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rapport d=enquête sur accident ferroviaire numéro r97h0009

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1. 3 1 2 3 1 Me 8 6000601 De Missrona Kam lOO pS 1 124 Pe Kamloops a Jasper secre Nm ONE RE A MINCE 9 9 0 0 9 A EE AE E ed LAF DeTasper a cdnn One 4006 nie nie ne MAL eed ees 9 D Edmonton a 08 nn nn dine tie Mann 9 1 2 8 Information du consignateur d v nements pr s d Oban 10 1 2 9 A Obama 10 1210 Renseignements sur le lieu de l accident ire 10 1 3 10 Caract ristiques du lieu du d raillement 1 3 1 11 _ he deraillement MAR Aiton teat 1 32 d la Vole dis nt a 11 108106101811168 133 Controle de la circulation 1611014116 iii 65 66349 sense 11 1 3 4 Reaction auderanllement iirc staan attics Ba BG a ast EA ES cas 12 1 4 Equipe d exploitation et personnel des services du trie 12 14 1 Plan de mesures d urgence de Biggar cucececsscsscsscsscsscsscssscsscsscsscescssssssssscescsscsssessesssescesseaseass 15 1 4 2 Mesures prises par VIA Rail apr s l accident inner 15 143 Renser
2. En moins de 15 minutes apr s le d raillement les sapeurs pompiers volontaires de Biggar sont arriv s sur les lieux Les services ambulanciers locaux sont arriv s peu apr s Les membres de l quipe d exploitation et le personnel des SDT ont imm diatement communiqu aux premiers intervenants un rapport de situation Ensemble ils ont coordonn l vacuation des voyageurs de la voiture coach 8115 ainsi que du dernier voyageur bord de la voiture coach 8121 Les pompiers ont teint un petit feu d herbe du c t nord de la voie et ont tabli deux postes de triage un l ext rieur de la voiture coach 8115 et l autre pr s du passage niveau Ils ont aussi install un clairage ext rieur pris des dispositions pour que les responsables municipaux ouvrent l h tel de ville afin de loger temporairement les voyageurs et coordonn le transport de ceux c1 Biggar en autobus scolaire D s leur sortie du train les voyageurs gravement bless s ont t conduits l h pital en ambulance Les autres voyageurs le personnel des SDT et les membres de l quipe d exploitation ont t transport s l h tel de ville de Biggar A cet endroit on a encore une fois valu leur tat et certains ont t conduits l h pital Vers 5 30 apr s s tre assur que tous les voyageurs du train avaient t vacu s le chef de train a quitt le lieu de l accident destination de l h tel de ville 1 4 3 Mesures pri
3. l indication sera accompagn e d une alarme sonore Le voyant lumineux de danger s allume pour indiquer la surchauffe d un palier Le manuel contient aussi de l information sur le tableau des voyants lumineux d alarme de la console sup rieure relativement au syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers Ce voyant lumineux indique qu un palier d essieu ou de suspension de la locomotive fait d faut normalement une temp rature au dessus de 121 C 249 8 F Ce voyant peut aussi indiquer un d faut du d tecteur Quand ce voyant est allum ON le ronfleur modul retentit BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 9 10 RENSEIGNEMENTS DE BASE AVERTISSEMENT Si ce voyant lumineux s allume appliquer les r glements de la compagnie des chemins de fer Ni lui ni le 1 m c n a pu trouver d autres instructions de VIA Rail Peu apr s que le 2 m c a mis le train en marche vers la jonction Matsqui au point milliaire 1 4 l alarme sonore s est nouveau d clench e Pendant que le train tait arr t l aiguillage pour bifurquer vers la subdivision Yale du CN le 1 m c est retourn dans la cabine de la locomotive de t te Les m caniciens ont d cid de communiquer avec le directeur des services du train SDT qui se trouvait bord pour lui demander de rejoindre avec son t l phone cellulaire quelqu un du CMV pour obtenir des conseils Le 1 m c s est entretenu avec le directe
4. une condition s re VIA Rail a suppos que les sondes thermiques du syst me de bord de surveillance des paliers qui sont mont es l ext rieur pr s des paliers d essieu taient l origine de la majorit des probl mes de fiabilit du syst me C est cette constatation ainsi que les am liorations apport es aux d tecteurs de bo tes chaudes en bordure de voie qui ont amen VIA Rail d cider d enlever les sondes thermiques des paliers d essieu sur les locomotives num ros 6430 6458 Le Laboratoire technique du BST a examin le syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers de la locomotive 6447 rapport LP 148 97 sur les lieux de l accident et en laboratoire et est arriv aux conclusions suivantes Le moniteur de bord de temp rature des paliers d essieu et des paliers de suspension 0035A de la locomotive 6447 tait d branch au connecteur JK2 apr s le d raillement 9 Le moniteur 0035A tait en tat de fonctionnement au moment du d raillement 9 Le moniteur 0035A avait enregistr une temp rature de 138 degr s Celsius au palier de suspension L1 lequel appartenait l essieu qui s est plus tard rompu La temp rature a t enregistr e avant que le c ble JK2 ne soit mis hors service Le d clenchement de l alarme sonore a environ 35 milles de Vancouver a t provoqu par le capteur de temp rature du palier de suspension 1 1 de la locomotive 6447 qui enregistr
5. 1 8 24 Crochets v tements Des crochets v tements mont s sur les murs des voitures coach et des voitures lits ont caus des blessures Lorsque la voiture coach 8115 s est immobilis e sur le c t certains voyageurs ont atterri entre le haut des si ges et les porte bagages sur le mur o taient fix s des crochets v tements Certaines des blessures re ues correspondaient celles que peut infliger un objet de m tal arrondi comme un crochet v tements 1825 Chaises plantes Dans un certain nombre de compartiments individuels on retrouvait une ou deux grandes chaises pliantes La nuit les chaises taient repli es et rang es sous les lits non attach es Dans plusieurs cas elles sont sorties de dessous les lits et ont bloqu les portes qui s ouvrent vers l int rieur du compartiment Si la voiture se renverse sur le c t avec l all e en bas les chaises pliantes peuvent tomber sur la porte et on peut devoir les enlever pour atteindre l all e 1 8 2 6 Si ges La majorit des chaises des aires de restaurant et de salon bar ne sont pas fix es la voiture Quarante huit personnes peuvent s asseoir dans la voiture restaurant Dans les voitures restaurants panoramiques voitures Skyline 44 personnes peuvent s asseoir dans l espace restaurant 1 y avait trois voitures Skyline et une voiture restaurant dans le train n 2 Aucune aire restaurant ou aire salon bar de la voiture Parc n tait occup e au momen
6. Le 28 ao t 1997 un ensemble roue essieu un ensemble de m ches et des demi coussinets de paliers de suspension ont t r unis avec un moteur de traction au CMV dans le cadre d un processus appel assemblage Il tait d usage de pr parer l avance un ensemble moteur de traction essieu mont en pr vision du moment o on en aurait besoin Le processus d assemblage a t confi un technicien comp tent et exp riment qui ne se rappelle pas avoir not d anomalies pendant l op ration Habituellement l assemblage prend environ quatre heures L essieu utilis pour l assemblage avait t fabriqu en 1986 En avril 1997 il avait t remis en tat et requalifi Toujours en avril 1997 un nouvel ensemble de roues avait t mont par pression sur l essieu Selon la proc dure normale on avait redonn l essieu ses dimensions nominales pour la requalification en vue du service On n avait cependant proc d aucun contr le magn toscopique ce genre d examen qui est exig par Une description compl te de la fa on dont on a proc d pour l assemblage et l installation de l ensemble moteur de traction essieu mont est donn e dans le rapport LP 134 97 du Laboratoire technique du BST On peut obtenir ce rapport sur demande BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE l Association of American Railroads AAR ainsi que par VIA Rail permet de d celer les fissures peu profonde
7. essieu des deux c t s des trois locomotives Il n a d cel aucun probl me BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Apr s avoir termin son inspection le 2 m c a rejoint le 1 m c dans la cabine de la locomotive 6447 Ils ont discut d un dispositif bo te de contr le Faiveley qui se trouve dans le compartiment du capot court de certaines locomotives de VIA Rail Le 1 m c se souvenait de discussions ant rieures avec des coll gues concernant un dispositif reli un syst me de surveillance des paliers situ dans le compartiment du capot court de ce type de locomotive Le 2 m c s est ensuite dirig vers le capot court et il a rep r le dispositif Figure 4 lt P gt ELECTRONIC MONITORING SYSTEM KY STEME DE SURVEILLANCE ELEC TRONIQUE BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS 8 RENSEIGNEMENTS DE BASE Le 2 m c a remarqu un bouton d essai sur la bo te de contr le et il l a enfonc croyant ainsi r armer le circuit et couper le signal d alarme Il a observ des changements dans l affichage apr s avoir enfonc le bouton mais le signal sonore retentissait toujours Incapable de trouver la cause de l alarme les m caniciens ont d cid que le 2 m c retournerait consulter ses manuels de l op rateur dans la cabine de la locomotive de t te tandis que le 1 m c resterait dans la cabine de la locomotive 6447 Le 1 m c se rappelle que peu
8. exploitation un exemplaire des instructions r vis es inclure les instructions r vis es dans les manuels d exploitation des employ s fournir aux compagnies ferroviaires exploitantes un exemplaire des instructions r vis es L Avis HQ97 02 de VIA Rail qui renferme des instructions relatives aux d tecteurs de bo tes chaudes de VIA Rail a t publi le 12 septembre 1997 Il a t inclus dans les cahiers d avis de tous les employ s d exploitation et plac bord des locomotives de la s rie 6400 de VIA Rail quittant les ateliers de maintenance Chaque employ d exploitation en a re u un exemplaire au cours d une campagne clair de formation et de sensibilisation organis e en septembre et octobre 1997 L information contenue dans cet avis sera int gr e a la nouvelle dition de la section des manuels d exploitation des employ s qui est r serv e l information sur les trains de voyageurs Des exemplaires de l avis ont aussi t envoy s aux autres compagnies ferroviaires dont les trains de VIA Rail utilisent les voies pour l information de leurs employ s surtout leur personnel de contr le de la circulation ferroviaire VIA Rail s est aussi engag e fournir tous ses employ s d exploitation des renseignements indiquant les locomotives des s ries 6430 6458 qui ont t modifi es pour surveiller seulement les paliers de suspension de moteur de traction et pas les paliers d essieu appliquer
9. tait conforme aux sp cifications de VIA Rail et sauf pour la viscosit r pondait aux sp cifications de GM La viscosit tait inf rieure celle recommand e par GM L utilisation d huile de cette sp cification n est pas unique VIA Rail Plusieurs sources possibles de contamination pendant le processus d assemblage ont t identifi es au CMV l atelier o on a proc d l assemblage est aire ouverte et se trouve environ 10 m de la plate forme de montage o on proc de au changement des ensembles de roues et environ 20 m d une tour reprofiler de Les r sultats sont consign s dans le rapport LP 134 97 du Laboratoire technique du BST BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 25 26 RENSEIGNEMENTS DE BASE plancher les portes de l atelier sont souvent ouvertes pour permettre au mat riel roulant a r parer de p n trer dans les aires d entretien et d en sortir les techniciens de l atelier se servent d quipement de soudure l lectricit ou de soudure oxyac tyl nique d air comprim d appareils de nettoyage de chariots a fourche et d autres outils qui peuvent produire de la fum e de la poussi re ou d autres types de particules en suspension dans Pair 1 7 3 Examen des ruptures d essieux attribuables la tragilisation par contact avec un m tal liquide Un examen des cas de ruptures d essieux de wagons vers 1914 a permis de recenser plusieurs cas o du bronze fondu provenant
10. 1 13 Autres renseignements Le 1 m c se rappelle avoir t incapable de lire l affichage du tableau des voyants lumineux d alarme de la console sup rieure sans les lunettes qu il avait achet es sans ordonnance mais son dossier m dical tait jour et rien n y indiquait que son acuit visuelle devait tre rehauss e par des verres correcteurs afin de r pondre la norme 11 A A ot Erri Pan Le programme de formation en m canique des m caniciens de VIA Rail a t limin a la suite d une r organisation de la compagnie en 1993 44 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 46 ANALYSE 20 Analyse 21 Introduction Le d raillement survenu pr s de Biggar tait le troisi me accident faisant des bless s et mettant en cause un train de voyageurs de VIA Rail en quatre ans Les raisons sous jacentes de cet accident semblent indiquer des probl mes dans le r seau ferroviaire Il est remarquable que cet accident n ait pas caus plus de pertes de vie et de blessures compte tenu des efforts qui se sont exerc s sur le train de VIA Rail au cours du d raillement Le taux de survie a t am lior par des facteurs environnementaux favorables comme le fait que le train n allait pas a sa vitesse maximale la pr sence non loin du lieu de l accident d une localit bien pr par e aux situations d urgence et poss dant les services voulus pour intervenir efficacement ainsi que la topographie du lieu
11. L exemple donn aux membres des quipes de train tait d un couple g ou d une m re et de son enfant assis pr s d une fen tre servant d issue de secours De tels voyageurs n ont pas toujours la capacit physique ou la volont d ouvrir la fen tre servant d issue de secours ces personnes devraient tre d plac es dans un autre si ge Cette consigne n tait pas syst matiquement suivie au moment de l accident 1 8 2 Autres caract ristiques pertinentes des voitures 1 8 2 1 Arrimage des bagages main Les bagages main des voitures coach n taient pas arrim s VIA Rail permettait aux voyageurs de ranger leurs bagages dans les porte bagages sous les si ges sur un si ge inoccup ou dans les bouts des fourgons bagages Les porte bagages ne comportent qu un petit rebord destin emp cher les bagages de tomber en bas mais sauf sur les voitures LRC voyageurs utilis es dans le corridor Qu bec Windsor il n existe ni porte ni autre barri re pour emp cher les bagages de voler a travers le compartiment lors d un accident De plus les compartiments bagages des bouts sont d une architecture tr s ouverte qui facilite le d p t et la r cup ration des gros bagages Il n existe pas de m canisme pour assujettir ces bagages Il s agit d une situation normale dans le secteur des chemins de fer contrairement au transport a rien de voyageurs o des normes et des r glements s v res du gouvernement r gisse
12. accident Par exemple la formation insuffisante des membres de l quipe le mat riel de secours manquant le manque de pr paration des voyageurs et la signalisation inefficace ont contribu aux v nements qui ont men a l accident ou la gravit de ses cons quences BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 55 56 CONCLUSIONS 3 0 Conclusions Bel Faits tablis Une alarme du syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers a retenti moins de deux heures apr s le d part du train de la gare de Vancouver parce qu un palier de suspension de la locomotive 6447 avait atteint une temp rature sup rieure a 121 degr s Celsius cause d un manque de lubrification Les raisons de ce manque de lubrification n ont pu tre d termin es Faute d information op rationnelle et de formation connexe les m caniciens ont t incapables de diagnostiquer l alarme VIA Rail n avait pas r pondu une demande d information des m caniciens concernant le syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers qui avait t faite plusieurs semaines avant le d raillement Le contrema tre de la maintenance de Vancouver a pr sum que les m caniciens savaient parfaitement que la surchauffe d un palier de suspension ou d un palier d essieu aurait pu d clencher l alarme et qu ils avaient v rifi tous les roulements sans avoir d cel d anomalies Il y a eu une mauvaise communication entre le contrema tr
13. curit qui pourraient tre prises sur le champ afin d att nuer les risques auxquels sont expos s les voyageurs lors d accidents ferroviaires donner des s ances d information sur la s curit normalis es aux voyageurs avant le d part fournir aux voyageurs des cartes de consignes d urgence d montrant les mesures a prendre en cas d urgence placer des endroits pratiques des marteaux pour briser les vitres des issues de secours de m me que des affiches non quivoques et des instructions quant la fa on de les utiliser pr voir des trousses de premiers soins multi traumatismes en nombre suffisant bien quip es et plac es des endroits pratiques placer des lampes de poche a des endroits pratiques apposer des affiches le long de toutes les voies d issue de secours pour indiquer tout l quipement d urgence qui soient la fois faciles lire et comprendre en situation d urgence apposer des affiches d urgence l ext rieur pour aider les premiers intervenants pr voir un syst me de sonorisation d urgence efficace installer un syst me d clairage d urgence efficace pr voir des espaces de rangement plus s rs ou imposer des restrictions pour les bagages main finir de donner la formation normalis e a toutes les quipes de train et a tout le personnel de bord sur les proc dures d urgence En ce qui a trait ces mesures prendre sans d lai le Bureau avait alors
14. des voyageurs et d vacuation est en cours La mise en oeuvre de consignes efficaces de v rification ainsi que de ces normes am liorera consid rablement les possibilit s de constater les risques en mati re de s curit des voyageurs de mani re anticip e Le Bureau reconna t le bien fond de ces mesures mais l absence BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE S CURIT marqu e de m canismes de r glementation en mati re de s curit des voyageurs r duit la capacit de TC de relever les risques associ s aux lacunes suivantes On est en train d laborer des normes en mati re de s curit des voyageurs et d vacuation mais il n y a pas de normes actuellement en place Donc on ne peut pas tablir un programme de v rification a ce sujet Il existe un programme pour v rifier l tendue des am liorations apport es la s curit des voyageurs et la mise en pratique de ces am liorations dans le service du corridor de VIA Rail Cependant il n existe pas de tel programme pour le service transcontinental de VIA Rail et les autres services de trains de voyageurs Il n existe pas de norme ni de m canisme de v rification pour s assurer que les m caniciens affect s au service des trains de voyageurs sont au courant des caract ristiques propres l exploitation des locomotives de trains de voyageurs Le Bureau est heureux de constater que le minist re des Transports a commenc son travail
15. et les deux m caniciens ont discut par radio de la situation Ils ont d cid tort que l alarme correspondait une alerte palier dans la troisi me locomotive alors qu il s agissait en fait d un signal de panne palier Cette erreur n avait gu re d importance puisque les membres de l quipe ne faisaient pas la diff rence entre un signal d alerte palier et un signal de panne palier Ils interpr taient les alarmes sonores et visuelles comme la simple indication d un probl me touchant les roulements Comme ils ne connaissaient pas les paliers de suspension de moteur de traction les m caniciens n taient pas pr par s faire face a un probl me ne se situant pas dans les paliers d essieu Le franchissement sans incident des d tecteurs de bo tes chaudes en bordure de voie confirm certaines occasions par le CCF et l inspection des paliers d essieu les ont amen s croire que les paliers d essieu taient en bon tat Ils ne disposaient pas d instruction leur tra ant une ligne de conduite ferme en cas de d clenchement de l alarme et ils ne comprenaient pas le fonctionnement du syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers Les m caniciens ont donc conclu qu ils taient dans l impossibilit de d terminer la cause de l alarme et ils ont demand de l aide Selon les plans de VIA Rail ils devaient obtenir cette aide du Centre de contr le des op rations de VIA Rail Montr al pour que les question
16. 16 cylindres L nergie lectrique est distribu e par le panneau lectrique aux moteurs de traction chacun de ces derniers est reli une paire de roues motrices Un alternateur secondaire qui fournit le chauffage lectrique la climatisation et l clairage tout le train fait partie du mat riel standard de ce type de locomotive Les commandes de l alternateur se trouvent sur le tableau de commande de l AES dans la cabine de la locomotive 1 2 2 Voitures alimentation lectrique de service en acier inoxydable Les voitures a AES en acier inoxydable de VIA Rail ont t con ues et construites au milieu des ann es 1950 La compagnie les a depuis remises neuf pour le service transcontinental Les voitures ont une longueur de 25 9 m entre les attelages une largeur hors tout de 3 m et une hauteur de 3 6 m Les voitures Parc et les voitures Skyline sont coiff es d une coupole d observation qui leur donne une hauteur totale de 4 3 m Les caisses et les rev tements ext rieurs des voitures sont enti rement en acier inoxydable Le courant est fourni aux voitures par le syst me d AES qui se trouve sur les locomotives puis il est transmis tout le train par la ligne de t l commande Apr s les accidents de trains de voyageurs de VIA Rail survenus a Brighton Ontario et Blue River Colombie Britannique VIA Rail a labor au d but d cembre 1994 une liste de modifications apporter aux voitures pour corriger les manque
17. autres probl mes et qu il respectait l horaire Il a conclu que puisqu aucun probl me de roulement ne s tait encore manifest l valuation initiale selon laquelle le syst me de d tection de surchauffe des paliers fonctionnait mal devait tre correcte La neutralisation du syst me de d tection de surchauffe des paliers n a pas t consign e dans le carnet de d faillances de la locomotive m me si une politique de VIA Rail l exigeait Ce carnet ressemblait son quivalent utilis au CN Comme VIA Rail avait recrut la majorit de ses m caniciens au CN on a probablement pr sum que les d faillances seraient consign es selon l usage au CN et que les m caniciens consulteraient le carnet au d but de chaque voyage En l absence de m canisme formel sanctionn par VIA Rail concernant le transfert de renseignements entre les quipes on avait pris l habitude de se contenter d changes verbaux entre les quipes montantes et descendantes L information concernant la neutralisation du syst me de d tection de surchauffe des paliers de la locomotive 6447 a t transmise lors de la rel ve des quipes Kamloops elle ne l a cependant pas t Jasper Cela s explique par plusieurs raisons l absence d exigences formelles concernant le transfert de l information sur les d faillances des locomotives entre les quipes le fait que le train n 2 n ait pas eu de probl me entre Kamloops et Jasper le nombre de d
