2016 Resumen de Beneficios
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1. Absolute Total Care Resumen de Beneficios Su costo por Necesidad o problema proveedores Limitaciones excepciones e informaci n de de salud Servicios que posiblemente necesite dentro de la red beneficios reglas de los beneficios Necesita Medicamentos de marca 0 para un suministro Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los medicamentos para de 30 d as tipos de medicamentos cubiertos Lea m s atender su 0 para un suministro informaci n en la Lista de medicamentos enfermedad o de 90 d as cubiertos Lista de medicamentos de ATC padecimiento Algunos medicamentos recetados pueden requerir autorizaci n previa o pueden requerir que primero pruebe con otro medicamento Se pueden aplicar l mites de cantidad continuaci n Hay disponible una provisi n para d as extendidos mediante pedido por correo y ciertas farmacias minoristas Para obtener m s informaci n consulte nuestra Lista de medicamentos para conocer los medicamentos disponibles para una provisi n para d as extendidos Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 12 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Ab2. ABSOLUTE TOTAL CARE TIT AL Healthy Con nections gt H1723_SB16S_Approved_09299015 Absolute Total Care Resumen de Beneficios y Este es un resumen de los servicios m dicos cubiertos por Absolute Total Care para el 1 de enero de 2016 Este s lo es un resumen Lea el Manual del miembro para ver la lista completa de beneficios H1723_SB16S_Approved_09292015 Absolute Total Care es un plan de salud que tiene contrato con Medicare and South Carolina Healthy Connections Medicaid para proporcionar beneficios de los dos programas a los miembros Este plan combinado se llama Healthy Connections Prime y es para personas que tienen Medicare y Healthy Connections Medicaid tienen 65 a os de edad o m s tienen Medicare Partes A B y D y son elegibles para los beneficios completos de Healthy Connections Medicaid Usted podr encontrar m s informaci n sobre qui n es elegible en el cap tulo 1 del Manual del miembro Con Absolute Total Care ATC usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Healthy Connections Medicaid en un s lo plan de salud Un administrador de cuidados de ATC le ayudar a administrar sus necesidades de cuidado de salud Esta no es una lista completa La informaci n de beneficios es un resumen breve no una descripci n completa de los beneficios Para obtener m s informaci n comun quese con el plan o lea el Manual del miembro Se pueden aplicar limitaciones y restricciones Para obtener m
3. Medicare El copago es 3 40 para suministros m dicos cubiertos solamente por Healthy Connections Medicaid Se requiere preautorizaci n y autorizaci n previa El copago es 0 para equipo m dico durable cubierto por Medicare El copago es 3 40 para suministros m dicos cubiertos solamente por Healthy Connections Medicaid Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 18 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones excepciones e informaci n de beneficios reglas de los beneficios equipo m dico duradero cubierto por Medicare El copago es 3 40 para suministros m dicos cubiertos solamente por Healthy Connections Medicaid Usted necesita Muletas El copago es 0 para Se requiere preautorizaci n y autorizaci n equipo m dico equipo m dico previa duradero DME duradero cubierto por El copago es 0 para equipo m dico durable A Medicare j i continuaci n cubierto por Medicare El copago
4. s informaci n llame a Servicios al miembro de ATC o lea el Manual del miembro de ATC La Lista de medicamentos cubiertos y o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el a o Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada a o Usted puede obtener esta informaci n gratuita en otros formatos como letras grandes braille o audio Llame al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios You can get this information for free in other languages Please call our customer service number at 1 855 735 4398 from 8 a m to 8 p m seven days a week TTY users call 711 The call is free Usted puede obtener esta informaci n en otros idiomas de manera gratuita Llame al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete dias de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Si tiene alguna pregu
5. ciertos procedimientos para la vista como cirug as LASIK Servicio de enfermer a de tiempo completo en el hogar Ex menes de audici n y aud fonos excepto para ciertas condiciones aprobadas Servicios naturop ticos Suministros de anticonceptivos de venta libre Zapatos ortop dicos a menos que est n incluidos en el arn s o para enfermedad de pie diab tico Dispositivos de soporte para los pies excepto para enfermedad de pie diab tico Art culos personales en su habitaci n de hospital u hogar de cuidados para personas mayores Habitaci n privada en el hospital Cuidados de los pies de rutina excepto para ciertas condiciones aprobadas Servicios no considerados como razonables y necesarios Servicios proporcionados a veteranos en una instituci n de VA Tratamiento quir rgico de obesidad patol gica Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n visite http mmp AbsoluteTotalCare com 27 Absolute Total Care Resumen de Beneficios Sus derechos como miembro del plan Como miembro de ATC usted tiene ciertos derechos Usted puede ejercer estos derecho
