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Le Bourget, 28 février 2008 Madame Wendy A. Tadros Présidente
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1. Toutefois le paragraphe 4 1 e de la CT 62 30 16 701 Voir l annexe B pr cise le moment o il faut poser le jonc Le BEA propose d crire Par ailleurs le paragraphe 4 1 e de la CT 62 30 16 701 Voir l annexe B pr cise le moment o il faut poser le jonc Ces instructions n ont pas t respect es 7 Page 8 Les TEA taient entrain s et ils se sentaient l aise de travailler avec la version anglaise de la documentation de r f rence d Eurocopter Serait il possible de savoir pourquoi les TEA n ont pas appliqu toutes les instructions du MET et de la CT et si la raison est connue de le pr ciser Une partie de la r ponse semble apparaitre dans l analyse redondant 8 Page 9 Au lieu de Comme dans les v nements mentionn s pr c demment on ne savait pas que les probl mes de Nr et ou le bourdonnement et la r sonnance au sol taient reli s au fait que le jonc n avait pas t pos au bon moment Cette affirmation n est pas logique dans la mesure o le cas de juin 2006 au Canada ne pr sentait ni probl me de NR ni probl me de r sonnance sol et ni probl me de bourdonnement Seul le voyant d alarme du d tecteur de particules de la BTP s tait allum Le BEA propose d crire PMV 27 f vrier 2008 PRE RS EN A EEOAE AIR ENS on ne savait pas que les probl mes de Nr et ou le bourdonnement ef la r sonnance au sol pouvaient tre reli s au fait
2. 7 2 Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE minist re de l cologie du D veloppement et de l Am nagement durables Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curil de l aviation civile Zone Sud B timent 153 200 rue de Paris A roport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex France T l 33 1 49 92 72 00 Fax 33 1 49 92 72 03 www bea aero BOARD CONSIDERATION f Le Bourget 28 f vrier 2008 N Madame Wendy A Tadros Pr sidente du BST a s du Service des rapports du Bureau Place du Centre 200 promenade du Portage 4 tage GATINEAU QUEBEC CANADA EEx 2 8 2008 LL CONSID RATION DU BUREAU Objet Projet de rapport d enqu te A07Q0085 A0739 Accident survenu le 27 mai 2007 l AS 350 B1 Astar Immatricul C GZCN Vlr f Lettre du 8 janvier 2008 Courriel du 6 f vrier 2008 P J Commentaires du BEA Documentation technique EUROCOPTER Madame la Pr sidente Nous vous remercions de nous avoir consult s sur le projet de rapport relatif l accident survenu le 27 mai 2007 l AS 350 B1 Astar immatricul C GZCN 176 NM au nord est de Chibougamau Nous sommes d accord sur de nombreux points du projet de rapport Cependant nous souhaiterions vous transmettre nos observations d taill es ci jointes ainsi que les documents techniques modifi s par EUROCOPTER dont la diffusion devrait intervenir court terme Nous voudrions galement souligner la mise en place d
3. de s curit Il apparait que l v nement du Canada du mois de juin 2006 aurait pu d boucher sur un accident identique celui du C GZCN Ce genre d incident li une erreur ou des erreurs de maintenance rev t le caract re d un incident grave de maintenance Il est dommage que les op rateurs ne puissent pas tre inform s de ce retour d exp rience via l autorit de r gulation et ou de surveillance ou via le constructeur Le BEA propose que tout incident grave de maintenance survenu chez un op rateur au Canada soit port e la connaissance de l autorit canadienne de surveillance ainsi qu au constructeur i PMV 27 f vrier 2008
4. montage avant de mettre le jonc Les op rations de montage du jonc d finies dans la CT 62 30 16 701 n ont pas t appliqu es 12 Page 10 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Au lieu de 1 Au moment du remontage de l arbre rotor principal et du r ducteur picyclo dal de la bo te de transmission principale BTP les techniciens d entretien d a ronef TEA n ont pas consult les rubriques pertinentes de la fiche de travail et le jonc a t pos au mauvais moment Le BEA propose d crire 1 Au moment du remontage de l arbre rotor principal et du r ducteur picyclo dal de la bo te de transmission principale BTP les techniciens d entretien d a ronef TEA n ont pas appliqu l instruction figurant dans le MET 63 10 16 403 de v rification de la pr sence du jonc lis n ont pas galement appliqu les instructions de montage du jonc figurant dans la CT 62 30 16 701 Le jonc t pos au mauvais moment et par cons quent le montage de l ensemble n tait pas correct 13 Page 10 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Au lieu de l 2 Du fait que le jonc a t pos au mauvais moment les boulons de fixation du m t se sont desserr s et le m t s est d plac verticalement au point o mes pales du rotor sont venues percuter le fuselage avant PMV 27 f vrier 2008 Le BEA propose d crire 2 Du fait que le j
