Cessna TU 206F
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1. Fue preparado para la operaci n instalando los termocuples apropiados las l neas de presi n y las almohadillas de prueba para efectos de monitoreo El motor fue trasladado hacia la c mara de pruebas n mero 43 de TCM y montado para la prueba Se le instal una h lice de prueba para el modelo de motor TSIO 520 C Descripci n de la prueba de operaci n El motor tuvo un encendido normal en el primer intento sin trepidaci n ni atrancamiento en los valores observados de RPM Luego el motor fue acelerado escalonadamente para su calentamiento en preparaci n para una operaci n a potencia completa Se avanz el acelerador a 1 150 RPM por cinco minutos para estabilizaci n El acelerador fue avanzado a 1 600 RPM por cinco minutos para estabilizaci n P gina 22 de 28 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES e INFORME FINAL CESSNA TU 206F IPR LA EAS So DA A 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES Luego el acelerador fue avanzado a 2 080 RPM por cinco minutos para estabilizaci n El acelerador fue avanzado a 2 450 RPM por cinco minutos para estabilizaci n El acelerador fue a la posici n full por cinco minutos para estabilizaci n El acelerador fue avanzado r pidamente de idle a full por seis ocasiones y desarroll normalmente sin trepidaci n atrancamiento o interrupci n de potencia Durante la fase chequeo el motor aceler normalmente sin trepidaci n atrancamiento ni interrupci n de potencia y demo2. 1 400 horas 12 a os Este elemento fue instalado en la aeronave el 31 de marzo de 2009 H lice Marca y modelo McCauley D3A34C402C G90DFA 10 Horas 229 20 desde overhaul TBO 2 000 horas Fue instalada en la aeronave el 19 de febrero de 2010 Se desconoce su tiempo total de servicio desde nueva debido a que el operador no present a la Junta Investigadora de Accidentes la documentaci n que acredite su trazabilidad Programa de mantenimiento El Programa de Mantenimiento ejecutado por el Operador era el sugerido por el fabricante Cessna dividido en cartillas de inspecci n de 50 100 200 horas y especiales de acuerdo al Service Manual D2007 3 13 Se realiz un muestreo de las cartillas de inspecci n cumplidas en la aeronave desde marzo 2009 hasta mayo de 2010 sin encontrar discrepancias significativas De acuerdo con el libro de vida del avi n desde octubre de 2008 hasta marzo de 2009 la aeronave no oper porque estaba pendiente la instalaci n del motor Durante este lapso se realizaron trabajos de mantenimiento incluyendo una inspecci n de 200 horas de acuerdo con lo que estipula el Manual de Servicio En octubre de 2008 se cumple con las Directivas de Aeronavegabilidad AD descritas en el libro del avi n aplicables a los modelo TU 206 series No se encontraron novedades de acuerdo con el listado de AD s aplicables publicadas por la FAA en calidad de Autoridad de dise o En marzo de 2009 se instala el tac metro P N
3. En los ex menes y pruebas realizadas al motor tanto en la base de operaciones de la compa a como en los laboratorios del fabricante del motor en Estados Unidos no se encontraron indicios de un mal funcionamiento lo que confirma el hecho de que la falla descrita por el piloto fue moment nea y fue de tal naturaleza que el piloto dispuso de la potencia suficiente para poder retornar a la pista como sucedi El piloto al estimar que la falla del motor era definitiva decidi realizar un aterrizaje de emergencia el que no fue planificado en forma correcta pues en su af n de ingresar a aterrizar por la pista 07 no se percat de que la aeronave estaba siendo llevada m s all de su capacidad de sustentarse al realizar el ltimo viraje al punto que excedi los 60 grados de banqueo y perdi el control del avi n cuando la maniobra apropiada trat ndose de un avi n monomotor era aterrizar el avi n en el remanente de pista que ten a cuando lleg a la pista de Pavacachi m s a n si se considera que el terreno circundante es selv tico con abundantes rboles altos mientras que la pista le ofrec a un espacio libre de obst culos La aeronave necesitaba una carrera en tierra de 236 metros y el remanente de pista estimado era de 400 metros La versi n del piloto de que la velocidad m nima que alcanz el avi n fue de 70 nudos y que la alarma de stall se activ solo cuando estaba a punto de estrellarse permiten reafirmar que hasta
4. 23 de 28 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES e INFORME FINAL CESSNA TU 206F IPR LA EAS E AH EA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES 3 Fuel selector valve OFF 4 Ignition Switch OFF 5 Wing Flaps AS REQUIRED 40 recommended 6 Master Switch OFF 7 Doors UNLATCH PRIOR TO TOUCHDOWN 8 Touchdown SLIGHTLY TAIL NOW 9 Brakes APPLY HEAVILY En la p gina 3 11 de este mismo documento Amplified Procedures se indica Despu s de una falla de motor en vuelo se debe establecer en la mejor velocidad de descenso tan pronto como sea posible como se muestra en la figura 3 1 Mientras se desciende hacia el rea adecuada se debe hacer un esfuerzo para identificar la causa de la falla Si el tiempo lo permite debe intentarse el reencendido del motor como se indica en la lista de chequeo Si el motor no puede ser reencendido se debe realizar un aterrizaje sin potencia Adem s se muestra el gr fico de la pendiente planeo y la distancia que podr a alcanzar la aeronave descendiendo con una velocidad de 75 nudos peso m ximo 3 600 libras y la h lice girando en molinete Considerando que la aeronave estaba a 3 400 pies sobre el terreno la aeronave pod a planear 5 millas Velocidad de stall La tabla 5 3 de la p gina 5 11 de POH muestra los siguientes valores de velocidad de stall para la aeronave sin potencia y el centro de gravedad en el l mite posterior Longitud de pista para el aterr
