Enquête technique
Contents
1. On remarquera que dans le compte rendu quotidien fait par la SNCF centre national d op rations la Direction des Transports Terrestres pour la journ e du 20 septembre 2003 ne figure sous la rubrique infrastructures r gion Paris Sud Est qu un incident survenu Villeneuve Triage sur le train improprement num rot l 153278 qualifi pour son origine de soin mat riel roulant sans aucune mention de ses cons quences autre que le retard occasionn deux circulations Dans ces conditions en particulier faute d une codification particuli re des vacuations spontan es de trains le relev d incidents similaires est difficile entreprendre Cependant une triple approche a t tent e d une part en obtenant de la r gion SNCF de Paris Sud Est la liste des trains du RER D ayant du stationner plus de 15 minutes suite incident dans sa zone de comp tence On a pu constater cette occasion que de septembre 2002 septembre 2003 soit en 13 mois 219 incidents ayant cette cons quence sont r pertori s soit une moyenne de pr s de 17 par mois dont 69 ont une origine ext rieure la SNCF voyageur malade agression colis suspect enfant dans les voies heurt avec sanglier d autre part en tudiant le d compte des alertes radio pour personnes dans les voies tenu par la r gion SNCF de Paris Sud Est pour le RER D durant les m mes 13 nois qui fait tat2. de l agent de conduite selon ses propres d clarations cette annonce ne constituait pas une demande explicite de descendre du train Les t moignages recueillis montrent n anmoins que tous les voyageurs qui l ont entendu ont compris ce message comme une invitation formelle descendre du train par le c t gauche Durant cette annonce le train 150 668 reliant Malesherbes la Gare de Lyon passe sans arr t sur la voie 2Bis en gare de Villeneuve Triage Cet v nement parce qu il constitue un l ment perturbateur soulign par s t moignages de certains Voyageurs qui d clarent avoir prouv de ce fait quelques difficult s entendre le message permet d tablir la concordance des faits Le passage du 150 668 est estim sur le graphique automatique de circulation aux environs 18h59 avec une minute de retard sur son horaire th orique L agent de conduite de ce train ne constate dans l instant m me apr s avoir t interrog aucune anomalie au passage en gare de Villeneuve Triage ni portes ouvertes du c t droit ni voyageurs dans les voies Apr s cette annonce l agent de conduite du 153 279 d clare n effectuer aucune op ration qui permettrait de faciliter l ouverture des portes du c t gauche ou d interdire celle des portes du c t droit Bien que d clarant conna tre l existence de boutons poussoirs r alisant ces op rations l agent de conduite justifie son attitude par de
3. du r seau ferr le 21 janvier 2004 Claude MARTINAND 212 DESTINATAIRES DU RAPPORT Monsieur le secr taire d Etat aux Transports et la Mer Monsieur le directeur des Transports Terrestres 5 exemplaires Monsieur le procureur de la R publique CRETEIL Madame la pr sidente de la 2 Section du CGPC Monsieur le pr sident de la 34 Section du Monsieur le pr sident de la 4 Section du CGPC Monsieur le coordonnateur du Coll ge Transports terrestres D fense S curit Civile B DESBAZEILLE Y BONDUELLE KOENIG Archives RESUME Le quas accident de Villeneuve Triage du 20 septembre 2003 connu une grande notori t car deux cha nes de t l vision ont retransmis les images prises par un voyageur disposant d une micro cam ra associ e un t l phone portable Un grand nombre de voyageurs peut tre 150 se sont trouv s sur les voies en situation de danger et quelques uns d entre eux se sont m me trouv s coinc s entre leur train l arr t et un train croiseur encore grande vitesse Il est miraculeux qu il n y ait eu mort bless Le sc nario de quasraccident a t reconstitu l aide de nombreux t moignages recueillis et des divers enregistrements disponibles Peu d incertitudes demeurent elles ne retentissent pas sur les conclusions que ce rapport propose de tirer Ce quasraccident est provoqu par une succession de d
4. commenc le vendredi 26 septembre par un entretien avec M G rard BOQUEHO directeur d l gu syst me d exploitation et s curit d sign pour tre le point d entr e de la mission la SNCF La mission a rencontr M Michel ETIENNE elle s est rendue aux ateliers de Joncherolles o taient gar es les deux rames du train en difficult le 20 septembre Elle s est d plac e en gare de Villeneuve Triage pour examiner le site les quipements et les dispositions g om triques qui ont pu jouer un r le dans le d roulement des faits La mission s est aussi rendue aux garages RATP de Torcy pour examiner le mat riel moderne d interconnexion mat riel mixte RATP SNCEF notamment pour ce qui concerne les fonctionnalit s du signal d alarme La mission n a pas demand rencontrer les trois principaux acteur de la SNCF qui ont eu faire face aux v nements l agent de conduite l agent circulation du poste d aiguillage le r gulateur la mission a utilis l enregistrement de leur conversation au moment des faits radio soktrain et leurs d positions recueillies apr s coup par leur encadrement ou par la direction des audits La liste des personnes rencontr es est en annexe 2 La mission a t assist e pour ce qui concerne l aspect conduite par M Claude BORDAS de 8 La mission s est fait communiquer rapidement et sans difficult les documents qu elle a demand s g
5. un mouvement social Paris Montparnasse 14 d cembre Les circulations sont bloqu es suite la d tresse d un train S vres d une part et de la pr sence bord d un train d un voyageur malade Bellevue d autre part Des voyageurs descendent dans les voies 2000 Paris St Lazare Le 18 07 2000 18h00 le train n 86017 s arr te juste avant la gare de Maisons Laffitte hors quais pour panne engin d abord pris pour un signal d alarme tir 11 s agissait en fait d une fuite CG pr s du compresseur Le train n 130625 est arr t derri re en pleine voie sur le pont de Maisons Laffitte Le conducteur du 130625 fait vacuer les voyageurs vers Maisons Laffitte sans en aviser le PC Le conducteur du 86017 d clenche le SAR Les voyageurs du 130625 en arrivant la hauteur du 86017 d clenchent le d part incontr l des voyageurs du 86017 Les voyageurs du 130625 ont chemin le long des voies sans protection particuli re Remarque ce type de panne provoque une perte d nergie et de pression CP rendant impossible le maintien des portes la fermeture Le 23 08 2000 19h05 le train n 88009 s arr te apr s Maisons Laffitte hors quais pour avarie mat riel d faut multiplexage Le train n 130861 est arr t juste derri re le 88009 Un transbordement sauvage s effectue sur le train n 3395 arr t par le block sur la voie voisine les voyageurs des trains 88009 et 13
