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Plan d`action en vue d`une culture équitable

1. la lumi re de la fa on dont les v nements se sont d roul s et ont t per us par les personnes impliqu es en temps r el auriez vous agi diff remment Si la r ponse est probablement pas alors l attribution du blame n a pas sa raison d tre Compte tenu des circonstances qui existaient ce moment tes vous certain que vous n auriez pas commis le m me type d acte risqu ou un type similaire Si la r ponse est encore probablement pas le bl me est inappropri Comment g rer les erreurs r p titives Les organisations peuvent elles se permettre d avoir leur service quelqu un qui fait des erreurs r p t es au travail La r ponse cette question n est pas facile car les erreurs r p t es proviennent de deux sources diff rentes 1 Une personne peut effectuer une t che particuli re qui est tr s sujette aux erreurs Tout comme nous pouvons concevoir des syst mes pour minimiser l erreur humaine imputable aux facteurs humains nous pouvons concevoir des syst mes qui entra nent directement un taux d erreur prononc Par cons quent il est crucial pour les concepteurs d tre conscients du taux d erreur 2 La personne peut tre la source des erreurs r p t es Des v nements traumatisants r cents ou un probl me personnel important peuvent faire en sorte que certaines personnes perdent de vue les d tails de leur travail ce qui peut entra ner une augmentation du taux
2. Obstacles potentiels il peut tre difficile de persuader la haute direction du besoin de cr er une culture quitable et d y affecter les ressources ad quates 3 M thodes d tablissement de rapports Il est important que les points suivants relatifs la m thode avec laquelle les rapports seront recueillis soient consid r s e r troaction rapide utile accessible et compr hensible l intention des personnes qui tablissent des rapports e tablissement facile des rapports rapport volontaire qui ne doit pas tre per u comme une tache suppl mentaire e directives claires et pr cises concernant les rapports et acc s a des outils d tablissement de rapports e traitement professionnel des enqu tes et diffusion des le ons Les premi res tapes de l laboration d un syst me d tablissement de rapports au sein d une culture quitable pourraient tre les suivantes e opter pour un syst me de rapports volontaire ou obligatoire Groupe de travail E du GAIN 18 opter pour un syst me de rapports anonyme confidentiel ouvert laborer des proc dures pour d terminer la culpabilit comme l arbre de d cision de la culture quitable et des mesures de suivi type de sanctions disciplinaires ou d encadrement d cider qui d cidera de la culpabilit p ex quipe compos e de personnes des groupes de la s curit de l exploitation des RH et de la direction dresser un plan
3. 1998 Risk perceptions of offshore workers on UK oil and gas platforms Risk Analysis 18 1 p 103 110 Flin R et Slaven G 1996 Managing the Offshore Installation Workforce Tulsa Oklahoma PennWell Books Gordon R 2002 The Contribution of Human Factors to Incidents in the Offshore Oil Industry Development of a Human Factors Investigation Tool th se de doctorat in dite Universit d Aberdeen Aberdeen Ecosse GAIN 1999 GAIN Operator s Flight Safety Handbook www gainweb org GAIN 2003 Pilot Controller Collaboration Initiatives Enhancing Safety and Efficiency groupe de travail E du GAIN rapport disponible sur le site Web du GAIN www gainweb org IAEAa Developing Safety Culture in Nuclear Activities Safety Report Series n 11 IAEAb Key Practical Issues in Strengthening Safety Culture INSAG 15 IFATCA mars 2004 A just culture in safety reporting Communication pr sent e lors de la 43 conf rence annuelle Hong Kong Chine IFATCA sept 2003 The need for a just culture in aviation safety management Communication pr sent e lors de la 11 conf rence de navigation a rienne Montr al Canada Johnson C 2003 Failure in Safety Critical Systems A Handbook of Accident and Incident Reporting University of Glasgow Press Glasgow Ecosse Lawson J M 1991 Evaluation and development of an accident report form Communication pr sent e dans Ergonomics and Human Environments Actes de la 27
4. acceptation figurant aux pr sentes taient satisfaits 2 Un employ commet une s rie d erreurs ce qui d montre un manque g n ral de diligence de discernement et de professionnalisme On parle de s rie d erreurs quand il y en a plus d une La direction conserve son pouvoir discr tionnaire d examiner et d interpr ter chaque situation et de d terminer si elle d montre un manque de professionnalisme de discernement ou de diligence Lorsqu ils d terminent les rapports qui sont acceptables en pr sence d une s rie d erreurs les gestionnaires devraient tenir compte du risque associ l v nement et de la nature et de la port e des mesures prises par suite de l ensemble des v nements pr c dents Un tableau des risques est disponible pour aider les gestionnaires d terminer le risque 3 Un employ omet de signaler rapidement des incidents Par exemple lorsqu un employ n tablit pas un rapport dans un d lai raisonnable Le d lai raisonnable est de 24 heures mais les rapports devraient tre soumis d s que possible apr s que l employ a pris connaissance de l erreur ou du quasi accident 4 Un employ n a pas d clar consciencieusement tous les d tails au cours d une enqu te pr vue dans le cadre de cette politique Par exemple un employ n a pas Groupe de travail E du GAIN 29 d clar tous les d tails associ s un v nement a pr sent de mani re inexacte les d t
5. nergie nucl aire ce syst me a re u l appui des communaut s et a t institutionnalis et adopt dans l ensemble de l industrie L intensification du processus d am lioration a entra n des gains financiers en assurant une production d nergie plus efficace nombre r duit de pannes et d arr ts diminution de la capacit La confidentialit et autres protections du syst me ont augment proportionnellement la sensibilit la valeur et la difficult d obtenir l information d sir e Barach et Small 2000 De plus les compagnies a riennes comme British Airways ont int gr leur propre syst me de rapports confidentiels interne HFRP leurs syst mes de s curit g n raux Chez British Airways les avantages des syst mes de rapports confidentiels ont t d montr s par l augmentation des renseignements recueillis par le biais du formulaire de rapport confidentiel Human Factors Report comparativement au formulaire de rapport obligatoire ARS British Airways estime que gr ce au programme sur les facteurs humains les quipages tablissent des rapports plus libres et plus complets Berman et Collier 1996 ont sond les syst mes de rapports d incident de 50 soci t s production d nergie aviation chemin de fer transport maritime p trole et gaz exploit s sur terre et en mer p trochimie fabrication alimentation et boisson Les soci t s ont recours un ventail de s
6. claration d un incident indiquant un manque d engagement de la part de la direction Cependant les r sultats indiquent galement que les conducteurs seraient plus enclins a signaler un incident s ils estimaient que des mesures seraient prises pour r gler la situation Groupe de travail E du GAIN 44 Annexe C Diff rents points de vue C1 Point de vue de l OACI La position de OACI est nonc e tr s clairement au par 5 12 de l article sur la non divulgation des comptes rendus de l annexe 13 5 12 L tat qui m ne l enqu te au sujet d un accident ou d un incident ne doit rendre les comptes rendus suivants accessibles qu aux fins de l enqu te sur l accident ou l incident moins que l autorit comp tente en mati re d administration de la justice de cet tat ne d termine que leur divulgation l emporte sur les effets n gatifs sur le plan national et international qu un tel geste pourrait avoir sur l enqu te en question ou sur toute autre enqu te ult rieure a toute d claration obtenue par les responsables de Il enqu te au cours de l enqu te b toute communication entre des personnes ayant particip l exploitation de l a ronef c les renseignements m dicaux ou priv s au sujet des personnes impliqu es dans L accident ou l incident d l enregistrement des conversations dans le poste de pilotage et les transcriptions de tels enregistrements et e les opinions exprim es da
7. e de OACI exhorte les Etats contractants examiner et au besoin adapter leurs lois r glements et politiques afin de prot ger certains comptes rendus d accident et d incident conform ment au paragraphe 5 12 de l annexe 13 dans le but d att nuer les obstacles aux enqu tes sur les accidents et les incidents TRADUCTION Groupe de travail E du GAIN 45 C2 Point de vue d un organisme de r glementation La CAA du Royaume Uni 1993 exige que les v nements impliquant des erreurs humaines lui soient signal s des fins d analyse de la s curit lorsqu un v nement signal indique un oubli non pr m dit ou accidentel de la part d un employ l autorit s attend ce que l employeur agisse de mani re responsable et partage sa vision selon laquelle les rapports libres et complets constituent l objectif principal et que tous les efforts doivent tre d ploy s pour viter des mesures qui entraveraient les rapports En cons quence l autorit fera savoir aux employeurs que sauf dans la mesure ou de telles mesures doivent tre prises et sauf dans des circonstances flagrantes comme celles d crites elle s attend ce qu ils s abstiennent de prendre des mesures disciplinaires ou punitives qui pourraient emp cher leur personnel de d clarer comme il convient les incidents dont il pourrait tre t moin TRADUCTION C3 Point de vue d une compagnie a rienne Compagnie a rienne ABC politique
8. ons que celles d incidents qui se traduisent par des blessures qu il faut obligatoirement signaler et qui peuvent se terminer par un proc s L interpr tation qu une soci t donne aux quasi accidents peut influencer son choix de m thodes de collecte d information qui son tour a une incidence sur la quantit et le contenu de l information Tamuz 1994 B7 Types d incidents Clarke 1998 estime que la propension des conducteurs de train ne pas signaler tous les incidents tait tributaire du type d incident par exemple le franchissement d un signal qui Groupe de travail E du GAIN 41 annonce un danger SPD tait plus susceptible d tre signal De plus un nombre lev de rapports t moigne de la priorit que l organisation attache au type d incident Elle a galement constat que les conducteurs de train signalaient des incidents qui pr sentaient un danger imm diat mais n taient pas aussi dispos s signaler des incidents attribuables aux entr es sans autorisation m me si 41 des accidents de train survenus au Royaume Uni en 1994 1995 taient attribuables au vandalisme Une des raisons invoqu es pour le faible nombre de rapports tait que les conducteurs ne voulaient pas attirer des ennuis quelqu un d autre La perception que les conducteurs de train ont de l attitude n gative de la direction l gard des rapports d incident a entra n une diminution de la confiance qu ils o
9. re de s curit La culture quitable cr era des conditions propices aux rapports et la prise de d cisions en commun relativement aux changements des politiques et des proc dures Naviair le prestataire danois de services de circulation a rienne repr sente un exemple d une organisation qui a connu des changements marqu s apr s la cr ation d une culture quitable changements rendus possibles par la modification de la loi nationale voir les d tails la section 4 1 partir de l exp rience de Naviair et d autres organisations qui ont mis en uvre la culture quitable on peut s attendre ce que les valeurs suivantes deviennent monnaie courante dans l ensemble de l organisation e les personnes de tous les niveaux comprennent les dangers et les risques inh rents leurs activit s et celles des personnes avec qui elles sont en contact e le personnel travaille continuellement d tecter et contr ler ou g rer les dangers ou dangers potentiels e les erreurs sont comprises des efforts sont d ploy s pour liminer les erreurs potentielles du syst me et les violations d lib r es ne sont pas tol r es e les employ s et la direction s entendent sur ce qui est acceptable et inacceptable e les employ s sont encourag s signaler les dangers pour la s curit e lorsque des dangers sont signal s ils sont analys s l aide d une m thode bas e sur les dangers et des mesures appropri es
10. ressent et qui se rapportent leur travail Il peut tre n cessaire de changer de style avec le temps de mani re soutenir leur attention et faire en sorte qu ils apportent leur contribution 7 laboration d un plan pour former les utilisateurs et mettre en uvre le syst me Les auteurs de rapport potentiels doivent conna tre le syst me de rapports et savoir comment pr senter un rapport Pour ce faire les mesures suivantes sont n cessaires cours d initiation recyclage p riodique pour rappeler au personnel l importance des rapports et formulaires de rapport accessibles au personnel La mise en uvre du syst me n cessite des tapes initiales dont voici quelques unes e laborer des brochures pour expliquer les changements apport s au syst me juridique e pr senter les changements l ensemble du personnel Groupe de travail E du GAIN 20 former un responsable ou une quipe qui sera le point de contact pour le syst me expliquer aux utilisateurs comment ce nouveau syst me s int grera au syst me actuel organiser une semaine de la sant et s curit pour promouvoir le syst me de rapports inclure une section sur le syst me de rapports dans le cours d introduction la s curit avoir recours au courriel et Internet pour communiquer annoncer les nouveaux renseignements et pour f liciter les participants concevoir des affiches pour d crire en images le processus
11. a rienne une culture quitable propice un tel partage d information et une telle collaboration doit exister Par cons quent le groupe de travail a entrepris de fouiller la documentation et de trouver des exemples actuels de cr ation d une culture quitable dans le monde de la s curit a rienne Les r sultats sont consign s dans ce rapport qui a t pr par sp cialement pour traiter de la premi re question Le groupe de travail E esp re que l information aidera d autres organisations qui souhaitent tirer profit de la cr ation d une culture quitable dans leur pays et ou leurs organisations Un autre produit du groupe de travail E intitul The Other End of the Radio est en cours d laboration et se penche sur la troisi me question 1 4 Aper u de la question Un syst me efficace d information sur la s curit repose fondamentalement sur la participation volontaire de l effectif des travailleurs de premi re ligne qui sont en contact direct avec le danger Au sein des organisations a ronautiques il s agit des contr leurs a riens des pilotes de l quipage du personnel d entretien et des autres employ s qui peuvent fournir des renseignements cl s au sujet des probl mes de s curit a rienne et des solutions possibles Pour parvenir obtenir ces rapports il faut un climat organisationnel dans lequel les gens sont pr ts signaler leurs erreurs et les quasi accidents La conception
12. afin que leur entreprise ne les punisse pas ou ne perde pas d argent De plus on a estim que les projets incitatifs collectifs qui taient li s des primes de s curit encourageaient la dissimulation d accident et renforgaient la culture du blame La direction surveillait le rendement au moyen de cibles de production de systemes d valuation de salaire li au rendement de classements de r troaction des clients et d impartition Ces exemples de dissimulation d accident indiquent que la culture du blame a eu de plus grandes r percussions sur leur comportement que la culture de la s curit adopt e par la direction B10 Repr sailles sur le lieu de travail Les autres contraintes l tablissement de rapports comprennent la r ticence s impliquer ou impliquer un coll gue au cas o les enqu tes subs quentes menaceraient le bien tre la crainte justifi e de repr sailles de la part des coll gues ou des employeurs personne responsable la d loyaut envers les coll gues s ils concentrent leur attention sur les coll gues plut t que contre la direction B11 Minimisation des statistiques sur les accidents Le faible nombre de rapports fournis par les organisations peut s expliquer par le fait que les organisations sont responsables de recueillir les donn es sur les incidents ainsi que de r duire la fr quence des incidents avec le temps De plus ce sont souvent les soci t s qui ont le plu
13. aper u de ce qu on entend par culture quitable e sensibiliser davantage le milieu de l aviation internationale aux avantages de la cr ation d une culture quitable e fournir une description de la culture quitable mise en uvre dans les organisations a ronautiques et partager les le ons re ues et e pr senter les lignes directrices initiales qui pourraient aider ceux qui souhaitent b n ficier de la cr ation d une culture quitable Afin d obtenir des renseignements en vue de ce rapport le groupe de travail a proc d une analyse documentaire et a recueilli des renseignements aupr s de plusieurs organisations a ronautiques qui ont commenc la mise en uvre des principes et concepts de la culture quitable Le rapport traite des th ories et principes de la culture quitable donne des renseignements sur les avantages de la culture quitable indique les tapes qu une organisation peut suivre pour commencer cr er une culture quitable et d crit les tudes de cas d organisations qui ont commenc la mise en uvre d une culture quitable Reason 1997 d crit la culture quitable comme un climat de confiance qui incite les personnes fournir des renseignements essentiels li s la s curit voire les en r compense mais dans lequel les personnes sont galement au courant des limites qui existent entre un comportement acceptable ou non Une culture efficace ax e sur les rapports est tributair
14. civile et criminelle Elle s applique toute personne qui n utilise pas le niveau de comp tence raisonnable auquel on s attend d une personne qui exerce cette activit particuli re que ce soit en omettant de faire quelque chose qu une personne prudente et raisonnable aurait fait dans les circonstances ou en faisant quelque chose qu aucune personne prudente ou raisonnable n aurait fait dans les circonstances Pour qu on parle de n gligence il faut que la personne ait t soumise un devoir de diligence et que la n gligence ait caus du tort En d autres mots lorsqu il y a devoir de diligence il faut prendre raisonnablement soin d viter des actes ou des omissions dont on pourrait raisonnablement s attendre ce qu ils causent du tort des personnes ou des biens Si le d faut d agir de mani re raisonnable et comp tente entra ne des torts blessures ou dommages la personne dont l action Groupe de travail E du GAIN 7 a caus du tort est passible de verser des dommages int r ts la personne qui a subi le tort ou dont le bien a t endommag 3 Conduite t m raire La conduite t m raire n gligence grave est plus r pr hensible que la n gligence La d finition de conduite t m raire varie selon les pays mais le message qu elle contient est qu un risque t m raire est un risque qui aurait t vident pour une personne raisonnable Dans les contextes de responsabilit civi