18. de coussinets avait p n tr dans des fissures la surface des essieux sous le palier support Dans les ann es 1940 et 1950 l expression d faillance due l infiltration de cuivre est devenue courante On croyait que ce ph nom ne se produisait de la fa on suivante la surface du roulement surchauffe cause de la friction due un manque de lubrification le rev tement du r gule fond le r gule se d place par action m canique ou par volatilisation le support en bronze chauffe jusqu son point de fusion et le bronze liquide p n tre dans l essieu provoquant la rupture Il existe de nos jours une foule de documents sur le sujet et on sait d sormais que ce que l on appelle aujourd hui la fragilisation par contact avec un m tal liquide se pr sente sous plusieurs formes Ce ph nom ne d coule en gros de la r duction de ductilit d un m tal solide dont la surface vient en contact avec du m tal liquide La r duction de la ductilit provoque une diminution de la t nacit du mat riau de l essieu La t nacit est la propri t qui conf re un mat riau sa r sistance la fissuration et la propagation des fissures On continue de nos jours d utiliser les m mes mat riaux dans la fabrication des paliers de suspension friction de moteur de traction toutefois sur la plupart des locomotives neuves achet es au Canada depuis le milieu des ann es 1980 les moteurs de traction sont munis de
19. de l indicateur du CN le 2 m c a trouv une mention des locomotives de la s rie VIA 6400 qui stipulait que les locomotives num ros 6430 6458 de VIA Rail sont munies d un syst me de bord de surveillance des paliers de suspension et des paliers d essieu Les locomotives num ros 6400 6429 de VIA Rail comptent sur les syst mes en bordure de voie pour la surveillance des paliers d essieu Le 2 m c avait apport avec lui un exemplaire 2 dition du Manuel de l op rateur F40PH 2D de General Motors GM exemplaire qu il avait obtenu d un ancien coordonnateur de trains de VIA Rail Le manuel ne lui BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE a fourni aucun renseignement concluant sur la cause du probl me Les m caniciens n ont pas besoin d amener avec eux les manuels d exploitation des constructeurs de locomotive pour leur travail et ces documents ne leur sont pas syst matiquement distribu s Cependant le 2 m c a trouv un exemplaire du Manuel de l op rateur F40PH 2D 3 dition de GM bord d une des locomotives et il a lu la section Syst me de d tection de surchauffe de paliers M me si cette section contient de l information sur le fonctionnement du d tecteur de bo tes chaudes de locomotive il ne dit pas quoi faire en cas d anomalie On y pr cise Dans le cas d une d fectuosit du d tecteur ou si la temp rature d un des paliers d passe 121 C 249 8 F
20. de marchandises n 218 du CN qui roulait vers l est a d raill pr s d Oakville Manitoba provoquant le d versement de marchandises dangereuses et l vacuation de la ville Le Bureau a d termin que le d raillement avait t caus par la rupture d un essieu d une locomotive occasionn e par un manque de lubrification d un palier de suspension d un moteur de traction rapport R92W0300 du BST Compte tenu des cons quences que peut avoir la rupture d un essieu de locomotive le Bureau a recommand que 10 On trouvera dans les rapports LP 134 97 LP 154 97 et LP 184 97 du Laboratoire technique du BST un expos complet de la fa on de proc der pour l assemblage et l installation de l ensemble de m me que les r sultats de l analyse des contraintes et du mat riau effectu e par le BST On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 27 28 RENSEIGNEMENTS DE BASE Le minist re des Transports conseille fortement a toutes les compagnies ferroviaires canadiennes d adopter des systemes de d tection de surchauffe des paliers de suspension des locomotives pour signaler la rupture des paliers aux membres des quipes R94 08 publi e en d cembre 1994 En r ponse Transports Canada a entrepris une tude des donn es sur les d fectuosit s de roulements dans les compagnies ferroviaires canadiennes et am ricaines et a co
21. desserr s manette des gaz au ralenti phares avant et phares de foss allum s klaxon et cloche en marche La pression dans la conduite g n rale de la locomotive est tomb e rapidement de 97 livres au pouce carr 1 00 0 Ib po ce qui d note un serrage des freins d urgence attribuable une s paration du train La vitesse est tomb e mi h dans un temps consign de 8 secondes 1 210 A Oban Dans le d raillement la communication de donn es entre le tableau de commande du syst me de commande centralis e de la circulation CCC du CCF et l aiguillage de voie d vitement est d Oban a t coup e Constatant que la communication tait coup e avec l aiguillage le CCF a appel le train n 2 par radio pour voir s il y avait un probl me Le m canicien qui lui a r pondu lui a dit que le train avait besoin d aide Il a inform le CCF que les locomotives taient renvers es et qu il ne savait pas dans quel tat tait le reste du train L quipe du train qui se trouvait a Palo ayant capt cette conversation a communiqu avec le CCF et a pris des dispositions pour avoir la voie libre jusqu a Oban afin d aller pr ter assistance Les membres de l quipe qui devaient conduire le train n 2 vers l est partir de Biggar ont entendu la m me conversation et ils ont communiqu avec le train n 2 pour faire savoir a leurs coll gues qu ils avaient inform le service d incendie et que de l aide tait e
22. en d cembre 1994 f vrier 1995 et juillet 1996 plusieurs mesures importantes ont t prises pour am liorer la s curit des voyageurs p ex la distribution de cartes sur les consignes de s curit l introduction de s ances d information sur la s curit avant le d part et l installation de meilleurs marteaux pour briser les vitres des voitures de VIA Rail Au d but VIA Rail a interpr t les recommandations du Bureau comme n ayant trait qu aux trains du corridor En outre on a donn priorit la mise en oeuvre de mesures correctives au corridor tr s fr quent Qu bec Windsor L application des mesures relatives la s curit des voyageurs dans le reste du r seau tait une deuxi me priorit et environ la moiti des modifications avaient t apport es lorsqu on a d cid de remettre les travaux apr s la p riode de pointe de l t Apr s ce d rallement VIA Rail a pris un certain nombre de mesures nonc es la section 4 du pr sent rapport En outre la compagnie a embauch un consultant pour examiner tous les aspects de la gestion de la s curit l int rieur de la compagnie 1 10 R glementation relative la s curit 1 10 1 Philosophie et politique La r glementation de la s curit ferroviaire rel ve de Transports Canada TC La mission officielle de TC consiste a tablir et administrer des politiques r glements et services pour le meilleur r seau de transport qui soit BUREA
23. il a jou un r le important dans l vacuation L quipe des SDT a vacu rapidement et efficacement tous les voyageurs qui n taient pas prisonniers et de plus a jou un r le essentiel dans l vacuation des voyageurs pris dans la voiture coach 8115 M me si le comportement des membres de l quipe d exploitation et de l quipe des SDT a contribu au succ s de l vacuation on a par la suite fait tat de difficult s impr vues auxquelles il a fallu faire face Le t moignage d employ s qui ont particip l vacuation et l valuation du programme de formation aux proc dures d intervention d urgence de VIA Rail ont r v l les lacunes suivantes La formation n tait pas uniform ment donn e 8 tous les participants tel que pr vu Le contenu n tait pas assez complet pour bien couvrir toute la mati re Aucune formation en cours d emploi n a t donn e sur les outils d urgence et les instructions taient incompl tes La formation tait trop ax e sur le mat riel LRC La simulation et les jeux de r le n taient pas assez r alistes 2 5 S curit des voyageurs 25 1 Voitures alimentation lectrique de service 25 1 1 Modifications cause du calendrier de modifications tabli par VIA Rail pour ses trains de voyageurs priorit aux routes du corridor avant les trains transcontinentaux les voyageurs des trains n 1 et n 2 de VIA Rail entre Toronto et Vancouver ne jouissaient pa
24. inspecteurs du vitrage des portes et des fen tres de l outillage et du mat riel de secours de l clairage de secours des porte bagages et des compartiments d entreposage 1 11 Renseignements sur les membres de l quipe Les m caniciens qui taient en service sur le train au moment o le syst me de bord de surveillance des paliers a t d branch s taient joints VIA Rail apr s de nombreuses ann es de service au CN Le 1 m c tait entr au service de VIA Rail en 1994 et le 2 m c en 1995 M me si la formation des m caniciens du CN englobe tous les l ments des locomotives aucun des deux m caniciens ne se rappelle qu il y ait t question des paliers de suspension de moteur de traction Les locomotives du CN ne sont pas quip es de syst mes de bord de d tection de surchauffe des paliers Aucun des deux m caniciens n avait suivi de programme de formation en m canique de locomotive de VIA Rail lequel contient notamment des instructions touchant les paliers de suspension de locomotive VIA Rail a mis fin ce programme de formation en 1993 Tous les membres de l quipe participant l exploitation du train r pondaient aux normes en mati re de repos et de condition physique tablies pour assurer l exploitation des trains en toute s curit 1 12 Conditions m t orologiques Au moment de l accident la temp rature tait de 15 degr s Celsius le ciel tait clair et les vents taient l gers
25. le tableau des voyants lumineux d alarme de la console sup rieure Sans ses lunettes il tait incapable de lire l inscription pr s du voyant Il a donc appel par radio le deuxi me m canicien 2 m c et celui ci d apr s la description fournie a conclu que le voyant allum tait celui qui correspondait l indication Alerte palier du tableau Figure 3 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 5 6 RENSEIGNEMENTS DE BASE PCS OPEN GROUND FAULT GOVERNOR SHUT DOWN HOT ENGINE TRAIN OVERSPEED SLIP SAND BEARING FAILURE BEARING ALERT RS C OVERRIDE PCS OUVERT DEFAUT DE MASSE TRACTION DECLENCHEMENT REGULATEUR SURCHAUFFE DU MOTEUR SURVITESSE DU TRAIN PATINAGE SABLAGE PANNE PALIER ALERTE PALIER VIGILIANCE ISOLEE LOCOMOTIVE WARNING LIGHTS ALARMES DE LAT OCOMOTIVE Le 1 m c est alors descendu du train et il a touch du dos de la main tous les paliers d essieu des trois locomotives pour voir s ils taient chauds Il est ensuite remont dans la cabine de la locomotive 6447 et a appel le 2 m c par radio Il lui a dit qu il n avait rien constat d anormal dans les paliers d essieu Les m caniciens ont alors d cid de faire avancer un peu le train afin de placer les locomotives sous un r verb re qui fournirait un meilleur clairage pour l inspection Une fois la locomotive 6447 plac e sous le r verb re le 2 m c a lui aussi examin les paliers d
26. le train n 2 Les voyageurs devaient rep rer et lire les consignes de s curit affich es sur une plaque a chaque bout des voitures Le chef de train le chef de train adjoint et des employ s des SDT notamment les pr pos s aux services faisant office de porteurs taient responsables de vacuation des voyageurs en toute s curit dans une situation d urgence Certains voyageurs ne savaient pas que dans chaque voiture certaines fen tres taient destin es permettre l vacuation en cas d urgence et que des marteaux sp cialement con us pour briser ces fen tres taient aussi plac s dans toutes les voitures D autres voyageurs taient BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 37 38 RENSEIGNEMENTS DE BASE au courant de l existence de fen tres con ues pour servir d issues de secours mais ils ne savaient pas o elles se trouvaient Enfin certains croyaient que toutes les fen tres pouvaient indiff remment servir d issues de secours 1 8 3 2 Formation en premiers soins et sur les proc dures d vacuation d urgence la suite de deux accidents mettant en cause des trains de VIA Rail survenus Brighton et Blue River VIA Rail a mis sur pied un programme de formation sur les proc dures d intervention d urgence destin tout le personnel des SDT La formation avait comme but de permettre aux employ s de faire face de fa on professionnelle et efficace aux situations d urgence Vingt quatre des 25 employ
27. lumineux d tat du syst me normal avertissement et danger se trouvent juste en dessous de la fen tre d affichage de la temp rature Le voyant lumineux vert indique une condition normale lorsqu il n y a pas de d fectuosit et qu aucun capteur thermique ne mesure une temp rature sup rieure 102 degr s Celsius Lorsque le voyant lumineux d avertissement jaune s allume cela indique une anomalie Un roulement peut tre sur le point de faire d faut parce que sa temp rature se situe entre 102 degr s et 121 degr s Celsius ou le dispositif peut tre d fectueux Lorsque le voyant lumineux de danger est allum il indique qu un roulement a atteint une temp rature sup rieure 121 degr s Celsius L indicateur de temp ratures limites permet de voir dans la fen tre d affichage tout roulement qui a d pass 101 degr s Celsius de m me que la plus haute temp rature enregistr e et l endroit o elle l a t Quand on l enfonce l interrupteur d essai fait ex cuter au syst me un balayage de tous les circuits surveill s pour mettre en vidence ceux qui fonctionnent BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 21 22 RENSEIGNEMENTS DE BASE dans la plage normale de temp rature de m me que ceux qui ont d pass cette plage normale de temp rature ou qui ont un circuit d fectueux Le syst me peut fonctionner dans des unit s multiples grace a un raccord par ligne de t l commande entre les locomotives Dans chaque loco
28. n fici les membres auraient mieux t en mesure de trouver la cause de l alarme 9 VIA Rail estimait qu une formation suppl mentaire n tait pas absolument n cessaire parce qu une r gle du REF stipule que dans le doute il faut suivre la voie de la prudence Cette r gle particuli re nonce une ligne de conduite g n rale mais elle n est pas suffisamment sp cifique Par exemple aucune instruction n avait t donn e aux quipes de Ouest concernant l utilisation du syst me de bord de surveillance des paliers 9 Au sein de VIA Rail il existait une politique pr voyant que le Centre de contr le des op rations de VIA Rail conseillerait les m caniciens qui prouvaient des probl mes en cours de route sur les questions de maintenance Cependant les fa ons de proc der ou les modalit s d application de cette politique n taient pas connues de tous les m caniciens et les centres de contr le de la circulation ferroviaire n taient pas au courant de cette politique En outre VIA Rail ne poss dait aucun programme pour v rifier que la politique tait bel et bien mise ex cution BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 53 54 ANALYSE 9 VIA Rail quipe toutes ses locomotives d un carnet de d faillances dans lequel les m caniciens consignent les probl mes m caniques auxquels ils font face en cours de route Ces carnets doivent normalement permettre la transmission de l information pertinente au
29. personnel de maintenance et aux quipes de rel ve Cependant les consignes et instructions donn es aux m caniciens n appuyaient pas cet objectif 9 VIA Rail avait un programme exhaustif de contr le de la qualit afin d am liorer la qualit dans ses installations de r paration et de maintenance et un groupe d assurance de la qualit qui s assurait que ce programme tait mis en oeuvre Malheureusement une r organisation ult rieure a amen le d mant lement du groupe d assurance de la qualit et le transfert des responsabilit s en mati re de contr le de la qualit aux employ s qui ex cutent le travail Les carts not s dans les dossiers de r paration de VIA Rail et les composantes laissent croire que ces changements organisationnels n taient pas dans les meilleurs int r ts de l atteinte des objectifs d assurance de la qualit de VIA Rail Apr s l accident survenu a Brighton VIA Rail a r agi promptement en am liorant les l ments importants pour la s curit des voyageurs sur les voitures de ses trains du corridor Toutefois ces changements n avaient pas t effectu s sur toutes les voitures des trains transcontinentaux La d cision de VIA Rail de retarder l ex cution jusqu apr s la p riode de pointe saisonni re a eu pour effet de prolonger la p riode o les voyageurs demeuraient expos s aux risques mis en vidence par les accidents ant rieurs Ces exemples montrent qu au moment d
30. quipes d exploitation communiquent avec le Centre de contr le des op rations par l interm diaire du CCF dont ils rel vent Les membres de l quipe d exploitation taient cens s faire part de leurs pr occupations au CCF qui les aurait transmises un employ du Centre de contr le des op rations Selon la nature du probl me l employ de service du Centre de contr le des op rations aurait alors pu soit fournir une assistance imm diate soit communiquer avec un autre employ de permanence mieux en mesure de fournir de l aide pour les questions d ordre BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE plus technique Le Centre de contr le des op rations et le CCF de la compagnie ferroviaire doivent agir soit comme interm diaires dans la conversation soit comme organisateurs d un appel conf rence entre les interlocuteurs Avant ce d raillement il y avait une politique en place mais les employ s de VIA Rail ou les centres de contr le de la circulation ferroviaire des compagnies ferroviaires exploitantes ne disposaient ni de r gles ni d instructions leur permettant de d terminer quelle tait l autorit que VIA Rail jugeait tre l autorit comp tente Il n y avait non plus ni r gle ni instruction concernant l utilisation du Centre de contr le des op rations de VIA Rail Les instructions fournies aux quipes d exploitation apr s le d raillement pr cisaient quelle tait l autorit comp tente dan
31. retrouver qu un des deux appareils Les employ s des SDT taient quip s de six radios portatives Elles taient r parties dans le train comme il suit une pour le directeur des SDT ou son rempla ant une dans la voiture restaurant une dans chacune des trois voitures Skyline et une dans la voiture Parc M me s il s agit de radios portatives celles qui se trouvent dans les voitures restaurants sont gard es un endroit central o elles sont accessibles a tout le personnel des SDT La nuit de 23 h a 5 h 30 environ les appareils sont sous cl dans une armoire de la voiture oU les piles sont charg es pour le lendemain Les radios servaient aux membres du personnel des SDT a communiquer des renseignements essentiels pour les besoins du service et elles devaient toujours tre r gl es sur un canal r serv cette fin Il tait interdit aux employ s des SDT de communiquer avec l quipe du train sur le canal d attente du train Les employ s des SDT et l quipe d exploitation ne disposaient d aucun canal commun Parce qu ils taient incapables de communiquer par radio les employ s des SDT et les membres de l quipe d exploitation ont d s en remettre au contact direct pour conf rer apr s le d raillement 1 8 3 Pr paration aux situations d urgence 183 1 Voyageurs Il n y avait pas eu de s ance d information sur la s curit avant le d part et il n existait pas de carte des mesures de s curit sur
32. roulements rouleaux autolubrifiants Le nombre de d fectuosit s de paliers de suspension toute condition qui a entra n la mise hors service d un palier de suspension avant son remplacement normal de service signal par le CN le CFCP et VIA Rail est rest stable en 1994 1995 et 1996 39 d fectuosit s confirm es par ann e environ VIA Rail n a enregistr aucune d fectuosit en 1994 et une seule en 1995 et 1996 Apr s l accident l tude deux autres d fectuosit s ont t d cel es en 1997 par des d tecteurs temps pour viter des ruptures catastrophiques Compte tenu du rendement des roulements ainsi que des co ts que cela comporterait le secteur ferroviaire ne compte pas remplacer les paliers de suspension de moteur de traction actuels par des roulements rouleaux 9 George F Vander Voort Failures of Locomotive Axles dans Metals Handbook Ninth Edition Volume 11 Failure Analysis and Prevention American Society for Metals Metals Park Ohio 1986 pp 715 727 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Un projet de recherche financ par le Centre de d veloppement des transports de Transports Canada est actuellement en cours dans les laboratoires du Conseil national de recherche du Canada a Ottawa Le projet de recherche administr par le Conseil consultatif de recherche ferroviaire vise a trouver pour les roulements a friction des mat riaux de remplacement moins susce
33. s des SDT du train mis en cause dans l accident avaient suivi le programme de formation Le cours d une dur e d une journ e comprenait les cing modules suivants 11 It Can Happen Cela pourrait vous arriver t moignages enregistr s sur bande vid o d employ s qui ont t mis en cause dans une situation d urgence pour sensibiliser le personnel au fait qu un accident est toujours possible 2 Be Prepared Soyez pr ts d finition d une situation d urgence des r les et responsabilit s des employ s liste de v rification de s curit avant d part et renseignements utiles ou situations qui peuvent compromettre la s curit des voyageurs 3 Tools of the Trade Outils sp ciaux ce qu ils sont o on peut les trouver et comment s en servir Immediate Assistance Assistance imm diate que faire dans une situation d urgence incendie urgence m dicale accident un passage niveau d raillement et alerte la bombe 9 Simulation d monstration de la fa on correcte de proc der une v rification de s curit avant d part d teindre un incendie simul et de diriger une vacuation Selon VIA Rail on aurait remis chaque participant un manuel des proc dures d intervention d urgence dans lequel sont r sum s les renseignements pr sent s cependant la majorit des employ s des SDT interrog s ne se souvenaient pas avoir re u ce manuel Pendant la formation sur les proc dur
34. servant d issues de secours des voitures lits se trouvent dans les couloirs communs ainsi que dans certains compartiments individuels chambres et chambrettes Les portes de compartiments individuels peuvent tre verrouill es de l int rieur Seuls les coordonnateurs des services et le directeur des SDT ont les cl s M me si les voitures taient de conception standard lorsqu une voiture lits est renvers e sur le c t on peut faire face des probl mes lorsqu on essaie d en sortir Par exemple si l all e se trouve en bas le voyageur qui d sire sortir par une fen tre servant d issue de secours doit ouvrir la porte de la cabine et grimper sur les BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 33 34 RENSEIGNEMENTS DE BASE meubles de la chambre pour aller briser la fen tre au dessus de sa t te Si l all e se trouve en haut le voyageur doit se hisser en dehors de son compartiment et se frayer un chemin dans l all e troite pour trouver une fen tre servant d issue de secours ou atteindre une porte d extr mit Il n y avait pas de fen tre servant d issue de secours dans les coupoles des voitures Skyline et les voitures Parc 1 8 1 8 Si ges pr s des issues de secours Dans le module 2 du cours de VIA Rail sur les proc dures d intervention d urgence intitul Be prepared Soyez pr ts un des objectifs indiqu s est de rep rer les situations o la s curit des clients qui voyagent bord pourrait tre compromise
