Panel de tiroxina (T4) / colesterol VetScan
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1. n de T elevada y es una de las enfermedades diagnosticas con mayor frecuencia en animales peque os La causa t pica del hipertiroidismo espont neo en los gatos es un adenoma tiroideo funcional El hipertiroidismo es raramente observado en perros pero cuando aparece por lo general es indicativo de neoplasia o la administraci n de demasiada levotiroxina s dica a un perro hipotiroideo Aproximadamente el 66 de los neoplasmas caninos son adenocarcinomas 27 of 39 Las pruebas tiroideas felinas por lo general se realizan para diagnosticar hipertiroidismo para controlar los efectos del tratamiento antitiroideo o para controlar el tratamiento de reemplazo tiroideo despu s de la destrucci n de las gl ndulas tiroideas neopl sticas Al evaluar la Ty total en gatos se debe tener en cuenta la edad y las enfermedades concurrentes Los valores de T son mayores en los gatos m s j venes y normalmente disminuyen con la edad En gatos de mayor edad con sospecha de hipertiroidismo las enfermedades concurrentes como insuficiencia renal causan una condici n conocida como s ndrome de enfermedad eutiroidea que puede deprimir los valores de la T total En estos casos se utiliza una prueba de T libre por di lisis de equilibrio fT4ED para confirmar un diagn stico de hipertiroidismo Tres condiciones comunes requieren confirmaci n con la prueba fT4ED Los valores altos normales de T 3 5 mg dl en un gato joven sin p rdida marcada de peso son normal2. detecci n puede ser el primer indicador de hipotiroidismo El colesterol cuando se utiliza junto con los niveles de Ty libre es un buen indicador de hipotiroidismo canino Un diagn stico preliminar de hiperlipidermia puede hacerse usando los niveles de colesterol y el ndice lip mico impreso en la tarjeta de resultados VetScan Las concentraciones de colesterol mayores a 300 mg dl junto con un ndice lip mico de 2 o 3 pueden indicar hiperlipidemia en perros en ayunas La hiperlipidemia felina puede diagnosticarse cuando se observan concentraciones de colesterol mayores a 200 mg dl y un ndice de 1 o superior en gatos en ayunas Los niveles bajos de colesterol por lo general no representan un problema Se ha observado hipocolesterolemia en el caso de enteropat a con p rdida de prote na algunas enfermedades hep ticas ciertas malignidades y una malnutrici n grave Deben examinarse los resultados de las pruebas de alanina aminotransferasa ALT alb mina fosfatasa alcalina ALP globulina bilirrubina total y prote na total en caso de sospecharse enfermedad hep tica Pueden observarse bajos niveles de prote na alb mina y globulina en casos de enteropat as con p rdida de prote na y malnutrici n 28 of 39 10 Limitaciones del procedimiento Las limitaciones generales del procedimiento se detallan en el Manual del usuario del sistema VetScan e Si un resultado para una prueba particular supera los valores del an lisis la
3. enfermedad eutiroidea la causa m s com n de la disminuci n de niveles de T es el hipotiroidismo primario El hipotiroidismo en perros es con m s frecuencia un resultado de la tiroiditis linfoc tica o de la atrofia idiop tica Los tumores tiroideos que hayan destruido m s del 75 de la gl ndula tiroidea pueden causar se ales cl nicas de hipotiroidismo Los defectos cong nitos de la gl ndula pituitaria la destrucci n pituitaria y la supresi n pituitaria pueden causar un hipotiroidismo secundario en los perros Raras veces se informa de hipotiroidismo espont neo en los gatos Las causas comunes de hipotiroidismo felino son la tiroidectom a bilateral y las sobredosis de yodo radiactivo o f rmacos antitiroideos en gatos hipertiroideos Los pacientes hipotiroideos tambi n pueden tener concentraciones elevadas de colesterol Para obtener una concentraci n basal exacta de T4 debe suprimirse la administraci n de los medicamentos al paciente durante varios d as Hipercolesterolemia Una dieta de alto contenido graso o una muestra de sangre recogida poco despu s de que el paciente haya comido puede causar hipercolesterolemia La hipercolesterolemia no es aparente al realizarse un examen visual de la muestra dado que no causa lipemia Una reducci n en la actividad tiroidea causa una disminuci n en el catabolismo del colesterol resultando en niveles elevados de colesterol La observaci n de un elevado nivel de colesterol en un perfil de