6. durable cubierto por Medicare El copago es 3 40 para suministros m dicos cubiertos solamente por Healthy Connections Medicaid Usted necesita aparatos prost ticos Dispositivos prost ticos El copago es 0 para equipo m dico duradero cubierto por Medicare El copago es 3 40 para suministros m dicos cubiertos solamente por Healthy Connections Medicaid Se requiere preautorizaci n y autorizaci n previa El copago es 0 para equipo m dico durable cubierto por Medicare El copago es 3 40 para suministros m dicos cubiertos solamente por Healthy Connections Medicaid Usted necesita ayuda para su vida en casa Alimentos llevados a su casa 0 Se requiere autorizaci n previa Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 20 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Necesidad o problema de salud Usted necesita ayuda para su vida en casa continuaci n Servicios que posiblemente necesite Servicios para el hogar como limpieza o tareas dom sticas Su costo por proveedores dentro de la red 0 Limitac
7. el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 21 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Su costo por Necesidad o problema proveedores Limitaciones excepciones e informaci n de de salud Servicios que posiblemente necesite dentro de la red beneficios reglas de los beneficios solamente por Healthy Connections Medicaid Servicios de d a para adultos u otros 0 Se requiere preautorizaci n servicios de respaldo Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 22 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Su costo por Necesidad o problema proveedores Limitaciones excepciones e informaci n de de salud Servicios que posiblemente necesite dentro de la red beneficios reglas de los beneficios Usted necesita un Cuidados en hogares para personas 0 Se puede requerir autorizaci n previa lugar d nde vivir con mayores Usted debe contribuir para el costo de este personas a su servicio cuando sus ingresos sean mayores a la disposici n para cantidad permitida Esta contribuci n conoci
8. necesita algun servicio que no pueda ser proporcionado dentro de la red ATC pagara el costo de un proveedor fuera de la red Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Preguntas frecuentes FAQ D nde est disponible ATC Usted paga una cantidad mensual tambi n llamada cuota con ATC Qu es una autorizaci n previa Qu es una autorizaci n previa Qu es una preautorizaci n Respuestas El rea de servicio de este plan incluye los condados de Abbeville Bamberg Barnwell Beaufort Berkeley Calhoun Charleston Chester Chesterfield Clarendon Colleton Dillon Fairfield Florence Georgetown Greenville Hampton Jasper Kershaw Laurens Lee Lexington Marion Marlboro McCormick Newberry Orangeburg Richland Saluda Spartanburg Union y Williamsburg de South Carolina Usted debe vivir en estas reas para unirse al plan Usted no pagar ninguna cuota mensual a ATC por su cobertura de salud Autorizaci n previa significa que usted debe obtener aprobaci n de ATC antes de que pueda r
9. para realizar las tareas de la vida diaria como tomar un ba o vestirse preparar alimentos y tomar sus medicamentos La mayor a de estos servicios son proporcionados en su hogar y en su comunidad pero podr an proporcionarse en un hogar de cuidados para personas mayores o un hospital Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Preguntas frecuentes FAQ Recibira con ATC los mismos beneficios de Medicare y Medicaid que recibe ahora Respuestas Usted obtendra sus beneficios cubiertos por Medicare y Healthy Connections Medicaid directamente de ATC Usted trabajara con un equipo de proveedores que ayudara a determinar qu servicios son los mas adecuados para cubrir sus necesidades Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora Usted recibira casi todos sus beneficios cubiertos de Medicare y Healthy Connections Medicaid directamente de ATC pero usted podria recibir algunos beneficios de la misma manera que ahora fuera del plan Este plan tambi n ofrece servicios que normalmente no cubren Medicar
10. quese con nosotros Ll menos a Servicios al miembro de ATC Los n meros de tel fono est n en la cubierta de este resumen o Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 30 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Llame a Medicare al 1 800 MEDICARE 1 800 633 4227 Los usuarios de TTY deben llamar al 1 877 486 2048 Usted puede llamar a estos n meros gratuitos las 24 horas del dia y 7 dias a la semana Tambi n puede comunicarse con su departamento de policia local de South Carolina Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n visite http mmp AbsoluteTotalCare com 31 Absolute Total Care Resumen de Beneficios Multi Language Insert Multi language Interpreter Services English We have free interpreter services to answer any quest
