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Onco_Ovari 2014.indd - Sociedad Española de Ginecología y

1. Quimioterapia adyuvante Observaci n con paclitaxel carboplatino 3 6 ciclos Algoritmo 2 2 Tratamiento quimioter pico adyuvante en estad os avanzados ESTADIO III IV Citorreducci n posible QT intraperitoneal tratamiento Paclitaxel Carboplatino Si Individualizar tratamiento trisemanal dosis densas Paclitaxel Paclitaxel Carboplatino Paclitaxel Carboplatino Paclitaxel Carboplatino Bevacizumab Gar beplaninie considerar 6 ciclos 6 ciclos 3 ciclos Bevacizumab 4 1 QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE ESTADIOS Y II La mayor a de pacientes con c ncer epitelial de ovario en estadios precoces recibir n quimiotera pia adyuvante De los estudios publicados se des prende que las pacientes de bajo riesgo estadios IA IB grado y una correcta cirug a de estadifica ci n no requieren tratamiento adyuvante ya que la supervivencia a largo plazo en estos casos es superior al 90 nivel de evidencia alto recomen daci n fuerte a favor Sin embargo existe a n bastante discordancia respecto a estos mismos estadios lA IB con mo derado grado de diferenciaci n moderado riesgo para los que no hay un claro acuerdo sobre la ne cesidad de tratar por tanto se puede recomendar observaci n o quimioterapia adyuvante Para el grupo de alto riesgo estadio IA IB mal di ferenciados los estadios IC y Il o cualquier e
2. IIA Extension y o implantes en el Utero y o trompas de Falopio y o ovarios IIB Extension a otros tejidos p lvicos intraperitoneales Estadio III El tumor afecta a uno o ambos ovarios o trompas de falopio o bien se trata de c ncer primario del peritoneo con diseminaci n peritoneal extrap lvica y o met stasis ganglionares retroperitoneales confirmadas citol gica o histol gicamente IIIA Metastasis microsc pica peritoneal fuera de la pelvis por encima del promontorio no tumor macrosc pico con o sin met stasis a los ganglios linf ticos retroperitoneales INA1 Exclusivamente met stasis a ganglios linf ticos retroperitoneales p lvicos y o paraa rticos confirmados citol gica o histol gicamente III A1 i Metastasis de menos o igual a 10 mm de di metro mayor IIIA1 ii Metastasis de m s de 10 mm de di metro mayor IIAZ Metastasis extrap lvicas microsc picas con o sin afectaci n de ganglios linf ticos retroperitoneales IIIB Metastasis macrosc pica peritoneal fuera de la pelvis de un tama o igual o menor a 2cm con o sin met stasis a los ganglios linf ticos retroperitoneales IIIC Met stasis macrosc pica peritoneal fuera de la pelvis de un tama o mayor de 2 cm con o sin met stasis a los ganglios linf ticos retroperitoneales La extensi n a la c psula hep tica y espl nica se clasifica como estadio IIIC Estadio IV El tumor afecta a uno o ambos ovarios con met stasis a dist
3. citorreductora ptima 6 7 Quimioterapia neoadyuvante con eae citorreducci n de intervalo completa 4 5 Cirugia dci O i va Tratamiento tumor borderline seroso Algoritmo 5 1 Ver criterios de sospecha de malignidad clinicos y o morfol gicos Tabla 3 y 4 2 Descartar otros primarios ante bilateralidad o sospe cha de estirpe mucinosa Capitulo 1 3 Biopsia Citolog a diferida o intraoperatoria Cap tulo 1 3 4 Ver criterios de estadificaci n completa Tabla 5 Cap tulo 2 5 Si la paciente desea mantener fertilidad considerar salpingo ooforectom a uni o bilateral en estad os IA y Estadificaci n patol gica 10 Tratamiento quimioter pico Algor tmo 2 IB bien diferenciados siempre que se hubiera realizado estadificaci n completa Tabla 5 Cap tulo 2 6 Ver criterios de cirug a citorreductora ptima Ta bla 8 Cap tulo 3 1 7 Valorar la colocaci n de cat ter intraperitoneal para quimioterapia adyuvante Cap tulo 4 3 8 Ver criterios de irresecabilidad Tabla 9 Cap tulo 3 2 9 Ver protocolo de quimioterapia neoadyuvante Ca p tulo 3 2 10 Estadificaci n FIGO Tabla 6 Cap tulo 2 Cancer Epitelial de Ovario 2014 1 ACTITUD ANTE UNA TUMORACION OVARICA CON SOSPECHADE MALIGNIDAD El diagn stico de sospecha de una masa anexial se establece bien en el contexto de una paciente sintom tica o como hallazgo casual en u
4. oooooococooccoo 4 Tabla 5 Procedimientos quir rgicos para la correcta estadificaci n del c ncer de ovario 2 2 eee 6 Tabla 6 Estadificaci n anatomo patol gica final Estadios FIGO 2009 2 6 2 2 ects 7 Tabla 7 Definiciones de tipoes de COE oros ir CAMEL OREN EES E CEES SER HENG RESETS EO 8 Tabla 8 Criterios de citorreducci6n quinuingicd cic i av ceed eed wae ence va wee ee ed eG ERESEG LEE EUS Ead SEERA RRR BEES 8 Tabla 9 Criterios de irresecabilidad Optima primaria 2 cette eee 9 Tabla 10 Estadificacimiminimardel TOBI casi ire rs dope Buea Be are ayn ge enc 16 Tabla 11 Factores pron sticos del TOBL 2 p cuca sn es SESS SSG KMURT eel da Mba E aes 16 Tabla 12 Criterios para la evaluaci n del riesgo gen tico de CMOH 2 eee 19 Tabla 13 Criterios para el asesoramiento del riesgo gen tico en CMOH 2 eee 19 Tabla 14 Criterios de sospecha para el diagn stico gen tico de S ndrome de Lynch CCHNP ooo 20 Cancer Epitelial de Ovario 2014 PARTE Proceso y metodolog a de las Gu as de Pr ctica Cl nica del Programa Oncoguias SEGO INTRODUCCI N Misi n y valores La Sociedad Espa ola de Ginecolog a y Obstetricia a trav s de la Secci n de Ginecolog a Oncol gica y Patolog a Mamaria ha elaborado el plan estra t gico PROGRAMA ONCOGUIAS SEGO para el desarrollo e implantaci n de las principales gu as de pr ctica cl nica en el c ncer ginecol gico y ma mario
5. p lt 0 02 La presencia de implantes tambi n es un factor de riesgo independiente para recidiva OR 3 4 aunque el factor pron stico que parece m s im portante para establecer la tasa de supervivencia es la existencia de invasividad en los implantes La supervivencia global de las pacientes con im plantes no invasivos es del 95 y baja a un 33 cuando estos son invasivos Otro elemento a considerar como elevador de la tasa de recidiva es la realizaci n de una cirug a conservadora aunque no presenta impacto final mente en la supervivencia global Cancer Epitelial de Ovario 2014 7 2 CIRUGIA RECOMENDADA Pacientes con deseo de gestaci n o preservaci n de funci n ov rica Se puede practicar un tratamiento conservador incluso en estadios avanzados del TOBL seroso En todos los casos siempre debe ir acompa ada de cirug a de estadificaci n exceptuando la realiza ci n de linfadenectom a Tabla 10 La linfadenec tomia p lvica y a rtica no mejora la supervivencia libre de enfermedad ni la supervivencia nivel de evidencia alto recomendaci n fuerte a favor e Con implantes no invasivos Se puede practicar un tratamiento conservador incluso en estadios avanzados salpingo ooforec tomia unilateral con quistectomia contralateral o quistectom a bilateral con citorreducci n e Con implantes invasivos Aproximadamente la tercera parte de los casos ocu rren en mujeres en edad reproductiva por lo que se
6. Las oncoguias se conciben como la herramienta que utiliza la Sociedad Espa ola de Ginecolog a y Obstetricia SEGO para lograr la equidad de aten ci n oncol gica en su mbito de influencia cien t fico y territorial con el objetivo de desarrollar medidas de mejora concretas basadas en la mejor evidencia cient fica disponible y su aplicabilidad Los valores fundamentales que rigen la elabo raci n e implantaci n de las oncogu as se definen expl citamente en Equidad Garant a de aplicabilidad para cualquier paciente independientemente de su localizaci n territorial Protecci n Facilitaci n de pautas concretas de buena praxis para pacientes y profesionales sani tarios Fiabilidad Estandarizaci n mediante la integra ci n de la evidencia cient fica disponible sobre la base de la aplicabilidad real de nuestro entorno sanitario Consenso Elaboraci n din mica mediante la par ticipaci n de diversos expertos en un mbito inter disciplinario Transparencia Concurrencia de todos los actores para la aprobaci n e implantaci n del documento final Ginecolog a Oncolog a Anatom a Patol gi Ca Se consideran rasgos diferenciales y de innova ci n respecto a otras iniciativas similares la forma lizaci n expl cita de sistemas de implantaci n y la inclusi n de un sistema de registro de datos que act e como control de calidad testigo de la necesidad de revisi n y actualizaci n de la on cogu
7. N Ganglios linf ti M Metastasis a cos regionales distancia TX Nx MX No se puede evaluar el tumor primario No se pueden No se pueden evaluar evaluar os ganglios linf ticos las met stasis a regionales distancia TO NO MO No hay evidencia de tumor primario No se demuestran No hay met stasis met stasis en gan a distancia glios regionales T1 N1 M1 Tumor limitado a los ovarios uno o ambos FIGO Tla Tumor limitado a un ovario c psula intacta sin tumor en la superficie ov rica Sin c lulas malignas en la ascitis o lavados peritoneales FIGO la T1b Tumor limitado a ambos ovarios c psulas intactas sin tumor en la superficie ov rica Sin c lulas malignas en la ascitis o lavados peritoneales FIGO Ib Tic Tumor limitado a uno o ambos ovarios con cualquiera de lo siguiente c psula rota tumor en la superficie ov rica c lulas malignas en la ascitis o lavados peritoneales FIGO Ic Met stasis ganglios linf ticos regionales FIGO Ilic Met stasis a distan cia se excluyen las met stasis perito neales FIGO IV T2 Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con extensi n pelviana y o implantes FIGO Il T2a Extensi n y o implantes en tero y o trompa s Sin c lulas malig nas en la ascitis o lavados peritoneales FIGO Ila T2b Extensi n y o implantes en otros tejidos pelvianos Sin c lulas malignas en la ascitis o lavados peritoneales FIGO IIb T2c Extensi n y o im
8. dent differences in borderline ovarian tumours BOT regarding clinical characteristics and outcome Results from a subanalysis of the Arbeitsgemeinschaft Gynae kologische Onkologie AGO ROBOT Study Ann On col 2014 Prat J The results of conservative fertility sparing treatment in borderline ovarian tumors vary depending on age and histological type Ann Oncol Editorial July 2014 Cancer Epitelial de Ovario 2014 Kurman RJ Carcangiu ML Herrington CS Young RH eds WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs 4th edition IARC Lyon 2014 8 CANCER HEREDITARIO DE OVARIO Long K C amp Kauff N D Current Opinion in On cology recent molecular insights and their impact on screening strategies 2011 23 5 526 530 Mavaddat N Barrowdale D Andrulis L Dom chek S M Eccles D Nevanlinna H Ramus S J et al 2012 Pathology of Breast and Ovarian Cancers among BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers Results from the Consortium of Investigators of Modifiers of BRCA1 2 CIMBA Cancer Epidemiology Biomarkers amp Prevention 21 1 134 147 doi 10 1158 1055 9965 EPI 11 0775 Schmeler KM Lynch HT et al Prophylactic Surgery to Reduce the Risk of Gynacologic Cancers in the Lynch Syndrome N Engl J Med 2006 354 261 9 Oncoguia del consell i assessorament gen tics en el cancer hereditari http www aatrm net html es dir420 doc11310 html Reitsma W et al J Cancer 2012
9. este tipo de tumores orientan hacia una necesa ci n fuerte a favor ria especializaci n en el tratamiento del c ncer de ovario y son numerosas las opiniones que de finen el c ncer de ovario como un tumor de tra tamiento con resultados equipo dependientes Tabla 9 Criterios de irresecabilidad Optima primaria e Metastasis viscerales extensas en h gado y pulm n en caso de lesiones nicas puede contemplarse su ex resis e Masas tumorales voluminosas en ra z del mesenterio que afectan a arteria mesent rica superior e Gran afectaci n de la serosa intestinal que obligara a extensa resecci n intestinal s ndrome de intestino corto e Conglomerados adenop ticos retroperitoneales voluminosos por encima de los vasos renales e N dulos diafragm ticos voluminosos con penetraci n en t rax e Pacientes inoperables Pacientes con mal estado general y o con patolog a asociada severa 3 3 CIRUG A DE REEVALUACI N SEGUNDA MIRADA SECOND LOOK Se considera cirug a de reevaluaci n la que se practica en una paciente correctamente estadia da despu s de la quimioterapia de primera l nea y que presenta remisi n completa de la enferme dad cl nica biol gica y o por exploraciones com plementarias Actualmente no se recomienda practicarla de manera sistem tica salvo en ensayos cl nicos ya que no est demostrado que aporte ning n be neficio en la supervivencia final de las pacientes nivel de
10. tumour of the ovary BJOG 2002 109 376 80 Buttin BM Herzog TJ Powell MA Rader JS Mutch DG Epithelial ovarian tumors of low malignant potential the role of microinvasion Obstet GYnecol 2002 99 11 7 Leake JF Raer JS Woodruff JD Rosenshein NB Retroperitoneal lymphatic involment with epithelial ovarian tumours of low malignant potencial Gynecol Oncol 1991 42 124 30 Tazelaar HD Bostwick DG Ballon SC et al Conser vative treatment of borderline tumors Obstet Gynecol 1985 66 417 22 Tresserra F Grases PJ Labastida R et al Histological features of contralateral ovary in patients with unilate ral ovarian cancer a case control study Gynecol oncol 1998 71 437 441 Novo A Prat J Abad L Garrido R Tumores de ovario de bajo potencial de malignidad En Documentos de Consenso Sociedad Espanola de Ginecologia y Obste tricia SEGO 2007 11 29 Prat J Tumores ovaricos borderline de bajo potencial de malignidad Rev Esp Patol 2007 40 201 216 Faluyi O Mackean M and Gourley C 2010 Inter ventions for the treatment of borderline ovarian tu mours Cochrane Database Syst Rev 9 CD007696 PMID 20824864 Sutton GP Bundy BN and Omura GA 1991 Stage lll ovarian tumors of low malignant potential treated with cisplatin combination therapy a Gynecologic On cology Group study Gynecol Oncol 41 230 33 DOI 10 1016 0090 8258 91 90314 U PMID 1869100 Barnhill DR Kurman RJ and Brady MF 1995 Preli minary analysi
11. 8 3 2 Quimioterapia neoadyuvante con cirug a de intervalo n n saanuna re 8 3 3 Cirug a de reevaluaci n Segunda mirada second look oooococcococcococooe eee 9 3 4 Citorreducci n secundaria coria da iaa 9 4 Quimioterapia adyuvante 22k ocuscer ees Saaes AAA AAA AAA 10 4 1 Quimioterapia adyuvante en estadios Y ll 2 oo 11 4 2 Quimioterapia en estadios avanzados 6 eee 11 4 3 Quimioterapia intraperitoneal n annaa anaana 11 5 SCGUINIGINIG lt lt aa ce eubuad dhe bao bio Ga Rn Aa a EES Seca aweres dish below cease ceede ede be ei eee ened 12 Tratamiento de laitecidiva cocina A A Hae Fated cree Ree ward 13 7 Tumores ov ricos serosos de bajo potencial de malignidad borderline TOBL 0 00000 c eee ee eee 14 7 1 Introducci n Definici n y rasgos diferenciales 2 0 oro 15 7 2 CUUGIA TECOMENDARA coos pos Geese nr IRA A a e gweld 4a peg eg ane 16 7 3 Ttatamie to adyuva te cta yee ekGd Sere v SERENE Sede SGC es e AE DEE READS as 17 7 4 Tratamiento de la recidiva de los TOBL ii 2 oc 17 7S Seguimiento de los TOR soi cays assaehbiee sad s Sivee isa s bhesew Ad nas 17 8 C ncer hereditanG deOVaniO pom AAA AAA Sw ace 18 SA Tipos de cancer hereditahios ciccircrpres dos a A A 18 8 2 Cancer hereditario germinal ios e ed de dad e e a le li E 18 8 3 S ndrome de Lynch COANP coocscosorsosonno coronar esau eeeuR bbe a oman EE EE ESS REE REE 20 8 4 Ciruglas reductoras de MESJ accio ones KPO ena E