15. conception d une culture quitable repr sente la premi re tape primordiale sur laquelle presque tout repose James Reason Groupe de travail Edu GAIN v Page laiss e en blanc dessein Groupe de travail E du GAIN vi Sommaire Le pr sent rapport est un aper u de la fa on dont les organisations a ronautiques peuvent encourager l am lioration du niveau et de la qualit des rapports d information sur la s curit Un syst me efficace d information sur la s curit repose fondamentalement sur la participation volontaire de l effectif des travailleurs de premi re ligne qui sont en contact direct avec le danger Au sein des organisations a ronautiques il s agit des contr leurs a riens des pilotes de l quipage du personnel d entretien et des autres employ s qui peuvent fournir des renseignements cl s au sujet des probl mes de s curit a rienne et des solutions possibles Pour que ces travailleurs signalent les erreurs dans des rapports 1l doit exister un climat organisationnel propice des tels rapports une culture quitable Le rapport a t labor par le groupe de travail sur le partage de l information sur la s curit des op rations a riennes et des op rations ATC du R seau mondial d information a ronautique GAIN En pr sentant le rapport aux membres de la communaut de la s curit a rienne le groupe de travail esp re atteindre les objectifs suivants e donner un
16. conf rence annuelle de la Ergonomics Society of Australia Coolum Australie Lucas D A 1991 Organisational aspects of near miss reporting Dans T W van der Schaaf D A Lucas et A R Hale dit Near Miss Reporting as a Safety Tool Oxford Butterworth Heinemann Marx D 2001 Patient safety and the Just Culture A Primer for health care executives Rapport I intention de l Universit Columbia subventionn par le National Heart Lung and Blood Institute Groupe de travail Edu GAIN 31 Mearns K Flin R Fleming M et Gordon R 1997 Human and Organisational Factors in Offshore Safety Offshore Technology Report OTH 543 London UK Health and Safety Executive Mearns K Flin R Gordon R et Fleming M 1998 Measuring safety climate on offshore installations Work and Stress 12 3 p 238 254 Norbjerg P M 2004 The creation of an Aviation safety reporting culture in Danish Air Traffic Control Communication pr sent e lors de l atelier Open Reporting and Just Culture Workshop Legal Impediments donn EUROCONTROL Bruxelles CAA n o z landais correspondance personnelle avec Max Stevens et site Web http www caa govt nz O Leary M 1995 Too bad we have to have confidential reporting programmes some observations on safety culture Dans N McDonald N Johnston et R Fuller dit Applications of Psychology to the Aviation System Aldershot Angleterre Avebury Av
17. d une culture efficace ax e sur les rapports se Groupe de travail E du GAIN 3 heurte des actions dont les cons quences taient principalement le bl me et la punition Une culture sans bl me n est ni r alisable ni souhaitable Une faible proportion des actes risqu s sont d lib r s p ex activit criminelle abus d alcool ou d autres drogues substances contr l es non conformit t m raire sabotage etc et commandent des sanctions d une s v rit appropri e Une amnistie g n ralis e de tous les actes risqu s manquerait de cr dibilit aux yeux des employ s et pourrait tre per ue comme en opposition la justice naturelle Ce qu il faut c est un climat de confiance qui incite les personnes fournir des renseignements essentiels li s la s curit et dans lequel elles sont galement au courant des limites qui existent entre un comportement acceptable ou non La culture quitable est con ue pour encourager la conformit aux r glements et proc dures appropri s favoriser des pratique d exploitation s curitaires et promouvoir l laboration de programmes d valuation internes Groupe de travail E du GAIN 4 2 D finitions et principes de la culture quitable 2 1 D finition de la culture quitable Selon Reason 1997 la culture de la s curit est ax e sur les l ments suivants quit rapports apprentissage information et flexibilit Reason d crit l
18. disciplinaire utilis e par un transporteur a rien international La compagnie a rienne ABC comprend qu elle doit avoir une culture de la s curit qui regroupe les normes les plus lev es des entreprises et de l industrie Pour ce faire elle doit tre pr te traiter et r gler toutes les lacunes op rationnelles le plus t t possible ce qui implique d avoir un rapport complet de tous les incidents qui pr sentent un danger pour les clients le personnel ou l exploitation Tous les probl mes de s curit doivent tre signal s sans exception La compagnie s engage la plus grande ouverture possible en ce qui a trait aux rapports Aucun bl me ne sera attribu aux personnes qui auront signal des m saventures des incidents op rationnels ou autres expositions des risques y compris lorsqu elles ont elles m mes contrevenu des proc dures d exploitation standard Les seules exceptions cette politique g n rale de non attribution du bl me concernent le d faut de membres du personnel d agir de mani re responsable en posant les gestes graves suivants cr ant ou augmentant ainsi l exposition aux risques e actes de violence pr m dit s ou de port e internationale commis l endroit de personnes ou dommages caus s du mat riel ou des biens e actes ou d cisions impliquant une insouciance t m raire l gard de la s curit des clients et des coll gues ou un grave pr judice conomiq
19. et qu elles sont plut t susceptibles d h riter des mauvaises situations qui se pr paraient depuis longtemps Reason 1997 Pour que les organisations tirent des le ons des incidents elles doivent reconna tre que l erreur humaine ne sera jamais limin e seulement att nu e Afin de combattre les erreurs humaines il faut changer les conditions dans lesquelles les humains travaillent L efficacit des contre mesures est fonction de la volont des personnes signaler leurs erreurs ce qui n cessite un climat de confiance dans lequel les personnes sont encourag es communiquer des renseignements essentiels li s la s curit Reason 1997 2 3 Quatre types de comportements risqu s Dans Marx 2001 on trouve quatre types de comportements qui peuvent engendrer des actes risqu s Selon Marx 2001 et d autres personnes tous ces comportements ne justifient pas n cessairement une sanction disciplinaire 1 Erreur humaine il y a erreur humaine lorsque tous s entendent pour dire que la personne aurait d agir autrement qu elle l a fait Par sa conduite qui a entra n par inadvertance ou aurait pu entra ner des cons quences ind sirables la personne est consid r e comme ayant commis une erreur 2 Conduite n gligente la n gligence est une conduite qui se situe sous ce que le milieu consid re comme normale Au sens juridique la n gligence est pr sente la fois dans les contextes de responsabilit
20. et les r partiteurs sont actuellement couverts par l ASAP En attendant que le groupe d entretien et d ing nierie mette au point un ASAP les employ s de ce groupe seront couverts par la MERP Proc dure d tablissement de rapport 1 Les auteurs de rapport peuvent soumettre le rapport l adresse www alaskasworld com Un employ peut galement soumettre un rapport par t l phone en communiquant avec le gestionnaire de s curit de service 2 Un rapport doit tre d pos rapidement habituellement d s que l employ prend connaissance de l erreur ou du quasi accident Les rapports d pos s plus tard peuvent tre accept s lorsqu il y a des circonstances att nuantes R troaction Le superviseur de l employ examinera le rapport d terminera s il satisfait tous les crit res d acceptation et informera l employ Si le rapport n est pas accept le superviseur de l employ doit communiquer imm diatement avec la division de la s curit pour qu elle l examine L assentiment de la division de la s curit est requise avant qu un rapport soit refus La division de la s curit enregistrera et examinera tous les rapports soumis en vertu de ce programme Un examen mensuel des mesures correctives sera effectu e dans le cadre du programme d valuation interne IEP Tous les changements long terme apport s aux proc dures et aux politiques seront ajout s au programme de v rification IEP
21. mentionn e ce qui compromettrait la chaine des rapports Groupe de travail Edu GAIN 37 Annexe B Contraintes associ es la culture quitable ax e sur les rapports Il n est ni vident ni facile de persuader les gens de d poser des rapports d v nements d aviation particuli rement lorsqu il s agit de r v ler ses propres erreurs Les trois contraintes principales sont i raisons personnelles 11 confiance et iii motivation i Raisons personnelles une personne qui commet une erreur n a habituellement pas comme r action de faire une confession franche Il peut y avoir un d sir naturel d oublier que l v nement s est m me produit et le travail suppl mentaire requis pour faire le rapport n est habituellement pas d sirable ii Confiance les gens ne font peut tre pas confiance enti rement au syst me pour garder les d tails confidentiels ou s inqui tent peut tre de s attirer des ennuis ou d en attirer leurs coll gues Ils peuvent galement craindre les repr sailles selon le contexte juridique iii Motivation les auteurs potentiels de rapports ne voient pas toujours la valeur ajout e au fait de faire un rapport sp cialement s ils ne croient pas que la direction fera quelque chose de cette information il n y a aucun incitatif pr senter un rapport volontaire rapidement et corriger promptement ses erreurs Ces trois contraintes sont d velopp es dans les sections suiv
22. prestataires de services de circulation a rienne d organismes de r glementation et d autres organisations a ronautiques Le groupe de travail E se concentre principalement sur trois questions 1 promouvoir le d veloppement et la cr ation d un environnement de culture quitable au sein des communaut s li es aux op rations a riennes et l exploitation ATC 2 relever les projets de collaboration entre les op rations a riennes et Vexploitation ATC qui am liorent la s curit et l efficacit 3 augmenter la prise de conscience relative aux avantages de la collaboration entre pilotes et contr leurs et promouvoir cette collaboration dans les programmes de formation et d ducation Apr s sa cr ation en 2002 le groupe de travail s est concentr sur la deuxi me question en sondant des contr leurs de la circulation a rienne des pilotes des prestataires de services de circulation a rienne et d autres personnes partout dans le monde pour tout apprendre sur les projets existants de collaboration entre pilotes et contr leurs Trente sept de ces projets sont consign s dans le rapport Pilot Controller Collaboration Initiatives Enhancing Safety and Efficiency accessible l adresse www gainweb org Le groupe de travail et le comit directeur GAIN ont r alis qu afin que les pilotes contr leurs et autres travailleurs de premi re ligne partagent de l information sur les probl mes de s curit
23. proc dures taient formation et la elles disponibles S lection ou Probleme de r alisables intelligibles inexp rience sant et correctes Erreur non condamnable Les cons quences mais formation taient elles telles Z corrective ou que pr vues i Possibilit Erreur encadrement d une erreur de attribuable indiqu n gligence au syst me Erreur non condamnable Possibilit Violation de violation attribuable t m raire au syst me Abus d alcool Abus d alcool et et d autres d autres drogues drogues sans avec circonstances Culpabilit circonstances att nuantes en Sabotage EEE 8 att nuantes diminution dommage malveillant suicide etc Figure 3 Tir e de Reason 1997 decision tree for determining the culpability of unsafe acts p 209 Groupe de travail E du GAIN Description Ont ils suivi toutes Ont ils pens qu ils Tout le monde Nous ne Je pensais que Je pensais qu il Va te faire Mon dieu Nous les proc dures et suivaient les le fait comme pouvons suivre ce serait mieux serait pr f rable Je voulais le avons fait ga les meilleures proc dures et les a ici Vous ne la proc dure et pour la soci t pour moi faire ama nratioues pratiques le savez pas mener la tache que je fasse le personnellement fa on bien travail de cette de prendre un faran raccourci Violation Type de violation Conformit inv
24. professionnels de la s curit a rienne de plus de 50 pays ont particip GAIN L organisation GAIN se compose d un comit directeur dirig par l industrie de trois groupes de travail d un bureau de programme et d une quipe de soutien gouvernemental Le comit directeur se compose d intervenants de l industrie qui tablissent la politique GAIN de haut niveau d posent les statuts qui orienteront les groupes de travail et guident le bureau de programme L quipe de soutien gouvernemental se compose de repr sentants d organismes gouvernementaux qui travaillent ensemble promouvoir et faciliter le projet GAIN dans leur pays respectif Les groupes de travail sont des quipes interdisciplinaires de l industrie et des gouvernements qui accomplissent les t ches GAIN des plans d action tablis par le comit directeur Les groupes de travail GAIN actuels sont e groupe de travail B m thodes et outils analytiques e groupe de travail C syst mes mondiaux de partage de l information et e groupe de travail E partage de l information sur la s curit entre les op rations a riennes et l exploitation ATC Le bureau de programme assure le soutien technique et administratif au comit directeur aux groupes de travail et l quipe de soutien gouvernemental 1 3 Groupe de travail sur le partage de l information sur la s curit entre les op rations a riennes et l exploitation ATC GT E Un
25. rapports les deux points les plus importants sont les suivants i immunit contre des proc dures disciplinaires et 11 cadre juridique qui appuie les rapports d incident Les premi res tapes visant changer les aspects juridiques pourraient tre les suivantes e V rifier la situation juridique courante a t elle besoin d tre chang e e Discuter des possibilit s de changement avec les avocats et conseillers juridiques de l entreprise e Discuter avec le personnel op rationnel des changements de la politique juridique qui selon lui am lioreraient les rapports d incident Obstacles potentiels pour de nombreuses organisations le principal d fi dans l tablissement d une culture quitable consistera changer la l gislation particuli rement si les changements vont l encontre de la l gislation soci tale 2 Politique et proc dures d tablissement de rapports Il est important que les points suivants relatifs la structure sous jacente des rapports et engagement de la soci t soient consid r s e confidentialit ou anonymat des rapports e s paration de l organisme ou du service qui recueille et analyse les rapports des organismes qui ont le pouvoir d instituer des proc dures disciplinaires et d imposer des sanctions e engagement de la soci t l gard de la s curit e un certain degr d ind pendance doit tre accord aux gestionnaires du syst me de rapports
26. sont prises e les dangers et les mesures prises pour les contr ler sont suivis et signal s a tous les niveaux de l organisation e les employ s sont encourag s perfectionner et utiliser leurs propres comp tences et connaissances pour am liorer la s curit organisationnelle e le personnel et la direction communiquent ouvertement et fr quemment au sujet des dangers pour la s curit e les rapports de s curit sont pr sent s au personnel afin que tout le monde puisse en tirer des le ons e une r troaction est donn e aux utilisateurs et au milieu de l aviation accus de r ception les auteurs de rapport aiment savoir que leur rapport a t re u et ce qu il en adviendra ce quoi ils doivent s attendre et quand r troaction il est important pour les utilisateurs de voir les avantages de leur rapport dans le partage des connaissances sinon le syst me est appel a disparaitre 3 3 Cr ation et mise en ceuvre d une culture quitable La pr sente section d crit bri vement certaines des principales tapes pour atteindre la culture quitable ainsi que les obstacles potentiels Ces donn es proviennent de plusieurs sources notamment Reason 1997 Johnson 2003 le ons tir es de l exp rience Groupe de travail E du GAIN 17 danoise ateliers ESARR2 d EUROCONTROL en 2000 et Vecchio Sadus et Griffiths 2004 1 Aspects juridiques Afin de r duire les obstacles juridiques li s aux
27. te sur les incidents a t mis sur pied chez Naviair Il compte six enqu teurs et sp cialistes d enregistrement Ceux ci donnent de la r troaction l auteur du rapport sur r ception du rapport et la fin de l analyse de l v nement Il est important que l organisation soit pr te traiter les rapports La r troaction est offerte deux fois par ann e Tous les contr leurs a riens re oivent en groupes des expos s sur la s curit qui comportent lorsque c est possible des enregistrements radar Des discussions portent sur les v nements li s la s curit qui ont t signal s et analys s Les contr leurs re oivent chaque ann e quatre num ros d un bulletin d entreprise sur la s curit l intention du public il est reconnu dans la loi sur l acc s l information que le public a le droit de conna tre les faits relatifs au degr de s curit de l aviation danoise Par cons quent il a t r dig dans la loi que l organisme de r glementation de l aviation danoise partir de donn es anonymes provenant des rapports devrait publier des statistiques g n rales deux fois par ann e Groupe de travail E du GAIN 24 Autres am liorations de la s curit a rienne partenariat en s curit a rienne une rencontre semestrielle a lieu avec les quipages de conduite de toutes les compagnies a riennes danoises pour parler de la s curit a rienne op rationnelle dans
28. tout d faut ou fonctionnement d fectueux d un tel a ronef ou toute partie ou tout mat riel d un tel a ronef repr sentant un incident fonctionnant mal ou pr sentant un d faut ou qui s il n est pas corrig mettrait en danger l a ronef ses occupants ou toute autre personne 11 tout d faut ou mauvais fonctionnement d un quipement au sol utilis ou pr vu pour tre utilis aux fins de l exploitation d un tel a ronef ou en relation avec celle ci ou toute partie ou tout mat riel d un tel a ronef repr sentant un incident fonctionnant mal ou pr sentant un d faut ou qui s il n est pas corrig mettrait en danger l a ronef ses occupants ou toute autre personne Pr sentation des rapports La CAA encourage l utilisation des syst mes de rapports de la soci t chaque fois que c est possible Les rapports recueillis par la soci t sont filtr s avant d tre envoy s la CAA afin de d terminer s ils satisfont aux crit res de la CAA La soci t est encourag e indiquer l auteur du rapport si le rapport a t communiqu ou non la CAA Les personnes peuvent pr senter un rapport d v nement directement la CAA m me si dans l int r t de la s curit a rienne on leur recommande fortement d informer leurs employeurs Les rapports doivent tre envoy s dans un d lai de 96 heures apr s l v nement moins de circonstances exceptionnelles et communiq
