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Rapport

1. 29 septembre 2010 1 12 4 T moignages 1 12 4 1 T moignage de l quipage Le commandant de bord a d crit comme suit les actions entreprises partir du moment o il a constat la perte de puissance moteur annonce voix haute perte de puissance v rification de la position des manettes de commandes du moteur v rification des param tres affich s du moteur clef magn tos en position 1 2 batterie et alternateur sur marche v rification des param tres nergie lectrique O pompe lectrique sur marche g changement de r servoir aaun Ces actions n ont pas eu d effet sur l anomalie constat e Le commandant de bord pr cise que l avion tait alors en configuration lisse la manette de puissance au maximum la manette de r gime en position plein petit pas et la manette des gaz sur la position plein riche La vitesse indiqu e tait de 90 100 n uds et la position de l aiguille de l indicateur de temp rature des gaz ject s EGT correspondait aux param tres affich s Le variom tre indiquait un taux de descente de 200 300 ft min Le commandant de bord a ensuite r parti les t ches bord g ila g r la trajectoire g le pilote de s curit a g r les communications radio et a suivi en les annon ant les volutions des param tres moteur Il assurait la s curit ext rieure g l ing nieur en place arri re a not ces param tres Approchant l altitude de 2 000 pieds le pilot
2. plusieurs reprises pendant son travail notamment lors du remontage des capots moteur F GGNG 29 septembre 2010 3 CONCLUSION 3 1 Cause de l v nement Cet incident est d l oubli par le m canicien de serrer le collier de la conduite d air frais de carburation L anomalie a provoqu le d manchement et l occlusion partielle ou totale de la conduite ainsi qu une perte de puissance du moteur L oubli est intervenu apr s que le m canicien a interrompu la mise en place du collier pour r pondre un appel t l phonique 3 2 Enseignement de s curit L interruption d une t che de maintenance est une source connue d erreur ou d oubli Elle intervient g n ralement lors d un passage de consigne ou du fait d une sollicitation ext rieure Une attention particuli re est recommand e dans ce type de situation F GGNG 29 septembre 2010 Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Zone Sud B timent 153 200 rue de Paris A roport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex France T 33149927200 F 33 1 49 92 72 03 www bea aero Parution Ao t 2011 EX Ey Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE
3. il remettait le boa en position il a d r pondre l un des appels et ne se souvient pas s il a poursuivi l op ration l issue 1 12 5 Ev nement ant rieur Un v nement similaire a t constat le 16 ao t 2010 sur l a rodrome de Salon de Provence Un m canicien ayant assur la VP50 sur un autre site appelait en urgence les m caniciens de Salon de Provence pour les avertir que le collier de la conduite d air de carburation n avait pas t serr lors de la mise en place des capots moteur F GGNG 29 septembre 2010 2 ANALYSE La conduite d air frais de carburation non serr e s est d saccoupl e sous l effet de la d pression due la carburation Son extr mit s est d form e par pincement de la mati re souple ce qui a provoqu son occlusion partielle voire compl te Compte tenu de la position du capteur l indication de pression l admission de 20 7 puis 19 pouces tait logique mais ne correspondait pas la r alit Le manque d air a rendu le m lange de carburation trop riche et d grad les performances du moteur La puissance d livr e ne permettait pas le maintien du vol en palier Le d saccouplement de la conduite d air frais r sulte de l absence de serrage d un collier sur son manchon c t capot Cette absence est due un oubli du m canicien en fin de visite calendaire de 50 heures Le m canicien est aussi le gestionnaire de l antenne du SEFA Aix les Milles Il a t perturb