5. Directivas de aeronavegabilidad del avi n Se hizo un an lisis de cumplimiento de Directivas de Aeronavegabilidad que han sido emitidas por la FAA para el modelo Cessna TU 206 sin encontrar discrepancias en su cumplimiento Directivas de aeronavegabilidad de motor El motor instalado era nuevo de f brica fue instalado el 31 de marzo del 2009 Todas las AD aplicables fueron cumplidas en f brica de acuerdo a los registros de liberaci n del motor Las AD No 77 13 22 y 97 26 17 son de car cter repetitivo y se deben cumplir en cada overhaul del motor por tanto ten a un remanente de 554 horas El 15 de abril de 2010 se cumple con la AD 2009 19 07 R1 relacionada con el cambio de los seis cilindros Este trabajo fue realizado por una Estaci n Reparadora aprobada Los detalles y registros del cumplimento de esta AD se encuentra debidamente descritos en el libro de vida del motor Directivas de aeronavegabilidad de h lice En la aeronave se encontraba instalada la h lice McCauley modelo D3A34C402 C G 90DFA 10 n mero de serie 972147 Su overhaul se realiz en febrero del 2010 en la estaci n reparadora INTERPROPEC C a Ltda la cual posee el certificado No TMAE N 014 INTERPROPEC otorgado por la DGAC Existen 5 AD publicadas para este modelo La AD 82 27 02 es la nica aplicable y de acuerdo a registros fue cumplida en su overhaul Peso y balance El ltimo reporte de peso y balance fue realizado en Shell el 10 de junio de 2
6. el medio y la parte exterior se dobl de abajo hacia arriba sobre la mitad interior El fuselaje se asent inclinado hacia la izquierda y la nariz qued semi sumergida en una zona pantanosa P gina 11 de 28 dl JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES DD INFORME FINAL ar CESSNA TU 206F AAA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES La aeronave qued 40 metros m s adelante del primer impacto orientada hacia los 50 grados en una depresi n 20 metros por debajo del nivel de la pista 1 13 INFORMACION MEDICA Y PATOLOGICA El piloto fue trasladado hasta el Hospital Vozandes de Shell donde se le practicaron ex menes que determinaron que hab a sufrido un traumatismo cr neo encef lico leve Fue dado de alta en la tarde de ese d a quedando sujeto a nuevos ex menes que se realizaron en casas asistenciales de la ciudad de Quito los que no indicaron la presencia de otras lesiones No se estim necesario realizar al piloto ex menes especiales pues el personal que despach el vuelo certific que su comportamiento era normal 1 14 INCENDIO No se produjo incendio 1 15 SUPERVIVENCIA Una punta de la base del ala izquierda que se rompi en su encastre cuando impact contra el suelo ingres a la cabina por detr s del asiento del piloto comprimiendo el espaldar hacia el tablero La carga a pesar de que estaba amarrada con sogas se desplaz hacia delante dejando atrapado al piloto P gina 12 de 28 dl JUNTA INV
7. el piloto ten a disponible una longitud de pista de 400 metros Combustible a bordo Los registros y la versi n del encargado de combustible indican que el avi n se despach con 50 galones de combustible en total En el lugar del accidente se encontr combustible derramado y dentro de los tanques Se recuper un gal n y medio del existente en el ala derecha aunque por la falta de facilidades no se pudio determinar el total del remanente En la inspecci n realizada a la compa a se determin que tiene un sistema adecuado de manejo de combustible No se presentaron problemas con las aeronaves de la compa a en los d as anteriores ni durante el d a del accidente que sugieran una posible contaminaci n El d a del suceso y los d as siguientes al del accidente la otra aeronave de la compa a sigui volando sin ning n problema utilizando el combustible del mismo tanque de abastecimiento que dispone en su base 2 ANALISIS 2 1 Factor Humano 2 1 1 Tripulaci n El piloto manten a vigentes su licencia de piloto y la habilitaci n en el equipo Su cerificado m dico estaba vigente No se conocieron de problemas de salud o personales que puedan haber afectado el rendimiento del piloto Considerando que desde ALDAG hasta Lorocachi el vuelo se hace directo el piloto pas 1 2 millas al sur de Pavachi y para retornar a esta pista requer a efectuar un viraje a la derecha de m s de 180 El piloto indic que al notar la fal
8. y en la cabeza del pist n No hab a presencia de aceite en el cilindro y la superficie estaba severamente corro da La c mara de combusti n de la cabeza del cilindro las superficies de las v lvulas de admisi n y escape la cabeza del pist n y la superficie del cilindro mostraban trazas de operaci n normal El terminado de las perforaciones del cilindro es de acero Cilindro 3 Hab a dep sitos de combusti n en la c mara de combusti n y en la cabeza del pist n No hab a presencia de aceite en el cilindro y la superficie estaba severamente corro da La c mara de combusti n de la cabeza del cilindro las superficies de las v lvulas de admisi n y escape la cabeza del pist n y la superficie del cilindro mostraban trazas de operaci n normal El terminado de las perforaciones del cilindro es de acero Cilindro 4 Hab a dep sitos de combusti n en la c mara de combusti n y en la cabeza del pist n No hab a presencia de aceite en el cilindro y la superficie estaba severamente corro da La c mara de combusti n de la cabeza del cilindro las superficies de las v lvulas de admisi n y escape la cabeza del pist n y la superficie del cilindro mostraban trazas de operaci n normal El terminado de las perforaciones del cilindro es de acero Cilindro 5 Hab a dep sitos de combusti n en la c mara de combusti n y en la cabeza del pist n No hab a presencia de aceite en el cilindro y la superficie estaba sever