4. thyroxine Clin Biochem 1981 14 182 186 Moller et al Isotope dilution mass spectrometry of thyroxin proposed as a reference method Clin Chem 1983 29 2106 2110 Norma et al Polarographic method for rapid micodetermination of cholesterol with cholesterol esterase and cholesterol oxidase 1976 22 336 340 Allain et al Enzymatic determination of total serum cholesterol 1974 20 472 475 National Committee for Clinical Laboratory Standards NCCLS Procedures for Handling and Processing of Blood Specimens tentative standard NCCLS document H18 T Villanova PA NCCLS 1984 National Committee for Clinical Laboratory Standards NCCLS Evaluation of precision performance of clinical chemistry devices approved guideline NCCLS Document EP5 A Wayne PA NCCLS 1999 National Committee for Clinical Laboratory Standards NCCLS Quality management for unit use testing proposed guideline NCCLS Document EP18 P Wayne PA NCCLS 1999 31 of 39
5. Panel de tiroxina T4 colesterol VetScan Exclusivamente para uso veterinario Servicio t cnico y Servicio al cliente 1 800 822 2947 Mayo 2006 PN 500 7118 Rev C O 2002 Abaxis Inc Union City CA 94587 1 Indicaciones El rotor reactivo VetScan para T4 colesterol utilizado con el analizador de sangre entera VetScan emplea reactivos secos y l quidos para proporcionar determinaciones cuantitativas in vitro de tiroxina T y colesterol en sangre entera heparinizada plasma heparinizado o suero 2 Resumen y explicaci n de las pruebas Tiroxina T4 La tiroxina es una hormona sintetizada en la gl ndula tiroidea y secretada por sta La forma principal de secreci n de la hormona tiroidea es la tetrayodotironina T4 aunque tambi n se secreta algo de triyodotironina Tx en la sangre La relaci n de T a T3 es de 25 1 en plasma canino Una vez en la sangre T y T quedan fijadas por medio de prote nas de transporte La principal prote na de fijaci n es la globulina de fijaci n de tiroxina TBG en el perro y la alb mina en el gato En el momento del suministro a la c lula objetivo T se desioniza a Tzen la superficie celular T es la forma biol gicamente activa de la hormona tiroidea e ingresa con mayor facilidad a la c lula objetivo La hormona tiroidea tiene muchos efectos en el cuerpo que incluyen aquellos cl nicos fisiol gico calorig nico metab lico carbohidratos prote nas y l pidos de desarrol
6. do Abaxis ha adaptado un m todo EIA comercialmente disponible para uso en el analizador de sangre entera VetScan En la reacci n el cido 8 anilino 1 naftal n sulf nico ANS causa la liberaci n de T4 end gena de las prote nas de fijaci n La T4 end gena liberada compite para sitios de fijaci n de anticuerpos Ab con la T marcada con la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa conjugado G6PDH T El conjugado G6PDH T fijado a un anticuerpo tiene una menor actividad que el conjugado no fijado A medida que aumenta la fijaci n de la T end gena aumenta tambi n la cantidad de conjugado de enzima sin fijar La enzima activa reduce la nicotinamida adenina dinucle tido NAD a NADH Ab T Ty G6PDH NAD _ Ab T Ab T G6PDH NADH H El ndice de cambio de la absorbancia a 340 nm se debe a la conversi n de NAD en NADH y es directamente proporcional a la cantidad de T end gena en la muestra Colesterol Las pruebas m s comunes emplean reacciones enzim ticas de punto final T picamente estos procedimientos sencillos usan colesterol esterasa y colesterol oxidasa con un acabado de Trinder Abaxis desarroll un m todo enzim tico que usa colesterol deshidrogenasa en lugar de la colesterol oxidasa El uso de la colesterol deshidrogenasa elimina la reacci n de Trinder evitando as la interferencia de los sustratos fisiol gicos como la bilirrubina y la hemoglobina La colesterol esterasa hidroliza los s