12. 8 3 SINDROME DE LYNCH CCHNP El Sd Lynch o C ncer de Colon Hereditario no Po lip sico CCHNP es la segunda causa en frecuen cia de predisposici n al c ncer de ovario represen tado el 10 aproximadamente de los c nceres de ovario herditarios Es de herencia autos mica dominante asociado a mutaciones germinales en los genes de reparaci n del DNA MLH1 MSH2 MSH6 y PMS2 Implica una predisposici n gen tica a desarrollar c ncer principalmente colorec tal as como otras manifestaciones extracolonicas como neoplasias de endometrio ovario est ma go intestino delgado trato hepatobiliar tracto urinario superior cerebro y piel Representa entre el 1 3 de los casos de c ncer colorectal depen diendo de la poblaci n estudiada En la poblaci n espa ola se estima que representa el 2 5 El riesgo asociado de c ncer de ovario es del 10 15 a lo largo de la vida Existe una importante asociaci n entre c ncer de endometrio y CCHNP pudiendo incluso preceder en el tiempo a la aparici n de un c ncer colo rectal como si de un marcador precoz se tratara En este sentido recomendamos consultar la On cogu a SEGO C ncer de Endometrio 2010 Tabla 14 Criterios de sospecha para el diagn stico gen tico de Lynch CCHNP nivel de evidencia alto recomendaci n fuerte a favor Grupo 1 Riesgo del 5 10 de Lynch Resulta til la evaluaci n del riesgo gen tico espec fico C ncer de endometrio o colon dia
13. Aug 21 Kauff ND et al Risk reducing salpingo ooforectomy in women with a BRCA 1 o BRCA 2 mutation NEJM 2002 346 1609 15 Rebbeck TR et al Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA 1 or BRCA 2 mutations NEJM 2002 346 1616 22 Piver MS Baker TR Jishi MF Sandecki AM Tsuka da Y Natarajan N et al Familial ovarian cancer A report of 658 families from the Gilda Radner Familial Ovarian Cancer Registry 1981 1991 Cancer 1993 71 2 Suppl 582 8 Finch A Beiner M Lubinski J et al Salpingo oo phorectomy and the risk of ovarian fallopian tube and peritoneal cancers in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation JAMA 2006 296 185 92 Bertagnolli MM Surgical prevention of cancer J Clin Oncol 2005 23 2 324 32 Leeper K Garcia R Swisher E et al Pathologic fin dings in prophylactic oophorectomy specimens in High risk women Gynecol Oncol 2002 87 52 56 Rabban JT Barnes M Chen LM et al Ovarian pathology in risk reducing salpingo oophorectomies from women with BRCA mutations emphasizing the differential diagnosis of occult primary and metastasis carcinoma Am J Surg Pathol 2009 33 1125 36 Lu KH Garber JE Cramer DW Welch WR Niloff J Schrag D et al Occult ovarian tumors in women with BRCA1 or BRCA2 mutations undergoing prophylactic oophorectomy J Clin Oncol 2000 18 14 2728 32 Casey MJ Bewtra C Hoehne LL Tatpati AD Lynch HT Watson P Histology of prophylactically removed ovaries from BRCA1 and B
14. Clarke Pearson DL Comprehensive restaging laparotomy in women with apparent early ovarian carcinoma Obstet Gynecol 1992 80 949 53 Amara DP Nezhat C Teng NN Nezhat F Nezhat C Rosati M Operative laparoscopy in the management of ovarian cancer Sug Laparosc Endosc 1996 6 38 45 Childers JM Lang J Surwit EA Hatch KD Laparos copic surgical staging of ovarian cancer Gynecol Oncol 1995 59 25 33 Zanetta G Chiari S Rota S et al Conservative sur gery for stage ovarian carcinoma in women of chil dbearing age Br J Obstet Gynaecol 1997 104 1030 5 Duska LR Chang YC Flynn CE et al Epithelial ova rian carcinoma in the reproductive age group Cancer 1999 85 2623 9 Coukos G Rubin SC Early ovarian cancer Curr Treat Options Oncol 2000 1 129 137 Mc Hale MT Disaia PJ Fertility sparing treatment of patients with ovarian cancer Comp Ther 1999 25 144 150 Lee KR Tavassoli FA Prat J et al Surface epithelial stromal tumours Chapter 2 tumours of the ovary and peritoneum In Tavassoli FA Devilee P eds World Health Organization classification of tumours patho logy and genetics of tumours of the breast and female genital organs Lyon IARC Press 2003 117 145 Rutten MJ Leeflang MMG Kenter GG Mol BWJ Buist M Laparoscopy for diagnosing resectability of disease in patients with advanced ovarian cancer Re Cancer Epitelial de Ovario 2014 view The Cochrane Library 2014 Issue 2 http
15. Niveles de evidencia y de consenso 5 Revisi n y confecci n del documento final 6 Distribuci n a revisores externos y agentes fines Edici n d i n final e AGREE Collaboration Development and a all A validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines the AGREE project Qual Saf Health Care 2003 Feb 12 1 18 23 ewww gradeworkinggroup org 7 Implantaci n y difusi n Cursos itinerantes Internet 8 Registro b sico de datos 9 Evaluaci n objetiva de resultados a los 2 a os de la implantaci n 10 An lisis y aprendizaje Actualizaci n bianual de la oncogu a Tabla I Sistema GRADE para la asignaci n de la calidad de la evidencia Calidad En ensayos clinicos En estudios observacionales ECET evidencia disminuir si aumentar si evidencia inicial final Diseno de estudio Ensayo clinico aleatorizado Estudio observacio nal Alta Baja Limitaci n de la calidad del estudio importante 1 o muy importante 2 Inconsistencia importante 1 Alguna 1 o gran 2 incertidumbre acerca de si la evidencia es directa Datos escasos o imprecisos 1 Alta probabilidad de sesgo de notificaci n 1 Asociaci n fuerte sin factores Alta de confusi n consistente y directa 1 Asociaci n muy fuerte sin Moderada amenazas importantes a la validez no sesgos y evidencia directa 2 Gradiente dosis re
16. Zang RY Zhang ZY Li ZT Cai SM Tang MQ Chen J Liu Q Impact of secondary cytoreductive surgery on survival of patients with advanced epithelial ovarian cancer Eur J Surg Oncol 2000 26 798 804 Rubin SC Benjamin I Berek JS Cytoreductive sur gery En Gerhenson DM McGuire WP editors Ova rian cancer controversies in management New York Churchill Livingstone 1998 101 13 Kapnick SJ Griffiths CT Finkler NJ Occult pleural involvement in stage III ovarian carcinoma role of dia phragm resection Gynecol Oncol 1990 39 135 8 Markman M Rothman R Hakes T Reichman B Hoskins W Rubin S Jones W Almadrones L Lewis JL Jr Second line platinum therapy in patients with ovarian cancer previously treated with cisplatin J Clin Oncol 1991 9 389 93 Rose PG Nerenstone S Brady M et al Secondary surgical cytoreduction for advanced ovarian cancer N Engl J Med 2004 351 2489 97 Van der Burg ME Van Lent M el al The effect of debulking surgery after induction chemotherapy on the prognosis in advanced epithelial cancer N Engl J Med 1995 332 629 34 Selman AE Copeland LJ Seconday cutoreduc tive surgery in the patient with recurrent ovarian cancer is often beneficial Crit Rew Oncol Hematol 2002 41 335 41 Markman M Rothman R et al Secon line platinum therapy in patients with ovarian cancer previously trea ted with cisplatin J Clin Oncol 1991 9 389 93 Chi DS McCaughty et al Guidelines and selection criteria
17. a basado en las premisas del modelo euro peo de calidad EFQM PROCESO La Secci n de Ginecolog a Oncol gica y Patolo g a Mamaria de la SEGO act a como agente di namizador sobre los profesionales sanitarios que ser n los actores principales del desarrollo de las oncogu as Con tal fin se designa un coordina dor y secretario para cada proceso asistencial oncogu a coordinados por un agente facilita dor com n a todos los procesos 2 Coordinador y secretario son los responsables de a revisi n y elaboraci n de un primer predocu mento resumen de las principales gu as interna cionales y protocolos de trabajo en el mbito de a pr ctica cl nica basada en la evidencia 3 Posteriormente el predocumento se fragmen ta de manera tem tica coherente y se difunde entre el comit de expertos 10 15 profesionales de todos los mbitos de influencia para revisi n cr tica modificaci n y asignaci n de bibliograf a y nivel de evidencia 4 La secretar a reagrupa las separatas y confeccio na un documento previo global que ser revisa do discutido y consensuado en la primera sesi n plenaria de donde debe extraerse el borrador del documento final 5 El borrador final ser de nuevo sometido al tra bajo individual de los expertos para su ltimo debate en una segunda sesi n plenaria donde se cerrar el documento final consensuado 6 Dicho documento adecuadamente maquetado se difundir entre diver
18. fuerte a favor Tabla 6 Estadificaci n anatomo patol gica final Estadios FIGO 2009 Estadio limitado a los ovarios IA Tumor limitado a un ovario c psula intacta ausencia de tumor en la superficie ov rica ausencia de c lulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales IB_ Tumor limitado a ambos ovarios c psulas intactas ausencia de tumor en la superficie ov rica ausencia de c lulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios con una de las siguientes afectaciones c psula rota tumor en superficie ov rica presencia de c lulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales Estadio Il envuelve a uno o ambos ovarios con extensi n p lvica IIA Extensi n y o implantes en el tero y o trompas de Falopio ausencia de c lulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales IIB Extensi n a otros tejidos p lvicos ausencia de c lulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales IC Extensi n p lvica y o implantes estadio IIA o IIB con c lulas malignas en ascitis o lavados peritoneales Estadio Ill envuelve a uno o ambos ovarios con met stasis peritoneales confirmadas microsc picamente fuera de la pelvis y o met stasis ganglionares regionales Las met stasis de la c psula hep tica se clasifican como estadio III IIIA Metastasis microsc pica peritoneal fuera de la pelvis no tumor m
19. nivel de evidencia alto recomendaci n fuerte a favor La metodolo g a de esta revisi n quir rgica basada en las v as naturales de diseminaci n y extensi n del c ncer epitelial de ovario ha sido recomendada por el Gynecologic Oncology Group GOG y por la Eu ropean Guidelines for Staging of Ovarian Cancer de la EORTC y debe incluir los procedimientos descritos en la tabla 5 nivel de evidencia mode rado recomendaci n fuerte a favor que tras su consiguiente estudio histol gico permitir la es tadificaci n final de la enfermedad Tabla 6 La laparoscopia puede ser una t cnica quir rgi ca valida para la valoraci n de la extensi n de la enfermedad estadificaci n quir rgica completa posiblemente con los mismos resultados que la cl sica laparotom a aunque una revisi n Cochra ne no ha podido confirmar estad sticamente esta aseveraci n nivel de evidencia moderado d bil en contra En cambio ante la presencia de carcinomatosis la sensibilidad y especificidad de la laparoscopia son elevadas para la valoraci n de irresecabilidad pudiendo evitar laparotom as innecesarias que no van a conseguir la citorreducci n ptima ni vel de evidencia moderado recomendaci n fuerte a favor La aplicaci n de modelos de predicci n para valorar resecabilidad basados en par me tros cl nicos y biol gicos no mejora la sensiblidad e incluso podr a aumentar el n mero de pacien tes con cirug a sub ptima Ta
20. trompas de Falopio o peritoneo y debe ser considerado como parte del espectro de los tumores del s ndrome CMOH Tabla 13 Criterios para el asesoramiento del riesgo gen tico en CMOH 5 10 de probabilidad de predisposici n hereditaria Los pacientes con m s de un 5 y un 10 de posibilidades de tener una predisposici n hereditaria al c ncer de mama y de ovario y para los que la evaluaci n del riesgo gen tico se debe considerar seriamente e Las mujeres con c ncer de mama a la edad de lt 40 a os e Las mujeres con c ncer de ovario c ncer peritoneal primario o c ncer de las trompas de Falopio de alto grado histol gico seroso a cualquier edad e Las mujeres con c ncer de mama bilateral sobre todo si se diagnostic el primer caso de c ncer de mama a la edad de lt 50 a os e Las mujeres con c ncer de mama a la edad de lt 50 a os y un pariente cercano con c ncer de mama a la edad de lt 50 a os e Las mujeres de ascendencia jud a asquenaz de c ncer de mama a la edad de lt 50 a os e Las mujeres con c ncer de mama a cualquier edad y 2 o m s familiares con c ncer de mama a cualquier edad sobre todo si al menos 1 caso de c ncer de mama se diagnostican en la edad de lt 50 a os e Las mujeres no afectadas con un familiar cercano que cumple uno de los criterios anteriores e Las mujeres con cancer de mama triple negativo ER PR negativo HER2 negativo Cancer Epitelial de Ovario 2014
21. 00829 x Manolitsas TP Fowler JF Role of laparoscopic in the adnexal mass and staging of gynecologic cancers Cli nical Obstet amp Gynecol 2001 44 395 521 Leblanc E Querleu D et al Laparoscopic restaging of early stage adnexal tumors A 10 year experience Gyneco Oncol 2004 94 624 29 Moore RG M D Brown AK A novel multiple mar ker bioassay utilizing HE4 and Ca 125 for the predic tion of ovarian cancer in patients with a pelvic mass Gynecol Oncol 2009 112 1 p 40 6 Huhtinen K S P Hiissa J Serum HE4 concentration differentiates malignant ovarian tumors from ovarian endometriotic cysts Br J Cancer 2009 2009 100 8 p 1315 9 Anastasi E G M G Viggiani V Gennarini G Frati L Reale MG HE4 a new potential early biomarker for the recurrence of ovarian cancer Tumor boil 2010 31 2 113 9 Espada M Garcia Flores JR Jimenez M Alva rez Moreno E De Haro M Gonzalez Cortijo L Hernandez Cortes G Martinez Vega V Sainz De La Cuesta R Diffusion weighted magnetic resonan ce imaging evaluation of intra abdominal sites of im plants to predict likelihood of suboptimal cytoreduc tive surgery in patients with ovarian carcinoma Eur Radiol DOI 10 1007 s00330 013 2837 2 METODOLOG A DE ESTADIFICACI N QUIR RGICA Pecorelli S Odicino F Maisonneuve P Creasman W Sheperd J Sideri M et al Carcinoma on the ovary J Epidemiol Biostat 1998 3 75 102 Soper JT Management of early stage epithelia
22. 04 Ovarian tumorigenesis a proposed model based on morphological and mo lecular genetic analysis Am J Pathol 164 1511 8 DOI 10 1016 S0002 9440 10 63708 X PMID 15111296 PMCID 1615664 Shvartsman HS Sun CC and Bodurka DC 2007 Comparison of the clinical behavior of newly diagno sed stages ll IV low grade serous carcinoma of the ovary with that of serous ovarian tumors of low ma lignant potential that recur as low grade serous car cinoma Gynecol Oncol 105 3 625 9 DOI 10 1016 j ygyno 2007 01 030 PMID 17320156 Uzan C Kane A Rey A and Gouy S 2010 Outco mes after conservative treatment of advanced stage serous borderline tumors of the ovary Ann Oncol 21 1 55 60 DOI 10 1093 annonc mdp267 Gherhenson D 2002 Clinical management potential tumours of low malignancy Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 6 4 513 27 DOI 10 1053 be09 2002 0308 Morice P Camatte S and Rey A 2003 Prognostic factors for patients with advanced stage serous bor derline tumours of the ovary Ann Oncol 14 4 592 8 DOI 10 1093 annonc mdg173 PMID 12649107 Seidman JD and Kurman RJ 2000 Ovarian se rous borderline tumors a critical review of the lite rature with emphasis on prognostic indicators Hum Pathol 31 539 57 DOI 10 1053 hp 2000 8048 PMID 10836293 Seidman JD and Kurman RJ 1996 Subclassi cation of serous borderline tumors of the ovary into benign and malignant types A clinicopathologic study of 65 advanced stage cases Am