9. 009 por ARICA estaci n reparadora certificada por la DGAC con No AMSA EMH 123E 2N El equipo utilizado fue calibrado por ltima vez el 14 noviembre 2008 Este trabajo se realiz de acuerdo a la secci n 6 del POH del avi n P gina 6 de 28 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES e INFORME FINAL CESSNA TU 206F IPR LA EAS So DA A 22 DE JUNIO DEL 2010 DE ACCIDENTES Bit coras Se revisaron las bit coras de la aeronave sin encontrar reportes relacionados con un mal funcionamiento de la aeronave su motor y sus componentes Peso de la aeronave del vuelo accidentado Debido a que de acuerdo con el POH del avi n el peso m ximo de despegue es de 3 600 libras 1 633 39 kg pero para el despacho se hizo contar como 1 636 kg es decir con una diferencia en exceso de 2 6 kg a que en el documento correspondiente al ltimo Peso y Balance realizado a la aeronave el peso vacio se estableci en 1 002 45 kg mientras que en el documento presentado en la oficina de Operaciones consta como 968 kg es decir con una diferencia de 34 45 y a que se recibieron diferentes versiones respecto a la cantidad de combustible a bordo por parte del piloto 49 galones del personal encargado de cargar el combustible 50 galones y del despachador 60 galones se procedi a realizar un nuevo c lculo del peso de despegue para esta operaci n con los siguientes resultados Peso Momento 1000 Peso vac o 1 002 45 kg 87 1 Tripulaci n 69 00 kg 5 0 C
10. BABLE La Junta Investigadora de Accidentes considera que la causa probable de este accidente fue la p rdida de control a baja altura produci ndose un stall inadvertido por la maniobra brusca ejecutada por el piloto excediendo los l mites operacionales de la aeronave respecto a los valores de las velocidades versus los ngulos de banqueo y viraje ejecutados durante el acercamiento a la pista de Pavacachi en la que intentaba aterrizar de emergencia 4 RECOMENDACIONES 4 1 Que se realice de manera m s prolija el control de las operaciones particularmente del cumplimiento de los pesos m ximos de operaci n por parte de los inspectores de operaciones del aeropuerto R o Amazonas 4 2 Que la compa a proceda a la revisi n de los documentos utilizados para el despacho de sus vuelos particularmente los referentes a los pesos m ximos de operaci n de sus aeronaves 4 3 Que el personal de despacho de los vuelos y los pilotos de la compa a realicen las coordinaciones necesarias a fin de que no haya discrepancias entre lo planificado por el piloto y las condiciones reales en que se despachan los vuelos 4 4 Que la DAC exija el cumplimiento de la obligaci n que tienen los operadores de Servicios A reos comunitarios de realizar el seguimiento de los vuelos conforme consta en las RDAC Parte 91 N 4 5 Que la DAC ejecute las acciones necesarias para superar los problemas de falta de cobertura de las comunicaciones pasadas las 60 milla
11. D1 112 5025 S N 10825 No se encontraron discrepancias en los componentes rotables y en las partes limitadas por tiempo de acuerdo al reporte del mes de febrero de 2010 El 22 de julio de 2008 se realiz la inspecci n del sistema altim trico de acuerdo a lo requerido por la RDAC 91 411 En este mismo mes se cumpli la inspecci n del ATC Transponder de acuerdo a lo requerido por la RDAC 91 413 y la compensaci n del comp s magn tico de acuerdo a lo requerido por la RDAC 91 414 Estos trabajos se efectuaron el CEMEFA taller autorizado por la DAC P gina 5 de 28 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES e INFORME FINAL CESSNA TU 206F IPR LA EAS So DA A 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES La inspecci n del ELT de acuerdo a lo requerido por la RDAC 91 207 fue realizada por el CEMEFA en octubre de 2009 No se encontraron discrepancias tanto en los trabajos realizados como en los periodos de tiempo establecidos para su cumplimiento De acuerdo a instrucciones emitidas por el fabricante del motor en los Boletines de Servicio SB MSB09 1B SB96 7C y SID 97 4C se cambiaron los seis cilindros del motor Este trabajo fue realizado por ARICA estaci n reparadora certificada por la DGAC con No AMSA EMH 123E 2N el 12 de abril de 2010 cuando el motor totalizaba 748 4 horas El Manual de Servicio Service Manual del avi n y el Manual de Overhaul del motor se encontraron actualizados y pose an su suscripci n vigente
12. ESTIGADORA DE ACCIDENTES DD INFORME FINAL ar CESSNA TU 206F AAA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES Moradores de Pavacachi que vieron que la aeronave estaba dirigi ndose a la pista acudieron a recibirla pero mientras se trasladaban escucharon el impacto Al llegar a la pista se dirigieron hacia la cabecera 07 y empezaron a buscar la aeronave El personal militar que seg n sus procedimientos al ver retornar al avi n hab an acudido a la pista para recibirle se uni a la b squeda Las personas que acudieron al lugar del accidente demoraron unos quince minutos en encontrarle y otros quince en desalojar la carga de la aeronave para poder rescatar al piloto Luego de rescatarle transportaron al piloto hasta la pista El piloto fue trasladado hasta R o Amazonas en otra aeronave de la compa a cuyo piloto despu s de entregar la carga en Lorocahi regres a Pavacachi pensando que el avi n que cumpl a el vuelo hab a llegado a la pista sin problemas pero al ver que no se encontraba en la pista y no respond a a sus llamadas decidi aterrizar para preguntar El equipo ELT se activ y se encontr funcionando hasta el d a siguiente al accidente P gina 13 de 28 dl JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES gs INFORME FINAL CESSNA TU 206F IERA LE RIAS E a ERA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE ACCIDENTES 1 16 ENSAYOS E INVESTIGACIONES 1 16 1 Informaci n de cabina Flaps 20 grados Trim Neutral Acelerador Full
