Biorretroalimentación y juegos de computadoracomo complemento
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1. inasistencia a m s de 3 se siones 2 enfermedad grave sist mica durante el transcurso del estudio o 3 por solicitud del paciente En todos los pacientes grupo control y grupo experimental se realiz una evaluaci n previa al trata miento empleando las siguientes escalas Mini mental State Examination y el inventario de depresi n de Beck Las escalas utilizadas antes y despu s del tra tamiento en ambos grupos fueron el ndice de Barthel Medida de Independencia Funcional FIM escala de Ashworth modificada en cada segmento de la extremi dad superior afectada indice de motricidad en el hemicuerpo afectado escala de Fugl Meyer en la ex tremidad superior afectada Adem s de la escala modificada de Ashworth para conocer la espasticidad de los pacientes se emple el biorretroalimentador U Control EMG Home Trainer Kit de Thought Technology Ltd manejado en el rango X1 de 0 2 a 37 5 microvoltios Los electrodos del biorretroalimentador se colocaron en el punto motor del m sculo flexor su perficial de los dedos utilizando la t cnica de puntos motores de electromiograf a pidiendo al paciente que mantuviera su extremidad superior lo m s relajada po sible durante la medici n anotando la lectura de la se al visual mostrada en el biorretroalimentador Los valores de cada lectura se determinaron de acuerdo al manual del usuario U control El grupo control se manej con terapia de limi taci n inducida del movimiento2. han utilizado los juegos por computadora para la rehabilitaci n de los pacientes hemipar ticos por EVC con mayor afecci n en el miembro tor cico utilizando una prueba a trav s de la cual evaluaron aspectos espec ficos para la ca pacidad del movimiento tambi n realizaron una prueba de coordinaci n para trazar figuras y otras con el cursor para ver si los pacientes eran capaces de hacer clic con el mouse La terapia con juegos se bas en juegos modificados utilizando controles de paleta Se utilizaron tambi n gr ficas de progeso en el estudio concluyen que el movimiento repetitivo y guiado organiza y monitorea actividades terap uticas de manera accesible confortable y en etapas modifi cables que existen en una infraestructura web Los m todos utilizados para evaluar la recupe raci n motora var an en la literatura no obstante Hendricks et al realizaron una revisi n bibliogr fica de los estudios publicados entre 1966 y noviembre del 2001 con respecto a la recuperaci n motora despu s de una EVC concluyendo que nicamente 14 art cu los de los publicados en ese periodo cumpl an con caracter sticas en com n para evaluar la recuperaci n Las escalas utilizadas para evaluar a los pacientes fue ron el ndice de motricidad el cual es una evaluaci n simple de la funci n motora en los pacientes con hemiparesia toma en cuenta tres rangos de movi mientos en el miembro tor cico que son la abducci n de hombro fl
3. in the ponetic thoracic member and the possible use ofthe computer plays for complement the treatment this is a clinical control study of two groups of 20 patients each to 77 Arch Neurocien Mex Vol 12 No 2 77 85 2007 evaluate the results using the modified ash word scale The difference of the two groups was not important however we belive that the suse of motivation with games in the computeris importantaide in the treatment with patients with more of a year of evolution Key word brain vascular stroke reatroalimentation computer games a enfermedad vascular cerebral EVC repre senta en el mundo la segunda causa de muerte y la principal de invalidez La mortalidad en la fase aguda es de un 30 y cursa con recurrencias de hasta un 15 durante el primer a o y 40 en cinco a os lo cual disminuye la esperanza de vida de los pa cientes Del 25 al 49 presenta secuelas que los llevan a ser parcial o totalmente dependientes de otras personas A pesar de que los pacientes sobreviven a la fase aguda la extremidad m s afectada es el miembro tor cico lo que permite que puedan caminar en for ma independiente con ayuda ort sica o auxiliar de la marcha sin embargo la funcionalidad de la extremi dad superior es dif cil de recuperar en un 30 a 60 de los pacientes En estos casos la funci n motora puede recuperarse poco a poco con ayuda de la rehabilita ci n y la recuperaci n espont nea pero el uso llega a s
