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Consulta de Expertos OPS/OMS sobre Leishmaniasis Visceral en

1. Revisar y analizar el estado del conocimiento la situaci n epidemiol gica y las acciones de vigilancia y control de la leishmaniasis visceral en las Am ricas e Generar recomendaciones para la mitigaci n de riesgos de leishmaniasis en los pa ses del Continente Americano y juntamente con los gobiernos de los pa ses miembros de la OPS incentivar acciones multidisciplinarias de vigilancia prevenci n y control de la leishmaniasis visceral Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 7 3 AGENDA D a 23 11 05 08 30 09 00 Apertura de la Reuni n Palabras del Dr Miguel Malo Representante de OPS OMS en Brasil Dr Albino Belotto Coordinador Salud P blica Veterinaria OPS OMS Washington Palabras del Dr Expedito Luna Director del Departamento de Vigilancia Epidemiol gica de la Secretar a de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud de Brasil 09 15 11 20 PANEL 1 Experiencia de los pa ses en vigilancia y control 1 1 Situaci n de la LV en los pa ses de las Am ricas Celsa Sampson OPS OMS Brasil 1 2 Experiencia de pa ses de Latinoam rica en la vigilancia y control de la LV Daniel Salomon Argentina Ana Nilce Maia Elkhoury Brasil Ingeborg Becker M xico y Blanca Cousi o Paraguay 1 3 Situaci n de la Leishmaniasis Visceral en Espa a Javier Encinas Arag n Espa a 1 4 Preguntas y discusi n Coordinadora Celsa Sampson OPS OMS Brasil 11 20 11 35 Receso
2. n 210 100 e n 205 100 b Rela o ao efeito knock down O grau de intoxica o dos especimens de L longipalpis variou em fun o do tempo e da dose de inseticida sendo observado que quanto maior a dose mais r pida era o efeito knock down Ap s uma hora de exposi o a propor o de insetos ca dos fortemente intoxicados da 1 para a 4 dose foi de 60 80 95 e 97 respectivamente As mortalidades globais dos exemplares submetidos aos testes controle Marado II n 321 1 0 Camurupim n 321 0 25 e C cos n 284 1 2 Para o fenitrothion Os bioensaios foram realizados com pap is impregnados pela SUCEN com as seguintes doses 0 25 0 5 e 1 0 Os exemplares usados nos ensaios foram coletados na localidade Marado II sitio Conde a Rela o efeito versos dose As taxas de mortalidade da popula o vetora da 1 a 4 dose ap s 24 horas foram as seguintes n 292 100 n 348 100 n 250 100 O grau de intoxica o dos fleb tomos variou em fun o do tempo e da concentra o do inseticida Ap s uma hora de exposi o a m dia de insetos fortemente intoxicados foi de 60 84 e 96 5 respectivamente Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 91 Para o malathion Os testes foram desenvolvidos com papeis impregnados pelo OMS e pela SUCEN As doses utilizadas para a exposi o foram 0 05 0 1 0 2 0 4 0 8 1 25 2 5 e 5 0 a Rela
3. o efeito versos dose As taxas de mortalidade da popula o vetora ap s 24 horas por dose foram n 89 88 7 n 86 98 0 n 87 100 n 90 100 n 353 88 8 n 354 98 0 n 356 100 n 266 100 As taxas globais de mortalidade dos insetos submetidos aos testes controle oram inferior a 2 CONCLUS O As popula es de L longipalpis avaliadas mostraram se suscept veis as doses dos inseticidas utilizados No entanto n o foi poss vel construir a curva de susceptibilidade para as mesmas pela impossibilidade de dispor de novos pap is impregnados com dose inferior aquelas usadas nos experimentos No momento est sendo procedida feita analise estat stica dos resultados dos bioensaios para tentar se obter as curvas de susceptibilidade com auxilio de SOFTWARE Outra alternativa encontrada para tentar suprimir a dificuldade apontada acima foi de utilizar o m todo do teste de garrafa m todo do CDC de Atlanta que permite trabalhar com doses mais baixas e construir os pontos das curvas de susceptibilidade REFERENCIA BIBLIOGRAFICA Desjeux P Information sur 1 epidemiologie des leishmanioses et la lutte contre ces maladies par pays ou territoire Who Leis 91 30 48 pp 1991 Arias JR Desjeux P Beltr nF Walton B La Epidemiology y el combate de las Leishmaniosis en las Am ricas por Pa s Organizacion Panamericana de la Salut Cuaderno T cnico 44 52pp 1996 Passerat de Silans LNM Monitora o do efeit
4. 11 35 12 45 PANEL 2 Diagn stico de laboratorio 2 1 Avances en los estudios moleculares de Leishmania spp aplicados al diagn stico en M xico Ingeborg Becker M xico 2 2 Avances en los estudios moleculares de Leishmania chagasi aplicados al diagn stico en Brasil Elisa Cupolilo Brasil 2 3 Diagn stico serol gico y parasitol gico de LV Reynaldo Dietze Brasil 12 45 14 00 Almuerzo 14 00 15 00 cont PANEL 3 2 4 T cnicas de diagn stico utilizadas en los servicios de salud de los pa ses Brasil y Paraguay Geane Maria de Oliveira Brasil y Andr s Canese Paraguay 2 5 Preguntas y discusi n Coordinador Gustavo Adolfo Sierra Romero Brasil 15 00 16 00 PANEL 3 Tratamiento de la LV humana 3 1 Desaf os para estructurar una pol tica de medicamentos para el tratamiento de la LV en las Am ricas Cristina Zackiewicz Brasil 3 2 Situaci n actual y nuevas perspectivas en tratamientos para las LV Carlos Henrique Nery Costa Brasil 16 00 16 15 Receso 16 15 17 45 cont PANEL 3 3 3 LV grave normas y conductas Dorcas Lamounier Costa Brasil 3 4 Uso de miltefosine en pacientes con LV en Brasil Reynaldo Dietze Brasil 3 5 Preguntas y discusi n Coordinador Gustavo Adolfo Sierra Romero Brasil Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 8 D a 24 11 05 08 30 09 45 PANEL 4 Entomolog a acciones de vigilancia prevenci n y control vectorial 4 1
5. Perros enfermos con insuficiencia renal Glucamtime SC a Y4 de dosis Enalapril Omeprazol Fluidoterapia FUTUROS MEDICAMENTOS Existen diferentes estudios in vivo e in vitro de productos con supuesta actividad leishmanicida omeprazol azitromicina enrofloxacina marbofloxacina metronidazol espiramicina Palermo abril 2005 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 41 VACUNAS Existen varias vacunas en desarrollo o pruebas de campo Prote nas de secreci n y excreci n de cultivos de leishmania Fracciones purificadas del par sito Ant genos recombinantes Vacunas multicomponentes de 4 ant genos prote na Q ofrecen protecci n del 90 e Posiblemente se registrar alguna vacuna frente a leishmania infantum antes del 2008 5 DISCUSI N La leishmaniasis afecta en Europa de forma end mica a la mayor parte de los pa ses de la cuenca mediterr nea siendo el perro el principal reservorio Este hecho unido a su condici n como animal de compa a y mejor amigo del hombre hace inviables e ineficaces en Europa a aquellos programas de control basados en la eliminaci n de los animales afectados As mismo no queda claro el papel que juega el perro tratado como posible riesgo en la transmisi n algunos estudios sugieren que perros tratados con una combinaci n de antimoniales y alopurinol al los 6 meses post tratamiento presentaban xenodiagn sticos negativos en
6. os testes feitos sobre superf cies de madeira mostraram taxas de mortalidade de 100 at quatro meses ap s a borrifa o Foi observado tamb m que a cipermetrina em PM apresentou uma persist ncia ligeiramente superior e mais homog nea para os diferentes tipos de paredes com taxas de mortalidade situadas entre 60 e 95 Por m em trabalho realizado em rea de transmiss o de leishmaniose tegumentar americana na regi o do Agreste a efetividade da deltamentrina se mostrou satisfat ria at sete meses ap s o tratamento com taxas de mortalidade entre 80 e 100 Vale salientar que a composi o das paredes o clima e as esp cies utilizadas nos testes foram diferentes daqueles avaliados na rea end mica de LV Efeitos semelhantes dos citados produtos foram observados por outros investigadores em outras partes do Nordeste Marcondes et al 1992 Oliveira Filho et al 1994 e em outras regi es do Brasil onde os mesmos s o utilizados no combate de outros insetos vetores Alecrim et al 1996 Em 2004 o alfacipermetrina foi introduzido no controle dos referidos vetores e recentemente foi iniciado o acompanhamento do efeito residual do composto Os resultados preliminares apontam para uma r pida queda da persist ncia do produto em um curto espa o de tempo Considerando a pouca experi ncia com o emprego de outros piretr ides no pa s e o significativo crescimento da transmiss o da LV em rea urbana nos ltimos anos com conseq en
7. 53 209 214 36 Cupolillo E Grimaldi G Momen H A general classification of New World Leishmania using numerical zymotaxonomy Am J Trop Med Hyg 1994 50 296 311 37 Cupolillo E Grimaldi G Momen H Genetic diversity in natural populations of New World Leishmania Mem Inst Oswaldo Cruz 1998 93 663 668 38 Borst A Box ATA Fluit AC False positive results and contamination in nucleic acid amplification assays suggestions for a prevent and destroy strategy Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004 23 289 299 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 62 Diagn stico Sorol gico e Parasitol gico da Leishmaniose Visceral Dr Reynaldo Dietze N cleo de Doen as Infecciosas Laborat rio de Leishmaniose Centro Biom dico Universidade Federal do Esp rito Santo Av Marechal Campos 1468 Maruipe CEP 29040 091 29040 091 Vit ria ES Tel 27 3335 7210 Fax 27 3335 7204 rdietze ndi ufes br DIAGN STICO PARASITOL GICO O diagn stico parasitol gico da LV pode ser feito atrav s de a t cnicas de exame direto esfrega o em l minas de material obtido atrav s de aspirado espl nico de medula ssea e pun o de linfonodos inocula o deste material em meios de cultura e bi psias de tecido b exames de imunomarca o imunoistoqu mica e fluoresc ncia direta e c t cnicas de biologia molecular hibridiza o in situ e PCR Iremos restringir nossa discuss o aos asp
8. Atualmente as tentativas de controle da LV variam de regi o a regi o de acordo com os padr es epidemiol gicos da doen a sendo que na Am rica Latina destaca se o controle da infec o atrav s do controle de reservat rios silvestres Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 68 IDENTIFICA O DE PACIENTES E NECESSIDADE DE MELHORES FERRAMENTAS A maioria das infec es ocorre em regi es remotas com escassa infra estrutura em sa de e onde as infec es co existem muitas vezes com a mal ria e outras doen as parasit rias Sob estas circunst ncias o diagn stico da doen a normalmente apresenta se como um dilema Para superar esta dificuldade os profissionais de sa de precisam de informa es atualizadas sobre a distribui o geogr fica da LV nos paises end micos As principais atividades de mapeamento envolvem vigil ncia ativa na busca de casos testes cut neos e screening sorol gico das popula es O mapeamento da LV complexo uma vez que a distribui o da doen a multi focal por natureza com grande varia o na sua preval ncia e incid ncia Al m disso em sua maioria os casos cl nicos n o s o nem tratados nem reportados Esta dificuldade ainda maior pelo fato de que a maioria das infec es por Leishmania s o sub cl nicas A LV end mica em 62 paises com um total de 200 milh es de pessoas sob risco de infec o e com 500 mil novos casos estimados por ano T
9. L chagasi id ntica quando analisadas por eletroforese de isoenzimas a um determinado zimodema de L L infantum que circula na Bacia do Mediterr neo sugerindo que este zimodema tenha sido importando durante a coloniza o das Am ricas e se adaptado com sucesso s condi es encontradas no Novo Mundo para a transmiss o deste parasita Todos os resultados divulgados na literatura t m demonstrado que estas esp cies constituem um mesmo complexo e n o existem d vidas quanto a alta similaridade gen tica entre elas Por isso cada vez mais tem sido considerado por diferentes autores que L L chagasi uma sinonimia de L L infantum onde a L L chagasi representa parasitas relacionados a LV nas Am ricas Embora poucos estudos tenham sido realizados examinando a estrutura gen tica da popula o de L L chagasi tem sido descrito que aparentemente n o existe varia o gen tica entre isolados desta esp cie do parasita e todos t m sido caracterizados como id nticos cepa de refer ncia que est classificada no zimodema 1 IOC Z1 MON1 No entanto em um estudo recente observamos que alguns isolados de L L chagasi examinados embora tenham apresentado o mesmo perfil da cepa de refer ncia desta esp cie para praticamente todas as enzimas ensaiadas n 17 este perfil foi diferente no locus 6PGDH O eletromorfo observado para a cepa de refer ncia de L L chagasi apresentou uma migra o eletrofor tica
10. M Hamdi Z Anri F Tebib N Ben Turkie H Ben Dridri MF Visceral leishmaniasis in children prognostic factors Tunis Med 2003 81 545 549 7 Thakur CP Sinha GP Sharma V Pandey AK Kumar M Verma BB Evaluation of amphotericin B as a first line drug in comparison to sodium stibogluconate in the treatment of fresh cases of kala azar Indian J Med Res 1993 97 170 175 8 Thakur CP Narain S Kumar N Hassan SM Jha DK Kumar A Amphotericin B is superior to sodium antimony gluconate in the treatment of Indian post kala azar dermal leishmaniasis Ann Trop Med Parasitol 1997 91 611 616 9 Thakur CP Narayan S A comparative evaluation of amphotericin B and sodium antimony gluconate as first line drugs in the treatment of Indian visceral leishmaniasis Ann Trop Med Parasitol 2004 98 129 138 10 Sundar S Murray HW Cure of antimony unresponsive Indian visceral leishmaniasis with amphotericin B lipid complex J Infect Dis 1996 173 762 765 11 Mishra M Biswas UK Jha AM Khan AB Amphotericin versus sodium stibogluconate in first line treatment of Indian kala azar Lancet 1994 344 1599 1600 12 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Departamento de Vigil ncia Epidemiol gica Manual de Vigil ncia e Controle da Leishmaniose Visceral MS SVS DVE 2003 Bras lia Minist rio da Sa de 13 Davidson RN Croft SL Scott A Maini M Moody AH Bryceson ADM Lipossomal amphotericin B in drug resistant visceral lei
11. cooperativas sindicatos rurais ou entidades cong neres que fabriquem fracionem comerciem ou armazenem produtos de uso veterin rio estendendo se essa fiscaliza o manipula o ao acondicionamento e fase de utiliza o dos mesmos O artigo 3 institui a obrigatoriedade de registro no Minist rio da Agricultura Pecu ria e Abastecimento de todos os produtos de uso veterin rio elaborado no Pa s ou importados e bem assim os estabelecimentos que os fabriquem ou fracionem e ainda aqueles que comerciem ou armazenem produtos de natureza biol gica e outros que necessitem de cuidados especiais O decreto 5053 04 veio para regulamentar o decreto lei detalhando a operacionaliza o das atividades de fiscaliza o e registro de produtos veterin rios Para solicitar o registro de um produto veterin rio o interessado dever antes de mais nada registrar no MAPA o estabelecimento que ir elaborar ou importar este produto Para registrar este estabelecimento o MAPA realiza uma vistoria na qual verificado o atendimento as exig ncias legais vigentes tais como o decreto 5053 04 artigos 11 a 16 e Instru o Normativa 13 03 que trata de Boas Pr ticas de Fabrica o Todo estabelecimento que elabora ou importa produtos de uso veterin rio deve ter um respons vel t cnico que responde ao MAPA No caso de estabelecimentos que elaboram produtos biol gicos este respons vel t cnico deve ser um M dico Veterin rio Ap s o registro
12. e bastante utilizadas como ferramenta complementar ao diagn stico da LV humana e canina se apresentando como uma alternativa promissora visto que esta metodologia combina a alta sensibilidade e especificidade com o fato de que pode ser aplicada diretamente a amostras de tecidos diversos de uma forma bastante r pida principalmente quando comparada com outras metodologias Os primers desenhados para amplificar sequ ncias alvos com c pias m ltiplas permitem uma maior sensibilidade na detec o da infec o Entre estas importante destacar as regi es do minic rculo de KDNA mkDNA de Leishmania Diferentes primers desenhados para amplificar mkDNA tem mostrado maior sensibilidade quando comparados com primers direcionados para amplifica o de regi es do nDNA mesmo quando representam sequ ncias repetitivas 1 Al m disso primers desenhados visando a amplifica o de regi es conservadas do mkDNA espec ficas ou n o para o complexo L donovani s o mais sens veis do que aqueles direcionados para amplificar especificamente fragmento da regi o vari vel de esp cies do complexo L donovani Diversos estudos demonstraram que por PCR poss vel detectar parasitas algumas semanas antes de aparecerem os sintomas cl nicos 3 Recentemente foi demonstrado que a PCR mkDNA detectou parasitas em uma propor o consider vel de indiv duos assintomaticos Para o diagn stico da LV aspirado de medula ssea e de linfonodo
13. quando n o tratada pode levar morte 95 dos pacientes apresenta curso cr nico com sintomatologia sist mica Corr a amp Corr a 1992 Veronesi amp Focaccia 1996 As primeiras observa es da doen a foram feitas na ndia por Cunningham no final do s culo XIX em indiv duos acometidos pelo calazar William Leishman e Charles Donovan descreveram o agente da LV em um soldado ingl s e em uma crian a hindu respectivamente Em 1903 Ross criou o g nero Leishmania denominando Leishmania donovani o agente etiol gico do calazar indiano No ano de 1908 na Tun sia os pesquisadores Nicolle amp Comte demonstraram pela primeira vez o parasita em c es sugerindo o poss vel papel destes animais como reservat rios do agente Corr a amp Corr a 1992 Veronesi amp Focaccia 1996 Neves 1998 Seguiram se relatos da enfermidade no ser humano e em c es em v rios pa ses do mundo e em 1913 foi relatado o primeiro caso de calazar na Am rica do Sul No Paraguai Migone realizou o primeiro diagn stico de LV em um paciente que havia provavelmente contra do a doen a no Estado do Mato Grosso no Brasil Migone 1913 Penna em 1934 no Brasil identificou o parasito em l minas de f gado de pacientes visceroctomizados p s mortem para o diagn stico da febre amarela O diagn stico da doen a in vivo foi feito por Evandro Chagas e seus colaboradores em 1936 Penna 1934 Chagas 1937 A partir da seguiram se v rios estudos para
14. reas rurais para as cidades no ltimo quartil do S culo XX muitas cidades tiveram suas periferias expandidas sem que este crescimento tenha sido acompanhado da consolida o de sua estrutura de servi os urbanos Estas periferias mantiveram algumas caracter sticas de reas rurais de origem dos migrantes como a presen a de mosaicos de vegeta o em reas ainda n o completamente ocupadas a cria o de animais dom sticos nos peridomic lios e as condi es prec rias das habita es permitindo em certas reas do Brasil a presen a de Lu longipalpis no espa o urbano COSTA PEREIRA amp ARA JO 1990 Isto aconteceu principalmente na Regi o Nordeste onde grandes epidemias urbanas passaram a ocorrer desde a d cada de oitenta sem que as a es de controle tenham conseguido cont las Estas epidemias progressivamente se expandiram para reas urbanas cont guas vindo a constituir grandes p los de concentra o de casos humanos e caninos SILVA et al 1997 Ao contr rio do que se observou nas localidades rurais a popula o humana n o parece alcan ar um n vel de imunidade capaz de limitar a ocorr ncia de casos novos A popula o canina recupera se com rapidez ap s a alta mortalidade causada pela zoonose e pelas a es de controle reativando o ciclo de transmiss o sempre que as condi es clim ticas favorecem densidades elevadas do vetor Um outro tipo de ocupa o do espa o urbano pela leishmaniose viscer
15. respectivamente Tabla 3 Eficiencia del PCR con los oligonucle tidos para L L mexicana IR1 LM17 PAR SITOS OCT OCT OCT TE TE TE LCL LCD SANOS LCL LCD SANO NE apo 1 1 CEPA DE REFERENCIA EFICIENCIA El an lisis de la eficiencia de los oligonucle tidos LM9 LM12 para el g nero Leishmania demostr que la eficiencia de detecci n del g nero es igual para ambas formas de congelamiento Tabla 4 Tabla 4 Eficiencia del PCR con los oligonucle tidos para g nero Leishmania LM9 LM 12 PAR SITOS OCT OCT TE TE TE LCL SANOS LCL LCD SANO 13 AISLADOS 13 2 4 2 8 CEPAS DE REFERENCIA EFICIENCIA Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 54 El an lisis de la eficiencia de los oligonucel tidos LM9 LV2 espec ficos para L V braziliensis mostr que detectan DNA del par sito al mismo grado independientemente de la forma de congelaci n del tejido Tabla 5 DISCUSI N En este trabajo dise amos oligonucle tidos que permiten tres tipos de diagn stico identificar el g nero Leishmania diferenciar entre los complejos L L mexicana y L V braziliensis y diferenciar entre especies pertenecientes al complejo L L mexicana El dise o de oligonucle tidos que permitieran esta distinci n es importante para M xico ya que se han detectado algunos casos con L V braziliensis en el sureste del pa s Adicionalmente es importante debido a que en algunas zonas
16. sticas cl nicas e epidemiol gicas na maioria das vezes n o s o espec ficas se confundindo com outras patologias Por isso o diagn stico laboratorial necess rio para confirmar a suspeita cl nica Diversas ferramentas t m sido propostas como m todos laboratoriais que auxiliam no diagn stico das leishmanioses no entanto o m todo ouro ainda a demonstra o e o isolamento do parasito No caso da LV a demonstra o do parasito e o isolamento s o geralmente feitos em aspirados do ba o ou de medula ssea tendo sido demonstrada uma maior sensibilidade quando aspirado de ba o utilizado no entanto esta abordagem oferece uma s rie de riscos Ocasionalmente amastigotas tem sido visualizadas em bi psias de f gado aspirados de linfonodos e esfrega os do creme leucocit rio particularmente em casos de co infec o Leishmania HIV No entanto o uso destes m todos na investiga o epidemiol gica tem sido discutido considerando que estes s o muito invasivos e pouco sens veis para detectar o parasito no caso de infec o oculta ou subcl nica Por isso m todos indiretos de detec o do parasito t m sido desenvolvidos e aplicados como ferramentas auxiliares no diagn stico da LV Entre estes destacamos os m todos sorol gicos e moleculares baseados na t cnica de PCR O fato de que i a an lise histopatol gica e o isolamento cultivo dos parasitos est o limitados pela baixa sensibilidade al m de produzirem resultad
17. tratamiento y programas de control en los ltimos 5 a os 4 RESULTADOS 4 1 SITUACI N EPIDEMIOL GICA DE LEISHMANIASIS HUMANA EN ESPA A A VIGILANCIA EPIDEMIOL GICA EN ESPA A Desde 1982 la Leishmaniasis se consider como enfermedad de declaraci n obligatoria E D O realiz ndose su declaraci n por parte de la red asistencial s lo de forma num rica Durante esta d cada se contabilizaban aprox 90 casos a o tasa 0 3 100000 habitantes siendo una enfermedad en aumento A partir de 1995 se consider E D O en 10 Comunidades aut nomas zonas end micas realiz ndose declaraci n individualizada con datos epidemiol gicos b sicos edad sexo fecha inicio de s ntomas tipo de diagn stico etc As mismo se realiza la definici n cl nica de caso como Sospechoso solo sintomatolog a cl nica Probable sintomatolog a cl nica serolog a Confirmado sintomatolog a cl nica aislamiento del par sito Tambi n se determinaron los criterios de diagn stico de laboratorio Desde 1995 se vienen notificando en Espa a aproximadamente unos 100 casos a o En el a o 2003 ltimo Bolet n epidemiol gico publicado se notificaron 101 casos en Espa a con la siguiente distribuci n 28 casos C Valenciana 24 casos C de Madrid 22 casos C Catalana 27 restantes otras Comunidades aut nomas B VIGILANCIA EPIDEMIOL GICA EN LA CC DE MADRID En Espa a la Comunidad de Madrid es una
18. 1998 T CNICAS DE COLETAS PARA VIGIL NCIA ENTOMOL GICA Nas atividades de Vigil ncia Entomol gica buscam se gerar informa es de car ter qualitativo e quantitativo sobre os flebotom neos vetores que possam orientar as a es de preven o e controle Algumas t cnicas de coletas t m sido empregadas com xito tais como suc o manual com aspirador de Castro suc o com aspirador motorizado armadilhas luminosas CDC HP Falc o armadilha barraca de Shannon e armadilha de isca adesiva Alexander 2000 Vilela et al 2003 Passerat Silans 2000 Duas destas t cnicas de coletas de flebotom neos podem ser destacadas dentre as recomendadas pelo Manual de Vigil ncia e Controle da Leishmaniose Visceral 2003 e que t m sido empregadas com sucesso e mais frequentemente 1 A suc o manual com aspirador de Castro tem sido realizada nas paredes internas e externas dos domic lios bem como no peridomic lio em anexos e abrigos de animais dom sticos preferencialmente do crep sculo at s 22 00h ou no m nimo por 30 minutos 2 As coletas com armadilhas luminosas s o muito eficientes para a maioria dos vetores das leishmanioses incluindo aqueles associados leishmaniose tegumentar embora se tenha o relato de algumas poucas esp cies de flebotom neos que n o s o t o facilmente atra das pela luz As armadilhas luminosas s o instaladas no interior das resid ncias e no peridomic lio junto aos abrigos de animais d
19. A paromomicina conhecida tamb m como aminosidina um antibi tico da fam lia dos aminoglicos deos com reconhecida atividade contra a leishmaniose um medicamento candidato para o tratamento da LV Estudos cl nicos preliminares no Qu nia e ndia mostraram que esta droga eficaz no tratamento da LV A dura o do tratamento 21 dias se usado isoladamente mas pode ser reduzido a 17 dias quando utilizado em combina o com s dio estibogluconato conforme experimentado por M dicos Sem Fronteiras A DNDi Drugs for Neglected Diseases initiative est realizando estudos cl nicos de fase 3 com a paromomicina no leste da frica com a inten o de registrar o medicamento na Eti pia Sud o e Qu nia O IOWH Institute One World Health uma empresa farmac utica sem fins lucrativos conduziu ensaios de fase 3 com a paromomicina com fins de registro na ndia A DNDi tamb m possui projetos voltados para a identifica o de novos compostos com atividade leishmanicida e com terapia combinada para o tratamento da LV DESAFIOS PARA A ESTRUTURA O DE UMA POL TICA DE MEDICAMENTOS PARA A LV A LV nos pa ses end micos apresenta um desafio nico pesquisa e desenvolvimento de novas ferramentas para o controle e tratamento da doen a Os or amentos governamentais s o inadequados e os minist rios de sa de est o sobrecarregados com excessivas requisi es de recursos Em muitas reas a infra estrutura hospitalar ausente ou subdesenvol
20. Am ricas 66 Surpreendentemente apesar do ELISA n o estar recomendado pelo Minist rio da Sa de pela aus ncia de um kit devidamente registrado na Anvisa 18 dos casos fizeram ELISA dentre os quais 9 2 utilizaram somente este m todo para confirma o do diagn stico laboratorial sendo 48 4 positivos e 51 6 negativos Analisando os testes simultaneamente observa se que 775 casos fizeram IFI e parasitol gico com uma concord ncia global de 61 1 385 casos fizeram IFI e ELISA com uma concord ncia global de 44 4 335 casos fizeram ELISA e parasitol gico com uma concord ncia global de 50 4 o ndice kappa foi calculado para todas as associa es demonstrando uma concord ncia desprez vel em todos eles Os dados apresentados demonstram a necessidade de um melhor acompanhamento do diagn stico laboratorial da LV principalmente no que se refere utiliza o de t cnicas n o regularizadas junto aos rg os competentes Percebe se ainda a import ncia de realizarem se capacita es para ampliar a rede de diagn stico por imunofluoresc ncia descentralizando as a es para os munic pios end micos melhorando a capacidade de resposta laboratorial permitindo um diagn stico precoce que ir contribuir para a diminui o da letalidade Em rela o ao diagn stico da leishmaniose visceral canina utiliza se IFI e ELISA na rotina dos laborat rios de sa de p blica ambos utilizando L major like nas prepara es antig nicas
21. Fleb tomos transmisores de Leishmania chagasi en las Am ricas y t cnicas disponibles de captura para vigilancia entomol gica Elizabeth Rangel Brasil 4 2 Vigilancia y control vectorial de LV Vera Lucia Fonseca de Camargo Neves Brasil 4 3 Estudio para la adecuaci n de dosis insecticidas de efecto residual para el control de Lutzomyia longipalpis Laura Ney Marcelino Passerat de Silans Brasil 4 4 Preguntas y discusi n Coordinador Blanca Cousino Paraguay 09 45 10 00 Receso 10 00 13 00 PANEL 5 Control de la LV canina como estrategia para la reducci n de la LV humana 5 1 Control de la LV en el reservorio canino Waneska Alexandra Alves Brasil 5 2 Impacto del uso de collares impregnados de insecticida Vera Lucia Fonseca de Camargo Neves Brasil Tratamiento de la LV canina y su impacto en la incidencia de LV humana y en la prevalencia de LV en perros Una experiencia en Belo Horizonte MG Victor M rcio Ribeiro Brasil 5 4 LV en reas urbanas evaluaci n de estrategias de control utilizando un abordaje espacial Guilherme Werneck Brasil 5 5 Criterios para el registro de vacunas anti LV canina Situaci n actual y nuevas perspectivas Dr Marcos Vinicus de S Leandro J nior Brasil 5 6 Vacunaci n de perros contra LV y reducci n de la incidencia de LV humana Luis Jacintho da Silva Brasil 5 U 13 00 14 00 Almuerzo 14 00 15 00 Continuaci n del Panel 5 5 7 Rol del perro en la transmi
22. HIV y permiten la creaci n de ceparios tiles para la investigaci n y el desarrollo Estas t cnicas est n disponibles en los centros de referencia 3 Los m todos de diagn stico por detecci n de anticuerpos especificos ofrecen la posibilidad de diagn stico presuntivo y son de menor complejidad Tienen utilidad espec fica para la fase inicial del diagn stico y en conjunto con las manifestaciones cl nicas pueden subsidiar la decisi n de tratamiento o la derivaci n del paciente a centros de referencia Como la presentaci n cl nica no es patognom nica del LV la definici n diagn stica a trav s de pruebas serol gicas exige el monitoreo cuidadoso de la respuesta terap utica 4 En los pa ses de Am rica Latina se trabaja en t rminos generales con reactivos para inmunofluorescencia y ELISAs preparados in house no registrados ni producidos bajo buenas pr cticas de fabricaci n 5 Brasil dispone de reactivos para inmunofluorescencia para diagn stico humano y canino y ELISA para diagn stico canino en escala industrial 6 Seg n publicaciones internacionales se obtendr a mayor sensibilidad y especificidad usando ant genos recombinantes en formatos de ELISA y pruebas r pidas en especial el ant geno rK39 no validado a n en los pa ses latinoamericanos 7 La investigaci n de DNA de Leishmania spp a trav s de la reacci n en cadena de la polimerasa PCR se puede realizar en diversos tipos de muestras biol gicas incl
23. Leishmania en nuestro pa s Esto permitir identificar a los vectores que transmiten las distintas especies y posiblemente permita optimizar el control de la leishmaniasis AGRADECIMIENTOS Agradecemos el apoyo t cnico de la Dra Norma Salaiza Suazo la M en C Rocely Cervantes Sarabia y Marco Elias Gudi o El trabajo en modelos animales fue apoyado por el M V Z Daniel S nchez Almaraz Agradecemos a Luc a Alvarez Trejo por su apoyo secretarial El trabajo fue apoyado por los donativos IN231602 de DGAPA y 47256 de CONACyT Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 55 BIBLIOGRAF A l 2 Herwaldt BL Leishmaniasis The Lancet 1999 354 1191 1199 S nchez Tejeda G Rodr guez N Parra CI Hern ndez Montes O Barrer DC Monroy Ostria A Cutaneous leishmaniasis caused by members of Leishmania braziliensis complex in Nayarit State of Mexico Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 96 15 19 Hernandez Montes O Monroy Ostria A McCann S Barker DC Identification of Mexican Leishmania species by analysis of PCR amplified DNA Acta Tropica 1998 71 139 153 Navin TR Arana BA Arana FE Berman JD Chajon JF Placebo controlled clinical trial of sodium stibogluconate Penstostam versus ketoconazole for treating cutaneous leishmaniasis in Guatemala J Infect Dis 1992 165 528 534 Cupolillo E Grimaldi Jr GM Momen H Beverley SM Intergenic region typing IRT A rapid molecular approach to the
24. Miguel Malo en el nombre del representante de la OPS OMS en Brasil Dr Horacio Toro dio la bienvenida a los participantes y destac la importancia del control de las enfermedades transmisibles en los pa ses en desarrollo como parte de la estrategia de reducir la exclusi n social y las inequidades en salud llevada adelante por la OPS OMS y sus miembros Asimismo felicit a la Secretar a de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud de Brasil por el trabajo pionero llevado adelante en materia de prevenci n de las leishmaniasis y agradeci muy especialmente la colaboraci n prestada en la organizaci n conjunta de la reuni n resaltando la importancia del evento para dar respuesta al desaf o de la leishmanisis visceral mediante el fortalecimiento de la cooperaci n horizontal El Dr Albino Belotto Jefe de la Unidad de Salud P blica Veterinaria de la OPS OMS destac la importancia de este tipo de eventos que dan visibilidad a problemas que por afectar a sectores postergados de la sociedad tienen la m s alta prioridad para la OPS OMS y para sus miembros Present los t rminos de referencia de la reuni n de trabajo y coment que la estrategia de consulta t cnica es utilizada por la OPS OMS para revisar la situaci n de aquellas enfermedades que no est n en los programas regionales espec ficos y t cnicos pero son percibidas como problema por los pa ses Se al que de esta manera hab a sido tratada en septiembre de 2005 el caso de las ri
25. NEVES D P Parasitologia humana S o Paulo Atheneu 1998 524p NOLL C Leishmaniosis canina Waltham Focus v 9 n2 p 16 24 1999 PENA H A Leihsmaniose visceral no Brasil Brasil M dico 48 949 950 1934 SANCHEZ TEJEDA G RODR GUEZ N PARRA C I et al Cutaneous leishmaniasis caused by members of Leishmania braziliensis complex in Nayrit State of Mexico Mem Inst Osw Cruz v 96 n 1 p 15 19 2001 SILVA J C F Leishmaniose visceral canina no munic pio de Montes Claros Minas Gerais Brasil Universidade Federal de Minas Gerais Instituto de Ci ncias Biol gica Belo Horizonte Minas Gerais 1997 133p Disserta o Mestrado SILVA E S Leishmaniose visceral canina na regi o metropolitana de Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Diagn stico aspectos cl nicos e caracteriza o de amostras de Leishmania Centro de Pesquisa Ren Rachou FIOCRUZ Belo Horizonte Minas Gerais 1998 153p Disserta o Mestrado SILVA J C F Distribui o Espacial e Temporal da Leishmaniose Visceral canina em rela o a densidade vetorial e ao controle de c es infectados em Porteirinha Minas Gerais Brasil 1998 2002 Universidade Federal de Minas Gerais Instituto de Ci ncias Biol gica Belo Horizonte Minas Gerais 2003 146p Tese Doutorado SILVA A V M DE PAULA A A CABRERA M A A CARREIRA J C A Leishmaniose em c es dom sticos aspectos epidemiol gicos Cad Sa de P blica Rio de Janeiro v 21 p 324 328
26. PAHO Veterinary Public Health 1021 Haring Hall 95616 530 752 8112 530 752 2377 blochorrel uccdavis edu Collaborating Center Laboratory Davis Califomia USA 530 752 5842 on New and Department of Population Emerging Zoonoses Health amp Reproduction School of Veterinary Medicine University of Califomia at Davis ESPA A J avier Encinas Arag n J efe de Secci n de __ Instituto Salud P blica de Madrid Madrid Espa a 34 649574026 javier encinas rradrid org Sanidad Ambiental Direcci n General de Salud P blica y Alimentaci n MEXICO Ingeborg Becker Universidad Nacional Aut noma Dr Balnis 148 Colonia Dodores 5255 56232674 becker servidor unamm de M xico Mexico City D F 06726 Mexico Departamento de Medicina Experimental Facultad de Medicina UNAM PARAGUAY Andr s Canese Facultad de Ciencias M dicas Edificio Kinball Rodi 2253 595 21 493295 421380 acanese sce cnc una py Universidad Nac de Asunci n entre Dr Montero y Guillemro Arias Asunci n Paraguay Blanca Cousi o Coordin T cnica Servicio Nacional de Erradicaci n Manuel Dorringuez y Brazil 595 21 215 169 595 21 215 169 blancousino hotmail com de Prograrres de del Paludismo SENEPA MSPBS Asunci n Paraguay Control Vectorial Ministerio de Salud P blica y Bienestar Social Humberto Recalde Garrarra Ministerio de Salud Publica Manuel Don nguez c Brasil 595 21 215 168 595 21 215 168 dgsenepa rieder net py SENEPA Asunci n Paraguay hgrecalde yahoo comar Albino Bel
27. Veterin rio Solid rio que representa uma iniciativa in dita de estabelecimento de parceria entre a prote o animal e a classe m dica veterin ria Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 120 Surveillance of Visceral Leishmaniasis Dr Bruno Chomel WHO PAHO Collaborating Center on New and Emerging Zoonoses Veterinary Public Health Laboratory Department of Population Health amp Reproduction School of Veterinary Medicine University of California at Davis 1021 Haring Hall 95616 Davis California USA Tel 530 752 8112 Fax 530 752 2377 5842 bbchomel ucdavis edu INTRODUCTION BACKGROUND Leishmaniasis represents a complex of diseases with important clinical and epidemiological diversity Among these visceral leishmaniasis VL is of major importance as it is usually fatal when not treated The burden of visceral leishmaniasis also known as Kala azar in India is increasing worldwide and is of major concern as it is the cause of much death and disease in several developing countries Visceral leishmaniasis has also been re emerging in several developed countries associated with the AIDS epidemic Worldwide it is estimated that half a million new cases of visceral leishmaniasis are occurring each year Visceral leishmaniasis is caused by L donovani in India Bangladesh and East Africa L infantum in the Mediterranean region and L chagasi L infantum in the New World One of the
28. a cohort study in Amazonian Brazil Parasitology 1997 115 143 156 Reithinger R Teodoro U Davies CR Topical Insecticide Treatments to Protect Dogs from Sand Fly Vectors of Leishmaniasis Emerging Inf Diseases 2001 7 5 872 876 SES SP Secretaria de Estado da Sa de de S o Paulo Leishmaniose visceral americana S o Paulo 2000 2003 Informes t cnicos Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 103 Tratamento da LV Canina e seu Impacto na Incid ncia de LV Humana e na Preval ncia da LV em C es Uma Experi ncia em Belo Horizonte Minas Gerais Brasil M V PhD Victor M rcio Ribeiro Escola de Veterin ria PUCMINAS Av Amazonas 2218 Belo Horizonte Minas Gerais CEP 30180 003 vitor pucminas br O tratamento da LV canina n o uma novidade no mundo cient fico Na Europa vem sendo realizado h 50 anos e como forma preventiva MANCIANTI et al 1988 demonstraram que o uso do antimonial em c es poderia ser recomendado como forma de controle da doen a canina uma vez que ele preveniu o desenvolvimento da doen a em 90 de c es assintom ticos GRADONT et al 1988 verificaram que o tratamento da LVC com antimonial como medida de controle mostrou redu o da preval ncia de LVC em 9 2 dos c es da Ilha de Elba ALVAR et al 1994 utilizando no tratamento canino antimonial e alopurinol por per odos reduzidos verificaram que al m da melhora cl nica os animais
29. a import ncia da pesquisa do parasita na pele uma vez que este exame reflete a infecciosidade do animal O padr o seguido para pesquisa de parasita na pele o m todo imunohistoquiimico apresentado por TAFURI et al 2005 que permite a identifica o atrav s de m todo histol gico de Leishmanias na pele dos c es infectados independentes de sua condi o cl nica aumentando o conhecimento da LVC e o risco potencial do seu papel como reservat rio O esclarecimento detalhado sobre a doen a sua condi o de enfermidade cr nica e incur vel e a necessidade de medidas profil ticas concomitantes ao tratamento devem ser passados ao propriet rio Os c es em tratamento devem ser revisados a cada tr s meses por meio de exames f sicos e laboratoriais como sorologia para mensura o do t tulo de anticorpos bioqu mica s rica hemograma completo proteinograma e pesquisa de parasitas da pele RIBEIRO et al 2002 acompanhando c es em tratamento de LV por at 18 meses demonstraram que antes de iniciar o tratamento 14 dos animais apresentaram formas amastigotas na pele e ap s iniciado o tratamento foram encontradas formas do parasita em um c o representando 0 9 da amostra Experimento realizado por RIBEIRO et al 2005 objetivando avaliar o impacto do tratamento associado ao controle vetorial em um canil situado em rea end mica de LV verificaram a interrup o da transmiss o durante o per odo de dura o do estudo de dois anos
30. able to challenge the first line drug in phase III studies Although with a good appeal caused by the impressive results of phase II trials in India and Brazil the advocacy for the use of any formulation of amphotericin B as first line therapy for American VL is not based on higher level of evidence for treating disease caused by L chagasi Therefore these evidences are not sufficiently strong to change the well known excellent performance of the present Sb as the primary indication for therapy for treating New World VL However a limited suggestion for amphotericin B use has been released at the national level in Brazil This indication of the deoxicholate formulation by the Brazilian Guidelines was destined only to riskier clinical presentations based on the mentioned phase II trial to be published It was restricted to patients that should be maintained in hospital and whose clinical status could be threatened by the cardiac toxicity of Sb The other decision to restrain the indication of the lipid formulation only to patients with limited renal conditions like failure or transplantation was based on the authoritative argument that there was no immediate availability of this presentation of amphotericin B However given that both decisions will lead to the prescription of amphotericin B at the national level retrospective and prospective evaluation of the effect of the Guidelines application on American VL mortality is mandatory One of the
31. acordo com a curva de sazonalidade do vetor ou caso essa ainda n o seja conhecida a aplica o realizada ao final do per odo chuvoso e 3 a 4 meses ap s o primeiro ciclo Em areas municipios com transmiss o moderada e intensa se a curva de sazonalidade do vetor for conhecida s o realizados dois ciclos de aplica o do inseticida de a o residual no per odo do ano em que se verifica o aumento da densidade vetorial O inseticida utilizado pertence classe dos piretr ides sint ticos e a sua aplica o feita por meio de equipamentos de compress o constante e s o borrifadas as paredes internas e externas do domic lio incluindo o teto quando a altura deste for de at 3 metros Nos abrigos de animais ou anexos quando os mesmos possuam superf cies de prote o e cobertura superior A avalia o do controle qu mico consiste no m todo preconizado pela Organiza o Mundial de Sa de WHO 1970 a fim de verificar a persist ncia do inseticida nas superf cies tratadas e a efetividade do produto em rela o mortalidade do vetor Compet ncias Por se tratar de atividade especializada entende se que as a es de vigil ncia entomol gica dever o ser de compet ncia das Secretarias de Estado da Sa de SES podendo contar com o apoio das Secretarias Municipais de Sa de SMS Tamb m cabe a esfera estadual a responsabilidade pela capacita o de recursos humanos assessoria t cnica para defini o de estrat gias de inter
32. an lise das caracter sticas epidemiol gicas dos casos registrados essencial para o monitoramento do problema de sa de para a programa o das a es de controle e tamb m contribui para a avalia o do impacto das a es de controle Objetivo social Subsidiar as atividades de aten o aos doentes e orientar a programa o das a es locais de controle de modo a reduzir a ocorr ncia de novos casos e diminuir a freq ncia de formas graves Tamb m pode viabilizar a estratifica o da rea de ocorr ncia de casos humanos identificando as unidades pol tico administrativas que concentram a maior parte deles possibilitando definir reas priorit rias para a es estrat gicas de interven o sobre o processo de transmiss o Objetivos operacionais Descrever e comparar a magnitude tend ncia e caracter sticas cl nicas e epidemiol gicas dos casos conhecidos de LV por unidades pol tico administrativas e estratificar as unidades pol tico administrativas segundo a frequ ncia de casos Alta prioridade acumulando mais de 70 dos casos M dia prioridade acumulando entre 10 e 30 dos casos Baixa prioridade acumulando menos de 10 dos casos Sistema de informa o Sistema de registro de enfermidades de notifica o compuls ria integrado com a vigil ncia de outros agravos e padronizado para o conjunto do territ rio nacional fundamental a padroniza o do conceito de caso humano de LV e a defini o
33. and to die is of fundamental importance once highly effective therapy could be stated and complications as bleeding and infections could be monitored Specific anti leishmanial treatment is challenging because of the diversity of the disease in different geographic areas and the inadequacy of published data Most studies were conducted in India and Africa so external validity of information to Brazil may be compromised Since 1940 pentavalent antimonials compounds sodium stibogluconate and meglumine antimoniate Sb have been the mainly used drugs and they remain the mainstay of antileshmanial therapy in Brazil Amphotericin B deoxicholate AmBD seems to be higher effective than Sbv as it achieved high cure rates with few relapses in many published studies and it has been used as a salvage therapy in cases of antimony unresponsive leishmaniasis with a quicker abatement of symptoms However comparative studies on efficacy and safety of Sbv and AmBD are insufficient for decision analysis The improved safety profile of new lipid formulations of amphotericin B permits its administration in higher doses which may be advantageous in cases of toxicity or resistance Other parenteral alternatives such as pentamidine and paramomicyn have shown suboptimal effectiveness and more toxic effects Phase II study of miltefosina an oral agent approved and largely used in India has just been initiated in Brazil Other approaches that have merit in
34. animais reservat rios e permite o conhecimento necess rio para a detec o de mudan as no perfil de transmiss o das doen as Gomes 2002 Assim sendo as a es recomendadas pelo Programa de Vigil ncia e Controle da Leishmaniose Visceral PVCLV no Brasil MS 2003 SES SP 2003 para a vigil ncia e controle vetorial considera esse amplo conceito e reconhece a import ncia desse componente para o desencadeamento das medidas de preven o e controle do agravo O objetivo da vigil ncia entomol gica no PVCLV o de levantar as informa es de car ter qualitativo e quantitativo sobre flebotom neos transmissores da LV Qualitativamente a simples presen a do vetor Lutzomyia longipalpis e ou L cruzi vem a ser um indicador de risco de transmiss o que permite 1 a classifica o de munic pios reas ou setores urbanos ou de localidades rurais nas quais as demais medidas de preven o e controle da doen a dever o ser implementadas 2 o conhecimento da distribui o espacial do vetor a fim de estabelecer prioridades em reas ou setores urbanos ou localidades rurais nos quais dever o ser desencadeadas as a es de preven o e controle do vetor e 3 a prioriza o dos setores ou localidades que ser o avaliados quanto presen a de enzootia canina ou das taxas de preval ncia canina Quantitativamente permite 1 obter indicadores de densidade vetorial por domic lio a fim de estabelecer a curva de sazonalidade vetorial de m
35. bi psia de pele exudato de pele e amostras de sangue tem sido usadas em diversos estudos empregando PCR S 718 A especificidade da PCR em aspirado de medula ssea pode chegar a 100 e a sensibilidade entre 80 93 3 comparando com 50 60 quando se considera l minas ou culturas No entanto uma das grandes vantagens de realizar o diagn stico laboratorial da LV empregando m todos baseados na PCR o fato de n o ser necess rio utilizar m todos invasivos como a bi psia de medula ssea pun o de ba o aspirado de linfonodo bi psia de f gado ou mesmo grande volume de sangue para a obten o de material para an lise J foi demonstrado que poss vel realizar PCR usando pequeno volume de sangue adsorvido em papel de filtro A PCR tem sido mais utilizada no diagn stico da LV canina do que na LV humana Uma das conclus es importante destes trabalhos est relacionada com o tipo de amostra a ser testada onde tem sido demonstrado que sangue linfonodo e pele s o apropriados para as an lise de PCR direcionadas para a amplifica o de mkDNA com a sensibilidade aumentando nesta ordem No entanto quando animais clinicamente saud veis s o avaliados a sensibilidade da PCR significantemente maior quando se utiliza DNA extra do da pele do animal APLICA O DE M TODOS MOLECULARES NO DIAGN STICO LABORATORIAL DA LV NO BRASIL ALGUNS COMENTARIOS Em contraste com os 230 trabalhos que aparecem quando acessamos o PubMed indic
36. characterization and evolution of Leishmania Mol Biochem Parasitol 1995 73 145 155 Berzunza Cruz M Cabrera N Crippa Rossi M Perez Montfort R Becker I Polymorphism analysis of the internal transcribed spacer and small subunit of ribosomal RNA genes of Leishmania mexicana Parasitol Res 2002 88 18 925 Davila AMR Momen H Internal transcribed spacer ITS sequences used to explore phylogenetic relationships within Leishmania Ann Trop Med Parasitol 2000 94 651 654 Berzunza Cruz M Bricaire G Zuluoaga Romero S P rez Becker R Saavedra Lira E P rez Montfort R Crippa Rossi M Velasco Castrej n O Becker I Leishmania mexicana mexicana genetic heterogeneity of mexican isolates using restriction length polymorphism analysis of kinetoplast DNA Exp Parasitol 2000 95 277 284 Pies de Figuras Fig 1 Electroforesis de geles de agarosa que muestran los productos de PCR obtenidos con oligonucle tidos espec ficos para A G nero Leishmania LM9 LM12 carril 1 Marcador X174 RF DNA Hae III carril 2 L L mexicana carril 3 L L amazonensis carril 4 L L venezuelensis carril 5 L V guyanensis carril 6 L V panamensis carril 7 L V braziliensis carril 8 L L chagasi carril 9 L major carril 10 Trypanosoma cruzi carril 11 M tuberculosis carril 12 M leprae carril 13 E histolytica carril 14 agua B Leishmania Viannia LM9 LV2 mismo orden Fig 2 Electroforesis de geles de agar
37. chncosta gmail com ABSTRACT A critical review of the present situation of therapy for American visceral leishmaniasis VL is presented The worsening epidemiological and clinical situation of the disease in Brazil imposes the search for better therapeutic options Among the specific drugs available antimonial pentavalent salts Sb pentamidine deoxycholate and liposomal formulations of amphotericin B aminosidine and miltefosine only the two formulations of amphotericin B have been evaluated by phase II clinical trials in the New World None had undergone phase III trials It is proposed that Old World VL clinical assays should not be straightly applied for American VL Due to its historical good results Sb is the drug to be challenged by amphotericin B in phase III clinical assays Case fatality rates should be the main end points of phase III studies but they should not be used to compare drugs tested in phase II trials Adjuvant therapies for complications such as sepsis or bleeding disorders must be tried as well as the pathophysiological events of severe disease and prognostic factors for death Also it is suggested that therapy should be elected as priority for funding research in American VL During the last quarter of century American visceral leishmaniasis VL or kala azar took an astonishing shape in Brazil and defied both public health workers and researchers the disease invaded cities from the smallest to metropolis ther
38. ctono de la LV en Am rica fue descrito por Luis Migone en 1911 en Paraguay se trataba de un caso originario de Matto Grosso Brasil Posteriormente se diagnosticaron unos pocos casos espor dicos hasta el a o 2000 con incremento en los ltimos cinco a os sucesivos as en el a o 2000 se registr solamente un caso en el a o 2002 se registraron 4 en el 2003 fueron 9 y en el 2004 se alcanz 24 Actualmente hasta la semana epidemiol gica 46 se notificaron 15 casos La mayor a de los casos de LV humana provienen del departamento Central 75 probablemente debido al establecimiento del ciclo de transmisi n de la enfermedad en dicha regi n en la cual convergen una alta proporci n de perros con LV y vectores del par sito adem s de un crecimiento urbano desordenado de la poblaci n La LV afecta principalmente a ni os peque os y desnutridos siendo la faja etaria m s afectada menores de 4 a os 74 y personas con inmunodepresi n adem s presenta una alta letalidad 17 que se puede incrementar aun m s en personas no tratadas El agente de la LV en Paraguay es Leishmania chagasi y el vector comprobado como los dem s pa ses Lutzomyia longipalpis El 90 de los casos se concentra en dos reas departamento Central y en la capital distrito de Asunci n no obstante tambi n se han detectado casos espor dicos en los departamentos de Concepci n Amambay y San Pedro En cuanto al reservorio la incidencia en canes es alta al
39. de M xico en los cuales se han reportado casos de leishmaniasis CASOS DE LEISHMANIASIS EN M XICO HIAPAS CHIHUAHUA DISTRITO FEDERAL SGLERRERO jato MICHOAC N NAYARIT NUEVO LEGS BUAKACA PLENA S QUINTANA ROD BSINALOA S TABASCO STAMALLIPAS TLAXCALA S VERACHUZ YUCAT N tiaynr nfmam ca canos En resumen desde 1981 hasta la semana 40 del 2005 en M xico se han reportado un total de 16673 casos de pacientes con leishmaniasis de los cuales 91 corresponden a LV 16532 a LCL y 23 a LCD En el estado de Tabasco se reportaron 11 de los 23 pacientes con LCD y en segundo lugar se encuentra Veracruz con 6 casos 2 Aunque en M xico se han reportado 27 casos con leishmaniasis mucocut nea especialmente en los estados de Oaxaca y Veracruz se piensa que adem s de los casos reales se han sumado casos de LCL con invasi n de mucosas por contigilidad comunicaci n personal Dra N Trevi o Debido a que en M xico la leishmaniasis no es una enfermedad notificable y a que no existen campa as de detecci n activa estos datos representan nicamente a una peque a porci n del n mero total de los pacientes con leishmaniasis existentes en M xico BIBLIOGRAF A 1 Velasco Castrej n O Guzm n Bracho C Rivas S nchez B Aguilar Torrentera F Hern ndez M rquez G Las Leishmaniasis con especial referencia a M xico 2 ed Colecci n de Cuadernos T cnicos INDRE SSA M xico DF 2004 Programa de Prevenci n y Cont
40. de amplificaci n de acuerdo con los oligonucle tidos usados Para IR1 LM13 L L venezuelensis IR1 LM15 L L amazonensis LM9 LM12 g nero Leishmania e LM9 LV2 especies de Viannia 30 ciclos de 1 min a 94 C 1 min a 55 C y 1 min a 72 C Para IR1 LM17 L L mexicana 30 ciclos de 1 min a 94 C 1 min a 65 C y 1 min a 72 C MgCl 3mM En todos los casos los ciclos fueron precedidos por un ciclo de 5 min a 95 C Adem s del an lisis de especificidad se analiz la sensibilidad de los oligonucle tidos espec ficos para las especies del complejo L L mexicana hecha sobre DNA proveniente de promastigotes en cultivo Para el an lisis de la sensibilidad se utilizaron las cantidades de 10 ng 1 ng 100 pg 10 pg 1 pg 100 fg 10 fg y 1 fg Los productos del PCR se analizaron por electroforesis en geles de agarosa al 1 5 en TAE 1X a 80V Los geles se ti eron con bromuro de etidio 0 5 pg ml y se fotografiaron bajo luz UV RESULTADOS Tipificaci n de aislados de pacientes El an lisis por anticuerpos monoclonales revel que todos los aislados mexicanos provenientes de pacientes con LCL y LCD correspond an a L L mexicana El producto de PCR obtenido con los oligonucle tidos LM9 LM12 dise ado para la identificaci n de par sitos pertenecientes al g nero Leishmania fue de 682 pb Fig 1A Se obtuvo esta banda en todas las especies de Leishmania estudiadas que incluyeron L L mexicana en el carril 2 L L amazonen
