Aprendizaje de la cirugía laparoscópica en Pelvitrainer y
Contents
1. aunque va a proporcionar al cirujano suficiente habilidad para solucionar problemas que le pudieran ocurrir en la pr ctica cl nica Se deben realizar suturas con puntos sueltos y suturas continuas Hay que hacer hincapi en la realizaci n de puntos con ambas manos para intentar ser lo m s ambidiestros posible Ejercicio 5 Anastomosis uretero vesical Este ejercicio se puede realizar con piezas de animales que incluyan los ur teres y la vejiga Fig 7 Este ejercicio nos ayudar a la realizaci n de futuras pieloplastias Es m s f cil ejercitarse en la reali zaci n de una anastomosis uretero vesical ya que es muy dificil encontrar una pelvis renal dilatada en el cerdo Debemos introducir un cat ter en el ur ter al igual que lo har amos en la cirug a abierta que nos ayude a la realizaci n de la sutu ra que debemos practicar con puntos sueltos y sutura continua Ejercicio 6 Anastomosis uretrovesical El cerdo castrado pr cticamente no tiene pr stata pero nosotros podemos realizar la secci n del 1 2 cm de uretra cercana al cuello vesical para posteriormen te practicar la sutura uretro vesical con puntos sueltos y con suturas continuas Este ejercicio debe reservarse para cuando el equipo quir rgico tenga bastante experiencia y coordinaci n Fig 8 Los ejercicios previos son algunos de los muchos que se pueden realizar y que dependen del procedimiento que se quiera entrenar nefrecto m a prostatectom a linfade2. real de los tejidos a nuestra actuaci n ya que estos simuladores requie ren ordenadores y programas inform ticos m s grandes y complejos Actualmente con los simuladores virtuales se pueden realizar pr cticamente la mayor a de los ejercicios b sicos coordinaci n mano FIGURA 10 Ejercicios de corte y disecci n con simulador E A Pr E ds FIGURA 9 Ejercicios b sicos de coordinaci n con simulador virtual 455 Garc a Galisteo E et al Actas Urol Esp 2006 30 5 451 456 ys Ur SE 1e FIGURA 12 Simulador virtual LAP Mentor vista corte cauterizaci n anudado etc que se pueden realizar en un pelvitrainer com n sin embargo quedan por desarrollar ejercicios com plejos como la realizaci n de nefrectom as adre 456 nalectom as suturas uretrove sicales que requieren ordena dores de mayor potencia no obstante se est n dando los pasos necesarios para que en los pr ximos a os podamos dis poner en nuestra especialidad de simuladores que nos permi tan reproducir alguno de los procedimientos quir rgicos que ahora requieren el empleo de animales de experimentaci n Agradecimiento a IAVANTE Funda ci n para el Avance Tecnol gico y Entrenamiento Profesional a CCMI Centro de Cirug a Minimamente Invasiva C ceres y a Medical Simulation por su ayuda en la rea lizaci n de este cap tulo h FIGURA 13 Simulador virtual Medical Simulator REFERENCIAS 1
3. ORIGINAL ACTAS UROL GICAS ESPA OLAS MAYO 2006 Aprendizaje de la cirug a laparosc pica en Pelvitrainer y en simuladores virtuales Garc a Galisteo E Del Rosal Samaniego JM Baena Gonz lez V Santos Garc a Baquero A Servicio de Urolog a Hospital Regional Carlos Haya M laga Fundaci n IAVANTE Consejer a de Salud Junta de Andaluc a Actas Urol Esp 2006 30 5 451 456 RESUMEN APRENDIZAJE DE LA CIRUG A LAPAROSC PICA EN PELVITRAINER Y EN SIMULADORES VIRTUALES En las ltimas d cadas se han incrementado las t cnicas quir rgicas minimamente invasivas como la artroscopia radiolog a vascular y en nuestra especialidad la laparoscopia Con la laparoscopia se ha reducido el da o causado durante la intervenci n con la consiguiente disminuci n del periodo de hos pitalizaci n el dolor postoperatorio y las infecciones Sin embargo estas t cnicas presentan el inconve niente de requerir grandes inversiones en instrumental y un periodo de entrenamiento m s largo y cos toso En el siguiente capitulo repasamos el proceso de aprendizaje laparosc pico realizado en el pelvi trainer y en el simulador virtual por parte de los residentes de nuestro Servicio de Urolog a Palabras clave Laparoscopia Aprendizaje Simuladores virtuales ABSTRACT LAPAROSCOPIC SURGERY TRAINING IN PELVITRAINER AND VIRTUAL SIMULATORS Over the last few decades there has been a rise in the number of minimally invasive techniques such as arthroscop
