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1. la man uvre des trains d atterrissage par la commande manuelle s est effectu e normalement et totalement extension r traction verrouillage voyant rouge allum de transit sur la manette La batterie d livre 25 5 V 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques Rien n indique que des facteurs physiologiques ou autres aient affect les facult s ou alt r la performance des membres de l quipage de conduite 1 14 Incendie n y pas eu d incendie F OIAN 25 avril 2010 les diodes pr lev es sur les circuits lectriques n 3et4 1 15 Questions relatives la survie des occupants Les deux membres de l quipage de conduite et les deux passagers ont pu vacuer l avion sans probl me particulier 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Mise en vidence de la panne lectrique Des essais au sol ont t effectu s sur un avion du m me type install sur v rins 115 ont permis de r v ler qu une action sur la commande de sortie des trains d atterrissage associ e la coupure quasi simultan e de l alimentation lectrique au niveau des disjoncteurs du circuit lectrique n 2 entra nait l ouverture compl te des trappes des trains ainsi que le d but de man uvre des trains d atterrissage La position des trappes et des trains d atterrissage est alors similaire celle constat e lors du relevage de l pave Les trois lampes vertes du poste de pilotage restent alors teintes et la man uvre des t
2. uncontacteur depressionquipermetl alimentation lectrique del lectropompe partir du relais de puissance en fonction de la pression hydraulique du circuit L lectropompe est ainsi aliment e lectriquement pour maintenir une pression comprise entre 2 400 et 2 800 Psi mun d tecteur de bas niveau de liquide hydraulique mune valve actionn e par deux sol no des un pour la rentr e des trains d atterrissage et un pour leur sortie Cette valve permet d alimenter le liquide hydraulique sous pression provenant de l lectropompe vers les v rins de man uvre des trains d atterrissage Elle permet galement le retour du liquide hydraulique venant des v rins vers le r servoir Lorsque le sol no de de rentr e ou sortie est aliment lectriquement la valve laisse passer le liquide hydraulique venant de l lectropompe vers la chambre de rentr e sortie des v rins de man uvre Le choix du sol no de est conditionn par la position de la commande de man uvre F OIAN 25 avril 2010 un accumulateur Il permet de maintenir la pression dans le circuit hydraulique lorsque le train d atterrissage est rentr et d viter l lectropompe de fonctionner trop fr quemment 1 6 6 4 Fonctionnement lectrique lors de la man uvre des trains d atterrissage Lorsque la commande de man uvre est plac e en position basse m le sol no de de la valve de l lectropompe utilis pour la sortie des trains d atterrissag
3. quipageindique avoircommand la sortie dutrain d atterrissage en d butd approche finale et avoir vu allum s les trois voyants verts d indication de verrouillage en position basse L avion sort de la couche nuageuse une altitude d environ 1 800 ft L quipage constate alors une panne lectrique par l arr t des essuie glaces et l extinction de phares atterrissage et roulage et des panneaux instrumentaux central et inf rieur L quipage utilise ses lampes de poche et d cide de poursuivre l approche Vers 1 000 ft la sortie des volets en position atterrissage provoque le d clenchement de l alarme sonore de non sortie du train d atterrissage L quipage ne r ussit pas en identifier l origine et estime qu il s agit d une fausse alarme g n r e en raison de la panne lectrique Il poursuit l approche et v rifie la position des manettes de train et de volets En raison de la panne lectrique les voyants verts d indication de verrouillage en position basse du train d atterrissage ne sont pas allum s Le PNF pr cise que lors de l atterrissage l avion atterrit normalement puis que le train d atterrissage s efface et que les h lices heurtent la surface de la piste L avion sort de piste par la droite et s immobilise sur le fuselage Le train d atterrissage est retrouv r tract mais les trappes de train sont ouvertes 1 2 Tu s et bless s Mortels Graves L g res Aucune 1 3 Dommages l a ronef Les h lice
4. quipages Aucune indication dans le poste de pilotage ne permet d avoir connaissance de la rupture d une de plusieurs diodes Le circuit secondaire n 2 alimente en particulier les quipements suivants g les lampes d indication de position du train d atterrissage les essuie glaces le syst me d clairage de la console centrale du panneau sup rieur et de la planche de bord inf rieure du poste de pilotage O syst me d clairage des instruments moteurs et avionique J les instruments de contr le du moteur droit pression d huile temp rature d huile d bitm tre J la commande de man uvre des trains d atterrissage O les phares d atterrissage de droite O phares de reconnaissance 0 les feux de navigation g les phares de roulage Selon le manuel de vol de l avion les proc dures anormales associ es au syst me lectrique sont les suivantes g n ratrice lectrique inop rante voyant ambre allum L R DC taux de charge de la batterie voyant ambre allum BATTERY CHARGE indication de charge lectrique excessive disjoncteur d clench disjoncteur de circuit d alimentation lt Bus feeder gt d clench naan 1 6 6 Trains d atterrissage 1 6 6 1 Description des atterrisseurs Le F OIAN est quip d un train d atterrissage tricycle contr l lectriquement et man uvr hydrauliquement Les trois atterrisseurs avant et principaux sont log s dans