29. volontaires peuvent galement produire des rapports de meilleure qualit provenant de personnes motiv es par le d sir de voir un probl me r gl En prot geant l identit des personnes ou des organisations les syst mes de rapports confidentiels permettent d obtenir l appui de l industrie et de promouvoir les rapports sur les quasi accidents L ASRS garantit la confidentialit en liminant toute information qui pourrait permettre d identifier le vol la compagnie a rienne et le constructeur de l a ronef ce qui permet de recueillir de pr cieux renseignements sur les quasi accidents plus particuli rement en ce qui concerne les facteurs humains renseignements qui sont habituellement difficiles obtenir partir d autres sources Les garanties de confidentialit sont inefficaces si les conditions organisationnelles permettent aux superviseurs et aux coll gues de d duire qui a signal la situation potentiellement dangereuse Tamuz 1994 Groupe de travail E du GAIN 34 A3 2 Exemples de syst mes de rapports confidentiels Depuis que le syst me ASRS a t mis au point en 1978 de nombreux organismes de r glementation a rienne ont fait de m me en Grande Bretagne CHIRP en Australie CAIR au Canada CASRS et en Afrique du Sud SAASCo Le syst me confidentiel britannique CHIRP qui est pris en charge par un organisme de bienfaisance ind pendant a t implant apr s qu on eut d couvert qu un
30. 50 IMPRIM PAR 2 AIRBUS
31. AA n o z landaise ne croit pas qu elle peut convaincre compl tement le milieu de l aviation que le directeur suivra toujours une approche ax e sur la culture quitable tant que le libell de certains articles de la loi sur l aviation civile 43 43A et 44 n est pas chang Ceci s explique par le fait que ces articles qui fixe les limites cause un danger inutile et insouciance rendent en fait ill gale l erreur humaine qui menace la s curit a rienne ind pendamment du degr de culpabilit La CAA estime que c est la raison pour laquelle de nombreuses personnes du milieu de l aviation y r fl chissent deux fois avant de lui signaler des d faillances en mati re de s curit et elle souligne le besoin de rapports confidentiels Pour am liorer l tablissement de rapports ces articles de la loi doivent tre modifi s pour hausser le degr de culpabilit t m rit n gligence grave avant qu un comportement donn ne constitue une infraction 4 3 Syst me de rapports d incident obligatoire MOR de la CAA du Royaume Uni La CAA du Royaume Uni a r cemment revu le syst me MOR pour essayer d am liorer le nombre de rapports au sein du milieu de l aviation du Royaume Uni Les objectifs du MOR sont les suivants 1 faire en sorte que la CAA soit inform e des incidents et d fauts dangereux ou possiblement dangereux 2 s assurer que les renseignements concernant ces v nements so
32. Beyond 35 Stan L Rev 681 pp 695 96 Groupe de travail E du GAIN 6 Tirer des le ons des actes risqu s Une culture quitable cautionne les le ons tirer des actes risqu s Le premier objectif de tout gestionnaire consiste am liorer la s curit et la production Tout v nement li la s curit plus particuli rement les erreurs humaines ou organisationnelles doit d abord tre consid r comme une occasion pr cieuse d am liorer les op rations par le biais de l exp rience et des le ons tir es AIEAa Les organisations qui ont une bonne culture de la s curit consid rent les checs et les quasi accidents comme des le ons dont on peut s inspirer pour viter des v nements plus s rieux De nombreux efforts sont donc d ploy s pour s assurer que tous les v nements qui pourraient tre instructifs sont signal s et font l objet d une enqu te pour en d terminer les causes profondes et qu une r troaction sur les constatations et les mesures correctives est rapidement communiqu e aux groupes de travail en cause ainsi qu d autres personnes au sein de l organisation ou de l industrie qui pourraient conna tre le m me probl me Cette communication horizontale est particuli rement importante AIEAb Les organisations ont besoin de comprendre et de reconna tre que les personnes de premi re ligne ne sont habituellement pas l origine des accidents et des incidents
33. Plan d action en vue d une culture quitable Am liorer l environnement de s curit Version pr liminaire Ao t 2004 Avis de non responsabilit absence d homologation Les donn es et renseignements du pr sent document sont fournis tels quels sans garantie d aucune sorte qu elle soit expresse ou implicite notamment d exactitude d int gralit d actualit d absence de contrefa on de qualit marchande ou d adaptation un usage particulier Les vues et opinions nonc es dans le pr sent document ne refl tent pas n cessairement celles du R seau mondial d information a ronautique ni d aucun de ses participants sauf indication contraire expresse La mention dans le pr sent document de tout produit processus ou service commercial par appellation commerciale marque de commerce marque de service fabricant ou autre appellation ne signifie pas ou ne sous entend pas que le R seau mondial d information a ronautique ou l un de ses participants homologue ou recommande le produit processus ou service Avis de droit de reproduction Le pr sent document a t cr l origine l intention du milieu mondial de l aviation dans le but d am liorer la s curit a rienne En cons quence l autorisation de faire traduire et ou diffuser des copies du pr sent document ou d une partie de ce document sans modification substantielle est accord e librement pourvu que ch
34. a culture quitable comme un climat de confiance qui incite les personnes fournir des renseignements essentiels li s la s curit voire les en r compense mais dans lequel les personnes sont galement au courant des limites qui existent entre un comportement acceptable ou non voir la figure 1 Une culture quitable d signe une fa on de penser la s curit qui fait la promotion d une attitude de remise en question r siste au rel chement de la vigilance vise l excellence et favorise la responsabilit personnelle et l autor glementation des entreprises en mati re de s curit Une culture de la s curit ax e sur l quit repose donc aussi bien sur l attitude que sur la structure et concerne la fois les personnes et les organisations Les attitudes personnelles et le style des entreprises peuvent engendrer ou faciliter des actes risqu s et des conditions qui sont l origine d accidents et d incidents Cette culture exige non seulement qu on d tecte les probl mes li s la s curit mais qu on prenne les mesures appropri es pour les contrer CULTURE AXEE SUR L INFORMATION Les personnes qui g rent et exploitent le syst me ont une connaissance courante des facteurs humains techniques organisationnels et environnementaux qui d terminent la s curit du syst me dans son ensemble CULTURE AX E SUR LES RAPPORTS Climat organisationnel dans lequel les CULTURE DE pe
35. a proc dure doit tre confidentielle ce qui sera garanti par la loi c immunit garantie pour les personnes concern es ex cut e par un organisme ind pendant TRADUCTION La section Collective Aviation Opinion de la 43 conf rence annuelle de l IFATCA qui d crit bri vement les points de vue des organisations a ronautiques sur les poursuites contre les employ s et leur effet sur la s curit est aussi a consulter C6 IFALPA Dans une r cente d claration qu il a faite dans les m dias du monde entier le pr sident de l IFALPA a fortement d nonc la tendance grandissante attribuer un blame apr s des accidents d a ronefs Cette menace de poursuite au civil ou au criminel de violations des lois et r glements sur la s curit a rienne a un effet profond et dommageable sur la circulation de l information pr cieuse li e la s curit a rienne qui est essentielle si l on veut tirer des le ons des enqu tes sur les accidents L IFALPA a l appui de nombreuses organisations internationales importantes pour ce qui est de cette question Groupe de travail E du GAIN 48 Annexe D Glossaire de sigles et d acronymes AAIB AIEA ARS ASAP ASRS ATC ATM BASIS CAA CHIRP CIRAS ERS ESAAR EUROCONTROL FAA FOQA GA GAIN GT HFACS HFRP IATA IEP IFALPA IFATCA MERP MOR NASA NZ OACI RH RU SAASCo SIDD SOP SPD SRC SRU UE Division d enqu te sur les accidents a riens CAA du Royaum
36. acc s de ces rapports aux m dias ni d autres et qui assurerait la protection contre les poursuites De plus on a fait valoir qu aucune am lioration majeure de la s curit ne serait possible si les donn es sur les dangers n taient pas recueillies e On a tabli quels rapports doivent tre trait s sur le champ et l importance de l attention que les enqu teurs doivent leur donner Les pertes d espacement font l objet d enqu tes exhaustives comprenant la collecte de donn es factuelles comme les enregistrements vocaux les enregistrements radar les fiches de progression de vol et les entrevues avec les contr leurs impliqu s e Les rapports d enqu te doivent tre termin s dans un d lai maximal de 10 semaines Les rapports contiennent les l ments suivants proximit des a ronefs et man uvres d vitement filets de s curit leurs r percussion sur l incident et leur pertinence aspects du syst me facteurs humains proc dures conclusion et recommandations Le but ultime du rapport est de recommander des changements pour emp cher des incidents similaires R troaction Augmentation du nombre de rapports en un an 980rapports ont t re us comparativement 15 l ann e pr c dente En ce qui concerne les pertes d espacement entre 40 et 50 rapports ont t d pos s comparativement 15 l ann e pr c dente l intention des auteurs de rapports un nouveau service d enqu
37. age malveillant COMPORTEMENT Abus d alcool et d autres drogues des INACCEPTABLE fins r cr atives Abus d alcool et d autres drogues avec COMPORTEMENT circonstances att nuantes ACCEPTABLE Erreur de n gligence Actes risqu s COMPORTEMENT IRREPROCHABLE La figure suivante figure 2 illustre les limites entre un comportement acceptable et un mauvais comportement l o les nonc s de la politique sur la s curit peuvent prendre en charge l erreur humaine comme les omissions les distractions etc et o les lois entrent en jeu lorsqu il est question d actes criminels ou de grave n gligence Les proc dures et la gestion proactive peuvent tre utiles dans les situations qui se situent aux limites et qui sont moins claires Groupe de travail E du GAIN 8 Grave Omissions my ae Erreurs Violations Actes n gligence ublis criminels nonc de gestion de la politique sur la s curit Proc dures et gestion proactive Proc dures et gestion proactive Figure 2 Defining the borders of bad behaviours P Stastny Sixi me conf rence mondiale du GAIN Rome 18 19 juin 2002 2 5 D termination de la culpabilit au cas par cas Afin de d terminer si un comportement donn est assez r pr hensible pour justifier des mesures disciplinaires une politique est n cessaire pour prendre une d cision quitable au cas par cas Trois types de politiques disci
38. ails associ s un v nement ou a tu des renseignements essentiels dans son rapport 5 Les actions de l employ impliquent une activit criminelle labus d alcool ou d autres drogues les substances contr l es l alcool la falsification ou les fausses d clarations Syst me de rapports Le syst me de rapports d erreur ERS d Alaska Airlines est un programme de rapports non punitif qui permet aux employ s de signaler la direction les erreurs op rationnelles ou quasi accidents qui surviennent sur le lieu de travail Ce syst me est con u pour enregistrer les v nements qui ne sont habituellement pas d clar s Il permet galement la direction de prendre connaissance des probl mes et constitue une occasion d apporter des corrections R les et responsabilit s La division de la s curit est charg e de la supervision du programme Les superviseurs et la direction locale sont charg s de la gestion quotidienne des rapports pr sent s des enqu tes effectu es et de la mise en uvre des mesures correctives Utilisateurs tout employ non vis par l ASAP programme d action pour la s curit a ronautique ou la MERP politique de r duction des erreurs d entretien Ces employ s ne sont pas vis s par l ERS parce qu ils d tiennent une certification de la FAA et que la soci t ne peut les immuniser dans tous les cas L ASAP prot ge les employ s d tenteurs d un certificat Les pilotes
39. amuz 1994 A3 Syst mes confidentiels de d claration d accident et de quasi accident Pour que tout effectif se sente enti rement l aise avec le fait de signaler les quasi accidents et les accidents la direction une culture exemplaire et ouverte ax e sur les rapports est n cessaire Cependant une telle organisation existe t elle O Leary 1995 estime que dans un environnement dans lequel la culture de la s curit n est pas exemplaire par exemple o l auteur d un rapport aurait peur tort ou raison de subir Groupe de travail E du GAIN 33 des sanctions disciplinaires la confidentialit est n cessaire Alors comment les entreprises savent elles quel moment elles ont besoin d un syst me confidentiel A3 1 Le processus des rapports confidentiels Le principal objectif des syst mes de rapports confidentiels est de permettre aux entreprises de recueillir de grandes quantit s d information et des comptes rendus plus d taill s des accidents et des incidents De plus les programmes de rapports confidentiels permettent de d tecter les incidents et les situations dangereuses plus t t de sorte que des messages d alerte peuvent tre envoy s au personnel d autres installations En outre cette information peut renforcer les bases de la recherche sur la s curit ax e sur les facteurs humains qui est particuli rement importante tant donn qu il est g n ralement reconnu que plus des deux tiers
40. antes B1 Contexte juridique Le contexte juridique des rapports d accident et d incident est fa onn en partie par les pr occupations politiques et sociales de haut niveau L aspect juridique des syst mes de rapports d incident est compliqu par les diff rences qui existent entre les divers syst mes nationaux Les syst mes de rapports d incident doivent d finir leur position par rapport au contexte l gislatif et r glementaire environnant Par exemple le contr le de la circulation a rienne en Europe pr sente des diff rences dans les pratiques d tablissement de rapports Certains prestataires de services sont oblig s de signaler tous les incidents la police nationale ou aux procureurs publics qui ouvriront une enqu te s ils estiment qu une infraction a t commise Cette obligation pourrait amener les pilotes et les contr leurs diminuer sensiblement la gravit des incidents qu ils rapportent dans un tel environnement potentiellement punitif B2 Sanctions des soci t s ou des organismes de r glementation Des craintes sont galement rattach es au fait que l information entra nera une proc dure d ex cution de la part des organismes de r glementation gouvernementaux dans le cas de violations des lois et r glements sur la s curit a rienne La menace de sanctions r glementaires tend dissuader un auteur de rapport de soumettre des renseignements complets et factuels li s la s curit
41. aque copie comprenne la mention Reproduit avec l autorisation du R seau mondial d information a ronautique L autorisation de faire traduire et ou diffuser des copies du pr sent document ou d une partie de ce document avec modifications substantielles est accord e librement pourvu que chaque copie comprenne la mention Provient d un document dont le R seau mondial d information a ronautique a autoris la reproduction Si le document est traduit dans une autre langue que l anglais l avis doit tre dans la langue de la traduction Ce document traduit est utilis l interne NAV CANADA des fins de formation et de discussion et NAV CANADA n est pas responsable de l exactitude de la traduction Groupe de travail Edu GAIN T che E1 V1 6i Table des mati res A R RREMEFCIEIM EIS ic cisd cacsceiescecedacsss ccetcesecidancecccesescecedscese scccseescddsccececessseecssaceseccecseasescascsoelV Avant ProPOS ini ie ln ni se RAR eV LL LUE LE LT RO RO LI s 1 Introdu tion sissss site nine ner ai ns ni eei eseas e 1 1 OBS ppor ESS a a RE a A aA ATARE SAARA 1 12 AERC UU GAIN tnt oe esis dont ele eee aes 2 1 3 Groupe de travail sur le partage de l information sur la s curit entre les op rations a riennes et l exploitation ATC GT E 2 L Apercuide lasQuesuonic iste nea eR ais E nea REE S 3 2 D finitions et principes de la culture quitable sesssesocssecsoesocs
42. arbre de d cision devrait tre utilis s par ment pour chacun d eux Le probl me vient des actes risqu s individuels commis par une seule personne ou par diff rentes personnes divers points de la s quence de l v nement Les cinq tapes sont les suivantes 1 Acte intentionnel la premi re question de l arbre de d cision porte sur l intention Si les actions tout comme les cons quences taient intentionnelles il s agit alors possiblement d un comportement criminel dont on se chargera sans doute l ext rieur de la soci t comme du sabotage ou des dommages dus la malveillance Sous l influence de l alcool ou de la drogue reconnu pour diminuer la performance au moment o l erreur a t commise Une distinction est faite entre l abus d alcool ou d autres drogues avec et sans motif raisonnable ou circonstances att nuantes qui bien qu il soit quand m me r pr hensible n est pas aussi condamnable que de prendre de drogues des fins r cr atives Violation d lib r e des r gles le syst me a t il encourag ou d courag la violation le comportement tait il devenu automatique ou faisait il partie des pratiques de travail locales Test de substitution une personne diff rente ayant une bonne motivation poss dant les m mes comp tences et des qualifications comparables aurait elle fait la m me erreur dans les m mes circonstances d termination par les pa
43. atelier de la cinqui me conf rence mondiale du GAIN qui a eu lieu en d cembre 2001 a mis en vidence le besoin d accro tre l interaction entre les contr leurs de la circulation a rienne et les pilotes au sujet des questions de s curit a rienne Une citation tir e de Crossed Wires What do pilots and controllers know about each other s jobs Flight Safety Australia Mai juin 2001 par Dr Immanuel Barshi et Rebecca Chute exprime bri vement le besoin d une collaboration accrue entre les pilotes et les contr leurs voqu par de nombreuses personnes au cours de cet atelier et dans la communaut a ronautique Les auteurs ont commenc l article comme suit On dit souvent que les pilotes et les contr leurs se parlent tout au long de la journ e mais qu ils communiquent rarement Traduction En r ponse a ce besoin en janvier 2002 le comit directeur GAIN a confi au groupe de travail sur le partage de l information sur la s curit entre les op rations a riennes et l exploitation ATC connu sous le nom de groupe de travail E le mandat de Groupe de travail E du GAIN 2 favoriser une collaboration accrue entre les op rations a riennes et l exploitation du contr le de la circulation a rienne en ce qui concerne l change d information sur la s curit et l exploitation Le groupe de travail se compose de repr sentants de compagnies a riennes de syndicats de pilotes et de contr leurs de