35. utile des paliers En outre VIA Rail a pris un certain nombre d autres mesures relatives aux locomotives VIA Rail a demand une v rification ind pendante des m thodes de maintenance des paliers de suspension de moteur de traction ses ateliers et aux installations de ses entrepreneurs Des inspections de contr le de la qualit ont t effectu es aux installations des fournisseurs de moteurs de traction et d essieux mont s de VIA Rail afin de s assurer que le mat riel r pondait aux normes et ces normes ont t mises a jour afin d incorporer les m thodes am lior es plus r centes Les nouveaux syst mes de surveillance des paliers de suspension qui seront install s pourront diagnostiquer et enregistrer des donn es et les dispositifs seront situ s a un endroit plus visible dans le capot court de la locomotive Tout le c blage situ sous la caisse reli aux syst mes actuels de surveillance des paliers de suspension a t remis a neuf afin d am liorer l efficacit des syst mes Les syst mes de surveillance des paliers ont t modifi s de fa on ce que lorsqu un train compte plusieurs locomotives une alarme de panne palier provenant d une locomotive de queue sera indiqu e visuellement sur le tableau des voyants lumineux d alarme de la console sup rieure de la locomotive de t te et une alarme sonore retentira 41 2 S curit des voyageurs efficacit de la r glementation et gestio
36. vif que l clairage r gulier aliment par courant alternatif CA Il n y a pas d clairage ext rieur sur ces voitures Le d raillement a provoqu une panne de l alimentation lectrique de service et l clairage de secours a pris la rel ve La batterie de la voiture coach 8115 a t endommag e et l clairage de secours n a pas fonctionn La voiture lits 8340 s est immobilis e si inclin e que l acide des batteries a coul L clairage de secours n a pas fonctionn non plus dans cette voiture Sans clairage int rieur de secours il tait difficile pour les voyageurs et le personnel du train de trouver l issue la plus proche L absence d clairage de secours int rieur a aussi compliqu la t che des membres de l quipe du train et des premiers intervenants cherchant recenser les voyageurs valuer les blessures administrer les premiers soins et organiser l vacuation Exception faite des feux de marches et des feux d all e des coupoles d observation l clairage de secours de toutes les voitures du train se trouvait dans les plafonds Or les principes r gissant la s curit de la conception commandent que l clairage utilis pour les voies d vacuation d urgence soit plac le plus pr s possible du plancher pour demeurer visible quand l espace est enfum La fum e a tendance s lever et les parties plus basses restent plus d gag es videmment l efficacit de l clairage de secou
37. voyageurs du Manuel d exploitation du CN Il y avait un carnet de d faillances de la locomotive dans chaque locomotive et la politique de VIA Rail propos des inscriptions tait imprim e sur la couverture avant int rieure du carnet Un avis publi plusieurs ann es avant l v nement pr cisait que ces instructions devaient tre suivies Les consignes ne renfermaient pas d instructions pour s assurer que l information relative l tat m canique des locomotives soit transmise entre les quipes d exploitation lors de changements d quipes Apr s le d raillement la compagnie ferroviaire a institu des politiques normalis es pour la transmission de l information d une quipe l autre et a promulgu une s rie de lignes directrices touchant l utilisation du carnet de d faillances des locomotives 194 Correctifs apport s sur le plan de la gestion de la s curit L enqu te du BST sur l accident survenu Brighton a r v l des lacunes en mati re de s curit des voyageurs notamment en ce qui a trait l ensemble de l information fournie aux voyageurs pour les situations d urgence aux fen tres servant d issues de secours et aux marteaux con us pour les briser aux affiches sur la fa on d ouvrir les portes de voitures en cas d urgence 1 601811886 de secours int rieur et ext rieur au syst me de sonorisation et aux trousses de premiers soins Par suite de mesures de s curit publi es par le Bureau
38. ANSPORTS ANALYSE 9 Pour les services voyageurs il n y avait pas de normes en mati re de mat riel de s curit ou d vacuation sur lesquelles les compagnies ferroviaires auraient pu se guider et qui auraient fourni TC un ensemble de crit res pour les v rifications Il n existait pas de programme ailleurs que dans les services du corridor de VIA Rail pour mettre en oeuvre dans tout le r seau des mesures de s curit visant am liorer la s curit des voyageurs mesures qui avaient t relev es au cours d autres enqu tes Dans le programme des op rations ferroviaires il n existait pas de m canisme de r glementation en bonne et due forme permettant a TC de s assurer que les m caniciens qui passaient du service de trains de marchandises au service de trains de voyageurs recevaient de la formation sur les diff rences pr cises entre les locomotives de trains de voyageurs et les locomotives de trains de marchandises L absence d un tel m canisme rend beaucoup plus difficile l identification des m caniciens qui ne connaissent pas les syst mes particuliers aux locomotives de trains de voyageurs En cons quence de ces lacunes du programme de v rification et de surveillance de TC il a t plus difficile pour l organisme de r glementation de relever certains risques pour la s curit des voyageurs Plus pr cis ment il existait des situations dangereuses qui auraient pu tre d cel es avant l
39. Il a ensuite rencontr deux autres employ s des SDT avec lesquels il a commenc a organiser l vacuation L un de ces derniers avait pris une trousse de premiers soins multi traumatismes qu il avait trouv e mais qui ne contenait pas de lampe de poche Le chef de train adjoint a poursuivi sa route vers l arri re du train o il a trouv le directeur des SDT dans son compartiment dortoir Ensemble ils sont descendus du train et se sont dirig s a travers champs vers la voiture coach renvers e En chemin ils ont vu des poteaux de t l phone et d lectricit qui taient pench s et dont les fils pendaient assez bas au dessus de certaines voitures et repr sentaient a leurs yeux un risque majeur l ext rieur de la voiture coach 8115 le chef de train le chef de train adjoint et le directeur des SDT se sont empress s d valuer la situation Le chef de train adjoint a dit que la deuxi me voiture coach n 8111 et la troisi me voiture coach n 8121 avaient t vacu es l exception d un voyageur pour lequel il fallait utiliser une planche dorsale Le directeur des SDT a inform le chef de train de l tat des voyageurs des voitures lits Les employ s des SDT qui se trouvaient dans les voitures lits qui n avaient pas d raill ont fait descendre les voyageurs sur la route un passage niveau public en passant par la voiture 8322 Le directeur des SDT est ensuite parti assister et diriger le personnel des SDT qu
40. MM Centre de maintenance de Montr al CMV Centre de maintenance de Vancouver CN Canadien National CO dioxyde de carbone F Fahrenheit GM General Motors GRC Gendarmerie royale du Canada h heures HAP heure avanc e du Pacifique kg kilogramme s km kilom tre s 1b po livre s au pouce carr LRC L ger Rapide Confortable m m tre s m c m canicien mi h mille s l heure mm millim tre s REF R glement d exploitation ferroviaire du Canada SDT services du train TC Transports Canada UTC temps universel coordonn VIA Rail VIA Rail Canada Inc j degr s 68 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS
41. RAPPORT D ENQUETE SUR ACCIDENT FERROVIAIRE NUMERO R97H0009 DERAILLEMENT VIA RAIL CANADA INC TRAIN DE VOYAGEURS NUMERO 2 POINT MILLIAIRE 7 5 SUBDIVISION WAINWRIGHT DU CN PRES DE BIGGAR SASKATCHEWAN 3 SEPTEMBRE 1997 Bureau de la s curit des transports Transportation Safety Board du Canada of Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit a attribuer ni a d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur accident ferroviaire D raillement VIA Rail Canada Inc Train de voyageurs num ro 2 Point milliaire 7 5 subdivision Wainwright du CN Pres de Biggar Saskatchewan 3 septembre 1997 Rapport num ro R97H0009 R sum Le 3 septembre 1997 vers 1 h 50 heure avanc e des Rocheuses le train n 2 de VIA Rail Canada Inc qui roulait vers l est 67 mi h a d raill au point milliaire 7 5 de la subdivision Wainwright du Canadien National pr s de Biggar Saskatchewan Treize des dix neuf voitures et les deux locomotives ont d raill Soixante dix neuf des 198 voyageurs et membres de l quipe du train ont t bless s dont 1 mortellement et 13 gravement Quelque 600 pieds de la voie principale ont t d truits Le Bureau a d termin que le d raillement a imm diatement suivi la rupture de l essieu avant de la locomotive arri re L e
42. S aici Niiadssaticees saints 28 1815 DB Titi clairage d 5660015 de 1590222000 ne On ne Rs 29 Laily Pores marches i fenetres ss E rene le en 30 Si ges pr s des issues de 8660010181070 irrist rt 9545 31 1 8 1 8 31 701100106 Autres caract ristiques pertinentes des 1 8 2 a Le 31 11000 9 0800869 Arnmag des 1 02 Coussins de si ges 61 60086 01608 occcscecccccsscscscesoessescscesesccdeatsstescesscessessasecdecdsbecsastessestecssantaecees 32 1 8 2 2 2 0 1 8 2 3 Dispositifs de retenue individuels inner 33 18 24 Crochets a vetement asc ais NAT DO av anaes eae aa tants Dh M En nn 33 10 25 Chaises PLAN tes 6 2 0 7 lt 2 33 1022160 0000 10 1 0 LA Ce DAS Nd Sed ite ant 33 LRAT Syst me des SONOMSALI ONE ss sine MON ren elena 33 1 8 2 8 Cloisons en verre d coratif et cadres MULAUX 34 10 211 RATOS DOrtatIVes Lin a RE nn ae date ent e 34 1 8 3 Pr paration aux situations d UFSENCE ceeecesescsscssscsscsscsscsscssscscsscsscssecsscscssssscssessseeseeeseaseas 34 16 31 Voyageurs ut et Ne nn lens DAU Mes 34 1 8 3 2 Formation en premiers soins et sur les proc d
43. U DE LA SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE TC administre la Lor sur la s curit ferroviaire et en fait respecter les dispositions Cette 101 donne comme philosophie sous jacente les d finitions suivantes du r le de la r glementation et de la gestion des compagnies ferroviaires la s curit d exploitation rel ve de la gestion des compagnies ferroviaires qui en est comptable l organisme de r glementation doit avoir le pouvoir de prot ger la s curit du public et des employ s TC assume ce r le en se fiant sur les principes suivants TC s assure que les r gles sont bien crites les compagnies ferroviaires d cident de la fa on dont elles r pondent aux exigences r glementaires TC fait de la surveillance pour s assurer que les r gles sont suivies TC fait observer les r glements TC assume ce r le soit en agissant en tant qu organisme de r glementation conform ment a la politique de r glementation du gouvernement soit en approuvant des r gles labor es en consultation avec les associations pertinentes et soumises par l industrie 1 10 2 R troaction Dans l exercice de ses responsabilit s de surveillance r glementaire TC a instaur une s rie de politiques r gissant la surveillance d l ments du r seau ferroviaire comme la voie le mat riel roulant et l exploitation des trains Des dossiers sont tenus sur les inspections les d fauts et les mesures correctives n ces
44. a consign la conversation dans son carnet o il a not qu un capteur thermique de la locomotive 6447 indiquait 120 degr s Celsius et que l alarme sonore s tait d clench e sans qu on ait trouv de bo te chaude Il a aussi not qu on lui avait demand comment arr ter l alarme et qu il avait r pondu que le seul moyen c tait de d brancher la fiche l avant c est dire dans le compartiment du capot court de la locomotive Selon ses notes la conversation aurait eu lieu 22 h 10 heure avanc e du Pacifique HAP Ni le contrema tre de la maintenance de Vancouver ni les m caniciens ne savaient que les d tecteurs de bo tes chaudes en bordure de voie sont exclusivement con us pour d tecter la surchauffe des paliers ext rieurs d essieu et sont incapables de d tecter la surchauffe des paliers de suspension l int rieur des roues Les m caniciens ignoraient tout des paliers de suspension de moteur de traction de leur emplacement ou de leur r le Le contrema tre de la maintenance de Vancouver croyait que de par leur formation et leurs connaissances acquises les m caniciens devaient conna tre les paliers de suspension de moteur de traction BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le lendemain matin vers 9 h 30 HAP le contremaitre de la maintenance de Vancouver a communiqu de son domicile avec son chef de service pour lui faire part des probl mes qu il avait eus au cours de son a
45. ait l achat de locomotives quip es d un syst me de bord de surveillance des paliers qui surveillait non seulement les paliers d essieu ext rieurs mais aussi les paliers de suspension de moteur de traction Le mat riel de surveillance des roulements install sur les locomotives F40PH 2D avait t fourni par une compagnie appel e Faiveley Ltd Il s agit d un mod le appel HB 16 qui est capable de surveiller en continu 16 roulements huit paliers d essieu et huit paliers de suspension gr ce a des capteurs thermiques plac s des endroits strat giques Le dispositif comprend un moniteur lectronique 16 voies le c blage connexe des bo tes de jonction et des capteurs thermiques Les moniteurs taient mont s dans le compartiment du capot court de chaque locomotive l int rieur d un petit bo tier fix en permanence a la paroi gauche un endroit masqu par une troite porte d acc s lorsque celle ci tait ouverte L acc s au moniteur tait aussi compliqu par l troitesse de la porte et l exiguit du compartiment Il y avait deux connecteurs lectriques reli s au moniteur identifi s JK1 et JK2 Le connecteur JK1 tait une fiche 24 broches qui assurait la connexion des fils arrivant des huit capteurs thermiques de paliers de suspension et le connecteur JK2 tait une fiche 37 broches dont d pendait l alimentation en courant continu CC du moniteur et auquel taient reli s les fils arriv
46. ait une temp rature sup rieure a 121 degr s Celsius Le moniteur 0035A avait d tect huit sondes de paliers de suspension dont le circuit tait ouvert ainsi que deux sondes de paliers d essieu L1 et L3 dont le circuit tait aussi ouvert Il a t impossible de d terminer avec certitude la raison pour laquelle le circuit des huit sondes de paliers de suspension et des deux sondes de paliers d essieu tait ouvert Il y avait continuit entre les capteurs et le c blage des paliers de suspension avant le d raillement 9 L alimentation lectrique du moniteur n tait pas prot g e contre les surintensit s On peut obtenir ce rapport en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 23 24 RENSEIGNEMENTS DE BASE L7 L essieu 1 7 1 Paliers de suspension de type friction des moteurs de traction Les moteurs de traction sont suspendus aux essieux des locomotives entre les roues de chaque essieu mont par l interm diaire des paliers de suspension plac s de part et d autre du moteur de traction Les paliers de suspension permettent la libre rotation de 1 6881610 et servent de point de suspension pour le moteur de traction tout en absorbant les efforts g n r s par le couple du moteur de traction Les paliers de type friction sont tr s couramment utilis s pour cet usage depuis des d cennies dans toute 1 Am rique du Nord Ces pa
47. ant des huit capteurs thermiques de paliers d essieu et les six plots de contact des alarmes internes d avertissement et de danger Les capteurs thermiques ou sondes taient encastr s dans les enveloppes des paliers d essieu ext rieurs support de bogie et des paliers de suspension int rieurs support de moteur de traction plac s respectivement de part et d autre de chacune des huit roues de locomotive Le syst me mesure toutes les secondes la temp rature chaque sonde pour d terminer si la temp rature se situe l int rieur de plages pr d termin es Figure 2 Le moniteur des voitures LRC est plac derri re une vitre dans le couloir de chaque voiture Il est parfaitement visible du personnel du train qui passe dans le couloir Sur la fa ade du moniteur Figure 4 il y a un indicateur d tat du syst me constitu de 16 interrupteurs membrane un pour chaque roulement d une fen tre d affichage de voyants lumineux signalant des conditions normales d avertissement et de danger d un indicateur de temp ratures limites et d un interrupteur d essai Quand l interrupteur membrane reli l une des sondes est enfonc la temp rature du roulement est affich e en degr s Celsius dans la fen tre d affichage moins qu il ne s agisse d une d fectuosit d une sonde Les interrupteurs membrane ont aussi des voyants lumineux d anomalie qui permettent de localiser une condition anormale Les voyants
48. apr s l alarme sonore s est interrompue Vers le m me moment le contr leur de la circulation ferroviaire CCF du CFCP a communiqu avec le train n 2 pour savoir pourquoi le train tait arr t sur le pont mobile Les membres de l quipe lui ont r pondu que le train ne se trouvait pas vraiment sur le pont mobile du point milliaire 0 8 de la subdivision Mission du CFCP mais qu il occupait le circuit de signalisation du pont cause d une d fectuosit possible d un roulement Ils ont dit au CCF que le probl me serait corrig sous peu et que le train quitterait tr s bient t la voie du CFCP Le CCF les a pr venus de l approche d un train de charbon qui aurait besoin de cette voie Le 2 m c est retourn dans la cabine de la locomotive de t te et a remis le train en marche vers la jonction Matsqui au point milliaire 1 4 Ce faisant il a lu attentivement les Instructions g n rales d exploitation du Canadien National CN la recherche d un passage qui expliquerait la signification de l alarme Ces instructions se lisaient comme suit Les instructions relatives aux trains voyageurs VIA Rail et AMTRAK quip s d un syst me embarqu de d tection des bo tes chaudes seront mises par VIA Rail et AMTRAK Ni lui ni le 1 m c ne connaissait d autres instructions touchant le syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers Dans la section r serv e l information concernant les trains de voyageurs
49. au mois de juin 1998 voir la section 4 1 2 S curit des voyageurs efficacit de la r glementation et gestion de la s curit sur six initiatives visant am liorer l efficacit de la surveillance r glementaire dans le domaine ferroviaire au Canada Cependant en attendant que l quipe de projet termine sa planification d taill e on ne pourra savoir quel moment ni dans quelle mesure les risques d j mentionn s pourront tre att nu s C est pourquoi le Bureau recommande que Le minist re des Transports clarifie la port e et le d lai de mise en oeuvre de ses initiatives actuelles en mati re de s curit des voyageurs et fasse part de son programme de muse en oeuvre de ces initiatives par nonc public le plus t t possible R98 01 Le pr sent rapport met tin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 5 ao t 1998 par le Bureau qui est compos du Pr sident Beno t Bouchard et des membres Maurice 118100411 Charles Simpson et WA Tadros BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 67 ANNEXES Annexe A Sigles et abr viations AAR Association of American Railroads BST Bureau de la s curit des transports du Canada G Celsius CA courant alternatif CC courant continu CCC syst me de commande centralis e de la circulation CCF contr leur de la circulation ferroviaire CFCP Chemin de fer Canadien Pacifique cm centim tre s C
50. avec les objectifs poursuivis Donne t on bien suite a la r troaction Comment l organisme r agit il aux accidents et aux situations dangereuses qui lui sont signal s 192 Philosophie et politique Voici un extrait de la politique interne de VIA Rail en mati re de s curit VIA Rail Canada a pour ligne de conduite de prendre toutes les mesures propres a assurer la protection du public voyageur ou non et de son personnel tant a bord de ses trains que dans ses installations Tous les employ s doivent faire de la s curit une pr occupation principale dans l exercice de leurs fonctions Plus particuli rement les cadres sont responsables de l laboration et de l implantation de pratiques et de m thodes s res Tous les cadres exerceront une surveillance continuelle de fa on rep rer les pratiques et les situations qui constituent une infraction aux r gles de s curit tablies en vue d apporter rapidement les BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 39 40 RENSEIGNEMENTS DE BASE correctifs appropri s La sant s curit et le contr le des pertes seront l un des crit res d valuation de l efficacit de la gestion En ce qui concerne l accident l tude un cadre sup rieur de VIA Rail a affirm qu il n tait pas n cessaire de donner de la formation relativement au syst me de surveillance des paliers parce que le R glement d exploitation ferroviaire du Canada REF commande aux m caniciens d
51. averses par 100 pieds sur du ballast en pierre concass e Un branchement n 12 tait plac l extr mit est de la voie d vitement d Oban au point milliaire 7 56 Une route en gravier traverse la voie juste l est du branchement au point milliaire 7 51 Tous les l ments de la voie taient en bon tat et conformes aux dispositions du R glement sur la s curit de la voie de Transports Canada La voie avait t v rifi e par une voiture de contr le de l tat g om trique de la voie le 16 juillet 1997 et aucune d faillance n avait t constat e Les rails avaient t v rifi s par une voiture d auscultation des rails le 2 septembre 1997 et aucune d faillance n avait t d cel e Le 25 ao t 1997 le branchement du point milliaire 7 56 avait t soumis une inspection minutieuse qui n avait r v l aucune anomalie Le 2 septembre 1997 le surveillant de la voie avait proc d au moyen d une voiture rail route et pied des inspections du branchement ainsi que de la voie dans le secteur du d raillement 11 n avait relev aucune anomalie 1 3 4 Contr le de la circulation ferroviaire Les mouvements des trains dans la subdivision Wainwright du CN sont r gis par CCC et surveill s par le CCF qui se trouve Edmonton Il passe normalement 10 20 trains par jour dans chaque sens dans la subdivision Wainwright et seulement 3 trains de voyageurs dans chaque sens par semaine 1 4 R action au
52. caniciens devaient suivre un cours sur le syst me de surveillance des paliers VIA Rail a embauch un consultant ind pendant pour pr parer ce cours et une session pilote a t valu e par VIA Rail et TC en novembre 1997 On a jug que le contenu du cours pilote tait insuffisant pour r pondre aux besoins VIA Rail a par la suite pris en main l laboration du cours et pr voit finir l laboration et donner la formation en 1998 De la formation technique p riodique sera dispens e tous les trois ans aux m caniciens VIA Rail pr voit que le cours int grera de la mati re provenant de la trousse de formation technique pr par e pour les m caniciens en 1992 mise jour et compl t e pour traiter des syst mes de bord de surveillance des paliers et d autres progr s techniques La compagnie pr voyait que la nouvelle trousse de formation serait pr te en juin 1998 mais l laboration de ce programme de formation a t retard e jusqu au mois de juillet 1998 De la formation d initiation sera dispens e aux m caniciens nouvellement embauch s par VIA Rail Cette formation portera particuli rement sur les caract ristiques propres au mat riel de VIA Rail VIA Rail a fourni de la documentation provisoire donnant les grandes lignes de la formation initiale qui sera dispens e aux m caniciens et la compagnie a assur que les m caniciens de VIA Rail qui seront choisis pour dispenser la formation en cours d emploi seront c
