Esclerosis múltiple y depresión
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1. 41 93 26771 32 71 TRS motor 200 81 5 59 202 37 52 86 182 43 47 61 198 86 35 11 152 11 32 54 138 86 25 05 TRI total 678 52 121 00 696 63 186 74 652 57 144 91 696 14 128 08 561 69 64 99 518 85 65 30 TRI reacci n 457 33 71 51 478 56 178 50 462 57 93 41 490 29 94 45 404 00 44 18 380 92 58 40 TRI motor 217 22 56 34 209 89 52 81 192 00 59 07 205 71 40 11 153 75 38 36 13769 27 48 En las celdillas aparecen las medias y las desviaciones t picas de los tres componentes de los tiempos de reacci n en milisegundos TRS tarea de tiempo de reacci n simple TRI tarea de tiempo de reacci n con interferencia seguimiento toe 3 401 p 0 002 mientras que aumentan en el grupo de pacientes no tratados aunque esta diferencia no fue estad sticamente signi ficativa En consecuencia en la evaluaci n de seguimiento desaparecen las diferencias iniciales entre pacientes tratados y no tratados con interferones Por lo que respecta a la discapacidad f sica las puntuaciones promedio en la EEDA ponen de manifiesto que la disfunci n de ambos grupos de pacientes es leve Tabla III El intervalo de puntuaciones basales var a entre 1 0 y 3 0 No hubo cambios estad sticamente significativos entre la l nea base y la exploraci n de seguimiento en ninguno de los dos grupos El efecto de la interacci n tampoco fue significativo En la tabla IV presentamos los resultados obtenidos por pacientes y2. Pacientes y m to dos Se estudiaron 35 pacientes con esclerosis m ltiple remitente recidivante 27 tratados con interferones y ocho sin tratamiento Se valor el estado de nimo inventario de depresi n de Beck BDI la discapacidad f sica escala del estado de disfunci n ampliada de Kurtzke EEDA y la velocidad de procesamiento tiempos de reac ci n La primera exploraci n se realiz paralelamente al inicio del tratamiento y la segunda un a o despu s Resultados y conclusio nes El grupo de pacientes mostr una puntuaci n total en el BDI indicativa de depresi n leve asociada a los tems que expresan difi cultades de ejecuci n y quejas som ticas El estado de nimo no se relacionaba con el nivel de afectaci n neurol gica aunque s con las medidas de velocidad de procesamiento Se produjo una mejor a sig nificativa en el estado de nimo despu s de un a o de tratamiento con agentes inmunomoduladores REV NEUROL 2004 38 524 9 Palabras clave Depresi n Discapacidad Esclerosis m ltiple In terfer n Neuropsicolog a Velocidad de procesamiento REV NEUROL 2004 38 6 524 529 ESCLEROSIS M LTIPLE Y DEPRESI N ESCLEROSE M LTIPLA E DEPRESS O Resumo Introdu o A presen a de depress o na esclerose m lti pla tem sido descrita frequentemente Contudo a preval ncia desta doen a deve interpretar se tendo em conta as limita es concep tuais e metodol gicas dos estudos realizados Habitualmente
3. a depress o relacionada com a resposta ao diagn stico da doen a a presen a de limita es f sicas e cognitivas o envolvimento de determinados sistemas neurais e a aplica o de diversos tratamen tos imunomoduladores Objectivos Avaliar o estado emocional em doentes de curso recorrente remitente com um n vel de incapacida de m nimo sua evolu o e a rela o com o atraso cognitivo e motor Doentes e m todos Estudaram se 35 doentes com esclerose m ltipla recorrente remitente 27 tratados com interfer es e oito sem tratamento Avaliou se o estado de nimo invent rio de de press o de Beck BDI a incapacidade f sica escala do estado de disfun o ampliada de Kurtzke EEDA e a velocidade de processa mento tempos de reac o O primeiro exame realizou se parale lamente com o in cio do tratamento e o segundo um ano depois Resultados e conclus es O grupo de doentes mostrou uma pontua o total no BDI indicativa de depress o ligeira associada aos itens que expressam dificuldades de execu o e queixas som ticas O estado de nimo n o se relacionava com o n vel de envolvimento neurol gico embora sim com as medidas de velocidade de proces samento Verificou se uma melhoria significativa no estado do nimo ap s um ano de tratamento com agentes imunomoduladores REV NEUROL 2004 38 524 9 Palavras chave Depress o Esclerose m ltipla Incapacidade In terfer o Neuropsicologia Velocidade de processame