41. de controle qu mico e atividades de educa o em sa de destacando que estas medidas devem ser realizadas de forma integrada para que possam ser mais efetivas Vale ressaltar que o controle da LV em reas urbanas tem sido um desafio para o programa tendo em vista as dificuldades operacionais destas a es apontando para necessidade de maiores investimentos na rea t cnico cient fico e consequentemente no aprimoramento das medidas de vigil ncia e controle da leishmaniose visceral REFER NCIAS BIBLIOGRAFICAS BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Departamento de Vigil ncia Epidemiol gica In prelo Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas Bras lia Minist rio da Sa de 2004 22 p BRASIL Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Departamento de Vigil ncia Epidemiol gica Manual de vigil ncia e controle da leishmaniose visceral Bras lia Minist rio da Sa de 2003 122 p CAMARGO NEVES V L F DE KATZG RODAS L A C POLETO D W LAGE L C SPNOLA R M F CRUZ O G Use of spation analysis tools in he epidemiological surveillance of American visceral leishmanasis Ara auba S o Paulo Brazil 1998 1999 Cadenos de Sa de P blica Rio de Janeiro 2001 17 5 1263 1267 CUNHA A M amp CHAGAS E Estudos sobre o parasito In Leishmaniose Visceral Americana nova entidade m rbida do homem na Am rica do Sul Mem rias do Instituto Oswaldo Cruz 32 1937 p 32
42. de las de mayor incidencia Es Enfermedad de Declaraci n Obligatoria semanal individualizada En el a o 2003 se notificaron 24 casos con una tasa de incidencia de 0 40 100000 habitantes En el periodo 2000 2005 se notificaron 133 casos en la Comunidad de Madrid de los que 122 casos se correspond an con Leishmaniasis visceral De estos 122 casos de Leishmaniasis visceral El 68 se confirm por biopsia y el 32 por diagn stico de laboratorio El 75 4 corresponde a varones Edad media 35 a os El principal factor de riesgo es la inmunosupresi n En 53 casos 43 4 consta inmunosupresi n En 34 casos 27 8 existe co infecci n con VIH Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 38 En el SUR DE EUROPA el patr n epidemiol gico de Leishmaniosis tambi n esta variando antes afectaba principalmente a nifios pero ahora est increment ndose por afectar principalmente a personas VIH e inmunodeprimidas Actualmente m s del 25 de estos pacientes est n co infectados por LEISHAMANIA Infantum 4 2 SITUACI N DE LEISHMANIASIS CANINA A EN ESPANA En EUROPA se da principalmente en la cuenca mediterr nea en las formas visceral y cut nea y ambas producidas por LEISHMANIA Infantum F ZOON TICA LEISHMANIA infantum F ANTROPONOTICA LEISHMANIA donovani El principal reservorio es el perro con un 5 al 10 de la poblaci n canina infectada En ESPANA se estima q
43. de um conjunto m nimo de vari veis essenciais Procedimentos Os casos diagnosticados precisam ser notificados e investigados pelos servi os locais Durante a investiga o deve se atentar para a sua autoctonia a localiza o do lugar prov vel de transmiss o a ocupa o a data do in cio dos sintomas e a presen a no local de resid ncia de outros casos suspeitos Em uma rea com transmiss o devem ser considerados casos de LV todos com febre de mais de quinze dias e esplenomegalia a menos que seja confirmada por exame laboratorial uma outra doen a A an lise dos dados deve ser realizada nos n veis local regional e nacional Neste se faz anualmente a estratifica o territorial para delimitar a rea end mica e se compara os casos registrados com os valores esperados a m dia de per odo anterior 3 Vigil ncia territorial dos espa os de transmiss o de LV Justificativa Nas reas onde h registro de casos humanos ou caninos aut ctones fundamental que se tenha informa o sobre os ciclos da LV e sobre os riscos de transmiss o para a popula o exposta Em uma zoonose transmitida por vetor como a leishmaniose visceral o conhecimento das caracter sticas epidemiol gicas dos casos humanos diagnosticados insuficiente para a an lise de situa o do problema impondo tamb m o monitoramento da enzootia canina e da popula o do vetor al m da caracteriza o das condi es ambientais das reas de transmiss
44. el 85 de los casos En cuanto a las opciones terap uticas en si mismas son las mismas de hace d cadas presentando como nica novedad el uso de tratamientos combinados con f rmacos ya conocidos En Espa a las hembras de los fleb tomos y mas espec ficamente de P Perniciosus y P Ariasi son los principales vectores biol gicos de LEISHMANIA infantum hacia el hombre La dispersi n de los habitats naturales de los fleb tomos unido al la mayor sensibilizaci n social hacia el medio ambiente que provoca una mayor resistencia social al uso indiscriminado de insecticidas dificultan la actuaci n sobre el vector Tambi n habr a que profundizar en el papel que en la interrupci n de la transmisi n fleb tomo perro representan productos t picos como las ampollas al 65 de permetrin o los collares de deltametrina que se est n utilizando actualmente en poblaci n canina Desde la perspectiva humana no hay que obviar los cambios del patr n epidemiol gico afectando hoy en d a principalmente a personas inmunodeprimidas y con un alto grado de coinfecci n con VIH en vez de a ni os Esto se une a un deficiente diagnostico en muchos personas ya que su baja frecuencia hace que el m dico de atenci n primaria la obvie en su diagnostico rutinario La inmunoprofilaxis e investigaci n de nuevas vacunas podr a ser una de las soluciones a medio plazo Todas estas consideraciones nos deber an hacer reflexionar sobre las estrategias que deber n ap
45. end micas los pacientes presentan lesiones de dif cil tratamiento En un trabajo previo 8 analizamos la posibilidad de polimorfismos gen ticos que pudieran estar relacionados con la cronicidad de las lesiones en algunos pacientes Sin embargo otra posibilidad es la introducci n de nuevas especies al pa s que no han sido detectadas por falta de herramientas diagn sticas apropiadas Los oligonucle tidos dise ados en este estudio son altamente espec ficos ya que nicamente amplificaron el DNA de las especies para las cuales fueron dise adas Un hallazgo interesante fue que los oligonucle tidos dise ados para L L venezuelensis tambi n amplificaron L major Fig 2 En un trabajo previo 6 encontramos una cercan a filogen tica entre ambas especies En ese trabajo se hab a analizado el polimorfismo del ITS en ambas especies y la secuencia de esta regi n revel una identidad casi total entre ambas cepas Se hab a descartado la posibilidad de contaminaci n mediante el an lisis del DNA de kinetoplasto de ambas cepas con distintas endonucleasas de restricci n El hecho de que los oligonucle tidos dise ados para identificar aL L venezuelensis tambi n identifican a L major no representa un problema diagn stico ya que esta ltima especie no existe en nuestro pa s La alta sensibilidad y especificidad de los oligonucle tidos tambi n se conserv en el an lisis de los tejidos infectados y congelados ya que permiti detecta
46. es da rea tratada ap s a segunda esta o de transmiss o no ano de 1999 Maroli e col 2001 Outro estudo conduzido no Ir em 18 vilas destas 9 com interven o e 9 controles verificou se a redu o da incid ncia em c es com L infantum 64 e em crian as decr scimo de 43 depois de um ano de utiliza o da coleira Gavgani e col 2002 No Brasil em estudo conduzido por Lima e col 2002 dados n o publicados concluiu se que a utiliza o de coleiras impregnadas foi mais efetiva para prevenir a transmiss o entre os c es quando comparada com a eutan sia de c es soropositivos embora outras avalia es de campo semelhantes a estes ltimos estudos devam ser realizadas com a finalidade de conhecer o impacto desta medida de controle no comportamento da transmiss o frente s diversas condi es epidemiol gicas encontradas no Brasil Neste sentido este trabalho teve como objetivo avaliar a efetividade da utiliza o de coleiras impregnadas com deltametrina a 4 como medida alternativa no controle da LVA visando redu o da preval ncia canina e da incid ncia na popula o humana S o apresentados os resultados preliminares da coorte canina conduzida no munic pio de Andradina SP Brasil no per odo de 2002 a 2005 2 METODOLOGIA 2 1 rea de Estudo O estudo foi desenvolvido no munic pio de Andradina pertencente regi o administrativa de Ara atuba regi o end mica para a LVA a partir de 1999 Neste mun
47. feature of phase II studies which is the high stringency of inclusion and exclusion criteria at patient selection may hide the moment and the local most severe clinical presentation and artificially reduce mortality of VL This may lead to wrong conclusions about therapeutic performance of drugs Therefore mortality variation of VL imposes a serious limitation for conclusions of therapeutic success or failure based on phase II studies Since no phase III study has ever been done for the treatment of American VL and since many therapeutic options are presently offered controlled studies are imperative for deciding which drug reduces the most mortality caused by VL of the New World Sb was well established for treating American VL in Brazil as consequence of its dramatic results in the past Also as a result of not having so many and serious adverse effects as seen in the competing drug pentamidine the glucamine salt of Sb was established as the first line drug therapy for VL However to our knowledge no well organized phase II trial has ever been tried with any of these two drugs in the New World Lately amphotericin B was shown to be able to cure American VL but the frequent side effects and necessity of in hospital treatment led to settle the drug as second line therapy However while phase II and III trials were performed in India and Sudan in the past decade only now phase II trials for New World VL have been finished in Brazil with
48. feito por meio de exames parasitol gicos imunol gicos e moleculares sendo complementado ainda por meio de exames bioqu micos Apesar da suspeita de ocorr ncia de caso de LV ser baseada em dados epidemiol gicos e nos achados cl nicos e laboratoriais o diagn stico de certeza consiste no encontro do parasito no tecido infectado Esse exame pode ser feito por pun o de medula mielograma pun o espl nica isolamento em cultivo in vitro meios de cultivo ou in vivo inocula es em animais ou xenodiagn stico O mielograma e a cultura apesar da alta especificidade podem apresentar baixa sensibilidade em casos de baixo parasitismo Estudos demonstram que a associa o dos dois m todos mielograma e cultura melhora a sensibilidade Dentre os exames imunol gicos dispon veis no Brasil para diagn stico da LV humana citam se a imunofluoresc ncia indireta IFI utilizando como ant geno promastigotas de Leishmania major like como tamb m outras prepara es antig nicas utilizando promastigotas ou amastigotas de L chagasi ensaio imunoenzim tico ELISA utilizando diversas prepara es antig nicas desde recombinantes como prote na rK39 at ant genos brutos de L chagasi e L major like os testes imunocromatogr ficos que utilizam a prote na rK39 com ant geno e o teste de aglutina o direta DAT que utiliza L chagasi como ant geno Os exames sorol gicos embora possuam boa sensibilidade geralmente apresentam rea e
49. ficas Luego del trabajo de grupo stos presentar an sus resultados al plenario y se discutirian los resultados en conjunto para producir las conclusiones y recomendaciones generales de la consulta D a 25 11 05 08 30 11 30 Grupos de trabajo Continuaci n del trabajo y elaboraci n de recomendaciones a los pa ses de la regi n 11 30 13 30 Grupos de trabajo Preparar presentaci n 12 30 13 30 Almuerzo 13 30 16 00 Presentaci n de los informes de los Grupos de trabajo 16 00 16 15 Receso 16 15 17 30 Discusi n conclusiones y recomendaciones generales de la consulta 4 PARTICIPANTES COMIT ORGANIZADOR OPS OMS Unidad de Salud P blica Veterinaria Sede y PANAFTOSA Unidad de Enfermedades Transmisibles Representaci n en Brasil Ministerio de Salud de Brasil Secretaria de Vigilancia en Salud INSTITUCIONES PARTICIPANTES Asociaci n Humanitaria de Protecci n y Bienestar Animal Brasil ARCA Brasil Asociaci n Nacional de Cl nicos de Peque os Animales Brasil ANCLIVEPA Centro Colaborador OPS OMS para Entrenamiento e Investigaci n en Control de Zoonosis Urbanas Centro de Control de Zoonosis del Municipio de S o Paulo CCZ SP Brasil Centro Colaborador de la OMS OPS en Zoonosis Nuevas y Emergentes Escuela de Medicina Veterinaria Universidad de California en Davis UCDavis California EE UU Fundaci n Oswaldo Cruz Brasil FIOCRUZ Iniciativa de Medicamentos para Enfermedades
50. hepatosplenomegaly immunosuppression pancytopenia bacterial infections and bleeding Children are mainly affected and morbidity associated with the infection is high Death may occur in some patients especially 1f no prompt diagnosis is done and early treatment is not initiated In Brazil mortality rate increased from 3 6 in 1994 to 6 7 in 2003 Programs addressed to control for reservoirs and vectors failed to reduce the incidence and the severity of the disease Therefore efforts may be targeted reduce mortality Few attempts have been done to identify signs and symptoms that can suggest unfavorable prognosis of visceral leishmaniasis In Brazil factors associate with a poor outcome were severe anemia diarrhea jaundice fever for over 60 days age below one year old co infection and bacterial infections In Sudan death was associated to age less than two or more than forty five years old ilness lasting for more than five months malnutrition anemia diarrhea vomits bleedings events and the spleen size In Tunisia seven factors were found to be associated to poor outcome fever for over 21 days low or normal temperature hemorrhagic events hemoglobin less than 5 5 g dL hip sedimentation over 25mm h and duration of disease over 56 days The identification of the factors associated with a higher chance to Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 78 progress to severe forms of disease
51. in some instances when published data was insufficient suggestions were based on the expertise s consensus Recommendations are very general and not intended to present the only management option that the physician can consider Variations in individual presentation of the disease and the settings in which patients are being treated should be considered before decision is made Prospective studies may be encouraged in order to assess the efficacy of these guidelines in reducing death from VL REFERENCES 1 Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Vigil ncia em Sa de Departamento de Vigil ncia Epidemiol gica MS SVS DVE 2003 Bras lia Minist rio da Sa de 2 Werneck GL Batista MS Gomes JR Costa DL Costa CH Prognostic factors for death from visceral leishmaniasis in Teresina Brazil Infection 2003 3 174 177 3 Santos MA Marques RC Farias CA et al Predictors of an unsatisfactory response to pentavalent antimony in the treatment of American visceral leishmaniasis Rev Soc Bras Med Trop 2002 35 629 633 4 Collin S Davidson R Ritmeijer K et al Conflict and kala azar determinants of adverse outcomes of kala azar among patients in southern Sudan Clin Infect Dis 2004 38 612 619 5 Seaman J Mercer AJ Sondorp HE Herwaldt BL Epidemic visceral leishmaniasis in southern Sudan treatment of severelydebilitated patients under wartime conditions and with limited resources Ann Intern Med 1996 124 664 672 6 Abdelmoula MS
52. leishmaniasis epidemiological risk and the experimental model Trends Parasitol 2002 18 399 405 Courtenay O Quinnell RJ Garcez LM Shaw JJ Dye C Infectiousness in a cohort of brazilian dogs why culling fails to control visceral leishmaniasis in areas of high transmission J Infect Dis 2002 186 1314 1320 Cabral M O Grady JE Gomes S Sousa JC Thompson H Alexander J The immunology of canine leishmaniosis strong evidence for a developing disease spectrum from asymptomatic dogs Vet Parasitol 1998 76 173 180 Moreira ED Jr Mendes de Souza VM Sreenivasan M Nascimento EG Pontes de Carvalho L Assessment of an optimized dog culling program in the dynamics of canine Leishmania transmission Vet Parasitol 2004 122 245 252 Palatnik de Sousa CB Batista de Melo LM Borja Cabrera GP Palatnik M Lavor CC Improving methods for epidemiological control of canine visceral leishmaniasis based on a mathematical model Impact on the incidence of the canine and human disease An Acad Bras Cienc 2004 76 583 593 Thompson RA Wellington de Oliveira Lima J Maguire JH Braud DH Scholl DT Climatic and demographic determinants of American visceral leishmaniasis in northeastern Brazil using remote sensing technology for environmental categorization of rain and region influences on leishmaniasis Am J Trop Med Hyg 2002 67 648 655 Bavia ME Carneiro DD Gurgel Hda C Madureira Filho C Barbosa MG Remote Sensing and Geographi
53. mais lenta do que o eletromorfo observado para alguns isolados indicando que existem pelo menos dois zimodemas de L L chagasi circulando em reas end micas do Brasil No entanto n o foi poss vel correlacionar a identifica o destes zimodemas com a sua origem geogr fica dados n o publicados Observamos tamb m que a caracteriza o molecular de isolados de L L chagasi realizadas pelos m todos de PCR RFLP ITSrDNA e PCR RFLP GP63 demonstram um perfil de restri o homog neo entre as amostras corroborando com o que j foi discutido acima sobre a similaridade gen tica observada neste grupo de parasitos A an lise dos perfis obtidos pela digest o dos ITSrDNA pela enzima de restri o FspI corrobora o que foi observado por isoenzimas Os marcadores RAPD indicam a exist ncia de polimorfismo gen tico entre os isolados de L L chagasi analisados mas at o momento n o existe correla o entre os perfis e dados clinico epidemiol gicos As an lises indicam que existe uma dispers o aleat ria de diferentes clones do parasita na natureza Os principais processos respons veis pela variabilidade gen tica entre indiv duos da mesma esp cie s o as muta es e os fluxos g nicos Considerando que Leishmania um parasito que se reproduz principalmente de forma clonal o mecanismo preferencialmente envolvido na produ o de diversidade gen tica seria o das muta es As muta es s o altera es espont neas ou induzidas no mat
54. ncia s o 1 mapeamento da distribui o geogr fica da co infec o 2 sistematiza o da informa o sobre aspectos demogr ficos epidemiol gicos cl nicos diagn sticos e terap uticos 3 estabelecimento de centros de refer ncia com aumento da disponibilidade de m todos diagn sticos e de isolamento de parasitos 4 estabelecimento de fluxo para centro de tipagem 5 amplia o da capacita o dos servi os de aten o b sica sa de 6 gera o de informa o conhecimento relevantes para o planejamento e a avalia o de medidas de controle 7 constante avalia o e re avalia o das normatiza es REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS a N U amp tn an Leishmaniasis and HIV co infection World Health Organization Dispon vel em http www who int leishmaniasis burden hiv coinfection burden hiv coinfection en index html acesso em 14 Novembro 2005 Leishmania HIV co infections epidemiology in Europe Annals of Tropical Medicine amp Parasitology 2003 97 3 15 Molina R Canavate C Cercenado E Laguna F Lopez Velz R Alvar J Indirect xenodiagnosis of visceral leishmaniasis in 10 HIV infected patients using colonized Phlebotomus perniciosus AIDS 1994 8 277 281 Alvar J Canavate C Gutierrez Solar B Jimenez M Laguna F Lopez Velz R Molina R Moreno J Leishmania and Human Immunodeficiency Virus coinfection the first 10 years Clinical of Microbiology Reviews 1997 10 298 319 Rabell
55. ncias com peridomic lio que possuem presen a de plantas rvores arbustos ac mulo de mat ria org nica presen a de animais dom sticos c es galinhas porcos cavalos cabritos aves em geral entre outros As condi es s cio econ micas e o tipo de moradia s o crit rios que s o levados em considera o para a sele o da unidade domiciliar Monitoramento Esta atividade tem como objetivo conhecer a distribui o sazonal e abund ncia relativa das esp cies L longipalpis e ou L cruzi visando estabelecer o per odo mais favor vel para a transmiss o da LV e direcionar as medidas de controle qu mico do vetor em um ou mais munic pios de acordo com as regi es clim ticas topogr ficas e cobertura vegetal natural dado que a presen a e a flutua o estacional das popula es de flebotom neos em uma determinada regi o geogr fica est o correlacionadas a esses fatores Camargo Neves 1999 O m todo preconizado para a realiza o do monitoramento a armadilha de isca luminosa expostas no peridomic lio de prefer ncia em abrigos de animais de dez domic lios no m nimo dependendo do tamanho do domic lio que s o os pontos de coleta fixos nos quais durante dois anos s o realizadas as coletas mensais As armadilhas s o expostas por 12 horas iniciando se uma hora a partir do crep sculo durante quatro noites consecutivas por m s O domic lio escolhido tamb m aquele sugestivo para a presen a do vetor Tamb
56. o Paulo 2004 226p Tese Doutorado CHAGAS E CUNHA A M CASTRO G 0 FERREIRA L C amp ROMANA C Leishmaniose visceral americana Relat rio dos trabalhos da comiss o encarregada dos estudos da Leishmaniose Visceral Americana em 1936 Mem Inst Oswaldo Cruz 32 321 385 1937 COSENZA G W Leishmaniose visceral em Belo Horizonte Boletim epidemiol gico Secretaria do Estado da Sa de SUS Minas Gerais v 4 n 2 p 4 6 1995 CORR A C N M CORR A W M C Enfermidades Infecciosas dos Mam feros Dom sticos Rio de Janeiro M dica e Cient fica Ltda p 717 720 1992 DEANE L M Leishmaniose visceral no Brasil estudos sobre reservat rio e transmissores realizados no Estado do Cear Rio de Janeiro Servi o Nacional de Educa o Sanit ria 1956 162p Tese Livre doc ncia DEANE L M DEANE M P Encontro de leishm nias nas v sceras e na pele de uma raposa em zona end mica de calazar nos arredores de Sobral Cear O Hospital v 45 p 419 421 1954 FEITOSA M M et al Aspectos cl nicos de c es com leishmaniose visceral no municipio de Ara atuba S o Paulo Brasil Cl nica Veterin ria v 5 n 28 p 36 42 2000 FERRER L M Clinical aspects of canine leishmaniasis Canine leishmaniasis an update Ann Proceedings of the International Canine Leishmaniasis Forum Barcelona Espanha 1999 GENARO O Leishmaniose visceral canina experimental Universidade Federal de Minas Gerais Institu
57. of evidence based studies Clinical trials are much more advanced in the Old World than for American VL but the question if they could be applied to the New World remains American VL which is similar to the zoonotic VL transmitted in Europe Northern Africa Near East Central Asia and China shows important differences when compared to the disease found in the Indian Subcontinent and East Africa For instance cladogram analysis of DNA fragments has demonstrated that the agent of American VL Leishmania chagasi and the causative agent of zoonotic VL L infantum may be molecularly classified as similar among them but are genetically more distant from the Indian species L donovani While they are also transmitted among dogs wild canines and opossums L donovani only infects humans Post kala azar visceral leishmaniasis which is much commoner in India and may play an important role on parasite transmission is very unusual among immunocompetent American VL patients Another difference is the mean age distribution American VL hits younger children than Indian kala azar However the most important difference relates to drug response while less than 2 of American VL immunocompetent patients were identified as having failed to respond to Sb drug resistance is widespread in India This set of data indicates that although drug experience in India must be taken into account for therapeutic evaluation for New World or zoonotic VL they should not be stra
58. os decis das m dias de casos nos ltimos 5 anos considerando como crit rio de ponto de corte o percentil 90 P90 Os munic pios com m dia de casos lt 2 4 foram classificados como de transmiss o espor dica os que apresentaram m dias gt 2 4 e lt 4 4 como de transmiss o moderada e gt 4 4 casos como de transmiss o intensa O novo enfoque foi o de incorporar os estados e munic pios silenciosos para a doen a visando evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em novas reas BRASIL 2003 Outros aspectos abordados na vigil ncia da LV referem se s a es de entomologia cujo objetivo levantar as informa es de car ter quantitativo e qualitativo sobre os flebotom neos transmissores da LV por meio do levantamento investiga o e monitoramento entomol gico Destaca se ainda a import ncia da vigil ncia dos reservat rios dom sticos para conhecer monitorar e intervir quando necess rio As medidas preventivas de prote o individual bem como as dirigidas ao vetor e ao reservat rio dom stico devem ser estimuladas tais como uso de repelentes mosquiteiros telagem de portas janelas e canis manejo ambiental e o uso de coleiras impregnadas com piretr ides em c es As estrat gias de controle est o centradas no diagn stico precoce e tratamento adequado dos casos humanos monitoramento e eutan sia de c es sororreagentes redu o da popula o de flebotom neos por meio de medidas preventivas e
59. para pacientes imuno deprimidos nos paises ricos No entanto esta situa o inaceit vel e o acesso ao AmBisome precisa ser ampliado ou atrav s da redu o do pre o ou por meio de uma doa o voltada aos pacientes que mais precisam deste medicamento ou ainda por meio de financiamento adicional Por outro lado estudos cl nicos recentes na ndia envolvendo 203 pacientes mostraram que a anfotericina B liposomal poderia ser usada em regime de dose nica com taxa de cura de 90 Miltefosina este medicamento eficaz contra LV mas caro e teratog nico apresentando limita es para seu uso Traz em si um risco te rico de desenvolvimento de resist ncia se n o usado em combina o A miltefosina est registrada na ndia para tratamento de LV e na Europa para pacientes co infectados com HIV Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 69 DESENVOLVIMENTO DE NOVAS DROGAS A possibilidade de um tratamento eficaz dos pacientes tamb m uma medida para controlar os reservat rios e a transmiss o Dado os problemas associados com os escassos medicamentos hoje dispon veis para o tratamento da LV novos e melhores tratamentos para substituir ou complementar a terapia existente s o urgentemente necess rios A combina o de medicamentos para o tratamento da LV deveria apresentar vantagens de prote o contra a resist ncia do parasito bem como redu o da dura o do tratamento e sua toxicidade
60. pipetas con Permetrin al 65 Tratamiento entorno peridom stico e intradomiciliario con insecticidas piretroidees le eras muros registros y contadores el ctricos y de agua casetas de perros etc 4 4 T CNICAS DE DIAGN STICO A DETECCI N DEL PAR SITO Observaci n microsc pica de aspirados de ganglio o m dula sea Sensibilidad entre 60 y 75 Cultivo de aspirados de ganglio y m dula sea Sensibilidad aproximada 80 Inmunofluorescencia directa de los tejidos poco utilizada PCR gran sensibilidad 90 100 y especificidad Permite detecci n de portadores asintom ticos Inoculaci n a animales de experimentaci n Xenodiagn stico de escasa utilidad pr ctica Muy til epidemiol gicamente Precisa de una colonia establecida de Fleb tomos B INMUNIDAD HUMORAL IFL es el Gold Standard de la Serolog a Muy til cl nicamente y muy utilizada desde hace a os ELISA muy utilizado cl nicamente WESTERN BLOT m s sensible que IFI y ELISA Poco utilizado por problema estandarizaci n de ant genos M TODOS INMUNOCROMATOGR FICOS tiles para los veterinarios por su simplicidad y rapidez 4 5 ACTUALIZACI N DE TRATAMIENTOS EN LEISHMANIOSIS CANINA ANTIMONIALES PENTAVALENTES F rmacos de 1 elecci n e GLUTAMTIME ANTIMONIATO DE N METILGLUCAMINA 50 a 100 mg K g 12h 30 d as IM IV 6 SC PENTOSTAM ESTIBOGLUCONATO SODICO 27 mg kg dia 30 dias e Producen mejor a cl nic
61. por su n mero de pacientes con LCL y LCD no son los nicos estados de M xico en los cuales se han reportado casos con leishmaniasis Tambi n Campeche Quintana Roo y Nayarit reportan un n mero importante de casos de LCL Fig 7 Fig 8 Se han reportado casos de leishmaniasis en 19 estados de la Rep blica sin embargo muchas de las regiones no son consideradas end micas ya que los pocos casos detectados en ellas lo han sido militares y en campesinos cultivadores de estupefacientes en regiones muy apartadas de esos estados Tambi n es posible que algunos enfermos hayan migrado a estos estados desde otras localidades En los estados de Veracruz Oaxaca Tabasco y Chiapas se han descrito en forma espor dica casos t picos de leishmaniasis mucocut nea LMC 12 y Velasco Castrej n y Neva detectaron desde 1998 la presencia de L braziliensis tipificada mediante zimodemos y anticuerpos monoclonales en el estado de Oaxaca 13 Figura 7 N mero de pacientes con leishmaniasis en distintos estados de M xico entre 1990 y 2005 CASOS DE LEISHIMANIASIS EN M XICO POR ESTADOS 1990 2005 mB C SUR gt CAMPECHE mb CHAPAS CHIHUAHUA SDF M GUERRERO BJALISCO 1 MICHOACAN mm NAYARIT E NUEVO LEON T OAXACA I PUEBLA gt E QUNT ROO SINALOA gt TABASCO m TAMAULIPAS T TLAXCALA J VERACRUZ T YUCATAN No de casos Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 31 Figura 8 Estados
62. por sua ampla distribui o continental Entretanto possivelmente tem se um outro flebotom neo associado transmiss o da L L infantum chagasi trata se de Lutzomyia evansi Investiga es em 1942 Potenza amp Anduze e em 1946 P fano amp Romero na Venezuela estariam sugerindo a participa o deste flebotom neo na transmiss o do agente da leishmaniose visceral considerando a aparente aus ncia de L longipalpis na rea de ocorr ncia de casos humanos Entretanto foram os estudos desenvolvidos na Col mbia que apresentaram evid ncias mais concretas sobre a associa o de L L infantum chagasi e L evansi No norte da Col mbia Travi e colaboradores 1990 1996 verificaram a predomin ncia da esp cie em 87 em rea de transmiss o de leishmaniose visceral identificaram a infec o natural do flebotom neo com caracteriza o do parasito e a sua ocorr ncia no ambiente domiciliar al m de n o terem registrado L longipalpis Posteriormente L evansi foi registrada em rea urbana na costa Caribenha Bejarano et al 2001 E mais recentemente em 2003 estudos Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 83 experimentais demonstraram o estabelecimento da infec o por L L infantum chagasi em L evansi entretanto com um padr o diferenciado de susceptibilidade e infec o diferencia o migra o e ades o ao epit lio do tubo digestivo quando comparado com infec es ex
63. possibilidade dos insetos desenvolverem resist ncia aos inseticidas da necessidade de se conhecer a prote o que tal a o promove para a popula o sujeita ao risco da doen a Passerat de Silans et al 1998 No Brasil os piretr ides v m sendo os nicos inseticidas utilizados em aplica es domiciliares para o controle de Lutzomyia longipalpis desde o in cio dos anos 90 Entretanto a introdu o desses produtos no pa s se deu sem uma avalia o pr via do n vel de susceptibilidade das popula es vetoras nativas Passerat de Silans 1991 Tal procedimento poderia resultar em uma adequa o das doses recomendadas no combate do vetor e proporcionar melhor ajuste do custo benef cio do controle qu mico Durante os ltimos 15 anos os piretr ides utilizados no pa s foram a cipermetrina na formula o p s molh vel dose 125mg i a m e a deltametrina lem suspens o concentrada dose 25mg 1 a m A efetividade dos piretr ides no combate aos flebotom neos vem sendo acompanhado em rea end mica de leishmaniose visceral do Estado da Para ba h mais de uma d cada Os resultados t m mostrado um efeito limitado desses produtos nos tipos de habita es tradicionais da referida rea onde predomina domic lios constru dos com paredes de barro tipo adobe frequentemente pintadas cal Com 90 dias do tratamento as taxas de mortalidade de L longipalpis submetidos a paredes tratadas com deltametrina ficaram em torno de 30 J
64. prioridad al desarrollo de pruebas r pidas y PCR 8 Establecer un grupo de trabajo para definir protocolo de valoraci n de blancos moleculares para PCR 9 Evaluar el costo efectividad de los diferentes procedimientos de diagn stico 6 2 2 Tratamiento 6 2 1 1 Conclusiones 1 Los esquemas terap uticos utilizados en las Am ricas fueron principalmente aplicados a partir de evidencias obtenidas en otros pa ses en diferentes escenarios y especies de Leishmania spp 2 H perfil farmacol gico de las drogas disponibles es inadecuado y no existen medicamentos que coliguen eficacia seguridad y bajo costo 3 Existen evidencias de la eficacia para el tratamiento de la LV de 1 antimoniato de meglumina 2 estibogluconato de sodio y 3 anfotericina B Sin embargo no hay estudios comparativos controlados y es necesario contar con datos de tratamiento a enfermos graves y coinfectados con Leishmania HIV 4 En Brasil existen directrices para el diagn stico y el tratamiento de enfermos graves 5 Es preocupante el hecho de que apenas un laboratorio farmac utico produzca antimoniato de meglumina para atender a las exigencias necesidades establecidas por el Ministerio de Salud del Brasil 6 El costo de los antimoniatos tiene alta variabilidad en los pa ses de las Am ricas en tanto que las formulaciones lip dicas de anfotericina B tienen costo prohibitivo para los pa ses de Am ricas 6 2 1 2 Recomendaciones 1 Esquema de tratamiento d
65. risco 20 3 Riscos para Sa de P blica durante sua manipula o 21 R TULO INV LUCROS E BULA Juntar ao presente os modelos de impressos de acordo com o Artigo 21 das Normas aprovadas pela Portaria Ministerial n 301 de 19 04 96 22 TRABALHOS CIENT FICOS E OU MONOGRAFIAS Dever o ser anexadas aos trabalhos cient ficos e ou monografias relacionadas com o produto RESPONS VEL T CNICO Nome assinatura Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 113 Leishmaniose visceral situa o atual da vacina o canina Luis Jacintho da Silva UNICAMP Faculdade de Ci ncias M dicas Campus Universit rio 2GFEZINO VAZ CEP 13081 970 Campinas SP Tel 19 3788 7451 Fax 19 3788 7451 ljsilva unicamp br RESUMO O papel do c o na epidemiologia da leishmaniose visceral humana conhecido h muito tempo As medidas cl ssicas de controle da doen a visam tanto elimina o do vetor flebotom neo como a elimina o do reservat rio canino Interven es de sa de p blica visando redu o do n mero de c es infectados n o apresentam resultados positivos na pr tica Explica es s o a dificuldade de diagn stico com exames com sensibilidade e especificidade reduzidas o tempo entre o diagn stico do c o infectado e a sua efetiva elimina o e a resist ncia da popula o medida A busca por uma vacina efetiva antiga e muitas vacinas estiveram ou est o em investi
66. se mantiveram n o infectantes por pelo menos quatro meses ap s o tratamento Os autores advogaram um curso de tratamento para os c es infectados durante a esta o de transmiss o da doen a na Europa como forma de controle da transmiss o BANETH et al 2001 demonstraram que o tratamento di rio com alopurinol induzia melhora cl nica mas n o a cura parasitol gica Entretanto os autores verificaram forte decr scimo da infecciosidade dos c es tratados para Lu longipalpis sendo esta uma medida poss vel de ser aplicada em reas de transmiss o No Brasil entretanto o tratamento da LVC somente come ou a ser discutido ap s a sua urbaniza o At ent o o tratamento da LVC era considerado inadequado conforme demonstrado por MARZOCHI et al 1985 que consideraram o antimonial muito t xico para uso em c es Por m o tratamento da LVC come ou a ser discutido a n vel nacional pela comunidade veterin ria a partir da ocorr ncia da doen a em Belo Horizonte Desta forma importante a compreens o da din mica da doen a nessa cidade A cidade de Belo Horizonte capital do estado de Minas Gerais possui cerca de 2 350 564 habitantes IBGE 2000 e popula o canina estimada em 240 000 c es Conforme descrito por GENARO et al 1990 em mar o de 1989 ocorreu o bito de uma crian a com 2 anos de idade de fam lia migrante de zona end mica no norte de Minas Gerais no munic pio de Sabar vizinho de Belo Horizonte Na ocasi o fora
67. sendo os kits de diagn stico distribu dos para toda a rede de laborat rios de sa de p blica pelo Minist rio da Sa de Recomenda se como material para diagn sticas amostras em soro embora alguns estados ainda utilizam coleta de sangue em papel filtro A t cnica de ELISA est implantada em 50 dos estados 10 autoctonia de LV e est recomendada como triagem devendo todas as amostras reagentes ou indeterminadas confirmadas por imunofluoresc ncia Consideram se positivas todas as amostras reagentes a partir da dilui o de 1 40 recomendando se a eutan sia dos c es sorroreagentes O Minist rio da Sa de tem buscado novas alternativas de diagn stico e investido em pesquisas para a descoberta de novas ferramentas de diagn stico que sejam mais sens veis tendo em vista o prop sito de um programa de triagem sorol gica mas tamb m mais espec ficos diminuindo a possibilidade de resultados falsos positivos Uma das propostas j em andamento a substitui o da cepa atualmente utilizada como ant geno por uma cepa espec fica de L chagasi que significar um ganho de especificidade nos resultados emitidos Al m disso consideram se a possibilidade do emprego de kits que utilizem ant genos recombinantes e exo ant genos permitindo assim resultados mais confi veis REFER NCIA BIBLIOGR FICAS Camrgo ME amp Rebonato C Cross reactivity in immunofluorescence for Trypanosoma and Leishmania antibodies A J Trop Med Hyg 18
68. tal como ocurre en el caso de leishmaniasis cut nea la cual puede ser producida tanto por las especies del complejo L L mexicana como por las especies L V braziliensis L V panamensis L V peruviana L V guyanensis e inclusive L L chagasi 1 2 3 De esta manera algunas especies como L V braziliensis pueden causar formas cut neas con met stasis a mucososas bien producir nicamente lesiones cut neas como ocurre con L V peruviana que causa la Uta en el Per una enfermedad que tiende a curar espont neamente sin causar met stasis En M xico L L mexicana puede producir tanto la leishmaniasis cut nea localizada lcera del Chiclero como la difusa Asimismo en Colombia L L amazonensis tambi n puede producir ambas formas cut neas Dado que en el Continente Americano especies de Leishmania pertenecientes a tres complejos distintos pueden producir la misma enfermedad cl nica se generan problemas en el diagn stico y en el tratamiento ya que las distintas especies no responden de manera igual a los tratamientos empleados en especial a antimoniales pentavalentes 4 Por dicho motivo es crucial desarrollar t cnicas diagn sticas que permitan una identificaci n r pida y espec fica de las especies y de esta manera optimizar las medidas terape ticas MATERIAL Y M TODOS Par sitos En este estudio se analizaron par sitos aislados de pacientes con LCL y LCD de distintas regiones en
69. test KATEX for detecting leishmanial antigen in urine of patients with VL has a sensitivity ranging from 68 to 100 and a specificity of 100 The antigen is detected quite early during the infection which is of major importance for disease control and usually decline rapidly following chemotherapy A major limitation to surveillance is that no regular global surveillance exists for leishmaniasis itself even though leishmaniasis is notifiable in 33 out of the 88 countries where it occurs A surveillance network has been developed for VL HIV co infection but no similar system exists for typical VL 2 Active detection of human infections The clinical cases of VL are only the visible part of the much larger group of individuals that are infected Detection of infected people is based on serosurveys in local populations where clinical cases have been detected Until recently serological diagnosis was mainly based on ELISA IFAT or direct agglutination test DAT ELISA has 98 sensitivity and 100 specificity but cannot be used in the field DAT can be used in the field but requires a cold chain DAT has a sensitivity of 91 to 100 and a specificity of 72 to 100 The use of lyophilized antigen has improved the applicability of the test in field conditions A recent strip test dipstick using the recombinant kinesin protein rK39 antigen has been developed It had a high sensitivity 100 and specificity 98 when tested in India
70. visceral leishmaniasis transmission in Argentina Mem Inst Oswaldo Cruz 100 475 6 19 C rdoba Lan s E Pi ero JE Gonz lez AC Valladares B Lizarralde de Grosso M Salom n OD 2005 Detection of Leishmania braziliensis in Human Paraffin embedded Tissues from Tucum n Argentina by Polymerase Chain Reaction Mem Inst Oswaldo Cruz 100 187 192 20 Marco JD Barroso PA Calvopina M Kumazawa H Furuya M Korenaga M Cajal SP Mora MC Rea MM Borda CE Basombrio MA Taranto NJ Hashiguchi Y 2005 Species assignation of Leishmania from human and canine american tegumentary leishmaniasis cases by multilocus enzyme electrophoresis in North Argentina Am J Trop Med Hyg 72 606 11 21 Salom n OD Orellano PW Quintana MG P rez S Sosa Estani S Acardi S Lamfri M 2005 Brotes epid micos de Leishmaniasis Tegumentaria y distribuci n de phlebotominae en Argentina Biom dica in press 22 WHO 1990 Control of Leishmaniases Geneva Switzerland WHO Technical Report Series N 793 23 Aleixo JA Nascimento ET Monteiro GR Fernandes MZ Ramos AM Wilson ME Pearson RD Jeronimo SM 2006 Atypical American visceral leishmaniasis caused by disseminated Leishmania amazonensis infection presenting with hepatitis and adenopathy Trans R Soc Trop Med Hyg100 79 82 24 Hern ndez DE Oliver M Mart nez C Planas G 1995 Visceral leishmaniosis with cutaneous and rectal dissemination due to Leishmania braziliensis in acquired immuno
71. weaknesses of the kala azar body of knowledge is the pathological basis of its complications Patients die mostly by sepsis or by bleeding And if they have jaundice they have more hemorrhagic disturbance although exactly why they bleed is not known Thrombocytopenia does not sounds to be the main reason for it since patients bleed severely even with a platelet count that would not be otherwise associated with bleeding As a matter of fact platelet count decrease could actually be an epiphenomenon of a generalized inflammatory syndrome like disseminated intravascular coagulation syndrome DIC This syndrome has already been described in kala azar and besides further background disturbances such as liver failure high tumor necrosis factor TNF levels and thrombocytopenia itself DIC may be responsible for many deaths Thus targeting infection and the pathological roots of hemorrhage is a potentially helpful strategy Approaching infection may also be confusing for therapeutic decisions For instance since American VL is already a febrile disease the frequently found neutropenia may be misleading and exaggerate the use of antibiotics if the guidelines for febrile neutropenia are followed Similarly toxemic patients mostly small children would use more antibiotics than necessary if the guidelines for fever without localization are to be applied However the common outcome of bacterial infection in American VL outweighs the risks of antibiotic
72. 14 Adem s del an lisis de especificidad se prob la capacidad de detecci n de los oligonucle tidos espec ficos para las especies del complejo L L mexicana en DNA obtenido de promastigotes en cultivo Fig 3 Encontramos que los oligonucle tidos mostraron alta sensibilidad ya que para L L mexicana se logr detectar hasta 1 pg de DNA Fig 3A mientras que para L L amazonensis se logr detectar hasta 100 fg Fig 3B y para L L venezuelensis hasta 1 fg Fig 3C Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 50 Fig 3 Sensibilidad de los oligonucle tidos para A Leishmania L mexicana IR1 LM17 B Leishmania L amazonensis IR1 LM15 y C Leishmania L venezuelensis IR1 LM13 bp 1353 1078 872 603 bp 1353 1078 872 603 Tambi n se analiz la sensibilidad de los oligonucleotidos utilizados para la identificaci n de g nero LM9 LM12 en la Figura 4A encontr ndose que pueden detectar hasta 10 pg de DNA Adicionalmente se examin la sensibilidad de los oligonucle tidos LM9 LV2 encontr ndose que detectan hasta 100 pg de DNA de L V braziliensis Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 51 Fig 4 Sensibilidad de los oligonucle tidos para A G nero Leishmania LM9 LM12 y B Leishmania Viannia LM9 LV2 bp 1353 1078 872 603 bp 1353 1078 872 603 1 2 3 4 5 6 7 8 Adem s de analizar los ol
73. 2005 VERONESI R FOCACCIA R Tratado de Infectologia S o Paulo Editora Atheneu 1996 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 98 Utiliza o de coleiras impregnadas com deltametrina a 4 para o controle da leishmaniose visceral americana Resultados preliminares de um estudo conduzido no Estado de S o Paulo Brasil Dra Vera Lucia Fonseca de Camargo Neves Grupo de Estudos em Leishmanioses Superintend ncia de Controle de Endemias SUCEN Secretaria de Estado da Sa de de S o Paulo Av Dr Arnaldo 351 1 andar sala 130 Cerqueira C sar CEP 01246 902 Tel 11 3066 8906 8905 Fax 11 3066 8904 veracamargo saude sp gov br 1 INTRODU O In meras dificuldades v m sendo observadas em zona urbana para a implementa o das medidas de controle tradicionalmente empregadas em zona rural para o controle da leishmaniose visceral americana tais como o inqu rito sorol gico canino semestral para a elimina o de c es positivos e a borrifa o das paredes internas e externas das casas em ciclos semestrais por um per odo de 2 anos MS 1996 SES SP 2000 2003 Entre essas dificuldades pode se citar o tempo exacerbado entre a coleta de sangue e a elimina o do c o e somado a isto a recusa da popula o a medida a grande dimens o do trabalho a ser executado quando se refere s medidas de controle qu mico voltadas para o controle do vetor que se tornam invi veis ao longo do temp
74. 5 e 31 meses As amostras de sangue foram obtidas pela pun o da veia marginal auricular do c o utilizando se estiletes descart veis O material obtido foi coletado em l minas de papel de filtro Whatmann n 1 sendo a rea embebida de sangue de 3cm de di metro Para o exame sorol gico foi utilizada a rea o de imunofluoresc ncia indireta para detec o de anticorpos da classe IgG IFI IgG conforme metodologia descrita por Camargo e Rebonato 1969 Para tanto foram utilizados kits padronizados por Bio Manguinhos da Funda o Oswaldo Cruz Rio de Janeiro Os exames foram realizados no laborat rio regional Instituto Adolfo Luz IAL de Andradina O t tulo discriminante foi de 1 40 Os casos humanos foram obtidos do Sistema Nacional de Agravos de Notifica o SINAN revisados pela vigil ncia epidemiol gica da regional de sa de de Ara atuba DIR VI sendo considerados casos novos por ano aqueles cuja data de inicio de sintoma se deu no ano em quest o e confirmados por crit rios cl nico laboratoriais sendo o local de infec o o munic pio de Andradina 2 3 Coloca o e manuten o das coleiras Coleiras impregnadas com deltametrina a 4 Scalibor foram utilizadas em todos os c es domiciliados previamente cadastrados no per odo de outubro de 2002 a outubro de 2004 As coleiras consistiam de fitas brancas de 65cm de polivinil clorido PVC pesando 25g e impregnadas com 40mg g Todos os c es foram previamente ava
75. 5 251 262 20 Disch J Maciel FC de Oliveira MC et al Detection of circulating Leishmania chagasi DNA for the non invasive diagnosis of human infection Trans R Soc Trop Med Hyg 2003 97 391 395 21 Costa CH Stewart JM Gomes RB Asymptomatic human carriers of Leishmania chagasi Am J Trop Med Hyg 2002 66 334 337 22 Lainson R and Shaw J J Evolution classification and geographic distribution The Leishmaniases in Biology and Epidemiology 1987 vol I pp 1 120 Academic Press 23 Cupolillo E Medina Acosta E Noyes HN et al A revised classification for Leishmania and Endotrypnaum Parasitol Today 2000 16 142 144 24 Barral A Badaro R Barral Neto M et al Isolation of Leishmania mexicana amazonensis from the bone marrow in a case of American visceral leishmaniasis Am J Trop Med Hyg 1986 35 732 734 25 Rodr guez Bonfante C Bonfante Garrido R Grimaldi G et al Genotypically distinct Leishmania colombiensis isolates from Venezuela cause both cutaneous and visceral leishmaniasis in humans Infect Genet Evol 2003 3 119 124 26 Oliveira Neto M Grimaldi G Momen H et al Active cutaneous leishmaniasis in Brazil induced by Leishmania donovani chagasi Mem Inst Oswaldo Cruz 1986 81 303 309 27 Ponce C Ponce E Morrison A et al Leishmania donovani chagasi new clinical variant of cutaneous leishmaniasis in Honduras Lancet 1991 337 67 70 28 Lainson R Shaw JJ Silveira FT et al American visceral leishmaniasis
76. 500 505 1969 Guimar es MCS et al Ant genos de Leishmania major like e L braziliensis na rea o de imunofluoresc ncia IgG IF na leishmaniose muco cut nea Ver Soc Bras M d Trop 24 supl ID 112 1991 Jekel JF Epidemiologia bioestat stica e medicina preventiva 2 ed Porto Alegre Artmed 2005 Lira RA Diagn stico da leishmaniose visceral canina avalia o do desempenho dos kits EIE Leishmaniose visceral canina Bio Manguinhos e IFIlLeishmaniose visceral canina Bio Manguinhos Disserta o de Mestrado 2005 Pastorino AC Jacob CMA Oselka GW Carneiro Sampaio MMS Leishmaniose visceral aspectos cl nicos e laboratoriais Jornal de Pediatria Vol 78 N 2 2002 Silveira FT et al Comparag o da Reatividade entre ant genos de Leishmania L chagasi L L amazonensis e Leishmania sp Bio Manguinhos no sorodiagn stico da Leishmaniose visceral atrav s da rea o de imunofluoresc ncia indireta Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 67 Desafios para Estruturar uma Pol tica de Medicamentos para o Tratamento da Leishmaniose Visceral nas Am ricas Christina Zackiewicz Drugs for Neglected Diseases initiative Rua Santa Luzia 651 110 andar Cep 20030 041 Rio de Janeiro RJ christina dndi org br Tel 55 21 2220 3523 Fax 55 21 2215 0195 RESUMO A leishmaniose visceral LV apesar de ser uma doenga parasit ria pouco con
77. 52 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 136 O uso da informa o geo referenciada para a vigil ncia da leishmaniose visceral Experi ncia do munic pio de Jequi Bahia Brasil Eliane G es Nascimento Sanitarista Diretora do Centro de Refer ncia em Doen as End micas Piraj da Silva CERDEPS PIEJ Secretaria de Sa de do Estado da Bahia Centro de Referencia em Doen as End micas Piraj da Silva Rua 31 Urbis I Casas Populares E mail eliane piej saude ba gov br e cerdeps piej Asaude ba gov br As Leishmanioses constituem atualmente uma das principais endemias mundiais A Leishmaniose Visceral por sua magnitude e expans o crescente em reas antes indenes ocupa local de destaque tornando se uma das doen as mais importantes da atualidade O Brasil ocupa o primeiro lugar na ocorr ncia de LVA na Am rica Latina com 90 dos casos cerca de 3 500 casos por ano 3 Dentre esses casos 66 est o concentrados na Regi o Nordeste onde o Estado da Bahia ocupa o 2 lugar em ocorr ncia de LVA Dos 417 munic pios 211 apresentam endemicidade Durante o per odo 2000 a 2004 a Bahia apresentou 2284 casos 4 6 Jequi um desses munic pios com relato de casos humanos de LV desde a d cada de 1960 7 Localizada no Sudoeste da Bahia distante 112 Km do litoral e 360 Km da capital Salvador possui uma rea de 3 113 km2 e popula o de 148 449 hab distribu dos em uma popula o urban
78. 9 5 Ashford DA Bozza M Freire M et al Comparison of the PCR and serology for the detection of canine visceral leishmaniasis Am J Trop Med Hyg 1990 53 251 255 6 Osman OF Oskam L Zijlstra E et al Use of the polymerase chain reaction to assess the success of visceral leishmaniasis treatment Trans R Soc Trop Med Hyg 1998 92 397 400 7 Tavares CAP Fernandes AP Melo MN Molecular diagnosis of leishmaniasis Expert Rev Mol Diagn 2003 3 657 667 8 Singh S Dey A Sivakumar R Applications of molecular methods for Leishmania control Expert Rev Mol Diagn 2005 5 251 265 9 Rodgers MR Popper SJ Wirth DF Amplification of kinetoplast DNA as a tool in the detection and diagnosis of Leishmania Exp Parasitol 1990 71 267 275 10 Cortes S Rol o N Ramada J et al PCR as a rapid and sensitive tool im the diagnosis of human and canine leishmaniasis using Leishmania donovani s l specific kinetoplast primers Trans R Soc Trop Med Hyg 2004 98 12 17 11 Lachaud L Marchergui Hammami S Chabbert E et al Comparison of six PCR methods using peripheral blood for detection of canine visceral leishmaniasis J Clin Microbiol 2002 40 210 215 12 Otero AC da Silva VO Luz KG et al Occurence of Leishmania donovani DNA in donated blood from seroreactive Brazilian blood donors Am J Trop Med Hyg 2000 62 128 131 13 Gannavaram S Ansari NA Kataria J et al Nested PCR assay for detection of Leishmania donovani in slit aspirat
79. 9 337 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 25 DEANE L M DEANE M P Encontro de Leishmanias nas v sceras e na pele de uma raposa em zona end mica de calazar nos arredores de Sobral Cear O Hospital 45 1954 p 419 421 DEANE L M Leishmaniose Visceral no Brasil Estudos sobre reservat rios e transmissores realizados no Estado do Cear Servi o Nacional de Educa o Sanit ria Rio de Janeiro 1956 Tese 162 pp DEANE L M DEANE M P Observa es sobre a transmiss o da leishmaniose visceral no Cear O Hospital 48 n 3 1955 p 347 364 DESJEUX P Leishmaniasis current situation and new perspectives Comparative Imunology Microbiology amp Infectious Diseases 27 2004 p 305 318 DI LORENZO C PROIETTI F A Leishmaniose visceral canina como fator de risco para a leishmaniose visceral humana o que sabemos e o que n o sabmos ainda Revista Sociedade Brasileira de Medicina Topical 2002 35 Sul IM 75 81 LAINSON R amp SHAW J J Evolution classificacion and geographical distribution In PETERS 8 KILLICK DENDRICK The Leishmaniasis in Biology and Medicine London Academic Press 1 1987 p 1 20 MARZOCHI M C A SABROSA P C TOLEDO L M MARZOCHI K B F TRAMONTANO N C RANGEL FILHO F B Leishmaniose visceral na cidade do Rio de Janeiro Brasil Caderno de Sa de P blica 1 1985 p 5 17 MONTEIRO P S LACERDA M M amp ARIAS J R Cont