5. estim qu elle tait due la panne lectrique Il a v rifi la position de la manette de commande des trains d atterrissage et des volets Il a estim qu en raison de la panne lectrique les trois lampes vertes n taient pas allum es mais les ayant vues au d but de l approche finale il a d cid de poursuivre et d atterrir Lors de l atterrissage l h lice droite a tout d abord touch le sol Le PF a tent de contr ler la trajectoire de l avion qui s est immobilis sur le c t droit de la piste Apr s l arr t des moteurs l quipage et les passagers sont sortis de l avion sans se blesser L quipage alors constat que l avion reposait sur son fuselage 1 18 2 Anomalies constat es sur les modules hydrauliques Dans un courrier du 8 octobre 2009 le responsable technique de la soci t en charge de l entretien du F OIAN attirait l attention du responsable local du GSAC sur la r p titivit de pannes sur des modules hydrauliques power packs de l avion et sollicitait un examen des modules re us Les anomalies constat es lors de ces examens taient majoritairement li es des dur es de cycle tr s courtes en raison de fuites internes et ou externes Les dur es de cycle observ es lors de ces examens taient au minimum de 3 4 secondes et au maximum de 5 6 minutes alors qu ils doivent tre en fonctionnement normal de l ordre de 15 30 minutes cf 1 6 6 4 Ces d fauts de cycle avaient t const
6. AND ESTIMATE MIKE INDIA NDB 1346 AND WE BEGINNING DESCENT NOWTO FIVE THOUSAND 21 6 APP F OIAN F AN AND CHANGE QNH NADI ONE ZERO ZERO SEVEN 11 F OAN APP QNH 1007 56 APP F OIAN F AN REPORT PASSING ONE ZERO THOUSAND 2 02 F OIAN APP F AN WE REPORT PASSING ONE ZERO THOUSAND 28 50 APP F OIAN F AN REPORT YOUR PASSING LEVEL NOW 54 F AN APP AH F AN ONE FOUR ZERO 28 APP F OAN F AN COPIED AND RECLEARED CONTINUE DESCENT TO THREE THOUSAND ESTABLISHED ON THE LOCALISER CLEAREDILS APPROACH RUNWAY 02 F OAN APP DESCENT TO THREE THOUSAND AND CLEARED ILS APPROACH 15 APP F OAN F AN AND DISREGARD THE ONE ZERO THOUSAND CALL CALL AGAIN CROSSING INDIA INBOUND 24 F OIAN APP F AN WLCO F AN PASSING ONE ZERO THOUSAND TO THREE THOUSAND AND HAVE 31 42 F OIAN APP REDUCED SPEED DUE TO TURBULENCE AND ESTIMATE MIKE INDIA AT FOUR NINE 59 APP F OAN F AN COPIED AND AH ONCE ESTABLISHED ON THE LOCALISER YOU CLEARED FOR THE ILS APPROACH RUNWAY 02 32 08 F OIAN APP F AN CLEARED ILS APPROACH 11 APP F OAN F AN CALL AGAIN CROSSING MKE INDIA INBOUND 18 F OIAN APP F AN CALL CROSSING MKE INDIA NDB 19 F OIAN APP Aa F AN THREE THOUSANDFEET NEWESTIMATE AT MKE INDIA FIVE 47 16 F OIAN APP AH NAD F AN 48 3 F OIAN APP F AN AH NEWESTIMATE AT MKE INDIA ONE THREE FIVE TOO 55 18 F OIAN APP F AN CROSSING MKE INDIA NDB 3 APP F OIAN F OIAN CONFIRM CROSSING MKE INDIA NOW 38 F OIAN
7. a notamment provoqu l extinction de voyants de panneaux du poste de pilotage L quipage a d cid de poursuivre l approche en pilotage manuel en vue d atterrir Quelques secondes plus tard lorsqu il a command la sortie des volets en position atterrissage il n a pas associ l alarme qui s est d clench e au non verrouillage en position basse des trains d atterrissage mais la panne lectrique Il n a donc pas remis en question sa strat gie de poursuite de l approche ni la possibilit d une absence de verrouillage des trains d atterrissage Il est probable qu il ait t confort dans sa d cision de poursuivre l approche finale sans faire d valuation pr cise de la situation par O le fait qu il affirme avoir vu les trois lampes vertes d indication du verrouillage en position basse des trains d atterrissage apr s avoir command leur sortie O l absence de d clenchement de disjoncteurs sur les diff rents panneaux du poste de pilotage les conditions turbulentes de vol de nuit avec de la pluie alors que les essuie glaces ne fonctionnaient pas en raison de la panne lectrique le fait que l quipage avait certainement acquis les r f rences visuelles requises au moment du d clenchement de l alarme sonore F OIAN 25 avril 2010 Un bilan des quipements en panne aurait probablement pu permettre d identifier le circuit lectrique concern et d observer qu il alimentait galement les lampes d indication de
8. des membres de l quipage de conduite Autoris l approche ILS piste 02 l quipage a r duit la vitesse de l avion vers 120 kt et s lectionn les volets approche avant d atteindre le NDB MI Pendant la descente il pleuvait avec de la turbulence l g re En approchant du plan de descente de l ILS le PNF a plac la commande de train en position lt sorti gt et a v rifi que les trois voyants verts associ s taient allum s Il annonc lt train sorti Les h lices ont ensuite t plac es en position plein petit pas Vers 1 500 ft suite une panne lectrique les lampes et voyants du panneau central et bas et en particulier les lampes vertes d indication de la position des trains d atterrissage se sont teints L quipage a sorti et utilis ses lampes lectriques autonomes portatives et a constat que tous les breakers taient dans leur position normale Les conditions m t orologiques aux abords de l a rodrome n ont pas incit l quipage interrompre l approche F OIAN 25 avril 2010 En raison de la perte d informations des lampes et des voyants l quipage a d cid de poursuivre l approche en pilotage manuel Les essuie glaces et les phares d atterrissage ne fonctionnaient pas Vers 1 000 ft la sortie des volets en position atterrissage l quipage a entendu une alarme sonore non continue qu il n a pas pu identifier Cette alarme s est arr t e par moments et l quipage
9. et ne pas mettre en fonctionnement l lectropompe De plus un d verrouillage des trois trains d atterrissage implique une alimentation du sol no de de la valve du module hydraulique et de l lectropompe pendant suffisamment de temps avant la rupture des deux diodes Beechcraft ne dispose d aucun retour relatif l effacement simultan de trois atterrisseurs apr s leur verrouillage et l allumage des trois lampes vertes dans le poste de pilotage L hypoth se d un d verrouillage des trois trains d une surtension g n r e par un court circuit ou un foudroiement para t donc peu probable dans la mesure o elle n cessite plusieurs v nements sp cifiques se produisant de mani re simultan e sans provoquer d autres dommages que ceux constat s sur les deux diodes du circuit secondaires n 2 1 17 Renseignements sur Air Aliz Air Aliz est un exploitant titulaire d un certificat de transporteur a rien valide d livr par la France Air Aliz est autoris effectuer des vols d vacuation sanitaire entre les a rodromes de Wallis et de Noum a par p riode de trois mois raison de huit vols par mois Pour l exploitation des Beechcraft 200 l quipage minimal de conduite certifi est constitu d un pilote titulaire de la qualification de type Dans le cadre de l utilisation de l appareil en transport public il est exploit avec deux pilotes qualifi s 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 T moignages
