Lineamientos para la práctica clínica de la hemoterapia
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1. de Indicaci n de transfusi n se llenar correctamente si es de CE se especificar n el nivel de Hb del paciente diagn stico y motivo de la transfusi n en caso de que la ci fra de Hb sea de 80 g L o m s A Concentrado de eritrocitos 1 Independientemente del valor de la Hb pretransfusional en estados de choque hipovol mico por p rdida sangu nea profusa se justifica la transfusi n de CE combinada con PC cuando se nece sitan 10 m s unidades 2 La indicaci n de CE estar justificada en la anemia cr nica grave sintom tica con Hb menor de 80 g L especial mente por debajo de 60 g L 3 Los pacientes con anemia cr nica moderada Hb entre 80 a 100 g L se r n transfundidos cuando aparecen complicaciones con riesgo de inade cuada oxigenaci n h stica por ejem plo tratamiento radiante quir rgico o citot xico sangramiento insuficiencia coronaria enfermedad pulmonar cr nica isquemia vascular cerebral peri f rica o renal sepsis y c ncer en es tado activo 4 Las transfusiones de CE con Hb de 110 g L o m s se indicar n de forma excepcional en pacientes con anemia cr nica pues solo se justifican plena mente en los que presentan anemia aguda despu s de un sangramiento 5 Como profilaxis de la isquemia silente cardiovascular y otros rganos capaz de producirse durante y despu s de la cirug a en pacientes anestesiados de ben tenerse en cuenta ciertos factores que afectan l2. lisis costo beneficio riesgo antes de emplearla aspecto que interviene en la buena calidad de la medicina transfu sional gt Existen referencias de mal pron stico mayor progresi n y recurrencia tumoral as como menor supervivencia en enfermos con c ncer de pulm n colorrec tal cabeza y cuello es fago y ri n que han sido transfundidos ala vez que se ha encontrado una relaci n directa entre elevado n mero de unidades transfundidas por paciente y menor sobrevida aunque se han publicado informes contradictorios al respecto Se tiende a exigir niveles de hemoglo bina Hb superiores a 100 g L antes de anestesiar y operar pero ello no es necesa rio con la hemodiluci n peroperatoria Ta Algunos autores i plantean que la transfu si n puede entorpecer la respuesta inmune contra el tumor en el per odo perioperato rio pero otros se alan que no hay estu dios suficientes para afirmar que se produ cen secuelas por reacci n adversa a las transfusiones en pacientes con c ncer que han sido intervenidos En sentido general se consideran habitualmente innecesarias las transfusiones de una unidad de con centrados de eritrocitos CE 3 l Especialista de II Grado en Laboratorio Cl nico Profesora Auxiliar Un estudio realizado en 18 hospitales de Estados Unidos revel un valor estimado de 155 00 por cada transfusi n G y 397 00 por cada paciente transfundido considerando la transfusi n de
3. CIAS BIBLIOGR FICAS 1 Ze Kelton JG Heddle AN Blajchman MA Brain EA Transfusi n sangu nea aspectos cl nicos de la terap utica transfusional Barcelona Doyma 1996 105 27 Genetet BM La transfusi n La Habana Editorial Cient fico T cnica 1980 65 248 Walke RH Hoppe AP Judd JW Ness PM Polesky HF Rolih SD et al Manual t cnico de la Asociaci n Americana de Bancos de Sangre Barcelona Editorial Pecalo 1992 402 43 4 American Society of Anesthesiologists Practice guidelines Lippincott Raven Press 1996 vol 84 732 47 5 Cailleux N Levesque H Bastit D Cuvelier A Muir JF Courtois H A rare cause of intraalveolar henorrhage a transfusion related Rev Med Intern 1998 19 6 434 7 6 Casleton BG Salta K Dasch GA Strickman D Kelly DJ Recovery and viability of Orientis tsutsugamushi rom packed red cells and dangernof acquiring scrub typhus from blood transfusion Transfusion 1998 38 7 680 9 7 Niven MJ Zophar M Schimoni Z Glick J Symptomatic hypocalcemia precipited by small volume blood transfusion Am Emerg Med 1998 32 4 498 501 8 Boulton FE Chapman ST Walsh TH Fatal reaction to transfusion of red cell concentrate contamined with serratia liquefaciens see comments Transf Med 1998 8 1 15 8 9 Cantor SB Hudson DV Lichtiger B Runenstein EB Costs of blood transfusion a process flow analysis J Clin Oncol 1998 16 7 2364 70 10 Mohandas K Aledort L Transfusion requirements risks and c