4. Us n J S nchez FM Pascual S Climent S Formaci n en cirugia laparosc pica paso a paso C ceres Centro de Cirugia Minimamente Invasiva 2005 2 S nchez FM G mez EJ Pagador JB Monserrat C Pascual S Alca iz M et al Integraci n de la Tecnolog a de Simulaci n Quir rgica en el Programa de Aprendizaje de Cirug a de M nima Invasi n Inform tica y Salud 2004 47 9 14 3 Monserrat C L pez O Alca iz M Estado del Arte en simu laci n quir rgica Inform tica y Salud 2004 47 15 22 Dr E Garc a Galisteo E mail eggalisteoOyahoo es
5. ci n A continuaci n vamos a ir desarrollando una serie de ejercicios para lograr un correcto aprendi zaje en la cirug a laparosc pica En el simulador podemos adquirir el manejo del instrumental y equipos quir rgicos adapta ci n a la imagen bidimensional y aprendizaje de suturas laparosc picas Estos ejercicios se deben hacer inicialmente con visi n directa y posteriormente a trav s de un monitor Ejercicio 1 Manejo del instrumental Debere mos conocer las caracter sticas y modo de empleo de los tr cares y de las agu jas de veress introducirlos por la cubierta superior del simulador comprendiendo su mecanismo de acci n y sistema de seguridad Intro ducci n de las pinzas y tije ras a su trav s y habituarse a su manejo Se debe colo car el trocar de la ptica entre ambas manos para que los movimientos y la coordinaci n vista mano sea la mejor posible Fig 1 452 FIGURA 1 Pelvitrainer Introducci n de los tr cares e ins trumental por la cubierta superior Ejercicio 2 Manejo de peque os objetos gar banzos habichelas etc haciendo prensa con diferentes tipos de pinzas e intercambi ndoselos de pinza para as habituarse al manejo de ambas manos y tener una coordinaci n entre ambas manos Se debe ejercitar la rotaci n de las pinzas y tijeras para aprovechar las posibilidades del instrumental Fig 2 Ejercicio 3 Disecci n con pinza y tijera de dife rentes estructuras l tex o tejidos
6. nectom a cistectom as con neovejigas etc y de la imaginaci n del ciruja no Lo que es incuestionable es que cuanto m s se practiquen estos ejercicios y se coordine al equipo quir rgico menor ser el tiempo operatorio y me jores ser n los resultados en el paciente real FIGURA 4 Disecci n de piel de pollo Garc a Galisteo E et al Actas Urol Esp 2006 30 5 451 456 FIGURA 5 Anudado laparosc pico A y B Paso de aguja por ambos bordes C Paso del hilo hasta dejar un cabo corto de unos 2 cm D Realizaci n de un nudo doble E Se baja el nudo F Se tracciona equidistantemente hasta apretar el nudo FIGURA 6 Sutura continua anudada con grapas de vicryl SIMULADORES QUIR RGICOS VIRTUALES En los ltimos a os el desarrollo de la infor m tica gr fica ha permitido desarrollar entornos visuales que van a ir permitiendo el entrena miento de determinadas t cnicas quir rgicas en un ambiente virtual Un buen simulador quir rgico debe de cum plir una serie de caracter sticas debe mostrar los rganos internos de manera realista que stos rganos respondan a las interacciones con el cirujano por ejemplo deform ndose y que res pondan mediante modificaciones estructurales a 454 acciones quir rgicas habituales como cortes cauterizaci n o sutura Figs 9 10 y 11 En funci n de que consigan estos objetivos los simuladores quir rgicos virtuales se agrupan en tres generaciones Primera ge
7. neraci n nicamente consideran la naturaleza geom trica de las estructuras anat micas pero no nos permiten interaccionar con ellos Segunda generaci n Permiten una cierta inte racci n con las estructuras anat micas Tercera generaci n Permiten una interacci n con las estructuras y adem s tienen en cuenta la naturaleza funcional de los rganos Actualmente la mayor a de los simuladores virtuales est n incluidos en los de segunda gene raci n y dentro de ellos existen cuatro niveles de complejidad Simuladores de aguja que disponen de obje tos visuales simples con un m nimo grado de libertad Simuladores que permiten una exploraci n endosc pica o instalaci n de cat teres Simuladores para el entrenamiento en una tarea que disponen de uno o dos instrumentos que interaccionen con el entorno virtual Garc a Galisteo E et al Actas Urol Esp 2006 30 5 451 456 PP A q A Ey FIGURA 7 Vejiga urinaria con ur ter A Apertura vesical por capas B Intro duci n de cat ter doble J C y D Sutura continua ur tero vesical virtual w Simuladores completos per miten el entrenamiento en de terminados procedimientos qui r rgicos laparosc picos artros copia ginecologia o cirug a intrao cular Figs 12 y 13 El problema actual es que conforme los simuladores son m s complejos la imagen y la interrelaci n con el usuario es menos realista y no traducen el comportamiento