4. juegos de computadora como complemento rante el proceso de plasticidad neuronal No descartamos la posibilidad de realizar en el futuro un estudio en el cual se aplique el tratamiento con el juego de computadora por m s tiempo en cada una de las sesiones as como otros estudios para investigar sobre el efecto fisiol gico de las tera pias en la recuperaci n motora de los pacientes con secuelas de EVC de m s de un a o de evoluci n REFERENCIAS 1 Cant C T lama O Mej a A Rodr guez J Murillo L Osorno M etal Prevenci n primaria de la enfermedad vascular cerebral Rev Inv Clin 2002 54 247 56 2 Van der Lee J Wagenaar R Lankhorst G Vogelaar T Devill W Souter L Forced use of the upper extremity in chronic stroke patients Results from a single blind randomized clinical trial Stroke 1999 30 2369 75 3 HalletM Recentadvances in stroke rehabilitation Neurorehabil Neural Repair 2002 16 211 7 4 Morris D Crago Luca S Pidikiti R Taub E Constrain induced movement therapy for motor recovery after stroke Neurorehabil 1997 9 29 43 5 Van der Lee J Constrain induced therapy for stroke more of the same or something completely different Curr Opin Neurol 2001 14 741 4 6 Taub E Uswatte G Pidikiti R Constrain induced movement therapy a new family of techniques with broad application to physical rehabilitation a clinical review J Rehabil Res Dev 1999 36 237 51 7 Wolf S Lecraw D Sarton L J ann S F
5. n espec fica enfocada a la funcio nalidad Concluyen que se deben realizar programas que condicionen respuestas y que generalicen el co nocimiento basadas en la facilidad para mejorar las AVD2 Taub Uswatte y Pidikiti 1999 puntualizaron que el aprendizaje motor en la literatura sugiere una prac tica con efecto neutral o negativo a trav s de tareas continuas y un efecto variable en el aprendizaje con tareas discretas Sin embargo los procedimientos en rehabilitaci n que comprometan la mente en el proceso de recuperaci n pueden promover la reorganizaci n cortical Los programas con el m todo de la terapia de limitaci n inducida del movimiento de Taub y el desa rrollo de la rehabilitaci n funcional basado en la Arch Neurocien Mex Vol 12 No 2 77 85 2007 motivaci n descritos por Bach y Rita a lo largo de 30 a os han dado pauta a diversos modelos de pacien tes en donde se han explorado cambios funcionales con lesiones conocidas Uno de dichos programas ha sido la terapia basada en un juego motivador en pacientes con hemiparesia por da o cerebrovascular Ellos desarro llaron un juego de pong para personas con hemiparesia los movimientos se realizan con el brazo hemipar tico y el control del movimiento es a trav s de una paleta adaptada al mouse de la computado ra el paciente puede controlar el movimiento de dicha paleta para ganar el juego lo cual es una tarea espe c fica Reinkensmeyer et al 3 tambi n
6. s de tratamiento prueba de Wilcoxon Recibido 8 agosto 2006 Aceptado 11 agosto 2006 Instituto Nacional de Neurolog a y Neurocirug a Subdirecci n de Neuropsiquiatr a Correspondencia Marisela Carrillo Santos Instituto Nacional de Neurolog a y Neurocirug a Subdirecci n de Neuropsiquiatr a Insurgentes Sur 3877 Col La Fama 14269 M xico D F grupo control grupo experimental EA hombro p 157 20 EA codo p 003 102 EA carpo p 005 034 EA dedos 005 000 IM presi n p 20 026 IM hom bro p 016 010 IM miembro superior p 009 000 F M p 000 000 FIM p 012 020 IB p 039 microvoltios p 000 0000 Conclusiones ambos grupos presentaron diferencias estadistica significativas comparando antes y despu s del tratamiento no se encontr una diferencia significativa al comparar los resultados entre grupos sin embargo el uso de juegos motivacionales son una estrategia de tratamiento en pacientes con EVC de m s de un a o de evoluci n Palabras clave enfermedad vascular cerebral secue las biorretroalimentaci n juegos de computadora BIORETROFEEDING AND COMPUTER GAMES AS COMPLEMENTTO THE STUDY OF THE MOTOR CONTROL OF THE ARM AND HAND IN PATIENTS WITH SECUELS OF CEREBRO VASCULAR DISEASE ABSTRACT The use of retroalimentation and computer games in the rehabilitation of patient with deficit of motor frontal and brain vascular stroke The papershows the use to bioretrofeeding in the spastic muscles
7. 10 21 43 315 Evoluci n meses Escala de Ashworth 000 0 2 000 0 2 64 EA hombro EA codo 1 0 0 3 1 0 0 2 98 EA carpo 1 0 0 3 1 0 0 3 86 EA dedos 1 5 0 3 1 5 0 3 50 Indice de 0 0 26 11 0 26 16 motricidad IM presi n IM codo 25 9 33 20 5 14 25 96 IM hombro 19 14 33 20 5 14 25 76 IM Miembro 45 24 93 50 0 30 77 34 superior IM Miembro inferior 73 24 100 49 0 30 70 012 IM Total 67 29 93 49 5 33 72 49 Fugl Meyer 43 8 59 23 8 56 20 Medida de 115 85 73 126 105 4 66 126 113 Independencia Funcional FIM Barthel 95 5 100 87 5 50 100 26 Microvoltios 3 02 2 29 2 71 1 10 3 15 Prueba de t student para muestra independiente Prueba exacta de Fisher RK x2 DISCUSION El objetivo de este estudio era demostrar que la terapia tard a en los pacientes con EVC m s de un a o de evoluci n conformada por limitaci n indu cida del movimiento biorretroalimentaci n para mane jo de espasticidad y un juego motivacional por computadora tiene mejores resultados que cuando se utilizan nicamente la limitaci n inducida del movimien to y la biorretroalimentaci n en un programa intensivo de 4 semanas de tratamiento Marisela Carrillo Santos Tabla 2 Medianas rangos y valores de p en las valoraciones posteriores al tratamiento en ambos grupos de pacientes VARIABLE GRUPO GRUPO CONTROL VALOR DE p