11. y gb adil Aia w 49 8943 537 558 1 J ag Gil JIS wal 4 aga ds Se digg pal 25 k t DA qua led So Hindi ARS A amga RANNA as A MUA OPERAN act F Sad a eau sans we A a amoa 3YA YE UH gae Ww Aaa R JA BA 1 855 735 4398 UY at nls Red eg Seder eS argent PT GHATS AGUA A z Italian disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico Per un interprete contattare il numero 1 855 735 4398 Un nostro incaricato che parla Italianovi fornir l assistenza necessaria un servizio gratuito Portugu s Dispomos de servi os de interpreta o gratuitos para responder a qualquer quest o que tenha acerca do nosso plano de sa de ou de medica o Para obter um int rprete contacte nos atrav s do n mero 1 855 735 4398 Ir encontrar algu m que fale o idioma Portugu s para o ajudar Este servi o gratuito French Creole Nou genyen s vis ent pr t gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen kons nan plan medikal oswa dw g nou an Pou jwenn yon ent pr t jis rele nou nan 1 855 735 4398 Yon moun ki pale Krey l kapab ede w Sa a se yon s vis ki gratis Polish Umo liwiamy bezp atne skorzystanie z ustug t umacza ustnego kt ry pomo e w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania lek w Aby skorzysta z pomocy t umacza znaj cego j zyk polski nale y zadzwoni pod numer 1 855 735 4398 Ta us uga jest bezptatna Japanese 240 BER R
12. ATC deber a cubrir algo que negamos llame a ATC al 1 855 735 4398 TTY 711 Usted podr a apelar nuestra decisi n Si tiene alguna pregunta sobre sus quejas puede leer el cap tulo 9 del Manual del miembro de ATC Tambi n puede llamar a Servicios al miembro de ATC al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Durante los fines de semana o feriados nacionales tal vez tenga que dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Los usuarios de TTY deben llamar al 711 Adem s puede enviar su apelaci n a ATC al 1 844 273 2671 O puede escribir a nuestro plan a la siguiente direcci n Absolute Total Care Attn Medicare Appeals amp Grievances 7700 Forsyth Blvd St Louis MO 63105 Hay un ombudsman especial para este programa llamado Healthy Connections Prime Advocate Healthy Connections Prime Advocate no trabaja para nosotros ni para Healthy Connections Medicaid Este puede ayudarle a entender sus derechos y el proceso de apelaciones y puede ayudarle con su apelaci n Usted puede comunicarse con Healthy Connections Prime Advocate al 1 844 477 4632 Los usuarios de TTY deben llamar al 711 Si usted sospecha alg n fraude La mayor a de los profesionales de cuidados de salud y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos Desafortunadamente puede haber algunos deshonestos Si le parece que alg n m dico hospital u otra farmacia est haciendo algo mal por favor comun
13. Ninguna Medicare una sola vez Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 9 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Su costo por Necesidad o problema proveedores Limitaciones excepciones e informaci n de de salud Servicios que posiblemente necesite dentro de la red beneficios reglas de los beneficios Usted necesita An lisis de laboratorio como de sangre 0 Se requiere autorizaci n previa an lisis m dicos Radiograf as u otras im genes como 0 Se requiere autorizaci n previa tomograf as axiales computarizadas CAT Scans Ex menes exploratorios como pruebas 0 Se requiere autorizaci n previa para detectar el c ncer Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 10 visite http mmp Absolu
14. RR CHER MAB TS YAJA ARCB SEO IX BHOMRY EAZMHVETFOCSWET GR Al SILI 1 855 735 4398 BB EE AREA BA MRRUELEST CAMEO Y EATS Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 33 visite http mmp AbsoluteTotalCare com TOTAL Healthy Connections s 1441 Main Street Suite 900 Columbia SC 29201 1 855 735 4398 TTY 711 http mmp AbsoluteTotalCare com 2015 Absolute Total Care Inc Todos los derechos reservados
15. a de abuso sustancias en el consumo de sustancias Usted necesita Cuidados como paciente interno para 0 Se requiere autorizaci n previa servicios de salud mental a largo plazo personas que necesitan cuidados de salud mental Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 17 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Necesidad o problema de salud Usted necesita equipo m dico duradero DME Servicios que posiblemente necesite Sillas de ruedas Su costo por proveedores dentro de la red El copago es 0 para equipo m dico duradero cubierto por Medicare El copago es 3 40 para suministros m dicos cubiertos solamente por Healthy Connections Medicaid Limitaciones excepciones e informaci n de beneficios reglas de los beneficios Se requiere preautorizaci n y autorizaci n previa El copago es 0 para equipo m dico durable cubierto por Medicare El copago es 3 40 para suministros m dicos cubiertos solamente por Healthy Connections Medicaid Bastones El copago es 0 para equipo m dico duradero cubierto por
16. amada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 13 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Absolute Total Care Resumen de Beneficios Su costo por Necesidad o problema proveedores Limitaciones excepciones e informaci n de de salud Servicios que posiblemente necesite dentro de la red beneficios reglas de los beneficios Usted necesita Servicios de sala de emergencias 0 Los servicios de sala de emergencias no cuidados de requieren preautorizaci n ni autorizaci n previa emergencia y se pueden proporcionar en una instalaci n de la red o fuera de la red Los servicios de sala de emergencias no est n cubiertos fuera de los EE UU y sus territorios excepto bajo circunstancias limitadas Servicios de ambulancia 0 Los servicios de ambulancia de emergencias no requieren preautorizaci n ni autorizaci n previa y se pueden proporcionar en una instalaci n de la red o fuera de la red Se requiere autorizaci n previa para servicios de ambulancia en situaciones de no emergencia Cuidados de urgencia 0 Los servicios de cuidados de urgencia no requieren preautorizaci n ni autorizaci n previa Puede recibir servicios de cuidados de urgencia en proveedo