6. c t s lectionn quel que soit le signal tir Cette fonctionnalit existe sur le mat riel r cent mixte SNCF RATP de type MI2N et MI84 8 CONCLUSION quasraccident de Villeneuve Triage connu une grande notori t en raison de la relation qui en fut donn e par deux cha nes de t l vision lors des journaux du soir La t l vision pu passer cette information parce qu elle disposait d images et ceci est la cons quence de la mise tr s r cente sur le march grand public de micro cam ras associ es des t l phones portables Ce type d v nement n tant pas r pertori dans les bases de donn es de SNCF on doit se demander si l v nement est exceptionnel et unique ou si ce type d v nement peut tre relativement fr quent La mission n a pas de r ponse certaine cette question mais consid rant que les arr ts en pleine voie dur e non ma tris e quel que soit l v nement d origine sont assez fr quents elle consid re que la probabilit de r p tition d un v nement de m me nature existe La mission propose d agir sur trois axes 1 R duire des arr ts en pleine voie dur e non ma tris e en agissant sur l alerte radio dont les d clenchements souvent intempestifs ou excessifs sont une des causes importantes d arr ts en pleine voie La mission sugg re que les trains pris dans une alerte radio puissent apr s avoir marqu l arr t et
7. de la gare de Stade de France et destination de Melun circule dans son horaire pr vu 103 km h entre les gares de Villeneuve Prairie et de Villeneuve Triage Le train est compos de 2 l ments Z2N 2 niveaux Le train desservi pr c demment sans incident les gares souterraines de Paris Nord Ch telet et Paris Lyon et est pr vu circuler sans arr t jusqu la gare de Villeneuve Saint Georges gare suivant celle de Villeneuve Triage Lorsque la t te du train passe au droit du signal du km 12 200 situ 360 m tres en amont du quai de la gare de Villeneuve Triage il fait l objet d une prise en charge par le contr le de vitesse qui arr te le train automatiquement L agent de conduite se rend compte que son train va tre immobilis en partie quai il actionne donc la commande de fermeture des portes jusqu l arr t du train ce qui a pour effet de condamner l ouverture des portes des deux c t s Quelques voyageurs attendant un train suivant sont pr sents sur le quai La t te du train s immobilise le long du quai sur la voie dite 1Bis Dans la de t te du train les voyageurs peuvent percevoir gauche le quai de Villeneuve Triage et droite la voie celle qu assure normalement le sens contraire Melun Paris Dans la rame de queue la perception est diff rente les vo yageurs ont droite la voie Melun Paris dite 2bis et gauche la voie dite 2 M o ils pourront voir passer d
8. exactes de cet accident t m en communiquer rapidement les r sultats vous appartiendra galement de me proposer toutes mesures de nature viter le renouvellement de ce type d accident et renforcer cncore davantage le niveau de s curit du r seau ferr fran ais RFF et la SNCF que j informe de cette d cision apporteront toute l aide n cessaire cette mission Je vous prie de croire Monsieur le Vice Pr sident l assurance de mes sentiments les meilleurs a _ _ Domini SSEREAU Monsieur Claude MARTINAND Vice Pr sident du Conseil G n ral des Ponts et Chauss es Tour Pascal B 92055 PARIS LA DEFENSE CEDEX 40 ds Bac DL OL HIS IE Pau ESS 18 ANNEXE 2 Personnes rencontr es ou contact es SNCF IES Syst mes d exploitation et s curit G rard BOQUEHO Directeur D l gu Christian AREGUI Chef D partement Traction Gilles DALMAS Chef D partement Mat riel SNCF Directeur de la S curit Michel ETIENNE SNCF Directeur des audits Christian PORTAL Directeur SNCF Direction Grandes Lignes Patrick MICHELIN Directeur Adjoint Bernard PAIN SNCF Ateliers de Jancherolles et de Villeneuve Saint Georges Jean Luc GALDEANO Directeur du Mat riel Jean Jacques AUGE COURTOI Directeur tablissement maintenance du mat riel Paris Nord J r me GARNIER Chef Atelier Joncherolles Fabienne GRANGE Chef atelier Villeneuve Saint Georges SNCF Dir
9. malencontreusement par l agent de conduite lui m me avec le d verrouillage de sa boite leviers pr alablement toute action de passager sur un signal d alarme Quatre signaux d alarme ont t tir s ils n ont jou aucun r le pour d bloquer les portes Mais le signal d alarme et plus pr cis ment sa fonctionnalit de d blocage des portes a jou un r le important et peut tre m me majeur par la pression qu il a fait peser sur les acteurs agent de conduite agent circulation du poste d aiguillage r gulateur Evoquant la sortie possible de passagers l un d eux a m me prononc les mots c est comme chaque fois Le signal d alarme SAT dont est quip le Z2N assure le contact phonie entre l agent de conduite et l emplacement o le signal a t tir Le signal d alarme assure aussi une fonction de d blocage des portes qui est la suivante partir d une situation o le train est l arr t toutes portes bloqu es et verrouill es on tire le signal d alarme prenons ici l hypoth se du c t gauche la porte gauche correspondant au signal tir se trouve de ce fait d bloqu e Le passager peut ouvrir la porte d bloqu e il ne b n ficie pas pour cela de l assistance l ouverture Les fonctionnalit s du signal d alarme tant ce qu elles sont et les pratiques des franciliens tant ce qu elles sont l agent de conduite ne peut assurer aucune ma trise des
10. ouvertures de porte quand son train est arr t en pleine voie Il ne peut pas non plus sur le mat riel Z2N bloquer un c t en laissant l ouverture ventuelle l autre c t La mission pu examiner le fonctionnement diff rent du signal d alarme sur le mat riel d interconnexion moderne MI2N et MI84 exploit sur la ligne du conjointement par la SNCF et la RATP Le c t des portes ouvrir ayant t s lectionn manuellement la RATP par balise la SNCF le signal d alarme ne d bloque les portes que de ce c t par exemple on se place dans la situation ou le c t gauche aurait t s lectionn pour louverture quelqu un tire un signal d alarme droite la porte droite correspondant ce signal demeure bloqu e mais la porte de gauche en face se trouve d bloqu e Cette fonctionnalit si elle avait exist sur le Z2N et en l absence de d verrouillage de la bo te leviers aurait pu viter la sortie en masse de voyageurs par la droite 5 6 Conduite de la man vre de transbordement Le train 153 279 tant immobilis en position partiellement engag e en gare de Villeneuve Triage les acteurs en charge de g rer l incident agent de conduite agent circulation du poste d aiguillage r gulateur ont tr s vite esquiss la manovre de transbordement qui c est l opinion de la mission tait la bonne s agissait de faire arr ter en gare de Villeneuv
11. rence horaire ainsi que toutes les suivantes pour lesquelles il est fait r f rence au r gulateur est celle issue du codage horaire de la bande d enregistrement de la radio sol train synchronis avec les tops horaires mis par France Inter intempestif t provoqu par une prise charge du contr le de vitesse KVB qu il attribue un fonctionnement anormal que la premi re partie de son train est arr t e quai en gare de Villeneuve Triage mais que la deuxi me partie de son train est hors quai Il ajoute qu il va proc der au d pannage et qu il va repartir Il convient de noter que l impr cision toute relative que l agent de conduite exprime quant la position exacte de son train s explique par le fait qu il ne peut pas de sa cabine de conduite observer la totalit de celui ci du fait du trac sinueux de la voie dans la zone de quai partir de cet instant l agent de conduite se consacre au d pannage de son train 18h50 le r gulateur avise l agent circulation du poste d aiguillage de Villeneuve Saint Georges de l incident survenu au 153 279 vers la gare de Villeneuve Triage Ce poste P4 commande les itin raires dans la zone o le train est immobilis Il dispose d un tableau de contr le optique sur lequel sont repr sent s des voyants lumineux traduisant l occupation des parties de voies correspondantes La zone quai de la voie 1 15 en gare de Villeneuve Triage
