El tubo laríngeo
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1. ASA public los algoritmos de la intubaci n dif cil y en el a o 2004 la Difficult Airway Society Europea public las recomendaciones para el manejo de una intubaci n dif cil inesperada Sociedades de varios pa ses est n publicando o preparando sus pro pios algoritmos para sugerir respuestas adecuadas a cada realidad particular Cada algoritmo pone nfasis en la necesidad de man tener la oxigenaci n durante los repetidos intentos de intubaci n y en el control eficaz de la v a a rea en caso de existir una imposibilidad de intubaci n Esto se pue de conseguir con lo que se denomina en ingl s dedica ted alrway device lo que se puede definir como un dis positivo que se coloca en la parte superior de la v a a rea y que permite la ventilaci n y oxigenaci n Los algo ritmos sugieren el uso de la ML y del Combitubo como alternativas no invasivas de emergencia pero no limita do solamente a estos dispositivos Asai et al han des crito 3 casos donde se utiliz el TL con xito despu s de que fall la ML para controlar la v a a rea del paciente Probablemente la dificultad de insertar la ML tuvo su origen en que los pacientes ten an grandes am galas lo que estrechaba el espacio oro far ngeo Los autores sugieren que en estos casos de pacientes con faringe estrecha el TL puede ser una opci n a la ML debido a que es m s fino en su porci n distal El TL y el nuevo tubo lar ngeo succi n II TLS ID constituy2. muestran en la Tabla 1 Una vez insertado el TL debe verificarse la ventila ci n por auscultaci n por visualizaci n de los movi mientos del t rax y por capnograf a Si la ventilaci n no es suficiente el TL deber ser recolocado despla Fig 3 El man metro VBM Medizintechnik Sulz Alemania y la jeringa de 100 ml con las marcas de los vol menes recomendados para cada tama o de tubo lar ngeo 234 232 241 C08 12404 ANE FORM CONT 11 4 08 09 07 P gina 234 F z ndolo en sentido distal o proximal Para mejorar la ventilaci n tambi n es posible realizar una hiperexten si n de la cabeza del paciente siempre que esta manio bra no est contraindicada Si a pesar de estas manio bras la ventilaci n no es efectiva se podr intentar cambiar el tubo por un tama o diferente o reemplazar el TL por otro dispositivo Durante la inserci n del TL el paciente debe estar en un plano anest sico profundo ya que de otro modo se puede provocar tos o espasmo lar ngeo Nunca hay que forzar la inserci n del TL para evitar lesionar la v a a rea Tiempo necesario para obtener una v a a rea efectiva El tiempo para obtener una v a a rea efectiva es aqu l que transcurre desde la retirada de la mascarilla del circuito ventilatorio la introducci n del dispositi vo y la ventilaci n efectiva del paciente confirmada observando el movimiento del t rax la auscultaci n y el trazado de una curva de CO normal en el monitor
3. 4 Genzwuerker H Dhonau S Ellinger K Use of the laryngeal tube for out of hospital resuscitation Resucitation 2002 52 2 221 4 Asai T Kawachi S Insertion of the laryngeal tube byparamedic staff Resuscitation 2004 59 4 408 9 Kette F Reffo I Giordani G Buzzi F Borean V Cimarosti R et al The use of laryngeal tube by nurses in out of hospital emergencies Preliminary experience Resuscitation 2005 66 1 21 5 Kurola J Harve H Kettunen T Laakso J P Gorski J Paakkoen H et al Airway management in cardiac arrest comparison of the laryngeal tube tracheal intubation and bag valve mask ventilation in emergency training Resuscitation 2004 61 2 149 53 Nolan J Deakin CD Soar J Bottiger BW Smith G European Resus citation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 4 Adult advanced life support Resuscitation 2005 67S1 S39 S86 Ghafoor AU Martin TW Gopalakrishnan S Viswamitra S Caring for the patients with cervical spine injuries what have we learned J Clin Anesth 2005 8 640 9 Asai T Murao K Tsutsmumi Shingu K Ease of tracheal intubation through the intubating laryngeal mask during manual in line head and neck stabilization Anaesthesia 2000 55 82 5 Asai T Wagle AU Statey M Placement of the intubating laryngeal mask is easier than the laryngeal mask in line neck stabilization Br J Anaesth 1999 82 5 712 4 Keller C Brimacombe J Keller K Pressures exerted against the cer vical vertebrae b
4. Rev Esp Anestesiol Reanim 2008 55 232 241 FORMACI N CONTINUADA 232 241 C08 12404 ANE FORM CONT 11 4 08 09 07 P gina 232 p Cisne Ferrarin rt El tubo lar ngeo L Gaitini V Madrid M Capdevila J J Ari o G d Formaci n acreditada Departamento de Anestesiolog a Hospital Bnai Zion Facultad de Medicina Technion Instituto de Tecnolog a de Israel Haifa Israel Hospital Universitario Marina Alta de Denia Alicante Servicio de Anestesiolog a y Reanimaci n Hospital Cl nico San Carlos Madrid Resumen El tubo lar ngeo TL VBM Medizintechnik GMBH Sulz Alemania es un dispositivo supragl tico dise ado para el manejo de la v a a rea en ventilaci n espont nea o controlada durante la anestesia o en resucitaci n car diopulmonar En la actualidad existen cuatro variantes del TL el TL est ndar el TL de un solo uso TL D el tubo lar ngeo succi n II TLS II y el TLS desechable TLS D El dise o del TL ha sido revisado en diferentes ocasiones Su inserci n se realiza con facilidad El sella do de la v a a rea con el TL es m s eficaz que con la mascarilla lar ngea ML La incidencia de complicacio nes es similar en los dos dispositivos aunque el TL requiere de m s reajustes para su utilizaci n El TL est ndar es algo menos efectivo que la ML Proseal aun que el nuevo TLS II ha sido mejorado significativamen te Es un dispositivo eficaz como ayuda en la resoluci n de