5. n est pas possible de voir le jonc si le montage n est pas correct En cons quence le BEA propose d crire Le paragraphe 3 2 b du MET 63 10 16 403 la r f rence principale permet de garantir que le jonc est en PMV 27 f vrier 2008 place mais il ne pr cise pas le moment o il faut poser le jonc Le manuel d entretien indique ce qui suit Enduire les cannelures de graisse et monter le porte satellite sur l arbre rotor en s assurant de la pr sence du jonc En cas de mauvais montage comme celui op r sur le C GZCN il n est pas possible de voir le jonc l instant de cette op ration Les TEA qui ont proc d au remontage n ont pas pu appliquer l item de la MET 63 10 16 403 qui pr voit la v rification de la pr sence du jonc 5 Page 7 Au lieu de Cette instruction est accompagn e de l avertissement suivant ATTENTION VERIFIER LE MONTAGE DU JONC MRR CT 62 30 16 701 NE PAS OUBLIER DETAIL A Ces instructions ne pr cisent pas le moment o il faut poser le jonc Elle demand nt simplement de s assurer de la pr sence du jonc Le BEA propose d crire Cette instruction est accompagn e de l avertissement suivant ATTENTION VERIFIER QUE LE JONC EST CORRECTEMENT MONTE MRR CT 62 30 16 701 NE PAS OUBLIER DETAIL A Cette instruction demande pr cis ment l op rateur d appliquer la CT 62 30 16 701 qui d finit le moment o il faut poser le jonc 6 Page 7 Au lieu de
6. propose d crire Les TEA se sont servi du MET 68 10 16 403 comme r f rence principale au moment de la pose du jonc Le MET ne pr cise pas le moment o il faut poser le jonc mais il demande de s assurer de la pr sence du jonc L ordre des op rations de montage n ayant pas t respect es le jonc ne pouvait pas tre visible La v rification visuelle de cette pr sence tait donc impossible Les TEA ont jug que la CT 62 30 16 701 du MRR constituait une source de renseignements secondaires car toutes les tapes qui s y trouvaient ne s appliquaient pas aux travaux de maintenance en train d tre effectu s Seuls les titres de la CT 62 30 16 701 ont t parcourus visuellement et aucun n a t jug pertinent si bien que la lecture des instructions de montage n a pas t jug e n cessaire par les TEA Pourtant le MET avertit en lettre majuscule l op rateur et lui demande de v rifier que le jonc est correctement mont en se reportant sur la CT 62 30 16 701 Cette instruction n a pas t appliqu e Les TEA ont consult la CT 62 30 16 701 et ont estim que le point relatif au montage du jonc tait redondant car le jonc ne pouvait tre plac que dans la rainure bien pr cise sur l arbre du rotor principal Pourtant la CT 62 30 16 701 d taille toutes les op rations et le moment o il faut poser le jonc Par ailleurs un avertissement en lettre majuscule sur la CT 62 30 16 701 demande de respecter la proc dure de
7. qui seront introduits par le couple de serrage des vis de fixation I en r sultera un montage correct des pi ces avec tous les appuis n cessaires Compte tenu de ces l ments le BEA propose soit de supprimer le facteur de risque 3 soit d indiquer qu il n existe plus en pr cisant les l ments ci dessus 17 Page 11 Mesures de s curit Au lieu de Eurocopter a l intention de modifier son manuel d entretien afin de tenir compte de ce point le but tant d offrir une meilleure solution face ces sympt mes Le BEA propose d crire Eurocopter a modifi le MET 63 10 16 40 et la CT 62 30 16 701 et tabli une nouvelle proc dure de v rification par le trou du capteur NR Ces documents ont t approuv s et doivent faire l objet d une diffusion prochaine Par ailleurs en plus de cette nouvelle proc dure et de la modification des documents Eurocopter a d cid l adoption d un joint lastom re en lieu et place du jonc m tallique La modification a t adopt e Les op rateurs le recevront lorsque l approvisionnement sera op rationnel Ce nouveau mat riau permettra en cas d un non respect des instructions de montage et de la nouvelle proc dure de v rification au jonc de se rompre sous les efforts de cisaillement qui seront introduits par le couple de serrage des vis de fixation ll en r sultera un montage correct des pi ces avec tous les appuis n cessaires 18 Page 11 Mesures