4. 7700 au transpondeur Les occupants sont descendus de l avion apr s l arr t du moteur 1 11 Examen de l avion L examen sur site du moteur a montr g uned solidarisation dela conduitereliantla prise d air du capotau carburateur g unglissement du collier de serrage le long de la conduite vers le carburateur g un pincement de l ouverture de la conduite c t entr e d air voir photo ci dessous ja Hhh M a 4 QUI Te D MNNG ladi j Position du collier de serrage au Pincement de l extr mit de moment du d montage du capot la conduite c t entr e d air sup rieur F GGNG 29 septembre 2010 Les essais moteur effectu s apr s remise en place de la conduite d air frais et de son collier de serrage n ont r v l aucune anomalie Les param tres taient normaux Les contr les entrepris par l exploitant dans ses ateliers n ont pas r v l de d faillance sur le moteur et les accessoires 1 12 Renseignements suppl mentaires 1 12 1 Renseignements sur l exploitant Le TB10 immatricul F GGNG fait partie d un ensemble d avions du m me type lou s par l Arm e de l Air au SEFA L Arm e de l Air exploite les TB10 sur la base a rienne de Salon de Provence 13 Le SEFA en assure contractuellement l entretien et les visites calendaires 1 12 2 Renseignements sur les visites calendaires 1 12 2 1 G n ralit s Les visites calendaires du TB10 sont r alis es par l exploitant selon un program
5. Ra pport Incident survenu le 29 septembre 2010 sur la commune du Puy Sainte R parade 13 l avion TB10 Tobago immatricul F GGNG exploit par l Arm e de l Air B A Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Minist re de l cologie du D veloppement durable des Transports et du Logement Avertissement Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet incident Conform ment l Annexe 13 la Convention relative l Aviation civile internationale et au R glement europ en n 996 2010 l enqu te n a pas t conduite de fa on tablir des fautes ou valuer des responsabilit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de cet v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es F GGNG 29 septembre 2010 Table des mati res AVERTISSEMENT SYNOPSIS ORGANISATION DE L ENQUETE 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 2 Dommages l a ronef 1 3 Renseignements sur le personnel 1 3 1 Pilote commandant de bord 1 3 2 Autres occupants 1 3 3 M canicien avion sol 1 4 Renseignements sur l a ronef 1 4 1 Cellule 1 4 2 Moteur 1 4 3 Masse et centrage 1 5 Conditions m t orologiques 1 6 T l communications 1 7 Renseignements sur les a ro
6. avait un peu plus de 20 pouces maintenant on a l g rement moins de vingt pouces F GGNG 29 septembre 2010 La fr quence 128 425 MHz est une fr quence de l organisme du contr le de la circulation a rienne de l a rodrome de Salon de Provence 13 qui a suivi les changes entre les deux TB10 et assur le service d alerte au profit de l quipage en difficult 1 7 Renseignements sur les a rodromes Lorsque le pilote constate la baisse de pression d admission il se trouve distance gale de Salon de Provence 13 d Aix les Milles 13 et de Vinon sur Verdon 83 soit environ 15 NM 1 8 Enregistreurs de bord Le TB10 n tait pas quip d enregistreurs de vol La r glementation ne l impose pas pour ce type d avion 1 9 Renseignements sur le site Le pilote a atterri sur un champ rectangulaire plat de 400 x 200 m tres situ le long d une route d partementale fr quent e et orient est ouest dans le sens de la longueur L environnement est d gag tant l ouest qu l est Les parcelles avoisinantes venaient d tre hers es ou labour es et taient moins propices un atterrissage en campagne 1 10 Questions relatives la survie des occupants Le commandant de bord indique qu il a pris les pr cautions n cessaires en vue de l atterrissage en campagne pr paration des occupants et de la cabine transmission de la situation et des d cisions sur la fr quence affichage du mode A