44. avantage le milieu de l aviation internationale aux avantages de la cr ation d une culture quitable e fournir une description de la culture quitable mise en uvre dans les organisations a ronautiques et partager les le ons re ues et e pr senter les lignes directrices initiales qui pourraient aider ceux qui souhaitent b n ficier de la cr ation d une culture quitable Le rapport est divis en quatre sections principales 1 Introduction aper u du groupe de travail E du GAIN et aper u de la question et des raisons qui justifient de s informer de la culture quitable 2 D finitions et principes th ories et principes d une culture quitable 3 Cr ation d une culture quitable renseignements sur les avantages d une culture quitable les changements qui peuvent survenir au sein d une organisation qui a une culture quitable et certaines des tapes n cessaires pour cr er une culture quitable ainsi que sur certains obstacles possibles qui pourraient survenir 4 tudes de cas exemples de quatre organisations qui ont commenc cr er une culture quitable Naviair CAA de la Nouvelle Z lande CAA du Royaume Uni et Alaska Airlines Une section de documents de r f rence sources du rapport est galement comprise De plus cing annexes donnent des renseignements suppl mentaires Annexe A Avantages et d savantages de divers types de syst mes de rapports obligatoire volo
45. bl me Un organisme de r glementation a rienne la CAA du Royaume Uni a annonc il y a quelques ann es qu en l absence de comportement flagrant comme des agissements intentionnels ou criminels il ne s en prendrait pas au messager et il a encourag les compagnies a riennes et les autres employeurs de l industrie de l aviation utiliser la m me approche Voil ce qui explique en grande partie pourquoi le Royaume Uni poss de certains des meilleurs programmes de partage de l information sur la s curit a rienne au monde qu ils soient gouvernementaux ou priv s Le type d environnement ax sur la facilitation cr par le Royaume Uni est essentiel l laboration de programmes efficaces de collecte et de partage d information sur la s curit a rienne D une fa on similaire British Airways a donn l assurance qu elle ne s en prendrait pas au messager afin d obtenir de l information des pilotes des m caniciens et d autres personnes pour entrer dans BASIS De nombreuses autres compagnies a riennes dans le monde en arrivent la conclusion qu elles doivent faire de m me afin d obtenir l information dont elles ont besoin pour tre proactives sur le plan de la s curit Les tats Unis ont galement fait d importants progr s sur cette question En octobre 2001 la FAA a promulgu un r glement model sur l exemple du Royaume Uni selon lequel l information recueillie par le
46. cchio Sadus A M et Griffiths S 2004 Marketing strategies for enhancing safety culture Safety Science 42 p 601 619 Wright P et Barnard P 1975 Just fill in this form A review for designers Applied Ergonomics 6 4 p 213 220 Groupe de travail Edu GAIN 32 Annexe A Syst mes de rapports La pr sente section d crit les attributs ne s excluant pas n cessairement mutuellement des syst mes de rapports obligatoires volontaires et confidentiels tir de Gordon 2002 A1 Syst mes obligatoires de d claration d accident et de quasi accident Le recours un syst me obligatoire g r par les entreprises et les organismes de r glementation constitue la m thode traditionnelle d enregistrement des accidents L enregistrement des accidents est obligatoire principalement pour des raisons d ordre juridique et d assurance mais aussi pour des raisons d apprentissage et de pr vention d incidents similaires Cependant il est difficile de tirer des le ons de ce genre d information parce qu on est peut tre moins dispos r v ler l histoire compl te de crainte d tre bl m pour l incident L autre probl me de tels syst mes est qu en raison du nombre peu lev d accidents enregistrer les risques lev s de quasi accidents sont galement inclus L obligation d tablir un rapport en cas de quasi accident signifie qu un petit nombre seulement sera signal car
47. ccident 33 Annexe B Contraintes associ es 4 la culture quitable ax e sur les rapports 38 Bi Cont xteJuridigte e e E E E e es E 38 B2 Sanctions des soci t s ou des organismes de r glementation 38 B3 Pours ites u CrimmMel sseni teoissa tra ins ne 40 BA PEG CES CNT SA a a ea nates wade aa en ne 40 BS Divuleation publique sr RS eee ee ne eae 41 B6 D finitions d incidents et d accidents ee eee eeseceeeeeseeeececsseceeeeseeesneeeaeenes 41 B7 Types d incidents iussintnninantnntiinaienta dents 41 B8 Conception d un formulaire de rapport ss 42 B9 Facteurs de dissuasion financiers et disciplinaires 42 B10 Repr sailles sur le lieu de travail 43 Groupe de travail Edu GAIN ii B11 Minimisation des statistiques sur les accidents 43 B12 Sous cultures attitudes par rapport aux rapports d incident 44 B13 Attitudes individuelles par rapport aux rapports d incident 44 Annexe C Diff rents points de vue seessessesseesoesocsscesoesccsscesoesooesccsoescoesccssessoesoesseeo 45 CT Pomtdevu ede POAC tot er te en a ti a 45 C2 Point de vue d un organisme de r glementation 46 C3 Point de vue d une compagnie a rienne 46 C4 Prestataires de services de navigation a rienne 47 C5 IFAT CAs aan nn nine AR 47 CG ERAT BI Se ntm td ot N e ei can 48 Annexe D Glossaire de sigles et d acronymes csssccssssccsssscss
48. ctions aux r glements sur la s curit a rienne La criminalisation des accidents n est pas encore devenue un probl me majeur aux tats Unis mais la tendance qui se dessine la suite de r cents accidents sugg re le besoin pour le monde de l aviation de s y int resser troitement et d tre pr t r agir B4 Proc s civil Crainte que l information augmentera l exposition une responsabilit financi re en cas de proc s au civil pour accident La menace d un proc s au civil tend dissuader un auteur de rapport de soumettre de l information sur la s curit qui pourrait tre divulgu e au cours d un proc s et utilis e contre lui dans une poursuite au civil L un des principaux probl mes aux tats Unis est la crainte que l information recueillie soit utilis e contre la source dans un proc s pour accident au civil Fait r v lateur les points de vue sur cette question ont norm ment chang au cours des derni res ann es parce que les avantages potentiels des programmes d information proactifs augmentent beaucoup plus rapidement que les risques qui y sont associ s Jusqu a tout r cemment la crainte tait que la collecte d information pourrait causer une plus grande exposition des poursuites en responsabilit Cependant avec les cas de r ussite des premi res compagnies a riennes qui ont recueilli et utilis l information on craint maintenant davantage que le fait de ne pas
49. d erreur Dans de tels cas la solution appropri e pourrait consister retirer la t che en question la personne ou ajouter une personne cette t che afin d aider contr ler le taux d erreur anormal Que faire en pr sence d un manque de qualification Un employ non qualifi peut devenir t m raire s il ne reconna t pas qu il n est pas qualifi ou qu il prend un risque important en continuant son travail Un manque de qualification r v le uniquement qu une personne n a pas re u toute la formation n cessaire et n tait pas qualifi e pour le poste et par cons quent qu il s agit d un manque de la part du syst me car on ne s est pas assur que la personne avait obtenu les qualifications appropri es Groupe de travail E du GAIN 14 3 Cr ation d une culture quitable 3 1 Avantages d une culture quitable Parmi les avantages qu une organisation peut tirer de la cr ation d une culture quitable il y a des effets mesurables comme l augmentation des rapports d v nement et des mesures correctives prises ainsi que des avantages intangibles li s l organisation et la gestion Augmentation du nombre de rapports Une culture quitable peut entra ner non seulement une augmentation du nombre de rapports d v nements plus particuli rement d v nements ant rieurs qui n ont pas t signal s mais galement l identification de tendances qui permettra de r gl
50. de nombreux quasi accidents passent inapercus Il est par cons quent difficile de respecter cette obligation Tamuz 1994 Les syst mes de d claration obligatoire des quasi accidents sont renforc s par des syst mes d enregistrement automatique dans le monde de l aviation p ex syst me des bo tes noires et dans l industrie ferroviaire p ex franchissement de signaux qui annoncent un danger SPD mais l enregistrement des incidents d pend encore des rapports tablis par les travailleurs individuels Clarke 1998 A2 Syst mes volontaires de d claration de quasi accident L auteur du rapport soumet des formulaires de rapport volontaire sans aucune obligation l gale administrative ou financi re de le faire Chappell 1994 Dans un tel syst me on peut offrir des incitatifs l tablissement de rapports comme la suppression d amendes et de p nalit s et l information d clar e ne peut g n ralement pas tre utilis e contre les auteurs La qualit de l information re ue par le biais de rapports volontaires est g n ralement meilleure que celle re ue par le biais de syst mes obligatoires principalement parce que les personnes qui font un rapport volontaire le font parce qu elles souhaitent qu un probl me de s curit soit examin L ASRS est un syst me volontaire et le nombre de rapports d pend de la publicit de la politique et des incitatifs per us l tablissement de rapports T
51. des accidents et des incidents trouvent leur origine dans des erreurs humaines et organisationnelles Les programmes de rapports confidentiels permettent au personnel de signaler ses erreurs ou ses pr occupations en mati re de s curit un courtier en s curit Cet interm diaire value les rapports Le cas ch ant il les porte l attention de l exploitant et de l autorit en mati re de s curit et avec le temps constitue une base de donn es qui peut tre utilis e pour d tecter les tendances en mati re de s curit ou pour modifier la formation ou les proc dures Les entreprises qui reconnaissent et appuient de tels syst mes de collecte de donn es acceptent le fait que les humains n aiment pas raconter leurs sup rieurs leurs erreurs ou celles de leurs coll gues Les syst mes de rapports d accident confidentiels prot gent l identit de l auteur Les rapports peuvent tre soumis anonymement ou non un programme confidentiel Si l identit de l auteur est connue au moment o le rapport est soumis des d tails suppl mentaires peuvent tre recueillis au besoin L identit de l auteur est soit retir e soit pr serv e de la diffusion Les programmes de rapports d incident confidentiels volontaires favorisent la divulgation d erreurs humaines donnent lieu la description franche des situations et permettent d autres personnes de tirer des le ons des erreurs commises Les syst mes
52. drogue ou d une substance connue pour diminuer la performance e Faire le clown au travail e Devenir excessivement fatigu apr s avoir travaill pendant deux quarts e Utiliser du mat riel inf rieur la norme ou inappropri Version du sch ma de la culture quitable de Hudson figure 4 Hudson 2004 d veloppe l arbre de d cision de Reason en utilisant une image plus complexe qui incorpore diff rents types de violations et leurs causes Ce mod le d bute par le positif et indique ce qui est prioritaire Il d finit les responsabilit s tous les niveaux et indique clairement l encadrement n cessaire en cas d chec de gestion des violations Cette approche appel Hearts and Minds comprend les quatre types de renseignements suivants pour guider ceux qui sont responsables de prendre des d cisions type de violation de conformit normale violation exceptionnelle r les des personnes concern es des gestionnaires aux travailleurs personnes individuelles raisons de la non conformit solutions de l loge la punition O OOO Groupe de travail E du GAIN 11 Les actions taient elles NON Substance non intentionnelles autoris e Ant c dents en mati re d actes Violation d lib r e des proc dures NON gt __ Test de OUI substitution NON gt d exploitation s curitaires risqu s r ussi OUI Lacunes dans la Les
53. du syst me de rapports Obstacles potentiels l information concernant le syst me pourrait ne pas tre diffus e un assez grand nombre de personnes et aux niveaux inf rieurs de l organisation 8 laboration et maintien de la bonne culture Un certain nombre d autres points concernant les aspects culturels des rapports doivent tre abord s pour garder la motivation l gard des rapports notamment le climat de confiance entre les auteurs et les gestionnaires qui doit vraiment exister pour que le syst me de rapports fonctionne Les principaux objectifs consistent mettre en place une culture ouverte dans laquelle les personnes ont confiance au syst me et laborer de nouvelles fa ons de motiver les gens utiliser le syst me Voici quelques id es initiales visibilit du syst me faire conna tre aux ventuels collaborateurs les proc dures et m canismes qui appuient le syst me de rapports d incident soutenir les propos des employ s s assurer que les rapports servent soutenir les propos des employ s et non s adapter aux priorit s existantes de la direction rendre la participation publique rendre publique la participation des diff rents groupes de l organisation pour montrer que d autres ont confiance au syst me tout en s assurant de ne pas obtenir l effet contraire comme demander certains quotas de rapports par mois mettre au point des strat gies
54. e ons e ce qu on veut faire avec l information p ex tudes de cas donn es sommaires car cela permettra de d terminer l information recueillir e sur quel support on souhaite la recueillir p ex lectronique papier ou les deux e les ressources n cessaires pour laborer le syst me personnes co ts e _si et comment le formulaire doit tre int gr au syst me d tablissement de rapports d incident actuel Obstacles potentiels des donn es en trop grand nombre ou des donn es non pertinentes pourraient tre recueillies Il est important que les donn es recueillies soient simples tout en tant assez d taill es pour qu on puisse en faire une analyse utile 6 laboration d un mod le pour donner la r troaction aux utilisateurs potentiels D terminer ce qui suit e le type d information qu on souhaite diffuser p ex sommaire tudes de cas points n vralgiques donn es sur les facteurs humains e sous quelle forme diffuser l information p ex bulletin e personnes qui participeront r daction dition du bulletin plan d action pour obtenir l aval de la haute direction e quelle fr quence la r troaction sera diffus e e faire un mod le de bulletin style titre etc Obstacles potentiels personne ne lit le bulletin II peut tre n cessaire de trouver le type d information que les lecteurs souhaitent conna tre donner des exemples qui les int
55. e Uni Agence internationale de l nergie atomique Syst me obligatoire de rapports d v nement d aviation British Airways Aviation Safety Action Program Aviation Safety Reporting System Contr le de la circulation a rienne Gestion de la circulation a rienne British Airways Safety Information System Civil Aviation Authority Confidential Human Factors Incident Reporting Programme Syst me de rapports d incident confidentiels industrie ferroviaire du Royaume Uni Error Reporting System UK CAA Exigences r glementaires d EUROCONTROL en mati re de s curit Organisation europ enne pour la s curit de la navigation a rienne Federal Aviation Administration U Flight Operational Quality Assurance Aviation g n rale R seau mondial d information a ronautique Groupe de travail Human Factors and Analysis Classification System Human Factors Reporting Programme British Airways Association du transport a rien international Programme d valuation interne F d ration internationale des associations de pilotes de ligne F d ration internationale des associations de contr leurs du trafic a rien Maintenance Error Reduction Policy Mandatory Occurrence Reporting National Aeronautics and Space Administration Nouvelle Z lande Organisation de l aviation civile internationale Ressources humaines Royaume Uni Syst me de rapports confidentiels sud africain Service des donn es et des enqu tes de s cu
56. e de la fa on dont l organisation g re le bl me et la punition Une culture sans blame n est ni r alisable ni souhaitable La plupart des personnes souhaitent avoir un certain degr de responsabilit lorsque survient une m saventure Dans un environnement de culture quitable les limites entre la culpabilit et la non culpabilit sont mieux d finies La culture quitable pr sente de nombreux avantages par rapport la culture du bl me ou certainement la culture sans bl me les trois principaux tant les suivants e plus grand nombre de rapports de s curit Groupe de travail Edu GAIN vii e cr ation d un climat de confiance et e gestion plus efficace de la s curit et de l exploitation S il est fait comme il se doit dans un esprit de collaboration le processus de fixer clairement des limites entre un comportement acceptable et un comportement inacceptable rassemble les diff rents membres d une organisation qui ont souvent peu de rapport avec les politiques et la prise de d cision Ce rapport ainsi que la compr hension commune qui en r sulte quant aux limites tablies pour des mesures punitives augmente la confiance qui est le coeur m me de la cr ation d une culture quitable Le rapport traite galement des aspects cl s suivants qui doivent tre pris en compte pour am liorer la qualit et la quantit des rapports d incident par la cr ation d une culture quitable e chang
57. e n ait t publi e que r cemment les donn es datent Groupe de travail E du GAIN 42 de plus de dix ans et la s curit s est am lior e sensiblement dans l industrie p troli re en mer au Royaume Uni depuis ce temps De plus il s agit d une tude purement qualitative dont les exemples sont anecdotiques et dans certains cas les opinions donn es taient celles d un tr s petit nombre d employ s seulement Malgr ces faits cependant l tude met en vidence des exemples de proc dures de rapport inf rieures la norme qui existaient dans l industrie p troli re en mer au Royaume Uni il y a dix ans et qui pourraient encore exister aujourd hui Collinson 1999 a d clar que les employ s qui signalaient des incidents faisaient parfois l objet de mesures disciplinaires qui prenaient la forme d un recyclage ou de mauvaises notes leur dossier ce qui encourageait la dissimulation d information qui pouvait les compromettre De plus il a constat que les travailleurs contractuels taient plus susceptibles de cacher les accidents parce qu ils consid raient que le fait d tre impliqu s dans un accident pouvait nuire leur s curit d emploi tant donn qu ils n taient employ s que pour des contrats court terme Dans l tude les contractuels qui taient impliqu s dans un accident taient parfois r affect s des travaux l gers plut t que d tre retourn s terre
