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Bibliografia - Ginecologia

1. 5 Oehler MK Tamoxifen induction of angiogenic factor expres sion endometrium Br J Cancer 86 761 767 2002 47 Neven P Endometrial changes in patients on tamoxifen The Lancet 346 1292 1472 1772 48 Buckley CH Fox H Biopsy pathology of endometrium In Gottlieb LS Neville AM Walker F Eds Biopsy pathology series London England Chapman amp Hall 1989 49 Garuti G Sambruni Colonnelli M et al Accuracy of hysteroscopy in predicting histopathology of endometrium in 1500 women J Am Assoc Gynecol Laparosc 8 4 N 130 DIAGNOSI ISTEROSCOPICA DELLIPERPLASIA ENDOMETRIALE CAP 6 207 218 2001 50 Agostini A Cravello L Shojai R et al Risk of finding an endometrial cancer when atypical hyperplasia was incidentally diagnosed on hysteroscopic resection products Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 103 58 59 2002 21 Garuti G Mirra M Luerti M Hysteroscopic view in atypical endometrial hyperplasias a correlation with pathologic findings on hysterectomy specimens J Min Inv Gy necol 13 325 330 2006 22 Rahimi 5 Marani C Renzi C et al Endometrial polyps and the risk of atypical hy perplasia on biopsies of unremarkable endometrium a study on 694 patients with benign endometrial polyps Int J Gynecol Pathol 28 522 528 2009 53 Triolo O Antico F Palmara V et al Hysteroscopic findings of endometrial carc noma Evaluation of 104 cases Eur J Gynaecol Oncol 26 454 456 2005 24 Lo KW Yuen PM The
2. cervicali meritano una particolare attenzione Possono essere rimossi usando le forbici a punta sottile in quanto la loro base fibrosa non adatta al 193 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA utilizzo della pinza da presa La procedura risulta relativamente facile In dolore e veloce ma l incidenza di recidive risulta sensibilmente pi elevata se confrontata al trattamento con strumenti bipolari Probabilmente cio imputabile alla particolare consistenza del tessuto del polipi cervicali Chirurgia isteroscopica con strumenti bipolari introduzione degli strumenti bipolari nel campo dell isteroscopia ambula tor ale ha permesso di trattare una serie di patologie che prima richiedevano necessariamente l impiego del resettoscopio e quindi la dilatazione del ca nale cervicale in anestesia con tutto clo che ne consegue in termini di rischi per la paziente e non in ultimo in termini di costi economici personale me dico e paramedico vantaggi della tecnologia bipolare rispetto alla mono polare sono ben accetti campo medico pi Importanti benefici nel campo isteroscopico sono rappresentati dall utilizzo della soluzione salina piuttosto che dei mezzi monoionici di distensione glicina sorbitolo mannitolo e cos via e dalla riduzione dell energia diffusa nel contesto del tessuto durante la resezione Infatti l energia bipolare possiede una capacit di penetrazione in termini di profondit dell energia elett
3. stata significativamente pi elevata 38 6 a termine il 34 196 rispetto al gruppo di pazienti con sterilit sine causa Gruppo 20 4 a termine 18 9 Pertanto questo dato autorizza a concludere che pazienti affette da utero setto e senza altre cause aggiuntive di sterilita hanno una probabilita di con dopo l intervento di metroplastica significativamente pi alta rispet to a donne con sterilita primitiva idiopatica Se guardiamo pol al dati che emergono riguardo l opportunit di eseguire la chirurgia isteroscopica prima di un programma di fecondazione assistita re lativa pertanto ad una popolazione di pazienti affette da sterilit primitiva quasi tutti gli studi presenti in letteratura concordano sul fatto che la rimo zione Isteroscopica di polipi endometriali miomi sottomucosi e malforma zioni uterine utero setto ed arcuato determina un significativo incremento dell outcome riproduttivo Nell ambito di questo gruppo di pazienti mancano a tutt oggi lavori nei quali vengano scorporati dati relativi esclusivamente alla metroplastica istero scopica Tuttavia appalono estremamente Importanti risultati dello studio di Ban Frangez su circa 140 pazienti con utero setto sottoposte a IVF ICSI e divise in due gruppi 31 donne con utero setto non operato in gravidanza dopo IVF IC 331 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA SI e 106 donne in gravidanza dopo IVF ICSI previo intervento di me
4. 22 23 24 28 26 ers syndrome Fertil Steril 87 417 Di Spiezio Sardo A Taylor Is rkas et al Hysteroscopy a technique for all Analysis of 5 000 outpatient hysteroscopies Fertil Steril 2008 89 2 438 43 Duffy 5 Marsh F Rogerson L et al 2005 Female sterilisation cohort con trolled comparative study of ESSURE versus laparoscopic sterilisation BJOG 112 11 1522 8 Guida M Di Spiezio Sardo A Acunzo G et al Vaginoscopic versus traditional of fice hysteroscopy a randomized controlled study Hum Reprod 2006 Guida M Di Spiezio Sardo A Mignogna C et al Vaginal fibro epithelial polyp as cause of postmenopausal bleeding office hysteroscopic treatment Gynecol Sur gery lin press Jimenez JS Gonzalez C Alvarez C et al 2009 Conservative management of re tained trophoblastic tissue and placental polyp with diagnostic ambulatory hys teroscopy Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 145 89 92 Kremer C Duffy S Moroney M Patient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy randomised controlled trial BMJ 2000 320 279 82 Lau WC RYF Tsang MK Yuen PM Patient s acceptance of outpatient hys teroscopy Gynecol Obstet Invest 1999 47 191 193 Levie MD Chudnoff SG 2006 Prospective analysis of office based hysteroscop ic sterilization J Minim Invasive Gynecol 13 2 98 101 Litta P Bonora M Pozzan C et al Carbon dioxide versus normal sali
5. MANUALE UN ISTEROSCOPIA MODERNA crediamo che lavorando ai livelli pi bassi della modalit vaporizzatrice di mezzando la potenza a 50 Watt ed attivando Il circuito in maniera pulsata sia possibile produrre una minima dissezione del tessuto simulante un taglio preciso generando una minima quantit di bolle e garantendo una aumen tata compliance della paziente Un ulteriore vantaggio del sistema Versapoint consiste nella possibilit di connettere il generatore elettrochirurgico anche ad anse diatermiche ed elet trodi vaporizzanti monouso per la chirurgia resettoscopica in sala operatoria La chirurgia resettoscopica in sala operatoria Come gia accennato storicamente il momento operativo dell isteroscopia era riservato ad un contesto di sala operatoria in anestesia generale Lo stru mento che rendeva possibile la rimozione di patologie intra uterine era e ri mane in molte circostanze il resettore L applicazione della resettoscopia stata resa possibile dall impiego della corrente elettrica tradizionalmente monopolare Luso della corrente elet trica monopolare richiede l utilizzo di mezzi di distensione non conduttivi quali sorbitolo al 5 o glicina al 1 5 Successivamente all introduzione del si stema bipolare Versapoint nel 2000 la Ethicon Women s Health amp Urology ha lanciato In commercio Il primo resettore bipolare al quale sono associati due elet trodi un ansa diatermica da 2 9 mm e un elettrodo a 0
6. ricava che circa Il 99 del casi di malformazione uterina sono rappresentati da utero setto e arcuato Complicanze ostetriche Circa il 20 25 delle donne con utero setto va incontro a complicanze ostetri che tra le quali l aborto ricorrente e il parto pretermine sono le piu frequenti In una revisione del dati del 2001 condotta su 198 pazienti con utero setto per un totale di 499 gravidanze e stata riscontrata una prevalenza di aborto parto pretermine e parto a termine rispettivamente del 44 1 22 3 e 32 9 Dati si mili sono stati riportati da altri Autori nel corso degli ultimi vent anni definen do in modo inequivocabile il ruolo negativo che Il setto uterino gioca nell evo luzione della gravidanza In considerazione di cio il miglioramento dell outco me riproduttivo In donne con setto uterino rappresenta il principale parame tro di riferimento per la valutazione dell efficacia dell intervento di metroplastica isteroscopica e diversi studi gi da molti anni hanno messo in luce nelle pa zienti sottoposte a tale Intervento un significativo decremento del tasso di abor ti e parti pretermine In una casistica di 329 pazienti Tab 1 per un totale di 366 gravidanze ottenute dopo resezione isteroscopica del setto uterino sono stati osservati 60 casi di aborto ricorrente 16 496 e 25 di parto pretermine 6 8 Le percentuali riportate sono risultate di gran lunga inferiori rispetto a quelle registrate prima dell intervento pari r
7. Bisogna peraltro sottolineare che l eventuale trasporto di cellule endome triali durante l isteroscopia non ha lo stesso valore della positivit citologica peritoneale seguito a evoluzione della malattia Cicinelli nel 2010 ha confrontato l incidenza di recidive pelviche in 140 donne con carcinoma endometriale in fase iniziale stage di cui 70 sono state e 70 non sono state sottoposte ad isteroscopia diagnostica prima dellinter vento con mezzo di distensione liquido a bassa pressione Le pazienti sono state sottoposte a follow up ogni 6 mesi per 5 anni e non e stata osservata una differenza significativa tra i 2 gruppi nel tasso di recidive 5 7 e 8 5 dei casi nel gruppo di donne sottoposte a Isteroscopia e nei controlli rispettiva mente Dopo un follow up di 62 mesi sono state diagnosticate 2 2 85 96 re cidive pelviche nel gruppo isteroscopico e 3 4 2896 nel gruppo di controllo La sopravvivenza globale e la malattia libera da ricorrenza confrontate attra verso le curve di Kaplan Meier non sono risultate significativamente diffe renti nei due gruppi In conclusione l isteroscopia a liquido con pressioni endouterine non supe riori a 70 mmHg nella stadiazione pre operatoria del carcinoma endome triale non aumenta il rischio di disseminazione di cellule endometrial o il ri schio di recidive pelviche Essa non sembra modificare la sopravvivenza glo bale la sopravvivenza libera da malattia ed il tasso di recidive seb
8. e accertarsi che non siano presenti difetti m lleriani Fig 10 L identificazione degli osti tubarici non e sempre agevole in quanto e il loro aspetto puo variare anche in corso di esame a causa delle contra zioni a cul possono andare Incontro e che li possono rendere a volte mal visibili e un endometrio funzionale ispessito o iperplastico li puo rendere mal vi sibili e a volte l adenomiosi manifestarsi sotto forma di veri e propri recessi endometriali aspetto swiss cheese non sempre immediatamente di stinguibili dagli osti tubarici Quando gli osti sono ben visibili comunque di norma ben visibile il limite tra endometrio e mucosa endotubarica caratterizzata da vascolarizzazione sot tile radiale Fig 11 a volte presente un diaframma translucido a membra na che ricopre parte dellostio E bene ricordare che lostio sinistro sembra pi alto dell ostio destro a causa della destrorotazione dell utero Quando la cavit appare divisa in due da una struttura centrale opportuno ricordare che la presenza di sinechie fibrose centrali indurre a fare una falsa diagnosi di utero setto o bicorne criteri differenziali sono rappresen tati essenzialmente dalla simmetria delle due pareti del presunto setto e dal L assenza di soluzioni di continuo a carico delle stesse MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Fig 10 Utero setto Fig 11 Orifizio tubarico In eta fertile ed in climaterio la morfologia della
9. 203 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 80 8 x 82 23 84 83 86 87 88 99 20 2 x 74 22 24 294 term in the management of menorrhagia J Obstet Gynecol 26 804 805 2006 Romer T Therapy of recurrent menorrhagia Cavaterm balloon coagulation ver sus roller ball endometrium coagulat on a prospective randomized comparati ve study Zentralbl Gynakol 120 511 514 1998 Pellicano M Guida Acunzo Hysteroscopic transcervical endometrial re section versus thermal destruction for menorrhagia a prospective randomized trial on satisfaction rate Am J Obstet Gynecol 187 545 550 2002 Hawe J Abbott J Hunter D A randomized controlled trial comparing the cava term endometrial ablation system with the Nd YAG laser for the treatment of dy sfunctional uterine bleeding Br J Obstet Gynecol 110 350 357 2003 Leyland N Office based global endometrial ablation feasibility and outcomes for 3 modalities J Obstet Gynecol Can 26 522 2004 Vilos GA Abu Rafea Haque Endometrial thermal ablat on a two minutes balloon treatment J Am Assoc Gynecol Laparosc 11 589 590 2004 Baskett TF Clough H Scott TA Novasure bipolar radiofrequency endometrial ablation report of 200 cases J Obstet Gynecol Can 27 473 476 2005 Gallinat A An Impedance controlled system for endometrial ablation five year follow up of 107 patients J Reprod Med 52 467 472 2007 Fulop Rakoczi
10. Di MANUALE PER VA GRUPPO ISTEROSCOPISTI della Scuola Italiana di Chirurgia 7 Mini Invasiva Ginecologica cura di Massimo MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA GRUPPO ISTEROSCOPISTI della Scuola Italiana di Chirurgia Mini Invasiva Ginecologica a cura di Massimo Luerti GRUPPO ISTEROSCOPISTI della SICMIG STEFANO ANGIONI Cagliari STEFANO Bari VITO CELA Pisa ETTORE CICINELLI Bari NICOLA COLACURCI Napoli CARLO DE ANGELIS ATTILIO DI SPIEZIO SARDO Napoli MARTIN FARRUGIA Londra ANTONIO FASOLINO Salerno PASQUALE FLORIO Siena GIANCARLO GARUTI Lodi FRANCESCO P G LEONE Milano PIETRO LITTA Padova MASSIMO LUERTI Lodi FRANCESCO MANGINO Trieste LUIGI NAPPI Foggia ANTONINO PERINO Palermo DAVID SORIANO Tel Aviv SOMMARIO 10 11 12 13 Diagnostica per immagini della patologia endocavitaria e malformativa uterina F P G Leone L evoluzione dello strumentario isteroscopio A Spiezio Sardo M Spinelli M Scognamiglio M Guida C Nappi Indicazioni attuali all isteroscopia diagnostica C De Angelis Tecnica di esecuzione dell isteroscopia diagnostica A Fasolino M Fasolino Moderna semeiotica isteroscopica M Luerti Diagnostica isteroscopica dell iperplasia endometriale G Garuti Diagnosi e stadiazione delle neoplasie endometriali E Cicinelli R Tinelli Complicanze dell isterosc
11. Laccoppiamento capacitivo dipende da una diversione di corrente indiretta verifica quando un conduttore centrale con corrente ad alta frequenza tra smette la sua energia a tubi di metallo vicini come ad esempio un resetto scopio Ci pu verificarsi nell impiego ordinario Munro 2004 Il resettoscopio funge da condensatore che assorbe l energia ad alta frequenza irradiata dal l elettrodo attivo e consente la conduzione alla piastra di ritorno o via terra fino alla cervice alla vagina alla vulva all uretra o alla pelle causando bru ciature Laggancio capacitivo si verifica piu spesso se il conduttore che porta all elettrodo attivo o IL suo isolante sono guasti se la portata energetica usata e maggiore e se lo strumento attivato quando l elettrodo non a contatto con Il tessuto Le ustioni correlate alla deviazione di corrente sull elettrodo di ritorno o a causa di un aggancio capacitivo sono limitate alla chirurgia monopolare Anche se raro il modo migliore di evitare queste complicanze di non usare corrente monopolare Complicanze da mezzo di distensione Un mezzo fluido necessario in isteroscopia per distendere sotto pressione la potenziale cavita della cavit uterina in pi deve trasmettere luce per per mettere l esame della cavit Nella chirurgia isteroscopica e necessaria anche l irrigazione per lavare la cavita uterina dal sangue detriti e gas che possono accumularsi durante l intervento impedendo
12. MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA tecniche di imaging radiologico quali la isterosalpingografia la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica non trattate nello specifico In que sto testo non sono comunque attualmente indicate nello studio della pato logia endocavitaria e malformativa uterina poich talora meno accurate ope ratore dipendenti e costose Nello studio della patologia endocavitaria e mal formativa uterina ha assunto nell ultimo decennio un ruolo di rilievo la so noisterografia metodo di visualizzazione della cavit uterina con sonda eco grafia transvaginale in real time mediante infusione transcervicale di solu zione salina o gel sterile Gli attuali limiti delle metodiche ecografiche tran svaginali sono costituiti dal difficile confronto del risultati di letteratura in pre senza di riscontri anormali Recentemente e stata pubblicato dal gruppo di studio internazionale IETA International Endometrial Tumor Analysis un glossario con termini e definizioni del possibili riscontri endometriali ed en docavitari con l obiettivo di condividere una comune terminologia da testare in studi prospettici Alcune figure del testo del capitolo sono commentate con questa terminologia Sonoisterogratia La sonoisterografia consente di distinguere eventuali lesioni focali da lesioni diffuse ed considerata nelle Linee Guida della SIEOG del 2002 la tecnica elettiva per la valutazione di neoformazioni endocavitarie mediant
13. 553 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA spetto ecografico Il tessuto residuo appare di colore bianco giallastro o gial lo brunastro a superficie cerebroide irregolare a volte iperemico con vasi ectasici ed in genere di consistenza lardacea friabile facilmente sangui nante circondato talvolta da circostante endometrio con micropo liposi diffusa riferibile ad endometrite e o coesistente con sinechie intraute rine Figg 5 e 6 Il trattamento indicato per ridurre il rischio di insorgenza di sinechie en douterine che possono compromettere la fertilit In assenza di evidenza di vascolarizzazione all interno di una lesione sospet ta per materiale ovulare residuo possibile proporre alla paziente una ge stione osservazionale non chirurgica con controlli ecografici e o sonoiste rografici seriati Tale riscontro ecografico infatti riferibile a persistenza di materiale deciduale che viene spontaneamente espulso In presenza di le sioni endocavitarie vascolarizzate ed estese al miometrio compatibili con ma teriale trofoblastico residuo indicata la evacuazione chirurgica Iter terapeutico ll trattamento pi diffuso la rimozione chirurgica alla cieca con curette procedura inficiata da possibili complicanze come la perforazione uterina la persistenza di materiale trofoblastico e la formazione di aderenza intrauteri ne L incidenza di sinechie diagnosticate con listeroscopia dopo curettage
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16. esigua che permette una rapida eliminazione attraverso I polmoni Confronto quantitativo tra i gas generati durante Il monopolare e il bipolare Abbiamo confrontato il volume dei prodotti gassosi generati durante la vapo rizzazione di tessuto uterino umano Impiegando strumenti monopolari e bi polari Nella chirurgia isteroscopica gas e il vapore generati si raffreddano rapidamente fino a raggiungere la temperatura del liquido di distensione o del corpo umano Quando le bolle di gas collassano soluzioni aeree e altri par ticolati rimangono sospese mentre Il fumo penetra nel liquido di distensione IL volume residuo di gas e importante in virt del rischio di embolia gassosa IL volume di gas generato aumenta con la temperatura luttavia una tempe ratura che va dai 22 C 295K ai 37 C 310K far crescere il volume di circa 1 05 La pressione intravenosa pi bassa confrontata con la pressione in trauterina pi alta provocher anche l espansione di una bolla di gas La dif ferenza di pressione pu raggiungere anche i 150mmHg 20 3kPa comportando l aumento di volume di 1 2 mano a mano che il gas penetra nel sistema venoso IL volume di gas rilasciato per grammo di tessuto vaporizzato sembra essere maggiore quando si usano gli strumenti Versapoint Cio potrebbe dipendere dalla temperatura pi alta a cui operano questi strumenti causando un ul teriore collasso del materiale cellulare Inoltre l elettrolisi dell acqua all in t
17. gradi vaporizzante Fig 20 Un recente studio randomizzato ha di mostrato la maggiore sicurezza della corrente bipolare in chirurgia resetto scopica Non solo il bipolare evita che il Fig 20 L ansa bipolare del resettore bipo corpo della paziente sia parte del circuito an lare Versapoint il primo bipolare intro elettrico che si chiude all interno delle dotto in commercio nel 2000 anse dell elettrodo ma la soluzione sa lina come mezzo di distensione riduce il rischio di sindrome da intravasazione L EVOLUZIONE DELLO STRUMENTARIO ISTEROSCOPICO CAP 2 Nonostante le ridotte dimensioni rispetto alle storiche anse mono polari da 5 o 6 mm il nuovo resettore bipolare ha rapidamente trovato una stabile collocazione sul mercato grazie alla citata sicurezza e alla possibilit di sfruttare le caratteristiche di robustezza dellansa per effettuare l enu cleazione freddo del mioma in caso di miomectomia resettoscopica Gli indubbi vantaggi di questa tecnologia hanno successivamente indotto altre aziende a sviluppare e commercializzare sistemi per elettrochirurgia reset toscopica bipolare Tab 1 Ethicon era 27 French 122 30 S Richard Wolf 27 French 30 S Tab 1 Principali caratteristiche del resettori bipolari commercio Bipolare A vantaggio della resettoscopia monopolare rimane solo la pi ampia gamma di strumenti a disposizione rispetto al bipolare
18. triale simile a quella ottenuta con preparati farmacologici sopramenziona ti Tale condizione raggiunta utilizzando l associazione in ogni momento del ciclo mestruale e rispetto agli altri trattamenti l associazione presenta un ml nor numero di effetti collaterali e grande flessibilita RALOXIFENE IL raloxifene un analogo del tamoxifene con attivit estrogenica di tipo ago nista antagonista La sperimentazione animale ha dimostrato una selet tivit tissutale con antagonismo su utero e mammella inibisce la prolifera zione dell epitelio mammario e dell endometrio e agonismo su osso e me tabolismo lipidico preserva la densit minerale ossea e ha un effetto ipoli pemizzante Un recente studio ha valutato l effetto antiproliferativo sull en dometrio di un associazione di progestinici e raloxifene 75 ug die di desoge strel 60 mg raloxifene per via vaginale rispetto all uso di danazolo per via orale 200 mg volte al giorno o progestinici 75 ug die di desogestrel per via orale risultati hanno dimostrato che l associazione di progestinici e ra Loxifene determina dopo 10 giorni di trattamento uno spessore endometria le di 3 mm quindi una riduzione dello spessore maggiore rispetto agli altri farmaci e In tempi minori Inoltre le pazienti che hanno assunto la combina zione di farmaci non hanno mostrato effetti collaterali Infine se paragonato ad altri trattamenti in particolare agli analoghi del GnRH tale associa
19. 877 61 Zalel Y Gamzu R Lidor A et al Color Doppler imaging in the sonohysterograph ic diagnosis of residual trophoblastic tissue J Clin Ultrasound 2002 May 30 4 222 a 361 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA a cura di Massimo Luerti
20. Allo stato attuale la sensazione di disagio talora di dolore che la paziente av verte durante la procedura rappresenta Il principale fattore limitante la dif fusione dell isteroscopia operativa ambulatoriale Purtroppo listeroscopia continua Infatti ad essere percepita dalla maggior parte delle pazienti come una tecnica invasiva e dolorosa ecco perch molte di esse ancora preferi scono l approccio in sala operatoria credendolo indolore Inoltre sono spesso gli stessi ginecologi responsabili della scarsa diffusione delle procedure operative ambulatoriali in primis per il timore di suscitare dolore nelle pazienti e poi per la preoccupazione di non essere all altezza di eseguire l esame in un contesto in cui la paziente sveglia e vigile perfetta mente in grado di osservare e giudicare il loro operato 158 INDICAZIONI LIMITI E PROSPETTIVE DELLA MINISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 9 Il dolore durante l isteroscopia primariamente dovuto a 1 l introduzione dell isteroscopio attraverso Il canale cervicale specialmente quando viene spinto ad attraversare l orifizio uterino interno 2 l attivit contrattile del mio metrio causata dalla distensione della cavit prodotta dal mezzo di disten sione 3 la stimolazione diretta delle pareti uterine quando vengono a con tatto con lo strumento Nell ultimo decennio gli sforzi della ricerca nel campo dell isteroscopia sono stati indirizzati alla ottimizzazione della procedura e alla
21. Enucleazione in toto Tecnica di Litta tale tecnica prevede un incisione ellittica della mucosa en dometriale che ricopre il mioma mediante elettrodo di Collins Fig 6 La resezione avviene a livello del ponti connettivali tra mioma e circostante miometrio L effetto che il mioma sporge in cavit agevolando la sua rimo zione mediante la classica tecnica di slicing Fig 5A Fig 5B Tecnica di miomectomia a lama fredda l ansa rettangolare viene inserita nel pia no di clivaggio tra mioma e miometrio per permetterne lo scollamento B ponti connettivali tra mioma e miometrio vengono agganciati mediante ansa ad uncino 257 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Fig 6 Elettrodo di Collins Karl Storz GmbH Co Germany 6 Tecnica dell idromassaggio Partendo dall osservazione che durante la rimozione del tessuto miometria le la porzione intramurale dei miomi sottomucosi fuoriesce dalla relativa ba se in virt delle contrazioni uterine Hamou ha proposto un massaggio del mioma mediante rapidi cambiamenti di pressione intrauterina tramite un dispositivo elettronico di irrigazione e aspirazione Endomat Karl Storz GmbH Co Tuttlingen Germania Interrompendo e riprendendo l erogazione del li quido diverse volte viene stimolata la contrazione miometriale ottenendo la massima migrazione possibile della componente intramurale del mioma in cavita 7 Tecnica con due resettori Lin et al hanno proposto una mio
22. Hallez Resezione E pr 0 5 8 8 11 Infertilit ca mediante slicing 1773 Phillips 100 AUB Resezione resettoscopi 1229 ca mediante slicing 120 Resezione reset toscopica mediante sli cing con ablazione en dometriale 88 260 MIOMECTOMIA 100 AUB Glasser 1937 Vercellini 1999 71 AUB 29 AUB infertilita Hart 1997 722 93 AUB 7 Infertilit Emanuel 266 100 AUB 1999 Munoz 84 AUB 2003 12 Infertilit oeffer 144 91 AUB 2005 9 AUB infertilita Campo 79 AUB 2005 17 infertilita Marziani 78 AUB 2005 23 infertilit 84 7 AUB 6 8 infertilit Polena 2007 Miomectomia Isterosco pica con vaporizzazione 6 Miomectomia Isterosco pica ablazione endo metriale con vaporizza zione 29 Resezione resettoscopi ca mediante slicing Resezione resettoscopi 2 3 1 7 6 181 9 ca mediante slicing Resezione en ca mediante slicing 3 8 0 1 8 6 E Resezione oe 2 8 1 7 ca mediante slicing Resezione resettoscopi ca mediante slicing 104 Resezione resettoscopi ca mediante slicing con ablazione endometriale 73 1 15 95 9 BN GEN 3 3 1 5 5 5 Resezione a ca mediante slicing Resezione ca mediante slicing Resezione resettoscopi ca mediante slicing con ablazione endometriale nel 37 delle pazienti Tab 4 Controllo del sanguinamento uterino anomalo dopo miomectomia isterosco pica 1976 2005 dati sono espressi come med
23. Leone FPG Investigating abnormal bleeding on ART or tamoxifen the role of ultrasonography Best Practice amp Research Clinical Obstetrics and Gy naecology 2004 18 1 145 156 Review Ferrazzi E Zupi E Leone FP et al How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women multicenter study Am J Obstet Gy necol 2009 Mar 200 3 235 e1 6 Epub 2008 Nov 21 Fukuda M Shimizu T Fukuda K et al Transvaginal hysterosonography for differential diagnosis between submucous and intramural myoma Gynecol Obstet Invest 17024222420 7 Gerber Krause A Muller H et al Ultrasonographic detection of asymptomatic endometrial cancer in postmenopausal patients offers no prognostic advantage over symptomatic disease discovered by uterine bleeding European Journal of Cancer 2001 37 64 71 Ghi T Casadio P Kuleva M et al Accuracy of three dimensional ultrasound in di agnosis and classification of congenital uterine anomalies Fertil Steril 2009 Aug 92 2 808 13 Epub 2008 Aug 9 Gimpelson RJ and Rappold HO A comparative study between panoramic hys teroscopy and directed biopsies and dilatation and curettage Am J Obstet Gynecol 1988 Goldstein SR The routine use of ultrasound the gynecological visit Ultrasound Obstet Gynecol 1996 8 369 70 Goldstein SR Zeltser I Horan CK et al Ultrasonography based triage for DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLA PATOLOGIA ENDOCAVITARIA E MALFORMATIVA UTERINA
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25. an evaluation of 102 cases Fert Steril 1992 57 1194 96 ban Frangez H lomazevic I Virant Klun et al The outcome of singleton preg nancies after IVF ICSI in women before and after hysteroscopic resection of a uterine septum compared to normal controls Eur J Obstet Gynecol Reprod Bi ol 2009 146 184 7 Bettocchi 5 Ceci O Di Venere R et al Advanced operative office hysteroscopy without anaesthesia analysis of 507 cases treated with a 5 Fr Bipolar electrode Hum Reprod 2002 17 2 2435 8 Bosteels J Weyers 5 Puttemans P et al Hum Reprod Update 2010 16 1 11 Burchell RC Creed F Rasoulpour M et al Vascular anatomy of the human uterus and pregnancy wastage Br J Obstet Gynaecol 1978 85 698 706 Candiani GB Fedele L Zamberletti D et al Endometrial patterns in malformed uteri Acta Eur Fertil 1983 14 35 42 Cararach M Penella J Ubeda A et al Hysteroscopic incision of the septate uterus scissors versus resectoscope Hum Reprod 1994 9 87 97 Choe K Baggish 5 Hysteroscopic treatment of septate uterus with neodymium YAG laser Fert Steril 1992 57 81 64 Colacurci N De Franciscis P Fornaio F et al The significance of hysteroscopic treatment of congenital uterine malformations Reprod Biomed Online 2002 4 02 4 Colacurci N De Franciscis P Mollo A et al Preoperative GnRH analogue in hys teroscopic metroplasty Panminerva Med 1998 40 1 41 4 Colacurci N De Franciscis P Mollo A et al Small
26. anomalie della presentazione ritar do di crescita intrauterino e infertilit Queste complicanze riconoscerebbe ro diversi fattori eziopatogenetici quali un deficit di vascolarizzazione a livel lo del setto un aumentata pressione endouterina con relativa incompetenza cervicale un anomala espressione dei recettori per estrogeni e progestero ne pertanto la correzione chirurgica rappresenta il primo approccio tera peutico qualora vi siano le indicazioni al trattamento La reale prevalenza delle anomalie M lleriane nella popolazione generale non ben conosciuta primi studi sulla prevalenza delle anomalie uterine congenite presentavano evidenti limitazioni dovute alle metodiche diagnosti che di allora che in molti casi consistevano semplicemente nell esame cli NICO Tuttavia sembra ragionevole stimare la Incidenza dei difetti M lleriani nel 3 9 della popolazione generale in una review su oltre tremila casi l inciden 219 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA za media delle malformazioni uterine nella popolazione generale e risultata essere del 4 3 Tale percentuale aumenta fino al 20 25 nelle donne con aborti ricorrenti Raga e Vercellini riportano un incidenza di utero setto rispettivamente del 33 6 e 94 2 e di utero arcuato del 32 8 e 8 1 sommando le due per centuali si ottiene un incidenza totale due gruppi del 66 4 e 62 3 quindi molto elevata Nella review di Grimbizis su un totale di 1 392 casi
27. cos tentato di riprodurre in modo artificiale una condizione analoga quella dellamenorrea conseguente a sinechie endocavitarie successive a re visione uterina traumatica in donne dopo il parto o dopo aborto nelle donne con menorragie disfunzionali resistenti alla terapia medica candidate al Uisterectomia Negli anni ottanta Goldrath esegui la prima laser ablazione endometriale e De Cherney e Polan la distruzione endometriale mediante coagulazione con corrente ad alta frequenza Queste procedure furono possibili grazie all in tuizione di Neuwirth che nel 1976 prospetto l utilizzo del resettore urologico nella pratica ginecologica Vancaillie nel 1989 descrisse l ablazione endome triale mediante roller ball e pi recentemente Wortman conio il termine di resezione endometriale 269 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Tecniche IL principio che sta alla base dell ablazione endometriale e quello di rimuo vere o distruggere l intero spessore dell endometrio e la porzione superficia le del miometrio allo scopo di garantire la rimozione delle ghiandole basali della mucosa uterina Esistono varie tecniche per ottenere questo effetto tecniche si dividono in tecniche di e ESCISSIONE resezione con ansa e DISTRUZIONE coagulazione vaporizzazione termoablazione La principale differenza tra i due tipi di tecniche e rappresentata dalla possi bilita di eseguire l esame istologico negli interventi di rimozione rispetto a q
28. di infiammazione endometriale di secre zione di sostanze vasoattive o di un aumento locale degli androgeni Indicazioni meno frequenti al trattamento isteroscopico sono rappresentate da dismenorrea algie pelviche e presenza di miomi sottomucosi asintomati ci in paziente candidata alla terapia ormonale sostitutiva Diagnosi pre isteroscopica Non esistendo sintomi clinici patognomonici della presenza di miomi sotto mucosi la loro presenza viene generalmente confermata da tecniche di dia gnostica per immagini L ecografia transvaginale USG TV fornisce informazioni necessarie non so lo per la diagnosi ma anche per una corretta valutazione prechirurgica Eco graficamente miomi uterini appaiono come neoformazioni rotondeggianti a margini ben definiti con un ecogenicit variabile in rapporto alla componen te muscolare e connettivale ll mioma a prevalente componente muscolare appare Ipoecogeno generalmente di piccole dimensioni ben differenziabi le dal tessuto miometriale circostante La presenza di una maggiore quota fibrosa determina un aumento dell ecogenicit Un eventuale degenerazione cistica del miorna determina invece aree transoniche di dimensioni variabi li mentre una degenerazione emorragica si riconosce per la presenza di aree omogeneamente ipoecogene La degenerazione calcifica al contrario eco graficamente si presenta come una formazione iperecogena accompagnata 245 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA da
29. e Strumentazione disponibile e Condizioni endometriali 295 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Il principale di questi costituito dalle dimensioni del polipo che condiziona la durata della procedura e quindi la compliance della paziente indipenden temente dallo stato menopausale e dalla parit limiti dimensionali indicati dalla letteratura per un approccio miniistero scopico sono di 2 cm di diametro la lunghezza del polipo ha invece una mi nore rilevanza non impedendo la resezione diretta del peduncolo con suc cessiva estrazione del polipo in blocco e quindi non condizionando un au mento della durata della procedura polipi di dimensioni inferiori a tale limite e a Impianto non fundico dovrebbero essere asportati in miniisteroscopla con approccio vaginoscopico senza anestesia anche se preferibilmente previa di visione in fette per quelli di diametro 1 cm mentre quelli di dimensioni su periori o a impianto fundico dovrebbero essere preferibilmente avviati ad una procedura resettoscopia anestesia o sedazione Appare difficilmente giu stificabile la scelta di una resettochirurgia in anestesia generale nel primo gruppo mentre e possibile la scelta di una procedura miniisteroscopica an che in presenza di polipi di dimensioni maggiori tenendo conto dell espe rienza dell operatore e del consenso della paziente adeguatamente informa ta della maggiore durata dell intervento Polipectomia cervicale polipi cerv
30. fallimento delle terapie mediche o controindicazioni assolute ad esse valutazione preliminare isteroscopica della cavita uterina con biopsia en dometriale specialmente prima delle tecniche cieche valutazione ecografica per escludere patologie ginecologiche associate Preparazione farmacologica 1 nessuna se la paziente e in postmenopausa 2 analoghi del GnRh per 2 3 mesi se la paziente in premenopausa Fig 9 Outcomes di efficacia terapeutica La quantificazione dell efficacia dell AE nel trattamento della menorragia di sfunzionale non e un obiettivo semplice dipendendo dalla stima soggettiva dell entit della perdita ematica mestruale Il livello di emoglobina pre e post trattamento puo costituire un valido indicatore obiettivo di efficacia terapeu tica tuttavia questo parametro non viene usualmente Indicato negli outco mes di efficacia di trattamento in quanto oltre a poter essere condizionato da numerose altre circostanze patologiche non sempre trova riscontro nel sog getti affetti da menorragia disfunzionale Linduzione di una condizione di amenorrea non e sempre Il risultato auspicato ma il suo conseguimento considerato espressione di efficacia termolesiva del trattamento esame e viene frequentemente considerato tra gli outcomes principali nel confronto tra tecniche di AE Tuttavia la menorragia disfunzionale sintomo prevalen te nella fascia di eta climaterica e le analisi dei risultati ottenuti con tecniche d
31. 15s L elettrodo bipolare Zero Gradi diede una pro fondita media della necrosi termica di 1 51mm 1 44 1 54mm a seguito del l applicazione di 80W di energia modulata coagulazione per 5s 3 25mm IQR 3 15 3 28mm per 10s e 3 60mm IQR 3 54 3 76mm per 15s La differenza nelle profondit della ZTN nei diversi intervalli di tempo era significativa 0 04 test Wilcoxon 2 STRUMENTO PROFONDIT DELLA ZTN mm Loop monopolare 2 69 2 46 2 75 3 44 3 29 3 55 3 82 3 61 3 93 Loop bipolare 1 71 1 59 1 75 2 06 2 0 2 14 2 99 2 96 3 04 Rollerball monopolare 3 72 3 43 3 75 4 29 3 15 4 41 4 51 4 49 4 54 Zero Gradi bipolare 1 51 1 44 1 54 3 25 9 15 3 29 3 60 3 54 3 76 p 0 04 Tab 2 Profondit media della ZTN usando diversi elettrodi e una potenza modulata per 5 10 e 15 secondi Settaggi della potenza confronto tra chirurgia monopolare e bipolare C una notevole variazione nel settaggio di potenza utilizzato dai diversi ope ratori e cio si riflette nelle procedure a cielo aperto ed endoscopiche Il buon senso suggerirebbe d impiegare la potenza pi bassa adatta al com pito La vaporizzazione monopolare richiede livelli di potenza piu alti e le com To MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA plicanze che ne derivano sono ben conosciute clinici 5 aspettano che la po tenza del loro elettrobisturi sia proporzionale al settaggio richiesto Come prima descritto la modalit di azione di uno
32. 24 Netter AP Musset R Lambert A et al Traumatic uterine synechiae a common cause of menstrual insufficiency sterility and abortion Am J Obstet Gynecol 1956 71 368 73 Letteries GS Structural abnormalities of the uterus intrauterine adhesions In Letterie GS ed Structural abnormalities and reproductive failure effective tech n ques for diagnosis and management Malden MA Blackwell Science Hare AA Olah KS Pregnancy following endometrial ablation a review article J Obstet Gynaecol 2005 25 108 14 Forssman L Posttraumatic intrauterine synechiae and pregnancy Obstet Gy 1965 26 710 3 Dicker D Feldberg D Samuel N et al Etiology of cervical pregnancy Association with abortion pelvic pathology IUDs and Asherman s syndrome J Reprod Med 1299 30 29 7 Klyszejko C Bogucki J Klyszejko D et al Cervical pregnancy in Asherman 5 syn 312 SINECHIOLISI CAP 18 Oe ove 20 27 40 4 42 43 44 45 46 AT 48 49 drome Ginekol Pol 1987 58 46 8 Wamsteker Intrauterine adhesions synechiael In Brosens Wamsteker K eds Diagnostic imaging and endoscopy in gynecology a practical guide Lon don WB Saunders 1997 171 84 Fayez JA Mutie G Schneider PJ The diagnostic value of hysterosalpingography hysteroscopy in infertility investigation Am J Obstet Gynecol 1987 156 558 60 Soares SR Barbosa dos ReisMM Camargos AF Diagnosti
33. 29 rispet tivamente e la soddisfazione delle pazienti rispetto al trattamento ricevuto risultata del 89 e 79 rispettivamente In un terzo RCT su 82 pazienti con follow up a 24 mesi resezione endometriale RB e Cavaterm hanno dato un successo terapeutico nel 90 e 76 rispettivamente La percentuale di se conda chirurgia stata del 6 e del 15 rispettivamente lt 0 01 Nel quar to RCT rispetto a tecniche di prima generazione su 72 pazienti con follow up a 12 mesi Cavaterm e Nd YAG laser hanno evidenziato percentuali di ame norrea del 29 e del 39 successo terapeutico del 73 e del 69 seconda chirurgia nel 15 e 12 e soddisfazione delle pazienti nel 93 e 95 del ca rispettivamente Cavaterm stato approvato dalla FDA per uso clinico THE MENOTREAT BALLOON Non sono riportati in letteratura RCTs di confronto con tecniche di prima e di seconda generazione Menotreat stato valutato in uno studio retrospettivo su 51 pazienti con follow up a 6 mesi Successo terapeutico stato ottenuto nell 84 delle pazienti e l induzione di amenorrea nel 10 del casi trattati THE THERMABLATE BALLOON Non sono riportati RCIs di confronto con tecniche di prima e di seconda ge nerazione In uno studio osservazionale 42 pazienti con follow up a 12 mesi e stato ottenuto un successo terapeutico nel 97 dei casi con prevalenza di amenorrea del 35 In un secondo trial osservazionale condotto su 60 pa zienti con follow up a 6 m
34. 70 21 8 ed 1 Nel 2005 un up date della serie con secutiva su 97 pazienti ha confermato la ottima accuratezza della sonoiste rografia X value 0 95 s e 0 065 evidenziandone perotre limiti presen za di tre o pi miomi sottomucosi sede periostiale diametro gt 4 cm Questi limiti possono essere superati dall utilizzo della tecnologia tridimensionale che mediante l analisi del volume acquisito consente di valutare il corretto grading praticamente nella totalit del casi Anche per questa applicazione servono del rigidi criteri non ben definiti dal primi studi pubblicati ma re centemente definiti La metodologia prevede alcuni punti critici e identificazione del corretto piano di scansione corretta localizzazione del mioma sottomucoso con posizionamento a livello della sezione com prendente Il maggior diametro del mioma sul corretto piano di scansio ne MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA e rotazione del mioma sull asse z rotazione del mioma sul suo centro idea le fulcro sull asse z fino ad individuare l asse principale determinato dal passaggio attraverso Il centro del mioma ed Il perimetrio a livello del margine miometriale libero e rotazione del mioma sull asse y se gli steps precedenti sono stati ben eseguiti la rotazione del mioma sull asse y non determina modificazioni del grading che sara al solito valutato secondo criteri precedentemen te esposti Fig 13 Ruolo della diagnostica ecografica nel
35. C 150 C sotto pressione range 180mm Hg 240 mm Hg all interno di un palloncino in lattice o silicone pre riempito all interno della cavit endometriale La procedura eseguibile in ambito ambulatoriale il diametro dei probes varia da 3 5 a 8 mm ed il tem po di esposizione varia da 8 a 10 minuti RADIOFREQUENZA BIPOLARE NOVASURE SYSTEM Il generatore veicola onde radio 500 Khz 180 watt attraverso un probe di 8 mm ed un elettrodo bipolare con figurante una mesh triangolare adattabile alla cavit endometriale Un limi te di impedenza tissutale di 50 ohms definito dal sistema e proprio del tes suto miometriale determina la conclusione dellintervento la cui durata e in feriore ai 2 minuti MICROONDE MICROSULIS MICROWAVES ENDOMETRIAL ABLATION MEA svsrEM La tecnica si basa sull effetto termico locale 80 90 prodotto da microonde 9 2 GHz generate da un probe di 8 mm La necrosi termica si estende a 6 mm dalla superficie endometriale la durata della procedura e di circa 2 minuti IDROTERMOABLAZIONE HTA Si differenzia dagli altri dispositivi di seconda gene razione per essere una procedura di AE isteroscopica eseguibile sotto visio ne basata sull utilizzo di un Isteroscopio di 3 mm con camicia esterna di 7 8 mm Il principio consiste nell instillazione endometriale a circolo chiuso e continuo di salina preriscaldata a 80 90 C per una durata di 10 minuti a 273 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA pressioni 40
36. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 110 79 82 2003 38 Lasmar RB Barrozo PRM DeOliveira MAP et al Validation of hysteroscopic view in cases of endometrial hyperplasia and cancer in patients with amnormal uter ine bleeding J Min Inv Gynecol 13 409 412 2006 39 Litta P Merlin F Saccardi et al Role of hysteroscopy with endometrial biopsy to rule out endometrial cancer In postmenopausal women with abnormal uter ine bleeding Maturitas 50 117 125 2005 40 Birinyi L Darago P Torok P et al Predictive value of hysteroscopic examination in intrauterine abnormalities Eur J Obstetr Gynecol Reprod Biol 115 75 79 2004 Clark TJ Voit D Gupta JK et al Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of en dometrial cancer and hyperplasia A systematic quantitative review JAMA 288 1610 1621 2002 42 Clark TJ Voit D Gupta JK et al Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of en dometrial cancer and hyperplasia A systematic quantitative review JAMA 288 1610 1621 2002 43 Ben Yehuda OM Kim YB Leuchter RS Does hysteroscopy improve upon the sen sitivity of dilatation and curettage in the diagnosis of endometrial hyperplasia or carcinoma Gynecol Oncol 68 4 7 1998 44 Svirsky R Smorgick N Rozowsky U et al Can we rely on blind endometrial biop sy for detection of focal intrauterine pathology Am J Obstet Gynecol 199 115 118 2008 45 Abulaf a O Sherer DM Angiogenesis of the endometrium Obstet Gynecol 94 148 100 77 46 Hague 5
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38. Il micoplasma Teorica mente un infezione potrebbe essere Introdotta da un ISteroscopio impropria mente sterilizzato Levenienza e rara ed e evitabile in maniera assoluta con una appropriata sterilizzazione o l utilizzo di isteroscopi monouso 148 COMPLICANZE DELLISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA E LORO PREVENZIONE CAP 8 La frequenza della perforazione uterina nell isteroscopia diagnostica sco nosciuta e stimata inferiore all I per mille Le perforazioni uterine in caso di dilatazione e curettage hanno un tasso del 6 13 per mille mentre l introdu zione di cannule di plastica tipo Vabra presenta un tasso di perforazione del 4 per mille La perforazione uterina in corso di isteroscopia diagnostica po trebbe verificarsi durante l esplorazione della cavit uterina o durante una eventuale dilatazione cervicale quando listeroscopio venga inserito forzata mente senza la visione o quando la lente ostruita da sangue muco o fru stoli e listeroscopio vada a diretto contatto con la parete uterina senza con trollo da parte dell operatore Condizioni predisponenti alla perforazione ute rina sono la stenosi cervicale serrata l utero Iperantiversoflesso o perretro versoflesso l utero atrofico postmenopausale l ipoplasia uterina Il carcino ma endometriale La stenosi cervicale pu essere riscontrata nelle pazienti che si sono sottoposte a chirurgia del collo dell utero Generalmente la per forazione dovuta ad errori di tecnica in quanto in un
39. In ambito diagnostico la biopsia endometriale costitui sce l elemento cruciale del percorso assistenziale e per l esecuzione di que sta pur minima operativit e necessario il ricorso al mezzo di distensione li quido per le possibilit di clearance endocavitaria continua ed efficiente Que sta considerazione necessaria per stabilire senza discussione che il mez zo di distensione gassoso per anni utilizzato in ambito Isteroscopico diagno stico ma non garante di questa potenzialit va considerato obsoleto quando calato nei concetti di un isteroscopia moderna Grazie al miglioramento tec nologico e tecnico operativo si andato da un lato assottigliando il classico confine tra isteroscopia diagnostica ed operativa mentre certamente con solidato il principio assistenziale che vede nell isteroscopia diagnostica una procedura endoscopica eseguibile in ambito ambulatoriale e senza alcun sup porto anestesiologico locale o sistemico in oltre 80 delle pazienti Questo standard dovrebbe costituire l obiettivo di ogni Unit Operativa ginecologica nel percorso diagnostico della patologia endometriale Tuttavia il suo con seguimento non puo prescindere da curve di apprendimento sia dell opera tore ginecologo che del personale strumentista basate sulla perfetta cono scenza della tecnica di accesso endocavitario sulla conoscenza della seme iotica isteroscopica dei suoi correlati anatomo clinici e sulle potenzialit e li miti della strume
40. Indicato per le pazienti virgo Per il tempo vaginoscopico vengono Impiegati lo stesso mezzo di di stensione e la stessa pressione circa 25 40 mmHg utilizzati anche per l in troduzione dell isteroscopio in cavit uterina Lanatomia viene assecondata attraverso delicati movimenti delle mani che guidano correttamente l isteroscopio attraverso Il canale cervicale fino al COUI Si pu affermare che l isteroscopio dal suo accesso vaginale fino al suo arrivo in cavit uterina debba galleggiare all interno delle strutture attra 189 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA versate senza la necessit di toccarle Grazie a questa metodica definita proccio vaginoscopico e stato possibile eliminare il disagio della paziente patito invece nel tradizionale approccio all utero dati della letteratura pi recente riportano una compliance totale della paziente riferendo che nel 98 9 del casi non e stato riferito disagio correlato all introduzione delliste roscopio nella cervice uterina Solo in presenza di segni clinici o subelinici di infezione vaginale l isteroscopia viene subordinata al risultati di uno striscio vaginale Questa metodica ha permesso l eliminazione completa di qualsiasi tipo di premedicazione anestetica o analgesica rendendo la procedura piu rapida e priva di complicanze L orifizio uterino interno Il punto di maggiore difficolt durante l esame isteroscopico e rappresentato dal passaggio attraverso lorifi
41. M et al Comparison of long term histopathologic and morphologic changes after endometrial rollerball ablation and resection a pro spective randomized trial J Minim Invasive Gynecol Jan Feb 14 1 39 42 2007 Vilos GA Hysteroscopic and nonhysteroscopic endometrial ablation Obstet Gy Clin North Am Sep 31 3 687 704 2004 Munro MG Endometrial ablation where have we been Where are we going Clin Obstet Gynecol Dec 49 4 736 66 2006 Oates 5 Patient selection for hysteroscopic endometrial resection Br J Obstet Gynaecol Sep 98 9 948 64 1991 Perino A Castelli A Cucinella G et al A randomized comparison of endometrial laser ntrauterine thermotherapy hysteroscopic endometrial resection Fer til Steril Sep 82 3 731 4 2004 Prasard P Powell MC Prospective observational study of Thermablate Endome trial Ablat on System as an outpatient procedure J Minim Invas ve Gynecol Jul Aug 15 4 476 9 2008 Fasouliotis SJ Shushan A Severe menorrhagia due to factor VII deficiency suc cessfully treated by thermal balloon endometrial ablation J Am Assoc Gynecol Laparosc Feb 10 1 116 8 2003 Kanaoka Y Hirai K Ishiko O Microwave endometrial ablation for an enlarged uterus Arch Gynecol Obstet Nov 269 1 30 2 2003 Downes E O Donovan P Microwave endometrial ablation in the management of menorrhagia current status Curr Opin Obstet Gynecol Aug 12 4 293 6 2000 Hare AA Olah KS Pregnancy following endometrial ablation a
42. Obstet Gynecol 2003 188 927 31 capitolo 15 Layout 1 29 03 2010 10 13 Pagina 10 Lieng M Qvigstad E Sandvik L et al Hysteroscopic resection of symptomatic 238 POLIPECTOMIA CAP 15 WR 20 2 Zo 24 2 asymptomatic endometrial polyps J Minim Invasive Gynecol 14 2007 pp 189 194 Henriquez D D C A Van Dongen H Wolterbeek R et al Polypectomy in menopausal women with abnormal uterine bleeding effectiveness of hystero scopic removal J Invasive Gynecol 14 2007 pp 59 63 Ben Ar e A Goldchmit Laviv Y et al The malignant potential of endometrial polyps European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 115 2004 206 210 Shushan A Revel A Rojansky N How often are endometrial polyps malignant Gynecol Obstet Invest 2004 58 4 212 5 Epub 2004 Aug 12 Ferrazzi E Zupi E Leone F et al How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women A multicenter study Am J Obstet Gy necol 2009 Mar 200 3 235 e1 6 Epub 2008 Nov 21 Machtinger R Korach J Padoa A et al Iransvag nal ultrasound and diagnostic hysteroscopy as a predictor of endometrial polyps risk factors for premalignan cy and malignancy Int J Gynecol Cancer 2005 15 325 328 Goldstein SR Zeltser I Horan CK et al Ultrasonography based triage for menopausal patients with abnormal uterine bleeding Am J Obstet Gynecol 199
43. afferma che la guida ecografica co stituisce un metodo efficace per monitorare la procedura isteroscopica e gui dare l isteroscopio attraverso la cavit uterina anche quando le aderenze han no completamente o quasi completamente obliterato la cavit stessa Essa puo ridurre significativamente il rischio di perforazione dell utero special mente durante la dilatazione del canale cervicale Inoltre una tecnica atrau matica facilmente e prontamente disponibile stata descritta anche la guida fluoroscopica il cui scopo comunque quel lo di identificare le aree di endometrio tra le aderenze Broome ha usato un ago 16 G da 80 mm Tuohy needle introducendolo nel canale cervicale a la to di un Isteroscopio diagnostico da 5 mm Sotto controllo fluoroscopico e isteroscopico ha iniettato il mezzo di contrasto Ultravist 76 9 per identifica re le aree di endometrio E stato usato anche un catetere speciale con un palloncino in punta inseri to attraverso il canale Un mezzo di contrasto radio opaco e stato iniettato at traverso un canale laterale mentre le forbicine isteroscopiche sono state In trodotte attraverso il canale centrale del catetere per lisare le aderenze Il tasso di successo e stato dell 81 2 ma questa tecnica stata abbandona ta a causa della cattiva tolleranza da parte della paziente della cattiva visua lizzazione e della difficolt a usare aderenze dense Tecniche di adesiolisi Isteroscopica Diverse tecniche s
44. angolazione a 909 per resettore bipolare Karl Storz Ansa tagliente a U con angolazione a 909 ed elettrodo vaporizzatore a 09 en trambi per resettore bipolare Ethicon Women s Health amp Urology Elettrodo di Collin lama tagliente indi cata per metroplastiche L EVOLUZIONE DELLO STRUMENTARIO ISTEROSCOPICO CAP 2 Set di elettrodi monopolari per vaporiz zazione e ablazione endometriale a cilindro liscio a cilindrico dentato a sfera Set di elettrodi meccanici di Mazzon per miomectomia freddo A elettordo a punta B elettrodo dentato C lama tagliente rettangolare Tab 2 Anse e strumentario per chirurgia resettoscopica Bibliografia 1 Berg A Sandvik L Langebrekke A et al A randomized trial comparing monopo lar electrodes using glycine 1 5 with two different types of bipolar electrodes TCRis Versapoint using saline hysteroscopic surgery Fertility and Sterility 2009 Apr 91 4 1273 8 2 Garuti G Luerti M Hysteroscopic bipolar surgery a valuable progress or a tech nique under investigation Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 200 Aug 21 4 329 34 3 Di Spiezio Sardo Mazzon I Bramante S et al Hysteroscopic myomectomy a comprehensive review of surgical techniques Hum Reprod Update 2008 Mar Apr 14 2 101 19 4 Bettocchi S et al Advanced operative hysteroscopy without anaesthesia analy sis of 501 cases treated with a 5 Fr Bipolar electrode Human Reproductio
45. casi la diagnosi e di patologia maligna Nel rimanente 15 dei casi la diagnosi e di iperpla sia endometriale che include un largo spettro di lesioni da lievi e reversibili iperproliferazioni dellendometrio a immediati precursori del carcinoma punti fondamentali per stabilire la prognosi del carcinoma endometriale so no e stotipo e Grading e Profondit di invasione del miometrio e Estensione al canale cervicale e Invasione degli spazi linfo vascolari Sono tutti elementi che vengono valutati sul pezzo operatorio e in effetti la stadiazione FIGO del carcinoma endometriale definita a Rio de Janeiro nel 1988 prevede la stadiazione chirurgica della malattia Per quanto riguarda il grading istologico circa la meta di tutti cancri del l endometrio costituita da carcinomi ben differenziati 61 il 30 3596 co 155 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA stituita da carcinomi moderatamente differenziati 62 e solo il 15 20 da carcinomi scarsamente differenziati 63 Listeroscopia permette di definire la diagnosi di carcinoma endometriale e di valutare un importante fattore prognostico e cio l estensione della malattia alla cervice uterina Ruolo dell isteroscopia per il carcinoma endometriale L isteroscopia la tecnica pi affidabile per l esplorazione della cavit uteri na e riveste un ruolo fondamentale nella diagnostica e lo staging del carci noma endometriale Aspetti Isteroscopici Qualunque sia il mezzo
46. casi non e necessario un trattamento atti vo a meno che non sia presente una emorragia La paziente deve essere mo nitorizzata con controlli della pressione arteriosa valori seriati di ematocri to ed emoglobina e di possibili segni di addome acuto indicata in tutte le pazienti con tale complicanza un antibiotico profilassi per via parenterale Una laparoscopia eventualmente effettuata d urgenza e indicata soprattutto In caso di perforazioni uterine laterali che presentano un rischio di lesioni del vasi parametriali Conclusioni L isteroscopia diagnostica e una procedura ambulatoriale gravata da una in cidenza di complicanze molto bassa La tecnica la strumentazione e l espe rienza dell operatore consentono di effettuare l esame in regime ambulato riale sicurezza e con Il minimo discomfort della paziente Pertanto la pre venzione delle complicanze e possibile con un adeguato training dell opera tore che consenta Il raggiungimento delle conoscenze teorico pratiche ne cessarie e sufficienti per la corretta esecuzione dell esame che associ ad una ottima possibilit di individuazione e caratterizzazione delle patologie uteri ne un minimo discomfort per la paziente Bibliografia 1 Bettocchi S Nappi L Ceci O et al What does diagnostic hysteroscopy mean to day The role of the new techniques Curr Opin Obstet Gynecol 2003 1510 303 208 2 Litta P Bonora Pozzan et al Carbon dioxide versus normal saline in out pa
47. cavit uterina e la diffusione della filosofia see amp treat che ha permesso di ridurre il nu mero degli accessi intracavitari con trattamento immediato di un numero sempre maggiore di patologie e la miniaturizzazione dello strumentario che ha permesso di trattare pato logie che avrebbero richiesto un approccio molto pi invasivo e la diffusione nell ambito sia della mini isteroscopia operativa che della chi rurgia resettoscopica della tecnologia bipolare che ha il grande vantaggio di ridurre e quasi eliminare le complicanze maggiori di questa chirurgia ovvero la sindrome da intravasazione del mezzo liquido di distensione e I danni termici ai visceri adiacenti l utero Tuttavia nonostante grandi cambiamenti e gli evidenti grandi progressi al cune di queste nuove tecniche o alcune di queste nuove strumentazioni stentano a diffondersi nel nostro paese che pure e senza alcun dubbio uno dei pi avanzati al mondo nell utilizzo dell isteroscopla Questo essere comprensibile per la diffusione dell isteroscopia office lo ambulatoriale o outpatient hysteroscopy che richiede certamente oltre ad una notevole abi lit chirurgica anche la disponibilit di una strumentazione adeguata ed un consenso informato da parte della paziente ad accettare una procedura pi lunga a volte fastidiosa ed eventualmente ripetibile infatti tale filosofia non va mitizzata anche se deve essere ben conosciuta per evitare l uso d
48. chips uno per ciascun colore Ovvia mente maggiore e il numero dei chips mi gliore l accuratezza cromatica dell immagine Fig 2 Fig 1 Endocamera Fig 2 e scomposizione luce green red blue Nel 1960 Karl Storz intui che era possibile trasmettere la luce da una fonte luminosa esterna al corpo umano mediante un cavo luminoso ed attraverso un endoscopio fino al sito da esaminare Questa scoperta segna formalmente la nascita dell endoscopia a luce fredda Negli ultimi 40 anni sono stati prodotti e commercializzati numerosi tipi di sorgenti luminose caratterizzati da una potenza sempre maggiore al fine di consentire una visione Il pi possibile nitida all interno della cavit uterina che in virtu della predominanza del colore rosso intrinsecamente dotata di una elevata capacit di assorbimento luminoso Fig 3 L EVOLUZIONE DELLO STRUMENTARIO ISTEROSCOPICO CAP 2 Lampade alogene 3400 K La luce e gialla e la lampada cala di rendimento con il tempo Lampade vapori di metallo 5200 K La lampada emette una luce pi bianca ma cala di rendimento con il tempo Lampade allo xenon 6500 K Attualmente sono le migliori sul mercato per realt cromatica La luce mantiene la medesima intensit per 500 ore Fig 3 Sorgente luminosa Fig 4 Caratteristiche delle diverse sorgenti luminose Attualmente le sorgenti luminose allo xenon vengono preferite a quelle alo gene per diverse ragio
49. chirurgia resettoscopica ginecologia Torino UTET 1997 91 217 Wieser F Tempfer C Kurz C et al Hysteroscopy in 2001 a comprehensive review Acta Obstet Gynecol Scand 2001 Sep 80 9 773 83 Murakami T Tamura M Ozawa Y et al Safe techniques in surgery for hystero scopic myomectomy J Obstet Gynaecol Res 2005 Jun 31 3 216 23 Vercellini P Zaina B Yaylayan L et al Hysteroscopic myomectomy long term ef fects on menstrual pattern and fertility Obstet Gynecol 1999 94 341 347 Donnez J Jadoul P What are the implications of fibroids on fertility A need for debate Hum Reprod 2002 17 1424 143U0 Donnez J Gillerot 5 Bourgonjon D et al Neodymium YAG laser hysteroscopy In large submucous fibroids Fertil Steril 1990 54 999 1003 Hallez JP Single stage total hysteroscopic myomectomies indications tech niques and results Fertil Steril 1995 63 703 708 Stamatellos Apostolides A Tantis A et al Fertility rates after hysteroscopic treatment of submucous fibroids depending on their type Gynecol Surg 2006 3 206 210 264 MIOMECTOMIA CAP 16 20 Isaacson K Hysteroscopic myomectomy fertility preserving yet underutilized OBG Manag 2003 15 69 83 27 Indman PD Hysteroscopic treatment of submucous fibroids Clin Obstet Gynecol 28 27 DU J N E Jo 34 22 36 2006 49 811 820 Emanuel Wamsteker The Intra Uterine Morcellator a new hysteroscop IC operating tec
50. complications of endometrial abla tion cause diagnosis treatment and prevention J Minim Invasive Gynecol 291 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 14007 7 4506 2007 47 Hahn RG Fluid absorption in endoscopic surgery Br J Anesth 96 8 20 2006 46 47 J0 J N 22 oF 94 2 D 24 58 37 60 6 N 62 03 Berg Sandv k L Langebrekke A et al A randomised trial comparing lar electrodes using glycine 1 5 with two different types of bipolar electrodes using saline hysteroscopic surgery Fertil Steril 91 1273 1278 2009 Scottish Hysteroscopy Audit Group A scottish audit of hysteroscopic surgery for menorrhagia complications and follow up Br J Obstet Gynecol 102 249 254 1975 Townsend DE Duleba AJ Wilkes MM Durability of treatment effects after endo metrial cryoablation versus rollerball electroablation for abnormal uterine blee ding two year results of a multicenter randomised trial Am J Obstet Gynecol 180 077701 2002 Donnez J Polet R Rabinovitz R Endometrial laser ntra uterine thermotherapy the first series of 100 patients observed for 1 year Fertil Steril 74 791 796 2000 Meyer WR Walsh BW Grainger DA et al Thermal balloon and rollerball ablation to treat menorrhagia a multicenter comparison Obstet Gynecol 92 98 103 1998 Ulmsten U Carstensen H Falconer C The safety and efficacy of Meno Treat a new balloon device for th
51. conformazione circolare Telecamera Condiziona la risoluzione cromatica in relazione al numero dei CCD Una telecamera a 3CCD ed alta definizione per quanto non necessaria TECNICA DELL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CAP 4 per l isteroscopia garantisce tuttavia la migliore traduzione di qualit di im magine Bilanciamento cromatico sul bianco congruit del fuoco ed utilit dello zoom parafocale in relazione alle necessit ispettive contingenti devo no costituire elementi tecnici del tutto famigliari all isteroscopista Durante lo svolgimento dell intera indagine l orientamento della telecamera deve sem pre essere mantenuto fisso e dissociato dal movimenti di rotazione dell iste roscopio allo scopo di mantenere costante la solidariet ispettiva dei reperi anatomici endocavitari Cavo a Fibre La trasmissione della luce dalla lampada allo Xenon all istero scopio avviene attraverso un cavo a fibre le cui condizioni e stato di manu tenzione risultano fondamentali e devono essere monitorizzate per garanti un adeguata luminosit al campo visivo La visione isteroscopica puo ri sultare severamente oscurata quando oltre la meta delle fibre contenute nel cavo luce risultano compromesse Erogazione del Mezzo di Distensione Come precisato nella sezione intro duttiva il mezzo liquido soluzione fisiologica costituisce la modalit di di stensione uterina da privilegiare nell isteroscopia diagnostica di moderna concezione La sua erogazion
52. costante pompa a pressione costante Tab 1 Perdita media di fluidi secondo diversi autori 173 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Modalita di azione della chirurgia bipolare isteroscopica L elettrochirurgia bipolare isteroscopica e unica e la modalit d azione e com pletamente differente da quella della tradizionale elettrochirurgia monopo La struttura degli strumenti bipolari per l isteroscopia simile con un elettrodo con una minor superficie attiva che dove si forma una sacca di vapore abbinata a un elettrodo di ritorno pi grande con una superficie pi grande Entrambi gli elettrodi sia quello attivo sia quello di ritorno possono essere progettati con diverse forme e modelli ma le caratteristiche essenziali rimangono le stesse Fig 3 La sacca di vapore essenziale per la vaporizzazione e quindi per l azione di taglio degli strumenti bipolari La vaporizzazione dei tessuti avviene per con tatto diretto con la sacca di vapore ad alta temperatura che si forma per ri scaldamento della soluzione fisiologica La composizione di una sacca di vapore e complessa ed fatta di un plasma che si forma dalla scissione di acqua e cloruro di sodio Bittencourt 2004 Si verifica una leggera emissione Active Elactrode Heturn Electrode Fig 3 Struttura fondamentale degli strumenti per la chirurgia steroscopica bipolare nella D line del sodio a 589nm Graham e Stalder 2007 con altre emi
53. determina emostasi Du rante la dessicazione non si forma alcuna sacca di vapore e il tessuto entra a far parte del circuito di ritorno Comunque i vantaggi della tecnologia bipolare rispetto a quella monopolare sono oramal ben riconosciuti in campo medico In particolare in ambito iste roscopico questi sono rappresentati dalla possibilit di utilizzare la soluzione salina e dalla sensibile riduzione della dispersione di energia al tessuto cir costante durane la sua attivazione Sebbene il Versapoint abbia un meccanismo d azione affatto simile a quello di un dispositivo monopolare esso conserva tutti vantaggi relativi alla sicu rezza dell elettrochirurgia bipolare in soluzione salina Tre tipi di elettrodi bipolari flessibili sono a disposizione del ginecologo il Twizzle specificamente usato per la vaporizzazione precisa e controllata lo Spring usato per la vaporizzazione diffusa del tessuto ed il Ball usato per coagulare tessuti In particolare l elettrodo Twizzle e preferibile perch preciso e caratteriz zato da un effetto taglio simile ad un ago e permette di lavorare pi vicino al miometrio con una minore potenza di settaggio e di conseguenza un ri dotto disagio per la paziente Una volta che l elettrodo Twizzle stato connesso il generatore si setta au tomaticamente su alcuni valori preimpostati VC1 e 100 Watt Comunque accordo con la letteratura internazionale e la nostra esperienza clinica
54. di distensione impiegato CO2 o liquido il carcinoma dell endometrio ha delle particolarit che ne permettono il riconoscimento al la semplice esplorazione della cavit Per quanto riguarda la localizzazione questa puo essere diffusa quando le lesioni atipiche interessano una parte pi o meno estesa della cavit Questa localizzazione propria dei tumori endometriodi che ori ginano nella maggior parte del casi su di un substrato di iperplasia endome triale e spesso e impossibile distinguere isteroscopicamente le aree gi car cinomatose da quelle di iperplasia complessa e atipica focale tale localizzazione pi propria dei tumori endometriali di tipo II nei quali la neoplasia parte da una determinata zona della cavit e la restante parte della stessa rivestita da mucosa atrofica principali criteri diagnostici dell adenocarcinoma all isteroscopia sono Proliferazioni polipoidi esofitiche Vegetazioni di varia dimensione Ponti con vascolarizzazione atipica Aspetti papillari e o cerebroidi Aree di necrosi Marcate atipie vascolari con vasi a decorso irregolare che hanno perso la ti pica suddivisione arboriforme ma che spesso appalono dilatati con Improv vise variazioni di calibro ed ectasie L impiego del mezzo di distensione liquido permette il galleggiamento floa 136 DIAGNOSI E STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE ENDOMETRIALI CAP 8 ting delle suddette lesioni e quindi un pi facile riconosciment
55. di forobliquita Esistono ottiche con an sponi IU CON un ango O visione golazioni visive da ga 129 309 709 di 0 12 30 o 70 gradi La scelta dell angolo di visione dipende sostanzialmente dall operatore Fig 9 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Per gli operatori meno esperti l ottica a 0 gradi e molto pi semplice da usare perch l orientamento simile a quello della visione normale La visione at traverso le ottiche foro oblique tipica di tutti i moderni isteroscopi basati sul sistema Hopkins una volta posizionata la punta dell ottica a 1 1 5 cm dal fondo dell utero permette una rapida e facile visualizzazione di tutte le pareti uterine del recessi cornuali e degli osti tubarici semplicemente ruotando Cottica delicatamente sul suo asse verso destra e verso sinistra Al contrario la stessa visione con un ottica a 0 gradi e possibile solo ango tando l intero strumento a destra o a sinistra mediante movimenti di latera lita che determinano pero un maggiore stiramento delle fibre muscolari della cervice e quindi un maggiore disagio per la paziente Nei primi anni Novanta parallelamente allo sviluppo degli isteroscopi rigidi miglioramenti della tecnologia a fibre ottiche hanno permesso la realizzazione di Isteroscopi flessibili con angolo di visione di 0 gradi caratterizzati da un dia metro pi piccolo e dunque da una minore invasivit rispetto a quelli rigidi All inizio la diffusione su larga scala di questi iste
56. di isteroscopia operativa pi frequente essa puo essere fatta sia con miniisteroscopi che con resettori Nel caso dell uso di ministeroscopi operativi attraverso il canale operativo possono essere uti lizzati e strumenti meccanici forbicine pinze da presa e elettrodi sottili bipolari Strumenti meccanici In caso di polipi peduncolati e consigliabile l uso delle pinze da presa con le quali va afferrato Il peduncolo e successivamente esercitato un movimento di spinta verso il fondo non di trazione in modo che l articolazione delle bran che della pinza eserciti un effetto di taglio In caso di polipi sessili con larga base di IMpianto possono essere utilizzate le forbicine Il limite dell uso de gli strumenti meccanici e la possibilit di un modesto sanguinamento e la mancata coagulazione della base di impianto con possibile anche se non di mostrata con evidenza maggiore incidenza di recidive il loro vantaggio il basso costo Elettrodi sottili bipolari Questi elettrodi possono essere azionati per un azione di taglio sia diretta mente sul peduncolo che nello spessore del polipo stesso quando le sue di mensioni sono tali da dover procedere alla sua divisione in due o pi fette dall apice alla base del polipo per permetterne separatamente l estrazione attraverso il canale cervicale Fig 1 Questi elettrodi consentono una buona emostasi contemporanea all azione di taglio e permettono anche la coagula zione della base d imp
