Cirugía estereotáxica en el tratamiento de los
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1. a que une firmemente al paciente con el marco a la mesa lo que garantiza el paralelismo entre el gantry del tom grafo y el marco Los c lculos y las trayectorias son realizados por el software de planificaci n quir rgica STASSIS dise ado en el pa s Este software incluye opciones para que el arco pueda colocarse en cualquiera de los lados del marco y por encima o por debajo de este Debe ponerse especial atenci n antes de iniciar la planificaci n quir rgica a introducir correctamente en el sistema de planificaci n los datos sobre la posici n de los localizadores y del arco estereot xico un error en estos datos podr a brindar resultados err neos en los c lculos Pasos a seguir en el procedimiento quir rgico gt Colocaci n del marco estereot xico al cr neo del paciente lo que permite delimitar un espacio o volumen dentro del que se localizar un objetivo determinado target o blanco quir rgico gt Definici n del objetivo mediante la obtenci n de coordenadas y ngulos gt Traslaci n de las coordenadas y los ngulos a una gu a estereot xica que se fijar a la cabeza del enfermo en el mismo lugar que la estructura externa previamente fijada gt gt Por ltimo esta gu a conducir al instrumento que se desee introducir hasta el objetivo definido Este instrumento puede ser muy variado desde una c nula de biopsia hasta un haz de part culas Beneficio cl nico Mayor precisi n del aborda2. el Dr Zernov de un aparato que denomin encefal metro que estaba construido en un metal ligero y maleable y que constaba de un anillo de fijaci n a la cabeza de los pacientes y de dos semiarcos situados a la altura de las suturas coronal y sagital del cr neo este instrumento se emple por su inventor al menos en tres ocasiones para extirpar abscesos y lesiones post traum ticas En 1906 los doctores Horley y Clarke informaron sobre un sistema para producir lesiones espec ficas en el cerebelo de los gatos para el que utilizaron las coordenadas cartesianas ellos fueron los creadores del t rmino estereot xia Siguieron los principios de Descartes un punto se puede localizar en el espacio mediante tres coordenadas que se definen como la distancia a dicho punto en cada uno de los tres planos del espacio con respecto a un sistema de referencia y se denominan X plano lateral Y plano antero posterior y Z plano superior o inferior En este sistema inicial la cabeza del animal se fijaba en el aparato y los autores se basaban en se ales externas de los cr neos para localizar los centros anat micos cerebrales esta pr ctica nunca se lleg a emplear en humanos En 1947 aparece un sistema aplicable a los humanos dise ado por Spiegel y Wycis que empleaba un sistema de localizaci n basado en coordenadas tridimensionales en relaci n con unos puntos de referencias intracerebrales localizados por pneumoencefalograf a En 1949 el Profesor Le
3. Acta M dica del Centro Vol 8 No 1 2014 CARTA AL DIRECTOR Cirug a estereot xica en el tratamiento de los tumores cerebrales Dr Juan Guillermo Trigo Naranjo Dr Jorge Abel Anoceto D as Hospital Cl nico Quir rgico Arnaldo Mili n Castro Santa Clara Villa Clara Cuba RESUMEN En los ltimos a os los Especialistas en Neurocirug a han conocido un espectacular avance en las t cnicas de diagn stico por imagen lo que ha llevado de forma paralela al resurgimiento de las t cnicas estereot xicas Como consecuencia del esfuerzo coordinado de Especialistas en Neurocirug a Oncolog a Biolog a Anatom a Patol gica Radioterapia F sica etc cada d a se conocen nuevos datos acerca del comportamiento biol gico de los tumores cerebrales lo que vislumbra nuevas pautas de actuaci n Se puede definir la estereot xia como la localizaci n de un punto en el espacio y la cirug a estereot xica como la especialidad que dentro del campo de la Neurocirug a emplea un aparato externo para introducir una sonda u otro instrumento hasta un objetivo definido y espec fico en el sistema nervioso central El m todo estereot xico permite localizar un punto dentro de la cavidad craneal o el raquis y llegar a l de una forma precisa y reproductible para conseguir este objetivo las t cnicas estereot xicas se han combinado con la Radiolog a y en la actualidad con las t cnicas de diagn stico por imagen la tomogr
4. a definir una esfera de radio constante en cuyo centro est el objetivo o target de esta forma se puede llegar al objetivo desde cualquier punto de la superficie correspondiente a la esfera con un radio fijo que se conoce En el segundo la cabeza del paciente se fija en una estructura que se puede desplazar seg n los tres ejes del espacio y en este caso se desplaza la cabeza fija en la estructura que a su vez est unida al suelo seg n cada uno de los tres ejes hasta hacer coincidir el objetivo con el centro de la esfera definida por la gu a estereot xica El principio de arco centrado es el m s extendido y un gran n mero de sistemas estereot xicos est n basados en l En este hospital se cuenta con el sistema estereot xico Estereoflex Este sistema estereot xico cubano concebido para realizar diversos procedimientos neuroquir rgicos fue el producto de la experiencia acumulada en ese terreno por el Centro Internacional de Restauraci n Neurol gica y el Centro de Inmunoensayo Con el sistema Estereoflex es posible realizar intervenciones quir rgicas estereot xicas y se puede abordar cualquier estructura superficial o profunda del enc falo con extrema exactitud y precisi n este sistema permite a la vez realizar operaciones por un tr pano o a cr neo abierto guiado por imagen y asistido por computadora Estereoflex ha sido dise ado basado en el principio de arco centrado el que permite que el instrumen