58. e telle l gislation 2 La tr s grande majorit des r pondants y compris les tats non membres de l Union europ enne ont consid r les propositions l gislatives de UE comme un outil important en vue de la mise en uvre de l tablissement de rapports non punitifs C5 IFATCA Au cours de la 43 conf rence annuelle de IFATCA F d ration internationale des associations de contr leurs du trafic a rien qui a eu lieu Hong Kong en mars 2004 les commentaires suivants ont fait l objet d une discussion portant sur la mise en uvre d une culture quitable La politique 2 1 1 de l IFATCA la page 4 4 2 3 paragraphe 2 2 Air safety reporting systems se lit comme suit Bien que l IFATCA estime qu un syst me de rapport volontaire soit essentiel les associations membres devraient favoriser la cr ation de syst mes de rapports sur la s curit a rienne et de syst mes de rapports confidentiels au sein de leurs membres De plus l IFATCA ne doit pas encourager les associations membres adopter un syst me de rapports d incident volontaire moins que le contr leur qui tablit le rapport ne Groupe de travail E du GAIN 47 b n ficie d une immunit garantie Tout syst me de rapports d incident volontaire doit reposer sur les principes suivants a mis en uvre avec l accord et la collaboration des pilotes des contr leurs de la circulation a rienne et des autorit s ATC b la totalit de l
59. ecteur du SIDD qui ouvre un enregistrement anonyme Le directeur du SIDD communique avec l auteur pour accuser r ception du rapport et en discuter plus en d tail Apr s la discussion le rapport est d truit et l enregistrement est trait comme un v nement mais annot comme confidentiel accessible seulement par un nombre restreint d utilisateurs 4 4 Alaska Airlines La section suivante est tir e d un nonc d entreprise d Alaska Airlines qui a t transmis l ensemble du personnel Aspects juridiques En r gle g n rale aucune mesure disciplinaire ne sera prise contre un employ qui a pris part une enqu te sur des erreurs y compris les personnes qui pourraient ne pas avoir suivi les proc dures d exploitation standard Les mesures disciplinaires se limiteront aux quelques circonstances suivantes 1 Les gestes de l employ constituent un m pris intentionnel d lib r de la s curit l gard des clients employ s ou de la soci t et de ses biens Cela se produit lorsqu un employ a connaissance d une proc dure ou d une politique et ou qu il n en tient pas compte intentionnellement Les rapports impliquant la simple n gligence sont accept s Dans les cas o un employ tait au courant mais a tout de m me commis une erreur le rapport peut tre accept condition qu il soit tabli que l v nement n tait pas intentionnel et que l ensemble des crit res d
60. ements du cadre juridique qui prend en charge les rapports d incident e politiques et proc dures qui favorisent les rapports e d finition claire des r les et responsabilit s des personnes requises pour mettre en uvre et maintenir un syst me de rapports ax sur la culture quitable e r troaction aux utilisateurs et au milieu de l aviation r troaction rapide utile accessible et compr hensible apport e aux auteurs des rapports et gestion professionnelle des enqu tes et de la diffusion des le ons e formation des utilisateurs en ce qui concerne les changements et les motifs du nouveau syst me et e m thodes d laboration et de maintien de la culture de la s curit De plus certains obstacles pr vus la cr ation d une culture quitable ont t bri vement nonc s notamment la difficult de changer les proc dures juridiques et de persuader la haute direction d affecter des ressources la mise en uvre et au maintien d un syst me de rapports Le rapport examine quatre tudes de cas d organisations qui ont commenc mettre en uvre une culture quitable dont une compagnie a rienne deux autorit s de l aviation civile et un prestataire de services de navigation a rienne Ces tudes de cas sont examin es sous les aspects des changements apport s aux syst mes juridiques du type de syst me de rapports adopt p ex volontaire obligatoire confidentiel du processus de m
61. entiels et certaines des emb ches qui pourraient survenir A3 4 Aspects juridiques des syst mes confidentiels Tout syst me de rapports repose sur le fait qu une r troaction valide sur les facteurs locaux et organisationnels qui favorisent les erreurs et les incidents est beaucoup plus importante que d adresser un bl me des personnes cette fin il est essentiel de prot ger les auteurs de rapport et leurs coll gues dans la mesure du possible et du juridiquement acceptable contre les mesures disciplinaires prises la suite de leurs rapports Cependant cette indemnit doit tre assujettie certaines limites On trouvera certains exemples de ces limites dans Waiver of Disciplinary Action issued in relation to NASA s Aviation Safety Reporting System voir FAA Advisory Circular AC No 00 46D Aviation Safety Reporting Program FAA 14 CFR partie 193 Protection of Voluntarily Submitted Information On trouve une fa on de garantir la confidentialit et de satisfaire la politique d EUROCONTROL en mati re de confidentialit et de divulgation dans SRC WP 9 4 Safety Data Flow rapport d tape pr sent par SDF TF L exp rience acquise au cours de trois derni res ann es a montr que la politique d EUROCONTROL en mati re de confidentialit et de divulgation fonctionne et les tats ont commenc avoir confiance dans la SRU et la SRC Il ne faut pas oublier ce fait ni s loigner de la politique
62. er des probl mes de s curit latents On a estim que pour chaque accident majeur avec victimes il y a plusieurs centaines d incidents non signal s qui s ils avaient fait l objet d une enqu te appropri e auraient pu permettre de d tecter un probl me sous jacent temps pour pr venir l accident GAIN Operator s Flight Safety Handbook 1999 Un nombre peu lev d v nements signal s n est pas r v lateur d une exploitation s curitaire tout comme une nombre accru d v nements signal s n est pas r v lateur d une baisse de la s curit Les rapports d v nement mettent en lumi re les probl mes de s curit potentiels et toute augmentation du nombre de rapports devrait tre per ue comme un sain indice de s curit Peter Majgard Norbjerg de Naviair le prestataire danois de services de circulation a rienne a indiqu qu apr s que la loi danoise fut chang en juin 2001 afin de permettre aux professionnels de l aviation de faire des rapports confidentiels et non punitifs le nombre de rapports associ s au contr le danois de la circulation a rienne a augment passant d environ 15 par ann e a plus de 900 la premi re ann e seulement Cr ation d un climat de confiance S il est fait comme il se doit dans un esprit de collaboration le processus de fixer clairement des limites entre un comportement acceptable et un comportement inacceptable rassemble les diff rents membres d
63. es entre un comportement acceptable et inacceptable et les moyens de d terminer si un acte est r pr hensible ou non valuation des avantages du ch timent par rapport l apprentissage Les organisations devraient se demander si leur politique disciplinaire appuie les efforts d ploy s pour assurer la s curit du syst me e Est il pr f rable de r duire le nombre d accidents en tirant des le ons des incidents signal s ouvertement et communiqu s au personnel ou en punissant les personnes qui ont fait des erreurs afin de les emp cher d en faire d autres l avenir e La menace de sanction disciplinaire sensibilise t elle davantage la personne aux risques ou tout le moins augmente t elle son int r t pour l valuation des risques La sensibilisation accrue l emporte t elle sur les le ons tir es de la punition e Les personnes s int ressent elles davantage l valuation des risques si on leur communique de l information et des connaissances en mati re de s curit La sensibilisation accrue l emporte t elle sur les le ons tir es de la punition e Comment votre syst me traite t il l erreur humaine Votre syst me informe t il un employ de son erreur Un employ peut il sans danger vous faire part d une erreur qu il a commise afin que l organisation puisse tirer une le on de l v nement Des arguments favorables et d favorables la punition comme moyen d appre
64. et deviendront des points d valuation permanents pour les v rifications futures Un sommaire des rapports d employ re us dans le cadre de ce syst me sera pr sent trimestriellement au comit sur la s curit du conseil d administration De l information sommaire sera galement partag e r guli rement avec les employ s Groupe de travail E du GAIN 30 5 R f rences American Law Institute Model Penal Code Article 2 General Principles of Liability note explicative 2 02 1962 Barach P et Small S D 2000 Reporting and preventing medical mishaps lessons from non medical near miss reporting systems British Medical Journal 320 p 759 763 Berman J et Collier D 1996 The collection and use of a near miss data Is no blame just wishful thinking Communication pr sent e lors de la conf rence Managing Risk in a Changing Organisational Climate Safety and Reliability Society Swindon Angleterre Chappell S L 1994 Using voluntary incident reports for human factors evaluations Dans N McDonald N Johnston et R Fuller dit Aviation Psychology in Practice p 149 172 Aldershot Royaume Uni Ashgate Clarke S 1998 Organisational factors affecting the incident reporting of train drivers Work and Stress 12 1 p 6 16 Cox S et Cox T 1991 The structure of employee attitudes to safety a European example Work and Stress 5 p 93 106 Fleming M Flin R Mearns K et Gordon R
65. et en discuter avec quelques personnes choisies parmi le personnel op rationnel Enqu te compl mentaire D cider si les rapports doivent faire l objet d une enqu te compl mentaire le point central de l enqu te entrevue face face et de quelle mani re D cider des rapports qui feront l objet d une enqu te compl mentaire les plus graves ou ceux dont il sera possible de tirer le plus de le ons D cider qui sera charg d enqu ter sur les rapports Obstacles potentiels il ne sera peut tre pas vident pour toutes les organisations de trouver le syst me qui leur convient le mieux Id alement diverses m thodes d tablissement de rapports ou une m thode flexible seront mises en uvre car une seule m thode ne peut r pondre aux besoins de tous Il peut tre n cessaire pour l organisation de sonder les besoins des utilisateurs potentiels afin de mieux comprendre la m thode d tablissement des rapports qui sera le plus facilement accept e Un syst me confus et ambigu pourrait susciter de la m fiance Les proc dures permettant de d cider de la culpabilit doivent donc tre claires et comprises de tous Les auteurs de rapport pourraient ne pas d voiler leur identit p ex dans un syst me de rapports confidentiel ou choisir de ne pas tre interview s ce qui pourrait emp cher toute enqu te compl mentaire sur un v nement 4 D termination des r les et responsabilit s des t che
66. faible nombre seulement des erreurs commises par des pilotes taient signal es par les pilotes tablissant les rapports Les pilotes peuvent d poser des plaintes dans le syst me concernant les pratiques risqu es ou ill gales exerc es par leur employeur ce qui r v lent des incidents qui autrement seraient pass s inaper us comme des d fauts sur le plan ergonomique et des infractions la discipline D autres industries comme l industrie ferroviaire du Royaume Uni ont mis en place un syst me de rapports confidentiels CIRAS qui est exploit par le Centre for Applied Social Psychology de l Universit de Strathclyde De plus la US Nuclear Regulatory Commission HPES les industries p trochimique et sid rurgique PRISMA la US Navy et les US Marines HFACS et le secteur de la sant MERP disposent de syst mes de rapports confidentiels Bon nombre de ces syst mes de rapports confidentiels ont eu une incidence directe sur les changements apport s aux syst mes des entreprises notamment l introduction de nouveaux cours ou la modification compl te du mat riel La Commission de r glementation de l nergie nucl aire a mis en place un syst me de rapports confidentiels ax sur les facteurs humains HPES dans lequel aucune p nalit n est associ e aux rapports d v nements sans importance ou de quasi accidents Dans le contexte hautement contest politique financi rement responsable et juridique de l
67. ialit e Confidentiel l identit de l auteur du rapport ne peut tre r v l e en dehors de l organisme qui traite les rapports d v nement Les enqu teurs sont tenus de garder V information des rapports confidentielle Processus de mise en oeuvre 1 L autorit de l aviation danoise Statens Luftfartsvaesen a mis en uvre le cadre r glementaire et a communiqu avec les d tenteurs de licence qui allaient devoir participer obligatoirement au syst me de rapports pilotes contr leurs a riens m caniciens brevet s d a ronefs et a roports agr s 2 Prestataire danois des services de contr le de la circulation a rienne Naviair Groupe de travail E du GAIN 23 e La direction a envoy chaque contr leur a rien une lettre dans laquelle elle explique le nouveau syst me et fait tat de son engagement am liorer la s curit a rienne par le biais de rapports et de l analyse d v nements li s la s curit e Les enqu teurs d incident taient charg s de communiquer le changement et avaient re u un mandat clair de la direction ainsi que son appui e Une vaste campagne a t men e pour informer les contr leurs a riens Au cours de ce processus les contr leurs ont dit qu ils taient pr occup s par les questions de confidentialit et d impunit On a r pondu ces questions en expliquant le sens de la loi r gissant le syst me de rapports loi qui n accorderait pas l
68. iation Pimble J et O Toole S 1982 Analysis of accident reports Ergonomics 25 11 p 967 979 Reason J 1997 Managing the Risks of Organisational Accidents Hants Angleterre Ashgate Publishing Ltd Reason J et Hobbs A 2001 Managing Maintenance Errors A Practical Guide Chapitre 11 Safety Culture Hants Angleterre Ashgate Publishing Ltd Robinson et Grall 1983 Element Analysis in Defining Criminal Liability The Model Penal Code and Beyond 35 Stan L Rev 681 p 695 96 SRU 2000 EUROCONTROL ESARR 2 Workshops and Guidance to ATM Safety Regulators AGAS and Just Culture EAM2 GUI 6 Stanton S 1990 Accident reporting form substance Accident Prevention d cembre p 13 16 Tamuz M 1994 Developing organisational safety information systems for monitoring potential dangers Communication pr sent e dans les actes de PSAM II International Conference Devoted to the Advancement of System based Methods for the Design and Operation of Technological Systems and Processes San Diego Californie CAA du Ropyaume Uni 2003 The Mandatory Occurrence Reporting MOR Scheme Information and Guidance CAP 382 UK CAA SIDD Safety Regulatory Group West Sussex disponible www caa co uk van der Schaaf T W 1991 A framework for designing near miss management systems Dans T W van der Schaaf D A Lucas et A R Hale dit Near Miss Reporting as a Safety Tool Oxford Butterworth Heinemann Ve
69. iff rentes comme une v rification de la CAA une enqu te sur un accident ou un incident ou une plainte du public Depuis les quatre derni res ann es la CAA a recours aux principes de la culture quitable pour d cider quand a l information provenant d une enqu te de s curit sur un v nement d claration obligatoire devrait franchir le mur du silence et tre utilis e dans une enqu te polici re Dans ce contexte la CAA a recours la culture quitable pour fixer la t m rit comme limite plut t que l expression a caus un danger inutile qui est la terminologie utilis e dans le r glement pertinent de l aviation civile n o z landaise CAR 12 63 b un document doit tre retir ou annul c de la formation ou un nouvel examen est n cessaire On rejette la tendance peut tre naturelle d un organisme de r glementation fixer la n gligence comme limite En fixant la limite sous la t m rit pour prendre des d cisions la CAA estime qu elle encourage l apprentissage par l erreur humaine et une fois que l approche est comprise de tous et accept e par le milieu de l aviation le nombre de d faillances en mati re de s curit non d clar es diminuera Groupe de travail E du GAIN 26 Le ons re ues aspects juridiques Pour appliquer la culture quitable de la mani re d crite ci dessus le directeur doit exercer son pouvoir discr tionnaire Cependant la C
70. iliter l apprentissage par l erreur Cependant pour adopter pleinement la culture quitable en Nouvelle Z lande il faudra modifier quelque peu la l gislation et d ployer des efforts consid rables pour faire accepter le concept l industrie de l aviation plus particuli rement l aviation g n rale afin d atteindre le changement de paradigme n cessaire ne plus craindre l organisme de r glementation lorsqu on se demande si on doit ou non signaler un v nement Syst me de rapports La Nouvelle Z lande a un syst me de rapports obligatoire qui pr voit le retrait de V information r v lant l identit de la source lorsque qu on demande la confidentialit ce qui arrive rarement L obligation d tablir un rapport s applique tous les accidents d a ronef et tous les incidents graves sauf ceux impliquant diverses op rations sportives et r cr atives En plus de Il obligation de d clarer des accidents et des incidents les r gles exigent que le Groupe de travail Edu GAIN 25 propri taire de l a ronef ou l organisation en cause qui d clare un incident grave effectue une enqu te pour d terminer les faits relatifs sa participation et les facteurs de causalit de l incident Le rapport d enqu te doit tre termin dans un d lai de 90 jours apr s l incident et doit comprendre les mesures prises pour emp cher qu un incident similaire ne se reproduise L infor
71. in d tre prot g s de la direction De plus d autres chercheurs ont d clar que les syst mes confidentiels sont difficiles valider objectivement et qu il peut tre difficile pour la direction d accepter l information de personnes qui souhaitent garder leur anonymat plus particuli rement des gestionnaires qui ne souscrivent pas pleinement aux rapports ax s sur les facteurs humains Cependant sans de tels syst mes les organisations pourraient rater les v ritables pr occupations des quipages O Leary 1995 D autres limites des syst mes de rapports confidentiels sont d crites dans la section suivante La pr sente section a d crit certaines des fa ons de recueillir des renseignements d taill s sur les accidents et les incidents mettant l accent principalement sur les syst mes de rapports confidentiels Les industries ont estim que l immunit la confidentialit Groupe de travail E du GAIN 36 l impartition ind pendante de la collecte de rapports et l analyse par des pairs experts la r troaction significative et rapide l gard des auteurs de rapport et de l ensemble des parties int ress es la facilit tablir les rapports et l appui soutenu de la direction sont importants pour d terminer la qualit des rapports et le succ s des syst mes de rapports d incident La section suivante d crit les tapes qui doivent tre suivies pour mettre en uvre un syst me de rapports confid