23. 96 1682 91 Markman M Consolidation therapy revisited intra venous chemotherapy Int J Gynecol Cancer 2003 13 suppl 2 204 7 Piccart MJ Floquert A Scarfone G Willemse PH Emerich J Vergote et al Intraperitoneal cisplatin versus no further treatment 8 year results of EORTC 55875 a randomized phase III study in ovarian cancer patients with a pathologically complete remission after platinum based intravenous chemotherapy Int J Gyne col Cancer 2003 13 suppl 2 196 203 Conte PF Favalli G Gadducci A et al Final results of After 6 protocol 1 A phase Ill trial of observation vs 6 cycles of paclitaxel in advanced ovarian cancer pa tients in complete response after platinum paclitaxel chemotherapy Journal of Clinical Oncology 2007 ASCO Annual Meeting Proceedings Post Meeting Edition Vol 25 No 18S June 20 Supplement 2007 5505 Alberts DS Liu PY Hannigan EV O Toole R Wi lliams SD Young JA Franklin EW Clarke Pearson DL Malviya VK DuBeshter B Intraperitoneal cispla tin plus intravenous cyclophosphamide versus intra venous cisplatin plus intravenous cyclophosphamide for stage lll ovarian cancer N Engl J Med 1996 335 1950 5 Markman M Bundy BN Alberts DS Fowler JM Clarke Pearson DL Carson LF et al Phase III trial of standard dose intravenous cisplatin plus paclitaxel versus moderately high dose carboplatin followed by intravenous paclitaxel and intraperitoneal cisplatin in small volumen stage III ov
24. C ncer Epitelial de Ovario 2014 Gu as de pr ctica cl nica en cancer ginecol gico y mamario arar PARTICIPANTES Sociedades Cientificas Consenso de expertos Sociedad Espa ola de Ginecolog a y Obstetricia SEGO Elena Alvarez Casta o Ginecolog a Sociedad Espa ola de Oncolog a M dica SEOM Hospital Universitari Josep Trueta Girona Sociedad Espa ola de Anatom a Patol gica SEAP Lu s Chiva de Agust n Ginecolog a MD Anderson Madrid Comit organizador y metodolog a Gabriel Fiol Ru z Ginecolog a Ricardo Sainz de la Cuesta Abbad Coordinador Complejo Hospitalario Torre C rdenas Almer a Hospital Quir n Madrid Jos Fuentes Pradera Oncolog a M dica Assumpci P rez Benavente Secretar a Hospital Virgen de Valme Sevilla Hospital Universitari Valle Hebr n Barcelona Luc a Gonz lez Cortijo Oncolog a M dica Maite Cusid Gimferrer Facilitadora Hospital Universitario Quir n Madrid Hospital Universitari Quir n Dexeus Barcelona Antonio Gonz lez Mart n Oncolog a M dica Jordi Ponce Sebastia Coordinador Editor Centro Oncol gico Md Anderson International Espa a Presidente de Secci n Ginecolog a Oncol gica Gin s Hern ndez Cort s Ginecolog a y Patolog a Mamaria de la SEGO Hospital Universitario Quiron Madrid Hospital Universitario de Bellvitge IDIBELL Barcelona Salom n Menjon Beltr n Ginecolog a Hospital Virgen de las Nieves Granada As
25. ES CREME de EERO ORR ERG ERA ws 21 Annexos Anexo 1 Estadificaci n quir rgica y patol gica de c ncer de ovario trompa de Falopio y peritoneo Estadios FIGO 2014 22 Anexo 2 Clasificaci n TNM en el C ncer de Ovario 2009 ICD O C56 eee eee 23 Anexo 3 Correlaci n entre las clasificaciones FIGO y TNM nnana anana nananana 24 Anexo 4 Recomendaciones para la redacci n de un informe de anatom a patol gica n nanana asenaan 24 Referencias Bibliogr ficas nnna naana annaa 27 NDICE DE ALGORITMOS Algoritmo 1 Diagn stico estadificaci n y tratamiento primario n nsaan tee 1 Algoritmo 2 1 Tratamiento quimioter pico adyuvante en Estadios ll 2 2 eee 10 Algoritmo 2 2 Tratamiento quimioterapico adyuvante en estad os avanzados 0 00 ccc eee 10 Algoritmo 3 Protocolo de seguimiento posterap utico en remisi n completa oooococcococcococ 12 Algoritmo 4 Recidiva y tratamiento de rescate oooooooooooo o 13 Algoritmo 5 Tumor de ovario borderline seroso oooooocoocoo ete 14 Tabla 1 Enteros ecoor ficos de lO Aw cso orsanmrretdds oir bE SEE unaa at i aa E ah aaa LKR a ERED KES 2 Tabla 2 Evallaci n PrequirwiQlee nrcnprrr E RS SEES Rae CEASE AAN ANA 4 Tabla 3 Evaluaci n intraquir rgica Caracter sticas morfol gicas macrosc picas de alto riesgo de malignidad 4 Tabla 4 Procedimientos quir rgicos con criterio oncol gico ante una tumoraci n anexial sospechosa
26. Excluir focos ocultos de carcinoma intraepitelial o invasivo 2 Considerar completar la cirug a tras finalizar deseo gen sico 7 3 TRATAMIENTO ADYUVANTE En general los TOBL son refractarios al trata miento con agentes quimioter picos y su exce lente pron stico tampoco justifica su utilizaci n Como nica excepci n se podr a contemplar en pacientes con implantes invasivos la posibilidad de tratamiento quimioterapico basado en platino similar al del c ncer epitelial invasivo En los TOBL estadio no es necesaria la quimio terapia En el estudio retrospectivo del GOG con 988 pacientes correctamente estadificadas sin QT la mortalidad fue del 0 7 a 5 a os nivel de evidencia moderado recomendaci n fuerte en contra En estadio Ill todav a hoy en d a la terapia adyu vante es controvertida El metaan lisis de la Co chrane de TOBL concluye que no hay evidencia que la terapia adyuvante mejore la supervivencia en ningun estadio ni histolog a nivel de evidencia moderado recomendaci n d bil en contra En el estudio randomizado de Nordid Sutton et al encuentran beneficio en pacientes en estadio Ill que han recibido tratamiento con cisplatino y ciclofosfamida con o sin doxorrubicina nivel de evidencia moderado d bil a favor 7 4 TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA DE LOS TOBL En caso de cirug a conservadora previa podr a procederse a nueva cirug a conservadora siguien do los mismos criterios que en la primera inte
27. J Surg Pathol 20 1331 45 DOI 10 1097 00000478 199611000 00004 PMID 8898837 Trillsch F Mahner S Ruetzel J et al Clinical mana gement of borderline ovarian tumors Expert Rve Anti cancer Ther 2010 10 1115 1124 Kane A Uzan C and Rey A 2009 Prognostic fac tors in patients with ovarian serous low malignant potential borderline tumors with peritoneal implants Oncologist 14 591 600 DOI 10 1634 theoncolo gist 2008 0263 PMID 19487334 Zanetta G Rota S and Chiari S 2001 Behavior of borderline tumors with particular interest to persisten ce recurrence and progression to invasive carcinoma a prospective study J Clin Oncol 19 2656 64 Prat J The results of conservative fertility sparing treatment in borderline ovarian tumors vary de pending on age and histological type Ann Oncol 2014 Apr 28 Epub ahead of print PubMed PMID 24782452 Prat J De Nictolis M Serous borderline tumors of the ovary a long term follow up study of 137 cases inclu ding 18 with a micropapillary and 20 with microinva sion Am J Surg Pathol 2002 26 1111 28 Querleu D Papageorgiou T Lambaudie E Sonoda Y Narducci F LeBlanc E Laparoscopic restaging of borderline ovarian tumours results of 30 cases initia lly presumed as stage IA borderline ovarian tumours BJOG 2003 110 201 4 Camatte S Morice P Pautier P Atallah D Duvi llard P Castaigne D Fertility results after conserva tive treatment of advanced stage serous borderline
28. RCA2 mutation carriers compared with noncarriers in hereditary breast ovarian cancer syndrome kindreds Gynecol Oncol 2000 78 3 Pt 1 278 87 Mingels MJ et al Oncol 2012 Oct 127 1 88 93 Rebbeck TR Friebel T Wagner T Lynch HT Gar ber JE Daly MB et al Effect of short term hormone replacement therapy on breast cancer risk reduction after bilateral prophylactic oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers the PROSE Study Group J Clin Oncol 2005 23 7804 10 Domchek SM Friebel TM Neuhausen SL Wagner T Evans G Isaacs C Garber JE Daly MB Eeles R Matloff E Tomlinson GE Van t Veer L Lynch HT Olopade Ol Weber BL Rebbeck TR Mortality after bilateral salpingo oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers a prospective cohort study Lancet Oncol 2006 Mar 7 3 223 9 Long K C amp Kauff N D Current Opinion in On cology recent molecular insights and their impact on screening strategies 2011 23 5 526 530 Calvert H Azzariti A The clinical development of in hibitors of poly ADP ribose polymerase Ann Oncol 2011 22 Suppl 1 153 159 Mutch D Denny L Quinn M Hereditary gynecologic cancers Int J Gyn Obstets 2014 124 189 192 Robson ME Boyd J Borgen Pl Cody Ill HS Here ditary breast cancer Curr Probl Surg 2001 38 6 387 480 Risch HA McLaughlin JR Cole DE Rosen B Brad ley L Fan et al Population BRCA1 and BRCA2 mutation frequencies and cancer penetrances a kin coho
29. acrosc pico IIIB Metastasis macrosc pica peritoneal fuera de la pelvis de un tama o de igual o menor a 2cm INC Metastasis macrosc pica peritoneal fuera de la pelvis de un tama o mayor de 2 cm y o met stasis en los ganglios regionales Estadio IV afecta a uno o ambos ovarios con met stasis a distancia excluidas las met stasis peritoneales Si hay derrame pleural se considerar estadio IV si hay citolog a positiva para c lulas malignas Met stasis en el par nquima hep tico es igual a estadio IV La presencia de ascitis no debe afectar a la estadificaci n a menos de que las c lulas malignas est n presentes Se ha propuesto y consensuado una nueva clasi ficaci n FIGO 2014 Anexo 1 A pesar de ello la fecha de inicio para su uso universal a n no ha sido establecida Hasta la publicaci n de esa fecha concreta de ini cio y en aras a la homogeneidad internacional sigue siendo v lida la Clasificaci n FIGO 2009 Cancer Epitelial de Ovario 2014 3 CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCI N PTIMA Tabla 7 Definiciones de tipos de cirug a CITORREDUCCI N Tiene como objetivo resecar la mayor masa tumoral posible antes del inicio de cualquier PRIMARIA otro tratamiento Tabla 8 Cuando se realiza un tiempo despu s de haber completado el tratamiento primario cirug a inicial y o quimioterapia CIRUG A SECUNDARIA 1 SECOND LOOK en pacientes cl nicamente libres de enfer
30. adas en los labios mu cosa oral y multiples p lipos gastrointestinales debido a la Mutaci n STK11 4 S ndrome de Cowden Se caracteriza por el desarrollo de m ltiples hamartomas lesiones dermatopatol gicas distintivas y tiene predis posici n a diversos tumores malignos debido a la mutaci n PTEN en particular al cancer de endometrio 5 S ndrome de Li Fraumeni Se caracteriza por una alta frecuencia de m ltiples tumores pri marios especialmente sarcoma tumores de tejidos blandos y c ncer de mama El sindro me est ligado a mutaciones de l nea germinal del gen supresor de tumores TP53 8 2 CANCER HEREDITARIO GERMINAL CMOH Las mutaciones germinales de ovario en los genes BRCA1 y BRCA2 se encuentran en la mayor a de las familias con c ncer de mama y ovario here ditario CMOH Se encuentra una mutaci n en los genes BRCA1 2 en aproximadamente el 10 de los casos de c ncer de ovario y el 3 5 de los casos de c ncer de mama En la poblaci n ge neral se estima que aproximadamente 1 de cada 300 a 1 de cada 800 personas llevan una mutaci n en los genes BRCA1 o BRCAZ2 Las mujeres que presentan una mutaci n en los genes BRCA1 o BRCA2 BRCA1 2 presentan riesgos elevados para c ncer de mama y ovario con un riesgo estimado a lo largo de la vida de c ncer de mama del 56 al 84 El c ncer de mama en las portadoras de mutaci n en BRCA1 2 aparece a edades precoces particularmente en portadoras de mutaci
31. adios iniciales la sensibilidad es baja y la especificidad tambi n 75 puesto que puede resultar elevado ante otros c nceres como endometrio c rvix o incluso pulm n A pesar de esto un estudio colaborativo ingl s sobre el cribado de c ncer de ovario UKCTOCS ha evaluado que pacientes prememop usicas de ben remitirse para la pr ctica de una ecograf a transvaginal mediante una estrategia multimo dal que utiliza la edad y el nivel de CA125 Los resultados preliminares sugieren que el estudio multimodal es efectivo para la detecci n de c n cer de ovario inicial Este estudio presentar sus resultados en cuanto a impacto en mortalidad por c ncer de ovario en 2015 Otro marcador que puede ser til en el diagn s tico es la glicoprote na 4 del epid dimo humano denominada HE4 as com el algoritmo ROMA al goritmo del riesgo de maligidad ov rica El HE4 no se expresa en el epitelio normal del ovario y su elevaci n sugiere posible malignidad El HE4 tiene una sensibilidad similar al CA125 pero una mayor especificidad especialmente en el diagn stico di ferencial con los tumores ov ricos benignos nivel de evidencia moderado recomendaci n fuerte a favor aunque se puede encontrar elevado en c ncer de endometrio as como en fallo renal Para pacientes postmenop usicas el algoritmo ROMA determina el bajo riesgo de malignidad de una patolog a ov rica con una sensibilidad del 92 y una especificidad del 74 niv
32. ancia excluidas las met stasis peritoneales IVA Derrame pleural con citologia positiva para c lulas malignas IVB Metastasis parenquimatosas y met stasis a rganos extra abdominales incluidos los ganglios linf ticos inguinales y los localizados fuera de la cavidad abdominal Met stasis en el par nquima hep tico es igual a estadio IVB e La presencia de ascitis no debe afectar a influir en la estadificaci n a menos que contenga las c lulas malignas e Debe indicarse el origen del tumor p ej ovario trompa de falopio o peritoneo siempre que sea posible Si no es posible identificar su origen se considerara de origen no definido e Identificar el tipo histol gico carcinoma seroso de alto grado carcinoma seroso de bajo grado carcinoma endometrioide carcinoma de c lulas claras y carcinoma mucinoso Otros tipos sin clasificar Tumor germinal maligno Tumor potencialmente maligno de los cordones sexuales estroma ANEXO 2 Clasificaci n TNM en el C ncer de Ovario 2009 ICD O C56 NORMAS PARA LA CLASIFICACION La clasificaci n se aplica a los tumores epiteliales malignos de la superficie epitelial incluyendo los borderline o los de bajo potencial de malignidad Debe existir confirmaci n histol gica de la enfermedad Los procedimien tos para valorar la clasificaci n T N y M son exploraci n f sica t cnicas de imagen laparoscopia y o explora ci n quir rgica T Tumor primario
33. ar No requiere cirugia ron erada con con Ma con estadificaci n AO completa quir rgica Observaci n Ensayo cl nico Considerar tratamiento adyuvante como c ncer de ovario epitelial Algoritmo 2 7 1 INTRODUCCION Definici n y rasgos diferenciales Los tumores ov ricos borderline TOBL son neo plasias epiteliales con proliferaci n papilar y at pia nuclear variable pero que no muestran invasi n destructiva del estroma Estos tumores se compor tan biol gicamente como una entidad nosol gica distinta del c ncer epitelial de ovario en cuanto a su historia natural factores pron sticos y respues ta a la quimioterapia La supervivencia global de estas pacientes es superior 90 Pon ello se ha establecido un protocolo independiente de estadi ficaci n y tratamiento Pueden presentar diferentes estirpes histol gicas con rasgos cl nicos diferenciados 1 El TOBL seroso se encuentra en estadio en el 70 de los casos y en estadios Il o Ill en el 30 restante En su gran mayor a los implan tes peritoneales asociados sobre todo a tu mores exofiticos son benignos implantes no invasivos y no requieren tratamiento adicional Sin embargo el TOBL seroso es el precursor del carcinoma seroso invasor de bajo grado no as el de alto grado que es mucho m s frecuente La progresi n a carcinoma seroso de bajo grado es rara y ocur