10. APP F AN AFFIRMATIVE ARE ESTABLISHED ON THE ER ON ER ILS 45 CLEARED TO LAND RUNWAY C2 WIND IS ONE ONE ZERO AT ONE THREE KNOTS RUNWAY SURFACE WET RAIN OVER THE FIELD 55 F OIAN APP AH F AN ROGER CLEARED TO LAND RUNMAY 02 14 0 APP F OAN F OIAN TAXI TO GATE 5 TAXIWAY ALFA 26 APP F OIAN F AN NADI 32 F OIAN APP EMERGENCY EMERGENCY On amp vacue on s est crash sur le bord de la piste End of Transcript F OIAN 25 avril 2010 annexe 2 Carte d approche ILS piste 02 Nadi ELEV 59 RWY 02 THR ELEV 26 APPROACH 119 1 LEFT BASE OR RIGHT PROCEDURE TURN WITHIN 25NM FROM NN VOR DME NM FM VK AIP Fiji Islands NFFN AD 2 41 1 CAT A B C D NADI INTL ILS OR LLZ RWY 02 TOWER amp SMC 118 1 ATIS 127 9 Holding at VK NDB amp N Q P 40 0 zo4efkigh 5000 7 1800 2028 2840 e INN LZ 109 9 405 1849 gt gt 82 v gt 5 e x gt D a gt x gt 2 A 5 E 8 9 FU 599 10 NA MSA 5100 AD ELEV 59 MISSED APPROACH TURN LEFT HDG 259 CLIMB TO 3000FT AT 3000FT TURN LEFT TRACK TO MI NDB AWAIT FURTHER INSTRUCTIONS FROM ATC ow 3000 0 259 THR 02 ELEV 26 0 0 32 0 78 NOTES 1 MAX IAS CATEGORY Dp WMssaHTURN 185KT ILs CA
11. Parution juin 2014 Rapport Accident survenu le 25 avril 2010 Nadi Iles Fidji l avion Beechcraft B200 immatricul F OIAN exploit par Air Aliz 3 Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Minist re de l Ecologie du D veloppement durable de l Energie Les enqu tes de s curit Le BEA est l autorit fran aise d enqu tes de s curit de l aviation civile Ses enqu tes ont pour unique objectif l am lioration de la s curit a rienne et visent nullement la d termination des fautes ou responsabilit s Les enqu tes du BEA sont ind pendantes distinctes et sans pr judice de toute action judiciaire ou administrative visant d terminer des fautes ou des responsabilit s F OIAN 25 avril 2010 Table des mati res LES ENQU TES DE S CURIT GLOSSAIRE SYNOPSIS ORGANISATION DE L ENQU TE 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 2 Tu s et bless s 1 3 Dommages l a ronef 1 4 Autres dommages 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Commandant de bord 1 5 2 Copilote 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Cellule 1 6 2 Moteurs 1 6 3 Entretien 1 6 4 Masse et centrage 1 6 5 Description du syst me lectrique 1 6 6 Trains d atterrissage 1 7 Conditions m t orologiques 1 7 1 Situation g n rale 1 7 2 Conditions m t orologiques sur Nadi lors de l atterrissage 1 8 Aides la navigation 1 9 T l communicatio
12. T 1 230 204 1200 2 EXCEPT AS PROVIDED FOR IN ARRIVAL 330 3041200 PROCEDURES NO 400 374 1900 CIRCLING N OF RWY 600 5417 2400 620 561 4000 920 861 5000 27 ALTN PRECISION bme ost T CAL l Effective 13 APR 06 600 3000 NOT APPLICABLE 1 Airports Fiji Lid NADI INTL ILS OR LLZ RWY 02 F OIAN 25 avril 2010 Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile 200 rue de Paris Zone Sud B timent 153 A roport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex France T 33149927200 F 33 1 49 92 72 03 www bea aero EX Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE
13. aire Personnes bord 2 PNT 2 passagers Cons quences et dommages A ronef endommag R sum Lors d une approche ILS de nuit en piste 02 Nadi Iles Fidji le circuit lectrique n 2 tombe en panne Un peu plus tard en approche finale l alarme sonore de non sortie du train d atterrissage retentit L quipage d cide de poursuivre l approche l atterrissage l avion sort de piste la droite et s immobilise en appui sur le fuselage L examen de l avion montr que le train d atterrissage tait r tract avec les trappes de train ouvertes L atterrissage sur le fuselage r sulte d une analyse incompl te par l quipage des cons quences de la panne lectrique de l alarme qui s est d clench e lors de l approche finale Cons quences ee me Aucune Membres d quipage gt 2 Autres personnes C __ F OIAN 25 avril 2010 MSauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC Il convient d y ajouter douze heures pour obtenir l heure aux lles Fidji le jour de l v nement ORGANISATION DE L ENQU TE la demande des autorit s de l aviation civile des Iles Fidji l enqu te t d l gu e en totalit au BEA Un enqu teur de premi re information de Nouvelle Cal donie s est d plac Nadi pour effectuer les premiers actes d enqu te en coordination av
14. at s apr s plusieurs centaines de vols 1 18 3 Situations d urgence et anormale Les situations qui suivent une panne affectant le fonctionnement de l avion ou qui engagent la s curit de l avion sont appel es respectivement situations anormales ou d urgence La gestion de ces situations par l quipage n cessite des actions de pilotage et ou des actions de traitement de la panne par l interm diaire de techniques de pilotage et ou de proc dures Si ces actions doivent tre entreprises imm diatement il s agit d une situation d urgence sinon il s agit d une situation anormale Le traitement d une situation anormale cas d une panne d un circuit lectrique ou du non verrouillage des trains d atterrissage se fait en plusieurs phases identification et confirmation des alarmes sonores visuelles et des d faillances d tect es par les membres d quipage contr le de la trajectoire de l avion en fonction des circonstances v rifications application des proc dures et check lists analyse valuation des cons quences que la panne pourrait impliquer pour la continuation du vol aspects techniques op rationnels commerciaux humains d cision en fonction de l analyse information de la d cision prise aux services de la navigation a rienne l quipage commercial aux passagers l exploitant F OIAN 25 avril 2010 1 18 4 Ev nements similaires 1 18 4 1 Publication Feedback La publication Feed