80. A medida de controle do vetor utilizada foi a coloca o do colar inseticida Scalibor em todos os animais da propriedade e o tratamento dos animais sororeagentes com alopurinol Ap s dois anos de acompanhamento nenhum novo caso foi registrado no canil tendo um animal sororeagente convertido para negativo Dados preliminares n o publicados de Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 105 RIBEIRO et al verificaram presen a de formas amastigotas na pele de 76 36 de 219 c es infectados examinados antes de qualquer medida terap utica atrav s do m todo de imunohistoqu mica TAFURI et al 2005 Tamb m foi observado que em 80 c es submetidos a tratamento utilizando anfotericina b e alopurinol com tempo superior a quatro meses p s tratamento foram realizadas 172 bi psias em tempos diferentes Destas seis 3 foram positivas pelo mesmo m todo Ressalta se que dois c es apresentaram durante o per odo de observa o duas recidivas de parasitismo cut neo cada um A redu o do encontro de parasitas na pele em c es tratados demonstra a efetividade do tratamento uma vez que do ponto de vista cl nico os animais do estudo tiveram mais de 90 de recupera o N o foi documentado em nenhum dos casos de c es submetidos a tratamento dentro dos protocolos e cuidados recomendados que tenha havido ocorr ncia na mesma resid ncia de um caso humano de LV Ao mesmo tempo refletimos que a ocorr nc
81. A inclus o de um campo para informa o de infec o por HIV na ficha de notifica o de leishmaniose visceral para o Sistema de Informa o de Agravos de Notifica o SINAN em 2000 permitiu a identifica o de 211 casos de co infec o no per odo de 2000 a setembro de 2004 com predom nio do grupo et rio de 20 a 59 anos 72 e do sexo masculino 69 2 Uma avalia o detalhada da co infec o Leishmania HIV no mundo tornou se poss vel devido iniciativa da Divis o de Controle de Doen as Tropicais da OMS que estabeleceu em 1996 o Centro de Registros Internacionais em Co infec o Leishmania HIV CRI L HIV a partir de 1998 co coordenado pelo Joint United Nations Programme on HIV AIDS UNAIDS O Centro de Registros foi criado com o objetivo de coletar processar e difundir mundialmente informa es e elaborar recomenda es sobre a co infec o Parte das atividades do Centro de Registros foi organizada atrav s do estabelecimento de uma Rede de Vigil ncia Mundial com o envolvimento de 28 centros nacionais Estes centros incluem laborat rios e hospitais com infra estrutura para diagn stico e manuseio de pacientes co infectados Como participante do CRI L HIV a Rede Brasileira de Estudos sobre a Co infec o Leishmania HIV constitu da por membros da comunidade cient fica da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical e dos Programas de Controle de DST AIDS e de Leishmanioses do Minist rio da Sa de realizou o
82. ASCO MHOM MX 84 SET GS 10 AM LCD VERACRUZ MHOM MX 92 INDRE AM 11 AG LCD VERACRUZ MHOM MX 92 INDRE AG 12 HF LCD VERACRUZ MHOM MX 85 ISET HF 13 FD LCD TABASCO MHOM MX 93 INDRE FD Hospedero lugar de aislamiento a o de aislamiento clave Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 46 Tabla 2 Especies de referencia utilizadas en este estudio ESPECIE DE REFERENCIA CODIGO INTERNACIONAL L L mexicana R BZ 1962 M379 L L venezuelensis MHOM VE 80 PMH3 L L amazonensis IFLA BR 67 PH8 L V panamensis MHOM PA 71 LS94 L V braziliensis MHOM BR 75 M2903 L V guyanensis MHOM BR 75 M4147 L L chagasi MHOM BR 74 PP75 L major MHOM SU 73 5 ASKH Adicionalmente se analiz el tejido de lesiones de 35 pacientes con LCL y LCD provenientes de distintas regiones end micas Todos los pacientes fueron diagnosticados mediante la intradermorreacci n de Montenegro ELISA e improntas de la lesi n te idas con Giemsa Previo a la toma de biopsias se inform a los pacientes del procedimiento se obtuvo su consentimiento por escrito y se siguieron estrictamente los lineamientos establecidos por la Secretar a de Salud M xico para la investigaci n cl nica El estudio fue revisado y aprobado por los comit s de tica de los diferentes Servicios de Salud Bajo condiciones est riles se realizaron peque as biopsias con un sacabocados punch de 4 6 mm Pa
83. Agglutination Test Am J Trop Med Hyg 73 2 269 271 2005 Veeken H Ritmeijer K Seaman J Davidson R Comparison of an rK39 dipstick rapid test with direct agglutination test and splenic aspiration for the diagnosis of kala azar in Sudan Trop Med Int Health 8 2 164 7 2003 Zijlstra EE Ali MS el Hassan AM el Toum JA Satti M Ghalib HW Kager PA Kala azar a comparative study of parasitological methods and the direct agglutination test in diagnosis Trans R Soc Trop Med Hyg 86 5 505 7 1992 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 65 T cnicas Diagn sticas Utilizadas na Rotina dos Servi os de Sa de do Brasil Dra Geane Maria de Oliveira Coordena o Geral de Laboratorios Departamento de Vigil ncia Epidemiol gica Secretaria de Vigil ncia em Sa de Minist rio da Sa de SHS Quadra 06 conj A bloco C sala 719 Edificio Business Center Tower CEP 70322 915 Bras lia DF Tel 61 2107 4360 Fax 61 2107 4368 geane oliveira saude gov br A leishmaniose visceral LV permanece hoje como um grave problema de sa de p blica no Brasil estando atualmente em franco processo de expans o e urbaniza o Esse novo perfil que a doen a apresenta desperta a necessidade da busca de novas ferramentas de diagn stico da doen a uma vez que o diagn stico r pido e precoce representa uma maior possibilidade de diminui o da letalidade O diagn stico laboratorial da LV pode ser
84. Bernardo RV Baeza AC Aoiz IA Tratamiento de corta duraci n de la leishmaniasis visceral con anfotericina B lipos mica en pacientes imunocompetentes An Pediatr Barc 2003 59 535 540 Berman JD Food and Drug Administration approval AmBisome liposomal amphotericin B for treatment of visceral leishmaniasis Clin Infect Dis 1999 28 49 51 Castro C Macedo V Silva Vergara ML Cuba C Silveira CA Carvalho E Marsden P Efetividade do sulfato de aminosidina em leishmaniose visceral grave resistente ao tratamento com antim nio pentavalente Rev Soc Bras Med Trop 1995 28 273 277 Carvalho SF Associa o de Antimoniato de N metil glucamina e Anfotericina B no Tratamento de Leishmaniose Visceral em Crian as e Adolescentes Thesis Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brazil 2005 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 76 Levi M Jonge E Meijers J The diagnosis of disseminated intravascular coagulation Blood Reviews 2002 16 217 223 Pardo Jr P Mdel FCC Rangel MLS Fernandez AF Visceral leishmaniasis and consumption coagulopathy a case report and review of the literature Med Clin 2004 2 123 438 439 Duarte MI Corbett CE Histopathological patterns of the liver involvement in visceral leishmaniasis Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1987 29 131 136 Karplus TM Jeronimo SMB Chang H Helms BK Burns TL Murray JC Mitchell AA Pugh EW Braz RFS Bezerra FL Wilson M
85. Bezerra HS Souza RN Killick Kendrick R Lima JWO Deltamethrin impregnated dog collars have a potent anti feeding and inseticidal effect on Lutzomyia longipalpis and Lutzomyia migonei Mem Inst Oswaldo Cruz 2001 96 6 839 847 05 Feliciangeli MD Maroli M Wheeler A Towson H Ward R Maigon R Sandfly control trial with deltamethrin impregnated curtains in El Ingenio Miranda State Venezuela Bol Dir Malariol Y San Amb 1995 XXXV Supl 1 127 132 06 Gavgani ASM Hodjati MH Mohite H Davies CR Effect of insecticide impregnated dog collars on incidence of zoonotic visceral leishmaniasis in Iranian children a matched cluster randomized trial The Lancet 2002 360 374 379 07 Guanghua X Changfa J Xinzhong C Zyhongwei S Yumei H Are insecticida impregnated delthamethrin bath of domestic dog in the prevention of sand fly bite End Dis Bull 1994 9 32 34 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 102 08 09 Killick Kendrick R Killick Kendrick M Biology of sand fly vectors of Mediterranean canine leishmaniasis In Canine Leishmaniasis an update Proceedings of the International Canine leishmaniasis Forum Barcelona Spain Ed R Killick Kendrick Wiesbaden Hoechst Roussel Vet 26 31 1999 Killick Kendrick R Killick Kendrick M Killick Kendrick C Focheux J Dereure M Puech P Cadi gues M C Protection of dogs from bites of phlebotomus sandflies by
86. CONSULTA DE EXPERTOS OPS OMS SOBRE LEISHMANIASIS VISCERAL EN LAS AM RICAS Informe Final Bras lia Brasil 23 al 25 de noviembre de 2005 Documento de Trabajo W Organizaci n O Panamericana 47 de la Salud Als Choco Region do la Y 89 Organizaci n Mundial de la Salud Ministerio de Salud de Brasil CONSULTA DE EXPERTOS OPS OMS SOBRE LEISHMANIASIS VISCERAL EN LAS AMERICAS Brasilia Brasil 23 al 25 de noviembre de 2005 Informe Final OPS OMS Ministerio de Salud de Brasil Organizaci n b Panamericana Ny gt sf de la Salud N pe Olona Regional delo Organizaci n Mundial de la Salud CENTRO PANAMERICANO DE FIEBRE AFTOSA Unidad de Salud P blica Veterinaria OPS OMS CONSULTA DE EXPERTOS OPS OMS SOBRE LEISHMANIASIS VISCERAL EN LAS AMERICAS Brasilia Brasil 23 al 25 de noviembre de 2005 Informe Final OPS OMS Ministerio de Salud de Brasil Organizaci n Panamericana de la Salud He Ciena Regional dela Sa Organizaci n Mundial de la Salud CENTRO PANAMERICANO DE FIEBRE AFTOSA Unidad de Salud P blica Veterinaria OPS OMS Este documento no es una publicaci n formal de la Organizaci n Panamericana de la Salud y se reservan todos los derechos El documento puede citarse resumirse reproducirse o traducirse en parte o en todo siempre que se mencione la fuente y no para la venta ni con fines comerciales Las opiniones cuyos autores se mencionan son de exclus
87. Dra Elisa Cupolillo Pesquisadora Titular Instituto Oswaldo Cruz FIOCRUZ Av Brasil 4365 Pav Le nidas Deane 5509 Manguinhos CEP 21045 900 Rio de Janeiro RJ Tel 21 3865 8177 Fax 21 2209 4110 ecupoli ioc fiocruz br ABREVIATURAS LV Leishmaniose visceral PCR Polymerase Chain Reaction mkDNA minic rculo do DNA do cinetoplasto nDNA DNA nuclear RFLP Restriction Fragment Length Polymorphism ITSrDNA Espa adores internos transcritos do l cus DNA ribos mico RAPD Random Amplification of Polymorphic DNA A Leishmaniose visceral LV uma das formas cl nicas classificadas dentro do espectro de manifesta es observado nas leishmanioses doen a esta causada por parasitas classificados dentro do g nero Leishmania presente em praticamente todas as regi es do globo A LV est presente nos quatro continentes apresentando uma estimativa de incid ncia anual de 500 000 casosl A grande maioria dos casos tem sido relatada em regi es do leste Africano ndia e Brasil No entanto independente da regi o afetada o parasita associado a esta manifesta o cl nica tem sempre sido classificado dentro do complexo Leishmania donovani que est representado pelas esp cies L Leishmania donovani L L archibaldi L L infantum e L L chagasi esta ltima sendo uma sinon mia de L L infantum e que representa apenas parasitas que circulam nas Am ricas Nas v rias formas das leishmanioses as caracter
88. E Association between the tumor necrosis factor locus and the clinical outcome of Leishmania chagasi infection Infect Immun 2002 70 6919 6925 Wade JC Rubenstein EB NCCN fever and neutropenia practice guidelines panel NCCN fever and neutropenia Cancer Control 2001 8 6 Suppl 2 16 21 Baraff LJ Bass JW Fleisher GR Klein JO McCracken GHJr Powell KR Schringer DL Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source Pediatrics 1993 92 1 12 Guerreiro J Ribeiro S Carvalho EM Badaro R Rocha H Infec o bacteriana em pacientes com leishmaniose visceral Mem Inst Oswaldo Cruz 1985 80 447 452 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 77 Recommendations for the Treatment of Visceral Leishmaniasis Dra Dorcas Lamounier Costa Profesora Instituto de Doen as Tropicais Natan Portella Rua Artur de Vasconcelos 151 Sul Centro Teresina Piau CEP 64001 450 Telefax 86 3221 2424 dorcas le a gmail com Abbreviations VL visceral leishmaniasis SbV Pentavalent antimony AmBD Amphotericin B deoxicolate L AmB Liposomal amphotericin B ABSTRACT Visceral leishmaniasis represents a serious public health problem in Brazil with a high incidence rate and an increasing mortality rate despite the national programs for the control of the disease Recent published guidelines coordinated by the Brazilian Ministry of Healt
89. I CEP 70322 915 Bras lia DF 61 2107 4462 Rua Wisard 273 Casa 3 Vila Madalena CEP 05434 080 S o Paulo SP 11 3031 6991 Esplanada dos Minist rios Bl D 61 3218 2230 anexo A sala 447 3218 2704 CEP 70043 900 Bras lia DF 3218 2732 Rua Leopoldo Bulhdes 1480 21 25982683 Rio deJ aneiro RJ Av Marechal Campos 1468 27 3335 7210 Maruipe CEP 29040 091 Vit ria ES SHS Quadra 06 Conj A Complexo Brasil XXI Sala 727 70322 915 Bras lia Brasil 61 8131 7808 Av Dr Amaldo 351 1 andar sala 130 Cerqueira C sar CEP 01246 902 S o Paulo 11 3066 8906 3066 8905 Av Arrazonas 2218 Belo Horizonte Minas Gerais Ed Business Center Tower Complexo Brasil XXI SHS Quadra 6 Conj A Bloco C Sala 727 70322 915 Bras lia DF 61 2107 4436 61 2107 4435 4434 19 3788 7451 61 2107 4436 61 3323 5936 27 3335 7204 11 3066 8904 61 2107 4439 lucianahOprefeitura sp gov br hardtgorres terra combr ljsiva unicanp br rrarcia sousa saude gov lor mcianpi arcabrasil org or vwwww artabrasil org br nveandroegricultura gov br sabroza ensp fiocruz br rdietzeond ufes lor veracarrargo saude sp gov lor vtborepucnines br waneska alvestosaude gov lor Wegner A Costa SVS MS Minist rio de Salud SHS Quadra 06 Conj A 61 2107 4431 612107 4436 wagner costa saude gov br Bloco C Complexo Brasil XXI Sala 727 Bras lia DF EUA Bruno Chomel WHO
90. I N TEL FONO ARGENTINA Oscar Daniel Salon n BRASIL Alan Pires Ana Nilce Silveira Gerente T cnica de Maia Elkhoury Leishmaniasis Tegurentar Arrericana Ana Rabello Antonio Augusto Silva Carlos Henrique Nery Costa Diretor Geral Christina Zackiewicz Coord de Pesquisa e Projetos para Arr rica Latina Dorcas Lamounier Costa Profesora Eduardo Hage Canro LISTA DE PARTICIPANTES Centro Nacional de Diagn stico Av Paseo Col n 568 1263 54 11 4331 2536 e Investigaci n en Enderro Buenos Aires Epiderrias CeNDIE ANLIS Ministerio de Salud y Ambiente de la Naci n CERDEPS PIEJ Urbis 3 Canino II re 17 73 3525 6871 Casas populares J equiezinho J equi Bahia CEP 45200 000 Secretaria de Vigilancia SHS Quadra 06 Conj A 61 2107 4435 4434 en Salud Complexo Brasil XXI Sala 727 Ministerio de Salud 70322 915 Bras lia Brasil Centro de Pesquisas Ren Radhou Av Augusto de Lima 1715 31 3349 7708 Fiocnuz Belo Horizonte MG 31 3295 3115 CEP 30190 002 WSPA Sociedade Mundial Rua Marechal Cantu ria 156 21 2295 9232 de Prote o Anirral Urca Rio de aneiro CEP 22291 060 Instituto de Doen as Tropicais Rua Govemador Artur de 86 3221 3413 Natan Portella Vasconcelos 151 Centro 86 2482 8930 Universidade Federal do Piau CEP 64001 450 Teresina PI DNDI Drugs for Neglected Rua Santa Luzia 651 112 And 21 2220 3523 Diseases Initiative Rio deJ aneiro RJ Instituto de Doen as Tropicai
91. Identifica o do perfil epidemiol gico de cada bairro e Prioriza o das reas de maior risco Otimiza o da aplica o de recursos humanos e financeiros Acompanhamento das a es de controle qu mico e inqu rito canino de forma din mica e Avalia o do impacto das a es desenvolvidas no controle da LV REFER NCIAS 1 WHO TDR TDR Strategic emphasis matrix for tropical disease research October 2002 2002 2 Desjeux P Leishmaniasis current situation and new perspectives Comp Immunol Microbiol Infect Dis Sep 2004 27 5 305 318 FUNASA Leihmaniose visceral no Brasil Situa o atual principais aspectos epidemio gicos cl nicos e medidas de controle Bras lia Minist rio da Sa de do Brasil 13 12 2002 2002 SVS DASIS Vigil ncia em Sa de Dados e indicadores selecionados Bras lia Minist rio da Sa de do Brasil nov 2004 2004 FUNASA Casos confirmados por unidade da Federa o de 1980 2001 Bras lia Minist rio da Sa de do Brasil 2003 SVS DASIS Vigil ncia em Sa de Dados e indicadores selecionados Bras lia Minist rio da Sa de do Brasil 2003 2003 Sherlock IA Santos AC Visceral leishmaniasis in the region of Jequie state of Bahia Rev Bras Malariol Doencas Trop Oct Dec 1964 16 4 441 448 Uy Eh nN Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 138 ANEXO 2 LISTA DE PARTICIPANTES NOMBRE COMPLETO FUNGON INSTITUCI N DIRECC
92. Interestingly a change in the anti rk39 antibody titer during and after therapy for VL was predictive of cure or relapse Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 122 For field studies the strip test based on rk39 antigen has been found to be highly sensitive and specific and is rather inexpensive about 1 to 1 5 US SURVEILLANCE METHODOLOGY IN THE DOG POPULATION Active detection of clinical cases of VL in dogs should be performed but it is believed that only 10 of infected dogs develop overt clinical disease Usually clinical signs include local or generalized lymphadenopathy 93 alopecia and dermititis 00 splenomegaly cutaneous lesions epistaxis 9 onychogryphosis 75 emaciation 26 ocular lesions 18 diarrhea and lameness 23 These signs develop on average after 2 4 months incubation Recognition of such clinical signs need the support of local veterinary services and may not be feasible in very poor areas especially in uncontrolled urban development zones Surveillance of VL in dog populations is largely based on serosurveys in VL endemic areas Serological tests mainly include IFAT gold standard and ELISA dot ELISA using crude Leishmania antigens or direct agglutination tests DAT However the lack of sensitivity of most diagnostic tests for canine leishmaniasis is a major limiting factor for the detection and elimination of positive dogs Interpretation of
93. LO NETO B Leishmaniose canina no Cear XXII Congr Br s De Higiene Fortaleza Cear Brasil 1956 ALVES W A Estudo epidemiol gico da leishmaniose tegumentar na rea urbana do municipio de vi osa preval ncia canina e descri o dos casos humanos Universidade Federal de Vi osa Departamento de Veterin ria Vi osa Minas Gerais 2001 180p Disserta o Mestrado ASHFORD R W The leishmaniasis as emerging and reemerging zoonoses Int J Parasitol v 30 n 12 13 p 1269 81 2000 BEVILACQUA P D Leishmaniose visceral interesses p blicos e interesses privados na constru o social de uma epidemia em Belo Horizonte Belo Horizonte Universidade Federal de Minas Gerais Escola de Veterin ria 1999 343p Tese Doutorado BEVILACQUA P D PAIX O H H CASTRO M C P S MODENA C M Leishmaniose visceral hist ria jornal stica de uma epidemia em Belo Horizonte Brasil Interface Com Sa de Educ v 4 n 7 p 83 102 2000 BOLETIM EPIDEMIOL GICO Edi o Especial Bras lia Funda o Nacional da Sa de Centro Nacional de Epidemiologia 1999 CASTRO A G Controle diagn stico e tratamento da leishmaniose visceral calazar 2 ed Bras lia Funda o Nacional de Sa de 88p 1996 CAMARGO NEVES V L F Aspectos epidemiol gicos e avalia o das medidas de controle da leishmaniose visceral americana no Estado de S o Paulo Brasil Universidade de S o Paulo Faculdade de Sa de P blica S
94. Postergadas Organizaci n Internacional DNDi Instituto de Salud Colectiva Universidad Federal de Bah a Brasil ISC UFBA Instituto de Salud P blica de Madrid Espa a ISPM Ministerio de Agricultura Pecuaria y Abastecimiento de Brasil MAPA Ministerio de Salud de Brasil MS Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 10 Ministerio de Salud P blica y Bienestar Social de Paraguay MSPS Ministerio de Salud de Argentina MS Organizaci n Panamericana de la Salud Organizaci n Mundial de la Salud OPS OMS Secretar a de Estado de Salud de Para ba Brasil SES PB Secretar a de Estado de Salud de S o Paulo Brasil SES SP Secretar a de Estado de Salud de Bahia Brasil SES BA Secretar a de Vigilancia en Salud de Brasil SVS Sociedad Mundial de Protecci n de Animales Organizaci n Internacional WSPA Superintend ncia de Controle de Endemias Secretaria de Estado da Sa de de S o Paulo Brasil SUCEN SES SP Universidad de Brasilia Brasil UNB Universidad Estadual de Campinas Brasil UNICAMP U U Jniversidad Federal do Espirito Santo Brasil UFES Jniversidad Federal de Piau Brasil UFPI Universidad Federal de Rio de Janeiro Brasil UFRJ Universidad Nacional de Asunci n Paraguay UNA Universidad Nacional de M xico UNAM El listado completo de participantes se presenta en el Anexo 2 5 DESARROLLO DE LA REUNI N 5 1 APERTURA Y MARCO DE REFERENCIA El Dr
95. S OMS fomente la estandarizaci n de m todos diagn sticos para LV humana y canina para las Am ricas 4 Que la OPS OMS establezca un flujo sistem tico de informaci n para an lisis y diseminaci n a los pa ses sistema de vigilancia regional y que se apoyen los proyectos de cooperaci n t cnica entre los pa ses mediante la promoci n de eventos t cnico cient ficos entre los pa ses 5 Que los pa ses promuevan la integraci n y coordinaci n de los esfuerzos para el control de la LV con aquellos realizados para el control de otras enfermedades de acuerdo con la realidad de cada estado o municipio como estrategla para optimizaci n de recursos Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 17 6 Que los pa ses oficialicen la utilizaci n del Fondo Rotatorio de la OPS para la accesibilidad de medicamentos y otros insumos para el tratamiento diagn stico y prevenci n de la LV 7 Que los pa ses estandaricen las farmacopeas nacionales en los que se refiere al control de calidad de medicamentos espec ficamente metales pesados utilizados para el tratamiento de la LV 8 Que los pa ses inicien trabajos conjuntos bi o multilaterales de intensificaci n de la vigilancia en reas de frontera seg n estratificaci n del riesgo de ocurrencia de LV 9 Que para la prevenci n de la LV se estimule la descentralizaci n de acciones con definici n de competencias y estratificaci n seg n riesgo asegurando
96. TITUI O BIOL GICA E QU MICA Ant geno identifica o quantidade t tulo Soros concentra o em UI Inativantes Conservadores Estabilizadores emulsificantes ou outras subst ncias 9 MODO DE ELABORA O Descrever resumidamente os m todos de produ o e inativa o das subst ncias virulentas o modo de obten o dos agentes pat genos atenuados ou modificados a origem e caracteriza o da cepa e o teste de controle da cepa semente Para soros esp cies produtoras estado sanit rio protocolo de imuniza o dos animais doadores 10 CONTROLES DO PRODUTO TERMINADO 10 1 Controle de qualidade e pureza a Provas biol gicas indica o da cepa b Provas f sico qu micas 10 2 Controle de inocuidade a Tipo de provas e esp cies 10 3 Controle de efic cia imunol gica antig nica a Forma de inativa o 10 4 Controle de efic cia imunol gica e pot ncia a Tipo de m todo e esp cie animal 10 5 Controle de adjuvantes a M todo f sico b M todo fisico quimico c M todo biol gico 10 6 Descri o das provas de efic cia biol gica e ou farmacol gica de acordo com o inciso II do Art 21 das Normas aprovadas pela Portaria Ministerial n 301 de 19 04 96 11 ESP CIE S ANIMAL IS A QUE SE DESTINA M Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 112 12 DOSIFICA O Indicar a s quantidade s do produto expressado em unidades de volume e ou UI animal
97. a es O maior acesso por parte da popula o aos servi os de sa de e a crescente capacita o de profissionais de sa de em conceitos e t cnicas b sicas de vigil ncia epidemiol gica certamente aumentou nossa capacidade de detec o e diagnosticar os casos humanos Tamb m passaram a estar muito mais dispon veis recursos de computa o e programas de an lise de dados estat sticos e georreferenciados para os servi os de vigil ncia Entretanto as atuais disponibilidades de pessoal t cnico e de equipamentos e procedimentos padronizados para a vigil ncia de vetores e reservat rios da leishmaniose visceral continuam sendo muito insuficientes trazendo preju zo tanto as a es de vigil ncia como para a avalia o das a es de controle Os principais obst culos para o desenvolvimento do modelo de vigil ncia integrada de base territorial continuam sendo a fixa es das institui es de sa de na proposta tradicional da vigil ncia de casos centrada na notifica o compuls ria e a baixa disponibilidade de pessoal para as atividades de an lise de dados comunica o social e articula o intersetorial Mas como v rios processos de produ o de doen as adquiriram uma nova din mica e repercuss o social pode se esperar que os modelos de vigil ncia tamb m venham a evoluir de modo a estar em condi o de conter as press es destes processos emergentes BIBLIOGRAFIA ACHA amp SZYFRES 2003 Zoonosis y Enfermedades Tra
98. a Paraguay ranged from 3 1 to 11 8 between 1997 and 1999 29 while human VL reported cases from the same area rose from 9 in 2003 to 23 in 2004 30 Clorinda city 25 17 S 57 43 W 47 000 inhabitants in Formosa province is located in front of Asunci n City on the Pilcomayo Paraguay river international border Therefore Phlebotomine sandflies captures were performed during 2004 in Clorinda in order to assess the presence of Lu longipalpis and the risk of VL transmission Phlebotomine captures were performed in Clorinda city Puerto Pilcomayo Laguna Blanca Parque Pilcomayo 60 km west of Clorinda Km 1254 and Km 1264 60 and 50 km south of Clorinda respectively Eleven sites were sampled between 7 11 June 2004 and 18 sites between 16 21 December 2004 at least for two nights at each site for both periods Seven Lu longipalpis 4 males 3 females were captured in peridomestic pig pens in Puerto Pilcomayo Km 9 and Km 11 1 2 Furthermore 3 Lu Longipalpis males were collected around houses in Clorinda Libertad street 30 m from the river and Porte o Norte neighbourhood One male of Lu longipalpis was trapped in June the remainder sand flies were caught in December No Lu longipalpis was collected in the surrounding southern and western villages A survey in the area showed that 13 107 12 dogs were seroreactive to Ag K 39 3 of them with consistent symptoms of VL However the area is endemic both for Chagas d
99. a canina pelo n mero de casos de LVA canina por 100 c es E o coeficiente de incid ncia humana por 100 000 habitantes Para o c lculo foi considerada como popula o exposta no munic pio a estimativa de popula o segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estat stica IBGE 2000 Foram exclu dos para o c lculo da incid ncia casos que se configuraram como recidivas 2 5 An lise estat stica As propor es foram comparadas pelo teste de qui quadrado y2 corrigido pelo coeficiente de Yates quando indicado Para resultados estatisticamente significantes foi considerado o n vel de signific ncia de 5 3 RESULTADOS No per odo de outubro de 2002 a maio de 2005 6 avalia es foram realizadas verificando se a redu o do n mero de c es examinados variando de 11 486 c es em outubro 2002 a 7 698 c es maio 2005 e esta foi acompanhada da redu o da preval ncia canina no entanto esta passa a ser estatisticamente significante a partir do segundo ano de avalia o em abril 2004 quando comparada com as avalia es anteriores Os valores observados foram 10 8 em outubro 2002 11 9 em abril 2003 9 8 em outubro 2003 4 8 em abril 2004 quando a ltima troca de coleiras foi realizada 3 6 em novembro 04 e 3 1 em maio 2005 ap s 7 meses e 13 meses da ltima troca de coleiras respectivamente Esta redu o da preval ncia canina foi acompanhada da redu o do n mero de casos humanos de 19 casos em 2002 p
100. a de 131 971 hab e popula o rural de 16 478 hab O clima tropical semi rido com temperatura m dia anual de 28 C e ndice pluviom trico de 500mm anuais A vegeta o de transi o entre caatinga e mata atl ntica As condi es clim ticas e de vegeta o aliadas a um processo migrat rio rural intenso ocorrido nas duas ltimas d cadas propiciaram um crescimento desordenado da rea urbana com surgimento de v rias invas es e loteamentos populares e consequentemente novas reas focais de LV A ocorr ncia de LVA no munic pio vem apresentando car ter c clico como podemos observar na Figura 1 A ocorr ncia de um surto epid mico nos anos de 1995 e 1996 e um outro iniciado em 2004 apresentando tend ncia de crescimento no ano de 2005 Todos os casos t m ocorrido nas periferias da rea urbana No per odo de 2001 a 2005 ocorreram 99 casos sendo que 56 do sexo masculino e 44 do sexo feminino 51 5 dos casos ocorreram em menores de quatro anos com limites na faixa et ria de seis meses e 67 anos de idade IN bitos 4 Coef Detec Figura 1 S rie hist rica da LVA no munic pio de Jequi 1993 a 2005 Fonte CERDEPS PIEJ Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 137 No munic pio de Jequi est sediado o Centro de Refer ncia em Doen as End micas Piraj da Silva Este um centro de excel nc
101. a elucida o do agente do reservat rio e do ciclo de transmiss o da enfermidade No Brasil a import ncia do c o como reservat rio da LV se deu em estudos iniciais realizados na regi o Nordeste no estado do Cear pelos pesquisadores Alencar amp Coelho Neto Deane amp Deane em 1956 Estes pesquisadores estabeleceram aspectos b sicos do ciclo epidemiol gico da LV naquela regi o Alencar amp Coelho Neto 1956 Deane 1956 Genaro 1993 Em nosso pa s a LV uma antropozoonose que afeta seres humanos e animais tendo distribui o de casos humanos e caninos em 20 Unidades Federadas sendo registrado no per odo de 1994 a 2004 uma m dia de 3 352 casos ano e letalidade m dia de 6 3 ano No Brasil esta enfermidade inicialmente foi descrita como uma doen a associada aos bols es de pobreza tradicionais do Nordeste brasileiro Entretanto o padr o de distribui o desta doen a vem se modificando com uma vis vel expans o de seus dom nios para munic pios dos estados da Regi o Sudeste e Centro Oeste al m do incremento em alguns munic pios dos estados da Regi o Nordeste Boletim Epidemiol gico 1999 Minist rio da Sa de 2004 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 94 Em estudos eco epidemiol gicos realizados tem sido demonstrado a presen a de animais silvestres naturalmente infectados por Leishmania Leishmania chagasi A literatura cient fica cita mam feros silvestres com
102. a em Leishmanioses Programa e Resumos Uberaba MG 17 a 20 de outubro de 2002 74 2002 RIBEIRO V M CHIARELLI I M XAVIER S C MICHALICK M S M TAFURI W L Padr o histol gico e infectividade da pele de c es com leishmaniose visceral antes e durante o tratamento com antimoniato de n metilglucamina Glucantime e alopurinol XVII Reuni o Anual de Pesquisa Aplicada em Doen a de Chagas VI Reuni o de Pesquisa Aplicada em Leishmanioses Programa e Resumos Uberaba MG 17 a 20 de outubro de 2002 63 2002 RIBEIRO V M RAJ O R A ARA JO DINIZ S MICHALICK M S M Evaluation of the potential transmission of visceral leishmaniasis in a canine shelter Revue de Medecine Veterinaire 156 1 20 22 2005 RIBEIRO V M LIMA M C C D Aspectos do controle da Leishmaniose Visceral em Belo Horizonte opini es de pessoas que freqiientam cl nicas veterin rias II Congresso Mineiro da ANCLIVEPA 7 a 9 de setembro de 2005 Hotel Boulevard Belo Horizonte Minas Gerais 2005 TAFURI Wg L SANTOS R L ARANTES R M E GON ALVES R MELO M N MICHALICK M S M TAFURI W L An alternative immunohistochemical method for detecting Leishmania amastigotes in paraffin embedded canine tissues Journal Immunological Methods 292 17 23 2004 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 107 Leishmaniose visceral em meio urbano avalia o das estrat gias de controle utilizando uma abordagem espa
103. a en el 85 de los casos pero falta de curaci n parasitol gica Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 40 ANFOTERICINA B F rmacos de 2 elecci n A dosis de 0 5 a 1 mg Kg dia IV 6 SC Buenos resultados 85 de mejor a nefrot xica SISTEMAS DE TRANSPORTE DE F RMACOS Prolongan la liberaci n y permanencia del f rmaco en el organismo por lo cual se precisan dosis m s bajas Actualmente se comercializan 3 formulaciones LIP DICAS con ANFOTERICINA B Ambisome Abelcet y Amphocil e Precio elevado ALOPURINOL Leishmaniost tico Controvertida efectividad e 10 30 mg Kpv dia 1 semana al mes 6 toda la vida Bueno en combinaci n con Glucamtime PAROMICINA e 10 A 20 mg Kpv IM e Poco efectivo mejor combinado PENTAMIDINA 4 mg Kpv IM 3 d as por semana 1 mes y medio Buenos resultados cl nicos y parasicol gicos MILTEFOSINA 2 mg Kg dia 25 d as oral F rmaco utilizado en el c ncer de mama Toxicidad gastrointestinal e Eficacia similar a Glucamtime 90 KETOCONAZOL e 25 mg Kpv d a Peores resultados que Glucamtime Mejor en combinaci n TRATAMIENTOS COMBINADOS P1 Perros enfermos con buen estado general y sin complicaciones org nicas Glutamtime SC 1 mes Alopurinol 12 a 18 meses continuo P2 Perros enfermos con rifi n sano y sin complicaciones org nicas Anfotericina B IV 2 meses Alopurinol 12 a 18 meses continuo P3
104. a op o pelo tratamento dos animais relacionaram se o amor e o fato de existir o tratamento Sabemos que o conhecimento das pessoas da exist ncia de tratamento da LVC ocorre pela sua divulga o atrav s da comunidade m dica veterin ria Vale a pena expressarmos aqui que a hist ria da LVC em Belo Horizonte junto comunidade m dico veterin ria da rede privada esteve atrelada sa de p blica desde o in cio dos surgimentos dos casos Conforme j documentado por BEVILACQUA et al 2001 foram os m dicos veterin rios da rede privada os primeiros a diagnosticar clinicamente os casos de LVC em Belo Horizonte que foram confirmados sorol gica e parasitologicamente no Instituto de Ci ncias Biol gicas da Universidade Federal de Minas Gerais Tamb m os m dicos veterin rios deram apoio ao servi o de sa de no in cio da manifesta o da doen a em Belo Horizonte Era grande o n mero de casos notificados e animais sacrificados pelos cl nicos veterin rios e a cada dia aumentava a ansiedade desta categoria profissional pelo crescente n mero de animais sororeagentes e consequentemente sacrificados A medida que o tempo passava e os casos caninos aumentavam associados a casos humanos a partir do ano de 1994 Os m dicos veterin rios especialistas em pequenos animais buscavam conhecimento e op es para o manejo do c es infectados J come avam a surgir not cias de m dicos veterin rios que de forma isolada tratavam c es com LV Houve ne
105. a significant number of sand fly bites represents a new control strategy for canine leishmaniasis 1 5 Deltamethrin collars decrease sand fly bites by 80 to 96 The first field evaluation of the efficacy of these collars against canine leishmaniasis showed that their impact on the incidence could be negligible during low transmission seasons but could be strong when the level of transmission is high with a reduction of seroconversion rates from 50 to 86 2 In Brazil mass application of deltamethrin collars led to a 50 reduction in canine seroreactors after 5 months of collar use Therefore monitoring the distribution of such collars and evaluating the percentage of dogs wearing such collars on a regular basis should be implemented in appropriate surveillance systems SURVEILLANCE METHODOLOGY IN SANDFLIES AND THE ENVIRONMENT The third component of a visceral leishmaniasis program is to monitor the level of infection in the vector population by random trapping and sampling of phlebotomine flies and evaluating the infection rate of these insects in key locations especially in human habitats and in recently urbanized areas that encroach on rural endemic zones Infection rates in sandfly vectors are typically low even when transmission is high Traditionally infected flies are identified by dissection and microscopic examination of individual flies A more efficient method of surveying for infection rate in sandfly populations is needed This may b
106. al En ese contexto se revisaron las definiciones de casos tanto humanos como caninos los criterios y par metros del diagn stico laboratorial para humanos y caninos el flujograma de las notificaciones la clasificaci n cl nica y laboratorial con los distintos per odos de desarrollo de la enfermedad y el manejo cl nico para cada uno de ellos as como los criterios para la vigilancia y control vectorial 1 VIGILANCIA EN HUMANOS La vigilancia de los casos sospechosos est bajo la responsabilidad de la Direcci n de Vigilancia Epidemiol gica DGVE y su red a trav s de los servicios de salud p blica que se articula con otros subsectores como la Universidad Nacional de Asunci n y el Seguro social Se estableci como estrategia la vigilancia en centros centinelas de estos subsectores ubicados en las reas de alta endemicidad para la detecci n oportuna de los casos humanos Actualmente se cuenta con siete centros centinelas funcionando 3 en el Dpto Central y 4 en Asunci n La notificaci n del caso sospechoso de LV es obligatoria e inmediata a trav s de la ficha epidemiol gica y planillas semanales de notificaci n de las diferentes unidades de notificaci n del pa s direccionados a la DGVE En todo el pa s existen 426 unidades notificantes para la Vigilancia Epidemiol gica en general de las cuales est n en condiciones de captar y notificar casos de LV al menos unos 200 pero efectivamente notifican solamente 10 mayoritariamente
107. al como no caso de outras doen as tropicais os dados epidemiol gicos s o incompletos e os registros oficiais provavelmente subestimam a preval ncia real da doen a O deslocamento de popula es como resultado de conflitos seca fome ou imigra es da zona rural para a urbana t m contribu do para o ressurgimento da doen a em v rios pa ses e para seu espalhamento urbano no Brasil Os fatores de risco para o desenvolvimento da doen a incluem m nutri o drogas imunossupressoras e sobretudo a co infec o com o HIV notavelmente na ndia e no Brasil onde a epidemia urbana do HIV e a leishmaniose visceral rural est o cada vez mais entrando em contato Casos de co infec o s o vistos como uma doen a importada nas reas n o end micas Os pacientes com co infec o s o dif ceis de diagnosticar respondem mal ao tratamento e sofrem frequentes recidivas A falta de dados confi veis a respeito da morbidade e mortalidade associadas leishmaniose tem sido tanto o resultado como a causa para os escassos recursos alocados ao estudo e controle da doen a TRATAMENTOS DISPON VEIS ANTIGOS T XICOS E DIF CEIS DE ADMINISTRAR Antimoniais pentavalentes por muitas d cadas o tratamento da LV se baseou nos antimoniais pentavalentes como o s dio estibogluconato Pentostam Glaxo Wellcome UK ou o antimoniato de meglumina Glucantime Rhone Poulenc Rohrer Fran a administrados via inje o intramuscular ou intravenosa por um per
108. al interfere na viabiliza o da doen a Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 116 A cidade um sistema vivo ou seja uma constru o s cio ambiental onde existe vida O crescimento desse sistema est limitado a sua capacidade de suporte e quando esta extrapolada aparecem problemas como por exemplo o aumento de animais pr ximos ao homem gerando problema de sa de p blica A popula o precisa refletir a respeito de seu estilo de vida incluindo a rela o com os animais mudando valores e paradigmas A educa o para posse respons vel de animais vem preencher essa necessidade uma vez que os animais dom sticos aparecem como reservat rios transmissores de in meras zoonoses O que se tem de novidade que o enfoque desse processo educativo traz em seu bojo a melhoria de qualidade de vida tanto do homem quanto do animal contribuindo para a preven o de doen as e agravos O conceito de posse respons vel reflete a percep o pelo ser humano mais precisamente dos propriet rios de c es e gatos de estima o da total depend ncia f sica e afetiva desses animais Cuidar de c es e gatos significa assumir total responsabilidade por toda e qualquer atitude desses animais mantendo os em perfeitas condi es de sa de e conten o de tal forma que n o seja causa de qualquer esp cie de constrangimento ou risco a todos de seu conv vio social Esse processo envolve mudan a de comportame
109. al vem sendo observado mais recentemente no Brasil atingindo principalmente cidades das Regi es Sudeste e Centro Oeste Neste caso a progress o do processo end mico enzo tico vem se fazendo de modo progressivo de cidade a cidade acompanhando as rodovias em conseqii ncia do aumento da mobilidade das popula es mas sem rela o direta com a migra o rural Atingindo cidades de porte m dio e at grandes metr poles inclusive chegando aos bairros bem consolidados dos centros urbanos constituindo novos circuitos urbanos integrados de produ o da doen a Algumas formas cl nicas particularmente graves foram relatadas nestas reas tanto em humanos como em c es dom sticos mas os determinantes desta maior virul ncia ainda n o foram esclarecidos A grande expans o territorial da rea de transmiss o da leishmaniose visceral no Brasil certamente resultou da adapta o de Lu longipalpis ao espa o urbano primeiro nas Regi es Nordeste e Norte e depois nas Regi es Sudeste e Centro Oeste fazendo com que um n mero muito maior de pessoas estejam atualmente expostas ao risco de se infectar e adoecer do que em qualquer outra poca Este padr o emergente foi reconhecido a relativamente pouco tempo menos de vinte anos e n o parece que j esteja sendo contido pelas a es de sa de p blica tradicionais fazendo com que seja urgente a implanta o de a es de vigil ncia e controle mais efetivas orientadas para as diferentes dimen
110. aluate specific or adjuvant therapy through phase III trials designed to measure mortality as outcome must drive a shift on the policy of scientific funding for short term reduction of mortality caused by kala azar in the New World REFERENCES Ashford D A David J R Freire M David R Sherlock I Eulalio M C Sampaio D P Badaro R Studies on control of visceral leishmaniasis impact of dog control on canine and human visceral leishmaniasis in Jacobina Bahia Brazil Am J Trop Med Hyg 1998 59 53 57 Dietze R Barros G B Teixeira L Harris J Michelson K Falqueto A amp Corey R Effect of eliminating seropositive canines on the transmission of visceral leishmaniasis in Brazil Clin Infect Dis 1999 25 1240 1242 Reithinger R Coleman PG Alexander B Vieira EP Assis G Davies CR Are insecticide impregnated dog collars a feasible alternative to dog culling as a strategy for controlling canine visceral leishmaniasis in Brazil Int J Parasitol 2004 34 55 62 Seaman J Mercer AJ Sondorp E The epidemic of visceral leishmaniasis in Western Upper Nile Southern Sudan course and impact from 1984 to 1994 Int J Epidemiol 1996 25 862 871 Thakur CP Sinha GP Sharma V Pandey AK Kumar M Verma BB Evaluation of amphotericin B as a first line drug in comparison to sodium stibobluconate in the treatment of fresh cases of kala azar Indian J Med Res 1993 97 170 175 Mishra M Biswas UK Jha AM Khan AB Amphotericin versus sodi
111. ando como pesquisa visceral leishmaniasis and PCR somente 26 s o listados quando adicionamos Brazil ao termo de pesquisa De forma grosseira isto indica o n mero pequeno de trabalhos que est o sendo conduzidos na tentativa de entender a validade dos m todos moleculares para o diagn stico da LV no Brasil e tamb m para a compreens o de diversos aspectos epidemiol gicos da LV nas diversas reas end micas do pa s Com primers direcionados para a amplifica o da regi o conservada do minic rculo do kKDNA de Leishmania associando com a hibrida o com sonda espec fica para L L chagasi foi poss vel demonstrar uma alta sensibilidade 83 5 quando utilizou se amostras de sangue adsorvidas em papel de filtro Uma sensibilidade de 91 j havia sido demonstrada quando a PCR foi realizada com DNA extra do de sangue de pacientes desta mesma rea end mica Foi demonstrado a positividade para L L chagasi por PCR quando analisou se amostras de sangue de doadores saud veis Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 58 vivendo em rea end mica de LV indicando a necessidade de implementa o de metodologias direcionadas para detec o de Leishmania para avaliar sangue de doadores No entanto este estudo empregou a PCR mkDNA 120pb acoplada a hibrida o com sonda espec fica para a L L chagasi metodologia esta que ainda n o possui os devidos testes de sensibilidade para detec
112. anterior de 75 3 encontrada entre os anos de 1996 a 1999 Isto significa que de 1996 a outubro de 2005 foram sacrificados 38 713 c es deixando de ser retirados por motivos diversos 9 897 c es ou seja 8 Os motivos de n o recolhimento de c es sororeagentes v m sendo levantados pelo Minist rio P blico MP de Minas Gerais 1 Promotoria de Defesa da Sa de Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 104 e at agora relacionam se os resultados falso positivos situa es em que o servi o n o retornou para recolhimento do animal e a op o pelo tratamento do c o Observa se nas declara es dos propriet rios ao MP que a maioria tem optado por repetir o exame realizado pelo servi o p blico em laborat rios particulares RIBEIRO amp MICHALICK 2002 estudando caracter sticas de c es sorologicamente positivos para LV durante atendimento m dico veterin rio verificaram que 80 dos propriet rios destes animais ap s esclarecidos em rela o ao progn stico da doen a sua condi o em geral incur vel seu aspecto zoon tico e a necessidade de implementa o de medidas de seguran a optaram pelo tratamento Em outra oportunidade RIBEIRO amp LIMA 2005 observaram atrav s da aplica o de um question rio que os entrevistados em sua maioria discordam com a pr tica da elimina o canina e expressam o desejo em tratar os c es acometidos pela doen a Entre os principais motivos d
113. ar a de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud de Brasil trabaja para la promoci n y diseminaci n del uso de metodolog as epidemiol gicas en todos los niveles del sistema nico de salud SUS apuntando al establecimiento de sistemas de informaci n y an lisis que permitan el monitoreo del cuadro sanitario del pa s y fundamenten la formulaci n implementaci n y evaluaci n de las acciones de prevenci n y control de enfermedades y agravios En este sentido destac que a partir del marco que regula el papel de cada gestor en las acciones de epidemiolog a la definici n de responsabilidades sigue las directrices de descentralizaci n que permite mayor eficacia en las acciones y garantiza un mejor acceso de la poblaci n a los servicios p blicos de salud De esta forma los municipios asumieron importantes responsabilidades en las acciones de vigilancia en salud correspondiendo a los estados el rol de coordinaci n y supervisi n as como de ejecuci n de las acciones de car cter suplementario o complementario mientras que la reglamentaci n y coordinaci n nacional queda a cargo de la instancia federal Finalmente el Dr Luna agradeci las palabras de reconocimiento a la labor desarrollada por Brasil en materia de vigilancia de leishmaniasis visceral y destac en este sentido la l gica del Programa Nacional de Vigilancia y Control de la Leishmaniasis Visceral PNVCLVI as como la importancia de cada uno de sus componentes Respec
114. ara 2 em 2004 e dos coeficientes de incid ncia de 34 1 casos 100 000h em 2002 para 3 6 casos 100 000h em 2004 Ap s 13 meses da ltima troca de coleiras ainda se observou redu o das taxa de preval ncia canina 3 1 Embora esta n o tenha apresentado diferen a significativa quando comparada a taxa do per odo anterior nenhum caso humano foi registrado no per odo enquanto em outros munic pios end micos da regi o de Ara atuba em 2004 foram registradas taxas de incid ncia de 21 0 casos 100 000 hab em Ara atuba e 18 2 casos 100 000hab nos demais munic pios da regi o Com rela o ao n mero de coleiras repostas por quebra ou perda verificou se que das 36 638 coleiras utilizadas 1796 foram utilizadas para reposi o observando se taxa de reposi o para o per odo do estudo foi de 4 9 Foram notificadas durante o estudo 832 rea es adversas coleira destas 3 4 ocorreram na rea 1 e 3 1 na rea 2 4 DISCUSS O Os resultados obtidos at o momento apontam para uma efetividade da utiliza o das coleiras impregnadas com deltametrina associada as demais medidas de controle dado que a elimina o de c es soropositivos n o foi interrompida n o sendo poss vel afirmar que apenas a utiliza o da coleira levaria a uma redu o da preval ncia canina embora tenha ficado evidente neste estudo a associa o entre os valores das taxas de preval ncia canina e os coeficientes de incid ncia humana O aumento ob
115. as de los pies y es muy invasora de las mucosas orofar ngeas y nasales 1 Se ha identificado a Leishmania L mexicana como la especie responsable de la LCL y la LCD en M xico 10 11 Entre las caracter sticas geogr ficas que pudieran favorecer esta divisi n tan marcada de la presencia de LV y LCL en Chiapas y por otro lado LCL y LCD en Tabasco destaca que Tabasco est a la altura del nivel del mar mientras que los casos de LV de Chiapas se registran en localidades que se encuentran a un promedio de 1500 a 1800 m por arriba del nivel del mar Adicionalmente Tabasco se caracteriza por tener una precipitaci n anual de 1500 a 2500 mm por a o que contrasta con la reportada en las regiones end micas de leishmaniasis en Chiapas donde encontramos entre 800 y 1200 mm de precipitaci n anual Fig 5 Interesantemente la alta prevalencia del n mero de casos de leishmaniasis cut nea en el estado de Tabasco se restringe principalmente a los municipios Cunduac n C rdenas y Comalcalco situados en la regi n conocida como La Chontalpa que se caracteriza por sus cultivos de cacao Fig 4 Fig 6 La alta prevalencia de pacientes con LCL y LCD en regiones de cultivo de cacao en Tabasco representa una problem tica para su control ya que la Lutzomyia transmisora de L L mexicana habita en el mismo nicho ecol gico que los d pteros polinizadores del cacao una de las fuentes de ingresos econ micos mas importantes en la regi n Los cacaota
116. as esp cies de marsupiais e pequenos carn voros selvagens conseguiram se adaptar bastante bem s reas de transi o utilizando as fontes de alimentos a concentradas aumentado densidade de suas popula es e o grau de contato com humanos c es e vetores da leishmaniose visceral Casos humanos deste padr o t m sido encontrados distribu dos de forma dispersa por grande extens o do territ rio americano na faixa intertropical Na medida em que aumenta o contato entre popula es humanas de reservat rios e de vetores da doen a e ainda melhora nossa capacidade de detec o do problema pode se esperar que um n mero crescente de casos decorrentes deste ciclo venha a ser detectados em novas reas colocando quest es espec ficas para a vigil ncia e a organiza o das a es de controle Padr o rural da leishmaniose visceral Este o padr o epidemiol gico mais conhecido e respons vel at recentemente pela grande maioria dos casos registrados nas Am ricas Seu reservat rio o c o dom stico a transmiss o intra ou peridomiciliar e as habita es prec rias localizadas frequentemente em vales ou vertentes de serras e com abrigos de animais dom sticos nas proximidades s o uma caracter stica constante das paisagens das localidades com transmiss o ALENCAR 1961 A maior parte dos casos das Am ricas com este padr o foi registrada at a d cada de oitenta do s culo passado no Brasil e neste Pa s no
117. as leishmaniasis de la biolog a al control Junta de Castilla y Le n 1983 51 149 g Molina R Los flebotomos importancia sanitaria Informacion veterinaria 2005 junio 20 24 Molina R Lohse j m Nieto j eficacia de una soluci n t pica de permetrin frente a phebotomus perniciosus Informaci n veterinaria 2005 junio 11 12 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 43 Ca abate C Cruz I Flores M Alvar J Diagnostico de Leishmaniasis canina Informaci n veterinaria 2005 junio 28 32 Leishmaniosis canina Alvar J et al 1994 Ann Trop Med Parasitol pp 371 378 Leishmaniosis canina Aspectos cl nicos Cair J Font J 1991 Clinica Veterinaria de Pequefios Animales pp 73 81 Alternativas al tratamiento clasico de la leishmaniosis mediante el uso de terapia oral Crende F Moragues M 1992 Premios Fundacion Purina pp 57 68 Crende Casanegra F J Jul Bauza S Llul Grimalt J amp Moragues Lladonet M Alternativa al tratamiento clasico de la leishamaniosis mediante el uso de terapia oral Premios Fundacion Purina pp 55 68 1992 Ferrer L The pathology of canine leishamaniosis In Canine Leishamaniasis moving towards a solution 2nd Int Canine Leishmaniasis Forum Sevilla pp 21 24 2002 Gradoni L Maroli M Gramiccia M amp Nocerino A Leishmania infantum infection rates in Phlebotomus perniciosus fed on naturally infected dogs under antimonial treatment Med Ve
118. as urbanas y rurales y promueva la estandarizaci n del uso de insecticidas de efecto residual y equipamientos 12 Que los pa ses consideren la normalizaci n implantaci n y puesta en pr ctica en el nivel municipal de un sistema de registro de poblaci n de perros y gatos que contenga informaci n referente a los animales y su identificaci n por medios id neos 13 Que los pa ses desarrollen e implanten estrategias de control de poblaciones caninas y desarrollen legislaci n nacional o municipal espec fica que estimule la tenencia responsable de mascotas en reas urbanas y rurales mediante acciones de educaci n en salud 14 Que en todos los pa ses se apliquen exclusivamente t cnicas de eutanasia humanitarias de animales infectados por LV 15 El tratamiento canino no es una medida de control de la LV No obstante en situaciones especiales en que se aplique el tratamiento se recomienda que se apliquen medidas que impidan al contacto del perro tratado con el vector de LV Tales medidas deber n ser cient ficamente evaluadas y validadas con el objeto de mitigar el riesgo de que el animal en tratamiento sea fuente de infecci n para el vector y para las personas Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 16 16 En el contexto de la legislaci n sanitaria nacional espec fica de control de LV de cada pa s y cuando sta permita el tratamiento de perros sintom ticos este tratamiento deber esta
119. asil que tiene un adecuado programa y sistema de vigilancia La enfermedad ten a una caracter stica t picamente rural Recientemente se comenz a reportar en reas urbanas de grandes ciudades de la regi n Probablemente estos cambios est n asociados a problemas socioecon micos que aumentan la migraci n de las reas rurales a las urbanas y a cambios en el medio ambiente que favorecen la multiplicaci n del agente y del vector Si no se asocia a otros problemas de salud el hombre no es reservorio de LV y los animales particularmente los perros son el principal reservorio por lo que la transmisi n es fundamentalmente zoon tica Las personas co infectadas por los agentes de Leishmania y SIDA pueden detentar cargas altas de Leishmanias en sangre y convertirse en reservorios Esto implica dificultades espec ficas en el diagn stico y tratamiento de pacientes co infectados y riesgo de brotes antropon ticos La identificaci n y mitigaci n de los factores de riesgo de las Leishmaniasis son vitales para minimizar su impacto en la salud p blica Estos requieren de una eficiente coordinaci n multidisciplinaria para el control de vectores la disminuci n de la infecci n en las poblaciones animales que act an como reservorios y el diagn stico y tratamiento eficaz y oportuno 2 OBJETIVOS 2 1 OBJETIVOS GENERALES e Fortalecer los sistemas de prevenci n de la leishmaniasis visceral en los pa ses de las Am ricas 2 2 OBJETIVOS ESPEC FICOS
