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Nutrizione Artificiale Domiciliare

1. Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione DA g Lombardia GENERALE i PARE Novembre 2011 ASL Brescia SITRA Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Data Tipo Antisettico Medicazione SOSHEUZIONE Score Firma ae ut vie infusive medicazione sostituita per Poliuretano clorexidina alcolica termine 48h o 7giorni si Garza e cerotto o clorexidina acquosa staccata bagnata nG povidone iodico sporca dolore Note Poliuretano clorexidina alcolica termine 48h o 7giorni i Garza e cerotto o clorexidina acquosa staccata bagnata no povidone iodico sporca dolore Note Poliuretano clorexidina alcolica termine 48h o 7giorni sj Garza e cerotto n clorexidina acquosa staccata bagnata no povidone iodico sporca dolore Note Poliuretano clorexidina alcolica termine 48h o 7giorni si Garza e cerotto o clorexidina acquosa staccata bagnata no povidone iodico sporca dolore Note Poliuretano clorexidina alcolica termine 48h o 7giorni sj Garza e cerotto o clorexidina acquosa staccata bagnata no povidone iodico sporca dolore Note Poliuretano clorexidina alcolica termine 48h o 7giorni si Garza e cerotto n clorexidina acquosa staccata bagnata n povidone
2. telino soluzione 2 di clorexidina gluconato in 70 alcol isopropilico se non controindicato dal produttore del catetere contenitore per smaltimento rifiuti Preparazione della sacca La preparazione della sacca per la nutrizione parenterale richiede accorgimenti per garantire igiene e sterilit che riguardano sia le tecniche di preparazione sia le condizioni generali di colui che prepara la sacca e l idoneit del locale a Apertura dell involucro esterno protettivo gt Rimuovere la sacca dall involucro protettivo esterno senza toccare le vie di infusione appoggiandola sul piano di lavoro ricoperto con il telino pulito gt Indossare i guanti puliti gt Valutare l integrit della sacca e delle membrane di separazione la limpidezza del contenuto della sacca e la data di scadenza gt Assicurarsi che la soluzione nutritiva sia a temperatura ambiente prima di rompere le membrane di separazione Pagina 28 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 b Miscelazione della soluzione gt Arrotolare la sacca su se stessa partendo dal lato superiore lato con l impugnatura In questo modo le membrane di separazione inizieranno a rompersi Continuare ad arrotolare la sacca fino a quando le membrane non risulteranno aperte per la met della l
3. Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE lai Gennaio 2012 Protocollo operativo infermieristico Rev 00 ASL Brescia S I T R A LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE Protocollo operativo infermieristico Pagina 1 di 66 A resero DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 1 Introduzione 1 1 Definizione di NAD pag 4 1 2 Destinatari pag 4 1 3 Obiettivi pag 4 1 4 Indicatori di processo pag 5 2 La Nutrizione Enterale Domiciliare NED 2 1 Il percorso educativo del caregiver nella gestione della nutrizione enterale pag 2 2 Linee guida pag 7 2 3 La gestione dell assistito in nutrizione enterale pag 10 2 4 Questionario di valutazione delle conoscenze dell assistito e o caregiver sulla gestione della nutrizione enterale pag 18 3 Gestione della nutrizione parenterale totale NPT e dell accesso venoso 3 1 Definizione di NPT 3 2 Indicazioni generali ed obiettivi 3 3 Presa in carico del paziente 3 4 La gestione del catetere venoso centrale 3 5 Tipologie e caratteristiche dei CVC pi usati pag pag pag pag pag 3 6 Raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari pag 3 7 Prevenzioni delle infezioni correlate ai dispositivi di accesso venoso centrale pag
4. Dolore bruciore prurito comparsa di eritema e o vesciche gonfiore indurimento nella sede dello stravaso durante e dopo l infusione Sede Clavicolare area del Port pocket lungo il tunnel Cause Dislocazione dell Ago di Huber nel caso di Port e in tal caso lo stravaso interesser la tasca Flusso venoso invertito da ostruzione trombotica del vaso Rottura del catetere nel tratto sottocutaneo Pinch off Pagina 55 di 66 pE DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE a de Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Prevenzione dello stravaso v Prima di iniziare l infusione aspirare fino ad osservare un ritorno di sangue In assenza di reflusso non iniettare il farmaco ma procedere all infusione di soluzione fisiologica Se il paziente non presenta i sintomi dello stravaso procedere all infusione della terapia Viceversa se il paziente lamenta i sintomi dello stravaso sospendere l infusione e contattare il medico 7 5 Trombosi Venosa La trombosi venosa correlata al CVC rappresenta una complicanza pericolosa data la sua potenziale evoluzione embolica La presenza di un CVC pu favorire lo sviluppo di una trombosi del distretto cavale Il trombo pu ostruire totalmente o parzialmente il segmento del sistema venoso La gestione di tale complicanza di competenza medica
5. 3 8 Procedura per la somministrazione della nutrizione parenterale totale N P T 4 Medicazione e controllo del sito del CVC 4 1 Flow Chart 4 2 Medicazione del sito di Inserzione del CVC esterno 4 3 Controllo e sorveglianza del sito del CVC 4 4 Scheda di monitoraggio catetere venoso centrale pag pag pag pag pag 5 Gestione dell accesso al sistema totalmente impiantato PORT A CATH 5 1 Procedura applicazione ago Port e avvio infusione Pagina 2 di 66 pag 18 19 19 19 20 22 23 27 33 34 36 38 38 pE DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE N Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 5 2 Procedura per la rimozione dell ago per Port pag 40 6 Prelievo lavaggio ed eparinizzazione del CVC 6 1 Prelievo di sangue da CVC Hickman in corso di infusione con sostituzione del cappuccio a valvola pag 43 6 2 Lavaggio del catetere venoso centrale CVC pag 46 6 3 Eparinizzazione del catetere venoso centrale pag 47 6 4 Eparinizzazione del CVC Hickman uso discontinuo e sostituzione del cappuccio a valvola pag 47 6 5 Lavaggio del CVC a punta chiusa tipo Groshong uso discontinuo e sostituzione del cappuccio a valvola pag 50 7 Possibili complicanze 7 1 Infezioni associate al dispositivo intravascolare pag 52 7 2 Complicanze occlusive pag 54 7 3 Compressione pinch off pag 55 7 4
6. la preparazione della linea infusiva e la sua applicazione alla pompa stessa Raccomandazioni gt Per la NE devono essere usate le nutripompe e si sconsiglia la modalit di infusione per caduta Racc B spe gt Sostituire i set per NE ogni 24 ore Classe D GPP gt Non usare siringhe di capacit inferiore ai 30 mI Classe D GPP Modalit di somministrazione Esistono diverse tecniche Continua con pompa o a gocciolamento O in 24 ore O intermittente Pagina 12 di 66 Lombardia GENERALE Gennaio 2012 Micce DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Protocollo operativo infermieristico Rev 00 ASL Brescia S I T R A A bolo con schizzettone boli di 125 350 ml a pasto per 4 6 pasti Attenzione la scelta della tecnica da utilizzare dipende dalle condizioni cliniche dell assistito e dalle possibilit anatomiche e funzionali dell intestino Raccomandazioni gt Non somministrare la N E a caduta Racc DGPP Posizione della persona durante la NE La posizione da far assumere all assistito durante l alimentazione quella seduta o semi seduta sollevando la testata del letto di 30 o utilizzando alcuni cuscini Tale posizione va mantenuta per tutto il tempo dedicato alla nutrizione e per almeno un ora dal termine del pasto onde ridurre il rischio di rigurgito o ab ingestis Durante la NE la persona deve essere tenuta sotto osservazione per rilev
7. quali possono essere le complicanze pi comuni e gli eventuali provvedimenti da adottare a chi rivolgersi in caso di necessit fornendo gli specifici recapiti Il paziente caregiver identifica i segni sintomi che possono insorgere e adotta gli opportuni provvedimenti fa riferimento all infermiere ed al MMG in caso di necessit Pagina 60 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE er n Novembre 2011 i Protocollo operativo infermieristico Rev 00 ASL Brescia S I T RA LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE ALLEGATO B Documentazione e verifica percorso educativo per la gestione della nutrizione enterale domiciliare Cognome Nome Data di nascita Data Data verifica e verifica e sigla inf sigla inf N Date intervento educativo e Requisiti i p sigla infermiere Lavaggio delle mani Conservazione controllo e preparazione materiale e presidi Predisposizione spazio idoneo per preparazione materiale e alimenti Igiene personale e posizionamento dell assistito Preparazione avvio interruzione di NE Utilizzo della pompa e gestione degli allarmi Gestione e lavaggio della sonda SNG o PEG Verifica della corretta posizione del SING PEG Somministrazione dei farmaci Conoscenza e gestione delle complicanze Rapporti comunicazioni con gli operatori di riferimento Data Firma dell utente care give
8. 1 pellicola semi permeabile trasparente 10 x 12 cm cerotto kit medicazione vaschetta per disinfettante 10 batuffoli 3 garze sterili agho di Huber di calibro adatto per l uso con prolunga siringhe luer loch da 10 20 ml 1 cappuccio a valvola needle free connectors soluzione 2 di clorexidina gluconato in 70 alcol isopropilico se non controindicato dalle raccomandazioni del produttore contenitore per lo smaltimento di aghi e rifiuti Pagina 38 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Preparazione dell assistito gt Illustrare alla persona la procedura gt educare la persona caregiver all osservanza delle norme igieniche quando si portatori di CVC gt preparare il sito della medicazione tricotomia dove necessaria Preparazione del personale Indossare la cuffia il camice monouso la maschera chirurgica Indossare gli occhialini di protezione effettuare il lavaggio antisettico delle mani Preparazione del materiale stendere il telino sterile su un adeguato piano di appoggio aprire e far cadere il materiale batuffoli e garze sterili la medicazione scelta ago di Huber siringa senza toccarlo sul campo sterile pulire il collo delle fiale di soluzione fisiologica con garza imbevuta di antisettico per 10 15 secondi aprire le fiale con
9. EPIC 2 Journal of Hospital Infection Febbraio 2007 65s S1 S64 Grado Evidenza A Almeno una metanalisi revisione sistematica o un RCT di elevata qualit 1 e raccomandazioni direttamente applicabile alla popolazione target oppure una revisione sistemica di RCT o studi ben condotti 1 direttamente applicabile alla popolazione target i cui risultati che sono nel complesso consistenti Un insieme di evidenze che include studi classificati come 2 revisioni sistematiche di studi di coorte o caso controllo raccomandazione direttamente applicabile alla popolazione target e che dimostra una consistenza globale dei risultati oppure evidenza ricavata da studi classificati come 1 o 1 Studi di coorte o caso controllo ben condotti 2 raccomandazioni direttamente applicabile alla popolazione target e i cui risultati sono nel complessi consistenti oppure evidenza estrapolata da studi classificati come 2 D Livello di evidenza 3 o 4 studi non analitici o opinione di esperti oppure evidenza estrapolata da studi classificati come 2 o da accodo formale D Good Practice Points GPP Raccomandazione del migliore comportamento pratico basata sull esperienza clinica del gruppo di elaborazione della linea guida Pagina 22 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione La ionbardio GENERALE e FERRO Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo in
10. appoggiarlo sul telino afferrare con la mano una garza disinfettare accuratamente la connessione CVC cappuccio a valvola tenere con la mano non dominante il cono del CVC svitare con l altra il cappuccio a valvola rimuovendo il tappo dopo averlo avvolto in una seconda garza prendere una garza e disinfettare strofinando la parte esterna del connettore del CVC per almeno trenta secondi avendo cura di evitare che il disinfettante penetri nel CVC inserire il cappuccio a valvola luer maschio nel cono del CVC spingendolo delicatamente ed avvitandolo fino al perfetto inserimento disinfettare strofinando il luer femmina del cappuccio a valvola e raccordare con soluzione fisiologica da 10 ml la siringa effettuando un mezzo giro a 180 in senso orario dopodich aprire la clamp iniettando lentamente con tecnica pulsante Al termine clampare il CVC rimuovere la siringa disinfettare il luer femmina del cappuccio a valvola e connettere il deflussore spingendo delicatamente ed avvitandolo fino al perfetto inserimento proteggere il punto di raccordo catetere deflussore con una garza fissata su se stessa con un cerotto Pagina 31 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 fissare con del cerotto la linea di infusione alla cute facendole fare un ansa per evitare che una traz
11. come piano di appoggio della connessione CVC cappuccio a valvola e deflussore Pagina 44 di 66 Regione Lombardia ASL Brescia DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione GENERALE e PRIA Gennaio 2012 SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 aprire la confezione di guanti sterili indossare un guanto sterile del 2 paio e con il suo involucro interno creare una superficie sul torace dell assistito sul quale appoggiare la connessione del CVC cappuccio a valvola e deflussore dopo aver rimosso le vecchie garze da afferrare con la mano non guantata indossare quindi l altro guanto sterile prendere il cappuccio a valvola raccordare la siringa da 5 ml con soluzione fisiologica riempire lo spazio morto e appoggiarlo sul telino prendere con la mano non dominante una garza e avvolgere il punto di connessione del CVC cappuccio a valvola con l altra svitare il deflussore proteggendolo con un ago sterile o con tappo luer lock e assicurandosi che non scivoli fuori dal campo sterile dove stato appoggiato disinfettare strofinando la parte esterna del cappuccio a valvola luer femmina raccordare la siringa di lavaggio ed aprire la clamp utilizzando una garza sterile per manovrare la clamp ed iniettare la soluzione fisiologica lentamente con la tecnica pulsante Utilizzare la stessa siringa aspirando 4 6 ml di sangue nell adulto che verranno eliminati nel contenitore dei rifi
