFIDENZA E CONVERSIONI TRA VITA UTILE E 291 APPENDICE C Schede di integrit meccanica dei sistemi CCPS 2006 295 Apparecchialure rolanti iii 1 2 00 ct 295 Contenimefnii ceiien Ee ETE EUER ar e Lee te e en 331 Strumentazione e controlli cessere 343 Scarichi di emergenza etc LaL Dudes 369 Contenuto del Cd Rom 383 LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT CAPITOLO 1 INTRODUZIONE E STUDIO DI CASI I rischi connessi alle attivit di manutenzione sono da sempre uno tra gli aspetti a maggior criticit nell ambito della sicurezza sul luogo di lavoro soprattutto in un Paese come il nostro nel quale anche per le specificit del tes suto produttivo costituito prevalentemente da piccole e medie imprese si rea lizza
4. 155 5 2 1 Costruire un albero delle avarie 159 5 2 2 Alcuni esempi applicativi 164 LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT 5 2 2 1 Esempio applicativo Valutazione affidabilistica di un sistema di controllo di pressione installato in reattori ciel lt toa oa 5 2 2 2 Esempio applicativo Valutazione affidabilistica di un sistema di controllo di livello installato in serbatoi di stoccaggio di liquidi fuori terra 5 2 2 3 Esempio applicativo Valutazione affidabilistica di un generatore di vapore 5 2 3 Vantaggi e svantaggi dell albero delle avarie 5 3 Failure Mode and Effects Analysis FMEA 5 3 1 La FMEA in pratica sss 5 3 1 1 Pianificazione dell analisi sss 5 3 1 2 Struttura del siena Lloret 5 3 1 3 Identificazione dei modi di guasto 5 3 1 4 Identificazione delle cause di guasto 5 3 1 5 Identificazione delle conseguenze del guasto 5 3 1 6 Progetto individuazione delle misure di rilevazione di controllo e compensazione 5 3 2 Analisi di criticit e FMECA iii 5 3 3 Vantaggi e svantaggi della FMEA 5 4 La previsi
5. duzione di laterizi Poco dopo l inizio dell intervento l autoclave esplose investendo l operaio che mor rimanendo schiacciato sotto le macerie dello stesso stabilimento Dalle indagini svolte emerse che lo scoppio dell autoclave avvenne per la mancata manutenzione del sistema di chiusura dell apparec chiatura visto che durante i minuti precedenti lo scoppio non si raggiunsero i valori limite di temperatura e di pressione dettati dal costruttore Tipologia 8 LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT 1 1 15 Lavori su parti attive in tensione Presso una fiera campionaria si sarebbe dovuto allestire uno stand per la dimostrazione di produzione di pane Dovevano pertanto essere collegate all impianto elettrico alcune delle macchine necessarie allo scopo All interno dello stand l ente fiera mise a disposizione un quadro elettrico al quale avreb bero dovuto essere collegati i quadri prese ciabatte l addetto alla manuten zione della macchina di panificazione insieme al titolare e ad un collega erano presenti nello stand per eseguire i collegamenti elettrici anche se questa ditta non possedeva la specifica abilitazione per eseguire lavori di tale natura La prima fase di lavoro fu quella di collegare i cavi delle ciabatte al quadro elettrico fase avvenuta in assenza di tensione sull impianto generale Succes sivamente l addetto inizi a preparare i cavi elettrici che dovevano essere poi collegati alla mors
6. BP 2005 gt Figura 1 9 Una delle esplosioni avvenute in Umbria Olii cosiddetto Modello unico di dichiarazione ambientale MUD in cui stato dichiarato il solo trattamento di olio lampante che in s non presenta un alto rischio di infiammabilit e la presenza nel processo lavorativo di olio di san sa grezzo non segnalata dall azienda e non riscontrata dagli organismi di controllo prima dell incidente suscettibile di ingenerare una sostanza gassosa chiamata esano rilevata anche nelle analisi effettuate nell aria e nell acqua subito dopo l incidente che presenta invece un elevato grado di infiammabi lit Va poi rilevato che i lavori di manutenzione effettuati ad opera della ditta appaltatrice avrebbero resa necessaria l effettua zione di una preventiva informativa da parte dell azienda titolare dell impianto circa la pre senza di una situazione a rischio ed in particolare circa la presenza di sostanze gassose alta mente infiammabili nella specie di esano nei silos sui quali veniva effettuato l intervento che peraltro richiedeva l uso di una fiamma ossiacetilenica suscet tibile quindi di determinare l innesco dell esplosione purtroppo drammatica mente verificatasi verosimile che nel caso di specie tale obbligo informativo non sia stato adempiuto integralmente Tipologia 1 6 1 1 27 Manutenzione in acciaieria Durante i lavori di manutenzione sul fondo di un poz
7. COLLIMATOR ROTATION DEG 359 2 359 VERIFIED COLLIMATOR X CM 14 2 14 3 VERIFIED COLLIMATOR Y CM 27 2 27 3 VERIFIED WEDGE NUMBER 1 l VERIFIED ACCESSORY NUMBER 0 0 VERIFIED DATE 84 26 SYSTEM READY OP MODE TREAT AUTO TIME 12 55 8 TREAT TREAT PAUSE X RAY 173777 T25V02 R03 REASON OPERATOR COMMAND 1 1 7 Manutenzione di lastre in fibrocemento Durante le fasi preliminari di una manutenzione di una tettoia in fibrocemen to l infortunato camminava sulle lastre Una di queste sotto il peso dell opera tore si ruppe determinando la caduta a terra dell addetto da un altezza di circa 6 metri Tale incidente procur politraumi che causarono il decesso dell uomo Tipologia 1 1 1 8 Cisterna contaminata con acido solfidrico Il lavoratore ROSSI era impegnato nel lavaggio e bonifica di un container a cisterna che precedentemente aveva trasportato zolfo liquido da una raffineria ad un azienda per la produzione di acido solforico Il container era rimasto stoccato per lungo tempo con il boccaporto chiuso sotto ad un tetto di lamiera ROSSI si port per il tramite di una scala carrellata sulla parte superiore del container in prossimit del boccaporto di accesso alla cisterna Prima di ese QUADERNI perla progettazione 4 Figura 1 3 Layout dell interfaccia operatore della Therac 25 guire il lavaggio con una lancia con acqua calda ad alta pressione il lavora tore tramite una sc
8. dotato di tale sistema di protezione si verific comunque uno sversamento massivo di sostanza infiammabile L indagine successiva rive QUADERNI perla progettazione 4 Figura 1 5 Sensore di livello al Cesio 137 BP 2005 l che dato che gli strumenti di misurazione della pressione non erano affida bili nella lettura perch di bassa qualit gli operatori avevano sviluppato la pratica di manipolare la strumentazione o bloccando il pressostato a 0 bar assenza di battente liquido oppure modificando l elettropneumatica di retroazione sulla valvola di drenaggio Tipologia 4 7 1 1 17 Sensore radioattivo non isolato Un vecchio sensore di livello operante a radioisotopi era collocato alla sommit in una torre di vuoto e non venne isolato prima dell accesso dei manutentori Questo fatto scoperto solo dopo una settimana di manutenzione espo se i 36 lavoratori che a vario titolo entrarono nel conteni mento a livelli variabili di radiazioni ionizzanti provenienti dalla fonte di Cesio 137 Tuttavia la dose accumulata del lavoratore pi esposto risult comunque ben al di sotto dei limiti di sicurezza previsti dall ICRP Le indagini dimostrarono che nel permesso di lavoro venne indicato l avve nuto isolamento della fonte di radiazioni ionizzanti senza tuttavia verificare che tale azione fosse stata posta in essere Mancava inoltre nel servizio di pre venzione e protezione la consapevolez
9. errore organizzativo 44 2 1 2 L errore umano Sabelli 49 2 1 3 Cause profonde e manutenzione 51 2 1 4 Studi sull affidabilit umana sss 52 2 1 4 1 Esempio applicativo Determinazione numerica dell errore umano 56 2 1 4 2 Approfondimento Le barriere tecnologiche ed il comportamento umano rererere reeeo 57 2 2 l uso scorretto ragionevolmente prevedibile 58 2 3 Le cause meccaniche dei guasti 59 2 3 1 Approfondimento La fatica ad elevato numero di cicli 63 2 3 2 Approfondimento Il disastro ferroviario di Viareggio 68 2 4 Le cause elettriche e o elettroniche dei guasti 69 2 5 Le cause di guasto dovute al software 71 LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT CAPITOLO 3 QUANTIFICARE L AFFIDABILI T E LA DISPONIBILITA DI UN 515 75 3 1 Il modello affidabilistico dei componenti non riparabili 77 3 1 1 I parametri di riferimento 79 3 1 2 La distribuzione normale sss 81 3 1 2 1 Esempio applicativo Calcolo del tasso di guasto 83 3 1 2 2 Esempio applicativo Previsione di durata 85 3 1 3 La distribuzione
10. intervento dei Vigili del Fuoco e del servizio 118 TERZI dipendente di una ditta di autotrasporti che depositava il proprio autoarticolato presso l autoparco ove si trovava anche il lavaggio not la situazione e si porto anch egli sulla cisterna e nonostante il lavoratore BIANCHI cercasse di fermar lo scese nello spazio confinato cercando di rialzare le persone che vi si trova vano ma dopo i primi tentativi anch egli perse i sensi Dopo pochi minuti giunse sul posto il TITOLARE dell azienda il quale si port anch esso sulla cisterna nel tentativo di scendere a quel punto il lavoratore BIANCHI lo invita va a non scendere o in alternativa a legarsi ad una corda in da poterlo recu perare qualora si fosse sentito male anche lui In tutta risposta il lavoratore BIANCHI veniva allontanato ed il TITOLARE scendeva gi perdendo anch egli i sensi Nel frattempo giunsero i soccorritori del servizio 118 e i VVF che muni ti di maschera con autorespiratore e tuta impermeabile estrassero tutti i corpi Nessuno delle persone scese nell autocisterna sopravvisse all incidente Lo SPESAL rilev l assenza dei DPI necessari all accesso allo spazio confinato Dalle indagini tossico chimiche effettuate sui corpi e all interno della cisterna fu confermata la morte per esposizione ad acido solfidrico con livelli di con centrazione 200 volte superiori ai valori di TLV consentiti e alti valori di ani dride carbonica conseguenza di un fenomeno di fermentazione
