Pediatría basada en la evidencia. Estudios de diagnóstico
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1. 50 mmHg con los datos del art culo Tabla 2 e S VP VP FN VP ENFERMOS 37 37 11 37 48 0 77 77 IC 95 64 87 e E VN VN FP VP SANOS 41 41 11 41 52 0 798 79 IC 95 66 88 e PPP VP VP FP VP POSITIVOS 37 37 11 37 48 0 77 77 IC 95 64 87 e PPN VN VN FN VN NEGATIVOS 41 41 11 41 52 0 79 79 IC 95 66 88 e LR SENSIBILIDAD 1 ESPECIFICIDAD TVP TFP 0 77 1 0 78 0 77 0 22 3 6 IC 95 2 6 e LR 1 SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD TEN TVN 1 0 77 1 0 78 0 23 0 78 0 3 IC 95 0 2 0 5 C mo interpretamos estos n meros e Unasensibilidad de 77 significa que de todos los pacientes enfermos con hiperoxemia la prueba reconoce como positivos el 77 TVP y se pierde de diagnosticar el 23 TFN e Una especificidad de 78 significa que de to dos los pacientes sanos sin hiperoxemia la prueba reconoce como negativos el 78 TVN y cataloga err neamente como positivos el 22 TFP e Un PPP de 77 implica que de todas las mues tras de gas capilar positivas ser n VP el 77 y FP el 23 e Un PPN de 78 implica que de todas las muestras de gas capilar negativas ser n VN el 78 y FN el 22 e Un LR de 3 5 indica que un paciente con gas capilar positivo gt 50 mmHg tiene 3 veces y media m s chance de estar enfermo hiperox mico que sano Un LR de 0 29 indica que la chance de estar enfermo hiperox mico de2. culo se observa que los pacientes elegibles fueron aquellos RN a los que habitualmente se so licitar a una muestra de gases en sangre parta descartar hiperoxemia neonatos con dificultad respiratoria grave en asistencia ventilatoria mec nica por lo que el mbi to de estudio y de aplicaci n coinciden Sin embargo s lo se incluy a aquellos en los que fue posible colocar un cat ter arterial 530 Arch Argent Pediatr 2009 107 6 527 535 Art culo especial lo que podr a haber generado un sesgo de espectro al excluir pacientes m s graves O problem ticos Tambi n se excluyeron pa cientes con shock o alteraciones de la per fusi n tisular o de la temperatura corporal situaciones que atentan contra la confiabili dad de un gas capilar Todos estos criterios de exclusi n son razonables para aumentar la validez interna del estudio pero es im portante notar que tambi n limitan su apli cabilidad validez externa a pacientes con similares caracter sticas 2 Criterios secundarios son caracter sticas me todol gicas que implican un valor agregado a la validez del estudio c Los resultados de la prueba en estudio in fluyeron en la decisi n de realizar el est n dar de referencia Este es un aspecto en el que el contexto de investigaci n se diferencia del asisten cial Habitualmente en la atenci n de un paciente el proceso diagn stico se inicia con pruebas m s r pidas y sencillas y se reservan las m s c
3. el resultado del patr n de referencia en el mismo sujeto Sigo leyendo Antes de analizar los resultados y aplicarlos a nuestro paciente es importante establecer si el estudio seleccionado se realiz correctamente y si por ende sus conclusiones son confiables Las gu as de usuarios publicadas en JAMA proponen como siempre tres secciones b sicas la validez interna del estudio la magnitud y precisi n de los resultados y su aplicabilidad o validez exter na ver recuadro GU A PARA EL AN LISIS CR TICO A Validez interna Son v lidos los resultados del estudio En esta secci n se valora si el estudio se dise adecuadamente y si carece de sesgos o errores sistem ticos que pudieran viciar sus conclusiones 1 Criterios primarios son aquellos aspectos que de no cumplirse generan sesgos que invalidan la investigaci n a Existi una comparaci n ciega e indepen diente con un est ndar de referencia Lo primero que eval a esta pregunta es la elecci n del comparador Para evaluar la uti lidad de un m todo diagn stico ste debe ser comparado contra el mejor estudio cono cido para reconocer la enfermedad o evento en cuesti n Este patr n o est ndar de oro gold standard debe elegirse criteriosamen te ya que al ser la prueba que permite acer carse m s a la certeza diagn stica permitir valorar la utilidad del nuevo m todo en fun ci n de la concordancia de sus resultados Habitualmente los
