rapport d=enquête sur un accident aéronautique a00q0133 sortie
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1. une distance approximative de 2 500 pieds du seuil de piste L quipage de conduite coupe les moteurs comme l exige la proc dure mais le moteur gauche ne s arr te pas Sous l ordre du commandant de bord le premier officier se rend dans la cabine des passagers et ordonne l vacuation Tous les passagers sortent de l appareil en utilisant les hublots de secours situ s au dessus de l aile droite Le moteur gauche finit par s arr ter de lui m me apr s environ 15 minutes Cing personnes subissent des blessures l g res L appareil subit des dommages importants mais ne prend pas feu This report is also available in English Autres renseignements de base D roulement du vol Hydro Qu bec est un producteur et un distributeur d lectricit Ses activit s exigent le d placement constant de son personnel particuli rement les travailleurs affect s l entretien des barrages de la baie James Vers 7 h 30 heure avanc e de l Est HAE le 27 septembre 2000 le Convair 340 580 exploit par Hydro Qu bec a d coll de l a roport international de Montr al Dorval Qu bec Ce jour l l avion sous l indicatif de vol Amp res 180 devait se rendre Rouyn La Grande Rivi re La Grande 3 LG 3 et La Grande 4 LG 4 puis retourner Dorval en effectuant le trajet inverse Au cours de la circulation au sol Dorval le commandant de bord a prouv plus de difficult que la normale tourner le volant d orientation d2. Les ondins n ont pas affect l aspect directionnel de l appareil puisque l angle des traces de pneu de l appareil 25 degr s par rapport l axe de la piste a d but avant d entrer en contact avec les ondins Apr s l accident le coefficient canadien de frottement sur piste CRFT a t mesur l aide d un d c l rom tre mont sur un v hicule Cet appareil mesure les forces de freinage agissant sur le v hicule lorsque les freins sont actionn s L chelle de lecture du d c l rom tre est gradu e de 1 la valeur 1 correspond la d c l ration maximale du v hicule Lors de l accident le CRFT tait de 0 45 il r pondait ainsi l objectif du manuel d entretien d a rodrome soit de maintenir un indice de freinage minimal de 0 35 Selon le manuel des sp cifications un CRFI de 0 45 permettait l appareil de se poser par vent traversier de 90 degr s soufflant une vitesse de 20 noeuds sans affecter le contr le directionnel Les services de protection et de lutte contre les incendies l a rodrome de LG 4 sont assur s par une quipe de pompiers qui travaillent temps partiel pour Hydro Qu bec Le poste des pompiers est situ dans un b timent int gr l a rogare Puisque le service de protection est disponible lorsqu il y a des op rations a riennes l a rodrome de LG 4 les pompiers taient pr sents et ont pu se rendre sur le site de l accident tr s rapidement afin de porter assistance aux
3. bulletins sont normalement distribu s tous les exploitants du type d appareil et tous les OMA concern s et servent les aviser de toute modification apport e un produit a ronautique sans toutefois les obliger s y conformer Lorsqu une modification est obligatoire pour tous les exploitants ou tous les OMA une consigne de navigabilit CN ou un bulletin de service du constructeur est mis et transmis aux exploitants et aux OMA concern s Rien n indique qu une CN ou qu un bulletin de service ait t mis cet gard Malgr la modification apport e au levier du robinet de commande d orientation par le fabricant il semble qu aucun amendement d montrant cette modification n ait t apport au manuel d entretien ni au manuel de r vision par la suite Les sch mas du robinet de commande d orientation pr sent s dans le manuel d entretien et dans le manuel de r vision ne montrent pas l emplacement du raccord graisseur sur le levier Seul le bulletin num ro 413 pr sente un sch ma du raccord graisseur De plus les deux manuels ne fournissent aucune instruction crite sur l entretien de ce raccord graisseur Quatre des cinq Convair exploit s par Hydro Qu bec taient quip s d un robinet de commande d orientation dont le levier tait pourvu d un raccord graisseur Le personnel d entretien d Hydro Qu bec n a jamais remarqu que le levier du robinet de commande d orientation install sur le C GFHH tait diff rent de
4. ceux 10 install s sur les quatre autres appareils De plus les formulaires d inspection utilis s par le personnel d entretien d Hydro Qu bec ne font aucunement mention de l emplacement ni de l entretien du raccord graisseur M me s il n y avait aucune instruction pr cise au sujet de l entretien du raccord graisseur du levier le personnel d entretien a quand m me lubrifi les appareils ainsi quip s puisque la pr sence du raccord graisseur les incitait automatiquement le faire examen du robinet de commande d orientation a permis de constater les anomalies suivantes 8 il y avait deux rondelles l ment 6 Annexe A en place plut t qu une seule tel que d montr dans le manuel de r vision et dans le manuel d entretien ce qui avait pour effet d exercer une r sistance suppl mentaire sur la bague l ment 7 Annexe A et sur le levier l ment 13 Annexe A ce remontage non conforme nuisait au pivotement du levier autour de la bague normalement lorsqu une force de 30 60 livres est appliqu e sur les c bles le levier doit tre en mesure de pivoter librement autour de la bague Lors de l essai il a t impossible de faire pivoter le levier autour de la bague malgr l application d une force de 150 livres Selon le manuel de r vision l espace libre entre la bague et le levier doit tre de 0 001 0 003 pouce De plus des mesures prises l aide d un vernier ont permis de constater que la bague a