12. garantire l adeguato apporto idrico Spiegare al caregiver come Eseguire il lavaggio della sonda SNG Effettuare la somministrazione dei boli di H20 Registrare sull apposita scheda la quantit d acqua somministrata nell arco della giornata Il paziente caregiver fa in modo che la sonda sia pervia provvede inoltre al suo lavaggio all inizio e alla fine di ogni somministrazione utilizza acqua naturale prelevata con tecnica asettica da una bottiglia utilizzata solo per la sonda somministra nelle 24 ore la quantit d acqua prevista dal piano terapeutico suddivisa in boli secondo la prescrizione registra correttamente sulla scheda di monitoraggio della NE l apporto idrico giornaliero Somministrare farmaci attraverso PEG SNG Spiegare al caregiver come leggere la prescrizione del farmaco fatta dal medico Il paziente caregiver somministra il farmaco rispettando la prescrizione medica in base al nome del farmaco il dosaggio la forma farmaceutica gli orari di somministrazione esegue il lavaggio della sonda 20 30 ml di acqua prima e dopo la somministrazione del farmaco non aggiunge il farmaco alla dieta enterale somministra un farmaco alla volta irrigando la sonda il SNG tra una somministrazione e l altra Saper riconoscere e segnalare eventuali reazioni e o complicanze Spiegare al caregiver come utilizzare la scheda di monitoraggio
13. posizionata direttamente a Pulizia delle superfici di appoggio del e materiale per avviare la nutrizione nell intestino a Conservazione e data di scadenza delle 3 Cosa pu essere somministrato miscele nutrizionali attraverso la sonda a Posizione della persona assistita durante a Acqua la nutrizione a Farmaci i armac a Temperatura ambientale Q Miscele nutritive O Velocit di somministrazione della a Alimenti frullati miscela nutritiva O A farmaci e miscele nutritiv equa tarmiaci mMIScES NULIUYE a Sensazione di appetito della persona a Lavaggio periodico della sonda con acqua Pagina 62 di 66 Lombardia GENERALE ASL Brescia S I T R A Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Novembre 2011 Protocollo operativo infermieristico Rev 00 6 E corretto sciogliere i farmaci da somministrare nella miscela nutritiva o Si o No 7 Quali sono i segnali che devono portare a sospendere la nutrizione possibili pi risposte O Tosse e difficolt respiratorie O Vomito O Diarrea a Perdita di coscienza a Fuoriuscita della miscela dal punto di inserzione della sonda 8 Come si comporta di fronte a possibili complicanze O Sospende la somministrazione della miscela e chiama il medico o l infermiera O Rallenta la somministrazione della miscela O Completa la somministrazione del pasto e alla prima occasione in
14. pulire il punto di ingresso del catetere con movimenti rotatori che vanno dal centro verso l esterno per un diametro di circa 5 10 cm evitando di tornare indietro con lo stesso tampone ripetere la stessa manovra una seconda volta utilizzando una nuova garza pulire il catetere per circa 7 cm dall emergenza cutanea verso la parte esterna con l antisettico applicare e fissare una nuova medicazione sterile sull area medicata fissare il catetere alla cute evitando la trazione causata dal peso del catetere stesso o da strappi accidentali Pagina 35 di 66 Regione DIREZIONE Lombardia GENERALE ASL Brescia S I T R A Nutrizione Artificiale Domiciliare Protocollo operativo infermieristico Data di emissione Gennaio 2012 Rev 00 e rimuovere i guanti ed eseguire il lavaggio delle mani e registrare l avvenuta procedura sulla scheda di monitoraggio del CVC 4 3 Controllo e sorveglianza del sito del CVC Le complicanze infettive locali correlate agli accessi vascolari a lungo termine parzialmente impiantati rappresentano un evento relativamente frequente e risolvibile nella maggior parte dei casi con terapia medica E opportuno quindi effettuare un ispezione almeno quotidiana per controllare lo stato d integrit della medicazione e l eventuale insorgenza di complicanze infettive anche al fine di rilevare precocemente eventuali segni e sintomi di infezione Se la medicazione trasparente os
15. sede di inserzione febbre senza causa evidente o altre manifestazioni che suggeriscono infezione locale o sistemica la medicazione dovrebbe essere rimossa per consentire un esame completo del sito Categoria IB CDC 2002 Medicazione del sito di inserzione del catetere e Utilizzare preferibilmente una medicazione sterile trasparente in poliuretano semi permeabile per coprire il sito di inserzione del catetere Classe D CAVD 19 EPIC2 2007 e Se un assistito ha un abbondante sudorazione o se il sito di inserzione sanguinante o secernente una medicazione di garza preferibile ad una trasparente semipermeabile Classe D GPP CAVD 21 EPIC2 2007 e Le medicazioni trasparenti andrebbero sostituite ogni 7 giorni ma nel caso in cui non siano pi integre o si verificasse un accumulo di umidit al di sotto della medicazione occorre anticipare la sostituzione Classe D GPP CAVD 20 EPIC2 2007 e Cambiare le medicazioni con garza usate sui siti dei CVC a breve termine ogni 2 giorni in caso di medicazioni trasparenti il cambio dovr essere effettuato almeno ogni 7 giorni Fanno eccezione i pazienti pediatrici nei quali il rischio di dislocazione del catetere maggiore del beneficio derivato dalla sostituzione della medicazione Categoria IB CDC 2002 e La necessit di una medicazione con garza dovrebbe essere valutata quotidianamente e cambiata quando necessaria l ispezione del sito di inserzione o quando la medicazion
16. Protocollo operativo infermieristico Rev 00 4 2 Medicazione del sito di Inserzione del CVC esterno La medicazione del CVC viene effettuata detergendo e disinfettando la cute attorno al sito di emergenza cutanea allo scopo di prevenire le infezioni La tecnica applicata da un singolo operatore prevede di mantenere sterile della mano maggiormente utilizzata mentre l altra serve a toccare le cose non sterili Procedura suggerita per la medicazione standard Materiale occorrente guanti sterili e non sterili cuffia mascherina e un camice monouso kit di medicazione composto da vaschetta per disinfettante 10 batuffoli di garza e almeno 5 garze sterili acqua ossigenata telino sterile per campo fiale di soluzione fisiologica 0 9 soluzione al 2 di clorexidina gluconato in 70 alcol isopropilico se non controindicato dalle raccomandazioni del produttore e o iodopovidone in acqua al 10 da utilizzare su cute lesa cerotto in tessuto traspirante per la medicazione in garza e cerotto 1 pellicola semi permeabile trasparente 10 x 12 cm siringa da 20 ml contenitore per smaltimento aghi e rifiuti non taglienti e pungenti Preparazione dell assistito Illustrare all assistito la procedura Preparazione del personale fare indossare la mascherina a chi assiste il paziente durante la procedura Indossare la cuffia il camice monouso la maschera chirurgica effettuare il lavaggio antisettico delle mani Pa
17. SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Complicanze meccaniche della SNG Alcuni esempi di complicanze meccaniche sono la rimozione accidentale della sonda l ostruzione il reflusso gastroesofageo l ulcerazione della mucosa nasale e l erosione esofago gastrica da decubito Raccomandazioni gt Lavare accuratamente la sonda con 30 40 ml di acqua all inizio e alla fine di ogni somministrazione Essa va lavata ogni volta che rimane inutilizzata anche per brevi periodi di tempo L acqua non deve essere somministrata a caduta Classe D GPP Pagina 16 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Complicanze meccaniche della digiunostomia Le complicanze meccaniche da digiunostomia chirurgica si distinguono in gt occlusione della sonda gt rimozione accidentale gt dislocazione e o angolatura gt fuoriuscita di liquidi digestivi con successiva erosione cutanea Raccomandazioni gt Lavare frequentemente il dispositivo sonda con acqua naturale a temperatura ambiente al fine di prevenire le possibili ostruzioni della sonda Classe D GPP gt Monitorare quando presenti i punti di ancoraggio della sonda e in caso di perdita di tenuta avvisare tempestivamente il MMG Classe D GPP gt Evitare brusche trazioni e movimenti scorretti
18. Stravaso di farmaci pag 55 7 5 Trombosi Venosa pag 56 8 Bibliografia pag 57 Allegati Allegato A Educazione terapeutica per la gestione della nutrizione enterale domiciliare scheda di pianificazione pag 58 Allegato B Documentazione e verifica percorso educativo per la gestione della nutrizione enterale domiciliare pag 61 Allegato C Questionario di valutazione delle conoscenze dell assistito e o caregiver sulla gestione della nutrizione enterale pag 62 Allegato D Scheda di monitoraggio catetere venoso centrale pag 64 Pagina 3 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE N Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 1 Introduzione Nell ambito delle cure domiciliari erogate dall ASL di Brescia assume particolare rilevanza la gestione di utenti in nutrizione artificiale Nel 2010 le persone con questa problematica assistite a domicilio sono state 1 092 per un totale di 5 132 prestazioni La necessit di garantire la sicurezza degli utenti che ricevono cure in ambiente non sanitario la rilevanza numerica delle prestazioni e le diverse modalit di approccio al problema hanno motivato la stesura di questo documento Particolare attenzione viene posta alla prevenzione delle complicanze legate alla nutrizione artificiale e alla formazione dei caregivers attori indispensabili ed insostituibili per garantire la sicurezza dell
19. a 3 asciugatura da effettuare con salviette di carta di buona qualit Classe D SP 11 EPIC2 2007 Quando si decontaminano le mani utilizzando una frizione con un prodotto a base alcolica le mani dovrebbero essere libere da sporco o materiale organico La soluzione per la frizione deve venire in contatto con tutte le superfici della mano Le mani devono essere strofinate insieme vigorosamente ponendo particolare attenzione alla punta delle dita ai pollici e agli spazi interdigitali fino a quando la soluzione sia evaporata e le mani siano asciutte Classe D SP 12 EPIC2 2007 L uso dei guanti Subito dopo l antisepsi delle mani dovrebbero essere utilizzati guanti puliti e una tecnica asettica no touch oppure guanti sterili per effettuare il cambio della medicazione del sito di inserzione per eseguire la manipolazione della linea oppure la somministrazione endovenosa di farmaci Classe D CAVD6 EPIC2 2007 L uso dei guanti non deve sostituire il lavaggio delle mani Categoria IA CDC 2002 Pagina 23 di 66 g ASL Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 e SETIER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Monitoraggio della sede di inserzione e Monitorare regolarmente il sito del catetere mediante ispezione visiva o palpazione attraverso la medicazione integra Se l assistito presentasse dolore nella
20. a chiusa es Groshong IL CVC a lungo termine Groshong costituito da sottili pareti in silicone trasparente con banda radiopaca e punta valvolata ed disponibile in vari diametri lunghezze e numero di lumi uno o due Il catetere dispone di un connettore luer lock femmina e di un manicotto cuffia in polestirene con funzione di ancoraggio Questo tipo di catetere frequentemente utilizzato in persone assistite in ambito domiciliare gt CVC totalmente impiantati sottocute Port a Cath IL Port a Cath il CVC pi usato E composto dal catetere propriamente detto collegato ad un serbatoio reservoir inserito in un apposita tasca sottocutanea Il serbatoio ha una membrana che pu essere perforata da aghi appositamente conformati aghi di Huber o Gripper ed autosigillante dopo ogni perforazione Port hanno grande variabilit la struttura del serbatoio pu essere costituita da materiali vari titanio teflon Variano anche per il numero di lumi e per la presenza o meno di valvole Gli aghi per perforare il serbatoio sono privi di silicone non carotanti e dotati di punta disassata aghi di Huber e aghi di Gripper L ago di Huber Gripper pu rimanere inserito nel reservoir circa 7 giorni consecutivi La puntura pu essere effettuata da 1 500 a 2 000 volte senza intaccare l integrit del setto della camera Se il Port bilume il reservoir composto da due distinte camere connesse separatamente ai due lumi del catete
21. are l eventuale comparsa di sintomi 1 respiratori tosse difficolt respiratoria e cianosi causati da aspirazione o reflusso alimentare nelle vie aeree 2 digestivi nausea vomito diarrea 3 neurologici alterazione della coscienza Raccomandazioni gt Nel paziente allettato mantenere il busto sollevato di almeno 30 durante la somministrazione di NE la postura consigliata a 45 Racc A ASPEN Velocit di infusione Sondino Naso Gastrico POMPA 30 40 ML H 60 120 ML H SNG Gastrostomia Endoscopica POMPA 30 40 ML H 60 120 ML H Percutanea PEG Digiunostomia Endoscopica POMPA 20 30 ML H 60 80 ML H Pagina 13 di 66 Lombardia GENERALE Gennaio 2012 Micce DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Protocollo operativo infermieristico Rev 00 ASL Brescia S I T R A Modalit di infusione dell acqua In corso di NE viene soddisfatto il fabbisogno calorico dell organismo ma non quello idrico Un individuo adulto necessita di norma di 25 30 ml pro KG die solo in caso di diarrea o febbre l idratazione va aumentata L acqua va somministrata in modo intermittente usando siringhe cono catetere 60ml e frazionando la quantit nell arco della giornata In tal modo viene garantita adeguata idratazione dell assistito e il lavaggio della sonda Raccomandazioni gt Il fabbisogno idrico nell adulto in assenza di perdite patolog
22. armaci contemporaneamente per il rischio di interazioni chimiche e farmacologiche Racc A Pagina 14 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione va GENERALE i N Gennaio 2012 Mal Gana SETIER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Indicazioni generali Fattore Considerazione gt Stomaco accesso pi fisiologico Sede di n ci VET somministrazione Puodeno Digiuno pu diminuire il tempo di transito intestinale con diminuzione della quantit di farmaco assorbita Modalit di somministrazione Non aggiungere i farmaci alle miscele per non modificarne le propriet chimico fisiche alterarne la farmaco cinetica Tempi di Per i farmaci che necessitano la somministrazione a stomaco vuoto somministrazione interrompere la nutrizione da 30 a 60 minuti prima a 30 minuti dopo Le modalit variano in funzione alla formulazione farmaceutica ma quella liquida da preferirsi per il miglior assorbimento e il minor rischio di ostruzione della sonda Capsule molli possono essere aperte per recuperare il contenuto liquido da somministrare Il possibile problema consiste nell ottenere l esatto dosaggio del principio attivo per la difficolt ad estrarre tutto il contenuto Tipo di Formulazioni liquide vanno solitamente diluite per evitare l insorgenza di p diarrea formulazione farmaceutica Capsule o compresse rivestite la