8. v nement lls avaient utilis un endoscope pour s assurer que tous les boulons laissaient voir un nombre de filets identique Cependant cette op ration ne permettait pas de garantir que le montage tait correct 11 Page 9 Au lieu de Le MET 63 10 16 403 avait servi de r f rence principale au moment de la pose du jonc La CT 62 30 16 701 du MRR avait t jug e comme source de renseignements secondaires car la plupart des tapes qui s y trouvaient ne s appliquaient pas aux travaux de maintenance en train d tre effectu s On en tait arriv cette conclusion au moment des travaux de maintenance en parcourant visuellement les titres des rubriques des 15 pages de la CT 62 30 16 701 du MRR Aucun des titres n avait t jug pertinent si bien que la lecture des rubriques n avait pas t jug e n cessaire R sultat les TEA ont manqu l occasion de lire de l information importante sur l ordre de montage dont le moment de poser le jonc Les instructions du MET laissent entendre que le jonc devrait d j avoir t pos mais elles n indiquent pas exactement quand il doit tre pos Les instructions du MET ont amen les TEA consulter la CT 62 30 16 701 pour s assurer que le jonc avait t mis en place correctement Ils ont estim que ce point tait redondant puisque le PMV 27 f vrier 2008 jonc ne pouvait tre plac que dans la rainure bien pr cise sur l arbre du rotor principal Le BEA
9. allation du jonc Cette CT 62 30 16 701 d finissait de fa on pr cise l ordre de montage respecter pour le positionnement du jonc 2 Page 6 Au lieu de Les diff rents titres de rubrique figurant dans les 15 pages de la carte de travail ne s appliquaient pas directement au remontage de ce r ducteur picycloidal en particulier puisqu il ne fallait pas remplacer les roulements du m t l arbre rotor principal ni le joint du m t rotor Le BEA propose Les 16 pages de la carte de travail dont 9 pages de figures ne concernait pas directement le remontage de ce r ducteur picyclo dal en particulier puisqu il ne fallait pas remplacer les roulements du m t l arbre rotor principal ni le joint du m t rotor 3 Page 6 Au lieu de Les TEA qui ont proc d au remontage n ont pas suivi la CT 62 30 16 701 Le BEA propose Les TEA qui ont proc d au remontage n ont pas appliqu la CT 62 30 16 701 4 Page 7 Le paragraphe 3 2 b du MET 63 10 16 403 la r f rence principale permet de garantir que le jonc est en place mais il ne pr cise pas le moment o il faut poser le jonc Le manuel d entretien indique ce qui suit Enduire les cannelures de graisse et monter le porte satellite sur l arbre rotor en s assurant de la pr sence du jonc Cette instruction est accompagn e de l avertissement suivant Si le MET 63 10 16 403 ne pr cise pas le moment o il faut poser le jonc il
10. n ex cution est li au facteur humain que repr sente tout op rateur Il est propos de supprimer cette phrase 16 Page 11 Faits tablis quant aux risques 3 Le manuel d entretien indique que pendant l inspection endoscopique le m me nombre de filets devrait tre visible sur tous les boulons de fixation de l arbre rotor principal mais il ne pr cise pas le nombre de filets qui doivent tre visibles pour confirmer qu ils ont t pos s correctement R sultat le montage peut sembler avoir t fait correctement alors que ce n est pas le cas Le BEA est d accord sur ce point Cependant ce facteur de risque n existe plus avec la mise en place par Eurocopter d une nouvelle proc dure de v rification par le trou du capteur NR Cette nouvelle proc dure figure sur le MET 63 10 16 40 et la CT 62 30 16 701 modifi s ci joints Ces documents ont t approuv s et doivent faire l objet d une diffusion prochaine Par ailleurs en plus de cette nouvelle proc dure et de la modification des documents Eurocopter a d cid l adoption d un joint lastom re en lieu et place du jonc m tallique La modification a t adopt e Les op rateurs le recevront lorsque l approvisionnement sera op rationnel Ce nouveau mat riau permettra en cas d un PMV 27 f vrier 2008 non respect des instructions de montage et de la nouvelle proc dure de v rification au jonc de se rompre sous les efforts de cisaillement