7. dromes 1 8 Enregistreurs de bord 1 9 Renseignements sur le site 1 10 Questions relatives la survie des occupants 1 11 Examen de l avion 1 12 Renseignements suppl mentaires 1 12 1 Renseignements sur l exploitant 1 12 2 Renseignements sur les visites calendaires 1 12 3 Manuel d exploitation et check lists d urgence 1 12 4 T moignages 1 12 5 Ev nement ant rieur 2 ANALYSE 3 CONCLUSION 3 1 Cause de l v nement 3 2 Enseignement de s curit ANNEXE F GGNG 29 septembre 2010 DO DO NN NON ON O O O O Ur Ur AAAA AAA D amp WW W N f ng100929 Synopsis Date A ronef Mercredi 29 septembre 2010 TB10 Tobago immatricul F GGNG 13 h 400 Propri taire Lieu Direction G n rale de l Aviation Commune du Puy Sainte R parade 13 Civile DGAC Lieu dit les Crottes Service de l exploitation et de la formation a ronautique SEFA Nature du vol Vol d exp rimentation Exploitant Arm e de l Air Personnes bord Pilote commandant de bord un pilote de s curit un ing nieur de bord ORGANISATION DE L ENQUETE L avion appartenant la DGAC et tant exploit par l Arm e de l Air une enqu te mixte a t mise en place constitu e d un enqu teur du Bureau Enqu tes Accidents D fense air BEAD air et d un enqu teur du Bureau Enqu tes Analyses BEA La mixit de l enqu te a t assur e d s les premi res investigations sur le terra
8. e de s curit a annonc une baisse de la pression d admission de 20 7 pouces 19 pouces L aiguille de l indicateur de pression d huile est pass e de l arc vert l arc jaune Le maintien en palier n tant pas possible le commandant de bord a choisi l endroit le mieux adapt pour un poser en campagne 1 12 4 2 T moignage du m canicien charg de l entretien de l avion Le m canicien explique qu il a entrepris la visite d entretien de 50 heures le 28 septembre 2010 au matin et l a termin e le soir par le remontage des capots 17 h 30 locales Il a sign l APRS le lendemain matin 7 h 00 locales avant qu un quipage de la base a rienne de Salon ne vienne prendre l avion en compte Il pr cise qu il a effectu seul la visite dans le cadre r glementaire en suivant et renseignant scrupuleusement les fiches de travail comme il le fait d habitude Il n a not aucune anomalie sur l avion Pendant la journ e il a d aussi assurer la gestion courante de l antenne dont il est responsable Il a souvent interrompu son travail sur l avion pour se mettre la disposition d un informaticien effectuant une op ration sur le serveur local Il se souvient galement avoir r pondu trois fois au t l phone F GGNG 29 septembre 2010 en fin de journ e alors qu il remontait les capots du moteur Il n a pas t vraiment surpris d apprendre que le collier du boa de pr l vement d air frais n avait pas t serr Au moment o
9. in jusqu la r daction du pr sent rapport 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol Le TB10 immatricul F GGNG d colle de l a rodrome de Salon de Provence 12 h 40 avec trois personnes bord pour une mission sur le versant sud de la montagne du Grand Lub ron 84 Apr s une heure de vol en mont e entre 2 700 et 3 000 pieds le commandant de bord constate que l indicateur de puissance l admission affiche 20 7 pouces au lieu des 25 pouces demand s Il d cide de se mettre en palier et de se rapprocher de la vall e de la Durance L indication reste initialement stable 20 7 pouces puis diminue 19 Le maintien en palier n est pas possible et le commandant de bord atterrit dans un champ proximit d une route d partementale 1 2 Dommages l a ronef I n y a aucun dommage sur l avion F GGNG 29 septembre 2010 Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC Il convient d y ajouter deux heures pour obtenir l heure en France m tropolitaine le jour de l v nement 1 3 Renseignements sur le personnel 1 3 1 Pilote commandant de bord Homme 41 ans Qualifications de pilote militaire avion 1990 g Licences civiles de pilote de planeur 1985 d avion 1986 et d h licopt re 2006 O Exp rience m totale 4 800 heures de vol m sur type 850 heures de vol m dans les six derniers mois 180 heures dont 100
