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Impedanciometría esofágica para el diagnóstico

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1. E a 17 cm H I 15cm Impedancia a 9 cm H 7 cem 1 5cm 5cm 3 cm i pH esof gico a Figura 1 Colocaci n correcta de la sonda de impe danciometr a Modificada de Gastroesophageal reflux monitoring pH and impedance 45 46 Acta Pediatrica de M xico el n mero de degluciones en el paciente lo que hace m s compleja la detecci n de datos de reflujo retr grado UTILIDAD EN NI OS La impedanciometr a ha permitido nuevos des cubrimientos en la fisiolog a y fisiopatolog a de la funci n gastrointestinal en pacientes sanos y enfermos patr n del movimiento retr grado y anter grado del bolo duraci n del bolo al deglutir o refluir direcci n y velocidad del mo vimiento esof gico Dentro del rea pedi trica parece que esta t cnica ofrece mayores beneficios y ventajas en cuanto al entendimiento y valoraci n en pacientes con reflujo gastroesof gico Al no ser dependiente de un estado cido como en la vigilancia del pH intraesof gico la impedan ciometr a puede detectar cualquier episodio de reflujo ya sea cido o no cido As mismo de tecta la direcci n del bolo y permite as evaluar la funci n motora del es fago En el Cuadro 1 se hace una comparaci n entre la pHmetr a convencional y la pH impedanciometr a La impedanciometr a puede utilizarse junto con otros estudios de manera simult nea como es el caso de impedanciometr a m s vigilancia del pH intraesof gico o jun
2. los segmentos de medici n de impedanciometr a estar n 3 5 7 y 9 cm por arriba del esf nter esof gico inferior en la parte distal y a 15 y 17 cm en el es fago proximal Hay otras variantes para la adecua da colocaci n del cat ter como la f rmula de Strobel para pacientes menores de un a o dis tancia entre narinas y esf nter esof gico inferior cm 0 252 x estatura en cm 5 INV En pacientes mayores la manera mas exacta es mediante manometria o endoscopia La coloca ci n correcta del cat ter debe ser corroborada con radioscopia durante todo un ciclo respira torio ya que la punta del electrodo se moviliza durante la inspiraci n y la espiraci n El uso de gel no altera los resultados del estudio s lo se debe de evitar que toque el electrodo distal ca nal del pH ya que puede disminuir su precisi n En la Figura 1 se muestra la posici n correcta de la sonda de impedanciometria En cuanto al uso de medicamentos durante el estudio se recomienda que se suspendan seg n sea el medicamento empleado los inhibidores de la bomba de protones se deben suspender 7 d as antihistam nicos 3 d as y procin ticos 2 d as antes de la prueba aunque en la edad pedi trica no se cuenta con estudios en los que haya reportes de cambios con o sin el uso de estos medicamentos Se recomienda que durante el estudio no se utilice chup n ni se masque chicle porque aumentan la producci n de saliva e incrementan
3. ART CULO DE REVISION Acta Pediatr Mex 2015 36 43 49 Impedanciometria esofagica para el diagn stico de reflujo gastroesof gico en ni os RESUMEN El reflujo gastroesof gico es el paso retr grado del contenido g strico hacia el es fago la enfermedad se produce cuando hay signos y s nto mas El m todo diagn stico de elecci n ha sido la monitorizaci n del pH intraesof gico sin embargo se han desarrollado nuevas t cnicas para apoyar el diagn stico Una de ellas es la impedanciometr a que se basa en el registro de los cambios en la impedancia el ctrica en el lumen gastrointestinal provocada por el paso de un bolo aire alimento saliva contenido gastroduodenal Con este estudio podemos valorar el patr n del movimiento retr grado y anter grado duraci n del bolo al deglutir o refluir direcci n y velocidad del movimiento esof gico y detectar cualquier episodio de reflujo ya sea cido o no cido El objetivo de esta revisi n es evaluar el uso de este m todo en ni os en cuanto a la t cnica indicaciones y beneficios para la vigilancia del pH intraesof gico Palabras clave reflujo gastroesof gico enfermedad por reflujo gas troesof gico impedanciometr a esof gica reflujo gastroesof gico cido reflujo gastroesof gico no cido Esophageal impedance monitoring for the diagnosis of gastroesophageal reflux disease in children ABSTRACT Gastroesophageal reflux is defined as the presence of gastric co