5. Uno de los primeros estudios cl nicos publicados usan do el TL describe que la inserci n fue realizada en un tiempo medio de 21 seg rango 8 a 28 seg Cook describe un tiempo de inserci n de 22 seg Komatsu describe un tiempo de inserci n de 28 seg rango 23 35 seg en pacientes con la cabeza en posici n neu tral y con el cuello estabilizado en linea Maniobras adicionales para facilitar la inserci n En el caso de que no se consiga una v a a rea efec tiva con el TL se deber n efectuar ciertas maniobras para corregir la posici n del dispositivo En general dichas intervenciones son elevaci n de la mand bula extensi n de la cabeza flexi n del cuello cambio de la profundidad de inserci n del dispositivo o cambio por otro n mero menor o mayor Mientras que en algunas publicaciones realizadas con adultos las maniobras realizadas no son diferentes a las que se realizan con otros dispositivos como la MLP en otras se realizaron maniobras adicionales con una diferencia estad stica significativa En un estudio realizado con los tama os pedi tricos el 35 de los casos necesita ron maniobras adicionales para obtener una v a a rea permeable y una adecuada ventilaci n en especial ele vaci n de la mand bula y con los n meros O y 1 En otro estudio se aplic la elevaci n de la mand bula en un 18 8 de los casos El mecanismo de sellado El TL pertenece al grupo de dispositivos supragl ti co
6. dispone de una bomba con man me tro hasta una presi n l mite de 80 cm de H O Fig 3 La l nea de insuflado ha sido dise ada para que el bal n far ngeo se insufle primero Una vez que el TABLA 1 Tama os del TL volumen y presiones de los balones recomendadas Tama o Pacientes Peso o Volumen Presi n TL altura recomendado recomendada en balones en balores 0 Reci n nacidos Menos de 5 kg 10 mL 60 cm H O 1 Ni os De 5 a 12 kg 20 mL 60 cm H O 2 Ni os De 12 a 25 kg 35 mL 60 cm H O 3 Ni os y adultos Por encima de 60 mL 60 cm H O peque os 155 cm 4 Adultos Entre 155 y 180 cm 80 mL 60 cm H O 5 Adultos Por encima de 180 cm 90 mL 60 cm H O TL tubo laringeo 233 Rev Esp Anestesiol Reanim Vol 55 N m 4 2008 Fig 2 T cnica de inserci n del tubo lar ngeo Se puede observar que la cabeza est en leve extensi n con permiso de VBM Medizintechnik Sulz Alemania bal n far ngeo se ha adaptado a la anatom a del paciente y el dispositivo est estabilizado el bal n esof gico se insufla en forma autom tica A partir de este momento adaptamos la v lvula del man metro presionando para ajustar la presi n al valor deseado entre 60 y 70 cm H O Si no se dispone de un man metro los balones pueden insuflarse con una jeringa especial provista por el fabricante con cada dispositivo y que est marcada con el volumen de insuflado para cada medida Fig 3 Los vol menes recomendados se
7. embargo el n mero de pacientes de ese estudio no es suficiente para obtener conclusiones definitivas 235 p Rev Esp Anestesiol Reanim Vol 55 N m 4 2008 La aparici n de espasmo lar ngeo es otra complica ci n rara con el uso del TL habi ndose observado m s en pacientes pedi tricos Obstrucci n de la v a a rea Existen diferencias en la literatura respecto a la posibilidad de obstrucci n de los orificios de ventila ci n del TL por los tejidos far ngeos complicaci n que podr a afectar a la efectividad de la ventilaci n Dos estudios cl nicos que comparan el TL con la ML y el TLS con la MLP concluyen que la eficacia de la ventilaci n fue significativamente mejor con la ML y MLP Los autores especulan que los peque os orificios de ventilaci n del TL en comparaci n con la MLP podr an ser la causa obteni ndose adem s un bajo porcentaje de visualizaci n de las cuerdas vocales mediante fibroscopia Otros autores sin embargo han llegado a conclusiones diferentes describiendo una ventilaci n adecuada y una buena visualizaci n de la estructura de la laringe mediante fibroscopia En la Tabla 2 se resumen las complicaciones descri tas tanto en adultos como en pediatr a con la inciden cia y la correspondiente bibliograf a 5 Indicaciones del TL Ventilaci n mec nica Varios estudios han demostrado la efectivi dad del TL en ventilaci n mec nica Para obtener una vent
8. espe cialmente cuando se utiliza ventilaci n mec nica Se ha demostrado que con una presi n dentro de los balo nes de 60 cm H O la presi n de sellado media del TL es de 26 5 cm H O significantemente m s alta que la media de la ML 19 cm H O p lt 0 01 95 CI para diferencia entre medias 5 3 10 2 cm H O En Fig 4 El tubo lar ngeo colocado en un simulador transparente Se puede observar la funci n de los balones sellando la orofaringe y nasofaringe el bal n proximal y el es fago el bal n distal 45 232 241 C08 12404 ANE FORM CONT 11 4 08 09 07 P gina 235 p L GAITINI ET AL El tubo lar ngeo otra publicaci n Asai describe una presi n de sellado de 28 cm H O con una presi n dentro de los balones de 60 cm H O Hay dos estudios comparando el LTS y la MLP respecto a la presi n de sellado Gaitini et al encontraron para el LTS 34 6 cm H O y para la MLP 28 7 cm H O Cook et al encontraron para el LTS 24 10 40 cm H O y para la MLP 26 18 40 cm H O Los dos estudios se realizaron con presiones den tro de los balones de 60 cm H O 4 Complicaciones en la utilizaci n del TL Insuflaci n g strica Utilizando el TL durante la ventilaci n con presi n positiva se puede provocar una fuga de gas hacia el exterior o en direcci n distal hacia el es fago Si la presi n en v a a rea excede los 25 cm H O la cantidad de gas introducido en es fago podr a producir una ventilaci n inadecuada pr
9. los pacientes y la ven tilaci n fue adecuada en el 80 Kurola et al realiza ron un trabajo cl nico con 60 estudiantes de emergen cias m dicas del Cuerpo de Bomberos en Finlandia comparando el uso del TL intubaci n endotraqueal y dispositivo mascarilla bolsa v lvula MBV en un escenario de paro cardiaco Los estudiantes que utiliza ron el TL fueron capaces de iniciar la ventilaci n antes que los que utilizaron la intubaci n endotraqueal p lt 0 0001 y el volumen minuto proporcionado por el TL fue mayor que el de la MBV p lt 0 0001 En el a o 2005 se publicaron en Resuscitation los nuevos algoritmos de la European Resuscitation Council Guidelines for the Resuscitation El TL se incluy junto con la ML y el Combitube en el soporte cardiopulmonar avanzado en adultos como dispositi vos alternativos para el manejo de la v a a rea duran te la RCP Politraumatizados Una de las principales caracter sticas de los pacien tes politraumatizados es que tienen una lesi n poten cial de la columna vertebral cervical y requieren la necesidad de una estabilizaci n cervical En el caso de necesidad de intubar se requiere que el paciente est en una camilla dura con la cabeza y el cuello estabilizados usando la estabilizaci n manual en l nea Tanto la intubaci n como la ventila ci n con mascarilla pueden ser dif ciles en esta posi ci n La ML Fastrach ha demostrado ser efectiva en estas condiciones Sin emb
