BEAD-air-T-2008-007-I
Contents
1. hs 16 a aba nmaq TN eege 16 1 7 2 0 EE 16 1 8 T l comINUNICATIONS sua MES uq Q a vale PE 16 1 9 Renseignements sur l a rodrome sise 16 1 10 Enregistreurs d bord q RU A Susa ee 17 1 11 Renseignements sur l pave et sur l impact ss 17 ARA ENTREE 17 LEI Examen de awas nsn RE Qua eege 19 1 11 3 Examen du poste de pilotage see 20 FI pel LR RE ee ee lens te ab Su 21 Ne EE EE 21 J 13 1 Abandon de sn AR ass hab h ee eege 21 1 13 2 Organisation des secours a In ui B an ia ina sn upip Simin asas 21 1 14 Essaisi t recherches z a a qa a Rare a a SS a A a ga 21 1 15 Renseignements sur les organismes Cellule instruction de l EAAT 22 1 16 Techniques sp cifiq es 4d enqu te _ a nan S n i n ia n a n ie An Ia 22 2 Analyse 23 2 1 Causes techniques et environnementales ss 23 2 1 1 Dysfonctionnement de sortie du train d atterrissage 23 2 1 2 Dysfonctionnement de l avertisseur sonore de train d atterrissage n 23 21 3 Conditions m t orologiques EE 24 2 1 4 Contr le a rien et configuration du terrain 24 2 1 5 D faut d ergonomie du poste de pilotage du TBM 700 n naa 25 2 2 Causes li es a facteur DUMAIN u Men M et te ennemi tte ne 25 2 2 1 52. AT T 25 3 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 2 2 2 Facteurs affectant les performances des membres d quipage a 28 2 2 2 1 Fatigue latente de l quipage seen 28 2 2 2 2 Gestion des priorit s en phase d approche 29 2 2 2 3 Absence de contr les 2 29 2 2 2 4 Mobilisation des ressources attentionnelles 30 2 2 2 5 Exp rience pass e du PF sur PUMA 32 2 2 3 Facteurs affectant le travail en quipage ses 32 2 2 3 1 Constitution de V gupage sinccr iiinis 32 2 2 3 2 Echec dans la r cup ration de l erreur ss 33 2 2 3 3 Analyse de la synergie d quipage ses 34 2 2 4 Absence de m canismes de d tection de l erreur 35 3 Conclusion 37 3 1 l ments tablis utiles la compr hension de l v nement 37 3 2 Causes de venement EELER ESA 37 4 Recommandations de s curit 39 4 1 Mesures de pr vention ayant trait directement I v nement n n nssnnsasss 40 4 2 Mesures de pr vention n ayant pas trait directement P v nement ssessesessssreeierersrsrseerrsrsessesrsteerseseesesreee 41 Annexes _ 4 1 Extrait des check lists norm
3. 28 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 2 2 2 2 Gestion des priorit s en phase d approche Une gestion des priorit s inadapt e pour la t che en cours peut conduire un quipage oublier de reporter son attention sur le bon objet au bon moment D s l annonce de la panne volets par le moniteur le pilote en fonction interrompt ses actions de pilotage standard et s applique imm diatement la r alisation de son exercice L quipage ne se souvient pas si la check list lt dernier palier ou vent arri re gt avait t effectu e avant l annonce de la panne Pour traiter la panne volets le pilote en fonction ne demande pas la check list secours Il v rifie le disjoncteur annonce une distance d atterrissage augment e et s attache la r alisation de l exercice d un point de vue pilotage conform ment aux attentes du moniteur Au d but du traitement de la panne par le PF le moniteur se rend compte que ce dernier ne sort pas le train imm diatement mais le moniteur s attend la sortie du train d atterrissage un peu plus tard l issue de la branche vent arri re Tout au long de l exercice le moniteur rappelle l objectif fix pour cet exercice la tenue du plan d approche dans le but de toucher la piste aux marques IFR Pendant la finale les attentions des deux membres d quipage sont foc
4. tait pas sorti 2 1 5 D faut d ergonomie du poste de pilotage du TBM 700 L expertise de l quipage sur TBM 700 est certaine Une m connaissance de l emplacement des commandes ne peut donc tre envisag e Par ailleurs leur disposition et leurs diff rences physiques couleur et forme excluent toute cause d ordre ergonomique Emplacements de la commande de train L hypoth se selon laquelle l v nement est li une cause d ordre ergonomique est REJET E 2 2 Causes li es au facteur humain 2 2 1 S quence d v nements La chronologie des actions et des annonces de chacun des membres de l quipage est repr sent e sous la forme d un tableau pr sent ci dessous Cette chronologie d bute au moment o l appareil se trouve en branche vent arri re juste avant l annonce de la panne volets par le moniteur 25 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 25 z Les actions ou annonces barr es un trait de couleur rouge indiquent qu elles n ont pas t effectu es l Annexe 1 p 43 pr sente un extrait de la check list normale 25 Les actions et annonces expos es dans le tableau sont les proc dures pr vues dans le manex du TBM 700 de l arm e de terre 26 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapp
5. BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 Traces d abrasion D gradation de la structure inf rieure de la cellule Les antennes radio et les drains ont t arrach s ou usin s au cours de la glissade En dehors des d gradations dues la glissade de l a ronef sur la piste les premi res constatations n ont r v l aucune rupture ou d faillance m canique 1 11 3 Examen du poste de pilotage La commande de train est sur UP et le phare de roulage est teint Commande de train Vue de la cabine de pilotage 20 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 1 12 Incendie N ant 1 13 Survie des occupants 1 13 1 Abandon de bord L quipage quitt le bord de l a ronef par ses propres moyens 1 13 2 Organisation des secours Les secours ont t demand s simultan ment par le CDB de l a ronef par appel sur 120 5 MHz et par le contr leur en poste la tour de contr le Bouton d alarme sur poste de travail Un exercice pr fectoral qui s tait d roul en juin 2007 et une proximit du site d intervention 280 m tres ont permis au service de sauvetage et de lutte contre l incendie des a ronefs SSLIA d arriver rapidement sur le lieu de l v nement demande de p n tration du SSLIA sur le taxiway
