rapport d`enquête aéronautique a03q0092 collision avec un plan d
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1. Transportation Safety Board of Canada Bureau de la s curit des transports du Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A03Q0092 COLLISION AVEC UN PLAN D EAU DU BELL 206 JET RANGER H LICOPT RE C GNPI EXPLOIT PAR H LI STAR INC AU LAC BOUCHER QU BEC LE 4 JUILLET 2003 EYE Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Collision avec un plan d eau du Bell 206 Jet Ranger h licopt re C GNPI exploit par H li Star Inc au lac Boucher Qu bec le 4 juillet 2003 Rapport num ro A03Q0092 Sommaire L appareil un Bell 206B h licopt re exploit par H li Star Inc immatricul C GNPI num ro de s rie 2353 a d coll du lac Boucher vers 20 h 15 heure avanc e de l Est en direction de l a roport de La Tuque Qu bec Le pilote tait seul bord Peu de temps apr s le d collage l appareil s est cras dans le lac Boucher Le pilote a subi des blessures l g res tandis que l appareil a t fortement endommag This report is also available in English Autres renseignements de base L examen des dossiers a r v l que l appareil tait quip et entretenu selon la r glementation en vigueur et que le pilote poss dait l2. amen du GPS LP 117 03 Examination of Fuel Governor Components Examen des composants du r gulateur de carburant On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports Analyse L appareil tait quip et entretenu selon la r glementation en vigueur et le pilote poss dait les comp tences et les qualifications n cessaires pour le vol pr vu Le moteur de l appareil fournissait de la puissance au moment de la collision avec la surface de l eau L examen de l pave et un examen d taill des diff rents composants n ont r v l aucun indice d une perte de puissance Par cons quent l enqu te n a pu d terminer la cause de la baisse transitoire de r gime signal e par le pilote Le fait que l appareil ait heurt violemment la surface de l eau pr s de un kilom tre d o a eu lieu la baisse de r gime donne penser qu un atterrissage de pr caution ou en autorotation n avait pas t pr vu Un atterrissage de pr caution ou en autorotation aurait r duit les forces d impact horizontales Le blanchissement des sangles inf rieures des bretelles de s curit a t caus par les effets des rayons ultraviolets du soleil La partie sup rieure des bretelles moins expos e au soleil parce qu elle tait enroul e autour du tambour inertie n tait pratiquement pas d lav e Puisque les sangles inf rieures ont c d 600 livres de tension et que la sangle sup rieure a c
3. d 5 1500 livres il est raisonnable de conclure que le degr d affaiblissement des sangles correspondait leur dur e d exposition la lumi re solaire De plus tant donn que la partie sup rieure de la sangle bien que moins expos e au soleil a c d 66 de la limite exig e de la norme TSO C22 il est permis de conclure que m me une sangle ne pr sentant pas des signes de d coloration peut avoir subi une d gradation actinique Puisque leur r sistance m canique tait r duite environ 26 de la r sistance originale les sangles inf rieures des bretelles ont c d avant d atteindre la limite prescrite Par cons quent le pilote a subi une force de d c l ration plus importante qu il aurait d subir lors de l accident Le degr de d coloration des sangles inf rieures des bretelles laissait pr sager une d gradation de leur r sistance Toutefois puisque aucun signe d usure physique n a t d cel les ceintures ont t valu es en bon tat de service lors des visites d entretien de l appareil et lors des inspections de Transports Canada Donc il semble que l absence de crit res d valuation pr cis concernant la d gradation actinique des ceintures a contribu la remise en service de ceintures de s curit qui ne r pondaient plus aux exigences r glementaires Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 L enqu te n a pu d terminer la cause de la baisse transitoire
4. de r gime moteur signal e par le pilote 2 L assiette la vitesse et l altitude de l appareil ne permettaient pas d viter la collision avec la surface du lac au moment o le pilote a cabr l h licopt re Autres faits tablis 1 Les bretelles de la ceinture de s curit du pilote se sont rompues une tension inf rieure aux exigences r glementaires Cette rupture est survenue la suite d une d gradation des sangles caus e par une exposition prolong e la lumi re solaire Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 7 f vrier 2005 Visitez le site Web du BST www bst gc ca pour plus d information sur le BST ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes
5. e Aucune date de fabrication n tait inscrite sur les bretelles une tiquette sur la sangle sous abdominale indiquait qu elle avait t fabriqu e en d cembre 1976 Un essai de r sistance a tabli que la partie sup rieure de la sangle a c d en tension 1500 livres et que les parties X Sangle sup rieure reli e Rupture des au tambour inertie inf rieures ont c d 600 livres La norme sangles applicable TSO C22 de la Federal Aviation inf rieures A Administration stipule qu une sangle d une largeur de deux pouces a une r sistance nominale de 1500 livres et ne doit pas rompre en de de 2250 livres de tension Les ceintures S Partie inf rieure des sont remplac es lorsqu on juge qu elles sont en sangles COUSUES aux d mauvais tat La d coloration n est pas un boucles crit re de remplacement de la ceinture Selon le Photo 2 Bretelles de la ceinture de s curit du manuel d entretien de la compagnie Bell pilote Helicopter le bon fonctionnement la s curit des attaches et l tat de d t rioration des ceintures doivent tre v rifi s lors de l inspection de 100 heures L s Transports Canada a mis l avis de navigabilit n B050 le 21 janvier 2000 aux propri taires aux exploitants et aux sp cialistes de la maintenance d a ronefs concernant la d gradation des ceintures de s curit due une exposition de longue dur e la lumi re solaire d gradation act