53. ci ne contenait pas de lampe de poche et il n y en avait pas non plus d attach e l ext rieur du sac Ils ont ensuite ouvert la porte d extr mit de la voiture restaurant La voiture coach devant 8115 tait couch e sur le c t elle aussi compl tement d tach e du train Une seconde voiture coach 8111 chevauchait partiellement son toit Le chef de train s est imm diatement dirig vers la voiture coach 8115 pour valuer la situation et coordonner l vacuation Il a p n tr l int rieur par l une des extr mit s et il a r ussi a se faufiler travers les d bris jusqu au milieu En chemin 11 disait aux voyageurs qui il tait leur indiquait que tout danger imm diat tait cart et leur demandait de ne pas bouger de rester calmes et d attendre les secours qui taient en route En m me temps il valuait les blessures et concevait un plan d vacuation et un pr pos aux services muni d une masse commen ait d blayer un chemin travers les d bris l int rieur de la voiture Le chef de train adjoint a quitt la voiture restaurant pour se diriger vers l arri re du train afin de trouver une lampe de poche et de communiquer avec le directeur des SDT Il est d abord entr dans l une des voitures lits ou il croyait trouver une trousse de premiers soins multi traumatismes et des lampes de poche Il n y en avait pas mais un autre employ des SDT lui a ventuellement remis deux lampes de poche
54. d raillement 1 4 1 quipe d exploitation et personnel des services du train BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE VIA Rail a indiqu qu il y avait au total 198 voyageurs et employ s a bord du train au moment de l accident 168 voyageurs 4 membres de l quipe d exploitation 25 employ s des SDT en service et 1 employ des SDT qui n tait pas en service Le tableau 1 montre la composition du train n 2 voitures et locomotives de l avant a l arri re ainsi que l emplacement approximatif de tous les voyageurs et employ s Tableau 1 Emplacement des voyageurs et des employ s Position dans Type de mat riel roulant Nombre Nombre total de le train Fonction Capacit approximatif de Nombre voyageurs et n voyageurs voyageurs d employ s d employ s 1 6437 Locomotive 0 0 2 2 2 6447 Locomotive 0 0 0 0 3 8607 Fourgon a bagages 0 0 0 0 4 8111 Voiture coach 62 55 0 55 5 8121 Voiture coach 62 20 0 20 6 8115 Voiture coach 62 18 0 18 7 8406 Voiture restaurant 48 0 2 2 8 8502 Voiture Skyline 60 0 0 0 panoramique service d alimentation 9 8305 Voiture Manoir 28 0 4 4 voiture lits 0 8323 Voiture Manoir 28 0 0 0 8340 Voiture Manoir 28 0 7 7 2 8501 Voiture Skyline 60 0 0 0 3 8338 Voiture Manoir 28 15 1 16 4 8322 Voiture Manoir 28 10 2 12 5 8329 Voiture Manoir 28 12 3 15 6 8303 Voiture Manoir 28 7 0 7 7 8516 Voiture Skyline 60 0 0 0 8 8328 Voiture Manoir 28 3 2 5 9 8221 Voi
55. de l accident Toutefois le risque tait norme et le Bureau s est concentr relever les risques dans le r seau de transport qui de son avis devraient tre att nu s L analyse se penchera sur les questions suivantes afin de relever les manquements a la s curit qui pourraient dans l avenir causer des accidents ou augmenter la gravit de ceux ci la mise hors service du syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers et le fait que le train n 2 a poursuivi sa route la d faillance de l essieu les mesures prises apr s l accident la s curit des voyageurs la gestion de la s curit de VIA Rail la r glementation de Transports Canada en mati re de s curit 22 Mise hors service du syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers et poursuite du voyage du train n 2 La d faillance du palier de suspension de moteur de traction de locomotive qui a caus le d raillement a t d tect e d s les premiers stades environ 29 heures avant le d raillement par un syst me de bord de surveillance des paliers qui tait en bon tat de marche mais qu on a cru d fectueux Le syst me a t d branch par des employ s du train qui n avaient ni les connaissances ni la formation n cessaires dans les circonstances On avait demand avant l accident de l information concernant le syst me de bord de surveillance des paliers mais la direction n avait pas r pondu Chaque v
56. de suspension lisse friction est une pi ce fiable quand elle est bien lubrifi e VIA Rail n avait pas connu de d raillement d une rupture de paliers analogues avant cet accident mais 11 avait connu des d faillances de paliers semblables qui avaient t d cel es Ces derni res ann es on a enregistr en moyenne 39 d faillances de paliers de suspension de moteur de traction par ann e sur les chemins de fer de r glementation f d rale qui entretiennent et exploitent au total quelque 3 000 locomotives M me si la majorit des cas n ont pas provoqu de rupture d essieu ce chiffre semble trop lev Des mesures de s curit ant rieures publi es par le BST a la suite d un d raillement survenu Oakville Manitoba cause de la rupture d un palier de suspension lisse de moteur de traction de locomotive ont concentr sur l utilisation de syst mes de bord de d tection de surchauffe des paliers Le BST ne pensait pas qu un tel syst me serait install sans instruction et formation appropri es Le ph nom ne de fragilisation par contact avec un m tal liquide est bien connu mais on continue de se servir de paliers lisses dont les l ments sont pourtant susceptibles d alimenter la fragilisation par contact avec un m tal liquide Les travaux de recherche comme ceux qui sont actuellement en cours au Conseil national de recherches du Canada peuvent permettre de trouver des mat riaux de remplacement pour les r
57. des d calcomanies sur les locomotives ainsi modifi es et int grer l information au manuel d exploitation des employ s L Avis HQ97 05 de VIA Rail qui renferme des instructions relatives aux d tecteurs de bo tes chaudes a t diffus le 30 septembre 1997 et a t inclus dans les cahiers d avis de tous les employ s d exploitation Cet avis indiquait que certains d tecteurs de bo tes chaudes avaient t modifi s pour ne surveiller que les paliers de suspension de moteur de traction En outre des d calcomanies ont t plac es au dessus de l afficheur du d tecteur de bo tes chaudes des locomotives qui ont t modifi es et l information de l avis a t int gr e la section des manuels d exploitation des employ s qui est r serv e l information sur les trains de voyageurs Pour que tous les employ s d exploitation de VIA Rail re oivent l information et les instructions n cessaires VIA Rail s est engag e leur distribuer des instructions exigeant que tous les employ s d exploitation travaillant bord des trains de VIA Rail sur une base permanente temporaire ou de location de services lisent et signent les avis diffus s par VIA Rail avant de prendre leur service VIA Rail a aussi demand que le Canadien National CN publie des instructions parall les et les inclue dans les manuels d exploitation des employ s En ce qui a trait aux m caniciens embauch s sur une base de location de services pour tr
58. directeur des SDT et tout autre employ des SDT qui pouvait utiliser les radios laissent celles ci sur le canal des SDT en tout temps Le chef de train laissait sa radio sur le canal d attente du train et n utilisait pas le canal des SDT Il n est gu re pratique et efficace pour les employ s de parcourir toute la longueur du train pour aller parler directement a quelqu un dans une situation d urgence 2 6 Gestion de la s curit VIA Rail avait publi toute une gamme de politiques de s curit Cependant les fa ons de proc der allaient souvent l encontre des politiques ou des objectifs nonc s Malgr le bon dossier de la compagnie en mati re de s curit il y avait des indications videntes que les objectifs de VIA Rail en mati re de s curit n taient manifestement pas toujours atteints Par exemple VIA Rail avait embauch des m caniciens exp riment s du service des trains de marchandises mais il tait vident qu ils auraient besoin d une formation suppl mentaire touchant les diff rences m caniques entre les locomotives des trains de marchandises et les locomotives des trains de voyageurs Un programme de formation a t mis sur pied pour traiter de ces diff rences et notamment du syst me de bord de surveillance des paliers cependant ce programme a t limin la fin de la premi re phase de sa r alisation en 1993 S il avait t maintenu et si l quipe de la locomotive en avait b
59. e aux commandes d un train de VIA Rail des consignes ont t donn es a tout le personnel d exploitation et de gestion d quipes de VIA Rail pour que ces m caniciens soient tous mis en contact avant le d part avec un agent de VIA Rail poss dant une formation de m canicien VIA Rail s est engag e a inclure dans les manuels d exploitation de ses employ s des instructions interdisant d alt rer les dispositifs de s curit En outre la compagnie a fourni a chaque employ d exploitation un exemplaire de ces instructions L Avis HQ97 01 interdisant d alt rer les dispositifs de s curit a t diffus et BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 61 62 MESURES DE SECURITE int gr a tous les cahiers d avis de VIA Rail L information sera int gr e a la nouvelle dition de la section des manuels d exploitation des employ s r serv e l information sur les trains de voyageurs Afin de s assurer que les employ s d exploitation de VIA Rail re oivent suffisamment de formation sur la marche suivre pour l utilisation en toute s curit des syst mes de surveillance des paliers des locomotives et du mat riel roulant de VIA Rail la compagnie a pris les mesures suivantes Une campagne clair de formation et de sensibilisation des employ s d exploitation dans tout le pays se terminant le 1 octobre 1997 concernant le syst me de surveillance des paliers des locomotives de VIA Rail Les m
60. e de Bro sar ann ent nes 46 2 4 2 Intervention des membres de l quipe d exploitation et de l quipe des SDT de VIA Rail 47 2 5 5600116 CES VO VAS CUTS ser E Re suse adh Te MA titine 47 2 5 1 Voitures alimentation lectrique de Service ire 47 254412 Modifications sentis M 47 2 5 1 2 Conceptonetmobilier des Voitures arte dae 48 2 5 2 tat de pr paration des 7078861158 Li nee RD te 48 2 53 Fen tres servant 0 issues de S COUTS mr nn nn forme mer idee 48 29 4 ECLA AGS d scou S aan a e n a a A an lea A ne te 49 2 5 5 Trousses de premiers soins multi traumatismes ins 49 3 0 4 0 5 0 TABLE DES MATI RES 2 5 6 Communications entre les membres de l QUIPE ner 49 2 6 Gestionde laS cunt dde ee EE dr ns 50 2 7 R glementation en mati re de S curit rennes 51 CONCUSSIONS cast sees i arrestee si cece A tao acto cee ates achat 53 3 1 FANS 6018 D ROO VOLE RT RO a 53 3 2 CAUSES RAR a oa a 55 Mesures 0157121219 110 1127899588 e au 57 4 1 Mesures DriS S 2 55 il 57 4 1 1 Renseignements techniques formation et gestion de la s curi
61. e de la maintenance de Vancouver et le m canicien Le contremaitre a cru qu on lui avait demand uniquement comment couper l alarme sonore et qu il avait indiqu seulement comment quelqu un pourrait la couper Le m canicien de son c t a pens que le contremaitre lui avait dif de d brancher le syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers et il a agi en cons quence La politique de VIA Rail tait de confier le d pannage des probl mes op rationnels et m caniques son Centre de contr le des op rations de Montr al toutefois dans les faits ce n est pas ce qui se produisait Compte tenu des suppositions du contrema tre de la maintenance de Vancouver et des renseignements fournis par les m caniciens les conseils donn s par le contrema tre de la maintenance de Vancouver sont compr hensibles Des probl mes ant rieurs avec les syst mes de bord de d tection de surchauffe des paliers avaient contribu cr er l impression g n rale que le syst me n tait pas fiable Les instructions de VIA Rail concernant le r le l emplacement et le fonctionnement du syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers des locomotives 6430 6458 de VIA Rail n taient pas fournies aux m caniciens de VIA Rail travaillant l ouest d Armstrong Ontario BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 10 11 12 13 14 15 16 Li CONCLUSIONS Le contrema tre de la maintenance de Vancouve
62. e l accident il existait des manquements d celables dans la gestion de la s curit de VIA Rail Ces manquements ont fait en sorte que les objectifs de s curit de la compagnie n ont pas t atteints sous tous les aspects dans tout le r seau Il semble que les profonds changements organisationnels et l limination des m canismes de contr le de la qualit de m me que l absence de directives et de consignes pr cises l intention des employ s du r seau aient provoqu un certain d rapage des programmes de s curit 27 R glementation en mati re de s curit TC poss de un vaste syst me de v rification et de surveillance de l ensemble des activit s ferroviaires au Canada syst me qui est g n ralement efficace 1 comprend des consignes et des programmes pour la surveillance des voies du mat riel roulant et des op rations des trains visant d celer et att nuer les risques pour assurer la s curit des op rations dans ces domaines Toutefois dans le secteur de la s curit des voyageurs en particulier la r glementation comportait certaines lacunes et plus pr cis ment 9 Il n existait aucune consigne par exemple des listes de v rification qui aurait pu aider les inspecteurs a v rifier tous les l ments importants pour la s curit des voyageurs L absence de telles consignes complique norm ment la mise en vidence des risques pour la s curit des voyageurs BUREAU DE LA S CURIT DES TR
63. e plac s dans le fourgon a bagages ou les compartiments a bagages des bouts des voitures Les membres de l quipe doivent s assurer que les bagages plac s dans les porte bagages sont bien plac s pour qu ils ne tombent pas Cependant on ne pr cise pas la fa on dont les bagages doivent tre plac s et la politique de la compagnie n tait pas ex cut e de fa on stricte L Ordonnance n R 36499 de la Commission canadienne des transports en date du 30 avril 1984 exigeait que les bagages entrepos s dans des porte bagages ne p sent pas plus de 10 livres et qu on ne place pas d objets durs ou pointus dans les porte bagages Cette ordonnance a t modifi e et on a publi l Ordonnance R 36914 de la Commission canadienne des transports en date du 17 juillet 1984 D apr s cette modification il n y avait plus de limite de poids pour les bagages et de restriction concernant les objets a bouts pointus La modification exigeait que des dispositifs de retenue soient install s dans les porte bagages avant le 1 juillet 1986 Cependant on avait tabli aucune norme concernant ces dispositifs de retenue ce moment et au moment de l v nement Pendant le d raillement des bagages main ont t projet s l int rieur des voitures causant de nombreuses blessures aux voyageurs Les d bris qui encombraient les voitures apr s le d raillement dont les bagages p le m le ainsi que l obscurit ont entrav les efforts d
64. e que de l information donn e de vive voix avant le d part 25 3 Fen tres servant d issues de secours Au cas o une sortie principale serait hors d usage 11 doit exister des issues de secours secondaires comme des fen tres qui soient facilement identifiables et accessibles aux membres de l quipe ou aux voyageurs pour permettre une vacuation efficace Certaines fen tres servant d issues de secours des voitures lits sont plac es dans des compartiments individuels Si la pr sence de ces issues de secours n est pas indiqu e l ext rieur des compartiments les autres voyageurs peuvent difficilement les rep rer La recherche d une issue de secours dans une chambre dont la porte est parfois difficile d verrouiller peut retarder l vacuation voire priver de cette issue L emplacement et la disposition des marteaux taient variables pr s des issues de secours Le manque d uniformit dans l emplacement du mat riel de secours peut emp cher de trouver celui ci dans une situation o les minutes sont compt es BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 51 52 ANALYSE 25 4 clairage de secours M me si la majeure partie du syst me d clairage de secours a fonctionn comme 11 le devait certaines lacunes de conception sont apparues l intensit de l clairage tait insuffisante pour permettre l quipe des SDT de trouver les armoires renfermant les outils d urgence les armoires o les tro
65. e syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers tait enclin croire que le syst me de surveillance faisait d faut et il n a donc pas demand d autres pr cisions Il se rappelle avoir BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 47 48 ANALYSE expliqu au 1 m c comment neutraliser l alarme et le 1 m c se souvient qu il lui aurait donn des instructions sur la fa on de d brancher le syst me Les m thodes d inspection et de maintenance de la compagnie ferroviaire qui taient en vigueur au moment de l accident ne tenaient pas compte du fait que les paliers de suspension de l ensemble moteur de traction essieu mont reconstitu passent par une p riode au d but de leur vie utile au cours de laquelle ils sont plus susceptibles de faire d faut La d cision du contrema tre de la maintenance de Vancouver de communiquer avec son chef le lendemain matin pour faire inspecter les roulements de locomotives Jasper montre qu il n tait pas l aise apr s sa conversation de la veille avec le 1 m c du train n 2 Le contremaitre de la maintenance de Vancouver tait au courant de la pr sence du nouvel ensemble moteur de traction essieu mont sur le train n 2 parce qu il avait autoris les heures suppl mentaires n cessaires pour son installation sur la locomotive 6447 pendant son affectation pr c dente Son chef a d cid de ne pas tenir compte de sa demande parce que le train n avait pas eu d
66. ertains d entre eux auraient saut de hauteurs atteignant 4 m D autres ont t bless s en tombant en marchant dans les champs l ext rieur pr s du train 1 8 1 7 Portes marches et fen tres On monte dans la plupart des voitures de VIA Rail par les portes d entr e lat rales manuelles une de chaque c t de la voiture qui donnent sur une plate forme plac e un bout de la voiture Les voitures restaurants n ont pas de porte d entr e lat rale Il n y avait pas d instructions crites d affich es pour montrer comment ouvrir les portes lat rales qui sont les principales issues en cas d vacuation d urgence Ces portes sont toutefois faciles ouvrir si la voiture demeure debout apr s un accident Des escaliers escamotables commande manuelle plac s sous une trappe dans le plancher de la plate forme facilitent l acc s partir de la voie Il n y avait pas d instructions affich es pour indiquer comment manoeuvrer les escaliers escamotables Rien n indique que le fonctionnement des portes d entr e lat rales et des escaliers escamotables ait pos probl me lors de l v nement Des portes de corridor charni res permettent aux voyageurs et aux membres de l quipe du train de circuler entre les voitures Sur les voitures qui sont rest es debout apr s le d raillement ces portes se sont ouvertes facilement et n ont pas g n l vacuation Il y avait une porte servant de sortie de secours dans la voit
67. ertains dossiers de r paration il n tait pas not que le travail avait t ex cut les travaux n taient pas toujours faits aussi souvent que prescrit dans le calendrier de maintenance les modifications pr vues n taient pas toujours ex cut es a temps les dossiers de r paration ne rendaient pas toujours fid lement compte des travaux ex cut s les approbations requises des superviseurs ne figuraient pas toujours sur les fiches de travail En outre certains membres du personnel de l atelier y compris des superviseurs n utilisaient pas le manuel d assurance de la qualit voire n taient m me pas au courant de son existence Les carnets de d faillances de sept locomotives ont t examin s et on y a relev des inscriptions touchant des probl mes de fonctionnement reli s au syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers Parmi les d faillances consign es on note des circuits de sonde ouverts des fils desserr s et un cas d alarme sonore continue L inscription pour l alarme sonore continue indique que le syst me a t d branch a Winnipeg et la case des mesures prises montre qu une sonde de palier de suspension a t r par e et que le syst me a t rebranch Toronto BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 29 30 RENSEIGNEMENTS DE BASE 18 S curit des voyageurs L181 Caract ristiques de s curit de l quipement destin aux voyageurs 1 8 1 1 Informati
68. es d intervention d urgence on a discut de trois m thodes d vacuation d urgence de voiture voiture par les portes d extr mit vers l ext rieur par les portes lat rales et vers l ext rieur par une fen tre servant d issue de secours La bande vid o montrait comment briser une fen tre servant d issue de secours La documentation relative aux proc dures d vacuation d urgence n tait pas int gr e au manuel Aucune formation p riodique n tait express ment pr vue Les personnes qui ont re u la formation se souviennent qu elle a t donn e selon des m thodes tr s vari es Certaines personnes ont re u une formation compl te avec simulation et jeux de r le tandis que d autres ont eu droit des cours magistraux avec visionnement de bandes vid os Certains employ s estimaient que la dur e de la formation tait trop courte et d autres ont dit que les jeux de r le et les simulations n taient pas r alistes Il existe des exigences r glementaires applicables aux employ s des SDT Ces exigences stipulent que dans tout lieu de travail comportant deux employ s ou plus au moins un employ doit d une part avoir re u la formation et l entra nement sur la fa on de donner la respiration artificielle d arr ter une h morragie et de BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE prodiguer les autres premiers soins essentiels que peut exiger la nature des taches effectu es au lieu de tra