8. 26 27 Arch Neurocien Mex Vol 12 No 2 77 85 2007 Development 1999 36 237 51 Reinkensmeyer D Pang C Nessler J Painter C Web based telerehabilitation for the upper extremity after stroke IEEE Transactions Neural Sys Rehabil Engine 2002 2 102 8 Hendricks H Van Limbeek J Zwarts M Motor recovery after stroke a systematic review of the literature Arch Phys Med Rehabil 2002 83 1629 37 Alberts J Butler A Wolf S The effects of constraint induced therapy on precision grip a preliminary study Neurorehabil Neural Repair 2004 18 250 Levy C Nichols D Schmalbrock O Keller P Chakeres D Functional MRI evidence of cortical reorganization in upper linb stroke hemiplegia treated with induced movement therapy Arch Phys Med Rehabil 2001 80 4 12 Inglis Donald M Mopnga T Sproule M Young M Electromyo graphic biofeedback and physical therapy of the hemiplegic upper limb Arch Phys Med Rehabil 1984 65 755 9 85
9. Arch Neurocien Mex Vol 12 No 2 77 85 2007 OINNN 2007 medigraphic Arteniga Art culo original Biorretroalimentaci n y juegos de computadora como complemento del manejo de limitaci n inducida sobre el control motor de la extremidad superior del paciente con secuelas de enfermedad vascular cerebral Marisela Carrillo Santos RESUMEN Objetivos demostrar que el uso combinado de la terapia de limitaci n inducida del movimiento LIM biorretroalimentaci n BRA EMG en m sculos esp sticos del miembro tor cico hemipar tico y el uso de juegos por computadora en pacientes con secue las de EVC con m s de un a o de evoluci n es mejor que utilizar la LIM combinada con BRA EMG Material y m todos ensayo cl nico controlado prospectivo comparativo abierto longitudinal con 2 grupos de 20 pacientes cada uno con evaluaciones antes y despu s del tratamiento con escala de Ashworth modificada EA ndice de motricidad IM Fugl Meyer F M medida de Independencia Funcional FIM e ndice de Barthel IB Grupo control manejado con LIM y BRA EMG grupo experimental LIM BRA EMG y juego de pong 7 modificado Analisis estad stico medidas de tendencia central prueba no param trica de U de Mann Whitney prueba de Wilcoxon Resultados grupo control n 20 70 EVC isqu mico 90 diestros 50 femeninos Grupo experimental n 20 65 EVC isqu mico 95 diestros 65 femeninos Resultados de ambos grupos antes y despu
10. CI por sus siglas en ingl s en la extremidad superior no afectada con un vendaje del 90 de las horas de vigilia se retir para ba arse uso de wc y durante las horas de sue o por un periodo de 4 semanas para la inmovilizaci n la extremidad superior se coloc con abducci n y rota ci n medial de hombro flexi n de codo de 90 flexi n de carpo articulaciones metacarpofal ngicas e interfal ngicas de 10 posicion ndola sobre el abdo men del paciente con el vendaje Cada uno de los pacientes fue exhortado para utilizar la extremidad su perior par tica en la ejecuci n de las actividades de la vida diaria AVD en este mismo grupo se utiliz la biorretroalimentaci n durante 10 minutos en los m s culos esp sticos de la extremidad superior 3 veces a la semana durante las 4 semanas que participaron los pacientes El grupo experimental recibi tratamiento con la 81 Arch Neurocien Mex Vol 12 No 2 77 85 2007 terapia de limitaci n inducida del movimiento en la extremidad superior no afectada tal y como se des cribi en el grupo control el biorretroalimentador por 10 minutos en los m sculos esp ticos de la extremi dad superior y el juego de pong 7 modificado para pacientes con extremidad superior par tica por 10 mi nutos 3 veces por semana tambi n durante 4 semanas Se utilizaron medidas de tendencia central me dia y mediana prueba t de student para muestras independientes prueba exacta de
11. EXPERIMENTAL N 20 n 20 Escala de Ashworth 0 0 0 3 0 0 0 1 66 EA hombro EA codo 1 0 0 3 1 0 0 1 28 EA carpo 1 0 0 3 1 0 0 2 64 EA dedos 1 0 0 2 1 0 0 2 79 Indice de 11 0 33 11 0 26 97 motricidad IM presi n M codo 25 9 33 23 5 14 25 44 M hombro 19 14 33 25 14 25 71 m Miembro 53 5 24 100 54 5 37 57 97 superior M Miembro inferior 69 24 100 53 30 76 012 M Total 54 75 33 77 58 5 32 97 24 Fugl Meyer 34 9 63 33 5 8 61 31 Medida de 122 74 126 112 5 46 126 163 ndependencia Funcional FIM Barthel 92 5 10 100 90 0 60 100 43 Microvoltios 1 18 1 03 0 925 75 13 Tabla 3 Valores de p sobre las diferencias entre valores basales y posteriores al tratamiento para el grupo experimental y el grupo control con la prueba de Wilcoxon GRUPO GRUPO EXPERIMENTAL CONTROL Escala de Ashworth EA hombro 020 157 EA codo 102 003 EA carpo 034 005 EA dedos 000 005 ndice de Motricidad IM presi n 002 317 M codo 026 020 M hombro 010 016 M Miembro superior 000 009 M Miembro inferior 317 017 Fugl Meyer 000 000 Medida de Independencia Funcional 020 012 FIM Barthel 102 039 Microvoltios 000 000 Los resultados de este estudio indican que la terapia de limitaci n inducida del movimiento y la biorretroalimentaci n BRA EMG adem s del uso de juegos motivacionales por computadora son una est