4. est ndares de referencia son estudios costosos cruentos o dif ciles de realizar o interpretar biopsias cultivos im genes sofisticadas por lo que el objeti vo principal de este tipo de investigaciones es validar un nuevo m todo ver si ste se acerca a la eficacia diagn stica del patr n o est ndar que tenga ventajas en cuanto a su sencillez rapidez riesgos o costos En segundo t rmino se valora si las medi ciones de ambas pruebas se realizaron de manera ciega o enmascarada Nuevamente nos encontramos con que el cegamiento o enmascaramiento se aplica para controlar la subjetividad en las mediciones es im portante que quien eval a el resultado de un m todo diagn stico no conozca el re sultado de la otra prueba para evitar la in terpretaci n subjetiva del observador La importancia de un enfoque a ciegas es ma yor cuanto mayor sea la influencia de cono Pediatr a basada en la evidencia Estudios de diagn stico 1 parte 529 b cer los resultados previos sobre todo si se empieza por el est ndar por ejemplo si se efect a una tomograf a computada para el diagn stico de bronquiectasias es probable que una vez conocido el resultado de sta se observen im genes sospechosas en la ra diograf a de t rax que quiz s en otro caso no hubieran llamado la atenci n Finalmente se requiere que ambas medicio nes sean independientes es decir que am bos tests se apliquen en todos los pacientes i
5. la que analizaremos las pruebas con resultado num rico continuo los puntos de corte y las curvas ROC E BIBLIOGRAF A 1 Hinojosa P rez JO Trevino Baez JD Utilidad de la gaso metr a capilar para detectar hiperoxemia en el reci n na cido grave Bol M d Hosp Infant Mex 1999 56 2 93 96 2 Jaeschke R Guyatt GH Sackett DL Gu a para usuarios de la literatura m dica C mo utilizar un art culo sobre un examen diagn stico JAMA 1994 271 389 392 y 703 707 3 Demirdjian G Estudios de validaci n de m todos diag n sticos En Programa de Educaci n a distancia en Me todolog a de la Investigaci n para Pediatr a PREMIP Nivel 2 M dulo 2 8 2003 Faggan TJ Nomogram for Bayes theorem NEJM 1975 293 257 Ochoa Sangrador C Gonz lez de Dios J Bu uel lvarez JC Evaluaci n de art culos cient ficos sobre pruebas diag n sticas Evid Pediatr 2007 3 24 Greenhalgh T How to read a paper papers that report diagnostic or screening tests BMJ 1997 315 540 543 L pez Gim nez F Rohde LE Luna Gim nez MA Proble Pediatr a basada en la evidencia Estudios de diagn stico 1 parte 535 8 10 mas y soluciones en la interpretaci n de pruebas diagn s ticas Rev Investig Cl n 1998 50 65 72 Abraira V Sesgos en los estudios de pruebas diagn sti cas SEMERGEN 2006 32 1 24 26 Abraira V ndices de rendimiento de las pruebas diag n sticas SEMERGEN 2002 28 4 193 194 Garc a Garc a JJ Signifi
6. mis pacientes a Los resultados son aplicables a los pacientes en mi pr ctica b Ser posible realizar e interpretar la prueba en forma satisfactoria en mi medio c Los resultados van a cambiar mi estrategia de tratamiento d Los pacientes van a estar mejor como resultado de la prueba ocupamos hoy de los estudios de validaci n de pruebas diagn sticas La lectura cr tica de estos estudios es fundamental para la toma de decisio nes respecto de la solicitud de estudios diagn sti cos y la interpretaci n de sus resultados Como se trata de un tema algo complejo lo he mos dividido en dos art culos En la primera par te de esta serie nos abocaremos al an lisis de las pruebas diagn sticas con resultado dicot mico positivo o negativo En la segunda parte abor daremos las pruebas con resultado num rico con tinuo y el an lisis de los puntos de corte Para esta oportunidad hemos elegido un ar t culo publicado en una revista latinoamericana sobre un tema simple y muy conocido por los pe diatras las muestras de gases capilares el recua dro aporta un resumen pero para la lectura cr tica sugerimos utilizar el texto completo del art culo recurriendo a la fuente citada Dise o de estudios de validaci n de pruebas o tests diagn sticos El dise o ptimo para validar un m todo diag n stico es comparativo transversal observacional y prospectivo e Comparativo se necesita comparar la capaci dad
