07. Deteccion de alteraciones del embarazo
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1. 6 5 2 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR M DICINA GENERAL 89 0 2 01 7 5 2 1 Elaboraci n de la historia cl nica e identificaci n de factores de riesgo 7 5 2 2 Ex men f sico 8 5 2 3 Solicitud de ex menes paracl nicos 9 5 2 4 Administraci n de Toxoide tet nico y dift rico 99 3 1 08 y 99 3 1 06 9 5 2 5 Formulaci n de micronutrientes 9 5 2 6 Educaci n individual a la madre compa ero y familia 10 5 2 7 Remisi n a consulta odontol gica general 10 5 2 8 Diligenciar y entregar el carn materno y educar sobre la importancia de su uso 10 5 3 CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL 11 5 3 1 Control prenatal por m dico Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Medicina General 89 0 3 01 11 Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci2. Infectolog a Perinatolog a 1a Edici n Editorial Trillas M xico D F pp 374 199 4 Carrera J M y col Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Salvat 1996 5 Creasy R Resnik R Medicina Maternofetal Principios y Pr ctica Editorial M dica Panamericana Buenos Aires Pp 1180 1987 6 Decreto 2174 por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garant a de la Calidad del SGSSS Conferencia Internacional de Poblaci n y Desarrollo El Cairo 1994 7 Decreto N 2753 Define las normas sobre funcionamiento de los prestadores de servicios en el SGSSS 8 D az AG Sani E Fescina R col Estadistica b sica Manual de Autoinstrucci n Publicaci n cient fica del CLAP No 1249 CLAP OPS OMS Montevideo Uru guay 1992 9 D az AG Schwarcz R D az Rossello JL y col Sistema inform tico perinatal Publicaci n cient fica del CLAP No 1203 CLAP OPS OMS Montevideo Uru guay 1990 10 Eclamc Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Cong nitas La prevenci n primaria de los defectos cong nitos Recomendaciones Septiem bre de 1995 11 Grover CM Thulliez P Remington JS Boothroyd JC Rapid prenatal diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polimerase chain reaction and amniotic fluid J Clin Microbiol 1990 28 2297 2301 12 Hospital Universitario San Ignacio de Bogot Normas y procedimientos de las entidades Ginecoobst tricas Universidad Javeriana 1
3. n para intervenir y controlar oportunamente los factores de riesgo Este proceso implica Ordenar prueba de embarazo si ste no es evidente Promover la presencia del compa ero o alg n familiar en el control prenatal Informar a la mujer y al compa ero acerca de la importancia del control prenatal su periodicidad y caracter sticas En este momento es preciso brindar orientaci n trato amable prudente y respetuoso res ponder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos qu se realizaran en un lenguaje sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 7 5 2 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR M DICINA GENERAL 89 0 2 01 En la primera consulta prenatal buscas evaluar el estado de salud los factores de riesgo biol gicos psicol gicos y sociales asociados al proceso de la gestaci n y determinar el plan de controles 5 2 1 Elaboraci n de la historia cl nica e identificaci n de factores de riesgo Identificaci n Nombre documento de identidad edad raza nivel socioecon mico nivel educativo estado civil ocupaci n r gimen de afiliaci n procedencia urbano rural direcci n y tel fono Anamnesis Antecedentes personales Patol gicos quir rgicos nutricionales traum ticos t xico al rgicos medicamentos reci
4. n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 4 5 3 2 Control prenatal por enfermera Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Enfermer a 89 0 3 05 13 6 FLUJOGRAMAS 15 7 BIBLIOGRAF A 16 Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 5 1 JUSTIFICACI N La tasa de mortalidad materna en Colombia para 1994 fue de 78 2 por 100 000 nacidos vivos De acuerdo con la Organizaci n Panamericana de la Salud se calcula que el 95 de stas muertes son evitables Con el fin de lograr la meta de reducir la mortalidad materna se hace necesario establecer par metros m nimos que garanticen una atenci n de calidad con racionalidad cient fica para el desarrollo de las actividades procedimientos e intervenciones durante el control prenatal 2 DEFINICI N Identificar los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el control de los mismos a fin de lograr una gestaci n adecuada que permita que el parto y el nacimiento ocurran en ptimas condiciones sin secuelas f sicas o ps quicas para la madre y su hijo 3 OBJETIVOS Vigilar la evoluci