120. azendo se o isolamento em micro capilar em um per odo de uma semana os resultados finais podem ser obtidos No entanto desta forma os m todos de isolamento utilizando se tecidos apropriados continua sendo necess rio Certamente considerando os resultados obtidos com pacientes suspeitos de LV em Belo Horizonte Minas Gerais o uso de papel de filtro embebido com sangue dos pacientes examinados pode ser uma alternativa a qualquer tipo de coleta de material importante ressaltar que o mesmo grupo usou a mesma metodologia para identificar animais silvestres infectados com esp cies de Leishmania incluindo L L chagasi De fato embora promissores um maior n mero de estudos se faz necess rio para comprovar a efici ncia da metodologia Embora o diagn stico laboratorial seja realmente indicado para confirmar os casos suspeitos de LV importante mencionar que os testes diagn sticos devem ser avaliados quando a sua capacidade em detectar os casos assintom ticos de LV neste caso a inclus o dos c es no inqu rito epidemiol gico crucial para o controle da dissemina o da doen a no pa s Al m disso mesmo considerando que os diversos resultados obtidos com m todos baseados na PCR indiquem o potencial desta abordagem para o diagn stico da LV ainda estamos distante de ter o m todo mais eficiente e padronizado para o uso rotineiro no diagn stico da doen a Outro aspecto importante est relacionado ao fato de que os m todos prop
121. baixa variando entre zero e 1 5 b Rela o ao efeito knock down Pop de Marado II na 1 dose a quantidade de insetos ca dos chegou no m ximo a 32 8 na 2 dose o efeito letal sobre os insetos variou entre 34 7 e 88 5 e para a 3 dose esse percentual foi superior ficando entre 65 8 e 100 Pop de Olho D gua o efeito de intoxica o sobre os insetos foi elevado para as tr s doses alcan ando 88 92 a 100 respectivamente Pop de C cos para a 1 e 2 doses a m dia de insetos fortemente intoxicados ficou pr ximo de 60 na 3 dose esse valor subiu para 86 5 Para Cipermetrina inclu da posteriormente no estudo Os testes foram desenvolvidos com pap is impregnados pelo NPPN UFRJ As doses utilizadas para a exposi o foram 0 075 0 15 0 3 e 0 4 27 37 mg 1 a n 54 75 mg 1 a m 109 5 mg 1 a m e 145 mg 1 a m Os testes controle foram feitos com pap is impregnados com leo mineral A origem dos esp cimes foi a mesma j referida a Rela o efeito versos dose Os resultados dos testes mostraram que as popula es de L longipalpis foram suscept veis as doses de cipermetrina avaliadas As taxas de mortalidade das tr s popula es do vetor obtidas por local e por dose da 1 a 4 dose ap s 24 horas foram as seguintes Marado II n 280 100 n 268 100 n 270 100 n 285 100 Camurupim n 211 99 5 n 202 100 n 214 100 C cos n 210 100 n 210 100
122. bem como estabelecer novos regulamentos para avalia o dos par metros de qualidade do mesmo REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS Decreto lei 467 de 13 02 1969 Decreto 5053 de 22 04 2004 Portaria SDA 74 de 11 06 1996 ROTEIRO PARA REGISTRO DE PRODUTOS BIOL GICOS DE USO VETERIN RIO 1 NOME COMERCIAL DO PRODUTO MARCA 2 ESTABELECIMENTO SOLICITANTE 2 1 Nome 2 2 Endere o 2 3 N mero de Registro 2 4 Respons vel t cnico 2 4 1 Profiss o 2 4 2 N mero de Conselho Regi o 3 ESTABELECIMENTO FABRICANTE 3 1 Nome 3 2 Endere o 3 3 N mero 3 4 Respons vel T cnico 3 4 1 Profiss o 3 4 2 N mero do Conselho Regi o 4 ESTABELECIMENTO IMPORTADOR 4 1 Nome 4 2 Endere o 4 3 N mero de registro 4 4 Respons vel t cnico 4 4 1 Profiss o 4 4 2 N mero do Conselho Regi o 4 5 Origem Pa s de proced ncia 4 6 Empresa fabricante 4 6 1 Endere o Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 111 5 ESTABELECIMENTO FRACIONADOR 5 1 Nome 5 2 Endere o 5 3 N mero de registro 5 4 Respons vel t cnico 5 4 1 Profiss o 5 4 2 N mero do Conselho Regi o 6 FORMA FARMAC UTICA E DE APRESENTA O Forma f sica caracter sticas da embalagem natureza e tipo de recipiente sistema de inviolabilidade e conte do da mesma 7 DESCRI O DO PRODUTO Ant genos vacinais soros terap uticos reativos para diagn stico e outros 8 F RMULA QUALI QUANTITATIVA CONS
123. bleciendo indicadores m nimos armonizados para el diagn stico de situaci n y toma de decisiones a nivel nacional y regional as como para el tratamiento oportuno de casos de LV 3 Que los pa ses con el apoyo de la OPS OMS acuerden la estandarizaci n de procedimientos m todos y criterios de diagn stico humano y canino actividades de vigilancia y control medicamentos y esquemas de tratamiento 4 Que los pa ses junto con la OPS OMS procuren mecanismos como el fondo rotatorio coordinado por OPS OMS para agilizar y hacer m s eficiente la adquisici n de medicamentos e insumos de calidad controlada para el tratamiento la prevenci n y vigilancia de las LV 5 Que los pa ses eval en tratamientos alternativos para todas las especies de Leishmania que incluyan a los medicamentos en uso en la actualidad y a los que se desarrollen o indiquen en el futuro 6 Que los pa ses y la OPS OMS promuevan actividades de fortalecimiento espec fico de los programas nacionales de prevenci n de la LV incluyendo Programas de cooperaci n t cnica entre pa ses en reas de frontera incluyendo acciones de vigilancia y notificaci n armonizada e Capacitaci n de recursos humanos de todos los niveles de acci n Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 13 Establecimiento de centros de referencia en diagn stico entomologia y control de medicamentos Evaluaci n t cnica de programas nacionales e Interac
124. c Information Systems and risk of American visceral leishmaniasis in Bahia Brazil Parassitologia 2005 47 165 169 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 125 Vigil ncia da Co infec o Leishmania HIV Dra Ana Rabello Centro de Pesquisas Ren Rachou Fiocruz Av Augusto de Lima 1715 Belo Horizonte MG CEP 30190 002 Tel 31 3349 7708 Fax 31 3295 3115 ana cparr fiocruz br RESUMO A co infec o Leishmania HIV considerada pela Organiza o Mundial da Sa de OMS como doen a emergente Aumento consider vel do n mero de casos de co infec o foi observado na d cada de noventa e mesmo com os avan os obtidos com a terapia antiretroviral h proje es de seu crescimento devido superposi o geogr fica das duas infec es decorrente da urbaniza o das leishmanioses e da ruraliza o da infec o por HIV A situa o ainda preocupante no sudoeste da Europa no sul da sia no sudeste e no sudoeste da frica e nas Am ricas tendo sido a co infec o relatada em 34 pa ses Espanha Fran a Portugal It lia Arg lia Burkina Fasso Brasil Camar es Costa Rica Cro cia Rep blica do Djibuti Eti pia Gr cia Guadalupe Guiania Francesa Guin Bissau ndia K nia Malawi Mali Malta Marrocos M naco M xico Panam Peru Senegal Sud o Sultanato de Oman Tun sia Ucr nia Bol via Venezuela e R ssia Provavelmente os n meros oficiais da co
125. cada localidade foi selecionada rea com padr o homog neo de uso do solo e cobertura vegetal atrav s de imagens de sensoriamento remoto e aerofotos Cada rea foi dividida em lotes 50 domic lios sendo sorteados 4 lotes que foram randomizados a 4 diferentes interven es N o interven o Borrifa o domiciliar e de anexos residenciais Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 108 Elimina o de c es infectados Borrifa o elimina o canina Aferi o e coleta Indiv duos foram visitados em seus domic lios em 4 ocasi es com intervalo de 6 meses Na primeira responderam a um question rio sobre condi es de vida e sa de exposi o a fatores de risco para infec o por L chagasi hist ria pessoal ou familiar de LV etc Nesta visita tiveram sangue coletado para realiza o de exames sorol gicos e foram submetidos ao teste intrad rmico de leishmanina Aqueles que apresentaram rea o lt Smm foram avaliados novamente na 4a e ltima visita Na tr s primeiras visitas todos os participantes tiveram sangue coletadopara realiza o de sorologia por imunofluoresc ncia indireta Desfechos Incid ncia de infec o Convers o IFI em 12 meses Convers o de IDR em 18 meses An lise Regress o log binomial obtendo se o risco relativo RR comomedida de associa o e seus respectivos intervalos de 95 de confian a IC95 Aspectos ticos O projeto fo
126. cci n en salud coordinada y de apoyo mutuo entre los pa ses de las Am ricas apoyados por la OPS OMS particularmente en el terreno de las zoonosis en donde la integraci n de los sectores es imprescindible 6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 6 1 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GENERALES 6 1 1 Conclusiones 1 Se observa que las leishmaniasis son enfermedades de impacto en la regi n consideradas postergadas sub notificadas y que afectan a los sectores m s vulnerables de la poblaci n La incidencia notificada la letalidad y las reas geogr ficas involucradas se han visto incrementadas en forma preocupante en los ltimos a os 2 De lo expuesto y discutido durante la reuni n surge que a existe heterogeneidad en los procedimientos y m todos utilizados lo que dificulta la comparaci n de resultados y una acci n homog nea en la prevenci n y control de la LV b faltan recursos humanos capacitados y existen dificultades para la obtenci n oportuna de medicamentos e insumos y su control de calidad uniforme 6 1 2 Recomendaciones 1 Que los pa ses de las Am ricas vigoricen y sostengan los programas nacionales de prevenci n de la LV incorporando la prevenci n de las leishmaniasis en las agendas de los acuerdos regionales y sub regionales como MERCOSUR y Pacto Andino 2 Que en los pa ses en donde existen o se presumen factores de riesgo se desarrollen y fortalezcan los sistemas nacionales de notificaci n y vigilancia de LV esta
127. ci n entre los distintos sectores involucrados en la prevenci n de la LV e Caracterizaci n de riesgo local y focalizaci n de acciones mediante la comunicaci n eficaz de las responsabali dades de los municipios garantizando los medios y herramientas para la acci n Promoci n en la medida de lo posible de abordajes de control de m ltiples enfermedades para aprovechar los esfuerzos de programas existentes teniendo en cuenta la preservaci n del medio ambiente y el bienestar animal 6 2 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ESPEC FICAS 6 2 1 M todos de diagn stico de LV 6 2 1 1 Conclusiones 1 Ninguno de los m todos de diagn stico disponible en la actualidad ofrece todas las caracter sticas deseables de elevada sensibilidad y especificidad simpleza y bajo costo La evaluaci n diagn stica para la confirmaci n de caso y tratamiento debe siempre incluir a las manifestaciones cl nicas y epidemiol gicas 2 Las t cnicas de diagn stico parasitol gico siguen siendo el instrumento de confirmaci n de caso de LV Estos m todos requieren de muestras tomadas por aspirado de bazo o de m dula sea que requieren de condiciones especiales para su implementaci n Por el riesgo de accidentes hemorr gicos debe optarse cuando sea posible por el segundo El aislamiento y caracterizaci n de especie de Leishmania spp permiten obtener informaci n estrat gica en focos y en manifestaciones graves o at picas de LV e g coinfecci n Leishmania
128. cial Guilherme Loureiro Werneck Universidade Federal do Rio de Janeiro NESC Av Brigadeiro Trompovsky S N Tel 21 2598 9323 Fax 21 2264 1142 gwerneck anesc ufrj br guilhermewerneck aol com INTRODU O A leishmaniose visceral LV uma doen a emergente em diferentes reas urbanas brasileiras Transforma es ambientais associadas a movimentos migrat rios e ao processo de urbaniza o podem explicar em parte porque a LV originalmente uma doen a restrita s reas rurais passou a ocorrer de forma end mica e epid mica em grandes cidades do nordeste brasileiro At o momento o programa de controle da leishmaniose visceral tem baseado suas estrat gias na elimina o dos reservat rios dom sticos infectados e no controle de vetores Entretanto Estas estrat gias n o t m sido efetivas em limitar a expans o da doen a OBJETIVO Avaliar a efetividade de estrat gias de controle do calazar em diferentes cen rios epidemiol gicos de transmiss o M TODO Desenho de estudo Estudo de interven o comunit rio por conglomerados com desenho fatorial Locais de estudo 10 localidades distribu das por 7 bairros de Teresina PI Todos os bairros com transmiss o recente casos detectados 2 com taxas de incid ncia abaixo da mediana e 5 acima Padr o variado de vegeta o uso do solo Popula o de estudo Moradores da rea urbana de Teresina acima de 5 anos de idade Desenho amostral Dentro de
129. cialmente envolvidos na transmiss o s o as raposas Lycalopex vetulus e Cerdocyon thous e os marsupiais Didelphis albiventris Os c es Canis familiaris s o considerados reservat rios dom sticos da L L chagasi e caracterizados como principal fonte de infec o para o vetor DEANE amp DEANE 1954 DEANE 1956 SHERLOCK 1984 MARZOCHI 1985 SHERLOCK 1996 BRASIL 2003 A LV end mica em 65 pa ses com registro anual de mais de 90 dos 500 mil casos novos concentrados nos pa ses da India Nepal Sud o Bangladesh e Brasil Nas Am ricas cerca de 90 dos casos humanos de LV t m sido registrados no Brasil e atualmente 20 74 das 27 Unidades Federadas apresentam casos aut ctones DESJEUX 2004 No per odo compreendido entre os anos de 1984 a 2004 a m dia anual de casos de LV foi de 3 352 registros com uma incid ncia de 2 casos para cada 100 000 habitantes apresentando uma tend ncia ao crescimento A letalidade m dia neste mesmo per odo de 6 3 entretanto observa se um aumento de 100 passando de 3 6 em 1994 para 7 4 em 2004 A doen a est distribu da nas diferentes faixas et rias por m ocorre com maior frequ ncia em crian as de at 10 anos 59 sendo 46 dos casos registrados em menores de cinco anos O sexo masculino proporcionalmente o mais atingido 60 4 Nos ltimos quatro anos observa se um aumento nos registros de Co infec o Leishmania HIV passando de 25 casos no ano de 2001 para 78 casos
130. cialmente no que se refere aos custos de tais procedimentos 6 A possibilidade de tratamento para os animais infectados O la o afetivo dos propriet rios de animais algo que definitivamente n o pode ser desprezado como observou o Dr Vitor Marcio Ribeiro prof Titular da PUC MG no Semin rio Veterin rio Responsabilidade Social e Bem Estar Animal promovido pela ARCA Brasil em parceria com a Anclivepa SP em outubro de 2005 O especialista defende que uma vez observadas todas as medidas profil ticas e preventivas mediante compromisso assumido este um direito do propriet rio uma vez que o c o tratado n o oferece risco sa de p blica Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 119 7 Custos da eutan sia x medidas humanit rias Nos rg os respons veis pelo controle de zoonoses o custo m dio para a eutan sia chega a R 140 00 cerca de US 65 por animal Assim como ocorre em outras reas da sa de a implementa o de medidas preventivas em grande escala tende a revelar se economicamente vantajosa Essa constata o ganha relev ncia no contexto dos pa ses em desenvolvimento onde as limita es financeiras frequentemente servem de justificativa para o n o atendimento de in meras necessidades CONCLUS O Al m dos in meros argumentos t cnicos ora expostos que apontam para novas perspectivas no combate e controle da Leishmaniose n o podemos perder de vista os aspectos human
131. cin v sodium stibogluconate for treating visceral leishmaniasis in North Bihar India BMJ 1998 316 1200 5 Bhattacharya SK Jha TK Sundar S Thakur CP Engel J Sindermann H Junge K Karbwang J Bryceson ADM Berman JD Efficacy and tolerability of miltefosine for childhood visceral leishmaniasis in India Clin Inf Dis 2004 38 217 221 Werneck GL Batista MS Gomes JR Costa DL Costa CH Prognostic factors for death from visceral leishmaniasis in Teresina Brazil Infection 2003 3 174 7 Mauricio IL Gaunt MW Stothard JR Miles MA Genetic typing and phylogeny of the Leishmania donovani complex by restriction analysis of PCR amplifed gp63 intergenic regions Parasitology 2001 122 393 403 Herwaldt BL Leishmaniasis Lancet 1999 354 1191 1199 Zijlstra EE Musa AM Khalil EA el Hassan IM el Hassan AM Post kala azar dermal leishmaniasis Lancet Infect Dis 2003 3 87 98 Pearson RD Jeronimo SMB Sousa AQS Leishmaniasis In Guerrant RL Walker DH Weller PF ed Tropical Infectious Diseases 1st ed Philadelphia Pa Churchill Livingstone 1999 797 813 Santos MA Marques RC Farias CA Vasconcellos DM Stewart JM Costa DL Costa CHN Predictors of an unsatisfactory response to pentavalent antimony in the treatment of American visceral leishmaniasis Rev Soc Bras Med Trop 2002 35 629 633 Thakur CP Narayan S Ranjan A Epidemiological clinical pharmacological study of antimonyresistant visceral leishmaniasis in Bihar In
132. ckettsiosis y en esta oportunidad el caso de la leishmaniasis visceral dos problemas de zoonosis en los que la integraci n de los sectores involucrados resulta determinante para asegurar la eficacia de las medidas de prevenci n y control Asimismo expres que la OPS OMS espera que a partir de la reuni n se establezcan o refuercen los v nculos de trabajo entre los participantes y se fortalezcan a partir del intercambio de ideas y experiencias los sistemas de prevenci n de los pa ses El Dr Belotto finalmente agradeci a la Secretar a de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud de Brasil por la valiosa colaboraci n prestada y a los expertos participantes por haber aceptado la invitaci n y por el generoso aporte documental recibido para discutir durante la reuni n y luego entregar a los pa ses en donde sin dudas ser n una valiosa herramienta para la toma de decisiones y la acci n eficaz para prevenir y controlar la leishmaniasis visceral El Dr Expedito Luna Director del Departamento de Vigilancia Epidemiol gica de la Secretar a de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud de Brasil salud y agradeci la asistencia de todos los participantes y el rol aglutinador de la OPS OMS para un evento tan trascendente Destac que las leishmaniasis integran el grupo de enfermedades en Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 11 expansi n que generan graves repercusiones sociales por lo que la Secret
133. col The Leishmaniasis National Program of Argentina included the topic of VL in the Procedures Handbook of 2004 31 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 22 REFERENCES 01 Acu a M Casaubon A Bettinotti SI 1924 Estudio anatomo cl nico de un caso de Kala Azar infantil primera observaci n en nuestro pa s La Prensa M dica Argentina 11 585 93 02 Borzone RA 1926 Leishmaniosis tegumentaria americana vegetante con localizaciones viscerales Bol Inst Clin Quirurg Bs As 13 322 6 03 Mazza S Cornejo Arias J 1926 Primeros casos aut ctonos de kala azar infantil comprobados en el norte de la Rep blica Bol Inst Clin Quirurg Bs As13 140 4 04 Inda FF Vivoli D Vacarezza AJ 1934 Estudio an tomo cl nico de un caso de kala azar en el adulto fiebre negra Primera observaci n en nuestro pa s La Semana M dica 8 2 34 413 24 05 Mazza S El Kala azar en la Rep blica Argentina 1938 VI Congreso Nacional de Medicina Vol 3 259 64 06 Roma a C Torres A Klappenbach E 1936 Hallazgo de un foco de kala azar infantil en el Chaco La Semana M dica 1 10 36 954 07 Fern ndez Ithurrat E 1941 Un caso de leishmaniosis visceral aut ctona El D a M dico 6 1 41 14 08 Vivoli D 1942 Anatom a Patol gica de un nuevo caso de Kala Azar americano Arch Soc Arg Anat Norm Pat 4 133 8 09 Fonso Gandolfo C Ink J 1947 Sobre un caso de leishmaniosis visceral Estudio cl nic
134. combinant DNA derived proteins from the laboratory to the field Lancet Infect Dis 2005 5 107 14 Vanloubbeeck V Jones DE The immunology of Leishmania infection and the implications for vaccine development Ann N Y Acad Sci 2004 1026 267 72 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 115 Papel do c o na transmiss o da leishmaniose visceral em centros urbanos Dra Luciana Hardt Gomes Diretora Centro de Controle de Zoonoses Secretaria Municipal de Sa de Rua Santa Eul lia 86 Santana S o Paulo SP Tel 11 6224 5589 5592 Fax 11 6221 9823 lucianah prefeitura sp gov br hardtgomes terra com br RESUMO Em 1999 no municipio de Ara atuba houve a confirma o do 1 caso humano aut ctone de leishmaniose visceral americana LVA no estado de S o Paulo At julho de 2003 o vetor Lutzomyia longipalpis foi identificado em 41 munic pios da regi o oeste do Estado sendo que 23 apresentaram transmiss o de LVA canina com positividade de 2 2 a 10 1 13 destes munic pios apresentaram casos humanos aut ctones No per odo de 1999 a outubro de 2005 houve a confirma o de 590 casos humanos aut ctones de LVA no estado com 71 bitos O munic pio de S o Paulo silencioso vulner vel cont guo a munic pios com transmiss o de LVA canina e n o receptivo para LVA Foram diagnosticados 31 casos importados de LVA canina pelo Laborat rio de Zoonoses e Doen as Transmitidas por Vetor
135. consiste na distribui o espacial dos indicadores acima apresentados na unidade de trabalho desejada munic pio e ou localidade e ou setor do programa de controle da dengue ou setor censit rio em cartograma permitindo principalmente auxiliar na delimita o da rea para a borrifa o Medidas de Controle As a es de controle s o realizadas de forma integrada de forma a obter melhores resultados O PVCLV preconiza dois tipos de interven o Saneamento ambiental que consiste em medidas de controle mec nico que alterem as condi es prop cias para o estabelecimento de criadouros do vetor ou de repouso ou ainda que impe am o desenvolvimento larv rio por meio de limpeza de quintais terrenos e pra as p blicas limpeza urbana e a elimina o dos res duos s lidos org nicos bem como o destino adequado dos mesmos Controle qu mico medida dirigida apenas para o inseto adulto que tem como objetivo evitar e ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a popula o humana consegiientemente diminuir o risco de transmiss o da doen a sendo recomendado no mbito da prote o coletiva Esta medida implementada em reas com registro do primeiro caso aut ctone ou surto de LV imediatamente ap s a investiga o entomol gica A programa o de um novo ciclo isto per odo necess rio para cobrir a rea delimitada a ser borrifada no menor espa o de tempo poss vel de aplica o do inseticida realizada de
136. d evaluation of a fast anti Leishmania antibody detection assay in Ethiopia Trans R Soc Trop Med Hyg 100 1 48 52 2006 Jelinek T Eichenlaub S Losher T Sensitivity and specificity of a rapid immunochromatographic test for diagnosis of visceral leishmaniasis Eur J Clin Microbiol Infect Dis 18 669 670 1999 Joshi AB Singhasivanon P Khusmith S Fungladda W Nandy A Evaluation of direct agglutination test DAT as an immunodiagnostic tool for diagnosis of visceral leishmaniasis in Nepal Southeast Asian J Trop Med Public Health 30 3 583 5 1999 Mbati PA Githure JI Kagai JM Kirigi G Kibati F Wasunna K Koech DK Evaluation of a standardized direct agglutination test DAT for the diagnosis of visceral leishmaniasis in Kenya Ann Trop Med Parasitol 93 7 703 10 1999 Schallig HD Canto Cavalheiro M da Silva ES Evaluation of the direct agglutination test and the rK39 dipstick test for the sero diagnosis of visceral leishmaniasis Mem Inst Oswaldo Cruz 97 7 1015 8 2002 Sundar S Reed S Singh V Kumar P Murray H Rapid accurate field diagnosis of Indian visceral leishmaniasis Lancet 351 563 565 1998 Sundar S Pai K Sahu M Kumar V Murray HW 2002 Immunochromatographic strip test detection of anti K39 antibody in Indian visceral leishmaniasis Ann Trop Med Parasitol 96 19 23 2002 Sundar S Agrawal S Pai K Chance M Hommeld M Detection of Leishmania Antigen in the Urine of Patients with Visceral Leishmaniasis by a Latex
137. d micas Tabla 1 Todos los aislados fueron tipificados como Leishmania L mexicana mediante anticuerpos monoclonales donados por el Dr Farrokh Modabber Leishmania Vaccine Steering Committee OMS Se utilizaron los anticuerpos LXVII 4D8 E3 M8 para L L mexicana 2 2F7D3 para el complejo L V braziliensis G2D10 para el control positivo que amplifica todas las especies y 1H6 E3 B4 como control negativo Los par sitos aislados de pacientes con LCL y LCD adicionalmente fueron enviados al Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones M dicas Cali Colombia CIDEIM para confirmar el diagn stico de la especie mediante isoenzimas En este trabajo tambi n se incluyeron especies de referencia del complejo de L L mexicana L V braziliensis y L L chagasi donados por la Dra Nancy Sarabia del CIDEIM Tabla 2 Todos los par sitos se cultivaron a 26 C en medio RPMI GIBCO enriquecido con suero fetal bovino al 10 Tabla 1 Aislados de pacientes mexicanos con LCL y LCD tipificados como L L mexicana AISLADOS f CUADRO CL NICO REA GEOGR FICA C DIGO INTERNACIONAL L L mexicana 1 68 LCL CAMPECHE MHOM MX 92 UADY 68 2 527 LCL CAMPECHE MHOM MX 92 UADY 527 3 RHA LCL TABASCO MHOM MX 93 INDRE RHA 4 CV LCL QUINTANA ROO MHOM MX 83 UADY CV 5 RMH LCL CHIAPAS MHOM MX 93 INDRE RMH 6 MC LCL TABASCO MHOM MX 88 HRC MC 7 CTC LCL QUINTANA ROO MHOM MX 94 INDRE CTC 8 GBB LCL CAMPECHE MHOM MX 98 UAC GBB 9 GS LCD TAB
138. d micas de LV revel que Lutzomyia longipalpis se encuentra ampliamente distribuida sigui ndole en orden de frecuencia Lu cruciata 4 En la zona end mica de Chiapas recientemente se ha reportado tambi n Lu evansi 5 Hasta la fecha nicamente se ha reportado a Lutzomyia longipalpis como vector de L chagasi y responsable de la LV 4 Sin embargo la presencia importante de Lu evansi en esta regi n podr a sugerir que este vector tambi n pudiera estar participando en la transmisi n de L chagasi como se sospecha que ocurre en Colombia y Venezuela 6 7 En los municipios de Chiapas como en los otros estados de la Cuenca del Balsas donde existe LV solamente se han encontrado casos con este tipo de leishmaniasis Fig 4 delimitado en cuadro 1 3 En Chiapas la leishmaniasis cut nea localizada LCL que es muy abundante se localiza en las zonas de selva tropical perennifolia Entre 1990 y 2005 se reportaron 1310 casos de LCL en este estado todos ellos al igual que los casos de LV han sido diagnosticados en forma pasiva lo que sugiere que si se hiciese b squeda activa de casos estos aumentar an muy considerablemente La presencia de Lu cruciata en esta regi n de Chiapas posiblemente est asociada con la transmisi n de LV en los reservorios Por otro lado Lu olmeca que es el vector m s importante de leishmaniasis cut nea en M xico 8 se encuentra muy importantemente distribuida en el foco de LCL chiapaneco donde se ha ais
139. d P blica y Alimentaci n Instituto Salud P blica de Madrid Madrid Espa a Tel fono m vil 34 649574026 javier encinas madrid org 1 RESUMEN La leishmaniasis es una enfermedad parasitaria que se presenta en Europa en forma end mica principalmente en la cuenca mediterr nea con bajas tasas de prevalencia humana y siendo producida por LEISHMANIA infantum En Espa a el principal n mero de casos humanos se produce en la Comunidad Valenciana seguida de la Madrid y Catalu a con un promedio total de unos 100 nuevos casos al a o tasa 0 40 100000hbts de los cuales un 90 se corresponden con la forma de leishmaniosis visceral Afecta principalmente a adultos j venes asoci ndose en un 43 de los casos a estados de inmunosupresi n En el 27 8 de los casos existe coinfecci n con VIH Se estima que el 7 de la poblaci n canina esta infectada en Espa a aunque existen regiones donde se llega hasta un 35 siendo P Perniciosus y P Ariasi los principales vectores implicados en su transmisi n Este art culo pretende realizar una actualizaci n sobre la situaci n epidemiol gica de la leishmaniosis humana y canina en Espa a y m s especificamente en la Comunidad de Madrid As mismo se describen los principales habitats y caracter sticas de los fleb tomos y se analizan las principales t cnicas de diagnostico tratamientos y programas de control utilizados actualmente en Espa a Finalmente se consideran algunas de las acci
140. d e col 2001 em sa de p blica s faz sentido se aplicada de modo integral e ao que parece por tempo prolongado com a vantagem que ap s a retirada das coleiras os resultados se mant m ao longo de pelo menos um ano desde que mantidas as atividades de elimina o de c es soropositivos N o deve ser adotado de modo campanhista pois requer abrang ncia na sua utiliza o pela maioria dos c es de uma rea a fim de reduzir a for a de infec o Ainda n o deve ser uma medida que substitua os inqu ritos caninos ou o controle vetorial nas reas de maior risco Deve ser um programa com participa o de outros setores da sociedade participa o comunit ria e individual e estar associado a um programa de controle de popula o animal 5 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS 01 Camargo ME Rebonato C Cross reactivity in fluorescense tests for Trypanosoma and Leishmania antibodies Am J Trop Med Hyg 1969 18 500 505 02 Camargo Neves VLF Aspectos epidemiol gicos e avalia o das medidas de controle da Leishmaniose Visceral Americana no Estado de S o Paulo Brasil S o Paulo Tese de Doutorado Universidade de S o Paulo USP 225 pp 2004 03 Camargo Neves VLF A Leishmaniose Visceral Americana no Estado de S o Paulo Situa o Atual Boletim Epidemiol gico Paulista Informe Mensal sobre agravos a Sa de Publica BEPA 20044 6 lt http www cve saude sp gov br agencia bepa6_lva htm gt 04 David J R Stamm LM
141. d the surrounding area Table 1 Cases of human leishmaniasis with visceral involvement reported from Argentina 1923 2005 Year Age Residence Observations Ref 1923 2 yo 6m Italy Imported 1 1925 Adult Rivadavia Salta prov CL Malaria 2 1926 5 yo Or n Salta prov Ancylostomiasis Malaria 3 1926 9yo Tabacal Salta prov CL 3 1931 34 yo Yugoslavia Imported 4 1932 Child Tabacal Salta prov Same case 1926 Ref 3 5 1932 Child Perico Jujuy prov 5 1936 7 yo Est Napenay Chaco prov 5 6 1936 8 yo Campo Largo Chaco prov 5 6 1941 20 yo A atuya Stgo Estero prov 7 1941 23 yo A atuya Stgo Estero prov 8 1945 22 yo Famaill Tucum n prov CL scare malaria 9 1954 23 yo Loro Blanco Chaco prov 10 1956 20 m Chaco prov 11 1972 Child Formosa prov 12 1989 2a 8m Santiago del Estero prov MCL 13 2002 Young Brazil L mexicana HIV 14 2004 70 yo Spain L donovani 15 CL Cutaneous leishmaniasis MCL mucocutaneous leishmaniasis Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 21 Seventeen cases of leishmaniasis with visceral involvement were ever recorded in Argentina since 1923 13 of them were autochthonous and 4 imported Table 1 All the cases were diagnosed by clinical and optical observation of the parasites but the species identification of Leishmania were only performed in the last two cases both imported The cases acquired
142. dad Fig 2 El orden y las caracteristicas de las muestras analizadas en el gel correspondiente a la Figura 2 son id nticas a las referidas para la Figura 1 El an lisis de los productos de PCR obtenidos con los oligonucle tidos IR1 LM17 dise ados para L L mexicana mostraron una banda de amplificaci n correspondiente a 835 pb nicamente en el carril 2 correspondiente a L L mexicana Fig 2A Por otro lado los oligonucle tidos IR1 LM15 dise ados para L L amazonensis amplificaron una banda correspondiente a 832 pb nicamente en el carril 3 correspondiente a L L amazonensis Fig 2B Los oligonucle tidos IR1 LM13 dise ados para L L venezuelensis amplificaron una banda correspondiente a 1150 pb en el carril 4 correspondiente a L L venezuelensis Fig 2C Interesantemente tambi n amplific una banda en el carril 9 correspondiente a L major Este resultado confirma la cercan a filogen tica entre ambas cepas descrita por Berzunza et al 6 La regi n del ITS ha sido utilizada previamente para analizar la filogenia del g nero Leishmania 7 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 49 Fig 2 Especificidad de los oligonucle tidos para A Leishmania L mexicana IR1 LM17 B Leishmania L amazonensis IR1 LM15 y C Leishmania L venezuelensis IR 1 LM13 bp 1353 1078 872 603 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
143. data from Sudan However either formulation had not shown any advantage over Sb for the treatment of HIV co infected patients The aminoglycoside aminosidine which has previously shown advantages for Sudanese VL has been now awakened for treating kala azar in India and the oral miltefosine would represent a great advance in the New World if it shows the therapeutic benefits demonstrated for Indian kala azar Hence these five specific drugs and six formulations represent the available arsenal for fighting the disease Because many patients die before or immediately after the start of specific therapy early diagnosis and adjuvant therapy for complications should also compose the set of actions targeting the principal objective of treatment which is to consistently reduce case fatality Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 72 Meanwhile research for better control methods for prevention of parasite transmission goes on reduction on mortality by drug therapy should be targeted And while awaiting the development of new drugs comparison among the available therapy to choose the best should assume the priority for American VL Therefore these comparisons should target preferentially mortality rather than parasitological cure as outcome since the main objective is to reduce case fatality An organized agenda for drug evaluation must be developed because present therapeutic choices are still based on lower level
144. de referencia nacionales estatales y municipales fortalecer y estructurar la red de laboratorios nacionales estatales y municipales 5 Designar centros de referencias nacionales estatales y unidades de apoyo para diagn sticos complejos de LV humana o canina 6 Desarrollar e implantar un subsistema de notificaci n y an lisis de reacciones adversas 7 Estandarizar variables obligatorias en el sistema de vigilancia y notificaci n de casos humanos centradas en el local probable de infecci n con especial atenci n a la clasificaci n epidemiol gica del caso y su evoluci n 8 Perfeccionar las herramientas para la divulgaci n de datos de forma amplia aumentando asi la participaci n social y garantizando el acceso y la oportunidad de informaci n 9 Que la OPS OMS auspicie un acuerdo de definici n amplia para la localidad geogr fica afectada y que apoye el desarrollo e implantaci n de sistemas de informaci n geo referenciada e integrada para LV en Am ricas 10 Que los pa ses desarrollen sistema de informaci n de registro de vectores que contemplen informaci n m nima presencia del vector y local de captura en el nivel de localidad y que se de prioridad a las acciones de manejo ambiental fortaleciendo la capacitaci n t cnica para la ejecuci n de las actividades de entomolog a 11 Que la OPS OMS fomente la realizaci n de estudios para la valoraci n de costo efectividad de diversas formas de control vectorial para las re
145. deficiency syndrome AIDS Int J Dermatol 34 114 5 25 Sinagra A Riarte A Luna C Campanini A Segura EL 1997 Leishmania Viannia braziliensis biological behavior in golden hamsters isolates from argentine partients Am J Trop Med Hyg 57 115 8 26 Almeida MC Cuba Cuba CA Moraes MA Miles MA 1996 Dissemination of Leishmania Viannia braziliensis J Comp Pathol 115 311 6 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 23 Vigil ncia e Controle da Leishmaniose Visceral no Brasil Dra Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Gerente T cnica das Leishmanioses Secretaria de Vigilancia en Salud Ministerio de Salud SHS Quadra 06 Conj A Complexo Brasil XXI Sala 727 CEP 70322 915 Bras lia Brasil Tel 61 2107 4435 4434 RESUMO A Leishmaniose Visceral LV uma zoonose causada por parasitos pertencentes ao G nero Leishmania sendo que nas Am ricas a Leishmania Leishmania chagasi a esp cie incriminada como agente causadora da doen a transmitida atrav s da picada de f meas do inseto vetor infectado pertencente ao G nero Lutzomyia No Brasil a Lutzomyia longipalpis considerada a principal esp cie transmissora da L L chagasi e mais recentemente a Lutzomyia cruzi foi incriminada como vetora no Estado de Mato Grosso do Sul CUNHA amp CHAGAS 1937 LAINSON amp SHAW 1987 REB LO et al 1996 SANTOS et al 1998 Os reservat rios silvestres identificados e poten
146. deiro Al m disso ela afeta n o somente os indiv duos mais vulner veis de uma comunidade como as crian as e aqueles que sofrem de outras doen as como HIV Aids ou tuberculose mas tamb m adultos sadios e grupos sociais economicamente produtivos Estimam se 500 mil novos casos de LV ao ano e um d cimo destes pacientes est condenado a morrer Mas a mortalidade real pode ser ainda maior do que a estimada considerando se a exist ncia de focos n o identificados da doen a Cerca de 90 dos afetados pela doen a est o concentrados em cinco pa ses a saber Brasil ndia Bangladesh Nepal e Sud o A LV existe frequentemente em reas remotas ou de dif cil acesso e onde a estrutura de sa de prec ria ou inadequada As pessoas mais sujeitas infec o s o as mais pobres que moram em pequenos vilarejos longe do acesso a rodovias e dos centros de sa de Esses pacientes vivendo em comunidades remotas muitas vezes morrem nos seus vilarejos sem que possam receber tratamento Outras vezes chegam a alcan ar os centros de sa de distantes mas chegam j sem tempo de serem tratados E aqueles que conseguem viajar at o hospital acabam sucumbindo doen a devido aus ncia de medicamentos no local Por este motivo muitos decidem permanecer em casa at morrerem Por m ao tomarem esta atitude acabam por se transformar em reservat rios de infec o transmitindo o parasita para a fam lia e vizinhos atrav s da picada das moscas
147. deltamethrin collars for control of canine leishmaniasis Med Vet Entomol 1997 11 15 21 Lucientes J Laboratory observations on the protection of dogs from the bites of Phlebotomus perniciosus with Scalibor ProtectorBands preliminary results In Canine Leishmaniasis an update Proceedings of the International Canine leishmaniasis Forum Barcelona Spain Ed R Killick Kendrick Wiesbaden Hoechst Roussel Vet 92 94 1999 Maroli M Mizzoni V Siragusa C D orazi AD Gradoni L Evidence for am impacto n the incidence of canine leishmaniasis by mass use of deltamethrin impregnates dog collars in southern Italy Med and Vet Ent 2001 15 358 363 S Minist rio da Sa de Controle diagn stico e tratamento da leishmaniose visceral Calazar Normas T cnicas Bras lia Funda o Nacional da Sa de 1996 MS Minist rio da Sa de Controle diagn stico e tratamento da leishmaniose visceral Calazar Normas T cnicas Bras lia Funda o Nacional da Sa de 1996 MS Minist rio da Sa de Manual de Vigil ncia e Controle da Leishmaniose Visceral Bras lia Secretaria de Vigil ncia em Sa de 2003 Perruolo G Factibilad de utilizacion de cortinas impregnadas com deltametrina para el control de flebotomos Bol Dir Malariol Y San Amb 1995 XXXV Supl I 295 304 Quinnell RJ Courtenay O Garcez L Dye C The epidemiology of canine leishmaniasis transmission rates estimated from
148. dia Indian J Med Res 2004 120 166 172 Seaman J Mercer AJ Sondorp E Epidemic visceral leishmaniasis in Southern Sudan treament of severely debilitated patients under wartime conditions and with limited resources Am College Physicians 1996 124 664 672 Collin S Davidson R Ritmeijer K Keus K Melaku Y Kipngetich S Davies C Conflict and kala Azar determinants of adverse outcomes of kala Azar among patients in Southern Sudan Clin Inf Dis 2004 38 612 9 May R Ecology and Population In Warren K Mahmoud A ed Tropical and Geographical Medicine 2nd ed New York NY McGraw amp Hill 1990 130 145 Costa CHN Pereira HF Araujo MV Epidemia de leishmaniose visceral no Estado do Piau Brasil 1980 1986 Rev Saude P blica 1990 24 361 372 Alencar J Aspectos cl nicos do calazar americano Rev Bras Malariologia Doen as Trop 1959 11 19 44 Bryceson A Therapy in man In Peters W Killick Kendrick R ed The Leishmaniasis in Biology and Medicine London UK Academic Press 1987 848 907 Prata A Treatment of kala azar with amphotericin B Trans R Soc Trop Med Hyg 1963 57 266 268 Carvalho SFG Borges LG Dietze R Low doses of amphotericin B deoxycholate Fungizon in the treatment of Brazilian visceral leishmaniasis Clin Inf Dis Submitted Berman J Dietze R Treatment of visceral leishmaniasis with amphotericin B colloidal dispersion Chemotherapy 1999 45 Suppl 1 54 66 Nadal MCF Miguel MJG Botet FA
149. do estabelecimento o interessado pode ent o dar entrada no pedido de registro do produto veterin rio Para tanto deve se dirigir a uma superintend ncia do MAPA no estado no qual est sediado e solicitar uma autoriza o para fabrica o de lote piloto do produto em quest o O MAPA pode acompanhar qualquer uma das fases de produ o deste lote a fim de verificar as condi es de biosseguran a e o andamento da produ o e dos testes realizados Com as informa es obtidas do lote piloto o interessado confecciona o relat rio t cnico solicitando o registro do produto de uso veterin rio que dever atender ao roteiro publicado na portaria SDA 74 DE 11 DE JUNHO DE 1996 As informa es apresentadas no relat rio t cnico s o ent o avaliadas por t cnicos do MAPA levando se em conta a legisla o vigente no Brasil farmacop ias nacionais e internacionais e trabalhos cient ficos publicados No caso de d vidas sobre alguma das informa es t cnicas apresentadas o MAPA envia questionamentos ao interessado e pode consultar outras institui es tais como universidades e institui es de pesquisa Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 110 O produto registrado somente ap s o esclareciemtno de todas as d vidas t cnicas importante ressaltar que a qualquer momento o MAPA pode questionar a empresa fabricante ou importadora a respeito de aspectos t cnicos relacionados a um dado produto
150. e based on the use of a PCR assay and examination of sandfly pools rather than individual insects The sandfly vector mainly Lutzomyia longipalpis in South America is nocturnal anthropophilic and reproduces best between 23 C and 28 C in a relative humidity of 70 to 100 It has a short flight range and completes its life cycle in 5 8 weeks under ideal conditions A major limiting factor in the surveillance and control of visceral leishmaniasis is our very limited knowledge of the life cycle of these sandflies We do not know where immature forms develop what Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 123 type of habitat they develop in and how long their development to adult forms takes Vector control measures are therefore mainly limited to the use of residual insecticide usually pyrethroids house spraying or individual protection based on pyrethroid impregnated bednets House spraying is efficient but difficult to sustain due to logistic constraints and high cost Major progress has been made recently in getting more efficient long lasting bednets US 5 for family size 5 year duration and bednets have shown to be of major importance in areas endemic for both leishmaniasis and malaria House to house surveys are essential to the success of disease control and need to be conducted regularly An important component of VL surveillance that is readily available with modern technology is landscape epidemio
151. e e vegeta o capaz de assegurar abrigo r A dispers o do parasito de uma localidade para outra assegurada pela circula o de c es dom sticos acompanhando os deslocamentos humanos inclusive durante as migra es sazonais e romarias religiosas Possivelmente algumas esp cies de pequenos can deos selvagens encontrados infectados com fregii ncia nas proximidades dos domic lios tamb m podem ter algum papel na dispers o da zoonose no sert o do nordeste do Brasil DEANE amp DEANE 1962 Uma variante deste padr o registrada em certas reas da Amaz nia decorreu da introdu o recente da leishmaniose visceral nas popula es caninas de comunidades ind genas com ocorr ncia de casos e mortes em humanos e muitas dificuldades para a vigil ncia o tratamento dos casos e o controle da enzootia canina Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 131 Um desafio para a vigil ncia da leishmaniose visceral onde predomina o padr o rural assegurar o diagn stico precoce e a investiga o epidemiol gica dos casos reunindo informa o adequada sobre o endere o do doente e onde no n vel de localidade provavelmente ocorreu a transmiss o Um outro problema a integra o das a es de vigil ncia entomol gica e de monitoramento da infec o em popula es caninas com os servi os locais de sa de Padr o urbano da leishmaniose visceral Com o grande deslocamento das popula es das
152. e it triggered epidemic waves and expanded to the north west and to the industrialized south and joined to HIV to puzzle disease epidemiology and therapy Besides urban American VL has been challenging the traditional control strategies since dog culling has been shown to be innocuous and residual insecticide spraying also lacks clear cut demonstration of its usefulness Even the most modern strategy the recently proposed use of dog collars impregnated with insecticides also failed in reducing even zoonotic prevalence in the New World and no vaccine is available yet Finally disease mortality has been increasing around up to 8 9 in the last year in spite of the general advances in medical therapy and the introduction of new drugs Ministry of Health unpublished data As an example 50 persons died of the disease in a single reference hospital in 2003 in Teresina Brazil Costa DL unpublished data If not treated VL is normally fatal Therefore drug therapy is the only undisputed action that clearly is able to change the disease burden on humans Without the old fashioned pentavalent antimonial Sb and the more toxic pentamidine many thousands of deaths would have occurred in the past similarly to the lethal epidemic among displaced people in Sudan 10 20 years ago More recently amphotericin B has been shown to be more active than Sb in India and additionally the less toxic liposomal formulation may show even more advantage based on
153. e rutina a En Brasil el Ministerio de Salud recomienda Primera elecci n antimoniato de meglumina 20 mg Kg d a por 20 a 40 d as Segunda elecci n anfotericina B Img Kg dia por 14 a 21 d as En enfermos con signos de gravedad y embarazadas la primera elecci n es la anfotericina B En enfermos co infectados con Leishmania HIV se sigue la misma recomendaci n del uso de antimoniato observ ndose criterios de gravedad para uso de anfotericina B b Se recomienda a los dem s pa ses la valoraci n de los esquemas terap uticos y la elaboraci n de normas nacionales espec ficas 2 Necesidad de Investigaci n e Establecer estudios de eficacia y seguridad de las drogas en uso y utilizar modelos de monitoreo de efectos adversos y falla terap utica e Investigar y desarrollar opciones terap uticas para leishmaniasis visceral con prioridad para miltefosina aminosidina paromomicina y formas lip dicas de anfotericina B y combinaci n de drogas 6 2 3 Vigilancia y control 6 2 3 1 Conclusiones 1 Existe capacidad de diagn stico en los pa ses y posibilidades de cooperaci n t cnica para ex menes de mayor complejidad as como capacidad t cnica y tecnolog as inform ticas para aplicar sistemas de informaci n que apoyen los programas de prevenci n y control En algunos pa ses se han desarrollado sistemas de informaci n consolidados que pueden servir como base para propuesta de implantaci n y aplicaci n para los dem
154. e1100 de perros que se entregan en adopci n se dan libres de Leishmaniasis As mismo se realizan actividades de Educaci n Sanitaria a poblaci n general a propietarios de perros en Centros de Salud a Veterinarios en cl nicas veterinarias etc 4 3 LOS PHLEBOTOMUS EN ESPA A A CARACTERISTICAS DEL VECTOR En Espa a se han descrito 12 especies de Fleb tomos pero solo P perniciosus y P ariasi son transmisores de leishmania en Espa a Se desarrollan a e Temperaturas moderadas Poca luz e Alta humedad relativa e Alto contenido de materia org nica Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 39 En Huecos de muros Establos o corrales e Le eras e Jardines e Alcantarillas Cuevas o madrigueras Son estacionales de mayo a octubre marzo diciembre Con actividad nocturna las hembras entran en las viviendas pican y regresan a su h bitat para realizar la puesta Realizan vuelos cortos pocos m y de poca altura en general como m ximo a 500 m del lugar de reposo Se desarrollan mejor en poblaciones de hasta 1000 m de altura m xima sobre el nivel del mar B LUCHA ANTIVECTORIAL Medidas estructurales como mallas mosquiteras con trama adecuada para fleb tomos tostadores el ctricos de insectos eliminar acumulos de basuras restos de vegetaci n mantillo tapar agujeros y oquedades en muros etc Medidas sobre el perro Collares con Deltametrina y
155. ealizadas apreens es de c es em ruas pr ximas ao limite deste munic pio bairros de Cap o Redondo e Jd ngela sendo as 139 amostras n o reagentes No mesmo ano outras 93 amostras de c es apreendidos foram negativas para LVA Em 2003 e 2004 foi realizada sorologia de 380 c es apreendidos com resultados negativos At outubro de 2005 foram apreendidos 258 c es em reas lim trofes aos munic pios com transmiss o ou em reas pr ximas matas todos com sorologia n o reagente pela RIFI Al m destes resultados houve coleta de sangue de 202 c es esterilizados em mutir es realizados em bairros carentes da cidade todos com resultados negativos para LVA A vigil ncia entomol gica realizada a partir de 1981 com armadilhas autom ticas luminosas para levantamento da fauna flebotom nea nunca identificou as esp cies vetoras envolvidas na transmiss o da LVA a Lu Longipalpis e Lu cruzi em reas de matas residuais O LabZoo GCZ refer ncia desde 2003 para diagn stico de LVA sendo procurado por v rios munic pios do Estado 10 da Grande S o Paulo e outros 16 do interior Para prevenir a transmiss o de LVA no munic pio prop e se a intensifica o das a es de controle populacional de c es e monitoramento do vetor no entorno de regi es com casos positivos importados Nos animais de rua a reprodu o indiscriminada contribui para aumentar o n mero de indiv duos suscet veis ou de reservat rios portanto a densidade populacion
156. earch and development agenda Lancet Infect Dis 2002 2 494 501 03 Desjeux P The increase in risk factors for leishmaniasis worldwide Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 95 239 243 04 World Health Organization WHO Leishmaniasis Available at http www who int leishmaniasis en Accessed October 17 2005 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 124 05 06 07 08 Gramiccia M Gradoni L The current status of zoonotic leishmaniases and approaches to disease control Int J Parasitol 2005 35 1169 1180 Thacker SB Stroup DF Future directions for comprehensive public health surveillance and health information systems in the United States Am J Epidemiol 1994 140 383 397 Declich S Carter AO Public health surveillance historical origins methods and evaluation Bull World Health Organ 1994 72 285 304 Jeronimo SM Teixeira MJ Sousa A Thielking P Pearson RD Evans TG Natural history of Leishmania Leishmania chagasi infection in Northeastern Brazil long term follow up Clin Infect Dis 2000 30 608 609 Sundar S Rai M Laboratory diagnosis of visceral leishmaniasis Clin Diagn Lab Immunol 2002 9 951 958 Melby PC Recent developments in leishmaniasis Curr Opin Infect Dis 2002 15 485 490 Rosypal AC Zajac AM Lindsay DS Canine visceral leishmaniasis and its emergence in the United States Vet Clin North Am Small Anim Pract 2003 33 921 937 Moreno J Alvar J Canine
157. egnadas de inseticida do grupo dos piretr ides sint ticos em janelas e portas Feliciangeli e col 1995 Perruolo 1995 Killick Kendrick 1999 o tratamento t pico de c es com inseticidas por meio de banho ou aplica o localizada Guanghua e col 1994 Reinthinger e col 2001 que demonstraram resultados promissores em estudos experimentais no laborat rio e em campo para as diferentes esp cies de flebotom neos testados por m est medida depende do apoio do propriet rio uma vez que requer in meras aplica es dado o tempo limitado de atua o do inseticida sendo invi vel enquanto medida de sa de p blica e o emprego de coleiras impregnadas com deltametrina a 4 que mostrou resultados satisfat rios em experimentos de laborat rio com redu o das taxas de alimenta o sangii nea e efeito letal para as diferentes esp cies de flebotomineos testados em diferentes pa ses Killick Kendrick e col 1997 Lucientes 1999 David e col 2001 Entre os estudos de campo um dos pioneiros foi o estudo realizado no sudeste da It lia para avaliar o impacto do uso de coleiras impregnadas com deltametrina em c es em focos de leishmaniose visceral canina cujo vetor o Phlebotomus perniciosus Foram comparadas duas reas uma controle e outra tratada durante as esta es de Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 99 transmiss o nos anos de 1998 e 1999 verificando se prote o de 86 nos c
158. egradas nos servi os de vigil ncia com aquelas da vigil ncia ambiental relativas ao vetor aos reservat rios as caracter sticas das reas de transmiss o e as a es de controle executadas Assim n o existem bancos de dados consolidados por unidades territoriais nos diferentes n veis de agrega o pol tico administrativos pa s estado regi o administrativa e localidade indispens veis para a vigil ncia orientar as a es relativas ao controle de uma enzootia focal com sua din mica e complexidade A vigil ncia da leishmaniose visceral precisa contemplar diferentes dimens es deste problema de sa de permitindo categorizar cada rea de ocorr ncia de casos segundo os diferentes padr es epidemiol gicos da zoonose e orientar as a es de controle de acordo com os resultados das an lises das informa es regionais e locais Nas nossas condi es as seguintes linhas de trabalho podem ser destacadas recebendo diferentes nfases em fun o da situa o do problema em cada pa s ou regi o Vigil ncia da mortalidade por LV Vigil ncia epidemiol gica de casos humanos de LV Vigil ncia territorial dos espa os de transmiss o de LV Vigil ncia ambiental de focos silvestres Vigil ncia de rea es adversas aos medicamentos utilizados no programa Neste texto procuramos comparar algumas caracter sticas dos componentes da vigil ncia mais diretamente relacionado com a programa o das a es de controle a part
159. em 2004 representando 2 3 do total de casos deste ltimo ano O comportamento epidemiol gico da LV c clico com aumento no n mero de casos em per odos m dios a cada cinco anos No Brasil a LV apresenta aspectos geogr ficos clim ticos e sociais diferenciados em fun o da sua ampla distribui o geogr fica envolvendo as Regi es Norte Nordeste Centro oeste e Sudeste Na d cada de 90 aproximadamente noventa por cento 90 dos casos registrados de LV ocorreram na regi o Nordeste Inicialmente esta endemia apresentou um padr o de transmiss o eminentemente rural e na medida em que a doen a se expande para as outras regi es atinge preferencialmente reas peri urbanas e urbanas esta situa o vem se modificando e atualmente a regi o Nordeste j representa 67 dos casos do pa s Admite se que a urbaniza o da LV decorra de modifica es ambientais causadas por a es antr picas bem como pela migra o de popula es rurais para as periferias urbanas desprovidas de moradias e infra estrutura sanit ria adequada dividindo ainda o pequeno espa o com animais dom sticos como c es O vetor respons vel pela transmiss o da doen a L longipalpis tem se adaptado facilmente ao peridomic lio favorecido por fatores ainda n o esclarecidos DEANE amp DEANE 1955 MARZOCHI 1985 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 24 Tem se observado com frequ ncia que em reas urbanas com
