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BEAD-F-2005-001-I

1. BEAD F 2005 001 I 4 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 1 1 2 3 Pr paration du vol Le 4 janvier 2005 08h30 le pilote instructeur effectue le briefing du vol au profit des deux pilotes l instruction conform ment la fiche vol PJ 1 QT adapt e F 406 Le vol pr voit gt pour le 1 pilote l instruction le travail au sein d un secteur avec coupure et rallumage du moteur gauche puis l entra nement au tour de piste gt apr s l installation aux commandes en place droite du 2 pilote en instruction le retour dans le secteur de travail pour effectuer les exercices de coupure et de rallumage du moteur droit 1 1 2 4 Description du vol L quipage rejoint l appareil 09h10 le d collage a lieu 09h30 La s ance d bute par des exercices au profit du 1 pilote l instruction dont une coupure du moteur gauche et des tours de piste Apr s leur ex cution afin de d buter la g me partie de la s ance le pilote instructeur ordonne la permutation des pilotes l instruction Le 2 pilote l instruction est pilote en fonction Le secteur de travail correspond l espace VSV de Lorient L exercice de coupure moteur droit est effectu selon la proc dure d crite par le manuel de vol pr sent e en annexe Proc dures page 21 Dans le cadre de l instruction le pilote en fonction r alise des volutions en monomoteur don
2. Le pilote commandant de bord est apte au vol Qualifi instructeur examinateur de qualification de classe et de vol aux instruments il totalise plus de 8165 heures de vol dont 2429 heures sur F 406 1 2 2 Premier pilote a l instruction Apte au vol et qualifi CPL IR le pilote totalise 5763 heures de vol dont 1100 heures sur F 406 1 2 3 Deuxi me pilote l instruction pilote en fonction au moment de l v nement Apte au vol et qualifi PP IFR le pilote non en fonction totalise 9867 heures de vol dont 3141 heures sur F 406 1 2 4 Personnel navigant technique L lectronicien navigant est apte au vol et totalise 9134 heures de vol dont 6260 heures sur F 406 1 3 RENSEIGNEMENTS SUR L AERONEF gt Organisme direction g n rale des douanes et droits indirects gt Commandement organique d appartenance direction interr gionale des douanes de Nantes gt Base de stationnement base a ronavale de Lann Bihou gt Unit d affectation brigade de surveillance a romaritime de Lann Bihou gt Type d a ronef F 406 gt configuration patrouille maritime CPL IR licence de pilote professionnel qualification de vol aux instruments formation approuv e FCLI Flight Crew Licensing 1 10 PP IFR pilote professionnel qualification de vol aux instruments formation homologu e suivant les arr t s de juillet 1981 BEAD F 2005 001 I ae 4 janvier 2005 Rapport public
3. Rapport public d enqu te technique mai 2005 1 PROCEDURES SECTION 3 Manuel de vol REIMS AVIATION PROCEDURES D URGENCE REIMS CESSNA F406 REIMS FRANCE SIMPLIFIEES PANNE DES DEUX MOTEURS EN VOL Si Paltitude n est pas suffisante pour permettre le rallumage en vol 1 Se reporter ATTERRISSAGE SANS MOTEURS Si altitude est suffisante pour permettre le rallumage en vol 1 H lices NE PAS METTRE EN DRAPEAU en cas de tentative de rallumage en vol 2 Rallumage des 2 moteurs TENTER se reporter RALLUMAGE EN VOL AVEC DEMARREUR 3 Si le rallumage des moteurs n est pas obtenu a H lices FEATHER DRAPEAU b Vitesse Vi 125 kt 232 km h se reporter la Figure 3 1 Distance maximale de plan c Se reporter ATTERRISSAGE SANS MOTEURS PROCEDURE DE COUPURE MOTEUR 1 Mise en drapeau automatique OFF ARRET 2 Manette de puissance FLIGHT IDLE RALENTI VOL 3 Manette de commande d h lice FEATHER DRAPEAU 4 Manette de commande de carburant CUTOFF ARRET 5 S lecteur d intercommunication carburant OFF ARRET en cas de risque d incendie 6 Pompe de gavage carburant auxiliaire OFF ARRET en cas de risque d incendie 7 Volet de radiateur FERME 8 Synchrophaseur d h lices OFF ARRET 9 G n ratrice OFF ARRET 10 Consommation lectrique REDUIRE si n cessaire et SURVEILLER RALLUMAGE E
4. RAPPORT PUBLIC D ENQUETE TECHNIQUE Appareil Type Cessna Reims Aviation F 406 Immatriculation n 39 F ZBBB Organisme Direction g n rale des douanes et droits indirects DGDDI Unit Brigade de surveillance a romaritime BSA de Lann Bihou Rapport public d enqu te technique mai 2005 AVERTISSEMENT COMPOSITION DU RAPPORT Les faits utiles la compr hension de l v nement sont expos s dans le premier chapitre du rapport Les causes de l v nement identifi es dans le second chapitre sont r sum es dans la conclusion objet du troisi me chapitre Enfin dans le dernier chapitre des propositions en mati re de pr vention sont pr sent es UTILISATION DU RAPPORT L objectif du rapport d enqu te technique est d identifier les causes de l v nement et de formuler des recommandations de s curit En cons quence l utilisation exclusive de la deuxi me partie de ce rapport et des suivantes d autres fins que celle de la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es BEAD F 2005 001 I ne 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 SYNOPSIS gt Date de l v nement mardi 4 janvier 2005 11h20 gt Lieu de l v nement 20 Nm l Ouest de Lann Bihou gt Organisme direction g n rale des douanes et droits indirects DGDDI gt Unit brigade de surveillance a romaritime BSAM de Lann Biho
