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Dispensa Corso Airway & Breathing Fast Management

1. In molti ventilatori il tempo di raggiungimento del valore di supporto pressorio pre impostato modificabile funzione indicata con il termine di rampa Mentre il significato clinico di tale opzione rimane controverso da sottolineare che un ritardo nel tempo di pressurizzazione comporta anche una riduzione del supporto ventilatorio e che nel paziente dispnoico con elevato drive respiratorio da preferire una pressurizzazione rapida L efficacia della ventilazione mediante PSV da mettere in relazione alla preservazione dell attivit dei muscoli respiratori pur garantendo la riduzione dell eccesso di lavoro respiratorio cui sottoposto il paziente in insufficienza respiratoria acuta L equilibrio tra queste due necessit ha come conseguenza la prevenzione dell atrofia da disuso dei muscoli respiratori il minor ricorso alla sedazione il minor 61 rischio di effetti collaterali emodinamici oltre ad una migliore distribuzione del volume corrente e conseguentemente del rapporto ventilazione perfusione Nell uso pratico di un dipartimento d emergenza ove in condizioni normali non sono disponibili strumenti di monitorizzazione riservati al paziente trattato invasivamente tali risultati si ottengono cercando di impiegare il minimo livello di PSV capace di garantire un volume corrente di 6 8 ml Kg e o una frequenza respiratoria compresa tra 20 35 atti al minuto verificando ad intervalli la possibilit di ridurre il livello di supp
2. essere un codice verde Non si prevede l assegnazione di codici bianco 2 o 7 o v giallo autorizzato rosso senza invio di mezzo medicalizzato Tenuto conto delle possibili difficolt espresse durante la raccolta dati telefonica il breve tempo a disposizione per assegnare un codice di criticit la possibilit di un evoluzione verso ACR primo caso si ritiene che la alterazione critica di un solo parametro di rilevazione debba far scattare il relativo codice d urgenza Essendo l IRA una patologia spesso evolutiva anche se non tempo dipendente al fine del trattamento anche da considerare il tempo totale stimato del soccorso compreso tra l arrivo sul posto e la relativa ospedalizzazione In caso di elevati tempi di raggiungimento del target potr 14 essere modificato l atteggiamento operativo sia nella scelta del codice giallo echo o simile sia la scelta dell equipe inviata con preferenza per il personale sanitario professionale cos come dovr essere valutato l eventuale l intervento elisoccorso per luoghi particolarmente lontani o disagevoli Non esistendo veri studi prospettici sull utilizzo di protocolli di intervista dedicati alla dispnea respira male sarebbe utile prevedere uno studio controllato che permetta di verificare v il grado di applicabilit dell intervista proposta completa parziale non SO v il grado di appropriatezza dispatch vs codice di ritorno da codificare con precisione v An
3. Airway e rachide cervicale B Breathing C Circulation e controllo delle emorragie D Disability E Exposure La domanda quando intubare ha gia trovato una risposta Va ora sottolineato in particolare il come intubare In tutti 1 casi in cui sia necessario intubare un traumatizzato specialmente se in condizioni di emergenza l immobilizzazione del rachide cervicale per evitare danni midollari secondari da manovre incaute es iperestensione della testa od ipertlessione un imperativo COME INTUBARE IMMOBILIZZARE IL RACHIDE CERVICALE e Collare cervicale in sede e Immobilizzazione manuale della testa durante la manovra Immobilizzare 11 rachide significa posizionare 11 collare cervicale rigido e mantenerlo in sede durante la manovra di intubazione tracheale e immobilizzare manualmente la testa durante la stessa COLLARE CERVICALE CHIUSO e Posizionare laringoscopio e Stabilizzazione manuale della testa L intubazione orotracheale eseguita con opportuna tecnica appare preferibile alla manovra di intubazione nasotracheale Il collare cervicale va tenuto chiuso il laringoscopio posizionato con la tecnica solita In ogni caso necessario che un collaboratore tenga l immobilizzazione manuale della testa La presenza della parte anteriore del collare riduce l apertura della bocca ed in qualche misura rende meno agevole il posizionamento della lama del laringoscopio In tutti 1 casi di intubazione orotrach
4. E Lubrificare il tubo ET ed inserirlo nel canale guida laterale di Airtraq II POSIZIONAMENTO DI AIRTRAQ E Introdurre Airtraq nella bocca del paziente mantenendolo sulla linea mediana e prestando attenzione a mantenere la lingua lateralmente E Far scivolare Airtraq attraverso l orofaringe e la laringe E Guardare attraverso il visore per individuare le vie aeree ed identificare le strutture circostanti E Proseguire con l inserimento di Airtraq fino ad individuare l epiglottide e le corde vocali III INSERIMENTO DEL TUBO ET E Far avanzare il tubo ET spingendolo gi nel canale laterale fino al punto in cui si veda il passaggio attraverso le corde vocali E Verificare il posizionamento del tubo ET e la profondit di intubazione E Gonfiare la cuffia del tubo collegarlo ad un circuito di ventilazione quindi controllare il posizionamento e la perfetta ermeticit IV RIMOZIONE DI AIRTRAQ E Separare il tubo ET da Airtrag tirando lateralmente e all indietro Assicurarsi di tenere ben saldo il tubo ET durante la fase di rimozione di Airtraq PREPARAZIONE PRE ossigenazione PRE trattamento i Paralisi e Sedazione PROTEZIONE Passare il tubo POSIZIONE verifica PIANO B Monitor ECG SpO2 PAn i 2 a v materiale IT pronto e verificato 02 al 100 per tutti pz Assistenza a press pos con pallone se ipossia sat lt 90 Se indicato fentanyl 1 2 ug Kg e o lidocaina 1 5 mg Kg atropina bradi lt 5an
5. insufficiente FR 25 30 min miglioramento Terapia medica ECG monitoraggio NIBP Verifica indicazione Il primo approccio al paziente con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica non varia dal tradizionale approccio ABCD priorit In particolare si ricerca la clinica e si valutano i parametri sopra riportati stato di coscienza frequenza cardiaca e pressione arteriosa frequenza respiratoria e saturazione O2 periferica si ascolta il torace per rilevare eventuali sibili da broncospasmo e per escludere pnx Si chiede al paziente la eventuale presenza di dolore toracico IMA In tutto il contesto del soccorso preospedaliero spesso molto difficile se non impossibile raccogliere i prcedenti anamnestici che in questo caso possono essere indubbiamente utili si pensi all anamnesi di episodi precedenti di insufficienza cardiaca congestizia di BPCO Il primo trattamento domiciliare richiede la immediata somministrazione di ossigeno con reservoir l incannulamento di una via venosa il trattamento medico iniziale es morfina e furosemide per EPA il monitoraggio ECG Dopo questa prima fase il paziente viene trasportato in ambulanza A questo punto viene eseguita un emogasanalisi e viene impostata la CPAP con modalit successivamente descritte di seguito Durante il trasporto il paziente verr monitorizzato dall quipe sanitaria ALS Pu essere di utilit pratica riassumere alcuni elementi Emogasanalisi
6. 226 233 35 Dunham MC Barraco RD Clark DE Daley BJ Davis FE Gibbs MA et al for the EAST Practice Management Guidelines Work Group J Trauma 2003 55 162 179 36 International Liaison Committee on Resuscitation Part 4 Advanced Life Support Resuscitation 2005 67 213 247 37 The ATLS Subcommittee and International ATLS Subcommittee of the American College of Surgeons Committee on Trauma ATLS 8 Edition Compendium of Changes J Trauma 2008 64 1638 1650 38 Boylan JF Kavanagh BP Emergency airway management competence vs expertise Anesthesiology 2008 109 945 947 39 Van Goedecke A Herff H Pall P Dorges V Wenzel V Field airway management disasters Anesth Analg 2007 104 481 483 40 Tiamfook Morgan TO Harrison TH Thomas SH What happens to SpO2 during air medical crew intubations Prehosp Emerg Care 2006 10 363 368 41 Davis DP Hwang JQ Dunford JV Rate of decline in oxygen saturation at various pulse oximetry values with prehospital rapid sequence intubation Prehosp Emerg Care 2008 12 46 51 42 Wang HE Kupas DF Greenwood MJ Pinchalk ME Mullins T Gluckman W et al An algorithmic approach to prehospital airway management Prehosp Emerg Care 2005 9 145 155 43 Rich JM Mason AM Ramsay MA AANA journal course update for nurse anesthetist The SLAM Emergency Airway Flowchart a new guide for advanced airway practitioners AANAJ 2004 72 431 439 44 PNLG Manuale metodologico Come produrre diffondere e
7. 3 Tuttavia la difficolt ad espirare porta progressivamente ad una situazione caratterizzata da un tempo espiratorio non sufficiente a raggiungere il volume di equilibrio del sistema respiratorio a fine espirazione a cui il paziente tenta di sopperire riducendo il tempo inspiratorio Quando per anche questo compenso fallisce il paziente non pu che iniziare ad inspirare quando l espirazione non ancora terminata comportando un 82 aumento della propria CFR ad ogni atto respiratorio fenomeno che prende il nome di iperinflazione dinamica Quest ultima caratterizzata dalla presenza di una pressione alveolare positiva di fine espirazione PEEP intrinseca o PEEPi dovuta alla pressione di ritorno elastico del sistema respiratorio che non ha raggiunto il punto di equilibrio Essa tende ad aumentare nelle situazioni di riacutizzazione connesse ad accumulo di secrezioni nelle vie aeree a broncospasmo in cui aumenta acutamente la difficolt ad espirare o in presenza di focolaio broncopneumonico in cui lo stimolo ipossiemico si associa ad un aumento della frequenza respiratoria Infatti da un lato la riduzione del flusso espiratorio comporta un necessario prolungamento del tempo espiratorio poich per in condizioni normali i valori di ventilazione inspiratoria devono essere uguali a quelli di ventilazione espiratoria cio Ve Vt Ti X Ti Ttot Vt Te X Te Ttot vi dovr essere necessariamente un aumento del flusso inspirato
8. 43 VENTILAZIONE MECCANICA VM PRINCIPI GENERALI La prima descrizione di ventilazione meccanica a pressione positiva si fa risalire ad Andrea Vesalio 1555 un apertura deve essere praticata nella trachea all interno della quale andr inserito un tubo di canna Poi si soffiera dentro il tubo cosi che i polmoni possano dilatarsi e il cuore riprendere il suo vigore Ma dovettero trascorrere 400 anni prima che tale concetto potesse diventare intervento terapeutico L epidemia di poliomielite del 1955 in Svezia ne costitu l occasione Per quanto concerne l aspetto non invasivo della VM U Meduri che ne considerato il padre sostiene che questa modalit ventilatoria di fatto nata con la creazione dell uomo il soffio che il Creatore indirizzava verso Adamo alitava vita La VM in senso lato trova la sua principale indicazione terapeutica nel trattamento dell Insufficienza Respiratoria Acuta sia nella sua forma ipossiemica lung failure che nella sua forma ipercapnica pump failure La respirazione durante VM pu essere spontanea assistita o controllata fig 8 Durante la respirazione spontanea il lavoro necessario per vincere le resistenze elastiche e dinamiche del sistema respiratorio viene 44 totalmente svolto dai muscoli della respirazione Tuttavia possibile in corso di respirazione spontanea applicare alla bocca del paziente in maniera continuativa una pressione positiva che trasmessa all intero s
9. Angelo Guidetti SI intende una tecnica di rapido accesso alle vie aeree da applicare nel paziente NON INTUBABILE e NON VENTILABILE in rapida desaturazione Comprende 1 la puntura tracheale 0 cricotirotomia con ago 2 la cricotirotomia percutanea diretta Minitrach II della Portex set di Patil della Cook TracheoQuick della Rusch secondo Seldinger Minitrach II Seldinger della Portex Viene esclusa la tradizionale tecnica di tracheotomia urgente chirurgica in quanto richiede un approccio chirurgico pi laborioso e non scevra da complicanze importanti se non eseguita da mani esperte INDICAZIONI Ostruzione orofaringea per COMPLICANZE secrezioni corpi Perforazione parete posteriore estranei tumori della trachea e perforazione edema della glottide dell esofago traumi facciali con emorragie Lesioni vascolari con emorragie Lesioni nervose Perforazione della tiroide CONTROINDICAZIONI Coagulopatie Stenosi sottoglottica Et lt 12 aa Visione laterale e sezione sagittale A indica le misure min e max tra piano glottico e membrana cricotiroidea B B indica il range dell h della m cricotiroidea Cartilagine tiroidea La sede elettiva per la cricotirotomia il o Legamento i i cricotiroideo Legamento membrana cricotiroideo teso tra la cartilagine tiroide e quella cricoide della laringe Cartilagine cricoide La puntura tracheale Materiale occorrente gt agocannula per uso venoso 14G facilmente piega
10. Come mostra l equazione della fig 1 infatti ogni grammo di emoglobina pu legare 1 37ml di ossigeno In condizioni normali quindi in 100ml di sangue arterioso sono contenuti circa 20ml di ossigeno legato all emoglobina e 0 3ml di ossigeno disciolto nel plasma l 1 5 del totale Appare quindi chiaro quanto sia importante assicurare a tutti 1 pazienti in condizioni di ipossia oltre ad adeguati flussi di ossigeno anche e soprattutto le migliori condizioni circolatorie possibili onde garantire una adeguata distribuzione ai tessuti periferici dell ossigeno la cui somministrazione in caso contrario potrebbe risultare parzialmente o totalmente inefficace Un cenno a parte meritano le frecce poste sui vari elementi dell equazione esse mostrano l andamento delle grandezze sottostanti in corso di ossigenoterapia del notevole incremento dell ossigeno disciolto nel sangue indicato da una doppia freccia a fronte di un modesto incremento di quello legato freccia singola abbiamo gi detto invece da notare come durante ossigenoterapia la gittata cardiaca possa diminuire a seguito dell aumento delle resistenze periferiche che la somministrazione del gas induce influenzando cos il risultato finale dell ossigenazione che in termini di disponibilit tessutale di ossigeno pu quindi essere a sfavore di quest ultima a seconda dell entit di tale riduzione Il comportamento dell ossigeno nel suo legame col sangue e
11. autonomia in minuti esempio 180 50 x 7 litri 91 minuti 10 volume minuto da erogare NOTA l O rimanente 50 Atm x 7 l 350 I pu essere utilizzato per la ventilazione con pallone 2 Il funzionamento del ventilatore deve essere controllato all inizio del servizio verificando l integrit dei circuiti e la quantita di ossigeno a disposizione 3 Prima di collegare al ventilatore il paziente occorre a Impostare con l apposito interruttore la di ossigeno al 100 nel breve periodo le lesioni da alte concentrazioni sono trascurabili Al contrario la iperossigenazione consente un margine di sicurezza maggiore qualora compaiano inconvenienti durante il trasporto es estubazione ecc stabilire il volume minuto da erogare uguale al VOLUME CORRENTE VC x LA FREQUENZA VENTILATORIA FR Semplificando possiamo dire che il VC in un paziente adulto 10 12 ml kg di peso corporeo mentre la FR compresa tra 12 e 15 atti min Impostare la ghiera apposita al valore prescelto Nella pratica i volumi oscillano tra 8 e 10 l min impostare la FR con l apposita manopola 12 atti min per pazienti di taglia normale o superiore 15 min per i pazienti di corporatura pi piccola esempio adulto di media taglia 12 ml x 70 kg x 12 atti min 840 ml x 12 10080 ml min in pratica impostare 10 litril minuto esempio adulto di piccola taglia 10 ml x 50 kg x 15 atti min 500 ml x 15 7500 ml min in pratica impostare 8
12. completamente espletato dal ventilatore La pressione nel sistema respiratorio quindi generata dal ventilatore che fornisce un supporto ventilatorio totale Tale modalit di difficile applicazione in pazienti coscienti e con richieste ventilatorie variabili viene pertanto di solito attivata allorquando si intende ottenere un completo riposo della muscolatura respiratoria del paziente previa adeguata sedazione e curarizzazione Ogni qualvolta si impiega una ventilazione meccanica con pressione positiva si modificano molte relazioni fisiologiche quali per esempio il rapporto ventilazione perfusione ossigenazione tissutale le interazioni cuore polmoni ecc E necessario conoscere sempre bene da un lato le esigenze ventilatorie e le caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio del paziente in esame dall altro la tecnologia del ventilatore disponibile quando si va a modificare qualche parametro nel settaggio di un ventilatore vengono innescati effetti fisiologici a cascata sia di natura meccanica che ventilatoria che per quanto prevedibili sono di difficile quantizzazione E sempre indispensabile chiedersi quali possano essere gli effetti della programmazione eseguita dall operatore sul ventilatore allo scopo di ottenere i massimi benefici terapeutici con il minor numero di effetti negativi dovuti alla VM E esperienza quotidiana osservare che tali effetti dipendono essenzialmente dal rapporto tra lavoro del paziente e lavoro es
13. lungo periodo Indipendentemente dal tipo di maschera l adattamento del paziente ad essa di importanza fondamentale Il supporto di ossigeno dovrebbe essere regolato in modo da ottenere valori saturimetrici gt 90 Ci risulta relativamente semplice con i sistemi CPAP collegati a sorgenti d ossigeno ad alto flusso o con i ventilatori da terapia intensiva dotati di miscelatori di ossigeno pi indaginoso con i sistemi Bilevel ove l ossigeno apportato attraverso un foro nella maschera o un tubo a T nel circuito al paziente e si deve operare una regolazione del flusso per ottenere la saturazione desiderata Di solito non richiesta umidificazione 12 La maggior parte dei pazienti risponde in tempi rapidi al trattamento con CPAP o PSV con una caduta nella frequenza respiratoria miglioramento dei parametri clinici di distress respiratorio riduzione della frequenza cardiaca e normalizzazione dei valori di PA I pazienti che non mostrano questo trend migliorativo o che presentano difficolt ad adattarsi al sistema nell arco di 15 min devono essere sottoposti ad intubazione Poche sono le complicazioni della NIMV nell edema polmonare acuto Per la durata usualmente breve del trattamento le ulcerazioni del dorso nasale sono infrequenti Vi un rischio concreto di ipotensione nei pazienti preload dipendenti con compromissione della gittata cardiaca mentre una particolare cautela deve essere riservata ai pz con ECG suggesti
14. materiale gastrico reso pi probabile dalle insufflazioni di aria attraverso 1l tubo malposizionato nello stomaco Successivamente andr ritentata la manovra di intubazione tracheale sempre ricordando la priorit della ossigenazione del paziente Altra complicanza da considerare frequente ma meno pericolosa della precedente rappresentata dall intubazione selettiva di un bronco principale in particolare del bronco destro Il bronco principale destro di calibro maggiore rispetto al sinistro e si dirama dalla trachea con un angolo meno accentuato un tubo posizionato troppo in profondit finisce quindi pi spesso a destra Il rischio in questo caso costituito dal fatto che la ventilazione di un polmone solo determina una maggiore pressione nelle vie aeree con conseguente barotrauma polmonare e maggiore rischio di sviluppare uno pneumotorace Peraltro in condizioni di trauma toracico e lesioni contusioni polmonari la ossigenazione pu essere insufficiente se si ventila un solo polmone specialmente se lesionato Anche in questo caso l operatore dovr riconoscere rapidamente la possibilit di avere intubato selettivamente un bronco per poter rimediare rapidamente e semplicemente INTUBAZIONE SELETTIVA BRONCO PRINCIPALE DESTRO Pronto riconoscimento Verifica della lunghezza del tubo Retrazione del tubo tracheale Rivalutazione Sospetto di pnx L osservazione evidenzia l espansione con la ventilazione di un so
15. possibile escludi c o d asculta in regione ascellare e se MVdx gt MvVsn probabile c2 ritira il tubo con cautela e rivaluta se ascolti gorgoglio in ipofaringe probabile c1 gt estuba ventila in maschera e riguadagna la via aerea Sela ventilazione unilaterale possibile d evenienza difficile da differenziare da c2 ma di solito si accompagna da deterioramento emodinamico ipertimpanismo alla percussione se sospetti d gt puntura esplorativa gt decompressione con ago gt drenaggio toracico definitivo La procedura finale se i problemi persistono estubare ventilare in maschera e riguadagnare la via aerea Se non possibile reintubare passa ad un piano alternativo ventilazione in maschera Sellick Maschera Laringea Tubo Laringeo Cricotirotomia con Ago STEP 1 verifica autonomia bombola VERIFICA VOLUME BOMBOLA litri peso sulla fascia bianca VERIFICA ATMOSFERE aprire bombola verificare sul manometro le atmosfere presenti LITRI DISPONIBILI moltiplicare volume litri x atmosfere AUTONOMIA IN RESP SPONTANEO in min totale litri consumo durata AUTONOMIA CON VENTILATORE sottrarre 50 atm a quelle segnate sul manometro calcolare litri disponibili dividere x consumo durata le rimanenti 50 atm sono utilizzabili x la ventilazione con pallone STEP 3 verifica ventilazione VERIFICA BUON FUNZIONAMENTO aprire bombola O2 controllare collegamenti accend
16. CFR dimunuita es EPA 2 riduce la flow limitation sia mantenendo pervie le piccole vie aeree in fase espiratoria sia contrastando l aumento della PEEPi nei pazienti con BPCO ove la CFR aumentata 47 Modalit di ventilazione a pressione positiva Sia che si attivi un supporto ventilatorio parziale o totale le modalit ventilatorie sono essenzialmente due volumetrica e pressumetrica Nella modalit volumetrica fig 9 il ventilatore elargisce un volume e un flusso prestabiliti per un tempo determinato le pressioni che si realizzano nelle vie aeree del paziente saranno legate strettamente alle caratteristiche meccaniche del suo sistema respiratorio Il paziente con questa modalit ricever con sicurezza il volume prestabilito anche a dispetto di possibili pressioni elevate nelle vie aeree Nella modalit pressumetrica fig 10 il ventilatore eroga una parte o tutta se il supporto totale della pressione applicata alle vie aeree evidente che una volta raggiunta durante l inspirazione la pressione predefinita dall operatore il ventilatore cicla nella fase espiratoria anche a dispetto di volumi insufficienti alle esigenze del paziente In questa modalit la variabile dipendente il volume ancora una volta determinato dalle caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio del paziente In corso di modalit volumetrica saremo certi di somministrare i volumi prestabiliti ma il rischio di barotrauma m
17. Inoltre il tubo consente di aspirare la trachea dal materiale eventualmente inalato nelle fasi precedenti l intubazione tracheale prima dell intervento dell quipe ALS durante le manovre dell intubazione stessa specialmente se complesse e prolungate e somministrazione di farmaci nell esecuzione delle manovre ACLS in caso di arresto cardiocircolatorio la somministrazione di farmaci l adrenalina l atropina e la lidocaina indicata negli algoritmi Se la via preferenziale resta la via endovenosa evita problemi di assorbimento vi sono casi in cui tale accesso non ottenuto in tempi rapidi E possibile allora ricorrere alla somministrazione di questi farmaci nel tubo tracheale seguendo alcuni accorgimenti dosaggio doppio rispetto alla via endovenosa diluizione a 10 cc con soluzione fisiologica collegamento della siringa a sondino per aspirazione per superare l estremit distale del tubo tracheale somministrazione seguita da alcune ventilazioni per diffondere 11 farmaco nei polmoni e favorirne l assorbimento Sottolineati gli evidenti vantaggi della intubazione tracheale necessario porsi alcune domande INTUBAZIONE TRACHEALE Quando intubare Come intubare e Attraverso quale via e Con quali farmaci e Con quale tecnica Quali possono essere le complicanze ed i rischi principali Se pu apparire banale la domanda quando intubare in realt va sottolineato come esistano alcune situazioni
18. La gestione avanzata delle vie aeree in emergenza Cosa fare e o non fare in assenza e o in attesa dell esperto A cura di E Bigi S Baroncini C Coniglio G Desiderio A Guidetti M Liberti M Menarini C Serantoni U O Rianimazione 118 Bologna Soccorso Ospedale Maggiore Bologna OSSIGENOTERAPIA Dr Desiderio 6 Dr Liberti M OSSIGENOTERAPIA OBIETTIVI L ossigeno dovrebbe essere considerato un farmaco proprio come gli altri agenti orali o intravenosi L unica differenza che viene somministrato con un mezzo diverso Con queste poche parole l American Heart Association pone l accento su un concetto non sempre adeguatamente considerato dal personale sanitario che gestisce e somministra questo gas l ossigeno proprio come un qualsiasi farmaco dotato di effetti terapeutici e di potenzialit tossiche il fatto che non sia un composto chimico ma un gas naturale indispensabile alla nostra sopravvivenza non deve farci dimenticare che una ossigenoterapia incongrua potrebbe produrre danni anche seri e a volte costituire un rischio per la vita stessa del paziente La somministrazione di ossigeno in aggiunta all aria inspirata persegue sostanzialmente tre obiettivi ben precisi 1 aumento della pressione parziale di ossigeno negli alveoli polmonari 2 la diminuzione del lavoro respiratorio necessario per mantenere una determinata pressione di ossigeno negli alveoli 3 la diminuzione del l
19. Ma in caso di aumentate richieste metaboliche abbiamo necessit di introdurre maggiori quantit di ossigeno e di eliminare maggiori volumi di anidride carbonica cio di scambiare grandi quantit di aria con l ambiente esterno Ci reso possibile dall enorme riserva di lavoro circa 500 volte superiore quello delle condizioni basali che in grado di sviluppare il nostro apparato respiratorio Il prezzo da pagare per l aumentato lavoro quello avvertire la fatica degli atti respiratori Vi sono condizioni patologiche ad esempio l enfisema nelle quali anche a riposo il paziente costretto a compiere un maggior lavoro respiratorio In presenza di un incremento delle richieste ventilatorie questi soggetti avendo una riserva respiratoria ridotta possono incorrere in una insufficienza respiratoria In tali situazioni un supporto ventilatorio meccanico pu contribuire alla risoluzione del quadro clinico Dalla formula del lavoro respiratorio appare chiaro come la pressione rappresenti l energia che dobbiamo spendere per poter compiere un atto respiratorio Ma come viene spesa questa energia Per rispondere a questa domanda ci avvaliamo di un banale esempio A tutti noi capitato di gonfiare un palloncino di gomma la pressione che sviluppiamo a livello del cavo orale serve a vincere le resistenze elastiche e lastanza del palloncino ed aumentarne cos il volume Quindi la risposta che come vedremo per la verit parziale alla
20. Seldinger Portex Descrizione mim ED Flanged Trachea j Casaglia and leoducer Estate a Questo fumo eler Procedura 1 Il paziente viene posto in posizione supina con il capo in iperestensione 2 Si individua la membrana cricotiroidea mediante palpazione con l indice sinistro Si pu infiltrare la zona con un pomfo di lidocaina al 2 3 Si utilizza il bisturi con la lama rivolta verso piedi del paziente e si esegue un incisione mediana di 1 cm verticalmente Tenendo la cute premuta contro la laringe durante l estrazione si evita la perdita di allineamento tra foro cutaneo e foro di membrana 4 Fissare l ago Tuohy sulla siringa Immobilizzare la trachea ed inserire l ago Tuohy all interno della membrana cricotiroidea utilizzando il segno in rilievo del perno di plastica affinch la parte smussata dell ago stesso diriga il filo di guida verso l estremit opposta Nel momento in cui la membrana viene forata si avvertir un cedimento ed il corretto posizionamento verr confermato dall aspirazione dell aria in siringa 5 Rimuovere la siringa ed inserire la punta flessibile del filo di guida attraverso l ago Tuohy nella trachea 6 Rimuovere l ago una volta che uscito dalla pelle mentenendo fermo il filo di guida Non tirare mai indietro il filo di guida 7 Far scivolare il dilatatore pi corto e di diametro superiore sul filo di guida e farlo passare attraverso la membrana c
21. aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica 2002 http www snlg iss it cms files Manuale_PNLG_0 pdf 45 Sanson G Nardi G De Blasio E Di Bartolomeo S Moroni C Serantoni C eds Prehospital Trauma Care Advanced IRC Edizioni Bologna 2007 46 Dellinger RP Carlet JM Masur H Gerlach H Calandra T Cohen J et al Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock Crit Care Med 2004 32 858 872 47 Vadeboncoeur TF Davis DP Ochs M Poste JC Hoyt DB Vilke GM The ability of paramedics to predict aspiration in patients undergoing prehospital rapid sequence intubation J Emerg Med 2006 30 131 136 48 Ufberg JW Bushra JS Karras DJ Satz WA Kueppers F Aspiration of gastric contents association with prehospital intubation Am J Emerg Med 2005 23 379 82 49 Nolan JP Deakin CD Soar J Bottiger BW Smith G European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005 Section 4 Adult advanced life support Resuscitation 2005 67 S39 S86 50 Cudnik MT Newgard CD Wang HE Bangs C Herrington R Distance impacts mortality in trauma patients with an intubation attempt Prehosp Emerg Care 2008 12 459 466 51 Carr BG Brachet T David G Duseia R Branas CC The time cost of prehospital intubation and intravenous access in trauma patients Prehosp Emerg Care 2008 12 327 332 52 Wang HE Abo BN Lave JR Yealy DM How
22. altro grado di mantenere la vigilanza mezzo non respira o bradipnea severa solitamente in paziente comatoso grave fatica a respirare emette solo sillabe o non riesce a completare frasi semplici stridore laringeo in generale sospetto corpo estraneo cianosi acuta sospetto shock anafilattico con dispnea severa o coscienza alterata Pz confuso in grado di reagire a stimoli semplici e di mantenere la vigilanza respira male fatica a parlare si limita a brevi frasi la dispnea evidente per Mezzo infermieristico o mezzo medicalizzato se Codice intermedio a denominazione variabile secondo le abitudini locali v giallo echo v rosso base viene inviato come 1 mezzo un equipe con soccorritori Il mezzo medicalizzato potrebbe essere solo pre allertato in attesa di notizie dal 1 mezzo l osservatore limita movimenti tende ad assumere una posizione ortopnoica dispnea anche minore in recenti ricoveri in TI per patologie respiratorie concomitanza con dolore toracico Pz sveglio non ha bisogno di stimoli Mezzo infermieristico per relazionarsi con l interlocutore e o BLS D In caso di fatica a parlare ma esprime frasi intere sintomatologia appena insorta potrebbe essere utile il pre allertamento del mezzo medicalizzato in caso di invio di soccorritori PZ cronico che non rientra nelle verde Mezzo BLS D condizioni precedenti In generale un paziente con dispnea appena insorta o peggiorata non pu
23. aumentata resistenza la flusso di aria le vie aeree del bambino sono molto cedevoli e poco sostenute dalle strutture circostanti anche le pareti tracheali sono molto complianti ogni respiro accompagnato da una chiusura funzionale delle vie aeree le fibre muscolari di tipo I raggiungono la quantit dell adulto solo a due anni di et queste sono quelle deputate al movimento ripetitivo involontario quello della respirazione respiro prevalentemente diaframmatici il bambino inoltre possiede un metabolismo basale estremamente elevato con una necessit di ossigeno che va di pari passo il consumo di O2 2 3 volte quello dell adulto e STRIDOR Si pu distinguere in inspiratorio ed espiratorio ESPIRATORIO indica un ostruzione intratoracica delle vie aeree quali bronchiolite asma corpi estranei endobronchiali INSPIRATORIO indica un ostruzione extratoracica delle vie aeree quali epiglottide laringospasmo laringotracheobronchite corpi estranei e LARINGOSPASMO coinvolge lattanti e bambini piccoli con ipersensibilit laringea scatenato dal pianto insistente Si risolve con O2 terapia e tranquillizzando il piccolo e CROUF laringotracheobronchite caratteristica la tosse abbaiante edema della mucosa della glottide Terapia consigliata 02 ed eventualmente ausilio di CPAP e EPIGLOTTITE esordio acuto scialorrea voce roca non vi tosse E un emergenza IOT al pi presto UTILIZZO DEI VEN
24. che possono giustificare una riduzione della capacit diffusiva della membrana alveolo capillare ricordiamo 1 un ridotto tempo di transito capillare polmonare anemia sforzo 2 una riduzione della superficie di contatto aria sangue enfisema 3 una riduzione del contenuto ematico polmonare 4 una congestione del circolo polmonare 5 gravi alterazioni del rapporto ventilazione perfusione 6 il blocco alveolo capillare 20 LA CURVA DI DISSOCIAZIONE DELL EMOGLOBINA Hb La relazione che lega pressione parziale di ossigeno nel sangue PaO2 e saturazione dell emoglobina Sat Hb non lineare bens sigmoidale Ci dipende dal fatto che ogni molecola di emoglobina pu legare 4 molecole di ossigeno con legami sempre pi forti quanti pi sono gli ossigeni legati legame cooperativo Se osserviamo la fig 3 possiamo notare come ad alte pressioni parziali di ossigeno ascissa l Hb pressoch satura Se la concentrazione di O2 diminuisce sensibilmente esempio da 120 mmHg ad 80 la Sat Hb si riduce di poco Tale calo relativamente lento fino a valori di PaO2 di 60 mmHg in quanto ci troviamo sulla parte piatta della curva Ma raggiunto questo valore che corrisponde a circa il 90 di saturazione dell Hb bastano piccole riduzione della PaOz per determinare bruschi cali di saturazione Da qui deriva l importanza di fissare questo valore di Sat Hb come valore minimo accettabile Infatti ci troviamo in una condizione in cui l
25. cianosi tardiva in corso di ipossiemia poco specifica e soprattutto poco sensibile verso la met degli anni ottanta stata introdotta nella pratica medica l utilizzo della Ossimetria Pulsata o Pulso ossimetria Tale tecnica ha di fatto soppiantato la Ossimetria di trasmissione che richiedeva il riscaldamento della zona cutanea in modo da ottenere l arterializzazione della zona stessa e minimizzare quindi l influenza del sangue venoso La pulso ossimetria al contrario non necessita di riscaldamento tissutale e si basa sull analisi dell assorbimento di onde elettromagnetiche fotometria da parte del tessuto ad opera della sola componente pulsata del segnale pletismografia In tal modo il cambiamento nella trasmissione della luce dipende essenzialnente dal sopraggiunto volume di sangue e pertanto viene eliminata l influenza svolta dal sangue venoso dai tessuti cutanei dai pigmenti cutanei e dal tessuto osseo Al fine di quantificare la percentuale di ossi emoglobina HbO2 rispetto alla emoglobina ridotta RHb nel contesto della componente fasica arteriosa del segnale la pulso ossimetria sfrutta il differente pattern di assorbimento della luce da parte dei due pigmenti La luce rossa lunghezza d onda di 660 nm attraversa facilmente la l HbO e 23 viene assorbita dalla RHb mentra la luce infrarossa lunghezza d onda di 940nm passa liberamente attraverso l RHb e viene facilemente assorbita dall HbO Dal rapporto fra gli a
26. del diaframma Ttdi il cui valore limite soglia di fatica stato calcolato in 0 15 0 20 il tentativo del pz con BPCO di rimanere al di sotto di tale valore riducendo il tempo inspiratorio o la forza contrattile diaframmatica si traduce necessariamente nell adozione di un respiro rapido e superficiale con peggioramento del rapporto VD VT e conseguente ipercapnia ipercapnia permissiva E bene ricordare a questo proposito che in assenza di correlazione statisticamente significativa tra PaCO e FEVI TLC o CFR il 70 della variabilit di PaCO stato spiegato sperimentalmente da una funzione comprendente il volume corrente vedi respiro rapido e superficiale la pressione pleurica minima la pi negativa come indice di forza dei muscoli 84 inspiratori ove ipercapnia nel BPCO severo si associa al respiro rapido e superficiale e alla debolezza dei muscoli inspiratori Per quanto riguarda quest ultima grandezza bisogna osservare che per tutti i muscoli scheletrici la tensione attivamente sviluppata dalle fibre muscolari durante la contrazione dipende dalla lunghezza del muscolo prima della stimolazione relazione tensione lunghezza con l aumentare della lunghezza si ha un progressivo aumento della tensione sviluppata fino al raggiungimento di un valore massimale La lunghezza a riposo a partire dalla quale il muscolo in grado di sviluppare la tensione massimale definita lunghezza ottimale Lo se il muscolo allungat
27. dello stato emodinamico POSSIBILE IPOVOLEMIA Sedazione Vasodilatazione Ipotensione Aggravamento danno cerebrale L intubazione nasotracheale puo essere una alternativa all intubazione orotracheale Essa richiede la presenza di una attivita respiratoria per indirizzare il tubo Diventa importante laddove non sia possibile eseguire una laringoscopia diretta come puo essere il caso di un paziente incastrato all interno di un veicolo Non offre particolari vantaggi in termini di riduzione dei movimenti del rachide cervicale INTUBAZIONE NASOTRACHEALE Paziente incastrato nel quale non possibile eseguire la laringoscopia diretta Vi rischio di contaminazione meningea ed aggravamento delle fratture basicraniche Non particolari vantaggi in termini di movimento del rachide cervicale Inoltre aumenta il rischio di contaminazione meningea in caso di fratture della base cranica oltre al rischio di un diretto passaggio del tubo nella cavit cranica Obiettivi di performance Un sistema di soccorso extraospedaliero efficace richiede che gli operatori mettano in atto in relazione alle proprie conoscenze e competenze le procedure e le manovre necessarie per il paziente trattato In rapporto specificamente alla intubazione tracheale va sottolineato come sia possibile identificare alcuni standard di riferimento ai quali riportare le reali performance dei soccorritori per identificare successivamente 1 pun
28. di intensit di cure ordinaria semintensiva ed intensiva In questo modo si 10 potrebbe dare continuit all approccio precoce sul territorio legandolo saldamente alla gestione in Pronto Soccorso ed al ricovero successivo in reparti dedicati L uso delle medesime tecnologie o comunque affini e compatibili tra loro permetterebbe di alleggerire le procedure ottimizzare l esperienza ed Il know how degli operatori semplificare la formazione nonch di contenere costi Dovrebbero infine essere disponibili presso tutte le postazioni di emergenza sanitaria elenchi aggiornati dei pazienti in Ossigenoterapia domiciliare ventilati a domicilio tracheostomizzati o comunque con particolari necessit assistenziali percorsi devono essere condivisi e conosciuti audit formazione da tutte le realt UO coinvolte anche se di diversi dipartimenti E necessario stabilire le risorse in campo e la competenza relativa rete IRA la formazione e la verifica periodica degli indicatori identificati In ogni caso tutti PS devono avere a disposizione oltre la CPAP anche un ventilatore per BiLevel PSV ed acquisire la competenza per l iniziale approccio all IRA La necessit di intubazione e o la compromissione emodinamica possono essere identificate come elementi per la centralizzazione del paziente In assenza di questi due elementi il paziente verr condotto presso il PS di pertinenza e opportunamente trattato CPAP o BiLeveL una centralizzaz
29. la elevata resistenza al flusso del sistema agocannula polmoni nonch il rischio di barotraumi in presenza di ostruzioni complete superiori sconsiglia l impiego in emergenza di sistemi ad alta pressione tramite rubinetto fig A mentre indirizza verso l impiego di sistemi a jet ventilation manuali con adattatori catetere raccordo per O2 di fortuna in fig B e C l uso di un catetere per aspirazione 14F tagliato di lunghezza di circa 20 cm in fig D con Tubo a T e appositi in fig E quello della Portex o automatici in fig F il Manujet Ill della Rusch MERE ST TRAN DIBACHE AL AWAY CATHETER Limiti gt possibilit che si pieghi e o ostruisca l agocannula se non armata gt rischi latrogeni di barotraumi nel caso che l ostruzione alle vie aeree superiori sia completa per la pressione che pu raggiungere 02 nelle vie aeree inferiori AGO DI RAVUSSI N E SISTEMA PER J V La cricotirotomia percutanea diretta Minitrach Il Portex con tecnica chirurgica Descrizione Procedura 1 Il paziente viene posto in posizione supina con il capo in iperestensione 2 Si individua la membrana cricotiroidea mediante palpazione con l indice sinistro Si pu infiltrare la zona con un pomfo di lidocaina al 2 3 Si utilizza il bisturi con la lama rivolta verso piedi del paziente e si esegue un incisione mediana di 1 cm verticalmente Tenendo la cute premuta contro la laringe durante l estrazione si evita la
30. liberi quindi in un substrato del veleno per cui nel caso di una intossicazione di tale natura la somministrazione di ossigeno controindicata se non in presenza di segni di grave ipossia Analogamente alcuni farmaci come la bleomicina e la doxorubicina e gas quali l ozono e il biossido di azoto sono in grado di aumentare lo sviluppo di radicali liberi dall ossigeno per cui in presenza delle suddette sostanze la somministrazione di ossigeno va riservata al casi di grave ipossiemia EFFETTI COLLATERALI E DANNI DA OSSIGENO Degli inconvenienti legati all uso dei singoli sistemi di somministrazione abbiamo gi detto vedi sopra in questo paragrafo prenderemo in considerazione gli effetti collaterali propriamente detti attribuibili alla ossigenoterapia in s Elevate concentrazioni di O possono aggravare la patologia di base provocando la perdita di cellule alveolari di tipo I una riduzione del trasporto muco ciliare e una flogosi della trachea Indipendentemente dal mezzo di somministrazione l ossigeno non umidificato ad alti flussi pu provocare e secchezza delle mucose e maggior viscosit delle secrezioni e ridotta clearence mucociliare e Nei lattanti la somministrazione di concentrazioni superiori al 40 per oltre 20 minuti pu provocare fibroplasia retrolenticolare con conseguenti gravi danni alla funzione visiva L ossigenoterapia pu inoltre provocare e ipoventilazione nei pazienti portatori di BPCO vedi s
31. litri minuto nei bambini considerare una FR di circa 20 min ed un VC di 15 18 ml kg nei neonati e lattanti opportuna la ventilazione manuale impostare la valvola di sovrapressione Tutti i ventilatori volumetrici possiedono una valvola che consente lo scarico del flusso al raggiungimento di pressioni eccessive all interno delle vie aeree evitando cos barotraumi Tale valvola collegata al manometro presente dovrebbe essere tarata ad una pressione mediamente compresa tra 20 e 30 cm di H50 pressione normalmente presente nelle vie aeree In realt poich non tutti i ventilatori sono dotati di allarme volumetrico con conseguente rischio di falsa impressione di ventilare il paziente e poich l allarme sonoro di superamento di tale pressione potrebbe essere assente o comunque non udibile in caso di rumore ambientale ambulanza elicottero consigliabile Impostare la valvola di sovrapressione ad un valore elevato fine scala in modo che il controllo visivo del ventilatore stesso un operatore dovr essere dedicato a questa funzione consenta di rilevare prontamente tutte le situazioni che comportano un aumento della pressione pressione di picco all interno delle vie aeree che il paziente sia completamente farmacologicamente se necessario sedato al fine di evitare qualsiasi contrasto con l attivit ventilatoria meccanica possibilit di indurre aritmie cardiache ipertensione endocranica ecc prevedere le situazioni in cui l
