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Technical inquiry report - BEA-TT

1. Mira s TAdour Gontoud Fauguerciles SS Villmmauve sat bh Tonneins PE a V d Niscle H y 1 y Costetjolous Aigution z Port Ste Marie Font du Mi Coloyroc es io AGEN e Bon Encontra Ms N roc Lasserre un E M zin oa we Condom Ecur d Fleurance sr pr Ste Christio Casteincu Rivi re Some AUCH f j p 53 ys BS L or QD Te xne p og anon N SF d un LSP Gal Hire z L LE a ei E Je FA Ad TA awoa x i aay AE Sty 1 17482 APURO yol cor 1 Laal ol 601 elnbie LL UBANEJUOIN 9 183 EI ap 910A p x uuy Ss anb yewoyne ula anbiyjneapAy 1 3 R PSP UI94 M E Met leier A np an eindiucul nsyeindiuew 00015 JAHOWOJOL 2IMPUOI at S 95 ETT TN TS TT TN si vert gi Ce se MERI em vom vi ee vm our zT m Ce nn en 9 Er ees ER AdT GALL yum Add ALL AdT dc AIL be Ke LT n ss em rn pucurmo spade QE um SS m n AE en afta vole S BS E ES 4 TO sat Fit is ired p wry 8 emay 292r ounuesbep adop Y o3essed ne inpuo 5
2. Bureau d enqu tes sur les Accidents de transport terrestre Les rapports Rapport d enqu te technique sur la d rive du train de fret VEOLIA 467 473 survenue le 26 avril 2008 Montauban 82 janvier 2009 nergie et climat D veloppement durable Pr vention des risques Infrastructures transports etm er om itats Ressources territoires et Ver pour Vavenir Minist re de l cologie de l nergie du D veloppement durable et de l Am nagement du territoire www developpement durable gouv fr Conseil g n ral de l environnement et du d veloppement durable Le 16 janvier 2009 Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre Affaire n BEATT 2008 008 Rapport d enqu te technique sur la d rive du train de fret VEOLIA 467 473 survenue le 26 avril 2008 Montauban 82 Bordereau documentaire Organisme s commanditaire s Minist re de l Ecologie de l Energie du D veloppement durable et de l Am nagement du territoire MEEDDAT Organisme s auteur s Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre BEA TT Titre du document Rapport d enqu te technique sur la d rive du train de fret VEOLIA 467 473 survenue le 25 avril 2008 Montauban 82 N ISRN EQ BEA TT 09 1 FR Proposition de mots cl s train de fret frein contr le pr paration r glementation Avertissement L enqu te technique faisant l objet du pr sent
3. 37 5 1 Sc nario reconstitu du voyage Bordeaux Bassens Montauban 37 5 1 1 Manoeuvres du 25 avril Bordeaux Basseng 37 5 1 2 Pr paration du train le soir du 25 aa ll 37 5 1 3 Parcours du 26 avril 2008 de Bordeaux Bassens Montauban 39 5 1 4 Interventions apr s l arr t du train ea se 40 5 2 Risques encourus selon le graphique de circulation Montauban le 26 avril 2005 EE 41 6 Analyse et orientations preventives 43 6 1 Liste des carts l application des consignes de securif6 43 6 2 La preparation tan a ds 43 6 3 Suivi des pratiques professionnelles des operateurs 44 6 4 Mesures prendre l gard des conducteurs 45 7 Conclusions et recommandations 47 7 1 Identification des causes et facteurs associ6S 47 7 1 1 Cause directe imm diate de la d rive 47 7 1 2 Autres Causes directes de la d rives nn R AA Mn 47 7 1 3 Causes de la persistance de la d riv s hassan ae 47 1 47 PAC US ODA MSATIONNE a b SU 47 7 2 Rappel des ecommand don nan en annees 47 Annexe 1 D cision d ouverture d enqu te 51 Annexe 2 Vue du train 467 473 arr t en gare de Montauban
4. 27 4 8 D claration du responsable m tier de l agent formation 28 4 9 D claration des agents SNCF en gare de Montauban 28 4 9 1 D claration de Tagent circulation de Montauban 28 4 9 2 D claration du brigadier de manoeuvre GV nm 29 4 9 3 D claration du chef de service voyageurs 95 29 4 9 4 Declaration de l agent d astreinte CTD se ae d s 29 4 10 V rifications du frein des engins moteurs par le constructeur Vossloh 29 4 11 Enregistrement des v nements de conduite sur l engin moteur 30 4 12 Essais de frein r alis s sur le train par les enqu teurs 32 4 13 Le roulement d utilisation des conducteurs et du mat riel roulant pour assurer le trafic du client Lafarge entre Bordeaux et Boussens 34 4 14 Intervention de la soci t Socorail lea 35 4 14 1 Op rations de s curit r alis es par Socorail ii ends acarici 35 4 14 2 Formation initiale et habilitation des op rateurs 36 4 14 3 Les exigences de s curit prises en compte Socorail 36 4 15 Ev nements de m me nature enregistr s par Veolia Cargo France 36 4 16 Mesures prises la suite de l v nement 36 5 Compte rendu final de la cha ne des evenementts
5. 52 Annexe 3 La relation ferroviaire Bordeaux Bassens Boussens 53 Annexe 4 Le plan de voie de la gare de Montauban 54 Annexe 5 Le pupitre de conduite de la locomotive G 1000 55 Annexe 6 Enregistrement des v nements de conduite au passage Bordeaux 56 Annexe 7 Enregistrement des v nements de conduite dans la zone de Montauban ALE LD n 57 Annexe 8 Extrait de la lettre de voiture du train 467 473 du 26 avril 2008 58 Annexe 9 Relev de la composition du train 467 473 en gare de Montauban le 26 EEN 60 Annexe 10 Bulletin de freinage du train 467 473 du 26 avril 2008 61 Annexe 11 Bulletin de service relatif la circulation du train 467 473 du 26 avril EE 62 Annexe 12 Essais de frein pratiqu s sur les locomotives et la rame de vvagons 63 13 Accouplement pneumatique entre deux v hicules ferroviaires 71 Annexe 14 Audition du conducteur par sa hierarchie 72 Annexe 15 Organisation et mise en oeuvre du management de la s curit dans EECH cd 77 Annexe 16 Precisions sur le fonctionnement du systeme de veille relatif aux comp tences des op rateurs de VEOLIA Cargo France 81 Glossaire Code d identification des op rateurs ADC 25 agent de conduite ayant op r le 25 avril 2008 ADC 26 agent de
6. Ces articles de l aide m moire du conducteur indiquent p 21 et p 21 E la conduite tenir en cas d absence ou d insuffisance de freinage 4 2 D clarations du conducteur lors des auditions Le conducteur a t entendu au cours de deux s ances La premi re s ance s est tenue avec la seule hi rarchie du conducteur o celui ci a r pondu une s rie de questions sur la conduite du train qu il avait eu en charge annexe 14 La deuxi me audition s est faite avec l enqu teur du BEA TT et la hi rarchie du conducteur La veille du d part le vendredi 25 avril ce conducteur d ne avec ses coll gues agent formation et conducteur ayant manoeuvr pendant le chargement ainsi que leurs stagiaires La conversation professionnelle voque la r alisation de l essai de frein r alis pr c demment sans pr ciser la nature de cet essai Le 26 avril au matin le conducteur arrive le premier pr pare sa machine et lance les moteurs diesel Le conducteur affirme avoir v rifi les attelages et r p te que si une cl de robinet de conduite g n rale entre locomotive et premier wagon avait t ferm e cela l aurait emp ch de partir La boite de vitesse lui a donn des soucis il a d se d panner Au d part du train il ne ressent pas de retenue car la voie est l g rement en pente Pour s arr ter au carr 221 le conducteur utilise le frein direct ce frein n agit que sur la seule locomotive et est utilis lorsqu elle circu
7. Au moment du d part du train l agent formation a effectu la surveillance au d fil sur la premi re partie du train seulement et n a pas eu l attention attir e par un frein serr sur la rame 4 6 Audition du stagiaire agent formation Cette audition s est d roul e en pr sence de l enqu teur du BEA TT Cet agent est en stage pour pouvoir assurer terme les fonctions de chef de manoeuvre et do agent formation Au cours de l apr s midi du 25 avril il a particip aux diff rentes manoeuvres de wagons et a accompagn l agent formation lors de la r alisation de l essai complet du frein Le stagiaire agent formation a indiqu avoir re u le poste radio portatif des mains de l agent formation apr s r alisation de l essai de frein complet lorsque celui ci est all vers sa voiture pour prendre la lettre de voiture et r diger le bulletin de freinage C est ce moment que le stagiaire qui se situait au niveau de l attelage entre le wagon de t te et la locomotive de queue a re u l ordre de la part du conducteur de fermer la CG derri re la locomotive de queue La stagiaire indique que d habitude il ferme les deux robinets la fois robinet locomotive et robinet wagon Une fois cette interruption CG r alis e le stagiaire agent formation est mont dans la cabine rejoindre ses coll gues il a indiqu ne pas tre intervenu sur les cl s CG entre les deux locomotives Lorsque les v rifications sur l
8. Terme figurant dans le glossaire 25 locomotive ADC 25 admet ne pas avoir ma tris l encha nement des t ches a r aliser Les autres v rifications tant r alis es ADC 25 rempli le carnet de bord ferme les cabines des locomotives fait le tour des machines et affirme avoir r ouvert le robinet CG entre la locomotive de queue et la rame de wagons quel robinet Question avez vous ensuite proc d un essai de frein R ponse non Question avez vous laiss des consignes au conducteur du lendemain R ponse c non 4 4 Audition du stagiaire conducteur de la veille Cette audition s est d roul e en pr sence de l enqu teur du BEA TT Le conducteur du 25 avril a en charge un stagiaire en formation conduite Selon ce stagiaire le train est ramen sur la voie de d part CA4 vers 18 heures ce moment l il est aux commandes des manipulateurs pour actionner les diff rentes commandes de frein selon les demandes transmises par radio par l agent formation Lorsqu il s agit de r aliser la pr paration courante de la locomotive de queue le conducteur 25 avril reprend les commandes et c est lui qui demande par radio l agent Socorail au sol de fermer la CG pour r aliser le test d tanch it Question n tiez vous pas choqu que l on ferme la cl CG apr s r alisation de l essai complet du frein sur le train R ponse n a pas vu l agent Socorail op rer La disc
9. s p JUIUII NSISIIUY Y x uuy LS Cray 22 1104773 gr girL ost oer Geer peer as useri sel ven wer var sen yari Spar ur SEB Hm 66 MILE g mm ssnr ayi a JHaUMIAssTISAR sede 7 PUB D UN du ares mez zer sa 5294 Teki 3013 128 zen um SUZUUSE ENZO 2281 BAN n Masni TRUE Queers V uzuya 454 1014 1181 Fei amet torse epp 3651 Gu n Si rsang sgr AMA EAS 101 1001 Cent arts Cer Cent 54 Parts Touts wig 2071 1661 15941 29 Fam MA 0681 Sd d TV UDT g n sibucuula 2014 1281 29821 MMOG 8027 2 OZ COPT LE 9873 TOUTE Weseesyyowesy WTI 2012 1601 DLT gare SOTUATE t SEPT 80 Huang swsaesspupuwrg 2018 1261 61821 Grass IRUMZE UNZO esnt SE d TOUTS X su ssluscusa UIJ 2014 1981 yBAT ez 0 7920 SHTO GORT og 20323 TMAR 2012 1201 OCDLT 2 sorvu t 2 3681 MH rag TUV TE X su soyq uva WTI 1012 1761 6921 r LA TT or LOAN wis sione e A3 ie tos KON Ka Any any qELFLILF do AAA sa ql ana II ALV ueqnejuop 2007 SUBP inp o SJUSUOUQAY SIP 5 L x uuy Annexe 8 Fxtrait de la lettre de voiture du train 467 473 du 26 avril 2008 Lettre de voiture n LAF 20082802 N
10. en ee ue 17 3 5 Origine du trafic Bordeaux Bass ns ana RI 18 3 0 Freinage a O aa b 18 3 6 1 Pupitre de la locomotive commande du frein 18 3 6 2 Frein des TOCINA atau dy 19 3 6 3 Liaison pneumatique de freinage entre deux v hicules 19 3 7 Pr paration courante des engins moteurs 19 3 8 Resles d EE 20 3 83 15 Preparation de HESA A te 20 3 8 2 Cas d un essai complet du frein continu du Tram 21 3 8 3 Cas d un essai de continuit du frein continu du train 21 4 Compte rendu des investigations 23 4 1 D clarations crites du conducteur 23 4 1 1 D claration crite du conducteur aupr s du GID il s 23 4 1 2 D claration crite du conducteur aupr s de son 1 2 23 4 1 3 D claration crite du conducteur sur le bulletin de service de l engin moteur 23 4 1 4 Deuxi me d claration crite du conducteur 13 mai 2008 23 4 2 D clarations du conducteur lors des auditifons 24 4 3 Audition du conducteur de la vele 25 4 4 Audition du stagiaire conducteur de la 116 26 4 5 Audition de lasent formshon ns 26 4 6 Audition du stagiaire agent formation 27 4 7 D claration du responsable m tier du conducteur
11. e Essai complet effectu le 25 avril 2008 Les quipements de frein des wagons sont en tat de fonctionnement les robinets d isolement ont tous t constat s ouvert par l op rateur d astreinte du GID L essai de frein qui t r alis a Bassens est satisfaisant NON l essai de frein complet effectu Montauban est lui aussi satisfaisant les essais des 28 30 avril et du 14 mai ne font appara tre aucune anomalie de fonctionnement de ces quipements Essais du 28 avril 2008 A la mise en service des engins moteurs les compresseurs se mettent en fonctionnement Les compresseurs l vent la pression du r servoir principal de 7 5 bars en quatre minutes Les engins moteurs ont t NON op rationnels en traction sur l ensemble du parcours Si une fuite importante au r servoir principal s tait produite elle aurait entra n une action intempestive des freins de l ensemble du train ce qui n a pas t constat D faillance des quipements de frein des wagons cas du frein isol sur tous les wagons La pression d air aux r servoirs principaux a t d faillante anomalie des compresseurs ou fuite d air importante la conduite principale 32 Hypothese de defaillance de freinage envisag e Essais et analyses Conclusion sur la validation de l hypoth se test e Essais des 28 et 30 avril 2008 La circulation d air dans la CG dans les deux sens
12. engage quasiment imm diatement le freinage d urgence dans un d lai de deux secondes L affirmation du conducteur d avoir op r une d pression de un bar dans la CG n est pas confirm e par les enregistrements ATESS et appara t inexacte gt tape 17 constatant qu il ne pourra pas s arr ter avant le carr 105 le conducteur entre en contact radio avec la gare pour demander la voie libre A ce moment l le train 467 473 a 20 minutes d avance sur son horaire Alert s l aiguilleur ainsi que son agent circulation font un test aiguille sur l aiguille de raccordement voie 1 Bordeaux voie 1 Brive par chance la zone lectrique sur laquelle se situe l aiguille 109 dite zone isol e d aiguille n est pas encore occup e ce qui permet cette aiguille d ob ir la commande d itin raire lanc e par l aiguilleur qui positionne l aiguille 109 en continuit de la voie 1 Agen L avertissement est franchi 95 km h 06h32 08 le TIV distance 80 est franchi 90 km h A 76 km h 1 140 m apr s l avertissement soit 850 m tres apr s le TIV 80 le KVB d clenche FU KVB Il est remarquer que ce n est pas le TIV 80 qui d clenche le freinage d urgence mais la courbe de freinage li e l avertissement ferm Le diagramme de vitesse ATESS montre que le FU KVB ne modifie pas cf paragraphe 4 9 la d c l ration prouvant que l effort de freinage tait d j maximal en amont Le carr 105 est franchi 62 km
13. f rentiel prescrit un essai complet du frein continu avant le d part d un train de son lieu de formation il est pr cis que s il s agit de la r utilisation de la rame d un train sur lequel le frein continu fonctionnait effectivement moins de 24 heures auparavant il suffit de proc der lors de la mise en t te de l engin moteur de remorque un essai de continuit Si le d lai de r utilisation de la rame n exc dait pas deux heures il suffisait de proc der un essai de raccordement Les modalit s d ex cution des essais de frein sont d crites ci dessous pour les deux types d essais qui taient mettre en oeuvre lors de la pr paration du train e e robinet CG de queue des engins moteurs robinet CG de t te du wagon 1 ADC conducteur AF agent formation les acteurs de la v rification du frein continu du train 1 Pr paration de l essai Cette pr paration est identique pour un essai complet comme pour un essai de continuit D s que les op rations d attelage sont termin es gt Tagent formation indique verbalement au conducteur la nature de l essai de frein effectuer et lui donne sous la forme serrez l ordre de provoquer des qu il sera pr t le serrage des freins gt l agent formation se place ensuite la hauteur du premier v hicule frein sur lequel porte l essai gt le m canicien apr s avoir re u l ordre serrez et d s qu il a achev de remplir la conduite g n r
14. le constructeur a test les commandes des deux locomotives G 1595 et G 1596 Chaque pupitre deux pupitres par cabine de locomotive a t test de m me chacune des locomotives a t test e en unit simple puis en unit double accoupl es ou non aux wagons Essai de serrage au frein automatique pour une baisse de pression gradu e de la CG de 5 bars 3 bars on v rifie que la pression aux cylindres de frein lecture des manom tres C1 et C2 augmente progressivement jusqu au maximum de pression 3 bars on v rifie les volutions corr latives de la pression CG et de la pression aux cylindres de frein Essai de desserrage au frein automatique pour une remont e de pression CG de 3 bars jusqu 5 bars pas pas de fa on progressive la pression aux cylindres de frein lue par les manom tres C1 et C2 baisse pas pas jusqu z ro bar de fa on corr lative 29 Action sur le frein d urgence avec ou sans neutre active la pression CG chute imm diatement z ro bar la pression dans les cylindres de frein cro t imm diatement au maximum En conclusion la pression CG mesur e a toujours correspondu aux commandes qui ont t faites 4 11 Enregistrement des v nements de conduite sur l engin moteur L engin moteur est dot d un enregistreur statique des v nements conduite dit ATESS Cet enregistreur permet de conna tre avec une bonne pr cision la vitesse instantan e et le pk correspond