15. back de la Division du maintien de la navigabilit a rienne de Transports Canada informe de probl mes rencontr s et notifi s qui ont des cons quences sur la navigabilit des a ronefs Le premier num ro de l ann e 2011 d crit en particulier un v nement avec une d faillance d une diode du double bus d alimentation lectrique d un B200 approche et apr s la s lection de la sortie du train d atterrissage tous les instruments de contr le moteur ont cess de fonctionner l exception du couplem tre du moteur droit De plus l ADI du c t du commandant de bord le syst me de mise en drapeau automatique le r chauffage Pitot et l interphone n taient plus fonctionnels L quipage a galement remarqu qu il n y avait aucune indication de lt train d atterrissage sorti et verrouill Toutefois les trappes de train taient ouvertes le train tait encore dans le logement mais partiellement sorti Toutes les autres indications de l a ronef taient normales aucun disjoncteur n avait saut et les convertisseurs et les g n rateurs semblaient fonctionner normalement L quipage a d clar une urgence et s est d rout vers l a roport le plus proche avec services d urgence En approche de l a roport de d gagement l quipage a sorti le train d atterrissage manuellement mais les voyants verts s allumaient toujours pas Juste avant l tape finale de l atterrissage tous les indicateurs des syst mes de l avi
16. des compartiments ferm s par deux trappes lat rales lorsque les atterrisseurs sont rentr s Le mouvement de ces trappes est solidaire du mouvement des atterrisseurs Chaque atterrisseur dispose d un v rin hydraulique de man uvre Le train avant est verrouill en position basse par un verrou m canique interne au v rin hydraulique de man uvre d une part et d autre part par le verrouillage m canique de la contrefiche Les trains principaux sont verrouill s en position basse par l action d un crochet m canique install sur la contrefiche elle m me actionn e par le v rin hydraulique de commande F OIAN 25 avril 2010 V rin hydraulique V rin hydraulique 1 MAIN Contrefiche Contacteur de verrouillage ASSEMBLY D tail du verrouillage Contrefiche Train avant Train principal Syst me de verrouillage des trains d atterrissage Chaque v rin dispose d un contacteur lectrique de verrouillage actionn lorsque Fatterrisseur associ est sorti et verrouill Un contacteur lectrique de structure fix l int rieur de chacun des logements des atterrisseurs est actionn par la jambe de train lorsqu elle est relev e Il permet l extinction de la lampe rouge de la commande de man uvre et des lampes vertes 1 6 6 2 Description des syst mes associ s au train d atterrissage Pour l quipage le fonctionne
17. du circuit secondaire n 2 ainsi que le passage des trains d atterrissage de la position verrouill e bas celle en transit L alimentation lectrique non seulement du sol no de de la valve de l lectropompe utilis pour la rentr e des trains d atterrissage mais aussi du relais de puissance de l lectropompe d pend de la position de la commande de man uvre O les sol no des la valve du module hydraulique sont contr l s lectriquement par la commande de man uvre Lorsque la commande de man uvre est plac e en position basse la valve du module hydraulique est positionn e pour conduire le liquide hydraulique vers les chambres de sortie des v rins de commande F OIAN 25 avril 2010 BR f rence SWITCH ASSY LDG GR CONT 101 384137 1 R f rence 70 10 des atterrisseurs La valve reste dans cette position tant que la commande de man uvre n est pas plac e en position haute O l lectropompe du module hydraulique est aliment e un circuit diff rent de celui de la commande de man uvre Une surtension dans le circuit lectrique susceptible d expliquer un d verrouillage des trois trains d atterrissage aurait ainsi d impliquer le circuit principal droit et le circuit secondaire n 2 Par ailleurs parmi l ensemble des circuits principaux et secondaires de l avion seul le circuit secondaire n 2 pr sente des dommages avec la rupture des deux diodes de protection qui a conduit isoler ce circuit
18. e est aliment Le liquide hydraulique venant sous pression de l lectropompe est envoy vers la chambre sortie des v rins hydrauliques de man uvre des atterrisseurs le relais de puissance l lectropompe est excit le contacteur lectrique de verrouillage de son v rin conduit l allumage de la lampe verte associ e lorsqu un atterrisseur est sorti et verrouill quand les trois atterrisseurs sont sortis et verrouill s E lectropompe et le sol no de utilis pour la sortie des trains d atterrissage sont plus aliment s lectriquement E a lampe rouge de la commande de man uvre n est plus allum e Lorsque la commande de man uvre est plac e en position haute en vol lesol noidedelavalvedel lectropompeutilis pourlarentr edestrainsd atterrissage est aliment Le liquide hydraulique venant de l lectropompe est envoy vers la chambre rentr e des v rins hydrauliques de man uvre des atterrisseurs le relais de puissance de l lectropompe est excit pour maintenir la pression hydraulique entre 2 400 et 2 800 Psi ce qui permet de garder les atterrisseurs en position rentr e l accumulateur permet galement de conserver pression dans le circuit et vite un fonctionnement trop fr quent de l lectropompe la lampe rouge de la commande de man uvre est teinte d s que les contacteurs de structure d tectent que les atterrisseurs sont en position haute 1 6 6 5 Entretien du mod
19. e bus d alimentation permis de r cup rer l ensemble des indications Apr s l atterrissage le service de maintenance a d couvert qu une des deux diodes du circuit lectrique n 2 tait d faillante L avion avait vol environ 125 heures depuis sa derni re op ration de maintenance Note les informations contenues dans ces publications sont issues de comptes rendus de difficult s rencontr es en service FAA Service Difficulty Reports qui ont t revus par Beechcraft Ces comptes rendus tant incomplets Beechcraft indique ne pas avoir pu d terminer les causes des probl mes identifi s Beechcraft n a par cons quent publi aucune information l attention des ses clients F OIAN 25 avril 2010 2 ANALYSE 2 1 Panne du circuit lectrique n 2 l absence d enregistreur de bord il n a pas t possible de d terminer avec certitude la s quence des v nements partir de la panne du circuit lectrique secondaire n 2 Toutefois l examen de l avion le t moignage de l quipage peu apr s l accident ainsi que les essais r alis s tendent montrer que la panne lectrique s est produite pendant l approche entre la commande de man uvre des trains d atterrissage par l quipage et l extension compl te Il est probable qu une des deux diodes tait d j endommag e avant la panne lectrique et que la seconde s est rompue au cours de la s quence de sortie des trains d atterrissage L origine de la rupture de ce