12. y est repr sent e occup e sans que l aiguilleur ait conscience que cette zone a son origine en amont du quai au km 12 200 18h52 l agent circulation du poste d aiguillage de Villeneuve Saint Georges appelle le r gulateur pour obtenir des renseignements compl mentaires sur la cause de l arr t du 153 279 et il apprend ainsi qu il a eu un probl me de KVB 181542 l agent de conduite n arrivant toujours pas se d panner verrouille bo te leviers de son poste de conduite puis la d verrouille nouveau sans avoir aucunement conscience des cons quences de ce geste sur le fonctionnement ult rieur des portes La cl de la bo te leviers est l instar d une cl de contact d un v hicule automobile l instrument qui permet d isoler ou de mettre en service le poste de conduite 18h57 l agent circulation du poste d aiguillage qui a pu joindre l agent de conduite par la radio soktrain appelle le r gulateur pour l informer que l agent de conduite du 153 279 est en train d appliquer son guide de d pannage 18h58 un signal d alarme avec interphone SAD est tir l int rieur de la rame du 153 279 Ni les indications port es sur la bande graphique du train les informations re ues en cabine bips sonores et clignotements de la lampe LS Alarme ne permettent de conna tre l emplacement de la voiture ou encore le c t de la voiture dans laquelle le s
13. 0861 sont descendus dans les voies Remarque 3 d clarations d accident de personne 22 conseil g n ral des Ponts et Chauss es Secr tariat g n ral Bureau Rapports et Documentation Tour Pasca B 92055 La D rense T l 01 40 81 68 12 45
14. ais pour l attitude avoir la r ception d une alerte radio arr t imm diat puis sans attendre d instruction du r gulateur remise en route en marche prudente mais vitesse sup rieure 6 km h afin de maintenir les portes ferm es 15 Etudier une simplification du m mento et le cas ch ant du guide de d pannage de fa on les rendre comparables au guide qui quipe les mat riels communs RATP et SNCF 7 2 Volet exploitation G n raliser les p les d appui conduite sur la banlieue Ile de France auxquels l agent de conduite puisse faire appel commod ment et en permanence quand il est confront des difficult s inusuelles 7 3 Volet mat riel roulant Les recommandations relatives au mat riel roulant ne peuvent gu re faire l objet de mise en vre rapide pour des raisons de co t peut tre mais surtout pour des raisons pratiques dans la mesure o toute modification du mat riel ne peut se faire qu l occasion de grandes r visions et qu en cons quence tout programme de modification ne pourrait trouver son plein effet que sur le long terme La mission n anmoins recommande que soit tudi es les adaptations suivantes La lampe LS signalant une ouverture de porte pourrait donner une indication sur la lat ralit de la porte ouverte e Modification de l action du signal d alarme SAT sur le d blocage des portes Le d blocage des portes ne devrait se faire que du seul
15. brouhaha indistinct C est au moment o il raccroche le combin que survient le train 126 462 et que l agent de conduite dit entendre le d clenchement d une alerte radio soktrain On ignore combien de personnes taient descendues ce moment il semble que tous les voyageurs taient descendus On estime que la totalit du train aurait pu avoir transport 300 personnes d apr s l horaire de ce train du samedi galement r partis sur les deux rames Donc 150 personnes dans la rame de t te qui sont descendus sur le quai gauche et 150 personnes dans la rame de queue qui pourraient s tre r partis 100 descendues sur la voie de droite et 50 descendues sur la voie de gauche 19 02750 le train 126 462 reliant Melun Villiers le Bel aborde dans son horaire 108 km h la gare de Villeneuve Triage sur wie 2615 une centaine de m tres environ le conducteur aper oit de nombreux voyageurs pr sents au milieu de la voie 2bis il d clenche un freinage d urgence fait usage longuement de l avertisseur sonore klaxon et met le signal d alerte radio Les voyageurs ne disposent que de quelques secondes pour se retirer le plus grand nombre d entre eux se r fugient sur la piste tablie en limite d emprise contre une cl ture en grillage mais certains n ont pas d autre alternative que de se plaquer contre la rame l arr t et de rester entre les deux rames pendant le passage du train sans arr
16. c pas eu d erreur de conduite c est un d faut mat riel du KVB qui est l origine de l incident Ce d faut a t d cel puis r par lors d un incident semblable qui s est produit trois jours apr s le 23 septembre une cosse tait d connect e dans l appareil de signalisation g rant le signal 12 8 c est dire le signal suivant celui qui a provoqu la prise en charge Les prises en charge par le KVB sont courantes Sur la seule ligne D du RER on en d nombre 396 sur 10 mois dont 71 ont t provoqu es par un exc s de vitesse d un agent de conduite Les autres sont intempestives incidents mat riels notamment mais pas seulement Apr s une prise en charge par le KVB le train s arr te et peut habituellement repartir rapidement une ou deux minutes suffisent pour cela sauf complication nouvelle comme cela s est produit le 20 septembre L v nement origine du quasraccident est bien une prise en charge KVB La mission s est donc interrog e sur l int r t d actions tendant r duire le nombre de ces prises en charge Cette r flexion d passe cependant le cadre de l enqu te technique et court terme tout tat de cause la s curit doit tre organis e tenant compte de l existence du KVB tel qu il est et des prises en charge qu il provoque 5 2 La non r alimentation de la conduite g n rale du train et l application des proc dures par le conducteur Le m canis
17. conseil g n ral des Ponts et Chauss es n 2003 023 1 01 novembre 2003 Enqu te technique suite au grave incident du 20 septembre 2003 sur la ligne D du RER en garte de Villeneuve Triage E Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE et de la Mer CONSEIL GENERAL DES PONTS CHAUSSEES Rapport n 2003 0231 01 Enqu te technique suite au grave incident du 20 septembre 2003 en gare de Villeneuve Triage effectu e par Bertrand DESBAZEILLE Jean G rard KOENIG Yves BONDUELLE Novembre 2003 minist re de l quipement des Transports du Logement du Tourisme et de la Mer Conseil G n ral des Ponts et Chauss es le vice pr sident Tour Pascal 92055 La D fense cedex t l phone 01 40 81 21 22 EX S Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE la D fense 2 NOV 2003 note l attention de Monsieur le secr taire d Etat aux Transports et la Mer R f rence Affaire n 2003 0231 01 Par lettre du 23 septembre 2003 vous avez demand au Conseil G n ral des Ponts et Chauss es de proc der une enqu te technique approfondie pour d terminer les causes exactes du grave incident qui s est produit le samedi 20 septembre 2003 en gare de Villeneuve Triage et dont la t l vision pr senta des vues lors des journaux t l vis s du lendemain De nombreux voyageurs sont descendus en pleine voie droite et gauche car il y avai
