REC Info n°6/2007
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1. ULM sont d j l Une passag re nous attend et les deux pilotes sont UN autre se cr e partis chercher du carburant J appelle l un d eux sur son t l phone portable II me dit patientez nous arrivons Pendant ce temps nous tudions notre navigation vers C Nous calculons le temps de vol n cessaire Les deux pilotes partis au et en d duisons une heure limite de d collage permettant d arriver avant la nuit a ronautique Si nous ravitaillement ne participent ne pouvons pas d coller avant cette heure nous bivouaquerons sur place Les deux pilotes en qu te pas l laboration de la de carburant tardent arriver strat gie Ils arrivent avec le carburant peu avant l heure limite La pr cipitation et l improvisation s installent le premier prend quelques litres et dit j ai le temps d arriver j y vais Le second ravitaille galement et d colle Nous h sitons et d cidons finalement de d coller estimant que c est juste mais a doit La d cision collective s effrite passer En cas de besoin nous pourrons atterrir sur l un des a rodromes de d gagement pr vus en une s rie de d cisions Nous nous pr parons et nous d collons apr s l heure limite Les belles pr cautions initiales viennent individuelles de disparaitre Le premier pilote qui participe l organisation du voyage a atterri C juste avant la nuit a ronautique Les autres ont d interrompre leurs vols La pr cipitation l eff2. coll Alors que les roues ont touch le sol ce m me pilote me contacte une derni re fois Je r ponds bri vement Je remets ensuite les gaz Vers la fin de la piste l avion d colle Je prends l assiette habituelle mais l avion n acc l re pas Je rends la main L avion monte tr s mal J effectue une l g re alt ration de cap gauche pour viter des arbres que je franchis avec peu de marge Apr s quelques instants je me rends compte que les volets sont rest s au deuxi me cran et que la commande de r chauffage du carburateur est tir e Je la repousse et rentre tr s progressivement les volets vers le premier cran L avion retrouve aussit t ses performances normales mon retour je discute de l v nement avec des membres du club Le dialogue radio m a d concentr pendant une phase de vol critique Je savais qu il n tait pas opportun de r pondre la radio mais je me sentais suffisamment l aise pour le faire J tais galement fatigu par mon activit de la veille et par une nuit courte Mon dernier entra nement en circuit d a rodrome datait de neuf mois plus t t M t o brumeuse retardant l activit Activit importante pr vue L incident comme un accident Facteurs Gestion des r servations r sulte de l accumulation collectifs Intervention sur la fr quence Circonstances ou de l encha nement de Exc s de confiance Facteurs Fatigue individuels Exp rience r cente r duite d
3. l acceptation et l adh sion de chacun des pratiquants Erreur lors d un ajout d huile L auteur de ce r cit est instructeur depuis peu Ce dimanche je dois assurer plusieurs vols d instruction dans mon club Sur le carnet de route je remarque que l avion a subi r cemment une visite d entretien Depuis il a vol environ six heures Pendant la visite pr vol l l ve me signale que la quantit d huile est un peu inf rieure la quantit minimale Je d cide de rajouter un litre d huile Nous prenons comme d habitude un bidon d huile mis disposition des pilotes sur une tag re dans le hangar Le type d huile utiliser est rappel sur la face interne de la trappe du r servoir d huile Le bidon que nous utilisons est conforme cette r f rence notre retour apr s une heure de vol environ nous man uvrons l avion la main en le tirant par l h lice La chaleur d gag e par le moteur me semble plus importante qu l habitude Pourtant pendant le vol les param tres du moteur taient normaux et habituels Je d cide de v rifier nouveau la quantit d huile A c t de la trappe je d couvre une tiquette autocollante indiquant une autre r f rence d huile Je ne l avais pas vue tout l heure L tiquette ne semblait pas neuve et n avait pas attir mon attention Le m canicien du club est absent le dimanche J explique mon v nement aux autres instructeurs Is n ont pas l air inform s de cette par
4. L encore le d marreur n actionne que bri vement l h lice Le moteur d marre nouveau la seconde tentative L indicateur de charge lectrique indique une valeur normale A l arriv e l horam tre semble indiquer dix minutes d cart par rapport la montre Je range l avion dans le hangar et dans le local de l a roclub je compl te la fiche de suivi de l a roclub Comment fonctionne l horam tre de l avion que vous utilisez Ce fonctionnement peut il expliquer une diff rence avec le temps mesur la montre et le carnet de route de l avion Dans la colonne observations de ce dernier je mentionne que la mise en route est laborieuse comme si la batterie tait faible que l horam tre semble indiquer une valeur erron e et que les commandes sont raides Je ferme les locaux de l a roclub et je m en vais Le lendemain je re ois un appel d un pilote m content de mes annotations sur le carnet de route De quelles explications ces qu il n estime pas justifi es Selon lui j aurais d les crire sur un papier ou seulement sur la fiche de pilotes pouvaient ils disposer suivi Je m excuse j ai du travail En fin de journ e une autre personne de l a roclub m interpelle au Les ont ils formul es t l phone Je ne peux ni lui parler ni m excuser A la fin d un vol mentionner une anomalie technique sur le carnet de route est parfois d licat car l anomalie en question en est elle obje