12. Fisher prueba no param trica U de Mann Whitney y prueba de jerarqu a signada de Wilcoxon RESULTADOS En total participaron en el estudio 40 pacientes 20 en el grupo experimental 13 mujeres y 7 hombres edad promedio de 48 95 15 9 95 diestros 10 pa cientes con hemiparesia derecha y 10 pacientes con hemiparesia izquierda y 20 en el grupo control 12 mujeres y 8 hombres edad promedio de 42 50 17 0 90 diestros 12 pacientes con hemiparesia de recha y 8 con hemiparesia izquierda el tiempo promedio de EVC fue de 36 12 19 93 meses para el grupo experimental y de 39 10 21 43 meses para el grupo control El tipo de lesi n fue 35 hemorr gico y 65 isqu mico para el grupo experimental 30 hemorr gico y 70 isqu mico Los datos con res pecto a las valoraciones iniciales en ambos grupos se muestran en la tabla 1 en donde se encuentran las medianas desviaciones est ndar rangos y valores de p Los resultados de las valoraciones que se rea lizaron despu s de terminar las 20 sesiones de tratamiento se muestran en la tabla 2 en donde se pueden consultar medianas desviaci n est ndar y va lor de p de cada una de las variables Para comparar los resultados de ambos grupos en cada una de las escalas cl nicas aplicadas se uti liz la prueba no param trica de Mann Whitney en donde no hubo diferencia estad stica significativa En la comparaci n de cada escala antes y des pu s del tratamiento para conocer las
13. ar la extremidad superior en cuanto a la actividad refleja sinergia flexora sinergia extensora colocaci n de la mano a la regi n lumbar abducci n pura de hombro de 0 a 90 la actividad refleja normal movimientos de mu eca mano coordinaci n y velocidad La califica ci n es de 66 en una persona sin alteraci n El inventario de depresi n de Beck se utiliza para saber si un paciente se encuentra deprimido y el grado de depresi n que presenta su aplicaci n es hasta cierto punto r pida permite detectar y canalizar al paciente con un psiquiatra para su atenci n opor tuna con lo cual se puede evitar el abandono del tratamiento Entre todas las enfermedades neurol gicas de la vida adulta las vasculares cerebrales ocupan el pri mer lugar en frecuencia e importancia Por lo menos 50 de los trastornos neurol gicos que se ven en un hospital general son de este tipo El t rmino enferme dad vascula cerebral EVC se refiere a todas aquellas alteraciones que afectan a una parte del cerebro de una forma transitoria o permanente por un mecanismo isqu mico o hemorr gico de manera que puedan es taro no da ados uno o m s vasos sangu neos primariamente por un proceso patol gico Una rehabilitaci n adecuada puede mejorar las capacidades funcionales de los supervivientes de EVC a pesar de la edad y del d ficit neurol gico disminu yendo el costo de los cuidados prolongados de estos enfermos En promedio el 80 de las v c
14. ara mejorar la pinza con 6 horas de duraci n cada una de las sesiones se demostr que cuando el paciente aprende a reutilizar la extremidad superior al repetir una tarea por s mismo y en forma pr ctica logra modifi car un patr n err neo de movimiento de dicha extremidad y adquiere m s fuerza En este estudio ocurri algo muy similar con los pacientes que utiliza ron el juego modificado de pong ya que lograron mayores calificaciones en el ndice de motricidad de prensi n con resultados estad sticos significativos Sin embargo el tiempo que los pacientes utilizaron el jue go de pong fue muy poco 10 minutos lo cual pudo influir en los resultados de los pacientes A pesar de lo anterior los pacientes que integraron el grupo experi mental se mostraban m s motivados en el tratamiento que aquellos pacientes que no recibieron tratamien to con el juego de pong CONCLUSIONES La rehabilitaci n en el paciente con hemiparesia secundaria a EVC funciona a pesar de ser tard a m s de un a o de evoluci n lo cual queda demostrado en este estudio independiente de la modalidad de tra tamiento a que estuvieron sujetos los pacientes El incremento en el movimiento del miembro tor cico afectado y la disminuci n de la espasticidad posterior a un periodo corto de tratamientos 12 sesiones de 4 semanas nos hace pensar en la participaci n de la reorganizaci n de sistemas motores sensoriales du 84 Biorretroalimentaci n y
15. dades pueden ayudarnos a reeducar sobre el uso del hemicuerpo afectado ade m s proporcionan al paciente la posibilidad del autocontrol sobre la postura adoptada en esta pato log a otorg ndoles cierto grado de relajaci n y ayuda en el manejo de posibles contracturas La hip tesis de este estudio es la aplicaci n en pacientes con recuentas de EVC de m s de un a o de evoluci n de un juego motivacional de computadora combinado con la terapia de limitaci n inducida de movimiento al miembro tor cico sano y la biorretroa limentaci n produce una mejor a significativa mayor en relaci n al movimiento en la extremidad superior afec tada avaluada con el ndice de motricidad la escala de Ashworth modificada y la escala de Fugl Meyer as como en la funcionalidad de la extremidad valo rada con la Medida de Independencia Funcional y el ndice de Barthel Por lo que est investigaci n se encamina a otorgar a los pacientes con secuelas de EVC cr nico el beneficio de la combinaci n de la biorretroali mentaci n y los juegos de computadora como complemento de la terapia inducida de limitaci n del movimiento para iniciar el reaprendizaje del uso del miembro tor cico hemipar tico El objetivo de este estudio es demostrar que el uso combinado de la terapia de limitaci n inducida del movimiento la biorretroalimentaci n en el miem bro tor cico hemipar tico y el uso de juegos por Marisela Carrillo Santos computadora en pac