13. F JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES A INFORME FINAL CESSNA TU 206F IPR LA EAS So DA A 22 DE JUNIO DEL 2010 DE ACCIDENTES INFORME DE ACCIDENTE AERONAVE CESSNA TU 206F OCURRIDO EL 22 DE JUNIO DE 2010 1 INFORMACION SOBRE LOS HECHOS 1 1 RESENA DEL VUELO El 22 de junio de 2010 la aeronave Cessna TU 206F realizaba un vuelo entre el Aeropuerto R o Amazonas de Shell Pastaza y la pista de Lorocachi Pastaza transportando carga El piloto present un plan de vuelo visual y despeg a las 12h03 UTC A las 12 06 43 UTC el piloto report que estimaba la posici n ALDAG con 15 y su nivel en ruta ser a de 5 500 pies A las 12 13 13 UTC el piloto fue autorizado para cambiar a la frecuencia del Control de Aproximaci n Esta dependencia le autoriz que contin e de acuerdo con lo programado y notifique ALDAG A las 12 18 24 UTC el piloto report la posici n ALDAG a 5 500 pies y que estimaba lateral a la posici n DABRU con 42 El Control acus recibo y pidi que notifique DABRU A las 12 42 36 UTC el piloto corrigi el estimado DABRU con 52 y con 02 la posici n ANBAX El Control le instruy para que notifique esta posici n Esta fue la ltima llamada recibida por el Control de Aproximaci n A las 13 03 UTC el piloto report que estaba lateral a Pavacahi y retornaba a esta pista porque ten a falla de motor Esta comunicaci n no fue escuchada por el Control de Aproximaci n de R o Amazonas pero si por el vuelo ot
14. ROMO La pista de Pavacachi tiene las siguientes caracter sticas Coordenadas 0134035 0762105W Dimensiones 600 x 30 metros Designaci n 07 25 Superficie Lastre Elevaci n 740 pies P gina 8 de 28 d JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES se INFORME FINAL f CESSNA TU 206F IERA LE RESE TS 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES No cuenta con mangas de viento ni discos de cabecera Hacia el noroeste presenta terreno m s elevado pero en general el terreno alrededor de la pista es plano pero cubierto de vegetaci n selv tica La zona de la aproximaci n hacia la pista 25 presenta obst culos rboles cuya pendiente alcanza el 28 por lo que los aterrizajes se hacen utilizando la pista 07 Al momento del suceso su superficie estaba en buen estado La pista se encontraba seca 1 11 REGISTRADORES DE VUELO La aeronave no estaba equipada con registradores de vuelo por no ser un requisito para su categor a 1 12 INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO El piloto trat de realizar un aterrizaje por la cabecera 07 a la que se aproxim haciendo un giro a la izquierda luego de cruzar transversalmente por la mitad de la pista del noroeste hacia el suroeste Sin embargo no pudo alinearse con la pista y m s bien sobrepas la proyecci n del eje hasta ubicarse sobre el costado derecho de la pista continuando con el vuelo hasta que se estrell El primer impacto se produjo con la parte inferior dere
15. ad en el controlador del turbocargador P N 470688 5 C165004 0501 S N FE0116 para determinar su condici n Se encontr que no funcionaba de acuerdo a las instrucciones de calibraci n La unidad fue enviada a la compa a fabricante Kelly Aerospace para su examen y prueba Se encontr que el tornillo de ajuste ten a 11 2 vueltas en sentido de las agujas del reloj sobre los ajustes de calibraci n de la f brica Este ajuste normalmente resultar a en presi n del manifold m s alta que la normal Las pruebas posteriores revelaron que la unidad funcion normalmente sin discrepancias El ensamblaje del wastegate fue chequeado y se encontr que funcionaba normalmente Se realiz inspecci n borosc pica de los cilindros y se encontr lo siguiente Cilindro 1 Hab a dep sitos de combusti n en la c mara de combusti n y en la cabeza del pist n No hab a presencia de aceite en el cilindro y la superficie estaba severamente corro da La c mara de combusti n de la cabeza del cilindro las superficies de las v lvulas de admisi n y escape la cabeza del pist n y la P gina 20 de 28 A JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES A INFORME FINAL af CESSNA TU 206F IPR LA CRAE a EDAT EA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES superficie del cilindro mostraban trazas de operaci n normal El terminado de las perforaciones del cilindro es de acero Cilindro 2 Hab a dep sitos de combusti n en la c mara de combusti n
16. amente corro da La c mara de combusti n de la cabeza del cilindro las superficies de las v lvulas de admisi n y escape la cabeza del pist n y la superficie del cilindro mostraban trazas de operaci n normal El terminado de las perforaciones del cilindro es de acero Cilindro 6 Hab a dep sitos de combusti n en la c mara de combusti n y en la cabeza del pist n No hab a presencia de aceite en el cilindro y la superficie estaba severamente corro da La c mara de combusti n de la cabeza del cilindro las superficies de las v lvulas de admisi n y escape la cabeza del pist n y la superficie del cilindro mostraban trazas de operaci n normal El terminado de las perforaciones del cilindro es de acero P gina 21 de 28 dl JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES A INFORME FINAL CESSNA TU 206F IPR LA EAS E DA A 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES Antes de las pruebas de operaci n se efectu una prueba de fugas en los cilindros de acuerdo con la ltima revisi n del Bolet n de Servicio SB03 3 en cada cilindro y con el motor a temperatura ambiente con el siguiente resultado Lectura master 39 PSI Cilindro 1 5 80 PSI Cilindro 2 7 80 PSI Cilindro 3 7 80 PSI Cilindro 4 8 80 PSI Cilindro 5 13 80 PSI Cilindro 6 13 80 PSI Especificaci n del timing de magnetos 20 Magneto izquierdo 20 BTDC Magneto derecho 20 BTDC El motor no fue desensamblado antes de la corrida de motor