32. non abbia gi dimestichezza con queste grandezze tanto da scoraggiare qualsiasi tipo di approccio Nella pratica clinica di tutti i giorni e soprattutto nell ambito dell urgenza necessita un approccio per alcuni aspetti semplicistico tuttavia corretto ed immediato L organismo umano per effetto del suo metabolismo produce acidi in continuazione anzi molti alimenti e bevande che comunemente usiamo sono forieri di acidi e quindi di idrogenioni H persino la soluzione fisiologica fortemente acida Solo per avere una idea della grandezza 29 di questo fenomeno ricordiamo che ogni giorno vengono prodotti dal metabolismo circa 20 000 mMoli di acidi volatili e quindi di COz che vengono poi eliminate dai polmoni e circa 80 mMoli di acidi fissi che invece vengono eliminati dal rene L organismo si difende contro le variazioni della concentrazione idrogenionica con i sistemi tampone che anche se immediati nell intervento costituiscono una fonte limitata ed esauribile circa 2400mMoli I polmoni intervengono nel giro di pochi minuti i reni nel giro di diverse ore e completano il loro intervento solo dopo due o tre giorni Il pH normale 7 40 ed oscilla tra 7 35 e 7 45 al di sotto di questi valori andiamo in acidemia al di sopra in alcalemia Valori che superano il 7 80 o scendono al di sotto di 6 80 costituiscono un pericolo mortale Probabilmente molti temono l equilibrio acido base perch temono l equazione d
33. nostra domanda che la pressione sviluppata dalla contrazione muscolare serve a vincere le resistenze elastiche dell apparato respiratorio Gonfiando un palloncino avremo anche notato come in realt l elastanza vari con il variare del volume di riempimento del palloncino stesso Infatti all inizio dovremo applicare elevatissime pressioni per ottenere piccole variazioni di volume mentre successivamente il palloncino si lascia distendere con molta facilit richiedendoci pochissimo sforzo Ci significa che a piccoli volumi le resistenze elastiche sono relativamente elevate mentre diminuiscono man mano che i volumi aumentano Questa relazione tra variazione di volume ottenuta e variazione di pressione applicata prende il nome di compliance C ed espressa matematicamente dalla seguente equazione C AV AP La Compliance una proprieta di tutti i corpi elastici e quindi anche del sistema respiratorio Per averne una conferma sufficiente che inspiriamo o espiriamo completamente e poi proviamo a compiere dei normali atti respiratori a quei volumi di riempimento Noteremo immediatamente lo sforzo che dobbiamo compiere ad ogni atto respiratorio effettuato a valori di compliance non ottimali Abbiamo gi accennato in precedenza che in realt l energia spesa ad ogni atto respiratorio non viene tutta utilizzata per vincere le resistenze elastiche Una quota infatti viene dissipata per vincere le resistenze dinamiche al flusso condut
34. organizzativa prevedano livelli progressivi di intensit di cure in funzione delle necessit del paziente concordemente con la disponibilit di risorse Tutti pazienti con FR gt 25 atti m respiro superficiale e o Satp02 lt 94 durante respirazione in aria ambiente dovrebbero ricevere ossigeno con la minima concentrazione di O2 necessaria a garantire la SatpO2 periferica target 88 92 nei pazienti con BPCO riacutizzata 94 98 negli altri casi di IRA Dalla somministrazione di O2 ad alta concentrazione ci si dovrebbe attendere un miglioramento significativo della saturazione di ossigeno Nei casi in cui ci non avviene ipotizzabile debbano essere utilizzati devices pi avanzati L anamnesi e l esame obiettivo devono fare porre particolare attenzione a quel pazienti che ad esempio con BPCO a seguito di rapido miglioramento della SpO2 necessiteranno la somministrazione di basse concentrazioni di O2 Il device scelto per somministrare ossigeno dovrebbe essere in grado di coprire il volume minuto del paziente in termini di flusso erogato Un paziente con tale presentazione clinica pu essere gestito da un equipaggio di 1 livello o basic solo se non disponibile un equipaggio di II o III livello e comunque esclusivamente in assenza di concomitante dolore toracico riferito Altre condizioni che rendono mandatario l intervento in supporto di un soccorso di livello superiore sono e Alterato stato mentale GCS lt 15 o Kelly gt 1 a
35. ossigenazione ancora in grado di soddisfare le esigenze metaboliche tissutali ma che altamente a rischio di veder precipitare le possibilit di trasporto di ossigeno per ulteriori piccoli cali di PaO2 Il legame dell ossigeno all emoglobina condizionato oltre che dalla pressione parziale di ossigeno da altri fattori in grado di spostare la curva di dissociazione a destra o sinistra fig 5 I principali sono il pH la PaCO2 la temperatura corporea e il 2 3 difosfoglicerato una diminuzione del primo ed un aumento degli altri parametri determina uno spostamento 21 a destra cio una minore affinit dell emoglobina per l ossigeno Questo fenomeno pu sembrare a prima vista uno svantaggio ma in realt consente di cedere una maggiore quantit di ossigeno ai tessuti proprio in situazioni in cui c maggiore necessit di ossigeno E per questo che il medico deve attentamente evitare con i suoi provvedimenti terapeutici in corso di insufficienza respiratoria di provocare alcalemia Questa condizione spostando la curva di dissociazione a sinistra rende l emoglobina assai avida di ossigeno con scarsissima propensione alla cessione nei tessuti periferici aggravando ulteriormente l ipossia tissutale Cause di spostamento a destra Aumento idrogenioni Aumento CO2 Aumento temperatura Aumento 2 3 DPG Po mm Hg Fig 5 22 PULSO OSSIMETRIA Partendo dal presupposto clinico che la comparsa di
36. posizionamento della maschera laringea 74 75 Max 3 tontativi Dopo 1 tontativo considera introdution o wideolaringosctopio considara PEG pretoce Capnogralia Monitoraggio Sp02 RACCOMANDAZI ONI 1 E indispensabile dare sempre la priorit assoluta alla ossigenazione del paziente B 2 E indispensabile utilizzare il monitoraggio con pulsiossimetro con i limiti conosciuti di affidabilit della lettura in tutte le fasi del soccorso preospedaliero ed in particolare durante le manovre per il raggiungimento della perviet delle vie aeree e la ventilazione B 3 E consigliabile utilizzare la manovra di Sellick durante tentativi di intubazione preospedaliera E 4 E sconsigliabile superare i 3 tentativi di intubazione tracheale in caso di insuccesso E 5 E consigliabile che 3 tentativi siano effettuati ricorrendo a presidi e procedure alternativi E 6 E consigliabile per l intubazione tracheale in condizioni di emergenza utilizzare sempre il mandrino corto inserito nel tubo orotrachelae C 7 E consigliabile l utilizzo di un introduttore gum elastic bougie in caso di visualizzazione non ottimale dell accesso glottico Cormack Lehane lle Ill particolarmente in caso di paziente traumatizzato D 8 E consigliabile dotare mezzi di soccorso avanzati di un videolaringoscopio da utilizzare come presidio alternativo in caso di intubazione fallita e di laringoscopia diretta n
37. se non impossibilit di disegnare studi randomizzati controllati sia per motivi organizzativi necessit di numeri elevati di pazienti da arruolare per raggiungere una potenza dello studio sufficiente a dimostrare effetti sull outcome che etici difficolt di astenersi da manovre ritenute salvavita a favore dei pazienti che rientrino nel gruppo di controllo Queste considerazioni valgono in modo specifico per la gestione preospedaliera delle vie aeree E stata utilizzata la definizione di vie aeree fisiologicamente difficili ad indicare l impatto che le condizioni cliniche del paziente possono avere su una corretta gestione delle vie aeree 5 Pi specificatamente condizioni tempo dipendenti ipossia severa instabilit emodinamica ipoperfusione che si ritrovano nei pazienti critici di interventi immediati ed efficaci con una conseguente richiesta di performance da parte degli operatori che in assenza di raccomandazioni lineari e chiare pu portare da un lato ad errori di trattamento e dispendio di tempo dall altro a peggiorare ulteriormente una condizione gi di per s critica L ostruzione delle vie aeree a cui conseguono alterazioni della ventilazione e della ossigenazione rappresenta una condizione presente in numerose situazioni di emergenza Assicurare la perviet delle vie aeree in modo definitivo obiettivo prioritario per consentire un efficace recupero del paziente e ridurre la mortalit e le conseguenze invalidant
38. sulle tracheostomie pu essere usata con efficacia anche una maschera semplice di misura pediatrica Tabella 1 Dispositivi per ossigenoterapia e loro caratteristiche DISPOSITIVO FLUSSO O CONCENTRA IMPIEGO NO BASSO FLUSSO Cannula nasale Maschera semplice Maschera con 1lt min 2 t min 3lt min 4lt min 5 6lt min 6 7 It min 6 101t min 21 24 24 28 28 34 31 38 40 50 ANO 60 80 BPCO riacutizzata 24 28 Patologie non critiche Insufficienza respiratoria mista in pazienti che non tollerano la maschera facciale Traumi senza segni di shock patologie internistiche Traumi Intossicazione da CO shock reservoir riventilazione narziale ALTO FLUSSO Maschera Venturi EPA emorragie severe 10 151t min 80 90 24 racc 28 racc 31 racc 35 racc 40 racc blu 50 racc 60 racc rosa BPCO altre mal respiratorie 2 min Alt min 61t min sIt min 10It min 12It min 15It min SOMMINISTRAZIONE IN SITUAZIONI PARTICOLARI Nella massima parte dei casi l obiettivo da perseguire mediante la somministrazione di ossigeno il raggiungimento e il mantenimento di livelli di saturazione ematica pari almeno al 95 al di sotto di questa soglia infatti s1 realizza gi una condizione di ipossia relativa Esistono per alcune situazioni nelle quali necessario mantenere un diverso livello di saturazione e BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA BPCO In qu
39. tosse e vomito nel paziente con riflessi faringei questo pu determinare aumento della pressione endocranica da evitare nel traumatizzato cranico I MIORILASSANTI Succinilcolina Vecuronio Rocuronio Atracurium E evidente l effetto indesiderato del miorilassante la paralisi muscolare causa l arresto respiratorio e pertanto in caso di impossibilit di ventilare il paziente si rischiano danni ipossici gravi Possono individuare alcuni criteri che rendono ottimale la scelta dei farmaci adiuvanti l intubazione tracheale SCELTA DEI FARMACI ADIUVANTI e Stato emodinamico e Tempo a disposizione e Esperienza del medico Innanzitutto deve essere considerato lo stato emodinamico del paziente particolarmente se si tratta di un traumatizzato La maggior parte dei farmaci sedativi soprattutto se somministrati in bolo ed a dosaggio pieno possono causare ipotensione anche severa E pi indicata in queste circostanze una somministrazione in boli refratti Si ricorda come la ketamina offra il vantaggio di garantire una stabilit emodinamica rilevante di particolare importanza soprattutto nel caso di pazienti ipotesi e con trauma cranico Il tempo a disposizione altrettanto Importante nel senso che laddove sia possibile garantire una buona ossigenazione del paziente attraverso una ventilazione con pallone e maschera in un paziente con stato emodinamico soddisfacente valori di pressione sistolica superiore a 90 mmHg nel tra
40. utile La finalit potrebbe essere quella di definire pur a posteriori il livello di compromissione respiratoria iniziale fondamentale per la valutazione del trend clinico e della risposta alla terapia nonch come indicatore di corretta indicazione e di qualit del trattamento anche a fini di raccolta dati Dovrebbe essere prevista formazione specifica sulla gestione dei pazienti con Insufficienza Respiratoria Acuta sul monitoraggio parametri vitali monitoraggio ECG ECG 12d ETCO 2 sull Ossigenoterapia sulla gestione delle vie aeree e della ventilazione con manovre basali e con device extraglottici sull uso dei ventilatori meccanici da trasporto sui principi e sull utilizzo dei principali device per CPAP nonch sull utilizzo dei farmaci previsti nei protocolli operativi specifici La risorsa medica da intendersi operante in collaborazione con un infermiere a costituire un equipe ALS terzo e pi avanzato livello di assistenza dovrebbe garantire la sicurezza del sistema intervenendo nei casi pi gravi e complicati e fornendo il back up agli altri livelli di soccorso nel caso di complicanze inattese o incapacit a risolvere la situazione La sua al momento non vicariabile funzione potr essere svolta in remoto tramite consulto telefonico circa aspetti gestionali particolari ad esempio somministrazione di farmaci da parte di personale infermieristico o settaggio di CPAP su parametri difformi rispetto a quelli previsti dal
41. utilizzo della CPAP nei pazienti non prontamente rispondenti alla terapia medica convenzionale La mancata dimostrazione di un effetto positivo sulla mortalit impedisce allo stato attuale di considerare la CPAP come terapia di prima linea secondo le norme dell evidence based medicine Tuttavia autori del calibro di l Her Brochard e Wisocky considerano la CPAP il first line treatment dei pazienti affetti da edema polmonare cardiogeno da impiegare sia in fase preospedaliera che in Pronto Soccorso La CPAP tra le metodiche di NPPV rimane ad oggi la pi versatile e fisiologica In virt della minima invasivit appare quella potenzialmente pi indicata in un contesto come quello dell urgenza o del reparto internistico estremamente povero di monitoraggio La CPAP considerata la modalit ventilatoria che pi si avvicina al respiro spontaneo essendo la ventilazione completamente affidata al paziente mentre il respiratore ha il compito di mantenere una pressione 68 positiva superiore a quella atmosferica per tutta la durata dell atto respiratorio Evidenze a supporto dell impiego della PSV nell edema polmonare acuto Il presupposto per lo studio delle metodiche di ventilazione non invasiva nasceva dall ipotesi che se la CPAP si dimostrava utile nell edema polmonare acuto queste metodiche potevano esserlo di pi Rispetto a quanto osservato in precedenza la PSV poteva aggiungere un aiuto inspiratorio con riduz
42. volte che si utilizza il gas 1 le bombole non debbono subire urti cos pure 1 riduttori di pressione ad esse collegati questi ultimi in particolare potrebbero saltar via e provocare l esplosione della bombola 2 le bombole non sopportano temperature superiori ai 50 C per cui si deve aver cura di tenerle lontano da qualsiasi fonte di calore non bisogna esporre soprattutto d estate l ambulanza per lunghi periodi alla luce del sole e non si deve far mai venire a contatto le bombole con fiamme o oggetti ad alta temperatura 3 per lo stesso motivo le bombole vanno conservate in ambienti ventilati e protetti dagli sbalzi termici 4 l ossigeno un potente ossidante capace di favorire la combustione e di far incendiare sostanze di per s non infiammabili pertanto non si deve mai fumare nelle vicinanze delle bombole e non si debbono maneggiare le bombole con le mani sporche di grasso olio o altre sostanze oleose n lubrificare mai 1 raccordi Le bombole non debbono inoltre mai venire a contatto con benzina alcool etere acetone o altri solventi e non va mai usato nastro adesivo per sigillare 1 raccordi 5 per svitare 1 raccordi non vanno utilizzate chiavi in materiale ferroso che potrebbero provocare scintille in caso di urti accidentali 6 la valvola della bombola va sempre aperta fino in fondo e poi richiusa di mezzo giro per evitare che qualcuno faccia forza su di essa pensando che sia chiusa CIRCUITI DI EROGAZIONE DELL
43. 1 vasi in tal caso la saturazione risulterebbe alterata impropriamente bassa Le interferenze luminose rappresentano un altro limite tecnico della metodica naturali o artificiali le radiazioni luminose intense possono mascherare il segnale proveniente dai LED e rendere inattendibile la misurazione e la frequenza di certe lampade fluorescenti 10 000Hz molto superiore a quella di esercizio del pulsiossimetro 3 000Hz pu interferire con la lettura ottica alterando la misurazione della saturazione ma anche creando onde pulsatili fittizie risultanti dall intersezione fra le due forme d onda che esitano in un errata lettura della frequenza cardiaca Il movimento dell arto su cui applicato il transduttore infine pu anch esso condurre a errori di lettura nella misurazione della saturazione ematica CONCLUSIONI Appare ormai chiaro che l ossigeno non e non pu pi essere considerato un ausilio sanitario del tutto innocuo da utilizzare a qualsiasi titolo e con criteri casuali di somministrazione Vorremmo richiamare nuovamente l attenzione sul fatto che neanche gli operatori dei servizi di emergenza territoriale a motivo della brevit dei loro interventi sono ormai autorizzati a misconoscere 1 rischi derivanti da un uso improprio di questo gas e questo per 1 motivi gi enunciati IE l emergenza territoriale va estendendo la sua presenza in territori sempre pi lontani dai presidi ospedalieri e 1 protocoll
44. 2 dovr essere titolata all effetto SpO2 gt 90 nel paziente ipossiemico e SpO2 90 avendo cura di monitorare anche pH e PaCO nel paziente con BPCO riacutizzata Qualora l apparecchiatura lo consenta andranno continuamente monitorati il volume corrente inspiratorio e il volume corrente espiratorio tenendo conto che durante NIMV quest ultimo riflette meglio la ventilazione alveolare del paziente potendo coesistere perdite d aria all interfaccia paziente maschera Analogamente la pressione massima nelle vie aeree non dovr superare i 30 cm H20 Sar pertanto importante regolare tutti gli allarmi di cui l apparecchiatura dotata con 52 particolare riguardo allallarme di apnea di frequenza respiratoria massima di volume minuto minimo e massimo di deconnessione del sistema e di bassa FiO2 Ugualmente bisogner monitorare i valori di pressione arteriosa e frequenza cardiaca ricordando che ci preoccuperanno i valori pressori bassi se il paziente ipovolemico e la frequenza cardiaca se risulta essere superiore a 150 battiti minuto E sempre fondamentale che l operatore conosca allo stesso tempo le caratteristiche tecnologiche del ventilatore che impiega e le esigenze ventilatorie del paziente per ottenere un risultato armonico e non contrastato 53 NOB del paziente B oa ventilatore Fig 8 54 sono predeterminati bile DEI dente LEI ee PRESS SION E i EF N Jari ICE Ur ate SR E
45. 3 RACCOMANDAZI ONI 1 E consigliabile l uso di un PEG quando l operatore e o il team non hanno sufficiente competenza ed esperienza per eseguire l intubazione tracheale e questa sia indicata ed opportuna C 2 E consigliabile un utilizzo precoce di un PEG nel caso di difficolt a intubare e di ventilazione difficile C 3 E consigliabile un utilizzo precoce di un PEG in caso di laringoscopia difficile C 4 E consigliabile utilizzare un PEG per un paziente in arresto cardiaco quando non vi siano le competenze per l intubazione tracheale B Se l intubazione tracheale fattibile oltre che indicata ed opportuna il team procede alla esecuzione della manovra L aiuto di farmaci induttori e miorilassanti sempre necessario per l intubazione tracheale di pazienti che presentino un certo grado di reattivit si escludono il paziente in arresto cardiaco 0 agonico Max 3 tentativi Se l intubazione non riesce al primo tentativo viene suggerito di ricorrere alle manovre di manipolazione laringea esterna OELM BURP 64 ed a presidi che possono facilitare Il posizionamento del tubo in trachea quali un introduttore 65 gum elastic bougie o alternativa sempre pi frequentemente utilizzata un videolaringoscopio 66 67 68 69 70 71 72 73 La manovra di Sellick consigliata per l intubazione in condizioni di emergenza piu ostacolare la visualizzazione laringoscopica in una certa percentuale di casi e il
46. 87 61 Kette F Reffo L Giordani G The use of laryngeal tube by nurses in out of hospital emergencies preliminary experience Resuscitation 2005 66 21 25 62 Frascone RJ Heegaard W Pippert G Dries D Molinari P Salzman J Use of the intubating laryngeal mask airway in HEMS Air Med J 2008 27 182 184 63 Barata The laryngeal mask airway prehospital and emergency department use Emerg Med Clin North Am 2008 26 1069 1083 64 Levitan RM Kinkle WC Levin WJ Everett WW Laryngeal view during laryngoscopy a randomized trial comparing cricoid pressure Backward Upward Rightward Pressure and bimanual laryngoscopy Ann Emerg Med 2006 47 548 555 65 Jabre P Combes X Leroux B Aaron E Auger H Margenet A et al Use of gum elastic bougie for prehospital difficult intubation Am J Emerg Med 2005 23 552 555 66 Lim HC Goh SH Utilization of a glidescope videolaryngoscope for orotracheal intubations in different emergency airway management settings Eur J Emerg Med 2009 16 68 73 67 Wayne MA McDonnell M Comparison of traditional versus video laryngoscopy in out of hospital tracheal intubation Prehosp Emerg Care 2010 14 278 282 68 Liu EHC Goy RWL Tan BH Asai T Tracheal intubation with videolaryngoscopes in patients with cervical spine immobilization a randomized trial of the Airway Scope and the Glidescope Br J Anaesth 2009 103 446 451 69 Malik MA Subramaniam R Churasia S Maharaj CH Harte BH Laffey JG Tracheal
47. 9 13 304 310 19 Lyon RM Ferris JD Young DM McKeown DW Oglesby AJ Robertson C Field intubation of cardiac arrest patients a dying art Emerg Med J 2010 27 321 323 20 Reid C Chan L Tweeddale M The who where and what of rapid sequence intubation prospective observational study of emergency RSI outside the operating theatre 2004 Emerg Med J 21 296 301 21 Thomas S Judge T Lowell MJ MacDonald RD Madden J Pickett K et al Airway management and hypoxemia rates in air and round critical care transport a multicenter study Prehosp Emerg Care 2010 14 283 291 22 Deakin CD King P Thompson F Prehospital advanced airway management by ambulance technicians and paramedics is clinical practice sufficient to maintain skills Emerg Med J 2009 26 888 891 23 Warner KJ Carlborn D Cooke CR Bulger EM Copass MK Sharar SR Paramedic training for proficient prehospital endotracheal intubation Prehosp Emerg Care 2010 14 103 108 24 Timmermann A Eich C Russo SG Natge U Brauer A Rosenblatt WH et al Prehospital airway management a prospective evaluation of anaesthesia trained emergency physicians Resuscitation 2006 70 179 185 25 Fakhry SM Scanlon JM Robinson L Askari R Watenpaugh RL Fata P et al Prehospital rapid sequence intubation for head trauma conditions for a successful program J Trauma 2006 60 997 1001 26 Katz SH Falk JL Misplaced endotracheal tubes by paramedics in an urban emergency medical service
48. EGA in ambulanza prima della CPAP come detto importante scrivere l ora dell EGA non piu di 2 tentativi va rimosso l ago alla siringa per EGA preeparinizzata va eliminata l aria all interno della siringa e si chiude con il tappo nero si sistema la siringa nella borsa porta adrenalina in pronto soccorso si consegna l EGA per l analisi verr segnalata come EGA 1 in respiro con Ventimask Nonostante il campione di sangue venga spesso trasportato con ghiaccio per evitare l influenza del metabolismo degli eritrociti e delle piastrine stato dimostrato che quando l analisi viene svolta entro 30 minuti dal prelievo non si hanno variazioni significative dei risultati dal punto di vista clinico Il valore di PaO2 pu risultare alterato della presenza di bolle d aria nella siringa cos come da un eccesso di eparina nel caso la siringa venga eparinizzata rischio che non si ha con l utilizzo delle siringhe preeparinizzate E utile che il medico che ha accompagnato il paziente si fermi ad attendere il risultato della prima EGA quella per intendersi da lui fatta e se possibile anche della seconda Questo per far s che vengano fotocopiate ed allegate alla scheda paziente E chiaro che in questa fase viene effettuato prelievo del sangue ma non vi possibilit di leggere la risposta dell emogasanalizzatore Il prelievo assume importanza scientifica in quanto consente in sede di analisi di ricavare elementi d
49. EP 10 cmH2O Da notare come l aderenza della maschera sia assicurata da un dispositivo specifico E necessario controllare che vi sia sempre un flusso continuo dallo scarico della valvola PEEP Infatti se non vi un flusso continuo significa che il flusso non sufficiente per mantenere un pressione positiva nelle vie aeree La fuoriuscita di aria da altre parti della maschera impedisce il mantenimento della pressione positiva delle vie aeree impostata Con un apposito sistema riportato nelle immagini sottostanti si pu eseguire una aerosolterapia nei pazienti con riacutizzazione di BPCO In particolare si sottolinea la necessit di un altra fonte di flusso ossigeno od aria indifferentemente oltre a quella del circuito CPAP a Te cs i icf alton ie fonte di 0 po Sen FA di Ai a Sa 7 Si a es if Il presupposto della continuit del trattamento di supporto ventilatorio con CPAP a partire dal luogo del soccorso viene mantenuto con l assicurazione del supporto stesso anche durante la manovra di scaricamento del paziente dal mezzo di soccorso fino al ricollegamento in dipartimento di emergenza Nell immagine si pu osservare come sia semplice collegare i flussimetri alla bombola del ventilatore da trasporto la i cui capacit assicura un flusso di ossigeno Di sufficiente fino al collegamento al sistema RR Re a rete del dipartimento di emergenza _ fe E possibile calcolare il flusso realmente er
50. Fissare il tubo e Ricontrollare posizione 3 6 kg 7 12 kg 13 23 kg 24 30kg Small Large Note Retta e o n 0 n 1 n 4 n 2 5 3 5 n 3 5 4 5 n 4 5 5 5 n 5 5 6 5 R DER n c n c n e o c n e oc n 6 7 n 7 8 Cuffia 5 10 cc aria 10 5 13 14 15 15 16 20 21 22 23 Lada lal late ala dala leh TAVOLA IOT LA VIDEOLARINGOSCOPIA PAIRTRAQ E Airtrag un nuovo sistema per l intubazione sviluppato e brevettato dal Dr Acha E Offre una completa visione delle vie aeree durante il 100 delle laringoscopie facilita tutte le intubazioni tracheali evitando quelle bronchiali ed esofagee false strade E Non necessaria l iperdistensione del collo Consente di intubare il paziente anche in posizione seduta Strumento versatile u ilizzabile in diverse applicazioni E Facile da utilizzare E Curva di apprendimento rapida e semplice E Preformato anatomicamente E Sistema ottico di qualit elevata in un canale visivo separato E Canale di guida per l inserimento del tubo endotracheale E Provvisto di sistema antiappannamento fino a 15 C E Fonte di luce bassa temperatura E Dispositivo monouso BM Utilizzabile con qualsiasi tubo endotracheale E Due misure standard e piccola E Disponibilt di una videocamera che consente di collegarsi ad un monitor esterno ISTRUZIONI D USO I PREPARAZIONE E Accendere la luce premendo l interruttore su ON ed aspettare che l illuminazione intermittente si interrompa
51. Laringea TUBO LARINGEO Caratteristiche tecniche Dispositivo extraglottico costituito da un tubo in silicone dotato di 2 cuffie collegate da un unica linea di cuffiaggio una prossimale si gonfia alla base della lingua e chiude l ipofaringe superiormente una distale si gonfia e chiude l esofago Quando entrambe sono gonfie la ventilazione avviene tramite due orifizi situati tra le cuffie Nella versione disponibile presente un canale posteriore aggiuntivo attraverso cui possibile posizionare una sonda max ch 16 per l aspirazione e il drenaggio di materiale gastrico Disponibili diverse misure differenziate da codice colore con siringa dedicata Consente una ventilazione agevole superiore rispetto al pallone autoespansibile maschera ed un inserzione in genere atraumatica pu essere collegato ad un ventilatore a pressione positiva fino a pressioni di 40 cmH 0 CODICE VOLUME SONDINO MISURA PAZIENTE ALTEZZA PESO COLORE CUFFIA GASTRICO TL Misura ADULTO 30 60 Max CH 3 MEDIO lt 155 CM KG GIALLO 60 16 TL Misura ADULTO Max CH 4 LARGE 155 180 CM 60 90 KG ROSSO 80 16 Note tecniche Il TL un dispositivo di ventilazione che i viene inserito tramite il cavo orale e vira posizionato in ipofaringe vedi figura Consente la ventilazione con pallone e Amama SI anche con ventilatore meccanico fino a pressioni di 40 cm H20 Mirri a mnan 3 corredato di un canale posteriore TE attraverso cui possibile l aspiraz
52. Monitoraggio Trasporto Attivazione percorsi dedicati Scala di Kelly Grado Kelly Stato Mentale Valutazione 1 Sveglio Esegue l 3 ordini complessi 2 Sveglio Esegue ordini semplici 3 connolento Risvegliabile al comando verbale 4 Soporoso Risvegliabile allo stimolo doloroso Senza alterazioni del 5 In coma tronco encefalico Con alterazioni del 6 In coma tronco encefalico Bibliografia essenziale l British Thoracic Society Standards of Care Committee 2002 BTS Guideline Non invasive ventilation in acute respiratory failure Thorax 57 192 211 British Thoracic Society amp The Intensive Care Society The Use of Non Invasive Ventilation in the management of patients with chronic obstructive pulmonary disease admitted to hospital with acute type Il respiratory failure With particular reference to Bilevel positive pressure ventilation October 2008 O Driscoll BR Howard LS Davison AG on behalf of the British Thoracic Society BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients Thorax 2008 63 Suppl VI vil vi68 doi 10 1136 thx 2008 102947 Gattinoni L et al Il punto su l insufficienza respiratoria terapia intensiva e subintensiva Scien tific Press 1998 Brochard L et al Non invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease N Engi J Med 1995 333 817 822 Wijesinghe M Perrin K Healy B Hart K Clay J Weatherall M Beasley R Pre hospital oxygen therapy in acute exacerbati
53. OSSIGENO Il circuito per l erogazione dell ossigeno presente su un autoambulanza costituito dall insieme di bombole manometri riduttori componenti ad alta pressione flussometro tubi e raccordi vari umidificatore maschere e altri dispositivi di erogazione componenti a bassa pressione BOMBOLA di capacit variabile da 1 2 litri per quelle portatili a 7 10 litri per quelle fisse Hanno colore verde con ogiva bianca La sua autonomia operativa pu essere calcolata con una formula che tiene conto della pressione residua e dell intensit del flusso erogato volume della bombola in It x pressione indicata dal manometro pressione di sicurezza flusso erogato per minuto 7lt volume bombola x 200 15 ressioni 323 75 minuti 5h 20 circa 4lt minuto flusso erogato Le bombole di ossigeno ad eccezione di quelle monouso vengono normalmente caricate ad una pressione di 200 atmosfere La pressione di sicurezza la minima pressione residua sotto la quale non pi garantita una erogazione costante del gas Pu essere calcolata in circa 15 atmosfere REGOLATORE DI PRESSIONE serve per ridurre la pressione e consentire cos l utilizzo dell ossigeno a pressione di lavoro entro limiti di sicurezza tra 2 5 e 4 8 atmosfere E collegato ad un manometro che indica la quantit di gas residuo espressa in atmosfere Kg cm Flussometro elemento fondamentale per la regolazione del flusso di O in litri m
54. ROSOLTERAPIA L aerosolterapia consiste nel nebulizzare un farmaco per via inalatoria in modo da consentirne la sua deposizione nell apparato respiratorio Il farmaco trasformato in stato di sol forma fisica intermedia fra lo stato liquido e gassoso una sospensione nell aria di particelle che hanno dimensioni comprese tra qualche decimo di micron e qualche micron Un micron pari a un milionesimo di metro e corrisponde circa alla centesima parte del diametro di un capello In questa forma il farmaco penetra nell apparato respiratorio si disperde e si deposita ovunque anche nei punti pi piccoli e difficili da raggiungere come gli alveoli polmonari Pi piccole sono le particelle di sol maggiore la loro penetrazione nell apparato respiratorio e maggiore l efficacia terapeutica della cura per le vie aeree inferiori asma bronchiti polmoniti Generalmente le ampolle possono essere inclinate non oltre il 75 senza comportareperdita di farmaco erogato sono sufficienti 6 litri di Ossigeno per ottenere una efficace nebulizzazione e questo comporta un aumento della concentrazione di ossigeno erogato di circa il 35 SALBUTAMOLO BRONCOVALEAS IPATRO PIO BRO MURO ATEM BEC LO METAS ONE CLENIL SOL 5MG ML 1 ML 20GTT 1 FL NE 2 ML 0 5 MG 1 FL 0 8 MG 2ML Caratteristiche Broncodilatatore Caratteristiche Inibitori Colinergici inibisce i Caratteristiche Steroidi inalatori riflessi vagali broncospasmo e aument
55. TILATORI AUTOMATICI NELL EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERA Premessa La sempre maggior presenza nell ambito dell emergenza extraospedaliera di equipe con reali competenze ALS e la conseguente adozione di protocolli complessi per il trattamento e la centralizzazione del paziente critico rendono indispensabile l utilizzo di strumenti di assistenza e monitoraggio che garantiscano una adeguata gestione sia degli aspetti terapeutici che operativi La ventilazione in ambito extraospedaliero Per ci che riguarda il trasporto o il trasferimento di pazienti intubati risulta fondamentale che l assistenza ventilatoria garantisca un range ottimale di ossigenazione e capnia che la ventilazione manuale difficilmente riesce ad assicurare Sono infatti numerosi gli studi che dimostrano come quest ultima in relazione alle variazioni imputabili alla esperienza ed emotivit dell operatore ed alle condizioni operative sobbalzi frenate accelerazioni del mezzo di soccorso esponga il soggetto ventilato ad alterazioni soprattutto dei valori di PaCO riscontrati all arrivo in Pronto Soccorso talvolta ben oltre i valori soglia valore ottimale 35 mmHg range normale tra 30 e 40 con rischi latrogeni tutt altro che trascurabili particolarmente evidenti in determinate situazioni cliniche es trauma cranico Un altro non secondario aspetto operativo che l uso del ventilatore libera di fatto l operatore addetto alla ventilazione manuale Inoltre consente di
56. TUBAZIONE OROTRACHEALE Il paziente reattivo non tollera la laringoscopia e si oppone alla manovra La tollerabilit della manovra si traduce in sicurezza per il paziente perch significa che l operatore trover meno difficolt ad eseguire l intubazione e quindi si ridurranno 1 rischi di desaturazione e di danni ipossici OBIETTIVI DELLA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI Tolleranza della manovra Attenuazione della risposta cardiovascolare Riduzione dell aumento della pressione endocranica Agevolazione della manovra Sicurezza del paziente L intolleranza alla manovra determina risposte emodinamiche che in qualche misura possono essere causa di danni in particolare risposta ipertensiva con ripercussione sulla pressione endocranica I farmaci utilizzabili per l intubazione tracheale come peraltro tutti 1 farmaci offrono vantaggi e ed effetti indesiderati Il farmaco ideale non esiste anche se si possono individuare alcune caratteristiche rapido onset breve durata di azione stabilit emodinamica non alterazioni dell emodinamica cerebrale ridotta depressione respiratoria Nella realt operativa 1 farmaci utilizzabili possono essere diversi con caratteristiche specifiche ed indicazioni che variano in rapporto alle condizioni del paziente FARMACI ADIUVANTI L INTUBAZIONE Benzodiazepine diazepam midazolam Fentanyl Barbiturico TPS Ketamina Propofol I farmaci sedativo ipnotici hanno effetti cardiov
57. UZI ONE La continuit del trattamento continuity of care del paziente critico dal luogo in cui si verificata l emergenza all ospedale pi idoneo per le cure definitive richiede la costruzione di un percorso diagnostico terapeutico volto a garantire un trattamento qualificato sul luogo della scena e durante il trasporto con una specifica attenzione ad evitare un eccessivo prolungamento dei di tempi di soccorso pre ospedalieri L appropriatezza del trattamento per la complessit delle situazioni che si presentano richiede una estesa e fattiva collaborazione multiprofessionale e multidisciplinare d altro canto la strategia di intervento e la qualit dei trattamenti messi in atto nella fase preospedaliera risultano fortemente condizionate da fattori quali 1 competenze cliniche del personale sanitario 2 3 abilit manuali ed esperienza degli operatori 4 Capacit di lavoro in team abilit non tecniche La revisione critica della letteratura sul soccorso in ambito preospedaliero evidenzia un ampia variabilit organizzativa dei sistemi di emergenza Emergency Medical Services in Italia e nel mondo e diversi livelli di competenza ed esperienza degli operatori Il soccorso preospedaliero un settore per il quale si registrano notevoli difficolt nel reperire prove di efficacia di elevato livello in quanto assai limitati sono gli studi metodologicamente solidi La ragione di questo da ricercare nella complessit
58. ZIONAMENTO DEL TUBO TRACHEALE Passaggio del tubo tra le corde vocali Lunghezza del tubo alla bocca 21 23 cm Osservazione dell espansione del torace Ascoltazione del torace e dell epigastrio Il primo elemento che indica il corretto posizionamento del tubo rappresentato dalla visione del passaggio del tubo attraverso le corde vocali L operatore che ha visualizzato bene le corde vocali guida il tubo con attenzione osservandone il passaggio dell estremit distale in trachea Il tubo riporta sulla superficie esterna una scala centimetrata che parte dall estremit distale Uno dei rischi che si corre l eccessiva profondit del tubo che finisce con il passare selettivamente in uno dei due bronchi principali Nel paziente adulto il tubo viene inserito mediamente per una lunghezza pari a 21 23 cm dalla rima orale vi pu essere una minore lunghezza in pazienti con 1l collo corto Ventilando con il pallone l operatore osserva l espansione del torace un sollevamento simmetrico dei due emitoraci indica il corretto posizionamento del tubo in trachea La successiva ascoltazione del torace consente di avere una ulteriore conferma Va sottolineato come in ambito extraospedaliero le condizioni non ottimali rumore in particolare possono in qualche modo ostacolare una corretta ascoltazione Verificato il corretto posizionamento del tubo l operatore avr un compito importantissimo nel fissarlo correttamente e soprattutto in mani
59. a 5000 ml m e questo corrisponder ad una ventilazione alveolare VA 500 150 X 10 3500 ml m Supponiamo il caso di un soggetto pz B con volume corrente VT pari alla met di quello del pz A e cio 250 ml e frequenza respiratoria esattamente doppia cio 20 atti al minuto avremo ancora un volume minuto VE 250 X 20 5000 ml m ma la ventilazione alveolare quella che determina effettivamente gli scambi gassosi a livello alveolo capillare sar decisamente inferiore VA 250 150 X 20 2000 mi m Si osserva quindi nel pz B caratterizzato rispetto al primo da un respiro pi rapido e superficiale un peggioramento del rapporto VD VT Ci enfatizza l importanza della valutazione della FR e del cosidetto pattern ventilatorio come espressione qualitativa di ventilazione alveolare inadeguata La ventilazione alveolare pu essere derivata anche misurando con metodo gas cromatografico la quantit di CO espirata nell unit di tempo VCOz2 Poich tutta la CO2 espirata proviene dagli alveoli segue che VCO VA X FACO2 L eliminazione di CO2 nell unit di tempo VCOz2 nelle condizioni ideali in cui l alveolo ventilato e perfuso corrisponde alla CO metabolicamente prodotta e dipende dalla concentrazione alveolare di CO FACO e dalla porzione della ventilazione minuto che effettivamente partecipa agli scambi respiratori cio dalla ventilazione alveolare VA Si pu pertanto esprimere la ventilazione alveol
60. a adeguato ovvero che il compenso atteso venga soddisfatto Se questo non tale ma inferiore al valore atteso dobbiamo immediatamente aiutare il nostro pz sul piano ventilatorio se possibile in modo non invasivo per evitare che la situazione possa precipitare verso una insufficienza ventilatoria acuta che richiede una immediata ventilazione meccanica previa intubazione oro tracheale pena un possibile arresto respiratorio Ci interessa sottolineare come da tabella che il compenso metabolico atteso in corso di acidosi respiratoria acuta quasi irrisorio aumento di un solo mEq di HCO3 per 10 mm Hg in pi di PaCOz in corso di acidosi respiratoria cronica il compenso atteso invece pi elevato 35 mEq di HCO3 per 10 mm Hg in pi di PaCOz Tutto questo giustifica la gravit di una insufficienza ventilatoria acuta quale causa di acidosi respiratoria acuta E infine ipotizzabile nella nostra ideale scaletta un ulteriore VI gradino occupato dal gap anionico questo non solo pu informarci circa la natura della acidosi rilevata e la eventuale presenza di disturbi associati ma altres permette di slatentizzare in presenza di un pH normale un disturbo misto difficilmente rilevabile all emogasanalisi Questo concetto andrebbe approfondito ma evidente che non questa la sede 37 Disturbo Compenso atteso Disturbo Rispettato semplice misto Metab THCOZT meran pT COl Acidosi J pH J Alcal
61. a maschera a riventilazione parziale saranno pi sotto definiti a basso flusso in quanto forniscono volumi totali di miscela inspiratoria pi limitati essendo minore la quota di aria in essa presente Va ricordato inoltre che l ossigenoterapia qui descritta pu e deve essere somministrata soltanto a pazienti la cui attivit respiratoria autonoma non desti particolari preoccupazioni Qualora ci si trovi in presenza di pazienti coscienti o meno con funzione respiratoria seriamente compromessa vedi anche sotto occorrer ricorrere alla ventilazione assistita o controllata che non rientra nella presente trattazione Per quanto riguarda la scelta del dispositivo pi adatto si pu affermare in linea di massima che tutti 1 sistemi capaci di erogare basse concentrazioni inspiratorie cannule nasali maschera di Venturi potranno essere utilmente Impiegati nei casi in cui assolutamente necessario limitare concentrazioni e flussi di ossigeno somministrazioni prolungate bambini piccoli malattie respiratorie croniche mentre 1 sistemi ad alta concentrazione maschera semplice maschere con reservoir sono indispensabili ogni qual volta l erogazione di ossigeno ad alto flusso costituisca uno degli elementi essenziali della strategia terapeutica edema polmonare IMA gravi traumi shock intossicazioni per inalazione CANNULA NASALE BASSO FLUSSO VANTAGGI SVANTAGGI PRECAUZIONI E CONTROINDICAZIONI e confortevole e ben t
62. a minore tensione superficiale condizionata da un raggio di curvatura inferiore tendono durante l inspirazione ad espandersi maggiormente rispetto a quelli situati nelle zone sovrastanti e ci accade sia nella posizione eretta che supina In questo modo possiamo paragonare il polmone ad una molla le cui spirali superiori risultano pi stirate e pertanto non ulteriormente distendibili fig 3 I fattori che intervengono a determinare la distribuzione del flusso ematico sono tre la pressione nell arteria polmonare la pressione che si viene ad esercitare sul capillare in dipendenza della pressione alveolare ed intratoracica la differenza di pressione tra la parte arteriosa e venosa del capillare polmonare Nelle zone proclivi del polmone zona 1 la pressione intorno al capillare maggiore di quella all interno del capillare e questo ne risulta parzialmente collabito La zona intermedia zona 2 caratterizzata da capillari arteriosi ben perfusi la cui parte venosa per molto sensibile ad un aumento della pressione endoalveolare Nella zona declive zona 3 la pressione nel capillare arterioso e venoso sempre superiore a quella alveolare e la perfusione elevata Le differenze circolatorie zonali sono molto pi marcate di quelle ventilatorie da ci risulta che il rapporto con cui le due funzioni si intersecano rapporto V Q varia dall apice alla base del polmone anche in condizioni fisiologiche fig 4 L apice relativamen