5. sentant de la SECA d tenteur du MCO moteur Op rations effectu es par NANTES AERO V rification de l ensemble commande CUT OFF moteur droit o Etat g n ral satisfaisant o Contr le r glage m canique selon chapitre 76 du Manuel de Maintenance correct Test d tanch it ventilation humide tuyauterie arriv e injecteur n 8 d branch e o Manette CUTOFF en position but e arri re pupitre pas d coulement de carburant o Manette CUTOOFF en position juste en dessous du cran en haut de la plage coulement de carburant important Commentaires Suite aux tests et v rifications effectu es proposition de faire contr ler le FCU par la SECA afin de contr ler galement le bon r glage de la commande d ouverture carburant angle de 8 v rifier Des pr cisions seront apporter sur le r glage de la manette CUTOFF notamment sur le fait que la plage de coupure soit si large si il existe une raison particuli re de cette largeur de plage et si il est normal que dans la position haute de cette plage il y ait du carburant Selon les informations du repr sentant SECA confirmer le NG r siduel de 8 environ serait suffisant d une part pour permettre la fermeture des drains de fond de chambre ainsi que de permettre le surpassement du FLOW DIVIDER par la pression carburant de 9 13 Psi Correspondant Douanes Page 3 3 Diffusion B E AD DGDDI B2 PMA NTAE DR RE
6. L cart de r glage constat s explique par un ajustement sur l avion afin d obtenir la coupure du moteur sous le cran pupitre en l absence d autre latitude de r glage Les essais compl mentaires montrent une coupure franche et r p titive Aucun dur et aucune lasticit observ e dans la manette La position du levier 0 est conforme aux tol rances 10 INVESTIGATIONS COMPLEMENT AIRES Afin de v rifier la parfaite int grit du FCU il a t d cid de proc der la d pose du syst me cut off et de la pressurizing valve e Pressurizing valve Libre d battement Toutefois pr sence de 2 marques fonctionnelles en alignement sur le boisseau et en opposition dans le manchon BEAD F 2005 001 I 24 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 Forme DQ 003 H du 28 02 01 N 007 05 DQM E Date 24 01 2005 Page 5 5 e Syst me cut off L ensemble man uvre normalement L g re marque fonctionnelle sur le boisseau Quant au clapet anti retour celui ci ne suscite aucune remarque 11 CONCLUSION Le r partiteur de d bit FDV a t trouv conforme aux sp cifications S agissant du FCU la v rification n a pas r v l d anomalie fonctionnelle N anmoins il convient de noter que la coupure carburant a t trouv e 2 pour 8 enregistr dans le PV de r ception Dans le processus de la panne ceci a vraisemblablement t un facte
7. d enqu te technique mai 2005 Type gt Heures de Heures de Heures de He Num ro i s rie vol totales vol depuis vol depuis Gv Phase 6 Cellule F 406 039 8598h35 4248h35 33h35 Moteur RG Phase 3 Loi PT6A112 12661 4834h55 336h50 33h35 1 3 1 Maintenance L examen de la documentation technique t moigne d un entretien conforme aux programmes de maintenance en vigueur 1 3 2 Masse et centrage Au d collage masse 4080 kg centrage 23 9 En vol au moment de l incident masse 3717 kg centrage 22 89 1 4 CONDITIONS M T OROLOGIQUES Le message METAR mis le 4 janvier 11h00 fait tat des observations suivantes Visibilit 10 km ou plus Vent 220 13 noeuds Nuages pars 2100 ft nuages morcel s 2900 ft Temp rature de lair 10 C Temp rature de point de ros e 6 C QNH 1031 hPa 1 5 ENREGISTREURS DE BORD Le F 406 n est quip d aucun enregistreur GV grande visite effectu e toutes les 4500 heures de vol 1 Visite de maintenance effectu e toutes les 600 heures de vol RG r vision g n rale effectu e tous les 10 ans 14 Visite de maintenance effectu e toutes les 300 heures de vol S METAR message d observation m t orologique d a rodrome 16 QNH pression atmosph rique ramen e par calcul au niveau de la mer dans les conditions de l atmosph re standard 17