5. commande d orientation portant le num ro de pi ce 10156 et le num ro de s rie 93291A en place sur 8 l appareil au moment de l accident a t fabriqu par Weston Hydraulics Ltd Les informations recueillies indiquent que cette pi ce doit faire l objet d une r vision d s qu elle a accumul 6 000 heures de vol Au mois d ao t 1997 le robinet a t exp di la compagnie Precision Aero Components Inc pour tre r vis Cette compagnie exerce les privil ges d un OMA depuis pr s de huit ans et compte environ dix employ s Elle est sp cialis e dans l entretien la r paration et la r vision de composantes d a ronef Seulement trois des employ s sont en mesure d effectuer des travaux sur des composantes hydrauliques comme le robinet de commande d orientation Aucune formation formelle n est fournie par le fabricant du robinet concernant la r vision ou la r paration de cette composante La formation se fait l interne et en cours d emploi Depuis sa fondation Precision Aero Components Inc a effectu des travaux sur seulement deux autres robinets de commande d orientation D la difficult d obtenir certaines composantes du robinet de commande d orientation la r vision du robinet install sur le C GFHH n a pu tre compl t e qu au mois de juin 1998 Environ six mois apr s la r vision le personnel d entretien d Hydro Qu bec a r install le robinet de commande d orientation et le v rin hydraulique de dire
6. d sire r duire ou augmenter le rayon de viras il n a qu toumer le volant dans la direction d sir e et le clapet s lecteur se d placera nouveau permettant au fluide hydraulique de circuler vers le v rin qui fera toumer la roue de nez Lorsqu il n y a aucune force exerc e sur le volant le clapet s lecteur retourne au centre et permet la roue de nez de pivoter librement par l utilisation du freinage diff rentiel ou de se centrer par l action du came de centrage Le came de centrage mont sur l amortisseur du train avant sert centrer la roue de nez lorsque l amortisseur n est pas compress Cette action assure que la roue de nez est bien centr e lorsque le train est sorti pour l atterrissage ou avant d tre rentr Un index gradu de 0 62 degr s situ sur le volant d orientation permet au pilote de conna tre l angle de braquage de la roue de nez Selon les informations recueillies l index gradu indiquait que la roue de nez tait centr e avant l atterrissage indiquant ainsi le bon fonctionnement du came de centrage Entretien du robinet de commande d orientation Le personnel d entretien d Hydro Qu bec n est pas autoris effectuer la r paration ou la r vision de certaines pi ces comme le robinet de commande d orientation et le v rin hydraulique de direction Celles ci doivent tre exp di es un organisme sp cialis lorsqu il est temps de les r parer ou d en faire la r vision Le robinet de
7. d orientation Chacune des anomalies constat es lors de l analyse du robinet de commande d orientation nuisait son fonctionnement et exer ait une influence d favorable sur le contr le directionnel de l appareil au sol En effet la pr sence de deux rondelles plut t qu une seule ainsi que la friction entre la bague et le levier emp chaient le levier de pivoter librement autour de la bague nuisant ainsi au fonctionnement du robinet de commande d orientation De plus la r utilisation des crous auto bloquants en nylon lors de la r paration a r duit leur efficacit ils ont fini par se desserrer cr ant un jeu lors du d placement du robinet de commande d orientation L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 106 00 Nose Gear Assembly Examination V rification de l assemblage de la roue de nez On peut obtenir ce rapport en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada 15 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le levier du robinet de commande d orientation n a pas t remont selon les normes et les sch mas du manuel de r vision et du manuel d entretien le levier tait muni de deux rondelles plut t qu une la bague avait une circonf rence sup rieure de 0 0005 pouce celle du trou du levier Ces deux anomalies ont occasionn une r sistance suppl mentaire qui nuisait au pivotement du volant d orientation de l appareil HA Les crous a