10. me d inspection d fini par le constructeur Les visites effectu es toutes les 50 heures sont d taill es dans une partie sous titr e Programme de visite VP50 Les op rations correspondantes sont d crites dans le manuel d entretien TB10 auquel le m canicien se r f re en cas de besoin Le chapitre Capots moteur D pose Pose paragraphe N S1 9999 alin a 6 pr cise rebrancher la tuyauterie air frais carburateur Il n est pas fait mention du collier de serrage mont sur la conduite A l alin a Finition il est simplement indiqu Capots moteur repose 1 12 2 2 Documents de suivi et de contr le de la VP50 du F GGNG Lors de la visite des documents de suivi et de contr le sont mis jour par le m canicien responsable de l op ration Ces documents constituent le dossier d intervention Dans le cas pr sent ils ont t renseign s et sign s y compris l item concernant la finition 1 12 3 Manuel d exploitation et check lists d urgence Apr s avoir constat la perte de puissance du moteur le pilote commandant de bord et le pilote de s curit ont consult le manuel d exploitation et recherch les proc dures appliquer pour g rer la situation Ils ont appliqu en partie les proc dures d crites sur la fiche 6G Panne moteur en vol estimant que les proc dures de la fiche 13D Atterrissage forc avec moteur ne correspondaient pas la situation rencontr e F GGNG
11. sur TB10 m dans les trente derniers jours 10 heures dont 8 sur TB10 m sur planeur 49 heures sur h licopt re 48 heures 1 3 2 Autres occupants La place avant droite tait occup e par un pilote dit de s curit ayant pour fonction de participer l anticollision et la surveillance crois e des param tres de vol La place arri re tait occup e par un ing nieur de bord au profit duquel tait organis e la mission 1 3 3 M canicien avion sol Homme 54 ans Titulaire d une licence de m canicien avion groupe 9 Cette licence l autorise pratiquer tout ou partie des visites calendaires sur TB10 notamment les visites d entretien de 50 heures Il est qualifi pour mettre les approbations pour remise en service APRS Il assure galement la responsabilit de la gestion de l antenne du SEFA implant e sur l a rodrome d Aix les Milles 13 1 4 Renseignements sur l a ronef 1 4 1 Cellule Constructeur SOCATA Type TB10 Num ro de s rie 945 Immatriculation F GGNG Date de mise en service 08 01 1990 Nombre d heures utilisation la date de l v nement ee F GGNG 29 septembre 2010 1 4 2 Moteur Constructeur Lycoming Type 0 360 ATAD Num ro de s rie L331 79 36A Date d installation sur l avion 10 10 2006 Temps total de fonctionnement 1812 heures 1 4 3 Masse et centrage Au moment de l v nement l avion tait l int rieur des limi
12. tes de masse et de centrage calcul es par le constructeur 1 5 Conditions m t orologiques La Provence est soumise un r gime de nord ouest ne cr ant pas de ph nom nes particuliers Le vent varie en direction et en force suivant l orientation des reliefs Le ciel est d gag il n y a ni turbulences ni conditions givrantes en basses couches Conditions estim es sur le site vent d ouest nord ouest 10 kt visibilit sup rieure 10 km ciel clair temp rature 22 C point de ros e 16 C QNH 1015 O00000 1 6 T l communications Les radiocommunications tablies sur la fr quence 128 425 MHz entre l quipage du F GGNG et l quipage d un deuxi me TB10 se trouvant dans le m me secteur ont t enregistr es Le commandant de bord du F GGNG commence faire part de ses difficult s 13 h 32 Les changes se terminent 13 h 37 alors que l avion est proche de l atterrissage Le commandant de bord annonce initialement qu il ne peut maintenir le palier et que l indicateur de pression l admission affiche vingt pouces puis un peu moins de vingt pouces Il observe un r gime moteur de 2 500 tours par minute la pression d huile est au dessus de l arc vert tangent jaune la temp rature d huile pile au milieu du vert Le pilote du TB10 en assistance lui r pond qu il lit la m me chose sur son indicateur bon on a pareil Le pilote du F GGNG pr cise ensuite plein gaz on

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