16. diferencias entre los valores se aplic la prueba de Wilcoxon con los siguientes resultados para el grupo control escala de Ashworth en codo p 003 carpo p 005 dedos p 005 ndice de motricidad de codo p 020 hombro p 016 el indice de motricidad en todo el miembro tor cico p 009 la escala de Fugl Meyer p 000 la medida de independencia funcional p 012 ndice de Barthel p 039 y espasticidad medida en microvoltios con el biorretroalimentador 82 Biorretroalimentaci n y juegos de computadora como complemento p 000 En el grupo experimental las diferencias signifi cativas antes y despu s del tratamiento fueron escala de Ashworth hombro p 020 carpo p 034 dedos p 000 ndice de motricidad para prensi n p 002 codo p 026 hombro p 010 el ndice de motricidad en todo el miembro tor cico p 000 escala de Fugl Meyer p 000 medida de independencia funcional p 020 y espasticidad medida en micro voltios p 000 Tabla 1 Medianas desviaci n est ndar rangos y valores de p en las valoraciones basales realizadas en ambos grupos de pacientes VARIABLE GRUPO GRUPO CONTROL VALOR DE p EXPERIMENTAL N 20 N 20 Edad 48 95 15 9 42 50 17 0 221 Lateralidad diestra 19 95 18 90 1 0 Tipo de EVC H 35 l 65 H 30 l 70 136 Territorio afectado ACM 15 ACM 14 1 0 ACA 5 ACA 6 Tiempo de 36 12 19 93 39
17. el aprendizaje de no uso 4 con respecto a la selecci n de los pacientes en cuanto a los arcos de movimiento de las articulaciones de carpo metacar pofal ngicos e interfal ngicas lo cual nos permiti captar a pacientes con diversas caracter sticas y eva luar su capacidad funcional antes y despu s de aplicar los tratamientos La biorretroalimentaci n es uno de los instru mentos actuales m s importantes en el paciente con secuelas de una lesi n neurol gica con lo cual se hace consciente del control de los eventos fisiol gicos y le permite adquirir un programa de reaprendizaje del control de los eventos fisiol gicos y le permite adquirir un programa de reaprendizaje del control motor En el presente estudio se manejaron los segmentos braquiales afectados y se midi la espasticidad en microvoltios y con la escala de Ashworth modificada observando mejor a estad stica significativa en ambos grupos posterior a la aplicaci n del tratamiento aun que el grupo control no present mejor a en los m sculos flexores y abductores de hombro y el gru po experimental en los m sculos flexores de codo Se puede pensar que la reducci n de la espasticidad pudo influir en la recuperaci n de la funcionalidad de la extremidad superior y esto fue reforzado a trav s de la limitaci n inducida del movimiento Tambi n pre sentaron mejor a ambos grupos en relaci n a la escala de Fugl Meyer la cual involucra sinergias flexoras y exte
18. er menor que el verdadero uso potencial En la ac tualidad existen diversos m todos que permiten que en este tipo de pacientes se promueva la recuperaci n del movimiento en el miembro hemipar tico basados en principios biol gicos y plasticidad cerebral Uno de dichos m todos es la terapia de limitaci n inducida por el movimiento CIMT en ingl s la cual se ha de sarrollado desde 1986 y se encarga de aumentar de modo sustancial la calidad del movimiento y el uso de la extremidad tor cica en las actividades de la vida diaria AVD dentro del hogar Existen investigaciones que exploran los efec tos de desaferentaci n somatosensorial en monos y han demostrado que cuando uno de los miembros de lanteros de un mono es desaferentado el mono no usa esa extremidad en situaciones libres pero el uso de dicha extremidad se puede recuperar cuando el miembro intacto es restringido y el mono se ve forza do a utilizar la extremidad Durante el fen meno de shock neural los monos son incapaces de mover el miembro desaferentado y aprenden a compensar la funci n con el miembro no afectado pero al resolverse el shock y mejorar la fun ci n neural se intenta realizar el uso del miembro afectado logrando un movimiento torpe e inefectivo 78 Biorretroalimentaci n y juegos de computadora como complemento con lo cual se refuerza la compensaci n del miembro no afectado de tal forma se aprende a no usar el miembro afectado E