8. dans le manuel de r vision Cette anomalie ainsi que l absence de lubrification rendait encore plus difficile le pivotement du levier autour de la bague nuisant ainsi au fonctionnement du robinet de commande d orientation Vu qu aucun support technique n est offert par le titulaire du certificat de type du Convair la compagnie Precision Aero Components Inc a t priv e de renseignements pr cis au sujet de la r paration et de la r vision du robinet de commande d orientation comme ceux indiqu s dans le manuel de r vision L utilisation du manuel d entretien au lieu du manuel de r vision lors de la r vision et de la r paration ne permettait pas au personnel d entretien de 42 Precision Aero Components Inc de prendre connaissance d instructions pr cises comme l espace libre entre la bague et le levier essentiel son bon fonctionnement Les anomalies constat es lors de l examen du robinet de commande d orientation d montrent clairement qu il n a pas t remont tel que pr sent par les sch mas du manuel de r vision ou du manuel d entretien Le personnel d entretien de la compagnie Precision Aero Components Inc a fait tr s peu de r parations et de r visions de cette pi ce en particulier L exp rience limit e et le manque de formation formelle du personnel d entretien l gard de la r paration ou de la r vision du robinet de commande d orientation ont pu contribuer au remontage non conforme du robinet de commande
9. sol le PF a mis les h lices au pas inverse Peu de temps apr s l appareil s est mis d vier vers la droite Le PF a tent de ramener l appareil par l utilisation des freins tout en braquant fond le gouvernail de direction vers la gauche et en mettant les h lices au pas inverse de fa on asym trique mais l appareil a poursuivi sa trajectoire et est sorti sur le c t sud de la piste 09 L appareil a quitt la piste environ 50 noeuds et un angle d environ 25 degr s par rapport l axe de la piste L appareil est ensuite descendu suivant une d nivellation de pr s de sept pieds par rapport la surface de la piste Il a poursuivi sa trajectoire sur une distance de 350 pieds sur un sol tr s mou et rocailleux avant de s immobiliser Avant l immobilisation de l appareil le commandant de bord a tir sur les deux poign es de secours Ces poign es servent en outre couper l alimentation d essence aux moteurs pour les arr ter Toutefois la poign e de gauche n a pu tre tir e compl tement Une fois l appareil immobilis le commandant de bord a imm diatement abaiss la barre des interrupteurs jumel s et a aussi ferm l interrupteur de la batterie ce moment l quipage de conduite entendait un bruit inhabituel qu il n arrivait pas identifier la demande du commandant le premier officier s est dirig vers la cabine des passagers pour ordonner l vacuation Quatre Les heures sont exprim es en HAE temps universel
10. RAPPORT D ENQU TE SUR UN ACCIDENT A RONAUTIQUE 0000133 SORTIE DE PISTE CONVAIR LINER 340 580 C GFHH EXPLOIT PAR HYDRO QU BEC LA GRANDE 4 QU BEC LE 27 SEPTEMBRE 2000 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un accident a ronautique Sortie de piste Convair Liner 340 580 C GFHH exploit par Hydro Qu bec La Grande 4 Qu bec Le 27 septembre 2000 Rapport num ro A00Q0133 Sommaire Le Convair 340 580 d Hydro Qu bec immatricul C GFHH num ro de s rie 109 bord duquel se trouvent 18 passagers et 4 membres d quipage effectue un vol selon les r gles de vol aux instruments entre La Grande 3 et La Grande 4 Qu bec L avion se pose sur la piste enneig e de La Grande 4 environ 800 pieds au del du seuil de piste Peu de temps apr s que la roue de nez a touch le sol et que le pilote a mis les h lices au pas inverse l appareil d vie vers la droite Malgr les efforts du pilote aux commandes le commandant de bord pour ramener l appareil celui ci poursuit sa course et sort du c t sud de la piste 09 une vitesse avoisinant les 50 noeuds L appareil parcourt 350 pieds sur un sol mou et rocailleux avant de s immobiliser environ 120 pieds l ext rieur du bord de piste
11. cessaire leur fonctionnement Il a donc demand au premier officier de se rendre dans la cabine pour ordonner l vacuation Ce dernier a eu de la difficult ouvrir la porte s parant le poste de pilotage et la cabine des passagers parce que celle ci tait bloqu e par un objet qui s est probablement d plac durant la sortie de piste Une fois rendu dans la cabine des passagers le premier officier a ordonn l vacuation sans toutefois sp cifier de quel c te qui permettait aux agents de bord de croire que les deux c t s de l appareil taient disponibles pour l vacuation gent de bord assise l arri re de l appareil a ouvert la porte de service du c t gauche Toutefois par inadvertance elle a d sactiv le syst me de d ploiement automatique de la glissi re d vacuation l emp chant ainsi d tre d ploy e par l ouverture de la porte En ouvrant la porte l agent de bord a constat que le moteur gauche tait toujours en marche Jugeant qu il y avait risque de feu ou d explosion elle a d cid de ne pas utiliser cette sortie et a dirig les passagers vers les hublots de secours du c t droit Pendant ce temps l autre agent de bord assise pr s d une des sorties de secours au dessus de l aile gauche a ouvert le hublot et a constat qu un des passagers tait d j sorti sur l aile gauche par l autre hublot du m me c t Constatant que le moteur gauche tait toujours en marche elle a ordonn au passa