7. required a diagnosis test to confirm or rule out it For the same condition technological advances have multiplied the available tests From them doc tors have to choose the most suitable test accor ding to its performance patient characteristics harms and costs We will analyze the reliability interpretation and application for one diagno sis test results Key words diagnosis evidence based medicine la boratory techniques and procedures validation study INTRODUCCI N En este espacio dedicado a la Pe diatr a basada en la evidencia nos Hinojosa P rez JO y col Utilidad de la gasometr a capilar para detectar hiperoxemia en el reci n nacido grave Bol Med Hosp Infant Mex 1999 56 2 93 96 El monitoreo de ox geno en el reci n nacido RN es de vital importancia para corregir estados de baja concentraci n de este gas y evitar un exceso en sangre que puede provocar da o irreversible de la retina La gasometr a capilar ha mostrado buena correlaci n para pH y PcapO no as para pO Sin embargo se contin a recurriendo a ella cuando no se dispone de un cat ter arterial tomando como base valores de presi n parcial de ox geno que se establecieron como normales en los a os 60 35 50 mmHg Objetivo Determinar la sensibilidad y especificidad de la gasometr a capilar para detectar hipe roxemia en el reci n nacido grave Material y m todos Estudio observacional transversal prospectivo de tipo prueba diagn
8. stica realizado en la unidad de cuidados intensivos neonatales de un hospital regional mexicano de junio a octubre de 1996 Se incluyeron RN con dificultad respiratoria grave en ventilaci n mec nica en los que fue posible instalar un cat ter arterial Se excluyeron del estudio RN en estado de shock o con mala perfusi n tisular hipotermia o hipertermia Se tomaron 100 muestras para gasometr as en forma simult nea de cat ter arterial y de punci n capilar del tal n utilizando un gas metro efectuando primero la gasometr a arterial y despu s la capilar Previo a la toma de muestras de sangre se midi la saturaci n de ox geno hemoglobina en un aparato pulsoxim trico El cat ter arterial se coloc postductal y la toma de capilar se efectu con la t cnica de Blumenfield Se consider como hiperoxemia una presi n arterial de O PaO gt 81 mmHg con una saturaci n de ox geno hemoglobina gt 95 Los resultados se analizaron estad sticamente con la prueba de y Se efectu un an lisis de sensibilidad especificidad y valores predictivos de la prueba gasometr a capilar para detectar hiperoxemia realizando cortes cada 5 mmHg a partir de 40 mmHg Adem s se analiz la raz n de probabilidad y la probabilidad despu s de la prueba para cada punto de corte Resultados De 48 RN que presentaron hiperoxemia por el gas arterial 37 tuvieron una presi n capilar de O PcapO o PcapO gt 50 mmHg en comparaci n a 11 RN de los 52 con val
9. un paciente con gas capilar negativo lt 50 mmHg es de 0 3 a 1 Veamos ahora c mo se puede aplicar todo esto al caso individual e Probabilidad preprueba y posprueba Cuando se solicita una prueba diagn stica se supone que el paciente presenta ciertas caracter sticas que hacen sospechar la enfermedad en estudio antecedentes sintomatolog a edad o factores de riesgo A esta probabilidad de que el pa ciente est enfermo antes de confirmarlo con un m todo diagn stico se la denomina proba TABLA 2 Capacidad operativa de la gasometr a capilar tomando como punto de corte una presi n arterial de O de 50 mmHg Cuadro 1 en el art culo original Prueba diagn stica muestra capilar Prueba de referencia muestra arterial Enfermos CON hiperoxemia Verdaderos positivos VP 37 Falsos negativos EN 11 Total de enfermos 48 Resultado positivo Resultado negativo b Una raz n ratio odds o chance es un cociente entre dos parciales mientras que una proporci n o probabilidad es un cociente entre un parcial y el total Sanos SIN hiperoxemia Falsos positivos FP 11 Total de positivos 48 Verdaderos negativos VN 41 Total de negativos 52 Total de sanos 52 Total de muestras 100 c Como siempre todas estas medidas estad sticas son estimaciones y su precisi n est expresada por el intervalo de confianza Como los autores del trabajo no los informan los calculamos para estos datos y l