10. Conflicto de intereses Los autores han realizado algunos estudios con el TL en los cuales el material fue suministrado por VBM Medizintechnik GMBH sin cargo BIBLIOGRAFIA 1 Agro F Cataldo R Alfaro A Galli B A new prototype for airway management in an emergency the laryngeal Tube Resucitation 1999 41 3 284 6 2 Genzwuerker H Hilker T Hohner E Kuhnert Frey B The Laryngeal Tube A new adjunct for airway management Prehosp Emerg Care 2000 4 2 168 72 3 D rges V Ocker H Wenzel V Schmuker P The laryngeal tube a new simple airway device Anesth Analg 2000 90 5 1220 3 4 Cook T M McKinstry C Hardy R Twigg S Randomized crossover comparison of the Proseal laryngeal mask airway with the Laryngeal Tube during anaesthesia with controlled ventilation Br J Anaesth 2003 91 5 678 83 5 Komatsu R Nagata O Kamata K Yamagata K Sessler D I Ozaki M Comparison of the intubating laryngeal mask airway and laryngeal tube placement during manual in line stabilization of the neck Ana esthesia 2005 60 2 113 7 6 Gaitini LA Vaida SJ Somri M Yanovsky B Ben David B Hagberg C A randomized controlled trial comparing the ProSeal Laryngeal Mask Airway with the Laryngeal Tube Suction in mechanically ventilated patients Anesthesiology 2004 101 2 316 20 7 Brimacombe J Keller C Brimacombe L A comparison of the Laryn geal Mask Airway ProSeal and the Laryngeal Tube Airway in paraly zed anesthetized adult patients unde
11. a inserci n En un 12 de los pacientes no fue posible una ventilaci n adecuada con el TL Se requirieron maniobras adicionales para lograr una buena ventilaci n en un 35 de los casos Los autores concluyen que el uso del TL en pacientes con menos de 10 Kg de peso no es recomendable Por encima de los 10 Kg el dispositivo provee una v a a rea efectiva con una frecuencia baja de maniobras adicionales El segundo estudio cl nico en pediatr a fue realiza do en 80 pacientes utilizando ventilaci n con presi n positiva En el 90 de los casos el TL fue insertado en el primer intento y en el 6 en el segundo intento La ventilaci n no fue posible en 3 pacientes Para mejorar la ventilaci n en 15 pacientes fue necesaria la eleva ci n de la mand bula inferior El volumen corriente fue de 10 1 mL Kg con una presi n pico en v a a rea de 15 6 2 1 cm H O No se observaron problemas de insuflaci n g strica ni rastros de sangre en los balones Dos recientes publicaciones comparan el TL con la ML En una de ellas se estudiaron 30 pacientes con edad inferior a 10 a os que fueron sometidos a cirug a menor El principal objetivo del estudio fue constatar en qu proporci n de pacientes era posible obtener una respiraci n espont nea o controlada efectiva despu s de 3 minutos de la inserci n de los dispositivos Las conclusiones de los autores fueron que el TL es menos efectivo que la ML para permitir una adecuada venti laci n e
12. a presi n de sellado oro far ngea con presiones intrabal n de 60 cm H O fue de 28 7 cm H O para la MLP y de 34 6 cm H O para el TLS La saturaci n de ox geno y el CO al final de la espiraci n fueron 97 2 2 y 40 1 6 mmHg respectivamente para la MLP y 97 1 2 y 38 5 4 mmHg respecti vamente para el TLS Cuando el TLS se coloca correc tamente deber a aislar el tracto respiratorio del tracto gastrointestinal y de este modo proteger la v a a rea contra la regurgitaci n del contenido g strico permi tiendo que el l quido regurgitado se dirija al tubo de drenaje evitando as su paso por la glotis En el referi do estudio la inserci n de la sonda g strica fue exito sa en el 100 de los pacientes En un tercer estudio comparando el TLS con la MLP durante la anestesia con ventilaci n controlada se estudiaron 64 pacientes y se comprob que las pre siones de sellado fueron en valores medios 24 cm H O para el TLS y 26 cm H O para la MLP De acuer do con estos investigadores el tiempo para alcanzar una v a a rea efectiva fue de 18 8 180 seg para el TLS y 12 10 50 seg para la MLP El n mero de manipulaciones del dispositivo precisas para obtener una ventilaci n adecuada fue de 10 con el TLS y 4 con la MLP La ventilaci n fue ptima en 32 pacientes con la MLP y 22 con el TLS p lt 0 01 De acuerdo con estos investigadores tanto la MLP como el TLS tienen iguales propiedades en cuanto a presi n de sellado y f
13. acilidad para drenar el est mago Sin embargo la calidad de la ventilaci n durante la ventilaci n contro lada fue superior con la MLP 239 p Rev Esp Anestesiol Reanim Vol 55 N m 4 2008 Un cuarto estudio se realiz comparando el TLS y la MLP en cirug a ginecol gica laparosc pica en con diciones de elevada presi n intrabdominal Los autores comprobaron que es posible ventilar efectivamente a los pacientes antes y despu s de provocar el neumope ritoneo pudiendo completar la cirug a sin que se pro dujera insuflaci n g strica o regurgitaci n Las diferencias entre los resultados de estos estu dios cl nicos demandan la necesidad de nuevos estu dios para confirmar estos resultados Estos estudios se efectuaron con el modelo de TLS previo al actual En el a o 2005 la empresa VBM introdujo en el mercado el nuevo TLS II Fig 6 que es un modelo con la parte distal m s fina lo que supuestamente facilita la inserci n del dispositivo Hasta este momento no se han publicado estudios cl nicos con el nuevo TLS II excepto una evaluaci n comparando el TLS II con el tubo endotraqueal TET durante ventilaci n mec nica con presi n de 19 cm H O La inserci n fue exitosa en el 98 con el TLS II y en el 100 con el TET La saturaci n de ox geno y el CO al final de la espiraci n para el TLS II y el TET fueron respectivamente 97 29 2 38 1 6 mmHg y 98 7 2 38 5 3 mmHg Los autores con cluyen que l