7. ento de prueba La recolecci n completa de la muestra y los procedimientos paso por paso se detallan en el Manual del usuario del sistema VetScan Calibrado El analizador de sangre entera VetScan es calibrado por el fabricante antes de ser enviado El c digo de barras impreso en el anillo del c digo de barras proporciona al analizador los datos de calibraci n espec ficos del rotor Consulte el Manual del usuario del sistema VetScan Control de calidad Pueden analizarse controles peri dicamente en el analizador de sangre entera VetScan para verificar la exactitud del analizador Abaxis recomienda analizar un control comercialmente disponible basado en suero Los controles deben analizarse en el rotor reactivo de la misma manera que las muestras de pacientes Consulte el Manual del usuario del sistema VetScan para aprender c mo analizar los controles 9 Resultados El analizador de sangre entera VetScan calcula autom ticamente e imprime las concentraciones de electrolitos en la muestra Los detalles de los c lculos del criterio de valoraci n y velocidad de la reacci n se encuentran en el Manual del usuario del sistema VetScan Interpretaci n de resultados Aumento de T e Las concentraciones de T tienden a ser superiores en los perros de menos de un a o de edad disminuyendo a medida que envejece el perro e Un aumento en el nivel de T en un felino es un indicador fiable de hipertiroidismo El hipertiroidismo es la causa m s com
8. es Los valores altos gt 5 mg dl en un gato de mayor edad con se ales de p rdida de peso es por lo general un diagn stico de hipertiroidismo Los valores altos normales 3 5 mg dl en un gato de mayor edad pueden indicar hipertiroidismo Dado que estos valores pueden suprimirse por enfermedad concurrente es necesaria una prueba para la hormona activa fT4ED para diagnosticar este hipertiroidismo oculto Disminuci n de T En perros el valor de T total puede usarse para eliminar un diagn stico de hipotiroidismo Si la T total se encuentra dentro del intervalo normal es muy poco probable que el perro sea hipotiroideo Un valor bajo o bajo normal de T puede sugerir hipotiroidismo sin confirmarlo porque hay factores no tiroideos tales como f rmacos y enfermedad que afectan la T Un diagn stico de hipotiroidismo en perros puede confirmarse por medio de una prueba de T libre por di lisis de equilibrio fT4ED Otras causas de una disminuci n de los niveles de T4 pueden estar asociados con la terapia de f rmacos y con el s ndrome de enfermedad eutiroidea Los glucocorticoides son los f rmacos m s cl nicamente relevantes que afectan los niveles de Ty En el s ndrome de enfermedad eutiroidea la disminuci n de los niveles de T se observan con enfermedades no tiroideas tales como insuficiencia renal aguda y cr nica diabetes mellitus insuficiencia hep tica y obesidad Despu s de eliminar la terapia con f rmacos y el s ndrome de
9. influenciadas por una comida recientemente consumida Tabla 1 Intervalos de referencia caninos y felinos Analito Canino Felino Tiroxina T4 1 1 4 0 ug dl 1 5 4 8 ug dl 14 2 52 0 nmol l 19 4 61 9 nmol l Colesterol 125 270 mg dl 90 205 mg dl 3 24 6 99 mmol l 2 33 5 31 mmol l 12 Caracter sticas de eficacia Linealidad La qu mica para cada analito es lineal a lo largo del intervalo din mico enumerado a continuaci n cuando el sistema VetScan se opera de acuerdo con el procedimiento recomendado consulte el manual del usuario del sistema VetScan La tabla de intervalos din micos que aparece a continuaci n representa el espectro que puede detectar el sistema VetScan Tabla 2 Intervalos din micos de VetScan Analito Intervalo din mico Unidades comunes Unidades SI Tiroxina T4 0 5 8 0 ug dl 6 5 103 2 nmol l Colesterol 20 520 mg dl 0 5 8 4 mmol l 29 of 39 Precisi n Los estudios de precisi n fueron conducidos mediante las recomendaciones NCCLS EP5 A con modificaciones basadas en NCCLS EP18 P para equipos utilizados en unidad Los resultados para los an lisis intraseriales y de precisi n total fueron determinados evaluando controles de dos niveles Los controles fueron analizados por duplicado dos veces al d a a lo largo de un per odo de una semana Tabla 3 Precisi n Analito Tama o de la muestra Intraserial Total Tiroxina T4