15. par ailleurs raccord s la conduite d air du wagon conduite g n rale par un robinet d arr t CG Chaque robinet est muni dans son corps d un trou de fuite Lorsque l atteleur ferme un robinet d arr t CG en vue de d saccoupler deux v hicules ferroviaires l air comprim contenu dans le demi accouplement s chappe l atmosph re et vite ainsi en pla ant momentan ment en d pression le demi accouplement qu il ne se d tende brutalement en risquant de blesser l atteleur 3 7 Pr paration courante des engins moteurs L engin tant en stationnement pr alablement sa reprise de service doit subir certaines op rations de v rifications de contr le et de mise en service Les op rations de pr paration courante sont mentionn es dans le chapitre 1 1 du Manuel de Conduite relatif aux locomotives type G 1000 F dit par Veolia Cargo France gt Une premi re phase d op rations pr alables consiste v rifier l absence de jalon d arr t main ou de lanterne feu rouge allum e la pr sence de cales contr ler visuellement le niveau de liquide de refroidissement consulter le carnet de bord contr ler qu aucun interrupteur et qu aucun disjoncteur de l installation 24 V ne soit d clench de v rifier l affichage de l cran pour consulter des d fauts ventuels dans le compartiment moteur de contr ler l tat du filtre air de combustion du niveau du r servoir d hu
16. t te queue et queue t te a toujours t satisfaisante Impuret ou corps tranger L int rieur des t tes d accouplement des dix premiers dans la conduite g n rale wagons de t te a t auscult obstruction de la CG dans le La puissance d vacuation de l air lors de l ouverture du sens queue t te lors d un robinet d arr t du dernier wagon a toujours t normale freinage ou t te queue en L agent du GID de Montauban qui avait signal ce fait NON permanence un bouchon tait pr sent lors de ces essais par un corps tranger r alise Les diff rentes vidanges de la CG par la queue ont toutes en principe une obstruction 616 surveill es au moyen des manom tres de la locomotive de type clapet que dans un Jet les baisses de pression ont toujours t franches et seul sens de circulation d air continues L int rieur visible de chacune de ces t tes d accouplement est propre et ne pr sente aucun indice d une ventuelle obstruction La pression CG s est Essais des 28 30 avril et du 14 mai 2008 progressivement amenuis e L alimentation de la CG est interrompue sur tout le convoi Les engins sont quip s de l asservissement locomotive et wagons traction freinage Au plus tard lorsque la pression CG pendant le parcours du train devient inf rieure 3 bars la traction devient impossible par maintien permanent du A Agen la CG tait donc une pression sup rieure a NON manipulateur de frein sur la 3 b
17. 7 7 Essieux Longueur HE 8 y 215 2 0 lo hi E 10 6551 768 S L Lafarge 58 10 21 10 37 00 51 00 4 13 06 11 6552 491 S I Lafarge 58 40 21 40 37 00 47 00 4 13 06 12 6551 666 S I Lafarge 58 50 21 50 37 00 51 00 4 13 06 13 6552 422 S I Lafarge 58 40 21 40 37 00 52 00 4 13 06 14 6552 469 S I Lafarge 58 50 21 50 37 00 47 00 4 13 06 15 6551 960 S I Lafarge 58 10 21 10 37 00 51 00 4 13 06 16 6551 775 S I Lafarge 58 40 21 40 37 00 51 00 4 13 06 17 6552 870 S I Lafarge 58 80 21 80 37 00 51 00 4 13 06 17 6550 077 S I Lafarge 57 80 20 80 37 00 48 00 4 13 06 19 20 TOTAL 1048 95 382 95 666 00 914 00 72 235 08 Train remis par l Exp diteur a Bassens le 25 04 2008 20 h 00 Signature de l Exp diteur x Train accept par le Visiteur Bassens le 25 04 2008 20h00 Signature du Visiteur y Transporteur et Entreprise Ferroviaire Veolia Cargo France 169 avenue Georges Cl menceau 92735 Nanterre France Destinataire Lafarge Ciments Usine de Martres 77 avenue des Pyr n es 31220 Martres Tolosane France Exp diteur Sea Invest rue Richelieu 33530 Bassens France Marchandise transport e coke de p trole 59 Annexe 9 Releve de la composition du train 467 473 en gare de Montauban le 26 avril 2008 Rang au N wagon Code tat Tare Masse Masse Vitess
18. L ENERGIE DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LAMENAGEMENT DU TERRITOIRE Bureau d enqu tes sur les accidents Paris le 28 avril 2008 de transport terrestre Le Directeur 2008 008 DECISION Le directeur du bureau d enqu tes sur les accidents de transport terrestre Vu la loi n 2002 3 du 3 janvier 2002 modifi e relative la s curit des infrastructures et syst mes de transport et notamment son titre lil sur les enqu tes techniques Vu le d cret n 2004 85 du 26 janvier 2004 modifi relatif aux enqu tes techniques apr s accident ou incident de transport terrestre Vu les circonstances de l incident survenu le 26 avril 2008 sur la commune de Montauban Tam et Garonne DECIDE Article 1 Une enqu te technique effectu e dans le cadre du titre III de la loi n 2002 3 du 3 janvier 2002 susvis e est ouverte concernant la d faillance de freinage survenue sur le train de fret VEOLIA 467 473 sur la commune de Montauban Tam et Garonne Pour le Directeur emp ch L Inspecteur g n ral de l Equipement Secr taire g n ral du BEA TT 2 Yves BONDUELLE Tour Pascal B 92055 La D fense Cedex T l 01 40 81 2327 www bea tt equipement gouv fr 51 cs 8002 1 UEGNEJUOIN 8 Ud EL L9p UWY np on x uuy Annexe 3 La relation ferroviaire Bordeaux Bassens Boussens 40 Roquefort Martin d Oney SEY MONT DE MARSA wa yek d Grenade s TAdaur
19. aiguilleur peut commander in extremis l aiguille 109 de fa on tablir l itin raire Agen Toulouse Le conducteur a d clench le signal d alerte radio et le signal d alerte lumineux Le train s engage sur la voie 1 Montauban franchit un nouveau signal d arr t carr 209 ouvert et r ussit s immobiliser 06 h 36 minutes et 04 secondes pk atteint par les locomotives 206 514 La distance parcourue par le train depuis le d but de son freinage est d environ 3 300 m Le train reste immobilis jusque vers 07h15 o l agent du GID SNCF gestionnaire d infrastructure d l gu se pr sente au conducteur ainsi que l expert traction SNCF qui recueille les donn es de conduite enregistr es dans la locomotive Le train est ensuite achemin sur le faisceau marchandises de la gare de Montauban pour d gager la gare voyageurs en attente d instructions 2 2 Secours Les services de secours n ont pas eu intervenir lors de cet incident 2 3 Pertes humaines personnes bless es cons quences exploitation Par chance aucune victime humaine et aucun d g t mat riel ne sont d plorer lors de cet incident A douze minutes pr s aurait pu se produire une collision avec le train 84436 se dirigeant vers Brive Le train n ayant pu tre d gag qu 11h10 de la voie 1 Montauban le trafic ferroviaire en provenance du sud a t d vi via la voie 2 ce qui a occasionn le retard de 13 trains de voyageurs et fret pr
20. d livre une attestation d aptitude professionnelle Un exemplaire est remis l agent de Conduite un est transmis au responsable HQSE pour la mise a jour du registre le dernier est remis au chef d agence pour compl ter le dossier de l agent Pr cision La ma trise des gestes conduite d urgence et les anomalies l infrastructure sont valu es par le Campus Rail au cours de l UF2 Fonction agent SOL L valuation a lieu lors d une preuve pratique Le d roulement de l preuve s effectue sur un site connu et sur lequel le stagiaire a travaill lors de sa formation initiale Precisions sur le fonctionnement du systeme de veille sur les competences VCF L preuve se d roule au cours d une journ e type de travail Elle est r alis e par un RM habilit au SOL et poss dant les comp tences du des site s sur lequel s va se d rouler l preuve L preuve a pour but de v rifier que le stagiaire pour les fonctions d agent SOL Ma trise les r gles de la s curit du personnel et des circulations ak Ma trise les sites les op rations techniques et les v rifications des m tiers SOL en situation normale et perturb e Applique sans erreur les documents op rationnels Aide M moire RAT consigne de desserte Le RM peut s appuyer sur la grille de contr le KN1 pour r aliser son valuation Il peut aussi v rifier par questionnement les connaissances du stagiaire en dehors de l preuve pratique L
21. est la cause de cette insuffisance de freinage R ponse je n ai pas compris j ai fait la visite du train CG z ro bar Les deux premiers wagons taient desserr s Question et les 17 autres wagons R ponse je ne les ai pas v rifi s Je suis retourn sur la locomotive j ai proc d l essai complet concluant Question au point origine du train quelles op rations avez vous effectu es avec l agent formation et combien y avait il d agents au total R ponse je n ai pas fait d essai de frein l agent Socorail avait le r le d agent formation Question avez vous v rifi l tanch it du train avant d part R ponse non Question avez vous v rifi les valeurs de pression RP r servoir principal RE r servoir galisateur CG conduite g n rale en cours de route R ponse oui souvent Question vous souvenez vous quand vous l avez v rifi e la derni re fois R ponse non Question quand avez vous utilis le manipulateur de frein MPF durant le parcours R ponse derni re utilisation Agen commentaires non enregistr sur l ATESS les deux freinages enregistr s se situent Bordeaux par action sur le manipulateur de frein MPF et Montauban utilisation du frein d urgence par action du MPF ou enfoncement du bouton poussoir d urgence Question lors de votre commande de freinage au frein continu proximit de Bordeau
22. h Le conducteur d clenche l alerte radio action indue en cas d rive et le signal d alerte lumineux Le train traverse la gare voyageurs de Montauban et d passe le carr 209 ouvert de cinq wagons avant de pouvoir s arr ter L agent circulation et l aiguilleur ont vu passer le train avec un gros d gagement de fum e en t te La t te du train s immobilise au pk 206 514 a 06h36 04 soit 3 090 m apr s l avertissement Depuis l origine du freinage le train a parcouru plus de 3 300 m tres Il a d pass de 1 329 m tres le signal carr 105 ferm ce qui t moigne de l ampleur de la situation d grad e 5 1 4 Interventions apr s l arr t du train gt tape 18 le conducteur descend de son engin moteur et part la visite de son train il constate que les deux premiers wagons ne sont pas serr s Le conducteur ne poursuit plus sa visite et remonte sur la locomotive il remet en route les moteurs diesel Les deux premiers wagons sont v rifi s et trouv s desserr s ma s les autres wagons ne sont pas v rifi s Il effectue plusieurs changement de postes de conduite et manoeuvre les boutons poussoir d urgence ces op rations tant enregistr es dans le syst me ATESS Le conducteur annote son bulletin de service annexe 11 en faisant tat de RAS la visite 40 En amor ant la visite de son train et en ayant constat l tat d aptitude au freinage des deux premiers wagons le conducteur a selon toute vra
23. le conducteur du vendredi 25 avril est aux commandes de TUM d engins moteurs pour toutes les manoeuvres de chargement puis de constitution du train dans sa composition finale et essai de frein final Ce jour l ADC 25 a pris en charge un stagiaire s ADC 25 La s ance de travail dans le port a dur plus que de coutume car la rame n a pu tre charg e que wagon par wagon En phase finale des manoeuvres le train est positionn sur la voie CA 4 de la zone ferroviaire de Bordeaux Bassens A ce moment l ADC 25 d cide de r aliser la pr paration courante de l engin moteur de queue de l unit multiple locomotive Veolia G 1595 la pr paration courante de l engin de t te locomotive V olia G 1596 ayant pu tre effectu e sur les voies de port Compte tenu de la formation assurer au stagiaire le temps a manqu pour que les deux locomotives subissent sur voie de port chacune leur PC ADC 25 a donn par radio l agent formation au sol en l occurrence ce moment l au stagiaire agent formation l ordre de fermer la CG pour r aliser la partie tanch it de la pr paration courante pour la locomotive G 1595 Pour cette pr paration courante ADC 25 doit v rifier le niveau des fluides ce qui n cessite d arr ter les moteurs diesel Les moteurs tant coup s les compresseur d airs ne tournent plus emp chant ainsi de r aliser les v rifications pneumatiques et donc l tanch it d air du circuit
24. les wagons n ont montr aucun dysfonctionnement du frein Le conducteur d marre son train tandis que le carr 221 n est pas encore ouvert il doit d embl e ralentir son train en mouvement et cet effet utilise le frein direct pour s arr ter avant ce carr l ouverture du carr 221 le conducteur repart vers 03h50 en veillant ne pas trop prendre de vitesse pour pouvoir respecter le TIV 50 de l entr e de la gare de Bordeaux gt tape 13 l agent formation AF a effectu la surveillance au d fil du train qui s est branl mais seulement sur la premi re partie Selon ses d clarations le train est parti sans freins serr s Au d part du train le frein des wagons est desserr Le conducteur respecte le TIV 50 l entr e de la gare de Bordeaux en utilisant le frein automatique gt tape 14 selon la bande graphique du relev ATESS le conducteur commande un freinage au frein automatique d s le franchissement d un TIV distance 60 Le train perd tr s peu de vitesse au moment du freinage la vitesse est de 62 km h et apr s un parcours de 590 m tres la vitesse est encore de 58 km h A l approche du TIV distance 50 soit 1 330 m tres apr s la commande de freinage la vitesse tant de 55 km h il y a encore une inflexion de la vitesse La vitesse passe alors de 55 km h 27 km h en 1 090 m tres ce qui porte 2 420 m tres le parcours entre la commande du freinage 62 km h et l obtention d une vitess
25. n cessaire d en contr ler l exactitude ce contr le pouvant s ex cuter au cours de l essai complet de frein Recommandation R2 Veolia faire contr ler par l agent formation l exactitude du relev de composition du train figurant dans la lettre de voiture Remarque compl mentaire nous avons not au paragraphe 4 13 le roulement d utilisation des conducteurs et du mat riel roulant pour assurer le trafic du client Lafarge entre Bordeaux et Boussens que le d part du train initialement pr vu de fa on r guli re le soir 20 heures a t modifi par le GID pour tre report au lendemain 03h40 Cette modification annonc e avec un court pr avis s intitule attribution d un sillon de derni re minute SDM Au cours du mois d avril 2008 ce changement a eu lieu 8 fois pour 10 voyages Il s agit l d un facteur de d sorganisation du travail des entreprises ferroviaires qui subissent ces al as cette situation risquant d alt rer la s r nit des op rateurs du terrain ivi rati rofessionnell erateur Les r gles l mentaires d int grit de l armement du frein du train n ont pas t respect es interruption de la continuit de la conduite g n rale d air comprim non suivie du r tablissement de 44 cette continuit non r alisation des essais obligatoires de frein Ces manquements aux r gles de s curit ont chapp tous les op rateurs conducteurs agents formation stagiaires S agit i
26. point de convergence comme sur la voie parcourue ce moment l par le train 467 473 Cet incident aurait pu d g n rer en accident grave dans des circonstances l g rement diff rentes La cause imm diate de cet incident est l exp dition du train 467 473 alors que la capacit de freinage de l ensemble de la rame de wagons a t neutralis e Deux erreurs humaines sont l origine de cette situation de d rive du train gt apr s r alisation positive de l essai de frein final la conduite g n rale d air comprim du frein a t ferm e pour pouvoir achever la pr paration des locomotives et n a pas t rouverte avant le d part du train gt le train est parti sans essai de frein de continuit Cette situation d grad e a persist alors qu elle aurait pu normalement tre d tect e d s le d but du voyage par le conducteur deux reprises ce qui n a pas t le cas Deux causes organisationnelles ont contribu ces d fauts d application des consignes de s curit l impr cision du programme de travail pour la formation du train et l insuffisance du contr le hi rarchique et contractuel Quatre recommandations sont formul es par le rapport portant le contr le des pratiques professionnelles et sur l organisation de la pr paration des trains gt l laboration des roulements engins pr voyant explicitement la pr paration courante des engins de traction gt le contr le de l exactitude
