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1. Date Emplacement Navire Type v nement Mesures de s curit prises 16 mai 2013 Pr s de Sainte P tronille le d Orl ans Qu bec Louis Jolliet Navire passagers chouement En r ponse une lettre d information sur la s curit maritime du BST Croisi res AML a r pondu que le mat riel et les proc dures d urgence du navire feraient l objet d un examen en vue de r soudre le probl me du rangement des articles se trouvant sur la passerelle TC a r dig un avis FLAGSTATENET l intention de tous ses inspecteurs et les organismes autoris s inspecter les navires pour leur rappeler les exigences de l article 7 du R glement sur les exercices d incendie et d embarcation Le Minist re a galement ajout de nouveaux champs au Syst me de rapports d inspection des navires pour rappeler aux inspecteurs de veiller ce que ces exigences soient remplies Croisi res AML avait des trac s des itin raires de croisi re sur la carte maritime et a entrepris d valuer la compr hension des enjeux de s curit bord des navires des membres d quipage La soci t a produit une nouvelle proc dure pour les premiers officiers des navires Cette proc dure veillera ce que tous les membres d quipage connaissent leur poste selon le r le d appel afin d viter toute confusion lors d une situation d urgence Un r sum des proc dures d urgence ainsi qu un guide sur la marche suivre pour diff rents exercices
2. A ronef Bombardier DHC 8 402 v nement Atterrissage brutal et contact queue sol Porter Airlines Inc a men une enqu te sur le SGS Les mesures correctives mises en uvre Mesur ARE EREET e eae s ance tenante comprenaient entre autres une r vision de la formation de sensibilisation sur le prises tangage en donnant en exemple des v nements pass s et la n cessit de ralentir la vitesse de descente par une remise des gaz et non par une assiette en tangage Rapport d enqu te a rien A13P0127 Date 29 juin 2013 Emplacement Pemberton Colombie Britannique A ronef Cessna 150F et STEMME S10 VT v nement Collision en vol Mesures de s curit Aucune mesure de s curit n a t prise la suite de cette enqu te prises Rapport d enqu te a rien A13C0073 Date 1 juillet 2013 Emplacement Lac Gull Manitoba A ronef Bell 206B h licopt re v nement impact avec un plan d eau Custom Helicopters Ltd a incorpor le Pilot Competencies for Helicopter Wildfire Operations Mesures son programme de formation printanier Ce guide vise promouvoir l efficacit des op rations de s curit h liport es dans la lutte contre les incendies de for t et les comp tences qui y sont d crites sont prises des normes auxquelles doivent r pondre les pilotes avant qu ils puissent prendre part de telles activit s Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 61
3. v nements d aviation ont t entreprises en 2014 2015 et 22 enqu tes ont t termin es Le nombre d enqu tes termin es a diminu par rapport celui de lan dernier 42 La dur e moyenne des enqu tes termin es est pass e 546 jours en baisse par rapport la moyenne de 639 jours en 2013 2014 mais sup rieure la moyenne de 513 jours des 5 derni res ann es Tableau 6 Les enqu tes sur les v nements d aviation en bref 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014 2014 2015 Enqu tes entreprises 36 40 35 28 20 22 Enqu tes termin es 50 38 28 26 42 22 Dur e moyenne en jours 431 504 447 549 639 546 des enqu tes termin es Recommandations 6 6 0 2 4 0 Avis de s curit 9 6 5 5 il Lettres d information 2 3 0 2 0 3 sur la s curit Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 45 Recommandations et avanc es En 2014 2015 le BST a r valu des r ponses 29 recommandations formul es depuis 1990 Il n y a pas eu de nouvelle recommandation dans le domaine de la s curit a rienne cette ann e Les avanc es relatives aux recommandations du BST dans le secteur a rien demeurent probl matiques Au Canada nous continuons d observer les m mes causes et les m mes facteurs contributifs ann e apr s ann e ces derniers tant directement li s aux recommandations en suspens du BST En d pit de cette tendance globale des avanc es ont t enr
4. TC a publi une alerte la s curit de l Aviation civile l gard de l AS 350 afin de sensibiliser les exploitants au probl me d accumulation d humidit dans les chambres de tranquillisation de cet a ronef Eurocopter a publi un avis de s curit sur la protection contre le givre et la pluie Rapport d enqu te a rien A12Q0029 Date 21 f vrier 2012 Emplacement A roport Montr al Saint Hubert Qu bec A ronef Beechcraft B100 v nement Fum e dans la cabine Pascan Aviation Inc a rappel son personnel de maintenance qu il doit inspecter Mesur 3 e j 7 A i R E soigneusement l installation des gaines d air chaud et des conduites d air de pr l vement sous prises le plancher En outre la compagnie a rienne a rappel aux quipages qu ils doivent signaler tout probl me aff rent au syst me de chauffage et de pr l vement d air Rapport d enqu te a rien A12Q00161 Date 10 septembre 2012 Emplacement A roport de Gasp Qu bec A ronef de Havilland DHC 8 301 v nement Atterrissage brutal et impact sur la partie arri re du fuselage Jazz Aviation LP a publi une note de service aux pilotes sur l approche sous de la trajectoire de Mesures descente respect du radioalignement de descente des v nements et apport des modifications de s curit au manuel d exploitation de l a ronef Elle a ajout la vid o Dash 8 Q400 Pitch Awareness la prises formation DH8 100 300 en plus de publier une note
5. che M me si les p cheurs savent depuis longtemps que leur travail comporte des risques une statistique inqui tante se d marque il y a environ un d c s par mois au Canada dans l industrie de la p che commerciale Il y a trop longtemps que ce chiffre reste inchang et le BST est convaincu que cela ne devrait pas tre le cas En fait dans les trois ann es qui ont suivi le rapport r volutionnaire du BST de 2012 sur les questions de s curit relatives l industrie de la p che au Canada un dialogue s est amorc Qu ils soient sur une jet e ou dans une r union d association beaucoup de p cheurs ne perdent pas de vue les enjeux de s curit Toutefois malgr une r ponse encourageante de l industrie cette prise de conscience grandissante ne s est pas encore traduite par une r duction du nombre d accidents graves Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 13 Cette prise de conscience grandissante ne s est pas non plus traduite par des mesures de r glementation TC n ayant pas encore achev le r glement sur la s curit des bateaux de p che promis En 2008 TC pr voyait la publication pr alable du projet de r glement l automne hiver 2009 2010 Depuis cette ch ance a t report e plusieurs reprises Alors que le R glement est appel jouer un r le important dans l am lioration de la s curit de la p che au Canada ces reports r p t s s
6. es Secteur a rien Au cours de l exercice 2014 2015 88 signalements aff rents au transport a rien ont t re us par l entremise du programme SECURITAS Les signalements englobaient de nombreux enjeux de s curit notamment la s curit en cabine les enjeux m caniques ou potentiels la navigabilit le signalement des incidents un pilote ou un exploitant dangereux les enjeux relatifs au contr le du trafic a rien des avions basse altitude des atterrissages inqui tants une quasi collision un quipage puis ou incomp tent Voici des exemples de mesures prises Proc dures d utilisation normalis es Un d clarant a communiqu de nombreuses irr gularit s relatives aux pratiques d entretien et aux proc dures d utilisation normalis es d une compagnie L agent de confiance du BST en toute confidentialit a fait la coordination avec TC pour mettre en uvre les mesures qui s imposaient Lignes lectriques dans la noirceur Un d clarant a signal que toutes les lumi res taient teintes sur des lignes lectriques traversant une rivi re Cette personne tait pr occup e par la s curit des petits avions volant basse altitude au dessus de la rivi re Le BST a avis TC puisqu il r glemente l identification des fils Le Minist re a r pondu qu un NOTAM avait t publi Obstacle pr s d une piste d atterrissage Un d clarant a signal par l entremise de SECURITAS avoir remarqu lors d
7. 605 06 du R glement de l aviation canadien Rapport d enqu te a rien A13P0278 Date 24 octobre 2013 Emplacement West Cracroft Island Colombie Britannique A ronef Cessna C 185E v nement D crochage a rodynamique et collision avec le relief Air Cab a modifi la formation initiale et r currente qu elle donne ses pilotes pour insister sur la sensibilisation aux modifications apport es aux a ronefs et leurs effets sur la man uvrabilit de ces derniers La soci t est galement en voie d incorporer un dispositif de secours pour la radiobalise de rep rage de ses a ronefs et d installer un contacteur inertie sur les accumulateurs de ses a ronefs pour r duire les risques d incendie Mesures de s curit prises Rapport d enqu te a rien A13Q0186 Date 4 novembre 2013 Emplacement Montr al Qu bec A ronef Boeing 767 36N ER az Incendie dans un chargeur tapis roulant engendrant de la fum e dans la cabine et for ant Ev nement 14 l vacuation des passagers Mesures de s curit Aucune mesure de s curit n a t prise la suite de cette enqu te prises Rapport d enqu te a rien A14Q0011 Date 23 janvier 2014 Emplacement Alma Qu bec A ronef Piper PA 46 350P v nement Sortie de piste Mesures de s curit Aucune mesure de s curit n a t prise la suite de cette enqu te prises Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 63
8. Annexe B D finitions Avis de s curit Moyen moins officiel qu une recommandation pour signaler un probl me de s curit moins important un responsable gouvernemental ou non gouvernemental Incident De fa on g n rale v nement de transport dont les cons quences sont moins graves que celles d un accident mais qui aurait pu causer un accident Voir le R glement sur le Bureau de la s curit des transports pour obtenir plus de d tails Pr occupation Moyen officiel utilis pour attirer l attention sur une condition dangereuse li e la s curit relev e pour laquelle il n existe pas assez d l ments de preuve pour valider une lacune de s curit cependant les risques que pose cette condition dangereuse justifient de la mettre en vidence Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 6 A
9. Kamov Mesures Ka 32 servant au transport de charges externes de s curit p ifi sa f lel h OA prises VIH Helicopters Ltd a bonifi sa formation sur le largage des charges et l a ajout e son programme de formation annuel Elle proc de des essais sur un cache interrupteur lectrique am lior Rapport d enqu te a rien A13P0165 Date 6 ao t 2013 Emplacement Kamloops Colombie Britannique A ronef Cessna 172L v nement Perte de ma trise et collision avec le relief Mesures de s curit Aucune mesure de s curit n a t prise la suite de cette enqu te prises Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 62 Rapport d enqu te a rien A13P0166 Date 16 ao t 2013 Emplacement Hesquiat Lake Colombie Britannique A ronef de Havilland DHC 2 Beaver v nement Impact sans perte de contr le Mesures de s curit Aucune mesure de s curit n a t prise la suite de cette enqu te prises Rapport d enqu te a rien A13C0105 Date 22 ao t 2013 Emplacement Lac Ivanhoe Territoires du Nord Ouest A ronef de Havilland DHC 3 Otter v nement Perte de ma trise et impact avec un plan d eau RE T Air a publi et distribu loy is de s curit dans lequel elle r it orne ranswest Air a publi et distribu tous ses employ s un avis de s curit dans lequel elle r it re prises les attentes de l entreprise sur la conformit l article
10. a donn une formation en s curit bord sur tous les navires qu elle g re Det Norske Veritas Germanischer Lloyd a mis un bulletin d information d accident destin au secteur du transport maritime Ce bulletin portait sur le caract re ad quat du mat riel de levage pour transporter le personnel et sur l importance de v rifier les fonctions de s curit avant toute op ration de levage notamment en limitant les interrupteurs pour tous les appareils de levage Les les Marshall tat administrateur et du pavillon du navire ont fait des recommandations Intership Navigation Company Limited Rapport d enqu te maritime M13N0014 Date Emplacement Navire Type v nement Mesures de s curit prises 10 mai 2013 33 milles marins au sud ouest de Burgeo Terre Neuve et Labrador Western Tugger Arctic Lift I Remorqueur Chaland Chavirement durant un remorquage et mort accidentelle TC est actuellement en consultation sur l largissement du R glement sur la gestion pour la s curit de l exploitation des b timents Selon la proposition actuelle le Western Tugger serait tenu de mettre en place un SGS conform ment au Code international de gestion pour la s curit L exploitant du navire r pare le treuil de remorquage du navire qui ne sera pas dot d un second frein Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 50 Rapport d enqu te maritime M13L0067
11. che plus de 15 tonneaux de jauge brute tjb l exclusion des navires passagers et des navires de croisi re a augment de 7 par rapport la moyenne de 2009 2013 Le taux d accidents en 2014 tait de 3 7 accidents par 1000 mouvements en baisse par rapport la moyenne sur 5 ans de 3 8 L activit maritime des navires de commerce trangers autres que des bateaux de p che a augment de 4 8 par rapport la moyenne de 2009 2013 tandis que le taux d accidents a diminu 1 5 accident par 1000 mouvements par rapport la moyenne sur 5 ans de 1 8 Figure 6 Taux d accidents des navires canadiens E Taux d accidents Accidents par 1000 mouvements de navires 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Les mouvements de navires de 2012 2013 et 2014 sont approximatifs Source Transports Canada Enqu tes En 2014 2015 12 enqu tes sur des v nements maritimes ont t entreprises tandis que 12 enqu tes taient termin es La dur e moyenne des enqu tes termin es est pass e 435 jours une am lioration par rapport la moyenne de 458 jours en 2013 2014 et par rapport la moyenne ant rieure sur 5 ans 505 jours Tableau 3 Le secteur maritime en bref 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014 2014 2015 Enqu tes entreprises 12 6 9 12 112 12 Enqu tes termin es 9 8 7 10 13 12 Dur e moyenne en jours 530 530 504 522 458 435 des enqu tes termin es Recommand
12. d un train de marchandises du Canadien Pacifique CP ont d raill Le BST a proc d une analyse exhaustive de l effondrement du pont L enqu te a tabli que m me si les inspections du pont faites par le CP avant l accident r pondaient aux exigences de TC l action d affouillement de la rivi re Bow en crue en aval du pilier n 2 a entra n une perte du support de l assise du pilier La crue intense a attaqu l assise schisteuse en argile du pilier en l rodant et en l affouillant Apr s l accident TC a transmis plusieurs communications de s curit tous les chemins de fer concernant l inspection de ponts En outre le CP a r vis ses pratiques d inspection de ponts et son programme de formation des inspecteurs et il investit dans la recherche sur la d tection pr coce de l affouillement et de l rosion aux ponts ferroviaires Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 41 Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 42 Provoquer des changements donc une exploitation plus s re pour toute la population canadienne Secteur a rien Statistiques annuelles En 2014 249 accidents a ronautiques ont t signal s au BST soit une augmentation de 10 par rapport aux 276 d clar s en 2013 et une baisse de 12 par rapport la moyenne quinquennale de 282 De ce nombre 212 mettaient en cause des a
13. deux fois notre total cumulatif ce jour Nous avons pass le cap des 12 000 abonn s Twitter cette ann e doublant ainsi notre total pr c dent de 5248 Mesures Web Le Web est la source d information privil gi e sur tout notre travail et nous avons les chiffres pour le prouver e Nombre d affichages de page 435 547 e Nombre d utilisateurs 95 258 e Nombre de sessions 144 213 Produits de communication Fournir au public l information qu il d sire O nous allons combien de temps nous y serons ce que nous avons trouv ce que cela signifie pourquoi combien de temps il a fallu etc e 73 communiqu s de presse e 82 avis de d ploiement e Q avis aux m dias Statistiques La division Facteurs humains et analyse macro du BST a publi des rapports statistiques mensuels et annuels et a r pondu 422 demandes d information complexes sur la base de donn es d accidents de transport Sensibilisation Le personnel du BST et les membres du Bureau poursuivent leur sensibilisation aupr s du gouvernement et des intervenants de l industrie Il y a eu 164 v nements cette ann e une augmentation d environ 60 par rapport 2013 2014 Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 12 Liste de surveillance 2014 En 2014 le BST a publi sa plus r cente Liste de surveillance qui num re les huit enjeux qui posent les plus grands risques pour le syst me de tr