23. assistito e la continuit assistenziale 1 1 Definizione di NAD La Nutrizione Artificiale Domiciliare NAD il trattamento mediante il quale soddisfare il fabbisogno nutrizionale degli assistiti che non sono in grado di alimentarsi per via naturale a domicilio La Nutrizione Parenterale Domiciliare NPD e la Nutrizione Enterale Domiciliare NED rappresentano le due modalit di esecuzione della NAD la scelta viene effettuata dal medico prescrittore in base alle condizioni cliniche e socio familiari della persona assistita 1 2 Destinatari Questo documento destinato agli infermieri che operano nell area delle Cure Domiciliari 1 3 Obiettivi Il presente protocollo si pone i seguenti obiettivi 1 orientare gli interventi assistenziali rivolti alle persone in nutrizione artificiale domiciliare in funzione delle evidenze scientifiche disponibili 2 garantire alla persona un supporto nutrizionale adeguato dal punto di vista quali quantitativo in base alla prescrizione medica specialistica 3 prevenire e riconoscere precocemente eventuali complicanze legate alla nutrizione artificiale 4 orientare gli interventi educativi rivolti ai caregivers finalizzati alla gestione autonoma della NED Pagina 4 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 1 4 Indicatori di processo 1 son
24. azione 3 eseguire la medicazione Pagina 37 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 a rimuovere il sangue fresco con l utilizzo di acqua ossigenata b detergere con soluzione fisiologica c disinfettare con antisettico posizionare sopra la medicazione un tampone di ghiaccio e se possibile esercitare una modica compressione manuale fino all interruzione del sanguinamento rinnovare la medicazione in base della presenza di sangue Successivamente medicare ogni 24 ore fino alla scomparsa completa del segno sintomo 4 4 Scheda di monitoraggio catetere venoso centrale Monitorare nel tempo le condizioni della medicazione e della cute a livello del punto di inserzione del catetere consente di intervenire precocemente nel caso in cui si rilevino i primi segni di infezione La scheda di monitoraggio del CVC allegato D permette inoltre di documentare la valutazione e gli interventi infermieristici 5 Gestione dell accesso al sistema totalmente impiantato Port A Cath 5 1 Procedura applicazione ago per Port ed avvio infusione Materiale occorrente soluzione da infondere piantana e pompa da infusione 2 paia di guanti sterili 2 cuffie 2 mascherine chirurgiche e camice monouso telino sterile 2 fiale di soluzione fisiologica 0 9 da 10 ml
25. classificati come 2 revisioni sistematiche di studi di coorte o caso controllo raccomandazione direttamente applicabile alla popolazione target e che dimostra una consistenza globale dei risultati oppure evidenza ricavata da studi classificati come 1 o 1 C Studi di coorte o caso controllo ben condotti 2 raccomandazioni direttamente applicabile alla popolazione target e i cui risultati sono nel complessi consistenti oppure evidenza estrapolata da studi classificati come 2 D Livello di evidenza 3 o 4 studi non analitici o opinione di esperti oppure evidenza estrapolata da studi classificati come 2 o da accodo formale D Good Raccomandazione del migliore comportamento pratico basata 0 sull esperienza clinica del gruppo di elaborazione della linea guida GPP Pagina 8 di 66 Regione Lombardia ASL Brescia DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione GENERALE ee ra Gennaio 2012 lt TR Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Gradazione delle raccomandazioni delle linee guida utilizzate SINPE 2002 Livello di evidenza desunto dalla letteratura scientifica I Meta analisi e o studi clinici prospettici randomizzati PRCT di indubbio valore statistico metodologico II PRCT di minor valore statistico IIl Studi clinici prospettici non randomizzati IV Studi clinici descrittivi e o retrospettivi V Report clinici aneddotici e o opinioni di esperti del se
26. di 66 Data di emissione NA Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Lombardia GENERALE n Novembre 2011 i Protocollo operativo infermieristico Rev 00 ASL Brescia S I T R A Valutazione Obiettivi Interventi Indicatore Data Esito Note Garantire una corretta igiene dello stoma e la gestione del SNG Spiegare al caregiver come eseguire la corretta igiene dello stoma controllare la corretta posizione della sonda e prevenire il decubito del fermo esterno sulla cute ispezionare la cute circostante e il punto d ingresso della sonda segnalando la comparsa di arrossamento irritazione e o la presenza di secrezioni riconoscere il corretto posizionamento del SNG comportarsi in caso di dislocamento del SNG Il paziente caregiver si accerta che la cute circostante e il punto d ingresso della sonda appaiano pulite ed asciutte garantisce che il fermo esterno della sonda sia posto sulla tacca indicata al momento del posizionamento della sonda e che venga ruotato ogni giorno di 360 facendo in modo che la cute circostante la stomia non presenti lesioni da decubito fa in modo che il SNG sia posizionato in maniera corretta il cerotto sia fissato al naso In caso di dislocamento del SNG la avvia NE non allertando il medico Preparare somministrare l alimento D Spiegare al caregiver come predisporre tutto il materiale
27. dislocazione all interno della parete stessa b Sonda migrata nella parete si nota una maggiore resistenza nell introduzione degli alimenti la pompa va spesso in allarme e si avverte resistenza alle manovre di rotazione della sonda c Peg troppo molle il dispositivo intragastrico per difetto di tenuta del controdado pu slittare all interno dello stomaco potendo giungere al di l del piloro con comparsa di vomito e succhi gastrici Controllare settimanalmente la tenuta dei palloncini nei dipositivi a baloon in quanto con il tempo un po di acqua contenuta nel pallone evapori cos come il palloncino si rompi In caso di rimozione accidentale della sonda coprire la fistola con garza mantenere il digiuno e contattare il servizio di endoscopia A peg stabilizzata dopo 10 14 giorni se il posizionamento non pu avvenire entro le 12 ore utile introdurre nella fistola un catetere urinari tipo foley Raccomandazioni In caso di rimozione accidentale della gastrostomia fondamentale mantenere pervia la fistola gastro cutanea inserendo un catetere in caso di impossibilit inviare l assistito al pronto soccorso Classe D GPP Pagina 11 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 gt Mobilizzare la sonda con un movimento di rotazione a 360 e trazione almeno una v
28. dopo l eventuale riparazione consigliabile non utilizzare il catetere per alcune ore 7 2 Complicanze occlusive L occlusione del CVC pu essere intra o extra luminale Le cause pi frequenti sono V formazione di coaguli di sangue refluito all interno del CVC v presenza di aggregati lipidici in corso di NPT v depositi di minerali es precipitati per incompatibilit con alcuni farmaci v occlusioni meccaniche da strozzamento come nel pinch off pinzamento del CVC tra la clavicola e la prima costola e nel kinking inginocchiamento del segmento del catetere dove la risoluzione se possibile avviene sotto scopia v Persistent Withdrawal Occlusion PWO impossibilit di aspirare sangue dal catetere mentre mantenuta la capacit infusiva Raccomandazioni per il trattamento delle PWO Pu verificarsi che un accesso venoso centrale long term Port o esterno non funzioni correttamente Una delle forme pi frequenti di malfunzionamento la cosiddetta PWO vale a dire la possibilit di infondere ma non di aspirare Il fenomeno pu avere diverse cause fra le quali quelle menzionate nella tabella Cause Possibili soluzioni L Ago di Huber non inserito correttamente Togliere l ago e riposizionarlo Il catetere piegato nel tratto esterno Rimuovere la medicazione L estremit del CVC in vena cava superiore Far cambiare di posizione all assistito ma va a parete Il catetere sta
29. durante l utilizzo della sonda e controllare che non vi siano segni di allargamento dello stoma Classe D GPP Complicanze gastrointestinali legate alla nutrizione Possono insorgere durante la nutrizione sia con l utilizzo delle sonde gastrostomiche che digiunostomiche e talvolta sono conseguenti alle modalit e alla velocit di infusione della miscela nutrizionale Le pi frequenti sono rappresentate da diarrea stipsi distensione addominale nausea e o vomito reflusso esofageo Raccomandazioni gt Assicurarsi che il paziente abbia in dotazione la nutripompa e che lo stesso o il caregiver siano stati addestrati all utilizzo corretto Classe D GPP gt Evitare la somministrazione dei nutrienti a boli Si raccomanda l utilizzo della nutripompa Racc B gt Adottare misure di controllo sulla funzionalit intestinale modificazione dell alvo Classe D GPP Complicanze infettive legate alla NE Le complicanze infettive sono legate alla presenza della sonda gastrostomica o digiunostomica infezione della cute peristomale dermatite micotica infezione della fistola per colonizzazione microbica Raccomandazioni gt Informare l assistito e o il caregiver sulle modalit di preparazione del materiale e sulla gestione dei dispositivi Classe D GPP Pagina 17 di 66 Lombardia GENERALE Gennaio 2012 Micce DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Protocollo operativo infermieri
30. e diventa umida si stacca o si sporca La medicazione di garza dovrebbe essere sostituita con una medicazione trasparente appena possibile Classe D GPP CAVD 22 EPIC2 2007 e Assicurarsi che le modalit di cura del sito siano compatibili con i materiali di cui composto il catetere per esempio la compatibilit con gli antisettici Categoria IB CDC 2002 Antisepsi cutanea e Una soluzione di clorexidina gluconato alcolica preferibilmente 2 di clorexidina in alcool isopropilico al 70 dovrebbe essere utilizzata per pulire il sito di inserzione del catetere durante il cambio della medicazione e in seguito essere lasciata asciugare all aria Una soluzione acquosa di clorexidina gluconata dovrebbe essere usata se le indicazioni del produttore del catetere proibiscono l utilizzo dell alcol con il loro prodotto Classe A CAVD2 4 EPIC2 2007 Pagina 24 di 66 Lombardia GENERALE Gennaio 2012 Micce DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Protocollo operativo infermieristico Rev 00 ASL Brescia S I T R A e Disinfettare la cute pulita con antisettico appropriato prima dell inserimento del catetere e durante i cambi delle medicazioni Sebbene sia preferita una soluzione al 2 a base di clorexidina pu essere usata tintura di iodio uno iodoforo o alcol al 70 Categoria IA CDC 2002 e In assenza delle necessarie indicazioni date dal fabbricante degli antisettici relativamente ai t
31. e Parenterale Totale NPT e dell accesso venoso 3 1 Definizione di NPT La NPT la somministrazione di soluzioni nutrizionali direttamente nel circolo venoso La valutazione della sede di accesso per effettuare la NPT determinata da pi fattori previsione della durata della nutrizione condizioni generali dell assistito condizioni anatomiche o fisiologiche particolari radioterapia collo torace condizioni anatomiche locali insufficienza respiratoria La NPT dovrebbe essere attuata preferibilmente per via centrale in quanto oltre ad offrire un accesso vascolare pi stabile garantisce una somministrazione efficace e sicura poich permette la somministrazione di nutrienti a concentrazioni pi elevate e volumi di liquidi superiori rispetto a quanto sarebbe possibile attraverso un vaso periferico Pagina 18 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione La ionbardio GENERALE e FERRO Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 3 2 Indicazioni generali ed obiettivi La NPT viene utilizzata quando dopo aver messo in atto ogni tentativo di nutrizione orale o enterale l assistito ha evidenziato criticit nel mantenere peso e condizioni nutrizionali soddisfacenti Tra le condizioni pi frequenti vi sono le patologie neoplastiche con deficit nutrizionali digestivi gravi la sindrome da intestino corto le alterazioni della motilit intestinale e le g
32. e che il disinfettante penetri nel CVC inserire il cappuccio a valvola luer maschio nel cono del CVC spingendolo delicatamente e avvitandolo fino al perfetto inserimento collegare la siringa da 10 ml di soluzione fisiologica con un mezzo giro a 180 in senso orario sclampare il CVC utilizzando una garza sterile per manovrare la clamp ed iniettare lentamente con tecnica pulsante clampare il CVC deconnettere la siringa disinfettare il luer femmina cappuccio a valvola e raccordare la siringa contenente la soluzione eparinata Pagina 49 di 66 Lombardia GENERALE Gennaio 2012 pE DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 sclampare il CVC ed iniettare la soluzione eparinata e clampare nuovamente utilizzando la tecnica della pressione positiva rimuovere la siringa disinfettare nuovamente il connettore del CVC cappuccio a valvola con la garza impregnata di clorexidina avvolgere la parte terminale del CVC cappuccio a valvola con due garze sterili e fissarla con il cerotto Fissare il catetere alla cute con il cappuccio rivolto verso l alto sfilarsi i guanti e lavarsi le mani annotare la data di esecuzione del lavaggio nella scheda di monitoraggio del CVC se il CVC non viene pi utilizzato eseguire il lavaggio ogni 7 giorni 6 5 Lavaggio del CVC a punta chiusa tipo Groshong uso discontinuo e sostituzione capp
33. e fuori dal campo sterile aprire la confezione di guanti sterili ed indossare un guanto sterile con la mano dominante mentre con la mano non guantata verr manipolato solo il materiale non sterile tenendo la siringa nella mano guantata dopo aver collegato l ago e la fiala di soluzione fisiologica in quella non guantata aspirare il contenuto della soluzione fisiologica nelle Pagina 30 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 siringa da 10 ml eliminare l aria togliere l ago e appoggiare la siringa sul campo sterile Sfilarsi il guanto Tecnica di collegamento assicurarsi che il CVC sia clampato in un punto preciso di solito ricoperto da un manicotto di protezione rimuovere il cerotto dalla garza che copre il punto di raccordo fra il CVC e il cappuccio a valvola utilizzare la vecchia garza come piano di appoggio della connessione CVC cappuccio a valvola aprire la confezione di guanti sterili indossare un guanto sterile del 2 paio e con il suo involucro interno creare una superficie sul torace dell assistito sul quale appoggiare la connessione del CVC cappuccio a valvola da afferrare con la mano non guantata Quindi indossare l altro guanto prendere il nuovo cappuccio a valvola raccordare la siringa da 10 ml con soluzione fisiologica riempire lo spazio morto e