27. pourquoi il n a pas effectu la visite compl te du train ni s il a regard l tat des robinets d arr t CG entre locomotives et le premier wagon La seule observation qu il ait faite est d avoir regard la position des poign es d isolement du frein des deux wagons et d avoir constat que celles ci taient sur en service Questionn sur les causes possibles de cette insuffisance notoire de freinage le conducteur ne peut donner aucune explication Lorsque les agents de la gare de Montauban ont rejoint le conducteur et ont r alis avec son concours l essai de fonctionnement du train celui ci s est r v l satisfaisant Les enqu teurs ont demand au conducteur ce qui avait t fait sur le train pour que ce train passe d un tat de d rive un tat de freinage normal le conducteur a r pondu ne pas savoir ce qui s tait pass et n avoir r alis aucune manipulation sur les robinets Enfin le conducteur a affirm qu il tait possible que l on dise que la rame ne freinait pas 4 3 Audition du conducteur de la veille Cette audition s est d roul e en pr sence de l enqu teur du BEA TT La rame vide revenant de Boussens le vendredi 25 avril arrive sur le site de Bordeaux vers 11h30 L unit multiple de locomotives G 1000 Vossloh continue d tre utilis e comme engins de manoeuvres pour l apr s midi dans le port pour le chargement du minerai wagon par wagon D sign sous le nom de code ADC 25
28. preuve pratique en situation normale se d roule sans anomalie provoqu e par l examinateur Lorsque l preuve pratique est valid e par le RM il d livre une attestation d aptitude professionnelle en 3 exemplaires Un exemplaire est remis l agent un est transmis au responsable HQSE pour la mise a jour du registre le dernier est remis au chef d agence pour compl ter le dossier de l agent nergie et climat D veloppement durable Pr vention des risques Infrastructures transports etm er i s Ressources territoires et habita pour l avenir BEA TT Bureau d enqu tes sur les Accidents de transport terrestre Tour Pascal B 92055 LA DEFENSE CEDEX T l 33 0 1 40 81 21 83 Fax 33 0 1 40 81 21 50 cgpc beatt developpement durable gouv fr www bea tt equipement gouv fr www developpement durable gouv fr
29. rapport est r alis e dans le cadre du titre III de la loi n 2002 3 du 3 janvier 2002 modifi e et du d cret n 2004 85 du 26 janvier 2004 modifi relatifs notamment aux enqu tes techniques apr s accident ou incident de transport terrestre Cette enqu te a pour seul objet de pr venir de futurs accidents en d terminant les circonstances et les causes de l v nement analys et en tablissant les recommandations de s curit utiles Elle ne vise pas d terminer des responsabilit s En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es Sommaire Glosaro s Resume E 1 Engagement de lengu te sssissssisssssessosrssssesssssossisosssrssvssssssosssssasssssss 13 2 Constats imm diats et organisation de Venque te 15 2 1 Circonstances de 15 EH eege 15 2 3 Pertes humaines personnes bless es cons quences exploitation 15 2 4 Organisation de l enqu te technique 16 3 Elements de CONTEXEE cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccece L 3 1 L Entreprise Ferroviaire Veolia Cargo France 2 2222 17 3 2 Le trafic Bordeaux Bassens Boussens 17 3 3 Moyens CN PASS IO baha B 17 3 4 Autres op rateurs CNS AO CS ad
30. sa vitesse 50 km h puis se fait arr ter par l automatisme prot geant le signal ferm Le responsable m tier ne comprend pas pourquoi ce conducteur est parti de Bordeaux Bassens sans avoir r alis d essais de freins alors qu il avait deux motifs r glementaires de le faire l interruption de la CG et l intervalle de deux heures coul depuis le pr c dent essai 4 8 D claration du responsable m tier de l agent formation Comme pour l activit de conduite l entreprise Veolia Cargo France a mis en place une organisation sp cifique pour la mise en oeuvre du management de la s curit de ses activit s de transport annexe 15 Le fonctionnement du syst me de veille sur les comp tences des diff rents op rateurs terrain est d taill dans l annexe 16 Ce responsable m tier pour les agents op rateurs sol a prononc l habilitation partielle de l agent formation le 03 mars 2007 puis l habilitation compl mentaire le 29 octobre 2007 L ensemble des fonctions de s curit a t v rifi le 18 f vrier 2008 Le responsable m tier estime que cet agent formation a encore besoin d un suivi rapproch il admet l ampleur de sa t che compte tenu de la dispersion g ographique sur tout le territoire des agents au sol Veolia 4 9 D claration des agents SNCF en gare de Montauban 4 9 1 D claration de l agent circulation de Montauban L agent circulation de Montauban en poste de 04h00 jusqu 12h00 a re u par ra
31. secondes apr s l arr t pourquoi R ponse Question pourquoi avez vous chang de poste de conduite 3mn 36s apr s l arr t puis remis le poste 1 en service 06h 51mn 36s R ponse 74 Question vous avez aliment la CG 06h 51mn 10s puis vous avez serr a 07h 06mn 42s puis desserr 07h 19mn 48s R ponse Question les cylindres de frein de l engin moteur taient ils serr s lorsque vous avez effectu le freinage au frein automatique R ponse oui 75 Annexe 15 Organisation et mise en oeuvre du management de la s curit dans l EF VEOLIA Cargo France 77 Organisation et mise en uvre du management de la s curit dans VEOLIA Cargo France RAT Chapitre 6 Organisation du contr le des proc dures Article 61 Contr le de 1 niveau Article 61 1 Organisation et principes Le contr le de 1 niveau rel ve de la responsabilit de l agence S appuyant sur le plan de veille ce contr le s exerce en temps r el et a posteriori par l observation des op rateurs en situation de travail chantiers de formation trains ateliers de maintenance par l examen des documents et imprim s de s curit utilis s y compris la documentation de s curit Les documents examin s sont annot s et marg s par le contr leur par un contr le de conformit des op rations effectu es Il est compl t par l examen d v nements e
32. train Nature de l essai R sultat Analyse Relev de composition du train Le train comporte 19 wagons Non concordance bulletin de service BS Relev conforme avec celui tabli le 26 avril par l huissier Calcul de la masse frein e 955 tonnes Non concordance bulletin de service Conforme au relev tabli le 26 avril V rification de la position de tous les robinets d arr t CG entre les v hicules Tous les robinets CG sont ouverts La continuit de la CG est effective V rification des autres manettes de frein Position correcte de toutes les manettes Observation des cylindres de frein de tous les wagons Tous les pistons sont enti rement sortis sauf deux Rame gar e depuis 47 h V rification des manom tres de la locomotive menante 1596 Mano CG 0 mano RE 0 mano RP 2 5 bars manos CF 2 bars Situation correcte 11h 20 mise en service des engins moteurs 11h 24 le manometre RP indique 10 bars La production d air fonctionne et le d bit d air est correct 7 5 bars en 4 mn 11h21 CG aliment e en grand d bit surcharge limination surcharge 11 h37 pression CG stabilis e 5 bars Situation correcte pression CG 3 65 bars 11h38 11h39 L tanch it CG est correcte fonction neutre activ e pression CG 4 8 bars fuite lt 0 3 bar mn Fonction neutre maintenue 11h5
33. 7 63 Nature de l essai R sultat Analyse Fonction neutre maintenue 12h05 pression CG 2 9 bars 12 h 05 commande d un essai de traction Il n y a pas de traction Fonctionnement correct de l asservissement traction freinage A Agen la traction a t reprise 05h48 soit 02h06 apr s le d part de Bassens la pression CG tait d au moins 3 bars L hypoth se de l oubli de la suppression de la fonction neutre ne peut tre retenue La fonction neutre est 12h31 maintenue pression CG 2 00 bars La fonction neutre est 12 h 37 maintenue pression CG 1 9 bar R alimentation de la CG 5 bars puis d pression CG de 1 bar puis v rification des wagons puis activation fonction neutre Tous les v hicules serrent La continuit CG dans le sens queue t te du train est r elle Ouverture du robinet d arr t du dernier wagon avec d gagement de l accouplement de son support L ouverture du robinet d arr t a t effectu e par la m me personne qui avait effectu cette op ration sur le lieu de l incident et qui avait d clar que la puissance de l chappement d air tait normale La continuit CG dans le sens t te queue est r elle II peut tre admis que les quipements de frein pouvaient ne pas tre compl tement remplis lors des essais effectu s le jour de l incident La CG est r aliment e en air jusqu 5 bars la commande du
34. G derri re la locomotive men e Constatation de fuite d air par le trou de fuite du robinet d arr t CG du ler wagon et le frein des wagons se dispose en serrage Le trou de fuite est d j op rationnel avant que le robinet d arr t CG ne soit compl tement ferm ce qui provoque une vidange fugitive de la CG de la rame Essai n 5 R ouverture des robinets d arr t CG r alimentation de la CG avec surcharge et v rification du desserrage des freins puis commande de la fonction NEUTRE p CG baisse de 1 5 bar en 15 minutes 66 Nature de l essai R sultats Analyse Fermeture rapide du robinet d arr t CG c t wagon puis fermeture du robinet d arr t CG derri re la locomotive men e M me constatation fuite d air par le trou de fuite du robinet d arr t CG du ler wagon et le frein des wagon se dispose en serrage M mes commentaires noter que malgr le quasi puisement du r servoir de commande RC des distributeurs les wagons sont en SERRAGE avec toutefois une sortie de piston des cylindres frein l g rement moins sortis Essai n 6 R ouverture des robinets d arr t CG r alimentation de la CG avec surcharge et v rification du desserrage des freins des wagons puis commande de la fonction NEUTRE situation maintenue pendant 50 minutes p CG reste gale 1 5 bar Fermeture rapide du robinet d arr t CG c t wagon puis fermeture d
35. Identification des causes et facteurs associ s 7 1 1 Cause directe imm diate de la d rive La cause directe imm diate de la d rive est l exp dition du train 467 473 Bordeaux Bassens Boussens alors que la capacit de freinage de l ensemble de la rame de wagons a t neutralis e 7 1 2 Autres causes directes de la d rive L exp dition de la rame non frein e r sulte directement de deux d fauts d application des r gles de s curit concernant les essais de frein par les agents concern s conducteurs agent formation gt le non r tablissement de la continuit de la conduite g n rale par l agent formation gt l absence d essais de frein de continuit par l agent formation et le conducteur avant le d part du train 7 1 3 Causes de la persistance de la d rive Deux facteurs ont permis la persistance de la situation de d rive du train sur plus de 200 km sans prise en charge appropri e gt une mauvaise manipulation du frein du train par le conducteur lors du premier arr t de service pour l arr t au carr 221 de Bordeaux utilisation du frein direct au lieu du frein automatique L insuffisance de freinage aurait pu tre d tect e d s ce moment l gt un d faut d attention ou une r action inappropri e du conducteur lors du premier ralentissement Bordeaux au cours duquel la situation de d rive tait normalement d tectable d s ce moment l le conducteur devait mettre en oeuvre la proc du
36. a signalisation arri re des trains gt formation des trains gt r alisation des essais de frein gt r alisation de la reconnaissance l aptitude au transport RAT L organisation de Socorail doit permettre de garantir Veolia Cargo France que gt chaque op rateur dispose des l ments n cessaires l identification pr cise des fonctions et missions de s curit affect es au service qu il ex cute gt les missions et fonctions pr vues sont bien couvertes gt les op rateurs habilit s exercent les fonctions de s curit pour lesquelles ils sont habilit s sur le RFN selon une fr quence minimale 4 14 2 Formation initiale et habilitation des op rateurs Veolia Cargo France a labor un cahier des charges de la formation initiale des op rateurs de Socorail Socorail fait former ses op rateurs par un centre de formation agr ou par un formateur d entreprise VCF sous responsabilit p dagogique d un centre agr Veolia Cargo France valide les op rateurs de Socorail et leur d livre une carte d habilitation sp cifique Socorail d livre galement un titre d habilitation Socorail tient jour et communique Veolia Cargo France une liste nominative des op rateurs habilit s effectuer les op rations de s curit sur le RFN 4 14 3 Les exigences de s curit prises en compte par Socorail Socorail s engage respecter les dispositions de l Arr t Aptitude du 30 juillet 2003 pour l e
37. ale et v rifi son tanch it effectue une d pression de un bar dans cette conduite au moyen du manipulateur de frein automatique 20 3 8 2 Cas d un essai complet du frein continu du train gt l agent formation se dirige vers la queue du train en v rifiant le serrage des freins de tous les wagons arriv en queue et si cette v rification a t satisfaisante il donne au conducteur l ordre desserrez en provoquant la vidange complete de la conduite g n rale gt le conducteur provoque le desserrage des freins apr s avoir constat par l observation de son manom tre la fin de la vidange de la conduite g n rale gt l agent formation d s qu il constate le desserrage des freins du dernier wagon se dirige vers la t te du train en v rifiant le desserrage des freins de tous les wagons arriv en t te et si cette v rification a t satisfaisante il indique au conducteur sous la forme termin que l essai est termin 3 8 3 Cas d un essai de continuit du frein continu du train gt l agent formation v rifie le serrage des freins du dernier wagon si cette v rification a t satisfaisante il donne au conducteur l ordre desserrez en provoquant la vidange compl te de la conduite g n rale gt le conducteur provoque le desserrage des freins gt l agent formation v rifie le desserrage des freins du dernier wagon si cette v rification a t satisfaisante il indique au condu
38. anch it des circuits fonctionnalit effective des trous de fuite des t tes de demi accouplements Le jour de l incident un essai pratiqu en gare de Montauban laissait supposer l existence d un bouchon dans la conduite g n rale d air de la rame de wagon L enqu teur du BEA TT s est attach d tecter o se situait l ventuel obstacle au passage de l air dans la conduite g n rale de la rame de wagons essais du 30 avril il est apparu que la m thode de vidange de la rame par l agent aux essais perturbait l coulement de l air et qu en r alit la conduite g n rale du train tait correctement continue L enqu teur du P le National S curit Veolia Transport a organis les essais testant les fonctionnalit s et automatismes locomotives surveillant la pression de la CG ainsi que les r actions de la rame aux diverses sollicitations pneumatiques ce qui permet de pr ciser le sc nario de l v nement en compl ment des relev s de l enregistreur statique Le r sultat des essais pratiqu s par les enqu teurs figure en annexe 12 Le tableau ci dessous apporte une interpr tation ces essais Parmi toutes les hypoth ses envisageables de configuration correcte ou incorrecte des quipements de frein de panne ou de bon fonctionnement de ces quipements l analyse ci dessous autorise un choix sur l tat de fonctionnement du train Conclusion SCH sur la Essais et analyses 7 8 gee I hypoth se test
39. ant les distances parcourues l tat des signaux rencontr s l tat de traction de marche sur l erre ou de freinage de l engin moteur La localisation pr cise de l engin moteur s op re en faisant correspondre les distances internes de l enregistreur avec celles r elles de l infrastructure Sur le parcours pr vu Bordeaux Bassens Boussens deux secteurs d enregistrement d crivent les particularit s de la marche de ce train 467 473 hors norme le passage du train dans la zone de la gare de Bordeaux et la circulation interrompue Montauban vitesse km h 100 commande de freinage 8 370 km apr s le d part il est 4H14 vitesse 62 km h vitesse 55 km h 1 330 m apr s la commande de freinage la vitesse chute a 27 km h TIV D LPV 60 km h TIV D LPV 50 km h ES ES 1 et gen ee pees ee Am E wm Km AEN Ia SUN es ce WE es es ie ee ee ee ee eee ee ee ee Sees end 5 en 1615 en 12825 on es 12340 12045 12350 12885 12860 12955 12870 12675 figure n 1 diagramme vitesse distance dans la zone de Bordeaux La zone ferroviaire de la gare de Bordeaux est contrainte par deux ralentissements permanents 60 km h et a 50 km h La chute de vitesse pr alable la zone limit e 50 km h est faible o l on note une r duction de 62 km h a 55 km h obtenue en 1 330 m vitesse km h 00 BP URG enfonc 2 secondes 85 km h apr s le franchissement de l avertissement m un Avertissement carre ferm franch