18. d verrouillage de la boite leviers a d bloqu toutes les portes des deux c t s du train celles ci pouvant tre ouvertes par quiconque dot d une force physique suffisante car l assistance l ouverture n tait activ e droite gauche Le verrouillage de la boite levier participe au d roulement du sc nario du quasraccident mais n a en r alit pas eu de cons quence d cisive car les portes auraient de toutes fa ons t d bloqu es par l action des voyageurs sur les signaux d alarme N anmoins la mission pense que cette fonctionnalit particuli re de la boite levier du Z2N peut avoir des cons quences n gatives et qu il y a lieu d appeler l attention des conducteurs afin d viter sa manipulation intempestive ce point est abord de nouveau au chapitre 7 traitant des cons quences tirer 10 5 4 Fonctionnement des portes Les wyageurs de la rame de queue o beaucoup de ces voyageurs nous reviendrons plus loin sur ce point ont compris qu ils devaient descendre gauche Pour eux il y avait des rails droite et gauche et ils avaient pu voir passer depuis leur immobilisation droite un train vitesse lev e en croisement et un autre train en d passement sur la voie de gauche Le choix pour eux d un bon ou d un mauvais sens de descente n tait nullement vident et ne pouvait reposer que sur l annonce entendue de l agent de conduite Or le
19. de 34 cas allant des mouvements incontr l s de voyageurs lors d un changement de quai d un train jusqu l individu courant dans les voies pour jeter des cailloux sur les rames circulation 14 de ces v nements semblent cependant bien tre proches de l incident du 20 septembre Enfin en faisant rechercher par la SNCF pour l ensemble de ses services franciliens les cas d vacuation spontan e les plus comparables celui qui nous pr occupe La Direction Ile de France en retrouve 3 en 2000 3 en 2001 3 en 2002 et 7 en 2003 avant l incident du 20 septembre qui s est d ailleurs reproduit les 22 et 23 septembre dans la r gion de Paris Saint Lazare Le d tail de ces derniers l ments figure en annexe 4 du pr sent rapport On peut encore rappeler que la r gularit des trains est aussi malmen e par les 6627 usages en tr s large majorit abusifs du signal d alarme par les voyageurs du r seau banlieue de la SNCF durant l ann e 2002 en 2003 pour les 9 premiers mois le total est de 3810 soit une tendance annuelle en baisse de 23 par rapport 2002 qui ne peut qu accro tre 14 l insatisfaction des autres voyageurs qui sont particuli rement sensibles aux retards r p t s surtout de plus de 10 minutes ainsi que l a relev le rapport du conseil g n ral de ponts et chauss es de d cembre 2002 sur la r gularit des trains en Ile de France L obligation faite l age
20. de la banlieue Ile de France doivent pouvoir assister de mani re permanente et commode les agents de conduite confront s une panne inconnue non pr vue dans les manuels SOMMAIRE 1 LA COMMANDE 2 LES AUTRES ENQUETES DEMARCHES ASSIMILEES 3 LE DEROULEMENT DE L ENQUETE 4 LES FAITS 5 LES CIRCONSTANCES OU DEFAUTS AYANT CONTRIBUE A GENERER CE QUASI ACCIDENT contr le de vitesse par balise La non r alimentation de la conduite g n rale du train et l application des proc dures par le conducteur e L ex cution du d pannage et l action sur la boite levier Le fonctionnement des portes Le signal d alarme La conduite de la manovre de transbordement Les messages faits aux voyageurs 6 LES EVENEMENTS PRECURSEURS 7 LES CONSEQUENCES A TIRER DE CE QUASI ACCIDENT e Volet proc dure e Volet exploitation e Volet mat riel 8 CONCLUSION Annexe 1 commande du 23 septembre Annexe 2 liste des personnes rencontr es Annexe 3 plan croquis de gare de Villeneuve Triage Annexe 4 liste des v nements pr curseurs 1 LA COMMANDE Le dimanche 21 septembre et le lundi 22 septembre les journaux t l vis s du soir de TF1 et FR3 diffusaient le film du tr s grave incident qui avait eu lieu le samedi 20 septembre vers 19 h pr s de la gare de Villeneuve Triage Un amateur avait saisi ces images avec son t l phone portable quip d une cam ra miniature Le film montrait le grav
21. e Triage le train 153 283 il ne devait pas normalement s y arr ter pour que soient pris en charge les passagers du train immobilis le 153 279 La bonne manovre e t t la suivante en tenant compte de ce qu une partie du train n tait pas quai Faire patienter les passagers par des annonces fr quentes Amener le train 153 283 marche prudente quai Villeneuve Triage 12 Faire descendre les passagers la gauche apr s s tre assur que la voie de ce c t bien t s curis e V rifier que tous les voyageurs ont pu descendre Au cas o l un d eux moins agile que les autres ne serait pas descendu demander de l aide La man uvre r elle n a pas t ex cut e ainsi L information relative la position du train qui n tait que partiellement quai a bien t donn e d s le d part mais cette information n a pas t per ue par l agent circulation qui semble avoir t le principal initiateur de la manovre Pour tre ex cut e en s curit il aurait fallu qu le responsable de sa conduite agent circulation du poste d aiguillage ait eu l information que la rame n tait pas quai ait pris les dispositions qui en r sultaient pour organiser le transbordement arriv e pr alable en marche prudente du train transbordeur par la voie 2M Or l agent circulation du poste d aiguillage n avait pas re u l information sur la position du tra
22. e danger encouru par un groupe de voyageurs descendus sur la voie et qui n ont vit que de peu d tre cras s par un train arrivant grande vitesse L affaire n a pas fait de victime mort ni bless m me l ger constitue n anmoins un cas de quasraccident c est pourquoi M Dominique BUSSEREAU secr taire d Etat aux Transports et demand par lettre du 23 septembre 2003 annexe 1 au Conseil G n ral des Ponts et Chauss es de diligenter une enqu te technique approfondie pour en d terminer les causes et proposer des mesures de pr vention Cette enqu te est faite dans le cadre de la loi du 3 janvier 2002 relative la s curit des infrastructures et syst mes de transports aux enqu tes techniques apr s incident L article 14 de cette loi dispose que cette enqu te technique consiste collecter et analyser les informations utiles afin de d terminer les circonstances et les causes certaines ou possibles de l incident et s il y a lieu d tablir des recommandations de s curit Interrog s par des journalistes de la t l vision MM Louis GALLOIS pr sident de la SNCF et Jacques COUVERT directeur g n ral d l gu exploitation en charge de l infrastructure ont confirm que v nement tait tr s grave 2 LES AUTRES ENQUETES DEMARCHES ASSIMILEES La SNCF a rendu public le rapport d enqu te imm diate en date du 24 septembre pr par par M Michel ETIENNE dir
