Demande Fiche FBVA
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1. Fiche d identification FBVA Introduction La F d ration Belge des V hicules Anciens asbl FBVA est une association reconnue qui se consacre la pr servation la protection et la promotion des v hicules anciens ainsi qu la culture qui leur est associ e Les g n rations futures profiteront ainsi de ces l ments authentiques du patrimoine historique gr ce au maintien en bon tat des v hicules anciens des quipements concern s et des documents issus de la recherche et de brochures ainsi qu l laboration des directives de normes et d instructions Les v hicules anciens doivent tre utilis s de fa on responsable cela passe par la l gislation l adoption de certaines politiques la mise en place d actions sp cifiques de soutien et de relations efficaces avec les autorit s nationales et internationales La promotion de la culture des v hicules anciens se fera par la communication l organisation d v nements de forums et de s minaires nationaux La FBVA reconna tra officiellement les actions qui correspondent son esprit et ses id es et leur apportera son soutien La FBVA d fend les int r ts des amateurs de v hicules anciens aupr s des autorit s belges f d rales r gionales et communales La FBVA prot ge le patrimoine industriel repr sent par le v hicule ancien Pour pouvoir d fendre les amateurs il est d une grande importance que la FBVA soit en possession des donn es exac2. O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications et ou l origine du ch ssis Moteur Type carburant O Essence O Gasoil O Gaz LPG O lectrique O Autre sp cifier Marque du moteur N du moteur N Type du constructeur Emplacement du n de moteur Nombre de cylindres Configuration O en V O en ligne O rotatif O plat Cylindr e exacte en cm Al sage Course en mm Puissance O KW O CV O SAE O BHP O DIN Est ce que le taux de CO est connu par le constructeur manuel PVA O Oui O Non Si oui renseignez ci apr s le taux de CO Est ce que le moteur est celui d origine O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications et ou l origine du moteur 5 5 Joindre copie du manuel Allumage Type d allumage O Magn to O Bobine O lectronique O Autre sp cifier Est ce que le syst me d allumage est celui d origine O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications et ou l origine du syst me d allumage Carburation Syst me d injection Syst me O Carburation O Injection O Autre sp cifier Marque Type Nombre de carburateurs Est ce que le type et le nombre sont conformes aux sp cifications d origine D Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Syst me d alimentation Type O Par gravit DI pompe m canique O pompe lectrique O
3. Autre sp cifier Est ce que le syst me est conforme aux sp cifications d origine O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Bo te de vitesses Nombre de rapports Marche arri re O Oui O Non Overdrive O Oui O Non Est ce que la bo te de vitesses est celle d origine du v hicule O Oui O Non Si non est ce que la bo te de vitesses est conforme aux sp cifications d origine 0 Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Essieu avant Fourche avant Suspension avant Est ce que l essieu la fourche la suspension avant est celui celle d origine du v hicule O Oui O Non Si non est ce que l essieu la fourche la suspension avant est conforme aux sp cifications d origine O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Essieu arri re Fourche arri re Suspension arri re Est ce que l essieu la fourche la suspension arri re est celui celle d origine du v hicule O Oui O Non Si non est ce que l essieu la fourche la suspension arri re est conforme aux sp cifications d origine O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Transmission Mode O Traction O Propulsion 1 4 x 4 O Autre sp cifier Type O Courroie O Cha ne O Arbre s O Autre sp cifier Est ce que le rapport de pont est celui d origine du v hicule O Oui Est ce que le syst me de transmission est celu
4. de toit actuel est celui d origine du v hicule O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Garnissage Tableau de bord O T le O Tissus O Cuir O Bois O Simili cuir O Plastique O Autre sp cifier Couleur s Est ce que le tableau de bord actuel est celui d origine du v hicule O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Ceintures de s curit Le v hicule est il quip de ceintures de s curit O Oui O Non O Uniquement l avant O A l avant et l arri re Nombre d ancrages A l avant O2 03 O4 O gt 4 O sans objet A l arri re O2 03 O sans objet Type de ceinture A l avant O enrouleur O fixe O harnais O sans objet A l arri re O enrouleur O fixe O sans objet Est ce que cet quipement est celui d origine du v hicule O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Est ce que cet quipement est homologu pour la comp tition O Oui O Non Si oui r f rence de l homologation 7 7 Joindre copie de l homologation Arceau de s curit Le v hicule est il quip d un arceau de s curit Nombre d ancrages Type d ancrages Barres lat rales O Boulonn s O Oui O 4 arceau arri re O Non O Soud s O 6 arceau complet Est ce que cet quipement est celui d origine du v hicule Est ce que cet quipement est homologu pour la comp tition Si oui r f rence de l ho