10. ividad de la hormona tiroidea Pueden usarse niveles de colesterol para ayudar en la detecci n de hiperlipidemia o como prueba de detecci n para hipotiroidismo e hiperadrenocorticismo Los resultados de colesterol son de mayor utilidad cuando se los analiza conjuntamente con otras pruebas qu micas cl nicas Al igual que con cualquier procedimiento diagn stico de prueba hay que considerar todos los procedimientos de prueba restantes incluido el estado cl nico del paciente antes del diagn stico final 24 of 39 3 Principios del procedimiento Tiroxina T4 El primer m todo directo cl nicamente factible de medici n de la tiroxina fue un ensayo de fijaci n de prote nas competitivas CPBA desarrollado por Murphy y Pattee a principios de la d cada de 1960 Las t cnicas de los radioinmunoensayos con su mayor sensibilidad y especificidad reemplazaron en gran medida al CPBA Las preocupaciones con respecto a los desechos radiactivos y los potenciales peligros para la salud ayudaron a promover el desarrollo de pruebas no isot picas tales como los inmunoensayos con enzimas y por fluorescencia Los inmunoensayos con enzimas EIA para la tiroxina han demostrado tener a niveles cl nicamente importantes una exactitud y precisi n equivalentes a los procedimientos RIA autom ticos Se ha propuesto un procedimiento espectrom trico de masa por diluci n de is topos como m todo de referencia pero ste es muy complicado y elabora
11. izador 7 Obtenci n y preparaci n de las muestras El tama o m nimo necesario para la muestra es 100 ul de sangre entera heparinizada plasma heparinizado suero o suero de control La c mara de muestra del rotor reactivo puede contener hasta 120 ul de muestra e La muestra recogida en una micropipeta heparinizada debe dispensarse en el rotor reactivo inmediatamente despu s de la recolecci n de la muestra e Para las muestras de sangre o plasma use s lo tubos de recolecci n de muestras tratados con heparina litio tap n verde Para las muestras de suero use tubos para obtenci n de muestras sin aditivo tap n rojo o tubos separadores de suero tap n rojo o rojo negro e Las muestras de sangre entera obtenidas por venopunci n deben homogeneizarse antes de transferir una muestra al rotor reactivo Invierta cuidadosamente los tubos para obtenci n de muestras varias veces justo antes de transferir la muestra No agite el tubo de recolecci n La agitaci n puede causar hem lisis e La prueba debe comenzarse en los 10 minutos siguientes a la transferencia de la muestra al rotor reactivo e Las muestras de sangre entera obtenidas por venopunci n deben analizarse en los 60 minutos de la recolecci n si esto no es posible separe la muestra y transfi rala a un tubo de ensayo limpio Analice la muestra separada de plasma o suero en las 5 horas siguientes a la centrifugaci n Si esto no es posible refrigere la muestra en un tubo de e
12. l sistema VetScan Deseche los rotores no usados transcurridos 20 minutos de la apertura de la bolsa Los rotores dentro de bolsas abiertas no pueden volver a colocarse en el refrigerador para uso en otro momento Almacenamiento Almacene rotores reactivos en sus bolsas selladas a 2 8 C 36 46 F No exponga los rotores abiertos o sin abrir a la luz solar directa o a temperaturas superiores a los 32 C 90 F No permita que los rotores sellados en sus bolsas de aluminio permanezcan a temperatura ambiente m s de 24 horas antes del uso Abra la bolsa y retire el rotor inmediatamente antes de usarlo Indicaciones de inestabilidad o deterioro del rotor reactivo e Todos los reactivos contenidos en el rotor reactivo cuando se almacena tal como se describe m s arriba son estables hasta la fecha de caducidad impresa en la bolsa del rotor No utilice un rotor despu s de la fecha de caducidad La fecha de caducidad tambi n aparece codificada en el c digo de barras impreso en el anillo del c digo de barras Si los reactivos han caducado aparecer un mensaje de error en la pantalla del analizador de sangre entera VetScan e Una bolsa desgarrada o da ada puede hacer que el rotor sin uso entre en contacto con la humedad lo que puede afectar el rendimiento del reactivo de manera negativa No utilice un rotor de una bolsa da ada 6 Instrumento Consulte el Manual del usuario del sistema VetScan para recibir informaci n completa sobre el uso del anal