23. ecteur de la s curit Deux proc dures judiciaires sont en cours aupr s du tribunal de Cr teil l une porte sur une mise en danger de la vie d autrui l autre est relative l agression dont fut victime l agent de conduite du train Le directeur des audits de la SNCF M Christian PORTAL a tabli un rapport en date du 6 octobre dont la mission a eu connaissance la pr paration de cet audit a donn lieu une reconstitution sur place de l incident le mardi 23 septembre laquelle la mission du CGPC n a pas pu participer parce qu elle n avait pas encore t d sign e Le directeur d l gu la traction M Jean Jacques HENRY par note du 8 octobre pr cise les proc dures appliquer en exploitation agent seul en cas d arr t inopin en pleine voie ou partiellement quai hors vacuation d urgence rappel des proc dures d j en vigueur et mesures compl mentaires imm diates La direction Grandes Lignes M Patrick MICHELIN est en charge de proposer un ensemble de mesures destin es viter un quas accident du m me type Enfin le rapport d enqu te interne tabli par Michel Etienne et transmis le 3 novembre pr cise les mesures prises les mesures compl mentaires mises l tude pour une application prochaine ainsi que des pr conisations sur d autres r flexions engager LE DEROULEMENT DE L ENQUETE L enqu te du conseil g n ral des ponts et chauss es
24. ection de la traction Jean No l COTTE Chef du d partement m tier Arnaud DUMAY Cadre traction responsable du suivi du conducteur du train 153 279 SNCF Direction R gionale Paris Sud Est G rard SEVELY Directeur R gional Michel GIBOLD Directeur D l gu Infrastructures SNCF Direction Ile de France Denys DARTIGUES Directeur Laurent GUILLAUMIN Jean Claude BONNEFOY RATP Atelier Garage de TORCY Le Directeur de la ligne A Un conducteur RFF Jean Louis ROHOU 19 ANNEXE 3 Gare de VILLENEUVE TRIAGE train 153774 20 vers VILLENEUVE ST GEORGES et MELUN ANNEXE 4 SNCF DIF le 17 octobre 2003 EVENEMENTS PRECURSEURS Incidents de circulation ayant t accompagn s de descente de voyageurs dans les voies Ces donn es issues des suivis de r gularit proviennent des relev s des v nements marquants ayant affect plus de 15 trains commerciaux en pointe dans le sens de la pointe 25 des trains des journ es hors week end et f tes reprenant l information voyageurs dans les voies Elles sont parcellaires dans la mesure o les codes statistiques des causes initiales d irr gularit permettent pas de savoir si l incident d tresse signal d alarme alarme radio sol train t accompagn ou non de descente de voyageurs dans les voies et par cons quent de proc der une analyse statistique Elles excluent les incidents occasionn s par des accidents de per
25. ento doivent en cas d incident tre effectivement physiquement consult es et suivies pas pas Dans le cas de Villeneuve Triage la proc dure m mento aurait conduit et a partiellement conduit Ouvrir la fiche 102 freinage intempestif Aller la fiche 378 freinage d urgence noter que ce renvoi justifi r sulte d un des trente correctifs que les conducteurs devaient avoir port s dans leur m mento personnel en transcrivant la main un rectificatif qui leur avait t diffus Aller la fiche 985 param trage KVB puis revenir la fiche 378 Aller la fiche 501 anomalie engin moteur Aller la fiche 010 dispositions prendre pour la visite Aller la fiche 1002 Revenir aux fiches laiss es en suspens 010 puis 501 Appliquer le guide de d pannage La proc dure suivre comporte donc des ramifications relativement nombreuses avec des retours et des risques de perte de fil L application du m mento est n cessairement compl t e l application de consignes apprises lors des formations ainsi l avis aux voyageurs en cas d incident n est rencontr dans la proc dure m mento d crite ci dessus que dans la fiche 010 apr s de nombreuses tapes dont la v rification du param trage KVB alors que cet avis doit tre donn et a t donn dans le cas pr sent rapidement apr s l arr t Par ailleurs le m mento poursuit c t de
26. entra nant le d clenchement du signal d alerte radio associ e une temp rature caniculaire am nent les voyageurs des trains arr t s en pleine voie descendre dans les voies et tenter de rejoindre la gare la plus proche Paris Montparnasse 6 janvier les voyageurs du train165414 en d tresse en amont de Coigni res descendent dans les voies 5 septembre les voyageurs du train164564 en d tresse en amont de Versailles CH descendent dans les voies 21 Paris Est 15 avril Signal d alarme au 119294 entre Rosny Bois Perrier et Noisy BV avec dispersion des voyageurs dans les voies 2002 Paris Montparnasse 30 mars les voyageurs du train 145808 en d tresse descendent dans les voies CPM 04 mai un signal d alarme est tir dans le train 147463 pr s de la gare d Etampes les voyageurs descendent dans les voies pour regagner la gare pied 28 juin les voyageurs du train 165857 en d tresse descendent dans les voies pr s de la gare de Versailles Chantiers 2001 RER C 26 mars le train 7647 est arr t en pleine voie en amont de la gare de Paris Austerlitz suite au fonctionnement intempestif de la VACMA Au bout de 4d heure environ les voyageurs exc d s descendent dans les voies pour rejoindre Paris Austerlitz pied Paris Est 12 f vrier des voyageurs m contents descendent dans les voies Paris Est la suite d un blocage des circulations d
27. es trains du m me sens que le leur Paris Melun La position exacte du train 153 279 immobilis a t d termin e partir de trois donn es principales les t moignages du conducteur et des voyageurs l essai de reconstitution du mardi 23 septembre avec le m me train mis en freinage d urgence l examen minutieux de la bande vid o Ces trois donn es ne sont pas totalement concordantes elles diff rent de 30 m tres soit l quivalent d une voiture et demie La mission consid re comme le fait le service des audits de la SNCF que le point d arr t le plus probable place les 4 premi res voitures de la premi re rame quai la partie avant de la 5 rame pouvant galement s y trouver D s l arr t du train l agent de conduite informe les voyageurs du train par interphone que celui ci est arr t par suite d un incident qu il va repartir et il demande aux voyageurs de ne pas tenter de descendre de la rame Cette annonce est confirm e par de nombreux t moignages de voyageurs qui attestent l avoir clairement entendue Imm diatement apr s 18 48755 1 Agent de Conduite appelle le r gulateur par l interm diaire de la radio soktrain pour l aviser de l incident de circulation Il est amen la demande du r gulateur r p ter son premier message celui ci ayant t rendu partiellement inaudible par une mauvaise qualit sonore Il indique alors que l arr t Cette r f
28. fauts mat riels de circonstances d favorables qui peuvent le cas ch ant se reproduire et provoquer d autres incidents du m me type Peut tre m me se sont ils produits sans que la t l vision ne les ait relat s en l absence d image pr senter En effet les arr ts en pleine voie dur e non ma tris e sont fr quents pour les motifs les plus divers et chaque arr t de ce type peut amener des voyageurs sur les voies car les voyageurs franciliens impatients connaissent le signal d alarme et savent que son action lib re le blocage des portes L organisation de la s curit doit tre am lior e cet gard La mission recommande principalement trois mesures L alerte radio ne doit pas provoquer l arr t total et prolong des trains d une zone les conducteurs doivent pouvoir repartir de suite faible vitesse sans n cessairement attendre des instructions du r gulateur jusqu la sortie de la zone d alerte ou au moins jusqu la prochaine gare La faible vitesse de reprise doit tre au moins sup rieure 6 km h pour maintenir automatiquement les portes bloqu es e cas d arr t en pleine voie de dur e non ma tris e des messages au moins d attente doivent tre faits aux voyageurs avec une bonne fr quence et au del d un certain temps la priorit de l agent de conduite doit porter sur l attention aux voyageurs Des p les d appui conduite d di s au lignes