14. anage ment Minerva Anestesiol 2005 71 617 57 Combes X Le Roux B Suen P Dumerat M Motamed C Sauvat S et al Unanticipated difficult airway in anesthetized patients prospective validation of a management algorithm Anesthesiology 2004 100 5 1146 50 Charters P O Sullivan E The dedicated airway a review of the con cept and an update of current practice Anaesthesia 1999 54 8 778 86 Asai T Matsumoto S Shingu K Use of the laryngeal tube after failed insertion of the laryngeal mask airway Anaesthesia 2005 60 8 825 6 Asai T Hidaka I Kawachi S Efficacy of the laryngeal tube by inex perienced personnel Resuscitation 2002 55 2 171 5 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Sl 32 33 54 55 56 57 L GAITINI ET AL El tubo lar ngeo Genzwuerker H Finteis T Slabschi D Groeschel J Ellinger K Asses ment of the use of the Laryngeal Tube for cardiopulmonary resuscita tion in a manikin Resuscitation 2001 51 3 291 6 Asai T Moriyama S Nishita Y Use of the laryngeal tube during car diopulmonary resuscitation by paramedical staff Anesthesia 2003 58 4 393 4 Kurola J Pere P Niemi Murola L Silfvast T Kairaluoma P Rautoma OP et al Comparison of airway management with the intubating laryngeal mask laryngeal tube and CobraPLA by paramedical students in anaesthetized patients Acta Anaesthesiol Scand 2006 50 1 40
15. argo la ML Fastrach ejerce una considerable presi n sobre las v rtebras 238 232 241 C08 12404 ANE FORM CONT 11 4 08 09 07 P gina 238 F cervicales Keller et al recomiendan usarla nica mente cuando se encuentren dificultades con otras t cnicas Se han efectuado tres estudios cl nicos utili zando el TL en el manejo de la v a a rea con estabi lizaci n del cuello en l nea uno de ellos concluye que la inserci n fue exitosa a pesar de que se reque r a bastante tiempo para establecer una v a a rea efectiva Komatsu describe m s tiempo para esta blecer una v a a rea eficaz en comparaci n con la ML Fastrach Otro estudio concluye que la inserci n del TL fue dif cil o imposible 6 Ventajas del uso del TL La caracter stica m s destacable de este dispositivo es su facilidad de inserci n requiriendo una apertu ra bucal m nima con la cabeza del paciente en posici n neutral o levemente extendida Los balones proveen un buen sellado de la v a a rea Asai et al encontra ron que en el 50 de los pacientes no hubo p rdida de aire alrededor del bal n a una presi n de la v a a rea de 30 cm H O Por lo tanto el TL puede ser adecuado para pacientes en quienes se requiere una alta presi n de la v a a rea Sin embargo se requiere cierta pre cauci n debido a que la incidencia de insuflaci n g s trica con presiones tan altas es a n desconocida No obstante el bal n distal cierra el es fag
16. caciones Dentro de sus desventajas se incluyen la imposibi lidad de insertar un tubo g strico en la versi n de TL est ndar adem s de la imposibilidad de aspiraci n de la tr quea No existen casos descritos de lesi n esof gica con el uso cl nico del TL Sin embargo deber a tenerse en cuenta que la presi n ejercida por el bal n sobre el es fago o sobre la oro faringe puede ocasio nar da o a la mucosa La presi n intrabal n puede aumentar considerablemente con el uso de xido nitro so el cual difunde r pidamente dentro del bal n creando de este modo una presi n excesiva a n cuan do la presi n de sellado inicial haya sido satisfacto ria Se ha descrito un incremento en la presi n intra bal n de m s de 120 cm H O El m todo m s seguro para reducir la presi n intrabal n a un m nimo reque rido para un sellado funcional es utilizando un man metro como lo recomienda su fabricante mantenien do una monitorizaci n constante de las presiones durante todo el tiempo de la anestesia y no permitien do que la presi n dentro de los balones suba por enci ma de 60 cm H O El TL al igual que el resto de los dispositivos para v a a rea supragl tica est contraindicado en anorma lidades del es fago superior ingesti n conocida de sustancias c usticas obstrucci n supragl tica y en pacientes con est mago lleno 8 Tubo laringeo succi n El tubo lar ngeo succi n TLS es un dispositivo desa
17. e laryngeal tube in 100 patients Acta Anesthesiol Scand 2003 47 7 828 32 Cook TM Cranshaw J Randomized crossover comparison of ProSeal Laryngeal Mask Airway with Laryngeal Tube Sonda during anaesthe sia with controlled ventilation Br J Anaesth 2005 95 2 261 6 Asai T Shingu K The Laryngeal Tube Br J Anaesth 2005 95 6 729 36 Cook TM McCormick B Asai T Randomized comparison of laryn geal tube with classic laryngeal mask airway for anesthesia with con trolled ventilation Br J Anaesth 2003 91 3 373 8 Figueredo E Martinez M Pintanel T A comparison of the ProSeal laryngeal mask and the laryngeal tube in spontaneous breathing anest hetized patients Anesth Analg 2003 96 600 5 Gaitini LA Vaida SJ Somri M Kaplan V Yanovski B Markovitz R et al An evaluation of the Laryngeal Tube during general anesthesia using mechanical ventilation Anesth Analg 2003 96 6 1750 5 Brimacombe JR Laryngeal Mask anesthesia principles and practice 2nd edn Philadelphia Saunders 2005 Bortone L Ingelmo P De Ninno G Tosi M Caffini L Trenchi J et al Randomized controlled trial comparing the laryngeal tube and the laryngeal mask in pediatric patients Paediatr Anaesth 2006 16 251 7 Genzwuerker HV Fritz A Hinkelbein J Finteis T Schlaefer A Scha effer M et al Prospective randomized comparison of laryngeal tube and laryngeal mask airway in pediatric patients Pediatr Anaesth 2006 16 12 1251 6 Asai T Murao K S