57. di nascita di bambini vivi dal 46 al 74 prima e dopo Il trat tamento rispettivamente Le pazienti con storia di infertilit hanno un tasso di gravidanza del 45 6 dopo trattamento se confrontate con le donne ferti li con un tasso dell 89 6 Non si deve tuttavia dimenticare che le donne che concepiscono dopo adesio lisi isteroscopica hanno un rischio pi elevato di complicazioni della gravidan za tra cul parto prematuro anomalie della placentazione ritenzione placen tare IUGR e raramente rottura d utero durante la gravidanza o il parto 309 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Conclusioni L adesiolisi isteroscopica il gold standard per il trattamento chirurgico del le aderenze Intrauterine ll trattamento postoperatorio dovrebbe essere sonalizzato Sebbene diverse tecniche siano state proposte l opinione preva lente e che il trattamento preoperatorio con estrogeni puo essere utile du rante e soprattutto dopo ladesiolisi IL controllo intraoperatorio con la laparoscopia o l ecografia puo essere utile nei casi pi difficili metodi postoperatori di prevenzione secondaria hanno una scarsa evidenza di efficacia tuttavia l Inserimento di un catetere di Foley per separare meccanicamente le pareti uterine essere utile Un isteroscopia diagnostica di controllo dovrebbe essere fatta dopo 2 mesi dall adesiolisi Infine vi e crescente evidenza che le barriere antiaderenziali intrauterine pos sano essere ut
58. diagnosi differenziale tra utero setto bicorne ed una precisa valutazione dello spessore del parete uterina sul fondo Non trova attualmente unanime consenso l utilizzo routinario nel post opera torio di dispositivi intrauterini antibiotici o terapie ormonal per ridurre il rischio di aderenze o per promuovere una rapida riepitelizzazione endometriale La ministeroscopia ambulatoriale si basa sul concetto di mini invasivit della tecnica realizzabile grazie allintroduzione di isteroscopi di piccolo calibro a flusso continuo che utilizzano soluzione fisiologica per la distensione della ca vit uterina con diversi vantaggi la procedura viene condotta in vaginoscopia senza l ausilio di pinze da presa sulla portio evitando la dilatazione del canale cervicale impiegando per l incisione del setto ministrumenti a lama fredda for bici o elettrodi a corrente bipolare introdotti attraverso il canale operativo di 5 Fr Per i setti tipo b che interessano il terzo superiore e medio della cavit uterina preferiamo la procedura office con l elettrodo bipolare in rapporto a vantaggi connessi alla maneggevolezza e sicurezza della tecnica L elettrodo bipolare connesso al generatore elettrochirurgico Versapoint Bipolar System settato a vapor cut VC1 100 permette un incisione precisa del setto e la 925 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA contemporanea coagulazione di piccoli vasi miometriali l approccio vaginoscopico consente un m
59. diagnosticata una lesione da trattare debba sottoporsi a due distinte procedure Tuttavia la moderna tecnologia isteroscopica ha re so possibile la diagnosi ed Il trattamento della maggior parte delle patologie intrauterine In una unica procedura ambulatoriale 3 Alto investimento economico iniziale con esiguo rimborso e innegabile che la strumentazione necessaria per eseguire una isteroscopia operativa ambulatoriale costituisca un investimento importante e che il rimborso di penda primariamente dall ubicazione e dal numero di pazienti che si sotto pongono a tale indagine Ad ogni modo considerando complessivamente tempi e costi si affermare che sicuramente molto pi conveniente ese guire una rapida isteroscopia see and treat in regime ambulatoriale piutto sto che portare una paziente in sala operatoria 4 Il presunto elevato livello di esperienza necessario per eseguire una procedura operativa in ambito ambulatoriale esperienza ha dimostrato che l isteroscopia operativa ambulatoriale non e una tecnica difficile e che la curva di apprendimento pu essere ulteriormente ridotta mediante un trai ning supervisionato un appropriata conoscenza delle tecniche e della stru mentazione l utilizzo di mini isteroscopi ad elevato potere risolutivo Una nuova generazione di Isteroscopisti abituata all uso dei moderni Isteroscopi e capace di utilizzare gli strumenti operativi da 5 7 Fr si sta Infatti rapida mente formando
60. e o sottosierosil La laparoscopia diagnostica per lo studio della morfologia del fondo ute rino dovrebbe ormai essere considerata tecnica invasiva ed obsoleta nel lo studio delle malformazioni uterine IL riscontro di un ispessimento della rima endometriale in post meno pausa gt 4 mm non deve essere necessariamente seguito da un appro fondimento invasivo se lt 11 mm ma e proponibile un follow up annuale se persiste asintomatico Fig 1 Catetere di Foley pediatrico con palloncino disteso posizionato all interno della cavit uterina per sonoisterografia Commenti tecnici adeguato ingrandi mento con organo studiato occupante circa due terzi dello schermo corretta posizione del fuoco ridotta valutabilita della regione sovraistmica per la pre senza del palloncino porzione distale del catetere contenente aria con possi bilit di artefatti Fig 3 Ecografia transvaginale rima en dometriale 4 mm Criteri descrittivi IE TA rima endometriale misurata a livel lo del massimo spessore uniforme Ipe recogena con giunzione endo miome triale regolare Fig 2 Sonoisterografia eseguita con son dino nasogastrico pediatrico e soluzione salina sterile Commenti tecnici esame eseguito nella fase del ciclo non corretta proliferativa preferibilmente adeguata magnificazione dell organo studiato zo om corretto posizionamento dei fuochi Criteri descrittivi IETA rima endometriale uniforme iperecogena con pro
61. elevata prevalenza di falsi negativi per patologia neoplastica 3 11 e per lesioni benigne focali endouterine 6096 L ecografia transvagi nale tecnica di Imaging indiretta e l isteroscopia tecnica di Imaging diretta sostenute dal rilevanti progressi tecnologici degli ultimi decenni costituisco no oggi le procedure di scelta nella valutazione delle pazienti con sanguina mento uterini anomalo e dovrebbero pertanto essere considerate oggi lo standard del percorso diagnostico In numerosi ed ampi studi l ecografia tran svaginale e risultata essere la procedura piu efficace ed efficiente nello stu dio delle pazienti con sanguinamento uterino in postmenopausa La corretta valutazione dello spessore endometriale deriva dalla misura della spessore bi endometriale su un piano longitudinale nel punto pi spesso valutato do po avere sezionato tutta la cavit uterina da angolo tubarico a angolo tubari co Il valore di cut off standard x4 mm Fig 3 L utilizzo del cut off lt 4 mm consente di predire atrofia endometriale in modo estremamente accurato con una elevata capacit nell escludere malattia VPN 99 anche in pa MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA zlenti terapia ormonale sostitutiva Questa tecnica consente quindi una completa corretta definitiva e non invasiva valutazione di circa il 70 delle pazienti In postmenopausa con sanguinamento uterino anomalo Laccura tezza del test confermata anche da studi longitudin
62. ematica riferita frequentemente 30 40 dalle pazienti porta spesso ad anemia sideropenica severa ed invalidante condizionando notevolmente le abitudini di vita delle pazienti e richiedendo spesso il ricorso alla terapia me dica Le Interferenze con la sfera riproduttiva rappresentano la seconda Indicazio ne al trattamento Nonostante dati epidemiologici indichino che la maggior parte delle donne affette da miomi siano fertili numerose evidenze suggeri scono che miomi possano interferire con la fertilit soprattutto quelli sot 244 MIOMECTOMIA CAP 16 tomucosi sembrano esercitare la gran parte degli effetti negativi sull outco me riproduttivo Anche se questa associazione non e supportata da un chia ro razionale biologico diverse ipotesi sono state proposte al fine di spiegare come i miomi sottomucosi possano causare sterilit o abortivit ripetuta Al momento tuttavia nessuna di queste ipotesi sembrerebbe essere definitiva miomi potrebbero interferire con la migrazione degli spermatozoi con il tra sporto dell ovocita o con l impianto dell embrione Tutti questi effetti potreb bero essere mediati o dall alterazione del contorno della cavit uterina con conseguente aumento della pressione meccanica o dal verificarsi di anoma lie della contrattilit uterina miomi inoltre sono stati associati a fallimento dell impianto o all interruzione prematura della gravidanza a causa di distur bi vascolari focali dellendometrio
63. for ad equacy of endometrial biopsies J Clin Pathol 58 417 419 2005 6 131 CAPITOLO 7 DIAGNOSI E STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE ENDOMETRIALI DIAGNOSI E STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE ENDOMETRIALI CAP 8 Introduzione Il carcinoma dell endometrio la neoplasia genitale pi frequente nella don na L incidenza aumenta con l et con un rischio molto basso prima del 40 anni e massimo tra I 60 e 64 anni nella razza bianca e tra 80 e 84 anni nel la razza nera L incidenza cruda del carcinoma endometriale in Europa viene stimata pari a 16 casi 100 000 donne anno range 13 24 La mortalit del 4 5 100 000 anno Il rischio nell arco della vita di sviluppare un carcinoma endometriale e del 1 7 2 ma i tassi di incidenza standardizzati per et del la maggior parte del paesi sviluppati dimostrano una continua ascesa Il tipo tumore endometriode correlato all esposizione non controbilan ciata agli estrogeni Per il pi aggressivo tipo Il tipicamente carcinoma sie roso e a cellule chiare solo l et e la precedente radioterapia dell utero sono stati identificati come fattori di rischio Emons and Kimmig J Cancer Res Clin Oncol 2009 Nella maggior parte dei casi la diagnosi viene fatta negli stadi iniziali perch frequentemente la malattia si presenta precocemente con un sanguinamen to Circa IL 70 delle donne in menopausa con un sanguinamento uterino hanno una diagnosi di natura benigna ma nel 15 circa del
64. globale della paziente e per il miglioramento di tempi e costi di ese cuzione dell esame ambulatoriale presentando equivalenza in termini di ef ficacia diagnostica e di fattibilit rispetto alla tecnica convenzionale Il pro blema applicativo della tecnica costituito dalla curva di apprendimento cer tamente semplice sotto l aspetto tecnico ma talora ardua da affrontare sotto IL profilo di accettazione ideologica di un concetto filosofico di accesso alla cavit uterina completamente innovativo La vagina l esocervice l endocer vice Listmo e lendometrio vengono sondati e valutati con un unico strumento endoscopico sotto visione continua nel rispetto dell anatomia dell orienta mento del singoli organi E la visione endoscopica di questi ultimi la reale protagonista a guida dell indagine All steroscopista spetta il compito secon dario della semplice modulazione della gestualit di avanzamento dell iste roscopio nel rispetto di geometrie anatomiche via via evidenziate coniugato alla conoscenza dello strumento in dotazione In generale la gestualit nei movimenti di progressione dell isteroscopio deve essere lenta ed avvenire sempre sotto visione A questo scopo sono utili ad ogni livello anato mico movimenti cosiddetti stop and see e stop and come back da consi derare ogni qualvolta la lente frontale appoggia ad una superficie mucosa condizione che riduce il ricircolo del mezzo di distensione e che preclude la visi
65. gynecologic endoscopy Lon don Mosby Wolfe 1995 162 Sugimoto O Diagnostic and therapeutic hysteroscopy for traumatic intrauterine adhesions Am J Obstet Gynecol 1978 131 539 47 Hamou J Cittadini E Perino A Diagnosis and management of intrauterine ad hesions by microhysteroscopy Acta Eur Fertil 1983 14 2 117 23 213 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA J0 I 32 53 94 25 56 9 58 27 00 6 02 63 64 Fedele L Vercellini P Viezzoli I et al Intrauterine adhesions current diagnostic and therapeutic trends Acta Eur Fertil 1986 17 31 7 Feng ZC Yang B Shao J Liu S Diagnostic and therapeutic hysteroscopy for trau matic intrauterine adhesions after induced abortions clinical analysis of 365 cas es Gynaecol Endosc 1999 8 95 8 Chen FP Soong YK Hui YL Successful treatment of severe uterine synechiae with transcervical resectoscopy combined with laminaria tent Hum Reprod 199 7 12 943 7 Pabuccu R Atay V Orhon E et al Hysteroscopic treatment of intrauterine adhe sions Is safe and effective the restoration of normal menstruation and fertili ty Fertil Steril 1997 68 1141 3 Zikopoulos KA Kolibianakis EM Platteau P et al Live delivery rates in subfertile women with Asherman s syndrome after hysteroscopic adhesiolysis using the resectoscope or theVersapoint system Reprod Biomed Online 2004 8 720 5 Newton JR MacKenzie WE Emens MJ et al Division of ute
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67. in termini di qualit con la vi sione ottenibile con un Isteroscopio basato su di un ottica a lenti Tuttavia dal momento che il canale di aspirazione le non quello di irrigazione costitui sce il canale operativo cio permette di mantenere la stessa qualit dell im magine durante l intera procedura anche quando si inseriscono gli strumenti operativi La gestione del mezzo di distensione La mucosa endometriale ha la tendenza a sanguinare al contatto una di MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA stensione della cavita uterina e pertanto necessaria allesame visivo endo cavitario Non vi e stato forse mal argomento maggiormente dibattuto in let teratura di quale sia il miglior mezzo di distensione per listeroscopia ambulatoriale Sebbene l anidride carbonica sia generalmente ben tollerata e non alteri in alcun modo la visione intrauterina attualmente le evidenze disponibili sug geriscono che la distensione uterina con soluzione salina debba essere pre ferita in regime ambulatoriale specie in caso di procedure operative Infatti oltre ad una migliore tollerabilit e ai costi ridotti l utilizzo del mezzo liguido di distensione offre la possibilit di rimuovere dalla cavit durante la proce dura il sangue i coaguli ed detriti nonch di usare strumenti bipolari La soluzione salina pu essere erogata a pressione atmosferica mediante 2 sacche da 3 o 5 litri connesse attraverso un set urologico a Y e posizionate un me
68. inferiore dello schermo e non nel centro Cosi l isteroscopio sar localizzato nel centro del canale evitando di stimolare le fibre muscolari Durante l approccio al canale cervicale possibile incontrare degli impedimenti anatomici che possono rappresentare un ostacolo alla corretta esecuzione della procedura Isteroscopica Si tratta In genere di processi fibrotici che coin volgono OUE OUI e che esitano in una riduzione del diametro di pi fre quente riscontro in donne in menopausa L uso di un Isteroscopio operatorio di piccolo diametro risulta sicuramente di grande vantaggio potendo facilmente affrontare tutti gli ostacoli anatomici tagliando l anello fibrotico in due o tre punti ad esempio ad ore 3 e ad ore 9 La parte pi impegnativa di tale proce dura consiste nella corretta distinzione tra tessuto fibrotico e tessuto musco lare al fine di evitare qualsiasi causa di fastidio o dolore alla paziente Valutazione della cavit uterina Per un corretto esame della cavit uterina e per ridurre il disagio della pa ziente consigliabile usare ottiche con 30 Infatti giunti in cavit uterina per ottenere una visuale dell intera cavit e degli osti tubarici e sufficiente po sizionare la punta dellisteroscopio a 1 1 5 cm dal fondo e ruotare lo stru mento sul suo asse senza che sia richiesto alcun movimento laterale che possa causare dolore alla paziente miglioramenti nella tecnica e nella stru mentazione hanno perme
69. infiltrante all esame istologico sul campione di isterectomia D altra parte un esame Isteroscopico negativo per neoplasia In 118 DIAGNOSI ISTEROSCOPICA DELLIPERPLASIA ENDOMETRIALE CAP 6 caso di AH diagnosticata all esame bioptico e stato validato sul campione di isterectomia nell 88 dei casi confermando l elevata sensibilit e valore pre dittivo negativo dell imaging Isteroscopico indicato da un altro trial nella dia gnostica differenziale tra carcinoma endometriale e AH Quale biopsia endometriale Non sussistono dubbi che l isteroscopia e la biopsia mirata rappresentino un evo luzione diagnostica rispetto alla D amp C nell identificazione della patologia en dometriale focale anche di tipo iperplasico Tuttavia assai frequentemente costituisce un processo patologico diffuso evidenziando una commistione del le singole lesioni elementari precedentemente descritte In questo caso cl tati limiti predittivi dellimaging isteroscopico non consentono allo stato attuale delle conoscenze di indicare razionalmente a quale target morfologico indi rizzare una biopsia sotto visione Ne consegue che anche recentemente ed in trials assai rappresentativi la D amp C viene ancora indicata come standard biop tico nella diagnostica dell EH con il limite derivante dalla necessit di rico vero e narcosi e possibilmente comportando piu accessi alla struttura sani taria La tecnica di biopsia mirata isteroscopicamente si e evoluta co
70. intracavitary ab normalities in premenopausal women Ultrasound Obstet Gynecol 2000 May 15 5 372 6 Dueholm M Jensen ML Laursen et al Can the endometrial thickness as meas ured by transvaginal sonography be used to exclude polyps or hyperplasia In menopausal patients with abnormal uterine bleeding Acta Obstet Gynecol Scand 2001 80 645 51 Emanuel MH Wamsteker K Hart AA et al Longterm results of hysteroscopic my omectomy for abnormal uterine bleeding Obstet Gynecol 1999 93 743 8 Epstein E Valentin L Rebleeding and endometrial growth in women with post menopausal bleeding and endometrial thickness 5 mm managed by dilatation and curettage or ultrasound follow up a randomized controlled study Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Nov 18 5 499 504 Epstein E Ramirez A Skoog L et al Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding Acta Obstet Gynecol Scand 2001 Dec 80 12 1131 6 Epstein E Skoog L Isberg PE et al An algorithm including results of gray scale and power Doppler ultrasound examination to predict endometrial malignancy In women with postmenopausal bleeding Ultrasound Obstet Gynecol 2002 20 3706 Epstein E Valentin L Gray scale ultrasound morphology in the presence or ab sence of intrauterine fluid and vascularity as assessed by color Doppler for dis crimination between benign and malignant endometrium in women wit
71. la benignit della lesione Il carattere irregolare della superficie endometriale con la ipodistensibilit talora dolo rosa della cavit uterina e la mobilizzazione di frammenti endometriali sa ranno altres indici di sospetto per malignit La distinzione tra mioma sot tomucoso ed intramurale e di fondamentale importanza il mioma intramu rale deformare il profilo della cavit uterina ma sempre rivestito da endometrio sincrono con talora visibile un sottile strato miometriale 1 3 mm tra endometrio e mioma il mioma sottomucoso rivestito da un sotti le strato di endometrio atrofico privo di miometrio interposto ed aggetta In varia proporzione in cavit uterina Il corretto studio dei miomi sottomucosi consente di valutare correttamente in fase preoperatoria il grading il margi ne libero miometriale la presenza di miomi intramurali o sottosierosi pros MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA simi al mioma sottomucoso in esame Non e disponibile alcuna evidenza sul Uutilita di una profilassi antibiotica suggerita altresi da alcuni gruppi con Bas sado 2 cps 100 mg La compliance della procedura e correlata allo stato d ansia della paziente e migliorata dal continuo colloquio con la paziente e correlata In modo direttamente proporzionale all uso di cateteri con pal loncino al calibro del catetere e alla pressione di instillazione della so luzione salina Non e indicata alcuna profilassi analgesica Possibil
72. la ripetibilita del contatto tra il tessuto e lo strumento Lo strumento con il minor aumento di profon dita nella coagulazione alla fine risulto il Twizzle Questo fatto puo dipen dere dalla piccola area di contatto tra la punta dell elettrodo e Il tessuto Fig 4 e 5 176 TECNOLOGIA BIPOLARE NELLISTEROSCOPIA CAP 10 gt nn Tempo di applicazione dell energia secondi Fig 4 Profondit della ZTN dopo l applicazione di una corrente modulata coagula zione per 5 10 e 15 sec usando i 5 strumenti Versapoint E do Fan a Birti 8 tT di i Tempo di applicazione dell energia in secondi Fig 5 Profondita media della ZTN dopo applicazione di una corrente modulata coagulo per 5 10 e 15 sec Usando loop monopolare loop bipolare rollerball mo nopolare e zero grad bipolare IZ MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Confronto tra gli elettrodi loop monopolari e bipolari rol lerball monopolare e Zero Gradi bipolare Fig 6 La profondit media della ZTN durante il taglio vaporizzazione con il loop monopolare era di 0 41mm IQR 0 35 0 49 mm mentre con il bipolare era di 0 35 mm IQR 0 33 0 36mm dati sono stati comparati quando si fatto il confronto tra 1 2 elettrodi loop e avendo stabilito che dati non erano para metrici si eseguito un test Wilcoxon per confrontare la profondit delle ZIN usando i loo
73. la visuale Il mezzo li quido deve anche abbinarsi al tipo di elettrochirurgia usata una soluzione 171 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA poco conduttiva non ionica per l elettrochirurgia monopolare e una soluzione molto conduttiva e ionica per la bipolare IL fluido ideale per l isteroscopia dovrebbe essere non tossico inerte non me tabolizzato non deve comportare squilibri elettrolitici dovrebbe esere elimi nato dal corpo facilmente e non sbilanciare normali meccanismi omeostatici se trattenuto dal corpo Sfortunatamente il fluido ideale non esiste Le po tenziali complicazioni legate all uso attuale del mezzi di distensione sono 1 Sovraccarico di fluidi 2 Cambiamenti elettrolitici 3 Tossicita del metaboliti Le complicanze derivanti da troppi fluidi che entrano nel sistema circolatorio della paziente nascono dal componenti acquosi e dalle molecole utilizzate per creare osmolarit nel mezzo di distensione una ricerca scozzese un defi cit di fluidi di 1 2 si e verificata nel 5 2 degli interventi chirurgici isterosco e una perdita gt 2 si verificata 1 dei casi Scottish Hysteroscopy Audit Group 1995 In Gran Bretagna esclusa la Scozia un deficit di fluidi gt 2 si riscontrato nell 1 1 5 delle ablazioni endometriali resezione con loop roller ball ablation e combinazione delle due mentre un tasso decisamente pi rilevante a livello statistico 9 1 e stato riscontrato nelle abl
74. mentari ritenute dalla letteratura attuale predittive di EH risulta n accura to n riproducibile Limaging isteroscopico proporre unicamente un sospetto diagnostico di EH sulla base della sintesi visiva degli aspetti morfologici elementari pre dittivi unici o concomitanti Limaging isteroscopico non consente la distinzione tra vari tipi di EH Lo standard diagnostico e rappresentato dal prelievo bioptico obbligatorio al termine di ogni fase ispettiva suggestiva di EH Una diagnosi bioptica di EH soprattutto se atipica quando corrispondente ad un Imaging Isteroscopico di carcinoma deve orientare senza esitazione ad una revisione del percorso diagnostico L esame isteroscopico in anestesia generale seguito da D amp C rappresenta tutt oggi lo standard bioptico di riferimento nella diagnostica dell EH Nella routine isteroscopica diagnostica ambulatoriale il prelievo bioptico orientato con cannula o curette sottili eseguito al termine di una fase ispet tiva suggestiva di EH rappresenta una valida alternativa alla D amp C La biopsia isteroscopica ambulatoriale mirata sotto visione rappresenter assal probabilmente l evoluzione migliorativa nella diagnostica dell EH ri spetto alla D amp C o al prelievo alla cieca con strumenti sottili Allo stato at tuale essa e procedura non ancora validata dalla letteratura Mancano in par ticolare le verifiche sulla sua accuratezza rispetto a specifici target morfo log
75. mesi del 68 e del 69 rispettivamente Nel secondo RCT di confronto tra Thermachoice RB su 137 pazienti Il follow up a 24 mesi ha evidenziato un controllo del sintomo nel 79 e nel 76 dei ca si rispettivamente Seconda chirurgia stata indicata nel 17 e nel 19 dei casi rispettivamente Nel RCT di confronto tra Thermachoice e resezione en dometriale su 147 pazienti con follow up a 24 mesi Gervaise ha ottenuto un tasso globale di successo del 8396 e del 7696 una prevalenza di amenorrea del 36 e del 39 ed un incidenza di seconda chirurgia del 19 e del 10 rispet tivamente Thermachoice e stato approvato dalla FDA per uso clinico THE CAVATERM BALLOON Il device stato descritto nel 1996 ed ha subito adattamenti tecnologici ba sati sull aumento della pressione di lavoro e sulla riduzione del diametro del catetere Cavaterm plus Alcuni studi retrospettivi hanno riportato percen tuali di amenorrea tra IL 15 ed il 68 ed una percentuale di successo tera peutico tra IL 92 ed i 98 ad un follow up di 3 60 mesi In un primo studio randomizzato condotto su 20 pazienti con follow up a 9 15 mesi Cavaterm e ZU MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA hanno mostrato efficacia terapeutica e soddisfazione delle pazienti ec cellenti e sovrapponibili 100 Cavaterm e resezione endometriale sono sta ti confrontati in un secondo studio randomizzato su 91 pazienti A 12 mesi la percentuale di amenorrea risultata del 36 e del
76. micie operative con un diametro uguale o inferiore a 5 mm cioe al diametro degli isteroscopi puramente diagnostici di prima generazione che includes sero anche un canale operativo ed un sistema di irrigazione a flusso continuo La possibilit di ottenere una visualizzazione diretta della cavita uterina e di eseguire contestualmente una operativit pi o meno spinta a seconda delle capacit dell operatore rappresenta il principio ispiratore della filosofia See and Treat anche detta Isteroscopia operativa ambulatoriale Uno degli isteroscopi rigidi pi comunemente utilizzati e U steroscopio ope rativo ambulatoriale a flusso continuo misura 5 prodotto dalla Karl Storz Endoscopy costituito da un ottica a lenti di 2 9 mm con una visione foro obli qua di 30 gradi e un diametro totale corrispondente a 9 mm Recentemente ne e stata prodotta una versione pi piccola costituita da una rivoluzionaria ottica lenti di 2 mm che riduce il diametro totale dellistero scopio a 4 mm Fig 10 Entrambi gli strumenti presentano due camicie una per l irrigazione e l al tra per l aspirazione che creano un sistema a flusso continuo per il lavaggio della cavit uterina un canale operativo di 5 French approssimativamente di 1 6 mm ed un profilo ovale ideale per l inserimento atraumatico nella cervice Fig 10 Isteroscopi operativi a flusso continuo Karl Storz MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Infatti Uorifizio uter
77. minia turizzare il canale operativo degli isteroscopi flessibili limita quindi la scelta a due sol differenti tipi di Isteroscopi rigidi e semi rigidi Le ottiche rigide si basano su lenti di vetro alternate a spazi di aria costi L EVOLUZIONE DELLO STRUMENTARIO ISTEROSCOPICO tuenti assieme Il sistema di trasmissione a lenti Le componenti ottiche cir costanti sono rappresentate da fasci di fibre ottiche per la trasmissione della luce fredda John Hopkins ha Introdotto una grande innovazione modificando la forma e la lunghezza delle lenti all interno delle ottiche sostituendo cio piccole lenti sferiche con pi lunghe lenti cilindriche Questa modifica ha determinato un inversione del rapporto tra spazi d aria e lenti a favore delle lenti capace di garantire minori aberrazioni ottiche maggiore brillantezza e definizione del immagine Tutti moderni isteroscopi rigidi sono basati su sistemi ottici Hopkins Fig 8 Fig 8 Sistema ottico Hopkins sotto Dalle ottiche di prima generazione del 1970 caratterizzate da una scarsa qualit di visione ed un dia metro di 5 5 6 mm si passati a quelle di seconda generazione con diametro compreso tra 4 e 2 9 mm fino alle rivoluzionarie ottiche di 2 mm di diametro caratterizzate da una eccellente qualit di vi Fig Angolo di visione corrisponde all angola sione Le ottiche rigide sono di zione con cul osservo la cavita E l equivalente del concetto
78. nare alla PMA La quasi totalit degli autori ha dimostrato un miglioramen to dell outcome riproduttivo dopo intervento di miomectomia Isteroscopica considerando quest ultima la tecnica chirurgica di elezione nelle pazienti in fertili portatrici di miomi uterini Bibliografia 1 Nappi C Ostetricia e Ginecologia Idelson Gnocchi 2005 2 Fernandez H Sefrioui O Virelizier C et al Hysteroscopic resection of submu myomas in patients with infertility Hum Reprod 2001 Jul 16 7 1489 92 3 Ubaldi F Tournaye H Camus M et al Fertilita after hysteroscopic myomectomy Hum Reprod Update 1995 1 81 90 4 FlakeG P Andersen J Dixon D Etiology and Pathogenesis of Uterine Leiomy omas A Review Environmental Health Perspectives 2003 111 8 1037 54 Elizabeth A Stewart Uterine fibroid The lancet 2001 357 293 298 6 Somigliana E Vercellini P Daguati R et al Fibroids and female reproduction a critical analysis of the evidence Hum Reprod Update 2007 13 465 476 7 Buttram VC Jr Reiter RC Uterine leiofibroid etiology symptomatology and management Fertil Steril 1981 36 433 445 8 Klatsky PC Tran ND Caughey AB Fibroids and reproductive outcomes a 5 5 tematic literature review from conception to delivery AJOG 2008 2 laccarino et al Diagnosi ecografia ostetrico ginecologica ragionata Verducci Ed 1226 10 Di Meglio A Atlante di ecografia ginecologica Ghedini Editore 1986 11 Orsini LF Salard 5 Pilu G et a
79. o sfe rici Fig 2 che vengono attivati lungo la superficie del mioma fino a deter minare la sua completa scomparsa La profondita della vaporizzazione dipende dalla durata del contatto dalla re sistenza e dalla potenza del generatore E importante muovere lentamente l elettrodo sul tessuto applicando la corrente solo quando l elettrodo in fa se di ritorno verso operatore Una pressione per un tempo eccessivo nella medesima area potrebbe infatti determinare una perforazione uterina 01 versi studi hanno dimostrato che la vaporizzazione del mioma e significati vamente pi veloce rispetto alla chirurgia resettoscopica tradizionale sun residuo di mioma da rimuovere con una perdita di sangue stimata 100 250 MIOMECTOMIA CAP 16 mL ed una discrepanza tra volumi di nflow e outflow lt 200 mL Il principa le svantaggio degli elettrodi vaporizzanti la mancanza di tessuto per esame istologico sarcomi uterini sono molto rari ma sfortunatamente molto diffi cili da diagnosticare clinicamente Pertanto un semplice campione bioptico prima della vaporizzazione completa della lesione non pu escludere defini tivamente una eventuale malignit conseguenza consigliato di non va porizzare tutta la lesione ma di recuperarne porzioni non esigue per una cor retta analisi istologica Fig 2 Elettrodi vaporizzanti Karl Storz GmbH Co Germany 3 Morcellazione con IUM Contrariamente alle altre tecniche che
80. parafisiologica riscontrabile in circa IL 20 delle pazienti in post menopausa Questo uso indiscriminato della tec nica deve pero far ricadere il riscontro in un ambito clinico di buon senso e corretta gestione del riscontro stesso In particolare il riscontro in post me nopausa di Ispessimenti endometrial non deve indurre ad un immediato ap profondimento diagnostico seppur mini invasivo come l isteroscopia L unico dato pubblicato disponibile in letteratura e l esperienza di Gerber e coll che riportano una identica sopravvivenza globale e libera da malattia in pazienti in cul la diagnosi di carcinoma endometriale era stata fatta in assenza di sin tomo sanguinamento uterino in post menopausa o entro otto settimane dal la comparsa del sintomo con invece peggioramento della prognosi in caso di diagnosi fatta oltre le otto settimane dalla comparsa del sintomo risultati di un recente studio multicentrico sulla prevalenza di carcinoma endome triale in polipi e lesioni polipoidi su endometrio atrofico riporta una prevalen za di iperplasia atipica e carcinoma in pazienti sintomatiche del 2 2 e del 3 7 e In pazienti asintomatiche dell 1 2 e dello 0 4 che diviene dello 0 1 in presenza di una lesione a superficie e vascolarizzazione regolare ti MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA pica per polipo glandulocistico sia all imaging ecografico che isteroscopico Questo dato comparabile al risultato dello studio multicentrico italiano di Fe
81. patients with IUD related problems hysteroscopic findings Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1985 19 1 37 41 Buijs C Willemse P De Vries E et al Effect of Tamoxifen on the endometrium and the menstrual cycle of premenopausal breast cancer patients Int J Gynecol Cancer 2009 19 4 677 681 El Toukhy T Campo R Sunkara 5 et al A multi centre randomised controlled study of pre IVF outpatient hysteroscopy in women with recurrent IVF mplanta tion failure trial of outpatient hysteroscopy TROPHY in IVF Reprod Health 2009 6 20 CAPITOLO 4 TECNICA DELL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA TECNICA DELL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CAP 4 Introduzione Listeroscopia rappresenta lindiscussa indagine di riferimento per lo studio della patologia dellendometrio Nell ultimo ventennio l affinamento dell in gegneria medica ha prodotto uno standard tecnologico basato sull utilizzo di Isteroscopi diagnostici di diametro massimo compreso tra 13ed 19 mm strut turati con tecnologia ottica Hopkins o a fibre a doppio flusso e dotati di ca nale operativo dedicato a strumentazione meccanica od elettrochirurgica Ac canto a questi telecamere 3CCD ad alta definizione pompe peristaltiche in grado di modulare e mantenere flussi e pressioni del mezzo di distensione ed il perfezionamento mini invasivo della tecnica di accesso hanno promosso l isteroscopia diagnostica da semplice procedura ispettiva a tecnica con po tenzialit operative
82. peritoneale provocan do danni agli organi endoaddominali Anche la distruzione delle tube per ef fetto termico ha un altissima probabilit di perforazione accidentale con dan no agli organi contigui DI contro molte tecniche ostruttive presentano una bassa potenzialit di danno fisico severo ma anche una scarsissima efficacia Altri metodi in corso di studio includono agenti sclerotizzanti quinacrina ed eritromicina ed una tecnica chiamata ADIANA di recente approvazione che combina danno termico locale superficiale con radiofrequenza ed impianto di una matrice polimero di silicone nel lume tubarico Ad oggi la tecnica di sterilizzazione tubarica che ha mostrato il miglior rap porto costo beneficio nonch la migliore compliance della paziente e il mi nor tasso di complicanze ed eventi avversi la tecnica isteroscopica con ap plicazione di dispositivo ESSURE vantaggi della moderna metodica di sterilizzazione tubarica Isteroscopica consistono nel fatto che la procedura puo essere eseguita ambulatorialmen te in assenza di anestesia con ottima compliance da parte della paziente La tecnica sicura ed efficace non necessita di alcuna incisione cutanea Ri spetto agli altri approcci LPT LPS nella via isteroscopica si ha riduzione dei tempi di applicazione del dispositivo ospedalizzazione costi rischi ed even ti avversi con rapido recupero postoperatorio inoltre e eseguibile in pazien ti con elevato rischio chirurgi
83. pinza Il punto critico in questa pro cedura e rappresentato dalla difficolt di ottenere un adeguata quantit di tes suto per la diagnosi istologica usando piccole pinze da 5 Fr Dopo anni di incertezze sul valore della biopsia Isteroscopica mirata e la sua inadeguatezza per quantita di tessuto prelevato sono state apportate delle modifiche alla tec nica adottando la cosiddetta biopsia grasp la pinza viene posizionata con le branche aperte sullendometrio da biopsiare quindi spinta nel tessuto per circa 192 LE PROCEDURE SEE amp TREAT TECNICA DELLA MINI ISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 11 0 9 1cm evitando di toccare le fibre muscolari Una volta asportata una cospi cua parte di mucosa le due branche vengono chiuse e l intero isteroscopio de licatamente estratto dalla cavita uterina In tal modo si ottiene non solo il contenuto del morso della pinza ma anche il tessuto eccedente Chirurgia isteroscopica con strumenti meccanici Gli strumenti isteroscopici meccanici da 5 Fr hanno permesso di applicare la filosofia del see and treat alla paziente ambulatoriale senza necessita di analgesia o anestesia Gli strumenti meccanici pinze e forbici sono partico larmente indicati per il trattamento di piccoli polipi endometriali diametro non superiore a quello dell OUI di tutti gli impedimenti anatomici di sinechie ute rine intracavitarie Nell utilizzare tali strumenti e importante ricordare che le terminazioni sensitive nocice
84. qualita di vita tra tecniche di ablazione endo metriale di 1 e di 11 generazione Le tecniche di resezione endometriale necessitano di un training accurato abbastanza lungo del ginecologo a differenza delle tecniche blind di II ge nerazione piu semplici anche se ad oggi di costo pi elevato Le tecniche di 11 generazione MEA e Novasure inducono una maggiore per centuale di amenorrea rispetto alle tecniche che utilizzano hot balloons L efficacia terapeutica di tutte le tecniche di ablazione endometriale fun zione dell et della paziente della temporizzazione della preparazione far 288 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 macologica e delle dimensioni della cavita endometriale costi sanitari dellablaz one endometriale sono inferiori a quelli dell iste rectomia sebbene nel follow up a lungo termine essi tendono ad equiva lersi in relazione alla frequente necessit 1096 2096 di seconda chirurgia Bibliografia 12 o Lethaby A Hickey M Garry R Penninx J Endometrial resection ablation techni ques for heavy menstrual bleeding Cochrane Database Syst Rev Oct 7 4 CD001501 2009 Lethaby A Cooke I Rees M Progesterone or progesterone releasing intrauteri ne system for heavy menstrual bleeding Cochrane Database Syst Rev Oct19 4 CD002126 2005 Marjoribanks J Lethaby A Farquhar C Surgery versus medical therapy for hea vy menstrual bleeding Cochrane Database Syst Rev 2 CD00385
85. review article J Obstet Gynacol Feb 25 2 108 14 2005 290 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 21 22 oD dA Oo Oe Brooks PG Treatment of the patient without intracavitary pathology Comparison of traditional hysteroscopic techniques for endometrial ablation Obstet Gynecol Clin North Am Jun 27 2 339 45 2000 Hardwick JC Owen P Adherence to published guidelines for the management of menorrhagia In women undergoing second generation endometrial ablation J obstet Gynaecol Apr 24 3 279 80 2004 Gervaise A de R Fernandez H Contraceptive information after endome trial ablation Fertil Steril Dec 84 6 1746 7 2005 Morgan H Advincula AP Global endometrial ablation a modern day solution to an age old problem Int J Gynaecol Obstet Aug 94 2 156 66 2006 Papadopoulos NP Magos A First generation endometrial ablation roller ball vs loop vs laser best Pract Res Clin Obset Gynecol 21 915 929 2007 Istre O Qvigstad E Current treatment options for abnormal uterine bleeding an evidence based approach Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 21 905 913 2007 3 Pinion SB Parkin DE Abramovich DR Randomised trial of hysterectomy endo 20 27 40 4 42 43 44 45 46 metrial laser ablation and resection for dysfunctional uterine bleeding Br Med 777 983 774 O Connor Broadbent JA Magos AL Medical Research Council randomised trial of endometrial resection versus
86. rilievo Il dispositivo non tut tavia approvato a tutt oggi dalla FDA per l impiego clinico 278 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 THE THERMACHOICE BALLOON Introdotto nell uso clinico dal 1994 esso costituisce Il device di AE di seconda ge nerazione sul quale esistono in letteratura i dati piu numerosi Alla luce dei da ti clinici iniziali il catetere ed il balloon associato hanno subito modulazioni tecnologiche progressivamente migliorative esitanti dal 1998 allo sviluppo di Thermachoice e dal 2004 di Thermachoice Ill ll primo RCT multicentrico di confronto tra Thermachoice e RB e stato pubblicato nel 1998 in una serie di 255 pazienti con follow up a 12 mesi L efficacia clinica e risultata sovrapponi bile dell 80 296 con Thermachoice e dell 84 3 con RB cos come sovrappo nibile e stato l effetto del trattamento sulla qualit di vita e sul tasso di soddi sfazione delle pazienti 85 6 con Thermachoice e 86 7 con RB La preva lenza di amenorrea e risultata del 15 2 e del 27 296 con Thermachoice e RB rispettivamente La rivalutazione dei dati dello studio a 60 mesi di follow up ha mostrato incidenza di seconda chirurgia nel 19 delle pazienti trattate senza differenze significative tra le due tecniche Nelle 122 pazienti eleggibili per una valutazione di efficacia sul sintomo menorragico Ihermachoice e RB hanno mostrato un efficacia del 9596 e del 9796 rispettivamente configurando un effi cacia terapeutica complessiva a 60
87. role of outpatient diagnostic hysteroscopy in identifying anatomic pathology and histopathology in the endometrial cavity J Am Assoc Gy necol Laparosc 7 381 385 2000 55 Deckardt R Lueken RP Gallinat A et al Comparison of transvaginal ultrasound hysteroscopy and dilatation and curettage in the diagnosis of abnormal vaginal bleeding and intrauterine pathology In perimenopausal and postmenopausal women J Am Assoc Gynecol Laparosc 9 277 282 2002 26 Epstein E Ramirez A Skoog L et al Transvag nal sonography saline contrast sono hysterography and hysteroscopy for the investigation of women with post menopausal bleeding and endometrium gt 5 mm Ultrasound Obstet Gynecol 18 SOL BU 57 Dotto JE Lema B Dotto JEJr et al Classification of microhysteroscopic images and their correlation with histologic diagnoses J Am Assoc Gynecol Laparosc 10 233 246 2003 26 Schmidt T Breindenbach M Nawroth F et al Hysteroscopy for asymptomatic post menopausal women with sonographically thickened endometrium Maturitas 62 176 178 2009 59 Suh Burgmann E Hung YY Armstrong Complex atypical endometrial hy perplasia the risk of unrecognized adenocarcinoma and value of preoperative di latation and curettage Obstet Gynecol 114 523 529 2009 60 Selvaggi L Bettocchi S Porreca M A vaginoscopic approach to hysteroscopy J Am Assoc Gynecol Laparosc 2 S76 1995 Phillips V McCluggage WG Results of a questionnaire regarding criteria
88. seconda chirurgia rispetto al soggetti trattati con TCER 17 e 28 rispettivamente Un secondo RCT di confronto tra MEA e RB con follow up a 12 mesi ha evidenziato una soddi sfazione dopo trattamento del 98 e 99 rispettivamente con prevalenza di amenorrea del 53 e 46 rispettivamente Il dispositivo stato approvato dalla FDA per uso clinico IDROTERMOABLAZIONE HTA Unica tecnica Isteroscopica di ablazione endometriale di seconda generazio ne e stata introdotta da Goldrath nel 1997 Nel RCT che ha condotto all ap provazione dell HTA da parte dell FDA la tecnica stata confrontata con RB dopo follow up di 12 mesi Il controllo del sintomo stato ottenuto nel 77 e nel 82 del soggetti trattati con HTA e RB ed induzione di amenorrea nel 40 e 51 del casi rispettivamente Il follow up a 36 mesi della stessa serie non ha evidenziato differenze significative tra e RB rispetto a controllo del sintomo 94 e 91 rispettivamente e soddisfazione delle pazienti 98 e 97 rispettivamente 281 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Confronto tra tecniche di EA di seconda generazione THERMACHOICE IIl vs MicROSULIS MEA IL confronto randomizzato tra le due tecniche prodotto su 314 pazienti evidenziato a 12 mesi di follow up risultati sovrapponibili con soddisfazione delle pazienti del 76 con MEA e del 77 con Thermachoice ed un induzio ne di amenorrea del 41 e del 38 rispettivamente THERMACHOICE VS NOVAS
89. sicuramente Indicato avere a disposizione una fiala di atropi na 0 5 mg da utilizzare per via sublinguale in rari casi selezionati La tipolo gia dellambulatorio in cui viene eseguita la sonoisterografia detter il con fronto tra materiali d uso per appropriatezza efficacia ed efficienza La sot toscrizione di un consenso informato non e oggi la regola ma potrebbe es sere indicata in caso di procedure avanzate sonoisterografia con biopsia so noisterosalpingografia gravate da una maggior prevalenza di discomfort se vero e o reazioni vagali 10 Le procedure d esame sono nell ordine e ecografia transvaginale preliminare a vescica vuota con valutazione di utero ovaie e valutazione misurazione dello spessore della rima endo metriale e posizionamento dello speculum visualizzazione e disinfezione della portio e introduzione con tecnica asettica del catetere nel canale cervicale e nel la cavit uterina mediante pinza ad anelli e riempimento del palloncino con pochi millilitri di soluzione fisiologica 2 3 cc se si usano cateteri con palloncino e rimozione attenta e delicata dello speculum e inserimento della sonda transvaginale e verifica posizione del catetere all interno della cavit uterina con retrazione del palloncino allorifizio uterino Interno se si usano cateteri con palloncino e infusione della soluzione salina sterile sotto controllo ecografico DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLA PATOLOGIA ENDOCAVITARIA E MALFORMATI
90. sottomucosi e soprattutto il 17 da malformazioni uterine utero setto ed utero bicorne MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Dopo trattamento Isteroscopico di tale patologia veniva raggiunta una per centuale del 78 di gravidanze in normale evoluzione pertanto la conclusio ne degli autori che certamente l isteroscopia diagnostica prima quella ope rativa pol possono offrire un sussidio fondamentale nella diagnosi e nel trat tamento delle pazienti con abortivit abituale Entrando pi nel dettaglio una percentuale significativamente pi alta di ute ro setto e stata evidenziata nelle pazienti con aborti ripetuti se confrontate con donne fertili Homer In una review sistematica sulloutcome riproduttivo dell utero setto riporta circa venti lavori della letteratura internazionale degli ultimi 20 anni dal quali risulta che il setto uterino non trattato chirurgicamente si associa al 79 di aborti del primo e secondo trimestre al 9 di parti pretermine e di conseguenza solo ad un 12 di parti a termine Tale percentuale scende drammaticamente dopo l intervento di metroplasti ca con un incremento assai significativo delle gravidanze a termine Anomalie all esame ecografico Rappresenta probabilmente l indicazione pi frequente all esame Isteroscopico La diffusione enorme dell ecografia pelvi ca addominale o transvaginale porta statisticamente alla individuazione di una percentuale notevole di patologie intrauterine per la cui
91. spesso e posizionati in un contenitore costruito appostamente sono stati immersi un mezzo di di stensione glicina all 1 5 o soluzione salina allo 0 9 E stata fatta atten zione per evitare contaminazione atmosferica ll tessuto e stato vaporizzato gas raccolti per le analisi gas sono stati analizzati con un cromatografo per gas Carlo Erba GC6000 e una colonna d acciaio Alltech CRT Cio ha permesso un analisi simultanea del gas permanenti e degli idrocarburi leggeri La sonda era una sonda di con duttivit termica settata a 120 C Tra i gas con punti d ebollizione sopra 37 C sono stati identificati l idrogeno il biossido di carbonio il monossido di carbonio l ossigeno l ethene l etine il nitrogeno e il metano Fig 7 Mean Composition Fig 7 Composizione dei gas rilasciati durante la vaporizzazione di tessuto con re settore monopolare Olympus e sistema Versapoint 181 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Questo studio ha identificato I gas costituenti rilasciati durante la vaporizza zione di tessuto umano uterino utilizzando 3 diversi sistemi Isteroscopici at tualmente disponibili a scopi clinici La composizione del gas simile con monossido di carbone idrogeno biossido di carbonio che coprono 80 del gas rilasciati ll potenziale embolico di questi gas basso poich il monos sido e Il biossido di carbonio sono assorbiti molto bene dal sangue e Lidro geno ha una fugacit
92. strumento bipolare isteroscopico durante il taglio o la vaporizzazione e molto diversa dalla sua controparte monopolare e la funzione del generatore nella chirurgia bipolare di creare una sacca di vapore Intorno allelettrodo attivo In uno studio In vitro si sono studiate le differenze tra le potenze degli elettro bisturi monopolar e bipolari che hanno mostrato una differenza significativa tra le potenze settate dagli operatori sul generatore e quelle effettivamente erogate con un resettoscopio bipolare Usando campioni freschi di pareti ute rine spesse presi da pazienti che si stavano sottoponendo a Isterectomie per tumori benigni la potenza effettiva e vari parametri elettrici sono stati MISU rati utilizzando elettrobisturi monopolari e bipolari per simulare la resezione isteroscopica con glicina all 1 59 e soluzione fisiologica Si scelse un elettro bisturi in grado di produrre energia sia monopolare sia bipolare Olympus UES 40 e modificato per ottenere letture immediate dei parametri elettrici inclusive di voltaggio corrente potenza e resistenza elettrica sul resettoscopio Questo studio ha evidenziato Importanti differenze tra la chirurgia Isteroscopica monopolare e bipolare La potenza sia durante la vaporizzazione sia durante la coagulazione impiegando uno strumento bipolare decisamente piu bassa del valore impostato Usando un energia monopolare la potenza molto simile ai valori settati La chirurgia bipolare necessita
93. struments Gynecological Surgery 2005 2161 14 Bettocchi 5 Ceci O Nappi L et al Treatment of intramural myomas in an office setting Can we do it J Minim Invasive Gynecol 2005 12 77 Nappi L Indraccolo U Rosenberg P et al Isterocopia Ambulatoriale Il Gineco logo 2006 14 191 200 Bettocchi 5 Siristatidis C Pontrelli G et al The destiny of myomas should we treat small submucous myomas in women of reproductive age Fertil Steril 2008 Oct 0 4 905 10 Epub 2007 Dec 27 Review Bettocchi 5 Di Spiezio Sardo A et al A New Hysteroscopic Technique for the Prepa ration of Partially Intramural Myomas Office Setting OPPluM technique A Pi lot Study J Minim Invasive Gynecol 2009 Nov Dec 16 6 748 54 Nappi L Di Spiezio Sardo A Nappi C et al Hysteroscopic resection of uterine leiomyosarcoma A case report and literature review The Journal of Minimally In vasive Gynecology 2008 1513 380 383 199 CAPITOLO 12 TECNICA DI BASE DELLA CHIRURGIA RESETTOSCOPICA TECNICA DI BASE DELLA CHIRURGIA RESETTOSCOPICA CAP 12 Preparazione della paziente La chirurgia isteroscopica non richiede una particolare preparazione della paziente non quindi prevista preparazione intestinale inserimento di cate tere vescicale e profilassi antibiotica anche se quest ultima puo essere fa coltativamente prevista in casi di lunghezza o difficolt particolare Posizionamento della paziente La posizione della pazient
94. una potenza media piu bassa di quella richiesta per l equivalente vaporizzazione monopolare Prodotti gassosi rilasciati durante la vaporizzazione Isteroscopica del tessuto uterino strumenti monopolari e bipolari a confronto gas rilasciati durante la vaporizzazione del tessuto o durante la sua rese zione sono un problema quando vengono rilasciati In uno spazio chiuso come la cavit peritoneale o quella uterina L embolia gassosa e sempre stata una preoccupazione per la chirurgia isteroscopica ll vapore viene generato dalle alte temperature necessarie a provocare la distruzione cellulare ma Il va pore si liquefa immediatamente come altri componenti che hanno il punto di ebollizione a 37 C Si eseguito uno studio per confrontare la composizione del gas residui durante la vaporizzazione di tessuto umano uterino al fine di stabilire il loro potenziale embolico 180 TECNOLOGIA BIPOLARE NELLISTEROSCOPIA La vaporizzazione del tessuto e il meccanismo con cui l elettrobisturi esegue la resezione Una densita energetica sufficiente vicino a un elettrodo attivo causa l ebollizione dell acqua cellulare e fa s che i composti molecolari pi pesanti si spacchino in molecole pi piccole Abbiamo confrontato gas resi dui rilasciati dal classico elettrobisturi monopolare con i 2 nuovi sistemi iste roscopici che operano in ambiente salino il Sistema Versapoint VRS e il Olympus Prelevati campioni freschi di tessuto uterino umano
95. una procedura sicura efficace ed efficiente che significativamente riduce il rischio di persistenza di tessuto trofoblastico ritenuto dopo re in tervento ma deve essere eseguito da operatore esperto e con tecnica spe cifica a freddo con basse pressioni La prevenzione secondaria di persistenza di materiale trofoblastico dopo evacuazione chirurgica e basata sul controllo ecografico transvaginale intra operatorio auspicabile dopo ogni revisione della cavit uterina La prevenzione secondaria di sinechie uterine e basata sulla esecuzione di una sonoisterografia o di una Isteroscopia office a distanza di due tre mesi dalla rimozione isteroscopica S57 Fig Ecografia transvaginale bidimensionale su scansione sagittale e trasversale con Power Doppler con riscontro di neoformazione endocavitaria vascolarizzata riferibile tessuto trofo blastico ritenuto Fig 2 Ecografia transvaginale tridimensionale su scansioni trasversale sagittale e coronale con power Doppler con riscontro di neoformazione endocavitaria vascolarizzata riferibile tenzione di tessuto placentare angolare sinistro GESTIONE ISTEROSCOPICA DELLA RITENZIONE TESSUTO TROFOBLASTICO Fig 3 Ecografia transvaginale bidimensionale e tridimensionale su scansioni trasversale sa gittale e coronale con power Doppler con riscontro di neoformazione endocervicale in espul sione non vascolarizzata riferibile ritenzione di tessuto placentare Fig
96. una superficie liscia e sot tile traslucida con rete vascolare delicata e regolare Se incise esitano re golarmente in fuoriscita di materiale mucinoso Polipi endocervicali Possono essere definiti come proiezioni mucose focali composte da epitelio e stroma con asse vascolare originanti dalla giunzione squamo colonnare o dalla mucosa endocervicale di colore rossastro gene ralmente pi accentuato rispetto alla superficie mucosa di origine La su perficie mucosa e tipicamente micropapillare di aspetto sovrapponibile a quello della normale mucosa endocervicale In relazione all ampiezza della base d impianto il polipo cervicale puo essere sessile o pi spesso pedunco lato quasi sempre con forma allungata lungo Il lume del canale e frequen temente puo affiorare con il suo polo inferiore dall orifizio uterino esterno Cio e determinato dagli esigui spazi del canale cervicale che costringono la neoformazione mucosa ad adattarsi ad esso base peduncolata forma al lungata espulsione dall orifizio esterno nel caso di progressivo accresci mento volumetrico L incidenza varia dal 4 al 25 polipi cervicali vengo no riscontrati con maggiore frequenza nelle pluripare fra la 5 e la 6 deca de di vita La presenza di un polipo endocervicale costituisce frequentemen te un elemento sentinella di patologia manifesta od occulta endometriale polipi endometriali iperplasie neoplasie prevalente dall 8 al 50 in et fertile ed In men
97. utilizzano il calore come la coagula zione o la vaporizzazione la morcellazione con lUM rappresenta una nuova tecnica che ha Il vantaggio di recuperare materiale per l esame istologico Recentemente Emanuel e Wamsteker hanno condotto un studio retrospetti vo che confronta tale tecnica con la resettoscopia tradizionale dimostrando che la morcellazione con IUM efficace per il trattamento dei miomi GO e G1 ed e pi veloce della resettoscopia classica Infatti l aspirazione del fram menti di tessuto attraverso lo strumento consente ai chirurghi di guadagna re molto tempo Tuttavia sono necessari ulteriori dati per valutare se questa nuova tecnica possa comportare un minor numero di complicanze e un mi nor tempo di apprendimento 251 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 4 Miomectomia isteroscopica ambulatoriale con elettrodi bipolari 5 Fr Lintroduzione sul mercato di un generatore elettrochirurgico bipolare ad alta frequenza dedicato per l isteroscopia Versapoint Gynecare Ethicon Inc NJ USA con una serie di elettrodi 5 Fr da poter essere introdotti nel canale ope rativo dei moderni isteroscopi ambulatoriali ha reso possibile il trattamento di piccoli miom sottomucosi In regime ambulatoriale miomi sono prima divisi in due mezze sfere con un elettrodo bipolare 5 Fr e poi ognuna delle due meta viene tagliata in 3 4 frammenti di dimensioni tali da poter essere asportati dalla cavit uterina utilizzando una pinza grasping 5 F
98. volte le fibre miometriali sottostanti e assenza o estrema rarit del disegno ghiandolare e presenza di petecchie emorragiche specie sul fondo Fig 12 Endometrio Fig 13 Endometrio secretivo Fig 14 Endometrio atrofico proliferativo Riassumendo I criteri distintivi delUendometrio nelle diverse condizioni di stimolazione ormonale sono seguenti ENDOMETRIO VASI COLORITO SUPERFICIE SBOCCHI GH Lewis 5 om a fe man Amie negro isa Le alterazioni a carico della mucosa endometriale possono Invece essere In ordine di frequenza le seguenti MANUALE UN ISTEROSCOPIA MODERNA Polipi Endometriali Sotto il profilo patologico il polipo endometriale una neoformazione foca le della mucosa endometriale costituita da un asse stromale rivestito da epitelio cilindrico endometriale e contenente una quantita variabile di ghiandole e vasi sanguigni polipi endometriali possono svilupparsi da qualsiasi area della cavit uterina ma nella maggior parte dei casi si loca Lizzano a livello del fondo e particolarmente nella regione comuale Linci denza del polipi endometriali nella popolazione generale del 24 con una particolare prevalenza nella quinta decade della vita Nelle pazienti in me nopausa affette da metrorragia la prevalenza di polipi dell endometrio e dell ordine del 30 Il polipo si presentare macroscopicamente come polipo sessile o peduncolato di dimen
99. women Eur J Gynaecol Oncol 26 400 402 2007 23 Angioni 5 Loddo A Milano F et al Detection of benign intracavitary lesions In po 24 Z9 26 27 28 stmenopausal women with abnormal uterine bleeding a prospective compara t ve study on outpatient hysteroscopy and blind biopsy J Min Inv Gynecol 15 87 712009 Epstein E Ramirez A Skoog L et al Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding Acta Obstet Gynecol Scand 80 1131 1136 2001 Gimpelson RJ Rappold HO A comparative study between panoramic hysteroscopy with directed biopsies and dilatation and curettage a review of 276 cases Am J Obstet Gynecol 152 489 492 1988 Loffer FD Hysteroscopy with selective endometrial sampling compared with d latation and curettage for abnormal uterine bleeding the value of a negative hys teroscopic view Obstet Gynecol 73 16 20 1989 Litta P Bonora M Pozzan C et al Carbon dioxide versus normal saline in out patient hysteroscopy Hum Reprod 18 2446 2449 2005 Shankar M Davidson A N et al Randomised comparison of distension me dia for outpatient hysteroscopy BJOG 11 57 62 2004 29 Bettocchi 5 Selvaggi L A vaginoscopic approach to reduce the pain of hysteroscopy 20 2 N OZ J Am Assoc Gynecol Laparosc 4 255 258 1997 Bettocchi s Di Venere R Pansini N Endometrial biopsies using small diameterers hysteroscopes
100. wr Fond dera era a e is lo urge arrar i rial ther Puro corra sf Paleo noe team Dolar rd eta der fondled omteur Tab 2 Criteri descrittivi per classificazione delle anomalie congenite uterine da Salim coll UOG 2003 Bibliografia 1 Committee Opinion on PM bleeding 2 09 2 Alcazar JL Galan MJ Minguez JA et al Transvaginal color Doppler sonography versus sonohysterography in the diagnosis of endometrial polyps J Ultrasound Med 2004 Jun 23 6 743 8 3 Bettocchi 5 Ceci O Vicino M et al Diagnostic inadequacy of dilatation and curet tage Fertil Steril 2001 Apr 75 4 803 5 4 Bettocchi S Ceci O Nappi L et al Operative office hysteroscopy without anesthesia analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments J Am Assoc Gy Laparosc 2004 Feb 11 1 59 61 5 Bettocchi S Ceci O Nappi L et al Office hysteroscopic metroplasty three diag nostic criteria to differentiate between septate and bicornuate uteri J Minim In vasive Gynecol 2007 May Jun 14 3 324 8 6 Breitkopf D Goldstein SR Seeds JW et al ACOG Committee on Gynecologic Prac tice Obstet Gynecol 2003 Sep 102 3 659 62 7 Bronz L Suter T Rusca T The value of transvaginal sonography with and with out saline instillation in the diagnosis of uterine pathology in pre and post menopausal women with abnormal bleeding or suspect sonographic findings Ul t
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102. 1993 8 1143 4 Preutthipan S Linasmita VA prospective comparative study between hysteros alpingography hysteroscopy in the detection of intrauterine pathology In pa tients with infertility J Obstet Gynaecol Res 2003 29 33 7 Pace S Stentella P Catania R et al Endoscopic treatment of intrauterine adhe sions Clin Exp Obstet Gynecol 2003 30 26 8 Deaton JL Maier D Andreoli J Jr Spontaneous uterine rupture during pregnancy after treatment of Asherman s syndrome AMJ Obstet Gynecol 1989 160 1053 4 Hulka JF Uterine rupture after treatment of Asherman s syndrome Am J Obstet Gynecol 1990 162 1352 3 315 CAPITOLO 19 METROPLASTICA METROPLASTICA CAP 19 Indicazioni Lutero setto la pi frequente malformazione uterina congenita dovuta al mancato o incompleto riassorbimento del setto uterino mediano derivante dalla fusione delle pareti dei dotti di M ller Solitamente si distinguono 2 sot toclassi di utero setto Figg 1 2 completo se la sepimentazione interessa tutta la cavit uterina parziale o subsetto quando la sepimentazione si esten de con grado variabile all interno della cavit senza interessare la cervice Fig 3 Talvolta infine il setto uterino associarsi ad una duplicazione del la cervice e ad un setto vaginale Fig 3 Fig 1 Classificazione AFS dell utero setto Lutero setto si associa ad una maggiore Incidenza di aborto nel o nel II tri mestre di gravidanza parto pretermine
103. 2 Enucleazione in toto Idromassaggio Tecniche chirurgi che con ausilio farmacologico Miomectomia ambulatoriale termici indiretti In tal mo do si riducono gli effetti ne gativi sulla probabilit di concepimento successivo e sulla resistenza della pare te uterina Adatta anche per miomi di grandi dimensioni Adatta anche nel caso di margine miometriale libero cm Unico tempo chirurgico Sicurezza possibilit di operare a livello intracavi tario Teorico rispetto del miome trio sano circostante Unico tempo chirurgico Sicurezza possibilit di operare a livello intracavi tario Rispetto teorico del mio metrio sano circostante Teoricamente unico tempo chirurgico Sicurezza possibilit di operare a livello intracavi tario Rispetto teorico del mio metrio sano circostante Tecnica ambulatoriale Riduzione del rischi ane stesiologici Riduzione dei costi Teorico unico tempo chi rurgico Il successo della procedura pi alto per i miomi con sviluppo intramurale gt 50 La forza di espulsione del miometrio inversamente correlata al diametro del la cavita uterina Bisogno di un dispositivo di irrigazione di aspirazione elettricamente controllato La reazione contrattile del miometrio non n prevedibile n standardizzabile Migrazione della componente intramu rale del mioma in cavit massima per i miomi a ridotta componente intramu rale o per i miomi di piccole dimensio
104. 2008 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 95 El Nashar SA Hopkins MR Creedon DJ et al Efficacy of bipolar radiofrequency endometrial ablation vs thermal balloon ablation for management of menor rhagia a population based cohort J Minim Invasive Gynecol 16 692 699 2009 96 Abbott J Hawe J Hunter D A double blind randomized trial comparing the ca vaterm and the novasure endometrial ablation systems for the treatment of dy sfunctional uterine bleeding Fertil Steril 80 203 208 2003 97 Glasser MH Practical tips for office hysteroscopy and second generation glo bal endometrial ablation J Minim Invasive Gynecol 16 384 399 2009 98 Marsh F Thewlis J Duffy S Thermachoice endometrial ablation in the outpa tient setting without local anesthesia or intravenous sedation a prospective cohort study Fertil Steril 83 715 720 2005 29 Marsh F Thewlis J Duffy 5 Randomised controlled trial comparing therma choice Ill in the outpatient versus daycase setting Fertil Steril 87 642 650 2007 100 Clark TJ Gupta JK Outpatient thermal balloon ablation of the endometrium Fertil Steril 82 1395 1401 2004 Prasad P Powell MC Prospective observational study of thermablate endo metrial ablation system as an outpatient procedure J Minom Invasive Gynecol 15 476 479 2008 102 Farrugia M Hussain SY Hysteroscopic endometrial ablation using the hydro thermablator in an outpatient hysteroscopic clinic feasibility and acceptability J Minim
105. 3 59 766 772 Fedele L Bianchi S Bocciolone et al Relief of dysmenorrhoea associated with septate uteri after abdominal or hysteroscopic metroplasty Acta Obstet Gynecol Scand 1994 73 56 8 Fedele L Bianchi S Marchini M et al Ultrastructural aspects of endometrium in infertile women with septate uterus Fertil Steril 1996 65 750 2 Garbin O Ziane A Castaigne V et al Do hysteroscopic metroplasties really im prove really reproductive outcome Gynecol Obstet Fertil 2006 34 813 818 Ghi T Casadio P Kuleva M et al Accuracy of three dimensional ultrasound in di agnosis and classification of congenital uterine anomalies Fertil Steril 2009 92 2 808 13 Giraldo JL Habana A Duleba AJ et al Septate uterus associated with cervical duplication and vaginal septum J Am Assoc Gynecol Laparosc May 2000 7 2 277 9 Golan A Schneider D Avrech O Hysteroscopic findings after missed abortion Fert Steril 1992 58 508 510 Goldenberg M Sivan E Sharab Z Reproductive outcome following hysteroscop ic management of intrauterine septum and adhesions Hum Reprod 1995 10 2663 2665 Green L Harris R Uterine anomalies Frequency of diagnosis and associated 395 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 30 b N 22 o 24 35 36 obstetrics complications Obstet Gynecol 1976 47 427 429 Greiss F Mauzy Genital anomalies in women Am J Obstet Gynecol 1961 82 330 339 Grimbizis F Camus M
106. 308 SINECHIOLISI CAP 18 dopo Isterosuzione o curettage con 10 di ricorrenza di aderenze nel grup po trattato rispetto a 50 nel gruppo di controllo In uno studio prospettico randomizzato controllato Acunzo ha valutato l effi cacia di Hyalobarrier gel nel prevenire la riformazione delle aderenze dopo adesiolisi isteroscopica dimostrando che il gel separa le pareti della cavit per almeno 72 ore e che la riformazione delle aderenze si riduce di oltre il 90 Come in chirurgia addominale le barriere antiaderenziali sembrano avere un ruolo nella prevenzione futura della riformazione delle aderenze dopo ade 5101151 Isteroscopica lerapia ormonale estrogenica Luso degli estrogeni per favorire la riepite lizzazione e stato proposto in passato E stato dimostrato che le pazienti trattate dopo D amp C hanno un endometrio pi spesso rispetto ai controlli Tut tavia non vi evidenza a supporto della tesi che il trattamento estrogenico possa ridurre la riformazione delle aderenze anche se molti ginecologi lo utilizzano Risultati L esito chirurgico si giudica sulla base della restaurazione anatomica della cavit uterina sulla restaurazione del flusso mestruale e della funzione produttiva Il tasso di restaurazione anatomica varia dal 57 8 al 97 5 ma con un rischio di riformazione di aderenze ll recupero delle mestruazioni e sta to riportato dal 92 4 al 88 296 Infine iL tasso di gravidanza sale dal 28 7 al 93 6 e quello
107. 4 Sonoisterografia bidimensionale su scansione trasversale con B Flow e tridimensionale su scansione coronale con riscontro di neoformazione endocavitaria vascolarizzata riferibi le tessuto trofoblastico ritenuto angolare sinistro 257 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Fig 5 Isteroscopia office con riscontro di neoformazione polipoide bianco giallastra riferi bile a tessuto trofoblastico ritenuto e circostante endometrio con micropoliposi diffusa riferibile ad endometrite Fig 6 Isteroscopia office con riscontro di neoformazione polipoide bianco giallastra riferibi le a tessuto trofoblastico ritenuto con Iniziale formazione di sinechie 360 GESTIONE ISTEROSCOPICA DELLA RITENZIONE TESSUTO TROFOBLASTICO Bibliografia Alc zar JL Transvaginal ultrasonography combined with color velocity imaging pulsed Doppler to detect residual trophoblast c tissue Ultrasound Obstet Gy necol 1998 Jan 11 1 54 8 Alcazar JL Ortiz CA Transvaginal color Doppler ultrasonography in the man agement of first trimester spontaneous abortion Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002 102 83 87 Cohen SB Kalter Ferber A Weisz et al Hysteroscopy may be the method of choice for management of residual trophoblastic tissue J Am Assoc Gynecol La parosc 200 10 17 7 202 Friedler S Margalioth EJ Kafka et al Incidence of post abortion intra uterine adhesion evaluated by hysteroscopyda prospective st
108. 5 2003 Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Indica tions and options for endometrial ablation Fertil Steril Nov 8515 Suppl 1 S6 10 2006 Electrocoagulation of the uterine mucous membrane to the treatment of climateric bleeding Zentralbl Gynaek 4 209 211 1937 De Cherney AH Diamond MP et al Endometrial ablation for intractable uterine bleeding hysteroscopic resection Obstet Gynecol 70 668 70 1987 Vancaille TG Electrocoagulation of the endometrium with the ball end resecto scope Obstet Gynecol 74 425 7 1989 Wortman Daggett Hysteroscopic endomyometrial resection a new techni que for the treatment of menorrhagia Obstet Gynecol 83 295 1994 Goldrath MH Evaluation of Hydro ThermAblator and rollerball endometrial abla tion for menorrhagia 3 Years after treatment J Assoc Gynecol Laparosc Nov 10 4 505 11 2003 Brun JL Raynal J Burlet et al Cavaterm thermal balloon endometrial abla tion versus hysteroscopic endometrial resection to treat menorrhagia the French multicenter randomized study J Minim nvasive Gynecol Sep Oct 13 5 424 30 2006 Ala ly AB BJ Diab Y Endometrial ablation with the Cavaterm thermal bal loon J Obstet Gynaecol Jan 23 1 51 4 2003 Overton C Hargreaves J Maresh M A national survey of the complications of en dometrial destruction for menstrual disorders the MISTLETOE study Minimal ly Invasive Surgica