6. l ments qui ont conduit l v nement Le TBM 700 d colle 14h05 de l a roport de Rennes Saint Jacques pour le vol proc dures d urgence en vol local L quipage est compos d un moniteur commandant de bord en place droite d un pilote en fonction PF en place gauche et d un 2 CAG circulation a rienne g n rale BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 passager vigie en place arri re L quipage effectue tout d abord un d collage en appliquant la proc dure LVTO suivi d une descente d urgence pr vue en cas de d pressurisation Le troisi me exercice consiste ensuite en une panne par encadrement et au tour de piste suivant l quipage simule une panne de train avant d effectuer une remise de gaz pour un exercice de panne Vers 15 heures apr s avoir effectu cinq exercices avec quatre pos s d coll s l quipage d bute un exercice de panne de volets en vent arri re Quelques minutes plus tard le TBM 700 se pose sur la piste train non sorti Apr s avoir gliss sur 450 m tres environ l appareil s immobilise sur la piste L quipage vacue l a ronef par ses propres moyens Le 700 est ensuite s curis par les pompiers de l a roport Les trois membres d quipage sont indemnes 1 1 2 3 Reconstitution de la partie significative de la trajectoire du vol Avant le cinq
7. v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 1 5 1 2 Pilote en fonction gt Age 35 ans gt Unit d affectation EAAT fonction dans l unit adjoint au commandant d unit gt Formation pilote d h licopt re et d avion qualification pilote professionnel qualifi au vol aux instruments cole de sp cialisation Ecole de pilotage Amaury de la Grange EPAG Merville Ann e de sortie d cole 2007 cole de sp cialisation EAAT qualification pilote TBM 700 Ann e de sortie d cole mai 2007 gt Heures de vol comme pilote Dans les 30 derniers Total Dans le semestre coul Jours Sur tous Dont sur Sur tous Dont sur Sur tous Dont sur types TBM 700 types TBM 700 types TBM 700 Total 2621 470 182 182 33 33 Dont 322 58 29 29 1h36 1h36 nuit Dont SE 710 393 178 178 30 30 gt Date du dernier vol comme pilote sur TBM 700 de jour 06 mai 2008 de nuit 23 avril 2008 gt Carte de circulation a rienne type carte blanche 16 Qualifie les normes d aptitude au pilotage aux instruments 14 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 date d expiration 10 mai 2008 1 5 2 M canicien gt Unit d affectation EAAT Fonction dans l unit m canicien sol Fonction bord vigie La vigie n intervi
8. de l v nement par le COMALAT le mardi 13 mai 2008 15h35 Le directeur du BEAD air d signe un directeur d enqu te technique L quipe d enqu te arrive sur le lieu de l incident le mercredi 14 mai 2008 matin Enqu te judiciaire Cet v nement ne fait pas l objet d une proc dure judiciaire BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 1 1 Mission Indicatif mission FMY 8045 Type de vol CAG Type de mission Vol d instruction Dernier point de d part Rennes Saint Jacques Heure de d part 14h05 Point d atterrissage pr vu Rennes Saint Jacques 1 1 2 D roulement 1 1 2 1 Pr paration du vol Le vol s int gre dans le programme de reconduction annuelle des qualifications a ronautiques et sur l entra nement aux proc dures d urgences Ce programme consiste en une p riode bloqu e de deux jours au cours desquelles les pilotes r visent l ensemble des proc dures d urgence th orie et pratique avec un moniteur et r alisent les tests annuels civils et militaires Une r vision th orique de l ensemble des proc dures d urgences a eu lieu en fin de matin e Au cours du briefing avant vol le moniteur a expos les objectifs attendus lors des douze exercices pr vus pour le vol d di l entra nement aux proc dures d urgences 1 1 2 2 Description du vol et des
9. du moniteur gt un possible exc s de confiance mutuelle des deux membres d quipages gt une s quence d actions du pilote parasit e par son exp rience ant rieure sur Puma gt une configuration non optimale du terrain seuil de la piste 10 de Rennes 38 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 39 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 4 1 Mesures de pr vention ayant trait directement l v nement gt L examen de la documentation r v le que le vol d entra nement en tours de piste type n est pas d crit dans le manuel d exploitation du TBM 700 de l arm e de terre En cons quence le Bureau enqu tes accidents d fense air recommande au en concertation avec PEAAT d ins rer un chapitre relatif au vol d entra nement en tour de piste type dans le manex du TBM 700 gt Les vols d entra nement comprenant des exercices de pannes ou d instruction en tours de piste sont des vols particuliers o l quipage est davantage soumis aux risques d erreurs Rennes Saint Jacques tant une plateforme civile le contr le a rien ne demande pas la confirmation de la sortie du train avant atterrissage En cons quence le Bureau enqu tes acciden
10. 50 secondes apr s l v nement 1 14 Essais et recherches gt Une sortie train en mode normal a t effectu e en pr sence de l quipe d enqu te technique du BEAD air aucune anomalie de fonctionnement n a t constat e gt Un contr le du fonctionnement de l alarme train non sorti TNS conform ment au manuel d entretien du constructeur a t ex cut et n a r v l aucun dysfonctionnement gt Un sp cialiste de la soci t SOCATA a men une inspection technique de l a ronef 2 Mhz m gahertz 21 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 1 15 Renseignements sur les organismes Cellule instruction de Depuis 2005 la cellule instruction de est plac e sous l autorit d un officier HTR Elle est partie int grante du a ronautique navale CEIPAM de Lorient Son effectif th orique est de 3 moniteurs Au moment de l v nement seul un moniteur est pr sent l escadrille 1 16 Techniques sp cifiques d enqu te Une demande de prestation du constructeur sous couvert de la SIMMAD est initi e Un compte rendu sera d livr au BEAD air l issue 2HTR head of training representative responsable p dagogique d l gataire n appartenant pas la cellule instruction Il est garant de la conformit de l instruction dispens e par l unit au reg
11. BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 cole de sp cialisation service d exploitation de la formation a ronautique SEFA Muret Ann e de sortie d cole 2000 cole de sp cialisation Aviation Navale antenne du centre d entra nement d instruction de pr paration et d analyse de mission CEIPAM de Lann Bihou Ann e de sortie d cole 2004 gt Moniteur CRM l escadrille avions de l arm e de terre depuis 2005 Stage effectu Mont de Marsan gt Heures de vol comme pilote Total Dans le semestre coul Dans les 30 derniers jours Sur tous Dont sur Sur tous Dont sur Sur tous Dont sur types TBM 700 types TBM 700 types TBM 700 Total 3891 2277 137 137 33 33 GE 423 229 10 10 1h30 1h30 e 2030 1343 119 119 28 28 gt Date du dernier vol comme pilote sur TBM 700 de jour 07 mai 2008 de nuit 04 mai 2008 gt Carte de circulation a rienne type carte verte date d expiration 04 septembre 2009 flight training organization organisme de formation au vol d livre les licences de pilote d avion et des qualifications associ es CRM crew resources management gestion des ressources de l quipage VSV vol sans visibilit 15 Qualifie les normes d aptitude au pilotage aux instruments 13 BEAD air T 2008 007 I Date de l