4. as cargas el ctricas pro ducidas por la mucosa submucosa y la capa muscular esof gica permitiendo que la entrada de cualquier sustancia en el lumen esof gico saliva bolo de alimento o contenido g strico regurgitado produzcan cambios en la impedan cia La impedancia entre dos electrodos quiere decir que un canal de la impedancia cambia de caracter sticas en la conductancia el ctrica dependiendo del material que rodea a estos electrodos y la fase de la onda de contracci n La impedancia disminuye durante al paso de un bolo con alta conductividad alimento saliva contenido g strico y se incrementa durante el paso de aire o al momento de la contracci n de la pared muscular del rgano Con registros de alta resoluci n en el es fago puede distinguirse entre el estado de reposo de tr nsito del bolo y de contracci n muscu lar Al utilizar canales m ltiples en el cat ter durante la impedanciometr a se puede deter minar la direcci n del bolo y las contracciones musculares MODO DE EMPLEO La impedanciometr a puede realizarse de mane ra ambulatoria o bajo vigilancia hospitalaria Sin embargo se considera que la manera ambulato ria es la ideal ya que el paciente se desenvuelve en su ambiente cotidiano permitiendo observar las caracter sticas y cambios en el estudio de una manera m s real inclusive al momento de reali Toro Monjaraz EM et al Impedanciometr a esof gica en ni os zar actividad f sica que
5. i n de la literatura cr tica y redacci n acerca del tema Recibido 1 de noviembre del 2013 Aceptado 9 de julio del 2014 Correspondencia Dr Erick Manuel Toro Monjaraz Departamento de Gastroenterolog a y Nutrici n Pedi trica Instituto Nacional de Pediatr a Insurgentes Sur 3700 C CP 04530 M xico Distrito Federal Tel fono 10 84 09 00 ext 1288 emtoromonjarazO hotmail com Este art culo debe citarse como Toro Monjaraz EM G mez Morales E Cervantes Bustamante R Ram rez Mayans J Z rate Mondra g n F Montijo Barrios E et al Impedanciometr a esof gica para el diagn stico de reflujo Acta Pediatr Mex 2015 36 43 49 43 44 Acta Pediatrica de M xico INTRODUCCION El reflujo gastroesof gico se define como el paso retrogrado del contenido g strico hacia el es fa go es un proceso fisiol gico que ocurre en ni os sanos varias veces por d a con una duraci n menor de 3 minutos Hablamos de enfermedad por reflujo gastroesof gico cuando dicho reflujo provoca signos y s ntomas La vigilancia del pH intraesof gico ha sido acep tada hasta el momento como el procedimiento de elecci n para el diagn stico del reflujo gas troesof gico en ninos Este estudio se lleva a cabo con un cat ter que tiene un sensor de pH en su parte distal que se coloca 4 cm por arriba del esf nter esof gico inferior mediante la regla de Str bel el pH se vigila durante 24 horas y los programas encargados de proce
6. ntent towards the esophagus and the gastroesophageal reflux disease is when it manifests with signs and symptoms pH monitoring remains the primary diagnostic tool for detecting gastroesophageal reflux but new technology has been developed to support this diagnose The impedance pH monitoring is based in the changes of the electric impedance at the gastrointestinal lumen given by the passing of the bolus air food saliva gastroduodenal content With this study we can evaluate the movement pattern antegrade or retrograde bolus presence time direction and velocity of bolus movement within the esophagus and detect any acid or non acid event The objective of this revision is to evaluate this method in children technique indications and benefits of the impedance pH monitoring Key words Gastroesophageal reflux gastroesophageal reflux disease impedance monitoring acid gastroesophageal reflux nonacid gastroe sophageal reflux www actapediatrica org mx Erick Manuel Toro Monjaraz Esteban G mez Morales Roberto Cervantes Bustamante Jaime Ramirez Mayans Flora Zarate Mondragon Erika Montijo Barrios Jos Francisco Cadena Le n Monserrat Cazares M ndez Martha Lopez Ugalde Servicio de Gastroenterolog a y Nutrici n Instituto Nacional de Pediatr a M xico 1 Coordinador general de la revisi n Recopilaci n de los datos investigaci n de la litera tura cr tica y redacci n acerca del tema 3 Investigac