12. coordonn UTC moins quatre heures 335 hublots de secours deux de chaque c t situ s au dessus des ailes et la porte de service l arri re ont t ouverts Un des passagers est sorti du c t gauche et s est retrouv sur l aile pr s du moteur qui fonctionnait toujours Constatant que le moteur tait en marche et qu il y avait danger de feu ou d explosion on lui a ordonn de revenir l int rieur de l appareil et de sortir du c t droit avec les autres passagers C est au moment de l ouverture des hublots de secours que le premier officier a r alis que le bruit inhabituel que l quipage entendait provenait du moteur gauche Le premier officier en a inform le commandant qui moment arrivait dans la cabine Le commandant de bord est retourn dans le poste de pilotage pour tenter nouveau de tirer sur la poign e de secours de gauche mais celle ci est rest e coinc e Il a essay d arr ter le moteur de la fa on normalement utilis e soit en pla ant la commande de d marrage la position OFF mais le moteur a continu de tourner Les 18 passagers et les 4 membres d quipage sont sortis sur l aile droite et se sont rendus sur le bord de la piste d o ils ont t conduits l a rogare Cinq passagers ont t trait s pour des blessures l g res L appareil a subi des dommages importants mais n a pas pris feu Une fois sorti de piste le train d atterrissage de l appareil s est enfonc dans le
13. ction sur un de leurs appareils et a constat que le syst me de direction de la roue de nez ne fonctionnait pas normalement Ces composantes ont donc t retourn es Precision Aero Components Inc Lors de la r ception du robinet chez Precision Aero Components Inc on a constat que le robinet tait endommag La cause des dommages n a pu tre d termin e Afin de le r parer les crous auto bloquants en nylon l ment 24 Annexe A ont d tre enlev s et ont t r install s une fois la r paration compl t e Ce type d crou est con u avec un dispositif de blocage en nylon afin de l emp cher de se desserrer l usage Lors de la premi re utilisation la bague de nylon interne de l crou se forme aux filets en m tal de la vis et procure ainsi un dispositif de blocage de l crou Il n est pas recommand d utiliser plus d une fois ce type d crou puisque le syst me de blocage en nylon perd de son efficacit et l crou risque de se desserrer par la suite Lors de la r vision et de la r paration du robinet de commande d orientation la compagnie a utilis le manuel d entretien du Convair qui tout comme le manuel de r vision Kelowna Flightcraft Convair 580 Overhaul Manual fournit les instructions de remontage Toutefois le manuel d entretien ne fournit pas toutes les pr cisions n cessaires la r vision ou la r paration du robinet de commande d orientation Apr s avoir t r par s en janvier 1999
14. e la roue de nez vers la gauche Toutefois en exer ant plus de force sur le volant et en l utilisant de fa on saccad e tout en utilisant le freinage diff rentiel il parvenait diriger l appareil au sol L quipage de conduite a donc d cid de poursuivre le vol Le probl me existait toujours lors des diff rentes escales mais la technique utilis e pour diriger l appareil au sol permettait au pilote aux commandes PF de manoeuvrer l appareil Lors d une escale le premier officier a effectu une inspection visuelle du puits de la roue de nez et n a constat aucune anomalie L quipage de conduite a d cid de poursuivre l itin raire pr vu et a convenu de signaler le probl me au personnel d entretien de la compagnie d s leur retour Dorval Lors de l approche LG 4 le ciel tait obscurci 800 pieds la visibilit tait de 1 mille terrestre dans des averses de neige l g re et les vents au sol soufflaient de l ouest de 5 7 noeuds Puisque l atterrissage sur la piste 09 permettait de r duire le temps de vol et que la limite maximale de vent arri re permise pour l atterrissage sp cifi e dans le manuel de vol Prop t Convair Flight Manual n tait pas exc d de conduite a d cid d atterrir dos au vent sur la piste 09 l quipage L approche sur la piste 09 s est effectu e normalement et l appareil s est pos environ 800 pieds au del du seuil de la piste D s que la roue de nez eut touch le
15. ger de revenir l int rieur de l appareil et d vacuer l a ronef avec les autres passagers par les deux hublots menant sur l aile droite L vacuation s est d roul e rapidement et dans le calme Le commandant a t le dernier sortir de l appareil Difi rentes possibilit s d arr ter les moteurs Les moteurs du Convair peuvent tre coup s par trois m thodes diff rentes l une d entre elles est de tirer sur les poign es de secours ce que fit le PF Cependant les liens m caniques reliant la poign e de secours au moteur gauche ont t endommag s lors de l accident emp chant l arr t du moteur Les deux autres possibilit s sont soit de placer les commandes de d marrage la position OFF ou de fermer les robinets d arr t de carburant Ces deux derni res possibilit s n cessitent cependant une alimentation lectrique Les circuits essentiels aliment s par les batteries de l appareil taient fonctionnels Le PF avait donc la possibilit de couper le moteur par l entremise de la commande de d marrage ou en coupant le contact du robinet d arr t de carburant Toutefois en abaissant la barre des interrupteurs jumel s et en coupant le contact de l interrupteur de la batterie comme l exige la proc dure en cas d atterrissage brutal il devenait impossible pour le PF de couper le moteur par l une ou l autre de ces deux m thodes Renseignements sur le transporteur Hydro Qu bec unit Transport a r