4. diag n stico y que aunque cumpl an los criterios neurol gicos para recibir el tra tamiento no lo segu an por razones personales o m dicas Todos los pacien tes presentaban formas definidas de la enfermedad seg n los criterios de Poser et al 29 Tambi n participaron en el estudio 19 controles normales Se comprob mediante una entrevista personal que no presentaban antece dentes neurol gicos ni psiqui tricos Los pacientes formaban parte de una investigaci n m s amplia sobre las alteraciones neuropsicol gicas que se producen en la EM La puntuaci n en el MMSE 30 fue superior a 24 en todos los casos lo cual era indicativo de la ausencia de deterioro cognitivo generalizado En la tabla I se presentan las caracter sticas de edad sexo y educaci n de la totalidad de la muestra estudiada Tambi n se presentan datos cl nicos de los pacientes como son la duraci n de la enfermedad y la edad a la que comenzaron los s ntomas En ninguna de las variables hubo diferencias estad sticamente significativas entre los grupos M todos Inventario de depresi n de Beck BDI El BDI 31 es un cuestionario de autoevaluaci n de los s ntomas depresi vos Utilizamos la versi n revisada y adaptada al castellano de Conde y Franch 32 La escala definitiva propuesta por estos autores consta de 21 tems Cada tem consiste en una serie de cuatro a ocho frases entre las que el paciente ha de elegir la que mejor describa c mo se en
5. n cercana a la significaci n entre los TR en ambas tareas y el componente de DR Este ltimo resulta do parece indicar que aunque las diferencias significativas en los tiempos de respuesta entre pacientes y controles se producen en el componente motor este enlentecimiento afecta a las capacidades de ejecuci n de forma general y se produce as una asociaci n entre el enlentecimiento objetivado en la tarea de TR y la fatiga o las dificultades laborales experimentadas por los pacientes Por tanto y al margen de la limitaci n metodol gica que supone el reducido n mero de sujetos que formaban el grupo de pacientes no tratados y de la necesidad de llevar a cabo un seguimiento a largo plazo de la evoluci n de este tipo de pacien tes en el momento actual de nuestra investigaci n podemos concluir que en las fases tempranas de la EM RR los pacientes muestran una afectaci n leve del estado de nimo asociada a la presencia de alteraciones som ticas y de rendimiento Esta afectaci n no est relacionada con el nivel de discapacidad f si ca pero s hay indicios de relaci n con una velocidad de proce samiento disminuida BIBLIOGRAF A Rh Nyenhuis DL Rao SM Zajecka JM Luchetta T Bernardin L Garron DC Mood disturbance versus others symptoms of depression in multi ple sclerosis J Int Neuropsychol Soc 1995 1 291 6 2 Minden SL Mood disorders in multiple sclerosis diagnosis and treat ment J Neurovirol 2000 6 16
6. n global en la EEDA se determina por las puntuaciones parciales de cada uno de los sistemas evaluados Las puntuaciones comprendidas entre O y 2 5 hacen referencia a un grado de disfunci n m nimo donde ning n sistema funcional alcanza el grado de alteraci n moderada A partir de una EEDA de 3 0 hasta 5 0 el grado de disfunci n abarcar a desde niveles moderados hasta niveles relativamente graves Los puntos 5 0 hasta el 9 5 se definen por las deficiencias en la deambulaci n Tarea de tiempo de reacci n simple PC Vienna System El equipo inform tico utilizado para realizar esta prueba fue la Unidad de Reacci n del PC Vienna System 35 Consta de una unidad de presenta ci n de est mulos visuales y auditivos que adem s registra las respuestas 525 M P S NCHEZ L PEZ ET AL Tabla Il Puntuaciones en el BDI total y por componentes n de tems de cada componente en la l nea base y el seguimiento al a o Tratamiento No tratamiento Grupo control n 27 n 8 n 19 L nea base Seguimiento L nea base Seguimiento L nea base Seguimiento BDI total 12 52 9 37 9 52 7 21 5 38 4 87 7 14 5 81 6 58 5 87 4 79 5 06 S ntomas afectivos 7 4 04 3 22 2 89 3 43 2 00 1 93 2 71 2 43 3 00 2 85 2 21 1 85 0 58 0 46 0 41 0 49 0 28 0 27 0 39 0 35 0 43 0 41 0 32 0 26 Dificultades de ejecuci n 4 3 52 1 81 2 30 1 71 1 38 1 51 2 29 2 14 1 00 1 20 0 79 1 5
7. pueda y presionar otro bot n diferente Despu s de responder debe volver a la posici n de reposo bot n anterior Este sistema nos ofrece medidas EEDA 2 093 2 160 1 214 1 917 promediadas del TR tiempo que tarda el sujeto en levantar el dedo del 0 636 0 875 0 809 1 201 bot n de reposo del tiempo de ejecuci n motora el tiempo que transcurre desde que levanta el dedo hasta que presiona el otro bot n y del TR total suma de los dos anteriores La precisi n es de milisegundos Tarea de tiempo de reacci n con interferencia PC Vienna System Utilizamos el mismo equipo inform tico descrito en el apartado anterior No obstante la condici n estimular y de respuesta es diferente Se presen tan 80 est mulos y combinaciones de est mulos de seis clases distintas luz roja luz amarilla un tono luz roja y tono luz amarilla y tono luz roja y luz amarilla Las combinaciones de est mulos son simult neas y duran por tan to lo mismo que un est mulo aislado dos segundos El sujeto debe respon der nicamente al est mulo luz roja que se presenta un total de 40 veces El resto de los est mulos son distractores Los intervalos entre los est mulos clave luz roja duran entre 2 y 12 segundos per odo en el cual pueden apa recer hasta cuatro distractores Se realizaron dos exploraciones l nea base y seguimiento en todos los sujetos con un intervalo temporal de un a o entre ellas En el caso de los pacient