14. en 2014 2015 Certains accidents avaient trait des enjeux de la Liste de surveillance D autres concernaient des navires passagers traversiers et bateaux d excursion et ont conduit le BST conclure que l application par TC du R glement sur les exercices d incendie et d embarcation modifi ne se traduit pas par le respect du r glement relativement la s curit des passagers Syst mes de gestion de la s curit Liste de surveillance plusieurs reprises le BST a soulign les avantages des syst mes de gestion de la s curit SGS qui fournissent aux entreprises de transport un cadre permettant de g rer les risques pour la s curit de leur exploitation comme le risque pour la s curit des passagers en cas d urgence Des trois enqu tes d crites ci dessous seule la soci t d exploitation du Louis Jolliet n tait pas tenue par TC de mettre en uvre un SGS et elle ne lavait pas fait Bien que les exploitants du Jiimaan et du Princess of Acadia aient volontairement mis en uvre un SGS les v rifications et les inspections par des tiers ont t inefficaces en ce sens qu elles n ont pu garantir que les proc dures fondamentales de s curit notamment les proc dures de s curit des passagers taient de fait mises en uvre Les conclusions de ces trois enqu tes donnent penser que les facteurs cl s pour faire voluer la r solution de l enjeu Gestion de la s curit et surveillance tel que d
15. est entr en vigueur le 1 juillet 2014 lequel a r duit le seuil de poids minimal des a ronefs commerciaux des incidents signaler pour le faire passer de 5700 kg 2250 kg Figure 11 v nements d aviation 1000 800 600 400 b 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 m Nombre d accidents signal s E Nombre d incidents signal s Nombre d incidents signal s rapports obligatoires rapports volontaires Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 44 Taux d accidents Le taux d accidents a ronautiques figure parmi les indicateurs de la s curit du transport a rien au Canada figure 12 Selon les donn es fournies par TC le nombre total estimatif d heures d activit a ronautique pour 2014 est de 4 433 000 heures En 2014 le taux d accidents a t de 4 6 accidents par 100 000 heures de vol en baisse par rapport au taux de 5 2 enregistr en 2013 Le taux d accidents mettant en cause des a ronefs immatricul s au Canada a connu une baisse consid rable au cours des 10 derni res ann es Figure 12 Taux d accidents des a ronefs immatricul s au Canada E Taux d accidents tetrermsren Tendance Accidents par 100 000 heures de vol e 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Les heures de vol de 2013 et 2014 sont approximatives Source Transports Canada R2 86 p lt 001 Enqu tes En tout 22 nouvelles enqu tes sur des
16. la s curit Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 46 Enqu te sur les enjeux de s curit relatifs l exploitation de taxis a riens Le Bureau s inqui te du nombre d accidents graves impliquant l exploitation de taxis a riens C est pourquoi en novembre 2014 le BST a annonc qu il m nerait une enqu te sur les questions de s curit relatives aux exploitations canadiennes de taxis a riens afin de comprendre les risques qui persistent dans cet important secteur de l industrie a ronautique Cette enqu te sollicitera la participation de l industrie de l organisme de r glementation et d autres intervenants afin de comprendre parfaitement les enjeux dans les activit s de taxi a rien Le Bureau pourra ensuite faire des recommandations pour corriger les lacunes syst miques qu il aura relev es Effets non document s sur la performance la man uvrabilit et le d crochage a rodynamique d un avion de taxi a rien A13P0278 C est sans doute sur la C te Ouest du Canada que les activit s de taxi a rien sont les plus intenses alors que les exploitants y desservent un grand nombre de collectivit s et d industries loign es Le 24 octobre 2013 un Cessna C 185E exploit comme taxi a rien s est cras sur une le alors qu il man uvrait en vue d un amerrissage L enqu te du BST a r v l que plusieurs modifications apport es l avion avaient t approu
17. ont fait 57 morts en 2014 une baisse par rapport aux 126 d c s enregistr s l ann e derni re et la moyenne annuelle sur 5 ans de 86 d c s On a constat 21 pertes de vie aux passages niveau en 2014 une ba sse par rapport 30 en 2013 et la moyenne quinquennale de 26 Il y a eu 33 pertes de vie au cours d accidents survenus des intrus en 2014 en baisse comparativement 44 l an dernier et une moyenne sur 5 ans de 49 En 2014 deux employ s des compagnies de chemin de fer ont t mortellement bless s ce qui correspond la moyenne sur 5 ans Il y a eu 217 incidents ferroviaires signal s en 2014 une baisse par rapport aux 223 enregistr s en 2013 mais un chiffre toutefois comparable la moyenne sur 5 ans de 218 incidents Les mouvements d passant les limites d autorisation 59 demeurent le principal type d incident depuis 2006 suivis des fuites de marchandises dangereuses 29 et de mat riel roulant la d rive 5 Figure 9 v nements ferroviaires 1600 1400 1200 1000 800 600 400 LA F l i I i 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 E Nombre d accidents signal s a a pe ts Taux d accidents Le taux d accidents en voie principale figure parmi les indicateurs de la s curit du transport ferroviaire au Canada figure 10 Selon les donn es fournies par TC les activit s ferroviaires en voie principale ont diminu de 3 par rapport l ann e derni re Le taux d accidents en
18. qu un membre de son personnel tait impliqu dans l accident et pour viter tout conflit d int r ts le National Transportation Safety Board des tats Unis a demand au BST de mener l enqu te en son nom La t che de diriger cette enqu te tr s publicis e et politiquement d licate est revenue M Lee qui gr ce un travail exemplaire a livr un rapport conforme aux normes les plus rigoureuses Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 4 Prix d excellence en leadership Ce prix a t d cern Don Ross enqu teur principal Direction des enqu tes Rail pour son travail exemplaire en tant que chef de l quipe d enqu teurs Lac M gantic Dans le cadre de cette t che difficile il a supervis la vaste quipe d experts du BST sur les lieux tout en assurant la coordination des efforts avec de nombreux organismes municipaux provinciaux et f d raux et en g rant une attention m diatique sans pr c dent Prix Impact Ce prix a t remis Glenn Budden enqu teur principal Direction des enqu tes Marine pour ses efforts incessants visant renforcer la culture de s curit dans le secteur de la p che par des enqu tes approfondies et porter le message de s curit aupr s des p cheurs pour les sensibiliser cet enjeu Prix du service la client le Ce prix a t attribu Emmanuel Salmon analyste principal Acc s l information et p
19. s au BST ont donn lieu des enqu tes Au cours de la m me p riode 51 enqu tes ont t achev es comparativement 69 au cours de l exercice pr c dent Le nombre d enqu tes en cours a l g rement diminu pour se chiffrer 66 la fin de l exercice par rapport 67 au d but La dur e moyenne d une enqu te a augment 506 jours en 2014 2015 comparativement la dur e moyenne 495 jours pour les 5 ann es pr c dentes Figure 1 v nements signal s 2000 1500 1000 500 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 HE Nombre d accidents signal s E Nombre d incidents signal s Nombre d incidents signal s rapports obligatoires rapports volontaires 1 Dans le pr sent rapport bien que les activit s du Bureau soient celles de l exercice 2014 2015 les statistiques sur les v nements portent sur l ann e civile 2014 sauf mention contraire Il convient de noter que ces chiffres sont contenus dans une base de donn es constamment actualis e Par cons quent les statistiques peuvent voluer quelque peu avec le temps Les comparaisons se font en g n ral par rapport aux chiffres des 5 ou 10 derni res ann es Voir l annexe B pour la d finition des termes comme accident incident et v nement 2 Le terme rapport volontaire d signe tous les v nements signal s au BST qui ne sont pas tenus d tre signal s en vertu de la Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s cu
20. sign dans la Liste de surveillance 2014 du BST sont un cadre r glementaire clair obligeant les entreprises mettre en uvre un certain processus de gestion de la s curit qui soit efficace pour d tecter les dangers et att nuer les risques ainsi qu une surveillance r glementaire quilibr e S curit des passagers bord des navires canadiens Jii maan M12C0058 Dans son enqu te sur l chouement du traversier passagers Jiimaan le 11 octobre 2012 le Bureau a constat que le r le d appel et les proc dures d vacuation du navire ne pr voyaient pas les mesures particuli res exig es par le R glement modifi et que les membres de l quipage ne s taient pas exerc s leurs t ches de gestion des passagers en contexte simul la suite de cette enqu te le Bureau a mis une pr occupation li e la s curit dans laquelle il souligne que si les inspecteurs de TC n valuent pas la conformit et la pertinence des r les d appel et des plans Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 28 d vacuation et que si TC ne donne pas de directives d interpr tation le respect des r gles de s curit pour les passagers peut tre inad quat et ainsi contrecarrer les avantages potentiels d un tel r glement pour la s curit Deux autres enqu tes illustrent la fa on dont les enjeux persistent S curit des passagers bord des navires canadiens Lo
21. syst mes en place et certains employ s peuvent ne pas tre l aise de les utiliser SECURITAS est un autre moyen de signaler des pr occupations en mati re de s curit relativement aux pipelines et aux industries a ronautique maritime et ferroviaire Campagne de sensibilisation Tr s peu de travailleurs de l industrie des transports connaissent le programme SECURITAS l automne 2014 le BST a donc lanc une campagne pour sensibiliser les travailleurs de l industrie ainsi que les Canadiennes et Canadiens au programme Un d pliant jour sur SECURITAS et une nouvelle animation ont t publi s M thode de gestion des signalements du BST Quand le BST re oit un signalement confidentiel un agent de confiance du mode de transport d sign analyse l information et d termine les mesures prendre Le BST peut transmettre de l information l organisme r glementaire appropri pour le suivi Il peut aussi communiquer directement avec des entreprises des agences ou des organismes de transport particuliers s ils sont les mieux plac s pour corriger le probl me Le BST peut galement d cider de lancer sa propre enqu te ou de publier une communication de s curit Cependant il ne fera rien qui pourrait r v ler l identit du d clarant L identit de la personne qui fait un signalement SECURITAS demeure toujours confidentielle R sultats Secteur Marine Pipeline REI Aviation Total Nombre de signalements re u
22. t r solus Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 19 Programme de sensibilisation Avec l laboration et la mise en uvre d une strat gie transversale le BST a orient son programme de sensibilisation sur des rencontres avec les intervenants qui peuvent am liorer la s curit des transports au Canada Au cours du pr sent exercice le personnel et les gestionnaires du BST ont particip 106 activit s et v nements de sensibilisation Les dirigeants et les membres du Bureau quant eux ont particip 58 activit s additionnelles pour un total de 164 soit une augmentation de 60 par rapport l exercice pr c dent Ces activit s comprenaient des allocutions et des pr sentations lors de congr s des visites du Laboratoire d ing nierie du BST des s ances d information en personne et par conf rence t l phonique ainsi que des articles dans des revues sp cialis es Pour amplifier notre port e certaines allocutions et pr sentations ont t publi es sur le site Web du BST Le cas ch ant des photos de l v nement ont galement t t l vers es sur notre compte Flickr et des EE citations choisies ont t communiqu es par Twitter en utilisant des mots clics de l v nement Bien que nos pr sentations mettent l accent sur les enjeux qui posent les plus grands risques pour le syst me de transport au Canada comme ceux qui figurent s
23. tranger Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 7 Le portrait de la s curit des transports En 2014 1780 accidents et 1834 incidents ont t d clar s conform ment la r glementation du BST sur la d claration obligatoire d v nements Le nombre d accidents en 2014 a augment de 5 par rapport aux 1697 accidents d clar s en 20153 et il a augment de 5 par rapport la moyenne annuelle de 1691 enregistr e de 2009 2013 Le nombre d incidents d clar s a t de 1834 en 2014 en hausse par rapport aux 1736 incidents d clar s en 2013 et par rapport la moyenne de 1396 incidents d clar s de 2009 2013 En 2014 le BST a galement re u 535 d clarations volontaires Le nombre total de d c s a t de 90 en 2014 en baisse de 57 par rapport au total de 211 en 2013 et en baisse comparativement la moyenne de 170 de 2009 2013 Ev nements signal s Tous les v nements signal s ont t analys s selon la Politique de classification des v nements du Bureau et ceux qui pr sentaient les meilleures possibilit s d am liorer la s curit ont fait l objet d une enqu te officielle Cependant qu il y ait ou non une enqu te toute l information est vers e dans la base de donn es du BST aux fins d archivage d analyse des tendances et de validation des lacunes en mati re de s curit Au cours de l exercice 2014 2015 50 v nements d clar
24. un atterrissage dans un petit a roport un poteau m tallique situ tr s pr s du seuil d une piste Le d clarant jugeait qu il s agissait d un risque pour l aviation L agent de confiance du BST a communiqu avec l autorit a roportuaire qui a rapidement retir l obstacle Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 23 Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 24 Secteur maritime Statistiques annuelles En 2014 301 accidents maritimes ont t signal s au BST en baisse par rapport au total de 323 en 2013 et en baisse par rapport la moyenne annuelle de 336 pour la p riode de 2009 2013 Depuis dix ans 85 des accidents maritimes sont des accidents de navigation les autres ont eu lieu bord de navires Il s est produit 249 accidents li s la navigation en 2014 soit une baisse de 5 comparativement au nombre total en 2013 262 et une baisse de 12 par rapport la moyenne annuelle de 2009 2013 281 En 2014 il y a eu 52 accidents bord des navires en baisse par rapport 2013 61 et par rapport la moyenne annuelle de 2009 2013 55 Les plus grands nombres d accidents bord de navires sont survenus sur des bateaux de p che 33 et sur des navires qui transportent des cargaisons solides 24 En 2014 on a enregistr 12 accidents mortels dans le secteur maritime en baisse compar
25. un passage niveau TC a demand au Centre de d veloppement des transports d entreprendre une recherche sur l audibilit des klaxons de locomotives Rapport d enqu te ferroviaire R13E0015 Date Emplacement Entreprise v nement Mesures de s curit prises 24 janvier 2013 Paynton Saskatchewan Canadien National Collision un passage niveau TC a demand au Centre de d veloppement des transports d entreprendre une recherche sur l audibilit des klaxons pour analyser leur efficacit quand le capot long de la locomotive est en t te TC a reconnu l importance de cet aspect pour la s curit ferroviaire au Canada et fait savoir que le projet de recherche recevrait une priorit lev e au cours du prochain exercice financier Rapport d enqu te ferroviaire R13W0083 Date Emplacement Entreprise v nement Mesures de s curit prises 26 mars 2013 Carlyle Saskatchewan Canadien National Accident un passage niveau La province de la Saskatchewan a modifi les School Bus Operating Regulations pour exiger que le conducteur d un autobus scolaire l approche d un passage niveau non muni d un dispositif de signalisation automatique arr te son v hicule ouvre la porte de l autobus et regarde dans les deux directions Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 55 Rapport d enqu te ferroviaire R13T0060 Date Emplacement Entreprise v n