19. exi n de codo y la prensi n En el miem bro p lvico eval a la flexi n de cadera extensi n de rodilla y de tobillo Todos los rangos de movimiento se eval an indiferentes a la gravedad y contra resisten cia cuando sea posible otorg ndole diversas calificaciones y emitiendo un resultado para la extre midad superior y otro para la inferior que se divide entre 2 en una persona normal la calificaci n es de 100 Mini mental state examination fue desarrollado 79 Arch Neurocien Mex Vol 12 No 2 77 85 2007 por Folstein y se utiliza para detectar da o cognitivo tiene un 87 de sensibilidad y un 82 de especifici dad para detectar demencia o delirium eval a orientaci n recuerdo inmediato atenci n y c lculo recuerdo denominaci n repetici n lectura escritura y la capacidad para copiar figuras El ndice de Barthel es una medida de depen dencia f sica en actividades personales que eval a 10 puntos y es un par metro para saber la evoluci n en cuanto a la independencia de los pacientes El FIM o medida de independencia funcional es una evaluaci n en autocuidado control de esf nteres locomoci n comunicaci n y cognici n social a tra v s del mismo se eval a si el paciente es independiente en su totalidad o si tiene una independencia modera da si requiere de asistencia moderada m nima o supervisi n o si el paciente es dependiente completa mente de otros La escala de Fugl Meyer sirve para evalu
20. grupo control en el periodo comprendido de abril a noviembre de 2004 de acuerdo con los siguientes criterios de inclusi n 1 Pacientes de 18 a 90 a os de edad con antecedentes de EVC isqu mico o hemorr gico de m s de un a o de evoluci n con afecci n unilateral 2 Miembro tor cico par tico unilateral como secuela de EVC 3 Espasticidad de miembro tor cico afectado de 0 a 3 de acuerdo a la escala de Ashworth modificada 4 Mini mental State Examination mayor de 24 puntos 5 Arcos de movilidad pasiva completos en el miembro tor cico afectado 6 Marcha asistida con o sin auxi liar con m nimos a nulos fallos en el equilibrio durante la misma Fueron excluidos del estudio aquellos pa cientes que 1 Se encuentren en tratamiento con antiesp sticos o con toxina botul nica 2 Pacientes con contracturas musculares y o articulares que limiten m s del 30 del arco de movilidad de hombro codo mu eca metacarpofal ngicas o interfal ngicas proximales y distales a la movilizaci n pasiva del miembro tor cico afectado 3 Pacientes con cualquier Arch Neurocien Mex Vol 12 No 2 77 85 2007 tipo de afasia excepto motora los cuales ser n eva luados con la escala denominada rastreo de comprensi n verbal elaborada por cl nica del lenguaje del INNN para determinar la capacidad de compren si n Todos los pacientes fueron evaluados por un m dico rehabilitador Fueron eliminados del estudio los pacientes que tuvieron 1
21. ientes con secuelas de EVC de m s de un a o de evoluci n es mejor que utilizar la terapia de limitaci n inducida del movimiento con la biorretroalimentaci n los objetivos espec ficos son 1 Valorar el comportamiento del grado de espasticidad mediante el uso del biorretroalimentador U control TM EMG home trainer antes y despu s de la aplicaci n terap utica con valores expresados en microvoltios y mediante la escala de Ashworth modificada 2 Valorar la capacidad motora antes y despu s de la maniobra experimental en pacientes con miembro tor cico hemipar tico a trav s del ndice de motricidad 3 Co nocer la ganancia funcional de los pacientes aplicando la Medida de Independencia Funcional FIM y el indi ce de Barthel antes de iniciar el tratamiento e inmediatamente posterior al mismo 4 Evaluar a los pacientes aplicando la escala de Fugl Meyer para co nocer su actividad refleja sinergia flexora movimiento voluntario del hombro codo mu eca y dedos as como su coordinaci n Se trata de un estudio prospectivo comparati vo longitudinal abierto MATERIAL Y M TODOS Se seleccionaron 40 pacientes con hemiparesia secundaria a EVC con m s de un a o de evoluci n provenientes de la consulta externa de los servicios de neurolog a y rehabilitaci n del Instituto Nacional de Neurolog a Manuel Velasco Su rez muestreo conse cutivo no aleatorizado 20 pacientes pertenecieron al grupo experimental y 20 pacientes al
22. l modelo de aprendizaje de uso no trata de omitir la correlaci n entre la cantidad del da o neural despu s de una EVC y el total de la funci n motora que es recuperada del lado afectado pero el hecho de que algunos pacientes tienen cierta extensi n o lo calizaci n de la lesi n recuperan m s movimiento que otros pacientes con lesiones similares sugiere que hay factores adicionales que se pueden involucrar en la recuperaci n motora y uno de esos factores pueden ser el mecanismo de aprendizaje de no uso Basados en esta teor a muchos estudios sugieren que la reor ganizaci n cortical puede estar asociada con el efecto de las terapias Wolf propuso que la terapia de limi taci n inducida de movimiento pod a aplicarse en humanos y elabor un estudio con 25 pacientes con EVC y traumatismo craneoencef lico con m s de un a o de evoluci n con un m nimo de 10 de exten si n en las articulaciones metacarpofal ngicas e interfal ngicas y 20 de extensi n del carpo del miem bro tor cico afectado se utiliz una f rula en el miembro tor cico no afectado por 2 semanas duran te el d a excepto 30 minutos de un periodo de ejercicios y durante el sue o la mejor a fue significati va con relaci n a la velocidad y al movimiento dependiente de la tarea En un estudio realizado por Taub con pacientes con EVC de m s de un a o de evoluci n y restricci n del miembro tor cico sano el 90 de las horas de vi gilia m s 6 h