5. 2 anticuerpos 90 6 1 66 y HbsAg Serolog a para hepatitis B ant geno de Superficie 90 6 1 35 Frotis de flujo vaginal en caso de leucorrea o riesgo de parto prematuro Coloraci n de Gram y lectura para cualquier muestra 90 1 1 04 Citolog a cervical de acuerdo con los par metros de la norma de detecci n del c ncer de cuello uterino Citolog a cervicouterina 89 9 2 00 5 2 4 Administraci n de Toxoide tet nico y dift rico 99 3 1 08 y 99 3 1 06 La aplicaci n de estos biol gicos debe realizarse de acuerdo con el esquema de vacunaci n vigente y los antecedentes de vacunaci n de la gestante 5 2 5 Formulaci n de micronutrientes Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 10 Se deber formular suplemento de Sulfato Ferroso en dosis de 60 mg de hierro elemental d a y un miligramo d a de Acido F lico durante toda la gestaci n y hasta el 6 mes de lactancia Adem s debe formularse calcio durante la gestaci n hasta completar una ingesta m nima diaria de 1 200 1 500 mg 5 2 6 Educaci n individual a la madre compa ero y familia Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores actividades Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales como medidas higi nicas dieta sexualidad sue o vestuario ejercicio y h bitos adecuados apoyo afec
6. 996 Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 17 13 Instituto Nacional de Perinatolog a de M xico Normas y procedimientos de Obstetricia InPer 1983 14 Manning FA Platt LA Movimientos Respiratorios Fetales Vigilancia del Estado del Feto antes del Parto Ginecol Obstet Temas Actuales 1979 2 337 352 15 Niswander KR Manual de Obstetricia Diagn stico y Tratamiento Salvat 1984 16 Resoluci n N 03997 96 y Acuerdo 117 del CNSSS 1998 17 Resoluci n N 4252 y su manual t cnico respectivo que reglamenta los requisitos esenciales para la calidad en la prestaci n de los servicios 18 Resoluci n N 5261 Reglamenta las acciones procedimientos e intervenciones del POS 19 Rosso PR Mardones FS Gr fica de incremento de peso para gestantes Ministerio de Salud Chile 1986 20 S nchez Torres F Alto Riesgo Obst trico Universidad Nacional de Colombia 1998 21 Schwarcz R D az AG Fescina R y col Atenci n prenatal y del partyo de bajo riesgo CLAP OPS OMS Publicaci n cient fica del CLAP No 1207 CLAO OPS OMS Montevideo Uruguay 1992
7. CAMBIO PARA CONSTRUIR LA PAZ Rep blica de Colombia MINISTERIO DE SALUD DIRECCI N GENERAL DE PROMOCI N Y PREVENCI N NORMA T CNICA PARA LA DETECCI N TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO NORMA T CNICA PARA LA Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 2 DETECCI N TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO VIRGILIO GALVIS RAM REZ Ministro de Salud MAURICIO ALBERTO BUSTAMANTE GARC A Viceministro de Salud CARLOS ARTURO SARMIENTO LIMAS Director General de Promoci n y Prevenci n Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 3 TABLA DE CONTENIDO 1 JUSTIFICACI N 5 2 DEFINICI N 5 3 OBJETIVOS 5 4 POBLACION OBJETO 5 5 CARACTER STICAS DEL SERVICIO 6 5 1 IDENTIFICACI N E INSCRIPCI N DE LAS GESTANTES EN EL CONTROL PRENATAL
8. amientos prescritos Examen f sico completo An lisis de los resultados de ex menes paracl nicos este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalida des realizar ex menes adicionales o formular el tratamiento requerido Para el caso espec fico del VDRL cuando este es negativo y no se evidencian condiciones de riesgo el examen debe repetirse en el mo mento del parto Si hay condiciones de alto riesgo para presentar in fecciones de transmisi n sexual es preciso repetir la serolog a en el tercer trimestre Si la serolog a es positiva es necesario confirmar el Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 12 diagn stico e iniciar tratamiento a la pareja de acuerdo con los linea mientos de la Gu a de atenci n para la S filis Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre pero si es patol gico solicitar los urocultivos y antibiogramas necesarios Solicitud de ex menes paracl nicos Durante el segundo trimestre los ex menes paracl nicos requeridos son los siguientes Uroan lisis Prue ba para detecci n de diabetes gestacional ecograf a obst trica entre las semanas 19 a 24 En el tercer trimestre las pruebas requeridas son el uroan lisis y la serolog a seg n el riesgo An lisis de las curvas de ganancia de peso crecimiento uterino y presi n art