63. a ventilazione a pressione positiva potrebbe slatentizzare situazioni di distress ventilatorio anche grave es PNX che potrebbe diventare iperteso 4 Dopo aver collegato il paziente al ventilatore necessario a controllare la posizione del tubo b auscultare i campi polmonari 1 C aspirare se necessario Eventuali problemi e soluzioni la pressione di picco non raggiunge pi valori iniziali il circuito perde Controllare a distacco del tubo tracheale dal raccordo con il ventilatore b tappo del catetere di Mount corrugato aperto C la cuffia del tubo tracheale si rotta o sgonfiata d eventuali rotture nei tubi di raccordo del ventilatore o pinzettamenti od ostruzione del tubo che porta ossigeno al ventilatore 2 la pressione di picco supera i valori di 20 30 Staccare sempre il paziente dal ventilatore e ventilare manualmente Controllare DOO aspirando la perviet del tubo la posizione del tubo il MV sui campi polmonari che il pazienti si stia svegliando in questo caso sedare 0 curarizzare eventuali pinzettamenti od ostruzione del tubo tra il ventilatore ed il tubo endotracheale 3 la saturazione di O gt scende Controllare a b prima tutti i passaggi del punto 2 in presenza di MV diminuito monolateralmente dopo aver aspirato e controllato la posizione del tubo potrebbe essere sceso ed aver imboccato il bronco dx sospettare nei pazienti traumatizzati la comparsa di un PNX ipe
64. affidare il paziente dopo le manovre ALS compiute sulla scena ad altro personale che conosca sostanzialmente i principi di utilizzo del ventilatore di seguito elencati Questo elemento pu permettere nelle emergenze complesse con pi pazienti critici di svincolare l equipe ALS che continua a lavorare sul posto dal trasporto dei singoli pazienti In tal senso viene proposto l utilizzo semplice di ventilatori automatici che con idoneo addestramento possono facilmente diventare gli strumenti ideali per la gestione della ventilazione del paziente critico in ambito extraospedaliero L uso del ventilatore automatico punti chiave per un corretto utilizzo 1 pi semplici ventilatori in questione sono di tipo volumetrico erogano volumi prestabiliti di ossigeno o ossigeno aria ed utilizzano come forza motrice la pressione dell ossigeno delle bombole cui sono collegati Ci comporta che al di sotto di un certo livello di pressione non sia pi garantibile con certezza la corretta somministrazione di O2 Questa soglia viene usualmente fissata a 50 Atm e anche se modelli pi recenti funzionano regolarmente con pressioni inferiori opportuno mantenere come riferimento tale valore In tal senso occorre calcolare l autonomia per la ventilazione meccanica dando per scontato che trattandosi di pazienti critici lO sar sempre erogato al 100 Pressione indicata dal manometro in Atm 50 Atm pressione di sicurezza x litri capacit bombola
65. aggiore in corso di modalit pressumetrica saremo meglio protetti dal rischio di barotrauma ma il volume respirato dal paziente dipendendo dalle caratteristiche meccaniche del sistema respiratorio andr attentamente monitorato per 48 evitare il rischio di non ventilare adeguatamente il paziente E evidente che solo dei ventilatori che visualizzano le pressioni che si raggiungono nelle vie aeree e i volumi espirati dal paziente posseggono le caratteristiche di sicurezza necessarie in urgenza Quando necessita un supporto ventilatorio totale o una completa protezione delle vie aeree di fatto indispensabile procedere alla VM solo previa intubazione oro tracheale IOT La Ventilazione Meccanica Non Invasiva NIMV riduce drasticamente le complicanze legate alla IOT La letteratura internazionale dell ultimo decennio ha consacrato tale approccio ventilatorio non invasivo In realt la maggior parte dei lavori pubblicati stata eseguita su pazienti con BPCO riacutizzata ovvero con insufficienza ventilatoria cronica riacutizzata Recentemente la NIMV stata validata anche nel paziente ipossiemico Quando viene attivata la NIMV sia nel paziente ipossiemico che in quello ipercapnico necessita sempre verificare a 30 60 minuti dall inizio del trattamento il trend in termini di emogasanalisi se non si coglie un miglioramento evidente che bisogna cambiare strada ma ancora prima della verifica emogasanalitica l osservazione delle modi
66. ago trachea aritmie ed ipotensione barotrauma complicanze legate alla perdita dei normali meccanismi di difesa delle vie aeree a colonizzazione batterica ed infiammazione infezioni polmonari complicanze che si manifestano dopo la rimozione del tubo tracheale a mal di gola raucedine b ostruzione delle vie aeree edema a livello delle corde vocali o disfunzione delle corde vocali C stenosi tracheale La CPAP sebbene non sia una vera modalit ventilatoria in quanto non assiste in modo attivo l inspirazione viene utilizzata in alcune forme di insufficienza respiratoria acuta ipossiemica In tutte le modalit di NIMV si utilizza come interfaccia tra paziente e sistema di ventilazione una maschera facciale o nasale L insufficienza respiratoria acuta IRA frequentemente riscontrata in medicina d urgenza spesso secondaria a riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva BPCO o COPD con sigla inglese e manifestazione di insufficienza ventricolare sinistra edema polmonare acuto EPA La diagnosi di IRA basata sulla clinica ma anche sulla valutazione di parametri oggettivi quali l emogasanalisi pH PaO2 e PaC02 Nell attivit di soccorso preospedaliero non possibile attualmente avere a disposizione un emogasanalizzatore e pertanto i sanitari dovranno utilizzare altri strumenti diagnostici In particolare il saturimetro assume una rilevanza fondamentale nella diagnosi di insufficienza respir
67. ai suddetti danni il glutatione ridotto la superossidodismutasi e catalasi l acido ascorbico vit C la cisteina e il tocoferolo vit E lo sviluppo delle lesioni per converso pu essere favorito da condizioni metaboliche sfavorevoli 1l deficit di vitamine e oligoelementi e tutte le condizioni che tendono ad elevare il metabolismo Nonostante quasi tutte le lesioni descritte siano pi probabili in caso di trattamenti prolungati con ossigeno si richiama l attenzione sul fatto che il servizio di emergenza territoriale va estendendo la sua presenza in territori sempre pi vasti e lontani dai presidi ospedalieri e in queste condizioni anche l ossigenoterapia condotta in ambulanza assume 1 caratteri di una somministrazione di un certo rilievo anche sotto il profilo della durata Oltre a ci non va trascurata la considerazione che l ossigeno che viene somministrato ad un paziente in ambulanza soltanto la prima dose di un trattamento che si protrae nelle ore successive al ricovero in ospedale ragion per cui gli elementi di rischio sopra descritti non vanno comunque sottovalutati MONITORAGGIO 1 SEGNI CLINICI DI IPOSSIA Segni Respiratori Dispnea e tachipnea fino a 40 atti minuto rappresentano 1 principali segni respiratori di un ipossia cui possono aggiungersi segni di sforzo respiratorio come contrazione dei muscoli accessori tirage rientro degli spazi intercostali e nei bambini alitamento delle pinne nasali Non vanno dimenti
68. ale di Rianimazione neonatale Editrice C S H Milano 1996 Benumof J L La pratica clinica in anestesia e terapia intensiva Antonio Delfino Editore Roma 1996 Bertini G Manuale di risuscitazione e di pronto soccorso medico Societ Editrice Universo Roma 1995 Cetrullo C Argomenti di rianimazione e terapia intensiva uno Bologna 1980 Chiara O Il politrauma Valutazione generale e primo iattamento Edizioni Minerva Medica Torino 1995 Cummins O et al Textbook of Advanced Cardiac Life Support American Heart Association 1994 Del Bufalo C Ranalli R La ventilazione artificiale in S E ILR S notizie n 2 96 Di Tizio S et al Emergenza preospedaliera linee guida 1994 Regione Marche 1994 Fontanella J M et al I materiali e le tecniche di rianimazione preospedaliera Le unit mobili del 118 Traduzione di S Badiali Hablet editrice Bologna 1995 Gorgass B Ahnefeld Primo intervento nelle emergenze Piccin Padova 1992 Grant D H et al Interventi d emergenza Manuale per gli operatori di autoambulanza e pronto soccorso Edizione italiana a cura di Argentini I et al Mc Graw Hill Libri Italia 1992 14 Hall J B et al Principi di terapia intensiva Il manuale Edizione italiana a cura di M T Fiandri e G Gambale Mc Graw Hill 1996 15 Hoyt J W et al Pratica di terapia intensiva Tra
69. alisi delle sottostime in termini di esito 15 ALGORITMO DECISIONALE DI RIFERIMENTO Paziente dispnoico gt Fatica a respirare gt Vigile e Cosciente Trauma escluso II livello di soccorso preh Infermieri I livello di soccorso preh Soccorritori gt ossigenoterapia gt monitoraggio minimo ABCD FR lt 30 min Sat02 gt 95 GCS 15 Kelly 1 Volume minuto migliorato o non peggiorato stabile da pi ore giorni senza dolore torace addome non ricoveri recenti RIA TI per IRA FR gt 30 min Sat02 lt 90 GCS 15 13 Kelly 1 2 peggiorata nelle ultime ore con ricoveri recenti RIA TI per IRA Vv VSIV VV VILI LIV anamnesi neg per cardiopatie CPAP eventuale tp con farmaci monitoraggio ABCD ECG 12d EtCO2 eventualmente gt Monitoraggio gt Trasporto VI VY FR lt 30 min Volume minuto migliorato Sat02 gt 95 90 BPCO Fatica respiratoria in riduzione Tolleranza alle procedure GCS gt 12 Kelly lt 3 kak dalla Indirizzamento Monitoraggio Trasporto Attivazione percorsi dedicati III livello di soccorso preh Medico Ostruzione delle vie aeree FR gt 30 min Fatica respiratoria ingravescente Alterato drive respiratorio Sat02 lt 90 lpoperfusione GCS lt 9 o Kelly gt 4 conferma criteri di rischio conferma valutazione ossigenoterapia eventuale CPAP possibile IOT tp con farmaci monitoraggio ABCD ECG 12d EtCO2 Indirizzamento
70. anto avviene nel paziente asmatico i meccanismi della flow limitation sono nel pz con BPCO largamente irreversibili ne deriva che il pi ampio margine d intervento correlato alla possibilit di sollevare i muscoli respiratori da una quota parte del loro lavoro inspiratorio L analisi dei determinanti dell aumento del lavoro respiratorio nel paziente affetto da BPCO evidenzia come esso sia conseguenza dell aumento delle resistenze delle vie aeree presente sia in in che in espirazione lavoro dinamico isotonico resistivo e dalla presenza di un carico di soglia costituito dalla PEEPi che il pz deve superare prima di poter mobilizzare aria dall ambiente esterno agli alveoli lavoro statico isometrico elastico fig 19 Quest ultima componente risulta in grado di determinare da sola un aumento del 50 60 del lavoro respiratorio Il gold standard del trattamento di questi pazienti appare dunque l applicazione di metodiche di ventilazione capaci sostituendosi ai muscoli deficitari del paziente di mobilizzare aria battendo le resistenze dinamiche delle vie aeree e le resistenze elastiche opposte dalla gabbia toracica come avviene con l utilizzo della PSV PEEP le cui modalit e limitazioni saranno esposte in altra sezione di questa guida 88 Laddove non si disponga di questa metodica che bene ricordarlo richiede un training non indifferente da parte del medico e del personale infermieristico dedicato la CPAP pu costituir
71. are in questo modo VA VCO2 FACOz Essendo la concentrazione di un gas direttamente proporzionale alla sua pressione parziale ed essendo CO2 un gas estremamente diffusibile attraverso la membrana alveolo capillare possiamo assumere FACO PACO PaCO pertanto VA VCO2 PaCOz L equazione sopra riportata una delle pi importanti equazioni utili in fisiologia della respirazione in quanto ci indica se la ventilazione alveolare pi o meno adeguata ad eliminare la CO metabolicamente prodotta utilizzando un parametro PaCO2 di facile accessibilit Risulta evidente come una ipoventilazione condizionata da depressione del centro respiratorio da narcotici disfunzione dei mm respiratori peggioramento del rapporto VD VT come nel respiro rapido e superficiale ecc comporti ipercapnia mentre un iperventilazione m del SNC iperpiressia stati d ansia ecc comporti ipocapnia DISTRIBUZIONE DELLA VENTILAZIONE E DELLA PERFUSIONE NEL POLMONE RAPPORTO V Q In condizioni fisiologiche la distribuzione della ventilazione non omogenea Per effetto della forza di gravit sul polmone e del suo contenuto di sangue la pressione intrapleurica aumenta dagli apici alle basi di 0 25 cm H20 per cm Gli elementi alveolari delle zone declivi tendono ad essere pi collabiti rispetto a quelli delle zone proclivi Poich per sono situati in una zona di maggiore distensibilit compliance della curva pressione volume in virt dell
72. arziale una PaOz di 60mmHg la saturazione in ossigeno del sangue arterioso del 90 del 75 con una PaOz di 40mmHg e del 50 con una PaO di 27 mmHg lo spostamento della curva verso destra implica maggior cessione di 02 ipertermia lo spostamento verso sinistra implica minor cessione di O2 ipotermia Deve essere ricordato quindi che pur con un certo grado di approssimazione e variabilit SatOz 30 PaOz e che parte integrante di una corretta Ossigenoterapia la protezione termica ed infine che 0ETCO2 5 PaCO 2 condizionato da tipologia sensore e da concentrazione Ossigeno utilizzata In ambito extraospedaliero occorre tener conto che la fonte di Ossigeno esauribile BOMBOLA di capacit variabile da 1 2 litri per quelle portatili a 7 10 litri per quelle fisse Hanno ogiva bianca con collare protettivo La sua autonomia operativa pu essere calcolata con una formula che tiene conto della pressione residua e dell intensit del flusso erogato volume della bombola in It x pressione indicata dal manometro pressione di sicurezza flusso erogato per minuto Zit volume i 200 15 323 75 minuti 5h 20 circa Le bombole di ossigeno ad eccezione di quelle monouso vengono normalmente caricate ad una pressione di 200 atmosfere impropriamente dette La pressione di sicurezza la minima pressione residua sotto la quale non pi garantita una erogazione costante del gas Pu essere calcolata in ci
73. ascolari e respiratori di entit variabile la perdita di coscienza che determinano pu essere alla base della occlusione delle vie aeree Il tiopentale TPS barbiturico a breve durata di azione determina una marcata depressione respiratoria e cardiocircolatoria con ipotensione da pooling venoso evidente la controindicazione nel paziente ipovolemico nel quale pu determinare ipotensioni accentuate e brutali Trova indicazione nel paziente con trauma cranico puro e buona stabilit emodinamica La ketamina determina una rapida perdita di coscienza Pur avendo in qualche misura una azione di depressione miocardica diretta la stimolazione centrale ed il rilascio di catecolamine che determina comportano un etfetto finale di stimolazione cardiovascolare che ne determina l indicazione in pazienti in stato di shock ipovolemico Tra le benzodiazepine 11 midazolam garantisce una relativa stabilit cardiovascolare Per ridurre l aumento della pressione endocranica in caso di trauma cranico viene indicato l uso della lidocaina 1 5 mg Kg con riduzione della risposta ipertensiva arteriosa Un capitolo rilevante e controverso rappresentato dai farmaci miorilassanti curari In linea teorica essi rappresentano il farmaco ideale per l intubazione in quanto determinano la completa immobilit del paziente ed il rilassamento muscolare che agevola l intubazione tracheale Una intubazione tracheale eseguita senza miorilassanti pu causare
74. atoria ipossiemica Negli ultimi anni sono stati pubblicati numerosi studi sulla ventilazione meccanica non invasiva che ne hanno evidenziato alcuni vantaggi Infatti la NIMV a sostiene la ventilazione alveolare b migliora lo scambio gassoso ed il pH nel sangue arterioso c riduce il lavoro respiratorio d aiuta a prevenire la fatica dei muscoli respiratori e riduce la sensazione di dispnea f riduce la frequenza respiratoria g in molti casi consente di evitare l intubazione tracheale h riduce la degenza ospedaliera i riduce la mortalit In situazioni di urgenza le tecniche di ventilazione non invasiva sono principalmente la ventilazione a supporto di pressione o PSV pressure support ventilation con pressione positiva di fine espirazione PEEP positive end expiratory pressure e la CPAP In questa sede ci occupiamo di CPAP in quanto indubbiamente la tecnica pi semplice Un effetto della CPAP la riduzione del lavoro respiratorio in quanto in grado di aumentare la capacit funzionale residua CFR nei pazienti nei quali diminuita e di controbilanciare la pressione positiva di fine espirazione intrinseca PEEPi nei pazienti con BPCO In modo semplice Di Battista e coll descrivono l azione della CPAP Sono queste due categorie di pazienti quelle per cui proposta la CPAP in ambito preospedaliero Gli effetti meccanici intratoracici prodotti in corso di respirazione spontanea con CPAP si riv
75. attacco L Aminofillina pu essere considerata di seconda linea Per il Mgnesio Solfato vi sono dati favorevoli al suo utilizzo nelle crisi asmatiche pi gravi La somministrazione s c di Epinefrina pu prevenire la necessit di ventilazione artificiale nei casi di attacco minaccioso per la vita specie nei pazienti che non rispondono ai Beta 2 agonisti Il paziente deve essere attentamente monitorizzato Le indicazioni a considerare il ricovero in terapia intensiva sono 98 deterioramento del sensorio ipossiemia con PaO minore di 60 mmHg PaCO2 normale in presenza di ipossiemia maggiore di 45 mmHg o in progressivo aumento PEF minore di 33 del valore normale o minore di 200 in valore assoluto scarsa risposta alla terapia Asma e NIMV In alcuni pazienti l attacco asmatico pu essere refrattario alla terapia medica in questi casi la Ventilazione Meccanica Non Invasiva pu essere instaurata allo scopo di evitare l intubazione Va detto che in letteratura mancano dati sicuri circa la possibilit della NIMV di ridurre la necessit di intubazione Non vi sono inoltre indicazioni precise che individuino il momento pi opportuno per inserire la ventilazione non invasiva nel corso del trattamento Ci detto possiamo cos riassumere i dati della letteratura riguardanti l utilizzo della NIMV nello stato di male asmatico 1 in Stato di Male Asmatico con ipercapnia non responder alla terapia medica per
76. attraverso la cavit orale in trachea con la visualizzazione delle corde vocali ottenuta grazie al laringoscopio Vediamo alcuni aspetti fondamentali della manovra E necessario ossigenare sempre il paziente prima di procedere alla manovra di intubazione preossigenazione e denitrogenazione Non solo durante i tentativi di intubazione prolungata l operatore non deve mai dimenticare di ossigenare il paziente fra un tentativo e l altro L intubazione tracheale deve essere sempre preceduta dall ossigenazione del paziente Ossigenazione durante i tentativi di intubazione prolungati Il monitoraggio con il saturimetro pulsiossimetro di fondamentale importanza durante 1 tentativi di intubazione tracheale Va sottolineato comunque che il saturimetro ha dei limiti il principale la sua impossibilit di leggere in assenza di polso periferico arresto cardiaco ipoperfusione periferica in caso di shock ipovolemico Condizione indispensabile per operare correttamente la predisposizione di tutto il materiale occorrente per l intubazione tracheale E necessario avere disponibili il pallone di ventilazione ed il laringoscopio con lame di misura diversa l aspiratore 1 farmaci occorrenti e soprattutto 1 tubi tracheali di diversa misura Le misure del tubo tracheale sono riportate in mm di diametro calibro interno Per l adulto maschio si usano tubi di misura 7 5 8 5 per la femmina adulta 7 0 7 5 men
77. atura ambiente 20 C in grado di abbassare di 1 C la temperatura corporea con conseguente aumento del consumo di ossigeno per sostenere la termogenesi attraverso la contrazione muscolare Quest ultima oltre tutto limitata o assente nei pazienti sedati o non coscienti La somministrazione di ossigeno efficace quando all origine dell ipossiemia c una ridotta tensione alveolare di O2 ma pu risultare insufficiente nei casi in cui l ipossiemia dovuta ad un alterato rapporto fra superficie alveolare disponibile e letto vascolare polmonare alterato rapporto ventilazione perfusione atelettasie embolie polmonari ostruzioni bronchiali da tappi mucosi ecc o ad alterazioni anatomiche responsabili di shunt destro sinistri es cardiopatie congenite cianogene In questi casi indicati come refrattari altre misure terapeutiche debbono essere associate ventilazione assistita toilette dell albero respiratorio ecc OSSIGENO E SICUREZZA Data la consuetudine pressoch quotidiana con cui l ossigeno viene utilizzato pu sembrare superfluo richiamare qui le poche indispensabili norme di sicurezza che vanno osservate quando si maneggia questo gas Proprio a causa di tale familiarit per s1 assiste non di rado a comportamenti potenzialmente rischiosi da parte degli operatori dei servizi di emergenza Vale allora la pena di ricordare alcune fondamentali norme di sicurezza che vanno rigorosamente rispettate tutte le
78. avoro cardiaco necessario per assicurare una certa pressione arteriosa di ossigeno Questo provvedimento pertanto non sempre necessario per garantire al paziente una adeguata ossigenazione tessutale e se adottato impropriamente pu persino provocare un peggioramento della respirazione cellulare Come vedremo dunque la decisione di somministrare ossigeno deve essere soppesata caso per caso a seconda delle necessit di ciascun paziente e soprattutto non si dovr mai tralasciare di sorvegliare l attivit respiratoria e 1 parametri che indicano la maggiore o minore ossigenazione del sangue ma anche 1 parametri emodinamici espressione della gittata cardiaca strettamente responsabili del risultato finale che l ossigenoterapia conseguir Obiettivo di questa breve esposizione quindi quello di individuare le modalit pi appropriate di somministrazione dell ossigeno a scopo terapeutico conoscendo ed evitando nel contempo 1 suoi effetti tossici OSSIGENO E SANGUE Il rapporto che lega fra di loro il circolo ematico e l ossigeno chiaramente espresso dalle seguenti formule Cao 1 37 x Hb x SaQ2 0 003 x PaO ml 100ml O gt legato O disciolto figura 1 formula del contenuto arterioso di 01 dove CaO il contenuto arterioso di O2 SaO la saturazione in ossigeno del sangue arterioso espressa in percentuale e PaO la pressione parziale del gas disciolto nel sangue arterioso Questa grandezza il co
79. bazione Uno studio ha dimostrato come in realt cominciare la CPAP e ritardare l intubazione tracheale non comporti conseguenze negative in questi pazienti Valori di PEEP CPAP Gli studi condotti sull utilizzo della CPAP in pazienti con EPA considerano valori medi di pressione positiva impostata a fine espirazione pari a 10 cmH2O E questo il valore suggerito nella procedura Nel caso di IRA mista per l applicazione della pressione positiva giusta occorrerebbe conoscere il valore della PEEP intrinseca con altro termine detta autoPEEP in urgenza questo non possibile in quanto si tratta di un parametro Pang D Keenan SP Cook D e al The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary oedema A systematic review Chest 1998 114 1185 92 Hotchkiss JR Noninvasive ventilation an emerging supportive technique for the emergency department Ann Emerg Med 1998 32 470 9 rilevabile solamente con strumenti complessi e che richiede una certa invasivit E indicato pertanto iniziare con un valore di PEEP pari a 5 cmH2O questo riduce al minimo il rischio di superare il fabbisogno del paziente aumentandone l iperinflazione polmonare Terapia medica In questa definizione rientrano le terapie mediche specifiche per le condizioni sopra riportate In entrambi i casi necessario sempre ricorrere all ossigenoterapia Ventimask con reservoir ed all incannulamento de
80. bili e quindi ostruibili o set appositi con cateteri armati non piegabili tipo l Emergency Transtracheal Airway Catheter 15G della Cook gt sistema di connessione con fonte di 02 siringa da 2 5 ml senza pistone e un connettore da tubo 7 5 ID connettore pediatrico 3 5 ID inserito direttamente nel cono della cannula siringa da 10 ml senza pistone nella quale viene inserito un tubo tracheale cuffiato gt sistema di erogazione di 02 a bassa pressione mediante va e vieni ad alta pressione tramite rubinetto e by pass dell O2 con jet ventilation manuale o automatica Manujet III della Rusch Procedura Consiste nell introduzione di un ago cannula 14G raccordata con una siringa con SF attraverso la membrana cricotiroidea con un angolo di 45 rispetto la cute la comparsa ain Re Sg di bolle nella siringa in aspirazione indica il tg y raggiungimento dello spazio tracheale Una Ta ai Yet volta estratto il mandrino la cannula va fissata con un cerotto a cravatta raccordata con Il raccordo universale del tubo tracheale da 3 5 mm e attraverso esso collegato a una fonte di 02 in modo da garantire un adeguata ossigenazione In alternativa possibile impiegare appositi kit con cateteri armati tipo l Emergency Transtracheal Airway Catheter della Cook La scelta di sistema di connessione con la fonte di 02 dipende dall esperienza dell operatore e dal tipo di erogatore di 02 a disposizione Come erogatori di 02
81. c brain injury Ann Emerg med 2004 44 439 450 11 Davis DP Peay J Sise Mu Vilke GM Kennedy F Eastman BA et al The impact of prehospital endotracheal intubation on outcome in moderate to severe traumatic brain injury J Trauma 2005 58 933 939 12 Von Elm E Schoettker P Henzi Osterwalder J Walder B Pre hospital tracheal intubation in patients with traumatic brain injury systematic review of current evidence Br J Anaesth 2009 103 371 386 13 Cobas MA De la Pena MA Manning R Candiotti K Varon AJ Prehospital intubations and mortality a level 1 trauma center perspective Anesth Analg 2009 109 489 493 14 Cudnik MT Newgard CD Dava M Jui J The impact of rapid sequence intubation on trauma patient mortality in attempted prehospital intubation J Emerg Med 2010 38 1 75 181 15 Strote J Roth R Cone DC Wang HE Prehospital endotracheal intubation the controversy continues conference proceedings Am J Emerg Med 2009 27 1142 1147 16 Combes X Jabre P Jbeili C Leroux B Bastuji Garin S Margenet A et al Prehospital standardization of medical airway management incidence and risk factors of difficult airway Acad Emerg Med 2006 13 828 834 17 Gausche Hill M Ensuring quality in prehospital airway management Curr Opin Anaesthesiol 2003 16 173 181 18 Denver Metro Airway Study group A prospective multicenter evaluation of prehospital airway management performance in a large metropolitan region Prehosp Emerg Care 200
82. cali anche con la manipolazione esterna della laringe e Presidi extraglottici Con il termie di presidi extraglottici PEG si raggruppano tutti i presidi di ventilazione che non superano l ingresso glottico 4 LINEE GUI DA Viene riportato l algoritmo proposto per la gestione preospedaliera delle vie aeree in condizioni di emergenza Prehospital airway management Considera cricotirotomia L intubazione tracheale in particolare per via orale attraverso laringoscopia diretta considerata il gold standard per la gestione delle vie aeree in situazioni di emergenza preospedaliera La ragione da ricercarsi nei diversi vantaggi che il posizionamento di un tubo cuffiato in trachea garantisce 1 protezione dalla inalazione polmonare di materiale gastrico e sangue 47 48 2 miglioramento della ventilazione dei polmoni con elevate percentuali di ossigeno in modo particolare quando la compliance polmonare e o toracica ridotta 3 riduzione dell insufflazione dello stomaco con conseguente aumento del rischio di rigurgito 4 possibilit di ventilare il paziente senza interruzione delle compressioni toraciche esterne Tra i vantaggi viene inoltre citata la possibilit di somministrare farmaci quali adrenalina ed atropina in caso di arresto cardiaco quando non disponibile in tempi rapidi una via venosa sicura anche se non vi evidenza di efficacia in termini di miglioramento dell outcome 49 Considerare l intubazi
83. canismi di rinforzo si innescano circoli viziosi le vie aeree non sono pervie il paziente non respira il cuore si arresta esiste un comune denominatore alla base delle conseguenze negative per il paziente critico la insufficiente perfusione e quindi ossigenazione periferica L intervento in emergenza strettamente tempo dipendente mira a ripristinare un apporto sufficiente di ossigeno a tutte le cellule PAZIENTE CRITICO Compromissione delle funzioni vitali Garantire la perfusione ossigenazione periferica AI fine di raggiungere questo obiettivo nella maniera pi razionale e nei tempi pi brevi occorre definire specifiche metodologie di intervento Indipendentemente dalla terminologia dei diversi corsi proposti assume rilevanza notevole la disponibilit di un approccio preciso e puntuale identificabile con la sequenza ABCDE Ognuna delle diverse fasi prevede specifiche valutazioni ed 1 relativi interventi Va rimarcato come la efficacia delle valutazioni e delle manovre sia funzione delle conoscenze delle competenze e delle abilit manuali di coloro che intervengono METODOLOGIA DI INTERVENTO ABC DE Valutazione gt Azione La gestione delle vie aeree La perviet delle vie aeree obiettivo prioritario del soccorso in emergenza Essa comunque un mezzo non un fine garantire la perviet delle vie aeree significa garantire l ossigenazione e la ventilazione del paziente non solo significa ottenere la mi
84. cati 1 reperti ascoltatori del torace che possono orientare anche sulle cause di un ipossia crepitazioni e rantoli sibili o al contrario riduzione o scomparsa del murmure vescicolare Segni Cutanei La cianosi rappresenta il segno pi tipico di ipossiemia in quanto compare quando l emoglobina ridotta raggiunge 1 5g 100ml di sangue Non compare per in caso di grave anemia Hb lt 5g 100ml per cui nei pazienti che manifestino 1 segni di una importante insufficienza circolatoria non si pu assumere l assenza di cianosi quale indice di buona ossigenazione del paziente Se coesiste una grave ipercapnia la vasodilatazione periferica che ne consegue provoca sudorazione profusa che distingue la cianosi calda dell insufficienza respiratoria da quella fredda dello shock Segni cardiocircolatori in corso di ipossiemia acuta si hanno tachicardia ipertensione arteriosa sistemica e polmonare vasocostrizione periferica e viscerale e vasodilatazione coronarica e cerebrale Segni Neurologici Assomigliano a quelli riscontrabili in corso di etilismo acuto euforia irritabilit aggressivit agitazione psico motoria oppure stato confusionale obnubilamento sonnolenza che possono anche sfociare in uno stato di coma profondo con miosi bilaterale e senza segni di lato Di tali alterazioni non si sa con precisione quali siano dovute all ipossiemia in s oppure all ipercapnia alla poliglobulia secondaria alle turbe elettro
85. ciazione dell emoglobina riducendo la cessione di ossigeno ai tessuti 5 nel secondo caso perch l ipertermia severa induce di per s un aumento del consumo di ossigeno che viene bruciato mediante glicolisi aerobia nel processo di termogenesi e Crisi convulsive e Depressione respiratoria da farmaci analgesici sedativi ecc e Pneumotorace e Stati di shock di qualsiasi natura e Tutte le emorragie copiose comprese quelle digestive e Gravi traumatismi a qualsiasi livello Compresi 1 traumi cranici commotivi nei quali l ossigeno ha la precisa funzione di ridurre il rischio e l entit di un edema cerebrale in occasione di manovre che inducono ipossiemia intubazione e Tutte le patologie e le dispnee in cui oltre alla clinica sia presente una saturazione in ossigeno del sangue arterioso inferiore al 95 Va sempre ricordato che e l ossigenoterapia a flusso libero va utilizzata soltanto in pazienti con respiro autonomo efficace e non sostituisce le manovre di apertura delle vie aeree e la ventilazione artificiale in caso di arresto respiratorio e un abbassamento della temperatura corporea ipotermia comporta una minor cessione di ossigeno al tessuti per lo spostamento a sinistra della curva di dissociazione dell emoglobina per cui il paziente che necessita di ossigenoterapia va sempre protetto dal freddo I liquidi eventualmente infusi vanno riscaldati a 37 C in quanto l infusione di 3 It di liquidi a temper
86. cico sostenuto nel tempo comportando un profondo embricamento delle fibre di actina e miosina contribuisce all accorciamento progressivo e all ipertono di questi muscoli stessi all aumento della resistenza alla distensione espiratoria sostenuta anche da una progressiva sostituzione fibrosa e in definitiva allo sbilanciamento in inspirazione del BPCO In conseguenza della compromissione dell azione inspiratoria del diaframma nei pazienti con BPCO si osserva un alterazione del pattern di attivazione dei muscoli respiratori con un aumento del contributo alla generazione del volume corrente da parte dei muscoli scaleni e parasternali e con il reclutamento dei muscoli accessori dell inspirazione trapezio sternocleidomastoidei Il contributo alla generazione del volume corrente dei muscoli inspiratori della gabbia toracica stato sperimentalmente correlato con la gravit dell iperinsufflazione e della ostruzione bronchiale Caratteristica di questi pazienti la corrispondenza tra la riduzione inspiratoria della pressione pleurica e la 86 riduzione della pressione intra addominale con movimento paradosso della parete antero laterale dell addome respiro paradosso Il reclutamento fasico durante espirazione dei muscoli addominali in particolare il trasverso dell addome un altra importante modificazione nell interazione dei muscoli respiratori che si riscontra nei pz con BPCO direttamente correlata con la gravit del ostruzione a
87. cilmente memorizzabile e realmente utile nella fase di intervento 42 43 4 Le linee guida gi pubblicate non considerano in modo esplicito la necessit di costruire un link pre intraospedaliero solido E invece un elemento da considerare con grande attenzione la definizione di un percorso lineare tra la fase territoriale e quella dell emergency room che tenga conto delle manovre e del timing occorso per la loro esecuzione nell ambito del tempo complessivo di ospedalizzazione del paziente al fine di mantenere una visione globale del trattamento e permettere l organico svolgersi della continuity of care 2 METODOLOGIA Riprendendo la definizione presente nel manuale metodologico pubblicato nell ambito del Programma Nazionale per le Linee Guida PLNG 44 le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti con lo scopo di alutare medici e pazienti a decidere le modalit assistenziali pi appropriate in specifiche situazioni cliniche Il lavoro presentato fornisce raccomandazioni al personale sanitario medici ed infermieri che opera sul territorio relativamente alla gestione delle vie aeree in emergenza con l obiettivo di ridurre la mortalit e la morbilita dei pazienti critici attraverso uno strumento algoritmo semplice da utilizzare e basato su quanto di meglio al momento disponibile a livello scientifico Le
88. con valori di saturazione superiori al 95 e se l ospedale a distanze inferiori a 15 minuti di trasporto considerato opportuno un trasporto diretto in un ambiente protetto dove presente un team esperto preallertato secondo specifiche procedure concordate 50 51 Se l esperienza dell operatore e del team nel suo complesso tale da non assicurare una rapida ed ottimale gestione della manovra di intubazione risulata preferibile la scelta di una rapida ospedalizzazione INDICAZIONE OPPORTUNIT La non opportunit in presenza di un indicazione all intubazione tracheale in ambito preospedaliero comporta quindi il rapido trasporto nell ospedale in grado di fornire una risposta idonea alle problematiche complessive del paziente non solamente concernenti le vie aeree operare in sicurezza Il concetto di rapida ospedalizzazione strettamente legato a quello di chiamata dell esperto in quanto l obiettivo la continuit delle cure del paziente critico con la costruzione di un link pre intraospedaliero che assicuri nei tempi pi rapidi il sostegno delle funzioni vitali In quest ottica si colloca il ruolo centrale dell anestesista rianimatore per professionalit il vero esperto nella gestione delle vie aeree in particolare nelle situazioni di difficolt La continuit del trattamento pu essere assicurata solamente da una condivisione dei protocolli operativi da una comunicazione stretta fra op
89. condo necessit sorvegliando la frequenza respiratoria TRAUMI Nei gravi traumatismi l ipossia pu derivare da lesioni dirette dell apparato respiratorio o anche dall insufficienza circolatoria secondaria ad emorragia in ogni caso l ossigeno va sempre somministrato ad un paziente traumatizzato a concentrazioni e flussi elevati 10 121t min al 100 ove possibile allo scopo di raggiungere e mantenere una saturazione del 100 Questo perch in caso di emorragia copiosa l ossigeno fornito in pi anche se non legato all emoglobina che va calando e che gi totalmente saturata va ad incrementare la quota di ossigeno fisicamente disciolto nel sangue Tale quota in condizioni normali l 1 5 del contenuto arterioso totale di O2 in queste situazioni critiche assume ancorch esigua un ruolo pi importante in quanto pu concorrere raggiungendo per diffusione 1 tessuti a soddisfare fino a un terzo del fabbisogno tessutale e quindi correggere almeno parzialmente l ipossia Se nonostante ogni sforzo la saturazione ematica di ossigeno resta al di sotto del 90 per necessario ricorrere alla ventilazione assistita NEONATI E LATTANTI Ogni qual volta un neonato o un lattante mostra segni di ipossia sostanzialmente cianosi agitazione o torpore bassa saturazione di O2 occorre somministrargli ossigeno alla massima concentrazione possibile fin quando non regrediscono 1 segni di ipossia la cianosi soprattutto Il flusso s
90. cuni giorni per completarsi Tutta la CO2 prodotta viene accumulata ed il pH precipita brutalmente 32 La CO2 accumulata in soluzione diffonde facilmente attraverso lo spazio subaracnoideo precipita cos anche il pH liquorale E esperienza di tutti vedere pazienti con gravi stati di acidosi metabolica che per iperventilando offrono al medico quel tempo necessario per correggere il disturbo che sta alla base dell acidosi E altrettanto esperienza di noi medici dell urgenza osservare come un pz che va incontro per un qualsiasi motivo ad acidosi respiratoria acuta o a riacutizzazione di una acidosi respiratoria cronica se non trova un immediato e adeguato aiuto ventilatorio rischia il coma ipercapnico e l eventuale arresto respiratorio Come approcciarsi alla lettura di un EGA Una lettura cosiddetta a tappe pu costituire quel giusto metodo per un approccio semplice rapido e globale Noi proponiamo di far riferimento ad una immaginaria scaletta a cinque gradini fig 6 se non si vuole inciampare suggeriamo di salire un gradino per volta Al I step troviamo l O2 Al primo gradino troviamo la pressione parziale di ossigeno PaOz E la prima informazione da ricercare perch di ipossia si muore anche in tempi brevi e perch pu spiegarci alcuni disturbi dell equilibrio acido base Inoltre ci consente di stabilire in tempi brevissimi come gi 33 2 superiore ai 60 mmHg Inoltre possiamo deri
91. daliero pi adatto compete loro nel segno della pi efficace continuit di cure possibile L eventuale sedazione e l induzione farmacologica dei pazienti in cui si rendano necessarie manovre aggressive sulle vie aeree Rapida Sequenza di Induzione sono di esclusivo appannaggio del soccorso medico Indicazioni alla Intubazione Tracheale in emergenza preospedaliera nel paziente con IRA sono e Vie aeree ostruite o a rischio e Apnea e Drive respiratorio inefficace FR lt 10 o gt 30 respiro superficiale pattern respiratori patologici e Esaurimento muscolare e Persistente necessit di ventilazione assistita e SatOz persistentemente lt 90 lt 85 nei BPCO nonostante Ossigenoterapia e o CPAP a FIO2 elevate e EtCO2 in aumento e GCS lt 9 Kelly gt 4 Importanti concetti da enfatizzare in ogni procedura concernente la gestione sul territorio di pazienti con Insufficienza Respiratoria Acuta sono quelli di Necessit Opportunit Fattibilit Per Necessit si debbono intendere le indicazioni alla esecuzione di CPAP o Intubazione Tracheale direttamente sul territorio per Opportunit la inefficacia di tecniche alternative meno invasive per Fattibilit la loro applicabilit la stima delle difficolt prevedibili ed una distanza sufficiente dall ospedale di destinazione tale da giustificarne l applicazione Particolare attenzione a questi aspetti deve essere rivolta nella stesura di procedure per Intubazione Tracheale farmac
92. dged inferiore a tale valore Pertanto ipotizzabile che nei pazienti in edema polmonare con elevate pressioni di riempimento la CPAP comporti un miglioramento dello scambio gassoso una riduzione del lavoro respiratorio e un miglioramento della funzione sistolica Evidenze a supporto dell uso della CPAP__nell Edema Polmonare Acuto Negli anni 80 e 90 si sono prodotti un certo numero di trial clinici randomizzati e controllati per studiare gli effetti della CPAP in pazienti con edema polmonare acuto Come accennato questi studi hanno confermato i benefici sperimentali di questa metodica Il primo trial randomizzato comparso in letteratura fu ad opera di Rasanen et al i quali randomizzarono 40 pz con edema polmonare acuto cardiogeno 19 pz con IMA e 19 con riacutizzazione di uno scompenso cronico all uso della CPAP a 10 cm H20 o ad ossigenoterapia La terapia 66 medica era libera in entrambi i gruppi di studio Il gruppo di pazienti assegnati al primo gruppo mostr un netto miglioramento dei parametri respiratori PaOz paCOz pH frequenza respiratoria riduzione del respiro paradosso e cardiocircolatori con riduzione significativa della pressione arteriosa media della frequenza cardiaca e del doppio prodotto rispetto al gruppo trattato con ossigenoterapia Lo studio dimostrava inoltre una significativit borderline per il numero di intubazioni tra i due gruppi Bernsten e collaboratori nel 91 su 39 pazienti confe
93. di eco fast extended Il riferimento comune di questi percorsi formativi potrebbe essere rappresentato dalla continuit assistenziale nell approccio in emergenza pre intraospedaliera Occorrerebbe la definizione a livello regionale di parametri di riferimento finalizzati ad ottimizzare le risorse variamente disponibili nelle singole realt locali L attivit di Tutoring dovrebbe essere implementata rappresentando il cardine del percorso formativo e dovrebbero essere previsti percorsi ad hoc La creazione di un Registro 11 Regionale per l Insufficienza Respiratoria Acuta potrebbe rappresentare il contenitore in cui far afferire tali elementi e da cui trarre spunti di miglioramento Dovrebbero essere altres individuati precisi indicatori di qualit 6 Dispatch di Centrale Operativa 118 L analisi della chiamata telefonica per IRA rappresenta per l operatore di centrale una delle criticit maggiori da affrontare a partenza molto spesso da un sintomo generico come respira male o fatica a respirare con l obiettivo di riuscire a dettagliarlo con sufficiente precisione in modo da definirne il grado di acuzie e di criticit nonch la consistenza quale sintomo unico o comunque prevalente piuttosto che inserito in una gamma di sintomi o elementi anamnestici che caratterizzano sindromi con prevalente impegno non respiratorio Del resto le difficolt sono quelle abituali v la necessit di circoscrivere l intervista ad un arc