11. nave Elisabetta Montanari la stiva occupata da quattro serbatoi per il trasporto del GPL Tali serbatoi risultano rivestiti da uno strato di materiale coibentante costituito da cinque centimetri di schiuma poliuretanica rigida protetta all esterno da una guaina di tela in tessuto di lana di vetro catramato La dislocazione dei serbatoi fa s che la stiva presenta una serie di ostacoli costole e selle dei serbatoi che rende il movimento all interno estremamente disagevole in particolare per quanto si riferisce al percorso che va dall uscita del passo d uomo del sottofondo alla scaletta che porta alla passerella della stessa stiva percorso che dovevano compiere gli operai che entravano e usci vano dal doppiofondo La ricostruzione dei fatti connessi con l incidente formulata sulla base di quanto dichiarato dai Vigili del fuoco e dai responsabili del Cantiere nonch di quanto evidenziato all atto del sopralluogo fa ritenere la seguente dinami ca all atto dell incidente lavoravano nel cantiere circa 40 operai la maggior parte dei quali facenti parte di quattro ditte appaltatrici Alcuni operai lavora no all esterno della nave altri all interno nella stiva e nel doppiofondo In par ticolare tra quelli che lavoravano all interno alcuni procedevano alla pulizia di un comparto del doppio fondo altri invece lavoravano nella sovrastante sti va procedendo al taglio delle lamiere del cielo del doppiofondo di un com part
12. tenuta erano parzial mente svitati Tipologia 8 QUADERNI perla progettazione CONTENUTO DEL CD ROM Il CD Rom allegato al presente volume si avvia automaticamente per i sistemi predi sposti con autorun Nel caso non si avviasse occorre accedere all unit CD DVD esempio D ed eseguire il file index html Per la corretta visualizzazione su Explorer o su gli altri browser occorre consentire i contenuti bloccati Il materiale contenuto nel cd rom cos organizzato form in Excel per l esecuzione di PFMEA e DFMEA database in Excel con una serie di banche dati relative ai tassi di guasto schede tecniche di riepilogo in Excel relative all integrit meccanica dei sistemi CCPS 2006 apparecchiature rotanti contenimenti strumentazione e controlli scarichi di emergenza file in formato pdf prodotti dall OHSA nell ambito della campagna sulla manuten zione sicura del 2010 Safe maintenance in practice Maintenance and Occupational Safety and Health a statistical picture Campagna europea sulla manutenzione sicura guida per la campagna HEALTHY WORKPLACES A European Campaign on Safe Maintenance maga zine Maintenance in Agriculture A Safety and Health Guide EUROPEAN GOOD PRACTICE AWARDS E FACTS 48 SAFE MAINTENANCE ASBESTOS IN BUILDING MAINTENANCE E FACTS 49 SAFE MAINTENANCE QUARRYING SECTOR EFACTS 52 MANUTENZIONE SICURA INDUSTRIA ALIMENTARE E DELLE BEVANDE E FA
13. 26 Umbria Olii Si riportano nel seguito le risultanze emerse in sede di Commissione parla mentare di inchiesta relativamente all incidente presso lo stabilimento di Umbria Olii sito in provincia di Perugia avvenuto il 25 novembre 2006 In data 4 dicembre 2006 stata effettuata una missione in Umbria finaliz zata ad effettuare accertamenti circa l infortunio mortale verificatosi in data 25 novembre 2006 a seguito dell esplosione avvenuta all interno della raffineria Umbria olii localizzata nel comune di Campello sul Clitunno L incidente in questione si verificato mentre erano in corso dei lavori per la realizzazione di passerelle metalliche da porre alla sommit dei silos lavori che stava effettuando una squadra di cinque operai della ditta Manili impianti con sede legale a Narni Verosimilmente tale incidente stato causato dalla perforazione con fiamma ossidrica di un silos contenente circa 6 000 quintali di olio vegetale che ha generato un incendio di vaste dimensioni in cui sono rimasti coinvolti tutti i componenti della squadra in particolare quattro sono deceduti ed uno rimasto ferito Dalle audizioni effettuate da una delegazione della Commissione presso la Prefettura di Perugia emersa una discrasia tra la dichiarazione rilasciata dall impresa ai sensi del D P R n 203 del 1988 in merito al ciclo produttivo QUADERNI perla progettazione 4 Figura 1 8 Zona interna della camera di galleggiabilit
14. CTS 54 SAFE MAINTENANCE OF PORTABLE TOOLS IN CONSTRUCTION 55 SAFE MAINTENANCE OF FISHING VESSELS E FACTS 56 MAINTENANCE AND WORK RELATED ROAD SAFETY FACTS 88IT Manutenzione sicura Lavoratori sicuri FACTS 8917 Manutenzione sicura Per i datori di lavoro Lavoratori sicuri Risparmio di denaro FACTS 90IT Manutenzione e SSL Un quadro statistico FACTS 96IT La manutenzione sicura nella pratica Fattori di successo Sintesi di una rapporto dell Agenzia FACTS 99IT Manutenzione sicura nell agricoltura e QUADERNI perla progettazione Requisiti di sistema Windows XP Vista e 7 Internet Explorer 8 superiore Microsoft Excel 2003 o superiore Finito di stampare nel mese di settembre 2012 presso la Tipografia Marchesi Grafiche Editoriali Spa Roma per conto della EPC srl Via dell Acqua Traversa 187 189 00135 Roma LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT
15. QUADERNI LA PROGETTAZIONE LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA _ E AFFIDABILIT Rischi per gli addetti profili di usura e guasti sistemi complessi casi di studio Il Cd Rom allegato contiene fogli di lavoro per l esecuzione di PFMEA e DFMEA banca dati relativa ai tassi di guasto schede tecniche di integrit meccanica CCPS e documentazione OHSA di MARZIO MARIGO EPC EDITORE INDICE GENERALE CAPITOLO 1 INTRODUZIONE E STUDIO DI 11 1 1 Studio dille 15 1 1 1 Incendio causato dalla rimozione di una pompa 18 1 1 2 Flixborough UK es rogo ro db edat 18 1 1 3 Esplosione ed incendio conseguente ad un guasto ad un sensore di sicurezza sss 20 1 1 4 Accesso in un silos con organi interni in movimento 20 1 1 5 Esplosione di un serbatoio d acqua alimentato da un pozzo artesiano d se td eth e tah tat 21 Tee 25 oso cnc rmt qubd 22 1 1 7 Manutenzione di lastre in fibrocemento 23 1 1 8 Cisterna contaminata con acido solfidrico 23 1 1 9 Isolamento di spazi confinati non completo 25 1 1 10 Rimozione anticipata dell isolamento 26 1 1 11 Dispositivo di sicurezza non affidabile 26 1 1 12 Coclea non completamente carterizzata
16. Questo ha LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT portato il tossicologo alla conclusione che la sostanza si sviluppata in conse guenza della reazione dello zolfo con i residui dell altra sostanza trasportata precedentemente con quella cisterna e di cui erano rimasti residui dopo la pre cedente bonifica Inoltre una concausa dell evento fu il considerevole periodo di tempo in cui la cisterna rimase chiusa ermeticamente sotto l esposizione degli agenti atmosferici Tipologia 5 1 1 9 Isolamento di spazi confinati non completo Una colonna di distillazione presente in uno stabilimento chimico doveva essere ispezionata e fu posta in condizioni di sicurezza attraverso le seguenti operazioni realizzate durante il turno notturno ciecatura di tutte le tubazioni in ingresso ed uscita dalla colonna svuotamento del contenuto delle sostanze di processo rimozione dei vapori residui con flussaggio d azoto flussaggio d aria fino al raggiungimento delle condizioni atmosferiche verifica strumentale del raggiungimento delle condizioni di sicurezza per l accesso Il preposto ai lavori del primo turno diurno emise il permesso di lavoro preliminarmente assi curandosi che la procedura di bonifica fosse stata attuata e che tutte le precauzioni di sicu rezza necessarie fossero poste in essere La colonna di distillazione era posizionata nella viabilit di stabilimento in un luogo immediatamente retrosta
17. a societ MECNAVI di Ravenna rappresenta il pi doloroso incidente sul lavoro della storia italiana degli ultimi 70 anni Di seguito si riporta il sunto del verbale del la Commissione istituita dall Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro su incarico del Ministro della sanit all indomani dell incidente L infortunio plurimo mortale in cui hanno perso la vita 13 lavoratori si verifi cato a bordo della nave Elisabetta Montanari ferma nel bacino di carenag gio della societ MECNAVI nel porto di Ravenna per lavori di manutenzione regolarmente autorizzati dalla Capitaneria di porto che si stavano svolgen do e che erano stati dati in appalto dalla societ armatrice della nave alla la quale a sua volta li aveva subappaltati ad altre quattro imprese LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT E i lavoratori impiegati nell attivit dipendevano da tutte le predette imprese La nave Elisabetta Montanari adibita al trasporto di gas di petrolio liquefat to GPL era stata portata presso il cantiere MECNAVI di Ravenna per la perio dica revisione cos come previsto dal RINA Registro Italiano Navale tecnici del RINA avevano con statato che alcune lamiere del doppiofondo della nave sia del cielo sia del fondo presentavano un avanzato stato di corrosione con riduzione dello spessore al di sotto dei valori consentiti In con seguenza di ci ne prescrivevan
18. acci e raschietti del residuo semisolido aderente al fondo e allontanamento dello stesso secondo le modalit operative gi viste bonifica dei serbatoi mediante ventilazione al fine di eliminare i vapori resi dui QUADERNI perla progettazione lt Figura 1 7 Superstiti dell incidente avvenuto alla motonave Elisa betta Montanari Per quanto riguarda la fase di recupero manuale questa viene effettuata da una squadra di operai che si cala all interno del doppiofondo raggiungendo carponi le varie zone del comparto serbatoio Va precisato che i comparti del doppiofondo della nave sono attraversati dalle strutture che costituiscono le costole della nave ordinate dalle centine e nel caso specifico dalle selle dei serbatoi GPL Tali strutture sono superabili soltanto in alcuni punti attraverso passi d uomo di dimensioni ridotte 40x50 centimetri sicch l ambiente pu essere paragonato ad un dedalo di cunicoli schiacciati distribuiti a nido d ape che consentono soltanto movimenti lenti contratti con procedura carponi di estrema difficolt anche per personale esperto Va precisato altres che ogni comparto del doppiofondo della nave in comu nicazione con la sovrastante stiva solo a mezzo di un unico passo d uomo di 40 centimetri di diametro Attraverso lo stesso passo d uomo viene fatto passare durante le operazioni il tubo per la ventilazione dell ambiente con aria fresca Nel caso specifico della