10. Art culo especial a Hospital de Pediatr a Dr Prof Juan P Garrahan Conflicto de intereses Nada que declarar Correspondencia Dra Graciela Demirdjian gdemirGintramed net Recibido 3 2 09 Aceptado 19 6 09 Arch Argent Pediatr 2009 107 6 527 535 527 Pediatr a basada en la evidencia Estudios de diagn stico 1 parte Evidence based pediatrics Diagnostic tests 1 part Dra Graciela Demirdjian Dra Valeria Berl n y Dr Hern n Rowensztein RESUMEN Arribar a un diagn stico correcto es un gran de saf o que enfrenta el m dico diariamente A tra v s de la anamnesis y del examen f sico se llega ala sospecha cl nica y con frecuencia se requiere un estudio auxiliar para confirmarla o descar tarla El avance de la tecnolog a ha hecho que el n mero de estudios disponibles para una mis ma enfermedad sea cada vez mayor El m dico debe elegir cu l es el adecuado seg n el desem pe o de la prueba caracter sticas del paciente riesgos y costos En este art culo analizaremos la confiabilidad interpretaci n y aplicaci n de los resultados de una prueba diagn stica Palabras clave diagn stico medicina basada en la evidencia t cnicas y procedimientos de laboratorio estudio de validaci n SUMMARY To arrive to an accurate diagnosis is a great cha llenge in medical daily practice Through anam nesis and physical examination it is possible to have a clinical suspicion but it is often
11. a B An lisis de resultados Son los resultados importantes a Cu les son los coeficientes de probabilidad LR asociados a diferentes intervalos de re sultados de la prueba b Cu l es la precisi n de las estimaciones Los resultados de los estudios diagn sticos pueden presentarse en dos tipos de valores di cot micos prueba positiva prueba negativa o continuos datos num ricos como pO glucemia hemat crito n mero de colonias en un cultivo En esta primera entrega s lo abordaremos los estudios diagn sticos con resultados dicot mi cos pero recordemos que los siguientes crite rios tambi n son aplicables a cualquier prueba con resultado num rico que se ha dicotomiza do eligiendo un valor l mite o punto de corte determinado Datos dicot micos en este caso se analiza en qu grado el m todo diagn stico permite distin guir entre enfermos y sanos Esta informaci n se resume con las denominadas medidas de capaci dad operativa sensibilidad especificidad poder predictivo positivo y poder predictivo negativo Para calcularlas es preciso construir una tabla de 2 x 2 Tabla 1 donde se distribuyan los resulta dos obtenidos de ambos estudios el test a prueba y el est ndar de oro En ella se observa que dado que el est ndar se utiliza como criterio de verdad cuando sea positivo el paciente se definir como enfermo y cuando sea negativo se considerar sano estos datos se ubican en las colum
12. a mi paciente Lo primero es evaluar si el estudio se realiz en un contexto similar al de su pr ctica Si las poblaciones son muy diferentes en cuanto a criterios de inclusi n y exclusi n el desempe o de la prueba observado en el estudio puede no ser directamente trasladable a su paciente b Est la prueba disponible es accesible repro ducible y f cilmente interpretable Es fundamental que la prueba diagn stica pue da realizarse en su pr ctica diaria es decir que se tenga acceso a ella que sea costeable de ba jo riesgo poco invasiva y que el desempe o sea constante Esto ltimo involucra ya al ope rador de la prueba si sta es subjetiva o re quiere una cierta experiencia en el observador c Los resultados modificar n mi tratamiento El m todo diagn stico ser de m xima uti lidad en los pacientes con una probabilidad preprueba intermedia zona de mayor incerti dumbre en cuanto al estado de salud o enfer medad y en los que el valor del likelihood ratio o coeficiente de probabilidad est m s alejado de 1 ya que en estos casos se observar el ma yor cambio de probabilidad preprueba a pos prueba y por ende la mayor influencia sobre la toma de conducta d Obtendr n beneficio los pacientes como con secuencia del examen El verdadero impacto de un test ocurre cuan do a partir del resultado el diagn stico se hace con m s precisi n o m s precozmente conduciendo a un tratamien
