Rapports du BST - Aviation 2000 - A00C0059
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1. la par dessus les planches paroi de l avion jusqu aux points de fixation des parois R partition de la charge dans le C FNTF Notes 1 Les 2 et 3 rang es de planches de 2 po x 4 po d passent les caisses situ es l arri re 2 Les sangles Herc qui passent par dessus les planches sont attach es la paroi de l avion et non au plancher 3 Les rouleaux de mat riau isolant d passent l espace de rangement 4 Le poids des planches de 2 po x 4 po d passe le poids combin des compartiments F et G2. tecteur est install dans le poste de pilotage il est peu probable que l quipage ait t au courant des limites du d tecteur L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 68 00 Janitrol Heater Appareil de chauffage Janitrol Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le pilote a interrompu l atterrissage sur une piste en glace et a perdu la ma trise de l appareil pendant la remise des gaz 2 L avion tait en centrage arri re 3 Le centre de gravit de l avion pour la masse de base tait situ 16 7 pouces derri re le centre de gravit figurant sur le devis de masse et centrage 4 L quipage a utilis un indice inexact pour l tat de charge 5 La pile de planches de 2 x 4 n tait pas arrim e solidement et peut s tre d plac e vers l arri re pendant la remise des gaz 6 L quipage n a pas fait de nouveaux calculs de masse et centrage pour le second vol 7 L enveloppe de l appareil de chauffage pr sentait des fuites et l air de la cabine et du poste de pilotage a t contamin par du monoxyde de carbone 8 La concentration de carboxyh moglobine de 17 9 d cel e dans le sang du commandant de bord peut avoir perturb ses capacit s notamment son aptitude prendre des d cisions et peut avoir dimin son acuit visuelle Autres faits tablis 1 Le d tecteur de monoxyde de carbone n tait pas quip d un syst me d alarme et il n
3. de direction ainsi que jusqu aux ailerons La commande de compensation de la gouverne de profondeur et l indicateur de compensation se sont coinc s l impact La position dans laquelle ils se sont coinc s r v le que le compensateur avait t r gl au moins 4 degr s en piqu avant l impact Le compensateur de la gouverne de profondeur a un d battement de 10 degr s en cabr et de 10 degr s en piqu L examen a permis de confirmer la r partition du fret et la m thode utilis e pour arrimer le fret transport voir l annexe A Le nez et le poste de pilotage ont t d truits l impact Le fuselage s est rompue sur toute sa circonf rence juste derri re le bord de fuite des ailes Les deux caisses ne se sont pas d plac es De plus plusieurs feuilles de contre plaqu sont rest es en place en face du trou dans la paroi du fuselage Le fuselage partir du bord de fuite des ailes et la queue de l appareil ont t tordus vers la gauche et vers le bas Le reste des feuilles de contreplaqu est tomb dans le trou dans la paroi du fuselage derri re les ailes Le fuselage pr sentait une seconde rupture presque compl te sur toute sa circonf rence un endroit situ entre la partie avant de la d rive et l avant des deux attaches de fixation du stabilisateur Toutes les planches de 2 x 4 ont t trouv es dans la partie arri re du fuselage dont un grand nombre derri re la cloison arri re Les documents de l avion i
4. de saturation parce que la pression partielle de l oxyg ne diminue avec l altitude Les donn es sur l altitude des vols n taient pas disponibles Selon l information recueillie un d tecteur de monoxyde de carbone avait t install dans le poste de pilotage du C FNTF et il devait tre remplac au besoin Le d tecteur ne faisait pas partie de la liste d quipement de l appareil Le d tecteur de monoxyde de carbone tait un petit carr en plastique avec un cercle brun tre autour d un l ment de d tection de couleur brune L l ment de d tection devient plus fonc que le cercle en pr sence de monoxyde de carbone Ces d tecteurs sont couramment utilis s sur les avions l gers et sont habituellement fix s au tableau de bord Lorsque le d tecteur est en place on ne peut pas lire les instructions parce qu elles sont imprim es au dos du d tecteur Les instructions indiquent que l l ment de d tection devient brun fonc et peut passer au gris noir en pr sence de monoxyde de carbone et que m me si l l ment devient seulement un petit peu plus fonc cela peut r v ler la pr sence d une concentration dangereuse de monoxyde de carbone Il est galement indiqu que lorsque lair est renouvel l l ment reprend sa couleur originale et correspond la couleur du cercle brun Le d tecteur peut devenir inutilisable s il est expos diverses vapeurs chimiques courantes et devrait tre remplac tous les 30 60 jours