8. de d marrage qui commande la fois le d marreur et la g n ration des tincelles puis alimenter le moteur en carburant en pla ant la commande carburant sur la position RUN L inflammation ne peut avoir lieu qu en pr sence de carburant BEAD F 2005 001 I a 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 gt Commande de carburant Elle permet de commander l alimentation ou la coupure du moteur depuis la cabine en ouvrant ou fermant le robinet de carburant situ dans le r gulateur de carburant 2 2 2 Hypoth ses Compte tenu des principes de fonctionnement pr c demment voqu s deux causes possibles peuvent tre envisag es gt le d faut de fonctionnement du dispositif de purge du moteur apr s sa coupure en vol a pu permettre la r tention de carburant gt l alimentation intempestive du moteur en carburant malgr la position de la commande dans la plage CUT OFF 2 2 2 1 D faut de fonctionnement du dispositif de purge du moteur apr s sa coupure en vol Par examen technique le bon tat de fonctionnement du clapet de vidange a t tabli Le carburant r siduel a donc t vacu apr s la coupure du moteur L hypoth se que le dispositif de purge ait pu permettre la r tention de carburant apr s la coupure est REJ ET E 2 2 2 2 Alimentation intempestive du moteur en carburant gt Description du fonctionnement de la commande de carbura
9. de puissance A LA DEMANDE 21 G n ratrice ON MARCHE 22 Equipements lectriques A LA DEMANDE 23 Pompe de gavage carburant auxiliaire OFF ARRET momentan ment puis sur NORMAL SANS DEMARREUR 1 Mise en drapeau automatique OFF ARRET 2 Manette de puissance 2 5 cm sur l avant de la position FLIGHT IDLE RALENTI VOL 3 Manette de commande d h lice Sur l avant de la position FEATHER DRAPEAU 4 Manette de commande de carburant CUTOFF ARRET 5 Quantit de carburant VERIFIER 6 S lecteur d intercommunication carburant OFF ARRET 7 Pompe de gavage carburant auxiliaire ON MARCHE 8 G n ratrice du moteur en panne OFF ARRET 9 Inverseur d allumage ON MARCHE V rifier que le voyant est allum Vitesse Vi 100 kt 185 km h minimum Vi 140 kt 259 km h si l h lice est en drapeau Altitude 20 000 ft 6095 m maximum 15 000 ft 4570 m maximum si l h lice est en drapeau Manette de commande de carburant RUN MARCHE une fois Ng stabilis Temp rature interturbines et Ng SURVEILLER 1090 C maximum Inverseur d allumage NORMAL une fois Ng stabilis 52 ou plus Manette de commande d h lice A LA DEMANDE Manette de puissance A LA DEMANDE G n ratrice ON MARCHE Equipements lectriques ALA DEMANDE Pompe de gavage carburant auxiliaire OFF ARRET
10. hPa hectoPascal BEAD F 2005 001 I 8 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 2 ANALYSE 2 1 NATURE DE L V NEMENT Lors du rallumage en vol du moteur droit l instant o le pilote l instruction actionne le d marreur des flammes apparaissent en sortie des tuy res et enveloppent le car nage de la nacelle Le feu r sulte de la combustion de carburant accumul dans le moteur alors que l alimentation du moteur en carburant n a pas encore t autoris e par le pilote 2 2 RECHERCHE DES CAUSES DE LA PRESENCE ANORMALE DE CARBURANT La position de la commande carburant dans la plage CUT OFF depuis la coupure du moteur jusqu au moment de l v nement confirme que l ouverture du circuit carburant n a pas t command e par l quipage De fait l hypoth se d une erreur de proc dure ou d un rat d ex cution est cart e 2 2 1 Principes de fonctionnement gt Coupure L extinction du moteur s obtient en arr tant son alimentation en carburant Au m me instant le carburant r siduel contenu dans les rampes de combustion est vidang Apr s la coupure le moteur ne contient plus de carburant gt D marrage du moteur Le d marrage du moteur n cessite la mise en rotation des parties tournantes la pr sence de carburant et son inflammation par des tincelles Pour r aliser cette op ration il faut tout d abord actionner l interrupteur
11. le r glage de la commande de carburant par examen technique il a t tabli que la commande est en bon tat de fonctionnement et que son r glage sur l avion est dans la norme gt Constats concernant l tat de fonctionnement du r gulateur de carburant l examen technique du r gulateur de carburant n a pas r v l d anomalie fonctionnelle Cependant il est constat que le r glage de la fermeture du robinet ne correspond pas celui prescrit par le constructeur Voir annexe 3 Compte rendu d examen technique MCO 04 RRO002 107 75 09 CESSNA F 406 du 24 janvier 2005 page 29 Voir Rapport d examen technique n 007 05 DQM E du 24 janvier 2005 page 24 BEAD F 2005 001 I 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 Il est tabli que l op rateur de maintenance de la BSAM a modifi ce r glage Ces constats montrent que l coulement de carburant a t obtenu par un positionnement inappropri de la commande l int rieur de la plage CUT OFF en but e sous le cran L hypoth se que le moteur a t intempestivement aliment en carburant malgr le positionnement de la commande de robinet carburant sur CUT OFF est CERTAINE 2 2 2 3 Causes de l alimentation intempestive du moteur en carburant gt Directives du constructeur L enqu te a mis en vidence plusieurs faits techniques ant rieurs l v nement relatifs des pro