12. CHECK LISTS NORMALES ALTIMETRES QNH XXXX COMPARES RADIO COM NAV AFFICHEES MARKERS CIM TRAIN CIM PHARES CIM VOLETS PA YD 43 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 2 EXTRAIT DE LA CHECK LIST SECOURS MCE127 02 39 2003 05 D s que la piste est assur e 4 Manette de puissance Gs Manette CERECEELEEECOECEC EEE EEE EEE TTT Refuser le sol 9 D s l impact barre de CRASH 10 EVACUER d s l arr t Indique une dissym trie de braquage volets Cela entra ne l ar r t imm diat et d finitif du moteur des volets et emp che toute nouvelle utilisation des volets Le Disloncteur FLAPS TIRER 2 ECOURTER le vol en respectant les vitesses Vi lt 178 kt pour des braquages compris entre les positions UP et TO Vi 122 kt pour un braquage sup rieur la position TO ATTERRISSAGE SANS VOLETS Proc der comme pour un atterrissage normal en maintenant une vitesse d approche Vi 100 kt Pr voir une distance d atterrissage augment e de 60 envi ATTERRISSAGE AVEC VOLETS EN POSITION INTERME DIAIRE Proc der comme pour un atterrissage sans volets pour les bra quages compris entre UP et TO Pour les braquages compris entre TO et LDG maintenir une vi tesse d approch
13. Libert Libert Fraternit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE MINIST RE DE LA D FENSE e B EAD alr Br tigny sur Orge le 25 septembre 2008 Bureau enqu tes accidents d fense air RAPPORT PUBLIC D ENQU TE TECHNIQUE BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Lieu A roport de Rennes Saint Jacques Ille et Vilaine 35 Type d appareil EADS Socata TBM 700 Immatriculation N 70 F MABX Organisme Aviation l g re de l arm e de terre Unit Escadrille avions de l arm e de terre Rapport public d enqu te technique septembre 2008 AVERTISSEMENT COMPOSITION DU RAPPORT Les faits utiles la compr hension de l v nement sont expos s dans le premier chapitre du rapport L analyse des causes possibles de l v nement fait l objet du deuxi me chapitre Le troisi me chapitre tire les conclusions de cette analyse et pr sente les causes certaines ou possibles Enfin dans le dernier chapitre des propositions en mati re de pr vention sont pr sent es UTILISATION DU RAPPORT L objectif du rapport d enqu te technique est d identifier les causes de l v nement et de formuler des recommandations de s curit En cons quence l utilisation exclusive de la deuxi me partie de ce rapport et des suivantes d autres fins que celle de la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es CREDITS PHOTOS ET ILLUSTRATIONS Page 1 couvertur
14. ales 43 2 Extrait de la check list secours 44 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 BEAD air CDB CEIPAM COMALAT EAAT IFR Kt PF PNF BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 GLOSSAIRE Bureau enqu tes accidents d fense air Commandant de bord Centre d entra nement d instruction de pr paration et d analyse de mission Commandement de l aviation l g re de l arm e de terre Escadrille avions de l arm e de terre Instruments flight rules R gles de vol aux instruments Knot N ud 1 kt 1 852 km h Pilote en fonction Pilote non en fonction Train non sorti Rapport public d enqu te technique septembre 2008 TABLE DES ILLUSTRATIONS Photographies Impact des pales de l h lice sur la piste page 18 Trajectoire de glissade de l appareil Enl vement de l pave D gradation de la structure inf rieure de la cellule page 18 page 19 page 20 Vue de la cabine de pilotage Emplacements de la commande de train page 20 Figures Tour de piste en pistes 10 et 28 Rennes Saint Jacques BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 page 25 page 17 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 SYNOPSIS gt Date de l v nement mardi 13 mai 2008 15h05 gt Lieu de l v nement a roport de Rennes Sa
15. alis es sur la tenue du plan de descente conform ment l objectif d une part fix lors du briefing avant vol et d autre part rappel r guli rement en vol par le moniteur Une gestion inadapt e des priorit s en phase d approche a conduit les deux membres d quipage omettre les actions vitales et les v rifications avant atterrissage 2 2 2 3 Absence de contr les mutuels Pendant un an le moniteur a suivi la progression de son l ve au sein de l unit et a ainsi aid le pilote dans l acquisition de ses comp tences Lors du stage de reconduction des qualifications le moniteur passe du statut d instructeur celui d examinateur et va valuer son l ve lors des tests professionnels Il profite galement de ce stage pour valuer le pilote sur son aptitude passer commandant de bord 29 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 Apr s son annonce de panne de volets le moniteur surveille la r alisation de l exercice en cours et lui donne des conseils relatifs la tenue du plan de descente lors de l atterrissage sans volets D s lors il ne se pr occupe pas de la partie gestion des syst mes notamment du train d atterrissage charge du PF et qui ne fait pas partie de la s ance du jour puisqu il la consid re acquise depuis longtemps Finalement personne ne surveille la configurati
16. ard de la r glementation 2 SIMMAD structure int gr e de maintien en condition op rationnelle des mat riels a ronautiques de la d fense 22 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 2 ANALYSE L objectif de l analyse est de d terminer les causes qui ont conduit l quipage se poser train non sorti Apr s avoir tudi les causes techniques et environnementales l analyse sera consacr e aux causes li es au domaine du facteur humain 2 1 Causes techniques et environnementales 2 1 1 Dysfonctionnement de sortie du train d atterrissage La commande de train a t retrouv e en position up l quipage a d clar avoir oubli de sortir le train d atterrissage Une sortie train en mode normal a t effectu e en pr sence de l quipe d enqu te du BEAD air Aucune anomalie de fonctionnement n a t d cel e L hypoth se d un dysfonctionnement de sortie du train d atterrissage l origine de l v nement est REJET E 2 1 2 Dysfonctionnement de l avertisseur sonore de train d atterrissage L avertisseur sonore de train d atterrissage ou alarme TNS est command la manette de puissance et ou les volets de courbure Ainsi il met un signal sonore lorsque gt la manette de puissance est en position r duite et que le train n est pas sorti ver