8. org nicos ex vivo piel de pollo est mago ri n con ped culo vascu lar vejiga urinaria etc Este ejercicio nos permite perfeccionar la coordinaci n entre ambas manos e incluso lo que es m s importante la coordinaci n con el ayudante haciendole participe en los ejerci cios lo cual nos ayudar cuando estemos realizan do las intervenciones en el animal de experimenta ci n o en el paciente real Figs 3 y 4 FIGURA 2 Manejo de peque os objetos Garc a Galisteo E et al Actas Urol Esp 2006 30 5 451 456 FIGURA 3 Bloque de v sceras donde se pueden realizar multitud de ejercicios Ejercicio 4 Realizaci n de suturas laparosc pi cas Se iniciar el ejercicio introduciendo las suturas a trav s de los tr cares se colocar n las agujas correctamente en el porta para posterior mente realizar el paso de la aguja y el anudado laparosc pico se debe realizar un primer nudo doble y posteriormente nudos simples Fig 5 Nosotros recomendamos la realizaci n de la sutura laparosc pica manual al igual que la rea lizamos en la cirugia convencional y que poste riormente cuando se domine correctamente la t cnica de anudado el cirujano emplee si lo desea otro tipo de m todos de sutura endostich grapas reabsorvibles Fig 6 puntos montados etc que disminuya el tiempo operatorio La realizaci n de este tipo de suturas tiene el inconveniente de aumentar la curva de aprendizaje y el tiempo qui r rgico
9. perimentaci n ratorio y la morbilidad sobre el paciente donde se deben realizar intervenciones complejas Aunque no existen unas pautas nicas de siguiendo los mismos pasos que se har an en el aprendizaje laparosc pico creemos que se deben paciente real 451 Garc a Galisteo E et al Actas Urol Esp 2006 30 5 451 456 4 Demostraciones pr cticas donde se ver a intervenciones realizadas por ur logos expertos en cirug a laparosc pica en directo o videoconferen cia lo que nos permite ver detalles t cnicos ver como solucionan situaciones imprevistas y com plicaciones surgidas durante la cirug a 5 Ense anza en medios audiovisuales con el visionado de diferentes intervenciones filmadas videotecas etc 6 Y por ltimo la supervisi n durante las pri meras intervenciones en pacientes reales por un ur logo laparoscopista experto En este capitulo nos vamos a centrar en los ejercicios b sicos que podemos realizar en los simuladores pelvitrainer y simuladores virtuales Para llegar a dominar la cirug a laparosc pica el ur logo debe de desarrollar una serie de habilida des como la visi n bidimensional habituarse al material laparosc pico etc para ello debe desa rrollar un plan de entrenamiento donde se comen zar realizando ejercicios en un simulador o pelvi trainer y una vez habituado a estos ejercicios se puede pasar a realizar determinados procedimien tos laparosc picos en el animal de experimenta
10. y vascular radiology and our speciality laparoscopy Laparoscopy has resulted in a reduc tion in the damage caused during intervention with the subsequent reduction in hospital stay postope rative pain and infections However one disadvantage of these techniques is that they require a large investment in instruments and a long and costly training period In the following chapter we describe the laparoscopic training process of the medical residents from our Urology Service in the pelvitrainer and virtual simulator Keywords Laparoscopy Training Virtual simulators IE Hanna el ur logo ha aprendido a rea de adquirir los conocimientos necesarios de lizar las diferentes t cnicas quir rgicas forma secuencial de la siguiente manera durante intervenciones en pacientes reales con la 1 Estudio para la adquisici n de conocimien supervisi n de un ur logo experto Esto sin tos te ricos a trav s de libros bibliograf a etc embargo no es admisible en el campo de la lapa 2 Ejercicios en simuladores bien en pelvi roscopia dado que los procedimientos quir rgi trainer o simuladores virtuales donde se debe cos requieren en general mayor tiempo operato dominar el instrumental y ejercitar ciertos ges rio y mayor coste de material por tanto el ur lo tos quir rgicos disecci n corte sutura anu go debe entrenar en otro espacio que no sea el dado etc paciente para acortar en lo posible el tiempo ope 3 Pr cticas en animales de ex
Download Pdf Manuals
Related Search