72. irs Dans l affirmative la personne qui a fait l erreur est sans doute innocente Dans la n gative y avait il des raisons attribuables au syst me p ex formation insuffisante s lection exp rience Si ce n est pas le cas alors on peut penser un comportement n gligent Erreurs r p titives la derni re question consiste d terminer si la personne a commis des actes risqu s dans le pass Cela ne signifie pas n cessairement qu elle soit coupable mais peut laisser entendre qu une formation ou des conseils suppl mentaires sont n cessaires Groupe de travail E du GAIN 10 Test de pr visibilit de Reason test pr alable au test de substitution d crit ci dessus dans lequel la culpabilit est consid r e comme tant tributaire du genre de comportement de la personne au moment en question Reason et Hobbs 2001 Le type de question pos e dans ce test est La personne a t elle volontairement eu un comportement qu un op rateur moyen reconnaitrait comme pouvant augmenter la probabilit de faire une erreur cruciale pour la s curit Si on r pond par l affirmative cette question dans l une ou l autre des situations suivantes il se peut que la personne soit coupable Cependant dans chacune de ces situations il peut y avoir d autres raisons pour expliquer le comportement Il serait donc n cessaire de r aliser le test de substitution e Accomplir le travail sous l influence d une
73. ise en uvre des r les et responsabilit s des personnes en cause des proc dures de rapport et des m thodes de r troaction au milieu de l aviation Ce document repr sente une premi re tentative d aborder certaines des questions qui entourent la culture quitable au sein du milieu de l aviation Il a pour but de donner quelques conseils pr liminaires sur la fa on de cr er une culture quitable ax e sur les rapports et quelques id es sur la fa on de planifier la mise en uvre d un tel syst me Groupe de travail Edu GAIN viii 1 Introduction 1 1 Objet du rapport Le pr sent rapport a t labor par le groupe de travail E sur le partage de l information sur la s curit entre les op rations a riennes et l exploitation ATC du R seau mondial d information a ronautique GAIN et constitue un aper u de la fa on dont les organisations a ronautiques peuvent favoriser l am lioration du niveau de la qualit des rapports d information sur la s curit Une culture quitable permet de tirer des le ons d actes risqu s afin d am liorer le niveau de sensibilisation la s curit par une meilleure reconnaissance de situations qui menacent la s curit et contribue l laboration d une nonciation et d un partage conscients de l information sur la s curit Le pr sent rapport a les objectifs suivants e donner un aper u de ce qu on entend par culture quitable e sensibiliser d
74. ix jours apr s l v nement dans le cas du ASRS Comment les soci t s peuvent elles transformer la culture actuelle ax e sur le bl me et la r sistance en une culture ax e sur l apprentissage et une s curit accrue Barach et Small 2000 ont r pondu cette question par les trois points suivants 1 en comprenant les obstacles et les incitatifs rattach s aux rapports 2 en mettant en place des normes qui enseignent une culture ax e sur l apprentissage et sur les rapports de s curit non punitifs dans les programmes de formation et 3 en renfor ant la protection juridique des auteurs de rapport Les industries haut risque ont d montr que la mise en uvre de syst mes de rapports de quasi accidents est essentielle car ces syst mes profiteront aux organisations plus qu ils ne leur en co teront A3 3 D savantages des syst mes de rapports confidentiels Les soci t s et les chercheurs en s curit ne croient pas tous que les syst mes de rapports confidentiels soient n cessaires Berman et Collier 1996 ont critiqu les syst mes de rapports confidentiels et ont d clar que la valeur de la confidentialit ou le besoin d un syst me sans bl me ne convenait peut tre pas tout fait si l on consid re que l importance exag r e accord e la confidentialit peut emp cher les soci t s d voluer vers une culture de rapports ouverte car elle implique que les auteurs de rapport peuvent avoir beso
75. l espace a rien danois Le ons re ues e Confiance confidentialit une faille dans ce climat de confiance peut nuire au syst me de rapports Les rapports doivent tre trait s avec soin e Impunit il est important que l information contenue dans un rapport qu une personne a tabli sur elle m me ne serve pas poursuivre cette personne e Rapports faciles Naviair a recours des rapports lectroniques Les contr leurs peuvent donc les r diger partout o ils ont acc s un ordinateur e R troaction l intention des auteurs de rapport le syst me de rapports de s curit sera consid r comme un exercice de production intempestive de documents si aucune r troaction utile n est fournie e Naviair a valu l am lioration sur le plan de la s curit et a trouv que la collecte de donn es tait plus cibl e et la diffusion meilleure 4 2 CAA Nouvelle Z lande Aper u En 1999 la CAA de Nouvelle Z lande a commenc s int resser la culture quitable savoir comment elle fonctionne et ce qu il faut pour la mettre en uvre La CAA doit souvent prendre des d cisions relatives au choix de l outil de r glementation appropri utiliser dans le cas d une personne li e au monde de l aviation qui a viol la loi ou le r glement sur l aviation civile et pour elle le mod le de culture quitable promettait de favoriser la conformit et de fac
76. le et criminelle une conduite t m raire implique que la personne prend un risque conscient injustifi Elle sait que la conduite pourrait causer du tort et elle prend ce risque malgr tout La conduite t m raire diff re de la n gligence qui est le fait de ne pas reconna tre un risque qu on aurait d reconna tre alors que la t m rit est un m pris conscient d un risque vident 4 Violations intentionnelles et d lib r es lorsqu une personne connaissait ou avait pr vu le r sultat de son geste et qu elle l a quand m me accompli 2 4 D finition des limites d un comportement inacceptable La difficult consiste faire la diff rence entre les vrais mauvais comportements et la vaste majorit d actes risqu s contre lesquels les sanctions disciplinaires ne sont ni appropri es n1 utiles Il est n cessaire de s entendre sur un ensemble de principes pour tablir ces limites D finition de n gligence implique une cons quence nuisible qu une personne raisonnable et prudente aurait pr vue D finition de t m rit fait preuve de t m rit une personne qui prend un risque d lib r et injustifiable D apr s Reason 1997 la limite entre un comportement r pr hensible ou inacceptable et un comportement acceptable devrait tre tablie apr s abus d alcool ou d autres drogues des fins r cr atives et dommage malveillant Domm
77. les potentiels il faut beaucoup de temps et de pers v rance pour essayer de changer les attitudes et les comportements l gard de la s curit Garder le personnel motiv tout en essayant d am liorer les rapports de s curit peut repr senter un obstacle potentiel Trois aspects doivent tre pris en compte dans la planification 1 le temps n cessaire pour entreprendre les tapes et sous tapes inclure les dates de d but et de fin 2 les co ts estimatifs et 3 qui fera le travail Groupe de travail E du GAIN 22 4 tudes de cas Quatre tudes de cas sont fournies pour illustrer les fa ons utilis es par diff rentes organisations pour tenter de cr er une culture quitable ax e sur les rapports avec des taux de r ussite diff rents notamment l tude danoise N rbjerg 2003 l tude de la Civil Aviation Authority de Nouvelle Z lande NZ CAA 2004 celle de la Civil Aviation Authority du Royaume Uni et celle d Alaska Airlines Ces tudes de cas sont pr sent es sous diff rents en t tes en fonction des renseignements disponibles 4 1 Systeme danois Aspects juridiques En 2000 le pr sident de la Danish Air Traffic Controllers Association a d crit les obstacles li s a l tablissement de rapports au cours d une entrevue a la t l vision nationale pendant les heures de grande coute la suite de cette entrevue le sous comit du transport du parlement danois a demand la Da
78. marketing pour am liorer la culture de la s curit voir Vecchio Sadus et Griffiths 2004 a ax e sur le client strat gie marketing adapt e au public cible p ex la direction et le personnel de Vexploitation n auront pas n cessairement le m me centre d int r t b faire le lien entre les valeurs li es la s curit et les principales activit s de l entreprise et donner des preuves tangibles de leurs r percussions comme la fa on dont la s curit peut am liorer la production l efficacit la communication et m me les co ts c r compense et reconnaissance renforcement positif visant les rapports d incident changer les attitudes et les comportements se concentrer sur les cons quences imm diates certaines et positives des rapports d incident et rendre publics les gains tir s des rapports d incident Groupe de travail E du GAIN 21 e engagement de la direction attirer l attention sur l engagement de la direction gard de la s curit l aide d une approche pratique demander la direction de participer au processus d tablissement de rapports pour montrer qu elle croit visiblement en la culture quitable et qu elle en fait la promotion e participation des employ s s assurer de la participation des employ s afin qu ils s engagent participer activement au processus de prise de d cisions et de r solution de probl mes Obstac
79. mation re ue par le biais de ce syst me de rapports obligatoire ne peut tre utilis e pour des poursuites sauf dans des circonstances exceptionnelles lorsque des renseignements erron s sont fournis ou qu une autre personne est soumise un danger inutile r f r glement de l aviation civile de la Nouvelle Z lande CAR partie 12 63 Processus de mise en oeuvre S minaires sur la culture quitable la CAA n o z landaise a invit les personnes concern es de l industrie de l aviation y compris des exploitants de grandes et de petites compagnies a riennes et le personnel de la CAA assister un s minaire pr sent par un grand sp cialiste de la culture quitable L ensemble des participants a extr mement bien accueilli les s minaires ce qui a donn la CAA l assurance qu il tait appropri d utiliser les principes de la culture quitable dans un cadre r glementaire ax sur la s curit La CAA n o z landaise dispose d une s rie d outils auxquels elle a recours lorsqu une personne li e au monde de l aviation viole la loi ou le r glement de l aviation civile Les outils sont nombreux et vari s et forment un ventail qui va du simple avertissement en passant par le recyclage et la r affectation jusqu aux mesures administratives concernant les documents d aviation et aux poursuites devant les tribunaux La CAA fonde ses d cisions sur l information qui provient de sources d
80. nish Air Traffic Control Association de s expliquer Apr s avoir explor la l gislation de divers pays sur les rapports et les enqu tes d incident et d accident le gouvernement danois a d pos en 2002 un projet de loi qui rendait possible l tablissement de rapports non punitifs et confidentiels Syst me de rapports Le syst me de rapports danois assure une protection contre les p nalit s et la divulgation Il fait aussi de la violation de la garantie de non divulgation une infraction punissable Le syst me comporte les l ments suivants e Obligatoire les contr leurs a riens sont tenus de pr senter des rapports d v nement Le fait de ne pas signaler un incident a ronautique est punissable e Non punitif les auteurs de rapport sont prot g s contre les poursuites ou mesures disciplinaires li es tout v nement qu ils ont signal et fond es sur l information contenue dans les rapports d pos s Cependant cela ne signifie pas que les rapports peuvent toujours tre soumis sans cons quences e Protection contre des poursuites p nales ou des mesures disciplinaires dans le cas d un rapport qui est pr sent dans un d lai de 72 heures apr s l v nement et qui ne vise pas un accident ou qui n est pas associ un sabotage d lib r ou une n gligence attribuable un abus d alcool ou d autres drogues Des mesures punitives sont pr vues en cas de violation de l entente de confident
81. ns l analyse de l information y compris l information de l enregistreur de bord 5 12 1 Ces comptes rendus ne doivent tre inclus dans le rapport final ou dans ses annexes que s ils sont pertinents l analyse de l accident ou de l incident Les parties de compte rendu qui ne sont pas pertinentes l analyse ne doivent pas tre divulgu es NOTA Nota L information contenue dans les comptes rendus ci dessus qui comprend l information donn e volontairement par des personnes interview es au cours de l enqu te sur un accident ou un incident pourrait tre utilis e de mani re inappropri e dans le cadre de proc dures disciplinaires civiles administratives et criminelles Si elle tait diffus e une telle information pourrait dans lavenir ne plus tre divulgu e ouvertement aux enqu teurs L inaccessibilit de cette information entraverait le processus d enqu te et nuirait s rieusement la s curit a rienne TRADUCTION En ce qui concerne la non divulgation de certains comptes rendus d accident et d incident OACI a publi une lettre d tat dat e du 31 janvier 2002 qui comprend la r solution d assembl e A33 17 r f AN 6 1 02 14 Une copie de la lettre et de la pi ce jointe a t diffus e des fins d information et de r f rence lors de la 13 rencontre de la SRC en f vrier 2002 La lettre est essentiellement une introduction la r solution A33 17 dans laquelle l assembl
82. nt les causes imm diates sont devenues les principaux coupables Stanton 1990 Au sein d une entreprise de construction du Royaume Uni Pimble et O Toole 1982 ont d couvert qu il n y avait pas de formulaire standard mais que la soci t avait con u son propre formulaire ou avait adapt des formulaires existants De plus il n y a souvent pas de consensus quant au but et a l orientation du formulaire Stanton 1990 La situation id ale serait que le m me formulaire de rapport soit utilis dans toute l industrie et soit compl t d un syst me de classification unique Pimble et O Toole 1982 B9 Facteurs de dissuasion financiers et disciplinaires Dans l industrie p troli re en mer des incitatifs financiers ont t donn s aux employ s qui n taient pas associ s a des incidents entrainant une perte de temps afin de motiver Veffectif travailler de fa on plus s curitaire Cependant les incitatifs financiers incitent plut t cacher des accidents et des quasi accidents afin d viter de perdre des primes et de maintenir les statistiques d accident leur minimum Dans une tude qualitative de 1990 portant sur deux installations p troli res du Royaume Uni situ es dans la mer du Nord Collinson 1999 a expliqu le faible nombre de rapports d accident Au cours de cette tude on a interview 85 travailleurs pour conna tre leur opinion sur la s curit de leur installation Bien que cette tud
83. nt dans la direction et dans le syst me de rapports et les rend peu enclins signaler des incidents m me graves B8 Conception d un formulaire de rapport La fa on dont le formulaire de rapport d accident est con u repr sente un autre facteur cl du pourcentage d accidents qui seront enregistr s Wright et Barnard 1975 Si le rapport est trop long ou trop difficile remplir le processus pourrait m me ne pas commencer ou le formulaire pourrait ne pas tre rempli compl tement ou avec justesse Pimble et O Toole 1982 Lawson 1991 Dans deux tudes Lucas 1991 Pimble et O Toole 1982 on a estim que le contenu des formulaires de rapport mettait l accent sur les cons quences plut t que sur les causes des accidents et que les donn es recueillies n taient donc ni compl tes ni justes Dans Pimble et O Toole 1982 on a de plus trouv que le temps allou aux personnes pour remplir les rapports tait insuffisant et qu elles ne prenaient pas suffisamment soin de s assurer que le codage tait exact C est au superviseur que revient souvent la responsabilit de l enqu te et celui ci ne dispose pas toujours des comp tences n cessaires pour bien accomplir sa tache Dans le pass les enqu teurs ne connaissaient pas bien la terminologie li e aux facteurs humains ignoraient la diff rence entre les causes imm diates et profondes et ne savaient pas comment enqu ter sur les facteurs sous jacents Par cons que
84. nt diffus s 3 permettre de faire une valuation afin de surveiller les normes de performance qui ont t fix es par la CAA Aspects juridiques Garantie contre les poursuites La CAA du Royaume Uni promet que sa principale pr occupation consiste garantir des rapports libres et sans entrave et qu elle n aura pas pour politique d engager des poursuites dans le cas de violations non pr m dit es ou involontaires de la loi qui sont port es son attention seulement parce qu elles ont t signal es dans le cadre du syst me sauf en cas de d faillance en service qui se traduit par une grave n gligence En ce qui concerne les licences la CAA devra prendre en compte tous les renseignements pertinents au sujet des circonstances de l v nement et du d tenteur de licence Le but des mesures li es aux licences est d assurer la s curit et non de p naliser les d tenteurs de licences Responsabilit s La CAA a les responsabilit s suivantes 1 valuer chaque rapport ii d cider des v nements qui requi rent une enqu te de sa part 111 s assurer que les entreprises impliqu es prennent les mesures correctives n cessaires par rapport aux v nements signal s iv persuader d autres autorit s et organisations de l aviation de prendre les mesures correctives n cessaires v valuer et analyser l information signal e afin de d tecter des probl mes li s la s curit pas n cessairement viden
85. ntaire et confidentiel Annexe B certaines des contraintes possibles li es la r alisation d une culture quitable Annexe C point de vue de diverses organisations a ronautiques sur la culture quitable OACT organismes de r glementation une compagnie a rienne prestataires de services de navigation a rienne IFATCA IFALPA Annexe D glossaire de sigles et d acronymes Annexe E formulaire de r troaction sur le rapport l intention des lecteurs Groupe de travail E du GAIN 1 1 2 Aper u du GAIN GAIN est un projet de l industrie et des gouvernements visant promouvoir et faciliter la collecte et le partage volontaires d information sur la s curit par et parmi les utilisateurs au sein du milieu de l aviation internationale dans le but d am liorer la s curit Le projet GAIN a d abord t propos par la FAA Federal Aviation Administration en 1996 mais s est maintenant transform en une entreprise internationale l chelle de l industrie laquelle participent des professionnels de compagnies a riennes de prestataires de services de circulation a rienne de groupes d employ s de fabricants de grands fournisseurs et vendeurs de mat riel et d autres organisations a ronautiques ce jour il y a eu six conf rences internationales visant promouvoir le concept GAIN et partager les produits avec le milieu de l aviation dans le but d am liorer la s curit Les