5. plus d un paquet decigarettes par jour tandis que le premier officier ne fumait pas Les fumeurs pr sentent souvent une concentration de 6 8 Les effets du monoxyde de carbone sont cumulatifs et le fait de fumer n augmente pas la tol rance au monoxyde de carbone Il existe de nombreux niveaux d empoisonnement au monoxyde de carbone qui indiquent que la gravit des sympt mes ne correspond pas n cessairement la concentration de carboxyh moglobine G n ralement une concentration inf rieure 5 ne provoque pas de sympt mes apparents Une concentration inf rieure 25 a rarement un effet sur les fonctions physiologiques et sur l aptitude de la personne ex cuter certaines t ches physiques demandant des habilet s sp cifiques Toutefois une concentration entre 5 et 20 pourraient avoir une incidence sur les fonctions psychologiques complexes comme le jugement la prise de d cisions en situation et la capacit de r action Certains niveaux d empoisonnement indiquent Peter J Stevens Fatal Civil Aircraft Accidents Their Medical and Pathological Investigation John Wright amp Sons Ltd 1970 5 une diminution de l acuit visuelle une concentration entre 10 et 20 Une fois qu on a d plac la victime d un empoisonnement pour l loigner de la source de monoxyde de carbone la concentration diminue La demi vie de la carboxyh moglobine est de cinq heures L altitude a aussi un effet sur le niveau
6. 705 du RAC stipule que les vols doivent se d rouler une altitude gale ou sup rieure 1 000 pieds au dessus du sol agl avec une visibilit en vol gale ou sup rieure 2 milles Le C FNTF avait t vid pour tre plus l ger et ses gaines de d givrage avaient t enlev es Le rapport m t orologique obtenu de la station automatique d Ennadai 12 h 58 heure normale du Centre HNC faisait tat des conditions suivantes temp rature de moins 17 degr s Celsius point de ros e de moins 20 degr s Celsius et vents du 130 degr s vrai 8 noeuds Les personnes qui ont t t moins de l atterrissage ayant men l accident estiment que les conditions m t orologiques suivantes pr valaient au moment de l accident plafond entre 1 500 et 2 000 pieds agl et visibilit de 1 5 2 milles terrestres dans des chutes de neige l g re T t le matin de l accident l quipage avait effectu un vol destination du lac Ennadai et il tait rentr Points North Landing 10 h 30 Les pilotes avaient ensuite coordonn avec l aide d autres employ s de Points North le chargement et le ravitaillement de l appareil pour le deuxi me voyage Le fret comprenait deux caisses de mat riaux de construction 26 feuilles de contre plaqu une palette de planches de 2 po x 4 po x 16 pi et des rouleaux de mat riau isolant envelopp s dans une housse de plastique Le commandant de bord a expliqu aux autres employ s qu il d s
7. Transportation Safety Board of Canada Bureau de la s curit des transports du Canada RAPPORT D ENQU TE SUR UNACCIDENT A RONAUTIQUE A00C0059 PERTE DE CONTR LE EN REMISE DES GAS DOUGLAS AIRCRAFT COMPANY DC 3 C ENTEF POINTS NORTH AIR SERVICES INC LAC ENNADAI NUNAVUT LE 17 MARS 2000 EYE Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un accident a ronautique Perte de ma trise en remise des gaz Douglas Aircraft Company DC 3 C FNTF Points North Air Services Inc lac Ennadai Nunavut le 17 mars 2000 Rapport num ro A00C0059 Sommaire Le Douglas DC 3 a d coll de Points North Landing Saskatchewan vers 11 h 25 heure normale du Centre pour effectuer un vol vue destination du lac Ennadai avec deux pilotes et 6 600 livres de fret son bord Le vol tait effectu dans le cadre d une s rie de vols de transport de mat riaux pour la construction d un pavillon Les pilotes avaient effectu un vol semblable un peu plus t t ce jour l La piste Ennadai tait une bande d atterrissage en glace orient e nord est sud ouest mesurant environ 2 700 pieds de long sur 150 pieds de large Elle tait balis e avec de petits conif res Elle avait t am na