26. Bureau de la s curit Transportation des transports Safety Board du Canada of Canada aee 2 Q 14 15 Canada Bureau de la s curit des transports du Canada Place du Centre 200 promenade du Portage 4 tage Gatineau Qu bec K1A 1K8 819 994 3741 1 800 387 3557 www bst gc ca communications bst tsb gc ca Ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux Canada 2015 N au catalogue T i 2015F PDF ISSN 1704 1120 RAPPORT ANNUEL AU PARLEMENT 2014 2015 Place du Centre 200 promenade du Portage 4 tage Gatineau Qu bec K1A 1K8 Le u juin 2015 L honorable Peter Van Loan C P d put Leader du gouvernement la Chambre Chambre des communes Ottawa Ontario K1A oA6 Monsieur le Ministre Conform ment au paragraphe 13 3 de la Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports le Bureau a l honneur de pr senter par votre entremise son rapport annuel au Parlement pour la p riode commen ant le 1 avril 2014 et se terminant le 31 Mars 2015 Je vous prie d accepter Monsieur le Ministre l expression de mes sentiments les meilleurs La pr sidente Originalement sign par Kathleen Fox Contenu Messas de pr sidente imite 1 Notre travailernennee nece e E E ect ant 2 Notreeffectif cerren E ER andreas 3 25 ans de promotion de la s curit des transports 6 Le portrait de la s curit des transports us s
27. Office national de l nergie les activit s de pipeline ont augment de 6 par rapport 2013 Le taux de 2014 est de 0 3 accidents de pipeline par exajoule en baisse par rapport 0 8 en 2013 et la moyenne de 0 8 de 2009 2013 5 Unexajoule 104 joules Le joule est une unit de mesure de travail ou d nergie gale au travail effectu par une force de 1 newton sur une distance de 1 m tre Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 32 Figure 8 Taux d accidents de pipeline 15 5 E Taux d accidents 35 Q 10 0 fol Q D 5 0 5 lt 0 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Les exajoules sont approximatifs Source Office national de l nergie Enqu tes En 2014 2015 il ny a eu aucune nouvelle enqu te sur des v nements de pipeline et une enqu te a t conclue La dur e de l enqu te termin e a t de 665 jours sup rieure la moyenne des 5 ann es pr c dentes 41u jours Tableau 4 Les enqu tes sur les v nements de pipeline en bref 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014 2014 2015 Enqu tes entreprises 3 1 0 3 2 0 Enqu tes termin es 1 3 1 0 2 il Dur e moyenne en jours 375 432 404 S O 402 665 des enqu tes termin es Recommandations 0 0 0 0 Avis de s curit 1 1 Lettres d information 0 0 0 2 0 sur la s curit Recommandations et avanc es Aucune recommandation n a t
28. Rapport d enqu te a rien A13A0075 Date 3 juillet 2013 Emplacement Lac Moosehead Terre Neuve et Labrador A ronef CL 415 v nement Perte de ma trise et impact avec un plan d eau Les services a riens division du gouvernement de Terre Neuve et Labrador ont apport des modifications aux a ronefs notamment les gilets de sauvetage sont fix s dans le poste de Mesures PR e de one pilotage et la cabine le radeau de sauvetage est install de mani re tre facile extraire et les prises bo tes de stockage et les sangles de fret sont utilis es pour immobiliser le fret et les articles non fix s Chaque a ronef est maintenant dot d un t l phone satellite portable et les programmes de formation et les proc dures ont t am lior s Rapport d enqu te a rien A1300125 Date 4 juillet 2013 Emplacement Griffith Island Ontario A ronef Cessna 182 v nement Perte de ma trise et impact avec un plan d eau Mesures de s curit Aucune mesure de s curit n a t prise la suite de cette enqu te prises Rapport d enqu te a rien A13P0163 Date 4 ao t 2013 Emplacement Bella Coola Colombie Britannique A ronef Kamov Ka 32 v nement Perte de puissance du moteur atterrissage d urgence et retournement L organisme russe de r glementation de l aviation a publi une consigne de navigabilit r vis e pour resserrer les exigences d entretien des moteurs install s dans les h licopt res
29. aient pas un avertissement ad quat Apr s avoir clarifi la question avec le d clarant et avoir consult la documentation technique le BST a envoy une lettre d information sur la s curit ferroviaire TC Le BST a t inform que la compagnie de chemin de fer et l administration routi re avaient pr vu la reconstruction de cette intersection et qu ils prendraient des mesures ce moment pour veiller ce que les voitures ne s arr tent pas sur la surface du passage niveau Acc s aux voitures voyageurs Un d clarant craignait que des usagers potentiels ne soient pas form s sur l utilisation des l vateurs pour fauteuils roulants dans les voitures voyageurs qui avaient subi quelques modifications Apr s avoir confirm la situation avec le d clarant le BST a envoy une lettre d information sur la s curit ferroviaire TC L organisme de r glementation a confirm qu une fois les modifications termin es tout le personnel de la gare et de bord sera form sur la fa on d utiliser les l vateurs mis niveau tat des freins SECURITAS a re u un signalement mettant en cause l tat des freins de s curit de locomotives de man uvre Apr s avoir clairci la situation avec le d clarant le BST a envoy une lettre d information sur la s curit ferroviaire TC L organisme de r glementation a fait un suivi pour veiller ce que les proc dures d inspection et d entretien appropri es soient respect
30. ains l ensemble du train d tablissement d finitif des r gles afin de veiller ce que toutes les laiss s sans surveillance L injonction minist rielle rend galement ee 5 de lacunes identifi es soient trait es obligatoire l utilisation de moyens de d fense physiques suppl mentaires pour renforcer les r gles en vigueur en mati re d immobilisation du mat riel TC a publi un arr t minist riel qui exige que les compagnies de chemin de fer d posent pour approbation de nouvelles r gles sur l immobilisation du mat riel ferroviaire Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 17 Transport de liquides inflammables par rail Communications de s curit Mesures de s curit prises TC a mis un ordre exigeant de toute Mesures qu il reste prendre R14 03 Exigences relatives TC doit poursuivre l examen de aux plans d intervention d urgence PIU RSA 12 13 D termination des propri t s du p trole brut TC RSA 13 13 D termination des propri t s du p trole brut PHMSA RSA 06 14 Programme de surveillance en vue de la classification des gaz et liquides extraits personne qui participe l importation ou l offre de p trole brut pour le transport qu elle teste imm diatement le p trole en vue de sa classification si un tel test n a pas t fait depuis le 7 juillet 2013 et qu elle fournisse les r sultats des tests TC sur d
31. anadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports tablit les param tres juridiques qui r gissent les activit s du BST Notre mandat consiste essentiellement promouvoir la s curit du transport maritime ferroviaire et a rien ainsi que du transport par pipeline e en proc dant des enqu tes ind pendantes y compris des enqu tes publiques au besoin sur les v nements de transport choisis afin d en d gager les causes et les facteurs contributifs e en constatant les lacunes de la s curit mises en vidence par de tels v nements e en formulant des recommandations sur les moyens d liminer ou de r duire ces lacunes e en publiant des rapports rendant compte de nos enqu tes et de leurs constatations Dans le cadre de ses enqu tes en cours le BST proc de en outre l examen des d veloppements li s la s curit des transports et cible les risques qu il estime que le gouvernement et l industrie des transports devraient prendre en compte afin de r duire les blessures et les pertes Dans ses constatations le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales mais ses constatations doivent tre compl tes et faire tat des causes et des facteurs contributifs quelles que soient les inf rences qu on puisse en tirer Les constatations du Bureau ne peuvent s interpr ter comme attribuant ou d terminant les responsabilit
32. ansport au Canada Ces enjeux qui concernent l industrie des transports maritime ferroviaire et a rien ainsi que la s curit des Canadiennes et Canadiens d un oc an l autre ont fait l objet de centaines d enqu tes sur les accidents de milliers d heures de recherche et de dizaines de recommandations du BST Un tout nouvel enjeu a t ajout la Liste de surveillance en 2014 2015 Un autre enjeu l impact sans perte de contr le a t retir gr ce au nouveau r glement de TC qui exigera qu un nombre accru d a ronefs soit muni de syst mes de repr sentation et d avertissement du relief Par ailleurs trois autres enjeux ont t largis Les quatre derniers cependant demeurent irr solus Le fait que ces enjeux cruciaux des ditions pr c dentes de la Liste de surveillance demeurent irr solus d montre sans quivoque que les intervenants au sein de l industrie des transports de concert avec TC doivent faire plus d efforts pour les r gler Figure 4 Cotes des r ponses valu es aux recommandations de la Liste de surveillance 1990 2015 El Attention enti rement satisfaisante 67 Intention satisfaisante 8 EL Attention en partie satisfaisante 13 E Attention non satisfaisante 12 Voici un sommaire de certains succ s associ s la Liste de surveillance de certains enjeux qui y figurent toujours et des secteurs o il faut d ployer plus d efforts Marine Pertes de vie bord de bateaux de p
33. ations 1 0 2 0 0 0 Avis de s curit 7 5 8 5 6 6 Lettres d information 9 6 6 6 7 112 sur la s curit Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 27 Recommandations et avanc es Aucune recommandation n a t formul e sur la s curit maritime en 2014 2015 Cependant le Bureau a r valu des r ponses 12 recommandations actives la suite des r valuations du Bureau les cotes taient les suivantes une enti rement satisfaisante quatre intention satisfaisante une en partie satisfaisante et six insatisfaisante Les r valuations des r ponses cot es insatisfaisante sont pour la plupart dues au fait que TC n a pas achev le R glement sur la s curit des bateaux de p che Bien que les r sultats de ces r valuations constituent une am lioration dans le secteur maritime les principales recommandations pouvant am liorer la s curit dans toute l industrie maritime demeurent en suspens plus particuli rement les recommandations du BST sur la s curit des bateaux de p che et sur les SGS Onze autres recommandations plus anciennes demeurent galement en suspens Elles seront r valu es la r ception de donn es jour des intervenants y compris les l gislateurs provinciaux les autorit s portuaires et de pilotage canadiennes la Garde c ti re canadienne et TC Fait saillants du secteur maritime Douze enqu tes maritimes ont t r alis es
34. ativement 19 en 2013 et par rapport la moyenne annuelle de 16 de 2009 2013 C est bord de bateaux de p che qu ont eu lieu 2 pertes de vies sur 4 li es des accidents de navigation De plus les accidents bord de bateaux de p che ont caus 6 des 8 pertes de vie bord de navires Au total 8 d c s bord de bateaux de p che ont t recens s en 2014 en baisse par rapport la moyenne annuelle de 2009 2013 12 En 2014 746 incidents maritimes ont t signal s conform ment aux r gles de d claration obligatoire du BST en hausse par rapport 709 en 2013 et comparativement la moyenne annuelle sur 5 ans de 313 L augmentation du nombre d incidents depuis 2013 s explique par la clarification du seuil utilis pour classer les incidents de moteur de gouvernail et d h lice afin d avoir une meilleure compr hension des probl mes de s curit connexes Figure 5 v nements maritimes 800 700 600 500 400 300 200 NW 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 E Nombre d accidents signal s EF ne ee Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 26 Taux d accidents Un des indicateurs de la s curit des transports maritimes au Canada est le taux d accidents des navires commerciaux battant pavillon canadien figure 6 D apr s les renseignements fournis par TC l activit maritime des navires de commerce canadiens autres que les bateaux de p
35. c Qu bec Chaque ann e le BST a galement men des dizaines d enqu tes de moindre envergure mais qui n anmoins ont conduit de nombreuses avanc es dans la s curit des transports Par exemple les navires qui se livrent au commerce international sont d sormais tenus d avoir bord des combinaisons d immersion pour tous les membres de l quipage Les soci t s de pipeline ont adopt des programmes de gestion de l int grit pour rem dier de mani re proactive aux d faillances du syst me Les compagnies de chemin de fer ont retir du service des milliers de roues d fectueuses et mis en place de meilleurs syst mes de suivi des composants En transport a rien un plus grand nombre d a ronefs doivent tre quip s d instruments destin s viter les collisions avec le relief De plus les pilotes utilisent maintenant de meilleures donn es pour atterrir dans les plus petits a roports en situation de visibilit r duite Au fil des ans on a galement fait appel l expertise du BST ailleurs dans le monde En 1991 le BST a grandement aid le gouvernement de l Arabie saoudite la suite de l crasement mortel d un avion immatricul au Canada En 1992 un enqu teur du BST a agi titre d enqu teur responsable dans le cadre d une enqu te sur un accident d avion survenu au N pal Plus r cemment en 2009 le BST a aid la Nouvelle Z lande dans son enqu te sur un accident de roulier passagers et v hicu
36. d Alberta Entreprise Canadien National v nement D raillement en voie non principale Mesures aT ZAE Le CN a entrepris un programme de meulage des rails pour les voies d vitement rapides comme de s curit celle de Gainford prises Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 57 Rapport d enqu te ferroviaire R13D0077 Date Emplacement Entreprise v nement Mesures de s curit prises 6 novembre 2013 Triage Taschereau Montr al Qu bec Canadien National D raillement TC a publi une circulaire avec des directives pr cises dans les cas o un train occupe la courbe de 15 degr s Rapport d enqu te ferroviaire R13W0257 Date Emplacement Entreprise v nement Mesures de s curit prises 10 novembre 2013 Nickel Lake Ontario Canadien National D raillement en voie principale Le CN a examin la g om trie de la voie et la vitesse des trains dans ce secteur Rapport d enqu te ferroviaire R13W0260 Date Emplacement Entreprise v nement Mesures de s curit prises 19 novembre 2013 Tisdale Saskatchewan Canadien National Mort accidentelle d un employ TC a inscrit la question de la supervision des stagiaires dans son plan d activit s ax sur le risque pour la prochaine ann e du programme et labore des mesures de contr le du risque pour r gler le probl me Le CN a mis un bulletin d exploitation rappelan
37. dation qui justifie une attention tr s soutenue de la part des organismes de r glementation En vertu de la Loi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports tout ministre f d ral qui est avis d une recommandation du BST est tenu dans les 90 jours d informer le Bureau par crit de toute mesure prise ou envisag e pour corriger la situation ou de pr ciser les motifs de l absence de mesures correctives Le Bureau examine chaque r ponse afin de d terminer quel point la lacune de s curit a t ou sera corrig e et peu apr s il indique la cote qu il a attribu e la r ponse ainsi que le raisonnement qu il a suivi pour ce faire Le BST continue de publier sa r valuation annuelle des r ponses de l industrie et des organismes gouvernementaux quant aux recommandations qu il formule Evaluations par le Bureau des r ponses aux recommandations Depuis 1990 le Bureau a examin les r ponses 559 recommandations Nombre de ces recommandations ont amen des changements positifs Au 31 mars 2015 le nombre de r ponses aux recommandations du Bureau ayant obtenu la cote enti rement satisfaisante se chiffrait 76 par rapport 74 ce qui indique que les agents de changement ont pris des mesures qui permettront de r duire consid rablement la lacune de s curit Une autre tranche de 5 de ces r ponses a re u la cote intention satisfaisante Ces donn es indiq
38. de sensibilisation sur les limites du syst me d alerte pour les vols au dessus du 70 parall le nord et au dessous du 70 parall le sud en plus d am liorer la supervision administrative des inspections quotidiennes des a ronefs Rapport d enqu te a rien A13W0009 Date Emplacement A ronef v nement Mesures de s curit prises 27 janvier 2013 Fox Creek Alberta Robinson R44 Raven Il h licopt re Perte de ma trise suivie d une d sint gration en vol Gemini Helicopters Inc a modifi son manuel d exploitation et ses proc dures de suivi des vols Elle a galement labor et mis en place un document d valuation des risques des vols quotidiens utilis par les services d exploitation et de r gulation des vols ACR Electronics a modifi le montage de la radiobalise de rep rage Rapport d enqu te a rien A1300045 Date Emplacement A ronef v nement Mesures de s curit prises 11 mars 2013 A roport international Toronto Pearson Ontario Embraer EMB190 Incursion sur piste et risque de collision l Autorit a roportuaire du Grand Toronto AAGT a publi une directive op rationnelle pour immobiliser les v hicules c t piste Les agents de s curit de l aviation de la GTAA ont fait des v rifications ponctuelles et ont stopp tout v hicule c t piste dont la balise semblait faible ou d fectueuse ils ont indiqu aux conducteurs de la faire r parer ou remplacer L AAGT a galemen