19. ala portatile sistemata all interno della cisterna entr nella stessa dal boccaporto per rimuovere manualmente le parti solidificate di zolfo presenti Parti che essendo solide di grosse dimensioni non sarebbero state asportate con il lavaggio con la lancia Si dedotto da vari fattori che il lavo ratore ROSSI durante la discesa della scala portatile sia svenuto in conse guenza delle esalazioni che fuoriuscivano dalla cisterna precipitando all interno della stessa e rimanendovi per un tempo non definibile decedendo per asfissia da vapori di acido solfidrico Dalla testimonianza dell unico lavo ratore superstite che chiameremo BIANCHI si venuti a conoscenza che il lavoratore ROSSI era l unico che si occupava del lavaggio degli autoarticolati BIANCHI insieme ai lavoratori VERDI ed AZZURRI erano impegnati nel lavaggio di autovetture Dopo aver terminato il lavaggio di una di queste il BIANCHI ha notato che i suoi tre colleghi ROSSI VERDI ed AZZURRI non c era no A questo punto il lavoratore BIANCHI notando che qualcosa non andava sal sulla cisterna sentendo subito nelle vicinanze un forte odore di zolfo e affacciatosi nella botola vedeva i corpi esamini dei suoi tre compagni Egli mosse la scala presente all interno della cisterna e chiam per nome i suoi col leghi sollecitandoli per vedere se davano segni di ripresa Non avendo ricevuto alcun segno BIANCHI chiese aiuto alla figlia del titolare dell azienda la quale richiese l
20. concrete attraverso cui tali con trolli possano essere svolti Tale obbligo di controllo e manutenzione richiede infatti da parte dell utilizzatore uno sforzo di omogeneizzazione delle prescrizioni indicate dai manuali di uso soprattutto nei casi di impianti complessi Spesso le trattazioni in lingua italiana che discutono di manutenzione sono Vw e QUADERNI perla progettazione orientate alla produzione ed alla logistica finalizzando gli strumenti manu tentivi al miglioramento della stessa e alla minimizzazione dei costi azien dali con la conseguenza che a volte si trascurano completamente gli aspetti connessi alla sicurezza sul lavoro Le operazioni di manutenzione risultano tra le maggiori cause di infortuni e decessi nei luoghi di lavoro La caratteristica che emerge con pi evi denza come vedremo dallo studio di alcuni casi presentato nel Paragrafo successivo relativa al fatto che le persone nel corso delle attivit manu tentive si infortunano gravemente spesso per pochi e selezionati motivi Le attivit di manutenzione uccidono con deprimente regolarit da Nord a Sud nelle aziende familiari e in quelle a rischio di incidente rilevante sem pre con lo stesso copione e spesso in situazioni gi previste dalla norma tiva cogente fin dagli anni 50 a partire da questi motivi dunque che si pensato ad un testo che trattasse organicamente di manutenzione orientata all affidabilit e sicurez
21. cusava lievi disturbi Non vedendo risalire il padre torn nel locale e lo trov privo di sensi perdendo conoscenza a sua volta due vennero estratti dai Vigili del Fuoco muniti di autorespiratore ma mentre il giovane si riprese prontamente senza conseguenze il titolare mor senza riprendere coscienza dopo un ora di rianimazione Le operazioni di estrazione dei corpi inanimati a causa delle ridotte dimensioni del locale e della botola di accesso risultarono difficoltose e vennero effettuate in successione prima il ragazzo e poi il padre Non erano disponibili DPI maschere autorespiratori Tipologia 5 1 1 21 Magazzino verticale automatico Due operai si trovarono presso un azienda esterna per eseguire una manu tenzione straordinaria su un magazzino verticale automatico entrambi erano tecnici specializzati della ditta produttrice dell impianto Nell azienda che richiese la manutenzione erano presenti sette magazzini verticali simili Cia scun gruppo di movimentazione era composto da un elevatore che scorrendo verticalmente tra due colonne si portava all altezza del cassetto richiesto lo prelevava e lo trasportava alla bocca di carico scarico Gli ordini di materiale potevano essere inviati sia da una consolle presente sul magazzino sia da tre computer gestionali collocati all interno del reparto due tecnici avrebbero dovuto sostituire un sensore guasto che provvedeva al controllo della posizione del cassetto Per fare questo at
22. dente i lavoratori dipendenti dell appaltatore fornitori del catalizzatore terminato il caricamento del reattore R1 posizionarono una tavola in legno e un telo di plastica a protezione del passo d uomo aperto Apposero inoltre un segnale di pericolo in prossimit del passo d uomo e delimitano con un nastro rosso la zona Al fine di reinstallare la tubazione alla sommit di R1 il committente rila sci un permesso di lavoro notturno ai dipendenti dell appaltatore Nel modulo di permesso di lavoro si segnal la riga indicante il Pericolo di presenza di azoto con Non applicabile nonostante il flussaggio di azoto fosse stato posto in essere QUADERNI perla progettazione gt Figura 1 6 Zona dell ingresso fatale ai due lavoratori Due lavoratori dell appaltatore rimossa la copertura in legno e plastica pulirono la flangia del passo d uomo operazione neces saria all installazio ne della tubazione richiesta Durante la pulizia del passo d uomo un opera tore dell appaltatore si avvide della presenza di un rotolo di nastro adesivo all interno del reattore circa 1 5 metri al di sotto del passo d uomo Gli ope ratori erano consapevoli che i criteri di pulizia del reattore proibiscono la pre senza di un rotolo di nastro all interno del contenimento e per questo discussero con il loro caposquadra le diverse opzioni di recupero Un opera tore entr all interno del reattore per
23. dura il costruttore del Therac 25 cambi l impostazione software consentendo di i dati che comparivano nella colonna PRESCRIBED sulla colonna ACTUAL sem plicemente premendo il pulsante di CARRIAGE RETURN e rendendo nei fat ti vano il doppio controllo Figura 1 3 La macchina offriva due possibilit radioterapeutiche terapia a base di fasci di elettroni che erogava una bassa dose di elettroni ad alta energia da 5 MeV a 25 MeV per poco tempo terapia a base di raggi X ad alta energia che erogava raggi X tramite il bombardamento di un bersaglio con un fascio di elettroni da 25MeV Gli incidenti accadevano quando erroneamente veniva attivata una partico lare modalit di emissione dl elettroni ad alta potenza in luogo di quella a potenza ridotta in contemporanea alla mancanza del diffusore Il software che controllava la macchina non riusciva a rilevare l anomalia e di conseguenza LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT non poteva evitare che venisse somministrata una dose letale di radiazioni Alcuni giorni dopo i pazienti soggetti a questo genere di incidente eviden ziavano sintomi di avvelenamento da radiazioni che hanno causato il decesso di due persone Tipologia 7 PATIENT NAME TEST TREATMENT MODE FIX BEAM TYPE X ENERGY MeV 25 ACTUAL PRESCRIBED UNIT RATE MINUTE 0 200 MONITOR UNITS 50 50 200 TIME MIN 0 27 1 00 GANTRY ROTATION DEG 0 0 0 VERIFIED
24. e all interno della nave disponibilit infine di sistemi antincendi e di mezzi personali di protezione Tipologia 5 QUADERNI perla progettazione 1 1 24 Evaporazione di solventi in spazi confinati Due operai entrarono in un reattore per effettuare controlli non distruttivi con liquidi penetranti sulle saldature realizzate in officina Tali controlli prevedono le seguenti operazioni in corrispondenza del giunto saldato pulizia meccanica e chimica con solventi della superficie da esaminare applicazione di uno strato di liquido penetrante sull area da esaminare di colore rosso vivo oppure fluorescente i penetrante viene lasciato sul pezzo per un certo numero di minuti per con sentirgli di penetrare nella capillarit dei difetti si procede a un accurato lavaggio della superficie in modo da asportare l eccesso di penetrante dopo un accurata asciugatura viene depositato lo sviluppatore composto una sospensione bianca in un liquido molto volatile Il liquido asciuga lasciando il deposito bianco il deposito bianco assorbe il liquido penetrante dalla cavit evidenziando i difetti In questo caso il liquido utilizzato come sviluppatore era tricoloroetilene Poi ch la saldatura risultava particolarmente lunga circa 8 m tale liquido fu pre sto esaurito Un terzo operaio fu incaricato di provvedere al reperimento di ulteriori quantit dello stesso mentre gli addetti continuavano ad operare al
25. e in questo caso l ora di inizio dell attivit lascia presumere che i lavoratori sono stati indotti ad avviare una procedura accelerata Tipologia 2 4 1 1 5 Esplosione di un serbatoio d acqua alimentato da un pozzo artesiano Nel caso analizzato per eseguire la manutenzione degli indicatori di livello l infortunato avrebbe dovuto aprire la flangia di un serbatoio in vetroresina della capacit di 30 mc utilizzato per l accumulo dell acqua proveniente da due pozzi artesiani della ditta Per raggiungere la parte alta del serbatoio nel la quale era collocato il boccaporto di accesso l uomo utilizz una cesta auto sollevante Le viti in acciaio che mantenevano chiusa la flangia del passo d uomo erano corrose e l operatore non riusc a svitarle l utilizzo della sme rigliatrice portatile per la rimozione di tali viti determin un esplosione che proiett in alto il serbatoio Tale esplosione investi in pieno la cesta sulla quale stava operando il manutentore Sia l infortunato sia una grande parte del serbatoio vennero proiettati sul tetto dell edificio adiacente l uomo mori a causa delle numerose fratture ripor tate Nel serbatoio si era accumulato nel corso del tempo metano disciolto nell acqua prelevata dai due pozzi artesiani utilizzati dalla ditta Lo scintillio QUADERNI perla progettazione prodotto dalla mola abrasiva determin l innesco della miscela esplosiva inter na al serbatoio meta