94. e di 10 15 valori superiori a 34 20 indicano l esistenza di un deficit dello scambio intrapolmonare di O2 mentre valori superiori a 50 sono suggestivi di una grave disfunzione polmonare L uso di questo indice non gode degli stessi riscontri in letteratura del P F tuttavia comprendendo nel calcolo il fattore PaCO pu costituire un utile ausilio nello screening iniziale di quelle situazioni come embolia polmonare che si accompagnano ad una sua riduzione Esso diviene meno attendibile invece laddove concomiti ipercapnia AI II step troviamo il pH Sarebbe tutto pi lineare se trovassimo la concentrazione idrogenionica ma per il momento le apparecchiature ci forniscono il pH e pertanto bisogna saper interpretare tale parametro Il pH ci dice immediatamente se il nostro pz ha una acidemia oppure una alcalemia e costituisce sicuramente l indicatore pi forte dello stato di gravit del nostro pz La sua lettura ci permette dunque di definire senza nessuna difficolt la natura del disturbo primitivo S suggerisce di vagliare attentamente in situazione di criticit il rilievo di un pH normale che invece potrebbe nascondere insidie Al III step troviamo la PaCOz Il livello della PaCOz ci permette 1 di capire quanto e come ventila il nostro pz visto che PaCO e ventilazione sono inversamente correlate 2 di definire prontamente se il disturbo primitivo responsabile della 35 acidemia o alcalemia o meno re
95. e cardiog nique par ventilation non invasive dans les services d accueil urgences La Presse Medicale 1998 27 1105 1107 24 Kelly A et al The use of noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department Results of a randomized clinical trial Chest 1998 1131339 1346 25 L Her et al Non invasive positive aiway pressure in acute hypoxaemic respiratory failure Experience of an emergency department Eur J Emerg Med 1998 5 313 8 26 Miro et al Continuous Positive Airway Pressure in COPD patients in acute hypercapnic respiratory failure Chest 1993 103 266 68 27 De Lucas et al Nasal Pontinuous Positive Airway Pressure in patients with COPD in acute respiratory failure A study of the immediate effects Chest 1993 104 1694 97 104 28 Goldberg et al Efficacy of noninvasive CPAP in COPD with acute respiratory failure Eur Respir J 1995 8 1894 900 29 Near Fatal Asthma Resuscitation 46 2000 279 283 30 Horng Effect of nasal CPAP on methacoline induced bronchoconstriction Am J Respir Crit Care Med 1995 151 A 398 31 Meduri Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus Chest 1996 110 767 774 32 Mountain Clinical features and outcome in patients with acute asthma presenting with hypercapnia Am Rev Respir Dis 1988 138 535 539 33 Shivaram Effects of CPAP in acute asthma Respiration 1987 52 157 16 34 Thomas the assessment and management of adults with status asth
96. e di maschere per la ventilazione di tubi tracheali mandrinati cuffiati e non di palloni per ventilazione manuale auto espansibili e non di presidi extraglottici rappresentati in tutte le misure Unitamente ai laringoscopi tradizionali ed al consueto corredo di device per l intubazione tracheale dovrebbero trovare spazio negli zaini per l emergenza delle equipe advanced anche device destinati alle intubazioni difficili es video laringoscopi o agli accessi di emergenza can t Intubate can t Ventilate alle vie aeree ago da jet ventilation dispositivi per cricotirotomia ventilatori da trasporto dotati di allarmi ed autoalimentati dovrebbero permettere modalit ventilatorie controllate ed assistite controllate a volume o pressione ma anche supportate a pressione PSV e con possibilit di regolazione diretta della FiOz Dovrebbero essere implementati sistemi semplici leggeri e trasportabili in grado di garantire l effettuazione della CPAP e della ventilazione meccanica quando indicate oltre che dell ossigenoterapia gia sul luogo dell evento fuori dell ambulanza ed ogni realt dovrebbe dotarsi di analoghi presidi atti a coprire le pause morte nella continuit di trattamento es trasbordo del paziente casa ambulanza o ambulanza PS 3 Procedure La gestione del paziente con Insufficienza Respiratoria Acuta dovrebbe essere inquadrata da procedure dedicate che pur nella specificit propria di ciascuna realt
97. e entro limiti ben definiti un supporto semplice ma sufficiente Consentendo infatti al paziente di respirare ad un regime di pressione positiva continua delle vie aeree controbilancia parzialmente la sua PEEPi riducendo lo sforzo di negativizzazione intrapleurica necessario a vincere il carico di soglia per poter inspirare e riducendo di fatto il lavoro respiratorio fig 20 In condizioni favorevoli ci si traduce immediatamente in una riduzione della sensazione soggettiva di dispnea e in tempi pi dilazionati della frequenza respiratoria con miglioramento del pH e dei parametri emogasanalitici Allo scopo di non incorrere nel pericolo di aumentare ulteriormente la CFR raccomandabile l utilizzo di valori di PEEP inferiori a quello della PEEPi non essendo possibile la determinazione non invasiva di quest ultima in condizioni routinarie sufficiente iniziare con 5 Cm H2O riservandosi un graduale aumento a 7 5 e 10 Cm H20 solo a fronte di un evidente beneficio sulla dispnea e sul pattern respiratorio La durata del trattamento sar commisurata al ripristino di un pattern respiratorio e di valori emogasanalitici coerenti alla situazione precedente alla fase di riacutizzazione Sia la PSV che la CPAP sono metodiche non invasive a respiro spontaneo ci comporta la necessit di una corretta selezione del paziente da candidare ad esse 89 E fondamentale la preservazione di un adeguato livello di vigilanza e capacit di col
98. e specialmente nei soggetti emotivamente pi sensibili come ad esempio 1 bambini elimina eventuali alterazioni specificamente attribuibili allo stress legato al prelievo arterioso e l emogasanalisi calcola la saturazione dell emoglobina estrapolandola dalla pressione parziale dell ossigeno nel sangue arterioso sulla base di una curva di dissociazione standard senza considerarne gli eventuali spostamenti a destra o a sinistra la pulsiossimetria al contrario rileva l effettiva saturazione funzionale dell emoglobina anche nelle condizioni che determinano tali spostamenti vedi sopra C Limiti e Legati alle condizioni circolatorie Con i normali sensori adattabili alle dita una corretta misurazione della saturazione ematica in ossigeno richiede un flusso pulsatile valido in condizioni di vasocostrizione periferica pertanto la rilevazione risulta spesso impossibile Molto pi agevole risulta il monitoraggio effettuato mediante sonda nasale questo transduttore studiato per essere applicato sulla superficie anteriore del setto nasale rileva il flusso pulsatile a livello dell arteria etmoidale che essendo ramo diretto dell arteria carotide interna riceve un flusso leggibile anche in condizioni circolatorie precarie al punto che tale tecnica viene da pi d uno ipotizzata quale possibile indicatore dell efficacia delle compressioni toraciche esterne in corso di RCP e Legati al principio di rilevamento La mis
99. e vanificano la efficacia della manovra di intubazione ed i benefici ad essa potenzialmente connessi Nella letteratura internazionale possibile trovare linee guida sulla gestione preospedaliera delle vie aeree anche di recente pubblicazione 33 34 oltre che linee guida sulla gestione dell emergenza pi in generale 35 36 37 L esigenza di predisporre linee guida preospedaliere italiane nasce da considerazioni riguardanti la particolare situazione del nostro paese relativamente alla composizione multiprofessionale e multidisciplinare degli equipaggi sanitari che operano nell ambito dei sistemi EMS 118 Sono stati presi in considerazione seguenti elementi con particolare attenzione all airway management 1 L esistenza di una notevole eterogeneit di competenze ed esperienze all interno della stessa categoria professionale medici che operano sul territorio hanno percorsi formativi anche molto diversificati dall anestesista rianimatore al medico di emergenza al medico che ha seguito corsi per l emergenza territoriale Non di rado operano medici poco esperti o ancora in fase di formazione specializzazione costituendo un esempio tipico di inverse care law 38 ovvero medici con ridotta esperienza che si confrontano con le situazioni di maggiore difficolt 39 Numerosa la presenza di infermieri che rappresentano una fascia di professionisti sanitari spesso con un ruolo prioritario nelle prime fasi dell intervento territ
100. e Care Med 1999 25 15 20 15 Wysocki M Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema better than continuous positive airway pressure Intensive Care Med 1999 25 1 2 16 Goldberg P et al Efficacy of noninvasive CPAP in COPD with acute respiratory failure Eur Respir J 1995 8 1894 1900 17 Van Den Berg B et al Effect of continuous positive airway pressure CPAP in patients with chronic obstructive pulmonary disease COPD depending on intrinsic PEEP levels Acta Anaesthesiol Scand 1995 39 1097 1102 18 Adelaida M et al Continuous positive airway pressure in COPD patients in acute hypercapnic respiratory failure Chest 1993 103 266 268 19 Ranieri V M et al Intrinsic PEEP and cardiopulmonary interaction in patients with COPD and acute ventilatory failure Eur Respir J 1996 9 1283 1292 20 Bonmarchand et al Incresed initial flow reduces inspiratory work of breathing during pressure support ventilation in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Intensive care Med 1996 22 1147 1154 103 21 Pang D The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema A systematic review Chest 1998 1141185 1192 22 Hotchkiss J R et al Non invasive ventilation an emerging supportive technique for the emergency department Annals of emergency medicine 32 470 79 23 Brochard L Prise en charge de l oed me pulmonair
101. e Sconsigliabile quanto non viene suggerito o viene sconsigliato e Indispensabile adottato per talune raccomandazioni ritenute vincolanti 3 DEFI NI ZIONI ADOTTATE Sono state utilizzate le seguenti definizioni a Difficolt di controllo della via aerea Per difficolt di controllo della via aerea si intende la difficolt a ventilare con maschera facciale o altro presidio extraglottico e o a Intubare con attrezzatura standard laringoscopio a lama curva e tubo semplice b Difficolt a ventilare Si definisce difficile la ventilazione in maschera ogniqualvolta non si riesca a somministrare al paziente il volume corrente richiesto se non ricorrendo all uso di un ausilio ad esempio cannula orofaringea o ventilazione a 3 mani se si impiega la maschera facciale o all abbandono della procedura standard ad esempio la maschera facciale per un presidio extraglottico o all intubazione direttamente ad esempio per insuccesso del presidio extraglottico c Difficolt ad intubare Si definisce intubazione difficile e o impossibile la manovra eseguita in posizione corretta della testa e con manipolazione del laringe che sia stata caratterizzata da A laringoscopia difficile intesa in senso lato b necessit di eseguire pi di un tentativo c necessit di impiego di presidi e o procedure diverse da quelli standard rinuncia e differimento d Laringoscopia difficile Si definisce laringoscopia difficile l impossibilit di vedere le corde vo
102. e a tutto il personale sanitario che opera sui mezzi di soccorso del servizio 118 Bologna Soccorso questo fascicolo che raccoglie le basi scientifiche per il trattamento del paziente con insufficienza respiratoria acuta ipossiemico e le modalit operative per l utilizzo della attrezzatura a disposizione Bologna 12 novembre 2001 Giulio Desiderio Maurizio Menarini Mino Picoco Carlo Serantoni La ventilazione non invasiva In termini generali si definisce ventilazione non invasiva NIMV ventilazione meccanica non invasiva qualsiasi forma di supporto ventilatorio applicata senza l uso di un tubo endotracheale viene compresa anche la CPAP pressione positiva continua delle vie aeree continuous positive airway pressure La spinta principale all utilizzo di tecniche di ventilazione non invasiva nata dal tentativo di evitare le complicanze della ventilazione invasiva Se vero che la ventilazione meccanica invasiva quale sia la modalit ventilatoria impostata affidabile ed efficace e peraltro spesso assolutamente necessaria nel supportare la ventilazione alveolare vi sono rischi ben noti correlati all intubazione tracheale In particolare questi si possono suddividere in tre categorie come riportato in tabella Complicanze dell intubazione tracheale 1 complicanze direttamente collegate alla manovra di intubazione ed alla ventilazione meccanica inalazione di materiale gastrico rottura di denti lesioni di faringe esof
103. e nell unit di tempo attraversa questa membrana dipende dalla differenza di pressione parziale del gas tra i due comparti e da un coefficiente di diffusione D proporzionale alla solubilit del gas nei componenti della membrana ed inversamente proporzionale allo spessore della membrana stessa Si tenga presente che se assumiamo per l O2 un coefficiente di diffusione D 1 il coefficiente di diffusione relativo per CO pari a 20 3 mentre per CO di 0 81 e per N 0 53 Lo spessore della membrana alveolare di 0 5 micron circa mentre i capillari polmonari cos come gli eritrociti hanno un diametro medio di 7 micron quattordici volte pi grande La maggior distanza da percorrere per quanto riguarda il passaggio dei gas la distanza intraeritrocitaria e non tanto lo spessore della membrana alveolo capillare Inoltre poich sia Oz che CO sono per la maggior parte veicolati nel sangue in combinazione chimica con altre molecole reazione che richiede un certo tempo si ritiene che la misura della capacit diffusiva della membrana alveolo capillare intesa come quantit netta di gas trasferito gradiente di pressione rifletta in realt il tempo di trasferimento dei gas dalla forma libera alla forma legata In condizioni fisiologiche il tempo di equilibrazione per O2 tra aria alveolare e sangue nel capillare polmonare inferiore al tempo impiegato dal sangue ad attraversare il capillare stesso 0 7 1 sec Tra le alterazioni
104. e pertanto nell algoritmo ACLS di trattamento dell arresto cardiaco l intubazione tracheale va eseguita il prima possibile a maggior ragione se non si reperito un accesso venoso ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO ACLS Ossigenazione ottimale il prima possibile tubo La domanda trova una risposta meno univoca nel caso di pazienti traumatizzati Nel caso di pazienti con GCS lt 8 o con grave ipossia SpO2 lt 85 90 in ossigenoterapia con reservoir vi un consenso generalizzato nelle diverse linee guida internazionalmente accettate TRAUMA Quando intubare Tutti i pazienti con GCS lt 8 Tutti i pazienti gravemente ipossici SpO2 lt 85 90 in 02 reservoir CONSENSUS Vi sono sempre pi evidenze sui benefici che l intubazione tracheale ed ovviamente la corretta ventilazione ed ossigenazione precoce comporta nel paziente con trauma cranico e GCS fra 9 e 12 Quando intubare GCS 9 12 L intubazione tracheale dei pazienti con GCS lt 12 si associa ad una riduzione della mortalit Intubazione tracheale tecniche Un tubo tracheale pu essere posizionato attraverso la cavit orale via orotracheale o per via nasale via nasotracheale Analizziamo innanzitutto la via orotracheale L operatore dovr posizionare il tubo in trachea facendolo passare attraverso le corde vocali visualizzate tramite il laringoscopio INTUBAZIONE OROTRACHEALE Tecnica posizionamento del tubo tracheale
105. e vie aeree con manovre di base e con cannule oro e nasofaringee all aspirazione anche profonda delle vie aeree nonch alla ventilazione manuale con pallone o con presidi extraglottici L integrazione in un sistema di Emergenza complesso organizzato secondo gradi progressivi di intensit e complessit assistenziale permette al personale di soccorso infermieristico di fornire supporto al paziente complesso o ingravescente anche se gi in carico in prima battuta ad equipaggi di soccorritori volontari E prevista all interno di protocolli dedicati e previo contatto telefonico con il medico di riferimento la somministrazione di farmaci L esecuzione dell ECG a 12 derivazioni e la sua teletrasmissione anche al di fuori delle usuali procedure dedicate alla Sindrome Coronarica Acuta attiene alla responsabilit del personale infermieristico la sua interpretazione ed eventuali decisioni terapeutiche e o di indirizzamento a questa correlate ricadono invece sotto la responsabilit del medico di riferimento Sempre all interno di protocolli definiti e previa adeguata formazione sarebbe auspicabile prevedere il prelievo arterioso per Emogasanalisi al tempo 0 cio prima di iniziare la somministrazione di Ossigeno secondo indicazione laboratoristica il prelievo di sangue arterioso resta stabile per almeno 30 se opportunamente conservato nel borsello farmaci termolabili un unico tentativo in arteria radiale potrebbe essere un riferimento
106. eale eseguita con collare cervicale rigido in sede occorre praticare la manovra di Sellick e che il tubo sia mandrinato in quanto l impossibilit di mettere la testa nella posizione ottimale non consente di visualizzare sempre in maniera completa la glottide Nell immagine illustrata la manovra correttamente eseguita Vi sono casi in cui per la difficolt del posizionamento del laringoscopio e o per la ridotta apertura della bocca l operatore pu richiedere la rimozione della parte anteriore del collare cervicale Rimozione della parte anteriore del collare cervicale e Apertura maggiore della bocca e Efficace applicazione della manovra di Sellick e Identificazione della membrana cricotiroidea In questa eventualit assolutamente necessario che venga mantenuta la stabilizzazione manuale della testa L obiettivo quello di ottenere una maggiore apertura della bocca Nell immagine si osserva la tecnica corretta con la parte anteriore del collare cervicale rimossa Va evitata la manovra che rappresentata nella immagine successiva con la parte anteriore del collare cervicale rimossa nessuno tiene la stabilizzazione manuale della testa In questo caso non vi nessuna protezione del rachide cervicale e si possono determinare movimenti del collo durante la trazione effettuata con il laringoscopio Nel caso del traumatizzato va sempre usata cautela con 1 farmaci in relazione alla possibilit di un risentimento
107. effettuare una efficace ventilazione con pallone autoespansibile nei pazienti comatosi bradipnoici o in arresto cardiorespiratorio Dovrebbero essere quindi in grado di fornire una prima risposta e di riconoscere prontamente la necessit di un soccorso di supporto di II livello ILS se non addirittura di III livello ALS da parte quindi di personale sanitario Dovrebbe essere prevista formazione specifica sulla gestione dei pazienti con Insufficienza Respiratoria Acuta sul monitoraggio sull Ossigenoterapia e sulla ventilazione con pallone auto espansibile Gli equipaggi infermieristici rappresentano il secondo livello nel soccorso preospedaliero al paziente con IRA la loro competenza clinica comprende non solo il riconoscimento del paziente dispnoico e la sua assistenza di base ma anche la stratificazione del rischio la valutazione dell andamento clinico in risposta al trattamento effettuato la scelta di indirizzamento verso l ospedale pi adatto La clinical competence dovr comprendere il rapido riconoscimento dei pazienti critici la valutazione del grado di compromissione della funzione respiratoria e della risposta alle manovre di supporto attuate la distinzione tra compromissione polmonare a prevalenza umida cardiogena o Secca respiratoria Il loro skillness spazia dalla conoscenza delle tecniche di somministrazione di Ossigeno a quella del monitoraggio non invasivo dei parametri vitali all uso della CPAP alla gestione dell
108. eguire la manovra di intubazione tracheale Ipossiemia acuta In ambito preospedaliero la diagnosi di ipossiemia legata fondamentalmente alla lettura effettuata col saturimetro Una valutazione clinica del paziente consente di individuare le due categorie di pazienti per i quali appare indicato iniziare un supporto ventilatorio con CPAP EPA e CPAP Un lavoro di Pang suggerisce che i dati sperimentali fin qui pubblicati sembrano favorire leggermente l impiego della CPAP nei pazienti con edema polmonare acuto cardiogeno rispetto al supporto di pressione in termini di riduzione della necessit di procedere ad intubazione e di una tendenza alla riduzione della mortalit E continua Le condizioni del paziente con CPAP devono migliorare come pu essere evidenziato da una riduzione della frequenza cardiaca e di quella respiratoria e da un miglioramento degli scambi respiratori Se questo non si verifica precocemente occorre considerare la possibilit di procedere ad intubazione ed alla ventilazione meccanica BPCO riacutizzata La patologia caratterizzata da un aumento della CFR a causa dell iperinflazione dinamica che questi pazienti sono costretti a sviluppare L effetto della CPAP una riduzione del lavoro inspiratorio del paziente attraverso una neutralizzazione della PEEP instrinseca Nei casi pi gravi la CPAP pu essere insufficiente per cui diventa necessario ricorrere alla PSV PEEP in maschera facciale od all intu
109. ei gas espirati sotto 11 bordo della maschera E essenziale che il pallone non sia gonfio e occorre evitare che si gonfi durante la somministrazione perch ci genererebbe una pressione positiva che verrebbe trasmessa ai polmoni del paziente 2 Pallone autoespansibile in questo caso la somministrazione di ossigeno a flusso libero possibile solo se il pallone munito di un reservoir chiuso Attraverso questo infatti l ossigeno pu acquistare la pressione necessaria a forzare la valvola di assemblaggio del pallone e raggiungere il volto del paziente sul quale la maschera va sempre appoggiata leggermente Un pallone non fornito di reservoir chiuso non invece utilizzabile per ossigenoterapia a flusso libero in quanto in esso 1l flusso di ossigeno non riesce ad aprire la valvola unidirezionale e INTOSSICAZIONE DA MONOSSIDO DI CARBONIO L affinita di questo gas per l emoglobina molto superiore a quella dell ossigeno Di conseguenza in caso di intossicazione da CO TY O dovr essere somministrato ad alta concentrazione 100 alla fonte con maschera semplice 0 meglio maschera con reservoir di tipo unidirezionale e flussi superiori agli 8lt min poich sono queste le condizioni alle quali l ossigeno somministrato in grado di spostare l ossido di carbonio dal suo legame con l emoglobina riducendo del 75 l emivita della carbossiemoglobina CONTROINDICAZIONI Il paraquat trasforma l ossigeno in radicali
110. el ventricolo sinistro conseguente non gi ad una riduzione delle resistenze a valle azione questa svolta dai vasodilatatori ma ad un aumento della pressione a monte e cio sulla parete del ventricolo sinistro La conseguente riduzione della pressione transmurale diminuisce il volume del ventricolo sinistro riducendo la tensione di parete secondo la legge di Laplace e probabilmente anche il consumo d ossigeno da parte del miocardio Il risultato netto di questi effetti emodinamici dipende dall entit del preload e della funzione sistolica del ventricolo sinistro preesistenti all applicazione della CPAP i pazienti con normale ritorno venoso e normale funzione sistolica sono preload dipendenti Un aumento della pressione intratoracica in questi pazienti tende ad abbassare la gittata cardiaca in quanto l effetto maggiore sul ritorno venoso che sulla 65 parete del ventricolo sinistro I pazienti con elevate pressioni di riempimento e funzione sistolica del ventricolo sinistro depressa si comportano invece come afterload dipendenti e vedono la loro gittata sistolica aumentare con l incremento della pressione intratoracica figg 12 13 Bradley e collaboratori hanno fornito dati clinici a conferma di questi principi nel loro studio l applicazione della CPAP comportava un aumento della gittata cardiaca nei pazienti con pressione polmonare Wedged superiore a 12 mmHg e una diminuzione della stessa in pazienti con pressione polmonare We
111. ello di supporto e la FiO2 ed intervallando il supporto stesso a fasi di respirazione in aria ambiente pu costituire un criterio per la sospensione del trattamento bench non vi siano in questo senso sicure e consolidate evidenze Sar invece necessario sospendere immediatamente l applicazione laddove si rilevi entro 30 minuti dal suo inizio un peggioramento degli scambi gassosi rispetto alla fase pre ventilatoria un aggravamento dello SI stato di coscienza o comparsa di agitazione psico motoria un qualsiasi fattore che renda improcrastinabile il controllo completo delle vie aeree Durante NIMV il paziente deve essere mantenuto in una posizione di 45 Il primo impatto con la maschera deve essere sempre accompagnato da un approccio psicologico adeguato il paziente che fatica a respirare potrebbe rifiutare la maschera se questa viene proposta in modo irruento Pertanto si suggerisce di non fissare la maschera con il nucale ma di tenerla sulla faccia del paziente per alcuni minuti con le mani il contatto cutaneo tra l operatore ed il paziente giova a superare psicologicamente un momento particolarmente difficile Il settaggio del ventilatore deve prevedere che le pressioni fornite riescano a produrre un volume corrente superiore ai 7 ml Kg La PEEP sar regolata su valori massimi di 8 10 cm H20 con aumenti graduali di 2 3 cm H20 per volta nel paziente ipossiemico e su valori di 4 5 cm H20 nel paziente con BPCO riacutizzata La Fi0
112. enimento del flusso aereo NOTE SUL PZ PEDIATRICO TRATTAMENTO AVANZATO DELLE VIE AEREE NEL PAZIENTE PEDIATRICO Il bambino non va considerato un adulto in miniatura le differenze non possono infatti riassumersi esclusivamente nelle dimensioni ridotte ma sussistono diversit anatomiche fisiologiche fisiopatologiche e di patologia specifica Tra le principali differenze antomiche bambino adulto possiamo ricordare la lingua relativamente grande rispetto allo sviluppo dell orofaringe ci pu portare ad ostruzione delle vie aeree con un aumentata difficolt nel corso della laringoscopia diretta la glottide in posizione pi anteriorizzata e craniale l epiglottide ha una forma ad U e si proietta posteriormente sopra la glottide per cui la visualizzazione della stessa tramite laringoscopia diretta pu risultare difficoltosa la glottide deve essere sollevata dalla punta della lama del laringoscopio il piano delle corde vocali pi obliquo un tubo orotracheale posizionato alla cieca pu facilmente scivolare nella commessura anteriore piuttosto che in trachea illaringe a forma di imbuto con la parte pi stretta a livello della cartilagine cricoidea nell adulto la forma cilindrica langolo del bronco principale dx di 30 risulta quindi pi facile l intubazione selettiva Tra le differenze fisiopatologiche bambino adulto possiamo ricordare minor diametro delle vie aeree che determina un
113. enuto evidente che l intubazione tracheale rappresenta il gold standard se affidato a mani esperte e con adeguata disponibilit di presidi per far fronte alle difficolt proprie dell ambiente non protetto caratteristico dell emergenza sul territorio mentre pu divenire rischiosa e non raccomandabile se eseguita da personale scarsamente competente e non adeguatamente addestrato 20 21 22 23 24 25 Molti studi dimostrano infatti come la gestione preospedaliera delle vie aeree caratterizzata da discutibili standard di qualit sia nelle scelte terapeutiche che nella esecuzione delle manovre si associ a mancanza di miglioramenti dell outcome del paziente si ricordano a titolo esemplificativo l intubazione orotracheale eseguita senza l ausilio Si intendono per patologie tempo dipendenti le condizioni per le quali un ritardo nell applicazione di terapie di supporto determina un peggioramento ulteriore del paziente farmacologico insistiti tentativi di intubazione senza modifica della tecnica di approccio e con tempi troppo lunghi sulla scena il mancato controllo della corretta posizione del tubo tracheale 26 27 28 29 30 Elementi come l ipossia durante i tentativi di intubazione tracheale tempi piu prolungati sulla scena un uso non appropriato dei farmaci ipnoinduttori con effetto ipotensivante in pazienti gi ipoperfusi una ventilazione non adeguatamente impostata 31 32 e monitorizzata successivamente al posizionamento del tubo tracheal
114. er la comprensione della bio meccanica diaframmatica non pu essere tralasciato il ruolo del sistema sospensore del diaframma che a livello toracico come derivazione delle fasce del collo prevertebrale e viscerale si continua nei legamenti vertebro pericardici sterno pericardico superiore e inferiore freno pericardici Attraverso questa serie di fasce e legamenti che per il ruolo di sistema di fissazione effettuato sul centro frenico pu essere consideraro il vero tendine del diaframma il muscolo come sospeso alla base del cranio alla colonna cervicale e alla parte alta del torace Nella respirazione di piccola ampiezza la fascia cervico toraco diaframmatica rilasciata e la zona lombare e le ultime coste vengono a costituire rispetto al centro frenico un punto di relativa fissit consentendone l abbassamento di 1 3 cm Nella respirazione di grande ampiezza in cui oltre alla contrazione del diaframma si osserva anche quella degli intercostali scaleni ed inspiratori accessori la vigorosa contrazione del diaframma fa abbassare il centro frenico di circa 5 cm mettendo in tensione il tendine del diaframma Il centro frenico si fissa le ultime sei coste grazie alla funzione di puleggia di riflessione offerta dalla massa dei visceri addominali si sollevano vigorosamente ct Il volume polmonare influenza marcatamente l azione del diaframma sulla gabbia toracica Quando il volume polmonare diminuisce al di sotto della CFR la
115. er la somministrazione di ossigeno in respiro spontaneo differiscono notevolmente fra loro sia per caratteristiche tecniche sia per 1 flussi e le concentrazioni erogate di conseguenza anche le stesse indicazioni terapeutiche variano a seconda del mezzo utilizzato E del tutto illusorio ad esempio tentare di somministrare il necessario flusso di ossigeno ad un paziente vittima di un intossicazione da ossido di carbonio avvalendosi di una cannula nasale con la quale non possibile raggiungere n la concentrazione del 100 nella miscela inspirata n gli elevati flussi di ossigeno necessari per spostare a destra la curva di dissociazione dell emoglobina e ridurre l emivita della carbossiemoglobina Le caratteristiche essenziali dei principali dispositivi per la somministrazione di ossigeno sono esposte nella pi avanti A questo proposito occorre specificare onde evitare confusioni che 1 flussi indicati nella tabella sono da intendersi come flussi di ossigeno erogati dalla fonte di gas mentre le concentrazioni riportate vanno intese come quelle effettivamente presenti nella miscela inspirata dal paziente Questo perch alcuni dispositivi ad esempio la maschera di Venturi possono erogare basse concentrazioni di ossigeno pur lavorando con elevati flussi totali di miscela inspiratoria grazie all ingresso nel circuito anche dell aria ambiente Per converso sistemi che erogano concentrazioni inspiratorie di ossigeno anche elevate es l
116. era stabile Tale obiettivo assume una particolare rilevanza laddove si consideri la necessit di mobilizzazione del paziente in condizioni frequentemente non agevoli la fretta e le fasi del soccorso concitate possono determinare movimenti bruschi e provocare l estubazione accidentale del paziente PRECAUZIONI POSTINTUBAZIONE Fissaggio attento del tubo tracheale e riascoltazione Attenzione alla mobilizzazione del paziente Rischio di estubazione accidentale q Dopo aver fissato il tubo necessario rivalutare la ventilazione e l espansione del torace e successivamente riascoltare il torace Una volta che il tubo sia in sede e sia stato fissato occorre ventilare il paziente ci significa impostare una corretta ventilazione e gestire un ventilatore meccanico OTTIMALE VENTILAZIONE GESTIONE DEL VENTILATORE AUTOMATICO Finora abbiamo considerato aspetti tecnici che in qualche misura possono ostacolare od impedire l intubazione tracheale Vi sono alcune situazioni non dipendenti dalla tecnica che rendono la manovra di intubazione difficoltosa e qualche volta impossibile Il concetto di vie aeree difficili rende ragione di queste condizioni INTUBAZIONE OROTRACHEALE Vie aeree difficili Difficolt di ventilazione ed intubazione Situazione di emergenza In linea generale per vie aeree difficili s1 intendono le condizioni nelle quali un medico esperto ha difficolt a ventilare in maschera ad i
117. eratori sanitari da un linguaggio comune e da una formazione dedicata multidisciplinare e multiprofessionale Al contrario se il paziente vomita desatura non ha riflessi di protezione validi che prevengano l inalazione polmonare cos come se la distanza dall ospedale elevata l intubazione tracheale indicata ed opportuna A questo punto si valuta la fattibilit della manovra La valutazione della fattibilit prevede l analisi di fattori legati all operatore team al paziente ed all ambiente Se l operatore non ha la competenza per eseguire l intubazione tracheale la manovra risulta non fattibile Allo stesso Modo se il team non competente 52 53 NON fattibile pre FATTIBILIT e La non fattibilit dell intubazione tracheale pu essere legata a condizioni anatomiche del paziente precedenti scarsa apertura della bocca e o rigidit del collo o successive al trauma grave traumatismo facciale che possono ostacolare o impedire una sufficente visione laringoscopica Un paziente non accessibile per la laringoscopia diretta es incastrato all interno di un veicolo rende non fattibile l intubazione tracheale 54 55 La non fattibilit dell intubazione tracheale indica il posizionamento precoce di un presidio extraglottico PEG La disponibilit di PEG rappresenrta una possibilit aggiuntiva per ossigenare il paziente di grande efficacia ed utilit in ambito preospedaliero 56 57 58 59 60 61 62 6
118. ere il ventilatore occlusione linea e verifica manometro a fondo scale CONTROLLO PAZIENTE connessione al paziente controllo posizione tubo tr auscultazione campi polmonari controllo pressioni resistenze controllo saturimetria VENTILATORE DA TRASPORTO dalla bombola all alveolo STEP 2 impostazione ventilatore VOLUME MINUTO CONSUMO volume corrente circa 10 ml kg peso pz x frequenza respiratoria FR 2 TAGLIE DI RIFERIMENTO pz LARGE 10 l min FR 12 min pZ SMALL 8 l min FR 15 min VALVOLA SOVRAPRESSIONE se presente impostarla al massimo facilita il riconoscimento di ipoventilazioni occulte perdite ostruzioni FiO2 Concentrazione O2 in emergenza impostare 100 0 NO air Mix STEP 4 riconoscimento problemi AUMENTO PRESSIONE resistenze staccare il pz dal ventilatore e ventilarlo manualmente verificare passi AB perviet tubo aspirare dislocamento tubo ha imboccato il bronco dx MV ridotto sviluppo PNX verificare linea del ventilatore tubo controlla clinica pz contrasta necessit di sedazione curarizzazione RIDUZIONE PRESSIONI resistenze staccare il pz dal ventilatore e ventilarlo manualmente verificare connessioni O disponibile bombola rottura cuffia tubo aperto DESATURAZIONE verificare stato sonda valutare FiO e O bombola verificare ventilazione verificare perfusione LA CRICOTIROTOMIA NELL EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERA LA CRI COTIROTOMI A Dr
119. ersano contemporaneamente in conseguenza delle interazioni cuore polmone a carico della ventilazione e del cuore In corso di edema polmonare acuto EPA il mantenimento di una pressione positiva durante l intero ciclo respiratorio permette la riapertura di alveoli ripieni di trasudato e o collassati promuovendo una ridistribuzione dell edema polmonare Di fatto viene promosso un aumento della ventilazione alveolare in parte derivante anche dalla diminuzione del lavoro elastico e resistivo che consegue al reclutamento alveolare Inoltre la pronta diminuzione della frequenza respiratoria che si verifica in corso di CPAP porta ad un miglioramento del pattern respiratorio il paziente passa da un respiro rapido e superficiale ad uno pi lento e pi profondo di fatto migliora il rapporto spazio morto volume corrente Vd Vc Grazie a questo duplice intervento il paziente aumenta il suo volume corrente e quindi la sua ventilazione alveolare correggendo se presente la sua acidosi ipercapnica Tutto questo dimostra come la CPAP nei pazienti con EPA o IRA mista non sia da considerare solamente una forma di ossigenoterapia ma un vero e proprio supporto ventilatorio La diminuzione del lavoro respiratorio si accompagna anche ad una riduzione del costo energetico della respirazione pi ossigeno sar disponibile per il cuore scompensato Gli effetti emodinamici della CPAP in corso di scompenso cardiaco acuto caratterizzato sempre da u
120. esta malattia 1 centri respiratori hanno perso la sensibilit alla CO e sono sensibili esclusivamente all ipossia per cui in questi pazienti la somministrazione di elevati flussi di O2 pu esitare in depressione respiratoria e apnea l ossigenoterapia va quindi iniziata prudentemente con bassi flussi 1 2It min utilizzando cannule nasali o una maschera di Venturi concentrazione iniziale 24 presidi particolarmente indicati per questi usi vedi sopra La respirazione dei pazienti va sorvegliata di continuo e vanno mantenuti livelli di saturazione ematica non superiori al 90 Se nonostante ogni precauzione il paziente diventa bradipnoico o subisce un arresto respiratorio si rende necessaria la ventilazione assistita e EDEMA POLMONARE ACUTO Sebbene la terapia respiratoria pi indicata per questa affezione sia in molti casi la ventilazione assistita CPAP IPPV spesso per indisponibilit delle attrezzature necessarie o per intolleranza del paziente alla inspirazione forzata necessario ricorrere alla ossigenoterapia in maschera in tali evenienze 1 presidi pi indicati sono le maschere con reservoir specie quella con valvola unidirezionale che alimentata con flussi adeguati gt 8lt min in grado di garantire le massime concentrazioni inspiratorie di O2 80 90 vedi sopra tenendo presenti le cautele da adottare nel caso di pazienti portatori di BPCO vedi sotto In ogni caso il principio da osservare quello di sommin
121. etto ma varia nella stessa persona sia in condizioni fisiologiche ad esempio diminuisce passando dall orto al clinostatismo sia in condizioni patologiche diminuisce nell EPA ed aumenta nell enfisema Infine va ricordato un altro importantissimo volume il volume di chiusura che quel volume polmonare al quale le vie aeree intrapolmonari iniziano a chiudersi In condizioni normali questo volume di poco superiore al volume residuo In alcune patologie esso pu aumentare al punto da essere prossimo alla CFR limitando notevolmente la possibilit di incrementare il VT In queste condizioni come vedremo l applicazione di una pressione positiva di fine espirazione PEEP consentendo un aumento della CFR allontana il volume corrente dal volume di chiusura rendendo possibile incremento del volume corrente CURVA PRESSIONE VOLUME Abbiamo in precedenza detto che per cambiare il volume d aria all interno dei nostri polmoni dobbiamo variare la pressione all interno degli alveoli Vediamo come possibile identificare la relazione che lega pressione e volume In un soggetto curarizzato possiamo misurare la pressione alveolare che in condizioni statiche equivale a quella delle vie aeree ogni qualvolta variamo il volume polmonare fino a costruirci la curva che ci fornir la relazione pressione volume La paralisi dei muscoli respiratori fa s che l apparato respiratorio si trovi in condizioni di riposo cio non tende n a restringe
122. fiche del pattern ventilatorio del paziente il monitoraggio del suo sensorio l osservazione della meccanica respiratoria reclutamento respiro paradosso o alternante ecc e lo stesso miglioramento soggettivo possono pilotare il nostro comportamento 49 Inizio della terapia con NIMV Come gi accennato le indicazioni accertate al trattamento con NIMV sono le riacutizzazioni di BPCO ventilazione meccanica non invasiva e l edema polmonare cardiogeno CPAP Ugualmente appropriato ma tuttora meno consolidato l impiego di queste metodiche per l asma acuto le sindromi respiratorie restrittive Resta invece controverso l impiego nella polmonite grave ARDS e nel paziente traumatizzato Il vantaggio principale dell impiego della NIMV consiste nell eliminazione delle complicanze a breve e lungo termine della IOT essa consente inoltre al paziente di parlare espettorare deglutire e pu essere applicata in modo intermittente Non bisogna per dimenticare che la NIMV non consente a differenza delle metodiche invasive un pieno controllo ed isolamento delle vie aeree il che espone al rischio di aspirazione e di perdite aeree all interfaccia paziente maschera con possibile ridotta efficacia della ventilazione Sar pertanto fondamentale la ricerca di una adeguata interazione paziente macchina non sempre immediata e la disponibilit di personale dedicato alla cura e monitorizzazione continua del paziente Problemi quali le alterazio
123. gical study Intensive Care Med 29 1680 1687 Kallio T Kuisma M Alaspaa A Rosenberg PH The use of prehospital continuous positive airway pressure treatment in presumed acute severe pulmonary edema Prehosp Emerg Care 2003 Apr Jun 7 2 209 13 18
124. gie acute di varia origine L insufficienza respiratoria acuta IRA una delle condizioni per cui il Sistema di emergenza 118 viene attivato pi frequentemente Le condizioni cliniche che ricorrono maggiormente sono l insufficienza ventricolare sinistra Edema Polmonare Acuto EPA la riacutizzazione di Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva BPCO a volte una concomitanza delle due IRA MISTA e l Asma Bronchiale Proprio in queste presentazioni cliniche attraverso l ottimizzazione dell ossigenoterapia e l anticipazione della ventilo terapia possibile prevenire e o ridurre il rapido e progressivo deterioramento clinico dei pazienti L IRA comporta un alterazione degli scambi gassosi la classificazione basata sulla misurazione parziale dei gas nel sangue arterioso La EGA con l aiuto della clinica permette la classificazione in IRA di tipo ipossiemica e di tipo Il ipercapnica ipercapnia con o senza ipossia a sua volta distinta in acuta cronica e riacutizzata Nella impossibilit di eseguire una EGA sul territorio parallelamente all E FAST andrebbe incentivato un suo sviluppo nel PreH l inquadramento basato sostanzialmente sulla valutazione clinica e sul monitoraggio del paziente secondo lo schema ABCDE Sp02 ETCO2 FR PA FC ECG anamnesi Non diffuso come sistema di monitoraggio Riferimenti di utilit generale La curva di dissociazione dell emoglobina mette in rapporto saturazione e pressione p