18. en una nueva opci n en el espectro de elecci n de dispositivos efica ces y seguros para el control de la v a a rea dif cil Resucitaci n cardiopulmonar Debido a su f cil inserci n y buen sellado el TL puede tener un papel importante en el manejo de la v a 237 p Rev Esp Anestesiol Reanim Vol 55 N m 4 2008 a rea durante la resucitaci n cardiopulmonar RCP Asai et al y Genzwuerker et al evaluaron la efica cia del TL utilizado por personal inexperto en entrena miento sobre el manejo de la v a a rea en maniqu es De los 28 participantes 26 expresaron que el TL fue m s sencillo de insertar que la ML Asai report utili zando el TL en RCP 4 casos de ventilaci n manual satisfactoria en el primer intento La ML para intubar Fastrach y el TL han demostrado en un modelo de simulaci n de parada cardiaca ser una alternativa v li da para el manejo de la v a a rea en emergencia Recientemente Genzwuerker et al han presentado un caso de ventilaci n y oxigenaci n satisfactorias con el TL despu s de intubaci n traqueal fallida En el a o 2002 el Ministerio de Salud de Jap n autoriz al per sonal param dico la utilizaci n del TL durante la RCP Kette et al utilizaron el TL durante emergen cias prehospitalarias incluyendo parada cardiaca Trein ta pacientes con parada cardiaca fueron tratados por enfermeras con un entrenamiento m nimo El TL fue colocado con xito en el 90 de
19. fago se encuentran bloqueados por los balones Existen 6 diferentes medidas de TL utiliza bles desde neonatos a adultos con numeraci n del O al 5 Tabla 1 El TL en su versi n reutilizable de silicona debe esterilizarse antes de cada uso El fabricante reco mienda en las instrucciones para el uso la esteriliza ci n por autoclave con 134 C durante 10 minutos El TLS II es un nuevo dispositivo de doble luz desarro llado a partir del TL que permite separar la v a a rea del tracto digestivo se presenta en 6 medidas diferen tes 0 1 2 2 5 3 4 y 5 En el a o 2005 se han intro ducido los nuevos TL D y TLS D de un solo uso fabri cados en cloruro de polivinilo Se presentan en tama os para adultos 3 4 y 5 3 T cnica de inserci n del TL La t cnica recomendada Fig 2 requiere vaciar previamente el aire de los dos balones y su lubricaci n con un lubricante est ril bacteriost tico soluble en agua El TL se debe sostener como un l piz con los dedos de la mano dominante en el rea de demarca ci n dental Con la mano libre se debe abrir la boca del paciente que puede estar en posici n neutral o con hiperextensi n de la cabeza El TL se inserta a ciegas presionando el extremo distal contra el paladar duro y desliz ndolo suavemen te a lo largo de la l nea media de la boca en direcci n caudal a la hipofaringe hasta que la l nea de demarca ci n se encuentre a nivel de los dientes Los balones se deben inflar s se
20. hingu K Efficacy of the laryngeal tube during intermittent positive pressure ventilation Anaesthesia 2000 55 11 1099 102 Moret A Company R Utilidad del tubo laringeo VBM en anestesiolo gia Rev Esp Anestesiol Reanim 2002 49 10 512 21 Gaitini LA Somri M Yanovsky B Tome R Vaida SJ A comparison of the laryngeal tube and laryngeal mask airway in spontaneously bre athing anesthetized adults Anesthesiology 2003 99 A 1494 Miller DM Youkhana I Pearce AC The laryngeal mask and VBM laryngeal tube compared during spontaneous ventilation A pilot study Eur J Anaesthesiol 2001 18 9 593 8 Chiu CL Murugasu J Chan L The use of modified VBM laryngeal tube compared to laryngeal mask airway during spontaneous ventila tion Anaesth Intens Care 2003 31 2 187 92 Polaner DM Ahuja D Zuk J Pan Z Video Assessment of supraglot tic airway orientation through the Perilaryngeal Airway in pediatric patients Anesth Analg 2006 102 6 1685 8 Practice Guidelines for management of the Difficult Airway an upda ted report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on management of the difficult airway Anesthesiology 2003 98 5 1269 Tbs Henderson JJ Popat MT Latto IP Pearce AC Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intu bation Anaesthesia 2004 59 7 675 94 Petrini F and Gruppo di Studio SIAARTI Vie Aeree Difficili Recommendations for airway control and difficult airway m
21. ifficult intubation Indice 1 Introducci n 2 Descripci n 3 T cnica de inserci n 4 Complicaciones en su utilizaci n 5 Indicaciones 6 Ventajas 7 Desventajas y contraindicaciones 8 El tubo laringeo de succi n 9 Conclusiones Correspondencia Dr Luis Gaitini Departamento de Anestesiolog a Hospital Bnai Zion Facultad de Medicina Technion Instituto de Tecnolog a de Israel Haifa Israel E mail luis gaitini b zion org il Aceptado para su publicaci n en julio de 2007 232 1 Introducci n El tubo lar ngeo TL VBM Medizintechnik GMBH Sulz Alemania es un dispositivo supragl ti co Consiste en un tubo de silicona de una sola luz y libre de l tex desarrollado para m ltiples usos venti laci n durante cirug as electivas con respiraci n espont nea 0 mec nica control de la v a a rea en caso de intubaci n dif cil resucitaci n cardiopulmonar y politraumatizados El TL ha sido introducido en el mercado europeo en 1999 y en el a o 2003 recibi la aprobaci n de la FDA en los Estados Unidos de Nor team rica Recientemente ha sido introducida en el mercado una nueva versi n del TL la de un solo uso y tambi n el TL de doble luz conocido como el tubo lar ngeo succi n TLS ID el cual ofrece una v a adi cional para la colocaci n de una sonda g strica Adem s de la propia experiencia de los autores con el uso del TL se ha realizado una revisi n de la lite ratura m dica existe