26. erreno alta circa un metro e con un raggio di 40 metri Gli operatori della sala controllo videro tale rila scio muoversi nella loro direzione spinto da vento l innesco della nube avven ne in corrispondenza di una centrale termica posta in prossimit della sala controllo l esplosione conseguente stimata pari a 1500 kg di TNT determin 75 feriti ed un morto causati prevalentemente dalla proiezione di frammenti di vetro a distanze rilevantissime Tipologia 7 1 1 4 Accesso in un silos con organi interni in movimento Due lavoratori si introdussero all interno di un silos per compiere lavorazioni di pulizia straordinaria a silos vuoto ma con l estrattore rotativo per il convo P P gliamento delle granaglie in funzione Durante tale operazione i due lavoratori furono agganciati dall organo lavoratore in movimento veloce ed entrambi 99 org uccisi dalla macchina stato possibile accertare che Il portello di accesso all interno del silos era dotato di microinterruttore non a sicurezza positiva Tale microinterruttore non interrompeva il funzionamento di alcuna mac china motore ma unicamente una spia sul quadro sinottico Mentre il progetto originario del software prevedeva l inserimento in serie dell interruttore di sicurezza con la linea di comando dei motori dell organo lavoratore pericoloso una successiva modifica allo stesso ne ha escluso la funzionalit Il contesto generale della progettazione della sicurezza de
27. esponenziale 86 3 1 3 1 Esempio applicativo Previsione di affidabilit in apparecchi meccanici ii 88 3 1 4 La distribuzione di Weibull sss 89 3 1 5 I test vita e la quantificazione dei parametri affidabilistici 90 3 1 5 1 Approfondimento Utilizzo della carta di Weibull 92 3 1 5 2 Approfondimento Utilizzo di software di calcolo dedicati 97 3 1 5 3 Approfondimento Valori tipici dei parametri della funzione di Weibull sss 98 3 2 Il modello affidabilistico dei sistemi riparabili 101 3 2 1 L MTBF e la disponibilit dei sistemi riparabili 102 3 2 1 1 Approfondimento Modello di ispezione riparazione e disponibilit scala 104 3 3 Gli andamenti tipici del tasso di guasto 105 CAPITOLO 4 LA VALUTAZIONE AFFIDABILISTICA NEPUSISTEMECOMPDPESS a 111 4 1 Affidabilit dei sistemi in serie sss 112 4 1 1 Esempio applicativo Sistema in serie 115 42 Affidabilit dei sistemi in parallelo 116 QUADERNI perla progettazione 4 2 1 Esempio applicativo Sistema in parallelo affidabilit e manutenzione 117 43 Affidabilit di sistemi con ridondanza attiva
28. ettazione e a guasti random a componenti divengono principalmente connesse ad errori umani singoli dell organizzazione all aumentare dell anzianit di esercizio delle macchine Tab 1 1 Cause profonde di guasto in impianti complessi Barringer 2006 IMPIANTI COMPLESSI GIOVANI IMPIANTO COMPLESSI MATURI CATEGORIA DELLA CAUSA PROFONDA CATEGORIA DELLA CAUSA PROFONDA DEL GUASTO DEL GUASTO Errori di progetto 35 Persone 38 Guasti casuali a componenti 18 Procedure e processi 34 Errore dell operatore 12 Apparecchi 28 Errore di manutenzione 12 Causa sconosciuta 12 Errore procedurale amp causa sconosciuta 10 Errore di costruzione 1 Totale 100 Totale 100 Un altro aspetto da sottolineare la tendenza in aziende non di processo alla manipolazione dei dispositivi di protezione In tal senso una ricerca con dotta dall HVGB tedesco nel 2006 nel settore metalmeccanico illumina un LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT aspetto ben noto a chi si occupa di sicurezza ma mai precisamente quantifi cato HVGB 2006 Si riportano in Tabella 1 2 i risultati della ricerca Tab 1 2 La manipolazione dei dispositivi di interblocco nell industria metalmecca nica tedesca HVGB 2006 1 A suo parere in che percentuale i dispositivi di protezione delle macchine risultano tempo raneamente oppure permanentemente mani polati Non
29. ettiera situata all interno di una delle ciabatte Durante tale operazione venne erogata tensione elettrica all impianto l addetto ebbe un contatto diretto mano mano con parti in tensione che gli provoc un arresto cardiaco ed il conseguente decesso L avviso della rimessa in tensione dell impianto generale venne fornito attraverso diffusione con altoparlante Tale sistema non garantisce tuttavia che la comunicazione giunga effettivamen te a tutti i destinatari D altra parte i lavoratori disattesero le regole di sicurezza necessarie omettendo di sezionare l impianto sul quale stavano operando Tra l altro tale operazione sarebbe stata possibile poich il quadro elettrico risul tava dotato di sezionatore onnipolare Inoltre i lavoratori dimostrarono la loro inesperienza nel settore in quanto effettuarono come prima operazione il col legamento al quadro elettrico mentre questa sarebbe stata l ultima operazione da eseguirsi Tipologia 3 1 1 16 Dispositivo di sicurezza manipolato l esperienza insegna che quando le autoclavi o altri recipienti di processo sono dotati di valvole di drenaggio tali valvole possono essere aperte nel momento sbagliato e sversare all esterno il contenuto del serbatoio Per preve nire tale evenienza le valvole sono equipaggiate da un sistema di interblocco che impedisce l apertura se la pressione idrostatica letta alla base interna del serbatoio supera un certo valore di sicurezza In uno stabilimento
30. g FF aea tte tette 6 6 3 1 Esempio applicativo Failure Finding un sistema di protezione cauce 6 6 4 Manutenzione correttiva 6 7 La politica manutentiva prevista dall RCM diagramma di sintesi 6 8 Esempio di data sheet di applicazione del RCM 6 9 Fraintendimenti comuni relativi all implementazione dell RCM in ambito industriale sse 6 10 l integrit meccanica MI del COPS CAPITOLO 7 LA MANUTENZIONE E LA SICUREZZA SUL LUOGO DI LAVORO eese 7 La campagna di manutenzione sicura dell OSHA 7 1 1 Pianificazione c2 7 1 2 Rendere sicura la zona di lavoro e LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT 7 1 3_ Usare attrezzature adatte ee 234 7 1 4 Lavorare secondo la pianificazione effettuata 235 7 1 5 Effettuare i controlli finali a nonnina 235 7 2 La gestione del cambiamento sss 235 7 2 1 Cambiamenti negli apparecchi di processo 237 7 2 2 Cambiamenti nei sistemi di controllo 238 7 2 3 Cambiamenti nei sistemi di protezione 238 7 24 Cambiamenti nelle modalit di ispezione e manutenzione 238 7 3 rischi presenti nelle atti
31. i reale e concreta operativit degli addetti alla manutenzione LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT valutazione delle conseguenze che un guasto all attrezzatura di lavoro porta con s Pensiamo per esempio al funzionamento e all eventuale avaria di un moto re elettrico ed immaginiamo che tale guasto determini l arresto di n 1 un azionatore in un centro di lavoro es fresatrice ad assi 2 un azionatore senza dirette implicazioni di sicurezza posto all interno di una zona di difficile accessibilit in una linea a ciclo continuo 3 una pompa di raffreddamento in un reattore chimico Nel primo caso non essendoci implicazioni dirette in termini di sicurezza potremmo orientarci verso una manutenzione correttiva che intervenga a gua sto avvenuto e ripristini la funzionalit accentando una interruzione di servizio del centro di lavoro La politica manutentiva nel secondo caso risulta invece di pi difficile scelta Infatti il guasto in s stesso non determina dirette ricadute in termini di sicurezza dell attrezzatura ma costringe ad un intervento di manutenzione a linea in moto che potrebbe mettere a rischio la sicurezza del manutentore addetto a tale com pito In questa ipotesi maggiormente consigliabile una manutenzione preven tiva 1 volta a minimizzare la frequenza con la quale il guasto si manifesta Nel terzo caso e ultimo caso oltre ad individuare una pol
32. i da un setto verticale metallico di separazione che avrebbe dovuto essere rimosso La tenuta di questa parete divisoria non era totale nella parte superiore della parete era infatti presente un apertura che consentiva di verificare la parte opposta del serbatoio non accessibile direttamente Allo spazio confinato si poteva accedere solo attra verso un passo d uomo presente nel volume di sinistra Il serbatoio prima delle operazioni di rimozione del setto venne pulito e ispezionato e un permesso di lavoro fu emesso per poter consentire ad un lavoratore di accedere al serba toio e rimuovere il setto Dato che la parte sinistra del serbatoio era pulita e libera da gas e liquidi infiammabili o comunque pericolosi venne ipotizzato che pure l altra parte fosse nelle medesime condizioni Purtroppo cos non era dato che risultavano accatastati nella parete divisoria nella parte non acces sibile e non direttamente ispezionabile materiali solidi combustibili residuali dall esercizio dell impianto A seguito dei lavori a caldo posti in essere per rimuovere la parete il materiale adiacente presente nel volume di destra pre se fuoco e il lavoratore perse rapidamente coscienza a causa dello sviluppo di gas e fumi di combustione Tipologia 5 1 1 14 Mancata manutenzione di un autoclave Il giorno dell evento un operaio inizi il proprio turno di lavoro con il con trollo di un autoclave utilizzata per la cottura di materiale destinato alla pro