20. e de train dans le poste de pilotage est en position sorti Les pales des h lices sont tordues vers l arri re et vrill es Les pleins volets sont sortis Position de l avion par rapport la piste F OIAN 25 avril 2010 Trappes du train d atterrissage avant et h lice Lors du relevage de l avion il t constat que les trains d atterrissage taient partiellement sortis de leur logement Lorsque le contact batterie a t actionn l alarme sonore de train d atterrissage a t audible pendant environ une minute avant de s estomper de retentir de mani re intermittente probablement en raison de la diminution progressive de la charge de la batterie En utilisant la pompe de sortie manuelle du train d atterrissage l alarme sonore de train n a plus retenti les trois voyants verts d indication de position des trains sont rest s teints Le contr le du syst me de verrouillage des trains d atterrissage montre qu il fonctionne 1 12 3 Syst me lectrique Les syst mes lectriques aliment s par le circuit lectrique n 2 ne fonctionnent pas phare droit r chauffage du tube Pitot droit feux de navigation phare de roulage essuie glaces les trois voyants de signalisation d indication de position des trains d atterrissage QO00000 Aucun disjoncteur n est d clench Les diodes de protection du circuit lectrique n 2 ont t trouv es d faillantes Apr s leur remplacement
21. ec les autorit s des Iles Fidji Le NTSB Etats Unis d sign un repr sentant accr dit au titre de l Etat de construction de l avion F OIAN 25 avril 2010 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol Le dimanche 25 avril 11 h 13 l quipage du Beechcraft 200 immatricul F OIAN et exploit par Air Aliz d colle en r gime IFR de l a rodrome de Noum a Magenta Nouvelle Cal donie destination de l a rodrome de Nadi Iles Fidji pour avitailler Le commandant de bord est PNF et le copilote PF Un m decin et une infirmi re sont galement bord car le vol doit se poursuivre vers l a rodrome de Wallis et Futuna pour embarquer un patient et le transf rer Noum a vacuation sanitaire Vers 13 h 20 l quipage d bute la descente en conditions IMC Il fait nuit De rares cumulonimbus et des cumulus bourgeonnant pars se trouvent aux abords de l a rodrome L quipage est autoris quelques minutes plus tard par le contr leur d approche Nadi l approche ILS vers la piste 02 L quipage indique que l approche est effectu e avec le pilote automatique engag A 13h 55 l quipage confirme le passage la verticale du NDB situ 9 6 NM du seuil de piste puis annonce qu il est tabli sur les axes 17115 Le contr leur d approche autorise l atterrissage en piste 02 et indique un vent du 110 degr s pour 13 kt Il pr cise que la piste est mouill e et qu il pleut sur l a rodrome L
22. el d entretien approuv Il tait jour dans son cycle d entretien 1 6 4 Masse et centrage La masse maximale au d collage MTOW du Beechcraft 200 est de 5 670 kg L avion tait l int rieur des limites de masse et de centrage 1 6 5 Description du syst me lectrique Deux g n ratrices gauche et droite et une batterie fournissent l alimentation lectrique deux barres principales bus reli es entre elles Quatre circuits secondaires barres secondaires ou dual fed sub bus ind pendants sont reli s chacune des barres principales par l interm diaire d un montage en s rie compos d un conjoncteur disjoncteur lt breaker gt de 50 A et d une diode de 70 A En cas de d clenchement d un disjoncteur ou de rupture d une diode la liaison avec la barre principale concern e se coupe Le circuit secondaire reste aliment par l autre barre principale Lorsqu une d faillance touche les deux diodes ou les deux disjoncteurs le circuit secondaire est isol et n alimente plus les quipements associ s ce circuit F OIAN 25 avril 2010 PR f rence EASA Type Certificate Data Sheet EASA TCDS IM 277 Issue 03 25 ao t 2011 Les panneaux de disjoncteurs situ s sur les c t s gauche et droit du poste de pilotage permettent l quipage de constater le d clenchement d un disjoncteur En revanche les diodes sont install es sous le plancher de la cabine et ne sont donc pas accessibles pour les
23. f rieur 80 de 1 ou si les volets sont en position atterrissage m dans ces deux cas la lampe rouge de la commande de man uvre est galement allum e Ces syst mes sont ind pendants les uns des autres et une panne de l un d entre eux n affecte pas le fonctionnement des autres 1 6 6 3 Circuit hydraulique La pression hydraulique utilis e pour le fonctionnement normal des atterrisseurs est fournie par une centrale hydraulique Une pompe manuelle dont le levier se trouve dans le poste de pilotage entre le pyl ne et le si ge du commandant de bord permet de fournir la pression pour la sortie du train d atterrissage en secours La centrale hydraulique comprend essentiellement O b che hydraulique O un module hydraulique lt Power Pack gt qui comprend un circuit de protection de l lectropompe une lectropompe Elle fournit la pression hydraulique n cessaire la man uvre des trains d atterrissage Elle est aliment e en courant continu 28 V par la barre principale droite par l interm diaire d un relais de puissance Elle est prot g e par un disjoncteur de 60 A situ sous le plancher cabine L lectropompe n est plus aliment e lectriquement lorsque les trois atterrisseurs sont en position haute lorsque les trois atterrisseurs sont sortis et verrouill s lorsque son circuit de protection fonctionne un r servoir pressuris alimentant l lectropompe et la pompe main