8. 0 7 3 Mohr DC Goodkin DE Likosky W Beutler L Gatto N Langan MK Identification of Beck Depression Inventory items related to multiple sclerosis J Behav Med 1997 20 407 14 4 Nyenhuis DL Luchetta T Yamamoto C Terrien A Bernardin L Rao SM et al The development standardisation and initial validation of the Chica go Multiscale Depression Inventory J Pers Assess 1998 70 386 401 5 Mohr DC Goodkin DE Likosky W Gatto N Baumann KA Rudick RA Treatment of depression improves adherence to interferon beta 1b therapy for multiple sclerosis Arch Neurol 1997 54 531 3 6 Minden SL Orav J Reich P Depression in multiple sclerosis Gen Hosp Psych 1987 9 426 34 7 Stenager EN Stenager E Koch Henricksen N Bronnum Hansen H Hyllested K Jensen K et al Suicide and multiple sclerosis an epidemi ological investigation Neurol Neurosurg Psychiatry 1992 55 542 5 8 Lewinson PM Hoberman H Teri L Hautzinger M An integrative the ory of depression In Reiss S Bootzin RR eds Theoretical issues in behavior therapy San Diego CA Academic Press 1985 p 331 59 9 Voss WD Arnett PA Higginson CI Randolph JJ Campos MD Dick DG Contributing factors to depressed mood in multiple sclerosis Arch Clin Neuropsychol 2002 17 103 15 10 Ritvo PG Fisk JD Archibald CJ Murray TJ Field C Psychosocial and neurological predictors of mental health in multiple sclerosis patients J Clin Epidemiol 1996 49 467 72 11 Fishe
9. 3 0 88 0 45 0 57 0 43 0 34 0 38 0 57 0 53 0 25 0 30 0 20 0 38 Distorsiones cognitivas 6 1 96 2 49 1 26 2 23 0 38 0 74 1 14 1 57 1 42 2 17 0 86 1 41 0 33 0 41 0 21 0 37 0 06 0 12 0 19 0 26 0 24 0 36 0 14 0 23 Quejas som ticas 4 3 15 2 51 3 11 2 19 1 63 1 77 1 29 1 70 1 37 1 74 0 93 1 64 0 79 0 63 0 78 0 55 0 41 0 44 0 32 0 43 0 34 0 43 0 23 0 41 En las celdillas aparecen las puntuaciones medias y las desviaciones t picas entre par ntesis Las puntuaciones en los subconjuntos de tems del BDI expresan la puntuaci n obtenida en la suma de los tems que forman el componente parte superior de cada celda y las puntuaciones obtenidas en cada componente n me ro de tems del mismo parte inferior BDI inventario de depresi n de Beck del sujeto en sus dos componentes el tiempo de reacci n propiamente dicho TR y el tiempo motor TM En esta prueba se presentan 50 est mu los visuales simples destello de luz amarilla de dos segundos de duraci n a intervalos irregulares entre dos y cinco segundos El sujeto debe mante Tabla Ill Discapacidad f sica l nea base y seguimiento tras un a o de tra tamiento con interferones Tratamiento No tratamiento ner apoyado el dedo ndice de su mano derecha sobre un bot n del panel n 27 n 8 cada vez que se ilumine la luz amarilla debe levantarlo lo m s r pido que L nea base Seguimiento L nea base Seguimiento
10. ORIGINAL Esclerosis m ltiple y depresi n M P S nchez L pez T Olivares P rez A Nieto Barco M A Hern ndez P rez J Barroso Ribal MULTIPLE SCLEROSIS AND DEPRESSION Summary Introduction Depression has frequently been reported in multiple sclerosis However prevalence rates must be in terpreted in the light of the conceptual and methodological limitations of these studies Depression has traditionally been associated with response to the diagnosis of this disease the presence of physical and cognitive limitations the damage of specific neural systems and inmunomodulatory therapy Aims To assess the evolution of emotional state and its relationship with motor and cognitive slowness in relapsing remitting patients with minimal levels of neurological disability Patients and methods Data are reported for 35 patients with relapsing remitting multiple sclerosis 27 treated with interferons and 8 without interferon treatment Mood disturbance Beck Depression Inventory BDI physical disability Kurtzke Expanded Disability Status Scale EDSS and speed of information processing reaction times were assessed The first testing was carried out before the start of treatment and the second testing one year later Results and conclusions The group of patients showed a total BDI score indicative of minimal depression associated with items expressing performance difficulties and somatic complaints Emotional state was not related to p
11. con troles en las tareas de TR en sus dos componentes En la l nea base el ren dimiento de los pacientes que iban a tratarse con interferones fue significa tivamente inferior al de los controles neurol gicamente normales en los TM y totales tanto en la tarea simple motores Fos 1 5 608 p 0 006 tota les F es 4 445 p 0 017 como en la tarea con interferencia motores F249 7 580 p 0 001 totales Fo 49 5 729 p 0 006 No se encon traron cambios significativos despu s de un a o en ninguno de los grupos estudiados Por ltimo hallamos las correlaciones existentes entre las puntuaciones en el BDI la EEDA y los TR en cada grupo de pacientes y en cada una de las dos exploraciones Las puntuaciones en el BDI totales y por componen tes no se relacionaban de forma significativa con la EEDA en ninguno de los dos grupos de pacientes estudiados Tampoco se obtuvieron correlacio nes estad sticamente significativas entre los TR y las puntuaciones en el BDI aunque se observaron algunas relaciones cercanas a la significaci n en el componente de DR en el grupo de pacientes tratados DISCUSI N Considerando a nuestros pacientes como grupo se observa que no hay una elevada incidencia de alteraciones depresivas De hecho la puntuaci n media observada se sit a en el intervalo de depresi n leve o incluso de normalidad en el caso de los pacien tes no tratados Estos resultados pueden explicarse por las caracter s