13. cado y empleo dela raz n de proba bilidades en la pr ctica cl nica Rev Mex Ped 2000 67 4 188 191 La vida es una obra de teatro que no permite ensayos Por eso canta llora baila r e y disfruta intensamente cada momento de tu vida antes de que el tel n baje y la obra termine sin aplausos Charles Chaplin
14. ch Argent Pediatr 2009 107 6 527 535 Art culo especial ba para arribar al diagn stico sospechado e UnLK lt 1 significa que la prueba disminuye la probabilidad de enfermedad por debajo de la que ten a antes de realizar el estudio alejando el diagn stico a menor LR mayor utilidad de la prueba para alejar el diagn stico Como las probabilidades son proporciones y el LR es una raz n no se pueden multiplicar direc tamente por lo que para obtener la probabilidad posprueba son necesarias algunas transforma ciones matem ticas algo engorrosas Por suerte existe otra forma m s sencilla de calcular la pro babilidad posprueba utilizando un nomograma Figura 1 Una vez estimada la probabilidad preprueba se traza una l nea que pase por sta y el valor del LR y se obtiene as la probabilidad posprueba En nuestro art culo la probabilidad preprue ba es la prevalencia de hiperoxemia en la mues tra 48 e Si la prueba es positiva gas capilar con pO gt 50 mmHg su LR es de 3 5 y la probabilidad posprueba sube a 77 e Sila prueba es negativa gas capilar con pO lt 50 mmHg su LR es de 0 3 y la probabilidad posprueba baja a 22 C Validez externa Me ayudar n los resultados en la asistencia de mis pacientes Finalmente antes de decidir usar la prueba diagn stica es necesario analizar algunas condi ciones de aplicabilidad de los resultados al pro pio contexto a Son aplicables los resultados
15. diagn stica del m todo en cuesti n contra un test de referencia e Transversal cada prueba se realiza una sola vez en cada paciente e Observacional el investigador observa sin rea lizar ninguna intervenci n e Prospectivo las mediciones deben planificarse cuidadosamente estandarizarse y hacerse en las condiciones correctas para garantizar su confiabilidad El estudio que nos ocupa especifica su dise o como observacional transversal y prospectivo algunas otras caracter sticas del dise o las ana lizaremos entre los criterios de validez interna C mo iniciar la lectura cr tica Para estar seguros de que comprendemos el objetivo del estudio siempre es conveniente identificar sus cuatro componentes PICO el paciente poblaci n la intervenci n la prueba diagn stica el comparador el test de referencia y el outcome o resultado el evento o enferme dad que se quiere diagnosticar En este caso se compara en reci n nacidos gra ves en asistencia respiratoria pacientes la gaso metr a capilar intervenci n diagn stica contra la arterial comparador para detectar hiperoxemia resultado o outcome a A diferencia de los estudios de intervenci n donde la comparaci n se efect a entre datos de dos conjuntos de sujetos comparaci n intergrupo o intersujeto en este caso la comparaci n se denomina intrasujeto o intragrupo porque el resultado de la prueba en cada paciente se compara contra
