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1. vve IY 2 3 Gastos M dicos Mayores 2 98 reinventando los seguros Solicitud de rembolso Desglose de medicamentos reclamados No comprobante Enfermedad o diagn stico Nombre de medicamento Farmacia raz n social Importe total Total Datos del beneficiario de pago para gastos m dicos proporcionar datos del asegurado o contratante Apellido paterno Apellido materno Nombre s Edad Sexo Masculino Fecha de D a Mes A o Pa s de nacimiento Femenino nacimiento li Nacionalidad Ocupaci n Profesi n Giro del negocio N mero de Firma Electr nica Avanzada R EC CURP L Ali L A ee AS l pato e e A AA A A a Domicilio No Exterior No Interior Calle Colonia C digo postal Delegaci n o municipio Poblaci n o ciudad Estado oo Ea Correo electr nico del asegurado afectado o titular Tel fono con clave de ciudad Tel celular con clave de ciudad 01 044 Exclusivo para personas f sicas de alta jerarqu a alto ejecutivo de empresas estatales funcionarios o miembro de partidos pol ticos 1 Mencione si usted su c nyuge o pariente colateral hasta segundo grado desempe an funciones p blicas destacadas en un pa s extranjero o en territorio nacional ha sido jefe de estado o de gobierno l der pol tico funcionario gubernamental judicial o militar S No En caso afirmativo describa el puesto2. Parentesco o v nculo 2 Esa persona tiene acciones o v nculos patrimoniales con alguna sociedad o asociaci n S Especifique No 3 Act a en nombre y cuenta propia En caso negativo mencione el nombre del tercero por el cual act a S No Acto jur dico a trav s del cual obtuvo el mandato o representaci n Parentesco o v nculo con usted 4 Es accionista o socio de alguna sociedad o asociaci n Nombre y porcentaje de participaci n Firma S No Forma de pago Transferencia electr nica Banco Clabe interbancaria l l l l l l l Orden de pago El beneficiario del pago declara bajo protesta de decir verdad que la cuenta bancaria aqu proporcionada se encuentra a su nombre por lo que en caso de proporcionar datos err neos o cuenta a favor de un tercero el interesado libera de toda responsabilidad AXA Seguros S A de C V por los pagos dep sitos que a favor de dicha cuenta sta efect e AXA Seguros S A de C V Xola 535 Piso 27 Del Valle 03100 M xico D F Tels 5169 1000 01 800 911 9999 axa mx vTOZ 3948931910 vve IY 3 3 Gastos M dicos Mayores 2 98 reinventando los seguros Solicitud de rembolso PELE ELEG Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros S A de C V por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal de Datos Personales en Posesi n de los Particulares autorizo
3. que los datos personales proporcionados en esta solicitud puedan utilizarse para todos los fines del contrato de seguro Firma Asimismo autorizo que en caso de siniestros AXA comparta la informaci n de mi siniestro incluyendo informaci n sensible con mi agente de seguros En caso de que usted no acepte favor de anular ambas casillas y no estampe su firma S _No Firma El tratamiento de los datos personales en AXA Seguros S A de C V se realiza de conformidad con el Aviso de Privacidad Integral que se encuentra disponible en la p gina de internet axa mx en la secci n aviso de privacidad En caso de haber proporcionado informaci n personal de otros titulares de datos acepto mi obligaci n de informarles de esta entrega as como los lugares en los que se encuentra disponible el Aviso de Privacidad Integral para su consulta Transferencia de datos a terceros Para ser llenado por el asegurado afectado o en su defecto los padres o tutores en caso de ser menor de edad Autoriza que AXA Seguros S A de C V pueda obtener una segunda opini n m dica de su estado de salud con el objeto de proporcionarle el mejor diagn stico para el tratamiento de su enfermedad pudiendo para este fin transferir sus datos personales y sensibles a m dicos especialistas en M xico y o en el extranjero S acepto Fecha y firma del asegurado No acepto Fecha y firma del asegurado Firma del asegurado titular y o contratante Fi