4. MEDISAN 2002 6 4 93 98 PROPUESTA Hospital Oncol gico Docente Conrado Ben tez LINEAMIENTOS PARA LA PR CTICA CL NICA DE LA HEMOTERAPIA Dra Mar a Cristina C spedes Quevedo RESUMEN Se propone un manual que contiene los lineamientos para la pr ctica cl nica de la hemoterapia destinado a asistir al personal m dico en la selecci n del producto adecuado seg n las necesidades del enfermo en especial del afectado por lesiones cancerosas y ofrecer indicaciones pr cticas incluso para los anestesi logos con el objetivo de disminuir los riesgos a que se hallan expuestos los pacientes cuando son transfundidos con sangre y sus componentes Este documento persigue adem s servir de gu a al comit evaluador de la hemoterapia Descriptores TRANSFUSI N SANGU NEA APOYO A LA FORMACI N PROFESIONAL T CNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO NEOPLASMAS El uso inadecuado y excesivo de las transfusiones de sangre y sus componentes constituye un problema de salud mundial tanto por las enfermedades transmisibles de alta morbilidad y mortalidad que pue den adquirirse a trav s de esa v a hepatitis B y C sida y otras como por la sensibili zaci n del receptor a los m ltiples aloant genos que pueden introducirse y las reac ciones adversas inmediatas que pueden ge nerarse La producci n de la sangre segura resulta muy costosa hoy en d a por lo cual cada m dico est obligado a realizar el an
5. a respuesta de las personas operadas a la disminuci n de la con centraci n de Hb e influyen en la deci e C lculo de las p rdidas sangu neas si n m dica de la transfusi n de CE con independencia del nivel de con centraci n sangu nea existente tales como Pacientes con enfermedad card aca o pulmonar o ambas asociada a alte raciones hemodin micas atribui bles a drogas y anest sicos Proporci n y magnitud del sangra miento anterior y actual general mente las p rdidas menores de 15 20 del volumen total de sangre no necesitan ser restituidas Mayor consumo de ox geno por baja temperatura corporal muy com n por las condiciones de climatizaci n en el quir fano drogas anest sicos sepsis o actividad muscular Enfermedad ateroscler tica cerebro vascular card aca perif rica o renal y c ncer en estado activo Los CE lavados solo deben emplearse en los pacientes politransfundidos con prescripci n precisa e insoslayable de transfusi n y que hayan sufrido varias reacciones pirog nicas anteriores que impedir an aplicar el plan terap utico establecido con CE de p rdidas 5 10 15 20 25 30 40 50 Hombre 262 525 787 1050 1312 1575 2101 2625 70 kg de peso corporal Mujer 162 325 487 650 812 975 130 1625 50 kg de peso corporal e Dosificaci n Concentrado de eritroci agudo y p rdidas intraoperatorias se tos y sangre total Una unidad de ST considerar en lo fundament
6. al el cuadro 500 mL o CE 250 mL eleva la cifra cl nico existente de Hb en 10 a 15 g L 1 a 1 5 g en Es obligatorio comentar en las HC las un adulto de 70 kg de peso corporal y razones que avalen la conducta m dica que no est sangrando al considerar la prescripci n e Evaluaci n postransfusional La eva B Plasma luaci n se har en todos los casos con la Hb postransfusional y el cuadro cl nico del paciente Si hay sangramiento La indicaci n de PC se justifica en Hipovolemias con transfusiones masi vas de m s de 10 unidades de CE para x mantener la presi n onc tica alter nando con PFC Como apoyo en cuadros s pticos graves En nuestro medio por falta de alb mina despu s de evacuar grandes ascitis Para sustituir factores estables de la coagulaci n VII y X Est contraindicado nutricionales con fines Evaluaci n Con el cuadro cl nico del paciente Plasma fresco congelado PFC La indicaci n de PFC se justifica en Hipovolemias con transfusiones masi vas de m s de 10 unidades de CE para restituir factores de la coagulaci n Correcci n de deficiencias conocidas de factores l biles de la coagulaci n V VOI IX y XII cuando no hay concentrados espec ficos disponibles Reversi n urgente con terap utica basada en warfarina Est contraindicado para lograr un aumento de volumen plasm tico o de la concentraci n de alb mina Dosificaci n 10a 15 mL