40. ars le serrage du frein pouvait tre command position NEUTRE interruption de la compensation des fuites de la CG par la source d air Interruption de la continuit Essais du 14 mai 2008 de la CG entre les deux La continuit CG est interrompue La pression CG de la locomotives robinets d arr t rame et de la locomotive men e diminue progressivement x NON CG ferm s entre la La traction devient impossible lorsqu un cart de pression locomotive menante et la CG est d tect entre les deux locomotives locomotive men e Essais des 28 avril et 14 mai 2008 La continuit CG est interrompue la pression CG de la Interruption de la continuit rame diminue progressivement CG entre l engin moteur Le freinage de la rame ne peut plus tre command La men et la rame robinets pression dans la conduite g n rale des locomotives est OUI d arr t CG ferm s du premier wagon et de la locomotive men e normale Les asservissements a traction freinage ne sont pas sollicit s d o aucune incidence sur la traction Les informations fournies par les manom tres sont normales Seules les locomotives freinent A l arr t les wagons sont desserr s 33 Conclusion sur Hypothese de defaillance la validation de Essais et analyses de freinage envisag e l hypoth se test e Essais du 02 juin 2008 Il est impossible d alimenter la CG 5 bars m me en Interruption de la conti
41. avant d part 3 6 Freinage du train 3 6 1 Pupitre de la locomotive commande du frein L annexe 5 montre la vue d un des deux pupitres de conduite de la locomotive Vossloh G 1000 Outre un certain nombre de boutons poussoirs ou bascule trois leviers de manipulateurs sont visibles le manipulateur traction freinage freinage hydraulique par la boite de vitesse le manipulateur de freinage du frein automatique du train freinage normal et freinage d urgence et le manipulateur du frein direct commande du freinage de la seule locomotive 18 3 6 2 Frein des locomotives Lorsque les locomotives remorquent un train la commande du frein du train s op re gr ce au manipulateur de frein automatique Dans le cas d une locomotive quip e d un enregistreur des v nements de conduite ATESS les diverses actions sur la commande du frein sont enregistr es Lorsqu une locomotive circule haut le pied les actions de freinage s op rent via le frein direct le circuit pneumatique engag est plus court que dans le cas du frein automatique et de ce fait plus r actif Seule la locomotive est frein e par le frein direct et ce freinage n est pas enregistr dans l ATESS 3 6 3 Liaison pneumatique de freinage entre deux v hicules L annexe 13 montre comment se r alise la liaison pneumatique de freinage entre deux v hicules ferroviaires deux demi accouplements en caoutchouc sont connect s entre eux et sont
42. bre 2006 pour la partie A activit s globales et du 09 janvier 2008 pour la partie B sp cificit s du RFN 3 2 Le trafic Bordeaux Bassens Boussens Les produits transport s entre Bordeaux Bassens et Boussens cf annexe 3 pour le compte de l entreprise Lafarge sont soit du coke de p trole soit du laitier pour cimenterie Le coke de p trole produit d importation arrivant par voie maritime est d charg sur les quais pond reux de Bordeaux Bassens Le train 467 473 concern par cet incident transportait du coke de p trole le client chargeur comme le client destinataire tant l entreprise Lafarge Au plan de l organisation ferroviaire le trafic est assur en trains entiers 3 3 Moyens engag s Les conducteurs de trains sont des employ s de Veolia Cargo France Les engins moteurs sont des locomotives construites par la soci t allemande Vossloh de type G 1000 prises en location aupr s de la soci t Angels trains Il n a pas t communiqu Veolia Cargo France par l Etablissement Public de S curit Ferroviaire EPSF de restriction technique ou de d rogation concernant l admission technique de ces locomotives G 1000 sur le R seau Ferr National Les wagons utilis s pour le transport de coke de p trole sont des wagons tr mies fournis Veolia Cargo France par le client Lafarge qui les loue aupr s de SGW Soci t de G rance de Wagons 3 4 Autres op rateurs en
43. conduite ayant op r le 26 avril 2008 AF agent formation SAF stagiaire agent formation Conduite g n rale CG conduite d air comprim reliant tous les v hicules du train Chaque v hicule du train utilise cet air comprim pour d velopper sa puissance de freinage Les modulations du niveau de pression d air dans la conduite g n rale commandent le serrage ou le desserrage des freins des v hicules du train L a baisse de pression entra nant le serrage Contr le de vitesse par balise KVB syst me de s curit utilisant des quipements au sol et bord des engins moteurs contr lant la vitesse du train ainsi que le respect des signaux Enregistreur ATESS syst me mont bord des engins moteurs enregistrant les v nements de conduite la liste des v nements de conduite enregistrer est d finie dans le r f rentiel d admission sur le R seau ferr national ATESS acquisition traitement des v nements de s curit en statique FU freinage d urgence GID gestionnaire d infrastructure d l gu pour le compte de R seau Ferr de France PC Pr paration courante des engins moteurs REN R seau ferr national Robinet Organe de commande de freinage qui gere le niveau d air comprim dans la CG Robinet ouvert la CG est aliment e en air comprim gt les freins sont desserr s S A L signal d alerte lumineux mise en clignotement des fanaux de l engin moteur par le conducteur qui signal
44. cteur sous la forme termin que l essai est termin 21 4 Compte rendu des investigations 4 1 D clarations crites du conducteur Le dossier relatif au conducteur du train 467 473 du 26 avril 2008 comporte plusieurs d clarations crites 4 1 1 D claration crite du conducteur aupr s du GID Le gestionnaire d infrastructure d l gu GID est tenu d tablir un rapport d incident A ce titre les repr sentants du GID ont recueilli la d claration crite suivante sur l imprim intitul d claration agent dat du 26 avril horaire passage Montauban 6h30 l approche de Montauban traction coup e pour cause de connaissance de ligne TIV 80 pour traverser la gare j ai rencontr un avertissement j ai acquitt la r p tition ferm e J ai fait une d pression de 1 kg dans la CG et je n ai constat aucune r action du train j ai engag la proc dure d urgence CG z ro et l approche du carr ferm n 105 j ai d clench l alerte radio et l alerte lumineuse auparavant j avais avis la gare de Montauban de mon probl me pour qu il puisse de son c t arr ter la circulation D s l arr t j ai aliment la CG puis fait une d pression de 0 800 puis sur neutre la visite pour faire un relev approfondi du convoi et je n ai constat aucune anomalie arr t en gare de Montauban j attends les instructions 4 1 2 D claration crite du conducteur aupr s de son em
45. dio du conducteur du train 467 473 le message suivant je n ai pas de frein je ne pourrai pas m arr ter au carr 105 ce conducteur ayant d clench quelques instants apr s l alerte radio L aiguilleur du poste de Montauban a imm diatement r alis le test aiguille a constat que les appareils de voie n taient pas bien dispos s a command l itin raire AA vers VI ce qui a eu pour effet d assurer la continuit de la voie en provenance d Agen Apr s que le train 467 473 ait franchi le carr 105 ferm ce train est pass en gare devant le PRS 50 ou 60 km h et s est arr t 100 m tres apr s le niveau du carr 209 celui ci ayant t franchi ouvert Visible un gros d gagement de fum e au passage en gare provenant du freinage du train V olia 28 4 9 2 D claration du brigadier de manoeuvre GV Cet agent post voie 6 de la gare de Montauban d o il part effectuer l essai des freins des diff rents trains TER partant de la gare de Montauban voit circuler le train de fret 467 473 qu il croit tre un train de passage c il y avait un d gagement de fum e se situant plut t en t te On avait l impression que la rame poussait Cet agent a ensuite assist l agent d astreinte GID lorsque celui ci a r alis les premiers essais de frein en gare sur le train V olia 4 9 3 D claration du chef de service voyageurs CSV Cet agent sortait de son bureau pour effectuer le service voya
46. du relev de composition du train gt la pratique syst matique d un test d efficacit du freinage en ligne apr s le d part du train gt la mise en oeuvre d un contr le hi rarchique plus efficace sur les op rateurs de formation des trains et de conduite 11 1 Engagement de l enqu te Le samedi 26 avril 2008 06h36 le train de fret 467 473 de l Entreprise Ferroviaire Veolia Cargo France circulant de Bordeaux Bassens vers Boussens s arr te d urgence dans la gare de Montauban sans avoir pu respecter la signalisation prot geant le point de convergence des lignes Brive Toulouse et Agen Toulouse Entre l avertissement annon ant le signal d arr t ferm et le point d arr t effectif et malgr l action du freinage d urgence le train a parcouru environ 3 300 m tres alors que la distance entre le signal d annonce et le signal d arr t est de 1 785 m tres le train a d pass le signal d arr t de 1 329 m tres Aucune victime humaine et aucun d g t mat riel ne sont d plorer gr ce la r action rapide de l aiguilleur de Montauban et l absence de circulation ferroviaire au point de convergence des voies et sur la voie 1 de la gare de Montauban parcourue ce moment l par le train 467 473 Au vu des circonstances de cet incident le directeur du BEA TT a d cid d engager une enqu te technique r alis e dans le cadre du titre III de la loi du 3 janvier 2002 et du d cret n 2004 85 du 26 jan
47. duit imm diatement une d pression dans la CG qui se stabilise 3 bars et la transition de fonctionnalit ne se r alise pas Le passage des fonctionnalit s UM US n est pas r alisable et perturbe le fonctionnement des engins moteurs si l on n applique pas la proc dure pr vue 4 Essais r alis s le 02 juin 2008 Bordeaux UM de locomotives un wagon Nature de l essai R sultat Analyse p CG 0 et p RE 0 le robinet d arr t CG du wagon est ferm et le robinet d arr t de la locomotive est laiss ouvert Alimentation de la CG par le manipulateur de freinage maintenu sur DESSERRAGE p CG ne monte que l g rement et on entend la fuite d air par le trou de fuite Le d bit du trou de fuite est sup rieur la capacit d alimentation en air par la CG Le manipulateur de frein est rel ch La fuite d air cesse p CG tombe 0 et la lampe NEUTRE s allume L activation de la fonction NEUTRE n a pas t command e Appui maintenu sur le bouton grand d bit p CG remonte a 5 bars et p RP chute tres rapidement Le debit du trou de fuite est compens et l on entend une fuite d air importante l ext rieur 69 Nature de essai Resultat Analyse Relichement du bouton grand debit La fuite cesse p CG tombe a zero et la lampe NEUTRE s allume Le d bit d air du trou de fuite redevient pr pond rant Appui
48. e ainsi aux conducteurs des trains croiseurs une situation dangereuse n cessitant un arr t imm diat des circulations ferroviaires dans la zone concern e T LV tableau indicateur de vitesse tableau implant en bordure de voie comme les autres panneaux de signalisation ferroviaire indiquant au conducteur la vitesse limite respecter pour une zone donn e Unit multiple UM la traction d un train lourd peut n cessiter l effort moteur de deux locomotives lorsque ces locomotives sont quip es de la fonction unit multiple un seul conducteur suffit pour commander en synchronisme ces deux locomotives VCF op rateur ferroviaire Veolia Cargo France Resume Le samedi 26 avril 2008 06h36 le train de fret 467 473 de l Entreprise Ferroviaire Veolia Cargo France circulant de Bordeaux Bassens vers Boussens s arr te d urgence dans la gare de Montauban sans avoir pu respecter malgr la mise en action du freinage la signalisation prot geant le point de convergence des lignes Brive Toulouse et Agen Toulouse Entre la prise en compte du freinage d urgence au niveau de l avertissement annon ant le signal d arr t ferm et le point d arr t effectif du train la distance parcourue par le train s est lev e environ 3 300 m tres Aucune victime humaine et aucun d g t mat riel ne sont d plorer gr ce la r action rapide de l aiguilleur de Montauban et gr ce l absence de circulation ferroviaire au
49. e ces manoeuvres est effectu la vitesse de 5 km h les agents de la gare de Montauban tant persuad s que le frein du train est encore inop rant en l absence d une explication rationnelle de la part du conducteur sur ce qu il a v cu et ce qu il a constat lui m me imm diatement apr s l arr t Montauban Pendant l occupation de la voie 1 l ensemble du trafic ferroviaire transitant en gare de Montauban circule sur la voie 2 Les expertises r alis es sur les locomotives et les wagons n ont montr aucun dysfonctionnement 5 2 Risques encourus selon le graphique de circulation Montauban le 26 avril 2008 Le train V olia 467 473 arrivait dans la zone de Montauban avec 20 minutes d avance 06h36 au lieu de 06h56 La position des aiguilles de la bifurcation de Montauban au moment de l arriv e du train 6h36 est la suivante cf sch ma ci apr s gt voie 2 Montauban Montauban vers Agen pour le d part vers 06h42 du TGV 8518 Toulouse Bordeaux Paris Cet itin raire n est pas s cant de l itin raire Agen Montauban voie 1 gt voie 2 Montauban Montauban vers Brive pour le mouvement HLP 84 436 passant Montauban vers 06h50 Dans ce cas la voie 3 Montauban Brive est prot g e par le carr 105 de la voie 1 Agen Montauban dans cette configuration l aiguille 109 jonction voie 1 Agen voie 1 Brive assure la continuit voie 1 Brive Montauban Compte tenu de son avance le train 467 473 rencontrait l a
50. e de 27 km h Le conducteur ne se souvient pas avoir autant ralenti A Bordeaux le frein automatique est utilis et l effort de retenue est anormalement faible Cette chute de vitesse faible est d e l insuffisance de puissance de freinage du train o seules les deux locomotives freinent elle tait normalement d tectable par le conducteur 39 gt tape 15 le conducteur durant la travers e du complexe de Bordeaux laisse la vitesse du train tomber puis reprend un peu de vitesse pour la laisser baisser ensuite jusqu 23 km h puis commande la traction pour atteindre la vitesse maximale de 100 km h En amont d Agen il effectue une marche sur l erre de 12 km et respecte ainsi le TIV 70 de la gare d Agen Il circule ensuite quasiment 100 km h jusqu l approche de Montauban o il coupe la traction 6 900 m tres avant la gare de Montauban Il arrive Montauban avec 20 minutes d avance par suite de la suppression ce jour l de l arr t circulation habituel Agen gt tape 16 l approche de Montauban se pr sente l avertissement ferm annon ant le carr 105 ferm du pk 203 4 cet avertissement est suivi du TIV distance 80 pk 203 7 ralentissement permanent Le conducteur freine mais l effort de retenue est tr s faible les seuls freins actifs tant ceux des locomotives Le conducteur conscient de l insuffisance de freinage depuis son manque de r action appropri e lors de son passage en gare de Bordeaux
51. e la transmission hydraulique liquide de refroidissement la pr sence d ventuelle fuites le bon positionnement des robinets et valves du panneau d appareillage de frein Pour r sumer une pr paration courante d engin moteur correctement ex cut e est essentielle pour s assurer que cet engin r unit les conditions initiales 43 normales de fonctionnement Au paragraphe 4 11 roulement d utilisation du mat riel l entreprise ferroviaire a graphiqu la pr paration courante des locomotives dans la phase de manoeuvres pour chargement pleins de carburant et essais de frein Le conducteur de l apr s midi du 25 avril n avait dans cette phase de manoeuvres aucun cr neau explicitement pr vu pour la pr paration des locomotives il a donc d se d brouiller pour imbriquer les diverses op rations comme il le pouvait pour r duire les temps parasites Compte tenu du d part du train report au lendemain matin le conducteur a d cal en fin de s ance de travail du 25 avril cette pr paration courante ce que le graphique de travail autorise C est en vue de cette r alisation tardive du test d tanch it de la locomotive de queue et alors que l essai de frein du train tait d j r alis qu a t pratiqu la fermeture de la conduite g n rale d air comprim l origine de la d rive du train survenue le lendemain Cette imbrication forc e de la pr paration courante des engins moteurs dans les phases de manoeuvre
52. e observations d part chargement frein e km h 1 19 6550 077 CS 20 800 48 100 18 6552 870 CS 21 800 51 100 17 6551 775 CS 21 800 51 100 16 6551 960 CS 21 100 51 100 15 6552 469 CS 21 400 47 100 14 6552 422 CS 21 400 52 100 13 6551 666 CS 21 500 51 100 12 6552 491 CS 21 500 47 100 11 6551 768 CS 21 100 51 100 10 6551 312 CS 21 400 48 100 9 6552 492 CS 21 400 52 100 8 6551 628 CS 20 950 51 100 7 6552 052 CS 21 800 51 100 6 6551 584 CS 21 100 51 100 5 6552 854 CS 21 400 51 100 4 6551 950 CS 21 300 51 100 3 6552 471 CS 21 400 52 100 2 6551 678 CS 21 700 48 100 1 6551 955 CS 21 100 51 100 Machine 1595 80t 82 veolia Machine 1596 80t 82 veolia Nombre de wagons 19 Masse brute 406 tonnes Masse frein e 955 tonnes 1CS charg sain 60 Annexe 10 Bulletin de freinage du train 467 473 du 26 avril 2008 Bulletin de freinage ndice de train date destination Type de convoi composition MA 100 467 473 26 04 2008 BOUSSENS 02C Observations cas exceptionnels incidents Composition freinage Au d part de BASSENS Vehicules 18 E Machines de remorque 2 Total 20 V hicules 235 m Machines de remorque 40 m lt Total 275 m o Vehicules 1049 t s Machines de remorques 160 t Total 1 209 t V hicules 914t E Machines de remorque 114t 2 Total 1 028 t si