17. cha del cargo pack el que roz el costado izquierdo de la copa de un rbol ubicado 40 metros despu s de la cabecera 07 a 7 5 metros de altura sobre el nivel de la pista La aeronave ten a un rumbo de 88 grados una actitud de banqueo a la izquierda de 70 grados y un ngulo de descenso de 38 grados P gina 9 de 28 di JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES DD INFORME FINAL A CESSNA TU 206F ILERA LE TRESE LLEGAR ES 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES 6 5 metros m s adelante a 2 5 metros sobre el nivel de la pista impact la punta del ala izquierda contra un tronco en el que qued incrustada la caja de control de las luces El tren de aterrizaje de nariz se fractur al impactar contra un rbol y se fractur quedando 3 metros detr s del avi n hacia la izquierda de la trayectoria Los sucesivos impactos contra los rboles hicieron que se desprendan el montante y el ala derecha la que se fractur en dos partes la mitad interior cay al costado izquierdo de la aeronave La mitad exterior del ala derecha quedo al costado derecho cerca del avi n El ala izquierda al impactar contra el suelo se rompi a la altura del encastre y su extremo interior se incrust en la cabina por detr s del asiento del piloto P gina 10 de 28 di JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES A INFORME FINAL f CESSNA TU 206F IPR LA CRAE a EDAT EA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE ACCIDENTES El empenaje horizontal derecho se fractur en
18. dl JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES gs INFORME FINAL CESSNA TU 206F IERA DO REA Ss GA ES 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES 1 4 OTROS DA OS No se produjeron otros da os 1 5 INFORMACION SOBRE EL PERSONAL El piloto al mando de la aeronave de nacionalidad ecuatoriana 32 a os de edad era titular de una licencia amparada por un Certificado M dico de Segunda Clase otorgado el 3 de mayo de 2010 por el CEMAC de Guayaquil en el que consta que el piloto debe usar lentes correctivos para visi n distante durante sus actividades de vuelo Hasta la fecha del suceso hab a completado el siguiente record de vuelo Total de horas 1 791 20 Total de horas en equipo C206 1 380 00 Adem s hab a volado En los ltimos 90 d as 134 40 horas En los ltimos 60 d as 80 80 horas En los ltimos 30 d as 42 60 horas En los ltimos 07 d as 12 70 horas En las ltimas 24 horas 5 80 horas 1 6 INFORMACION SOBRE LA AERONAVE El avi n Cessna TU206F se encontraba amparada por el Certificado de Aeronavegabilidad otorgado el 29 de abril de 2010 con vigencia hasta el 28 de abril de 2011 Hasta la fecha del accidente hab a completado el siguiente record de vuelo P gina 4 de 28 3 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES gt INFORME FINAL CESSNA TU 206F IPR LA EAS E AH EA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE ACCIDENTES Fuselaje 4 844 70 horas Motor Marca y modelo Continental TSIO 520 C 3 Horas 845 90 desde nuevo TBO
19. el momento en que lleg a la pista el avi n ten a velocidad suficiente para maniobrar y realizar un aterrizaje pues seg n los c lculos efectuados el ltimo giro que dijo haber realizado deb a ser de no m s de 150 metros de radio y para esto requer a una velocidad de 75 nudos indicados y un ngulo de banqueo de 60 maniobra que no pod a efectuarse si no hubiera tenido potencia disponible 2 1 2 Control de transito a reo Cuando el Control de Aproximaci n a las 13 03 04 UTC recibi una llamada efectuada por parte del piloto de la aeronave que preced a haciendo puente al mensaje del piloto de la aeronave accidentada en el que indicaba que cancelaba Pavacachi el controlador en turno a pesar de que la transmisi n no fue clara y P gina 26 de 28 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES e INFORME FINAL E CESSNA TU 206F IPR LA EAS So DA A 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES estuvo entrecortada asumi que el mensaje indicaba que el piloto estaba cancelando Lorocachi y en su respuesta pidi al al piloto de la aeronave que preced a que le comunique al piloto que reporte despegando de Lorocachi La idea asumida por el controlador de que era el piloto quien estaba cancelando Lorocachi como parte del vuelo normal cuando en realidad se trataba de una llamada de emergencia y su pedido de que notifique despegando fueron il gicos pues el piloto a las 12 42 36 UTC hab a notificado que estimaba AMBAX posici n dista
20. go el encargado del despacho del vuelo indic que decidieron salir presumiendo que habr a buen tiempo en Lorocachi porque en Shell hab a buen tiempo y hacia el oriente se ve a despegado En las oficinas del Ej rcito donde se despachan los vuelos a Lorocachi no se encontraron registros sobre alg n requerimiento efectuado por el operador sobre el tiempo meteorol gico en esta pista 1 8 AYUDAS A LA NAVEGACION En la pista de Pavacachi no se cuenta con ayudas a la navegaci n 1 9 COMUNICACIONES Las comunicaciones entre el Control de Aproximaci n y la aeronave fueron normales hasta las 12 42 36 UTC en que el piloto hizo su ltima llamada En este momento se encontraba a 10 minutos de DABRU Las dependencias de Control de Tr nsito A reo de R o Amazonas no conocieron del accidente sino 40 minutos despu s de ocurrido cuando fueron alertadas por un piloto de otra compa a El personal de Tr nsito A reo inform que pasadas las sesenta millas hacia el este y sureste de R o Amazonas las comunicaciones entre las dependencias de control de tr nsito a reo y las aeronaves se torna dificultosa pues en esa zona los aviones vuelan a bajos niveles al iniciar el descenso para aterrizar en las pistas del sector Indicaron que si no hay otras aeronaves que se encuentren volando en la zona y a niveles m s altos para poder hacer puente a las comunicaciones es imposible hacer el seguimiento adecuado de los vuelos 1 10 INFORMACION DE AER D