12. momentan ment puis sur NORMAL 1 Janvier 1999 3 9 BEAD F 2005 001 I 22 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 2 RAPPORT D EXAMEN TECHNIQUE N 007 05 DQM E DU 24 JANVIER 2005 Voir pages suivantes BEAD F 2005 001 I 23 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 Forme DQ 003 H du 28 02 01 DIRECTION QUALITE E A D S N 007 05 DQM E QUALITY ASSURANCE MANAGEMENT SECA Date 24 01 2005 Page 1 5 SOGERMA SERVICES RAPPORT D EXPERTISE ou EXAMEN TECHNIQUE Survey Report or Technical Inspection CLIENT Douanes fran aises DATE DE DEPOSE 17 01 2005 Customer Date of removal TYPE AVION F406 No 39 POSITION Droite AC Model Location LIEU DERNIERE REVISION EADS SECA DATE 25 05 2004 Previously Overhauled Date MOTIF DU RETOUR Flamme en sortie de tuy re r f RTS n 01 LBH 2005 du 04 01 2005 Reason for removal COMMANDE CLIENT CIT 006 et 007 05 LBH N O E 5010302 Customer s order du 19 0 1 2005 W O 1 IDENTIFICATION DU MATERIEL CONCERNE Identification of equipment involved REPARATEUR EADS SECA Repair Facility DESIGNATION DU MATERIEL R gulateur de carburant FCU et R partiteur Identification of equipment de debit flow divider TYPE FCU P N 3244745 3 FDV P N 25536 N FCU S N C17096 FDV S N 18582 STADE D EVOLUTION D fini perfectible Condition report SUPPORT DE
13. AQ DPM SQ NANTES pour information SECA pour information BEAD F 2005 001 I 30 4 janvier 2005
14. L ENSEMBLE Moteur PT6A112 S N 12661 Assembly report 2 RENSEIGNEMENTS GENERAUX CONCERNANT L EXAMEN General information about technical inspection LIEU DE REUNION DE LA COMMISSION EADS SECA Place of the inspection DATE 19 01 2005 PARTICIPANTS BEAD Members DOUANES DPM SQ EADS SECA Destinataires BEAD Douanes DPM SQ TP TP SC ACC A ACC SC DQM Recipients DIRECTION QUALITE EADS SECA EADS SECA Quality Assurance Management Ce document est la propri t de EADS SECA il ne peut tre communiqu des tiers et ou reproduit sans l autorisation pr alable crite de EADS SECA et son contenu ne peut tre divulgu BEAD F 2005 001 I 24 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 Forme DQ 003 H du 28 02 01 N 007 05 DQM E Date 24 01 2005 Page 2 5 3 RENSEIGNEMENTS GENERAUX CONCERNANT LE MATERIEL General information about equipment PROVENANCE BSA Lann Bihou From DATE DU RETOUR 19 01 2005 Date of return DOCUMENT D ACCOMPAGNEMENT Document related with event REF DES DOCUMENTS DE DEFINITION FCU Manuel de r vision Overhaul manual with ET DE CONTROLE Illustrated Part List Allied Signal P N 3247445 Technical and inspection data FDV Manuel de revision P N 3020539 DATES JUSTIFICATIVES Reference dates RECEPTION TECHNIQUE Technical receipt DATE DE MISE EN SERVICE Date of original ins
15. N VOL AVEC DEMARREUR 1 Consommation lectrique REDUIRE 2 Climatiseur OFF ARRET 3 Antigivrage pare brise OFF ARRET 4 Mise en drapeau automatique OFF ARRET 5 Manette de puissance 2 5 cm sur l avant de la position FLIGHT IDLE RALENTI VOL 6 Manette de commande d h lice Sur l avant de la position FEATHER DRAPEAU 7 Manette de commande de carburant CUTOFF ARRET 8 Quantit de carburant VERIFIER 9 S lecteur d intercommunication carburant OFF ARRET 10 Pompe de gavage carburant auxiliaire ON MARCHE 11 G n ratrice du moteur en panne OFF ARRET 12 Moteur en marche REDUIRE la temp rature interturbines 650 C si possible 3 8 Edition 1 BEAD F 2005 001 I 21 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 REIMS AVIATION Manuel de vol SECTION 3 REIMS FRANCE REIMS CESSNA F406 PROCEDURES D URGENCE SIMPLIFIES 13 Vitesse Vi 100 kt 185 km h minimum 14 Altitude 20 000 ft 6095 m maximum 15 Commutateur de d marrage START DEMARRAGE V rifier que le voyant d allumage est allum 16 Manette de commande de carburant RUN MARCHE au dessus de 12 Ng 17 Temp rature interturbines et Ng SURVEILLER 1090 C maximum 18 Commutateur de d marrage OFF ARRET Ng 52 ou plus 19 Manette de commande d h lice A LA DEMANDE 20 Manette