109. 50 mm Hg inferiori a quelle sufficienti per forzare il passaggio tubarico 60 70 mm Hg Il liquido circola liberamente in cavit uterina rag giungendo anche recessi tubarici e agendo quindi su tutta la superficie en dometriale Fig 7 e 8 Indicazioni all ablazione endometriale Assolute 1 menorragie perimenopausa e in menopausa resistenti alla terapia medica 2 iperplasie a basso rischio recidivanti 3 controindicazioni alla terapia medica Relative 1 metrorragie e miomi sottomucosi o poliposi previa rimozione della pato logia endocavitaria 2 metrorragie in pazienti sottoposte ad HRT o a terapia con lamoxifene 3 pazienti in terapia con lamoxifene e con patologie endocavitarie da essa in dotte 4 iperplasie ad alto rischio ancora in fase sperimentale Controindicazioni all ablazione endometriale 1 patologie concomitanti degli organi genitali 2 desiderio di future gravidanze 3 ISterometria gt 12 cm 4 iperplasia endometriale atipica Fig 7 Visualizzazione diretta Fig 8 ldrotermoablazione a li Fig Roller ball ablation ef dell idrotermoablazione vello degli angoli tubarici fettuata con endometrio non preparato 274 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 Percorso preoperatorio Tutte le tecniche di ablazione endometriale presentano un percorso preope ratorio comune rappresentato da accurata anamnesi feta parita desiderio di ulteriori gravidanze visita ginecologica e Pap test
110. 7 177 102 8 Bakour SH Khan KS Gupta JK The risk of premalignant and malignant pathol ogy endometrial polyps Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Apr 79 4 317 20 Rahimi 5 Marani C Renzi C et al Endometrial polyps and the risk of atypical hyperplasia on biopsies of unremarkable endometrium a study on 694 patients with benign endometrial polyps Int J Gynecol Pathol Vol 28 N 6 November 2009 MacKenzie IZ Naish C Rees at al Why remove all cervical polyps and exam ine them histologically BJOG 2009 Jul 116 8 1127 9 Epub 2009 Apr 15 Stamatellos I Stamatopoulos P Bontis J The role of hysteroscopy in the current management of the cervical polyps Arch Gynecol Obstet 2007 Oct 276 4 299 202 Epub 200 7 Jul 25 Litta P Cosmi E Saccard C et al Outpatient operative polypectomy using a 5 mm hysteroscope without anaesthesia and or analgesia Advantages and limits European Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 139 Issue 2 August 2008 pp 210 214 Muz L Bellati F Pernice M et al Resectoscopic versus bipolar electrode exci sion of endometrial polyps a randomized study Fertil Steril 2007 87 909 1 Bettocchi 5 Ceci O Nappi L et al Operative office hysteroscopy without anes 237 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA thesia analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments J Am Assoc Gynecol Laparosc 11 2004 pp 59 61 26 Garuti Centinaio G Luerti M Outpatient hysteroscopic p
111. 800 mg die da assumere per via orale per sel settimane risultati sono un endometrio notevolmente ridotto di spessore Sebbene l atrofia endometriale sia pi uniforme e consistente rispetto a quel la che si ottiene con l uso di progestinici ad alte dosi molte pazienti non sono in grado di tollerare gli effetti collaterali degli androgeni quali acne irsutismo seborrea alterazioni del timbro della voce riduzione del volume delle mam melle l aumento di peso la diminuzione della libido la ritenzione di liquidi 214 PREPARAZIONE DELLENDOMETRIO PER LISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 13 instabilit emozionale la depressione L efficacia del trattamento farmacolo gico pre isteroscopia operativa con danazolo 200 mg 3 volte a settimana per 5 settimane e con gestrinone 2 5 mg al giorno due volte alla settimana per 5 settimane stato valutato in uno studio condotto in 136 pazienti L efficacia di entrambi i farmaci simile determinando una notevole riduzione dello spessore endometriale e migliori condizioni di operabilit Tuttavia il gestrinone e prefe rito dalle pazienti soprattutto per la modalit di somministrazione 2 volte a settimana vs tre Il danazolo somministrato per via vaginale a dosi di 200 mg per 20 30 giorni essere un efficace alternativa alla somministrazione ora le Infatti e stata dimostrata efficacia pari alla somministrazione dello stes so farmaco per via orale e a dosaggio maggiore ANALOGHI DEL GNRH
112. AGONISTI amp ANTAGONISTI DEL GNRH L avvento dell uso degli agonisti del GnRH particolarmente quelli nelle forme depot ha facilitato la preparazione dell endometrio in quanto questi compo sti producono uno stato ipoestrogenico e conseguentemente uniformit atrofia dell endometrio L azione dei GnRH agonisti si traduce a livello ipo fisario In un iniziale release dose dipendente di LH e FSH della durata di 2 3 settimane flare up in seguito a terapia cronica si ha una perdita della sen sibilit ipofisaria al GnRH endogeno per una inibizione del recycling dei re cettori down regulation Questo effetto determina una diminuita secrezione di FSH con diminuiti livelli di LH biologicamente attivo pertanto nella don na la somministrazione di agonisti del GnRH per lungo periodo inibisce la maturazione follicolare e determina la riduzione del livelli sierici di 17 B estradiolo a valori corrispondenti alla fase follicolare precoce configurando uno stato di reversibile ipogonadismo ipogonadotropo Questa condizione determina una riduzione dello spessore dell endometrio L utilizzo delle for me depot determina un atrofia endometriale tale per cui l intervento chirur gico puo essere effettuato un mese dopo l iniezione intramuscolare della do se di farmaco di 3 75 mg Tuttavia un numero significativo di pazienti non rag giunge la completa atrofia dellendometrio in questo lasso di tempo proprio a causa della variabilit della fase di fl
113. ALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA iperplasia complessa atipica Fibroma sottomucoso Adenocarcinoma dell endometrio Endometrite Acuta Polipo endometriale Terapia con tamoxifene Fig 6 Irregolarit del disegno vascolare endometriale superficiale comuni all iperplasia en dometriale ed a differenti condizioni patologiche 126 DIAGNOSI ISTEROSCOPICA DELLIPERPLASIA ENDOMETRIALE Focalita glandulo cistiche Focalita glandulo cistiche El Iperplasia atipica El Iperplasia complessa Focalita glandulo cistica polipoide Focalita glandulo cistiche terapia con El Atrofia cistica tamoxifene El atrofia cistica Fig 7 Cisti ghiandolari target isteroscopico aspecifico 127 Bibliografia 1 2 Bokhman JV Two pathogenetic types of endometrial carcinoma Gynecol Oncol 1222 Slomovitz BM Burke TW Eifel PJ et al Uterine papillary serous carcinoma a sin gle institution review of 129 cases Gynecol Oncol 91 463 409 2003 Kam nsk PF Stevens CW The value of endometrial sampling abnormal uter bleeding Am J Gynecol Health 2 33 36 1985 Holst J Koskela O Von Schoultz B Endometrial findings following curettage in 2018 women according to age and indications Ann Chir Gynaecol 72 274 277 1983 Kurman R Kaminski P Norris H Ihe behaviour of endometrial hyperplasia long term study of untreated hyperplasia in 170 patients Cancer 56 403 411 1985 Reeds SD Newton KM Clinton WL et al In
114. Am Assoc Gynecol Laparosc 2000 7 55 63 Abstract Full Text PDF 2229 KB CrossRef Munro MG Factors affecting capacitive current diversion with a uterine resec toscope An in vitro study J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003 10 450 460 Malcolm G Munro 2004 Capacitive Coupling A Comparison of Measurements in Four Uterine Resectoscopes Volume 11 Issue 3 Pages 379 387 August 2004 CAPITOLO 11 LE PROCEDURE SEE TREAT TECNICA DELLA MINI ISTEROSCOPIA OPERATIVA LE PROCEDURE SEE amp TREAT TECNICA DELLA MINI ISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 11 Evoluzione della tecnica La moderna tecnica Isteroscopica viene descritta per la prima volta tra la fine degli anni settanta e l inizio degli anni ottanta Per pi di 10 anni la cervice la cavita uterina sono stati esaminati usando un isteroscopio diagnostico con diametro totale di 9 mm composto da un sistema ottico con lente conica di 4 mm Inserito in una semplice camicia utile per guidare il mezzo di disten sione gassoso 02 nella cavit uterina Per visualizzare la portio e VOUE viene utilizzato lo speculum mentre per favorire l inserimento dell istero scopio diagnostico si applica una pinza da collo di Collins Per evitare il do lore causato dall applicazione della pinza dalla trazione sulla cervice e dalla stimolazione delle fibre muscolari del canale cervicale essere eseguita un anestesia locale o un blocco paracervicale La diagnosi bas
115. CAP 1 DA 20 37 40 4 42 43 44 45 46 47 menopausal patients with abnormal uterine bleeding Am J Obstet Gynecol 1997 Jul 177 1 102 8 Grimes DA Diagnostic dilatation and curettage a reappraisal Am J Obstet Gy necol 1982 Gubbini G Di Spiezio Sardo A Nascetti D et al New outpatient subclassification system for American Fertility Society Classes V and VI uterine anomalies J Min im Invasive Gynecol 2009 Sep Oct 16 5 554 61 Gull b Karlsson Milsom l et al Can Ultrasound repleace dialtation and curet tage A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sono graphic measurements of the endometrium as predictors of endometrial cancer Am J Obstet Gynecol 2003 188 401 8 Homer HA Li TC Cooke ID The septate uterus a review of management and re productive outcome Fertil Steril 2000 Jan 73 1 1 14 Jakab A Ovari L Juhasz B et al Detection of feeding artery improves the ultra sound diagnosis of endometrial polyps in asymptomatic patients Eur J Obstet Gy Reprod Biol 2005 Mar 1 119 1 103 7 Jurkovic D Geipel A Gruboeck K et al Three dimensional ultrasound for the as sessment of uterine anatomy and detection of congenital anomalies a compar ison with hysterosalpingography and two dimensional sonography Ultrasound Ob stet Gynecol 1995 Apr 5 4 233 7 Karlsson B Granberg 5 Ridell B et al Endometrial thickness as measured by tran
116. CAP 4 Biopsia endometriale mirata Costituisce il tempo conclusivo dell esame isteroscopico Qualsiasi anomalia strutturale endometriale focale diffusa a giudizio semelologico e clinico meritevole di accertamento istologico essere sottoposta a prelievo biop tico eseguibile sotto visione isteroscopica diretta La biopsia puo essere de finita escissionale quando la focalit mucosa viene completamente asporta ta dall atto bioptico o incisionale quando soltanto una parte della focalita asportata Il prelievo generalmente eseguito attraverso una strumentazio ne meccanica isteroscopica sottile bFr semirigida adattabile al canale ope rativo e costituita da pinze e forbici isteroscopiche La mucosa endometriale e priva di terminazioni nervose sensoriali e la procedura bioptica risulta ge neralmente indolore concesso che l operatore limiti le sollecitazioni mecca niche al miometrio superficiale tessuto al contrario assai sensibile agli sti moli algici Sono descritte 3 modalit tecniche di prelievo bioptico endome triale mirato Isteroscopicamente Punch Biopsy Utilizza una pinza isteroscopica da biopsia armata da bran che corte con bordi taglienti Le branche della pinza vengono chiuse sul tar get bioptico e retratte attraverso Il canale operativo mantenendo l Isterosco pio in sede Questa modalit assai semplice sotto il profilo tecnico presen ta il limite dell esiguit volumetrica del tessuto prelevato che cre
117. E PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 110 111 112 114 115 116 EA 118 720 121 N 122 724 296 necol Laparosc 2002 9 131 137 Yarvela Santala Treatment of non atypic endometrial hyperplasia using thermal balloon endometrial ablation therapy Gynecol Obstet Invest 2005 59 202 206 Reed SD Voigt LF Newton KM et al Progestin therapy of complex endometrial hyperplasia with and without atypia Obstet Gynecol 2009 113 655 662 Randall TC Kurman RJ Progestin treatment of atypical hyperplasia and well differentiated carcinoma of the endometrium women under age 40 Obstet Gynecol 1997 90 434 440 Edris F Vilos GA Al Mubarak A et al Resectoscopic surgery may be an alter native to hysterectomy in high risk women with atypical endometrial hyperpla sia J Min Inv Gynecol 2007 14 68 73 Rahimi S Marani C Renzi C et al Endometrial polyps and the risk of atypical hyperplasia on biopsies of unremarkable endometrium a study on 694 patients with benign endometrial polyps Int J Gynecol Pathol 2009 28 522 526 Garuti Mirra M Luerti M Hysteroscopic view in atypical endometrial hyper plasias a correlation with pathologic findings on hysterectomy specimens J Min Inv Gynecol 2006 13 325 330 Garuti Centinaio Luerti M Outpatient hysteroscopic polypectomy po stmenopausal women a comparison between mechanical and electrosurgical resection Minim Inv Gynecol 2008
118. E PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Controindicazioni all utilizzo di ESSURE sono in primis l incertezza sul desi derio di porre fine alla propria fertilit quindi malformazioni uterine mag giori neoplasia ginecologica sospetta o accertata gravidanza o sospetta gra vidanza parto aborto spontaneo o IVG avvenuti meno di 6 settimane prima della collocazione del micro inserto ESSURE Anche la presenza o il sospet to di infezione pelvica in atto o recente il trattamento con immunosoppres sori inclusi i FANS rappresentano ulteriori controindicazioni mentre con troindicazioni relative sono l allergia al nichel e a mezzi di contrasto radiolo gICI Nelle mani di un operatore esperto la sterilizzazione isteroscopica e una pro cedura rapida ed esente da rischi con un alto tasso di soddisfazione da par te della paziente anche se in una percentuale che va dal 2 al 4 si possono incontrare difficolt di inserimento le cui cause sono Anatomiche 82 6 96 e Tube stenotiche e lube lateralizzate e Ostio non visibile fibrosi e Aderenze uterine Correlate alla procedura 15 9 e Spasmo tubarico e Visualizzazione Correlate al dispositivo 1 4 La procedura d impianto del micro dispositivo e gravata da rischi minimi che consistono generalmente dolore pelvico crampi addominali nausea san guinamento genitale per lo pi riportati dalle donne relativamente al giorno della procedura Molto pi raramente sono stati segnalati perforazi
119. F et al Detection of benign intracavitary lesions postmenopausal women with AUB A prospective study on outpatients hys teroscopy and blind biopsies J Minim Invasive Gynecol 2008 Jan Feb 15 1 87 91 151 CAPITOLO 9 INDICAZIONI LIMITI E PROSPETTIVE DELLA MINISTEROSCOPIA OPERATIVA INDICAZIONI LIMITI E PROSPETTIVE DELLA MINISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 9 Introduzione Durante gli anni Novanta l isteroscopia ha visto il sorgere e l affermarsi di una nuova filosofia la see amp treat hysteroscopy definita anche isterosco pia operativa ambulatoriale Questa nuova filosofia elimina la distinzione tra fase diagnostica e fase operativa introducendo Il concetto di una singola pro cedura ambulatoriale in cui la fase terapeutica e perfettamente integrata nel work up diagnostico La possibilit per gli isteroscopisti di visualizzare la ca vita uterina e nello stesso contesto di effettuare biopsie delle lesioni sospette e o di trattare eventuali patologie presenti senza la necessit di alcuna pre medicazione analgesica od anestesia offre vantaggi non trascurabili sia per IL ginecologo che per la paziente Gli strumenti operativi meccanici forbici pinza da biopsia pinza da presa hanno rappresentato per lungo tempo l unica possibilit per eseguire proce dure operative in regime ambulatoriale Tuttavia l Impiego di tali strumenti permetteva Il trattamento soltanto di un numero limitato di patologie endo cav
120. Gynecol Oncol 2000 79 99 8 142 DIAGNOSI E STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE ENDOMETRIALI CAP 8 24 22 26 27 28 zip 20 3 N 32 p 24 DO 96 27 Obermair A Geramou Gucer F et al Impact of hysteroscopy on disease free survival in cl n cally stage endometrial cancer patients Intern J Gynecol Can cer 2000 10 275 279 Cicinelli E Tinelli R Colafiglio G et al Risk of long term pelvic recurrences af ter fluid minihysteroscopy In women with endometrial carcinoma a controlled ran domized study Menopause 2010 Jan 14 Epub ahead of print Trimble CL Kauderer J Zaino R et al Concurrent endometrial carcinoma In women with blopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia Gynecologic Oncology Group study Cancer 2006 106 812 9 Vincent BD Fraig M A pilot study of narrow band imaging compared to white light bronchoscopy for evaluation of normal airways and premalignant and malignant airways disease Chest 2007 131 1794 9 Sano Y Horimatsu T Magnifying observation of microvascular architecture of col orectal lesions using a narrow band imaging system Dig Endosc 2006 18 44 31 Muto M Horimatsu T Narrow band imaging of the gastrointestinal tract J Gas troenterol 2009 44 13 25 Watanabe A laniguchi M The value of narrow band imaging endoscope for ear ly head and neck cancers Otolaryngol Head Neck Surg 2006 138 446 51 Farrugia M Nair MS Kotronis KV N
121. In ambiente resettoscopico monopolare sono infatti disponibili anse di varie forme misure e angolazioni inclusa quella equatoriale nonch anse a freddo La tabella 2 riepiloga le principali anse disponibili sul mercato La recente introduzione del mini resettore da 16 French sembra essere una proposta interessante qualora fosse possibile utilizzarlo anche in modalit bi polare e soprattutto in ambiente ambulatoriale con approccio vaginoscopico e senza anestesia In sala operatoria invece tradizionali resettori bipolari sembrano ancora da preferire Al fine di fornire una panoramica completa opportuno menzionare anche il morcellatore uterino di recente introduzione E disponibile in due tipologie una per con morcellazione distale dalla punta e una per miomi con morcel tazione laterale Attualmente questa tecnologia non sembra aver trovato spa zio nella pratica chirurgica corrente principalmente per l impossibilit di usarlo anche in ambiente ambulatoriale e per l assenza di diatermia in quanto in en trambi i casi la morcellazione avviene esclusivamente per via meccanica MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Ansa tagliente a U con angolazione a 309 per resettore monopolare Ansa tagliente con angolazione a 45 e braccio di protezione per resettore mo nopolare Ansa equatoriale da 5 mm per reset tore monopolare Karl Storz Ansa equatoriale da 3 mm per reset tore monopolare Karl Storz Ansa tagliente a U con
122. In tal senso indicata l esecuzione dell esame sempre fase proliferativa precoce poich consente la semplice identificazione di le sioni endocavitarie Fig 7 Il color power Doppler la sonoisterografia e l iste roscopia costituiscono sovrapponibili tecniche di secondo livello per la dia gnosi di patologie organiche endometriali ed endocavitarie in pazienti in eta fertile L utilizzo del color power Doppler con l identificazione del pedicle sign ilL peduncolo vascolare permette di diagnosticare la presenza di un po endometriale di differenziarlo dalla iperplasia endometriale o dal mio ma sottomucoso La sonoisterografia consente di distinguere lesioni diffuse di frequente riscontro in perimenopausa e riferibili prevalentemente ad iper plasia endometriale Fig 8 o pi raramente a lesioni maligne Fig 9 da le sioni focali riferibili a polipi pedicle sign o a miomi sottomucosi Fig 10 Ruolo della sonoisterografia nella valutazione pre operatoria dei miomi sottomucosi La miomectomia Isteroscopica rappresenta la metodica standard per Il trat tamento dei miomi sottomucosi sintomatici sanguinamenti uterini anomali infertilit Uno step critico per la completa valutazione pre operatoria rap presentato dal corretto grading C vale a dire dalla valutazione del grado di estensione intramurale del mioma Questo parametro ben definito in ambi to isteroscopico a meta degli anni novanta e identificato c
123. Invasive Gynecol 13 178 182 2006 103 Glasser MH Heinlein PK Hung Y Office endometrial ablation with local ane sthesia using the hydrothermablator system comparison of outcomes In pa tients with submucous myomas with those with normal cavities in 246 cases performed over 5 years J Minim Invasive Gynecol 16 700 707 2009 104 Longinotti MK Jacobson GF Hung YY et al Probability of hysterectomy after en dometrial ablation Obstet Gynecol 112 1214 1220 2008 102 Sowter MC Lethaby A Singla AA Preoperative endometrial thinning agents be fore endometrial destruction for heavy menstrual bleeding Cochrane Databa se Syst Rev 5 CD001124 2002 106 Ammar K Koukoura O Management of menorrhagia with hydrothermal endo metrial ablation in 2 women with bicornuate uteri J Minim Invasive Gynecol 16 795 797 2009 107 Garuti G Cellan F Centinaio G et al Histopathologic behavior of endometrial hyperplas a during tamoxifen therapy for breast cancer Gynecol Oncol 2006 101 269 273 108 F Fevre Belda Bats AS et al Performance of office hysterosco py endometrial biopsy for detecting endometrial disease In women at risk of human non polyposis colon cancer a prospective study Int J Gynecol cer 2008 18 1326 1331 109 Vilos GA Harding PG Ettler HC Resectoscopic surgery in women with abnor mal uterine bleeding and nonatypical endometrial hyperplasia J Am Assoc Gy 10 295 MANUAL
124. LAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 metro del catetere Thermachoice 111 od il basso regime endoute rino utilizzato esistono esperienze dedicate ed assai promettenti di fat tibilit ed efficacia del trattamento ambulatoriale Nell esperienza pilota di Marsh la procedura con Thermachoice stata completata in 27 pazienti nell 86 del casi senza anestesia paracervicale ed alcun supporto farmaco logico sistemico e nel 92 unicamente con ibuprofene preoperatorio per os In un trial successivo con Ihermachoice ed ibuprofene preoperatorio co me solo supporto analgesico lo stesso autore ha concluso 87 di 39 trat tamenti ambulatoriali necessitando di rescue analgesia intraoperatoria nel 44 dei casi Nello studio osservazionale di Clark su 53 pazienti IL 94 del trattamenti con Thermachoice stato completato ambulatorialmente con il solo blocco paracervicale L hot fluid balloon Thermablate e stato valutato in uno studio retrospettivo dedicato alla sua possibile applicazione ambula toriale con blocco paracervicale preceduto da diclofenac sodico orale in una serie di 70 pazienti l accettabilit della procedura e risultata dell 81 LHTA e stato utilizzato nell esperienza di Farrugia con acido mefenamico preope ratorio e blocco paracervicale In 40 pazienti trattate in regime ambulatoria le la procedura risultata accettabile nell 88 dei casi La compliance del UHIA in regime ambulatoriale con blocco paracer
125. NE CAP 14 La chirurgia isteroscopica e una chirurgia mini invasiva ma non deve essere considerata una chirurgia minore Insieme al suol indiscutibili vantaggi nel la terapia della patologia uterina benigna ha anche suol potenziali rischi associati sia alla inesperienza del chirurgo che ai dettagli della tecnica L incidenza globale di complicanze riportata in letteratura del 3 Le complicanze della chirurgia isteroscopica si possono dividere in aspecifi che e specifiche Le complicanze ASPECIFICHE sono comuni a tutte le procedure strumenta li che richiedono la dilatazione e l esplorazione endocavitaria biopsia endo metriale D amp C e possono essere di natura traumatica infettiva emorragica ed anestesiologica Le complicanze SPECIFICHE invece sono legate strettamente alla tecnica en doscopica agli strumenti ed al mezzi di distensione utilizzati Le complican ze specifiche a loro volta sono di due tipi chirurgiche e mediche Le complicanze CHIRURGICHE includono i traumi l emorragia ed il danno termico 1 TRAUMI includono le lacerazioni e le perforazioni Le lacerazioni sono dovute alle manovre forzate di trazione e dilatazione sul collo dell utero Tale manovra puo risultare maggiormente difficoltosa quan do la visione diretta del canale cervicale viene a mancare per eccessivo mu co sinechie sanguinamento o spiccata antero o retroversione del corpo ute rino favorendo del falsi passaggi Lostacolo alla progressione d
126. SHG stato dimostrato che tale tecnica possiede un accuratezza diagnostica superiore alla USG TV e permette una migliore caratterizzazione del mioma in termini di localizzazione dimensioni e spor genza all interno della cavit uterina Nel casi di utero con volume aumentato con miomi multipli o in tutti casi in cui LVUSG TV tecnicamente difficile es pazienti obese la RMN puo for nire informazioni preziose ed e utile inoltre nella differenziazione tra lesione miomatosa ed adenomiosi Diagnosi isteroscopica Listeroscopia in regime ambulatoriale rappresenta il gold standard per lo studio della morfologia della cavit uterina e per un accurata diagnosi delle patologie endouterine 246 MIOMECTOMIA CAP 16 Essa Infatti oltre ad accertare la presenza del mioma sottomucoso con sente anche di valutare diversi parametri quali e localizzazione i miomi sottomucosi possono interessare il 1 3 medio il 1 3 superiore o il 1 3 inferiore della cavit uterina talvolta possono sviluppar si anche a livello delle regioni cornuali interferendo con il lume della giun zione utero tubarica dimensioni valutate soggettivamente in rapporto a punti di repere anato mici quali la distanza interostiale o in rapporto alle dimensioni di stru menti miniaturizzati pinze forbici elettrodi introdotti nella cavit uterina mediante il canale operativo del moderni isteroscopi operativi ambulato riali consistenza valutata indirettamen
127. SI CAP 18 FLOW CHART PER IL MANAGEMENT DELLE SINECHIE ENDOUTERINE Paziente con Sindrome di i Trattamento preoperatorio Asherman Estrogeni seguiti da estrogeni e progestinici Follow up con valutazione dello spessore endometrale No Trattamento con estrogeni Sanquinamento da sospensione a lunge termine follow up ecografico dello spessore endometriale Si Stenosi cervicale ae Isterascopia operativa Dilatazione cervicale Adesiolisi Estroprog stinici ciclici Ritorno del flussi Cavit uterina anormale Restaurazione dell anatomia 5 normale della cavit Fine del trattamento Trattamento estrogenico a Estroprogestinici ciclici lungo termine isteroscopia diagnostica Nei casi seven controllo ecografico o laparoscopico L isteroscopia operativa puo essere npetuta al bisogno 307 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Complicazioni La complicanza grave la perforazione uterina si verifica nel 2 9 del ca in relazione alla gravita delle aderenze Altre complicanze come emorra gia o Infezioni sono rare Prevenzione secondaria delle aderenze intrauterine La percentuale di riformazione delle aderenze dopo adesiolisi isteroscopica elevata dal 20 al 62 5 Questo ha indotto ad utilizzare diverse misure postoperatorie preventive Inserimento di uno IUD ll razionale che la separazione meccanica delle pa reti della cavit uterina possa prevenire la riformazione delle aderenze L esa me de
128. Sono vi vamente sconsigliate le tecniche alla cieca con pinza ad anelli o con cu rette perch oltre ad aumentare il rischio di complicanze les perforazione causano un effetto traumatico sull endometrio con relativo sanguinamento che puo ostacolare una chiara visione endoscopica durante la prosecuzione dell intervento Generalmente i frammenti vengono rimossi retraendo il resettore dalla cavi ta uterina dopo aver afferrato frammenti liberi con ansa da taglio Anche se la rimozione del tessuto con il resettore sotto controllo visivo la maniera pi efficace essa rappresenta una tecnica dispendiosa in termini di tempo Recentemente e stato ideato un resettore con un sistema di aspirazione au tomatica dei frammenti Resection Master by Gallinat Wolf Grazie ad una pompa estremamente efficace con Impulsi Integrati di aspirazione fram menti vengono Immediatamente aspirati dopo che sono stati prodotti e mossi dalla cavit uterina senza essere danneggiati dal mezzo di distensio ne Una volta terminata la asportazione della formazione procede alla deter sione della base di Impianto fino alla visualizzazione del fasci miometriali Durante questa fase listeroscopista deve essere particolarmente attento e preciso nel modulare la profondit del taglio evitando di ledere l endometrio e le fibre miometriali sane circostanti 2 Vaporizzazione del mioma La vaporizzazione del mioma eseguita utilizzando elettrodi cilindrici
129. Stadio Ill o Sinechie severe 9 12 Fig 17 Sinechie uterine di gravita crescente SEMEIOTICA ISTEROSCOPICA CAP 5 Adenomiosi L aspetto dell adenomiosi non sempre tipico Vi essere la presenza di uno o pi del seguenti patterns e congestione vascolare diffusa o settoriale e iperplasie diffuse o focali e bottonature maculo papuloidi e lacune miometriali e aspetti tipo swiss cheese e formazioni nodulari sottomucose La diagnosi e piu semplice nei casi in cui affiora una nodularita bluastra o quando una lacuna ripiena di contenuto a tipo cioccolato si apre durante una resezione endometriale profonda Fig 18 21 Fig 18 Diversi aspetti di adenomiosi MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Fig 19 20 21 Apertura di lacuna adenomiosica miometriale con resettore Endometrite Lendometrite acuta rappresenta una delle pochissime controndicazioni al l isteroscopia quando l esame venga comunque condotto l aspetto e quello di un endometrio fortemente iperemico con possibili chiazze di materiale mu co purulento Fig 22 L endometrite subacuta invece caratterizzata da emorragie sottomucose diffuse Fig 23 sviluppate intorno agli orifizi ghiandolari che possono esse re favorite dalla presenza di neoformazioni polipi miomi o corpi estranei IUD Lendometrite cronica presenta piccoli aspetti varicosi del capillari in un en dometrio ipotrofico associati a micro polipi Fig 24 E Fig 22 Endometri
130. URE In un RCT con follow up a 12 mesi il device a radiofrequenza bipolare si di mostrato piu efficace rispetto a Thermachoice rispetto alla soddisfazione delle pazienti 90 vs 79 ed all induzione di amenorrea 43 vs 8 Il fol low up a 60 mesi prodotto sulla stessa serie ha confermato un efficienza di novasure superiore Ihermachoice con efficacia a lungo termine del con trollo del sintomo del 96 vs 90 rispettivamente di Induzione di amenor rea del 48 vs 32 rispettivamente e di seconda chirurgia del 9 8 vs 12 9 rispettivamente In un recente studio retrospettivo con follow up a 26 mesi Novasure ha confermato una maggiore frequenza di procedure esitate in amenorrea rispetto a Thermachoice 32 vs 14 CAVATERM vs NOVASURE In un RCT di confronto con Cavaterm il device a radiofrequenza bipolare No vasure ha confermato una pi elevata induzione di amenorrea 43 vs 11 a 12 mesi ed equivalente soddisfazione ed impatto sulla qualit di vita delle pazienti Fattibilit ambulatoriale delle tecniche di AE di seconda generazione Tutte le tecniche di AE di seconda generazione possono essere eseguite In regime di sedazione cosciente o con supporto ansiolitico orale analgesia si stemica e blocco anestetico paracervicale Per alcune di esse in relazione alle caratteristiche ergonometriche e tecniche dei devices quali l assenza di manipolazione endouterina per il completamento del ciclo di ablazione il dia 282 AB
131. VA UTERINA CAP 1 L uso di una pinza da collo di Hegar andrebbe evitata e limitata ai casi pi complicati dopo fallimento di manovre meno invasive ripetuti colpi di tosse riduzione dell antiversione uterina con pressione sovrapubica Inserimento dilatatore cervicale durante manovre di Valsalva L iniezione di soluzione nel catetere prima del posizionamento endouterino pu evitare artefatti dovuti alliperecogenicita dell aria iniettata nella cavit uterina La metodologia pratica sul piani di scansione prevede e corretto timing del ciclo mestruale preferenzialmente in fase prolifera tiva e valutazione del corretto posizionamento del catetere con possibile corre zione e instillazione delicata della soluzione salina per evitare la dolorabilit del la procedura e o la possibile disseminazione di cellule neoplastiche e valutazione del canale cervicale e della cavit uterina su piani di scan sione sagittali e trasversali e valutazione della rima endometriale e mapping di eventuali neoforma zioni intracavitarie e o subendometriali e manovre ripetute di instillazione aspirazione per diagnosi differenziale po lipo coagulo grading dei miomi sottomucosi e sampling endometriale L esecuzione sistematica in fase proliferativa consente di correlare con otti ma accuratezza l imaging di endometrio diffusamente polipoide con liper plasia endometriale Fig 2 La regolarit del profilo del polipo associata ad un sottile endometrio ben correla con
132. ZIONI ATTUALI ALL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CAP 3 Nel post operatorio l utilit dell isteroscopia diagnostica si limita agli interven ti pregressi di miomectomia addominale o metroplastica al fine di valutare le caratteristiche e qualita dei processi di cicatrizzazione dell organo uterino Indicazioni ostetriche Le indicazioni per cos dire ostetriche all esecuzio ne di una Isteroscopia diagnostica rappresentano una nicchia abbastanza consistente persistenza di materiale placentare o abortivo dopo Il parto o ra schiamento ostetrico prevenzione della formazione di sinechie dopo curet tage post abortivo della cavit uterina monitoraggio della neoplasia trofo blastica precedentemente trattata Bibliografia 1 De Angelis C Santoro Re ME et al Office hysteroscopy and compliance mi ni hysteroscopy versus traditional hysteroscopy in a randomized trial Human Reprod 2003 18 11 1 5 2 Angioni S Loddo A Milano F et al J Minim Invasive Gynecol 2008 15 1 87 91 3 Brown 5 Coddington C Schonnor J et al Evaluation of outpatient hysteroscopy saline infusion hysterosonography and hysterosalpingography in infertile women a prospective randomized study Fertil Steril 2000 74 5 4 Wang C Lee C Lai Y et al Comparison of hysterosalpingography and hys teroscopy in female infertility J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996 3 581 584 5 La Sala GB Montanari R Dessanti L et al The role of diagnostic hysteroscopy and endometria
133. a Recentemente grazie agli ulteriori sviluppi tecnologici e allaumentata espe rienza degli operatori anche altre lesioni o condizioni patologiche uterine cervicali e vaginali sono state trattate con successo In regime ambulatoriale aprendo nuove prospettive terapeutiche nel campo della ministeroscopia ope rativa Tab 1 Sterilizzazione tubarica Ubeda et al 2004 Litta P et al 2005 Duffy et al 2005 Nichols et al 2006 Mino et al 2007 Sinha et al 2007 Lopes et al 2007 Arjona et al 2008 Metroplastica Bettocchi et al 2008 Resezione di polipo vaginale fibro epiteliale Guida M et al 2008 Resezione di setto longitudinale vaginale Di Spiezio Sardo et al 2007 Ablazione del moncone cervicale Pontrelli et al 2008 160 INDICAZIONI LIMITI E PROSPETTIVE DELLA MINISTEROSCOPIA OPERATIVA 9 Office preparation of partial intramural myomas Bettocchi et al 2009 Asportazione di tessuto trofoblastico Jimenez et al 2009 Svuotamento di ematometra Di Spiezio Sardo et al 2009 Tab 1 La nuove frontiere della isteroscopia operativa ambulatoriale dal 2003 ad oggi Conclusioni E oramai condiviso che l isteroscopia operativa ambulatoriale rappresenti una procedura sicura e fattibile posto che si abbia una strumentazione ade guata un appropriato training e un adeguata conoscenza delle tecniche chi rurgiche Soddisfatte tali condizioni oggi e possibile
134. a corretta esecuzione di una Isteroscopia diagnostica la progressione dello strumento deve essere sempre sotto visione Peraltro essendo oramai la procedura ambulatoriale con la paziente sveglia che nella maggior parte del casi non ha assunto anal gesici la perforazione uterina potrebbe avvenire esclusivamente con una tec nica errata e causando un intenso dolore alla paziente La direzione dell in troduzione dello strumento dipende dall angolo della visione determinato dal la angolazione della lente La maggior parte degli isteroscopi rigidi utilizzati nella diagnostica presenta una lente a 30 Isteroscopio di Bettocchi Karl Storz Perci quando lo strumento introdotto nella cervice l orifizio uterino interno deve essere tenuto alle ore 6 nello schermo per poter procedere sen za toccare le pareti del canale La conoscenza e la comprensione della visio ne obliqua a 30 e fondamentale per evitare le complicanze durante l intro duzione e per non causare dolore alla paziente Altri Isteroscopi hanno una vi sione a 10 Versascope Gynecare e pertanto l introduzione deve avvenire tenendone conto Trattamento della perforazioni Nel caso di perforazione uterina opportuno sospendere l esame accertan do la sede della perforazione e la presenza di dolore nella paziente Losser 149 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA vazione della paziente per alcune ore in caso di assenza di sintomi risulta op portuna Nella maggior parte dei
135. a del 99 nella diagnosi di miomi sottomucosi Il coefficiente di concordanza kappa e di 0 12 per la biopsia cieca quindi molto basso e di 0 82 per l isteroscopia corri spondendo in questo caso ad un accordo quasi perfetto con la diagnosi isto patologica finale Sterilita femminile E la seconda importante indicazione all isteroscopia dia gnostica dati in letteratura riportano un incidenza assal elevata di reperti isteroscopici anomali in pazienti infertili 34 62 Pertanto la valutazione preventiva della cavit uterina dovrebbe essere eseguita di routine durante il work up della paziente infertile Diversi studi in letteratura hanno dimostrato negli anni passati la bassa sen sibilit e specificit della isterosalpingografia ISG nella diagnostica della patologia uterina nella paziente infertile Citiamo tra tutti il lavoro di Wang nel quale da un confronto tra 156 ed isteroscopia nella valutazione delle pa tologie endouterine in una popolazione di donne infertili emerge che 28 pa zienti su un totale di 79 con ISG normale presentavano reperti isteroscopici patologici con un totale di falsi negativi del 35 4 Al contrario nell ambito del gruppo di 135 pazienti con ISG patologica l isteroscopia ha dimostrato una cavit uterina normale in 21 di esse per un totale del 15 6 di falsi po sitivi per 156 L isteroscopia in questi casi estremamente utile per individuare malforma zioni uterine correlate alla riduzione della fert
136. a procedura s esegue In vaginosco pia senza speculum e tenaculum con isteroscopio rigido di diametro 5 mm con ottica 30 e canale operativo 5 Fr utilizzando soluzione fisiologica come mezzo di distensione La tecnica essere eseguita sia in sedazione sia uti lizzando solo una premedicazione con un FANS les ketorolac e v Consi gliabile l utilizzo di soluzione fisiologica tiepida come mezzo di distensione specie nei casi In cul non si utilizzi l anestesia generale E importante sotto lineare come eseguire la procedura a paziente sveglia permetta di identifica re il corretto posizionamento del dispositivo anche nei casi di piu difficile in serimento dove lo spasmo tubarico o l eccessiva angolazione delle tube m pediscono lagevole penetrazione della microspirale nell ostio tubarico In fatti in tali casi IL dolore evocato dal dispositivo permette di cambiare la dire zione dell isteroscopio trovando la giusta angolazione per introdurre il dispo sitivo oppure permette di rallentare l inserimento per vincere lo spasmo tu barico Dopo aver incannulato le tube le spirali stimolano una reazione tis sutale che comporta l invasione di macrofagi fibroblasti cellule giganti da corpo estraneo e cellule plasmatiche Nei 3 mesi seguenti l impianto del di spositivo la reazione infiammatoria da corpo estraneo indotta dalle micro spirali applicate provoca un occlusione fibrotica del lume tubarico determi nando l ostruzione definitiva e perm
137. a spesso im barazzo al patologo nell interpretazione morfologica del campionamento Grasp Biopsy Utilizza una pinza isteroscopica da presa dotata di branche di maggiore lunghezza La pinza viene posizionata con le branche aperte a livello del tessuto da prelevare sospinta a branche aperte nel contesto del medesi mo per una lunghezza variabile da 5 a 10 mm e successivamente chiusa La pinza non viene retratta completamente nel canale operativo ed il recupero del campione bioptico mantenuto tra le branche della pinza appena oltre la lente frontale avviene sotto visione attraverso l esteriorizzazione contempo ranea e solidale dell isteroscopio e della pinza Questa modalit consente il prelievo di maggior volume di tessuto rispetto alla punch biopsy ma la sua efficacia puo risultare limitata mancando l azione di taglio nel caso di pre da tessuti con consistenza fibrotica Cutting Biopsy Utilizza una forbice isteroscopica per il confezionamento del MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA lembo mucoso rappresentativo del target bioptico a cul segue l esteriorizza zione attraverso una pinza da presa Fig 6 Fig 6 Cutting Biopsy Rappresenta probabilmente la modalit piu efficiente sotto il profilo qualita tivo e volumetrico di tessuto prelevato ma ha lo svantaggio di necessitare di una pur minima operativit di poter produrre sanguinamenti e di utilizzare due strumenti meccanici sequenza proponendo tempistiche cer
138. accolti risulta come siano necessa ri 2704 Euro per la procedura di sterilizzazione tubarica laparoscopica a con fronto dei 1830 Euro per la procedura eseguita per via trans cervicale 5 SURE 348 STERILIZZAZIONE TUBARICA ISTEROSCOPICA CAP 20 Fig 2 Dispositivo sede e reazione fibrotica dopo 3 mesi F g 4 Controllo ISGrafico Fig 5 Visualizzazione Fig 6 Controllo SlGrafico ecografica Bibliografia 1 Bollettino APOG Monografia sulla contraccezione 2002 2 Peterson HB Sterilization Obstet Gynecol 2008 111 189 203 3 Vieira EM Fabio SV Gueleri W et al Caracteristicas dos candidates a esteriliza cao cirurgica e os fatores associados ao tipo de procedimento Cad Saude Pub lica Rio de Janeiro 2005 21 6 1785 1791 4 Mumford SD Bhiwandiwala PP Chi IC Laparoscopic and minilaparotomy female sterilisation compared in 15617 cases The Lancet 1980 Nov 15 2 8203 1066 70 5 Layde PM Peterson HB Dicker RC et al Risk Factors for complications of interval tubal sterilisation by laparotomy Obstet Gynecol 1983 Aug 62 2 180 4 6 Harkki Sir n P Kurki A nationwide analysis of laparoscopic complication Ob stet Gynecol 1997 Jan 89 1 108 12 Leonard F Lecuru F RIZk E et al Perioperative morbidity of gynecological la paroscopy A prospective monocenter observational study Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Feb 79 2 129 3 8 Ogburn I Espey E Transcervical sterilization past present and futu
139. affette da sterilit pri mitiva e rimasto per lungo tempo un aspetto piuttosto controverso Questo per diverse ragioni quali il minor numero di lavori sull argomento le ridotte dimensioni del gruppi di studio ed Il fatto che spesso non venga riportata la distinzione tra pazienti sterili e pazienti con aborto ricorrente Riguardo queste pazienti nel corso degli anni gli specialisti si sono divisi tra chi sosteneva la utilita dell intervento di metroplastica e chi non individuava un reale vantaggio da questa posizione Dalla review sistematica di Homer ricava base al 7 studi considerati per un totale di 84 pazienti una percentuale di gravidanza dopo intervento del 48 nel gruppo di pazienti con sterilit primitiva Nei gruppi pi numerosi la percentuale di gravidanze dopo metroplastica oscilla in maniera molto am pia tra IL 29 ed il 63 929 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Se consideriamo altri lavori non compresi nello studio suddetto Goldenberg riporta il 54 di gravidanze in un gruppo di 34 pazienti con sterilit primitiva do po l intervento chirurgico mentre Grimbizis descrive un 63 6 di gravidanze su uno stesso gruppo di pazienti 21 gravidanze su un totale di 33 pazienti Come osservato anche da Fedele risultati della metroplastica Isteroscopi ca nelle pazienti sterili sono in qualche misura Inferiori rispetto alle pazienti con abortivit ricorrente ma questo dato sembra essere correlato alle cau se co
140. aggiore rispetto dell anatomia in quanto evitando la dilatazione cervicale si riducono i traumi cervical le perforazioni uterine la necessit di analgesici nel postoperatorio il rischio di incompetenza cervicale successiva soprattutto in donne nullipare sterili la durata dell intervento Oltre all anestesia periferica numerosi dati della letteratura evidenziano la possibilit di effettuare le procedure office con una breve sedazione endovenosa o addirittura senza analgesia La procedura resettoscopica e attuata mediante un endoscopio da 26 o 22 Fr e un dispositivo elettrochirurgico con anse equatoriali langolate a 907 mono o bipolari richiede la dilatazione cervicale e la distensione della cavit uteri na con soluzioni urologiche o fisiologiche in rapporto all uso di corrente mo no bipolare rispettivamente che permettono un eccellente flusso continuo e forniscono un lavaggio costante della cavit ed una chiara visione Prefe riamo utilizzare Il resettoscopio In previsione di procedure prolungate in ca so di setti estesi al terzo inferiore della cavit uterina oppure in caso di setti completi che coinvolgano la cervice quando si pianifica di incidere il setto cervicale Nel caso di setto uterino completo sono proponibili due tecniche alcuni au tori trattano solo Il setto del corpo risparmiando la porzione cervicale per ri durre il rischio di incompetenza cervicale secondaria altri invece recidono sia la porzione intrauter
141. agi nal septum Am J Obstet Gynecol 2004 Jun 190 6 1669 75 Mencaglia L Hamou J et al Hysteroscopy for metroplasty of uter ine septa report of 24 cases Fertil Steril 1987 48 321 323 Raga F Bauset C Remohi J et al Reproductive impact of congenital Mullerian anomalies Hum Reprod 1997 12 2277 61 Rock JA Murphy AA Anatomic abnormalities Clin Obstet Gynecol 1986 29 886 911 Rock JA Roberts CP Hesla JS Hysteroscopic metroplasty of the Class Va uterus with preservation of the cervical septum Fertil Steril 1999 72 5 942 5 Sanders B Uterine factors and infertility J Reprod Med 2006 51 169 176 Saravelos SH Cocksedge KA Li Prevalence and diagnosis of congenital uter ine anomalies in women with reproductive failure a critical appraisal Hum Re prod Update 2008 Sep Oct 14 5 415 29 Saygili Yilmaz ES Erman Akar M Bayar D et al Septate uterus with a double cervix and longitudinal vaginal septum J Reprod Med Oct 2004 49 10 833 6 Strassman E Fertility and unification of double uteri Fertil Steril 1966 17 165 176 Tantini C Tiso E Napolitano AC et al GnRH analogues for preparation for hys teroscopic metroplasty Gynaecol Endosc 1996 5 161 3 Taylor E Gomel V The uterus and fertility Fertil Steril 2008 89 1 16 Valle ER and Sciarra J J 1986 Hysteroscopic treatment of the septate uterus Obstet Gynecol 67 253 257 Venturoli 5 Colombo F Vianello F et al A st
142. ali che hanno valutato L esito a distanza di 10 anni dal primo controllo negativo Il limite attuale del cut off di 4 mm il carcinoma endometriale di tipo 11 che per le intrinseche caratteristiche biologiche della malattia insorgenza su endometrio atrofico sintomatologia talora precoce pu falsamente fornire un esito di normalit La presenza di fattori di rischio et gt 65 anni BMI gt 27 kg m suggerisce nel le pazienti pol asintomatiche un successivo controllo ecografico dopo sel dodici mesi mentre l eventuale ricomparsa persitenza del sanguinamento dovrebbe richiedere un approfondimento di secondo livello con isteroscopia e biopsia mirata Il riscontro ecografico di una rima endometriale ispessita 4 mm in pazien ti sintomatiche in postmenopausa aumenta il rischio neoplastico et e spes sore relato con una prevalenza di carcinoma endometriale superiore al 20 In queste pazienti risulta necessario un approfondimento con test di secon do livello quali la sonoisterografia e listeroscopla Numerosi studi hanno evi denziato l assoluta comparabilit di queste due metodiche nella valutazione di pazienti con sanguinamento uterino anomalo L integrazione con il color power Doppler migliora significativamente l accuratezza diagnostica del l esame ecografico transvaginale basale B mode anche se solo in parte nelle pazienti in post menopausa Fig 4 La sonoisterografia un metodo di visualizzazione della cavit uterina i
143. amp Gynecology and Reproductive Biology 139 2008 210 214 13 Clark TJ Hysteroscopic treatment of symptomatic submucous fibroids using L EVOLUZIONE DELLO STRUMENTARIO ISTEROSCOPICO CAP 2 bipolar intrauterine system a feasibility study European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 100 2002 237 242 Varma R et al Hysteroscopic myomectomy for menorrhagia using Versascope bipolar system Efficacy and prognostic factors at a minimum of one year follow up European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Reproductive Biology 142 2009 154 159 Loffer FD Preliminary experience with the Versapoint Bipolar Resectoscope Using a vaporizing electrode in a saline distension medium J Am Assoc Gynecol Laparosc 7 4 498 502 2000 Makris N et al Role of bipolar resectoscope in subfertile women with submucous myomas and menstrual disorders J Obstet Gynaecol Res Vol 33 No 6 849 654 December 2007 Mencaglia L Lugo E Consigli S et al Bipolar resectoscope the future perspec tive of hysteroscopic surgery Gynecol Surg 2009 6 15 20 Papalampros P Gambadauro P Papadopoulos N et al The mini resectoscope a new instrument for office hysteroscopic surgery Acta Obstet Gynecol Scand 2009 88 2 227 30 CAPITOLO 3 INDICAZIONI ATTUALI ALLISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA INDICAZIONI ATTUALI ALL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CAP 3 L isteroscopia considerata l indiscusso g
144. and 5 Fr instruments how can we obtain enough material for cor rect histologic diagnosis J Am Assoc Gynecol Laparosc 290 292 2002 Ceci O Bettocchi S Pellegrino A et al Comparison of hysteroscopic and hys terectomy findings for assessing the diagnostic accuracy of office hysteroscopy Fertil Steril 78 628 631 2002 Garuti G Cellani F Colonnelli et al Outpatient hysteroscopic polypectomy in 237 patients feasibility of a one stop see and treat procedure J Am Assoc Gynecol Laparosc 11 500 504 2004 33 Mencaglia L Perino A Hamou J Hysteroscopy in perimenopausal and postmenopausal 29 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA women with abnormal uterine bleeding J Reprod Med 32 577 582 1987 34 Uno LH Sugimoto O Carvalho FM et al Morphologic hysteroscopic criteria sug gestive of endometrial hyperplasia Int J Gynecol Obstet 49 35 40 1995 35 Bettocchi S Cormio G et al Diagnostic accuracy of hysteroscopy in en dometrial hyperplasia Maturitas 25 187 191 1996 36 Garuti G Cellani F Garzia D et al Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endo metrial hyperplasia a retrospective study of 323 patients J Min Inv Gynecol 12 ZA 72793 2005 3 DeWit Vleugels MPH DeKruif JH Diagnostic hysteroscopy a valuable diag nostic tool in the diagnosis of structural intra cavital pathology and endometri al hyperplasia or carcinoma Six years of experience with non clinical diagnos tic hysteroscopy
145. anente delle tube tale meccanismo Im pedisce agli spermatozoi di procedere attraverso le salpingi per raggiungere l ovocita da fecondare Fig 2 La procedura di inserimento ESSURE va eseguita in fase proliferativa del clo mestruale tra il 7 e il 14 giorno questo sia per una migliore visualiz zazione di utero ed orifizi tubarici sia per evitare il rischio di inserire il di 344 STERILIZZAZIONE TUBARICA ISTEROSCOPICA CAP 20 spositivo con una gravidanza in corso Il posizionamento ottimale si ottiene quando dall ostio tubarico sono visibili da 3 ad un massimo di 8 spire intra cavitarie Fig 3 E consigliabile attuare una contraccezione alternativa preferibilmente con pillola estro progestinica per 3 mesi dall intervento tempo necessario per il verificarsi della reazione fibrotica tissutale Dopo 3 mesi dalla procedura e necessaria la verifica dell avvenuta occlusio ne tubarica bilaterale mediante tecniche d imaging USO Rx 156 Solo do po tale conferma infatti la contraccezione puo definirsi permanente Alcuni protocolli prevedono un ecografia pelvica IV di controllo a 1 mese dal Linserimento per verifica della localizzazione delle microspiral ed isterosal pingografia a 3 mesi per verifica dell occlusione tubarica Fig 4 Altri tengono in considerazione potenziali rischi e reazioni avverse insite al la procedura isterosalpingografica infezione reazione vasovagale perfora zione uterina e sanguinamenti dolor
146. ante l impiego dell elettrodo bipolare Twizzle LE PROCEDURE SEE amp TREAT TECNICA DELLA MINI ISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 11 Bibliografia 1 Gimpelson RJ Rappold HO A comparative study between panoramic hys teroscopy with directed biopsies and dilatation and curettage A review of 276 cas es Am J Obstet Gynecol 1988 158 489 492 Loffer FD Hysteroscopy with selective endometrial sampling compared with D amp C for abnormal uterine bleeding the value of a negative hysteroscopic view Obstet Gynecol 1989 73 16 20 Bettocchi S Nappi L Ceci O et al What does diagnostic hysteroscopy mean to day The role of the new techniques Curr Opin Obstet Gynecol 2003 1514 303 306 PD Instrumentation and distension media for the hysteroscopic treatment of abnormal uterine bleeding Obstet Gynecol Clin North Am 2000 27 305 315 Bettocchi 5 New era of office hysteroscopy J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996 4 Bettocchi 5 Pansini Porreca MR et al Anatomic Impediments to the performance of hysteroscopy J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996 3 suppl 4 Campo R Van Belle Y Rombauts L et al Office mini hysteroscopy Hum Reprod Update 1999 5 73 81 Bettocchi 5 Nappi L Ceci O et al Vaginoscopic approach in Office hysteroscopy Ten years experience J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004 11 S3 69 Bettocchi 5 Di Venere R Pansini N et al Endometrial biopsies using small di ameter hysteroscopes and 5F instru
147. ardin E Milgron P Mouvois Jarvis Eds Raven Press Publisher New York 1983 p 277 Goldrath MH Use of danazol in hysteroscopic surgery for menorrhagia J Re prod Med 1990 35 1 Suppl 91 6 Iriolo O De Vivo A Benedetto V et al Gestrinone versus danazol as preoperative treatment for hysteroscopic surgery a prospective randomized evaluation Fer til Steril 2006 Apr 85 4 1027 31 Luisi 5 Razzi S Lazzeri L et al Efficacy of vaginal danazol treatment in women with menorrhagia during fertile age Fertil Steril 2009 Oct 92 4 1351 4 Epub 2008 Oct 18 Clayton R N Mechanism of GnRH action in gonadotrophs Human Reprod 1988 412 AJ Friedman GnRH agonist patient selection drug information monitoring and side effects In Barbieri RL Friedman AJ editors Gonadotropin releasing hor mone analogs NewYork Elsevier Science Pub Co 1991 p 17 Parazzini F Vercellini P De Giorgi O et al Efficacy of preoperative medical treat ment n fac l tating hysteroscopic endometrial resection myomectomy and metroplasty literature review Hum Reprod 1998 13 2592 Cicinelli E Pinto V Tinelli R et al Rapid endometrial preparation for hystero scopic surgery with oral desogestrel plus vaginal raloxifene a prospective ran domized pilot study Fertil Steril 2007 3 698 218 CAPITOLO 14 COMPLICANZE DELL ISTEROSCOPIA OPERATIVA E LORO PREVENZIONE COMPLICANZE DELL ISTEROSCOPIA OPERATIVA E LORO PREVENZIO
148. are up Approssimativamente circa il 25 30 delle pazienti avere ancora un endometrio ispessito seguente la desensibilizzazione Per questa ragione nella maggior parte del casi e utile eseguire una seconda iniezione di farmaco a distanza di 4 settimane dalla 215 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA prima al fine di assicurarsi la completa e sufficiente desensibilizzazione quindi la produzione di un endometrio atrofico in piu del 95 delle pazienti La paziente obesa necessita solitamente di una dose maggiore anche 11 75 mg per ridurre lo spessore endometriale L ablazione endometriale effet tuata a distanza di 2 3 mesi dalla somministrazione Anche le pazienti con leiomiomi sottomucosi necessitano di una preparazione farmacologica prima di essere sottoposte a miomectomia resettoscopica Luso dei GnRH agonisti apporta notevoli benefici come ridotta vascolarizzazione e riduzioni nella misura del mioma che facilitano l esecuzione della procedura oltre ad un controllo del sanguinamento stesso Inoltre lendometrio diventa sottile permettendo una migliore visualizzazione durante la procedura In nerale il GnRH agonista alla dose di 3 75 mg depot e somministrato per 3 me si con iniezioni mensili La decisione dell utilizzo della preparazione ormonale 51 basa sulla valutazione della singola paziente considerando Il sanguina mento livelli di emoglobina della donna le dimensioni e il tipo di leromioma Gli effetti collatera
149. arrow band imaging in endometriosis J Min im Invasive Gynecol 2007 14 393 394 Surico D Vigone A Narrow band imaging in endometrial lesions J Minim Inva sive Gynecol 2009 16 9 10 Cicinelli E Tinelli R Colafiglio G et al Reliability of narrow band imaging NBI hys teroscopy A comparative study Fertil Steril 2010 Feb 20 Epub ahead of print Clark IJ Voit D Gupta JK et al Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of en dometrial cancer and hyperplasia a systematic quantitative review JAMA 2002 288 1610 21 Bramante 5 Guida M Sparice 5 et al Hysteroscopy in the diagnosis of endome trial carcinoma Tumori 2003 89 237 8 Marchetti M Litta P Lanza P et al The role of hysteroscopy in early diagnosis of endometrial cancer Eur J Gynaecol Oncol 2002 23 151 3 Dotto JE Lema Dotto JE Jr et al Classification of microhysteroscopic images and their correlation with histologic diagnoses Assoc Gynecol Laparosc 2003 10232 46 143 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 38 Rose P Mendelsohn G Kornbluth Hysteroscopic dissemination of endometri al carcinoma Gynecol Oncol 1998 71 145 146 39 Bradley WH Boente MP Brooker D et al Hysteroscopy and cytology in endometrial cancer Obstet Gynecol 2004 104 1030 1033 CAPITOLO 8 COMPLICANZE DELL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA E LORO PREVENZIONE COMPLICANZE DELLISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA E LORO PREVENZIONE CAP 8 Introduzione Listeros
150. as in office setting OPPluM technique A pilot study J Minim Invasive Gynecol 2009 Nov Dec 16 6 748 54 265 CAPITOLO 17 ABLAZIONE ENDOMETRIALE ABLAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 Introduzione La menorragia e un disordine del flusso mestruale che colpisce circa il 20 delle donne in eta fertile con la massima frequenza in eta perimenopausa le ed Influenza pesantemente la qualita della vita della donna Impattando non solo sull attivit lavorativa ed normali ritmi di vita ma anche a livello psicologico La stragrande maggioranza 85 delle menorragie di origine disfunzionale Il trattamento della menorragia varia dalla terapia medica al inserimento di un IUD medicato al progesterone fino all isterectomia La te rapia medica implica una cura di lunga durata che puo essere mal tollerata dalla donna in un et in cui si possono presentare varie condizioni patologi che dismetaboliche D altro canto l isterectomia puo essere considerata un overtreatment in quanto nel 20 dei casi l esame istologico dell utero asportato e esente da patologie L ablazione endometriale AE una soluzione recente che consente la con servazione dell organo mediante un intervento miniinvasivo con un alta per centuale di successo Suggerita da Bardenhauer nel lontano1937 stata ripresa verso la fine de gli anni 70 negli studi di Goldrath con l utilizzo del NdYag laser e da DeCher ney mediante coagulazione con corrente ad alta frequenza SI e
151. asata sul principio di monoclonalita della trasformazione neoplasti ca e su definizioni morfometriche computerizzate configurando il concetto di Neoplasia Endometriale Intraepiteliale E I N quale unico precursore neo plastico scisso sotto il profilo nosologico dall EH non atipica La difficolt in terpretativa della morfologia dell AH sul prelievo bioptico endometriale ren de In parte ragione di un consolidato rilievo clinico relativo all omissione di car cinomi endometriali sincroni fino al 40 60 del casi In cul viene posta una diagnosi di AH Lelevato rischio di trattare in modo inadeguato un carcino ma occulto concomitante ad una diagnosi bioptica di costituisce la ragione principale della necessita di un percorso diagnostico accurato e riproducibi le dell Non secondariamente l identificazione dell EH consente la correzione farmacologica razionale dell eventuale sintomo menometrorragico nonch di definire prognosi e modulazione terapeutica in relazione al rischio evolutivo Sulla base del background clinico mediato da un razionale screening ecografico transvaginale la biopsia endometriale eseguita sia con dilatazione e curet tage D amp C che con cannula sottile Pipelle o Vabra costituisce tradizional mente lo standard diagnostico dell EH L accuratezza delle due tecniche so vrapponibile presentando sensibilit non ottimali stimate tra IL 70 e 90 Questo limite diagnostico e riconducibile all incompleto campio
152. ata esclusi vamente sull esame visivo del canale cervicale e della cavit uterina e per tanto il potere diagnostico di questa procedura e strettamente correlato all esperienza personale dell operatore L esecuzione di una biopsia possi bile solo mediante procedure a cielo coperto courettage Vabra Pipelle etc Per molto tempo la tecnica isteroscopica non ha subito grandi evoluzioni vuoi per la mancanza di Importanti innovazioni tecnologiche nel campo vuoi per costi particolarmente elevati dei dispositivi elettronici quali pompe o sistemi video Tale situazione perduro negli anni ottanta determinando il rifiuto del ginecologo a prendere in considerazione la possibilit di nuovi sviluppi nella tecnica stessa All inizio degli anni novanta la miniaturizzazione degli strumenti ha portato al l introduzione dei nuovi endoscopi soprattutto fibroscopi aventi un diametro compreso tra 1 2 e 3 mm E stato anche possibile produrre non solo camicie molto sottili ma anche camicie dotate di canale operativo con un diametro complessivo dell isteroscopio Inferiore o uguale a 5 mm In questo modo la possibilit di visualizzare la cavit uterina e contemporaneamente di eseguire prelievi bioptici mirati grazie alla visualizzazione di aree sospette ha fornito al ginecologo endoscopista Il perfetto strumento diagnostico Dopo aver acqui sito sufficiente esperienza nel maneggiare un Isteroscopio equipaggiato con strumenti meccanici e stato po
153. ated Fertil Steril 2009 92 828 e11 12 Varasteh NN Neuwirth RS Levin B et al Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women Obstet Gynecol 1999 Aug 94 2 168 7 Spiewankiewicz Stelmachow J Sawicki W et al The effectiveness of hystero scopic polypectomy in cases of female infertility Clin Exp Obstet Gynecol 2003 30 1 23 5 Shokeir TA Shalan HM El Shafei MM Significance of endometrial polyps de tected hysteroscopically in eumenorrheic infertile women J Obstet Gynaecol Res 2004 Apr 30 2 84 9 P rez Medina T Bajo Arenas J Salazar F et al Endometrial polyps and their implication In the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine Insemi nation a prospective randomized study Hum Reprod 2005 Jun 20 6 1632 5 Epub 2005 Mar 10 Stamatellos A Apostolides Stamatopoulos P Pregnancy rates after hystero scopic polypectomy depending on the size or number of the polyps Arch Gynecol Obstet 2008 May 277 5 395 9 Epub 2007 Sep 13 Yanaihara A Yorimitsu Motoyama at al Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients Fertil Steril 2008 Jul 90 1 180 2 Epub 2007 Sep 24 Batioglu 5 Kaymak O Does hysteroscopic polypectomy without cycle cancella tion affect IVF Reprod Biomed Online 2005 10 767 9 Savelli L De laco P Santini D et al Histopathologic features and risk factors for benignity hyperplasia and cancer in endometrial polyps Am J
154. attia allo studio patologico Il follow up isteroscopico a 12 mesi e risultato negativo per tutte le pazienti nelle quali e risultato eccellente l out come riproduttivo successivo al trattamento In letteratura esistono solo spo radici case report sulla efficacia di una simile escissione resettoscopica caso di EC intramucoso allo scopo di mantenere la potenzialit procreativa Le neoplasie uterine mesenchimali costituiscono una categoria di tumori ra ed assai eterogenea per patologia e profilo prognostico Accanto a sarco mi ad elevata aggressivit quali leiomiosarcomi ed i sarcomi dello stroma endometriale di alto grado sono descritti istotipi a bassa malignit ovvero caratterizzati da limitata o minima potenzialit di indurre metastasi a distan za o recidive loco regionali presentanti un elevata incidenza anche in epoca riproduttiva Low Grade Endometrial Stromal Sarcoma LGESS Uterine Tu mors Resembling Ovarian Sex Cord Tumours 0 05 6 In questi ultimi casi l estrinsecazione endometriale della crescita tumorale coniugata al de siderio di conservazione della fertilit puo consentire alla chirurgia resetto scopica di giocare un ruolo chiave nel mantenimento dell integrit riprodut Fig 10 UTROSCTS residuo dopo prima istero Fig 11 Esito dopo resezione profonda del tes scopia operativa suto residuo 287 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA tiva Per quanto anedottica la letteratura propone alcuni cas
155. azioni laser Overton et al 1997 Un assorbimento eccessivo di mezzi di distensione liquidi e una delle complicazioni pi frequenti nell isteroscopia operativa e anche se la maggior parte delle pazienti si riprende senza problemi queste compli canze possono sfociare in complicanze gravi o decessi Indman 1998 Una perdita di piu di 1000 ml di glicina all 1 5 puo portare a un edema ce rebrale nel 100 delle pazienti Istre et al 1994 La glicina e il sorbitolo ven gono metabolizzati una volta assorbiti con l accesso di acqua che risulta in un intossicazione iponatremia e squilibri elettrolitici P u di 55 anni fa si ri scontr la sindrome di TUR dopo una resezione trans uretrale Nesbit 1948 Anche se il dibattito su quale sia la soluzione non conduttiva pi sicura an cora pienamente aperto liper idratazione sperimentale sulle cavie da labo ratorio con diversi fluidi irriganti ha mostrato che il mannitolo acquoso al 9 aveva la percentuale di morte pi bassa seguito da un misto di sorbitolo e mannitolo e con la glicina all 1 5 che aveva la mortalit piu alta In ogni gruppo il tasso di mortalit degli animali era del 4096 6896 e 8096 Olsson e 172 TECNOLOGIA BIPOLARE NELLISTEROSCOPIA CAP 10 Hahn 1996 Mentre il sovraccarico volumetrico un fattore determinante la tossicit cardiaca del componente glicinico la causa pi probabile del de cesso delle cavie Olsson e Hahn 1999 La glicina all 1 5 di gran lun
156. bene trials 140 DIAGNOSI E STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE ENDOMETRIALI CAP 8 mu lticentrici randomizzati ed un follow up lungo termine siano necessari per valutare i risultati a lungo termine di questa procedura Bibliografia x J Reuterwell O Brenner 5 The radiumhemmet axperience with radio therapy in cancer of the corpus of the uterus Acta Radiol 1941 22 14 968 Berman ML Ballon SC Lagasse LD et al Prognosis and treatment of endome trial cancer Am J Obstet Gynecol 1980 136 679 6 l eminem Forss M Lehtovirta P Endometrial adenocarcinoma with clinical ev idence of cervical involvement accuracy of diagnostic procedures clinical course and prognostic factors Acta Obstet Gynecol Scand 1995 74 61 66 Morrow CP DiSaia PJ Townsend DE Current management of endometrial car cinoma Obstet Gynecol 1973 42 399 406 Boronow RC Morrow CP Creasman WI et al Surgical staging in endometrial can cer clinical pathologic findings of a prospective study Obstet Gynecol 1984 63 925 832 Kadar Malfetano JH Homesley HD Determinants of survival of surgically stages patients with endometrial carcinoma histologically confined to the uterus im plications for therapy Obstet Gynocol 1992 80 655 657 Boente MP Yordan EL jr McIntosh DG et al Prognostic factor and long term sur vival in endometrial adenocarcinoma with endocervical involvement Gynecol On 60217700 200 022 Weiner J Bigelow
157. bilita della paziente ad un follow up clinico integrato da controlli ecografici ed Isteroscopici periodici nella consapevolezza che lo studio endocavitario uterino risultare diffi coltoso in relazione agli esiti aderenziali endometriali prodotti dall interven to resettoscopico Il riscontro di AH focale contestualmente ad un polipo en dometriale non e infrequente soprattutto quando esso e voluminoso e dia gnosticato in menopausa Anche in tal caso listerectomia costituisce la pri ma opzione terapeutica Un trattamento conservativo puo essere proposto attraverso una polipectomia resettoscopica garante di buona efficacia tera peutica definitiva posto che la base di impianto del polipo e le aree limitrofe risultino libere da malattia e che non sussistano dubbi circa una pluricentri cita iperplastica Nei soggetti in peri e postmenopausa o non desiderosi di prole una resezione endometriale globale diagnostica e preventiva puo co stituire una corretta integrazione Nei soggetti in eta fertile la cui pianifica zione famigliare non sia conclusa il polipo con AH contestuale deve essere trattato conservativamente attraverso una polipectomia resettoscopica am piamente comprensiva dell endometrio limitrofo alla base di Impianto con eventuale integrazione di un trattamento medico Nonostante i risultati del trattamento isteroscopico conservativo dell AH siano nel complesso promet tenti non mancano in letteratura segnalazioni di un suo falliment
158. bipolare Lansa normalmente viene usata attivata l attivazione va Iniziata immediata mente prima del contatto con Il tessuto e interrotta prima del contatto tra an sa ed ottica per non danneggiare quest ultima Tuttavia Uansa essere utilizzata anche a freddo in alcune condizioni qua li lo scollamento di materiale deciduo placentare residuo l enucleazione del la componente intramurale di un mioma la lisi di sinechie Quando si devono effettuare queste manovre e opportuno scegliere un re settore compatibile con un ansa pi robusta anche se di diametro legger mente inferiore Fig 4 sono disponibili anche anse fredde particolarmente robuste dedicate in particolare allenucleazione della componente intramu rale di un mioma attualmente compatibili con la maggior parte del resetto ri sia mono che bipolari Fig 5 206 TECNICA DI BASE DELLA CHIRURGIA RESETTOSCOPICA CAP 12 Fig 3 Anse fredde F g 4 Anse di diametro e spessore diverso Lo slicing la manovra pi frequente e importante che il numero dei pas saggi sia il minore possibile per ridurre la durata dell intervento e cio puo es sere ottenuto combinando al meglio quattro movimenti fondamentali spe cie quello di brandeggio che permette di approfondire lansa nel tessuto sfruttando tutta l ampiezza del suo raggio e quello di movimento avanti in dietro dell ansa Fig 6 che tuttavia pu essere estesa per non pi di 2 5 cm con quello del resettore i
159. bstet Gynecol 1988 158 1459 V Donnez J Nisolle M Hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions 5 syndrome In Donnez J ed Atlas of laser operative laparoscopy and hys teroscopy New York Press Parthenon 1994 505 22 he American Fertility Society classifications of adnexal adhesions distal tubal occlusion tubal occlusion secondary to tubal ligation tubal pregnancies Mul lerian anomalies and intrauterine adhesions Fertil Steril 1988 49 944 55 Wamsteker K De Block S Diagnostic hysteroscopy technique and documenta tion In Sutton C Diamond eds Endoscopic surgery for gynecologists Lon don WB Saunders 1998 511 24 Nasr AL Al Inany HG Thabet SM et al A clinicohysteroscopic scoring system of intrauterine adhesions Gynecol Obstet Invest 2000 50 178 81 Smid 1 Bedo Curettage during puerperium its late consequences Zen tralbl Gynakol 1978 100 916 20 Westendorp IC Ankum WM Mol BW et al Prevalence of Asherman s syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incom plete abortion Hum Reprod 1998 13 3347 50 Friedler 5 Margalioth EJ Kafka et al Incidence of post abortion intra uterine adhesions evaluated by hysteroscopy a prospective study Hum Reprod 1993 8 442 4 Badawy SZ Orbuch L Khurana KK Secondary amenorrhea with severe n trauterine adhesions and chronic uterine torsion after cesarean section In a teenage g