33. i e gravi http www ispesl it getinf informo home_informo asp BP 2005 BP Process Safety Series Confined Space Entry IChemE Rugby UK COPS 1994 Guidelines for Evaluating the Characteristics of Vapor Cloud Explosions Flash Fires and BLEVEs AICHE New York USA Crow D A Louvar J F 2011 Chemical Process Safety Pearson Boston USA QUADERNI perla progettazione e CSB 2006 Case Study Confined space entry worker and would be rescuer asphyxiated No 2006 02 I DE CSB Washington DC USA HSE 2005 Guidance on permit to work systems Crown Ed UK Kletz T 2009 What went wrong V Ed Butterworth Heinemann Ed Oxford UK Mannan S 2005 Lee s Loss Prevention in the Process Industries But terworth Heinemann Oxford OSHA 1999 Preventing Worker Deaths from Uncontrolled Release of Electrical Mechanical and Other Types of Hazardous Energy Publication No 99 110 USA www senalo it Preliminarmente allo studio dei casi si vuole tuttavia osservare come la diffu sa convinzione che l affidabilit degli impianti possa essere ascrivibile a fatti di ordine tecnico risulta basata su deboli fondamenta Studi dettagliati condotti sulle cause profonde di guasto in impianti ad elevato rischio Barringer 2006 forniscono infatti i risultati riportati in Tabella 1 1 Si pu vedere come le cause profonde di guasto ascrivibili in impianti nuo vi ad errori di prog
34. i natura non elettrica l ambito elettrico risulta infatti gi bene coperto dalle normative tecniche emesse dal Comitato Elettrotecnico Ita liano CEI alle quali si rimanda per ulteriori approfondimenti Si pensi per esempio alla norma CEI EN 60079 17 relativa alla verifica e manutenzione degli impianti elettrici collocati in ATEX oppure all esecuzione di lavori elettrici in luoghi conduttori ristretti parte 706 CEI 64 8 piuttosto che ai requisiti di formazione degli addetti ai lavori elettrici CEI 11 27 1 1 Studio di casi Per rendere maggiormente efficace l analisi si vuole riportare un elenco di casi avvenuti nel passato ovviamente non esaustivi dell intera e varia proble matica della sicurezza connessa alla manutenzione In tale carrellata si sono inclusi sia casi di estrema rilevanza che hanno monopolizzato l attenzione dei mass media per settimane sia casi minori pur sempre rappresentativi delle possibili criticit in gioco La conoscenza dei casi accaduti nel passato pu essere di ausilio all analista per discriminare gli scenari di rischio astrattamente possibili dagli scenari di rischio maggiormente credibili e suoi quali concentrare le maggiori attenzioni di prevenzione e protezione I casi illustrati sono stati elaborati in base alle informazioni reperibili dalle seguenti fonti ANPA 2000 Sicurezza dei reattori chimici Roma Banca dati Infor MO Strumento per l analisi qualitativa dei casi di infortuni mortal
35. ico legale mentre gli operai addetti al taglio del le lamiere ad eccezione di uno hanno trovato scampo attraverso l apertura praticata sul fondo della nave per facilitare l accesso alla zona di lavoro Sulla base della dinamica dei fatti appare pertanto evidente una serie di assurde carenze di organizzazione e di misure di sicurezza che trovano riscontro nell assoluta mancanza di previsione di incidenti in un luogo di lavo ro dove invece ne esistevano i presupposti ed esisteva la certezza che in caso di incidente le conseguenze sarebbero state letali Ci sia in considerazione della struttura dell ambiente di lavoro sia delle modalit operative seguite A tale riguardo si possono trarre una serie di considerazioni Esistono tecno logie in grado di disincrostare e pulire i luoghi confinati mediante liquidi spe ciali che permettono di evitare l opera dell uomo in luoghi di lavoro non concepiti per attivit umana Nel caso che ci fosse inapplicabile al caso in esame sarebbero stati necessari una serie di interventi prevenzionistici atti a garantire la salvaguardia di chi operava all interno della nave sia nel doppio fondo che nella stiva Sarebbero stati da prevedere piani di lavoro che evitas sero la contemporaneit di operazioni rischiose compromettenti la sicurezza delle varie squadre operanti nei diversi punti assistenza diretta e continua dall esterno a chi operava nel doppiofondo vista la estrema difficolt di movi mento esistent
36. il recupero dell oggetto Non tuttavia noto se volontariamente o meno Alcuni testimoni dell incidente poco prima videro infatti i lavoratori accovacciati intenti al recuperare l oggetto dall esterno con un filo dotato di un gancio all estremit Tale fatto orienta per la non volontariet dell ingresso In ogni caso l ingresso del primo lavoratore fu seguito dal secondo operatore probabilmente allarmato della perdita di conoscenza del primo Il rapido allarme e l avvio delle operazioni di recupero avvenute in meno di 10 minuti non furono purtroppo sufficienti a salvare la vita agli operai Tipologia 5 1 1 20 Manutenzione di gruppi frigoriferi l incidente descritto interess il titolare di una ditta di manutenzione di impianti frigoriferi e suo figlio dipendente della medesima ditta l impianto fri gorifero risultava composto da n 3 compressori in serie posti in un locale interrato di difficile accesso e privo di qualsiasi ventilazione di un supermer cato Il giorno dell infortunio il titolare inizi il lavoro di manutenzione due compressori non funzionavano aprendo i collegamenti dei due compressori da cui era fuoriuscito gas residuo gas Freon R22 pi pesante dell aria Poich tale evenienza frequente egli continu il lavoro senza avvedersi che l aria diveniva irrespirabile Nel frattempo il figlio risali dal luogo di manutenzione LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT in quanto ac
37. ione Riport lo spappolamento dell arto inferiore sinistro e della corrispondente regione inguinale Il decesso avvenne per shock emorragico La vittima salendo sull alloggiamento della coclea mise probabilmente il piede sinistro sull elemento grigliato appoggiato gli altri 3 erano invece incastrati e con il suo peso lo fece prima flettere e poi finire dentro al condotto Non si pu tuttavia escludere che i due grigliati adia centi fossero gi scostati tra di loro di uno spazio sufficiente a consentire al pie de di scivolare e infilarsi nel vano l infortunato lavorava per conto di una ditta esterna incaricata per quel reparto della manutenzione preventiva e correttiva e a guasto Era garantito un servizio di pronta reperibilit 24 ore su 24 Si trat tava di un impianto collocato su di un ballatoio raggiungibile mediante due rampe di scale verticali alla marinara in posizione isolata e disagevole Non era prevista la presenza di operatori non era controllato periodicamente se non in caso di anomalie n l azienda vetreria aveva previsto un sistema effi cace di controllo delle modalit operative della ditta esterna che abitualmente QUADERNI perla progettazione interveniva su quell impianto ma che progressivamente fini per gestire in modo sempre pi autonomo Tipologia 2 4 1 1 13 Incendio e sviluppo di fumi e gas di combustione in uno spazio confinato Un serbatoio era suddiviso in due settor
38. itica di manuten zione preventiva dovremmo pensare a dispositivi di stand by e o di protezio ne che intervenendo in caso di guasto mantengano un alto livello di affidabilit dell impianto Da questo breve esempio bene si comprende quin di che la scelta di una corretta strategia manutentiva determina ricadute sia sulla sicurezza del prodotto sia sulla sicurezza del lavoro ed introduce nell analisi tutta una serie di variabili che devono essere racchiuse e sistema tizzate in un unica opera di narrazione Il testo alla luce di quanto detto si propone quindi di introdurre l applica zione degli aspetti manutentivi pi innovativi partendo dalla RCM Reliability Centred Maintenance ovvero Manutenzione Orientata all Affidabilit e dall Integrit Meccanica Mechanical Integrity MI per arrivare alla concreta elaborazione di procedure ed istruzioni operative per la gestione della sicurez za sul lavoro ispirandosi anche a quanto suggerito dall OSHA con la campa gna sulla manutenzione sicura OSHA 2010 1 Cosi come definita nel Capitolo 6 vedi pag 189 QUADERNI perla progettazione e Si fa riferimento quindi ad un approccio legislativo ma anche ingegneristi co e tecnico normativo ovvero una manutenzione tecnica declinata nell ambi to del mondo della sicurezza di prodotto e sul luogo di lavoro In questo senso si propone una visione ad ampio respiro che focalizzi primariamente il proces so della manuten
39. l interno del reattore Dopo circa dieci minuti il terzo addetto ritorn con nuo vo sviluppatore e si avvide dei due colleghi privi di conoscenza all interno del contenimento l evaporazione del tricloroetilene caus la rapida saturazione dell ambiente confinato privo di ventilazione e la perdita di conoscenza dei lavoratori due lavoratori furono comunque recuperati in tempo e non persero la vita Inoltre lo studio degli incidenti del passato evidenzia anche una certa inci denza delle operazioni di pulizia e sgrassaggio interne agli spazi confinati Sono riportati casi d incidente asfissie esposizione chimica inalatoria esplo sione con utilizzo di cicloesanone tricloroetano e metiletilchetone Tipologia 5 LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT 1 1 25 Corrosione all interno di uno spazio confinato Due persone collassa rono dopo essere entrate in una delle camera di galleggiabilit di una chiatta La camera non era stata preventivamen te ventilata e non fu ese guito alcun gas test prima dell ingresso Il decesso degli operatori tT avvenne per i bassi livelli di ossigeno presenti all interno Nella camera di galleggiamento chiusa per un considerevole periodo di tempo si attivarono processi di corrosione galva nica a carico dell acciaio delle pareti Tale processo fu sufficiente a far diminu ire l ossigeno al di sotto dei limiti di sopravvivenza Tipologia 5 1 1