5. N AZUR 0 810 000 334 L ajout d une tiquette peut passer inaper u lors d une action habituelle Ici la possibilit d exprimer ses doutes au sein d un groupe facilite la prise de d cision Lorsqu un probl me de s curit est identifi sa r solution s av re parfois d licate la solution retenue peut le d placer ou en engendrer d autres REC info Le groupe et ses individus Erreurlors d rnajout d AUIIE inisdinssstasssnennitisntieneessanennninmdastil Centrage arriere en planeur sessions Z Mention d anomalies techniques sur le carnet de route ssssssceccecccsssseccccccossosescececessssssee 3 D collage en configuration atterrissage sscsssssseecececosssscccececscosecccecccsosssscceecesessssescecesesssss 4 Prise de d cision collective ou individuelle ssssssscscccecececoeoooosossosssssssesecscesccceseossssossssssss 5 Les r cits retenus dans ce num ro montrent comment l organisation de l activit peut lorsqu elle est d faillante placer les individus dans des situations propices aux erreurs o dangereuses Les comportements individuels ne contribuent pas eux seuls la pr vention des accidents La transmission d informations l organisation pratique de l activit la d finition d un projet commun au sein d un groupe sont des processus collectifs faillibles Ils requi rent non seulement l attention de ceux qui encadrent l activit mais aussi la compr hension
6. UM l ANPI l AOPA le SNIPAG le GFH SNEH France Voltige ainsi que divers regroupements de pilotes professionnels de l aviation g n rale REC info est aussi disponible sur le site internet du BEA dans les pages REC l adresse http wWww bea aero rec le_rec htm Ce document est destin a tre reproduit diffus affich Des extraits peuvent tre utilis s dans d autres publications condition que le but poursuivi soit la pr vention des accidents et que l origine de l extrait soit pr cis e Minist re de l cologie du D veloppement et de l Am nagement durables Bureau d Enqu tes et d Analyses BEA pour la s curit de l aviation civile REC info Directeur de la publication Paul Louis Arslanian Responsable de la r daction Yann Pouliquen Contacts rec bea fr org N AZUR 0 810 000 334 Conception r alisation division information et communication
7. ctivement une Une sensation de raideur dans les commandes peut tre subjective D celer le fonctionnement anormal d un quipement suppose de conna tre son fonctionnement normal Un pilote d butant peut douter de ses connaissances et ainsi de la fiabilit de son diagnostic notamment lorsqu il n a pas la possibilit de demander un avis compl mentaire d autres pilotes instructeurs ou m caniciens Dans le doute le choix qui garantit le plus de s curit est l gitime limmobilisation ventuelle de l avion peut tre plus ou moins contraignante pour l activit d un club selon sa taille ses moyens son organisation Si des solutions existent pour maintenir l activit la d cision sera d autant moins difficile D collage en configuration atterrissage Dans le cadre de l op ration le jour le plus long j entreprends ce matin l une courte navigation apr s une heure et demie d attente pour que le brouillard se dissipe Pendant que je m aligne un instructeur au sol m appelle pour me signaler que l avion est r serv pour un vol d instruction dans un quart d heure Je d cide alors en accord avec lui d annuler ma navigation et d effectuer deux circuits d a rodrome En vent arri re en tape de base puis enfin en finale un ami pilote au sol galement me contacte pour essayer d arranger ce probl me de r servation J envisage donc nouveau d effectuer ma navigation initialement pr vue apr s ce pos d
8. et de groupe la confiance dans les propos d autres pilotes m ont amen prendre une d cision qui relevait de l improvisation Je me promets de ne jamais plus me laisser influencer par qui que ce soit L enjeu de la d cision initiale tait relativement faible puisque des alternatives existaient En leur absence la d cision aurait peut tre t plus solide R f rences et liens utiles La lecture des rapports suivants sur le site du BEA www bea aero peut compl ter les comptes B E A rendus publi s dans ce num ro Bureau d Enqu tes et d Analyses l accrochage intempestif d un c ble de treuillage suivi d une collision avec le sol survenus le 23 pour la s curit de l aviation civile mai 2004 au planeur immatricul F CGCF sur l a rodrome de Chamb ry Challes les eaux 73 Ce rapport illustre l importance de l organisation des activit s de treuillage sur l a rodrome dans et zee atimen un contexte de comp tition dde de Paris la perte de contr le l atterrissage survenu le 10 avril 2007 l avion immatricul F GNNH A roport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex France T l 33 1 49 92 72 00 sur l a rodrome de Saint Cyr l Ecole La cause probable est une intervention inopportune la radio d une personne au sol Ce rapport pr sente des similarit s avec le quatri me r cit de ce Fax 33 1 49 92 72 03 num ro www bea aero Le REC a t cr en concertation avec la DGAC la FFA la FFVV la FFPL