34. egone DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Eire GENERALE un ca Gennaio 2012 i Protocollo operativo infermieristico Rev 00 sli S I T R A 4 Medicazione e controllo del sito del CVC Eseguire il lavaggio antisettico delle mani o frizione alcolica Preparare il campo sterile e indossare i guanti sterili Ispezionare nuovamente il sito di fuoriuscita del CVC Ripetere l operazione con altri due tamponi sterili attendere due minuti per far agire l antisettico 4 1 Flow Chart Medicazione e controllo del sito di inserzione Preparare il materiale occorrente indossare i guanti non sterili Eseguire il lavaggio antisettico delle mani o frizione alcolica Sono presenti residui ematici Prendere un tampone sterile imbevuto di clorexidina o iodiopovodone al 10 in sol acquosa disinfettare il sito di uscita e i punti di ancoraggio con andamento centrifugo sollevando il CVC Applicare la medicazione trasparente e semipermeabile Pagina 33 di 66 Eseguire l ispezione visiva e la palpazione della sede di inserzione Rimuovere la precedente medicazione rimuovere i guanti usati Rimuovere i coaguli con NaCl 0 9 Se il sito sanguinante applicare una garza sterile e asciutta sotto il CVC e chiudere con un cerotto poroso Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A
35. empi di asciugatura degli stessi verificabili sulla confezione o sulla scheda tecnica si fornisce come riferimento quanto indicato sul documento Care and maintenance to reduce vascular access complication RNAO 2005 e 2 di clorexidina gluconato in alcol per 30 secondi e clorexidina gluconato senza alcol per 2 minuti e povidone iodico per 2 minuti e Non immergere i cateteri nell acqua la doccia dovrebbe essere permessa se il catetere e il dispositivo di connessione sono protetti con una protezione impermeabile Categoria II CDC 2002 Gestione della linea infusiva Porte di accesso al sistema e Una singola applicazione di soluzione di clorexidina gluconato alcolica preferibilmente 2 di clorexidina gluconato in 70 di alcol isopropilico dovrebbe essere utilizzata e se ne deve consentire l asciugatura quando si decontamina il port di iniezione o la valvola esterna prima e dopo che essi siano utilizzati per accedere al sistema a meno che sia controindicato dal produttore In quest ultimo caso dovrebbero essere usati o la clorexidina gluconato acquosa o lo iodio povidone acquoso Classe D GPP CAVD 33 EPIC2 2007 Lavaggio del catetere e Dovrebbe essere utilizzato preferibilmente sodio cloruro al 0 9 sterile iniettabile per lavare e chiudere i lumi del catetere che sono usati di frequente Classe A CAVD 38 EPIC2 2007 e Quando raccomandato dal produttore il port impiantabile e i lumi del catetere a pu
36. erna del connettore del CVC per almeno trenta secondi avendo cura di evitare che il disinfettante penetri nel CVC Pagina 51 di 66 Lombardia GENERALE ASL Brescia S I T R A pE DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Gennaio 2012 e collegare la siringa da 10 ml di soluzione fisiologica al cappuccio a valvola ed iniettare lentamente con la tecnica pulsante e rimuovere la siringa disinfettare nuovamente il connettore del CVC cappuccio a valvola e avvolgere la parte terminale del CVC con due garze sterili e fissarla con il cerotto Fissare il catetere con il cappuccio a valvola rivolto verso l alto e sfilarsii guanti e lavarsi le mani e annotare la data di esecuzione del lavaggio nella scheda di monitoraggio del CVC 7 Possibili complicanze Le complicanze del CVC si distinguono in complicanze infettive e meccaniche Infezioni Locali punto di uscita del CVC Tunnel Tasca del Port Sistemiche batteriemia o sepsi CVC correlata Occlusione del CVC Parziale difficolt ad aspirare Totale difficolt ad infondere e aspirare Stravaso Dislocazione dell ago Port Rottura CVC Flusso venoso invertito da ostruzione trombotica del vaso Malposizionamento del CVC Dislocazione del CVC associato a migrazione della punta del CVC in sede non corretta 7 1 Infezioni associate al disp
37. fermieristico Rev 00 3 7 Prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi di accesso venoso centrale Le strategie per prevenire le infezioni associate al catetere sono numerose e agiscono su diversi fattori oltre che sui comportamenti degli operatori sanitari MISURE RACCOMANDATE PER LA GESTIONE DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI Misure generali di antisepsi Prima di accedere al dispositivo di accesso venoso centrale o procedere alla sua medicazione necessario decontaminare le mani lavandole con acqua e sapone antimicrobico liquido oppure utilizzando una frizione alcolica Le mani che sono visibilmente sporche o contaminate con materiale organico devono essere lavate con sapone liquido e acqua prima di utilizzare la frizione alcolica Classe A CAVD4 5 EPIC2 2007 Antisepsi delle mani Una efficace tecnica di lavaggio delle mani richiede tre fasi 1 preparazione richiede mani umide bagnate con acqua tiepida corrente prima di procedere all applicazione della quantit raccomandata di sapone liquido o preparazione antisettica 2 lavaggio e risciacquo la soluzione per il lavaggio delle mani deve venire a contatto con tutte le parti della mano Le mani devono essere vigorosamente strofinate per un minimo di 10 15 secondi ponendo particolare attenzione alla punta delle dita ai pollici e agli spazi interdigitali Le mani dovrebbero essere accuratamente sciacquate prima di effettuarne l asciugatur
38. forma il medico o l infermiera 9 Se ha in dotazione una pompa per somministrare la nutrizione conosce la procedura per metterla in funzione o Si o No 10 Se dovesse suonare un allarme della pompa sa intervenire per risolvere il problema o Si a No 11 Su quali aspetti ritiene di avere bisogno di ulteriore informazione addestramento o Nessuno a Preparazione della miscela per la somministrazione a Gestione di eventuali complicanze a Gestione della medicazione O Funzionamento della pompa O Altro Pagina 63 di 66 regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione ag Lomoordia GENERALE Do a Novembre 2011 ASL Brescia SITRA Protocollo operativo infermieristico Rev 00 ALLEGATO D SCHEDA DI MONITORAGGIO CATETERE VENOSO CENTRALE Cognome Nome Data di nascita Modello CVC Incompatibilit con alcol iodio povidone Numero di vie Sede Brachiale dx Sx Giugulare n dx o Sx Succlavia dx Sx Femorale o dx o Sx Data posizionamento Allergie note Nessuna Clorexidina Iodio Tempi di sostituzione della medicazione Poliuretano 7 giorni o prima in caso di medicazione sporca bagnata o staccata o se il sito di inserzione si mostra arrossato Garza cerotto 48 ore o prima in caso di medicazione sporca bagnata o staccata o se il
39. garza sterile ed appoggiarle fuori dal campo sterile aprire l involucro dei guanti sterili ed indossare un guanto sterile con la mano dominante con la mano guantata verr manipolato solo il materiale sterile precedentemente preparato Il materiale non sterile fiale flacone di clorexidina verr afferrato con la mano non guantata tenere la siringa nella mano guantata dopo aver collegato l ago e la fiala di soluzione fisiologica in quella non guantata aspirare il contenuto della soluzione fisiologica nelle siringa da 20 ml dopodich eliminare l aria togliere l ago con la mano non guantata ed appoggiare la siringa sul campo sterile con la mano guantata indossare il guanto sulla seconda mano collegare il cappuccio a valvola alla prolunga dell ago dopo aver rimosso il tappo raccordare la siringa e riempire il sistema con la soluzione fisiologica Procedere quindi alla chiusura della clamp della prolunga dell ago e lasciare attaccata la siringa sfilarsi i guanti e versare l antisettico sulle garze sterili proteggere il campo sterile da contaminazioni Pagina 39 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Posizionamento dell ago e avvio infusione Indossare i guanti sterili disinfettare la cute con garze imbevute di antisettico iniziando dal culmine della cupola del Port e m
40. gina 34 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Preparazione del materiale prendere il telino sterile e con tecnica non tocco aprirlo e appoggiarlo sul piano di lavoro stabile precedentemente preparato versare sopra al telino con tecnica asettica il materiale occorrente garze sterili medicazione sterile aprire il flacone di clorexidina iodopovidone versare la soluzione fisiologica sui batuffoli e l antisettico sulle garze sterili Esecuzione della medicazione indossare i guanti puliti e rimuovere la medicazione precedente eliminandola insieme ai guanti nel sacchetto dei rifiuti indossare i guanti sterili osservare attentamente l emergenza cutanea del catetere se fissato con punti di sutura controllare il mantenimento dell ancoraggio alla cute accertandosi che non vi siano indizi di complicanze quali fuoriuscita di liquidi sangue o pus arrossamento edema dolore rimuovere eventuali essudati o liquidi organici ancora presenti nel punto di uscita del CVC con l utilizzo di tamponi imbevuti di acqua ossigenata Successivamente detergere l emergenza cutanea con soluzione fisiologica procedendo dal centro verso l esterno Al termine asciugare la cute con un tampone sterile usare una garza imbevuta di antisettico esercitare una leggera pressione e
41. i o sangue ed emoderivati e prima e dopo la somministrazione di una terapia intermittente e in caso di reflusso di sangue nel CVC Se il CVC viene utilizzato quotidianamente per infusioni al termine delle stesse il lavaggio sar effettuato SOLO con soluzione salina al 0 9 Pagina 46 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione La ionbardio GENERALE e FERRO Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 6 3 Eparinizzazione del Catetere Venoso Centrale Quando il Catetere Venoso Centrale non viene temporaneamente utilizzato deve essere eparinato per prevenire l occlusione L eparinizzazione deve essere sempre preceduta da un lavaggio con soluzione fisiologica deve essere inoltre eseguita con la manovra definita a pressione positiva che consiste nel clampare il catetere o estrarre l ago mentre si sta ancora iniettando l ultima quantit di soluzione 0 5 ml cos da creare una pressione positiva che vinca quella venosa impedendo il reflusso ematico nel catetere Vanno eparinati tutti i cateteri utilizzati in modo discontinuo e tenuti chiusi per pi di 8 ore La concentrazione di eparina minima utilizzata per mantenere la perviet di una via di 10 unit per 1 ml di soluzione fisiologica La frequenza dell eparinizzazione dipende dal tipo di presidio utilizzato In linea generale pi piccolo il calibro del catetere pi frequente l epa
42. i usano fiale multidose occorre refrigerarle una volta aperte se raccomandato dalla casa produttrice Categoria Il CDC 2002 e Pulire il diaframma della fiala con alcol al 70 prima dell inserimento dell ago nella fiala Categoria IA CDC 2002 e Utilizzare un dispositivo sterile per accedere all interno di un fiala multidose ed evitare di contaminarlo prima di forare il diaframma di accesso Categoria IA CDC 2002 e Eliminare la fiala multidose se la sua sterilit in qualche modo risulta compromessa Categoria IA CDC 2002 Pagina 26 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione La ionbardio GENERALE e FERRO Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 3 8 Procedura per la somministrazione della nutrizione parenterale totale N P T Norme igieniche generali per effettuare una corretta nutrizione parenterale totale Per prevenire complicanze e infezioni durante la somministrazione della soluzione nutritiva tramite catetere venoso centrale indispensabile garantire la sterilit delle soluzioni e del materiale utilizzato Pertanto prima di procedere alla somministrazione delle soluzioni nutritive sono necessari alcuni importanti accorgimenti Preparazione dell ambiente di lavoro Predisporre una buona illuminazione mettere a portata di mano un contenitore per rifiuti allontanare altre persone presenti chiudere porte e finestre per e
43. iche e di insufficienza d organo varia tra 30 40 ml Kg die o tra 1 1 5 ml Kcal somministrate Nell anziano l apporto idrico deve essere ridotto a 25 ml Kg die Racc SINPE gt La modalit di somministrazione con la siringa cono catetere risulta essere la pi idonea per effettuare la pulizia e la perviet della sonda Classe D GPP Somministrazione dei farmaci Particolare attenzione va data alla preparazione e somministrazione dei farmaci orali poich gli studi sulla biodisponibilit non prevedono la somministrazione attraverso sonde artificiali Disperdere i farmaci direttamente nella miscela nutrizionale una pratica che va assolutamente evitata anche con le forme farmaceutiche liquide perch si potrebbero provocare delle precipitazioni sia dei componenti della dieta sia dei singoli farmaci La conseguenza di questa miscelazione l ostruzione della sonda o la formazione di corpi estranei a livello gastrico E consigliato non associare contemporaneamente pi farmaci per il rischio di interazioni cliniche e farmacologiche Qualora sia necessario somministrare farmaci tramite la sonda gastrostomica o digiuno duodeno stomia necessario tenere presente alcuni fattori riportati nelle tabelle seguenti Raccomandazioni gt Non disperdere i farmaci nella miscela nutrizionale Racc A gt Lavare sempre il sondino con acqua prima e dopo la somministrazione con almeno 30ml di acqua Racc A gt Non assumere pi f
44. iodico sporca dolore Note Poliuretano clorexidina alcolica termine 48h o 7giorni Garza e cerotto o clorexidina acquosa staccata bagnata no povidone iodico sporca dolore Note Poliuretano clorexidina alcolica termine 48h o 7giorni si Garza e cerotto o clorexidina acquosa staccata bagnata no povidone iodico sporca dolore Note Poliuretano clorexidina alcolica termine 48h o 7giorni Garza e cerotto n clorexidina acquosa staccata bagnata no povidone iodico sporca dolore Note Pagina 65 di 66 DA Regione Lombardia ASL Brescia DIREZIONE GENERALE S I T R A Nutrizione Artificiale Domiciliare Protocollo operativo infermieristico Data di emissione Novembre 2011 Rev 00 Pagina 66 di 66