160. enta Empenhada em contribuir para a implementa o de medidas que privilegiem todas as esp cies a ARCA Brasil Associa o Humanit ria de Prote o e Bem Estar Animal na qualidade de representante do movimento de prote o animal vem a esse oportuno encontro somar for as e apresentar propostas Ap s promover uma s rie de eventos e de consultar diversos setores da sociedade envolvidos com a quest o apresentamos nossas recomenda es para as din micas de implementa o de pol ticas p blicas de combate Leishmaniose Visceral A QUEST O AMBIENTAL 1 Desmatamentos A ocupa o de matas e reas florestais sem os essenciais cuidados com o impacto ambiental respons vel pela migra o do mosquito transmissor da Leishmaniose para as reas urbanas e periurbanas onde ele substitui seus hospedeiros naturais animais silvestres pelo c o e o homem Essa afirma o reveladora n o tem merecido a devida nfase nos encontros t cnicos sobre essa doen a Grandes obras como a Transamaz nica e o gasoduto Brasil Bol via provocou desmatamentos significativos Nestas reas constatou se surtos de enfermidades como a Mal ria e a Leishmaniose declarou o Prof Em rito Domingues Alves Meira da Faculdade de Medicina da Unesp Botucatu durante o 2 F rum Leishmanioses Realidades e Desafios nas Zoonoses realizado em 5 de agosto de 2005 na cidade de Botucatu SP O gasoduto foi inaugurado em Campinas em 1998 um ano an
161. erial gen tico de um organismo e portanto s o herd veis As altera es causadas nos Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 59 genes em decorr ncia das muta es podem interferir na sua fun o alterando a express o ou a segi ncia de amino cidos da prote na codificada Resultados recentes obtidos pelo nosso grupo analisando isolados de L L chagasi comprovaram a semelhan a significativa que h entre esta esp cie e L L donovani como j evidenciado em estudos no padr o de reatividade monoclonal e at mesmo por eletroforese de enzimas ou outros marcadores moleculares 255 COMENT RIOS FINAIS Embora tenha sido discutido o uso de m todos visando a visualiza o e isolamento do parasito nos casos de LV estas abordagens ainda s o sem d vida fundamentais para comprovar o diagn stico laboratorial da doen a Provavelmente por isso algumas pesquisas tamb m t m sido realizadas objetivando o desenvolvimento ou aprimoramento de metodologias para estes fins Recentemente foi demonstrado que o cultivo em micro capilar apresenta uma alta sensibilidade para o isolamento de parasitas de pacientes com manifesta es cl nicas de LV Realizando o isolamento desta forma os parasitos podem ser identificados determina o da esp cie e at mesmo genotipados aplicando um dos diversos m todos moleculares dispon veis que est o descritos na literatura Recentemente foi demonstrado que f
162. erpola o para dados georreferenciados s o identificadas isolinhas que delimitam reas com diferentes gradientes de densidade S o definidas como p los aquelas reas bem delimitadas e que se destacam como atratores do restante da superf cie Um conjunto de p los interligados por uma via de comunica o denominado circuito integrado e unidades territoriais menores que os p los que se diferenciam quando se altera a escala s o consideradas focos Os focos podem ser encontrados isolados ou integrando junto com outros um determinado p lo Circuitos p los e focos de leishmaniose visceral s o ent o classificados pelo tipo de padr o a partir dos dados epidemiol gicos e ambientais do sistema de informa o integrado em silvestre rural e urbano A din mica atual da transmiss o da LV imp e que a estratifica o espacial da rea end mica seja revisada com periodicidade ao menos anual e com ma menor defasagem poss vel entre a an lise e a ocorr ncia dos casos Isto exige uma modalidade de sistema de informa o completamente diferente daquele tradicionalmente considerado adequado para zoonoses e endemias focais No Brasil podem ser observados atualmente diversos exemplos de situa es que articulam as dimens es epidemiol gica e espacial da leishmaniose visceral como esquematizado no quadro abaixo PADR ES DE ESPACIALIZA O DO PROCESSO DE TRANSMISS O DA LEISHMANIOSE VISCERAL Padr o Epidemio
163. es Ger ncia de Controle de Zoonoses SP LabZoo GCZ em 2005 As a es de vigil ncia dirigida popula o canina se d o atrav s do diagn stico laboratorial de amostras de soro de c es com suspeita cl nica encaminhadas por laborat rios ou cl nicas veterin rias inqu ritos sorol gicos para leishmaniose em c es diagn stico parasitol gico e molecular de amostras de animais clinicamente suspeitos encaminhados ao LabZoo GCZ Entre 1979 e 1982 de 389 c es apreendidos pr ximos s matas residuais do munic pio 85 amostras foram reagentes pela rea o de imunofluoresc ncia indireta RIFI dos quais 10 apresentaram t tulos superiores a 40 Iversson et al 1983 De 1982 a 1992 foram realizadas coletas de sangue semanais em c es provenientes das mesmas reas da pesquisa anterior e de outras reas de mata residual com 4000 amostras testadas pela RIFI que foram n o reagentes dados n o publicados Em 1995 e 1996 foi realizado inqu rito sorol gico por meio da RIFI em 973 c es apreendidos em ruas pr ximas s matas residuais de v rios parques do munic pio sendo todas as amostras n o reagentes Savani et al 1999 Em 2001 87 c es apreendidos na regi o da Serra da Cantareira e Horto Florestal e testados pela RIFI foram n o reagentes Em 2002 tendo em vista a situa o de transmiss o de LVA canina no Munic pio de Emb das Artes confirmada pelos diagn sticos sorol gico e parasitol gico realizados pelo LabZoo GCZ foram r
164. es from post kalazar dermal leishmaniasis lesions J Clin Microbiol 2004 42 1777 1778 14 Martin Sanchez J Pineda JA Morillas Marquez F et al Detection of Leishmania infantum kinetoplast DNA in peripheral blood from asymptomatic individuals at risk for parenterally transmitted infections relationship between polymerase chain reaction results and other Leishmania infection markers Am J Trop Med Hyg 2004 70 545 548 15 Chiurillo MA Sachdeva M Dole VS et al Detecting of Leishmania causing visceral leishmaniasis in the Old and New Worlds by a polymerase chain reaction assay based on telomeric sequences Am J Trop Med Hyg 2001 65 573 582 16 Pizzuto M Piazza M Senese D et al Role of PCR in diagnosis and prognosis of visceral leishmaniasis in patients co infected with human immunodeficiency virus Type 1 J Clin Microbiol 2001 39 357 361 17 Schallig HD Oskam L Molecular biological applications in the diagnosis and control of leishmaniasis and parasite identification Trop Med Int Health 2002 7 641 651 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 61 18 Da Silva ES Gontijo CM Pacheco RS et al Diagnosis of human visceral leishmaniais by PCR using blood simples spotted on filter paper Genet Mol Res 2004 3 251 257 19 Manna L Vitale F Reale S et al Comparison of different tissue sampling for PCR based diagnosis and follow up of canine visceral leishmaniosis Vet Parasitol 2004 12
165. es y de riesgo caracterizar y delimitar reas de transmisi n aut ctona de LV humana y o canina y monitorear la efectividad de los insecticidas Actualmente se prioriza la delimitaci n de las reas de transmisi n aut ctona de LV humana para lo cual una vez reportado un caso humano de LV se inicia la investigaci n en un rea de 200 m de radio alrededor del caso utilizando trampa CDC dos por domicilio por manzana Intra y peridomicilio expandiendo la investigaci n hasta no detectar vectores De esta manera se delimita geogr ficamente el rea para la investigaci n canina y posterior control qu mico con rociado intra y peridomiciliar con insecticida de acci n residual modalidad casa por casa dependiendo siempre de algunos criterios Si la investigaci n entomol gica muestra presencia del vector se delimita su dispersi n real se roc a en ciclos semestrales hasta dos a os siempre que los controles entomol gicos lo recomienden Si no se observa presencia del vector el rea permanece bajo vigilancia entomol gica con controles cada mes hasta tres meses inclusive Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 36 Situaci n de Leishmaniosis Visceral en Espa a Dr Javier Encinas Arag n Dr Javier Fern ndez G mez Dra M Dolores de las Heras Carbajo Dr Jos Barbas del Buey Correspondencia Dr Javier Encinas Arag n Jefe de Secci n de Sanidad Ambiental Direcci n General de Salu
166. especialmente dos dormit rios e no peridomic lio as pesquisas s o realizadas principalmente nas superf cies externas do domic lio dos anexos e os abrigos de animais As coletas s o realizadas por tr s noites consecutivas em cada domic lio por um per odo m nimo de 30 minutos domic lio sendo 15 minutos para a coleta no intradomic lio e 15 minutos para o peridomic lio podendo tamb m ser realizada simultaneamente de 15 a 20 minutos em cada domic lio a ser pesquisado A coleta manual iniciada uma hora ap s o crep sculo at as 22 00 horas Levantamento entomol gico Esta atividade tem como objetivos verificar a presen a de L longipalpis e ou L cruzi e conhecer a dispers o do vetor no munic pio A metodologia proposta para o levantamento entomol gico a armadilha de isca luminosa A unidade de pesquisa para a zona rural a localidade e para a zona urbana os setores de zoneamento para o controle do Aedes aegypti As armadilhas s o expostas em todos os setores localidade do munic pio utilizando se de duas at dez armadilhas em cada setor localidade Cada armadilha instalada no peridomic lio preferencialmente em abrigos de animais O per odo de exposi o de uma hora ap s o crep sculo at o per odo matutino seguinte de prefer ncia retirar antes das 7 00 durante tr s noites consecutivas Os domic lios selecionados s o preferencialmente aqueles sugestivos para a presen a do vetor tais como resid
167. f control Tropical Deseases Progress Report Geneve 1996 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 92 Dificuldades t cnicas para a execu o do projeto Conseguir os inseticidas em grau t cnico com qualidade garantida atrav s de certifica o anal tica Falta de disponibilidade de refer ncia para fazer a impregna o de pap is Desconhecimento sobre efeito dose resposta para Lutzomyia longipalpis As doses usadas foram estabelecidas para culicideos e n o permitiram discriminar as taxas de mortalidade para elaborar a curva de susceptibilidade Ex foram testadas oito doses de malathion 5 inferiores as doses selecionadas e n o foi poss vel discriminar a mortalidade para desenhar a curva e Falta de condi o estrutural nos laborat rios para impregnar os pap is de acordo com a conveni ncia do trabalho RECOMENDA ES SOBRE O CONTROLE QU MICO DE FLEBOTOM NEOS 1 Normatizar implantar e acompanhar um programa de monitoramento da resist ncia de insetos a inseticidas definir t cnicas frequ ncia de acompanhamento indicadores para an lises selecionar e manter col nias para distribui o de cepas suscept veis para os bioensaios em laborat rio construir as curvas de susceptibilidade de cepas brasileiras de diversas regi es aos produtos mais utilizados nos programas de controle 2 Padronizar produzir e fornecer pap is impregnados com inseticidas para o monitora
168. ficas y condiciones climatol gicas donde se han reportado casos de LV encontramos que la mayor a de los focos se encuentran en regiones selv ticas del tr pico seco Fig2 Figura 2 Mapa de M xico que muestra el tipo de vegetaci n asociada a LV Municipios que han reportado casos de leishmaniasis visceral cobertura de selva seca Selvas secas de la Cuenca del Baisas Selvas secas del Pacifico sur 00 b 300 EDO Kdcenaderx En este mapa se aprecian los municipios marcados en negro en los cuales se han reportado casos de LV Al analizar las caracter sticas geogr ficas donde se han detectado casos de LV en Chiapas encontramos que son regiones que oscilan entre 1500 a 1800 m sobre el nivel del mar Fig 3 4 Figura 3 Mapa de Chiapas mostrando las localidades donde se ha reportado LV Pies AB Ey ae DISTRIBUCI N GEOGR FICA DE Tuxtla Cutisrroz 16 1 E Chiapa de Corzo 1 A Wenustano Carranza 7 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 28 De los municipios de Chiapas con alta prevalencia de LV destacan dos Tuxtla Gutierrez donde est situada la capital del estado y Chiapa de Corso donde en el a o 2001 se registraron 10 casos de edades que oscilaron entre los 2 meses y los 13 a os de edad 2 Esta regi n presenta un clima de 28 30 C y una precipitaci n anual que oscila entre los 800 y 900 mm por a o Un an lisis de vectores en zonas en
169. ficinas de trabalho que definiram as seguintes a es priorit rias 1 divulgar os conhecimentos existentes sobre a co infec o Leishmania HIV 2 elaborar material informativo sobre manejo cl nico da co infec o 3 estabelecer a rede de vigil ncia de co infec o Leishmania HIV nos estados end micos para as leishmanioses utilizando o sistema de servi os de refer ncia para HIV e leishmanioses do pa s integrando a rede mundial de vigil ncia da Organiza o Mundial da Sa de estabelecendo pelo menos um Centro de Refer ncia para co infec o Leishmania HIV em cada estado onde a co infec o tenha sido relatada ou seja prevista 4 estimular a pesquisa em aspectos epidemiol gicos cl nicos diagn sticos e taxon micos 5 discutir crit rios para inclus o de leishmanioses como doen a oportunista na Aids Atendendo s recomenda es 1 e 2 acima mencionadas em 2003 um grupo de participantes da Rede Brasileira de Estudos sobre a Co infec o e consultores elaborou o Manual de Recomenda es para Diagn stico Tratamento e Acompanhamento da Co infec o Leishmania HIV editado pelo Minist rio da Sa de Vinte mil exemplares foram distribu dos aos Servi os de Sa de do pa s A Rede de vigil ncia est em fase de implementa o atrav s do estabelecimento da Vigil ncia Aprimorada para a Co infec o Leishmania HIV com previs o de inclus o de onze centros Outra estrat gia a integra o das bases de dados das duas
170. g nero Leishmania LM9 LM12 Carril 1 Marcador X174 RF DNA Hae III carril 2 paciente LCL infectado con L L mexicana OCT carril 3 paciente LCD infectado con L L mexicana OCT carril 4 paciente LCL infectado con L Viannia OCT carril 5 paciente LCL infectado con L L mexicana TE carril 6 paciente LCD infectado con L L mexicana TE carril 7 paciente LCL infectado con L Viannia TE carril 8 par sitos L L mexicana en cultivo Fig 6 Electroforesis de DNA de paciente con LV amplificado con oligonucle tidos espec ficos para g nero Leishmania LM9 LM12 Carril 1 Marcador X174 RF DNA Hae III carril 2 control positivo L L mexicana carril 3 paciente LV carril 4 agua Sobre los autores Berzunza Cruz Miriam Padilla Alejandro P rez Montfort Ruy Becker Ingeborg Departamento de Medicina Experimental Facultad de Medicina UNAM Hospital General de M xico Dr Balmis 148 06726 M xico D F M xico Departamento de Microbiolog a Facultad de Medicina UNAM M xico 04510 D F M xico Departamento de Bioqu mica Instituto de Fisiolog a Celular UNAM M xico 04510 D F M xico MBC mbemp servidor unam mx APT padillaj servidor unam mx RPM ruy ifc unam mx IB becker servidor unam mx Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 56 Avan os dos Estudos Moleculares de Leishmania Leishmania Chagasi Aplicados ao Diagn stico de LV no Brasil
171. ga o por m sem resultados que permitam a sua utiliza o em sa de p blica Vacinas contra protozo rios s o intrinsecamente mais complexas e dif ceis de se desenvolver basta vermos o tempo e os recursos despendidos na busca de uma vacina contra a mal ria ainda sem uma solu o efetiva As leishmanioses apresentam um aspecto que incentiva a busca de uma vacina que a estreita semelhan a antig nica entre as diferentes esp cies e variantes permitindo teoricamente que uma nica vacina viesse a proteger tanto contra as formas cut neas e cut neo mucosas como as formas viscerais Por outro lado a resposta imune mais complexa e essencialmente celular o que dificulta a obten o de uma vacina eficaz A vacina o contra as leishmanioses data de s culos uma vez que algumas sociedades da sia Central e do Oriente M dio praticavam a leishmaniza o procedimento em que material de uma les o cut nea era inoculado na pele de uma pessoa s em rea coberta induzindo prote o contra formas desfigurantes V rios pesquisadores no Brasil inclusive desenvolveram vacinas a partir de formas promastigotas de Leishmania spp inativadas pelo calor ou subst ncia como fenol ou formol algumas aplicadas com o BCG como adjuvante Essas vacinas ainda que de baixa efic cia e com elevada incid ncia de efeitos colaterais foram capazes de induzir imunidade protetora estimulando a busca por vacinas melhores Os avan os da biologia m
172. h Tools are Needed PLoS Medicine 2 7 590 594 Rath S Trivelin LA Imbrunito TR Tomazela DM Jes s MN Marzal PC Andrade Junior HF Tempone AG 2003 Antimoniais empregados no tratamento da leishmaniose estado da arte Qu m Nova 26 4 550 555 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 70 Olliaro P Lazdins J Guhl F 2002 Developments in the treatment of leishmaniasis and trypanosomiasis Expert Opin Emerging Drugs 7 1 1 7 Guerin PJ Olliaro P Sundar S Boelaert M Croft SL Desjeux P Wasunna MK Bryceson ADM 2002 Visceral leishmaniasis current status of control diagnosis and treatment and a proposer research and development agenda Lancet Infect Dis 2 494 501 Medecins Sans Frontieres 2005 Leishmaniasis Patients need driven R amp D Agenda Dispon vel http www accessmedmsf org documents Leish 20London 208 20Junea ppt Medecins Sans Frontieres 2004 MSF Campaign for Access to Essential Medicines Leishmaniasis Factsheet Dispon vel http www accessmed msf org documents kalaazarfactsheet pdf Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 71 Present Situation and New Perspectives for the Treatment of Visceral Leishmaniasis in the New World Carlos H N Costa MD DSc Instituto de Doen as Tropicais Natan Portella Universidade Federal do Piau Rua Artur de Vasconcelos 151 Sul CEP 64 049 750 Centro Teresina PI Brazil Email
173. h will be soon available They are intended to support health workers in the identification of factors associated with severity and death from visceral leishmaniasis and in the prompt institution of efficient therapy Clinical signs and laboratory tests will identify patients at higher risk to progress to more severe forms of the disease Pentavalent antimonials represent the first line therapy for most patients with visceral leishmaniasis but amphotericin B deoxycholate should be preferred in the presence of severity signs resistance or toxicity to pentavalent antimonials relapse of visceral leishmaniasis or pregnancy Liposomal amphotericin B should be recommended for patients with renal failure kidney transplantation resistance or toxicity to amphotericin B deoxycholate Antibiotic therapy and blood transfusion may represent important co adjuvant therapy The efficacy of these recommendations in reducing death from visceral leishmaniasis is to be validated in prospective studies INTRODUCTION The leishmaniasis is a group of diseases caused by several species of the genus Leishmania with different clinical forms of disease throughout the world In South America visceral leishmaniasis is mainly caused by Leishmania chagasi Visceral Leishmaniasis VL remains a neglected disease with respect to new drug development preventive measures and research investments once is seems to be little possibility of financial return Symptoms include prolonged fever
174. hecida nos pa ses ricos est presente em muitos pa ses em desenvolvimento colocando em risco a vida de milhares de pessoas Ela afeta principalmente popula es pobres isoladas em reas rurais mas tamb m tem sido crescentemente associada a co infec es com HIV Aids nas reas urbanas O tratamento realizado com um escasso arsenal de medicamentos antigos t xicos de dif cil administra o e que enfrenta a resist ncia crescente do parasito A aus ncia de dados epidemiol gicos confi veis a dispers o geogr fica dos pacientes a escassez de infra estrutura em sa de nas reas mais remotas e a falta de recursos reservados doen a s o fatores que dificultam a implementa o de uma pol tica de medicamentos eficiente para o tratamento da LV nas Am ricas INTRODU O A leishmaniose visceral LV tamb m conhecida como calazar uma doen a sist mica causada por esp cies de protozo rio do g nero Leishmania transmitida ao homem pela picada de uma mosca pertencente ao g nero Phlebotomus e o parasita penetra nos macr fagos onde se multiplica e estabelece a infec o Uma s rie de sintomas cl nicos da doen a aparece gradualmente com destaque para a esplenomegalia febre recorrente e irregular anemia perda de peso e fraqueza Os pacientes acometidos se tornam progressivamente an micos fracos e suscept veis a infec es intercorrentes A doen a quase sempre fatal se n o tratada e mata silenciosamente seu hospe
175. hed medical literature that AmB must be a first line therapy for pregnant women and patients who have undergone a renal transplantation or patients with renal failure Lipid formulations of amphotericin B such as liposomal amphotericin B may be of value for salvage therapy when Sb and AmBD have failed and for patients with renal failure or who had undergone a renal transplantation and in cases when any toxicity would be of great concern ANTIBIOTIC THERAPY Most patients with VL are at higher risk of apparent or occult infection Bacterial infection in the patient with visceral leishmaniasis tends to be severe and suggestive signs may be absent Published data on clinical presentation of and diversity of germs involved in these concurrent infections are scattered and have involved un insufficient number of individuals For this reason it may be difficult to decide between early administration of antibiotics or a more conservative decision In the absence of more specific data recommendations were adapted from the guidelines for neutropenic febrile patient with cancer and for children with acute fever without source 1 8 12 Antibiotic therapy may be initiated soon after cultures have been collected in according to etiology and to the site of infection when possible or following the Commission of Hospital Infection Control CHIC recommendations Empiric antibiotic is advocated for toxemic patient children less than two months o
176. herramientas e insumos necesarios para la vigilancia y control de las leishmaniasis mediante la capacitaci n e integraci n de recursos humanos locales en entomolog a asistencia y verificaci n de reservorios para los programas 10 Que se asegure el diagn stico precoz y tratamiento oportuno en reas de atenci n primaria 11 Que los pa ses fomenten estudios operacionales multic ntricos para evaluar las opciones de tratamiento buscando apoyo de organizaciones o iniciativas como DNDi y TDR 12 Que los pa ses estimulen la realizaci n de estudios operacionales para evaluar eficacia y efectividad de medidas de intervenci n en reservorios y vectores 13 Que los pa ses fortalezcan la cooperaci n con instituciones acad micas para realizaci n de las investigaciones operacionales Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 18 ANEXO 1 PRESENTACIONES Visceral Leishmaniasis and Lutzomyia longipalpis in Argentina Oscar Daniel Salom n Centro Nacional de Diagn stico e Investigaci n en Endemo Epidemias CeNDIE ANLIS Ministerio de Salud y Ambiente de la Naci n Av Paseo Col n 568 1263 Buenos Aires Tel 54 11 4331 2536 Fax 54 11 4331 2536 danielsalomon hotmail com ABSTRACT From 1923 to 2004 17 cases of visceral leishmaniasis were reported in Argentina The two cases which occurred in 1923 and 1931 were imported and also the last two cases diagnosed in 2002 and 2004 The 13 autochthon
177. hmaniose visceral no ambiente antropizado a Lutzomyia longipalpis Mas existem reas da Venezuela e Col mbia onde Lu evansi considerada o vetor e localidades da Regi o Centro Oeste do Brasil onde a transmiss o foi atribu da a Lu cruzi mostrando que pode haver uma diversidade de vetores participando dos ciclos maior do que se acreditava Nas Am ricas a infec o em humanos n o parece ser capaz de assegurar a transmiss o de modo continuado ao contr rio do que ocorre em outras regi es Mas o registro de parasitismo na pele inclusive com a possibilidade de infectar os vetores n o permite excluir um papel ocasional nem uma poss vel adapta o do processo de parasitismo no futuro passando do ciclo zoon tico peridomiciliar atual para um novo ciclo antropon tico sem precisar mais contar com a participa o de c es 1 Pesquisador Titular da Funda o Oswaldo Cruz Minist rio da Sa de Brasil Padr es epidemiol gicos e distribui o territorial da LV nas Am ricas O conhecimento sobre a distribui o territorial da leishmaniose visceral est ainda centrado na localiza o dos casos humanos conhecidos o que certamente muito insatisfat rio para descrever o processo de espacializa o de uma zoonose Em muitas reas onde n o s o registrados casos humanos confirmados pode estar ocorrendo problemas com o diagn stico por acesso inadequado aos servi os de sa de por falta de informa o sobre a doen a ou por dif
178. i aprovado pela comiss o de tica do NESC UFRJ Financiamento Funda o Nacional de Sa de conv nio 1473 2002 FUNASA FUJB Proc 10664 0 Resultados preliminares Resultados de soroconvers o aos 6 meses n o mostrou diferen a significativa entre os diferentes tipos de interven o Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 109 Crit rios para registro de produtos veterin rios Marcos Vin cius de S Leandro Jr M dico Veterin rio DPB CPV Esplanada dos Minist rios Bloco D anexo A sala 447 CEP 70043 900 Bras lia DF Tel 61 3218 2230 3218 2704 3218 2732 Fax 61 3323 5936 mvleandro agricultura gov br RESUMO No Brasil o registro de produtos de uso veterin rio est regulamentado pelo decreto lei 467 69 e decreto 5053 04 O artigo 1 do decreto lei 467 69 estabelece a obrigatoriedade da fiscaliza o da ind stria do com rcio e do emprego de produtos de uso veterin rio em todo o territ rio nacional O par grafo nico do mesmo define produto de uso veterin rio como todos os preparados de f rmula simples ou complexa de natureza qu mica farmac utica biol gica ou mista com propriedades definidas e destinadas a prevenir diagnosticar ou curar doen as dos animais ou que possam contribuir para a manuten o de higiene animal O artigo 2 do decreto supra determina os locais de aplica o desta norma que s o todos os estabelecimentos privados e oficiais
179. ia da Secretaria da Sa de do Estado da Bahia com abrang ncia de aproximadamente 70 munic pios Atua no controle da LVA no munic pio de Jequi sendo respons vel pelo diagn stico tratamento e acompanhamento dos casos humanos diagn stico da leishmaniose visceral canina vigil ncia entomol gica e epidemiol gica al m da capacita o de profissionais envolvidos no controle da doen a e do desenvolvimento de pesquisas em parceria com CPqGM FIOCRUZ Ba As a es de controle vetorial e canino s o realizadas atrav s da Secretaria Municipal de Sa de do munic pio e da 13 Diretoria Regional de Sa de DIRES SESAB A necessidade de uma nova ferramenta a ser utilizada na vigil ncia epidemiol gica que proporcionasse resultados mais eficazes no acompanhamento do surto epid mico que hora vivenciamos levou nos a implanta o em agosto de 2005 do Sistema de Informa o Geo Referenciada para Vigil ncia da LVA Para a operacionaliza o do projeto foi instalado em meio digital o mapa da sede do munic pio estratificado em 28 bairros contendo cada um quadras ruas e casas com os respectivos n meros Em seguida foram referenciados todos os casos humanos ocorridos no per odo de 2001 a 2005 e inclu dos dados referentes entomologia ao controle qu mico borrifa o e inqu rito canino Esses dados s o atualizados semanalmente RESULTADOS OBTIDOS Visualiza o da distribui o espacial dos casos humanos em diferentes per odos e
180. ia de casos humanos liga se ao aumento da for a de transmiss o pelo n mero excessivo de reservat rios e sobretudo de vetores no foco N o existe na cidade de Belo Horizonte uma campanha sistem tica de orienta o popular de controle do vetor atrav s do uso de colares inseticidas nos c es Conforme pudemos observar nos levantamentos realizados pelo Minist rio P blico nenhum dos depoimentos dos cidad os relatou que os t cnicos da sa de tenham orientado sobre as a es de controle do vetor centradas no c o ou no ambiente A orienta o manteve se centrada no sacrif cio dos c es o que ao nosso ver a sedimenta o de um equ voco Nenhuma campanha tem sido desenvolvida junto inciativa privada importante que os profissionais m dico veterin rios sejam alertados da poca de maior transmiss o vetorial durante e logo ap s a esta o chuvosa Os m dicos veterin rios podem acentuar neste per odo as recomenda es junto aos propriet rios para aplica o dos inseticidas nos c es domiciliados Nesta ocasi o torna se mais dif cil e menos eficiente a borrifa o peridomiciliar Um c o devidamente protegido da aproxima o do vetor pelos m todos j reconhecidos e sob terap utica supervisionada n o nos parece exercer riscos sa de p blica O impacto sobre a sa de p blica pode ser visto sob os aspectos de que a comunidade privada veterin ria pode se tornar uma ferramenta til na educa o para sa de de propriet ri
181. ic pio a estimativa da popula o em 2002 era de 55 161 habitantes IBGE 2000 e da popula o canina de 15 600 c es O munic pio dividido segundo crit rios operacionais em duas reas sendo cada uma delas divididas em cinco setores O vetor L longipalpis foi detectado em rea urbana do munic pio em 1998 e os primeiros casos de LVA canina em 1999 Em inqu rito canino realizado neste mesmo ano a preval ncia canina foi de 3 1 e at 2000 n o havia sido registrado nenhum caso humano A partir de 2001 observou se o agravamento da situa o epidemiol gica quando ent o foram registrados os primeiros casos humanos e 2 bitos no munic pio At maio de 2002 haviam sido notificados 20 casos humanos correspondendo a um coeficiente de incid ncia de 38 casos 100 000 habitantes e de letalidade de 21 1 2 2 Avalia o das Taxas de Preval ncia Canina e Incid ncia Humana Foi constitu da uma coorte canina entre outubro de 2002 a maio de 2005 Foram cadastrados todos os c es domiciliados existentes no munic pio Os dados coletados foram registrados em boletim apropriado sendo anotados o nome e endere o do propriet rio n mero do cadastro nome e caracter sticas sexo idade tipo de p lo cor do c o data e resultado do exame sorol gico data da elimina o e dados sobre as perdas de observa o e rea es adversas s coleiras As avalia es sorol gicas foram realizadas em intervalos de 6 a 7 meses no 0 6 12 18 2
182. icaces y eficientes cient ficamente fundamentadas La OPS OMS desea agradecer a los expertos participantes y a la Secretar a de Vigilancia de Salud del Ministerio de Salud de Brasil por el generoso apoyo prestado Albino Belotto Jefe de la Unidad de Salud P blica Veterinaria Organizaci n Panamericana de la Salud CONSULTA DE EXPERTOS OPS OMS SOBRE LEISHMANIASIS VISCERAL EN LAS AM RICAS Informe Final 1 ANTECEDENTES Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias de distribuci n mundial transmitidas al hombre por picaduras de alrededor de 30 especies de fleb tomos infectados por protozoos flagelados del g nero Leishmania Se estima que ocurren cada a o 2 millones de nuevos casos en todo el mundo 1 5 mill n de casos de leishmaniasis cut nea y 500 000 casos de leishmaniasis visceral La prevalencia estimada total es de 12 millones de personas infectadas El impacto de las leishmaniasis en la salud p blica probablemente est subestimado La leishmaniasis visceral LV tambi n llamada kala azar es la m s severa de todas se caracteriza por accesos irregulares de fiebre p rdida de peso hinchaz n de h gado y bazo y anemia Es fatal si no se trata adecuadamente En Am rica Latina la LV es end mica o se han detectado factores de riesgo en reas de Argentina Bolivia Brasil Colombia Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras M xico Nicaragua y Venezuela La mayor a de los casos se reportan en Br
183. ico Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 33 Vigilancia y Control de la Leishmaniasis en el Paraguay Dra Blanca Cousi o Coordinadora T cnica de Programas de Control Vectorial Servicio Nacional de Erradicaci n del Paludismo SENEPA MSPBS Ministerio de Salud P blica y Bienestar Social Manuel Dominguez y Brazil Asunci n Paraguay Tel 595 21 215169 Fax 595 21 215169 blancousino hotmail com INTRODUCCI N Las enfermedades transmitidas por vectores cada vez m s producen da os a la salud p blica entre ellas la Leishmaniasis visceral LV denominada Kala Azar La LV es una enfermedad zoon tica propicia de zonas rurales en la mayor a de las regiones tropicales y subtropicales del mundo adem s en los ltimos tiempos puede desarrollarse en villas o suburbios de grandes ciudades en donde las condiciones socioecon micas y ambientales son las propicias para el desarrollo del vector En Am rica latina tiene una amplia distribuci n desde Centroam rica hasta varios pa ses de Sudam rica como Colombia Venezuela Ecuador Brasil Paraguay entre otros Si bien el Paraguay contribuye en la Regi n con pocos casos no es sin nimo absolutamente de que se est vigilando y controlando adecuadamente sino que el sistema de vigilancia aun es d bil con enormes subregistros aparentemente por lo que se asume representa un problema grave de salud p blica Parad jicamente el primer caso aut
184. iculdade em se realizar os procedimentos indicados para a confirma o cl nico laboratorial Isto deve ser mais comum onde s ocorre o ciclo natural silvestre e nas reas nas quais a enzootia canina foi instalada recentemente mas tamb m pode ser problema em reas onde o ciclo peridimiciliar j est instalado mas faltam informa es e recursos adequados para o diagn stico Por isto quando ainda n o foram realizados estudos de infec o em popula es de reservat rios animais estas reas devem ser consideradas silenciosas e n o negativas Onde s o conhecidos casos aut ctones em humanos ou caninos dom sticos tr s padr es epidemiol gicos distintos podem ser identificados atualmente nas Am ricas podendo haver a superposi o de mais de um deles na mesma rea o padr o silvestre o rural e o urbano Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 130 Padr o silvestre da leishmaniose visceral O padr o epidemiol gico decorrente da exposi o de pessoas ao ciclo silvestre se destaca pela ocorr ncia de casos humanos ou caninos isolados ou em pequenos grupos pela aus ncia de vetores adaptados ao peridomic lio e pela descontinuidade da transmiss o na popula o canina A fragmenta o dos ecossistemas naturais pelas a es humanas tem criado em toda a regi o mosaicos de vegeta o nativa intercalados por reas ocupadas por n cleos habitacionais e explora o agropecu ria Algum
185. idade de S o Paulo 1973 MS Minist rio da Sa de Manual de Vigil ncia e Controle da Leishmaniose Visceral Bras lia Secretaria de Vigilancia em Sa de 2003 SES SP Secretaria de Estado de Sa de de S o Paulo II Informe t cnico Leishmaniose Visceral Americana agosto 2003 Dispon vel em http www sucen sp gov br Acessado em 20 de novembro de 2005 WHO World Health Organization Insecticide resistance and vector control Seventeenth Report of the WHO Experts Committee on Insecticides Technical Report Series 1970 443 1 279 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 88 Estudo para a Adequa o de Doses de Inseticidas de Efeito Residual para o Controle de Lutzomyia Longipalpis Laura Ney Marcelino Passerat de Silans Secretaria de Estado de Sa de da Para ba Rua Prof Geraldo Von Shostem 285 Bairro Jaguaribe Jo o Pessoa PB CEP 58038 232 Telefax 83 3241 4545 lauraney jpa neoline com br INTRODU O A aplica o de inseticidas de a o residual no ambiente domiciliar continua sendo a medida de elei o para o controle do transmissor da leishmaniose visceral LV no mbito da prote o coletiva Desjeux 1991 Arias et al 1996 Passerat de Silans 1997 No entanto o impacto do uso desses produtos precisa ser acompanhado em raz o da variada persist ncia dos inseticidas nos diferentes tipos de paredes que afeta diretamente o custo da opera o da
186. identificar el g nero Leishmania 2 diferenciar entre los complejos L L mexicana y L V braziliensis y 3 diferenciar entre especies pertenecientes al complejo L L mexicana Dise amos los oligonucle tidos LM9 LM12 basados en secuencias de la glicoprote na gp 63 para identificar el g nero Leishmania Adicionalmente dise amos los oligonucle tidos LM9 LV2 tambi n basados en secuencias de gp 63 que permitieran diferenciar a L Viannia braziliensis Para la identificaci n de especies pertenecientes al complejo L mexicana dise amos oligonucle tidos basados en secuencias del espaciador transcrito interno pertenecientes al rDNA ITS Para la identificaci n de L L mexicana se hicieron los oligonucle tidos IR1 LM17 para L L amazonensis los IRI LMIS y para L L venezuelensis los IR1 LM13 Estos oligonucle tidos mostraron alta especificidad y sensibilidad en la identificaci n de L L mexicana L L amazonensis L L venezuelensis L V braziliensis y L L chagasi en par sitos en cultivo y en biopsias cut neas de pacientes con leishmaniasis cut nea localizada y con leishmaniasis cut nea difusa o bien en biopsias espl nicas de pacientes con L L chagasi Los oligonucle tidos amplificaron DNA de tejidos congelados sin embargo no se logr una amplificaci n de los mismos tejidos fijados en formol e incluidos en parafina En pacientes con padecimientos cr nicos que no responden bien a los tratamie
187. ientes al g nero Leishmania se escogieron secuencias de gp63 conservadas en todas las especies Para el oligonucle tido forward se utiliz la secuencia LM9 5 GGA CGA GCT CAT GGC GCC 3 y para el oligonucle tido reverse se utiliz la secuencia LM12 5 CTG GCA CAC CTC CAC GTA C 3 Para el dise o de oligonucle tidos que permitieran diferenciar entre las especies pertenecientes al complejo L L mexicana se utilizaron secuencias del espaciador transcrito interno del rDNA ITS Para la amplificaci n por PCR de la regi n ITS se utiliz un oligonucle tido IR1 dise ado por Cupolillo et al 5 que corresponde a los 32 nucle tidos finales de las secuencias conservadas de la regi n 3 de la subunidad peque a 18S del gene ribosomal 5 GCTGTAGGTGAACCTGCAGCAGCTGGATCATT 3 Para distinguir las diferentes especies se alinearon las secuencias de la regi n del IT S de las especies pertenecientes al complejo de L mexicana L L mexicana L L amazonensis L L venezuelensis mediante el programa ClustalW buscando regiones espec ficas para cada especie Se Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 47 dise aron los oligonucle tidos para las distintas especies utilizando a IR1 como oligonucle tido forward para todas las especies del complejo L L mexicana y los oligonucledtidos reverse fueron LMI3 5 GTGTGTTTTGTGGGGGAGTAGAG 3 para L L venezuelensi
188. ightly imported for these forms of kala azar and must be retested If mortality is chosen as outcome for clinical trials of VL phase II studies are not valid for drug comparison because the epidemiology is misleading for such assays of efficacy This happens because age is one of the strongest risk factors for death by kala azar at the extremes of life and the age distribution of the disease is highly variable in place and time Ministry of Health unpublished Theoretically it is well established that the force of infection is inversely related to the age distribution in diseases that generate long lasting immunity a hypothesis that was confirmed in American VL by a cross sectional study of one epidemic Therefore when the transmission is highest in endemic areas many small children get sick which may increase mortality On the hand when disease is sparse or has been recently introduced in a new area more non immune older persons are infected and die which also might increase the mortality ratio besides increased lethality due to medical lack of experience in dealing with the recently introduced disease These observations are in accordance with mortality variation of American VL through time and space it varies with time at the local level and is quite different from place to place according to the intensity of transmission and the length of time of introduction of the disease Ministry of Health Brazil unpublished data Lastly a critical
189. igonucle tidos en promastigotes en cultivo de distintas especies de Leishmania se investigaron los oligonucle tidos espec ficos para g nero Leishmania en tejidos de pacientes con LCL y LCD infectados con L L mexicana y un paciente con LCL proveniente de Brasil e infectado con L V braziliensis Se examinaron tejidos congelados en OCT y en amortiguador TE Encontramos que tanto en tejido congelado en OCT como en amortiguador TE se logra amplificar la banda de 682 pb correspondiente al g nero Leishmania en los 3 grupos de pacientes Fig 5 En la Figura 5 observamos las amplificaciones correspondientes a pacientes infectados con L L mexicana con el cuadro cl nico de LCL en los carriles 2 tejido congelado en OCT y 5 tejido fijado en TE y con el cuadro cl nico de LCD en los carriles 3 tejido fijado en OCT y 6 tejido fijado en TE Adicionalmente observamos las amplificaciones correspondiente al tejido del paciente infectado con L V braziliensis en los carriles 4 fijado en OCT y 7 fijado en TE El DNA del par sito L L mexicana se observa en el carril 8 Como se puede observar ambos m todos de fijaci n son buenos para lograr la detecci n de DNA de par sitos del g nero Leishmania Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 52 Fig 5 Electroforesis de distintas muestras de DNA obtenidas de tejido congelado OCT y TE de pacientes infectados con L L mexicana y L Viannia am
190. infec es Esta iniciativa est sendo realizada com em parceria pelo Programa de Controle de Leishmanioses a Coordena o Nacional de DST AIDS e a Rede Brasileira de Estudos sobre a Co infec o Leishmania HIV O escopo da vigil ncia aprimorada no Brasil contempla a possibilidade de fortalecer a capacidade de detec o e acompanhamento dos indiv duos co infectados assim como de aninhar pesquisas consideraras priorit rias destinadas a identificar a magnitude da co infec o na popula o de pessoas vivendo com HIV aids o curso natural da leishmaniose e da infec o pelo HIV nos pacientes co infectados e os fatores de progn stico ap s tratamento espec fico com nfase especial naqueles preditores de recidiva No contexto atual da co infec o Leishmania HIV a organiza o de redes de Vigil ncia uma prioridade H necessidade de informa o sobre sua ocorr ncia e seus aspectos epidemiol gicos e cl nicos O conhecimento sobre estes aspectos e suas especificidades regionais o nico instrumento capaz de permitir o delineamento de estrat gias de manejo e de controle baseadas em evid ncias que ainda faltam exatamente e n o por acaso aos pa ses onde as duas infec es s o mais prevalentes e acarretam os maiores sofrimentos s popula es j expostas pobreza com acesso Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 127 limitado aos sistemas de sa de Os objetivos das Redes de Vigil
191. infec o s o subestimados por resultarem de notifica o passiva e da leishmaniose n o ser oficialmente considerada doen a definidora de AIDS CDC 1993 As principais informa es sobre aspectos epidemiol gicos da co infec o v m da Europa Em avalia o de 2 000 casos notificados OMS at 2001 not vel o predom nio de homens 89 usu rios de drogas endovenosas 72 e do grupo de et rio de 30 a 50 anos Naquele continente nas reas onde a leishmaniose visceral end mica a Aids aumenta o risco de leishmaniose visceral em 10 a 1 000 vezes e os usu rios de drogas injet veis apresentam risco 2 5 a 3 6 vezes maior de adquirir leishmaniose visceral do que outras categorias de exposi o ao HIV A transmiss o da leishmaniose atrav s do uso compartilhado de agulhas favorecida pelo elevado n mero de parasitos circulantes observados em pacientes imunocomprometidos A taxa de infec o de flebotom neos atrav s de xenodiagn stico artificial ocorre em 95 dos pacientes co infectados e em 3 a 4 dos portadores imunocompetentes sendo a taxa de positividade inversamente correlacionada com os valores de c lulas TCD4 ul 3 Ao diagn stico da co infec o 42 a 72 dos pacientes em aus ncia de terap utica anti retroviral j tem diagn stico de Aids e 42 a 68 apresentam outras doen as oportunistas Estes dados se referem predominantemente experi ncia europ ia sendo escassa a informa o de outros pa ses A c
192. ir de algumas observa es acumuladas durante o acompanhamento nos ltimos cinco anos da reestrutura o do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral do Sistema de Sa de do Brasil BRASIL MINIST RIO DA SA DE 2003 Uma proposta de vigil ncia integrada da leishmaniose visceral nas Am ricas considerando as diferentes dimens es e n veis de interven o frente ao problema 1 Vigil ncia da mortalidade por LV Justificativa A leishmaniose visceral nos humanos um processo infeccioso que pode apresentar um amplo espectro de formas cl nicas desde a infec o assintom tica at manifesta es muito graves que podem levar rapidamente para a morte Mas a maior parte dos casos com manifesta es cl nicas evolui bem quando o tratamento adequado feito oportunamente Os bitos por LV devem portanto ser considerados em princ pio evit veis e uma mortalidade elevada um marcador tanto de baixa efetividade do programa como de qualidade insuficiente do modelo assistencial do sistema de sa de Objetivo social O primeiro objetivo social da vigil ncia e das a es de controle da LV a elimina o ou ao menos a redu o a um n vel m nimo dos bitos por este agravo Objetivos operacionais Analisar se os casos de LV est o sendo diagnosticados precocemente e se o tratamento vem apresentando a efic cia esperada As informa es devem permitir atribuir os bitos a uma destas classes Devidos ao diagn s
193. ira Rangel Pesquisadora Titular Chefe do Departamento de Entomologia Instituto Oswaldo Cruz Fiocruz elizabethrangel fiocruz br Tels 21 2290 9339 25984321 22 R 115 VETORES DE LEISHMANIA L INFANTUM CHAGASI Estudos sistematizados e observa es ao longo de d cadas permitiram estabelecer crit rios para que uma esp cie de flebotom neo seja considerada como transmissora de leishmaniose Killick Kendrick 1990 Tais crit rios est o classificados como essenciais e complementares Os primeiros se referem a antropofilia da esp cie sua distribui o espacial coincidente com a dos casos humanos al m do seu achado com infec o natural por Leishmania sp Os demais dizem respeito atra o do flebotom neo pelos reservat rios de leishm nia e em laborat rio sua capacidade de se infectar e transmitir o parasita de hamster para hamster pela picada Os vetores das leshmanioses s o d pteros da fam lia Psychodidae e subfam lia Phlebotominae Segundo a classifica o proposta por Young amp Duncan 1994 para o Novo Mundo os flebotom neos est o agrupados em tr s g neros Bruptomyia Warileyia e Lutzomyia estando apenas neste ltimo as esp cies de import ncia epidemiol gica Em rela o ao agente etiol gico da leishmaniose visceral Leishmania L infantum chagasi pode se apontar tr s flebotom neos vetores Lutzomyia longipalpis Lutzomyia evansi e Lutzomyia cruzi com destaque especial para L longipalpis Lutzo
194. irados de tecidos e a cultura porque s o estas as t cnicas de uso mais corriqueiro entre n s O aspirado espl nico o m todo de maior sensibilidade 96 4 seguido do aspirado de medula ssea 70 2 e aspira o de linfonodos 58 3 Zijlstra EE et al 1992 Hialu A et al 2006 Na pr tica devido quase aus ncia de efeitos colaterais recomenda se o aspirado de medula ssea esternal ou da crista il aca posterior A pun o espl nica deve ser realizada somente por pessoa treinada e em hospitais com retaguarda cir rgica e de banco de sangue Neste caso o tempo de sangramento deve ser normal e o n mero de plaquetas n o deve ser inferior a 30 000mm As l minas devem estar limpas e desengorduradas Ap s secagem o esfrega o deve ser fixado em lcool met lico e corado pelo Giemsa ou alternativamente Wright Leishman ou Diff quick todas elas essencialmente colora es de Romanovsky O encontro das formas amastigotas do parasita diretamente proporcional qualidade do material do aspirado de medula experi ncia do microscopista e ao n mero de campos observados da Silva MR et al 2005 Portanto necess rio que a l mina seja exaustivamente examinada antes de ser considerada negativa Em situa es ideais a sensibilidade do aspirado de medula ssea pode se aproximar a 90 Al m do exame direto o material das pun es aspirativas pode ser inoculado em meios especiais de cultura O cl ssico meio de NNN contend
195. is VL also known as kala azar is characterized by irregular fever weight loss swelling of the liver and spleen and anemia It is the most severe form of leishmaniasis and is usually fatal if left untreated In prospective studies conducted in northeastern Brazil about 12 of the children develop typical visceral leishmaniasis Malnutrition and immunosuppression is major risk factors that can lead to clinical form of the disease It has been shown in Brazil that children suffering malnutrition are nine times more likely to develop typical visceral leishmaniasis The incubation period can be months or years and unlike the cutaneous forms of leishmaniasis it involves the internal organs So far spleen biopsy and visualization of the parasites has been the most reliable method with a sensitivity of 95 comparing with only 70 for bone marrow and 58 for lymph node aspirate Unfortunately this method is not applicable in most remote areas which do not have appropriate health care facilities Development of molecular methods using PCR technique on peripheral blood samples is promising as sensitivity is now to the level of one parasite However such a tool is not yet readily available in field conditions A PCR ELISA technique has been developed which is highly sensitive and could detect VL infection from peripheral blood smears Antigen detection is more specific than antibody based immunodiagnostic tests The new latex agglutination
196. isease and cutaneous leishmaniasis At least 2 puppies bought in Paraguay and carried to Clorinda were later diagnosed in Asunci n with VL and slaughtered The retrospective analysis of hospital records of over more than 8000 patients Clorinda and Formosa did not reveal potential undiagnosed cases of VL A questionnaire also indicated a great proportion of people from Clorinda who sleep sporadically in Asunci n Sosa Estani pers comm In conclusion taking into account the experience of the south cone countries where VL started as a small located problem there is a potential high risk of VL transmission in Clorinda and Argentina due to 1 the presence of Lu longipalpis in Clorinda close to populated areas ii the reports of VL from the Great Asunci n in Paraguay and 111 the permanent movement of individuals and dogs purchased or stray along the border Thus an active surveillance system is required immediately in the area in order to improve the local capacities for detection and diagnosis of both human and canine leishmaniasis The transit of stray dogs at the border should be controlled as for any other dog related zoonotic scenario Finally a regular monitoring of Phlebotomines at strategic places should be performed in order to evaluate any changes in the space time distribution of the risk All the actions should be coordinated with the Program of Paraguay as a bi national issue with hopefully a common research and surveillance proto
197. it rios em contraponto s abordagens puramente sanitaristas Os respons veis pela condu o das pol ticas p blicas de controle da Leishmaniose devem estar atentos a estes fatores sob risco de relegar o c o ao papel de vil o quando na verdade ele mais uma v tima Novas diretrizes podem e devem ser implementadas sobretudo quando a estas est o agregados valores concernentes tica ao respeito pela vida e aos anseios da sociedade Cabe aos rg os municipais respons veis por essa presta o de servi o sociedade assumirem efetivamente seu papel de respons veis por essa quest o cumprindo sua miss o de sa de p blica e preservando a vida e a integridade de toda popula o e seus animais SOBRE A ARCA BRASIL As entidades de prote o animal autenticas representantes da sociedade civil organizada devem cumprir suas fun es e sempre que poss vel atuar como intermedi rias entre os v rios setores envolvidos com a vida animal H 12 anos que a ARCA Brasil desempenha essa tarefa assessorando munic pios na implanta o de programas pioneiros de conscientiza o para a posse respons vel e controle populacional de c es e gatos e organizando eventos campanhas e congressos Entre suas realiza es destacam se tr s Congressos de Bem Estar Animal dois semin rios Veterin rio Responsabilidade Social amp Bem Estar Animal co organiza o da Confer ncia Internacional das Intera es Homem Animal e o Programa
198. iva responsabilidad de dichos autores Catalogaci n en la fuente Organizaci n Panamericana de la Salud Informe Final de la Reuni n de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en las Am ricas R o de Janeiro PANAFTOSA O 2006 152p ISBN 000 00000 0 0 I Informe Final de la Reuni n de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en las Am ricas CONTENIDO Tes Prefacio tia do et eo 2 at lo RA el de o e e dee la dl et ad 5 2 Antecedentes irnos A A aA a eae Da T O AS 7 DU RRKT EE Tesla ro ataca ata AE ERSE E ia 7 VPA II E EE E E E E E E E A E A A E 7 O OR R O RR RR AA RR RP 8 ARPA Mt orando ata eos de Das tac cu ie ata seas Data 10 5 Desarrollo dela TM it As 11 3l Apertura y marco de referencia ai ds a 11 5 2 Presentaci n de temas espec iCOS cecccesecseesseessesseeeseeecesceesceseeeseceseesecsaecsaecsaecseeeneeeaeseseeseeeaeeeeeseeeeeresetens 12 6 Conclusiones y Recomendaciones ccecccssessseesseeseeesceesceecesecesecesensecesecaecsaecaecsaecaeeeaeeeaeeeseseeeeseeeeeseeeeereneeens 13 6 1 Conclusiones y recomendaciones generales ccccceescessessseeseeeececceseeesecaecsaecseecaeecaeeeaeeeeeseeeeaeeeateeseeeseeeees 13 6 2 Conclusiones y recomendaciones espec ficas rir reeeeerererecereee aeee neraneraneraneneaeenarenenenera 14 ANEXO 1 Art culos presentados 2 c cc sccsccsecccesscedeeicaseccesecsecvecesiecseceecatendecduesscotiascsdeccuccesedeeiuastecsdediasetdescese
199. l gico Unidade Territorial Silvestre Rural Urbano Foco restrito XX XXX P lo Xx XX XXX Circuito integrado XXX A classifica o de situa es possibilitar ent o de forma recursiva reorientar os procedimentos de vigil ncia de casos vigil ncia entomol gica e monitoramento da infec o em popula es de reservat rios considerando as especificidades de cada tipo Da mesma forma as a es de controle dever o ser descentralizadas apoiadas nos servi os locais mas precisam ser orientadas pelo conhecimento das dimens es ecol gica e espacial da zoonose Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 135 Discuss o O texto procurou mostrar como a leishmaniose visceral uma zoonose que apresenta atualmente diversos padr es nas Am ricas e que a diversidade de situa es observadas reflete tanto aspectos ambientais dos v rios biomas naturais onde ela pode ocorrer como etapas no processo de adapta o da Leishmania chagasi aos espa os antropizados Aparentemente apenas no Brasil at agora foi identificado o padr o de circuito integrado urbano mas n o existe nenhuma raz o para que este comportamento n o se estenda al m das fronteiras brasileiras Na medida em que a leishmaniose visceral vem deixando de ser uma zoonose focal e emerge o padr o de enzootia de circuitos urbanos integrados as pr ticas e o modelo organizacional da vigil ncia precisam apresentar importantes transform
