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Boletín informativo 03/2011

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1. Landing area The pilot chose as the approach and landing point an area along the central part of the dam wall toward its western end The wall was 8 5 m wide and 98 m long On the day of the event the snow on the wall rose to two different heights being greater on the left side of the helicopter s flight path see Figure 2 Near the wall outside the dam and behind the wreckage there was a metal tower and a tree alongside it The snow covered surface was also more irregular in that area due to the shape of the terrain and to water that was flowing in a stream Wreckage and impact information The approach was made from outside to inside the cirque concluding in a low hover The helicopter rolled over on its left side coming to rest perpendicular to the wall The left skid its ski and the partially open front left door were partly buried in the snow The damage exhibited by the main rotor blades and the driveshaft to rotors indicates that the helicopter was under power when it reached the ground The way that the structural parts cowlings and engine links were twisted and broken are consistent with the aircraft s left side impacting the ground Survival aspects All of the occupants were suitably dressed for a temporary stay on the mountain but not to travel over terrain covered in deep snow 116 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 043 2008 The alert was activated at 12 05 when an employee of the company that had contracted t
2. TRIPULACI N Piloto al mando Edad Licencia Total horas de vuelo Horas de vuelo en el tipo PRATT amp WHITNEY R 1340 AN1 1 40 a os Piloto comercial de avi n CPL A 5 920 h 800 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas 1 DA OS Aeronave Otros da os Menores Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Fase del vuelo Trabajos a reos Comercial Agr cola Carrera de despegue INFORME Fecha de aprobaci n 23 de marzo de 2011 1 La referencia horaria del informe es la hora local Para hallar la hora UTC deben restarse dos unidades 1 Informe t cnico IN 009 2009 Bolet n informativo 3 2011 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS El avi n AIR TRACTOR AT 401 de matr cula EC END fue fabricado en 1988 con n mero de serie 401 0698 Ten a previsto realizar un vuelo el 5 de junio de 2009 despegando a las 8 00 h de una pista de tierra conocida con El Toru o situada en el t rmino municipal de Utrera Sevilla con destino a otra pista tambi n de tierra conocida como Huerta de la Arena situada en el municipio de Isla Mayor Sevilla para realizar labores de fumigaci n en plantaciones de arroz La figura 1 presenta un plano de la zona incluyendo las pistas de origen y destino previstas Seg n declar el piloto despu s realizar la inspecci n previa al vuelo puso en marc
3. 23 de marzo de 2011 1 La referencia horaria es la hora local Para hallar la hora UTC deben restarse dos unidades Informe t cnico IN 011 2010 Bolet n informativo 3 2011 1 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS 1 1 Descripci n del suceso El helic ptero Hughes 269 de matr cula G SBHH hab a partido del aeropuerto de Jerez LEJR para realizar un vuelo de instrucci n A bordo se encontraba solamente un alumno piloto Este inform que cuando se encontraba volando al norte de Medina Sidonia a una altitud de 1 300 ft decidi realizar un ascenso hasta los 2 500 ft y para ello retras la palanca del mando c clico y subi la palanca del colectivo con la intenci n de ganar altura Seg n declar al notar que el helic ptero no respond a se sinti inseguro debido al viento que hab a en la zona y decidi realizar un aterrizaje de precauci n en autorrotaci n No pudo llegar a concretar si vio o escuch el aviso de bajas revoluciones del rotor Durante la toma de tierra el helic ptero impact bruscamente contra el terreno y volc resultando con da os importantes en la estructura y en el rotor No obstante el piloto sali ileso y pudo abandonar la aeronave por sus propios medios En su informe explic que despu s del incidente se dio cuenta de que toda la maniobra la hab a llevado a cabo con viento en cola Figura 1 Fotograf a del helic ptero despu s del accidente 2 Existen dos avisos de bajas revoluci
4. AFM AIP ALT ARM ARP ATC ATS ATZ CAMO CAVOK cm CPL A CPL H CTR ELT FAA RCA SB SRS TMA TWR UTC VFR VHF VMC Abbreviations Hours minutes Degrees centigrade Amps National Aviation Safety Agency Airplane Flight Manual Amp hours Aeronautical Information Publication Inoperative alternator warning light Armed Aerodrome Reference Point Air Traffic Control Air Traffic Service Aerodrome Traffic Zone Continuous Airworthiness Management Organizations Current visibility clouds and weather conditions better than prescribed values or conditions Centimeter s Commercial Pilot License Commercial Pilot License Helicopter Control Zone Emergency Locator Transmitter Federal Aviation Administration USA Flight Hours Frequency Modulated Feet Hour s Kilogram s Kilometer s Left Hand Meter s Megahertz Maximum Take Off Weight Part Number Pilot Flying Pilot Not Flying Review Airworthiness Air Traffic Regulations South Service Bulletin Search and Rescue Service Terminal Control Area Aerodrome control tower Coordinated Universal Time Volts Visual Flight Rules Very High Frequency Visual Meteorological Conditions West REPORT A 012 2007 DATA SUMMARY LOCATION Date and time Sunday 11 March 2007 08 30 h UTC Site Cuatro Vientos Airport Madrid AIRCRAFT Registration EC EZY Type and model PIPER PA 28RT 201T Operator Aeromadrid E
5. de 406 Mhz modelo KANNAD 406 AF AF H constituida por los siguientes elementos 1 Emergency Locator Transmitter 1 4 1 5 1 6 1 7 Informe t cnico A 043 2008 Bolet n informativo 3 2011 e Un transmisor Una plataforma instalada en el helic ptero para sujetar el transmisor mediante correas de cierre y apertura tipo velcro Una antena exterior con su cable y conector Un panel de control remoto instalado en el panel de instrumentos con su cable y conector Y un m dulo de memoria digital conectado al panel de control remoto Informaci n meteorol gica La informaci n meteorol gica seg n comunicaci n del piloto era de viento en calma temperatura ambiente de 2 C las nubes cubr an el cielo a una altitud aproximada de 13 000 ft dejando despejadas las cimas de las monta as y la luz en la zona era como de un color plomizo La zona de aterrizaje estaba cubierta de nieve y su superficie presentaba una capa helada de aproximadamente 5 cm de espesor Comunicaciones La tripulaci n contaba con un equipo de radio port til para comunicaciones tierra tierra en banda de FM y tierra aire en banda de VHF adem s de tel fonos m viles Zona de aterrizaje El piloto seleccion como punto de aproximaci n y aterrizaje una zona de la parte central del muro de la presa hacia su lado del oeste El muro es de 8 5 m de ancho y 98 m de largo El d a del suceso la nieve existente sobre el muro conformaba dos nivel
6. menci n al bot n de anclaje o de seguridad pin locking device que se describe en la Secci n 7 del manual p gina 7 7 Piper ha aceptado esta Recomendaci n informando que realizar los cambios en la Secci n 3 del manual de vuelo Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 AP NDICES Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 AP NDICE 1 Plano del aer dromo Madrid Cuatro Vientos Informe t cnico A 012 2007 Bolet n informativo 3 2011 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 AP NDICE 2 Carta de aproximaci n Madrid Cuatro Vientos Informe t cnico A 012 2007 Bolet n informativo 3 2011 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 AP NDICE 3 Ficha t cnica Bater a G 35 de Gill Informe t cnico A 012 2007 Bolet n informativo 3 2011 INFORME T CNICO A 043 2008 LOCALIZACI N RESUMEN DE DATOS Fecha y hora Lugar Martes 11 de noviembre de 2008 10 30 h local Ib n de Miralles Plan Huesca AERONAVE Matr cula Tipo y modelo Explotador Motores EC KQI AS 350 B3 Heliswiss Ib rica Tipo y modelo N mero TURBOMECA ARRIEL 2B1 1 TRIPULACI N Piloto al mando Edad Licencia Total horas de vuelo Horas de vuelo en el tipo 41 a os Piloto comercial de helic ptero CPL H 4 942 00 h 2 112 00 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos
7. vuelo lento ensayos de entrada en p rdida etc sin perturbaciones de extensiones de tren inesperadas En ausencia de energia el ctrica el tren de aterrizaje se puede extender en emergencia por gravedad Entre los asientos de los pilotos se dispone de una palanca de emergencia de tren de aterrizaje que adem s condiciona la actuaci n del sistema autom tico de extensi n de tren Esta palanca puede adoptar tres posiciones e La posici n central o normal de esa palanca corresponde a la de armado del sistema autom tico de extensi n de tren e la posici n abajo corresponde a la de extensi n de tren en emergencia Esa posici n abre v lvulas en los circuitos hidr ulicos para que el fluido no impida o bloquee el movimiento de bajada de las patas de tren Figura 1 Palanca de emergencia de tren Informe t cnico A 012 2007 Bolet n informativo 3 2011 e La posici n arriba override de la palanca de emergencia de tren desarma el sistema autom tico de extensi n En esa posici n si se dispone de potencia el ctrica la posici n de las patas de tren se corresponde con la posici n de la palanca selectora de tren Esta posici n arriba de la palanca de emergencia de tren se afianza con un bot n de anclaje Para liberar el anclaje y poder volver a la posici n de armado o de extensi n de tren en emergencia se tiene que desblocar tirando hacia arriba de la palanca de emergencia de tren y despu s cediend
8. was unable to use this method to gauge their altitude accurately when he looked vertically downward Figure 1 Aerial photo of cirque glacier and dam Figure 2 Close up of wall and wreckage on day of event 11 1 2 1 3 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 043 2008 In these conditions the helicopter descended from a hovering position and with a left tilt impacting the ground and subsequently rolling over onto that same side The main rotor blades struck the snow covered surface and the helicopter came to rest on its left side The pilot stopped the engine cut the fuel and electrical power and the occupants evacuated the aircraft via the right side door Given the impossibility of making radio or telephone contact with the operator s support personnel or with the radio station at the shelter on Viados Mountain they started to descend the mountain on foot After the event the ELT emergency beacon activated and sent a message to search and rescue services though the identifying information corresponded to that of another aircraft that neither Spanish nor French search and rescue services was able to identify Personnel information The helicopter pilot held a valid license and extensive experience on the helicopter type and in mountain operations He knew the area of the flight and had engaged in work to inspect dams before The other crewmember helped in rigging external loads and in hooking them up to the helicopter During
9. Pyrotechnic red light Disregard previous instructions do not land for now 1 Directed at aircraft in question see Figure C4 1 2 Clearance will be given in due time to land and taxi Report A 012 2007 Addenda Bulletin 3 2011 1 9 3 Operations Manual and training center 2 1 Points a 9 and b 2 1 of the Operations Manual specify that the current flight manual checklists and pre flight checks normal and emergency operating procedures etc must be carried on the airplane Point b 2 4 on maintenance technical records references the relevant records for limited life components As for the revalidation and renewal of flight instructor pilot ratings point d 5 of the Operations Manual details the procedures for checking and verifying the proficiency of said instructors As of the approval date of this report the training center as well as its maintenance center had ceased their activities ANALYSIS History of the accident The airplane in the early hours of a relatively cold morning and after a period of moderate operational activity was preparing to start up under its own power After several failed attempts to start the engine it was finally started with the aid of an external battery connected in parallel The airplane s installed battery may have received some charge while it was connected to the external battery Once the external battery was disconnected the airplane s battery received practically no c
10. alarmas etc incluso las luces de posici n de tren deber an estar inoperativas falt ndole el suministro el ctrico Por todo ello la aeronave deber a aterrizar lo antes posible pero sin urgencias ni precipitaciones Como quiera que no hab a energ a el ctrica para el accionamiento de la bomba hidr ulica la bajada del tren de aterrizaje antes de efectuar la toma deber a l gicamente ejecutarse por ca da libre o emergencia sin que tuvieran que preverse complicaciones adicionales para su extensi n Se debe entender que el fallo general y s bito del sistema el ctrico de debi a la concurrencia de dos inoperatividades la del alternador y la de la bater a e Si el arrastre del alternador hubiera funcionado correctamente aunque la bater a se hubiese agotado habr a energ a para los consumos del avi n En un momento u otro la tripulaci n se habr a percatado de que la corriente indicada por el amper metro era demasiado alta Incluso limitando las cargas conectadas al sistema el ctrico se podr a discriminar que toda la salida del alternador era consumida por la bater a e Si la bater a hubiera estado en buenas condiciones operativas el fallo del alternador al patinar completamente su arrastre habr a hecho encenderse la luz ALT al mismo tiempo en que la indicaci n de corriente en el amper metro hubiera bajado a cero Desde ese momento la carga completa de la bater a habr a garantizado la operaci n de todos los
11. alertas err neas procedentes de balizas de emergencia es preciso que todos los mensajes sean debidamente contrastados El nuevo sistema COSPAS SARSAT con la implantaci n de las balizas de 406 MHz permite a estos servicios identificar la aeronave que emite el mensaje y contrastar con mayor rapidez la veracidad del suceso Por tanto con el objeto de facilitar a los Servicios de B squeda y Rescate la correcta identificaci n y valoraci n de la emergencia las balizas deben emitir una identificaci n correcta para lo que es fundamental que est n adecuadamente configuradas y programadas En este caso las labores de b squeda y salvamento no se llegaron a realizar por la confusi n ocasionada en la identificaci n de la aeronave Adem s se ha comprobado que los problemas por posibles programaciones err neas de las balizas pueden afectar a otros operadores que lleven instalados en sus aeronaves balizas de emergencia similares y que esos problemas pueden no ser f ciles de detectar Por ello se emite una recomendaci n a la Agencia Estatal de Seguridad A rea AESA para que transmita informaci n a los operadores de las caracter sticas de instalaci n y funcionamiento de estos dispositivos con el objeto de facilitar una correcta informaci n a los Servicios de Rescate A reos en caso de activaci n CAUSAS Se considera que el accidente se produjo por la desestabilizaci n del helic ptero motivada por la p rdida de las referencias externas
12. del lado derecho Los ocupantes ante la imposibilidad de contactar por radio o por telefon a m vil con personal de apoyo del operador y con la estaci n de radio del refugio de monta a de Viad s iniciaron el descenso a pie por sus propios medios Tras el suceso la baliza de emergencia ELT se activ enviando un mensaje a los servicios de b squeda y rescate cuyos datos identificativos correspond an a otra aeronave que no fue posible identificar por los servicios de b squeda y rescate de Espa a y Francia Informaci n personal El piloto del helic ptero ten a la correspondiente licencia en vigor con amplia experiencia en el tipo de helic ptero con larga experiencia de vuelo en monta a conoc a la zona de vuelo y hab a realizado el trabajo de inspecci n de embalses anteriormente El otro miembro de la tripulaci n colaboraba en la preparaci n de las cargas externas y el enganche de las mismas al helic ptero En los vuelos se sentaba en el lado izquierdo y auxiliaba al piloto en el momento del aterrizaje Informaci n de la aeronave La aeronave hab a sido adquirida en el primer cuatrimestre del a o 2008 El certificado de aeronavegabilidad de la misma estaba en vigor y el mantenimiento era realizado de acuerdo al programa aprobado La aeronave ten a instalado dos esqu es adaptados a ambos patines para facilitar el aterrizaje en superficies cubiertas de nieve As mismo ten a instalada una baliza de emergencia ELT
13. descarga controlada como prueba de su operatividad El resultado de la prueba result negativo pues solo pudo mantener 15 minutos una corriente de 20 A antes de que descendiera la tensi n por debajo de 10 V Para considerar esa bater a aeronavegable tendr a que haber sido capaz de suministrar corrientes de ese nivel durante m s de 60 minutos Declaraci n del piloto al mando En la puesta en marcha del motor no observaron indicaciones anormales en la luz de aviso y en el amper metro Recuerda que cost hacer varios intentos de motor de arranque antes de que el motor del avi n comenzara a girar aut nomamente Despu s del despegue y antes de alcanzar el punto W de la carta de aproximaci n visual advirtieron el fallo de las comunicaciones y el fallo general del sistema el ctrico Decidi regresar de inmediato al campo iniciando el procedimiento de tr fico con fallo de comunicaciones 1 1 9 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 Observ los destellos de luces verdes de la torre Interpret la intermitencia de la luz verde como un aviso de que el tren de aterrizaje no lo ten a desplegado No observ se ales de luces rojas Pidi al alumno que bajara el tren de aterrizaje El alumno que portaba una copia de un MVA no consigui hacer bajar el tren El instructor no particip en los intentos de extensi n del tren Asumiendo que el tren estaba bloqueado en posici n arriba decidi aterrizar l
14. flights he was seated in the LH seat and guided the pilot on landings Aircraft information The aircraft had been purchased in the first quarter of 2008 It had a valid airworthiness certificate and it had been serviced in accordance with its approved maintenance schedule The skids on the aircraft had been outfitted with skis to facilitate landing on snow covered surfaces It was also equipped with a 406 MHz KANNAD 406 AF AF H emergency locator transmitter ELT which included the following components e A transmitter e A platform installed on the helicopter to which to attach the transmitter by means of velcro straps e An external antenna with a cable and connector e A remote control panel installed on the instrument panel with a cable and connector And a digital memory module connected to the remote control panel 11 Report A 043 2008 Addenda Bulletin 3 2011 1 4 Meteorological information 1 5 1 6 1 7 1 8 The weather conditions as reported by the pilot were as follows wind calm 2 C ambient temperature cloud cover at 13 000 ft above the mountaintops which were clear He stated that the ambient light in the area was lead colored The landing area was snow covered and its surface was frozen to a depth of approximately 5 cm Communications The crew had a hand held radio for ground to ground communications on the FM band and for air to ground communications on VHF as well as cellular phones
15. gear In the absence of electrical power an emergency system allows the landing gear to fall by gravity 88 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 012 2007 Figure 1 Back up gear lever There is a back up lever for the landing gear between the pilots seats that regulates the operation of the automatic landing gear extension system This lever has three positions The central or normal position on this lever arms the automatic gear extension system The down position emergency lowers the landing gear This position opens valves in the hydraulic systems so that the fluid does not prevent or block the downward movement of the gear legs The override position on the back up gear lever disengages the automatic extension system In this position if electrical power is available the position of the legs corresponds to the position selected on the landing gear lever The back up lever is locked in the override position via a locking pin To release the lever so that it can be placed in the arm or emergency lower positions the pin is unlocked by pulling up on the back up gear lever after which it can be moved into one of the other positions Issues involving the in service operation of this airplane type prompted the manufacturer to issue Service Bulletin No 866A intended to remove and disable the automatic landing gear extender Part Il in this SB provided operating requirements for those operators that opted to leave th
16. instruments had stopped working They immediately deduced that they were faced with a complete electrical failure and decided to return to the airport The captain and instructor took over the controls of the airplane as pilot flying PF and the student assumed the duties of the PNF As the instructor later stated they initiated the traffic procedure for flying with a communications failure They departed the normal traffic circuit and flew south of the control tower at an altitude below 328 ft above the field Another aircraft in the airport circuit at the time noticed the aircraft s maneuver and informed airport control TWR that the aircraft in question was proceeding from point W at an altitude of 2 500 ft due to an unusual circumstance All attempts made by the TWR to communicate with the aircraft by radio went unanswered When the TWR established visual contact with the aircraft the controllers noticed how it was joining the failed communications circuit and that it was flying with the landing gear up The airplane circled the circuit several times The TWR used flashing green lights to inform the pilot that the aircraft was cleared to join the pattern and land The pilot interpreted the flashing as opposed to a steady green light as a warning that the landing gear was not properly configured for landing He subsequently headed to the approach zone for runway 10 since the TWR had changed the runway in use after they had taken off Afte