160. c accuracy of sono hysterography transvaginal sonography and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases Fertil Steril 2000 73 406 11 Raziel A Arieli S Bukovsky et al Investigation of the uterine cavity in recurrent aborters Fertil Steril 1994 62 1080 2 Schlaff WD Hurst BS Preoperative sonographic measurement of endometrial pattern predicts outcome of surgical repair in patients with severe Asherman 5 syndrome Fertil Steril 1995 63 4 10 3 Salle Gaucherand P de Saint Hilaire P et al Transvaginal sonohysterographic evaluation of intrauterine adhesions J Clin Ultrasound 1999 27 131 4 Sylvestre C Child TJ Tulandi T et alA prospective study to evaluate the efficacy of two and three dimensional sonohysterography in women with intrauterine lesions Fertil Steril 2003 79 1222 5 Pal A Babinszki A Vajda G et al Diagnosis of Asherman 5 syndrome with three dimensional ultrasound Ultrasound Obstet Gynecol 2000 15 341 3 Parsons AK Lense JJ Sonohysterography for endometrial abnormalities pre liminary results J Clin Ultrasound 1993 21 87 95 Rudigoz RC Salle B Piacenza JM et al Hysterosonographic study of the uterine cavity J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris 1995 24 697 704 Al Inany H Intrauterine adhesions An update Acta Obstet Gynecol Scand 2001 80 986 95 Taylor PJ Hamou JE Hysteroscopy in infertility and repeated pregnancy loss In Gordon AG Lewis BV DeCherney AH eds Atlas of
161. carcino ma endometriale endome trioide G2 stadio IA Fig 9 Sonoisterografia ese guita con catetere Nelaton 14Fr e soluzione salina ste rile Criteri descrittivi IETA rima endometriale non unli forme disomogenea senza aree cistiche con profilo Ir regolare con giunzione en do miometriale interrotta Esame istologico iperplasia complessa atipica con carci noma endometriale endo metrioide G1 stadio IA Fig 7 Ecografia transvagi nale eseguita fase prolife rativa Criteri descrittivi IE T rima endometriale non uniforme con lesione omo genea con bright edge con giunzione endomiometriale regolare Esame Istologico polipo en dometriale Fig 10 Sonoisterografia eseguita con catetere Nela ton 14 e soluzione salina sterile Criteri descrittivi IE TA lesione endocavitaria fo cale uniforme omogenea Isoecogena con profilo re golare liscio con giunzione endo miometriale interrot ta riferibile a mioma sotto mucoso G1 protrusione in cavit gt 50 Esame istolo gico mioma sottomucoso mU SUI UA DELLAT ULULIA ENDUUA ARIA E ALFURMATIVA UIE Va Fig 11 Mioma sottomucoso GZ poste Fig 12 sottomucoso G2 laterale riore Criteri descrittivi per l identifica destro Criteri descrittivi per Uidentificazio zione del corretto grading identificazio ne del corretto grading identificazione del ne del piano di scansione sagittale sede piano
162. cessivi Mancato follow up da parte del chirurgo mancato controllo a 3 mesi 12 7 mancata prescrizione di copertura contraccettiva nei 3 mesi successivi Gravidanze durante la fase luteale Per evitarlo programmare la 17 10 procedura nella fase post mestruale Errata interpretazione del Rx addome dell ISG 51 30 Devices di primissima generazione 1 lt 1 Mancato riscontro dell impianto in una entrambe le tube 1 lt 1 Sconosciuta 25 15 Tab 2 Cause di 169 gravidanze su 172000 procedure Come si evince dal dati della tabella insuccessi sono soprattutto legati ad un non corretto follow up post procedura dati sul rapporto rapporto costi efficacia del differenti metodi di sterilizza zione sono limitati Per lo pi i metodi messi a confronto riguardano la procedura ESSURE ver sus la sterilizzazione tubarica laparoscopica Levie e Chudnoff nel 2004 portano un costo totale della procedura ESSURE pari a 1374 dollari verso un costo totale della legatura tubarica LPS pari a 3449 Hopkins et al nel 2003 ri portano un costo totale della procedura ESSURE para a 2700 dollari linclu dendo 5 casi di coagulazione tubarica dopo fallimento di ESSURE verso un costo totale di coagulazione tubarica bilaterale LPS pari a 2880 dollari Franchini in uno studio recente ha confrontato in maniera dettagliata gli at tuali costi associati alla procedura di sterilizzazione transcervicale ESSURE rispetto a quella laparoscopica dal dati r
163. cidence of endometrial hyperplasia Am J Obstet Gynecol 67 1 6 200 Montgomery BE Daum GS Dunton CJ Endometrial hyperplasia a review Ob stet Gynecol Surv 59 368 378 2004 Boruban MC Altundag K Kilic GS et al From endometrial hyperplasia to endo metrial cancer insight into the biology and possible medical preventive measu res Eur J Cancer Prevention 17 133 138 2008 Tabata Yamawaki Yabana I et al Natural history of endometrial hyperpla sia study of 77 patients Arch Gynecol Obstet 265 85 88 2001 Perez Medina Bajo J Folgueira G et al Atypical endometrial hyperplasia treat ment with progestogens and gonadotropin realeasing hormone analogues long term follow up Gynecol Oncol 73 299 304 1999 Lindahl B Willen R Spontaneous endometrial hyperplasia A prospective 5 year follow up of 264 patients after abrasio only including 380 patients followed up for 2 years Anticancer Research 14 2141 2146 1994 12 Zaino RJ Kauderer J Trimble CL Reproducibility of the diagnosis of atypical endometrial hyperplasia a Gynecologic Oncology Group study Cancer 106 804 811 2006 13 Allison KH Reed SD Voigt LF et al Diagnosing endometrial hyperplasia why 15 14 I 16 it so difficult to agree Am J Surg Pathol 32 691 678 2008 Mutter GL Endometrial intraepithelial neoplasia EIN will it bring order to chaos Gynecol Oncol 76 287 290 2000 Trimble CL Kauderer J Zaino RJ Concurrent en
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165. co e o anestesiologico La sterilizzazione tubarica per via isteroscopica e l opzione ideale per pazienti non candidabili a sterilizzazione laparoscopica donne obese e con patologie mediche severe Essure unico sistema ad oggi validato per la sterilizzazione tubarica Isteroscopica e Il micro dispositivo ESSURE Nel 2001 ESSURE ha ottenuto il marchio CE e nel novembre 2002 ESSURE Permanent Birth Control System Conceptus San Carlos diventa il primo metodo di sterilizzazione transcervicale ap provato dall U S FDA Food and Drug Administration per l utilizzo negli Sta ti Uniti L ESSURE un piccolo dispositivo flessibile spiraliforme lunghezza 40 mm 343 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA diametro 0 8 mm realizzato in nitinol acciaio inossidabile e fibre di polieti lene Il nitinol e una lega di nichel e titanio ampiamente utilizzata nella fab bricazione di vari tipi di cannule coronariche L acciaio inossidabile impie gato In Impianti come pace maker e protesi ortopediche mentre le fibre polietilene vengono utilizzate nella fabbricazione di valvole cardiache artifi ciali nel trattamento delle ernie e nella chirurgia vascolare IL microinserto ESSURE viene introdotto all interno di ciascuna delle due tu be nella sezione prossimale del loro lume mediante il canale operativo dei moderni isteroscopi ambulatoriali Fig 1 Il dispositivo viene rilasciato e si di lata fissandosi all interno della tuba L
166. comitante presenza di miomi intramuralil La valutazione del reale effetto della miomectomia isteroscopica sulla ferti lita risulta difficile dal momento che la maggior parte degli studi di riferi mento sono di tipo retrospettivo e caratterizzati dalla mancanza di un grup po di controllo L abilit del chirurgo e la sua esperienza cos come le tecniche utilizzate svolgono sicuramente un ruolo importante per il successo della procedura 5165542 effetto della miomectomia isteroscopica sulloutcome riproduttivo post IVF non e stato ben indagato in letteratura Ira i pochi studi disponibili soltanto due di essi includono pazienti operate per la presenza di miomi sottomucosi Una meta analisi di questi due studi evidenzia che la miomectomia Istero scopica sembrerebbe influenzare positivamente la probabilit di gravidanza post IVF Tuttavia tale effetto positivo potrebbe essere contestato dal mo mento che tale meta analisi si basa su due soli studi retrospettivi entrambi caratterizzati da scarsa numerosit campionaria 262 MIOMECTOMIA CAP 16 dati della letteratura sulla probabile correlazione tra miomi sottomucosi miomi intramurali deformanti la cavit uterina e outcome della PMA sono concordant La Pregnancy Rate e Implantation Rate IR delle tecniche di PMA in pazienti con miomi sottomucosi miomi intramurali deformanti la cavit ute rina sono ridotte Pertanto la miomectomia indicata come terapia prelimi
167. conseguente mini mizzazione del disagio delle pazienti In particolare gli elementi che hanno no tevolmente contribuito ad aumentare l accessibilit e l accettabilit della mini Isteroscopia operativa rendendola una procedura quasi indolore veloce e sce da complicanze sono l utilizzo della soluzione salina come mezzo di di stensione la disponibilit di mini isteroscopi ad alta risoluzione l introduzione di una tecnica raffinata per l inserimento dellisteroscopio nellorifizio uterino esterno che risulta meno traumatica per la paziente approccio vaginoscopico L approccio vaginoscopico proposto da Bettocchi nel 1995 non necessita del utilizzo di uno speculum vaginale e di una pinza da collo La vagina essen do una cavita virtuale pu essere anch essa distesa dal mezzo di distensio ne liquido erogato dall isteroscopio posizionato nella parte pi profonda del la vagina alla stessa pressione di 30 40 millimetri di mercurio che verr poi utilizzata per la distensione della cavit uterina Successivamente l endosco pio verra guidato verso Uorifizio uterino esterno ed il canale cervicale Numerosi studi retrospettivi e randomizzati hanno dimostrato che cio vaginoscopico altamente efficace e pi veloce dell approccio tradiziona le rispetto al quale ha anche il vantaggio di una riduzione del disagio della pa ziente La riduzione del dolore legata essenzialmente alle modifiche introdotte nel la prima
168. copia adeguatamente condotta sotto precise Indicazioni e In assen za di controindicazioni priva di complicanze Tuttavia se non si usa una tec nica adeguata nell introduzione dell isteroscopio all interno del canale cervi cale e dell utero le complicanze ci possono essere e possono essere poten zialmente gravi come la perforazione uterina Attualmente anche il dolore durante l esame potrebbe essere considerato una complicanza dato che lob biettivo di una moderna isteroscopia diagnostica e di effettuare una corretta diagnosi di patologie uterine senza evocare dolore nella paziente e causando iL minimo discomfort Dolore durante l esame Considerazioni anatomiche Il plesso del nervo ipogastrico inferiore decorre lateralmente all utero ed alla vagina nel legamento utero sacrale e cardina le Questo plesso contiene fibre del simpatico del nervi splancnici e del tron co toracolombare e del parasimpatico del tronco craniosacrale SI possono In dividuare 3 porzioni il plesso vescicale anteriore il plesso utero vaginale co nosciuto come plesso di Frankenhauser e il plesso medio rettale Il plesso di Frankenhauser innerva la parte caudale del corpo uterino la cervice e la parte craniale della vagina Decorre sulla superficie dorso mediale del vasi uterini alle ore 3 e 9 entro il legamento cardinale a livello della cervice ner vi del complesso uterosacrale si inseriscono alle ore 4 e 8 della parte poste riore dell utero Non chiaro se
169. costosa facilmente reperibile e disponibile nella maggior parte delle sale operatorie l utilizzo del bipolare offre ben noti vantaggi di riduzione del rischio di Intravasazione e danni elettrici dovute al monopolare ed al mezzi di distensione urologici Infatti sebbene la metroplastica sia una procedura di solito breve che coinvolge tessuto avascolare il rischio di sovraccarico di fluidi esiste quando si usano anse monopolari che necessitano di un mezzo di distensione della cavit uterina non elettrolitico in aggiunta danni termici del tratto genitale e viscerale possono essere causati da difetti di isolamento degli strumenti uso Improprio della corrente posizionamento non corretto della piastra neutra Al contrario la soluzione salina evita sia rischi di diffusione di energia attraverso il miometrio sia Lemodiluizione in caso di sovraccarico di fluidi a causa di una concentrazione di ioni simile a quella del plasma umano Non impedisce tuttavia un eccessivo assorbimento di liquidi quindi la quantit di soluzione salina utilizzata deve essere attentamente monitorata e registrata per evitare il rischio di ipertensione e di edema cerebrale Riguardo l outcome riproduttivo e stato gi ipotizzato un vantaggio della elet trochirurgia bipolare rispetto a quella monopolare in rapporto al minore ri schio di danni termici vascolari miometriali In rapporto alla tecnica diversi autori confrontando i risultati ottenuti con microforbici argon las
170. d Med 1999 44 10 865 869 Bettocchi 5 Ceci O Di Venere R et al Advanced operative office hysteroscopy with out anaesthesia analysis of 501 cases treated with a 5 Fr bipolar electrode Hum Reprod 2002 17 2435 2438 Soderstrom RM Distending the uterus what medium is best Clin Obstet Gynecol 199273512 225 228 Baker VL Adamson GD Intrauterine pressure and uterine distention J Am As soc Gynecol Laparosc 1996 3 4 553 Bettocchi S Selvaggi L A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hys teroscopy J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 4 255 256 Loverro G Bettocchi S Cormio G et al Diagnostic accuracy of hysteroscopy in en dometrial hyperplasia Maturitas 1996 25 187 191 Clark IJ Voit D Gupta JK et al Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of en dometrial cancer and hyperplasia systematic quantitative review JAMA 2002 268 1610 1621 Brill Al What is the role of hysteroscopy in the management of abnormal uter ine bleeding Clinical Obstet Gynecol 1995 38 319 345 26 Smith JJ Schulman H Current dilatation and curettage practice need for revision Obstet Gynecol 19893 609 316 918 Grimes DA Diagnostic dilation and curettage A reappraisal Am J Obstet Gynecol 1982 142 1 6 Dijkhuizen FP Mol BWJ Brolmann HAM etal The accuracy of endometrial sam pling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia Cancer 2000 89 8 1765 1772 Lerner HM Lack of eff
171. dagli urologi in cor so dei trattamenti di resezione transuretrale della prostata La sindrome TURP 51 associa ad un quadro multiforme di manifestazioni neurologiche come sta to confusionale con agitazione fino all obnubilamento e coma crisi convulsi ve focali o generalizzate encefalopatia turbe visive fino a cecit temporanea segni polmonari ledema polmonare non cariogeno segni cardiaci predomi nanti in prima fase aumento della pressione venosa centrale e arteriosa bra dicardia aritmie cardiache ed alterazioni elettrocardiografiche con allarga mento e maggior ampiezza del complesso QRS con inversione dell onda ed alterazioni ematologiche emodiluizione con iponatremia e ipoprotidemia La glicina all 1 5 essendo una soluzione ipoosmolare ed ipotonica diffonde li beramente nel settore intracellulare determinando un iperidratazione intra cellulare con iponatriemia La sintomatologia neurologica dovuta in parte all edema cerebrale e di solito e clinicamente rilevante a valori di natriemia inferiori a 110 mEQ l un assorbimento di circa 1000 ml determina di solito un abbassamento di circa 7 mMoli L di Lintroduzione della tecnologia bipolare e l aumento degli interventi ambu latorial ha determinato una riduzione della temibile complicanza legata al Lintravasazione di soluzione Ipertonica in quanto per la distensione della ca vita uterina si utilizza in questi casi la soluzione fisiologica L assorbimento eccessivo di s
172. dell utero potendosi localizzare a li vello del fondo uterino della parete anteriore posteriore o delle pareti la terali piccoli miomi possono anche svilupparsi in corrispondenza delle re gioni cornual o piu raramente possono interessare il canale cervicale e Intramurali 70 si sviluppano nello spessore del miometrio e Sottosierosi 20 quando si sviluppano appena sotto la sierosa perito neale anche questi miomi possono essere di tipo sessile o peduncolato Tra diversi fattori di rischio Implicati nella patogenesi dei miomi uterini il principale rappresentato da un aumento della concentrazione estrogenica ematica Infatti miomi uterini accrescono e si rendono clinicamente ma nifesti prevalentemente tra 1 30 ed i 40 anni di et tendendo invece a regre dire in menopausa in virt della riduzione delle concentrazioni ematiche de gli steroidi gonadici La localizzazione dei miomi uterini sembra essere un importante fattore nel determinare la frequenza e la gravit della sintomatologia riferita dalle pa zienti Infatti i miomi sottomucosi sono piu frequentemente sintomatici cau sando menorragia dismenorrea ed infertilit miomi sottomucosi possono inoltre associarsi ad endometrite cronica ed hanno un rischio piu elevato di trasformazione maligna Possono inoltre es 243 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA sere causa di parto pre termine anomalie di presentazione emorragia post partum ed infezion
173. della tecnica A tal fine ha arruolato 421 pazienti con storia pregressa di due o pi fallimenti della PMA suddivise in maniera pro spettica randomizzata in tre gruppi Gruppo 211 pazienti non sottopo ste ad isteroscopia diagnostica Gruppo Ila n2154 pazienti sottoposte ad isteroscopia diagnostica con reperto isteroscopico normale Gruppo 116 n 54 pazienti con reperto isteroscopico di patologia endouterina sottoposte pol ad intervento chirurgico di correzione Dopo un ciclo ulteriore di PMA dati hanno dimostrato che la percentuale di gravidanza nel Gruppo 21 6 era significativamente inferiore rispetto al Gruppo lla 32 5 ed al Gruppo IIb 30 4 Pertanto la conclusione e che nelle pazienti con fallimenti della PMA con normale 156 ed ecografia pelvica una ulteriore valutazione della cavita ute rina necessaria per migliorare i risultati della PMA stessa Aborto ricorrente La poliabortivit 3 o pi aborti spontanei rappresenta oggi una delle pi strette indicazioni all esecuzione di una isteroscopia dia gnostica Numerosi sono I lavori che indicano la presenza di patologia en douterina in queste pazienti tra i pi recenti uno studio di Dendrinos il qua le mediante isteroscopia diagnostica in un gruppo di donne affette da abor to abituale riporta una percentuale di patologia della cavit uterina di circa il 48 In particolare il 19 di queste pazienti era affetta da sinechie endouterine 9 da miomi
174. di scansione trasversale sede del del mioma posteriore identificazione mioma laterale destro identificazione del del grading del mioma G2 componente corretto grading del mioma 62 compo intramurale gt 50 valutazione dello nente intramurale gt 50 valutazione del spessore endometriale e del miometrio lo spessore endometriale del margine l circostante non del margine libero mio bero miometriale e del miometrio circo metriale stante Fig 13 sottomucoso 61 Criteri descrittivi per l identificazione del corretto gra ding analisi del volume acquisito seguendo i criteri descritti con identificazione del ful cro del mioma O dell asse principale lungo l asse y identificazione della linea con giungente i due punti del margine mioma giunzione endo miometriale freccia bianca valutazione della proporzione tra la porzione intracavitaria A ed intramurale B MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Fig 14 Utero arcuato con fondo uterino convesso Leone e coll JMIG 2008 in scansione coro nale con tecnica 3D Volu me Contrast Imaging So no ben identificabili dometrio E l archimetrio A ed il miometrio Fig 17 Utero didelfo da Leone e coll JMIG 2008 scansione coronale con tecnica 3D rendering magic cut Fig 15 Utero arcuato con fondo uterino concavo da Leone e coll JMIG 2008 in scansione corona le con tecnica 3D Volume Con trast Imaging e lomog
175. diameter hysteroscope with versapoint vs resectoscope with unipolar knife for the treatment of septate uterus a prospective randomized study J Minim Invasive Gynecol 2007 14 5 622 7 Colacurc N De Placido G Mollo A et al Reproductive outcome after hystero scopic metroplasty Eur J Obstet gynecol Reprod Biol 1996 66 147 50 Colacurci N De Placido G Perino A et al Hysteroscopic metroplasty J Am As 334 METROPLASTICA CAP 19 20 2 22 22 24 23 26 27 20 29 soc Gynecol Laparosc 1998 5 2 171 4 Corson 5 Operative hysteroscopy for nfertility Clin Obstet Gynecol 1992 35 2207 24 Daly C D Maier D Soto Albors 1989 Hysteroscopic metroplasty six years experience Obstet Gynecol 73 201 205 De Cherney H A Russell B J Graebe A R et al Resectoscopic management of mullerian fusion defects Fertil Steril 1986 45 726 729 Duffi 5 Reid PC Sharp F In vitro study of uterine electrosurgery Obstet Gynecol 124 1479 219 22 E Lourdel R Cabry Goubet P Merviel et al Septate uterus role of hystero scopic metroplasty Gynecologie Obst trique amp Fertilite 35 2007 811 818 Fayez JA Comparison between abdominal and hysteroscopic metroplasty Obstet Gynecol 1986 68 399 403 Fedele L Arcaini L Parazzini F et al Reproductive prognosis after hysteroscop ic metroplasty in 102 women life table analysis Fertil Steril 199
176. diante isteroscopia Da allora la tecnica chirurgica e stata perfezionata e standarizzata e la tecnologia ha messo a disposizione degli operatori strumenti sempre pi sofisticati miniaturizzati e sicuri oggi sono disponibili due tipi di trattamento isteroscopico per setti uterini la chirurgia resettoscopica e la mini isteroscopia ambulatoriale a ciascuno del quali possibile applicare correnti monopolari o bipolari Fig 4 La mag gior parte degli Autori esegue l intervento in fase proliferativa iniziale non considerando essenziale la preparazione farmacologica dell endometrio ad eccezione di due condizioni setti estesi o completi Qualunque sia il metodo usato la tecnica chirurgica consiste nellincisione del setto dall apice procedendo gradualmente verso il fondo nel caso di set ti spessi con ampio Impianto fundico si procede nel contempo allincisione del setto su ambo i lati alternativamente assottigliandolo gradualmente fi no a lasciare un sottile sperone che pol viene Inciso procedendo in senso la terale da un corno uterotubarico verso l altro La parte pi delicata della pro cedura e decidere quando interrompere l incisione del setto per evitare com plicanze immediate perforazioni o tardive sinechie postoperatorie rotture uterine in successive gravidanze criteri generalmente utilizzati sono i se guenti la metroplastica viene interrotta quando gli osti tubarici sono chiara mente e simultaneamente visibili in vis
177. dometrial carcinoma in women with a biopsy diagnosis of atypical endometrial hyperplasia a Gynecologic Oncology Group study Cancer 106 812 819 2006 Karamursel BS Guven 5 Tulunay G et al Which surgical procedure for patients with atypical endometrial hyperplasia Int J Gynecol Cancer 15 127 131 2005 7 Gull B Karlsson Milsom Can ultrasound replace dilatation and curettage longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer Am J Ob DIAGNOSI ISTEROSCOPICA DELLIPERPLASIA ENDOMETRIALE CAP 6 18 stet Gynecol 188 407 408 2003 Gull B Carlsson SA Karlsson et al Transvaginal ultrasonography of the en dometrium women with postmenopausal bleeding t s always necessary to form an endometrial biopsy Am J Obstet Gynecol 182 509 515 2000 Dijkhuizen FP Mol BW Brolmann HA et al The accuracy of endometrial sam pling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia a meta analysis Cancer 89 1765 1772 2000 20 Stock RJ Kanbour A Prehysterectomy curettage Obstet Gynecol 45 537 541 1975 Zi 22 Stowall TG Solomon SK Ling FW Endometrial sampling prior to hysterectomy Obstet Gynecol 12 642 647 1989 Bedner R Rzepka Gorska I Hysteroscopy with directed biopsy versus dilatation and curettage for the diagnosis of endometrial hyperplasia and cancer in peri menopausal
178. e avvenire per gravit con spremisacca e con mediazione attraverso l utilizzo di pompa peristaltica Le prime due mo dalit non permettono la modulazione di parametri pressori e flussimetrici potendo solo limitare empiricamente l inflow attraverso la mediazione del ru binetto associato al tubo di ingresso del liquido La dotazione di una pompa peristaltica consente di settare e mantenere costanti pressioni e flussi del mezzo di distensione durante l intero Intervento ed in certi modelli di forzare L outflow del mezzo di distensione per migliorare l efficienza di detersione en docavitaria da sangue muco o frustoli mucosi oscuranti la visione Una regola fondamentale e l utilizzo della pressione endocavitaria minima che garanti sca una distensione delle pareti uterine permissiva di un adeguata visione Ottimale una pressione di 50 60 mm Hg inferiore alla pressione necessa ria per determinare lo spillage transtubarico del mezzo di distensione Lo sti molo meccanico indotto dal mezzo di distensione sul peritoneo periuterino e dello scavo del Douglas e infatti uno degli elementi fondamentali nellindu zione sia di dolore pelvico che di stimolo vagale risultando intuitivo Il van taggio derivante dalla sua limitazione Inoltre la brusca distensione endo MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA metriale prodotta da elevati e non controllabili livelli pressori e flussimetrici produce di per s dolore stimoli contrattili miometriali rifless
179. e quella consueta per l isteroscopia con partico lare attenzione all altezza del lettino che a nostro avviso deve essere tenuta pi bassa possibile per non affaticare la muscolatura delle spalle e favorire la dolcezza e precisione del movimenti dell operatore Il perineo deve essere ben sporgente dal piano del lettino Il pedale del generatore elettrochirurgi co va posto preferibilmente dalla stessa parte del monitor Il liquido di de flusso va raccolto in raccoglitori graduati cos da permettere una precisa va lutazione del bilancio del liquidi E consigliabile l uso di una pompa a pressione dedicata con la quale puo es sere regolata con precisione la pressione intrauterina che dovr essere sem pre mantenuta al valore pi basso compatibile con una buona distensione del la cavita senza mai superare 80 100 mmHg L uso di una sacca a caduta o di un manicotto da sfigmomanometro posto intorno alla stessa una pratica po co agevole che permette una regolazione approssimativa della pressione in trauterina e un suo controllo continuo durante l intervento Il circuito di de flusso del resettoscopio puo essere connesso a qualsiasi unit di aspirazione applicando una minima aspirazione di norma non superiore a 0 2 bar Tecnica di base L inserimento del resettoscopio e la parte pi delicata dell intervento e quel la dove si concentra la maggior parte delle complicanze La dilatazione del canale cervicale sempre necessaria e dov
180. e alti costi e si differenziano nel caso si ritenga la procedura d inserimento soddisfacente o non soddisfacente In ca so di procedura soddisfacente posizionamento bilaterale prevista una ra diografia dopo 3 mesi se il risultato dell RX diretta dell addome soddisfa cente possibile interrompere l uso di contraccettivi in caso contrario ne cessario eseguire un Isterosalpingografia E invece prevista direttamente come step a 3 mesi dalla procedura un Isterosalpingografia di controllo nel casi di posizionamento ritenuto insoddisfacente posizionamento unilaterale noto ad esempio salpingectomia scarsa visibilit della cavit uterina o la presenza di oltre 12 spire in cavit tempo di procedura superiore ai 15 min comparsa di dolore persistente e crampi nel giorni successivi all inserimen to In corso di valutazione la possibilit di sostituire 1506 con l ecografia TV basale e la sonoisterografia SIG Fig 5 6 Indicazioni all utilizzo di ESSURE sono Il desiderio di contraccezione perma nente controindicazione all utilizzo di altri metodi contraccettivi e controin dicazioni assolute alla gravidanza in particolare tale approccio e indicato per pazienti con rischio chirurgico e o anestesiologico elevato e che non voglio no sottoporsi a chirurgia maggiore e o anestesia generale preferibilmente le pazienti candidate devono avere un et z34 35 anni o comunque aver con cluso Il loro progetto riproduttivo 345 MANUAL
181. e perch que sto avvenga e opportuno avanzare Il resettoscopio fino a 1 2 cm dal fondo perch tutti fori posti sulla camicia esterna risultino pervi SI effettua una panoramica completa della cavit si identificano i riferimen ti endocavitari e si precisa la strategia d intervento impiegando lansa come palpatore per spostare la neoformazione valutare la base di impianto i rap porti con gli osti tubarici saggiarne la consistenza Si rimuove lo speculum mentre la pinza da collo essere rimossa o la sciata in situ purch venga tenuta da un assistente o fissata in modo tale da non costituire un IMpedimento per l operatore o interferire con qualche par te sporgente del resettoscopio Un operatore destrimane impugna Il resettoscopio Inserendo pollice nel Lanello prossimale e Indice e medio o medio e anulare nell anello distale del grilletto La mano sinistra afferra in maniera morbida la telecamera meglio appoggiando la stessa sul palmo della mano e la mantiene sempre fissa in dipendentemente dalla rotazione del resettoscopio Fig 1 204 TECNICA DI BASE DELLA CHIRURGIA RESETTOSCOPICA CAP 12 Fig 1 resettori pi utilizzati in Ginecologia sono dotati di un meccanismo passivo di estroflessione dell ansa che rimane all interno della camicia in condizioni di riposo e viene fatto avanzare solo tirando il grilletto con maggiori garan zie di sicurezza Una volta stabilita la strategia operativa lo strumento
182. e anomalies and in vitro fertiliza tion what are the results Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996 68 29 34 March M C and lsrael R Hysteroscopic management of recurrent abortion caused by septate uterus Am J Obstet Gynecol 1987 156 834 842 Marwah V Bhandari SK Diagnostic and interventional microhysteroscopy with use of the coaxial bipolar electrode system Fertil Steril 2003 79 2 413 7 Mencaglia L Tantini C Hysteroscopic treatment of septate and arcuate uterus Gynecol Endosc 1996 5 151 154 Mollo A De Franciscis P Colacurci N et al Hysteroscopic resection of the sep tum improves the pregnancy rate of women with unexplained infertility a METROPLASTICA CAP 19 Ap 46 AT 48 49 20 D N o 20 94 22 56 dh 26 27 00 prospective controlled trial Fert Steril 2009 6 2028 2631 Pabuccu R Atay V Urman B et al Hysteroscopic treatment of septate uterus Gynecol Endosc 1995 4 213 215 Pabuccu R Gomel V Reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty women with septate uterus and otherwise unexplained infertility Fertil Steril 2004 81 1675 8 Pace S Cipriano L Catania R et al Septate uterus reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty Clin Exp Obstet Gynecol 2006 33 110 112 Patton PE Novy MJ Lee DM et al The diagnosis and reproductive outcome af ter surgical treatment of the complete septate uterus duplicated cervix and v
183. e dalle dimensioni e dalle caratteristiche ecografiche della lesione dall ambito in cui la procedura viene eseguita dal l esperienza dell operatore e dalla compliance della paziente Se la lesione appare molto vascolarizzata e con vascolarizzazione estesa al sottostante miometrio si e In genere in presenza di una lesione ben adesa alla parete uterina con maggior disturbo e quindi minor compliance per la paziente du rante la procedura SI consiglia quindi un Intervento ambulatoriale se la le sione appare poco vascolarizzata di volume lt 4mL in presenza di una pa ziente con buona compliance per procedure ambulatoriali e di un isterosco pista di buona esperienza Fondamentale in questi casi ridurre al minimo tempi di intervento per migliorare la compliance Visivamente presente un chiaro piano di clivaggio tra tessuto deciduo co riale e miometrio In sua assenza si deve sospettare la presenza di anomalie della placentazione placenta accreta ll trattamento isteroscopico ambulatoriale consigliabile eseguirlo con stru mentazione meccanica talora esclusivamente la pinza da presa che con sente attraverso movimenti di apertura e chiusura delle branche il facile scollamento del tessuto residuo dal miometrio Il trattamento resettoscopico e consigliabile eseguirlo con ansa semicircola re da 4 mm freddo cio senza attivazione dell elettrodo al fine di evitare danni termici miometriali La rimozione della porzione di materiale a
184. e del cli materio tumori gonadici stromali estrogeno secernenti od esogeno lestro genoterapia trattamento con tamoxifene costituisce il principale fattore di ri schio di sviluppo dell EH Per il concretizzarsi della carcinogenesi endome triale accanto all effetto promuovente del milieu iperestrogenico necessa ria una suscettibilit genetica individuale che vede in mutazioni di geni on cosoppressori PTEN p53 MSI e di proteine recettoriali per fattori di crescita c erb B2 IGFr k ras i pi studiati fattori trasformanti responsabili del l evoluzione carcinogenetica La SH e CH presentano una risoluzione spon tanea dell ordine dell 80 che si eleva a regressioni di oltre 11 90 dopo trat tamento farmacologico Il rischio evolutivo carcinogenetico della SH e della CH e inferiore al 5 L AH regredire spontaneamente in circa il 50 dei casi presenta risoluzioni dopo terapia medica circa 80 del casi e as socia ad un rischio evolutivo carcinogenetico stimato del 30 La definizio ne di AH da prelievo bioptico endometriale secondo i criteri della WHO pone frequentemente al patologo un dilemma diagnostico differenziale sia rispet 111 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA to alla diagnosi di non atipica che a quella di adenocarcinoma ben diffe renziato con scarsa compliance in termini di riproducibilita Per tale ragio ne nell ultima decade andata strutturandosi una nuova proposta classifi cativa b
185. e di Asherman 5 fu introdotto alla 303 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA fine degli anni 70 inizio anni 80 e divenne subito il trattamento di scelta vantaggi della mini invasivit e della visualizzazione diretta sono evidenti La tecnica standard prevede di iniziare la procedura prima dell OUI sulla li nea centrale e di progredire in senso cefalico verso il fondo Le aderenze cen sono pi facilmente identificabili e la loro dissezione pi sicura Il se condo step dopo l adesiolisi centrale e l adesiolisi laterale per identificare gli osti tubarici fino a che non viene reintegrata la normale architettura uterina Quanto piu l adesiolisi laterale e le aderenze sono dense tanto piu difficile l adesiolisi e tanto maggiore il rischio di perforazione uterina Occasionalmente la dissezione e fattibile con il solo isteroscopio specialmen te quando le aderenze sono velamentose Quando le aderenze sono piu dense e fibrose necessario usare le forbici o strumenti elettrificati La dissezione tagliente con strumenti meccanici ha il vantaggio di non danneggiare lendo metrio e di evitare le complicazioni elettro chirurgiche L adesiolisi isteroscopica e stata descritta sia con forbicine che con strumenti elettro chirurgici quali elettrodi monopolari elettrodi bipolari e con vaporiz zazione laser Ladesiolisi con strumenti elettro chirurgici o con vaporizza zione laser ha il vantaggio di un taglio efficace e preciso e di u
186. e e reintroduzio ne del resettore e non aprire troppo i letti vascolari miometriali attenzione alla profondit dell ablazione ed alla miomectomia intramurale e evitare le pressioni di erogazione che superano 100 mmHg soprattutto in uteri piccoli da nullipara e preferire lanestesia locoregionale per poter diagnosticare precocemente 1 sintomi neurologici di un eventuale overload e preparare l endometrio con GnRH analoghi o Danazolo per ridurre la va scolarizzazione e cautela nell uso della soluzione di glicina In pazienti cardiopatiche nefro patiche ed epatopatiche e utilizzare soluzioni di glicina marcate con etanolo 1 e utilizzare l alcoli metria per diagnosticare la sindrome da intravasazione concentrazione di etanolo nell espirato sono proporzionali alla quantit di liquido intravasato ed alla iponatriemia e preferire l uso della tecnologia bipolare a quella monopolare 27 Bibliografia Shveiky D Rojansky N Revel A et al Complications of hysteroscopic surgery Beyond the learning curve Journal of Minimally Invasive Gynecology 2007 Mar Apr 14 2 218 22 Propst AM Liberman RF Harlow BL et al Complications of hysteroscopic sur gery predicting patients at risk Obstet Gynecol 2000 Oct 6 4 517 20 Mc Lucas Hyscon complications in hysteroscopic surgery Obstet Gynecol Survi 1991 Apr 46 4 196 200 Jansen FW Vredevoogd CB van Ulzen K et al Complications of hysteroscopy a prospective multicenter study
187. e isteroscopica conseguente alla angolazione generalmente di 30 propria della lente frontale dello stru mento diagnostico e che secondariamente ogni momento della progres sione endocervicale sia chiaro l orientamento della lente frontale Langola zione della lente frontale condiziona Il campo di visione privilegiando lam piezza di visione della parete uterina verso la quale orientata la lente e vi ceversa Da questo concetto spaziale di visione endoscopica foro obliqua de riva didatticamente che la solidariet della progressione dellisteroscopio con l asse del canale cervicale deve prevedere il mantenimento del percor so endocervicale alle ore 6 del campo visivo se la lente frontale orienta ta verso la parete anteriore ed alle ore 12 del campo visivo quando questa orientata verso la parete posteriore del canale cervicale Fig 3 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA NO Fig 3 Corretta progressione dellisteroscopio nel canale cervicale In caso di orienta mento della lente frontale verso la parete anteriore o verso la parete posteriore Appare pertanto chiaro che la geometria assai sovente variabile dell anato mia endocervicale che guida la gestualit dell isteroscopista al quale spetta il compito di uniformare la foro obliquit della visione al progressivo avanza mento dell isteroscopio a garanzia della minima traumaticit possibile nell ac cesso endometriale La rotazione dell istero
188. e scansio ni organ oriented con descrizione biometrica e qualitativa Le attuali indi cazioni alla sonoisterografia sono e Abnormal uterine bleeding AUB in pre e post menopausa e Valutazione della cavit uterina in pazienti infertili sterilit poliabortivit e Valutazione della cavit uterina in pazienti con sospetta malformazione uterina e Valutazione pre e post operatoria della cavita uterina in pazienti con so spetta lesione endocavitaria polipo mioma sinechia materiale ovulare residuo e Rima endometriale disomogenea e o ispessita in pre e in post meno pausa gt 4 mm e Rima endometriale mal valutabile adenomiosi tamoxifene TMX Le attuali controindicazioni alla sonoisterografia sono DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLA PATOLOGIA ENDOCAVITARIA E MALFORMATIVA UTERINA CAP 1 e Gravidanza o possibile gravidanza e Malattia infiammatoria pelvica Il materiale d uso necessario per l esecuzione di una sonoisterografia stan dard costituito da fonte luminosa lampada speculum pinza ad anelli ba tuffoli sterili soluzione disinfettante betadine catetere endouterino solu zione salina sterile siringa dilatatore cervicale Diversi cateteri endouterini sono disponibili che differiscono per calibro French o mm 1 Fr 0 3 mm tipo rigido flessibile per biopsia e costo La scelta dipende dal tipo di paziente et parit caratteristiche anatomiche cervico vaginali dalla indi cazione dall ambito ambulatoria
189. e tale procedura continua ad essere limitata Tale gi esigua percentuale si riduce ulteriormente quando si prende in considerazione il numero di ginecologi che preferisce rimuovere lesioni benigne in ambito ambulatoriale piuttosto che in sala operatoria Alcune tra le ragioni che sono state addotte per giustificare una tanto scarsa quanto ingiustificata adesione alla filosofia see amp treat sono le seguenti 1 La convinzione che soltanto un numero limitato di pazienti potrebbe trar re beneficio dalla procedura non ci sono ragioni scientifiche a supporto di tale convinzione dal momento che e stato dimostrato che tutte le pazienti che non possono o non vogliono essere sottoposte ad anestesia generale o lo cale come anche quelle pazienti vergini che desiderano preservare l integri t imenale possono essere trattate mediante isteroscopia ambulatoriale In fatti al giorno d oggi l isteroscopia ambulatoriale dovrebbe essere preferita nella maggior parte dei casi in cui si sospetti un anomalia maggiore o mi nore della cavit uterina anche in pazienti asintomatiche 2 La necessit di eseguire due procedure in quelle pazienti che necessita no di un trattamento chirurgico in sala operatoria la pi comune preoccu 157 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA pazione della gran parte dei ginecologi nasce dalla convinzione che la pa ziente che necessiti di un qualsivoglia trattamento chirurgico ovvero quella nella quale venga
190. el l anestesia generale e della dilatazione cervicale per l asportazione ad esem pio di polipi di pochi millimetri o per la lisi di un setto parziale E invece de cisamente meno comprensibile per la stentata accettazione della filosofia see amp treat con Il perpetuarsi del ricorso ad un tempo diagnostico Isteroscopico separato dal tempo operativo quando esso essere vantaggiosamente so stituito da una diagnostica ecografica adeguata e soprattutto per la stentata diffusione o addirittura per una certo larvato ostruzionismo alla diffusione della tecnologia bipolare il cui principale vantaggio soprattutto il grande au mento della sicurezza delle procedure operative tanto che appare lecito in terrogarsi se questo sia dovuto alla diffusa resistenza all accettazione delle novit e del progresso o piuttosto alla difesa delle proprie peculiarit o dei propri interessi consolidati che potrebbero non trarre giovamento dalla dif fusione della tecnica resa pi semplice e sicura ad un numero maggiore di operatori Quali che siano le cause di cio un numeroso gruppo di isterosco pisti costituenti il Gruppo Isteroscopia della Scuola Italiana di Chirurgia Mini Invasiva SICMIG ai quali si sono affiancati anche colleghi stranieri membri del Gruppo si sono dati l obiettivo di riunire in un unico Manuale principi le tendenze le evidenze che configurano l isteroscopia moderna sperando di contribuire alla
191. el dilatatori stenosi eccessiva angolazione collo corpo presente in circa 3 dei casi e costringendo l operatore ad esercitare una trazione eccessiva sulla pinza da collo determina un cedimento delle strutture cervicali soprattutto In presen za di atrofia menopausale e processi infiammatori cronici Di solito queste lesioni non destano preoccupazione perch non determinano importanti per dite ematiche Le false strade determinano pochi problemi dal punto di vista clinico in quanto se riconosciute In tempo non creano grossi problemi all operatore ma vanno sempre diagnosticate per evitare un eventuale perforazione La falsa strada rappresentata da una divaricazione delle fibre muscolari un tunnel nel miometrio senza un vero e proprio taglio dei fasci miometriali La diagnosi Intempestiva consente di ritirare lo strumento cercando di rio 221 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA rientarlo nell asse del canale e di ritrovare il passaggio corretto verso la ca vita uterina Le perforazioni uterine sono causate dall introduzione degli strumenti e pos sono arrecare un danno variabile dipendente dalla sede e dal diametro dello strumento utilizzato Una distinzione Importante va fatta tra la perforazione meccanica prodotta dalla punta smussa del dilatatore cervicale oppure dal re settoscopio passivo e quella prodotta dallansa attivata Di solito la perforazio ne meccanica determina solo una divaricazione delle fibre miometriali
192. el potrebbero rimanere impiantati nellendometrio durante il curetta ge originando un processo di osteogenesi endometriale ad origine dalle cellule mesenchimali fetali oppure si avrebbe una transformazione in tessuto osseo dal linfoblasti del corion o dalle cellule mesenchimali di origine mulleriana materna L aspetto e tipico le scaglie ossee hanno un aspetto spugnoso a margini fra stagliati di colorito tendente al giallastro Fig 26 Fig 26 Aspetti di tessuto osseo In utero IUD ritenuto SI definisce con questo termine una condizione nella quale il filamento non e visibile all esterno della cervice uterina L isteroscopia mostrare qual che volta In questi casi una traslocazione o una frammentazione dell lUD op pure in caso di gravidanza IUD compresso dal sacco gestazionale contro la parete uterina Fig 27 Fig 27 IUD ritenuti 102 SEMEIOTICA ISTEROSCOPICA CAP 5 Tubercolosi endometriale E un quadro molto raro caratterizzato da un endometrio che appare irrego piuttosto pallido senza ghiandole visibili Qualche volta e visibile un tu bercolo rappresentato da una piccola nodularita biancastra Fig 28 Fig 28 Depositi biancastri in casi di endometrite tubercolare Istmocele Questa condizione latrogena emergente e di eziologia Incerta definisce un sov vertimento anatomico uterino della regione cervico istmica anteriore descritta sotto il profilo patologico da Morris nel 1995 come risulta
193. elicate prominenze vascolari co Istmico a 4 anni da parto cesareo eletti su mucosa liscia e sottile Un area fibrotico vo determinante una grossolana distorsio cicatriziale biancastra tipicamente pre ne anatomica endouterina sente sul fondo del deficit anatomico cervi CO Istmico Ritenzione di materiale deciduo coriale La ritenzione endometriale di materiale deciduo coriale evento frequente sia a seguito di evacuazioni spontanee farmacologiche e strumentali post abortive che di parti a termine Lanamnesi ostetrica ed il riscontro sono grafico devono orientare listeroscopista nell interpretazione del rilievo mor fologico che usualmente esprime una focalit polipoide ben demarcata di diametro variabile in un contesto endometriale ipotrofico o funzionale La superficie della lesione si presenta irregolare polilobata e prevalentemente liscia nella ritenzione di materiale deciduale Fig 33 con focalit spongiose di aspetto tipicamente villoso nella concomitante ritenzione di materiale tro foblastico Fig 34 Aree bianco giallastre e brunastre di consistenza lardacea esprimono esiti necrotici e necrotico emorragici costantemente associati ll sondaggio stru mentale evidenzia una consistenza friabile con frequente rilevante sangui namento ed un piano di clivaggio ben rappresentato tra il polipo placentare 105 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA ed il miometrio superficiale La mancanza di un agevole clivaggio e l
194. eliveries n n 96 n DeCherney 72 72 67 67 43 8 11 9 111 5 58 85 6 58 85 6 et al 1986 Fayez 1984 19 19 00 2 12 5 DN 14 87 5 14 87 5 Valle and 12 12 10 10 3 2 20 0 2 20 0 6 160 0 8 80 0 Sciarra 1986 March and 91 66 57 56 7 8 14 3 4 7 1 44 78 6 48 85 7 Israel 1987 Perino etal 24 24 16 11 5 9 1 10 90 0 10 90 9 1987 Choe and Bag 13 12 3 8 3 1 8 3 10 83 4 10 83 4 gish 1992 Fedele etal 102 10 15 2 10 15 2 45 68 2 55 83 3 1993 Grimbizis et 57 42 30 44 1 2 3 11 25 0 124 5 30 68 8 NM al 1998 Total 466 315 329 366 1 0 3 60 16 4 25 6 8 279 268 322 76 2 83 2 Incluse le pazienti infertili NM non menzionato Aa Daly et al 70 66 94 84 4 17 20 2 516 0 62 73 8 65 77 4 1989 19 14 1 i Tab 1 Outcome riproduttivo dopo metroplastica isteroscopica Grimbizis et al Human Re production Update 2001 321 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Incluse le pazienti infertili NM non menzionato Study Fayez 1986 Valle and Sciarra 1986 March and Israel 1987 Perino etal 24 1987 Daly et al 1989 Choe and Bag 1 gish 1992 et al 1998 Total Pregnancies Ectopics Abortions al 12 12 12 9 Tab 2 Outcome riproduttivo prima della metroplastica isteroscopica Grimbizis et al Hu ma
195. ella citologia ed istologia endometriale L esecuzione della cito logia o Istologia endometriale talora praticata di routine nella donna in post menopausa puo portare ad una diagnosi di iperplasia dellendometrio sem plice e complessa con o senza atipie In questi casi d obbligo eseguire isteroscopia diagnostica con eventuale biopsia mirata per una diagnosi piu conclusiva di patologia endometriale e per Il successivo monitoraggio della stessa In caso per esempio di terapia Medica Amenorrea secondaria Una delle principali cause dellamenorrea seconda ria la Sindrome di Asherman patologia di tipo aderenziale successiva nel la maggior parte dei casi ad interventi strumentali all interno della cavit uterina per raschiamento uterino dopo aborto spontaneo o nel post partum Meno frequente e la patogenesi infettiva della S di Asherman dopo proces si di endometrite acuta In questi casi la diagnosi e quasi esclusivamente isteroscopica cosi come il trattamento Esistono poi forme molto rare di amenorrea primitiva dovuta all assenza di endometrio come riportato recentemente da Berker in una paziente affetta da amenorrea primitiva nella quale a fronte di dosaggi ormonali laparo scopia e studio del cariotipo normali l isteroscopia e la biopsia mirata han no dimostrato l assenza congenita dell endometrio Monitoraggio dell iperplasia endometriale L iperplasia endometriale sem plice e complessa tipica e soprattutto atipica
196. endouterine e di decidere la profondita dell ablazione e di garantire una migliore futura esplorabilita della cavita uterina e di utilizzare materiale poliuso rispetto al monouso delle tecniche blind Per ottenere buoni risultati e mandatoria un accurata selezione delle pazienti una buona preparazione dell endometrio con GnRH analoghi strumentario adatto corretta tecnica chirurgica e un training adeguato del chirurgo Le caratteristiche fondamentali delle tecniche di seconda generazione ap provate dalla FDA con l indicazione al trattamento della menorragia disfun zionale in premenopausa in soggetti non desiderosi di prole sono invece le seguenti 27 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 Crioterapia Her Option Tecnica basata sull effetto termolesivo endometria le indotto dalle basse temperature da 90 a 110 C ottenute dal ricircolo di azoto liquido attraverso un probe del diametro di 5 5 mm La procedura eseguibile in anestesia locale il tempo di esposizione di 10 LASER IPERTERMIA GYNELASE Tecnica basata sull effetto termico veico lato alla cavit endometriale attraverso un probe a fibre ottiche di 6 5 mm uti lizzante energia laser 820 nm 20 watt Tempo di esposizione 7 minuti tem peratura di 102 C HOT LIQUID BALLOONS THERMACHOICE CAVATERM MENOTREAT AND THERMABLATE DE VICES Questi 4 differenti devices sono accomunati dalla costituzione di un ri circolo di liquido riscaldato range 75
197. energy in physiologic solution a revolution operative hysteroscopy Am Assoc Gynecol Laparosc 2001 8 252 258 4 Isaacson K and Nardella P 1997 Development and use of a bipolar resectoscope in endometrial electrosurgery Journal of the American Association of Gyneco logic Laparoscopists 4 385 391 5 MAUDE Database www fda gov cdrh maude html 6 Berg Sandvik L Langebrekke A et al A randomized trial comparing monopo lar electrodes using glycine 1 5 with two different types of bipolar electrodes TCRis Versapoint using saline hysteroscopic surgery Fertil Steril 2009 91 1273 1278 Farrugia M Monopolar Bipolar Hysteroscopic Electrosurgery New Insights into the Differences between Surgery in Insulating and Conducting Liquid Media Journal of Minimally Invasive Gynecology 16 2009 52 6 Vilos D Souza I Huband D Genital tract burns during rollerball endome trial coagulation J Assoc Gynecol Laparosc 1997 4 273 276 Abstract Full 183 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Text PDF 536 KB CrossRef Vilos Brown 5 Graham G etal Genital tract electrical burns during hys teroscopic endometrial ablation Report of 13 cases in the United States and da Am Assoc Gynecol Laparosc 2000 7 141 147 Abstract Full Text PDF 880 KB CrossRef Vilos GA McCulloch 5 Borg P etal Intended and stray radiofrequency elec trical currents during resectoscopic surgery J
198. entazione nella necessit di elevata esperienza dell operatore nella tecnologia laser a garanzia di un ade guata sicurezza operativa nella lentezza della procedura rispetto all elettro chirurgia e nel conseguente maggior rischio di intravasazione La roller ball ablation RB monopolare si diffusa rapidamente grazie al la relativa semplicita ed al vantaggi economici rispetto alla tecnica Nd YAG la ser Efficacia sicurezza operativa e rapidita della tecnica e stata evidenziata in diversi trials con adeguato follow up riportando tassi di successo fino al 90 e procedure di seconda chirurgia limitate al 9 9 del casi Dal dati globali della letteratura le tecniche di AE prima generazione appaiono sostanzialmente sovrapponibili per risultati terapeutici sicurezza operativa ed Incidenza e tipologia di complicanze Tuttavia sono rari RCTs di confronto e le informazioni inerenti l indice terapeutico delle varie tecniche derivano soprat tutto da trials osservazionali o studi caso controllo non randomizzati Nello RCT di Bhattacharya resezione endometriale e Nd YAG laser AES non hanno mostrato differenze in termini di soddisfazione per le pazienti 91 e 90 rispettivamente di induzione di amenorrea 22 e 23 rispettivamen tel e di prevalenza di seconda chirurgia 20 e 16 rispettivamente In que sto studio la resezione endometriale ha evidenziato tempi operatori e volume di mezzo di distensione in travasato significativamente Inferio
199. ente raccomandabile la pianificazione dell esame isteroscopico diagnostico al termine di uno sfaldamento endometriale indot to farmacologicamente In soggetti particolarmente ansiosi o timorosi di esperienza dolorosa soprattutto in caso di nulliparit o di condizioni di me nopausa avanzata pu essere utilizzata una premedicazione ansiolitica e o analgesica sistemica con FANS o Tramadolo pur essendo assai scarse le denze bibliografiche di un vantaggio in termini di compliance antalgica Luti lita di prostaglandine locali o sistemiche nel migliorare la compliance antal gica non e dimostrato dalla letteratura corrente talora soprattutto in pre menopausa l effetto depolimerizzante sul collagene stromale cervicale pu anzi determinare un eccessiva beanza del canale cervicale con fuga di mez zo di distensione tra camicia esterna dell isteroscopio e mucosa endocervi cale circostanza preclusiva per il mantenimento della distensione uterina e determinante il fallimento anche della semplice indagine ispettiva Lanam TECNICA DELL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CAP 4 nesi di uno o pi parti cesarei nella valutazione della previsione di difficolt d accesso endocavitario importante conoscere se l intervento isterotomico avvenuto in travaglio o in elezione di conizzazione cervicale e di integrit dell imene non costituiscono controindicazioni al routinario approccio ambu latoriale dell isteroscopia Il bilancio anamnestico la conosc
200. enti farmaco logici possono essere utilizzati per indurre lassottigliamento e l atrofia del l endometrio tra cul e progestinici e Danazolo e gli agonisti del GnRH e gli antagonisti del GnRH e il raloxifene In assenza di questi farmaci tali effetti possono essere raggiunti tramite tec niche meccaniche come Il curettage anche se i risultati ottenuti sono Infe riori PROGESTINICI Il progesterone ed i progestinici sono stati senza dubbio i farmaci pi utiliz zati come trattamento pre operatorio per l isteroscopia operativa Le modifi cazioni indotte a livello endometriale sono ormai ben note ma al di l delle modificazioni puramente morfologiche quali la decidualizzazione e l atrofia ghiandolare progestinici determinano effetti diretti quale l effetto antimi totico per la loro capacita di arrestare la mitosi in fase G1 di prevenire la sin 213 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA tesi del DNA ed inoltre di ridurre e o inibire la sintesi dei recettori per l estra diolo nonch il legame di questi con il proprio recettore Esistono diversi tipi di progestinici e tra ciascuna categoria ci sono molte differenze proprio per la diversa attivit biologica e la relativa potenza ogni progestinico possiede una maggiore o minore capacit di mimare quelle che sono le funzioni biolo giche indotte dal progesterone naturale oltre all attivit progestinica ognu no di questi composti possiede altre attivit biologiche rappre
201. entita dal mantenimento di un vo lume di mezzo di distensione adeguato e prospicente alla lente frontale Que sto e il maggior problema del neofita che pone frequentemente a diretto con tatto la lente frontale con la superfice mucosa con Il conseguente annulla mento della panoramica visiva e perdita dell orientamento spaziale Il pro blema e frequentemente riconducibile ad una gestualit troppo rapida ed al Lerrato orientamento dellisteroscopio La modulazione della progressione dell isteroscopio e soprattutto l inclinazione della sua progressione che de ve risultare solidale con l orientamento anatomico posteriore del canale va ginale permettono generalmente di ottenenere una buona panoramica del l intera cavit Questa risulta pi completa e semplice in caso di pazienti nul o con vagine ipoelastiche postmenopausali mentre la panoramica va ginoscopica puo presentare maggiori difficolt in caso di pazienti pluripare od in soggetti portatori di deficit di statica pelvica Lidentificazione dell eso cervice e dell orifizio uterino esterno QUE risulta pi agevole guadagnando il repere costituito dalla riflessione cervico vaginale del fornice vaginale po steriore E da questo landmark anatomico che risultano pi convenienti mo vimenti di lateralizzazione retrazione o rotazione dellisteroscopio alla ricer dell OUE La sua identificazione pu non risultare agevole soprattutto in caso di corpo uterino spiccatamente ret
202. enza della pa ziente e la fase funzionale del ciclo in cul viene condotto l esame possono for nire all isteroscopista esperto la previsione delle difficolta che saranno in contrate nell indagine diagnostica Ove esistono le potenzialit tecnologiche tale integrazione clinica si deve tradurre in una modulazione personalizzata dell approccio diagnostico attraverso la scelta del diametro dell isteroscopio la modulazione del regime pressorio del mezzo di distensione Il coinvolgi mento o meno della paziente alle varie fasi dell esame attraverso la visione sul monitor e la modalit colloquiale quest ultima preferibilmente da affida re a personale infermieristico non impegnato direttamente nella strumenta zione dell esame nursing analgesia Non dimostrato il vantaggio di una profilassi antibiotica perioperatoria n quello di una disinfezione dei genitali esterni preliminarmente all indagine nella prevenzione di complicanze infet tive Il posizionamento della paziente prevede la classica postura ginecologi ca con l accorgimento soprattutto utile nei soggetti obesi di allineare il pe rineo al bordo del letto operatorio allo scopo di minimizzare gli impedimen ti sia nel raggiungimento della cavit endometriale che nella gestualit ro tatoria dell isteroscopio durante l accesso endouterino e la visualizzazione endometriale E buona norma collocare una garza al di sotto del perineo del la paziente allo scopo di poter individuare e recupera
203. epoca dato che nessun generatore in commercio in quel momento era in grado di fornire L energia bipolare necessaria primi casi furono descritti da Kung et al nel 1999 impiegando strumenti da 5F Loffer descrisse l uso del re settoscopio Versapoint bipolare nel 2000 Altre grandi compagnie di strumenti endoscopici hanno compreso la poten zialit della richiesta di strumenti bipolari isteroscopici in ambiente salino e hanno lavorato per colmare il gap Olympus ha sviluppato un proprio reset toscopio per ambiente salino che fu lanciato nel 2003 Questo strumento ri chiedeva un proprio generatore il UES 40 e aveva una gamma di 5 diversi tipi di elettrodo che potevano essere utilizzati in ambiente salino Il sistema co nosciuto come sistema TCRE resezione endometriale trans cervicale Karl Storz lancio la propria serie di strumenti bipolari nel 2006 Richard Wolf ha in cluso la tecnologia bipolare nella propria gamma meno di due anni fa Questioni cliniche elettrochirurgiche in isteroscopia Limpiego dell elettrochirurgia ha dato una nuova Importante dimensione al Listeroscopia All elemento diagnostico si aggiunse la possibilit terapeu tica Lelettrochirurgia monopolare venne mutuata dalla resettoscopia urologica ed utilizzata per la resezione di fibromi e dellendometrio L uso si allargo fino a includere la resezione e l ablazione dell endometrio la cura di anomalie uterine congenite e la resezione di polipi e fibromi La versati
204. er classificare quali sono state proposte diverse classificazioni La prima dell European Society of Hysteroscopy si basa esclusiva mente sulla morfologia Tab 1 SEMEIOTICA ISTEROSCOPICA CARIS Aderenze sottili velamentose facilmente rotte dalla camicia dell isteroscopio aree cornuali normali Aderenze singole tenaci riunenti parti separate della cavit uterina visualizzazione di entrambi gli osti possibile non possono essere rotte dalla camicia dell isteroscopio Occludenti completamente UOUI amenorrea cavit superiore normale Aderenze multiple tenaci riunenti pareti separate della cavit uterina obliterazione monolaterale dell ostio tubarico Estesa fibrosi della cavit uterina con amenorrea o grave ipomenorrea Combinazione di Ill e Aderenze tenaci estese con agglutinazione delle pareti uterine almeno entrambi gli osti tubarici occlusi Tab 1 classificazione delle sinechie intrauterine secondo ESH Un altra proposta dall American Fertility Society AFS tiene conto anche del pattern mestruale 2 Estensione della cavit uterina occupata dalle sinechie Punteggio lt 1 3 1322 3 gt 2 3 Tipo di sinechie velamentose velamentose e dense dense normale Ipomenorrea amenorrea Tab 2 classificazione delle sinechie intrauterine secondo AFS MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Stadio Sinechie lievi 1 4 Stadio ll o Sinechie moderate 5 8
205. er e reset toscopio con ansa elettrica monopolare hanno concluso che risultati non sono influenzati dalla metodica utilizzata In un recente studio multicentri co I dati relativi alle metroplastiche eseguite in 160 pazienti con utero setto tipo affette da sterilita primaria gt 2 anni o abortivit ricorrente e rando mizzate in due gruppi di trattamento resettoscopio monopolare 26 Fr vs iste roscopia con microelettrodo bipolare non hanno evidenziato differenze si gnificative in termini di pregnancy e delivery rate in entrambi gruppi 927 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Risultati METROPLASTICA ISTEROSCOPICA E ABORTO RICORRENTE La mancanza di studi prospettici randomizzati che includano un gruppo di controllo costituito da pazienti sintomatiche sterili o infertili affette da ute ro setto non trattato non consente una piena valutazione statistica del risul tati della metroplastica Isteroscopica Infatti la valutazione dell efficacia del L intervento si basa a tutt oggi su studi retrospettivi o prospettici non compa rativi in cui si riporta la prognosi riproduttiva delle pazienti prima e dopo l in tervento di metroplastica Ciononostante tutti lavori presenti in letteratura sono concordi nell indica re come altamente efficace l intervento di metroplastica gi in passato Ayhan ha dimostrato in una serie di 102 pazienti affette da utero setto una riduzio ne del tasso di abortivit dal 9096 prima dell inte
206. eratura ha dimostrato che la miomectomia isteroscopica e una tecnica sicura ed efficace per il controllo della sintoma tologia menorragica con un tasso di successo variabile dal 70 al 9996 Soli tamente il tasso di successo si riduce con l aumentare del periodo di follow 257 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA up cio potrebbe essere legato a diversi fattori quali la rimozione incomple ta del mioma che potrebbe nel tempo divenire pi grande e provocare nuovi sanguinamenti e la simultanea presenza di fattori disfunzionali Tab 4 Autore Casi n Indicazioni Tecnica n Follow up Controllo mesi AUB Neuwirth 80 AUB Resezione 100 1976 20 infertilita ca mediante slicing Resezione resettoscopi gt 3 mesi Brooks 21 AUB ca mediante slicing 57 1709 infertilita Resezione resettoscopi ca mediante slicing con ablaz one endometriale 5 Derman 90 4 AUB Resezione resettoscopi 4 1 16 93 9 1991 9 6 Infertilit ca mediante slicing 94 77 5 Ablazione endometriale con o senza miomecto mia resettoscoopica 62 Indmann 100 AUB Resezione 1 5 1993 ca mediante slicing Wamsteker 51 100 AUB Resezione 1993 ca mediante slicing a A Lal Donnez 100 AUB Resezione resettoscopi 1994 ca mediante slicing e Nd YAG laser procedu ra in due tempi Wortman 100 AUB Resezione io E 1 5 1995 ca mediante slicing Brooks 100 AUB Miomectomia istero 0 5 1 1772 scopica attraverso va porizzazione
207. ere il mioma nel miometrio Nei casi dubbi stato valutato il cosid detto budding del mioma dal piano della parete vale a dire la protrusione del mioma in cavit quando si ottiene una riduzione della pressione endo cavitaria aspirando la soluzione Se necessario Iniezione ed aspirazione so no state ripetute due o tre volte La corretta applicazione del due criteri evi ta under grading ad esempio in presenza di mioma laterale valutato su scansioni sagittali e over grading ad esempio in presenza di rima endo metriale ispessita Fig 11 e 12 ll margine libero miometriale stato valu tato durante la sonoisterografia considerandolo come riferimento a livello dello spessore pi sottile tra perimetrio e margine esterno del mioma sot tomucoso In tal modo la misurazione e risultata nella nostra esperienza es sere pi comparabile all effettivo spessore miometriale che si ha durante la procedura chirurgica risultati dello studio pubblicato che includeva le me 48 pazienti consecutive in et fertile con miomi sottomucosi e sanguina mento uterino irregolare e o infertilit evidenziarono una assoluta concor danza tra valutazione sonoisterografica ed isteroscopica del grading va lue 1 0 s e 0 105 ed una buona concordanza tra valutazione ecografica ed isteroscopica K value 0 81 s e 0 103 La sonoisterografia inoltre ri sultata ben tollerata con dolore assente minimo moderato o elevato ri spettivamente nel
208. ermal endometrial ablation Acta Obstet Gynecol Scand 60 52 57 2001 Cooper J Gimpelson R Laberge P A randomized multicenter trial of safety and efficacy of the NovaSure system in the treatment of menorrhagia J Am Assoc Gy necol Laparosc 9 418 428 2002 Gallinat A NovaSure impedance controlled system for endometrial ablation 3 ye ars follow up on 107 patients Am J Obstet Gynecol 191 1585 1589 2004 Sharp NC N Feldberg I Microwaves for menorrhagia a new fast te chnique for endometrial ablation Lancet 346 1003 1004 1995 Cooper KG Bain C Parkin DE Comparison of microwave endometrial ablation and transcervical resection of the endometrium for treatment of heavy menstrual loss a randomised trial Lancet 354 1859 1863 1999 Weisberg M Goldrath MH Berman J et al Hysteroscopic endometrial ablation using free heated saline for the treatment of menorrhagia J Am Assoc Gynecol Laparosc 7 311 316 2000 National Collaborating Center for Womens and Children s Health Heavy men strual bleeding Clinical Guideline London NICE 2007 Higham JM O Brian PMS Shaw RW Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart Br J Obstet Gynecol 97 734 739 1990 Lethaby A Shepperd 5 Cookel et al Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding Cochrane Database Syst Rev 2 CD000327 1777 Abbot JA Garry R The surgical treatment of menorrhagia Hum Reprod 8 66 78 2002 Er
209. erno del mezzo di distensione contribuisce al volume maggiore per grammo vaporizzato Munro et al 2003 pensarono che il volume del gas rilasciato per minuto di pendesse dal settaggio della potenza come anche il tipo di generatore uti 182 TECNOLOGIA BIPOLARE NELLISTEROSCOPIA CAP 10 lizzato Una prolungata attivazione degli strumenti bipolari nella salina ge continuamente H2 e 02 tramite elettrolisi senza necessariamente va porizzare il tessuto D altra parte la corrente non passera attraverso il mezzo di distensione se uno strumento monopolare non a contatto con il tessuto Conclusioni Fin dalla loro comparsa l efficacia della chirurgia bipolare durante Interventi isteroscopici stata analizzata da studi clinici Le principali conclusioni che SI possono trarre ad oggi sono che Nessuna paziente ha lamentato sintomi legati all ponatremia calo della sodiemia e significativamente piu elevato con l uso della chi rurgia monopolare rispetto a quella bipolare Bibliografia 1 Baggish M Initiating a hysteroscopic program hysteroscopic instrumentation In Endoscopic Surgery for Gynecologists Edited by Sutton and Diamond Publishers Saunders Pages 501 510 2 Loffer FD Preliminary experience with the Versapoint bipolar resectoscope us ing a vaporizing electrode in a saline distending medium J Am Assoc Gynecol La parosc 2000 7 498 502 3 Golan A Sagiv R Berar et al Bipolar electrical
210. erpretativo dell imaging Isteroscopico CAPITOLO 5 SEMEIOTICA ISTEROSCOPICA SEMEIOTICA ISTEROSCOPICA CAP 5 Introduzione La prima regola per fare una buona semeiotica isteroscopica quella di po ter usufruire di una visione ottimale La tecnica deve fornire questo risultato tenendo conto che la visione istero scopica risente dei seguenti specifici problemi e a cavit uterina una cavit virtuale e Essa va quindi distesa con mezzi gassosi o liquidi ognuno dei quali ha problemi di riassorbimento e perdita e endometrio e molto fragile e facilmente sanguinante La tecnica di accesso alla cavit endometriale deve essere piu possibile atrau matica riducendo al minimo il contatto con le pareti del canale cervicale e della cavit al fine di evitare sanguinamenti e contrazioni uterine La tecni vaginoscopica la preferibile quando VOUE o 001 risultano stenotic Fig 1 preferibile tentare di superarli sotto visione facendo delle dolci di lataz oni inserendo le pinze da presa ed aprendole all interno del punto ste notico oppure facendo piccole incisioni con forbicine piuttosto che forzare il passaggio attraverso la dilatazione cervicale alla cieca La valutazione ispettiva del canale cervicale pi agevole durante l uscita dalla cavit uterina al termine dell esame sebbene in questa fase essa possa esse re condizionata da artefatti strutturali mucosi latrogeni indotti meccanicamen te durante l