11. onc a t pos au mauvais moment le montage de l ensemble n tait donc pas correct ceci a conduit au desserrement des boulons de fixation du m t Ce dernier s est d plac verticalement au point o les pales du rotor sont venues percuter le fuselage avant 14 Page 11 Faits tablis quant aux risques 1 Les sympt mes oresoon BTP Le BEA propose de rajouter Eurocopter a modifi la CT 05 53 00 614 relative la recherche de panne en y int grant ces ph nom nes pour la d tection d un mauvais montage Nota cette CT 05 53 00 614 est jointe ces commentaires 15 Page 11 Faits tablis quant aux risques 2 Demander des TEA de consulter de longues instructions suppl mentaires n tant pas n cessairement pertinentes risque de se traduire par un processus de filtration faisant perdre des renseignements importants A la lecture du MET 63 10 16 40 et de la CT 62 30 16 701 il n apparait pas que les instructions soient longues et non pertinentes Tr s souvent lors d op rations de maintenance une documentation g n rale du type MET renvoie une documentation plus pr cise du type CT Par ailleurs dans le cas du C GZCN les TEA n ont pas appliqu la premi re instruction du MET 63 10 16 40 qui consistait v rifier la pr sence du jonc Le risque r side toujours dans la non ex cution d une ou de plusieurs instructions par l op rateur Quelque soit l instruction le risque de sa no
12. que le jonc n avait pas t pos au bon moment 9 Page 9 La r glementation actuelle n exige pas qu un v nement de ce genre soit signal Il apparait que l v nement du Canada du mois de juin 2006 aurait pu d boucher sur un accident identique celui du C GZCN Ce genre d incident li une erreur ou des erreurs de maintenance rev t le caract re d un incident grave de maintenance Il est dommage que les op rateurs ne puissent pas tre inform s de ce retour d exp rience via l autorit de r gulation et ou de surveillance ou via le constructeur Le BEA propose une recommandation dans ce sens 10 Page 9 Au lieu de Les TEA d Heli transport taient au courant de cet v nement et conform ment au MET ils avaient contre v rifi que le jonc tait bien en place et ils avaient utilis un endoscope pour s assurer que tous les boulons laissaient voir un nombre de filets identique A la lecture du rapport et notre connaissance il apparait que les TEA n ont pas contre v rifi que le jonc tait bien en place tant au niveau de sa pr sence conform ment au MET 63 10 16 403 qu au niveau du moment de sa mise en place conform ment la CT 62 30 16 701 L op ration d endoscopie permet de v rifier que le syst me n est pas mont de travers mais ne permet pas de s assurer d un montage correct En cons quence le BEA propose d crire Les TEA d Heli transport taient au courant de cet
13. une nouvelle proc dure de v rification par le trou du capteur NR la place du contr le endoscopique ainsi que le remplacement du jonc m tallique par un jonc en lastom re qui permettra d obtenir un montage correct m me si le jonc n tait pas mont au bon moment Nous sugg rons une recommandation qui devrait permettre un meilleur retour d exp rience concernant de graves erreurs de maintenance Nous appr cierions que nos observations soient prises en compte Si cela n tait pas possible nous vous remercions de bien vouloir les annexer au rapport Nous vous prions de croire Madame la Pr sidente l expression de notre parfaite consid ration Philippe MAUVIOT Commentaires du BEA relatifs au projet de rapport d enqu te sur l accident de l AS 350 B1 immatricul C GZCN a mg am ya ms et 1 Page 6 AU lieu de Pour le remontage du r ducteur picyclo dal on renvoyait la version lectronique de la carte de travail CT CT 62 30 16 701 voir l Annexe B du manuel de r paration MRR au moyen d un hyperlien se trouvant dans un avertissement du MET 63 10 16 403 voir les notes en bas de page Le BEA propose Pour le remontage du r ducteur picyclo dal le MET 68 10 16 403 renvoyait la version lectronique de la carte de travail CT CT 62 30 16 701 voir l Annexe B du manuel de r paration MRR au moyen d un paragraphe ATTENTION qui demandait de v rifier la bonne inst
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