16. es sanos a los que el test cataloga como positivos Como el deno minador de este c lculo son los sanos se utili zan los datos de la segunda columna Especificidad Verdaderos Negativos Sanos VN VN FP FP falsos positivos e Poder Predictivo Positivo PPP o Valor Predic tivo Positivo VPP El poder predictivo positi vo mide la probabilidad de estar enfermo si la prueba es positiva Es la proporci n de pruebas positivas que son verdaderas o corresponden a pacientes enfermos Una prueba con alto poder predictivo positivo tiene pocos falsos positivos resultados positivos equivocados En la tabla de 2 x 2 las pruebas con resultado positivo se ubican en la primera fila la de las pruebas posi tivas que es la que se utiliza para este c lculo PPP Verdaderos positivos Positivos VP VP FP e Poder Predictivo Negativo PPN o Valor Pre dictivo Negativo VPN El poder predictivo negativo mide la probabilidad que tiene un pa ciente de estar sano si la prueba le dio negativa Es la proporci n de resultados negativos ver Pediatr a basada en la evidencia Estudios de diagn stico 1 parte 531 daderos o correspondientes a pacientes sanos Una prueba con alto poder predictivo negativo tiene pocos falsos negativos resultados nega tivos err neos Para este c lculo se utiliza la segunda fila de la tabla de 2 x 2 que correspon de a las pruebas con resultado negativo PPN Verdaderos Negativos Negativ
17. nas Los TABLA 1 Tabla de 2 x 2 para el c lculo de la capacidad operativa de una prueba diagn stica Prueba de referencia positiva Verdaderos Positivos VP Falsos Negativos FN Prueba de referencia negativa Falsos Positivos FP Verdaderos Negativos VN Enfermos Sanos Prueba positiva Positivos Prueba negativa Negativos resultados del m todo en estudio pueden coinci dir resultados verdaderos o no resultados fal sos con el test de referencia estos datos se ubican en las filas Veamos ahora c mo se calculan y qu signifi can estas medidas de capacidad operativa e Sensibilidad S o tasa de verdaderos posi tivos TVP La sensibilidad de un m todo diagn stico es la capacidad de identificar a los pacientes enfermos Indica la proporci n de pacientes enfermos a los que el test les dio po sitivo y se expresa como porcentaje 0 100 o fracci n de 0 a 1 Una prueba con alta sen sibilidad tiene pocos falsos negativos pacien tes enfermos a los que la prueba no detect Al observar la tabla 2 x 2 se nota que para este c lculo se utiliza la columna de enfermos que es el denominador de la sensibilidad Sensibilidad Verdaderos Positivos Enfermos VP VP EN EN falsos negativos e Especificidad E o Tasa de Verdaderos Nega tivos TVN La especificidad es la capacidad de un m todo diagn stico de reconocer a las personas sanas Una especificidad alta evita falsos positivos pacient
18. ndependientemente de que el primer re sultado sea positivo o negativo En este art culo se compara un gas capilar extra do del tal n contra una muestra arte rial obtenida de un cat ter umbilical como est ndar de oro Ambas muestras se toma ron en todos los RN de manera indepen diente No se aclara si las muestras fueron interpretadas por distintos observadores o en forma ciega aunque aqu esto es irrele vante pues los resultados son num ricos y no influenciables por la subjetividad Se evalu la prueba en un espectro apro piado de pacientes similares a aquellos en los que se aplicar en la pr ctica En este punto se eval a el tipo de pacientes incluidos en el estudio Est claro que ante un caso grave o florido de enfermedad cual quiera hace el diagn stico Esto tambi n ocurre con los estudios diagn sticos Pa ra que la validaci n de la nueva prueba no sobrestime o subestime su capacidad diag n stica el estudio debe incluir un amplio espectro de pacientes que incluya sanos y enfermos en toda su gama y el mbito del estudio debe ser similar al mbito de apli caci n de la prueba diagn stica De no ser as se genera un sesgo de espectro un m todo diagn stico validado en un centro de referencia de una especialidad suele so brestimar su capacidad diagn stica respec to de su aplicaci n en un centro de atenci n primaria o en la poblaci n general En los criterios de inclusi n del art