125. glior condizione per evitare il rischio di inalazione polmonare con conseguente rischio elevato di lesioni polmonari e o di infezione I tre pilastri della gestione delle vie aeree e Pervieta delle vie aeree e Garanzia dell ossigenazione e della ventilazione e Protezione dalla inalazione polmonare Nello specifico s1 possono considerare diverse possibilit per la ottimale gestione della vie aeree E essenziale che 1 medici impegnati nel soccorso extraospedaliero abbiano piena confidenza con le manovre di intubazione tracheale per via orale in primo luogo e per via nasale oltre alla cricotirotomia d emergenza Una posizione ancora da valutare in termini di efficacia e di rischi e complicanze occupata da presidi alternativi quali la Maschera Laringea o il Tubo Laringeo o un altro presidio extra glottico PEG TECNICHE ALS Intubazione tracheale orotracheale nasotracheale e Cricotirotomia TECNICHE ACCESSORIE e Tubo Laringeo e Maschera laringea e I GEL L intubazione tracheale Questa tecnica il gold standard della gestione delle vie aeree E una manovra essenziale per tutti 1 medici impegnati nell emergenza extra ed intraospedaliera e non una competenza specifica dell anestesista rianimatore L equazione tubo anestesista o anestesista tubo non ha ragione di esistere in quanto se da un lato sminuisce la professionalit di uno specialista impegnato quotidianamente nel trattamento di pazient
126. i Se l insulto iniziale colpisce il polmone il primo epifenomeno sar una ipossiemia arteriosa seguita immediatamente da una ipocania gest ultima deriva dal tentativo di compenso che l organismo innesca mediante un aumento della ventilazione alveolare 40 Se invece l insulto iniziale colpisce una delle quattro componenti della pompa ventilatoria la manifestazione iniziale sar una ipercapnia arteriosa seguita successivamente da una inesorabile ipossiemia Basti pensare ad una marcata depressione del SNC in corso di un episodio di over dose di oppiacei o ad un coinvolgimento del Sistema Nervoso Periferico in corso di sindrome di Sclerosi Laterale Amiotrofica oppure ad una grave deformazione da cifoscoliosi della gabbia toracica o ancora ad una miastenia gravis Questa classificazione fisiopatologica in modo schematico e per certi aspetti didattico semplifica la problematica Al primo approccio il medico dell urgenza deve chiedersi se si trova di fronte ad una Lung Failure o Pump Failure ovvero ad un problema di ossigenazione o di ventilazione Tuttavia la quotidianit leggermente pi complessa i due quadri strettamente connessi possono evolvere l uno nell altro e quindi presentare una forma mista di IRA tra l altro molto frequente Saranno l anamnesi e la evolutivit del quadro clinico a definire gli elementi principali che hanno concorso al determinismo dell IRA primitivamente solo ipossiemica o anche ipercap
127. i 80 e 90 Con il ricorso crescente della ventilazione non invasiva a pressione positiva NIMV studi pi recenti si sono focalizzati sull applicazione non invasiva di una pressione inspiratoria di supporto PSV in pazienti con edema polmonare acuto Di seguito prenderemo in rassegna i fondamenti alla base dell impiego delle metodiche di ventilazione a pressione positiva non invasive nell edema polmonare acuto le evidenze alla base della loro efficacia le linee guida per la selezione dei pazienti e le modalit di impiego Razionale I fondamenti scientifici dell applicazione di una pressione positiva nell edema polmonare acuto sono ben supportati I pazienti con tale 63 patologia si caratterizzano per avere una ridotta compliance del polmone dovuta all edema interstiziale unitamente ad un ridotto volume polmonare fenomeni di sommersione alveolare e collasso alveolare L applicazione della CPAP aumenta la CFR riapre gli alveoli collassati recuperando spazio ventilabile e migliora l ossigenazione riducendo l estensione dell effetto shunt L aumento della CFR inoltre sposta il polmone su una porzione pi compliante della curva pressione volume riducendo il lavoro respiratorio Di fatto viene promosso un aumento della ventilazione alveolare in parte derivante dalla riduzione del lavoro elastico e resistivo che consegue al reclutamento alveolare fig 11 Inoltre la pronta diminuzione della frequenza respiratoria che si verifica
128. i Henderson Hasselbach Gi Narins nel 1980 scriveva l equazione di Henderson Hasselbach con la sua dipendenza dai logaritmi e antilogaritmi lunga e complicata ed stata riconosciuta umiliare anche i pi forti di noi In base a questa difficile equazione il pH sostanzialmente dato dal rapporto tra l attivit del rene e l attivit del polmone pH pK log HCO3 H2C03 ovvero tra la componente metabolica lenta e la componente respiratoria rapida Infatti l H2C03 non altro che CO sciolta in acqua Se per andiamo a riprendere la prima intuizione di Henderson risalente al 1909 vediamo come essa risulti essere molto pi semplice 30 perch al posto del pH si prende in considerazione la concentrazione idrogenionica che di fatto costituisce il vero problema H K x H2CO3 HCO3 maggiore la H maggiore sar l acidit minore la H minore l acidit Il rapporto tra Ht e acidit diventa diretto e lineare La concentrazione idrogenionica e quindi il grado di acidit di una soluzione dipende dal rapporto tra la funzione polmonare e quella metabolica CO2 HCO3 Questo concetto forse pi immediato Infatti pi CO2 viene trattenuta pi elevata sar la H e di conseguenza l acidemia Abbiamo gi rilevato come in questa sede interessi soprattutto il rapporto tra pattern ventilatorio ed equilibrio acido base per questo motivo ci preme subito evidenziare come l insulto neurolog
129. i ad A ad una inadeguata ventilo respirazione con volumi insufficienti di aria in respiro spontaneo o ipossia seppure vengano somministrate elevate percentuali di ossigeno problematiche di B a stato di coma con GCS lt 9 problematiche di D L intubazione pu essere eseguita anche in un paziente in stato di shock ma assai raramente la sola presenza di shock indicazione alla intubazione tracheale Se non emergono elementi in una valutazione primaria che indichino l intubazione tracheale sulla scena la valutazione procede con un approfondimento diagnostico complessivo Non avendo elementi che dimostrino la sicura efficacia della manovra di intubazione tracheale in termini di miglioramento dell outcome la sola indicazione alla manovra non e sufficiente perch l operatore coadiuvato dal team proceda con la sua esecuzione sulla scena Sono stati pertanto introdotti i concetti di opportunit e fattibilit la cui valutazione congiunta alla indicazione consente di guidare l operatore alla decisione di procedere con l intubazione tracheale Lat ED L opportunit considera diversi elementi tra i quali spiccano la distanza dall ospedale e le condizioni del paziente E l esame e il confronto di questi elementi che determina la scelta decisionale Se il paziente e vittima di trauma cranico per fare un esempio ma ha vie aeree pervie con respiro spontaneo e riflessi di protezione mantenuti stabilit emodinamica e GCS lt 9
130. i anche con basse FiOz e bassi flussi otteniamo un rapido miglioramento dei parametri ossiemici del paziente In questo senso la risposta pulsiossimetrica di un paziente affetto da IRA alla somministrazione di determinate FiOz pu costituire un elemento indicativo iniziale di non trascurabile valore per il Medico d Urgenza Tra le due condizioni estreme del rapporto V Q esistono infiniti valori intermedi che nel polmone normale si distribuiscono con andamento gaussiano attorno ad un valore compreso tra 0 5 e 3 con valore medio intorno ad 1 Ci confermato da studi sperimentali con l impiego di scintigrafia ventilo perfusionale in cui si dimostra che nel soggetto normale la maggior parte della perfusione e della ventilazione vanno ad unit polmonari con rapporto V Q di circa 1 16 a F Ba le spirali superiori risultano pi stirate z E Ee E z F em E 7 a 17 Distribuzione del rapporto V Q DIFFUSIONE ALVEOLO CAPILLARE Ossigeno e CO contenuti nel sangue capillare e nell alveolo diffondno da un compartimento all altro attraverso una serie di strutture che prende il nome di membrana alveolo capillare Essa costituita da 1 il surfattante alveolare 2 l epitelio alveolare 3 l interstizio 4 l endotelio capillare Attraversata questa membrana l ossigeno deve attraversare il plasma e la membrana eritrocitaria per legarsi all emoglobina La quantit di gas ch
131. i critici dall altro non rende ragione della sua necessaria esecuzione da parte di professionisti impegnati nell emergenza medici dedicati all emergenza territoriale medici di pronto soccorso Consapevoli dell importanza di un controllo ottimale delle vie aeree va enfatizzato un percorso formativo mirato che metta in condizione tutti 1 medici che si trovano di fronte ad un paziente che lo richiede di posizionare un tubo in trachea senza ricorrere ad uno scoop and run inutile verso l ospedale Intubazione orotracheale Vantaggi gold standard 02 100 Prevenzione della inalazione Aspirazione tracheale Ventilazione ottimale Somministrazione di farmaci L intubazione tracheale e consente di ventilare ed ossigenare il paziente in maniera ottimale si detto in precedenza che la perviet delle vie aeree un mezzo e non il fine del trattamento di emergenza Un tubo posizionato in trachea garantisce l accesso diretto ai polmoni e di erogare la massima percentuale di ossigeno possibile 11 100 e consente di prevenire l inalazione polmonare e di aspirare la trachea il paziente privo di coscienza non ha riflessi di protezione e quindi frequente che materiale rigurgitato sangue secrezioni finiscano in trachea e successivamente nei polmoni con il rischio di creare successive lesioni polmonari ed infezioni La presenza della cuffia nel tubo consente l isolamento delle vie aeree e quindi impedisce tale passaggio
132. i dell evento patologico L intubazione tracheale considerata il gold standard per la perviet delle vie aeree Essa ampiamente utilizzata nell airway management preospedaliero ma da sottolineare la carenza di trials randomizzati e controllati che ne dimostrino con chiarezza l effetto positivo sulla sopravvivenza o sull outcome neurologico nei pazienti critici 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 L analisi di questi studi ne rivela una estrema eterogeneit e quindi la difficolt a compararli ed a trarne indicazioni univoche vengono infatti considerati tipologie di pazienti estremamente diversi traumatizzati e non con trauma cranico o senza trauma cranico pazienti con arresto cardiaco per fare alcuni esempi sistemi diversi personale con capacit ed esperienza non sovrapponibili D altronde probabilmente incompleto considerare solamente la percentuale di successo della manovra come indice di qualit dell intervento La lettura degli articoli evidenzia come diversi fattori che descrivono la qualit dell intervento complessivo sul paziente si correlino in modo piu stretto all outcome Questo vale per l esecuzione precoce e la qualit delle compressioni toraciche esterne e della defibrillazione in caso di arresto cardiaco improvviso e nel caso di pazienti traumatizzati instabili per ridotti tempi preospedalieri Ma vale anche per il processo che porta alla via aerea definitiva 16 17 18 19 Negli ultimi anni peraltro div
133. i di centralizzazione dei pazienti critici impongono gi oggi percorrenze ben pi lunghe di quelle necessarie per raggiungere il pronto soccorso pi vicino 1 tempi brevi del soccorso dunque sopravvivono solo in territorio urbano mentre negli altri contesti vanno cedendo il passo a tempi sempre pi protratti Per 1 professionisti del soccorso dunque prevedibile nel prossimo futuro un impegno sempre maggiore sia in termini di tempo che di accuratezza degli interventi fuori dalle mura ospedaliere l ossigenoterapia praticata in ambulanza non pu essere considerata fine a se stessa n tanto meno un episodio isolato giunto in ospedale il paziente a meno che non sia totalmente guarito grazie al semplice trasporto continuer a ricevere un supporto respiratorio e 1 tempi di somministrazione della prima fase si sommeranno quindi a quelli intraospedalieri rendendo molto concreta la possibilit di seri danni in caso di incongrue somministrazioni Sarebbe anzi auspicabile che quanto prima il personale sanitario assumesse l abitudine di segnalare nei reports di missione non pi la sola ossigenoterapia ma anche le modalit e 1 dosaggi con cui questa stata condotta Nessun provvedimento specie se adottato in emergenza privo di conseguenze e la conoscenza puntuale degli effetti di ciascun nostro atto terapeutico non pu far altro che rendere sempre pi efficace l azione dei servizi di emergenza sul territorio AE
134. i discussione ed approfondimento importanti come si esporr in seguito In questo modo il freddo mantiene la stabilit dell EGA e quindi attendibili i valori rilevati con quanto effettivamente registrabile al momento del prelievo preospedaliero Note tecniche sul dispositivo CPAP impiegato Il supporto respiratorio non invasivo in ambulanza viene assicurato con un generatore di alto flusso per terapia CPAP Esso lavorando sul principio di Venturi fornisce un elevato valore di flusso di aria ed ossigeno necessario per una adeguata terapia CPAP La semplicit e la leggerezza ne consentono un agevole utilizzo in ambito extraospedaliero CONNESSIONE Ossigeno DI ALIMENTAZIONE CONE SHICHI Ut 3 DI ASPIRAZIONE n 5 ARIA s E ul CONNESSIONE PAZIENTENUSCITA Al paziente FLUSSO La connessione di alimentazione viene collegata al flussimetro mentre la connessione paziente collegata al circuito CPAP Il generatore di flusso sfrutta il principio fisico detto effetto Venturi In particolare viene sfruttato l effetto di aspirazione dell aria ambiente attraverso la connessione di aspirazione causato da accelerazione impressa al flusso di 02 passando attraverso un foro capillare L aria ambiente aspirata si miscela con l ossigeno proveniente dal flussimetro ottenendo un flusso aria O2 con una determinata FiO2 adeguato per una terapia CPAP in maschera DI Nell immagine sotto riportata rappresentato il circuit
135. ico in corso di acidosi respiratoria sempre pi violento rispetto a quello che pu realizzarsi in corso di acidosi metabolica Questo accade essenzialmente perch il compenso respiratorio sempre immediato pochi minuti mentre quello renale si completa solo tardivamente due otre giorni L acido carbonico pu dissociarsi nelle due direzioni CO H 0 sie HCO H HCO 31 Ai limiti di questa reazione esistono i due possibili compensi a sinistra la finestra polmonare per la eliminazione della CO in eccesso e a destra la funzione renale per il riassorbimento e la rigenerazione di bicarbonati e Incorso di acidosi metabolica il compenso polmonare ma 1 se il nostro paziente ha polmoni sani spalancher prontamente la sua finestra polmonare in corso di acidosi metabolica allo scopo di eliminare quanta pi CO possibile la possibilit di compenso notevole e quasi immediata 2 se invece il nostro pz un BPCO che ha una ventilazione compromessa la finestra polmonare rimarr in parte socchiusa e la possibilit di compenso respiratorio sar pi o meno inficiata A che giova in questi casi somministrare bicarbonato se non a peggiorare una situazione di per s gi compromessa visto che l HCO3 in presenza di H formerebbe istantaneamente H2CO3 da cui deriva altra CO2 e Incorso di acidosi respiratoria acuta il compenso renale tale compenso renale per sempre lento e necessita di al
136. ie e viceversa prende il nome di Ventilazione Quando il volume di ogni singolo atto respiratorio volume corrente VT costante la Ventilazione polmonare totale o volume minuto VE cio il volume d aria mobilizzato nell unit di tempo dato dal prodotto di VT per il numero di atti respiratori compiuti nell unit di tempo frequenza respiratoria FR VE VT X FR La Ventilazione polmonare totale di un soggetto normale a riposo di 5 10 I min la frequenza normale del respiro degli adulti a riposo di 8 10 atti al minuto ne consegue che il volume corrente di circa 500 ml Naturalmente esiste una stretta relazione tra questa grandezza e dimensioni corporee gli atleti possono avere una ventilazione minuto anche di 200 l min durante sforzo mentre difficilmente individui non allenati raggiungono valori superiori a 100 l min Il concetto di Ventilazione polmonare totale implica che dell aria che entra nelle vie aeree ad ogni atto respiratorio una parte raggiunge gli alveoli e partecipa agli scambi respiratori con i capillari polmonari mentre una parte rimane nelle vie aeree e non partecipa ad essi Il volume corrente VT pertanto si compone di una porzione VA che partecipa agli scambi gassosi ed il gas contenuto negli alveoli ed una porzione VD che prende il nome di aria dello spazio morto tale volume di circa 150 ml nell individuo adulto normale VT VA VD Intuitivamente la ventilazione alveolare ovvero il volu
137. iene predeterminata sono PRESSI t a PRESSIONE variabili dipendenti VOLUME F IU SS S LO RO altri a TL caratteristiche DA neceaniche del 5 55 I SISTEMI CPAP La CPAP una tecnica ventilatoria che prevede una pressione positiva continua nelle vie aeree Tale pressione pu essere mantenuta attraverso 2 tipi di sistema a flusso continuo a demand valve Il primo un sistema dedicato che consta di un miscelatore aria medicale ossigeno per ottenere la FiO2 desiderata una via inspiratoria alla quale collegato un pallone elastico che grazie alla sua capacit gt 15 litri ed alla sua elasticit garantisce la persistenza di una pressione continua nel sistema un manometro che consente di leggere la pressione applicata e di una via espiratoria connessa ad una valvola ad acqua che pu essere impostata sul valore di pressione desiderato Proprio la presenza del pallone e della valvola ad acqua consentono al sistema di mantenere una pressione pressoch costante Sistemi pi moderni e pi maneggevoli hanno abolito il pallone a prezzo per di un alto flusso di miscela erogato e perci sono detti sistemi ad alto flusso e sostituito la valvola ad acqua con una valvola meccanica a molla pretarata sui valori di Pressione Positiva di Fine Espirazione PEEP nell acronimo inglese desiderati dall operatore Questi sistemi sebbene richiedano grandi quantita di gas sono al momento preferibili per la loro manegge
138. il guadagno in diminuzione del lavoro dei mm respiratori diminuzione della dispnea diminuzione della frequenza respiratoria l utilizzo di PSV CPAP migliora anche gli scambi gassosi 2 CPAP nasale diminuisce la dispnea diminuisce la frequenza respiratoria NON migliora gli scambi gassosi 3 PSV CPAP OK migliora gli scambi gassosi 99 utilizza pressioni inspiratorie minori di quelle utilizzate nella ventilazione invasiva previa intubazione minore necessit di sedazione minore incidenza di complicanze 4 NEBULIZZAZIONE DI BRONCODILATATORI IN LINEA DURANTE NIMV accelerano la risoluzione del broncospasmo 100 BIBLIOGRAFIA Nava S In La ventilazione non invasiva in terapia intensiva respiratoria Eds Midia 1997 Andrea Rossi et al Insufficienza respiratoria In Asma e BPCO similitudini e differenze Olivieri et al Eds Scientific Press 1995 Vol 1 191 209 Meduri GU et al Non invasive face mask mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic respiratory failure Chest 1991 100 445 454 Fernandez R Pressure support ventilation via face mask in acute respiratory failure in hypercapnic COPD patients Intensive Care Med 1993 19 456 461 Wysocki M et al Non invasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure Chest 1993 103 907 913 Pennock BE Et al Non invasive nasal mask ventilation for acute respirator
139. in basso e medialmente fino alla cresta iliaca e al legamento inguinale 3 obliquo interno posto profondamente all obliquo esterno le cui fibre originano dalla cresta iliaca e dal legamento inguinale e si dirigono in alto e medialmente per inserirsi sulle 79 ultime tre cartilagini costali e sulla linea alba 4 trasverso dell addome posto profondamente nella parete laterale dell addome le cui fibre originano dalla superficie interna delle ultime sei cartilagini costali e decorrono trasversalmente per terminare in corrispondenza della guaina posteriore del muscolo retto La loro contrazione determina il rientramento della parete anterolaterale dell addome con conseguente aumento della pressione addominale Si ha quindi lo spostamento craniale del diaframma con aumento della pressione intrapleurica e riduzione del volume polmonare azione espiratoria dei muscoli addominali In condizioni di aumentato carico per i muscoli respiratori come per aumentata richiesta ventilatoria i muscoli addominali possono comportarsi da accessori dell inspirazione la loro contrazione fasica durante l espirazione accelerando il flusso espiratorio pu ridurre il volume del compartimento toracico al di sotto del volume di equilibrio elastico All atto inspiratorio successivo il loro rilassamento comporta la discesa passiva del diaframma e l aumento del volume polmonare prima che avvenga la contrazione dei muscoli inspiratori e prevenendo quindi un carico eccess
140. in corso di CPAP porta ad un miglioramento del pattern ventilatorio il pz passa da un respiro rapido e superficiale ad uno meno frequente e pi profondo e quindi migliora il rapporto spazio morto volume corrente VD VT Grazie a questo il paziente aumenta la propria ventilazione alveolare correggendo se presente acidosi ipercapnica Pertanto nei pazienti con EPA o IRA mista la CPAP non da considerare solamente una metodica di ossigenoterapia ma anche un vero e proprio supporto ventilatorio come dimostrato dal rapido decremento delle pressioni parziali di CO2 nei pazienti con edema polmonare ipercapnico La diminuzione del lavoro respiratorio promossa dalla CPAP si accompagna infine ad una riduzione del costo energetico della 64 respirazione in tal modo pi ossigeno sar disponibile per il cuore scompensato Ancora l applicazione di una pressione positiva continua comporta un miglioramento emodinamico la cui portata strettamente dipendente dalla pressione di riempimento e dalla funzione sistolica ma che sembra dimostrarsi efficace nella maggior parte dei pazienti con edema polmonare acuto L aumento della pressione intratoracica ha due conseguenze principali sulla funzione cardiaca da un lato riduce il ritorno venoso e quindi il preload dall altro riduce la pressione transmurale del ventricolo sinistro e quindi afterload Quest ultimo effetto pu essere ricondotto ad una riduzione del gradiente per l eiezione d
141. intubation in patients with cervical spine immobilization a comparison of the Airwayscope LMA CTrach and the Macintosh laryngoscopes Br J Anaesth 2009 102 654 661 70 Jungbauer A Schumann M Brunkhorst V Borgers A Groeben H Expected difficult tracheal intubation a prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patient Br J Anaesth 2009 102 546 550 71 Dhonneur G Abdi W Amathieu R Ndoko S Tual L Optimising trachel intubation success rate using the Airtrag laryngoscopy Anaesthesia 2009 64 315 319 72 Bjoernsen LP Parquette BT Lindsay BM Prehospital use of video laryngoscope by an air medical crew Air Med J 2008 27 242 244 73 Woolard M Lighton D Mannion W Watt J McCrea C Johns I et al Airtraq vs standard laryngoscopy by student paramedics and experienced prehospital laryngoscopists managing a model of difficult intubation Anaesthesia 2008 63 26 31 74 Ellis DY Harris T Zideman D Cricoid pressure in emergency department rapid sequence tracheal intubations A risk benefit analysis Ann Emerg Med 2007 50 653 665 75 Beavers RA Moos DD Cudderford JD Analysis of the application of cricoid pressure implications for the clinician J Perianesth Nurs 2009 24 92 102 76 Berkow LC Greenberg RS Kan KH Colantuoni E Mark LJ Flint PW et al Need for emergency surgical airway reduced by a comprehensive difficult airway program Anesth Analg 2009 109 1860 1869 77 Price RJ Laird C A s
142. inuto I pi diffusi sono quelli a rotametro con cilindro di vetro graduato All interno del cilindro situato un galleggiante che si alza o s1 abbassa in relazione al flusso erogato UMIDIFICATORE GORGOGLIATORE un contenitore cilindrico solitamente abbinato al flussometro che va parzialmente riempito di acqua L O2 transitando attraverso l acqua si umidifica risultando meno irritante per le vie aeree A 25 C il gorgogliamento attraverso l acqua eleva l umidit relativa dell ossigeno da zero al 70 che corrisponde al 34 circa a 37 C Durante l attivit di soccorso l O2 pu non essere umidificato qualora si prevedano tempi di trasporto limitati inferiori ai trenta minuti E buona norma somministrare O umidificato in et neonatale e pediatrica e in caso di crisi asmatiche mentre obbligatoria l umidificazione nelle laringiti in et pediatrica Va ricordato per che in nessun caso va raccordato O2 umidificato ad un pallone di Ambu in quanto la valvola di non ritorno di quest ultimo pu essere bloccata dall acqua rendendolo inutilizzabile L acqua contenuta nell umidificatore facilmente diventa fonte di inquinamento batterico per cui andrebbe sostituita di frequente e comunque al termine di un servizio nel quale sia stato utilizzato l umidificatore DISPOSITIVI TERMINALI si tratta di cannule nasali e maschere di vario tipo SOMMINISTRAZIONE DELL OSSIGENO I dispositivi utilizzati p
143. ione fino ad un punto di rottura come avviene per il polmone La componente legata alla gabbia toracica ha invece un andamento bifasico Se noi partendo dalla sua condizione di riposo la espandiamo essa tender a sviluppare una forza di retrazione progressiva il contrario avviene se la comprimiamo essa cercher di riespandersi producendo al suo interno una pressione negativa Possiamo paragonarla ad un ammortizzatore che compresso o disteso tender sempre a tornare nella sua posizione di riposo E facile a questo punto capire perch il volume corrente riposa sulla CFR e quest ultima si trova nel volume a pressione O La pressione sar O e quindi l apparato respiratorio si trover in condizioni di riposo quando la forza di retrazione del polmone sar uguale per intensit a quella di espansione della gabbia toracica Questa la zona della curva pressione volume in cui si pu con piccolissime variazioni di pressione quindi con poca spesa energetica ottenere sufficienti variazioni di volume Infatti la nostra inspirazione corrente deve vincere la forza di retrazione elastica polmonare ma in questo sforzo aiutata dalla gabbia toracica che tende ad espandersi riducendo l energia richiesta L espirazione avverr passivamente grazie all energia che abbiamo immagazzinato sotto forma di energia elastica del polmone In sintesi la curva pressione volume non altro che l espressione della compliance polmonare Essa massima al
144. ione secondaria da prevedere se non si ottengono miglioramenti sulla base di parametri condivisi Stato del paziente pH e P F e di un adeguato tempo di trattamento valutazione ad un ora e a due ore dall arrivo 5 Formazione Al di l della formazione universitaria fondamentale l apporto della formazione continua postuniversitaria definita a livello Dipartimentale in ogni singola Azienda sulla base di riferimenti generali condivisi a livello regionale Si ritiene indispensabile una formazione specifica sui temi legati all lnsufficienza Respiratoria Acuta basata non solo su corsi teorico pratici tradizionali e simulazioni su manichino ma anche e soprattutto su attivit di Tutoring sia in Emergenza pre ed intraospedaliera che in reparto Sala Operatoria Terapia Intensiva e Semintensiva UTIR Pneumologica ecc due momenti sui quali concentrare lo sforzo formativo dovrebbero essere quello della Clinical Competence e dello Skillness variamente tarati sulla base del profilo professionale della responsabilit e della performance richiesta a ciascuna tipologia di operatore dell emergenza Temi come la Valutazione Clinica in divenire del paziente con IRA la gestione della CPAP la ventilazione meccanica l analisi delle curve di ETCO l approccio ecografico piuttosto che l esecuzione corretta di una EGA su arteria radiale potrebbero essere alcune delle tematiche da sviluppare medici dovrebbero essere addestrati all esecuzione
145. ione on i gastrica con sondino fino a 16 CH di diametro Non assicura una protezione delle vie aeree al pari del tubo endotracheale pertanto il suo uso va limitato alle situazioni indicate Predisporre l aspiratore con idoneo sondino d aspirazione consigliato il suo utilizzo per l aspirazione endogastrica non appena verificato il corretto posizionamento e fissaggio del TL e iniziata la ventilazione MODALIT DI INSERZIONE Cuffie sgonfie Lubrificare Impugnare a penna a livello Marker nero Aprire bocca manovra a dita incrociate Parte piatta su palato La punta rastremata morbida e atraumatica facilita l inserimento in esofago In caso di difficolt accedere verticalmente e lateralmente possibile inserimento per i primi centimetri con la curvatura rivolta sul palato duro poi ruotare di 180 e far progredire il tubo Tecnica simile all inserimento della cannula di Guedel Far scivolare il TL all interno della cavit orale Posizionare la linea di marker mediana a livello dell arcata dentaria superiore Gonfiare con siringa volume indicato sulla siringa in base al codice colore Auscultare QUATTRO CAMPI PIU EPIGASTRIO Osservare resa ventilatoria Se insufficiente riposizionare il TL spingendo in senso distale o tirando in direzione prossimale in base al soma del paziente Collegare IPPV Pressione Max 40 cm H20 Inserire idonea sonda e provvedere all aspirazione e al drenaggio del materia
146. ione pi rapida del lavoro respiratorio della sensazione di dispnea e possibilmente anche indurre nel paziente una migliore tolleranza del regime di pressione positiva delle vie aeree Diverse raccolte di casi avevano dimostrato che la PSV poteva essere di beneficio nell edema polmonare acuto Questi primi studi comprendevano tuttavia pochi casi e non consentivano un analisi approfondita dell efficacia Pi recentemente due ampie serie di casi hanno riportato una bassissima percentuale di intubazione nei pazienti trattati tuttavia in uno di questi studi si osservava la morte di 4 su 6 pazienti con IMA e ci faceva concludere che la NPPV dovesse essere impiegata con estrema cautela in questi pazienti 69 Bench gli studi non controllati possano essere utili nell identificare possibilit terapeutiche e potenziali rischi essi non possono essere utilizzati per stabilire la sensibilit di una metodica Fino ad ora un solo studio randomizzato e controllato ha comparato gli effetti della CPAP e della PSV Metha et al Questo studio dimostrava che la PSV 15 cm H20 IPAP 5 cm H20 EPAP riduceva pi rapidamente la PaCO e la dispnea rispetto alla sola CPAP 10 cm H20 ma che altre variabili quali la riduzione della frequenza respiratoria il miglioramento dei parametri di ossigenazione la frequenza di intubazione la durata dell applicazione la durata dell ospedalizzazione e la mortalit rimanevano invariati Tuttavia un risultato
147. istema respiratorio impedisce che lo stesso ritorni al livello di pressione atmosferica durante l intero ciclo respiratorio Questa modalit di respirazione spontanea si chiama CPAP ovvero pressione positiva continua nelle vie aeree essa non va confusa con la respirazione assistita in quanto 1 la pressione inspiratoria non supera la pressione di fine espirazione 2 il flusso e il volume durante inspirazione sono totalmente generati dal paziente La CPAP costituisce pertanto una modalit di respirazione spontanea in corso di VM la pi vicina possibile a quella fisiologica Pu essere applicata anche in un paziente intubato per essenziale che in ambedue le circostanze il paziente respiri autonomamente e sia in grado di produrre lavoro respiratorio La respirazione assistita prevede invece che parte del lavoro respiratorio necessario a vincere le resistenze di conduttanza e di elastanza del sistema sia svolta da un ventilatore questo grazie al suo generatore di flusso riveste la funzione di muscolo aggiuntivo alla normale muscolatura inspiratoria Alla bocca del paziente la pressione necessaria per avere flusso e volume nell albero respiratorio sar la sommatoria tra la pressione espressa dai muscoli della respirazione e la pressione esercitata dal ventilatore Pappl Pvent Pmusc In questa modalit il supporto ventilatorio di conseguenza parziale 45 Durante la respirazione controllata il lavoro respiratorio viene
148. istrare sulla base della saturazione rilevata la massima concentrazione possibile di O2 a seconda del tipo di maschere di cui si dispone per esempio il 50 con una maschera di Venturi INFARTO MIOCARDICO ACUTO In questa patologia una condizione di ipossiemia sempre presente soprattutto a causa di alterazioni del rapporto ventilazione perfusione ed aggravata dall insufficienza ventricolare sinistra Somministrare quindi ossigeno anche a quei pazienti che mostrano normali livelli di saturazione arteriosa pu concorrere a ridurre l ampiezza finale dell area infartuale Nonostante la possibilit che la somministrazione di elevati dosaggi di ossigeno provochi un aumento delle resistenze arteriose periferiche e di riflesso riduca la gittata cardiaca abbassando quindi la disponibilit tessutale di ossigeno non tuttavia consigliabile lasciarsi scoraggiare da tale considerazione Nell infarto miocardico utile somministrare ossigeno ad un flusso di 4 6lt min allo scopo di raggiungere livelli di saturazione del sangue arterioso superiori al 97 98 Se non Si riuscisse a raggiungere la saturazione voluta utile aumentare il flusso fino a 6 8lt min Nel caso non molto frequente in verit che il paziente infartuato fosse a rischio di arresto respiratorio per BPCO non si deve rinunciare per questo a somministrare ossigeno sar sufficiente iniziare la somministrazione con bassi flussi 1 21t min da aumentare poi gradualmente se
149. itenuti significativi a cui SI aggiungono le revisioni di articoli pubblicati dalla Cochrane Library da ILCOR e in linee guida EAST J RCALC Da sottolineare il fatto che la carenza di studi prospettici randomizzati e di meta analisi rende difficile supportare raccomandazioni di livello elevato E stata adottata la graduazione delle evidenze secondo la metodologia Delphi modificata 46 che si riporta Livelli di evidenza Grandi trial randomizzati con risultati chiari basso rischio di falsi positivi alfa errori o falsi negativi beta Il Piccoli trial randomizzati con risultati incerti moderato alto rischio di falsi positivi alfa e o errori o falsi negativi beta Ill Studi non randomizzati controlli prospettici IV Studi non randomizzati controlli retrospettivi V Casistiche studi non controllati opinioni di esperti Classificazione delle evidenze Raccomandazioni di livello A supportate da almeno 2 studi di livello di evidenza Raccomandazioni di livello B supportate da 1 studio di livello di evidenza Raccomandazioni di livello C supportate solo da studi di livello Il di evidenza Raccomandazioni di livello D supportate da almeno 1 studio di livello III di evidenza Raccomandazioni di livello E supportate da studi di livello IV e V di evidenza La terminologia adottata per graduare la forza delle raccomandazioni la seguente e Consigliabile quanto suggerito all operatore
150. ive evaluation of anaesthesia trained emergency physicians Resuscitation 2006 70 179 185 3 Sollid SUM Heltne JK Soreide E Lossius HM Pre hospital advanced airway management by anaesthesiologists Is there still room for improvement Scandinav Journal of Trauma Resuscitation and Emerg Med 2008 16 2 8 4 Herff H Wenzel V Lockey D Prehospital intubation the right tools in the right hands at the right time Anesth Analg 2009 109 303 305 5 Griesdale DEG Bosma TL Kurth T Isae G Chittok DR Complications of endotracheal intubation in the critically ill patient Intensive Care Med 2008 34 1835 1842 6 Lecky F Bryden D Little R Tong N Moulton C Emergency intubation for acutely ill and injured patients Review The Cochrane Library 2008 Issue 2 http www thecochranelibrary com 7 Timmermann A Russo S Hollmann MW Paramedic versus emergency physician emergency medical service role of the anaesthesiologist and the European versus the Anglo American concept Current Opinion in Anesthesiology 2008 21 222 227 8 Wang HE Yealy DM Out of hospital endotracheal intubation where are we Ann Emerg Med 2006 47 523 541 9 Klemen P Grmec S Effect of prehospital advanced life support with rapid sequence intubation on outcome of severe traumatic brain injury Acta Anaesthesiol Scand 2006 50 1250 1254 10 Wang HE Peitzmann AB Cassidy LD Adelson PD Yealy DM Out of hospital endotracheal intubation and outcome after traumati
151. ivo per questi ultimi Inoltre la contrazione espiratoria dei muscoli addominali spostando cranialmente il diaframma ne porta le fibre verso un punto pi favorevole della relazione lunghezza tensione 80 centro frenico fibre costali Zona di apposizione costale apposizione Fig 14 81 Muscoli respiratori e BPCO Nella BPCO l aumento della CFR connesso all aumentata resistenza al flusso aereo realizza un progressiva iperinsufflazione che pu essere ricondotta ad alcuni fattori fondamentali 1 la riduzione della pressione di ritorno elastico del polmone tipica dell enfisema iperinsufflazione statica 2 aumentata collassabilita delle vie aeree di piccolo calibro legata al ripetersi di fenomeni infiammatori a carico della loro parete con conseguente modificazione strutturale di quest ultima perdita di fibre elastiche In conseguenza dell aumento della pressione intrapleurica nella fase espiratoria che in questi pazienti a seguito dell aumentata resistenza delle vie aeree un processo attivo richiede cio reclutamento muscolare le piccole vie aeree tendono a collassare impedendo la fuoriuscita d aria dagli alveoli in un processo che prende il nome di flow limitation fig 15 16 L aumento del volume polmonare che ne consegue pu avere in una prima fase il significato di un compenso se l aumentato contenuto aereo richiamando un ritorno elastico toraco pomonare favorisce in qualche modo l espirazione
152. l flusso aereo bench sperimentalmente osservata anche in pazienti clinicamente stabili Gli effetti dinamici evidenti di tale attivazione consistono nall aumento espiratorio della pressione intraddominale con riduzione del diametro antero posteriore dell addome Il reclutamento espiratorio dei muscoli addominali pu avere lo scopo di preservare la lunghezza del diaframma e la sua capacit di generare pressione nonostante l iperinsufflazione polmonare Tali modificazioni della dinamica di attivazione dei muscoli respiratori costituiscono importanti marcatori clinici di incombente fatica muscolare Razionale per l utilizzo della NIMV nella BPCO Come pi volte evidenziato l elemento chiave durante la riacutizzazione di una BPCO appare essere l accorciamento del tempo inspiratorio che porta alla riduzione del volume corrente e all aumento della frequenza respiratoria respiro rapido e superficiale Poich ci si associa od conseguenza di un carico eccessivo per i muscoli della respirazione ogni eventuale trattamento deve essere rivolto alla riduzione di tale carico Il successo di una metodica correlato alla sua 87 capacit di incrementare la ventilazione alveolare con conseguente aumento del volume corrente e riduzione della quota di lavoro compiuta dal paziente Alla base di queste situazioni cliniche vi un grosso deficit espiratorio la cui conseguenza un ben pi grave deficit inspiratorio poich a differenza di qu
153. l tubo fatto scorrere ulteriormente in profondit Molto importante la manovra di Sellick Consiste nella compressione verso il basso eseguita con due dita della cricoide ha un duplice significato da un lato spinge verso il basso la laringe e quindi agevola la visualizzazione delle corde vocali e dall altro comporta la chiusura dell esofago e quindi riduce il rischio di rigurgito e di una successiva inalazione i il F i bone pi Prete Ai oh pa i i n Pia Thyteid cartilagi _ _ a Compressed i era eonphages ngi ga LI Verlebrne La manovra va eseguita da un collaboratore e va mantenuta fino al momento in cui il paziente sia stato intubato ed il tubo cuffiato I problemi della manovra di Sellick sono legati alla eventuale presenza di vomito in questo caso occorre rimuovere la compressione in quanto si pu rischiare un eccessiva pressione endogastrica che pu determinare la rottura dello stomaco La presenza di una frattura del rachide cervicale a livello di C6 C7 pu essere considerata un problema per la esecuzione della manovra di Sellick ma non risultano riportati casi di lesioni midollari conseguenti Posizionato il tubo l operatore rimuove il laringoscopio trattenendo 1l tubo con la mano destra mentre viene cuffiato Cosa dovr fare l operatore dopo che il tubo stato cuffiato La risposta semplice ed verificare il suo corretto posizionamento VERIFICA DEL CORRETTO POSI
154. la CFR normale e si riduce man mano che ci allontaniamo da essa sia per volumi maggiori che inferiori La riduzione di compliance conseguenza di malattie restrittive ad esempio EPA con una respirazione corrente che si sposta nelle parti basse della curva e di patologie polmonari ostruttive ad esempio BPCO in cui il volume corrente si trova nella parte alta della curva fig 2 In entrambe le situazioni il soggetto costretto a variare di molto la pressione cio spendere molta energia per spostare piccoli volumi di aria BPCO riacutizzata _ normale 4 ie LL Pe so si on AP Fig 2 VENTILAZIONE POLMONARE TOTALE VENTILAZIONE ALVEOLARE E RAPPORTO VD VT Lo scopo della respirazione nell organismo quello di fornire ossigeno ai tessuti e rimuovere anidride carbonica dal sangue arterioso polmonare L efficacia di questa funzione lo scambio gassoso si evidenzia nel mantenimento entro i limiti normali della pressione di questi gas nel sangue arterioso sistemico ci si verifica quando si hanno valori di 80 100 mm Hg per la PaO e 33 44 mm Hg per la PaCOz Questo risultato garantito dall interazione e successione di processi fisiologici complessi che coinvolgono in ultima analisi tre momenti funzionali fondamentali 1 Ventilazione 2 Perfusione 3 Diffusione Il fallimento di ciascuno di questi steps pu condurre ad un insufficienza respiratoria Il passaggio dell aria dall ambiente esterno alle vie respirator
155. laborare e soprattutto per la CPAP della capacit a mantenere un respiro spontaneo Valori emogasanalitici ottimali per l inizio del trattamento con NIMV sono un pH compreso tra 7 28 e 7 35 e valori di PaCO2 compresi tra 55 e 65 mmHg Valori peggiori all ingresso una depressione dello stato di coscienza l impossibilit del paziente a collaborare per agitazione od altro suggeriscono il ricorso a metodiche di ventilazione invasiva Poiche l inalazione di broncodilatatori bench in misura limitata si dimostrata in grado di agire sulla componente reversibile della resistenza delle vie aeree favorendo un ulteriore riduzione del lavoro respiratorio e riducendo la durata della ventilazione meccanica il suo utilizzo raccomandato con aerosolizzazione intervallata alle sedute di NIMV o meglio ancora in linea con essa fig 21 Come gi evidenziato per l edema polmonare cardiogeno indispensabile uno stretto monitoraggio del paziente per tutta la durata del trattamento con particolare attenzione ai parametri clinici FR PA SpO2 pattern ventilatorio e livello di coscienza ed emogasanalitici con ripetizione dell EGA su base oraria almeno all inizio del trattamento Allo scopo di rendere pi immediata la valutazione e la registrazione dello stato di coscienza stata proposta una scala Kelly basata su sei gradi I paziente vigile esegue ordini complessi II pz vigile esegue solo ordini semplici III pz soporoso facilmen