8. ait pour la compagnie depuis environ deux ans et demi Il avait subi une premi re v rification de comp tence pilote PPC comme commandant de bord sur le DC 3 le 9 avril 1999 I totalisait environ 840 heures sur type Le premier officier tait g de 53 ans Il totalisait environ 4 300 heures de vol et il tait titulaire d une licence de pilote professionnel valid e par un certificat de validation de licence en date du 12 novembre 1999 Sa qualification de vol aux instruments du groupe 1 tait valable jusqu en novembre 2000 Le premier officier avait occup un poste saisonner au sein de la compagnie pendant plusieurs ann es Il travaillait maintenant temps plein depuis un an et demi Il avait subi une premi re PPC comme premier officier sur le DC 3 le 4 novembre 1999 Il totalisait environ 85 heures sur type La compagnie Points North Air Services est situ e dans une r gion inhospitali re et elle fournit des services aux r gions isol es Les vols en DC 3 servaient transporter du fret certains endroits loign s o l on ne peut se rendre certains mois de l ann e que par barge ou en empruntant certaines routes praticables l hiver Les vols de transport de fret sont effectu s selon les r gles de vol vue pour pouvoir transporter des charges plus importantes La compagnie tait autoris e exploiter l appareil immatricul C ENTF conform ment l article 705 du R glement de l aviation canadien RAC L article
9. e de carbone Puisque la demi vie de la carboxyh moglobine est d environ cinq heures la courte escale entre les deux vols n aurait pas permis de diminuer suffisamment la concentration de monoxyde de carbone En raison du syst me d auto r partition il n y avait aucun syst me de contre v rification des d cisions prises par l quipage concernant le chargement L indice qui tait inexact peut Ve galement avoir influenc l quipage dans sa prise de d cision Au fil du temps l utilisation d un indice trop faible peut donner l impression qu il est possible d ajouter du fret dans la partie arri re de la cabine Le d tecteur de monoxyde de carbone n a pas t retrouv Cependant s il avait t utilisable l l ment de d tection aurait pr sent une couleur diff rente Si le d tecteur tait p rim l l ment de d tection aurait eu une couleur diff rente du cercle Vu que l quipage n a pas fait remplacer l l ment de d tection et n a pas pris de mesures pour pr venir un empoisonnement au monoxyde de carbone il est possible que l quipage n ait pas v rifi le d tecteur lors de la v rification du poste de pilotage il n aurait donc pas remarqu le changement de couleur de l l ment de d tection Comme le d tecteur ne donne pas de signal pour alerter l quipage un changement de couleur ou une anomalie peut passer inaper u De plus comme on ne peut pas lire les instructions une fois que le d
10. est pas possible de lire les instructions pour le d tecteur quand il est install dans le poste de pilotage vu qu elles sont imprim es au dos du d tecteur 8 2 Le service de maintenance de la compagnie avait effectu la maintenance du syst me de chauffage conform ment au programme d inspection approuv par Transports Canada 3 Le manuel d instructions de maintenance du fabricant pour le syst me de chauffage S200 r f 27C56 comprend une proc dure d inspection et de r vision mais elle ne sp cifie pas d intervalle 4 Aucune instruction de maintenance n est publi e pour le syst me de chauffage portant la r f rence 27C56 Le service de maintenance de la compagnie ne faisait ni inspection ni r vision ni essai d tanch it comme il est sp cifi pour les syst mes de chauffage qui ont t fabriqu s par la suite Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident Le Bureau a autoris la publication du rapport le 29 mars 2001 9 Annexe A R partition de la charge Caisse de 357 Ib Treuil fix e la paroi Caisse de 461 Ib 2POX4POX Rouleaux de Poste de fix e la paroi 16 pi 4743 Ib mat riau pilotage M rangement lt Cloison Une planche 3000 Ib de 2 po x 4 po lt o 300 Ib 500 Ib en travers du Divisions du fuselage en pouces fuselage et masses maximales F Contre plaqu de Sangles Herc passant 700 Ib fix