53. e peuvent tre d taill es en plusieurs l ments de surveillance par exemple Mesures appliquer pendant la manoeuvre cet item peut tre inscrit dans le plan de veille sous cette forme globale ou d taill comme suit freinage des rames e vitesse des manoeuvres e manoeuvre dans les zones accessibles au public Un plan de veille est tabli par m tier Exploitation Conduite Entretien du mat riel roulant PC et si n cessaire subdivis en fonctions ou groupe de fonctions de s curit par exemple pour l exploitation agent circulation chef de manoeuvre agent de desserte Organisation et mise en uvre du management de la s curit dans VEOLIA Cargo France Presentation Le plan de veille indique pour chaque agent les proc dures ou op rations de s curit qu il est habilit effectuer Pour chacune d elles un cadre permet d indiquer la date d observation de mise en oeuvre ou de contr le a posteriori Lorsque l agent n est pas habilit une ou plusieurs proc dures ou op rations de s curit le cadre correspondant doit tre gris ou barr Fonctionnement Chaque proc dure ou op ration inscrite au plan de veille doit tre contr l e pour chaque op rateur au moins une fois pendant sa p riode de validit Ce contr le doit s effectuer autant que possible en temps r el ou a posteriori Pour ce qui concerne les proc dures rares le contr le est
54. eint 2 9 bars en 15 minutes partir de cette p CG de 2 9 bars le frein direct est desserr et BP Urg est enfonc La manom tre des cylindres de frein passe de 0 bar 3 bars L int r t de cet essai est de montrer qu avec une pression de 3 bars la puissance de freinage disponible est encore tr s importante Avec p CG 5 bars et la fonction neutre activ e le train est mis en mouvement Alors que les engins taient en traction il y a eu coupure de la traction lorsque p CG a atteint 4 bars Fonctionnement normal des asservissements Dans cette configuration il a t constat que la commande du frein automatique par le manipulateur MPF tait inop rante Cette particularit n a pas t reproduite l arr t mais devra tre expliqu e par le constructeur Toutefois lors de l incident du 26 avril il n y a pas lieu de consid rer une impossibilit de commander le frein automatique puisque le FU KVB d une part et l enfoncement du BP Urg n ont pas accentu l effort de freinage En outre les enregistrements ATESS du train 467 473 attestent apr s la commande du BP Urg que p CG gt 2 5 bars En outre l tat desserr des freins des deux premiers wagons v rifi s par le conducteur avec p CG 0 ne saurait tre la cons quence d une d faillance de la commande du frein 65 3 Essais r alis s sur le train le 14 mai 2008 Sur la locomotive 61595 dispos e en m
55. enante et la 61596 dispos e en men e Nature de l essai R sultats Analyse Essai n 1 p CG 0 fermeture des deux robinets d arr t CG entre les deux locomotives et alimentation de la CG Pas de traction possible sur les deux locomotives L interruption de la CG entre les deux locomotives emp che la traction des trains Essai n 2 Alimentation de la conduite g n rale p RE et p CG montent 5 bars Fermeture des deux robinets d arr t CG entre les deux locomotives et alimentation de la CG Pas de traction possible sur les deux locomotives L cart de pression CG entre les deux locomotives menante et men e est d tect et bloque le fonctionnement de l unit multiple d engins moteurs Essai n 3 R ouverture des robinets d arr t CG r alimentation de la CG et v rification du serrage des freins des wagons puis commande de la fonction NEUTRE p CG 5 bars Lampe NEUTRE allum e Manipulateur de frein du SERRAGE La d pression est effective dans la CG essai r alis l arr t Manipulateur de frein sur DESSERRAGE Pas de r alimentation CG Fonction NEUTRE annul e et manipulateur de frein sur DESSERRAGE p CG atteint 5 bars Essai n 4 Alimentation de la CG avec surcharge p RE et p CG montent a 5 4 bars Fermeture rapide du robinet d arr t CG c t wagon puis fermeture du robinet d arr t C
56. ent appliqu es sur les roues Essai n 9 Alimentation de la conduite g n rale avec surcharge p RE et p CG montent 5 4 bars Fermeture rapide du robinet d arr t CG c t wagons puis fermeture du robinet d arr t CG derri re la locomotive men e Constatation de fuite d air par le trou de fuite du robinet d arr t CG du ler wagon Les freins des wagons demeurent desserr s Le trou de fuite est op rationnel mais l air contenu dans la CG a t emprisonn sans aucune d pression dans celle ci 68 Nature de l essai R sultats Analyse Essai n 10 R ouverture des robinets d arr t CG r alimentation de la CG avec surcharge et v rification du desserrage des freins des wagons p RE et p CG montent 5 4 bars nouveau fermeture rapide du robinet d arr t CG c t wagons puis fermeture du robinet d arr t CG derri re la locomotive men e Constatation de fuite d air par le trou de fuite du robinet d arr t CG du ler wagon Les freins des wagons demeurent desserr s comme lors de l essai pr c dent Essai n 11 Fermeture des robinets d arr t CG entre les deux locomotives Alimentation de la conduite g n rale avec surcharge p RE et p CG montent 5 4 bars Alimentation de la conduite g n rale avec surcharge Dispositif du commutateur US UM sur US afin de neutraliser la deuxi me locomotive Il se pro
57. es engins moteurs ont t r alis es et que ceux ci ont t arr t s le stagiaire est parti d ner avec ses autres coll gues 4 7 D claration du responsable m tier du conducteur L Entreprise Veolia Cargo France a mis en place une organisation sp cifique pour la mise en oeuvre du management de la s curit de ses activit s de transport annexe 15 Le fonctionnement du syst me de veille sur les comp tences des diff rents op rateurs terrain est d taill dans l annexe 16 27 Le conducteur concern par cet incident g d une cinquantaine d ann es a appris la conduite des trains et exerc son m tier pr c demment pendant plus de 25 ans dans une autre soci t ferroviaire Retrait de cette soci t il a t recrut par VCF en 2007 II peut tre consid r comme un conducteur exp riment Le responsable m tier conduite des trains a un contact avec chaque conducteur en principe tous les trois mois Les faits notables retenir dans un pass proche vis vis de ce conducteur concernent deux prises en charge par le KVB contr le de vitesse par balise qui se sont traduites par un freinage d urgence gt le 19 juillet 2007 73 km apr s le d part de Boussens le conducteur franchit ferm s deux signaux et ne r duit pas suffisamment sa vitesse avant le signal annonc gt le 23 juillet 2007 64 km apr s le d part de Boussens le conducteur franchit 47 km h un signal r p t ferm augmente
58. eur AF se positionne 31 au niveau du premier wagon Apr s que ADC 25 ait v rifi l tanch it du train fuites inf rieures a 0 3 bar minute AF commande le serrage au conducteur le conducteur r alise sa d pression CG la rame de wagons serre AF et SAF cheminent le long de la rame pour v rifier le serrage de chaque wagon Arriv s en queue AF ouvre le robinet CG pour vidanger cette CG v rification de la continuit La CG se vidange normalement et devient vide ce moment l le conducteur r alimente le train en air d s que AF entend le chuintement de l air arrivant par la CG celui ci ferme le robinet de queue Quand la CG est nouveau remplie les semelles de frein se d collent des roues AF et SAF remontent la rame pour v rifier le desserrage de chaque wagon AF et SAF tapent de leurs pieds sur toutes les semelles AF informe par radio le conducteur de la fin de l essai de frein Le train form Bassens le 25 avril a subi un essai de frein complet satisfaisant gt tape 9 le conducteur du 25 avril assist ce jour l d un stagiaire va r aliser la pr paration courante de l engin moteur de queue il a r alis la pr paration courante de l engin moteur qu il conduit pendant les manoeuvres de chargement des wagons La pr paration courante comporte une phase essai de l appareillage parmi laquelle l tanch it de la CG de la locomotive doit tre v rifi e AF remet son poste de radio SAF car i
59. formation agr par l interm diaire du livret de suivi du stagiaire UF1 et UF2 permettent la d livrance d une attestation de formation et le d clenchement de l organisation de l preuve pratique Le d roulement de l preuve s effectue avec l engin moteur et sur une section de ligne connue et parcourue par le stagiaire lors de sa formation initiale L preuve se d roule au cours d une journ e type de travail Elle est supervis e par un RM habilit la Conduite et poss dant les comp tences de la ligne et de l engin moteur sur le train de l valuation L preuve a pour but de v rifier que le stagiaire ak Ma trise la conduite d un train en situation normale ak Applique sans erreur ses documents op rationnels Aide M moire manuel de conduite guide de d pannage Communique par crit BS et par oral radio t l phone l agence Les th mes v rifier et contr ler sont les suivants Pr paration de la mission V rifications et essais de l engin moteur y compris les sondages ak Conduite du train respect de l horaire conduite conomique respect des arr ts respect des prescriptions FLASH avis et ordres Restitution de l engin moteur Bilan de la mission La s curit du personnel est int gr e dans toutes les s quences L preuve pratique en situation normale se d roule sans anomalie provoqu e par l examinateur Lorsque l preuve pratique est valid e par le RM il
60. frein mise sur marche et le robinet CG de queue du dernier wagon est ouvert La pression CG diminue plus lentement et se stabilise 1 4 bar Une dizaine de desserrages et serrages cons cutifs sont r alis s depuis le poste de conduite Aucune anomalie n est constat e Commande d un serrage d urgence BP Urg puis d saccouplement de la CG entre les wagons sur les 10 premiers wagons pour v rifier la pr sence ventuelle de traces d impuret ou de corps tranger L int rieur des cavit s visibles des t tes d accouplement sont propres 64 2 Essais r alis s le 30 avril 2008 sur le train Nature de l essai Resultat Analyse Vidange de la CG par enfoncement de BP Urg de la locomotive 1596 1596 menante 1595 men e selon configuration du train 467 473 du 26 avril 2008 La CG se vide completement en 25 secondes Situation correcte Dans cette configuration o p CG 5 bars et neutre activ ouverture du robinet CG de queue du dernier wagon La CG se vide compl tement en 32 secondes Changement d extr mit des engins moteurs locomotive 1595 dispos e en menante et locomotive 1596 en men e attel es en queue du train partir de p CG 5 bars vidange CG par BP urg de la 1596 La CG se vide compl tement en 25 secondes Situation correcte A partir de p CG 5 bars activation de la fonction neutre p CG att
61. gag s Les manoeuvres de wagons et de trains sur la Zone portuaire pour ces trafics sont effectu es par la soci t Socorail cas de l agent formation pr sentement sous traitante de VCF Outre les manoeuvres ferroviaires les agents Socorail Bassens effectuent la reconnaissance des wagons ainsi que la visite Les essais de frein sont r alis s aussi par les agents Socorail avec la participation des conducteurs VCF Le bulletin de freinage est r dig par l agent Socorail concern Terme figurant dans le glossaire 1 Le train entier est constitu d une rame homog ne de wagons circulant directement depuis l origine jusqu la destination contrairement aux acheminements en wagons isol s qui n cessitent que les wagons soient tri s au moins une fois au cours de leur voyage 17 3 5 Origine du trafic a Bordeaux Bassens Les wagons sont charg s un par un sur les voies de quai ceux ci tant attel s par coupons ou par rame compl te d Paris cA Bordeaux gt Voie 1 EERE en Voie 2 rs mu En 1 Voie d Ambes 443 445 M PosteR Faisceau Faisceau Sabar ges Appontements u EP Lafarge A x voie de circulation du port voie des quais du port Description sch matique des installations de Bassens La rame enti re de wagons charg e et dans sa composition d finitive est amen e en tape finale sur la voie CA4 locomotives en t te pour subir les derni res v rifications
62. geurs aupr s du TGV 8518 06h34 06h36 se rendant vers Bordeaux et Paris Il a entendu l alerte radio est retourn sur ses pas vers le PRS et a vu passer en gare voie 1 le train V olia sans arr t la vitesse d environ 50 km h Habitu voir circuler des trains cet agent consid rait que la rame de wagons de ce train ne freinait pas 4 9 4 D claration de l agent d astreinte GID Cet agent est arriv en queue du train 467 473 vers 07h25 a remont la rame jusque vers les locomotives Il a observ que tous les robinets de CG taient ouverts hormis le robinet de queue que les manettes vide charg de chaque wagon taient en bonne position ma s n a pas m moris si la rame tait serr e ou desserr e L agent astreinte GID a particip aux essais de frein r alis s ce moment l sur le train incident Il a contr l le serrage ou desserrage effectif de toutes les semelles de frein des wagons il n a pas senti non plus d odeur sp ciale qui aurait pu faire croire que les semelles de frein avait chauff au contact de roues Toutefois l agent d astreinte GID relate que la d pression d air suite la vidange compl te de la conduite g n rale lui para t moins importante que d habitude En outre le conducteur signale l agent d astreinte GID que selon lui seules les deux machines freinaient 4 10 V rifications du frein des engins moteurs par le constructeur Vossloh D s le lundi 28 avril 2008
63. gnature de l agent formation x 61 CH Semoun sauny 000 no 00 guden uoyyoquasaug ETA se 8A2 30 ATIVWONY W3 uoupdqu ap puns ud auony S324 s d pubs uns venado JOubys nei ap SJOYIP wa uorjiyadoy 1 prados gway pubs PULSOS 949094 Lane foubys 919494 pubis 91949 uou Juaano m z 11343 30 3TIVWONY SayOWouD AU sn qnop no ppwuouo sind r k joubs NOLLVSITVN9IS 30 STIYWONY anaow wua nar na NOLLVN9IS3Q NISNIN na A ucu LOL VINOD AO 321 435 30 NILATING 22004 ODAVI VITOIN 5 y 1 N3121NV23V NA SNOLLYAM3S80 dE TT f 8007 97 NP ELp L9p UEI np EJ E JHEJOA IMAS UPAMA IT x nuy Annexe 12 Essais de frein pratiqu s sur les locomotives et la rame de wagons 04 07 2008 D rive du train 467 473 Montauban Annexe 12 Les essais pratiqu s sur le mat riel roulant Montauban unit multiple de locomotives et rame de 19 wagons ont eu pour objectif de v rifier l aptitude de ce mat riel respecter les fonctionnalit s pr vues pour les quipements de frein confirmer ou infirmer les restrictions mises le jour du 26 avril 2008 l issue des v rifications r alis es sur le train La consistance d taill e de ce relev a t labor e par l expert ferroviaire consultant de V olia Cargo France Monsieur Lacour Fargeot 1 Essais r alis s le 28 avril 2008 sur le
64. i 95 km h franchi 62 km h Py 1 1 D 14950 1465 5 14860 1488 5 14870 14875 14880 14885 14890 145885 14300 14505 14310 14915 14320 14825 figure n 2 diagramme vitesse distance dans la zone de Montauban L approche de la zone de Montauban montre que le bouton poussoir d urgence a t enfonc deux secondes apr s le franchissement de l avertissement La pente de la courbe de vitesse d croissante n est pas affect e par le d clenchement du freinage d urgence FU au pk 204 550 par le syst me KVB associ au respect du carr 105 vitesse km h z ic c a 105 209 100 7 7 enfoncement bo 0 du BP urgence VL 80 80 76 AT FU KVB C 105 60 40 2 secondes 20 arr t du train ue o o SG E 255 o Ki S amp km 5 k 7 pa o o o oo o o gt Nota le FU KVB TIV 80 n aurait d clench que pour une vitesse ponctuelle 80 10 90 courbe enveloppe selon M Lacour figure n 3 d tail de la courbe vitesse distance de la s quence finale d arr t a Montauban 31 4 12 Essais de frein r alis s sur le train par les enqu teurs Les enqu teurs ont proc d au cours de quatre journ es des essais approfondis du fonctionnement du frein du train principes de commande par les engins moteurs r actions des wagons aux actions de freinage en provenance des engins moteurs int grit du circuit pneumatique d ensemble notamment t