156. lazione lineare tra ritardo e danno permanente n l arrivo all Hub deve essere considerato come una priorit irrinunciabile Interessante invece sottolineare come il trattamento definitivo o comunque advanced pu trovare in una buona parte dei casi non la totalit gi sul territorio piena realizzazione in tal senso risultando un fattore protettivo rispetto a ritardi di centralizzazione Per tentare un approccio strutturato al tema della gestione in emergenza preospedaliera dei pazienti con Insufficienza Respiratoria Acuta si possono individuare 5 ambiti di analisi risorse umane tecnologie procedure percorsi di Integrazione con le specialistiche ospedaliere formazione E ovvio che in un sistema di soccorso preospedaliero regionale costituito da personale non sanitario Soccorritori Infermieri e Medici non si possa prescindere dallo stratificare le necessit assistenziali del paziente rispetto alla Clinical Competence ed allo Skillness dei soccorritori stessi La tecnologia necessaria dovrebbe essere uniformemente fruibile ma distribuita secondo livelli di progressiva intensit di cure da mettere in campo secondo le necessit cliniche del paziente parimenti alle risorse umane che ne ottimizzano l uso esattamente come nella realt ospedaliera e secondo gli stessi principi organizzativi Procedure mirate dovrebbero guidare tutte le fasi di soccorso in emergenza indipendentemente dal livello assistenziale coinvolto Socco
157. le gastrico Max CH 16 Posizionare Bite block FISSAGGIO e ANTIMORSO CANNULA RINO FARINGEA Nei pazienti in coma con buona attivit respiratoria conservata da preferire alla cannula di Guedel in quanto meno reflessogena maggiormente tollerata anche da pazienti con riflessi faringei conservati ma inadeguati a proteggere le vie aeree e conseguente minore rischio di stimolare il vomito CONTRINDICAZIONI RELATIVE In caso di segni di frattura della base cranica occorre prudenza in quanto teoricamente possibile favorire la contaminazione delle meningi CONTROINDICAZIONI ASSOLUTA Pazienti con presenza di grave trauma maxillo facciale per cui l impiego pu comportare gravi rischi con vantaggi modesti INSERIMENTO e Scegliere la cannula rino faringea della misura adatta al paziente e Lubrificare la superficie esterna con gel tipo K J o pomata anestetico lubrificante tipo Luan e Scegliere preferibilmente la narice dx la maggior parte delle cannule sono fatte per essere inserite da questo lato in modo da avere l angolo smussato rivolto verso il setto nasale e Modalit proposta inserire la cannula con la concavit verso l esterno procedere per 2 3 cm parallelamente al palato quindi indirizzare mediante la presa della parte ancora all esterno la punta della cannula verso la direzione caudale e Introdurre la cannula per tutta la sua lunghezza aiutandosi con piccole oscillazioni in senso rotatorio monitorando il mant
158. litiche o alle modificazioni del circolo cerebrale per cui il termine di carbonarcosi oggi sostituito da quello pi generico di encefalopatia o respiratoria MONITORAGGIO STRUMENTALE L ossimetria pulsatile rappresenta in emergenza il metodo pi attendibile di rilevazione dello stato di ossigenazione di un paziente Attraverso lettori che vanno posizionati su un dito o sul lobo di un orecchio 1 pulsiossimetri sono in grado di rilevare il grado di saturazione in ossigeno dell emoglobina disponibile A Principio fisico Gli ossimetri pulsatili sono dotati di due LED e di un fotolettore mediante 1 quali misurano il differente grado di assorbimento della luce rossa e infrarossa da parte dell emoglobina ossidata sangue arterioso e dell emoglobina ridotta sangue venoso 1 fasci di luce delle due lunghezze d onda vengono inviati con una frequenza di 3000 secondo dai LED che si trovano su un lato della sonda al fotolettore posto sul lato opposto attraversano quindi 1 tessuti molli e 1 vasi sanguigni in essi contenuti misurando il differente grado di assorbimento della luce in presenza e in assenza di un flusso pulsatile del quale viene anche rilevata la frequenza B Attendibilit Questo metodo di misurazione della saturazione in ossigeno del sangue periferico per quanto attiene il solo ossigeno molto pi attendibile dell emogasanalisi per diversi motivi e si tratta di un metodo non invasivo di rilevazione il ch
159. ll arrivo sul posto o peggioramento dello stato di coscienza del paziente durante il primo soccorso perdita di almeno 2 punti nella GCS o aumento di almeno 1 punto nella scala di Kelly e Mancata riduzione o peggioramento della fatica respiratoria sarebbe opportuno prevedere il monitoraggio attraverso scale di gravit della dispnea e Mancato o solo transitorio raggiungimento del target di SatO2 periferica con concentrazione massima di O2 in maschera di Venturi e Presenza di aritmie con segni di compromissione emodinamica Il soccorso di II livello garantito da personale infermieristico abilitato ed addestrato all uso della CPAP ed alla gestione delle vie aeree e della ventilazione del paziente anche con presidi extraglottici nei casi di ventilazione difficoltosa o impossibile Possono gestire anche pazienti con dolore toracico concomitante mediante esecuzione di ECG 12d e sua trasmissione a specialista Cardiologo di riferimento per teleconsulto secondo le procedure specifiche della CO118 di riferimento Sempre previa formazione specifica e secondo procedure ben definite possono somministrare farmaci con back up medico in remoto Possono decidere con l ausilio medico in teleconsulto nei casi pi complessi e comunque sempre secondo le procedure in essere sull indirizzamento del paziente verso l ospedale adeguato Dovrebbero essere in grado di effettuare un monitoraggio delle funzioni vitali del paziente 8 comprensivo di ETCO2
160. lla via venosa oltre che al monitoraggio emodinamico La terapia specifica sar da un lato la terapia dell EPA e dall altro quella del broncospasmo frequente nella riacutizzazione della BPCO Criteri di esclusione Se non sono pienamente codificate le indicazioni alla CPAP sono maggiormente chiare le sue controindicazioni i criteri di esclusione In tutti i casi in cui vi sia necessit di intubazione tracheale ovviamente non vi indicazione alla CPAP in maschera non invasiva I criteri per la necessit di intubazione tracheale sono a apnea o bradipnea lt 9 atti minuto b marcato stato soporoso con scadente collaborazione alla ventilazione c mancata protezione delle vie aeree rischio elevato di inalazione Si possono poi considerare quali controindicazioni 1 PAS lt 90 mmHg Nei pazienti ipotesi un supporto ventilatorio a pressione positiva pu comportare un ulteriore peggioramento della condizione emodinamica 2 insufficiente collaborazione per stato di coscienza alterato Vi sono pazienti che non sono ancora tanto depressi da richiedere l intubazione tracheale ma che non collaborano in maniera sufficiente perch il supporto con CPAP possa risultare efficace 3 sospetto pnx Va considerata la presenza di pnx clinicamente in quanto pu esservi un peggioramento delle condizioni a seguito di una positivit della pressione nelle vie aeree e conseguente aumento dell aria nel cavo pleurico 4 infarto miocardico acu
161. lo emitorace cos come la ascoltazione del murmure solamente nello stesso Prima di ipotizzare la presenza di uno pneumotorace l operatore dovr verificare la lunghezza del tubo dalla bocca Non solo il paziente pu avere un collo corto e la lunghezza del tubo essere eccessiva relativamente al paziente Il primo intervento consiste nel retrarre il tubo di alcuni centimetri sgonfiando la cuffia e rigonfiandola rapidamente dopo la retrazione A questo punto l operatore rivaluta la ventilazione Se osserva una espansione bilaterale del torace e ascolta bilateralmente 11 murmure il problema stato risolto Se permane l asimmetria del torace dovr pensare alla presenza di uno pneumotorace e comportarsi di conseguenza L intubazione tracheale nel traumatizzato Un approfondimento particolare richiesto dalla intubazione tracheale nel traumatizzato in quanto richiede specifiche cautele La problematica principale riguarda le precauzioni da adottare per non causare un danno secondario midollare in presenza di lesione del rachide cervicale Va considerata la presenza del collare cervicale esso pu ostacolare la manovra dell intubazione tracheale In linea generale il traumatizzato deve essere trattato secondo una precisa metodologia Il primo punto lettera A rappresentato dalla gestione delle vie aeree valutazione della perviet e dalla immobilizzazione del rachide cervicale METODOLOGIA DI APPROCCIO AL TRAUMATIZZATO A
162. ltri sintomi importanti non respiratori es dolore toracico v la qualit della dispnea e la frequenza respiratoria per quanto elemento importante per difficile da raccogliere e necessiterebbe di una poco probabile collaborazione professionale da parte del chiamante e meglio concentrasi sul fatto che il paziente riesca a parlare senza impaccio oppure tenda a limitare le risposte oppure non parli affatto magari limitando il contatto a segni o cenni del capo 12 v e altro elemento la postura assunta ovvero se tende ad assumere una posizione seduta ortopnoica presenza di rumori respiratori i pi preoccupanti sono rappresentati dallo stridore laringeo Alcuni elementi anamnestici possono essere di grande aiuto SANS S se la sintomatologia riconosciuta e abituale se ha assunto farmaci per la dispnea con o senza sollievo se ha avuto ricoveri recenti in terapia intensiva per lo stesso motivo se la sintomatologia immediatamente successiva all assunzione contatto con possibili allergeni farmaci puntura d ape ecc sospetto shock anafilattico la concomitanza di stati febbrili infettivi e pi in generale un inquadramento anamnestico 13 DATI RILEVATI presenza di solo una delle CODICE MEZZO Indicato seguenti condizioni Pz non cosciente o risvegliabile solo a rosso Mezzo con medico stimoli ripetuti o vigorosi ma non Se auto medica invio in pienamente collaborante e non in contemporanea ad
163. maticus Am J Respir Crit Care Med 1995 151 1296 1316 35 GINA Global INitiative for Asthma internet 105 redicina VE A Ga tr a S O L sb 3 w pe ry s a 2 x Op Q Simev 21 Febbraio 2011 SEZIONE EMILIA ROMAGNA Documento di Sintesi sulla Gestione dell Insufficienza Respiratoria Acuta in Emergenza Preospedaliera A cura del gruppo di lavoro sull emergenza preospedaliera SI MEU Emilia Romagna Geminiano Bandiera Luca Gelati Angelo Guidetti Andrea Orlandini Adelina Ricciardelli Sebastiano Rosso Carlo Serantoni Con il contributo di Sergio Alboni Maurizio Arvedi Nicola Binetti Duilio Braglia Gianfranco Cervellin Giulio Desiderio Mauro Fallani Anna Maria Ferrari Alfio Gamberini Paolo Groff Stefano Nani Maria Pazzaglia Carlo Tassi Stefano Toscani Medico DEU Modena Coordinatore Infermiere DEU Modena Medico DEU Bologna Nord Medico DEU Reggio Emilia Medico DEU Ferrara Medico DEU Ravenna Medico DEU Modena un panel di esperti Responsabile Centrale Operativa 118 Reggio Emilia Direttore DEU Piacenza Direttore UOC PS ET Bologna Nord Direttore Pronto Soccorso Scandiano Reggio Emilia Direttore PS MdU AOU Parma Medico UOC Rianimazione 118 Bologna Responsabile MdU Riccione Direttore DEU Reggio Emilia Direttore CO 118 Area Vasta Romagna Direttore Pronto Soccorso San Benedetto del Tronto Coordinatore Infermieristico CO 118 Piacenza Direttore DEU Area Vasta Romagna Dire
164. me d aria che nell unit di tempo partecipa effettivamente agli scambi respiratori sar dato dalla differenza tra la ventilazione polmonare totale e la ventilazione dello spazio morto volume d aria che nell unit di tempo viene mobilizzato nelle vie aeree senza raggiungere gli alveoli ed il bronchiolo terminale VA VE VD VT VD X FR Accanto al concetto di spazio morto come Spazio morto Anatomico propriamente riferito alle vie aeree come tali vi quello di spazio morto Alveolare costituito da quegli alveoli che vengono ventilati ma non perfusi L insieme dello spazio morto Anatomico e dello spazio morto 1 Alveolare prende il nome di spazio morto Fisiologico e pu essere calcolato usando l equazione di Bohr VD PaCO2 PECO X VT PaCOz dove PECO la pressione parziale nel gas espirato e si assume PaCOz2 PACO Nell individuo normale il rapporto tra spazio morto e volume corrente VD VT di circa 0 33 e lo spazio morto fisiologico aumenta rispetto allo spazio morto anatomico nelle situazioni in cui vi sono estese parti di polmone con ventilazione sproporzionatamente alta rispetto alla perfusione Quanto fino ad ora esposto ha delle evidenti implicazioni cliniche Un soggetto normale paziente A pu avere un volume corrente VT pari a 500 ml ed un volume dello spazio morto VD pari a circa un terzo del primo cio 150 ml Con una normale FR di 10 atti al minuto questo pz avr una ventilazione minuto VE pari
165. menti fondamentali per l esecuzione della stessa attrezzature fasi della procedura punti di repere ecc Fondamentale diventa l esecuzione della stessa in sala operatoria condizioni ideali prima di passare alla esecuzione sulla strada Il timore di eseguire manovre invasive deve essere superato dall esistenza di condizioni di necessit Di fronte ad un paziente critico con compromissione delle funzioni vitali non si deve indugiare nell intervenire aggressivamente Gran parte dei timori sono fugati dalla conoscenza delle manovre e delle procedure che vengono eseguite e sicuramente l esperienza che va costruita aluta a ridurre paure e titubanze Non solo la conoscenza delle complicanze che possono essere provocate dalle manovre essenziale per poterle riconoscere rapidamente ed operare di conseguenza I timori delle manovre invasive devono essere superati dalla condizione di necessit Conoscenza delle procedure e delle manovre Esperienza nell esecuzione delle procedure Conoscenza delle complicanze e relativo trattamento Trattamento del paziente critico L attivit di soccorso in ambito extraospedaliero porta le quipes di fronte a condizioni di reale emergenza nelle quali 11 paziente per cause diverse presenta una compromissione delle funzioni vitali stato di coscienza attivit respiratoria attivit cardiocircolatoria Se le cause della compromissione delle funzioni vitali possono essere numerose con mec
166. mprendere meglio come alcune manovre complementari es manovra di Sellick possono favorire la visualizzazione delle corde vocali quando tale posizione non raggiungibile Per arrivare alla esposizione delle corde vocali come rappresentata nella figura diventa essenziale il corretto posizionamento del laringoscopio Non solo una delle cause pi frequenti di intubazione non riuscita si pu identificare in una scorretta impugnatura del laringoscopio ad esempio impugnare il manico in basso vicino al punto di congiunzione con la lama similmente al manico di una pistola consente di dare stabilit e di direzionare in maniera ottimale la lama o nel corretto inserimento della lama nella cavit orale se il laringoscopio viene posizionato in maniera scorretta non consente di visualizzare le corde vocali Il laringoscopio ha lo scopo di allontanare la lingua che deve essere caricata e spostata di lato la lama va posizionata dal lato destro della bocca e spostata verso il centro della cavit orale spostando la lingua verso sinistra Nell immagine il laringoscopio viene posizionato centralmente al cavo orale con la punta della lama nel solco glosso epiglottico senza caricare l epiglottide In questa posizione operatore solleva il laringoscopio con il polso rigido senza fare perno sui denti rischio di rottura di denti potenzialmente pericoloso per una inalazione del frammento del dente rotto In questo modo si sposta verso l al
167. na aumentata pressione telediastolica ventricolare sinistra sono noti a diminuzione del ritorno venoso b riduzione dello shift del setto interventricolare verso il ventricolo sinistro c diminuzione della pressione transmurale a carico delle sezioni di sinistra d riduzione del postcarico ventricolare sinistro e diminuzione delle resistenze vascolari polmonari Indubbiamente da quanto sopra riportato si ricavano elementi essenziali per comprendere la base fisiopatologica di applicazione della CPAP L applicazione precoce della CPAP al paziente con EPA riduce la necessit di intubazione tracheale E evidente che non sempre la CPAP applicabile in quanto le condizioni del paziente possono essere talmente scadute sensorio depresso per ipercapnia nessun miglioramento clinico e laboratoristico dopo CPAP da richiedere una immediata intubazione con successiva ventilazione meccanica Procedura CPAP razionale dell applicazione Di seguito si riporta la procedura per l utilizzo della CPAP in ambito preospedaliero nella provincia di Bologna Ipossiemia Acuta EPA IRA mista 02 02 Via venosa Via venosa Terapia medica Terapia medica ECG monitor ECG monitor Clinica Anamnesi EGA EGA SpO2 lt 90 con 02 CPAP 10 cmH20 CPAP 5 cm H20 E utile introdurre alcuni elementi per la comprensione dell algoritmo sopra pubblicato E il motivo per il quale i sanitari che usano un sistema CPAP devono essere in grado di es
168. ne razionale di questa problematica E chiaro che in questo caso sar compito del medico allertare 11 pronto soccorso ed in particolare richiedere la presenza di un anestesista all arrivo del paziente S Un altra complicanza temibile rappresentata dall intubazione esofagea ovvero dal posizionamento del tubo in esofago anzich in trachea Errori di tecnica e condizioni difficili di visualizzazione della glottide sono 1 responsabili INTUBAZIONE ESOFAGEA Pronto riconoscimento Laringoscopia diretta Rimozione del tubo in esofago con manovra di Sellick Nuova manovra di intubazione Il primo compito dell operatore risiede nel pronto riconoscimento dell intubazione esofagea attraverso un controllo della espansione del torace e l ascoltazione Pu sembrare semplice riconoscere questo ma in realt vi sono condizioni in cui per la scarsa espansibilit del torace e per la difficile ascoltazione del murmure vescicolare es paziente BPCO unitamente alla rumorosit ambientale l operatore non ha la certezza di un corretto posizionamento del tubo in trachea L ascoltazione dell epigastrio sempre di fondamentale importanza Avendo una buona conoscenza dei punti di repere l operatore ricorre alla laringoscopia diretta per osservare la posizione del tubo Verificato 11 malposizionamento sar necessario procedere alla rimozione del tubo In questo caso occorre eseguire la manovra di Sellick per evitare un rigurgito del
169. nell ambito dei sistemi EMS 118 Appare comunque chiaro come questo rappresenti solo un primo passo nella realizzazione di un percorso omogeneo e lineare che accompagni il paziente dalla fase territoriale all emergency room Con i limiti legati alla qualit degli studi che si possono disegnare per fornire raccomandazioni di livello elevato nel campo dell airway management preospedaliero obiettivo del gruppo di lavoro SIAARTI PAMIA effettuare una raccolta dati specifica con lo scopo di approfondire alcune tematiche che non sono comprese in queste linee guida 79 80 In particolare si possono considerare seguenti elementi farmaci utilizzati durante le manovre di gestione delle vie aeree formazione ed aggiornamento alla gestione delle vie aeree del personale sanitario impegnato nel soccorso preospedaliero valutazione degli standard qualitativi degli interventi effettuati Questi dati potranno rappresentare congiuntamente ad una analisi prospettica e sistematica della letteratura sull argomento la base per un ampliamento ed un aggiornamento futuro delle linee guida Bibliografia nel testo 1 Helm M Hossfeld B Schafer S Hoitz J Lamp L Factors influencing emergency intubation in the pre hospital setting a multicentre study in the German Helicopter Emergency Medical Service Br J Anaesth 2006 96 67 71 2 Timmermann A Eich C Russo SG Natge U Brauer A Rosenblatt et al Prehospital airway management A prospect
170. nella sua distribuzione ai tessuti perfettamente illustrato dalla curva di dissociazione dell emoglobina figura 3 10 0 80 16 o 40 8 20 4 O disciolto 1 5 20 40 60 80 10 Figura 3 Curva di dissociazione dell emoglobina Rapporto fra saturazione pressione parziale e contenuto arterioso di O Con una PaO di 60mmHg la saturazione in ossigeno del sangue arterioso del 90 E del 75 con una PaO2 di 40mmHg e del 50 con una PaO di 27mmHg La quota di O fisicamente disciolto pari al 1 5 del contenuto arterioso totale l andamento di tale curva influenzato da diversi fattori che condizionano la maggiore o minore affinit del pigmento per l ossigeno uno spostamento della curva verso destra maggior cessione di O ai tessuti causato da tutte le condizioni che generano una ipossia relativa permanente BPCO cardiopatie congenite cianogene asma cronico severo permanenza ad alta quota riduzione del pH ematico acidosi aumento di temperatura aumento della pCO2 aumentata concentrazione di Hb aumento della forza ionica presenza di emoglobine anomale Cortisolo Aldosterone Piridossalfosfato aumento di 2 3 DPG quest ultima condizione pu essere a sua volta causata da alcalosi aumento dell ormone tiroideo aumento dei fosfati organici Inosina aumento dei solfati AI contrario uno spostamento della curva verso sinistra cio maggiore affinit dell emoglobina per l ossigeno minor cessi
171. nelle quali la risposta non cos scontato Come intubare richiede una analisi delle tecniche a disposizione via orale o via nasale utilizzo di farmaci adiuvanti tecnica La conoscenza delle complicanze e del loro pronto riconoscimento e trattamento cos come delle tecniche alternative richiede una dettagliata trattazione INTUBAZIONE TRACHEALE Problemi Correttezza della tecnica Posizione del paziente Tolleranza alla laringoscopia ed al tubo tracheale Trauma del rachide cervicale Gestione postintubazione L intubazione tracheale pu risultare per diversi motivi una manovra problematica In primis vi il timore da parte dell operatore di non riuscire ad intubare il paziente Alla base dell insuccesso della manovra pu esservi prima di tutto un deficit di tecnica errata impugnatura della laringoscopia una scorretta posizione del paziente testa non sollevata laddove vi siano traumi del rachide un paziente reattivo stato di coma superficiale presenza di trisma che richiede sedazione farmacologia Un caso che presenta particolari problemi in relazione all intubazione tracheale il politraumatizzato impossibilit di posizionare in maniera ottimale la testa presenza del collo rigido in sede Quando intubare si detto di facile risposta relativamente alla situazione di un arresto cardiocircolatorio in tutti 1 casi di manovre rianimatorie necessario garantire una ottimale ossigenazione al paziente
172. ni 0 02mg Kg midazolam 0 1 0 4 mg Kg fentanyl 5 7 ug Kg ketamina 1 5 mg Kg tiopentale 3 5 mg Kg propofol 1 2 mg Kg succinilcolina 1 5 mg Kg vecuronio 0 1 0 2 mg Kg Manovra di Sellick fino a verifica posizione tubo Immobilizzazione della testa rachide se trauma Ascultazione 5 punti EtCO2 aspirazione SpO2 se posizione confermata cessare Sellick fissare il tubo Riverificare posizione prevedere sedazione analgesia paralisi Ambu Sellick Maschera laringea Tracklight Cricotirotomia con ago ecc Modificato da Walls Ann Emerg Med July 96 28 79 81 Tecniche accessorie PEG CANNULA R F L intubazione tracheale resta il gold standard delle manovre per la gestione delle vie aeree nell emergenza ma vi sono situazioni nelle quali presidi e tecniche alternative possono trovare una loro collocazione In particolare le indicazioni per l utilizzo dei PEG si pongono nelle situazioni in cui non si ricuce ad eseguire l intubazione tracheale non si riesce a mantenere una buona ventilazione ed ossigenazione Nella tabella viene riportato il confronto tra le diverse tecniche ed 1 diversi presidi a 7 E i Spi In particolare la maschera laringea ed il Tubo Laringeo e o altri presidi extraglottici che hanno gi una loro collocazione nella gestione delle vie aeree difficili in sala operatoria meritano una valutazione sul campo dell emergenza extraospedaliera Maschera
173. ni ischemiche e trofiche della cute all interfaccia paziente maschera non sembrano frequenti nell uso relativamente breve di queste metodiche nel dipartimento di emergenza I criteri clinico emogasanalitici per l inizio del trattamento sono per il pz con BPCO riacutizzata 1 dispnea grave a riposo 2 discinesia 50 toraco addominale 3 frequenza respiratoria gt 35 minuto 4 pH 7 10 7 35 e PCO gt 55 mmHg Per il paziente con insufficienza respiratoria ipossiemica 1 dispnea grave a riposo 2 frequenza respiratoria gt 30 min 3 reclutamento dei muscoli respiratori accessori 4 rapporto Pa02 FiO2 lt 200 Per quanto gi espresso costituiscono controindicazioni specifiche al trattamento con metodiche non invasive A la necessit di intubare per protezione delle vie aeree grave alterazione dello stato di coscienza instabilit emodinamica necessit di procedere frequentemente ad aspirazione bronchiale vomito ripetuto B impossibilit di adattamento alla protesi non invasiva C gravi traumi cranio facciali D pneumotorace E obesit grave F Interventi recenti sul tubo digerente G Ipossiemia refrattaria PaO lt 60 mmHg con FiO 100 Obiettivi del trattamento nel paziente ipossiemico sono PaO2 FiO2z gt 200 FR lt 25 minuto pH gt 7 35 Nel paziente con BPCO riacutizzata sono invece PaOz 55 60 mmHg pH gt 7 35 FR lt 30 minuto Il mantenimento dei suddetti parametri riducendo progressivamente il liv
174. nica Basti pensare a tutte le fasi iniziali di un Edema Polmonare Acuto o di una crisi asmatica o di una stessa BPCO che se non trovano una risposta terapeutica adeguata possono evolvere da una iniziale lung failure verso una defaillance della muscolatura respiratoria e quindi verso una pump failure fig 7 Se inoltre si considera 1 che i meccanismi che possono determinare una ipossiemia di origine intrapolmonare sono essenzialmente tre a 41 presenza di shunt b alterata diffusione della membrana alveolo capillare c alterazione del rapporto ventilazione perfusione 2 che il tipo di risposta alla ossigenoterapia convenzionale pu aiutare ad indirizzarci verso una forma di IRA ipossiemica cardiogena o ventilatoria pu risultare relativamente facile promuovere il pi giusto approccio terapeutico L Insufficienza Respiratoria pu pertanto essere classificata nel modo seguente Acuta 1 IRA polmonare es EPA nelle fasi iniziali focolaio bpn crisi asmatica 2 IRA ventilatoria es marcata depressione dei centri nervosi da over dose di oppiacei Cronica 1 IR cronica polmonare es fibrosi polmonare 2 IR cronica ventilatoria es BPCO in fase ipercapnica stabile Cronica riacutizzata es pz con BPCO in fase ipercapnica che va incontro ad una riacutizzazione della sua malattia di base oppure ad un insulto ipossiemico acuto 42 Riduzione dello spazio alveolare esaurimento della pompa muscolare Fig 7
175. ntenuto arterioso di O2 entra in stretta relazione con la gittata cardiaca in un altra formula che esprime la disponibilit tessutale di ossigeno in ml minuto Kg di peso corporeo f a DO ml Kg min Q x 1 37 x Hb x SaO 0 0031 x PaO 16ml Kg min figura 2 formula della disponibilit tessutale di O2 Il valore riportato corrisponde a condizioni di buona efficienza respiratoria dove DO la disponibilit tessutale di ossigeno Q la gittata cardiaca l equazione mostra come la pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso possa aumentare anche considerevolmente con minimi incrementi della saturazione come mostrato anche dalla figura 3 che riproduce la curva di dissociazione dell emoglobina Le formule riprodotte mostrano il modesto contributo apportato alla disponibilit tissutale di ossigeno dall incremento della pressione parziale del gas nel sangue arterioso oltre 1 100mmHg A questo livello di pressione parziale infatti l emoglobina gi saturata al 100 e ogni ulteriore aumento della pressione parziale di ossigeno responsabile soltanto dell incremento della quota di ossigeno libero fisicamente disciolto nel sangue 0 003 ml 100 ml di sangue per mmHg di incremento della PaO 0 3 ml 100 ml di sangue ad una PaO di 100 mmHg laddove la concentrazione di emoglobina e la sua saturazione in ossigeno assumono la maggiore importanza ai fini di un efficace trasporto dell ossigeno in periferia
176. ntubare od entrambe le situazioni Pi dettagliatamente riprendendo le definizioni comunemente utilizzate e difficolt a ventilare in maschera situazioni in cui un medico esperto non riesce a mantenere la saturazione del 90 ventilando con ossigeno al 100 in maschera facciale e difficolt di intubazione l intubazione tracheale che richiede diversi tentativi per 1l completamento e intubazione fallita rinuncia a proseguire nei tentativi e intubazione tracheale fallita con difficolt a ventilare il paziente Particolarmente drammatici sono 1 casi in cui oltre a non riuscire ad intubare il paziente il soccorritore non riesce nemmeno a ventilare e quindi ossigenare il paziente con il pallone e la maschera In alcuni scenari complessi es pazienti incastrati eventi traumatici l emergenza pu indubbiamente peggiorare la performance dell operatore che esegue l intubazione E quindi utile identificare alcuni criteri che possono guidare l operatore nella previsione di una via aerea difficile INTUBAZIONE OROTRACHEALE Fattori predittivi di difficolt anatomici situazionali Difficolt imprevista Un capitolo di notevole importanza per la gestione delle vie aeree ed in particolare per il traumatizzato rappresentato dall utilizzo di farmaci sedativi e miorilassanti curari per agevolare la manovra di intubazione Il paziente che ha ancora una certa reattivit s1 oppone al posizionamento del laringoscopio IN
177. nza della tecnica dell intubazione tracheale e degli accorgimenti che possono favorirne l esecuzione consente all operatore di ottenere la massima efficacia e di ridurre al minimo 1 rischi e le complicanze In relazione alle difficolt in cui si opera comunque sempre possibile prevedere una certa frequenza di complicanze tra le quali alcune meritano una considerazione particolare La condizione pi temibile e pi pericolosa per il paziente rappresentata dal fallimento della manovra dalla impossibilit di eseguire l intubazione Quale strategia andr adottata in questo caso INTUBAZIONE NON RIUSCITA Ventilazione ed ossigenazione in maschera Tecniche alternative PEG Cricotirotomia Rapido ricovero in pronto soccorso Pallone Maschera Guedel e o Cannula RF In primo luogo l operatore dovr garantire la ventilazione e l ossigenazione del paziente con pallone reservoir ed O2 ad alti flussi e maschera Nell ipotesi migliore riuscir a garantire una sufficiente ossigenazione con il rischio comunque rilevante specialmente se si determina una insufflazione dello stomaco di rigurgito ed inalazione successiva Laddove con questa tecnica non sia possibile ossigenare sufficientemente il paziente n ventilarlo necessario fare ricorso a tecniche alternative in primo luogo la cricotirotomia Il rapido trasporto al pronto soccorso non deve essere visto come una fuga ma come un utile intervento nell ambito di una gestio
178. o al di sopra della sua Lo la tensione durante la contrazione diminuisce Il diaframma ha a CFR una lunghezza lievemente minore della Lo e l aumento del volume polmonare dal volume residuo alla TLC provoca un accorciamento delle sue fibre pari al 30 40 Ci spiega la netta riduzione della capacit di generare pressione del diaframma con l aumento del volume polmonare Inoltre raggiunta la TLC a causa dell accorciamento delle sue fibre e della scomparsa della zona di apposizione il diaframma cessa di agire come muscolo inspiratorio e la sua contrazione tende a desufflare la gabbia toracica Per quanto riguarda gli effetti dell aumento del volume polmonare sulla capacit di generare tensione da parte dei muscoli parasternali non si hanno dati certi tuttavia la loro azione inspiratoria dipende non soltanto dalla tensione sviluppata dalla fibre muscolari ma anche dall impedenza al movimento craniale delle coste Poich 85 l iperinsufflazione provoca un aumento di quest ultima la caduta di pressione pleurica provocata dalla contrazione dei parasternali diminuisce a volumi polmonari elevati anche se la loro forza conservata Poiche i muscoli intercostali e gran parte degli inspiratori accessori sono sul piano anatomo funzionale muscoli statici o antigravitazionali caratterizzati pertanto da forte resistenza all allungamento passivo contrattura tonica a riposo e da piccolo accorciamento in fase di contrazione un aumento del volume tora
179. o delle Indicazioni Terapeutiche Broncospasmo secrezioni Il tono vagale pu essere Indicazioni Terapeutiche Adiuvante nei casi aumentato in pi del 50 dei pz con BPCO di Broncospasmo e aumento delle secrezioni Dosaggio 2 5 5 mg in aerosol Indicazioni Terapeutiche Broncospasmo Richiamo 2 5mg ogni 15 20 aumento secrezioni Asma Bronchiale BPCO Dosaggio 1 fl ne 0 8 mg in aerosol Controindicazioni Precauzioni d impiego Dosaggio 0 5 mg 1 fl ne in aerosol Richiam o meta della dose iniziale dopo 30 ipersensibilita al farmaco cautela in caso di cardiopatia ischemica ipertensione arteriosa Richiamo 1 fl ne ogni 2 3 ore aritmie ipokaliemia Diabete Mellito epilessia ipertiroidismo feocromocitoma gravidanza pz Controindicazioni Precauzioni d impiego anziani ipersensibilita al farmaco glaucoma ipertrofia Controindicazioni Precauzioni d impiego prostatica ritenzine acuta d urine occlusione ipersensibilit al farmaco glaucoma TBC intestinale gravidanza allattamento polmonare infezioni immunosoppressione In pratica 10 gtt Salbutamolo 1 fl Ipatropio Bromuro 1 fl Beclometasone 2 3 ml Soluzione Fisiologica BIBLIOGRAFIA Albanese P et al Prehospital Trauma Care secondo linee guida Italian Resuscitation Council Bologna 1998 American Academy of Pediatrics A merican College of emergency phisicians APLS Le emergenze in pediatria 1993 American Academy of Pediatrics A merican Heart Association Manu
180. o di tempo relativamente breve ovvero lt ai 2 minuti come da indicazione RER v la capacit possibilit di agganciare il chiamante riconducendolo ai pochi tratti salienti utili all operatore Non stiamo qui a entrare nel dettaglio delle difficolt che spaziano da aspetti conoscitivi emotivi e relazionali limitandoci invece a segnalare che essendo la popolazione dei pazienti respira male prevalentemente anziana con un abbondante porzione di cronici si pone spesso un problema di valutazione del grado di acuzie Ci nondimeno proprio la necessit di stadiare con ragionevole margine di overtriage la criticit dell evento un importante obiettivo dei sistemi di emergenza se si vuol disporre in modo coerente dei mezzi basic intermediate ed advanced L intervista base dovrebbe concentrarsi su elementi semplici che permettano un orientamento grossolano senza perdere il contatto con il chiamante v caratteristiche generiche del grado della dispnea grave lieve oppure fa molta fatica a respirare oppure un po v stato di coscienza ovvero se il paziente ben sveglio oppure confuso o addirittura non risvegliabile ovviamente verificando che tali condizioni siano insorte acutamente di pari passo con la dispnea v aspetto sudorazione pallore cianosi v da quanto tempo insorta oppure peggiorata la sintomatologia Se la situazione lo consente importante raccogliere altri elementi v ci sono a
181. o inattendibile Noi nutriamo speranze per il prossimo futuro sulla misurazione della pCO2 sublinguale che sembra essere strettamente correlata con la produzione tissutale della CO2 L EGA pu quindi costituire anche un ottima finestra sulla emodinamica del nostro paziente critico In attesa che il progresso tecnologico metta a disposizione del medico d urgenza ulteriori ausili non invasivi necessario acquisire quella cultura per certi aspetti intensivistica indispensabile per poter utilizzare strumentazioni che forniscono informazioni circa 28 l ossigenazione della cellula difatti questa l unico vero target del medico d urgenza Dopo aver acquisito informazioni circa lo scambio gassoso e quindi sulla funzione polmonare bisogna sapere come la cellula utilizza l ossigeno disponibile e se la quantit di ossigeno trasportato soddisfa le sue richieste metaboliche della cellula Pi semplicemente ci si deve preoccupare in prima battuta dello scambio gassoso polmonare e successivamente di quei parametri che garantiscono il trasporto ovvero la volemia la efficienza della pompa cardiaca il patrimonio eritrocitario E difficile leggere un EGA Sicuramente per lunghi decenni l argomento stato presentato allo studio dei profani in modo cos complesso ed ostico da scoraggiare spesso anche i pi volenterosi La introduzione del logaritmo e del pK nell equazione di Henderson Hasselbach disorienta e spaventa chiunque
182. o per la CPAP con il generatore di alto flusso Al termine del circuito tubo viene posizionata la maschera facciale per CPAP Circuito paziente Maschera facciale Connessione al circuito Valvola PEEP Viene di seguito rappresentato il circuito CPAP interamente assemblato Aspetti operativi Di seguito vengono riportate in sintesi le immagini relative ai diversi passaggi pratici per l esecuzione della CPAP in ambulanza Nella prima immagine viene mostrato il raccordo del circuito CPAP ai due flussimetri di 02 quello principale e quello supplementare I due flussimetri sono gi assemblati e vanno semplicemente innestati sui raccordi soxil Rimane un ulteriore fonte di Oz che pu essere utile per l aerosolterapia In questa immagine da altra inquadratura si osserva il montaggio dei flussimetri i sis Una volta deciso che si inizia il supporto cala et Ree Sire CPAP si procede al prelievo arterioso per EGA e si collega il paziente al circuito CPAP Prima di tutto andr scelto il valore PEEP 5 0 10 cmH20 e si aprir il flusso di ossigeno Successivamente si fa aderire la maschera alla faccia del paziente in modo che non vi sia perdita di aria In ogni fase necessario che i soccorritori abbiano una stretta attenzione al monitoraggio del paziente con quanto disponibile i aiji heimana Mea bile Fra bit ijk cab ini Nell edema polmonare viene utilizzata la valvola PE
183. o zero in rapporto alla gravit dell attacco A determinare ipercapnia nei casi pi severi l instaurarsi di una insufficienza ventilatoria 96 Alla base dell insufficienza ventilatoria c l aumento della Frequenza Respiratoria respiro rapido e superficiale ci determina un aumento dello spazio morto funzionale rappresentato da un aumento del rapporto VD VT Conseguenza di un tale pattern respiratorio un espirazione incompleta con iperinflazione dinamica e aumento del carico da controbilanciare per iniziare l inspirazione PEEP intrinseca L iperinflazione e la PEEP intrinseca sono alla base dell instaurarsi della fatica muscolare causa appunto dell insufficienza ventilatoria Valutazione della severit dell attacco asmatico Obiettivit clinica Le linee guida internazionali identificano i criteri clinici indicativi di attacco asmatico grave il paziente non riesce a completare una frase frequenza respiratoria maggiore di 25 atti min frequenza cardiaca maggiore di 110 bpm Attacco Asmatico Minaccioso per la vita silenzio respiratorio confusione esaurimento muscolare bradicardia N B il rilievo di un polso paradosso e l autovalutazione del paziente sono inaffidabili e o non aggiungono informazioni utili Obiettivit Strumentale Il PEF Flusso di Picco Espiratorio utile in aggiunta ai parametri clinici per tentare di predire l evoluzione di un attacco Il suo ruolo comunque anco
184. obili dovrebbero comprendere device sia ad alta concentrazione che ad alto flusso rispettivamente maschere reservoir NR e Venturi e o tipo Venturi Nei pazienti con IRA occorrer privilegiare le maschere ad alto flusso miscela aria ossigeno avente effetto reclutante mentre le maschere reservoir NR concentrazione di O2 di oltre il 90 dovrebbero essere utilizzate esclusivamente nei pazienti con intossicazione da CO nel PNX traumatico e non nei politraumatizzati e nei pazienti in stato di shock Tutti mezzi con sanitari a bordo dovrebbero avere la pronta disponibilit di sistemi per l effettuazione di CPAP a Flussi PEEP e FiOz variabili fissi e o mobili mezzi del volontariato dovrebbero essere con questi compatibili e predisposti all uso E auspicabile che ciascun sistema per CPAP disponga di almeno 2 terminali protesici differenti ciascuno di questi nelle varie misure adatti per l uso in emergenza ma in grado di garantire la maggior efficacia unitamente alla miglior tolleranza In termini di costi l uso monopaziente del device se utilizzato anche per il trattamento successivo intraospedaliero ne permetterebbe il contenimento dei costi parimenti garantendone la duttilit di utilizzo mezzi di soccorso con sanitari a bordo II e III livello dovrebbero essere dotati di device per l aspirazione superficiale e profonda delle vie aeree cannule di Yankauer e morbide di cannule oro e naso faringee di filtri per le vie aere
185. ocardica acuta o IMA dovrebbero essere candidati a trattamento non invasivo solo con estrema cautela mentre restano esclusi i pazienti in cui sia difficoltosa la protezione delle vie aeree coma vomito protratto assenza di riflessi della deglutizione ecc Uno stato di agitazione psico motoria o la difficolta del paziente ad adattarsi alla maschera rappresentano ulteriori controindicazioni relative La CPAP dovrebbe essere applicata a 10 cm H20 la PSV a valori inferiori a quelli utilizzati nello studio in stata riportata una correlazione tra NPPV e IMA e cio una pressione inspiratoria di 12 Cm H20 ed una PEEP di 4 5 cm H20 71 Nei pazienti in CPAP in cui si dimostri un ipercapnia ingravescente PaCO2 gt 55 mmHg o dispnea persistente opportuno passare alla PSV avendo cura di adattare il paziente ad un regime di pressione inspiratoria il pi possibile confortevole Una volta selezionato il paziente la NIMV va iniziata precocemente Bench siano in uso sia maschere nasali che facciali queste ultime sembrano le pi adatte ad un impiego in emergenza perch consentono al paziente di respirare sia con la bocca che con il naso diminuendo il rischio di perdite attraverso la bocca Inoltre l applicazione della NIMV nell edema polmonare acuto per lo pi di breve durata in media 6 7 ore rendendo non indispensabili i vantaggi di una maschera nasale fonazione espettorazione alimentazione pi consona ad un utilizzo sul
186. ogato con lo schema sotto riportato ALTRA TECNOLOGIA DISPONIBILE Ausso di Aria Monitoraggio SISTEMA DI BOUSSIGNAC ARPORTD Ci OGSGENZI Le molecole di ossigeno lara a una camera ACCELERAZIONE DELL OSSIGENO Le moleccke di opagai pasiando aieri i mirocanali accelerano fio a cagginagere Z la veki del sone FIALLENITAMENTO DELL GHEENI FORMAIIONE Di UNA VALVOLA VIRTUALE Le molecole di ossigeno colpiscono La cikar to loro dille lente di i Seftettone che le diritta verso gaigei genera una Surbolerica che la ona centrale dd mhol tradoma La octa in pressione PATENTE Il supporto respiratorio non invasivo viene assicurato con un dispositivo che sfrutta il principio di Bernoulli per trasformare in pressione la velocit dei gas in ingresso SISTEMA BOUSSIGNAC La miscela aria ossigeno immessa nel dispositivo per CPAP generando una turbolenza crea un diaframma virtuale paragonabile ad una valvola PEEP il cui valore flusso dipendente Il sistema di Boussignac necessita di una normale bombola da trasporto come fonte di Ossigeno e la sua trainabilit rende possibile la somministrazione della CPAP fin dalla fase domiciliare FUNZIONAMENTO DEL DISPOSITIVO CPAP BOUSSIGNAC E AEROSOLTERAPIA L INTUBAZIONE TRACHEALE La gestione delle vie aeree nell emergenza extraospedaliera Introduzione Nell ottica di un ottimale trattamento del paziente critico in ambito extraospedaliero il mantenimento della pervie