5. demandeur Le demandeur certifie que les r ponses donn es sont sa connaissance correctes et qu il s engage informer la F d ration Belge des V hicules Anciens en cas de modifications majeures b Loi sur la protection de la vie priv e L asbl FBVA respecte la loi relative la protection de la vie priv e conform ment la loi belge du 8 d cembre 1992 relative la protection de la vie priv e concernant le traitement de donn es caract re personnel Proc dure de demande Avant de commencer Prenez le temps remplir le dossier Essayez de r pondre un maximum de questions Avant de commencer remplir le dossier de demande il vaut mieux rassembler les documents suivants carte d identit dernier certificat d immatriculation belge ou tranger si disponible certificat de conformit manuel d entretien du v hicule Comment renvoyer la demande la FBVA La demande de la fiche d identification peut tre introduite de la fa on suivante Via la poste FBVA asbl BP 48 3130 Begijnendijk Par e mail sec bfov fbva be En ligne www fbva be Il est obligatoire de joindre cette demande ce qui suit 1 photos 11 photos couleurs si envoy es par e mail Format jpg minimum 300 dpi vue 3 4 avant du v hicule avant du v hicule c t gauche du v hicule c t droit du v hicule arri re du v hicule close up du n de ch ssis cadre close up du n du
6. les roues l arri re sont celles d origine du v hicule O Oui O Non Si non est ce que les roues sont conformes aux sp cifications d origine O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Pneumatiques Type O en bandage plein O talons O conventionnels O carcasse radiale O TRX Marque Dimensions avant Dimensions arri re Est ce que les dimensions sont celles d origine du v hicule O Qui O Non Si non quelles taient les dimensions d origine A l avant A l arri re Syst me lectrique Tension O 6 Volts O 12 Volts O 24 Volts O Autre sp cifier Polarit O Masse positive O Masse n gative Batterie s O 6 Volts O 12 Volts O 24 Volts O Sans Nombre O1 02 i3 Alimentation O G n ratrice O Alternateur O Autre sp cifier O D marreur Marque Type O Manivelle O Autre sp cifier Est ce que ce syst me est celui d origine du v hicule O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications clairage Principe O lectricit O Ac tyl ne O X non O Halog ne O Incandescence O Autre sp cifier Type O Sealed Beam O Carbure O P trole O Autre sp cifier Clignoteurs O Qui O Non O Fl ches Feu de stop O Qui O Non Nombre 01 02 03 Phares longues port es O Qui O Non Feu antibrouillard l ava
7. a immatricul au nom d une soci t remplir ce qui suit svp 2 2 Joindre copie des statuts de la soci t d o il appert que le demandeur est un administrateur de ladite soci t Nom soci t Forme juridique Rue n Code Postal Commune N d entreprise TVA T l phone Fax GSM E mail Url Donn es du v hicule G n ral O Voiture O Voiture mixte O Motocyclette O V lomoteur O Camion O Camionnette O Tracteur agricole O Minibus O Bus Autocar O Comp tition O Autre sp cifier Identification Marque Type Mod le N de ch ssis cadre Ann e de construction Date de 1 mise en circulation V hicule import Oui Non Si oui de quel pays Marque d immatriculation si d j connue 3 3 Si la marque d immatriculation n est pas encore connue le demandeur est oblig d informer la FBVA d s qu il a obtenu sa marque d immatriculation N de PVA si existant Ch ssis Structure autoportante Cadre O Ch ssis O Autoportante O Cadre Emplacement du n de ch ssis cadre Est ce que le n de ch ssis cadre est frapp froid 4 O Oui O Non 4 Attention La loi belge oblige que le n de ch ssis soit frapp froid Est ce que la plaquette d identification d origine est pr sente O Oui O Non Si oui quel endroit Est ce que le ch ssis est celui d origine
8. existant n de la carrosserie Est ce que la carrosserie actuelle est celle d origine du v hicule O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Pr sence d un attelage de remorquage O Oui O Non Si oui est ce que le poids tractable est connu par le constructeur O Oui O Non Si oui de quelle fa on O Plaquette d identification O Manuel Si oui veuillez sp cifier ci apr s le poids tractable 6 kg 6 Joindre une copie du manuel et ou photo de la plaquette d identification Int rieur Sellerie O Cuir O Tissus O Bois O Simili cuir O Autre sp cifier Couleur s Nombre de places assises 1 02 03 04 05 06 O Si plus sp cifier Nombre de places debout sp cifier Est ce que la sellerie actuelle est celle d origine du v hicule O Qui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Garnissage Moquettes O Tissus O Caoutchouc O Sans Couleur s Est ce que les moquettes actuelles sont celles d origine du v hicule O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Garnissage Panneaux O Tissus O Cuir O Bois O Simili cuir O Autre sp cifier Couleur s Est ce que les panneaux actuels sont ceux d origine du v hicule O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Garnissage Ciel de toit O Tissus O Cuir O Bois O Simili cuir O Autre sp cifier Couleur s Est ce que le ciel