17. la zona de trabajo junto al responsable de la parcela a tratar previamente a la operaci n con el avi n En este caso as se hizo AN LISIS La l nea el ctrica Figura 3 no se encuentra en las inmediaciones de un aer dromo ni instalaci n similar por lo que no cuenta con ning n elemento que mejore el contraste con el medio circundante Los tratamientos a reos sobre el olivo se realizan a una altura entre 7 y 9 m es decir ligeramente por debajo de la altura de la l nea el ctrica con la que colision la aeronave que es estim entre 10 y 12 m Por tanto la aeronave volaba por debajo de los cables de la l nea Cuando el piloto percibi el riesgo de colisi n intent elevar la aeronave pero no consigui superar la diferencia de altura y la h lice golpe el poste Como consecuencia del golpe una pala de la h lice se desprendi del buje lo que result en una vibraci n percibida por el piloto Instantes antes de la toma de emergencia con el objetivo de asegurar el avi n el piloto tuvo que utilizar su mano derecha para cortar la energ a el ctrica mediante el apagado del m ster Esto le oblig a cambiar la mano con la que manejaba la palanca de control Si bien el piloto manifest su inseguridad por este hecho se entiende que la actuaci n sobre el m ster no menoscab la seguridad CONCLUSIONES Las condiciones meteorol gicas eran adecuadas para la realizaci n de la actividad Figura 3 Poste del
18. lo que se puede estimar que probablemente no se sigui correctamente el procedimiento preciso especialmente en lo referido a la actuaci n sobre la palanca de tren de emergencia hacia arriba para liberar el bot n de anclaje Conviene resaltar que no se cita en los procedimientos y listas de emergencia la existencia de un bot n de anclaje y el procedimiento para liberarlo Con la debida calma en esos momentos se podr a haber insistido en los intentos de despliegue de tren en ca da libre y de haber habido documentaci n actualizada a bordo podr a haber sido consultada Apercibidos por radio los dem s tr ficos del aer dromo y con las condiciones de viento en Calma el avi n pudo hacer una buena toma por la pista 10 con el tren replegado sin complicaciones adicionales La ausencia de menciones a consultas al manual de vuelo del propio avi n que deber a encontrarse a bordo puede hacer pensar en una posible ausencia del mismo en la cabina de vuelo Asimismo dado que el tren funcionaba en emergencia seg n se comprob en el taller se puede inferir que los dos tripulantes desconoc an el funcionamiento del sistema en emergencia Actuaciones de Control Las se ales que se dieron a la avioneta desde torre pudieron apartarse de los procedimientos del Ap ndice C del RCA pero resultaron eficaces para hacer ver a la tripulaci n que estaban al tanto de las dificultades que arrostraban y les confirmaron que el tren de aterrizaje no e
19. operaba bien debido a las continuas oscilaciones de las revoluciones del motor No obstante en las pruebas que se hicieron parec a que al empobrecer paulatinamente la mezcla no se incrementaban las revoluciones cuando en realidad era de esperar un incremento de entre 20 rpm y 40 rpm Durante la prueba de magnetos aunque se apreci claramente que el motor bajaba de revoluciones al desconectar una magneto no se pudo determinar con precisi n la ca da debido a las oscilaciones en la indicaci n No obstante se constat que el motor no fall al realizar la prueba La llave de contacto que es la misma que al girar sirve para que funcione solamente una de las magnetos o las dos a la vez posici n normal se cay al suelo durante la prueba ya que se pod a quitar en cualquier posici n en la que se pusiera incluso con el motor en marcha Con el prop sito de reproducir las condiciones que se dieron durante el incidente se anularon las tuber as de combustible del plano izquierdo antes de la llave selectora se solt la tuber a de entrada en el carburador que proced a del dep sito derecho y se comprob que sal a combustible por gravedad Con ello se constat que tanto la instalaci n como el estado de las tuber as de combustible del plano derecho eran correctos En estas mismas condiciones se repitieron todas las pruebas de motor y no variaron de las que se hicieron con los dos dep sitos llenos AN LISIS Ni el sistema de sumini
20. par de apriete de estas ruedas puede ser modificado por el piloto para incrementar o disminuir la fuerza necesaria para accionar los mandos En funci n de la posici n de la llave de contacto se activa la magneto izquierda derecha o las dos magnetos del sistema de encendido La configuraci n nominal es de ambas magnetos funcionando simult neamente Como parte de las comprobaciones pre vuelo el piloto act a sobre la llave para comprobar el correcto funcionamiento del motor con cada una de las magnetos actuando aisladamente 1 3 1 Procedimiento de emergencia por fallo de motor en vuelo El manual de vuelo del avi n describe las siguientes acciones a tomar en caso de fallo o mal funcionamiento del motor durante el vuelo Establecer velocidad indicada de 60 KIAS Activar la calefacci n al carburador Actuar sobre el cebador y bloquearlo Comprobar que la v lvula de corte de combustible est abierta Ajustar mezcla rica Situar la llave de contacto en la posici n de ambas magnetos funcionando DS DA 1 4 1 5 Informe t cnico IN 015 2009 Boletin informativo 3 2011 Informacion adicional facilitada por el piloto El piloto no comprob directamente la cantidad de combustible que habia en los tanques antes de iniciar el vuelo porque no encontr la varilla que se utiliza para esta tarea Coment que antes de iniciar el vuelo desde Granada a Almeria los indicadores de cantidad de combustible del panel de instrumentos m
21. program the correct data into the dongles 1 12 Information note issued by manufacturer Eurocopter regarding 2 1 the encoding of Kannad emergency locator transmitter The information note N 2058 I 25 issued by Eurocopter on 15 October 2009 and addressed to all helicopters made by this operator gives detailed information to the new owner so he can follow steps to obtain a correct encoding of the connection dongle and therefore of the ELT Kannad with the object to avoid the decoding of ELT s for all cases in which the helicopter has been delivered with maintenance data ANALYSIS AND CONCLUSIONS Operational aspects In the valley where the helicopter was flying and given the white light conditions present the entire surface near the water in the dam satisfied the conditions for a whiteout phenomenon due to the snow cover on the slopes near the water the frozen surface of the water and the snow atop the wall all of which combined to make a uniformly white surface At the tops of the mountain sides there were rocky outcroppings visible that interrupted the uniformity in the highest parts of the slopes The wind in the area and the capabilities of the helicopter allowed for an approach either in the direction taken by the pilot or from inside the cirque outward so as to land on the wall The advantage of the second option lay in that it offered the pilot external visual references such as the metal tower the nearby tree and the irreg
22. reinantes pudieron exceder los l mites recomendados para un piloto que entonces contaba tan solo con una experiencia de 69 h de vuelo en helic ptero Por otra parte aunque las revoluciones del rotor hubieran disminuido y el helic ptero no pudiera ascender no parece que la situaci n requiriera realizar una autorrotaci n El piloto ten a 134 h de vuelo en avi n y es probable que la falta de energ a para el ascenso lo asociase a la falta de tracci n propia de un fallo de motor en aviones Seguramente su experiencia como piloto de avi n s le sirvi para elegir bien el campo donde llevar a cabo el aterrizaje 2 2 Informe t cnico IN 011 2010 Bolet n informativo 3 2011 Desarrollo de la operaci n El piloto intent realizar un ascenso desde 1 300 ft hasta los 2 500 ft Seg n el manual de entrenamiento la manera iniciar un ascenso consiste en controlar primero la actitud luego la potencia y realizar el ajuste final del mando de gases para conseguir que las revoluciones del motor y la velocidad est n dentro de los m rgenes normales de funcionamiento Seg n sus declaraciones el piloto actu sobre la palanca del c clico para intentar controlar la actitud y reducir la velocidad tal y como dice el manual de entrenamiento No obstante aparentemente no realiz los ajustes necesarios en el mando de gases para mantener constantes las revoluciones y fue perdi ndolas progresivamente Al tener el rotor bajas revoluciones
23. sistemas esenciales de la aeronave durante al menos 30 minutos Actuaciones de la tripulaci n En los instantes que siguieron al arranque del motor si era consciente la tripulaci n de que la bater a estaba muy baja de carga deber a haber esperado que se produjeran corrientes iniciales de carga elevadas pr ximas a los 60 A nominales del alternador Y se podr a anticipar que la corriente monitorizada en el amper metro deber a alcanzar varias decenas de amperios durante un largo periodo de tiempo Si el alternador hubiera dado esas prestaciones ser a muy improbable que la bater a se hubiera agotado y que la tripulaci n no hubiera advertido el alto amperaje si se hubiera fijado en el instrumento La aeronave inici pronto el despegue Es posible que la luz 16 2 3 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 del alternador nunca se encendiera al principio por una tensi n residual del alternador que alg n arrastre podr a experimentar y luego al caer r pidamente la tensi n de la bater a la luz de aviso no dar a suficiente resplandor Declarada la emergencia actu oportunamente el piloto que tom el mando y decidi volver al campo para aterrizar siguiendo el procedimiento de tr fico de fallo de comunicaciones El tren no se desplegaba ante los repetidos intentos del piloto alumno El despliegue del tren en emergencia era posible seg n se confirm posteriormente en las pruebas de hangar por
24. still retracted e The landing gear could not be operated normally due to the lack of electrical power in the airplane e All efforts by the student pilot to emergency lower the gear proved unsuccessful e The aircraft landed on its belly and came to a stop in the middle of the runway e The wheels up landing resulted in damage to the aircraft s lower fuselage and to the propeller blades which were turning slowly when contact was made with the ground Causes The failure of the electrical system was due to the very low charge conditions present in the battery installed on the airplane and to the failure of the coupling for the engine driven alternator which could not supply any loads No mechanical reasons were found that would have precluded the emergency lowering of the gear The inability to lower the gear was possibly due to the improper execution of the emergency gear extension procedure RECOMMENDATIONS REC 09 11 It is recommended that the Federal Aviation Administration FAA modify the aircraft s flight manual to include in the emergency procedures pages 3 7 3 8 3 12 and 3 16 of the PA 28RT 201T Flight Manual on the gravity extension of the gear and to reference the locking pin that is described in Section 7 of the manual page 7 7 Piper has accepted this recommendation stating that the changes will be made in Section 3 of the flight manual 103 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 012 2007 APPENDICES Addend
25. ten a una orograf a agreste y que la elecci n de un campo adecuado resultaba muy dif cil teniendo en cuenta adem s la limitada experiencia del piloto CONCLUSIONES La investigaci n no pudo atribuir la causa directa de la p rdida de potencia que relat el piloto de manera concluyente a un fallo concreto en un sistema espec fico ni a un error concreto en la operaci n Informe t cnico IN 015 2009 Bolet n informativo 3 2011 Se ha detectado no obstante un mantenimiento inadecuado de la aeronave que es el origen del mal estado de las palancas de control y que puede ser considerado como un factor contribuyente en el incidente Los desajustes encontrados en la tuerca de fricci n de la palanca de gases y en la palanca de mezcla as como la falta de sujeci n de la llave de contacto pueden explicar individual o conjuntamente una p rdida imprevista de potencia de motor As mismo la gesti n y control del combustible disponible por parte del piloto fue deficiente ul INFORME T CNICO IN 021 2009 LOCALIZACI N RESUMEN DE DATOS Fecha y hora Lugar AERONAVE 2 de septiembre de 2009 12 30 h local Aer dromo de San Luis Menorca Baleares Matr cula Tipo y modelo Explotador EC DEO anterior matr cula militar E 9 914 AISA 1 115 Real Aeroclub de Mah n Menorca Motores Tipo y modelo N mero de serie TRIPULACI N Piloto al mando Edad Licencia Total horas de vuel
26. that reflects the point of view of the Civil Aviation Accident and Incident Investigation Commission CIAIAC regarding the circumstances of the accident object of the investigation and its probable causes and consequences In accordance with the provisions in Article 5 4 1 of Annex 13 of the International Civil Aviation Convention and with articles 5 5 of Regulation UE n 996 2010 of the European Parliament and the Council of 20 October 2010 Article 15 of Law 21 2003 on Air Safety and articles 1 4 and 21 2 of Regulation 389 1998 this investigation is exclusively of a technical nature and its objective is the prevention of future civil aviation accidents and incidents by issuing if necessary safety recommendations to prevent from their reoccurrence The investigation is not pointed to establish blame or liability whatsoever and it s not prejudging the possible decision taken by the judicial authorities Therefore and according to above norms and regulations the investigation was carried out using procedures not necessarily subject to the guarantees and rights usually used for the evidences in a judicial process Consequently any use of this Bulletin for purposes other than that of preventing future accidents may lead to erroneous conclusions or interpretations This Bulletin was originally issued in Spanish This English translation is provided for information purposes only Addenda Bulletin 3 2011 00 00 00 C AESA
27. the aircraft make several circuits around the tower the specific number could not be determined with the gear retracted Renewed efforts to communicate via radio also failed While the aircraft was flying in the communications failure area controllers in the tower used a green light to signal the aircraft They then switched to a red light in an effort to warn the crew of the inadequate position of the gear for the landing The crew later stated that they saw the flashing green light but not the red one Airport information 1 6 1 General airport information The Cuatro Vientos Airport is to the southwest of the city of Madrid within an expansive terminal control area TMA that also includes the airports and aerodromes of Barajas 92 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 012 2007 Getafe Torrejon and Casarrubios The Cuatro Vientos Airport does not have its own CTR Its airport transit zone ATZ is defined by a 3 km radius circle centered on the ARP with a vertical limit of 600 m or the cloud ceiling elevation whichever is lower Appendices 1 and 2 show the AIP charts in use at the time of the incident The airport is used for civilian general aviation and military operations involving airplanes and helicopters on VFR flights Only aircraft equipped with two way radio transceivers are allowed to operate at the airport Cuatro Vientos has a 1500 m long runway whose thresholds are designated as 28 and 10 It is at an elevation of 2 2
28. the alternator had reached those values it is very unlikely that the battery would have drained without the crew noticing the high current draw on the instrument The aircraft quickly proceeded to take off It is possible that the alternator light never went on initially due to residual voltage in the alternator which may have been loosely progressively coupled to the engine and then following the rapid drop in battery voltage because the warning light would have been too dim to see After declaring the emergency the pilot acted properly by taking the controls deciding to return to the field to land following the communications failure circuit procedure 99 2 3 Report A 012 2007 Addenda Bulletin 3 2011 The gear failed to lower despite repeated attempts by the student pilot Emergency lowering the gear was possible as confirmed later during the hangar test It may be concluded then that the student probably did not execute the procedure properly in terms of pulling the back up gear lever upward in order to release the locking pin Of note is the fact that the existence of a locking pin or of the procedure for releasing it is not mentioned in the emergency procedures or checklists The crew could have calmly persisted in their efforts to allow the gear to gravity fall The crew could also have checked the updated documentation had it been available onboard With other airport traffic warned by radio and given the light wind co
29. 4 Report Ref A04C0190 36 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 043 2008 transmisor ELT El m dulo se programa con la informaci n de la aeronave en la que se instala La misi n del m dulo es transferir los datos identificativos de la aeronave al transmisor ELT cuando permanece conectado a ella y se da la condici n de que el interruptor de trabajo de la baliza ELT se selecciona en posici n ARM posici n de reserva standby para activarse en caso de accidente El transmisor ELT pueda retirarse en caso de aver a O para mantenimiento y se le puede programar con un nuevo c digo de identificaci n en tierra El operador compr el helic ptero directamente al constructor y desmont y envi el transmisor ELT a un taller autorizado quien lo program con los datos identificativos del EC KQI El m dulo de memoria que permaneci instalado en el helic ptero no fue programado con los datos del EC KQI por lo que conserv los datos identificativos que se le introdujeran con anterioridad Al instalar nuevamente el transmisor ELT en el helic ptero y cuando el interruptor ARM fue activado el m dulo envi su informaci n al transmisor ELT sustituyendo as los datos del helic ptero EC KQI que estaban grabados en el transmisor El constructor informa que antes de la entrega de un helic ptero a un nuevo propietario este ltimo debe presentar los nuevos datos identificativos de la aeronave para programar debidamente
30. 69 ft Parallel to and north of the runway there is a dirt runway that is closed to civilian traffic The TWR and parking stand for civilian airplanes are at the south end of the field The airport s traffic circuits in a left hand hand pattern for runway 28 and right for 10 are both located south of the field The communications failure procedure published in the AIP for the airport specifies that aircraft must always proceed from point S on the visual approach chart and enter the circuit as described in the diagram below Figure 3 Traffic circuit with communications failure at Cuatro Vientos Report A 012 2007 Addenda Bulletin 3 2011 1 6 2 Control tower information The control tower at the airport was placed in service in 2006 It is located approximately opposite rapid exit taxiway E 2 a third of the way down the runway from the 28 threshold The control stations in the tower are located on the side closest to the runway On the date of the event the ATS had a traffic control frequency and another frequency was being implemented for controlling ground movements The control room provides 360 views of the entire ATZ though in order to see parts of the circuits to the south of the field the controller must turn and look in a direction opposite to that which he would face when at his post and in which approach takeoff and landing movements usually take place Figure 4 Location of Cuatro Vientos Airport 1 7 Tests and re
31. CIAIAC COMISION DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACI N CIVIL GOBIERNO MINISTERIO DE ESPANA DE FOMENTO BOLET N INFORMATIVO 3 2011 SECRETAR A DE ESTADO DETRANSPORTES COMISI N DE INVESTIGACI N DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACI N CIVIL Edita Centro de Publicaciones Secretar a General T cnica Ministerio de Fomento O NIPO 161 11 133 5 Disefio y maquetaci n Phoenix comunicaci n gr fica S L COMISI N DE INVESTIGACI N DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACI N CIVIL Tel 34 91 597 89 63 E mail ciaiac Ofomento es C Fruela 6 Fax 34 91 463 55 35 http www ciaiac es 28011 Madrid Espa a Advertencia El presente Bolet n es un documento t cnico que refleja el punto de vista de la Comisi n de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n Civil en relaci n con las circunstancias en que se produjo el evento objeto de la investigaci n con sus causas probables y con sus consecuencias De conformidad con lo se alado en el art 5 4 1 del Anexo 13 al Convenio de Aviaci n Civil Internacional y seg n lo dispuesto en los arts 5 5 del Reglamento UE n 996 2010 del Parlamento Europeo y del Consejo de 20 de octubre de 2010 el art 15 de la Ley 21 2003 de Seguridad A rea y los arts 1 4 y 21 2 del R D 389 1998 esta investigaci n tiene car cter exclusivamente t cnico y se realiza con la finalidad de prevenir futuros accidentes e incidentes de aviaci n
32. OW 1 4 2 Registro de mantenimiento Horas totales de vuelo Ultimas revisiones efectuadas e ltima revisi n 1 000 h e Fecha revisi n 1 000 h e Horas revisi n 50 h e Fecha revisi n 50 h 1 4 3 Motor Marca Modelo N mero de serie Horas totales Piper PA 28RT 201T 28R 8231002 EC EZY N 3124 16 01 2008 1 315 kg 7 797 h 7 725 h 19 06 2006 7 776 h 01 03 2007 Teledyne continental TSIO 360 FB 299862 R 1 260 h El motor fue instalado nuevo junto con sus accesorios a las 6 539 h de la aeronave El cuaderno de aeronave muestra que la utilizaci n del avi n hab a sido en los ltimos nueve meses de unos 16 minutos por d a con ciclos de aproximadamente 01 11 h por vuelo 1 4 4 Particularidades del sistema de aterrizaje La aeronave dispone de un tren triciclo replegable Con una palanca selectora de tren arriba o tren abajo se gobierna la posici n de las patas extendidas o replegadas Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 mediante la operaci n de unos actuadores hidr ulicos alimentados por una bomba accionada el ctricamente Un sistema de seguridad si est armado extiende autom ticamente las tres patas del tren independientemente de la posici n de la palanca selectora de tren arriba o abajo cuando la velocidad de vuelo es lenta y la potencia de los gases es baja El sistema se puede desarmar para poder realizar con seguridad ciertas maniobras como