211. ersapoint Il settaggio della potenza utilizzato era quello di default descritto nel Manuale dell Utente del Generatore Versapoint e pre impostato nel generatore L elettrodo con l effetto tissutale pi profondo durante la vaporizzazione fu lo Spring con una media di 2 70mm SD 0 16mm L elettrodo Zero Gradi creo una zona di vaporizzazione di circa 6 1mm e sotto di essa una ZIN con una profondit media di 0 49mm SD 0 04 Questo elettrodo ha una profondita di di struzione tissutale di circa 6 6mm rilevamenti sopra menzionati non sono corretti relativamente al restringi mento del tessuto dopo l asportazione Cio venne determinato nell esperi mento precedente ed e di circa il 15 La profondit che ci si aspettava della Z TN in vivo era molto pi importante durante la coagulazione con la profon dita della lesione che aumentava di meno di 0 5mm Ci fu un aumento nella profondit della ZIN a causa di un danno durante la coagulazione a cui non seguirono successivi interventi Il range di profondit della ZIN era compreso tra 0 83 e 3 22mm Gli elettrodi con superficie mag giore come lo Zero Gradi e lo Spring diedero un effetto di coagulazione mag giore Tutti gli strumenti Versapoint sono asimmetrici a eccezione dellelettrodo Ball e nella pratica clinica possibile applicare l elettrodo attivo con diverse angolature sul tessuto Interessato Le misurazioni furono fatte perpendico lari alla punta dell elettrodo attivo per assicurare
212. ertilit della paziente Se la perforazione e dovuta all introduzione cruenta dello strumento au spicabile una condotta di attesa che include una stretta osservazione nelle 24 ore successive con controlllo dei parametri vitali e ematochimici coper tura antibiotica Nel caso di perforazione avvenuta durante la resezione il pri mo segno e la visione offuscata dovuta alla rapida caduta della pressione in tracavitaria momento critico che richiede la pronta sospensione dell inter vento ed IMpone l esecuzione di una laparoscopia d urgenza 222 COMPLICANZE DELL ISTEROSCOPIA OPERATIVA E LORO PREVENZIONE CAP 14 Prevenzione la prevenzione delle perforazioni uterine include una tecnica appropriata in fase di dilatazione cauta Introduzione del resettore sotto con trollo visivo il rispetto di una tecnica rigorosa che prevede di operare in con dizioni di perfetta visione buona distensione delle pareti uterine controllo della profondita di resezione utilizzo del movimento passivo del resettore In senso postero anteriore sempre verso l operatore riconoscimento tem pestivo delle false strade controllo ecografico intraoperatorio nei casi dif ficili sinechiolisi di sinechie severe miomectomie con importante compo nente intramurale e non per ultimo l utilizzo del resettore dopo un congruo periodo di training dell operatore 2 EMORRAGIE le complicanze emorragiche possono essere la conseguen za di una lacerazione o perforazione
213. esatta colloca zione si richiede poi nella maggior parte dei casi una valutazione Isterosco pica Molto frequente e il riscontro ecografico di un ispessimento dell eco pattern endometriale non compatibile con la fase del ciclo mestruale ovvero con lo stato menopausale spessore gt 4 mm che spesso sottende la presen za di uno o pi polipi endometriali Altrettanto frequente e il reperto ecografico di irregolarit e disomogeneit del Lendometrio che si accompagna ad iperplasia o a neoplasia endometriale Per non dimenticare pol lo sdoppiamento degli echi endometriali suggesti vo di anomalia congenita dell utero che richiede un adeguato inquadramen to nosografico Meno frequenti sono le indicazioni ecografiche costituite dalla raccolta flui da in cavit uterina mucocele echi endometriali iperiflettenti come per ma teriale calcifico metaplasia ossea Anomalie della citologia cervicale riscontro all esame citologico cervica le di refertazioni anomale in taluni casi costituisce Indicazione allisterosco INDICAZIONI ATTUALI ALL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CAP 3 pia diagnostica E il caso del cosiddetto AGUS cellule ghiandolari di signifi cato incerto che talora sottende la presenza di patologia endometriale o del canale cervicale o della presenza alla citologia eso endocervicale dei segnali di uno stimolo estrogenico inadeguato allo stato menopausale della pazien te o della presenza di macrofagi ed istiociti Anomalie d
214. ese guito per via transcoriale Fig 40 41 dall interno della camera ovulare ed in corrispondenza della costituzione del chorion frondosum Fig 42 43 a li vello della base di impianto della camera ovulare e pi opportunamente in prossimit dell inserimento coriale del funicolo ombelicale In alternativa il campionamento di tessuto trofoblastico essere eseguito per via esoco riale senza apertura della camera ovulare a livello dei villi coriali rappre sentativi del chorion laeve identificabili sul piano anatomico appena sotto stante alla decidua capsulare SUM Fig 36 Camera ovu Fig 37 Camera ovula Fig 38 Sacco e dotto Fig 39 Cordone om lare 9 settimana re alla 7 settimana vitellino aborto rite belicale a livello del sede di impianto pa a sede di Impianto pa nuto 9 settimana l impianto coriale sul rietale anteriore rietale posteriore re la destra evidente la gione della riflessione membrana amniotica caudale tra decidua capsulare e parietale 107 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Fig 40 Polo cefalico Fig 41 Embrione alla normale di embrione 79 settimana Aborto alla 9 settimana ritenuto Malforma aborto ritenuto ca zione cranio facciale riotipo 45x 108 Fig 43 Grasp biopsy mirata del tessuto vil loso esposto Fig 42 Dopo Uincisio ne dall interno della camera ovulare della membrana coriale risulta evidente il tes suto villoso del cho rion fro
215. esi Ihermablate ha evidenziato un efficacia tera peutica del 84 5 e prevalenza di amenorrea del 15 5 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CON ELETTRODO BIPOLARE A RADIOFREQUENZA NOVASURE SYSTEM L efficacia del dispositivo stata dimostrata in trials osservazionali con follow up a 36 48 mesi evidenzianti un induzione di amenorrea dal 40 al 60 e se conda chirurgia dal 3 al 5 del casi Elevata efficienza terapeutica ed indu 280 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 zione di amenorrea 75 97 coniugata a ridotta prevalenza di seconda chi rurgia 3 8 8 sono state confermate dopo follow up a 60 mesi In un RCT di confronto con RB e follow up a 12 mesi Novasure ha prodotto una preva lenza di amenorrea e di soddisfazione delle pazienti del 41 e del 93 del ca si rispetto al 39 e 94 delle pazienti trattate con RB Il dispositivo e stato approvato dalla FDA per uso clinico ABLAZIONE ENDOMETRIALE A MICRO ONDE MiCROSULIS MEA ABLATION SYSTEM Proposto dal 1995 in una serie osservazionale di 43 pazienti ha prodotto una soddisfazione delle pazienti a 36 mesi dell 84 ed una prevalenza di secon da chirurgia del 16 In un RCT con follow up a 10 anni MEA e resezione en dometriale non hanno evidenziato differenze In termini di soddisfazione del le pazienti 60 e 52 rispettivamente e di controllo del disturbo menorra gico 83 88 rispettivamente Dopo il trattamento con MEA stato evi denziata una significativa minore prevalenza di
216. estinici o progestinici in relazione so prattutto alla induzione di pseudo decidualizzazione stromale Fig 4D Inol tre lendometrite acuta o cronica polipi endometrial sessili e condizioni di involuzione atrofico cistica possono esprimersi ispettivamente con rilievi mu cosi non agevolmente differenziabili dall ispessimento di eziologia iperplasica Figg 5 A D Anomalie Vascolari Endometriali Tutte le classificazioni includono anoma della rete vascolare superficiale tra criteri Isteroscopici predittivi di EH La crescita disomogenea glandulo stromale associata al frequente riscontro di edema mucoso dell EH rendono razionale la sua associazione con l evidenza di irregolarit vascolari Tuttavia non esiste in letteratura una definizione del quadro isteroscopico vascolare normale n delle variazioni fisiologiche cor relate al divenire del milieu steroideo endogeno La difficolt interpretativa del imaging isteroscopico puo essere gravata da artefatti tecnici legati ad esempio alla pressione endouterina utilizzata risultante In una prominenza m5 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA della rete vascolare proporzionale alla pressione di lavoro Trattamenti endocrini di largo IMpiego con progestinici o tamoxifene condividono effetti angiogene tici endometriali potendo fuorviare la valutazione Isteroscopica sul significa to di coesistenti anomalie vascolari Inoltre contestualmente a patologie be nigne quali i polipi i fibpro
217. estra nell adattare la progressione atraumatica dell isteroscopio all anatomia endocervicale indivi duata Fig 4 Visione foro obliqua e progressione endocervicale MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Tempo endometriale Al superamento dell OUI un attesa di pochi secondi sara sufficiente ad ot tenere la distensione della cavita endometriale In presenza di visione oscu rata da sangue muco o frustoli mucosi l avanzamento dellisteroscopio e l apertura dell outflow consentir rapidamente al mezzo di distensione liqui do una soddisfacente clearance endocavitaria ed Il ripristino di un adeguata visione Lispezione endometriale deve avvenire dopo avere guadagnato Il cen tro della cavit endometriale e deve essere guidata attraverso movimenti del Uisteroscopio prevalentemente di tipo rotatorio sfruttando la foro obliquita della panoramica che consente attraverso tale gestualit l ispezione com pleta delle regioni cornuali e parietali Fig 5 movimenti di lateralit del Listeroscopio possono e devono essere ridotti al minimo per evitare solleci tazioni meccaniche algiche alle strutture cervico istmiche uterine A questo punto sia la valutazione semeiologica della patologia endometriale che la tecnica isteroscopica assecondante una filosofia interventistica see amp treat scivolano nell ambito di altri capitoli trattati nel manuale Fig 5 Ispezione endometriale con movimenti rotatori TECNICA DELL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
218. eviden za di raccolte ematiche organizzate intramiometriali devono indurre Il so spetto di anomalie della placentazione Fig 35 Fig 33 Ritenzione post abor tiva di materiale deciduale tipicamente di aspetto pseu dopolipoide sessile polilo bato a superficie liscia di aspetto necrotico Fig 34 Ritenzione di mate riale ovulare dopo parto spontaneo di aspetto poli poide sessile e presentante focalit villosa di chiara at tribuzione trofoblastica in basso a destra Fig 35 Ritenzione di mate riale placentare a distanza di circa 2 mesi da parto vagi nale a termine complicato da metrorragia peri e post partum L evidenza di rac colte ematiche organizzate intramiometriali suggesti va di placenta accreta Isteroembrioscopia transcervicale La gravidanza viene considerata generalmente una controindicazione al Listeroscopia Tuttavia nell ultima decade sono comparse in letteratura spo radiche segnalazioni circa il suo possibile utilizzo diagnostico in caso di abor to ritenuto del primo trimestre La visualizzazione della cavit uterina con sente l identificazione della camera ovulare e la sua sede di impianto con giuntamente ad un bilancio visivo anatomico della cavit endometriale utile nel rilievo di eventuali concomitanti anomalie m lleriane o di patologie foca li endometriali La camera ovulare si presenta come neoformazione sessile aggettante in cavit con superficie mucosa omogenea e di aspet
219. fase della procedura mentre infatti la distensione vaginale con mez zo liquido indolore l introduzione dello speculum finanche del pi piccolo risulta generalmente mal tollerata dalla paziente Questo elemento acquista particolare rilevanza in considerazione del fatto che le pazienti che si sotto pongono all isteroscopia sono spesso molto ansiose pertanto riducendo la sensazione dolorosa durante la prima fase della procedura verosimile at tendere una migliore compliance globale 1199 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA L approccio vaginoscopico richiede oltre che una buona conoscenza della fi sica e della strumentazione utilizzata anche una certa abilit da parte del l operatore che deve essere in grado di correlare l immagine sullo schermo con la reale posizione dell isteroscopio Infatti l immagine prodotta da uno Isteroscopio con ottica a visione foro obli qua non dovrebbe apparire al centro dello schermo bens nella sua met in feriore solo in questo caso saremo sicuri che l isteroscopio sara perfetta mente allineato con l asse longitudinale medio del canale cervicale Ovviamente un alta compliance della paziente durante la procedura ambula tor ale rappresenta Il pre requisito chiave non solo per giungere ad una cor retta diagnosi ma anche per avere la possibilita di trattare successivamente le patologie eventualmente riscontrate all interno della cavit uterina Prospettive della mini isteroscopia operativ
220. filo ondula to liscio con giunzione endo miometriale regolare Esame istologico endometrio secretivo avanzato Fig 4 Ecografia transvaginale con power Doppler Criteri descrittivi IE TA rima endo metriale non uniforme omogenea con aree cistiche regolari con bright edge con giunzione endo miometriale regolare con color score 2 e peduncolo vascolare Esa me istologico polipo endometriale glan dulocistico Fig 5 Sonolsterografia con power Doppler eseguita con sondino naso gastrico pe diatrico e soluzione salina sterile Criteri descrittivi IE T lesione endometriale fo cale non uniforme omoge nea con aree cistiche rego lari con profilo regolare li Scio con giunzione endo miometriale regolare con color score 2 e peduncolo vascolare Esame istologico polipo endometriale glandu locistico Fig 8 Sonoisterografia ese guita con catetere Nelaton l4Fr e soluzione salina ste rile Criteri descrittivi IE TA rima endometriale uniforme omogenea Isoecogena con profilo polipoide liscio con giunzione endo miometria le regolare Esame istologi co Iperplasia endometriale semplice senza atipie Fig 6 Sonoisterografia con power Doppler Criteri de scrittivi IETA lesione endo metriale focale non unifor me disomogenea con aree cistiche irregolari con pro filo Irregolare con giunzio ne endomiometriale non definibile con color score 2 e peduncolo vascolare Esame istologico
221. frontato l esito a breve termine di 44 pazienti consecutive con ri tenzione di materiale trofoblastico post abortivo dopo evacuazione chirurgi ca della cavit uterina per aborto spontaneo o interruzione volontaria della gravidanza o post partum La diagnosi di ritenzione di materiale trofoblasti co veniva fatta mediante ecografia transvaginale con color Doppler ed in al cuni casi era integrata dalla sonoisterografia Diciotto pazienti sono state trat tate con ripetuta revisione della cavit uterina con isterosuzione e curettage e le restanti 26 in endoscopia con isteroscopio operativo o resettore Il tipo di intervento dipendeva dall indicazione terapeutica suggerita da chi diagnosti cava la presenza di materiale trofoblastico residuo L intervento isteroscopi co era eseguito con pompa peristaltica con pressione settata a b mmHg Non si sono osservati dati demografici differenti nei due gruppi riguardo et nu mero di gravidanze parit BMI La durata media dell intervento isterosco pico e stata di 24 13 minuti significativamente superiore a quella della pro cedura cieca di 1123 minuti p lt 0 005 Quattro pazienti del gruppo re cu rettage 2896 hanno presentato persistenza di materiale ovulare ritenuto do po Il secondo curettage e sono state sottoposte ad una definitiva rimozione isteroscopica nessuna delle pazienti arruolate invece per la rimozione iste roscopica dopo Il primo curettage ha presentato persistenza di tessuto o
222. ga il mezzo di distensione pi Impiegato nella chirurgia monopolare isteroscopica Liponatremia avviene in seguito alla somministrazione di mezzi di disten sione non ionici Le donne giovani sono pi soggette ai postumi dell ipona tremia post operatoria come ad esempio edemi cerebral rispetto al loro corrispettivi maschili questo per via di una diversa efficienza della pompa cerebrale Na K ATPasi Anche se la glicina e Il sorbitolo sono generalmente usati per la resezione trans uretrale della prostata TURP l iponatremia non SI verifica spesso La percentuale di decessi nelle donne potrebbe raggiun gere il 50 Baggish et al 1993 Durante l autopsia si rilevarono edemi cere con erniazione e danni cerebrali ipossici La sodiemia variava tra 97 e 121mmol L La morte in seguito all utilizzo di mezzi non ionici che porta al l iponatremia continua a essere riportata Katz et al 2001 IL sovraccarico di fluidi una complicanza relativamente comune che si veri fica con frequenza per la perdita di fluidi che vengono reintegrati veloce mente La perdita di fluidi soggetta a molti fattori Comunque un intervento che richieda una dilatazione cervicale un alta pressione intrauterina la re sezione del miometrio e un tempo operativo lungo provochera un alto grado di intravasazione di liquidi Soprattutto nelle miomectomie isteroscopiche e nelle resezioni dell endometrio Tab 1 Perdita Media 1386 E 6300 pompa a flusso
223. gget tante in cavit viene facilmente eseguita con ripetute manovre cranio cauda li che causano talora possibili sanguinamenti che si risolvono con adeguato lavaggio ed aspirazione La porzione di tessuto trofoblastico a pi stretto con tatto con il miometrio puo risultare pi difficilmente rimovibile per la diffi colt ad identificare un chiaro piano di clivaggio Questo approccio tecnico 399 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA descritto da Leone nel 2005 e stato riportato e sostenuto recentemente an che dal gruppo di e coll Anche per l intervento resettoscopico sono fondamentali l esperienza e la pa zienza dell operatore per ridurre rischi di complicanze Sono infatti descritti casi di sactosalpinge identificati a breve distanza dall intervento resettosco pico senza pero una precedente esclusione di possibile presenza di tali le sioni tubariche prima della procedura per questo comunque consigliabi le l utilizzo di basse pressioni l esecuzione di una profilassi antibiotica ed eventualmente l esecuzione pre operatoria di tamponi cervico vaginali per germi comuni clamidia e micoplasmi Entrambi trattamenti possono essere eseguiti utilizzando la soluzione fisio logica come mezzo di distensione della cavit uterina E consigliabile eseguire una profilassi antibiotica single shot con cefazolina 1gr ev trenta minuti prima della procedura o con Bassado 2cps 100mg se eseguita In ambito ambulatoriale Abbiamo con
224. gio che hanno mostrato alcuni gruppi nel superamento di limiti ritenuti insuperabili hanno aperto nuovi orizzonti ad una chirurgia che probabil mente come nessun altra ha la capacit di poter risolvere con interventi non invasivi effettuabili anche in regime ambulatoriale problemi che fino a pochi anni or sono richiedevano un ricovero un anestesia generale quando non ad dirittura una laparotomia Anche la stessa Isteroscopia diagnostica ha subito una grande evoluzione in quanto da un lato ha visto ridursi il suo ruolo in gran parte della diagnostica tradizionale a favore dell ecografia in particolare della sonoisterografia e dell ecografia 3D dall altro si spinta a diagnosticare nuovi quadri quasi tutti correlabili alle complicanze della gravidanza dalla po liabortivita alla ritenzione di materiale ovulare agli esiti anatomici dei tagli ce sarei divenendo sempre piu affascinante grazie alla sua incredibile capacit di mostrare quadri sempre diversi personalizzati a volte anche impressio nanti per le loro propriet figurative Ma dubbio che i pi caratterizzanti tra i punti che hanno segnato l evo luzione dell isteroscopia negli ultimi anni siano stati e la conversione della quasi totalit degli isteroscopisti alla soluzione fisio Logica come mezzo di distensione sia nell isteroscopia diagnostica che quella operativa e la diffusione della tecnica vaginoscopica di introduzione dell isteroscopio in
225. gio o dolore per lasciare spazio ad un tentativo di superamento strumentale solitamente con strumentazione meccanica e gul dato sotto visione attraverso sinechiolisi o cervicotomie frequentemente esi tanti in un ampliamento della stenosi tale da consentirne il superamento age vole ed indolore Fig 4 Identificazione dell QUE l incisura a ore 6 presente sul profilo cir colare del campo visivo corrisponde all estremo di una lente fron tale dell isteroscopio di 30 e ne indica l orientamento anteriore Il successivo accesso e progressione dell isteroscopio solidale al orientamento del canale cervicale avviene attraverso l adatta mento della visione isteroscopica secondo una visione foro obli qua orientata verso la parete anteriore dellendocervice mante nendo Il target endocervicale a ore 6 Lampliamento del diametro trasversale a livello endocervicale Medio induce listeroscopista alla rotazione dell isteroscopio in senso antio rario gestualit che porta l estremit della lente frontale 30 a ore 4 privilegiando la visione della parete cervicale di destra ed il con temporaneo confronto del diametro maggiore dell isteroscopio conformazione ovale con il maggior diametro del canale cervicale Laccesso alla giunzione cervico istmica avviene attraverso un ul teriore minima rotazione senso antiorario dell isteroscopio che porta l estremo della lente frontale a ore 3 mantenendo la visione privilegiata della parete di d
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229. i AE frequentemente non sono interpretabili rispetto al bias di un amenor rea menopausale fisiologica intercorrente e quella indotta dal trattamento di AE in studio Con tale riserva rispetto all induzione di una condizione di ame 275 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA norrea definitiva il monitoraggio sull efficacia del trattamento delle tecniche di AE in uso si avvale dellinduzione di o eumenorrea con con seguente miglioramento della qualit di vita e di soddisfazione per le pazienti o di una valutazione pi obiettiva attraverso la compilazione delle Pictorial Blood loss Assessment Charts Oltre a tali parametri il fallimento te rapeutico viene frequentemente integrato dalla prevalenza nel gruppo di stu dio di seconda chirurgia listerectomia o secondo intento conservativo indi cata per la persistenza del sintomo menorragico o per le complicanze indot te dal trattamento primario Risultati AE di prima generazione Nella meta analisi di Lethaby del 1999 sono analizzati risultati di 5 RCTs di confronto tra tecniche elettrochirurgiche di AE di prima generazione ed iste rectomia con follow up tra 4 e 48 mesi Due di essi hanno confrontato la re sezione endometriale con l isterectomia addominale 1 resezione endome triale con Isterectomia vaginale e 2 resezione endometriale con isterectomia addominale o vaginale Listerectomia si e rivelata significativamente vantaggiosa nel controllo de
230. i ad una o pi istanze di trattamento medico od in caso di sua controindi cazione la resezione endometriale globale con elettrodo ad ansa e stata pro posta in un solo studio con risultati eccellenti in alternativa allisterectomia in soggetti in postmenopausa o in et fertile non desiderosi di prole L abla zione endometriale resettoscopica esclusivamente coagulativa e le tecniche di ablazione endometriale di seconda generazione non consentono invece un campionamento integralmente rappresentativo dell endometrio e devono essere considerate controindicate nel trattamento dell EH Il background clinico e la storia naturale dell iperplasia atipica ne im pongono il trattamento Immediato Il gold standard in peri e postmenopausa e l isterectomia con annessiectomia bilaterale mentre in eta fertile in pazien ti desiderosi di prole sono raccomandabili trattamenti medici endocrini che singoli o in combinazione presentano un efficacia terapeutica di circa IL 75 La resezione endometriale pu essere proposta in soggetti affetti da AH con elevato rischio chirurgico o desiderosi di preservare l utero in alternativa al Uisterectomia ed alla terapia medica Il trattamento e risultato assai efficace nell unica serie retrospettiva prodotta dalla letteratura in 22 pazienti eviden ziante un solo caso di carcinoma diagnosticato a 10 anni dall intervento 285 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Nella scelta conservativa e necessaria la disponi
231. i anomali e steri lita se ne sono affiancate molte altre che ora vedremo nel dettaglio Sanguinamenti uterini anomali sanguinamento uterino anomalo menor ragia o metrorragia costituisce l indicazione principale all esecuzione del l Isteroscopia sia in et fertile che soprattutto in postmenopausa quando maggiore l incidenza della patologia neoplastica e preneoplastica Parimenti deve essere considerata indicazione all isteroscopia Il sanguina mento uterino che compare durante terapia ormonale sostitutiva in maniera non prevista dallo schema terapeutico adottato Angioni ha valutato la sensibilit e specificit della isteroscopia associata a biopsia endometriale con la biopsia endometriale da sola curette di Novak nella diagnosi di lesioni intrauterine benigne in donne In postmenopausa af fette da sanguinamento anomalo La biopsia endometriale mostra una sen sibilit dell 11 una specificit del 93 ed una accuratezza del 59 nella diagnosi di polipi endometriali per i miomi sottomucosi una sensibilit del MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 13 specificit del 100 ed accuratezza del 98 Infine valori del 25 92 e 80 rispettivamente nella diagnosi di iperplasia endometriale di basso gra do Per contro l isteroscopia diagnostica mostra una sensibilit del 100 specificit del 97 ed accuratezza del 91 nella diagnosi di polipi endome triali sensibilit del 100 specificit del 98 ed accuratezz
232. i apprendimento piuttosto lenta ed e associata ad un ele vato rischio di complicanze L estensione intramurale del mioma sottomuco so inoltre influenza negativamente la probabilit di realizzare una resezione completa in un unico tempo chirurgico Recentemente Bettocchi e Di Spiezio Sardo hanno ideato una nuova tecnica chiamata OPPluM Office Preparation of Partially Intramural Myomas per preparare ambulatorialmente miomi con parziale sviluppo intramurale G1 G2 di dimensioni gt 1 5 cm per facilitare la successiva procedura resettosco pica La tecnica prevede che la mucosa endometriale che rivesta Il mioma venga incisa con elettrodo bipolare Fr o forbici SFr lungo la linea di rifles sione sulla parete uterina fino alla precisa identificazione del piano di cli vaggio tra mioma e pseudocapsula Cio facilita la protrusione della porzione intramurale del mioma in cavit uterina durante i successivi cicli mestruali Questa procedura favorendo lo sviluppo intracavitario del mioma rende pi semplice e sicura la successiva Miomectomia resettoscopica In quanto Il chi rurgo si trover ad affrontare un mioma con totale o prevalente sviluppo in tracavitario dati preliminari riguardanti l utilizzo di tale tecnica su un campione di 99 pa zienti hanno dimostrato una conversione di miomi a parziale sviluppo intramuale 61 62 in miomi a prevalente sviluppo endocavitario nel 93 2 dei casi Risultati La maggior parte degli studi in lett
233. i complicanze possono essere dolore ipogastrico crampiforme severo reazioni vaso vagali malat tia infiammatoria pelvica disseminazione neoplastica ruolo prognostico in certo La procedura eseguibile in circa il 93 delle pazienti con tasso di successo superiore in pre rispetto alle pazienti in post menopausa 95 vs 87 Limiti all esecuzione sono la stenosi cervicale QUE OUI prevalen temente in donne in postmenopausa e o in TMX l incontinenza cervicale la scarsa distensibilita uterina Questi limiti possono essere superati mediante L utilizzo di dilatatori cervicali di cateteri di maggior calibro o con palloncino La scarsa distensibilit uterina essere dovuta miomi multipli o ad ade nomiosi profonda o espressione di invasione neoplastica miometriale Ruolo della diagnostica ecografica nei sanguinamenti uterini anomali sanguinamenti uterini anomali costituiscono una delle prevalenti condizio ni di consulto specialistico ginecologico 30 40 in et peri postmenopau sale La prevalenza di condizioni disfunzionali ed organiche benigne quali polipi endometriali iperplasia endometriale letomiomi ed adenomiosi ca ratterizza l epoca perimenopausale con una bassa prevalenza 1 di car cinoma endometriale Nella postmenopausa la prevalenza di condizioni or ganiche maligne aumenta altres sensibilmente 10 anche se tale sinto mo segno sanguinamento uterino anomalo determinato da atrofia endo met
234. i consistenza soffice Tale definizione puramente descrittiva non identificando alcuna specificit patologica Una condizione di EH focale puo apparire come formazione polipoide circoscritta o essere focalmente contestuale ad un polipo Nella nostra esperienza circa IL 70 dei falsi negativi Isteroscopici di EH sono stati interpretati come polipi comuni sug Number Sensitivit Tissue of patient y collection pecs fe N ome m qe je m Tonne Tab 3 Sensibilit e Valore Predittivo Positivo PPV della diagnosi isteroscopica di iperplasia dellendometrio Author Ref MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA gerendo che criteri differenziativi tra polipo EH focale polipoide con testuale ad un polipo dellendometrio non risultano affidabili Le ragioni che possono essere avocate per giustificare questo risultato si fondano anzitutto sulle dimensioni del polipo che quando rilevanti ne rendono difficoltosa la com pleta ispezione Inoltre anomalie architettoniche ghiandolari neoformazio ni glandulo cistiche prominenza della rete vascolare e focalit flogistiche o necrotico emorragiche edemigene costituiscono frequenti rilievi isteroscopi propri del polipo endometriale ma overlappanti con criteri morfologici tenuti predittivi dell EH Il dilemma diagnostico dell iperplasia atipica ed il ruolo dell isteroscopia Come discusso nella sezione introdutt
235. i di UTROSCTS trattati primariamente ed unicamente attraverso un approccio resettoscopi co con follow up medio a 24 mesi negativo per ripresa di malattia In analogia a quanto descritto nel trattamento resettoscopico dell EC intra mucoso l escissione deve essere garante di sufficiente radicalit eviden ziando margini di resezione sia laterali endometriali sia profondi miometriali liberi da malattia Fig 10 e 11 Conclusioni La menometrorragia disfunzionale e un sintomo che interessa frequente mente le donne in perimenopausa ed e uno dei principali motivi per qua li consultano Il ginecologo All inizio degli anni settanta sono state utilizzate procedure con agenti fisi ci e chimici che miravano a determinare una completa distruzione dellen dometrio provocando una sindrome di Asherman per la risoluzione della sintomatologia menorragia tali procedure erano gravate da un elevato In successo e da rischi e pertanto furono abbandonate Con l introduzione delle tecniche resettoscopiche di 19 generazione e delle tecniche blind di 119 generazione l ablazione endometriale e divenuta una valida alternativa miniinvasiva all isterectomia nel trattamento della me norragia disfunzionale dopo il fallimento o la controindicazione ad un trat tamento medico con una percentuale di successo terapeutico variabile dall 80 al 90 Non esistono differenze significative nel controllo del sintomo menorragi co e nel miglioramento della
236. i dovrebbero essere rimossi nelle donne sterile nelle quali non emersa nessun altra causa di sterilit specie se i polipi sono di dimensio ni superiori a 2 cm di diametro o localizzati nei pressi dellostio tubarico polipi di diametro lt 1 5 cm nelle donne in premenopausa asintomatiche possono essere tenuti in osservazione mentre I polipi persistenti sintoma tici dovrebbero essere rimossi n postmenopausa tutti polipi andrebbero rimossi sia che essi siano sin tomatici che asintomatici e consigliabile un campionamento endometria le in aree distanti dalla base del polipo specie nelle donne di et superiore al 40 anni e con polipi grossi La polipectomia dovrebbe essere fatta preferibilmente con approccio vagi noscopico senza anestesia utilizzando miniisteroscop operativi Luso del resettore pu essere considerato se il polipo di diametro gt 2 cm e o ha un Impianto fundico 237 Bibliografia N 12 Schw rzler P H Bosch et al An evaluation of sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the assessment of ntrauterine pathology Ultrasound Obstet Gynecol 1998 May 11 5 337 42 de Kroon CD de Bock GH Dieben SW et al Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding a systematic review and meta analys s BJOG 2003 Oct 110 10 938 47 Haimov Kochman R Deri Hasid R Hamani Y et al he natural course of en dometrial polyps Could they vanish when left untre
237. i ed ecchimosi mucose Un ulteriore utile accorgimento e il pre riscaldamento a 37 C del mezzo di distensione che elimina il possibile stimolo ipotermico peritoneale prodotto da soluzione fisiologica instillata direttamente a temperatura am biente In assenza di un outflow del mezzo di distensione preordinato dalla pompa peristaltica esso sara modulato dall operatore in relazione alle esi genze di detersione endocavitaria contingenti attraverso la gestione del ru binetto dedicato la cul completa apertura condiziona una perdita temporanea di pressione endocavitaria ed Il possibile collabimento delle pareti uterine Isteroscopia vaginoscopica o convenzionale L isteroscopia transvaginoscopica o tecnica no touch tecnica di accesso alla cavit uterina descritta da Stefano Bettocchi nel 1997 si fonda sull uti 1220 del solo isteroscopio eliminando la necessita di inserimento dello spe culum della presa cervicale con pinza a due denti dedicata dellanestesia lo cale dell isterometro e del dilatatori di Hegar utilizzati nella tecnica classica Fig 1 Fig 1 Strumenti utilizzati con la tecnica classica sx e con la tecnica vaginoscopi ca la dx Costituisce la sola tecnica isteroscopica ambulatoriale utilizzabile nei sog getti ad imene integro o presentanti rilevanti stenosi vaginali su base atrofi TECNICA DELL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CAP 4 ca menopausale Essa rappresenta una tecnica migliorativa per la com pliance
238. i elementi visivi Isteroscopici predittivi di EH La definizione di un sovvertimento strutturale del disegno ghiandolare non sempre agevole e di Immediata deduzione necessitando eccellente quali ta di visione bilancio morfologico mucoso ravvicinato ed esperienza sul det taglio anatomico endometriale e dei relativi correlati patologici La SH e ca ratterizzata da proliferazione sia stromale che ghiandolare esitando In un sov vertimento architetturale ghiandolare generalmente modesto e non facilmente identificabile Al contrario la CH e LAH sono contraddistinte da un netto au mento del rapporto tra ghiandole e stroma risultandone un maggior risalto isteroscopico del sovvertimento architetturale ghiandolare Questa premes 116 DIAGNOSI ISTEROSCOPICA DELLIPERPLASIA ENDOMETRIALE CAP 6 sa rende probabilmente ragione della migliore sensibilita dellisteroscopia nel la diagnosi di CH e AH rispetto a quella di SH come suggerito in precedenti trials e come emerge nella nostra esperienza in cui sono stati sottostimati come funzionali quadri di SH e CH AH nel 13 796 e 1 396 dei casi rispettivamente Fig 3 Polipo Endometriale Iperplasia Focale Polipoide o Focalit Iperplasica Con testuale a Polipo Endometriale Sotto il profilo Isteroscopico la definizione di polipo endometriale connota una crescita focale endometriale sessile o pe duncolata aggettante all interno della cavit endometriale rivestita da mu cosa atrofica o funzionale d
239. i germi attraverso la vagina ed iL canale cervicale nella cavit uterina durante le manovre di dilatazione ed in serimento ripetuto dellisteroscopio durante l intervento Nel rimanente 10 15 le infezioni sono dovute alla presenza endogena di germi cio all esi stenza di una condizione di malattia infiammatoria pelvica pregressa liste roscopia operativa con l immissione sotto pressione di mezzi liquidi di di stensione uterina facilitando Il passaggio transtubarico di germi Le infezio ni endogene sono costituite da una flora eterogenea endocervicale e o delle salpingi anche in assenza di sintomatologia maggiormente rappresentata da Chlamydia Mycoplasma Neisseria Prevenzione profilassi antibiotica short term nel casi di pregressa malattia infiammatoria pelvica esecuzione di colture endocervicali quando nell ana mesi esiste una storia di infezione pelvica 2 Le complicanze ALLERGICHE sono soprattutto legate all uso di Hyscon Dextran 70 al 32 Anche se rara l anafilassi puo manifestarsi nelle donne con precedente sen sibilizzazione secondaria ad una instillazione pregressa di destrano oppure 224 COMPLICANZE DELL ISTEROSCOPIA OPERATIVA E LORO PREVENZIONE CAP 14 secondo alcuni Autori alle reazioni crociate con altri antigeni di tipo strepto coccico o pneumococcico Sono state descritte alcune reazioni allergiche lo cali tipo rash cutaneo Prevenzione somministrazione endovenosa di 20 ml di destrano a basso pe so molec
240. i puerperali IL dolore poco frequente ed e spesso associato alla torsione del peduncolo o alla dilatazione cervicale provocata da un mioma espulsione Indicazioni Listerectomia e la miomectomia laparotomica hanno rappresentato per lun go tempo le uniche tecniche chirurgiche per il trattamento dei miomi sotto mucosi sintomatici procedure transaddominali sono associate a lunghi tempi operatori a levant perdite ematiche a frequenti infezioni al rischio di formazione di ade renze e alla necessita di taglio cesareo elettivo in caso di gravidanza Al giorno oggi tecniche conservative e meno invasive quali Listeroscopia rappresentano delle valide alternative chirurgiche nel trattamento di tali mio mi La resezione isteroscopica rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali e associata a tempi operatori inferiori ad una minore perdita ematica e ad un minor rischio infettivo A vantaggio di tale tecnica vi sono inoltre la riduzio ne dei costi operatori e soprattutto il beneficio ben piu rilevante in termini di diminuzione della durata del ricovero ospedaliero e dei costi di degenza Inol tre la paziente alla quale venga proposta la sola miomectomia Isteroscopi ca avr un decorso postoperatorio meno traumatico anche dal punto di vista psicologico La principale indicazione al trattamento isteroscopico dei miomi sottomuco si costituita dal sanguinamento uterino anomalo Infatti l abbondante per dita
241. i questi strumenti sono reperibili nei comuni libri di testo sull en doscopia Baggish M 1988 vantaggi d IMpiegare uno strumento elettrochirurgico efficace con mezzi isotonici e ionici furono lo spunto per sviluppare sistemi che Incorporassero l elettrodo di ritorno nel resettoscopio e pi specificatamente all interno del l utero escludendo cosi il percorso dal circuito elettrico Isaacson e Olive 1999 L aggiunta di una camicia per l elettrodo di ritorno sul resettoscopio monopolare standard la camicia ERA Conceptus Inc mostro risultati in vitro promettenti Isaacson 1997 e venne utilizzata in ambiente salino Un si stema tecnologicamente piu avanzato che incorporava la tecnologia elettro chirurgica bipolare in combinata con l estrazione tramite morcellazione fu chiamato Opera Star e venne sviluppato da FemRex Sfortunatamente questi strumenti non ottennero Il consenso degli utilizzatori e non vengono usati in ambito clinico La chirurgia isteroscopica bipolare e relativamente nuova nel mondo dell en doscopia con la FDA che diede la sua autorizzazione il 4 novembre 1996 Gli TECNOLOGIA BIPOLARE NELLISTEROSCOPIA CAP 10 strumenti da 5F Versapoint furono lanciati per l utilizzo clinico da Gynecare nel 1996 subito dopo l approvazione dell FDA e subito a seguire fu lanciato anche il Sistema Resettoscopio Versapoint da 24F Quest apparecchiatura chiedeva un generatore bipolare dedicato che fu un concetto innovativo al l
242. ia range media SD AUB Include menorragia metrorragia sanguinamento post menopausale menorragia e metrorragia in corso di terapia ormonale 261 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA IL fallimento del trattamento isteroscopico sembra essere collegato con lo sviluppo di miomi a differente localizzazione con l associazione di miomi in altra sede ed adenomiosi ed al trattamento incompleto di miomi sottomuco parzialmente Intramurali In donne fertili senza desiderio di prole sono stati raggiunti buoni risultati a lungo termine nel controllo del sanguinamento uterino anomalo attraverso l esecuzione nel corso della stessa procedura chirurgica di un ablazione en dometriale che determina un tasso di successo in pi del 95 delle pazienti In letteratura sono riportati anche i risultati relativi agli effetti della miomec tomia isteroscopica sull outcome riproduttivo in donne infertili Il tasso di gra vidanza post intervento varia dal 16 7 al 76 9 con una media del 4596 Que sta grande variabilit essere messa in relazione alla difficolt di control lo dei molteplici fattori concomitanti potenzialmente in grado di determina re la condizione di sterilita alle differenze di numerosita campionaria e alla durata del follow up alle diverse caratteristiche delle pazienti arruolate et sterilit primaria o secondaria e alle diverse caratteristiche del mioma trat tato numero dimensione estensione intramurale e con
243. ian J Endometrial ablation in the treatment of menorrhagia Br J Obstet Gy 292 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 04 05 66 07 08 p necol 101 19 22 1994 Paskowitz RA Rollerball ablation of the endometrium J Reprod Med 40 333 220 1772 Kammerer Doak D Rogers RG Edometrial ablation electrocautery and laser techniques Clin Obstet Gynecol 43 561 574 2000 Teirney R Arachchi GJ Fraser IS Menstrual blood loss measured 5 6 years af ter endometrial ablation Obstet Gynecol 95 251 254 2000 Bhattacharya S Cameron IM Parkin DE A pragmatic randomised comparison of transcervical resection of the endometrium with endometrial laser ablation for the treatment of menorrhagia Br J Obstet Gynecol 104 601 607 1997 Bagg sh MS Sze E Endometrial ablation a series of 568 patients treated over an 11 years period Am J Obstet Gynecol 174 908 913 1996 Boujida VH Philipsen T Pella J Five years follow up of endometrial ablation en dometrial coagulation versus endometrial resection Obstet Gynecol 99 988 772 2002 70 Amso Stabinsky SA McFaul P et al Uterine thermal balloon therapy for the N 73 4 72 6 Us 8 9 treatment of menorrhagia the first 300 patients from a multicentre study Inter national collaborative uterine thermal balloon working group Br J Obstet Gyne cob 702 217 222 1778 Vilos GA Edris F Second generation endometrial ablation techniq
244. iandolari iperplasia semplice ispessimento mucoso Dilatazione ispessimento degli sbocchi ghiandolari iperplasia semplice anomalie vascolari Fig 3 Quadri isteroscopici predittivi di iperplasia dell endometrio comuni alle principali clas sificazioni prodotte dalla letteratura Tab 2 Anomalie Architettoniche degli Sbocchi Ghiandolari 11788 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Figura Quadro isteroscopico Diagnosi istologica Ispessimento endometriale disomogeneo Endometrio secretivo Ispessimento endometriale disomogeneo Endometrio secretivo Ispessimento Endometrio polipoide focale proliferativo Contraccettivi Orali Decidualizzazione ispessimento diffuso stromale Fig 4 Ispessimenti endometriali funzionali e disfunzionali talora fuorvianti la diagnosi iste roscopica di iperplasia endometriale riducendone Valore Predittivo Positivo e Specificit 124 DIAGNOSI ISTEROSCOPICA DELLIPERPLASIA ENDOMETRIALE CAP 6 Figura Quadro isteroscopico Diagnosi istologica Ispessimento micropolipoide diffuso Ispessimento ciao Ispessimento focale polipoide con irregolarit Polipo endometriale vascolari contestuali Ispessimento focale polipoide con anomalie contestuali ghiandolari Polipo endometriale e vascolari Fig 5 Ispessimenti endometriali patologici fuorvianti la diagnosi di iperplasia endometriale riducendone Valore Predittivo Positivo e Specificit 125 MANU
245. ianto Il loro svantaggio principale e il costo qualora si utilizzino elettrodi monouso tale costo puo essere contenuto utilizzando elet trodi parzialmente poliuso 234 POLIPECTOMIA CAP 15 Fig 1 Divisione In parti di un polipo endometriale Resettori Quando la scelta dello strumento cade sul resettore e preferibile utilizzare una comune ansa ortogonale procedendo a slicing successivi sino a comple tare la resezione del polipo Nelle donne non desiderose di prole affette da sanguinamento uterino anomalo e consigliabile procedere ad un ampia re sezione della zona circostante il peduncolo al fine di prevenire le recidive l associazione di una resezione endometriale completa e un opzione da te nere In considerazione per ridurre la frequenza della recidiva del sanguina mento uterino anomalo Se procede ad una semplice polipectomia non vi sono vantaggi nell uso di un resettore bipolare poich la polipectomia un intervento in cui il rischio di intravasazione del mezzo liquido di distensione o di danni termici a visce ri circostanti praticamente inesistente L uso di un resettore bipolare es sere preso in considerazione qualora si intenda associare un ablazione en dometriale estesa La scelta dello strumento da utilizzare si basa su molteplici parametri e Dimensioni del polipo e Posizione del polipo e Caratteristiche del peduncolo e Numero del polipi e Penetrazione cervicale e Parita e Desiderio di prole
246. icacy of prehysterectomy curettage as a diagnostic procedure Am J Obstet Gynecol 1984 148 1055 1056 Valle RF Office hysteroscopy Clin Obstet Gynecol 1999 42 2 276 289 Stock RJ Kanbour A Prehysterectomy curettage Obstet Gynecol 1975 45 537 241 Agostini Cravello L Rojat Habib MC et al Evaluation of two methods for en dometrial sampling during diagnostic hysteroscopy J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 28 5 433 438 Colafranceschi M van Herendael B Perino A et al Reliability of endometrial biop sy under direct hysteroscopic control Gynaecological Endoscopy 1995 4 119 122 Bakour SH Khan KS Gupta JK Controlled analysis of factors associated with in sufficient sample on outpatient endometrial biopsy Br J Obstet Gynecol 2000 107110 1312 1314 Bettocchi 5 Nappi L Ceci O et al Operative Office hysteroscopy without anaes thesia analysis of 4865 cases performed with mechanical instruments J As soc Gynecol Laparosc 2004 11 59 61 198 LE PROCEDURE SEE amp TREAT TECNICA DELLA MINI ISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 11 20 Bettocchi 5 Nappi L Ceci O et al Treatment of submucosal and partially intra mural myomas using the bipolar Versapoint system J Assoc Gynecol Laparosc 2004 11153 17 18 37 Bettocchi 5 Nappi L Ceci O et al Office hysteroscopy in the treatment of uter 20 29 40 4 N 42 ine polyps and myomas by using small diameters mechanical and bipolar n
247. icali sono generalmente peduncolati con peduncolo sottile e mol to vascolarizzato Inoltre la necessit di lavorare all interno del canale cervi cale fa si che le feritoie di deflusso del mezzo liquido sulla parete della ca micia siano spesso ostruite con difficoltoso funzionamento del sistema di la vaggio per questi motivi appare preferibile la sezione del peduncolo con elet trodi bipolari sottili piuttosto che con forbicine cosi da evitare il sanguina mento e ridurre le probabilit di una recidiva Complicanze La polipectomia e l intervento di chirurgia isteroscopica meno gravato da complicanze anche se nei casi In cui le dimensioni del polipo sono tali da oc cupare completamente la cavita opportuno che l operatore abbia un espe 236 POLIPECTOMIA CAP 15 rienza sufficiente a riuscire ad orientarsi al suo interno Non necessaria alcuna preparazione endometriale ma e sufficiente pro grammare la polipectomia nella fase proliferativa precoce Le complicanze sono del tutto assenti in caso di miniisteroscopia senza uso di anestesia generale variabili fino ad un massimo dell 8 876 in caso re settoscopia in anestesia generale 2 Miniisteroscopia con Resettore o isteroscopio approccio vaginoscopico operativo di 7 mm no anestesia anestesia generale www e T_T Autore Preutthipan S 2005 EN 240 Lieng 2007 Propst 2000 Tab 2 Complicanze della polipectomia Conclusioni polip
248. icatrizzazione viziosa della parete uterina In cide molto sulla futura fertilit aumentando il rischio di rottura uterina in corso di successiva gravidanza 29 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Prevenzione uso corretto della corrente da taglio e coagulo Impiego consi gliabile del taglio puro limitando l impiego della coagulazione preparazione con analoghi GnRH in caso di miomi con Importante componente intramura le selezione corretta dei casi di miomectomia presenza di margine libero miometriale gt 5 mm in mani esperte uso delle nuove tecniche di miomecto mia isteroscopica volte a favorire la protrusione della componente intramu rale del mioma in cavit preservando i fasci miometriali sani adiacenti an sa fredda in toto enucleation Le complicanze MEDICHE includono le infezioni le reazioni allergiche le complicanze metaboliche legate all uso di mezzi di distensione uterina e Lem gassosa 1 Le complicanze INFETTIVE sono abbastanza rare nella chirurgia Istero scopica L incidenza riportata in letteratura varia da 1 34 a 7 4000 casi Lin tervento e soprattutto l uso dei mezzi di distensione liquidi che favoriscono la crescita di germi agendo come terreni di coltura Hyscon sorbitolo sono i principali fattori di rischio per l insorgenza o la riacutizzazione di processi flo gistici Le complicanze Infettive dell isteroscopia operativa nell 85 90 sono di natura esogena cio legata al passaggio de
249. ici e manca il confronto con la D amp C in trials randomizzati e dedicati aven ti come standard di controllo il campione di isterectomia DIAGNOSI ISTEROSCOPICA DELLIPERPLASIA ENDOMETRIALE CAP 6 Quadro isteroscopico Diagnosi istologica Ispessimento diffuso Iperplasia semplice Ispessimento diffuso Iperplasia semplice Ispessimento focale polipoide Iperplasia semplice ispessimento focale papillare Iperplasia semplice Fig 1 Quadri isteroscopici predittivi di iperplasia dell endometrio comuni alle principali clas sificazioni prodotte dalla letteratura Tab 2 Ispessimento Mucoso Disomogeneo 121 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Ectasie venulo capillari disomogenee Disomogenea prominenza vascolare Cisti ghiandolari in endometrio atrofico e prominenza disomogenea della rete vascolare Cisti ghiandolari addensate Diagnosi istologica Iperplasia semplice Iperplasia semplice Iperplasia semplice iperplasia complessa atipica Fig 2 Quadri isteroscopici predittivi di iperplasia dell endometrio comuni alle principali clas sificazioni prodotte dalla letteratura Tab 2 Vascolarizzazione Anomala e Cisti Ghiandolari 122 DIAGNOSI ISTEROSCOPICA DELL IPERPLASIA ENDOMETRIALE CAP 6 Quadro isteroscopico Diagnosi istologica Addensamento degli sbocchi ghiandolari Iperplasia complessa Addensamento degli sbocchi ghiandolari Iperplasia complessa Irregolarit spaziali degli sbocchi gh
250. iente deve essere Invitata a scendere dal letto operatorio con cautela soprattutto In casi di Interventi protratti o risultati dolorosi Una sindrome va gale fino ad allora subclinica puo manifestarsi soggettivamente al momento del cambiamento posturale In relazione al quadro clinico rendersi ne cessaria la somministrazione parenterale di parasimpaticolitici o di analge sici In assenza di disturbi soggettivi la paziente essere dimessa dopo circa 30 dalla conclusione dell esame E altamente raccomandabile che la refertazione scritta dell esame esprima concetti semelologici Isteroscopici e non traslati patologici Leventuale falli mento dell indagine ambulatoriale deve essere ben precisato nei suoi ele menti causali Ad integrazione del dato descrittivo diagnostico formale rac comandabile che la paziente possa ottenere la documentazione fotografica o preferibilmente la registrazione dell intervento su CD o DVD Allo scopo di migliorare le proprie competenze isteroscopiche l operatore non deve trascurare alcune buone norme etiche Anzitutto la registrazione del dolore indotto dalla procedura attraverso la banale compilazione di uno Score Analogo Visivo VAS dovrebbe indurre l isteroscopista a rivedere atti tudini tecniche qualora esso risultasse costantemente superiore a 4 nella scala da 0 a 10 In secondo luogo l operatore dovrebbe seguire liter della re fertazione patologica allo scopo di affinare Il proprio bagaglio int
251. ili per la prevenzione secondaria delle aderenze Bibliografia 1 Fritsch H Ein Fall von volligen Schwund der Gebaumutterhohle nach Auskrat zung Zentralbl Gynaekol 1894 18 1337 42 2 Bass Ueber die Verwachsungen der cervix uterinach curettagen Zentralbl Gynakol 1927 51 223 3 Stamer S Partial and total atresia of the uterus after excochleation Acta Obstet Gynecol Scand 1946 26 263 97 4 Asherman JG Amenorrhoea traumatica atretica J Obstet Gynaecol Br Emp 1248 09 29 30 5 Asherman JG Traumatic intrauterine adhesions J Obstet Gynaecol Br Emp ware 6 Asherman JG Traumatic ntrauterine adhesions and their effects on fertility Int J Fertil 1957 2 49 54 7 Asherman JG Les adherences intrauterines Rev Fr Gynecol Obstet 1961 56 511 310 SINECHIOLISI CAP 18 8 7 20 zi Schenker JG Margalioth EJ Intrauterine adhesions an updated appraisal Fer IL Stern T262 3 07 3 510 Chapman Chapman R Asherman s syndrome a review of the literature and a husband and wife 5 20 year world wide experience JR Soc Med 1990 83 576 80 Toaff R Ballas S Traumatic hypomenorrhea amenorrhea Asherman s syn drome Fertil Steril 1978 30 379 87 March CM Israel R March AD Hysteroscopic management of intrauterine ad hesions Am J Obstet Gynecol 1978 130 653 7 Valle RF Sciarra JJ Intrauterine adhesions hysteroscopic diagnosis classifica tion treatment and reproductive outcome Am J O
252. ilit piccoli polipi situati in pros simit dell ostio tubarico sinechie dei recessi tubarici o processi flogistici che che rendono l endometrio poco adatto all impianto Un discorso a parte merita l isteroscopia diagnostica prima di intraprendere un programma FIVET ICSI Per lungo tempo l isteroscopia non stata inse rita tra le metodiche diagnostiche preventive ad un ciclo di PMA Tuttavia di versi lavori in letteratura ne indicano oggi la assoluta necessit La Sala in un gruppo di 100 pazienti con due pregressi fallimenti alla Fl VET ICSI riporta oltre il 20 di patologia endouterina all esame isteroscopi INDICAZIONI ATTUALI ALL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CAP 3 co setti uterini polipi endometriali sinechie e miomi sottomucosil passata inosservata al precedente screening diagnostico non invasivo ISG ed eco grafia pelvica Dicker ha valutato la validit dell isteroscopia diagnostica prima di PMA in re lazione all eta delle pazienti la percentuale di anomalie endouterine e risul tata essere Importante in entrambi i gruppi e significativamente pi elevata nel gruppo di donne gt 40 anni 36 1 in confronto con il gruppo di donne pi giovani 23 9 Ma lo studio pi significativo ad alto Impatto statistico e quello di Demirol il quale ha valutato se la diagnosi ed il trattamento in isteroscopia office di le sioni intrauterine potesse migliorare i risultati della FIVET ICSI in pazienti con pregressi fallimenti
253. ina che quella cervicale in un unico tempo Il nostro atteggiamento si modificato nel tempo Per molti anni abbiamo eseguito la tecnica classica la cervice dellemicavita uterina pi grande vie ne gradualmente dilatata fino a permettere l introduzione di un resettoscopio da 22 o 26 Fr dotato della classica ansa equatoriale mentre nellemicavita contro laterale viene inserito un dilatatore curvo Hegar allo scopo di avere una guida che possa orientare la prima incisione alla cieca del setto uterino al di sopra dell OUI da parte dell ansa angolare Il setto viene quindi inciso e fenestrato finch non si visualizza l Hegar nell emicavit opposta e successi vamente tagliato verso Il fondo con tecnica classica Negli ultimi due anni abbiamo trattato con rapidit e sicurezza cinque casi di setti uterini completi estesi alla cervice incidendo in un unico tempo la por zione cervicale ed uterina La tecnica prevede la sezione con forbici del set 326 METROPLASTICA CAP 19 to cervicale sulla guida visiva fino al terzo superiore allo scopo di ottenere un tratto unico di canale cervicale utile per l introduzione del resettoscopio la re stante porzione apicale del setto cervicale viene quindi visualizzata con Il re settoscopio e rimossa Insieme al setto uterino con tecnica classica Riguardo le correnti elettriche se il monopolare offre il vantaggio di non richiedere attrezzature specifiche perch l unit per elettrochirurgia e di solito poco
254. ino interno di norma ovale con un maggiore asse tra sversale del diametro medio di circa 4 5 mm inoltre il 60 delle fibre ner vose sensitive localizzata su di esso Quindi se si tenta di introdurre al suo interno un isteroscopio con profilo circolare del diametro di 5 mm sara ne cessario modificare la disposizione spaziale delle fibre muscolari inducendo dunque inevitabilmente lo stiramento di alcune di esse e la stimolazione delle fibre nervose sensitive che in ultima analisi provochera dolore alla paziente Questi due isteroscopi si adattano Invece perfettamente all anatomia del ca nale cervicale cosi una semplice rotazione di 90 gradi dello strumento sul Lendocamera sara sufficiente ad allineare il suo maggiore asse con l asse trasversale dellorifizio uterino interno La piu recente evoluzione di questo sistema e rappresentata da un nuovo iste roscopio integrato detto S E T H S Storz Enhanced Technology Hystero scopic System Questo sistema innovativo offre rivoluzionari benefici in termini di maneggevolezza e resistenza rispetto ai modelli procedenti Ler gonomicit di questo nuovo strumento e dovuta al fatto che esso consiste di un sistema mono blocco rapido da assemblare in cui sono posizionati nella parte inferiore entrambi i canali di inflow e outflow Fig 11 Fig 11 Isteroscopio integrato S E T H S Karl Storz Recentemente i miglioramenti ottenuti nel campo della tecnologia a fibre ot tiche hanno
255. introduzione dell isteroscopio Ideale la valutazione endocervica le durante l ingresso che consente un bilancio morfologico pi realistico ma che necessita di maggiore esperienza tecnica configurata dal mantenimento di continua distensione endocervicale dalla paziente detersione dal muco cervicale e dal perfetto rispetto del concetto di foro obliquit della visione Durante l in troduzione e Importante individuare la direzione corretta per raggiungere OUI e superarlo In questo possono essere d aiuto sia il disegno plicare mucoso en docervicale che soprattutto in et fertile indica la direzione da seguire Fig 2 che la provenienza di muco di eventuali sanguinamenti provenienti dalla cavi t endometriale MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA gt Fig 1 Stenosi OUI Fig 2 Pliche mucose Fig 3 Iperplasia endocervicale endocervicali Semeiotica endocervicale Eta fertile La giunzione squamo colonnare eso o endocervicale e facilmente individua bile per la netta difformita anatomica tra epitelio squamoso maturo liscio traslucido di colore bianco rosaceo e l epitelio cilindrico endocervicale mi cropapillare delicato vascolare e tipicamente fluttuante sotto Il flusso del mezzo di distensione Tra i due tessuti e frequente l interposizione di un seg mento mucoso metaplasico squamoso immaturo caratterizzato da epitelio sottile con rete vascolare sottostante evidente frequenti focalit cistiche e colore rosaceo pi acce
256. ione panoramica e l endoscopio puo essere mosso liberamente senza ostacoli da un recesso cornuale all altro 324 METROPLASTICA CAP 19 oppure quando l incisione ha raggiunto il miometrio ed inizia un sanguina mento dai piccoli vasi miometriali del fondo anche se l allineamento non stato completamente raggiunto Il management dell eventuale setto residuo riscontrato al successivo controllo isteroscopico e stato recentemente og getto di dibattito in letteratura anche se e stato suggerito che donne in et riproduttiva avanzata con abortivit ricorrente possono beneficiare delleliminazione di minimi speroni residui noi riteniamo in accordo con altri Autori che uno sperone 1 cm non interferisce con l outcome riproduttivo Riguardo al controllo intraoperatorio dell intervento il ruolo della laparosco pia si e profondamente modificato nell ultimo decennio tradizionalmente mi rata alla valutazione della superficie sierosa del fondo alla diagnosi diffe renziale tra utero setto bicorne al monitoraggio delle fasi chirurgiche al fine di evitare la perforazione uterina la laparoscopia oggi attualmente riserva ta al completamento del work up diagnostico della sterilit o al trattamento di patologie pelviche concomitanti Per l accuratezza diagnostica e la possi bilit di evitare un indagine in anestesia generale l eco 3D in fase preopera toria rappresenta l esame di scelta nella pianificazione dell intervento per mettendo un accurata
257. ione uterina flusso in entrata flusso in uscita bilancio idrico sono settati e visualizzati facilmente su un ampio display Fig 16 IL controllo accurato della pressione endocavi taria e del bilancio del fluidi in un contesto di sala operatoria di importanza ancora mag giore rispetto all ambiente ambulatoriale dal momento che esso permette di ridurre al mi nimo Il rischio di sindrome da intravasazione IL DOLPHINS Fluid Management System Olympus per l isteroscopia stato ideato dal Dott Stephen L Corson Tale sistema e stato sviluppato per fornire un appropriato manage ment dei gradienti di flusso e pressione sem plice e accurato al tempo stesso allo scopo di migliorare la sicurezza della paziente nonch sgravare Il chirurgo del compito spesso Indagi noso ed eseguito In modo Impreciso di compu tare manualmente il bilancio idrico Un sistema di allarme avverte Il chirurgo in caso di ecces Siva pressione endo uterina in caso in cul l assorbimento di fluidi superi 1 L o anche semplicemente quando necessario sostituire la sacca Fig 17 Anche utilizzando una pompa elettronica e un mezzo liquido di distensione e comunque molto difficile ottenere una chiara visione intrauterina senza impiego di un Isteroscopio con un sistema a flusso continuo Adoperando un isteroscopio privo di sistema a flusso continuo le difficolt si presentano laddove il canale cervicale e lorifizio uterino Interno abbiano di mension
258. irl J Pediatr Adolesc Gynecol 1998 11 95 6 Taskin O Sadik S Onoglu A et al Role of endometrial suppression on the fre 311 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 22 23 24 27 26 27 28 27 20 D N J 24 22 quency of intrauterine adhesions after resectoscopic surgery J Assoc Gy necol Laparosc 2000 7 351 4 Leung PL lam WH Yuen Hysteroscopic appearance of the endometrial cav ity following thermal balloon endometrial ablation Fertil Steril 2003 79 1226 8 Mukul LV Linn JG Pregnancy complicated by uterine synechiae after endome trial ablation Obstet Gynecol 2005 105 1179 82 Taskin O Onoglu A Inal M et al Long term histopathologic and morphologic changes after thermal endometrial ablation J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002 9 186 90 Taylor PJ Cumming DC Hill PJ Significance of intrauterine adhesions detected hysteroscopically in eumenorrheic infertile women role of antecedent curet tage In their formation Am J Obstet Gynecol 1981 139 239 42 Rabau E David A Intrauterine adhesions etiology prevention and treatment Obstet Gynecol 1963 22 626 9 Czernobilsky Endometritis and infertility Fertil Steril 1978 30 119 30 Smid A BorsosA Takacs Etiology of Asherman s syndrome intrauterine synechia Zentralbl Gynakol 1980 102 380 5 ShafferW Role of uterine adhesions in the cause of multiple pregnancy losses Clin Obstet Gynecol 1986 29 912
259. ispettivamente a 86 4 e 9 8 per gli aborti e i parti pretermine 2 In conclusione sebbene i dati della lettera tura indichino le complicanze ostetriche come la prima indicazione alla me troplastica Isteroscopica nelle pazienti con setto uterino completo o parziale e doveroso ricordare che tale anomalia puo associarsi frequentemente anche a dismenorrea e sanguinamenti uterini anomali e questi potrebbero rappre 320 METROPLASTICA CAP 19 sentare un ulteriore indicazione alla settoplastica In particolar modo se asso ad una anamnesi ostetrica sfavorevole Rimane controverso il ruolo della metroplastica nelle pazienti asintomatiche e o nulligravide a scopo preventivo in quanto Il rischio di rottura utero di taglio cesareo secondo alcuni Auto ri non giustificherebbe Il ricorso sistematico all intervento D altra parte le nu merose evidenze scientifiche Ivi citate riportano da un lato una chiara associa zione tra utero setto e complicanze ostetriche soprattutto aborto e parto pre termine dall altro il miglioramento dell outcome riproduttivo dopo la resezio ne del setto Questo dato in associazione alla relativa sicurezza e semplicit dell intervento eseguito da operatori esperti ha spinto diversi Autori a consi derare la metroplastica Isteroscopica un Intervento da poter eseguire anche In via preventiva Study Conceiving Pregnancies Ectopics Abortions Preterm Term Live births n n deliveries d
260. itarie e comunque di diametro minore di quello dell orifizio uterino inter no Recentemente l introduzione di un rivoluzionario sistema elettro chirurgico bipolare chiamato Versapoint specificamente dedicato all isteroscopia ha favorito la diffusione sempre pi capillare della isteroscopia operativa ambu latoriale Infatti con l utilizzo di elettrodi bipolari del calibro di 5 Fr Fig 1 da inserire nel canale operativo dei moderni isteroscopi operativi ambulatoriali il nu mero di patologie che possono essere trattate in modo efficace e sicuro in un contesto ambulatoriale aumentato drasticamente riservando il resettore e la sala operatoria ad un minor numero di casi 159 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Fig 1 Elettrodi bipolari del sistema Versapoint Gynecare Ethicon Indicazioni La possibilit di eseguire l isteroscopia ambulatorialmente non solo con fi nalita puramente diagnostiche ma anche operative ne ha notevolmente au mentato le indicazioni Nel 2002 Bettocchi ha proposto uno schema delle n dicazioni per il trattamento isteroscopico ambulatoriale delle patologie ute rine prima e dopo l introduzione della tecnologia bipolare Fig 2 Moca be finocchi sii Fon S egrec4 DO Fig 2 Indicazioni della mini isteroscopia operativa proposte da Bettocchi e coll 2002 Il razionale alla base della possibilit di eseguire proced
261. iva un accurata Identificazione pato logica dell AH il principale obiettivo diagnostico per le Implicazioni evolu tive neoplastiche e per la frequente omissione di carcinomi endometriali sin croni associati alla diagnosi bioptica di AH In letteratura non esiste una de finizione morfologica accettata e riproducibile di imaging isteroscopico del Nei rari trials dedicati LAH viene diagnosticata In associazione a qua dri Isteroscopici non difformi da quelli propri dell EH come precedentemente descritta o a polipi endometriali generalmente voluminosi In un recente stu dio retrospettivo su 694 soggetti portatrici di polipo endometriale un AH sin crona e stata diagnosticata anche in biopsie eseguite su endometrio valuta to come isteroscopicamente normale nel 7 delle pazienti D altra parte sen sibilit e specificit dell imaging isteroscopico del carcinoma endometriale per le sue peculiarit morfologiche sono ritenute pur con alcune eccezioni eccellenti od assolute risultando dell 86 e del 99 rispettivamente nella meta analisi di Clark pubblicata nel 2002 L ipotesi che ne deriva e che l ima ging isteroscopico essere di fondamentale ausilio per indicare una riva lutazione diagnostica a fronte di una biopsia attestante un AH avente come corrispettivo endoscopico un quadro suggestivo di lesione carcinomatosa Nel la nostra esperienza IL 100 delle pazienti con tali caratteristiche hanno sto confermata una neoplasia
262. ivare dall utilizzo di mezzi irrigatori o di di stensione La relativa maggiore sicurezza dalla chirurgia bipolare abbinata all impiego della soluzione fisiologica rende l uso di questo tipo di energia elettrica la scelta pi sicura per le moderne procedure isteroscopiche operative 167 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Cenni storici L elettrochirurgia nel campo dell isteroscopia e una scienza giovane la cul prima pubblicazione inerente l utilizzo di un resettoscopio con corrente elet trica monopolare per la resezione del fibromi risale a Neuwirth e Amin nel 1976 La resezione isteroscopica dell endometrio per trattare la menorragia fu descritta per la prima volta da DeCherney e Polan nel 1983 La tecnica di coagulazione endometriale mediante rollerball ha reso popolare il resetto scopio fornendo cos un alternativa all isterectomia per casi di menorragia Lin at al 1988 Vancaille 1989 La FDA approv l uso del resettoscopio per tali propositi nel 1989 Lo sviluppo degli strumenti isteroscopici bipolari comincio con la modifica delle pinze laparoscopiche per la coagulazione bipolare La coagulazione era unico effetto tissutale possibile considerato che livelli maggiori di energia non portavano benefici ad esempio la resezione non era possibile Gli stru menti Isteroscopici bipolari assunsero le forme di elettrodi ad ago di ugual mi sura che potevano essere inseriti all interno di un polipo per coagularlo Immagini d
263. l Pelvic organs in premenarcheal girls real time ultrasonography Radiology 1984 153 113 16 12 Cicinelli E Romano F Anastasio PS et al Transabdominal sonohysterography 263 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA lo 7 20 N 22 23 24 42 transvaginal sonography hysteroscopy in the evaluation of submucous omas Obstet Gynecol 1995 85 1 42 47 Fukuda Shimizu Fukuda K et al Transvaginal hysterosonography for dif ferential diagnosis between submucous and intramural myoma Gynecol Obstet Invest 1993 35 4 236 9 Salim R Lee C Davies A et al A comparative study of three dimensional saline infusion sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the classification of submucous fibroids Hum Reprod 2005 200 253 7 Alborzi 5 Parsanezhad ME Mahmoodian N et al Sonohysterography versus transvaginal sonography for screening of patients with abnormal uterine bleed ing Int J Gynaecol Obstet 2007 Jan 96 1 20 3 Epub 2006 Dec 2 Leone FP Bignardi T Marciante C et al Sonohysterography in the preoperative grading of submucous fibroids considerations on three dimensional Ultrasound Obstet Gynecol 2007 29 717 718 Lasmar RB Barrozo PR Dias R et al Submucous fibroids a new presurgical classification to evaluate the viability of hysteroscopic surgical treatment pre liminary report J Minim Invasive Gynecol 2005 12 308 311 Mazzon I Sbiroli Manuale di
264. l ISG Tuttavia come l ISG anche la SIG utile solo nei ca si con aderenze intrauterine parziali e non quando la cavit e completamente obliterata Isteroscopia diagnostica E il metodo pi accurato per confermare la presenza l estensione e il grado delle aderenze oltre alla qualit dell endometrio L isteroscopia considera ta 11 gold standard per la valutazione della cavit uterina in questi casi Al Inany ha descritto diversi tipi di aderenze visualizzate per via Isterosco pica La fibrosi endometriale appare sotto forma di chiazze pallide all istero scopia Il test al blue di metilene puo essere usato per la diagnosi differen ziale fra fibrosi e endometrio normale Quando il blue di metilene viene iniet tato attraverso Il canale di ingresso dei liquidi dell isteroscopio lendometrio si colora bene mentre il tessuto connettivo fibrotico e il miometrio non si colorano Trattamento Scopi del trattamento IL trattamento della sindrome di Asherman mira a restaurare le dimensioni e la forma della cavita uterina prevenendo la riformazione delle aderenze e a restaurare una funzione endometriale normale oltre che a recuperare la fer tilita Nel passato prima dell avvento dell isteroscopia la sindrome di Asherman veniva trattata con la D amp C o con un semplice sondaggio della cavit e in qual che caso veniva utilizzata anche l isterotomia laparotomica Adesiolisi Isteroscopica Il trattamento isteroscopico della sindrom