65. ile hydrostatique de contr ler la position des robinets ou valves dans le compartiment du panneau de frein gt une deuxi me phase consiste mettre en service un pupitre et lancer le moteur diesel gt une troisi me phase consiste effectuer des contr les compl mentaires sur l allumage des voyants de s curit KVB contr le de vitesse DAAT dispositif d arr t automatique des trains RSO r p tition optique des signaux gt une quatri me phase consiste essayer certains appareillages la production d air et le fonctionnement du syst me de freinage en y incluant l tanch it du r servoir principal et de la conduite g n rale le fonctionnement du KVB du signal d alerte lumineux de la radio sol train de la signalisation de la locomotive le bon tat des organes de roulement ainsi que celui des garnitures et des disques de frein gt les travaux effectuer lorsque deux locomotives sont accoupl es locomotive menante et locomotive men e y sont d finis Terme figurant dans le glossaire 19 3 8 R gles d essais de frein des trains Le r f rentiel IN 674 Attelages organes de frein d crit dans son chapitre 3 contr le du fonctionnement des freins les diff rents essais de frein applicables aux trains essais du frein continu gt Essai complet gt essai partiel gt essai de continuit gt essai de raccordement L article 303 de ce r
66. ir et son stagiaire agent formation et son stagiaire conducteur du 26 avril d nent ensemble Le train est laiss en stationnement avant de repartir le lendemain matin Quels sont les robinets CG que SAF a ferm s robinet de queue de la locomotive arri re ou robinet de t te du 1 wagon ou ces deux robinets simultan ment Dans ce dernier cas la rame de wagons a son frein arm et reste desserr e le train n est immobilis que par les engins moteurs Cette hypoth se tant la seule compatible avec les constats ult rieurs il appara t que SAF a ferm les deux robinets situ s entre la locomotive arri re et le wagon de t te de la rame ADC 25 d clare avoir r ouvert le robinet CG de queue de l unit multiple de locomotives mais ne regarde pas la position du robinet d arr t CG de t te du premier wagon Cependant les essais du 02 juin Bordeaux Bassens montrent que le train a circul avec les deux robinets CG ferm s entre locomotives et rame de wagons et donc que le robinet arri re de la locomotive de queue n a pas t r ouvert par ADC 25 38 La continuit de la CG n a pas t retablie L tat du train le soir du 25 avril tait donc le suivant les deux robinets d arr t CG entre les locomotives et le premier wagon de la rame sont rest s ferm s comme les avait laiss s SAF la rame de wagons est desserr e seules les deux locomotives sont serr es et assurent l immobilisation du train pendant le stationnement
67. isemblance ouvert les robinets d arr t CG entre la locomotive men e et le premier wagon de la rame gt tape 19 le conducteur r alimente en air son train 12 minutes et 52 secondes apr s son arr t Montauban soit 06h48 56 selon le relev ATESS gt tape 20 le conducteur r alise un serrage desserrage depuis la locomotive 07h06 op ration enregistr e dans le syst me ATESS gt tape 21 le dirigeant de proximit d astreinte au titre du GID arrive sur le train vers 07h15 Peu apr s il fait r aliser l essai de frein sur le train le conducteur tant son pupitre de conduite chaque wagon serre et desserre correctement Ce dirigeant du GID peut constater que le frein des wagons est arm aucun indice d puisement de la CG et des quipements individuels des wagons et que tous les robinets CG sont ouverts ce dirigeant ne v rifie pas la position des robinets d air comprim entre les deux locomotives de l UM et ne pense pas appr cier la temp rature des semelles de frein des wagons L essai de frein r alis apr s l arr t est satisfaisant mais le conducteur se garde de toute explication l gard de l agent d astreinte du GID gt tape 22 apr s 10 heures la gare de Montauban fait d gager la voie 1 occup e par le train d faillant refoulement derri re le carr 209 puis train tir sur le tiroir Castres jusque derri re le carr 210 enfin refoulement vers la voie 10 L ensemble d
68. ite du conducteur 13 mai 2008 Cette d claration a t remise par le conducteur concern sur papier libre lors de l audition o participait l enqu teur du BEA TT Prise de service 2h45 l h tel arriv sur le site 3h00 v rification sommaire des organes de s curit acc s aux engins moteurs remise en service mise en UM d marrage alimentation de la CG 5 4 bars et je dis l agent de desserte que j tais bon au d part il se met en relation avec le poste R qui donne l ordre d avancer au cv carr violet 221 au d part impossible de tractionner suite au blocage de la boite de vitesse j appelle le poste R pour lui dire le probl me et je vais v rifier les engins cela a pris une dizaine de minutes j ai rappel le poste R pour lui dire que c tait bon il m a r pondu ok tu peux venir au cv 221 je suis parti faible vitesse car le cv 221 tait ferm autorisation de d part du poste R jusqu au carr donnant acc s aux Terme figurant dans le glossaire 23 voies principales arr t au carr au frein direct car faible vitesse au t l phone l aiguilleur me dit qu il a des circulations prioritaires faire passer je remonte sur les engins et j attends l ouverture du signal il est peu pr s 3h50 je pars en ligne sans trop prendre de vitesse cause du TIV 50 km h l entr e de Bordeaux je donne un coup de frein automatique pour affiner la vitesse de 50 et je me laisse rouler sur l erre p
69. l s en va dans son automobile gar e en bordure de voie chercher la lettre de voiture du train qu il avait r dig e pr c demment Pour r aliser le test d tanch it le conducteur ADC 25 demande par radio SAF de fermer la CG derri re les locomotives et SAF s ex cute l tanch it globale du train avait t r alis e lors du d roulement de l essai complet en r alit ADC 25 n a pas pu v rifier l tanch it des locomotives car ce moment l les moteurs diesel taient coup s cette partie de la pr paration courante n a donc pas t ex cut e l issue de l essai de frein le conducteur a fait interrompre la continuit de la CG La CG est interrompue entre la locomotive men e et le premier wagon La pr paration courante des deux engins moteurs a t r alis e de fa on tron onn e AF qui a recueilli dans son automobile la lettre de voiture remonte en cabine de conduite o il retrouve SAF et ADC 25 et remet au conducteur la lettre de voiture et le bulletin de freinage D habitude apr s r alisation de l essai complet de frein le train peut partir et AF rentre chez lui mais ce jour l le sillon d acheminement du train d part de Bassens 20h01 est supprim par le gestionnaire d infrastructure il est environ 22 heures SAF a inform AF et ADC 25 de la fermeture de la CG derri re les locomotives mais AF n a pas v rifi ce que SAF a fait pour fermer la CG Les op rateurs conducteur du so
70. l d une m morisation insuffisante des r gles due l inexp rience des op rateurs ou d une pratique anormale devenue habituelle Cette situation implique que le syst me de contr le de l entreprise ferroviaire soit renforc pour d tecter ces comportements d viants et les corriger Dans le cas o des fonctions de s curit sont confi es un sous traitant Socorail dans le cas pr sent le respect des r gles de s curit doit tre v rifi et garanti par l entreprise ferroviaire Recommandation R3 Veolia renforcer et rendre plus efficace le contr le hi rarchique et le contr le dans le cadre des relations contractuelles de l entreprise ferroviaire sur les op rateurs de formation et de conduite des train 6 4 Mesures prendre l gard des conducteurs A la suite de cet v nement l entreprise ferroviaire a dict une mesure conservatoire cf paragraphe 4 15 consistant r aliser par tous ses conducteurs un test d efficacit du freinage r aliser sur chaque train partant en ligne apr s formation il s agit de r aliser une commande de freinage en ligne au plus pr s possible du lieu de d part d s que la vitesse limite est atteinte Cette mesure est p renniser Recommandation R4 Veolia syst matiser pour chaque train partant en ligne la r alisation d un test d efficacit du freinage au plus pr s possible de son lieu de d part 45 7 Conclusions et recommandations 7 1
71. le haut le pied la commande de ce frein direct n est pas enregistr e dans le syst me ATESS Apr s le passage de quelques trains le conducteur part l ouverture du signal Questionn sur sa conduite lors du passage du train dans la travers e de Bordeaux respect d un ralentissement 50 km h le conducteur est tonn que l enregistreur montre une chute de vitesse si faible baisse de 5 km h en 1 300 m et que la vitesse se soit ensuite r duite de fa on importante jusqu 27 km h puis apr s une l g re remont e une nouvelle baisse jusqu 23 km h et ne peut donner d explication Terme figurant dans le glossaire 24 Questionne sur l allure de la d c l ration dans la zone de gare de Montauban o la pente de la courbe de vitesse est constante apr s le d clenchement FU KVB comme au d but de la s quence de freinage le conducteur maintient son affirmation d avoir d abord r alis une d pression de un bar et ensuite seulement r alis le serrage d urgence Les deux courbes de d c l ration du train dans la zone de Bordeaux et dans la zone de Montauban sont parall les indice de la mise en oeuvre d une puissance de freinage identique le conducteur admet que le profil des deux courbes est semblable Apr s l arr t de son train en ayant d pass le b timent voyageurs de Montauban le conducteur part la visite du train constate que les deux premiers wagons sont desserr s et ne peut expliquer
72. n lien avec la s curit retour d exp rience l examen des v nements de conduite Le contr le doit permettre de d tecter les erreurs chroniques de comportement ou d application des proc dures Le chef d agence d cide et met en uvre les actions correctives correspondantes Les responsables m tier charg s du contr le sont indiqu s dans la consigne locale d organisation Article 61 2 Plan de veille Etablis ou actualis s chaque ann e sous la responsabilit du chef d agence partir des orientations fix es par la Direction G n rale de VEOLIA Cargo France et d un document de r f rence CGS 0 n 104 labor par le P le National S curit leur champ d application doit int grer tous les domaines de la s curit y compris celui concernant le personnel Ils doivent tre parfaitement adapt s aux conditions locales et construits partir de l analyse objective des risques identifi s localement int ressant les hommes les installations et les proc dures Leur laboration n cessite au pr alable l identification par groupe de m tiers conduite exploitation mat riel roulant des proc dures de s curit mises en uvre sur l agence et pr sentant une certaine sensibilit en terme de risque Organisation et mise en uvre du management de la s curit dans VEOLIA Cargo France Sont integres a cette analyse le retour d experience sur les incidents ou quasi incidents passes ainsi
73. nocturne 5 1 3 Parcours du 26 avril 2008 de Bordeaux Bassens Montauban gt tape 10 prise de service 3h00 du conducteur du 26 avril L agent formation AF reprend aussi son service ce moment l Le conducteur met en service son unit multiple de locomotives gt tape 11 l agent formation AF contacte le poste R qui lui indique que le train peut tre tir jusqu au carr C221 gt tape 12 l agent formation AF r percute au conducteur qu il a l autorisation de tirer son train AF ne fait rien de sp cial sur ce train et notamment ne commande aucun essai de frein Le train 467 473 est exp di en ligne le 26 avril sans avoir subi un essai de continuit Le conducteur fait une v rification des organes de s curit des engins moteurs effectue la remise en service confirme la fonctionnalit UM Il lance les moteurs diesel et alimente la CG 5 4 bars pour d bloquer tous les distributeurs Au moment de partir il constate un blocage de la boite de vitesse Le conducteur remet l engin moteur en tat de traction au bout de dix minutes L agent formation AF n a pas v rifi le 25 avril ce qu a fait son stagiaire Au moment du d part du train le 26 avril AF se trouve proximit des locomotives et pense que le conducteur a d faire le tour des engins moteurs avant de partir AF n a r alis ni v rification de l attelage ni essai de frein de continuit Les expertises r alis es sur les locomotives et
74. ns moteurs et les wagons 26 Le train dans sa composition d finitive est tir vers la voie CA4 L agent formation a pris la direction de l essai de frein essai complet qui s est r v l satisfaisant Cet agent s est ensuite rendu dans sa voiture stationn e proximit de la voie de d part du train pour prendre la lettre de voiture et r diger le bulletin de freinage en quittant la proximit du train il a remis temporairement son poste radio portatif son stagiaire Ce n est pas l agent formation qui a re u l appel radio du conducteur demandant de fermer la conduite g n rale derri re les engins moteurs mais son stagiaire cet agent formation selon ses d clarations n a pas v rifi ce que son stagiaire a ferm mais tait inform que cette interruption de CG avait t command e son stagiaire Finalement vers 22 heures avec un retard notable par rapport aux jours pr c dents les cinq agents concern s par ce train s en vont d ner puis se coucher le conducteur du 25 avril et son stagiaire le conducteur du 26 avril l agent formation et son stagiaire pendant l apr s midi du 25 avril L agent formation indique tre revenu seul vers le train le lendemain 26 avril 2008 03 heures Le conducteur a remis en service les engins moteurs L agent formation d clare ne pas avoir proc d a un essai de frein essai de continuit sur le train il s est content de dire au conducteur que le frein tait bon
75. nsemble des fonctions de s curit exerc es Les op rations de s curit contenues dans cet accord sont incluses dans le dispositif de contr le et de retour d exp rience de Veolia Cargo France Socorail accepte les audits sur la conformit de l application des dispositions r glementaires qui pourraient tre diligent es par Veolia Cargo France ou par le Gestionnaire d Infrastructure D l gu pour les op rations pr vues par la convention 4 15 Ev nements de m me nature enregistr s par Veolia Cargo France L entreprise VCF n a pas eu d plorer dans le pass de cas semblable cet incident du 26 avril 2008 pour ce trafic ni au plan national 4 16 Mesures prises la suite de l v nement D s le 05 mai 2008 alors que la compr hension de l v nement commen ait d tre tablie l entreprise a rendu obligatoire aupr s de tous ses conducteurs la r alisation d un test d efficacit du freinage Ce test consiste r aliser une commande de freinage en ligne sur chaque train au plus pr s possible de son lieu de d part Cette directive de circonstance a t transmise aux entit s int ress es par le document REX Info s curit n 37 du 05 mai 2008 36 5 Compte rendu final de la chaine des evenements 5 1 Sc nario reconstitu du voyage Bordeaux Bassens Montauban Les l ments d enqu te expos s dans les paragraphes pr c dents ainsi qu en annexe 12 permettent de proposer le sc nario ci ap
76. nuit grand d bit et en surcharge car il y aune fuite d air dela CG entre lengi moteur permanente au trou de fuite du robinet ferm Les eylindres de frein de la locomotive ne peuvent pas tre mene et la rame de vvagons NON desserr s La CG n est pas tanche et ne peut tre compens e D s que le manipulateur de frein est rel ch la CG se vide p CG z ro et la fonction NEUTRE est automatiquement activ e robinet d arr t du premier wagon laiss seul ferm Les commandes du freinage Les essais du 02 juin 2008 ont confirm que les trois de BP URG du manipulateur modes de d clenchement du FU fonctionnaient de freinage sur URG et du correctement sur la locomotive NON KVB sont inop rantes avarie des d clencheurs Cette analyse permet d affirmer que le train disposait d un quipement de freinage en tat de marche pendant son parcours Bordeaux Montauban c est la mauvaise mise en oeuvre de cet quipement qui est l origine du d faut de freinage constat Par ailleurs la seule configuration des robinets de frein de la conduite g n rale qui soit compatible avec les constats est celle o le robinet CG du premier wagon et celui de la locomotive men e sont ferm s 4 13 Le roulement d utilisation des conducteurs et du mat riel roulant pour assurer le trafic du client Lafarge entre Bordeaux et Boussens Entre Bordeaux Bassens et Boussens le trafic de laitier ou de coke de p trole p
77. our ce qui concerne le mat riel moteur est assur par une seule unit multiple d engins moteurs locomotives Vossloh de type G 1000 En outre comme l entreprise ferroviaire ne dispose pas d engin sp cifique pour les manoeuvres de wagons sur le site du port de Bordeaux celles ci sont effectu es directement par les engins de ligne L engagement pr vu en mat riel roulant et en personnel pour les journ es des 25 et 26 avril 2008 tait le suivant 0 6 12 18 24 temps heures Bordeaux manoeuvres 4 S gt g V EF D ai manoeuvres PC plein EF d i s ee race arena A a en Saint o 25 avril brogramme S 2 th orique S 26awile Boussens fe figure 1 programme th orique d engagement agents et locomotives pour le 25 avril 2008 34 Compte tenu des difficult s de chargement des wagons mouvements sociaux des dockers et surtout de la suppression du sillon programm de circulation par d cision du Gestionnaire d Infrastructure le planning des op rations a d tre modifi Au lieu d un d part du train imm diatement apr s les op rations de formation celui ci a t laiss en l tat pour un d part le lendemain 03h40 Le d calage du sillon de circulation par le gestionnaire d infrastructure a lieu 8 fois pour un total de 10 voyages au cours du mois d avril 2008 V 25 avril 2008 S 26 avril 2008 0 6 12 18 24 6 Train 467 473 S vw s ep ADC 26 Boussens nd Re