9. fications Couleur s Carrosserie Si connu code s couleur s Est ce que la les couleur s actuelle s sont d origine du v hicule O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Option s D crire ci apr s les options d poque pr sentes sur le v hicule Historique du v hicule 9 Ancien s propri taire s connu s O Oui non Nombre d anciens propri taires V hicule d origine O Oui non Si non s agit il d un v hicule O restaur O reconstruit O r plique Si v hicule restaur Quand Par qui O propri taire actuel le O propri taire pr c dent e O Autre sp cifier Si v hicule reconstruit Quand Par qui O propri taire actuel le O propri taire pr c dent e O Autre sp cifier Si r plique Quand Par qui O propri taire actuel le O propri taire pr c dent e O Autre sp cifier 9 Joindre si disponible copies avec les sp cifications sur l historique du v hicule D claration du demandeur Je certifie sur l honneur que les r ponses donn es sont ma connaissance exactes et je m engage signaler la F d ration qui d livre cette fiche d identification toutes les futures modifications apport es ce v hicule Fait le 20 Nom et pr nom du demandeur Signature
10. i d origine du v hicule O Oui O Non O Non Si non est ce que le syst me de transmission est conforme aux sp cifications d origine OD Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Direction Est ce que la direction est celle d origine du v hicule O Oui O Non Si non est ce que la direction est conforme aux sp cifications d origine O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Freins Mode O M canique O Hydraulique O lectrique O Pneumatique O Autre sp cifier ABS O Oui O Non A l avant D tambours O disques non ventil s O disques ventil s A l arri re D tambours O disques non ventil s O disques ventil s Est ce que les freins l avant sont ceux d origine du v hicule O Oui O Non Est ce que les freins l arri re sont ceux d origine du v hicule O Oui O Non Si non est ce que les freins sont conformes aux sp cifications d origine O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Roues Nombre de roues Roue de r serve O Oui El Non Type O rayons O pleine Mati re O en bois O en t le O en alliage Roues avant Type O talons O jante plate O Autre sp cifier Roues arri re Type O talons O jante plate O Autre sp cifier Roues avant dimensions Roues arri re dimensions Est ce que les roues l avant sont celles d origine du v hicule O Oui O Non Est ce que
11. mologation 8 8 Joindre copie de l homologation Instruments Compteur kilom trique Indicateur de vitesse Compte tours Pression d huile Niveau d huile Amp rem tre Niveau du carburant conom tre Montre Avertisseur sonore Autres instruments sp cifier DO Oui O Non O gt 6 multipoint O Oui O Non DO Oui O Non DO Oui O Non Okm O Miles O Oui O Non O km h O Miles h O Oui O Non O Oui O Non O Oui O Non O Oui O Non O Oui O Non O Oui O Non O Oui O Non O Oui O Non O d origine O d origine O d origine O d origine O d origine O d origine O d origine O d origine O d origine O d origine O non d origine O non d origine O non d origine O non d origine O non d origine O non d origine O non d origine O non d origine O non d origine O non d origine O poire O lectrique O pneumatique O m canique Echappement Mati re O acier O Inox Marque Est ce que l chappement actuel est celui d origine du v hicule O Oui O Non Si non est ce que l chappement actuel est conforme aux sp cifications d origine du v hicule O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modifications Dimensions Poids Poids du v hicule kg Longueur mm Largeur mm Hauteur mm Empattement mm Voie avant mm Voie arri re mm Est ce que les dimensions actuelles sont celles d origine du v hicule O Oui O Non Si non d crire ci apr s les modi