9. as por el m dico en la primera consulta como de bajo riesgo para hacer seguimiento al normal desarrollo de la gestaci n y detectar oportunamente las complicaciones que puedan aparecer en cualquier momento El control por Enfermera deben incluir Anamnesis indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicaci n de tratamientos y remitir si hay presencia de signos o s ntomas Realizar examen f sico completo Analizar las curvas de ganancia de peso crecimiento uterino presi n arterial media An lisis de los resultados de ex menes paracl nicos este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalida des realizar ex menes adicionales o formular el tratamiento requerido Para el caso espec fico del VDRL cuando este es negativo y no se evidencian condiciones de riesgo el examen debe repetirse en el mo mento del parto Si hay condiciones de alto riesgo para presentar in fecciones de transmisi n sexual es preciso repetir la serolog a en el tercer trimestre Si la serolog a es positiva es necesario confirmar el diagn stico e iniciar tratamiento a la pareja de acuerdo con los linea mientos de la Gu a de atenci n para la S filis Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre pero si es patol gico solicitar los urocultivos y antibiogramas necesarios Solicitud de ex menes paracl nicos Durante el segundo trimestre los ex menes paracl nicos requeridos son los si
10. bidos tabaquis mo alcoholismo sustancias psicoactivas exposici n a t xicos e irradiaci n y otros Enfermedades complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestaci n actual Antecedentes obst tricos Gestaciones Total de embarazos intervalos intergen sicos abor tos ect picos molas placenta previa abrupcio ruptura prematura de membranas polidraminios oligoamnios retardo en el crecimien to intrauterino Partos Numero de partos fecha del ltimo si han sido nicos o m ltiples prematuro a t rmino o prolongado por v a vaginal o por ces rea retenci n placentaria infecciones en el postparto n mero de nacidos vivos o muertos hijos con malformaciones cong nitas muertes perinatales y causas y peso al nacer Antecedentes ginecol gicos Edad de la menarquia patr n de ciclos menstruales fecha de las dos ltimas menstruaciones m todos an ticonceptivos utilizados y hasta cuando antecedente o presencia de flujos vaginales enfermedades de transmisi n sexual VIH SIDA historia y tratamientos de infertilidad Antecedentes familiares Hipertensi n arterial cr nica preeclamp sia eclampsia cardiopat as diabetes metab licas autoinmunes Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 8 infecciosas cong nitas epilepsia trastornos mentales gestaciones m ltiples tuberculosi
11. erial media Formulaci n de micronutrientes de acuerdo con lo descrito en el punto 5 2 5 Informaci n y educaci n sobre la importancia de la atenci n del parto institucional sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como sangrado geni tal ruptura prematura de membranas edema v rtigos cefalea dolor epig strico trastornos visuales y auditivos cambios en la orina Remisi n a curso de preparaci n para el parto Informar educar y brindar consejer a en planificaci n familiar Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir m todo permanente para despu s del parto Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis 6 meses y con alimentaci n complementaria hasta los dos 2 a os Diligenciar y entregar el carn y dar indicaciones sobre el siguiente control seg n condiciones y criterio m dico En el ltimo control se debe dar instrucciones a la madre para que presente su carn materno en la instituci n donde se le atender el parto Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 13 5 3 2 Control prenatal por enfermera Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Enfermer a 89 0 3 05 Es el conjunto de actividades realizadas por la Enfermera profesional a aquellas gestantes clasificad