12. cuentra en el mo mento actual Una modificaci n importante de esta prueba con respecto a la versi n original es la supresi n de la gradaci n de intensidad de las diferentes alter nativas en la hoja de respuesta se mezclan en orden aleatorio con el fin de que el sujeto reflexione sobre el tem y no se limite a situarse en el grado de afectaci n que l considera real Se calcul la puntuaci n total de la prueba sumando los valores de todas las frases seleccionadas por el sujeto que tienen determinados pesos 0 3 en funci n de la gravedad intensidad del s ntoma as como cuatro subpun tuaciones basadas en el estudio de Beck y Lester 33 Los cuatro grupos de s ntomas considerados son 1 SA tristeza pesimismo insatisfacci n ideas de suicidio tendencia al llanto irritabilidad y aislamiento social 2 Dificultades de rendimiento DR indecisi n dificultades para trabajar fatiga y p rdida de libido 3 Distorsiones cognitivas sentimientos de fracaso autoacusaciones ex pectativas de castigo autodisgusto sentimientos de culpa y cambios en la imagen corporal 4 OS insomnio p rdida de apetito p rdida de peso hipocondr a Escala del estado de disfunci n ampliada EEDA 34 Esta prueba permite valorar el grado de afectaci n de diferentes sistemas funcionales piramidal cerebelar del tronco cerebral sensorial intestinal y urinario visual mental y otros en una escala de 0 9 5 puntos La puntua ci
13. de ocio Sin embargo otros estudios no confirman la asociaci n entre la discapacidad f sica y las alteraciones del estado de nimo 11 12 Con respecto a la vinculaci n entre el deterioro cognitivo y la depresi n la mayor parte de los traba jos se limitan a estudiar cu les son las alteraciones neuropsico l gicas caracter sticas de los pacientes deprimidos 13 14 Sin embargo hay pocos datos acerca del impacto que estas limita ciones pueden suponer sobre el estado de nimo En este senti do resulta interesante la escasa relaci n encontrada en el estu dio de Maor et al 15 entre el rendimiento objetivado en una REV NEUROL 2004 38 6 524 529 Tabla I Datos demogr ficos y cl nicos de los sujetos Tratamiento Sin tratamiento Controles normales n 27 n 8 n 19 Edad 31 41 8 88 32 25 9 38 27 79 5 87 Sexo raz n 6 21 3 5 6 13 hombre mujer Educaci n 11 56 3 08 12 13 3 48 11 00 2 75 Duraci n 6 59 6 10 6 13 7 41 de s ntomas Edad de comienzo 24 81 8 12 26 00 8 75 Los resultados expresados son medias y desviaciones t picas excepto en la variable sexo Educaci n a os de estudio Duraci n de s ntomas a os trans curridos desde el comienzo de los s ntomas propios de la enfermedad Edad de comienzo edad que ten a el paciente cuando comenzaron los s ntomas exploraci n neuropsicol gica y la valoraci n subjetiva que el paciente hace sobre el estado de sus f
14. depresi n m nimo des cendieron hasta niveles de normalidad Tambi n se realizaron ANOVA mixtos para el estudio del seguimiento para cada uno de los subconjuntos de tems del BDI Las variables analiza das no fueron significativas para los SA y las distorsiones cognitivas En el componente de las QS nicamente el efecto principal de grupo result sig nificativo Fo 45 6 227 p 0 004 el grupo de tratamiento presentaba puntuaciones significativamente m s altas que el grupo de los controles tanto en la exploraci n inicial como en la de seguimiento Por otra parte en el componente DR resultaron significativos la interacci n Fo 45 4 282 p 0 020 y el efecto principal de grupo Fo 45 9 911 p 0 000 En el grupo de pacientes tratados con interferones se produjo una reducci n esta d sticamente significativa en las quejas referidas a DR en la evaluaci n de REV NEUROL 2004 38 6 524 529 ESCLEROSIS M LTIPLE Y DEPRESI N Tabla IV Tarea de tiempos de reacci n simple y con interferencia PC Vienna System l nea base y seguimiento tras un a o de tratamiento con interferones Tratamiento No tratamiento Grupo control n 27 n 8 n 19 L nea base Seguimiento L nea base Seguimiento L nea base Seguimiento TRS total 508 81 98 46 523 81 126 77 478 71 118 72 516 00 94 37 427 56 57 70 411 50 51 65 TRS reacci n 302 30 53 59 319 48 90 35 294 86 76 26 312 29 82 22 271 22