16. ammes disparaissent aussit t Alors que le pilote l instruction se pr pare activer le syst me d extinction quipant le moteur le pilote instructeur d cide de ne pas activer l extincteur la disparition du feu tant constat e visuellement et de rejoindre la base en vol monomoteur cet effet il contacte l approche de Lorient et signale l incident Il demande le retour prioritaire sur la plateforme de Lorient et la mise en alerte des services de secours pour l atterrissage L approche s effectue en piste 26 Apr s l atterrissage la piste est d gag e de fa on autonome Le moteur gauche est coup et l quipage vacue l appareil Sous couvert du service incendie l quipe de piste de la BSAM effectue le contr le du moteur droit puis le tractage de l avion le service de s curit de la base a ronavale ne disposant pas de barre de tractage adapt e au F 406 1 1 3 Localisation gt Lieu Lorient gt Pays France gt D partement Morbihan gt Coordonn es g ographiques N 47 38 W 003 54 gt Altitude de l v nement 5000 ft gt Moment jour gt A rodrome le plus proche au moment de l v nement Lorient Lann Bihou 20 Nm dans le 070 8 ft feet pied 1 ft 0 30 m tre BEAD F 2005 001 I 6 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 1 2 RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL 1 2 1 Commandant de bord
17. articuli re 9 ESSAI AU BANC BEAD F 2005 001 I 26 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 Forme DQ 003 H du 28 02 01 N 007 05 DQM E Date 24 01 2005 Page 4 5 FDV Conforme aux sp cifications FCU Cin matique Le positionnement des leviers est trouv conforme aux exigences presetting except le levier cut off pas tout fait parall le la r f rence Il convient cependant de pr ciser que l exigence presetting n est qu une r f rence de pr r glage d approche La position du levier devant tre contr l apr s r glage du point de coupure selon une tol rance de _ 5 Clapet de surpression et valve de pressurisation conforme aux sp cifications Clapet de dosage 1 le d bit minimum est trouv 7 pph au dessus du max requis 90 pour 83 max Cette volution est imputable au r glage permis effectu sur le moteur 2 le d bit maximum affiche 11 pph au dessus de la tol rance 369 pour 358 max Ceci est li l ajustement permis de la but e max sur le moteur Ralenti pas de remarque particuli re Coupure carburant trouv 2 pour 8 enregistr dans le PV de r ception de mai 2004 Dans cette configuration la r ouverture du carburant est observ e 8 Apr s 1 tour 6 crans sur la vis de r glage la coupure carburant retrouve une valeur conforme la d finition 8 La r ouverture intervient 11
18. bl mes de r glage des commandes de carburant Ces faits recens s sur une p riode de plusieurs ann es ont pour la plupart fait l objet de rapports techniques sp ciaux de la part des BSAM lI attention de leur hi rarchie L un d eux survenu le 5 juin 1999 avait eu a contrario pour cons quence la coupure intempestive d un moteur en vol Cet v nement avait t suivi d une prise en compte par le constructeur Reims Aviation Par une correspondance adress e la DGDDI ce dernier rappelle que dans certains cas particuliers de r glage de la commande de carburant celle ci peut se trouver sous le cran dans la plage CUT OFF sans pour autant que la coupure d alimentation de carburant soit obtenue Il rappelle donc les proc dures de r glage ad quates pour que la coupure soit obtenue avec certitude dans une certaine zone de la plage CUT OFF Ces proc dures ne peuvent pas garantir que l alimentation carburant soit toujours ferm e lorsque l on se situe l ext rieur de cette zone tout en restant dans la plage CUT OFF Note n 02 13 du 2 f vrier 2002 mise par le bureau d tude de Reims Aviation BEAD F 2005 001 I 12 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 RUN Commande en position RUN Cran Pupitre Commande en limite de la plage d ouverture du circuit carburant CUT OFF Plage o doit avoir lie
19. burant apparition de flammes d au moins 30 cm sortant des tuy res gauche et droite accompagn e de flamm ches sur le p rim tre du capot moteur L interrupteur START est imm diatement mis sur OFF et au bout de quelques secondes disparition des flammes L v nement dans son ensemble ne d passe les 10 secondes Au sol Pas de br lures externes Pas d chauffements anormaux sur la partie ext rieure de puissance Il est constat la pr sence de carburant entre l injecteur n 8 et le FLOW DIVIDER Les tuy res sont anormalement grasses Mesures Prises Op rations effectu es par la BSA LBH Nettoyage ext rieur de l ensemble injecteur n 8 Essai d une ventilation humide avec tuyauterie de pompe de r cup ration d branch e BFG Le carburant s vacue normalement Essai d une ventilation humide avec tuyauterie de drainage d branch e au niveau du flow divider coulement de carburant pompe sur OFF Par contre coulement important de carburant par la tuyauterie de drainage de chambre Page 2 3 Diffusion B E AD DGDDI B2 PMA NTAE DR RE AQ DPM SQ NANTES pour information SECA pour information BEAD F 2005 001 I 30 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 Examen technique Examen technique effectu le 12 Janvier 2005 la BSA de LBH par la soci t NANTES AERO en pr sence du BEAD Bureau enqu te et Accident D fense du personnel de la BSA LBH et d un repr