12. guientes Uroan lisis Prue ba para detecci n de diabetes gestacional ecograf a obst trica entre las semanas 19 a 24 En el tercer trimestre las pruebas requeridas son el uroan lisis y la serolog a seg n el riesgo Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 14 An lisis de las curvas de ganancia de peso crecimiento uterino y presi n arterial media Formulaci n de micronutrientes de acuerdo con lo descrito en el punto 5 2 5 Informaci n y educaci n sobre la importancia de la atenci n del parto institucional sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como sangrado geni tal ruptura prematura de membranas edema v rtigos cefalea dolor epig strico trastornos visuales y auditivos cambios en la orina Remisi n a curso de preparaci n para el parto Informar educar y brindar consejer a en planificaci n familiar Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir m todo permanente para despu s del parto Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis 6 meses y con alimentaci n complementaria hasta los dos 2 a os Diligenciar y entregar el carn y dar indicaciones sobre el siguiente control seg n condiciones y criterio m dico En el ltimo control con enfermera se debe dar ins
13. los hallazgos cl nicos la fecha probable del parto los resultados de los ex menes paracl nicos las curvas de peso materno altura uterina y tensi n arterial media y las fechas de las citas de control El equipo de salud deber intervenir y controlar los riesgos biol gicos nutricionales y psicosociales encontrados En caso de encontrar riesgos que implique manejo en otro nivel de complejidad en la nota de remisi n se deben consignar todos los datos de la historia cl nica los resultados de los ex menes paracl nicos y la causa de la remisi n asegurando su atenci n en el otro organismo de salud 5 3 CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL Las consultas de seguimiento por m dico o enfermera deben ser mensua les hasta la semana 36 y luego cada 15 d as hasta el parto 5 3 1 Control prenatal por m dico Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Medicina General 89 0 3 01 El m dico deber realizar el control prenatal a las gestantes cuyas caracter sticas y condiciones indiquen una gestaci n de alto riesgo Los ltimos 2 controles prenatales deben ser realizados por m dico con frecuencia quincenal para orientar a la gestante y su familia sobre el sitio de la atenci n del parto y del reci n nacido y diligenciar en forma comple ta la nota de remisi n La consulta de seguimiento y control prenatal por m dico incluye Anamnesis Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones y la aplicaci n de los trat
14. n del proceso de la gestaci n de tal forma que sea posible prevenir y controlar oportunamente los factores de riesgo bio psico sociales que incidan en el mencionado proceso Detectar tempranamente las complicaciones del embarazo y en consecuencia orientar el tratamiento adecuado de las mismas Ofrecer educaci n a la pareja que permita una interrelaci n adecuada entre los padres y su hijo o hija desde la gestaci n 4 POBLACION OBJETO Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 6 Las beneficiarias de esta norma son todas las mujeres gestantes afiliadas a los Reg menes Contributivo y Subsidiado 5 CARACTER STICAS DEL SERVICIO Las siguientes actividades procedimientos e intervenciones conforman las normas b sicas para la detecci n temprana de las alteraciones del embarazo las Instituciones de salud que prestan este servicio deber n contar con la capacidad resolutiva y el equipo de salud capacitado para brindar atenci n humanizada y de calidad que garantice una gestaci n normal y una madre y su hijo o hija sanos 5 1 IDENTIFICACI N E INSCRIPCI N DE LAS GESTANTES EN EL CONTROL PRENATAL Para el desarrollo oportuno de este proceso es preciso implementar los mecanismos que garanticen la detecci n y captaci n temprana de las gestantes despu s de la primera falta menstrual y antes de la semana 14 de gestaci
15. rina e investigar patolog a anexial Valoraci n obst trica Determinar altura uterina n mero de fetos situaci n y presentaci n fetal fetocardia y movimientos fetales Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 9 5 2 3 Solicitud de ex menes paracl nicos Hemograma completo que incluya Hemoglobina hematocrito leucograma y velocidad de sedimentaci n Hemograma hemoglobina hematocrito recuento de eritrocitos indice eritrocitario leucograma recuento de plaquetas e indices plaquetarios 90 2 2 07 Hemoclasificaci n 90 2 2 11 Serolog a Serolog a prueba no trepon mica VDRL en suero o LCR Uroan lisis uroan lisis con sedimento y densidad urinaria 90 7 1 05 Pruebas para detecci n de alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos glicemia en ayunas glucosa en suero LCR u otro fluido diferente a orina 90 3 8 41 para detectar diabetes pregestacional en pacientes de alto riesgo para diabetes mellitus prueba de tolerancia oral a la glucosa desde la primera consulta Glucosa curva de toleran cia cinco muestras 90 3 5 48 Ecograf a obst trica Una ecograf a en el primer trimestre Ecograf a P lvica Obst trica con evaluaci n de la circulaci n placentaria y fetal 88 1 4 31 Ofrecer consejer a Consulta de Primera Vez por citolog a 89 02 08 y prueba Elisa para VIH VIH 1 y
