TU3-5-05-23-fra - Publications du gouvernement du Canada
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1. l aide du volant de commande de compensation La compensation en piqu correspond la position du tab vers le haut Le TEA a r gl l actionneur du tab compensateur de fa on que la course du tab passe de la position bord de fuite volet 25 vers le bas la position bord de fuite volet 5 vers le haut Le dernier param tre de r glage du tab compensateur est de r gler la compensation de d collage 10 vers le haut Le TEA a par erreur r gl la compensation de d collage 10 vers le bas cabr Une fois l actionneur du tab compensateur de la gouverne de profondeur mont et r gl un deuxi me TEA s est vu confier la t che d effectuer une inspection ind pendante de l installation et du fonctionnement du syst me de compensation de la gouverne de profondeur Ps conform ment l article 571 du R glement de l aviation canadien RAC et l Avis de navigabilit 1 AN C010 Avant que le deuxi me TEA n effectue l inspection ind pendante le TEA qui a remplac l actionneur lui a expos les d tails de l installation L expos comprenait une explication d taill e de ce qui avait t d mont les probl mes rencontr s et la r f rence du manuel d entretien concernant les limites de la course du tab compensateur Apr s l expos les deux TEA ont travaill ensemble de fa on que le deuxi me TEA puisse inspecter le montage et le r glage de l actionneur du tab compensateur Le premier TEA a expliqu2. le r glage du tab compensateur et la proc dure qu il avait utilis e pour l effectuer Le deuxi me TEA a inspect le parcours des c bles et a constat qu une goupille fendue en g nait le fonctionnement Cette derni re a alors t r ajust e pour corriger la situation Il a alors confirm que le tab tait r gl selon les explications du premier TEA Avant le d collage le pilote a r gl la compensation de la gouverne de profondeur sur la position de d collage et a visuellement confirm que le tab compensateur se d pla ait librement et dans le bon sens Le pilote n a pas d indications quant aux limites de course normales ou pr vues du tab compensateur Ce n est qu au moment de la rotation au d collage et de la mont e initiale que le pilote a constat l effort anormal qu il lui tait n cessaire d exercer sur le manche pour emp cher l avion de se cabrer Afin de contrer la tendance au cabrage il a r gl la compensation en piqu de l avion au maximum L effort sur le manche continuait d augmenter mesure que l avion acc l rait Lorsque le pilote a r duit le r gime du moteur au r gime de mont e l effort pour conserver la bonne assiette de mont e a diminu l g rement l altitude du circuit lorsqu il a r duit le r gime du moteur au r gime de croisi re il lui tait plus ou moins facile de conserver la bonne assiette de tangage Lorsqu il a r duit le r gime du moteur au r gime de ralenti en vue de
3. la distraction des hypoth ses erron es et le fait de ne pas voir ce qui est vident De tous les probl mes qui se produisent en maintenance aviation ceux ci sont parmi ceux qui peuvent le plus tre vit s Si nous qui nous occupons de la maintenance des syst mes de commandes prenions simplement la r solution de traiter chaque t che selon l attention qu elle m rite peu importe si elle semble simple il serait possible d liminer les accidents caus s par le r glage des commandes Analyse Le travail de remplacement de l actionneur du tab compensateur de la gouverne de profondeur a t effectu de fa on satisfaisante jusqu au moment du r glage du tab Le TEA a lu les limites de la course du tab compensateur de la gouverne de profondeur mais il a mal interpr t ces 6 limites en pensant qu elles se rapportaient l inclinaison longitudinale de l avion plut t qu au d placement du tab de la gouverne de profondeur Il a r gl le tab de fa on qu il se d place de la position 5 vers le haut jusqu la position 25 vers le bas au lieu de 25 vers le haut 5 vers le bas Cette situation s est traduite par une compensation en piqu tr s limit e Il n a pas lu ou il n a pas not l avertissement la fin de l instruction de r glage Son interpr tation erron e des limites de la course du tab compensateur de la gouverne de profondeur a t influenc e par l incident ant rieur concernant le
4. se d place gauche Toutefois sur la console du poste de pilotage les marques de l indicateur du tab compensateur de la gouverne de direction sont L lt RUDDER TAB gt R et non nose left ou nose right tel que d crit dans le manuel de ma ntenance sf Les TEA n ont pas tenu compte du manuel de maintenance et du principe fondamental que l avant de l avion se d place dans le sens du d placement de la commande de compensation On ne sait pas pour quelle raison ils ont choisi d interpr ter la signification des marques de l indicateur de compensation de la gouverne de direction plut t que de suivre les instructions du manuel de maintenance Les TEA ont d cid que le mot tab sur l indicateur se rapportait au d placement du bord de fuite du tab Ils ont r gl la compensation de la gouverne de direction de fa on que le tab compensateur se d place gauche lorsque l indicateur de tab dans le poste de pilotage tait d plac gauche Le mauvais r glage du tab compensateur de la gouverne de direction n a pas t d cel pendant l inspection ind pendante obligatoire de la maintenance non plus pendant les 15 heures de vol environ effectu es depuis que l avion avait t remis en service Une enqu te interne de maintenance a conclu que l affichette dans le poste de pilotage indiquant RUDDER TAB plut t que RUDDER TRIM tait trompeuse puisqu elle donnait penser que lorsque l indicateur tait d