7. os de reflujo proximal Total Acido D bilmente cido No acido 31 28 12 1 29 25 11 l 3 2 il 0 COMPLICACIONES DEL ESTUDIO Las causas y el n mero de complicaciones son semejantes a las encontradas en la pHmetr a convencional es decir son bajas Incluyen las fallas t cnicas del equipo la mala colocaci n de los cat teres y da os a la mucosa como sangrado O laceraci n esto siempre se debe de explicar de manera detallada a los familiares del paciente ESTUDIOS REALIZADOS EN NI OS Varios estudios han mostrado la ventaja que tiene la combinaci n de la impedanciometr a y la vigilancia del pH pH imepdanciometr a eso f gica en la pr ctica pedi trica cotidiana En un estudio realizado en Alemania en cuatro centros pedi tricos se efectu pH impedanciometr a en 700 ni os 270 resultaron positivos y de stos 101 37 tuvieron resultados anormales tanto en la impedanciometr a como en la vigilancia del pH intraesof gico durante 24 horas 18 mostr resultados anormales s lo en pH metr a intraesof gica de 24 horas y 45 mostr re sultados anormales en impedanciometria Lo anterior demuestra la superioridad de la vigilancia mediante pH impedanciometr a en la evaluaci n del reflujo En un estudio espa ol realizado por Tolin y sus colaboradores se compararon los hallazgos me diante vigilancia del pH intraesof gico durante 24 horas y la impedanciometr a en 49 ni os 18 mostraron s lo pH metr a int
8. pedance Gl Motility online May 2006 doi 10 1038 gimo31 12 Maine Tutuian R Shay S Acid and non acid suppressive therapy in patients with persistent symptoms despite acid suppressive therapy a multicenter study using combined ambulatory impedance pH monitoring Gut 2006 55 1398 402 Toro Monjaraz EM et al Impedanciometr a esof gica en ni os 13 14 15 16 17 18 Smoak BR Koufman JA Effects of gum chewing on pharyngeal and esophageal pH Ann Otol Rhinol Laryngol 2001 110 1117 9 Adria A Condino Judith Sondheimer Zhaoxing Pan Eva luation of Infantile Acid and Nonacid Gastroesophageal Reflux Using Combined pH Monitoring and Impedance Measurement Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2006 42 16 21 Radu Tutuian MD Inder Mainie MRCP Amit Agrawal MD Nonacid Reflux in Patients With Chronic Cough on Acid Suppressive Therapy Chest 2006 130 386 391 Rosen R Nurko S The importance of multichannel in traluminal impedance in the evaluation of children with persistent respiratory symptoms Am J Gastroenterol 2004 99 2452 8 Manuel L pez Alonso Maria Jose Moya Jose Antonio Cabo Juan Ribas Maria del Carmen Macias Jiry Silny et al Alkaline Twenty Four Hour Esophageal Impedance pH Monitoring in Healthy Preterm Neonates Rate and Cha racteristics of Acid Weakly Acidic and Weakly Gastroe sophageal Reflux Pediatrics 2006 118 e299 Shay S Tutuian R Sifrim D et al Twenty fou
9. puede ser un detonante de los s ntomas En cuanto a la preparaci n del paciente es nece sario un ayuno de 3 horas antes de la colocaci n del cat ter para evitar v mitos y aspiraci n Durante el estudio la dieta debe ser la habitual sin embargo es necesario evitar alimentos o bebidas muy calientes o muy fr os jugos cidos y bebidas carbonatadas ya que pueden interferir con la sensibilidad de la prueba El estudio consta de dos elementos funda mentales el cat ter y el amplificador que va a reportar los datos obtenidos Los cat teres a utilizar depender n de la edad del paciente los m s utilizados son el infantil 0 a 2 a os el pedi trico 2 a 10 a os y el adulto gt 10 a os Cada cat ter tiene un di metro de 2 13 mm 6 4 French y cuenta con 7 sensores distribuidos a lo largo del mismo con una forma de anillo cil ndrico de 4 mm El segmento que se en cuentra entre cada par de anillos corresponde a un canal medible en la impedanciometr a Al constar de 7 sensores se obtienen 6 lecturas a diferentes niveles del es fago El electrodo del pH se coloca en el centro del sensor de impe dancia m s distal aunque tambi n se cuenta con cat teres con 2 puntos para la medici n del pH La colocaci n del cat ter es fundamental para obtener una prueba adecuada El cat ter se debe colocar de manera intranasal hasta el es fago hasta que se el sensor de pH est a 5 cm del esf nter esof gico inferior as
10. r hour am bulatory simultaneous impedance and pH monitoring a multicenter report of normal values from 60 healthy volunteers Am J Gastroenterol 2004 99 1037 43 19 20 21 22 23 INP Wiener GJ Richter JE Copper JB et al The symptom index a clinically important parameter of ambulatory 24 hr esophageal pH monitoring Am J Gastroenterol 1988 83 358 61 Denisa Pilic MD Thorsten Frohlich MD Frank Noh MD Detection of Gastroesophageal Reflux in Children Using Combined Multichannel Intraluminal Impedance and pH Measurement Data from the German Pediatric Impedance Group J Pediatr 2011 158 650 4 Tolin Henrnani M Crespo Medina M Luengo Herrero V Martinez L pez C Salcedo Posadas A Alvarez Calatayud G Comparaci n entre pH metr a convencional e impedan ciometr a intraluminal multicanal en ni os con patolog a respiratoria An Pediatr Barc 2012 77 2 103 10 Rachel Rosen Kristen Hart and Samuel Nurko Does Reflux Monitoring With Multichannel Intraluminal Impedance Change Clinical Decision Making J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011 52 4 404 407 Wenzl TG Benninga MA Loots CM Salvatore S Van denplas Y Indications methodology and interpretation of combined esophageal impedance pH monitoring in children ESPGHAN EURO PIG standard protocol J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012 55 2 230 4 49