22. ilaci n mec nica satisfactoria se precisa el alinea miento de los orificios de ventilaci n del TL con la TABLA 2 Incidencia de complicaciones descritas con el TL TLS ML y MLP en adultos y pediatr a TL TLS ML MLP Adultos Obstrucci n 2 5 40 5 60 0 24 4 13 Insuflaci n g strica pass 0 0 271 0 Isquemia de la lengua gre Ot 0 12 paa Espasmo lar ngeo 0 14 r 0 082 4s Dolor de garganta 0 34 2 8 13 0 4 Sangre en el dispositivo 0 744 4 1255 57 4 16 Aspiraci n pulmonar ge Oe 0 012 1 3 Pediatria Obstrucci n 7 10 Gr Insuflaci n g strica 0 128 paz Dolor de garganta 13 0 17 Espasmo lar ngeo 0 10822122 0 572 Sangre en el dispositivo 0 7597 0 10 TL tubo lar ngeo TLS tubo lar ngeo succi n ML mascarilla lar n gea MLP mascarilla lar ngea Proseal 236 232 241 C08 12404 ANE FORM CONT 11 4 08 09 07 P gina 236 F apertura lar ngea En un estudio prospectivo Asai et al evaluaron la eficacia del TL durante la ventilaci n mec nica La inserci n efectiva se pudo realizar en el primer intento en 47 pacientes 94 La presi n de sellado media fue de 30 cm H O y el volumen corriente medio fue de 587 mL 8 8 mL Kg Otro estudio realizado por los mismos investigadores incluyendo 100 pacientes confirm tambi n la efica cia del TL en el mantenimiento de una v a a rea efec tiva durante la ventilaci n mec nica En 45 pacientes la ventilaci n fue excelente
23. ima ventilaci n en 9 pacientes en 5 pacientes ventilaci n aceptable y un caso de ven tilaci n fallida Ventilaci n espont nea Un estudio reciente comparando la eficacia de la nueva versi n del TL con cuatro orificios de ventila ci n y un nuevo dise o del bal n proximal con la ML en pacientes en ventilaci n espont nea demostr un rendimiento cl nico y una visi n con fibroscopia similares para ambos dispositivos Sin embargo tres estudios previos uno de ellos utilizando la versi n prototipo mostraron una menor eficacia del TL durante la ventilaci n espont nea Encontraron una alta tasa de obstrucci n de la v a a rea posiblemente 46 p debido a la obstrucci n del orificio de ventilaci n por la epiglotis Esta obstrucci n del orificio de ventila ci n por la epiglotis puede ser solucionada realizando maniobras de la cabeza y el cuello del paciente El nivel de CO en dicho estudio fue m s alto aunque no de forma significativa en los pacientes con TL 50 mmHg que en aquellos en los que se utiliz la ML 47 mmHg Pediatr a Se han realizado cuatro estudios cl nicos con el TL en anestesia pedi trica Uno de ellos estudi 70 pacientes pedi tricos incluyendo todos los tama os de TL Se usaron el n 0 en 5 pacientes el n 1 en 8 el n 2 en 36 y el n 3 en 21 pacientes La inserci n se rea liz en un 78 6 en el primer intento y en un 21 4 en la segunda y tercer
24. l laryngeal mask airway and the laryngeal tube suction for ventila tion in ginaecological patients undergoing laparoscopic surgery Eur J Anaesthesiol 2005 22 117 22 Gaitini LA Yanovsky B Toama RM Keresh K Resnikov I Somri M Comparison between the Laryngeal tube Suction and the Endotracheal tube Eur J Anaesthesiol 2006 23 S37 A 1038 267 241
25. l manejo de la v a a rea dif cil Hemos revisado la lite ratura m dica existente hasta diciembre 2006 mediante b squeda en MEDLINE utilizando los t rminos laryn geal tube anaesthesia equipment and airway Palabras clave Equipamiento tubo lar ngeo V a a rea complicaciones intubaci n dif cil The laryngeal tube Summary The laryngeal tube VBM Medizintechnic GmbH Sulz Germany is a supraglottic device designed for airway management in spontaneous or positive pressure ventilation during anesthesia or in cardiopulmonary resuscitation Currently the tube is available in 4 versions the standard laryngeal tube the disposable tube LT D the dual lumen tube with a tube for suction LTS II and the disposable LTS LTS D The design of the tube has been modified several times It is easy to insert and the airway seal is more effective than that of the laryngeal mask The incidence of complications is similar for both devices though use of the laryngeal tube requires more adjustments The standard tube is somewhat less effective than the ProSeal laryngeal mask though the new LTS II has been improved considerably The laryngeal tube is effective as an aid to management of the difficult airway We reviewed the literature indexed on MEDLINE through December 2006 using the search terms laryngeal tube anesthesia equipment and airway Key words Equipment Laryngeal tube Airway Complications D
26. nte hasta diciembre de 2006 42 p mediante b squeda en MEDLINE utilizando los t r minos laryngeal tube anesthesia equipment and airway La mayor parte de las referencias encontradas son casos cl nicos series de casos y revi siones Se ha revisado el manual de instrucciones del TL VBM Medizintechnik GMBH Sulz Alemania 2 Descripci n del dispositivo El TL es un tubo de silicona para la v a a rea con un ngulo aproximado de 130 un di metro promedio de 15 mm y dos balones de baja presi n uno proximal y otro distal con dos orificios ovales colocados entre ellos a trav s de las cuales se hace posible la ventila ci n Fig 1 El bal n distal bal n esof gico sella la v a a rea distalmente y protege contra la regurgitaci n El bal n proximal oro far ngeo sella tanto la cavidad oral como la nasal Los dos balones son inflados secuen cialmente a trav s de un nico conector a una presi n de 60 cm H O usando una bomba de pera con man metro o una jeringa Cuando el TL est colocado des cansa a lo largo de la lengua y el extremo distal se posiciona en la parte superior del es fago Durante la Fig 1 El tubo lar ngeo 43 232 241 C08 12404 ANE FORM CONT 11 4 08 09 07 P gina 233 F L GAITINI ET AL El tubo lar ngeo ventilaci n el aire entra en la faringe y desde all se dirige a la laringe y a la tr quea ya que la boca la nariz y el es