4. 1 3 Gastos M dicos Mayores 2 948 reinventando los seguros Solicitud de rembolso nstrucciones Es necesario llenar el presente formato en su totalidad sin dejar espacios en blanco Utilice letra de molde legible y tinta negra Este documento es inv lido si presenta tachaduras y o enmendaduras Debe ser firmado por el asegurado afectado y o titular de la p liza o por su representante legal en caso de ser menor de edad La recepci n de este formato no obliga a AXA Seguros a admitir la procedencia de la reclamaci n sta ser evaluada conforme al contrato de seguro Llenar una solicitud de rembolso por cada enfermedad o siniestro ocurrido SPAIN E Informaci n general de la p liza No de p liza Individual Tipo de reclamaci n Cobertura Colectivo No de Inicial cuando es la primera vez que se _ Enfermedad certificado presentan gastos por este evento _ Accidente Maternidad Complementario cuando ya se han presentado Muerte Accidental Gastos Funerarios No de siniestro Otro especifique gastos por este evento Informaci n general Datos del asegurado afectado Apellido paterno Apellido materno Nombre s Edad Sexo _ Masculino Fecha de D a Mes A o Pa s de nacimiento Femenino nacimiento i MT Nacionalidad Ocupaci n Profesi n Giro del negocio N mero de Firma Electr nica Avanzada RFC CURP CA A IE E S E ON AA IO OS PO OS O E S O PS PO O
5. E COS E A IP Domicilio No Exterior No Interior Calle Colonia C digo postal Delegaci n o municipio Poblaci n o ciudad Estado post fs Correo electr nico del asegurado afectado o titular Tel fono con clave de ciudad Tel celular con clave de ciudad 01 044 En caso de que los datos del contacto sean diferentes al asegurado afectado Apellido paterno Apellido materno Nombre s Correo electr nico Tel fono con clave de ciudad Tel celular con clave de ciudad E A a a e EA A A a E S Especifique cu l es la relaci n con el asegurado afectado Nota es importante que nos proporcione los datos del asegurado afectado para poder informarle del estatus y seguimiento a su siniestro Informaci n presentada Informe s m dico s _ Interpretaci n radiograf a tomograf a ultrasonido etc Resultados de patolog a Resultados de laboratorio Otro s Especifique Facturas o recibos presentados para rembolso Hospital __ Honorarios m dicos Patolog a biopsia Medicamentos Otro s Especifique Desglose de gastos reclamados por conceptos distintos a medicamentos Duraci n Tratamiento consulta d as de hospitalizaci n hospitalizaci n terapia etc no de consultas o sesiones No de comprobante Enfermedad o diagn stico Importe total AXA Seguros S A de C V Xola 535 Piso 27 Del Valle 03100 M xico D F Tels 5169 1000 01 800 911 9999 axa mx YTOZ 3989 N31910
6. rma del asegurado afectado o representante legal Lugar y fecha Nota siempre que se utilice el sistema de pago por rembolso el asegurado ratifica que contrat a su elecci n por nombre y cuenta de AXA Seguros a los proveedores de los servicios m dicos personas morales tales como hospitales farmacias laboratorios proveedores de equipo m dico incluyendo aparatos y pr tesis Los gastos que el asegurado haya realizado por nombre y cuenta de AXA Seguros a favor de dichos proveedores le ser n restituidos sujetos a los tabuladores y l mites de cobertura de su p liza A excepci n de los recibos de honorarios m dicos y farmacias los cuales deben ser facturados a nombre del contratante o asegurado de la p liza Documentaci n a anexar a esta solicitud Informe m dico por cada siniestro o padecimiento ocurrido Copia de recetas m dicas se alando nombre del asegurado afectado fecha de elaboraci n nombre del medicamento presentaci n dosis frecuencia y tiempo de tratamiento Estudios de laboratorio e interpretaci n con firma del m dico Facturas hospitalarias de enfermeria farmacia o cualquier otra emitida por personas morales a nombre de AXA Seguros S A de C V ASE931116231 Xola 535 piso 27 Del Valle Benito Ju rez 03100 M xico D F Los comprobantes con retenci n de ISR como honorarios m dicos a nombre del asegurado Revisa tu gu a del usuario para mayor detalle de documentos a entregar para cobertura
7. s como Maternidad y Gastos Funerarios AXA Seguros S A de C V Xola 535 Piso 27 Del Valle 03100 M xico D F Tels 5169 1000 01 800 911 9999 axa mx vTOZ 398931910 vve IY Ll manos sin costo 01 800 911 9999 axa mXxX vTOZ JY8INIIDIO vv IV AXA Seguros S A de C V Xola 535 piso 27 Del Valle 03100 M xico D F Tels 5169 1000 01 800 900 1292 axa mx reinventando los seguros pr
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