78. ovoquant une perte totale de temps de 542 minutes 15 2 4 Organisation de l enqu te technique L enqu teur technique a travaill en relation avec le p le s curit syst me de la region SNCF de Toulouse GID des agents SNCF de la gare de Montauban et les interlocuteurs d sign s de l Entreprise Ferroviaire Veolia Cargo France et du P le National S curit Veolia Transport Les conducteurs agent formation et stagiaires ainsi que les agents de ma trise ont t auditionn s Le mat riel roulant unit multiple de locomotive et rame de wagons a t soumis de nombreux tests frein Montauban ainsi qu Bordeaux Bassens Les conditions de formation du train au port de Bordeaux ainsi que la r alisation des diff rentes proc dures d essais avant d part ont t observ es Les enregistrements v nements de la conduite ont t analys s issus de l enregistreur ATESS Terme figurant dans le glossaire 16 3 Elements de contexte 3 1 L Entreprise Ferroviaire Veolia Cargo France VCF Veolia Cargo France a obtenu sa licence d Entreprise Ferroviaire par arr t du 24 mai 2006 modifiant le pr c dent arr t du 13 f vrier 2006 Initialement cette entreprise sous sa premi re d nomination CFTA Cargo a obtenu le certificat de s curit par arr t du 29 d cembre 2004 Ses activit s de transport ont t reprises sous certificat Veolia Cargo France le certificat datant du 27 novem
79. pement d air au niveau du trou de fuite du robinet d arr t qui a t maintenu ferm Rel chement du manipulateur qui revient en position MARCHE La CG n est plus aliment e cessation de l chappement d air La lampe NEUTRE se rallume alors que le bouton poussoir est en position haute p CG tombe 0 Les freins des engins moteurs sont serr s Fonctionnalit conforme la technologie de l engin selon le constructeur mais surprenante quant l allumage de la lampe NEUTRE Evolution des engins moteurs pour changement d extr mit afin de reconstituer le train dans sa configuration du 26 avril 2008 Sur la locomotive 1596 dispos e en menante et la locomotive 1595 dispos e en men e Nature de l essai R sultats Analyse Essai n 8 Alimentation de la conduite g n rale avec surcharge p RE et p CG montent 5 4 bars Commande de la fonction La lampe NEUTRE s allume NEUTRE Lorsque p CG atteint 1 bar Mise en tat SERRAGE de partir de 1 bar dans la CG et par vidange de la CG par faible tous les wagons voie de cons quence dans les ouverture puis refermeture p CG r siduelle 0 6 bar r servoirs de commande des du robinet d arr t CG en distributeurs une faible d pression avant de la locomotive dans la CG a n anmoins provoqu le menante serrage des freins de la rame piston des cylindres de frein moyennement sortis avec les semelles de frein franchem
80. ployeur Le 26 avril 15h00 sur papier libre le conducteur d clare prise de service 3h00 Bordeaux Bassens pour un d part 3h40 Remise en service des engins moteurs et alimentation de la CG 5 4 bars Pas d essais de frein effectu puisqu un essai complet avait t fait 22h00 apr s la manoeuvre du port Parti 3h44 sur un feu blanc sur ordre du poste R et arr t au carr d entr e des voies principales Aucune constatation wagons au niveau du convoi et RAS la visite de visu des wagons Tous les appareils de contr le taient en position correcte J ai constat qu il manquait la masse frein e n cessaire sur le bulletin de freinage mais qui ne g nait pas les informations du KVB PS tous les dispositifs d urgence ont t effectu FD frein direct Bpurg MPF manipulateur de frein automatique 4 1 3 D claration crite du conducteur sur le bulletin de service de l engin moteur Le bulletin de service annexe 11 est un document de liaison entre le conducteur et sa hi rarchie relatif l engin moteur conduit sur l tape concern e En colonne observations du m canicien figure la mention suivante absence et insuffisance de freinage en gare de Montauban franchissement du C 105 ferm apr s avoir parcouru 3000 m tres Visite du train RAS la visite le bulletin de service a t renseign le jour de l incident le 26 avril 2008 4 1 4 Deuxi me d claration cr
81. pos hors r sidence Bassens 8 Bassens 5 Montauban d i B manoeuvres PC plein EF ay ADC 25 GE ozonun 2 S Do LA je A PC 1596 PC 1595 Q Q Ss S e y KN Agent Bass manoeuvres EF K i 7 d part du formation TUTTO l tebe 467 473 Figure 2 chronologie r elle des op rations de pr paration et de d part du train l gende PC pr paration courante des engins moteurs EF essais de frein La pr paration courante des machines n a pas de cr neau identifi en pr alable la phase de manoeuvres elle est fondue dans les autres op rations de chargement et de formation du train ce qui conduit sa fragmentation en fonction des contraintes du moment 4 14 Intervention de la soci t Socorail Veolia Cargo France sous traite Socorail la r alisation d op rations ferroviaires sur les installations terminales embranch es de Bordeaux Bassens et de Boussens pour le trafic effectu entre ces deux sites pour le client Lafarge Les conditions r glementaires d exercice de cette sous traitance sont r gies par une convention entr e en vigueur le 27 mars 2008 4 14 1 Op rations de s curit r alis es par Socorail Les op rations de s curit r alis es par Socorail pour autoriser l acc s de trains au R seau Ferr National sont les suivantes gt manoeuvre d entr es et de sorties des trains sur les chantiers de Bassens et de Boussens 35 gt r alisation de l
82. que les enseignements tires des entretiens individuels des contr les effectu s en temps r el ou a posteriori Les plans de veille comportent l identification des agents autoris s aux fonctions de s curit et permettent d enregistrer les dates des observations et contr les effectu s Principes Les plans de veille constituent le principal outil de surveillance du respect des r glements et des normes dans l ex cution des op rations de s curit effectu es par les op rateurs Il est tabli un plan de veille par m tier Il doit comporter l identification des agents autoris s aux missions de s curit du m tier concern et permettre d enregistrer les dates des observations et contr les effectu s L ex cution de chaque proc dure ou op ration doit pour chaque op rateur tre contr l e au moins une fois durant la validit du plan Chaque plan de veille est valable un an pour tous les m tiers sauf pour la conduite o les diff rents domaines mentionn s doivent tre contr l s sur la p riode de validit de l autorisation de conduite en principe trois ans avec une r alisation annuelle significative Sa pr sentation son utilisation et les modalit s de bouclage des contr les effectu s sont indiqu es ci apr s Elaboration Les plans de veille sont labor s selon les principes indiqu s ci dessus Certaines proc dures pr sentant localement une certaine sensibilit en terme de risqu
83. r d livre une attestation de formation lorsque l valuation est positive Cycle de formation d un conducteur VEOLIA Protocole FORMATION centre agr DECOUPAGE DUREE UF1 G n rique UF1 Pratique livret de suivi D livrance d une Attestation de Formation du centre Agr Validation UF1 par un RM UF 2 G n rique Validation UF2 par un RM UF2 Pratique livret de suivi UF BM D livrance d une Attestation de UF VU Formation du centre Agr LO N 2 nz o Q Z Q o E o E o E Q o Pratique BM VU livret de suivi Precisions sur le fonctionnement du systeme de veille sur les competences VCF UF SOL Generique Agent de desserte D livrance d une Agent Formation Attestation de Reconnaisseur Formation du Agent de man uvre centre Agr i o E 2 o lt x Pratique SOL livret de suivi Formation aux risques lectriques HOVB1 Evaluations des competences en vue d une premiere habilitation des agents aux fonctions Conduite et Sol Fonction agent de conduite L valuation initiale fait partie d un processus de contr le continu qui comprend la validation de 2 unit s de formation UF 1 et UF 2 r alis e par un RM dans un centre de formation agr et d une preuve pratique Les validations positives des unit s de formation et le contr le continu r alis par le centre de
84. r alis au cours d un entretien individuel ou en groupe ou encore lors de l organisation d un incident fictif La date du contr le est indiqu e dans le cadre correspondant L appr ciation port e est rep r e selon le code ci apr s Sur lignage de la date en vert ex cution satisfaisante e Sur lignage en jaune proc dure moyennement ma tris e Un nouveau contr le est effectuer dans l ann e Sur lignage en rouge proc dure non ma tris e Un compl ment de formation est n cessaire ainsi qu un nouveau contr le dans le mois suivant En cas de doute un retrait temporaire de l habilitation peut tre d cid L annexe 8 donne un exemple de tenue du plan de veille Enregistrement dans le dossier individuel de suivi Les remarques faites lors des contr les en temps r el ou a posteriori proc dure ou op ration moyennement ou non ma tris e sont inscrites dans le dossier individuel de suivi s curit Il est galement annot en regard de l inscription initiale lors du bouclage qui doit suivre Lorsqu un contr le en temps r el n a pas donn lieu remarque aucun inscription n est effectu e dans le dossier de l op rateur la date inscrite sur le plan de veille assurant la tra abilit du contr le effectu Annexe 16 Pr cisions sur le fonctionnement du syst me de veille relatif aux comp tences des op rateurs de VEOLIA Cargo France 81 Precisions sur le fonctionnement du systeme de
85. r s encha nement possible des v nements Convention ADC 25 conducteur qui a pr par le train le vendredi 25 avril 2008 ADC 26 conducteur du train 467 473 du 26 avril 2008 AF agent formation intervenant les 25 et 26 avril 2008 SAF stagiaire agent formation s ADC 25 stagiaire agent de conduite le 25 avril 2008 5 1 1 Manoeuvres du 25 avril Bordeaux Bassens gt tape 1 vendredi 25 avril 2008 vers 13 heures la rame vide de 24 wagons SGW arrive de Bordeaux vers le port de Bassens pour y tre charg e par l entreprise Sea Invest gt tape 2 manoeuvre de la rame dans l apr s midi du 25 avril sur les diff rentes voies du port pour se rendre sous les grues ou tr mies de chargement coke de p trole Toutes les manoeuvres se font avec l unit multiple de locomotives de ligne Vossloh G 1000 gt tape 3 manoeuvres des wagons par coupons r duits du fait des perturbations occasionn es par un mouvement social des dockers L agent formation AF dirige les manoeuvres assiste au chargement des wagons r alise la reconnaissance des wagons celle ci est r alis e au fur et mesure que les wagons d filent La soci t de chargement charge un wagon suppl mentaire l insu de AF gt tape 4 la lettre de voiture est imprim e par le chargeur La liste des wagons est erron e la num rotation des wagons s arr te au rang 17 alors que la liste mentionne 18 num ros de wagons que deu
86. re de circulation et d arr t des trains en situation de d rive 7 1 4 Facteurs organisationnels Deux causes organisationnelles ont contribu aux d fauts d application des consignes de s curit qui ont t observ s gt un programme de travail pour le chargement et la formation du train peu compatible avec le respect des consistances d op rations de pr paration du train gt un contr le hi rarchique et contractuel insuffisant ne permettant pas de d tecter rapidement des d rives dans l application des r gles 7 2 Rappel des recommandations Les quatre recommandations mises visent mettre sous contr le les pratiques professionnelles des diff rents op rateurs et mieux pr ciser les conditions de la pr paration des trains Recommandation R1 Veolia lors de l laboration des roulements engins pr ciser le moment de la pr paration courante des engins moteurs en pr alable aux phases de manoeuvres et de constitution du train fret Recommandation R2 Veolia faire contr ler par l agent formation l exactitude du relev de 47 composition du train figurant dans la lettre de voiture Recommandation R3 Veolia renforcer et rendre plus efficace le contr le hi rarchique et le contr le dans le cadre des relations contractuelles de l entreprise ferroviaire sur les op rateurs de formation et de conduite des train Recommandation R4 Veolia syst matiser pour chaque train partan
87. rite le conducteur a indiqu avoir aliment la CG des l arr t Question vous avez appuy imm diatement sur BPFC R ponse pas d explication Question pourquoi avez vous chang de poste de conduite R ponse je ne pouvais pas r alimenter la CG Question vous dites avoir d s l arr t aliment la CG et effectu une visite approfondie de la rame et vous n avez pas trouv d anomalies R ponse Question que pr voit la proc dure dans un tel cas R ponse la visite du train Question pourquoi n avez vous pas v rifi l tat serr s ou desserr s de tous le wagons R ponse Question pourquoi n avez vous pas v rifi l tat des wagons de la rame pour d tecter la nature de l anomalie de freinage R ponse je ne suis pas intervenu sur la rame Question pourquoi n avez vous pas cherch l anomalie R ponse Question l agent circulation de Montauban d clare avoir vu un d gagement de fum e en t te du train vous d clarez ne pas avoir trouv d anomalie apr s la visite approfondie de la rame R ponse j ai trouv les deux premiers wagons desserr s Question et les locomotives R ponse elles fumaient Question pourquoi avez vous effectu plusieurs serrages d urgence R ponse Question vous avez appuy sur le bouton poussoir de franchissement de carr BPFC a 06h 38mn 30s soit 2 minutes et 26
88. s n est pas logique v rifications pr alables faites alors que la machine est en fonctionnement et comporte des risques v rifier une tanch it engin alors que l tanch it train a t r alis e auparavant interrompre la continuit de la conduite g n rale alors que les essais de freins ont t r alis s Il est n cessaire que le graphique de travail th orique tabli par l entreprise ferroviaire isole la pr paration courante des engins moteurs de la phase travail proprement dite et positionne cette pr paration avant toutes les autres op rations Recommandation R1 Veolia lors de l laboration des roulements engins pr ciser le moment de la pr paration courante des engins moteurs en pr alable aux phases de manoeuvres et de constitution du train fret Cette chronologie pr cise d op rations respecte la finalit de l essai de frein qui doit tre la derni re op ration avant le d part du train La lettre de voiture a comport des erreurs cf paragraphe 6 1 qui ont impact la masse frein e affich e pour le train la masse frein e est affich e dans le bulletin de freinage d coulant de la lettre de voiture et la saisie des parcours des wagons L erreur sur la masse frein e du train n a pas eu d influence dans la survenue de cet incident parce que cette masse frein e r elle tait sup rieure au minimum requis dans d autres circonstances cela pourrait constituer un facteur aggravant il est donc
89. sur le manipulateur de traction et appui sur le bouton SURCHARGE p CG ne monte que l g rement et on entend la fuite d air par le trou de fuite Rel chement du bouton de SURCHARGE La fuite d air cesse p CG tombe a zero et la lampe neutre s allume 70 IL AMOO 99 TR A A R 99 MEME u Y E A a oo 99 u31 youlqox uofem 99 ula ep ulqoq S ITETAO LI y S rn r A onbneumoud vr ydno y y x uuy Annexe 14 Audition du conducteur par sa hi rarchie Question expliquez en d tail les conditions de votre acheminement depuis l origine jusqu l arr t Montauban R ponse j ai pris mon service 3h00 j ai mis en route les machines J ai v rifi l attelage RAS Arr t au carr violet sortie de voie de service au frein direct Arr t au carr voie principale au frein automatique commentaire cette utilisation du frein automatique n est pas retrac e dans l enregistreur statique ATESS Le TIV TIV tableau indicateur de vitesse annon ant une limitation de vitesse pour une zone d termin e se fait sans coup de frein le TIV 70 se r alise au frein automatique commentaire c est l inverse qui est enregistr sur l ATESS A Montauban alors que j avais coup la traction je fais une d pression de un bar pas de r action du train ressentie j ai frein l urgence Question quelle