7. in geno o factor VIII enfermedad de von Willebrand o hemofilia A 2 Sangramiento en pacientes con en fermedad de von Willebrand hemo filia A o d ficit cong nito de fibri n geno 3 Transfusiones masivas de CE y ST ante sangramiento microvascular cuando el fibrin geno oscile entre 80 100 mg Dosificaci n Una unidad por cada 10 kg de peso corporal aumenta la con centraci n de fibrin geno plasm tico aproximadamente en 50 mg en au sencia de sangramiento masivo Evaluaci n Con el cuadro cl nico del paciente CONCLUSIONES Los beneficios de la transfusi n deben ser mucho mayores que los riesgos a que se expone al paciente transmisi n de enfermedades aloinmunizaci n inmu nosupresi n y otras reacciones adver sas Las ventajas de la transfusi n han de justificar su costo La hemoconcentraci n aumenta la visco sidad de la sangre favorece la reducci n de la velocidad circulatoria y dificulta la oxigenaci n de la hemoglobina y los te jidos El transporte de ox geno se afecta cuando los niveles de hemoglobina del paciente son menores de 70 g L Si va a indicar solamente una unidad de concentrado de eritrocitos reeval e su decisi n pues habitualmente resulta in necesario Cuando la anemia evoluciona lenta mente se producen mecanismos com ABSTRACT Clinical Outlines for the Practice of Hemotherapy pensatorios que ayudan al paso del ox geno hacia los tejidos No existen e
8. osts for patients with malignancy Transfusion 1996 12 2 19 23 11 Sanchez GF Criterios para el uso terap utico de los componentes sanguineos Rev Mex Pathol Clin 1994 41 3 84 9 12 De Vita VT Rellman S Rosemberg SA Transfusi n de eritrocitos En C ncer Filadelfia JB Lippincott 1993 2262 3 13 Fern ndez FL Moron C Transfusional problems in oncology surgery Rev Esp Anestesiol Reanim 1992 39 5 322 8 14 Audet AM Andrzeejewski C Popovsky MA Red blood cell transfusion practices in patients undergoing orthopedic Orthopedics 1998 21 8 851 8 15 Rehm JP Otto PS West WW Grange JJ Halloran BG Lynch TG Baxter BT Hospital wide educational program decreases red blood cell transfusions J Surg Res 1999 75 2 183 6 16 Michaelis C The basics of transfusion General transfusion methods with erytrocyte concentrates Anasthesiol Intensiv Med Notfallmed Schmerzther 1998 33 3 177 98 17 Innes G Guidelines for red blood cells and plasma transfusion for adults an children emergency physician s overview of the 1997 canadian blood transfusion guidelines part 1 red blood cell transfusion J Emerg Med 1998 16 1 129 31 18 Simon TL Alverson OC Aubuchon J Cooper ES Christopher PJ de Practice parameter for the use of red blood cell transfusions Arch Pathol Lab Med 1998 122 2 130 8 Dra Maria Cristina C spedes Quevedo Calle A 153 e Avenida de C spedes y 4ta Reparto Sueno COMO CITAR ESTE ARTICULO C spedes Q
9. por kg de peso corporal para obtener como m nimo una concentraci n de 30 del factor plasm tico en d ficit 5a 8 mL por kg de peso corporal para revertir urgente la terapia con warfarina Evaluaci n Con el cuadro cl nico del paciente Plaquetas Los concentrados de plaquetas solo se justifican en Pacientes con menos de 20 x 10 L de plaquetas en sangre posquimioterapia o radioterapia o ambas con sangra miento importante Pacientes con recuentos de plaquetas menores de 50 a 100 x 10 L segun el criterio m dico E Pacientes con recuentos menores de 20 x 10 L con ligero sangramiento o sin l e indicaciones estrictas de continuar tratamiento con citost ticos o radiante actividad tumoral infiltraci n medu lar Dosificaci n Una unidad por cada 10 kg de peso corporal 6 4 unidades por metro cuadrado de superficie corporal una unidad eleva en 5 a 10 x 10 L las plaquetas en las primeras 4 horas des pu s de la transfusi n Evaluaci n Fundamentalmente con el cuadro cl nico control del sangra miento pues las plaquetas transfundi das se dirigen inmediatamente hacia el endotelio vascular Crioprecipitado factor VIII Cada unidad contiene factores VII XIII y de von Willebrand as como fibronectina La indicaci n previa consulta con el hemat logo se justifica en las siguientes situaciones 1 Profilaxis perioperatoria en pacien tes con d ficit cong nito de fibr