86. ntissage sont illustr s ci dessous En faveur de la punition de la personne n gligente le fait de savoir qu une condamnation et une sentence et une punition peuvent faire suite une conduite qui par inadvertance cr e un risque inopportun donne aux personnes un motif additionnel pour faire attention avant d agir faire appel leurs aptitudes et tirer des le ons de leur exp rience lorsqu elles mesurent les possibilit s de la conduite envisag e Dans une certaine mesure du moins ce motif peut favoriser une prise de conscience et par cons quent tre efficace comme mesure de contr le TRADUCTION American Law Institute Model Penal Code Article 2 General Principles of Liability note explicative 2 02 1962 Contre la punition de la personne n gligente une personne agit avec t m rit par rapport a un r sultat lorsqu elle ne tient d lib r ment aucun compte d un risque substantiel et agit seulement avec n gligence lorsqu elle n est pas consciente d un risque substantiel qu elle aurait d percevoir La distinction subtile repose sur la conscience du risque que la personne a ou n a pas La personne qui agit avec n gligence n est pas consciente des cons quences n fastes et il est par cons quent permis de croire qu elle n est pas fautive et ne peut tre dissuad e ITRADUCTION Robinson amp Grall 1983 Element Analysis in Defining Criminal Liability The Model Penal Code and
87. olontaire Optimisation Violation normale Sensibilisation personnelle exceptionnelle compr hension t m raire Pourquoi n a t on pas r alis que c tait un Soyez l aise Prenez des Soyez tr s Fixez des normes Fixez des normes Comment mais conscient mesures actives actif Comment Examinez les Examinez les avons nous pu pour d tecter ce de mauvaises proc dures PR uae embaucher une telle personne N avions nous pas pr vu de telles que cela peut tre inhabituel probl me type de violation proc dures ont Il peut s agir d une Utilisez le MRB elles t r elle am lioration personnel approuv es situations Probl me de HSF MS maintien du Faites l loge du Faites enqu te Faites enqu te Faites Pourquoi cela n est il Fixez des norms Comment avons Avons nous travailleur et utilisez le et utilisez le enqu te pas reconnu Reconnaissez nous pe garder nl MRB MRB Vous devez Utilisez le MRB que de telles ELA rentree couter Autorisez les carts personnes font Ne savions dans des l effectif partie de MOS paS circonstances l effectif d avance inhabituelles Effectif Soyez Signalez le s ils Intervenez pour Vous devez Signalez la D cidez si Quittez Ai je v rifi satisfait ont d couvert savoir si la signaler toutes possibilit vous souhaitez l en
88. plinaires sont d crits ci dessous Marx 2001 La troisi me politique constitue la base d une culture quitable L arbre de d cision de Reason ci dessous pr sente une approche structur e pour d terminer la culpabilit Il est suivi du sch ma tendu de la culture quitable de Hudson 2004 qui comprend les types de violation et leurs causes ainsi que les responsabilit s tous les niveaux de l organisation Prise de d cision disciplinaire bas e sur les cons quences met l accent sur les cons quences gravit de l v nement plus les cons quences sont graves plus l auteur est per u comme fautif Ce syst me est fond sur la notion selon laquelle on peut totalement contr ler les cons quences attribuables son comportement Cependant on ne peut contr ler que le comportement visant r duire la possibilit de faire une erreur mais on ne peut vraiment contr ler le lieu o l erreur humaine se produira ni l heure laquelle elle se produire Les mesures disciplinaires ne dissuaderont peut tre pas les personnes qui n avaient pas l intention de faire une erreur Marx 2001 Prise de d cision disciplinaire bas e sur les r gles la plupart des industries risque lev e disposent de r gles bas es sur les cons quences p ex minimum d espacement et de r gles bas es sur le comportement p ex heures de travail limit es La violation de l une ou l autre de ces r gles n e
89. qui pourraient tre utilis s contre lui par les organismes de r glementation D abord les fournisseurs potentiels d information peuvent s inqui ter du fait que la direction de la soci t et ou les organismes de r glementation pourraient utiliser l information des fins de punition ou de mise en ex cution Ainsi un Groupe de travail E du GAIN 38 m canicien pourrait tre r ticent faire un rapport sur un manuel d entretien obscur qui a amen faire une mauvaise installation de crainte que la direction ou le gouvernement ne soit pas d accord avec lui sur le manque de clart du manuel et le punisse Une telle punition cr e deux probl mes En premier lieu le manuel d entretien obscur continuera tre utilis dans le syst me et pourrait cr er de la confusion chez d autres m caniciens Deuxi mement et ce qui est pire encore avec une telle punition en r alit on s en prend au messager En s en prenant au messager la direction ou le gouvernement s assure en fait de ne plus jamais avoir de nouvelles d autres messagers Par voie de cons quence cette fa on de faire fera en sorte que les probl mes se situant dans la partie des v nements non d clar s de la pyramide le resteront jusqu ce que comme de raison ils causent un accident ou un incident L encore au cours de l audience sur l accident on entendra le t moignage suivant Nous tions tous au courant du pro
90. r le plan juridique des rapports sur la s curit concernent la protection des donn es personnelles et l utilisation de donn es sur la s curit en particulier celles d coulant de l enqu te Selon les r pondants il est important que toutes les parties int ress es aient confiance au syst me de rapports et les auteurs de rapport doivent sentir qu ils ne seront pas p nalis s publiquement au sein ou l ext rieur de leur organisation pour avoir signal des erreurs courantes non intentionnelles involontaires voir 2 1 3 Cette affirmation est particuli rement vraie en ce qui a trait l utilisation potentielle de l information au tribunal Certains tats ont r gl ce conflit en offrant la protection aux personnes qui signalent des erreurs involontaires La majorit des r pondants estimaient que leurs r glements nationaux sur la s curit ne pr voyaient pas explicitement la mise en uvre d un environnement non punitif Selon deux des messages cl s d coulant du sondage il y a dans de nombreux tats d importantes contraintes juridiques li es l tablissement de rapports non punitifs dans P ATM En cons quence de nombreux membres du personnel ne se sentent pas libres d tablir des rapports C est particuli rement le cas dans des tats qui ont une l gislation sur l acc s l information et qui n ont pas pris de mesures pour prot ger les rapports de s curit contre l application d un
91. ravail au sein d une organisation peuvent tre associ s des sous cultures distinctes et des climats de s curit diff rents qui peuvent avoir une incidence sur le nombre de rapports Fleming ef al 1998 Mearns et al 1998 Plus particuli rement les milieux de travail o l on d courage les rapports d accident impliquent souvent des mod le de comportement macho notamment dans l industrie de la construction Leather 1988 l industrie p troli re en mer Flin et Slaven 1996 Mearns et al 1997 et l industrie de l aviation O Leary 1995 B13 Attitudes individuelles par rapport aux rapports d incident Les chercheurs ont d couvert des liens entre les rapports d incident et les diff rences individuelles Par exemple la personnalit dans le poste de pilotage semblait avoir une incidence sur la tendance des pilotes signaler les quasi accidents Les personnes ayant une grande confiance en elles avaient tendance a se sentir plus coupables puisqu elles assumaient la responsabilit des accidents qu ils soient ou non sous leur contr le Cette attitude peut diminuer la probabilit des rapports O Leary 1995 Trommelen 1991 cit par Clarke 1998 a pos comme hypoth se que la tendance des travailleurs signaler les accidents refl te davantage les th ories des travailleurs sur la causalit et la pr vention des accidents que la fr quence r elle des incidents Des d clarations comme on ne peu
92. reconnu que les m mes facteurs qui sont l origine des accidents sont l origine de pertes de production ainsi que de probl mes de qualit et de co ts TRADUCTION Bertrand DeCourville commandant de bord Air France 1999 3 2 Quels sont les changements attendus dans une organisation ayant une culture quitable Le passage de la culture du bl me traditionnelle une culture quitable plus constructive devrait pr senter de r els avantages qui constitueront un apport positif la culture g n rale de la s curit d une organisation en mettant l accent sur deux notions essentielles mais qui ne sont pas incompatibles l erreur humaine est in vitable et le syst me doit tre constamment surveill et am lior pour tenir compte de ces erreurs les personnes qui violent volontairement les proc dures ou politiques de s curit sont responsables de leurs actions Une culture quitable est n cessaire pour qu une organisation surveille efficacement la s curit de son syst me en comprenant les effets de l erreur humaine normale sur le Groupe de travail E du GAIN 16 syst me et en d montrant sa r solution renforcer la responsabilit individuelle des op rateurs Cette responsabilit comprend le respect des r glements de s curit ainsi que le fait de signaler les erreurs commises par inadvertance qui peuvent attirer l attention d une organisation sur des dangers latents en mati
93. recueillir d information puisse entra ner une plus grande exposition Cette volution a eu lieu malgr le fait que la confidentialit des programmes de collecte d information n emp che pas n cessairement la d couverte de l information dans un proc s pour accident Aux tats Unis la question de confidentialit dans le cadre d accidents d aviation a t soulev e au cours de deux proc s avec des r sultats oppos s Dans l une des causes le juge a reconnu que le programme confidentiel d information serait min si les parties en litige avaient acc s de l information qui sinon serait confidentielle Par cons quent il a d cid pr alablement qu il tait plus important pour la compagnie a rienne d avoir un programme d information confidentiel que pour les parties en litige d y avoir acc s il s agit ici de l accident d aviation survenu pr s de Cali en Colombie Dans une autre affaire le juge a pris une d cision oppos e et a permis aux parties en litige d acc der l information il s agit ici de l accident d aviation survenu a Charlotte Comme cette question sera d cid e dans de futures affaires dans le contexte de l aviation ou dans d autres contextes il est esp rer que les tribunaux pr f reront exempter de tels programmes de la vaste port e de la communication pr alable habituelle et Groupe de travail Edu GAIN 40 habituellement souhaitable Cependant la juri
94. rit CAA du Royaume Uni Proc dure d utilisation normalis e Signal Passed at Danger industrie ferroviaire franchissement d un signal qui annonc Commission de la r glementation en mati re de s curit d EUROCONTROL Unit de la r glementation en mati re de s curit d EUROCONTROL Union europ enne Groupe de travail E du GAIN 49 X Annexe E Formulaire de r troaction sur le rapport Veuillez faire parvenir ce formulaire au GAIN Working Group E c o RS Information Systems Inc 1651 Old Meadow Road McLean Virginia 22102 USA T l c 1 202 267 5234 Courriel WGE gainweb org Nom Titre Poste Organisation Adresse postale T l T l c Courriel 1 Ce rapport est il utile 4 votre organisation Encerclez une r ponse inutile 1 2 3 4 5 tr s utile 2 Aviez vous pr vu utiliser ce rapport pour vous aider mettre en uvre une culture quitable au sein de votre organisation Le cas ch ant quelle information vous a t la plus utile 3 Quelle information aimeriez vous voir ajout e a ce rapport 4 Quelles activit s le GT E devrait il entreprendre qui seraient les plus utiles pour votre organisation 5 Vous ou quelqu un de votre organisation serait il int ress a participer au GT E OUI NON 6 Aimeriez vous que votre nom soit ajout a notre liste de distribution OUI NON 7 Autres commentaires ou suggestions Groupe de travail Edu GAIN
95. rsonnes sont dispos es signaler Es LA S CURIT 7 leurs erreurs et quasi accidents their errare and near micces CULTURE AXEE SUR L QUIT Climat de confiance qui incite les personnes fournir des renseignements essentiels li s la s curit voire les en r compense mais dans lequel les personnes connaissent galement les CULTURE AX E SUR LA SOUPLESSE Culture gr ce laquelle une organisation est en mesure de se r organiser en pr sence d activit s rapides ou de certains types de danger passant souvent d un mode hi rarchique traditionnel un mode plus lin raire flatter mode CULTURE AXE SUR L APPRENTISSAGE Une organisation doit avoir la volont et la comp tence n cessaires pour tirer les bonnes conclusions de son syst me d information sur la s curit et la volont de mettre en uvre des r formes majeures limites entre un comportement acceptable ou non Figure 1 Bas e sur Reason 1997 Les l ments de la culture de la s curit d finitions des cultures ax es sur l information les rapports l quit la flexibilit et l apprentissage Groupe de travail E du GAIN 5 2 3 Principes d une culture quitable La pr sente section traite de certains des principaux aspects de la culture quitable y compris les avantages d avoir une culture ax e sur l apprentissage plut t que sur le bl me les le ons tirer des actes risqu s la d finition des limit
96. s compagnies a riennes dans le cadre des programmes d information provenant des enregistreurs de donn es de vol approuv s par la FAA commun ment appel s FOQA Flight Operations Quality Assurance ne sera pas utilis e contre les compagnies a riennes ou leurs pilotes des fins de mise en ex cution FAA 14 CFR partie 13 401 Flight Operational Quality Assurance Program Prohibition against use of data for enforcement purposes 1 L exemple provient du milieu a roport mais il pourrait galement s appliquer au milieu de l ATC Les programmes FOQA s ajoutent aux ASAP Aviation Safety Action Programs annonc s en janvier 2001 par le pr sident am ricain et dans lesquels les compagnies a riennes recueillent les rapports des pilotes m caniciens r partiteurs et autres personnes portant sur des pr occupations en mati re de s curit Groupe de travail E du GAIN 39 B3 Poursuites au criminel Crainte que l information soit utilis e pour imposer des amendes et ou des peines d emprisonnement La menace de poursuites au criminel tend dissuader un auteur de rapport de soumettre de l information sur la s curit qui pourrait tre utilis e contre lui Un des principaux obstacles la collecte et au partage d information sur la s curit a rienne dans certains pays est la crainte de poursuites au criminel en cas d infractions r glementaires Tr s peu de pays interdisent les poursuites au criminel en cas d infra
97. s et chelle de temps Pour qu un tel syst me ait du succ s il faut qu un certain nombre de personnes diff rentes participent sa mise en uvre et son maintien Un responsable local sera n cessaire pour promouvoir le syst me et s assurer que son caract re anonyme sera pr serv malgr les pressions de l ext rieur ou de la direction Choisir quelqu un pour parrainer le syst me former les utilisateurs et mettre en uvre le syst me collecter les donn es et analyser les rapports d cider du service qui participera au processus disciplinaire prise de d cision fournir une r troaction laborer un bulletin laborer un syst me de collecte de donn es et en assurer le maintien Obstacles potentiels avoir assez de ressources p ex personnes pour faire fonctionner le syst me et avoir suffisamment de personnes du bon type qui sont nergiques appr ci es connues et respect es au sein de l entreprise Maintenir l nergie n cessaire pour que le syst me fonctionne Groupe de travail E du GAIN 19 5 laboration d un formulaire de rapport Il est important d avoir un formulaire qui favorise un rapport exact et complet p ex questions compr hensibles sinon les auteurs pourraient donner des r ponses erron es ou trompeuses D terminer ce qui suit e l information qu on souhaite recueillir p ex seule l information dont l organisation pourra tirer des l
98. s haut taux d incidents signal s qui sont la cible d enqu tes r glementaires Collinson 1999 a galement d clar que les employ s en mer taient encourag s ne pas signaler tous les incidents afin qu ils soient maintenus au minimum dans les dossiers de la soci t De nombreux repr sentants de la s curit ont confirm avoir subi des pressions pour d classer les incidents comme en classant les incidents entra nant une perte de temps comme des incidents entra nant une perte partielle de journ e de travail La raison invoqu e par les repr sentants de la s curit pour d classer certains accidents tait que la direction qui se trouvait sur la terre ferme posait ainsi moins de questions Le service de la s curit terre semblait aussi dispos faire de tels d classements car il tait plus pr occup par l obtention de prix de s curit britanniques que par des pratiques Groupe de travail E du GAIN 43 de travail s curitaires En r sum Collinson 1999 soutient qu en cr ant une contre culture d fensive de dissimulation des accidents et des quasi accidents l valuation du rendement tait en contradiction avec la culture de la s curit et que le fait d omettre de signaler des incidents tait plus susceptible de survenir lorsque les employ s craignaient des repr sailles ou une victimisation B12 Sous cultures attitudes par rapport aux rapports d incident Divers services ou quipes de t
99. scscsesscesesscssseccess 49 Annexe E Formulaire de r troaction sur le rapport 50 Groupe de travail Edu GAIN iii Remerciements Les copr sidents et membres du groupe de travail sur le partage de l information sur la s curit entre les op rations a riennes et l exploitation ATC GT E du R seau mondial d information a ronautique GAIN aimeraient remercier toutes les personnes et toutes les organisations qui ont rendu ce rapport possible Auteurs Peter Stastny unit de la r glementation en mati re de s curit EUROCONTROL copr sident GT E Commandant de bord Al Garin pilote inspecteur A330 US Airways copr sident GT E Rachael Gordon centre exp rimental EUROCONTROL Carolyn Edwards bureau de la s curit du syst me Federal Aviation Administration Margaret Ann Johnson tudes ind pendantes facteurs humains et thique Patrick Moylan bureau de programme GAIN RS Information Systems Joe Schanne organisation de la circulation a rienne Federal Aviation Administration R viseurs et collaborateurs Jim Burin Fondation pour la s curit a rienne Freddie D Cline Duotech Services Inc Stu Julien F d ration internationale des associations de pilotes de ligne Tony Licu unit de la r glementation en mati re de s curit EUROCONTROL Ian McClelland Transport Accident Investigation Commission de la Nouvelle Z lande Mike Moodi The Boeing Company Peter Norbjerg Naviair Dave Prewit