9. favorables Oubli facteurs et de circonstances mm Situation s re Prise de d cision collective ou individuelle L auteur de ce r cit est instructeur L v nement survient au cours d un voyage plusieurs ULM pendant plusieurs jours Parmi les nombreux participants au voyage un groupe constitu des pilotes et des passagers de trois ULM d cide de r aliser ensemble l tape de l apr s midi Je suis le pilote n 2 Pour les deux premiers pilotes l autonomie en carburant est suffisante pour rallier C notre destination malgr une composante de vent de face Le pilote n 3 n est pas certain de pouvoir rallier C directement et avisera en vol Plusieurs a rodromes de d gagement sont possibles tout au long du trajet En vol le pilote n 3 d cide d un ravitaillement interm diaire Peu apr s nous entendons un appel venant d un participant ext rieur notre groupe Il est devant nous et propose de se regrouper sur une plate forme B pour faire le plein Celle ci est assez proche d habitations ce qui devrait faciliter l acc s une station service automobile Le pilote n 3 s annonce int ress Le pilote n 1 choisit de continuer car il dispose d assez de Un groupe se d fait et carburant pour atteindre C Bien que mon autonomie soit suffisante je d cide d atterrir avec le pilote n 3 pour l accompagner et pour reprogrammer mon GPS qui ne fonctionne pas correctement Nous atterrissons B Deux
10. nstalle les gueuses n cessaires l avant de celui ci En vol lors d un exercice aux grands angles d incidence je constate que le planeur se maintient en vol queue basse et que la profondeur est inefficace Je demande l l ve de rel cher ses sangles et de s avancer sur son si ge de fa on modifier le centrage Le planeur retrouve une incidence de vol normale Nous atterrissons imm diatement Au sol je fais part de l incident au starter et ce moment on m informe que des gueuses de l ordre de dix kilos au total ont t install es dans la d rive en vue d une prochaine comp tition afin d augmenter la maniabilit du planeur Il faut d monter des parties de l empennage pour les installer Les auteurs de cette modification me pr sentent leurs excuses et reconnaissent qu ils auraient d informer les membres du club par un panneau ou une consigne Dans le pass l auteur avait rencontr un autre instructeur qui avait t confront au m me probl me de centrage et avait appliqu en vol la m me solution Un r cit similaire a t publi dans le num ro 7 2004 de REC Info deuxi me r cit L exigu t de l habitacle et le port du parachute exigent une certaine souplesse De l int r t de partager les exp riences Lorsqu on ajoute une masse de dix kilogrammes dans la d rive le centre de gravit recule de 88 millim tres En supposant que l l ve parvienne avancer son cen
11. ticularit mais me confirment au vu de mon r cit que je me suis tromp d huile Je d cide de d clarer l avion indisponible Je mentionne l incident sur le carnet de route et place un papier en vidence sur la table des op rations du club Le lendemain je discute avec le m canicien II m indique que le moteur a subi une r vision g n rale et qu il faut utiliser de l huile min rale pour le rodage C est pour cette raison qu il a plac cette tiquette Je lui indique que je me suis tromp malgr l tiquette J apprends que les bidons utiliser sont plac s dans un autre endroit du hangar impossibles trouver sans indication Il m explique qu il y d j eu dans le pass un incident similaire les bidons d huiles de types diff rents taient tous plac s sur l tag re Un pilote avait utilis de l huile min rale la place de l huile requise Pour viter que l incident se reproduise il avait t d cid de ranger les bidons d huiles min rales l endroit qu ils occupent toujours aujourd hui Les v nements trait s par le REC ne font pas l objet d une enqu te technique Les conseils de s curit qui r sultent directement de la lecture des textes s lectionn s ne sont pas explicit s Seuls quelques commentaires ou propositions de r flexions sont port s en italique a Centrage arri re en planeur L auteur de ce r cit est instructeur Pendant la pr paration du planeur l l ve l ger i
12. tre de gravit de 20 centim tres le centre de gravit de l ensemble avance de 23 millim tres Cette action ne compense donc que partiellement la pr sence de la masse et son efficacit ne peut pas tre garantie dans tous les cas Les valeurs utilis es pour r aliser cette illustration proviennent de la fiche de pes e du manuel d entretien et du manuel de vol d un planeur biplace Pour assurer une meilleure lisibilit les d placements des centres de gravit ne sont pas l chelle L auteur de ce r cit est titulaire d un brevet de base depuis quatre mois Sans pouvoir se prononcer techniquement sur la validit de ses diagnostics l int r t de son r cit est surtout d illustrer comment l absence de dialogue peut conduire une ambiance peu propice au suivi des pannes et des dysfonctionnements Mention d anomalies techniques sur le carnet de route Ce matin l je sors l avion du hangar pour effectuer une s rie de circuits d a rodrome Lorsque j actionne la cl du d marreur l h lice s arr te apr s une fraction de tour A la seconde tentative le moteur d marre normalement En vol il me semble que les commandes sont plus raides que d habitude Je continue Lors du troisi me circuit j observe qu une personne attend devant le hangar J effectue un atterrissage complet et au parking j indique cette personne que son instructeur est absent pour la journ e Je me pr pare pour un nouveau d part
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