21. inguna de las tres palas pero las tres mostraban peque as deformaciones hacia adentro en las puntas de los bordes de salida P gina 15 de 28 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES A A INFORME FINAL A CESSNA TU 206F IPR LA CREA e ERAT A EA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE ACCIDENTES 1 16 4 Examen del motor El motor fue recuperado del lugar del accidente y trasladado hasta el hangar de la compa a en el aeropuerto R o Amazonas donde se procedi a realizar un examen con los siguientes resultados Inspecci n exterior La inspecci n exterior mostr que el motor no ten a da os externos de consideraci n Solo presentaba hundimiento del ducto de escape en la parte frontal izquierda y golpes ligeros en la zona posterior izquierda en los ductos de admisi n de aire Se procedi a verificar la rotaci n del cigue al el que gir f cil y libremente Sistema de inducci n Los ductos de admisi n de aire estaban ntegros sin rajaduras ni desconexiones P gina 16 de 28 dl JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES DD INFORME FINAL f CESSNA TU 206F IPR LA CRS E AH EA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES El sistema turbo no mostraba da os externos Las aletas de la turbina turbo presentan buenas condiciones sin da os en sus bordes ni deformaciones Sistema de combustible Todas las l neas de alimentaci n hacia los cilindros l nea de retorno unidad de control de combustible FCU y bomba estaban en bue
22. izaje De acuerdo con el POH la aeronave para aterrizar con peso m ximo flaps 40 sin potencia a una temperatura de 30 C en una pista a 1 000 pies de altitud presi n necesitaba una distancia de aterrizaje de 1450 pies 442 metros en total para sobrepasar un obst culo de 50 pies en la cabecera con una carrera en tierra de 775 pies 236 metros Trayectoria para el retorno a Pavacachi De acuerdo con lo manifestado en las entrevistas y su informe el piloto se encontraba entre tres y cinco millas al sureste de la pista cuando se le present la p rdida de potencia por lo que decidi realizar un giro hacia la izquierda con la P gina 24 de 28 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES e INFORME FINAL E CESSNA TU 206F IPR LA EAS E AH EA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES intenci n de retornar a Pavacachi y aterrizar En ese momento se encontraba a 4 000 pies de altitud Durante el giro la aeronave perdi altitud por lo que el piloto perdi de vista la pista vi ndose obligado a tomar como referencia para llegar a ella la antena de comunicaciones que se encuentra en el destacamento del Ej rcito en el sector sur de la cabecera 25 Cuando el piloto lleg a la pista la aeronave estaba al costado derecho y cerca de la mitad de ella motivo por el cual el piloto decidi realizar un giro completo a la izquierda para llegar a la cabecera 07 y alinearse con el eje de pista Al momento de iniciar el giro a la izquierda
23. la del motor trat de retornar a la pista En ese momento considerando que ten a 3 400 pies de altura y estaba a unas tres millas al sureste de la pista esta acci n parec a la apropiada pues era la pista m s P gina 25 de 28 A JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES e INFORME FINAL ae CESSNA TU 206F IPR LA EAS E AH EA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES cercana La p rdida inicial de altura le hizo perder de vista la pista por lo que se gui por la antena de comunicaciones del destacamento del Ej rcito La trayectoria descrita por el piloto indica que luego de llegar transversal sobre el costado norte y cruzar cerca del centro de la pista realiz un viraje de 360 para tratar de llegar a la cabecera 07 y aterrizar Considerando que estando a 3 400 pies sobre el terreno el avi n sin potencia pod a planear 5 millas pues la rata de descenso de 680 pies por milla que corresponde a esta condici n deber a haberle llevado a hacer contacto con el terreno al terminar el viraje de 180 grados para alcanzar la pista ya que esta maniobra demandaba realizar en primer lugar un viraje de al menos 1 5 millas de radio para ejecutar un arco de 5 millas luego continuar volando otras 3 4 millas adicionales hasta la pista es decir deb a cubrir 8 4 millas en total distancia que era posible volarla solo si se dispon a de potencia para mantener la velocidad del avi n sobre el valor de V2 y por tanto su capacidad de sustentarse