13. lo reproductivos y hematol gicos Las determinaciones de T4 ayudan en el diagn stico de hipotiroidismo e hipertiroidismo y en el control de las terapias con levotiroxina s dica y tiamazol Las se ales cl nicas de niveles anormales de T con frecuencia son vagas Las se ales observables m s comunes de hipotiroidismo canino son cambios en la piel y en el manto tales como alpecia o un manto seco y opaco Otras se ales en los perros incluyen letargo intolerancia al ejercicio debilidad atrofia muscular dep sitos corneales de l pidos y diarrea Las se ales cl nicas de hipotiroidismo felino incluyen letargo y obesidad especialmente en el caso de hipotiroidismo yatrog nico alopecia epilaci n del pelo y bradicardia Las se ales m s prevalentes de hipertiroidismo felino son p rdida de peso y polifagia Otras se ales comunes son inquietud taquicardia poliuria polidipsia alopecia y diarrea Colesterol El colesterol es un precursor principal del ster del colesterol cidos biliares y hormonas esteroideas y es un componente de las membranas plasm ticas La tasa de la bios ntesis del colesterol en el h gado es indirectamente proporcional al insumo dietario Los niveles de colesterol en el cuerpo son controlados indirectamente por la hormona tiroidea que estimula la producci n de cido biliar Dado que los cidos biliares son sintetizados a partir del colesterol las concentraciones de colesterol var an inversamente con la act
14. muestra deber analizarse por otro m todo de prueba homologada o enviarse a un laboratorio de referencia No diluya la muestra ni vuelva a analizarla en el analizador de sangre entera VetScan e Las muestras con hematocritos que excedan del 60 de volumen corpuscular de eritrocitos dar n resultados inexactos Las muestras con un hematocrito elevado pueden ser analizadas como hemolizadas Estas muestras pueden ser centrifugadas y luego volver a analizar el plasma con un nuevo rotor reactivo e El m todo de T de Abaxis es susceptible a interferencia por el autoanticuerpo a Ty En los raros casos en que hay presencia de autoanticuerpo a T en una muestra los resultados de Ty ser n bajos Advertencia Pruebas exhaustivas del sistema VetScan han demostrado que en casos muy raros la muestra aplicada al rotor reactivo podr a no fluir con facilidad a la c mara de la muestra Debido al flujo irregular puede analizarse una cantidad inadecuada de muestra y los resultados obtenidos pueden quedar fuera de los valores de referencia establecidos La muestra puede volverse a analizar con un nuevo rotor reactivo 11 Valores esperados Los valores normales m s definitivos son aquellos establecidos para su poblaci n de pacientes Los resultados deben interpretase conjuntamente con las se ales cl nicas del paciente Los animales deben estar en ayunas durante 12 horas antes de extraerse la muestra de modo que las concentraciones de colesterol no queden
15. nsayo tapado a 2 8 C 36 46 F durante no m s de 48 horas Una muestra de plasma o suero puede almacenarse a 10 C 14 F durante un m ximo de 5 semanas en un congelador que no tiene un ciclo de autodescongelaci n 26 of 39 Sustancias conocidas como interferencias e El nico anticoagulante recomendado para uso con el analizador de sangre entera VetScan es heparina de litio e Los interferentes f sicos hem lisis ictericia y lipidemia pueden causar cambios en las concentraciones informadas de algunos analitos Los ndices de la muestra son impresos en la base de cada tarjeta de resultados para informar al usuario sobre los niveles de factores de interferencia presentes en cada muestra El analizador de sangre entera VetScan suprime cualquier resultado que sea afectado por m s del 10 de interferencia por hem lisis lipidemia o ictericia HEM LIP o ICT se imprime en la tarjeta de resultado en vez del resultado 8 Procedimiento Materiales suministrados e Unrotor reactivo de T4 colesterol VetScan Materiales necesarios pero no suministrados e Analizador qu mico de sangre entera VetScan Par metros de prueba El sistema VetScan opera a temperaturas ambientes entre 15 C y 32 C 59 90 F El tiempo de an lisis para cada rotor reactivo T4 colesterol VetScan es de menos de 14 minutos El analizador mantiene el rotor reactivo a una temperatura de 37 C 98 6 E durante el intervalo de medici n Procedimi