17. ass e du PF sur PUMA Comme indiqu dans le paragraphe ci dessus le pilote effectue cet exercice pour la deuxi me fois en quipage Il est couramment observ que lors de situations de tension ou de mobilisation de ressources plus lev es qu l habitude des s quences d actions ant rieures font r surgence Le pilote ne ma trise pas l approche sans volets et son tat de tension issu potentiellement de la fatigue du vol et de l exigence de la situation peut avoir lev l inhibition de routines anciennes Par cons quent en se concentrant sur le pilotage de l appareil l ex cution des t ches routini res comme la sortie du train peut tre parasit e avec des habitudes issues de la machine pr c dente Le PF est un ancien pilote PUMA et sur ce type d appareil le m canicien navigant sort le train d atterrissage la demande du commandant de bord et le pilote en fonction contr le l allumage des trois vertes en courte finale Son regard en cabine juste au moment de l arrondi est caract ristique du pilotage du Puma De m me la stabilisation de la trajectoire suivi d une l g re remise de gaz est la r ponse comportementale attendue d un PF qui constate une discordance il stoppe la descente et met son h licopt re sur une trajectoire d attente au dessus de la piste en vol horizontal dans l effet de sol L hypoth se selon laquelle une s quence d actions issue de l exp rience
18. calis sur cet objectif H coute attentivement les remarques pendant l approche De son r le de PF le pilote glisse vers un comportement d l ve et ne se concentre que sur l exercice en cours Lorsqu il d tecte l erreur de non sortie du train sa prise de d cision n est pas affirm e il refuse le sol en modifiant sa trajectoire mais il 39 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 n effectue pas de v ritable action de remise de gaz juste une augmentation progressive de puissance et n annonce pas remise de gaz Deux hypoth ses permettent alors d expliquer la r action aux commandes du pilote en fonction gt il s aper oit trop tardivement de son erreur Son action aux commandes est un acte r flexe et toute tentative de remise de gaz lui appara t inutile 1l laisse faire le moniteur aux commandes gt ou en statut d l ve il ne remet pas en cause les actions du moniteur et laisse finalement la prise de d cision au moniteur Le PF n a pas pu r cup rer l erreur d tect e par manque de temps ou parce qu il adopte inconsciemment un comportement d l ve lors de ce vol 2 2 3 3 Analyse de la synergie d quipage La production d erreurs est tr s fortement influenc e par la qualit du travail en quipage et de la communication Quand l appareil se pr sente en court
19. de pluie pas de brume et pas de nuage bas gt temp rature 24 C 1 7 2 Observations Les informations m t orologiques transmises par le contr leur sur la fr quence de la tour de Rennes Saint Jacques donnent au moment de l v nement un vent du secteur 110 pour 8 kt 1 8 T l communications Le commandant de bord CDB est en charge des contacts radio Une copie des communications entre la tour de contr le et les a ronefs dans la zone de Rennes Saint Jacques a t transmise au BEAD air 1 9 Renseignements sur l a rodrome Rennes Saint Jacques est une plateforme g r e par l aviation civile contr le a rien et secours notamment Au moment de l v nement la piste 10 est en service 2 Kt knot n ud 1 kt 1 852 km h z 16 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 4 x la de la Haie di te A gt Tour de piste en pistes 10 et 28 Rennes Saint Jacques 1 10 Enregistreurs de bord Le TBM 700 ne dispose d aucun enregistreur de bord 1 11 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 11 1 Examen de la zone L examen de la zone montre que l h lice t la premi re en contact avec la piste sur la bande blanche mat rialisant l axe de la piste 17 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rappor
20. du PF sur Puma se soit substitu e une s quence d actions standard sur TBM 700 est POSSIBLE Cette r action inadapt e pu surprendre le pilote lui m me et contribuer ainsi retarder une expression claire de la situation 2 2 3 Facteurs affectant le travail en quipage 2 2 3 1 Constitution de l quipage Le moniteur CDB est un sous officier qui poss de 3891 heures de vol totales dont 2277 heures de vol sur TBM 700 Son exp rience a ronautique est lev e mais cependant il ne comptabilise que 180 heures de vol en tant que moniteur en instruction avec pilote non qualifi 32 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 Le PF est un officier qui poss de 2621 heures de vol totales dont 470 heures de vol sur TBM 700 Son exp rience a ronautique est galement importante mais son exp rience en quipage sur TBM 700 reste n anmoins limit e son ann e de pr sence l escadrille Futur commandant d unit de l escadrille le PF c ur de d montrer un excellent niveau pendant ce test Le moniteur ayant conscience de sa future position hi rarchique par rapport son l ve veut galement d montrer une grande rigueur et une parfaite r ussite des exercices pour lui m me et pour son l ve Depuis un an environ le moniteur et le pilote travaillent et volent ensemble dans le cadre de la fo
21. e OSIRPA Terre Page 17 18 19 20 25 BEAD air BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 TABLE DES MATIERES Avertissement Table des mati res Glossaire Table des illustrations 1 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol 2 3 5 6 Synopsis 7 9 9 9 9 9 9 P MISSION I S a i 11 2 D roulement esene o niee nn Rte ne nn liens L 12 T Pr eparatton du nn cn Re ete 1 1 2 2 Description du vol et des l ments qui ont conduit v nement 1 1 2 3 Reconstitution de la partie significative de la trajectoire du vol 10 JS LocaliSatioBu ana a het ner ne ni nn dit ele fs trente sit 11 12 Pu s et bless s ea nee 12 1 3 Dommages a ronefs R E E et ASE 12 ent 12 1 5 Renseignements sur le personnel suisses 12 1 5 4 M mnbres d quipage de conduite Rise aar a Rares Te 12 IR Monera AT Re A CAT 12 LSZ Piloten fonctions ere ins ane ne MMA MAN der 14 EE 15 1 6 sur l a ronef 15 1 6 1 Mamtenance unos a a 15 RE EE 15 1 63 Carburant sta Rene TR nn A nn nn E E eme ner a net en 16 1 7Conditions m t orologiques