16. ien exploite et exerce les privil ges d une entreprise de transport a rien en vertu du certificat num ro 9243 en plus d tre titulaire d un certificat d exploitation priv e portant le num ro P 8958 L unit exerce galement les privil ges d un organisme de maintenance agr OMA et effectue la maintenance des appareils selon le Manuel de politiques de maintenance approuv en f vrier 2000 par Transports Canada Renseignements sur l appareil Le certificat de type de l appareil a t d livr en 1952 par la Federal Aviation Administration Au fil des ann es le certificat de type a appartenu diff rentes compagnies ce jour c est la compagnie Tracor Flight Systems Inc qui le d tient Bien qu elle soit titulaire du certificat de type cette compagnie n offre pas le support technique que les constructeurs d a ronefs offrent habituellement aux exploitants Au cours de leur service les Convair 340 et 440 ont subi plusieurs modifications dont le remplacement des moteurs pistons par des turbopropulseurs la suite de cette modification les appareils sont devenus des Convair 340 580 ou 440 580 La production des Convair a cess en 1969 L appareil C GFHH 8 t construit en 1953 et avait accumul 78 438 heures de vol depuis sa construction L appareil tait certifi et quip conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures approuv es L inspection la plus r cente de l appareil avait t accom
17. le robinet de commande d orientation et le v rin ont t retourn s Hydro Qu bec Ils ont par la suite t install s sur le C GFHH le 20 juillet 2000 conform ment aux instructions du manuel d entretien L enqu te a permis de constater que ces deux composantes avaient accumul 250 heures de vol depuis leur remise en service L annexe pr sente un sch ma du robinet de commande d orientation avec tous les l ments num rot s Essai du robinet de commande d orientation Apr s l accident le robinet de commande d orientation du train avant Annexe A a t envoy chez Kelowna Flightcraft Inc pour fin d essai Cette compagnie est le plus important exploitant de Convair au Canada avec une flotte de 13 Convair et il exerce les privil ges d un OMA Son expertise au niveau de l entretien et de la r vision de certaines composantes a ronautiques est souvent sollicit e par d autres exploitants puisqu aucun support technique n est fourni par le d tenteur actuel du certificat de type de l appareil Le robinet ne pr sentait aucun dommage aucune corrosion ni aucune usure de frottement Sous la supervision d un enqu teur du BST l essai a t effectu l aide d un v rin hydraulique de direction utilis sur les Convair et d un gabarit sp cialement con u pour ce genre d essai Lors de l essai d s que la pression hydraulique a t appliqu e le v rin hydraulique de direction s est d plac vers la droite ce qui corre
18. na Flightcraft Inc au mois de janvier 2001 De cette fa on les propri taires et ou exploitants d appareils Convair auront acc s un support technique qui tait devenu inexistant depuis quelques ann es Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le 12 f vrier 2002 15 Annexe Sch ma du robinet de commande d orientation
19. ournait toujours la tentative d arr ter le moteur par le biais de la commande de d marrage a t infructueuse parce que l alimentation lectrique avait t interrompue Le personnel d entretien de Precision Aero Components Inc n a pas not l absence du raccord graisseur sur le levier Le faible nombre de r visions ou de r parations effectu es par la compagnie dans le pass sur ce genre de robinet offrait donc peu d opportunit s au personnel de faire des comparaisons avec d autres robinets De plus aucun sch ma du robinet pr sent soit dans le manuel de r vision soit dans le manuel d entretien ne d montre l emplacement d un raccord graisseur Puisque le bulletin num ro 413 date de plus de 40 ans il est possible que celui ci n ait pu atteindre tous les OMA ou exploitants de Convair au fil des ann es En effet les changements fr quents de titulaire du certificat de type en plus de l absence de support technique de la part du titulaire actuel du certificat de type ne permettent pas aux OMA plus sp cifiquement les OMA form s depuis peu d tre mis jour sur des modifications qui datent parfois de tr s longtemps Le fait que le levier du robinet de commande d orientation n tait pas muni d un raccord graisseur n est pas une anomalie en soi puisqu il n existe aucune CN ni aucun bulletin de service exigeant sa pr sence Toutefois l espace libre entre la bague et le levier n tait pas conforme aux normes sp cifi es