16. s neoplasias y otras Gestaci n actual Edad gestacional probable fecha de la ltima regla altura uterina y o ecograf a obst trica presencia o ausencia de movimiento fetales sintomatolog a infecciosa urinaria o cervico vaginal cefaleas persistentes edemas progresivos en cara o miem bros superiores e inferiores epigastralgia y otros Valoraci n de condiciones psico sociales Tensi n emocional humor signos y s ntomas neurovegetativos soporte familiar y de la pareja embarazo deseado y o programado Otros motivos de consulta Inicio y evoluci n de la sintomatolog a ex menes previos tratamiento recibido y estado actual 5 2 2 Ex men f sico Tomar medidas antropom tricas peso talla altura uterina y valorar estado nutricional Durante cada consulta deben corroborarse los datos de ganancia de peso materno y altura uterina para la edad gestacional con las tablas correspondientes Tomar signos vitales Pulso respiraci n temperatura y tensi n arterial La toma de la tensi n arterial debe hacerse con la gestante sentada en el brazo derecho despu s de 1 minuto de reposo Realizar examen f sico completo por sistemas Debe hacerse c falo caudal incluida la cavidad bucal Valoraci n ginecol gica Realizar examen de senos y genitales que incluye valoraci n del cuello toma de citolog a tama o y posici n uterina y anexos comprobar la existencia del embarazo descartar gestaci n extraute
17. tivo control prenatal vacu naci n y la atenci n institucional del parto Importancia de la estimulaci n del feto Preparaci n para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los dos a os Fortalecimiento de los v nculos afectivos la autoestima y el autocuida do como factores protectores Prevenci n de la automedicaci n y del consumo de tabaco alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestaci n Orientaci n sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como edema v rtigos cefalea dolor epig strico trastornos visuales y auditivos cambios en la orina sangrado genital y ausencia de movimientos fetales seg n la edad gestacional 5 2 7 Remisi n a consulta odontol gica general Con el fin de valorar el estado del aparato estomatogn tico controlar los factores de riesgo para enfermedad periodontal y caries as como par fortalecer pr cticas de higiene oral adecuadas debe realizarse una consulta odontol gica en la fase temprana del embarazo Esta remisi n debe hacerse de rutina independiente de los hallazgos del examen m dico o tratamientos odontol gicos en curso 5 2 8 Diligenciar y entregar el carn materno y educar sobre la importancia de su uso Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 11 En el carn materno se deben registrar
18. trucciones a la madre para que asista al siguiente control con m dico Remitir a la gestante a la consulta m dica si encuentra hallazgos anormales que sugieren factores de riesgo si los ex menes paracl nicos reportan anormalidades Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 15 6 FLUJOGRAMAS IDENTIFICACI N DE MEF EN AMENORREA EMBARAZO EVIDENTE INSCRIPCI N CONTROL PRENATAL PRUEBA DE EMBARAZO EMBARAZO REMISION CONSULTA PRIMERA VEZ POR MEDICO EMBARAZO ALTO RIESGO CONTROL ENFERMERIA HALLAZGOS ANORMALES CONSULTA MEDICA EVALUACI N RIESGO CAPACIDAD MANEJO SEMANA 36 GESTACI N CONTROL POR MEDICO HALLAZGOS ANORMALES ULTIMO CONTROL CAPACIDAD MANEJO REMISI N PARTO TRATAMIENTO 1 1 2 2 SI NO NO SI SI NO SI NO SI NO SI NO NO SI NO SI SI NO Ministerio de Salud Direcci n General de Promoci n y Prevenci n Norma T cnica para la Detecci n Temprana de las Alteraciones del Embarazo 16 7 BIBLIOGRAF A 1 Arias F Gu a Pr ctica para el Gestaci n y el Parto de Alto Riesgo 2a Edici n Mosby Doyma Libros Madrid pp 475 1994 2 Benson R Diagn stico y Tratamiento Ginecoobt trico 1979 Editorial El Manual Moderno S A 3 Calder n E Arredondo JL Karchmer S Nasrallah E
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