265. l Techniques Laser Endolhermal or Endoresection Br J Ob stet Gynaecol Dec 104 12 1351 9 1997 Kremer C Duffy S Endometrial ablation the next generation BJOG 289 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 20 2 N 22 Zo 24 28 26 Zi 28 27 eU Dec 107 12 1443 52 2000 Martyn P Allan B Long term follow up of endometrial ablation J Am Assoc Gy Laparosc May 5 2 115 8 1998 Farrugia M Hussain 5 Hysteroscopic endometrial ablation using the Hydro ThermAblator in an outpatient hysteroscopy clinic feasibility and acceptability J Minim Invasive Gynecol May Jun 13 3 178 82 2006 Mc Gurgan P O Donovan Second generation endometrial ablation an over view Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Dec 21 6 931 41 2007 Ke RW Endometrial ablation an alternative to hysterectomy Clin Obstet Gyne col Dec 4 914 27 1997 Della Badia C Nyirjesy P Atogho A Endometrial ablation devices review of a manufacturer and user facility device experience database J Minim Invasive Gy necol Jul Aug 14 4 436 41 2007 Loffer FD Hysteroscopic transcervical endometrial resection versus thermal de struction for menorrhagia a prospective randomized trial on satisfaction rate Am J Obstet Gynecol Jun 188 6 1664 author reply 1664 2003 Fothergill RE Endometrial ablation in the office setting Obstet Gynecol Clin North Am Jun 35 2 317 30 2008 Onoglu A Taskin O Inal
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267. l caratteristico segno del cono d ombra posteriore Lecografia permette inoltre di valutare la reale dimensione del mioma e la presenza di eventuali patologie associate uterine o annessiali L utilizzo delle metodiche color Doppler e power Doppler permette di studiare la vascolarizzazione del mio mi ll mioma mostrer il caratteristico pattern perilesionale dei vasi sangui gni al color Doppler In generale una vascolarizzazione scarsa ed ad alta re sistenza e indicativa di scarso potenziale evolutivo di crescita invece una vascolarizzazione diffusa ed a bassa resistenza RI lt 0 60 indicativa di alto potenziale evolutivo di crescita Lecografia fornisce inoltre due parametri di fondamentale Importanza nel la prospettiva di un successivo Intervento di miomectomia Isteroscopica le di mensioni del mioma valutate mediante la formula dellellissoide descritta da Orsini 101 x D2 x 03 x 0 5233 e il margine libero miometriale ovve ro lo spessore di miometrio presente tra il polo pi profondo del mioma ed il perimetrio lale spessore rappresenta il margine di sicurezza nelle manovre chirurgiche Isteroscopiche per evitare Il rischio di perforazione Per poter essere trattato per via Isteroscopica un mioma sottomucoso dovrebbe avere un margine libero miometriale di almeno 1 cm di spessore o in mani pi esperte anche di 4 9 mm Un altra metodica utilizzata per la diagnosi di miomi uterini rappresentata dalla sonoisterografia
268. la valutazione delle malformazioni uterine l ecografia transvaginale costituisce il primo test di screening nello studio della morfologia uterina test diagnostico nella maggior parte del casi se ef fettuato da operatori esperti Lecografia transaddominale risulta particolar mente utile nella diagnosi differenziale dell utero doppio consentendo di valutare su scansioni coronali il profilo esterno del fondo uterino ed il profilo endometriale Questa tecnica proposta a fine anni ottanta dal gruppo di Fe dele ha dimostrato di essere accurata nella diagnosi differenziale dell utero setto completo o parziale dall utero bicorne Lo schema proposto Tab 1 e stato negli anni riproposto in varie revisioni della letteratura sulla metropla stica Isteroscopica come test diagnostico Esso prevede l identificazione di un piano coronale a livello per i due osti tubarici e della cavit uterina con fon do uterino ben visibile SI traccia quindi una linea congiungente i due osti e si valuta la distanza dell apice del fondo uterino da questa linea Se l apice del fondo uterino al di sotto del piano passante per i due osti o se al di sopra di tale linea ma 5 mm siamo in presenza di un utero bicorne completo o parziale una cervice o didelfo due cervici mentre se 5 mm in presenza di un utero setto completo o parziale La sonoisterografia e l utilizzo del co lor Doppler possono migliorare l accuratezza diagnostica Lecografia tridi mensio
269. lare di un classico carcinoma endometriale con esteso interessamento carcinoma toso della base di impianto della proliferazione polipoide Fig 15 Diversi aspetti di polipi endometriali Miomi Hanno una superficie liscia regolare l aspetto superficiale puo essere di co lorito bianco madreperlaceo per la capsula connettivale che lo riveste a vol te plurilobato Fig 16 Nella vita fertile a volte presente una vascolarizza zione superficiale arborescente con un grosso vaso in superficie Non sono generalmente spostabili e deprimibili dall endoscopio Sulla base della percentuale di sviluppo intramurale l European Society of Hysteroscopy ESH ha proposto la seguente classificazione Miomi Nessuna estensione intramurale raramente peduncolati Miomi G1 Estensione intramurale lt 5096 angolo tra il mioma e la parete uterina 909 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Miomi 62 Estensione intramurale gt 50 angolo tra il mioma e la parete uterina gt 90 La diagnosi differenziale tra polipi e miomi a sviluppo prevalentemente in tracavitario non sempre agevole tuttavia criteri differenziali sono i se guenti O a di Fig 16 Miomi sottomucosi Sinechie endocavitarie Le sinechie sono di norma conseguenza di un curettage post abortivo o post partum possono essere localizzate a livello dell OUI o della cavit endome triale potendosi manifestare con quadri di crescente gravit Fig 17 p
270. le privato pubblico ospedaliero o consulto riale dal budget disponibile Per la valutazione della cavit uterina in pa zienti con AUB e possibile utilizzare come catetere endouterino un sondino nasogastrico pediatrico di piccolo calibro 5 Fr flessibile economico 0 10 o un catetere da inseminazione endouterino o il catetere di Goldstein e simi li mininjector cateteri rigidi di calibro analogo 5 Fr molto pi costosi 10 25 Se la procedura deve essere integrata da una concomitante biop sia l uso di un catetere vescicale Nelaton puo essere preferito rigido di bas so costo 0 20 anche se di calibro superiore 14 Fr o 8 Fr L uso di catete ri con palloncino Fig 1 tipo il Foley n 8 pediatrico 8 Fr flessibile 2 50 o il catetere da sonoisterosalpingografia rigidinjector 5 Fr consente di evi tare il reflusso del liquido di distensione ma puo evocare reazioni e li mitare lo studio della cavit uterina sovraistmica e del canale cervicale pos sibile per a fine procedura dopo desufflazione del palloncino stesso Questi cateteri possono risultare talora utili se Indicata una concomitante valutazio ne della pervieta tubarica mediante sonoisterosalpingografia La possibilit di avere un set di diversi cateteri per una sonoisterografia patient tailored costituisce la migliore alternativa Il tipo di siringa standard o schizzettone dipende dal tipo di catetere scelto e dal volume di sol
271. le fibre afferenti del dolore della parte po steriore dell utero decorrano nel plesso di Frankenhauser o se siano presenti nel fascio neurovascolare del legamento infundibulopelvico Motivi del dolore all isteroscopia La distensione della cavit uterina causa discomfort e dolore Pertanto mi nore e la pressione utilizzata per il mezzo di distensione minore e Il discom fort Generalmente necessaria una pressione minima di 30 mmHg per se parare e visualizzare le pareti uterine Pertanto fondamentale per una cor retta isteroscopia diagnostica utilizzare la pressione minima necessaria Uno studio prospettico randomizzato che ha confrontato la rispetto alla solu zione fisiologica come mezzo di distensione ha evidenziato minor dolore pel 147 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA vico mancanza di dolore alla spalla con la fisiologica Indipendentemente dal mezzo di distensione il discomfort peggiore nelle nullipare che nelle pluripare Il diametro dell isteroscopio ha un Impatto sul dolore e sull effica cia e l esecuzione della biopsia aumenta il dolore Un appropriato counselling prima e durante la procedura e fondamentale nel migliorare l accettabilit dell esame L approccio vaginoscopico rendendo l esame ben tollerato da quasi tutte le pa zienti ha eliminato completamente la necessit di premedicazioni e o analgesia Complicanze traumatiche Le complicanze traumatiche comprendono la lacerazione cervicale la perfo
272. lgimento cervicale nel carcinoma endometriale su un campione di 100 pazienti L isteroscopia diagnostica ha mostrato la pi elevata sensibilit rispetto a TVS e MRI una specificit simile a MRI e piu ele vata rispetto a TVS ed un accuratezza diagnostica simile a MRI e pi elevata rispetto a TVS Listeroscopia ha mostrato inoltre un potere predittivo negati vo superiore a quello delle altre metodiche 98 L isteroscopia pertanto per mette di escludere l interessamento del canale cervicale In maniera molto affidabile Fig 7 Valutazione dell interessamento del canale cervicale 15 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Rischi dell isteroscopia Dati discordanti della letteratura riportano un rischio di disseminazione in cavit peritoneale di cellule endometriali in donne con carcinoma endome triale dopo isteroscopia diagnostica Nagele et al Hum Reprod 1999 Keith et al Gynecol Oncol 2002 Rose et al Gynecol Oncol 1998 Badley et al Obstet Gynecol 2004 Obermair et al Cancer 2000 IL rischio sembrerebbe maggiore quando si impiega la soluzione salina come mezzo di distensione in quanto al contrario del gas il liquido rappresen tare un vettore per il trasporto delle cellule dalla cavit uterina alla cavit pe ritoneale Fattore critico per evitare Il rischio di diffusione peritoneale e di effettuare l isteroscopia con pressioni basse lt 60 70 mmHg inferiori a quella di aper tura delle tube Selvaggi et al 2003
273. li da tenere presenti sono vampate di calore 90 sec chezza vaginale cefalea alterazioni dell umore depressione riduzione della densit minerale se assunti per un periodo prolungato di tempo Da non sot tovalutare Inoltre l effetto della somministrazione a lungo termine di tali com posti che determinano una stenosi cervicale Recentemente per quelle pazienti che non sono in grado di sopportare l uti 1220 dell analogo una valida alternativa e rappresentata dagli antagonisti del GnRH Questi composti hanno un meccanismo d azione differente rispetto al GnRH analoghi Mentre gli analoghi dopo un iniziale effetto di stimolazione ipofisaria inducono una desensibilizzazione delle cellule gonadotropiniche e una riduzione del numero di recettori per ilL GnRH sulla membrana cellulare down regulation gli antagonisti producono un immediato effetto bloccando in modo competitivo recettori del GnRH e sopprimendo la secrezione di LH Tale soppressione e dose dipendente A piccole dosi la soppressione dell LH e minima mentre a dosi elevate essere raggiunta una completa sop pressione dell LH Gli antagonisti del GnRH interagiscono con il programma mitotico delle cellule coinvolte nella follicolo genesi e nello sviluppo endo metriale In particolare stato osservato che l utilizzo contemporaneo di GnRH antagonista e progesterone crea una condizione di atrofia endome 2 6 PREPARAZIONE DELLENDOMETRIO PER LISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 13
274. li ragioni dell errore interpretativo Ispessimento Endometriale Focale o Diffuso L associazione di questo ri scontro isteroscopico con una diagnosi di EH appare logico e correlabile al l espressione morfologica di una disomogenea proliferazione stromale e ghian dolare Figg 1 0 Tuttavia stimoli proliferativi e differenziativi derivanti dal l effetto di steroidi endogeni ed esogeni fanno dell endometrio il tessuto pi dinamico e morfologicamente mutevole del corpo umano Ad ogni isteroscopista e noto l ispessimento mucoso omogeneo e frequentemente disomogeneo pseu dopolipoide che caratterizza la fase luteale cos come ispessimenti diffusi di tipo micropolipoide possono essere riscontrati fase proliferativa Iniziale intermedia Figg 4 L esame ispettivo dell endometrio condotto in fase mestruale quasi sempre caratterizzato da ispessimenti pseudopolipoidi ge nerati dall edema e dalla necrosi emorragica stromale Nella nostra espe rienza tali ispessimenti funzionali rappresentano circa 80 dei falsi positi vi Isteroscopici non sorprende che lo stato menopausale inducendo un atrofia ipoestrogenica non mutevole migliori il valore predittivo positivo della diagnosi isteroscopica di EH sia nella nostra PPV 50 e 79 in et fer tile e menopausa rispettivamente che in altre esperienze Accanto a condi zioni funzionali Ispessimenti endometriali fuorvianti la diagnosi di EH as sociano al trattamento con estroprog
275. lit e i costi contenuti dellelettrochirurgia confrontata con competitor pi vicini come il laser ne accelero la diffusione e l utilizzo L elettrochirurgia monopolare in isteroscopia funziona facendo passare una corrente elettrica attraverso il tessuto interessato Fig 1 e 2 che si riscalda grazie a una resistenza Faradica dando l effetto di coagulazione se la tem peratura rimane bassa e di vaporizzazione o taglio se supera i 100 C Per ch uno strumento isteroscopico monopolare funzioni necessario un liquido isolante lo a bassa conduzione che concentri la corrente elettrica 169 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA nel punto voluto ottenendo cosi un alta densita energetica che permette scaldare tessuti e di ottenere le temperature necessarie alla vaporizzazione e alla coagulazione Arten ECHA a Fig 1 Fig 2 Lapplicazione di energia elettrica su un determinato tessuto durante linter vento ha come scopo l innalzamento della temperatura del tessuto in que stione generando una bruciatura che a basse temperature dar la coagulazione e ad alte temperature causer l esplosione cellulare o la vapo rizzazione taglio Possono comunque verificarsi danni termici Indesiderati durante Interventi Isteroscopici Un controllo nel database MAUDE ha evidenziato che nell arco di 7 anni 24 casi legati all impiego di elettrochirurgia e resettoscopi istero scopici avevano presentato ustioni vaginali e o vu
276. lla menorragia e nella soddisfazione delle pazienti a 12 e 24 mesi L incidenza di fallimenti terapeutici dell AE stata del 396 1396 con prevalenza di amenor rea postoperatoria dal 23 al 60 Nel periodo di follow up dal dal 6 al 20 del soggetti sottoposti ad AE ha necessitato di seconda chirurgia Ira due gruppi di trattamento non sono emerse differenze significative in termini di qualit nello stile di vita e l AE risultata significativamente associata a minor durata della chirurgia minori tempi di degenza e pi rapido ritorno all attivit professionale dimostrando considerevoli vantaggi a breve termine rispetto allisterectomia La tecnologia Nd YAG laser la prima utilizzata nell EA Isteroscopica ha pro dotto eccellenti risultati in termini di outcome mestruale e di sicurezza ope rativa In uno dei trials prospettici pi significativi con follow up a 60 mesi di 2342 pazienti trattate il tasso globale di successo della procedura e risultato del 93 quello di amenorrea del 56 e solo per 1 8 delle pazienti si resa ne cessaria una seconda chirurgia nel periodo di follow up Eventi avversi di tipo 276 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 perforativo e di sovraccarico volemico sono stati definiti nello 0 2 e nello 0 4 dei casi rispettivamente Le ragioni della scarsa diffusione della tecnica Nd YAG laser di EA a favore delle tecniche elettrochirurgiche vanno ricercate nel costo di acquisto e di manutenzione della strum
277. lla letteratura mostra che soltanto il loop IUD puo giocare qualche ruo lo ma esso viene usato raramente Non ci sono comunque evidenze scienti fiche dell efficacia dell IUD Inserimento di un catetere di Foley ll rationale e lo stesso dello IUD ovvero la separazione delle pareti Il catetere inserito per alcuni giorni fino a 3 me sI Rispetto allo IUD l uso del catetere di Foley ha dimostrato una migliore restaurazione delle mestruazioni e un piu alto tasso di concepimento Gli svantaggi sono Il rischio potenziale di infezioni ascendenti dalla vagina una rigenerazione endometriale difficoltosa a causa della pressione esercitata dal palloncino e infine Il discomfort della paziente Inserimento dell acido ialuronico Al Proposto da diversi autori l acido ialu ronico un componente naturale della matrice extracellulare uno degli agenti antiaderenziali di barriera usati in chirurgia addomino pelvica Un aci do ialuronico modificato comprendente Seprafilm Genzyme Corporation Cambridge MA e auto cross linked sotto forma di gel Hyalobarrier gel Bax ter Pisa Italy stato usato per ridurre le aderenze intrauterine dopo ade siolisi ll seprafilm una membrana bioassorbibile derivante da Al modificato chimicamente sodio ialuronato e carbossimetilcellulosa appare ridurre si gnificativamente aderenze intrauterine Isapanos ha riportato l efficacia del Seprafilm in uno studio randomizzato per la prevenzione delle aderenze
278. lla medicina ha permesso l applicazione delle metodiche di sterilizzazione tubarica mediante approccio endoscopico Secondo uno studio della U S National Survey of Family Growth del 2002 il metodo contraccettivo pi utilizzato in donne tra i 15 e 144 anni risulta esse re il contraccettivo orale 28 seguito dalla sterilizzazione tubarica 23 2 tuttavia se il calcolo viene corretto per eta gt 35 aa la percentuale maggiore tra le tecniche per il controllo della fertilit corrisponde proprio alla steriliz zazione tubarica In Italia Invece questa tecnica non riscuote egual consen so nella popolazione femminile tanto e che nell ultimo rapporto CENSIS 2000 non neanche riportata la voce sterilizzazione tubarica tra le tecniche con traccettive pertanto si stimare che sia effettuata in meno dell 196 della popolazione in et feconda Le metodiche di sterilizzazione femminile hanno subito nel corso degli anni diverse evoluzioni sia nell approccio alle tube che nelle tecniche e nei mate riali utilizzati passando dalla via laparotomica da fine 800 a quella laparo scopica dal 1970 e tuttora l approccio chirurgico per sterilizzazione tubarica pi comunemente utilizzato a quella culdoscopica fino alla recentissima via transcervicale il razionale di tutte le tecniche comune e consiste nellin terruzione della perviet tubarica mediante occlusione meccanica elettro coagulazione legatura dissezione Le metodiche pi utili
279. lle sue relazioni con gli organi addominali o nello studio della morfo logia uterina per valutare correttamente il profilo esterno del fondo uterino indagine da eseguirsi su scansioni coronali in fase secretiva con vescica a medio riempimento In casi selezionati quali pazienti virgo o con severa atro fla senile controindicanti l esame tradizionale la semeiotica transvaginale con sonda endocavitaria puo essere applicata con metodologia transrettale consentendo all esame di essere altrettanto conclusivo e diagnostico Liste roscopia tecnica di Imaging diretta mediante l utilizzo delle mini ottiche da 2e3mm risulta essere una metodica accurata e riproducibile con una com pliance estremamente superiore al recente passato ottiche da 5 mm La di sponibilit di isteroscopi operativi office consente inoltre associato al tem po diagnostico di eseguire biopsie mirate e o l eventuale trattamento di le sioni endocavitarie in ambito ambulatoriale Queste tecniche di imaging so stenute dal rilevanti progressi tecnologici degli ultimi decenni costituiscono oggi quindi le procedure di scelta nella valutazione delle pazienti con san guinamento uterino anomalo con infertilit e sospetta patologia endocavita ria e o malformativa uterina in terapia ormonale terapia estroprogestinica terapia sostitutiva tamoxifene inibitori dell aromatasi e dovrebbero pertan to essere considerate oggi lo standard di questi percorsi diagnostici Le altre
280. lvari Munro 2004 La bru clatura accidentale avviene se posiziona uno strumento attivato contro una parte del corpo che non doveva essere coinvolta nella procedura Questi sono errori dell operatore Per esempio un ustione sulla parete addominale an teriore derivante dall aver appoggiato un resettoscopio sull addome di una paziente La deviazione dal percorso della corrente essere la causa di bruciature accidentali se l energia elettrica trova un percorso con una messa a terra debole e con conduttori elettrici che toccano la paziente Questo anche il caso di una deviazione di corrente diretta Tutti generatori sono isolati da terra ma un guasto nellisolamento l attivazione dell elettrodo in aria e un 170 TECNOLOGIA BIPOLARE NELLISTEROSCOPIA CAP 10 contatto diretto del metallo con la paziente aumenta Il rischio di una devia zione di corrente diretta Le ustioni da elettrodo di ritorno per la maggior parte dipendono da un con tatto insufficiente tra la piastra di ritorno e la paziente Un errore comune d impiegare la piastra di ritorno con la paziente In posizione supina spo stando pol le gambe in posizione per la litotomia cosa che piega e sposta la piastra dalla pelle Oltre alla scarsit di contatto il rischio di bruciature si ve rifica se una corrente troppo alta passa per una piastra correttamente appli cato soprattutto se si settata una potenza alta cio succedere nella vaporizzazione monopolare
281. mectomia Isteroscopica mediante l utilizzo di due resettori In un primo tempo si utilizza un resettore da mm per ta gliare la capsula del mioma vicino allo strato muscolare dell utero Cio im pedisce l approfondimento del mioma nello strato muscolare durante l inter vento Il mioma viene poi separato dallo strato muscolare e si procede in un secondo momento alla asportazione del mioma mediante un resettore da 9 mm Mediante pinza grasper Atom Medical Co Tokyo Giappone si deter mina un ulteriore protusione del mioma in cavita uterina La procedura vie ne continuamente monitorizzata ecograficamente 8 Miomectomia isteroscopica ambulatoriale Cos come i miomi GO anche piccoli miomi lt 1 5 cm con minima compo nente intramurale 61 possono essere rimossi in regime ambulatoriale In questi casi per evitare la stimolazione miometriale o danni al miometrio cir costante sano il mioma viene prima separato con molta cautela dalla pseu docapsula con l uso di strumenti meccanici pinza da presa o forbici o con 258 MIOMECTOMIA CAP 16 l elettrodo bipolare utilizzato in maniera meccanica Una volta poi che la por zione intramurale diviene intracavitaria essa viene sezionata con l elettrodo bipolare 5 Fr come descritto miomi 00 Altre tecniche La resezione Isteroscopica del miomi con parziale sviluppo intramurale do vrebbe essere eseguita solo da operatori esperti poich tecnicamente dif ficile ha una curva d
282. ments how can we obtain enough material for a correct histologic diagnosis J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002 9 290 292 Valle RF Sciarra JJ Hysteroscopy a useful diagnostic adjunct in gynecology Am J Obstet Gynecol 1975 122 2 230 235 Baggish MS Contact hysteroscopy a new technique to explore the uterine cav ity Obstet Gynecol 1979 54 3 350 354 Valle RF Sciarra JJ Current status of hysteroscopy gynecologic practice Fer til Steril 1979 32 6 619 632 Barbot J Parent Dubuisson JB Contact hysteroscopy another method of en doscopic examination of the uterine cavity Am J Obstet Gynecol 1980 136 6 721 726 Taylor PJ Hamou JE Hysteroscopy J Reprod Med 1983 2816 359 389 Valle RF Hysteroscopy for gynecologic diagnosis Clin Obstet Gynecol 1983 2612 223 270 Vercellini P Colombo A Mauro F et al Paracervical anesthesia for outpatient hys teroscopy Fertil Steril 1994 62 5 1083 1085 Lau WC Lo WK lam WH et al Paracervical anaesthesia in outpatient hysteroscopy a randomised double blind placebo controlled trial Br J Obstet Gynaecol 1999 10614 356 359 197 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 18 A 20 2 N 27 42 24 28 27 Zo 20 21 22 pL 24 do Zullo F Pellicano M Stigliano CM et al lopical anesthesia for office hysteroscopy A prospective randomized study comparing two modalities J Repro
283. mi o L endometrite sono frequentemente osservabi li anomalie vascolari talora non facilmente distinguibili anche dalla neoan giogenesi neoplastica Infine non esistono ragioni biologiche n dati pubbli cati che suggeriscano come una proliferazione non neoplastica quale LEH deb ba comportare l evidenza di vascolarizzazione atipica propria della neoangio genesi tumorale Fig 6 Dilatazioni Glandulo Cistiche Secondo la classificazione di Uno questo rilie vo Isteroscopico e il solo significativamente associato alla diagnosi di EH Sot to il profilo patologico la formazione di cisti ghiandolari condivisa pur non necessariamente sia dalla SH che dalla CH Tuttavia un profilo endometriale distorto da cisti ghiandolari isolate multiple o aggregate in neoformazioni pseu dopolipoidi non distinguibili da quelle di eziologia iperplasica di frequente riscontro in condizioni quali l involuzione glandulo cistica senile spontanea specificamente promossa dall iperplasia stromale indotta dal trattamento con tamoxifene Fig 7 Anomala Architettura degli Sbocchi Ghiandolari Secondo un criterio di tra slazione patomorfologica l eccessiva ed anarchica proliferazione ghiandola re specifica dell EH dovrebbe razionalmente indicare in questo rilievo Istero scopico il pi accurato criterio diagnostico In letteratura vengono univocamente riportati laddensamento focale o diffuso lanomala spaziatura e la dilatazio ne degli sbocchi ghiandolari qual
284. mozione immediatamente senza riman dare la paziente ad un secondo Intervento chirurgico Come trattato nel capitoli successivi esistono diversi limiti alle Indicazioni e alla fattibilit di tale approccio In questo capitolo ci si sofferma sulla strumentazione e sulle implicazioni cliniche palese che la qualit della visione rappresenta il prerequisito essenziale sia per una corretta diagnosi che per un successivo ade guato ed efficace trattamento Da un punto di vista della dotazione tecnologica necessaria cinque elementi cardine per una visione ottimale sono seguenti e monitor e endocamera e sorgente luminosa e cavo luce e ottica Per una visione ottimale Nella moderna isteroscopia l occhio umano e stato completamente sostituito dall endocamera Fig 1 Oggi sono disponibili numerosi tipi di endocamera che si differenziano per una o pi delle tre caratteristiche principali e sensibilit e definizione e risoluzione MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA La definizione dell immagine proporzionale al numero degli elementi dell immagine chia mati pixels che costituiscono il chip Il chip un microprocessore anche chiamato Disposi tivo responsabile dell accoppiamento CCD in quanto deputato alla conversione dellimma gine reale in segnale elettrico Limmagine catturata dallendocamera viene scomposta nei tre colori principali rosso verde e blu che possono essere pol Inviati ad un unico O a 3 differenti
285. msteker nel 1993 e adottata poi dall Euro pean Society for Gynaecological Endoscopy ESGE che considera solo la pro fondita dell invasione miometriale del mioma sottomucoso ancora oggi la pi utilizzata Tab 1 Grado 0 60 Mioma con totale sviluppo all interno della cavit uterina peduncolato o con limitata base di im pianto Grado 1 61 Componente endocavita Mioma con parziale sviluppo intramurale ria del mioma 5096 Grado 2 G2 Componente endocavita Mioma con prevalente sviluppo intramurale ria del mioma 90 Tab 1 Classificazione sec Wamsteker 1993 Lasmar et al hanno recentemente proposto una nuova classificazione preo peratoria dei miomi sottomucosi che considera non solo la profondit dell in vasione miometriale ma anche ulteriori parametri qual l estensione della ba se del mioma rispetto alla parete uterina le dimensioni e la topografia della cavit uterina Ad ogni parametro viene attribuito un punteggio da 0 a 2 e sulla base del punteggio le pazienti vengono classificate in tre gruppi Tab 2 Wr Penone _ TEN ET Tab 2 Classificazione sec Lasmar 2005 Punteggio 0 4 Gruppo 1 miomectomia isteroscopica a bassa complessit Punteggio 5 6 Gruppo miomectomia isteroscopica ad alta complessit consi derare preparazione con analoghi del GnRH o due step chirurgici Punteggio 7 9 Gruppo 111 considerare un alternativa chirurgica non iste
286. mucosa endometriale as sal mutevole in relazione alla fase funzionale contingente In menopausa l en dometrio va Incontro ad un Involuzione di tipo atrofico stabilizzando Il suo aspetto morfologico Trattamenti endocrini con estrogeni estroprogestinici progestinici analoghi del GnRH tamoxifene e inibitori dell aromatasi in fluenzano l aspetto dellendometrio in relazione al loro effetto biologico spe cifico di tipo proliferativo differenziativo o inibitorio La mucosa istmica generalmente liscia e sottile poco vascolarizzata con aspetto tuttavia simile a quello del resto dell endometrio La transizione dal Listmo al corpo e segnata da un ispessimento progressivo dell endometrio soprattutto sulle pareti anteriore e posteriore Lendometrio e meno spesso sulle pareti laterali e sul fondo L endometrio proliferativo presenta le seguenti caratteristiche Fig 12 e superficie liscia e colore bianco pallido e ghiandole non rilevate e cavit ben delineata L endometrio secretivo presenta le seguenti caratteristiche Fig 13 e spessore aumentato e colorito giallastro e possibili aspetti polipoidi e briglie mucose sottese tra la parete anterio re e posteriore e osti tubarici mal visualizzabili SEMEIOTICA ISTEROSCOPICA CAP 5 e vascolarizzazione evidente intorno agli orifizi ghiandolari L endometrio atrofico presenta le seguenti caratteristiche Fig 14 e pallore della mucosa e sottigliezza della mucosa fino a visualizzare a
287. n of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding results regarding the de gree of intramural extension Obstet Gynecol 1993 82 736 40 2 Widrich T Bradley LD Mitchinson AR et al Comparison of saline infusion sonog raphy with office hysteroscopy for the evaluation of the endometrium Am J Ob stet Gynecol 1996 174 1327 34 CAPITOLO 2 L EVOLUZIONE DELLO STRUMENTARIO ISTEROSCOPICO L EVOLUZIONE DELLO STRUMENTARIO ISTEROSCOPICO CAP 2 L isteroscopia una procedura che utilizza uno strumento endoscopico che trasmette luce chiamato isteroscopio inserito attraverso la cervice nella cavit uterina precedentemente distesa da un mezzo di distensione liquido gassoso allo scopo di diagnosticare e dove possibile trattare le patologie endocavitarie eventualmente riscontrate Storicamente l isteroscopia viene divisa In due tempi ben distinti un primo tempo puramente diagnostico prevalentemente in ambiente ambulatoriale ed un successivo tempo chirurgico sala operatoria In anestesia generale Nel corso degli anni stata proprio l evoluzione tecnologica dello strumen tario a disposizione dell operatore a consentire la nascita di una terza via vale a dire l unione della diagnostica all operativit in un singolo momento clinico che viene definito See and Treat In questa prospettiva qualora venga diagnosticata una patologia endocavitaria trattabile in regime ambula toriale e possibile procedere alla ri
288. n Reprod Update 2001 SO 97 oO oO NN C1 lt O1 ON SO N SO N NO NO al Infertilit La letteratura dell ultimo ventennio riporta dati contrastanti in merito al ruo lo delle malformazioni uterine congenite come causa di infertilit sebbene sia stata suggerita una possibile interferenza del difetti Mulleriani sui nor mali processi di impianto e placentazione Una rewiew dei pi Importanti studi elaborata da Grimbizis et al nel 2001 ha messo in luce una prevalen za di malformazioni uterine tra le donne infertili sovrapponibile a quella del la popolazione generale escludendo quindi un nesso eziopatogenetico di retto tra malformazioni ed infertilit dato peraltro confermato anche da al tri autori D altra parte dalla letteratura Internazionale emerge anche un altro dato nel le pazienti fertili la malformazione pi comune registrata e l utero arcuato 322 METROPLASTICA CAP 19 mentre tra quelle infertili la prevalenza di utero setto e due volte superiore suggerendo un possibile legame tra questa anomalia congenita e linfertilita soprattutto nelle forme secondarie La discordanza del dati analizzati si riflet te nella pratica clinica sull impiego della metroplastica in caso di infertilit sen za altra causa nota al fine di incrementare il tasso di gravidanza Le evidenze scientifiche per quanto contrastanti sono fortemente limitate dalla disponibi lita di dati provenienti
289. n Vol 17 INO 7 DD 299 2490 2002 5 Vleugels MPH Normal saline field bipolar electrosurgery in hysteroscopy report of the first 163 cases Gynaecological Endoscopy 10 349 353 2001 6 Guida M Pellicano M Zullo F et al Outpatient operative hysteroscopy with bipo lar electrode a prospective multicentre randomized study between local anaes thesia and conscious sedation Hum Reprod 2003 Apr 18 4 840 3 7 Guida M Di Spiezio Sardo Acunzo et al Vaginoscopic versus traditional of fice hysteroscopy a randomized controlled study Hum Reprod 2006 Jul 22 8 Bettocchi S Di Spiezio Sardo A Ceci O et al new hysteroscopic technique for the preparation of partially intramural myomas in office setting OPPIuM tech nique A pilot study J Minim Invasive Gynecol 2009 Nov Dec 166 748 54 2 Farrugia M et al Recent advances in electrosurgery VERSAPOINTO tech nology Reviews in Gynaecological Practice Volume 1 1 Spring 2001 10 Farrugia M McMillan L VersapointTM in the treatment of focal intra uterine pathology in an outpatient clinic setting R f rences en Gyn cologie Obst trique 7 167 173 2000 11 Marsh F Rogerson L Duffy S randomised controlled trial comparing outpa tient versus daycase endometrial polypectomy BJOG 2006 12 Litta Petal Outpatient operative polypectomy using a 5 mm hysteroscope with out anaesthesia and or analgesia Advantages and limits European Journal of Obstetrics
290. n real time con sonda ecografica tran svaginale mediante infusione transcervicale di soluzione salina sterile che consente di identificare lesioni endouterine focali o diffuse La fattibilit gt 90 la durata la compliance e la riproducibilit della procedura sono so vrapponibili all isteroscopia Lidentificazione di una lesione diffusa in pazien ti sintomatiche in postmenopausa con rima endometriale gt 4 mm e la ridot ta distensibilit della cavit uterina aumentano significativamente il rischio di lesione neoplastica La lesione di pi frequente riscontro in questo sele zionato gruppo di pazienti comunque il polipo endometriale i cui caratteri ecografici possono accuratamente orientare sulla benignita o malignit del la lesione Fig 5 e 6 L integrazione dell imaging con un concomitante esa DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLA PATOLOGIA ENDOCAVITARIA E MALFORMATIVA UTERINA CAP 1 me bioptico possibile mediante l utilizzo di specifici cateteri endouterini laton 8 14 Fr che consentono di ottenere un campione endometriale adeguato per l esame istologico in oltre il 90 dei casi Nelle donne in peri menopausa l ecografia transvaginale costituisce l indagine di primo livello permettendo una adeguata valutazione dell endometrio del miometrio ma anche della funzionalit ovarica La corretta valutazione di condizioni organi che e disfunzionali consente una diagnosi e quindi una appropriata terapia medico chirurgica
291. n toto Fig 7 L obiettivo deve essere quello di con fezionare delle strisce di tessuto pi lunghe e pi spesse possibile i due er rori pi frequenti del principiante sono quelli di fare il solletico alla neofor mazione senza approfondirsi al suo interno con decisione e di attivare L ansa all interno del liquido di distensione senza aggredire neoformazione au mentando cos la formazione di bolle 207 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Recupero del materiale IL recupero dei frammenti derivanti dallo slicing dovrebbe essere dilazionato il piu possibile finch possibile mantenere una buona visione del campo operatorio e puo essere effettuato mediante e Uncinamento con ansa del resettore e estrazione del resettore in toto la manovra pi veloce tuttavia espone a traumatismo del canale cervi cale difficile da eseguire senza reintroduzione dello speculum e au menta il rischio di embolia gassosa e Uncinamento con ansa del resettore con estrazione dell ansa e manteni mento della camicia esterna in situ e una manovra pi sicura ma un po pi lenta e indaginosa e qualche volta difficoltosa se i frammenti di mio ma di consistenza maggiore di quelli dei polipi sono stati confezionati correttamente sfruttando tutta la capacit dell ansa e quindi di grandi di mensioni e Rimozione tramite lavaggio endocavitario e scarsamente efficace se frammenti sono numerosi e di consistenza elevata e Rim
292. na contempo ranea buona emostasi che garantisce una buona qualit della visione ma comporta un rischio di ulteriore danno endometriale che puo essere ridotto riducendo la potenza utilizzata per la lisi delle aderenze e utilizzando elet trodi ad ago invece che elettrodi ad ansa Cosi facendo la sicurezza e elevata e iL danno endometriale e limitato Con l uso del laser sia Nd YAG che KTP laser il danno tissutale minimo con una profondit di necrosi di 1 2 mm Metodi di guida adesiolisi Isteroscopica comporta un rischio di perforazione uterina spe cialmente quando le aderenze sono dense per ridurre tale rischio sono sta ti proposti diversi metodi per guidare e controllare la procedura Il metodo piu utilizzato la laparoscopia contemporanea che offre la possibilit di pre venire la perforazione uterina con il vantaggio di identificare eventuali danni agli organi pelvici e di trattare eventuali danni uterini Quando la parete ute rina diventa sottile la transilluminazione attraverso la parete uterina induce 304 SINECHIOLISI CAP 18 ad un immediao arresto dell isteroscopio se occasionalmente si verifica una perforazione vengono evitati ulteriori danni Lecografia sta assumendo un ruolo sempre maggiore come metodo di gul da in alternativa alla laparoscopia ed particolarmente importante nelle don ne con aderenze severe nelle quali essere estremamente difficile iden tificare la cavit senza gli ultrasuoni Yu
293. na pi sicura rispetto agli stan dard Queste questioni sono analizzate a seguire Gli strumenti bipolari funzionano una domanda ovvia con una risposta molto difficile Quando gli strumenti monopolar sono stati introdotti sul mercato la maggiore preoccupazione era il trasferimento involontario dell energia dallo strumento agli organi adia centi causando danni al visceri adiacenti all utero con danno intestinali ve scicali ecc Gli studi di base furono condotti da Duffy 1995 Due studi furono eseguiti per chiarire gli effetti sul tessuto uterino umano Al 1171210 impiegando Il sistema Versapoint ogni tipo di elettrodo fu studiato con Il settaggio di default per determinare la profondit del tessuto necrotiz zato durante la vaporizzazione e anche durante la coagulazione per 5 10 e 15 secondi Poi stato eseguito uno studio comparativo tra il resettoscopio mo nopolare e bipolare pi grande Questi studi dimostrarono che la chirurgia bipolare e comparabile con quella monopolare per i suoi effetti sul tessuto uterino umano su modello n vitro MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Settaggio modulato e non modulato impiegando gli strumenti Versapoint Questo studio evidenzi la profondit della zona di necrosi termica ZTN che si verifica durante la vaporizzazione tissutale il taglio con un settaggio di potenza non modulato e la coagulazione con potenza modulata usando gli elettrodi bipolari V
294. nale ha significativamente migliorato questi risultati con la possibili ta di ottenere con estrema semplicit con sonde tranvaginali ad elevata fre quenza e risoluzione la scansione coronale La tabella 2 illustra i criteri de scrittivi per la classificazione delle anomalie congenite uterine proposti da DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLA PATOLOGIA ENDOCAVITARIA E MALFORMATIVA UTERINA CAP 1 Salim e coll nel 2003 e recentemente riproposti da Chi e coll Le figure 14 19 illustrano possibili applicativi tecnologici con cul si possono analizzare volumi ecografici uterini raccolti e valutati IMmediatamente o a distanza di tempo e luogo Questi applicativi consentono oggi di differenziare chiara mente l endometrio dall archimetrio strato miometriale interno o basale e dalla porzione medio esterna del miometrio Lecografia tridimensionale co stituisce oggi Il test diagnostico standard nello studio delle malformazioni uterine rendendo controindicata l esecuzione della laparoscopia diagnostica per la sola valutazione del profilo esterno dell utero Ruolo della diagnostica ecografica nelle pazienti asintomatiche l ecografia transvaginale ormai sempre pi spesso parte del consulto gi necologico di routine con aumento di prevenzione secondaria di Importanti condizioni patologiche soprattutto annessiali endometriosi sospette lesio ni ovariche maligne ma anche causa di riscontro di ispessimenti endome triali da polipo endometriale condizione
295. namento en dometriale che anche in caso di D amp C e frequentemente inferiore al 50 del la superficie mucosa risultando in omissioni diagnostiche dell EH focale fino al 40 60 del casi Attraverso la visualizzazione diretta l isteroscopia con sente di superare i limiti del campionamento alla cieca e da oltre 20 anni ne e stata dimostrata la migliore accuratezza diagnostica rispetto alla D amp C nel la definizione di patologia endometriale focale L evoluzione tecnologica de rivante dalla affermazione del mezzo di distensione liquido e dalla disponi bilita di isteroscopi operativi a doppio flusso di 3 5 mm di diametro coniugati alla modulazione della tecnica di accesso endouterino consentono attualmente di affiancare alla visione dell endometrio un agevole ed efficace prelievo biop tico mirato effettuabile in regime ambulatoriale in oltre 80 delle pazien u 112 DIAGNOSI ISTEROSCOPICA DELL IPERPLASIA ENDOMETRIALE CAP 6 Classificazione isteroscopica dellIperplasia endometriale Da circa un ventennio imaging isteroscopico dell EH basa I SUOI principi su criteri morfologici eterogenel razionali ma di interpretazione soggettiva quin di scarsamente riproducibili Essi sono stati definiti in trials osservazionali re trospettivi e non controllati pubblicati tra I 1987 ed l 1996 Tali criteri sono ri portati integralmente in Tab 1 e pur connotando limiti di accuratezza diagnostica nei risultati degli stessi trials originali e
296. ncomitanti di sterilit piuttosto che all efficacia della procedura lo stes so autore riporta che il 35 delle pazienti sterili con utero setto aveva un re perto laparoscopico associato di endometriosi pelvica Certamente negli anni pi recenti sono emerse evidenze in letteratura che meglio hanno focalizzato la tematica della paziente sterile affetta da utero setto oltre che studi di Isteroscopia condotti sulle popolazioni di pazienti da sottoporre a fecondazione assistita Molto interessante lo studio di Pabuccu che rappresenta un superamento delle casistiche precedenti sia perch si tratta di una delle serie pi ampie 61 pazienti con utero setto e sterilit primitiva inspiegata sottoposte a me troplastica isteroscopica sia perch dal gruppo di studio sono state escluse 74 pazienti nelle quali un controllo laparoscopico aveva mostrato la presen za di patologia pelvica di varia natura In questo modo pertanto sono state prese In considerazione solo pazienti sterili la cul unica evidenza di patologia dell apparato riproduttivo era l utero setto La percentuale di gravidanza dopo metroplastica stata del 41 con un pe riodo di osservazione anche piuttosto breve 8 14 mesi Pertanto la conclusione degli autori che in effetti si confermano in questa popolazione di donne risultati leggermente Inferiori rispetto al gruppo di pa zienti con abortivit ricorrente tuttavia l outcome riproduttivo riportato giu stifica ampiamente l e
297. ndo verso listmo fino ad evidenziare primi fasci miometriali Fig 2 e 3 Il tessuto miometriale riconoscibile per la struttura fascicolata biancastra e compatta mentre la punteggiatura chia ra sul fondo del solco guida esprime la presenza di ghiandole endometriali segno che la profondita della resezione non ha raggiunto il miometrio e che andrebbe aumentata criteri fondamentali sono e far precedere sempre l intervento da una Isteroscopia diagnostica con biop sia endometriale per escludere la presenza di lesioni preneoplastiche neoplastiche e dilatare il canale cervicale con Hegar fino a 1 mm oltre il diametro del re Settore e iniziare dal recessi tubarici e dal fondo uterino e proseguire con la parete posteriore e continuare In senso orario e conservare l endometrio del manicotto istmico Fig 4 per prevenire la for mazione di ematometra e di sinechie istmiche che pregiudicherebbero una futura esplorazione della cavit uterina e potrebbero causare sintomi seve ri specie nelle donne gi sottoposte a occlusione tubarica Postablation tu bal sterilization sindrome Fig 5 Fig 4 Conservazione di un ma Fig 5 Postablation tubal ster Fig 6 Ablazione con elettrodo n cotto endometriale istmico Ilization syndrome bipolare 0 gradi 271 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA e insieme allendometrio asportare primi 2 3 mm di miometrio e impiegare la corrente in modalita taglio puro e inviare per esame istologico og
298. ndosum CAPITOLO 6 DIAGNOSI ISTEROSCOPICA DELLIPERPLASIA ENDOMETRIALE DIAGNOSI ISTEROSCOPICA DELLIPERPLASIA ENDOMETRIALE CAP 6 Introduzione L iperplasia endometriale un entit clinico patologica eterogenea ri tenuta precursore dell adenocarcinoma endometriale di tipo 1 Essa e defi nita come una condizione proliferativa anomala risultante nellaumento del rapporto tra ghiandole e stroma ll sanguinamento uterino anomalo costituisce il sintomo di presentazione dell EH sia in et fertile prevalenza 1 3 che in menopausa prevalenza 15 Il picco di incidenza collocato tra i 50 ed i 65 anni La classificazione patologica attuale adottata sia dalla World Health Or ganization e dall International Society of Gynecological Pathologists basa sullo sviluppo delle osservazioni anatomo cliniche di Kurman Essa distingue iperplasia semplice SH 142 casi 100 000 anno prossima morfologica mente al normale endometrio proliferativo per la concomitante proliferazio ne stromale dall iperplasia complessa CH 213 casi 100 000 anno defi nita da maggior complessit architetturale ghiandolare piu evidente adden samento ghiandolare e minima proliferazione stromale La presenza di ati pie citologiche contestuali all una o all altra forma di iperplasia identifica atipica AH 56 casi 100 000 anno L iperestrogenismo endogeno sindro me dell ovaio micropolicistico obesita iperestrogenismo funzional
299. ne in outpa tient hysteroscopy Hum Reprod 2003 18 2446 9 Litta P Cosmi E Sacco G et al 2005 Hysteroscopic permanent tubal steriliza tion using a nitinol dacron intratubal device without anaesthesia In the outpatient setting procedure feasibility and effectiveness Hum Reprod 20 12 3419 22 Lopes P Gibon E Linet T et al 2008 Hysteroscopic tubal sterilization with Es sure Intratubal devices case control prospective with inert local anaesthesia or without anaesthesia European Journal of Obstetrics amp Gynecology and Re productive Biology 138 199 203 Mi o M Arjona JE Cord n J et al 2007 Success rate and patient satisfaction with the Essure sterilisation in an outpatient setting a prospective study of 857 women BJOG 114 6 763 6 Nichols M Carter JF Fylstra DL et al Essure System U S 2006 Post Approval Study Group A comparative study of hysteroscopic sterilization performed in of 163 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 27 Zo 27 oU J 32 29 34 22 fice versus a hospital operating room J Minim Invasive Gynecol 13 5 447 50 Paschopoulos M Paraskevaidis E Stefanidis K et al Vaginoscopic approach to outpatient hysteroscopy J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 4 465 7 Pontrelli G Landi S Siristatidis Ch et al 2007 Endometrial vaporization of the cervical stump employing an office hysteroscope and bipolar technology J Min im Invasive Gynecol 14 767 769 Sharma M Ta
300. necessita di continuo monito raggio qualora non si ricorra alla terapia demolitiva La terapia medica at tuata In questi casi in particolare la terapia progestinica praticata attraver so varie modalit richiede controlli isteroscopici periodici e biopsie mirate fa cilitati dalla semplicit e dalla riproducibilit della metodica al fine di valu la regressione della lesione Cio e particolarmente importante nella pa ziente giovane affetta da iperplasia atipica con desiderio di gravidanza futu MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA ra In cul l isteroscopia diagnostica con l ausilio della biopsia mirata consen te la conservazione dell utero Terapia con Tamoxifene un farmaco estremamente utile nel trattamento del carcinoma mammario ma nello stesso tempo rappresenta un fattore di rischio riconosciuto per l insorgenza di patologia endometriale sia benigna che preneoplastica e neoplastica Il riscontro isteroscopico pi frequente in queste pazienti rappresentato dai polipi endometriali e da un pattern en dometriale assal particolare costituito da caratteristiche microcisti sub en dometriali Pi rara la presenza di iperplasia endometriale e delle altera zioni preneoplastiche e neoplastiche dellendometrio Lost IUD Situazione di frequente riscontro nella pratica ginecologica quoti diana la scomparsa del filo di repere di un dispositivo intrauterino IUD In taluni casi cio e dovuto alla perdita inavvertita del di
301. ngiun tamente ad un approccio filosofico miniinvasivo ed essenzialmente ambula toriale alla diagnostica della patologia endometriale Va tuttavia sottolinea to che la sua accuratezza nella diagnosi di EH non stata mai valutata in stu di randomizzati controllati e che il suo utilizzo ancora limitato La modali ta tecnica di prelievo mirato sotto visione non e scontata e richiede una cur va di apprendimento legata non solo all appropriatezza del target visivo ma anche alla congruita volumetrica e qualitativa del lembo bioptico escisso ne cessarie al patologo per una rappresentativa Indagine istologica La maggio ranza dei trials correlanti l imaging isteroscopico con la prevalenza dell EH basa i propri risultati patologici su prelievi bioptici orientati Tab 3 al ter mine dell ispezione isteroscopica eseguiti con cannula sottile Pipelle o Va bra o con microcurette Novak Kevorkian Questa modalit bioptica suc cessiva ad una diagnosi Isteroscopica di EH rispecchia l atteggiamento rou tinario pi diffuso attualmente negli ambulatori di isteroscopia del nostro pae se Tis Conclusioni sulla base delle evidenze Alla luce di quanto illustrato sulla base di pur contraddittorie esperienze del la letteratura sul tema della diagnostica Isteroscopica dell EH riteniamo pos sibile suggerire come accettabili e consolidati seguenti punti Limaging Isteroscopico basato sulla identificazione delle singole lesioni ele
302. ni La reazione contrattile del miometrio non e n prevedibile n standardizzabile Necessit di monitoraggio laparoscopico Murakami 2003 2006 Effetti collaterali nausea vomito diar rea febbre broncospasmo in pazienti con asma bronchiale L estrema contrazione dell utero puo in terferire con la visualizzazione endosco pica e puo ostacolare i movimenti del resettore in una piccola cavit uterina Esperienza nell utilizzo di elettrodi bipo lari Fr Miomi 61 1 5 cm Dipende dalla compliance della paziente Elevata esperienza Tab 3 Vantaggi e limiti delle tecniche pi diffuse per il trattamento isteroscopico del mio mi G1 C2 254 MIOMECTOMIA CAP 16 1 Escissione della sola componente intracavitaria In passato si e creduto che in seguito alla resezione della componente in tracavitaria del mioma l endometrio ricolonizzasse larea asportata e che la componente intramurale residua rimanesse all interno della parete lutta via la costante protrusione intracavitaria e l aumento volumetrico della com ponente intramurale residua determinano persistenza della sintomatologia Questo spiega l inutilit clinica di tale trattamento ed il suo conseguente ca dere In disuso 2 Asportazione del mioma in due tempi La tecnica prevede un primo tempo chirurgico in cui si procede allasporta zione della sola porzione intracavitaria del mioma mediante tecnica di sli cing Dopo circa 20 30 giorni dall intervento o dopo il
303. ni Fig 4 e perch producono una luce di intensit due volte maggiore rispetto alle sorgenti alogene e perch emettono una luce bianca ideale per l endoscopia e perch l intensit della luce resta costante fino all esaurimento della lam pada e perch hanno una durata maggiore circa 500 ore di lavoro e perch hanno una temperatura di colore pi adeguata alla realt 5000 6400 che risulta in una resa cromatica a colori reali Una sorgente luminosa allo xenon da 175 watt fornisce una profondita di campo visivo sufficiente per l esecuzione di una adeguata isteroscopia ope rativa ambulatoriale Una sorgente luminosa da 300 watt invece racco mandata in caso di registrazione video La trasmissione della luce fredda dalla sorgente luminosa all endoscopio pu avvenire attraverso due tipi di cavo La trasmissione della luce attraverso un cavo a fibre ottiche dipende dal fenomeno della riflessione Interna totale Sla che la fibra sia diritta o curva la luce che entra da una estremit la attra versa seguendo un percorso a zig zag riflettendosi ripetutamente all interno della superficie della fibra stessa per poi emergerne dallestremit opposta con il medesimo angolo di Incidenza che aveva al suo Ingresso Purtroppo le fibre ottiche sono piuttosto vulnerabili un loro danneggiamento o rottura In dotto da un piegamento forzato ne ridurr immediatamente l intensit della luce trasmessa Figg 5 6 7 cavi a cristalli liquidi so
304. ni frammento Riassumendo introdotto l isteroscopio si Inizia ad asportare lendometrio del recess tubarici e del fondo usando le anse termiche equatoriali da 3 e 5 mm Poi con l ansa termica obliqua si effettua il cosiddetto solco guida sulla pa rete posteriore che serve per modulare successivi onde mantenere la stes sa profondit e regolarit del precedente La correttezza del gesto chirurgi co viene dimostrata dal colorito roseo del solco e dall assenza di sbocchi ghiandolari endometriali segno che la resezione ha raggiunto lo spessore del miometrio La superficie residua dopo l intervento deve essere piu rego lare possibile liscia priva di creste poiche al loro interno possono essere contenute ghiandole endometriali e una superficie irregolare puo facilitare il sanguinamento postoperatorio e la fusione indesiderata delle pareti uterine Oggi la resezione endometriale essere eseguita sia con resettore mo nopolare che con resettore bipolare i resettori bipolari sono ormai dotati di un ampia gamma di elettrodi tra cui oltre all ansa angolata classica la pal lina rotante l elettrodo vaporizzatore o l elettrodo zero gradi Fig 6 dota to di una superficia operativa abbastanza ampia cosi da ridurre la durata del trattamento A differenza delle tecniche cieche la resezione endometriale offre la possibi uta e di effettuare un esame istologico e di avere un controllo visivo di tutte le manovre
305. nica stessa Oggi grazie alle recenti acquisi zioni nella strumentazione sono finalmente disponibili Isteroscopi che permettono l esecuzione di molte procedure operative in ambulatorio senza disagi significativi per la paziente Non c pi distinzione tra procedura dia gnostica ed operativa ma una sola tecnica in cul l impiego di Isteroscopi di piccolo diametro con strumenti miniaturizzati assicurare una corretta diagnosi finale Una nuova generazione di ginecologi allenati all uso di que sti delicati strumenti e delle relative tecniche modificate sta finalmente per mettendo alla procedura isteroscopica di raggiungere la sua piena 195 accuratezza attesa per venti anni Sicuramente molto lavoro stato fatto per migliorare cio che solo poche decine di anni fa sembrava una tecnica ri voluzionaria ma altrettanto sforzo andr fatto in futuro Lulteriore miniatu rizzazione della strumentazione la realizzazione di nuovi sistemi di controllo della pressione uterina l utilizzo di nuove energie nonch la creazione di nuove tipologie di strumenti porteranno ulteriori benefici tanto alla paziente minore disagio durante l esame e migliore diagnosi quanto al medico pos sibilita di eseguire sempre pi interventi in ambulatorio con minor rischio e migliori risultati 1 4L sii Fig 1 Elettrodi bipolari sottili da 5 Fr Fig 2 Lungo polipo endometriale Fig 3 Polipo endometriale rimosso medi
306. niche di esplorazione della cavit uterina utilizzanti frequenze di luce particolari hanno aperto nuove prospettive diagnostiche soprattutto per iL riconoscimento delle lesioni pre neoplastiche Listeroscopia diagnostica con tecnica Narrow band imaging NBI impiega due discrete bande di luce una blu a 415 nm e una verde a 540 nm Con tali lunghezze d onda la visualizzazio ne della rete vascolare e della superficie della mucosa sono risaltate e quindi possibile studiare e riconoscere aree atipiche che possono sfuggire allos servazione con luce tradizionale Listeroscopia NBI offre una pi elevata sen sibilit nella diagnosi di endometrio proliferativo endometrite cronica iper plasia a basso rischio e iperplasia ad alto rischio Fig 3 E stato tentata senza successo la correlazione tra aspetti Isteroscopici e gra ding istologico del carcinoma endometriale Infatti se essere facile so 157 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA spettare una forma ben differenziata nei casi Il tumore origini da un endo metrio iperplastico e L aspetto dell area carcinomatosa non sia marcatamen te dissimile da quella delle aree con semplice iperplasia e similmente facile sospettare una forma scarsamente differenziata In caso di tumore nato In una cavit spoglia di mucosa magari con vegetazioni ramificate e aspetti pa pilliferi Fig 4 5 6 bisogna sottolineare che la diagnosi di grading solo ci to patologica e l isteroscopia non pu certamen
307. no costituiti da un MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Fig 5 Cavi con fibre dritte e Fig 6 Cavo accuratamente Fig 7 Fibre ottiche curve ripiegato mezzo liquido di solito sali colesterinici Questi cavi a parit di sorgente lu minosa trasmettono una maggiore intensit di luce rispetto ai cavi a fibre ottiche A dispetto di una elevata rigidit che spesso ostacolare la pro cedura endoscopica essi si caratterizzano tuttavia per una maggiore durata L evoluzione degli isteroscopi ambulatoriali Fondamentalmente l isteroscopio consta di un ottica che veicola la luce al l oggetto che si vuole guardare e di qui in senso inverso di nuovo fino alla te lecamera Nella sua forma pi semplice l ottica si inserisce in una camicia attraverso cui introdurre un mezzo di distensione nella cavit uterina per la visione panoramica Lelemento chiave nella scelta di un valido isteroscopio risiede nella presenza di flusso continuo vale a dire di canali di inflowe outflow e di un canale ope rativo La presenza di un canale operativo dove introdurre strumenti mecca nici o elettrodi bipolari da 5 French consente infatti la possibilit di effettuare diagnostica ed operativit nello stesso momento See and Treat Per questo motivo gl isteroscopi flessibili notevolmente diffusi nellistero scopia puramente diagnostica non trovano spazio per chi intende eseguire isteroscopia See and Treat in regime ambulatoriale La difficolt a
308. nostic hysteroscopy mean to day The role of the new techniques Curr Opin Obstet Gynecol 2003 15 303 8 Bettocchi S Selvaggi L A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hys teroscopy J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 4 2 255 8 Campo R Molinas CR Rombauts L et al Prospective multicentre randomized controlled trial to evaluate factors influencing the success rate of office dlag nostic hysteroscopy Hum Reprod 2005 20 258 63 Campo R Van Belle Y Rombauts L et al Office mini hysteroscopy Hum Reprod Update 1999 5 73 81 Cicinelli E Diagnostic minihysteroscopy with vaginoscopic approach rationale and advantages J Minim Invasive Gynecol 2005 12 396 400 Cicinelli E Parisi C Galantino P et al Reliability feasibility and safety of mini hysteroscopy with a vaginoscopic approach experience with 6 000 cases Fertil Steril 2003 80 199 202 De laco P Marabini A Stefanetti M Acceptability and pain of outpatient hys teroscopy J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000 7 71 70 Di Spiezio Sardo A Bettocchi S Bramante S et al 2007 Office vaginoscopic treat ment of an isolated longitudinal vaginal septum a case report J Minim Invasive Gynecol 14 512 515 Di Spiezio Sardo A Di Carlo C Salerno MC et al 2007 Use of office hysteroscopy to empty a very large hematometra in a young virgin patient with mosaic lurn INDICAZIONI LIMITI E PROSPETTIVE DELLA MINISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 9 20
309. nosticare la fibrosi endometriale nei casi senza ade renze inoltre ha un alta percentuale di falsi positivi oltre1 3 dei casi Infine le aderenze minori pi sottili possono non produrre ombre anomale all ISG l ecografia una procedura non invasiva che permette la visualizzazione del la cavit uterina cosa che non e possible invece durante 156 o l isterosco pia quando la cavit uterina obliterata Schlaff ha riscontrato che le pazienti con un endometrio apparentemente normale al di sopra del livello del ostruzione hanno una prognosi pi favorevole dopo il trattamento istero scopico e hanno migliori prospettive di riprendere flussi mestruali postope ratori regolari La sensibilit dell ecografia transvaginale e stata riportata pa ri al 52 e la specificit solo dell 11 decisamente bassa Lecografia 3 D stata usata da alcuni autori per diagnosticare aderenze intrauterine con una specificit del 45 Nello studio di Soares l ecografia TV non ha diagnosticato alcun caso di aderenze intrauterine 302 SINECHIOLISI CAP 18 La sonoisterografia 516 che consiste nella ecografia TV con introduzione intrauterina di soluzione fisiologica e stata riscontrata accurata come 11506 e superiore all ecografia IV nella diagnosi delle aderenze intrauterine In uno studio sull accuratezza diagnostica in 65 donne infertili la SIG risul tata avere una sensibilit 75 e una specificit valore predittivo positivo del 42 9 pari al
310. ntazione isteroscopica di base ed ancillare in dotazione MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Preparazione della paziente E raccomandabile un counselling pre isteroscopico con la paziente preferi bilmente condotto dall operatore sul significato diagnostico dell indagine e soprattutto sul possibili eventi avversi ed insuccessi associati alla procedura ambulatoriale Un disagio pelvico indotto dall esame deve essere sempre pre ventivato cos come deve essere chiaramente notificata la possibile evenien za di un dolore di lieve o media entit generalmente assimilato a dolore di tipo mestruale Essendo il dolore pelvico ed il riflesso vagale le uniche e spesso consequenziali complicanze dell isteroscopia diagnostica e interes se comune che in fase di colloquio pre isteroscopico sia ben stabilito che l esame verr sospeso Immediatamente e procrastinato in sedazione in ca so di esordio di sintomatologia dolorosa di rilievo Nella paziente in eta ferti lee raccomandabile la temporizzazione dell esame in fase follicolare per le minori interferenze interpretative dell imaging derivate dallispessimento fun zionale tipico della fase luteale E mandatoria l astensione dalla valutazione Isteroscopica diagnostica in caso di metrorragia o menorragia attuale tran ne in caso di fondato sospetto clinico di patologia neoplastica La pressoch totalita delle menometrorragie in eta fertile possono essere controllate con terapie mediche ed altam
311. nte da un anomala stitutio anatomica a seguito di una o pi isterotomie per parto cesareo Sotto il profilo descrittivo l anomalia strutturale e rappresentata da un recesso cervi co istmico di profondit ed estensioni laterale e cranio caudale variabili a limi ti netti costituitosi In corrispondenza della linea di isterorrafia Sotto il profilo clinico l istmocele pu esprimersi tipicamente con uno spotting ematico post mestruale associato o meno a sterilit secondaria L isterosco pia diagnostica consente la conferma visiva diretta del sospetto clinico ed eco grafico di definire profondita ed estensione del deficit anatomico cervico istmi co e di pianificare Il tempo correttivo resettoscopico Imaging Isteroscopico diagnostico dellistmocele si traduce nellidentificazione di una nicchia parietale anteriore di conformazione piramidale con base di ampiezza variabile limita ta caudalmente dalla netta interruzione della normale anatomia endocervica le e cranialmente da un altrettanto netto ripristino della normale anatomia cer vico istmica o corporale uterina La profondit del deficit anatomico variabi 103 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA le la mucosa di rivestimento si presenta liscia e sottile con vascolarizzazione prominente ma regolare Lapice dell istmocele e generalmente fibrotico ava scolare di colore bianco madreperlaceo Fig 29 32 In fase proliferativa iniziale o intermedia l ismocele puo accoglie
312. ntuato Lendocervice caratterizzata dal tipico dise gno plicare a superficie micropapillare fluttuante e delicata con pliche ad orientamento ispettivo radiale Gli sfondati ghiandolari endocervicali pre senti in questa sede anatomica non sono valutabili Fig 2 L accesso all OUI ed alla regione istmica generalmente annunciata da una riduzione dei dia metri cervicali e dalla graduale modifica dell anatomia mucosa che da plica re radiale e micropapillare converte ad una mucosa omogenea e liscia con architettura ghiandolare di tipo endometriale Et menopausale La giunzione squamo colonnare di norma si estende direzione craniale e nelle fasce di eta pi avanzate puo non risultare visibile per la spiccata ipo trofia dell epitelio ghiandolare cilindrico sostituito da epitelio squamoso o ci undrico cubico monofilare Tale condizione si traduce visivamente nel scontro di una mucosa sottile traslucida biancastra a struttura lamellare SEMEIOTICA ISTEROSCOPICA CAP 5 trabecolata di consistenza fibrotica espressione anatomica della direzione dei tralc f brosi connettival del sottostante stroma cervicale Alterazioni mucose endocervicali Cisti di Naboth Devono essere considerate fisiologica espressione di processi involutivi ghiandolari mucosi che portano al concretizzarsi di raccolte muci nose eso endocervicali visibili macroscopicamente Esse possono presen tarsi in numero e di volume variabile evidenziano
313. o della menorragia favorendo gli interventi ablazione di seconda generazione e il sistema intra uterino a base di levonorgestrel La possibilit di filtrare i casi facili indica che l impiego del resettoscopio sta diventando sempre pi dipendente dalle capacit dell operatore cio di pende semplicemente dal fatto che i casi pi complessi non sono adatti o esulano dalle indicazioni d uso del sistemi d ablazione di seconda genera zione Un altro fattore ha contribuito a questo passaggio l utilizzo sempre maggiore di Isteroscopi operativi un setting ambulatoriale che permette di trattare piccoli polipi fibromi e aderenze attraverso Isteroscopi miniaturiz zati L opportunit per il ginecologo di mettere in pratica le proprie abilita re settoscopiche sono quindi diminuite progressivamente nell arco degli anni e L aumento dei casi difficili lascia ben poco spazio agli Isteroscopisti occasio nali Questi due fattori possono determinare indirettamente Il calo del tasso di complicanze derivanti da Isteroscopie operative Le potenziali complicanze collegate all impiego dell elettrochirurgia mono polare in operazioni a cielo aperto e laparoscopiche sono state ben descritte nell arco degli anni e si e sviluppata una certa tendenza a favorire la chirur gia bipolare ovviamente piu sicura in tutti campi chirurgici Nella chirurgia monopolare in mezzo liquido come in urologia e ginecologia un ulteriore serie di complicanze possono der
314. o e valutazio ne delle anomalie endometriali Fig 1 e 2 Nei casi avanzati e possibile riscontare aree di necrosi o la presenza di rac colte fluide in cavit uterina come piometra ed ematometra con coaguli Sulla base del suddetti criteri sia nel caso di una forma focale che nel caso di una forma diffusa di carcinoma endometriale l isteroscopia diagnostica permette una corretta diagnosi e valutazione della lesione Listeroscopla infatti ha un elevata accuratezza diagnostica per la diagnosi di carcinoma endometriale Clark e coll in una review comprendente pi di 26 000 donne dimostrarono che in donne in menopausa con sanguinamento uterino con un rischio stimato di 3 9 di avere un cancro endometriale un iste roscopia positiva aumenta a 71 8 il rischio di malattia mentre una diagnosi negativa lo riduce a 0 6 L isteroscopia per la diagnosi di carcinoma endometriale ha una sensibilit del 90 93 una specificit del 94 99 valore predittivo positivo e negativo di 92 98 e 96 99 con un accuratezza del 89 94 Marchetti Litta Eur J Gynaecol Oncol 2002 Guida M et al Tumori 2003 Listeroscopia nel contempo permette l esecuzione di una biopsia endome triale sotto guida visiva In alternativa dopo l isteroscopia e possibile effet tuare biopsie cieche cannula di Novak ma mirate cio dirette in particolari aree della cavit che erano state individuate come quelle con maggiore gra do di atipia all esplorazione visiva Recentemente tec
315. o terapeu tico con esiti catatrofici per giovani pazienti Pertanto un trattamento reset toscopico integrato o meno da una terapia medica rispettoso della fertilit di una paziente affetta da AH focale deve avere come premessa lo studio Iste roscopico e bioptico esaustivo del restante endometrio per escludere la pre senza di focalit neoplastiche occulte Trattamento Resettoscopico delle Neoplasie Endometriali Allo stato attuale delle conoscenze Il trattamento conservativo resettoscopi co di qualsiasi neoplasia endometriale deve costituire un eccezione motiva ta da un rilevante background clinico e preceduto da un meticoloso staging e counseling sugli standard assistenziali e sulle possibili Implicazioni progno stiche di un trattamento mini invasivo garante della conservazione dellute ro ma ancora non supportato da una letteratura convincente L escissione resettoscopica dell adenocarcinoma dell endometrio inte 286 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 grata da terapia medica sequenziale e stata recentemente descritta da Maz zon In una serie di 6 giovani pazienti desiderose di prole ed affette da EC tramucoso l stadio La tecnica chirurgica articolata in 3 steps e preve de anzitutto l escissione della focalita tumorale Per garantire un adeguata clearance tumorale sia la resezione dell endometrio limitrofo che dello strato miometriale superficiale sottostante al tumore devono presentarsi li beri da mal