19. ores arteriales normales p lt 0 01 La sensibilidad de la prueba para detectar hiperoxemia con una PcapO mayor de 55 mmHg fue de 77 y la especificidad de 78 el valor predictivo positivo fue de 77 y el valor predictivo negativo de 78 Tomando en cuenta valores de PcapO mayores de 50 mmHg la raz n de probabilidad fue de 3 6 y la probabilidad posprueba de 78 Conclusiones Los valores considerados normales de PcapO tienen baja sensibilidad y especificidad para detectar hiperoxemia en el RN grave 528 Arch Argent Pediatr 2009 107 6 527 535 Art culo especial Validez interna 1 Criterios primarios 2 Criterios secundarios An lisis de resultados b Cu l es la precisi n de las estimaciones Gu a del usuario para art culos sobre diagn stico JAMA 1994 271 389 391 703 707 a Existi una comparaci n ciega e independiente con un est ndar de referencia b Se evalu la prueba en un espectro apropiado de pacientes similares a aquellos en los que se aplicar en la pr ctica c Los resultados de la prueba en estudio influyeron en la decisi n de realizar el m todo de referencia gold standard d Se describieron los m todos para llevar a cabo el examen con el suficiente detalle como para permitir su reproducci n a Cu les son los coeficientes de probabilidad LR asociados a diferentes intervalos de resultados de la prueba Utilidad de los resultados para la asistencia de
20. os VN VN EN Estas medidas de capacidad operativa tienen algunas limitaciones e Los denominadores de sensibilidad y especifi cidad son los enfermos y sanos respectivamen te por lo que no nos sirven para aplicar a un paciente particular ya que cuando solicitamos un estudio lo hacemos precisamente porque no conocemos su estado de salud o enferme dad Conocer la sensibilidad y especificidad de una prueba s lo nos ayudan al momento de elegir cu l solicitar Una prueba muy sensible es til al inicio del proceso diagn stico para pesquisa o rastreo screening para descartar enferme dad y para enfermedades en las que el ries go es no tratar porque tiene pocos FN Una prueba muy espec fica es til al final del proceso diagn stico para confirmaci n diagn stica de enfermedad y para situacio nes en las que el riesgo es etiquetar como enfermo o tratar de m s porque tiene po cos FP e Los valores predictivos en cambio son apli cables al paciente individual porque lo que s conocemos del paciente es si la prueba dio po sitiva o negativa El poder predictivo nos dir qu probabilidad tiene este resultado de ser verdadero y por ende qu importancia diag n stica tendr Sin embargo estas medidas tienen la desventaja de que var an con la pre valencia de enfermedad Una prevalencia alta aumenta el PPP de una prueba porque pocos resultados po sitivos ser n FP Una prevalencia baja aumen
21. os agregamos bilidad preprueba Se estima en base a los da tos del paciente y el conocimiento experiencia m dica bibliograf a trabajos cient ficos de la enfermedad y su prevalencia por ejemplo la prevalencia de enfermedad cel aca entre fa miliares de primer grado es del 10 en un paciente de 18 meses que tiene el mismo pe so desde los 9 meses y presenta un abdomen globoso y nalgas fundidas se podr a estimar una probabilidad de enfermedad cel aca del 80 85 Cuando no se conoce ning n dato del paciente la probabilidad preprueba equi Pediatr a basada en la evidencia Estudios de diagn stico 1 parte 533 vale a la prevalencia de la enfermedad en la poblaci n El resultado de la prueba aumenta r o disminuir esta probabilidad basal acer cando o alejando el diagn stico presuntivo y transform ndose en probabilidad posprueba El impacto de la prueba diagn stica para mo ver de probabilidad preprueba a posprueba se mide con el valor del LR Un LR gt 1 significa que la prueba aumenta la probabilidad de enfermedad es decir que la probabilidad posprueba es mayor que la pre prueba a mayor LR mayor utilidad de la prue FiGuRA 1 Nomograma de Fagan para c lculo de probabilidad posprueba 0 1 99 0 2 0 5 95 1 90 2 80 70 5 60 10 50 40 20 30 30 20 40 50 N 60 5 70 80 2 90 1 0 2 99 0 1 Probabilidad Cociente de Probabilidad preexamen probabilidad posexamen Verosimilitud 534 Ar