20. passagers et tre pr ts intervenir en cas de feu ou d explosion Renseignements sur l vacuation Le manuel de vol indique qu en cas d urgence les moteurs doivent tre arr t s en tirant sur les poign es de secours Il est galement sp cifi que si un atterrissage brutal est imminent tous les dispositifs d alimentation lectrique doivent tre plac s la position OFF pour r duire les risques de feu Dans ce cas le pilote doit abaisser la barre des interrupteurs jumel s et placer l interrupteur de la batterie la position OFF coupant ainsi toute alimentation lectrique La cabine des passagers est quip e de six sorties de secours quatre hublots au dessus des ailes un cinqui me hublot derri re l aile droite et une porte de service munie d une glissi re d vacuation l arri re du c t gauche Lorsqu une vacuation est n cessaire le commandant de bord utilise le syst me de sonorisation pour ordonner l vacuation et il utilise une sonnerie si le syst me de sonorisation ne fonctionne pas Selon les circonstances le commandant de bord signale aux agents de bord et aux passagers s il est n cessaire d vacuer par une ou des sorties de secours sp cifiques ou si toutes les sorties peuvent tre utilis es 5 Le commandant de bord n a pu transmettre l ordre d vacuer par le biais du syst me de sonorisation ni par l utilisation de la sonnerie car il avait coup la source d alimentation lectrique n
21. plie le 16 septembre 2000 Rien n indique dans le carnet de route de l appareil qu il restait des anomalies corriger associ es aux circonstances de l v nement N anmoins le 19 septembre 2000 une d fectuosit reli e la roue de nez avait t rapport e par l quipage de conduite de ce vol indiquant que le volant tait difficile tourner Le personnel d entretien d Hydro Qu bec a corrig l anomalie en nettoyant et en lubrifiant le syst me de direction de la roue de nez L appareil a t remis en service Contr le directionnel de l appareil au sol Les facteurs pouvant contribuer faire d vier l appareil ont t examin s y compris le syst me de direction du train avant le pas des h lices les freins l tat des pneus le gouvernail de direction les techniques de pilotage les conditions m t orologiques ainsi que l tat de la surface de la piste Puisque l information initiale permettait de croire que le contr le de la direction du train avant pouvait tre en cause le BST a analys plus sp cifiquement le syst me de direction de l appareil sans toutefois n gliger les autres facteurs mentionn s pr c demment ceux ci n ayant d ailleurs r v l aucun indice permettant de croire qu ils auraient pu jouer un r le dans cet accident Pour diriger l appareil au sol le pilote assis gauche utilise le volant d orientation de la roue de nez localis sur la console sa gauche Lors du d collage et de l atter
22. qu il y ait de d fectuosit m canique reli e au syst me directionnel de l appareil Le pilote qui fait face une situation probl matique doit valuer les risques de chaque solution de rechange afin de pouvoir faire un choix appropri Dans le cas de cet accident l quipage de conduite tait conscient du probl me avant m me de d coller de Dorval et a d cid d ex cuter le vol sans signaler l anomalie au personnel d entretien La base d entretien des appareils d Hydro Qu bec tant situ e Dorval il aurait t pr f rable que Sie l quipage signale l anomalie avant le d part Ceci aurait permis au personnel d entretien d examiner la situation et de prendre les mesures n cessaires pour corriger l anomalie ou de trouver une solution de rechange cceptable Il tait impossible pour l quipage de conduite de d celer les anomalies observ es sur le robinet de commande d orientation Ce fait combin aux exp riences ant rieures au niveau de la difficult d utilisation du volant d orientation de la roue de nez ne permettait pas l quipage de conduite de faire une analyse clair e du probl me et des risques associ La communication entre les membres de l quipage de conduite et le personnel de cabine est essentielle en cas d urgence afin d tre en mesure d changer des informations cruciales sur la s curit Le pilote commandant de bord peut exiger que les passagers demeurent assis ou qu ils vacuent l appa
23. reil Par ailleurs le personnel de cabine peut tre en mesure d observer une situation d urgence qui ne peut tre d cel e par l quipage de conduite Le personnel de cabine doit tre capable d aviser l quipage de conduite de la situation et de la n cessit d vacuer l appareil En suivant la proc dure en cas d atterrissage brutal l quipage a abaiss la barre des interrupteurs jumel s avant d ordonner l vacuation en cons quence le syst me de sonorisation et la sonnerie ne pouvaient plus tre utilis s ce qui a retard le d but de l vacuation par les agents de bord De plus la d sactivation par inadvertance du syst me de d ploiement automatique de la glissi re d vacuation aurait pu dans une autre situation retarder l vacuation et compromettre la s curit des passagers Le moteur gauche fonctionnait sans h lice Il mettait un bruit inhabituel ce qui a cr une certaine confusion lors de l vacuation En effet ce n est qu une fois les sorties de secours du c t gauche ouvertes que les membres d quipage ont constat que le moteur tait en marche et qu il pouvait tre dangereux d vacuer de ce c t Malgr l ex cution de la proc dure d urgence publi e dans le manuel de vol pour arr ter les moteurs il a t impossible d arr ter le moteur gauche par l utilisation de la poign e de secours puisque le m canisme avait t endommag lors de l impact Lorsque le PF a r alis que le moteur gauche t