200. lado y tipificado L L mexicana Velasco no publicado Desafortunadamente Biagi y cols cuando descubrieron el transmisor de L mexicana Lu olmeca lo confundieron con P flaviscutellatus 8 Figura 4 Mapa de Chiapas mostrando las regiones regiones end micas de LV dentro del marco negro y donde nicamente se han reportado LCL Adicionalmente muestra la zona del Estado de Tabasco donde se reportan el mayor n mero de casos de LCL y LCD en M xico verde fuerte Casos de Leishmaniasis en Tabasco y Chiapas por curvas de altitud mm Sm A Guatemala 200 Wlometers Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 29 LEISHMANIASIS CUT NEA Mientras que en Chiapas los pacientes con leishmaniasis cut nea presentan el cuadro cl nico de LCL una forma m s benigna de la enfermedad en el estado colindante Tabasco se han reportado el mayor n mero de pacientes con LCL y leishmaniasis cut nea difusa LCD en M xico Fig 4 La LCD es la forma progresiva del padecimiento en la cual los pacientes cursan con una anergia de la respuesta inmune celular hacia el par sito 9 En M xico esta forma cl nica es producida por L L mexicana y las caracter sticas cl nicas de estos pacientes difieren de pacientes con LCD infectados con otras especies de Leishmania ya que adem s de presentar n dulos en toda la piel tambi n presentan lesiones en genitales palmas de las manos plant
201. ld ant when neutrophil count is less than 500cels mm who are at higher risk of clinical atypical presentations of infections For community acquired infections ceftriaxone and oxacilyn may be an acceptable scheme When infections were acquired in hospitalar setting coverage for Pseudomonas aeruginosa and Staphylococcus aureus is recommended In all cases the cultures and antibiograms will guide possible adaptations of the initial antibiotic scheme HEMOTHERAPIC SUPPORT The treatment of hemorrhage in a patient with visceral leishmaniasis is controversial Most published comments about therapy are based upon tradition instead of clinical judgment Very few series of patients with bleeding disorders including etiologic study therapy morbidity mortality and survival have been published Great difficulties in therapeutic clinical trials are anticipated because of the diverse possible etiologies The decision on when indicate a blood transfusion should be highly individualized considering characteristics such as the age of the patient hemodynamic status time of establishment of anemia presence of co morbidities such as septicemia and intravenous disseminated coagulation Red blood cells concentrate is indicated for patients with hemoglobin count less than 7g dL or hematocrit count below 21 In the presence of bleeding two or more transfusions may be necessary Platelets concentrate transfusion may be lifesaving in cases of bleeding due to thr
202. lei vigente sobre a quest o data de 1963 e preconiza elimina o compuls ria dos c es infectados Essa pol tica truculenta e obsoleta tem sido crescentemente recha ada pela sociedade N o raro propriet rios de c es infectados levam seus animais para outros munic pios a fim de poup los o que promove a dissemina o da doen a At mesmo veterin rios declaram que n o entregariam seus animais para o sacrif cio o que confirma a obsolesc ncia das normas vigentes Outro fator a ser considerado a alta taxa de reposi o de animais Enquanto o Poder P blico pratica a eutan sia de c es os propriet rios adotam novos animais na maior parte das vezes filhotes e portanto com sistema imunol gico mais fr gil Esse animal rec m adquirido colocado no mesmo espa o possivelmente sem o controle do mosquito transmissor ou de medidas profil ticas ficando suscet vel infec o O ciclo de reposi o banaliza o v nculo homem animal e contribui para a inefic cia das pol ticas de controle da Leishmaniose 2 Ado o de novos m todos de preven o Vacina Desenvolvida no Brasil a vacina tem efic cia comprovada em cerca de 90 reconhecida pelo Minist rio da Agricultura por m n o validada pelos rg os de sa de que entre outras alegam que o c o continua a ser transmissor Tal afirma o refutada pelos fabricantes que apontam estudos confirmando o contr rio Ela n o somente protege os c es da incid
203. les proporcionan un ambiente h medo y sombr o con abundantes detritus En los quebraderos los habitantes locales extraen las semillas del cacao y dejan los desechos que favorecen el desarrollo de las larvas de Lutzomyia El vector responsable de la transmisi n de L L mexicana en esta regi n seguramente es Lutzomyia olmeca ya que adem s de ser numerosa es la nica especie identificada como transmisora de LCL en M xico 8 Curiosamente una de nuestras colaboradoras fue infectada de LCL al actuar como cebo humano para colectar esta especie de Lutzomyia en los cacaotales de La Chontalpa Figura 5 Rangos de precipitaci n en las regiones m s afectadas por leishmaniasis en Chiapas y cut nea Tabasco J Municipios con casos de leishmaniasis en Tabasco y Chiapas de acuerdo a rangos de precipitaci n A y Tabasco Chiapas Muniepies con precipitaci n entre BIC y 1200 mm Municpics cor precpitaci n entre 1900 y 2500 mm Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 30 Figura 6 Distribuci n de pacientes con leishmaniasis cut nea en distintos municipios del estado de Tabasco LEISHMANIASIS CUTANEA EN EL ESTADO DE TABASCO 1996 2004 amo Gaiman GCardenas MS 1000 Came lCermaicaleo GCendvertn N mero de casos 00 Municipios Aunque el estado de Chiapas resalta por su n mero de pacientes con LV y el estado de Tabasco
204. liados sorologicamente e aqueles com resultado positivo IFI IgG foram eutanasiados conforme as normas do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral Americana PCLVA do Estado de S o Paulo SES SP 2000 2003 Todos os c es com resultado sorol gico negativo receberam a coleira conforme o seu peso lt 20kg e gt 20kg exceto em c es menores de 3 meses conforme indica o do fabricante a fim de reduzir a chance de efeito adverso a deltametrina Os c es errantes foram recolhidos e eutanasiados conforme as normas do PCLVA SES Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 100 SP 2003 As trocas das coleiras ocorreram em abril 2003 outubro 2003 e abril 2004 No intervalo entre as coletas todos os im veis foram visitados para a verifica o da presen a e integridade das coleiras e para a detec o de eventuais rea es adversas Tamb m foi estimulada a popula o para solicitar a troca em caso de quebra ou reposi o em caso de perda bem como a notifica o de sintomas que pudessem sugerir um quadro de rea o al rgica coleira Nestes casos esses c es eram visitados por um m dico veterin rio sendo aconselhada descontinuidade do uso da coleira caso o c o apresentasse qualquer sinal de rea o de hipersensibilidade 2 4 C lculo da taxa de preval ncia canina e incid ncia humana As taxa de preval ncia canina e os coeficientes de incid ncia foram calculados A taxa de preval nci
205. licar los futuros programas de control de leishmaniasis 6 RECOMENDACIONES PROGRAMAS DE CONTROL Depender n del ciclo de cada Leishmania y de los recursos existentes en el pa s Europa y Espa a se caracterizan por Leishmaniasis zoon ticas viscerales por LEISHMANIA Infantum cuyo reservorio principal es el perro Coinfecci n Leishmania VIH en humanos Medidas posibles 1 Control de vector Estudios entomol gicos de Fleb tomos h bitos periodos de actividad etc Medidas estructurales mallas mosquiteras con la trama adecuada eliminaci n vertederos etc Tratamientos insecticidas peridom sticos malation piretroides etc Tratamientos insecticidas intradomiciliarios piretroides tostadores de insectos etc Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 42 2 Control del reservorio M todos de diagn stico eficaces y precoces PCR Recomendaci n de realizar serologias preventivas en perros de zonas end micas Tratamiento y seguimiento de perros afectados Determinaci n de su capacidad infectante de perros post tratamiento xenodiagn sticos Eutanasia Eliminaci n de perros vagabundos afectados Dar todos los perros en adopci n libres de Leishmania Estudio del efecto y uso de collares de deltrametrina o pipetas de permetrina Recomendaci n de que los perros duerman dentro de las casas en los periodos de actividad del vector Mejorar el conoci
206. liveira sauce gov lor quilhenrewemeck aol com gromrero unb lr lauraney jpa neoline comibpr Luciana Hardt Gomes Diretora Luis J acintho da Silva Marcia Leite de S Gorres T cnica do Progarra de Leishmanioses Marco Ciampi Presidente Marcos Vin cius de S L Jr M dico Veterin rio Paulo Sabroza Pesquisador Titular Reynaldo Dietze N cleo de Doen as Infecciosas Centro de Controle de Zoonoses Secretaria Municipal de Sa de UNICAMP Faculdade de Ci ncias M dicas COVEV CGDT DEVEP SVS MS ARCA Brasil Assoc Humanit ria de Prote o e Bem Estar Animal DPB CPV Escola Nac de Sa de P blica Funda o Oswaldo Cruz Centro Biom dico Universidade Federal Lab de Leishmaniose do Esp rito Santo Rosely Cerqueira de Oliveira Coordenadora de Secretaria de Vigil ncia vigil ncia epid enSalud das zoonoses Ministerio de Salud Vera Lucia F de Grupo de Estudos Secretaria de Estado da Carrargo Neves emLeishmanioses Sa de de S o Paulo Superintend ncia de Controle de Enderrias SUCEN Victor M rcio Ribeiro ANCLIVEPA Waneska A Alves Consultora T cnica Secretaria de Vigil ncia Ger ncia Nacional emSa de das Leishmanioses Minist rio da Sa de Rua Santa Eul lia 86 Santana 11 6224 5589 5592 11 6221 9823 S o Paulo SP Campus Universit rio 19 3788 7451 2GFEZINO VAZ 13081 970 Campinas SP SHS Q 6 Bloco C Conj A andar Sala 727 Edif cio Business Center Tower Complexo Brasil XX
207. logy using remote sensing technology and geographic information systems These systems can evaluate and then monitor the climatic and vegetation parameters associated with increased abundance of vectors and consequently increased number of infections and clinical cases in both dogs and humans Such a system has been applied in Brazil recently A Landsat Thematic Mapper scene covering Caninde Ceara in northeastern Brazil September 25 1986 was spectrally enhanced and classified using ERDAS Atlanta GA Imagine for 873 4 km areas The population and number of cases of American visceral leishmaniasis AVL were determined for each 4 km area Relative risk RR ratios were calculated for climate demographic and case data recorded for 17 years by the Municipality of Conide The RR of AVL for a child less than 10 years old from the foothills relative to non foothill residency was 4 0 95 confidence limit 3 5 4 5 The RR of AVL in children was 9 1 during a time when the three year rolling rain average current year plus two previous year s precipitation was between 40 and 60 cm relative to rain greater than 100 cm The results suggest that features detected by RS techniques combined with climatic variables can be used to determine the risk of AVL in northeastern Brazil A similar study in Bahia Brazil was very useful to determine that areas with low difference vegetation index values were related to high numbers of sand flies and high numbers of huma
208. m em alguns Estados como o estado de S o Paulo pesquisas no ambiente intradomiciliar s o realizadas de modo a verificar a rela o da abund ncia relativa do vetor no peri e intradomic lio com a finalidade de orientar medidas de controle nestes ambientes Neste caso as pesquisas no peri e intradomic lio s o concomitantes Indicadores entomol gicos Quatro indicadores s o utilizados para a avalia o e acompanhamento das atividades de vigil ncia entomol gica 1 ndice de setores localidades positivas permite avaliar a dispers o do vetor e a extens o do risco de transmiss o no mbito do munic pio Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 86 N de setores localidades positivas com L longipalpis L cruzi X 100 Total de setores localidades pesquisadas 2 Infesta o domiciliar permite avaliar a magnitude da infesta o no munic pio e a sua dispers o Total de domic lios positivos para L longipalpis L cruzi metodologia X 100 Total de domic lios pesquisados 3 Abund ncia relativa do vetor permite avaliar a densidade vetorial dada pela m dia de L longipalpis L cruzi por domic lio ao longo do tempo permitindo avaliar a sazonalidade vetorial bem como as interven es realizadas contra o vetor N de L longipalpis L cruzi coletados por metodologia por intra ou peri Total de domic lios pesquisados por metodologia por intra ou peri 4 Distribui o espacial do vetor
209. m feitos exames sorol gicos em 289 c es e encontrou se preval ncia de 2 76 de LVC Os c es soropositivos foram eliminados e segundo os autores medidas profil ticas foram aplicadas visando controle da endemia BEVILACQUA et al 2001 fizeram um estudo da urbaniza o da LV em Belo Horizonte e descreveram que em novembro de 1992 foram feitos os primeiros diagn sticos sorol gicos da LVC na cidade a partir de atendimentos realizados por m dicos veterin rios da rede privada A partir desses casos o servi o p blico optou por a es centradas no inqu rito canino e sacrif cio dos c es soropositivos durante os anos de 1993 e 1994 O combate ao vetor foi incorporado a partir de borrifa es intra e peridomiciliares durante o ano de 1994 embora em n mero pequeno de resid ncias e de forma n o sistematizada e n o cont nua A expans o da doen a foi evidente e a partir de fevereiro de 1994 come aram a ser registrados casos humanos de LV Desta forma desde ent o foram confirmados at outubro de 2005 710 casos humanos de LV sendo que nos ltimos quatro anos observou se crescimento da ocorr ncia da LVH O percentual de positividade da LVC iniciou em 1993 com 5 5 e em 2004 11 anos depois foi de 7 4 Anualmente v m sendo examinados mais de 100 000 c es e nos ltimos tr s anos foram borrifados mais de 100 000 domic lios A m dia de retirada dos c es encontrados sororeagentes nos ltimos cinco anos foi de 84 8 superior m dia
210. main risk factors associated with the emergence of visceral leishmaniasis is the main migration from rural to urban areas In Brazil incidence of VL has increased from 2 154 cases in 1998 to 3 892 in 1999 with a possible association between human infection and the presence of dogs in or around human dwellings Leishmaniasis is a vector borne parasitic infection transmitted by the bite of an infected female sandfly whose hosts are animals such as dogs or rodents or human beings The Leishmania parasite multiplies in the gut of the sand fly and becomes infective 8 20 days later In the New World the vector is mainly Lutzomyia longipalpis but in the old world several species are involved mainly belonging to the subgenus Phlebotomus e g P perniciosus P ariasi P neglectus Leishmaniasis is a highly focal disease with widely scattered foci Visceral leishmaniasis occurs in at least 65 countries but 90 of the cases are concentrated in poor rural and suburban areas of 5 countries Bangladesh India Nepal Sudan and Brazil In Brazil and other South American countries migration of populations from rural to urban areas has led to a quick urbanization of VL Similarly unplanned urbanization may encompass rural endemic areas where the zoonotic cycle occurs Early case detection and treatment are the most important control measures for leishmaniasis For zoonotic visceral leishmaniasis which is usually fatal if left untreated priority is gi
211. mento da resist ncia de insetos 3 Fornecer os inseticidas em grau t cnico com certifica o anal tica para os laborat rios de refer ncias 4 Normatizar protocolo para avaliar rotineiramente o impacto do controle qu mico de vetores quanto ao efeito residual dos produtos e sua efic cia no combate ao vetor Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 93 Controle da Leishmaniose Visceral Baseado no Reservat rio Canino Waneska Alexandra Alves Consultora T cnica Ger ncia Nacional das Leishmanioses Secretaria de Vigil ncia em Sa de Minist rio da Sa de Ed Business Center Tower Complexo Brasil XXI SHS Quadra 6 Conjunto A Bloco C Sala 727 70322 915 Bras lia DF Fax 61 2107 4436 Tel 61 2107 4439 waneska alves saude gov br INTRODU O As leishmanioses s o consideradas pela Organiza o Mundial da Sa de OMS uma das seis mais importantes doen as infecciosas mundiais Boletim 1999 de importante car ter zoon tico cujo parasita transmitido por insetos conhecidos popularmente como flebotom neos possuindo reservat rios silvestres e dom sticos na natureza Gontijo 2000 Sanchez Tejeda et al 2001 A leishmaniose visceral LV ou calazar uma doen a infecciosa de importante car ter zoon tico cujo parasita transmitido por insetos conhecidos popularmente como flebotom neos A doen a que atinge crian as adultos jovens ou pessoas imunodeprimidas e
212. miento sobre reservorio silvestre 3 Medidas sobre el medio ambiente Impedir la proliferaci n de vertederos incontrolados especialmente en zonas pr ximas a habitats humanos Recomendar al poblaci n la eliminaci n de basuras mantillos restos de vegetaci n eliminaci n de humedales etc en el entorno peridomestico 4 Educaci n sanitaria y vigilancia epidemiol gica A poblaci n general d a nacional de Leishmaniasis A propietarios de perros folletos de educaci n sanitaria recomendaciones a trav s de veterinarios cl nicos etc A grupos de riesgo enfermos con tratamientos inmunosupresores drogadictos Establecer y mejorar los sistemas de vigilancia epidemiol gica 5 Tratamiento precoz de personas infectadas Formaci n de red m dica asistencial e Tratamiento m dico adecuado y peri dico Estudios del entorno ante la aparici n de casos humanos 6 Apoyo a la investigaci n Desarrollo de vacunas Desarrollo de nuevos m todos de diagn stico Desarrollo de nuevas opciones terap uticas baratas y eficaces 7 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Denerolle P Leishmaniose canine dificult s du diagnostic et du traitment 125 cas Prat Med Chir Anim Comp 137 145 1996 Molina R Miro G Fraile C Canine leishmaniasis convencional therapies influencing infectivity of dogs to sandflies New challenges in tropical medicine and parasitology 18 22 September 2000 Alvar J L
213. myia longipalpis de fato um vetor eficientissimo da L L infantum chagasi e o nico no conjunto dos transmissores das leishmanioses a cumprir todos os crit rios estabelecidos para avalia o de compet ncia vetorial Os primeiros estudos sobre L longipalpis datam de 1956 e foram realizados no Estado do Cear quando Deane pode observar a antropofilia da esp cie o encontro de infec o natural por leptomonas promastigotas a sua distribui o espacial em concord ncia com a ocorr ncia de casos humanos de leishmaniose visceral p de serra a atra o do flebotom neo pelos reservat rios raposas e c es al m da infec o experimental Posteriormente novas evid ncias foram apresentadas por Ralph Lainson e seu colaboradores em 1977 quando obtiveram a transmiss o experimental de L L infantum chagasi por L longipalpis criados em laborat rio pela picada de hamster para hamster Este mesmo grupo em 1984 e 1985 isolou e caracterizou flagelado de L longipalpis naturalmente infectados com L L infantum chagasi num total de 16 isolados ainda como prova conclusiva fleb tomos naturalmente infectados e coletados em Santar m Estado do Par transmitiram a L L infantum chagasi para hamsters Hoje admite se com total convic o que L longipalpis o mais importante transmissor do agente da leishmaniose visceral nas Am ricas n o apenas pelos h bitos que condicionam a sua compet ncia vetorial mas tamb m
214. n Kala azar Indian J Pediatr 1995 62 571 574 29 Mishra P Dixit A Chatterjee T et al Disseminated intravascular coagulation as an unusual presentation of Kala azar report of two cases Scand J Infect Dis 2004 36 519 521 30 Mateos Polo L Martinez Sapina A Gil Llano JR Ruiz Llana F Visceral leishmaniasis associated with disseminated intravascular coagulation Apropos of a case An Med Interna 1994 11 513 31 Gonzalvo F Marco P Soler S Portilla J Visceral leishmaniasis associated with disseminated intravascular coagulation Report of 2 cases Med Clin Barc 1993 100 47 32 Blount ER Hartmann R Nernoff J Kala azar as a cause of disseminated intravascular coagulation Clin Pediatr Phila 1980 19 139 140 33 Ag ncia Nacional de Vigil ncia Sanit ria ANVISA MS Resolu o DRC no 10 de 21 de janeiro de 2004 Aprova as diretrizes para uso de Plasma Fresco Congelado PFC e de Plasma Virus Inativo DOU Di rio Oficial da Uni o Bras lia DF 23 de janeiro de 2004 34 Badaro R Nascimento C Carvalho JS et al Granulocyte macrophage colony stimulating factor in combination with pentavalent antimony for the treatment of visceral leishmaniasis Eur J Microbiol Infect Dis 1994 13 23 28 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 82 Fleb tomos Transmissores de Leishmania L Infantum Chagasi nas Am ricas e T cnicas Dispon veis de Captura para Vigil ncia Entomol gica Elizabeth Ferre
215. n and canine VL positive cases Caatinga vegetation type was the dominant vegetation type in the endemic area RECOMMENDATIONS 1 Active surveillance of clinical cases in both humans and dogs is required in endemic zones to allow appropriate control measures 2 Detection of human and animal infections within the large population of non symptomatic individuals is a major priority for effective surveillance system and requires the development of better serological diagnostic tests that are sensitive specific and applicable in the most remote areas Improvement of diagnostic tests is required not only for humans but also for dog populations 3 Distribute insecticide impregnated collars at the time of annual rabies vaccination control campaigns and monitor regularly the percentage of the dog population wearing insecticide impregnated collars 4 Evaluate the level of infection of sandflies in endemic areas as well as in uncontrolled urbanized areas that are encroached into endemic rural areas 5 Establish an early warning system based on climate data vegetation coverage and population dynamics using GIS and remote sensing to predict and prevent epidemics is highly recommended REFERENCES 01 Desjeux P Leishmaniasis current situation and new perspectives Comp Immunol Microbiol Infect Dis 2004 27 305 318 02 Guerin PJ Olliaro P Sundar S et al Visceral leishmaniasis current status of control diagnosis and treatment and a proposed res
216. na Tropical Universidade de Bras lia Secretaria de Estado de Sa de da Para ba Rua Bas lio da Garra s n Canela BA CEP 40 110 040 Rua 31 Urbis Casas Populares J equiezinho J equi Bahia CEP 45206 510 Av Brasil 4365 Pav Le nidas Deane 5509 Manguinhos CEP 21045 900 Rio de J aneiro Av Brasil 4365 CEP 21045 900 Rio deJ aneiro Campus Universit Darcy Ribeiro Brasilia DF CEP 70904 970 Esplanada dos Minist rios Bloco G Ecf Sede Sobreloja Sala 112 70 058 900 Bras lia DF Rua Marechal Cantu ria 156 Urca Rio de aneiro CEP 22291 060 SHS Quadra 06 conj A bloco C sala 719 Edificio Business Center Tower CEP 70322 915 Bras lia DF Av Brigadeiro Trompovsky S N Rio de aneiro Universidade de Bras lia CEP 70904 970 Bras lia DF Rua Prof Geraldo Von Shostem 285 71 3263 7400 71 32637460 73 3525 6871 73 3525 6871 21 3865 8177 21 2209 4110 21 2290 9339 25984321 22 R 115 61 3273 5008 61 3273 2811 61 3315 3646 61 3315 2835 21 2295 9232 21 2295 9232 61 2107 4360 61 2107 4368 21 2598 9323 21 2264 1142 61 3273 5008 61 3273 2811 83 3241 4545 Bairro J aguaribe J odo Pessoa PB CEP 58038 232 lis ufba br eliane prejeosaude gov br elianegoes hotrail com ecupoli ioc fiocruz br elizabethrangelOfiocnuz br elzafenaunb br elunatSsaude gov lor flavyarrendes wspabr org frra centroimcomibr geane o
217. nanrannrnrnnrnn cnn canaria 132 O uso da informa o geo referenciada para a vigil ncia da leishmaniose visceral Experi ncia do munic pio de Jequi Bahia Brasil Eliane G es Nascimento 137 ANEXO 2 Listado de participantes ii reeeeerereneenereneraneranenaaeaaarenererecarecenerecaceracenaeeents 143 PREFACIO Los servicios de salud de los pa ses de las Am ricas con el apoyo de la OPS OMS est n realizando importantes esfuerzos para disminuir la carga de las Leishmaniasis para la salud p blica Sin embargo las condiciones asociadas con la pobreza y la migraci n humana agravaron la transmisi n y arraigo de focos epid micos de Leishmaniasis Visceral LV cuya incidencia aument de forma preocupante en algunas reas de Latinoam rica Para fortalecer los sistemas de prevenci n de la LV en la Regi n un grupo de expertos revis y analiz el estado del conocimiento la situaci n epidemiol gica y las acciones de vigilancia y control de la LV Fundamentado rigurosamente el grupo de expertos gener recomendaciones y documentos de trabajo que constituyen un incentivo y un aporte concreto para que los gobiernos de los pa ses miembros de la OPS promuevan acciones multidisciplinarias que reduzcan la incidencia y la fatalidad de la LV Sirviendo al mismo prop sito la red de expertos en disciplinas ligadas a la prevenci n de las Leishmaniasis qued consolidada y fortalecida como instrumento imprescindible para acciones m s ef
218. ncia e morbidade da doen a mas tamb m os mant m n o transmissores quando infectados bloqueando a transmiss o para os flebotom neos Manual T cnico Leishmaniose Visceral Canina Fort Dodge Coleiras repelentes Estudos comprovam que o uso da coleira repelente em 80 da popula o canina em determinada regi o interrompe o ciclo de infec o e transmiss o Esses resultados foram confirmados de forma eloquente em testes recentes realizados na cidade de Andradina SP 3 O aprimoramento dos m todos de detec o da doen a evitaria um grande n mero de sacrif cios desnecess rios Os m todos moleculares como PCR s o os mais confi veis para confirma o de Leishmaniose 4 Conscientiza o Esclarecimento da opini o p blica com forte nfase nos princ pios da posse respons vel Esclarecimento da classe veterin ria por meio da produ o e difus o de materiais desenvolvidos especialmente para os profissionais da rea de modo a suprir suas eventuais dificuldades em lidar com a doen a tanto no que concerne aos diagn sticos quanto na orienta o do propriet rio sobre preven o e ou manejo e tratamento do animal infectado 5 Implanta o de programas de controle de natalidade animal Elemento indispens vel pois permite diminuir a popula o de c es principal reservat rio dom stico da doen a Al m de conscientizar o propriet rio fundamental facilitar o acesso cirurgia de c es e gatos espe
219. ncias alimentarias de poblaciones silvestres de Lutzomyia longipalpis y Lutzomyia evansi Bol Dir Malariol San Amb 35 45 52 1995 Biagi FF Beltr n F Phlebotomus flaviscutelattus transmisor natural de Leishmania mexicana Prensa M dica M x 31 62 66 1971 Salaiza Suazo N Volkow P P rez Tamayo R Moll H Gillitzer R P rez Torres A P rez Montfort R Delgado Dom nguez J Velasco Castrej n O Crippa M Becker I Treatment of two patients with diffuse cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania mexicana modifies the immunohistological profile but not the disease outcome Trop Med Internat Health 4 801 811 1999 10 Velasco Castrej n O Savarino S Walton B Neva AF Diffuse leishmaniasis in Mexico Am J Trop Med Hyg 41 280 288 1989 11 Berzunza Cruz M Bricaire G Zuluoaga Romero S P rez Becker R Saavedra Lira E P rez Montfort R Crippa Rossi M Velasco Castrej n O Becker I Leishmania mexicana mexicana Genetic heterogeneity of Mexican Isolates Revealed by Restriction Polymorfism An lisis of Kinetoplast DNA Exp Parasitol 95 277 284 2000 12 Mandujano VGM Velasco castrej n O Soriano RJ Leishmaniasis mucocut nea Espundia en M xico Informe de 3 casos en el estado de Tabasco Patolog a 28 71 78 1990 13 Velasco Castrej n O Savarino S Neva F Guzm n Bracho C Los agentes etiol gicos de las leishmaniasis en M xico Presencia de L braziliensis Rev Latinoamer Microbiol M x 31 231 234 1989 14 Elabo
220. nciosas receptivas A VRD possui os seguintes objetivos realizar alerta ao servi o de sa de p blica e classe m dica veterin ria quanto ao risco da LVC divulgar a popula o sobre a ocorr ncia da LVC na regi o e alertar sobre os sinais cl nicos da doen a canina e os servi os para o diagn stico da mesma bem como as medidas preventivas para elimina o dos prov veis criadouros do vetor alertar o poder p blico para iniciar o desencadeamento e implementa o das a es de limpeza urbana destinando de maneira adequada a mat ria org nica recolhida e na suspeita cl nica de c o Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 95 delimitar a rea para investiga o do foco defindo se este como a rea a partir do primeiro caso canino circunscrita em um raio de no m nimo 100 c es a serem examinados No foco dever o ser desencadeadas as seguintes a es busca ativa de c es sintom ticos para exame parasitol gico e confirma o da identifica o da esp cie de Leishmania Uma vez confirmada a L L chagasi deve ser coletado material sorol gico em todos os c es da rea a fim de avaliar a preval ncia canina e desencadear as demais medidas A VRS poder ser realizada por meio das seguintes atividades de monitoramento 1 Inqu rito sorol gico amostral indicada a realiza o deste tipo de inqu rito nas seguintes situa es Munic pios silenciosos e receptivos isto onde a Lutz
221. nde 19 Visceral Leishmaniasis and Lutzomyia longipalpis in Argentina Oscar Daniel Salom n 21 Vigil ncia e Controle da Leishmaniose Visceral no Brasil Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury 24 An lisis de Leishmaniasis en M xico Ingeborg Becker Georgina Carrada Figueroa Marco Gudi o Zayas Camila Gonz lez ccccesccesssesssscesnceensecesncecsseceacecssccesacecssccesaeecsaecesaeecsaeeeeaeecsaeceaaeceseeeeaaes 27 Vigilancia y Control de la Leishmaniasis en el Paraguay Blanca Cousi o 34 Situaci n de Leishmaniosis Visceral en Espa a Javier Encinas Arag n Javier Fern ndez G mez M Dolores de las Heras Carbajo Jos Barbas del Buey o o 37 Desarrollo de un diagn stico por PCR que permite diferenciar entre especies del complejo Leishmania L mexicana y Leishmania V braziliensis Berzunza Cruz Miriam Padilla Alejandro P rez Montfort Ruy Becker Ingeborg cesses 45 Avan os dos Estudos Moleculares de Leishmania Leishmania Chagasi Aplicados ao Diagn stico de LV no Brasil Elisa Cupolillo ooonininnnnninonnnnnonnnncnannncnnononono rn none cnn rnn ona cnn crono none on nrnnan arica 58 Diagn stico Sorol gico e Parasitol gico da Leishmaniose Visceral Reynaldo Dietze oooonnocinnninoninononnconoons 63 T cnicas Diagn sticas Utilizadas na Rotina dos Servi os de Sa de do Brasil GedreMaria de Oliveira sine sogro iento tds id 66 Desafios para Estruturar uma Pol tica de Medicament
222. nsmissibles Comunes al Hombre y a los Animales Organizaci n Panamericana de la Salud Washington V 3 ALENCAR J E 1961 Profilaxia do calazar no Cear Brasil Revista do Instituto de Medicina Tropical de S o Paulo 3 175 180 1961 ALENCAR J E 1983 Expans o do calazar no Brasil Cear M dico 5 86 92 ARIAS J R MONTEIRO P S ZICKER F 1996 The remergence of visceral leishmaniasis in Brazil 1996 Emerging Infectious Diseases 2 145 146 BRASIL MINIST RIO DA SAUDE 2003 Manual de Vigil ncia e Controle da Leishmaniose Visceral Minist rio da Sa de Bras lia COSTA C H N PEREIRA H F amp ARA JO M V 1990 Epidemia de leishmaniose visceral no estado do Piau Brasil 1980 1986 Revista de Sa de P blica 24 361 371 DEANE L M amp DEANE M P 1962 Visceral leishmaniasis in Brazil Geographical distribution and transmission Revista do Instituto de Medicina Tropical de S o Paulo 4 108 212 LAINSON R amp RANGEL E 2003 Lutzomyia longipalpis e a eco epidemiologia da leishmaniose visceral americana no Brasil In Lainson R e Rangel E org Flebotom neos do Brasil Edirora Fiocruz Rio de Janeiro 311 336 SILVA A R et al 1997 Leishmaniose visceral calazar na Ilha de S o Lu s Maranh o Brasil evolu o e perspectivas Rev Soc Br s Med Trop 30 359 368 WORLD HEALTH ORGANIZATION 1990 Control of Leishmaniasis Technical Report Series v 793 p 50
223. nte estado sadio a um severo estagio final Classicamente na LV canina tanto a natural como a experimentalmente induzida se admite um per odo de incuba o e prepatente de 3 a 6 meses at v rios anos Esta infec o invariavelmente evolui para os estados latentes ou patentes que por sua vez em per odos vari veis de semanas meses ou anos podem evoluir para as formas agudas subagudas cr nicas ou regressivas Assim poss vel classificar os quadros cl nicos dos c es do seguinte modo animais assintom ticos oligossintom ticos e sintom ticos Marzochi et al 1985a e b Genaro 1993 Cosenza 1995 Silva 1997 Silva 1998 Neves 1998 Ferrer 1999 Noli 1999 Feitosa et al 2000 Moreno amp Alvar 2002 Os animais assintom ticos podem representar cerca de 40 a 80 de uma popula o sororreagente Marzochi et al 1985 Neves 1998 Feitosa et al 2000 Alves 2001 Silva 1997 Silva 2003 Camargo Neves 2004 Em c es suscept veis para LV ap s a infec o da pele ocorre dissemina o do parasito por todo o corpo com posterior desenvolvimento dos sinais cl nicos Dependendo da imunocompet ncia do hospedeiro os sinais cl nicos tornam se evidentes dentro de um per odo que varia de um m s a v rios anos mas uma vez evidenciado o processo a doen a evolui inevitavelmente para a morte Feitosa et al 2000 O agente etiol gico da LV canina LVC pode afetar v rios rg os uma vez que se tem encontrado parasita
224. nto de vista de vectores como de canes se muestrea un m nimo de 100 canes b En ausencia de vectores se investiga la totalidad de los perros en un rea de 200 m de radio en zona urbana y 1000 m en zona rural c En presencia de vectores se investiga la totalidad de los perros en el rea de dispersi n delimitada por la investigaci n entomolog a Si se detectan canes con diagn stico positivo con cualquiera de los anteriores criterios incluso los sintom ticos son eutanasiados y si en el rea investigada no se detectan canes positivos se mantiene la vigilancia con el mismo procedimiento cada seis meses por dos a os 3 VIGILANCIA VECTORIAL El Servicio Nacional de Control de vectores SENEPA es la Instituci n encargada de realizar la vigilancia y el control a nivel nacional regional y local de todos aquellos vectores de enfermedades metax nicas prevalentes en el pa s que incluye a la Leishmaniasis visceral Para llevar a cabo esta misi n el Servicio se encuentra geogr ficamente descentralizado en zonas y sectores coincidentes en su mayor a con la divisi n pol tica del pa s abarcando para el efecto departamentos y distritos Actualmente existen 14 Zonas y 35 sectores De estas seis zonas cuentan con laboratorios de entomolog a para la vigilancia La vigilancia y control vectorial investigaci n entomol gica se realiza para conocer primordialmente la distribuci n espacial de Lu Longipalpis determinar reas vulnerabl
225. nto e ela s se concretizar com o envolvimento da comunidade que deve ser produtora atora dessa transforma o O controle reprodutivo da popula o animal um dos eixos principais do conjunto de a es de posse respons vel resultando na diminui o da densidade animal que por sua vez diminui o n mero de animais suscet veis a Leishmaniose e outras zoonoses Vale ressaltar por m que o processo educativo de posse respons vel n o apenas a transfer ncia de conhecimento embora ela fa a parte mas principalmente o esfor o e engajamento de todos os setores da sociedade no sentido de levar o cidad o a percep o dos riscos de doen as agravos relacionados aos animais dom sticos e da necessidade de remo o de conceitos ultrapassados no combate a eles E desse novo pensar mais humano e mais moderno estabelecer novas atitudes s vezes corajosas e arrojadas para a determina o do conv vio harmonioso homem e animal Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 117 O papel das ongs de prote o animal e perspectivas para o controle da Leishmaniose Visceral Marco Ciampi Presidente ARCA Brasil Assoc Humanit ria de Prote o e Bem Estar Animal 11 3031 6991 mciampi arcabrasil org br www arcabrasil org br RESUMO H mais de 40 anos a sa de p blica brasileira busca erradicar a Leishmaniose Visceral LV por m todos que merecem no m nimo ser revistos j que o problema s aum
226. ntos de rutina y en pacientes con LCL que tienen muy pocos par sitos es de gran importancia realizar este diagn stico por PCR ya que es una estrategia con alta sensibilidad y especificidad ANTECEDENTES En el Continente Americano las distintas formas cl nicas de leishmaniasis pueden ser producidas por distintas especies pertenecientes al complejo Leishmania Leishmania mexicana o al complejo Leishmania Viannia braziliensis o bien por Leishmania Leishmania chagasi La localizaci n y la severidad del cuadro cl nico var an de acuerdo a la especie del par sito Las especies del complejo L L mexicana que incluyen a L L mexicana L L venezuelensis L L amazonensis y L L pifanoi pueden causar leishmaniasis cut nea y dependiendo de la especie la lesi n puede ser nica y de evoluci n benigna como ocurre en la leishmaniasis cut nea localizada LCL o bien presentarse como leishmaniasis cut nea difusa LCD que es una enfermedad progresiva de desenlace mortal Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 45 La leishmaniasis mucocut nea espundia es producida por especies pertenecientes al complejo L V braziliensis que incluyen a L V braziliensis y L V panamensis y la leishmaniasis visceral en el Continente Americano es ocasionada por L L chagasi Sin embargo los distintos cuadros cl nicos pueden causarse por m s de una especie en una misma regi n end mica
227. ntrole desta endemia ainda s o pouco efetivas e est o centradas no diagn stico e tratamento precoce dos casos redu o da popula o de flebotomineos elimina o dos reservat rios infectados e atividades de educa o em sa de Valem destacar que as a es voltadas para o diagn stico e tratamento dos casos humanos e atividades educativas devem ser em todas as situa es priorizadas lembrando que as demais medidas de controle devem estar sempre integradas para que possam ser efetivas As a es referentes vigil ncia e controle de reservat rios tiveram desdobramentos diferenciados e adaptados para a realidade de cada munic pio bem como uma adequa o das possibilidades operacionais Do ponto de vista epidemiol gico a infec o canina considerada de extrema relev ncia pois al m de ser mais prevalente apresenta grande contingente de animais assintom ticos albergando parasitas no derma A despeito das in meras informa es acumuladas carece ainda de estudos a respeito da determina o de fatores ambientais humanos sociais econ micos entre outros que possam ter influ ncia na instala o e na propaga o da LV nas reas periurbanas e urbanas dos munic pios uma vez tratar se de uma doen a t pica do meio rural mas que esta se urbanizando e expandindo territorialmente Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 96 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS ALENCAR J E amp COL E
228. o Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 134 Objetivo social Monitorar as condi es de transmiss o da LV de modo a identificar a popula o sob risco e reduzir a for a de transmiss o desta zoonose para a popula o humana Objetivos operacionais Identificar unidades territoriais de relev ncia epidemiol gica para a transmiss o de LV focos p los e circuitos espaciais integrados Identificar o vetor seu padr o de distribui o espacial e o per odo de sua maior presen a no peridomic lio nas unidades territoriais relevantes Monitorar a densidade populacional e a preval ncia de infec o por LV nas popula es de c es dom sticos nas unidades territoriais relevantes Classificar as unidades territoriais de interesse epidemiol gico para a LV nos diferentes padr es silvestre rural e urbano como estrat gia para orientar as a es de vigil ncia ambiental e de controle dos processos de transmiss o da parasita Sistema de informa o Uma base de dados integrando informa es procedentes de diferentes fontes como o sistema de informa o de mortalidade o sistema de notifica o de doen as bancos de dados sobre infec o canina e resultados de estudos entomol gicos al m de informa es s cio ambientais relativas din mica demogr fica e ao processo de ocupa o e uso do territ rio Procedimentos Utilizando os registros de casos humanos de t cnicas int
229. o Camargo Neves 2004 2004a Por outro lado verifica se tamb m que as medidas mesmo quando bem empregadas s o autolimitantes chegando a patamares que n o se consegue reduzir a incid ncia canina dado a alta reposi o desta popula o Camargo Neves 2004 Em estudo conduzido em tr s reas no munic pio de Ara atuba verificou se que a eutan sia de c es associada ou n o as atividades controle vetorial foram efetivas em controlar a for a de infec o entre os c es resultando na redu o da incid ncia humana desde que conduzida de forma peri dica e sistem tica No entanto nas tr s reas n o se verificou diferen a significativa nas taxas de preval ncia canina final em rela o as iniciais o que pode ser explicado talvez pela din mica da popula o canina nestas reas dado que se observou alto percentual de 18 5 a 26 2 de c es oriundos de outras reas que migraram para as reas estudadas Camargo Neves 2004 A elimina o de c es soropositivos embora seja uma medida cujos resultados s o limitados como j mencionados anteriormente ainda a nica que pode ser dirigida diretamente sobre a fonte de infec o para o vetor e executada em larga escala sob o ponto de vista de sa de p blica No entanto fazem se necess rias outras medidas alternativas de controle mais fact veis e exeq veis ao longo do tempo e que tamb m atuem sobre os flebotomineos Entre essas medidas destacam se o uso de cortinas impr
230. o A Orsini M Disch J Leishmania HIV co infection in Brazil an appraisal Annals of Tropical Medicine amp Parasitology 2003 97 17 28 Maia ANS Alves W Sousa M Costa W Oliveira G Bonfim R Estudo descritivo do perfil epidemiol gico dos casos de co infecg o Leishmania chagasi HIV no Brasil no per odo de 2000 a 2004 Anais do Congresso Brasileiro de Medicina Tropical 2004 Conclusions and recommendations of the 4th joint meeting on Leishmania HIV co infection Parasite 2001 p 376 378 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 128 Vigil ncia da Leishmaniose Visceral nas Am ricas a partir da Caracteriza o de Unidades Territoriais de Relev ncia Epidemiol gica Dr Paulo Sabroza Pesquisador Titular Escola Nacional de Sa de P blica Funda o Oswaldo Cruz Rua Leopoldo Bulh es 1480 Rio de Janeiro RJ Tel 21 25982683 sabroza ensp fiocruz br INTRODU O A leishmaniose visceral uma zoonose amplamente difundida ocorrendo na sia na Europa na frica e nas Am ricas WORLD HEALTH ORGANIZATION 1990 Nesta mais frequente no Brasil e numa escala menor na Venezuela e na Col mbia mas tamb m foram registrados casos humanos na Bol via Paraguai Peru Argentina Equador Suriname Honduras El Salvador Guatemala e M xico ACHA amp SZYFRES 2003 Nos EUA j foram confirmados v rios c es infectados embora at agora n o tenham sido diagnosticados caso
231. o agar e sangue desfibrinado de coelho o mais comumente empregado A utiliza o de uma interface l quida sobre o NNN como o meio LIT ou Schneider aumenta e acelera a positividade da cultura As culturas devem ser mantidas entre 24 26 C e observadas em microsc pio ptico invertido semanalmente por at 4 semanas para ent o serem consideradas negativas A inocula o intraperitoneal em hamsters Mesocricetus auratus das amostras cl nicas obtidas da pun o aspirativa de medula ssea ou ba o dos pacientes n o tem valor pr tico no diagn stico da doen a devido ao seu longo tempo de positiva o 1 a 3 meses DIAGN STICO SOROL GICO Na LV os testes sorol gicos em geral apresentam uma boa sensibilidade em virtude da grande quantidade de anticorpos principalmente IgG presentes na doen a Este aumento dos anticorpos traduz se laboratorialmente por uma hipergamaglobulinemia secund ria ativa o policlonal de linf citos B uma caracter stica fisiopatol gica da doen a Os testes sorol gicos entretanto s o m todos indiretos de detec o do parasita e devido sua praticidade devem Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 63 preceder sempre que poss vel os m todos parasitol gicos podendo at em algumas situa es substitu los Na presen a de dados cl nicos e laboratoriais uma sorologia reagente praticamente confirma o diagn stico de calazar Entretanto um teste reagen
232. o experimental Rev Med y Cienc Af 93 95 36 43 10 Wilde H Di Carlo FC Pessat OAN 1956 Kala Azar Leishmaniosis visceral aut ctono Su tratamiento con derivados antimoniales El D a M dico 84 2629 36 11 Ben tez LEL 1967 Leishmaniosis visceral Rev Asoc Med Arg 8 610 2 12 Otharan EM Kohan RH Klemans M 1972 Leishmaniasis visceral infantil un caso aut ctono I Congr Arg Parasitol Buenos Aires 13 Garaguso P Ben tez AJ Fainboim A Frei G Basack FN Sanchiz de Herrlein ME Pe alver JA 1989 Leishmaniosis visceral Actualizaci n a prop sito de un caso aut ctono Rev Hosp Ni os Bs As 31 200 4 14 Nocito I Serra E Montero A 2002 Visceral involvement due to Leishmania mexicana in a patient with acquired immunodeficiency syndrome Am J Med 113 260 2 15 Martin Sanchez J Navarro Mari JM Pasquau Lia o J Salom n OD Morillas M rquez F 2004 Visceral leishmaniasis caused by Leishmania infantum in a Spanish patient in Argentina what is the origin of the infection Case Report BMC Infectious Diseases 4 20 16 Duret JP 1952 Notas sobre fleb tomos argentinos Revista Sanidad Militar Argentina 51 534 6 17 Salom n OD Rossi G Sosa Estani S Spinelli G 2001 Presencia de Lutzomyia longipalpis y situaci n de la leishmaniosis visceral en Argentina Medicina Buenos Aires 61 174 8 18 Salom n OD Orellano PW 2005 Lutzomyia longipalpis in Clorinda Formosa rpovince an area of potential
233. o infec o Leishmania HIV imp e dificuldades espec ficas em termos de diagn stico e tratamento A avalia o do conjunto de manifesta es cl nicas das leishmanioses em pacientes portadores de HIV indica que n o existe um perfil definido de manifesta es cl nicas que possa ser indiscutivelmente associado com a co infec o Embora as mais freq entes sejam as apresenta es cl ssicas da doen a as mais variadas formas de apresenta o foram descritas na co infec o Leishmania HIV sendo as principais formas de apresenta es n o usuais o acometimento dos tratos gastro intestinal e respirat rio e as dissemina es em rg os m ltiplos A dificuldade do diagn stico cl nico tamb m agravada pela presen a de outras doen as como criptosporidiose criptococose micobacterioses e infec o por citomegalovirus O diagn stico sorol gico pela pesquisa de anticorpos apresenta sensibilidade pr xima de 60 O diagn stico parasitol gico apresenta elevada positividade mas exige procedimentos m dicos de alta complexidade para obten o de amostras como a pun o aspirativa de medula ssea ou ba o A rea o em cadeia da polimerase permite a detec o de DNA de Leishmania spp em sangue perif rico com elevada sensibilidade mas requer estrutura laboratorial complexa e tem custo relativamente elevado Os pacientes co infectados apresentam maior frequ ncia de efeitos adversos ao tratamento com as drogas usualmente empregadas send
234. o raposas e marsupiais e o c o como o principal reservat rio dom stico da LV Na Am rica do Sul ap s os trabalhos de Deane amp Deane 1954 a raposa foi inclu da no rol dos reservat rios silvestres E marsupiais didelf deos foram encontrados infectados no Brasil e na Col mbia Castro 1996 Genaro 1997 r O c o h muitos anos incriminado com reservat rio dom stico potencial da LV Seu papel como reservat rio dom stico na leishmaniose visceral esta mais bem elucidado do que na leishmaniose tegumentar no entanto a literatura rica no que concerne a pesquisa relacionada a este animal e as leishmanioses Segundo literatura cient fica a infec o canina precede o aparecimento de casos humanos sendo entretanto mais prevalente que a doen a humana No mbito dom stico a maioria dos c es que tem sorologia reagente n o apresenta sinais cl nicos atuando no entanto como bons reservat rios com grande poder de infectar o vetor da doen a Marzochi et al 1985 Genaro 1993 Cosenza 1995 Moreno amp Alvar 2002 Silva et al 2005 Ferrer 1999 denomina a leishmaniose canina como uma doen a sist mica severa causada por parasitas do g nero Leishmania Segundo este autor a manifesta o clinica da doen a ir depender da resposta imunol gica do animal O quadro cl nico dos c es infectados muito semelhante ao quadro humano da doen a apresentando um espectro de caracter sticas cl nicas que varia do apare
235. o residual do inseticida deltametrina sobre a mortalidade de Lutzomyia longipalpi no Estado da Para ba Brasil Rev Bras Med Trop 31 1 73 74 1998 Passerat de Silans LNM Relat rio de resultado de prova biol gica de parede realizada com fleb tomineos adultos em superf cies borrifadas com inseticidas do grupo piretro de Diretoria Regional da SUCAM Para ba 20 p 1991 Passerat de Silans LNM Dedet JP Arias JR Field monitoring of cypermethrin residual effect on the mortality rates of the phlebotomine sand fly Lgutzomyia longipalpis in the State of Para ba Brasil Mem Inst Oswaldo Cruz 93 3 339 344 1998 Marcondes CB Nascimento JA Avalia o da efici ncia de deltametrina K Othrine CE no controle de Lutzomyia longipalpis Diptera Psychodidae no munic pio de Santa Rita Para ba Brasil Rev Bras Med Trop 26 15 18 1993 Oliveira Filho AM Marly MTV Vectors control importance on leishmaniasis Transmission Mem Inst Oswaldo Cruz 89 451 456 1994 Alecrim W Silva M Charlwood D Martins WGC Webb R Moreira E Ensaios com Lambdacialotrina ICON contra os vetores da mal ria em Rond nia Colet nea Zeneca 1996 WHO Resistencia a los insecticidas y lucha contra los vectores Informes Tecnicos N 443 307 pp 1970 WHO Test Procedures for Insecticide Resistance Monitoring in Malaria Vectors Bio Efficacy and Persistence of Insecticides on Treated Surface WHO CDC MAL 1998 12 WHO CTD PR 97 2 Division o
236. o tamb m mais comuns as falhas terap uticas e as recidivas Em pacientes que n o recebem Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 126 terap utica anti retroviral a sobrevida m dia em portadores de leishmaniose visceral de quatro a 12 meses sendo observada recidiva em 90 dos pacientes em 12 meses A letalidade durante o primeiro epis dio de leishmaniose visceral de 19 A terap utica anti retroviral reduziu a incid ncia anual de leishmaniose visceral na Espanha de 4 8 casos 100 para 0 8 casos 100 mas 70 dos pacientes tratados ainda apresentam recidivas No Brasil uma revis o de 90 casos publicados ou apresentados em congressos cient ficos mostrou perfil distinto ao da Europa em termos de apresenta o cl nica e de categoria de exposi o ao HIV Foram identificados casos em 12 estados brasileiros A maioria dos pacientes 63 apresentou a forma tegumentar sendo que em 43 havia acometimento de mucosas A m dia de idade foi de 37 anos com predom nio do sexo masculino 93 A categoria de exposi o heterossexual foi a mais frequente ocorrendo em 49 dos casos O encontro do parasito foi relatado em 94 dos casos de leishmaniose visceral e em 91 dos casos de leishmaniose tegumentar Em apenas dez casos a esp cie de Leishmania foi caracterizada sendo sete identificadas como L V braziliensis uma como L V guyanensis uma como sub g nero Viannia e uma como L L chagasi
237. od components and the management of transfused patients British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force Royal College of Nursing and the Royal College of Surgeons of England Transfus Med 1999 9 227 238 22 Ag ncia Nacional de Vigil ncia Sanitaria ANVISA MS Resolu o DRC no 129 de 24 de maio de 2004 Aprova as diretrizes para transfus o de plaquetas que constituem recomenda es para indica o do uso do hemocomponente DOU Di rio Oficial da Uni o Bras lia DF 25 de maio de 2004 23 Schiffer CA Anderson KC Bennett CL et al Platelet transfusion for patients with cancer clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology J Clin Oncol 2001 19 1519 1538 24 Wolga JI Stahl JP Gaillat J Ribeiro CD Micoud M Immune and autoimmune manifestations of autochthonous visceral leishmaniasis with liver kidney and vascular involvement Bull Soc Pathol Exot Filiales 1983 76 369 76 25 Morand JJ Galzin M Gisserot O et al Visceral leishmaniasis of tussive form with presence of circulating anticoagulants 2 cases in non immunosuppressed patients 26 Disdier P Delage Y Vaisse B Aillaud MF Fenasse R Bernard PM Circulating anticoagulant during visceral Mediterranean leishmaniasis Presse Med 1990 19 922 27 Sen Gupta PC Charkravarty NK Ray HN Das Gupta B The liver in Kala azar Ann Trop Med Parasitol 1956 50 252 259 28 Singh UK Sinha RK Sharma VK Fulminant hepatitis i
238. odo a orientar o per odo mais adequado para a realiza o do controle vetorial e 2 avaliar o impacto das a es de controle do vetor Em decorr ncia das dificuldades que atualmente os servi os de sa de enfrentam com rela o aquisi o de insumos equipamentos e principalmente recursos humanos para o controle de doen a transmitida por vetores o PVCLV recomenda o desenvolvimento de atividades de entomologia com metodologias fact veis de serem realizadas Desta forma diferentes atividades s o preconizadas de acordo com a classifica o epidemiol gica da rea ou do munic pio isto munic pios com transmiss o humana de LV e munic pios silenciosos naqueles onde a transmiss o ainda n o foi detectada e n o receptivos isto onde o vetor ainda n o tenha sido detectado independente da vulnerabilidade isto munic pios cont guos aos munic pios ou que possuam fluxo migrat rio intenso ou fa am parte do mesmo eixo vi rio dos munic pios com transmiss o de LV As atividades propostas no PVCLV s o a investiga o de foco o levantamento entomol gico e o monitoramento A primeira realizada na ocorr ncia de detec o de primeiro caso humano ou canino aut ctone ou em decorr ncia de surto de LV e em munic pios silenciosos n o receptivos vulner veis ou n o a segunda realizada em munic pios silenciosos n o receptivos principalmente nos vulner veis bem como em munic pios com transmiss o neste caso a