40. ll impianto dif forme dai principi generali citati dalle norme di riferimento Non esisteva alcun manuale d uso e manutenzione Conseguentemente al punto precedente l attivit di formazione ed informa zione attuata dal datore di lavoro risulta insufficiente ed inadeguata LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT Il fascicolo tecnico dell impianto non esaminava gran parte dei R E S dell allegato del D P R 459 96 e delegava l intera progettazione dell equipaggiamento elettrico della macchina e quindi di parti rilevanti del sistema di sicurezza a soggetti esterni La valutazione dei rischi era inadeguata e non aggiornata all inserimento all interno della produzione di tale impianto presente da almeno 3 anni Non esistevano alcune procedure scritte relativamente alle attivit di manu tenzione A seguito delle indagini esperite non risult plausibile che l impianto fosse stato avviato prima dell ingresso dei due lavoratori all interno del silos ma nemmeno che lo stesso fosse stato avviato inavvertitamente da terzi Appare verosimile che mentre uno dei due lavoratori era all interno l altro lavoratore avesse avviato dal pulpito di comando la serie di motori tra cui anche quello dell estrattore e che poi avvedutosi del problema abbia tentato di prestare soccorso al collega La procedura gi espletata in precedenza sia da uno dei due lavoratori che da altri colleghi richiedeva circa due ore mentr
41. manipolati 63 Temporaneamente manipolati 23 Permanentemente manipolati 14 2 A suo parere in caso di manipolazione dei dispositivi di protezione sulle mac chine in che percentuale tale azione pu determinare un incidente Accresce il rischio di incidente 51 Non accresce il rischio di incidente 49 3 A suo parere in che percentuale gli inci denti industriali che avvengono sulle macchine sono attribuibili alla manipolazione dei loro dispositivi di protezione Attribuibili alla manipolazione 25 Altre cause 75 4 A suo parere in che percentuale le aziende tollerano la manipolazione dei dispositivi di protezione delle macchine Non tollerano la manipolazione 66 Tollerano la manipolazione 34 A partire da quanto premesso si presentano di seguito 28 casi realmente accaduti nel recente passato Essi saranno suddivisi in base a otto categorie Tabella 1 3 Tab 1 3 Classificazione degli incidenti dovuti a manutenzione TIPOLOGIA DELL INCIDENTE DESCRIZIONE MANUTENTIVO 1 Incidente a manutentori non meccanico ed elettrico avvenuto durante l intervento di manutenzione 2 Incidente a manutentori meccanico avvenuto durante l inter vento di manutenzione 3 Incidente a manutentori elettrico avvenuto durante l intervento di manutenzione 4 Incidente a manutentori avvenuto durante l intervento di manu tenzione a causa della manipolazi
42. mpostate e poi si introdusse certo della condizione di arresto dell impianto l elevatore tuttavia si mise in funzione a causa delle impostazioni precedenti presenti nel computer gestionale di cui la vittima non era a conoscenza Tipologia 7 8 1 1 22 Valvola dalla tenuta difettosa Un reattore venne isolato per la revisione periodica attraverso l isolamento delle flange delle tubazioni ad esso collegato Al termine della manutenzione le flange cieche di isolamento furono rimosse ed il reattore venne dichiarato idoneo all esercizio Si verific nel frattempo per motivi non approfonditi la necessit di una operazione aggiuntiva all interno del contenimento che pre vedeva l accesso di lavoratori l ingresso di questi ultimi avvenne prima della rimessa in servizio con le valvole di intercettazione delle tubazioni ancora chiuse senza tuttavia il posizionamento delle flange di isolamento nelle tuba zioni e senza alcuna verifica sulla presenza di gas con dispositivi portatili Ebbe luogo un esplosione che caus il decesso di due persone ed il ferimento di altrettante Si scopri che nel reattore era trafilato dell idrogeno proveniente da un tubo di collegamento intercettato solo con una valvola dalla tenuta difet tosa Tipologia 1 5 1 1 23 Motonave Elisabetta Montanari Ravenna Probabilmente l evento accaduto il 13 marzo 1987 all interno della motona ve Elisabetta Montanari presso il bacino di carenaggio dell
43. no e aria Negli anni precedenti all incidente l impianto era stato dotato di un degasatore per metano successivamente rimosso Inol tre la ditta possedeva una procedura per l esecuzione di lavori con produ zione di scintille ma questa non era mai stata implementata Tipologia 1 4 1 1 6 Therac 25 Uno tra i pi emblematici guasti di software con ricadute sulla sicurezza delle persone quello avvenuto in ambito medico ad una macchina per radiotera pia la Therac 25 La macchina fu causa di almeno sei incidenti avvenuti tra il 1985 e il 1987 durante i quali ai pazienti venne somministrata una dose di radiazioni 100 volte superiore a quella necessaria per la terapia causando avvelenamento acuto da radiazioni e la morte di due dei sei pazienti sottoposti a trattamento In particolare il radiologo posizionava il paziente sul tavolo radiografico e collocava la sorgente di RX nella zona prevista per la terapia Successivamente tornava nella zona protetta di comando e immetteva i dati richiesti nel terminale Il software verificava che i dati immessi corrispondessero alla reale situazione della macchina e se collimavano evidenziava la segna lazione VERIFIED e dava consenso al trattamento medico altrimenti blocca va il processo Questa procedura consentiva un doppio controllo sulle impostazioni della terapia Tuttavia a seguito di alcuni feedback negativi prin cipalmente legati alla laboriosit e alla lentezza della proce
44. nte all ufficio del preposto ai lavori il quale in modo del tutto acci dentale camminando in pros simit dell impianto rilev la presenza di un debole rumore proveniente dalla torre stessa Figura 1 4 QUADERNI perla progettazione lt Figura 1 4 Schematizza zione della colonna di distillazione Il rumore proveniva da due piccole tubazioni di collegamento strumentale destinate alla rilevazione della differenza di pressione tra la torre posta in manutenzione e quella in regolare esercizio presente a valle del processo Tale strumentazione di processo non isolata nel corso della notte satur di idrocarburi la torre in manutenzione Il permesso di lavoro venne ritirato prima che la squadra di manutenzione avesse accesso alla torre Tipologia 5 1 1 10 Rimozione anticipata dell isolamento Un compressore operante con etilene venne intercettato con valvole e isolato con flange cieche per l esecuzione di un intervento di manutenzione Quando le riparazioni furono completate l isolamento con flange venne rimosso prima che la macchina fosse provata Durante il test iniziale un certa quantit di eti lene trafil attraverso le valvole di intercettazione ancora chiuse l etilene a contatto con l aria presente nella tubazione precedente isolata form una atmosfera esplosiva che venne innescata o da un punto caldo presente nel compressore oppure dall acetiluro di rame rinvenuto nelle guarnizioni della valv
45. ntilazione prima di permettere l accesso del personale facendo preventivamente misurazioni per accertare la concentrazione di ossigeno o di sostanze pericolose due operatori non erano dotati di DPI delle vie respiratorie in caso di emergenza n avevano ricevuto una adeguata formazione svi rischi lavorativi legati alla propria mansione Tali fattori furono determinati anche dal fatto che la ditta da poco eseguiva scarichi di cereali non aveva ancora aggiornato la valutazione del rischio due lavo ratori morirono per asfissia non meccanica Tipologia 5 1 1 19 Ingresso in reattore inertizzato Pochi giorni prima dell incidente il committente di uno stabilimento chimico install un sistema temporaneo di approvvigionamento di azoto sul reattore di idrocraking oggetto di manutenzione denominato reattore R1 Gli operatori del committente aprirono la valvola di fornitura dell azoto una due volte al fine di inertizzare l RT durante la procedura di caricamento del catalizzatore l azoto fuoriusc lentamente dal reattore attraverso il passo d uomo superiore unico punto di caricamento del reattore Il gas deve proteggere dalla reazione con l ossigeno il catalizzatore fino alla sera dell incidente quando venne chiu so per l emergenza Tuttavia contrariamente a quanto previsto dal regolamen to interno del committente non venne apposta alcuna segnalazione di pericolo che avverta del flussaggio di azoto in atto Due giorni prima dell inci
46. o l uso della fiamma ossiacetilenica per l effettuazione di tali operazioni era stato autorizzato dalla Capitaneria di Porto per quanto di competenza previo controllo mediante esplosimetro di assenza di miscele esplosive e o infiammabili LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT Durante il taglio delle lamiere si sviluppato l incendio che ha coinvolto la guaina in tela catramata di protezione dello strato coibentante in poliuretano espanso avvolto intorno ai serbatoi del trasporto di GPL vuoti durante la manutenzione della nave da evidenziare che la parete del serbatoio coi bentato dista appena 20 cm dalla zona dove venivano eseguite le operazioni di taglio l incendio della guaina catramosa ha portato allo sviluppo di prodotti di combustione del catrame gas e fumi che hanno invaso l area della stiva e contemporaneamente ha alimentato la lenta combustione della schiuma poliu retanica che a sua volta ha portato per fenomeni di termodegradazione alla emissione di prodotti venefici quali ossido di carbonio isocianati acido cia nidrico amine alifatiche nonch prodotti volatili di parziale combustione del materiale l insieme di tali fenomeni ha reso l atmosfera irrespirabile e satura di prodotti tossici In queste condizioni gli operai che erano nel doppiofondo e nella stiva sono morti per asfissia e o intossicazione dovute ad inalazioni di prodotti tossici cosi come rilevato dalla perizia med