33. RE G IV B5 de la f brica Enmasa y con tren triciclo de rueda de cola Su peso MTOW 990 kg resulta relativamente alto en relaci n con la potencia disponible de 150 CV Se puso de manifiesto a lo largo de la dilatada vida de servicio de este tipo de aeronave una especial sensibilidad a la r faga de viento cruzado particularmente en condiciones 54 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico IN 021 2009 de vuelo a baja velocidad debido a la gran rea de perfil lateral de su fuselaje y cola La r faga deb a ser corregida por el piloto instant neamente ya que podr a llegar a ocasionar la p rdida de control de la aeronave La aeronave accidentada producida en 1953 con n mero de serie 194 estuvo en servicio en el ej rcito con matr cula E 9 194 y pas a tener la matr cula civil EC DEO el 23 de marzo de 1979 En la fecha del incidente era uno de los pocos ejemplares hist ricos que permanec an a n en vuelo Dadas las vicisitudes de su historial no se ha conseguido determinar las horas de vuelo totales acumuladas por la aeronave pero se ha podido conocer que su mantenimiento actual en el aeroclub era adecuado Figura 1 Estado final de los restos El piloto dispon a de licencia de piloto comercial con un total acumulado de 7 000 h de las que 250 h eran en el tipo de la aeronave El piloto hab a realizado 50 h en los 50 d as anteriores al incidente 10 h en los ltimos 30 d as y 1 hora en las lt
34. Tripulaci n Pasajeros Otras personas 2 3 DANOS Aeronave Otros da os DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Fase del vuelo Importantes Ninguno Trabajos a reos Comercial Observaci n a rea Aproximaci n INFORME Fecha de aprobaci n 23 de marzo de 2011 1 1 1 Informe t cnico A 043 2008 Bolet n informativo 3 2011 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS Resefia del vuelo El programa de vuelos para la ma ana del d a 11 de noviembre consist a en el helitransporte de tres especialistas a diversas presas situadas en la ladera suroeste del Monte Possets y a Una altitud aproximada de 7 500 ft 2 300 m quienes deb an medir el nivel de agua embalsada y el estado de los muros de contenci n El helic ptero despeg con el piloto un t cnico del operador en misi n de apoyo al piloto sentado en el asiento izquierdo delantero y los tres especialistas que ocupaban el asiento trasero La primera presa a inspeccionar era la conocida como Ib n de Miralles que conformaba la parte inferior de un circo de monta a y cuyo muro de contenci n se hallaba orientado hacia el Norte figura 1 En el d a del suceso las laderas del circo el muro de contenci n y el entorno estaban cubiertos de nieve y la superficie del agua estaba helada figura 2 El helic ptero alcanz y sobrevol la vertical de dicha presa minutos antes de las 10 30 horas El pilot
35. WR y la plataforma de aparcamiento de aviones civiles se encuentran al sur del campo Los circuitos de tr fico de aer dromo a izquierdas a la pista 28 y a derechas a la pista 10 se realizan por lo tanto al sur de la pista El procedimiento para fallo de comunicaciones publicado en el AIP para el aeropuerto indica que las aeronaves proceder n siempre desde el punto S de la carta de aproximaci n visual y la entrada al circuito es la que describe el siguiente gr fico Informe t cnico A 012 2007 Bolet n informativo 3 2011 Figura 3 Circuito de tr fico con fallo de comunicaciones en Cuatro Vientos 1 6 2 Informaci n sobre la Torre de Control La torre de control del aeropuerto fue puesta en servicio durante el a o 2006 est localizada aproximadamente frente a la calle de salida r pida E 2 y a un tercio de la longitud de la pista desde la cabecera 28 La distribuci n del fanal sit a los puestos de control en el lateral del fanal m s pr ximo a la pista de aterrizaje En la fecha del suceso el servicio de control dispon a de una frecuencia de control de tr ficos y se estaba implementando otra frecuencia de control de movimiento en plataforma Desde el fanal de la torre se dispone de un ngulo de visi n de 360 grados sobre todo el ATZ pero para la observaci n de los tramos de los circuitos al sur del campo el controlador debe volverse y dirigir su vista en sentido contrario respecto de la orientaci n de su puesto de traba
36. a Bulletin 3 2011 Report A 012 2007 APPENDIX 1 Madrid Cuatro Vientos airport chart Report A 012 2007 Addenda Bulletin 3 2011 108 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 012 2007 APPENDIX 2 Madrid Cuatro Vientos approach chart Report A 012 2007 Addenda Bulletin 3 2011 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 012 2007 APPENDIX 3 Gill G 35 battery data sheet Report A 012 2007 Addenda Bulletin 3 2011 REPORT A 043 2008 LOCATION DATA SUMMARY Date and time Site Tuesday 11 November 2008 10 30 local time Ib n de Miralles Plan Huesca AIRCRAFT Registration Type and model Operator Engines EC KQI AS 350 B3 Heliswiss Ib rica Type and model Number TURBOMECA ARRIEL 2B1 1 CREW Pilot in command Age Licence Total flight hours Flight hours on the type 41 years old Commercial Pilot License Helicopter CPL H 4 942 00 h 2 112 00 h INJURIES Fatal Serious Minor None Crew Passengers Third persons 2 3 DAMAGE Aircraft Third parties FLIGHT DATA Operation Phase of flight Signficant None Aerial Work Commercial Aerial Observation Approach REPORT Date of approval 23 March 2011 1 1 Report A 043 2008 Addenda Bulletin 3 2011 FACTUAL INFORMATION Summary of flight The flight schedule for the morning of 11 Novembe
37. a actividad a rea a las 7 00 En las 24 horas anteriores al incidente hab a volado 3 horas en los 30 d as anteriores 65 horas y en los 90 d as anteriores 80 horas En la notificaci n del incidente el piloto afirmaba que no ten a un conocimiento previo de las condiciones meteorol gicas que hab a en la zona No obstante inform de que en el momento del incidente hab a nubes dispersas de 1 8 a 4 8 y turbulencias en la zona A primeras horas de la ma ana en la poca del a o en la que se realizaba el vuelo es posible encontrar algunas brisas que pueden provocar movimientos imprevisibles de aire r fagas o turbulencias AN LISIS Y CONCLUSIONES El piloto ten a una dilatada experiencia y gran parte de la misma la hab a adquirido en el tipo por lo que no parece probable que el incidente se debiera a una falta de pericia No obstante todo parece indicar que el d a del incidente el piloto no tuvo en cuenta la importancia de conocer con antelaci n las condiciones meteorol gicas La falta de previsi n de las condiciones meteorol gicas y posiblemente una relajaci n excesiva a la hora de realizar la operaci n seguramente por causa de su dilatada experiencia hizo que le sorprendiera una r faga haci ndole perder el control en una de las fases cr ticas de vuelo como es el despegue Informe t cnico IN 009 2009 Bolet n informativo 3 2011 Los da os sufridos por la aeronave son coherentes con el hecho de que la r faga vinie
38. ables de la segunda l nea el ctrica El piloto indic que estaba muy familiarizado con la zona de trabajo por anteriores trabajos 58 1 3 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico IN 026 2009 Figura 2 Estado final de la aeronave ausencia de una pala de la h lice Tambi n coment que la naturaleza del tipo de trabajo exige que el producto se lance con mucha precisi n Para ello se utilizan equipos GPS que requieren la atenci n del piloto lo que seg n l puede originar errores de apreciaci n en la situaci n de los obst culos con respecto a la trayectoria de vuelo Seg n el piloto el hecho de que la trayectoria de vuelo transcurriera paralela a la l nea el ctrica dificult la visi n de la misma El piloto tambi n indic que la posici n de la llave de contacto o m ster en el lado derecho de la cabina le oblig a cambiar la mano con la que manejaba la palanca de control con el objeto de desconectar la energ a del avi n antes de la toma de emergencia En su opini n esto increment el riesgo en una maniobra tan delicada Informaci n sobre organizaci n y gesti n De acuerdo con la Resoluci n de la DGAC de 5 de julio de 2002 el Operador lleva a cabo verificaciones de competencia y entrenamiento recurrente una vez al a o para cada uno de sus pilotos Informe t cnico IN 026 2009 Bolet n informativo 3 2011 Por otro lado el Manual de Operaciones de la compa a establece la necesidad de visitar
39. aching point W on the visual approach chart they noticed the failure of the communications and the general failure of the electrical system He immediately decided to return to the field and initiated the traffic procedure for a communications failure He saw the green light coming from the tower He interpreted the flashing green light as a warning that the landing gear was not down He did not see any red lights He asked the student to lower the landing gear The student who had with him a copy of the AFM was not able to lower the gear The instructor did not take part in the efforts to lower the gear Assuming that the gear was locked in the up position he decided to land as quickly as possible Once committed to landing and before touching down he feathered the propeller and disconnected the electrical system The crew did not check this aircraft s flight manual The only copy onboard was the student s and it was not for the aircraft being used Organizational and management information 1 9 1 Airplane Flight Manual Different sections of the Piper Aircraft Corporation s manual for the PA 28RT 201T were reviewed yielding the following findings e The emergency procedures for a failure of the electrical system provide indications for identifying and handling potential failures e It notes that a high ammeter current could be due to an abnormally low battery charge though in that case the reading should start to decrease to
40. aci n continu con la maniobra evasiva manteniendo el control de la aeronave e inform a los dem s medios a reos presentes en el incendio de que abandonaba la zona para dirigirse a su base que se encontraba pr xima Figura 1 Da os en una de las palas Durante el vuelo de regreso no advirti vibraciones ni indicaciones anormales en los instrumentos pero pudo comprobar por el espejo retrovisor que el helibalde se encontraba da ado Tras tomar tierra realiz la revisi n posterior al vuelo comprobando que las palas del rotor de cola presentaban da os los testigos de punta de pala estaban doblados y el helibalde presentaba desgarros y s ntomas de haber sido arrastrado Informaci n sobre el piloto El piloto de 25 a os de edad ten a licencia de piloto comercial de helic ptero CPL H y habilitaciones de tipo AS350 350B3 y agroforestal solo para incendios todas en vigor al igual que el correspondiente certificado m dico La habilitaci n de tipo AS350 350B3 la obtuvo despu s de realizar un curso te rico pr ctico entre el 8 y el 15 de febrero de 2010 en el TRTO del operador que incluy 5 horas de vuelo La habilitaci n agroforestal solo para incendios la obtuvo despu s de realizar un curso te rico de 81 horas 19 de ellas presenciales entre el 19 de abril y el 12 de mayo de 2010 y otro pr ctico que incluy 5 horas de vuelo m s otra hora de pericia en vuelo Su experiencia previa al vuelo del incide
41. all sense of depth and orientation and be unaware of the small uncontrolled movements that may be made by the helicopter which place it at risk of impacting the ground Under these conditions the recommended course of action is to take off using instruments In Spain the conditions necessary for phenomena of this type are rare The operator did not have a procedure for avoiding or exiting from whiteout conditions under visual flight 1 11 Tracking of the programming of the ELT beacon installed on the helicopter The manufacturer s manual for installing operating and inspecting the Kannad 406 AF H ELT describes among its components a dongle that is installed in the connector that joins the remote control panel to the ELT transmitter The dongle is programmed with information on the aircraft in which it is installed The purpose of the dongle is to transfer identifying information from the aircraft to the ELT transmitter while connected to it if the ELT beacon s switch is in the armed ARM position which places the unit in standby so that it activates in the event of an accident On the ground the ELT transmitter can be removed in the event of a fault or for maintenance and a new identification code can be programmed into it The operator purchased the helicopter directly from the manufacturer removed the ELT transmitter and sent it to an authorized shop to be programmed with the identifying data for EC KQI The dongle which was left inst
42. alled on the helicopter was not programmed with the data for EC KOI and thus retained the identifying data that had been input previously When the ELT transmitter was re installed on the helicopter and the ARM switch was activated the dongle sent its information to the ELT transmitter 2 Canada s Transportation Safety Board addresses the dangers of whiteouts in its report on the investigation into the accident of a Bell 212 helicopter C GMOH which occurred on 30 October 2004 Report Ref A04C01990 118 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 043 2008 replacing the data for helicopter EC KQI that had been programmed into the transmitter The manufacturer informs that prior to the delivery of an helicopter to a new owner this one must give the helicopter new identification data to encode in a due manner the emergency locator transmitter Kannad In case the new identification is not known before the aircraft delivery the manufacturer downloads in the dongle only maintenance data which does not transmit a warning signal during flights performed by manufacturer flight crews The investigation also revealed that another operator that had contracted the same maintenance shop had encountered the same problem which it managed to discover and solve by programming the proper identifying data into the dongle The maintenance shop reported that it would inform those operators with which it works and which may be affected by this problem of the need to
43. ampoco pod a mantener el helic ptero estable decidi iniciar un despegue instante en el que el helic ptero volc hacia su costado izquierdo La p rdida de control del helic ptero descrita anteriormente pudo producirse cuando el piloto perdi las referencias externas que le permit an conocer la altura hasta la superficie nevada y mantener el helic ptero estable La perdida de referencias externas pudo darse al existir alrededor del piloto condiciones visuales del fen meno Whiteout El vuelco del helic ptero pudo producirse por el par de fuerzas originado cuando el helic ptero al desplazarse incontroladamente hacia la izquierda qued frenado al impactar su pat n y esqu izquierdo con el nivel de nieve m s alto Se considera que la potencia aplicada a los rotores fue en todo momento la potencia operativa de acuerdo con los da os descritos en el punto 1 7 de este informe En los ltimos a os se han desarrollado en la monta a otras importantes actividades a reas adem s de los trabajos a reos como puedan ser el uso del helic ptero por el 38 2 2 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 043 2008 turismo de deporte o el apoyo a los servicios de protecci n civil El conocimiento del fen meno Whiteout por parte de los operadores y de las tripulaciones facilitar a una r pida identificaci n de dicho fen meno Baliza ELT Debido a que los Servicios de B squeda y Rescate reciben un alto n mero de
44. aparecen De esta manera el terreno queda desprovisto de referencias visuales y el ojo no es capaz de discernir con claridad la superficie o el relieve del terreno Los pilotos no suelen sospechar de verse afectados por este fen meno convirti ndose en una condici n del vuelo visual extremadamente peligrosa En vuelo estacionario bajo los efectos del whiteout el piloto puede perder el sentido de profundidad y de orientaci n y no ser consciente de los peque os desplazamientos incontrolados que puede realizar el helic ptero corriendo el peligro de impactar contra el suelo En dichas condiciones es recomendable la realizaci n de un despegue apoyado en instrumentos En Espa a son escasas las posibilidades de que sucedan fen menos de este tipo El operador no contaba con un procedimiento para evitar entrar o poder salir de condiciones whiteout en un vuelo visual 1 11 Seguimiento de la programaci n de la baliza ELT instalada en el helic ptero El manual de instalaci n operaci n e inspecci n de la baliza ELT Kannad 406 AF H elaborado por su fabricante describe entre los componentes del conjunto un modulo de memoria digital instalado en el conector que une el panel de control remoto con el 3 La Junta de Seguridad del Transporte de Canad Transportation Safety Board habla de la peligrosidad del whiteout en el informe de la investigaci n del accidente del helic ptero Bell 212 C GMOH ocurrido el 30 de octubre de 200
45. arcaban ambos media carga Dren los dep sitos sacando algo de agua del plano derecho El vuelo de Granada a Almeria dur una hora y diez minutos Durante ese trayecto no observ ningun fallo Al llegar al aeropuerto de Almeria no repost Seg n explic cuando fall el motor las revoluciones bajaron a 1 200 rpm y volvieron a subir y bajar dos o tres veces mas hasta que se estabilizaron en esa cantidad Inmediatamente puso mezcla rica comprob que la llave selectora de combustible estaba abierta y actu sobre la palanca de gases acelerando totalmente sin conseguir que las revoluciones subieran m s El motor no lleg a pararse en vuelo A continuaci n realiz alabeos a izquierda y derecha con la intenci n de mejorar el suministro de combustible al motor Seg n manifest los aforadores de los dos dep sitos marcaban aproximadamente un cuarto de la capacidad total presentando oscilaciones en la indicaci n mientras realizaba los alabeos especialmente el del dep sito derecho Utiliz el cebador de combustible sin xito Comprob que tanto la temperatura como la presi n de aceite estaban dentro de los m rgenes de utilizaci n zona verde del correspondiente instrumento indicador en cabina Al estimar que la p rdida de potencia que presentaba el motor no era recuperable decidi buscar una zona segura para el aterrizaje Eligi para ello la autov a tras comprobar que volumen de tr fico era escaso En los momentos anteri
46. de iniciar ese vuelo El cese de la actividad del centro de mantenimiento imposibilita la incorporaci n de una recomendaci n de seguridad dirigida a la organizaci n de mantenimiento al objeto de que pusiera al d a sus procedimientos para controlar la vida y las acciones de 18 2 5 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 mantenimiento de las bater as en el sentido de adecuar los periodos de mantenimiento y de los procedimientos en el tratamiento de este componente teniendo en cuenta las condiciones espec ficas de operaci n propias de ese operador ratios de horas de vuelo por ciclo periodos de inactividad etc as como de los procedimientos de arranque de motor y de monitorizaci n de la operatividad de la bater a El an lisis del libro de aeronave muestra que la utilizaci n del avi n hab a sido en los ltimos nueve meses de unos 16 minutos por d a con ciclos de aproximadamente 01 11 horas por vuelo Esa reducida actividad pudo haber afectado al estado de insuficiente capacidad de la bater a En cuanto al tratamiento del SB 866A Part Il un examen de los registros de directivas implementadas por la organizaci n muestra que el mismo hab a sido cumplimentado aunque no se indicara en ellos la fecha La cumplimentaci n del SB 866A Parte Il implicaba que se adjuntara una determinada informaci n del mismo al MVA vigente que se requiere a bordo de la aeronave y que se hubiera procurado la fami
47. del piloto Figura 2 Vista de perfil del helic ptero Informe t cnico IN 011 2010 Bolet n informativo 3 2011 Tambi n lleva instalado un sistema de aviso de bajas revoluciones del rotor tanto ac stico como visual Este tipo de helic pteros permite un ligero descenso en las revoluciones que se traduce en una p rdida de sustentaci n sin que se llegue al l mite que active el avisador 1 3 2 Informaci n de inter s incluida en el manual de vuelo El manual de vuelo no describe una configuraci n concreta para el ascenso en vuelo de crucero No obstante establece que durante la maniobra de despegue el ascenso se deber a llevar a cabo con 2 900 rpm y ajustar la velocidad hasta conseguir la velocidad mejor r gimen de ascenso 39 kt por encima de los 300 ft de altura El control del helic ptero para desplazamientos longitudinales y laterales en vuelo estacionario es factible hasta vientos superiores a 20 kt El manual indica que la entrada en autorrotaci n solamente se debe de realizar cuando se produzca un fallo de motor y explica c mo se debe ejecutar Establece los siguientes pasos e Establecer una senda constante con una velocidad aproximada de 52 KIAS e A una altitud de 50 ft empezar a mover el mando c clico hacia atr s de manera continua para disminuir la velocidad de traslaci n e Al aproximarse al suelo los mandos c clico y colectivo deber an usarse para disminuir la velocidad de traslaci n y la velocidad
48. del vuelo El d a del suceso el piloto perteneciente a la compa a Mart nez Ridao Tratamientos A reos estaba realizando vuelos de tratamiento de la mosca del olivo sobre cultivos en el t rmino municipal de Archidona M laga a bordo de una Aeronave AT 502B Hab a despegado de la pista eventual denominada Los Pilotos en Antequera pr xima a la zona de trabajo En el tercer vuelo del d a y de acuerdo con la informaci n suministrada por el piloto cuando realizaba una pasada a baja altura advirti de pronto la presencia de un poste del tendido el ctrico delante de la trayectoria del avi n cuando se encontraba muy cerca Levant el morro del avi n para intentar evitarlo pero la h lice impact con el poste La aeronave continu el vuelo y a continuaci n colision con los cables de otra l nea el ctrica La h lice cort los cables y prosigui en vuelo El pilot realiz una toma de emergencia sobre un campo de olivos a consecuencia de la cual la aeronave sufri da os considerables figura 1 Figura 1 Posici n final de la aeronave Declaraciones del piloto Seg n las declaraciones del piloto las condiciones meteorol gicas eran buenas con ptima visibilidad y viento muy suave o pr cticamente en calma Tras el primer impacto percibi una reducci n de potencia del motor y una vibraci n como consecuencia del desprendimiento de una pala de la h lice La h lice no obstante sigui girando y cort los c