5. tab compensateur mal r gl de la gouverne de direction du King Air Au moment de cet incident de nombreuses discussions officieuses ont eut lieu entre les TEA concernant le libell de l affichette de commande de compensation de la gouverne de direction du King Air savoir s il se rapportait la position du tab de la gouverne de direction ou au lacet de l avion Ces discussions et la r action de l entreprise visant modifier le libell de l affichette de commande de compensation de la gouverne de direction ont donn de la cr dibilit l argument voulant que la nomenclature se rapportant au d placement des tabs de commande se rapporte la r action de l avion plut t qu au braquage des tabs Le bulletin de service des Services des a ronefs tentait de r duire les erreurs en liminant la r currence d une d faillance active sp cifique d couverte par l enqu teur charg de l incident Le bulletin ne traitait que des circonstances sp cifiques de l erreur de r glage du tab compensateur de la gouverne de direction du King Air et non de la possibilit que d autres avions puissent galement faire l objet d erreurs de r glage Des strat gies de gestion d erreurs organisationnelles suppl mentaires ax es sur la formation les proc dures et les figures dans le manuel de contr le de la maintenance l utilisation des manuels et des proc dures pendant les activit s normales de travail y compris l inspection ind pe
6. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A0500120 PROBL ME DE MA TRISE DU CESSNA TU206G C FIHV EXPLOIT PAR LE MINIST RE DES TRANSPORTS DU GOUVERNEMENT DU CANADA HAMILTON ONTARIO LE 9 JUIN 2005 i Canada Le Bureau de la s curit des Transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Probl me de ma trise du Cessna TU206G C FIHV exploit par le minist re des Transports du Gouvernement du Canada Hamilton Ontario le 9 juin 2005 Rapport num ro A0500120 Sommaire Le Cessna TU206G immatriculation C FIHV num ro de s rie U20606154 exploit par Transports Canada effectue le vol num ro TGO954 de Hamilton Ontario l A roparc de Burlington Ontario Vers 12 h heure avanc e de l Est le pilote seul bord d colle de la piste 30 Pendant la rotation au d collage et la mont e initiale l avion a de plus en plus tendance se cabrer Le pilote r gle la compensation en piqu au maximum mais la tendance de l avion se cabrer continue Une pouss e excessive sur le manche est n cessaire pour conserver l assiette de tangage appropri e pendant la mont e initiale et le retour l a roport de Hamil
7. ifier le bon cheminement des c bles Deux points de la proc dure de r glage du syst me de compensation de la gouverne de profondeur ont galement pos des probl mes au TEA Le premier a t la d termination de la tension correcte des c bles La section 9 15 du chapitre 9 Elevator Trim Tab Control System du manuel d entretien d crit la proc dure de r glage et demande de s assurer que la tension des c bles se situe entre 10 et 15 livres et de r gler de nouveau le tendeur 16 au besoin Cette section renvoie galement la Figure 9 1 qui pr cise une tension de c ble de 10 15 livres la temp rature moyenne de l endroit Le TEA trouvait l expression temp rature moyenne ambigu et confuse D autres avionneurs qui lui taient familiers fournissent un diagramme qui pr cise une tension sp cifique pour une temp rature donn e Les c bles de compensation pr sentaient une tension de 12 livres Le deuxi me point ayant pos des probl mes concernait les limites de la course du tab compensateur Ces limites taient trait es dans une section diff rente du manuel Lorsque le TEA a lu les limites de la course du tab compensateur 25 vers le haut et 5 vers le bas il les a mal interpr t es croyant qu il s agissait de l inclinaison longitudinale de l avion vue par le pilote m me si un avertissement la page 9 8 demandait de s assurer que le tab compensateur se d place dans le bon sens lorsqu il est actionn
8. l approche finale et de l atterrissage la compensation en piqu maximale n tait plus n cessaire L arrondi et l atterrissage se sont d roul s sans incident Ev nement ant rieur En 1998 la base de maintenance de Transports Canada Hamilton avait autoris un Beech King Air 90 d coller avec une commande de direction mal r gl e Au cours de cet v nement le pilote qui tentait de compenser le lacet de l avion pendant la mont e initiale a constat que le d s quilibre empirait lorsqu il tournait le bouton de commande de compensation de la gouverne de direction dans le bon sens pour contrer le lacet Il a invers la compensation et a pu compenser correctement le lacet Apr s l atterrissage destination l quipage a confirm que la compensation de la gouverne de direction fonctionnait dans le sens inverse Environ un mois avant l v nement l avion en cause avait subi un entretien syst matique lequel n cessitait le d montage de la gouverne de direction Pendant le remontage de la gouverne de direction les TEA en cause avait discut savoir dans quel sens le tab compensateur devait se d placer lorsqu il tait command dans le poste de pilotage Les instructions de maintenance indiquent de s assurer visuellement que le d placement du tab de la gouverne de direction correspond aux d placements indiqu s sur l indicateur du tab c est dire Nose left le tab se d place droite Nose Right le tab