15. dos componentes es compatible con otras investigaciones previas Por una parte la presencia de DR parece ir en la l nea de lo sugerido por Voss et al 9 sobre las implicaciones de la fati ga puede ejercer una influencia directa en el estado de nimo o bien tener un efecto indirecto a trav s de su influencia sobre otras variables psicosociales Por otra el hallazgo de la im portancia del componente som tico en los grados de depre si n se esperaba dada la frecuente asociaci n entre algunos de sus tems y la EM Ahora bien si el conjunto de todos estos s ntomas es parte de una sintomatolog a depresiva no dife renciada de la que pudiera aparecer en una poblaci n normal deprimida o bien son manifestaciones end genas de la enfer medad que pueden a su vez derivar en estados depresivos es dif cil de determinar En cualquier caso las posibilidades planteadas no son excluyentes y puede darse un efecto suma tivo o interactivo Con relaci n al seguimiento del estado de nimo realizado al a o se observ un efecto de mejora significativa nicamente en el grupo tratado con interfer n y se pas de un grado de depresi n leve a la normalidad Esta reducci n en el grado de la depresi n se relaciona con una mejor a significativa nicamen te en las puntuaciones relativas al componente de DR al mismo tiempo que el grupo de pacientes no tratados experimenta un empeoramiento en este componente Estos resultados de acuerdo c
16. es que se iban a tratar con interferones el primer estudio fue simul t neo con la instauraci n de dicho tratamiento La escala de disfunci n la aplic un neur logo y el BDI y las tareas de tiempos de reacci n un neuropsic logo Los resultados se analizaron con el paquete estad stico SPSS para Win dows versi n 10 0 5 36 En primer lugar realizamos un an lisis de va rianza de una v a oneway ANOVA para comparar las caracter sticas cl ni cas y demogr ficas de los tres grupos en la condici n de l nea base Con objeto de estudiar los posibles cambios en la EEDA en el BDI as como en los tiempos de reacci n tras un a o de evoluci n se hicieron ANO VA mixtos en los cuales la variable intergrupo era el tipo de participante pacientes tratados no tratados controles y la variable intragrupo era el momento de la exploraci n l nea base frente a seguimiento y las variables dependientes fueron las puntuaciones obtenidas en el BDI la EEDA y los TR Realizamos an lisis de correlaci n para establecer las relaciones existen tes entre el BDI la EEDA y las medidas de la velocidad de procesamiento tanto en la primera exploraci n como en la segunda RESULTADOS Con respecto a las puntuaciones en el BDI en la evaluaci n de l nea base 526 Los resultados expresados son puntuaciones medias y desviaciones t picas EEDA escala del estado de disfunci n ampliada se objetivaron diferencias significativas e
17. hysical disability but was related to processing speed measures A significant improvement of depression was observed after one year of treatment with inmunomodulatory therapy REV NEUROL 2004 38 524 9 Key words Depression Disability Interferon Multiple sclerosis Neuropsychology Processing speed INTRODUCCI N La depresi n es el trastorno psiqui trico m s frecuente en la esclerosis m ltiple EM 1 y se han descrito porcentajes de prevalencia incluso superiores al 50 2 Sin embargo estos datos deben interpretarse teniendo en cuenta algunas limitacio nes Por una parte de car cter conceptual como es la utiliza ci n del t rmino depresi n para describir un trastorno tan hete rog neo que puede abarcar desde la presencia de algunos s nto mas depresivos aislados hasta aut nticos trastornos depresivos En este sentido al hablar de la presencia de depresi n en la EM habr a que considerar la diferencia entre una afectaci n del estado de nimo sin relevancia cl nica que puede afectar a la mayor a de la poblaci n general y un diagn stico de depresi n Por otra parte existen aspectos metodol gicos que cuestionan la prevalencia descrita en numerosos estudios Uno de ellos es que los instrumentos com nmente utilizados para valorar el estado de nimo en la EM incluyen numerosas cuestiones rela tivas a quejas som ticas QS Con relaci n a este punto se sabe que algunas de las manifestaciones som ticas asociada
18. incremento de s ntomas depresivos en los pacientes sometidos a este tipo de tratamientos 5 22 24 aunque estos hallazgos contrastan con aquellos que no encuen tran una relaci n entre la aplicaci n de interferones y la presen cia de depresi n 25 27 Algunas limitaciones metodol gicas de car cter general podr an explicar estas discrepancias 28 Por tanto determinar la etiolog a de las alteraciones emo cionales en la EM se vuelve un tema todav a m s complejo cuando a adimos el factor tratamiento A los posibles factores end genos y ex genos ya comentados se a aden los efectos inmunomoduladores del tratamiento y los aspectos psicosocia les relacionados con el mismo Intentar aprehender esta com plejidad no es tarea f cil lo que puede explicar el abundante n mero de datos contradictorios Un acercamiento que puede contribuir a esclarecer el campo es contemplar conjuntamente el estado y la evoluci n de aspec tos emocionales cl nicos y cognitivos En esta l nea el objetivo REV NEUROL 2004 38 6 524 529 ESCLEROSIS M LTIPLE Y DEPRESI N de este trabajo es evaluar el estado emocional en pacientes de curso remitente recidivante RR con un grado de discapacidad m nimo su evoluci n y la relaci n con el enlentecimiento cog nitivo y motor PACIENTES Y M TODOS Pacientes La muestra la formaban 27 pacientes con EM RR en tratamiento con inter ferones y ocho pacientes sin tratamiento de interfer n con el mismo