17. cluidos m dicos terapeutas y farmacias trabajan con ATC y tienen contrato con nosotros usted podr seguir vi ndolos Los proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran dentro de la red Usted debe usar proveedores de la red de ATC Si necesita cuidados urgentes de emergencia o servicios de di lisis fuera del rea usted puede usar proveedores fuera del rea del plan de ATC Si recibe cuidados de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado hospitalario despu s de que se estabiliza su afecci n de emergencia debe regresar a un hospital de la red para que se siga cubriendo su cuidado Para saber si sus m dicos est n dentro de la red del plan llame a Servicios al miembro o lea el Directorio de proveedores y farmacias de ATC Si ATC es nuevo para usted usted puede continuar consultando a los m dicos que ve ahora durante 180 d as despu s de su inscripci n inicial incluso si ellos est n fuera de la red Si necesita seguir viendo a sus proveedores fuera de la red despu s de los primeros 180 d as en nuestro plan cubriremos solamente los cuidados si el proveedor firma con nosotros un acuerdo de caso individual S usted recibe tratamiento continuo de alg n proveedor fuera de la red y le parece que este tendr a que tener un acuerdo de caso individual comun quese con su administrador de cuidados al 1 855 735 4398 TTY 711 La mayoria de los servicios seran prestados por proveedores de nuestra red Si
18. da ayudarle como la cantidad de pago del paciente se requiere solamente para aquellos que viven en un hogar de cuidados para personas mayores Usted no tendr que pagar si est en el hogar de cuidados para personas mayores por un per odo corto de rehabilitaci n La persona que le Cuidados de respiro 0 Se requiere autorizaci n previa cuida necesita una El cuidado de respiro puede proporcionarse en pausa una instituci n de cuidado residencial comunitaria CRCF o un hogar para personas mayores Los servicios a los miembros est n limitados un total de 28 d as de respiro por a o Se pueden recibir hasta 14 d as de cuidado de respiro en un hogar para personas mayores Usted necesita Cuidados paliativos 0 Se requiere autorizaci n previa cuidados por enfermedad avanzada o una lesi n que amenace su vida Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 23 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Necesidad o problema de salud Usted necesita servicios de planificaci n familiar Servicios que posiblemente necesite Su costo por pro
19. e ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 7 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Preguntas frecuentes FAQ Respuestas Con qui n debe comunicarse si Si tiene preguntas sobre su salud llame a la l nea Nurse Advice Call tiene dudas o necesita ayuda LLAME AL 1 855 735 4398 continuaci n Las llamadas a este n mero son gratuitas El horario es de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Servicios al miembro tambi n tiene servicios gratuitos de int rprete de idiomas para las personas que no hablan ingl s 711 Este n mero es para personas con problemas para o r o para hablar Usted debe tener equipo telef nico especial para llamar Las llamadas a este n mero son gratuitas El horario es de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Si necesita servicios inmediatos de salud del comportamiento por favor llame a la L nea de crisis de salud del comportamiento LLAME AL 1 855 735 4398 Las llamadas a este n mero son gratuitas La L nea de crisis de salud del comportamiento est dis
20. e o Healthy Connections Medicaid Cuando se inscriba en ATC usted y su equipo de cuidados trabajaran juntos para hacer un Plan de cuidados individualizado ICP para atender sus necesidades de salud y respaldo Mientras tanto usted podra seguir viendo los proveedores que usted ve ahora durante 180 dias Usted tambi n podra seguir recibiendo los mismos servicios y cualquier otro que haya sido autorizado antes de su inscripci n en ATC Cuando usted se une a nuestro plan si toma alg n medicamento de receta de Medicare Parte D que ATC no cubra normalmente usted podr obtener un suministro temporario Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepci n para que ATC cubra su medicamento si es m dicamente necesario Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Preguntas frecuentes FAQ Puede consultar los mismos m dicos que consulta ahora Qu suceder si necesita alg n servicio pero ning n proveedor de la red de ATC puede proporcion rselo Respuestas Esto es posible con frecuencia Si sus proveedores in