10. s necesidades del paciente con c ncer y ofrecer una gu a pr ctica incluso para anestesi logos y cirujanos que contribuya a reducir el n mero de transfusiones inne cesarias con el consiguiente impacto so cial y econ mico al aumentar los benefi cios y decrecer los riesgos y costos res pectivamente Este manual puede ser generalizado en otros hospitales y adaptado a caracter sti cas asistenciales espec ficas Lineamientos para la pr ctica cl nica de la hemoterapia manual Leyenda CE concentrado de eritrocitos PC plasma congelado PFS plasma fresco congelado HC Historia cl nica Hb Hemoglobina Generales 1 En todos los casos deber consignarse en la HC la justificaci n de la indica ci n del componente sangu neo plas mado y de forma sint tica el motivo en la tarjeta de indicaci n de transfu si n reemplazo de volumen y plaque tas tratamiento radiante y quir rgico quimioterapia sangramiento y factores de la coagulaci n 2 En todos los casos la evaluaci n del efecto de la transfusi n se plasmar en la HC tomando como puntos de par tida el cuadro cl nico del paciente y los ex menes de laboratorio cl nico 3 Si se produce alguna reacci n adversa se comentar en la HC donde habr de se alarse el diagn stico de esta sobre la base del cuadro cl nico del paciente y los ex menes de laboratorio que correspondan Se evaluar el efecto te rap utico 4 La tarjeta o modelo
11. todos los componentes 4 por otro lado en el Pro grama de Investigaciones Oncol gicas de la Universidad de Texas se demostr que 2 unidades de CE alog nicos transfundidos a personas con c ncer costaron aproxima damente 560 00 por enfermo 7 pero se han calculado importes anuales entre 5 y 7 billones de d lares Se plantea que me jorando la pr ctica transfusional disminu yen los costos de modo que la adopci n de lineamientos apropiados para la pr ctica cl nica de la hemoterapia deviene un es fuerzo indispensable para adoptar conduc tas adecuadas al respecto minimizar la in cidencia de efectos indeseables y disminuir los montos Algunos grupos han emitido sus regula ciones En 1980 1984 1990 1992 y 1994 diferentes institutos y colegios de salud han publicado y discutido en conferencias sus consensos instruccio nes y recomendaciones para la transfu si n de CE concentrados de plaquetas plasma fresco congelado PFC y criopre cipitado Como parte del programa ejecutado en el Hospital Oncol gico Conrado Ben tez de Santiago de Cuba y con la anuencia de los miembros del Comit de Hemoterapia para mejorar la calidad de ese tipo de tra tamiento y disminuir las transfusiones de sangre y sus componentes se confecciona ron los lineamientos institucionales para la pr ctica cl nica de la hemoterapia con la intenci n de asistir a los m dicos en la se lecci n del producto adecuado seg n la
12. uevedo MC Lineamientos para la pr ctica de la hemoterapia art culo en l nea MEDISAN 2002 6 4 lt http bvs sld cu revistas san vol6_4_02 san15402 htm gt consulta fecha de acceso
13. videncias de que sea preciso normalizar la cifra de hemoglobina antes y despu s de la intervenci n quir rgica ni hay sustento cient fico para afirmar que el valor hemoglob nico preoperato rio debe alcanzar en todos los casos la concentraci n de 100 g L La determinaci n de transfundir concen trados de eritrocitos durante el acto qui r rgico ha de estar sustentada en varios factores y no exclusivamente en el nivel de hemoglobina o los signos vitales como expresi n del volumen de sangre perdido de forma aislada Usted es el responsable de su paciente pues no hay enfermedades sino enfer mos de manera que siempre estar res paldado y tranquilo si los motivos que fundamentan la indicaci n de transfu siones aparecen claramente plasmados en la historia cl nica A manual that contains the outlines for the clinical practice of the hemotherapy is proposed addressed to help the medical personnel in the selection of the appropriate product according to the sick person necessities especially for the patients affected by cancerous lesions and to offer practical indications even for the anesthesiologist with the objective to reduce the risks the patients are exposed to when they are transfused with blood and their components The objective of this document is also to guide the evaluation commission of hemotherapy Subject headings BLOOD TRANSFUSION TRAINING SUPPORT LABORATORY TECHNIQUES AND PROCEDURES NEOPLASMS REFEREN
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