24. ivile gt gt Federal Aviation Administration Administration de l Aviation Civile am ricaine Flight Data Recorder Enregistreur de donn es de vol Flight Instructor Instructeur de vol Flight Level Niveau de vol Foot Pied Groupement pour la S curit de l Aviation Civile H licopt re un Instrument Landing System Syst me d atterrissage aux instruments Instrument Meteorological Conditions Conditions m t orologiques de vol aux instruments Instrument Rating Qualification de vol aux instruments AR FCL Joint Aviation Requirements Flight Crew Licences Knot N ud Multi Engine Multimoteur Non Directional radio Beacon Radiophare non directionnel National Transportation Safety Board Organisme d enqu te des Etats Unis Organisation de l Aviation Civile Internationale Pilot Flying Pilote en fonction 1 Pilot Non Flying Pilote non en fonction Personnel Navigant Technique Message d observation m t orologique sp ciale Type Rating Examinator Examinateur de qualification de type F OIAN 25 avril 2010 f an100425 Synopsis Panne lectrique lors de l approche atterrissage train rentr sortie lat rale de piste A ronef Beechcraft 200 immatricul F OIAN Date et heure 25 avril 2010 14h 010 Exploitant Air Aliz Lieu A rodrome de Nadi Iles Fidji Vol de mise en place en vue d une vacuation Nature du vol 2 sanit
25. la position et la commande de man uvre des trains d atterrissage Toutefois la consultation du sch ma lectrique de l avion et la gestion de la panne lectrique auraient impliqu une interruption de l approche finale option rejet e par l quipage en raison des conditions m t orologiques qu il a jug es d grad es aux alentours de l a rodrome Lors de l atterrissage avec les trains d atterrissage dans une position interm diaire qu il n a pas t possible de d terminer il est probable que les roues ont tout d abord touch la piste Les trains d atterrissage sont ensuite remont s vers leurs logements avec le poids de l avion conduisant au contact du fuselage et des h lices environ 1 000 m tres du seuil de piste 02 F OIAN 25 avril 2010 3 CONCLUSION 3 1 Faits tablis par l enqu te O L avion poss dait un certificat d examen de navigabilit en tat de validit O L quipage poss dait les licences et qualifications requises pour entreprendre le vol L avion tait jour dans son cycle d entretien L avion n tait pas quip d enregistreur de vol ce qui a priv l enqu te d informations importantes comme l indication du verrouillage ou non du train d atterrissage O Lors de l atterrissage les trappes des trains d atterrissage taient en position ouverte La commande de train d atterrissage sur le tableau de bord tait fonctionnelle Les deux diodes prot geant le circuit lectrique n 2 o
26. ment du train d atterrissage est conditionn par O une commande de man uvre m la commande de man uvre des trains d atterrissage est situ e sur le panneau inf rieur du poste pilote Elle est aliment e par le circuit secondaire n 2 et prot g e par un disjoncteur situ sa gauche m elle peut tre plac e dans deux positions haute UP et basse DOWN g signalisation de la position des trains d atterrissage m trois lampes vertes indiquant le verrouillage en position basse des trains principaux L et R et avant Nose se situent droite de la commande de man uvre Leur tat peut tre v rifi individuellement par un syst me press to test gt syst me teste une lampe rouge install e dans la poign e de commande de train indique que ne le les trois trains sont en mouvement entre leurs positions haute et basse Elle est teinte lorsque les trois atterrisseurs sont en position haute ou en position basse et verrouill s La position haute des trois atterrisseurs est maintenue par la pression hydraulique E ces lampes sont aliment es par le circuit secondaire n 2 F OIAN 25 avril 2010 J un syst me d alarme lorsque les trains d atterrissage ne sont pas sortis ou ne sont pas verrouill s une alarme sonore aliment e par le circuit secondaire n 1 et prot g e par un disjoncteur 5 A se d clenche dans les conditions suivantes si le r gime d au moins un des deux moteurs est in
27. ns 1 10 Renseignements sur l a rodrome 1 11 Enregistreurs de bord 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 12 1 Le site 1 12 2 Cellule et moteurs 1 12 3 Syst me lectrique 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 1 14 Incendie 1 15 Questions relatives la survie des occupants F OIAN 25 avril 2010 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Mise en vidence de la panne lectrique 1 16 2 Manette de commande des trains d atterrissage 1 16 3 Diodes du circuit lectriques n 2 1 16 4 Hypoth se d une surtension dans le syst me lectrique 1 17 Renseignements sur Air Aliz 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 T moignages des membres de l quipage de conduite 1 18 2 Anomalies constat es sur les modules hydrauliques 1 18 3 Situations d urgence et anormale 1 18 4 Ev nements similaires 2 ANALYSE 2 1 Panne du circuit lectrique n 2 2 2 Gestion de la panne lectrique 3 CONCLUSION 3 1 Faits tablis par l enqu te 3 2 Causes de l accident LISTE DES ANNEXES F OIAN 25 avril 2010 18 18 18 18 18 19 19 19 20 20 21 22 22 22 24 24 24 25 Glossaire Agence Europ enne de la S curit A rienne Avion Commercial Pilot Licence Licence de pilote commercial 5 gt 2 un gt Class Rating Examiner lt Cockpit Voice Recorder Enregistreur de conversations de poste de pilotage 2 Direction G n rale de l Aviation C
28. nt t trouv es d faillantes L alarme sonore indiquant la position non sortie des trains d atterrissage tait fonctionnelle 3 2 Causes de l accident De nuit et dans des conditions m t orologiques d grad es l quipage a poursuivi l approche finale alors que le train d atterrissage n tait pas verrouill en position basse en raison d une panne lectrique au niveau du circuit secondaire Cette panne probablement pour origine l augmentation du nombre de cycles de fonctionnement du module hydraulique fournissant l nergie hydraulique pour la man uvre du train d atterrissage Elle eu pour cons quence la rupture des diodes de protection du circuit secondaire associ qui ne peuvent pas tre v rifi es en vol La d cision de poursuivre l approche r sulte d une mauvaise compr hension de la panne lectrique et de l alarme sonore qui s est d clench e lors de l approche finale La conviction que les trains d atterrissage taient verrouill s en position basse associ e aux conditions m t orologiques et l absence de d clenchement de disjoncteurs n ont pas conduit l quipage valuer correctement le risque li la panne lectrique F OIAN 25 avril 2010 Liste des annexes annexe 1 Transcription des communications entre l quipage du F OIAN et les contr leurs de Nadi annexe 2 Carte d approche ILS piste 02 F OIAN 25 avril 2010 annexe 1 Transcription des communications e