21. ecibir un servicio art culo o medicamento espec ficos o para consultar a un proveedor fuera de la red ATC podr a no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene autorizaci n Si necesita cuidados urgentes o de emergencia o servicios de di lisis fuera del rea no necesita obtener primero la aprobaci n Una autorizaci n previa significa que ATC debe darle su aprobaci n para que usted obtenga un servicio o medicamento espec fico o consulte a un proveedor fuera de la red Si usted no obtiene la aprobaci n ATC podr a no cubrir los servicios Si necesita cuidados urgentes o de emergencia o servicios de di lisis fuera del rea no necesita una autorizaci n previa Una preautorizaci n significa que su proveedor de cuidados debe brindarle aprobaci n para que consulte a alguien que no sea su proveedor de cuidados principal si no recibe aprobaci n ATC puede no cubrir los servicios y se le pueden cobrar estos servicios No necesita una preautorizaci n para algunos especialistas como especialistas de salud de la mujer Para m s informaci n sobre cu ndo necesita preautorizaci n consulte el Manual de miembros Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el sig
22. egunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 16 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite Su costo por proveedores dentro de la red Limitaciones excepciones e informaci n de beneficios reglas de los beneficios Usted tiene una Servicios para ayudarle a controlar su 0 El plan tambi n ofrece servicios de control de enfermedad cr nica enfermedad enfermedad adicionales para ciertas afecciones como diabetes o cr nicas Comun quese con el Servicio para enfermedad del miembros para obtener m s informaci n Se coraz n puede requerir preautorizaci n y autorizaci n previa Suministros y servicios para la diabetes 0 Se requiere autorizaci n previa Servicios de rehabilitaci n card aca y 0 Ninguna pulmonar Usted tiene alguna Servicios de salud mental o del 0 Se requiere autorizaci n previa enfermedad de salud comportamiento mental Hospitalizaci n parcial 0 Se requiere autorizaci n previa Usted tiene un Servicios por abuso en el consumo de 0 Se requiere autorizaci n previa problem
23. es 3 40 El copago es 3 40 para suministros m dicos para suministros cubiertos solamente por Healthy Connections m dicos cubiertos Medicaid solamente por Healthy Connections Medicaid Andadores El copago es 0 para Se requiere preautorizaci n y autorizaci n previa El copago es 0 para equipo m dico durable cubierto por Medicare El copago es 3 40 para suministros m dicos cubiertos solamente por Healthy Connections Medicaid Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 19 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Necesidad o problema de salud Usted necesita equipo m dico duradero DME continuaci n Servicios que posiblemente necesite Ox geno Su costo por proveedores dentro de la red El copago es 0 para equipo m dico duradero cubierto por Medicare El copago es 3 40 para suministros m dicos cubiertos solamente por Healthy Connections Medicaid Limitaciones excepciones e informaci n de beneficios reglas de los beneficios Se requiere preautorizaci n y autorizaci n previa El copago es 0 para equipo m dico
24. iones excepciones e informaci n de beneficios reglas de los beneficios Se requiere autorizaci n previa Cambios a su casa como rampas y 0 Se requiere autorizaci n previa acceso para silla de ruedas Asistente de cuidados personales 0 Se requiere autorizaci n previa Posiblemente pueda contratar su propio asistente Llame a Servicios al miembro para pedir m s informaci n Servicios de cuidados de salud en el hogar El copago es 0 para servicios de cuidado de salud en el hogar cubiertos por Medicare El copago es 3 30 para servicios de cuidado de salud en el hogar cubiertos solamente por Healthy Connections Medicaid Se requiere autorizaci n previa Los servicios de atenci n de salud en el hogar cubiertos por Medicare tienen un copago de 0 Los servicios de salud en el hogar cubiertos por Healthy Connections Medicaid tienen un copago de 3 30 Servicios para ayudarlo a vivir solo El copago es 3 30 para servicios de cuidado de salud en el hogar cubiertos Los servicios de salud en el hogar cubiertos por Healthy Connections Medicaid tienen un copago de 3 30 Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante
25. ions you may have about our health or drug plan To get an interpreter just call us at 1 855 735 4398 Someone who speaks English Language can help you This is a free service Spanish Tenemos servicios de int rprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos Para hablar con un int rprete por favor llame al 1 855 735 4398 Alguien que hable espa ol le podr ayudar Este es un servicio gratuito Chinese Mandarin Ri Jie Fk RMMERS BERAR HEREDAR Ela MARA REIS TECH 1 855 735 4398 EPP MLPA RRR PUE MRM Chinese Cantonese kt Be AY HERE a HE oe be ny Ee BE At SMe oe OM IRS WOMENS ae Pcie 1 855 735 4398 o Fea POC A BRR AE ja ET IRS Tagalog Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot Upang makakuha ng tagasaling wika tawagan lamang kami sa 1 855 735 4398 Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog Ito ay libreng serbisyo French Nous proposons des services gratuits d interpr tation pour r pondre a toutes vos questions relatives a notre r gime de sant ou d assurance m dicaments Pour acc der au service d interpr tation il vous suffit de nous appeler au 1 855 735 4398 Un interlocuteur parlant Francais pourra vous aider Ce