24. n mero 4 inferior estaba h meda al igual que la n mero 1 inferior Esta condici n se debe seguramente a la posici n en que qued el motor luego del impacto Las dem s buj as estaban en buenas condiciones Se realizaron pruebas de los magnetos encontr ndose que funcionaban normalmente En este examen no se pudo determinar el origen de la p rdida de potencia que sufri el motor condici n que fue indicada por el piloto en su informe y en la entrevista inicial y ratificada en una nueva entrevista efectuada luego de este examen del motor Por este motivo la Junta Investigadora decidi pedir asistencia a la compa a Teledyne Continental Motors fabricante del motor a fin de realizar un examen m s detallado sobre su condici n de funcionamiento en sus laboratorios en Mobile Alabama USA para determinar la causa para su falla P gina 19 de 28 di JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES DD INFORME FINAL E CESSNA TU 206F PRO Do DRA a RS E EA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE ACCIDENTES 1 16 5 EXAMEN DEL MOTOR EN LOS LABORATORIOS DE LA COMPA A TELEDYNE CONTINENTAL MOTORS Examen externo Las superficies externas del motor estaban limpias y sin da os Preparaci n del motor antes de las pruebas Los siguientes componentes fueron removidos para preparar el motor para probarle en la c mara de pruebas e Alternator belt e Controller exhaust wastegate e Propeller governor Se realiz una prueba de funcionalid
25. nas condiciones y aseguradas no presentaban indicios de fugas Las marcas testigo de f brica y los sellos de seguridad estaban intactos La bomba de combustible se someti a pruebas de funcionamiento obteni ndose el paso normal de combustible a trav s de la FCU a la unidad divisora de flujo y a cada uno de los cilindros P gina 17 de 28 r JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES A INFORME FINAL f CESSNA TU 206F IPRA LA CRES E a EAT A 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES Sistema de lubricaci n El filtro de aceite esta asegurado correctamente ten a intacto el alambre de amarre Al desmontarlo se encontr en buenas condiciones y con aceite El aceite se encontr limpio P s Se dren el aceite del motor encontr ndose a simple vista limpio y sin presencia de limallas o cuerpos extra os El tap n del carter estaba limpio sin limallas Se recuperaron alrededor de dos galones de aceite que visualmente estaba en buen estado P gina 18 de 28 di JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES DD INFORME FINAL A CESSNA TU 206F IPRA LE RESE TS 22 DE JUNIO DEL 2010 DE ACCIDENTES Al destapar las cubiertas de los balancines se encontr aceite limpio los balancines estaban en buena condici n los resortes actuadores de las v lvulas estaban enteros y mostraban estar en buenas condiciones Sistema el ctrico Se examinaron las buj as encontr ndose que las inferiores n meros 2 y 6 ten an aceite la
26. nte 20 millas de Lorocachi a las 13 02 UTC este reporte de posici n no hab a sido recibido por el Control de Aproximaci n y si era exacto la hora de llegada a Lorocachi deb a ser al menos a las 13 12 UTC El controlador tampoco requiri ni recibi ning n reporte sobre la posici n relativa de las aeronaves que indique que la aeronave accidentada hubiera sobrepasado al avi n que le preced a sin embargo indic que se imagin que el avi n accidentado era el vuelo que estaba llegando primero a Lorocachi porque a n cuando despeg en R o amazonas atr s la otra aeronave de la empresa asumi que le hab a sobrepasado en alg n punto de la ruta Por esta raz n no supo que el piloto se hab a declarado en emergencia y accidentado y no inici ning n procedimiento de emergencia ni trat de comunicarse posteriormente con ninguna de las dos aeronaves Esta actitud del controlador demuestra complacencia al realizar su trabajo pues a pesar de que no fue claro ni completo el mensaje el dio instrucciones confiado en que no hab a ninguna novedad y siguiendo la costumbre derivada de trabajar sin buenas comunicaciones 2 1 3 Personal de apoyo En las entrevistas realizadas el piloto indic que ten a 49 galones de combustible a bordo 22 27 el encargado del combustible dijo que complet 50 galones 22 28 mientras que el despachador del vuelo dijo que ten a 60 galones en total 30 30 El despachador calcul el peso de despegue con e
27. ombustible 136 11 kg 13 0 Carga Zona A 37 00 kg 2 5 Zona B 200 00 kg 30 0 Zona 200 00 kg 42 5 Peso de despegue 1 644 56 kg 180 1 Peso m ximo de despegue 1 633 39 kg manual POH Diferencia en exceso 11 17 kg El centro de gravedad se encontraba cerca del l mite posterior La aeronave ten a el siguiente peso al momento del suceso Combustible consumido en ruta 49 kg 18 galones Peso al momento del accidente 1 594 58 kg 1 7 INFORMACION METEOROLOGICA Las condiciones meteorol gicas del aeropuerto de salida eran adecuadas para la Operaci n que se estaba efectuando En la ruta en la pista de destino Lorocachi y en la que ocurri el accidente Pavacachi seg n los testimonios de los pilotos de los dos vuelos de la P gina 7 de 28 A JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES A INFORME FINAL af CESSNA TU 206F IPR LA CRAE a EDAT MEA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES compa a operadora las condiciones meteorol gicas eran favorables para vuelo visual Personal del Ej rcito Nacional que prestaba su servicio en el destacamento de Pavacachi y moradores de la comunidad ratificaron que las condiciones de visibilidad eran buenas que hab a poco viento y el cielo estaba casi despejado El piloto indic que antes de iniciar el vuelo pidieron un informe sobre las condiciones de tiempo a la Brigada del Ej rcito de Shell pues ellos tienen comunicaci n con Lorocahi y que les indicaron que estas eran buenas Sin embar