12. moteur compartiment moteur coffre int rieur du v hicule indicateur de vitesse compteur kilom trique avec close up sur le kilom trage existant 2 documents copie du dernier certificat d immatriculation belge ou tranger si disponible copie du certificat de conformit copie s de l historique du v hicule si connu copie preuve d affiliation un club voir questionnaire 1 autres documents utiles British Motor Heritage Certificate attestation de datation A partir de la r ception de la demande la FBVA v rifiera le contenu du dossier ainsi que les r ponses fournies Il est toutefois possible que la FBVA demande des explications ou informations suppl mentaires et qu elle demandera en cas de doute ou d informations manquantes de v rifier physiquement le v hicule en question Si le dossier est v rifi et accept par la FBVA et que le paiement est per u voir rubrique Conditions de paiement la FBVA enverra la fiche d identification au demandeur Fiche d identification FBVA donn es techniques Format A5 Recto Verso Sp cifications N d identification de la fiche Code barre du n de ch ssis Photo couleur du v hicule vue 3 4 identification du v hicule sceau sec logo FBVA Livraison Via courrier normal ou par recommand dans une pochette FBVA Conditions de paiement Prix pour les amateurs membres d un club affili la FBVA 50 00 EUR Pri
13. nt O Oui O Non Feu antibrouillard l arri re O Oui O Non Nombre 01 02 Feu de recul O Oui O Non Nombre 01 02 clairage de la marque d immatriculation Oui Non clairage du tableau de bord Oui Non clairage coffre Oui Non clairage moteur Oui Non Phare chercheur Oui Non Est ce que l clairage est celui d origine du v hicule Oui Non Si non d crire ci apr s les modifications Carrosserie Nombre de portes 00 O1 012 03 O4 05 Type de carrosserie Ouverte O Cabriolet O Roadster O Sidecar Ferm e O Coup O Coach O Berline O Stationwagon O Autre sp cifier Mati re des portes O acier O alliage O polyester O sans O bois O kevlar O souple O Autre sp cifier Mati re du capot moteur O acier O alliage O polyester O sans O bois O kevlar O souple O Autre sp cifier Mati re du coffre bagages O acier O alliage O polyester O sans O bois O kevlar O souple O Autre sp cifier Mati re du toit O acier O alliage O polyester O sans O vinyle O bois O kevlar O souple O Autre sp cifier Toit ouvrant pour conduite int rieure O oui non Mati re O acier O toile vinyle O verre O Plexyglas Fonctionnement O manuel O lectrique D origine O oui O non La carrosserie actuelle a t fabriqu e par O constructeur O restaurateur O carrossier patent sp cifier O Autre sp cifier Ann e de construction de la carrosserie actuelle Si
14. tes quant l existence et la sp cificit du parc des v hicules dits anc tres A quoi sert la fiche d identification La fiche d identification FBVA servira tracer correctement l histoire du v hicule ancien enregistrer le v hicule ancien vie dans une base de donn es qui est g r e par la FBVA enregistrer le v hicule ancien comme v hicule qui fait partie du patrimoine industrielle enregistrer des fins administratives pour pouvoir r pondre correctement aux autorit s belges f d rales r gionales et communales aider les futurs propri taires dans leurs d marches en cas de perte de documents informer les futurs propri taires sur les modifications ventuellement apport es aux v hicules anciens pr server l histoire du v hicule pour nos futures g n rations participer des rallyes organis s sous l gide de la FBVA La fiche d identification est d application pour quels v hicules La fiche d identification FBVA est valable pour toutes les cat gories de v hicules anciens selon la l gislation en vigueur sur les anc tres Validit de la fiche d identification FBVA La fiche d identification de la FBVA est nominatif et devra seulement tre renouvel en cas de changement de propri taire ou en cas de modifications apport es au v hicule PROTEGEONS ENSEMBLE LE FUTUR DEMANDEZ UNE FICHE D IDENTIFICATION POUR VOTRE VEHICULE ANCIEN G n ralit s a D claration du
15. x pour les amateurs qui ont souscrit un abonnement SUPPORTER aupr s de la FBVA 75 00 EUR Prix pour les amateurs qui ne sont ni membre ni SUPPORTER FBVA 100 00 EUR Prix pour obtenir un duplicata 20 00 EUR Prix pour obtenir un nouveau document au nom du m me propri taire reprenant des modifications 20 00 EUR Pour obtenir la fiche d identification via courrier recommand augmenter le prix affich de 10 EUR Le paiement doit se faire au pr alable sur le compte bancaire de la FBVA BNP Paribas Fortis IBAN BE83 0012 6534 7115 BIC GEBABEBB Communication Nom pr nom du demandeur marque type v hicule Contact FBVA Adresse si ge social FBVA asbl rue de la Loi 44 1040 Bruxelles Adresse courrier FBVA asbl BP 48 3130 Begijnendijk T l phone 0495 38 98 12 Fax 016 53 78 20 E mail sec bfov fbva be Url www fbva be Demande de Fiche d Identification FBVA O Le v hicule est immatricul au nom O d un particulier O d une soci t Plaque O Le v hicule sera immatricul au nom O d un particulier O d une soci t Coordonn es du demandeur G n ral Nom pr nom Rue n Code Postal Commune N Registre National T l phone Fax GSM E mail Je suis membre d un club O Oui O Non Si oui lequel 1 1 Joindre la preuve copie carte de membre copie preuve de paiement attestation club Si le v hicule est ser
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