316. odotto sul mercato un versatile sistema elettrochirurgico dedicato per l isteroscopia chiamato Versapoint commercializzato da Ethi con Women s Health amp Urology Esso consiste di un generatore bipolare ad alta frequenza e di elettrodi bipolari co assiali di 5 French Figg 18 19 Fig 18 Il generatore bipolare Versa Fig 19 tre elettrodi bipolari da 5 French del siste point con tre elettrodi bipolari 5 ma Versapoint Da sinistra lelltrod Twizzle lelet French trodo Spring e l elettrodo Ball L EVOLUZIONE DELLO STRUMENTARIO ISTEROSCOPICO CAP 2 Il generatore caratterizzato da diverse modalit di erogazione della cor rente vaporizzazione che simula un effetto di taglio mista e dessica zione ovvero coagulazione Gli elettrodi Versapoint si caratterizzano per un rivoluzionario design in quanto l elettrodo attivo e quello di ritorno sono posizionati in linea con un inserto Isolante di ceramica che li separa Durante l attivazione della modalit vaporizzatrice quando l elettrodo viene attivato in una soluzione conduttrice come quella salina si genera una sacca di vapore ad alta Impedenza che circonda e isola l elettrodo attivo prevenendo il completamento del circuito finch non si realizza il contatto con il tessuto Una volta realizzatosi il contatto il circuito viene completato ed Il tessuto compreso tra l elettrodo attivo e quello di ritorno viene vaporizzato La modalit di dessicazione disidrata le cellule e
317. offrire alla paziente un trattamento efficace e indolore che 1 eviti l anestesia locale o generale ed i rischi e la morbilit ad essa asso clati 2 renda possibili minore tempo di permanenza in ospedale e un pi rapi do ritorno alla mobilit e all attivita lavorativa 3 riduca i costi relativi al personale dedicato e all utilizzo della sala opera toria 4 riduca le liste d attesa per la chirurgia maggiore evitando il ricorso alla sala operatoria In caso di procedure minori Per tutte queste ragioni la mini isteroscopia operativa ambulatoriale rap presenta uno strumento che dovrebbe appartenere ad ogni moderno gine cologo 161 Bibliografia Arjona JE Mino Cordon J et al 2008 Satisfaction and tolerance with office hysteroscopic tubal sterilization Fertil Steril 90 4 1182 6 Bettocchi O Ceci L Nappi et al Office hysteroscopic metroplasty Three diag nostic criteria to differentiate between septate and bicornuate uteri JMIG 2007 14 324 328 Letter to the editor JMIG 2008 15 1 125 6 Bettocchi S Ceci O Nappi L et al Operative office hysteroscopy without anes thesia analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004 11 1 59 61 Bettocchi S Ceci O Di Venere R et al Advanced operative office hysteroscopy without anaesthesia analysis of 501 cases treated with a 5Fr bipolar electrode Hum Reprod 2002 17 9 2435 8 Bettocchi S Nappi L Ceci O et al What does diag
318. olare 3 Le complicanze METABOLICHE della chirurgia isteroscopica sono le piu temibili e derivano dal passaggio circolo del mezzi di distensione uterina Un certo livello di passaggio intravasale del liquido di distensione esiste ogni intervento isteroscopico ma l eccessivo assorbimento determinare la Sindrome Clinica da Intravasazione che rappresenta la causa principale di mortalita della chirurgia isteroscopia Nell isteroscopia operativa classica che utilizza correnti monopolari mezzi di distensione non devono condurre l elettricit e le soluzioni usate si divido no in liquidi ad alta viscosita e a bassa viscosit e Le caratteristiche fisiche delle soluzioni ad alta viscosit alto peso mole colare Destrano 70 spiegano il loro ridotto passaggio transperitoneale L as sorbimento eccessivo di Destrano un plasma expander pu portare ad una grave insufficienza ventricolare sinistra 100 ml di Destrano 70 producono un aumento plasmatico di 860 ml Inoltre pu indurre una coagulazione intra vascolare disseminata per le sue proprieta anticoagulanti con effetto anti trombinico e di riduzione dell aggregazione piastrinica e Le soluzioni a bassa viscosit basso peso molecolare soluzione di sorbi tolo mannitolo oppure glicina all 1 5 96 invece diffondono facilmente attra verso il peritoneo provocando intravasazione fluid overload con conseguen te emodiluizione Gli interventi in cul produce un apert
319. old standard per lo studio della cavita uterina Questo anche alla luce della evoluzione tecnologica degli ul timi anni che ha portato ad utilizzare strumenti miniaturizzati e vi che consentono un agevole esecuzione dell esame con minimo disagio per la paziente L evoluzione tecnologica ha riguardato anche altri settori della diagnostica per immagini quali per esempio la diagnostica ecografica At traverso il completamento dell ecografia tradizionale con Sonoisterografia con Ecografia 3 D e talora possibile avere una diagnosi attendibile della pa tologia endouterina evitando il ricorso all esame isteroscopico E il caso ad esempio della diagnosi di polipi endometriali e sottomu cosi In cui l esame ecografico transvaginale tradizionale completato nello stesso tempo diagnostico dalla sonoisterografia puo rendere superflua la successiva Isteroscopia diagnostica Riguardo allo studio delle malformazio ni uterine l ecografia tridimensionale consente di avere immagini assai ac curate dei dismorfismi uterini ricalcando in maniera molto fedele l anatomia dell organo a confronto con il semplice sdoppiamento degli echi endometrial rilevabile all esame ecografico trans vaginale bidimensionale Lo spettro delle indicazioni all isteroscopia diagnostica si e ampliato peraltro nel corso del tempo e quindi alle tradizionali indicazioni per la quali listero scopia diagnostica stata concepita sanguinamenti uterin
320. ologiche adottate nelle serie pi rappresentative 3 Irregular uneven endometrial thickening focal or diffuse Abnormal vascularization Detection of gland cysts Abnormal architecture of gland openings crowded irregularly spaced and or dilated Tab 2 Sintesi dei Criteri Morfologici Predittivi di Iperplasia dell Endometrio Mencaglia L 1987 Uno H 1995 Loverro 1996 Nella meta analsi di Clark pubblicata nel 2002 la sintesi di 65 trials inclu denti un numero complessivo di 26346 pazienti stabilisce una sensibilit del Limaging isteroscopico nella diagnosi di EH del 78 Sulla base di questa scar sa accuratezza e unanime l accordo sulla necessit dell accertamento biop tico In tutti casi In cul la visione Isteroscopica pone Il sospetto di EH Peral tro nonostante la possibilit di visione endocavitaria diretta che privilegia il ruolo dell isteroscopia nelle forme focali di EH non sorprende che essa non sempre dimostri una superiore accuratezza rispetto a tecniche di biopsia en dometriale alla cieca La Fonte dell errore eiagnostico dell imaging isteroscopico Nella corrente letteratura mancano dati di correlazione sistematica tra le sin gole lesioni elementari di rilievo isteroscopico come identificate in Tab 2 e la diagnosi di EH A seguire un analisi dei singoli quadri considerati come mag a DIAGNOSI ISTEROSCOPICA DELLIPERPLASIA ENDOMETRIALE CAP 6 giormente predittivi di EH e delle possibi
321. oluzione fisiologica puo portare ad intossicazione d acqua con rischio di edema polmonare ma senza indurre modificazioni della natremia Per evitare l iperassorbimento di soluzione fisiologica buona regola esat tamente come negli interventi di resettoscopia monopolare monitorare l bi lancio di liquidi e non superare la soglia del 2 2 5 226 COMPLICANZE DELL ISTEROSCOPIA OPERATIVA E LORO PREVENZIONE CAP 14 4 L embolia gassosa una rara 1 25 000 30 000 ma devastante com plicanza conseguente all apertura traumatica di grossi vasi venosi La lette ratura riporta 7 casi di embolia gassosa con esito letale in 5 casi dopo iste roscopia effettuata per 9 diverse Indicazioni Prevenzione e prestare attenzione alla quantit di liquido intravasato che non deve supe rare 1 l se si usa tecnologia monopolare attraverso sistemi di monitoraggio del bilancio del liquido di distensione durante l intervento controllando at tentamente le entrare e le uscite e monitorare la natriemia immediatamente dopo l intervento o durante lat to operatorio appena Il bilancio del mezzo di distensione supera 600 800 ml e interrompere immediatamente l intervento se il bilancio arriva ad 1 oppu re se si sospetta una perforazione e controllare il sistema del tubi evitare luso del Irendelenburg evitare gli speculum con peso dilatare con delicatezza non lasciare la cervice esposta all aria ambiente ridurre al minimo le manovre di estrazion
322. olypectomy in post menopausal women A comparison between mechanical electrosurgical re section J Minim Invasive Gynecol 2008 Sep Oct 15 5 595 600 27 Preutthipan 5 Herabutya Y Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal and postmenopausal women Fertil Steril Volume 83 2005 pp 705 709 28 Propst AM Liberman RF Harlow BL et al Complications of hysteroscopic sur gery predicting patients at risk Obstet Gynecol 2000 Oct 96 4 517 20 240 CAPITOLO 16 MIOMECTOMIA MIOMECTOMIA CAP 16 Definizione miomi uterini noti anche come fibromi o leiomiomi formati da muscolatu ra liscia e da una variabile quantit di tessuto connettivo sono i tumori soli di benigni pi comuni del tratto genitale femminile interessando il 20 25 delle donne in et riproduttiva Dopo una iniziale fase di crescita all interno del miometrio il mioma tende poi dislocando le fibre miometriali circostanti a muoversi verso aree di mi nor resistenza la cavit addominale o la cavit uterina miomi possono quindi essere classificati in base alla loro localizzazione In e Sottomucosi 10 quando sporgono nella cavit uterina sollevando la mu cosa endometriale talora provocandone l atrofia e la necrosi Possono es sere sessili se possiedono una larga base di impianto o peduncolati se so no congiunti alla parete uterina tramite un peduncolo La maggior parte dei miomi sottomucosi interessa il corpo
323. omalo Esiste un rischio di lesioni preneoplastiche o neoplastiche Le ragioni per le quali il trattamento messo in discussione sono le se guenti La prevalenza nella popolazione femminile generale molto alta 24 25 polipi sono asintomatici nel 45 delle donne polipi non sempre causano infertilit polipi possono regredire spontaneamente o essere espulsi Lecografia spesso fallisce la diagnosi Esiste un basso rischio di lesioni preneoplastiche o neoplastiche nelle don ne asintomatiche prima della menopausa Prerequisito Indispensabile a programmare una polipectomia va considera ta una diagnosi certa La sonoisterografia appare essere l esame pi indica to a confermare l esistenza di un polipo endometriale o istmico sospettato sulla base di una ecografia transvaginale basale e a fornire le informazioni lin particolare sede e dimensioni necessarie a programmare le modalit del l asportazione del polipo effettuazione di una Isteroscopia solo diagnostica va considerata superflua la diagnosi isteroscopica va inserita in un programma see amp treat certo che alcuni polipi possono regredire o essere espulsi in una donna asintomatica prima della menopausa latteggiamento corretto e quindi quel 231 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA lo di confermare la diagnosi a distanza di almeno 3 mesi dal primo riscontro con un esame condotto in fase proliferativa precoce Non ci sono dati certi sull associazione tra polipi end
324. ome uno del prin cipali fattori prognostici riguardo l esito intra operatorio perforazione uteri na intravasazione rimozione completa e post operatorio della miomectomia isteroscopica La classificazione proposta dal gruppo di Wamsteker ed adot tato dalla Societ Europea di Endoscopia definisce GO un mioma pedunco lato a competo sviluppo intracavitario G1 un mioma a parziale estensione in MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA tramurale con prevalente sviluppo intracavitario gt 50 G2 un mioma prevalente estensione intramurale con parziale sviluppo intracavitario 5096 L ecografia transvaginale una tecnica accurata per la diagnosi dei miomi sottomucosi per valutarne il numero la sede la dimensione Il mar gine libero miometriale distanza tra margine esterno del mioma sottomu coso e perimetrio la presenza di ulteriori miomi intramurali e o sottosiero si ma talora di utilit limitata nella valutazione del grading Diversi studi han no evidenziato l Importante ruolo della sonoisterografia nella valutazione del le lesioni Intrauterine in particolare dei miomi sottomucosi Secondo questi lavori l accuratezza diagnostica e la praticabilit della tecnica nella diagnosi dei miomi sottomucosi paragonabile a quella dell isteroscopia Tuttavia le descrizioni riportate di questa procedura mancano del dettagli riguardo al piani di scansione pi appropriati e al piano ottimale da utilizzare nel grading dei miomi Per q
325. ometrial biopsy a comparative study Ultrasound Obstet Gy necol 2007 Apr 29 4 443 8 21 Leone FPG Bignardi T Marciante M et al Sonohysterography in the pre opera N tive assessment of submucous myomas grading considerations on three di mensional methodology Ultrasound Obstet Gynecol 2007 29 717 9 22 Leone FP Marciante C Crepaldi A et al Endometrial hyperplasia at 3D transvaginal sonography by VCI analysis Ultrasound Obstet Gynecol 2007 30 513 4 53 Leone FP Ferrazzi E 3 simple diagnostic criteria color of the cut tissue vascu larization and sensitive innervation J Minim Invasive Gynecol 2008 Jan Feb 15 1 123 5 author reply 125 6 54 Leone FP Timmerman D Bourne I et al Terms definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis IETA group Ultrasound Obstet Gynecol 2010 Jan 35 1 10312 99 Litta P et al Role of hysteroscopy with endometrial biopsy to rule out endome trial cancer in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding Maturi tas 2005 Feb 14 50 2 117 23 26 Naftalin J Jurkovic D The endometrial myometrial junction a fresh look at a busy crossing Ultrasound Obstet Gynecol 2009 34 1 11 57 O Connell LP Fries MH Zeringue E et al Ir age of abnormal postmenopausal bleeding a comparison of endometrial biopsy and transvaginal sonohysterogra phy ve
326. ometriali e fertilit meccanismi attraverso quali polipi potrebbero influenzare la fertilit sono e interferenza meccanica con il trasporto degli spermatozoi o l impianto dell embrione e Aumentata produzione di fattori Inibitori quali la glicodelina La polipectomia isteroscopica appare aumentare sia Il tasso di gravidanza spontanea sia quello dopo inseminazione intrauterina Indipendentemente dalle dimensioni del polipo Il tasso di gravidanza risulta significativamente pi alto dopo asportazione di polipi localizzati vicino all ostio tubarico rispet to a quelli localizzati sulle pareti della cavita Se viene diagnosticato un polipo endometriale durante un ciclo di PMA la po lipectomia con continuazione del ciclo sembra l opzione consigliabile La prevalenza di polipi nelle donne con sanguinamento uterino anomalo va ria grandemente in letteratura dal 10 al 30 in relazione allo stato ormo nale la maggior parte del polipi non produce sintomi La polipectomia isteroscopica risolve il sintomo del sanguinamento nella maggior parte del casi Tuttavia a distanza di 1 4 anni dalla polipectomia solo la meta circa delle pazienti libera dal sintomo tale percentuale ri sultata pi elevata nelle pazienti sottoposte a sola polipectomia rispetto a quelle in cui si associata un ablazione endometriale o un inserimento di Mirena La presenza di neoplasia o iperplasia atipica in un polipo endometriale e sti mata in letteratura
327. on Questa tecnica sviluppata da Mazzon caratterizzata da una sequenza di tre fasi 1 11 256 Asportazione della componente intracavitaria del mioma questa fase avviene con la classica tecnica dello slicing con un ripetuto e pro gressivo taglio mediante anse angolate da taglio Lo slicing deve ar restarsi al livello della superficie endometriale in modo da non alterare IL piano di clivaggio tra mioma e adiacente tessuto miometriale sano Enucleazione della componente intramurale del mioma identificato IL piano di clivaggio le anse da taglio del resettore vengono sostituite con anse a lama fredda Di norma si inizia con L ansa rettangolare che inserita nel piano di clivaggio tra mioma e pseudocapsula viene uti lizzata meccanicamente lungo la superficie del mioma determinan done lo scollamento dalla parete miometriale Fig 5 Con ansa ad uncino poi si agganciano e si lacerano meccanicamente I ponti con nettivali che uniscono il mioma al miometrio circostante Fig 5B MIOMECTOMIA CAP 16 III Asportazione della componente intramurale del mioma lo scolla mento eseguito nella fase precedente determina il ribaltamento in ca vita uterina della componente intramurale del mioma che viene ad es sere trasformata struttura totalmente intracavitaria A tal punto il mioma potra essere trattato come una neoformazione G0 e quindi es sere rimosso In sicurezza con anse da taglio con la classica tecnica di slicing 5
328. one delle aderenze Un altra condizione all origine delle aderenze essere l endometrite tu bercolare che puo esitare in aderenze severe spesso con obliterazione tota le della cavita e distruzione totale dell endometrio con conseguente amenor rea e infertilit Sintomatologia sintomi della sindrome di Asherman comprendono anomalie mestruali in fertilit aborti ripetuti e altre complicazioni della gravidanza Le pi comuni sono ipomenorrea e amenorrea che si verificano nel 68 del le pazienti L eziologia dell amenorrea sono le aderenze cervicali e o uterine che bloccano il flusso mestruale con o senza fibrosi endometriale severa e distruzione dell intero strato basale dell endometrio Occasionalmente sono presenti dismenorrea e dolori addominali Lostruzione del canale cervicale condurre a amenorrea secondaria dolori ciclici e ematometra Linferti lita puo essere associate alla sindrome di Asherman come conseguenza del occlusione degli osti tubarici della cavit uterina o del canale cervicale Que ste occlusioni e aderenze possono ostacolare la migrazione degli spermato 201 l impianto Schenker ha riportato che Uinfertilita era presente nel 43 delle donne con sindrome di Asherman studiate Aderenze moderate possono essere associate a aborti ripetuti E stato ri portato che in 169 gravidanze in donne con sindrome di Asherman il tasso di abortivita era del 40 Aborti ripetuti sono peraltro associati a ripetu
329. one panoramica movimenti consentono attraverso l arresto della pro gressione ed una minima retrazione dell isteroscopio il ripristino della visio ne attraverso Il ricircolo del mezzo di distensione e la ricostituzione del volu me della tasca liquida prospiciente alla lente frontale Da queste osservazio ni risulta evidente il ribaltamento concettuale di approccio diagnostico alla cavit endometriale rispetto alla tecnica convenzionale che similmente alla tecnica di Dilatazione e Curettage individua nelloperatore l unico protagni sta Il quale attraverso Invasioni prensioni dilatazioni e distorsioni geome triche del canale genitale tende a forzare l anatomia per ottenere la forma lizzazione diagnostica L opinione ormai largamente condivisa che in ambi to diagnostico sia di scenario ambulatoriale che di sala operatoria in narco sI la tecnica convenzionale debba progressivamente essere abbandonata salvo rarissime eccezioni a favore della tecnica Isteroscopica transvagino scopica Tempo vaginoscopico Listeroscopio viene adagiato sull anello imenale concomitando l attivazione dell erogazione del mezzo liquido di distensione e mantenendo chiuso Il ru binetto dell outflow per ottimizzare la distensione della vagina La progres sione dell isteroscopio deve attendere alcuni secondi allo scopo di ottenere una iniziale distensione delle pareti vaginali l avanzamento dell isteroscopio sotto visione della mucosa vaginale cons
330. one tubarica infezioni mi grazione o espulsione del dispositivo reazione vaso vagale Cio conferma to da una review del database dell FDA Manifacturer and User Facility Devi ce Experience dal 2002 al 2008 dove non viene riportato nessun evento av verso maggiore Rispetto a tutti criteri eccetto che per l immediatezza della contraccezione Uocclusione tubarica con Essure risulta uguale o superiore all occlusione la paroscopica 346 STERILIZZAZIONE TUBARICA ISTEROSCOPICA CAP 20 Analizzando i dati riportati nel CREST Study Tab 1 risulta evidente come l oc clusione tubarica trans cervicale sia secondaria solo alla legatura monopo lare in termini di efficacia Attualmente quando vengono analizzate tutte le gravidanze riportate dopo la conferma Isterosalpingografica l occlusione tubarica Isteroscopica rap presenta la pi efficace di tutte le tecniche di sterilizzazione femminile Tab 1 Confronto del rischio cumulativo di gravidanze nel CREST Study vs ESSURE Banda di silicone Salpingectomia di intervallo Salpingectomia postpartum Media di tutte le metodiche CREST Fallimenti ESSURE Fino al 2007 sono state riportate 169 gravidanze su oltre 172 000 procedure conseguenti ad una non corretta procedura pre e post impianto Tab 2 347 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Cause di gravidanza Numero di gravidanze Mancato follow up mancato controllo mancanza di copertura contraccettiva 62 37 nei 3 mesi suc
331. ono state proposte Sugimoto ha proposto una tecnica che prevede una adesiolisi centrale standard e una adesiolisi laterale con pinze di Kelly Valle ha usato forbici Isteroscopiche con iniezione di blue di metile ne attraverso Il canale di lavaggio per colorare lendometrio e distinguerlo dal tessuto cicatriziale McComb ha proposto una tecnica diversa utilizzando un dilatatore cervicale di Pratt introdotto attraverso Il canale fino al corno al fine di mimare una lisi 305 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA di setto sotto controllo laparoscopico Il tessuto cicatriziale stato tagliato con forbicine isteroscopiche con movimenti da lato a lato Tutte le pazienti hanno ripreso flussi mestruali regolari e 5 su 6 hanno avuto una gravidanza In caso di fallimento dell isteroscopia Protopapas ha presentato la tecnica di scoring miometriale per il trattamento del casi severi vengono effettuate sot to controllo laparoscopico da 6 a 8 incisioni profonde longitudinali nel mio metrio dal fondo allistmo e un incisione trasversale a livello del fondo per restaurare le dimensioni e la forma della cavit 5 pazienti su 7 hanno ripre so una normale funzione mestruale Tutte queste tecniche hanno un alto tasso di recidive e di Isteroscopie ripetu te la maggiore parte dei protocolli prevede peraltro un controllo Isteroscopi co dopo 2 3 cicli Fig 1 Aderenze istmiche Fig 2 Lisi con forbicine Fig 3 Svuotamento dellematometra 306 SINECHIOLI
332. opausa rispettivamente A livello della mucosa endocervicale possono inoltre essere presenti e Aree di iperplasia di norma focale caratterizzate da spessore aumenta to della mucosa e da aumento della vascolarizzazione Fig 3 e Carcinoma endocervicale con gli stessi aspetti del carcinoma endome triale papillare Semeiotica della cavita endometriale Penetrati in cavita opportuno attendere alcuni secondi che il mezzo di di stensione la distenda e il lavaggio continuo asporti gli eventuali frustoli mu Sangue o pus Anche se ormal la soluzione fisiologica diventata il mezzo di distensione scelto dalla maggior parte degli isteroscopisti e bene ricordare che l aspet to dell endometrio e delle sue alterazioni varia Fig 4 9 a seconda che ven ga usato un mezzo liquido di distensione piuttosto che un mezzo gassoso C05 per quanto riguarda i seguenti parametri e rilievo della mucosa e colorito e fluttuazione delle strutture peduncolate e appiattimento sulle pareti delle strutture peduncolate Fig 4 Endometrio e distensione con CO Fig 5 Endometrio e distensione con fisiologica Fig 6 Polipo e distensione con CO Fig 7 Polipo e distensione con fisiologica SEMEIOTICA ISTEROSCOPICA CAP 5 Fig 8 Ca endocervicale e distensione Fig Ca endocervicale e distensione con fisiologica E opportuno identificare subito entrambi gli osti tubarici al fine di e accertarsi di essere entrati in cavit
333. opia diagnostica e loro prevenzione S Angioni Indicazioni limiti e prospettive della miniisteroscopia operativa A DI Spiezio Sardo M Spinelli M Guida C Coppola C Nappi Tecnologia bipolare nelle chirurgia isteroscopia M Farrugia Le procedure see amp treat tecnica della miniisteroscopia operativa L Nappi Tecnica della isteroscopia operativa resettoscopica M Luerti Preparazione endometriale per l isteroscopia operativa V Cela G Simi N Pluchino Pag oo oF 67 85 109 133 145 199 160 185 201 211 14 15 16 17 18 19 20 21 Prevenzione delle complicanze dell isteroscopia operativa Litta Vasile Polipectomia M Luerti Miomectomia A Di Spiezio Sardo Scognamiglio M Guida Nappi Ablazione endometriale G Garuti P Litta P Florio F Petraglia Vasile Sinechiolisi D Soriano Metroplastica A Perino N Colacurci C De Angelis F Forlani P De Franciscis Sterilizzazione tubarica per via isteroscopica F Mangino C Mazzariello L isteroscopia nel trattamento della ritenzione di materiale ovulare F P G Leone Pag 219 229 241 267 297 317 07 994 PREFAZIONE Listeroscopia e probabilmente il settore della Ginecologia che andata in contro al maggiori progressi negli ultimi anni Il miglioramento della stru mentazione la diffusione delle nuove tecniche sempre meno invasive Il co rag
334. ozione alla cieca con pinza ad anelli o curette da evitare in quanto traumatica e spesso incompleta essere considerata in caso di re sezione del peduncolo di un grosso polipo che non risulta estraibile at traverso il canale cervicale se uncinato con l ansa Inconvenienti Gli inconvenienti pi frequenti sono CAVITA NON DISTESA A CAUSA DI e Esaurimento della sacca e ubi di erogazione troppo sottili o piegati e Rubinetto chiuso e Pompa di erogazione chiusa o mal regolata e Strumento con l estremita troppo vicina alla parete 208 TECNICA DI BASE DELLA CHIRURGIA RESETTOSCOPICA CAP 12 TORBIDITA DEL MEZZO DI DISTENSIONE A CAUSA DI e Posizione dello strumento a contatto con la parete e Detriti che occludono le vie di deflusso e Tubo di deflusso piegato e Rubinetto di deflusso chiuso e Bolle di gas e Appannamento ottica telecamera e Inefficienza del sistema di lavaggio GAS ALL INTERNO DELLA CAVITA A CAUSA DI e Introduzione attraverso il sistema di lavaggio e Aria ambiente Introdotta all interno dell utero e Prodotti della vaporizzazione del tessuto e Effetto termoelettrico dell ansa all interno del mezzo liquido di disten sione Qualunque sia la causa della formazione di bolle queste raccogliendosi sul fondo o sulla parete anteriore ostacolano la visione e il funzionamento del ansa il modo migliore per eliminarle avvicinarsi ad esse con i fori conte nuti sulla camicia esterna per aspirarle con Il sistema di deflu
335. p monopolare e bipolare dimostrando cos una differenza non rilevante 0 10 La profondit media della ZTN durante la vaporizzazione utilizzando il roller ball monopolare fu di 1 30 mm IQR 1 27 1 34 mm e con l elettrodo bipolare Zero Gradi fu di 0 44 mm IQR 0 43 0 49 mm 0 04 test di Wilcoxon Fig 6 Elettrodi ad ansa monopolar bipolare rollerball monopolare zero gradi bipolare IL loop monopolare diede una profondit media della necrosi termica di 2 69 mm IQR 2 46 2 75 mm a seguito dell applicazione di 100 W di energia mo dulata coagulazione per 5s 3 44mm range interquarto 3 29 3 55 mm per 10s e 3 82 mm IQR 3 61 3 93 mm per 15s Il loop bipolare diede una pro fondit media della necrosi termica di 1 71 mm IQR 1 59 1 75 mm a seguito 178 TECNOLOGIA BIPOLARE NELLISTEROSCOPIA CAP 10 di un applicazione di 80W di energia modulata coagulazione per 55 2 06 mm IQR 2 0 2 14 mm 10s e 2 99mm IQR 2 96 3 04mm 15s Avendo sta bilito che i dati non erano parametrici si esegu un test Wilcoxon che mostro una notevole differenza tra le profondita delle per ogni coppia di stru menti a 5 10 e 15 secondi 0 04 IL rollerball monopolare diede una profondit media della necrosi termica di 3 72mm IQR 3 43 3 75mm in seguito all applicazione di 100W di potenza mo dulata coagulazione 5s 4 29mm IQR 4 07 4 41mm per 10s e 4 51mm 4 49 4 54mm per
336. per aborto spontaneo e del 19 e giunge al 40 dopo re curettage per incom pleta rimozione del tessuto trofoblastico ritenuto E quindi fondamentale durre il traumatismo e rendere mirata la procedura chirurgica per ridurre il rischio di queste complicanze Nell ultimo decennio vari gruppi hanno riportato diverse esperienze istero scopiche per la rimozione orientata curettage dopo isteroscopia diagnosti ca o mirata selettiva del tessuto trofoblastico ritenuto soprattutto con re settore La tecnica chirurgica isteroscopica deve tener presente alcune condizioni In presenza infatti di tessuto necrotico e flogistico quale quello del materiale ovulare ritenuto e consigliabile l utilizzo di pressioni endouterine basse infe riori al mmdHg considerato il cut off per il passaggio transtubarico del li 304 GESTIONE ISTEROSCOPICA DELLA RITENZIONE TESSUTO TROFOBLASTICO quido di distensione endouterino Tale necessit rende la procedura pi com plessa per la presenza in genere di un continuo sanguinamento endouterino con necessit di adeguare i flussi di ingresso ed aspirazione del mezzo di di stensione SI consiglia di eseguire l intervento con pompa peristaltica con flusso di ingresso impostato su 150 ml min pressione settata sui 50 60 mmHg e pressione di aspirazione su 0 1 0 2 bar L intervento essere eseguito sia con l isteroscopio operativo che con il re settore da 21 o 26Fr La scelta dello strumento dipend
337. permesso la realizzazione di un rivoluzionario mini Isteroscopio semi rigido di 3 2 mm chiamato Versascope prodotto dalla Ethicon Wome n s Health and Urology L EVOLUZIONE DELLO STRUMENTARIO ISTEROSCOPICO CAP 2 SI tratta di ottica a fibre di 1 9 mm di diametro con angolo di visione di 0 gradi che diventa di 10 gradi una volta inserita nella camicia e singola ca micia esterna monouso con canale di Irrigazione e di aspirazione Questa ca micia dotata di un ulteriore canale di plastica espandibile quando la cannula di aspirazione inserita al suo interno si realizza un circuito a flusso continuo del mezzo di distensione Inoltre attraverso questo stesso canale possono essere Inseriti strumenti meccanici semirigidi da French o elet trod bipolari da 5 French che permettono l immediata conversione di una procedura diagnostica in una operativa Figg 12 13 14 Fig 12 Sistema Versascope Fig 13 Visione dell ottica Fig 14 Set di strumenti 7 Versascope con elettrodo French compatibili col sistema bipolare nel canale operativo Versascope vantaggi principali di questo isteroscopio risiedono nella sua atraumaticit nella estrema facilit di utilizzo e nella possibilit di adoperare piu robusti strumenti meccanici da French La qualit di visione del sistema Versascope e stata di recente migliorata con l introduzione di una nuova mini ottica Alphascope essendo un sistema a fibra Uimmagine non ancora competere
338. plicit e sicurezza dell intervento eseguito per via istero scopica appare lecito indicare l Impiego della metroplastica anche nelle pa zienti infertili soprattutto se nullipare oltre 35 anni d et o che intendano sot toporsi ad un programma di PMA Tecniche Tradizionalmente l utero setto stato trattato con l approccio addominale metroplastica sec Jones o sec Tompkins con risultati eccellenti e sovrap 223 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA ponibili in termini di outcome riproduttivo a quelli ottenuti con l approccio isteroscopico tuttavia oggi l isteroscopia rappresenta l opzione terapeutica di scelta per i numerosi benefici postoperatori ridotta morbilit assenza di tes suto cicatriziale sulla parete addominale e uterina pi breve convalescenza e pi rapido ritorno alle attivit quotidiane significativa riduzione dei costi della miglior capacit riproduttiva assenza di riduzione del volume della ca vit uterina minore intervallo preconcezionale dopo l intervento e della mo dalit di espletamento del parto evitando il taglio cesareo in elezione Gli aspetti attualmente dibattuti della metroplastica Isteroscopica sono lin dicazione al trattamento e la scelta della tecnica Isteroscopica in relazione al tipo di malformazione Scelta della tecnica Nel 1974 Edstrom introdusse il trattamento isteroscopi co dell utero setto basato sul concetto della visione transcervicale del setto e della sua resezione me
339. potenze ridotte l uso degli elettrodi bipolari sottili permette di effettuare le metodiche Isteroscopiche ambulatoriali descritte con ottima compliance da parte della paziente e quindi senza alcun tipo di anestesia o analgesia Per ridurre il disagio della paziente durante l intervento isteroscopico oltre al tipo di strumento impiegato risulta di fondamentale importanza la modalit di distensione della cavit uterina L obbiettivo principale deve essere quello di prevenire lo stiramento delle fibre miometriali estremamente doloroso per la paziente sveglia ed evitare il cosiddetto tubal spillage ossia la canalizza zione delle tube con conseguente passaggio di liquido dalla cavit uterina a quella addominale Un flusso di 200 350 ml min con un aspirazione negativa di circa 0 2 bar risulta in genere sufficiente per avere una buona distensione della cavit uterina a 25 40 mmHg Tal valori inferiori ai 70 mmHg necessari per la canalizzazione delle tube evitando che il mezzo di distensione liquido 188 LE PROCEDURE SEE amp TREAT TECNICA DELLA MINI ISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 11 passi in cavit addominale eliminano il dolore e il rischio di riflesso vagale Tale approccio risulta particolarmente indicato nelle procedure isteroscopiche diagnostiche con eventuali prelievi bioptici per la patologia neoplastica del Lendometrio in cul L eventuale canalizzazione delle tube potrebbe portare al passaggio di cellule maligne dalla cavita
340. prevalentemente da studi retrospettivi condotti su pic campioni di pazienti non selezionate secondo criteri univoci Il primo stu dio prospettico sull impiego della metroplastica in pazienti infertili stato pub blicato nel 2004 da Gomel et al Gli Autori hanno riportato un tasso di gravi danza spontanea del 4196 in donne sottoposte a metroplastica per setto uteri no in assenza di altre cause note di infertilit Tale dato ha trovato conferma in un piu recente studio prospettico controllato condotto tra il 1997 e il 2003 da Mollo su un campione di 44 pazienti con infertilit inspiegata e utero setto e un gruppo di controllo di 132 donne affette da infertilit senza causa il piu alto tasso di gravidanza rilevato nelle pazienti sottoposte all intervento rispetto al controllo supporta il trattamento del setto uterino quando questo e riscon trato in corso di iter diagnostico di infertilit inspiegata al fine di migliorare outcome riproduttivo delle pazienti In conclusione sebbene le complicanze ostetriche rappresentino le princi pali indicazioni alla metroplastica un possibile ruolo negativo del setto ute rino anche nell infertilit senza altra causa nota non puo essere escluso Le evidenze scientifiche in merito non mostrano un nesso eziopatogenetico di retto ma non risultano comunque conclusive e necessitano di ulteriori ap profondimenti Alla luce dei pi recenti studi prospettici ed in considerazione della relativa sem
341. primo ciclo mestruale viene effettuata una rivalutazione Isteroscopica ambulatoriale per verificare L avvenuta protrusione intra cavitaria della componente intramurale residua del mioma una volta che questo si verificato essere effettuato Il se condo intervento che consiste nella completa asportazione della componen te residua del mioma diventata ora intra cavitaria Facoltativamente il pri mo ed il secondo tempo chirurgico possono essere preceduti da una terapia con analoghi del GnRH 3 Slicing della porzione intramurale Con tale tecnica dopo la classica asportazione progressiva della porzione in tracavitaria del mioma il trattamento continua con lo slicing della porzione compresa nello spessore della parete uterina sino al completamento dell in tervento riconoscimento del solo tessuto miometriale roseo e fascicolato senza la persistenza di tessuto miomatoso bianco e compatto Fig 4 Il principale limite di questa tecnica rappresentato dall utilizzo di corrente elettrica durante la rimozione della componente intramurale del mioma con possibili danni a carico del miometrio sano circostante direttamente duran te iltaglio o indirettamente a causa di danni termici e con un aumento del ri schio di complicanze les perforazione sanguinamento intravasazione 255 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Fig 4 Escissione della componente intramurale mediante slicing 4 Miomectomia a lama fredda secondo Mazz
342. r Fig 3 E molto importante che l isteroscopista faccia un attenta ed accurata valuta zione delle dimensioni della lesione infatti nel corso degli anni l iniziale cut off di 2 cm proposto da Bettocchi nel 2002 e stato abbassato ad 1 5 cm in quanto stato dimostrato che il trattamento ambulatoriale di un mioma di 2 cm generalmente troppo lungo ed indaginoso Fig 3 Tecnica di miomectomia ambulatoriale miomi sono prima divisi in due mez ze sfere con un elettrodo bipolare 5 Fr e pol ognuna delle due meta viene tagliata 3 4 frammenti di dimensioni tali da poter essere asportati dalla cavit uterina uti lizzando una pinza grasping 5 Fr Miomi 61 062 La resezione isteroscopica dei miomi ad estensione intramurale e una tecni 207 MIOMECTOMIA CAP 16 ca difficile ed associata ad un elevato rischio di complicanze Convenzional mente miomi 01 62 che possono essere rimossi isteroscopicamente non dovrebbero superare rispettivamente i 9 6 cm e 4 5 cm vantaggi e limit delle tecniche pi diffusamente impiegate sono riportati nella Tab 3 Loffer 1990 Miomectomia in Sicurezza possibilit di Due tempi chirurgici Donnez 1990 due tempi la proce operare sempre a livello in Elevati costi terapia medica laser dura pu essere ef tracavitario Nd YAG due interventi fettuata solo con la Solo miomi con minima componente in resettoscopia tradi tramurale o di piccole dimensioni pos zionale Loffer sono es
343. raphic Ul trasound Imaging Fig 18 Utero bicorne in scansio ne coronale con tecnica 3D ren dering magic cut Fig 16 Utero subsetto con fondo uterino conca vo da Leone e coll JMIG 2008 in scansione coro nale con tecnica 3D po wer Doppler e Volume Contrast Imaging Fig 19 Utero unicorne in scansione coronale con tecnica 3D rendering Fig 20 Ecografia transvaginale in pazien te In post menopausa asintomatica Crite ri descrittivi IETA rima endometriale non uniforme omogenea con aree cistiche re golari senza bright edge con giunzione endomiometriale regolare con color sco re 2 Esame Istologico polipo endometria le glandulocistico DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLA PATOLOGIA ENDOCAVITARIA E MALFORMATIVA UTERINA Tab 1 Criteri descrittivi per la diagnosi differenziale delle anomalie congenite con utero doppio da Fedele e coll Fertil Steril 1988 Lira ah rg n Facere Cantos rag comme Vian comu aw mh ee a prm Hisli Die morir weh AT camera pont dl d dea al cobran angle gt Pri cd ar a Lie cave x heh hes mh ele ation Peete ro cervix x DB rm enm al possa s peers al an igh prre 2 Ti PT rin aci dee miles pb mm cavam om hand b Teo well fed Funda Ly ATA LO pamm rr ther tare cora Sage
344. rasound Obstet Gynecol 1997 Jan 9 1 53 8 6 Caspi B Appelman Z Goldchmit R et al The bright edge of the endometrial polyp Ultrasound Obstet Gynecol 2000 15 527 30 9 Ceci O Bettocchi 5 Pellegrino et al Comparison of hysteroscopic and hys terectomy findings for assessing the diagnostic accuracy of office hysteroscopy Fertil Steril 2002 Sep 78 3 628 31 10 Choo YC Mak KC Hsu C et al Postmenopausal uterine bleeding of nonorganic cause Obstet Gynecol 1985 Aug 66 2 225 8 11 Cicinelli E Parisi Galantino P et al Reliability feasibility and safety of mini hysteroscopy with a vaginoscopic approach experience with 6 000 cases Fertil Steril 2003 Jul 80 1 199 202 12 Cohen LS Valle RF Role of vaginal sonography and hysterosonography in the en doscopic treatment of uterine myomas Fertil Steril 2000 73 197 204 13 de Kroon CD de Bock GH Dieben SW et al Saline contrast hysterosonography in abnormal uterine bleeding a systematic review and meta analysis BJOG DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLA PATOLOGIA ENDOCAVITARIA E MALFORMATIVA UTERINA CAP 1 20 2 N 2 23 2003 110 10 938 47 Dijkhuizen FP Brolman HA Potters AE et al The accuracy of transvaginal ul trasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities Obstet Gynecol Dijkhuizen FP De Vries LD Mol BW et al Comparison of transvaginal ultra sonography and saline infusion sonography for the detection of
345. razione l emorragia e l infezione La lacerazione della cervice uterina e una complicanza riportata con l ap proccio all isteroscopia diagnostica con con speculum e pinza da collo Se si applicava un eccessiva trazione Il collo poteva lacerarsi Una perdita di san que poteva anche verificarsi In caso di Introduzione dello strumento senza contemporanea visione per trauma dell endocervice o della cavit uterina Attualmente la tecnica cambiata e l approccio vaginoscopico con l uso del la soluzione fisiologica e l introduzione dell isteroscopio con tecnica no touch nel canale cervicale rende la lacerazione cervicale molto rara Nel caso di orifizi cervicali puntiformi o con diametro inferiore al diametro dell istero scopio usato lt 3 mm possibile che con la pressione dell estremit del Listeroscopio o mediante l uso di forbici isteroscopiche allo scopo di permet tere l introduzione dello strumento si possa provocare un piccolo sanguina mento peri orifiziale Tale piccolo sanguinamento non impedisce l esecuzio ne dell esame e si risolve spontaneamente in pochi minuti L infezione non frequente particolarmente se si escludono dall esame le pazienti affette da infezione vaginale cervicale uterina o pelvica Alcuni cen tri utilizzano la somministrazione profilattica di antibiotici prima o Immedia tamente dopo un isteroscopia diagnostica Gli antibiotici pi usati sono ma crolidi in quanto attivi anche contro la clamidia ed
346. re Ostet Gy necol Clin N Am 2007 34 57 72 9 Smith R Contemporary hysteroscopic methods for female sterilization Int J Gy necol Obstet 2010 108 1 79 84 349 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 10 Hurskainen R Hovi SL Gissler et al Hysteroscopic tubal sterilization a 5 5 tematic review of the Essure system Fertil Steril 2009 1 4 11 Shavell VI Abdallah ME Shade GH Jr et al Trend in sterilization since the intro duction of Essure hysteroscopic Sterilization J Minim Invasive Gynecol 2009 vol 16 n 1 22 27 12 Ubeda A Labastida R Dexeus 5 Essure a new device for hysteroscopic tubal ster ilization in an outpatient setting Fertil Steril 2004 82 196 9 13 Savage UK Masters SJ Smid MC et al Hysteroscopic sterilization in a large group practice Obstet Gynecol 2009 114 1227 31 14 Palmer SN Greenberg JA Transcervical sterilization a comparison of Essure per manent birth control system and Adiana permanent contraception system Rev Obstet Gynecol 2009 2 2 84 92 15 Sinha D Kalathy V Gupta JK et al The feasibility success and patient satisfac tion associated with outpatient hysteroscopic sterilisation BJOG 2007 114 676 663 16 Peterson HB Hulka JF Phillips JM et al Laparoscopic sterilization American As sociation of Gynecologic Laparoscopists 1991 membership survey J Reprod Med 1993 Aug 38 8 574 6 17 Gerritse MB Veersema 5 Timmermans A et al Incorrect position of Essu
347. re coaguli ematici residuo del recente evento mestruale e fonte del sintomo di rilievo sog gettivo La loro evacuazione deve precedere il bilancio diagnostico anatomico definitivo Quando particolarmente ampio l istmocele essere confuso con una cavita endometriale ipotrofica e distorta da sinechie soprattutto in caso di corpo uterino retroposto ed orifizio uterino interno stenotico In questo caso Il background clinico anamnestico e sonografico pre isteroscopico suggestivo di istmocele deve orientare listeroscopista all assidua ricerca del reperi tubarici ed a considerare Il ricorso ad un assistenza estemporanea ecografica Sotto il profilo classificativo viene distinto il deficit strutturale istmico o del terzo cervicale superiore caratteristica evoluzione di parti cesarel elettivi dall istmocele cervicale medio ed inferiore risultanza di parti cesarel ese guiti in travaglio e topograficamente correlabili allo stato di appianamento e dilatazione cervicale sussistenti al momento dell isterotomia Fig 29 Istmocele asintomatico del terzo cer Fig 30 Istmocele sintomatico del terzo cer vicale superiore in menopausa a 20 anni da vicale superiore dopo 2 parti cesarei elettivi parto cesareo elettivo Fili di sutura non riassorbibili persistenti In corrispondenza del deficit anatomico 104 SEMEIOTICA ISTEROSCOPICA CAP 5 Fig 31 Visione ravvicinata della nicchia del Fig 32 Ampio istmocele sintomatico cervi Listmocele d
348. re mi croinserts 3 months after successful bilateral placement Fertil Steril 2009 9 1 930 e1 e5 18 Viviane F Connor MD Essure Review Six Years Later J Minim Invasive Gynecol 2009 16 3 282 290 19 RCOG 2004 Review Failed sterilization evidence based review and medico le gal ramifications BJOG Dec 2004 vol 111 1322 1332 20 Trussel J Lalla A Doan Q et al Cost effectiveness of contraceptives in the Unit ed States Contraception 2009 79 5 14 21 Franchini M Cianferoni L Lippi G et al Tubal sterilization by laparoscopy or hys teroscopy which is the most cost effective procedure Fertil Steril 2009 9114 Suppl 1499 502 Epub 2008 Oct 18 350 CAPITOLO 21 GESTIONE ISTEROSCOPICA DELLA RITENZIONE TESSUTO TROFOBLASTICO GESTIONE ISTEROSCOPICA DELLA RITENZIONE TESSUTO TROFOBLASTICO Epidemiologia e clinica La ritenzione di tessuto trofoblastico una condizione non rara dopo aborto nel primo o secondo trimestre parto vaginale o taglio cesareo con una pre valenza riportata fino al 6 essere pertanto considerata una compli canza relativamente frequente che In genere richiede un reintervento Le manifestazioni cliniche pi frequenti sono il sanguinamento continuo o intermittente e la comparsa di infezioni Talora completamente asintoma tica con riscontro ecografico alla visita di controllo La formazione di sinechie e l infertilit sono possibili complicanze
349. re piu agevolmente frammenti di tessuto destinati alla valutazione patologica ed accidentalmen te perduti durante gli eventuali tempi di esecuzione di una biopsia mirata La visita ginecologica precedente l indagine isteroscopica non necessaria Un accesso Isteroscopico diagnostico formalmente corretto avviene usualmen te sotto visione diretta ed una condizione di antiversione o retroversione ute rina e immediatamente e semplicemente deducibile dall ispezione dell eso cervice durante il tempo vaginoscopico e dall orientamento della giunzione cervico Istmica durante il tempo cervicale MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Controllo della strumentazione preliminare all intervento Costituisce tempo generalmente sottostimato ma di assoluto rilievo per la buona compliance dell esame In termini di accettazione da parte della pa ziente e di qualit dell indagine ispettiva endouterina Per l isteroscopia dia gnostica in relazione alla tempistica ed al tipo di operativit non si reputa in dicato Il controllo del volume del mezzo di distensione liquido intravasato Prima dell inizio dell esame responsabilit dell operatore il controllo della strumentazione in dotazione del suo funzionamento e della sua taratura Ottica Isteroscopica Linclinazione della lente frontale dell isteroscopio dia gnostico puo essere di 0 12 o piu frequentemente di 30 questa difformi ta tecnologica condiziona in modo essenziale la modalit spaziale di a
350. rebbe essere condotta fino a 1 mm in pi rispetto al diametro della camicia esterna del resettoscopio per permettere un agevole mobilizzazione del resettoscopio durante l intervento 203 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA e un suo eventuale agevole reinserimento se il canale dilatabile con facili ta o beante la dilatazione puo essere limitata alla stessa misura del diame tro del resettoscopio o a Y mm in pi per evitare perdita di mezzo liquido di distensione tra le pareti del canale e la camicia esterna La rettilineizzazione della cervice utile e essere effettuata applicando una o meglio due pinze di Martin Lintroduzione del resettoscopio deve avvenire sotto diretto controllo visivo per ridurre la possibilit di perforazioni o penetrazioni Prima dell introdu zione Il sistema di flusso deve essere purificato di tutte le bolle d aria men tre il sistema di aspirazione puo essere aperto in parte per permettere l aspi razione dell eventuale aria che puo essere penetrata in cavit durante la di latazione cervicale ma non totalmente per Impedire il collabimento delle pa reti del canale cervicale sui fori della camicia esterna che puo aumentare la resistenza all inserimento e pu provocare traumatismi Superato OUI attendere un poco eventualmente chiudendo per pochi se condi il rubinetto di deflusso per distendere adeguatamente la cavit e per ch il sistema di lavaggio la depuri da eventuali detriti o sangu
351. ri rispetto a Nd YAG laser AE confermando analoghi dati ottenuti nello studio MISTLETOE IL solo confronto tra outcomes clinici di RB e Nd YAG laser AE deriva da uno studio di Baggish del 1996 In questo trial retrospettivo Il successo delle due procedure isteroscopiche stato dell 87 e del 96 rispettivamente e la con dizione di amenorrea perseguita nel 46 e nel 44 del casi rispettivamente Lo studio MISTLETOE ha evidenziato un volume di mezzo di distensione in travasato significativamente Inferiore con RB rispetto al Nd YAG laser Nel solo RCT di confronto tra le due modalit elettrochirurgiche resettosco piche RB e resezione endometriale con follow up a 60 mesi non sono state evidenziate differenze significative nelloutcome mestruale prevalenza di complicanze Indicazioni a seconda chirurgia e soddisfazione delle pazienti 277 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Nello studio MISTLETOE la resezione endometriale ha evidenziato un mag gior rischio emorragico 3 3596 vs 0 97 e perforativo 2 47 vs 0 64 ri spetto alla RB Risultati EA di seconda generazione Per ciascuna delle tecniche di AE di seconda generazione approvate dall FDA esistono uno o piu RCTs di confronto con tecniche elettrochirurgiche istero resettoscopiche di prima generazione Nella letteratura corrente particola re attenzione viene dedicata alla fattibilit di alcune tecniche di seconda ge nerazione regime ambulatoriale prospettando una ridu
352. riale in circa il 60 70 dei casi e da lesioni organiche benigne polipi miomi iperplasia in circa il 20 40 Il percorso diagnostico da applicare de DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLA PATOLOGIA ENDOCAVITARIA E MALFORMATIVA UTERINA CAP 1 ve necessariamente tener conto di alcune Importanti considerazioni minari e et della paziente e tipo di lesione endouterina focale interessante una area delimitata del la cavit endometriale polipo mioma o diffusa disfunzionale o organi ca al contrario istologicamente estesa a tutta la cavit endometriale e elevata prevalenza di condizioni organiche benigne e attuale modello dualistico del carcinoma endometriale tipo pazienti in peri postmenopausa obese Ipertese con progressione dall iperplasia endometriale atipica istotipo endometrioide e tipo Il pazienti in post menopausa 260 65 anni con insorgenza focale su endometrio atrofico istotipi pi aggressivi sieroso papillifero cellule chiare endometrioide 03 e intervallo comparsa segno sintomo sanguinamento e diagnosi quale fat tore prognostico di sopravvivenza per carcinoma endometriale Le procedure diagnostiche oggi disponibili sono metodiche bioptiche alla ca o di IMmagine diretta o indiretta della cavit uterina Le metodiche al la cieca quali il raschiamento uterino D amp C VABRA Pipelle ecc sono considerate discutibili procedure di primo livello da ormai qualche decennio a causa della
353. rica nel tessuto che si sta sezionando dell ordine di 2 3 mm rispetto all ordine di centimetri della energia monopo lare La combinazione di sottili elettrodi con basse potenze 50W e ridotti flussi di energia permette una minima dissecazione del tessuto corrispon dente ad un taglio preciso nonostante la sua azione vaporizzatrice con una minima formazione di bolle e quindi assicurando un campo visivo chiaro Cio permette di utilizzare l elettrodo da 5 Fr come un microbisturi elettrico ca pace di sezioni precise e controllate al fine di ottenere campioni istologici della patologia altrimenti vaporizzata Fig 2 Gli strumenti bipolari risultano particolarmente indicati per il trattamento di grossi polipi endometriali cervicali e pi recentemente sono stati impiegati anche per il trattamento di piccoli miomi sottomucosi o parzialmente intra murali sempre in paziente completamente sveglia senza causare disagio La rimozione di un polipo endometriale le cui dimensioni superano Il diame tro dell OUI prevede la sua sezione mediante l elettrodo bipolare iniziando dalla parte libera verso la base In due o tre frammenti larghi abbastanza per 194 LE PROCEDURE SEE amp TREAT TECNICA DELLA MINI ISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 11 essere poi esteriorizzati dalla cavit uterina usando una pinza da presa da 5 Fr Per rimuovere l intera base del polipo evitando di penetrare profonda mente nel sottostante miometrio conveniente usare un ele
354. rine adhesions Ash erman s syndrome with the Nd YAG laser Br J Obstet Gynaecol 1989 96 102 4 Chapman R Chapman K The value of two stage laser treatment for severe Ash erman s syndrome Br J Obstet Gynaecol 1996 103 1256 6 Duffy 5 Reid PC Sharp F In vivo studies of uterine electrosurgery Br J Obstet Gynaecol 1992 99 579 82 Roge P Cravello L D Ercole C et al Intrauterine adhesions and fertility results of hysteroscopic treatment Gynaecol Endosc 1997 6 225 6 Chervenak FA Neuwirth RS Hysteroscopic resection of the uterine septum Am J Obstet Gynecol 1981 141 35 1 3 Cararach M Penella J Ubeda A et al Hysteroscopic incision of the septate ute rus scissors versus resectoscope Hum Reprod 1994 9 87 9 Yu D Wong YM Cheong Y et al Asherman syndrome one century later Fertil Steril 2008 89 4 759 79 Broome JD Vancaillie TG Fluoroscopically guided hysteroscopic division of ad hesions severe Asherman syndrome Obstet Gynecol 1999 93 1041 3 Gleicher N Pratt D Levrant S et al Gynaecoradiological uterine resection Hum Reprod 1995 10 1801 3 Karande V Levrant 5 Hoxsey R et al Lysis of intrauterine adhesions using gy necoradiologic techniques Fertil Steril 1727 68 058 62 314 SINECHIOLISI CAP 18 67 McComb PF Wagner BL Simplified therapy for 5 syndrome Fertil Steril 1997 68 1047 50 Protopapas A Shushan A Magos A Myometrial scoring a new technique for t
355. roposto lateralizzato o prolassato In prossimita dell OUE la classica plicatura della mucosa vaginale cede dappri ma la visione di una superficie mucosa esocervicale liscia costituita dall epi telio squamoso maturo privo di sottomucosa e successivamente all area di trasformazione metaplasica perigiunzionale caratterizzata da una variazio ne cromatica che da rosa sfuma al rossastro da una maggiore evidenza del la rete vascolare superficiale e dalla frequente presenza di cisti di Naboth Lidentificazione della mucosa papillare endocervicale di un ectropion o la de TECNICA DELL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CAP 4 finizione della giunzione squamo colonnare conducono alla definitiva visua lizzazione dell QUE Fig 2 L elasticit e la distensibilit della cavit vagina le rendono queste fasi iniziali dell esame assolutamente indolori P X ij PO Fig 2 Introduzione dell isteroscopio vagina sua distensione identificazione del fornice vaginale posteriore e del OUE Tempo cervicale Costituisce il tempo critico per il buon risultato dell intera indagine diagno stica In ragione del potenziali stimoli algici e vasomotori derivanti dalle sol lecitazioni sull intera struttura cervico istmica durante la progressione del LIsteroscopio mediati dal plesso di Frankenhauer e da terminazioni vagal Per questo tempo e fondamentale anzitutto che all isteroscopista risulti fa migliare il principio di foro obliquita della vision
356. roscopi e stata tuttavia osta colata dalla scarsa qualit dell immagine cosiddetta visione ad alveare dai costi e dal numero elevato di problematiche inerenti la loro forma utilizzo e manutenzione Bench i recenti avanzamenti tecnologici abbiano reso pos sibile il raggiungimento di una qualit dell immagine quasi sovrapponibile a quella di un Isteroscopio rigido gli isteroscopi flessibili sono oggi raramente utilizzati per eseguire procedure operative ambulatoriali La miniaturizzazione delle ottiche sia rigide che flessibili ha rappresentato una tappa fondamentale per almeno due ordini di motivi Anzitutto perch ha significativamente migliorato la compliance delle pazienti durante la procedura una riduzione di 1 2 mm del diametro dellottica e di conseguenza delle dimensioni totali dell isteroscopio si e tradotta in una ri duzione dell area di sezione dello strumento di circa il 50 7596 Cio ha reso l introduzione dello strumento nel canale cervicale e nella cavit uterina pi facile e meno dolorosa rispetto al convenzionali isteroscopi con diametro maggiore Questa tendenza a sviluppare strumenti sempre pi piccoli ha con tribuito in maniera sostanziale all affermarsi dell isteroscopia come proce dura ambulatoriale In secondo luogo la miniaturizzazione delle ottiche ha reso possibile non solo L EVOLUZIONE DELLO STRUMENTARIO ISTEROSCOPICO la produzione di camicie diagnostiche dal diametro ridotto ma anche di ca
357. roscopica 248 MIOMECTOMIA CAP 16 Tecniche chirurgiche La miomectomia Isteroscopica rappresenta la migliore opzione terapeutica per il trattamento dei miomi sottomucosi poich permette oltre al migliora mento della sintomatologia clinica anche il mantenimento dell integrit del la parete uterina Miomi GO 1 Resezione resettoscopica mediante slicing La tecnica dello slicing rappresenta il gold standard per il trattamento reset toscopico dei miomi GO Essa consiste in passaggi ripetuti e progressivi del la ansa da taglio secondo la seguente modalit lansa da taglio viene prima portata dietro la neoformazione e la corrente di taglio viene poi attivata sol tanto durante il movimento di ritorno dell ansa in posizione di riposo Fig 1 Fig 1 Slicing resettoscopico con resettore bipolare Ethicon Inc So merville NJ La resezione di solito Inizia corrispondenza del margine libero del mioma procedendo pol in maniera uniforme verso la sua base partendo dalla som mita del mioma verso la base di impianto Nel corso della resezione del mio ma i frammenti man mano sezionati e accumulati in cavit tenderanno ad in terferire con una corretta visione Bisogner quindi procedere alla loro rimo 249 MANUALE UN ISTEROSCOPIA MODERNA zione che andr spesso ripetuta pi volte nel corso dell intervento Diverse sono le possibilita di asportazione dei frammenti dalla cavit uterina
358. rrazzi e coll del 1995 che riportava una prevalenza di carcinoma endome triale dello 0 3 In pazienti con sanguinamento uterino In post menopausa e riscontro di uno spessore della rima endometriale lt 4 mm Obiettivo quindi della diagnostica ecografica in particolare in post menopausa la esclu sione della patologia annessiale che altres puo beneficiare drammatica mente della prevenzione secondaria e rinviare a follow up annuale Il riscon tro di un ispessimento endometriale inferiore al cut off di 11mm Fig 20 da to derivante dallo studio multicentrico Italiano di Ferrazzi e coll e dall anali si della Smith Bindman Conclusioni e Il triage diagnostico del sanguinamenti uterini anomali basato sulleco grafia risulta efficace ed efficiente sia in et peri che postmenopausale L ecografia transvaginale e il test di primo livello integrato da color po wer Doppler e sonoisterografia come test di secondo livello L isterosco pia e mandatoria nei casi non conclusivi all iter diagnostico ecografico La sonoisterografia risulta essere accurata ben tollerata ed economica nella valutazione preoperatoria del miomi sottomucosi eseguibile in un tempo unico con rilevazione di tutti parametri necessari prima della pro cedura chirurgica isteroscopica numero sede dimensione e grading dei miomi sottomucosi spessore ed eventuale concomitanza di patologia en dometriale margine libero miometriale presenza di ulteriori miomi In tramurali
359. rsus fractional curettage with hysteroscopy Am J Obstet Gynecol 1998 178 5 956 61 58 Omodei U Ferrazzi E Ramazzotto F et al Endometrial evaluation with transvagi nal ultrasound during hormone therapy a prospective multricenter study Fertil Ster DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLA PATOLOGIA ENDOCAVITARIA E MALFORMATIVA UTERINA CAP 1 27 00 6 x 02 04 05 66 67 08 07 il 2004 81 1632 7 Opolskiene G Sladkevicius P Valentin L Ultrasound assessment of endometri al morphology and vascularity to predict endometrial malignancy in women with postmenopausal bleeding and sonographic endometrial thickness gt or 4 5 mm Ultrasound Obstet Gynecol 2007 30 332 40 Opolskiene G Sladkevicius P Valentin L Two and three dimensional saline contrast sonohysterography interobserver agreement agreement with hysteroscopy and di agnosis of endometrial malignancy Ultrasound Obstet Gynecol 2009 33 574 82 Opolskiene Sladkevicius P Jokubkiene L et al Three dimensional ultrasound imaging for discrimination between benign and malignant endometrium in women with postmenopausal bleeding and sonographic endometrial thickness of at least 4 5 mm Ultrasound Obstet Gynecol 2010 Jan 35 1 94 102 Osmers R Volksen M Schauer A Vaginosonography for early detection of en dometrial carcinoma Lancet 1990 Jun 30 335 8705 1569 71 Parsons AK Lense JJ Sonohysterography for endometrial abnormalitie
360. rvento al 1796 dopo metro plastica tradizionale per via addominale Homer nella sua review del 2000 valutando oltre 650 pazienti per un totale di pi di mille gravidanze riporta una drastica riduzione della percentuale di aborti dall 8896 prima della metroplastica isteroscopica al 5 9 dopo l inter vento Pertanto da un punto di vista clinico sembra evidente che nelle pazienti con aborti ricorrenti la presenza di un setto uterino sia una chiara indicazione al la metroplastica Parimenti nelle donne che hanno avuto due aborti spontanei nelle quali non sono state identificate altre cause potenzial di abortivit spontanea il trat tamento chirurgico dovrebbe essere raccomandato e questo soprattutto base a due considerazioni la prima e che in termini numerici non e un abor to in piu o in meno a fare la differenza in quelle pazienti che comunque ma nifestano una tendenza alla abortivit spontanea ripetuta la seconda ri guarda la semplicit della tecnica chirurgica e la sua bassa morbilita Piu controversa e la situazione in quelle donne che hanno avuto un solo abor to spontaneo La maggior parte degli esperti ritiene di estendere comunque il trattamento chirurgico anche a questo gruppo di pazienti anche se vero che una buona parte di esse avr spontaneamente una gravidanza a termine In questo caso essendo la letteratura specifica meno consistente l indicazione 328 METROPLASTICA CAP 19 all intervento sembra scat
361. s vaginal sonography interobserver variation Ultrasound Obstet Gynecol 1994 Jul 1 4 4 320 5 Karlsson Granberg S Wikland M et al Transvaginal ultrasonography of the en dometrium in women with postmenopausal bleeding a Nordic multicenter study Am J Obstet Gynecol 1995 May 172 5 1488 94 Kepkep K Tuncay YA Goynumer G et al Transvaginal sonography in the diagno sis of adenomyosis which findings are most accurate Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Sep 3013 34 1 5 Lee Salim R Ofili Yebovi D et al Reproducibility of the measurement of sub mucous fibroid protrusion into the uterine cavity using three dimensional saline contrast sonohysterography Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Nov 28 6 837 41 Leone FPG Lanzani C Ferrazzi E Sonohysterographic endometrial sampling the new gold standard in the management of abnormal uterine bleeding 57th ASRM MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Annual Meeting Orlando Florida October 20 25 2001 Fertil Steril 2001 Sep Suppl 3197 7 222 48 Leone FP Lanzan Ferrazzi E Use of strict sonohysterographic methods for preoperative assessment of submucous myomas Fertil Steril 2003 Apr 79 4 998 1002 49 Leone FPG Lanzani C Ferrazzi E OC7 04 Sonohysterography in the pre oper ative assessment of submucous myomas an update Ultrasound Obstet Gynecol ZUUQ 02 917 50 Leone FP Carsana L Lanzani C et al Sonohysterographic endometrial sampling and hysteroscopic end
362. s pre liminary results J Clin Ultrasound 1993 21 87 95 Salim R Jurkovic D Assessing congenital uterine anomalies the role of three dimensional ultrasonography Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004 Feb 18 1 29 36 Salim R Lee C Davies A et al A comparative study of threedimensional saline infusion sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the classification of submucous fibroids Hum Reprod 2005 Jan 20 1 253 7 Sherman ME Theories of endometrial carcinogenesis a multidisciplinary approach Mod Pathol 2000 Mar 13 3 295 308 Smith Bindman R Kerlikowske K Feldstein VA et al Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities JAMA 1998 Nov 4 260 17 1510 7 Tabor A Watt HC Wald NJ Endometrial thickness as a test for endometrial can cer in women with postmenopausal vaginal bleeding Obstet Gynecol 20072 9 4 663 70 Timmerman D Verguts J Konstantinovic ML et al The pedicle artery sign based on sonography with color Doppler imaging can replace second stage tests in women with abnormal vaginal bleeding Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Aug 22 2 166 fd MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 70 Van den Bosch Van Schoubroeck D Domali E et al A thin and regular en dometrium on ultrasound is very unlikely in patients with endometrial malignancy Ultrasound Obstet Gynecol 2007 29 674 9 1 Wamsteker K Emanuel MH de Kruif JH Transcervical hysteroscopic resectio
363. sanguinamento post traumatico oppu re possono avvenire durante le resezioni di lesioni ipervascolarizzate o con profondo coinvolgimento della componente intramurale oppure di estese su perficie cruentate Prevenzione prevenzione delle perforazioni e delle false strade coagulazione del vasi prima della sezione preparazione preoperatoria con GnRH analoghi 3 DANNO TERMICO questa lesione puo essere particolarmente grave in quanto pu produrre lesioni ad organi aderenti all utero intestino vescica puo non essere diagnosticata immediatamente Se viene lesionata un ansa intestinale manifesta peritonite con dolore addominale febbre nausea ed se invece la lesione localizzata a livello della vescica compare ematu ria e uroperitoneo Le lesioni da danno termico sono pi estese con l uso del la corrente da coagulo onde interrotte oppure con corrente mista taglio coagulo piuttosto che con il taglio puro Quando la lesione coinvolge le aree con miometrio sottile tipo zone cornuali oppure si lavora nella profondit del miometrio nei casi di miomectomia G2 il danno termico puo interessare tut to lo spessore del muscolo uterino con successiva compromissione degli or gan adiacenti ma anche in presenza di lesioni meno profonde l istaurarsi della necrosi a livello dei fasci miometriali crea una cicatrice fibrotica di mi nor resistenza con conseguente alterazione dell anatomia e della funzionali t contrattile L effetto di una c
364. scopio all interno del canale cervi cale condiziona l orientamento solidale della visione foro obliqua questa ge stualit puo risultare assai utile con l uso di isteroscopi dotati di camicia ester na a conformazione ovale nell intento di cimentare i diametri pi favorevoli del lo strumento con quelli della struttura endocervicale da superare La manca ta osservazione del principio di foro obliquita della visione determiner inva riabilmente errate angolazioni della punta dello strumento rispetto alla dire zione del canale cervicale promuovendo traumatismi mucosi sanguinamen ti e stimoli dolorosi La giunzione cervico istmica OUI presenta generalmen te le maggiori difficolt per una fisiologica riduzione diametrica ed anche nel TECNICA DELL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CAP 4 le condizioni anatomiche pi favorevoli il suo superamento viene percepito con disagio pi o meno rilevante dalla paziente Non risultano infrequenti soprat tutto In post menopausa difficolt nella progressione endocervicale in relazio ne a stenosi su base atrofica Ipoestrogenica o su base cicatriziale Un singolo tentativo di superamento della stenosi o della sinechia attraverso una cauta forzatura meccanica prodotta dalla punta dell isteroscopio essere accettata e perseguibile soprattutto quando sia evidente la direzione del canale cervica le cranialmente all ostacolo Tale tentativo non va insistito in quanto risulter costantemente fonte di disa
365. se per primo un caso di aderenze intrauterine po sttraumatiche nel 1984 Bass e successivamente Stamer riportarono altri casi di aderenze intrauterine associate alla gravidanza Nel 1948 il gineco logo israeliano Joseph G Asherman pubblico una serie di lavori nei quali identifico l eziologia della condizione nel curettage dopo un parto un abor to una gravidanza molare o dopo secondamento manuale e descrisse sin tomi della sindrome Molti passi in avanti sono stati fatti da allora e listero scopia e diventata il gold standard nella diagnosi e il trattamento di questa condizione tuttavia la gestione della malattia moderata o grave rimane di scussa mentre la prognosi dei casi severi rimane sfavorevole La ricerca si e indirizzata verso la prevenzione la diagnosi precoce il trattamento e l esi to riproduttivo Definizione La sindrome di Asherman e definita come un trauma dell endometrio a cul segue una parziale o totale obliterazione della cavit uterina e o del canale cervicale o una fibrosi senza aderenze con sintomi quali anomalie mestrua Li infertilit e o complicazioni della gravidanza quali aborti ripetuti o anoma ue della placentazione Quindi la diagnosi di sindrome di Asherman dovreb be essere posta solo nelle donne con sintomi clinici Prevalenza La prevalenza delle aderenze varia su base geografica e dipende da diversi fattori tra cui le capacit del medico il numero di aborti trattati chirurgica mente gli str
366. secuzione della metroplastica isteroscopica e pi pre cisamente nelle seguenti condizioni e durante l esecuzione di procedure chirurgiche per infertilit quali iste roscopia e laparoscopia e nelle pazienti con sterilit primitiva di lunga durata e nelle donne di et superiore a 35 anni e nelle pazienti in cui e previsto un programma di fecondazione assistita 330 METROPLASTICA CAP 19 Venturoli peraltro in uno dei pochi lavori in cui vengono differenziate pazienti con abortivita ricorrente e pazienti con sterilit primitiva descrive risultati assolutamente sovrapponibili nei due gruppi di pazienti dopo metroplastica isteroscopica la percentuale di gravidanza dopo intervento era del 92 nel primo gruppo e del 52 1 nel secondo laddove l incidenza degli aborti spon tanei post intervento era rispettivamente del 20 e 25 Ma e Il recente studio prospettico controllato di Mollo che dirime ogni dubbio sulla utilita della metroplastica isteroscopica nelle pazienti con sterilit pri mitiva 44 donne affette da sterilit primitiva e utero setto Gruppo A vengo no confrontate con un gruppo di controllo Gruppo costituito da 132 donne che presentano sterilit primitiva inspiegata Nel primo gruppo stata ese guita la metroplastica isteroscopica mentre nel secondo e stata adottata una strategia clinica di attesa La percentuale di gravidanza ottenuta dopo intervento chirurgico di rimozio ne del setto uterino Gruppo