16. re autom ticamente cuando se cierra el caj n del analizador No puede reutilizarse un rotor con un envase de diluyente abierto Aseg rese de que la muestra o la prueba est colocada en el rotor antes de cerrar el caj n e F reactivo en soporte s lido puede contener sustancias cidas o c usticas El usuario no entra en contacto con el reactivo en soporte s lido si sigue los procedimientos recomendados En el caso de que se manipule el reactivo en soporte s lido por ejemplo limpieza tras caerse y romperse un rotor reactivo se debe evitar la ingesti n el contacto con la piel y la inhalaci n del mismo e El reactivo en soporte s lido y el diluyente contienen compuestos nitrogenados s dicos que pueden reaccionar con plomo y cobre para formar compuestos nitrogenados met licos muy explosivos Los reactivos no entrar n en contacto con el plomo y cobre si se siguen los procedimientos recomendados Sin embargo si los reactivos entran en contacto con los metales se debe lavar abundantemente con agua para prevenir la acumulaci n de azida Instrucciones para la manipulaci n de los reactivos Los rotores reactivos pueden usarse inmediatamente despu s de retirarse del refrigerador sin calentarlos previamente Abra la bolsa de cierre herm tico y saque el rotor teniendo cuidado de no tocar el anillo del c digo de barras situado en la parte superior del rotor reactivo Utilice de acuerdo con las instrucciones provistas en el Manual del usuario de
17. teres de colesterol y H20 para formar colesterol y cidos grasos El colesterol es oxidado por colesterol deshidrogenasa a colestenona y la nicotinamida adenina dinucle tido NAD se reduce a NADH CHE Esteres de colesterol HX Colesterol cidos grasos CHDH Colesterol NAD Colest 4 en 3 ona NADH H La absorbancia se mide bicromaticamente a 340 nm y 405 nm Tambi n se mide una muestra de referencia dedicada a asegurar que las reacciones secundarias no interfieren con los c lculos de los niveles de colesterol La producci n de NADH en esta reacci n de punto final es directamente proporcional a la cantidad de colesterol en la muestra 4 Principios de la operaci n Consulte el Manual del usuario del analizador qu mico VetScan para obtener informaci n sobre los principios y limitaciones del procedimiento 5 Descripci n de los reactivos Reactivos Cada rotor reactivo T4 colesterol VetScan contiene soportes s lidos reactivos espec ficos para pruebas secas Se incluye en cada rotor reactivo un reactivo seco de muestra de referencia que consta de amortiguador surfactantes excipientes y estabilizadores para usar en el c lculo de los ndices de la muestra Cada rotor reactivo contiene tambi n un disolvente formado por surfactantes ANS anticuerpos a T y estabilizadores 25 of 39 Advertencias y precauciones e Para uso diagn stico in vitro e F envase del diluyente del rotor reactivo se ab
18. ug dl n 40 Control 1 Media 1 5 1 5 DE 0 15 0 19 VR 9 6 12 5 Control 2 Media 6 0 6 0 DE 0 32 0 33 VR 5 3 5 4 Colesterol mg dl n 40 Control 1 Media 155 5 155 5 DE 3 96 4 0 VR 2 5 2 6 Control 2 Media 313 4 313 4 DE 9 7 9 7 VR 3 10 3 10 Coeficiente Fueron realizados estudios en terreno en un hospital de ense anza de medicina veterinaria El analizador de sangre entera VetScan y un m todo comparativo analizaron muestras de suero para el ensayo de tiroxina En la tabla 4 se muestran las estad sticas de correlaci n representativas Tabla 4 Correlaci n del sistema VetScan con uno o m s m todos comparativos Tiroxina ug dl Coeficiente de correlaci n r Pendiente Intercepci n L mites de la muestra n Colesterol mg dl Coeficiente de correlaci n r Pendiente Intercepci n L mites de la muestra n Canino 0 96 0 82 0 16 0 5 7 1 40 Canino 0 99 0 99 6 103 450 159 Felino 0 96 0 94 0 10 1 2 8 3 42 Felino 0 99 1 06 3 63 257 34 30 of 39 13 Bibliograf a Murphy BE et al Determinations of thyroxine utilizing the property of protein binding J Clin Endocrinol Metab 1964 24 187 196 Chen I W et al Thyroxine In LA Kaplan and AJ Pesce eds Clinical Chemistry Theory Analysis and Correlation 2 ed St Louis The C V Mosby Company 1989 956 959 Kaplan LA et al Evaluation and comparison of radio flourescence and enzyme linked immunoassays for serum
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