19. n Unit manual Austria Schuhfried 1992 36 SPSS Base para Windows v 10 0 5 Gu a del usuario Chicago SPSS 1999 37 Pliskin NH Hammer DP Goldstein DS Towle VL Reder AT Noronha A et al Improved delayed visual reproduction test performance in multiple sclerosis patients receiving interferon B 1b Neurology 1996 47 1463 8 38 Barak Y Achiron A Effect of interferon beta 1b on cognitive functions in multiple sclerosis Eur Neurol 2002 47 11 4 39 Fisher JS Priore RL Jacobs LD Cookfair DL Rudick RA Herndon RM et al Neuropsychological effects of interferon beta 1a in relapsing multiple sclerosis Ann Neurol 2000 48 885 92 REV NEUROL 2004 38 6 524 529 ESCLEROSIS M LTIPLE Y DEPRESI N Resumen Introducci n La presencia de depresi n en la esclerosis m ltiple se ha descrito frecuentemente Sin embargo la prevalencia de este trastorno debe interpretarse teniendo en cuenta las limitacio nes conceptuales y metodol gicas de los estudios realizados Habi tualmente la depresi n se ha relacionado con la respuesta al diag n stico de la enfermedad la presencia de limitaciones f sicas y cog nitivas la afectaci n de determinados sistemas neurales y la aplica ci n de diversos tratamientos inmunomoduladores Objetivos Eva luar el estado emocional en pacientes de curso remitente recidivante con un nivel de discapacidad m nimo as como su evoluci n y la relaci n con el enlentecimiento cognitivo y motor
20. nto 529
21. ntre los tres grupos pacientes en tratamiento pacientes sin tratamiento y controles neurol gicamente nor males en la puntuaci n total Feos 6 127 p 0 004 en la puntuaci n en DR Fo 53 15 917 p 0 000 y en la puntuaci n referida a las QS Fo 53 4 208 p 0 020 Los an lisis a posteriori mostraron que los pa cientes que iban a recibir el tratamiento presentaban puntuaciones signifi cativamente m s altas que los que no se iban a tratar con interfer n y que los controles normales en la puntuaci n total en el BDI as como en los tems referidos a las DR Tambi n presentaban puntuaciones significativa mente m s altas que los controles normales en los tems referidos a QS Tabla ID En el estudio de seguimiento de la depresi n se analiz en primer lugar la puntuaci n total en el BDI y se obtuvo un efecto significativo de grupo Fo as 4 349 p 0 019 Analizado este efecto se observ que las dife rencias iniciales entre los tres grupos F 53 6 127 p 0 004 desapare cen en la evaluaci n del seguimiento Fo 47 2 238 p 0 118 Adem s un an lisis de las diferencias de las medias revel que nicamente en el gru po de pacientes tratados con interferones se produjo una diferencia estad s ticamente significativa en las puntuaciones en el BDI entre la evaluaci n de l nea base y el seguimiento to 2 652 p 0 013 En este grupo las pun tuaciones de la l nea base indicativas de un nivel de
22. on algunas investigaciones pre vias indican que el tratamiento con inmunomoduladores no s lo no incrementa el grado de la depresi n sino que produce un efecto beneficioso sobre el estado de nimo de los pacientes con EM RR 26 Efecto que como hemos visto parece tener una especial incidencia en aspectos particularmente relevantes en la 527 M P S NCHEZ L PEZ ET AL EM entre los que se incluyen la percepci n del paciente sobre su estado de fatiga sus dificultades para rendir laboralmente etc Los resultados obtenidos en las tareas de TR indican una afectaci n de predominio motor en el grupo de tratamiento frente al grupo neurol gicamente normal tanto en la tarea sim ple como en la de interferencia No se observ un efecto benefi cioso del tratamiento transcurrido un a o Los estudios sobre los efectos de este tipo de tratamientos sobre las funciones cog nitivas m s frecuentemente afectadas en la EM memoria y velocidad de procesamiento son escasos 37 38 Seg n nues tra revisi n tan s lo el estudio de Fisher et al 39 incluye me didas de TR Sin embargo incluye esta tarea en un conjunto variado de pruebas de memoria y aprendizaje y no ofrece resul tados expl citos sobre los TR Por ltimo los an lisis de correlaci n indican por una parte la ausencia de relaci n entre el estado de nimo y el nivel de dis capacidad f sica por otra se alan la presencia en el grupo de tra tamiento de cierta relaci