49. do ligeramente el colectivo y luego desplazando la palanca del c clico suavemente hacia atr s De esta manera el helic ptero hubiera elevado el morro pero sin bajar la cola El hecho de que los da os en las palas no se localizaran en la puntas indicar a que probablemente no golpe contra el terreno sino contra otro objeto que tal vez pudo ser la cadena del helibalde CONCLUSIONES El helic ptero golpe con las palas del rotor trasero contra alg n objeto que pudo ser la cadena del helibalde durante la maniobra que realiz el piloto para alejarse de la ladera de la monta a tras una brusca e imprevista p rdida de altura Se considera como factor contribuyente la reducida experiencia del piloto tanto en el tipo como en vuelos en zonas de monta a RECOMENDACIONES Ninguna ul INFORME T CNICO IN 031 2010 LOCALIZACI N RESUMEN DE DATOS Fecha y hora Lugar AERONAVE Viernes 26 de septiembre de 2010 11 53 h local Aeropuerto de Melilla Matr cula Tipo y modelo Explotador EC JXL CIRRUS SR22 GTS Privado Motores Tipo y modelo N mero TRIPULACI N Piloto al mando Edad Licencia Total horas de vuelo Horas de vuelo en el tipo CONTINENTAL 10 550 N 1 50 a os Piloto privado de avi n PPL A 161 h 105 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas 2 2 DA OS Aeronave O
50. dona M laga IN 011 2010 19 05 2010 G SBHH Schweizer Hughes Medina Sidonia C diz 269C IN 030 2010 12 08 2010 F GYBH Eurocopter AS 350 B3 La Bra a Le n ooooooooWoo IN 031 2010 26 09 2010 EC JXL Cirrus SR22 GTS Aeropuerto de Melilla ADENDA Versi n disponible en ingl s en la Adenda de este Bolet n English version available in the Addenda to this Bulletin Esta publicaci n se encuentra en Internet en la siguiente direcci n http www ciaiac es vi 31 41 45 53 57 63 71 77 81 Bolet n informativo 3 2011 PNF PPL A RA RCA RCC rom SB SPL H TMA VI Abreviaturas Grado s Grados cent grados Amperio s Amperio hora Agencia Europea de Seguridad A rea Publicaci n de informaci n aeron utica Altitud de vuelo Luz de aviso del alternador inoperativo Posici n de reserva standby Punto de referencia del aeropuerto Licencia de piloto de l nea de transporte a reo Zona de tr nsito de a reo Continuous Airworthiness Management Organizations Visibilidad nubes y condiciones meteorol gicas actuales mejores que los valores o condiciones prescritos Licencia de piloto comercial de avi n Licencia de piloto comercial de helic ptero Zona de control a reo Caballo s de vapor Direcci n General de Aviaci n Civil Agencia Estatal de Seguridad A rea Emergency Locator Transmitter Bal
51. dromo TWR que la aeronave referida proced a desde el punto W a 2 500 ft de altitud por alguna circunstancia inusual Los intentos de comunicaci n por radio que se hicieron desde Control no recibieron respuesta Cuando TWR estableci contacto visual con la aeronave observaron los controladores como sta se incorporaba directamente al circuito de fallo de comunicaciones y que volaba con el tren de aterrizaje replegado El avi n dio varios virajes completos en esa zona 1 Todas las referencias horarias en este informe se expresan en tiempos UTC Tiempo Universal Coordinado Para Calcular la hora local de debe a adir una hora a la expresada en cada momento 1 2 1 3 1 4 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 Control dirigi se ales luminosas verdes intermitentes para hacer saber al piloto de la aeronave que estaba autorizado a integrarse en el circuito y aterrizar el piloto interpret la se al verde intermitente en vez de fija como un aviso de que el tren no estaba adecuadamente configurado para el aterrizaje Posteriormente procedi hacia el rea de aproximaci n a la pista 10 puesto que TWR hab a cambiado la pista en servicio tras su despegue Tras varios intentos de bajada de tren y conscientes de que no se hab a desplegado a las 08 32 h la aeronave aterrizaba sobre su panza y quedaba inmovilizada en el centro de la pista TWR hab a activado ya las alarmas La tripulaci n no sufri da o al
52. e aprobaci n 23 de marzo de 2011 1 La referencia horaria es la hora local Para hallar la hora UTC deben restarse dos unidades 1 1 Informe t cnico IN 030 2010 Bolet n informativo 3 2011 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS Descripci n del suceso El helic ptero EUROCOPTER AS 350 B3 con matr cula F GYBH y base en Rosinos Zamora participaba en las labores de extinci n de un incendio en La Bra a Le n como medio de apoyo Los medios a reos llevaban actuando cuatro d as desde que se inici el incendio La orograf a de la zona del incendio correspond a con un valle que transcurr a de este a oeste con alturas medias entre 1 500 y 1 600 m Los trabajos de extinci n se estaban desarrollando en la zona m s baja de la ladera norte del valle La vegetaci n de la zona estaba compuesta por arbustos y monte bajo A la hora del incidente la temperatura exterior era alrededor de 30 y el viento de direcci n variable predominando los de direcci n norte y los del oeste aunque en ocasiones tambi n soplaban desde el suroeste El piloto hab a realizado un primer vuelo y a las 18 20 despeg de nuevo transportando a una cuadrilla y un dep sito de agua helibalde Vol hasta la zona del incendio y dej en tierra a la cuadrilla A continuaci n realiz varias descargas de agua sobre el fuego cargando previamente en una cantera cercana Despu s cogi agua de nuevo en una laguna situada m s al norte y a m s alt
53. e este filtro se hab a soltado y ca do en la parte inferior lo que imped a que el drenaje fuera correcto e Se comprob la indicaci n en cabina de la cantidad de combustible en los dep sitos para sucesivos niveles de llenado de los mismos 1 4 1 2 3 4 y llenado total El aforador del dep sito derecho proporcion indicaciones satisfactorias en todos los casos Sin embargo las indicaciones del dep sito izquierdo estuvieron sustancialmente por debajo del las cantidades reales Se efectu una prueba de motor obteni ndose los siguientes resultados e Al acelerar a la m xima potencia el tac metro fluctuaba entre 2 500 rpm que son las m ximas y 2 300 rpm Informe t cnico IN 015 2009 Bolet n informativo 3 2011 Al soltar la palanca de gases debido a la ausencia de la tuerca de fricci n el motor sub a y bajaba de revoluciones El r gimen de variaci n oscilaba entre 500 rpm y 700 rpm Una vez que se ajust la fricci n de la palanca se comprob que ya no hab a variaci n en las revoluciones aunque el indicador segu a fluctuando a raz n de 300 rpm arriba y abajo Las revoluciones se verificaron con un equipo auxiliar digital y se comprob que era el indicador en cabina el que fallaba La prueba de presi n diferencial que se realiz a los cilindros demostr que la tanto la compresi n como la estanqueidad estaban dentro de los l mites normales No fue posible comprobar con exactitud si el control de ajuste de mezcla
54. e insistir en tirar de la palanca del colectivo no s lo no consigui el ascenso sino que contribuy a disminuir a n m s las revoluciones y perder m s energ a El piloto relat que al notar que el helic ptero no respond a y que perd a el control sobre las revoluciones decidi realizar un aterrizaje de precauci n en autorrotaci n El manual de vuelo indica que la entrada en autorrotaci n solamente se debe de realizar cuando se produzca un fallo de motor lo que aparentemente no ocurri Por otro lado la entrada en autorrotaci n debe ser r pida para mantener las revoluciones pero estas ya se hab an reducido seg n el propio piloto manifest Otro aspecto que resulta significativo es que el piloto declar que no fue consciente de que la maniobra la estaba realizando con viento en cola Esta circunstancia la advirti con posterioridad al impacto contra el suelo Una autorrotaci n con viento en cola incrementa la velocidad de descenso y dificulta al piloto un adecuado control de la misma Todo aterrizaje en autorrotaci n exige dem s que antes de la recogida la aeronave se enfrente al viento para contribuir a la reducci n de la velocidad Esta circunstancia no pudo ser bien ejecutada por el piloto al no tener consciencia suficiente de la fuerza y direcci n del viento CONCLUSIONES El incidente sobrevino muy probablemente como consecuencia de la concatenaci n de dos hechos Por un lado la p rdida progresiva de revolucio
55. e la pieza de acoplamiento del arrastre del motor al alternador ste no pod a suministrar corriente El fallo de esa pieza de acoplamiento o embrague de fricci n que patinaba imped a el arrastre del alternador y la producci n de energ a el ctrica que regenerase el adecuado nivel de carga de la bater a Iniciado el rodaje en tierra los consumos conectados del avi n sobre todo las intermitentes emisiones de radio en las comunicaciones con TWR ir an debilitando a n m s el precario estado de carga de la bater a Tras el despegue el accionamiento el ctrico de la bomba hidr ulica del sistema de retracci n del tren de aterrizaje descargar a significativamente la bater a produci ndose entonces el fallo completo el ctrico La palanca de emergencia de tren estar a en su posici n arriba o desarmado override para deshabilitar el sistema de extensi n autom tica de tren como 1 2 2 Informe t cnico A 012 2007 Bolet n informativo 3 2011 propiciaba el SB 866A o bien se pudo subir y asegurar en esos momentos para evitar una extensi n extempor nea de tren En esa situaci n el avi n pod a volar aut nomamente por cuanto la ignici n de su motor depend a solo de sus magnetos y del flujo de combustible que se aseguraba por la bomba de combustible arrastrada por el propio motor No obstante la aeronave carec a de todo sistema de comunicaci n navegaci n luces avisador de p rdida indicaciones
56. el m dulo de la baliza Kannad En el caso de no conocerse la nueva identificaci n el constructor programa en dicho m dulo un c digo de mantenimiento que no transmite una se al de emergencia durante los vuelos efectuados por una tripulaci n del constructor Durante la investigaci n tambi n se tuvo conocimiento que otro operador que hab a contratado el mismo taller de mantenimiento tuvo el mismo problema que logr descubrir y solucionar programando con sus datos identificativos el correspondiente m dulo de memoria El taller de mantenimiento inform que comunicar a a los operadores con los que tambien trabajaba y que pod an estar afectados de este problema la necesidad de programar los m dulos con los datos correctos 1 12 Nota informativa del constructor referente a la programaci n de la baliza ELT KANNARD La nota informativa Information Notice N 2058 1 25 emitida por el constructor el 15 de octubre de 2009 para todos los helic pteros de Eurocopter suministra informaci n detallada para que el nuevo propietario siga los pasos para realizar una correcta programaci n del m dulo de conexi n de la baliza Kannad al objeto de evitar la desidentificaci n de las balizas ELT para los casos en que el helic ptero ha sido entregado con un c digo de mantenimiento 31 2 2 1 Informe t cnico A 043 2008 Bolet n informativo 3 2011 AN LISIS Y CONCLUSIONES Aspectos operacionales En el valle donde volaba el he
57. es estando el de mayor altura al costado izquierdo del rumbo del helic ptero v ase figura 2 Cerca del muro fuera de la presa y a la cola de donde se hallaban los restos se hallaban visibles una torre met lica y un rbol a su lado As mismo en esa zona la superficie nevada era m s irregular debido a la morfolog a del terreno y al agua que circulaba por el arroyo Informaci n sobre los restos y el impacto La aproximaci n se realiz desde fuera del circo hacia su interior finalizando en un estacionario bajo La aeronave volc hacia el costado izquierdo y los restos quedaron posados perpendicularmente al muro El conjunto formado por el pat n izquierdo su esqu y la puerta izquierda delantera abierta parcialmente estaban semienterrados en la nieve Los da os que presentaban 34 1 8 1 9 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 043 2008 las palas del rotor principal y los ejes de transmisi n de potencia a los rotores indicaban que el helic ptero hab a llegado al suelo con potencia Las dobleces y roturas de las partes estructurales de las cubiertas y de las sujeciones del motor eran acordes al impacto de la aeronave con su costado izquierdo contra el terreno Aspectos de supervivencia Todos los ocupantes llevaban ropas y calzado adecuados para su estancia temporal en la monta a pero no para desplazarse por zonas cubiertas de gran espesor de nieve La emergencia fue activada a las 12 05 h cuando
58. ft with retractable gear 1 4 1 Frame Manufacturer Piper Model PA 28RT 201T Production number 28R 8231002 Registration EC EZY Report A 012 2007 Addenda Bulletin 3 2011 Airworthiness certificate No 3124 Valid until 16 01 2008 MTOW 1 315 kg 1 4 2 Maintenance information Total flight hours 7 797 h Last inspections made Last 1000 h inspection 7 725 h Date of 1000 h inspection 19 06 2006 Hours on 50 h inspection 7 776 h Date of 50 h inspection 1 03 2007 1 4 3 Engine Manufacturer Teledyne continental Model TSIO 360 FB Serial number 299862 R Total hours 1 260 h The engine was installed new along with its accessories with 6 539 h on the aircraft The aircraft logbook shows that the airplane had been used an average of 16 minutes a day in the previous nine months with each flight cycle lasting approximately 1 11 h 1 4 4 Characteristics of the landing system The aircraft has a retractable tricycle gear A lever that can be selected either up or down controls the position of the legs retracted or extended by means of hydraulic actuators fed by pump A back up system if armed lowers the gear automatically regardless of the up or down position of the landing gear lever when at a slow airspeed and low throttle The system can be disengaged so as to enable the safe performance of certain maneuvers such as slow flying stalls and the like without the maneuvers being upset by unexpected extension of the
59. guno y pudo evacuar la aeronave por sus propios medios mientras los servicios de rescate prestaron su ayuda y se acercaban a la aeronave y la aseguraban No se produjo ning n incendio Los da os sufridos en la aeronave se centraron en la h lice y en la zona inferior del fuselaje La pista de vuelo qued inoperativa durante una hora y media hasta que la aeronave pudo ser retirada fuera de la franja de vuelo Da os sufridos por la aeronave La aeronave mostraba raspaduras en algunas zonas de la parte inferior del fuselaje La h lice que contact con el terreno a bajas vueltas sufri desperfectos que obligaron a la revisi n del motor Informaci n sobre la tripulaci n El piloto al mando e instructor contaba con amplia experiencia de vuelo acumulando m s de 28 000 h con unas 80 horas voladas en los ltimos 90 d as Hab a disfrutado de un descanso previo al comienzo de su actividad a rea ese d a de 15 horas De todas las horas de vuelo unas 50 correspond an al tipo de aeronave El alumno estaba completando las ltimas horas del curso integrado para la obtenci n de la licencia de piloto comercial CPL A Informaci n sobre la aeronave La aeronave Piper PA 28RT 201T es un monomotor de entrenamiento avanzado con tren retr ctil Informe t cnico A 012 2007 Bolet n informativo 3 2011 1 4 1 C lula Marca Modelo N m de fabricaci n Matr cula Certificado de aeronavegabilidad V lido hasta MT
60. ha el motor y esper a que la presi n y la temperatura estuvieran dentro de los m rgenes de operaci n A continuaci n inici el despegue a la hora prevista sin ir cargado y cuando se encontraba en el aire not una fuerte r faga de viento que ven a desde su derecha que le hizo perder el control del avi n precipit ndole contra el suelo a la derecha de la pista sobre un campo de trigo situado en el margen de la misma El piloto no sufri lesiones en el impacto pero s se produjeron da os en la aeronave La pata izquierda del tren principal result doblada hacia adentro por debajo del fuselaje se rompi la llanta las puntas de ambos planos que sufrieron diversas abolladuras y desperfectos y tambi n la h lice cuyas palas presentaban rozaduras y ligeras p rdidas de material Adem s se produjeron algunos da os en la parte inferior de la carcasa del motor Figura 1 Mapa de la zona Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico IN 009 2009 Figura 2 Da os en la pata izquierda y en la h lice El piloto ten a 40 a os y pose a el t tulo de piloto comercial de avi n CPL A desde el 9 02 1999 Previamente el 29 01 1990 hab a obtenido la licencia de piloto privado PPL A Ten a tambi n las habilitaciones agroforestal y del avi n AIR TRACTOR todas ellas en vigor al igual que el correspondiente certificado m dico Su experiencia era de 5 920 h de las cuales 800 h las hab a realizado en el tipo Hab a iniciado l
61. harge since due to a failure of the piece that couples the engine to the alternator the latter was unable to supply any current This coupling piece the slip clutch failed by allowing excessive slippage which kept the alternator from turning and thus producing electricity to recharge the battery to adequate levels Upon taxiing the airplane s systems especially the intermittent radio transmissions to the TWR started draining an already highly discharged battery After takeoff the operation of the electrically powered hydraulic pump to retract the landing gear would have discharged the battery even more resulting in the complete failure of the electrical system The back up landing gear lever would have been in the up or override position to disable the automatic extension of the gear as specified in SB 866A or it might have been pulled up and locked then to prevent an untimely extension of the gear 98 2 2 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 012 2007 In this condition the airplane could have flown autonomously since the engine ignition relied only on its magnetos and the fuel flow was provided by an engine driven fuel pump The aircraft however lacked communications navigation lighting stall warning indicating alarm and other systems Even the landing gear position lights which were not powered would have been inoperative As a result the prudent course of action was to land as quickly as possible without taking act
62. he date Compliance with SB 866A Part II entailed attaching a specific portion of said SB to the AFM in effect which is required to be onboard the aircraft and to have trained pilots 101 2 5 3 1 Report A 012 2007 Addenda Bulletin 3 2011 in command of this airplane type to familiarize them with the limitations operation and use of the landing gear extension systems The effectiveness of said compliance is questionable considering first the possible absence of the AFM from the cockpit and secondly the events of the accident and the subsequent tests conducted on the airplane which suggest a possible lack of knowledge of the exact procedure for emergency lowering the gear The termination of the operator s activity precludes the issuance of a safety recommendation aimed at resolving these deficiencies Flight manual considerations The implementation of service bulletin SB 866A allowed operators to maintain or remove the original automatic gear extender Compliance with the Part Il of the SB includes reviewing and understanding operation with said system engaged and including a copy of the bulletin in the flight manual Nevertheless as indicated in Section 1 10 1 it was noted that the locking pin on the back up gear lever which is referred to in the system description Section 7 page 7 7 is not mentioned in the emergency procedures Section 3 pages 3 7 3 8 3 12 and 3 16 As a consequence a reference to the loc
63. he helicopter notified the Civil Guard that it had been out of contact with the helicopter and its occupants for over an hour and a half At 13 30 the crew of the Civil Guard helicopter which had joined the search team located the occupants uninjured The Palma Search and Rescue Service SRS received an emergency message transmitted by a 406 MHz beacon at 11 14 The information received pertained to a French aircraft of unknown registry even to the French search and rescue team and which did not match the records for any aircraft registered with a 406 MHz emergency aviation beacon 1 9 Crew statements The pilot reported that the approach was on a southerly course from the outside the cirque glacier to the inside He reached the landing position without any problems but lost all external references as he initiated the descent deciding then to abort the maneuver and take off which is when the helicopter rolled The technician stated that he opened the door once the helicopter started hovering prior to landing He leaned his head toward the skid but could not readily determine the height of the skids above the snow 1 10 Whiteout phenomenon A whiteout is an optical atmospheric phenomenon in which the observer appears to be engulfed in a uniform white glow resulting from the lack of contrast between a cloudy sky and unbroken snow In said phenomenon neither shadows nor the horizon nor clouds are distinguishable All sense of de
64. i materiales a terceros Figura 1 Lugar de aterrizaje 2 La A 44 es conocida como la autov a de Sierra nevada y comunica Bail n Ja n con La Gorgoracha Granada 1 3 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico IN 015 2009 Informaci n sobre la aeronave El avi n Cessna 152 Il es monomotor biplaza con configuraci n de ala alta Se utiliza principalmente en vuelos de entrenamiento turismo y aviaci n privada La unidad del incidente fue fabricada en 1980 y contaba con 3 521 h totales de funcionamiento El motor contaba con 153 08 h de funcionamiento desde overhaul o fabricaci n Su certificado de aeronavegabilidad estaba en vigor La ltima revisi n de mantenimiento programado se realiz en enero de 2009 Como parte de los trabajos se cumpliment la directiva FAA 81 05 01 consistente en comprobar la coincidencia entre los datos contenidos en placas e indicaciones de abordo y la capacidad real de los tanques de combustible El avi n cuenta con dos dep sitos de combustible alojados en cada uno de los planos La entrada de combustible al motor se produce por gravedad y se controla mediante una llave selectora que en su posici n cerrada impide la entrada de combustible y en su posici n abierta permite la entrada simult nea desde ambos dep sitos Cuenta con un mando de gases y otro de ajuste de riqueza de mezcla La dureza de ambos controles se regula mediante ruedas que roscan alrededor de las respectivas palancas El