45. ione involontaria strappi il catetere Inserire il deflussore nel circuito della pompa accendendola e controllandone il corretto funzionamento impostare il programma di infusione ml ora secondo le indicazioni ricevute dal medico mettere la pompa in funzione aprire la clamp del catetere e la rotella del deflussore ed avviare l infusione oppure se la NPT viene fatta con il sistema a caduta utilizzando regolatori di flusso manuali dopo aver riempito l intera linea con la soluzione nutrizionale e collegato il regolatore al raccordo del CVC aprire il regolatore di flusso alla velocit calcolata volume totale numero ore di somministrazione poich il regolatore di flusso consente una regolazione grossolana della velocit di infusione che oltretutto varia in funzione della densit del liquido e dell altezza della sacca per assicurare al paziente la somministrazione della quantit di soluzione prescritta importante osservare due accorgimenti o posizionare la sacca nutrizionale ad un altezza di circa 1 metro dall entrata del catetere nella cute non cambiare l altezza della sacca dopo aver impostato la regolazione o calcolare il numero di gocce di soluzione da somministrare al minuto tenendo presente che 20 gocce corrispondono ad 1 ml di soluzione apporre sulla copertura della sacca un cerotto su cui sia indicata l ora di inizio dell infusione Rimuovere i guanti e lavarsi le mani Pagina 32 di 66 R
46. l ago e appoggiare le siringhe sul campo sterile aspirare con la siringa da 10 ml la fiala di soluzione eparinata come da prescrizione eliminare l aria togliere l ago ed appoggiare le siringhe sul campo sterile sfilarsi il guanto eliminandolo la preparazione del materiale ultimata Proteggere il campo sterile da contaminazioni Tecnica di esecuzione del lavaggio assicurarsi che il CVC sia clampato rimuovere il cerotto dalla garza che ricopre la connessione del CVC cappuccio a valvola utilizzare la vecchia garza come piano di appoggio della connessione CVC cappuccio a valvola aprire la confezione di guanti sterili indossare un guanto sterile del 2 paio e con il suo involucro interno creare una superficie sul torace dell assistito sul quale appoggiare la connessione del CVC cappuccio a valvola dopo aver rimosso le la garza da afferrare con la mano non guantata Quindi indossare l altro guanto sterile prendere il nuovo cappuccio valvolato raccordare la siringa da 10 ml con soluzione fisiologica riempire lo spazio morto e appoggiarlo sul telino con la mano afferrare una garza disinfettare accuratamente la connessione CVC cappuccio a valvola tenere con la mano non dominante il cono del CVC svitare con l altra il cappuccio a valvola rimuovendo il tappo dopo averlo avvolto in una seconda garza prendere una garza e disinfettare strofinando la parte esterna del connettore del CVC per almeno trenta secondi avendo cura di evitar
47. la confezione di guanti sterili ed indossare un guanto sterile con la mano dominante con la mano non guantata verr invece manipolato solo il materiale non sterile tenendo la siringa nella mano guantata e la fiala di soluzione fisiologica in quella non guantata aspirare il contenuto della soluzione fisiologica nella siringa da 10 ml eliminare l aria togliere l ago ed appoggiare le siringhe sul campo sterile sfilarsi il guanto ed eliminarlo la preparazione del materiale ultimata Proteggere il campo sterile da contaminazioni Tecnica di esecuzione del lavaggio rimuovere il cerotto dalla garza che ricopre la connessione del CVC cappuccio a valvola utilizzare la vecchia garza come piano di appoggio della connessione CVC cappuccio a valvola indossare un guanto sterile del secondo paio e con l involucro creare un campo su cui appoggiare la connessione CVC cappuccio a valvola dopo aver rimosso la garza da afferrare con la mano guantata Quindi indossare il secondo guanto sterile prendere il nuovo cappuccio valvolato raccordare la siringa da 10 ml con soluzione fisiologica riempire lo spazio morto e appoggiarlo sul telino afferrare una garza con la mano disinfettando accuratamente la connessione CVC cappuccio a valvola tenere con la mano non dominante il cono del CVC svitare con l altra il cappuccio a valvola rimuovendo il tappo dopo averlo avvolto in una seconda garza prendere una garza e disinfettare strofinando la parte est
48. le mani con l antisettico la procedura stata ultimata la linea pronta per la connessione al CVC del paziente Pagina 29 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Collegamento della linea infusiva in caso di primo utilizzo del catetere venoso centrale non valvolato Materiale occorrente linea infusiva allestita garze sterili cm 5x5 o 7 5x7 5 2 paia di guanti sterili telino sterile clamp di plastica se non in dotazione del CVC 1 cappuccio a valvola needle free connectors siringhe luer loch una da 10 ml 2 fiale di soluzione fisiologica 0 9 da 10 ml 2 cerotti 10 x 4 soluzione 2 di clorexidina gluconato in 70 alcol isopropilico se non controindicato dalle raccomandazioni del produttore contenitore per smaltimento aghi e rifiuti Preparazione del materiale prendere il telino sterile e con tecnica non tocco aprirlo e appoggiarlo sul piano di lavoro stabile precedentemente preparato far cadere sopra al telino con tecnica asettica il materiale sterile garze cappuccio a valvola aghi e siringhe rimuovere il tappo dal contenitore di clorexidina versare l antisettico sulle garze sterili pulire il collo delle fiale di soluzione fisiologica con garza imbevuta di antisettico per trenta secondi aprire le fiale con garza sterile ed appoggiarl
49. ma un ruolo importante svolto dall infermiere che provvede all individuazione precoce di eventuali segni e o sintomi Segni e sintomi della trombosi venosa v v x S Malfunzionamento del sistema Intorpidimento e dolorabilit ai movimenti dell arto prossimo alla sede dell incannulamento del vaso Dolorabilit alla spalla e o all ascella del lato in cui posizionato il catetere Segni locali di stasi venosa Edema del collo Cefalea Parestesie Pagina 56 di 66 Regione Lombardia ASL Brescia DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione GENERALE e PRIA Gennaio 2012 SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 8 Bibliografia 1 Regione Veneto Dgr n 142 del 26 gennaio 2010 Approvazione Linee guida per la NED Documento sull assistenza infermieristica ai pazienti in nutrizione enterale domiciliare Allegato A Quaderni dell infermiere la nutrizione artificiale numero 23 settembre 2008 Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assistenza Progetto Prevenzione e controllo delle infezioni nelle organizzazioni sanitarie e socio sanitarie INF OSS 2006 2008 finanziato nel 2006 dal centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie CCM del Ministero della salute Dossier InFad anno2 n 19 marzo 2007 La gestione del catetere venoso centrale Pratt RJ Pellowe CM Wilso
50. materiale prendere il telino sterile e con tecnica non tocco aprirlo e appoggiarlo sul piano di lavoro stabile precedentemente preparato far cadere sopra al telino con tecnica asettica il seguente materiale garze sterili aghi tappo Luer Lock cappuccio a valvola siringhe rimuovere il tappo dal flacone di clorexidina versare l antisettico sulle garze sterili pulire il collo delle fiale di soluzione fisiologica con garza imbevuta di antisettico per 30 secondi aprire le fiale con garza sterile e appoggiarle fuori dal campo sterile aprire la confezione di guanti sterili ed indossare un guanto sterile con la mano dominante con la mano guantata verr manipolato solo il materiale sterile precedentemente preparato Il materiale non sterile fiale flacone di clorexidina verr afferrato con la mano non guantata tenendo la siringa nella mano guantata e la fiala di soluzione fisiologica in quella non guantata aspirare il contenuto della soluzione fisiologica nelle siringhe da 5 10 ml eliminare l aria togliere l ago e appoggiare le siringhe sul campo sterile sfilarsi il guanto e versare l antisettico sulle garze sterili la preparazione del materiale ultimata Proteggere il campo sterile da contaminazioni Tecnica di esecuzione del prelievo arrestare l infusione in corso e clampare il catetere rimuovere il cerotto dalla garza che copre il punto di raccordo tra il CVC cappuccio a valvola e deflussore utilizzare la vecchia garza
51. n JA et all National evidence based guidelines for preventing Health care associated infections in NHS Hospital in England EPIC 2 2Journal of Hospital Infection Febbraio 2007 65s S 1 564 Centro studi EBN Policlinico S Orsola Malphighi Bologna Dir Servizio Infermieristico e Tecnico Gestione delle linee infusionali al paziente con nutrizione parenterale totale Centro studi EBN Policlinico S Orsola Malphighi Bologna Dir Servizio Infermieristico e Tecnico La gestione dei cateteri venosi centrali linee guida internazionali Azienda ULSS 9 Treviso Protocollo aziendale per la Gestione del Catetere Venoso Centrale Agosto 2005 Societ Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale S I N P E Linee Guida per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera Wiching Editore Milano 2002 20 ott dic Pagina 57 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE er n Novembre 2011 a Brescia Protocollo operativo infermieristico Rev 00 S I T R A Lo Regione Lombardia ASL Brescia Allegato A EDUCAZIONE TERAPEUTICA PER LA GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE DOMICILIARE Scheda di pianificazione Cognome Nome Data di nascita Valutazione Obiettivi Interventi Indicatore Data Esito Note Predisporre a domicilio Spiegare Il paziente caregiver uno spazio idoneo all come preparare un piano di appoggio utilizza uno spazio idoneo per la prepara
52. nando la parte esterna del cappuccio a valvola raccordare la siringa della soluzione fisiologica riaprire la clamp e iniettare lentamente premendo ad intermittenza sullo stantuffo chiudere la clamp staccare la siringa disinfettare il cappuccio a valvola e raccordare la siringa con soluzione eparinata riaprire la clamp iniettare la soluzione eparinata e mantenere la pressione positiva nel sistema mentre si estrae l ago durante l iniezione degli ultimi 0 5 ml Durante l operazione di estrazione necessario tenere fermo il port con l indice ed il pollice della mano non dominante tamponare con una garza sterile applicare la nuova medicazione per poche ore dopodich possibile lasciare la cute libera sfilare i guanti e lavarsi le mani Pagina 42 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 6 Prelievo lavaggio ed eparinizzazione del CVC 6 1 Prelievo di sangue da CVC Hickman in corso di infusione con sostituzione del cappuccio a valvola Nel caso in cui il patrimonio venoso del paziente sia tale da costringere l operatore ad utilizzare l accesso venoso centrale occorre attenersi ad alcune norme per effettuare l iniezione non utilizzare mai siringhe di calibro inferiore a 10 ml per evitare la rottura del catetere dovuta ad eccessiva pressione per evitare il
53. ndere l infusione e sfilarsi i guanti e lavarsi le mani 6 2 Lavaggio del Catetere Venoso Centrale CVC Il lavaggio CVC deve essere eseguito con manovra pulsante ovvero iniettando la soluzione fisiologica in modo intermittente ripetendo la sequenza iniezione pausa per alcune volte allo scopo di creare delle turbolenze all interno del lume per ottenere una migliore detersione del catetere La chiusura del catetere deve avvenire mantenendo una pressione positiva all interno del CVC mentre si sfila l ago o si scollega la siringa dal tappo per evitare il ritorno ematico all interno del catetere In letteratura non definita la quantit precisa di soluzione salina da utilizzare per il lavaggio del CVC ma generalmente varia da 5 a 30 ml Di norma il quantitativo di soluzione fisiologica al 0 9 consigliata nell adulto in presenza di un CVC esterno con diametro medio di 7 Fr in assenza di condizioni specifiche di e 10ml ogni lume del catetere per i cateteri esterni tunnellizzati a punta aperta e 20mlperil tipo Port A Cath e per il CVC Groshong v 10ml v 20 ml nel caso si debba eseguire un prelievo dalla via che si usa per la NPT IL CVC va lavato con tecnica asettica utilizzando siringhe di capacit uguale o superiore a 10 ml la forza impressa sullo stantuffo deve essere delicata Il lavaggio del dispositivo dovrebbe essere eseguito e dopo il prelievo ematico e prima e dopo l infusione di farmaci particolar
54. necessario sul tavolo pulito Effettuare la procedura di preparazione e di collegamento del deflussore alla pompa mantenendo l asepsi impostare la pompa ed avviare la nutrizione alla velocit prescritta preparare e collegare il all accesso nutrizionale nel dell asepsi procedere all interruzione della NE flacone rispetto Il paziente caregiver de Sd Sd C eh Ci e C predispone tutto il materiale necessario prepara il flacone e collega il set d infusione mantenendo l asepsi e rispettando la procedura collega il deflussore alla pompa in maniera corretta e connette il set all accesso nutrizionale rispettando l asepsi procede ad impostare la pompa secondo le prescrizioni e ad avviarla sostituisce la siringa ogni 24 ore e la lava dopo ogni utilizzo provvede allo spegnimento della pompa e allo scollegamento della linea infusionale dall accesso nutrizionale mantenendo l asepsi ed evitando la fuoriuscita di materiale dalla sonda esegue il lavaggio della sonda e la sua chiusura con l apposito tappo Pagina 59 di 66 Data di emissione NA Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Lombardia GENERALE n Novembre 2011 i Protocollo operativo infermieristico Rev 00 ASL Brescia S I T R A Valutazione Obiettivi Interventi Indicatore Data Esito Note Mantenere la perviet della sonda SNG e
55. nta aperta dovrebbero essere lavati e chiusi con soluzione flush di eparina sodica Classe D CAVD 39 EPIC2 2007 Dispositivi senza ago e In caso di utilizzo di dispositivi needle free connectors il rischio di contaminazione dovrebbe essere minimizzato decontaminando le porte di accesso prima e dopo l utilizzo con una singola applicazione di soluzione alcolica di clorexidina gluconato preferibilmente al 2 di clorexidina gluconato in 70 di alcol isopropilico a meno che non sia controindicato dalle raccomandazioni del produttore in quest ultimo caso dovrebbe essere utilizzata una soluzione acquosa di iodiopovidone Classe D CAVD 44 EPIC2 2007 e Sostituire i tappi ad intervalli non inferiori a 72 ore o secondo le raccomandazioni del produttore Categoria Il CDC 2002 e Quando le porte per iniezione endovenosa non sono in uso mettere i tappi Categoria IB CDC 2002 Pagina 25 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione La ionbardio GENERALE e FERRO Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Sostituzione dei set di infusione e Sostituire i set per infusione ad intervalli non inferiori a 72 ore a meno che essi non siano disconnessi o che venga sostituito il dispositivo venoso centrale Classe A CAVD 45 EPIC2 2007 e set di infusione usati per la somministrazione di sangue derivati del sangue o emulsi