47. o la rimozione e la sostituzione con lamiere nuove Tali operazioni vengono eseguite mediante taglio ossiacetilenico delle lamiere usurate e successiva sostituzione con le nuove mediante saldatura ad arco con elettrodi rivestiti Si precisa che il doppiofondo della nave che presenta una altezza massima di 90 centimetri suddiviso da paratie sia in senso longitudinale che trasversale cos che ne risulta una serie di comparti stagni dove vengono alloggiati in successione alternata il combu stibile necessario alla propulsione della nave e l acqua di zavorra Ne con segue che prima del taglio delle lamiere usurate e della saldatura delle nuove i comparti destinati al contenimento della nafta devono essere bonificati al fine di eliminare il materiale infiammabile nafta liquida residua residui semisolidi accumulati per sedimentazione sul fondo del serbatoio e infine i vapori di rista gno Nel cantiere in esame come peraltro avviene abitualmente le varie fasi di bonifica dei serbatoi del combustibile del sottofondo possono schematizzarsi come segue aspirazione mediante pompe della nafta liquida fino al limite del pescaggio che di norma arriva a 20 centimetri dal fondo recupero manuale del liquido residuo mediante secchi che vengono passati a mano lungo tutto il comparto fino al passo d uomo che mette in comuni cazione il doppiofondo con la stiva sovrastante e da qui portato quindi all esterno della nave rimozione mediante str
48. ola di intercettazione Il compressore a seguito dell esplosione venne severamente danneggiato Gli isolamenti non devono mai essere rimossi fino a quando la manutenzione non sia stata completata buona pratica rilasciare tre permessi di lavoro uno per l inserimento delle flange uno per l esecuzione del lavoro di manuten zione e infine uno per rimuovere le flange di isolamento Tipologia 1 1 1 11 Dispositivo di sicurezza non affidabile In un impianto destinato all ossidazione di idrocarburi ebbe luogo un esplo sione che caus 10 feriti e danneggi gravemente l impianto stesso Tale esplo sione avvenne a causa di un rilascio d ossigeno nonostante fossero installati sistemi di protezione destinati al monitoraggio della concentrazione di tale gas all interno dei reattori di processo norma in questi casi installare una serie di sensori ridondante In questo caso per ogni parte di impianto risultava monitorata da un singolo sensore la diminuita affidabilit del sistema veniva compensata con una verifica quoti diana di funzionalit anzich settimanale o mensile Tale test richiedeva un ora di fuori servizio del sistema di protezione C era quindi una probabilit stimata LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT pari a circa 1 24 che l impianto non avrebbe impedito l esplosione perch in fase di test L esplosione avvenne proprio in questa occasione Tipologia 7 1 1 12 Coclea non c
49. ompletamente carterizzata Nel reparto Forni e materie prime lungo la linea di trasporto delle sabbie umide era presente una coclea all interno di un involucro a sezione semicirco lare che nel seguito chiameremo alloggiamento coclea Tale alloggiamento della coclea si presentava in origine chiusa superiormente da quattro coperchi in lamiera piena imbullonati sul bordo Successivamente tale copertura venne sostituita da quattro elementi in lamiera forata asportabili appoggiati e inca strati sul bordo dell alloggiamento coclea stesso inizialmente anch essi imbul lonati ma poi da anni non pi fissati al bordo quattro nuovi elementi grigliati di protezione non arrivavano a coprire interamente il vano dell allog giamento della coclea nel senso della lunghezza tra gli elementi variamente distribuito residuava uno spazio di circa 20 cm di larghezza Al momento del fatto erano in corso le manovre per calare a terra un elica in riparazione pre cedentemente sostituita e lasciata provvisoriamente a lato dell alloggiamento cosicch il ballatoio dove era collocato l impianto risultava completamente ostruito e per passare l addetto alla manutenzione decise di salire sopra l alloggiamento della coclea con quest ultima regolarmente in funzione Nel corso dell operazione non vi sono testimoni oculari l addetto sal sul grigliato di copertura della coclea scivolandovi dentro Venne intrappolato con la gam ba sinistra trascinata dall organo in rotaz
50. one dei sistemi di sicurezza 5 Incidente a manutentori avvenuto in spazi confinati 6 Incidente con conseguenze estese avvenuto in conseguenza dell intervento di manutenzione Incidente causato da malfunzionamenti e o affidabilit limitate in macchine impianti e sistemi tecnologici Incidente causato da mancata manutenzione QUADERNI perla progettazione e gt Figura 1 1 Effetti dell incidente avvenuto a Flixborough 1 1 1 Incendio causato dalla rimozione di una pompa Presso uno stabilimento chimico una pompa centrifuga risultava in fase si smantellamento a causa di una riparazione La rimozione dell involucro determi n la fuoriuscita dell olio diatermico contenuto nella tubazioni collegata alla pom pa stessa l olio era surriscaldato ad una temperatura superiore al proprio punto di infiammabilit Il rapidissimo flashfire ed incendio conseguente caus il deces so dei tre manutentori addetti nonch la completa distruzione del sito l esame post incidentale evidenzi che al momento dell intervento la valvola di intercet tazione posta sull aspirazione era aperta mentre la valvola di intercettazione allo scarico risultava chiusa La pompa era in attesa di riparazione da diversi giorni ed il permesso di lavoro venne emesso il giorno dell incidente Il caporeparto avrebbe dovuto accertarsi dell isolamento della pompa dalle tubazioni ad essa collegate l interrogatorio successivo svolto dagli inquirenti eviden
51. one di guasto 5 4 1 Guasti attualmente attesi 5 4 1 1 Esempio applicativo Determinazione dei guasti attesi in un insieme di pompe centrifughe 5 4 2 Previsione di guasto in assenza di sostituzione 5 4 2 1 Esempio applicativo Failure Forecast in uno stabilimento chimico sss CAPITOLO 6 LA MANUTENZIONE ORIENTATA ALL AFFIDABILIT RELIABILITY CENTERED MAINTENANCE RCM 6 1 Contesto operativo e funzioni del sistema e QUADERNI perla progettazione 6 1 1 Il contesto operativo corri rta 6 1 2 Le funzioni primarie e secondarie 6 1 2 1 Le funzioni primarie s cemeterio 6 1 2 2 Te funzioni secondarie nada sea rot 62 Jguastifonziondlla schiena edem mr Rene 6 3 l modi di guasto eode tu aeta ters 64 effetti del guasto eed 6 5 Le conseguenze del guasto sss 6 6 La politica di gestione dei guasti 6 6 1 Manutenzione su condizione ii 6 6 2 Manutenzione preventiva ciclica 6 6 2 1 Esempio applicativo Calcolo dell incremento di affidabilit di un sistema sottoposto a manutenzione preventiva iii 6 6 2 Failure Findin
52. pitoli si cercato di introdurre i concetti di matematica statistica riducendo al minimo la formalizzazione analitica e ricercando per quanto possibile un immediata applicabilit operativa Il Capitolo quinto dedicato allo sviluppo di tre importanti strumenti di valuta zione la FMEA FMECA l Albero delle Avarie o dei Guasti FTA ed il Failure Forecasting tre attrezzi del mestiere indispensabili per la modellazione di sistemi affidabilistici complessi Il sesto Capitolo dedicato all illustrazione del la Manutenzione Orientata all Affidabilit RCM sia nel caso di sistemi pro duttivi a rischio convenzionale sia in quelli a rischio di incidente rilevante Tale illustrazione integrata con le conclusioni dettate dai principi di Integrit Mec canica proposti da CCPS 2 attraverso l introduzione di schede tecniche riepi logative riportate in Allegato C vedi pag 295 2 CCPS Central Control of Process Safety LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT Infine il Capitolo sette dedicato alla sicurezza sul luogo di lavoro nel corso delle attivit di manutenzione pertanto si tratteranno diffusamente le tecniche di messa in sicurezza di macchine ed impianti nel caso dell esecuzione dei principali interventi manutentivi Il volume si concentra prevalentemente oltre che sull affidabilit dei sistemi anche sulle problematiche inerenti la sicurezza sul lavoro durante le operazio ni di manutenzione d
53. ra ossidato con aria in presenza di un catalizzatore per formare cicloesanolo Per esigenze di interventi di riparazione del reattore numero 5 fu deciso di by passarlo senza interrompere il processo connettendo direttamente il reat tore numero 4 al numero con un tratto di tubazione Figura 1 2 Questa modifica fu effettuata senza una specifica analisi di sicurezza e senza la supervisione di personale tecnico con esperienza specifica Il giorno del disastro si verific la rottura del tubazione by pass e quindi il rilascio di alcune tonnellate di cicloesano che vaporizz istantaneamente con formazione di nube di vapori infiammabili Si innesc una VCE con conseguenze disastrose e l incendio che ne segu coinvolse ingenti quantit di prodotti infiammabili Tipologia 6 lt gt QUADERNI perla progettazione lt Figura 1 2 Schema della modifica e sollecitazioni agenti su di essa 1 1 3 Esplosione ed incendio conseguente ad un guasto ad un sensore di sicurezza L incidente avvenuto in un impianto chimico fu indotto da un guasto ad un sensore di troppo pieno posto all interno di una sfera contenente gas di petro lio liquefatto GPL A seguito di tale guasto la sfera venne sovra riempita e questo caus un rilevantissimo rilascio in atmosfera di GPL non combusto Il rilascio avvenuto da una valvola posta a 25 metri di altezza caus l emissione di circa 500 kg totali di GPL che form una nube al t
54. tivarono la modalit di funzionamento manuale la quale consentiva solo movimenti azionati con un comando ad azione man tenuta Smontarono i pannelli laterali del magazzino che costituivano la bar riera di protezione dagli organi in movimento interni e sostituirono il sensore rotto riparando anche alcuni cassetti danneggiati Alla fine dell intervento atti varono la modalit automatica di funzionamento del magazzino Con tale modo di azionamento il movimento dell elevatore a cassetti viene eseguito sul la base delle richieste di materiale impostate presso i computer di gestione del magazzino Mentre un collega ritenendo l intervento concluso stava riponen do le attrezzature il secondo lavoratore che si trovava ancora sul fianco aper to del magazzino probabilmente per effettuare una verifica visiva del corretto funzionamento degli vari elementi introdusse la testa dentro al magazzino attraverso l apertura creata con la rimozione dei pannelli Improvvisamente l elevatore venne azionato e schiacci la testa dell uomo contro una traversa fissa della intelaiatura della macchina Il collega rifer che la commutazione del funzionamento da manuale ad automatico venne eseguita proprio dall infortunato il quale impost la chiamata di 4 5 cassetti per verificare il cor QUADERNI perla progettazione retto funzionamento dell impianto in ciclo automatico La vittima probabilmen te attese il termine delle operazioni i