187. ollerata e Quantit di O2 non ben Nel paziente agitato fissare misurabile la cannula con cerotto poco costosa Non consente flussi elevati No nelle ostruzioni nasali e nelle deviazioni del setto efficace per basse Disidrata le mucose No nella tracheostomia concentrazioni di O2 Monouso non risterilizzabile Non c rirespiro di CO2 Alti flussi non umidificati Pu fornire una minima producono epistassi pressione positiva continua laringite otalgia dolore nelle vie aeree retrosternale broncospasmo MASCHERA SEMPLICE BASSO FLUSSO VANTAGGI SVANTAGGI PRECAUZIONI E CONTROINDICAZIONI e Poco costosa e Non permette il controllo e Iniziare sempre con 6 It min della concentrazione di O per evitare accumulo di CO2 erogato gt 35 lt 60 all interno della maschera e La misura pediatrica pu Sensazione di soffocamento e No nella BPCO essere usata anche su tracheostomia Rischio di inalazione di materiale gastrico Rischio di rirespiro di CO per bassi flussi MASCHERE CON RESERVOIR BASSO FLUSSO 1 a riventilazione parziale ricicla parzialmente l aria espirata e quindi anche la CO 2 con valvola unidirezionale consente la fuoriuscita totale dell aria espirata VANTAGGI SVANTAGGI PRECAUZIONI E CONTROINDICAZIONI e Consente elevate concentrazioni di 02 e Costosa e Poco tollerata Deve aderire perfettamente al viso del paziente D senso di soffocamento Per alti flussi dilatazione gastrica e irritazi
188. ologicamente assistita L esecuzione di Emogasanalisi Arteriosa al tempo 0 cio prima che sia comunque iniziata la somministrazione di Ossigeno al paziente da ritenersi pratica utile da prevedersi quando possibile in ogni caso di soccorso di pazienti con Insufficienza Respiratoria Acuta da parte di equipe sanitarie Infermiere e o Medico Da implementare un sistema di raccolta dati sulla Gestione dell Insufficienza Respiratoria Acuta in Emergenza Urgenza di respiro regionale se possibile in grado di integrare gli aspetti Pre ed Intra Ospedalieri 4 Percorsi di integrazione intra interospedalieri Al fine di garantire l efficacia e la continuit delle cure particolarmente riguardo ad una patologia nella quale certamente si pu far tanto gi sul territorio occorre ottimizzare i percorsi assistenziali favorendo le sinergie ed ottimizzando le risorse Il personale dedicato all emergenza preospedaliera medico ed infermieristico dovrebbe essere lo stesso che si confronta quotidianamente con il trattamento dei pazienti con Insufficienza Respiratoria Acuta anche all interno del Dipartimento di Emergenza Urgenza Dovrebbero essere prevenute possibili deflessioni nella continuit assistenziale definendo a priori i percorsi dedicati a questi pazienti In particolare devono essere definite all interno di ospedali non necessariamente Hub ma in ogni caso in grado di gestire tale tipologia di pazienti Hub di area differenti livelli
189. omministrato deve essere di 5lt min e va usata una maschera pediatrica o neonatale quest ultima nei lattanti fino a 7 Kg di peso tenuta saldamente aderente al volto del piccolo paziente in modo da limitare al massimo la miscelazione dell ossigeno con l aria ambiente che abbassa la concentrazione del gas inspirato Se non sono disponibili 1 presidi descritti un buon metodo per ottenere una somministrazione efficace quello di tenere il tubo di ossigeno fra due dita di una mano chiusa a coppa sul volto del neonato Nei bambini particolarmente spaventati lo stesso risultato si pu ottenere inserendo il tubo dell ossigeno nel fondo di un bicchiere colorato Anche se spesso in emergenza non possibile sarebbe importante che l ossigeno somministrato fosse umidificato e riscaldato allo scopo di limitare il rischio di ostruzione delle basse vie aeree ad opera di secrezioni rese pi vischiose dal gas secco MODALIT PARTICOLARI DI SOMMINISTRAZIONE Altri efficaci sistemi di somministrazione di ossigeno ad alte concentrazioni sono rappresentati dall erogazione del gas a flusso libero attraverso un pallone da anestesia o un pallone autoespansibile munito di resevoir chiuso 1 Pallone da anestesia necessario somministrare il gas ad un flusso di 5 lt min nel neonato e di almeno 8 It min nell adulto avendo cura nel primo caso di tenere la maschera appoggiata leggermente al volto del neonato in modo da consentire il deflusso d
190. on possibile es paziente incastrato all interno di un veicolo E 9 E Indispensabile verificare la corretta posizione del tubo tracheale o di un PEG sia con valutazione clinica espansione del torace auscultazione che con rilievi strumentali C 10 E consigliabile il monitoraggio della End tidal CO2 con metodo capnografico al fine di verificare Il corretto posizionamento del tubo in trachea C 11 E consigliabile l utilizzo del bulbo auto espansibile o di altro sistema di aspirazione per verificare Il corretto posizionamento del tubo in trachea D Qualora fallissero i tentativi di intubazione tracheale e posizionamento del PEG resta la possibilit di ventilare il paziente con pallone e maschera e qualora anche questa fallisca can t intubate can t vantilate la cricotirotomia 76 77 78 RACCOMANDAZI ONI 1 E indispensabile il ricorso precoce all accesso tracheale rapido con ago cannula o con almeno uno dei set commerciali per la cricotirotomia percutanea per l ossigenazione del paziente qualora intubazione tracheale fallisca e non sia possibile ventilare il paziente CVCI D Conclusioni L introduzione dei concetti di indicazione opportunit fattibilit rappresenta una visione pi completa della gestione delle vie aeree nell ambito preospedaliero tendente a rispondere alle esigenze di professionisti con diverso expertise e back ground culturale come sono nella realt attuale i sanitari che operano
191. one cutanea Rischio di blocco in apertura della valvola per alti flussi maschera con valvola unidirezionale Rischio di impedimento alla respirazione se il reservoir collabisce bassi flussi MASCHERA DI VENTURI ALTO FLUSSO Concepita per essere utilizzata quando necessario conoscere perfettamente le concentrazioni di O da somministrare e Permette di somministrare concentrazioni di 02 predefinite e Non produce essiccamento delle mucose e Ottima per impiego di lunga durata e Produce calore e senso di isolamento I liquidi di condensa possono ricadere sul paziente Non permette concentrazioni superiori al 60 Ostruzioni dell ugello possono provocare riduzione del flusso di miscela e aumento della concentrazione di O2 inspirato Costosa Sorvegliare paziente e circuito 1l flusso di O2 deve tenere costantemente pieno il reservoir Riempire il reservoir prima della somministrazione tappando il foro di uscita del gas No nella BPCO Consigliabili flussi gt 1t min per evitare accumulo di CO2 Farla aderire perfettamente al viso del paziente stringendo la pinza metallica sul dorso del naso Riutilizzazione sconsigliata In caso di riutilizzo lavare con acqua corrente e sapone bagno in amuchina al 10 asciugare Sconsigliato l uso di aerosol possibile blocco dell ugello MASCHERA TRACHEOSTOMICA Con tale maschera non programmabile la concentrazione di 02 Va ricordato che
192. one della fisiopatologia dell asma ed i progressi terapeutici l incidenza di questa malattia purtroppo in crescita in molti Paesi Per STATO DI MALE ASMATICO si intende l attacco asmatico complicato da INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Alcuni aspetti vanno tenuti sempre presenti nel corso del trattamento di un attacco asmatico e per certi versi considerati come assiomi 1 ogni attacco d asma dovrebbe essere considerato come una condizione potenzialmente letale 2 il miglior trattamento per lo stato asmatico fatto 3 gg prima dell attacco stesso 3 il trattamento inadeguato pi che il trattamento in eccesso il maggior rischio di morte per asma E importante ricordare i fattori di rischio per considerare come severa un esacerbazione di asma attacchi ricorrenti Storia di asma da meno di 10 anni uso di steroidi per via sistemica nell ultimo anno per l asma FUMO Ulteriori indicatori di potenziale instabilit per le vie aeree benessere di breve durata dopo l uso dei broncodilatatori peggioramento dei sintomi dopo un infezione virale riacutizzazione notturna Storia di precedente intubazione Fisiopatologia dello stato di male asmatico Richiamare alcuni elementi di fisiopatologia ci consente di inquadrare meglio e di correggere in modo specifico le alterazioni che sono alla base dell IRA in corso di attacco d asma L ipossiemia determinata dall alterazione del rapporto V Q che tende all
193. one di gas ai tessuti pu essere causato da aumento del pH ematico alcalosi ipotermia riduzione della pCO ridotta concentrazione di Hb ridotta forza ionica emoglobina anomala carbossiemoglobina metaemoglobina diminuzione del 2 3 DPG Come sopra quest ultima condizione pu essere a sua volta generata da acidosi riduzione dell ormone tiroideo deficit degli enzimi eritrocitari riduzione dei fosfati organici INDICAZIONI ALL OSSIGENOTERAPIA Obiettivo specifico della somministrazione di ossigeno sono la prevenzione e o il trattamento dell ipossia tessutale poco ossigeno disponibile per 1 tessuti periferici attraverso la correzione delle condizioni di ipossiemia ridotto contenuto di O2 nel sangue arterioso Le indicazioni specifiche all ossigenoterapia sono costituite da e Angina pectoris e infarto miocardico acuto e Scompenso cardiaco ed edema polmonare acuto e Aritmie acute e Arresto cardio respiratorio e Ostruzioni parziali delle vie aeree e Intossicazione da CO e Altre intossicazioni per inalazione in particolare quella da ossido di carbonio in cui l ossigenoterapia al 100 riduce l emivita della carbossiemoglobina da 4 ore a 1 ora e Patologie broncopolmonari e Cianosi acuta e Turbe della coscienza e Tutte le patologie neurologiche di origine vascolare ictus cerebri emorragie cerebrali e Ipotermie e ipertermie Nel primo caso perch l ipotermia sposta a sinistra la curva di disso
194. one tracheale quale gold standard ci consente di avere un punto di riferimento per la pianificazione globale di percorsi per la gestione avanzata delle vie aeree che presentino diverse soluzioni integrative e alternative e permettano di valutare vantaggi e svantaggi delle diverse procedure e manovre suggerite Ai fini di chiarezza l algoritmo viene scomposto in parti ciascuna delle quali riporta le specifiche raccomandazioni Intubazione tracheale Prehospital airway management Il percorso diagnostico terapeutico del paziente critico prevede una rivalutazione continua delle funzioni vitali e l esecuzione precoce di interventi terapeutici che possono risolvere le problematiche di maggiore gravit incontrate L approccio al paziente da parte del team necessariamente caratterizzato dalla simultaneit delle manovre anche se nel rispetto di una scala di priorit sequenziale definita dall acronimo ABCDE Tale acronimo A Airway and cervical spine nel trauma B Breathing C Circulation D Disability E Exposure fornisce un metodo per inquadrare in una di queste aree la problematica delle vie aeree e fornire informazioni in merito alla indicazione all intubazione tracheale per ottenere una via aerea definitiva L indicazione pu essere legata ad una ostruzione delle vie aeree da diverse cause per esempio trauma facciale o diretto presenza di vomito in caso di concomitante assenza di riflessi di protezione problematiche ascrivibil
195. ono quelli utilizzati dai ventilatori in grado di effettuare anche CPAP Essi tuttavia sebbene la tecnologia abbia notevolmente ridotto i loro limiti presentano lo svantaggio di ridurre in minor misura il lavoro respiratorio del paziente Ci per due motivi 1 il trigger per l apertura e chiusura delle valvole comporta un 57 lavoro a carico del paziente 2 le resistenze all apertura della valvola di flusso creano delle oscillazioni di pressione nel sistema 58 PRESSURE SUPPORT VENTILATION PSV Desideriamo approfondire brevemente questa modalit ventilatoria per la sua diffusione essendo fornita dalla maggior parte dei supporti utilizzati in emergenza alla relativa semplicit di impiego versatilit ed efficacia in quasi tutte le situazioni cliniche di nostro interesse Caratteristiche fondamentali del suo impiego sono 1 la preservazione del respiro spontaneo del paziente 2 l impostazione di una pressione inspiratoria costante predeterminata a cui consegue un tempo inspiratorio flusso dipendente variabile in funzione a delle resistenze e della compliance dell apparato respiratorio b del livello della PEEPi c dell attivit dei muscoli inspiratori del paziente Il drive inspiratorio del paziente attiva un trigger a pressione o a flusso quest ultimo in grado di ridurre lo sforzo del paziente per iniziare l inspirazione che aziona il supporto pressorio per l inspirazione Questa modalit quindi giocoforza rise
196. ons of chronic obstructive pulmonary disease Intern Med J 2010 Feb 26 L Her et al Non invasive positive aiway pressure in acute hypoxaemic respiratory failure Experience of an emergency department Eur Emerg Med 1998 5 313 8 Willi Schmidbauer Olaf Ahlers Claudia Spies Anke Dreyer Georg Mager Thoraf Kerner Early prehospital use of non invasive ventilation improves 17 10 11 12 13 14 acute respiratory failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Emerg Med J doi 10 1136 emj 2009 089102 Masip J Roque M Sanchez B Fernandez R Subirana M Exp sito JA Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema systematic review and meta analysis JAMA 2005 294 3124 3130 Nava S Carbone G DiBattista N et al Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema a multicenter randomized trial Am J Respir Crit Care Med 2003 Kosowsky JM Stephanides SL Branson RD Sayre MR Prehospital use of continuous positive airway pressure CPAP for presumed pulmonary edema a preliminary case series Stiell IG Spaite DW Field B Nesbitt LP Munkley D Maloney J Dreyer J Toohey LL Campeau T Dagnone E Lyver M Wells GA 2007 Advanced life support for out of hospital respiratory distress N Engl J Med 356 2156 2164 Patroniti N Foti G Manfio A Coppo A Bellani G Pesenti A 2003 Head helmet versus face mask for non invasive continuous positive airway pressure a physiolo
197. opra e atelettasia questa provocata dallo spiazzamento dell azoto all interno degli alveoli ad opera dell ossigeno che vi giunge in concentrazione maggiore l azoto in condizioni di equilibrio garantisce la permanente apertura degli alveoli nelle zone in cui la ventilazione ridotta l ossigeno viene riassorbito rapidamente dal sangue non riuscendo a mantenere una adeguata pressione endoalveolare motivo per cui gli alveoli di questi settori tendono a collassare usi 3 14 23 _ i sa a e tossicit da ossigeno si tratta di danni tessutali che possono verificarsi nel caso di esposizione dei pazienti ad elevate concentrazioni di O per lunghi periodi ore Sono causati dai radicali liberi prodotti dai processi riduttivi dell ossigeno superossido perossido idrossile che provocano perossidazione lipidica ossidazione dei gruppi sulfidrilici delle proteine e ossidazione di acidi nucleici Queste alterazioni biochimiche esitano in danni alle membrane cellulari inattivazione degli enzimi e necrosi cellulare che sono pi gravi a carico della membrana alveolo capillare dove a concentrazioni fra il 60 e 80 lO provoca atelettasie vedi sopra edema emorragie alveolari depositi di fibrina e formazioni di membrane jaline sulla membrana alveolare Alla sospensione della somministrazione segue la proliferazione di fibroblasti e di cellule alveolari di tipo II Alcune sostanze dette scavengers proteggono i tessuti d
198. ore alla inferiore La porzione parasternale dei muscoli 78 intercostali interni costituita da fibre muscolari che decorrono dallo sterno alle coste la loro contrazione determina un sollevamento delle coste con conseguente azione inspiratoria sulla gabbia toracica Studi elettromiografici hanno chiaramente dimostrato la loro ritmica attivazione anche in corso di respirazione tranquilla Gli intercostali esterni avrebbero anch essi un azione inspiratoria al contrario dei parasternali essi per contribuiscono poco all inspirazione in corso di respirazione tranquilla ma costituiscono un sistema di riserva in caso di aumentata richiesta ventilatoria Gli intercostali interni laterali si contraggono solamente durante epirazione Muscoli scaleni Decorrono dai processi trasversi delle ultime cinque vertebre cervicali alla superficie superiore delle prime due coste A differenza di quanto avviene per gli sternocleidomastoidei studi elettromiografici recenti hanno dimostrato la loro costante attivazione nell uomo La loro azione inspiratoria determina sollevamento delle coste con espansione della parte superiore della gabbia toracica Muscoli addominali 1 retto dell addome situato ventralmente le cui fibre decorrono dalla superficie interna dello sterno e delle cartilagini costali 5 7 al pube 2 obliquo esterno posto superficialmente nella parete laterale dell addome le cui fibre decorrono dalla superficie esterna delle ultime otto coste
199. oriale 2 La gestione preospedaliera delle vie aeree un intervento di team teamwork nel quale il contributo competente e strutturato di ogni singolo operatore con il coordinamento del leader condizione indispensabile per assicurare un intervento efficace ed in tempi rapidi Occorre altres sottolineare come la gestione delle vie aeree si inserisca nel contesto di un trattamento complessivo del paziente che implica una visione di insieme di trattamenti da porre in atto simultaneamente nella logica della metodologia ABCDE che prevede un team che si muove in modo armonico e tempestivo Molti effetti collaterali negativi attribuiti all intubazione tracheale non sono legati alla manovra di per s ma alla qualit della procedura durata allungamento eccessivo dei tempi preospedalieri episodi di desaturazione 40 41 mancato controllo della posizione del tubo etc ed alla gestione successiva al posizionamento del tubo eccessiva ventilazione con ipocapnia particolarmente dannosa in caso di paziente con danno cerebrale riduzione del ritorno venoso da pressione positiva intratoracica La disponibilit di indicazioni chiare rispetto alle priorit di trattamento consentono di formare in modo adeguato il team nell affrontare le situazioni di difficolt 3 La semplificazione delle modalit di approccio alla gestione delle vie aeree attraverso un algoritmo lineare e con poche varianti consente di fornire uno strumento operativo fa
200. orto pressorio E altres fondamentale valutare clinicamente la presenza di attivit dei muscoli respiratori evitando l impiego dei muscoli accessori e la comparsa di dissincronismi toraco addominali Metodica originariamente dedicata allo svezzamento dalla ventilazione controllata con intubazione nelle terapie intensive la PSV attualmente impiegata il pi precocemente possibile per sfruttarne i benefici sopraelencati E la tecnica maggiormente utilizzata durante ventilazione non invasiva in corso di BPCO riacutizzata ove in un elevata percentuale dei casi si dimostra efficace nel prevenire intubazione tracheale In questo contesto anche nel paziente gi intubato essa promuove un estubazione precoce e quindi una riduzione delle complicanze dell intubazione stessa Risultati incoraggianti derivano anche dalla sua applicazione nell edema polmonare cardiogeno e nella patologia polmonare da ALI ARDS 62 VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA NELL EDEMA POLMONARE ACUTO Introduzione Le metodiche non invasive a pressione positiva sono state usate in pazienti con scompenso acuto del ventricolo sinistro per buona parte di questo secolo Gi nel 1938 Alvin Barach descrisse l uso della Pressione positiva Continua delle Vie Aeree per curare l edema polmonare La CPAP ha continuato ad essere impiegata non invasivamente in sporadiche occasioni nelle decadi successive ma il suo uso rimase privo di sicuro fondamento scientifico fino agli ann
201. osi Fig 6 38 Modificazioni attese nei disordini semplici disturbo correzione Acidosi respiratoria 10 co cronica 35HCO Alcalosi respiratoria 10 CO acuta 2 HCO Acidosi metabolica 1 HCO i 1 2 CO Alcalosi metabolica t 1 HCO i t 0 5 CO Tab 1 39 DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DELL IRA La respirazione un processo globale che interessa innanzitutto la cellula la funzione polmonare e quella circolatoria corrono su due binari paralleli per soddisfare in primis la richiesta metabolica cellulare Per Insufficienza Respiratoria IR si intende una condizione di alterata pressione parziale dei due gas arteriosi 02 CO2 classicamente si fa riferimento ad una PaO inferiore a 55 60 mmHg durante respirazione in aria ambiente oppure ad un rapporto P F lt 300 accompagnata o meno da una PaCO superiore a 45 mmHg Se vero che in urgenza necessita sempre un approccio pronto e completo questo particolarmente vero nei pazienti affetti da IRA A tale scopo ritorna sicuramente utile l approccio fisiopatologico ormai consolidato che considera tutto l apparato respiratorio come formato da due grosse componenti 1 l organo dello scambio gassoso i polmoni 2 la pompa ventilatoria ovvero quel complesso anatomo funzionale che consente al polmone di ventilare e che costituito da a Sistema Nervoso Centrale b Sistema nervoso Periferico c gabbia toracica d muscoli respirator
202. perdita di allineamento tra foro cutaneo e foro di membrana 4 Si divide l introduttore a coda di topo dalla cannula e lo si fa passare attraverso l incisione di membrana 5 La cannula viene fatta passare sopra l introduttore e spinta in trachea 6 Tenendo ferma la flangia della cannula si sfila l introduttore 7 Si fissano le fetucce avvolgendole attorno al collo 8 Attraverso la cannula si pu broncoaspirare Limiti gt Non possibile eseguire la prova di aspirazione per verificare con certezza di essere in trachea gt Sconsigliata nei bambini di et lt 12 aa Patil Cook bya ta ws UE Lee Cee I ee a eT i dere i UF r ri pui SL hi F on ivi T nn Re e RR RITI Descrizione Consiste In un catetere armato assemblato ad un dilatatore e a un mandrino interno Procedura 1 Dopo avere effettuato un incisione cutanea con il bisturi in confezione in corrispondenza della membrana cricotiroidea introdurre il catetere in trachea con la concavit rivolta verso piedi Una diminuizione di resietnza segnaler l ingresso del catetere in trachea 2 L aspirazione di aria in una siringa da 5 cc raccordata col catetere confermer la corretta posizione in trachea 3 A questo punto si deve rimuovere il mandrino e avanzare il catetere unitamente al dilatatore caudale L aspirazione di aria confermer la corretta posizione Rimuovere ora il dilatatore e aspirare ancora per confe
203. pletato dal ventilatore quanto meno lavora il paziente e quanto pi lavora il ventilatore tanto maggiori saranno gli 46 effetti negativi della VM Pi ci si allontana dalla respirazione fisiologica maggiori saranno gli effetti collaterali derivanti soprattutto dall aumento delle pressioni endotoraciche che la VM promuove Gli obiettivi della VM sono essenzialmente tre 1 aumentare la ventilazione alveolare 2 diminuire il lavoro respiratorio del paziente 3 migliorare gli scambi respiratori Il respiro rapido e superficiale che caratterizza la pi parte dei pazienti con insufficienza respiratoria un forte indicatore di una cattiva ventilazione La riduzione della frequenza respiratoria ottenuta in corso di VM in un paziente con questo pattern respiratorio porta a alla diminuzione dello spazio morto VD VT e di conseguenza all aumento della ventilazione alveolare con eliminazione della CO2 b al miglioramento del rapporto V Q e di conseguenza al miglioramento dello scambio intrapolmonare con relativo miglioramento dell ossigenazione L aggiunta di una PEEP al supporto ventilatorio parziale o totale che sia favorisce un ulteriore miglioramento degli scambi gassosi attraverso un reclutamento degli alveoli subatelettasici e la riduzione della quota di shunt intrapolmonare Inoltre la PEEP 1 sposta la respirazione del paziente in una porzione pi favorevole a maggior rendimento della curva pressione volume nei casi in cui la
204. protocollo oppure direttamente sul territorio per gestire situazioni particolarmente complesse o gravi In questo ambito riveste un ruolo fondamentale il ricorso all intervento in rendez vous magari con mezzo di soccorso avanzato a partenza dal centro Hub per VIRA La competenza clinica del personale medico dovrebbe comprendere la conoscenza dei principi scientifici generali e delle procedure locali in essere nonch esperienza nella gestione anche intraospedaliera di questa tipologia di pazienti con particolare riferimento ai percorsi a loro dedicati Lo skillness obbligatorio dovrebbe comprendere la capacit di gestione avanzata delle vie aeree anche difficili e della ventilazione manuale e meccanica invasiva e non 2 Tecnologie per la gestione del paziente con IRA in emergenza preospedaliera principi di omogenit elasticit semplicit d uso facile trasportabilit e basso costo di acquisizione ed esercizio dovrebbero ispirare la scelta delle tecnologie per la gestione del paziente con IRA Mezzi di soccorso L elicottero non rappresenta probabilmente il pi importante mezzo di soccorso per la gestione di questa tipologia di pazienti non sempre rapidamente attivabile limitazioni metereologiche e circadiane alla sua presenza difficolt gestionali in volo di pazienti rapidamente evolutivi Pu al contrario rappresentare uno strumento molto utile per il soccorso in luoghi lontani e disagevoli o per portare rapidamente la riso
205. quando indicato Si ritiene necessario Implementare e studiare sistemi di monitoraggio della ETCO2 che permettano un uso affidabile nel setting preospedaliero sia nel caso di pazienti in ventilazione meccanica che in respiro autonomo il tutto con la collaborazione delle aziende produttrici Rappresentano indicazioni al trattamento con CPAP in emergenza preospedaliera e Mancata riduzione o peggioramento della fatica respiratoria e Mancato o solo transitorio raggiungimento del target di SatO2 periferica con elevata concentrazione di O2 in maschera di Venturi Rappresentano al contrario controindicazioni alla CPAP in preh secondo lo schema ABCDE e Apnea vie aeree non protette vomito e Esaurimento muscolare o drive respiratorio compromesso bradipnea respiro paradosso addominale e segno di hoover cio il rientramento inspiratorio della parte inferiore della parete toracica e Pneumotorace non drenato e Ipotensione PA lt 90 mmHg e Stato Mentale GCS lt 13 o Kelly gt 3 o peggioramento dello stato di coscienza del paziente durante il primo soccorso perdita di almeno 2 punti nella GCS o aumento di almeno 1 punto nella scala di Kelly e Recenti interventi chirurgici 7 10 giorni collo torace addome e Paziente non responsivo mancato raggiungimento del target di saturazione in CPAP o intollerante alla CPAP stessa Condizioni che rendono mandatario l intervento in supporto di un soccorso di III livello sono e Alterato stato men
206. ra controverso alcuni autori lo considerano capace di identificare i pazienti in pericolo per la vita PEF minore di 33 del valore normale o minore di 100 litri min in valore assoluto mentre per altri non utile 97 Le linee guida di riferimento consigliano il ricovero per i pazienti con valori di PEF dopo il trattamento minore di 50 del normale o minore di 200 L min in valore assoluto L emogasanalisi pu essere differita nei pazienti con SPO maggiore di 92 che non presentano un quadro clinico di gravit o minaccioso per la vita La Radiografia del torace va eseguita nel sospetto di un PNX o di una polmonite e nei pazienti che non rispondono alla terapia Trattamento dell attacco asmatico O2 terapia Ossigeno ad alto flusso e ad alta concentrazione alta FiO2 ovvero Oz durante nebulizzazione di farmaci aerosol e con maschera Venturi Nei soggetti con BPCO bene iniziare con basse FiO 24 28 da incrementare in base alla risposta clinica e alle ripetute EGA con l obiettivo di portare la PaO a valori maggiori di 50 mmHg senza ridurre il pH al di sotto di 7 26 TERAPIA FARMACOLOGICA di scelta la somministrazione di broncodilatatori Beta 2 agonisti short acting ad alte dosi per nebulizzazione L aggiunta di un anticolinergico es Ipratropio bromuro nel dispositivo nebulizzante utile a ridurre l eccessiva risposta colinergica I Corticosteroidi per via sistemica facilitano una pi veloce riduzione dell
207. raccomandazioni SIAARTI sopra ricordate relativamente alle condizioni di emergenza extraospedaliera riportano come auspicabile l attivazione di gruppi di studio multidisciplinari che consentano di elaborare Raccomandazioni per la gestione delle vie aeree nell emergenza preospedaliera In tale ottica ha trovato spazio una collaborazione tra SIAARTI ed IRC Italian Resuscitation Council che ha prodotto un algoritmo quale proposta di esperti per la gestione delle vie aeree nel paziente traumatizzato in ambito preospedaliero 45 Nel corso del 2009 e stato costituito un gruppo di lavoro tra SIAARTI gruppi di studio vie aeree difficili ed emergenza e PAMIA Prehospital Airway Management Italian Association multi professionale e multidisciplinare con l obiettivo di formulare linee guida per la gestione delle vie aeree in ambito preospedaliero che ha prodotto questo documento In particolare sono state analizzate le linee guida internazionali esistenti sulla gestione delle vie aeree preospedaliere e pi in dettaglio nelle condizioni di emergenza La letteratura presa in considerazione copre l arco temporale dal 1995 al luglio 2010 stata identificata tramite ricerca condotta sulla Cochrane Library e su banche dati elettroniche Medline in primo luogo nonch con analisi diretta delle principali riviste dei settori dell emergenza della terapia intensiva e dell anestesia La revisione diretta di articoli ha compreso circa 450 lavori r
208. rca 15 atmosfere Definizione di Insufficienza Respiratoria Acuta in ambito di emergenza preospedaliera Paziente dispnoico generalmente semiseduto o in posizione a tripode con respiro superficiale che utilizza per respirare la muscolatura accessoria Debbono essere presenti almeno due delle seguenti caratteristiche durante respirazione in aria ambiente e Frequenza Respiratoria gt 25 atti min Saturazione periferica 02 lt 90 End tidal CO2 gt 45 mmhg Alterato Stato Mentale GCS lt 15 o Kelly gt 1 Obiettivo della gestione sul territorio L obiettivo primario nella gestione del paziente con Insufficienza Respiratoria Acuta in Emergenza Preospedaliera rimane quello di e screening e stratificazione della gravit e ridurre il Therapy Free Interval nelle forme acute gravi o in evoluzione sia mediante l adozione di trattamenti specifici farmacologici o di ventilazione sia attraverso la scelta dell ospedale di destinazione giusto soprattutto nelle forme severe e implementare la qualit della risposta ILS ai fini della razionalizzazione dell impiego di quella ALS Sia anticipazione terapeutica che ripiazzamento del mezzo ALS In tal senso non c dubbio che la precocit dell intervento possa influenzare outcome del paziente anche se l IRA qualunque ne sia la causa non pu essere automaticamente classificata tra le patologie tempo dipendenti al pari dello STEMI o del ictus ischemico in quanto non vi una corre
209. ricotiroidea esercitando una certa pressione Rimuovere il dilatatore dal filo di guida 8 Far scivolare la cannula Mini trach precedentemente montata sull introduttore curvo sul filo di guida e introdurre la cannula stessa in trachea esercitando una cetrta pressione Il passaggio attraverso la membrana cricotiroidea pu essere facilitato piegando delicatamente la cannula dell introduttore Se si incontra una certa resistenza ripetere l operazione di inserimento del dilatatore 9 Togliere contemporaneamente l introduttore ed il filo di guida mantenedo la flangia della cannula contro la pelle 10 nastri forniti sono utilizzati per mantenere fissata la cannula attorno al collo 11 Con la cannula ben fissata far passare immediatamente in catere di aspirazione per eliminare il sangue e le secrezioni Successivamente effettuare l aspirazione ogni volta che necessario Limiti gt Tecnica pi laboriosa e meno adatta all emergenza gt Richiede una certa manualit e pratica Linee guida per la gestione preospedaliera delle vie aeree SIAARTI Dr Maurizio Menarini Prof Flavia Petrini D ssa Elena Bigi Dr Paolo Donato Dr Alessandro di Filippo per il GdS Vie aeree difficili e per il GdS Emergenze PAMIA Dr Giulio Giovanni Desiderio CPSI Enrico Benedetto Dr Simone Baroncini R Introduzione Metodologia Definizioni adottate Linee guida Conclusioni Bibliografia 1 INTROD
210. rio con conseguente riduzione del tempo inspiratorio Quest ultima fa si che ogni eventuale aumento della frequenza respiratoria debba avvenire a spese del tempo espiratorio essendo il tempo inspiratorio gi molto ridotto e perci non viene dato il tempo necessario al sistema respiratorio per raggiungere il proprio punto di equilibrio elastico fig 17 Quando presente la PEEPi agisce come un carico di soglia che i muscoli inspiratori devono superare prima dell inizio del flusso inspiratorio fig 18 che si aggiunge all aumento delle resistenze al flusso aereo e all elastanza dinamica connessa all iperinsufflazione stessa 83 e alla tachipnea come determinante fondamentale nel causare l aumento del lavoro respiratorio nel pz con BPCO A questo si aggiunga la debolezza generalizzata dei muscoli in ed espiratori che in questi pazienti si determina come conseguenza del calo ponderale delle alterazioni idro elettrolitiche della terapia prolungata con steroidi e dell ipercapnia stessa L aumento del carico per i muscoli inspiratori e la riduzione della loro forza causa un aumento marcato del rapporto tra la pressione che i muscoli inspiratori devono generare per ogni atto respiratorio e la loro massima capacit di generare pressione situazione correlata al concetto di fatica muscolare Per il diaframma l integrale che mette in relazione quest ultima grandezza al flusso inspiratorio Ti Ttot prende il nome di Indice Tensione Tempo
211. rmare il posizionamento in trachea del catetere Limiti gt Necessaria una certa manualit ed esperienza Particolare dello stopper Descrizione uso del Tracheo Quick Consiste in una cannula in plastica 4 mm ID per adulti 2 mm ID pediatrico con raccordo standard e placchetta di fissaggio agocannula estraibile in acciaio per coniotomia ed uno stopper distanziatore Procedura 1 Dopo avere inciso la cute in corrispondenza del legamento cricotiroideo si inserisce attraverso l incisione la cannula montata su una siringa tenuta costantemente in aspirazione puntandola perpendicolarmente rispetto il piano cutaneo PS alcuni autori indicano come non necessario per questo presidio il ricorso alla pre incisione cutanea col bisturi 2 Dopo avere verificato la corretta posizione della cannula in trachea con l aspirazione di aria nella siringa si completa l introduzione inclinando la cannula di 45 rispetto al piano cutaneo spingendola sino a quando lo stopper limitatore di progressione raggiunge la cute a questo punto si rimuove lo stopper si estrae il mandrino e si completa l introduzione della cannula in plastica fino a che la placchetta di fissaggio appoggia sulla cute 3 Si collega infine la cannula al dispositivo di ventilazione tramite Il raccordo standard da 15 mm Limiti gt Sono descritte lesioni in regione ipoglottica La cricotirotomia per cutanea secondo Seldinger Minitrach IT con tecnica
212. rmarono i dati precedenti in termini di miglioramento dei parametri polmonari dimostrando per la prima volta una significativa riduzione della necessit di intubazione nei pazienti trattati con CPAP rispetto al gruppo di controllo Lin e collaboratori nel 95 randomizzarono 100 pz con edema polmonare tutti monitorizzati mediante Swan Ganz Oltre a confermare gli effetti positivi sulla funzione polmonare e cardiocircolatoria dimostravano per la prima volta una riduzione significativa dell effetto shunt intrapolmonare ed un pi precoce aumento dello stroke volume nei pazienti trattati con CPAP Le piccole dimensioni dei campioni arruolati negli studi aveva impedito l analisi dell effetto della CPAP sulla mortalit e sulla durata della degenza intraospedaliera Per tentare di dare risposte in questo senso Pang e collaboratori hanno recentemente portato a termine una revisione sistematica 67 dell effetto della CPAP nell edema polmonare acuto dimostrando un trend non ancora significativo verso la riduzione della mortalit In considerazione dell esiguo numero di pazienti complessivamente trattati in studi randomizzati con CPAP vs ossigenoterapia in corso di edema polmonare acuto appare logico ritenere quest assenza di significativit in termini di riduzione della mortalit un effetto dell errore di tipo beta Malgrado ci le linee guida emanate dall AHA sul trattamento dell edema polmonare acuto cardiogeno raccomandano comunque l
213. rritori infermieri medici individuando gradi differenti di performance e responsabilit rispetto alle decisioni di trattamento ed indirizzamento del paziente La formazione assolve la fondamentale funzione di elevare le competenze di tutte le categorie coinvolte garantendo un livello assistenziale minimo il pi possibile uniforme ed elevato in una realt regionale polimorfa nella quale sono estremamente variabili gli equilibri di forze tra Volontariato Infermieri e Medici nel presidiare l Emergenza Preospedaliera 1 Risorse Umane I soccorritori volontari rappresentano il primo livello di risposta del sistema di Emergenza Preospedaliera al paziente con Insufficienza Respiratoria Acuta la loro competenza dovrebbe comprendere la conoscenza delle specifiche 4 procedure operative di Centrale e la capacit di pronta individuazione dei pazienti dispnoici che non rispondono rapidamente alla Ossigenoterapia II loro skillness dovrebbe comprendere la capacit di somministrare ossigeno con device ad elevato flusso e o elevata concentrazione di O2 rispettivamente Maschera ad effetto Venturi Maschera con Reservoir e di monitorare la Saturimetria periferica con il pulsi ossimetro conoscendone possibilit di utilizzo e limiti dovrebbero essere anche in grado di rilevare i parametri vitali FR SatOz FC PA T C conoscere le manovre manuali di pervieta delle vie aeree saper utilizzare la cannula orofaringea aspirare il cavo orale ed
214. rsa advanced su scenari difficili L automedica o l autoinfermieristica rappresentano strumento snello per portare un back up di livello superiore al primo equipaggio intervenuto o per garantire sempre un adeguato livello di assistenza alla complessit del caso razionalizzando le risorse sul territorio L ambulanza rappresenta non solo il principale mezzo di trasporto in emergenza preospedaliera ma anche e soprattutto rispetto a questa specifica tipologia di pazienti una vera e propria emergency room mobile La sua dotazione strumentale ed elettromedicale dovrebbe comprendere aspiratore monitor ECG defibrillatore con modularit ECG 12d e teletrasmissione saturimetro ETCO2 sistema di erogazione di ossigeno regolabile ad alti flussi sistema per effettuazione di CPAP a FiQz PEEP e meglio ancora anche a Flussi variabili ventilatore con modalit di ventilazione invasiva e non invasiva L ecografo portatile dotato di sonda convex e lineare per ecografia del torace dovrebbe far parte della dotazione di ogni equipe di III livello ALS Tutti i sistemi adottati dovrebbero essere movimentabili trainabili autonomi come alimentazione ed adatti ad un uso in ambiente esterno Tecnologie e device Le forniture di ossigeno dovrebbero essere razionalizzate ed improntate ad uniformare la tipologia di raccordi tra ventilatori sistemi per CPAP fissi mobili e device per l erogazione di ossigeno sistemi per l erogazione di ossigeno fissi e m
215. rsi n ad espandersi e quindi la pressione alveolare sar uguale a quella atmosferica cio uguale a 0 Se insuffliamo quantit crescenti di aria impedendo poi all aria di essere espirata noteremo che la pressione negli alveoli e quindi nelle vie aeree aumentar Ci perch l aria all interno degli alveoli verr compressa dal sistema respiratorio che tende a diminuire il proprio volume in virt della forza di retrazione elastica per tornare in condizioni di riposo L opposto avviene se dal volume a pressione O sottraiamo aria La pressione si negativizzer progressivamente perch in questo caso le forze elastiche del sistema tendono a riespanderlo sempre nel tentativo di riguadagnare la posizione di riposo Avremo ottenuto cos una curva pressione volume sigmoidale come mostrato dalla fig 1 Si pu notare sin d ora come il volume a pressione O corrisponda alla CFR in un soggetto normale Possiamo ulteriormente scomporre questa curva nelle due componenti che la determinano quella polmonare e quella della gabbia toracica Un polmone completamente collassato non ha pi forza di retrazione elastica essa aumenta progressivamente fino ad un valore limite man mano che incrementiamo il volume polmonare Possiamo paragonare il polmone ad una molla essa in condizioni di riposo non avr alcuna tendenza ad avvicinare i suoi estremi al contrario se noi la distendiamo la sua forza di retrazione aumenter consensualmente alla distens
216. rteso poi tutti passaggi al punto 1 accidentale spostamento dell interruttore della di ossigeno erogato su valori lt 100 NOTA BENE controllare costantemente il manometro della bombola O poich costituisce la forza lavoro del ventilatore Guida alla risoluzione in urgenza dei problemi dell Unit PAZIENTE VENTILATORE Carlo Coniglio modificato da Critical Care Handbook of the Massachussetts General Hospital editors William E Hurford Dean Hess 3 ed Lippincott Williams amp Wilkins pg 598 Quando compare un deterioramento acuto dell unit paziente ventilatore escludi che il paziente sia sveglio e agitato eventualmente incrementa la sedazione e ricerca rapidamente una delle seguenti 4 possibilit a problemi del ventilatore b ostruzione della protesi ventilatoria c sposizionamento fuori estubazione c1 o in un bronco c2 d pneumotorace DOPE Displacement Obstruction Pneumotorax Equipmant failure Disconnetti il pz dal ventilatore e ventila manualmente con Un secondo operatore pallone autoespandibile con fi02 100 in tal modo si valuta elimina la possibilit a se il problema persiste passa a 2 e SpO2 e PA e Fc Ventila manualmente se la ventilazione non efficace resistenza elevata verifica la possibilit b se il pz stabile aspira con sondino nel tubo tracheale se ostruzione persistente gt estuba ventila in maschera e riguadagna la via aerea Sela ventilazione
217. rvata a pazienti capaci di un respiro spontaneo in grado di attivare il ciclo del ventilatore e non raccomandata come del resto tutti i supporti ventilatori non invasivi per pazienti con grave depressione dello stato di coscienza o con compromissione significativa della pompa muscolare neurolesi sedati ecc Una volta attivato il trigger inspiratorio il ventilatore fornisce il livello di pressione prescelto e lo mantiene fino a quando cessa l attivit 59 inspiratoria del paziente ci differenzia questa da altre modalit ventilatorie sia volumetriche che pressumetriche in cui il tempo inspiratorio predefinito Come in altre modalit pressumetriche invece il volume corrente e il flusso inspiratorio variano in base a caratteristiche intrinseche del sistema respiratorio quali resistenza delle vie aeree ed attivit dei muscoli inspiratori Poiche l entit del supporto pressorio e l attivit dei muscoli inspiratori sono in correlazione inversa possibile aumentare il primo allo scopo di prevenire o trattare la fatica respiratoria il che in molte situazioni di insufficienza respiratoria acuta come nelle forme ventilatorie croniche riacutizzate o nelle forme parenchimali con esaurimento della pompa ventilatoria pu risultare strategico Nei ventilatori attualmente in uso il ciclaggio tra inspirazione ed espirazione dipende da un analisi del flusso inspiratorio Nelle modalit pressumetriche il flusso inspiratorio ha