22. ruentas o costosas para aquellos con resultados positivos Si esto mismo se hiciera en un estudio de vali daci n de una nueva prueba s lo los pa cientes con test positivo los m s graves llegar an a realizarse la prueba de refe rencia lo cual genera lo que se denomina sesgo de verificaci n En nuestro ejemplo no existe sesgo de ve rificaci n dado que el est ndar de oro muestra arterial fue realizado en todos los pacientes con hiperoxemia o sin ella en el gas capilar d Se describieron los m todos para llevar a cabo el examen con el suficiente detalle co mo para permitir su reproducci n Describir detalladamente la metodolog a es fundamental para asegurar la replicabilidad de cualquier investigaci n En una valida ci n de m todos diagn sticos la descrip ci n de las condiciones en que se efectuaron las mediciones incluidos la preparaci n del paciente la calibraci n de los instrumentos el entrenamiento de los observadores y la estandarizaci n de los procedimientos es de vital trascendencia ya que el estudio se centra precisamente en valorar los resulta dos de estas mediciones En el apartado de Materiales y M todos del trabajo mencionado se describen detallada mente las condiciones en las que se reali zaron ambas pruebas incluidos la t cnica de colocaci n del cat ter arterial el calen tamiento del tal n previo a la toma de la muestra capilar y la definici n operativa de hiperoxemi
23. ta el PPN de una prueba porque pocos resultados ne gativos ser n FN e Ninguna de estas medidas utiliza los datos de toda la tabla por lo que la informaci n que transmiten es parcial habr a que recordar las cuatro medidas para el desempe o de una prueba determinada Existe otra medida de capacidad operativa que supera estas limitaciones al combinar en una 532 Arch Argent Pediatr 2009 107 6 527 535 Art culo especial nica cifra la informaci n de toda la tabla y que es aplicable al caso particular el cociente de pro babilidades o raz n de probabilidades e Raz n de probabilidades o coeficiente de vero similitudes o Likelihood Ratio LR Expresa la chance odds de estar enfermo cuando la prueba es positiva LR positivo o negativa LR negativo Compara cu ntas veces la prueba acierta contra las veces que se equivoca LR Tasa de Verdaderos Positivos Tasa de Fal sos Positivos TVP TFP S 1 E LR Tasa de Falsos Negativos Tasa de Verda deros Negativos TFN TVN 1 S E Un LR 1 significa que las chances de un pa ciente de estar enfermo o sano son iguales la prueba no ayuda al diagn stico para la patolog a en estudio Para que un m todo diagn stico ten ga utilidad se espera que su LR sea alto ideal mente gt 5 10 y su LR sea bajo lt 0 1 0 2 Calculemos estas medidas de desempe o o ca pacidad diagn stica para un punto de corte valor l mite del gas capilar de
24. to efectivo y a mejores resultados finales Este aspecto s lo puede valorarse de manera ptima en estu dios que eval an la prueba diagn stica como una intervenci n un ensayo cl nico controla do y aleatorizado Los estudios de validaci n que hemos estado tratando s lo eval an ren dimiento diagn stico y no garantizan impacto sobre la salud de los pacientes Somos conscientes de que ste es un tema complicado Nuestro proceso diagn stico ha bitual parece ser m s una cuesti n intuitiva y de ojo cl nico que un problema epidemiol gico Pero tambi n sabemos que la aplicaci n de los conceptos de esta gu a puede optimizar la tarea diagn stica y promover un uso m s adecuado de los estudios disponibles Como siempre la in corporaci n de las herramientas de la Medicina Basada en la Evidencia debe hacerse de manera comprensiva gradual y a la luz de la experien cia cl nica Sugerimos empezar por conocer los valores de capacidad diagn stica de los estudios que solicitamos m s habitualmente a nuestros pacientes esta informaci n es cada vez m s f cil de encontrar en la bibliograf a disponible y nos permitir seleccionar la prueba m s eficien te para la situaci n espec fica Para completar y profundizar la informaci n sintetizada en es te art culo incluimos en la bibliograf a algunas fuentes adicionales de lecturas sugeridas varias en castellano Continuaremos con este tema en la pr xima entrega en
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