69. eu mont Quelque 76 m plus l est on a relev du c t int rieur du champignon du rail sud le d but de marques qui se continuaient vers l est l aiguillage de voie d vitement est d Oban le coin de l extr mit ouest d un contre rail de boudin de roue plac juste du c t int rieur du rail sud a t heurt La roue sud de l essieu avant de la locomotive 6447 portait sur la jante des marques qui indiqueraient qu elle a t coinc e par le c t int rieur du rail La table de roulement de la m me roue montrait une entaille triangulaire d une forme qui rappelle celle du coin de l extr mit du contre rail La t te du train s est immobilis e environ 180 m du contre rail qui a t heurt les deux locomotives taient couch es sur le c t gauche et les 13 premi res voitures s taient immobilis es hors des rails sous diff rents angles et diff rents axes Les six autres voitures du train n ont pas d raill 13 3 Particularit s de la voie La subdivision Wainwright va de Biggar point milliaire 0 0 Edmonton en Alberta point milliaire 266 7 Au point milliaire 7 56 la vitesse maximale autoris e par l indicateur est de 80 mi h pour les trains de voyageurs et de 60 mi h pour les trains de marchandises A l endroit de l accident la voie est constitu e de longs rails soud s de 136 livres fabriqu s et pos s en 1985 Les rails sont plac s sur des traverses en bois pos es raison de 60 tr
70. eures L ensemble de m ches provenant du c t oppos la couronne principale qui a t examin apr s l accident ne montrait aucune anomalie apparente Les m ches des deux c t s de l essieu taient impr gn es d huile Les demi coussinets de paliers de suspension taient neufs et fournis directement par un fournisseur agr de GM VIA Rail n utilise que des demi coussinets neufs tandis que d autres compagnies ferroviaires de l Am rique du Nord utilisent des demi coussinets requalifi s et neufs Les pi ces examin es apr s l accident taient toutes conformes aux normes du fabricant de GM et de VIA Rail Lorsqu un ensemble de moteur de traction essieu mont r cemment assembl est install l int rieur d une locomotive les r servoirs d huile de paliers de suspension sont remplis de lubrifiant partir d un contenant pr vu cette fin Ce contenant est rempli ailleurs l int rieur de l atelier et retourn dans le secteur o se fait l installation D autres postes de travail de 1 3161161 sont munis de distributeurs d huile L huile est achemin e directement 0160 0 0610716 dans un d vidoir ce qui r duit la manutention et minimise d autant le risque de contamination Lorsqu on les a examin s apr s l accident les r servoirs d huile du moteur de traction qui a fait d faut contenaient suffisamment de lubrifiant pour mouiller le bas des m ches On a proc d une analyse du lubrifiant L huile
71. ffectation pr c dente savoir un cas de d rive mineure de m me que sa conversation avec le 1 m c du train n 2 Le contremaitre de la maintenance de Vancouver s est rappel avoir parl au cours de cette conversation du probl me de la bo te chaude et avoir demand son chef de demander au contremaitre de la maintenance de Jasper Alberta d inspecter les paliers Apr s avoir lu le rapport de parcours du service a la client le qui traite du respect des horaires et des autres probl mes auxquels les trains ont eu a faire face le chef du service d entretien a conclu que puisque le train n 2 respectait son horaire et n avait pas eu d autres probl mes il n tait pas n cessaire de pr venir le contremaitre de la maintenance a Jasper 12 4 De Mission Kamloops la jonction Matsqui le train n 2 a bifurqu dans la subdivision Yale du CN et a poursuivi sa route vers l est Le train s est arr t au bout d environ un demi mille pour le premier arr t en gare de cette subdivision Pendant l embarquement des voyageurs et des bagages le 1 m c est descendu du train pour inspecter les paliers d essieu des locomotives Incapable de localiser un probl me il est remont bord et le train n 2 a poursuivi sa route vers l est Le train a pass au point milliaire 84 9 un d tecteur de bo tes chaudes et de pi ces trainantes en bordure de voie qui n a indiqu aucun probl me Toujours inquiet parce q
72. fixation et faire pivoter la tige d arr t m tallique Apr s l accident certains employ s des SDT ont eu de la difficult atteindre les outils notamment trouver l armoire encastr e faire pivoter la tige d arr t m tallique et a sortir les articles Aucune formation en cours d emploi n tait donn e concernant l utilisation des outils d urgence et la pr sence et le fonctionnement de la tige d arr t n taient pas mentionn s dans le manuel des proc dures d urgence 1 8 1 3 Extincteurs d incendie Il y avait au total 42 extincteurs d incendie bord du train n 2 Des extincteurs CO de cinq livres taient fix s sur le mur de cuisine de chaque voiture o des aliments taient pr par s une voiture restaurant et trois voitures Skyline Des extincteurs poudre chimique de 2 5 livres taient plac s dans des armoires encastr es a chaque bout des autres voitures Il y avait deux extincteurs a poudre chimique de type ABC de 30 livres dans chaque locomotive un dans chaque cabine et un dans chaque compartiment moteur Plusieurs extincteurs du train n 2 ont t utilis s pour tenter d teindre un petit feu d herbe qui a clat peu apres le d raillement Ce feu a finalement t teint par les sapeurs pompiers volontaires de Biggar BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 8 1 4 Trousses de premiers soins multi traumatismes A bord des trains transcontinentaux les compa
73. gnies ferroviaires placent habituellement une trousse de premiers soins multi traumatismes dans chaque voiture o des aliments sont pr par s voitures restaurants et voitures Skyline en plus de la petite trousse de premiers soins situ e dans chaque voiture Il y avait quatre voitures de ce genre dans le train n 2 Les trousses de premiers soins multi traumatismes taient constitu es d un sac en vinyle noir a fermeture clair qui contenait des fournitures m dicales permettant de stabiliser l tat de personnes souffrant de divers types de blessures La pr sence d un sceau en plastique vert intact reliant les tirettes de la fermeture clair indiquait que la trousse tait garnie Chacune de ces trousses m dicales tait identifi e a l ext rieur par une croix blanche non fluorescente entour e d un cercle vert De plus des bandes de velcro retenaient contre l ext rieur de la trousse quatre lampes de poche ordinaires piles doubles D ainsi qu un brassard orange fluorescent Une courroie bleu fonc une extr mit du sac servait de poign e Le train n 2 avait bord trois de ces trousses de premiers soins multi traumatismes ainsi qu une trousse de premiers soins du type qui a imm diatement pr c d celle qui est fournie actuellement Ces trousses taient plac es dans des armoires un bout de chaque voiture Ces armoires contenaient aussi de nombreuses autres fournitures utilis es par le personnel des SDT dont de la
74. hoisis selon leur exp rience et leur comp tence comme m canicien et ils disposeront des outils n cessaires pour donner la formation les v rificateurs en cours d emploi seront des m caniciens comp tents et les m caniciens nouvellement embauch s qui ne sont pas familiers avec le mat riel de VIA Rail seront convi s a un cours d une journ e sur le mat riel de VIA Rail donn dans un atelier de locomotives VIA Rail a diffus des instructions exigeant que les locomotives dont les syst mes de bord de d tection de surchauffe des paliers ont t mis hors d usage soient retir es du service Cela ne comprend pas les locomotives dont les syst mes de d tection de surchauffe des paliers ont t modifi s par l enl vement de la capacit de surveillance des paliers d essieu VIA Rail s est engag e quiper toutes ses locomotives de dispositifs de surveillance des paliers de suspension Entre temps un employ des services techniques voyagera bord des trains dont les locomotives ne sont pas quip es de syst me de surveillance des paliers et sur lesquelles on vient d installer de nouveaux paliers de suspension afin de surveiller le rendement des paliers de suspension pendant les deux premi res heures du premier trajet De plus on surveillera ces locomotives tous les points d inspections de s curit et BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE SECURITE Union Station pendant les 10 premiers jours de vie
75. i acheminait les voyageurs vacu s de la deuxi me voiture coach n 8111 et de la troisi me voiture coach n 8121 vers un endroit s r Arriv la quatri me voiture la voiture coach 8115 le chef de train a inform son adjoint du nombre de voyageurs des blessures des dommages subis et du mat riel n cessaire BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le chef de train avait jug que seuls les voyageurs qui taient capables de se d placer et qui se trouvaient tout pr s du bout de la voiture seraient capables de sortir par cette porte Il ne voulait pas risquer de causer d autres blessures ceux qui taient coinc s ou immobilis s en poussant d autres voyageurs ramper par dessus eux pour sortir 1 a contourn la voiture jusqu l autre bout mais il s est vite rendu compte que les dommages caus s par l accident rendaient cette issue inutilisable Il a donc d cid d essayer de faire sortir les voyageurs par les fen tres servant d issue de secours Pour trouver le meilleur chemin pour l vacuation il s est hiss sur le c t de la voiture coach o a vu que des fils lectriques pendaient environ un pied au dessus de la voiture Craignant que ces fils ne soient sous tension il est prestement redescendu A ce moment l plusieurs organismes de mesures d urgence arrivaient sur les lieux La GRC est arriv e la premi re elle a t suivie par le service de sapeurs pompiers
76. i eu des situations qui ont caus des blessures des voyageurs et des employ s qui ont nui aux efforts pour dispenser les premiers soins et qui ont retard l vacuation du train 20 Le retard mis apporter aux voitures alimentation lectrique de service des modifications pr cis es ant rieurement visant am liorer la s curit des voyageurs a contribu aux difficult s prouv es par les voyageurs l quipe du train et les premiers intervenants 21 La gestion de la s curit de VIA Rail n assurait pas que la politique les consignes et les m thodes en mati re de s curit des voyageurs d op rations et de maintenance taient conformes la philosophie de la compagnie en mati re de s curit 22 Il y avait bord du train n 2 des situations qui ont contribu aux blessures des voyageurs et des membres de l quipe du train et qui ont cr des difficult s aux voyageurs aux membres de l quipe du train et aux premiers intervenants Un grand nombre de ces situations avaient t relev es lors d enqu tes ant rieures Ni la compagnie ni l organisme de r glementation n avait mis en oeuvre dans le r seau les mesures n cessaires pour att nuer les risques auxquels les voyageurs sont expos s 3 2 Causes Le d raillement a imm diatement suivi la rupture de l essieu avant de la locomotive arri re L essieu s est rompu cause de la d faillance d un palier de suspension de moteur de tracti
77. ier des roues les superviseurs de VIA Rail au Centre de maintenance de Montr al CMM ont d clar qu ils avaient personnellement v rifi au CMM toutes les roues de VIA Rail d s leur arriv e de l atelier des roues de l entrepreneur ainsi qu avant leur livraison au CMV Au CMV le personnel a affirm qu on v rifiait ordinairement tous les essieux mont s la r ception En outre des employ s d sign s de VIA Rail au CMV proc dent des inspections au hasard pour d tecter des pi ces non conformes ce qui constitue une certaine forme de contr le de la qualit toutefois ces inspections ne sont pas aussi fr quentes que celles qui taient faites avant le d mant lement du groupe d assurance de la qualit Le CMV poss de un manuel d assurance de la qualit qui a t r dig en 1990 et dont la derni re r vision remonte a 1996 Depuis l accident les inspections de VIA Rail sur les ensembles essieux mont s essieux leur arriv e au CMV ont permis de d couvrir 19 ensembles sur 34 qui comportaient des d faillances au niveau du si ge de palier de suspension notamment des raflures des bosses des piq res de corrosion des marques de cha ne et des dommages au rev tement protecteur VIA Rail a resserr ses contr les et ses inspections des essieux mont s transport s apr s la d couverte de ces d faillances BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 17 7 Dossiers de maintenance et d inspectio
78. it et plus de pouvoirs d l gu s aux inspecteurs On est en train d laborer de nouvelles r gles dans l industrie concernant tous les aspects de la s curit des voyageurs par le biais de l Association des chemins de fer du Canada et des compagnies ferroviaires membres Au mois de mars 1998 le ministre des Transports a demand que son minist re commence imm diatement mettre en oeuvre un certain nombre de mesures de s curit dans le domaine ferroviaire qui ne n cessitent pas de modifications la Lor sur la s curit ferroviaire Le ministre a aussi demand des repr sentants de TC de proc der rapidement la mise en oeuvre des modifications requises 18 loi Une quipe de projet a commenc son travail le 1 juin 1998 et effectue une planification d taill e de projet Les initiatives du projet comprennent l acc l ration des initiatives de r glementation en ce qui a trait aux questions cl s en mati re de s curit l laboration de politiques critiques en mati re de s curit la mise en oeuvre de syst mes de gestion de la s curit dans l industrie et l laboration de syst mes de surveillance l laboration de syst mes de v rification et de mesures du rendement l augmentation des consultations aupr s des groupes d int r t BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 65 66 MESURES DE SECURITE l examen de toutes les exigences de l organisme de r glementation dans le c
79. jet de la transmission ou la retransmission d information entre les quipes montantes et les quipes descendantes au moment de la rel ve a t publi en attendant Le contenu de cet avis tait cens tre int gr la nouvelle dition de novembre 1997 de la section des manuels d exploitation des employ s r serv e l information sur les trains de voyageurs toutefois la nouvelle dition de cette section a t remise plus tard Entre temps les avis de VIA Rail concernant la s curit seront publi s de nouveau tous les mois En outre le nouveau R glement relatif l inspection et la s curit des locomotives de chemin de fer de TC contient une disposition voulant qu une fois qu une d faillance a t relev e on doit trouver un moyen de prot ger le mouvement de la locomotive en toute s curit notamment noter pour les employ s concern s la nature des d faillances et les restrictions relatives au mouvement le cas ch ant VIA Rail s est aussi engag e laborer et mettre en oeuvre des consignes claires d finissant les protocoles de communications suivre lorsque les quipes d exploitation prouvent des probl mes avec le mat riel en cours de route Les consignes doivent d finir des protocoles applicables tous les groupes d employ s touch s notamment les employ s d exploitation les contr leurs de la circulation ferroviaire les employ s de centres de contr le et les pr pos s la main
80. lateur freinage mixte coup patinage La nature du probl me est indiqu e par les voyants annonciateurs du tableau des voyants lumineux d alarme de la console sup rieure ou du tableau des voyants du tableau de commande du moteur diesel Si le probl me se situe dans une locomotive arri re l quipe d exploitation doit v rifier le tableau des voyants lumineux d alarme de la console sup rieure de l autre locomotive ou des autres locomotives pour voir o se situe le probl me La seule exception est le patinage condition transmise par la ligne de t l commande par un c blot d accouplement multi unit s qui transmet une indication visuelle dans la locomotive de t te En ce qui concerne le syst me de d tection de surchauffe des paliers de la locomotive le signal d alarme se d clenche dans toutes les locomotives en cas d une panne palier toutefois le voyant indicateur de d fectuosit ne s allume que dans la locomotive o se trouve le palier d fectueux L indicateur 0 816116 palier voyant lumineux vert ne s allume que sur la locomotive o l alerte s est d clench e et il ne s accompagne pas d un Lorsque le voyant lumineux est allum il semble tre vert de l ext rieur du tableau mais l ampoule est en fait jaune BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE signal sonore dans une locomotive Selon le code de couleur normalis pour les syst mes d avertissement le vert correspond
81. liers sont graiss s par l interm diaire d un ensemble de m ches Le bas de la m che est plong dans un r servoir d huile tandis que le haut est en contact avec la surface de l essieu par une ouverture dans le demi coussinet Un m canisme ressort maintient constamment l extr mit sup rieure de la m che en contact avec l essieu La m che achemine 1 1110116 du r servoir jusqu la surface de l essieu Pendant la rotation de l essieu une mince couche d huile enrobe la surface de l essieu et prot ge les roulements contre la chaleur et l abrasion caus es par la friction Des demi coussinets en alliage de cuivre bronze qui entourent l ext rieur de l essieu d une sorte de tube comportent un alliage a basse friction appel r gule Le r gule est ordinairement fait d tain d antimoine et de plomb Un palier a friction qui fonctionne correctement est bien lubrifi dans la surface engendr e de l essieu a l emplacement du palier et du rev tement du r gule du demi coussinet Le couple est appliqu d un c t du moteur de traction par l interm diaire d un pignon d attaque sur une couronne principale plac e sur l essieu Le c t de l essieu qui re oit le couple moteur est plus susceptible de faire d faut L essieu qui s est rompu sur la locomotive VIA 6447 s est aussi rompu du c t de la couronne principale 172 Assemblage et installation de l ensemble moteur de traction essieu mont
82. lingerie et des aliments C est normalement le pr pos aux services responsable de la voiture qui conserve le passe partout permettant 0 0107111 toutes les serrures Pendant le jour et la soir e les armoires n taient ordinairement pas verrouill es Toutefois on les fermait a cl la nuit soit de 23 h 30 jusqu 5 h 30 environ Le pr pos aux services ou le chef cuisinier selon celui des deux qui devait se lever le premier le lendemain matin gardait le passe partout pendant la nuit On estime qu il y avait deux ou trois lampes de poche en tat de marche sur le train et on les a utilis es pendant l vacuation Les 13 autres lampes de poche qui devaient se trouver dans les trousses de premiers soins taient soit absentes soit hors d usage M me si le personnel des SDT tait form a faire des v rifications de s curit avant le d part ces v rifications n englobaient pas les lampes de poche Il 11 67181811 pas de liste de v rification de s curit avant d part 1 8 1 5 Couvertures de secours Il y avait des couvertures de secours dans des sacs en vinyle noir dont la forme les dimensions et la couleur voquaient les trousses de premiers soins multi traumatismes Ces sacs taient conserv s dans la m me armoire que les trousses de premiers soins multi traumatismes Un sceau en plastique vert intact attachant ensemble les tirettes de la fermeture clair de ces sacs indiquait aussi que le sac tait compl tement garni S
83. llement modifi es ou pas modifi es du tout Cela a cr de la confusion apr s le d raillement car les membres de l quipe d exploitation et le personnel des SDT ont perdu du temps chercher des trousses de premiers soins multi traumatismes dans des voitures lits non modifi es Le programme de modifications comprenait l ajout de trousses de premiers soins multi traumatismes dans toutes les voitures lits Pendant l enqu te on a inspect les trains transcontinentaux de VIA Rail et on a constat qu une signalisation d urgence avait t ajout e dans certaines voitures conform ment aux modifications mais que l quipement de s curit vis ne se trouvait pas l endroit indiqu 1 5 3 Dommages au mat riel Trois voitures ont t endommag es dans le d raillement au point que la r paration n tait pas rentable Six autres voitures ont subi des dommages importants mais on a valu qu elles taient r parables Les 10 autres voitures ont t remises en service apr s reconstitution des essieux mont s et quelques r parations mineures On a valu que les deux locomotives taient r parables 1 6 Syst me de bord de surveillance des paliers Les locomotives F40PH 2D de VIA Rail num ros 6430 6458 de m me que les locomotives de Bombardier num ros 6900 6930 taient munies d un syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers de suspension et des paliers d essieu Ensemble ces locomotive
84. loy des SDT qui pr tait assistance de l ext rieur est lui m me descendu l int rieur de la voiture pour dispenser les premiers soins et valuer les blessures On a imm diatement plac une chelle dans la fen tre par laquelle les pompiers et les techniciens m dicaux sont descendus l int rieur Quelques voyageurs ont t vacu s par la fen tre d autres ont t attach s sur des planches dorsales et pass s de main a main jusqu au bout de la voiture par o on les a sortis BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 17 18 RENSEIGNEMENTS DE BASE Le personnel d intervention d urgence les membres de l quipe d exploitation du train et les employ s des SDT ont travaill pendant environ trois heures et demie l vacuation La plupart des voyageurs ont t vacu s en moins de 20 minutes le reste du temps tant consacr a d gager les voyageurs qui taient rest s emprisonn s l int rieur des voitures d raill es 1 42 Plan de mesures d urgence de Biggar Gr ce au d clenchement du plan de mesures d urgence de Biggar et aux mesures prises par l quipe de rel ve de VIA Rail a Biggar plusieurs organismes d intervention ont t imm diatement pr venus dont les services de police de sapeurs pompiers volontaires d ambulances et les responsables municipaux En m me temps le personnel du contr le de la circulation ferroviaire du CN mis en application son propre plan de mesures d urgence
85. ls lui ont dit qu ils avaient remarqu une oscillation lat rale de la locomotive de t te toutefois ils ne l ont pas pr venu de la mise hors circuit du dispositif de surveillance des paliers de la locomotive 6447 Pendant l inspection le contremaitre de la maintenance a regard dans le compartiment du capot court des deux locomotives M me si le type d inspection qui doit tre fait sur les locomotives Jasper ne comporte pas l examen du syst me de surveillance des paliers le contrema tre a indiqu qu il avait l habitude de proc der cet examen Il s est rappel avoir remarqu que la plus basse des deux fiches qui se trouvent sur le c t de l appareil de surveillance avait t d branch e dans le compartiment du capot court de la locomotive 6447 Il n a pas cherch savoir pourquoi Il savait que la plupart des locomotives de VIA Rail ne sont pas munies de ce genre de dispositif et il a pr sum qu il avait t d branch pour des raisons l gitimes En outre il a affirm qu il n tait pas inhabituel de voir l appareil d branch sur les locomotives qui arrivent a Jasper Il n estimait pas que ce dispositif tait essentiel au fonctionnement du train en toute s curit puisqu il s agit d un outil dont sont d pourvues la majorit des locomotives Il n a pas parl du dispositif de surveillance des paliers d branch l quipe qui prenait en charge le train pour le trajet vers Edmonton 12 7 De Jaspe