27. o y pue de proteger la v a a rea contra la regurgitaci n si el dispositivo es utilizado para manejo de la v a a rea en situaci n de emergencia Miller y Light estudiaron en un modelo de faringe la capacidad del TL y de la ML para prevenir el ries go de aspiraci n en caso que ocurra durante la ventila ci n a presi n positiva Describieron la capacidad m xima de almacenamiento de l quido de cada uno de los dispositivos antes de que ocurra la aspiraci n El espacio de almacenamiento del TL est localizado entre los dos balones y es de 15 mL mientras que el espacio de la ML es el que est dentro de los l mites del espacio volum trico interno formado por el man guito La capacidad de la ML es de 3 5 mL lo que la hace m s vulnerable frente al riesgo de aspiraci n si ocurre durante la ventilaci n a presi n positiva El bajo porcentaje de casos de lesi n de v a a rea superior evaluado por la presencia de sangre en la gar ganta y sobre el TL despu s de la retirada es proba blemente debido a su dise o y a sus balones de alto volumen y baja presi n No obstante la incidencia y el grado de complicaciones postoperatorias son simila res a los de la ML y la MLP Otros autores consideran que la ML y la MLP tie nen claras ventajas sobre el TL considerando a ste 48 p como un elemento alternativo en el manejo de la v a a rea por su menor precio y facilidad de uso 7 Desventajas y contraindi
28. os resultados sugieren que el TLS II y el TET tienen resultados similares con respecto a la oxi genaci n y ventilaci n usando presi n positiva aun que no se valoraba el grado de seguridad de la v a a rea 9 Conclusiones El TL es un dispositivo supragl tico dise ado para el uso en el control de la v a a rea tanto en la aneste sia en cirug a de rutina como en la emergencia pre hospitalaria y la RCP Fig 6 El nuevo tubo lar ngeo succi n II LTS II con un canal paralelo al canal de ventilaci n permite el paso de una sonda g strica La aber tura para la sonda esta colocada por debajo del bal n distal con permi so de VBM Medizintechnik Sulz Alemania 240 232 241 C08 12404 ANE FORM CONT 11 4 08 09 07 P gina 240 F En base a los m ltiples estudios realizados se puede sugerir que el TL es un dispositivo seguro y eficiente para el uso en respiraci n espont nea y controlada Es un dispositivo f cil de usar que requiere una curva de aprendizaje corta y presenta ndices bajos de complicaciones asociadas con su uso Su nueva versi n con una v a adicional para la inserci n de una sonda g strica est siendo incorpora do a los servicios de emergencia de varios pa ses euro peos y el Jap n Las versiones pedi tricas presentan resultados con tradictorios en la literatura por lo que deber n reali zarse m s estudios para dilucidar cual es la eficacia real del dispositivo en los tama os menores
29. ovocar una dilataci n g stri ca y aumentar el riesgo de regurgitaci n El bal n distal intraesof gico en el TL contribuye a la preven ci n de la insuflaci n g strica Usando el TL no se han descrito casos de dilataci n g strica en adultos En pediatr a se han descrito 8 casos en un estudio cl nico con 62 pacientes No se han descrito casos de aspira ci n Lesiones de la v a a rea La incidencia de dolor de garganta disfon a y disfa gia con el TL son similares a los que se presenta con la ML o la MLP con una frecuencia que var a entre el 0 y 34 La incidencia de lesi n sobre la mucosa far ngea expresada por la presencia de restos de sangre en los balones despu s de la cirug a var a entre el 0 7 de los casos y ha sido descrita en varios estudios cl ni cos 7 181 Dos estudios describen cambios isqu micos en la lengua utilizando el TL con una incidencia del 3 Este tipo de complicaci n puede ser evitada si se controla la presi n de los balones con un man me tro y se mantiene la presi n en un m ximo de 60 cm H O especialmente si se utiliza el modelo TL reutili zable de silicona que es muy permeable al xido nitro so La incidencia de tos durante el uso del TL es rara y se ha descrito m s en pediatr a 8 casos sobre un total de 70 pacientes y se ha relacionado con una recuperaci n anest sica r pida y con la retirada del TL cuando el paciente estaba completamente despierto Sin
30. producci n de fugas con m s de 30 cmH 0 en 47 pacientes la ventilaci n fue buena fugas entre 18 28 cm H O en 4 pacientes aceptable fugas entre 10 16 cm H O en un paciente deficiente fugas con 8 cm H O y en 3 pacientes la ventilaci n fall Dorges et al analizando 30 pacien tes bajo anestesia general con ventilaci n mec nica encontraron una presi n de p rdida de 24 cm H O para una presi n de insuflaci n del bal n oro far ngeo de 60 cm H O Los gases en sangre a los 10 minutos de ventilaci n fueron Sat O 99 1 1 PaO 170 58 mmHg PaCO 38 4 mmHg ph 7 40 0 4 Nuestro grupo 19 realiz un estudio prospectivo en 175 pacien tes programados para cirug a electiva bajo anestesia general con ventilaci n mec nica demostrando una gran estabilidad en los par metros durante la ventila ci n controlada Cook compar el TL con la ML uti lizando la ventilaci n mec nica en 72 pacientes obte niendo resultados similares con ambos dispositivos Brimacombe et al estudiaron 120 pacientes compa rando la MLP y el TL utilizando ventilaci n controla da El volumen corriente medio de la MLP y el TL fueron similares 623 131 frente a 605 140 mL res pectivamente realizando una maniobra de elevaci n de la mand bula de los pacientes Cook et al compararon el TL con la MLP en 32 pacientes y obtuvieron en 15 pacientes una ptima ventilaci n y un fallo con la MLP mientras que con el TL obtuvieron una pt
31. rgoing pressure controlled ventila tion Anesth Analg 2002 95 770 6 8 Richebe P Semjen F Cros AM Maurette P Clinical assessment of The laryngeal tube in pediatric anesthesia Pediatr Anaesth 2005 15 5 391 6 9 Genzwuerker H Hohl EC Rapp HJ Ventilation with the laryngeal tube in pediatric patients undergoing elective ambulatory surgery Pediatr Anesth 2005 15 5 385 90 10 Miller DM A proposed classification and scoring system for supra glottic sealing airways a brief review Anesth Analg 2004 99 5 1553 9 11 Keller C Brimacombe J Kleinsasser A Loeckingre A Pharyngeal mucosal pressure with the laryngeal tube airway versus Proseal laryn geal mask airway Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2003 38 6 393 6 12 Brimacombe J Keller C Puhringer F Pharyngeal mucosa pressure and perfusion a fiberoptic evaluation of the posterior pharynx in anesthe 50 p 232 241 C08 12404 ANE FORM CONT 11 4 08 09 07 P gina 241 gt 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 23 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 51 tized adult patients with modified cuffed oropharyngeal airway Anest hesiology 1999 91 6 1661 5 Asai T Kawashima A Hidaka I Kawachi S The laryngeal tube com pared with the laryngeal mask insertion gas leak pressure and gastric insufflation Br J Anaesth 2002 89 5 729 32 Asai T Shingu K Cook T Use of th