26. nta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios En el cuadro a continuacion aparecen las preguntas frecuentes Preguntas frecuentes FAQ Qu es un plan de Medicare Medicaid Qu es un administrador de cuidados de ATC Qu son los servicios y respaldos a largo plazo Respuestas Un plan de Medicare Medicaid es una organizaci n compuesta por m dicos hospitales farmacias proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores Tambi n tiene administradores de cuidados quienes le ayudan a administrar a todos sus proveedores y servicios Trabajan juntos para darle los cuidados que usted necesite Un administrador de cuidados de ATC es la persona principal a qui n llamar Esta persona ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite Los servicios y respaldos a largo plazo LTSS son una variedad de servicios y respaldos que ayudan a las personas a atender sus necesidades diarias de asistencia y mejoran la calidad de sus vidas Los LTSS son ayudas para las personas que necesiten ayuda
27. personas con discapacidades de acuerdo con la Ley de estadounidenses con discapacidades o Que su informaci n m dica personal se mantenga privada o Tener int rpretes que le ayuden a comunicarse con sus m dicos y con su plan de seguro de salud Usted tiene el derecho a quejarse sobre sus cuidados o servicios cubiertos Esto incluye el derecho de Usted tiene derecho a Usted tiene derecho a buscar cuidados de emergencia y urgencia cuando los o Presentar una queja o reclamaci n contra nosotros o necesite Esto significa que usted tiene derecho de nuestros proveedores o Pedir un audiencia imparcial del estado o Recibir servicios de emergencia sin aprobaci n previa o Obtener una explicaci n detallada de por qu se negaron en una emergencia los servicios o Ver a un proveedor de servicios m dicos de urgencia o emergencia fuera de la red cuando sea necesario Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 29 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Si usted tiene alguna queja o le parece que deber amos cubrir algo que negamos Si usted tiene alguna queja o le parece que
28. ponible las 24 horas del d a 7 d as a la semana los 365 d as del a o Tenemos servicios gratuitos de int rprete de idiomas para las personas que no hablan ingl s 711 Las llamadas a este n mero son gratuitas La L nea de crisis de salud del comportamiento est disponible las 24 horas del d a 7 d as a la semana los 365 d as del a o Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 8 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios El cuadro siguiente es un resumen rapido de los servicios que posiblemente necesite sus costos y las reglas de los beneficios Su costo por Necesidad o problema proveedores Limitaciones excepciones e informaci n de de salud Servicios que posiblemente necesite dentro de la red beneficios reglas de los beneficios Usted quiere Consultas para atender una lesi n o 0 Ninguna consultar a un enfermedad m dico Consultas de rutina como un examen 0 Ninguna m dico Cuidados de especialista 0 Ninguna Cuidados para evitar que se enferme 0 Ninguna como vacunas contra la gripe Consulta preventiva Bienvenidos a 0
29. res de la red o en proveedores fuera de la red si los proveedores de la red no se encuentran disponibles o accesibles No se cubre fuera de los EE UU y sus territorios Usted necesita Estad as en el hospital 0 Se requiere autorizaci n previa excepto en una cuidados emergencia hospitalarios Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 14 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Absolute Total Care Resumen de Beneficios Su costo por Necesidad o problema proveedores Limitaciones excepciones e informaci n de de salud Servicios que posiblemente necesite dentro de la red beneficios reglas de los beneficios Usted necesita Cuidados del m dico o cirujano 0 Durante una estad a en el hospital autorizada cuidados est n cubiertos los cuidados de m dico y hospitalarios cirujano continuaci n Usted necesita ayuda Servicios de rehabilitaci n 0 Se requiere autorizaci n previa para mejorar o tiene necesidades m dicas especiales Equipo m dico para cuidados en el 0 Se requiere autorizaci n previa hogar Cuidados de enfermer a especializada 0 Se requiere prea
30. s sin ser castigado Tambi n puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de cuidados de salud Le hablaremos de sus derechos al menos una vez al a o Para mas informaci n sobre sus derechos lea el Manual del usuario Sus derechos incluyen entre otros los siguiente Usted tiene derecho a ser tratado con respeto o Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus cuidados imparcialidad y dignidad Esto incluye el derecho a incluso a rechazar el tratamiento Esto incluye el derecho de o Elegir un proveedor personal PCP y poder cambiarlo en cualquier o Recibir servicios cubiertos sin importar su raza etnicidad origen momento nacional religi n sexo edad discapacidad mental o f sica o Ver un proveedor de servicios de salud para mujeres sin orientaci n sexual informaci n gen tica posibilidades de pago o autorizaci n previa capacidad para hablar ingl s o Recibir informaci n en otros formatos a su pedido por ejemplo letras grandes braille audio o Recibir sus servicios y medicamentos cubiertos r pidamente o Saber sobre todas las opciones de tratamiento sin importar su costo o si est n cubiertos o no o Estar libre de todo tipo de restricci n o reclusi n bon o Rechazar tratamiento aunque su m dico aconseje lo contrario o Que no le cobren los proveedores l o Dejar de tomar medicamentos o Pedir una segunda opini n ATC pagar el costo de la consulta Usted tiene derecho a recibir informaci n