34. arian carcinoma an in tregroup study of the Gynecologic Oncology Group Southwestern Oncology Group and Eastern Cooperati ve Oncology Group J Clin Oncol 2001 19 1001 7 Amstrong DK Bundy B Wenzel L et al Intraperi toneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer N Engl J Med 2006 354 34 43 Lund B Hansen OP Theilade K et al Phase II study of gemcitabine 2 2 difluorodeoxycytidine in pre viously treated ovarian cancer patients J Natl Cancer Inst 1994 86 1530 3 Hoskins PJ Swenerton KD Oral etoposide is active against platinum resistant epithelial ovarian cancer J Clin Oncol 1994 12 60 3 Manetta A Tewari K Podczaski ES Hexamethylme lamine as a single second line agent in ovarian cancer follow up report and review of the literature Gynecol oncol 1997 66 20 6 Sorensen P Pfeiffer P Bertelsen K A phase 2 trial of ifosfamide mesna as salvage therapy in patients with ovarian cancer refractiry to or relapsing after prior platinum containing chemotherapy Gynecol Oncol 1995 56 1 75 8 Markman M Rothman R Hakes T Reichman B Hoskins W Rubin S Jones W Almadrones L Lewis JL Jr Second line platinum therapy in patients with ovarian cancer previously treated with cisplatin J Clin Oncol 1991 9 389 93 Gonzalez Martin A Is combination chemotherapy superior to single agent chemotherapy in second line treatment Int J Gynecol Cancer 2003 13 suppl 2 185 91 Poveda A Casado A Cervantes A Galla
35. as persistencia de enfermedad Aquella que se realiza tras citorreducci n prima ria sub ptima despu s de 3 6 ciclos de quimiote rapia de inducci n Podr a estar indicada si los pa r metros cl nicos bioqu micos y radiol gicos son indicativos de respuesta favorable aunque posi blemente s lo aporta beneficios a las pacientes en las que no se realiz un esfuerzo quir rgico inicial m ximo nivel de evidencia bajo recomen daci n fuerte a favor Cirug a de citorreducci n secundaria tras recidiva de la enfermedad Se entiende por cirug a de citorreducci n secun daria la realizada en una paciente cuya enferme dad recidiva despu s de un periodo libre de en fermedad tras el tratamiento primario El periodo libre de enfermedad m nimo para recomendar la realizaci n de una citorreducci n secundaria es de 6 meses desde la finalizaci n de la quimiote rapia si bien los beneficios son mayores cuanto mayor es este periodo especialmente si es supe rior a los 18 meses nivel de evidencia moderado recomendaci n fuerte a favor El GOG 213 y el AGO OVAR DESKTOP lll son ensayos multic ntricos e internacionales a n en fase de reclutamiento y que definir n los resulta dos e indicaciones del rescate en este grupo de pacientes 4 QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE Cancer Epitelial de Ovario Algoritmo 2 1 Tratamiento quimioter pico adyuvante en Estadios 1 11 ESTADIO I II Estadificaci n completa 2014
36. bla 5 Procedimientos quir rgicos para la correcta estadificaci n del c ncer de ovario nivel de evidencia moderado recomendaci n fuerte a favor e Abordaje quir rgico amplio laparotom a opci n preferente laparoscopia opci n acceptable e Cuidadosa inspecci n intra abdominal y palpaci n de todas las superficies peritoneales y mesent ricas h gado est mago ves cula bazo y ri ones e Lavado peritoneal para evaluaci n citol gica preferiblemente por compartimentos anat micos e Omentectom a e Apendicectom a ante sospechosa o confirmaci n de histolog a de tumor mucinoso e Histerectom a total abdominal e Anexectom a bilateral e Biopsias peritoneales de zonas sopechosas o aleatorias en su defecto peritoneo vesical fondo de saco ambos parietoc licos fosa ov rica del lado afecto y c pula diafragm tica e Liberaci n y biopsias de adherencias adyacentes al tumor primario e Biopsia de cualquier lesi n sospechosa e Linfadenectom a p lvica y para rtica a lo largo de vasos iliacos aorta y cava entre arteria mesent rica inferior y vena renal izquierda En pacientes con deseo reproductivo estadio FIGO IA IB y bajo grado histol gico en particular carcinomas endometrioides Gl y mucinosos borderline o carcinomas Gl 11 es aceptable practicar una estadificaci n completa preservando tero y o ovario contralateral con finalidad reproductiva posterior nivel de evidencia moderado recomendaci n
37. con c ncer de ovario epitelial asociado a mutaciones en BRCA y las BRCAness presentan mejor respuesta a las tera pias con platino mejor supervivencia y pueden ser candidatas a nuevas terapias como los inhi bidores del PARP nivel de evidencia moderado recomendaci n fuerte a favor ANEXOS Epitelial de Ovario 2014 Cancer ANEXO 1 Estadificaci n quir rgica y patol gica de cancer de ovario trompa de Falopio y peritoneo Estadios FIGO 2014 Estadio I limitado a los ovarios o a las trompas de falopio IA Tumor limitado a un ovario c psula intacta o trompa de falopio ausencia de tumor en la superficie ov rica o en la de las trompas de falopio ausencia de c lulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales IB Tumor limitado a ambos ovarios c psulas intactas o a ambas trompas de falopio ausencia de tumor en la superficies ov ricas o tub ricas ausencia de c lulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios o trompas de falopio con cualquiera de las siguientes lesiones IC 1 Rotura operatoria IC2 C psula rota preoperatoria o tumor en superficie ov rica o tub rica 1C3 Presencia de c lulas malignas en la ascitis o en los lavados peritoneales Estadio II El tumor se encuentra en uno o ambos ovarios o trompas de falopio con extensi n p lvica por debajo del promontorio o bien se trata de un tumor primario del peritoneo
38. cument of the 3rd International Gynecologic Cancer Intergroup Ovarian Cancer Consensus Confe rence GCIG OCCC 2004 Ann Oncol 2005 16 Suppl 8 7 12 Randall TC Rubin SC Oncologia Ginecologica Clini cas quirurgicas de Norteamerica 2001 4 899 912 Williams L The role of secondary cytoreductive sur gery in epithelial ovarian cancer malignancies Oncolo gy Huntingt 1992 6 25 32 Hoskins WJ Rubin SC Dunlaney E Chapman D Almadrones L Saigo P et al Influence of secondary cytoreduction at the time of second look laparotomy on the survival of patients with epithelial ovarian carci noma Gynecol Oncol 1989 34 365 71 Williams L Brunetto VL Yordan E DiSaia PJ Creasman WT Secondary cytoreductive surgery at second look laparotomy in advanced ovarian cancer a Gynecologic Oncology Group Study Gynecol Oncol 1997 66 171 8 Bertelsen K Tumor reduction surgery and long term survival in advanced ovarian cancer a DACOVA study Gynecol Oncol 1990 38 203 9 Morris M Gershenson DM Wharton JT et al Se condary cytorreductive surgery for recurrent epithelial ovarian cancer Gynecol Oncol 1989 34 334 8 Zylberberg B Dormont D Janklewicz S Darai E Madelenat P Antoine JM Cytoreductions secondai res dans le traitement des cancers de l ovarie Gynecol Obstet fertil 2000 28 127 36 Bristow RE Montz FJ Lagasse J Survival impact of surgical cytoreduction in stage IV epithelial ovarian cancer Gynecol Oncol 1999 72 278 87
39. dad tumoral la presencia de papilas y o de ascitis nivel de evidencia alto recomendaci n fuerte a favor Clasificaci n de la IOTA Actualmente se recomienda la utilizaci n de los criterios de riesgo que ha desarrollado el grupo de IOTA estandarizando la descripci n de los ha llazgos morfol gicos Tabla 1 Independientemente del m todo utilizado exis ten alrededor de un 25 de masas anexiales de dif cil caracterizaci n En estos casos en los que se considera que existe un riesgo de malignidad intermedio 5 25 se debe realizar una t cnica de imagen de segunda l nea y en este sentido la m s recomendada es la resonancia magn tica RM Otra de las ventajas de los criterios IOTA es que se establecen claramente los criterios para considerar una masa como dificultosa Aplicando las reglas IOTA se pudieron clasificar el 76 de tumoraciones bajo la realizaci n de la ecograf a en manos expertas En este mismo sentido la mayor a de los tumores inclasificables resultan benignos con s lo un 16 de c nceres invasivos y un 14 de tumores borderline En estos casos la contribuci n de la Resonancia Magn tica RM es b sicamente mejorar la espe cificidad ya que a ade un adecuado diagn stico diferencial en masas benignas Tabla 1 Criterios ecogr ficos de IOTA Se valoran 5 criterios ecogr ficos de benignidad B y 5 de malignidad M M1 Tumor s lido contornos i
40. de difusi n y siempre que quede demostrada la ausencia de conflicto de intereses se alienta a la citaci n y reproducci n de esta oncogu a pudiendo evitar el requerimiento de comunicaci n a la SEGO Siempre deber hacerse constar la fuente y autor a como Oncogu a SEGO Cancer Epitelial de ovario trompa y peritoneo 2014 Gu as de pr ctica cl nica en c ncer ginecol gico y mamario Publicaciones SEGO Octubre 2014 Oncogu as ISBN 978 84 612 7418 2 Vol 7 Dep sito Legal M 29273 2014 eq oe e eee eee e e e deeWdewe e we INDICE PARTE I Proceso y metodolog a de las Gu as de Pr ctica Cl nica del Programa Oncogu as SEGO Introducci n Definici n y valores POCO ia ER AND E NA e A RN A DA Metodolog a Estandarizaci n de evidencia y CONSENSO n nnna eee tte tee eee Hl PARTE II Oncoguia SEGO Cancer Epitelial de ovario trompa y peritoneo 2014 1 Actitud ante una tumoraci n ov rica con sospecha de malignidad ooooococcococcoco eee 2 1 1 Evaluaci n preguit rgica noice ceii ace cee as rr A e aaa 2 1 2 Abordaje quir rgico laparoscopia laparotomia ooooooooococ o 5 1 3 Confirmaci n histol gica diagn stico de certeza 2 o 5 2 Metodolog a de estadificaci n quir rgica lt inoscroosons eee see exe weeded ike ALEE RREA vedas ddd yueeaeeeues 6 3 Concepto e indicaciones de la citorreducci n Optima 2 eee eee 8 3 1 Cirug a de citorreducci n Optima primaria 2 eee eee
41. de las gu as 2 Proporcionar una estrategia metodol gica 3 Establecer qu informaci n y c mo debe ser presentada Nivel de consenso entre los expertos Como limitaci n del m todo hay que tener en cuenta que no se han hecho votaciones formales en el seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador para cada una de las intervenciones Posteriormente la clasificaci n provisional del grado de consenso era confirmada o modificada si se daba el caso en las reuniones plenarias del grupo de trabajo Esta eva luaci n es susceptible de influir en el grado de reco mendaci n final establecido Fuentes de informacion consultadas Proceso de elaboraci n implantaci n C ncer y revisi n Epitelial cee y 1 Designaci n de Facilitador Coordinador e Institute for Clinical Systems Secretario comit de expertos y revisores Improvement ICSI www icsi org externos 2 Predocumento basado en gu as y procolos internacionales y nacionales de contrastada solvencia e Cancer National Institute NCI www cancer gov cancerinfo pdq e National Comprehensive Cancer 3 Revisi n cr tica fragmentada y asignaci n Network NCCN www nccn org 2 Y SEE de niveles de evidencia para cada proceso e National Institute for Clinical Excellence NICE www nice org uk e National Health Service NHS Scotland www show nhs uk sign guidelines 4 Documento previo para consenso en plenaria
42. el de evi dencia moderado recomendaci n fuerte a favor En pacientes de alto riesgo la adici n de la de terminaci n del HE4 puede ser til como prueba confirmatoria en una estrategia multimodal en la que se utilice el CA125 para el cribado primario Ninguna de estas determinaciones de forma ais lada se ha demostrado que mejore el rendimien to diagn stico de un ecografista experimentado Cuando se ha analizado la eficacia diagn stica del HE4 y del algoritmo ROMA como test de se gundo nivel en masas ov ricas de dif cil caracteri zaci n por ecograf a no se ha podido demostrar un valor estad sticamente significativo La elevaci n del Ant geno Carcino Embrionario CEA y o del CA 19 9 puede orientar hacia un tumor epitelial de estirpe mucinosa y con ello implica que debe hacerse diagn stico diferencial entre tumor ov rico primario y met stasis de ade nocarcinomas gastrointestinales TAC abdomino p lvico Resulta especialmente til en caso de estadio supuestamente avanzado puesto que permite investigar la posibilidad de diseminaci n de la enfermedad fuera de la pelvis implantes perito neales n dulos de epiplon afectaci n del retro peritoneo ganglionar e incluso puede resultar til en la evaluaci n de la resecabilidad quir rgica primaria nivel de evidencia moderado recomen daci n fuerte a favor Ante la presentaci n de tumores ov ricos s lidos bilaterales debe descartarse dentro del estudio de e
43. encia libre de progresi n en un ensayo fase Ill nivel de evidencia moderado recomendaci n fuerte a favor Para pacientes con un intervalo libre de enferme dad gt 6 meses y recidiva resecable quir rgicamen te puede considerarse la cirug a citorreductora secundaria nivel de evidencia moderado reco mendaci n fuerte a favor especialmente en reci divas focalizadas de bajo volumen y o con largos per odos libres de enfermedad Pacientes con sensibilidad intermedia al platino Las pacientes que progresan entre los 6 y 12 me ses de finalizado el tratamiento adyuvante se con sideran con sensibilidad intermedia al platino Para este subgrupo de pacientes la combinaci n de adriamicina liposomal y trabectedina ha de mostrado ser m s activa que la adriamicina lip somal en monoterapia adem s de prolongar el intervalo libre de platino nivel de evidencia alto recomendaci n fuerte a favor Este esquema tambi n podr a valorarse en pacien tes con alergia al carboplatino Cancer Epitelial de Ovario 2014 7 TUMORES OV RICOS DE BAJO POTENCIAL DE MALIGNIDAD TUMORES BORDERLINE TOBL Algoritmo 5 Tumor de ovario borderline seroso Tumor borderline seroso S cirug a previa incompleta Si previamente Paciente que Si desea fertilidad Paciente que NO desea fertilidad cirugia estandar con estadificaci n completa Y ae Cirugia estand