39. de service tous les pilotes sur l approche stabilis e et l atterrissage Rapport d enqu te a rien A12Q0182 Date 15 octobre 2012 Emplacement Victoriaville Qu bec A ronef Piper PA 34 200 v nement Incendie moteur en vol menant un atterrissage forc Mesures de s curit Aucune mesure de s curit n a t prise la suite de cette enqu te prises Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 59 Rapport d enqu te a rien A12C0154 Date Emplacement A ronef v nement Mesures de s curit prises 18 novembre 2012 Snow Lake Manitoba Cessna 208B Perte de contr le et collision avec le relief Aucune mesure de s curit n a t prise la suite de cette enqu te Rapport d enqu te a rien A13F0011 Date Emplacement A ronef v nement Mesures de s curit prises le 23 janvier 2013 Mont Elizabeth Antarctique de Havilland DHC 6 300 Impact sans perte de contr le Kenn Borek Air Ltd a repris le suivi des vols en Antarctique effectu par un organisme de suivi des vols tiers a modifi ses proc dures d utilisation normalis es du GPS pour pr venir l entr e de donn es erron es a am lior la pr cision des cartes a ronautiques de navigation en Antarctique et a labor des r gles de vol vue pour les vols de plus de 400 milles marins Elle a galement mis en uvre un programme de sensibilisation au terrain et un programme
40. du BST tant fondamentalement tributaire de la collecte de la conservation de la gestion et de l analyse de l information sur les v nements la direction a continu d accorder la priorit l am lioration de ses processus et outils de gestion de l information Nous avons r alis des progr s dans l identification et la documentation formelles des ressources d information valeur op rationnelle et des r f rentiels connexes et par cons quent dans la mise jour des politiques et des pratiques de gestion de l information Dans toute la mesure du possible le BST a galement fait la transition vers une approche exclusivement num rique de la gestion de l information et a mis en uvre des outils de contr le des courriels et des documents num riques Le Minist re a en outre modernis la base de donn es qui g re l information sur les incidents a riens Notamment le BST publie maintenant des extraits de donn es sur son site Web ainsi que d autres informations sur les incidents afin de donner plus de d tails au public Dans le but d intensifier l adoption de ses recommandations et de ses autres communications en s curit le BST a entrepris des efforts de sensibilisation aux enjeux de la s curit dans les transports gr ce des produits de communication en constante volution en mettant l accent sur ses activit s de terrain Dans le cadre de ces efforts le BST a mis jour sa Liste de surveillance et a concent
41. e d au moins 3 5 ans R valuation par le Bureau de la r ponse de Transports Canada la recommandation R14 05 Alors que l industrie ferroviaire continue d am liorer sa culture de s curit TC doit d montrer que son r gime de surveillance fera en sorte que toutes les compagnies de chemin de fer seront soumises une v rification r guli re et d envergure suffisante pour confirmer si les processus requis sont efficaces et si les mesures correctives sont mises en uvre Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 39 Le Bureau se r jouit de l engagement explicite de TC l gard de la v rification de chaque composant du SGS des compagnies de chemin de fer au moins tous les 3 5 ans Le R glement sur le SGS modifi allait entrer en vigueur le 1 avril 2015 obligeant les compagnies de chemin de fer mettre en uvre un cadre formel qui int gre la s curit dans leur exploitation au quotidien De plus les modifications propos es la Loi sur la s curit ferroviaire donneront au Ministre le pouvoir d ordonner des mesures correctives s il croit que la compagnie applique son SGS d une mani re qui compromet la s curit ferroviaire C est pourquoi le Bureau estime que la r ponse la recommandation R14 05 d note une intention satisfaisante Faits saillants du secteur ferroviaire L ann e 2014 sera consid r e comme une ann e cruciale pour la promotion de la s curi
42. e que les compagnies ferroviaires canadiennes mettent en place des moyens de d fense physiques additionnels pour emp cher le mat riel de partir la d rive Recommandation Ri4 04 du BST R ponse de Transports Canada la recommandation R14 04 Transports Canada TC appliquera pleinement cette recommandation Le 29 octobre 2014 TC a mis une injonction minist rielle en vertu de l article 33 de la Loi sur la s curit ferroviaire qui exige que les compagnies de chemin de fer am liorent leurs pratiques d exploitation concernant l immobilisation du mat riel roulant TC laborera aussi des proc dures de surveillance pour veiller ce que les exploitants respectent ces exigences Le 29 octobre 2014 TC a galement mis un arr t minist riel exigeant que les compagnies formulent des r gles d finitives conformes aux dispositions de l injonction minist rielle Ces r gles doivent tre soumises TC dans un d lai de 180 jours suivant l arr t minist riel TC embauchera des employ s sp cialis s suppl mentaires pour renforcer la supervision li e l immobilisation des trains et surveiller la conformit aux mesures de protection suppl mentaires exig es pour pr venir les d rives De plus compter du 1 avril 2015 des mesures coercitives pourront tre prises en cas de non respect des r gles notamment la possibilit d imposer des amendes en cas d infraction la Loi sur la s curit ferroviaire
43. eaux d fis surgissent sans cesse et nous devons nous y adapter et y r agir correctement L instauration de syst mes de gestion de la s curit SGS par exemple a pouss les entreprises de tous les modes de transport jouer un plus grand r le dans la gestion de leur propre s curit tout en menant les enqu teurs examiner non seulement les processus organisationnels mis en place pour y parvenir mais la surveillance alors exerc e par l organisme de r glementation L augmentation de la production de p trole brut en Am rique du Nord a quant elle donn lieu une augmentation vertigineuse des transports de p trole par chemin de fer et un regard plus insistant sur nos enqu tes Enfin alors que la technologie elle m me volue un rythme exponentiel le volume impressionnant de connaissances techniques n cessaires pour faire notre travail prend presque chaque jour plus d ampleur En ajoutant cela la prolif ration des cha nes de nouvelles en continu des appareils portables et la port e mondiale d Internet les demandes d information et notre obligation d y r pondre n ont jamais t aussi nombreuses Cela fait beaucoup de changement pour un seul pays et pour un seul organisme Le BST entend poursuivre ses enqu tes sur les accidents suivre le rythme de l volution de l industrie et de la technologie et communiquer efficacement ses apprentissages avec les Canadiennes et Canadiens ainsi qu l
44. egistr es l gard d un nombre limit de recommandations La cote de 3 recommandations a t modifi e enti rement satisfaisante Sur les 26 autres recommandations une recommandation reste impossible valuer en l absence de donn es nouvelles de TC 8 ont re u la cote intention satisfaisante 5 recommandations ont re u la cote en partie satisfaisante 4 conservent la cote insatisfaisante tandis que 8 se sont fait attribuer la cote insatisfaisante en raison de la lenteur de TC et de l absence de donn es pertinentes de TC Quarante autres recommandations plus anciennes restent en suspens et seront r valu es lorsque TC transmettra de nouvelles donn es Le retard dans la r duction des risques dans le secteur a rien constitue un th me r current et des plus troublants Le Bureau continue faire pression pour que l on adopte un plus grand nombre de ses recommandations Faits saillants du secteur a rien Nous avons proc d plusieurs enqu tes importantes en 2014 2015 et avons annonc le lancement d une nouvelle tude de s curit Un certain nombre de ces enqu tes concernaient des enjeux figurant sur la Liste de surveillance du BST tandis que d autres sont pertinents pour la nouvelle tude sur l exploitation des taxis a riens Le risque de collisions sur les pistes figure sur la Liste de surveillance du BST Aux a roports les a ronefs et divers v hicules doivent se d placer entre les aires de tra
45. ein de sa division du transport Mesures maritime pour examiner les proc dures de s curit les exercices et les travaux d entretien pr ventif de s curit faire au d but de chaque quart La soci t a galement remplac le moteur principal et le circuit prises de refroidissement en plus de proc der la mise niveau du syst me de surveillance et du tableau d alarme Ww Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 5 Secteur des pipelines Rapport d enqu te de pipeline P13H0013 Emplacement Pr s de Wrigley Territoires du Nord Ouest v nement Fuite de p trole brut d un pipeline Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 Secteur ferroviaire Rapport d enqu te ferroviaire R12E0182 Date Emplacement Entreprise v nement Mesures de s curit prises 26 d cembre 2012 Clover Bar Alberta Canadien National Blessure d un employ d un entrepreneur TC a approuv les mises jour au R glement d exploitation ferroviaire du Canada formul es et soumises par l Association des chemins de fer du Canada qui comprennent des r gles sur la surveillance par sentinelle et sur la protection des travailleurs isol s Rapport d enqu te ferroviaire R13C0008 Date Emplacement Entreprise v nement Mesures de s curit prises 19 janvier 2013 Tilley Alberta Canadien Pacifique Collision
46. emande TC accorde la priorit la v rification des documents de classification dans le cadre de ses inspections des marchandises dangereuses TC a augment la fr quence des inspections des mouvements les plus risqu s de marchandises dangereuses TMD TC a entrepris des recherches plus approfondies sur les propri t s du p trole brut par l analyse d chantillons pr lev s diff rentes sources de la cha ne d approvisionnement TC a mis un ordre exigeant un PIU approuv pour le transport des hydrocarbures et des liquides inflammables haut risque comme les distillats du p trole le p trole brut l essence le diesel le carburant aviation et l thanol Les exigences de l ordre ont t ensuite int gr es au R glement sur le transport des marchandises dangereuses TC a tabli un groupe de travail consacr aux processus d activation du PIU aux approches coop ratives de l industrie et la promotion de structures unifi es de commandement en cas d incident Le groupe de travail est form de repr sentants des municipalit s de premiers intervenants de compagnies de chemin de fer et d exp diteurs La Pipeline and Hazardous Material Safety Administration PHMSA des Etats Unis a poursuivi son entreprise de classification des exploitations pour v rifier que le p trole brut soit correctement class tout au long de la cha ne de transport En janvier 2014 la PHMSA a mis une alerte de s curi
47. ement Mesures de s curit prises 3 avril 2013 White River Ontario Canadien Pacifique D raillement en voie principale Le comit des wagons citernes de l Association of American Railroads AAR a entrepris une tude sur la performance g n rale des robinets de vidange par le bas pendant le transport ainsi que sur le rattrapage possible des dispositifs de soupape d actionnement existants construits selon une ancienne norme Le comit propose des am liorations la protection des soupapes de d chargement par le bas La Direction g n rale du transport des marchandises dangereuses de TC participe un groupe de travail de l AAR charg d enqu ter sur le comportement des robinets de vidange par le bas pendant un d raillement et de proposer des solutions possibles Rapport d enqu te ferroviaire R13W0124 Date Emplacement Entreprise v nement Mesures de s curit prises 28 avril 2013 Togo Saskatchewan VIA Rail Canada inc Effondrement de la plateforme et d raillement TC a approuv le R glement relatif l inspection et la s curit des locomotives de chemin de fer formul et transmis par l Association des chemins de fer du Canada qui exige que les r servoirs de carburant des locomotives neuves et remises neuf r sistent aux impacts brutaux satisfassent ou exc dent les pratiques recommand es actuelles Le Canadien National CN a r alis une vid o sur les inspections de pr paration aux c
48. es normes de protection plus strictes y compris une norme harmonis e sur les wagons citernes des exigences de modifications en rattrapage et des d lais de mise en uvre TC a dress un ch ancier d limination progressive des wagons citernes de cat gorie 111 selon une approche fond e sur le risque apr s l valuation de la capacit de l industrie de rattraper ses wagons citernes existants et de construire de nouveaux wagons citernes TC a mis une injonction minist rielle sur l exploitation de trains cl s transportant des marchandises dangereuses L examen des valuations des risques effectu es par les compagnies de chemin de fer pour les itin raires cl s est en cours TC En ce qui concerne les autres chemins de fer qui ne r pondent pas aux crit res sur les itin raires cl s TC en surveille la planification des itin raires en plus des analyses et des valuations des risques TC a publi un arr t minist riel enjoignant les chemins de fer formuler de nouvelles r gles pour am liorer leurs pratiques d exploitation dans le but de garantir un transport s r et s curitaire des marchandises dangereuses En fonction de l ch ancier propos par TC certains wagons citernes de cat gorie 111 pourront rester en service pour le transport de liquides inflammables choisis jusqu en 2025 Les strat gies de planification et d analyse des itin raires doivent tenir compte des risques de l utilisation de
49. et diff rentes proc dures d urgence ont t labor s Ces derni res comprennent un nouvel exercice de pr paration l vacuation Les employ s ont t pourvus de nouveaux quipements d identification porter en cas d urgence Rapport d enqu te maritime M13M0102 Date Emplacement Navire Type v nement Mesures de s curit prises 18 mai 2013 Baie de Tabusintac NouveauBrunswick Marie J Petit navire de p che chouement et naufrage subs quent Les sp cialistes en conception et en examen des aides la navigation de la Garde c ti re canadienne ont effectu un examen la suite duquel 5 bou es de b bord vertes ont t ajout es au chenal Travaux publics et Services gouvernementaux Canada au nom de P ches et Oc ans Canada a command une tude de la c te pour valuer de nouvelles strat gies relatives l am lioration de la s curit de l acc s des bateaux au port de McEachern s Point dans la baie de Tabusintac Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 51 Rapport d enqu te maritime M13L0123 Date Emplacement Navire Type v nement Mesures de s curit prises 3 ao t 2013 Port de Montr al Qu bec Heloise Ocean Georgie Bain Vraquier Remorqueur Collision Aucune mesure de s curit n a t prise la suite de cette enqu te Rapport d enqu te maritime M13C0071 Date Emplacement Navire Type
50. fic les voies de circulation et les pistes Ce mouvement engendre parfois des conflits entre a ronefs ou entre a ronefs et v hicules Cette situation peut galement se produire lorsque des a ronefs ou des v hicules se trouvent par erreur sur une aire de d collage ou d atterrissage en service Risque de collisions sur les pistes A1300045 Le u mars 2013 un v hicule de maintenance de Sunwing Airlines Inc a t laiss sans surveillance le moteur en marche et embray proximit d un avion de la compagnie la porte H16 de l A roport International Lester B Pearson de Toronto Le v hicule sans conducteur a commenc s loigner de la zone de la porte en se dirigeant vers le seuil de la piste 24R Le contr le de la circulation a rienne ATC ne l a remarqu que lorsqu il a atteint le centre du seuil de la piste L ATC a ensuite ordonn l a ronef du vol 178 d Air Canada en approche finale sur la piste 24R de remonter et de faire un circuit L quipage de vol ma pas r pondu deux appels de faire un circuit et l avion a survol le v hicule une altitude de 35 pieds peine L avion a atterri en toute s curit sur la piste L Autorit a roportuaire du Grand Toronto a pris plusieurs mesures importantes pour viter qu un tel v nement se reproduise notamment l entretien des balises lumineuses des v hicules la formation du personnel et l examen des incidents signal s par le syst me de gestion de