11. raesof gica de 24 horas positiva mientras que 39 2 mostraron impedanciometr a positiva Adem s en este 47 48 Acta Pediatrica de M xico estudio se evalu la asociaci n con s ntomas respiratorios y el ndice de s ntomas fue de 6 7 Rosen y su grupo realizaron un estudio en el hospital de ni os de Boston en el que se les mostraba a diferentes m dicos el resultado de una vigilancia del pH intraesof gico y el trata miento que administrar an Posteriormente les ense aban el resultado de la impedanciometria y les preguntaban si realizar an alg n cambio en el manejo inicial Los resultados fueron cambio de manejo en 25 de los casos sugiriendo un papel importante de la impedanciometr a en la pr ctica clinica En Denver Condino y sus colegas buscaron la proporci n de reflujo gastroesof gico cido y no cido utilizando con herramienta de diagn stico a la impedanciometr a as como la determina ci n del ndice de correlaci n con los s ntomas Sus hallazgos fueron que en la impedanciometr a se encontraron 1 890 eventos de reflujo compa rados con 588 obtenidos mediante la vigilancia del pH intraesof gico 47 cidos y 53 no cidos En cuanto a la relaci n con los s ntomas 24 6 se correlacion con eventos no cidos y 25 2 con eventos cidos Concluyeron que la impedanciometr a detecta m s eventos de reflujo que la vigilancia del pH intraesof gico y que sus resultados correlacionan m
12. s con los s ntomas CONCLUSIONES La impedanciometr a multicanal combinada con la monitorizaci n del pH intraesof gico promete convertirse en el m todo de elecci n para el diagn stico del reflujo gastroesof gico en ni os Actualmente la mayor limitante es la falta de par metros normales en ni os Conside ramos que cuando se cuente con la posibilidad de evaluaci n por medio de impedanciometr a sta se debe de realizar ya que ofrece mucho m s datos sobre el tipo de reflujo y sobre las caracter sticas del mismo Volumen 36 N m 1 enero febrero 2015 REFERENCIAS 1 Sherman PM Hassall E Fagundes Neto U Gold BD Kato S Koletzko S et al A global evidence based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in children Am J Gastroenterol 2009 104 1278 95 2 Ramirez Mayans J de la Torre Mondrag n L Azuara Fer n ndez H Cervantes Bustamante R Coran Arnold G Berchi F et al Consenso m dico quir rgico para el manejo de ni os con reflujo gastroesof gico Rev Gastroenterol Mex 2002 68 3 223 234 3 Colletti RB Chrisie DL Orenstein SR Indications for pediatrics esophageal pH monitoring Statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition NASPGN J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995 21 253 262 4 VandenplasY BelliD Boige N A standardized protocol for themethodology of esophageal pH monitoring and inter pretation of the data for the diagnosis of gas
13. s de datos en la impedan ciometr a es de vital importancia analizar los s ntomas que se asocian con cada episodio de reflujo ya sea cido o no cido Para ello se han descrito 3 medidas 1 ndice de s ntomas se define como el porcentaje de episodios de s ntomas asociados con el reflujo El valor normal es menor a 50 para cada s ntoma 2 ndice de sensibilidad de s ntomas se define como el porcentaje de episodios de reflujo asociados con los s ntomas Valores por arriba de 10 se consideran positivos Toro Monjaraz EM et al Impedanciometr a esof gica en ni os Cuadro 2 Valores obtenidos por Shay Eventos de reflujo distal Total Acido D bilmente cido Total 79 55 26 1 De pie 67 55 24 1 Acostado 7 5 4 0 3 Probabilidad de asociaci n de s ntomas determina la significaci n estad stica de la correlaci n reflujo s ntoma y se cal cula dividiendo los datos de 24 horas en intervalos consecutivos de 2 o 5 minutos Un valor por arriba de 95 es positivo En la Figura 2 se muestra un evento de reflujo cido y en la Figura 3 un evento no cido Figura 2 Gr fica de impedanciometr a demostran do la presencia de reflujo progresi n anter grada ascendente catalogado como cido por la ca da del pH por debajo de 4 nr Figura 3 Gr fica de impedanciometr a demostrando la presencia de reflujo no cido ya que mantiene el pH dentro de rangos normales No cido INV Event