56. o rispettati i tempi che intercorrono tra la segnalazione di dimissione protetta e la dimissione INDICATORE almeno l 80 degli assistiti in NAD viene dimesso rispettando i tempi previsti dal protocollo NAD dato rilevabile dal programma informativo ADI 2 sono rispettati i tempi di presa in carico e quelli di fornitura dei prodotti INDICATORE il 100 dei pazienti assistiti in NAD viene preso in carico nei tempi previsti dal protocollo ovvero entro 3 giorni lavorativi tempistica che viene rispettata anche per quanto concerne la fornitura degli alimenti 3 documentato il livello di conoscenza di assistito caregiver della gestione della NED INDICATORE nel 100 dei soggetti in NED compilato e presente nella documentazione infermieristica il questionario di valutazione delle conoscenze dell assistito e o del caregiver sulla gestione della nutrizione enterale 4 monitorato il CVC attraverso la compilazione della relativa scheda allegato D INDICATORE per il 100 degli assistiti in NPT viene utilizzata ed presente nella documentazione infermieristica la scheda di monitoraggio del catetere venoso centrale 2 La Nutrizione Enterale Domiciliare NED 2 1 Il percorso educativo del caregiver nella gestione della nutrizione enterale La capacit di gestire autonomamente la nutrizione enterale domiciliare da parte dell utente e o del caregiver fortemente influenzata dal percorso educativo che in base agli accordi in esse
57. olta la settimana Classe D GPP Gestione della digiunostomia PEJ La digiunostomia generalmente fissata esternamente alla cute con dei punti di sutura che possono essere facilmente soggetti a macerazione e o infezioni Pertanto le medicazioni devono essere sempre sterili eseguite quotidianamente o ogni volta se ne rilevi la necessit con attenzione ai punti di ancoraggio della sonda che in caso di macerazione devono essere sostituiti dal chirurgo La sonda digiunostomica molto sottile quindi dato l elevato rischio di occlusione necessita di frequenti lavaggi Raccomandazioni gt In presenza di digiunostomia si raccomanda la massima sterilit e di somministrare la NE a velocit moderata valutando la tollerabilit del paziente Racc DGPP Dispositivi di infusione la nutripompa un dispositivo elettromedicale che permette di somministrare le miscele nutrizionali e che garantisce una velocit di infusione costante ed adeguata alle necessit isiologiche del paziente Il deflussore deve essere utilizzato esclusivamente associato alla nutripompa e sostituito ogni 24 ore al fine di evitarne la contaminazione La siringa cono catetere eve essere di capacit non inferiore ai 30 ml per evitare danneggiamenti dei dispositivi E necessario provvedere all adeguato addestramento del caregiver sull uso della pompa illustrarne il funzionamento l eventuale presenza di allarmi e la loro disattivazione
58. one e poliuretano che introdotta attraverso una vena tributaria diretta o indiretta raggiunge la vena cava superiore terzo inferiore IL CVC consente Pagina 19 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 inoltre l attuazione di procedure e trattamenti non praticabili con Cateteri venosi periferici emodialisi misurazione della Pressione Venosa Centrale 3 5 Tipologie e caratteristiche dei CVC pi usati I CVC si possono classificare in base alla durata del loro utilizzo al sito di inserzione come ad esempio i percutanei al percorso seguito dalla cute al vaso venoso es tunnellizzati non tunnellizzati alla lunghezza e ad altre caratteristiche speciali quali il materiale di cui sono fatti l eventuale presenza di cuffia l impregnazione con antisettici o antibiotici il numero dei lumi la presenza di valvole ecc I CVC esterni tunnellizzati sottocute sono disponibili in molti modelli e si distinguono per le seguenti caratteristiche a materiale di costruzione e poliuretano meno morbido del silicone ma pi resistente consente un diametro interno maggiore a parit di diametro esterno e silicone pi morbido ma pi fragile b calibro da 3 a 9 5 French 1 French 3 mm c lume singolo o pi vie d la punta del catetere pu essere e aperta come Hickman Bro
59. oni lipidiche devono essere sostituiti entro 24 ore dall inizio dell infusione N B secondo EPIC2 2007 classe D i deflussori utilizzati per sangue e derivati del sangue devono essere sostituiti ogni 12 ore Categoria IB CDC 2002 el set di somministrazione utilizzati per l infusione di nutrizione parenterale totale dovrebbero generalmente essere sostituiti ogni 24 ore Se la soluzione contiene solo glucosio e amminoacidi i set di infusioni continue non devono essere sostituiti prima di 72 ore Classe D CAVD 47 EPIC2 2007 el filtri in linea non dovrebbero essere utilizzati in modo routinario per prevenire le infezioni Classe D CAVD 34 EPIC2 2007 e Le soluzioni antibiotiche di chiusura antibiotic lock solution non dovrebbero essere utilizzate di routine per la prevenzione di infezioni ematiche correlate al catetere Classe D CAVD 35 EPIC2 2007 Gestione delle infusioni intravenose Preparazione e gestione delle infusioni endovenose e Non somministrare liquidi parenterali in caso di torbidit formazione di precipitati rotture o fessurazioni del contenitore oppure se la data di scadenza dichiarata dal produttore stata superata Categoria IB CDC 2002 e Usare fiale monodose per additivi o farmaci parenterali quando possibile Categoria Il CDC 2002 e Non utilizzare il contenuto residuo delle fiale monodose per un uso successivo Categoria IA CDC 2002 e Usare fiale monodose quando possibile se s
60. operta gt A cicatrizzazione avvenuta un orlo arrossato attorno all orifizio della stomia pu essere dovuto al tessuto di granulazione o a neomucosa esuberante Sia la mucosa che il tessuto di granulazione se traumatizzati possono sanguinare Pagina 10 di 66 Eseguire entro 20 giorni dal posizionamento una medicazione a piatto che lasci traspirare la cute Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione La ionbardio GENERALE e FERRO Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Raccomandazioni avendo cura che la sonda sia bloccata Classe D GPP Gestione della sonda Peg 1 Nella nutrizione discontinua lavare la sonda prima e dopo la somministrazione degli alimenti 2 Nella NE continua in 24 ore lavare la sonda ogni 4 5 ore Lavare la sonda ogni qualvolta si ferma la pompa 3 A peg stabilizzata mobilizzare mediante rotazione a 360 la sonda Quest ultima deve potersi muovere su e gi nel suo tramite per circa 1 cm Controllare la corretta posizione della sonda perch si possono verificare alcuni inconvenienti a Peg troppo tesa si osserva un infossamento del controdado sulla cute Dopo 1 2 mesi di nutrizione il paziente pu aumentare di peso e la cipolla e il controdado comprimono i tessuti creando fastidio alla persona e possono causare il decubito della cipolla sulla parete gastrica fino alla sua
61. ositivo intravascolare Una delle complicanze maggiori associate all uso dei cateteri venosi centrali rappresentata dall insorgenza di infezioni ad essi associate con conseguente inefficienza dell impianto e la necessit di rimozione del dispositivo Le complicanze infettive si suddividono in locali e sistemiche Complicanze infettive locali punto di uscita del CVC eritema gt 1 cm lt 2 cm edema dolore pi o meno presenza di essudato pi o meno insorgenza di febbre Pagina 52 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione La ionbardio GENERALE e FERRO Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 tasca del Port eritema e necrosi della cute al di sopra del serbatoio del dispositivo totalmente impiantabile o essudato purulento della tasca sottocutanea contenente il serbatoio tunnel eritema dolore indurimento del tratto sottocutaneo del catetere e a pi di 2 cm dal sito di uscita del catetere Sistemiche segni clinici febbre brivido dopo 1 2 ore dall utilizzo del CVC correlate all infusione crescita degli stessi microrganismi nelle colture del liquido infuso e del sangue prelevato batteriemia associata a cvc isolamento stesso germe da sangue e punta CVC dopo rimozione Fattori che influiscono sull incidenza di infezioni da cvc La principale causa dell infezione associa
62. paziente riferisce dolore Tempi di sostituzione tappini vie infusive e ago di Huber Cappuccio a valvola needle free connector da sostituire insieme al set di infusione Ago di Huber sostituire l ago almeno ogni 7 giorni Set da infusione sostituire ogni 72 96 ore Per infusioni di NPT sangue emoderivati e soluzioni di lipidi o glucosate superiori al 10 ogni 24 ore Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Cute sana integra senza segni di flogosi Cute iperemica al punto di uscita del CVC lt 1cm con o senza fibrina Cute iperemica al punto di uscita del CVC compresa tra 1 e 2 cm con o senza fibrina Cute iperemica secrezione e o pus con o senza fibrina Pagina 64 di 66
63. perazione e la medicazione rispetta i tempi programmati e medicazione suggerita in poliuretano trasparente Cute arrossata si procede alla rimozione della vecchia medicazione viene eseguita la medicazione come da protocollo con garza sterile e cerotto traspirante la medicazione si effettua tutti i giorni fino alla completa guarigione Cute arrossata e flogosi 1 avvisare il medico curante 2 rimuovere la vecchia medicazione 3 eseguire un tampone colturale sull emergenza cutanea toccando solo dove presente il siero evitare di toccare il resto della cute per non ottenere un campione con falso positivo 4 medicazione rimuovere l essudato con acqua ossigenata detergere con soluzione fisiologica disinfettare con antisettico applicare pomata allo iodio povidone Se si applica la pomata utilizzando una confezione gi in uso eliminare la prima parte che esce dal tubo con garza sterile perch da considerare potenzialmente contaminata 5 applicare la medicazione con garza sterile e cerotto traspirante 6 eseguire le medicazioni giornaliere fino alla scomparsa del segno sintomo Cute sanguinante Se l ispezione della medicazione ha dato risultato positivo per presenza di sangue fresco e non gi coagulato evenienza che a volte si verifica subito dopo l impianto del catetere o in presenza di deficit della emocoagulazione necessario 1 avvisare il medico curante 2 rimuovere la vecchia medic
64. r SL Regione Pagina 61 di 66 Lombardia ASL Brescia Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Novembre 2011 ASL Brescia SITRA Protocollo operativo infermieristico Rev 00 A Regione Lombardia ASL Brescia Allegato C Questionario di valutazione delle conoscenze dell assistito e o caregiver sulla gestione della nutrizione enterale compilazione a cura dall assistito caregiver DISTRETTO Cognome Nome Data di nascita Compilatore o Assistito Care giver grado di parentela Questo questionario serve a Lei e agli operatori che la seguono per verificare se in grado di gestire la nutrizione enterale a domicilio Le chiediamo pertanto di compilarlo e riconsegnarlo all infermiere delle cure domiciliari che insieme a Lei potr verificare se alcuni aspetti tecnici richiedono un ulteriore percorso di addestramento 1 Le stato spiegato cos la nutrizione 4 E importante osservare alcune enterale precauzioni nella somministrazione della nutrizione enterale per prevenire a si p complicanze a no i o Si a No 2 Che tipo di sonda Le stata posizionata stata posizionata alla a Non lo so persona che assiste a Sondino naso gastrico 5 Se si quali tra le seguenti possibili pi risposte a Sonda posizionata direttamente nello a Igiene delle mani di chi assiste stomaco O Sonda
65. ravi forme di malassorbimento non trattabile La finalit del presente protocollo quella di garantire all utente un supporto nutrizionale adeguato e integrare ed uniformare gli interventi assistenziali degli operatori e dei caregiver e prevenire le infezioni e mantenere il sistema chiuso e il dispositivo CVC pervio e prevenire il danneggiamento del sistema 3 3 Presa in carico del paziente L Unit di Continuit Assistenziale Multidimensionale UCAM nell ambito del processo di attivazione delle cure domiciliari deve in particolare e verificare che siano rispettati i tempi di dimissione previsti dal protocollo d intesa fra le Aziende Ospedaliere e l ASL e verificare che la scheda di segnalazione per dimissione protetta sia interamente compilata e firmata e verificare l idoneit del contesto abitativo idoneit dei locali e assistenziale presenza del caregiver 3 4 La gestione del Catetere Venoso Centrale I Cateteri Venosi Centrali CVC sono presidi ormai entrati nella pratica clinica quotidiana per il trattamento di molte malattie tra cui in particolare le patologie oncologiche 1 CVC rappresentano infatti un sistema sicuro ed efficace per la somministrazione di chemioterapici e di soluzioni nutrizionali e in tutti quei casi in cui sia richiesto un sicuro e frequente accesso venoso assenza di accessi venosi periferici prelievi ematici frequenti ecc Il CVC una sonda di materiale biocompatibile silic
66. re Il Port a cath viene normalmente utilizzato per chemioterapia ciclica 1 3 giorni di chemioterapia e 2 3 settimane di sospensione Pagina 21 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 3 6 Raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni correlate ai dispositivi intravascolari Categoria della raccomandazione Da Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infection MMWR CDC Aug 9 2002 RR10 1 26 Categoria IA Misure fortemente raccomandate per l implementazione e supportate da studi sperimentali ben disegnati studi clinici o studi epidemiologici Categoria IB Misure fortemente raccomandate per l implementazione e supportate da studi sperimentali ben disegnati studi clinici o studi epidemiologici e da un forte razionale teorico Categoria IC Misure richieste da standard regole o leggi statali o federali Categoria Il Misure suggerite per l implementazione e supportate da studi clinici o epidemiologici o da un razionale teorico Nessuna Misure per le quali non c sufficiente evidenza scientifica o manca il raccomandazione consenso sull efficacia Gradazione delle raccomandazioni Da National evidence based guidelines for preventing health care associated infections in NHS Hospital In England