367. sentate dagli effetti estrogenici anti estrogenici androgenici anti androgenici e aldoste rone agonista Sebbene progestinici determinino l atrofia dellendometrio questo effetto e raggiunto solamente dopo un lungo periodo di tempo e con alte dosi Lassottigliamento della rima endometriale e l atrofia ghiandolare possono essere raggiunte utilizzando alte dosi di medrossiprogesterone ace tato 20 30 mg die o megestrolo acetato 20 30 mg die per 4 6 settimane Inie zioni settimanali di progesterone idrosolubile 100 mg possono essere som ministrate per 6 settimane Gli effetti collaterali di questi farmaci quali la ritenzione salina l aumento di peso la tensione mammaria il sanguinamento persistente la depressione possono determinare una scadente compliance da parte della paziente anche in previsione del lungo periodo di assunzione DANAZOLO Altro farmaco utilizzato e il danazolo uno steroide sintetico derivato 15055 20 uco del 17a etiniltestosterone con effetti androgenici e misti progestinici e tiprogestinici impedisce l ovulazione bloccando il picco pre ovulatorio di LH e FSH Inducendo bassi livelli circolanti di estrogeni progesterone in quanto ini bisce la sintesi degli enzimi della steroidogenesi e aumenta la quota di testo sterone libero L uso del testosterone sarebbe proprio il responsabile dell atro fia endometriale e della progressiva riduzione dei flussi mestrual effetti si ottengono con un dosaggio di
368. senza una vera e propria sezione delle stesse con la creazione di una lesione limitata di solito seguita dalla riparazione spontanea Le pi gravi perforazioni sono quelle che avvengono durante le manovre di resezione da ansa termica in quanto sono incontrollabili dal punto di vista tattile e possono coinvolgere organi adiacenti come la vescica e l intestino sono di solito il risultato di un errore in corso di resezione troppo profonda soprattutto nelle zone di minimo spessore miometriale come le zone cornuali 5 mm oppure istmica mm ma anche in corso di miomectomie con un margine libero miometriale lt 10 mm una com plicanza pi rara ma recare gravi danni Nella perforazione da ansa termi ca la corrente elettrica determina la sezione delle fibre miometriali con se guente perdita di sostanza della parete uterina La perforazione da ansa termi ca avviene In fase operativa durante l attivazione del resettoscopio Gli interventi pi a rischio per questo tipo di complicanza sono l ablazione endometriale la miomectomia di voluminosi miomi sottomucosi con Importante componente intramurale sinechiolisi e metroplastica Le pi frequenti lesioni sono quelle dell istmo pi rare quelle del fondo uterino Le lesioni della linea mediana del utero sono spesso asintomatiche e non determinano perdite ematiche men tre la perforazione delle aree laterali istmica o cornuale sono gravate spesso da emorragie e dalla compromissione della f
369. sere trattati con questa tecnica 1990 o con laser Infatti in caso di miomi ad elevata com Nd YAG ponente intramurale la porzione residua Donnez 1990 dopo il primo tempo chirurgico pu es sere eccessivamente grande indi quan do tale componente tender a migrare nella cavit uterina incontrer una resi stenza alla progressione determinata dalla parete miometriale controlaterale Di conseguenza durante il secondo tempo chirurgico troveremo un mioma che ha ancora una componente intra murale significativa ancora indovata nello spessore del miometrio Sar quindi necessario effettuare pi tempi chirurgici Tuttavia questo limite puo es sere In parte risolto con la terapia me dica Fenomeno del sinking myoma dovuto alla terapia medica Mazzon 1995 Miomectomia a Unico tempo chirurgico Disponibilit di anse a lama fredda lama fredda Sicurezza lenucleazione Training viene eseguita freddo segue sempre un area di ri ferimento rappresentata dalla superficie della com ponente intramurale si ef fettua costantemente sotto controllo visivo diretto ci si traduce in una riduzione del rischio di complicanze perforazione sanguina menti Rispetto del miometrio sa no evitando qualsiasi taglio inutile delle fibre muscola ri adiacenti la zona chirur gica e riduzione del danni 233 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Litta 2003 Hamou 1993 Indaman 2004 Murakami 2003 2006 Bettocchi 200
370. sioni variabili Fig 15 Nel primo ca so e rivestito da tessuto ghiandolare simile all endometrio che lo circonda nel secondo caso l endometrio diventa pi rado alla base e sul peduncolo per assumere un aspetto simile allendometrio circostante in prevalenza sulla parte distale Generalmente singoli in circa IL 20 dei casi polipi so no multipli Sotto il profilo isteroscopico il polipo endometriale facilmente deprimibile e spostabile dall endoscopio ed tipicamente fluttuante sotto l effetto del flusso del mezzo di distensione liquido Dal punto di vista classificativo si possono distinguere e Polipi funzionali superficie mucosa simile al circostante endometrio di Cul mostrano le modificazioni ghiandolari dipendenti dalla stimolazione ormonale del ciclo mestruale liscia translucida e dotata di sbocchi ghiandolari e senili o atrofici tipico epitelio ghiandolare atrofico con ghiandole che tendono a dilatarsi e a mostrare dilatazioni cistiche e Polipi iperplastici o simili a miomi le ghiandole sono iperplastiche la su perficie e liscia quasi priva di endometrio con una vascolarizzazione scarsa Il polipo endometriale puo essere sede di alterazioni neoplasti che Va distinto Il polipo cancerizzato presentante classicamente base di im pianto ed aree limitrofe Indenni da neoplasia rispetto al carcinoma poli SEMEIOTICA ISTEROSCOPICA CAP 5 poide che esprime un fenotipo accrescitivo neoplastico partico
371. spositivo pi spesso legata ad una risalita del filo di repere all interno della cavita uterina ovvero alla rottura dello stesso durante un precedente tentativo di estrazione In questi casi l isteroscopia consente sia una esatta visualizzazione del di spositivo all interno della cavit uterina sia la sua estrazione sotto controllo visivo diretto Screening pre e postoperatorio ll caso pi tipico e rappresentato da uno studio accurato della cavit uterina prima di un intervento di miomectomia multipla Non infrequente infatti che in una stessa paziente affetta da no di multipli di mioma oltre a miomi intramurali e o sottosierosi che costitui scono l indicazione all intervento ce ne sia uno o pi a sviluppo sottomuco so In questi casi la rimozione del miomi esterni per via laparoscopica o la parotomica potrebbe non risolvere Il sintomo emorragico qualora legato al la presenza di miomi sottomucosi E pertanto consigliabile eseguire una Isteroscopla diagnostica preoperatoria e se necessario eseguire poi intervento combinato per via Isteroscopica ed addominale nello stesso tempo chirurgico Un altra situazione di frequente riscontro e rappresentata da interventi per prolasso genitale o Incontinenza urinaria in cui decidere se conservare l ute ro oppure no e evidente che nel caso di una scelta conservativa bisogna ac certarsi che non esista una patologia misconosciuta a livello endometriale ol tre che cervicale INDICA
372. ssi hanno costituito Il riferimento dia gnostico delle esperienze successive Mencaglia L J Reprod Med 1987 Low Risk Hyperplasia Abnormal growth of mucosa with increased vascularization Cyst glands with increased vascularization Polypoid projections with crowded gland openings and cyst dilatation High Risk Hyperplasia Severe morphologic alteration of architecture of uterine cavity Polypoid irregular growth with cerebroid configuration and irregular vascularization Uno LH Int J Gyneol Obstet 1995 Endometrial thickening Crowding of gland openings Dilated and whitish color of gland openings Presence of cyst glands Dilated blood vessels Loverro G Maturitas 1996 Focal or diffuse thickening Irregular aspect of endometrial surface Button like proliferations Large protruding cysts Dilated gland openings of yellowish color Large superficial vessels Tab 1 Imaging isteroscopico rilievi morfologici singoli o combinati associati alla diagnosi di iperplasia dell endometrio 1015 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Dall integrazione di questi dati emergono alcuni denominatori comuni mor fologici sintetizzati in Tab 2 e Fig 1 2e 3 L accuratezza diagnostica dell EH fondata su questi rilievi ispettivi si e dimostrata deludente producendo sen sibilit e valori predittivi positivi dell imaging isteroscopico generalmente bas sie non riproducibili cio anche in relazione a difformit classificative e me tod
373. ssibile non solo effettuare biopsie ma anche trattare patologie benigne intrauterine come polipi miomi e sinechie in tempi 187 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA relativamente brevi senza premedicazione o anestesia Parliamo della cosid detta procedura vedi e tratta dallanglosassone see and treat ossia di una singola procedura in cui la componente operatoria perfettamente integrata nel lavoro diagnostico senza pi distinzione tra diagnosi e terapia Strumentario e tecnica Gli endoscopi di pi recente generazione si basano su un sistema con lente conica di 2 mm che riduce le dimensioni finali dell isteroscopio a 4 mm 51 tratta di strumenti dotati di due camicie luna per l irrigazione e l altra per la suzione un canale operativo di 5 Fr 1 6 mm e un profilo ovale ideale per un Inserzione non traumatica attraverso la cervice uterina Gli strumenti operativi meccanici pi frequentemente utilizzati hanno un dia metro di 5 Fr e sono rappresentati da una pinza da presa a morso pinza a coccodrillo e da forbici a punta sottile Nell ambito degli strumenti elettrici utilissimi sono gli elettrodi bipolari sot tili coassiali con diametro da 5 Fr siano essi monouso Fig 1 sistema Ver sapoint che poliuso Ciascuno strumento essendo bipolare consiste di un elettrodo attivo sito alla punta e di un elettrodo di ritorno sito sull asta quindi il circuito di corrente si chiude sullo strumento stesso Lavorando con
374. ssioni che includono radicali H e OH La formazione e il collasso della sacca di vapore avviene a cicli di micro se condi con leggere emissioni corrispondenti a un voltaggio negativo dellelet trodo attivo Stalder et al 2001 TECNOLOGIA BIPOLARE NELLISTEROSCOPIA CAP 10 E interessante notare a questo punto che risaputo come l elettricit passer da un punto con alto potenziale a uno con un potenziale pi basso passando per dove meno resistenza La resistenza della soluzione fisiologica e di circa 25 ohms mentre quella del tessuto uterino e di circa 200 ohms A meno che l elettrodo attivo non sia agglomerato nel tessuto la corrente scorrer via dal tessuto uterino passando per la salina meccanismi per cui la chi rurgia monopolare ottiene la vaporizzazione e la coagulazione chiaramente non avvengono nella chirurgia bipolare isteroscopica Per meglio programmare settaggi di potenza e gli strumenti in base al l operazione sono necessari ulteriori studi sulla formazione della sacca di vapore durante la chirurgia isteroscopica Per clinici ci sono 3 IMportanti considerazioni che devono essere analizzate riguardanti gli strumenti isteroscopici bipolari La prima riferisce all efficacia della vaporizzazione tissutale e della coa gulazione La seconda considerazione e un confronto con gli strumenti attualmente disponibili cio con i resettoscopi monopolari Infine la terza la strumentazione moder
375. sso 209 CAPITOLO 13 PREPARAZIONE DELLENDOMETRIO PER LISTEROSCOPIA OPERATIVA PREPARAZIONE DELLENDOMETRIO PER LISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 13 Nelle donne in et fertile l isteroscopia e in particolare l isteroscopia opera tiva viene effettuata durante la fase follicolare del ciclo mestruale subito do po Il flusso mestruale momento in cui lo spessore dell endometrio nella sua curva ciclica di crescita al punto pi basso 5 mm L operatore deve effet tuare la chirurgia isteroscopica nelle migliore condizioni di visibilit possibi le senza la presenza di detriti muco o tessuto fluttuanti nel mezzo di di stensione Da qui l importanza di un endometrio regolare e sottile La valu tazione del timing endometriale puo essere sufficiente per effettuare proce dure isteroscopiche come la terapia dell utero setto e l asportazione di poli pi endometriali ma nel caso di procedure come lablazione endometriale e la miomectomia resettoscopica e necessario far precedere la chirurgia da una preparazione endometriale Questa permette di migliorare la visibilit del L operatore limitando la perdita di sangue e riducendo l assorbimento di flui do e facilita nel caso di resezione endometriale la rimozione totale della mu cosa uterina determinando un incremento di successo della tecnica Il trat tamento preoperatorio inoltre permette di effettuare la procedura in ogni mo mento indipendentemente dal timing endometriale Diversi ag
376. sso una maggiore sensibilit diagnostica sia in as senza che in presenza di patologie endocavitarie come polipi miomi sinechie sia In presenza di anomalie mulleriane come utero setto o utero bi corne Qualche difficolt puo insorgere nella diagnosi differenziale tra polipi miomi soprattutto al cospetto di grosse formazioni peduncolate endocavi tarie Considerando comunque che il tipo di trattamento chirurgico risulta analogo per le due patologie e possibile confermare la elevata specificit dia gnostica dell isteroscopia anche in questi casi Probabilmente la maggiore difficolta diagnostica per il ginecologo isteroscopi sta rappresentata dall iperplasia dellendometrio la cui diagnosi essere confermata esclusivamente mediante un esame istologico Rispetto al metodi tradizionali come il curettage l isteroscopia offre la possibilita di visualizzare anormalit macroscopiche aree focali suggestive d iperplasia endometriale e 191 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA di eseguire biopsie mirate sotto diretto controllo visivo Lassenza di precisi teri Isteroscopici per la diagnosi e la classificazione dell iperplasia endome triale e le sue caratteristiche simili al normale endometrio secretivo soprattutto nelle donne In premenopausa rappresentano un aspetto che pone ancora al cuni dubbi sulla specificit diagnostica di queste procedure se basate sulla sola diagnosi visiva In considerazione dell evoluzione po
377. sua diffusione e di fornire uno strumento utile al Lomogenizzazione della didattica isteroscopica nell interesse delle pazienti La Direzione della Scuola Italiana di Chirurgia Mini Invasiva Ginecologica Bruno Andrei Massimo Luerti Gian Benedetto Melis CAPITOLO 1 DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLA PATOLOGIA ENDOCAVITARIA E MALFORMATIVA UTERINA DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLA PATOLOGIA ENDOCAVITARIA E MALFORMATIVA UTERINA CAP 1 Introduzione La moderna diagnostica per immagini della patologia endocavitar a e mal formativa uterina si basa sull utilizzo dell ecografia transvaginale bidimen sionale e tridimensionale tecnica di imaging indiretta eseguita mediante l uti lizzo di sonde endovaginali multifrequenza 3 9 MHz L ecografia transvagi nale bidimensionale risulta essere una tecnica estremamente accurata e rl producibile nello studio dell endometrio e della cavit uterina in particolare dopo la menopausa Lecografia tridimensionale costituisce una delle prime applicazioni della telemedicina in ginecologia con la possibilit di acquisire volumi da ridiscutere nell ambito dell equipe o con una consulenza esterna la cosiddetta second opinion L ecografia pelvica con sonda transaddomi nale e da considerarsi ancillare in casi di neoformazioni addomino pelviche non indagabili interamente per via vaginale indagine da eseguirsi a vescica vuota al fine di un completamento della valutazione del contenuto della pel vi e de
378. tamente pi protratte Va ribadito in questa sede che responsabilit primaria dell isteroscopista strutturare una diagnosi definitiva di sospetta patologia endometriale attra verso un prelievo bioptico Qualora l operatore ritenga il campionamento mi rato sotto visione sufficientemente rappresentativo al fini diagnostici un sin golo o pi prelievi mirati possono essere sufficienti In caso di dubbio sull ef ficacia della biopsia mirata per qualsiasi ragione esso venga posto effet tuabile anche un campionamento orientato con microcurette tagliente o con cannula sottile tenendo presente che questo atto bioptico supplementare condotto alla cieca e non rispettoso del tessuto miometriale risulta gene ralmente il tempo pi doloroso dell intera indagine isteroscopica Puo talora proporsi la necessit di eseguire una biopsia a livello endocervi cale L esecuzione di un prelievo bioptico in questa sede anatomica compor TECNICA DELL ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA CAP 4 ta alcune osservazioni tecniche La prima riguarda le maggiori difficolt nel la gestualit endoscopica rispetto al prelievo endometriale in relazione alla ristrettezza del diametri endocervicali Inoltre la consistenza fibrosa della mucosa endocervicale rende mal praticabile e spesso inefficiente la grasp biopsy preferibile in questa sede anatomica l utilizzo di strumenti bioptici taglienti attraverso una punch o cutting biopsy Conclusione dell esame La paz
379. tardive Iter diagnostico La diagnosi basata sull utilizzo dell ecografia transvaginale bidimensiona le tecnica di Imaging indiretta eseguita mediante l utilizzo di sonde endova ginali multifrequenza 3 9 MHz Il sospetto diagnostico viene posto in pre senza di una neoformazione endocavitaria disomogenea con margine endometrio miometriale mal definibile con possibile falda fluida Ipoecogena intracavitaria l integrazione dell imaging transvaginale con l esame Color o Power Dop pler consente di aumentare l accuratezza diagnostica della procedura Alca zar e coll riportano in una serie consecutiva di 62 pazienti un valore predit tivo positivo dell 8976 ed un valore predittivo negativo del 95 L utilizzo com binato anche della sonoisterografia consente di migliorare ulteriormente l ac curatezza del triage ed in particolare la specificit riportata fino al 10096 nei lavori di Zalel e coll Fig 1 L ecografia transvaginale tridimensionale pu essere utile per meglio definire la sede della lesione alla ricostruzione mul tiplanare del volume acquisito con la possibilit di evidenziarla anche su un piano coronale Figg 2 4 IL dosaggio sierico della BhCG non indicato per la diagnosi di ritenzione di materiale trofoblastico e non viene utilizzato Listeroscopia e stata inizialmente utilizzata come tecnica di imaging diretto della cavit uterina che consente la conferma diagnostica di un eventuale so
380. te acuta Fig 23 Endometrite subacuta Fig 24 Endometrite cronica SEMEIOTICA ISTEROSCOPICA CAP 5 Aspetti endometriali durante trattamento con tamoxifene IL tamoxifene capostipite dei SERMs ha un effetto agonista sull epitelio e sul lo stroma dell endometrio Gli aspetti isteroscopici fondamentali dellendo metrio in corso di trattamento con tamoxifene sono i seguenti Fig 25 e Pattern ghiandolare proliferativo persistente e mucosa lievemente Ispes sita e Dilatazioni ghiandolari cistiche focali o diffuse dovute alla proliferazione ed edema stromale talora determinante una stenosi del colletto ghian dolare sede della dilatazione cistica e Dilatazioni ghiandolari raggruppate strutture sessili polipoidi e pervascolarizzazione non atipica in relazione all effetto angiogenetico del farmaco Essi possono estrinsecarsi sotto forma di e Endometrio glandulocistico polipoide l endometrio sottile biancastro ma Ipervascolarizzato con numerose elevazioni cistiche e Polipi glandulo cistici Fig 25 Aspetti fondamentali di endometrio glandulo cistico polipoide da TAM Tessuto osseo in utero Si tratta di un quadro raro che essere conseguente a e Ritenzione di osso fetale In utero dopo un aborto incompleto di oltre 6 settimane 101 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA e Ossificazione endometriale o metaplasia ossea o endometrite ossifican te di tessuto osseo eterotopico nellendometrio i frammenti oss
381. te esercitando pressione sulla formazio ne con l estremit distale dell isteroscopio o con la punta degli strumenti operativi Generalmente Il mioma presenta una consistenza dura ma in caso di infarto emorragico o necrosi ischemica la consistenza sar molle potendo cos rendere difficile una diagnosi differenziale tra mioma in de generazione e leiomiosarcoma profondit di invasione miometriale valutata mediante lo studio dell ango lo di inserzione del mioma con l endometrio quanto pi l angolo acuto tanto minore dovrebbe essere l estensione del mioma all interno della pa rete uterina e viceversa e vascolarizzazione sulla superficie del mioma possono essere visibili nu merosi vasi sinusoldali sottili la cui rottura contribuire al sanguina mento frequentemente riferito dalle pazienti e caratteristiche dell endometrio circostante e presenza di eventuali patologie associate polipi iperplasia endome triale adenomiosi etc Classificazione isteroscopica dei miomi sottomucosi Dal momento che l estensione intramurale dei miomi sottomucosi varia no tevolmente influenzando la possibilit di ottenere una resezione completa fin dagli albori della chirurgia resettoscopica si e resa indispensabile una clas 247 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA sificazione preoperatoria del miomi sottomucosi al fine di evidenziare limiti di una eventuale chirurgia isteroscopica La classificazione proposta da Wa
382. te sostituirsi a questa Fig 1 Adenocarcinoma en Fig 2 Adenocarcinoma en Fig 3 Isteroscopia NBI dometriode come appare dometriode come appare all isteroscopia con mezzo all isteroscopia con mezzo di distensione liquido di distensione gassoso Fig 4 5 6 Immagini di carcinoma endometriale con aspetti convoluti vegetazioni e aspetti arborescenti In tutti casi la struttura endometriale completamente sov vertita le neoformazioni mostrano aspetti bizzarri e chiare atipe vascolari 138 DIAGNOSI E STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE ENDOMETRIALI CAP 8 Staging Uno del punti cruciali della stadiazione pre operatoria rimane la valutazione dell estensione del carcinoma endometriale alla cervice uterina che fu de scritta per la prima volta da Heyman nel 1941 e che si realizza nel 10 15 di tutti i casi di carcinoma endometriale Fig 7 Linteressamento del canale cervicale aumenta Il rischio di metastasi ai lin fonodi para aortici richiede un maggiore sforzo terapeutico e modifica so stanzialmente la prognosi soprattutto in caso di infiltrazione dello stroma Le tecniche diagnostiche correntemente utilizzate negli anni per valutare il coinvolgimento cervicale sono diverse ma tutte hanno generato numerose controversie sulla loro reale accuratezza Cicinelli nel 2008 ha confrontato l affidabilit dell isteroscopia diagnostica dell ecografia tv TVS e della Risonanza Magnetica Nucleare MRI per veri ficare la presenza di coinvo
383. tenzialmente maligna del iperplasia endometriale la diagnosi precoce isteroscopica di questa condi zione rappresentare un importante passo in avanti per il ginecologo solo se supportata da una conferma istologica Biopsie isteroscopiche mirate Linefficacia del curettage nel fornire un adeguato campionamento della cavit endometriale per la diagnosi di patologie intrauterine ampiamente dimo strata letteratura Inoltre con questa tecnica lesioni endometriali come iperplasia endometriale focale e adenocarcinoma possono essere facilmente mancate Analogamente per la loro natura cieca anche strumenti per il campionamento endometriale come Vabra Pipelle o Novak presentano gli stessi limiti diagnostici Al contrario la letteratura pi recente ha dimostrato L efficacia diagnostica delle biopsie mirate sotto guida Isteroscopica rispetto quelle ottenute con le metodiche a cielo coperto La tecnica pi frequentemente impiegata viene definita come biopsia punch la pinza per biopsia morde l en dometrio e pol si chiude La mucosa rimane nella pinza e in parte attorno ad essa La pinza viene pol estratta dal canale operatorio mentre l isteroscopio rimane in cavita uterina Per tale ragione il piccolo diametro del canale ope ratorio elimina il materiale che protrude dai margini della pinza cosicch la ri sultante quantit di tessuto da inviare all anatomopatologo strettamente correlata al volume interno del morso della
384. terometria infe riore a 9 cm confermandosi una relazione inversa tra effetto terapeutico e di mensioni della cavit uterina La presenza di anomalie strutturali congenite o acquisite della cavit endometriale e generalmente considerata una con troindicazione al trattamento con tecniche non resettoscopiche di ablazione endometriale La concomitanza di setti uterini polipi fibromi sottomucosi o adenomiosi rende preferibile AE resettoscopica con elettrodo ad ansa che consente l esecuzione sia del trattamento ablativo che la correzione della fo calit endocavitaria Il solo device di seconda generazione che per caratteri stiche tecniche si presta ad una efficace applicazione anche in casi di distor sione anatomica endocavitaria mostratosi in grado di produrre risul tati terapeutici significativi sia In caso di pazienti portatrici fibromi sottomu cos che di anomalie congenite uterine La resezione endometriale nella patologia iperplastica e neoplastica dell endometrio IL trattamento resettoscopico della patologia proliferativa endometriale iper plastica o neoplastica costituisce una possibile alternativa agli standard me dici chirurgici classicamente indicati In letteratura esistono segnalazioni sull efficacia del trattamento resettoscopico basata su follow up sufficiente mente affidabili in serie di pazienti numericamente limitate ed altamente se lezionate In generale prerequisiti clinici singoli o combina
385. ti D amp C che possono causare una sindrome di Asherman IL tasso di complicazioni della gravidanza nelle pazienti con sindrome di Asherman elevato comprendendo gravidanza ectopica inclusa gravidan 301 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA za cervicale parto prematuro IUGR anche se nessuno studio ha previsto un vero gruppo di controllo Diagnosi Indagini radiologiche L isterosalpingografia 156 un metodo di screening semplice per le ade renze intrauterine specialmente nelle pazienti infertili in quanto puo fornire informazioni aggiuntive sulle tube Wamsteker ha descritto in dettaglio Laspetto ISGrafico delle aderenze intrauterine come difetti che appaiono co me strutture intrauterine a margini netti irregolari situate al centro o ai mar gini della cavit Nei casi di maggiore gravit si puo osservare una parziale obliterazione della cavita Nelle aderenze severe la cavita uterina comple tamente distorta e ristretta ed entrambe le tube sono occluse In diversi studi che hanno esaminato il valore della 156 nella diagnosi delle aderenze intrauterine ISG risultata accurata come l isteroscopia anche se la natura dei difetti di riempimento intrauterino puo essere identificata con precisione solo dall isteroscopia In uno studio prospettico di Soares 156 e ri sultata avere una sensibilit del 7596 nella diagnosi delle aderenze intraute rine e un valore predittivo positivo del 90 LISG tuttavia non pu diag
386. ti che possono suggerire la candidatura di una paziente ad un trattamento conservativo re settoscopico possono essere considerati seguenti e patologia atipica non infiltrante e patologia atipica focale epiteliale o stro male infiltrante confinata allendometrio e soggetti in eta fertile desiderosi di prole e soggetti altamente motivati nella preservazione del viscere uterino 284 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 e soggetti ad elevato rischio chirurgico anestesiologico e controindicazioni ad un trattamento medico e disponibilit per un follow up periodico rigoroso La condizione tecnica necessaria ed Imprescindibile deve prevedere l utilizzo di un resettoscopio con loop elettrificato in grado di eseguire una resezione tissutale garante di un adeguato studio patologico Trattamento resettoscopico dell iperplasia endometriale L iperplasia endometriale non atipica EH presenta risoluzioni spontanee in circa IL 75 e risposte al trattamento medico in circa IL 90 dei soggetti Pur mancando linee guida sulla modalit di follow up dell EH una valutazione isteroscopica annuale raccomandabile soprattutto in soggetti presentanti un significativo rischio evolutivo quali pazienti esposti a tamoxifene per neo plasia mammaria portatori di human non polyposis colon cancer HNPCC con famigliarita per neoplasia endometriale e nei soggetti obesi almeno fi no alla definizione patologica di regressione completa Nel casi non respon siv
387. tient hysteroscopy 2003 11 2446 2447 3 Abbott J Hawe J amp Phillips G A prospective evaluation of pain and acceptabili ty during outpatient flexible hysteroscopy and endometrial biopsy Gynaecol En dosc 2002 11 37 41 4 Cicinelli E Parisi C Galantino P et al Reliability feasibility and safety of mini hysteroscopy with a vaginoscopic approach experience with 6 000 cases Fertil COMPLICANZE DELLISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA E LORO PREVENZIONE CAP 8 10 11 IZ Steril 2003 80 199 202 Bettocchi S Selvaggi L A vaginoscopic approach to reduce the pain of office hys teroscopy JAm Assoc Gynecol Laparosc 1997 4 255 8 Paschopoulos Paraskevaidis E Stefanidis Kofinas Lolis D Vaginoscop ic approach to outpatient hysteroscopy J Am Assoc Gynecol Laparosc 127 4 569 7 Cicinelli E Diagnostic minihysteroscopy with vaginoscopic approach rationale and advantages J Minim Invasive Gynecol 2005 12 396 400 Valle RF Sciarpa JJ Current status of hysteroscopy in gynaecological practice Fertil Steril 1979 32 619 Di Spiezio Sardo A Taylor A Tsirkas P et al Hysteroscopy a technique for all Analysis of 5 000 outpatient hysteroscopies 2008 89 438 443 Grimes DA Diagnostic dilatation and curettage A reappraisal Am J Obstet Gy necol 1982 142 1 Berek JS Anatomical and clinical correlates of uterine perforation Am J Ob stet Gynecol 1979 135 181 184 Angioni 5 Loddo A Milano
388. to uniforme mente microconvoluto da ricondurre alla decidualizzazione capsulare Que st ultima si presenta riccamente vascolarizzata di colore giallastro rosato alternato a focalit cromatiche biancastre espressione di aree trofoblastiche sottostanti visibili in trasparenza e riconducibili al chorion laeve Fig 36 La decidua parietale presenta omogeneamente Ispessita di aspetto unifor 106 SEMEIOTICA ISTEROSCOPICA CAP 5 memente micropolipoide Fig 37 e mostra una ricca rete vascolare eviden temente ascrivibile ad una neoangiogenesi Attraverso l incisione della decidua capsulare del chorion laeve e della membrana coriale l accesso alla camera ovulare permette la visione di sac co e dotto vitellino Fig 38 del cordone ombelicale Fig 39 della membra na amniotica ed attraverso la sua Incisione dell embrione La valutazione anatomica di quest ultimo presenta limiti dettati anzitutto dalla scarsit del le conoscenze sul correlati embriogenetici visivi normali e malformazioni spe cifiche inoltre processi involutivi autolitici post abortivi determinano proba bilmente alterazioni aspecitiche che possono rendere difficoltosa la corretta Interpretazione anatomica embrionale Accanto al dato anatomico l isteroscopia consentire un prelievo agevo le selettivo e mirato sotto visione di tessuto coriale o embrionale a cui riser vare l indagine cariologica Il prelievo di tessuto trofoblastico pu essere
389. tro e cinquanta centimetri sopra la paziente o mediante pressione ge nerata da uno spremi sacca Comunque laddove si voglia mantenere un campo di visione chiaro ed una di stensione uterina costante ed ottimale sempre raccomandato l utilizzo di un dispositivo elettronicamente controllato di irrigazione ed aspirazione IL dispositivo Endomat sviluppato da Jacques Hamou e prodotto da Karl Storz Endoscopy e particolarmente adatto per l isteroscopia operativa ambulato riale diversi parametri flusso pressione aspirazione vengono settati sul dispositivo in modo da ottenere una pressione media intraute rina costante di 30 40 mmHg Questi valori piu bassi dei 70 mmHg presenti all interno delle tube prevengono Il pas saggio del mezzo di distensione all interno della cavit perito neale scongiurando cosi sia il rischio di reazione vagale che di Fig 15 Dispositivo Endomat di Hamou Karl Storz dolore della paziente Fig 15 Un altro utile dispositivo per il controllo della pressione endo uterina e l Hy steroFlow sviluppato e prodotto dalla Olympus La pompa elettronica infatti L EVOLUZIONE DELLO STRUMENTARIO ISTEROSCOPICO CAP 2 provvista di un software intelligente che mi sura automaticamente le variazioni di pressione endo cavitarie nonch di un sistema sonoro di allarme In caso di sospetta perforazione uterina perdita di liquidi maggiore di 300 ml in 1 mi nuto principali parametri di controllo della press
390. troplasti ca Isteroscopica Per ciascuna paziente del gruppo di studio venivano arruo late due pazienti consecutive nel gruppo di controllo costituito da pazienti con utero normale in gravidanza dopo ciclo IVF ICSI Loutcome riproduttivo valutato In questo caso come Incidenza di aborto spontaneo dopo un ciclo di IVF ICSI mostra una differenza assai significativa tra due gruppi essendo questa molto piu elevata prima di metroplastica isteroscopica 78 996 vs 23 7 nel gruppo di controllo Per contro dopo la resezione chirurgica del setto uterino la percentuale d aborto diviene so vrapponibile con quella delle pazienti con utero normale Pertanto si puo concludere che il setto uterino a prescindere dalle sue di mensioni rappresenta un importante fattore di rischio per abortivit sponta nea dopo IVF ICSI e quindi gi solo per questo e pur volendo ignorare la sua interferenza negativa con la fase di attecchimento dell embrione andrebbe corretto preventivamente 392 METROPLASTICA CAP 19 Fig 2 A e B setti completi C subsetto Fig 3 Utero setto con doppia cervice A Fig 4 Esempi di metroplastica con resettore B con elettrodo bipolare coassiale sottile twizzle 898 Bibliografia 13 14 Acien Incidence of Mullerian defects in fertile and infertile women Human prod 12777 T2 19721976 Ayhan A Yucel Z et al Reproductive performance after conventional metroplasty
391. ttive dell utero sono presenti a livello del miome trio ma non a livello endometriale o di qualsiasi tessuto fibrotico polipi inclusi Cio risulta di grande importanza soprattutto in considerazione del fatto che la procedura chirurgica viene eseguita in una paziente sveglia infatti si az zardare che il giusto piano di clivaggio della patologia che viene rimossa e rap presentato dal limite tra porzione dolente e porzione non dolente al tatto taglio dello strumento Nel caso di una polipectomia cio significa rimuovere l intera base del polipo senza andare troppo in profondit nel miometrio A tale fine un altro aspetto fondamentale nella corretta esecuzione di questi interventi rap presentato dal periodo mestruale fase proliferativa in cui questi vengono ese guiti potendo in taluni casi far ricorso agli A GnRH per preparare cosi che la patologia si stagli sullendometrio stesso e il piano di clivaggio da incidere risulti ancora piu evidente In realt con gli strumenti meccanici possibile ma non conveniente trat tare anche polipi endometriali piu grandi La difficolt non e dovuta alla pro cedura chirurgica cioe alla separazione della base del polipo dalla sua connessione con il miometrio ma alla laboriosit nell esteriorizzazione della patologia dalla cavit uterina a causa delle sue dimensioni Afferrare il polipo con la pinza tirarlo e frammentarlo si presenta operazione difficile e lunga
392. ttrodo con forma ad uncino l elettrodo monouso pu essere piegato di 25 30 che rende la procedura pi agevole Fig 3 Tecniche simili sono state applicate nel trat tamento di miomi sottomucosi del diametro massimo di 2 2 9 cm causa della maggiore densit del tessuto miomatoso conveniente tagliare con l elettrodo bipolare il mioma in due mezze sfere ognuna delle quali verr trattata come precedentemente descritto Se presente particolare attenzione va posta alla porzione intramurale del mioma Al fine di prevenire qualsiasi stimolazione o danno del miometrio bene separare il mioma dalla sua cap sula mediante gli strumenti meccanici per poi completare la procedura con l elettrodo bipolare Anche per la chirurgia con strumenti bipolari risulta fon damentale che questi Interventi vengano eseguiti durante la fase proliferati via del ciclo mestruale subito dopo la mestruazione In alcuni casi la preparazione dell endometrio mediante tre cicli mensili di A GnRH pu es sere di aluto non solo nel rendere evidente Il piano di clivaggio tra patologia ed endometrio sano ma anche nel ridurre le dimensioni generali della pato logia da trattare con conseguenti vantaggi per i tempi operatori di una pro cedura ambulatoriale Conclusioni L isteroscopia appartiene alle cosiddette metodiche ad altissimo contenuto tecnologico e pertanto la sua evoluzione e intimamente connessa allo svi luppo e alle migliorie della tec
393. udy Hum Reprod 1993 8 442 444 Golan A Schneider D Avrech O et al Hysteroscopic findings after missed abor tion Fertil Steril 1992 58 508 510 Goldenberg M Schiff E Achiron R et al Managing residual trophoblastic tissue hysteroscopy for directing curettage J Reprod Med 1997 42 26 28 Hoveyda F Mackenzie IZ Secondary postpartum haemorrhage incidence mor bidity and current management BJOG 2001 108 927 930 Leone F Bignardi T Marciante C et al Hysteroscopy for selective removal of resid ual trophoblastic tissue J Minim Invasive Gynecol 2005 Sep Oct 12 530 531 Romer I Post abortion hysteroscopy amethod for early diagnosis of congeni tal and acquired intrauterine causes of abortions Eur J Obstet Gynecol Reprod BIOL 17 74 0721 IT Tam WH Lau WC Cheung LP et al Intrauterine adhesions after conservative and surgical management of spontaneous abortion J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002 May 9 2 182 5 van den Bosch T Daemen A Van Schoubroeck D et al Occurrence and outcome of residual trophoblastic tissue a prospective study J Ultrasound Med 2008 Mar 27 3 357 61 Westendorp IC Ankum WM Mol BW et al Prevalence of Asherman s syndrome after secondary removal of placental remnants or a repeat curettage for incom plete abortion Hum Reprod 1994 13 334 3350 Zalel Y Cohen SB Oren M et al Sonohysterography for the diagnosis of residual trophoblastic tissue J Ultrasound Med 2001 Aug 20 8
394. udy of hysteroscopic metroplasty in 141 women with septate uterus Arch Gynecol Obstet 2002 266 157 9 397 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA 61 Vercellini P Costantini W Uglietti A Treatment of uterine malformations Human Reprod 1999 12 95 62 Vercellini P De Giorgi O Cortesi et al Metroplasty for the complete septate uterus does cervical sparing matter J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996 3 4 207 14 63 Vilos GA Intrauterine surgery using a new coaxial bipolar electrode in normal saline solution lversapoint a pilot study Fertil Steril 1999 72 740 3 64 Wai CY Zekam N Sanz LE Septate uterus with double cervix and longitudinal vaginal septum A case report J Reprod Med Jun 2001 46 6 613 7 65 Wang J XU K Lin J et al Hysteroscopic septum resection of complete septate uterus with cervical duplication sparing the double cervix in patients with re current spontaneous abortions or infertility Fertil Steril 2009 91 6 2643 9 338 CAPITOLO 20 STERILIZZAZIONE TUBARICA ISTEROSCOPICA STERILIZZAZIONE TUBARICA ISTEROSCOPICA CAP 20 Introduzione Negli ultimi decenni la sterilizzazione tubarica si Inserita tra metodi per il controllo della fertilit come una delle tecniche pi utilizzate Questo suc cesso merito soprattutto della sua sicurezza ed efficacia ma in particolar modo dell introduzione di procedure chirurgiche sempre meno invasive re centemente infatti L evoluzione de
395. uelli distruttivi cosa che permette una diagnosi definitiva a conferma della diagnosi preoperatoria Inoltre le tecniche di ablazione possono essere divise In e tecniche di PRIMA GENERAZIONE comprendenti sia la resezione endome triale che la vaporizzazione endometriale con laser o con elettrodo vapo rizzatore che la sua coagulazione con pallina rotante e tecniche di SECONDA GENERAZIONE denominate blind techniques che eliminano l uso dell isteroscopio operativo e si basano sulla termodistru zione dell endometrio Fig 1 Le tecniche di resezione endometriale di prima generazione tuttavia non so no prive di complicanze anche gravi con necessit talvolta di laparotomia d urgenza La mortalit conseguente all impiego delle tecniche di ablazione endometriale di prima generazione e risultata essere pari a 0 26 per 1000 Fig 1 Profondit dell effetto Fig 2 Resezione endometria Fig 3 Resezione endometriale termico le con ansa bipolare con ansa monopolare 270 ABLAZIONE ENDOMETRIALE CAP 17 procedure Le tecniche di ablazione endometriale di seconda generazione so no state introdotte con l obiettivo di semplificare e rendere pi veloce e pi si curo Il trattamento rispetto alle tecniche di prima generazione con effi cacia La tecnica tradizionale per la resezione endometriale isteroscopica prevede utilizzo dellansa angolata a 90 attivata con movimento passivo postero anteriore resecando la mucosa dal fo
396. ues the hot li quid balloons best Pract Res Clin Obstet Gynecol 21 947 967 2007 Loffer FD Grainger D Five year follow up of patients participating in a rando mized trial of uterine balloon therapy versus rollerball ablation for treatment of menorrhagia J Am Assoc Gynecol Laparosc 9 429 435 2002 Zon Rabel nk IA Vleugels MP Merkus HM Efficacy and satisfaction rate com paring endometrial ablation by rollerball electrocoagulation to uterine balloon thermal ablation in a randomized controlled trial Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 114 97 103 2004 Gervaise A Fernandez H Capella Allouc 5 Thermal balloon ablation versus en dometrial resection for the treatment of abnormal uterine bleeding Hum Re DOO 12 2743 2747 1777 Friberg Wallsten H Henriksson P new simple safe and efficient device for the treatment of menorrhagia J Gynecol Tech 2 103 108 1996 Hawe JA Phillips AG Chien PF Cavaterm thermal balloon ablation for the tre atment of menorrhagia Br J Obstet Gynecol 106 1143 1148 1997 Friberg b Ahlgren M Thermal balloon endometrial destruction the outcome of treatment of 117 women followed up for a maximum period of 4 years Gynecol 05 207 272 2000 Mettler L Long term results in the treatment of menorrhagia and hypermenor rhea with a thermal balloon endometrial ablation technique J Soc Laparoen dose Surg 305 309 2002 Sadoon SS Salman CA Kirwan P Thermal balloon endometrial ablation Cava
397. uesto motivo nel 2003 stata proposta una rigorosa meto dologia sonoisterografica nella valutazione del grading dei miomi sottomu cosi mediante il confronto con la diagnosi isteroscopica considerata gold standard La metodologia prevede due punti critici e identificazione del corretto piano di scansione corretta localizzazione del mioma sottomucoso parete anteriore posteriore fundica laterali con valutazione a livello della sezione comprendente Il maggior diametro del mioma su scansioni sagittali se il mioma anteriore posteriore o fundi co su scansioni trasversali se il mioma e laterale e determinazione del grado di protusione identificazione del due margini mioma giunzione endo miometriale e posizionamento della linea con giungente I due punti con valutazione della proporzione tra porzione pro trudente in cavit e porzione intramurale del mioma quantitativa rap porto A B delle aree emi cerchi emi circonferenze emi diametri e o qualitativa La sonoisterografia e stata eseguita iniettando nella cavit endometriale so Luzione fisiologica sterile con una siringa da 20 ml attraverso un catetere in trauterino E stata ottenuta una buona distensione della cavita con 10 20 ml di liquido La soluzione e stata iniettata lentamente sotto diretto control lo ecografico al fine di osservare la distensione delle pareti uterine evitando DIAGNOSTICA ECOGRAFICA DELLA PATOLOGIA ENDOCAVITARIA E MALFORMATIVA UTERINA CAP 1 di sping
398. uguali o inferiori a quelle dell isteroscopio In questa situazione in Fig 17 Dispositivo Dolphin MANUALE UN ISTEROSCOPIA MODERNA fatti Il liquido non potendo fuoriuscire dal canale cervicale n passare at traverso le tube in addome defluisce e ristagna nella cavit uterina La vi sione diviene dunque sempre pi scarsa a causa della presenza nella cavit uterina di particelle fluttuanti di mucosa endometriale In questi casi molti endoscopisti provano erroneamente a risolvere il problema aumentando Il flusso e quindi la pressione endocavitaria Dal momento che il liquido ad alta pressione non puo defluire all esterno del canale cervicale esso viene infatti spinto a passare attraverso le tube causando dolore alla paziente Dalla diagnosi all operativit in ambiente ambulatoriale Con riferimento all isteroscopia operativa in ambiente ambulatoriale gli stru menti meccanici sono stati per lungo tempo l unico supporto per la rimozione di patologie endo cavitarie Questi strumenti disponibili in due differenti di mensioni di 5 e 7 French rendono possibile l esecuzione di biopsie mirate la rimozione di polipi o dispositivi intrauterini ritenuti e la lis di aderenze o setti A tal proposito e importante ricordare che l innervazione sensitiva dell utero inizia dal miometrio mentre L endometrio e qualunque altro tessuto fibroso non sono sensibili e quindi lavorando su di essi non si genera dolore Nel 1997 stato intr
399. umenti usati per l evacuazione dopo parto e aborto e soprattutto criteri usati per la diagnosi delle aderenze intrauterine 299 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Classificazione Diverse classificazioni sono state proposte tra cui una dellAmerican Fertili ty Society Stadio da a III e dell European Society for Gynaecological Endo scopy Gradi da a V Tuttavia la classificazione proposta da Valle nel 1988 semplice e facile da usare proponendo una distinzione delle aderenze in lie vi moderate o gravi in relazione all estensione e la natura delle aderenze Recentemente stata proposta una classificazione che tiene conto dei sinto mi dell aspetto isteroscopico e della storia riproduttiva della paziente ll pun teggio dovrebbe prevedere il futuro potenziale riproduttivo Tuttavia nessuna di queste classificazioni e stata validata da studi clinici in particolare per quanto riguarda la predizione del futuro riproduttivo Eziologia Un trauma cavitario in un utero gravido la principale causa delle aderenze intrauterine ll trauma essere indotto da un curettage effettuato nel po stpartum o dopo aborto spontaneo o volontario o da un taglio cesareo Schenker e Margalioth hanno riportato che la gravidanza e il principale fat tore predisponente allo sviluppo della sindrome di Asherman 90 8 segui ta dal curettage postabortivo 66 796 curettage postpartum 21 5 e taglio cesareo 2 L utero dopo la gravidan
400. ura del letti vasco lari miometriali ablazione endometriale e specialmente miomectomie di miomi con importante componente intramurale costituiscono potenziali mo menti di insorgenza della Sindrome Clinica da Intravasazione Altri fattori che influenzano l intravasazione sono l et e le condizioni generali della pazien te le malattie cardiovascolari o renali la pressione endocavitaria la pervie ta tubarica la superficie ampia di resezione la tecnica lo stato ormonale dell endometrio La soluzione di glicina all 1 5 e il piu usato mezzo di distensione nella chi rurgia isteroscopica perch non elettrolitica e con ottime qualit ottiche La 275 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA glicina e un amminoacido non essenziale naturalmente presente nel sangue IL suo normale livello nel plasma 120 150 nmol L e attraversa facilmente la barriera ematoencefalica Inoltre ha funzione di neurotrasmettitore inibitore livello del midollo spinale del tronco encefalico e della retina la sua tossici ta e stata ampiamente accertata dovuta principalmente all azione neurotos sica dei suoi prodotti metabolici gioxsalato ammoniaca e porfiriene Il mec canismo della tossicit della glicina complesso e le manifestazioni cliniche neurologiche e cardiovascolari incontrate nella chirurgia endoscopica che uti lizza questo mezzo di distensione e stato raggruppato sotto il termine di TURP syndrome in quanto stato per prima osservato
401. ure operative in re gime ambulatoriale senza l uso di analgesia o anestesia risiede nelle carat teristiche anatomiche dell utero infatti l innervazione sensitiva dell utero parte dallo strato miometriale mentre l endometrio ed il tessuto fibrotico eventualmente presente non sono Innervati 156 INDICAZIONI LIMITI E PROSPETTIVE DELLA MINISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 9 Gli strumenti miniaturizzati meccanici permettono di eseguire biopsie endo metriali mirate di trattare polipi endometrial con diametro minore dellori ficio uterino interno di eseguire sinechiolisi e di trattare piccol setti La possibilit di disporre di elettrodi bipolari miniaturizzati per il taglio la va porizzazione e la coagulazione mirata dei tessuti ha consentito di trattare in ambito ambulatoriale anche formazioni polipoidi di diametro maggiore del Lorifizio uterino interno attraverso tagli progressivi delle formazioni stesse Parimenti le formazioni miomatose fino a 1 5 cm di diametro inaccessibili agli strumenti da taglio meccanici a causa della consistenza altamente fi brotica possono essere agevolmente sezionate con l elettrodo bipolare e pol asportate con gli strumenti meccanici Attuali limiti della mini isteroscopia operativa Sebbene sia ben acclarato che l isteroscopia ambulatoriale diagnostica con un tasso di successo quasi pari al 10096 rappresenti il gold standard per la valutazione della cavit uterina la percentuale di ginecologi che esegu
402. urire da considerazioni di tipo pi indiretto Golan in un lavoro di valutazione Isteroscopica in pazienti con un solo aborto spontaneo del primo trimestre trovo una incidenza di utero setto incompleto nel 25 di esse L autore conclude che l utero sub setto utero setto incompleto deve es sere considerato una importante causa predisponente l abortivit spontanea e come tale costituisce una Indicazione alla correzione chirurgica Pertanto la storia pregressa di abortivit spontanea anche singola costitui sce un aspetto clinico e statistico importante da considerare nella scelta del la strategia terapeutica Certamente sarebbe dirimente validare tale osser vazione con uno studio prospettico randomizzato che se poco realizzabile in caso di abortivit ripetuta potrebbe essere eticamente accettabile in caso di singolo aborto pregresso in ragione della molteplicit di fattori che possono intervenire nel determinare tale condizione genetici infettivi vascolari ecc Cararach Inoltre suggerisce che situazioni coesistenti quali dismenorrea o perdite ematiche irregolari dovrebbero suggerire un trattamento chirurgico Immediato Infine l eta della paziente e un fattore importante da considerare Choe sug gerisce che ogni setto uterino debba essere corretto nelle pazienti di et su periore ai 35 anni al fine di aumentarne la fertilit METROPLASTICA ISTEROSCOPICA E STERILITA IL ruolo della metroplastica isteroscopica nelle pazienti
403. uterina a quella addominale Si tenga presente l importanza dell utilizzo di un isteroscopio a flusso continuo fonda mentale per il mantenimento di una pressione intracavitaria costante e per una visione chiara anche In presenza di sanguinamento grazie al lavaggio continuo della cavit da parte della soluzione salina Oggi grazie alle migliorie tecnologiche e alla larga disponibilit di isteroscopi a flusso continuo di piccolo diametro il liquido di distensione viene normal mente usato mediante una pompa ossia un dispositivo d Irrigazione e suzione controllato elettronicamente diversi parametri di regolazione della pompa elettrica flusso pressione e aspirazione devono essere Impostati In modo tale da ottenere una pressione di distensione media pari a 29 40 mmHg Vaginoscopia La disponibilita di telecamere endoscopiche a prezzi accessibili ha permesso al medico di maneggiare l isteroscopio comodamente seduto sulla sedia L uso dello speculum e della pinza non pi necessario Appoggiando deli catamente lo strumento subito dopo l introito vaginale la vagina viene distesa dalla soluzione salina permettendo oltre che lidentificazione dell VUE un esplorazione completa dei fornici vaginali e della portio Non bisogno di chiudere con le dita le labbra vulvari perch il peso del liquido sufficiente a distendere la vagina ed a permettere la visualizzazione corretta della por tro Inoltre tale approccio risulta particolarmente
404. uzione da iniettare 10 60 cc La soluzione iniettata in genere soluzione salina sterile soluzione fi siological che con la sua anecogenicit funge da mezzo di contrasto L utilizzo di un dilatatore cervicale di piccolo calibro 4 mm consente delica tamente di lisare eventuali sinechie cervicali o di distendere canali cervicali stenotici permettendo il posizionamento del catetere endouterino Questo risulta particolarmente utile in pazienti postmenopausa o In terapia con MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA TMX La sonoisterografia laddove indicato essere integrata da un con comitante esame Istologico disponibile mediante l esecuzione di una biopsia endometriale Questa viene eseguita al termine del tempo diagnostico sono grafico collegando il catetere da sonobiopsia Nelaton 14 Fr comune catete re vescicale estemporaneo con lo schizzettone ed applicando una progres siva alternanza di lavaggi ed aspirazione ll successivo svuotamento dello schizzettone deve avvenire in un contenitore sterile con formalina salata al 10 per l esame Istologico dopo aver rimosso il catetere per evitare la fram mentazione del materiale prelevato Una reazione vaso vagale puo occorre re nell 1 396 dei casi con variabile sintomatologia tetania alle mani ipoten sione nausea fino alla lipotimia correlata allo stato di ansia della paziente all uso di cateteri di calibro maggiore o con palloncino all esecuzione di una sonobiopsia E
405. vanza mento endouterino dell isteroscopio rendendole diversa in relazione al gra do di inclinazione della lente frontale ed introducendo il concetto di foro obli quita della visione isteroscopica nel caso di utilizzo di lenti angolate a 12 e 30 moderni isteroscopi diagnostici presentano un diametro dell ottica da 1 6 mm a 2 9 mm ed esso condiziona in modo direttamente proporzionale l ampiezza del campo visivo migliorando le potenzialit diagnostiche ed ope rative con le ottiche di diametro maggiore Diametro e Conformazione dell Isteroscopio Moderni isteroscopi diagno stici a doppio flusso presentano un diametro complessivo ovvero quello de terminato dalle dimensioni della camicia esterna variabile dai 3 2 mm ai 5 9 mm Quelli di diametro inferiore sono evidentemente associati ad una mi gliore compliance antalgica per la paziente ma risentono del limiti ricordati relativi al minore calibro dell ottica ed alla minore possibilit di clearance en docavitaria legata alla ristrettezza dell outflow del mezzo di distensione A parit di diametro la conformazione ovale anzich circolare della camicia esterna presenta il vantaggio della adattabilit atraumatica dell isteroscopio alla conformazione anatomica spesso mutevole nei diametri trasversali ed antero posteriori del canale cervicale e della regione istmica Il confronto del diametri piu convenienti minimizza le sollecitazioni pressorie omogenee pro dotte a 3609 dallo strumento a
406. variare dal 1 3 al 6 3 Tab 1 299 POLIPECTOMIA CAP 15 Ferrazzi 2009 1922 3 3 Ceng 2007 Save 2003 Shushan A 2004 1 3 Preutthipan S 2005 295 Tab 1 Prevalenza di neoplasia o iperplasia atipica nei polipi endometriali fattori significativi di rischio neoplastico o preneoplastico risultano essere e et e Lo stato menopausale e ipertensione e Le dimensioni maggiori di 1 5 cm Al contrario peso parit aborti pregressi diabete terapia ormonale so stitutiva terapia con tamoxifene e contraccettivi sanguinamento uteri no anomalo non hanno un ruolo significativo polipi asintomatici nelle donne in premenopausa risultano associati ad un rischio preneoplastico o neoplastico assente La presenza di iperplasia atipica sembra essere piu frequente nell endo metrio apparentemente normale circostante polipi specie nelle donne in menopausa o in premenopausa di eta gt 40 anni e quando polipi sono piu grossi Polipi cervicali La diagnosi dei polipi cervicali solitamente clinica La maggior parte di es 51 sono asintomatici Nelle donne con citologia cervicale negativa il rischio di degenerazione neoplastica e del tutto trascurabile Circa un polipo cervicale su 4 e associato ad un polipo endometriale mentre circa 1 su 6 risulta avere in realt un peduncolo in sede endometriale o istmica 298 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Tecnica La polipectomia e l intervento
407. vicale preceduta da pre medicazione orale con ansiolisi ed ibuprofene risulta eccellente in una re cente serie retrospettiva condotta su 246 pazienti Variabili cliniche predittive di efficacia terapeutica L efficacia a lungo termine del controllo della menorragia disfunzionale sta to correlato a variabili cliniche e metodologiche in due studi multicentrici de dicati di recente pubblicazione aventi come oggetto 4500 pazienti trattate con tecniche di AE di prima e seconda generazione La prevalenza di seconda chi rurgia dopo AE per fallimento o complicanze indotte dalla medesima ri sultata del 16 25 in entrambi gli studi essa e significativamente correla ta ad eta inferiore al 45 anni al momento dell intervento con probabilit di seconda chirurgia fino ad oltre il 40 quando l AE veniva eseguita in soggetti di eta inferiore al 40 anni Lo spessore dellendometrio inferiore al 4 mm al momento dellAE e risultato significativamente correlato allinduzione di una 283 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA condizione di amenorrea definitiva confermando la maggiore efficacia del trattamento con temporizzazione fase follicolare o dopo preparazione far macologica con Gn RH analoghi o danazolo Un Isterometria superiore al 12 cm viene generalmente considerata una controindicazione al trattamento di AE Linduzione di amenorrea dopo AE con tecniche di seconda generazione e stata recentemente correlata significativamente ad una is
408. viene sfruttato al me glio combinando in maniera ottimale quattro movimenti fondamentali e Movimento avanti indietro dell elemento operativo comandato dall elet trotomo azione del pollice e Movimento avanti indietro dettato dal movimento del resettore in toto azione del braccio e Movimento dovuto al brandeggio dello strumento azione del polso e Rotazione dello strumento azione della mano l elettrodo piu usato la classica ansa ortogonale mentre per interventi par ticolari o tempi particolari di interventi possono essere usati altri elettrodi in particolare la pallina rotante il bisturi lansa equatoriale lansa bipolare a 0 gradi Fig 2 3 205 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Fig 2 di anse Fig 3 Ansa 0 gradi Qualora l elettrodo usato sia la classica ansa ortogonale l orientamento del lo strumento deve essere tale che lansa deve essere rivolta con la sua con vessit perpendicolarmente alla zona da trattare Lansa non dovrebbe mal essere attivata durante l estensione della stessa ma solo durante la retrazione verso la punta del resettoscopio e non dovreb be mai essere applicata pressione con l ansa Tuttavia l operatore esperto puo permettersi di non rispettare questa regola saltuariamente durante la rese zione del peduncolo di un polipo o lenucleazione della parte intramurale di un mioma purch l ansa rimanga sempre sotto controllo visivo e venga pre feribilmente usato un resettore
409. vu 356 GESTIONE ISTEROSCOPICA DELLA RITENZIONE TESSUTO TROFOBLASTICO lare p 0 001 La conclusione stata quella di proporre a tutte le pazienti con ritenzione di materiale trofoblastico in particolare se desiderose di pro le un re intervento isteroscopico o comunque un controllo ecografico al ter mine di un eventuale re curettage In termini di prevenzione secondaria e comunque auspicabile dove possibile far seguire ad una evacuazione chirur gica sempre un controllo ecografico intra operatorio al termine della proce dura La prevenzione secondaria delle sinechie uterine basata sulla esecuzione di una sonoisterografia o di una Isteroscopia office a distanza di due tre me si dalla rimozione isteroscopica Nell esperienza di Faivre e coll questa com plicanza e stata riportata nel 9 dei casi sottoposti a second look isterosco pico 44 con semplice sinechiolisi isteroscopica per via smussa La centuale di gravidanze dopo questo approccio terapeutico e stata del 76 con 8896 nelle donne di et inferiore ai 35 anni e il 66 in donne di eta su periore ai 39 anni simile a quella precedentemente riportata da Cohen e coll dell 8290 Conclusioni ll triage diagnostico della ritenzione di materiale trofoblastico basato sul l ecografia transvaginale con color Doppler eventualmente integrata dalla sonoisterografia trattamento isteroscopico con la rimozione selettiva del tessuto trofobla stico
410. ylor A Di Spiezio Sardo et al Outpatient hysteroscopy tradition al versus the no touch technique BJOG 2005 112 963 7 Shankar M Davidson A Taub N et al Randomised comparison of distension me dia for outpatient hysteroscopy BJOG 2004 111 57 62 Shokeir TA Hysteroscopic management in submucous fibroids to improve fertil ity Arch Gynecol Obstet 2005 273 1 50e54 Sinha D Kalathy V Gupta JK et al 2007 The feasibility success and patient sat isfaction associated with outpatient hysteroscopic sterilisation B JOG 114 6 676 do Ubeda A Labastida R Dexeus S 2004 Essure a new device for hysteroscopic tubal sterilization in an outpatient setting Fertil Steril 82 1 196 9 Wieser F Tempfer C Kurz C et al Hysteroscopy in 2001 a comprehensive review Acta Obstet Gynecol Scand Z001 80 773 83 Yang J Vollenhoven B Pain control in outpatient hysteroscopy Obstet Gynecol Surv 2002 57 693 702 CAPITOLO 10 TECNOLOGIA BIPOLARE NELLISTEROSCOPIA TECNOLOGIA BIPOLARE NELLISTEROSCOPIA CAP 10 Introduzione Nell ultimo decennio l isteroscopia chirurgica si e svincolata dal controllo del ginecologo di base diventando di pertinenza di ginecologi specialisti con par ticolare predisposizione ed esperienza Questo passaggio dipeso principal mente dall eliminazione graduale delle tecniche di ablazione endometriale di prima generazione come la resezione endometriale e l ablazione con rol lerball nel trattament
411. za vulnerabile e lo strato basale del Lendometrio danneggiato facilmente da qualsiasi trauma specialmente curettage a causa del bassi livelli di estrogeni al momento della procedura e subito dopo Westendorp ha riportato il 40 di aderenze dopo esame iste roscopico ambulatoriale effettuato In donne che erano state sottoposte a rl mozione di residui placentari postpartum o a un curettage ripetuto dopo abor to incompleto La sindrome di Asherman puo essere peraltro la conseguenza anche di qual siasi procedura intrauterina al di fuori della gravidanza In uno studio pro spettico randomizzato su donne sottoposte a chirurgia isteroscopia laskin ha riscontrato che la frequenza della syndrome di Asherman era pari al 6 7 nelle pazienti sottoposte a resezione del setto e al 31 376 e 45 596 nelle pa zienti sottoposte a miomectomia singola o multipla rispettivamente Linci 300 SINECHIOLISI CAP 18 denza di aderenze intrauterine dopo ablazione termica con palloncino e sta riportata pari al 36 4 ma le aderenze possono svilupparsi dopo diverse tecniche di ablazione endometriale IL ruolo della componente infettiva nella formazione delle aderenze ancora controverso Diversi autori hanno sostenuto che la causa principale delle ade renze intrauterine e rappresentata dall infezione specialmente endometrite cronica o subacuta mentre altri ritengono che processi infiammatori contri buiscono al danno indotto dal trauma nella formazi
412. zio uterino interno che in quanto punto anato mico piu stretto del percorso seguito rappresenta generalmente un ostacolo tecnico atto a provocare dolore alla paziente LOU presenta normalmente un profilo ovale con un asse maggiore traverso e un diametro di circa 4 5 mm Pertanto l impiego di un Isteroscopio con profilo rotondo di 5 mm fini sce per determinare una modificazione spaziale delle fibre muscolar con lo stiramento di alcuni fasci e di conseguenza con la stimolazione di fibre sen sitive che generano il dolore La nuova generazione di isteroscopi dotati di profilo ovale e con un diametro totale di 4 mm si adatta maggiormente al l anatomia del canale cervicale Infatti e sufficiente ruotare di 90 l istero scopio per allineare il principale asse longitudinale dello stesso con l asse traverso dell OUI Un altro problema da affrontare per l endoscopista e rappresentato dal fatto che l ottica dei moderni isteroscopi presenta generalmente un angolo di 12 30 il che se risulta particolarmente utile durante l ispezione della cavita uterina puo complicare l inserimento dell isteroscopio nel canale cervicale Infatti cio che l endoscopista vede al centro del proprio monitor e in realt po sizionato 30 o 12 dipende dall isteroscopio pi in basso Pertanto lim magine cercata ad esempio il canale cervicale deve apparire nella met 190 LE PROCEDURE SEE amp TREAT TECNICA DELLA MINI ISTEROSCOPIA OPERATIVA CAP 11
413. zione presenta costi minori Conclusioni In conclusione la preparazione farmacologica dell endometrio permette al l operatore di avere condizioni di visibilit ottimali attraverso un assottiglia mento e uniformit dell endometrio e una riduzione del flusso sanguigno permettendogli inoltre di effettuare la procedura chirurgica In ogni momen to Indipendentemente dal timing endometriale Abbiamo a disposizione di versi trattamenti farmacologici tutti efficaci ma con caratteristiche diverse Nella scelta del farmaco e dunque fondamentale valutare le condizioni clini che e la patologia della paziente nonch i tempi di preparazione rispetto al Lintervento e costi del trattamento stesso in relazione all efficacia e alla compliance della paziente 217 Bibliografia N N Brooks PG Serden SP Davos I Hormonal inhibition of endometrium for resec toscopic endoemtrial ablation Am J Obstet Gynecol 1991 164 1607 BS Apgar G Greenberg Using progestins in clinical practice Am Acad Fam Physicians 2000 62 1839 46 Rich AD Manyonda IT Patel R et al A comparison of the efficacy of danazol norethisterone cyproterone acetate and medroxyprogesterone acetate in en dometrial thinning prior to ablation a pilot study Gynecol Endosc 1995 4 59 Whitehead MI Siddle NC Townsend PT et al The use of progestins and proges terone in the treatment of climateric and post menopausal symptons In Prog esterone or Progestins C Wayne B
414. zione di costi tari e non sanitari rispetto alle tecniche resettoscopiche CRIOABLAZIONE ENDOMETRIALE HER OPTION risultati di questa tecnica non Isteroscopica basata sullinduzione di necro si endometriale ipotermica sono stati confrontati con RB in un RCT del 2003 e condotto in 2 9 pazienti con follow up 24 mesi La procedura crioablati va e stata eseguita in anestesia locale o loco regionale nel 54 delle pazien ti ha determinato una prevalenza di amenorrea del 28 una soddisfazione delle pazienti del 91 ed una Incidenza di seconda chirurgia del 10 Il tasso di successo a 12 mesi valutato attraverso PBACs e stato del 67 del 73 dopo Her Option e RB rispettivamente ll device stato approvato dalla FDA per l impiego clinico negli USA LASER IPERTERMIA INTERSTIZIALE GYNELASE In uno studio pilota l AE interstiziale con tecnica laser ha prodotto una con dizione di amenorrea a 12 mesi nel 71 delle 100 pazienti trattate Nell uni co RCT di confronto tra ELITT e resezione endometriale del 2004 con follow up a 36 mesi si confermata l elevata prevalenza di amenorrea dopo laser ipertermia nelle 58 pazienti trattate 56 vs 24 rispettivamente In questo trial l efficacia del trattamento valutata attraverso PBACs ed il livello di sod disfazione delle pazienti sono stati del 95 vs 91 e del 93 vs 91 dopo e resezione endometriale rispettivamente Non stata segnalata alcuna complicanza di
415. zzate consistono nella salpingectomia parziale sec Pomeroy e Pomeroy modificata Parkland Irving Uchida elettrocoagulazio ne bipolare unipolare applicazione di clips Hulka Filshie applicazione di anelli o benderelle silastic ring silicone rubber band applicazione di mi croinserti ESSURE ADIANA Se si paragonano rischi e le complicanze relative alla sterilizzazione tuba rica per via laparoscopica e per via laparotomia rispetto alla via transcervicale risulta evidente come quest ultima sia pi sicura 341 MANUALE PER UN ISTEROSCOPIA MODERNA Le principali complicazioni che si verificano durante l intervento mediante ac cesso laparotomico interessano fino al 6 delle pazienti e sono rappresen tate da infezioni lesioni di organi endoaddominali emorragie complicanze associate allanestesia IL tasso di complicanze legato alla procedura per via laparoscopica aggira intorno all 1 Complicanze minori includono lievi Infezioni della ferita san guinamenti Intraoperatori ernia dell accesso chirurgico mentre compli canze maggiori consistono in lesioni intestinali del tratto urinario del gros si vasi Quasi la met delle complicanze si verifica durante l installazione del la laparoscopia l introduzione dell ago di Verres e del primo trocar sono re sponsabili del 23 5 dei danni il trocar sovrapubico del 76 5 Nell 80 del casi la complicanza rappresentata dall emorragia Un opzione di sterili
416. zzazione tubarica utilizzata raramente consiste nella via culdoscopia La fimbriectomia la tecnica di Pomeroy o le metodiche occlu sive utilizzate normalmente in laparoscopia possono essere eseguite anche attraverso una colpotomia posteriore lale procedura ha il vantaggio di non ri chiedere incisione della parete addominale di causare minor dolore posto peratorio e garantire un precoce ritorno all attivita lavorativa tuttavia con troindicata nel sospetto di aderenze pelviche in presenza di un utero di di mensioni aumentate o nel caso di impossibilit di porre la paziente in posi zione litotomica Loperatore deve avere un ottima dimestichezza con la chi rurgia vaginale per ridurre al minimo rischi di lesioni intestinali vescicali emorragie infezioni endopelviche Resta comunque elevato il tasso Insuc cesso di questa procedura La procedura chirurgica pi recente e pi promettente e la sterilizzazione tu barica per via Isteroscopica Sterilizzazione Tubarica Isteroscopica primi casi nella storia riportati di sterilizzazione transcervicale risalgono addirittura a met del 1800 sono stati adoperati attraverso questo approccio metodi meccanici termici chimici sclerotizzanti nell intento di ottenere in terruzione della pervieta tubarica Le sostanze chimiche utilizzate creano un danno tubarico permanente ma 342 STERILIZZAZIONE TUBARICA ISTEROSCOPICA CAP 20 sostanze possono teoricamente passare in cavita

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