29. ignal d alarme a t actionn 18h58 heure d termin e par interpolation sur le graphique automatique de circulation le train 154771 reliant Villiers le Bel Malesherbes passe sans arr t en gare de Villeneuve Triage par la voie 2M donc gauche du train immobilis il ne signale aucune anomalie concernant le train arr t ce qui permet de supposer qu cet instant aucune porte du c t gauche n a encore t ouverte Dans les instants qui suivent l agent de conduite du 153 279 donnant suite la proposition faite par l agent circulation du poste d aiguillage de faire vacuer le train fait une annonce par interphone l int rieur de son train pour informer les voyageurs de la d cision d effectuer un transbordement dans un train qui va arriver par la voie 2M du c t Cette r f rence horaire ainsi que toutes les suivantes pour lesquelles il est relat un v nement se produisant dans la cabine de conduite est reconstitu e partir de l exploitation de la bande graphique de l engin BG recal e sur la concordance avec l heure de prise en charge KVB enregistr e simultan ment sur la BG et sur l unit d enregistrement KVB gauche de son propre train dans le sens des circulations Il dit v rifier cet instant que la lampe de signalisation d ouverture des portes LSEP est teinte qui le rassure sur le fait qu aucun voyageur n a encore pu descendre du train Dans
30. in arr t qui avait t donn e par le conducteur au r gulateur via la radio sok train Le m mento demande au conducteur d aviser un agent s dentaire en cas d anomalie sans pr ciser lequel dans le cas pr sent o deux agents s dentaires peuvent tre appel s le r gulateur et l agent circulation du poste d aiguillage le risque d incoh rence appara t si le pilote de la n est pas celui qui t avis para t utile de clarifier les consignes applicables dans de tels cas Enfin une difficult de nature technique s est manifest e au d but de l affaire 18h 48 le r gulateur a d faire r p ter le premier message l agent de conduite Une meilleure qualit sonore de la radio soktrain t souhaitable mais la mission consid re que ceci ne rentre pas dans les conclusions tirer de cet incident dans la mesure l volution des techniques condamne moyen terme l actuelle installation de radio soktrain et oblige programmer son remplacement par un r seau de type GSM R Les difficult s de communication radio constat es ont t pour une part importante cr es par la difficult d entrer en contact avec l agent de conduite qui avait lui le devoir de se concentrer sur la remise en route de son train Il existe sur ce point une discordance dans les t moignages portant la fois sur le nombre de messages et sur leur contenu Sur le nombre de messages le rapp
31. me possible de l incident avec une non r alimentation de la conduite g n rale qui ne doit pas normalement r sulter d une simple prise en charge KVB a t analys en d tail par la SNCF mais n a pas pu tre reconstitu ce jour Il jou un r le important dans le d roulement du sc nario Le retour d un incident de cette nature sur une autre prise en charge KVB est susceptible de provoquer des mises en danger comparables Les recherches men es pour comprendre l origine de l incident devraient donc tre poursuivies aussi loin que possible Le conducteur n a pas pu rem dier rapidement cette panne dans un contexte de tension marqu par le d clenchement des 4 signaux d alarme 8 12 minutes apr s l arr t et l agression dont il est victime apr s 15 18mn apr s cette interruption il a pu achever le d pannage et repartir vide 50mn apr s l arr t initial La mission d enqu te cherch pr ciser les difficult s rencontr es dans la proc dure de d pannage et les carts ventuels par rapport la proc dure th orique selon le r f rentiel en vigueur Le conducteur doit normalement bien conna tre son r f rentiel traction et notamment appliquer en cas d accident le chapitre F Anomalies Incidents Accidents emm ne avec lui en cabine le m mento du conducteur qui synth tise les proc dures applicables conform ment au r f rentiel Les fiches contenues dans ce m m
32. nt de conduite d aller r armer sur place un signal d alarme tir par un voyageur est un motif de stationnement dur e non ma tris e susceptible de provoquer la descente de voyageurs sur les voies normalement pas pour le train o le signal a t tir puisque l arr t apr s un signal d alarme tir se fait en gare mais peut tre pour le train circulant derri re lui et susceptible d tre arr t en pleine voie Pour ce qui concerne principalement la SNCF 1 par la nature de son r seau et de ses pratiques d arr t essentiellement en station semble nettement moins concern e le ph nom ne de descente de voyageurs sur les voies dans le r seau de la banlieue parisienne est donc d une fr quence pr occupante qui n cessite des actions destin es pr venir un comportement sp cialement dangereux pour ceux qui s y livrent faut notamment r duire le nombre de situations o des trains sont amen s stationner en pleine voie par exemple en modifiant les cons quences de l alerte radio qui impose actuellement un arr t imm diat et un stationnement jusqu nouvel avis en lui substituant apr s un bref arr t une marche faible vitesse moins de 30 km h mais plus de 6 km h vitesse au dessus de laquelle les portes des trains sont automatiquement maintenues ferm es jusqu arr t dans la gare la plus proche 7 LES CONSEQUENCES A TIRER DE CE QUASI ACCIDENT La mission propose de tirer le
33. ointe de semaine Or l incident s est produit un samedi 5 3 L ex cution du d pannage et l action sur la bo te leviers Lors de l ex cution du d pannage des divergences ont pu tre relev es entre la proc dure id ale pr vue par le guide de d pannage et les actions r elles du conducteur Ainsi le conducteur a effectu un verrouillage non pr vu de la bo te leviers et a finalement r par la panne de la conduite g n rale par action non pr vue du coupe circuit du frein lectro pneumatique au lieu de red marrer avec h mise en secours du frein selon la proc dure normale Ces actions non pr vues sont en principe viter elles peuvent tre inutiles voire d favorables action sur la bo te leviers ou utiles par chance action sur le coupe circuit frein lectro pneumatique Le verrouillage de la boite leviers suivi de son d verrouillage appara t comme une tentative de reset sauvage ou de recours intuitif en cas de difficult dans l application du guide Il se trouve que cette action eut des cons quences sur le fonctionnement ult rieur des portes dans le sens qu elle a effac toutes les informations pr alablement enregistr es sur la rame le commutateur de fermeture des portes des deux c t s avait t actionn par l agent de conduite avant l arr t complet du train et la balise d entr e en gare de Villeneuve Triage avait pr par une ouverture des portes gauche Le