51. formul e sur la s curit des pipelines en 2014 2015 Comme toutes les recommandations relatives aux pipelines du BST ont re u la cote enti rement satisfaisante aucune r ponse aux recommandations n a t r valu e Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 33 Faits saillants du secteur des pipelines Cette ann e le BST a publi un seul rapport d enqu te de pipeline Le rapport concernait une fuite de p trole brut d un pipeline survenue en f vrier 2013 pr s de Wrigley dans les Territoires du Nord Ouest T N O Le rapport publi en d cembre 2014 note que la fuite a t d couverte dans le cadre des efforts proactifs de l industrie visant d tecter les fuites et les fissures Technologies am lior es de d tection des fuites P13Hoo13 Au cours d une fouille d enqu te planifi e de la canalisation 21 d Enbridge Pipelines Inc une irisation de p trole brut a t remarqu e la borne kilom trique 391 pr s de Wrigley T N O Un examen plus approfondi a permis de d celer une fissure la surface de la conduite pr s d un joint circulaire L enqu te subs quente du BST a r v l que la d faillance du pipeline tait due la corrosion sous tension interne de la conduite probablement amorc e avant la mise en service du pipeline en 1985 L enqu te a en outre permis d tablir que le m thanol utilis comme agent dessiccatif au moment de la construc
52. guli rement la route du navire lorsque ce dernier est conduit par un pilote Cette question devait faire l objet d une discussion lors d une r union sur la s curit et un compte rendu devait tre envoy l entreprise L Administration de pilotage des Laurentides APL et la Corporation des Pilotes du Saint Laurent Central CPSLC entreprendront une tude sur les risques associ s la fatigue De plus l APL en collaboration avec la CPSLC a publi un d pliant sur les changes entre le capitaine et le pilote Le pilote remet ce d pliant au capitaine l embarquement qui donne les d tails de l change Rapport d enqu te maritime M13N0001 Date Emplacement Navire Type v nement Mesures de s curit prises 24 janvier 2013 Au large du cap Race Terre Neuve et Labrador Charlene Hunt Lyubov Orlova Remorqueur Navire passagers Perte de remorque Aucune mesure de s curit n a t prise la suite de cette enqu te Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 49 Rapport d enqu te maritime M13L0055 Date Emplacement Navire Type v nement Mesures de s curit prises 8 mai 2013 Baie Comeau Qu bec Federal Yoshino Vraquier D c s accidentel Fednav Limited a imm diatement ordonn Intership Navigation Company Limited de cesser d utiliser les grues vivres pour lever le personnel Intership Navigation Company Limited
53. habitude le Rapport annuel met galement en lumi re les recommandations qui ont re u la mention la plus lev e du BST d enti rement satisfaisante de m me que les domaines qui demeurent stagnants et que l organisme de r glementation doit am liorer en collaboration avec les intervenants de l industrie Nous pr voyons passer les 25 prochaines ann es sur la m me lanc e en bonifiant ce qui a fait notre succ s jusqu ce jour enqu ter sur les accidents d un oc an l autre et faire en sorte que les intervenants les mieux plac s pour apporter des changements soient toujours bien inform s Par exemple dans le cadre de notre programme de sensibilisation le personnel du BST fait plus de 160 pr sentations par ann e dans presque toutes les provinces et tous les territoires Les Canadiennes et les Canadiens doivent pouvoir compter sur nous pour trouver des r ponses peu importe o les choses tournent mal que ce soit sur nos voies navigables le long de nos pipelines et de nos voies ferr es ou dans notre espace a rien La population du Canada nous fait confiance depuis 25 ans Nous ne cesserons jamais nos efforts pour pr server cette confiance Kathleen Fox Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 1 Notre travail Mission Le BST m ne des enqu tes ind pendantes de s curit et fait tat des risques li s au r seau des transports Mandat La Loi sur le Bureau c
54. ion sans coupure a t install e pour agir comme batterie de secours au compas gyroscopique Un enregistreur de donn es de voyage VDR simplifi a aussi t install qui enregistrera 12 heures de conversations sur la passerelle et de donn es provenant des radars du syst me d identification automatique et des autres capteurs disponibles Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 52 Rapport d enqu te maritime M13L0185 Emplacement Gros Morne Qu bec Remorqueur Type Chaland 2 navires de service Mesures de s curit Aucune mesure de s curit n a t prise la suite de cette enqu te prises Rapport d enqu te maritime M14P0014 Emplacement Fleuve Fraser Colombie Britannique Type Navire porte conteneurs Le 8 mai 2014 le BST a envoy l Administration de pilotage du Pacifique APP un avis de Mesures s curit maritime d crivant les carts entre les donn es du syst me d identification automatique de s curit SIA du navire et celles transmises par les antennes GPS avec syst me de renforcement prises couverture tendue WASS des pilotes L APP a distribu l avis de s curit maritime tous les pilotes au moyen d un avis aux pilotes Rapport d enqu te maritime M14P0023 Emplacement Bras sud du fleuve Fraser Colombie Britannique Remorqueur T ype Chaland Lafarge Canada a tabli la tenue de r unions hebdomadaires au s
55. l enqu te a galement conclu qu il n est pas toujours facile de mettre en pratique toutes les mesures pr ventives recommand es durant les op rations sur le terrain et cela pr sente un risque tant donn ce risque TC a d cid d examiner la conception de l entr e d air de ces h licopt res Entretemps plus de 500 h licopt res Eurocopter AS 350 et EC 130 sont en service aupr s de 132 exploitants au Canada L enqu te a r v l que ces h licopt res sont sensibles la formation de glace lorsqu on les exploite par temps froid et le Bureau est pr occup du fait que dans certaines conditions ces h licopt res sont expos s un plus grand risque d extinction du moteur peu de temps apr s le d collage Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 48 Annexe A Rapports publi s en 2013 2014 La pr sente annexe donne un aper u des rapports d enqu te publi s et le cas ch ant une vue d ensemble des mesures de s curit adopt es Pour une liste plus exhaustive des mesures de s curit prises veuillez consulter les rapports d enqu te finaux Secteur maritime Rapport d enqu te maritime M12L0147 Date Emplacement Navire Type v nement Mesures de s curit prises 28 novembre 2012 Sainte Anne de Sorel Qu bec Toundra Vraquier chouement Le propri taire du navire a rappel aux officiers de toute sa flotte de v rifier et de surveiller r
56. les Cette enqu te tait men e au nom du Royaume des Tonga Enfin en 2012 le National Transportation Safety Board des tats Unis a demand au BST de mener l enqu te sur un abordage en vol survenu en Virginie et dans lequel tait impliqu un membre du personnel du NTSB Le laboratoire du BST quant lui assiste r guli rement d autres pays dans l analyse des enregistreurs de vol Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 6 Ces activit s et d autres ont contribu notre r putation de chef de file mondial des enqu tes sur les accidents Toutefois nous sommes aussi tr s occup s et proactifs au pays Notre Liste de surveillance instaur e en 2010 est un excellent outil pour attirer l attention sur les enjeux qui posent les plus grands risques pour le r seau de transport du Canada En cons quence l organisme de r glementation canadien et les intervenants de l industrie ont accord une plus grande priorit au traitement de ces enjeux et nous avons assist des avanc es notables Nous avons galement t plus actifs dans nos communications avec les Canadiennes et les Canadiens particuli rement au moyen de notre site Web et des m dias sociaux Notre but est de donner un acc s plus rapide l information sur les accidents et sur les enqu tes Alors que les transports continuent d voluer une constante demeure dans notre travail le changement De nouv
57. mes confront s de nouveaux d fis En effet le monde est beaucoup moins grand qu il ne l tait il y a 25 ans Aujourd hui les demandes d information nous parviennent quelques heures apr s un accident et ce souvent avant l arriv e de nos enqu teurs sur les lieux La twittosph re est encore plus rapide elle est avide d images de faits de conclusions et les r clame parfois m me avant leur existence Heureusement les hommes et les femmes extraordinaires qui travaillent au BST sont capables de relever le d fi et savent que cette avidit exige que nous resserrions nos normes Alors que le monde entier nous observe nous veillons prendre le temps n cessaire pour mener bien chaque enqu te Nous y arrivons gr ce des collectes de donn es exhaustives des analyses rigoureuses et des conclusions qui r sistent l examen le plus minutieux Le Rapport annuel au Parlement du pr sent exercice est offert dans un nouveau format lectronique Il pr sente les principales r alisations de l exercice qui se termine notamment l dition 2014 de notre Liste de surveillance revue et corrig e des plus grands risques mena ant le transport au Canada une mise jour des mesures de s curit prises la suite de la r daction et de la publication du rapport d enqu te sur le d raillement et l incendie d vastateurs Lac M gantic au Qu bec et la relance du syst me de signalement confidentiel du BST SECURITAS Comme d
58. n voie principale Mesures de s curit Aucune mesure de s curit n a t prise la suite de cette enqu te prises Rapport d enqu te ferroviaire R13C0069 Date 27 juin 2013 Emplacement Pont Bonnybrook Calgary Alberta Entreprise Canadien Pacifique v nement Effondrement d un pont et d raillement TC met jour son Manuel de r f rence sur la gestion de la s curit des ponts et sa Ligne Mesures Re D de c cunte directrice sur la gestion de la s curit des ponceaux Ces documents traiteront des dangers li s prises l affouillement l rosion et la stabilit sous l effet des courants y compris les effets ayant trait aux semelles de r partition Rapport d enqu te ferroviaire R13D0054 Date 6 juillet 2013 Emplacement Lac M gantic Qu bec Entreprise Montreal Maine amp Atlantic Railway v nement Train parti la d rive et d raillement en voie principale Mesures de s curit Voir la section de mise jour sur Lac M gantic dans le pr sent rapport prises Rapport d enqu te ferroviaire R13C0087 Date 11 septembre 2013 Emplacement Inglewood Alberta Entreprise Canadien Pacifique v nement D raillement en voie principale Mesures ne Es PE A Re Le CP a enlev les aiguillages de liaison au point milliaire 0 30 pour emp cher tout risque d un de s curit US prises autre incident Rapport d enqu te ferroviaire R13E0142 Date 19 octobre 2013 Emplacement Gainfor
59. ndations et a r valu des r ponses 16 recommandations actives parmi les 139 formul es depuis 1990 Les r valuations du Bureau ont t communiqu es aux agents de changements concern s titre d information et pour qu ils puissent prendre les mesures qui s imposent Sur les 18 recommandations actives du mode ferroviaire quatre ont obtenu la cote en partie satisfaisante quatre ont obtenu la cote intention satisfaisante sept ont re u la cote enti rement satisfaisante et trois n ont toujours pas t valu es Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 37 Recommandation R14 04 Les deux syst mes de freinage main et pneumatique sont susceptibles de faire d faut la technologie n tant pas infaillible De plus il existe des moyens de d fense physiques pour viter le risque de d rive Le BST insiste depuis 1996 sur le besoin d avoir des moyens de d fense robustes pour emp cher les d rives Rapport d enqu te ferroviaire du BST R96Co172 Depuis ce temps il y a eu plus de 120 d rives sur une voie principale au Canada Il est peu probable que du mat riel parte la d rive Cependant comme l a d montr l accident Lac M gantic en 2013 les cons quences d un tel incident peuvent tre extr mes plus particuli rement en pr sence de marchandises dangereuses Pour cette raison le BST fait les recommandations qui suivent Le minist re des Transports exig
60. nefficaces des entreprises et le manque d quilibre entre les processus de v rification et les inspections classiques Aujourd hui l tablissement de trois l ments est essentiel pour tous les modes de transport un cadre r glementaire clair exigeant la mise en uvre par les entreprises d une forme de gestion de la s curit des SGS permettant de d celer et de r duire efficacement les risques de m me qu une surveillance r glementaire quilibr e et des v rifications effectu es par TC Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 15 Enqu te sur l accident de Lac M gantic En ao t 2014 le BST publiait le rapport final de son enqu te sur le d raillement de train survenu le 6 juillet 2013 Lac M gantic L enqu te du BST a recens 18 causes et facteurs contributifs distincts dont plusieurs sont cons quents d autres Le rapport d enqu te contenait galement 16 constatations portant sur des risques associ s des agissements dangereux des conditions dangereuses ou des enjeux de s curit ayant le potentiel de nuire la s curit ferroviaire Deux autres recommandations ont t faites au ministre des Transports En m me temps le BST mettait deux nouveaux avis de s curit En tout le BST a publi 13 communications de s curit cinq recommandations de s curit six avis de s curit ainsi que deux lettres d information sur la s curit La L
61. nications de s curit Lettres d information Pr occupations Secteur Recommandations Avis de s curit me te rose Transport maritime 0 6 12 0 Transport par pipeline 0 0 Transport ferroviaire 2 16 5 0 Transport a rien 0 4 3 2 2 TOTAL 2 26 20 La connaissance est l un des principaux produits livrables du BST Nos enqu tes r v lent les causes et les facteurs contributifs d un accident Lorsque le BST rel ve des probl mes de s curit il n attend pas la fin de l enqu te pour alerter l industrie et les organismes gouvernementaux L information sur la s curit est transmise aux intervenants tout au long du processus denqu te ce qui leur permet agir sans tarder une pratique courante de l industrie et des organismes gouvernementaux 4 Voir l annexe B pour lire la d finition de chacun des types de communications de s curit du BST Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 9 Par exemple des organismes de r glementation comme Transports Canada TC ont mis des injonctions minist rielles l endroit de l industrie ferroviaire exigeant des inspections et des remplacements en fonction de r sultats pr liminaires du BST Le cas ch ant le BST fait tat des mesures correctives d j prises par l industrie et les organismes gouvernementaux Lorsqu une enqu te r v le un probl me de s curit grave ou syst mique le Bureau formule une recomman
62. ns de fer du Canada l assembl e annuelle du Conseil ex cutif de l Association canadienne de droit maritime ainsi qu une pr sentation sur les enqu tes sur les accidents et les facteurs humains l Universit de Toronto Une s ance d information sur les enregistreurs de donn es de voyage et sur le R glement du BST modifi a galement t donn e la Garde c ti re canadienne Le personnel du BST donne souvent de l information des groupes de l industrie y compris aux membres d tablissements de formation Par exemple un gestionnaire du secteur de l aviation a donn une pr sentation au Recurrency Seminar d une section locale de la Canadian Owners and Pilots Association Parmi les autres groupes notons le centre de formation maritime du Coll ge Georgian le service de police de Vancouver le Toronto Railway Club les pilotes de la c te de la Colombie Britannique ainsi que plusieurs coles de pilotage Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 20 M me si notre message n est pas toujours accept sur le champ tous s accordent sur l importance de la s curit des transports En fait les activit s de sensibilisation du BST visent plusieurs objectifs convaincre les agents de changement de prendre des mesures pour r gler les enjeux de s curit cern s par le BST entretenir des relations avec les intervenants et accro tre la sensibilisation au r le et aux
63. ns et analyses des itin raires l valuation permanente des risques l enjeu de longue date de la vuln rabilit des wagons citernes de cat gorie 11 une faille soulign e par le BST des ann es avant la trag die d vastatrice Lac M gantic au Qu bec Respecter les indications des signaux ferroviaires Depuis 2004 il est arriv en moyenne 30 fois chaque ann e qu une quipe de train ne r agisse pas de mani re appropri e une indication de signal sur le terrain Quand ce type d v nement entra ne une collision ou un d raillement il peut y avoir un risque important pour le public et l environnement Il y a lieu de mettre en place d autres moyens de d fense physiques afin que les indications des signaux relativement la vitesse ou la zone de circulation soient reconnues et suivies de fa on uniforme Enregistreurs vid o et de la parole bord Comme aucune disposition n exige la pr sence d enregistreurs vid o ou d enregistreurs de la parole bord des locomotives les enqu teurs n ont pas toujours acc s des renseignements cruciaux qui permettraient d am liorer la s curit ferroviaire Dans plusieurs enqu tes r centes les conclusions recommandations et autres communications du BST ont tabli que des facteurs humains taient la source d enjeux de s curit Bon nombre de ces enqu tes auraient profit d un enregistrement des communications et des interactions d quipe survenues imm diatement a