5. af a axial computadorizada cerebral la resonancia magn tica nuclear y las t cnicas de arteriograf a digital cerebral Palabras clave t cnicas estereot xicas neoplasias encef lica Sr Director ABSTRACT In recent years Neurosurgery Specialists have seen a dramatic improvement in imaging techniques which has led in parallel to the resurgence of stereotactic techniques As a result of the coordinated effort of specialists in Neurosurgery Oncology Biology Pathology Radiotherapy Physics etc every day new data on the biological behavior of brain tumors are known which envisions new standards of performance Stereotaxic can be defined as the stereotactic location of a point in space and stereotactic surgery and specialty within the field of Neurosurgery it uses an external apparatus for introducing a catheter or other instrument to a defined and specific purpose in the central nervous system The stereotactic method for locating a point within the cranial cavity or the rachis and reach it in a precise and reproducible manner to achieve this goal stereotactic techniques have been combined with the Radiology and today with imaging techniques cerebral computed tomography magnetic resonance imaging and digital techniques cerebral arteriography Key words stereotaxic techniques brain neoplasms El origen de los procedimientos estereot xicos se remonta a la descripci n realizada en el a o 1889 en Mosc por
6. al de Restauraci n Neurol gica CI REN 2004 6 Leksell L Jernberg B Stereotactic and tomography A technical note Acta Neurochir 1980 52 1 2 1 7 7 Ochoa Govin A Neurocirug a estereot xica y microcirug a en el tratamiento de los tumores cerebrales Rev Electr n Portales M d Internet c 1999 2013 actualizado 11 Nov 2010 citado 14 Dic 2013 aprox 5 p Disponible en http www portalesmedicos com publicaciones articles 2601 1 Neurocirugia estereotaxica y microcirugia en el tratamiento de los tumores cerebrales html 8 Masi L Casamassima F Polli C Menichelli C Bonucci Cavedon C Cone beam CT image giudance for intracraneal stereotactic treatments comparison wat a frame guided set up Int Radiat Oncol Biol Phys 2008 71 926 33 9 D vila Barrios F Ochoa John F Cadavid Tob n LC Fusi n de im genes y su utilidad en la biopsia estereot xica cerebral Prueba piloto Neurocien Colom 2012 19 3 295 306 10 Machado AG Deogaonkar M Cooper S Deep brain stimulation for movement disorders patient selection and technical options Cleve Clin J Med 2012 Jul 79 Suppl 2 S19 24 doi 10 3949 ccj m 79 52a 04 Recibido 17 6 13 Aprobado 6 12 13 Juan Guillermo Trigo Naranjo Hospital Cl nico Quir rgico Arnaldo Mili n Castro Avenida Hospital Nuevo e Doble V a y Circunvalaci n Santa Clara Villa Clara Cuba C digo Postal 50200 Tel fono 53 42 270000
7. ediquen a este tipo de intervenci n quir rgica Otros atlas publicados son los de Delmas y Pertuiset en 1959 de Andrew y Watkins en 1969 de Van Buren y Borke en 1972 de Emmers y Tasker en 1975 y el de Afshar en 1978 Ha aparecido recientemente un atlas de Tailarach basado en cortes de tomograf a axial computadorizada cerebral TAC y de resonancia magn tica nuclear RMN no para procedimientos funcionales sino para estudios de estructuras profundas del l bulo temporal en el que se implantan electrodos en enfermos epil pticos y para procedimientos quir rgicos dirigidos por estereot xia En la ltima d cada y en coincidencia con los grandes avances efectuados en las t cnicas de diagn stico por imagen e inform ticas se han presentado diversos atlas digitalizados que permiten su superposici n sobre las im genes de la TAC o la RMN y adem s la adecuaci n de cada caso a las estructuras anat micas Los diferentes sistemas estereot xicos se basan en cuatro principios fundamentales Arco centrado o radiante Arco cuadrante Coordenadas polares Sistema de Tailarach Tanto los principios de arco centrado como de arco cuadrante se basan en la localizaci n descrita por Leksell mediante coordenadas cartesianas X Y y Z del objetivo y se diferencian en que en el primero la gu a fija a la cabeza del paciente no se desplaza y lo que se hace es mover seg n cada uno de los tres ejes la estructura portadora de la sonda hast