31. salud con certificaci n federal 0 Administraci n de casos dirigida 0 Telemedicina 0 Beneficio nutricional 0 Membres a en club deportivo clases de ejercicio 0 limitado a un reembolso por miembro m ximo de 250 por a o L nea directa de asistencia 0 Control de enfermedad mejorado 0 Dispositivos de seguridad en el ba o 0 Evaluaci n de seguridad en el hogar 0 Conciliaci n de medicamentos en el hogar pos alta 0 Prevenci n de readmisi n 0 Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n visite http mmp AbsoluteTotalCare com 25 Absolute Total Care Resumen de Beneficios Otros servicios cubiertos por ATC Sus costos por proveedores en la red Suministros para incontinencia 3 30 Audifonos 0 limitado a un maximo de 750 por a o Beneficios cubiertos fuera de ATC sta no es una lista completa Llame a Servicios al miembro para averiguar sobre otros servicios que no cubre ATC pero est n disponibles a trav s de Medicare o Healthy Connections Medicaid Otros servicios cubiertos por Medicare o Healthy Connections Medicaid Por fa
32. service est gratuit Vietnamese Ch ng t i c dich vu th ng dich mi n phi d tra Idi c c cau h i v chuong strc kh e va chuong trinh thudc men N u qu vi can th ng dich vi n xin goi 1 855 735 4398 s c nh n vi n n i ti ng Vi t gi p d amp qu vi Day l dich vu mi n phi German Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits und Arzneimittelplan Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1 855 735 4398 Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen Dieser Service ist kostenlos H1723_Multilanginsert16_Approved_08042015 Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 32 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Russian Ecnm y Bac BO3HUKHYT BONPOCbI OTHOCUTE IbHO CTpaxOBOro NNN MEANKAMEHTHOTO n aHa Bbl MOMXeTe BOCNOMb30BaTbCA HAWNMN G6ecnnaTHbIMM ycnyramn nepeBoA4y4uKoB HTO6bI BOCNONb3OBATECA YCAYTAMU nepeBogynka NO3BOHUTe Ham no Tenepony 1 855 735 4398 Bam OKaxeT MOMOLIb COTPYAHUK KOTOPbIN roBopuT no pycckn aHHaa ycnyra becnnaTHaa Arabic a y30 sde ye stdd dia os de ara disse Jal agdal 2 iyya dla dar cl gis bil de
33. sobre sus cuidados Ba para la segunda opini n de salud Esto incluye informaci n sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento Esta informaci n debe estar en un formato que usted pueda entender Estos derechos incluyen recibir informaci n sobre Descripci n de los servicios que cubrimos C mo obtener servicios Cu nto le costar n los servicios Nombres de proveedores de cuidados de salud y administradores de cuidados O O O 0 Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 28 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Usted tiene derecho al acceso oportuno a cuidados de salud Usted tiene derecho a la confidencialidad y la sin obst culos de comunicaci n o de acceso f sico Esto privacidad Esto incluye el derecho de incluye el derecho a o Pedir y obtener una copia de sus expedientes m dicos de manera que usted pueda comprenderlos y pedir que se hagan cambios o correcciones a sus expedientes o Recibir oportunamente cuidados de salud o Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios m dicos Esto significa acceso libre sin obst culos para
34. solute Total Care Resumen de Beneficios Su costo por Necesidad o problema proveedores Limitaciones excepciones e informaci n de de salud Servicios que posiblemente necesite dentro de la red beneficios reglas de los beneficios Necesita Medicamentos de venta libre 0 Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los medicamentos para tipos de medicamentos cubiertos Lea m s atender su informaci n en la Lista de medicamentos enfermedad o cubiertos Lista de medicamentos de ATC padecimiento Nuestro plan cubre hasta 25 por mes calendario para art culos que califican como de venta libre disponibles mediante pedido por correo Cualquier monto no usado no se acumula para el mes siguiente Comun quese con el plan para obtener m s continuaci n informaci n Medicamentos de receta de Medicare 0 Los medicamentos de Parte B incluyen Parte B medicamentos administrados por su m dico en su consultorio algunos medicamentos orales para el c ncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo m dico Lea en el Manual del miembro m s informaci n sobre estos medicamentos Se requiere autorizaci n previa Usted necesita Terapia f sica ocupacional o del habla 0 Se requiere autorizaci n previa tratamiento despu s de una embolia o accidente Servicios quiropr cticos s lo 0 Ninguna manipulaci n manual de ciertas condiciones aprobadas Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La ll
35. teTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Su costo por Necesidad o problema proveedores Limitaciones excepciones e informaci n de de salud Servicios que posiblemente necesite dentro de la red beneficios reglas de los beneficios Necesita Medicamentos gen ricos no de marca 0 para un suministro Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los medicamentos para de 30 d as tipos de medicamentos cubiertos Lea m s atender su 0 para un suministro informaci n en la Lista de medicamentos enfermedad o de 90 d as cubiertos Lista de medicamentos de ATC padecimiento Algunos medicamentos recetados pueden requerir autorizaci n previa o pueden requerir que primero pruebe con otro medicamento Se pueden aplicar l mites de cantidad Hay disponible una provisi n de d a extendido mediante pedido por correo y ciertas farmacias minoristas Para obtener m s informaci n consulte nuestra Lista de medicamentos para conocer los medicamentos disponibles para una provisi n de d a extendido Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 11 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana
36. uiente d a h bil Para obtener m s informaci n visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Preguntas frecuentes FAQ Respuestas Con qui n debe comunicarse si Si tiene alguna pregunta general o sobre nuestro plan servicios rea de servicio tiene alguna pregunta o necesita cobros o tarjetas de miembros por favor llame a Servicios al miembro de ATC ayuda LLAME AL 1 855 735 4398 Las llamadas a este numero son gratuitas El horario es de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Servicios al miembro tambi n tiene servicios gratuitos de int rprete de idiomas para las personas que no hablan ingl s 711 Este n mero es para personas con problemas para o r o para hablar Usted debe tener equipo telef nico especial para llamar Las llamadas a este n mero son gratuitas El horario es de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales pued
37. utorizaci n Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n 15 visite http mmp AbsoluteTotalCare com Absolute Total Care Resumen de Beneficios Su costo por Necesidad o problema proveedores Limitaciones excepciones e informaci n de de salud Servicios que posiblemente necesite dentro de la red beneficios reglas de los beneficios Usted necesita Tratamiento de lesiones o 0 Se requiere preautorizaci n cuidados de la vista enfermedades de los ojos Reemplazo inicial de lentes debido a 0 Ninguna una cirug a de cataratas Usted necesita Procedimientos dentales de 0 Se puede requerir autorizaci n previa atenci n dental emergencia practicados por cirujanos orales Procedimientos dentales relativos a 0 Se puede requerir autorizaci n previa trasplantes de rganos c ncer reemplazo de cadera o de v lvulas card acas y trauma Usted necesita Servicios de podiatr a 0 Ninguna cuidado de los pies Usted necesita Ex menes del o do 0 Examen de audici n de rutina limitado a un servicios del o do o examen al a o auditivos Si tiene alguna pr
38. veedores dentro de la red Limitaciones excepciones e informaci n de beneficios reglas de los beneficios Control de la natalidad condones 0 Los suministros de planificaci n familiar est n cubiertos solamente con receta Ex menes de laboratorio y diagn sticos 0 Se requiere autorizaci n previa de planificaci n familiar Tratamiento de enfermedades de 0 Se requiere autorizaci n previa transmisi n sexual ST Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n visite http mmp AbsoluteTotalCare com 24 Absolute Total Care Resumen de Beneficios Otros servicios que cubre ATC sta no es una lista completa Llame a Servicios al miembro o lea el Manual del miembro para averiguar sobre los dem s servicios cubiertos Otros servicios cubiertos por ATC Sus costos por proveedores en la red Programas educativos y de bienestar 0 Servicios para enfermedad renal en etapa terminal 0 Servicios de infusi n 0 Servicios de transici n de un hogar de cuidados para personas 0 mayores Servicios preventivos 0 Servicios proporcionados en Centros de
39. vor comun quese con su administrador de cuidados para obtener m s informaci n Algunos servicios de hospicio copago de 0 Servicios dentales Diagn sticos evaluaciones orales y radiograf as copago de 3 40 Cuidado preventivo limpieza anual copago de 3 40 Cuidado de restauraci n empastes copago de 3 40 Cuidado quir rgico extracciones copago de 3 40 Transporte m dico fuera de emergencias copago de 0 Si tiene alguna pregunta llame a Absolute Total Care al 1 855 735 4398 de 8 a m a 8 p m los siete d as de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 711 La llamada es gratuita Durante los fines de semana o feriados nacionales puede ser que deba dejar un mensaje Se le devolver la llamada durante el siguiente d a h bil Para obtener m s informaci n visite http mmp AbsoluteTotalCare com 26 Absolute Total Care Resumen de Beneficios Servicios que no cubren ATC Medicare y Healthy Connections Medicaid Servicios que no estan cubiertos por ATC Medicare o Healthy Connections Medicaid Acupuntura Cuidados quiropracticos excepto manipulaci n manual en ciertas condiciones aprobadas Cirug a cosm tica o trabajos cosm ticos Dentaduras postizas Procedimientos o servicios de mejoramiento de elecci n o voluntarios Tratamientos medicamentos y art culos m dicos y quir rgicos experimentales Anteojos ex menes regulares de la vista y
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