20. e d ouverture du circuit carburant CUT OFF Sans intervention Plage o doit avoir lieu la coupure carburant selon la note BE 02 13 Circuit carburant ouvert Circuit carburant ouvert en zone CUT OFF IE CUT OFF Apr s intervention Circuit carburant ferm Garde de 3 6 mm Influence du r glage du r gulateur de carburant par l op rateur sur l efficacit de la commande 7 Note n 02 13 du 2 f vrier 2002 mise par le bureau d tude de Reims Aviation BEAD F 2005 001 I 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 gt Manque de stabilit de la commande La sensibilit de la commande aux efforts appliqu s conjugu e l lasticit de sa position en but e arri re favorise son d placement sur la plage CUT OFF BEAD F 2005 001 I 15 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 3 CONCLUSION 3 1 EL MENTS UTILES LA COMPR HENSION DE L V NEMENT gt Dans le domaine de l ex cution du vol gt l quipage effectue un vol d instruction la qualification machine les ordres de vols sont r dig s conform ment a la r glementation en vigueur gt la coupure et le rallumage du moteur sont des exercices pr vus dans le cadre de la mission gt les conditions m t orologiques sont favorables la r alisation du vol Dans le domaine t
21. echnique gt la cin matique de la commande d alimentation en carburant est en bon tat de fonctionnement et son r glage sur l avion est satisfaisant le positionnement de la commande sur la partie de la plage situ e imm diatement en de du cran provoque l ouverture du robinet le r glage de la fonction CUT OFF du r gulateur de carburant ne correspond pas celui prescrit par le constructeur gt la stabilit de la commande en position CUT OFF est sensible 3 2 CAUSES DE L V NEMENT La cause de l v nement est d origine technique conception du fonctionnement d un syst me En effet l coulement du carburant malgr le positionnement de la manette d alimentation dans la plage situ e imm diatement en de du cran de coupure constitue la cause certaine de l v nement BEAD F 2005 001 I 16 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 Parall lement cela deux l ments aggravants sont observ s et ont pu concourir l venement gt Vinitiative d un r glage inappropri du r gulateur de carburant ex cut par un op rateur de maintenance gt le manque de fiabilit de l auto maintien de la commande de carburant sur une position stable Enfin une exploitation incompl te d l ments pr curseurs a pu permettre cet v nement de survenir dans la mesure o des v nements de m me nature avaient donn lieu pr alab
22. ier a 17h00 un appel t l phonique de la DGDDI pr vient le BEA d fense de la survenue de l incident L enqu teur d sign et l enqu teur adjoint rejoignent la base a ronavale de Lann Bihou le lendemain matin L quipe compl te est en place en d but d apr s midi Enqu te judiciaire Cet v nement n a pas fait l objet d une proc dure judiciaire BEAD F 2005 001 I aoe 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D ROULEMENT DU VOL 1 1 1 Mission Indicatif FDO 5668 Type de vol COM C Type de mission Instruction Dernier point de d part Lorient Lann Bihou Heure de d part 09h30 Point d atterrissage pr vu Lorient 1 1 2 D roulement 1 1 2 1 Contexte de la mission Le vol a lieu dans le cadre des missions d volues au centre d instruction a ronautique des douanes CIAD Il s agit d une d instruction en vue de la prorogation de la qualification de type F 406 Le programme de la s ance pr voit la coupure d un moteur et son rallumage en vol 1 1 2 2 Composition de l quipage L quipage comprend gt un pilote instructeur commandant de bord install en place gauche gt deux pilotes l instruction l un install en place droite l autre occupant un si ge passager gt un lectronicien navigant gt Circulation op rationnelle militaire de type Charlie
23. lement et plusieurs reprises des rapports techniques pr cis Ces rapports n ont pas t suivis de mesure technique concr te prenant en compte la probl matique de mani re g n rale et d finitive BEAD F 2005 001 I DU 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 4 1 MESURES DE PR VENTION AYANT TRAIT DIRECTEMENT L V NEMENT 4 1 1 Mesure prise La v rification de l efficacit de la manette carburant l int rieur de la plage CUT OFF a t effectu e sur chaque avion de la flotte selon la recommandation du bureau enqu tes accidents d fense message n 08 DEF BEAD CDT du 7 janvier 2005 4 1 2 Recommandations Le bureau enqu tes accidents d fense recommande gt la clarification de la proc dure de r glage de la commande afin d exclure toute ambigu t concernant son application gt la d finition pr cise par les services techniques de l exploitant des domaines d intervention des diff rents prestataires de maintenance internes et externes relatifs au r glage de la commande de carburant gt l am lioration du dispositif de commande de carburant afin de garantir la fiabilit de son fonctionnement BEAD F 2005 001 I 18 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 Page intentionnellement blanche BEAD F 2005 001 I 19 4 janvier 2005 RAPPORT PUBLIC D ENQUETE TECHNIQUE