22. e vacue 1 1 3 Localisation gt Lieu a roport de Rennes Saint Jacques pays France d partement Ille et Vilaine commune Saint Jacques a roport coordonn es g ographiques N48 04 19 W001 43 56 gt Moment jour Volets en position lt UP gt volets non sortis z 11 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 1 2 Tu s et bless s Blessures Membres d quipage Passagers Autres personnes Mortelles Graves Aucune 2 1 1 3 Dommages l a ronef A ronef Disparu D truit Endommag Int gre X 1 4 Autres dommages Environnement d bris sur 440 m tres de piste n cessitant un balayage la partie technique de l a rodrome 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Membres d quipage de conduite 1 5 1 1 Moniteur gt Age 35 ans gt Unit d affectation EAAT fonction dans l unit responsable de la cellule instruction gt Formation pilote d h licopt re et d avion qualification IRI CRI CRE ces trois qualifications sont d livr es par Direction g n rale de l aviation civile DGAC IRI instrument rating instructor instructeur de vol aux instruments 10 CRI class rating instructor instructeur de classe d a ronef class rating examinator examinateur de classe d a ronef DER
23. e 122 kt gt Vi gt 90 kt D E 44 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008
24. e finale 10 les deux pilotes sont dans le m me projet d action atterrissage train sorti Leur attention est focalis e sur la tenue du plan d approche Au moment de l arrondi le PF jette un coup d il r flexe issu de son exp rience sur h licopt re PUMA la signalisation du train d atterrissage Il ne r agit pas imm diatement puis r alise apr s un second coup d il qu il se pr sente train sorti ex cute alors une action r flexe pour stopper la descente et augmente progressivement la puissance en m me temps qu il annonce train Simultan ment le moniteur r duit la manette de puissance en pr cisant au PF qu une correction de trajectoire n est pas n cessaire A cet instant pr cis les deux membres d quipage n ont plus la m me repr sentation de la situation et ne sont donc plus dans le m me projet d action le PF tente de ne pas poser l avion alors que le moniteur poursuit son exercice d atterrissage sans volets avec tenue pr cise du plan de descente 2 Les pilotes PUMA sont particuli rement sensibilis s sur la signalisation du train mal positionn dans le cockpit et cet acte r flexe leur est enseign au cours de leur formation 34 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 Le PF a tent de communiquer en annon ant train mais son annonce n a pas t per ue par le mon
25. e les pilotes de l escadrille soient valu s par des examinateurs n appartenant pas l escadrille ou d faut par un moniteur de l escadrille n ayant pas particip l instruction du pilote valu Enfin au cours du briefing avant vol il n y a pas eu de rappel sur le d clenchement des actions vitales avant atterrissage ni sur les actions et annonces des membres d quipage de mani re g n rale En cons quence le Bureau enqu tes accidents d fense air recommande au de sensibiliser les quipages sur le rappel de la r partition des t ches en vol et sur les difficult s intrins ques des vols d instruction denses lors des briefings avant vol 4 2 Mesures de pr vention n ayant pas trait directement l v nement P y p Bien que la vigie ne soit pas intervenue dans le d roulement de cet v nement le Bureau enqu tes accidents d fense air recommande au COMALAT de mener une r flexion globale sur le r le de la vigie en vol 41 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 ANNEXES Annexe 1 Extrait des check lists normales page 43 Annexe 2 Extrait de la check list secours page 44 42 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 1 EXTRAIT DES
26. ent pas dans le d roulement de cet v nement 1 6 Renseignements sur l a ronef gt Organisme 16 groupement d artillerie GA gt Commandement organique d appartenance COMALAT gt Base a rienne de stationnement Rennes Saint Jacques 35 gt Unit d affectation gt Type d a ronef TBM 700 Caract ristiques Type None Heures de vol Heures de vol Heures de vol s rie Dre totales depuis depuis Cellule ai d 5281 VA 57 8 57 8 Moteur PT6A64 111097 3021 RG 3021 1 6 1 Maintenance L examen de la documentation technique montre un entretien conforme aux programmes de maintenance en vigueur 1 6 2 Masse et centrage Au moment de l v nement la masse et le centrage taient dans les normes U VA visite annuelle 8 VP visite p riodique 1 RG r vision g n rale 15 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 1 6 3 Carburant gt Type de carburant utilis TRO F34 gt Quantit de carburant au d collage 719 litres gt Quantit de carburant restant au moment de l v nement 515 litres 1 7 Conditions m t orologiques 1 7 1 Pr visions Les relev s m t orologiques de la station de Rennes Saint Jacques donnent pour la journ e du 13 mai 2008 15 heures gt vent du secteur 140 pour 9 gt visibilit sup rieure 10 km gt pas
27. et conduire ce dernier oublier les actions vitales avant atterrissage A l arrondi le PF d tecte l erreur mais choue lorsqu il tente de la r cup rer Une deuxi me partie de l analyse portera sur la synergie de l quipage en particulier dans la p riode qui a suivi la d tection de l erreur par le PF Enfin un dernier chapitre pr sentera une synth se sur l absence des m canismes de d tection de l erreur 2 2 2 Facteurs affectant les performances des membres d quipage Il existe diff rents types d erreur L oubli des actions vitales avant atterrissage peut tre qualifi e comme une erreur de routine qui se d finit comme tant le r sultat d une action automatis e incorrecte la plupart du temps par manque de contr le L analyse qui va suivre s attachera donc alors valuer diff rents facteurs susceptibles d avoir contribu la g n ration de cette erreur 2 2 2 1 Fatigue latente de l quipage Le moniteur a effectu 137 heures de vol dans le semestre coul dont 33 heures dans le dernier mois Le PF en a effectu 182 dont 33 heures dans le dernier mois L activit a rienne de l quipage est dans les normes et par ailleurs le personnel avait b n fici avant ce vol d un long week end de pentec te L hypoth se selon laquelle l oubli des actions vitales avant atterrissage est li une fatigue latente de l quipage est REJET E
28. fois en quipage Ses ressources attentionnelles sont alors plus fortement mobilis es comparativement une mission lt classique gt L approche sans volets n est pas une approche standard il devient n cessaire pour le PF d tre particuli rement vigilant La rapidit du vol et la pr cision attendue le mobilisent fortement 26 Durant sa formation initiale le pilote a effectu cette s ance en mono pilote Six mois plus tard il l a de nouveau effectu mais en quipage er 30 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 Par ailleurs le pilote ressent ce test comme un examen de passage vers sa qualification de CDB pr vu sous peu de temps Il se donne alors pour objectif de r ussir brillamment cette p riode de test et ainsi se cr er de mani re inconsciente une certaine pression psychologique au cours de ce vol Pendant la phase de traitement de la panne volets en fin de vent arri re il va ainsi se focaliser sur la parfaite r ussite de son exercice il passe tape de base pilotage de l avion et se pr sente en longue finale en occultant les actions vitales avant atterrissage Une mobilisation des ressources attentionnelles du PF induite par une focalisation sur le plan d approche et une pression psychologique au cours de ce vol pu contribuer l v nement Par ailleurs le moniteur se pr