29. ntre l quipage du F OIAN et les contr leurs de Nadi Heure UTC Station Station Communications mettrice r ceptrice 13 17 0 F OIAN APP NADI APPROACH F OIAN ON ONE ONE NINER DECIMAL ONE 28 APP F OIAN F OIAN NADI F OAN APP CRUISING FL250 ESTIMATE ALBAB 1325 AND NN F OIAN CLEARED TO NOVEMBER NOVEMBER VOR VIA TOP OF 51 APP F OIAN DECSCENT DESCEND TO FIVE THOUSAND EXPECT THE ILS APPROACH AT NADI SIERRA 1008 F AN ROGER ARE PROCEEDING TO NN VOR VIA ALBAB AT TOP OF 18 16 F OIAN APP DESCENT WE DESCEND TO FIVE THOUSAND AND EXPECT ILS APPROACH AT NADI QNH ONE ZERO ZERO EIGHT 31 APP F OIAN F AN TRACKING DIRECT TO MKE INDIA IS AVAILABLE ADVISE 37 F OAN APP F AN AFFIRMATIVE ROGER RECLEARED TO MKE INDIA NDB VIA ALBAB NIL RESTRICTIONS TO PICK 42 APP F OAN UP THE LOCALIZER SOUTH OF AND CONFIRMNG TOP OF DESCENT DESCEND TO FIVE THOUSAND F AN ROGER VE PROCEED DIRECT TO NDB DESCENT TO FIVE 52 F OAN APP THOUSAND 19 APP F OAN LEAVING FIVE ZERO REQUEST AN ESTIMATE MIKE INDIA ROGER WLL REPORT LEAVING TWO ZERO FOUR AND CALL BACK FOR THE 21 APP F OIAN F AN 20 08 APP F OAN F AN CHANGE QNH NADI NOW ONE ZERO ZERO SEVEN 44 APP F OIAN F OIAN NADI 52 FOAN APP NADI
30. nute avant la prochaine utilisation Il convient de plus d attendre cinq minutes apr s cinq cycles 1 7 Conditions m t orologiques 1 7 1 Situation g n rale Une ligne de convergence active traversait le des Iles Fidji avec des cumulonimbus et des grains A partir de 12 h 15 des cumulonimbus pr sents sur l a rodrome de Nadi ont entra n des orages avec pluie abaissant par moment la visibilit 3 000 m 115 se sont vacu s partir de 17 h 00 1 7 2 Conditions m t orologiques sur Nadi lors de l atterrissage SPECI de 14 h 00 O SPECI NFFN 251400Z 13013KT 10KM TSRA FEW018CB SCTO28TCU OVC100 23 22 Q1006 TEMPO 3000 TSRA RMK RR 7 16 1 8 Aides la navigation La proc dure d approche ILS 02 Nadi s appuie sur les moyens de radionavigation suivants J deux locators MI sur la fr quence 364 kHz et Al radio borne ext rieure Outer Marker sur la fr quence 385 kHz O un ILS INN sur la fr quence 109 9 MHz le faisceau du localizer est dans l axe le glide a une pente de trois degr s 1 9 T l communications La transcription des communications entre l quipage du F OIAN et le contr leur d approche de Nadi figure en annexe 2 Il ressort que l quipage n a pas fait tat d un probl me technique durant l approche et l atterrissage 1 10 Renseignements sur l a rodrome Les caract ristiques et la configuration de l a rodrome n ont pas eu d influence sur l accident La proc dure d app
31. on se sont remis fonctionner compris les trois voyants verts du train d atterrissage L avion a atterri sans incident Apr s examen par le service de maintenance il s est av r qu un fil lectrique situ entre une borne et la diode du double bus d alimentation tait l che Un exc s de chaleur avait aussi endommag cette diode Commentaires de Transports Canada lt Lors de l inspection ou de l installation de diodes d alimentation il est important de s assurer que chaque diode est fermement encastr e dans son socle lequel sert de dissipateur de chaleur Les diodes qui sont travers es par un courant de grande intensit peuvent tre endommag es par la chaleur si celle ci n est pas dissip e par la structure du socle Il est important de maximiser la surface de contact m tal m tal entre la base de la diode et la structure du socle Le courant lectrique et la tension nominale d terminent la grosseur d une diode les plus grosses tant capables de supporter un courant d une intensit de 2500 gt 1 18 4 2 Aviation Maintenance Alerts Dans son dition n 43 16A d avril 2000 la publication Alerts mise par la d crit un v nement avec une d faillance de diodes Au cours du vol l quipage a annonc par radio la perte d allumage des voyants d indication de train d atterrissage D autres indications dans le poste de pilotage taient aussi indisponibles Une r initialisation par l quipage du doubl
32. rains par la commande n est plus possible Lorsque les manettes de puissance l une ou l autre sont plac es en position r duite l alarme sonore d absence de verrouillage des trains d atterrissage se d clenche 1 16 2 Manette de commande des trains d atterrissage La manette de commande des trains d atterrissage pr lev e sur le t install e sur un avion du m me type Son bon fonctionnement a pu tre v rifi 1 16 3 Diodes du circuit lectriques n 2 L examen des diodes pr lev es sur le F OIAN montre que leur d faillance est li e une rupture de la liaison physique interne broche d alimentation mobile provoquant l ouverture du circuit lorsque cette broche est l g rement tir e Des statistiques fournies par Beechcraft indiquent que le taux de d faillance de ce type de diode est extr mement faible La documentation du constructeur ne mentionne pas de limite de fonctionnement ou de vie Elles doivent seulement tre v rifi es lors de l op ration de maintenance lt periodic inspection of dual bus feeder diodes r alis e toutes les 600 heures de vol La derni re op ration sur le F OIAN avait t effectu e en janvier 2009 481 heures avant le vol de l accident 1 16 4 Hypoth se d une surtension dans le syst me lectrique L hypoth se d un foudroiement ou d un court circuit provoquant une surtension dans le circuit lectrique a t mise pour expliquer la perte des deux diodes
33. roche ILS piste 02 est donn e en annexe 3 1 11 Enregistreurs de bord Aucun enregistreur de param tres FDR ou phonique CVR n est r glementairement requis bord de ce type d avion Il n en tait pas quip F OIAN 25 avril 2010 7 1 hauteur des pr cipitations en eau de 7 1 mm dans l heure pr c dente 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 12 1 Le site Des traces de pales d h lice sont visibles 1 020 m tres au del du seuil de piste 02 Elles s tendent sur une distance d environ 200 m tres De nouvelles traces plus espac es sont nouveau visibles jusqu l avion Les moteurs ont entra n les h lices de mani re sym trique pratiquement jusqu l arr t de l avion en bordure de piste L avion est immobilis sur une surface plane en herbe en bordure de la piste 02 environ 1 560 m tres du seuil de piste Il repose sur la partie inf rieure du fuselage et son axe longitudinal est orient au 055 1 12 2 Cellule et moteurs Un impact est visible sur le rad me en composite Il n a pas t possible de d terminer son origine mais il semble tre la cons quence de l atterrissage plut t que d un impact de foudre Les trappes de train avant sont dans une position tr s proche de l ouverture compl te Celles des trains principaux sont rod es du fait du contact prolong avec la piste lors de l atterrissage et sont dans une position proche de l ouverture compl te La command