24. nt La commande de chaque moteur volue dans un secteur compos de deux plages s par es par un cran La manette plac e sur la position RUN le robinet du r gulateur carburant est ouvert il permet l alimentation du moteur en carburant La manette plac e sur la position CUT OFF le robinet du r gulateur carburant est ferm le carburant ne parvient plus au moteur S Voir Rapport d examen technique n 007 05 DOM E du 24 janvier 2005 page 24 BEAD F 2005 001 I 10 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 FUEL CONSUMED 30 Commande carburant Commande carburant run moteur droite mores paui et 7 position RUN position CUT OFF 001 Cran Plage CUT OFF Commandes de carburant gt Constats concernant la commande en position RUN la commande est stable et ne pr sente qu un faible jeu fonctionnel En de du cran plac e dans la plage CUT OFF elle dispose d une latitude de mouvement gt l effort n cessaire au d placement de la commande est faible amen e en but e arri re de la plage CUT OFF puis rel ch e la commande ne demeure pas dans cette position et se d place d elle m me vers l avant par lasticit gt le positionnement de la commande imm diatement en deca du cran permet l coulement de carburant dans le circuit d alimentation du moteur gt Constats concernant
25. t de la manette dans le cran cut off e Ecoulement de carburant lorsque la manette glisse dans le haut de la lumi re L avarie a t imput e l coulement de carburant constat dans la partie haute de la lumi re cut off En effet lors de l v nement le Ng tait entra n 8 par le vent relatif A ce r gime la pompe HP carburant d livre une pression suffisante 75 psi 12 pour surpasser le FDV et p n trer dans la chambre de combustion Dans cette m me configuration la pression dans la chambre de combustion PS3 est galement suffisante 8 9 psi selon analyse pour maintenir le clapet de drainage ferm D o la r tention de carburant et son inflammation d s le lancement de la s quence de d marrage Cependant des essais compl mentaires r alis s hors commission par les Douanes n ont pas reproduit l coulement de carburant constat lors de l expertise contradictoire remettant ainsi en cause Vhypoth se avanc e 7 HISTORIQUE Les accessoires en objet ont t r vis s en mai 2004 dans le cadre de la r vision g n rale du moteur PT6A112 S N 12661 8 CONSTATATIONS A L ARRIVEE Le mat riel a t amen par la BSA de Lann Bihou e FCU P N 3244745 3 S N C17096 Aspect g n ral correct Libre d battement des manettes Pas de ressort ou lasticit observ Pr sence des freinages et sceaux de s curit e FDY P N 25536 S N 18582 Pas de remarque p
26. t la dur e est estim e entre 5 et 10 minutes par les diff rents membres de quipage Vissue le pilote l instruction d bute la proc dure de rallumage du moteur 2 2 CORP d 2 Z avec d marreur conform ment la check list pr sent e en annexe 1 Proc dures page 21 Il r alise les quatre premiers items de m moire les suivants apr s lecture de la proc dure PJ1 s ance piste jour n 1 manuel de formation du centre d entrainement et d instruction de l aviation navale gt QT qualification type VSV vol sans visibilit 7 Cette proc dure pr voit notamment et dans l ordre le basculement du commutateur de d marrage sur ON et le positionnement de la commande carburant sur RUN BEAD F 2005 001 I ae 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 l ordre de rallumage donn par le pilote instructeur le pilote l instruction d bute la s quence et bascule le commutateur de d marrage de la position OFF la position START A cet instant des flammes apparaissent au niveau des tuy res et semblent envelopper le car nage du moteur Simultan ment le pilote instructeur annonce Feu moteur droit et demande au pilote de couper Ce dernier s interroge initialement sur l action mener sachant qu il n a pas encore ouvert l arriv e de carburant Il place alors le commutateur de d marrage sur OFF Les fl