8. je neuroquir rgico Mejor comprensi n de la ubicaci n espacial del blanco Disminuci n del tiempo quir rgico Ejecuci n de t cnicas espec ficas de m nimo acceso Simulaci n de planificaciones Estudios retrospectivos Comparaciones pre y post operatorias Disminuci n de la morbilidad y la mortalidad Esta tecnolog a se ha comparado con m todos tradicionales de intervenciones quir rgicas y se han comprobado ventajas sustanciales sobre todo en el manejo quir rgico de los tumores intracraneales tambi n se ha logrado una reducci n considerable en la morbilidad y la mortalidad post quir rgica como muestra la casu stica de los casos operados por este m todo en este servicio datos que coinciden con otros informes gt REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS 1 Mart nez R Vaquero J Generalidades sobre cirug a estereot xica En Estereotaxia en tumores cerebrales Madrid A Madrid Vicente Ediciones 1993 15 46 2 Benedetti J Fundamentos de la cirug a estereot xica pasado presente y futuro Neurotarget 2007 2 1 7 17 3 V zquez P Baabor M Zomosa G Experiencia en biopsia estereot ctica de lesiones cerebrales Neurotarget 2006 1 2 45 9 4 Laities LV Liliequist B Fagerlund M Eriksson AT An adapter for computer Tomography guided stereotactic Surg Neurol 1985 Jun 23 6 559 66 5 Centro de Inmunoensayo Manual de Usuario Sistema para Cirug a Estereot xica Estereoflex La Habana Centro Internacion
9. ksell present su sistema estereot xico e introdujo por primera vez el concepto de arco centrado o radiante mediante este sistema la cabeza de los enfermos se fija en una estructura rectangular en forma de cubo sim trico con el que se toman radiograf as de la cabeza y se localizan los n cleos profundos mediante pneumoencefalograf a o ventriculograf a las medidas se hacen en las reglas que forman los laterales al cubo en las tres direcciones del espacio y a continuaci n se desplaza sobre estos ejes el aparato portador de la sonda de tal forma que el objetivo target es el centro de una esfera a la que se puede llegar desde cualquier punto de entrada en la cabeza Este sistema ha marcado un paso definitivo en la historia de la estereot xia que ha sido modificada por numerosos autores Las marcas en el cr neo no eran suficientes para determinar la posici n exacta de las estructuras intracraneales y al localizarlas mediante la identificaci n de determinadas estructuras en concreto los ventr culos cerebrales era necesario ubicar con exactitud los objetivos en relaci n con estos centros anat micos Este fue el concepto que dio origen a los Atlas Anat micos Estereot xicos el primero fue publicado por Spiegel y Wycis en 1952 que se presentaban como una serie de fotograf as correspondientes a cortes cerebrales seriados de un grosor de 5mm que segu an un mismo eje y que se efectuaban en cad veres Los autores eligieron la l nea e
10. ntre la comisura posterior y el surco bulbo protuberancial como eje realizaron los cortes en los tres planos con respecto al eje elegido y determinaron como centro de coordenadas estereot xicas es decir como punto cero la gl ndula pineal Este sistema de localizaci n demostr que no era el m s indicado por dos razones la gl ndula pineal solo est calcificada en el 42 de los casos y en aquellos en que no lo estuviera era necesario localizar la comisura posterior en la ventriculograf a lo que a ad a errores a los c lculos estereot xicos y se estableci con posterioridad que los puntos de referencias al origen de las coordenadas en particular la pineal eran menos exactos que las referencias lineales Tailarach en 1957 public su primer atlas pero delimit a nivel de la l nea trazada entre la comisura anterior CA y la posterior CP l nea intercomisural o l nea CA y CP y el punto cero de coordenadas el centro de esta l nea este ha sido el sistema seguido por todos los autores en sus atlas posteriores En 1959 apareci el atlas codirigido por Schaltenbrand y Bailey considerado el m s completo en su categor a una segunda edici n codirigida esta vez por Schaltenbrand y Wahren se public en 1977 1 La obra consta de dos partes pero para cualquier intervenci n estereot xica es la segunda parte la que en opini n de muchos expertos es de consulta obligada para todos los Especialistas en Neurocirug a que se d
11. to a utilizar siempre apunte al blanco seleccionado independientemente de la trayectoria elegida El trabajo neuroquir rgico con este sistema puede realizarse tanto por encima como por debajo del marco una de las caracter sticas que aseguran su versatilidad El sistema utiliza las coordenadas cartesianas para definir la posici n de cualquier punto en el espacio Para el abordaje estereot xico de cualquier punto dentro del cerebro del paciente se requieren cinco coordenadas estereot xicas El sistema de localizaci n para la TAC est constituido por tres placas de un material radiotransparente una anterior y dos laterales cada una contiene tres barras met licas de 2 5mm de di metro que forman una N entre si de lado igual a 140mm Las placas se encuentran firmemente unidas entre si y se colocan de una sola forma al marco estereot xico a trav s de dos presillas laterales En la imagen de la TAC aparecen nueve proyecciones de dichas marcas pertenecientes a cada una de las barras que son los llamados fiducials o puntos de referencias La posici n de estas proyecciones en el plano de la imagen as como las coordenadas estereot xicas reales de las marcas referenciales son utilizadas para calcular la transformaci n matem tica que permite obtener las coordenadas estereot xicas de cualquier punto en el espacio El sistema estereot xico Estereoflex cuenta adem s con un soporte para la mesa del equipo de tomograf
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