29. ge gt La configuration de l appareil en atterrissage sans volets ne pouvait pas d clencher l alarme TNS malgr le train rentr _ _ _ 36 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 3 CONCLUSION 3 1 l ments tablis utiles la compr hension de l v nement gt L v nement se d roule lors d une s ance d entra nement aux proc dures d urgences en vol local dans le cadre d un stage de reconduction de qualifications gt Au sixi me pos d coll au cours d un exercice de panne volets l quipage du TBM 700 oublie de sortir le train d atterrissage avant de toucher la piste et se pose train rentr gt L quipage est compos d un pilote en fonction place gauche d un moniteur place droite et d une vigie place arri re La vigie n a jou aucun r le dans cet v nement gt Le moniteur est pilote TBM 700 depuis 8 ans et moniteur sur TBM 700 depuis 4 ans form le pilote en fonction depuis son arriv e l escadrille depuis un Le pilote en fonction est pilote sur TBM 700 depuis 1 an gt Le TBM 700 appartient l escadrille avions de l arm e de terre situ Rennes sur une plateforme g r e par l aviation civile gt L a ronef a t entretenu conform ment la r glementation en vigueur Il n y a eu aucun dysfonctionnement technique de sortie du trai
30. gles de vol aux instruments z 10 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 L avion se pr sente donc en courte finale environ 100 kt volets en position lt y train non sorti Au moment de l arrondi le PF jette un coup d oeil rapide sur les voyants trois vertes qui si ils sont allum s confirment le positionnement du train sorti verrouill Il voit alors le tableau teint et fait aussit t une nouvelle v rification Imm diatement il comprend que le train n est pas sorti et entreprend une action au manche pour stopper la descente et commence progressivement une application de puissance tout en annon ant lt TRAIN gt A cet instant le moniteur interpr te les actions sur le manche et sur la manette de puissance comme une modification de la trajectoire d approche Le moniteur r duit alors la puissance tout en annon ant que le plan tait bon et qu il n y avait pas besoin d effectuer de correction Quelques secondes apr s l avion touche le sol et le moniteur r alise alors que le train n est pas sorti Imm diatement il d clenche l alerte s curit avant de proc der la s quence d arr t d urgence coupure carburant et barre de crash En parall le le PF ferme l arriv e des r servoirs Apr s avoir gliss sur 448 m tres l appareil s immobilise sur la piste et l quipage indemn
31. int Jacques gt Organisme Arm e de terre gt Commandement organique Commandement de l aviation l g re de l arm e de terre COMALAT gt Unit Escadrille avions de l arm e de terre EAAT gt A ronef TBM 700 gt Nature du vol vol d instruction gt Nombre de personnes bord 03 R sum de l v nement selon les premiers l ments recueillis Au cours d un vol d instruction lors d un exercice de panne volets le TBM 700 se pose train non sorti sur la piste de l a roport de Rennes Saint Jacques L quipage est indemne et l a ronef est endommag Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en heures locales SE 7 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 Composition du groupe d enqu te technique gt Un enqu teur technique du Bureau enqu tes accidents d fense air BEAD air nomm directeur d enqu te technique DET gt Un enqu teur de premi re information gt Un officier pilote ayant une expertise sur type d avion gt Un officier m canicien ayant une expertise sur type d avion gt Un m decin du personnel navigant Autres experts consult s gt EADS SOCATA gt Institut de m decine a rospatiale du service de sant des arm es IMASSA D clenchement de l enqu te technique Le BEAD air est inform
32. iteur ni par la vigie Tout cela se produit pendant qu un appareil demande l autorisation de mettre en route et donne un plan de vol r duit ce qui augmente le bruit dans l interphone L hypoth se selon laquelle une alt ration de la synergie de l quipage a contribu l incident est RETENUE Malgr la d tection de l erreur par le l absence d annonces standardis es n a pas permis une compr hension mutuelle ni l laboration d un plan d action commun 9 des repr sentations divergentes de la situation n ont pas permis l laboration d un plan d action conjoint pour g rer la conduite de l avion apr s d tection de l erreur des prises de d cision inad quates ont conduit l quipage se poser train sorti 2 2 4 Absence de m canismes de d tection de l erreur Les proc dures les annonces les contr les les check lists et les briefings sont des outils qui permettent aux quipages d emp cher de d tecter ou de r cup rer leurs erreurs Les m canismes de d tection de l erreur n ont pas fonctionn du fait que gt au cours du briefing avant vol il n y a pas eu de rappel sur le d clenchement des actions vitales avant atterrissage Lors de la panne volets le moniteur avait parfaitement conscience que l alarme TNS ne fonctionnerait pas mais cela n a pas fait l objet d un rappel lors du briefing a
33. n d atterrissage et de l avertisseur sonore de train non sorti 3 2 Causes de l v nement Le 13 mai 2008 le TBM 700 de l escadrille avions de l arm e de terre se pose train d atterrissage non sorti sur la piste de Rennes Saint Jacques Cet incident grave r sulte d une erreur de routine de l quipage qui a oubli les actions et contr les vitaux avant atterrissage Les causes de cet oubli se situent dans le domaine du facteur humain et sont pr sent es ci dessous gt une gestion des priorit s inadapt e en phase d approche gt un manque de contr les mutuels gt une absence de m canisme de d tection de l erreur de non sortie du train pas de confirmation train sorti verrouill par le contr le a rien civil pas de d clenchement de l alarme TNS dans cette configuration d exercice 2 2 37 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 Enfin une alt ration de la synergie de l quipage en vol absence d annonces standardis es manque de communication prises de d cisions inad quates et plans d actions divergents n a pas permis de r cup rer l erreur d tect e D autres facteurs environnementaux et humains ont pu galement contribuer l v nement tels gt une mobilisation des ressources attentionnelles du PF plus lev e qu l habitude gt une dispersion de l attention