64. oi sur le Bureau canadien d enqu te sur les accidents de transport et de la s curit des transports exige des ministres f d raux qu ils r pondent de mani re officielle au BST et qu ils expliquent ce qu ils ont fait ou ce qu ils feront en r ponse ses recommandations Le BST value les r ponses aux recommandations en tablissant leur degr d efficacit corriger la lacune de s curit r v l e Le ministre des Transports et le cas ch ant les organismes de r glementation des tats Unis ont r pondu aux recommandations du BST La loi noblige pas les organismes de r glementation donner de r ponses officielles aux autres types de communications de s curit Cependant les organismes de r glementation ont mis en uvre certaines mesures la suite de la publication de l ensemble de nos communications de s curit et des conclusions de notre rapport final Les tableaux suivants r sument des mesures de s curit qui ont t prises et ce qu il reste faire pour am liorer la s curit ferroviaire Wagons citernes de cat gorie 111 Planification des itin raires et Analyse de l infrastructure Communications de s curit Mesures de s curit prises Mesures qu il reste prendre R14 01 Vuln rabilit des wagons citernes de cat gorie 111 R14 02 Planification et analyse de l itin raire des trains TC et les organismes de r glementation des Etats Unis ont travaill ensemble pour laborer d
65. ombre de ee Re 147 20 139 253 559 100 Attention enti rement satisfaisante 122 20 125 158 425 76 Intention satisfaisante 10 0 5 lil 26 4 7 Attention en partie satisfaisante 8 0 9 57 74 132 Attention non satisfaisante 7 0 0 26 33 5 9 valuation impossible 0 0 0 1 1 0 2 Pas encore valu e 0 0 0 0 0 0 Figure 3 Cotes attribu es aux r ponses aux recommandations 1990 2015 M Attention enti rement satisfaisante 76 Intention satisfaisante 4 7 Ei Attention en partie satisfaisante 13 2 EE Attention non satisfaisante 5 9 valuation impossible 0 2 Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 11 Communiquer la s curit des transports Les chiffres parlent Mentions dans les m dias Informer les Canadiennes et Canadiens d un oc an l autre le BST a t mentionn plus de 6700 fois dans les m dias radiophoniques lectroniques t l visuels et imprim s une augmentation de 10 par rapport lan dernier Demandes de renseignements des m dias Par le biais de notre ligne des relations avec les m dias nous avons re u 1357 demandes de renseignements au cours de l exercice M dias sociaux Toujours plus populaire un nombre d affichages record sur YouTube et Flickr e YouTube 213 569 affichages cette ann e soit plus du double de notre total cumulatif ce jour e Flickr 2 402 695 affichages de photo au cours de l exercice soit presque
66. onditions printani res et a publi deux documents connexes La vid o et les documents ont t remis tous les inspecteurs de la voie et aux superviseurs titre de formation d appoint Rapport d enqu te ferroviaire R13Q0012 Date Emplacement Entreprise v nement Mesures de s curit prises 2 mai 2013 Qu bec Qu bec VIA Rail Canada Inc Collision un passage niveau TC s est r uni avec des repr sentants de la Ville de Qu bec de Papiers White Birch et du CN pour examiner le fonctionnement des syst mes ce passage niveau et d tudier des solutions VIA Rail Canada Inc a modifi ses proc dures de sorte que les trains ne s arr tent plus la sortie de la Gare du Palais Rapport d enqu te ferroviaire R13C0049 Date Emplacement Entreprise v nement Mesures de s curit prises 18 mai 2013 Dunmore Alberta Canadien Pacifique Collision de trains en voie principale Le groupe de travail sur la s curit du Conseil consultatif sur la s curit ferroviaire de TC remettra un rapport crit sur les options et les recommandations propos des moyens de d fense physiques de contr le des trains s curit intrins que d ici l automne 2015 Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 56 Rapport d enqu te ferroviaire R13T0122 Date 2 juin 2013 Emplacement Wanup Ontario Entreprise Canadien Pacifique v nement D raillement e
67. ont d raisonnables Entretemps le risque pour les p cheurs demeure Pour cette raison six recommandations actives de la Liste de surveillance de la Direction des enqu tes Marine obtiennent aujourd hui la mention la plus faible de l valuation du BST Insatisfaisant Rail S curit aux passages niveau ferroviaires Cette ann e une grande partie des am liorations en s curit d coule de la mise en uvre du nouveau r glement sur les passages niveau RPN entr en vigueur le 17 d cembre 2014 Il s agit d un jalon important Comme tous les passages niveau devront satisfaire aux exigences de s curit du RPN d ici les cinq prochaines ann es le BST pr voit une r duction substantielle des risques Toutefois il doit en outre exister une consultation permanente avec les autorit s provinciales et une plus grande sensibilisation du public aux dangers qui s vissent aux passages niveau Transport de liquides inflammables par rail Cet enjeu de la Liste de surveillance du BST est nouveau En quelques mots l augmentation du transport de liquides inflammables par rail en Am rique du Nord comme celui du p trole brut entra ne des risques qui doivent tre att nu s par des mesures efficaces Quoique TC exige d sormais des plans d intervention d urgence pour chaque transport de grands volumes d hydrocarbures liquides il faut aussi g rer d autres risques connexes notamment par ces moyens de meilleures planificatio
68. passagers et membres d quipage Lorsque le propulseur d trave a t mis en marche en pr paration pour l amarrage la g n ratrice principale est tomb e en panne causant une perte d alimentation lectrique et d sactivant les pompes de commande de pas d h lice principale Une fois ces pompes arr t es la pouss e de l h lice a pris par d faut la marche arri re toute alors que les moteurs fonctionnaient toujours Le navire a donc ralenti s est immobilis puis s est mis faire marche arri re en direction du rivage qui tait tout pr s jusqu s chouer Il n y a eu ni blessures ni pollution L enqu te a r v l des lacunes dans les t ches de gestion des passagers dans les proc dures d vacuations crites ainsi que dans la surveillance par TC de la conformit la r glementation sur les proc dures de s curit des passagers en cas d urgence Ces trois enqu tes illustrent que TC n en a pas fait assez pour appliquer le r glement en vigueur et pour veiller ce que les exploitants et les inspecteurs comprennent bien les exigences qui visent faire en sorte que les membres d quipage soient en mesure de g rer les passagers en toute s curit en cas d urgence Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 29 Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 30 pipelines excellent dossier en mati
69. processus du BST Ceux qui peuvent g rer les risques de la s curit des transports comprennent notamment les organismes de r glementation les exploitants les fabricants les assureurs les associations et les autres intervenants de l industrie M me les membres du public canadien peuvent contribuer mettre en lumi re des enjeux et soulever des pr occupations aupr s de leurs repr sentants politiques Compte tenu de la r action positive que nous avons re ue y compris l utilisation accrue de nos recommandations nous croyons que nous sommes sur la bonne voie lorsque vient le temps de communiquer nos messages importants ceux qui ont besoin de l entendre Nous allons continuer exercer des pressions pour le changement et pour accro tre la s curit des transports et notre programme de sensibilisation est un des outils dont nous disposons pour y parvenir Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 21 Relance de SECURITAS Signalements confidentiels Les membres du public canadien et les membres du personnel de l industrie peuvent signaler des activit s et les situations de transport dangereuses par l entremise de SECURITAS le syst me de signalement confidentiel du BST S il est vivement recommand aux employ s d utiliser les syst mes internes de signalement en mati re de s curit de chaque entreprise ce ne sont pas toutes les soci t s de transport qui ont de tels
70. r ses activit s de sensibilisation sur les enjeux de s curit qui posent les plus grands risques pour le syst me de transport du Canada Le BST a galement honor sa promesse de fournir de l information dans des d lais raisonnables La gestion strat gique des ressources humaines a galement t am lior e par des investissements dans la formation et le perfectionnement du personnel du BST Au cours de l exercice un accent particulier a t mis sur la mise jour du programme de formation des enqu teurs sur les accidents la mise en uvre d une formation obligatoire sur la gestion du stress la suite d un incident critique la mise jour du manuel des op rations d enqu te la simplification de certains volets du processus de production de rapport Prix remis par le Bureau de la s curit des transports Chaque ann e en juin le BST souligne le travail exceptionnel de certains membres de son personnel En 2014 six personnes ont t reconnues pour leurs pr cieuses contributions la fonction publique Les laur ats des prix du BST ont fait preuve d un leadership remarquable dans des projets critiques du BST souvent dans des conditions difficiles Prix pour services insignes Ce prix a t remis Jonathan Lee gestionnaire Op rations r gionales Ouest Direction des enqu tes Air pour son travail d enqu te sur une collision a rienne de deux avions survenue pr s de Warrenton en Virginie tant donn
71. r avait une culture de s curit d ficiente et qu elle n avait pas un syst me de gestion de la s curit fonctionnel en place pour g rer les risques TC n avait pas v rifi la voie ferr e souvent et ses inspections n taient pas suffisamment approfondies pour garantir une gestion efficace des risques de son exploitation Malgr une r ponse positive de l industrie ferroviaire des exp diteurs et des organismes de r glementation d autres d raillements graves impliquant des trains transportant du p trole brut se sont produits au Canada et aux tats Unis Le BST entend continuer de faire pression pour que les changements n cessaires soient apport s et pour rendre publique toute information urgente issue de ses enqu tes concernant la s curit Le transport de liquides inflammables par rail et la gestion et la surveillance r glementaire de la s curit sont reconnus comme deux des risques les plus importants pour le r seau de transport Ils figurent sur la Liste de surveillance 2014 du BST Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 40 Effondrement du pont Bonnybrook R13C0069 La nature a jou un r le important dans un autre d raillement de train en 2013 Au cours de son enqu te le BST a constat que l inondation intense et sans pr c dent en juin 2013 Calgary en Alberta a agi comme facteur d terminant dans l effondrement du pont Bonnybrook Six wagons citernes
72. re de s curit pour les pipelines sous r glementation f d rale depuis un quart de si cle Secteur des pipelines Statistiques annuelles En 2014 cinq accidents de pipeline ont t signal s au BST soit une baisse par rapport 2013 11 et par rapport la moyenne annuelle 10 des 5 ann es pr c dentes 2009 2013 Le dernier accident mortel survenir dans un syst me de pipeline sous autorit f d rale remonte 1988 En 2014 133 incidents de pipeline ont t signal s au BST en hausse par rapport 2013 18 incidents mais la baisse par rapport la moyenne de 2009 2013 144 incidents Le nouveau R glement du BST est entr en vigueur en juillet 2014 apportant des changements aux crit res de d claration pour la seconde moiti de l ann e civile 2014 En vertu des nouvelles dispositions sur les d clarations les v nements impliquant le rejet d hydrocarbures faible tension de vapeur doivent tre signal s seulement si le rejet d passe 1 5 m Figure 7 v nements de pipeline 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 E E m 2009 2010 2011 2012 2013 2014 es Nombre d accidents signal s E Nombre d incidents signal s Nombre d incidents signal s rapports obligatoires rapports volontaires Taux d accidents Le taux d accidents de pipeline figure parmi les indicateurs de la s curit du transport par pipeline au Canada figure 8 Selon l information fournie par l
73. re leurs cons quences peuvent tre catastrophiques Depuis que le BST a inscrit cet enjeu sur sa Liste de surveillance en 2010 le nombre d v nements de ce type s est maintenu environ un par jour quelquefois plus Malgr les inqui tudes du BST TC n en a pas assez fait pour encourager l industrie parfaire ses proc dures et adopter des syst mes volu s d vitement des collisions Multimodal Gestion de la s curit et surveillance Certaines entreprises de transport ne g rent pas les risques de s curit de fa on efficace et TC ne parvient pas toujours au moyen de ses pratiques de surveillance et de ses interventions faire changer leurs pratiques d exploitation non s curitaires Dans le secteur a rien l exigence de TC par rapport aux syst mes de gestion de la s curit SGS ne s applique pas aux petits transporteurs comme les taxis a riens et les compagnies a riennes r gionales ni aux exploitants d h licopt res ou d coles de pilotage par exemple Pourtant ils sont responsables de plus de 90 de tous les accidents et d c s du secteur de l aviation commerciale Dans le secteur maritime le BST continue de militer pour l imposition de processus officiels de gestion de la s curit sur les petits navires commerciaux et pour que TC supervise ces processus Pendant ce temps deux probl mes ont t observ s dans le secteur ferroviaire l incapacit du Minist re d terminer les processus i
74. recommandation R14 04 d note une intention satisfaisante Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 38 Recommandation R14 05 Jusqu ce que les syst mes de gestion de la s curit SGS fassent partie de la culture des soci t s ferroviaires du Canada et que TC s assure qu ils ont t mis en uvre d une mani re efficace les avantages en mati re de s curit escompt s ne seront pas enti rement r alis s En cons quence le Bureau recommande que Le minist re des Transports effectue des v rifications des syst mes de gestion de la s curit des soci t s ferroviaires assez pouss es et assez fr quentes pour confirmer que les processus n cessaires sont efficaces et que des mesures correctives sont mises en uvre pour am liorer la s curit Recommandation R14 05 du BST R ponse de Transports Canada la recommandation R14 05 TC appliquera pleinement cette recommandation Le R glement sur le certificat d exploitation de chemin de fer pr voit d sormais la suspension ou l annulation du certificat d exploitation dune compagnie de chemins de fer en cas de non conformit aux exigences en mati re de s curit ou au R glement sur le syst me de gestion de la s curit ferroviaire R glement sur le SGS TC a aussi propos des modifications son R glement sur les SGS et les a publi es dans la Partie I de la Gazette du Canada le 5 juillet 2014 Les modification
75. rit des transports 3 On consid re qu une enqu te est termin e lorsque le rapport final est publi L annexe A pr sente une liste des rapports publi s par le BST en 2014 2015 pour chaque secteur Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 8 Enqu tes Le BST a cern des lacunes de s curit et a contribu l att nuation des risques dans le r seau des transports Chaque enqu te de cat gorie 2 et de cat gorie 3 a donn lieu un rapport complet ciblant les causes et les facteurs contributifs communiquant les le ons apprises et le cas ch ant formulant des recommandations pour att nuer les risques Par l entremise de la Politique de classification des v nements et de la m thode d enqu te notre d marche syst matique garantit que les ressources du BST sont investies l o les dividendes potentiels en mati re de s curit sont les plus lev s Figure 2 Enqu tes 100 75 50 25 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014 2014 2015 Nombre d enqu tes M ombre d enqu tes entreprises M Nombre d enqu tes en cours Nombre d enqu tes termin es Communications de s curit En 2014 2015 outre des rapports d enqu te le BST a produit 50 communications de s curit y compris deux recommandations 26 avis de s curit 20 lettres d information sur la s curit et deux pr occupations li es la s curit Tableau 1 Commu