24. rissage le contr le directionnel de l appareil est maintenu uniquement par le gouvernail de direction st me de contr le de la direction de l appareil au sol voir la Figure 1 est constitu de diff rentes composantes dont le volant d orientation de la roue de nez un syst me de c bles et poulies et un robinet de commande d orientation mont sur un v rin hydraulique de direction du train avant reli la jambe de la roue avant Le syst me de c bles et poulies relie le volant au robinet de commande Lorsque le pilote tourne le volant vers la gauche ou la droite une tension est appliqu e sur les c bles reli s la poulie du robinet de commande d orientation Cette action contr le le taux de braquage et la direction de la roue de nez en permettant au fluide hydraulique de circuler d un c t ou de l autre du v rin hydraulique de direction du train avant ce dernier fait tourner la roue de nez par le biais d un syst me d engrenage Coles 86 16 Wrin hydraulique La pression hydraulique est r gularis e par le volant d orientation de la roue de nez permettant celle ci de pivoter sur un arc de 62 5 degr s de chaque c t Lorsque le v rin hydraulique de direction du train avant se d place la tension exerc e sur les c bles est rel ch e ce qui permet au clapet s lecteur du robinet de commande d orientation de retourner au centre lorsque le taux de braquage d sir est atteint Si le pilote
25. s a coup l alimentation lectrique comme l exige la proc dure en cas d atterrissage brutal le moteur gauche ne pouvait donc plus tre ferm occasionnant un risque de blessures lors de l vacuation des passagers 5 En coupant l alimentation lectrique apr s la sortie de piste comme l exige la proc dure en cas d atterrissage brutal le pilote aux commandes a coup l alimentation n cessaire l utilisation du syst me de sonorisation et de la sonnerie et l vacuation n a pu tre annonc e promptement 14 6 Le syst me de d ploiement automatique de la glissi re d vacuation a t d sactiv par inadvertance ce qui aurait pu retarder l vacuation et compromettre la s curit des passagers 7 Une fois d tach es du moteur les pales de l h lice gauche ont p n tr dans le fuselage et ont endommag un si ge inoccup Autres faits tablis 1 Les nombreux changements de titulaire du certificat de type du Convair et le manque de support technique de la part du titulaire actuel ont caus des difficult s de maintenance aux exploitants de Convair et aux organismes de maintenance agr s OMA plus sp cifiquement les OMA form s depuis peu Mesures de s curit Apr s l accident Hydro Qu bec a retir tous les v rins hydrauliques de direction de ses appareils ainsi que les robinets de commande d orientation afin de les faire v rifier Le certificat de type a t transf r la compagnie Kelow
26. sol mou provoquant le contact des h lices avec le sol Les h lices se sont d tach es des moteurs entra nant l ensemble r ducteur avec elles Une fois d tach es du moteur les pales de l h lice gauche ont p n tr dans le fuselage et ont endommag un si ge inoccup Le train d atterrissage de l appareil s est affaiss vers l arri re et l appareil s est immobilis environ 2 500 pieds du seuil de la piste pr s de 120 pieds au sud de la piste 09 Le moteur gauche a surchauff et s est arr t faute d huile environ 15 minutes apr s l accident Renseignements sur l quipage de conduite L quipage de conduite poss dait les licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur Le commandant de bord comptait environ 15 500 heures de vol dont un peu plus de 6 000 heures titre de commandant sur le Convair Le premier officier avait un peu plus de 11 000 heures de vol son actif dont pr s de 4 000 heures sur le Convair Malgr la difficult d utiliser le volant d orientation vers la gauche l quipage de conduite a d cid d entreprendre le vol au d part de Dorval sans aviser le personnel d entretien La d cision tait bas e sur le fait qu il tait quand m me possible de diriger l appareil au sol L quipage de conduite ne pr voyait pas de probl me directionnel de l appareil pendant le d collage ou l atterrissage puisque durant ces phases la direc