23. nsoras para la extremidad superior En las escalas que se valoran la funcionalidad de los pacientes Indice de Barthel y Medida de Inde pendencia Funcional se encontraron cambios estad sticos significativos en el grupo experimental s lo present resultados estad sticos significativos en 83 Arch Neurocien Mex Vol 12 No 2 77 85 2007 la Medida de Independencia Funcional sin embargo en las evaluaciones individuales los pacientes tuvieron cambios positivos postratamiento En los dos grupos de pacientes se involucr el miembro tor cico afecta do en las actividades de la vida diaria AVD lo que concuerda con el estudio de Kunkel en donde la mejor a en la calidad de uso de la extremidad afecta da fue evidente pero con menor velocidad de ejecuci n y calidad de movimiento A pesar de todo el aprendizaje de no uso puede ser superado con la realizaci n de una tarea espec fica juego de compu tadora modificado de pong ya que se trata de un est mulo para el control del movimiento voluntario Debido al periodo corto de tratamiento 4 sema nas 12 sesiones no podemos considerar que los cambios obtenidos durante el mismo se deban a una recuperaci n espont nea En un estudio realizado por Alberts et al en 10 pacientes con una evoluci n de 3 a 9 meses en re laci n a la EVC y en quienes se utiliz limitaci n inducida del movimiento por 2 semanas recibiendo 5 sesiones de tratamiento espec fico a la semana p
24. nte ten ga un m nimo de compresi n y motivaci n Se ha utilizado en la reeducaci n del hemipl jico Los obje tivos de la BRA son la reeducaci n de la orden motora de los trastornos cognitivos y luchar contra la espasticidad El primer reporte del uso de la biorretroali mentaci n electromiogr fica BRA EMG en pacientes hemipl jicos por EVC data de 1960 y diversos estudios realizados por Schleenbaker y Mainous lll apoyan su efectividad en dichos pacientes Mroczek et al estudiaron 9 pacientes con paresia del miembro superior dentro de un estudio transversal en el cual alrededor de la mitad recibieron cuatro semanas de BRA EMG m s terapia f sica y vi ceversa La conclusi n fue que los incrementos en la actividad electromiogr fica fueron mayores a compa raci n de la terapia f sica Taub es uno de los pioneros en el desarrollo de procedimientos rehabilitatorios con bases cient ficas Taub y Wolf en 1997 notaron que con excepci n de los estudios de Andrews y Stewart ha sido poco lo escrito acerca de la ausencia de remanentes aprendi dos en un hospital de rehabilitaci n de una sesi n a otra y del ambiente cl nico al hogar Taub ha mostra do inter s en distintos tipos de entrenamiento en rehabilitaci n Taub y Crago 1995 han evaluado resul tados te ricos relevantes en estudios con animales y humanos en los que se manejan tratamientos rehabilitatorios notaron que en las AVD es necesaria una rehabilitaci
25. oras de tareas supervisadas del miembro afectado se concluy que la restricci n y la pr ctica fueron efectivas en la restauraci n sustancial de la fun ci n motora con un efecto mantenido a dos a os de seguimiento Otros estudios realizados por Mister Taub Van der Lee et al avalan la efectividad de di chos m todos 1 gt La biorretroalimentaci n BRA es la t cnica que emplea un equipo electr nico para revelar al individuo algunos de los eventos fisiol gicos normales o anor males en forma de se ales auditivas o visuales ense ndole a manipular los eventos involuntarios a trav s de se ales desplegadas El t rmino de retroa limentaci n fue acu ado por el matem tico Norbert Wiener para designar un m todo de control del sistema encaminado a restablecer los resultados de su pasada funci n En 1969 en la primera reuni n de la Sociedad de Investigaci n de Biorretroalimentaci n al t rmino se le dio un contexto fisiol gico refiri ndose a cualquier t cnica que use instrumentos que intenten dar a un in dividuo se ales cont nuas e inmediatas de cambios en Marisela Carrillo Santos una funci n corporal del cual se est usualmente in consciente La biorretroalimentaci n tiene como objetivo conseguir que una persona advierta un estado fisiol gico propio y lo pueda desarrollar por s misma o en una situaci n patol gica para modificarla Para poder aplicar dicha t cnica es necesario que el pacie