65. imas 24 horas El piloto tuvo un tiempo de descanso antes del vuelo superior a 8 horas y comenz el per odo de actividad a rea del d a a las 10 00 h CONCLUSIONES La causa del accidente fue una reacci n insuficiente del piloto en respuesta a una r faga lateral que se produjo durante la maniobra de aterrizaje INFORME T CNICO IN 026 2009 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACI N Fecha y hora 8 de octubre de 2009 08 45 h local Lugar Proximidades de la estaci n de ferrocarril de Archidona M laga AERONAVE Matr cula EC GHI Tipo y modelo AIR TRACTOR AT 502B MSN 0360 Explotador ngel Mart nez Ridao Tratamientos A reos Motores Tipo y modelo PRATT amp WHITNEY PT6A 15AG N mero 1 TRIPULACI N Piloto al mando Edad 57 a os Licencia Piloto comercial de avi n Total horas de vuelo 9 000 h Horas de vuelo en el tipo 1 500 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n 1 Pasajeros Otras personas DANOS Aeronave Importantes Otros da os Dos l neas el ctricas afectadas DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Trabajos a reos Comercial Agr cola Aplicaciones a reas Fase del vuelo Maniobrando Vuelo bajo INFORME Fecha de aprobaci n 23 de marzo de 2011 ul N 1 1 1 1 2 Informe t cnico IN 026 2009 Bolet n informativo 3 2011 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS Resefia
66. ions that were premature or haste Since there was no electrical power to activate the hydraulic pump prior to touchdown the landing gear had to be activated either through gravity fall or using the emergency method assuming no additional problems arose during the extension The general and sudden failure of the electrical system was due to two faults that of the alternator and of the battery e If the alternator had worked properly then even if the battery had drained electricity would have been supplied to meet onboard demands Eventually the crew would have noticed that the current draw indicated by the ammeter was too high Even limiting the loads connected to the electrical system would have revealed that all of the alternator output was being used by the battery e If the battery had been in good operating condition the slippage failure of the alternator would have resulted in the ALT light energizing concurrent with a drop in the ammeter current reading to zero From then on a fully charged battery would have guaranteed the operation of essential aircraft systems for at least 30 minutes Crew actions In the seconds following engine start up if the crew knew that the battery charge was very low it should have expected to see high initial charge currents close to a nominal alternator output of 60A The current monitored by the ammeter would have been expected to reach several dozen amperes over an extended period of time If
67. is system in service According to a service bulletin compliance list compiled by the operator SB 866A Part Il had been implemented on the accident airplane though the date was not given 89 Report A 012 2007 Addenda Bulletin 3 2011 Compliance with that part of the SB required including information on the operation of the airplane and of the landing gear retraction system in the Airplane Flight Manual The same SB also required that pilots of this aircraft type be provided this information 1 4 5 Characteristics of the electrical system and its components The aircraft has an electrical power generating and storage system designed to supply the navigations communications lighting gear extension and other systems The electricity produced by a generator and stored in a battery provides starting power for the airplane s engine The engine ignition system is supplied by two magnetos that are independent of the electrical system The main components of the airplane s electrical system are 1 4 5 1 Battery The specific battery mounted on the accident airplane was a 12 V Gill Teledyne Battery G 35 serial number G02073139 The battery consists of six electrolytic cells The manufacturer s manual specifies a nominal capacity of 23 A h for this battery In order to be considered airworthy this battery when fully charged must be able to maintain a discharge current of 23A for one hour and a 40A current during the thirty minute
68. istema el ctrico del avi n son 1 4 5 1 Bater a Particularmente en el avi n del incidente se montaba una bater a marca Gill Teledyne Battery G 35 n de serie G02073139 de 12 V La bater a se compone de seis celdas O vasos electrol ticos El manual del fabricante especifica para esa bater a una capacidad nominal de 23 A h Para considerar aeronavegable esa bater a debe ser capaz de mantener una vez cargada a tope una corriente de descarga de 23 A durante una hora Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 y una corriente de 40 A durante los 30 minutos que pueda durar una emergencia Al final de la prueba la tensi n en cada vaso de la bater a no debe descender de 1 67 V es decir 10 V entre los bornes de la bater a Si no se puede cargar una bater a con ese nivel de carga no se la puede considerar til para el servicio v ase ficha t cnica en Ap ndice 3 Considera el fabricante que la vida til de ese tipo de bater a desde su activaci n inicial puede ser de varios a os si se cuida convenientemente su mantenimiento vigilando su estado de carga niveles y densidades del electrolito Establece una prueba inicial de su aeronavegabilidad a las 800 h 12 meses de su primera instalaci n y activaci n lo que antes ocurra y pruebas peri dicas cada 400 h seis meses Cuando los ciclos de carga en la utilizaci n normal en la operaci n del avi n son de corta duraci n inferiores a una hora
69. itud y acto seguido se dirigi al incendio Como en las anteriores descargas realiz una pasada de oeste a este teniendo el fuego a su derecha y a la vista De acuerdo con la informaci n facilitada por el piloto durante la fase final de la descarga llevaba una velocidad indicada de 60 kt y volaba a una altura de aproximadamente 50 ft En el momento en el que se estaba preparando para soltar la carga experiment turbulencias y una fuerte descendencia que hizo que el helic ptero perdiera altura y entrase en una masa de humo Al percibir la descendencia el piloto inici una maniobra evasiva virando hacia la izquierda tirando del colectivo y actuando sobre el interruptor de suelta de agua con el objetivo de liberar peso y ganar altura No obstante el piloto not como el helic ptero se aproximaba excesivamente a la ladera de la monta a Para evitar la colisi n actu sobre el c clico elevando el morro del helic ptero Como consecuencia la cola descendi pasando muy cerca de unos matorrales y produci ndose el impacto de las palas del rotor de cola con alg n objeto El helibalde que iba suspendido del gancho de carga tambi n golpe contra una zona de piedras del terreno 72 1 2 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico IN 030 2010 El piloto coment que en el momento de mayor proximidad con estos obst culos apreci una fuerte y s bita gui ada hacia la izquierda que control con los mandos de vuelo A continu
70. iza de emergencia Federal Aviation Administration Agencia Federal de Aviaci n de EE UU Habilitaci n de instructor de vuelo de avi n Pie s Indicativo de lugar del Aeropuerto de Melilla Global Positioning System Sistema de posicionamiento global Hora s Horas de vuelo Habilitaci n de vuelo instrumental de avi n Joint Airworthiness Regulations Requisitos aeron uticos conjuntos aplicables en los pa ses JAR Kilogramo s Indicated Airspeed knots Velocidad anemom trica indicada en nudos Kil metro s Nudo s Indicativo de lugar del Aeropuerto de Almer a Indicativo de lugar del Aeropuerto de Granada Hora Local Metro s Informe meteorol gico aeron utico ordinario Megahertzio s Peso m ximo autorizado al despegue Manual de Vuelo del Avi n N mero de parte Piloto a los mandos de vuelo Punto kilom trico Piloto que no lleva los mandos de vuelo Licencia de piloto privado de avi n Revisi n de aeronavegabilidad Reglamento de circulaci n a rea Servicio de B squeda y Rescate Revoluciones por minuto Sur Bolet n de servicio Alumno piloto de helic ptero rea de control terminal Bolet n informativo 3 2011 TRTO TWR UTC VFR VMC Abreviaturas Type Rating Training Organization Organizaci n para la ense anza de habilitaci n de tipo seg n el ap ndice al JAR FCL 1 055 Torre de control de aer dromo Tiempo Universal Coordinado Voltio s Reglas de vue
71. jo y de la zona en la que se producen normalmente los movimientos de aproximaci n y de carrera de despegue y aterrizaje 10 1 7 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 Figura 4 Emplazamiento del aer dromo de Cuatro Vientos Ensayos e investigaciones 1 7 1 Inspecci n de la aeronave en el hangar Se inspeccion la aeronave ocho d as despu s del incidente en el hangar del que dispone el centro de formaci n en el mismo aer dromo de Cuatro Vientos El avi n estaba descansando sobre gatos y energizado por una bater a de repuesto distinta de la que montaba cuando ocurri el suceso Todos los dem s elementos y componentes eran los que equipaban la aeronave durante el vuelo del incidente Aparte de los da os materiales por el arrastre de la aeronave por la pista y de los golpes de las palas de la h lice no se observaron otras anomal as Se realizaron pruebas funcionales de bajada de tren de aterrizaje en emergencia y de subida y bajada normales de tren mediante sus sistemas electro hidr ulicos Estas pruebas se desarrollaron con toda normalidad sin que se detectara ning n fallo Se inspeccion el sistema de generaci n de corriente comprobando aislamiento y continuidad en los diferentes puntos de conexi n no hall ndose derivaciones o faltas de continuidad Se comprob tambi n la tensi n de excitaci n del alternador ley ndose 1 Informe t cnico A 012 2007 Bolet n informativo 3 2011 val
72. king pin should be included in Section 3 of the aircraft flight manual so that its function is not overlooked which would make lowering the gear difficult or impossible A safety recommendation is thus issued to the Federal Aviation Administration FAA to modify said manual CONCLUSION Findings e The aircraft had a valid airworthiness certificate e The pilot in command had a valid license and was qualified for the flight e The aircraft initiated the VFR flight under ideal VMC with adequate visibility and sky conditions light winds and a temperature of 7 C e The initial engine start was problematic requiring the aid of an external battery e The airplane taxied and proceeded to take off from runway 28 at Cuatro Vientos in the early morning hours e Shortly after takeoff and with the landing gear retracted a complete failure of the electrical system occurred e The aircraft the transceiver in which was rendered inoperable by the electrical failure returned to the field and initiated a communications failure traffic pattern 102 3 2 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 012 2007 e The aircraft approached the tower and flew in its proximity with the gear retracted e The Tower had already been alerted by other traffic that had seen the accident airplane s maneuvers e Given the impossibility of radio communications the Tower resorted to green and then red flashing lights in an effort to warn the crew that its landing gear was
73. l sistema el ctrico del avi n dispone de una luz de aviso ALT que se enciende cuando el avi n energizado por la bater a no recibe tensi n producida por el alternador Un amper metro a la salida del alternador mide toda la corriente producida y suministrada a los distintos servicios incluida la corriente de carga de la bater a De la magnitud de la corriente indicada por el amper metro y de la demanda de las cargas conectadas se puede inferir la capacidad de generaci n del alternador y la corriente de carga de la bater a 1 5 1 6 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 Comunicaciones La comunicaci n de la tripulaci n con la torre de control del Aeropuerto de Cuatro Vientos se interrumpi cuando la aeronave se encontraba pr xima al punto W de la carta de aproximaci n visual Un tr fico que hab a observado el desv o de la aeronave y su retorno hacia el campo inform a la torre de esas maniobras anormales Los intentos de comunicaci n del servicio de control con la aeronave fueron infructuosos A la llegada del tr fico al circuito con fallo de comunicaciones control observ como la aeronave hac a varios circuitos alrededor de la torre no se ha podido concretar el n mero de ellos con el tren de aterrizaje retra do Aunque se intent de nuevo el contacto radio ste fue imposible Durante el vuelo de la aeronave en el rea de fallo de comunicaciones se lanzaron destellos lumi
74. l tipo Ten a la licencia y el certificado m dico en vigor El acompa ante ten a la licencia de piloto comercial de avi n CPL A desde mayo de 2005 y contaba con una experiencia total de 970 h de vuelo de las cuales 270 h las hab a realizado en el tipo Tambi n ten a la habilitaci n para vuelo instrumental IR A y habilitaci n de instructor de vuelo FI A La licencia las habilitaciones y el correspondiente certificado m dico estaban en vigor Figura 1 Croquis del incidente Figura 2 Da os producidos a la aeronave Seg n los informes meteorol gicos de aer dromo METAR inmediatamente anteriores a la hora del incidente la velocidad del viento oscilaba entre los 8 y 10 kt y su direcci n aproximada era de 300 con variaciones entre 260 y 320 En ese intervalo de tiempo la visibilidad horizontal era buena hab a nubosidad parcial en altitudes superiores a los 2 400 ft y nubosidad escasa entre 1 000 ft y 2 000 ft 2 Informe t cnico IN 031 2010 Bolet n informativo 3 2011 AN LISIS Los datos de los informes METAR anteriores a la hora en la que se produjo el incidente confirmaron que la informaci n proporcionada a la tripulaci n por los servicios de control del aeropuerto era correcta Ten an viento de cara entre 8 kt y 10 kt con una peque a componente desde la izquierda Aunque la tripulaci n confirm que iniciaron la aproximaci n final con el avi n estabilizado no se pudo confirmar con ce
75. la recuperaci n del consumo producido en el arranque del motor puede ser insuficiente necesit ndose entonces una peri dica recarga controlada en taller No recomienda el fabricante de la bater a puentear la bater a del avi n en el arranque mediante una bater a o fuente de alimentaci n exterior porque se podr a enmascarar una condici n de baja carga que la rendir a incapaz para soportar las demandas en caso de una emergencia Sin embargo el manual de mantenimiento del propio fabricante del avi n permite el arranque del motor con la corriente de una bater a externa desconectando previamente la instalada Previene en este caso el manual de que si la carga de la bater a del avi n es d bil la corriente de carga ser en ese caso alta En esas circunstancias no se debe iniciar el despegue hasta que la corriente de carga descienda de 20 A 1 4 5 2 Alternador El alternador de 12 V y 60 A de tensi n y corriente nominales arrastrado por el motor del avi n genera la corriente necesaria en cada momento para los distintos servicios del avi n y para la recarga de la bater a El acoplamiento del alternador al motor se realiza mediante una pieza coupling P N 635796 compuesta por un engranaje solidario con un embrague de fricci n que se une al eje del alternador El elast mero del cual est formado el embrague permite que el eje del alternador patine en el caso de que ste se agarrote o cuando su carga de arrastre sea e
76. liarizaci n de los pilotos al mando de ese tipo de avi n con las limitaciones operaci n y el uso de los sistemas de extensi n de tren de aterrizaje La eficacia de esa cumplimentaci n puede ponerse en entredicho al considerar en primer lugar la posible ausencia del MVA en cabina de vuelo En segundo lugar el desarrollo del incidente y las pruebas posteriores sobre avi n sugieren y hacen sospechar un posible desconocimiento del proceso exacto de extensi n de tren en emergencia La finalizaci n de la actividad del operador impide emitir una recomendaci n de seguridad con el objetivo de subsanar estas deficiencias Aspectos relativos al manual de vuelo La implementaci n del bolet n de servicio SB 866A facilita mantener o anular el sistema autom tico de extensi n de tren original La cumplimentaci n del SB seg n su parte II incluye la revisi n y compresi n de la operaci n con el citado sistema activo e incluir una copia del mismo en el manual de vuelo No obstante como se indic en el apartado 1 10 1 se ha observado que el bot n de anclado de la palanca de emergencia de tren al que se alude en la descripci n del sistema SECTION 7 page 7 7 no se cita en los procedimientos de emergencia SECTION 3 page 3 7 3 8 3 12 y 3 16 En consecuencia se entiende necesario integrar en la Secci n 3 del manual de vuelo de la aeronave la menci n al bot n de anclaje o de seguridad al objeto de que ste no sea pasado por a
77. lic ptero y en las condiciones de luz blanca existente toda la superficie pr xima al agua del embalse reun a las condiciones para que se produjera el fen meno Whiteout debido a la nieve que cubr a las laderas pr ximas al agua del embalse la superficie helada del agua y la nieve existente en el muro conformaba todo ello una superficie uniforme de color blanco En el resto de las laderas hacia arriba exist an zonas de terreno rocoso visibles que romp an la uniformidad en la parte m s alta de las laderas El viento en la zona y las prestaciones del helic ptero permit an realizar la aproximaci n bien en el sentido que la ejecut el piloto o en el sentido desde dentro del circo hacia fuera para aterrizar en el muro La segunda opci n ten a la ventaja de ofrecer al piloto referencias visuales externas como eran la torre met lica el rbol pr ximo y la superficie irregular de la superficie nevada descritas en el punto 1 6 de este informe El t cnico de la empresa comenz a abrir la puerta una vez que el helic ptero estaba en estacionario y tal vez cuando el piloto ya se hallaba afectado por el fen meno Whiteout por lo que nada pudo hacer por colaborar en la recuperaci n de la estabilidad del helic ptero El piloto inform que la aproximaci n hasta el punto de estacionario no present problemas y fue en ese momento cuando percibi que no pod a controlar la altura a la que se hallaba de la superficie nevada como t
78. lo visual Visual Flight Rules Condiciones meteorol gicas visuales Oeste vii INFORME T CNICO A 012 2007 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACI N Fecha y hora Domingo 11 de marzo de 2007 08 30 h UTC Lugar Aeropuerto de Cuatro Vientos Madrid AERONAVE Matr cula EC EZY Tipo y modelo PIPER PA 28RT 201T Explotador Aeromadrid Motores Tipo y modelo TELEDYNE CONTINENTAL TSIO 360 FB N mero 1 TRIPULACI N Piloto al mando Edad 63 afios Licencia Piloto comercial de avi n Total horas de vuelo 28 069 h Horas de vuelo en el tipo 50 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n 2 Pasajeros Otras personas DANOS Aeronave Importantes Otros da os Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Aviaci n general Instrucci n Doble mando Fase del vuelo Ascenso inicial tras el despegue INFORME Fecha de aprobaci n 28 de abril de 2011 1 1 1 Informe t cnico A 012 2007 Bolet n informativo 3 2011 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS Rese a del vuelo En el aer dromo de Cuatro Vientos Madrid el d a 11 de marzo de 2007 aproximadamente a las 08 00 UTC la aeronave Piper PA28 201RT matr cula EC EZY se preparaba para realizar su primer vuelo del d a La tripulaci n intent la puesta en marcha del motor haciendo uso del sistema de arranque y de bater a el ctrica propios de la aer
79. lto dificultando o imposibilitando la extensi n del tren As se dirige 19 3 1 3 2 Informe t cnico A 012 2007 Bolet n informativo 3 2011 una recomendaci n de seguridad a la Federal Aviation Administration FAA para que se modifique el citado manual CONCLUSI N Conclusiones e La aeronave dispon a de un certificado de aeronavegabilidad v lido e El piloto al mando ten a licencia de vuelo en vigor y estaba capacitado para el vuelo e La aeronave inici la operaci n de vuelo VFR en condiciones meteorol gicas VMC id neas con cielo y visibilidad adecuada viento flojo y temperatura de 7 C e El arranque del motor inicial fue dificultoso y se ayud con una bater a externa e El avi n inicio el rodaje y despu s despeg por la pista 28 de Cuatro Vientos a primeras horas de la ma ana e Poco despu s de despegar y con el tren de aterrizaje ya recogido se present un fallo completo del sistema el ctrico e La aeronave equipada con un transceptor que no pod a operar al fallar su alimentaci n el ctrica volvi al campo e inici un procedimiento de tr fico con fallo de comunicaciones e La aeronave se acerc a la torre y evolucion en sus proximidades con el tren retra do e La TWR hab a sido ya alertada por otros tr ficos que observaron las maniobras de la aeronave del incidente e Ante la imposibilidad de comunicaci n radio la Torre hizo uso de se ales luminosas verdes intermitentes y despu
80. mativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 1 9 3 Aspectos del Manual de Operaciones y del centro de formaci n 2 1 El manual de operaciones en sus puntos a 9 y b 2 1 establece que se deben llevar a bordo el manual de vuelo vigente del avi n y las listas de chequeo y comprobaciones de prevuelo operaci n normal operaci n de emergencia etc En el punto b 2 4 referente a los registros t cnicos de mantenimiento se mencionan los registros correspondientes a los componentes con vida limitada En cuanto a la revalidaci n y renovaci n de las habilitaciones de los pilotos instructores de vuelo el manual de operaciones en su punto d 5 detalla los sistemas de comprobaci n y verificaci n de su competencia A fecha de la aprobaci n del presente informe el centro de formaci n junto a su centro de mantenimiento ces en su actividad AN LISIS Desarrollo del incidente El avi n a primeras horas de una ma ana relativamente fr a y tras un periodo de actividad operativa no particularmente intensa se dispon a a arrancar por sus medios Tras varios intentos infructuosos de arranque del motor pudo por fin ser arrancado con la ayuda de una bater a externa que se conect en paralelo La bater a propia del avi n pudo admitir alguna carga mientras estuvo conectada con la bater a externa Desde que se desconectara la bater a externa pr cticamente la bater a del avi n no recibi carga alguna pues debido a un fallo oculto d
81. mediante la formulaci n si procede de recomendaciones que eviten su repetici n No se dirige a la determinaci n ni al establecimiento de culpa o responsabilidad alguna ni prejuzga la decisi n que se pueda tomar en el mbito judicial Por consiguiente y de acuerdo con las normas se aladas anteriormente la investigaci n ha sido efectuada a trav s de procedimientos que no necesariamente se someten a las garant as y derechos por los que deben regirse las pruebas en un proceso judicial Consecuentemente el uso que se haga de este Bolet n para cualquier prop sito distinto al de la prevenci n de futuros accidentes puede derivar en conclusiones e interpretaciones err neas Bolet n informativo 3 2011 Indice ABREVIATURAS ssa Ma GR A or aa dia RELACI N DE ACCIDENTES INCIDENTES Referencia Fecha Matr cula Aeronave Lugar del suceso A 012 2007 11 03 2007 EC EZY Piper PA 28RT 201T Aeropuerto de Cuatro Vientos Madrid A 043 2008 11 11 2008 EC KQI AS 350 B3 lb n de Miralles Plan Huesca IN 009 2009 05 06 2009 EC END Air Tractor AT 401 T rmino municipal de Utrera Sevilla IN 015 2009 05 07 2009 EC DNN Cessna 152 II Autov a A 44 t rmino municipal de El Padul Granada IN 02 1 2009 02 09 2009 EC DEO Aisa l 115 Aer dromo de San Luis Menorca Baleares IN 026 2009 08 10 2009 EC GHI Air Tractor AT 502B Proximidades de la estaci n de MSN 0360 ferrocarril de Archi