44. ense pa clitaxel and carboplatin versus conventional paclitaxel and carboplatin for treatment of advanced epithelial ovarian fallopian tube or primary ritoneal cancer JGOG 3016 a randomized controlled open label trial Lancet oncol 2013 14 1020 26 6 TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA Dembo AJ Davy M Stenwig AE et al Prognostic factors in patients with stage epithelial ovarian can cer Obstet Gynecol 1990 75 263 73 Vergote De Brabanter J Fyles A Bertelsen K Einhorn N Sevelda P et al Prognostic importan ce of degree of differentiation and cyst rupture in stage invasive epithelial ovarian carcinoma Lancet 2001 357 176 82 Bolis G Colombo N Pecorelli S Torri V Marsoni S Bonazzi C et al Adjuvant treatment for early epithe lial ovarian cancer results of two randomized clinical trials comparing cisplatin to no further treatment or chromic phosphatise 32p G 1 C G O Gruppo Inte rrregionale Collaborativo in Ginecologia Oncologica Ann Oncol 1995 6 887 93 Young RC Brady MF Nieberg RM Long HJ Mayer A Lentz SS et al Randomized clinical trial of adjuvant treatmemnte of women with earlly FIGO l lla high risk ovarian cancer abstract 1376 Presentado en el Meeting Annual of the American Society of Clinical Oncology ASCO 1999 Young RC Pecorelli S Managemenet of early ovarian cancer Semin Oncol 1998 25 335 9 Vergote Trimbos JB Guthrie D Parmar M Bolis G Mangioni C et al Results of a ra
45. entaje de tumor s lido 12 Ganglios linf ticos Macrometastasis Micrometastasis Rotura capsular De manera opcional se puede incluir el pTNM en el informe PROTOCOLO SUGERIDO TUMORES DEL OVARIO TIPO DE MUESTRA DIAGN STICO WHO 2014 1 Tumores epiteliales Serosos 1 Tumor seroso borderline 8442 1 1 Carcinoma seroso de bajo grado 8460 3 1 Carcinoma seroso de alto grado 8461 3 1 Variedad con diferenciaci n transicional T Mucinosos tipo intestinal 1 Tumor mucinoso borderline 8472 1 1 Carcinoma mucinoso 8480 3 1 Tumores seromucinosos borderline tumores mucinosos de tipo endocervical mulleriano 8474 1 1 Endometriodes 1 Tumor endometriode borderline M8380 1 d Carcinoma endometroide M8380 3 T De c lulas claras M83100 1 Tumor borderline 8313 1 1 Carcinoma de c lulas claras M8310 3 1 Tumores de Brenner M9000 3 1 Tumor de Brenner borderline M9000 1 1 Tumor de Brenner maligno 9000 3 1 Carcinoma indiferenciado 8020 3 es muy similar al carcinoma seroso de alto grado 1 Tumores mesenquimales U Sarcoma del estroma endometrial I de bajo grado 8933 3 I de alto grado 8980 3 1 Tumores mixtos epiteliales y mesenquimales 1 Adenosarcoma 8933 3 L Carcinosarcoma 8980 3 1 Tumor de los cordones sexuales estroma 1 Tumor de c lulas de la granulosa de tipo adulto 8620 3 1 Tumor de c lulas de la granulosa de tipo juvenil 8622 1 1 Tumor de c lulas de Sertoli 8640 1 1 Tumor mixto de los cordones s
46. eses despu s de finalizado se consideran platino resistentes y por ello la intenci n del tratamiento es exclusiva mente paliativa En este caso no se recomienda volver a tratar con compuestos de platino dada la escasa probabilidad de respuesta Lo m s recomendable es participar en ensayos cl nicos o utilizar alguno de los si guientes agentes de segunda l nea que tienen una actividad similar alrededor del 20 topotecan adriamicina liposomal gemcitabina etop sido al tetramina ifosfamida y hormonoterapia Se puede considerar a adir bevacizumab 10mg kg cada 2 semanas o 15 mg kg cada 3 semanas que ha demostrado beneficio en la supervivencia libre de progresi n en este subgrupo nivel de evi dencia moderado recomendaci n fuerte a favor Pacientes platino sensibles Las pacientes que responden al tratamiento inicial con platino y tienen un intervalo libre de progre si n superior a los 12 meses tienen mayor proba bilidad de responder nuevamente al platino con sider ndose platino sensibles A mayor intervalo libre mayor posibilidad de respuesta nivel de evi dencia alto recomendaci n fuerte a favor As pues la recomendaci n es tratar a estas pa cientes con reg menes que incluyan platino pacli taxel carboplatino gemcitabina carboplatino En esta poblaci n de pacientes platino sensibles la adici n de bevacizumab a la combinaci n de carboplatino gemcitabina ha demostrado un au mento en la superviv
47. esores externos de la oncogu a Juan Carlos Muruzabal Torquemada Ginecolog a Pilar Garrido L pez Oncolog a M dica Hospital Virgen del Camino Pamplona Presidente de la Sociedad Espa ola Jaime Prat D az de Losada Anatom a Patol gica de Oncolog a M dica SEOM Hospital Santa Creu i Sant Pau Barcelona Josep Maria Lailla Vicens Ginecologia Angel Sanchez del Rio Ginecologia Presidente de la Sociedad Espanola de Hospital Alvarez Buylla de Mieres Asturias Ginecologia y Obstetricia SEGO August Vidal Bel Anatom a Patol gica Miguel ngel Piris Pinilla Anatom a Patol gica Hospital Universitari de Bellvitge Barcelona Presidente de la Sociedad Espa ola de Anatom a Patol gica SEAP Dise o Gr fico Adriana Martinez Vila Abadal CONFLICTO DE INTERESES Todos los participantes declararon expl citamente y por escrito no estar sometidos a ning n tipo de conflicto de intereses con el contenido de esta oncogu a Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisi n de la evidencia cient fica disponible y en su experiencia profesional contrastada ec oo oo oo none eee eee eee ee eee eee oo npe o eee resco eee nee e ne o eo o CITACI N Y AUTOR A En caso de posible intercurrencia de intereses comerciales o participaci n de la industria ser preceptivo solicitar permiso expl cito a la SEGO antes de reproducir total o parcialmente este documento Contrariamente como mecanismo
48. evidencia alto recomendaci n fuerte en contra 3 4 CITORREDUCCI N SECUNDARIA Se define como el rescate quir rgico de la enfer medad recidivada o persistente Tabla 7 A veces se puede plantear una citorreducci n se cundaria en aquellas pacientes en las que no se les pudo realizar una cirug a de m ximo esfuerzo quir rgico inicial por un beneficio en la supervi vencia Estas pacientes que deber an haber sido derivadas inicialmente a un equipo especializado requieren valoraci n individualizada con objeto de determinar si se someten a cirug a primaria con intenci n de lograr una citorreducci n com pleta o si es preferible iniciar la quimioterapia y realizar cirug a citorreductora secundaria a los 3 6 meses Mientras que el papel de la citorreducci n prima ria est plenamente aceptado en el tratamiento del c ncer de ovario el lugar de la citorreduc ci n secundaria no est bien establecido y pro bablemente alguno de los beneficios que le son atribuidos se deba a la selecci n de pacientes de buen pron stico y a la biolog a tumoral que permiti realizar una cirug a ptima La citorre ducci n secundaria s lo produce beneficios en la supervivencia cuando se consigue cirug a p tima Tabla 8 Pueden beneficiarse s lo aquellas pacientes en las que no se realiz un esfuerzo quir rgico inicial m ximo nivel de evidencia mo derado recomendaci n fuerte a favor Cirug a citorreductora secundaria tr
49. exuales estroma 1 Tumor de c lulas de Sertoli Leydig 8631 0 U Mal diferenciado con elementos heterologos 8634 3 1 Tumores malignos de c lulas germinales 1 Disgerminoma M9060 3 1 Tumor del saco vitelino especificar variantes M9071 3 1 Carcinoma embrionario M9070 3 I Coriocarcinoma no gestacional 9100 3 d Carcinoma escamoso en quiste dermoide I Teratoma inmaduro M9080 3 1 Tumores germinales mixtos especificar 9085 3 1 Mesotelioma M9050 3 T Tumor wolffiano 9110 1 1 Carcinoma de c lulas peque as con hipercalcemia 8044 3 1 Enfermedad trofobl stica especificar mola H M9100 0 mola invasora M9100 1 coriocarcinoma M91013 1 Tumor de tejidos blandos especificar 1 Mixoma y otros 8840 0 1 Linfoma leucemia especificar 9734 3 i Tumores metast sicos especificar i Tumores metast sicos especificar Cancer Epitelial de Ovario 2014 Medidas del tumor X x Localizaci n J Ovario derecho Estado de la capsula 1 Ovario izquierdo 1 Rota I Espont nea 1 Accidental 1 Invadida 1 Si 1 No L Sobrepasada Crecimiento superficial 1 Si 1 No T Necrosis LI No Si 1 M nima 1 M xima 1 Hemorragia Si 1 No 1 Porcentaje de tumor 1 S lido 1 Qu stico 1 Papilar J Invasi n vascular T No identificada U Presente T Invasi n perineural I Ausente I Presente U Lesiones acompa antes 1 No 1 Endometriosis 1 Luteinizaci n estromal d Inclusiones m
50. for secondary cytoreductiva surgery in patients with recurrent platinum sensitive epithelial ovarian cancer Cancer 2006 106 1933 39 Goff BA Advanced ovarian cancer what should be standard of care JGO 2013 24 1 83 91 Vergote et al Neadjuvant Chemotherapy of Primary Surgery in Stage IIIC o IV Ovarian Cancer N Eng J Med 2010 363 943 953 4 QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE Pignata et al Br J Cancer 2007 Jun 4 96 11 1639 43 Epub 2007 May 8 Burguer et al Incorporation of bevacizumab in the primary treatment of ovarian cancer N Eng J Med 2011 365 2473 83 Perren et al A Phase 3 trial of bevacizumab in ovarian cancer N Eng J Med 2011 365 2484 96 Lancet Oncol 2013 14 1020 26 5 SEGUIMIENTO Skates SJ et al Calculation of the risk of ovarian can cer from serial CA 125 values for preclinical detection in postmenopausal women J Clin Oncol 2003 21 206 210 Im SS et al Validation of referral guidelines for women with pelvic masses Obstet Gynecol 2005 105 35 41 Stratton JF et al A systematic review and meta analysis of family history and risk of ovarian cancer Br J Obstet Gynaecol 105 493 9 1998 ESMO Mininum Clinical Recommendations www esmo org Burger et al Incorporation of bevacizumab in the pri mary treatment of ovarian cancer N Eng J Med 2011 365 2473 83 Perren et al A Phase 3 trial of bevacizumab in ovarian cancer N Eng J Med 2011 365 2484 96 Katsumata et al Long term results of dose d
51. gnosticadas antes de los 50 a os Grupo 2 Riesgo del 20 25 de Lynch Resulta recomendable la evaluacion del riesgo gen tico especifico C ncer de endometrio o colon que cumplen los criterios de Amsterdam revisados e Al menos tres familiares con c nceres asociados al s ndrome de Lynch colo rectal endometrio intestino delgado ur ter o pelvis renal in un mismo linaje e Un individuo afectado debe ser familiar de primer orden de los otros dos e Al menos dos generaciones sucesivas han de estar afectadas e Al menos un c ncer asociado al s ndrome de Lynch ha de ser diagnosticado antes de los 50 a os colon u otro c ncer asociado al sindome de Lynch sincr nico o metacr nico a cualquier edad C ncer de endometrio u ovario con un c ncer de C nceres sincr nicos o metacr nicos de endometrio y colo rectal con el primer c ncer habiendo sido diagnosticado antes de los 50 a os C ncer colo rectal o endometrial diagnosticado a cualquier edad con dos o m s familiares de primer o segundo rden con tumores asociados al s ndrome de Lynch a cualquier edad C nceres sincr nicos o metacr nicos de ovario y colo rectal con el primer c ncer habiendo sido diagnosticado antes de los 50 a os Un familiar de primer o segundo rden que cumple los criterios anteriores Un c ncer colorectal o endometrial con evidencia de una alteraci n en la reparaci n del DNA inestabilidad de microsa
52. i cas que se realicen a continuaci n El metaan lisis de Convens demuestra que con 15 cortes por congelaci n se obtiene una sensibilidad del 89 2 y una especificidad del 97 9 nivel de evidencia alto recomendaci n fuerte a favor En sentido opuesto y especialmente ante aborda jes quir rgicos de m nima invasi n resulta com pletamente aceptable un diagn stico histol gico en diferido que adem s permita informar a la paciente y programar la t cnica de estadificaci n o citorreducci n m s adecuada nivel de eviden cia moderado recomendaci n fuerte a favor Cancer Epitelial de Ovario 2014 2 METODOLOG A DE ESTADIFICACION QUIR RGICA Junto al objetivo fundamental de la ex resis ade cuada del tumor la cirug a en el c ncer de ovario posee un papel transcendental en la estadifica ci n de la enfermedad Las diferencias entre la supervivencia de los estadios iniciales y avanza dos es muy significativa Gracias a la estadifica ci n quir rgica completa se reclasifican hasta un 20 de los tumores en estadios m s avanzados Actualmente la exploraci n quir rgica es el m todo que se considera m s apropiado y por ello de elecci n para estadificar la enfermedad La determinaci n o el establecimiento o la clasifica ci n de los estadios iniciales s lo es posible tras la exclusi n de las met stasis intraabdominales y o retroperitoneales mediante una exploraci n quir rgica extensa y rigurosa
53. i mera redacci n Periodicidad m nima bianual siempre que la evoluci n cient fica o tecnol gica no aconseje introducir addendums intermedios METODOLOG A Estandarizaci n de evidencia y consenso La principal caracter stica de la oncogu a debe ser su sencillez trasmitiendo el conocimiento de manera b sica clara y f cilmente inteligible El proceso de elaboraci n se basar en la evaluaci n y registro de 2 indicadores de estandarizaci n fun damentales el nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones La guias de pr cticas cl nicas se basan en la evidencia bibliogr fica m s potente sobre el tema revisiones sistem ticas de la literatura e identificaci n de estu dios con fuerza cient fica suficiente y en la experien cia pr ctica Por lo general concede el nivel m s alto de la clasificaci n a los estudios en que la asignaci n de pacientes ha sido aleatoria y el nivel m nimo a la exclusiva opini n de un grupo de expertos Para la clasificaci n de la evidencia cient fica y la fuerza de las recomendaciones se ha utilizado el sistema GRADE Grading of Recommendations As sessment Development and Evaluation Working Group http www gradeworkinggroup org si guiendo las etapas de 1 Formulaci n de la preguntas PICO paciente in tervenci n comparaci n outcomes y definici n de las variables de resultado de beneficio y de riesgo para cada una de las preguntas de inter venci n formu
54. iva v lida a que tienen por objetivo resecar la mayor cantidad la citorreducci n sub ptima que adem s de ca de tumor con intenci n curativa recer de impacto sobre la supervivencia se asocia La respuesta a la quimioterapia y la supervivencia a Una alta tasa de morbi mortalidad est n directamente relacionadas con la enferme La quimioterapia neoadyuvante basada en la dad residual tras cirug a De ah la necesidad de combinaci n de platino paclitaxel es una alter insistir en el que se efectue el m ximo esfuerzo nativa en las pacientes no subsidiarias de cirug a quir rgico para obtener una citorreducci n pri ptima y su validez ha sido soportada con un maria ptima o a n mejor completa ausencia estudio fase Ill EORTC NCIC Tras 3 ciclos de de tumor residual macrosc pico nivel de eviden platino paclitaxel trisemanal las enfermas son cia muy alto recomendaci n fuerte a favor La sometidas a cirug a completando los 3 ciclos de extensi n de la enfermedad y las caracter sticas quimioterapia restantes tras la misma En este de cada paciente pueden influir y limitar el resul estudio la quimioterapia neoadyuvante mejor tado citorreductor deseado A pesar de ello los significativamente la tasa de citorreducci n pti altos ndices descritos de estadificaci n incomple ma pero no encontr diferencias significativas en ta y de cirug as citorreductoras sub ptimas en supervivencia nivel de evidencia alto recomenda