90. t en ligne la r alisation d un test d efficacit du freinage au plus pr s possible de son lieu de d part 48 ANNEXES Annexe 1 d cision d ouverture d enqu te Annexe 2 vue du train 467 473 arr t en gare de Montauban Annexe 3 la relation ferroviaire Bordeaux Bassens Boussens Annexe 4 le plan de voie de la gare de Montauban Annexe 5 le pupitre de conduite de la locomotive G 1000 Vossloh Annexe 6 enregistrement des v nements de conduite au passage Bordeaux Annexe 7 enregistrement des v nements de conduite Montauban Annexe 8 copie de la lettre de voiture r alis e par la soci t Sea Invest sur le port de Bordeaux Annexe 9 relev de la composition du train 467 473 en gare de Montauban le 26 avril 2008 Annexe 10 bulletin de freinage du train 467 473 du 26 avril 2008 Annexe 11 bulletin de service relatif la circulation du train 467 473 du 26 avril 2008 Annexe 12 essais de frein pratiqu s sur les locomotives et la rame de wagons Annexe 13 accouplement pneumatique entre deux v hicules ferroviaires Annexe 14 Audition du conducteur par sa hi rarchie Annexe 15 organisation et mise en oeuvre du management de la s curit dans l EF VEOLIA Cargo France Annexe 16 Pr cisions sur le fonctionnement du syst me de veille relatif aux comp tences des op rateurs de VEOLIA Cargo France 49 Annexe 1 D cision d ouverture d enqu te MINISTERE DE L ECOLOGIE DE
91. tuer un freinage au frein automatique vous dites avoir fait une d pression de un bar R ponse je n ai rien observ Question quelle information avez vous capt pour affirmer la valeur de cette d pression de un bar R ponse l habitude Question lorsque vous aviez acquitt l avertissement aviez vous d j effectu cette d pression R ponse oui un bar avant l avertissement commentaire cette information n appara t pas sur l enregistrement ATESS Question quels l ments d information vous ont conduit consid rer que le train ne freinait pas R ponse je n ai rien ressenti point la ligne Question lorsqu un conducteur se trouve dans cette situation qui est tr s rare apr s avoir fait les gestes d urgence il cherche comprendre R ponse fe n ai pas visit tout le train car des agents de la gare sont arriv s Question vous avez fait rapidement le diagnostic de la situation Quel est le principal crit re qui vous a fourni cette certitude de diagnostic 73 R ponse l absence de freinage Question est ce la commande du frein qui n a pas r pondu ou bien le frein qui n a pas fonctionn R ponse fe ne sais pas Question lorsque le train s est immobilis quelles op rations avez vous effectu avant l arriv e de l astreinte R ponse aucune intervention sur les wagons commentaires dans sa d claration c
92. u robinet d arr t CG derri re la locomotive men e M me constatation fuite d air par le trou de fuite du robinet d arr t CG du ler wagon et le frein des wagon se dispose en serrage M mes commentaires noter que malgr le quasi puisement des r servoirs de commande RC des distributeurs les wagons sont en serrage avec toutefois une sortie de piston des cylindres de frein l g rement moins sortis Dans ce contexte il est demand au conducteur de retirer les cales sous la locomotive menante et de tenter de d coller le train D collage du train impossible La puissance de freinage malgr ce quasi puisement est donc sans quivoque sup rieure celle li e l incident du 26 avril Essai n 7 Annulation de la fonction NEUTRE et r alimentation partielle de la CG 2 3 bars Les wagons se desserrent Fonctionnalit normale et attendue La fonction NEUTRE est ensuite command e bouton poussoir appuy et enclench La lampe neutre s allume Alors que p CG reste 2 bars la fonction NEUTRE est annul e bouton poussoir revenu en position haute p CG reste 2 bars Ouverture du robinet d arr t CG l avant de la locomotive men e La CG se vidange par le trou de fuite puis la fuite s arr te 67 Nature de l essai R sultats Analyse Manipulateur de frein plac sur la position DESSERRAGE On entend Techap
93. uisque signaux suivants franchis ouverts l approche j ai continu rouler sur l erre jusqu au bout du faisceau pour reprendre une vitesse normale une fois sur voies principales jusqu ici tout va bien Agen TIV 70 fait par rapport ma connaissance du profil de ligne donc sans freinage Montauban TIV 80 donc m me op ration qu Agen sauf que les signaux sont ferm s acquittement du signal et d pression dans la GC de 0 8 ou 1 bar et je n ai ressenti aucune r action J ai mis en urgence le dispositif de freinage en constatant que la vitesse chutait faiblement j ai avis la gare de Montauban que mes freins ne r pondaient plus et qu il m allait tre impossible de m arr ter au carr 105 ferm il a fait de son c t ce qu il avait faire et moi j ai d clench l alerte radio SAL pour ne m arr ter qu au bout de 3000 m A l arr t je suis all voir les v hicules et j ai constat que les deux premiers wagons taient desserr s un peu paniqu je suis remont sur mes engins pour analyser cette situation j ai remis en route mes machines et j ai r aliment la CG pour voir et trouver l anomalie les agents de gare sont venus et nous avons fait un essai complet du train RAS aucune anomalie d tect e hormis un v hicule suppl mentaire par rapport au bulletin de freinage je reconnais n avoir pas fait d essai avant de partir d ner pris ensemble le soir application de l article 21 et 21E de l aide m moire du conducteur
94. um ro de train 60345 Date 25 avril 2008 Exp diteur Sea Invest Destinataire Lafarge Gare de d part Bassens Gare d arriv e Boussens Tare tonnes 382 95 t Masse brute tonnes 1 048 95 t Masse nette tonnes 666 00 t Poids frein tonnes 914t essieux 72 Longueur m tres 235 m wagons 17 Liste des wagons Wagon manquant 6651 955 N 8 3 E Masse Tare Masse Poids Essieux Longueur y 8 3 5 5 totale t nette frein m s 53 E 20 5537 s 5 8 SC E 1 6551 678 S L Lafarge 58 20 21 20 37 00 58 00 4 13 06 2 6552 471 S L Lafarge 58 40 21 40 37 00 52 00 4 13 06 3 6551 950 S L Lafarge 58 30 21 30 37 00 51 00 4 13 06 4 6552 854 S L Lafarge 58 40 21 40 37 00 51 00 4 13 06 5 6551 584 S L Lafarge 58 10 21 10 37 00 51 00 4 13 06 6 6552 854 S L Lafarge 58 40 21 40 37 00 51 00 4 13 06 7 6551 628 S L Lafarge 57 95 20 95 37 00 51 00 4 13 06 8 6552 492 S L Lafarge 58 40 21 40 37 00 52 00 4 13 06 9 6551 312 S L Lafarge 57 80 20 80 37 00 48 00 4 13 06 ltous les num ros de wagons du tableau sont pr c d s des 4 chiffres 83 87 83 r gime d change 87 immatriculation sur le r seau ferr national S I Sea Invest 58 No 8 8 E 7 Tare
95. ussion sur les ouvertures et fermetures de cl CG avec le stagiaire le trouble car celui ci ne se souvient plus bien quelle position doit pr senter la cl CG pour que la conduite d air soit en continuit ou ferm e Le stagiaire affirme en outre ne pas tre all dans l attelage ni avoir vu l agent Socorail agir il ne peut pr ciser ce qui a t exactement ferm entre les engins moteurs et la rame de wagons 4 5 Audition de l agent formation Cette audition s est d roul e en pr sence de l enqu teur du BEA TT L agent formation AF a t auditionn par sa hi rarchie seule puis en pr sence de l enqu teur du BEA TT L agent formation a pris son service le 25 avril 13 heures et ce jour l tait accompagn d un stagiaire en formation Il a expliqu que les op rations de chargement ont dur plus longtemps que pr vu sur les voies de port du fait d un mouvement social des dockers cet agent formation exer ait en m me temps le r le de chef de la manoeuvre La rame vide a t scind e en trois parties Apr s chargement de chaque wagon ceux ci subissaient une reconnaissance d aptitude au transport effectu e par ses soins cette reconnaissance n tant effectu e que d un seul c t puis au d fil Les manoeuvres s effectuent enti rement avec les locomotives de ligne G 1595 et G 1596 L agent formation pr cise que pendant les manoeuvres la conduite g n rale d air comprim est branch e entre les engi
96. v ATESS pr sente une pente similaire celle du freinage d urgence r alis dans la zone de Montauban Le conducteur ne r agit pas cette situation de d rive gt Le conducteur prend de l avance sur sa marche r glementaire sans y avoir t autoris par le r gulateur et se pr sente l entr e de la gare de Montauban avec 20 minutes d avance l accord du r gulateur est requis d s que l avance risque d tre sup rieure trois minutes gt Le conducteur d clenche le freinage d urgence sans passer par une phase de serrage normal pr alable lorsqu il aper oit l avertissement annon ant le carr 105 ferm gt Le conducteur lance l alerte radio contrairement la prescription de l article F 44 07 du r f rentiel conducteur de ligne TT 0516 viter de provoquer l arr t du train pr c dent qui pourrait avoir pour cons quence de le rattraper 6 2 La pr paration du train La pr paration du train consiste assembler les divers v hicules qui doivent le composer les charger correctement et rendre l ensemble op rationnel L engin moteur partir d une situation de repos de courte ou de longue dur e doit tre r activ apr s qu un certain nombre d op rations pr alables soient ex cut es c est le but de la pr paration courante de l engin moteur A titre d exemple la pr paration courante est le moment de contr ler le niveau de carburant le niveau des divers autres fluides huile moteur huile d
97. vaient d autres domaines Ces carts sont relev s aussi bien dans la pr paration du train que sa mise en stationnement sa remise en service sa conduite et la gestion d urgence gt La lettre de voiture est erron e un wagon manque la num rotation des wagons est erron e par rapport la composition r elle il manque deux wagons Le niveau d erreur sur la saisie des parcours de wagons est de 10 ce qui impactera les compteurs de d clenchement des visites techniques VT de wagons parcours entre VT ne pas d passer de 7 000 km En outre l erreur dans la composition du train telle que not e dans cette lettre de voiture implique que le bulletin de freinage est erron gt La conduite g n rale du train a t interrompue lors de la soir e du 25 avril sans que cette action ait t suivie d un nouvel essai de frein de continuit comme le prescrivent les r gles d exploitation gt Le d part du train 467 473 le 26 avril a eu lieu sans que l essai r glementaire de frein ait t r alis gt La r alisation de l arr t du train au carr 221 de Bordeaux Bassens s est faite en utilisant le frein direct alors que seul le frein automatique aurait d tre utilis gt Le ralentissement du train au cours du passage dans la gare de Bordeaux Saint Jean s est r alis avec une r duction de vitesse faible r v latrice d une insuffisance manifeste de la puissance de freinage la courbe vitesse distance parcourue du rele
98. veille sur les competences VCF R alisation des accompagnements des diff rentes fonctions de s curit contr les programm s ou sur le vif Le RM a l obligation sous la responsabilit de son responsable d agence d valuer les pratiques professionnelles mises en uvre ak Pour les agents Sol les items du plan de veille sont valu s chaque ann e Pour les agents de Conduite les items du plan de veille sont valu s sur un cycle de 3 ans 40 35 et 25 Protocole de suivi KN1 envisag a minima Conduite SOL lan clan lan clan 1 fois 3 mois fois 6 mois fois 4 mois II fois 6 mois 4 fois an 2 fois an 3 fois an 2 fois an Cette r gle est en cours de mise en place par l expert m tier VCF Formation continue Le personnel habilit l exercice des fonctions Conduite et Sol b n ficie d une formation continue au minimum annuelle pour le maintien de leurs comp tences Des actions de formation continue suppl mentaires peuvent tre dispens es collectivement ou individuellement en fonction des besoins exprim s et ou recens s par le PNS les RM les responsables d agences le Directeur d Exploitation le suivi individuel d un agent Les actions de formation sont r alis es soit dans un centre de formation agr soit par un FIE intervenant sous la responsabilit d un centre de formation agr Toutes les formations sont valu es Le centre de formation ag
99. vertissement pk 203 4 annon ant le carr 105 prot geant sur voie 1 l itin raire voie 1 Brive voie 1 Montauban Ce train entrait potentiellement en conflit avec le mouvement HLP 84 436 Montauban Brive ce qui ne s est pas produit du fait de l avance importante du train 467 473 En franchissant ind ment le carr 105 et en poursuivant sa marche le train 467 473 a coup la voie 2 d o un risque de prise en charpe du 41 84 436 Si l aiguilleur n avait pas manoeuvr en urgence l aiguille 109 de la voie 1 celle ci aurait t talonn e par le train occasionnant la rupture de la lame d aiguille et du verrou avec un risque important de d railler cet endroit O VV 778 151 v1 Vi Brive HLP 84 436 Toulouse v2 1 BB v2 k F TGV 8518 mamaya yanaram x E 6 42 5 b A avertissement de vitesse limite 80 km h 80 tableau indicateur de vitesse limite 80 km h C 105 signal carr 105 NOA BV b timent des voyageurs C 209 signal carr 209 HLP mouvement haut le pied x S y Sch ma simplifi de la gare de Montauban avec occupation des voies le 26 avril 2008 dans l intervalle 6H30 7H00 42 6 Analyse et orientations pr ventives 6 1 Liste des carts l application des consignes de s curit Nous relevons pour l ensemble de cet v nement un certain nombre d carts qui ont eu un impact direct sur le processus de d rive du train ou dont les cons quences rele
100. vier 2004 relatifs aux enqu tes techniques apr s accident ou incident de transport terrestre annexe 1 Cet incident aurait pu d g n rer en accident grave dans des circonstances l g rement diff rentes 13 2 Constats imm diats et organisation de l enqu te 2 1 Circonstances de l incident Le train 467 473 de l Entreprise Ferroviaire Veolia Cargo France transporte du coke de p trole pour le compte de Lafarge Ciments depuis le port de Bordeaux Bassens jusqu l usine Lafarge de Boussens au sud de Toulouse Le train compos de 19 wagons tir s par une unit double de locomotives diesel est charg l apr s midi du 25 avril puis v rifi selon les crit res en vigueur sur le r seau ferr national Le d part effectif a lieu le lendemain 26 avril 03h40 l arriv e destination la gare de Boussens devant se faire 09h31 Apr s avoir transit par les gares de Bordeaux Saint Jean et d Agen le train approche de Montauban vers 06h30 lieu de convergence des lignes Brive Toulouse et Agen Toulouse A ce moment l l itin raire en gare de Montauban est r alis pour la relation Brive Toulouse l itin raire tant prot g par la fermeture du signal d arr t carr plac en amont du point de convergence sur la voie 1 Agen Toulouse cf annexe 4 Le conducteur alerte par radio qu il ne peut pas s arr ter au carr 105 ferm malgr l action du freinage Apr s v rification et tests des itin raires l
101. x le freinage vous a t il paru normal R ponse normal je n ai pas utilis le frein direct Question hors le TIV 50 la signalisation Bordeaux tait elle ouverte R ponse non signaux au loin 12 Question lors de la travers e de Bordeaux aviez vous des sujets de pr occupation Respectiez vous l horaire R ponse non j avais seulement 4 minutes de retard Question Bordeaux pourquoi avez vous r duit la vitesse 27 km h R ponse par habitude car le carr de sortie tait ferm Question pourquoi avez vous ensuite circul une vitesse tr s inf rieure 50 km h R ponse cause de la signalisation ferm e Question quel l ment nouveau vous a t il conduit ensuite reprendre la vitesse maximale R ponse Question comment avez vous proc d pour respecter la vitesse de 70 km h lors de la travers e d Agen R ponse en utilisant le frein automatique ceffe action n appara t pas sur l enregistrement ATESS Question avez vous observ les valeurs fournies par les lampes de signalisation et les manom tres R ponse oui je mets souvent en cours de route la surcharge mais cette fois ci je ne m en souviens pas Question lorsque vous apercevez l avertissement aviez vous d j ramen le manipulateur de traction z ro R ponse oui j tais en avance Question lorsque vous avez d cid d effec
102. x num ros de wagons sont identiques et qu en r alit la rame comporte 19 wagons En final la lettre de voiture omet deux wagons par rapport la composition r elle de la rame gt tape 5 la rame de wagons est manoeuvr e plusieurs fois pour franchir les diff rents faisceaux de la zone portuaire pour tre finalement positionn e sur la voie de d part Pendant les manoeuvres la CG de la rame de wagons est toujours branch e avec la locomotive la CG est donc aliment e en air comprim en permanence Le stagiaire agent formation SAF a ferm les passages niveau sur l itin raire de la manoeuvre Compte tenu du nombre de wagons r ellement charg s SAF coupe la rame apr s le 19 wagon les cinq derniers wagons de la rame initiale non charg s sont laiss s sur les voies du port Il est environ 19 heures 5 1 2 Pr paration du train le soir du 25 avril 2008 gt tape 6 l agent formation AF se met en relation avec le poste R pour pouvoir faire acheminer le train sur la voie CA4 de d part Depuis le d but de l apr s midi le train a t scind plusieurs fois tir et refoul plusieurs fois les engins moteurs ont d changer de bout plusieurs fois Sur voie CA4 le train se trouve avec les deux locomotives en t te c t Bordeaux gt tape 7 l agent formation AF prend la direction des essais de frein r alisation d un essai complet gt tape 8 l agent formation AF communique par radio avec le conduct

Technical inquiry report - BEA-TT

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