82. n Aviaci n general Placer Fase del vuelo Crucero INFORME Fecha de aprobaci n 28 de abril de 2011 1 La referencia horaria es la hora local Para hallar la hora UTC deben restarse dos unidades Informe t cnico IN 015 2009 Bolet n informativo 3 2011 1 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS 1 1 Descripci n del suceso El avi n Cessna 152 Il de matr cula EC DNN realiz un vuelo privado desde el aeropuerto de Granada LEGR al aeropuerto de Almer a LEAM durante la ma ana del 5 de julio de 2009 A las 16 15 el piloto emprendi el vuelo de regreso Tanto el vuelo de ida como el regreso eran vuelos VFR llevando como ocupantes al piloto y a un pasajero Cuando llevaba aproximadamente 45 minutos de vuelo y se encontraba en crucero a 4 500 ft de altitud advirti que el motor comenz a perder potencia Al no conseguir restablecer la potencia del motor decidi buscar una zona segura para el aterrizaje Eligi para ello la autov a A 44 donde el volumen de tr fico era escaso en ese momento Tom tierra en las proximidades del PK 148 de la autov a en el t rmino municipal de El Padul Granada en el sentido de circulaci n hacia Granada v ase figura 1 Durante la toma el motor se mantuvo encendido pero sin suministrar potencia El piloto result ileso y abandon la aeronave por sus propios medios La aeronave no sufri ning n tipo de da o y tampoco se ocasionaron da os ni personales n
83. n the amount of aerial mountain activities besides aerial work such as the use of helicopters for sport tourism or in support of civil protection services Knowledge of the whiteout phenomenon on the part of operators and crews would facilitate the fast identification of said phenomenon ELT beacon Given the elevated number of false alerts sent by emergency beacons and received by search and rescue services it is vital that all messages be properly verified The new COSPAS SARSAT system together with the implementation of 406 MHz beacons lets search and rescue services identify the aircraft issuing the message and allows for faster verification of any alert Therefore so as to enable search and rescue services to properly identify and assess the nature of the emergency beacons must issue appropriate signals meaning they must be correctly configured and programmed In this case search and rescue efforts were not undertaken due to the confusion arising from the identification of the aircraft Moreover the investigation revealed that programming errors could affect other operators that have similar emergency beacons installed on their aircraft and that these problems might not be easy to detect As a 120 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 043 2008 result a safety recommendation is issued to Spain s National Aviation Safety Agency AESA that it inform operators of the installation and operational characteristics of these devices so as
84. nditions the airplane was able to execute a good landing on runway 10 with the gear retracted without any further complications The lack of any reference to checking the airplane s own flight manual which should have been onboard is indicative that said manual may not have been present in the cockpit Likewise since the gear worked in emergency as verified in the workshop it may be inferred that neither crew member knew how to operate the system in emergency mode ATC actions The signals provided to the airplane from the tower may have deviated from the procedures in Appendix C of the RCA but they were effective in conveying ATC s awareness of the problems onboard and in confirming to the crew that the landing gear was improperly configured The communications with the other aircraft in the visual traffic circuit alerted everyone including the Tower to the potential hazards of the situation facing them The procedure of having the tower use light signals to communicate with crews was normal in the past though it has since fallen out of favor given the widespread use of radio equipment present onboard virtually every airplane These light signals are still in effect however and can prove useful in incidents such as the one described herein As such both pilots and controllers should be reminded of these signals as part of their refresher training Of special interest during a loss of communications is the execution of the procedure
85. ndo ambas magnetos a la vez en el momento de la p rdida de potencia Se detectaron otras deficiencias como la falta de material de sellado entre la campana de admisi n y el tubo de admisi n del carburador las impurezas y corrosi n en el filtro de combustible o el hecho de que el tap n de goma de este filtro estuviera suelto y ca do en la parte inferior Todo lo anterior ser a indicativo de que si bien los registros indicaban la realizaci n de las tareas de mantenimiento programado el mantenimiento de la aeronave era deficiente El piloto no comprob la cantidad de combustible que hab a en los planos ni al iniciar el primer vuelo partiendo del aeropuerto de Granada ni tampoco antes de despegar del aeropuerto de Almer a El Manual de Vuelo establece la comprobaci n visual del combustible como parte de la inspecci n prevuelo Una vez que not una falta de potencia en el motor inicialmente aplic el procedimiento de acuerdo a lo expresado en el manual de vuelo Sin embargo realiz alabeos a izquierda y derecha que no est n recogidos en el procedimiento y que pod an haber ocasionado la parada del motor teniendo en cuenta que el combustible llega al motor por gravedad y que el dep sito del lado izquierdo estaba vac o La elecci n de la autov a como lugar para el aterrizaje tambi n es cuestionable ya que pod a haber causado un accidente de tr fico rodado si bien hay que considerar que la zona sobre la que estaba volando
86. nes en el rotor principal que dej al helic ptero sin energ a cuando intentaba un ascenso debido a que el piloto no realiz 68 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico IN 011 2010 los ajustes necesarios de potencia en el mando de gases despu s de actuar sobre el mando colectivo durante los momentos previos del vuelo De otra parte la p rdida de control durante la ejecuci n de una maniobra de autorrotaci n realizada con fuerte viento en cola haciendo que el helic ptero descendiera y aterrizara con una velocidad excesiva RECOMENDACIONES Ninguna INFORME T CNICO IN 030 2010 LOCALIZACI N RESUMEN DE DATOS Fecha y hora Lugar AERONAVE Mi rcoles 12 de agosto de 2010 19 38 h local La Bra a Le n Matr cula Tipo y modelo Explotador F GYBH EUROCOPTER AS 350 B3 Coyotair Motores Tipo y modelo N mero TRIPULACI N Piloto al mando Edad Licencia Total horas de vuelo Horas de vuelo en el tipo TURBOMECA ARRIEL 2B 1 25 a os Piloto comercial de helic ptero CPL H 1 137 h 56 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas 1 DA OS Aeronave Otros da os Importantes Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Fase del vuelo Aviaci n general Trabajos a reos Extinci n de incendios Descarga de agua INFORME Fecha d
87. ngines Type and model TELEDYNE CONTINENTAL TSIO 360 FB Number 1 CREW Pilot in command Age 63 years old Licence Commercial pilot license CPL A Total flight hours 28 069 h Flight hours on the type 50 h INJURIES Serious Minor None Crew 2 Passengers Third persons DAMAGE Aircraft Signficant Third parties None FLIGHT DATA Operation General aviation Instructional Dual Phase of flight Initial climb after takeoff REPORT Date of approval 28 April 2011 1 1 Report A 012 2007 Addenda Bulletin 3 2011 FACTUAL INFORMATION History of the flight Around 08 00 UTC on 11 March 2007 a Piper PA28 201RT registration EC EZY was preparing for its first flight of the day at the Cuatro Vientos Airport Madrid The crew attempted to start the engine using the aircraft s own starter system and electric battery without success They later managed to start the engine with the aid of an external battery At 08 17 UTC the aircraft took off on a local VFR training flight with an instructor and a student onboard Meteorological conditions were CAVOK with light winds and a temperature of 7 C The student was the pilot flying The takeoff was conducted to the west on runway 28 Before reaching point W on the visual approach chart the crew noticed that they had lost all radio communications They also realized that all of the flight
88. normal values after five minutes e The loss of alternator output is indicated by a zero reading on the ammeter e A note cautions that if the battery is drained the landing gear has to be lowered using the emergency procedure e The locking pin for the back up landing gear lever that is mentioned in the system description Section 7 page 7 7 is not referenced in the emergency procedures Section 3 pages 3 7 3 8 3 12 and 3 16 96 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 012 2007 1 9 2 Communications failure in Spain s RCA Air Traffic Regulations The failure of communications is considered in Spain s RCA in points 2 3 6 5 2 and 4 3 17 In particular a note before point 4 3 17 states that if the aircraft is equipped with a SSR transponder it must be placed in Mode A squawk 7600 Point 4 3 17 6 specifies among other things that ATC will provide relevant information to other airplanes in the area In Appendix C the RCA describes the following code for the use of aviation light signals From the airport ATS Light To aircraft in flight To aircraft on the ground Steady green 1 Cleared to land Cleared for takeoff Steady red 1 Give way to other aircraft and Stop remain in the circuit Flashing green 1 Return to land 2 Cleared to taxi Flashing red 1 Dangerous airport do not land Clear landing area Flashing white 1 Land at this airport and Return to point of departure in proceed to platform 2 airport
89. nosos de color verde desde el fanal de la torre y posteriormente se utiliz una luz roja fija tratando de advertir a la tripulaci n de la posici n inadecuada del tren para efectuar la toma de tierra Seg n manifestaciones posteriores de la tripulaci n vieron las se ales intermitentes verdes pero no as las rojas Informaci n sobre el aer dromo 1 6 1 Datos generales del aer dromo El Aer dromo de Cuatro Vientos se sit a al suroeste del casco urbano de Madrid dentro de una extensa rea terminal TMA en el que se encuentran tambi n los aeropuertos y aer dromos de Barajas Getafe Torrej n y Casarrubios El aer dromo de Cuatro Vientos no tiene un CTR propio Su zona de tr nsito de aer dromo ATZ se define por un circulo de 3 km de radio centrado sobre el ARP con un l mite vertical de 600 m de altura O hasta la elevaci n del techo de nubes la que resulte m s bajo En ap ndices 1 y 2 se reproducen las cartas del AIP vigentes en el tiempo del incidente Se utiliza el aer dromo en operaciones civiles de aviaci n general y en operaciones militares por aviones y helic pteros en vuelos VFR Solo est permitido el tr fico de aeronaves equipadas con radiotransceptores de comunicaci n en ambos sentidos Dispone de una pista de de vuelos de 1 500 m de longitud cuyas cabeceras tienen la designaci n 28 y 10 La elevaci n es de 2 269 ft Paralela y al norte de la pista existe otra pista de tierra cerrada al tr fico civil La T
90. nte era de 1 137 h de las cuales hab a realizado 56 50 h en el tipo 1 075 05 h en el Robinson R 22 y 6 horas en el Robinson R 44 2 TRTO Type Rating Training Organization Organizaci n para la ense anza de habilitaci n de tipo seg n el ap ndice al JAR FCL 1 055 1 3 Informe t cnico IN 030 2010 Bolet n informativo 3 2011 Informaci n sobre la aeronave El AS350 B3 es un helic ptero mono turbina con un peso m ximo al despegue de 2 250 kg y capacidad para un piloto y 5 pasajeros Su uso est muy extendido en operaciones contraincendios La unidad del incidente hab a pasado las correspondientes revisiones de mantenimiento y contaba con 2 600 h de funcionamiento desde su fabricaci n Su certificado de aeronavegabilidad estaba en vigor AN LISIS En las zonas de monta a los cambios meteorol gicos se producen con m s rapidez e imprevisi n Los gradientes t rmicos consecuencia de la orograf a irregular provocan movimientos del aire por convecci n dando lugar a corrientes ascendentes y descendentes que a su vez originan turbulencias En el entorno de los incendios estos fen menos se acent an como consecuencia de las altas temperaturas que el aire alcanza en las proximidades de las llamas y los fuertes gradientes t rmicos asociados En este caso el incendio se desarrollaba en el fondo de un valle con orientaci n este oeste y con vientos que aunque cambiantes eran predominantemente de componente norte P
91. o Horas de vuelo en el tipo ENMASA TIGRE G IV B5 DE 150 CV 60042 79 a os Piloto comercial de avi n 7 000 h 250 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas 1 1 DA OS Aeronave Otros da os Importantes Menores DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Fase del vuelo Aviaci n general Vuelo de comprobaci n Aterrizaje Toma de tierra fuera de la pista INFORME Fecha de aprobaci n 28 de abril de 2011 1 La referencia horaria es la hora local Para hallar la hora UTC deben restarse dos unidades 1 1 1 2 Informe t cnico IN 021 2009 Bolet n informativo 3 2011 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS Descripci n del incidente El incidente ocurri durante la maniobra de aterrizaje en el vuelo que la aeronave AISA l 115 matr cula EC DEO realizaba el dia 2 de septiembre del 2009 El vuelo era visual y local con salida y vuelta al aer dromo de San Luis en la isla de Menorca Baleares y su objetivo era realizar los ensayos y pruebas requeridos para la renovaci n del Certificado de Aeronavegabilidad Ocupaban la aeronave el piloto y un inspector de la Agencia Estatal de Seguridad A rea EASA Las condiciones atmosf ricas del d a seg n lo indicado por testigos y personal en el aer dromo eran adecuadas para la operaci n prevista el cielo estaba sin nubes los vientos eran infe
92. o moverla hacia la otras posiciones Por distintas razones extra das de la experiencia en servicio de ese tipo de avi n el fabricante emiti un Service Bulletin No 866A con el fin de remover y anular el sistema de extensi n autom tico del tren Alternativamente una Parte ll de ese SB impon a los requisitos de operaci n para aquellos operadores que eligieran mantener en servicio ese sistema En el avi n del incidente seg n un estadillo de cumplimentaci n de boletines de servicio del operador se hab a cumplimentado el SB 866A Parte Il aunque no se indica la fecha La cumplimentaci n de esa parte del SB supon a la inclusi n en el Manual de Vuelo del avi n de la informaci n relativa a la operaci n del avi n y del sistema de retracci n del tren de aterrizaje informaci n que por otra parte deb a ser impartida a todos los pilotos de ese tipo de aeronaves seg n el mismo bolet n 1 4 5 Particularidades del sistema el ctrico y de sus componentes Para la alimentaci n de los servicios y sistemas de navegaci n comunicaciones luces extensi n de tren etc la aeronave dispone de un sistema de generaci n y almacenamiento de energ a el ctrica La energ a producida por un generador y almacenada en una bater a permite el arranque aut nomo del motor del avi n El encendido o ignici n del motor se alimenta independientemente del sistema el ctrico por medio de dos magnetos Los principales componentes del s
93. o antes posible Antes de tocar tierra con la toma asegurada abander la h lice y desconect el sistema el ctrico La tripulaci n no cheque el manual de vuelo de esta aeronave y a bordo s lo se dispon a de una copia del mismo que portaba el alumno aunque no era el de la aeronave utilizada Organizaci n y gesti n 1 9 1 Aspectos del Manual de vuelo del Avi n Se han inspeccionado distintas secciones del manual de Piper Aircraft Corporation del avi n PA 28RT 201T encontr ndose las siguientes particularidades e En los procedimientos de emergencia por fallos del sistema el ctrico se ofrecen indicaciones para discriminar posibles fallos y su gesti n e Se ala que una corriente alta en el amper metro se puede deber a una bater a anormalmente baja pero en ese caso la indicaci n deber a empezar a disminuir hacia una lectura normal al cabo de unos cinco minutos e La p rdida de salida del alternador se detecta por una lectura cero del amper metro e En una nota advierte de que si la bater a est agotada se tendr que bajar el tren de aterrizaje seg n el procedimiento de emergencia e Se ha observado que el bot n de anclado de la palanca de emergencia de tren al que se alude en la descripci n del sistema SECTION 7 page 7 7 no se menciona en los procedimientos de emergencia SECTION 3 page 3 7 3 8 3 12 y 3 16 1 9 2 Fallo de comunicaciones en el RCA Reglamento de Circulaci n Aerea El fallo de c
94. o determinar la causa de la p rdida de fricci n de ese acoplamiento si bien el aumento del rozamiento al eliminar el aceite que empapaba la pieza pudiera hacer sospechar un engrase inadecuado o el fallo de un ret n de estanqueidad Un fallo simple no debiera haber causado una p rdida tan general y s bita de energ a el ctrica en el avi n Pero en este caso concurri el fallo del accionamiento del alternador con el fallo de la bater a que no suministr una corriente de emergencia suficiente durante un prudencial periodo de tiempo La inspecci n realizada tras el suceso mostr que la bater a ten a defectos tales como golpes sales de sulfato etc pero sobre todo puso de manifiesto que la organizaci n de mantenimiento no manten a registros de la vida y de las inspecciones y servicios realizados sobre esa bater a El mantenimiento programado de la bater a estaba sujeto a los periodos y revisiones de avi n pero como este componente se instala seg n disponibilidad en almac n a bordo de otras aeronaves no se puede confirmar el cumplimiento de los plazos impuestos por el fabricante y de esta forma garantizar su aeronavegabilidad Asimismo no fue posible determinar su tiempo total de vida de calendario al no haberse grabado en la propia bater a la fecha de activaci n inicial La prueba de carga y descarga controladas que se hizo a la bater a despu s del incidente confirm que no estaba en condiciones de operatividad antes
95. o hizo un reconocimiento alto de la zona seleccionando como punto de aterrizaje el muro de la presa y realiz la aproximaci n para el aterrizaje desde la parte exterior del circo hacia el interior del mismo hasta situarse a poca altura por encima del muro de contenci n en vuelo estacionario El helic ptero hasta ese momento estuvo controlado seg n declaraci n del piloto De forma habitual antes de aterrizar el tripulante que acompa a al piloto en el asiento izquierdo abre la puerta de su lado para inspeccionar el entorno e informar al piloto de Figura 1 Foto a rea del circo glaciar y la presa Figura 2 Detalle del muro y los restos el dia del suceso 32 1 2 1 3 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 043 2008 los posibles obst culos situados fuera de su alcance visual y para indicarle con m s precisi n la altura de los patines respecto al suelo En esta ocasi n actuando de esa manera el t cnico no pudo precisar la altura cuando mir verticalmente hacia abajo En esas circunstancias el helic ptero descendi desde su posici n de estacionario con una inclinaci n lateral hacia la izquierda impactando con el suelo y volcando hacia ese mismo lado despu s Las palas del rotor principal golpearon contra la superficie nevada y el helic ptero qued posado sobre su costado izquierdo El piloto par el motor cort combustible y alimentaci n el ctrica y los ocupantes evacuaron la aeronave por la puerta
96. omunicaciones se contempla en el RCA en los puntos 2 3 6 5 2 y 4 3 17 Particularmente en una nota previa al desarrollo del punto 4 3 17 se dice que si la aeronave est equipada con traspondedor SSR ste se har funcionar en Modo A c digo 7600 13 Informe t cnico A 012 2007 Bolet n informativo 3 2011 Entre otras cosas en el punto 4 3 17 6 se dice que Control dar la informaci n pertinente a los dem s aviones que se encuentren en el rea El RCA en su Ap ndice C describe el siguiente c digo de se ales luminosas aeron uticas que se reproduce a continuaci n Luz Verde fija 1 Desde el control de aer dromo A las aeronaves en vuelo Autorizado para aterrizar A las aeronaves en tierra Autorizado para despegar Roja fija 1 Ceda el paso a las otras aeronaves y siga en el circuito Alto Serie de destellos verdes 1 Regrese para aterrizar 2 Autorizado para el rodaje Serie de destellos rojos 1 Aer dromo peligroso no aterrice Ap rtese del rea de aterrizaje en uso Serie de destellos blancos 1 Aterrice en este aer dromo y dir jase a la plataforma 2 Regrese al punto de partida en el aer dromo Luz pirot cnica roja A pesar de las instrucciones previas no aterrice por ahora 1 Dirigido hacia la aeronave de que se trata v ase Figura C4 1 2 A su debido tiempo se le dar permiso para aterrizar y para el rodaje Bolet n infor
97. onave sin resultado positivo Posteriormente y con la ayuda de una bater a externa se consigui arrancar el motor A las 08 17 UTC la aeronave despegaba en una operaci n de entrenamiento en vuelo visual seg n reglas de vuelo VFR con un instructor y un alumno a bordo para llevar a cabo un vuelo local de instrucci n Las condiciones meteorol gicas eran CAVOK con vientos flojos y temperatura de 7 C El alumno era el piloto a los mandos El despegue se efectuaba hacia el Oeste por la pista 28 y antes de alcanzar el punto W que figura en la carta de aproximaci n visual los miembros de la tripulaci n se percataron de que hab an perdido toda comunicaci n por radio al mismo tiempo que se daban cuenta de que todos los instrumentos de vuelo dejaban de funcionar En consecuencia dedujeron inmediatamente que afrontaban un fallo el ctrico completo y decidieron retornar al aeropuerto El comandante e instructor tom los mandos del avi n como piloto que vuela PF y el alumno asumi las funciones de PNF Seg n manifestaci n del instructor se inici el procedimiento de tr fico establecido para la operaci n con fallo de comunicaciones Abandonaron el circuito normal de tr fico y se dirigieron hacia el sur de la Torre de control volando a una altura por debajo de los 328 ft sobre el campo Otro tr fico que se encontraba en el circuito del aer dromo en esos momentos advirti la maniobra de la aeronave y comunic al control de aer