11. eux autres criques qui auraient aussi laiss p n trer les gaz d chappement dans le poste de pilotage Les perforations d cel es dans l enveloppe de la chambre de combustion peuvent tre attribuables l oxydation et l rosion par points chauds de l acier alli l Inconel Le service de maintenance de la compagnie avait fait la maintenance de l appareil de chauffage conform ment au programme d inspection du manuel de contr le de la maintenance MCM approuv Le programme d inspection stipule que l appareil de chauffage doit faire l objet d une r vision tous les cinq ans ou toutes les 2 500 heures selon la premi re ventualit Un examen du manuel d instruction de maintenance du fabricant de l appareil de chauffage S200 portant la r f rence 27C56 a permis de constater que le manuel contenait les proc dures http www phymac med wayne edu Faculty Profile penney COH Q co1 htm abr d inspection et de r vision pour l appareil mais qu il ne pr cisait pas les intervalles recommand s Les manuels d instruction de maintenance d appareils similaires mentionnent qu il faut faire une inspection aux 100 heures et une r vision aux 500 heures Des communications avec le fabricant de l appareil de chauffage ont r v l que l appareil de chauffage portant la r f rence 27C56 n est plus fabriqu Analyse L analyse portera sur la perte de ma trise lors de la remise des gaz l aptitude du pilote prendre des d cisions en
12. g e sur la surface gel e du lac et les zones d approche taient d gag es La piste avait t d neig e de sorte qu il n y avait pas de bancs de neige en bout de piste L arriv e au lac Ennadai en direction du sud ouest a sembl se d rouler comme d habitude Selon les t moins l avion a touch des roues presque mi piste la section arri re du fuselage n a pas touch la piste puis l appareil a red coll presque aussit t Le train principal a t rentr L avion a atteint le bout de la piste puis s est brusquement mis en cabr prononc s est fortement inclin sur la gauche a fait un virage gauche et est descendu vers la surface gel e L aile gauche a percut la surface gel e puis l appareil a fait une rotation autour de l aile gauche avant de s immobiliser en piqu prononc environ 400 pieds du bout de la piste Il n y a pas eu d incendie Les deux pilotes ont t tu s sur le coup Des sp cialistes en recherches et sauvetage des Forces canadiennes ont t parachut s sur place le jour de l accident This report is also available in English De Autres renseignements de base Le commandant de bord tait g de 36 ans Il totalisait environ 8 200 heures de vol Sa licence de pilote de ligne tait valid e par un certificat de validation de licence en date du 26 mai 1999 Sa qualification de vol aux instruments du groupe 1 tait valable jusqu en novembre 2001 Le commandant de bord travaill
13. irait obtenir un centrage arri re pour r duire les risques que l appareil capote Les unit s correspondent celles des manuels officiels des documents des rapports et des instructions utilis s ou re us par l quipage Les heures sont exprim es en HNC temps universel coordonn UTC moins six heures F0 si jamais il se dirigeait sur une surface non d gag e de la piste en glace Pour obtenir un centrage arri re le commandant de bord a choisi de charger l appareil de la mani re pr sent e l annexe A L information recueillie indique que des employ s qui pr taient main forte l quipage ont sugg r un autre plan de chargement qui aurait permis de placer les planches de 2 x 4 entre les deux caisses Cependant selon le syst me d auto r partition des vols utilis par la compagnie c est le commandant de bord qui d cide de la r partition de la charge Les employ s ont donc suivi les directives du commandant de bord Les planches de 2 x 4 ont t plac es dans une partie de la cabine o il n y avait pas de points de fixation au plancher l quipage a alors utilis les points de fixation des parois pour attacher les sangles de fixation de la charge L appareil a d coll pour le second vol 55 minutes apr s son arriv e Une inspection de la piste en glace a r v l que les traces laiss es par les pneus commen aient dans la neige environ 300 pieds du d but de la piste en glace Ces traces avaient t lai