34. ort d enqu te pr liminaire parle d une annonce r p t e 3 ou 4 fois Un des t moins se souvient de trois messages Cependant il ressort de l ensemble des t moignages recueillis qu il y eut au total deux annonces Une premi re 18h48 tout de suite apr s l arr t du train demandant aux voyageurs de ne pas descendre Ce message a t per u clairement Une deuxi me 18h59 dont l audition a t g n e par le passage d un train croiseur L agent de conduite selon son propre t moignage n autorise pas encore les passagers descendre des trains Les passagers par contre et leurs t moignages sont homog nes sur ce point ont compris qu ils devaient descendre par la gauche 13 On remarque surtout le long silence de dix minutes peu favorable pour maintenir dans le train des voyageurs franciliens r put s impatients La deuxi me annonce a par ailleurs t pr matur e dans la mesure o la voie de gauche n avait pas encore t s curis e La mission consid re que des messages d attente plus fr quents auraient pu contribuer maintenir les passagers dans le train jusqu ce que la voie de gauche ait t s curis e Des recommandations sont faites sur ce point au paragraphe 7 6 LES EVENEMENTS PRECURSEURS La mission s est employ e conna tre les v nements pr curseurs de nature comparable l incident tudi afin d en valuer la fr quence et gravit
35. puyer avec le pouce sur le bouton vert de d verrouillage et les efforts pour ouvrir la porte en l absence d assistance l ouverture Deux anomalies ont t constat es sur une porte gauche de la 7 voiture et de fa on moins accus e sur une porte gauche de la 9 voiture L anomalie constat e n est pas suffisante pour expliquer la difficult d ouverture constat e gauche la raison du dysfonctionnement doit tre cherch e ailleurs Incidence du d vers de la voie L effort appliquer sur le bouton poussoir pour d verrouillage la porte est sensiblement influenc par l inclinaison de la caisse puisqu il faut en quelque sorte soulever la porte pour obtenir le d verrouillage si le train est inclin dans le mauvais sens Or le positionnement du train arr t fait appara tre que la voiture 10 est dans une zone d vers e 4 49 vers la droite les voitures 8 et 9 tant dans la zone de d vers progressif Cette constatation suffit expliquer la difficult rencontr e pour ouvrir les portes gauche de l arri re du train 11 Cette particularit de fonctionnement des portes du mat riel Z2N est ce qu elle est on ne voit pas qu il soit possible de la modifier La mission n a d ailleurs pas fait la comparaison avec les portes des autres mod les de train Le signal d alarme n a pas jou de r le direct dans le d roulement de ce quast accident puisque le d blocage des portes avait t fait
36. raphiques d enregistrement des circulations bande graphique du train en cause e enregistrement du contr le de vitesse par balise KVB e transcription crite des conversations soktrain r gulateur agent de conduite ou agent circulation du poste d aiguillage _ d positions recueillies des acteurs SNCF et des voyageurs qui ont t moign plan de la gare de Villeneuve Triage avec localisation des quipements et des d vers de la voie e historique des op rations de maintenance sur les rames en cause e v rification faites en atelier sur le fonctionnement des portes e statistiques sur les prises en charge par le contr le de vitesse par balise KVB pour la ligne D e l ments pour appr cier la fr quence des arr ts en pleines voies dur e ma tris es et recherche de pr c dents comparables e tat r capitulatif des vacuations de train RER et B parties RATP e exercices faits la demande de la mission par la direction de la traction et la R gion Paris Nord indiquant ce que l agent de conduite devait faire en application du m mento e rapport d analyse de l anomalie fugitive du KVB m mento du conducteur et r f rentiel sur les incidents 4 LES FAITS Ce paragraphe est repris pour l essentiel du rapport de la direction des audits de la SNCF La mission a proc d aux recoupements avec les informations qu elle a recueillies Le 20 septembre 2003 18h48 le train 153 279 parti
37. s cons quences de ce quas accident en prenant en consid ration les services du type banlieue Ile de France c est dire les circulations sans agent d accompagnement avec du mat riel quip en signaux d alarme par interphonie SAT Le pr sent paragraphe ne consid re pas le cas des mat riels quip s de l ancien signal d alarme pneumatique SAP qui circulent encore en Ile de France mais n y assurent qu une faible partie des dessertes La mission propose trois volets diff rents un volet proc dure un volet exploitation un volet mat riel roulant 7 1 Volet proc dure Dans le r f rentiel traction et dans le processus de formation permanente il convient d afficher qu en cas d arr t inopin en pleine voie dur e non ma tris e le message d attente au moins celui l doit tre r p t de fa on fr quente De ce fait une attention doit tre accord e l information donner aux voyageurs au d triment du mat riel Au del d un certain temps 10 minutes peut tre la priorit doit tre donn e aux voyageurs messages surveillance radio train sur la remise en route du mat riel si ce n est d j fait les cons quences de l action sur la bo te leviers sur ce type de mat riel Z2N et autres mat riels dot s du m me dispositif e Adapter les consignes relatives l alerte radio non pas pour son d clenchement m
38. s t moignages recueillis concordent assez bien pour dire que les portes gauche ont t impossibles ouvrir et que celle de droite ont t ouvertes la reconstitution faite par la direction des audits partir des t moignages et des images vid o diffus es par la t l vision conduit penser que pour la rame de queue et avant le passage du train croiseur Deux portes taient ouvertes gauche voiture 6 e Cinq portes taient ouvertes droite voitures 6 7 8 9 L anomalie apparente dans le fonctionnement des portes conduit la mission s interroger d abord sur le bon fonctionnement du mat riel et la qualit de l entretien puis v rifier que la position inclin e de la rame de queue en raison du d vers de la voie suffit expliquer la difficult d ouverture des portes gauche Fonctionnement du mat riel Le train avec ses deux rames constitutives la 91V en t te entretenue par l atelier de Villeneuve Saint Georges et la 130J en queue entretenue par l atelier de Joncherolles a t maintenu en circulation le dimanche 21 septembre et le lundi 22 au matin Il est rentr l atelier de Joncherolles dans la journ e du lundi 22 septembre il en est ressorti le mardi 23 pour la reconstitution puis retourn Joncherolles en attente d ventuels scell s que l autorit judiciaire demanderait L atelier de Joncherolles v rifi les efforts que les passagers devaient consentir pour ap
39. sans attendre d instruction particuli re poursuivre leur route vitesse faible mais sup rieure 6 km h afin d viter l ouverture des portes 16 2 Comme il ne sera pas possible de supprimer tous les arr ts en pleine voie de dur e ma tris e il faut s y adapter et r duire autant que possible le risque de descente des voyageurs en leur adressant fr quemment des messages d attente Des actions doivent tre engag es vis vis des agents de conduite modification du r f rentiel formation continue pour qu une plus grande attention soit accord e aux voyageurs quitte en accorder une moins grande au mat riel Vis vis des usagers des actions de communication pr ventives sont souhaitables 3 L agent de conduite en de France doit avoir un acc s permanent et commode un p le d appui conduite pour qu il ne soit pas seul devoir faire face des v nements dont certains sont impr vus dans les manuels 17 ANNEXE 1 Fran aise Le Sacr lausre d Etat aus Transports et Men 2005 0251 01 2 3 SEP 2003 r f 03009614 vos r f Monsieur le Vice Pr sident Le 20 septembre 2003 un grave incident s est produit en gare de Villeneuve Triage Compte tenu du caract re dramatique de l aspect exceptionnel de cet v nement je vous remercie de bien vouloir faire proc der sans d lai une enqu te technique approfondie pour d terminer les causes