28. power Mezcla Full rica Master Switch Off Alt metro 880 pies Compass 360 grados ELT Auto Man Pressure 29 Hg RPM 0 Se tomaron muestras de combustibles de los tanques 1 y 2 No se pudo precisar cantidad de combustible existente a bordo pues los tanques se rompieron al golpearse y desprenderse las alas 1 16 2 Manejo del combustible La inspecci n a las instalaciones de combustible mostr que los tanques y filtros se encuentran en buen estado y se lleva un adecuado control de la pureza de combustible mediante el drenaje diario y el control con pastillas detectoras de humedad Se constat que el personal de mantenimiento conserva las muestras de combustible del tanque principal y del drenado del avi n hasta el d a siguiente De acuerdo con la tarjeta de control que mantiene la compa a los tanques recibieron el ltimo mantenimiento el 5 de marzo de 2010 Los filtros se hab an reemplazado en esta misma fecha y deb an reemplazarse seis meses despu s P gina 14 de 28 dl JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES gt INFORME FINAL E CESSNA TU 206F NERO LA CRS Ss AH A 22 DE JUNIO DEL 2010 DE ACCIDENTES 1 16 3 Examen de la h lice Las tres palas de la h lice estaban torcidas ligeramente hacia atr s Una de ellas adem s presentaba una ondulaci n sobre su eje longitudinal esta pala qued debajo de la aeronave luego del impacto final No se encontraron evidencias de choque en los bordes de ataque de n
29. ra aeronave de la compa a que tambi n se encontraba volando hacia Lorocachi delante de la accidentada El piloto del avi n precedente enseguida llam a R o Amazonas para notificar esta novedad A las 13 03 35 UTC se escuch una comunicaci n entrecortada del vuelo precedente indicando siga listo estamos pendiente te cancelo A las 13 04 14 UTC el piloto de la aeronave precedente llam al Control de Aproximaci n y notific El piloto est cancelando ilegible El Control respondi Entiendo cancela que llame despegando gracias A las 13 46 20 UTC el piloto accidentado que estaba en vuelo hizo puente a una comunicaci n de la aeronave precedente y notific al Control de Aproximaci n que el avi n se hab a accidentado y que el piloto estaba sin novedad y se le estaba transportando a Shell a bordo que estimaba la posici n DABRO para las 58 procedente de Pavacachi La aeronave se estrell en Pavacachi al costado derecho de la pista 07 a 80 metros de la cabecera P gina 1 de 28 dl JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES se INFORME FINAL CESSNA TU 206F IPR LA CRS E AH LA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES 1 3 DA OS SUFRIDOS POR LA AERONAVE La aeronave result completamente destruida P gina 2 de 28 dl JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES DD INFORME FINAL lt f CESSNA TU 206F IPR LA CRS E AH EA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES P gina 3 de 28
30. s de R o Amazonas a fin de poder realizar un control efectivo del desarrollo de las operaciones y brindar un eficiente servicio de b squeda y rescate 4 6 Que se reitere a los controladores de Tr nsito A reo del aeropuerto R o Amazonas la obligaci n de emitir instrucciones y mensajes solo cuando est n seguros del contenido de los mensajes cursados por las aeronaves JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES P gina 28 de 28
31. ste ltimo dato que result el m s limitante Sin embargo esta diferencia indica que no existe una coordinaci n entre la tripulaci n y el personal de apoyo para la preparaci n y el despacho del vuelo 2 2 Factor Ambiental Las condiciones meteorol gicas en Pavacachi y en el destino Lorocachi eran las apropiadas para la operaci n que se estaba realizando Sin embargo el piloto inici el vuelo sin conocer las condiciones reales pues no existen los medios para poder conocerlas Si bien en Lorocachi existe personal del Ej rcito el primer reporte del tiempo hacen a las 13h00 UTC 08h00 es decir una hora despu s de haberse iniciado el vuelo Tampoco era v lida la informaci n que el despachador del vuelo trat de conseguir de Curaray pues el requerimiento se hizo 42 minutos despu s de haber despegado el avi n y no ten a sentido obtenerla pues la compa a no tiene los medios para comunicarse con sus aeronaves 2 3 Factor Material En los ex menes y pruebas llevadas a cabo tanto en la base de SANKIP en el aeropuerto R o Amazonas de Shell como en las instalaciones del fabricante P gina 27 de 28 A JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES A INFORME FINAL af CESSNA TU 206F IPR LA CRAE a EDAT EA 22 DE JUNIO DEL 2010 DE AC CCICEMTES Teledyne Continental Motors en Mobile Alabama USA no se encontraron indicios que permitan establecer la causa de la p rdida parcial de potencia que sufri el motor 3 CAUSA PRO
32. str su capacidad para generar la potencia esperada Resultados de los chequeos posteriores a las pruebas de operaci n Se realiz un chequeo de fugas de los cilindros posterior a la prueba de operaci n de acuerdo a la ltima revisi n del TCM Bolet n de Servicio SB03 3 en cada cilindro con el motor caliente con los siguientes resultados Lectura master 39 PSI Cilindro 1 79 80 PSI Cilindro 2 44 80 PSI Cilindro 3 61 80 PSI Cilindro 4 60 80 PSI Cilindro 5 65 80 PSI Cilindro 6 75 80 PSI Conclusiones de la prueba de operaci n La operaci n de este motor fue normal y no revel ninguna anormalidad que pudo haber impedido una operaci n normal y la producci n de la potencia esperada Revisi n de los procedimientos de emergencia El manual Pilots Operating Handbook en la Secci n 3 Emergency Procedures p gina 3 4 hace constar las acciones para falla de motor y aterrizaje sin potencia de acuerdo con el detalle siguiente Engine Failure During Flight Airspeed 75KIAS Fuel Selector valve and Quantity Check Mixture Rich Auxiliary Fuel Pump ON for 3 5 seconds with throttle 1 2 open then OFF Ignition Switch BOTH or START if propeller is stopped Throttle ADVANCE slowly Na a a ar ar ar 1 2 3 4 5 6 Emergency Landing Without Engine Power 1 Airspeed 80 KIAS flaps UP 70 KIAS flaps DOWN 2 Mixture IDLE CUT OFF P gina
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