9. ndante combin es des examens r guliers des proc dures apr s des incidents aideraient pr venir une r currence de ces erreurs La maintenance des commandes de moteur et de vol a traditionnellement t trait e diff remment des autres activit s de maintenance cause des cons quences d une erreur dans les travaux sur ces composants L AN C010 traite des obligations l gales d une inspection ind pendante et de la notion d ex cution d une inspection ind pendante Il mentionne galement qu il est d conseill au TEA qui a effectu les travaux de maintenance d tre un participant actif dans l inspection ind pendante obligatoire Dans le pr sent cas le TEA qui a effectu l inspection ind pendante s est fi aux explications sur la proc dure de r glage que le TEA qui avait effectu les travaux lui avait donn es ce qui a min la finalit d une inspection ind pendante Cette derni re qui a pour objet de confirmer que l assemblage le verrouillage et le sens de fonctionnement sont corrects a manqu son but parce le deuxi me TEA n a pas v rifi les limites de r glage par lui m me Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le technicien d entretien d a ronef TEA a mal interpr t les limites de la course du tab compensateur de la gouverne de profondeur et a mal r gl ce tab ce qui a limit la compensation en piqu pa 2 Le deuxi me TEA n a pas d cel l erreu
10. plac gauche le tab de la gouverne de direction plut t que l avant de l avion devait se d placer gauche L enqu te a galement d termin que la proc dure indiqu e dans le manuel de maintenance bien que claire avait contribu la fausse interpr tation parce que la phras ologie ne correspondait pas au libell sur l affichette Un bulletin de service des Services des a ronefs a t r dig afin de modifier les indications de l affichette de commande de compensation de la gouverne de direction qui se lit maintenant ainsi NOSE LEFT lt RUDDER TAB gt NOSE RIGHT L AN C010 dition 2 a t publi par Transports Canada en octobre 2001 Il a pour objet d expliquer les r glements applicables la maintenance effectu e sur les moteurs et les commandes de vol et les responsabilit s des personnes qui effectuent ces t ches de maintenance Il a galement pour objet de souligner l importance de ces t ches Le r sum la fin de AN C010 se lit comme suit Si les syst mes de commandes d a ronef sont extr mement compliqu s en eux m mes les erreurs qui peuvent tre commises l assemblage de ces commandes et qui pourraient mener des accidents sont souvent extr mement l mentaires tel point qu on peut se demander apr s coup comment ces erreurs ont pu se produire Il s agit d erreurs humaines simples et des plus l mentaires qui mettent en cause une mauvaise communication de l inattention de
11. r de r glage pendant l inspection ind pendante parce qu il s est fi aux explications sur la proc dure de r glage que le premier TEA lui a donn es Mesures de s curit prises Afin de r duire au minimum le risque de mauvais r glage du syst me de commande les Services des a ronefs de Transports Canada ont ins r les exigences de l Avis de navigabilit AN C010 dans le manuel de contr le de maintenance Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 18 avril 2007
12. ton L avion atterrit sans autre incident This report is also available in English De Autres renseignements de base Apr s le vol le pilote en cause a d crit le probl me de ma trise aux techniciens d entretien d a ronef TEA et ces derniers ont examin le r glage de l actionneur du tab compensateur Il s agissait du premier vol de l avion apr s le remplacement de l actionneur du tab compensateur de la gouverne de profondeur qui avait atteint la fin de sa dur e de vie de cinq ans On a d termin que l actionneur fonctionnait correctement mais que les limites de la course du tab compensateur taient incorrectes Le TEA qui avait travaill sur le C FIHV d tenait une licence depuis 15 ans et travaillait pour Transports Canada depuis 13 ans Il avait acquis la majeure partie de son exp rience sur de gros avions turbomoteurs et de petits avions r action En outre il d tenait une licence de pilote priv La proc dure de d pose et de montage de l actionneur comprend plusieurs tapes et elle est suivie de 11 tapes suppl mentaires pour le r glage du syst me de compensation de la gouverne de profondeur Le TEA avait sa disposition le manuel d entretien Model 206 and T206 Series Service Manual pendant l installation et il s y tait report conform ment aux exigences Il avait eu quelques difficult s pendant l installation des c bles de compensation cause de l absence d acc s visuel pour v r
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