40. son objectif premier qui est de constituer la r f rence op ratoire un objectif d universalit rassembler dans un document unique les proc dures applicables tous les types de mat riel de voie ou de situation rencontr es Il est de ce fait assez volumineux 560 pages nombreuses fiches nombreux sous cas explorer dans chaque fiche et il ne para t pas tr s facile de le suivre pas pas situation d incident ou de stress Il semble enfin que dans la pratique le suivi rigoureux du m mento ne soit pas g n ral du fait de sa lourdeur et que des raccourcis soient fr quemment utilis s Ainsi en cas de prise en charge KVB 40 par mois en moyenne sur la ligne D le temps de red marrage observ est souvent rapide de 1 2 minutes alors que stricte des proc dures serait nettement plus longue Ces constats conduisent s interroger sur les conditions d emploi op rationnel du m mento en situation d incident des simplifications rechercher dans toute la mesure du possible permettraient d en faciliter l appropriation par les conducteurs et de r duire les tentations de raccourci ou d improvisation La gestion des voyageurs en cas d arr t prolong serait galement d velopper L agent de conduite ne pouvait pas appeler l aide du p le d appui conduite qui dans cette circonstance aurait pu lui tre utile car ce p le n est actif sur la ligne D qu aux heures de p
41. sonnes ou les alertes radio suite individus non voyageurs dans les voies Elles ont t compl t es par les l ments significatifs issus des bases s curit de r gions 2003 R gion de Paris St Lazare Le 22 09 2003 le train n 137067 s arr te en gare de Santheuil le P en laissant une partie de son train hors quai Alors que l ASCT rel che temporairement sa clef mono coup du dispositif de correspondance sur P pour faire une annonce de pr vention certains voyageurs quittent le train pour rejoin dre le quai Le 23 09 2003 le train n 130631 ayant un arr t Poissy s est arr t totalement hors quai Apr s avoir tir un SAI des voyageurs ont quitt le train pour rejoindre les quais de Poissy Une enqu te est en cours Point en CSR le 24 octobre 2003 RER D 4 f vrier un train du D heurte un sanglier pr s de la gare du M e Pendant le d pannage les voyageurs descendent dans les voies 17 avril feu de talus Vigneux sur Seine Les voyageurs descendent dans les voies pour regagner la gare la plus proche 3 juillet suite un incendie en gare de Villeneuve St Georges les trains sont retenus en amont Les voyageurs descendent de leur propre initiative et regagnent pied la gare de Villeneuve St Georges 15 juillet une s rie d incidents un voyageur malade au Vert de Maison une d tresse en gare de Grigny Centre une anomalie de signalisation Villeneuve St Georges
42. t Aucun voyageur n est bless On ignore le nombre de voyageurs qui se sont trouv s coinc s entre deux trains Peut tre cinq visibles sur les images vid o peut tre davantage si un groupe s tait retrouv dans cette situation mais non visible sur le film parce que situ derri re la prise de vue Quelques instants plus tard l agent de conduite du 153 279 d clenche galement l alerte radio partir de son poste de conduite et met les signaux d alerte lumineux Dans les minutes qui suivent un voyageur agresse l agent de conduite en le frappant avec le manche d un drapeau qui devait tre utilis pour compl ter la protection des voyageurs Les voyageurs seront pris en charge vers 19h15 par le train transbordeur arriv en gare de Villeneuve Triage il en repartira vers 19h30 La circulation normale a t r tablie vers 19h34 Le train immobilis le 153 279 repartira par ses propres moyens apr s succ s de l op ration de d pannage 5 LES CIRCONSTANCES DEFAUTS AYANT CONTRIBUE GENERER LE QUASI ACCIDENT 5 1 Le contr le de vitesse par balise KVB La prise en charge par le contr le de vitesse KVB s est faite alors que le signal 12 2 tait voie libre depuis environ 45 secondes il tait donc d j vert quand le train 153 279 arrive en vue de ce signal et la vitesse du train 103 km h mesur s sur la bande graphique tait inf rieure la vitesse limite de 110 km h Il n y a don
43. t des voies des deux c t s ceux de droite chapp rent de peu au passage d un train croiseur Je vous prie de bien vouloir trouver le rapport d enqu te technique tabli par MM Bertrand DESBAZEILLE Jean G rard Yves BONDUELLE rapport expose que les situations de stationnement en pleine voie dur e non ma tris e sont fr quentes et qu elles g n rent des situations de danger analogues celle de de Villeneuve Triage du 20 septembre 2003 Ce rapport propose des mesures d exploitation propres r duire la fr quence de stationnement en pleine voie dur e non ma tris e notamment provoqu e par des alertes radio et des mesures de formation et d aide aux agents de conduite leur permettant de mieux g rer ces situations quand elles se produiront malgr tout En application de l article 21 de la loi du 3 janvier 2002 relative la s curit des infrastructures et syst mes de transport et aux enqu tes techniques une copie de ce rapport sera adress e au procureur de la R publique Cr teil par mes soins une proc dure judiciaire tant ouverte Par ailleurs en application de l article 23 de 1 m me loi il sera rendu public par mise en ligne sur l Internet du minist re sauf objection de votre part dans un d lai de deux mois Ce rapport est susceptible d tre pr sent par le directeur des transports terrestres devant la commission nationale mixte de s curit
44. ux consid rations 1 Dans son esprit il n a pas encore autoris la descente des voyageurs car son attention au risque encouru par ceux ci a t veill e par le passage sans arr t d un train sur la voie 2M quelques instants avant son annonce 2 Le mode op ratoire correspondant n est pas crit dans le r f rentiel m tier TT516 Anomalies Incidents Accidents mais seulement dans le guide de d pannag et dans le manuel de conduite mais pour une situation diff rente 18 59705 l agent circulation du poste d aiguillage informe le r gulateur que l agent de conduite du 153 279 prouve des difficult s dans son d pannage qui tiennent l impossibilit qu il prouve r alimenter la conduite g n rale du train et qu il va donc demander de faire vacuer sa rame parce qu il redoute que les voyageurs ne commencent descendre du train comme d habitude Il indique ensuite qu il va demander l agent de conduite du 153 283 qui est le prochain train circuler sur la voie 2M de s arr ter exceptionnellement en gare de Villeneuve Triage pour prendre les voyageurs du 153 270 18h59 15 un deuxi me signal d alarme est tir dans rame 19 02715 un troisi me signal d alarme est tir L agent de conduite traite celui ci en tablissant la liaison inter phonique avec la plate forme d acc s correspondante mais n obtient aucune r ponse hormis un
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