239. odo de um m s Tradicionalmente o antimoniato de meglumina usado nos pa ses latino americanos e o s dio estibogluconato nos demais paises Ambas as drogas s o consideradas id nticas em efic cia e toxicidade Descoberto h 60 anos o s dio estibogluconato se mant m como o principal tratamento de LV a despeito de sua cardiotoxicidade em alguns pacientes O tratamento seguido durante 30 dias com inje es intramuscular ou intravenosa e deve ser realizado em ambiente hospitalar Embora ainda seja eficaz na maioria dos pa ses end micos com taxa de cura de 95 a resist ncia est crescendo em algumas regi es especialmente na ndia onde esta taxa de cura baixou para 65 Os antimoniais n o est o mais sob prote o patent ria e h formas gen ricas produzidas por ind strias farmac uticas na ndia e China Apesar disto os medicamentos de marca ainda s o muito caros Anfotericina B Fungizone BMS esta droga altamente eficaz entretanto est associada a s rios efeitos adversos e pode ser administrada apenas em hospitais Anfotericina B liposomal AmBisome Nextar EUA considerado o mais eficaz dos medicamentos atualmente dispon veis para o tratamento da LV tem um custo proibitivo e deve ser administrado por inje o intravenosa tornando seu uso mais dif cil no campo O alto custo do AmBisome devido al m das dificuldades t cnicas de produ o ao fato do seu alvo ser o lucrativo mercado de antif ngicos
240. of the association of deoxycholate of amphotericin B with SbV also with very positive results No phase II trial has been done for liposomal amphotericin B although the good results of colloidal dispersion could be extrapolated for it Although Sb has never been under phase II tests its position as a very successful first line drug therapy for American VL during a long time indicates that it is the drug to be challenged in phase III studies Lastly no trial has been performed for co infection of HIV with L chagasi Therefore this out of date situation of drug therapy evaluation for New World VL should urgently be corrected through more advanced trials Amphotericin B should be the drug to be first compared with Sb in phase III studies for American VL either with the deoxicholate as well as with the lipid formulations This priority is stressed by three reasons first phase II trial have already been done for both formulations second liposomal amphotericin B is already the drug of choice in other countries and third the Brazilian Guidelines for severe American VL indicates the use of amphotericin B for patients under a higher risk of death Manual do Calazar Grave Ministry of Health Brazil unpublished Nevertheless the excellent results with the use of aminosidine for Old World visceral leishmaniasis this drug besides pentamidine and miltefosine should be fully evaluated in phase II studies for American VL before they are
241. ol gicas muito diferentes Embora ainda permane am v rias d vidas quanto aos ciclos que mant m estas parasitas na natureza tanto marsupiais como can deos selvagens j foram encontrados infectados com freqii ncia suficiente para serem considerados seus reservat rios A ocorr ncia de infec o em ambientes naturais tem sido relatada em diversos ecossistemas como a floresta equatorial ombr fila densa a floresta tropical mida e diversos tipos de savanas americanas LAINSON amp RANGEL 2003 A quest o dos vetores respons veis pela transmiss o nos ciclos naturais ainda n o est suficientemente esclarecido mas prov vel considerando a variedade de condi es ambientais onde eles ocorrem que diferentes esp cies de flebotom neos possam ter papel relevante Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 129 Na Amaz nia Lutzomyia longipalpis uma esp cie presente na floresta e pode ser considerada como vetor da leishmaniose visceral no seu foco natural mas em outros biomas das Am ri as os vetores dos ciclos silvestres podem ser outros A introdu o e dispers o de c es dom sticos pelos colonizadores europeus no territ rio americano seguida pelo aumento das popula es destes carn voros acompanhando a tend ncia de crescimento das popula es humanas permitiu a instala o de um segundo ciclo j em ambientes transformados pelas atividades humanas Neste outro ciclo zoon
242. olecular levaram obten o de diversas subst ncias a maioria delas prote nas com poder imunog nico obtidas por tecnologia recombinante Diversas dessas subst ncias foram avaliadas como vacinas e como meio diagn sticas algumas delas ligadas a outras subst ncias origin rias de Leishmania spp Pelo menos uma denominada K39 mostrou utilidade como meio diagn stico j estando comercializada Quanto obten o de vacinas eficazes ainda se aguarda a comprova o da efic cia cl nica e em sa de p blica dessas vacinas ainda que uma delas j esteja sendo comercializada no Brasil sem no entanto apresentar estudos que permitam uma conclus o segura sobre sua efic cia Dispor de uma vacina canina contra a leishmaniose visceral um objetivo a ser perseguido merecedor do apoio dos servi os p blicos de sa de das organiza es internacionais de sa de e das financiadoras de pesquisa Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 114 Cabe s organiza es como a OMS e a OPAS estabelecer com a comunidade cient fica e os produtores padr es de qualidade para essas vacinas e a defini o cuidadosa dos end points tamanho amostral e delineamento para os estudos de seguran a efic cia e efetividade assim como de custo benef cio dessas vacinas BIBLIOGRAFIA Cole RN Reed SG Second generation vaccines against leishmaniasis Trends in Parasitology 2005 21 244 9 Kubar J Fragaki K Re
243. olucra por igual ambos sexos En M xico se describi el primer caso en 1952 en Huitzuco Guerrero en un ni o de 5 a os de edad Una d cada m s tarde se reportaron los primeros casos en los estados de Puebla 1961 y Guerrero 1963 y en la d cada de los ochentas se describieron los primeros casos en los estados de Oaxaca y Morelos En 1990 el INDRE y el Hospital General de Tuxtla Guti rrez descubrieron el foco m s importante del pa s el del estado de Chiapas adicionalmente han seguido apareciendo nuevos casos en la Cuenca del Balsas Puebla Guerrero y Morelos 1 As como en Chiapas ya que entre 2000 y 2005 se detectaron 33 nuevos casos y apareci un foco adicional en Guerrero Fig 1 2 En 1995 en un aislado obtenido por el personal del Departamento de Parasitolog a del INDRE se logr tipificar por primera vez a L chagasi como agente causal de LV en M xico 3 Entre 1952 y 2005 se han registrado un total de 91 casos de leishmaniasis visceral en M xico 78 de los cuales se registraron en Chiapas 2 Estos datos reflejan la expansi n progresiva de la LV en M xico Figura 1 Mapa de M xico que muestra la expansi n de la leishmaniasis visceral Municipios que han reportado casos de leishmaniasis visceral entre 1952 y 2003 fi Edo M X A K es gt 4 ass A sE RA a oe ae L lt Y gt 1952 E 1961 1965 EM 1981 1987 E 1990 1999 E 2000 2003 Al analizar las caracter sticas geogr
244. om sticos funcionando do crep sculo at 7 00h do dia seguinte Outras t cnicas de coletas opcionais v m sendo empregadas por alguns munic pios brasileiros na Vigil ncia Entomol gica suc o com aspirador motorizado armadilha de isca adesiva e armadilha de Shannon Cada vez mais h a compreens o de que o entendimento dos aspectos eco epidemiol gicos da leishmaniose visceral bem como o sucesso das a es de vigil ncia e controle necessitam de conhecimentos mais precisos dos elos que comp em a cadeia de transmiss o onde os estudos sobre os flebotom neos vetores devem sempre merecer uma constante e especial aten o Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 84 Vigil ncia entomol gica e controle de vetores da leishmaniose visceral americana Dra Vera Lucia Fonseca de Camargo Neves Grupo de Estudos em Leishmanioses Superintend ncia de Controle de Endemias SUCEN Secretaria de Estado da Sa de de S o Paulo Av Dr Arnaldo 351 1 andar sala 130 Cerqueira C sar CEP 01246 902 Tel 11 3066 8906 8905 Fax 11 3066 8904 veracamargo saude sp gov br RESUMO A vigil ncia entomol gica definida como um componente do sistema de vigil ncia epidemiol gica que prev a cont nua observa o e avalia o de informa es sobre as caracter sticas biol gicas e ecol gicas dos vetores sob a influ ncia dos fatores ambientais dos n veis de intera es com hospedeiros humanos e
245. ombocytopenia However other etiologic explanations may be considered even if platelets count is really low as autoimmune thrombocytopenia circulating anticoagulants hepatocellular insufficiency vitamin K deficiency 29 30 31 32 or disseminated intravascular coagulation Administration of fresh frozen plasma may be considered for patients that present important bleedings that were not controlled after the platelets transfusion There is no evidence that albumin administration would be beneficial for critically ill patients and it may increase the risk of death Some potentially useful therapies may include vitamin K cryoprecipitate granulocyte macrophage colony stimulating factor anti thrombin and activated protein C but more scientific evidences are needed in order to make such recommendations Comments These guidelines are part of a national plan to reduce mortality from visceral leishmaniasis in Brazil Their purpose is to support internists pediatricians and family practitioners in the identification of risk factors for death from visceral leishmaniasis and in the prompt institution of efficient therapy They were based on scientific evidences whenever Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 80 possible However most articles reviewed were level B or C recommendations as they were mainly based on studies with strength of evidence class II or III therefore
246. omo el de Ganader a que tiene incorporado al Servicio Nacional de Salud Animal e incluso el acercamiento al sector privado relacionado al manejo de peque os animales Definici n de casos caninos Caso canino sospechoso todo perro proveniente de reas end micas o donde est ocurriendo brotes con manifestaciones cl nicas compatibles con la enfermedad fiebre irregular apat a adelgazamiento descamaci n Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 35 furfur ceo ulceras en la piel orejas y extremidades conjuntivitis paresia de miembros posteriores heces sanguinolentas y crecimiento exagerado de u as Caso canino confirmado Criterio cl nico laboratorial perros sospechosos con manifestaciones cl nicas anteriormente citadas y que presentan test serol gicos y o ex menes parasitol gicos positivos Criterio cl nico epidemiol gico Todo perro proveniente de reas end micas o en donde est ocurriendo brotes y que presente cuadro cl nico compatible con LV canina sin la confirmaci n laboratorial Caso Infectado asintom tico todo perro asintom tico cl nicamente con serolog a y o examen parasitol gico positivo La comprobaci n de la presencia de reservorios caninos se realiza mediante una investigaci n o encuesta serol gica alrededor del caso humano aut ctono en un rea geogr fica delimitada seg n ciertos criterios a Si el rea de ocurrencia es desconocida desde el pu
247. omyia longipalpis j foi detectada mas n o tenha sido confirmada a transmiss o da LV humana ou canina com a finalidade de verificar aus ncia de enzootia e Munic pios com transmiss o moderada e intensa que permitir avaliar as taxas de preval ncia a fim de identificar as reas priorit rias a serem trabalhadas O inqu rito amostral poder ser realizado em todo ou em parte do munic pio dependendo do tamanho do mesmo e da distribui o do vetor 2 Inqu rito sorol gico censit rio A indica o da realiza o deste tipo de inqu rito para as seguintes situa es Munic pios classificados como silencioso e receptivo com popula o canina menor que 500 c es Munic pios classificados como de transmiss o moderada ou intensa em reas de transmiss o urbana rea rural de munic pios em qualquer uma das situa es de transmiss o de LV Este tipo de inqu rito ter como objetivo o controle atrav s da identifica o de c es infectados para a realiza o da eutan sia como tamb m de avaliar a preval ncia Estas atividades de monitoramento canino dever o ser realizadas anualmente sincronizado com as demais a es de controle por no m nimo tr s anos consecutivos independente da notifica o de novos casos humanos confirmados de LV Em virtude das caracter sticas epidemiol gicas e do conhecimento ainda insuficiente sobre os v rios elementos que comp em a cadeia de transmiss o da LV as estrat gias de co
248. on the origin of Leishmania Leishmania chagasi Trans R Soc Trop Med Hyg 1987 81 517 29 Momen H Grimaldi G Deane L Leishmania infantum the aetiological agent of American visceral leishmaniasis AVL Mem Inst Oswaldo Cruz 1987 82 447 30 Momen H Pacheco RS Cupolillo E et al Molecular evidence for the importation of Old World Leishmania into the Americas Biol Res 1993 26 249 255 31 Guerbouj S Guizani I Speybroek N et al Genomic polymorphism of Leishmania infantum a relationship with clinical pleomorphism Infect Genet Evol 2001 1 49 59 32 Kuhls K Mauricio IL Pratlong F et al Analysis of ribosomal DNA internal transcribed spacer sequences of the Leishmania donovani complex Microbes Infect 2005 7 1224 1234 33 Grimaldi G David JR MCMahon Pratt D Identification and distribution of New World Leishmania species characterized by serodeme analysis using monoclonal antibodies Am J Trop Med Hyg 1987 36 270 87 el al 1987 34 Allahverdiyev AM Bagirova M Uzun S et al The value of new microculture method for diagnosis of visceral leishmaniasis by using bone marrow and peripheral blood Am J Trop Med Hyg 2005 73 276 280 35 Serin MS Daglioglu K Bagirova M et al Rapid diagnosis and genotyping of Leishmania isolates from cutaneous and visceral leishmaniasis by microcapillary cultivation and polymerase chain reaction restriction fragment length polymorphism of miniexon region Diagn Microbiol Infect Dis 2005
249. ones que podr an contemplar los programas de control KEY WORDS leishmaniasis Epidemiology Spain Phlebotomus Animals Humans Prevention 4 control Review literature HIV 2 INTRODUCCI N La leishmaniasis es una enfermedad producida por protozoos del genero LEISHMANIA que afecta en Europa de forma end mica a la mayor parte de los pa ses de la cuenca mediterr nea siendo el perro el principal reservorio En el sur de Europa y en Espa a solo se observa la producida por LEISHMANIA infantum y a n siendo una enfermedad de baja incidencia muy lejos de los 60 000 casos notificados cada a o en Am rica latina se evidencia un lento incremento del numero de casos relacionados con personas inmunodeprimidas y en coinfecci n con VIH Los fleb tomos y mas espec ficamente P perniciosus y P Ariasi son los nicos vectores biol gicos demostrados de LEISHMANIA infantum Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 37 3 METODOS Se ha realizado un estudio descriptivo con datos obtenidos del registro de enfermedades de declaraci n obligatoria de la Comunidad de Madrid SIVE entre los afios 2000 al 2005 utilizando para su an lisis el paquete estad stico SPSS 11 0 As mismo se ha realizado la revisi n bibliogr fica y actualizaci n de datos referentes a situaci n epidemiol gica y epizootiol gica de leishmaniasis en Espa a entomologia del vector actualizaci n de t cnicas de diagn stico
250. onseca Neves Elza Noronha Gustavo Adolfo Sierra Romero COORDENA O DOS TRABALHOS DE GRUPO Diagn stico e tratamento Gustavo Adolfo Sierra Romero e Ana Lucia Rabello Vigil ncia e Controle Elizabeth Ferreira Rangel Vera Lucia Camargo da Fonseca Neves e Waneska Alexandra Alves Fortalecimento dos Programas Nacionais Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury e Blanca Cousino REVISORES Bruno Chomel J avier Encinas Aragon amp Departamento de edici n de la SVS del MS de Brasil COMPAGINACI N Y EDICI N Catia Marques Ferreira Gustavo Deslandes Carbalho Ver nica Pereira Costa DIAGRAMACI N Cely Avila Rosane Hansen Lopes Editado en febrero de 2006 Organizaci n gt Panamericana _de la Salud Ses Otono Rayxona dela Ay Organizaci n Mundial de la Salud CENTRO PANAMERICANO DE FEBRE AFTOSA Unidad de Salud P blica Veterinaria OPS OMS
251. or sensibilidade visto que esta mol cula j est naturalmente amplificada 10 000 c pias genoma Embora a utilidade da PCR n o seja discutida a acur cia dos resultados depende da consci ncia do pesquisador t cnico com rela o aos fatores de risco que geram contamina o e ainda do uso apropriado dos procedimentos de preven o das poss veis contamina es Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 60 Sem d vida muitos m todos moleculares para o diagn stico da LV v m sendo propostos mas os estudos ainda encontram se na fase de pesquisa e esperam avalia es futuras em estudos epidemiol gicos para poderem ser aplicados como ferramenta auxiliar ao diagn stico cl nico AGRADECIMENTOS Todos os projetos de pesquisa conduzidos pelos autores recebem apoio financeiro do Instituto Oswaldo Cruz FioCruz CNPq e FAPERJ REFER NCIAS 1 Desjeux P Leishmaniasis public health and control Clin Dermatol 1996 14 417 423 2 Maur cio IL Stothard JR Miles MA The strange case of Leishmania chagasi Parasitol Today 2000 16 188 189 3 Saiki RK Scharf S Faloona F et al Enzymatic amplification of beta globin genomic sequences and restriction site analysis for diagnosis of sickle cell anemia Science 1985 230 1350 1354 4 Degrave W Fernandes O Campbell D et al Use of molecular probes and PCR for detection and typing of Leishmania a mini review Mem Inst Oswaldo Cruz 1994 89 463 46
252. os com certa demora e de que ii os m todos imunol gicos falham na distin o entre infec es passadas ou atuais al m de serem inapropriados para avaliar a infec o em pacientes imunocomprometidos diversos pesquisadores come aram a desenvolver m todos moleculares visando a detec o de cidos nucl icos Entre estes os m todos empregando a t cnica de PCR tem demonstrado alta sensibilidade acoplada a especificidade Estes m todos representam o ponto central desta discuss o e ser o abordados a seguir Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 57 M TODOS MOLECULARES APLICADOS NO DIAGN STICO LABORATORIAL DA LV ALGUNS COMENTARIOS A biologia molecular est se tornando extremamente relevante para o diagn stico e controle das doen as infecciosas Informa es sobre sequ ncias de DNA t m sido extensamente exploradas para o desenvolvimento de m todos baseados na t cnica de PCR para as v rias aplica es no conhecimento do parasito e da doen a Diversos m todos empregando cidos nucl icos t m sido desenvolvidos Entretanto entre os maiores avan os dos m todos moleculares a amplifica o por PCR deve ser destacada visto as in meras contribui es que os m todos baseados nesta metodologia trouxeram para o campo do diagn stico e controle das leishmanioses Com o desenvolvimento da PCR in meras metodologias para detec o e identifica o de Leishmania come aram a ser propostas
253. os de c es orientando na preven o de novos casos e na possibilidade de transmiss o rede de informa es da doen a poder ter incorporada al m da notifica o dos casos de c es infectados aqueles submetidos a tratamento Novos estudos que abordem este tema s o necess rios para sua melhor compreens o fundamentados no princ pio da busca de um caminho que possa unir os setores envolvidos REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS m ALVAR J MOLINA R SAN ANDR S M TESOURO M NIETO J VITUTIA M GONZ LEZ F SAN ANDR S M D BOGGIO J RODRIGUEZ F S INZ A ESCACENA C Canine leishmaniasis clinical parasitological and entomological follow up alter chemotherapy Annals of Tropical Medicine and Parasitology 88 2 371 378 1994 m BANETH G HOFFMAN O JAFFE C L STRAUSS D SCHMUR L F SANDLER B SEKELES E EISENBERGER C L JACOBSON R L WARBURG A A study of the treatment of canine leishmaniasis with allopurinol parasitological status infectivity to sand flies clinical amp serological progression Worldleish2 Second World Congress on Leishmaniosis 20 24 May 2001 Creta Maris Hotel Hersonissos Crete Greece Abstract Book 154 p 40 2001 BEVILACQUA P D PAIX O H H MODENA C M CASTRO M C P S Urbaniza o da leishmaniose visceral em Belo Horizonte Arq Bras Med Vet Zootec vol 53 1 2001 m GENARO O COSTA C A WILLIAMS P SILVA J E ROCHA N M LIMA S L MAYRINK W Ocor
254. os para o Tratamento da Leishmaniose Visceral nas Am ricas Christina ZACKiQWICZ ccscccssccesssssceesseseescecseceseecesecesssecueeessesenseeeesaees 68 Present Situation and New Perspectives for the Treatment of Visceral Leishmaniasis in the New World Carlos H N Costa MD DSC eee eee ce ereeaeereree nc cnn na nr cana nor rnnnancnnnnno 72 Recommendations for the Treatment of Visceral Leishmaniasis Dorcas Lamounier Costa 78 Fleb tomos Transmissores de Leishmania L Infantum Chagasi nas Am ricas e T cnicas Dispon veis de Captura para Vigil ncia Entomol gica Elizabeth Ferreira Rangel 83 Vigil ncia entomol gica e controle de vetores da leishmaniose visceral americana Vera Lucia Fonseca de Camargo Neves ir rerreraee nono nonn nena aeee area ana non aaa arara na cre eae AEE Eaa 85 Estudo para a Adequa o de Doses de Inseticidas de Efeito Residual para o Controle de Lutzomyia Longipalpis Laura Ney Marcelino Passerat de Silans e cono cnno cano cnno nn nono ncnn non 89 Controle da Leishmaniose Visceral Baseado no Reservat rio Canino Waneska Alexandra Alves i eeccccesccesscecssscsencecnsecesncecsccesacecsccesaeecssecssaeecsaecseaeecsaceseaeecsaeceeaeecsaeceaaecesceeeaaeceseeeeaaes 94 Utiliza o de coleiras impregnadas com deltametrina a 4 para o controle da leishmaniose visceral americana Resultados preliminares de um estudo conduzido no Estado de S o Paulo Vera Lucia Fonseca de Camargo Neve
255. osa que muestran los productos de PCR obtenidos con oligonucle tidos espec ficos para A Leishmania L mexicana IR1 LM17 carril 1 Marcador X174 RF DNA Hae III carril 2 L L mexicana carril 3 L L amazonensis carril 4 L L venezuelensis carril 5 L V guyanensis carril 6 L V panamensis carril 7 L V braziliensis carril 8 L L chagasi carril 9 L major carril 10 Trypanosoma cruzi carril 11 M tuberculosis carril 12 M leprae carril 13 E histolytica carril 14 agua B Leishmania L amazonensis IR1 LM15 mismo orden y C Leishmania L venezuelensis IR1 LM13 mismo orden Fig 3 Geles de agarosa que muestran la sensibilidad de los oligonucle tidos para A Leishmania L mexicana IR1 LM17 carril 1 Marcador X174 RF DNA Hae III carril 2 10ng carril 3 Ing carril 4 100pg carril 5 10pg carril 6 lpg carril 7 100fg carril 8 10fg carril 9 1fg B Leishmania L amazonensis IR1 LM15 mismo orden y C Leishmania L venezuelensis IR1 LM13 mismo orden Fig 4 Geles de agarosa que muestran la sensibilidad de los oligonucle tidos para A G nero Leishmania LM9 LM12 carril 1 Marcador X174 RF DNA Hae III carril 2 10ng carrril 3 Ing carril 4 100pg carril 5 10pg carril 6 lpg carril 7 100fg carril 8 10fg B Leishmania Viannia LM9 LV2 mismo orden Fig 5 Electroforesis de distintas muestras de DNA obtenidas de tejido y amplificados con los oligonucle tidos para
256. ostos para o diagn stico da LV at ent o indicam infec o por Leishmania resultado este que associado as caracter sticas clinicas epidemiol gicas finalizam o diagn stico Algumas metodologias conseguem determinar que a esp cie de Leishmania associada com a infec o pertence ao complexo L donovani No entanto os resultados com marcadores mais discriminativos s o ainda insipientes dificultando o uso destes em estudos epidemiol gicos mais detalhados onde a genotipagem do parasita se torna essencial Neste caso da mesma forma que devemos considerar a visualiza o ou isolamento do parasita como o m todo ouro no diagn stico laboratorial da LV a eletroforese de enzimas tem sido considerada como o m todo ouro para a caracteriza o da esp cie de Leishmania devendo esta ser realizada sempre que for poss vel isolar e manter o parasita em cultura O alto grau de similaridade gen tica entre as esp cies classificadas dentro do complexo L donovani indica que m todos moleculares desenvolvidos e aplicados no diagn stico da LV em regi es do Velho Mundo podem ser empregados nas diversas reas end micas das Am ricas Finalmente n o podemos deixar de considerar os resultados falso positivos e a contamina o nos ensaios de PCR Esta preocupa o aumenta quando observamos que os dados da literatura indicam que as abordagens direcionadas para a amplifica o de regi es do kDNA de Leishmania s o as que apresentam mai
257. otto C tia Marques Elsa Sampson Daniela Femandes da Silva Luis Femando Leanes Chefe da Unidade de Sa de P blica Veterin ria Secret ria Unidad Fam lia e SAN Assessora Regional de Lepra Temporary Consultant Consultor Organiza o Pan Arrericana da Sa de OPAS OMS en Brasil OPAS OMS Veterinary Public Health Unit Disease Prevention and Control Area 525 23rd Street Weshington DC Setor de Embaixadas Norte Lote 19 Bras lia DF Setor de Embaixadas Norte Lote 19 Bras lia DF Washington D C Pan Arrerican Health Organization World Health Organization PAHONVHO Centro Panamericano de Febre Aftosa OPS OMS Av Presid Kennedy 7778 Duque de Caxias RJ 1202 974 3191 55 61 342269511 61 3426 9595 202 974 3665 55 21 3661 9012 1202 974 3331 55 61 3426 9591 61 3426 9591 5521 3661 9001 belottoa paho org celsaobra ops orrs org fernandd paho org leanes panaftosa ops o1rs org COMITE EDITORIAL Secretaria de Vigilancia en Salud Ministerio de Salud de Brasil Expedito Luna Rosely Cerqueira de Oliveira Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Waneska A Alves amp M rcia Leite de Sousa Gomes Organizaci n Panamericana de Salud Organizaci n Mundial de Salud Albino Belotto Miguel Angel Genovese Cristina Schneider Daniela Fernandez da Silva Celsa Sampson amp Luis Fernando Leanes RELATORIA Dra Ingeborg Becker Dra Vera Lucia Camargo da F
258. ou peso corp reo quando corresponda na aplica o preventiva e ou curativa ou diagn stico para as diferentes esp cies idade sexo e categorias Tamb m deve especificar o intervalo entre as doses 13 VIA DE ADMINISTRA O E FORMA DE APLICA O Parenteral oral d rmica pulveriza o escarifica o ocular nasal ou outros 14 PREPARA O DO PRODUTO PARA O USO CORRETO Solu es e suspens es ou outras 14 1 Para produtos administrados na gua de bebida indicar sua estabilidade compatibilidade e tempo de perman ncia eficaz na solu o 14 2 Indicar o tempo m ximo de utiliza o depois de sua prepara o ou reconstitui o 15 TEMPO NECESS RIO PARA CONFERIR A IMUNIDADE E DURA O DA MESMA 16 EFEITOS COLATERAIS LOCAIS OU GERAIS POSS VEIS INCOMPATIBILIDADE E ANTAGONISMOS 16 1 Contra indica es e limita es de uso casos em que a administra o do produto possa dar lugar a efeitos nocivos 16 2 Precau es que devem ser adotadas antes durante ou depois da administra o do produto 17 CAUSAS QUE POSSAM MODIFICAR A QUALIDADE DO PRODUTO Precipita es dissocia es diminui o ou perda da atividade frio calor luz solar umidade 18 LIMITE M XIMO E M NIMO DE TEMPERATURA PARA SUA CORRETA CONSERVA O 19 DATA DO VENCIMENTO PER ODO DE VALIDADE 20 PRECAU ES GERAIS 20 1 Forma de conserva o adequada 20 2 Forma e m todo de elimina o dos envases quando constituem um fator de
259. ous cases 1925 1989 were scattered both in time and space involving 6 different provinces Salta Jujuy Tucum n Santiago del Estero Chaco and Formosa and at least 4 cases had cutaneous and visceral symptoms The parasite species was not identified Furthermore Lutzomyia longipalpis up to year 2000 was only found in Misiones province Candelaria 1950 Corpus 2000 despite the fact that Phlebotomine captures were performed in the other provinces which are endemic for cutaneous leishmaniasis Two hypotheses arose from the historical data a Visceral leishmaniasis in Argentina is due to the visceralization of parasites different from Leishmania chagasi b L chagasi remains in enzootic foci where the human infected vector contact is very unusual However a very different scenario appeared during 2004 when L longipalpis was captured in Clorinda and Puerto Pilcomayo Formosa province Argentina Clorinda is located across the branches of the Paraguay river in front of Asunci n city Paraguay Reports of canine and human visceral leishmaniasis in Asunci n have increased since 1997 However neither autochthonous leishmaniasis cases nor sand flies were ever recorded from Clorinda before The cultural migration and ecological patterns observed in Clorinda are prone to the establishment of Visceral Leishmaniasis transmission and from there to other most populated areas of Argentina Active surveillance is required immediately in the localities involved an
260. pa a Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 44 Desarrollo de un diagn stico por PCR que permite diferenciar entre especies del complejo Leishmania L mexicana y Leishmania V braziliensis Berzunza Cruz Miriam Padilla Alejandro P rez Montfort Ruy Becker Ingeborg Departamento de Medicina Experimental Facultad de Medicina UNAM Hospital General de M xico Dr Balmis 148 06726 M xico D F M xico Departamento de Microbiolog a Facultad de Medicina UNAM M xico 04510 D F M xico Departamento de Bioqu mica Instituto de Fisiolog a Celular UNAM M xico 04510 D F M xico Correspondencia Dr Ingeborg Becker Universidad Nacional Aut noma de M xico Departamento de Medicina Experimental Facultad de Medicina U N A M Direcci n Dr Balmis 148 Colonia Doctores Mexico City D F 06726 Mexico Tel 52 55 56232674 becker Aservidor unam mX RESUMEN En el Continente Americano coexisten especies de los complejos Leishmania Leishmania mexicana Leishmania Viannia braziliensis y tambi n Leishmania L chagasi en las mismas reas end micas que pueden producir cuadros cl nicos muy parecidos y no todos responden bien a los tratamientos con antimoniales pentavalentes Por esta raz n es importante optimizar los m todos diagn sticos logrando alta especificidad y sensibilidad En este trabajo desarrollamos un diagn stico por PCR para lograr 3 objetivos 1
261. penas em setores urbanos onde o vetor ainda n o tenha sido detectado e a ltima realizada principalmente em munic pios com transmiss o moderada ou intensa Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 85 Investiga o de foco Esta atividade tem como objetivo verificar a presen a de L longipalpis e ou L cruzi sendo mais um indicador que auxiliar na confirma o da transmiss o aut ctone no munic pio V rias s o as metodologias que podem ser utilizadas numa pesquisa em investiga o de foco Forattini 1973 no entanto o PVCLV prop e a coleta manual que consiste na pesquisa de vetor em rea interna intradomic lio e externa do domic lio peridomic lio nas superf cies paredes e muros do s caso s aut ctone s c o ou ser humano ou a utiliza o de armadilha adesiva conjunto de cinco folhas de papel sulfite impregnadas com leo de r cino expostas de forma suspensa no intra e no peridomic lio geralmente em um abrigo de animal protegidos de intemp ries sendo expostas no m nimo uma armadilha em cada ambiente A exposi o ininterrupta de tr s a quatro dias iniciando uma hora ap s o crep sculo do primeiro dia at manh do quarto ou quinto dia A coleta manual realizada com o aux lio de um tubo de suc o tipo aspirador de Castro ou aspiradores el tricos 6 volts e por uma fonte de luz geralmente uma lanterna No intradomic lio s o pesquisadas as paredes
262. perimentais com o mesmo parasita em L longipalpis Diante destes achados admite se que L evansi poderia ser considerado com um vetor alternativo da leishmaniose visceral na Col mbia uma vez que se assume L longipalpis como o principal vetor Ferro et al 1995 Existem ainda algumas informa es acerca da ocorr ncia de L evansi em outros pa ses do Continente Americano mas que aparentemente n o caracterizam sua participa o na cadeia epidemiol gica da leishmaniose visceral Costa Rica Honduras Nicar gua El Salvador Guatelama Young amp Duncan 1994 Venezuela Aguilar et al 1998 Feliciangeli et al 1999 e M xico Ib ez Bernal et al 2004 Em 2001 foi descrita na Venezuela a primeira esp cie do complexo longipalpis Lutzomyia pseudolongipalpis por Arrivillaga amp Feliciangeli a partir de exemplares da localidade La Riconada Curarigua Estado de Lara Esta nova esp cie est sendo considerada como poss vel vetor local sendo respons vel por 99 8 da fauna flebotom nica Feliciangeli et al 1999 Arrivillaga amp Feliciangeli 2001 No Brasil existe uma situa o peculiar no Estado de Mato Grosso do Sul onde as evid ncias apontam Lutzomyia cruzi como vetor da L L infantum chagasi Em Corumb e Lad rio MS diante da aus ncia de L longipalpis verificou se a distribui o espacial de L cruzi concomitante com a dos casos humanos bem como a sua infec o natural por L L infantum chagasi Santos et al
263. plificados con los oligonucle tidos para g nero Leishmania LM9 LM12 pb 1353 1078 872 603 Tambi n se analiz una biopsia de bazo de un paciente con leishmaniasis visceral infectado con L L chagasi mediante los oligonucle tidos LM9 LM12 dise ados para identificar el g nero Leishmania y que amplifican una banda de 682 pb Fig 6 En este caso el tejido utilizado no estuvo congelado Se observa que el tejido del paciente con leishmaniasis visceral carril 3 amplifica la misma banda obtenida de un paciente infectado con L L mexicana carril 2 Fig 6 Electroforesis de DNA de paciente con LV amplificado con oligonucle tidos espec ficos para g nero Leishmania LM9 LM12 pb 1353 1078 872 603 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 53 Estudiamos si era posible utilizar los oligonucle tidos en tejido fijado en formol e incluido en parafina y encontramos que ninguno de los oligonucle tidos funcion en tejido incluido en parafina En las siguientes tablas se compara la eficiencia de los oligonucle tidos utilizados en los tejidos En la tabla 3 se muestra el an lisis de los oligonucle tidos IR1 LM17 espec ficos para la especie L L mexicana Encontramos que la eficiencia para detectar L L mexicana en el tejido de un paciente con LCL es menor en tejido fijado en OCT que en tejido fijado en TE ya que en el primer caso es de 72 7 y el segundo caso es de 100
264. proveniente de la Capital y Dpto Central Definici n de casos Caso Sospechoso Proveniente de rea de transmisi n todo individuo con fiebre de m s de dos semanas de duraci n y esplenomegalia asociada o no a hepatomegalia Proveniente de rea sin transmisi n todo individuo con fiebre de m s de dos semanas de duraci n y esplenomegalia asociada o no a hepatomegalia una vez descartados otros diagn sticos diferenciales propios de esa regi n Caso confirmado Criterio Cl nico laboratorial caso sospechoso con observaci n directa del par sito o cultivos positivos o PCR positiva o serolog a positiva por el m todo RK39 Criterio Cl nico Epidemiol gico y Terap utico caso sospechoso proveniente de rea de transmisi n con manifestaciones cl nicas sin confirmaci n laboratorial pero con una respuesta favorable a la medicaci n 2 VIGILANCIA DE RESERVORIOS La vigilancia y el control de los reservorios est bajo la responsabilidad del Centro Antirr bico Nacional CAN dependiente del Ministerio de Salud que se est reorganizando para constituir el Centro de Zoonosis que aun no se ha concretado Esta instituci n est en etapa de fortalecimiento desde todo punto de vista ya que aun es nico y centralizado funcionando en el Dpto Central sin aun expandirse para todo el pa s lo cual dificulta enormemente la operativizaci n de este componente En este ultimo per odo se inici una articulaci n con otros sectores c
265. quite impressive favorable results This success of deoxycholate amphotericin B reinforces the future role of lipid formulations The effect of this drug was demonstrated by an earlier trial of the colloidal dispersion of amphotericin B which showed good performance and much shorter duration of therapy and few side effects This result is similar to a prior phase III trial among L infantum infected patients in Spain with the liposomal presentation of the medication Due to the promising results of amphotericin B its Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 73 liposomal formulation was established as the drug of choice in non endemic developed countries like the United States and United Kingdon Bryceson A personal communication This is the present situation of drug evaluation for American VL As mentioned before the choice for the best drug therapy for New World VL has not been evaluated by cutting edge studies yet For instance the new drug miltefosine is still submitted to the scrutiny of a phase II study and aminosidine has been tried only in one patient infected with L chagasi to date successfully Also no trial with pentamidine has been ever done in any patients with American VL Just one phase II trial with amphotericin B deoxycholate has been performed right now sent for publication and whose efficacy was excellent with low toxicity Going further Carvalho et al tested short duration therapy
266. r ncia de Calazar em rea urbana da Grande Belo Horizonte MG Nota Pr via Rev Soc Bras Med Trop 23 2 121 1990 m GRADONI L GRAMICCIA M MANCIANTI F PIERI S Studies on leishmaniasis control 2 Effectiveness of control measures against canine leishmaniasis in the island of Elba Italy Transactions Royal Society Tropical Medicine Hygiene 82 3 568 571 1998 m MANCIANTI F GRAMICCIA M GRADONI L PIERI S Studies on canine leishmaniasis control 1 Evolution of infection of different clinical forms of canine leishmaniasis following antimonial treatment Transactions Royal Society Medicine Hygiene 82 566 567 1988 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 106 MARZOCHI M C A COUTINHO S G SOUZA W J S TOLEDO L M GRIMALDI J G MOMEN H PACHECO R S SABROZA P C SOUZA M E RANGEL Jr F B TRAMONTANO N Canine visceral leishmaniasis in Rio de Janeiro Brazil Clinical Parasitological Therapeutical and Epidemiological findings 1977 1983 Mem Inst Oswaldo Cruz 80 349 357 1985 RIBEIRO V M MICHALICK M S M Protocolos terap uticos e controle da Leishmaniose Visceral Canina Nosso Cl nico 4 24 10 20 2001 RIBEIRO V M MICHALICK M S M Caracter sticas de c es sorologicamente positivos para leishmaniose visceral durante atendimento m dico veterin rio XVIII Reuni o Anual de Pesquisa Aplicada em Doen a de Chagas VI Reuni o de Pesquisa Aplicad
267. r bajo responsabilidad de un m dico veterinario y obligatoriamente notificado a los rganos competentes 17 Mantener las medidas de vigilancia activa de LV en la poblaci n canina mediante encuestas o censos serol gicos an lisis de riesgo y verificaci n de animales infectados y eutanasia en reas en donde se comprueba la transmisi n 18 Aplicar estrategias para las acciones de educaci n en salud para las actividades de control de LV y estimular la utilizaci n por la comunidad de medidas preventivas que impidan al contacto vector perro cientificamente validadas 19 Desarrollar pol ticas de intervenci n que contemplen estrategias de control integradas y no s lo centradas en la eutanasia de animales infectados 20 Registrar s lo vacunas caninas para LV de eficacia para prevenir la infecci n y transmisi n demostrada cientificamente 21 Que la OPS OMS fomente estudios cient ficos que eval en medidas de control adecuadas a las realidades eco epidemiol gicas del Continente Americano y cree comit s t cnicos cient ficos para evaluar la utilizaci n de vacunas caninos anti LV para su uso en Salud P blica 22 Para la delimitaci n de reas de riesgo de LV en unidades territoriales homog neas deber n ser considerados a la presencia del vector como indicador de receptividad b la ocurrencia de casos caninos indicador de riesgo potencial y c el registro de casos humano que define el riesgo real de la transmisi n A
268. r el DNA de par sitos tanto en tejidos de pacientes con LCL como LCD los cuales var an importantemente en el n mero de par sitos que se encuentran en las lesiones En tejidos lesionados de pacientes con LCL ocasionalmente es imposible detectar par sitos lo cual puede llevar a falsos negativos si se realiza un diagn stico basado nicamente en la impronta En cambio en pacientes con LCD generalmente se encuentran abundantes par sitos f cilmente identificables por la impronta Por esta raz n es particularmente importante contar con m s herramientas diagn sticas de alta sensibilidad y especificidad en pacientes con LCL ya que permite identificar peque as cantidades de DNA del par sito y adicionalmente permite identificar la especie Aunque estos oligonucle tidos no permiten identificar directamente a L L chagasi el diagn stico de leishmaniasis visceral ser a posible mediante la combinaci n de los oligonucle tidos desarrollados en este trabajo Para lograr lo anterior ser a necesario realizar dos PCRs en el primer PCR se identificar a el g nero y en el segundo se descartar a la infecci n por L L mexicana y L V braziliensis El desarrollo de estos oligonucle tidos permitir optimizar el tratamiento de los pacientes Adem s permitir realizar un estudio epidemiol gico molecular tanto de los pacientes infectados con distintas especies como de los vectores infectados y de los reservorios de las distintas especies de
269. r la carga de la LV mediante alianzas t cnicas entre los pa ses de las Am ricas La Dra Blanca Cousinho agradeci a los participantes y en especial a la OPS y al Ministerio de Salud de Brasil por la invitaci n y destac la importancia de este tipo de reuni n para apoyar en la definici n de acciones de vigilancia y Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 12 control de LV en Paraguay as como la posibilidad de alianzas y trabajos t cnicos conjuntos entre los pa ses de las Am ricas con el apoyo de la OPS El Dr Oscar Daniel Salom n agradeci a los participantes a la OPS OMS y al MS de Brasil y reforz la trascendencia de disefiar acciones de vigilancia para LV en reas con presencia del vector en la Argentina mediante el intercambio de informaci n y experiencias entre los pa ses de las Am ricas como el que se dio en esta reuni n auspiciada por la OPS OMS La Dra Ana Nilce Maia Elkhoury en car cter de presidenta de la reuni n agradeci a todos los presentes por su participaci n y reforz la importancia de la vigilancia para el control de la LV en Brasil y en todos los pa ses participantes dado que es una enfermedad que se encuentra en expansi n y que produce repercusiones sociales importantes La Dra Rosely Cerqueira de Oliveira procedi al cierre formal de la reuni n en nombre del Ministerio de Salud de Brasil agradeciendo la participaci n de los presentes y bregando por una a
270. ra este estudio tambi n se analizaron tejidos de ratones BALB c que hab an sido infectados con 1x10 promastigotes de las especies L L mexicana L L amazonensis y L L venezuelensis en los cojinetes plantares y que fueron sacrificados despu s de 3 meses de la infecci n Se extrajo el tejido infectado del cojinete plantar El tejido de las biopsias se dividi en 3 partes coloc ndose un fragmento en medio OCT Tissue Freezing Medium for Frozen Tissue Specimens JUNG otro en TRIZOL y el tercer fragmento en amortiguador TE Tris EDTA Todos los fragmentos se congelaron a 20 C hasta su utilizaci n para la extracci n del DNA Purificaci n del DNA Se purific DNA de promastigotes de distintas especies de Leishmania en cultivo de los tejidos de pacientes con LCL y LCD y de tejidos de ratones infectados con distintas especies de Leishmania Los promastigotes 1x107 se lavaron dos veces en amortiguador de fosfatos pH 7 5 centrifugando a 2500 x g a 4 C durante 10 min El DNA se obtuvo mediante la t cnica de TRIZOL de InVitroGen siguiendo las instrucciones del fabricante El DNA gen mico extra do se utiliz para amplificaci n por PCR Para la purificaci n de DNA de tejidos se utilizaron aproximadamente 25 mg de tejido y se extrajo con un KIT DNeasy tissue Qiagen siguiendo las instrucciones del fabricante Dise o de oligonucle tidos Para el dise o de oligonucle tidos que permitieran identificar par sitos pertenec
271. raci n de mapas Ecorregiones Comisi n Nacional para el Conocimiento y Uso de la Biodiversidad CONABIO 1999 Ecorregiones de M xico Escala 1 1 000 000 M xico Clima Garc a E Comisi n Nacional para el Conocimiento y Uso de la Biodiversidad CONABIO 1998 Climas Clasificaci n de Koppen modificado por Garc a Escala 1 1 000 000 M xico Precipitaci n Vidal Zepeda R 1990 Precipitaci n media anual en Precipitaci n IV 4 6 Atlas Nacional de M xico Vol II Escala 1 4 00 000 Instituto de Geograf a UNAM M xico Altitud Comisi n Nacional para el Conocimiento y Uso de la Biodiversidad CONABIO 1998 Topograf a de M xico Escala 1 250 000 Extra do del Modelo Digital del Terreno Instituto Nacional de Estad stica Geograf a e Inform tica INEGI M xico Division pol tica INEGI 1980 L mite Internacional en Carta topogr fica Atlas del Medio F sico Escala 1 1 000 000 M xico oo No AGRADECIMIENTOS Para la obtenci n de los datos agradecemos la valiosa participaci n de Dr Oscar Vel squez Director General Centro Nacional de Vigilancia Epidemiol gica y Control de Enfermedades Secretar a de Salud M xico Dr Jorge M ndez Galv n Director del Programa de Enfermedades Transmitidas por Vector Secretar a de Salud M xico Dra Nancy Trevifio Garza Responsable de Leishmaniasis Programa de Enfermedades Transmitidas por Vector Secretar a de Salud M x
272. rededor del 45 a 50 provenientes mayoritariamente de Central y Capital que debe ser mejor investigada debido a que en estas reas se tiene mejor acceso al diagn stico de canes por lo tanto tambi n se considerar a la existencia de subregistro para los dem s departamentos del pa s VIGILANCIA EPIDEMIOL GICA A partir del a o 2000 se inici en forma incipiente la organizaci n de la vigilancia epidemiol gica enfatizando la detecci n humana y las investigaciones en reservorios de modo a determinar al menos las reas de transmisi n humana y canina entre otros aspectos epidemiol gicos En esta etapa el Programa de control de las Leishmaniasis se ha abocado a la capacitaci n en las zonas de transmisi n del personal de salud y promotores locales con el fin de alcanzar una Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 34 detecci n precoz un diagn stico oportuno y el tratamiento efectivo Es posible que este proceso continuo y progresivo haya permitido sincerar el n mero de casos en el pa s por lo que aparentemente como producto de esta estrategia en el a o 2003 se observ un inusual incremento de los casos Por ello ante el nuevo escenario epidemiol gico necesariamente se reorient todo el sistema de vigilancia con la activaci n efectiva e intersectorial por primera vez de los tres componentes vigilancia de casos humanos vigilancia y control de reservorios y la vigilancia y control vectori
273. results obtained by detection of specific antibodies in dogs from endemic areas is often difficult When dealing with asymptomatic animals in endemic areas immunological techniques do not discriminate between infected and resistant animals In northeast Brazil an overall incidence of 6 55 cases for every 100 dogs per year was found Seroprevalence often underestimates the real number of infected dogs in endemic areas as many dogs that were seronegative were found to be PCR positive Even though asymptomatic dogs are highly infective to sandflies symptomatic dogs are even more infective to insect vectors and a strong positive correlation between infectivity and serological response has been evidenced Therefore dog population control should target mainly dogs with clinical signs of the disease Several studies have shown the limited impact of mass elimination of dogs in VL control whereas some studies suggested a positive effect Nevertheless the efficacy of such programs is still controversial Two studies concluded that dog culling programs do not reduce the incidence of VL even in optimized intervention because of high incidence of infection and infectiousness lack of sensitivity and specificity of serologic methods to accurately identify all infected dogs and time delays on average 80 to 180 days between diagnosis and culling The use of deltamethrin impregnated collars or topical permethrin spot on to protect dogs from
274. rol de las Leishmaniasis Centro Nacional de Vigilancia Epidemiol gica y Control de Enfermedades Subsecretar a de Prevenci n de Promoci n a la Salud Secretar a de Salud 2005 Velasco Castrej n O Beltr n S Romero ZJL Rivas S nchez B orozco E P rez L Floriani J Rojas Y Guzm n BC El Kala azar en M xico XXII Congreso Anual de la Asociaci n Mexicana de Infectolog a y Microbiolog a Cl nica Enfermedades Infecciosas y Microbiolog a 17 87 1998 Velasco O Guzm n C Iban z Bernal S Rivas B Leishmaniasis In JL Valdespino O Velasco A Escobar A del Rio S Ib nez Bernal C Magos eds Enfermedades tropicales en M xico Diagn stico Tratamiento y Distribuci n Geogr fica Secretar a de Salud INDRE M xico p 293 308 1994 Ib ez Bernal S Rodr guez Dom nguez G G mez Hern ndez CH Ricardez Esquinca JR First Record of Lutzomyia evansi Nu ez Tovar 1924 in Mexico Diptera Psychodidae Phlebotominae Mem Inst Oswaldo Cruz 99 127 129 2004 N U gt tn Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 32 an Travi BL Velez ID Brutus L Segura I Jaraillo C Montoya J Lutzomyia evansi an alternate vector of Leishmania chagasi in a Colombian focus of visceral leishmaniasis Trans R Soc Trop Med Hyg 84 676 677 1990 Bendezu H Moreno G Villegas E Oviedo M Bionom a de los vectores de leishmaniasis visceral en el Estado de Trujillo Venezuela V Prefere
275. role da leishmaniose visceral no Brasil Revista Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 27 1994 p 67 72 REBELO J M M MENDES W A COSTA J M L CAVALEIRO N Lista preliminar das esp cies do g nero Lutzomyia Fran a 1924 Psychodidae Phlebotominae do Estado do Maranh o Brasil Caderno de Sa de P blica 12 1996 p 545 549 SANTOS S O et al Incrimination of Lutzomyia cruzi as a vector of American Visceral Leishamanasis Medical and Veterinary Entomology 12 1998 p 315 317 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 26 An lisis de Leishmaniasis en M xico Ingeborg Becker Georgina Carrada Figueroa Marco Gudi o Zayas Camila Gonz lez Miriam Berzunza Cruz Beatriz Rivas S nchez Oscar Velasco Castrej n Departamento de Medicina Experimental Facultad de Medicina UNAM Hospital General de M xico Secretar a de Salud del Estado de Tabasco Universidad Ju rez Aut noma de Tabasco 3Laboratorio de Sistemas de Informaci n Geogr fica Instituto de Biolog a UNAM Autor correspondiente Dr Ingeborg Becker Universidad Nacional Aut noma de M xico Departamento de Medicina Experimental Facultad de Medicina U N A M Direcci n Dr Balmis 148 Colonia Doctores Mexico City D F 06726 Mexico Tel 52 55 56232674 becker servidor unam mx LEISHMANIASIS VISCERAL La leishmaniasis visceral LV afecta primordialmente a ni os entre 1 y 4 a os de edad e inv
276. rop Med Int Health 9 10 1127 31 2004 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 64 Bern C Jha SN Joshi AB Thakur GD Bista MB Use of the recombinant K39 dipstick test and the direct agglutination test in a setting endemic for visceral leishmaniasis in Nepal Am J Trop Med Hyg 63 153 157 200 Burns JM Jr Shreffler WG Benson DR Ghalib HW Badaro R Reed SG Molecular characterization of a kinesin related antigen of Leishmania chagasi that detects antibody in African and American visceral leishmaniasis Proc Nat Acad Sci USA 90 775 779 1993 Carvalho SF Lemos EM Corey R Dietze R Performance of recombinant K39 antigen in the diagnosis of Brazilian visceral leishmaniasis Am J Trop Med Hyg 68 3 321 4 2003 da Silva MR Stewart JM Costa CH Sensitivity of bone marrow aspirates in the diagnosis of visceral leishmaniasis Am J Trop Med Hyg 72 6 811 4 2005 Delgado O Feliciangeli MD Coraspe V Silva S Perez A Arias J Value of a dipstick based on recombinant rK39 antigen for differential diagnosis of American visceral leishmaniasis from other sympatric endemic diseases in Venezuela Parasite 8 355 357 2001 Garcez LM Shaw JJ Silveira FT Direct agglutination tests in the serodiagnosis of visceral leishmaniasis in the state of Para Rev Soc Bras Med Trop 29 2 165 80 1996 Hailu A Schoone GJ Diro E Tesfaye A Techane Y Tefera T Assefa Y Genetu A Kebede Y Kebede T Schallig HD Fiel
277. rs in new areas where it was not initially observed or detected When the disease is recognized usually human cases more likely in children for VL a surveillance system will have to identify and confirm the cases collect data concerning descriptive epidemiology such as the number of human and animal cases the density of possible vectors the type of habitat etc Data will then have to be tabulated and analyzed on a regular basis to give appropriate interpretation That information will have to be distributed to the various public health agencies to allow an appropriate response for prevention and control activities Such a system is quite complex for visceral leishmaniasis as we have to deal not only with cases of disease but sub clinical infection in both the victims humans and the reservoir dogs It is estimated that there are 30 100 sub clinical infections for every overt case of visceral leishmaniasis The time between becoming infected after a sandfly bite and developing clinical symptoms is usually long several weeks to several months on average 2 4 months Furthermore the disease is often diagnosed late as the mean delay from onset of symptoms to definitive diagnosis was 7 7 months SD 6 0 in a study in India and 27 6 of cases were diagnosed longer than 9 months after onset of disease SURVEILLANCE METHODOLOGY IN THE HUMAN POPULATION 1 Clinical surveillance Active and early detection of clinical cases Visceral leishmanias
278. s ooooionionncnoonnanonnnnnnnnonacnnonnono nono racao on aran an aran cane ra caneenaeaeaatanos 99 Tratamento da LV Canina e seu Impacto na Incid ncia de LV Humana e na Preval ncia da LV em C es Uma Experi ncia em Belo Horizonte Minas Gerais Brasil Victor M rcio Ribelo sentada tons chen data seven do cashes Casha Lente tdt did 104 Leishmaniose visceral em meio urbano avalia o das estrat gias de controle utilizando uma abordagem espacial Guilherme Loureiro Werneck oooonnnconinnnnnnnnnnnnnnnnononnnonanno na nonn on nono aran cn nana anne rnanaena 111 Crit rios para registro de produtos veterin rios Marcos Vin cius de S Leandro Jr ts 113 Leishmaniose visceral situa o atual da vacina o canina Luis Jacintho da Silva 117 Papel do c o na transmiss o da leishmaniose visceral em centros urbanos Luciana Hardt Gomes 119 O papel das ongs de prote o animal e perspectivas para o controle da Leishmaniose Visceral Marcos Cll a Ita Dt 121 Surveillance of Visceral Leishmaniasis Bruno Chomel ccccccccscssssscescceessecesscessceceseeessaecuseeessaeceseeeeesenseeeesaes 124 Vigil ncia da Co infec o Leishmania HIV Ana Rabello oononnnicniciniconinannnaninnnornnonn cnn cnn cnn cnn nono rn none ono ranancrnnnnes 129 Vigil ncia da Leishmaniose Visceral nas Am ricas a partir da Caracterizagao de Unidades Territoriais de Relev ncia Epidemiol gica Paulo Sabroza oooiocononnnnnnnnnnonanna