23. ple sclerosis Arch Neurol 1998 55 66 72 19 Foley FW Traugott U LaRocca NG Smith CR Perlman KR Caruso 528 LS et al A prospective study of depression and immune dysregulation in multiple sclerosis Arch Neurol 1992 49 238 44 20 Mohr DC Goodkin DE Islar J Hauser SL Genain CP Treatment of depression is associated with suppression of nonespecific and antigen spe cific Th1 responses in multiple sclerosis Arch Neurol 2001 58 1081 6 21 Pujol J Bello J Deus J Cardoner N Mart Vilalta JL Capdevila A Beck Depression Inventory factors related to demyelinating lesions of the left arcuate fasciculus region Psych Res 2000 151 9 22 Neilley LK Goodkin DS Goodkin DE Hauser SL Side effect profile of interferon beta 1b in MS results of an open label trial Neurology 1996 46 552 4 23 The IFNB Multiple Sclerosis Study Group and the UBC MS MRI Analy sis Group Interferon beta 1b in the treatment of multiple sclerosis final outcome of the randomized controlled trial Neurology 1995 45 1277 85 24 Mohr DC Likosky W Boudewyn AC Marietta P Dwyer P Van der Wende J et al Side effect profile and adherence to in the treatment of multiple sclerosis with interferon beta la Mult Scler 1998 4 487 9 25 Borr s C R o J Porcel J Barrios M Tintor M Montalb n X Emo tional state of patients with relapsing remitting MS treated with inter feron beta 1b Neurology 1999 52 1636 9 26 Mohr DC Likosky W Dwye
24. r JS Foley FW Aikens JE Ericson D Rao SM Shindell S What do we really know about cognitive dysfunction affective disorders and stress in multiple sclerosis A practitioner s guide J Neurol Rehab 1994 8 151 64 12 S nchez MP Olivares T Nieto A Wollmann T Hern ndez MA Bar roso J Effect of multiple sclerosis treatment with interferon beta 1b and interferon beta la Rebif on the depressive symptomatology abstract J Neurol 2002 249 206 13 Arnett PA Higginson CI Randolph JJ Depression in multiple sclerosis relationship to planning ability J Int Neuropsychol Soc 2001 7 665 74 14 Daly E Komaroff AL Bloomingdale K Wilson S Albert MS Neu ropsychological function in patients with chronic fatigue syndrome multiple sclerosis and depression Appl Neuropsychol 2001 8 12 22 15 Maor Y Olmer L Mozes B The relation between objective and subjec tive impairment in cognitive function among multiple sclerosis pa tients the role of depression Mult Scler 2001 7 131 5 16 Schiffer RB Babigian HM Behavioral disorders in multiple sclerosis temporal lobe epilepsy and amyotrophic lateral sclerosis Arch Neurol 1984 41 1067 9 17 Ron MA Logsdail SJ Psychiatric morbidity in multiple sclerosis a clinical and MRI study Psychol Med 1989 19 887 95 18 Fassbender K Schmidt R Mossner R Kischka U Fuhnen J Schwartz A et al Mood disorders and dysfunction of the hypothalamic pitui tary adrenal axis in multi
25. r P Van der Wende J Boudewyn AC Goodkin DE Course of depression during the initiation of interferon Beta 1a treatment for multiple sclerosis Arch Neurol 1999 56 1263 5 27 Patten SB Metz LM Interferon beta la and depression in relapsing remitting multiple sclerosis an analysis of depression data from the PRISMS clinical trial Mult Scler 2001 7 243 8 28 Feinstein A Multiple Sclerosis disease modifying treatments and de pression a critical methodological review Mult Scler 2000 6 343 8 29 Poser CM Paty DW Scheinberg L McDonald Davis FA Ebers GC et al New diagnostic criteria for multiple sclerosis guidelines for re search protocols Ann Neurol 1983 13 227 31 30 Folstein MF Folstein SE McHugh PR Mini mental state a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 1975 12 189 98 31 Beck AT Ward CH Mendelson M Mock I Erbaugh I An inventory for measuring depression Arch Gen Psychiatry 1961 4 53 63 32 Conde V Franch JI Escalas de evaluaci n comportamental para la cuantificaci n de la sintomatolog a psicopatol gica en los trastornos angustiosos y depresivos Madrid Upjohn 1984 33 Beck AT Lester D Components of depression in attempted suicides J Psychol 1973 85 257 60 34 Kurtzke J Rating neurologic impairment in multiple sclerosis An expanded disability status scale EDSS Neurology 1983 33 1444 52 35 Schuhfried G Vienna Reactio
26. s a la propia enfermedad o a su tratamiento como la fatiga los tras tornos del sue o la hipocondr a etc se confunden f cilmente con s ntomas depresivos por lo que se recomienda controlar la influencia de estas variables en las escalas utilizadas y centrar la atenci n en los s ntomas afectivos SA 3 4 Otros datos con flictivos tienen su origen en la aplicaci n de instrumentos de Recibido 31 05 03 Aceptado 03 11 03 a Facultad de Psicolog a Universidad de La Laguna Secci n de Neurolo g a Hospital Ntra Sra de la Candelaria Tenerife Canarias Espa a Correspondencia Dr Jos Barroso Facultad de Psicolog a Campus Uni versitario de Guajara E 38205 La Laguna Canarias E mail jbarrosoO ull es Este trabajo se present en el II Congreso Internacional de Neuropsicolo g a en Internet 1 a 31 5 2003 URL http www serviciodc com congreso Trabajo parcialmente financiado por la Consejer a de Educaci n Cultura y Deportes del Gobierno de Canarias PI 1998 001 y por la Beca de Inves tigaci n concedida a M P S nchez BOC n 76 de 22 6 1998 O 2004 REVISTA DE NEUROLOG A 524 cuestionada validez basados en escasas preguntas y respondi dos sin el asesoramiento de un evaluador 5 No obstante y al margen de estas consideraciones existen evidencias suficientes para afirmar que las alteraciones del estado de nimo en la EM deben tenerse en cuenta Incluso controlando la influencia de lo