6. es comp tences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol pr vu Il avait accumul environ 4000 heures sur le Bell 206 Les conditions m t orologiques taient propices au vol vue et le vent Lieu de l accident tait calme Le pilote a d coll du stationnement de la 30 minutes plus t t quatre 4 tige passagers taient descendus de A Point de d part d environ 100 pieds au dessus TY du sol l h licopt re a amorc le Vas Lorsque l appareil a atteint la vitesse de translation le pilote turbine de puissance N et le r gime rotor N taient pass s pourvoirie du lac Boucher o l h licopt re une hauteur vol en direction sud ouest He a remarqu que le r gime de 100 95 et Photo 1 Trajectoire estim e de Yh licopt re continuaient de d cro tre Il n a cependant pas entendu l avertisseur sonore bas r gime Afin de r duire la demande de puissance et d augmenter le r gime rotor le pilote a la fois abaiss le collectif et piqu du nez pour acc l rer Peu de temps apr s l indicateur N affichait 85 Le pilote qui se trouvait alors au dessus des arbres a dirig l appareil vers le lac Boucher qui se trouvait sur sa gauche L appareil en descente au dessus du lac a contourn une presqu le Apr s avoir parcouru une distance d environ un kilom tre quelques pieds au dessus du lac le pilote a observ une reprise du r gime moteur dans la plage norma
7. inique Toutefois ce document est en cours de r vision et n est plus disponible L avis signalait que dans certains cas il y a eu une r duction importante de la r sistance des sangles moins de trois ans apr s leur installation Il recommandait de remplacer les ceintures du poste de pilotage qui avaient t fabriqu es avant le 27 mars 1987 De plus l avis de navigabilit rappelait que toute sangle pr sentant des signes de d coloration ou de d gradation doit tre r par e ou remplac e conform ment aux recommandations du fabricant La deuxi me dition de l avis de navigabilit n B050 devrait tre disponible au d but de 2005 elle soulignera l importance des signes de d coloration Toutes les ceintures devaient tre examin es lors des visites d entretien annuelles et de 100 heures On a jug qu elles respectaient les normes du fabricant Selon le dossier de l a ronef Transports Canada a inspect l appareil en mars 2001 et en novembre 2002 D apr s les rapports d inspection l tat des ceintures a t v rifi et r pondait aux normes du fabricant L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP 124 03 Light Bulb Examination Examen des ampoules des voyants LP 125 03 Examination of Fractured Shoulder Belt Bell 206 Jet Ranger Examen des bretelles rompues de la ceinture Bell 206 Jet Ranger LP 83 03 Engine Examination Examen du moteur LP 89 03 GPS Examination Ex
8. le d exploitation Toutefois il a conclu que compte tenu de l assiette de la vitesse et de l altitude de l appareil l accident tait in vitable Le pilote a cabr l appareil juste avant la collision avec la surface de l eau Des r sidents de la pourvoirie ont secouru le pilote quelques minutes apr s l accident Le panneau de bord et la console ont t arrach s lors de l impact Le panneau disjoncteurs au plafond tait pli vers le bas Une pale du rotor principal a percut le c t gauche du fuselage et du moteur Le m t du rotor principal tait sectionn en mode de torsion sous la t te rotor Les accouplements de l arbre de transmission taient fractur s Les dommages observ s donnent penser que l h licopt re a heurt la surface du lac avec une certaine vitesse Aucun probl me moteur Rolls Royce A250 C20B num ro de s rie CAE83144 n a t observ ou signal avant l accident Le moteur le r gulateur de d bit et le r gulateur de carburant ont t examin s L examen du moteur et de ses composants a r v l que tous les dommages observ s ont t caus s par l impact Le moteur tait aliment et il fonctionnait au moment de la collision aucune anomalie qui aurait pu causer une diminution de puissance n a t observ e L enqu te La n a pu d terminer la puissance fournie par le moteur au moment de l impact La plage normale du r gime moteur se situe entre 95 et 100 du N Selon le man
9. uel de vol de l appareil une d faillance du r gulateur de d bit ou du r gulateur de carburant se manifeste par un changement de puissance ou de r gime Dans le cas d une sous vitesse moteur le pilote doit utiliser le pas collectif pour maintenir le r gime moteur et pr voir un atterrissage en autorotation Le panneau annonciateur a t examin au Laboratoire technique du BST Le panneau annonciateur comprenait 20 voyants annonciateurs Chacun des voyants pouvait contenir deux ampoules L analyse des filaments de chacune des ampoules a permis d tablir qu aucun voyant n tait allum au moment de l impact Le pilote portait sa ceinture de s curit qui comprenait une sangle sous abdominale et des La sangle B cousue bretelles reli es un tambour inertie fix sur la la Sangle cloison arri re du si ge du pilote la suite de l impact les bretelles se sont rompues en surcharge Toutefois la sangle sous abdominale 4 a r sist Le pilote s est d tach avant d vacuer Partie des sangles l h licopt re Bien qu il portait un casque le fortement d lav e Partie non pilote a subi des l sions importantes la t te _ d tav e L examen de la ceinture effectu par le Laboratoire technique du BST a r v l que les sangles retenant les paules taient fortement d color es Aucun signe d usure par frottement ou par tension n a t observ L paisseur des sangles tait relativement uniform
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