218. s system Ann Emerg Med 2001 37 32 37 27 Bacon CL Corriere C Lavery RF Livingston DH The use of capniography in the air medical environment Air Med J 2001 20 27 29 28 Wirtz DD Ortiz C Newman DH Zhitomirsky Unrecognized misplacement of endotracheal tubes by ground prehospital providers Prehosp Emerg Care 2007 11 213 218 29 Donald MJ Paterson B End tidal carbon dioxide monitoring in prehospital and retrieval medicine a review Emerg Med J 2006 23 728 730 30 Timmermann A Russo SG Eich C Rossler M Braun U Rosenblatt WH et al The out of hospital esophageal and endobronchial intubations performed by emergency physicians Anesth Analg 2007 104 619 623 31 Davis DP Early ventilation in traumatic brain injury Resuscitation 2008 76 333 340 32 Helm M Hauke J Lampl L A prospective study of the quality of pre hospital emergency ventilation in patients with severe head injury Br J Anaesthesia 2002 88 345 349 33 Berlac P Hyldmo PK Kongstad P Kurola J Nakstad AR Sandberg M Pre hospital airway management guidelines from a task force from the Scandinavian Society for Anesthesiology and Intensive Care Medicine Acta Anesthesiol Scand 2008 52 897 907 34 Deakin CD Clarke T Nolan J Zideman DA Gwinnutt C Moore F etal A critical reassessment of ambulance service airway management in prehospital care Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee Airway Working Group June 2008 Emerg Med J 2010 27
219. so a noi interessa soprattutto il rapporto tra EGA e pattern respiratorio tuttavia saranno necessari alcuni cenni su quei principi base che riportati alla nostra memoria eviteranno errori grossolani che ancora oggi si verificano come ad esempio la somministrazione di bicarbonato in corso di acidosi respiratoria Le informazioni derivanti da una emogasanalisi arteriosa eseguita in corso di urgenza sono tante e di tale importanza da far ritenere l EGA l esame principe dell urgenza Questo esame risulta essere allo stesso tempo un ottima finestra SU 27 e Scambio gassoso vedi rapporto P F e A A a O2 e Ventilazione alveolare vedi PaCO e pH ed equilibrio acido base Se poi anche possibile confrontare una emogasanalisi arteriosa con una del sangue venoso misto o centrale diventa facile avere informazioni circa il consumo di ossigeno la capacit di estrazione dell O da parte dei tessuti il livello di produzione tissutale della COz in definitiva una precisa indicazione circa il rapporto tra trasporto richiesta e consumo di Oz L insieme di questi dati ci aiuta a capire meglio lo stato emodinamico del nostro paziente critico E evidente che un prelievo del sangue venoso misto risulta essere di difficile attuazione in urgenza sicuramente meno indaginoso pu risultare un prelievo del sangue venoso centrale ma la dislocazione di pochissimi cm del catetere che pesca nell atrio destro potrebbe falsare il dato rendendol
220. sorprendente di questo studio era la maggiore prevalenza di IMA nel gruppo dei pazienti trattati con PSV rispetto a quelli trattati con CPAP 71 contro 31 p 0 05 con un pi alto valore di CPK sierico nel primo gruppo Gli autori raccomandavano quindi la massima cautela nell applicare la NIMV nei pazienti con edema polmonare acuto e segni elettrocardiografici di ischemia acuta o infarto E bene comunque sottolineare che uno studio multicentrico italiano coordinato da Nava tuttora in corso sembrerebbe dimostrare una uguale prevalenza di sindromi coronariche acute nei pazienti con EPA cardiogeno trattati con NIMV rispetto a quelli trattati con terapia standard 70 Selezione dei pazienti con edema polmonare acuto da trattare con CPAP o NIMV Sulla base dei dati sopraindicati la CPAP stata considerata la metodica a pressione positiva di prima scelta per trattare i pz con edema polmonare acuto I candidati ideali sono pazienti con distress respiratorio moderato severo tachipnoici FR gt 28 30 con segni clinici di alterazione del pattern ventilatorio reclutamento dei muscoli accessori movimento paradosso della parete addominale gravemente ipossiemici PaO2 FiO2 lt 200 E inoltre opportuno operare un attenta selezione dei pazienti nei quali il trattamento con ventilazione invasiva appare pi sicuro pz a rischio di arresto respiratorio o emodinamicamente instabili come in corso di shock ipotensivo I pazienti con ischemia mi
221. spiratorio acidosi o alcalosi respiratoria Al IV step troviamo i bicarbonati HCO Quantizzare la riserva alcalina significa poter meglio definire il tipo di disturbo primitivo qualora la PaCOz non sia risultata dirimente acidosi o alcalosi metabolica Ma solo la integrazione dei due dati PaCO e HCO che ci permette di salire l ultimo gradino della nostra scaletta Al V step troviamo il Compenso atteso Dall esame di un enorme numero di emogasanalisi sono stati derivati i compensi che normalmente sono attesi quando si verifichi un disturbo dell equilibrio acido base Tali compensi attesi sono riportati nella tabella 1 E nostra abitudine portare nel taschino del camice questa preziosissima tabella Questi numeri che a prima vista sembrano complicati ma che sono invece di facile consultazione ci permettono di capire in pochi secondi se il disturbo di cui abbiamo definito la natura grazie ai valori di PaCO2 ed HCO3 semplice quando il compenso atteso viene soddisfatto oppure misto quando il compenso non quello che ci aspetteremmo dai valori riportati in tabella Slatentizzare un disturbo misto non mero esercizio o curiosit ma definizione fisiopatologica del quadro clinico che fornisce una precisa indicazione terapeutica 36 Se ad esempio in corso di EPA una emogasanalisi evidenzia una acidosi metabolica necessita che il compenso respiratorio eliminazione della CO2 si
222. ssorbimenti pulsati delle due lunghezze d onda 660 nm 940 nm scaturisce in percentuale la quantit di emoglobina legata all ossigeno La saturazione in ossigeno cos calcolata viene chiamata in sigla SpOz2 per differenziarla dalla saturazione emoglobinica in ossigeno scaturita dalla misurazione diretta del sangue arteriosa mediante Co ossimetria Sa02 elettrodo di Clarck Il Pulso Ossimetro pu essere applicato in qualunque tessuto arterializzato che sia tuttavia sufficientemente sottile da permettere l attraversamento delle onde elettromagnetiche da parte a parte Esso stato applicato con successo nelle dita della mano e dei piedi ai lobi dell orecchio alle labbra alle guance e l ala del naso Assorbimento per componente arteriosa pulsatile Assorbimeto della componente arteriosa pulsatile ________ Assorbimento della componente arteriosa non pulsatile gag Mag Mey Mae gy Mey May Mae ayy yay Mae ay My hay Mae ay My Hy May ay My eH Maa May My eH MH Hy gag Mage Mae a Mya Mae ay Mey Mae ay My Hy Mae ay My Hy May ay My Hy Mae Hy My HH MH hy gag Mag May Mae My Maya Mae ay yey Mae a My Hy Mae ay My eH Mae ay My Hy Mae ay My eH Mas hy Pata aaa Pana aaa aa SIAT Pana III 5 IATA A A ssor b ime t O t ISSU t a e MAMAA AASA MASAA AMAMMA AMAMMA MAMM M AAAA ASAMA MASAA AASMA AA MAMAA MAMAN SITA Assorbimento dle sangue venoso 24 La morfologia della curva di dissociazione dell ossiemoglobina ad esse i
223. t delle vie aeree 11 primo passo L obiettivo di questo corso l analisi delle tecniche e delle attrezzature a disposizione di quipes ALS per la gestione ottimale della perviet delle vie aeree in ambito extraospedaliero con una particolare sottolineatura del razionale dei limiti e dei vantaggi delle tecniche e delle procedure analizzate Per misurare l efficacia e l efficienza degli interventi effettuati assume particolare rilevanza la definizione di standard di riferimento e la definizione di indicatori che consentano analisi precise e la programmazione di interventi correttivi verifica protocolli percorsi formativi adeguamento delle attrezzature Verranno pertanto proposti alcuni standard ed alcuni indicatori relativi alla gestione delle vie aeree nell emergenza extraospedaliera Obiettivi e Razionale della perviet delle vie aeree e Tecniche edattrezzature per la gestione delle vie aeree vantaggi rischi complicanze Definizione di standard ed indicatori per la gestione delle vie aeree in emergenza L intubazione tracheale rappresenta il gold standard per ottenere e mantenere la perviet delle vie aeree ed essa verr particolarmente stressata in questo corso E evidente che la capacit operativa nell esecuzione di questa manovra non pu essere ottenuta solamente con una illustrazione teorica e con prove sul manichino E per necessario che l operatore possieda un preciso razionale e conosca gli ele
224. tale GCS lt 13 o Kelly gt 3 all arrivo sul posto o peggioramento dello stato di coscienza del paziente durante il primo soccorso perdita di almeno 2 punti nella GCS o aumento di almeno 1 punto nella scala di Kelly e Mancata riduzione o peggioramento della fatica respiratoria dopo trattamento e Mancato o solo transitorio raggiungimento del target di SatO2 periferica con elevata concentrazione di 02 massima in maschera di Venturi o con CPAP ad elevata FIO2 quando indicata e Presenza di aritmie con segni di compromissione emodinamica Il soccorso di III livello costituito dalla risorsa medica La sua funzione quella fornire una immediata risposta advanced ai casi pi gravi ed un back up al livelli inferiori di soccorso nei casi evolutivi ed ingravescenti tale seconda funzione pu essere svolta anche in remoto sotto forma di teleconsulto ma sempre nell ambito di procedure definite La competenza clinica deve essere basata sia sulla formazione universitaria e postuniversitaria d emergenza urgenza che sull esperienza professionale nella gestione sia pre che intra ospedaliera dei pazienti con IRA La risorsa medica dovrebbe essere in grado di effettuare ecografia del torace in emergenza per confermare forme cardiogene di IRA o per contribuire ad escludere la presenza di PNX soprattutto in caso di impiego di ventilazioni a pressione positiva La decisione ultima sul trattamento e sull indirizzamento del paziente al centro ospe
225. talica impone di raggiungere percentuali di saturazione superiori al 90 valori pi bassi sono indicativi di pressioni arteriose di O2 severamente compromesse che possono comportare ipossia tissutale Nella parte piatta della curva quasi tutta l Hb saturata dall ossigeno per cui anche notevoli aumenti delle pressioni arteriose di O2 causano piccoli incrementi della SaOz Nella parte ripida invece piccoli aumenti della pressione arteriosa di O2 causano grandi incrementi della SaOQz Va ricordato che la pressione arteriosa di Ossigeno varia in rapporto all et essa compresa tra 70 e 100 mm Hg tendendo a ridursi con l aumentare dell et e passando dal decubito seduto al decubito supino Artefatti e limiti 1 Il movimento della sonda del pulso ossimetro produce la comparsa di falsa desaturazione Il rapporto tra l assorbimento del tessuto alle due lunghezze d onda infatti pari ad 1 in condizioni di movimento e questo produce una SpO dell 85 a prescindere di quale sia realmente la SpOz del paziente In genere la corrispondenza tra la frequenza cardiaca letta dal pulso ossimetro e quella rilevata dal monitoraggio ECG del paziente rende improbabile questa artefatto anche in condizione di movimento 25 2 La presenza di smalto sulle unghie della paziente rende inaccurata la lettura della SpO2 anche se il pulso ossimetro rileva ugualmente un segnale pulsato In particolare in presenza di smalto di colore blu una falsa desat
226. tanza Cio una quota della pressione applicata definita pressione dinamica impiegata per vincere l attrito e la turbolenza dell aria lungo le vie aeree In condizioni normali essa rappresenta una piccola parte della pressione totale ma in alcune patologie ad esempio crisi asmatica pu aumentare al punto da divenire la quota predominante del lavoro respiratorio I VOLUMI POLMONARI In condizioni di riposo noi scambiamo con l esterno una quantit d aria pari a circa 500 mL Questo volume detto volume corrente VT Se al termine di una espirazione a volume corrente interrompiamo il nostro atto respiratorio la quantit d aria che rimane nei nostri polmoni chiamata capacit funzionale residua CFR Essa composta da due volumi il volume di riserva espiratoria che la quantit di aria che possiamo ancora espellere ed il volume residuo cio quel volume che rimane sempre intrappolato all interno dei polmoni Al contrario se al termine di un inspirazione a volume corrente facciamo un ispirazione forzata il volume di aria che immetteremo nei polmoni detto volume di riserva inspiratoria Ma su due volumi deve concentrarsi la nostra attenzione il VT e la CFR Si dice che il volume corrente seduto sulla capacit funzionale residua Ci significa che ad ogni variazione della CFR il VT cio l atto respiratorio corrente terminer sempre ove inizia la CFR Quest ultima inoltre non solo diversa da soggetto a sogg
227. te ben ventilato rispetto alla perfusione ed il valore del rapporto V Q piuttosto alto mentre si verifica l opposto alla base che ha un basso rapporto V Q II gradiente che si riscontra nei rapporti V Q nel polmone normale serve a mantenere a livelli fisiologici la tensione dei gas nel sangue arterioso Infatti nelle patologie polmonari la causa pi comune di inadeguata ossigenazione del sangue venoso misto e quindi di ipossiemia da ricercare in alterazioni del normale equlibrio dei rapporti V Q nel polmone che si realizzano per lo pi a livello microscopico e pertanto sono notevolmente pi disperse pi diffuse e pi complesse di quanto avviene 15 nel soggetto normale In queste situazioni si osserva un aumento percentuale dei valori estrermi di rapporto ventilo perfusionale La condizione V Q O caratterizzata da un alveolo non ventilato ma perfuso effetto shunt la condizione V Q infinito invece tipica di un alveolo ventilato ma non perfuso effetto spazio morto Nella pratica clinica si osserva come nell edema polmonare acuto e in tutte le condizioni caratterizzate da un prevalere dell effetto shunt la somministrazione di O2 anche ad elevata frazione ed elevato flusso sortisca effetti meno eclatanti e rapidi rispetto alle situazioni come la BPCO riacutizzata caratterizzata invece da un pi variegato substrato di alveoli ipoventilati o iperventilati rispetto alla perfusione mismatch ventilo perfusionale in cu
228. te risvegliabile IV pz 90 Soporoso risvegliabile con stimoli energici V pz in coma senza segni di decerebrazione VI pz in coma con segni di decerebrazione IL peggioramento durante il trattamento di qualsiasi dei parametri soprariportati impone il ricorso a ventilazione invasiva che non andr per nessun motivo dilazionato E da sottolineare infine l importanza di un corretto nursing dell interfaccia paziente maschera fondamentale per la tolleranza del paziente alla NIMV e per l efficacia del trattamento unitamente al corretto posizionamento della maschera stessa che non dovr consentire perdite d aria n risultare eccessivamente oppressivo per il paziente 91 a CONTRAZIONE di DEI MUSCOLI ESPIRATORI Compressione dinamica anticipata PEP 5 cm H O Applicazione di una PEP alla bocca Fig 15 Fig 16 92 PERINFLAZIONE DINAMICA E AUTO PEEP Volume polmonare FRC Ustruzione delle vie aeree con pennilazione dinamica progressiva li ta mmm i p g Ver T Vinitrappolato Fig 17 Sd a a ra EP aa il ET Lo N T md Hi M F do dii r Ti pe i i PLATA A E T T voll by ee A a SI io ee a4 Tt fo a i ee i 93 Curva Pressione Volume nel BPCO Fig 19 94 e nel soggetto sano effetti della NIMV Fig 21 95 L ASMA Nonostante la comprensi
229. ti sui quali intervenire con programmi formativi mirati Tutti 1 pazienti in arresto cardiocircolatorio che richiedono un trattamento ACLS prolungato vanno intubati cos come vanno intubati tutti 1 pazienti con GCS lt 8 In linea teorica l efficacia massima dell intervento si ha con il 100 di intubazione per 1 pazienti nelle precedenti condizioni L analisi degli interventi realmente effettuati indicher come questa percentuale non venga mai raggiunta per motivi diversi E realistico porsi degli obiettivi raggiungibili Ad esempio nel nostro sistema in cui abbiamo iniziato un programma di formazione relativo alla gestione delle vie aeree in emergenza ci siamo dati due obiettivi iniziali intubare il 90 dei pazienti in arresto cardiocircolatorio prolungato intubare il 75 dei traumatizzati con GCS lt 8 Obiettivi per l intubazione tracheale e 90 dei pazienti in arresto cardiocircolatorio e 75 dei traumatizzati con GCS lt 8 INTUBAZIONE ORO TRACHEALE PRESIDIO Lama del Laringoscopio Tubi Endotracheali Distanza in cm dal Labbro Mandrino French Sondino di Aspirazione French TECNICA e Preparare e controllare il materiale e Scelta del del tubo e Preossigenare e Corretto Posizionamento della testa e Aspirare e rimuovere protesi dentarie mobili e Corretto uso del Laringoscopio e Corretto uso del Mandrino e eventuale Compressione Cricoidea e Controllare posizione ispezione ascultazione e
230. to IMA ed aritmie ventricolari Sono condizioni nelle quali vi pu essere un peggioramento a seguito della CPAP 5 recenti interventi chirurgici 7 10 giorni gastro esofagei o laringo tracheali Quale monitoraggio per la CPAP Una volta iniziata la CPAP necessario mantenere un attento monitoraggio delle condizioni del paziente e valutare le risposte ottenute in termini di miglioramento o peggioramento A bordo dei mezzi di soccorso non vi sono sofisticati strumenti di monitoraggio ma senza dubbio saturimetria monitoraggio elettrocardiografico ECG pressione arteriosa e clinica rappresentano elementi indispensabili Grande importanza hanno la frequenza respiratoria e lo stato di coscienza Il mancato miglioramento dei parametri clinici o addirittura il loro deterioramento entro un ora dall inizio della CPAP termine temporale convenzionale richiede un cambiamento di strategia PSV PEEP o intubazione tracheale Quando sospendere la CPAP Come sopra anticipato la CPAP va sospesa a seguito del peggioramento di Stato di coscienza pattern respiratorio emodinamico Note operative Quando iniziare la CPAP praticamente Di seguito viene riportato uno schema Clinica anamnesi I sensorio GCS N ia CPAP indicata FR e SpO02 MV e rumori respiratori C Dolore toracico sr no A S O2 con reservoir Via venosa A Terapia medica ECG monitoraggio terapia convenzionale EGA AMBULANZA CPAP Mancato o SpO2 lt 95
231. to l epiglottide consentendo di visualizzare le corde vocali sottostanti MANOVRE CHE FACILITANO L INTUBAZIONE TRACHEALE Mandrino nel tubo tracheale Manovra di Sellick Manovra di B U R P Introduttore Videolaringoscopia L operatore pu superare l ostacolo della impossibilit di posizionare correttamente il paziente es traumatizzato e di condizioni nelle quali non comunque agevole esporre le corde vocali paziente obeso con collo corto paziente con glottide molto anteriorizzata E consigliabile che tutti gli operatori utilizzino almeno inizialmente il tubo tracheale con il mandrino o guida Il tubo ha una curvatura propria che consente con semplici accorgimenti 1l corretto direzionamento verso le corde vocali Non sempre per motivi legati alla tecnica o per motivi legati al paziente come la glottide anteriorizzata la curvatura del tubo sufficiente peraltro la relativa morbidezza del tubo pu determinare difficolt di corretto direzionamento L utilizzo di un mandrino di plastica malleabile all interno del tubo consente di modellarne la curvatura indirizzandolo nel modo migliore Un accorgimento importante quello di evitare che l estremit della guida rigida sporga dall estremit del tubo in quanto potrebbe determinare danni tracheali durante il posizionamento Per ridurre al minimo questo rischio una volta che l estremit distale del tubo passata oltre le corde vocali la guida ritirata ed i
232. tre per 1 bambini si utilizzano alcune formule empiriche come quella sotto riportata et in anni 4 4 da cui per un bambino di 6 anni 6 4 4 5 5 SCELTA DELLA MISURA DELTUBO Maschio adulto 7 5 8 5 Femmina adulta 7 0 7 5 Bambini Et in anni 4 4 diametro interno del tubo Nell immagine sotto riportata si evidenzia la posizione corretta della lama curva del laringoscopio nel solco glosso epiglottico che consente di arrivare alla completa esposizione delle corde vocali e quindi alla introduzione del tubo in trachea Il disegno riporta con rapporti accentuati 1 punti di repere per l intubazione In particolare vanno ricordati 1 pilastri tonsillari lugola il solco glosso epiglottico e l epiglottide jpeg C rm i oriole ri pio i Nelle immagini riportate in sequenza si evidenzia la corretta posizione del paziente perch l operatore possa visualizzare nel miglior modo le corde vocali Figura 1 Figura 2 Figura 3 La visualizzazione ottimale delle corde vocali si ottiene quando l asse orale l asse faringeo e l asse laringeo sono allineati in posizione supina 1 tre assi non sono allineati figura 1 mentre lo diventano sollevando la testa con uno spessore di alcuni centimetri figura 2 e iperestendendo la testa figura 3 E evidente che si tratta di una posizione non compatibile per un paziente vittima di trauma Ricordare questa figura comunque utile in quanto pu far co
233. ttamento del paziente critico Verduci Editore Roma 1995 16 Marino P The ICU book Lea and Febiger Philadelphia London 1991 17 Mills K et al Medicina d urgenza e Pronto Soccorso Testo atlante UTET Torino 1996 18 Nozzoli C et al Ossigenoterapia Tecniche di ventilazione non invasive nell insufficienza respiratoria acuta in Pronto Soccorso in Pronto Soccorso Nuovo Anno XIII n 3 Giugno 1996 19 Peris A Emergenze extarospedaliere Il Pensiero Scientifico Editore 1988 20 Rapin M Le Gall J R et al ABC di tecniche di rianimazione e terapia intensiva Masson Milano 1981 21 Roberts J R Hedges J R Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso procedure tecniche e manovre UTET Torino 1994 22 Tiberio G et al Emergenze medico chirurgiche Masson Milano 1996 23 Tinker J Rapin M Trattato di Rianimazione e terapia Intensiva Delfino Editore Roma 1985 24 Torri G et al I supporti ventilatori Systems editoriale Milano 1986 25 Torri G et al Memo book di anestesia e rianimazione Medical Systems Milano 1986 26 Tulli G La pulsiossimetria nell emergenza territoriale in N amp A mensile italiano del soccorso n 1 gennaio 1992 a Ooa nN MN BWN FR CO N RAZIONALE CPAP Introduzione I moderni sistemi di soccorso sanitario extraospedaliero nel corso della loro evol
234. ttore Pronto Soccorso Carpi Responsabile PS MdU Mirandola L insufficienza Respiratoria Acuta in Emergenza Preospedaliera La Gestione sul territorio Obiettivi del documento di sintesi Prima fase Fornire un riferimento di indirizzo generale condiviso a livello regionale per sistemi di Emergenza Preospedaliera La finalit specifica ridurre il therapy free interval garantendo al paziente con Insufficienza Respiratoria Acuta i pi elevati standard assistenziali gia dalle prime fasi del soccorso e la continuit delle cure sia in fase pre che intraospedaliera Seconda fase Progetto pi ambizioso la predisposizione di Linee Guida secondo la definizione presente nel manuale metodologico pubblicato nell ambito del Programma Nazionale per le Linee Guida PLNG le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti con lo scopo di aiutare medici e pazienti a decidere le modalit assistenziali pi appropriate in specifiche situazioni cliniche Premesse moderni sistemi di soccorso sanitario extraospedaliero nel corso della loro evoluzione hanno consentito di dimostrare l importanza di iniziare un trattamento qualificato gi sul territorio Le manovre di supporto vitale il trattamento farmacologico la centralizzazione mirata consentono di migliorare l outcome dei pazienti sia traumatizzati che vittime di patolo
235. umatizzato possibile per l operatore somministrare farmaci con maggiore tranquillit titolandoli in relazione all effetto L esperienza dell operatore che esegue l intubazione fondamentale in particolare riguardo alla somministrazione di curari La somministrazione del miorilassante prima di eseguire l intubazione senza aver visualizzato preventivamente le corde vocali richiede una notevole esperienza nella manovra ed una attenta valutazione dei criteri predittivi per l intubazione difficile I dosaggi dei farmaci adiuvanti l intubazione sono riportati di seguito Dosaggi farmaci adiuvanti l intubazione Midazolam 0 1 0 3 mg Kg Fentanyl 1 2 mcg y Kg Tiopentale 2 5 mg Kg Ketamina 2 mg Kg Propofol 1 2 mg Kg Intubazione nasotracheale Il tubo tracheale pu essere posizionato attraverso il naso Generalmente richiede che il paziente respiri ed indicata nelle condizioni in cui la cavit orale non accessibile per l intubazione orotracheale problemi anatomici traumi trisma Le controindicazioni dell intubazione nasotracheale possono essere individuate nell apnea nelle fratture facciali e nasali severe nelle condizioni di alterata coagulazione di trauma cranico con sospetto di frattura della base cranica Di solito si utilizza un tubo tracheale di calibro inferiore rispetto al tubo utilizzato per via orale in genere di mm L intubazione nasotracheale alla cieca ovvero senza visuali
236. un andamento decelerato in conseguenza del progressivo ridursi durante l inspirazione del gradiente pressorio tra il ventilatore e gli alveoli quando il flusso scende al di sotto di un valore predeterminato la macchina cicler dall inspirazione all espirazione Qualora per il paziente sia capace di uno sforzo inspiratorio pi intenso e protratto il gradiente pressorio ventilatore alveoli sar mantenuto per un tempo pi prolungato garantendo un flusso inspiratorio ed un tempo inspiratorio maggiore proporzionato alle richieste ventilatorie del paziente consentendo quindi una ottimale interrelazione paziente macchina 60 Il trigger espiratorio corrisponde di solito ad una percentuale del flusso inspiratorio massimo es 25 del Picco di Flusso Inspiratorio o ad un valore assoluto ad es 5 l min I ventilatori di ultima generazione sono dotati della possibilit di predeterminare il valore del trigger espiratorio questo particolarmente utile in caso di perdite nel circuito ad esempio a livello dell interfaccia paziente maschera in cui la perdita stessa impedisce al ventilatore di percepire la caduta del flusso inspiratorio al di sotto del valore di trigger portando ad un atto inspiratorio prolungato causa di mancato adattamento paziente macchina La possibilit di regolare il trigger al di sopra del valore di perdita consentir di accorciare il tempo inspiratorio e ristabilire il sincronismo tra il paziente e il ventilatore
237. urazione della sola saturazione in ossigeno dell emoglobina disponibile non fornisce alcuna informazione circa la quantit di CO presente nel sangue la presenza di emoglobine anomale metaemoglobina emoglobina fetale la quantit di monossido di carbonio la cui presenza anzi in grado di alterare la lettura della saturazione in ragione dell 1 per ogni dieci percentili di CO Quest ultimo infatti sposta a sinistra la curva di dissociazione dell emoglobina la quale viene saturata molto pi in fretta anche da concentrazioni di ossigeno inferiori Un altro strumento 11 CO ossimetro in grado di rilevare anche la presenza di CO nel sangue e Legati alla tecnica di lettura Non costituisce causa di errata lettura della saturazione la presenza di una pigmentazione cutanea quale l ittero o la pelle di colore scuro in quanto trattasi di un elemento cromatico non luminoso costante nel tempo e che non limita la trasparenza dei tessuti molli che la luce attraversa misurando il pulsiossimetro soltanto una variazione di assorbimento della luce non tiene conto di tali componenti costanti La presenza di smalto per unghie invece un impedimento che rende opaca la superficie destinata ad essere attraversata dalla luce In tal caso occorre pulire l unghia o posizionare il transduttore latero lateralmente sul dito tenendo pero presente la possibile deviazione dei fasci luminosi che possono attraversare 1 tessuti molli senza colpire
238. urazione pu essere letta 3 La carbossiemoglobina ha una assorbimento della luce in tutto simile alla HbO2 e pertanto non viene distinta da questa producendo una sovrastima della reale saturazione del paziente In presenza di sospetta intossicazione da CO la co ossimetria necessaria per valutare la reale percentuale di Hb legata all O2 4 Durante massaggio cardiaco esterno si produce una pulsazione anche della componente venosa del flusso rendendo inaccurato il monitoraggio mediante SpO gt 5 In condizione di vasocostrizione cutanea ipotensione grave shock la componente pulsante del flusso arterioso ridotto fino ad essere assente rendendo impossibile il monitoraggio di FC e SpOz mediante Pulso Ossimetro 26 L EMOGASANALISI L equilibrio acido base costituisce il crocevia delle pi importanti funzioni del nostro organismo la idratazione e la volemia di frequente riscontro almeno nelle fasi non particolarmente avanzate una a calosi metabolica in un pz disidratato e o con volume circolante effettivo moderatamente ridotto la circolazione una perfusione tissutale compromessa in un pz critico magari per uno stato di shock di qualsiasi natura spesso causa di una acidosi metabolica la respirazione un pattern respiratorio alterato pu essere causa di una a calosi respiratoria o di una acidosi respiratoria oppure essere semplicemente un tentativo di compenso ad una acidosi metabolica Nell ambito di questo cor
239. urvey of surgical airway experiences and equipment among immediate care doctors Emerg Med J 2009 26 438 441 78 McIntosh SE Swanson ER Barton ED Cricothyrotomy in air medical transport J Trauma 2008 64 1543 1547 79 Wang HE Domeier RM Kupas DF Greenwood MJ O Connor RE Recommended guidelines for uniform reporting of data from out of hospital airway management Position statement of the national association of EMS physicians Prehosp Emerg Care 2004 8 58 72 80 Sollid SUM Lockey D Lossius HM and Prehospital advanced airway management expert group A consensus based template for uniform reporting of data from pre hospital advanced airway management scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009 17 58 ELEMENTI DI FISICA APPLICATA Ogni spostamento di un corpo richiede un lavoro L L entit di tale lavoro sar data dal prodotto della forza F necessaria a permettere lo spostamento per la lunghezza l dello spostamento stesso L equazione matematica risultante sar perci L Fxl Analogamente ogni nostro atto respiratorio richiede un lavoro da parte dei muscoli respiratori in cui la forza costituita dalla pressione P necessaria a garantire un transito di aria tra l ambiente esterno ed i polmoni e lo spostamento dal volume V di aria che vogliamo scambiare con l esterno La relazione matematica del lavoro respiratorio sar quindi L P x V In condizioni di riposo respiriamo senza accorgerci del lavoro che stiamo compiendo
240. uzione hanno consentito di dimostrare seppure siano necessari ulteriori approfondimenti attraverso studi metodologicamente corretti l importanza di iniziare un trattamento qualificato gi sul territorio Le manovre di supporto vitale il trattamento farmacologico la centralizzazione mirata consentono di migliorare l outcome dei pazienti sia traumatizzati che vittime di patologie acute di varia origine L insufficienza respiratoria acuta da cause diverse rappresenta senza dubbio un evento di frequenza rilevante nell attivit quotidiana dei soccorritori la precisa conoscenza delle procedure e dei razionali di intervento gi dalla fase di prima valutazione costituiscono la base dell intervento di soccorso La definizione di percorsi diagnostico terapeutici definiti consente di compiere un salto di qualita dal semplice carica e corri spesso praticato in passato che si traduceva nel semplice spostamento del problema all interno del pronto soccorso L utilizzo della CPAP gi sul territorio ed il suo proseguimento nel dipartimento d emergenza vanno intesi come paradigma di un intervento preospedaliero efficace e razionale In questottica applicabile a tutte le patologie acute assume rilevanza fondamentale la creazione di un legame stretto culturale ed operativo fra i servizi di soccorso sanitario extraospedaliero e dipartimenti di emergenza Al fine di poter attuare nel modo migliore la procedura CPAP abbiamo pensato di fornir
241. varne importante informazioni circa lo scambio gassoso del paziente calcolando P F PaO2 FiO2 e A A a Oz Il rapporto P F che nel soggetto normale che respira in aria ambiente ha un valore superiore a 450 costituisce un indicatore rapido ma efficace e cosolidato dalla letteratura dello scambio intrapolmonare dei gas Esso infatti correlando la FiO cio la percentuale di ossigeno inspirata dal paziente alla risposta in termini di PaOz consente di evidenziare l entit dell effetto shunt intrapolmonare Per esempio ad un valore normale gt 450 di tale rapporto corrisponde una percentuale di shunt fisiologica del 3 5 un valore di P F lt 200 indica uno shunt intrapolmonare superiore al 20 e la necessit immediata di un supporto ventilatorio Analogamente e per gli stessi motivi questo indice pu essere utilizzato per monitorare l efficacia del trattamento ventilatorio e la risposta del paziente ad esso una PaOz di 90 mmHg pu essere del tutto normale in un paziente che respira in aria ambiente ma indica uno scambio intrapolmonare del tutto insufficiente se il paziente assistito con una FiO elevata La formula per il calcolo della A A a Oz2 la seguente 760 47 X FiO2 PaC02 0 8 PaO2 Nel paziente che respira in aria ambiente la suddetta formula pu essere cos semplificata 150 PaC02 0 8 PaOz e a grandi linee corrisponde alla formula mnemonica et 4 4 Il valore normale di tale indice in aria ambient
242. vo di ischemiaacuta o IMA evitando l impiego di pressioni eccessive E bene tenere in conto che la NIMV spesso iniziata sulla base di criteri puramente clinici e che solo in un secondo momento un pz pu risultare affetto da una patologia non cardiogena ad esempio embolia polmonare e a rischio quindi di ipotensione La percentuale di fallimento in media del 20 tra numerosi studi e riguarda pazienti in cui l edema polmonare non regredisce o in cui la situazione emodinamica peggiora o che si dimostrano incapaci di adattarsi al sistema per claustrofobia o agitazione 73 La CPAP nel paziente con EPA CPAP LuveLLo Di PEE aa kij l g PRESSIONE cm H 0 Lavoro respiratorio area ABC durante respirazione spontanea RS e respirazione in CPAP in un paziente con EPA Fig 11 74 MONARE L L EDEMA PO A a z lt td IT Di 477 H preter ae aw a E i re i a n dA a3 ui 7 da i 4 CELLA rl y death yap lath Fig 12 La CPAP a m li 2 T z Ga Cl ai E S n v al al Fig 13 75 BPCO FISIOPATOLOGIA E RAZIONALE DEL SUO TRATTAMENTO MEDIANTE NIMV I Muscoli della respirazione Dal punto di vista meccanico la parete toracica costituita da 2 compartimenti funzionali la gabbia toracica e l addome separati da una struttura muscolo tendinea il diaframma I due compartimenti sono posti in parallelo un aumento del
243. volezza e per la capacit di funzionamento tramite il solo collegamento all ossigeno in quanto la miscelazione con l aria avviene attraverso un sistema Venturi Risulta 56 critica nell utilizzo di questi sistemi la regolazione del flusso della miscela erogata al paziente solo un flusso in eccesso infatti garantisce che le esigenze ventilatorie in ispirazione del paziente vengano soddisfatte impedendo una negativizzazione inspiratoria nel circuito che risulterebbe in una respirazione a pressione positiva discontinua nelle vie aeree e quindi ad una riduzione degli effetti positivi di tale metodica sul reclutamento alveolare e sul lavoro respiratorio Sar pertanto cura dell operatore sincerarsi dell esistenza di un flusso in uscita dalla valvola del sistema anche in fase inspiratoria Tale accorgimento assicura inoltre che le richieste ventilatorie del paziente vengano soddisfatte Analogamente nell impostazione iniziale del sistema avr cura di selezionare la regolazione del flusso al suo massimo livello riducendolo in un secondo momento ad un livello che combini l esigenza di mantenere un flusso continuo in uscita dalla valvola PEEP con la necessit di rendere il trattamento il pi possibile gradito al paziente La regolazione della FiOz avverr in una fase ancora successiva in base alle esigenze dettate dalla condizione clinica del paziente e comunque senza determinare cadute di flusso nel sistema I sistemi a demand valve s
244. volume polmonare concomita ad un aumento del compartimento gabbia toracica del compartimento addominale o di entrambi Diaframma Si compone di due porzioni 1 La parte crurale prende inserzione sulla superficie antero laterale delle prime 3 vertebre lombari e sui legamenti arcuati 2 la parte costale si inserisce sul processo xifoideo dello sterno e sul margine superiore delle ultime sei coste Le fibre di questa porzione hanno un decorso craniale apposte alla superficie interna della porzione inferiore della gabbia toracica e vanno a costituire la zona di apposizione del diaframma alla gabbia toracica Entrambe le porzioni si ricongiungono nel centro tendineo del diaframma che corrisponde alla cupola diaframmatica e che durante la contrazione si abbassa rispetto alle inserzioni costali con un movimento che stato paragonato a quello di un pistone fig 14 Come conseguenza si ha un aumento delle dimensioni della gabbia toracica in senso cranio caudale una caduta della pressione pleurica ed un espansione del polmone associate ad un aumento della pressione addominale con spostamento 76 verso l esterno della parete addominale antero laterale azione apposizionale del diaframma La contrazione diaframmatica determina anche un sollevamento delle coste su cui si inseriscono le fibre muscolari con conseguente aumento del diametro anteriore e laterale della parte inferiore della gabbia toracica azione inserzionale del diaframma P
245. would minimum experience standards affect distribution of out of hospital endotracheal intubations Ann Emerg Med 2007 50 246 252 53 Wang HE Kupas DF Cooney R Yealy Dm Lave JR Procedural experience with out of hospital endotracheal intubation Crit Care Med 2005 33 1718 1721 54 Hoyle JD Jones JS Deibel M Lock DT Reischman D Comparative study of airway management techniques with restricted access to patient airway Prehosp Emerg Care 2007 11 330 336 55 Hulme J Perkins GD Critically injured patients Inaccessible airways and laryngeal mask airways Emerg Med J 2005 22 742 744 56 Tentillier E Heydenreich C Cros AM Schmitt V Dindart JM Thicoipe M Use of the intubating laryngeal mask airway in emergency pre hospital difficult intubation Resuscitation 2008 77 30 34 57 Guyette FX Greenwood Mu Neubecker D Roth R Wang HE Alternate airways in the prehospital setting resource document to NAEMSP position statement Prehosp Emerg Care 2007 11 56 61 58 Frascone RJ Wewerka SS Griffith KR Salzman JG Use of the King LTS D during medication assisted airway management Prehosp Emerg Med 2009 13 541 545 59 Dries D Frascone R Molinari P Heegard W Pippert G Reardon R Does the ILMA make sense in HEMS Air Med J 2001 20 35 37 60 Frascone Ru Pippert G Heegaard W Molinari P Dries D Successful training of HEMS personnel in laryngeal mask airway and intubating laryngeal mask airway placement Air Med J 2008 27 185 1
246. y failure institution of a new therapeutic technology for routine use Chest 1994 105 441 448 101 7 Brochard L et al Non invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 1995 333 817 822 8 Meduri GU Et al Non invasive positive positive pressure ventilation via face mask First line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure Chest 1996 109 179 193 9 Rasanen J et al Cntinuous posive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema Am J Cardiol 1985 55 296 300 10 Bersten AD et al Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive pressure delivered by face mask N Engl j Med 1991 325 1825 1830 11 Lin M et al Reappraisal of continuous airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema short term results and long term follow up Chest 1995 107 1379 1386 12 Antonelli M et al A comparison of non invasive positive pressure ventilation and conventional mechanocal ventilation in patients with acute respiratory failure 1998 339 429 435 13 Rusterholtz et al Noninvasive pressure support ventilation NIPSV with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema ACPE Intensive Care Med 1999 25 21 28 102 14 HoffmannB et al The use of noninvasive pressure support ventilation for severe respiratory insufficiency due to pulmonary oedema Intensiv
247. zona di apposizione aumenta le sue dimensioni mentre la porzione di gabbia toracica esposta alla pressione pleurica diminuisce In queste condizioni la componente apposizionale dell azione diaframmatica viene potenziata mentre diminuisce l effetto della pressione pleurica come conseguenza l azione inspiratoria del diaframma sul torace aumenta a bassi volumi polmonari Al contrario quando il volume polmonare aumenta le dimensioni della zona apposizionale diminuiscono ed aumenta la porzione della gabbia toracica esposta alla pressione pleurica Come conseguenza l azione inspiratoria del diaframma sulla gabbia toracica diminuisce Quando il volume polmonare si avvicina alla capacit polmonare totale TLC la zona di apposizione scompare e le fibre costali del diaframma si orientano orizzontalmente anzich cranialmente in queste condizioni la contrazione diaframmatica ha un azione espiratoria sulla parte inferiore della gabbia toracica provocandone la diminuzione del diametro trasversale segno di Hoover Muscoli __intercostali Gli intercostali esterni posti pi superficialmente si estendono dai tubercoli costali alle giunzioni costo condrali e le loro fibre decorrono obliquamente in senso cranio caudale e dorso ventrale dalla costa superiore alla inferiore Gli intercostali esterni si estendono invece dalle giunzioni sterno costali all angolo delle coste con le fibre poste obliquamente in senso cranio caudale e ventro dorsale dalla costa superi
248. zzazione delle corde vocali con 1l laringoscopio quella pi comunemente utilizzata in caso di emergenza Pu essere eseguita nel paziente seduto o supino La posizione ottimale della testa del paziente la stessa dell intubazione orotracheale con le medesime precauzioni in caso di trauma del rachide cervicale E indicato l utilizzo di tubi tracheali nasali in quanto hanno curvatura maggiore che consente un miglior direzionamento dello stesso verso la glottide Il tubo lubrificato nell estremit distale viene fatto passare attraverso una narice L operatore ascolta e sente il flusso di aria attraverso il tubo che fa avanzare delicatamente L approssimarsi del tubo alle corde vocali si traduce in un flusso di maggiore entit La manovra di Sellick pu agevolare 11 passaggio del tubo abbassando la glottide In ogni caso l operatore dovr valutare con le modalit gi esposte il corretto posizionamento del tubo tracheale Verificato questo il tubo viene fissato in maniera stabile Tra le complicanze della manovra si pu ricordare come con una certa frequenza si provochi un epistassi in alcuni casi anche molto rilevante peraltro il sangue che cola nella cavit orale pu finire con l ostruire le vie aeree La via nasotracheale richiede un tempo di esecuzione maggiore rispetto alla via orale e quindi in caso di emergenza extraospedaliera trova una indicazione limitata Complicanze dell intubazione tracheale La conosce

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