27. s aspectos som ticos ligados a la enfermedad la aparici n de s ndromes depresivos es m s frecuente que en sujetos normales 6 y puede requerir un tratamiento farmacol gico adem s no debe olvidarse que se cita un riesgo de suicidio superior al ob servado en la poblaci n general 7 La etiolog a de la depresi n en la EM es tambi n un tema controvertido Entre las posibles causas explicativas se citan por un lado las de origen ex geno como pueden ser la reacci n ante el diagn stico de una enfermedad cr nica y los efectos que las limitaciones f sicas o cognitivas pueden tener en las activi dades habituales del paciente y por tanto en su calidad de vida En esta l nea algunos modelos conductuales sugieren que una enfermedad nicamente desencadena una depresi n si interfiere en el normal funcionamiento f sico y psicosocial del paciente 8 Trabajos como el de Voss et al 9 que se apoya en esta teo r a han puesto a prueba la hip tesis de que el grado de discapa cidad f sica la fatiga y los desajustes psicosociales act en como variables predictivas de la depresi n en la EM Los resultados de forma similar a otras investigaciones previas 10 encuen tran que la fatiga predice de forma directa el estado de nimo Adem s se observa una relaci n indirecta de la discapacidad f sica y la fatiga con la presencia de depresi n a trav s de los efectos que stas producen en algunas variables sociales activi dades
28. ticas cl nicas de nuestra muestra es decir pacientes en una fase temprana de la EM RR con un nivel de discapacidad m nimo Adem s seg n se desprende de los an lisis efectuados por componentes la diferencia observada entre los pacientes y los controles no se debe a aquellos aspectos m s genuinamente vinculados a las alteraciones del estado de nimo SA Las diferencias se deben al componente de DR y QS Por tanto los pacientes suelen citar como problemas frecuentes la fatiga las dificultades para trabajar el insomnio la p rdida de apetito la hipocondr a etc pero no se describen a s mismos de forma diferente a los controles en cuanto a sentimientos como la triste REV NEUROL 2004 38 6 524 529 za la irritabilidad la tendencia al llanto o las ideas suicidas en tre otros SA Sin embargo hay que se alar que el grupo de pacientes no es homog neo Aquellos en los que no estaba prevista la aplica ci n de tratamiento con interfer n obtienen puntuaciones infe riores en el BDI total que se concretan en una menor afectaci n del componente de rendimiento con respecto a los que iban a tratarse Esta diferencia aunque posiblemente no deba conside rarse como cl nicamente relevante podr a guardar relaci n con algunos factores psicol gicos implicados en la decisi n perso nal de iniciar el tratamiento El hecho de que el grado de depresi n mostrado por el gru po de tratamiento se vincule a alteraciones en determina
29. unciones cognitivas y esto ltimo es lo que correlaciona significativamente con la presen cia de s ntomas depresivos Por otra parte existen importantes evidencias de que la depresi n en la EM puede tener un componente end geno los niveles de prevalencia son superiores a los observados en otros trastornos neurol gicos incapacitantes 16 17 estudios recien tes han relacionado la depresi n con alteraciones en el funcio namiento del eje hipot lamo hipofisario adrenal y con altera ciones en la regulaci n del sistema inmune 18 20 Otros han encontrado una asociaci n entre las lesiones desmielinizantes observadas en determinadas regiones y la presencia de s ntomas depresivos 21 A la vista de todo lo expuesto anteriormente parece m s probable que en la etiolog a de la EM participen m ltiples fac tores interactivos Junto a la asociaci n de la EM con la altera ci n de determinados sistemas neurales o del sistema inmunol gico vinculados a la regulaci n emocional actuar an otros com ponentes ex genos como el diagn stico en s mismo la insegu ridad ante el pron stico la incapacidad f sica o cognitiva el deterioro en la calidad de vida etc Recientemente el estudio de las alteraciones emocionales en la EM ha cobrado nuevo auge tras describirse entre los efec tos secundarios de diversos tratamientos inmunomoduladores Sin embargo existen datos contradictorios al respecto Se han descrito la aparici n o el
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