27. tallation DATE DE L AVARIE 04 01 2005 Date of failure PARAMETRES DE FONCTIONNEMENT ET D UTILISATION Operating time indications TSN 4832 9 CSN TSO 3348 CSO 4 CONSTATATIONS GENERALES AVANT EXPERTISE General findings prior to survey PLOMBAGE Sans emballage Sealing ETAT DE L EMBALLAGE DE RETOUR Satisfaisant Condition of packing on receipt CONTROLE D ASPECT DU MATERIEL Bonne condition Inspection of equipment condition BEAD F 2005 001 I 23e 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 Forme DQ 003 H du 28 02 01 N 007 05 DQM E Date 24 01 2005 Page 3 5 5 INTRODUCTION Cet examen fait suite l expertise du 12 01 2005 r alis e sur la base de Lann Bihou sous la conduite du BEAD suite un v nement a rien mission de flamme l chappement lors d une s quence de remise en route moteur l issue d un arr t volontaire en vol d exercice L examen en objet a pour but de v rifier sur banc test l int grit du r partiteur de d bit FDV et du r gulateur de carburant FCU 6 RAPPEL SUCCINCT DES CONCLUSIONS DE L EXPERTISE e Cin matique et r glage sur avion conforme aux sp cifications e Position leviers FCU conforme aux sp cifications e Coupure totale du carburant lorsque la manette pupitre est dans le bas de la lumi re cut off e Pr sence d une importante lasticit et latitude de mouvemen
28. u gt A ronef Cessna Reims Aviation F 406 n 39 F ZBBB gt Nature du vol vol d instruction gt Nombre de personnes bord quatre R sum de l v nement Au cours d un vol d instruction l issue d un exercice de coupure du moteur droit cons cutive une simulation de baisse de pression d huile des flammes apparaissent en sortie des tuy res lors de la tentative de rallumage Sur ordre du pilote instructeur le pilote l instruction interrompt la s quence de red marrage Les flammes disparaissent apr s quelques secondes Le retour la base de Lann Bihou et l atterrissage sont effectu s en vol monomoteur Enqu te technique gt Pr sident du groupe d enqu te technique un officier enqu teur du bureau enqu tes accidents d fense BEA d fense nomm enqu teur d sign gt Composition du groupe d enqu te technique gt un enqu teur adjoint du bureau enqu tes accidents d fense gt un pilote ayant une expertise sur F 406 gt un m canicien ayant une expertise sur F 406 gt Autres experts consult s gt la soci t Nantes A ro gt la soci t Seca Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en heures locales 2 Nm nautical miles mile nautique 1 Nm 1852 m tres BEAD F 2005 001 I D 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 Organisation de l enqu te Le 4 janv
29. u la coupure carburant selon la note BE 02 13 Circuit carburant ferm Circuit carburant ouvert G Garde de 3 6 mm Pek Circuit carburant ouvert en zone CUT OFF Principe de r glage de la commande carburant selon la pr conisation du constructeur gt Action de l op rateur de la BSAM sur le r glage du r gulateur de carburant gt Lors de la derni re pose du moteur sur avion il n a pas t possible d adapter le r gulateur de carburant conform ment aux prescriptions du manuel de maintenance du F 406 En effet les latitudes de r glage de la timonerie de commande ne permettaient pas d obtenir la coupure carburant imm diatement apr s le cran BEAD F 2005 001 I 13 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 gt Bien que le manuel d entretien ne pr voie pas l intervention sur le r gulateur de carburant et que l avionneur ait demand imp rativement de renvoyer en usine pour r glage tout r gulateur constat impropre une installation sur avion l op rateur de la BSAM a modifi le r glage du r gulateur pour obtenir la coupure carburant apr s le cran Cette action a d plac vers l arri re la position de la commande correspondant la fermeture du robinet et augmente de ce fait la plage correspondant son ouverture RUN Commande en position RUN RUN Pupitre Commandes en limite de la plag
30. ur aggravant fermeture tardive et contrario r ouverture pr coce 12 DECISION Remontage du FCU r glage pour remise en service BEAD F 2005 001 I 28 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 3 COMPTE RENDU D EXAMEN TECHNIQUE Compte rendu Examen technique MCO 04 RR0O02 107 75 09 CESSNA F 406 Date 13 01 05 REFERENCE RTS num ro 01 LBH 2005 du 04 01 2005 Unit BSA ou Atelier A ronef ou Heures Cellule Date de l avarie Lieu de l avarie Ensemble support BSA LBH BSA LBH F 406 n 39 04 01 2005 LBH Identification ae ed A x Nombre de Mat riel D signation R f rence Num ro de s rie Nombre d heures Cycles MOTEUR MOTEUR DROIT PT6A 112 12661 4 832 9 Hrs 334 8 hrs depuis RG Diffusion B E A D Page 1 3 DGDDI B2 PMA NTAE DR RE AQ DPM SQ NANTES pour information SECA pour information BEAD F 2005 001 I 24 4 janvier 2005 Rapport public d enqu te technique mai 2005 Pr ambule Historique Constatations En vol l issue d une coupure du moteur droit sur baisse de pression d huile simul e et apr s avoir effectu les proc dures conform ment au manuel de vol et proc dures r duites le rallumage en vol avec d marreur est pr par Altitude 5000 VI 120 noeuds NG r siduel 8 ITT 0 C h lice en drapeau D s la mise sur START de l inverseur de d marrage et avant toute action sur le robinet car

BEAD-F-2005-001-I

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