86. ments relatifs la s curit des voyageurs cause de leur importante client le les voitures des trains exploit s entre Qu bec Qu bec et Windsor Ontario le corridor grande vitesse de VIA Rail ont t plac es tout en haut dans l ordre des priorit s pour les modifications Les voitures de ce parc ont t modifi es avant la fin de 1996 Les voitures AES en acier inoxydable utilis es par VIA Rail dans le service transcontinental de m me que le reste du mat riel roulant du secteur voyageurs devaient tre modifi s aussit t apr s Le travail de modification du parc de voitures AES a commenc au d but de 1997 Au moment du d raillement de Biggar les modifications des voitures AES en acier inoxydable taient achev es environ 50 p 100 Certaines voitures avaient aussi t remises en service payant sans que les Rapports num ros R94T0357 et R95V0089 du BST qu on peut obtenir sur demande BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 19 20 RENSEIGNEMENTS DE BASE modifications n aient t compl tement termin es Les modifications avaient t achev es sur deux des voitures du train n 2 On pensait terminer les modifications lorsque la demande saisonni re aurait diminu Entre temps comme les modifications n avaient pas t faites sur toutes les voitures certains trains comme celui qui a t mis en cause dans l accident l tude comprenaient des voitures compl tement modifi es partie
87. motive il est reli a un tableau des voyants lumineux d alarme de la console sup rieure plac juste au dessus du fauteuil du m canicien Figure 3 Le c t droit du tableau est r serv aux alarmes des locomotives tandis que le c t gauche regroupe les alarmes du train Du c t du tableau r serv aux alarmes des locomotives il y a 10 voyants lumineux correspondant des avertissements diff rents Les deuxi me et troisi me voyants lumineux partir du bas du tableau sont identifi s par les inscriptions Alerte palier et Panne palier respectivement toutefois ces voyants ne permettent pas de savoir si le signal vise des paliers de suspension ou des paliers d essieu et ils n indiquent pas l emplacement de l anomalie Le voyant lumineux Alerte palier est vert et le voyant lumineux Panne palier est rouge Un signal sonore d alarme intermittent se d clenche dans toutes les locomotives d un train plusieurs locomotives lorsque certaines d fectuosit s se produisent Certaines de ces d fectuosit s sont associ es au tableau des voyants lumineux d alarme de la console sup rieure et d autres au tableau des voyants du tableau de commande du moteur diesel Le signal sonore est le m me pour toutes les conditions anormales d tect es Il se d clenche pour les d fectuosit s suivantes panne palier d faut de masse traction surchauffe du moteur chargeur hors service d clenchement du r gu
88. n Avant le d raillement les calendriers d inspection et de maintenance de la compagnie ferroviaire ne pr voyaient pas d inspections suppl mentaires des paliers de suspension d ensembles moteur de traction essieux mont s reconstitu s au cours des quelques centaines de milles suivant l entr e en service Pendant cette p riode de rodage les paliers lisses neufs sont susceptibles de faire d faut Il tait autrefois d usage dans certains d partements de m canique de laisser les wagons de marchandises munis de paliers d essieu lisses faire un voyage a vide avant leur mise en service De cette fa on les nouveaux roulements avaient l occasion de se placer pendant cette p riode de rodage o ils sont tr s vuln rables En outre souvent on avertissait les quipes d exploitation de la pr sence de voitures comportant des roulements neufs et celles ci taient plac es un endroit o elles taient bien visibles de l quipe d exploitation On a fait tourner l ensemble moteur de traction essieu mont nouvellement reconstitu pour s assurer que toutes les dents des engrenages taient bien lubrifi es avant la pose sur la locomotive mais on n a pas fait de m me pour la surface d appui des paliers de suspension Un examen des dossiers de r paration du CMV relatifs aux locomotives 6447 et 6437 de VIA Rail a mis en vidence les anomalies suivantes du calendrier de r parations principal de VIA Rail dans c
89. n de la s curit De r centes enqu tes du BST sur les accidents mettant en cause des trains de voyageurs survenus Brighton Ontario et Blue River Colombie Britannique ont permis de mettre en vidence des risques en mati re de s curit des voyageurs Le BST a publi des recommandations visant att nuer les risques que font courir au public voyageur les l ments dangereux mis en vidence dans ces deux enqu tes rapports n R94T0357 et R95V0089 du BST Apr s l accident survenu a Biggar on a constat qu un grand nombre des risques d j mis en vidence subsistaient et avaient t l origine de certaines difficult s prouv es par les voyageurs et l quipe du train apr s l accident Par cons quent le Bureau a de nouveau attir l attention du ministre des Transports sur les recommandations ant rieures suivantes Le minist re des Transports en collaboration avec l industrie ferroviaire tablisse des normes r gissant tous les aspects de la s curit des voyageurs en cas d urgence R96 10 publi e en juillet 1996 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 63 64 MESURES DE SECURITE Le minist re des Transports examine ses proc dures qui visent la surveillance de l application des r glements r gissant les compagnies ferroviaires pour s assurer que le niveau de s curit des voyageurs soit satisfaisant R96 11 publi e en juillet 1996 De plus le BST a num r une s rie de mesures de s
90. n des membres de l quipe de bord qui indique o se trouvent toutes les caract ristiques de s curit sur chaque type de voiture On est en train d installer sur toutes les voitures Skyline des t l phones fonctionnant par satellite Apr s cet accident le ministre des Transports a interrompu la progression du projet de loi C 43 visant a modifier la Los sur la s curit ferroviaire afin de voir s il n y aurait pas d autres modifications qui devraient tre apport es la loi Ces modifications pourraient porter sur les points suivants la conception des voitures des normes minimales relatives au mat riel de secours des consignes normalis es pour les situations d urgence y compris des dispositions pour am liorer l information utile la s curit des voyageurs et la formation connexe des quipes et la mise en oeuvre d un programme national de v rification de s curit pour bien valuer le respect de ces nouvelles dispositions Les modifications propos es la loi comprennent aussi le pouvoir d exiger que les compagnies ferroviaires mettent en oeuvre des syst mes de gestion de la s curit le pouvoir d exiger que les compagnies ferroviaires signalent les renseignements critiques en mati re de s curit afin de pouvoir surveiller le rendement du r seau ferroviaire en ce qui a trait la s curit une nouvelle ordonnance ex cutoire en mati re de s curit visant les manquements du syst me de gestion de la s cur
91. n route Ils ont d clench 1 8010110811011 du plan d urgence de Biggar et les services de police d ambulance et d incendie ont t avertis 1 3 Renseignements sur le Leu de l accident 1 3 1 Caract ristiques du lieu du d raillement Le relief est relativement plat dans les environs imm diats de l accident La route 14 est parall le a la voie a cet endroit sur environ 200 m en direction nord Une route de section qui part de la route principale vers le sud croise la voie ferr e Parall le la voie du c t nord environ 100 m il y a aussi un gazoduc enfoui Aucune des voitures ni des locomotives 0618111665 n a abouti au dessus du gazoduc I y avait aussi un gros r servoir de gaz propane destin au r chauffeur d aiguille juste c t de l aiguillage de voie d vitement est L accident est survenu environ 12 km l ouest de Biggar et quelque 109 km l ouest de Saskatoon Saskatchewan On retrouve a Biggar un h pital de 13 lits un d tachement de la Gendarmerie royale du Canada GRC un service d ambulance et une caserne de pompiers volontaires BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 13 14 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 32 Le d raillement Le platelage du passage niveau public au point milliaire 8 76 a t l g rement endommag environ 152 m l est de cet endroit on a trouv pr s de la voie des fragments du couvre engrenages en fibre de verre de l ensemble moteur de traction essi
92. nclu que le risque de rupture d un palier de suspension tait tr s faible Le Minist re a donc jug que la modification du parc de mat riel de traction pour doter les v hicules d un syst me de d tection de surchauffe ne semblait pas justifiable De plus les locomotives qui sont actuellement munies de paliers de suspension a friction seront petit a petit remplac es par d autres dot es des nouveaux paliers de suspension a rouleaux Pour simplifier la surveillance Transports Canada a demand que toutes les compagnies ferroviaires sous juridiction f d rale signalent tout incident reli la surchauffe ou au bris d un palier de suspension en cours d utilisation 17 6 Assurance de la qualit Jusqu en 1994 VIA Rail avait une quipe qui se consacrait principalement l assurance de la qualit Les membres de cette quipe proc daient des v rifications pour s assurer que les pi ces taient conformes aux sp cifications et voyaient ce qu un contr le de la qualit efficace soit exerc Une r organisation de la compagnie a entra n la suppression de ces postes et les responsabilit s ont t confi es aux m mes personnes qui ex cutent les t ches de maintenance De plus VIA Rail a retir ses assureurs de la qualit des usines de ses principaux fournisseurs pour se fier enti rement aux programmes d assurance de la qualit de ces fournisseurs et au fait qu ils sont accr dit s par AAR En ce qui concerne l atel
93. nement de la s rie de d cisions qui a abouti au d branchement de ce syst me de protection d note l absence d une information et d une formation essentielles qui ont men a la mauvaise valuation Lorsque l alarme a retenti dans le train n 2 en approchant de Mission un grand nombre de possibilit s 8 0111816101 aux m caniciens L alarme sonore avertit d un certain nombre de conditions des locomotives et du train La tonalit du signal ne permet pas de d terminer pr cis ment la nature du probl me Il fallait que l quipe du train trouve la source du probl me et cela aurait pu n cessiter l arr t du train Les membres de l quipe d exploitation ont conclu que l alarme avait t d clench e par un relais continu de masse la lumi re BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE de leur exp rience comme c est souvent le cas La d cision de poursuivre le voyage jusqu a Mission a permis au train de sortir de la subdivision Cascade qui est un secteur occup pour que le train soit inspect a un endroit plus s r L absence de voyants lumineux allum s dans la locomotive de t te a amen l quipe de la locomotive conclure avec raison que le probl me devait r sider dans l une des locomotives arri re Sans ses lunettes le 1 m c n a pas r ussi lire l inscription c t du voyant lumineux allum sur le tableau des voyants lumineux d alarme de la console sup rieure de la locomotive 6447
94. nt l entreposage des bagages Dans les chambres et les chambrettes les bagages main sont plac s dans des sortes de vide poches ouverts ou encore dans les compartiments bagages des bouts des voitures Chateau et des voitures Parc Ni les vide poches n1 les compartiments bagages des bouts ne comportaient de m canisme pour arrimer les bagages Dans les Instructions g n rales de VIA Rail l intention des chefs de train on recommande que les clients se limitent deux pi ces de bagages a main dont la plus grosse n exc de pas 61 cm sur 41 cm sur 25 cm 24 pouces sur 16 pouces sur 10 pouces et est d un poids raisonnable soit moins de 23 kg 50 livres Afin de rendre service aux voyageurs des exceptions peuvent tre BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE tol r es dans la mesure o elles ne constituent pas un risque pour la s curit Aucune d finition n est donn e de ce qui constitue un risque pour la s curit On donne par contre des exemples d exceptions autoris es groupes de 20 personnes ou plus si ges r serv s pour les bagages clients passant d un train o les bagages sont enregistr s a un autre o ils ne le sont pas sacs de hockey skis poussettes et cadeaux de No l lorsqu il n y a pas de bagages enregistr s L quipe du train aide les clients dans la mesure du possible placer les bagages dans les porte bagages Les plus gros bagages doivent tr
95. on affich e Une plaque en aluminium peint non clair e d environ 25 cm 10 pouces sur 15 cm 6 pouces tait mont e sur la cloison int rieure aux deux bouts de chaque voiture La plaque contenait un pictogramme de la voiture montrant le nombre et l emplacement des issues de secours l endroit o se trouvaient les outils d urgence ainsi que des instructions crites en anglais et en fran ais sur la fa on d utiliser le marteau pour briser une fen tre servant d issue de secours l int rieur des voitures les fen tres servant d issues de secours taient identifi es par une d calcomanie non clair e montrant une main tenant un marteau ressemblant un maillet ainsi que les mots Issue de secours et Emergency Exit Le marteau de la d calcomanie avait les deux t tes carr es tandis que le marteau fourni avait une t te carr e et une t te pointue sp cialement con ue pour enfoncer le verre de s curit tremp 1 8 1 2 Outils d urgence Une trousse d outils d urgence masse pied de biche scie a main et hache tait plac e dans chaque voiture Les outils taient rang s dans une armoire encastr e ferm e par un panneau de plastique translucide mont sur un cadre m tallique avec une porte a charni re a piano La porte comportait deux m canismes de fermeture ainsi qu une poign e 8 anneau double qui tait scell e Pour se saisir des outils 11 fallait briser le sceau ouvrir la porte d tacher les sangles de
96. on qui a surchauff cause d un manque de lubrification Un syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers a d cel la surchauffe du palier 29 heures avant le d raillement et a mis un signal d alarme Diff rents employ s d exploitation et de maintenance ont tent de diagnostiquer l avertissement mais cause d un manque de connaissances et de formation ainsi que d une mauvaise communication ils ont conclu tort que c tait le dispositif d avertissement qui tait d fectueux et l quipe l a d branch BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 60 MESURES DE S CURIT 4 0 Mesures de s curit 4 1 Mesures prises 4 1 1 Renseignements techniques formation et gestion de la s curit Apr s l accident VIA Rail et Transports Canada TC ont pris un certain nombre de mesures Des directives ont t donn es en vertu de la Partie II du Code canadien du travail et TC a envoy VIA Rail en vertu de la Loi sur la s curit ferroviaire des Avis et des Avis et Ordres qui ont entra n la prise d un certain nombre de mesures pour am liorer la s curit VIA Rail s est imm diatement engag e donner tous ses membres d quipes d exploitation des instructions concernant la transmission entre les quipes de l information touchant des d faillances du mat riel en cours de route ainsi qu inclure ces instructions dans les manuels d exploitation des employ s L Avis HQ97 03 de VIA Rail au su
97. ontexte de la nouvelle r glementation TC a fait savoir que VIA Rail avait pris des mesures pour doter toutes ses voitures de trousses de premiers soins multi traumatismes bien quip es et am liorer les renseignements relatifs aux issues de secours Il y a eu une am lioration constante avec le temps mais TC a constat au cours de sa v rification qu il subsistait encore un nombre inacceptable d exceptions En date du mois d ao t 1998 l avis de TC relatif ces questions tait encore en vigueur Apr s cet accident VIA Rail a embauch un consultant pour valuer la gestion de la s curit de la compagnie Ce consultant a fait au total 27 recommandations qui ont t rendues publiques le 19 mars 1998 Voici les deux plus marquantes la nomination d un directeur de la S curit de la Sant et de l Environnement l implantation d un syst me de gestion de la s curit 4 2 Pr occupations li es la s curit tant donn le grand nombre de risques qui compromettent la s curit des voyageurs qui prennent les trains de VIA Rail qu on a pu constater au cours de cette enqu te dont bon nombre avaient d j t relev s lors d enqu tes pr c dentes le Bureau s inqui te du fait que VIA Rail n a pas en place un syst me efficace de gestion de la s curit Apr s l accident survenu Biggar de nombreuses mesures ont t prises par VIA Rail afin d att nuer ces risques VIA Rail a rapidement mis en oe
98. opter pour la ligne de conduite la plus s re en cas de doute ou d incertitude L avis g n ral du REF indique La s curit li e la volont de respecter le r glement est de premi re importance dans l accomplissement du travail Dans le doute il faut suivre la voie de la prudence En outre on a affirm que le m canicien qui a d branch le syst me de surveillance des paliers aurait d consulter l autorit comp tente comme l exige le REF La section des R gles g n rales du REF mentionne plusieurs fois l autorit comp tente notamment dans l extrait suivant A Tout employ d un service associ a la circulation des trains ou des locomotives doit iv signaler a l autorit comp tente par le moyen le plus rapide toute situation pouvant compromettre la s curit du mouvement d un train ou d une locomotive veiller aux int r ts de la Compagnie et collaborer a leur protection viii demander des claircissements l autorit comp tente en cas de doute sur le sens d une r gle ou d une instruction La section des remarques pr liminaires du REF d finit 210101116 comp tente comme suit vill e autorit comp tente d signe le contr leur de la circulation ferroviaire ou le superviseur ferroviaire comp tent L autorit comp tente tait selon le m me cadre sup rieur l employ de service au Centre de contr le des op rations de VIA Rail Montr al Qu bec Les
99. oulements ce qui permettrait de r duire le risque de rupture d essieu due la fragilisation par contact avec un m tal liquide Le nombre d anomalies not es dans les dossiers de r parations pass s en revue au CMV associ l absence d un programme d assurance de la qualit exhaustif laisse croire que des d faillances majeures sont peut tre pass es inaper ues pendant l assemblage ou l installation de l ensemble moteur de traction essieu mont sur la locomotive 6447 24 Mesures prises apr s l accident 24 1 Intervention d urgence de Biggar L intervention d urgence a t rapide et professionnelle La proximit de la ville de Biggar du lieu du d raillement a facilit une intervention rapide La localit de Biggar avait eu la pr voyance de se pr parer une situation d urgence et disposait des services n cessaires pour organiser une intervention efficace 12 Voir Section 1 7 5 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 49 50 ANALYSE 24 2 Intervention des membres de l quipe d exploitation et de l quipe des SDT de VIA Rail L quipe d exploitation du train a r agi rapidement et calmement la situation et s est imm diatement occup e du bien tre des voyageurs Les voyageurs qui n cessitaient des premiers soins et ceux qui taient emprisonn s dans des voitures endommag es ont t identifi s et secourus Le chef de train a renseign efficacement les premiers intervenants venus de Biggar et
100. ptibles d alimenter la fragilisation par contact avec un m tal liquide 17 4 La rupture du palier et de l essieu sur la locomotive 6447 Le moteur de traction qui contenait l essieu d fectueux a t d mont de la locomotive 6447 sur les lieux de l accident et envoy l atelier de r paration du CN Saskatoon o on a retir l essieu et les paliers Toutes les pi ces du moteur de traction ont ensuite t exp di es au Laboratoire technique du BST o elles ont t soumises a un examen et a des essais L analyse en laboratoire a montr qu un manque de lubrification avait caus la surchauffe et la fonte du mat riau du palier et du r gule en contact avec l essieu Le m tal liquide s est infiltr dans la surface de l essieu par des fissures microscopiques r duisant la ductilit de l essieu Cette r duction de ductilit a donn naissance de nombreuses fissures superficielles tout autour de l essieu Ces fissures se sont ensuite propag es vers le centre de l essieu r duisant la coupe transversale de l essieu au point que l essieu est devenu incapable de supporter les contraintes de service normales ce qui a provoqu la rupture catastrophique Les dommages consid rables subis par l essieu les paliers et le syst me de graissage n ont pas permis de trouver la cause du manque de lubrification 1 75 Recommandations ant rieures du BST au sujet de ruptures d essieu Le 18 d cembre 1992 le train
101. r Edmonton Le train n 2 a quitt Jasper l heure avec 2 locomotives et 19 voitures Entre Jasper et Edmonton le train n 2 a circul sans incident L quipe de Jasper a t relev e par une nouvelle quipe Edmonton et celle ci est partie vers l est sans savoir qu une alerte palier s tait d clench e et qu on avait d branch le syst me de surveillance des paliers 12 8 D Edmonton a Oban Le trajet entre Edmonton et le lieu du d raillement point milliaire 7 5 de la subdivision Wainwright du CN a Oban s est d roul sans incident En arrivant a Oban le train n 2 tait un peu en avant de son horaire et il circulait a une vitesse d environ 67 mi h c est a dire sous la vitesse maximale autoris e pour les trains de voyageurs qui est de 80 mi h L quipe d un train de marchandises avait proc d a une inspection au d fil au passage du train n 2 Palo a 8 milles environ l ouest d Oban Pendant cette inspection les membres de l quipe du train de marchandises s taient plac s de chaque c t de la voie pour observer le train n 2 au passage Cette inspection n a permis de d couvrir aucun signe d irr gularit de fonctionnement du train n 2 BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 129 Information du consignateur d v nements pr s d Oban Les donn es du consignateur d v nements ont indiqu que juste avant l accident le train roulait a 67 mi h freins
102. r a demand qu une attention sp ciale soit accord e pendant l inspection r guli re de la locomotive 6447 a Jasper mais son sup rieur n en a pas tenu compte La majorit des 30 m caniciens interrog s relativement a l accident a l tude ne poss daient qu une connaissance limit e des paliers de suspension de moteur de traction ainsi que des syst mes de bord de d tection de surchauffe des paliers Les consignes de VIA Rail concernant l utilisation du carnet de d faillances de locomotive exigeaient que le d branchement du syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers soit consign mais ne stipulaient pas que les m caniciens devaient consulter ces carnets quand ils prenaient un train en charge L information touchant le d branchement du syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers a t transmise verbalement l quipe de rel ve Kamloops cependant comme le train a franchi sans incident le trajet de Kamloops Jasper cette information n a pas t retransmise l quipe prenant son service ni au contremaitre de la maintenance Jasper et rien n exigeait qu elle le soit L ordre chronologique des v nements qui ont men la rupture de l essieu est le suivant manque de lubrification des surfaces de contact entre l essieu et les demi coussinets du palier de suspension de moteur de traction surchauffe du palier de suspension au point qu une partie du palier a fondu p n