34. nature perturber la finale du TBM 700 Les conditions m t orologiques n ont pas contribu l v nement 2 1 4 Contr le a rien et configuration du terrain Rennes Saint Jacques est une plateforme g r e par l aviation civile contr le a rien et secours notamment Le contr le a rien ne fait pas confirmer aux quipages que le train est sorti verrouill comme le font les contr leurs a riens militaires Une demande de confirmation de sortie du train par la tour de contr le aurait probablement permis d viter cet v nement Les conditions m t orologiques du jour de l v nement ont impos l emploi de la piste 10 Le seuil de la piste 10 se trouve plus loign de la tour que celui de la piste 28 et l altitude du seuil de piste est de 77 ft contre 124 ft au point de r f rence L observation de la configuration du train d atterrissage du TBM 700 dans sa phase finale d approche s av re ainsi plus d licate en piste 10 Il est noter que l emploi de la piste 10 est peu fr quent Rennes 24 Ft feet pied 1 ft 0 30 m tre 24 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 L emploi de la piste 10 ne permettait pas au contr leur d avoir une vue optimale de l appareil en finale et de d tecter que le train d atterrissage du TBM 700 n
35. on de l appareil et le TBM 700 se pr sente en courte finale train non sorti Il en ressort que d dans son r le de moniteur le pilote non en fonction PNF ne g re que partie instruction sur la gestion de l approche sans volets exercice en cours et n enseigne pas au pilote les automatismes de sortie de la check list secours en cas de panne d dans son r le d examinateur le PNF ne s assure pas de la bonne gestion des priorit s en vol et de la stricte application des proc dures de vol application des check lists en particulier 2 2 2 4 Mobilisation des ressources attentionnelles La s ance proc dures d urgences consiste en une s rie de tours de pistes Chaque tour de piste dure en moyenne entre 6 et 8 minutes Douze exercices de pannes taient pr vus au programme du vol et six ont t r alis s avant de d buter la panne volets Stipul dans check list secours voir Annexe 2 p 44 l atterrissage sans volets n cessite de proc der comme pour un atterrissage normal en maintenant une vitesse d approche de 100 kt gt et de lt pr voir une distance d atterrissage augment e de 60 environ gt Ainsi le pilote se consacre exclusivement ce moment l au m canisme de pilotage il se focalise sur la trajectoire et la vitesse de l avion Or le pilote qui vole sur TBM 700 depuis un an en unit n effectue cet exercice de panne que pour la deuxi me
36. ort public d enqu te technique septembre 2008 annonces actions annonces actions Ventarri re Volets Take Off Volets v Sortie des vo TS Les volets ne sortent pas Check list e Lecture de Ck ist panne volets distance d atterrissage V rification du augment e de 60 et breaker vitesse d approche 100 Kt gt 100 kt Check list Vent Train ver Sortie du trai V rification du train Avant Check list ava Lecture de la atterrissage SSage gt 1 ant atterrissage 100 kt Check list a atterrissage gt train gt Remise de gaz le plan R duction de progressive d approche est puissance bon pas besoin de correction L quipage ne se souvient pas si la check list dernier palier ou vent arri re a t effectu e avant l annonce de la panne _ _ 27 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 Lorsque le moniteur annonce la panne de volets l quipage se focalise sur la r alisation de l exercice et oublie par erreur les actions vitales avant atterrissage Une premi re partie de l analyse s attache analyser cette erreur en tudiant les facteurs qui ont pu affecter la performance de l quipage
37. pare la gestion de la suite du vol et particuli rement la phase de remise de gaz dans une configuration d atterrissage sans volets L avion devra en effet tre reconfigur pour le d collage vers un autre exercice qui n est pas encore connu tout en ayant une vitesse de roulage plus lev e qu l habitude Le PNF est galement en charge des communications radio Au moment de l v nement les fr quences sol et tour sont group es Ainsi aux trafics en vol dans le circuit de piste s ajoutent sur la fr quence les appareils demandant la mise en route IFR les appareils en VFR d taillant un plan de vol r duit pour demander le roulage et les v hicules de piste ou de servitude ayant besoin de se d placer sur la plateforme Au total neuf appareils ou v hicules interviennent une ou plusieurs fois sur la fr quence sol tour en moins de dix minutes Il en r sulte un environnement radio charg Chaque quipage coute toutes les communications radios soit pour capter un message qui lui est destin soit pour conna tre la position ou les intentions des autres appareils dans le circuit de piste L hypoth se d une dispersion de l attention du moniteur en phase d approche est POSSIBLE 7 VFR visual flight rules r gles de vol vue 31 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 2 2 2 5 Exp rience p
38. rmation initiale de pilote sur TBM 700 en unit Ainsi leur exp rience commune en vol d instruction est particuli rement importante Selon les t moignages recueillis au cours de l enqu te l ambiance dans le cockpit est d crite comme studieuse et appliqu e Cette analyse montre qu il s agit d un quipage particulier pouvant favoriser un exc s de confiance mutuelle entre les membres de l quipage 2 2 3 2 Echec dans la r cup ration de l erreur Ce vol s inscrit dans une p riode bloqu e de deux jours portant sur la reconduction des qualifications a ronautiques et sur l entra nement aux proc dures d urgences des pilotes de l unit Ce stage comprend des cours th oriques de rappel ainsi qu un test des vols d entra nement et un vol test Cette pause dans l encha nement normal des missions de liaison doit permettre chaque pilote de se concentrer sur son savoir faire essentiel la conduite de l avion et les proc dures d urgences C est galement pour la cellule instruction l occasion de faire de l instruction individualis e et de tester les pilotes de l unit Psychologiquement le vol d instruction correspond un vol de type cole au cours duquel le pilote s attache restituer un m canisme au d triment des actions classiques pratiqu es en vol normal Ainsi le pilote souhaite satisfaire son moniteur en r alisant un exercice parfait 1 est fo