100. secsoesocsscesoesocssees D 2 1 D finition de la culture quitable ste huh Rimini 5 2 3 Principes d une culture quitable 4 4 0204 Sie rat an 6 2 3 Quatre types de comportements risqu s 7 2 4 D finition des limites d un comportement inacceptable 0 eeeeeeeeeeeeeteeees 8 2 5 D termination de la culpabilit au cas par cas 9 3 Cr ation d une culture Equitable sccssccssscssscsssccssscssssssssssssscssssssssssssssesscees L5 3 1 Avantages d une culture quitable 2 88852 en fun nn Trier 15 3 2 Quels sont les changements attendus dans une organisation ayant une culture eguitable NE un ee E EEE Ed M a a 16 3 3 Cr ation et mise en uvre d une culture quitable 17 Ac Ptudes OE Cis itunes none tend A VS VSUCMIC danois sneen eaa e AU ee a a a a ne 23 4 2 CAA Nouvelle Z lande ein fall aaas 25 4 3 Syst me de rapports d incident obligatoire MOR de la CAA du Royaume Uni RS R E EE NS 27 4A Alaska Airlines inner le eet eee 29 f 1 D AA AEA E EEEE E A E E EAE STES A ENES Annexe A Syst mes de rapports essesseessesocsscesoesocsscesoesocsscesoesooesccssessossoesseesoesoessees OD Al Syst mes obligatoires de d claration d accident et de quasi accident 33 A2 Syst mes volontaires de d claration de quasi accident s eseeeseeereeeeeeeeeeeee 33 A3 Syst mes confidentiels de d claration d accident et de quasi a
101. sprudence actuelle manque de coh rence et la jurisprudence venir pourrait ne pas prot ger ad quatement la confidentialit de tels programmes Par cons quent compte tenu de la possibilit de la communication pr alable dans le cas de proc s li s un accident le milieu de l aviation devra inclure dans sa d cision d tablir des programmes d information proactifs une valuation des avantages potentiels du programme par rapport aux risques de la communication pr alable dans le cadre du proc s B5 Divulgation publique Crainte que l information soit divulgu e au public dans les m dias ou ailleurs et soit utilis e injustement p ex hors contexte au d savantage du fournisseur de l information L acc s par le public y compris l acc s par les m dias l information d tenue par les organismes gouvernementaux constitue un autre probl me dans certains pays Ce probl me ne nuit pas la capacit du milieu de l aviation de cr er des programmes de type GAIN mais il pourrait avoir une incidence sur la mesure dans laquelle les organismes gouvernementaux de certains pays auront acc s l information du GAIN Par cons quent en 1996 la FAA a vu adopter une mesure l gislative Public Law 104 264 49 U S C Section 40123 qui exige d elle qu elle prot ge l information sur la s curit a rienne fournie volontairement contre une divulgation publique Le public ne sera pas priv d information laq
102. st pas n cessairement punie par exemple dans le cas o un grand nombre de r gles ne conviennent pas aux circonstances donn es Les violations constituent une excellente occasion de tirer des conclusions en vue d am liorer la s curit par exemple les raisons pour lesquelles certaines violations deviennent la norme Groupe de travail E du GAIN 9 Prise de d cision disciplinaire bas e sur les risques cette m thode prend en compte l intention de l employ en ce qui concerne les cons quences ind sirables On consid re que les personnes qui agissent avec t m rit font preuve d une plus grande intention parce qu elles ont l intention de prendre un risque important et injustifi que celles qui ont une conduite n gligente Par cons quent l employ qui aurait d conna tre le risque qu il prenait mais n en tait pas conscient a fait preuve de n gligence mais pas de n gligence condamnable et ne serait donc pas puni dans un environnement de culture quitable Arbre de d cision de Reason la figure 3 illustre un arbre de d cision qui aidera d terminer si un acte risqu est r pr hensible ou non On part de l hypoth se que les actions qui font l objet d un examen minutieux ont contribu un accident ou un incident grave Il y aura probablement un certain nombre d actes risqu s diff rents qui auront contribu l accident ou l incident et Reason 1997 estime que l
103. t Alaska Airlines John Vincent Civil Aviation Authority du Royaume Uni Dale Wright National Air Traffic Controllers Association R viseurs ind pendants Patrick Hudson professeur de psychologie Universit de Leiden James Reason professeur de psychologie retrait Universit de Manchester Bert Ruitenberg F d ration internationale des associations de contr leurs du trafic a rien Max Stevens Civil Aviation Authority de Nouvelle Z lande Un merci tout particulier NAV CANADA d avoir donn temps et expertise pour la traduction de ce rapport en fran ais Groupe de travail Edu GAIN iv Avant propos La culture sans bl me a fait son apparition dans les ann es 90 et existe encore aujourd hui Comparativement aux cultures fortement punitives qu elle cherchait remplacer elle constituait clairement un pas dans la bonne direction Elle reconnaissait qu une grande proportion des actes risqu s tait des erreurs involontaires le genre de distractions d oublis et d erreurs que m me les meilleurs commettent qui n taient pas vraiment condamnables et qu il n y avait pas grand chose tirer sur le plan des mesures correctives ou de la pr vention punir les auteurs de ces actes Mais l approche sans bl me comportait deux graves faiblesses En premier lieu elle ne tenait pas compte des personnes ou tout le moins n affrontait pas les personnes qui affichaient volontairement e
104. t emp cher les accidents scepticisme personnel il ne m arrivera pas d accident immunit personnelle et les incidents font simplement partie du travail sont consid r es comme des opinions non constructives par Cox et Cox 1991 Dans une tude par questionnaire aupr s des conducteurs de train britanniques Clarke 1998 a constat qu un nombre tr s faible de conducteurs signalaient les comportements d autres conducteurs qui enfreignaient des r gles 3 alors que le tiers des conducteurs estimaient que le fait pour un autre conducteur d enfreindre une r gle ne valait pas la peine d tre signal Elle a galement constat que les conducteurs de train taient moins susceptibles de signaler des incidents s ils estimaient que les gestionnaires ne seraient pas int ress s par de tels rapports Le nombre tr s lev d incidents non d clar s tait vident surtout lorsque les travailleurs estimaient que les incidents faisaient simplement partie de la journ e de travail c d attitude fataliste et que aucune mesure ne serait prise c d impression ou conviction que la direction n est nullement engag e l gard de la s curit Ces constatations indiquent que les incidents ne sont pas d clar s parce qu on les accepte comme faisant partie de la norme ce qui est renforc par l impression des conducteurs selon laquelle aucune mesure ne serait prise a la suite de la d
105. t pour les simples auteurs de rapport vi le cas ch ant rendre l information des rapports accessible et donner des conseils ou des instructions des sections particuli res de l industrie vii le cas ch ant intervenir dans la l gislation les exigences et les consignes La division Groupe de travail E du GAIN 27 AAIB division d enqu te sur les accidents a riens enqu te sur les accidents et ceux ci sont communiqu s la CAA pour qu elle les ajoute au MOR Auteurs possibles de rapport Pilotes personnes li es la fabrication la r paration l entretien et la r vision des a ronefs signataires de certificats d examen d entretien ou de mise en service d tenteurs d un permis d exploitation d a rodrome ou directeur d a rodrome contr leurs de la circulation a rienne civile personnes qui effectuent l installation la modification l entretien la r paration la r vision la v rification ou l inspection en vol du mat riel au sol service de contr le de la circulation a rienne Incidents signaler a Toute personne mentionn e ci dessus doit d clarer les v nements signaler dont elle a une connaissance manifeste m me si elle n est pas directe moins qu elle n ait une bonne raison de croire que les d tails pertinents de l v nement ont t ou seront signal s par quelqu un d autre b Types d incidents 1 tout incident li un a ronef ou
106. t souvent r p tition des comportements dangereux que la plupart des observateurs reconnaitraient comme tant susceptibles d augmenter le risque de cons quences f cheuses En deuxi me lieu elle ne s est pas occup e ad quatement de la question essentielle qui consistait faire la distinction entre les actes risqu s r pr hensibles ou non Je suis d avis qu il est essentiel dans une culture de la s curit d tablir d abord la limite entre un comportement inacceptable et des actes risqu s non condamnables Il existera toujours une zone grise entre ces deux extr mes o les d cisions devront tre prises au cas par cas Voila o les lignes directrices du rapport Plan d action en vue d une culture quitable s av reront utiles Un certain nombre d organisations a ronautiques se sont lanc es dans ce processus et selon les indications g n rales environ seulement 10 des actions qui ont men des v nements malencontreux sont jug es r pr hensibles En principe du moins cela signifie que la grande majorit des actes risqu s peuvent tre signal s sans crainte de sanction Une fois cette confiance essentielle acquise l organisation commence avoir une culture ax e sur les rapports qui donne au syst me une m moire accessible qui son tour constitue la base essentielle sur laquelle repose une culture ax e sur l apprentissage Il y aura bien entendu des checs en cours de route Cependant la
107. treprise aupres du qu ils avaient viol proc dure est ces situations Mentionnez la avant travailler ici superviseur et une proc dure n cessaire impossibles le travail des coll gues Montrez aux Faites l loge du La direction doit Tout le monde Montrez aux Montrez aux Montrez aux ontrez Ont ils suivi Encadrement Re examiner la utilise le MRB pour personnes parler personnes parler gestionnaires et gestionnaires et toutes les Green qualit du voir si la r gle est travailleurs et travailleurs et aux superviseurs aux superviseurs proc dures et x d n cessaire ou couter couter tablir des normes reconna tre ce exemple aux syst me de assure la conformit gestionnaires et gestionnaires et genre de les meilleures autres superviseurs superviseurs personnes et pratiques traiter avec elles Figure 4 Mod le am lior de la culture equitable de Hudson tire du projet Hearts and Minds de Shell 2004 Groupe de travail E du GAIN 13 D termination de la n gligence un exemple SRU 2003 L employ tait il conscient de ce qu il a fait NON Aurait il d l tre OUI Faire un test de substitution remplacer la personne impliqu e dans l incident par quelqu un d autre qui vient de la m me zone de travail et qui a une exp rience et des qualifications comparables Demander la personne remplac e
108. u s par le moyen le plus rapide dans le cas d v nements particuli rement dangereux Rapports confidentiels peuvent tre soumis lorsque l auteur consid re comme essentiel que son identit ne soit pas r v l e Les auteurs de rapports doivent accepter le fait que cela pourra nuire l efficacit de l enqu te Toutefois la CAA pr f re avoir un rapport confidentiel que de n avoir aucun rapport Traitement des rapports d v nement Le SIDD service des donn es et des enqu tes de s curit de la CAA traite les rapports et n est pas charg de r glementer les organisations ni les personnes Il value les Groupe de travail E du GAIN 28 v nements qui n cessitent la participation de la CAA surveille les progr s jusqu la conclusion et fait le suivi des rapports non r gl s diffuse l information sur les v nements par le biais d un ventail de publications enregistre les rapports dans une base de donn es les nom et adresse des personnes ne sont jamais enregistr s dans la base de donn es surveille les rapports entrants et enregistre les donn es afin de d tecter les dangers et les dangers potentiels effectue des recherches et des analyses en r ponse aux demandes de la CAA et de l industrie s assure que la communication efficace est maintenue entre l AAIB et la CAA en ce qui concerne l enqu te sur l accident ou l incident et le suivi Les rapports confidentiels sont adress s au dir
109. ue l gard de la soci t ou e d faut de signaler des incidents li s la s curit ou une exposition des risques comme l exigent les proc dures d exploitation standard et ou la pr sente politique Le personnel qui agit de mani re irresponsable en posant l un de ces gestes s exposent des mesures disciplinaires Le fait pour un membre du personnel de se conformer aux exigences en mati re de rapport constituera un facteur qui sera pris en compte dans la d cision que la soci t prendra dans ces circonstances En dehors de ces exceptions pr cises et rarement invoqu es les membres du personnel qui font des erreurs involontaires ou des erreurs de jugement n encourront pas de blame pourvu qu ils signalent ces incidents de la mani re appropri e TRADUCTION Groupe de travail E du GAIN 46 Cette politique disciplinaire assure un quilibre raisonnable entre les avantages d une culture ax e sur l apprentissage et le besoin de maintenir la responsabilit personnelle et la discipline C4 Prestataires de services de navigation a rienne L unit d examen des performances d EUROCONTROL au nom de la Commission d examen des performances a effectu un sondage sur les contraintes juridiques ainsi que sur les lacunes possibles des r glements nationaux sur la s curit qui ne soutiendraient pas l tablissement de rapports non punitifs dans l ATM D apr s le rapport les principaux probl mes su
110. uelle il aurait autrement eu acc s parce que l organisme n aurait pas re u l information Par contre le fait que la FAA dispose de l information pr sente un important avantage pour le public parce que la FAA peut utiliser cette information pour aider pr venir des accidents et des incidents B6 D finitions d incidents et d accidents Comme nous l avons vu pr c demment les soci t s et leurs employ s ont un r le jouer dans le filtrage des accidents et des incidents en fonction de leur d finition de ce qui est assez grave pour signaler Certaines organisations se servent des donn es sur les quasi accidents pour tirer des le ons en d couvrant les signes avant coureurs et en reconnaissant que dans des circonstances l g rement diff rentes l v nement aurait pu r sulter en un accident Les d finitions de quasi accidents qui favorisent l apprentissage devraient tre ouvertes ambigu s et assez larges pour permettre aux auteurs de rapport de d cider s ils incluent l information ou non M me si les auteurs de rapport ne b n ficient pas directement du fait de signaler un quasi accident cela permet de recueillir de l information sur des dangers potentiels inconnus Van der Schaaf 1991 soutient que ce n est pas une bonne pratique d utiliser les m mes donn es pour en tirer des le ons et pour contr ler Par cons quent les donn es des quasi accidents pourraient tre pr f rables pour en tirer des le
111. une organisation qui ont souvent peu de rapport avec la prise de d cision associ e aux politiques Ce rapport ainsi que la compr hension commune qui en r sulte quant aux limites tablies pour des mesures punitives augmente la confiance qui est le coeur m me de la cr ation d une culture quitable Patrick Hudson a fait remarquer en 2001 que la plupart des violations ne sont pas intentionnelles mais sont plut t caus es par le d sir de plaire TRADUCTION Cette observation souligne la nature inh rente de la majorit des violations li es a la s curit i elles sont effectivement involontaires et ii elles ont pour but de favoriser les objectifs op rationnels de l organisation Ce fait est bien connu des employ s de premi re ligne d une compagnie a rienne ou d un prestataire de Groupe de travail Edu GAIN 15 services de circulation a rienne mais il est souvent moins visible un niveau plus lev de la structure de gestion plus particuli rement au cours d une enqu te sur une violation ou un accident De m me il se peut que les travailleurs de premi re ligne ne sachent pas vraiment quelles r gles ne doivent jamais tre transgress es feu rouge et quelles r gles sont pr vues pour tre transgress es mais seront punies en cas d accident feu jaune L tablissement d une culture quitable bien d finie et bien surveill e aidera tous les membres d une organisation mieu
112. x d finir leurs propres responsabilit s et comprendre le r le l influence et la motivation d autres personnes dans l organisation On peut s attendre ce qu une culture quitable augmente la confiance des employ s de premi re ligne dans le fait que la direction donne la priorit la s curit plut t que de chercher bl mer quelqu un Elle renforcera la vision et les valeurs communes de l organisation quant au besoin de placer la s curit au premier plan dans tous les aspects de son exploitation Gestion plus efficace de la s curit et de l exploitation N On peut s attendre ce qu une culture quitable am liore l efficacit de l organisation en d finissant des attentes en mati re de rendement au travail en tablissant des lignes directrices claires sur les cons quences du non respect des proc dures et en favorisant l examen continu des politiques et des proc dures La culture quitable peut permettre une organisation de mieux d terminer si les violations sont peu fr quentes ou si le non respect des proc dures tablies est devenu la norme parmi les employ s et les superviseurs de premi re ligne Des structures d su tes ou inefficaces peuvent se manifester de nombreuses fa ons notamment par un manque d efficacit op rationnelle des occasions rat es ou des manquements la s curit Alors que la s curit constitue le motif principal de la culture quitable il est
113. yst mes de rapports notamment les rapports anonymes sans bl me les syst mes de rapports confidentiels internes et tiers La Groupe de travail E du GAIN 35 majorit des organisations ayant des syst mes de rapports confidentiels utilisaient des syst mes internes plut t que tiers et lorsque des syst mes tiers taient utilis s ils s ajoutaient habituellement aux syst mes internes Berman et Collier 1996 Les syst mes anonymes existaient dans de nombreuses soci t s mais pas toutes et bien que toutes les soci t s aient exprim le d sir d une culture qui rendrait ces syst mes superflus elles s entendaient pour dire que c tait probablement irr alisable La majorit des entreprises ont reconnu qu un service d assistance t l phonique comme celui du Royaume Uni Health and Safety Executive Hazard Hotline tait n cessaire D apr s un autre sondage sur les syst mes de rapports confidentiels les deux tiers des 12 syst mes de rapports examin s par Barach et Small 2000 ont t mis en uvre la demande du gouvernement f d ral avec une participation volontaire plus des trois quarts taient confidentiels et tous comportaient des descriptions narratives La plupart des syst mes offraient de la r troaction leur client le respective et certains accordaient Vimmunit aux auteurs de rapport condition que les donn es soient soumises rapidement p ex dans un d lai de d

Plan d`action en vue d`une culture équitable

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