55. l La evaluaci n del riesgo en este subgrupo de pacientes es considerada como til Tabla 13 0d 0 OO OO OO lt Xx 0 0 LA0POOoO Tabla 12 Criterios para la evaluaci n del riesgo gen tico de CMOH 20 25 de probabilidad de predisposici n hereditaria Los pacientes con m s de un 20 25 de posibilidades de tener una predisposici n hereditaria al c ncer de mama y de ovario para las que se recomienda la evaluaci n del riesgo gen tico e Las mujeres con antecedentes personales de c ncer de mama o de ovario e Las mujeres con c ncer de ovario y un pariente de primer grado con c ncer de ovario o c ncer de mama antes de la menopausia o ambos e Las mujeres con c ncer de mama a la edad de lt 50 a os y un pariente cercano con c ncer de ovario o de un c ncer de mama masculino a cualquier edad e Las mujeres de ascendencia jud a asquenazi con c ncer de ovario e Las mujeres de ascendencia jud a asquenazi con diagn stico de c ncer de mama a la edad de lt 40 a os e Cualquier mujer con ovario seroso de alto grado peritoneal primario o c ncer de las trompas de Falopio e Las mujeres con un pariente cercano con una mutaci n conocida de BRCA1 o BRCA2 e Las mujeres con antecedentes familiares indicativos de sindrome de Lynch CCHNP como el c ncer de colon sobre todo si se diagnostica antes de los 50 a os o el c ncer de endometrio de ovario g strico o del tracto renal NOTA El c ncer de las
56. l ova rian cancer Clin Obstet Gynecol 1994 37 423 38 Young RC Walton LA Ellenberg SS Homesley HD Wibanks GD Decker DG et al Adjuvant the rapy in stage and stage II epithelial ovarian cancer 9 Results of two prospective randomized trials N Engl J Med 1990 322 1021 7 Trimbos JB Parmar M Vergotte I et al Internatio nal Collaborative Ovarian Neoplasm trial and Adjuvant Chemotherapy in Ovarian Neoplasm trial two parallel randomized phase Ill trials of adjuvant chemotherapy in patients with early stage ovarian carcinoma J Natl Cancer Inst 2003 95 105 12 Piver MS Barlow JJ Lele SB Incidence of subclinical metastasis in stage and Il ovarian carcinoma Obstet Gynecol 1978 52 100 4 Young RH Decker DG Wharton JT et al Sta ging laparotomy in early ovarian cancer JAMA 1983 250 3072 76 Clarke Pearson DL Kohler MF Hurteau JA El bendary A Surgery for advanced ovarian cancer Clin Obstet Gynecol 1994 37 439 460 Hoskins WJ Surgical staging and cytoreductive sur gery of epithelial ovarian cancer Cancer 1993 71 4 Suppl 1534 40 McGowan L Lesher LP Norris HJ Barnett M Misstaging of ovarian cancer Obstet Gynecol 1985 65 568 72 Trimbos JB Surgical staging surgical guidelines and the importance of lymphadenectomy vs lymphnode sampling in early ovarian cancer Advanced ovarian cancer optimal therapy Update Valencia Internatio nal Symposium 1999 Soper JT Jonson P Jonson V Berchuck
57. ladas 2 Puntuaci n de las variables de resultado de 1 a 9 A las variables claves para tomar una decisi n se les asigna una puntuaci n de 7 a 9 para las variables importantes pero no claves de 4 a 6 y para aquellas variables poco importantes de 1 a 3 El grupo de trabajo identific valor y consen su la importancia de las variables de resultado 3 Evaluaci n de la calidad de la evidencia para cada una de las variables de resultado claves De han dise ado b squedas para identificar las revisio nes sistem ticas ensayos cl nicos aleatorios y otros estudios publicados La calidad de la evi dencia para cada una de las variables en el siste ma GRADE se valora como alta moderada baja y muy baja Los ensayos cl nicos aleatorios ECA y las revisiones sistem ticas de ECA tienen como punto de partida una calidad de la evidencia alta La evidencia ser baja para los estudios observa cionales y las revisiones sistem ticas de estudios observacionales Los diversos aspectos descritos en la tabla pueden hacer disminuir o aumentar la calidad de la evidencia 4 Evaluaci n de la calidad global de la evidencia La calidad global de la evidencia se considera se g n el nivel de calidad m s bajo conseguido por las variables de resultado claves Si la evidencia para todas las variables claves favorece la misma alternativa y hay evidencia de alta calidad para algunas aunque no para todas las variables la calidad global se p
58. lophosphamide cisplatin combination in advanced ovarian cancer Int J Gynecol Cancer 2003 13 5144 S8 McGuire WP Confirmation of the amp quot old amp quot standard of care for ovarian ans a challenge J Natl Cancer Inst 2000 92 674 5 Bookman MA Greer BE Ozols RF Optimal Therapy of advanced ovarian cancer carboplatin and paclitaxel Cancer Epitelial de Ovario 2014 versus cisplatin and paclitaxel GOG158 and update on GOG0182 ICON5 Int J Gynecol Cancer 2003 13 suppl 2 5149 S55 Neijt JP Hansen SW Hansen M Sorensen PG Ses sa C Witteveen PO et al Randomized phase III study in previously untreated epithelial ovarian cancer FIGO stage IIB IIC Ill IV comparing paclitaxel cisplatin and paclitaxel carboplatin abstract 1259 Presentado en el Meeting Annual of the American Society of Clinical Oncology ASCO 1997 Vasey PA Atkinson R Coleman R Crawford M Cruickshank M Eggleton P et al Docetaxel carbo platin as first line chemotherapy for epithelial ovarian cancer Br J Cancer 2001 84 170 8 Vasey PA Survival and longer term toxicity results of the SCOTROC study Docetaxel carboplatin DC vs Paclitaxel carboplatin PC in epithelial ovarian cancer EOC Proc Am Soc Clin Oncol 2002 21 202 abs tract Vasey PA Jayson GC Gordon A et al Phase Ill randomized trial of docetaxel carboplatin versus pacli taxel carboplatin as first line chemotherapy for ovarian carcinoma J Natl Cancer Inst 2004
59. medad tras haber com pletado su tratamiento primario inicial ensayos cl nicos 2 CITORREDUCCI N SECUNDARIA rescate quir rgico de la enfermedad recidivada o persistente Pacientes a los que de manera electiva se decide inicialmente tratar con quimioterapia CIRUG A DE INTERVALO neaoadyuvante y citorreducci n de intervalo como tratamiento primario en protocolo prestablecido Tabla 8 Criterios de citorreducci n quir rgica COMPLE Sin evidencia macrosc pica de tumor residual tras cirug a PTIMA Implante de mayor tama o al finalizar la cirug a lt 1 cm PTIMA Implante de mayor tama o al finalizar la cirug a gt 1 cm 3 1 CIRUG A DE CITORREDUCCI N 3 2 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE PTIMA PRIMARIA CON CIRUG A DE INTERVALO En el tratamiento inicial del c ncer epitelial de ova Quimioterapia neoadyuvante es la que se admi rio los nicos factores independientes relaciona nistra tras la verificaci n histol gica de c ncer de dos con la supervivencia que mantienen relevancia ovario sin intento citorreductor puesto que se estad stica son el tama o del tumor residual tras considera que el caso no es operable de inicio la cirug a y la quimiosensibilidad a platino bien sea por criterios de irresecabilidad Tabla 9 Se denomina cirug a citorreductora o cirug a de o por contraindicaci n quir rgica formal Este debulking al conjunto de maniobras quir rgicas protocolo puede resultar una alternat
60. n de extensi n p lvica y abdominal implantes peritoneales afectaci n visceral o retroperitoneal Valorizaci n de extensi n p lvica y abdominal Laparoscopia implantes peritoneales afectaci n visceral Evaluaci n de resecabilidad quir rgica Prueba de segundo nivel ante masas ov ricas de dificil RM clasificaci n por ecograf a abdomino Valorizaci n de extensi n p lvica y abdominal p lvica implantes peritoneales afectaci n visceral o retroperitoneal Evaluaci n de resecabilidad quir rgica Integro y o en compartimento estanco endosaco 1 2 ABORDAJE QUIRURGICO LAPAROSCOPIA LAPAROTOM A El tipo de intervenci n quir rgica puede facili tar el diagn stico mediante la evaluaci n de las caracter sticas morfol gicas macrosc picas del tumor identificando los signos de alta sospe cha de malignidad nivel de evidencia moderado recomendaci n fuerte a favor Tabla 3 La la paroscopia es til para descartar posibles falsos positivos de la evaluaci n prequir rgica evitando abordajes laparot micos m s agresivos a la vez que nos permite realizar una biopsia diagn stica y una evaluaci n de la susceptible resecabilidad quir rgica del tumor Tabla 2 La v a de abordaje quir rgica depender de las habilidades del cirujano del equipo de los recur sos y de las caracter sticas de las pacientes Ante cualquier masa sospechosa y especialmente en la postmenopausia se recomie
61. n en el gen BRCA1 comparado con las no portadoras El riesgo de c ncer de ovario se estima en un 36 a 46 para portadoras de mutaci n en BRCA1 y del 10 a 27 para portadoras de mutaci n en el gen BRCA2 El c ncer de ovario asociado a BRCA1 y BRCA2 tienen un fenotipo histol gico distinto Este tipo de c ncer es seroso o endometrioide y de alto gra do El c ncer de las trompas de Falopio y el c ncer primario peritoneal primario presentan tambi n el mismo fenotipo de tumores Entre el 6 y el 21 de las pacientes afectas de un c ncer de ovario trompa o peritoneo de tipo seroso de alto grado presentan mutaci n en BRCA 1 2 Por tanto existe indicaci n de solicitar un estu dio gen tico para detectar dichas mutaciones ante la presencia de un c ncer de ovario seroso papilar de alto grado independientemente de sus antece dentes familiares de c ncer Existen estrategias de cribado y prevenci n a me dida para reducir la morbilidad y la mortalidad del cancer de mama y de ovario por lo que es impor tante identificar a los individuos en riesgo Se han desarrollado criterios cl nicos para la evaluaci n de pacientes con al menos un 20 25 de predis posici n de cancer hereditario de mama o c ncer de ovario Tabla 12 El asesoramiento para deter minar el riesgo gen tico es muy recomendable para estas pacientes Un segundo conjunto de criterios est n dise ados para aquellas pacientes con el del 5 10 de pre disposici n anua
62. n n mero el profesional sanitario tiene que ayudar a los grupos de inter s importante de ellas no cada paciente a adoptar la decisi n m s consistente con sus valores y preferencias Fuente adaptado de Andrews J Guyatt G Oxman AD Alderson P Dahm P Falck Ytter Y et al GRADE guidelines 14 Going from evidence to recommen dations the significance and presentation of recommendations J Clin Epidemiol 2013 66 7 719 25 doi 10 1016 jclinepi 2012 03 013 O PARTE 2 Oncoguia SEGO Cancer Epitelial de Ovario Trompa de Falopio y Peritoneo 2014 Algoritmo 1 Diagn stico estadificaci n y tratamiento primario Sospecha diagn stico enfermedad de ovario Masa p lvica de alto riego neopl sico 1 C ncer de ovario con cirug a previa y o estadificaci n incompletas e CA 125 CA 19 9 2 e Hemograma completo e Bioqu mica completa e Rx de t rax PA L e Eco o TC abdominop lvica si est cl nicamente indicada e Colonoscopia Enema opaco si est cl nicamente indicado e Citolog a en caso de derrame pleural y o paracentesis Completar procedimiento quir rgico estadificaci n y o citorreducci n Confirmaci n patol gica de c ncer de ovario epitelial 3 v Solo en pacientes con estadios III IV irresecables 8 Histerectomia total abdominal y salpingooforectomia bilateral con estadificaci n Tumor de ovario borderline seroso
63. na ex ploraci n cl nica o ecogr fica de una paciente asintom tica La actitud ante una tumoraci n ov rica debe en focarse desde la vertiente oncol gica aunque la mayor a de masas ov ricas resulten finalmente benignas 1 1 EVALUACI N PREQUIR RGICA Anamnesis Dirigida a la identificaci n de factores de riesgo de padecer un c ncer de ovario Se consideran pacientes con un riesgo elevado las postmeno p usicas las que tengan antecedentes familia res de c ncer de ovario antecedentes de otras neoplasias como mama endometrio colon las nuligestas y las que han utilizado inductores de ovulaci n nivel de evidencia moderado recomen daci n fuerte a favor Exploraci n e Valoraci n del estado general e Exploraci n abdominal para valorar la presencia de ascitis y o tama o de la tumoraci n e Exploraci n p lvica dirigida a detectar tama o y posibles signos de infiltraci n consistencia dura irregularidad poca movilidad nodulaciones en fondo de saco de Douglas Ecograf a e Abdominal de elecci n para la evaluaci n de grandes masas e Vaginal la ecograf a transvaginal es la t cnica de imagen ideal y de primera l nea para el diag n stico de las masas anexiales La mejor estrate gia es la realizaci n de la ecograf a por un eco grafista experimentado Aporta mayor resoluci n en los dem s casos valora el tama o y los signos de sospecha como el grosor de los tabiques la he terogenei
64. nda actuar bajo la precauci n de un protocolo oncol gico y por ello se consideran maniobras quir rgicas b sicas la exploraci n completa de la cavidad abdominal as como la bi psia o citolog a de cualquier lesi n sospechosa Tabla 4 1 3 CONFIRMACI N HISTOL GICA DIAGN STICO DE CERTEZA El diagn stico de certeza de malignidad es siem pre histopatol gico Para ello se puede practicar biopsia diferida o intraoperatoria El abordaje quir rgico de los aparentes estadios iniciales del c ncer de ovario puede realizarse tanto por lapa roscopia como por laparotom a sin que exista un impacto en la supervivencia en funci n del tipo de abordaje realizado siempre que se complete la preceptiva estadificaci n Tabla 5 nivel de evi dencia alto recomendaci n fuerte a favor Durante la cirug a se debe evitar romper la tu moraci n y o su c psula qu stica En este senti do con el acceso laparosc pico se ha descrito un riesgo de rotura mayor que con el acceso laparo t mico nivel de evidencia moderado recomenda ci n fuerte en contra El abordaje diagn stico o terap utico se puede hacer en un nico acto quir rgico aunque no es imprescindible Para ello es necesario disponer de un servicio de Anatom a Patol gica que pue da realizar biopsias peroperatorias y confirmar la malignidad y su estirpe intraquir rgicamente mediante congelaci n Dicho estudio es de gran importancia ya que dirigir las acciones quir rg
65. ndomized trial in 923 patients with high risk early ovarian cancer comparing adjuvant chemotherapy with no further treatment following surgery abstract 802 Presenta do en el Meeting Annual of the American Society of Clinical Oncology ASCO 2001 Trimbos JB et al International Collaborative ovarian neoplasm trial 1 and adjuvant chemotherapy in ovarian neoplasm trial two parallel randomized phase III trials of adjuvant chemotherapy in patients with early stage ovarian carcinoma J Natl Cancer Inst 2003 95 105 12 ESMO Minimum Clinical Recommendations www esmo org 6d Swart AC ICON 1 A randomized trial of adjuvant chemotherapy in early stage epithelial ovarian cancer Long term follow up Journal of Cli nical Oncology 2007 ASCO Annual Meeting Procee dings Post Meeting Edition Vol 25 No 18S June 20 Supplement 2007 5509 McGuire WP Hoskins WJ Brady MF et al Cyclo phosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage Ill and stage IV ova rian cancer N Eng J Med 1996 334 1 6 Piccart MJ Bertelsen K James K Casidy J Mangio ni C Simonsen E et al Randomized intergroup trial of cisplatin paclitaxel versus cisplatin cyclophosphami de in women with advanced ovarian epithelial cancer three year results J Natl Cancer Inst 2000 92 699 708 Piccart MJ Bertelsen K Stuart G et al Long term follow up confirms a survival advantage of the pacli taxel cisplatin regimen over the cyc