76. ronefs immatricul s au Canada excluant les ultral gers une baisse de 13 par rapport 2013 et une baisse de 12 par rapport la moyenne quinquennale de 241 Les 212 accidents d a ronefs immatricul s au Canada comprennent 170 accidents mettant en cause des avions 34 accidents sont li s des avions commerciaux et 34 des h licopt res Les 8 autres accidents concernaient des planeurs des gyrocopt res des ballons ou des v hicules a riens non habit s UAV En 2014 des a ronefs immatricul s au Canada autres que des ultral gers ont figur dans 10 accidents mortels soit un total consid rablement inf rieur celui de 32 en 2013 et la moyenne quinquennale de 31 Le nombre de vies perdues 15 a t consid rablement inf rieur aux 60 d nombr es en 2013 et la moyenne quinquennale de 61 Le nombre de blessures graves 29 a t sup rieur aux 19 enregistr es en 2013 mais il est l g rement inf rieur la moyenne sur 5 ans 33 En 2014 7 accidents survenus au Canada ont mis en cause des a ronefs immatricul s l tranger 2 de ces accidents ont caus 4 d c s En 2014 738 incidents ont t signal s conform ment aux exigences de d claration obligatoire du BST soit une augmentation de 8 par rapport aux 686 accidents signal s en 2013 mais une baisse de 2 par rapport la moyenne annuelle sur 5 ans soit 721 accidents Cette augmentation est conforme un changement de r glementation qui
77. rotection des renseignements personnels Malgr une situation particuli rement difficile notamment une augmentation de 40 des demandes d information M Salmon a syst matiquement fait preuve d une courtoisie et d un engagement exemplaires tout en assurant une prestation d un service exceptionnel tant au personnel du BST qu aux clients externes Prix d excellence en mati re d enqu te Deux quipes ont re u ce prix en 2014 La premi re quipe dirig e par Brian MacDonald enqu teur principal Direction des enqu tes Air a fait enqu te sur l crasement du vol 6560 de First Air Resolute Bay au Nunavut La seconde quipe dirig e par Rob Johnston gestionnaire Op rations r gionales et op rations de l administration centrale a fait enqu te sur le d raillement mortel d un train de VIA Rail Burlington en Ontario Ces deux quipes ont fait preuve d innovation et en sont arriv es des recommandations de s curit visant r gler des probl mes de longue date en transport a rien et ferroviaire Prix d excellence de la fonction publique L quipe du BST Lac M gantic a galement t reconnue par le Prix d excellence de la fonction publique L quipe a re u ce prix dans la cat gorie Contribution exemplaire dans des circonstances extraordinaires qui vise reconna tre les quipes ou les minist res qui ont ex cut leurs fonctions de fa on exemplaire dans des situations exceptionnelles et d
78. s am liorent la mani re dont les compagnies de chemin de fer laborent mettent en uvre et valuent leur SGS TC travaille sur l entr e en vigueur de capacit s d application de la loi suppl mentaires comme l imposition d amendes aux compagnies de chemin de fer pour toute infraction la Loi un r glement ou une r gle de la Loi TC a r valu le nombre d inspections et de v rifications n cessaires Les v rifications auront dor navant lieu au moins tous les 3 5 ans selon le risque D autres enqu teurs sp cialis s seront embauch s d ici juin 2015 De plus TC a labor et met en place un plan d action de la gestion pour am liorer sa surveillance de la s curit ferroviaire y compris les SGS Le Minist re a galement tabli un processus national d examen pour surveiller troitement tous les exploitants chez qui on a d cel des probl mes r currents de non conformit ou de manquement la s curit Les v rifications comprendront dor navant un examen plus rigoureux et un suivi en temps opportun et seront assorties de sanctions en cas de non conformit Toutefois TC n envisage pas d largir la port e des v rifications effectu es tous les 3 5 ans En cons quence le Bureau a valu la r ponse de TC comme tant en partie satisfaisante Par la suite apr s l valuation initiale du Bureau TC a indiqu qu il v rifierait chaque composant du SGS des compagnies de chemin de fer sur un cycl
79. s civiles ou p nales et elles ne lient pas les parties une proc dure judiciaire disciplinaire ou autre Ind pendance Lorsque survient un accident il incombe au BST d en tablir le d roulement et les causes Pour favoriser la confiance du public l endroit de la conduite des enqu tes sur les accidents de transport l organisme d enqu te doit tre objectif ind pendant et libre de tout conflit d int r ts Le Bureau rel ve actuellement du leader du gouvernement la Chambre des communes et il est ind pendant des autres organismes gouvernementaux et des minist res Notre ind pendance nous permet d en arriver des conclusions objectives et de formuler des recommandations ceux et celles qui sont en position de prendre les mesures qui s imposent Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 Notre effectif Le BST compte environ 220 employ s en poste partout au pays Le Bureau qui compte jusqu cinq membres dont la pr sidente approuve tous les rapports tire des conclusions par rapport aux causes et facteurs contributifs et soumet des recommandations pour corriger les lacunes de s curit L quipe de la haute direction responsable de la planification et la direction strat giques ainsi que des activit s quotidiennes est dirig e par l administrateur en chef des op rations Notre si ge social est situ Gatineau Qu bec Nous disposons d un laboratoire Ot
80. s en 2014 2015 4 0 105 88 197 Secteur maritime En 2014 2015 quatre signalements aff rents au transport maritime ont t re us par l entremise du programme SECURITAS Deux de ces signalements traitaient de questions r glementaires un se rapportait une d faillance d quipement et le dernier traitait d un possible chouement Voici un exemple de mesures prises Possible chouement d un navire Un d clarant soup onnait qu un navire passagers s tait chou Un agent de confiance du BST a joint le d clarant pour avoir plus de d tails il a aussi approfondi son enqu te en prenant notamment contact avec le navire L examen a d termin que le navire n tait pas chou Secteur des pipelines Aucun probl me quant aux pipelines n a t signal par l entremise du programme SECURITAS Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 22 Secteur ferroviaire En 2014 2015 105 signalements relatifs au secteur ferroviaire ont t re us par l entremise du programme SECURITAS Les enjeux les plus courants comprenaient la s curit aux passages niveau les gares les voies ferr es et les installations pour les passagers Voici des exemples de mesures prises Signaux aux passages niveau SECURITAS a re u un signalement indiquant que les signaux d un passage niveau adjacents une intersection routi re et int gr s au fonctionnement des signaux routiers ne donn
81. s wagons citernes de cat gorie 111 pendant la p riode de retrait progressif Tout au long de cette transition il faudra activement g rer les mesures de contr le du risque et pr voir l examen approfondi des risques op rationnels et d infrastructure Il faut laborer et mettre en uvre de nouvelles r gles ou de nouveaux r glements sur les trains cl s et les itin raires cl s Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 16 Immobilisation des trains Communications de s curit Mesures de s curit prises Mesures qu il reste prendre R14 04 Moyens de d fense TC a mis une injonction minist rielle qui De nouvelles r gles ou de nouveaux physiques suppl mentaires impose l utilisation d une grille qui pr cise le r glements doivent tre labor s pour emp cher les trains de nombre minimal de freins main requis et mis en uvre pour satisfaire d finitivement aux dispositions de partir la d rive Des niveaux de d fense suppl mentaires an RE l injonction minist rielle RSA 08 13 Immobilisation ont t rendus obligatoires y compris des locomotives laiss es un essai d efficacit du frein main suivi Au besoin il faut mettre en uvre sans surveillance de l application des freins main sur les des am liorations suppl mentaires RSA 09 13 Immobilisation locomotives de t te et des freins air sur pendant le processus dumat nellet dec tr
82. ses r gles et ses r glements Conscient que la technologie peut apporter de nouvelles solutions et am liorations permettant d att nuer les risques de d rive des trains au cours des prochaines ann es TC collaborera plus troitement avec l industrie par l entremise du Conseil consultatif de recherche en transport ferroviaire afin de favoriser la mise en uvre de technologies visant am liorer la s curit ferroviaire valuation par le Bureau de la r ponse de Transports Canada la recommandation R14 04 TC a accept la recommandation du BST Le Bureau se r jouit des mesures de s curit prises ce jour ainsi que de la cadence laquelle les mesures de correction sont prises en compte Ces mesures comprennent plusieurs niveaux de d fense comme la pr cision des r gles sur l immobilisation les moyens de d fense physiques et le renforcement de la surveillance Si toutes les mesures propos es sont mises en uvre de fa on efficace le risque que du mat riel roulant parte la d rive sera consid rablement r duit Puisque les r gles propos es n ont pas encore t r dig es que la modification du processus de surveillance r glementaire niveaux de dotation activit s application et recherche est en cours et que certains de ces changements ne se produiront pas avant 2015 ou m me plus tard les r sultats ne seront pas connus avant la fin du processus C est pourquoi le Bureau estime que la r ponse la
83. sssssesssseeeeeeessssssssse 8 Communiquer la s curit des transports 12 Liste de surveillance 204 ramasse 13 Enqu te sur l accident de Lac M gantic ssesesossssssssssssososocesesssssssessecosecessssesessseseeeesessss 16 Programme de senSsiDiiSA ILON 5 nent 20 Relance de SECURETAS ss messes senamenmentreneereer ei aeeanetrsenetiite ss 22 Secte r maritimes iaei aa E eme tie E N EN EESE nn 25 Secteur des pipelines i sssssssssssssssmmmspanteisnmmnrauntsninenmnimas neisse 31 Secte r D M LA LL ED D D RENE s ereak La Paa rekaan tea E 35 Secte r Aerie PP 43 Annexe A Rapports publi s en 2013 2014 sssssssssssssssssssssssssssceseccececeeeeeeeeceseseseessesssessssss 49 Annexe B D finitions 23e adeneeataanaamiadanaenendianinn 64 Message de la pr sidente Depuis 25 ans le Bureau de la s curit des transports BST fait la promotion de la s curit dans les transports en menant des enqu tes sur des incidents et des accidents puis en publiant les r sultats Nous avons men des milliers d enqu tes et tir d innombrables le ons Bien que le Canada et l industrie des transports aient consid rablement volu au fil du temps une constante demeure la volont du BST de d couvrir ce qui s est pass et pourquoi de mani re prendre des mesures pour viter d autres incidents semblables Cette d termination n a pas faibli depuis la premi re enqu te du BST en 1990 Aujourd hui cependant nous som
84. t ferroviaire au Canada et en Am rique du Nord En ao t 2014 le BST publiait son rapport d enqu te tr s attendu sur la d rive et le d raillement en voie principale tragiques du train de marchandises de la Montreal Maine amp Atlantic Railway Lac M gantic au Qu bec en juillet 2013 Ce rapport exhaustif a mis au jour une s rie de manquements la s curit et a stimul l industrie et l organisme de r glementation agir pour am liorer la s curit du transport de liquides inflammables Il a galement contribu l inscription de deux nouveaux enjeux la Liste de surveillance du BST Lac M gantic et le transport de liquides inflammables Ri3Do054 Liste de surveillance L enqu te Lac M gantic a mis au jour une s rie d enjeux divers allant des normes sur les wagons citernes aux caract ristiques des produits p troliers en passant par l immobilisation des trains les interventions d urgence la planification des itin raires pour le transport de marchandises dangereuses et la surveillance r glementaire des SGS la fin de l enqu te le BST a pr sent un total de cinq recommandations TC dont l une s adressait galement la Pipeline and Hazardous Materials Safety Administration des tats Unis Le National Transportation Safety Board des tats Unis a galement soumis des recommandations connexes la Federal Railroad Administration En outre le BST a constat que l entreprise de chemin de fe
85. t indiquant que le type de p trole brut en provenance de la r gion de Bakken peut tre plus inflammable que le p trole brut lourd classique son programme de surveillance et d inspection afin de veiller ce que les gaz et les liquides extraits comme le p trole brut soient class s avec pr cision tout au long du cycle de transport Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 18 V rification surveillance et formation Communications de s curit Mesures de s curit prises R14 05 V rification et suivi de la mise en uvre des syst mes de gestion de la s curit SGS RSA 07 14 Validit de la formation chez les compagnies de chemin de fer d int r t local On s attend ce que le nouveau R glement sur le syst me de gestion de la s curit ferroviaire entre en vigueur le 1 avril 2015 obligeant les compagnies de chemin de fer mettre en uvre un cadre formel qui int gre TC s est engag v rifier chaque composant du SGS d une compagnie de chemin de fer tout le moins aux 3 ou 5 ans TC a propos des modifications la Loi sur la s curit ferroviaire Ces modifications donneront au ministre le pouvoir d ordonner des mesures correctives s il croit que la soci t applique son syst me de gestion de la s curit d une mani re qui compromet la s curit ferroviaire L Association des chemins de fer du Canada a tabli le besoin d
86. t mis un avis pour informer la communaut a ronautique de l a roport Toronto Pearson des exigences minimales de luminosit des balises de v hicules Sunwing Airlines a inform l Aviation civile de TC qu elle avait inspect toutes les ampoules des balises rotatives de ses v hicules c t piste et remplac toutes celles qui n taient pas conformes aux sp cifications Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 60 Rapport d enqu te a rien A1300049 Date 19 mars 2013 Emplacement A roport de Hamilton Ontario A ronef Boeing 727 281 v nement Risque de collision Mesures Kelowna Flightcraft Air Charter Ltd a communiqu tous les quipages de conduite une de s curit note de service sur les d collages interrompus par le contr le de la circulation a rienne et la prises terminologie normalis e Elle a inclus ces d collages dans ses exercices de formation r guliers Rapport d enqu te a rien A13A0033 Date 27 mars 2013 Emplacement St Anthony Terre Neuve et Labrador A ronef de Havilland DHC 6 300 v nement Rupture de la roue avant l atterrissage rs Air Labrador Limited a modifi les proc dures d exploitation normalis es propres aux Twin Otter prises y compris pour restreindre tous les atterrissages dans des vents traversiers de 30 n uds 90 Rapport d enqu te a rien A1300098 Date 26 mai 2013 Emplacement A roport de Sault Ste Marie Ontario
87. t que les employ s responsables d un stagiaire doivent se poster de mani re exercer une surveillance constante du stagiaire pouvoir intervenir sans d lai et prendre des mesures correctives l gard de toute activit non conforme ou dangereuse observ e Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 58 Secteur a rien Rapport d enqu te a rien A12P0008 Date 17 janvier 2012 Emplacement Cultus Lake Colombie Britannique A ronef Eurocopter AS 350 B2 h licopt re v nement Perte de puissance du moteur et atterrissage brutal Les pilotes en chef de la Gendarmerie royale du Canada donnent maintenant des expos s sur les op rations par temps froid et par temps chaud tous les pilotes au d but de chaque saison passant en revue des aspects critiques de l environnement op rationnel et de l a ronef utilis Un profil complet des risques pour la s curit mettant en cause tous les intervenants a t mis au point pour le programme du syst me de transport humain externe Tous les intervenants ont re u de Mesures l information sur les limites de domaine de vol et de l h licopt re dans lesquelles ont lieu ces op rations curit AE e n TC a entrepris un examen de la conception de l entr e d air du moteur en conformit avec le Manuel de p navigabilit Cet examen est un projet de la Certification nationale des a ronefs et exige une coordination internationale
88. tawa ainsi que de bureaux r gionaux Vancouver Edmonton Calgary Winnipeg Toronto Montr al Qu bec et Halifax Le BST peut compter sur des employ s issus de nombreuses professions notamment des pilotes de ligne des contr leurs de la circulation a rienne des m caniciens de locomotive des ing nieurs de la voie des chefs m caniciens des contr leurs de la circulation ferroviaire des sp cialistes des facteurs humains et de l ducation des experts en pipelines des techniciens en informatique des capitaines des architectes navals des p cheurs des comptables et d anciens membres des Forces canadiennes pour n en citer que quelques uns Qu il s agisse de reconstituer une s quence d v nements laide des donn es des enregistreurs de vol et de radar d analyser un rail et des clisses bris s pour d terminer la cause de l chec de l infrastructure ferroviaire de recr er le suivi de la travers e d un navire l aide des technologies lectroniques d tablir des arrangements de coop ration pour mener les enqu tes avec d autres administrations de l tat ces hommes et ces femmes font du BST un chef de file mondial en mati re de s curit des transports et ce depuis un quart de si cle Nos valeurs En tant que fonctionnaires f d raux nous sommes guid s par les valeurs durables de la fonction publique notamment le respect de la d mocratie le respect envers les personnes l int grit l in