32. rrollado a partir del TL en el a o 2003 que per mite la separaci n entre tractos respiratorio y digesti vo El TES es un tubo de silicona libre de l tex de doble luz en el cual una luz es utilizada para ventila ci n y la otra para la colocaci n de una sonda g stri ca Fig 5 Esta posibilidad de introducir una sonda g strica es de especial importancia en pacientes con parada respiratoria o trauma que en un gran porcenta je tienen contenido g strico y presentan peligro de aspiraci n durante los procedimientos de resucitaci n El nuevo dispositivo al igual que el TL original se inserta a ciegas con el extremo distal posicionado en la hipofaringe es fago superior El TLS tiene dos balones de baja presi n proximal y distal y dos orificios ova les de ventilaci n ubicados entre ellos Dorges et al han descrito el uso satisfactorio del TLS en ventilaci n mec nica Otro estudio evalu el rendimiento cl nico 49 232 241 C08 12404 ANE FORM CONT 11 4 08 09 07 P gina 239 p L GAITINI ET AL El tubo lar ngeo Fig 5 Paciente bajo anestesia general con ventilaci n mec nica con el tubo lar ngeo LTS de doble luz Se aprecia la sonda g strica a trav s del canal paralelo de aspiraci n del TLS comparado con la MLP La tasa global de inserci n satisfactoria fue de 96 para MLP y de 94 para el TLS EL tiempo para obtener una v a a rea efectiva fue de 34 25 seg para el TLS y 36 24 seg para la MLP L
33. s que utiliza un mecanismo de sellado de la v a 44 p a rea mediante un bal n que comprime la base de la lengua por delante y eleva el paladar blando por detr s El bal n es un simple manguito que rodea el tubo Las fuerzas que producen el sellado son aproxi madamente perpendiculares a la direcci n de la v a a rea Adem s el TL posee un bal n distal que al sellar la parte superior del es fago ejerce tambi n una fuerza perpendicular disminuyendo la posibilidad de regurgitaci n Fig 4 Insuflaci n de los balones y presi n de sellado Keller y Brimacombe estudiaron las presiones ejer cidas por los balones sobre la mucosa far ngea utili zando microchips adheridos a la superficie de los balo nes de la mascarilla lar ngea ProSeal MLP y del TL Utilizando un volumen de inflado de los balones de 80 mL de aire midieron que la presi n de los balo nes era mayor de 70 cm H O y que la presi n sobre la mucosa era de 37 cm H O En una investigaci n pre via el mismo Brimacombe y Keller describieron que los vasos de la mucosa de la faringe comienzan a colapsarse a una presi n de 34 cm H O entrando en colapso total a una presi n de 73 cm H O Por lo tan to si se trabaja con presiones en los balones inferiores a 60 cm H O los vasos sangu neos no se colapsar n y no se ver afectada la vascularizaci n El TL posee una presi n de sellado alta caracter s tica importante para un dispositivo supragl tico
34. spont nea o controlada El ltimo estudio publicado estudi 60 pacientes pedi tricos con edades comprendidas entre los dos a ocho a os y sometidos a cirug a electiva Las conclu siones del estudio fueron que el xito en la inserci n de ambos dispositivos fue excelente y que la calidad de sellado de la v a a rea fue m s alta con el TL La presi n de fuga para la ML fue de 19 2 8 cm H O y para el TL 26 3 7 cm H O 47 232 241 C08 12404 ANE FORM CONT 11 4 08 09 07 P gina 237 2 L GAITINI ET AL El tubo lar ngeo En base a los datos de estos estudios se puede con cluir que el TL es una opci n adecuada en pacientes pedi tricos de m s de 10 Kg utilizando la ventilaci n mec nica durante la anestesia general El nivel de fallos en la ventilaci n es m s alto en pacientes por debajo de ese peso Esto podr a ser explicado por las diferencias anat micas entre los adultos y los pacientes pedi tricos de m s peso en comparaci n con los de menor peso Tambi n se podr a considerar que el problema es debi do a la forma del dispositivo que deber a ser redise ado en los n meros m s bajos adecu ndolo m s a la morfolog a de la v a a rea de estos pacientes Por otra parte son necesarios nuevos estudios que comparen el TL con otros dispositivos supragl ticos como la ML o el dispositivo Cobra PLA 28 en pediatr a Manejo de la v a a rea dif cil En el a o 2003 la American Society of Anesthesio logists
35. y the standard and intubating laryngeal mask airway a randomized controlled cross over study in fresh cadavers Anesth Analg 1999 89 5 1296 300 Gaitini LA Vaida SJ Somri M Toama R Yanovsky B Use of the Laryngeal Tube VBM with cervical spine inmobilized with rigid collar Anesthesiology 2004 101 A 525 Asai T Marfin AG Thompson J Popat M Shingu K Ease of insertion of the laryngeal tube during manual in line neck stabilization Anaest hesia 2004 59 12 1163 6 Miller DM Light D Storage capacities of the laryngeal mask and laryngeal tube compared and their relevance to aspiration risk during positive pressure ventilation Anesth Analg 2003 96 6 1821 2 Figueredo E Las ventajas cuestionables del tubo laringeo VBM Rev Esp Anestesiol Reanim 2003 50 4 215 7 Gaitini LA Vaida SJ Mostafa S Yanovsky B The effect of nitrous oxide on the cuff pressure of the laryngeal tube Anaesthesia 2002 57 5 506 Asai T Shingu K Time related cuff pressures of the laryngeal tube with and without the use of nitrous oxide Anaesth Analg 2004 98 6 1803 6 Genzwuerker HV Finteis T Hinkelbein J Kreiter H The LTS Laryn geal Tube Suction a new device for emergency airway management Scand J Trauma Emerg 2003 11 125 31 Dorges V Ocker H Wenzel V Steifath M Gerlach K The laryngeal tube S a modified simple airway device Anesth Analg 2003 96 2 618 22 Roth H Genzwuerker H Rothhaas A Finteis T Schemeck J The pro sea
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