98. ones del piloto m s experimentado A continuaci n el piloto cort gases con el prop sito de realizar un segundo intento de aterrizaje porque consider que todav a dispon an de suficiente longitud de pista El avi n toc por segunda vez contra el suelo y se desestabiliz En ese momento el acompa ante con mayor experiencia intent hacerse con el control del avi n sin conseguirlo Finalmente el avi n se precipit contra el suelo y se sali por el margen derecho de la pista hasta detenerse sobre la l nea de borde de pista del lado derecho quedando a una distancia aproximada de 620 m del umbral de la pista 33 Toda la maniobra fue seguida desde la torre de control del aeropuerto por los controladores de servicio cuya descripci n de la trayectoria y movimientos del avi n coincidi con la de la tripulaci n Los ocupantes resultaron ilesos y abandonaron el avi n por sus propios medios En la figura 1 se puede ver un croquis con la trayectoria descrita por el avi n La aeronave sufri el colapso de la pata derecha del tren y da os en la pata delantera en la h lice y en el plano derecho que afectaron principalmente al flap como se puede ver en las im genes de la figura 2 78 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico IN 031 2010 El piloto ten a licencia de piloto privado de avi n PPL A desde noviembre de 2006 y contaba con una experiencia de 161 h de vuelo de las cuales 105 h las hab a realizado en e
99. ones del rotor uno visual y otro ac stico 1 2 1 3 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico IN 011 2010 La Agencia Estatal de Meteorolog a inform que el tiempo m s probable en la zona a la altitud a la que se encontraba volando el helic ptero era viento de levante de intensidad variable entre 10 kt y 20 kt cielo poco nuboso o despejado y temperatura entre 25 C y 28 C Informacion sobre el piloto El alumno piloto tenia 32 a os de edad y una experiencia total de 69 23 h de vuelo realizadas todas ellas en el tipo Tambi n contaba con la licencia de Piloto privado de avi n PPL A en vigor desde mayo de 2007 y acumulaba una experiencia de vuelo en avi n de 134 30 h Informacion sobre la aeronave 1 3 1 Caracter sticas generales El SCHWEIZER HUGHES 269C es un helic ptero ligero propulsado por un motor alternativo y con capacidad para un piloto y dos pasajeros Las revoluciones del motor y del rotor principal se mantienen aproximadamente constantes a trav s de un dispositivo denominado Correlator Este dispositivo conecta mec nicamente la palanca del mando colectivo y el mando de gases del motor situado en dicha palanca De esta manera cuando el piloto tira del colectivo el sistema aumenta autom ticamente la potencia del motor y cuando el piloto baja el colectivo la potencia se reduce tambi n de forma autom tica Este sistema requiere no obstante peque os ajustes en el mando de gases por parte
100. or tanto el viento incid a mayoritariamente con direcci n perpendicular a la cuerda de las monta as que forman el valle favoreciendo la formaci n de turbulencias El piloto si bien ten a una experiencia dilatada como piloto de helic ptero esta se hab a adquirido nicamente en una aeronave cuyo manejo es mucho m s b sico que el helic ptero en el que estaba volando en el cual su experiencia era escasa Lo mismo se puede afirmar respecto a las horas que hab a volado como piloto agroforestal dedicado a la extinci n de incendios y respecto a su experiencia en vuelos en zonas de monta a Es por tanto probable que no estuviera familiarizado con fen menos meteorol gicos de tipo turbulento como el que experiment ese d a Cuando la turbulencia le sorprendi el piloto elev el colectivo pero cuando advirti que se aproximaba excesivamente a la ladera de la monta a retras el c clico hacia atr s y consigui elevar el morro del helic ptero evitando impactar contra el terreno pero haciendo a la vez que la cola descendiera 74 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico IN 030 2010 En su descenso el rotor de cola toc alg n objeto lo que probablemente redujo moment neamente su efectividad como compensador del par del rotor principal Esto podr a explicar la fuerte gui ada a izquierdas que el piloto percibi Lo deseable hubiera sido realizar una maniobra que evitase el descenso de la cola Esto se consigue elevan
101. ores adecuados en el punto de conexi n del regulador La luz de aviso del alternador ALT y el amper metro del sistema funcionaban normalmente En el interior de la cabina de vuelo no se encontr su MVA 1 7 2 Inspecci n de los componentes el ctricos en taller 1 8 Se desmontaron del avi n el alternador y el regulador de tensi n Se localiz as mismo la bater a que montaba el avi n durante el incidente El examen de esos componentes en taller mostraron las siguientes evidencias e Alternador Las escobillas presentaban un estado de desgaste razonable y estaba aislado de un modo efectivo produc a corriente al ser instalado y arrastrado de un modo directo en un banco de pruebas Sin embargo al someter la pieza de acoplamiento a las pruebas de fricci n se aladas por el fabricante del motor en el SB 95 3B se observ que el embrague patinaba antes de alcanzar pares de torsi n de unos 20 inch pound La inspecci n visual mostraba que el embrague estaba engrasado Eliminando y secando el aceite con trapos se consegu an pares de arrastre de 40 inch pound todav a lejos de los valores de 100 inch pound requeridos para superar la prueba e Bater a Visualmente se apreciaron defectos tales como un golpe en uno de los v rtices de la parte inferior resto de sales de sulfato sobre los tapones de ventilaci n borne positivo doblado y electrolito turbio en uno de los vasos Se someti la bater a a un proceso de carga y
102. ores al aterrizaje de emergencia el aforador izquierdo indicaba dep sito vac o y el del dep sito derecho indicaba cierta cantidad que el piloto no lleg a precisar Por ltimo el piloto coment que la llave de contacto se pod a sacar de su alojamiento incluso con el motor arrancado Inspecci n posterior al incidente Se vaciaron los dep sitos de combustible recuperando 20 litros de combustible del plano derecho mientras que en el izquierdo no hab a combustible Se realiz una inspecci n del motor y del sistema de combustible con los resultados siguientes 48 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico IN 015 2009 e Las tuber as del sistema de combustible estaban en buen estado en todo su recorrido desde los dep sitos al motor y no se observaban fugas e El sistema de ventilaci n de combustible de los dep sitos no presentaba ninguna obstrucci n e El sistema de calefacci n al carburador funcionaba correctamente y tampoco presentaba elementos extra os en su interior e Tampoco hab a obstrucciones ni elementos deteriorados o sucios en el sistema de admisi n del motor ni tampoco en el sistema alternativo de admisi n siendo su funcionamiento tambi n normal e Se revisaron los cables de alimentaci n el ctrica de las buj as y estaban en buen estado Las buj as ten an buen aspecto presentando color blanquecino propio de la mezcla pobre e Se comprob el estado de magnetos y su puesta a punto obteniendo re
103. por parte del piloto por hallarse envuelto en las condiciones visuales descritas como fen meno de whiteout RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD REC 07 11 Se recomienda a Agencia Estatal de Seguridad A rea AESA que dentro de las condiciones para la emisi n de autorizaciones a los operadores de trabajos a reos se incluya expl citamente la formaci n de las tripulaciones en fen menos de desorientaci n espacial y en particular para aquellos operadores que pretenden desarrollar actividades en zonas de monta a 39 Informe t cnico A 043 2008 Bolet n informativo 3 2011 REC 08 11 peri dica o permanentemente nevadas del fen meno conocido como Whiteout Se recomienda a la Agencia Estatal de Seguridad A rea AESA que verifique a trav s de los procedimientos de revisi n de la aeronavegabilidad RA ya sean realizadas por la propia AESA o en aquellas llevadas a cabo por Organizaciones de Gesti n de la Aeronavegabilidad debidamente autorizadas CAMO que se incluya la comprobaci n de que las Balizas de Emergencia ELT est n operativas y correctamente codificadas INFORME T CNICO IN 009 2009 LOCALIZACI N RESUMEN DE DATOS Fecha y hora Lugar AERONAVE Viernes 5 de junio de 2009 08 00 h local T rmino municipal de Utrera Sevilla Matr cula Tipo y modelo Explotador EC END AIR TRACTOR AT 401 Trabajos A reos de C rdoba Motores Tipo y modelo N mero
104. pth and orientation is lost and only very dark and nearby objects can be seen A whiteout occurs when there is a smooth blanket of snow under uniformly overcast skies in daylight conditions Canada s AIP Aeronautical Information Publication Section Air 2 12 7 describes how the brain perceives light as colors brightness shadows etc A common feature of all these elements is that they are modified by the direction of the light and by any changes in intensity For example when shadows are produced on one side the light is 1 As defined by the American Meteorological Society Report A 043 2008 Addenda Bulletin 3 2011 automatically assumed to come from the other side Nature provides visual cues that aid in discerning objects and estimating distances If those cues disappear objects and obstacles become hard to recognize Such is the case with a snow covered surface when both objects and background exhibit a uniform white color If in addition the sunlight is made diffuse by passing through a cloud layer it is reflected equally in all directions resulting in shadows disappearing into the uniform surface The ground is thus stripped of all visual references leaving the eye unable to clearly discern the surface or the relief of the terrain Pilots are often unaware that they are encountering this phenomenon which makes a whiteout an extremely dangerous visual flight condition When hovering under whiteout conditions the pilot can lose
105. r consisted of transporting three specialists by helicopter to various dams situated on the southwest slope of Monte Possets at an approximate elevation of 7 500 ft 2 300 m to measure water levels and the condition of the retaining walls The helicopter took off with the pilot a Heliswiss Ib rica technician sitting in the forward LH seat to aid the pilot and the three specialists who were in the rear seat The first dam they inspected was the Ibon de Miralles dam which comprises the lower part of a mountain cirque and whose retention wall faces north Figure 1 On the day of the event the sides of the cirque the retaining wall and the surrounding area were covered by snow and the surface of the water was frozen Figure 2 The helicopter reached and flew over said dam a few minutes before 10 30 The pilot reconnoitered the area from the air before deciding to land on the wall of the dam He made the landing approach from the outer to the inner part of the cirque until he was hovering just above the retaining wall Until then the helicopter s flight had been controlled according to the pilot s statement Before landing the crewmember accompanying the pilot in the LH seat normally opens the door on his side to check the area and inform the pilot of any possible obstacles located beyond the pilot s visual range as well as to provide him with a precise indication of the height of the skids above the ground On this occasion the technician
106. r several attempts to lower the gear and realizing that it had not lowered the airplane landed on its belly at 08 32 and All times in this report are UTC Coordinated Universal Time To calculate local time add one hour to the stated times 86 1 2 1 3 1 4 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 012 2007 came to a stop in the middle of the runway TWR had already notified emergency personnel The crew was uninjured and able to evacuate the aircraft under its own power while rescue services provided aid and secured the aircraft There was no fire The damage to the aircraft was mainly to the propeller and to the underside of the fuselage The runway was rendered inoperative for an hour and a half while the aircraft was removed from the flight strip Damage to aircraft Some parts of the lower fuselage suffered abrasion damage The propeller which contacted the ground while rotating at low speed was damaged prompting an inspection of the engine Personnel information The pilot in command and instructor had ample flight experience that totaled over 28 000 h with some 80 h flown in the last 90 days He had rested for 15 h prior to commencing his flight activity on that day Of all his flight hours about 50 had been on the aircraft type The student was completing the final hours of an integrated commercial pilot license CPL A course Aircraft information The Piper 28RT 201T is an advanced single engine training aircra
107. ra desde la derecha como relat el piloto y el avi n se desplazase hacia la izquierda y por lo tanto tuviera un impacto fuerte con la pata de ese lado que hizo que esta quedase fuertemente doblada hacia adentro Al intentar corregir para hacerse con el control de la aeronave lo hizo hacia el mismo lado desde donde le hab a venido la r faga derecha lo que result en una salida de pista por ese lado Para contrarrestar el efecto de la r faga es bastante probable que bajase el morro del avi n y que tocase ligeramente con las palas de la h lice contra el terreno El impacto fue leve por lo que las palas estaban muy poco da adas a pesar de que la h lice giraba a plena potencia por encontrarse en el momento del despegue INFORME T CNICO IN 015 2009 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACI N Fecha y hora Domingo 5 de julio de 2009 17 00 h local Lugar Autov a A 44 t rmino municipal de El Padul Granada AERONAVE Matr cula EC DNN Tipo y modelo CESSNA 152 II Explotador Gesplane Motores Tipo y modelo LYCOMING O 235 L2C N mero 1 TRIPULACI N Piloto al mando Edad 38 a os Licencia Piloto privado de avi n PPL A Total horas de vuelo 83 57 h Horas de vuelo en el tipo 12 51 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n 2 Pasajeros Otras personas DANOS Aeronave Ninguno Otros da os Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci
108. rent in this case will be high Under these circumstances the takeoff must not be initiated until the charge current drops to 20A 1 4 5 2 Alternator The engine driven 12V 60A nominal current and voltage alternator generates the current needed by the various airplane systems and for recharging the battery The alternator is coupled to the engine via P N 635796 which consists of a gear attached to a slip clutch that is joined to the alternator axle The elastomer of which the clutch is made allows the alternator axle to slip if the alternator seizes or when the drag on it is excessive thus protecting the engine from more serious damage Teledyne Continental Aircraft Engine published SB 95 3B in 1995 The SB was subsequently revised in 2005 and specifies the performance of an initial slippage test for this coupling followed by a periodic test every 500 airplane hours The test specifies that the coupling once removed from the airplane and subjected in the workshop to 100 inch pounds of torque must not slip According to information provided by the company SB 95 3B was implemented on 2 February 2005 with 7 526 FH on the airplane that is 271 FH before the incident Additional information provided by the company indicates that the alternator which had been coupled to the power plant since the engine was installed with 6 539 FH on the airplane had never been uninstalled The temporary removal of the coupling for the performance of the
109. riores a 5 kt y la temperatura de 28 C El aer dromo de San Luis dispone de una pista asfaltada de dimensiones 1 850 x 45 m con designadores 02 20 y elevaci n 197 ft El despegue se inici por la cabecera 02 de la pista aproximadamente a las 11 00 h local Durante el vuelo se completaron los ensayos y pruebas requeridos para la renovaci n de la aeronavegabilidad con resultados satisfactorios y seg n lo declarado por el piloto el incidente ocurri alrededor de las 12 30 h cuando conclu a la fase de aproximaci n final para el aterrizaje por la misma pista 02 Inesperadamente una r faga lateral del viento desplaz la aeronave hacia la izquierda de la pista La aeronave toc tierra con sus ruedas fuera de la superficie pavimentada e hizo su carrera de aterrizaje por dicho terreno Tras un giro de casi 180 se detuvo finalmente ante unos arbustos a unos 30 m del eje de la pista y a unos 650 m de su cabecera No hubo incendio y los ocupantes resultaron ilesos abandonando la aeronave tras asegurarla por sus propios medios Los da os en la aeronave consistieron en la rotura de la pata derecha da os en el plano derecho y punta de h lice doblada Informaci n adicional de la aeronave y del piloto La AISA I 115 es un avi n biplaza de entrenamiento elemental con puestos de pilotaje en t ndem Monoplano de estructura totalmente en madera con revestimientos de contrachapado madera mejorada y dotado de un motor TIG
110. rnator The brushes showed normal wear and were properly insulated The alternator produced electricity when it was installed and rotated directly on a test bench However when the coupling piece was subjected to the slippage tests described by the manufacturer in SB 95 3B it was noted that the clutch slipped before a torque value of 20 inch pounds was reached A visual inspection revealed that the clutch was greased Removing the grease and drying the oil with rags yielded slippage torques of 40 inch pounds still far from the 100 inch pound value required to pass the test e Battery A visual inspection revealed defects such as a dent in one of the lower corners sulfate build up on one of the ventilation plugs a bent positive post and cloudy electrolyte in one of the cells The battery was subjected to a controlled charge and discharge process to test its operability The result of the test was unsatisfactory since the battery could only maintain a 20A discharge rate for 15 minutes before the voltage dropped below 10V In order to consider the battery airworthy it should have been able to supply that current for at least 60 minutes 1 8 1 9 Report A 012 2007 Addenda Bulletin 3 2011 Statement from the pilot in command No abnormal caution lights or ammeter readings were observed during engine start up He recalls that several attempts were required before the engine started turning under Its own power After takeoff and before re
111. rteza si el piloto tuvo en cuenta la componente de viento que incid a desde la izquierda la cual pudo generar cierta desestabilizaci n en el ltimo tramo de la aproximaci n No obstante las informaciones recabadas apuntan a que no se prest especial consideraci n a la componente lateral del viento La causa probable por la que el avi n se elev despu s del primer contacto fue por un lado una velocidad excesiva y por otro un sobremando del piloto en la recogida Una vez que el avi n se elev el piloto de m s experiencia requiri al piloto continuar con una maniobra de motor y al aire pero ste cort gases e intent completar el aterrizaje Despu s del primer contacto es probable que el avi n ya no tuviera velocidad suficiente por haber perdido energ a y entrase en p rdida CONCLUSIONES La causa probable del incidente fue la entrada en p rdida de la aeronave al cortar gases despu s del primer contacto con la pista que provoc que el avi n se precipitara al suelo de forma descontrolada Se considera factor contribuyente la descoordinaci n entre los tripulantes Addenda Bulletin 3 2011 ADDENDA Reference Date Registration Aircraft Place of the event A 012 2007 11 03 2007 EC EZY Piper PA 28RT 201T Cuatro Vientos Airport Madrid A 043 2008 11 11 2008 EC KQI AS 350 B3 lb n de Miralles Plan Huesca Addenda Bulletin 3 2011 Foreword This Bulletin is a technical document
112. s component may be installed depending on warehouse availability onboard other aircraft compliance with the periods imposed by the manufacturer and which ensure its airworthiness cannot be confirmed It was also not possible to determine its total time in service since the initial date of use was not stamped on the battery The controlled charge and discharge tests conducted on the battery after the accident confirmed that it was inoperable prior to initiating the accident flight The closing of the maintenance center precludes the issuance of a Safety Recommendation directed at the maintenance organization along the lines that it update the procedures used to track battery life and maintenance so as to adapt the maintenance periods and procedures involving this component in keeping with the specific operating conditions at this operator flight hours per cycle inactivity periods etc and with the procedures for starting the engine and monitoring the operability of the battery An analysis of the aircraft logbook reveals that the airplane had been used an average of 16 minutes a day during the previous nine months with cycles lasting approximately 01 11 hours per flight This reduced activity could have affected the battery reducing its capacity As for the handling of SB 866A Part Il a review of the records of directives implemented by the organization shows that said bulletin had been complied with though the records did not indicate t
113. s roja tratando de avisar ala tripulaci n en dificultades que su tren de aterrizaje segu a retra do e El tren de aterrizaje no se pod a operar normalmente debido a la propia falta de energ a el ctrica en el avi n e Los intentos de despliegue de tren en emergencia realizados por el piloto alumno resultaron infructuosos e La aeronave aterriz con la panza y qued varada en mitad de la pista e La aeronave sufri algunos da os en el fuselaje inferior por el arrastre y en las palas de la h lices que giraban a poca velocidad en el momento del contacto con tierra Causas Se estima que la causa del fallo del sistema el ctrico se debi a que la bater a que equipaba el avi n estaba en unas condiciones de muy baja carga y al fallo del acoplamiento de arrastre del alternador que no pod a suministrar carga No se han encontrado razones mec nicas que impidieran el despliegue del tren en emergencia Se estima que la incapacidad para desplegar el tren tuvo su origen posiblemente en una ejecuci n inadecuada del procedimiento de bajada de tren en emergencia 20 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico A 012 2007 RECOMENDACIONES REC 09 11 Se recomienda a la Federal Aviation Administration FAA que obligue a Piper a modificar el manual de vuelo de la aeronave para incorporar en los procedimientos de emergencia Flight Manual PA 28RT 201T p ginas 3 7 3 8 3 12 y 3 16 la extensi n del tren por gravedad haciendo