89. tendance des ressources et l excellence De plus en tant qu employ s du BST nous accordons une attention particuli re nos propres valeurs fondamentales essentielles dans l accomplissement de notre mandat Excellence Nous maintenons une quipe professionnelle comp tente et hautement sp cialis e gr ce au leadership l innovation et notre engagement d am liorer continuellement la qualit de nos produits et services Ouverture Nous encourageons activement l change de renseignements pour am liorer la s curit des transports Int grit Nos actions et nos d cisions sont guid es par des principes d honn tet d impartialit de bien fond et de responsabilit Respect Nous veillons traiter avec gard courtoisie discr tion et quit toutes les personnes et organisations S curit Nous maintenons une culture de la s curit positive et proactive et nous en faisons la promotion Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 3 Prendre en main le changement Au cours de l exercice 2014 2015 le BST a poursuivi la mise en uvre des objectifs fix s par la haute direction dans son Plan strat gique quinquennal D importants progr s ont t accomplis dans des secteurs cl s tels que la gestion de l information la sensibilisation au r le du BST et son travail et le maintien en place d un effectif comp tent et professionnel Le travail
90. tion avait probablement produit l int rieur de la conduite un milieu favorable au d clenchement et la propagation de la fissuration par corrosion sous tension Parmi les mesures de s curit appliqu es Enbridge Pipelines a proc d une valuation de l aptitude au service de la canalisation 21 ainsi qu l valuation des technologies existantes pour la d tection des fuites de pipeline Un plan a t d pos aupr s de l Office national de l nergie d crivant la chronologie de la mise en uvre des technologies mises niveau de d tection des fuites dans les valuations techniques de la canalisation 21 de l entreprise Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 34 Mettre en uvre des changements qui am liorent la s curit du r seau ferroviaire canadien Secteur ferroviaire Statistiques annuelles En 2014 1225 accidents ferroviaires ont t signal s au BST ce qui repr sente une augmentation de 13 par rapport au total de 1087 enregistr en 2013 et par rapport la moyenne quinquennale 2009 2013 de 1063 Le nombre d accidents mettant en cause des mati res dangereuses en 2014 se chiffre 174 en hausse par rapport 145 en 2013 et la moyenne annuelle sur 5 ans de 131 Parmi ces accidents 5 ont donn lieu des fuites de mati res dangereuses en 2014 par rapport 7 en 2013 et la moyenne quinquennale de 4 Les accidents ferroviaires
91. uent que les agents de changement ont pris ou ont l intention de prendre des mesures qui r duiront consid rablement les lacunes de s curit La cote en partie satisfaisante a t attribu e dans 13 des cas ce qui signifie que les agents de changement ont pris ou ont l intention de prendre des mesures qui ne rem dierons qu en partie les lacunes d crites dans les recommandations Les 6 de r ponses qui restent ont obtenu la cote insatisfaisante ce qui indique que les agents de changement n ont pas pris et n ont pas l intention de prendre des mesures qui corrigeront les lacunes d crites dans les recommandations Dans un cas le BST a t incapable d valuer la r ponse une recommandation en raison du manque de nouveaux renseignements fournis par TC Notre objectif est un syst me de transport plus s r pour tous Pour y parvenir nous voulons que 80 des r ponses nos recommandations re oivent la cote enti rement satisfaisante d ici mars 2017 ce jour nous avons assist des avanc es dans tous les modes de transport Cependant en ce qui concerne l aviation o trop d enjeux de s curit demeurent en suspens cela ne suffit pas Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 10 Tableau 2 valuations par le Bureau des r ponses aux recommandations 1990 2015 Transport Transport par Transport Transport Recommandations maritime pipeline ferroviaire a rien N
92. uis Jolliet M13L0067 Le 16 mai 2013 lors d une croisi re avec 57 passagers son bord le navire passagers Louis Jolliet s est chou au large de Sainte P tronille le d Orl ans au Qu bec Les passagers et des membres d quipage ont t vacu s Le navire a subi des dommages mineurs et a t renflou mar e haute Il ny a eu ni blessures ni pollution En analysant les v nements qui ont suivi l chouement les enqu teurs ont d termin que les membres cl s de l quipage connaissaient mal leurs t ches en cas d urgence L enqu te a galement r v l que les proc dures d urgence en place pour le navire comportaient des lacunes de la gestion de la s curit des passagers et que les membres de l quipage ne s taient pas exerc s ces proc dures en contexte simul Bien que la t che d assurer la s curit des passagers ait t accomplie le jour de l accident le Louis Jolliet peut transporter jusqu 1000 passagers Cela met en lumi re le besoin de proc dures exhaustives et d taill es de formation et d exercices en mati re de gestion de la s curit des passagers L enqu te a galement fait ressortir la n cessit d une surveillance efficace de la s curit des passagers par TC S curit des passagers bord des navires canadiens Princess of Acadia M13M0287 Le 7 novembre 2013 le Princess of Acadia approchait de la gare maritime de Digby en Nouvelle cosse avec son bord 87
93. une mani re qui constitue une contribution particuli rement m ritoire au Canada Le Gouverneur g n ral et le greffier du Conseil priv ont remis ce prix l quipe Rideau Hall en septembre 2014 Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 5 25 ans de promotion de la s curit des transports Le 29 mars 1990 le Canada cr ait le Bureau de la s curit des transports BST r unissant ainsi sous un m me toit ses enqu teurs experts en incidents dans les secteurs de transport maritime ferroviaire a rien et par pipeline En tant qu organisme ind pendant le seul objectif du BST est de promouvoir la s curit des transports Depuis sa cr ation le BST a men des milliers d enqu tes dans tous les modes de transports qui lui incombent Parmi ses enqu tes de premier plan citons e incendie en vol et l impact avec un plan d eau du vol 11 de la Swissair pr s de Peggy s Cove Nouvelle cosse le 2 septembre 1998 e l impact et le naufrage subs quent du roulier passagers et v hicules Queen of the North le 22 mars 2006 en Colombie Britannique e le d versement de plus de 230 m tres cubes de p trole brut suite la rupture en 2007 de la conduite de transfert du quai Westridge Burnaby Colombie Britannique e la d rive le d raillement et l incendie d un train de la Montreal Maine and Atlantic transportant du p trole brut le 6 juillet 2013 Lac M ganti
94. une plus grande attention accord e la culture de s curit chez ses membres y compris la n cessit d am liorer la formation chez les compagnies de chemin de fer d int r t local TC a demand toutes les compagnies de chemin de fer d int r t local de lui transmettre leurs plans de formation Le Minist re en fera l examen et d terminera s ils sont ad quats la s curit dans leur exploitation au quotidien Mesures qu il reste prendre Alors que l industrie ferroviaire continue d am liorer sa culture de s curit TC doit d montrer que son r gime de surveillance fera en sorte que toutes les compagnies de chemin de fer seront soumises une v rification r guli re et d envergure suffisante pour confirmer si les processus requis sont efficaces et si les mesures correctives sont mises en uvre TC doit veiller ce que les membres du personnel des compagnies de chemin de fer d int r t local re oivent la formation n cessaire pour accomplir leurs t ches en toute s curit M me si TC et l industrie ont pris de nombreuses mesures il reste encore beaucoup faire pour liminer toutes les lacunes de s curit r v l es par cette enqu te Le BST est d termin faire le suivi des enjeux de s curit en suspens rendre compte publiquement de toute mesure importante prise pour am liorer la s curit ferroviaire et informer le public propos des enjeux de s curit qui n ont pas
95. ur notre Liste de surveillance nous recherchons proactivement des occasions de rencontre ou acceptons volontiers des invitations pour mettre de l avant des enjeux particuliers Parmi les sujets populaires notons les enregistreurs de donn es de vol pour les a ronefs l gers la s curit des bateaux de p che les syst mes de gestion de la s curit et la surveillance le processus d enqu te du BST et le nouveau R glement du BST Comme nous l avons mentionn les membres du Bureau et les dirigeants du BST ont particip 58 activit s tant nationales qu internationales Citons notamment des s ances d information destin es l Association canadienne des chefs de pompiers certaines autorit s a roportuaires et deux comit s du Conseil des A roports du Canada ainsi que des pr sentations l Association qu b coise du transport a rien l Association du transport a rien du Canada un atelier des marins de la F d ration maritime du Canada l International Rail Safety Conference en Australie deux congr s Crude by Rail et Economic Club of Canada Ottawa La pr sidente et l administrateur en chef des op rations ont galement particip en 2014 l assembl e annuelle de l International Transportation Safety Association qui se tenait en Nouvelle Z lande Les directeurs du BST ont galement fait des pr sentations au Comit de gestion de la s curit et des op rations de l Association des chemi
96. v es mais que les caract ristiques de performance et de man uvrabilit n taient pas document es Par cons quent les attentes du pilote par rapport la performance de l a ronef taient peut tre infond es L enqu te a galement permis de d terminer qu il y a risque pour la navigabilit de l a ronef lorsque de multiples modifications sont apport es un a ronef sans lignes directrices pr cises sur la fa on d valuer et de documenter leurs effets sur sa performance et sa man uvrabilit De plus il y a un risque accru d accidents caus s par un d crochage lorsqu on n installe pas d avertisseur de d crochage volu comme un indicateur d angle d attaque sur les a ronefs Depuis la compagnie a pris des mesures et pendant la formation des pilotes elle met l accent sur la connaissance des modifications apport es aux a ronefs et de leurs effets sur la man uvrabilit de l appareil En outre l entreprise est en train d incorporer un contacteur inertie son syst me de poursuite d a ronef comme dispositif de secours la radiobalise de d tresse de ses a ronefs et d installer un contacteur inertie d crasement sur les accumulateurs de ses a ronefs pour r duire les risques d incendie apr s l impact cette derni re mesure tant en r ponse d autres enjeux soulev s durant l enqu te Exploitation d h licopt res Eurocopter AS 350 en hiver A12P0008 Au cours des 25 derni res ann es il
97. v nement Mesures de s curit prises 6 novembre 2013 Iroquois Ontario Claude A Desgagn s Navire de charge Impact et chouement subs quent Transport Desgagn s Inc a r vis et mis jour le Manuel d instructions de la passerelle du Syst me de gestion de la qualit s curit s ret et environnement La nouvelle version comprend des proc dures de gestion des ressources sur la passerelle suivre lorsque le navire est conduit par un pilote Elle comprend plus particuli rement les responsabilit s qui incombent au capitaine et l officier de quart la surveillance du pilote la conduite en toute s curit du navire et l acc s la passerelle et l quipement Rapport d enqu te maritime M13M0287 Date Emplacement Navire Type v nement Mesures de s curit prises 7 novembre 2013 Digby Nouvelle cosse Princess of Acadia Roulier passagers et v hicules chouement Lloyd s Register a modifi l intervalle de v rification des disjoncteurs des g n ratrices du Princess of Acadia une fois l an en raison de leur ge et de l utilisation qui en est faite Bay Ferries Ltd a exig qu l arriv e du Princess of Acadia Digby le propulseur d trave du navire soit en marche et v rifi au point de contr le 1 Delta De plus l assistant de la salle des machines doit dor navant demeurer dans la salle des machines jusqu ce que le navire soit amarr au quai Digby Une alimentat
98. vant l accident L industrie ferroviaire doit faire en sorte que les communications et les interactions dans les cabines de locomotive soient enregistr es Le BST est d termin collaborer avec l organisme de r glementation et l industrie ferroviaire pour accomplir des progr s l gard de cet enjeu Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 14 Aviation Accidents l approche et l atterrissage Des accidents continuent de se produire pendant les phases d approche et d atterrissage aux a roports canadiens C est pourquoi nous r clamons que TC et les exploitants du transport a rien prennent des mesures pour r duire le nombre de ces approches Le BST demande TC d aller de l avant dans la modification de sa r glementation pour aider les a roports trouver des solutions sur mesure pour allonger les aires de s curit d extr mit de piste ou mettre en uvre d autres syst mes perfectionn s pour stopper les avions qui sortent des pistes Ces efforts continuent d tre retard s Risque de collision sur les pistes Le risque que des a ronefs entrent en collision avec des v hicules ou d autres a ronefs au sol dans les a roports canadiens persiste un type de collision qu on appelle parfois intrusion sur la piste Compte tenu des millions de d collages et d atterrissages chaque ann e les risques de collision sur les pistes sont relativement rares par cont
99. voie principale en 2014 tait de 2 7 accidents par million de trains milles en voie principale une hausse par rapport au taux de 2 3 en 2013 et la moyenne sur 5 ans de 2 2 Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 36 Figure 10 Taux d accidents en voie principale H Taux d accidents 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Accidents par million de trains milles en voie principale Les trains milles en voie principale sont approximatifs Source Transports Canada Enqu tes En tout 16 nouvelles enqu tes sur des v nements ferroviaires ont t entreprises en 2014 2015 et 16 enqu tes ont t termin es La dur e moyenne des enqu tes termin es est pass e 494 jours en hausse par rapport 435 jours en 2013 2014 et la moyenne quinquennale de 455 jours Tableau 5 Les enqu tes sur les v nements ferroviaires en bref 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014 2014 2015 Enqu tes entreprises 18 14 17 12 17 16 Enqu tes termin es 13 16 19 16 12 16 Dur e moyenne en jours 499 443 488 409 435 494 des enqu tes termin es Recommandations 4 1 0 0 6 2 Avis de s curit 8 9 9 4 17 16 Lettres d information 9 8 18 14 24 5 sur la s curit Recommandations et avanc es Le Bureau a fait deux nouvelles recommandations en mati re de s curit ferroviaire en 2014 2015 Le Bureau a valu deux r ponses de nouvelles recomma
100. y a eu beaucoup d accidents caus s par la perte de puissance du moteur des AS 350 associ e l ingestion de glace de neige ou d eau Un h licopt re de la GRC a subi un tel accident en atterrissant durement Cultus Lake en Colombie Britannique le 17 janvier 2012 L enqu te du BST a port sur le r le de la conception et des facteurs de fonctionnement de l h licopt re dans l accident mortel L enqu te a r v l que l on n avait pas pos les obturateurs des entr es d air pendant que l h licopt re tait au sol durant une forte averse de neige et que l on m avait ni nettoy ni s ch le circuit d entr e d air avant de faire d marrer le moteur Apr s le d marrage du moteur et pendant que celui ci tournait bas r gime de la glace molle s est accumul e l int rieur de l entr e d air durant le d collage haute puissance cette glace s est d tach e et a t aspir e dans le compresseur du moteur ce qui a entra n sa perte totale de puissance Cette situation a men une chute rapide du r gime du rotor principal et une vitesse verticale de descente extr mement lev e l impact avec le sol qui a suivi n offrait aucune chance de survie Bureau de la s curit des transports du Canada Rapport annuel au Parlement 2014 2015 47 Depuis cet accident Eurocopter la GRC et TC ont rappel aux pilotes qu il est imp ratif de nettoyer le circuit d entr e d air avant de d coller Toutefois

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