66. nostic Factors in ovarian cancer Sem Oncol 1998 25 305 14 Bristow RE Tomacruz RS Armstrong DK Trimble EL Montz FJ Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era a meta analysis J Clin Oncol 2002 20 1248 59 Eisenkop SM Friedman RL Wang HJ Complete cytoreductive surgery is feasible and maximizes survival in patients with advanced epithelial ovarian cancer a prospective study Gynecol Oncol 1998 69 103 8 Aletti GD Dowdy SC Gostout BS Jones MB Stanhope CR Wilson TO Podratz KC and Cliby WA Aggressive surgical effort and improved survival in advanced stage ovarian cancer Obstet Gynecol 2006 107 77 85 Boente MP Chi DS Hoskins WJ The role of surgery in the management of ovarian cancer primary and interval cytoreductive surgery Semin Oncol 1998 25 326 34 Vogl SE Seltzer V Calanog A Moukhtar M Camacho F Kaplan BH et al Second effort surgical resection for bulky ovarian cancer Cancer 1984 54 2220 5 Bristow RE Tomacruz RS Armstrong DK Trimble EL Montz FJ Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era a meta analysis J Clin Oncol 2002 20 1248 59 Junor EJ The impact of specialist training for surgery in ovarian cancer Int J Gynecol Cancer 2000 10 suppl 1 16 18 Du Bois A Quinn M Thigpen T et al 2004 Consen sus statements on the management of ovarian cancer Final do
67. nsas paclitaxel 80 mg m2 dias 1 8 y 15 y carboplatino AUC 6 d a 1 cada 21 d as por 6 ciclos puede considerarse como alternativo al cl sico trisemanal Los resultados positivos en pacientes asi ticas est n por confirmar en la raza cauc sica nivel de evidencia moderado recomen daci n fuerte a favor 4 3 QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL Existen estudios aleatorizados que demuestran que el tratamiento con quimioterapia intraperito neal aumenta la supervivencia en pacientes con cirug a ptima tumor residual lt 1 cm nivel de evidencia muy alto recomendaci n fuerte a favor opci n preferente Sin embargo la toxicidad asociada a esta v a de administraci n dificulta su implantaci n como tra tamiento est ndar nivel de evidencia bajo reco mendaci n d bil en contra Cancer Epitelial de Ovario 2014 5 SEGUIMIENTO Algoritmo 3 Protocolo de seguimiento posterap utico en remisi n completa Exploraci n f sica Exploraci n general que incluya valoraci n p lvico Marcadores tumorales sobretodo si estaban elevados preterap uticamente Ecograf a p lvica opcional Analitica completa Otras pruebas m s espec ficas TAC Rx T rax s lo en funci n de hallazgos cl nicos Periodicidad Primeros dos a os cuatrimestral Hasta cinco a os semestral Posteriormente anual Periodicidad anual A partir del 5 a o seguir control cl nico anual Las pautas de seg
68. ompas de Falopio la cual est basada en el estudio histol gico de las lesiones detectadas en las pie zas de SOB preventiva En un estudio sobre 226 las pacientes BRCA sometidas a SOB comparado con 105 controles se detectaron un 7 1 de neoplasias de trompa en las pacientes portado ras de mutaci n en BRCA y ninguna en el grupo control de las cuales el 0 9 eran carcinoma invasor y el 6 2 era carcinoma de trompa in traepitelial TIC lesi n que se considera pre neopl sica En relaci n a los riesgos beneficios de la SOB se deben considerar todos aquellos que acompa an a la sintomatolog a menop usica junto con el riesgo cardiovascular y la osteoporosis El uso de tratamiento hormonal sustitutivo durante un per odo corto de tiempo no parece disminuir el beneficio de la SOB sobre la reducci n de riesgo de c ncer de mama nivel de evidencia bajo re comendaci n fuerte a favor A pesar de esto no se recomienda su uso por encima de los 50 a os nivel de evidencia bajo recomendaci n fuerte en contra Se debe valorar cual es el momento ptimo para realizar la SOB teniendo en cuenta que la media de edad de aparici n del c ncer de ovario trom pa o peritoneal est entre 53 y 57 a os para mu jeres portadoras de mutaci n en BRCA1 2 Se ha demostrado reducci n en la mortalidad global y la mortalidad por c ncer en portadoras de mutaci n Respecto al tratamiento del c ncer de ovario sabemos que las pacientes
69. plantea la posibilidad de conservaci n de la fertili dad El hecho de no extirpar el anejo contralateral e incluso dejar parte del ovario no afectado por el tumor no empeora el pron stico de las pacientes por lo que puede plantearse una opci n quir rgica conservadora nivel de evidencia alto recomenda ci n fuerte a favor En mujeres de menos de 40 a os sometidas a cirug a conservadora la recidiva de los TOBL se rosos suele ocurrir en el tejido ov rico residual ipsilateral quistectomias multiples o con marge nes positivos y no suele progresar a carcinoma Tabla 10 Estadificaci n m nima del TOBL nivel de evidencia moderado recomendaci n fuerte a favor e Detallada exploraci n y descripci n de la cavidad abdominal e Citolog a por lavado e Biopsias peritoneales m ltiples amplias de extensi n y profundidad adecuada para una correcta evaluaci n histol gica de la posible infiltraci n e Omentectom a infrac lica e Apendicectom a en los tumores mucinosos e No es necesaria la linfadenectom a ya que la afectaci n ganglionar no influye en la conducta terap utica posterior e No se considera imprescindible la histerectom a ni la anexectom a contralateral seroso de bajo grado En las pacientes de m s de 40 a os son m s frecuentes las recidivas en el peritoneo en forma de implantes invasivos carci nomas serosos de bajo grado En mujeres j venes con cirug a conservadora los TOBL mucinosos
70. plantes T2a o T2b con c lulas malignas en la ascitis o lavados peritoneales FIGO IIc T3 Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con met stasis perito neales fuera de la pelvis confirmadas microsc picamente FIGO Ill T3a Metastasis peritoneales fuera de la pelvis microsc picas sin tumor macrosc pico FIGO Illa T3b Metastasis peritoneales fuera de la pelvis macrosc picas de 2cm menos en su di metro mayor FIGO IIIb T3c Met stasis peritoneales fuera de la pelvis mayores de 2cm en su di metro mayor y o met stasis en los ganglios linf ticos regiona les FIGO Illc o ANEXO 3 Correlaci n entre las clasificaciones FIGO y TNM 2009 Cancer Epitelial 2014 Las categor as pT pN y pM se corresponden con las categor as T N y M Estadios T1 NO MO Ill T3 NO MO IA HA NO MO IA T1 T2 N1 MO NO MO IB T1B NO MO IIIB T3B NO N1 MO IC1 T1C1 NO MO IIIB T3B NO N1 MO IC2 T1C2 NO MO IIIB T3B NO N1 MO IC3 T1C3 NO MO T3C NO N1 MO Il T2 NO MO IIIC CUALQUIER T N1 MO IIA T2A NO MO IV CUALQUIER T CUALQUIER N M1 IIB T2B NO MO ANEXO 4 Recomendaciones para la redacci n de un informe de anatom a patol gica TIPO DEMUESTRA DIAGN STICO 1 Medidas del tumor 7 Invasi n vascular 2 Estado de la c psula 8 Lesiones acompa antes 3 Crecimiento superficial 9 Lavado peritoneal 4 Necrosis 10 Extensi n aparato genital 5 Hemorragia 11 Extensi n extragenital 6 Porc
71. r venci n Cuando la recidiva es extra ov rica la cirug a citorreductora extensa es el tratamiento de elecci n ya que la enfermedad residual es un factor pron stico importante 7 5 SEGUIMIENTO DE LOS TOBL e Anamnesis y exploraci n f sica e Ecograf a preferentemente transvaginal si se realiz cirug a conservadora nivel de evidencia bajo recomendaci n fuerte a favor Pacientes con implantes y o microinvasi n Alto riesgo de recidiva por tanto requieren se guimiento estricto como en el carcinoma epitelial infiltrante Algoritmo 3 y Cap tulo 5 Pacientes sin implantes y o sin microinvasi n Riesgo bajo de recidiva Control semestral duran te 2 a os Posteriormente control anual Cancer Epitelial de Ovario 2014 8 CANCER HEREDITARIO DE OVARIO Es importante hacer hincapi en que la evaluaci n del riesgo de c ncer hereditario es un proceso que e incluye la evaluaci n de riesgos educaci n y ase sor a e se lleva a cabo por un m dico especialista en gen tica con experiencia en la gen tica del cancer e puede incluir pruebas gen ticas si se desea des pu s del consejo apropiado 8 1 TIPOS DE CANCER HEREDITARIO 1 Mutacion germinal BRCA1 BRCA2 2 S ndrome de Lynch C ncer colorrectal here ditario no polip sica o CCHNP Est causado por mutaciones en genes de reparaci n del ADN MLH1 MSH2 PMS2 o MSH6 3 S ndrome de Peutz Jeghers Se caracteriza por lesiones pigment
72. rax s lo en caso de indicaci n cl nica Los controles se realizar n cada 3 6 meses du rante los dos primeros a os cada 6 meses los siguientes tres a os y con car cter anual a partir de los cinco a os El papel de la cirug a de second look no forma par te del seguimiento est ndar del c ncer de ovario avanzado y se reserva exclusivamente para proto colos de investigaci n ver apartado 3 3 nivel de evidencia alto recomendaci n fuerte a favor 6 TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA Algoritmo 4 Recidiva y tratamiento de rescate RECIDIVA lt 6 meses tras QT 6 12 meses tras QT Y gt 12 meses tras QT CITORREDUCCI N SECUNDARIA en casos seleccionados Ensayo cl nico QT en monoterapia considerar Bevacizumab Trabectedina Doxo tiposomal vs QT basada en platino considerar Bevacizumab QT basada en platino considerar Bevacizumab El tratamiento de la recidiva del c ncer epitelial de ovario y el pron stico de la enfermedad en ese momento dependen de varios factores Los m s importantes son la respuesta al tratamiento de quimioterapia inicial y el intervalo transcurrido desde que finaliz dicho tratamiento hasta la apa rici n de la recidiva nivel de evidencia alto reco mendaci n fuerte a favor Pacientes platino resistentes Las pacientes que progresan durante el trata miento se consideran platino refractarias y las que progresan en los 6 primeros m
73. rdo D Garcia E et al Treatment guidelines in ovarian cancer Clin Trans Oncol 2007 9 308 316 Poveda A Vergote Tjulandin et al Trabectedin plus pegylated liposomal doxirrubicin in relapsed ova rian cancer outcomes in the partially platinum sensiti ve platinum free interval 6 12 months subpopulatino of OVA 301 phase 3 randomized trial Ann Oncol 2011 22 39 48 Aghajanian C Blank SV Goff BA eta la OCEANS A Randomized Double Blind Placebo Controlled pha se Ill trial of chemotherapy with platinum sensitive recurrente epithelial ovarian primary peritoneal or fallopian tube cancer Journal Clin Oncol 2012 Jun 10 30 17 2039 45 Pujade Lauraine et al Bevacizumab Combined With Chemotherapy for Platinum Resistant Recurrent Ova rian Cancer The AURELIA Open Label Randomized Phase Ill Trial J Clin Oncol 2014 Mar 17 Epub ahead of print Katsumata et al Long term results of dose dense pa clitaxel and carboplatin versus conventional paclitaxel and carboplatin for treatment of advanced epithelial ovarian fallopian tube or primary peritoneal cancer JGOG 3016 a randomised controlled open label trial 7 TUMORES OVARICOS BORDERLINE Review www ecancer org ecancer 2013 7 379 Kurman RJ and Shih leM 2008 Pathogenesis of ovarian cancer lessons from morphology and mole cular biology and their clinical implications Int J Gy necol Pathol 27 2 151 60 PMID 18317228 PMCID 2794425 Shih and Kurman R 20
74. re en aproxima damente en el 4 5 de los casos Tanto los TOBL serosos como los carcinomas serosos de bajo grado presentan mutaciones de KRAS y BRAF mientras que los carcinomas serosos de alto grado muestran alteraciones de TP53 y BRCA1 2 2 Los TOBL mucinosos de tipo endocervical o seromucinosos son tumores benignos que se asocian a endometriosis y pueden ser bilate rales No se han registrado fallecimientos por esta Causa 3 Los TOBL de tipo intestinal aunque per se son tumores benignos suelen ser de gran tama o y pueden contener focos ocultos de carcinoma intraepitelial o invasor Ademas a diferencia de los TOBL serosos que cuando recidivan tras la cirug a conservadora lo hacen como tales TOBL en el peritoneo los TOBL mucinosos intestinales pueden recidivar como carcinomas mucinosos invasivos como resultado de la pro gresi n tumoral 4 Los TOBL endometrioides y de c lulas claras se originan en endometriosis y tambi n son benignos per se pero pueden acompa ar o progresar a carcinoma sobre todo los de c lulas claras y en estos casos es preciso excluir siempre la presencia de carcinoma invasor Factores pron sticos El estadio es el m s importante indicador pron s tico incluso en enfermedad m s avanzada La enfermedad residual tras la cirug a influye en la supervivencia a 5 a os sin enfermedad resi dual 75 con enfermedad residual de 1 2cm 76 o con enfermedad de m s de 2cm 56
75. recidivan menos frecuentemen te que los serosos pero cuando recidivan lo ha cen frecuentemente como carcinomas invasivos Puede tratarse de tumores mucinosos indepen dientes que aparecen en el ovario contralateral t picamente heterog neos con elementos benig nos borderline y carcinoma invasivo en el mismo tumor Por tanto en caso de TOBL mucinoso de tipo intestinal conviene completar la cirug a des pu s de finalizar el deseo gen sico Pacientes sin deseo de gestaci n y o sin deseo de preservaci n de funci n ov rica Se realizar una cirug a radical histerectom a con salpingo ooforectomia bilateral m s cirug a de estadificaci n Cuando el diagn stico de TOBL se obtiene a posteriori no ser a necesario reestadificar en aquellos casos en los que hubiera una detalla da descripci n de la cavidad abdominal y de los actos quir rgicos practicados as como evidencia suficiente de ausencia de enfermedad residual Por ello resulta preceptivo mantener una ade cuada conducta oncol gica ante cualquier masa anexial sospechosa Tabla 4 Tabla 11 Factores pron sticos nivel de evidencia moderado recomendaci n fuerte a favor TOBL Serosos e Factores principales 1 Implantes peritoneales invasivos carcinoma seroso de bajo grado e Factores secundarios 1 Estadio avanzado I III 2 Crecimiento exofitico 3 Microinvasion 4 Histologia micropapilar proliferaci n TOBL Mucinosos Intestinales 1
76. rregulares M2 Ascitis M3 gt 4 proyecciones papilares Tumor multilocular gt 10 cm M4 sie con areas s lidas M5 Vascularizaci n abundante B1 Lesi n unilocular B2 Componente s lido lt 7 mm B3 Sombra ac stica Tumor multilocular B4 Baas zii gt 10 cm sin reas s lidas B5 Vascularizaci n ausente Maliano gt 1 criterio malignidad 9 no criterios benignidad Beniane 1 criterio benignidad 9 no criterios malignidad No ning n criterio de Bo M clasificable o criterios de ambos grupos Estudio Doppler El estudio Doppler de la masa sospechosa podria complementar y mejorar los resultados de diag n sticos de la ecograf a morfol gica mediante la detecci n del aumento de vascularizaci n intra y peritumoral as como la demostraci n de ndices de resistencia disminu dos Marcadores tumorales Se recomienda solicitar el CA 125 y en muje res menores de 30 a os a adir afeto prote na y B HCG para descartar tumores germinales En esa franja de edad la mayor a de los tumores ov ricos son benignos y en caso de malignidad predomi nan los tumores de estirpe germinal El nivel m xi mo de normalidad m s usado para el CA 125 es de 35 Ul ml en la postmenopausia y de 65 Ul ml en la premenopausia nivel de evidencia alto recomendaci n fuerte a favor Se pueden detectar niveles s ricos elevados de Ca125 en el 50 de las pacientes con c ncer de ovario en estadio y en el 80 90 de los estadios IIl IV En est