14. nches a tr s bien pu se produire apr s la perte de ma trise et apr s la brusque manoeuvre de l appareil La concentration de monoxyde de carbone d cel e dans le sang du commandant de bord gr ce aux analyses toxicologiques ne l a probablement pas emp ch de piloter ni de garder la ma trise de l avion Toutefois les concentrations d cel es peuvent nuire au jugement et la prise de d cision et peuvent diminuer l acuit visuelle L atterrissage court au terme du premier vol et l atterrissage mi piste au terme du deuxi me vol sont peut tre le r sultat d un mauvais jugement ou d une mauvaise acuit visuelle lors d un atterrissage dans un environnement difficile avec peu de rep res visuels L atterrissage court au terme du premier vol et le roulage dans la neige avant le d but de la piste ont s rement convaincu le pilote qu un centrage arri re tait pr f rable pour emp cher l avion de capoter si la situation devait se reproduire Les d cisions subs quentes en ce qui concerne l emplacement et l arrimage des planches ainsi que l utilisation des calculs de masse et centrage du vol pr c dent ont cr une situation dangereuse Le fait que l quipage n a pas tenu compte d un changement important concernant la masse et le centrage de l avion et le fait qu il n a pas bien arrim la charge pourraient indiquer que l quipage tait moins apte prendre des d cisions en raison de la concentration de monoxyd
15. ndiquent que les limites avant et arri re de centrage se situaient 239 6 pouces et 263 1 pouces et que la masse maximale au d collage tait de 26 900 livres Le 4 devis de masse et centrage de l appareil dat du 18 d cembre 1995 indiquait une masse de base de 18 406 livres et un centre de gravit situ 238 2 pouces Les donn es sur la masse de base et le centre de gravit avaient t utilis es pour calculer un indice de masse op rationnelle vide L quipage a ensuite utilis cet indice dans un graphique figurant sur l tat de charge de l avion pour recalculer le centre de gravit de l avion avec le fret embarqu Selon l information recueillie l quipage n a pas recalcul le centre de gravit pour le deuxi me vol il a plut t utilis l tat de charge du premier vol vu que la masse totale tait relativement la m me L quipage a donc utilis pour ses calculs un indice de masse op rationnelle vide de 13 fond sur le devis de masse et centrage dat du 18 d cembre 1995 Le devis de masse et centrage avait t pr sent Transports Canada et avait t vers au dossier de l avion Les donn es du devis n ont pas t v rifi es et Transports Canada n tait pas tenu de le faire Apr s l accident on a d couvert que la masse de base et le centre de gravit figurant sur le devis de masse et centrage taient inexacts La masse de base corrig e tait de 18 502 livres et le centre de g
16. pr sence de monoxyde de carbone et le d tecteur de monoxyde de carbone L inspection de l pave a r v l que les commandes de vol et les moteurs ne pr sentaient aucune anomalie qui aurait pu causer la perte de ma trise pendant la remise des gaz Deux sc narios qui auraient pu causer la perte de ma trise ont t envisag s Premier sc nario le centre de gravit se trouvait environ 32 3 pouces au del de la limite arri re ce qui peut avoir caus une perte de ma trise L quipage a r ussi ma triser l appareil pendant tout le vol mais il se peut que la marge de manoeuvre r duite de la gouverne de profondeur ait t la limite et qu elle n ait pas t suffisante pour le changement de configuration et l acc l ration suivant la remise des gaz Le braquage vers le haut du compensateur est probablement un signe que l avion tait en centrage arri re Deuxi me sc nario un grand nombre de planches de 2 x 4 se sont d plac es vers l arri re alors que les forces d impact se sont principalement exerc es vers l avant Les planches de 2 x 4 avaient t arrim es de telle sorte voir l annexe A qu elles pouvaient se d placer La pile de planches de 2 x 4 s est probablement d plac e vers l arri re durant l acc l ration et la mise en cabr pour la remise des gaz ce qui aurait d plac le centre de gravit encore plus vers l arri re et aurait ainsi caus la perte de ma trise Cependant le d placement des pla