27. spond une commande de virage droite avec l aide du volant de direction L enqu te a permis de constater que le levier l ment 13 Annexe A du robinet de commande d orientation n tait pas muni d un raccord graisseur et que le pourtour de la bague l ment 7 Annexe A n avait pas de rainure permettant d assurer une lubrification convenable comparativement d autres leviers de robinet de commande d orientation utilis s sur les Convair La Weston Hydraulics Ltd le fabricant du robinet de commande d orientation a apport une modification au levier du robinet en installant un raccord graisseur et en munissant le pourtour de la bague d une rainure Cette modification a t apport e la demande de la Consolidated Vultee Aircraft Ltd la suite de plusieurs rapports faits par des exploitants de Convair 340 et 440 signalant la pr sence de corrosion et le grippage de la bague l int rieur du levier La Consolidated Vultee Aircraft Ltd a publi l information concernant la modification en 1957 dans le bulletin num ro 413 Dans ce bulletin la compagnie signalait que cette modification serait incorpor e lors de la production future du Convair 440 soit vers 1958 Le bulletin ne mentionne pas que la modification est obligatoire Il est donc fort possible que le robinet de commande d orientation install sur le C GFHH est le mod le install l origine sur les Convair et qu il n a pas fait l objet de la modification Les
28. tion de l appareil est normalement maintenue uniquement par l utilisation du gouvemnail de direction L quipage de conduite avait d j rencontr des situations similaires dans le pass mais n avait pas eu de difficult lors des atterrissages et des d collages De plus il est courant de constater diff rentes r sistances lors de l utilisation du volant d orientation des appareils de type Convair toutefois ces diff rentes r sistances ne justifient pas pour autant qu un vol soit annul ou retard Renseignements sur l a rodrome LG 4 est un a rodrome enregistr qui est la propri t d Hydro Qu bec Il poss de une piste d une longueur de 5 000 pieds et d une largeur de 150 pieds rev tue de gravier Le d neigement de la piste se fait l aide de charrues et de souffleuses op r es par Hydro Qu bec Selon le manuel d entretien d a rodrome l accumulation de neige tol r e sur la piste est de 5 centim tres environ 2 pouces mais peut varier selon les conditions atmosph riques et le type d a ronef Le d neigement de la piste avait t compl t environ 30 minutes avant que l appareil se pose Au moment de l atterrissage le centre de la piste tait d gag sur une largeur de 130 pieds et l accumulation de neige tait inf rieure 5 centim tres Toutefois la charrue avait laiss des ondins de neige d une hauteur de 6 10 pouces de chaque c t de la piste 10 pieds l int rieur des feux de bord de piste
29. uto bloquants en nylon ont t r install s lors de la r paration du robinet de commande d orientation contrairement la recommandation qui sp cifiait de ne les utiliser qu une seule fois ils se sont desserr s l usage causant un jeu dans l action des pi ces du robinet 54 L interpr tation erron e du probl me ainsi que l influence des exp riences ant rieures quant l utilisation du volant d orientation de la roue de nez a incit l quipage effectuer la mission malgr leur souci concernant le contr le de la direction du train avant de l a ronef Faits tablis quant aux risques 1 Le personnel d entretien de Precision Aero Components Inc a utilis le manuel d entretien manuel incomplet pour r viser et r parer le robinet de commande d orientation plut t que le manuel de r vision ce qui a contribu au remontage non conforme du robinet 2 Le levier du robinet de commande d orientation n tait pas muni d un raccord graisseur et le pourtour de la bague n avait pas de rainure permettant d assurer une lubrification convenable risquant d occasionner de la corrosion et le grippage de la bague l int rieur du levier K3 L exp rience limit e et le manque de formation formelle du personnel d entretien l gard de la r paration et de la r vision du robinet de commande d orientation peuvent avoir contribu au remontage non conforme du robinet de commande d orientation 4 Le pilote aux commande
30. vait une circonf rence sup rieure de 0005 pouce celle du trou du levier C est donc dire que la bague tait plus serr e que la norme l int rieur du levier emp chant ce dernier de pivoter librement les crous auto bloquants en nylon l ment 24 Annexe A chaque extr mit du piston coulissant l ment 30 Annexe A montraient des signes d usure et taient desserr s au point qu on pouvait les tourner l aide des doigts le jeu ainsi cr affectait la r action du piston coulissant au d placement de la fourchette l ment 12 Annexe A Chacune de ces anomalies nuisait au fonctionnement du robinet de commande d orientation et exer ait une influence d favorable sur le contr le directionnel de l appareil au sol Analyse La d cision de l quipage de conduite d entreprendre le vol au d part de Dorval tout en tant conscient d un probl me de contr le de direction du train avant au sol est discutable Vu que le volant d orientation de la roue de nez n est utilis qu tr s basse vitesse lors de la circulation au sol l quipage ne s attendait pas avoir des probl mes directionnels l atterrissage ni au d collage En effet pendant ces deux phases le contr le directionnel de l appareil est normalement effectu uniquement l aide du gouvernail de direction De plus la circulation au sol pourrait tre effectu e uniquement l aide du freinage diff rentiel Toutefois il ne faut pas
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