279. s LM15 5 CTCTCCTCCCTCGCTTGTC 3 para L L amazonensis y LM17 5 CCCCTCTCCTCCTCCCC 3 para L L mexicana Para el dise o de oligonucle tidos que permitieran identificar a Leishmania Viannia braziliensis se utilizaron las secuencias de la gp63 accesibles en GenBank y o leishmolisine que fueron alineadas usando el programa ClustalW Se utilizaron las regiones conservadas dentro de las distintas especies de L Viannia y se dise el oligonucle tido forward LM9 5 GGA CGA GCT CAT GGC GCC 39 y para el sentido reverse se dise LV2 5 CAA TGC AGT CAT CCT TTC 3 Todos los oligonucle tidos utilizados en este estudio se sintetizaron en la Unidad de Biolog a Molecular del Instituto de Fisiolog a Celular UNAM PCR de los complejos L L mexicana y L V braziliensis La reacci n de PCR se realiz en 50 ul utilizando la siguiente mezcla de reacci n Tris HCl 20 mM pH 8 4 KCI 50 mM MgCh1 5 mM dATP dCTP dTTP y dGTP 125 uM 200 ng de los oligonucel tidos respectivos 10 ng del DNA gen mico en el caso de promastigotes en cultivo y 1 U de Taq DNA polimerasa Gibco BRL En el caso de DNA de tejidos se utilizaron 20 ul de extracto de tejidos correspondientes a 50 100 ng ul de DNA y 1 U de Taq polimerasa Gibco BRL Unicamente en el caso de DNA de pacientes con LCL se utilizaron 2 5 U de Taq polimerasa La amplificaci n se realiz en un termociclador Perkin Elmer 2400 bajo diferentes condiciones
280. s es deste complexo problema de sa de ARIAS MONTEIRO amp ZICKER 1996 Uma proposta de vigil ncia integrada da leishmaniose visceral nas Am ricas A vigil ncia em sa de um conjunto de pr ticas que articulam conhecimentos cient ficos acumulados sobre agravos com informa es sobre situa es de sa de nas popula es e as estrat gias de conten o e controle dos problemas de sa de No caso da leishmaniose visceral ainda existem lacunas importantes em rela o ao conhecimento dos ciclos b sicos tanto sobre caracter sticas do agente e das rela es parasita hospedeiro nas popula es humanas e caninas como sobre as esp cies que atuam como reservat rios silvestres e sobre o papel e capacidade vetorial de diferentes flebotom neos nos ciclos silvestre e peridomiciliar Os sistemas de informa o sobre esta endemia tamb m apresentam problemas Mesmo quando existe notifica o de casos com registros cont nuos dos dados estes bancos apresentam defici ncias importantes seja no crit rio de Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 132 confirma o de caso no preenchimento de vari veis relevantes como a autoctonia e a localiza o do lugar prov vel de transmiss o e a ocupa o do doente Tamb m se observa demora na consolida o das informa es prejudicando sua utiliza o como instrumento para vigil ncia As informa es resultantes da vigil ncia de caso n o s o int
281. s humanos aut ctones Na sua forma cl nica cl ssica em humanos uma enfermidade sist mica grave que apresenta grande letalidade quando n o tratada de modo adequado e oportuno Isto acontece frequentemente quando os profissionais de sa de n o pensam nesta doen a ao proceder o diagn stico diferencial mesmo porque n o tem conhecimento da possibilidade de transmiss o na sua rea de trabalho Por isto e por sua recente tend ncia difus o territorial a vigil ncia epidemiol gica deste problema uma a o que precisa ser amplamente refor ada nos diferentes n veis dos sistemas de sa de dos pa ses americanos A vigil ncia desta enfermidade transmiss vel precisa considerar as caracter sticas da endemia em cada pa s e suas diferen as regionais e sua implementa o depende do conhecimento sobre seus ciclos de transmiss o da caracteriza o dos padr es epidemiol gicos nas popula es humanas e caninas e da consist ncia dos sistemas de informa o em sa de FUNDAMENTOS BIOL GICOS PARA A VIGIL NCIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL NAS AM RICAS Nas Am ricas a leishmaniose visceral tem como agente etiol gico um nico parasita a Leishmania chagasi considerada distinta dos agentes etiol gicos dessa endemia nos outros continentes Formas cl nicas com comprometimento sist mico tamb m podem muito raramente ser observadas em processos infecciosos causados por outras esp cies de leishmanias mas com caracter sticas epidemi
282. s Rua Artur de Vasconcelos 151 80 3221 2424 Natan Portella Sul Teresina Piau 64001 450 Secretaria de Vigil ncia em Sa de Minist rio da Sa de FACSMLE 54 11 4331 2536 21 2295 9232 86 3221 2424 21 2215 0195 61 322 66682 E MAIL danielsalorronDhotrreil com piejbaDhotrreil com allannrcknight hotmrail com ana elkhoury saude gov lr ana cpa fiocruz br wspabr uspabr org chncosta grmail com christina dndi org br dorcas Ic grreil com eduardo cammbtsaude gov lor Eduardo Luiz A Mota Eliane G es Nascimento Elisa Cupolillo Elizabeth Ferreira Rangel Elza Ferreira Noronha Expedito Luna Flavya Mendes de Almeida Geane Maria de Oliveira Guilhenre Loureiro Wemed lt Gustavo Adolfo Sierra Romero Laura Ney Marcelino Passerat de Silans Inst de Sa de Coletiva UFBA Secretaria de Satide do Estado da Bahia Centro de Ref emDoen as End rricas Piraj da Silva Pesquisadora Titular Instituto Oswaldo Cruz FIOCRUZ Pesquisadora Titular Instituto Oswaldo Cruz Chefe do Depart Fiocruz de Entorrologia Universidade de Bras lia UNB Diretor do Dept Secretaria de Vigil ncia de Vigil ncia emSa de Minist rio da Sa de Epiderriol gica WSPA Sociedade Mundial de Prote o Anirral Coordena o Geral Secretaria de Vig emSa de de Laborat rios Minist rio da Sa de Departamento de Vig Epiderriol gica Univ Federal do Rio deJ aneiro NESC N cleo de Medici
283. s cruzadas na presen a de outros agentes N o obstante a aparente diversidade de metodologias dispon veis para diagn stico da LV no Brasil a IFI a metodologia adotada como exame de rotina no Brasil sendo disponibilizados para toda a rede de laborat rios de sa de p blica kits de diagn sticos utilizando L major like como ant geno consideram se positivas as amostras reagentes a partir da dilui o de 1 80 com quadro cl nico e epidemiol gico compat veis A pesquisa de ant genos de leishmania pela t cnica de PCR polymerase chain reaction apresenta alta sensibilidade e especificidade mas pelo custo elevado e aus ncia de padroniza o est dispon vel apenas em Centros de Refer ncia Uma avalia o do banco do SINAN Sistema de Informa o de Agravos de Notifica o de 2004 demonstrou que dos 3 456 casos notificados de LV apenas 22 4 fizeram IFI e parasitol gico para confirma o do diagn stico Nessa avalia o n o foram considerados os diagn sticos por ELISA pois n o h nenhum kit registrado na Anvisa Ag ncia Nacional de Vigil ncia Sanit ria rg o respons vel pelos registros dos mesmos no Brasil Dos 3 456 casos 55 fizemos parasitol gicos enquanto apenas 48 fizeram IFI apesar desta ltima ser uma t cnica n o invasiva estar devidamente padronizadas e ser disponibilizado kits de diagn stico para toda a rede de sa de p blica Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las
284. s em todas as partes do corpo exceto provavelmente no sistema nervoso central Por esta raz o a LVC pode ter caracter sticas cl nicas diferentes Genaro 1993 Silva 1997 Silva 1998 Noli 1999 O Programa de Vigil ncia e Controle da Leishmaniose Visceral PVCLV do Brasil foi revisado no ano de 2003 sendo seu novo enfoque centrado n o apenas nos estados e munic pios com transmiss o mas tamb m o de incorporar nas a es de vigil ncia e controle da mesma os estados e munic pios silenciosos ou seja sem ocorr ncia de casos humanos ou caninos da doen a visando assim evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em novas reas Minist rio da Sa de 2004 O PVCLV possui os seguintes componentes vigil ncia epidemiol gica caso humano entomol gica e de reservat rio a es preventivas e a es de controle Os objetivos do Programa s o o de reduzir as taxas de letalidade e o grau de morbidade atrav s do diagn stico e tratamento precoce dos casos humanos bem como diminuir os riscos de transmiss o mediante controle da popula o de reservat rios e do agente transmissor A an lise da situa o epidemiol gica indicar as a es de preven o e controle a serem adotadas A Vigil ncia de reservat rio dom stico VRD um componente novo deste Programa sendo que as a es dever o ser desencadeadas em reas com e sem ocorr ncia de casos humanos e caninos nesta ltima com presen a de vetor reas sile
285. s fleb tomos submetidos aos testes foram posteriormente identificados Resultados preliminares Devido a dificuldades encontradas na execu o do plano de trabalho em conseq ncia dos tr mites burocr ticos e administrativos da Secretaria de Estado da Sa de para a execu o financeira dos recursos apenas parte do projeto foi desenvolvido correspondendo aos testes de susceptibilidade Determina o da susceptibilidade Para a deltametrina Oos bioensaios foram feitos com pap is impregnados pelo NPPN UFRJ O composto foi avaliado nas doses 0 025 0 0125 e 0 05 4 56 mg i a m 9 12 mg 1 a m e 18 25 mg i a m Nos testes controles foram utilizados papeis impregnados com leo mineral Os fleb tomos foram coletados nas localidades Marado II st Olho D gua st e C cos st pertencentes aos munic pios do Conde e de Marca o no litoral norte e sul e de Cajazeiras no Sert o Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 90 a Rela o efeito versos dose Os resultados dos ensaios mostraram varia o no efeito letal do produto em fun o da popula o e da dose As taxas globais de mortalidade obtidas por popula o e por dose para 1 2 e 3 foram respectivamente Marado II n 471 91 n 586 100 e n 436 100 Olho D gua n 303 100 n 310 100 e n 294 100 C cos n 240 82 5 n 240 88 0 e n 240 100 A mortalidade global dos testes controle foi muito
286. s or severity signs should be referred to a hospital Patients without alert or severity signs can be followed as out patients However if any alert or severity sign or any significant laboratory abnormality is observed during follow up patient should be promptly referred to a hospital Laboratorial abnormalities indicating the need of hospitalization are leucocytes count less than 1000 mL platelets count less than 50 000 mL serum hemoglobin less than 7 0 g dL serum creatinin over two times the reference value prothrombin time less than 70 aminotransferases over five times the reference value and serum albumin less than 2 5 g dL GENERAL SUPPORT Support therapies such as hydration diet support antipyretic drugs blood transfusion and early treatment with antibiotics whenever necessary ANTILEISHMANIAL THERAPY The Sb is the drug of first choice for those patients without severity signs as it was recommended elsewhere AmBD is the only available drug for pregnant women and will be recommended as a first line option for patients with one or more of the following situations jaundice generalized edema toxemic signs bleeding events epistaxis not Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 79 considered children less than six months old and in cases of antimony unresponsive VL AmBD should be a second line therapy in cases of resistance or toxicity related to antimonials It is suggested by publis
287. s pa ses Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 15 2 Para el control de la LV canina es un aspecto positivo el que se haya avanzado en la construcci n de una conciencia comunitaria hacia la valorizaci n de la vida animal 3 No existe un programa de vigilancia y control de la LV integrado y coordinado entre los pa ses de Am ricas 4 Es insuficiente el conocimiento de la poblaci n sobre LV as como sobre las acciones de prevenci n y control 6 2 3 2 Recomendaciones 1 Que todos los pa ses de las Am ricas declaren a las leishmaniasis como enfermedad de notificaci n obligatoria 2 Aplicar pol ticas de salud pro activas para la vigilancia y el control de LV 3 Estandarizar para los pa ses de Am ricas a definici n de caso humano y caso canino para LV sospechoso y confirmado b obligatoriedad de notificaci n de casos humanos de LV c desarrollo de sistemas de informaci n para la vigilancia de reservorios y para los vectores d estructurar f sica y t cnicamente a los laboratorios de referencia nacionales estatales y municipales para diagn sticos serol gicos y de mayor complejidad para LV e desarrollar un sistema de registro de animales infectados ligado al diagn stico de laboratorio 4 Estandarizar la informaci n m nima necesaria para la vigilancia laboratorial de animales infectados determinar flujos normalizados de obtenci n de muestras biol gicas para los laboratorios
288. secticides on Treated Surface WHO 1998 Os pap is utilizados foram impregnados pelo N cleo de Produtos Naturais da Universidade Federal do Rio de Janeiro NPPN UFRJ e Superintend ncia de Controle de Endemias SUCEN Foram tamb m utilizados Kit para bioensaio Bioassay Kit WHO VBC 81 806 O m todo foi desenhado para mensurar a susceptibilidade de uma popula o de inseto ao inseticida atrav s do estabelecimento dos n veis de mortalidade dos insetos considerados normais determinada dose do produto em fun o do tempo de exposi o dose resposta Cada inseticida foi testado em no m nimo tr s doses uma delas preparada de acordo com o valor da dose discriminante indicada na literatura para os fleb tomos Quando a mesma n o era conhecida foi considerada como refer ncia a dose indicada para mosquitos em WHOPES WHO CTD 97 2 A segunda e terceira doses eram equivalentes respectivamente a 50 e 25 do valor da primeira Os bioensaios Os insetos utilizados nos testes eram provenientes de popula es naturais coletadas no mesmo local onde a L longipalpis representa 98 das esp cies encontradas Os insetos foram expostos durante uma hora e para os piretr ides O efeito knocked down foi observado a cada 10 minutos A quantifica o das taxas de mortalidade foi feita com 24 horas Os ensaios foram desenvolvidos em um ambiente onde a temperatura e a umidade relativa do ar foi mantida em torno de 25 C a 26 C e 85 respectivamente O
289. sert o da Regi o Nordeste uma regi o semi rida vegeta o do tipo savana est pica caatinga e popula o muito rarefeita na rea rural e concentrada em alguns poucos n cleos urbanos de pequeno ou m dio porte Os casos humanos deste padr o predominam em crian as menores de cinco anos havendo associa o da doen a com desnutri o e condi es prec rias de moradia A enzootia canina mostra acentuada focaliza o com elevada preval ncia de animais infectados frequentemente acima de 20 em algumas localidades Mas os casos humanos ocorrem de modo bem menos concentrado em fun o do grau de imunidade e do pequeno tamanho das popula es das localidades mais atingidas Isto prejudica a utiliza o da incid ncia de casos humanos como crit rio para definir as localidades consideradas priorit rias para as a es de controle levando a que se tenha de trabalhar o conjunto da rea enzo tica com grandes dificuldades operacionais Na rea rural da Regi o Nordeste do Brasil a distribui o de frequ ncia de casos humanos apresentava um padr o c clico bem definido com incrementos importantes a cada cinco ou seis anos associados aos per odos de seca aumento da desnutri o e xodo rural ALENCAR 1983 A distribui o territorial focal caracter stica deste padr o da leishmaniose visceral decorre de certas condi es locais que favorecem a concentra o do seu vetor a Lutzomyia longipalpis principalmente alguma umidad
290. servado na segunda coleta parece refletir ainda a uma soroconvers o tardia Como j foi apontado por outros autores m todos sorol gicos como a imunofluoresc ncia podem detectar anticorpos at 8 meses depois da infec o Quinnel e col 1997 Em estudo anterior realizado no munic pio de Ara atuba Camargo Neves 2004 verificou se que o per odo pr patente pode variar em m dia de 4 a 5 meses portanto os valores semelhantes da preval ncia canina no primeiro ano em Andradina a exemplo do que ocorreu em Ara atuba pode refletir essa virada sorol gica tardia o que levou a um resultado mais evidente na redu o das taxas de preval ncia canina a partir do segundo ano de acompanhamento Nas duas reas do munic pio observou se redu o dos dois indicadores provavelmente pela redu o da for a de infec o entre os c es o que implicaria numa menor chance de Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 101 infec o do vetor devido barreira imposta pelo uso constante da coleira e consequente redu o da incid ncia humana Esses resultados nos levam a refletir sobre a necessidade de impor uma barreira entre a fonte de infec o e o vetor o que parece ser fact vel a partir do uso das coleiras Estudos de campo conduzidos em outros pa ses como It lia Maroli e col 2001 e Ir Gavgani e col 2002 bem como o estudo conduzido no Brasil Lima e col 2002 dados n o publicados mostraram res
291. shmaniasis The Lancet 1991 337 1061 2 14 Martino L Raimondi F Scotti S et al Efficacy and tolerability of liposomal amphotericin B in Italian infants with visceral leishmaniasis Trans Roy S Trop Med Hyg 1993 87 477 15 Andrade TM Carvalho EM Rocha H Bacterial infections in patients with visceral leishmaniasis The Journal Infectious Diseases 1990 162 1354 1359 16 Hughes WT Armstrong D Bodey GP et al From the Infectious Diseases Society of America guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer Clin Infect Dis 2002 34 730 751 17 Baraff LJ Bass JW Fleisher GR et al Practice guideline for the management of infants and children O to 36 months of age with fever without source Pediatrics 1993 92 1 12 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 81 18 Link H Bohme A Cornely OA et al Antimicrobial therapy of unexplained fever in neutropenic patients guidelines of the Infectious Diseases Working Party AGIHO of the German Society of Hematology and Oncology DGHO Ann Hematol 2003 82 S105 S117 19 Trotta EA Gilio AE Febre aguda sem sinais de localiza o em crian as menores de 36 meses de idade Jornal de Pediatria 1999 75 S214 S222 20 Kadivar MR Kajbaf TZ Karimi A Alborzi A Childhood visceral leishmaniasis complicated by bacterial infections East Mediterr Health J 2000 6 879 883 21 No authors listed The administration of blood and blo
292. si n de la LV en centros urbanos Luciana Hardt Brasil 5 8 Rol de las ONG de protecci n animal en el control de LV Marcos Ciampi Brasil 5 9 Preguntas y discusi n Coordinador Ana Nilce Silveira maia Elkhoury Brasil 15 00 16 45 PANEL 6 Informaci n y vigilancia 6 1 Informaci n y vigilancia para el control de enfermedades Eduardo Mota Brasil 6 2 Vigilancia de la LV zoon tica Bruno Chomel EE UU Vigilancia de Co infecci n leishmania HIV Ana Rabelo Brasil 6 4 Propuesta de un sistema de vigilancia y monitoreo de LV Paulo Sabroza Brasil 6 5 Uso de informaci n geo referencial para la vigilancia de LV Experiencia del Municipio de Jequi Bahia Brasil Eliane G es do Nascimento Brasil Preguntas y discusi n Coordinador Albino J Belotto OPS OMS Washington DC 6 Uy 6 an 16 45 17 00 Receso Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 9 17 00 18 30 GRUPOS DE TRABAJO Elaboraci n de recomendaciones a los pa ses de la regi n Se formar n tres grupos de trabajo para abordar tres temas Grupo 1 diagn stico y tratamiento Grupo 2 vigilancia y control y Grupo 3 fortalecimiento de los programas nacionales Se solicitar a cada grupo que produzca un breve resumen de lo m s relevante presentado sobre el tema un an lisis de las fortalezas debilidades y amenazas de la regi n y de los pa ses con relaci n al tema y proponer recomendaciones espec
293. simismo se deben considerar como agravantes a a alta prevalencia de personas inmunosuprimidas o con co morbilidades asociadas b desnutrici n c movimientos migratorios y c alteraciones ambientales 6 2 4 Fortalecimiento de los Programas Nacionales 6 2 4 1 Conclusiones 1 Se considera como aspecto positivo que los pa ses de las Am ricas reconozcan a la LV como un problema de salud p blica relevante en Am ricas 2 Falta de la participaci n comunitaria en las acciones de control de LV Se verifica la insuficiencia de recursos financieros para actuar sostenidamente en vigilancia y control aunado a la falta de recursos humanos capacitados suficientes para desarrollar las actividades de vigilancia y control de LV as como la falta de una integraci n adecuada entre los sectores p blicos y privados para la ejecuci n de esas acciones 3 Hay inter s y vocaci n de cooperaci n t cnica entre los pa ses en las diversas reas que abarcan las actividades de vigilancia y control de LV 6 2 4 2 Recomendaciones 1 Que la OPS OMS realice una consulta sobre la estructuraci n de los programas nacionales y sobre la situaci n epidemiol gica en cada pa s as como de la obligatoriedad de denuncia para obtener un diagn stico situacional regional 2 Que a nivel de la regi n se designe un laboratorio de referencia para el control de calidad de los medicamentos adquiridos por el fondo rotatorio de la OPS OMS o por los pa ses 3 Que la OP
294. sis en el carril 3 L L venezuelensis carril 4 L L guyanesis carril 5 L V panamensis carril 6 L V braziliensis carril 7 L L chagasi carril 8 y L major carril 9 Como controles negativos se utilizaron otros par sitos protozoarios y 2 micobacterias T cruzi carril 10 M tuberculosis carril 11 M leprae carril 12 y E histolytica carril 13 Como se puede observar en la Figura 1A nicamente par sitos del g nero Leishmania presentaron una banda correspondiente a 682 pb Asimismo se analiz el producto de PCR obtenido con los oligonucle tidos LM9 LV2 dise ados para L V braziliensis encontrando una banda de amplificaci n correspondiente a 811 pb Fig 1B En este gel se pudo comprobar la especificidad de los oligonucle tidos utilizados ya que nicamente se observ una amplificaci n en los carriles correspondientes a L V braziliensis de los carriles 5 7 Las especies analizadas con estos oligonucle tidos fueron las mismas y en el mismo orden que las analizadas para g nero Leishmania observadas en la Fig 1A Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 48 Fig 1 Especificidad de los oligonucle tidos para A G nero Leishmania LM9 LM12 B Leishmania Viannia LM9 LV2 bp 1353 1078 872 603 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Los oligonucle tidos disefiados para identificar las especies correspondientes al complejo L L mexicana mostraron alta especifici
295. ste per odo intenso contato entre os m dicos veterin rios da cidade com colegas de outros pa ses e finalmente em 1997 a comunidade dos m dicos veterin rios da cidade de Belo Horizonte declarou atrav s do peri dico de sua associa o a ANCLIVEPA Associa o Nacional de Cl nicos Veterin rios de Pequenos Animais Regional Minas Gerais sua ades o e recomenda o de protocolos para o tratamento canino da LV Posteriormente em 2002 a ANCLIVEPA NACIONAL referendou esta recomenda o em um comunicado distribu do s ANCLIVEPAs Regionais de todo o pa s Na cidade de Belo Horizonte os m dicos veterin rios tem sido orientados pela ANCLIVEPA a seguir criteriosamente as recomenda es de tratamento e acompanhamento dos c es com LV Desta forma os c es candidatos a tratamento da LV devem ser inseridos em protocolos j definidos pela literatura ter rigoroso controle cl nico por parte do m dico veterin rio que deve notificar os rg os sanit rios e validar medidas de controle que assegurem que o animal tratado n o represente risco sa de p blica RIBEIRO amp MICHALICK 2001 apresentaram a sequ ncia indicada para um c o candidato ao tratamento da LV Inicialmente deve se considerar par metros ligados condi o cl nica do paciente e a participa o consciente do propriet rio Os exames cl nico e laboratoriais incluem a confirma o do diagn stico e a pesquisa do parasita na pele Abre se aqui um par ntesis para
296. t Entomol 339 342 1987 Baneth G y Shaw S E 2002 Chemotherapy of canine leishamaniosis Veterinay Parasitology 106 315 324 Brussieras J 1977 Les th rapeutiques antileishmaniennes L animal de Compagnie 2 137 141 Lamotte J 2001 Activity of amphotericine B in lipid emulsion in the initial treatment of canine leishmaniasis Journal of Small Animals Practice 42 170 175 Alexander B Maroli M 2003 Control of phlebotomine sandfiles Medical and Veterinary Entomology 17 1 18 Davies C R Kaye P Croft S L Sundar S 2003 Leishmaniasis new approaches to disease control British Medical Journal 326 377 382 Killick Kendrick R 1999a The biology and control of phlebotomine sandflies Clinics in Dermatology 17 279 289 Molina R Lohse J M Nieto J 2001 Evaluation of a topical solution containing 65 permethrin against the sandfly Phlebotomus perniciosus in dogs Veterinary Therapeutics 2 261 267 Sobre los autores Dr Javier Encinas Aragon Jefe de Secci n de Sanidad Ambiental Instituto de Salud P blica Comunidad de Madrid Espa a Dr Javier Fernandez Gomez Veterinario T cnico Superior de Salud Publica Instituto de Salud Publica Comunidad de Madrid Espafia Dra M Dolores de las Heras Carbajo M dico Epidemi loga Instituto de Salud P blica Comunidad de Madrid Espa a Dr Jos Barbas del Buey M dico Epidemi logo Instituto de Salud P blica Comunidad de Madrid Es
297. tar a infec o em casos assintom ticos embora j tenham sido descritas PCR positivas para pacientes assintom ticos de reas end micas no Brasil De fato os estudos empregando m todos moleculares para o diagn stico da LV precisam ser sistematizados para que a validade destes seja devidamente acessada IDENTIFICACAO DE Leishmania L chagasi A L L chagasi no Novo Mundo aparentemente o nico agente etiol gico da LV e est agrupada dentro da Se o Euleishmania no complexo L donovani que constitu do por L L donovani L L infantum L L archibaldi e L L chagasi No entanto alguns trabalhos realizados em reas end micas de LV nas Am ricas demonstraram que esta manifesta o cl nica das leishmanioses tamb m pode ser causada mesmo que esporadicamente por outras esp cies de Leishmania como L L amazonensis e L colombiensis indicando a necessidade da identificag o do parasito associado ao quadro da LV para um melhor entendimento da epidemiologia da doenga e aplica es das medidas de controle principalmente em reas emergentes Da mesma forma a identifica o de L L chagasi associada a les es cut neas indica a necessidade de identifica o do parasita sempre que for poss vel Dados da literatura indicam que h uma semelhan a entre os isolados de L L chagasi do Novo Mundo e a L L infantum Estudos anteriores realizados no nosso laborat rio mostram que L
298. te intensifica o do controle vetorial fica evidente a necessidade premente de avaliar outros produtos incluindo tamb m outros grupos qu micos com a finalidade de Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 89 aumentar a disponibilidade de inseticidas alternativos e eficazes para o combate dos flebotom neos construir as curvas de susceptibilidade de cepas brasileiras de diversas regi es aos produtos mais utilizados nos programas de controle e normatizar implantar e acompanhar um programa de monitoramento da resist ncia de insetos a inseticidas METODOLOGIA Escolha dos produtos A proposta do estudo era de determinar a susceptibilidade do L longipalpis a cinco inseticidas de dois grupos qu micos sendo tr s piretr ides sint ticos alphacipermetrina deltametrina e lambdacalotrina e dois organofosforados fenitrothion e malathion Em seguida avaliar a efetividade de dois produtos selecionados na etapa anterior em sete tipos de superf cies para acompanhar a efetividade deses inseticidas durante seis meses Determina o da susceptibilidade de L longipalpis Os bioensaios para determinar a susceptibilidade de popula es naturais de L longipalpis aos inseticidas foram efetuados seguindo a metodologia descrita no Informe T cnico N 443 de 1970 da Organiza o Mundial da Sa de OMS e Test Procedures for Insecticide Resistance Monitoring in Malaria Vectors Bio Efficacy and Persistence of In
299. te na aus ncia de manifesta es cl nicas sugestivas n o autoriza o in cio do tratamento No Brasil as t cnicas mais usadas s o a imunofluoresc ncia indireta RIFI e os ensaios imunoenzim ticos ELISA imunocromatografia Os resultados da imunofluoresc ncia normalmente s o expressos em dilui es sendo reagentes os t tulos iguais ou superiores a 1 40 A RIFI apesar de ser menos sens vel que o ELISA o m todo mais utilizado no Brasil por estar dispon vel gratuitamente na maioria das regi es end micas atrav s do Programa de Leishmanioses do Minist rio da Sa de Os Kits distribuidos pelo MS s o produzidos por Biomanquinhos que utiliza a Leishmania major em extrato bruto como ant geno O teste imunoenzim tico ELISA mais usado na rede privada de atendimento tem seu resultado expresso em unidades de absorb ncia a um raio de luz espectrofotometria em uma rea o que pode utilizar dilui es fixas resultado quantitativo ou apenas reagente ou n o resultado qualitativo Apesar de ser um m todo sens vel ele apresenta como desvantagem o fato de n o estar at o momento dispon vel comercialmente para venda o que dificulta sua padroniza o Mais recentemente surgiram no mercado outros quatro testes sorol gicos que utilizam metodologia mais simplificada com boa sensibilidade e especificidade dois testes de aglutina o direta DAT e FAST que utilizam como ant geno formas promastigotas de L L donovani e dois
300. tes o primeiro caso fora detectado em Ara atuba etapa anterior da obra A constata o compartilhada por Alessandra Nava veterin ria especialista em medicina da conserva o do Instituto de Pesquisas Ecol gicas Em O Estado de S Paulo 03 07 03 declarou Com a leishmaniose acontece o mesmo processo da dengue O mosquito que vive na floresta perde seu habitat e vai para a cidade onde cria um novo ambiente e substitui seus hospedeiros naturais os mam feros silvestres por c es Ou por homens Quanto mais houver desmatamento mais doen as v o aparecer 2 Aprimoramento das pol ticas de controle ambiental e de controle do mosquito vetor Os programas de limpeza em peridomic lio e as podas de rvores e arbustos s o feitos de forma aleat ria contribuindo para que os mosquitos vetores encontrem condi es favor veis sua prolifera o Com mat ria org nica disposi o em lix es aterros sanit rios granjas terrenos baldios os mosquitos sobrevivem e se multiplicam com rapidez assustadora Cabe aos rg os municipais encarregados desta presta o de servi o assumirem efetivamente sua responsabilidade nesta quest o cumprindo sua miss o de sa de p blica preservando a vida e a integridade de toda popula o e seus animais Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 118 POL TICAS VIGENTES X ALTERNATIVAS T CNICAS E HUMANIT RIAS 1 Legisla o No Brasil a
301. teste r pidos imunocromatogr ficos Kalazar Detect e Opti leishTM que utilizam a proteina recombinante rK39 como ant geno O DAT e o FAST s o produzidos pela KIT Koninklijk Instituut voor de Tropen da Holand Eles tem a vantagem de n o precisar de refrigera o para armazenagem O FAST utiliza uma nica dilui o de soro 1 100 e uma concentra o de Ag 4 vezes superior do DAT 2 x 108 promastigotas mL versus 5 x 107 promastigotas mL Sua leitura feita em 2 a 4 horas Ao contr rio do FAST o teste DAT apresenta ponto de corte vari vel as dilui es utilizadas partem de 1 400 e sua leitura feita em 12 a 18 horas Existem v rios estudos publicados sobre a performance destes dois teste com sensibilidade e especificidade variando respectivamente de 90 3 a 100 e de 50 a 100 para o DATTM e de 90 a 100 e de 80 a 100 para o FAST Garcez LM et al 1996 Veeken H et al 2003 Joshi AB et al 1999 Abdallah KA et al 2004 Schallig HD et al 2002 Mbati PA et al 1999 Hialu A et al 2006 Estes dois testes t m como vantagem sua possibilidade de utiliza o em reas com pouca infra estrutura laboratorial Existem dispon veis comercialmente dois testes r pidos imunocromatogr ficos que utilizam a t cnica de lateral flow e a prote na recombinante rK39 como ant geno O Kalazar Detect produzido pela Inbios International Seattle WA o que possui maior n mero de estudos N o existem ainda est
302. the infection in 6 different provinces over 500 000 km including 4 ecological domains The clinical records indicate at least in 4 cases simultaneous cutaneous leishmaniasis in the others cases compatible scares could not be discarded Table 1 Dogs with ulcers were reported thorough the mentioned area and Leishmania V braziliensis parasites were isolated from the cutaneous lesions On the other hand all the human cases with visceral involvement were located in known endemic areas of cutaneous leishmaniasis mainly due to L V braziliensis 19 although in Salta province L guyanensis and L amazonensis were also identified 20 Competent phlebotomine vector species for cutaneous leishmaniasis were also reported from the 6 provinces with cases of leishmaniasis with visceral involvement Lu neivai Lu migonei and Lu whitmani 21 In spite of this scarce data the current visceral leishmaniasis VL bibliography assumes sporadic or endemic zoonotic foci of VL in Argentina transmitted by Lu longipalpis with the dog as reservoir 22 Therefore taking into account the historical data two not exclusive hypotheses arose a VL in Argentina is due to the visceralization of parasites different to Leishmania chagasi probably in immunocompromised people 23 28 b L chagasi remains in enzootic foci where the human contact in very unusual However the Argentinean VL scenario changed radically during 2004 Canine VL seroprevalence in Asunci n are
303. the management of the severely ill patient with VL are antibiotic therapy and blood derivates use which can be lifesaving therapies in many situations INITIAL APPROACH TO PATIENTS WITH VISCERAL LEISHMANIASIS Initial investigation of patients with visceral leishmaniasis should include a complete anamnesis detailed physical exam and a laboratorial evaluation Patients with severe visceral leishmaniasis or patients with greater chances to progress to critical stages of the disease should be identified at the first evaluation Based on scattered published data this group includes patients aging less than six months old or over 65 years old and those who present one of the following symptoms jaundice generalized edema toxemia extreme malnutrition presence of co morbidities including any bacterial infections and hemorrhagic phenomena Epistaxis alone however has not been associated with an increase in mortality These conditions will be referred as severity signs Alert signs defined as situations of potential risk to progress to severe forms of the disease may include children between 6 months and one year old adults between 50 and 65 years old suspected bacterial infection relapse of VL presence of diarrhea or vomiting localized edema or patients presenting fever for over 60 days Attention has to be focused however on extremely aggressive forms of VL observed in individuals presenting with a very acute illness Patients with alert sign
304. tico s o os c es dom sticos que tem a fun o de reservat rio sendo capazes de manter a enzootia sem a participa o de animais selvagens Os c es se infectam facilmente s o capazes de manter o estado infeccioso por um tempo prolongado muitas vezes com carga parasit ria elevada na pele N o sendo dif cil infectar experimentalmente flebotom neos durante repasto em c es parasitados Existem evid ncias que sugerem que os c es dom sticos tamb m podem transmitir a leishmaniose visceral diretamente por contato entre uma cadela e seus filhotes e ao menos um registro de poss vel transmiss o continuada entre c es adultos da variedade foxhound sem a exposi o a vetores nos EUA Mas n o se reconhece a relev ncia deste modo de transmiss o para a manuten o da transmiss o nas reas enzo ticas Acredita se seja importante para a movimenta o dos parasitas entre localidades e regi es dentro de uma rea enzo tica seu transporte por c es dom sticos e em certos casos por can deos selvagens assegurando uma estrutura espacial de focos restritos territorialmente mas interligados em redes Neste ciclo os vetores s o sempre flebotom neos capazes de freqiientar o ambiente modificado alcan ando densidades expressivas nos peridomic lios onde conseguem abrigo e fonte de alimenta o pela disponibilidade de animais dom sticos incluindo c es Na maior parte das Am ricas a esp cie responsabilizada pela transmiss o da leis
305. tico tardio Atribu dos a tratamento incorreto Devidos a outras patologias concomitantes Decorrentes de evolu es excepcionalmente graves Atribu dos a falhas medicamentosas Aqueles que n o puderam ser classificados Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 133 Sistema de informa o Sistema de informa o sobre mortalidade e fluxo de dados consolidados a partir de ficha cl nico epidemiol gica de investiga o de bitos por LV Procedimentos An lise dos dados sobre bitos de LV dispon veis nos sistemas de informa o de mortalidade considerando munic pio de resid ncia local de ocorr ncia e idade Elabora o e divulga o de lista com os munic pios com as maiores fregii ncias de mortes por LV Preenchimento obrigat rio de ficha padronizada com informa es sobre o intervalo entre o in cio dos sintomas e o diagn stico o encaminhamento do caso na rede de servi os de sa de sua evolu o cl nica a presen a de marcadores de gravidade e de doen as concomitantes e a conduta terap utica 2 Vigil ncia epidemiol gica de casos humanos de LV Justificativa A notifica o e registro dos casos humanos por unidades pol tico administrativas permitem proceder investiga o epidemiol gica dos casos e identificar os locais prov veis de transmiss o e aqueles onde devem ser implantadas as atividades de diagn stico e tratamento na rede de servi os de sa de A
306. to de Ci ncias Biol gica Belo Horizonte Minas Gerais 1993 202p Tese Doutorado GENARO O Leishmaniose visceral In NEVES D P Parasitologia humana 7 ed Rio de Janeiro Livraria Atheneu p 55 72 1997 GONTIJO C M F Leishmaniose Tegumentar em Minas Gerais estudos Moleculares de amostras de Leishmania isoladas de casos humanos Belo Horizonte Universidade Federal de Minas Gerais Escola de Veterin ria 2000 140 Tese Doutorado MARZOCHI M C A COUTINHO S G SOUZA W J S de TOLEDO L M de GRIMALDI J NIOR G MOMEN H PACHECO R da S SABROZA P C SOUZA M A de RANGEL J NIOR F B TRAMONTANO N C Canine visceral leishmaniasis in Rio de Janeiro Brazil Clinical parasitological therapeutical and epidemiological findings 1977 1983 Mem Inst Osw Cruz v 80 p 349 357 1985 MARZOCHI M C A SABROZA P C TOLEDO L M MARZOCHI K B TRAMONTANO N C RANGEL FILHO F B Leishmaniose visceral na cidade do Rio de Janeiro Brasil Cad Sa de Pub v 1 p 5 17 1985b MIGONE L E Un caso de kala azar a Assuncion Paraguay Bull Soc Exot 6 118 120 1913 MINISTERIO DA SAUDE Manual de vigil ncia e Controle da leishmaniose Visceral Bras lia Editora MS 2004 120p Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 97 MORENO J amp ALVAR J Canine leishmaniasis epidemiological risk and the experimental model TRENDS in Parasitology v 18 n 9 2002
307. to de la vacuna contra la leishmaniasis visceral canina registrada en Brasil el Dr Luna dej sentado que se reconoce la existencia de inter s por parte de algunos sectores para su uso pero hasta la fecha no hay ninguna evidencia cient ficamente sustentada de efectividad para el control de Leishmaniasis Visceral A continuaci n el Dr Luna dio por inaugurada formalmente la reuni n y por unanimidad fueron designadas las autoridades de la mesa directiva Presidenta Dra Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury Brasil Vicepresidente Dr Humberto Recalde Gamarra Paraguay Secretario Dr Oscar Daniel Salom n Argentina y Relatora Dra Ingeborg Becker M xico 5 2 PRESENTACI N Y DISCUSI N DE TEMAS ESPEC FICOS Se procedi a la presentaci n de los temas t cnicos espec ficos en 6 paneles seg n consta en la agenda presentada en la secci n 3 Los documentos de las presentaciones se presentan en el Anexo 2 A continuaci n de las presentaciones se conformaron 3 grupos de trabajo para analizar y producir conclusiones y recomendaciones sobre 1 Diagn stico y tratamiento 2 Vigilancia y control y 3 Fortalecimiento de los programas nacionales Las conclusiones y recomendaciones producidas por cada uno de los grupos se presentan en la secci n 6 5 3 LECTURA DE CONCLUSIONES Y CIERRE A continuaci n de los trabajos de grupo se realiz una reuni n plenaria en donde se dio lectura y se debatieron las conclusiones y recomendaciones de cada
308. transmiss o recente a LV se apresenta de forma epid mica para as doen as humana e canina sendo que nestas reas a LV canina antecede a humana tendo sido observado associa o na distribui o espacial de ambas DI LORENZO e PROIETE 2002 CAMARGO NEVES e col 2001 Um outro aspecto verificado em algumas destas reas refere se ao aumento na propor o de casos de co infe o Leishmania HIV na faixa et ria de 20 a 49 anos Este fato prenuncia que a sobreposi o de reas de risco de leishmaniose e HIV pode contribuir para o aumento de casos de LV em adultos jovens alterando o perfil epidemiol gico em reas urbanas Os objetivos da vigil ncia da leishmaniose visceral s o reduzir as taxas de morbidade e mortalidade da doen a por meio do diagn stico e tratamento precoce dos casos humanos bem como na redu o do risco de transmiss o mediante controle da popula o de reservat rios dom sticos e do agente transmissor Em 2003 as normas t cnicas do programa foram revisadas e as recomenda es para a vigil ncia e controle da LV passaram a ser espec ficas para cada situa o epidemiol gica e adequadas a cada rea a ser trabalhada Neste sentido a an lise epidemiol gica desta endemia deve ser sistem tica e cont nua propiciando a classifica o e identifica o das recomenda es a serem adotadas em cada uma das reas de transmiss o da doen a BRASIL 2003 Os munic pios de transmiss o foram classificados segundo
309. udo publicados com o teste Opti Leish produzido pela DIAMED Nos v rios estudos cl nicos publicados utilizando o Kalazar Detect os percentuais de sensibilidade e especificidade variaram respectivamente de 67 a 100 e 98 a 100 Carvalho SF et al 2003 Burns JM Jr et al 1993 Sundar S et al 1998 2002 Bern C et al 2000 Delgado O et al 2001 Jelinek T et al 1999 Estes testes imunocromatogr ficos tem um futuro promissor dado sua simplicidade podem ser usados em soro plasma ou sangue e rapidez de resultados aprox 10 minutos Mais recentemente foi publicado um estudo diagn stico utilizando se a detecg o de Ag na urina de pacientes com LV KAtex O teste utiliza part culas de Latex recobertas anticorpos policlonais para detect o de um Ag glicoconjugado de peso molecular entre 5 20 kD que excretado na urina de pacientes com a doen a O teste de aglutina o executado em l mina de vidro fornecida pelo fabricante A sensibilidade e especificidade alegada s o de 87 IC 83 3 90 3 e de 99 IC 0 97 1 0 respectivamente O teste tem como desvantagem a necessidade de refrigera o a 4 C para estocagem Sundar S at al 2005 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS Abdallah KA Nour BY Schallig HD Mergani A Hamid Z Elkarim AA Saeed OK Mohamadani AA Evaluation of the direct agglutination test based on freeze dried Leishmania donovani promastigotes for the serodiagnosis of visceral leishmaniasis in Sudanese patients T
310. ue el 7 de la poblaci n canina 4 millones de perros est infectada pero existen numerosos focos end micos donde la prevalencia llega hasta el 35 Ej M laga Asi mismo varias Comunidades Autonomas tienen desde hace afios programas de control de leishmaniasis B EN LA COMUNIDAD DE MADRID En la Comunidad de Madrid la seroprevalencia canina de Leishmaniosis es de un 8 aproximadamente Es una enfermedad end mica siendo enfermedad de declaraci n y vigilancia obligatoria siendo su tasa de incidencia humana de aproximadamente 0 40 100000 habitantes Existe desde 1983 un programa de vigilancia y prevenci n de leishmaniosis que realiza entre otras las siguientes actividades Se realiz un Estudio entomol gico en 1990 1991 y 1992 en la Comunidad de Madrid para ver tipos de Fleb tomos h bitos estacionalidad etc determin ndose como principales P perniciosus y P ariasi y en menor medida P langeroni y P longicuspis siendo sus periodos de actividad de mayo a octubre En 1996 se constituy un Grupo Asesor de Expertos en Leishmaniosis Desde 1996 hasta hoy se vigila la seroprevalencia canina de L infantum en perros vagabundos con dos cortes en abril y noviembre de cada a o por t cnica de inmunofluorescencia indirecta Se han muestreado aproximadamente 1600 perros en 13 perreras y centros de protecci n animal siendo la seroprevalencia global del 7 1 Se procede al sacrificio de perros afectados e Pr cticamente
311. ultados semelhantes ao observado em Andradina com rela o redu o da incid ncia humana por m esses estudos tiveram uma abordagem diferente da proposta neste trabalho uma vez que compararam reas com e sem a interven o e talvez por isso pode ser observada diferen as em um ano ap s a interven o o que n o foi observado neste estudo Neste estudo encontrou se que 4 9 das coleiras tiveram que ser repostas resultados semelhantes ao encontrado por Maroli e col 2001 Por m diferente dos resultados encontrados por Lima e col 2002 dados n o publicados que relataram uma perda por quebra de 41 nos primeiros 6 meses de avalia o o que pode ser explicado pelas condi es desse estudo que foi realizado em zona peri urbana em que grande parte da popula o canina era parcialmente domiciliada enquanto em Andradina o estudo foi conduzido em rea urbana e os c es que participaram eram domiciliados Cabe lembrar que a implanta o de um programa de controle da LVA com a utiliza o deste novo instrumento requer estrutura o do munic pio e planejamento das a es Atualmente um dos maiores problemas nas reas end micas refere se descontinuidade das a es Os resultados preliminares deste trabalho apontam para a utiliza o da coleira como mais um m todo a ser empregado no controle da LVA apesar de ser uma medida comprovada para a prote o individual do animal Killick Kendrick e col 1997 Lucientes 1999 Davi
312. um stibogluconate in first line treatment of Indian kala azar Lancet 1994 344 8937 1599 1600 Seaman J Boer C Wilkinson R de Jong J de Wilde E Sondorp E Davidson R Liposomal amphotericin B AmBisome in the treatment of complicated kala azar under field conditions Clin Infect Dis 1995 21 188 93 Laguna F Videla S Jimenez Mejias ME Sirera G Torre Cisneros J Ribera E Prados D Clotet B Sust M Lopez Velez R Alvar J Spanish HIV Leishmania Study Group Amphotericin B lipid complex versus meglumine antimoniate in the treatment of visceral leishmaniasis in patients infected with HIV a randomized pilot study J Antimicrob Chemother 2003 52 464 468 Laguna F Lopez Velez R Pulido F Salas A Torre Cisneros J Torres E Medrano FJ Sanz J Pico G Gomez Rodrigo J Pasquau J Alvar J Treatment of visceral leishmaniasis in HIV infected patients a randomized trial comparing meglumine antimoniate with amphotericin B Spanish HIV Leishmania Study Group AIDS 1999 13 1063 1069 Seaman J Pryce D Sondorp HE Moody A Bryceson AD Davidson RN Epidemic visceral leishmaniasis in Sudan a randomized trial of aminosidine plus sodium stibogluconate versus sodium stibogluconate alone J Infect Dis 1993 68 715 20 Jha TK Olliaro P Thakur CPN Kanyok TP Singhania BL Singh IJ Singh NKP Akhoury S Jha S Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 75 Randomised controlled trial of aminosidine paromomy
313. uno de los grupos dando lugar a las recomendaciones generales presentadas en la secci n 6 Encabezaron la reuni n de cierre la Dra Rosely Cerqueira de Olveira el Dr Albino Belotto y la Dra Celsa Sampson Consultora Regional en Lepra y Leishmaniasis en el nombre de la representaci n de la OPS OMS en Brasil La Dra Celsa Sampson agradeci la entusiasta y efectiva participaci n de todos los expertos y particularmente al Ministerio de Salud de Brasil y destac la importancia del trabajo conjunto entre los pa ses de las Am ricas para poder comprender mejor la eco epidemiolog a de la LV y actuar con mayor eficacia y eficiencia en el marco de la cooperaci n entre pa ses auspiciado por la OPS OMS El Dr Albino Belotto agradeci a los participantes y resalt la importancia de intercambiar informaciones y experiencias en reuniones t cnicas como la que se conclu a y pugn por una r pida diseminaci n de los resultados de la reuni n a todos los pa ses en donde se presentan las condiciones ecol gicas para el mantenimiento y la ampliaci n de infecciones por LV La Dra Ingeborg Becker agradeci en el nombre de la UNAM y de M xico la posibilidad de asistir a este importante evento y asumi el compromiso de llevar a las autoridades de Salud de M xico el saludo de los participantes de la reuni n y el testimonio de la calidad de los trabajos presentados y del potencial del trabajo conjunto entre todos los pa ses de las Am ricas para alivia
314. usage and justifies the empirical prescription of antibiotics for situations like these Since many therapeutic approaches are available for the several Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 74 clinical alterations seen in New World kala azar whose multiple pathogenic targets are not well known several therapeutic adjuvant options should be considered to reduce mortality Evaluation of the usefulness of recommendations for antibiotic scheme choice to severe American VL like those for fever without localization among children or for neutropenic patients with fever or for blood cells transfusion are immediate candidates for trials Also attractive are clinical assays targeting liver failure like fresh frozen plasma or vitamin K or addressing DIC or TNF with drugs such as activated factor VII and pentoxifylline Finally the identification of prognostic factors for death would further improve therapeutic decisions American VL is a growing and puzzling problem in Brazil and South America Raising mortality ratios over time and the recent epidemiological changes have challenged basic science clinical medicine and public health Co infection with HIV poses additional trouble Experience with specific therapy is still based on old choices founded on weak evidenced based background Therefore funding good research whose objectives are to solve the underline mechanisms of disease complications and principally to ev
315. usive en sangre perif rica con elevadas sensibilidad y especificidad prescindiendo de los procedimientos invasivos de obtenci n de aspirados de m dula sea y bazo No obstante la t cnica aun requiere de normalizaci n y validaci n 6 2 1 2 Recomendaciones 1 Considerar como condiciones m nimas para el tratamiento de LV a a la presencia del s ndrome cl nico y b al menos un resultado serol gico positivo 2 Establecer algoritmos para diagn stico y decisi n de tratamiento espec fico 3 En situaciones excepcionales cuando el acceso a los m todos diagn sticos no fuera posible el tratamiento se deber instituir tras cuidadosa valoraci n de la situaci n epidemiol gica y cl nica y de los resultados de laboratorio 4 Una vez validados los m todos de diagn stico r pido los mismos se podr n aplicar masivamente Donde ya se aplicaron las pruebas r pidas se recomienda la validaci n 5 No se recomienda la realizaci n de pruebas diagn sticas en pacientes asintom ticos Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 14 6 Los m todos diagn sticos recomendados para los laboratorios de referencia regional y nacional incluyen al diagn stico parasitol gico directo cultivo y aislamiento diagn stico serol gico por inmunofluorescencia ELISA y m todos moleculares i e PCR 7 Establecer l neas de investigaci n para el desarrollo y validaci n de m todos de diagn stico dando
316. ven o delimita o de reas a serem trabalhadas e avalia o do controle qu mico As SMS cabem a realiza o das a es de vigil ncia sanit ria e saneamento domiciliar e a aplica o de inseticidas de a o residual quando esta for preconizada Os defensivos qu micos para o controle de vetores s o considerados insumos estrat gicos e o seu fornecimento aos estados e munic pios est o garantidos pelo Minist rio da Sa de conforme determinado na Portaria 1172 de 1 de junho de 2004 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 87 Finalmente as a es de vigil ncia e controle vetorial no PVCLV s o realizadas buscando a constru o de uma base de informa o indispens vel para viabilizar uma interven o mais racional e efetiva na preven o e interrup o da transmiss o da doen a para o homem a fim de otimizar os recursos e a efetividade das a es de controle do vetor REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS Gomes AC Vigil ncia Entomol gica Informe Epidemiol gico do SUS 2002 11 2 79 90 Camargo Neves VLF Caracter sticas da transmiss o da Leishmaniose Tegumentar Americana no Estado de S o Paulo Brasil S o Paulo 1999 Disserta o de Mestrado Universidade de S o Paulo USP Forattini OP Subg nero Lutzomyia Fran a 1924 In Entomologia M dica 4 vol Psychodidae Phlebotominae Leishmanioses Bartolenose S o Paulo Editora Edgard Blucher Ltda e Editora da Univers
317. ven to the detection and treatment of human cases Other control measures include large scale screening and testing of dogs the main reservoir spraying of houses and animal shelters and individual protection Environmental management measures such as destroying breeding and resting sites of the vector have been recommenced for zoonotic cutaneous leishmaniasis control PUBLIC HEALTH SURVEILLANCE Public health surveillance has been defined as the ongoing systematic collection analysis and interpretation of health data essential to the planning implementation and evaluation of public health practice closely integrated with timely dissemination of these data to those who need to know The final link in the surveillance chain is the application of these data to prevention and control A surveillance system includes a functional capacity for data collection analysis and dissemination linked to public health programs CDC 1986 Consulta de Expertos OPS OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Am ricas 121 All these concepts fully apply to surveillance of visceral leishmaniasis as the objectives of a surveillance system are to 1 describe the ongoing pattern of disease occurrence and to link with public health action 2 study the natural history and epidemiology of the disease and 3 provide information and baseline data Therefore a classical scheme for surveillance is based on disease recognition which can be delayed when it occu
318. vida As t cnicas para screening e identifica o de pacientes s o inadequadas As t cnicas atuais de diagn stico s o invasivas e complicadas e requerem pessoal treinado Os tratamentos s o t xicos caros e dif ceis de administrar Todas estas limita es corroboram para o impedimento de uma pol tica de medicamentos de ampla cobertura eficaz e eficiente e que seja capaz de proporcionar uma substancial melhoria no acesso a medicamentos Por outro lado as possibilidades de tratamento com regime de dose nica de anfotericina B liposomal a disponibilidade de miltefosina para tratamento via oral de LV a terapia combinada de drogas leishmanicidas e potenciais formula es de uso t pico da paromomicina podem proporcionar oportunidades para o desenvolvimento de regimes de tratamentos simplificados e que podem impactar positivamente na constru o de um protocolo de tratamento mais simplificado e universal RECOMENDA ES registro de vers es gen ricas dos antimoniais pentavalentes nos pa ses onde a leishmaniose end mica empenho para obten o do AmBisome e da Miltefosina por pre os mais acess veis est mulo Pesquisa e Desenvolvimento de novos e melhores medicamentos sobretudo de administra o oral uso da paromomicina em combina o com outras drogas leishmanicidas desenvolvimento de formula o t pica da paromomicina BIBLIOGRAFIA Hailu A Musa AM Royce C Wasunna M 2005 Visceral Leishmaniasis New Healt

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