17. puisque l l ment de d tection devient plus fonc ou se d colore avec le temps Le d tecteur ne donne pas de signal pour alerter l quipage L enqu te n a pas permis d tablir si les membres de l quipage avaient compris les instructions ou s ils avaient v rifi le d tecteur avant le d part ou pendant le vol L inspection de l pave n a pas permis de retrouver le d tecteur Les changeurs de chaleur gauche et droit de la cabine fonctionnant avec les gaz d chappement des moteurs ont t inspect s l installation r gionale d inspection des paves L changeur de chaleur droit a subi un essai d tanch it qui n a pas r v l de fuite toutefois l changeur de chaleur gauche tait tellement endommag qu on n a pas pu effectuer d essai d tanch it On a ouvert l changeur pour l inspecter et l examen visuel n a r v l aucune d faillance ant rieure l impact L appareil de chauffage Janitrol 5200 mod le 5200 r f 27C56 a t r cup r Un essai d tanch it l installation r gionale d inspection des paves a permis de d celer une fuite et de d terminer que cette fuite existait avant l impact La fuite aurait permis aux gaz d chappement de p n trer dans le poste de pilotage par les vents du circuit de chauffage L enveloppe de la chambre de combustion de l appareil de chauffage a t envoy e au Laboratoire technique du BST o une inspection plus pouss e a r v l d
18. ravit se situait 254 9 pouces pour un indice corrig de 44 8 Le centre de gravit corrig se trouvait donc 16 7 pouces derri re le centre de gravit figurant sur le devis de masse et centrage Le centre de gravit et la masse au d collage de l avion pour le vol ayant men l accident ont t calcul s de nouveau avec les donn es disponibles et avec la masse de base et le centre de gravit corrig s les calculs ont r v l que le centre de gravit se situait 295 4 pouces 32 3 pouces derri re la limite arri re et que la masse maximale au d collage tait de 26 723 livres Le DC 3 de la compagnie doit tre exploit conform ment aux proc dures d utilisation normalis es SOP publi es de la compagnie La section 2 4 des SOP de la compagnie stipule que le premier officier doit remplir tous les documents relatifs la masse et au centrage avant chaque vol et que le commandant de bord doit s assurer que tous les documents ont t bien remplis Les r sultats des analyses toxicologiques visant d celer la pr sence d alcool et de drogues dans le sang du commandant de bord et du premier officier ont t n gatifs mais les r sultats des analyses ont r v l une concentration lev e de monoxyde de carbone dans leur sang La concentration de carboxyh moglobine dans le sang du commandant de bord tait de 17 9 et celle du premier officier de 8 7 Selon l information recueillie le commandant de bord fumait
19. ss es par l avion lors de son premier vol destination du lac Ennada D autres traces ont t relev es qui elles se terminaient environ mi piste L information recueillie a permis d tablir que ces traces avaient t laiss es par l avion lors de la remise des gaz L examen des moteurs a r v l que les moteurs produisaient beaucoup de puissance au moment de l impact L h lice gauche a t arrach e du carter avant du moteur et les trois pales de l h lice ont subi d importantes d formations Le moteur gauche a t arrach de son b ti moteur qui tait fix l aile Le nez de l avion a subi une d formation vers la droite dans le plan de rotation de l h lice droite Le bord d attaque de l extr mit des pales de l h lice droite pr sentait des dommages et des gratignures rectilignes typiques d une h lice qui entre en contact avec des d bris ou qui sectionne une partie du fuselage Deux des trois pales taient d form es et l h lice s tait d tach e du moteur au niveau du carter avant du moteur L examen a r v l que l appareil tait bien configur pour une remise des gaz Le volet droit tait sorti au quart mais la position du volet gauche n a pu tre d termin e L examen du v rin de commande du train principal a r v l que les deux roues du train principal avaient t rentr es Un examen a permis d tablir que les commandes de vol taient intactes jusqu aux gouvernes de profondeur et
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