39. rouill ou gt les volets de courbure sont au del de la position lt take off et que le train n est pas sorti verrouill Au moment de l v nement l appareil tait dans une configuration d atterrissage avec panne volets la manette de puissance tait l g rement au del de la position r duite et les volets n taient pas sortis L alarme ne pouvait donc pas fonctionner 23 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 A l issue de l incident l alarme TNS n anmoins t test e suivant la proc dure sp cifi e dans le manuel d entretien du TBM 700 Ce contr le a r v l un fonctionnement standard L hypoth se selon laquelle un dysfonctionnement de l avertisseur sonore de train d atterrissage aurait pu contribuer l v nement est REJET E 2 1 3 Conditions m t orologiques Au moment de l v nement la visibilit tait sup rieure 10 km avec peu de nuages 4300 ft Les informations m t orologiques transmises par le contr leur sur la fr quence de la tour de Rennes Saint Jacques faisaient tat d un vent du secteur 110 pour 8 kt au moment de l v nement Par cons quent l appareil n tait pas soumis une composante de vent de travers au moment de la finale et il n y avait aucune rafale de vent Les conditions a rologiques n taient pas de
40. t public d enqu te technique septembre 2008 Impact des pales de l h lice Impact des pales de l h lice sur la piste L a ronef a ensuite gliss sur environ 440 m tres pour s arr ter au niveau de la bretelle d acc s au parking a rodrome tout en restant sur la partie goudronn e de la piste Trajectoire suivie par l appareil sur la piste Trajectoire de glissade de l appareil 18 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 Des morceaux de l a ronef principalement issues des antennes radio et de l h lice jalonnent la trajectoire suivie par l appareil 1 11 2 Examen de l pave Afin de lib rer la piste d atterrissage de l a rodrome l escadrille a fait proc der apr s accord du directeur du BEAD air l enl vement de l pave par une soci t civile de manutention Aucune d gradation suppl mentaire n a t enregistr e au cours de cette op ration L a ronef a t ensuite remis sur v rins dans un hangar appartenant PEAAT en attendant l arriv e du groupe d enqu te technique Enl vement de l pave La glissade sur la piste a provoqu des endommagements au niveau de la structure inf rieure de la cellule La partie inf rieure du fuselage est aras e laissant appara tre les cadres de la structure Les pales de l h lice sont tordues 19
41. ts d fense air recommande au COMALAT d tudier la possibilit de mettre en place un surveillant des vols pr sent la tour de contr le pour chaque vol particulier sur la plateforme de Rennes Par ailleurs le Bureau enqu tes accidents d fense air recommande aux quipages TBM 700 en s ance d instruction ou d entra nement d informer le contr le a rien sur la nature de l exercice pr vu chaque tour de piste gt L enqu te a r v l qu une alt ration de la synergie de l quipage en vol a contribu l v nement La derni re formation CRM du pilote en fonction a eu lieu avant 2005 En cons quence le Bureau enqu tes accidents d fense air recommande au COMALAT de s assurer que l ensemble des personnels navigants soit jour de leur formation CRM 40 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 gt Le moniteur qui a form le pilote d s son arriv e l unit et pendant une ann e environ est devenu l examinateur pour le stage de reconduction de qualification de ce m me pilote Cet quipage particulier pu induire un risque d exc s de confiance mutuelle En cons quence le Bureau enqu tes accidents d fense air recommande au en concertation avec l EAAT d tudier la possibilit qu
42. ui me pos d coll au cours de la branche vent arri re le PF demande les volets vers la position TO Take Off Le moniteur lui annonce alors une panne des volets Le PF rallonge l g rement la branche vent arri re afin de traiter la panne de volets D s lors conform ment l objectif fix pour cet exercice lors du briefing avant vol l accent est mis sur la tenue du plan d approche dans le but de toucher la piste aux marques IFR diminuant ainsi la distance d atterrissage Le PF se focalise sur la trajectoire et la vitesse de l avion Le moniteur insiste sur la tenue du plan tout au long de l approche Selon le t moignage des deux membres d quipage leur attention est focalis e pendant la finale piste 10 sur la tenue du plan de descente En d but de finale les Actions AVANT ATTERRISSAGE ne sont pas effectu es par le PF et la check list AVANT ATTERRISSAGE non demand e par le PF n est pas lue par le PNF pilote non en fonction Vigie membre d quipage d tenteur d une qualification du domaine a romobilit ou de la maintenance a romobilit et habilit pour apporter une contribution la surveillance du ciel en vol aux instruments et dans certains vols de nuit 4 LVTO low visibility take off d collage sous faible visibilit FCU flow control unit r gulateur de d bit Pour maintenir le plan d approche le PAPI est utilis 7 IFR instrument flight rules r
43. vant vol gt il est apparu que check list normale tait peu adapt e aux s ances d entra nement en tours de pistes de nombreux items sont inutiles le s parateur est toujours sorti la manette h lice est toujours sur max RpM les altim tres restent au QNH et le s lecteur d altitude du n est pas utilis Ainsi la check list est souvent r cit e au lieu d tre lue par le PNF Lorsque les exercices s encha nent l quipage se focalise sur la r alisation des exercices en cours et il peut arriver que la check list 2 QNH indique la pression ramen e au niveau de la mer 3 PA pilote automatique 35 BEAD air T 2008 007 I Date de l v nement 13 mai 2008 Rapport public d enqu te technique septembre 2008 soit inconsciemment occult e Une d rive peut alors s installer et conduire l omission de sortie de la check list gt lors du traitement de la panne volets le PF n a pas demand la check list secours Cette proc dure aurait pu tre alors demand e par le moniteur L application des annonces et des check lists est une barri re de d fense contre les m canismes d oubli et de limitations en ressources attentionnelles et aurait probablement permis d viter l incident gt Le contr le a rien n a pas d tect la non sortie du train et n a pas demand la confirmation de la sortie du train avant atterrissa
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