34. s les trains d atterrissage et leurs trappes ainsi que les bords de fuite des volets ont t endommag s lors du contact avec la piste F OIAN 25 avril 2010 1 4 Autres dommages Les pales d h lice ont laiss des traces sur le rev tement la piste et un feu de bord de piste le 25 sur la droite en partant du seuil de piste 02 a t d truit 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Commandant de bord Homme 60 ans O Licence de pilote professionnel CPL A du 29 juillet 1974 d livr e la France conform ment aux exigences du JAR FCL1 O Qualification de vol aux instruments avions multimoteurs IR ME A valide jusqu au 30 avril 2011 Qualification de type Beechcraft Be90 99 10 200 valide jusqu au 30 avril 2011 Autorisation d examinateur de qualification de classe CRE A valide jusqu au 31 juillet 2012 Qualification d instructeur vol FI A valide jusqu au 30 septembre 2011 Aptitude m dicale de classe 1 du 4 mars 2010 valide jusqu au 30 septembre 2010 Exp rience m 5 527 heures de vol dont 1 739 sur type m 63 heures dans les trois derniers mois dont 50 sur type m 34 heures dans les trente derniers jours dont 28 sur type Le commandant de bord a t embauch par Air Aliz en octobre 2006 1 5 2 Copilote Homme 54 ans O Licence de pilote professionnel CPL A du 7 avril 1989 d livr e par la France conform ment aux exigences du JAR FCL1 O Qualification de vol aux instruments avions multimo
35. s deux diodes peut tre rapprocher du nombre excessif des cycles du module hydraulique Apr s avoir plac la commande de train sur sortie l quipage a indiqu avoir vu les trois voyants verts allum s Ceci implique forc ment que les trains d atterrissage taient verrouill s en position basse m caniquement Dans cette position la pression dans le circuit hydraulique est coup e et sans action de l quipage sur la commande de train le train d atterrissage ne peut remonter ou se d verrouiller Par ailleurs les essais effectu s sur l avion apr s l accident ont montr que des actions sur la commande de sortie sollicitaient correctement les trains d atterrissage Le contr le de leur verrouillage a galement mis en vidence qu il tait coh rent avec les sp cifications de conception du constructeur Dans le cadre de l enqu te il n a en outre pas t possible de reproduire la s quence d crite par l quipage savoir l allumage des voyants verts d indication de train d atterrissage en position basse puis un d verrouillage des trains d atterrissage sans action par l quipage sur la commande associ e L hypoth se d une surtension due un foudroiement ou un court circuit conduisant au d verrouillage des trains d atterrissage et provoquant des dommages uniquement au niveau du circuit secondaire n 2 para t peu probable 2 2 Gestion de la panne lectrique Lors de l approche finale la panne du circuit secondaire n 2
36. teurs IR ME A valide jusqu au 30 septembre 2010 Qualification de type Beechcraft B90 99 10 200 valide jusqu au 30 septembre 2010 H licopt re licence de pilote professionnel CPL H qualification d instructeur vol FI H et autorisation d examinateur de qualification de type TRE H valides Aptitude m dicale de classe 1 du 19 novembre 2009 valide jusqu au 31 mai 2010 Exp rience avion m 1 135 heures de vol dont 402 sur type m 28 heures dans les trois derniers mois toutes sur type m 13 heures dans les trente derniers jours toutes sur type Le copilote tait employ par Air Aliz et travaillait galement pour l exploitant H licoc an en tant que pilote d h licopt re F OIAN 25 avril 2010 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Cellule Le Beechcraft B200 est un bi turbopropulseur ailes basses certifi pour tre exploit en monopilote La capacit maximale approuv e en si ges passagers est de 9 Certificat de navigabilit N 251486 du 6 octobre 2009 d livr par la DGAC Certificat d examen de 2514861271193 du 24 septembre 2009 d livr par la DGAC et valable un Utilisation au 25 avril 2010 au 25 avril 2010 8498 heures de vol 1 6 2 Moteurs Constructeur Pratt amp Whitney Type PT6A 42 Temps totalde 1 486 heures 8 327 heures fonctionnement 1 6 3 Entretien L avion tait entretenu par l atelier int gr et agr Part 145 LOCAVIA conform ment au manu
37. ule hydraulique Power pack partir des informations fournies par le constructeur il ressort que o m un cycle du module hydraulique est une op ration normale qui se fait une deux fois pendant la mont e de l avion vers le niveau de croisi re le module hydraulique peut effectuer un cycle occasionnellement en raison de pression faible ou de changement de temp rature le temps entre deux cycles de remise en pression du module hydraulique est d environ 15 30 minutes un temps entre cycles inf rieur 15 minutes n cessite une v rification compl te du syst me module hydraulique v rins pompe main valve de commande et accumulateur pour des fuites ventuelles ou surpassement by pass Un essai op rationnel du module hydraulique power pack doit tre effectu chaque visite d entretien de 200 et de 600 heures Si une anomalie est mise en vidence le module doit tre remplac F OIAN 25 avril 2010 Service Information 2006 02 du constructeur page 8 18 Fonctionnement du module hydraulique pour r tablir la pression hydraulique En dehors de ces essais lors des visites d entretien le module hydraulique doit galement tre remplac si une anomalie est d couverte Aucune limite de fonctionnement des modules hydrauliques n est pr vue Beechcraft Le manuel de maintenance indique qu apr s chaque cycle de fonctionnement le temps de refroidissement est d une mi

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