114. s that an emergency might last At the end of the test the voltage in each battery cell must not be below 1 67 V or 10V between the battery posts If the battery cannot be charged to those levels it cannot be considered operable See data sheet in Appendix 3 The manufacturer states that this battery type can last for several years from the initial installation if properly maintained including tracking its charge condition and electrolyte levels and densities An initial airworthiness test is required 800 h or 12 months following initial installation and operation whichever comes first and periodic tests every 400 h or six months thereafter When the charge cycles during normal airplane use are short less than one hour the battery may not fully recharge following engine start operations requiring a periodic charge in the workshop under controlled conditions The battery manufacturer does not recommend bypassing the airplane battery on engine start by using an external battery or electricity source since this could mask a low charge condition that would render the battery incapable of supplying the necessary loads in the event of an emergency The airplane manufacturer s own maintenance manual however does allow the engine to be started with an external battery after the installed battery is disconnected The 90 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 012 2007 manual cautions that if the charge on the airplane battery is low the charge cur
115. search 1 7 1 Hangar inspection of aircraft The aircraft was inspected eight days after the accident in the hangar used by the training center and located in the Cuatro Vientos Airport The airplane was on lifting 94 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 012 2007 jacks and powered by a spare battery different from the one installed during the event All of the remaining elements and components were the same as on the incident flight No damage was observed besides that resulting from the sliding of the aircraft on the runway and the propeller strikes Functional tests were carried out to emergency lower the landing gear and to lower and raise the gear normally using the electro hydraulic system These tests proceeded normally and did not reveal any faults The electrical generating system was inspected The insulation and continuity were checked at various connecting points No shorts or lack of continuity were found The excitation voltage of the alternator was also checked which yielded correct readings at the regulator connection point The ALT alternator caution light and the system ammeter was functioning normally The AFM was not found inside the cockpit 1 7 2 Workshop inspection of electrical components The alternator and voltage regulator were removed from the airplane The battery installed in the airplane during the incident was also inspected A check of these components in the workshop revealed the following e Alte
116. staba en configuraci n segura Por otro lado las comunicaciones con el resto de aeronaves en el circuito de tr fico visual les alertaron a todos incluida la Torre de posibles situaciones de peligro que pudieron presentarse El procedimiento de se ales luminosas para entenderse entre el control de torre y las tripulaciones era un procedimiento normal en otros tiempos que ha devenido en 17 2 4 Informe t cnico A 012 2007 Bolet n informativo 3 2011 desuso ante la generalizaci n de las comunicaciones radio que pr cticamente equipan todos los aviones Sin embargo siguen vigentes todos esos c digos de se ales que pueden ser tiles en incidencias como la ocurrida por lo que pilotos y controladores deber an recordarlas en sus cursos de refresco Es de especial inter s en los casos de p rdida de comunicaci n la ejecuci n de los procedimientos de activaci n del traspondedor en Modo A c digo 7600 seg n lo establecido por el RCA Aunque la aeronave ba dotada de ese equipo que hoy en d a se requiere uniformemente dentro del TMA de Madrid el equipo no pod a trasmitir al fallarle la alimentaci n el ctrica Actuaciones de mantenimiento y de la organizaci n del operador El incidente se origin alrededor de un fallo interno y simple de una pieza de embrague del acoplamiento del arrastre del motor al eje del alternador que impidi que generara corriente para el consumo de avi n y carga de bater a No se ha podid
117. stro de combustible ni el de ventilaci n de combustible presentaban problemas Tampoco hubo fallos en la admisi n ni en la carburaci n y tanto el sistema de encendido como el de escape funcionaron con normalidad durante las pruebas Por el contrario lo que s se pudo comprobar es que uno de los dep sitos de combustible estaba vac o y que las indicaciones que ten a en cabina sobre la cantidad de combustible no eran fiables Hab a una fluctuaci n en las indicaciones de las revoluciones del motor porque la rueda de fricci n que impide movimientos no deseados de la palanca de gases no estaba bien ajustada 50 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico IN 015 2009 Igualmente la palanca de mezcla tampoco estaba bien sujeta en el tablero de instrumentos lo que imped a que hubiera un m nimo grado de precisi n al fijar su posici n Aunque no se pudo asegurar con absoluta certeza debido a las continuas oscilaciones en las revoluciones del motor durante las pruebas que se hicieron todo parece indicar que la mezcla tampoco estaba bien regulada porque al ajustarla no hab a incremento en las revoluciones como era de esperar Tambi n es relevante que la llave de contacto presentase una holgura tal que fuera posible que se cayera al suelo Esta llave al girarse hace posible que funcione solamente una de las magnetos o las dos a la vez posici n normal por lo que al estar suelta no se pod a asegurar que estuvieran funciona
118. sultados normales e Se desmont una de las magnetos y se inspeccion por dentro Todos sus elementos platinos leva distribuidor etc estaban en buenas condiciones y la separaci n entre los platinos era la adecuada e El sistema de escape no ten a fugas y el estado de todos sus elementos era adecuado e El mando de gases no ten a trabas ni topes en su recorrido La tuerca de fricci n que controla la dureza del mando no estaba bien ajustada e El mando de mezcla tambi n ten a el recorrido libre No obstante la sujeci n de este mando en el tablero de instrumentos era deficiente porque la tuerca de fijaci n no estaba suficientemente apretada e Se inspeccion detalladamente el indicador de revoluciones del motor y la transmisi n del indicador al motor y no se observaron anomal as e La varilla medidora de combustible estaba dentro de la cabina del avi n e Se observ que rezumaba combustible por la campana de admisi n justamente en la interconexi n con el carburador debido a que no se hab a aplicado ning n material que sellara la conexi n entre la campana y el tubo de admisi n al carburador e La llave selectora de combustible en cabina estaba en posici n abierta permitiendo la entrada de combustible desde los dos dep sitos e El filtro de salida del sistema de combustible que se encuentra en la parte inferior del sistema gascolator presentaba impurezas en el interior y corrosi n en la carcasa El tap n de goma d
119. te una posible gui ada por incremento del par motor Cuando la velocidad est pr xima a los 55 kt se debe ajustar a esta velocidad y hacer las peque as correcciones necesarias para mantener el ascenso controlando la actitud del helic ptero las revoluciones y la presi n de admisi n El manual de entrenamiento tambi n explica c mo entrar y evolucionar en autorrotaci n ya sea para una recuperaci n posterior en vuelo o como reacci n a una parada de motor con la subsiguiente recogida final cerca del suelo En el caso de parada de motor la entrada en autorrotaci n ha de ser r pida para evitar una excesiva p rdida de las revoluciones del rotor Tras la recogida la velocidad residual relativa al viento es al menos de unos 10 kt Por ello es conveniente por un lado que el final de la maniobra se ejecute de cara al viento y por otro que el viento en superficie sea de al menos 10 kt para que compense esa velocidad de translaci n que a n tendr el helic ptero AN LISIS Consideraciones sobre la experiencia del piloto El Manual de Instrucci n del Operador establece 17 kt como valor m ximo de viento cruzado o viento en cola para realizar vuelos de entrenamiento con instructor y 10 kt para vuelos solo Seg n la informaci n recabada de la Agencia Estatal de Meteorolog a es probable que el d a del incidente el viento en la zona alcanzara velocidades de hasta 20 kt Por tanto en determinados momentos las condiciones meteorol gicas
120. tendido el ctrico da ado 60 Bolet n informativo 3 2011 Informe t cnico IN 026 2009 El piloto contaba con experiencia en la aeronave y el tipo de operaci n conoc a el entorno por haber trabajado anteriormente en esa zona y hab a llevado a cabo un reconocimiento previo para familiarizarse con la zona de trabajo tal como establecen los procedimientos de la Compa a La colisi n con el poste del tendido el ctrico fue debido a un error de apreciaci n del piloto en relaci n a la trayectoria del vuelo respecto a la posici n de la l nea el ctrica INFORME T CNICO IN 011 2010 LOCALIZACI N RESUMEN DE DATOS Fecha y hora Lugar AERONAVE Mi rcoles 19 de mayo de 2010 15 00 h local Medina Sidonia C diz Matr cula Tipo y modelo Explotador G SBHH SCHWEIZER HUGHES 269C Fly In Spain Vejer S L Motores Tipo y modelo N mero TRIPULACI N Piloto al mando Edad Licencia Total horas de vuelo Horas de vuelo en el tipo LYCOMING HIO 360 B1A 1 32 a os Alumno piloto de helic ptero SPL H 69 23 h 69 23 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas 1 DA OS Aeronave Otros da os Importantes Ninguno DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Fase del vuelo Aviaci n general Instrucci n Solo En ruta INFORME Fecha de aprobaci n
121. test is not considered as an uninstallation per se at any rate it must be assumed that the component was manipulated during this procedure Figure 2 Engine alternator coupling Report A 012 2007 Addenda Bulletin 3 2011 1 4 5 3 Voltage regulator The battery powered voltage regulator supplies the alternator with the excitation current required for it to produce the electrical current demanded by the systems and to charge the battery 1 4 5 4 Electrical system indications 1 5 1 6 The electrical system in the airplane has an ALT caution light that turns on when the airplane powered by the battery is not being supplied voltage by the alternator An ammeter at the alternator output measures all of the current produced and supplied to the various systems including the battery charge current The magnitude of the current indicated by the ammeter and the demand of the connected loads can be used to deduce the alternator generating capacity and the battery charge current Communications Communications between the crew and the control tower at the Cuatro Vientos Airport were interrupted as the aircraft neared point W on the visual approach chart Another airplane that had observed the airplane deviate and return to the field reported these unusual maneuvers to the tower All attempts made by ATS to communicate with the aircraft were unsuccessful Once the aircraft arrived at the communications failure circuit controllers saw
122. to activate the transponder in Mode A squawk 7600 as specified in the RCA Although the aircraft was outfitted with this equipment which now is required throughout the Madrid TMA the equipment could not transmit following the loss of power 100 2 4 Addenda Bulletin 3 2011 Report A 012 2007 Maintenance and organizational actions of the operator The accident stemmed from the simple internal fault of a clutch in the piece that couples the engine to the alternator axle This fault prevented the alternator from generating current to supply airplane loads and charge the battery The reason for the slippage in the coupling could not be determined though the increased friction present after cleaning the oil that saturated the component is indicative of an improperly greased gear or of a failed seal A simple fault should not have caused such a generalized and sudden loss of electricity in the airplane But in this case the fault in the alternator operation coincided with a failure in the battery which did not deliver sufficient emergency current over a reasonable length of time The inspection conducted after the event revealed defects in the battery such as dents sulfate build up etc but more than anything it highlighted the maintenance organization s lack of records regarding the operation inspections and services made to that battery The battery s maintenance schedule was tied to the airplane s inspection periods but since thi
123. to provide search and rescue services with correct information in the event of an activation CAUSES The accident was caused when the loss of external references caused the pilot who was engulfed in whiteout visual conditions to lose control of the helicopter s stability SAFETY RECOMMENDATIONS REC 07 11 REC 08 11 It is recommended that the National Aviation Safety Agency AESA in the requirements for the issue of authorizations to aerial work operators include specifically crews training on the spatial disorientation phenomenon and particularly to those operators intending to perform activities in periodically or permanent snowed mountains training on whiteout phenomenon It is recommended that the National Aviation Safety Agency AESA use the Review Airworthiness RA procedures either conducted by AESA itself or by duly authorized Continuous Airworthiness Management Organizations CAMO to ensure that a check is made of the Emergency Locator Transmitter ELT which must be operative and correctly coded 121
124. tros da os Menores Baliza de borde de pista DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Fase del vuelo Aviaci n general Placer Privado Aterrizaje INFORME Fecha de aprobaci n 28 de abril de 2011 1 La referencia horaria del informe es la hora local Para hallar la hora UTC deben restarse dos unidades Informe t cnico IN 031 2010 Bolet n informativo 3 2011 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS El avi n CIRRUS SR22 GTS con matr cula EC JXL despeg del aeropuerto de Granada LEGR a las 10 55 y se dirigi al aeropuerto de Melilla GEML para realizar un vuelo privado con cuatro personas a bordo El piloto volaba acompa ado de otro piloto m s experimentado sentado a su derecha De acuerdo con la informaci n facilitada por la tripulaci n se incorporaron al tramo final del circuito de la pista 33 del aeropuerto de Melilla a las 11 50 con una visibilidad de m s 10 km nubosidad parcial a 3 000 ft y llevando el avi n configurado para el aterrizaje completamente estabilizado Antes del aterrizaje los servicios de control les reportaron viento de cara ligeramente variable con una peque a componente desde la izquierda El piloto inici la maniobra de recogida cuando se encontraban sobre el umbral produci ndose un primer contacto con la pista El avi n se elev ligeramente despu s del contacto y el piloto inici la maniobra de motor y al aire siguiendo las instrucci
125. ular surface of the snow covered surface as described in Section 1 6 of this report 119 2 2 Report A 043 2008 Addenda Bulletin 3 2011 The operator technician started to open the door once the helicopter was hovering by which time the pilot may have already been affected by the whiteout phenomenon As a result the technician was unable to help the pilot regain stability of the helicopter The pilot reported that the approach to the hover point did not pose any problems It was not until he reached that point that he realized he could not control the height above the snow covered ground Since he was also unable to maintain the helicopter stable he decided to take off It was then that the helicopter rolled over onto its left side The loss of control of the helicopter described above could have taken place when the pilot lost the external references that aided him in judging the distance to the snow covered surface and in keeping the helicopter stable The loss of external references could have resulted from the whiteout conditions that enveloped the pilot The helicopter could have rolled over due to the torque produced as the helicopter which was moving uncontrollably to the left was stopped when its left skid and ski impacted snow that was at a higher level The rotors were under operating power at all times consistent with the damage described in Section 1 7 of this report Recent years have seen a significant increase i
126. un empleado de la empresa que hab a contratado el helic ptero avis a la Guardia Civil informando de que hab a perdido todo contacto con el helic ptero y sus ocupantes desde hac a m s de hora y media A las 13 30 h la tripulaci n del helic ptero de la Guardia Civil integrado en el equipo de b squeda localiz a los ocupantes ilesos El Servicio de B squeda y Rescate RCC de Palma recibi a las 11 14 un mensaje de emergencia emitido por una baliza en 406 MHz cuya informaci n transmitida identificaba una aeronave de matr cula francesa desconocida incluso para el servicio de b squeda y rescate franc s y que no concordaba con ninguna aeronave del registro de radiobalizas aeron uticas de emergencia de 406 MHz Declaraci n de la tripulaci n El piloto inform que la aproximaci n se realiz con rumbo sur procediendo de fuera hacia dentro del circo glaciar Alcanz la posici n de estacionario sin problemas y cuando iniciaba el descenso perdi todas las referencias externas decidiendo abortar la maniobra y despegar momento en el que se produjo el vuelco del helic ptero El t cnico inform que abri la puerta una vez que se situ el helic ptero en estacionario para aterrizar e inclin la cabeza hacia el pat n pero no pudo apreciar bien la altura de los patines sobre la nieve 1 10 Fen meno Whiteout Por whiteout se conoce un fen meno ptico atmosf rico en el que el observador parece estar envuelto en
127. un resplandor de color blanco uniforme como resultado de la falta de contraste entre un cielo nublado y una nieve intacta 2 As lo define la Sociedad Americana de Meteorolog a American Meteorological Society Informe t cnico A 043 2008 Bolet n informativo 3 2011 En dicho fen meno ni las sombras ni el horizonte ni las nubes son apreciables el sentido de profundidad y de orientaci n se pierde y solamente objetos muy oscuros y pr ximos pueden verse El whiteout sucede cuando existe una capa de nieve lisa y un cielo uniformemente cubierto en condiciones de luz diurna El AIP Aeronautical Information Publication de Canada Secci n Air 2 12 7 describe como la luz es percibida en el cerebro en forma de color brillo sombras etc Todos estos elementos tienen en com n que se ven modificados por la direcci n de la luz y sus cambios de intensidad Por ejemplo cuando las sombras se producen en un lado autom ticamente se asocia que la luz viene del otro La naturaleza proporciona pistas visuales que ayudan a discernir objetos y a apreciar distancias Si las pistas desaparecen se dificulta la percepci n de los objetos y de los obst culos Es lo que ocurre ante una superficie nevada en la que los objetos y el suelo presentan un color blanco uniforme Si adem s la luz del sol se difumina al pasar a trav s de una capa de nubes y se refleja en todas las direcciones por igual por la uniformidad de la superficie las sombras des
128. vertical El contacto con el suelo se deber a establecer en actitud nivelada e Una vez en tierra evitar una bajada r pida del colectivo 1 3 3 Informaci n de inter s incluida en el manual de entrenamiento El manual de entrenamiento aprobado para el Operador Hughes 269C JAR Training Manual para este tipo de helic ptero describe c mo al aumentar o disminuir el empuje el helic ptero mantiene autom ticamente las revoluciones del rotor pero alerta de que el piloto debe vigilar las revoluciones para que no se salgan del rango establecido Si esto ocurre ha de utilizar el mando de gases para restablecer las revoluciones Tambi n el accionamiento de los pedales origina cambios en la revoluciones del rotor principal que en caso necesario deben compensarse de nuevo mediante el uso del mando de gases Respecto al ascenso especifica que la secuencia correcta a partir de un vuelo nivelado es controlar primero la actitud luego la potencia y ajustar finalmente el mando de 66 2 1 Boletin informativo 3 2011 Informe tecnico IN 011 2010 gases El manual describe en detalle un ascenso partiendo de un crucero tipico recto y nivelado a 70 kt En primer lugar retrasando el ciclico se debe conseguir una actitud de deceleraci n reduciendo la velocidad hasta 55 kt Una vez iniciada la deceleraci n se debe aumentar el colectivo para establecer 25 de presi n de admisi n y mantener la actitud con el mando c clico previniendo simult neamen
129. xcesiva protegiendo as al motor de da os mayores Teledyne Continental Aircraft Engine public el SB 95 3B en el a o 1995 revis ndolo posteriormente en el a o 2005 en el que establece una prueba inicial y a continuaci n peri dica cada 500 horas del avi n de las condiciones de fricci n de ese acoplamiento una vez desmontado del avi n y sometido en taller a un par de 100 inch pound el acoplamiento no debe deslizar o patinar Informe t cnico A 012 2007 Bolet n informativo 3 2011 Figura 2 Acoplamiento motor alternador Informaciones comunicadas por la compa a aseguran que se cumpliment el SB 95 3B en fecha del 2 02 2005 cuando el avi n ten a 7 526 HV es decir 271 HV antes del incidente Otras informaciones de la compa a indican que el alternador unido a la planta de potencia desde la ltima instalaci n del motor a las 6 539 HV del avi n no hab a sido desmontado nunca de su posici n Se debe entender que el moment neo desmontaje para la realizaci n de la prueba no se consideraba propiamente como desmontaje en todo caso se debe asumir que hubo una manipulaci n de ese componente en esas fechas 1 4 5 3 Regulador de tensi n El regulador de tensi n alimentado por la bater a suministra la corriente de excitaci n del alternador necesaria para que produzca la corriente el ctrica demandada por los sistemas y por el estado de carga de la bater a 1 4 5 4 Indicaciones del sistema el ctrico E

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