103. recommand que Le Ministre des Transports exige que VIA Rail finisse de mettre en oeuvre d ici 30 jours les mesures a court terme nonc es ci devant n cessaires pour am liorer la s curit des voyageurs R97 07 publi e en octobre 1997 En r ponse a cette recommandation VIA Rail et TC ont uni leurs efforts pour att nuer les risques dans le laps de temps recommand Par exemple on a am lior la signalisation d urgence augment l intensit de l clairage de secours dans les endroits o sont situ s des outils plac du mat riel tr s r fl chissant sur les trousses de premiers soins multi traumatismes et appliqu de l emballage par r traction l ext rieur de ces trousses BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE S CURIT En outre VIA Rail a apport les am liorations suivantes ses trains de voyageurs en r action cet accident et l accident survenu Brighton On a maintenant ajout des m gaphones plus de voitures On a maintenant quip toutes les voitures coach et les voitures lits de trousses de premiers soins multi traumatismes et ces trousses sont munies de batons chimioluminescents de gants de travail d une bande tr s r fl chissante autour de la trousse pour que celle ci soit facile a identifier et d une liste sous l emballage de plastique liste comportant une date et num rant le contenu de la trousse On a labor un diagramme de r f rence l intentio
104. rs d pend aussi du fait que la voiture reste debout apr s un accident Dans les voitures o 1 601811886 de secours fonctionnait les membres de l quipe du train ont t moign qu il tait insuffisant Par exemple certains ont eu beaucoup de difficult avec la seule lumi re fournie par l clairage de secours distinguer l armoire des outils de secours du mur lui m me m me s ils savaient peu pr s o elle se trouvait Dans certains compartiments individuels des voitures lits 8338 et 8322 l clairage de secours ne s est pas automatiquement mis en marche contrairement d autres parties de ces m mes voitures y compris d autres compartiments individuels Dans certains cas les occupants ont d clar qu ils avaient pu allumer l clairage en actionnant l interrupteur normal c est dire qu ils ont activ manuellement l clairage de secours VIA Rail a fait savoir que le syst me d clairage avait t con u de cette fa on afin de d ranger le moins possible les voyageurs pendant l clairage normal D sorient s sans clairage les voyageurs et les membres de l quipe du train ont eu du mal trouver les effets personnels lunettes souliers et v tements dont ils avaient besoin pour quitter le train BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Plusieurs voyageurs et membres de l quipe du train ont t bless s en quittant les voitures dans l obscurit on signale que c
105. s L entrepreneur qui a requalifi l essieu ne disposait pas de l quipement n cessaire pour ce contr le Apr s un total de 30 000 milles de service le moteur de traction a t d pos pour r paration cause d un probl me lectrique mineur relev en avril 1997 Le moteur a t r vis dans les locaux d un fournisseur approuv de VIA Rail avec lequel la compagnie faisait affaires depuis longtemps Il s agissait de la premi re installation de l essieu et du moteur de traction depuis sa r paration L utilisation de pi ces r usin es est courante dans l industrie VIA Rail pense que ces deux pi ces taient conformes aux normes avant l usage L ensemble de m ches utilis pour acheminer l huile lubrifiante des r servoirs d huile des moteurs de traction au point de contact essieu palier tait neuf et avait t command directement d un fournisseur approuv de GM avec lequel la compagnie faisait affaires depuis longtemps Les m ches ont t exp di es pr imbib es et plac es dans des emballages individuels herm tiques pour emp cher la contamination Avant l installation les sp cifications de GM exigeaient que la m che soit tremp e dans un bain d huile a la temp rature de la pi ce pendant au moins 20 minutes afin d en assurer l impr gnation si l on croyait que la m che risquait d avoir s ch pendant son entreposage Au CMV on faisait g n ralement tremper les m ches pendant au moins 24 h
106. s des situations d urgence et dans des circonstances semblables celles qui ont amen d brancher le syst me de bord de surveillance des paliers 193 M canisme de r troaction En juillet 1997 un cadre du CMV a t approch par des quipes de train de l Ouest d sireuses d obtenir des renseignements sur le syst me de bord de surveillance des paliers Les membres de ces quipes ont indiqu qu ils n avaient pas re u d instructions sur les mesures prendre si le syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers indiquait une surchauffe Le cadre a transmis la demande un cadre sup rieur de l administration centrale qui l a transmise un cadre subalterne en lui demandant d y donner suite En transmettant l information son subordonn le cadre sup rieur de l administration centrale a pr cis que des instructions d taill es sur les mesures prendre en cas de d faillance d un roulement figuraient dans l Indicateur de la r gion du Saint Laurent du CN remis aux quipes de VIA Rail qui travaillent dans cette r gion Dans sa lettre 11 indiquait que les locomotives munies du syst me de surveillance des paliers n taient plus exploit es que dans une r gion donn e et que puisque ces locomotives pouvaient d sormais circuler partout sur le r seau toutes les quipes devraient d j avoir re u les instructions voulues Au moment du pr sent v nement les m caniciens travaillant l ext rieur du terri
107. s du m me niveau de s curit que ceux qui voyageaient sur les autres routes En outre cause de la fa on dont les modifications taient faites dans l Ouest un train pouvait tre constitu de voitures modifi es de voitures partiellement modifi es ou de voitures qui n taient pas modifi es du tout les membres de l quipe d exploitation et de l quipe des SDT ne savaient pas trop o se trouvait le mat riel de secours essentiel en particulier les trousses de premiers soins multi traumatismes Par exemple une de ces trousses se trouvait dans une voiture lits modifi e tandis qu il n y en avait pas dans une voiture lits non modifi e Des membres exp riment s de l quipe d exploitation et de l quipe des SDT ont gaspill un temps pr cieux chercher des trousses de premiers soins multi traumatismes dans des voitures lits qui n avaient pas t modifi es parce qu ils en avaient vu la auparavant 2 5 1 2 Conception et mobilier des voitures BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS ANALYSE Des d fauts de conception bagages a main non arrim s chaises et tables non assujetties coussins de si ges et repose pieds mal attach s crochets a v tements saillants absence de dispositifs de retenue individuels et cadres muraux vitr s ont constitu une cause additionnelle de blessures aux voyageurs et ont nui a l vacuation 252 Etat de pr paration des voyageurs Lorsque survient une situation d urgence il
108. s repr sentent pr s de la moiti du parc de locomotives de VIA Rail Les voitures des trains L gers Rapides Confortables LRC de VIA Rail sont aussi quip es d un syst me analogue de bord de surveillance des paliers L installation d un syst me de bord de surveillance des paliers tait une condition pos e par le CN pour autoriser VIA Rail exploiter des trains de voyageurs grande vitesse sur les voies du CN dans le corridor Qu bec Windsor l poque d but des ann es 1990 la technologie des d tecteurs de bo tes chaudes en bordure de voie ne permettait pas de rep rer la surchauffe des paliers d essieu des vitesses sup rieures 80 mi h En outre ces d tecteurs de bo tes chaudes en bordure de voie taient con us en fonction de la surveillance des paliers plac s l ext rieur de la roue c est dire des paliers d essieu et ils taient donc surtout adapt s au d pistage des anomalies des trains de marchandises Les roulements de roues des voitures LRC et les paliers de suspension de moteur de traction de locomotive taient plac s l int rieur des roues hors de la port e utile des capteurs thermiques des d tecteurs de bo tes chaudes en bordure de voie Les exigences du CN visaient les roulements int rieurs des voitures LRC et les paliers d essieu des locomotives destin es au BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE service captif grande vitesse VIA Rail a f
109. s six heures sauf indication contraire BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 2 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE Le train a d raill parce que les roues de l essieu avant de la locomotive arri re VIA 6447 n ont pu maintenir l cartement cause d une rupture de l essieu due une d faillance d un palier de suspension de moteur de traction Figure 2 Des indices de la d faillance du palier de suspension sont apparus bien avant la rupture de l essieu Un syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers a d clench une alarme sonore dans la cabine de la locomotive de commande a 35 milles l est de Vancouver mais on a l a d branch L alarme s est d clench e 29 heures environ avant le d raillement et moins de deux heures apr s la mise en service d un ensemble moteur de traction essieu mont reconstitu UM 7 om a 7 7 7 r Mal PALIER IER SIEU PALIER PALIER DE DE SUSPENSION SUSPENSION BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 12 Exploitation du train partir de Vancouver 121 Avant le d part La locomotive 6447 la derni re des trois locomotives du train n 2 qui a quitt Vancouver tait arriv e Vancouver avec le train transcontinental n 1 de VIA Rail en direction ouest le dimanche 31 ao t 1997 au matin Les roues de l essieu avant devaient
110. s techniques soient soumises au personnel comp tent Or les m caniciens en l absence de directives claires sur l endroit o s adresser pour obtenir de l aide ont opt pour ce qui leur semblait la meilleure marche suivre En communiquant avec le contremaitre de la maintenance de Vancouver ils ont peut tre par m garde mis celui ci dans une situation laquelle il n tait pas pr par faire face Le 1 m c consid rait le contremaitre de la maintenance de Vancouver comme un superviseur de la compagnie ferroviaire qui faisait autorit pour les questions de m canique De son c t le contrema tre de la maintenance de Vancouver consid rait le 1 m c comme un employ bien au courant de toutes les facettes de l exploitation des locomotives et des trains Le contrema tre de la maintenance de Vancouver n estimait pas avoir d autorit hi rarchique sur les m caniciens Dans les circonstances il a cru que son r le se limitait fournir des conseils techniques Le 1 m c a d but son explication du probl me en parlant de l alarme continue et en pr cisant que les roulements avaient t inspect s Cela a men le contremaitre de la maintenance de Vancouver conclure que le m canicien avait d j limin les paliers de suspension comme cause possible de l alarme En passant en revue les circonstances le contremaitre de la maintenance de Vancouver qui tait au courant des probl mes de fiabilit prouv s avec l
111. sacs de couvertures de secours a caus de la confusion la taille des trousses de premiers soins multi traumatismes compliquait la tache des secouristes qui voulaient les transporter dans les voitures d raill es 25 6 Communications entre les membres de l quipe Dans une situation d urgence la coordination au sein de l quipe est capitale et elle d pend norm ment de la qualit de la communication entre les membres L quipement de communication les m thodes de fonctionnement et les habitudes de travail de VIA Rail ne favorisaient pas une communication efficace Le syst me de sonorisation ne permettait la communication que dans un sens La communication unidirectionnelle n a qu une valeur limit e dans de telles circonstances parce que l auteur du message n a aucun moyen de s assurer que celui ci a bien t re u et compris et qu on y a donn suite Les membres de l quipe ne pouvaient changer des renseignements utiles pour assurer la s curit ou g rer la situation d urgence sans alerter les voyageurs BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS ANALYSE Les membres de l quipe d exploitation et de l quipe des SDT ont des metteurs r cepteurs portatifs fonctionnant sur le canal d attente du train Le libell de la politique de VIA Rail les interdisait de s en servir pour communiquer entre eux et ne pr voyait pas d exception pour les situations d urgence La politique exigeait aussi que le
112. saires En ce qui a trait la s curit des voyageurs TC estime que les inspecteurs de train ont aussi le devoir d inspecter les voitures pour y d celer les d fauts qui pourraient les pr occuper Il n existait ni fa on de proc der ni liste de contr le sp cifique cet gard TC a fait savoir qu il n avait jamais re u de rapport d favorable la suite de telles inspections TC n a pas tabli de normes formelles relatives l vacuation et la s curit des voyageurs de train cependant au moment de l accident les compagnies ferroviaires taient en train d laborer de telles normes TC n a pas tabli de lignes directrices concernant les pi ces d quipement importantes pour la s curit des voyageurs celles dont l absence justifierait de retarder le d part d un train TC savait aussi que le programme de modifications de l quipement des trains de voyageurs instaur en r ponse aux recommandations faites par le BST apr s l accident survenu Brighton avait t limit au d part aux trains du corridor Aucun m canisme n avait t mis en place pour s assurer qu on se conformait aux recommandations BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 43 RENSEIGNEMENTS DE BASE Le R glement relatif l inspection et la s curit des voitures voyageurs a t approuv mais il n tait pas en vigueur au moment de l accident Ce r glement traite notamment des inspections de s curit des qualifications des
113. se peut que des membres de l quipe d exploitation et de l quipe des SDT soient frapp s d incapacit et il n y a pas n cessairement un employ dans chaque voiture De fa on pr parer les voyageurs r agir efficacement lors de telles circonstances on doit leur donner les renseignements qu ils auront besoin pour les aider comprendre ce qu ils doivent faire en cas d urgence La s curit serait grandement am lior e si les voyageurs et la compagnie collaboraient pour promouvoir la compr hension et l att nuation des risques Afin que cela puisse se faire de fa on efficace les voyageurs doivent avoir de l information sur certains points s ances d information sur la s curit avant le d part signalisation d urgence quipement de s curit et consignes d urgence Pour tre en mesure d assumer cette responsabilit les voyageurs doivent notamment conna tre le nombre et l emplacement des issues de secours et la fa on d ouvrir ou d actionner une fen tre servant d issue de secours qui est voisine de leur si ge ou plac e dans leur compartiment individuel Comme VIA Rail ne fournissait pas toute l information n cessaire sur la s curit un grand nombre de voyageurs ne poss daient pas les connaissances voulues pour faire face a la situation d urgence En outre l information qui leur avait t fournie l avait t par des moyens passifs savoir des plaques et des d calcomanies ce qui n est pas aussi efficac
114. ses par VIA Rail apr s l accident Apr s l accident des repr sentants locaux de VIA Rail ont pris des dispositions pour recevoir et loger les voyageurs leur arriv e Biggar On a fait r guli rement le point de la situation en pr sence de repr sentants de la compagnie ferroviaire qui r pondaient aux questions On a r cup r bord du train les bagages et les effets personnels des voyageurs que l on s est efforc de rendre leurs propri taires l gitimes VIA Rail a pris des dispositions pour que les voyageurs du train puissent se rendre de Biggar leurs destinations respectives BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 5 Renseignements sur le train Au moment du d raillement le train tait compos de 2 locomotives et de 19 voitures alimentation lectrique de service AES en acier inoxydable Le train avait 1 700 pieds de longueur et son poids total tait d environ 1 100 tonnes 1 5 1 Les locomotives Le train n 2 tait propuls par des locomotives GM F40PH 2D Ce type de locomotive a le capot court l avant La caisse est compl tement ferm e et il y a une passerelle interne donnant acc s au compartiment moteur Il s agit d une locomotive diesel lectrique quatre essieux de 3 000 horsepower destin e au service voyageurs La g n ratrice principale de la locomotive transforme en nergie lectrique l nergie m canique cr e par le moteur diesel turbocompress de
115. snements Sur le TaN n eTO A AE EO 16 1 5 16 nn rar ane Rosle Les TOCOMOE VES MR re a Voitures alimentation lectrique de service en acier inoxydable 16 1 5 2 Dommages al Materiel sise then in A meer morbide codes 17 1 5 3 Syst me de bord de surveillance des paliers eee 17 1 6 RE en nan nt mn REE 21 6 1 7 Paliers de suspension de type friction des moteurs de traction 21 1 7 1 Assemblage et installation de l ensemble moteur de traction essieu mont 21 1 7 2 Examen des ruptures d essieux attribuables la fragilisation par contact avec un m tal liquide23 1 7 3 La rupture du palier et de l essieu sur la locomotive 6447 ins 24 1 74 24 Recommandations ant rieures du BST au sujet de ruptures d essieu 1 7 5 eo Assurance d qualit rs een A E N ne AR EN 25 Dossiers de maintenance et d inspection inner 26 1 7 7 des yoya See e T dae leshoviiahdeentsasizsta las 27 860006 1 8 27 Caract ristiques de s curit de l quipement destin aux voyageurs 1 8 1 Information affich e sisi ain a tae aa ent 27 1 8 1 1 CUES Ce IPCC Cte et nr E A E D A E A ns ec 27 E rem An RE Ra net ride 27 0116610016 LOS Extincteurs 28 Trousses de premiers soins multi traumatiSMes 1 8 1 4 Couvertures de SECOUR
116. ssieu s est rompu cause de la d faillance d un palier de suspension de moteur de traction qui a surchauff cause d un manque de lubrification Un syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers a d cel la surchauffe du palier 29 heures avant le d raillement et a mis un signal d alarme Diff rents employ s d exploitation et de maintenance ont tent de diagnostiquer l avertissement mais cause d un Selon le R glement sur le Bureau de la s curit des transports une blessure grave est une blessure susceptible de n cessiter lhospitalisation de la victime manque de connaissances et de formation ainsi que d une mauvaise communication ils ont conclu a tort que c tait le dispositif d avertissement qui tait d fectueux et l quipe l a d branch This report is also available in English 1 0 AN See Renker ot 1 0886 56119618116111611 8 06 acident moian nt anne een sata a nn Ant eens 1 1 1 2 060 Exploitation du train partir de Vancouver 1 2 da E 2 00 0 amp Tully teAvanPle de part wk De Vancouver a MISSION te rte nominale ultimate 3 1 2 2 RAS 62 ECS ON A en creat 8 Mise hors circuit du syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers
117. t 57 4 1 2 S curit des voyageurs efficacit de la r glementation et gestion de la 0 8 9000 000 A ae A eme en LA de LA 60 42 Pr occupations li es la S curit inner 63 4 3 1 00006761 03 Annexe Annexe Sees et abre 110003 65 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS V RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 0 Renseignements de base LI L accident Le 3 septembre 1997 1 50 le train transcontinental n 2 de VIA Rail Canada Inc VIA Rail parti de Vancouver Colombie Britannique vers l est d raille 7 5 milles l ouest de Biggar Saskatchewan alors qu il roule une vitesse d environ 67 mi h Un tron on de voie est d truit les 2 locomotives et 13 des 19 voitures d raillent Les locomotives se renversent sur le c t et les 13 voitures d raill es s immobilisent sous divers angles et divers axes Figure 1 Le d raillement fait 1 mort parmi les 198 occupants voyageurs et quipe du train et 78 bless s dont 13 bless s graves Un petit feu d herbe clate mais il est promptement teint Les premiers intervenants arrivent sur les lieux en moins de 10 minutes tous les voyageurs et l quipe du train sont vacu s en trois heures et demie environ Toutes les heures sont exprim es en heure avanc e des Rocheuses temps universel coordonn UTC moin
118. t de la rel ve le 1 m c a averti l un des m caniciens entrant que le syst me de d tection de surchauffe des paliers de la locomotive 6447 ne fonctionnait pas bien et qu on l avait mis hors circuit Mission ajoutant que le train avait franchi le reste du trajet vers Kamloops sans probl me Apr s le d branchement de l alarme le train avait franchi neuf autres d tecteurs de bo tes chaudes et de pi ces tra nantes en bordure de voie qui n avaient signal aucun probl me 125 De Kamloops Jasper BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 11 12 RENSEIGNEMENTS DE BASE Le train a franchi la distance de Kamloops Jasper sans probl me et il est arriv a Jasper l heure a 13 35 ayant rattrap le retard accumul dans les premi res tapes du voyage Aucun probl me n a t relev durant cette tape du trajet 126 A Jasper Jasper tait un point d inspection du train n 2 Un arr t de 35 minutes tait pr vu pour l inspection Comme la locomotive de t te du train n 2 tait la locomotive de r serve pour Jasper elle a t gar e En outre Jasper tait le point de rel ve et la gare de d tachement des quipes des trains de VIA Rail de Kamloops et d Edmonton l arriv e Jasper l quipe quittant le service n a pas parl de l alarme d clench e sur la locomotive 6447 au personnel de rel ve Les deux m caniciens ont communiqu avec le contrema tre de la maintenance de Jasper I
119. t du d raillement 1 8 2 7 Syst me de sonorisation Le syst me de sonorisation comprend des modules de commande des modules de r ception des ensembles de hauts parleurs des c bles de transmission et des prises Il fonctionnait sur l alimentation normale ou le courant de secours Le syst me permettait de transmettre des messages en direct ou des messages pr enregistr s dans toutes les voitures du train gr ce la ligne de t l commande Les blocs de commande taient situ s dans les voitures restaurants et les voitures Skyline Le syst me ne comportait pas de hauts parleurs ext rieurs La s paration des voitures au cours du d raillement a rendu le syst me hors service pour les voitures d tach es Le syst me n a pas t utilis sur les voitures o il tait toujours en tat de marche apr s le d raillement BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 828 Cloisons en verre d coratif et cadres muraux Les cloisons en verre d coratif des voitures taient faites de verre de s curit Cependant les cadres muraux pr sents un peu partout dans le train taient recouverts de verre ordinaire qui peut se briser en clats coupants Des clats de verre ont caus des blessures 1 8 2 9 Radios portatives Le chef de train et le chef de train adjoint avaient des radio portatives Tous deux r glaient leur appareil sur le canal d attente du train Apr s le d raillement l quipe du train n a pu