67. re dovrebbe essere garantito da parte delle strutture di ricovero e cura prima della dimissione ospedaliera L infermiere che prende in carico a domicilio un assistito in nutrizione enterale chiamato a verificare le conoscenze e le competenze acquisite dal caregiver integrando il percorso educativo relativamente agli aspetti tecnici che richiedono di essere acquisiti e o rinforzati E indicato l utilizzo del manuale Assistere in famiglia istruzioni per l uso che comprende un capitolo specificamente dedicato alla nutrizione Pagina 5 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 enterale a domicilio disponibile anche in DVD L infermiere delle cure domiciliari resta il punto di riferimento per l assistito e la sua famiglia mantenendo la supervisione del caso L attivit di addestramento deve includere gt gt gt la descrizione della procedura le motivazioni e gli obiettivi per cui applicata la dimostrazione pratica delle tecniche a cura dell infermiere la spiegazione ed effettuazione della procedura da parte dell utente caregiver sotto la guida dell infermiere l esecuzione autonoma della procedura da parte dell utente caregiver con la supervisione dall infermiere Nell accertamento delle conoscenze ed abilit acquisite dall uten
68. rimozione della copertura crea problemi se dovesse servire come protezione per lo stomaco o per proteggere il farmaco da ambiente acido Compresse sublinguali non devono essere somministrate nello stomaco per evitare l alterazione della farmaco cinetica Formule a rilascio programmato la frantumazione e la diluizione non sono raccomandabili perch si pu alterare la farmacocinetica e per il rischio di ostruzione della sonda granuli Gestione delle terapie farmacologiche associate a NE Tipo di farmaco Modalit di gestione Forme farmaceutiche orali Frantumare le compresse vuotare le capsule e miscelare la polvere con acqua 5 15 ml Lavare la sonda con 30 40 ml di acqua sia prima sia dopo la somministrazione Forme farmaceutiche liquide Diluire con acqua quelle per os per ridurre l osmolarit Forme farmaceutiche a lento rilascio Le compresse non possono essere frantumate per il rischio di elevata concentrazione picco alla somministrazione Quando possibile utilizzare farmaci alternativi es sciroppi gocce formule transdermiche Forme farmaceutiche gastro resistenti Le compresse gastro resistenti non possono essere frantumate per evitare problemi di acidit gastrica o irritazione da farmaco Pagina 15 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione La ionbardio GENERALE e FERRO Gennaio 2012 ASL Bresclo
69. rinizzazione Indicativamente e PICC 4 Fr una volta la settimana se non in uso e Port A Cath se non in uso ogni 3 4 settimane Nel caso di cateteri valvolati distali ovvero chiusi es Groshong Fr 7 occorre eseguire il lavaggio una volta alla settimana con soluzione fisiologica quando non utilizzati E invece necessario eparinare questi cateteri in caso di episodi di ostruzione del lume evidenza di reflusso del sangue dentro il catetere evidenza della valvola non funzionante ATTENZIONE L eparina un farmaco e come tale va utilizzato indispensabile la prescrizione medica prima della somministrazione dato che il suo uso pu provocare seri danni al paziente 6 4 Eparinizzazione del CVC Hickman uso discontinuo e sostituzione del cappuccio a valvola Materiale occorrente e 2 paia di guanti sterili e telino sterile Pagina 47 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 2 fiale di soluzione fisiologica 0 9 da 10 ml 3 confezione di garze sterili cm 5x5 o 7 5x7 5 3 siringhe luer loch da 10 ml e 2 aghi 25 G 2 di clorexidina gluconato in 70 alcol isopropilico se non controindicato dal produttore del catetere 1cappuccio a valvola needle free connectors mascherina cerotto soluzione eparinata clamp di plastica se non in do
70. rischio di ledere il catetere e o quello di puntura accidentale utilizzare connettori senza ago per evitare il rischio di infezioni rispettare la massima asepsi in ogni manovra Fasi della procedura gt gt VV V Y gt informazione e preparazione dell assistito lavaggio antisettico delle mani preparazione del materiale occorrente antisepsi del connettore sospensione dell infusione prelievo lavaggio Preparazione del personale Indossare la cuffia il camice monouso la maschera chirurgica effettuare il lavaggio antisettico delle mani Materiale occorrente Predisporre su un telino il materiale occorrente 2 paia di guanti sterili telino sterile 4 fiale di soluzione fisiologica 0 9 da 10 ml 3 confezioni di garze sterili cm 5x5 o 7 5x7 5 3 siringhe luer loch da 10 ml 1 per lo scarto 1 per il prelievo ed 2 per il lavaggio 1 siringa da 5 ml provette per il laboratorio Pagina 43 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 soluzione 2 di clorexidina gluconato in 70 alcol isopropilico se non controindicato dalle raccomandazioni del produttore tappo sterile luer lock maschio femmina o un ago cappuccio a valvola needle free connectors clamp di plastica se non in dotazione del CVC contenitore per rifiuti Preparazione del
71. servare lo stato della medicazione bagnata staccata sporca ecc osservare il punto d inserzione fuoriuscita di liquidi se presente arrossamento di dolore o secrezioni alla spremitura Se la medicazione in garza e cerotto sangue pus edema procedere alla palpazione attraverso la medicazione integra per evidenziare la presenza osservare lo stato della medicazione bagnata staccata sporca ecc procedere alla digitopressione attraverso la medicazione integra per evidenziare la presenza di dolore o secrezioni alla spremitura La valutazione della gravit dell infezione del punto di uscita del CVC viene effettuata mediante l applicazione di una scala che permette di attribuirle un punteggio da 0 a 3 Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Cute sana integra Cute iperemica al Cute iperemica al Cute iperemica senza segni di flogosi punto di uscita dell punto di uscita del secrezione e o pus con CVC lt 1cm con o senza CVC compresa tra 1 e o senza fibrina fibrina 2 cm con o senza fibrina Pagina 36 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Procedure suggerite in presenza di segni e sintomi di sospetta o certa infezione dell emergenza cutanea pericatetere o del tunnel sottocutaneo Cute integra e non occorre effettuare nessuna o
72. sso rischio di errore sistematico 1 Meta analisi revisioni sistematiche di RCT o RCT con un rischio di errore sistematico 2 Revisioni sistematiche di alta qualit di studio caso controllo o di coorte Studi caso controllo o di coorte di alta qualit con un rischio molto basso di errore sistematico o casualit e un alta probabilit che la relazione sia casuale 2 Studi caso controllo o di coorte di alta qualit con un rischio molto basso di errore sistematico o occasionale e una moderata probabilit che la relazione sia casuale 2 Studi caso controllo o di coorte con un rischio elevato di errore sistematico o occasionale e un rischio significativo che la relazione non sia casuale Studi non analitici es casi clinici casistiche 4 Opinione di esperti consenso formale Pagina 7 di 66 Regione Lombardia ASL Brescia DIREZIONE GENERALE S I T R A Data di emissione Gennaio 2012 Rev 00 Nutrizione Artificiale Domiciliare Protocollo operativo infermieristico SIGN Forza delle raccomandazioni Grado Evidenza A Almeno una metanalisi revisione sistematica o un RCT di elevata qualit 1 e raccomandazioni direttamente applicabile alla popolazione target oppure una revisione sistemica di RCT o studi ben condotti 1 direttamente applicabile alla popolazione target i cui risultati che sono nel complesso consistenti B Un insieme di evidenze che include studi
73. stico Rev 00 ASL Brescia S I T R A gt Mantenere un accurata igiene peristomale negli utenti portatori di sonde PEG PEJ Classe D GPP gt I dispositivi utilizzati vanno sostituiti quotidianamente Classe D GPP Complicanze metaboliche Possono essere identificate le seguenti problematiche iperidratazione disidratazione ipertonica iper ipoglicemia ipovitaminosi K alterazione equilibrio idroelettrolitico Raccomandazioni gt Prima di iniziare la nutrizione enterale oltre a definire il fabbisogno calorico da infondere dovrebbe essere stimato il fabbisogno idrico e quindi la quota di acqua da somministrare al fine di evitare la disidratazione L apporto idrico giornaliero dovrebbe essere monitorato soprattutto nei casi di febbre e diarrea protratta Racc DGPP gt Prestare attenzione alla terapia di somministrazione enterale nei pazienti diabetici Racc D gt Valutare la possibilit di effettuare variazioni nelle nutrizioni a lungo termine Racc DGPP 2 4 Questionario di valutazione delle conoscenze dell assistito e o caregiver sulla gestione della nutrizione enterale Durante il primo accesso a domicilio l infermiere propone all assistito caregiver la compilazione di un questionario per verificare le sue conoscenze allegato C e pianificare eventuali percorsi educativi allegato A che verranno a loro volta documentati e verificati allegato B 3 Gestione della Nutrizion
74. ta al CVC l ingresso di microrganismi nel sistema di infusione con successiva colonizzazione del catetere moltiplicazione microbica e disseminazione nel sangue con batteriemia L ingresso dei microrganismi pu avvenire in ogni punto aperto della linea di infusione e pu essere favorito dalla scorretta gestione del sistema oltre che da 1 condizioni contingenti del paziente patologie sottostanti focolaio di infezione in atto colonizzazione della cute sito di inserimento contaminato 2 caratteristiche del cvc sede di inserzione tipo di catetere durata dell impianto 3 preparazione dell operatore istruzione e formazione del personale sanitario In caso di sospetta infezione da CVC nei sistemi a lungo termine con comparsa di febbre gt 38 C e brivido occorre 1 informare il Medico 2 valutare la necessit di sospendere l infusione parenterale 3 valutare la condizione clinica del punto di inserzione del tunnel o della tasca in caso di Port 4 eseguire un emocoltura da ogni lume del CVC e da vena periferica somministrare un antipiretico Pagina 53 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Rottura del segmento esterno del catetere Quando si evidenzia una rottura del tratto esterno del CVC necessario sospendere l infusione e clampare il catetere a monte della frattura
75. tazione del CVC contenitore per rifiuti Preparazione dell assistito Illustrare al paziente la procedura Preparazione del personale indossare il camice monouso la cuffia e la maschera chirurgica indossare gli occhialini di protezione effettuare il lavaggio antisettico delle mani Preparazione del materiale prendere il telino sterile e con tecnica non tocco aprirlo e appoggiarlo sul piano di lavoro stabile precedentemente preparato aprire e appoggiare il materiale sopra il telino sterile garze sterili cappuccio a valvola ago siringhe con tecnica asettica rimuovere il tappo dal flacone di clorexidina e versare l antisettico sulle garze sterili pulire il collo delle fiale di soluzione fisiologica e di eparina con garza imbevuta disinfettante per trenta secondi aprire le fiale con garza sterile ed appoggiarle fuori dal campo sterile aprire la confezione di guanti sterili ed indossare un guanto sterile con la mano dominante con la mano non guantata verr manipolato invece solo il materiale non sterile Pagina 48 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 tenendo la siringa nella mano guantata e la fiala di soluzione fisiologica in quella non guantata aspirare il contenuto della soluzione fisiologica nelle siringhe da 10 ml eliminare l aria togliere
76. te caregivers necessario porre particolare attenzione ai seguenti aspetti tecnico operativi v v v v v v v la predisposizione del piano di lavoro la manutenzione della sonda la somministrazione degli alimenti dei farmaci e dell acqua l utilizzo della pompa dove previsto e la gestione degli allarmi le norme igienico alimentari da seguire le posture migliori per evitare inconvenienti a volte gravi ab ingestis il saper riconoscere i principali segni e o sintomi di complicanze necessario ANNOTARE le attivit di addestramento ed educazione nella documentazione infermieristica Vengono di seguito riportate le principali raccomandazioni presenti in letteratura relative alla gestione della nutrizione enterale Pagina 6 di 66 Regione Lombardia ASL Brescia DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione GENERALE e PRIA Gennaio 2012 SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 2 2 Linee guida ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition 2006 Clin Nutr 25 177 360 Scala dei livelli di evidenza e forza delle raccomandazioni SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network Livello di evidenza Livello di Tipo di evidenza evidenza 1 Meta analisi di alta qualit revisioni sistematiche di RCT o RCT con bassissimo rischio di errore sistematico 1 Meta analisi ben condotte revisioni sistematiche di RCT o RCT con ba
77. to di ingresso dell ago Se rimanesse dello spazio tra le alette e il piano cutaneo si pu collocare una garza sterile piegata o ritagliata sotto le alette deconnettere la siringa disinfettare il cappuccio a valvola per 10 15 secondi e collegare il deflussore aprire la clamp e iniziare l infusione sfilarsi i guanti e lavarsi le mani 5 2 Procedura per la rimozione dell ago per Port Materiale occorrente 2 paia di guanti sterili Pagina 40 di 66 Lombardia GENERALE Gennaio 2012 paiso DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 soluzione eparinata 2 fiale di soluzione fisiologica 0 9 da 10ml 1 confezione di garze sterili cm5x5 o 7 5x7 5 siringhe luer loch da 10 20 ml soluzione al 2 di clorexidina gluconato in 70 alcol isopropilico cerotto medicato telino monouso contenitore per smaltimento aghi e rifiuti Preparazione dell assistito gt Illustrare all assistito la procedura Preparazione del personale Indossare la cuffia il camice monouso la maschera chirurgica effettuare il lavaggio antisettico delle mani Preparazione del materiale prendere il telino sterile e con tecnica non tocco aprirlo e appoggiarlo sul piano di lavoro stabile precedentemente preparato aprire e far cadere il materiale garze sterili la medicazione scelta siringa senza toccarlo sul campo sterile rimuo
78. to lavato scorrettamente per Far valutare al medico se vi sia la necessit di un cui ci sono formati dei coaguli che lo trattamento farmacologico ostruiscono Pagina 54 di 66 Regione Lombardia ASL Brescia DIREZIONE GENERALE S I T R A Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione s i ci Gennaio 2012 Protocollo operativo infermieristico Rev 00 7 3 Compressione pinch off cateteri inseriti per via percutanea in vena succlavia possono subire una compressione tra la prima costa e la clavicola con conseguente possibile danneggiamento rottura Segni di compressione Clinici vV difficolt nel prelievo ematico V resistenza all infusione di liquidi V necessit di modificare la postura del paziente per procedere all infusione di liquidi e o al prelievo ematico Segni e sintomi di rottura del catetere gt UV Aa U N a dolore alla spalla resistenza all iniezione dolore al petto e tosse tachicardia rigonfiamento della parete toracica mancanza di ritorno ematico In caso di sospetta compressione o rottura del catetere contattare il medico 7 4 Stravaso di farmaci Lo stravaso consiste in una fuoriuscita di infusione dalla vena allo spazio sottocutaneo La gravit di uno stravaso dipende dal tipo di farmaco iniettato irritante o vescicante dalla quantit e concentrazione vedi esempi nella tabella seguente Segni e sintomi