77. rt study in Ontario Canada J Natl Cancer Inst 2006 98 23 1694 706 Rubin SC Blackwood MA Bandera C Behbakht K Benjamin Rebbeck TR et al BRCA1 BRCA2 and hereditary nonpolyposis colorectal cancer gene mutations in an unselected ovarian cancer population relationship to family history and implications for gene tic testing Am J Obstet Gynecol 1998 178 4 670 7 Garber JE Offit K Hereditary cancer predisposition syndromes Comprehensive Cancer Network National Genetic familial high risk assessment breast and ova rian NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V 4 2013 http www nccn org professionals physician_gls PDF genetics_screening pdf Published 2013 Retrie ved April 2013
78. s of the behavior of stage ovarian serous tumors of low malignant potential a Gynecologic On cology Group study J Clin Oncol 13 11 2752 6 PMID 7595734 Cusid MT Balaguer L Hernandez G et al Re sults of national survey of borderline ovarian tumors in Spain Gynecologyc Oncology 2007 104 617 622 Seidman JD Kurman RJ Ovarian serous borderline tumors A critical review of the literature with empha sis on prognostic indicators Hum Pathol 2000 31 539 557 Bell DA Longacre TA Prat J et al Serous bor derline low malignant potetial atypical proliferative ovarian tumors Workshop perspectives Hum Pathol 2004 35 934 48 Cadron I Leunen K Van Gorp T Amant F Neven P Vergote I Management of Borderline Ovarian Neo plasms J Clin Oncol 2007 25 2928 2937 Crispens MA Bodurka D Deavers M et al Respon se and survival in patients with progressive or recurrent serous ovarian tumors of low malignant potential Obstet Gynecol 2002 99 3 10 Cusid M et al Ovulation induction treatment and risk of borderline ovarian tumors Gynecol Endocrinol 2007 23 373 6 Uzan C Nikpayam M Ribassin Majed L et al In fluence of histological Uzan C Nikpayam M Ribas sin Majed L et al Influence of histological subtypes on the risk of an invasive recurrence in a large series of stage borderline ovarian tumor including 191 conser vative treatments Ann Oncol July 2014 Trillsch F Mahner S Woelber L et al Age depen
79. sos revisores externos consi derados actores de prestigio internacional en el tema y entre las diversas asociaciones cient ficas que pudieran estar involucradas Ginecolog a Oncolog a Anatom a Patol gica para garanti zar la equidad e idoneidad cient fica y de aplica ci n Con ello se finalizar el proceso de edici n e impresi n de la versi n final de la oncogu a 7 Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad europeo EFQM quedar establecido un calen dario para la implantaci n de la oncogu a me diante el desarrollo de diversos cursos itinerantes por la geograf a del estado aprovechando la ocasi n para la docencia video quir rgica asocia da Se garantizar una correcta difusi n a todos los centros hospitalarios as como su publicaci n escrita e inform tica de amplia accesibilidad 8 Cada oncogu a se acompa ar de un registro b sico de datos informatizado cuya finalidad principal es la de garantizar la evaluaci n obje tiva de los criterios de implantaci n y sus reper cusiones en la mejora de calidad asistencial in cluyendo protocolo terap utico supervivencia global y libre de enfermedad 9 El proceso se cierra mediante una evaluaci n ob jetiva a los 2 a os de la implantaci n con revi si n cr tica de los resultados y aprendizaje sobre la metodolog a previamente utilizada 10 Actualizaci n de la oncogu a responsabilidad del comit de expertos constituido para la pr
80. spuesta 1 Baja Todos los posibles factores confu Muy baja sores podr an haber reducido el efecto observado 1 1 subir 1 o bajar 1 un nivel p ej de alto a moderado 2 subir 2 o bajar 2 dos niveles p ej de alto a bajo un riesgo relativo estad sticamente significativo de gt 2 lt 0 5 basado en evidencias consistentes en dos o m s estudios observaciona les sin factores confusores plausibles un riesgo relativo estad sticamente significativo de gt 5 lt 0 2 basado en evidencia directa y sin amenazas importantes a la validez Fuente adaptado de Balshem H Helfand M Sch nemann HJ Oxman AD Kunz R Brozek J et al GRADE guidelines 3 Rating the quality of evidence J Clin Epidemiol 2011 64 401 6 Tabla II Sistema GRADE para la asignaci n de la fuerza de las recomendaciones Pacientes Cl nicos Gestores planificadores Fuerte La inmensa mayor a de las La mayor a de los pacientes deber an recibir La recomendaci n puede personas estar an de acuerdo la intervenci n recomendada ser adoptada como pol tica con la acci n recomendada y sanitaria en la mayor a de las nicamente una peque a parte situaciones no lo estar an D bil La mayor a de las personas Reconoce que diferentes opciones ser n Existe necesidad de un debate estar an de acuerdo con la acci n apropiadas para diferentes pacientes y que importante y la participaci n de recomendada pero u
81. stadio con histolog a de c lulas claras el alto riesgo de recidiva 20 30 y el resultado de algunos es tudios randomizados justifica el tratamiento con quimioterapia adyuvante Datos maduros de estos estudios mantienen la diferencia en supervivencia libre de recaida y global a favor del grupo tratado nivel de evidencia muy alto recomendaci n fuer te a favor Las pautas recomendadas son las mis mas que se utilizan en la enfermedad avanzada la asociaci n de platino preferentemente carbopla tino y paclitaxel 3 6 ciclos 4 2 QUIMIOTERAPIA EN ESTADIOS AVANZADOS El tratamiento sist mico primario resulta precep tivo en el c ncer de ovario avanzado recomen d ndose de primera elecci n la asociaci n de pa clitaxel con carboplatino nivel de evidencia muy alto recomendaci n fuerte a favor Se prefiere esta combinaci n a la de paclitaxel cisplatino por su menor toxicidad Datos recientes permiten in cluir tambi n la asociaci n de carboplatino doce taxel como una alternativa en el caso de riesgo de toxicidad a paclitaxel El esquema de tratamiento aceptado y recomen dado es carboplatino AUC 6 m s paclitaxel 175 mg m2 en 3 horas Los reg menes alternativos in cluyen cisplatino 75 mg m2 m s paclitaxel 175 mg m2 en 3 horas o carboplatino AUC 5 y adria micina liposomal 40 mg m2 nivel de evidencia alto recomendaci n fuerte a favor El tratamiento adyuvante con paclitaxel carbopla tino dosis de
82. t lites o p rdi da de expresi n de MLH 1 MSH 2 MSH 6 PMS 2 Un familiar de primer o segundo rden con una mutaci n conocida en un gen de reparaci n del DNA 8 4 CIRUGIAS REDUCTORAS DE RIESGO Salpingooforectomia bilateral La salpingooferectomia bilateral SOB nunca ooforectomia esta recomendada en pacientes portadoras de mutaci n en BRCA1 2 que hayan finalizado su deseo gen sico nivel de evidencia alto recomendaci n fuerte a favor Siempre debe realizarse la SOB puesto que estudios re cientes sobre la carcinog nesis del c ncer de ova rio apuntan a un origen a nivel tub rico Se han descrito reducciones de un 79 96 del c ncer epitelial cel mico y del 50 para el c ncer de mama a pesar de que la mayor a de los tumores BRCA1 tienen receptores estrog nicos negativos La reducci n del c ncer epitelial cel mico no es del 100 ya que existe el riesgo de desarrollar un car cinoma peritoneal primario No se recomienda la salpingooforectom a profil ctica a las mujeres de alto riesgo que no tienen una mutaci n documen tada en los genes BRCA1 2 sin historia familiar ya que no hay evidencia de un aumento de riesgo de c ncer de ovario Se recomienda realizar un minucioso examen pa tol gico del especimen obtenido ya que se detec ta un c ncer oculto de ovario o de trompa en un 2 17 de las pacientes y un c ncer metast sico en un 1 de los casos Actualmente existe la Hip tesis de las tr
83. uede considerar alta Las evi dencias de baja calidad sobre beneficios y riesgos poco importantes no deber an disminuir el grado de evidencia global 5 Asignaci n de la fuerza de la recomendaci n El sistema GRADE distingue entre recomendaciones fuertes y d biles y hace juicios expl citos sobre los factores que pueden afectar a la fuerza de la re comendaci n balance entre beneficios y riesgos calidad global de la evidencia valores y preferen cias de la poblaci n y costes Ambas categor as fuerte y d bil pueden ser a favor o en contra de una determinada intervenci n Se remarca la importancia que tiene que las personas est n in formadas de los beneficios y riesgos del cribado Los valores y preferencias de las personas ser n factores clave para realizar este cribado La tabla Il detalla dicha informaci n Calidad de la gu a Con el fin de asegurar una adecuada calidad en el proceso metodol gico las Oncogu as se han desarrollado siguiendo las recomendaciones del Instrumento para la Evaluaci n de Gu as de Pr cti ca Cl nica AGREE La metodolog a AGREE es una herramienta que eval a el rigor metodol gico y la transparencia con la cual se elabora una gu a espe cialmente sensible en el control de la variabilidad El Instrumento AGREE original ha sido refinado de lo cual ha resultado el AGREE ll que incluye un nuevo Manual del Usuario El objetivo del AGREE II es ofrecer un marco para 1 Evaluar la calidad
84. uimiento para los c nceres de ovario son similares para todos los estadios No existe un programa universalmente aceptado sin embargo existen gu as orientativas que nos per miten realizar un seguimiento de manera homo g nea en la practica asistencial Una vez completado el tratamiento quir rgico y quimioter pico en los casos que lo precisaban el seguimiento recomendado es el siguiente e exploraci n f sica con valoraci n p lvica e marcadores tumorales de especial inter s si se encontraban elevados preterap uticamente nivel de evidencia muy alto recomendaci n fuerte a favor e CA 125 en tumores epiteliales Permite detectar la recidiva de forma m s precoz que por sinto matolog a o por imagen inclusive hasta 6 me ses antes El tratamiento de la recidiva en base nicamente a la elevaci n de los mismos no ha demostrado mejorar la supervivencia comparado a tratar cuando se presente sintomatolog a Si CA 125 aumentado o CA 19 9 si aumentado al inicio u otras alteraciones Reevaluaci n Recidiva y tratamiento de rescate Algoritmo 4 Se cree que nicamente aquellas pacientes con una recidiva localizada susceptible de resecci n completa quir rgica podr an beneficiarse del tratamiento precoz nivel de evidencia alto reco mendaci n fuerte a favor e CA 19 9 especialmente en tumores de estirpe mucinosa e Alfafetoproteina betaHCG y LDH en los tumo res no epiteliales e TAC abdominop lvico y RX t
85. ullerianas 4 Otras especificar 1 Lavado peritoneal 1 Negativo 1 Positivo 1 Extensi n 1 Ovario contralateral 1 Trompas d C rvix 1 Vagina T tero J Serosa 1 Miometrio L Endometrio T Extensi n extragenital L Peritoneo 1 No Si 1 Implantes T Superficiales G1 Invasivos 1 Epiplon 1 No 1 Si 1 Implantes T Superficiales U Invasivos 1 Ap ndice I Metastasis T Otros especificar Oi Ganglios linf ticos Especificar cadena lado n mero de ganglios totales y n mero de ganglios metast sicos Especificar di metro m ximo del mayor de ellos en cada cadena T Estadificaci n de la FIGO Correlaci n con TNM REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 ACTITUD ANTE UNA TUMORACION OVARICA CON SOSPECHA DE MALIGNIDAD Covens A et al Gynecology Disease Site Group Ma nagement of a supicious ovarian mass Evidence Gui deline in Progress Report 4 15 Report date January 26 2004 Draft Report from the CCO the program in Evidence based Care Timmerman D et al International Ovarian Tumor Analisis IOTA Group Terms definitions and measure ments to describe the sonographic features of adnexal tumors A consensus opinion from the IOTA Group Ultrasound Obstet Gynecol 2000 16 500 505 Gramellini D1 Fieni S Sanapo L Casilla G Ve rrotti C Nardelli GB Diagnostic accuracy of IOTA ultrasound morphology in the hands of less expe rienced sonographers Aust N Z J Obstet Gynae col 2008 Apr 48 2 195 201 doi 10 1111 j 1479 828X 2008
86. www thecochranelibrary com Prat J Subclassification of ovarian cancer based on pathology and genetics Eur J Cancer 2009 45 Suppl 1 427 428 D Angelo E Prat J Classification of ovarian carcino mas based on pathology and molecular genetics Clin Transl Oncol 2010 12 783 787 Prat J Ovarian carcinomas five distinct diseases with different origins genetic alterations and clinicopatho logical features Virchows Arch 2012 460 237 49 Prat J New insights into ovarian cancer pathology Ann Oncol 2012 Suppl 10 111 117 Prat J Pathology of cancers of the female genital tract In FIGO Cancer Report 2012 Int J Gynaecol Obs tet 2012 119 Suppl 2 5137 150 Prat J Franceschi S Cancers of the female reproducti ve organs Chapter 5 12 In Stewart BW Wild CP eds World Cancer Report 2014 International Agency for Research on Cancer World Health Organization Lyon 2014 pp 660 683 Prat J FIGO Guidelines Staging classification for can cer of the ovary fallopian tube and peritoneum Int J Gynecol Obstet 2014 124 1 5 3 CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCION OPTIMA Voest EE Van Howelingen JC Nejit JP et al A metanalysis of pronostic factors in advanced ovarian cancer with median survival measured with log relative risk as main objectives Eur J Cancer Clin Oncol 1989 25 711 720 Randall TC Rubin SC Oncologia Ginecologica Clinicas quirurgicas de Norteamerica 2001 4 899 912 Friedlander ML Prog
87. xtensi n preoperatorio la posibilidad de met stasis ov ricas Entre los posibles primarios no ov ricos deben destacarse gastrointestinal v a biliar mama o endometrio nivel de evidencia moderado recomendaci n fuerte a favor RM con difusion abdomino p lvica Es una t cnica de imagen de reciente introduc ci n y que podr a resultar muy precisa para iden tificar implantes metast sicos intraabdominales e incluso evaluar la capacidad de citorreducci n completa de una eventual cirug a nivel de evi dencia moderado recomendaci n fuerte a favor Tabla 2 Evaluaci n prequir rgica C ncer Epitelial de Ovario 2014 Caracter sticas Evidencia cient fica Identificaci n de factores de riesgo antecedentes familiares de neoplasias y factores individuales Anamnesis Valoraci n del estado general Exploraci n Exploraci n f sica tumor irregular fijo y o Douglas nodular Signos ecogr ficos de sospecha de malignidad e Tama o gt 10 cm e Coexistencia de reas s lidas y l quidas en el interior del tumor Bordes mal definidos e Presencia de papilas en el interior del tumor e Tabiques gt 3mm Ecograf a ASCitis Criterios Doppler de sospecha de malignidad e Aumento de la vascularizaci n peri e intratumoral e Flujos de baja resistencia IR lt 0 60 Criterios de IOTA opci n preferente CA 125 Marcadores tumorales HE4 ROMA TAC abdomino p lvico Valorizaci

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