14. sar esta in formaci n normalmente muestran la frecuencia de reflujo cido tiempo total de pH por debajo de 4 y los episodios de reflujo que tienen una duraci n mayor a 5 minutos Existen diversos criterios para la evaluaci n de estos pacientes La limitaci n de este estudio fue precisamente la determinaci n exclusiva de episodios de reflujo cido PRINCIPIOS DE LA IMPEDANCIOMETR A En 1991 Silny describi un nuevo m todo para evaluar la motilidad gastrointestinal basada en m ltiples medidas de impedancia el ctrica La impedanciometr a se define como la proporci n entre la corriente y el voltaje medida en ohmios Q es similar a la resistencia e inversamente pro porcional a la conductividad el ctrica El principio b sico de esta t cnica se asienta en el registro de los cambios en la impedancia el ctrica en el lumen gastrointestinal provocada por el paso de un bolo En la impedanciometr a se aplican los siguientes principios la conductividad del aire es casi de Volumen 36 N m 1 enero febrero 2015 cero por lo tanto el aire tiene una conductivi dad el ctrica baja y una impedancia elevada En contraste la conductividad de un bolo ali mento saliva contenido gastroduodenal es relativamente elevado El aire la pared esof gica y el cuerpo son componentes que funcionan como conductores alrededor del cat ter y los electrodos El flujo de la electricidad entre los electrodos es posible debido a l
15. to con manometr a o de ma nera complementaria como la polisomnograf a Cuadro 1 Comparaci n entre la pH metr a convencional y la pH impedanciometr a Par metro Ph metr a Impedanciome convencional tr a RGE cido S S RGE no cido No S Reflujo de gas No S Altura del reflujo 1 a2 niveles 6a7 niveles Aclaramiento del bolo No S RGE posprandial No S RGE reflujo gastroesof gico Volumen 36 N m 1 enero febrero 2015 para detectar alteraciones respiratorias durante el sue o apneas desaturaciones 10 INTERPRETACI N DE RESULTADOS En la impedanciometr a se habla de reflujo cuando la impedancia intraluminal cae 50 con respecto de la l nea basal y progresa de manera retr grada a trav s de 2 o m s canales distales Se considera evento cido cuando el pH esof gico disminuye y permanece en gt 4 por al menos 5 segundos por ltimo un episodio no cido es cuando el pH se incrementa se mantiene sin cambio o disminuye una unidad de pH mientras se mantenga por arriba de 4 Valores normales Existe s lo un estudio en prematuros realizado por L pez Alonso por lo que en ni os m s grandes se usan como par metros de referencia los obtenidos por Shay y Zerbib En el servicio de Gastroenterolog a y Nutrici n en el Instituto Nacional de Pediatr a utilizamos los valores obtenidos por Shay En el Cuadro 2 se describen estos valores An lisis de los s ntomas Dentro del an lisi
16. troesophageal reflux Statement of the European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition NASPGHAN 1992 J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992 14 467 471 5 SilnyJ Intraluminal multiple electric impedance procedure for measurement of gastrointestinal motility Neurogas troenterol Motil 1991 3 151 162 6 Zentilin P Dulbecco P Savarino E Giannini E and Savarino V Combined multichannel intraluminal impedance and ph metry a novel technique to improve detection of gastro oesophageal reflux Literature review Digestive and Liver Disease 2004 36 9 565 9 7 DSifrim D Castell J Dent P J Kahrilas Gastro oesophageal reflux monitoring review and consensus report on detec tion and definitions of acid non acid and gas reflux Gut 2004 53 1024 1031 8 Hayat M Mousa Rachel Rosen Frederick W Woodley Esophageal Impedance Monitoring for Gastroesophageal Reflux JPGN 2011 52 129 139 9 F Zerbib S Bruley Des Varannes S Roman P Pouderoux Normal values and day to day variability of 24 h ambula tory oesophageal impedance pH monitoring in a Belgian French cohort of healthy subjects Aliment Pharmacol Ther 2005 22 1011 102 10 Strobel CT Byrne WJ Ament ME Correlation of esopha geal lengths in children with height application to the Tuttle test without prior esophageal manometry J Pediatr 1979 94 81 4 11 Radu Tutuian M D and Donald O Castell M D Gas troesophageal reflux monitoring pH and im

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