120. te En se basant sur les connaissances qu ils avaient du tableau des voyants lumineux d alarme les m caniciens ont cru que la cause de l alarme se trouvait dans l une des deux locomotives arri re Les membres de l quipe de la locomotive se sont rappel s avoir cru au d part que l alarme avait t d clench e par un relais continu de masse Un d tecteur de bo tes chaudes en bordure de vole que le train venait de passer au point milliaire 96 8 n avait pas produit d alarme ce qui indique que les paliers d essieu ext rieurs taient a une temp rature acceptable Compte tenu de ce renseignement les m caniciens ont conclu que la s curit du train n tait pas en jeu Ils croyaient qu il serait prudent de continuer jusqu la jonction Mission point milliaire 87 0 de la subdivision Cascade du CFCP sans restriction Ils ont d duit que cet endroit serait plus s r pour effectuer une inspection et qu ils risqueraient moins de retarder le trafic A la jonction Mission qui se trouve aussi au point milliaire 0 0 de la subdivision Mission du CFCP le train n 2 a pris une voie de raccordement o le premier m canicien 1 m c a effectu une inspection 123 Mission 1 2 3 1 Mise hors circuit du syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers Le 1 m c s est d abord rendu dans la cabine de la deuxi me locomotive 6437 puis dans celle de la troisi me locomotive 6447 o un voyant lumineux tait allum sur
121. tecteurs de bo tes chaudes en bordure de voie franchis sans alarme et l absence d inscription dans le carnet de d faillances de locomotive Le contrema tre de la maintenance de Jasper qui avait d j eu connaissance de plusieurs cas de dispositifs similaires qui avaient t d branch s qui tait au courant des probl mes de fiabilit du syst me de surveillance et qui estimait que ce dernier n tait pas essentiel la s curit parce que plus de la moiti des locomotives de VIA Rail n en taient pas munies a conclu que le syst me devait avoir t d branch pour des raisons l gitimes La d couverte du syst me de d tection de surchauffe des paliers d branch sur la locomotive 6447 par le contrema tre de la maintenance de Jasper m me si elle est le fruit d une coincidence a constitu la derni re occasion de corriger la neutralisation fautive du syst me avant le d raillement du train 10 2 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS ANALYSE 23 Rupture de l essieu L analyse m tallurgique du palier de suspension et de l essieu rompu a r v l qu un manque de lubrification avait caus une surchauffe due la friction le d but d une fragilisation par contact avec un m tal liquide et finalement la rupture de l essieu expos des efforts normaux de service Il a t impossible de trouver la cause du manque de lubrification entre les surfaces de contact de l essieu et des demi coussinets Le palier
122. tenance Elles doivent pr ciser avec qui communiquer lorsqu une quipe d exploitation prouve un probl me avec le mat riel en cours de route Ces consignes ont t mises en oeuvre afin de garantir que les quipes d exploitation qui prouvent un probl me avec de l quipement finissent par tre mises en contact avec la personne comp tente qui sera en mesure de leur donner des conseils clair s VIA Rail a publi l Avis HQ97 11 traitant des num ros de t l phone composer en cas d urgence ainsi que l Avis HQ97 12 portant sur les probl mes m caniques en cours de route Ces avis sont destin s tous les employ s d exploitation et la compagnie s est engag e en int grer le contenu dans tous les manuels d exploitation des employ s Des instructions ont aussi t envoy es au personnel des centres de maintenance du mat riel et des centres de contr le ainsi qu aux employ s d exploitation pour pr ciser ce que doivent faire les employ s de ces groupes lorsqu un train prouve un probl me m canique en cours de route BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS MESURES DE S CURIT VIA Rail a aussi pris les engagements suivants publier des instructions r vis es concernant l utilisation correcte et en toute s curit du syst me de surveillance des paliers de locomotive placer a bord des locomotives de la s rie 6400 court terme un exemplaire des instructions r vis es fournir chaque employ d
123. toire des districts de Champlain et des Grands Lacs du CN d Armstrong en Ontario jusqu la c te est ne disposaient pas d instructions concernant le syst me de d tection de surchauffe des paliers Le cadre subalterne qui la demande d information des quipes d exploitation de l Ouest avait t transmise a jug celle ci injustifi e et ne lui a pas donn suite Le genre d information demand est normalement inclus dans le Manuel d exploitation du CN la demande de VIA Rail On proc de de cette fa on pour avoir un seul et unique document de r f rence ce qui facilite la gestion de l information VIA Rail fournit au personnel du CN les renseignements inclure dans le manuel Des sections du manuel sont r imprim es lorsqu ils font l objet de modifications assez importantes pour le justifier Chaque fois que des sections pertinentes sont r imprim es on offre a VIA Rail la possibilit de mettre jour l information qu elle y publie BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 41 42 RENSEIGNEMENTS DE BASE Neuf jours apr s ce d raillement VIA Rail a publi une s rie d instructions exhaustives sur le fonctionnement du syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers et la fa on dont les quipes d exploitation doivent r agir au d clenchement d une alerte palier ou d une panne palier Cette information a aussi t incluse la premi re occasion dans la section relative l exploitation des trains de
124. tration dans l essieu du m tal fondu provenant du palier d but d une fragilisation localis e caus e par la p n tration du m tal fondu naissance de nombreuses petites fissures la surface de l essieu a cause de la fragilisation propagation de ces fissures vers le centre de l essieu cause de la fatigue due aux efforts normaux de service et finalement rupture de l essieu Des lacunes dans le programme global d assurance de la qualit de VIA Rail en ce qui a trait la fabrication l exp dition l entreposage la maintenance et l inspection laissent croire que des situations qui auraient pu contribuer la rupture de l essieu auraient pu ne pas tre d tect es Les efforts des membres de l quipe d exploitation et de l quipe des SDT ont contribu au succ s de l vacuation Le programme de formation sur les proc dures d intervention d urgence de VIA Rail n tait pas uniform ment dispens tel que pr vu L existence d un plan d taill et bien pr par d intervention d urgence dans la localit de Biggar ainsi que la mise en oeuvre imm diate de ce plan ont permis l arriv e rapide des premiers intervenants sur les lieux et ont r duit le nombre de difficult s prouv es par les voyageurs et les employ s de VIA Rail BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 57 58 CONCLUSIONS 19 Diverses caract ristiques des voitures ont contribu a r duire les risques li s au d raillement mais il y a auss
125. tre remplac es cause de l usure normale Le contrema tre du poste de l apr s midi du Centre de maintenance de Vancouver CMV a pris des dispositions pour que deux techniciens installent en heures suppl mentaires un ensemble moteur de traction essieu mont reconstitu a 3h le 1 septembre 1997 C est le m me contrema tre qui a plus tard communiqu avec le m canicien 4 BUREAU DE LA SECURITE DES TRANSPORTS RENSEIGNEMENTS DE BASE du train n 2 dans la soir e du 1 septembre 1997 au sujet de l alarme de surchauffe des paliers de la locomotive L quipe d exploitation du train n 2 au cours de la premi re tape du voyage vers l est ne savait pas qu un ensemble moteur de traction essieu mont r usin venait d tre install sur la locomotive 6447 122 De Vancouver Mission Le train n 2 avait t constitu Vancouver 20 le 1 septembre 1997 et il avait quitt la gare avec 3 locomotives et 19 voitures Pendant que le train roulait entre Ruskin point milliaire 94 5 et Mission West point milliaire 87 9 de la subdivision Cascade du Chemin de fer Canadien Pacifique CFCP une alarme sonore s est d clench e dans la locomotive de t te Il tait environ 21 30 et le train se trouvait a 35 milles environ de la gare de Vancouver Aucun voyant lumineux ne s est allum sur le tableau des voyants lumineux d alarme de la console sup rieure ni ailleurs dans la cabine de la locomotive de t
126. ture Chateau 29 14 1 15 chambrettes 20 8336 Voiture Manoir 29 9 5 14 21 8710 Voiture Parc 58 5 1 panoramique chambrettes et service d alimentation TOTAL 168 30 198 L Les chiffres concernant la distribution des voyageurs ne sont qu approximatifs cause des d placements continuels des voyageurs dans le train BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 15 16 RENSEIGNEMENTS DE BASE Au moment du d raillement la plupart des voyageurs et des employ s des SDT taient endormis Le chef de train et le chef de train adjoint qui se trouvaient dans la voiture restaurant 8406 la cinqui me derri re les locomotives se rappellent s tre tenus fermement lorsque le train a d raill Ils ont t projet s en bas de leur si ge sur le plancher La voiture restaurant 8406 s est immobilis e perpendiculairement la voie l g rement pench e et compl tement d tach e de la voiture qui la pr c dait et de celle qui la suivait Apr s avoir retrouv une des radios portatives qui avaient t projet es distance par le choc de l accident le chef de train adjoint a tabli la communication avec l quipe d exploitation de la locomotive s est enquis de leur tat et s est assur que des dispositions taient prises pour obtenir de l aide En raison de l obscurit on s est d abord mis la recherche de lampes de poche On a trouv une trousse de premiers soins sous une table et on l a ouverte Celle
127. u il n avait pas d couvert la cause de l alarme le 2 m c voyant que le train approchait de la zone de 70 mi h a communiqu avec le CCF du CN pour lui demander que l op rateur du d tecteur de bo tes chaudes v rifie la lecture de l appareil Cing minutes plus tard environ le CCF lui a r pondu qu aucune anomalie n avait t d cel e A la recherche de tout renseignement susceptible de les aider a trouver la cause de leurs probl mes des membres de l quipe ont demand au CCF de v rifier que les essieux indiquaient tous peu pr s la m me temp rature Le CCF a indiqu que le train tait en bon tat et 1l a offert de redoubler de vigilance au prochain d tecteur Le train a poursuivi sa route jusqu l arr t en gare suivant a Chilliwack o le 2 m c a c d les commandes au 1 m c et il est descendu du train pour inspecter les paliers d essieu du c t gauche des locomotives encore une fois sans rien trouver qui puisse r v ler la cause du probl me Entre la jonction Matsqui au point 11111118116 87 9 de la subdivision Yale du CN et Chilliwack au point milliaire 71 8 de la subdivision Yale du CN le train n 2 avait franchi environ 7 milles 70 mih Il s agissait de la premi re fois que le train n 2 atteignait cette vitesse depuis le d clenchement de l alarme Le train n 2 a quitt Chilliwack et a atteint sans incident Kamloops o l quipe d exploitation du train a t relev e Au momen
128. ur l ext rieur du sac on pouvait lire en lettres blanches non fluorescentes Couvertures de sauvetage Rescue Blankets Une courroie bleu fonc une extr mit du sac servait de poign e Pendant l vacuation un membre du personnel des SDT a pris par erreur un sac de couvertures de secours au lieu d une trousse de premiers soins multi traumatismes BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 31 32 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 8 1 6 clairage de secours Lorsque l alimentation lectrique produite par la locomotive est coup e une source de courant lectrique de secours prend automatiquement la rel ve Le courant continu CC de 60 volts qui alimente l clairage de secours vient directement de batteries remplies d acide plac es sous chaque voiture Le courant de secours est distribu tous les disjoncteurs marqu s Emergency sur le panneau de distribution CC qui se trouve dans la partie inf rieure de la porte centrale de l armoire lectrique Les disjoncteurs ainsi identifi s correspondent aux feux d encombrement a l clairage fluorescent d all e l clairage de plate forme l clairage incandescent de passage l clarage des toilettes des compartiments salons des chambres et des chambrettes L alimentation de secours peut durer pendant environ deux heures Les circuits sont automatiquement coup s lorsque la tension aux batteries tombe en dessous de 55 volts L clairage de secours n est pas aussi
129. ur des SDT et le chef de train dans le fourgon bagages Le 1 m c se rappelle qu une fois la communication tablie avec le contrema tre de la maintenance de Vancouver il s est nomm et a expliqu que l alarme sonore fonctionnait sans interruption qu on avait proc d a une inspection visuelle et a des v rifications que le d tecteur de bo tes chaudes en bordure de voie n avait pas r agi et il a demand s il pouvait couper l alarme Le 1 m c se rappelle que le contremaitre a conclu la lumi re des renseignements fournis qu il devait 8 8811 d une d fectuosit du syst me et qu il a dit qu il fallait le couper avant d expliquer la fa on de le faire Il s est aussi rappel avoir d branch le syst me conform ment aux instructions du contremaitre de la maintenance de Vancouver Il n a pas consign cette intervention dans le carnet de bord de la locomotive Le contrema tre de la maintenance de Vancouver se souvient que le m canicien lui a demand comment arr ter l alarme et qu il lui a r pondu qu il n y avait qu un moyen d brancher le syst me lectricien de m tier le contrema tre de la maintenance de Vancouver tait au courant de certains probl mes de fiabilit du syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers Il s est rappel avoir expliqu au 1 m c comment d brancher le syst me mais pas de lui avoir dit de le faire Le contrema tre de la maintenance de Vancouver
130. ure Parc l extr mit arri re du train n 2 Aucun panneau n indiquait qu il s agissait d une issue de secours ou ne montrait la fa on de l ouvrir On n en a pas eu besoin pendant l vacuation Les fen tres servant d issues de secours taient constitu es de deux carreaux de verre tremp de 6 mm 1 4 de pouce s par s par une lame d air Elles mesuraient 0 66 m 26 pouces de hauteur sur 1 07 m 42 pouces de largeur Les voitures coach les voitures lits les voitures panoramiques et les voitures restaurants ont toutes quatre fen tres servant d issues de secours deux de chaque c t Chaque fen tre servant d issue de secours tait identifi e par un pictogramme non clair montrant une main tenant un marteau ressemblant un maillet avec les mots Issue de secours L emplacement et l orientation de ces marteaux taient variables sur le train qui a t mis en cause dans l accident Certains marteaux se trouvaient droite des fen tres servant d issues de secours d autres gauche Dans certains cas le marteau ne se trouvait pas dans le champ de vision de la personne ou des personnes assises pr s de la fen tre Les coffrets m talliques contenant les marteaux taient mont s horizontalement ou verticalement La fa on d atteindre ces marteaux n tait pas vidente Rien n indique qu on ait d faire face a des difficult s concernant les marteaux d issues de secours durant l accident Les fen tres
131. ures d vacuation d urgence 35 1 9 Gestion dela S curit 50701141 nn er rm learn 36 PO Panchaurindicateursss seen rt nets 36 1 92 Philosophie et politique LR nn RD alien Eh 36 1 933 Mecanisme de 16003611011 sn ee Ta dt a batts 38 1 9 4 Correctifs apport s sur le plan de la gestion de la s curit ccc 49 954 39 1 10 R glementation relative a 18 3600116 1 lin tin tatin haie 39 1 10 1 Philosophe t politique fish ten a a a nains 39 TOP 88 0 0 0 8 amp 28 8 00 421 500010 000000000008 00 40 1 11 Renseignements sur les membres de l quipe 41 1 12 Conditions MEtEorolOZiques cecesesessssccsscsscescsscssccsscsscsecsscesecsscecsscssessecssssscsssesessssseseseessaseas 4 1132 Antes renseioneiiients ssi Ris ne idea MOR eh isn aa ads 4 PMMA SC tat ag Gees eee A 43 2 1 1000000000 0 MR EN oh ahaa A 43 2 2 Mise hors service du syst me de bord de d tection de surchauffe des paliers et poursuite du AONE LO DAN EATE ET Ui A ae vce slo cans eae avr AAE T 43 2 3 Rupture de Pessieutri ss ee OE UN ah Se 46 2 4 MEeSur s prises apres Tacca runi E TTR 46 ZA Intervention dursenc
132. usses de premiers soins sont rang es n taient pas clair es ce qui compliquait le rep rage et l identification de cet quipement important la majeure partie de l clairage de secours manait du plafond ce qui n est pas efficace en cas d incendie ou lorsque l espace est enfum les batteries humides sont vuln rables aux dommages et a la perte 0 80106 l absence 0 601811886 de secours ext rieur a compliqu l vacuation et le travail des secouristes Cet accident a montr l importance des lampes de poche au cours d une vacuation o le syst me d clairage de secours fait d faut Il est primordial qu un nombre suffisant de lampes de poche en bon tat de marche soient conserv es port e de la main Les directives de VIA Rail touchant l entretien et la mise en place de lampes de poche ne r pondaient pas ce besoin 25 5 Trousses de premiers soins multi traumatismes Dans une situation d urgence l administration imm diate des premiers soins peut tre critique pour la survie des bless s Plusieurs lacunes ont t mises en vidence concernant les trousses de premiers soins multi traumatismes les trousses de premiers soins multi traumatismes n taient pas toujours facilement accessibles l emplacement des trousses de premiers soins multi traumatismes n tait pas uniforme le fait que les trousses de premiers soins multi traumatismes ressemblaient par la taille la forme et la couleur aux
133. uvre des initiatives en mati re de s curit en ce qui a trait a la formation aux consignes et a la conception du mat riel N anmoins le Bureau croit qu un grand nombre de ces mesures auraient pu tre prises avant l accident grace a un syst me de gestion de la s curit plus efficace Les consultants de VIA Rail ont publi des recommandations qui si elles sont toutes mises en oeuvre devraient donner lieu un syst me de gestion de la s curit plus adapt Cependant sans un programme de mise en oeuvre comportant des ch ances bien d finies l efficacit de ce programme ne peut tre valu e Le Bureau continuera d valuer l efficacit du syst me de gestion de la s curit de VIA Rail lors de ses enqu tes sur d autres accidents 4 3 Mesures prendre TC a r agi rapidement en s assurant que les modifications n cessaires au mat riel taient effectu es et a pris des mesures d ex cution conform ment aux dispositions de la Partie II du Code canadien du travarl et de la Lot Sur la s curit ferroviaire En m me temps TC laborait et mettait en oeuvre des politiques et des consignes en vue d un programme national de v rification en r action une recommandation du Bureau publi e la suite d une collision mortelle en voie principale survenue pr s d Edson Alberta le 12 ao t 1996 rapport n R96C0172 du BST Le Bureau constate que ce travail ainsi que l laboration de normes en mati re de s curit
134. vacuation des intervenants et caus d autres blessures Plusieurs voyageurs bless s ont t d couverts par les premiers intervenants enfouis sous des bagages main Dans un autre cas l acc s une porte de sortie de secours tait bloqu par des bagages main qu il a fallu d placer pour sortir 1 8 2 2 Coussins de si ges et repose pieds Les coussins des si ges des voitures coach ne sont pas fix s en permanence aux si ges et ils sont faciles a d tacher Les repose pieds des si ges de voitures coach sont fix s aux si ges peu pr s de la m me fa on que les coussins Le repose pieds est facile enlever il suffit de le d placer deux endroits Les coussins de si ges et les repose pieds sont devenus des projectiles lors de la collision et ont constitu des d bris additionnels qui encombraient l int rieur de certaines voitures apr s le d raillement les repose pieds ont aussi caus des blessures BUREAU DE LA S CURIT DES TRANSPORTS 35 36 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1823 Dispositifs de retenue individuels Ni les voyageurs ni les membres de l quipe du train n taient prot g s par un dispositif de retenue individuel C est un fait typique pour les trains de voyageurs de l Am rique du Nord Bon nombre des blessures ont t dues au fait que les voyageurs et membres de l quipe du train non retenus ont t projet s en tous sens et sont all s heurter des objets l int rieur des voitures
135. vail et d autre part tre disponible et accessible en tout temps pour prodiguer les premiers soins aux employ s durant les heures de travail Il n existe pas d exigence concernant le nombre d employ s titulaires d un certificat de premiers soins valide par rapport au nombre de voyageurs bord d un train mais VIA Rail a tabli des r gles internes cet gard Dans les services ferroviaires de l Ouest tous les directeurs des services les coordonnateurs adjoints des services les chefs de train et les chefs de train adjoints suivent une formation en premiers soins et en r animation cardio pulmonaire Les employ s re oivent des s ances de rafra chissement des connaissances tous les trois ans Le directeur et le coordonnateur adjoint des services le chef de train et le chef de train adjoint du train mis en cause dans l accident poss daient des certificats de premiers soins valides 1 9 Gestion de la s curit 1 91 Principaux indicateurs La source d un accident remonte souvent a des lacunes bien distinctes dans l organisme et la gestion Pour mettre au jour ces lacunes on examine un certain nombre de points importants Les politiques consignes et m thodes sont elles bien repr sentatives de la philosophie de l organisme en mati re de s curit Existe t il des m canismes de r troaction efficaces qui permettent de s assurer que les m thodes de fonctionnement en premi re ligne sont s res et coh rentes
136. volontaires de Biggar par des employ s de la Saskatchewan Power et par des techniciens m dicaux du district de sant de Greenhead mais pas n cessairement dans cet ordre Le chef de train a expliqu son plan pour vacuer la quatri me voiture coach renvers e et il a fait part de ses inqui tudes au sujet des fils lectriques Le personnel d intervention d urgence a imm diatement mis les fils hors tension Le chef de train a demand deux chelles une pour grimper sur le c t de la voiture coach et l autre pour descendre l int rieur apr s avoir bris une fen tre Avant que le personnel d intervention d urgence ne soit revenu avec les chelles deux employ s des SDT avaient bris avec une masse une des fen tres ne servant pas d issue de secours L un des deux a d abord pratiqu de l int rieur de la voiture un petit trou dans le fen tre puis pass la masse par ce trou son coll gue qui se trouvait l ext rieur et qui a bris compl tement la fen tre Ils savaient qu il ne s agissait pas d une fen tre con ue pour servir d issue de secours mais ils ont jug qu elle tait la mieux situ e pour permettre la sortie des voyageurs qui n taient pas coinc s et qui n taient pas trop bless s pour sortir de cette mani re D s que l ouverture pratiqu e a t assez grande on a fait passer l int rieur de la voiture une trousse de premiers soins multi traumatismes et une lampe de poche L emp

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