26. orced use of hemiplegic upper extremities to reverse the effect of learned nonuse among chronic stroke and head injured patients Exp Neurol 1989 104 125 32 8 Elbert T Pantev C Wienbruch C Rockstroh S Taub E Increased use of the left hand in string players associated with increased cortical representation of the fingers Science 1995 220 21 3 9 Liepert Sauder H Sommer M Motor cortex plasticity during constraintinduced movementtherapy in chronic stroke patients Neurosci Lett 1998 250 5 8 Wiltner W Sauder H Sommer M Dettmers C Taub E Effects of constraintinduced movement therapy on patients with chronic motor deficits after stroke a replication Stroke 1999 30 586 92 Dromerick A Edwards D Hahn M Does the application of constraint induced movement therapy during acute rehabilitation reduce arm impairment after ischemic stroke Stroke 2000 31 2984 8 Kunkel A Kopp S Muller G Virllringer K Virllringer A Taub E et al Constraint induced movement therapy for motor recovery in chronic stroke patients Arch Phys Med Rehabil 1999 80 624 8 SabariJ Kane L Flanagan S Steinberg A Constraint induced motor relearning after stroke a naturalistic case report Arch Phys Med Rehabil 2001 82 524 8 Sterr A Freivogel S Schmalohr D Neurobehavioural aspects of recovery assessment of the learned nonuse phenomenon in hemiparetic adolescents Arch Phys Med Rehabil 2002 83 1726 31 Schaechter J Kraft E Hillia
27. rategia adecuada de tratamiento en la rehabilitaci n de los pacientes con secuelas de enfermedad vascular cerebral A trav s de este estudio se pudo observar que los pacientes con m s de un a o de evoluci n son candidatos a continuar un programa de tratamiento que promueva y dirija la plasticidad en el proceso de recuperaci n motora en etapas tard as Sin embargo no pudimos corroborar nuestra hip tesis ya que ambos grupos de pacientes mejora ron en forma estad stica significativa aunque con Arch Neurocien Mex Vol 12 No 2 77 85 2007 algunas diferencias importantes No obstante el prop sito de este trabajo no fue buscar formas de manejo nuevas que sustituyan los protocolos tradicionales sino buscar complementar los tratamientos con instrumentos y estrategias podero sas tales como la limitaci n inducida del movimiento la biorretroalimentaci n y los juegos motivacionales por computadora juego de pong El efecto principal que se observ en los grupos de pacientes fue el incremento de la capacidad mo tora de la extremidad superior afectada y la disminuci n de la espasticidad en los m sculos de hombro carpo y dedos para el grupo experimental y de los m sculos de codo carpo y dedos en el grupo control Debido a que en ambos grupos se aplic la terapia de limitaci n inducida del movimiento pode mos estar de acuerdo con otros estudios que reportan que dicha terapia aporta al paciente la oportunidad de superar
28. rd T Dijkhuizen R Senner T Finklestein S et al Motor recovery and cortical reorganization after constraint induced movement therapy in stroke patients a preliminary study Neurorehabil Neural Repair 2002 16 326 38 Basmaajian J Biofeedback principes and practice for clinicians 10 11 12 13 14 15 16 Marisela Carrillo Santos 17 18 19 20 21 22 3a edition Baltimore Williams Willkins 1989 Schleenbaker R Mainous A Electromyographic biofeedback for neuromuscular reeducation in the hemiplegic stroke patients a meta analysis Arch Phys Med Rehabil 1993 74 1301 4 Brudny J Korein J Grynbaum B Friedmann L Winstein S Sachs Frankel G et al EMG feedback therapy review of treatment of 114 patients Arch Phys Med Rehabil 1976 57 55 71 Taub E Wolf S Constrain induced techniques to facilitate upper extremity use in stroke patients Topics Rehabil 199 3 38 61 Folstein M Folstein S McHugh P Mini mental state a practical method for gradinf the cognitive state of patients for the clinician J Psychyatr Res 1975 12 189 98 Taub E Miller N Novack T Cook E Fleming W Nepomuceno C Technique to improve chronic motor deficit after stroke Arch Phys Med Rehabil 1993 74 347 54 Taub E Uswatte G Pidikiti R Constraintinduced Movement Therapy a new family of techniques with broad application to physical rehabilitation a clinical review J Rehabil Res 23 24 25
29. timas de EVC pueden beneficiarse de una rehabilitaci n espec fica Un 10 de los enfermos consiguen una recuperaci n espont nea completa en 8 a 12 semanas mientras que otro 10 no logra beneficio alguno de cualquier 80 Biorretroalimentaci n y juegos de computadora como complemento tratamiento En la actualidad se cuenta con m ltiples t cni cas que tienen por objetivo el mejorar la funcionalidad del miembro hemipar tico posterior a un EVC las que se relacionan principalmente con la teor a de la plasti cidad cerebral pero hay poca evidencia experimental indicando su eficacia Entre estas t cnicas podemos mencionar a la terapia de limitaci n inducida del mo vimiento y la biorretroalimentaci n sensorial Otra forma de estimular la reorganizaci n neuronal es a tra v s de juegos de computadora que permiten al paciente seguir un objetivo espec fico lo cual potencia el apren dizaje y puede utilizarse como complemento de la limitaci n inducida del movimiento Verbants sugiere que para provocar un alto ni vel de funci n dentro de la jerarqu a motora y para lograr la capacidad de aprendizaje los programas de terapia deben desarrollarse alrededor de actividades dirigidas que deben de analizar los requerimien tos ambientales del paciente y colocarlo en situaciones que lo obliguen a desarrollar estrategias apropiadas Las actividades que dicho autor sugiere deben moti var al paciente y llamar su atenci n Estas modali
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