79. ttore VI Studi sperimentali Forza delle Raccomandazioni A Raccomandazione forte sulla validit o appropriatezza di un determinato comportamento terapeutico basata su evidenze di tipo B Raccomandazione debole basata su evidenze di tipo II o III C Non chiare raccomandazioni comportamento consigliabile sulla base di evidenze di tipo IV V N B La presenza di evidenze di tipo IV V VI non sufficiente per raccomandare un determinato comportamento terapeutico ASPEN 2002 Forza delle Raccomandazioni A Buona evidenza scientifica a fondamento di linee guida studi prospettici e trial randomizzati B Esiste una discreta evidenza scientifica alla base delle linee guida studi controllati non randomizzati C Le linee guida si basano su opinione degli esperti e su consensi editoriali Pagina 9 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione La ionbardio GENERALE e FERRO Gennaio 2012 ASL Bresclo SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 2 3 La gestione dell assistito in nutrizione enterale Gestione del Sondino Naso Gastrico SNG Sostituire il cerotto di fissaggio del SNG all ala nasale almeno ogni 2 giorni e ogni qualvolta che sporco o che tende a staccarsi Per evitare che il sondino si occluda deve essere lavato regolarmente con acqua naturale Il lavaggio del sondino naso gastrico deve essere ripetuto dopo la somministrazione di q
80. ualsiasi sostanza miscele farmaci Subito dopo il posizionamento del SNG in assenza di complicanze la nutrizione enterale pu essere iniziata Raccomandazioni gt Per determinare la lunghezza corretta del SNG misurare la distanza orecchio naso processo xifoide segnando con un pennarello il punto sul sondino Classe D GPP gt Verificare il corretto posizionamento del SNG controllando che le tacche esterne sulla sonda corrispondano a quelle del posizionamento se non sono presenti misurare la lunghezza del sondino che sporge dal naso verificare la cavit orale per rilevare l eventuale attorcigliamento del sondino Classe D GPP gt Lavare frequentemente il dispositivo con acqua a temperatura ambiente Gestione dello stomia gt Controllare che la cute attorno alla stomia non presenti arrossamento gonfiore pus e perdita di succo gastrico gt Controllare le tacche di gradazione della sonda per il corretto posizionamento gt Cambiare la medicazione almeno una volta al giorno per la prima settimana poi a giorni alterni fino a necessit Se le garze si bagnano pi frequentemente occorre sostituirle al bisogno onde evitare la macerazione della cute gt Eseguire una medicazione a piatto che lasci traspirare la cute gt Ancorare la sonda alla cute con cerotto evitando trazioni rimozione accidentali gt Dopo 15 20 giorni in assenza di problematiche della cute peristomale la peg pu essere lasciata sc
81. uccio a valvola Materiale occorrente telino sterile 2 fiale di soluzione fisiologica 0 9 da 10 ml 1 confezione di garze sterili cm 5x5 o 7 5x7 5 1 siringa luer loch da 10 ml 2 di clorexidina gluconato in 70 alcol isopropilico se non controindicato dalle raccomandazioni del produttore 1 cappuccio a valvola needle free connectors 1 mascherina cerotto contenitore per rifiuti Preparazione dell assistito Illustrare al paziente la procedura Preparazione del personale Indossare la cuffia il camice monouso la maschera chirurgica Indossare gli occhialini di protezione effettuare il lavaggio antisettico delle mani Pagina 50 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 Preparazione del materiale prendere il telino sterile e con tecnica non tocco aprirlo e appoggiarlo sul piano di lavoro stabile precedentemente preparato aprire e appoggiare il materiale sopra il telino sterile garze sterili cappuccio a valvola ago siringhe con tecnica asettica rimuovere il tappo dal flacone di clorexidina e versare l antisettico sulle garze sterili pulire il diaframma delle fiale di soluzione fisiologica e di eparina con garza imbevuta di disinfettante per trenta secondi aprire le fiale con garza sterile ed appoggiarle fuori dal campo sterile aprire
82. unghezza Miscelare e capovolgere la sacca per almeno tre volte Collegamento della linea infusiva alla sacca disporre il materiale confezionato sul telino garze deflussore antisettico aprire l involucro contenente le garze sterili versare l antisettico sulla garza prendere una garza sterile imbevuta di antisettico e disinfettare strofinando l innesto perforabile della sacca aprire l involucro del deflussore ed estrarre le varie parti della linea mantenendo il tratto finale all interno dell involucro sterile avvolgere una garza sterile attorno all innesto perforabile della sacca rimuovendo la protezione con un movimento rotatorio togliere la protezione del perforatore del deflussore ed inserirlo nella membrana perforabile della sacca facendo attenzione a non forarla e a non contaminare il perforatore avendo avuto cura di chiudere prima la rotella del deflussore appendere la sacca alla piantana e mantenere la parte terminale del deflussore all interno dell involucro sterile sul telino Per un infusione regolare il gocciolatore del deflussore deve essere posizionato ad almeno 80 centimetri di altezza rispetto alla superficie del torace del paziente schiacciare con le dita la camera di gocciolamento del deflussore per riempirlo parzialmente aprire la rotella e riempire l intera linea con la soluzione controllando che non vi sia presenza di aria lungo l intero set bloccare la rotella del deflussore sfilarsi i guanti e lavarsi
83. uovendosi a spirale dall interno verso l esterno su un area di 10 13 cm di diametro ripetere la stessa manovra una seconda volta con una nuova garza identificare il setto d entrata del port mediante palpazione e localizzare la sua base con la mano non dominante collocando il port in un triangolo ideale formato dai polpastrelli di pollice dito indice e medio inserire con la mano dominante l ago nel punto centrale di questo triangolo perpendicolarmente al setto del port tenendolo per le apposite alette farlo poi avanzare attraverso la pelle ed il setto fino alla base rigida del reservoir aprire la clamp e lavare il Port con la soluzione fisiologica contenuta nella siringa 20 ml ed esercitare il lavaggio del catetere con manovra pulsante Controllare visivamente il sito per identificare tempestivamente eventuali segni di stravaso e chiedere all assistito di segnalare eventuale dolore In questi casi interrompere la procedura ed avvisare il medico E preferibile evitare o ridurre il passaggio di sangue nel reservoir del Port poich ogni minimo residuo di microcoaguli pu favorire la formazione di coaguli pi grandi che possono portare all occlusione del sistema o costituire una base per la proliferazione di microorganismi clampare il tubicino dell ago di Huber e appoggiare le alette dell ago direttamente sulla cute coprendo con medicazione occlusiva la prolunga deve essere posizionata a U per ridurre le trazioni sul pun
84. uti speciali chiudere la clamp ed eliminare la siringa disinfettare il cappuccio a valvola luer femmina e raccordare la siringa vuota aprire la clamp e prelevare il campione di sangue chiudere la clamp e rimuovere la siringa disinfettare il cappuccio a valvola luer femmina e raccordare la siringa da 10 ml aprire la clamp ed iniettare la soluzione fisiologica lentamente con la tecnica pulsante Chiudere quindi la clamp e rimuovere la siringa con la mano afferrare una garza disinfettare accuratamente la connessione CVC cappuccio a valvola tenere con la mano non dominante il cono del CVC svitare con l altra il cappuccio a valvola rimuovendo il tappo dopo averlo avvolto in una seconda garza prendere una garza e disinfettare strofinando la parte esterna del connettore del CVC per almeno trenta secondi avendo cura di evitare che il disinfettante penetri nel CVC inserire il cappuccio a valvola luer maschio nel cono del CVC spingendolo delicatamente ed avvitandolo fino al perfetto inserimento collegare la parte distale del deflussore al cappuccio a valvola luer maschio esercitando una leggera pressione Pagina 45 di 66 Lombardia GENERALE Gennaio 2012 Micce DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Protocollo operativo infermieristico Rev 00 ASL Brescia S I T R A e coprire il punto di raccordo fra CVC e linea infusiva con garza sterile e cerotto e aprire la clamp e ripre
85. vere il tappo dal flacone di clorexidina e versare l antisettico sulle garze sterili pulire il collo delle fiale di soluzione fisiologica e di eparina con garza imbevuta disinfettante per trenta secondi aprire le fiale con garza sterile ed appoggiarle fuori dal campo sterile aprire la confezione di guanti sterili ed indossare un guanto sterile con la mano dominante con la mano non guantata verr manipolato invece solo il materiale non sterile tenendo la siringa nella mano guantata e la fiala di soluzione fisiologica in quella non guantata aspirare il contenuto della soluzione fisiologica nelle siringhe da 20 ml eliminare l aria togliere l ago e appoggiare le siringhe sul campo sterile Pagina 41 di 66 Regione DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione Lombardia GENERALE Gennaio 2012 ASL Brescia S I T R A Protocollo operativo infermieristico Rev 00 aspirare con la siringa da 10 ml la fiala di soluzione eparinata come da prescrizione eliminare l aria togliere l ago ed appoggiare le siringhe sul campo sterile rimuovere la medicazione precedente dopo aver indossato l altro guanto eliminandola insieme ai guanti nel contenitore dei rifiuti la preparazione del materiale ultimata Proteggere il campo sterile da contaminazioni Rimozione dell ago indossare il secondo paio di guanti chiudere la clamp dell ago e staccare eventuali prolunghe prendere una garza e disinfettare strofi
86. viac ecc e chiusa con valvola antireflusso collocata alla punta prossimale del catetere es Groshong in questo caso non necessario eparinare il catetere dato che la valvola chiusa previene il reflusso ematico all interno del catetere In base alla durata del loro impiego e alla modalit di posizionamento i CVC si dividono in 1 sistemi venosi centrali a breve termine ad uso ospedaliero che si utilizzano quando previsto un tempo di permanenza del CVC inferiore alle 4 settimane cateteri non sono tunnellizzati e presentano pertanto maggiore rischio di infezione per la manipolazione diretta del punto di inserzione 2 sistemi venosi centrali a medio termine che si utilizzano quando previsto un tempo di permanenza inferiore a 2 3 mesi sono idonei anche per uso discontinuo e per uso domiciliare Sono rappresentati principalmente dal catetere brachiale PICC Percutaneus Introduction Central Catether per lo pi in silicone di calibro variabile a punta aperta o a punta chiusa Pagina 20 di 66 Regione Lombardia ASL Brescia DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Data di emissione GENERALE e PRIA Gennaio 2012 SITER Protocollo operativo infermieristico Rev 00 3 sistemi venosi centrali a lungo termine che si utilizzano quando previsto un tempo di permanenza superiore a 3 mesi Essi si distinguono in gt CVC esterni tunnellizzati sottocute a punta aperta es Hickman Broviac o a punt
87. vitare correnti di aria ed evitare ventilatori accesi nei pressi della zona di lavoro Materiale necessario piano di lavoro pulito acqua calda sapone liquido spugna dedicata alla sola pulizia del piano di appoggio salviette di carta soluzione disinfettante per superfici telino pulito Preparare il piano di lavoro vicino al luogo dell infusione se il tavolo ha una superficie lavabile lavarlo con acqua calda e sapone servendosi di salviette di carta ed asciugare Versare poi della soluzione disinfettante su una salvietta pulita e disinfettare la superficie del piano di lavoro lasciandolo successivamente asciugare all aria Posizionare infine il telino pulito sulla superficie lavata Preparazione dell assistito Illustrare all assistito caregiver e a procedura e il tempo di permanenza dell infusione e i comportamenti da adottare durante la permanenza dell infusione Pagina 27 di 66 paiso DIREZIONE Nutrizione Artificiale Domiciliare Lombardia GENERALE Mal Gana SETIER Protocollo operativo infermieristico Data di emissione Gennaio 2012 Rev 00 Preparazione del personale e Indossare la cuffia il camice monouso la maschera chirurgica e effettuare il lavaggio antisettico delle mani Allestimento della linea infusiva Materiale occorrente sacca nutrizionale deflussore per pompa pompa volumetrica piantana guanti puliti garze sterili cm 5x5 o 7 5x7 5
88. zione del materiale e trattamento per la preparazione degli alimenti degli alimenti e predispone un piano di appoggio con superficie illustrare il materiale presidi necessari lavabile il funzionamento della pompa conosce e predispone il materiale presidi necessari d infusione attraverso dimostrazione ed in grado di procedere alla preparazione di una linea esercitazione infusionale di accendere impostare e spegnere la pompa Osservare le normel Spiegare Il paziente caregiver igieniche rispetto allal come effettuare la pulizia del piano di esegue la detersione del piano di appoggio con acqua e sapone ed preparazione della appoggio del materiale utilizza il materiale dedicato solo a questo scopo miscele e alla la corretta procedura di lavaggio delle osserva le norme igieniche di lavaggio delle mani prima conservazione degli mani dell esecuzione delle varie procedure alimenti le modalit di conservazione dell conserva il prodotto in un ambiente pulito al riparo della luce materiale e degli alimenti la necessit di sostituire il materiale set d infusione sacca siringa ogni 24 ore da fonti di calore e dall umidit provvede a fare in modo che la confezione di alimento venga conservata in frigorifero una volta aperta se non consumata e che venga eliminata se non utilizzate entro 24 ore si accerta che il materiale utilizzato per l infusione venga rinnovato ogni 24 ore Pagina 58

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