55. una parte considerevole delle attivit manutentive solo in occasione dei guasti a macchine attrezzature ed impianti Tale prassi tende ad aggravare le condizioni di rischio di un attivit la quale gi di per s risulta particolarmen te pericolosa In particolare le problematiche connesse agli aspetti manutentivi di macchine ed attrezzature di lavoro presentano ad oggi le seguenti criticit Le normative tecniche armonizzate che attualmente consentono al costruttore di assolvere agli obblighi imposti dalle direttive di prodotto direttiva mac chine ped atex ecc e quindi marcare CE il proprio manufatto sono con cepite come strumento per garantire la sicurezza del prodotto nuovo Nella maggioranza dei casi quindi la norma armonizzata non si pronuncia in modo approfondito sulle problematiche connesse al mantenimento delle caratteristiche di sicurezza del prodotto nell arco del tempo di missione pro gettato A causa della problematica precedentemente esposta le istruzioni d uso delle macchine sono spesso per la parte manutentiva o lacunose oppure al contrario ridondanti e costringono l utilizzatore a tediosi controlli spesso molto ravvicinati nel tempo l innovativo Titolo III Capo D Lgs n 81 08 ha introdotto il concetto di controllo sulle attrezzature di lavoro da effettuarsi a cura del datore di lavoro che si affianca alle verifiche di legge svolte da ente terzo Tuttavia mancano chiari riferimenti sulle modalit
56. vit di manutenzione di impianti 239 7 3 1 Identificazione dell apparecchio 239 7 3 2 Depressurizzazione raffreddamento svuotamento da liquidi rimozione di solidi pulizia bonifica da gas 241 7 3 3 Isolamento dell impianto 243 7 3 3 1 Isolamento di reattori e tubazioni 244 7 3 3 2 Isolamento di macchine x tero cet 248 7 3 3 3 Isolamento elettrico 252 7 4 Epermessidilovore siste 253 7 4 1 Esempio di permesso di lavoro generico 257 7 4 2 Esempio di permesso per l ingresso in spazi confinati 260 7 43 Esempio di permesso per l esecuzione di lavori a caldo 262 7 5 Lavori in spazi confinati ss spulciare 265 7 5 1 Cos uno spazio confinato 265 7 5 2 pericoli presenti in uno spazio confinato 268 7 5 2 1 Atmosfere sotto ossigenate 269 7 5 2 2 Atmosfere sovra ossigenate 271 7 5 2 3 Atmosfere esplosive iii 272 7 5 2 4 Atmosfere tossiche sir iris 274 7 5 2 5 Ingresso di liquidi vapori gas e polveri da tubazioni di collegamento non isolate 274 7 5 2 6 Aspetti psicologici del lavoratore operante in spazi confinati i 275 7 5 3 Preparazione all ingresso in spazi confinati
57. za connessa alle attivit di manutenzione Inoltre si ritiene che una trattazione complessiva delle problematiche intercorrenti tra la sicurezza sul lavoro e la manutenzione di macchine ed attrezzature debba necessariamente svilupparsi per essere mag giormente efficace attraverso l approfondimento di due grandi aree tematiche La prima area prende in esame gli studi di affidabilit dei sistemi complessi e consente di delineare i fabbisogni manutentivi minimi di un attrezzatura di lavoro tale tematica si rivolge dunque al fabbricante cosi come definito dalle direttive di prodotto In estrema sintesi quindi una manutenzione sicura dovr essere pensata e progettata in origine dal costruttore dell attrezzatura di lavo ro Una seconda grande area applicativa finalizzata a migliorare le condizio ni di sicurezza degli addetti durante le operazioni di manutenzione leggendo ogni intervento manutentivo attraverso la filigrana costituita dal D Lgs n 81 08 e dalla normativa ad esso collegata La sicurezza degli addetti alla manutenzione non pu quindi essere facil mente raggiunta se non viene preliminarmente pensata dal costruttore dell attrezzatura di lavoro e all inverso una corretta manutenzione preventiva dell attrezzatura di lavoro risulta di difficile raggiungimento se le condizioni di sicurezza degli addetti risultano precarie La scelta delle politiche manutentive sar dunque sempre condizionata da due fattori tra loro collegat
58. za della pericolosit di tale sorgente di rischio Tipologia 1 1 1 18 Accesso a stiva carica di soia Due lavoratori erano impegnati in operazioni di scarico soia dalla stiva di una nave alla banchina della ditta terminalista presso cui era ormeggiata Lo svuotamento della stiva doveva avvenire con l uso di benna collegata ad una gru di banchina e di una pala meccanica per facilitare il prelievo con la benna Le operazioni ebbero inizio con l apertura di uno solo dei due portelloni di coperta di accesso alla stiva in quanto l altro era bloccato la pala venne cala ta all interno attraverso questa apertura con la gru di banchina e depositata sulla superficie della soia a circa 5 m sotto l apertura Quindi uno dei due addetti scese all interno per liberare dall imbrago la macchina ma giunto sul cumulo di soia perse i sensi e si accasci Il collega che dalla coperta attraver so l apertura della stiva seguiva visivamente il lavoro del compagno imme LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT diatamente scese in stiva per prestargli soccorso ma anch egli perse i sensi Come accertato successivamente con misurazioni strumentali i due lavoratori respirarono aria con concentrazioni di ossigeno e di monossido di carbonio incompatibili con la vita umana Queste concentrazioni si determinarono a causa dell ossidazione della soia che si trovava in stiva dopo un lungo viaggio dal porto di partenza e per la mancata ve
59. zi che tale azione fu comunque svolta ma probabilmente in una fase successiva compresa tra il controllo del caporeparto e l intervento di rimozio ne un operatore azion le valvole intercettate ma non bloccate Inoltre sulle valvole intercettate non fu apposto alcun segnale scritto che evidenziasse la manutenzione in atto Un ulteriore fattore si aggiunse a quanto gi illustrato preliminarmente l intervento avrebbe dovuto riguardare i soli cuscinetti esterni della pompa Solo successivamente si decise di rimuovere il corpo pompa ma senza previa riverifica dell isolamento Tipologia 1 6 1 1 2 Flixborough UK e RI Un incidente connesso a modifi che temporanee effettuate sull impianto senza un analisi di sicurezza preliminare quel lo di Flixborough UK storico per la sua drammatica rilevan za in termini di conseguenze 28 morti 36 feriti distruzione dell intero impianto che si veri fic in un impianto per la produ zione di caprolattame un intermedio necessario alla pro duzione sintetica del Nylon Figura 1 1 LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT Arrangement of 20 pipe scaffolding as deduced from the evidence SM Effective area of bellows A Thrust PA H Shear force PAe L I I Bending moment diagram Maximum PAel L Nell impianto erano in servizio sei reattori in serie in cui il cicloesano e
60. zione e non si limiti a lunghi e tediosi elenchi di adempimenti Il manuale si propone come un ausilio sia per i fabbricanti di macchine ed apparecchiature sia per i datori di lavoro che vogliano implementare pro grammi manutentivi tecnicamente agganciati ai principi dell RCM e della MI secondo un approccio orientato all affidabilit finalizzato a comprendere come gestire il processo manutentivo in sicurezza anche relativamente ai pro cessi di modifica e cambiamento Management of Change Seguendo questo approccio dunque il testo partir con l illustrazione di alcuni eventi infortunistici correlati a carenze manutentive molte volte infatti ci che pu accadere gi avvenuto nel passato e tali esperienze devono esse re poste a fondamento delle attivit di valutazione Il passato in questo senso fornisce l indicazione diretta ed evidente di quali siano i meccanismi coinvolti nella genesi di incidenti legati sia a una limitata affidabilit dei sistemi sia a operazioni manutentive condotte scorrettamente Il passato sempre un buon maestro soprattutto nel settore manutentivo Il secondo Capitolo invece dedicato allo studio dei meccanismi di guasto in un sistema non trascurando l importantissimo aspetto legato all errore orga nizzativo ed umano capitoli terzo e quarto sono finalizzati ad introdurre i parametri affidabilistici in base ai quali si eseguiranno valutazioni di rischio e previsioni di guasto In questi due ca
61. zo di colata per billette in alluminio da parte di tre lavoratori un quarto lavoratore azionava acciden talmente il ribaltamento del forno fusorio dando inizio alla colata Il metallo fuso a temperatura superiore ai 700 C si riversava all interno del pozzo investendo i lavoratori presenti che riportavano gravissime ustioni che provo cavano la morte di uno di essi ed il ferimento grave degli altri due Tipologia 1 LA MANUTENZIONE DI MACCHINE E IMPIANTI SICUREZZA E AFFIDABILIT 1 1 28 Cedimento strutturale in gru manutenzionata l infortunato dipendente di una ditta edile aveva appena parcheggiato l autocarro per andare a pranzo presso la propria abitazione Stava cammi nando insieme ad alcuni colleghi sulla via posta a lato del magazzino della ditta Il braccio della gru deputato al sollevamento dei carichi in quel momento non sollecitato da alcun carico eccetto il solo dispositivo per il sollevamento di materiali denominato forca improvvisamente s impennava verso l alto col lassando successivamente a terra con l invasione di tutta la sede stradale dell adiacente via Un braccio della gru durante la fase terminale di caduta veniva a colpire al capo l infortunato amputandoglielo quasi completamente per lo schiacciamento tra un traverso della struttura a traliccio e l asfalto della strada uccidendolo all istante stato riscontrato che la ralla della gru era in cattivo stato di manutenzione e una parte dei bulloni di

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